/
Автор: Аронов Д.М. Оганов Р.Г. Фомина И.Г. Алекян Б.Г.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина практическая медицина кардиология серия библиотека кардиолога россии
ISBN: 5-98216-058-4
Год: 2006
Текст
УДК 616.1
ББК 54.101
Б79
Серия < БиГ».1и<>11*ки кардио ни а России» основана в 200В юдч
Авторы
Оганов Р.Г., Фомина И.Г., Алекян Б.Г., Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Бокерия Л.А., Ветлуж-
ский А.В., Демин АА., Замарян Н.В., Игнатов А.М., Лупанов В.П., Люсов В.А., Марцевич С.Ю.,
Махнач Г.К., Моисеев С.В., Мухин Н.А., Новикова Н.А., Перова Н.В., Поздняков Ю.М.,
Ревишвили АШ., Ройтберг Г.Е., Соколова Л. А, Стаферов АВ., Струтынский АВ., Сулимов В. А.,
Сырцова М.В., Тарзиманова А.И., Тюрина Т.В., Фомин В.В., Хирманов В.Н., Шабалин А.В.,
Шабров А.В., Шальнова С. А.
Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Огайова, И Г Фоминой. —
Б79 М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.: ил. — (Серия «Библиотека кардиолога России»).
ISBN 5-98216-058-4
В руководстве представлены современные данные, касающиеся эпидемиологии, диагностики,
лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Книга открывает серию «Библиотека кардиолога России», содержащую свыше 15 изданий,
готовящихся к выходу в свет в издательстве «Литтерра» в 2006-2008 гг.
Издание предназначено для кардиологов и врачей других специальностей.
УДК 616.1
ББК 54.101
ISBN 5-98216-058-4 © Коллектив авторов, 2006
© Оганов Р.Г., Фомина И.Г., научное редактирование, 2006
© Оформление, оригинал-макет.
ЗАО «Издательство «Литтерра», 2006
С Оглавление
Редакторы..........................................................................10
Авторы.............................................................................11
Глава 1. Доказательная медицина в кардиологии. Р.Г. Оганов ........................13
Общие положения.........................................................13
Значение эпидемиологических исследований в получении доказательств .....14
Значение клинических исследований и руководств для кардиологической
практики................................................................15
Заключение .............................................................20
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики.
Р.Г. Оганов ....................................................................22
Сердечно-сосудистые заболевания в России и возможности их профилактики .22
Общие принципы эпидемиологических исследований .........................29
Концепция факторов риска................................................32
Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний..................33
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. PT. Оганов ................35
Генетические факторы....................................................35
Питание.................................................................38
Физическая активность...................................................42
Артериальная гипертония.................................................44
Курение.................................................................46
Дислипидемия ...........................................................49
Избыточная масса тела и ожирение .......................................51
Сахарный диабет ........................................................51
Тромбогенные факторы....................................................53
Психосоциальные факторы ................................................53
Гипергомоцистеинемия....................................................55
Воспаление и инфекции ..................................................57
Контрацептивные гормоны и гормональная заместительная терапия
после менопаузы.........................................................58
Глава 4. Профилактика артериальной гипертонии. СА. Шалькова .......................73
Изменение образа жизни — основа профилактики артериальной гипертонии....73
Снижение потребления соли...............................................74
Нормализация избыточной массы тела......................................76
Ограничение потребления алкоголя........................................77
Увеличение потребления калия............................................78
Повышение физической активности ........................................78
Другие профилактические вмешательства...................................79
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Г.П. Арутюнов...............................................................83
Доказательная база нутритивной коррекции уровня холестерина и прогрессии
атеросклероза ..........................................................83
5
^.'"вление
Исследования со снижением уровня холестерина...........................83
Исследования без снижения уровня холестерина...........................87
Особенности диетических композиций, дающие большой клинический эффект
в снижении уровня холестерина..........................................89
Доказательная база нутритивной коррекции уровня артериального давления.89
Макронутриенты, оказывающие влияние на уровень артериального давления..95
Влияние нутриентов на другие факторы риска ишемической болезни сердца..97
Нутритивная профилактика возникновения и прогрессии ишемической
болезни сердца........................................................114
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция. Н.В. Перова.....125
Роль липидов в организме человека.....................................125
Поступление липидов в организм с пищей ...............................127
Липопротеиды плазмы крови, их обмен и функции, метаболические основы
гиперлипидемий........................................................128
Система обратного транспорта холестерина..............................131
Нестабильные атеросклеротические бляшки ..............................134
Диагностические параметры атерогенных нарушений в системе липопротеидов
и их метаболические основы............................................135
Атерогенные свойства малых плотных частиц липидов низкой плотности ...137
Суммарный коронарный риск и уровни липидов в плазме крови.............139
Немедикаментозные методы лечения атерогенных дислипопротеидемий........145
Медикаментозное лечение атерогенных дислипидемий......................152
Глава 7. Артериальные гипертензия. Р.Г. Оганов, СА. Шалънова, ИТ. Фомина.........173
Определение, классификация артериальных гипертензий...................173
Этиология и патогенез артериальной гипертензии........................174
Дифференциальная диагностика при артериальной гипертензии.............190
Стратификация риска артериальной гипертензии .........................195
Основные принципы противогипертензивной терапии ......................197
Программы лечения артериальной гипертензии и купирования
гипертонических кризов................................................203
Глава 8. Артериальные гипотензии. В.Н. Хирманов, А.М. Игнатов, Т.В. Тюрина.......238
Клинические формы, классификации артериальной гипотензии .............239
Методы и критерии диагностики, частота артериальной гипотензии .......240
Ортостатическая гипотензия............................................242
Постпрандиальная гипотензия...........................................247
Артериальная гипотензия, вызванная физическими и психоэмоциональными
нагрузками............................................................250
Избыточное снижение артериального давления (гипотензия) ночью.........254
Нейрогенные обмороки..................................................255
Первичная артериальная гипотензия, гипотоническая болезнь.............261
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями. ИТ. Фомина........................................................272
Осмотр больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.........272
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок.
Д.М. Аронов, В.П. Лупанов................................................327
Физиологическое обоснование...........................................327
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб .... 333
б
Оглавление
Клинические данные при проведении функциональных проб................343
Мониторно-компьютерный анализ ЭКГ при оценке нагрузочных проб........346
Распределение пациентов по степени риска на основании диагностических
методов .............................................................354
Функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных
групп больных........................................................355
Фармакологические пробы .............................................365
Чреспищеводная стресс-эхокардиография................................372
Сравнительная оценка функциональных проб.............................372
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца ..........................................383
Стабильная стенокардия. Ю.М. Поздняков, С.Ю. Марцевич................383
Острый коронарный синдром. ВЛ. Сулимов, НЛ. Новикова ................413
Инфаркт миокарда. ВЛ. Люсов..........................................439
Внезапная сердечная смерть. ВЛ. Сулимов .............................518
Безболевая ишемия миокарда. И.Г. Фомина, М.В. Сырцова................563
Интервенционные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца.
ЛЛ. Бокерия, БТ. Алекян, Н.В. Замарян, АД. Стаферов...................578
Глава 12. Нарушения сердечного ритма. И.Г. Фомина, А.И. Тарзимамова............675
Механизмы возникновения нарушений сердечного ритма и их классификация .... 675
Клинические проявления нарушений сердечного ритма ...................680
Основные принципы антиаритмической терапии...........................688
Синусовая тахикардия.................................................703
Синусовая брадикардия ...............................................707
Синусовая аритмия..................-.................................711
Мигрирующий наджелудочковый ритм ....................................711
Синдром слабости синусового узла ....................................713
Экстрасистолия ......................................................716
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия...........................728
Предсердная тахикардия...............................................733
Атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия......................734
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительных
проводящих путей.....................................................735
Фибрилляция предсердий...............................................744
Трепетание предсердий................................................762
Пароксизмальная желудочковая тахикардия .............................766
Фибрилляция желудочков и асистолия ..................................775
Синдром длинного Q—Т.................................................778
Нарушения проводимости миокарда......................................780
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса.......................................789
Синдром каротидного синуса (сверхчувствительный каротидный синус)....791
Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады) ... 792
Синдром Фридерика ...................................................799
Синдром Бругада......................................................800
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. ЛА. Бокерия, А.Ш. Ревишвили ... 803
Внезапная сердечная смерть и жизнеугрожающие тахиаритмии .............803
Фундаментальные механизмы стимуляции, аритмогенеза и дефибрилляции
сердца...............................................................816
Электротерапия тахиаритмий в имплантируемых антиаритмических устройствах... 829
7
Оглавление
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в лечении аритмий и профилактике
внезапной сердечной смерти.............................................85!
Опыт клинического применения искусственных
кардиовертеров-дефибрилляторов в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ......86<
Двухкамерные и многокамерные имплантируемые кардиодефибрилляторы.........89<
Современное состояние проблемы профилактики внезапной сердечной смерти
и лечения сердечной недостаточности с помощью имплантируемых
кардиодефибрилляторов................................................93*
Глава 14. Приобретенные пороки сердца. А.В. Струтпынский, ЕЕ. Ройтберг .............1001
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз).....1001
Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность).....101
Стеноз устья аорты...................................................102
Недостаточность аортального клапана .................................103
Недостаточность трехстворчатого клапана..............................103
Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия (трикуспидальный стеноз)... 104
Недостаточность клапана легочной артерии.............................104
Сочетанный митральный порок сердца...................................105
Сочетанный аортальный порок сердца...................................105
Лечение приобретенных пороков сердца ................................105
Глава 15. Пролапс митрального клапана. НА. Мухин, С.В. Моисеев, В.В. Фомин..........103
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия. Н. А. Мухин, С. В. Моисеев, В. В. Фомин.....105
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия. Н. А. Мухин, С. В. Моисеев, В. В. Фомин .10€
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия.
С.В. Моисеев....................................................................10f
Диастолическая функция левого желудочка..............................10f
Клиническая картина и диагноз рестриктивной кардиомиопатии...........10f
Классификация рестриктивных (инфильтративных) поражений миокарда.........10(
Глава 19. Опухоли сердца. Н. А. Мухин, С. В. Моисеев, В. В. Фомин ..................1К
Глава 20. Инфекционный эндокардит. А. А. Демин..................................11!
Глава 21. Болезни перикарда. И. Г. Фомина, А. А. Демин, А. В. Ветлужский ........IV
Пороки развития перикарда ............................................IV
Перикардиты...........................................................IV
Перикардиоцентез......................................................1Г
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии. И.Г. Фомина, Г.К. Махнан...............1Г
Глава 23. Болезни аорты. В.Н. Хирманое..........................................12*
Нозологические формы поражений аорты. Атеросклероз аорты.............12*
Врожденные поражения аорты...........................................12'
Аортиты .............................................................121
Травматические поражения аорты .......................................12
Типичные клинико-морфологические проявления поражений аорты ..........12
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение хронической сердечной
недостаточности у больных пожилого возраста. А.В. Шабалин........................12
Систолическая хроническая сердечная недостаточность пожилых людей.....12
Распространенность первичной диастолической сердечной недостаточности.
Основные причины ее формирования в пожилом и старческом возрасте......12
8
Оглавление
Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста ......1242
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ..................1268
Особенности лечения больных острым инфарктом миокарда в пожилом
и старческом возрасте. Эпидемиологическая ситуация...................1288
Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
у пожилых людей .....................................................1299
Глава 25. Взаимодействия лекарственных средств, применяемых в кардиологии.
А.В. Шабров, ЛА. Соколова...............................................1306
Взаимодействие лекарственных средств с пищевыми продуктами,
фитопрепаратами, алкоголем, курением.................................1307
Особенности взаимодействия лекарственных средств у лиц пожилого возраста .. 1310
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при лекарственном
взаимодействии.......................................................1311
Профилактика нежелательных последствий лекарственных взаимодействий..1317
Список сокращений...............................................................1321
Приложение .....................................................................1325
9
Редакторы
Оганов Рафаэль Гегамович - академик РАМН, докт. мед.
наук, профессор, директор ГНИЦ профилактической ме-
дицины Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой до-
казательной медицины факультета дополнительного
профессионального образования ММА нм И.М. Сече-
нова. президент Всероссийского научного общества кар-
диологов
Фомина Ирина Георгиевна - докт. мед. наук, профессор,
декан факультета дополнительного профессионального
образования ММА им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой фа-
культетской терапии № 2 лечебного факультета ММА
им. И.М. Сеченова, председатель секции нарушений сер-
дечного ритма и электрокардиографии ВНОК
10
Авторы
Оганов Р.Г.
Фомина И.Г.
Алекян Б.Г.
Аронов Д.М.
.Арутюнов Г.П.
Бокерия Л.А.
Ветлужский А.В.
Дёмин А.А.
Замарян Н.В.
Игнатов AM.
Лупанов В.П.
Люсов В.А.
Марцевич С.Ю.
Махнач Г.К.
Моисеев С.В.
Мухин Н.А.
Новикова Н.А.
Перова Н.В.
Поздняков Ю.М.
академик РАМН, докт. мед. наук, профессор, директор ГНИЦ профилакти-
ческой медицины Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой доказательной
медицины факультета дополнительного профессионального образования
ММА им. И.М. Сеченова, президент Всероссийского научного общества
кардиологов
докт. мед. наук, профессор, декан факультета дополнительного профессио-
нального образования ММА им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой факультет-
ской терапии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, председа-
тель секции нарушений сердечного ритма и электрокардиографии ВНОК
член-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор, руководитель отделения
рентгено-хирургических методов исследования и лечения заболеваний
сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела реабилитации и вторич-
ной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ГНИЦ профилакти-
ческой медицины Минздравсоцразвития РФ, председатель секции
реабилитации кардиологических больных ВНОК
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии РГМУ
академик РАМН, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
аспирант кафедры факультетской терапии № 2 лечебного факультета
ММА им. И.М. Сеченова
докт. мед. наук, профессор Новосибирской государственной медицинской
академии, председатель секции инфекционных болезней сердца ВНОК
канд. мед. наук, отделение рентгено-хирургических методов исследования
и лечения заболеваний сердца НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Санкт-
Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова
докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза РК
НПК Минздравсоцразвития РФ
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней лечебного
факультета РГМУ, председатель секции тромбоза ВНОК, почетный прези-
дент ВНОК
докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела профилактической фарма-
кологии ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ
канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии № 2 лечебного фа-
культета ММА им. И.М. Сеченова, зав. пульмонологическим отделением
ГКБ № 61 г. Москвы
докт. мед. наук, профессор, доцент кафедры терапии проф. заболеваний
мед.-проф. факультета ММА им. И.М. Сеченова
академик РАМН, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии проф.
заболеваний ММА им. И.М. Сеченова
докт. мед. наук, клиника кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
докт. мед. наук, профессор, руководитель лаборатории дислипопротеиде-
мий ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ
докт. мед. наук, профессор, главный кардиолог Центрального федерального
округа, председатель секции ишемической болезни сердца ВНОК, вице-прези-
дент ВНОК
11
ж
Ревишвили А.Ш. -
Ройтберг Г.Е.
Соколова Л.А.
Стаферов А.В.
Струтынский А.В.
Сулимов В.А.
Сырцова М.В.
Тарзимавова А.И.
Тюрина Т.В.
Фомин В.В.
Хирманов В.Н.
Шабалин А. В.
Шабров А.В.
Шальнова С.А.
член-корр РАМН, докт. мед. наук, профессор, руководитель отделения хи-
рургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
член-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор кафедры внутренних болез-
ней РГМУ
докт. мед. наук, профессор Санкт-Петербургской государственной меди-
цинской академии им. И.И. Мечникова
канд. мед. наук, отделение рентгено-хирургических методов исследования
и лечения заболеваний сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней РГМУ
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии № 1 ле-
чебного факультета ММА им. И.М. Сеченова
аспирант кафедры факультетской терапии № 2 ММА им. И.М. Сеченова
канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 2 ММА
им. И.М. Сеченова
докт. мед. наук, профессор, ст. научный сотрудник Санкт-Петербургско-
го НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова
канд. мед. наук, ассистент кафедры проф. заболеваний ММА
им. И.М. Сеченова
докт. мед. наук, профессор, кафедра госпитальной терапии Санкт-Петер-
бургской медицинской академии им. И.И. Мечникова
член-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии
Новосибирской государственной медицинской академии
академик РАМН, докт. мед. наук, профессор, ректор Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
докт. мед. наук, заместитель директора ГНИЦ профилактической медици-
ны Минздравсоцразвития РФ, генеральный секретарь ВНОК
12
Z7 Глава 1
Доказательная медицина
в кардиологии ~ .........-~~з
ZZ ЯГ. Оганов
Настанет время, когда наши потомки буду г удивляться,
что мы не знали таких очевидных вещей.
Сенека
Общие положения
Сегодня в мире происходит процесс перехода от медицины «импрессионистской», основан-
|й на мнении и впечатлении, к медицине, в основе которой лежат доказательства, т.е. «доказатель-
на медицине». И в этом процессе Россия пока находится на непередовых позициях.
Доказательная медицина не является новой наукой, а представляет собой новую технологию сбо-
ра. анализа и интерпретации научной информации. Доказательная медицина — это использование ре-
-ьтатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интег-
дпя лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов. Принципы
1казательной медицины используют прежде всего в клинической практике, однако они применимы
□обой области медицинской науки, включая профилактическую медицину, общественное здоровье,
1ганизацию здравоохранения. При этом, однако, следует учитывать, что не все принципы доказа-
нной медицины могут быть применимы в областях, не связанных с клинической практикой.
Появление доказательной медицины имеет ряд причин:
• Увеличение объема и доступа к научной информации. В России только в области кардиоло-
гии издаются десятки медицинских журналов, и усвоить этот огромный поток информации,
иногда противоречивой, невозможно даже специалистам, занимающимся отдельными разде-
лами кардиологии. Более того, внедрение в нашу повседневную деятельность Интернета от-
крывает безграничные возможности к доступу информации независимо от того, где человек
проживает. Все это создает необходимость в анализе, обобщении информации и представле-
нии ее в виде, доступном для врачей и научных работников.
• Нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение вследствие появления но-
вых, как правило дорогих, методов лечения и лекарственных препаратов. Возникает необходи-
мость в выборе препаратов с высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Появление
дженериков, лоббирование фармацевтических компаний еще более осложняют положение.
В то же время приходится иметь в виду, что высокая стоимость препарата и длительность при-
менения не являются гарантией его высокой эффективности. Всероссийское научное общест-
во кардиологов в своих рекомендациях по лечению стабильной стенокардии выделило специ-
альный пункт, посвященный длительно используемым препаратам, которые не рекомендует-
ся назначать больным для лечения стенокардии в связи с отсутствием доказательств эффек-
тивности их применения (витамины, антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин,
аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза).
Основными причинами широкого распространения доказательной медицины являются [1]:
• повседневная необходимость в достоверной информации о методах диагностики, терапии,
профилактики, оценки прогноза;
• неадекватность традиционных источников такой информации, так как они устаревают к мо-
менту их появления — в первую очередь учебники — и нередко основываются на недостаточно
убедительном мнении экспертов, имеют слишком большой объем и вариабельны по своей дос-
13
зсгезни сердца
товерности, чтобы быть использованными в клинической практике, например медицинские
журналы;
• расхождение между диагностическими возможностями и клиническим мышлением;
• наша неспособность позволить затратить более чем несколько секунд на пациента для нахож-
дения необходимого доказательства или выделения более 0,5 ч в неделю для чтения и обучения.
• необходимость приобретения новых знаний и умений в поиске и критической оценке доказа-
тельств;
• во времени для применения этих знаний в клинических условиях ограничение и в ресурсах,
необходимых для доступа к доказательствам;
• сведения о том, что доказательная медицина действительно «работает», появились поздно и
усваиваются медленно.
Базы данных доказательной медицины:
• Evidence - based Medicine Reviews from Ovid Technologies (www.ovid.com.) содержит несколь-
ко электронных баз данных, включая и специализированные.
• Cochrane Library (www.update-software.com.') — содержит систематизированные обзоры ис-
следований в области охраны здоровья.
• Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования н систематизированные
обзоры бопее 100 медицинских журналов, отличающихся высоким научным качеством и кли-
нической значимостью.
• Medline - самая большая в мире база данных фундаментальных и прикладных исследований,
основа для поиска специализированных баз данных.
Значение эпидемиологических исследований
в получении доказательств
Чем эпидемиолог отличается от клинициста? Когда
клинициста спрашивают, как здоровье его жены, он
обычно отвечает: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Когда эпидемиологу задают этот же вопрос, он отвеча-
ет: «А по сравнению с кем?»
Доказательная медицина развивалась во многом на основе эпидемиологических исследова-
ний, и многие термины и методы, используемые в доказательной медицине, взяты из эпидемиоло-
гии. В России под термином «эпидемиология» часто понимают эпидемиологию инфекционных за-
болеваний, хотя уже не одно десятилетие основной причиной смерти, в том числе и сверхсмертнос-
ти, являются неинфекционные заболевания (НИЗ) — в первую очередь сердечно-сосудистые забо-
левания (ССЗ). Поэтому в нашей стране необходимо интенсивно развивать эпидемиологию НИЗ,
как при обучении на преддипломном и последипломном уровнях, так и при проведении эпидемио-
логических исследований и использовании полученных результатов для принятия политических,
финансовых и организационных решений, если, конечно, мы хотим поставить правильный, полный
диагноз российскому обществу и рекомендовать научно обоснованные действия по лечению, профи-
лактике заболеваний и укреплению здоровья.
Проведение эпидемиологических исследований — это практически постановка диагноза на по-
пуляционном уровне. Их значение не ограничивается изучением распространенности заболеваний г
их осложнений, а позволяет выявлять факторы, способствующие возникновению и прогресснрова
нию заболеваний, оценивать количественный вклад этих факторов риска в развитие заболеваний )
их дальнейшее течение, стратифицировать популяцию по степени риска и определять прогноз, мс
ниторнровать уровень факторов риска и оценивать эффективность профилактических программ, н
дожидаясь изменений заболеваемости или смертности (конечных точек), планировать клиническ»
14
Глава 1. Доказательная медицина в кардиологии
исследования, формулировать и проверять гипотезы. Именно во многом благодаря эпидемиолш и-
ческим исследованиям было показано значение дислипидемии, артериальной гипертонии, курения
»сахарного диабета в развитии среди населения эпидемии атеросклероза и связанных с ним заболе-
ваний, были выполнены клинические исследования и разработаны рекомендации но лечению и про-
филактике этих заболеваний как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях.
Плохое знание основ эпидемиологии приводит к тому, что в нашей стране нередко эпидемиоло-
гические исследования отождествляют с массовыми обследованиями, однако далеко не все массовые
обследования являются эпидемиологическими, так же как не все эпидемиологические исследования
должны быть массовыми.
Минимальные требования к эпидемиологическим исследованиям.
• выборка должна быть случайная и репрезентативная (например, для региона или какой-либо
популяции, которую мы хотим изучать), отклик обследуемой популяции должен быть не ме-
нее 70% (первыми на приглашение к участию в исследовании чаще приходят лица, уже имею-
щие симптомы заболевания, что может привести к неправильному заключению о распростра-
ненности заболевания среди всего населения);
• методы обследования должны быть четко определены и стандартизованы (особенно если в ис-
следовании принимают участие различные группы врачей);
• анализ полученных результатов должен проводиться по единой, заранее определенной мето-
дологии, лучше в одном центре и независимыми экспертами
Но даже эти минимальные требования часто не выполняются в нашей стране при проведешш ис-
следований, претендующих на роль эпидемиологических. Например, в одном из рецензируемых меди-
цинских журналах публикуется статья о лечении артериальной i ипертонпп в различных pei ионах Рос-
сии. При этом авторы указывают, что объектом исследования были пациенты с артериальной гиперто-
нией, обратившиеся к врачам-терапевтам, кардиологам поликлиник, диагностических и консультатив-
ных центров, диспансеров, стационаров, научно-исследовательских институтов, военных госпиталей и
других медицинских учреждений. Во-первых, авторы не указывают, насколько эта выборка была слу-
чайной, а во-вторых, она не может быть репрезентативной, потому что непонятно, по отношению к че-
му она является репрезентативной, так как лечение в поликлинике и в научно-исследовательском иис-
-ггуте или госпитале могут значительно различаться, и при общем анализе все будет зависеть от того,
какое число этих учреждений было включено в исследование в различных регионах.
Сегодня в России полноценные эпидемиологические исследования ССЗ проводят сравнитель-
-о редко, главным образом в связи с отсутствием финансирования. Лишь в редких регионах админи-
страция выделяет финансы на подобные исследования, фармацевтические компании не заинтересо-
ваны в их проведении, международные органиации выделяют средства в основном па реформы здра-
воохранения и не хотят финансировать эпидемиологические исследования
Значение клинических исследований и руководств
для кардиологической практики
Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же
ошибки и называют это клиническим опытом
Н. Фабрикант
Автор этого высказывания очень хорошо подметил суть медицины, основанной на мнении
-•.спертое и личном опыте. К сожалению, и сегодня наши врачи при принятии решений о выборе ле-
чения часто основываются на личном опыте. Так, в исследовании АРГУС, проведенном в России в
- .€’2 г. (В.С. Моисеев и Ж.Д. Кобалава), на вопрос об обосновании первого выбора гипотензивного
-епарата 69% врачей ориентировались прежде всего наличный опыт.
15
Болезни сердца
В то же время основой доказательной медицины являются клинические исследования, кото-
рые служат материалом для систематизированного обзора, мета-анализа и разработки на их ос-
нове клинических руководств (рекомендаций).
Значение клинических исследований заключается в поиске эффективных и безопасных методов
диагностики, лечения и профилактики и на этой основе создании рекомендаций для широкого кли-
нического применения.
Отмечают следующие ценности и ограничения клинических рандомизированных исследований.
Значение клинических рандомизированных исследований:
• рандомизация — самая надежная процедура, позволяющая избежать ошибки;
• большое число пациентов гарантирует выявление различий в первичных конечных точках;
• большинство случаев, используемых как конечные точки, являются определенными клини-
ческими событиями (смерть, инфаркт миокарда, инсульт).
Ограничения клинических рандомизированных исследований:
• отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказаниями; чаще всего это
больные с высоким риском, поэтому экстраполяция на пациентов с другим уровнем риска яв-
ляется сомнительной;
• большинству исследований не хватает силы для получения различий между вторичными ко-
нечными точками, поэтому нередко при лечении удается получить достоверное снижение
смертности от ССЗ (первичная конечная точка) при отсутствии такой достоверности в отно-
шении общей смертности (вторичная конечная точка);
• лечебные программы в исследованиях часто отличаются от таковых в реальной клинической
практике;
• приверженность (комплайенс) к лечению вследствие более высокой мотивации больных в ис-
следованиях выше, чем в клинической практике;
• контролируемые рандомизированные исследования продолжаются 4—5 лет, в то время как
ожидаемая продолжительность жизни больного, например артериальной гипертонией, сред-
него возраста составляет 20—30 лет, поэтому побочные эффекты, которые не проявились в пе-
риод клинического исследования, мшут появиться позднее, аналогичная ситуация может наб-
людаться и в отношении благоприятных эффектов лечения.
Использование принципов доказательной медицины предполагает сочетание индивидуально-
го клинического опыта н оптимальных доказательств, полученных путем систематизированного
анализа клинических исследований.
Не все клинические исследования обладают одинаковой доказательностью. В России пока довольно
часто проводимые клинические исследования имеют низкий доказательный уровень. Основная причи-
на — это практическое отсутствие финансирования независимых клинических исследований, поэтому
большинство клинических исследований выполняются при финансовой поддержке фармацевтических
компаний, которые не всегда заинтересованы в проведении дорогих высокодоказательных исследований.
Доказательность клинических исследований в порядке убывания достоверности следующая:
• рандомизированное двойное слепое, контролируемое (используются плацебо или сравнение с
другим стандартным препаратом);
• нерандомизированное контролируемое;
• нерандомизированное с историческим контролем;
• типа «случай—контроль»;
• перекрестное;
• наблюдательное без группы сравнения;
• описание отдельных случаев.
Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического вмешательства часто
изучается в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых могут быть неодно-
родными. Обычно результаты этих исследований обобщаются в описательных обзорах, что позволя-
ет быстро получить представление об интересующем вопросе, однако на содержание таких обзоров
16
Глава 1. Доказательная медицина в кардиологии
сэгут оказывать влияние мнение автора, а также неполный подбор анализируемых исследований,
то может привести к неправильному представлению о лекарственном препарате или методе лече-
Т1я. Избежать этих недостатков позволяют систематизированные обзоры.
Систематизированный обзор — это практически научное исследование, материалом для кото-
рого служат результаты клинических исследований. Его цель - взвешенное и беспристрастное изу-
чение результатов ранее выполненных исследований. Основным требованием является анализ всех
качественных оригинальных исследований, посвященных определенной проблеме. Количественную
ценку суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследова-
ний, проводят с помощью метаанализа.
Этапы систематизированного обзора:
• планирование исследования, в процессе которого определяются цель предполагаемого мета-
анализа; критерии отбора исследований; метод статистического анализа; методология поиска
информации; показатель эффективности лечения;
• поиск информации, задача которого состоит во включении всех адекватных исследований, посвя-
щенных изучаемой проблеме, для чего используют различные базы данных (Medline, Cochrane
Controlled Trials Register и др.), а также статьи и списки литературы в различных публикациях;
• отбор исследований проводят на основе заранее определенных основополагающих критериев,
изменения которых в последующем не допускаются.
Четкое определение метаанализа дано в статье Н. Davies, I. Crombie (1999)
Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых
’сследований, которые, по мнению исследователя, могут быть объединены:
• метаанализ чаще всего используют для оценки клинической эффективности терапевтических
вмешательств, для чего объединяют результаты двух и более рандомизированных контроли-
руемых исследований,
• метаанализ позволяет дать точную оценку эффекта лечения, которая зависит от размера вклю-
ченных исследований;
• информативность метаанализа зависит от качества систематизированного обзора, на основа-
нии которого ои приводится;
• хороший метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствую-
щей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результа-
тов путем анализа чувствительности;
• результаты метаанализа обычно представляются в виде графика и отношения шансов (odds
ratio) - суммарного показателя выраженности эффекта.
Достоинства метаанализа:
• более четкая картина благодаря систематизированному обобщению исследований;
• устранение ошибок, возникающих при описательных обзорах;
• точность в результате большого числа обследованных больных;
• прозрачность, благодаря открытости методологии получения ответа на поставленный вопрос.
При метаанализе возможны ошибки:
• связанные с выявлением и отбором исследований:
— неполное выявление исследований по интересующей проблеме:
— низкое качество и адекватность исследований;
— преобладание публикаций преимущественно положительных результатов;
• связанные с неоднородностью объединяемых исследований. Избежать их невозможно, поэто-
му важно определить, насколько имеющаяся неоднородность может отразиться на выводах;
• утрата важной информации. В связи с тем что обычно изучаются бинарные показатели (на-
пример, жив/умер, эффект/отсутствие эффекта), то некоторые данные отбрасываются;
• неадекватный анализ подгруппы. Данные, полученные при субанализе, могут быть использо-
ваны при планировании ноцых исследований, нл не для объяснения результатов метаанализа,
так как рандомизация, нспольэовамная в «авлвдрвониинне (ЗДДОостраняется на подгруппы;
17
Болезни сердца
• неадекватный анализ чувствительности, который определяется путем оценки, насколько из-
менение подходов к объединению данных может отразиться на главных результатах;
• противоречия с новыми данными — сравнение результатов метаанализа с результатами хоро-
шо организованных, рандомизированных, контролируемых исследований (мегаисследова-
ний). Например, использование сульфата магния при ОИМ (IS1S-4) дало отрицательный ре-
зультат, в то время как проведенный до этого метаанализ дал положительную оценку препа-
рату.
Как относиться к результатам метааяализа:
• качественный, основывающийся на систематизированном обзоре, дает достаточно надежную
оценку эффективности вмешательства или позволяет сформулировать вопросы для дальней-
ших исследований;
• не гарантирован от ошибок и зависит от качества изучавшихся клинических исследований;
• позволяет получить ответ лишь на один четко сформулированный вопрос;
• отрицательный результат не означает, что данное вмешательство вообще бесполезно. Оно мо-
жет оказаться эффективным при лечении других групп больных.
Результаты клинических исследований и заключение метаанализа, сделанного на их основе,
обычно используютя при написании клинических руководств (рекомендаций).
Клиническое руководство — это систематически разрабатываемые положения, помогающие
практическому врачу и пациенту принять правильное решение, касающееся его здоровья, в специ-
фических клинических условиях.
Критерии включения клинических исследований в руководства:
• надежность доказательств, которая подразумевает надежность гипотезы исследования, дизай-
на, статистических методов и бдительность в отношении возможных источников ошибок, при-
чиной которых могут быть отбор пациентов, неправильная рандомизация, эквивалентная
(кроме испытуемой) терапия в группах, выход пациентов из исследований или переход в груп-
пах, определение конечных точек и их анализ после окончания исследования;
• несомненный терапевтический эффект, а не только статистическая значимость; например, при
одинаковом относительном риске абсолютный риск может значительно отличаться и не иметь
заметного клинического значения.
Значение клинических руководств (рекомендаций):
• инструмент повышения качества медицинской помощи — информирует об эффективных и бе
зопасных методах диагностики и лечения; способствует внедрению новых эффективных тех
нологий: позволяет избегать необоснованных вмешательств;
• основа разработки индикаторов качества медицинской помоши (контроль);
• основа непрерывного медицинского образования (учебники и последипломное образована
врачей);
• оптимизация расходов ресурсов за счет отказа от необоснованных вмешательств;
• основа экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости лечения, перечни го
гарантий)
Клинические руководства (рекомендации) разрабатываются и утверждаются профессионал
ными медицинскими ассоциациями (обществами). Обычно они содержат методы диагностики, кл
сификацию, план и условия ведения больного (продолжительность лечения, этапы, длительно'
госпитализации и т.д.), алгоритмы ведения больного, уровни достоверности лечебных мероприят
и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы
карственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решеш
различных клинических ситуациях.
Эти рекомендации предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могу
использовать для разработки индикаторов качества и управления качеством лечебно-диагности
кого процесса, разработки типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификг
врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
18
Глава 1. Доказательная медицина в кардиологии
р» От клинических руководств (рекомендаций) следует отличать стандарты медицинской помощи, кото-
I— рые разрабатываются на основе клинических рекомендаций и утверждаются Министерством здраво-
охранения и социального развития РФ. Они содержат объемы медицинской помощи (перечень мероп-
риятий, их кратность, их частота).
Эти стандарты предназначены организаторам и экономистам здравоохранения для управления
объемами медицинской помощи и расчета тарифов (стоимость законченного случая).
Критериями качества клинических руководств являются:
• доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты и представители многих суб-
дисциплин;
• валидность. Они должны улучшать лечение и исходы заболевания;
• репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой;
• применимость в клинике и гибкость, поскольку они должны касаться основных проблем и
особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими крите-
риями. Должны быть обозначены приоритеты при принятии решений;
• ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и неточностей;
• надежность Одинаковая интерпретация различными специалистами в различных ситуациях;
• прозрачность. Необходимо описание процесса приготовления: имена экспертов и рецензентов,
использование информации,
• запланированное обновление. Один и тот же председатель не должен быть более 2 редакций,
необходима частичная смена экспертов.
Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказа-
тельств.
Классы рекомендаций:
• класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечеиия —
благоприятные, полезные и эффективные;
• класс П. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно по-
лезности/эффективности лечения;
• класс Па. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/эффективности;
• класс Пб. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного
мнения;
• класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствуют о том, что лечение не явля-
ется полезным/эффективным и. в некоторых случаях, может быть вредным.
Уровни доказательств:
• уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических ис-
следований или метаанализов;
• уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического
исследования или многих нерандомизированных исследований;
• уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретро-
спективные исследования, регистры.
Самый высокий уровень рекомендаций - 1, А.
Социально-экономические и юридические аспекты клинических руководств.
Разрыв между современными возможностями медицины и доступными ресурсами быстро рас-
тет в основном за счет увеличения методов эффективной диагностики и лечения.
Руководства могут быть полезными и для врачей, и для населения, указывая минимальные до-
гимые стандарты. Неспособность обеспечить эти стандарты может иметь правовые последствия
хта тех, кто отвечает за их исполнение.
Задача врачей, готовящих руководство, - перевести результаты клинических исследований в
нические рекомендации. Поставить клинические рекомендации в экономический контекст конк-
юй системы здравоохранения — задача правительства и руководителей органов здравоохранения.
19
Болезни сердца
Клинические руководства не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помо
I— тающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор, однако они могут использоваться пр»
решении вопросов о правильности лечения, в том числе и в суде.
Факт существования руководства или протокола для лечения конкретного состояния еще не оз
начает, что следование ему будет правильным при различных ситуациях или исследование будет яв
литься халатностью. Так как оказание помощи, основанной на руководствах, становится все боле<
обычным, то действие вне рекомендаций руководства может поставить врача перед возможностьк
быть обвиненным в халатности, если он не сможет представить особые доказательства для даино!
ситуации.
/Доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно. Имеются и критики этого подхода
Необоснованность критики клинических рекомендаций сторонниками индивидуализированно
го лечения состоит в следующем:
• Рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, ре
комендации по лечению гипертонии дают возможность самому врачу выбрать препарат и ком
бинации препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств в зависимости о
конкретной клинической ситуации).
• Рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование иеа
декватных методов диагностики и лечения. При этом надо иметь в виду, что клинические ру
ководства относятся к среднему пациенту, а врач лечит индивидуального больного. Не следу
ст переоценивать значение руководств и недооценивать знания и клинический опыт врача.
Руководства сами по себе хороши только для тщеславия их авторов, если они не внедряются
реальную клиническую практику. В то же время во всем мире существует большой разрыв между ре
комендациями руководств и реальной клинической практикой.
Причины недостаточного использования руководств:
• врачи не знают об их существовании, или не верят им, или не заботятся об их внедрении,
• врачи считают, что они перегружены руководствами,
• врачи придерживаются стратегий, основанных на суррогатных конечных точках или на р<
зультатах исследований, ие имеющих статистической силы,
• врачи полагаются на их личный опыт и на впечатления, что данный терапевтический подхс
является наилучшим (импрессионистская медицина);
• влияние экономических и социальных факторов (тем не менее руководства должны опист
вать наилучшие доступные доказательства, анализ стоимость/выгода должны проводиты
руководителями здравоохранения).
Как улучшить внедрение клинических руководств:
• диссеминация руководств должна быть задачей профессиональных обществ. Они должн
быть основой всех образовательных программ, проводимых профессиональным обществом;
• руководства должны быть важным источником непрерывного медицинского образования;
• необходимо взаимодействие специалистов, руководителей здравоохранения и, возможно, и
дустрии.
Заключение
Использование принципов доказательной медицины предполагает сочетание иидивидуаи
ного клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизирование
анализа клинических исследований. Поэтому не правы те, кто придерживается радикальных по:
ций, таких, как отрицание принципов доказательной медицины или придание абсолютного значен
результатам клинических исследований.
20
Глава 1. Доказательная медицина в кардиологии
Каждый врач, организатор здравоохранения, специалист в области общественного здоровья
должны знать основные принципы доказательной медицины и использовать их в своей практичес-
кой работе.
Все наши действия по лечению, профилактике заболеваний и укреплению здоровья должны основы-
ваться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся ученых,
общественных или политических деятелей.
Литература
1. Sackett D.L., Straus S.E.. Richardson W 5. et al. Evidence — based medicine. How to practice and teach. E BM. Chur-
chill Livingstone, 2000.
2. Бащинский C.E. Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины.
М - Медиа Сфера, 2004
3. Власов В.В. Эпидемиология. М.: Гэотар Медиа, 2004.
4 Ларсон Ч. Введение в эпидемиологию: Пер. с англ Челябинск-Монреаль, 2002
5. Пальцев МА., Перфильева Г.М., Денисов И Н„ Чвкнев БМ. Высшая медицинская школа России и Болонский
процесс (доказательная медицина). Вып. Vll. М.: Русский врач, 2006.
6 Полубенцева ЕЛ., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в cue -
теме управления качеством медицинской помощи — Методические рекомендации. М.: Гэотар Медиа, 2006
21
Глава 2
Эпидемиология
сердечно-сосудистых заболеваний
как основа профилактики -- '
Сердечно-сосудистые заболевания в России
и возможности их профилактики
В XX в. в России, как и в других индустриальных странах, на смену инфекционным заболе-
ваниям - ведущей причины смерти населения — пришли неинфекционные заболевания, на долю ко-
торых в конце столетия приходилось более 90% всех смертей. Наиболее значимыми причинами
смерти являлись сердечно-сосудистые заболевания (54%), внешние причины (17%) и онкологичес-
кие заболевания (14%).
От других индустриальных стран Россия отличается динамикой смертности и ее абсолкл ни-
ми показателями. Если во второй половине XX в. в странах Западной Европы. Северной Америки
и Австралии наблюдалось снижение смертности от НИЗ в основном за счет сердечно-сосудистых
заболеваний и внешних причин, то в России смертность от зтих причин прогрессивно росла, что
привело к значительному разрыву в показателях смертности между странами в конце века
(табл. 2.1).
Таблица 2.1. Стандартизованные1 коэффициенты смертности на 100 000 человек/год
от болезней системы кровообращения в отдельных странах
Европейского региона2
Страна Дата исследования Мужчины Женщины
Россия 1997 722,4 445,6
Украина 1998 708,2 464,6
Беларусь 1998 689,2 375,9
Эстония 1998 600,1 357,2
Польша 1996 505,3 3113
Ирландия 1996 352,7 209,5
Финляндия 1996 329,4 179,6
Германия 1997 307.5 __ 192,7
Норвегия 1995 295,8 1587
Исландия 1995 282,8 151,2
Англия 1997 282,5 168,6
Швеция 1996 279,9 158,6
Дания 1996 277,9 162,0
Греция 1997 277,1 210,4
Бельгия 1994 247,6 155,8
22
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
Окончание табл. 2.1
Страна Дата исследования Мужчины Женщины
Италия 1995 247,6 162,0
Нидерланды 1997 246,7 140,7
Испания 1995 216,3 146,3
Франция 1996 178,5 100,8
1 Возрастно-половая стандартизация к новому мировому стандарту.
г Данные опубликованы в Интернете, сайт: http.//www3.who.int/whosis/whsa_table4_english.xls.
Для России, начиная с 1985 г., характерны значительные колебания смертности от ССЗ и внеш-
них причин, в то время как смертность от онкологических заболеваний практически не менялась
(рис. 2.1,2.2). Эти колебания смертности по времени совпадали с социальными и экономическими
преобразованиями в стране: 1985 г. - начало перестройки и антиалкогольной кампании, начало
90-х гг. — распад СССР, политические и социальные реформы, август 1998 г. — экономический кри-
зис. Такие выраженные колебания смертности от ССЗ и внешних причин являются характерными
для России и других бывших республик СССР и не наблюдались в других индустриальных странах.
р Среди возможных причин резких колебаний смертности в конце XX столетия можно выделить психо-
1— социальный стресс, алкоголь, традиционные факторы риска: курение, артериальная гипертония,
гиперхолестеринемия, избыточная масса тела.
Выборочные исследования, проведенные Государственным научно-исследовательским Цент-
ром профилактической медицины Минздрава России в Москве в конце 80-х — середине 90-х гг. сре-
:.с. 2.1. Динамика смертности в Российской Федерации. Мужчины 35—64 лет
23
Болезни сердца
Рис. 2.2. Динамика смертности в Российской Федерации. Женщины 35—64 лет
ди мужчин и женщин в возрасте 25—64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоци-
ального стресса. За период с 1988—1989 гт. по 1994—1995 гг. статистически достоверно увеличилось
количество людей, испытывающих напряженные отношения в семье, с 7,9 до 14,1%, неудовлетворен-
ность занимаемой должностью — с 57,5 до 70%, воздействие негативных событий — с 21,6 до 41,6%,
жалующихся на плохое эмоциональное состояние — с 7,9 до 14,3%, вынужденных дополнительно ра-
ботать — с 15,1 до 26,9% (р< 0,0001). В то же время резко уменьшилось количество тех, кто удовлет-
ворен жилищными условиями — с 60,2 до 48,2%, семейным доходом — с 40,6 до 1,4% и работой — с 44
до 38,4% (р< 0,0001).
Динамика показателей смертности и результаты выборочных исследований дают основание
считать психосоциальные факторы одной из основных причин увеличения смертности — общей и от
ССЗ в России, начиная с 1985 г. Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиал-
когольной кампании часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как
ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют по-
вышением потребления алкоголя.
Данные употребления алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается
большое расхождение в показателях потребления алкоголя между данными официальной статисти-
ки и оценками экспертов, по мнению которых эти цифры разнятся вдвое.
В периоды резких колебаний смертности от ССЗ и внешних причин наблюдались однонаправ-
ленные, более выраженные изменения смертности от заболеваний, связанных с алкоголем, таких,
как алкогольный психоз, алкогольный синдром, алкогольный цирроз печени, заболевания поджелу-
дочной железы, травмы, несчастные случаи вследствие алкоголя. Эти изменения отмечались в ос-
новном в возрастном диапазоне 20—60 лет (рис. 2.3, 2.4). Данные факты позволяют утверждать, что
увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из
причин увеличения смертности от ССЗ и внешних причин.
24
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
— — С*ддачн»«осуд1ктая
2.3. Изменение отношений коэффициентов смертности в периоды с 1990 по 1994 и с 1994 по 1998 гг. в
-.гайской Федерации. Мужчины
2.4. Изменение отношений коэффициентов смертности в периоды с 1990 по 1994 и с 1994 по 1998 гг. в
ийской Федерации. Женщины
В то же время значительного увеличения уровней традиционных факторов риска, таких, как ку-
!. гипертония, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, изучаемых в рамках международ-
рограммы МОНИКА в Москве и Новосибирске, в период социально-экономических преобра-
ий в стране не наблюдалось (рис. 2.5,2.6). Эти данные позволяют предполагать, что изменения,
входящие в уровнях традиционных факторов риска, не могли быть причиной резких колебаний
ности в России в 90-х гг. Это не означает, однако, что традиционные факторы риска не влияют
казатели смертности от неинфекционных заболеваний. Именно высоким уровнем этих факто-
25
Болезни сердца
ров можно объяснить высокие показатели смертности в России по сравнению со смертностью в дру-
гих индустриально развитых странах, а также медленно растущую динамику смертности в 70-х - на-
чале 80-х гг. прошлого столетия.
Рис. 2.5. Динамика факторов риска. Программа «МОНИКА». Мужчины
Рис. 2.6. Динамика факторов риска. Программа «МОНИКА». Женщины
26
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
Если и дальше основные усилия в здравоохранении будут направлены на улучшение диагности-
ки и лечения сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, то это мало повлияет па
динамику смертности, а приведет в основном к увеличению числа выявленных и леченых больных
(к сожалению, полностью вылечить их мы не можем) и соответственно расходов на здравоохранение
(рис. 2.7). Разорвать этот замкнутый круг могут только профилактика заболеваний и меры по укреп-
лению здоровья.
Почему же при очевидной необходимости профилактики сердечно-сосудистых и других неин-
фекционных заболеваний медицинские работники в практическом здравоохранении мало занима-
ются профилактикой или не занимаются вовсе. На то есть целый ряд препятствий, сформулирован-
ных в процессе работы над одним из проектов ТАСИС — «Система профилактических мер и здо-
ровье населения России».
1. Политические препятствия:
• важность профилактики пока в основном декларируется;
• слабая законодательная и нормативная основа.
2. Финансовые препятствия:
• слабое финансирование профилактических программ и конкретных мероприятий;
• отсутствие знаний об экономических последствиях проведения/непроведения профилакти-
ческих мероприятий;
• отсутствие финансовых стимулов для врачей и медсестер заниматься профилактикой заболе-
ваний и укреплением здоровья.
3. Профессиональные препятствия:
• врачи в целом:
— обучены лечить болезни, а не предупреждать их развитие и укреплять здоровье пациентов;
— не удовлетворены небольшими положительными изменениями в уровнях факторов риска у
пациентов;
— не осознают выгод, которые приносит укрепление здоровья населения;
27
Болезни сердца
• медицинские сестры:
— мало привлечены к профилактической работе;
— не получают должной поддержки и поощрения, чтобы работать самостоятельно.
4. Организационные препятствия:
• отсутствует четкое разграничение функциональных и должностных обязанностей в области
профилактики заболеваний между структурами федерального, регионального и муниципаль-
ного уровней, а также координация этой деятельности;
• недостаточно знаний и навыков по организации работы с населением за пределами поликлиники;
• недостаточное участие центров медицинской профилактики в профилактике заболеваний на
популяционном уровне.
5. Культурно-исторические препятствия:
• мало инициативы снизу, ожидание указаний сверху.
Без устранения этих препятствий трудно рассчитывать на повышение эффективности профи-
лактики неифекционных заболеваний через существующие службы здравоохранения.
Для проведения в системе здравоохранения политики укрепления здоровья и профилактики за-
болеваний необходимо добиться баланса между профилактикой и лечением в клинической медицине
и усилиями по укреплению здоровья на коммунальном уровне, а также создать эффективную межсек-
торальную кооперацию между здравоохранением и дру> ими секторами общества с тем, чтобы многие
общественные проблемы, существенно влияющие на здоровье, могли решаться всесторонне.
₽ В связи со сложной экономической ситуацией в стране, особенностями взаимоотношений центра и
регионов трудно ожидать широкомасштабных профилактических действий на федеральном уровне,
и здесь основные усилия должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
• разработка законодательной, нормативной базы и ресурсное обеспечение профилактических ме-
роприятий;
• активизация средств массовой информации и обучение населения принципам здорового образа жизни;
• мониторирование эпидемиолгической ситуации в отношении неинфекционных заболеваний;
• частичная ресурсная поддержка региональных профилактических программ.
Основная активность по профилактике неинфскционпых заболеваний должна быть на регио-
нальном и местном уровнях.
Службы здравоохранения могут и должны внести заметный вклад в профилактику сердечно-со-
судистых и других неинфекционных заболеваний, для чего необходимо:
• участие в разработке политики и стратегии профилактики;
• создание у населения мотивации по укреплению здоровья и профилактике заболеваний;
• пропаганда здорового поведения в отношении курения, питания, употребления алкоголя, фи-
зической активности;
• использование оптимальных тестов для выявления среди населения факторов риска, оценки
индивидуального риска и регистрация этих показателей в медицинской документации;
• консультирование и обучение населения навыкам снижения уровней факторов риска в соот-
ветствии с социально-экономическими и другими условиями жизни;
• мониторирование показателей здоровья населения и факторов, их определяющих;
• информирование властных структур о состоянии здоровья населения.
В практическом здравоохранении имеются три структуры, в задачи которых входит и профилактика
*— неинфекционных заболеваний:
1) кабинеты, отделения медицинской профилактики в поликлиниках (индивидуальная и групповая
профилактика);
2) центры медицинской профилактики (популяционная и групповая профилактика);
3) учреждения санэпиднадзора (мониторирование факторов риска).
28
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
Создавать новые структуры нецелесообразно, так как существующие способны выполнять задачи,
свя <аццыес профилакгикой сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, но они нуж-
даются в ресурсном и методическом усилении. Поэтому приобретают важное значение разработка и ап-
6ai 1ия адекватных сегодняшним условиям функционально-организационных моделей профилактики
юнных неинфекционных заболеваний в системе практического здравоохранения, обеспечение их нс-
• одимой нормативной документацией и ресурсами. При этом рекомендации по профилактике сер-
ш< сосудистых и других неинфекционных заболеваний, а также их внедрение в деятельность прак-
тического здравоохранения должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мне-
< сдельных, даже выдающихся, ученых, организаторов здравоохранения, общественных деятелей.
1 Центры медицинской профилактики должны вести работу в основном на популяционном уров-
не. Их задачи необходимо значительно расширить, и они могут быть сформулированы следующим
«том.
1. Решение региональных вопросов профилактики заболеваний и укрепления здоровья (политика,
нодательные акты, нормативные документы, мониторирование эпидемиологической ситуации).
2. Подготовка специалистов разных секторов общества по проблемам здоровья (медицина, обра-
ание, физкультура, СМИ. др.).
3. Координация и совершенствование профилактической работы в практическом здравоохранении.
4. Просвещение населения по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья.
5. Оказание населению профилактической и оздоровительной помощи.
6. Организация и проведение массовых оздоровительных мероприят ий, профилактических
I имм.
7. Редакционно-издательская деятельность.
8. Организация межсекторального сотрудничества и вовлечение общественных организаций
'сние проблем здоровья.
«днако для успешного решения этих задач центры медицинской профилактики нуждаются
потовленных кадрах. Квалифицировано это могут делать, объединяя свои усилия, отдельные
-но-исследовательские центры, академии постдипломного образования, создающиеся школы об-
венного здравоохранения.
В заключение необходимо отметить, что профилактика сердечно-сосудистых и других неин-
хинонных заболеваний, несомненно, является межсекторальной проблемой, и одни медицинс-
кая работники добиться значительных успехов никогда не смогут. В решении этой проблемы
: тж1ш участвовать многие государственные, негосударственные и общественные организации,
яшко медикам принадлежит особая роль — они должны быть инициаторами и катализаторами
процессов, способствующих профилактике неинфекционных заболеваний и укреплению
1 эовья населения.
Общие принципы эпидемиологических исследований
Эпидемиология — раздел медицины, изучающий причины и закономерности возникнове-
ассового распространения инфекционных болезней и методы борьбы с ними (Словарь русско-
1ка. М., 1984), однако с 50-х годов XX в. термин «эпидемиология» применяется шире, выходя
кн инфекционных болезней. Это связано с массовым распространением сердечно-сосудистых,
огических, эндокринных и некоторых других заболеваний, что потребовало для изучения их
эстраненности и причин развития использовать методы, ранее применявшиеся при инфекци-
яеяых заболеваниях. Поэтому появился термин «эпидемиология неинфекционных заболеваний»
чно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета и др. болезней). Правильнее было бы наз-
эпидемиология незаразных заболеваний», так как инфекции могут играть определенную роль
витии, например, сердечно-сосудистых заболеваний, но эти болезни не передаются от человека
29
Болезни сердца
к человеку через контакты, воздух, воду, пищу. В англоязычной литературе чаше применяют термин
«некоммуникабельный» (noncommunicable), который в русской медицинской литературе не исполь-
зуется.
При изучении распространенности ССЗ и факторов, влияющих на их развитие, ведущая роль
принадлежит популяционным исследованиям. Под словом «популяция» (от лат. populus - народ,
население) понимается группа лиц, определяемая каким-либо общим признаком (например, терри-
торией, местом работы). Она образуется в естественных условиях и не должна быть больничным
контингентом, формирование которого зависит от вида заболевания. Общие принципы популяцион-
ных исследований изложены в ряде монографий [1—5].
Популяционные исследования подразделяют на наблюдательные (одномоментные или дли-
тельные, проспективные) и экспериментальные.
Цель одномоментного исследования — изучение ситуации относительно какого-либо заболева-
ния среди населения на определенный момент. Это исследование позволяет определить распростра-
ненность заболевания и факторов, способствующих и препятствующих его возникновению. Под
распространенностью понимают отношение числа лиц с признаками заболевания (согласно вырабо-
танным критериям) к числу обследованных лиц. Хотя одномоментные исследования требуют отно-
сительно мало времени, они имеют ряд существенных недостатков.
1. Распространенность заболевания устанавливается на основе выявленных в момент обследо-
вания больных. Этот показатель зависит от соотношения между частотой новых случаев и частотой,
с которой случаи заболевания выбывают, т.е. это умершие, выздоровевшие и больные, выбывшие по
другим причинам. Таким образом, показатель распространенности не отражает в полной мере реаль-
ной частоты развития болезни.
2. Одномоментные исследования обычно охватывают большие контингенты населения, и чем
меньше распространенность заболевания, тем эти контингенты должны быть больше, чтобы выявить
достаточное число случаев заболевания.
3. При одномоментном обследовании профессиональных групп в поле зрения попадают лишь
работающие в данный момент и не учитываются лица, возможно, имеющие это заболевание, но ос-
тавившие работу по состоянию здоровья. Это ведет к недооценке частоты случаев заболевания. Не-
обходимо также принимать во внимание условия отбора при приеме на работу и требования для вы-
полнения определенной работы, так как это может привести к ошибочным заключениям при сопос-
тавлении распространенности заболевания в различных профессиональных группах.
4. В одномоментном исследовании нельзя проверить прогностическую значимость диагности-
ческого метода, используемого в популяционном исследовании.
5. При сопоставлении характеристик больных и здоровых лиц в ходе одномоментного исследо-
вания встречаются определенные трудности. Некоторые характеристики, выявляемые при одномо-
ментном исследовании у лиц с заболеванием, могут не совпадать с характеристиками, которые име-
лись в начальной стадии развития заболевания. Например, изучение особенностей питания у лиц
среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), имеет ограниченное значе-
ние, так как атеросклероз начинает развиваться уже в юношеском возрасте, кроме того, заболевший
человек мог изменить характер питания в результате заболевания.
При одномоментном исследовании нельзя изучить характеристики лиц, умерших отданного за-
болевания, а также изменение индивидуальных привычек.
Все перечисленные выше недостатки ограничивают применение одномоментных исследований
в популяции
При проспективном исследовании, кроме начального обследования (одномоментного обследова-
ния), проводят повторные осмотры тех же групп населения (когорты). Длительность исследования
повышает ценность получаемой информации. Эти исследования позволяют рассчитать частоту воз-
никновения новых случаев заболевания (incidence) в течение определенного периода времени в оп-
ределенной популяции.
Проспективные исследования дают возможность проследить естественное развитие заболевания.
30
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
При проспективных исследованиях можно рассчитать риск заболевания в зависимости от наличия оп-
—— ределенных характеристик при первоначальном обследовании и разделить популяцию на группы
с различным риском заболевания, что важно для планирования профилактических мероприятий.
Проспективные исследования требуют больше времени и многочисленной выборки. Очень важ-
гобы выбранная популяция была устойчивой на протяжении всего наблюдения.
Популяционные экспериментальные исследования. Чтобы установить, является ли связь меж-
ределенным фактором риска и развитием заболевания причинной, часто необходимо провести
ролируемый эксперимент (например, профилактика ИБС путем снижения уровня холестерина
юротке крови). Для более быстрого получения достоверных результатов и уменьшения объема
мования в него иногда включаются только лица с высоким риском заболевания (например,
•оким уровнем холестерина в сыворотке крови, повышенным уровнем артериального давления)
ища, уже имеющие какие-либо доклинические признаки заболевания (например, бессимптом-
изменения электрокардиограммы (ЭКГ)).
При проведении популяционных исследований очень важно использовать стандартные методы
бследования, так и оценки полученных результатов. Стандартизация позволяет различным ис-
гвателям, нередко находящимся в разных городах, получать однородные данные. Это дает воз-
юсть сравнивать и обобщать результаты исследований. Для получения в популяционных иссле-
I гиях достоверных результатов нередко необходимо обследование и наблюдение большого кон-
жмента лиц, что, как правило, одному исследовательскому коллективу сделать трудно или невоз-
• *но. Поэтому при выполнении популяционных исследований часто создаются кооперативные
гаммы, когда различные исследовательские группы работают по единому протоколу. Это позво-
в последующем объединять полученные данные, а затем анализировать их. Проведение коопе-
шых программ возможно только при строгом соблюдении принципов стандартизации.
Многие точные количественные методы, используемые в клинических условиях, не могут при-
гься в популяционных исследованиях из-за их сложности, дороговизны, больших затрат време-
эпределенного риска (особенно инвазивные методы). В то же время при проведении популяци-
№ исследований важно избежать субъективных оценок и по возможности использовать объек-
-жзиые методы.
При популяционных исследованиях широко применяют вопросники, содержание которых во многом за-
—- висит от цели и задач исследования. С целью унификации полученных данных и возможности их срав-
нения с результатами других исследований предпочтение следует отдавать стандартным вопросникам,
многократно проверенным и рекомендованным ВОЗ или другими международными организациями.
помощью вопросников собирают демографические данные (классификация населения по специ-
- .си и профессиональным признакам), изучают особенности питания, привычки (курение), физи-
т- ю активность, психологические характеристики и семейный анамнез. Вопросник, разработанный
жской школой гигиены и тропической медицины, позволяет выявлять стенокардию напряжения,
ежающуюся хромоту, перенесенный инфаркт миокарда. Этот вопросник часто называют по фами-
релложившего его автора (G. Rose) вопросником Роуза. Вопросник нашел широкое применение
тюпуляциоииых исследованиях во многих странах мира, в том числе и в России. Следует помнить,
большие неточности в переводе вопросника могут заметно повлиять на показатели распростра-
сти заболевания, поэтому в каждой стране рекомендуется работать с одним вариантом перевода.
При изучении ССЗ в популяционных исследованиях используют также ряд объективных методов.
Антропометрия: рост, масса тела, толщина кожной складки, окружность талии, отношение
лености талии к окружности бедер.
. Измерение артериального давления аускультативным методом с использованием сфигмомо-
2а. манжетки н стетоскопа. Автоматические электронные сфигмоманометры менее стабильны
• к* эпидемиологических исследованиях их использовать не рекомендуется.
31
Болезни сердца
3. Электрокардиография в 12 стандартных отклонениях. Н. Blackbum et al. (1960), отобрав ши-
роко применяемые критерии оценки ЭКГ, ценность которых подтверждена клиническими и морфо-
логическими исследованиями, сгруппировали их в так называемый Миннесотский код. С помощью
этого кода результаты оценки ЭКГ представляются в виде гомогенных классов. Высокое качество
оценки и контроль его осуществляют путем независимого анализа каждой ЭКГ двумя исследовате-
лями, а в случае расхождения результатов решение выносится третьим исследователем.
4. Биохимические методы используют при определении спектра липидов, тромбогенных факто-
ров, гомоцистеина, глюкозы сыворотки (плазмы) крови.
Если исследования проводятся в разных лабораториях, то необходима стандартизация методов
измерения биохимических показателей. Она включает специальную систему стандартных (эталон-
ных) образцов как внутреннего (собственного для каждой лаборатории), так и внешнего контроля
качества. Образцы внешнего качественного контроля обычно рассылаются центральной стандарти-
зирующей лабораторией и включают пробы с известными, а затем и неизвестными значениями
определяемых параметров. По результатам анализа этих контрольных проб стандартизирующая ла-
боратория дает заключение о качестве работы каждой лаборатории.
В зависимости от целей исследования и реальных возможностей могут использоваться и другие
методы: тесты с физической нагрузкой, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ. радио-
нуклидные методы, однако они дорогостоящие, трудоемкие и чаще используются для более углуб-
ленного обследования небольших выборочных групп населения.
Выбор популяции для обследования зависит от задач исследования и от возможностей исследо-
вателя. Популяция может быть национальной или сформированной по ограниченному территори-
альному, профессиональному или производственному принципу. Формирование выборки проводят
таким образом, чтобы каждый член популяции, удовлетворяющий установленным критериям отбо-
ра, имел равные шансы попасть в выборку, т.е. выборка должна быть случайной.
Концепция факторов риска
Научной концепцией предупреждения ССЗ, связанных с атеросклерозом, стала концепция
факторов риска [6, 7]. Причины развития ССЗ пока полностью не ясны, однако благодаря экспери-
ментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям были выявлены факторы риска,
под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболева-
ний. Обычно это поддающиеся изменению биологические характеристики (уровень в крови липи-
дов. глюкозы, артериальное давление), состояние окружающей среды, особенности образа жизни
(курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем). Пол, возраст и некоторые ге-
нетические характеристики также относятся к факторам риска, но они не поддаются изменениям и
используются в основном при определении прогноза возникновения заболевания.
Г Фактор риска может быть причинно связанным с развитием заболевания или вызывать последнее че-
рез влияние на другие детерминанты. То, что фактор риска причинно не связан с заболеванием, не
снижает его ценности в плане предсказания заболевания, однако устранение этого фактора может не
привести к снижению риска развития заболевания.
Выделены следующие критерии причинной ассоциации между фактором риска и заболеванием.
1. Постоянство (подтверждаемость): выявленная ассоциация подтверждена или может быть
подтверждена в других исследованиях; данная ассоциация постоянно выявляется для различных
подгрупп в рамках одного исследования.
2. Устойчивость (сила связи): полученный эффект достаточно большой, и риск заболевания воз-
растает с увеличением экспозиции.
32
Глава 2. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики
3. Специфичность', имеется четкая связь между определенным фактором риска и конкретным за-
болеванием.
4. Последовательность во времени: воздействие фактора риска предшествует заболеванию.
5. Соответствие (согласованность): выявленная ассоциация является биологически возможной
с учетом экспериментальных данных, которые предполагают реальный механизм развития данной
ассоциации.
Среди многочисленных факторов риска ССЗ три из них считают основными (курение, гиперхо-
лестеринемия и артериальная гипертония), так как они причинно связаны с развитием этих заболева-
ний и их распространенность среди населения велика. В последние годы к числу основных факторов
□иска ССЗ стали относить сахарный диабет. После появления у человека признаков заболевания или
другого сосудистого заболевания, связанного с атеросклерозом, факторы риска продолжают действо-
зать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз. У лице клиническими проявле-
ниями ИБС при любом уровне факторов риска прогноз значительно хуже, чем у лиц без симптомов.
Поэтому коррекция факторов риска у больных ССЗ должна бьп ь составной частью тактики лечения.
"ди определении степени риска развития ССЗ необходимо учитывать, что большинство факторов риска вза-
имосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым резко повышая риск.
3 практической деятельности врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно
-меется 2-3 и более факторов риска.
При этом, даже если уровень каждого из факторов риска будет повышен умеренно, риск разви-
тия ССЗ у данного пациента может быть высоким вследствие усиливающего влияния этих факторов
дэуг на друга. Поэтому, оценивая риск разви i ия СХЗЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного
-ациента факторы риска, т.е определять суммарный риск Это в настоящее время возможно с по-
мощью калькуляторов, компьютерных программ или таблиц.
Благодаря перспективным исследованиям разработаны прогностические коэффициенты,
в том числе и для населения России, позволяющие на основании уровня факторов риска опреде-
лять риск заболеваемости и смертности от ССЗ на 5—10 лет вперед для больших популяций (го-
род, область, страна). Эти программы позволяют мониторировать эпидемиологическую ситуацию
а отношении ССЗ среди определенных контингентов населения, сравнивать разные группы насе-
ления между собой, оценивать эффективность профилактических программ, своевременно вно-
сить необходимые изменения в профилактические мероприятия.
Стратегия профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний
Выделяют две формы стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, осно-
ванные на концепции факторов риска.
Популяционная стратегия массовой профилактики направлена на изменение образа жизни и
жающей среды больших контишенгов населения с целью оздоровления образа жизни и пред-
: ращения появления или снижения уровня факторов риска ССЗ. Большую роль в этой стратегии
грают общегосударственные мероприятия, однако инициаторами и «ка!ализаторами» этой страте-
п *лжны быть медицинские работники
Преимуществами этой стратегии являются устранение причины большой распространенности
ССЗ и значительное улучшение состояния здоровья населения даже при сравнительно небольшом
улучшении ситуации в целом. Недостатки этой стратегии заключаются в малой мотивации и пользе
хтя конкретного индивидуума и низкой мотивации для врача. Профилактические мероприятия,
33
Болезни сердца
приносящие большую пользу всему обществу, дают мало каждому се индивидууму (профилактичес-
кий парадокс Роуза)
Стратегия высокого риска, направленная на выявление лин высокого риска развития ССЗ
с целью последующего его снижения путем профилактических мероприятий. Эта стратегия в боль-
шей степени доступна врачам и может быть успешно использована и в поликлинической работе.
Преимущества этой стратегии состоят в том, что вмешательство приемлемо для индивидуума,
имеется мотивация и для индивидуума, и для врача, она эффективна с позиции стоимости использо-
вания ресурсов. Недостатки этой стратегии заключаются в том, что вмешательство паллиативно, а не
радикально, имеются трудности в проведении скрининга, его стоимость, ограниченные возможности
прогнозирования и для индивидуума, и для популяции, а также трудности в изменении поведения.
Следует подчеркнуть, что эти две стратегии не должны противопоставляться, они взаимодопол-
няют друг друга, и наибольших успехов в профилактике ССЗ можно достигнуть, лишь объединив
обе стратегии.
Принимая во внимание, что факторы риска ССЗ, связанные с образом жизни и окружающей
средой, являются общими для основных неинфекциониых заболеваний, целесообразно объединение
усилий по их контролю и коррекции через создание интегрированных программ профилактики не-
инфекционных заболеваний. Такие программы имеют ряд преимуществ по сравнению с программа-
ми, направленными на профилактику отдельных заболеваний:
• более интересны для лип. принимающих политические и финансовые решения;
• способствуют вовлечению в профилактическую работу медицинских работников разных спе-
циальностей, а также лиц немедицинского профиля, деятельность которых может алиять иа
состояние здоровья населения;
• позволяют проводить взаимосвязанные, усиливающие друг друга образовательные програм-
мы для населения и обучающие — для медиков;
• дают возможность охватить разные группы населения по возрасту, волу, уровню образования,
социальному статусу;
• повысить медицинскую и социальную эффективность профилактических программ в связи с
одновременным взаимодействием на многие нсинфскиионные заболевания;
• более объективно оценить эффективность профилактических мероприятий, так как училыва-
ют их влияние на разные группы болезнен.
Примером такой программы является международная программа СИНДИ (Countrywide
Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Program), проводимая в 18 городах России и коор-
динируемая на международном уровне ВОЗ, а в России Государственным научно-исследовательс-
ким Центром профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального обеспе-
чения Российской Федерации.
Литература
/. Rose GA., Blackbum Н., Gillum R F„ Prineas RJ Cardiovascular Survey Methods World Health Organization
Geneva. 1982.
2. Метелица ВЛ., Мазур НА. Эпидемиология и профилактика ишемической болезни сердца. М.- Медицина,
1976.
3. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М.: Медицина, 1990.
4. Руководство по профилактической медицине (пер. с англ.). М. Новая слобода, 1993
5. Флетчер Р., Флетчер С.,Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Ме-
диасфера, 1998.
6. Оганов Р.Г. Основные принципы многофакторной профилактики ишемической болезни сердца Профилакти-
ка заболеваний и укрепление здоровья. 1998; 1. 18—23-
7. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболееаний./Врач,
2001. — №7 — С 3—6
34
ЕН Глава 3
Факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний zzj
Генетические факторы
Развитие сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте свидетельствует о наслед-
венной или семейной предрасположенности. Сегодня идет быстрое накопление знаний о роли ге-
гических факторов в развитии и предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний. Не вызыва-
«мнения, что в ближайшее время генетические факторы будут широко использоваться не только
для прогнозирования заболевания, но и для профилактики и лечения.
Существуют несколько подходов к изучению вклада генетических факторов в развитие заболеваний:
• семейные исследования для установления и количественного определения накопления преждевре-
менного заболевания или фенотипа в семьях;
• изучение трансмиссии фенотипа в семьях с помощью количественных методов (сложный агрегаци-
онный анализ);
• изучение специфических генов и их влияния на фенотип с помощью сцепленного анализа (linkage)
или ассоциированных исследований.
Общие обзоры этих подходов описаны в статьях B.D. Mitchell и B.Dyke fl] и P.N. Hopkins
ecal.[2|.
Семейные исследования. Выделяют два типа таких исследований:
• изучение наличия или отсутствия заболевания среди членов семьи, например сравнение се-
мейного анамнеза ИБС у больных и здоровых. Эти исследования определяют, какова величи-
на агрегации заболевания в семьях высокого риска;
• изучение степени семейной агрегации количественных признаков и расчет наследуемости.
Сложный агрегационный анализ. Позволяет получить доказательства трансмиссии свойств ос-
вовнок > гена в семьях, используя статистические методы. Этот анализ может дать доказательства на-
личия определенного признака и изучить наиболее вероятный тип трансмиссии (доминантный, ре-
ши гый, полигенный, случайный или не связанный с генетикой).
Сцепленный анализ и ассоциированные исследования. Эти исследования связаны с обнаружени-
ем новых местоположений генов, ассоциированных с фенотипическими признаками. При этих исследо-
аания? используют структуру семьи, чтобы выяснить, насколько часто последовательность изменений
^положении гена обнаруживается в пораженных членах семьи по сравнению с непораженными.
Асгощ 111 рованныс исследования просто делят популяцию по генотипу и изучают различия в фенотипе
без учета структуры семьи. Сцепленные исследования обычно дают более определенные доказательства
< i ц ельно влияния генотипа. При ассоциированных исследованиях есть риск, что в действительнос-
] к । оры, не связанные с местоположением гена, ассоциируются с вариациями фенотипа.
Генетические липидные нарушения. Принимая во внимание ключевую роль липидов в разви-
та- t гюсклероза и связанных с ним заболеваний, зти нарушения привлекают наибольший интерес.
Нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и хиломикронов:
• «ита-липопротеинемия — отсутствие хиломикронов, ЛОНП и липопротеинов низкой плотности
< .1НП). У облигатных гетерозиготных пациентов уровни липидов нормальные. Пораженные го-
мозиготные пациенты не способны секретировать липопротеины, содержащие апо-В. Уровень
35
Болезни сердца_____________________________________________________________________________
общею холестерина колеблется в пределах 20-45 мг/дл, а триглицеридов — еще меньше. Риск
ИБС у них низкий, но имеются плохая абсорбция жира, жи|ювая печень, нарушение транспор-
та жирорастворимых витаминов и множество неврологических симптомов (3];
• гипобеталипопротеиксмия.
Дефекты в структуре гена апо-В ведут к снижению синтеза и уровня ано-В-содержащих липо-
протеинов. У гетерозиготных пациентов уровень в плазме ДНП и ЛОНП в среднем на 50% ниже, чем
у непораженных близких родственников. Эти пациенты обычно бессимптомны. У гомозиготных па-
циентов могут наблюдаться симптомы дефицита витамина Е. Пациенты с гипобеталипонротеинеми-
ей не страдают преждевременной ИБС Отсутствие у большинства из них неблагоприятных клини-
ческих эффектов свидетельствует о малой вероятности вредных последствий при достижении низ-
ких уровней холестерина (ХС) ДНП с помощью с гати нов [4]
Дефекты в удалении ЛОНП и хиломикронов. При синдроме хиломикронемии уровень тригли-
церидов (ТГ) плазмы выше 2000 мг/дл, однако уже при ТГ выше 800 мг/дл уровень хиломикронов
обычно повышен. При этой копцепграции ТГ уровень ЛОНП, как правило, также повышен (V тип
гиперлипидемии). При уровне ТГ плазмы около 1000 мг/дл основной опасностью является острый
панкреатит, в то время как риск ИБС не повышен [51.
Семейная дисбеталипопротеинемия (гиперлипидемия Ш типа). При этом липе гиперлипиде-
мии наблюдаются высокие концентрации аномальных хиломикронов и остатков ЛОНП, которые
часто называют р-ДОНП. Риск преждевременного развития ИБС у таких лиц очень высокий.
Г Клинически III тип гиперлипопрогеинемии проявляется бугристыми ксантомами, сериями на ладонях
и ксантелазмами. Уровни в плазме крови общего холестерина и триглицеридов повышены и обычно
превышают 300 мг/дл.
Аномальные остатки ЛОНП выявляют с помощью электрофореза на бумаге или геле в виде ши-
рокой р-нолосы. Более точное определение 0-ЛОНП проводят с помощью комбинации гель-элект-
рофореза и ультрацентрифугирования. Наличие p-полосы во фракции плотностью более 1,006 при
ультрацентрифугировании плазмы крови натошак считается диагностичным признаком гиперлипи-
демии III типа. Снижение массы тела и применение липидснижающих препаратов (статины, нико-
тиновая кислота, фибраты) приводят к значительному снижению в крови холестерина и триглице-
ридов. Генетическая предрасположенность к гиперлипидемии III типа связана с одним из аллелей
апопротеина Е, а именно апо-Е 2-2-генотипом, при котором нарушается связывание апопротеина Е
с рецепторами ДНП и рецепторами остатков ЛОНП [6.7J.
Семейная гиперхолестеринемия. Является одной из наиболее частых и изученных генетических
заболеваний, обусловленных мутацией рецепторов ДНП. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
встречается редко (1 на млн) Чаще встречается гетерозипгтная гиперхолестеринемия (1 на 200—500).
Выявлено 5 функциональных классов мутации рецепторов ЛНП:
1. Недействующие аллели не производят белковые вещества (null alleles).
2. Аллели с нарушенным транспортом белковых веществ от эндоплазматического ретикулума к аппарату
Гольджи (transport defective alleles).
3. Аллели со сниженной способностью связывать ЛНП (binding defective alleles).
4. Аллели с нарушенным рециркулированием не высвобождают ЛНП в эндосомах при кислой среде (recycling
deficient alleles).
5. Аллели с нарушенной интернализацией ЛНП (internalization defective alleles).
Доминантный тип трансмиссии и высокий уровень холестерина ЛНП позволяет сравнительно
легко выявлять семьи с этим генетическим дефектом. В связи с тем что большая часть ЛНП удаля-
ется с помощью рецеп торов к ЛНП, снижение их активности приводит к значительному увеличению
холестерина ЛНП в плазме.
36
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
При гетерозиготной гиперхолестеринемии уровень общего холестерина у взрослых обычно вы-
ые 350 мг/дл (ХС ЛНП больше 260 мг/дл), и даже при строгой диете уровень общего холестерина
-.асто остается выше 300 мг/дл. Уровень триглицеридов обычно нормальный, но может быть и повы-
..1енным. При гомозиготной гиперхолестеринемии уровень общего холестерина, как правило, превы-
шает 600 мг/дл.
Типичными клиническими признаками гиперхолестеринемии являются: ксантелазмы на веках глаз
L- и в области орбит, ксантомы на локтях, коленях, руках, отложение липидов на сухожилиях.
11ри семейной гиперхолес геринемии риск раннего разви i ия И БС и дру i их проявлений атероскле-
роза < 1 тень высокий и зависит от гою, какое количество рецепторов ЛНП сохраняют свою активность
При гомозиготной гиперлипидемии клинически выраженные признаки атеросклероза появля-
«эт1 рано, и эти лица часто погибают в возрасте до 20 лет [8, 9,10J.
Семейные дефекты апопротеина В-100. Доминантный тин трансмиссии, при котором имеются
пни в апопротеине В-100, приводит к нарушению связывания апо В-100 с рецепторами ЛНП.
Уровень общего холестерина плазмы —около 300 мг/дл при нормальном уровне триглицеридов.
Почти вдвое реже встречается семейная гиперхолестеринемия, и риск раннего развития атероскле-
:енее выражен [11].
Синдром низкого уровня липопротеинов высокой плотности. При эюм синдроме в одних слу-
чаях преждевременно развивается ИБС, а в других случаях — нет. Предполагают, что при низком
уровне ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), обусловленном его сниженной продукцией,
подастся раннее развитие ИБС, а при повышенном катаболизме ЛВП этою не наблюдается [ 12].
Дефицит белка, переносящего холестеринэстеры. Холестеринэстеры транспортируются от ЛВП
к Л< Н [ГТ с помощью особого белка. Мутации гена белка, переносящего холестеринэстеры, приводят к
ному увеличению в плазме уровня холестерина ЛВП (у гомозигот - до 160 mi/дл, у гетсрозигот -
ш/дл). Уровень холестерина ЛНП обычно низкий. Однако обнаружение повышенного риска
Ш несмотря на высокие уровни холестерина ЛВП, дает основание предполагать, что дефицит белка,
ej г сящего холестеринэстеры, неблагоприялю влияет на обратный транспорт холестерина [13].
Повышенный липопротеин (а). Почти все популяционные различия в уровне липопротеина (а)
№жн(- объяснить генетической вариабельностью локуса апопротеина (а) Уровень в плазме липо-
дм теина (а) выше 30—40 мг/дл обычно ассоциируется с повышенным риском преждевременного
ия ИБС, причем риск заметно увеличивается при одновременном повышении уровня холес-
фина общего или ЛНП, и на это надо обращать внимание в клинической практике [ 14]
Дефицит печеночной липазы. У людей с подобным дефицитом уровень общего холестерина и
ццеридов в сыворотке крови колеблется от умеренно повышенных цифр - 260 и 350 мг/дл до
зысоких - 1500 и 8200 мг/дл соответственно Такие лица хорошо реагируют на диету со стро-
раничением калорий, насыщенных жиров и холестерина
С емейные дислипидемии неясной этиологии. Наиболее часто вс i речающиеся семейные дисли-
оемии, такие как полигенная гиперхолестеринемия, низкие ЛВП, семейная комбинированная ги-
пидемия, вероятно, представляют гетерогенное состояние, обусловленное взаимодействием
ственных генов с различными факторами окружающей среды. При этих синдромах наблюда-
вшее развитие ИБС [15, 16].
Полигенная гиперхолестеринемия является наиболее частой причиной развития гиперлипидемии
II типа, которая становится более выраженной под влиянием различных факторов риска.
лследуемость для общего холестерина составляет около 45%. Какие гены способствуют разви-
>лшенной гиперхолестеринемии, окончательно не известно. Прототипом является апопроте-
От 7 до 14% популяционных различий в уровнях ЛНП приписываются комбинированным
1ям апо—Е2, Е3, Е4.
37
Болезни сердца
Г"" Семейная комбинированная гиперлипидемия характеризуется наличием гиперхолестеринемии
(тип Па), гипертриглицеридемии (тип IV) или их обоих (тип Пб). Гиперлипидемия обычно менее вы-
ражена, чем при семейной гиперхолестеринемии. Описывают разные механизмы данного синдрома:
повышенная продукция апо-В ЛОНП, сниженная скорость катаболизма апо-В ЛНП и ЛОНП.
Семейная комбинированная гиперлипидемия ассоциируется с мелкими плотными ЛНП, кото-
рые увеличивают риск преждевременного развития ИБС благодаря их повышенной склонности к
окислению. Экспрессия этих ЛНП зависит от уровня триглицеридов и обычно наблюдается у паци-
ентов с уровнем триглицеридов выше 200 мг/дл. Определение мелких, плотных ЛНП связало с тех-
ническими трудностями и стоимостью, поэтому пока они находятся в стадии исследований.
Семейная дислипидемия и гипертония, метаболический синдром. К причинам этих изменений
обычно относят инсулинрезистентность и центральный (висцеральный) тип ожирения. Имеются
данные о генетической детерминированности сочетания дислипидемии и артериальной гипертонии.
Атерогенность этого синдрома высокая [17].
Артериальная гипертония. Моногенные гипертонические синдромы, к которым относят глю-
кортикоид—remediable—гиперальдостеронизм и синдром Meggl, приводят к раннему развитию тя-
желой гипертонии и инсульта, однако они встречаются редко и их практическое значение невелико.
Наибольший интерес с практической точки зрения представляет эссенциальная гипертония (ги-
пертоническая болезнь) в связи с высокой распространенностью и большим риском сердечно-сосу-
дистых осложнений. Гипертоническая болезнь развивается в результате взаимодействия генетичес-
ких факторов с окружающей средой, играющей основную роль в механизмах развития гипертонии.
С Среди генов, ответственных за развитие артериальной гипертонии, обычно называют ген ангиотензи-
ногена (AGT) на хромосоме 1, который оказывает влияние на уровень ангиотензиногена в плазме.
Предполагается, что ген ангиотензиногена совместно с геном аддуцина влияет на чувствительность
пациентов к соли, играющей ключевую роль в механизмах развития гипертонии [18,19].
Гипергомоцнстеинемия. Наиболее частой генетической причиной выраженной гипергомоцис-
теинемии и гомоцистеинурии является дефицит цистатионин-|)-синтазы. Распространенность этого
дефекта составляет 1 на 100 000 рожденных, что приводит к многократному (до 40 раз) увеличению
гомоцистеина плазмы натощак. Этот дефект наследуется как аутосомнореписсивный признак.
Преждевременное развитие атеротромбоза встречается среди клинических проявлений, и почти у
половины из них различные сосудистые осложнения возникают в возрасте до 30 лет [20]. При гете-
розиготной форме, распространенность которой в популяции составляет 1 на 150, уровень гомоцис-
теина натощак часто нормальный, и пока остается неясным, сочетается ли она с повышенным рис-
ком поражения сосудов.
Более редкой причиной выраженной гипергомоцистеинемии являются гомозиготная форма де-
фицита метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), дефицит метионинсинтазы и ее нарушенная
активность вследствие генетических нарушений метаболизма витамина В12 [21 ].
Умеренное повышение гомоцистеина плазмы обычно наблюдается при дефекте энзима вслед-
ствие мутации в области кодирования гена MTHFR.
Около 10-13% белого населения страдает гомозиготной формой этой мутации, и при снижен-
ном потреблении фолата у них развивается умеренная гипергомоцистеинемия [22].
Питание
р 1 Большинство факторов риска ИБС и других сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом,
L— связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого являются питание.
38
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Влияние питания па развитие атеросклероза и ИБС многообразно, изменение липидного спект-
ра крови, влияние на процессы тромбообразования, защитный эффект содержащихся в овощах
л фруктах сложных углеводов и клетчатки, антиоксидантов, витаминов, стеролов [1—6].
Для лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний желательно, чтобы про-
цент от всей энергии, полученной в результате расщепления сложных углеводов, составлял более
45%, сахара — 10%, белков — 12—13%, общих жиров — 30%. Зная необходимую суточную калорийность
пищи и количество калорий, выделяющихся при сгорании 1 г углеводов (4 ккал), белков (4 ккал)
жиров (9 ккал), можно легко рассчитать все показатели в граммах. При такой диете должно пот-
ребляться в день менее 300 мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и не более 5 г соли.
Основные принципы сбалансированного, здорового питания являются общими для хроничес-
ки неинфекционных, в том числе и сердечно-сосудистых заболеваний [7].
Они четко и в доступной форме хорошо сформулированы группой экспертов международной
программы СИНДИ (интегрированной профилактики основных хронических неинфекционных за-
деваний), выполняемой под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ.
Здоровая сбалансированная диета должна основываться на разнообразных продуктах преи-
мущественно растительного (а не животного) происхождения.
В продуктах содержатся личные комбинации пищевых веществ. Большинство основных пище-
вых веществ присутствуют в достаточных количествах в продуктах растительного происхождения.
Тем не менее нет ни одного продукта, который бы мог обеспечить потребности организма во всех пи-
щевых веществах. Исключением является женское молоко для младенцев до 6-месячного возраста.
Поэтому питание должно быть максимально разнообразным. Следует также иметь в виду, что
соблюдение специальных диет возможно только после рекомендации врача.
Хлеб, блюда и пищевые продукты из круп и макаронных изделий, картофеля целесообразно
потреблять несколько раз в день в каждый прием пищи.
Хлеб, продукты и блюда на основе зерновых (круп и макаронных изделий) и картофеля форми-
ру» т основу рациона питания. Более половины суточной калорийности должно покрываться за счет
зп • щюдуктов. Они являются важным источником белка, углеводов, пищевых волокон, минераль-
яы веществ (калий, кальций, магний) и витаминов (витаминов группы В, витамина С). Нельзя
л иться с широко распространенным мнением, что эти продукты следует рассматривать только
_ источник энергии н углеводов: они являются также важнейшим источником множества других
одимых для обеспечения здоровья человека пищевых веществ.
Существует ошибочное мнение о том, что потребление хлеба и картофеля способствует отложе-
» жира. На самом деле содержание энергии в углеводах намного меньше, чем в таком же количе-
- t-ира или алкоголя. Так, 1 г углеводов дает организму при расщеплении около 4 ккал, в то вре-
мя как расщепление такого же количества жира и алкоголя — 9 и 7 ккал соответственно.
Большинство продуктов растительного происхождения, за исключением масел и маргаринов,
•бычно являются низкокалорийными, вследствие высокого содержания в них воды. В сравнении
«ясными и некоторыми молочными продуктами хлеб и картофель принадлежат к группе про-
дуктов с невысоким энергетическим содержанием (в тех случаях, если к этим продуктам не до-
•«ляют различные жиры или богатые энергией соусы для улучшения вкусовых качеств пищи).
5- льшинство разновидностей хлеба, особенно хлеб из муки грубого помола, крупы и картофель
- р «ат различные виды пищевых волокон - клетчатку, гемицеллюлозу, легнины, пектины и др.
»чление достаточного количества продуктов, богатых пищевыми волокнами, играет важную
рмаь в нормализации функции кишечника, а также может снизить риск ишемической болезни серд-
: /которых видов рака. Другими источниками волокон наряду с перечисленными выше продук-
яв - зляются также овощи и фрукты, бобовые и орехи.
Разнообразные овощи и фрукты следует есть несколько раз в течение дня и в количестве бо-
лее 400 г/день дополнительно к картофелю.
' юши и фрукты играют важную защитную роль, помогая предупреждать заболевания сердечно-
аасуди стой системы, некоторые виды рака и дефицит микронутриентов. Они являются источниками
39
Болезни сердца
витамина С, каротина, фолиевой кислоты, некоторых минеральных веществ, содержащих крахмал уг-
леводов и пищевых волокон, антиоксидантов и других биологически активных веществ. Овощи и
фрукты обычно содержат очень небольшое количество жира. Следует помнить о том, что на содержа-
ние жира в блюдах из овощей оказывает влияние способ приготовления пиши. Потребление овощей
должно превышать потребление фруктов. К сожалению, большинство людей в силу сложившихся
привычек или сложного экономического положения употребляют недостаточно овощей и фруктов.
Ряд полезных эффектов для здоровья, связанных с потреблением овощей и фруктов, может
быть обусловлен другими компонентами, содержащимися в них, такими как фитохимические ве-
щества и флавоноиды. Поэтому предпочтение следует отдавать поступлению пищевых волокон из
природных источников, а не из таблеток или биологически активных добавок к пище.
Наличие свежих овощей и фруктов изменяется в зависимости от времени года и региона, но за-
мороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны в течение всего года.
Молоко и молочные продукты (кефир, кислое молоко, творог, сыр, йогурт и др.) следует пот-
реблять ежедневно, отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира и соли.
Молоко и молочные продукты богаты белком, кальцием и многими другими пищевыми вещест-
вами. Особенно нуждаются в молочных продуктах дети и подростки; среди взрослых — женщины,
особенно в период беременности и кормления грудью, а также лица пожилого возраста. Отдавая
предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно обеспечить ор)анизм в полной мере
кальцием и в то же время поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обез-
жиренное) молоко, йогурты, творог н сыры с низким содержанием жира. Если человек не потребля-
ет молочные продукты, ему следует включить в рацион пи тания другие богатые кальцием продукты:
листовую зелень и другие темно-зеленые овощи, морепродукты (рыбу, креветки).
Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира следует заменить на бобовые, рыбу,
птицу или тощие сорта мяса. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими.
Бобовые, орехи, так же как и мясо, птица и рыба, являются важным источником белка. Предпоч-
тение следует отдавать нежирным (тощим) сортам мяса и удалять видимый жир до приготовления
пищи. Потребление таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски, паштеты, должно быть ограни-
чено, даже если они не содержат видимого жира. Продукты с содержанием жира менее 20—30% тех-
нологически сложно приготовить, и они будут иметь низкие вкусовые качества. Их следует заменить
на курицу или тощие сорта мяса, рыбу, бобовые или орехи.
Часто жирные мясные продукты являются основным источником насыщенного жира в диете.
Этот тип жира способствует повышению уровня холестерина крови и увеличению риска заболева-
ний, связанных с атеросклерозом.
Потребление общего жира, в том числе жира, содержащегося в мясе, молоке и других про-
дуктах, а также используемого для приготовления пищи, должно составлять менее 30% суточной
калорийности пищи.
Предпочтение целесообразно отдавать таким способам приготовления продуктов, которые не
требуют применения жира: на пару, путем отваривания, запекания или приготовления в микровол-
новой печи. Следует также уменьшить добавление жиров в процессе приготовления пиши.
Риск развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний, а также ряда других хронических
неинфекционных заболеваний связан с потреблением большого количества насыщенного жира
и трансизомеров жирных кислот.
Жиры содержатся в продуктах в форме так называемых триглицеридов. В состав триглицеридов
входят жирные кислоты. Жирные кислоты (ЖК) могут быть насыщенными - НЖК (например,
в твердых маргаринах, сливочном масле), полипенасыщенными - ПНЖК (в некоторых мягких мар-
гаринах, растительных маслах и рыбе) и мононенасыщенными - МНЖК ( в оливковом, рапсовом,
арахисовом маслах).
Некоторые ПНЖК являются незаменимыми (эссенциальными) для человека, поскольку не
могут синтезироваться в организме. Ряд представителей эссенциальных жирных кислот содер-
жится в растительных маслах, другие — в рыбе. В настоящее время накоплены данные о том, что
40
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
потребление жирной рыбы холодных морей может снизить риск агрегации тромбоцитов, оказы-
вать мягкий холестеринснижающий эффект и выраженное гипогриглицеридемическое
действие. Масла, содержащие эссенциальные жирные кислоты, например линолевую кислоту,
способствуют всасыванию антиоксидантов (витамина Е и каротиноидов) и жирорастворимых
витаминов A, D и К.
Особое внимание в настоящее время уделяется маслам, богатым МНЖК, в первую очередь
оливковому маслу. Получены данные о том, что полифеноловые компоненты, содержащиеся в олив-
ковом масле, обладают антиоксидантными свойствами и защищают холестерин крови от окисления.
Другие виды масел, такие как подсолнечное, кукурузное, обладают менее выраженными антиокси-
дантными эффектами.
Процесс гидрогенизации жиров лежит в основе производства маргаринов. Во время этого про-
цесса жидкие виды растительных масел и жира рыб приобретают более твердую консистенцию. При
этом создаются необычные пространственные формы ПНЖК, называемые трансизомерами ЖК. Эти
трансизомеры, несмотря на го что являются ненасыщенными, оказывают сходное с насыщенными
жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твер-
дых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень ХС Л НП и снижать уровень ХС Л ВП.
В настоящее время разработаны методы производства маргаринов, не приводящие к образованию
трансизомеров ЖК.
Итак, рекомендуемый уровень потребления энергии за счет жира составляет не более 30% от об-
щей суточной калорийности. Потребление насыщенных жиров в сумме с трансизомерами должно
быть ограничено и составлять менее 10% общего потребления энергии. Рекомендуемое потребление
ПНЖК должно составлять менее 7% от суточной энергии, МНЖК - 10-15%.
Предпочтение следует отдать диете с низким содержанием сахара (не более 10% суточной ка-
- орийности рациона).
> глеводы условно подразделяют на две группы: простые сахара (моно- и дисахариды) и слож-
ные yi еводы (крахмалсодержащие и некрахмалсодержащие) Глюкоза является основным моноса-
харидам, и большинство углеводов пиши в процессе пищеварения превращаются в глюкозу.
.\р<1хмалсодержащие углеводы являются основной формой углеводов в продуктах растительно-
го происхождения. Продукты, богатые крахмалсодержащими углеводами, являются трудноперева-
рк мыми, поэтому они обычно требуют специального приготовления.
Продукты, содержащие много сахаров, являются источником энергии и, кроме углеводов, нрак-
ru.il не содержат других пищевых веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонен-
доровой диеты.
. 1 дсластители, такие как сахарин, цикломаты, аспартам и др., входят в составы многих произ-
х в настоящее время пищевых продуктов. Они практически не содержат энергии и могут
бы лезными для больных сахарным диабетом и в диетах с низким содержанием калорий
Общее потребление соли, с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других
:• к гах, ие должно превышать 1 чайной ложки (6 г) в день. Рекомендуется использовать йоди-
• ванную соль.
Соль и натрий содержатся в натуральном виде в продуктах, обычно в малых количествах.
€•* 4.1CTO используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Большин-
— идей досаливают ошцу за столом.
Пыточное потребление соли ассоциируется с повышенным артериальным давлением. Верх-
вина потребления соли в соответствии с рекомендациями ВОЗ составляете г/день.
нервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) не следует есть ежедневно и ре-
k ется потреблять только в малых количествах. Пищу следует готовить с минимальным коли-
। соли. а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Следует увеличить
• 1е:-:ие продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты), снизить количество соли, до-
faam I зе в процессе приготовления пищи. Прежде чем автоматически досаливать пищу, следует
~ (пробовать ее на вкус.
41
Болезни сердца
Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста
и женщин. Одним из современных способов профилакчики йодного дефицита является применение
йодированной соли.
Масса тела должна соответствовать рекомендованным границам (индекс массы тела — ин-
декс Кетле - 18,5—24,9). Следует поддерживать, по крайней мере, умеренный уровень физичес-
кой активности.
С избыточной массой тела, или ожирением, связаны повышенный риск высокого артериаль-
ного давления, ИБС, инсульта, сахарного диабета, различных типов рака, артритов и проблем,
связанных с патологией легких.
Тип и количество потребляемой пищи, а также уровень физической активности людей оказыва-
ют влияние на массу тела. Потребление продуктов, богатых энергией, но с низким содержанием не-
заменимых пищевых веществ, способствует повышению массы тела Именно поэтому рекомендуют-
ся овощи и фрукты (свежие, мороженые, сушеные) в дополнение к хлебу, макаронным изделиям,
картофелю, рису и другим зерновыми в качестве основных компонентов здоровой диеты.
Потребление алкоголя должно составлять не более 2—3 порций в день (каждая порция содер-
жит 10 г этанола). При его ежедневном употреблении рекомендуется воздерживаться от приема
алкоголя, по крайней мере, 1 день в неделю.
Являясь калорийным веществом, 1 г алкоголя при сгорании дает 7 ккал, но не обеспечивает ор-
ганизм питательными веществами. Так, например. 1 банка пива (330 г) содержит 158 ккал, фужер бе-
лого вина (125 г) — 99 ккал, а 20 г коньяка и 40 г виски - 42 и 95 ккал соответственно. Риск проб-
лем, связанных со здоровьем, минимален при потреблении менее 2 условных единиц (порций) алко-
голя в день (1 порция — 10 г этанола). Для уменьшения риска развития зависимости от алкоголя ре-
комендуется воздерживаться от его ежедневного потребления.
Побочные эффекты, которые наблюдаются при избыточном потреблении алкоголя, связаны
с его влиянием на мозг, печень, сердечную мышцу, кишечник, нервную систему, поджелудочную же-
лезу (приводя к развитию сахарного диабета или панкреатита) и на пищевой статус. Алкогольная за-
висимость может привести к развитию дефицита витаминов группы В, никотиновой и фолиевой
кислот и витамина С, а также минеральных веществ, таких как цинк и магний.
Наиболее популярной формой модели здорового питания являются «пирамида» и «тарелка».
Выбор здоровой, сбалансированной диеты подразумевает потребление продуктов в оптимальном
соотношении
Физическая активность
Многочисленные исследования доказали связь между малоподвижным образом жизни, как
на работе так и во время отдыха, и повышенным риском ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний в
целом и общей смертностью [1, 2, 3J В то же время у физически активных людей в повседневной
жизни снижается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, диабета, ожирения и
смерти от всех причин. Лица, ведущие малоподвижный образ жизни, могут значительно уменьшить
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, увеличив даже умеренно свою физическую актив-
ность [4, 5], в то же время дальнейшее увеличение физической активности оказывает дополнитель-
ное благоприятное влияние на здоровье |6].
Распространенность малоподвижного образа жизни растет во всех индустриально развитых
странах, в том числе и в России. Согласно выборочным исследованиям в нашей стране 60—80% под-
ростков и молодежи ведут малоподвижный образ жизни 17].
Низкая физическая активность («сидячая» работа более 5 ч в день и менее 10 ч активного отды-
ха в неделю) отмечены у 21,3% мужчин 40—59 лет, обследованных в одном из районов Москвы [8].
По данным американских исследователей, 51—68% взрослого населения США физически малоак-
42
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
тивны [9J. Отсутствие единых методов и критериев оценки физической активности является причи-
ной большого разброса показателей ее величины.
Физическую активность оценивают разными методами [ 10]*
• ведение дневника, в который записывают все виды физической активности за определенный
период времени, что позволяет рассчитывать различные индексы;
• записи участия в специфических видах активности;
• описание по памяти физической активности за какой-либо период времени, что удобно ис-
пользовать при популяционных исследованиях;
• ретроспективное количественное, детальное описание частоты и продолжительности участия
в предла1асмом перечне активности за определенный период времени:
• общая самооценка уровня физической активности по сравнению с взрослым населением вооб-
ще или специфическими возрастно-половыми группами;
• прямое измерение физической активности с помощью механических или электронных прибо-
ров, сенсоров движения (педометры), физиологических методов оценки затрат энергии (кало-
риметры).
Физическая активность и физические тренировки оказывают многостороннее влияние на со-
стояние здоровья детей и молодежи, лиц среднего и пожилого возрастов, женщин и мужчин [10]:
1) повышается способность мышц экстрагировать из крови и утилизировать кислород для полу-
чения энергии;
2) возрастает аэробная мощность;
3) увеличивается максимальное поглощение кислорода из вентилируемого воздуха;
4) повышается уровень холестерина Л ВП:
5) снижается уровень триглицеридов, аполипопротеина В и инсулина, улучшается метаболизм
у глеводов;
6) снижаются систолическое, диастолическое и артериальное давление и частота пульса;
7) уменьшается индекс массы тела, окружность живота и интраабдоминальное накопление жи-
ровой ткани;
8) улучшается психологическое состояние, повышаются самоуверенность и самооценка, умень-
। гя депрессия, повышается качество жизни.
Рекомендации общего характера относительно физической активности с целью укрепления здо-
ровья должны стимулировать людей включать ее в повседневную жизнедеятельность: при возмож-
жм 1 и ходить, а не ездить на транспорте, подниматься по лестнице, а не в лифте, заниматься уборкой
тиры, работать в саду или огороде и т.д. Лицам в возрасте 40—50 лет, ведущим сидячий образ
жизни, перед тем как заняться специальными физическими упражнениями желательно проконсуль-
ваться с врачом.
При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента; вид физи-
их упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность.
Для целей профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражне-
в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая
5а, бег трусцой, езда па велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др.
Частота занятий физическими упражнениями должна быть 4—5 раз в неделю, продолжительность за-
нятий 30—40 мин, включая период разминки и отдыха. Интенсивность физических упражнений мож-
но рассчитывать, используя такой показатель, как максимальная частота сердечных сокращений. Что-
бы ее определить, надо от 220 вычесть возраст пациента в годах.
1 1я лиц, ведущих сидячий образ жизни без симптомов ССЗ, рекомендуется выбирать такую ин-
ность физических упражнений, при которой частота сердечных сокращений составляет 60—
75\ от максимальной При занятиях физическими упражнениями обязательным правилом являет-
гепенное увеличение частоты, продолжительности и интенсивности физических нагрузок.
43
Болезни сердца
Артериальная гипертония
Связь артериального давления с риском сердечно-сосудистых заболеваний доказана много-
численными эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных странах мира,
в том числе и в России [1-4]. В одном из первых исследований было показано, что риск коронарной
смерти в популяции возрастал вдвое при увеличении средаего систолического давления на 10 мм рт. ст.
[1]. В исследовании MRFIT нарастание риска смерти от коронарной болезни сердца начиналось с
уровня диастолического давления 73—78 мм рт. ст., и при давлении 105 мм рт. ст. этот риск был в
5 раз выше [2]. В настоящее время общепризнано, что артериальная гипертония (АГ) является веду-
щим фактором риска мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недос-
таточности, почечной недостаточности.
Показатели распространенности артериальной гипертонии зависят от критериев, и здесь есть
определенные трудности, так как наблюдается прямая связь между уровнем артериального давления
(АД) и риском сердечно-сосудистого заболевания: чем выше уровень давления, тем выше риск ин-
сультов и ишемической болезни сердца. Поэтому деление лиц на «гипертоников» и «нормотоников»
является условным. V. Evans и J. Rose считают, что этой границей является уровень артериального
давления, начиная с которого эффективность лечения лиц с артериальной гипертонией превалиру-
ет над риском осложнений [5].
В настоящее время уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше считается артериальной
гипертонией [5, 6]. В России согласно этим критериям 39%_мужчин.и__417о женщин в возрасте 18 лет
и старше страдают артериальной гипертонией, при этом многие из них не знают о своем заболевании,
лечатся нерегулярно и плохо контролируют свое артериальное давление.
Высокая распространенность артериальной гипертонии, большой вклад в смертность от сердеч-
но-сосудистых заболеваний, плохой контроль на популяционном уровне делают этот фактор одним
нз самых опасных для здоровья населения России (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации
44
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Сочетание артериальной гипертонии с другими факторами риска (курением, дислипидемией,
сахарным диабетом (СД)), что наблюдается часто, в значительной степени увеличивает суммар-
ный ( глобальный) риск сердечно-сосудистых осложнений.
! 1а этом основании в международных и российских рекомендациях построены таблицы страти-
1ции риска больных артериальной гипертонией. Согласно этой таблице у человека с одной и той
теченью повышения артериального давления в зависимости от отсутствия или наличия других
•ров риска, поражения органов мишеней, сопутствующих заболеваний риск сердечно-сосудис-
ты >сложпений может варьировать от низкого до очень высокого Это положение важно для прак-
- кого здравоохранения, так как чем выше суммарный риск, тем при меныпей степени артериаль-
ной гипертонии надо начинать лечение.
С практической точки зрения важно выявлять и контролировать артериальное давление у лиц с
к< й артериальной гипертонией (140— 159/90—99 мм рт ст.), так как они составляют большую до-
лю реди гипертоников, поэтому и большая часть смертей возникает в этой группе. Это хорошо де-
мо рируют результаты программы MRFT (2].
С реди популяции мужчин 40—59 лет уровень систолического давления 140—159 мм рт ст. был
у 19%, а равным и выше 180 мм рт. ст. - лишь у 0,9% человек. Анализ всех случаев смерти от ишс-
i кой болезни сердца у лиц с артериальной гипертонией показал, что 42,9% смертей происходи-
руппе лиц с уровнем систолического давления 140—159 мм рт. ст. и лишь 7,2% в группе лиц
пнем выше 180 мм рт. ст.
Следовательно, чтобы добиться успеха на популяционном уровне в снижении сердечно-сосу-
дистых осложнений у лиц с повышенным артериальным давлением, необходимо основные усилия
..вить на выявление и лечение лиц с мягкой артериальной гипертонией, которая чаше всего про-
текает бессимптомно и поэтому часто не диагностируется (рис. 3.2).
В то же время выявление этого фактора риска очень простое, а многие исследования, в том чис-
роведенные в России, убедительно доказали, что путем активной) выявления и регулярного ле-
чеяия артериальной гипертонии можно на 40—50% снизить смертность от мозгового инсульта и в
1ей степени (на 15-20%) — от ИБС [7, 8, 9] Почему лечение артериальной гипертонии ма-
3.2. Информированность, лечение и эффективность лечения артериальной гипертонии
45
Болезни сердца
лоэффективно в плане профилактики ИБС, несмотря на данные проспективных эпидемиологичес-
ких связь смаргсиосхи от ИБС лрк uo\«avuc\\wa. уровня артериаль-
ного давления, остается пока предметом дискуссии.
Наиболее часто ссылаются на два предположения:
• ИБС является многофакторным заболеванием, и коррекция только артериальной гипертонии
недостаточна для получения выраженного профилактического эффекта,
• наиболее часто используемые гипотензивные препараты (0-блокаторы и диуретики) негатив-
но влияют на другие факторы риска ИБС (липидный спектр, толерантность к у1леводам, ги-
перурикемию), нейтрализуя таким образом позитивный эффект снижения артериального дав-
ления.
Принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии при небольшом повы-
шении артериального давления может оказаться не совсем простым. В подобном случае, как и в ле-
чении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС и моз-
гового инсульта, тем при более низких цифрах повышенного давления следует начинать медикамен-
тозное лечение В то же время важным аспектом профилактики и контроля артериальной гиперто-
нии остаются немедикаментозные мероприятия: снижение массы тела, ограничение употребления
соли до 5 г в сутки, умеренность в алкоголе, регулярные физические упражнения, увеличение пот-
ребления калия, методы релаксации, умеренность в кофеине и др.
При небольшом повышении артериального давления этих мероприятий иногда бывает доста-
точно для нормализации давления, а у гипертоников, принимающих гипотензивные препараты, уда-
ется снизить дозы последних.
Курение
Табак известен в мире давно, с XV столетия. И вначале научный и медицинский, исключи-
тельно положительный интерес он вызвал благодаря содержанию в нем никотина, сильно возбужда-
ющего психоактивного вещества.
□ Курение табака описывалось как приятное возбуждающее чувство, которое приравнивалось к состо-
янию опьянения, и, именно благодаря этому чувству, табак быстро распространялся по всему миру.
Негативное действие табака на здоровье человека стало привлекать внимание медицинской об-
щественности уже в начале XIX столетия, когда появились первые данные о возможной связи куре-
ния табака и рака легких. Затем в разных странах - Германии, Нидерландах, США и Англии — неза-
висимо друг от друга стали появляться другие публикации, доказывающие на основании проспектив-
ных и контролируемых исследований связь как самого курения, так и его интенсивности с развитием
рака легких, сердечно-сосудистых н других заболеваний. В то же время, как считает R. Doll, понадо-
билось более 200 публикаций, чтобы снести дамбу, разделяющую сам факт потребления табака и рост
медицинского интереса к нему, а также заинтересовать правительственные организации отрицатель-
ными эффектами табака. В 1960 г. впервые в доклад ВОЗ были включены заключения ответственных
научных комитетов из нескольких стран о том, что курение сигарет приводит к развитию рака легких.
В настоящее время уже известно, что, помимо никотина, дым сигарет содержит смолу, в состав
которой входят более 4000 веществ, большинство (известно 50 химических веществ, вызывающих
рак) которых являются канцерогенами (полиароматические углеводороды, специфические для таба-
ка нитрозамины и др.) или токсинами (свинец, мышьяк и другие тяжелые металлы, а также фор-
мальдегид и аммиак). Сейчас имеется достаточно научных доказательств, что курение табака поло-
жительно ассоциируется почти с 40 болезнями и состояниями, большинство из которых являются
причинами преждевременной смерти [ 1,2,3].
46
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
( )казывая разнонаправленные и в основном отрицательные эффекты на здоровье человека, ку-
абака.
1) повышает риск развития основных хронических неинфекционных заболеваний:
• лезней сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, поражение пери-
ферических артерий);
• лезней дыхательных путей (хронические обструктивные заболевания легких и дыхатель-
ix путей, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема);
• ^качественных новообразований и в первую очередь рака легких;
. повышает риск и усиливает симптомы других заболеваний (вирусная инфекция, бронхиаль-
а. остеопороз и др.);
вызывает дисфункции органов и систем (способствует развитию импотенции у мужчин, на-
>епродуктивную функцию у женщин, снижает иммунитет и др.);
приводит к травмам и увеличивает риск смерти от внешних причин.
к преждевременной смерти вследствие потребления табака велик: половина из тех, кто потреб-
ив в течение длительного времени, умрет, причем у половины (55%) из них смерть наступит в
• и активном периоде жизни (35—69 лет), при этом будут потеряны от 20 до 25 лет жизни [1,4].
[нее время во многих, особенно развивающихся, странах наблюдается рост потребления таба-
ш с чем ученые предсказывают, что потребление табака будет основной (лидирующей) причи-
зней к 2020 г., и это приведет к тому, что одна из восьми смертей будет связана с курением.
ктоящее время установлено, что потребление табака приводит в среднем к 4 млн смертей
э в мире, и количество таких смертей может возрасти до 10 млн в год к 2030 г. Из всего ко-
i обусловленных потреблением табака смертей, которые происходя: в мире, 1 млн и 200 гыс
:ертей случаются в Европе. В России от табака умирает около 270 тыс человек ежегодно, что
:ет около четверти (23%) таких смертей Европейского региона. Иными словами, каждый
.'и человек, умирающий в Европе от заболеваний и еос гояний, обусловленных табаком, про-
। России [5, 6].
* ПРИ
В России 63% мужчин и 9,7% женщин являются регулярными курильщиками, в пересчете на абсолют-
ные показатели это 43,5 млн мужчин и 7,7 млн женщин [7]. Вклад заболеваний, обусловленных куре-
нием, в смертность от всех причин составляет для мужчин и женщин соответственно 30 и 4%, от сер-
дечно-сосудистых заболеваний — 29 и 3%, от злокачественных новообразований — 52 и 5% [3,5,7].
Однако, по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, в последние годы число
курящих женщин увеличилось до 22%.
подтверждают и результаты выборочных обследований в ряде городов России, проведен-
мках программы СИНДИ (интегрированная профилактика неинфекционных заболеваний).
:видетельствует о том, что курение является одним из основных факторов риска сердечно-
ых и многих других заболеваний, включая инфаркт миокарда, внезапную смерть, инсульт и
1яия периферических артерий.
к развития сердечно-сосудистых заболеваний нарастает с увеличением количества выкурен-
1?ет [8]. Особую тревогу вызывает связь курения с внезапной смертью и инфарктом миокар-
jho у молодых людей, даже при отсутствии клинических признаков заболевания [3,9, 10]
ие курения с другими факторами риска (гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертония,
сальных контрацептивов, изменение ЭКГ) значительно увеличивает риск сердечно-еосудис-
с-еваиий [И]. Лица, продолжающие курить после инфаркта миокарда, рискуют заболеть
ым инфарктом и умереть в значительно большей степени, чем отказавшиеся от курения. В то
f отказ от курения быстро приводит к снижению риска смерти вообще и от еердечно-сосу-
сболеваний в частности [ 12, 13]. Так, результаты 20-летнего наблюдения за когортой муж-
:<зы и Санкт-Петербурга в возрасте 40-59 лет показали, что среди тех, кто прекратил курить
и. наблюдения, риск смерти мало отличался от лиц, кто вообще не курил (рис. 3.3) [3].
47
Болезни сердца
Рис. 3.3. Выживаемость российских мужчин в зависимости от статуса курения
Последние годы все большее внимание уделяется пассивному курению дома, на работе, в обще-
ственных местах. Несмотря на методические трудности в оценке влияния пассивного курения на
здоровье, в том числе и на сердечно-сосудистые заболевания, данные метаанализа подтверждают по-
вышение относительного риска развития ИБС и инфаркта миокарда (несмертельного и смертельно-
го) при пассивном курении [14, 15]. Согласно исследованиям в США около 35—40 тыс. смертей от
острого инфаркта миокарда связаны с пассивным курением [16].
Механизмы влияния пассивного курения несколько отличаются от обычного курения: дым, ко-
торый выдыхает курильщик, более токсичный, чем дым, который он вдыхает при курении сигареты;
пассивные курильщики более чувствительны к физиологическим изменениям, которые происходят
под влиянием дыма, таким как снижение уровня липопротеинов высокой плотности, нарушение
функции эндотелия и тромбоцитов, снижение толерантности к физической нагрузке [17].
Стратегия по борьбе с курением [18] должна быть всесторонней, межсекторальной и направлена на ре-
шение следующих проблем:
1. Предупреждение курения.
2. Прекращение курения, оказание помощи желающим отказаться от курения.
3. Защита прав и здоровья некурящих.
Основные направления этой стратегии должны включать-
1) разработку законодательства по ограничению курения;
2) просвещение населения о влиянии курения на здоровье;
3) вовлечение населения в противокурительные акции, программы и поддержка его активности;
4) доступ к противотабачной информации и содействие ее распространению;
5) наличие и доступность противотабачных программ и служб помощи желающим отказаться от
курения;
6) координация межсекторальной политики.
Предупреждение курения в основном касается детей и подростков, для взрослых более актуаль-
ным является прекращение курения. Для этих целей существуют различные индивидуальные прог-
раммы, эффективность которых зависит от их интенсивности и продолжительности. В этих прог-
48
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Ihl
3 подхода считают эффективными: никотннзаместительная терапия (никотиновые плас-
* вачки, спреи, ингаляторы), социальная поддержка (одобрение и поддержка врачом), обу-
квыкам воздержания от курения [19].
фармакологических методов наиболее доказанным является никотннзаместительная тера-
астыри удобны для применения, однако выделение никотина происходит относительно мед-
ке позволяет регулировать дозу. Жвачки позволяют более гибко подходить к дозировашпо,
: используемая доза недостаточна. Назальные спреи дают быстрый эффект и дают возмож-
оригнровать дозу, однако многие испытывают раздражение слизистой оболочки носа и глаз:
его. для получения адекватного эффекта необходимо многократное применение. Наиболее
и является ингалятор. Он позволяет корригировать дозу и в определенной степени имитиру-
1ие
иственным не никотиновым препаратом для отказа от курешш, одобренным в США FDA,
и бупропион гидрохлорид (торговое название Zyban). Механизм его действия полностью не
основном связан с влиянием на центральную нервную систему, на структуры, имеющие от-
е к никотиновой зависимости. Этот препарат можно комбинировать с никотинзаместитель-
1пией, и получаемый эффект более выражен, чем от использования одноп> препарата.
юльзуются и другие методы: такие, как выработка отвращения, релаксация, гипноз, иглоука-
1 однако их эффективность вызывает сомнение.
чет врача пациенту прекратить курение имеет часто решающее значение. Убедительность
>вета особенно возрастает, когда пациент узнает, что риск развития атеросклероза и ИБС
высокий, когда появляются симптомы ИБС или развивается острый эпизод (нестабильная
^рдия, инфаркт миокарда), когда возникает необходимость проведения баллонной дилата-
аортокоронарного шунтирования.
ъшая распространешюсть курения и желание большинства курящих (около 80%) избавить-
»i вредной привычки свидетельствуют о необходимости использования массовой страте: и и
iy от курения [20]. Среди массовых методов, помогающих отказаться от курения, в послед-
I приобрела популярность международная кампания «Брось курить и выи:рай», ииициато-
горой явились ВОЗ и Финский национальный институт общественного здоровья Эту про-
проводят один раз в два года, начиная с 1994 г„ и Россия является постоянным ее участни-
аствовать в кампании мог любой человек, курящий не менее года и желающий прекратить
Для этого необходимо было заполнить регистрационную форму и отправить в центр орга-
кампании не позднее указанной в форме даты Зарегистрированные участники должны бы-
ггь курить и оставаться некурящими, по крайней мере, один месяц. Лица, выдержавшие это
, участвовали в лотерее и могли получить региональный, национальный или международ-
з Эффективность кампании, определяемая по числу бросивших курить через год, достаточ-
ная — 12—32%, а финансовые затраты низкие Среди причин неудач в отказе от курения
ки чаще всего указывают на выраженность симптомов никотиновой зависимости и курение
ужении, что провоцировало возобновление курения [21]
Дислипидемия
Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что между повышенным
в плазме крови общего холестерина, ХС ЛНП и риском развития атеросклероза и ИБС
вгтс четкая положительная связь, в то время как с ХС ЛВП эта связь негативная, т.е. их мож-
гь фактором антириска. Значение триглицеридов как независимого фактора риска ИБС
нчательно не установлена. В то же время сочетание гипертриглицеридемии с низким
^ве ХС ЛВП считается неблагоприятным показателем в плане развития и прогрессирования
2, 3, 4. 5].
49
Болезни сердца
Миграционные исследования показали, что уровень холестерина плазмы крови и смертность от
ишемической болезни сердца в основном зависят от образа жизни. Так, среди японцев, проживаю-
щих в Японии, уровень холестерина и смертность от ИБС были самыми низкими (181 мг/дл и
25,4 на 1000), промежуточными — у живущих на Гавайских островах (218 мг/дл и 34,7 на 1000) и са-
мыми высокими — среди японцев, живущих в Сан-Франциско (228 мг/дл и 44,6 на 1000) [1J.
Анализ крупных проспективных исследований выявил, что между уровнем холестерина общего
и ЛНП и смертностью от ишемической болезни сердца имеется прямолинейная зависимость. Чем
выше уровень холестерина, тем выше смертность и нет градиента, который позволил бы провести
четкую границу между нормальным и повышенным уровнем холестерина (2]. Поэтому все липидные
нормы являются условными, устанавливаемыми группами экспертов на основании имеющихся на-
учных данных; периодически они корректируются по мере накопления новых научных наблюдений.
Однако в некоторых исследованиях была обнаружена J-образная зависимость между уровнем
холестерина и смертностью от ишемической болезни сердца — наименьшая смертность была во 2-й,
а не в 1-й квинтили уровня холестерина [3].
Б практической работе для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных
с атеросклерозом, а также для выбора тактики лечения достаточно измерения в плазме крови конце-
нтрации общего холестерина, ХС ЛВП и триглицеридов. Имея эти показатели, можно рассчитать
концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), ХС ЛНП и отно-
шение общего холестерина к ХС ЛВП, которое часто называют атерогенным индексом (индекс > 5
указывает на повышенный риск развития ИБС). Для практических целей часто используют показа-
тели уровня общего холестерина.
Г Согласно международным рекомендациям [5] уровень общего холестерина менее 5,0 ммоль/л
(190 мг/дл) считается желательным или нормальным, от 5,0—6,5 ммоль/л — легкой гиперхолестери-
немией, от 6,5 до 7,8 ммоль/л — умеренной гиперхолестеринемией, 7,8 ммоль/л и выше — выражен-
ной гиперхолестеринемией.
Предсказание риска заметно улучшится, если учитывать уровень в плазме крови ХС Л ВП- риск
увеличивается при показателе у мужчин ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин — ниже 43 мг/дл
(1,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов плазмы более 180 мг/дл (2,0 ммоль/л) также требует коррек-
ции. Коррекция дислипидемии начинается с диеты [5,6,7,8,9]. Чем более выражена дислипидемия,
тем строже должна быть диета. В общих чертах изменение диеты заключается в уменьшении в ней
продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца,
сыр, колбасы, сосиски), замена животных жиров растительными, увеличение потребления продук-
тов растительного происхождения (овощи, фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд У лиц с избы-
точной массой тела необходимо ограничить калорийность пищи. Обычно с помощью изменений в
питанни удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10-15%. Такого снижения часто
бывает достаточно у лиц с легкой формой гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Если же
с помощью диеты в течение 3 месяцев не удается нормализовать липидный спектр крови, а риск раз-
вития ИБС у пациента высокий (имеются другие факторы риска), то можно начать лечение липидс-
нижаюшими препаратами.
Перед тем как принять такое решение, следует повторно определить спектр липидов крови (луч-
ше 3 раза), чтобы убедиться в стабильности дислипидемии. Следует еще раз подчеркнуть, что опти-
мальным подходом снижения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклеро-
зом. является коррекция всех основных факторов риска, имеющихся у данного пациента, а не толь-
ко коррекция липидного спектра крови. Чем выше риск развития атеросклероза и ИБС, тем при бо-
лее низком уровне липидов крови (которые все же выше нормы) следует начинать лечение. Если у
пациента уже имеются симптомы ИБС, то это значительно увеличивает его риск смерти, и в таких
случаях коррекцию дислипидемии следует проводить более строго даже при небольших нарушени-
ях в спектре липидов крови.
50
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Избыточная масса тела и ожирение
Проблема избыточной массы тела становится приоритетной для экономически развитых
стран, а Американская ассоциация сердца недавно классифицировала ожирение как один из основ-
ам факторов риска коронарной болезни сердца fl). Ожирение является фактором риска развития
шальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, гиперинсулинемии, обструктивного
а во сне, низкого уровня ингибитора активатора плазминогена, гипервязкости крови и способ-
гтв ет развитию сердечно-сосудистых заболеваний [2,3]. В то же время вопрос, является ли ожире-
•амостоятсльпым, независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, пока окон-
1ьно не решен.
J определения степени ожирения часто при эпидемиологических исследованиях и в практической работе
мп 1ьзуют индекс массы тела (вес кг/рост, м2):
яемее 18,5 — недостаточный вес;
э —24,9 — нормальный вес;
—29,9 — избыточный вес;
— 39,9 — ожирение;
>4С — выраженное ожирение.
Индекс массы тела не учитывает особенности распределения жира. Более опасным считается
~_х называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе, и ме-
опасным - женский тип ожирения, когда жир откладывается на ягодицах и бедрах.
О степени центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению талии к ок-
- жности бедер.
? повышается у мужчин с окружностью талии более 94 см и особенно увеличивается при окружности
более 102 см, у женщин соответственно при окружности талии более 80 и более 88 см. Отношение окружнос-
палии к окружности бедер у мужчин 1,0 и у женщин более 0,85 является более точным показателем цент-
z-иного типа ожирения.
I !я снижения массы тела первостепенное значение имеют два компонента: диета с низким со-
- ищем калорий и повышение физической активности. Рекомендуется добиваться снижения
кассы гела на 0,5—1 кг за неделю.
Гнудности состоят не только и не столько в снижении массы тела, сколько в поддержании достиг-
«утого результата в течение длительного времени. Нередко добившись успеха в снижении массы тела,
! екоторое время пациенты вновь набирают вес, и это иногда повторяется неоднократно. Имеются
ования, показывающие, что такие циклические изменения массы тела сами по себе являются
>ром риска сердечно-сосудистых осложнений, однако убедительных доказательств этого пока нет.
.1 тя снижения массы тела используют лекарственные препараты, влияющие на всасывание в ки-
ке жиров (орлистат), углеводов (акарбоза), действующие через центральную нервную систе-
нэутрамин). Однако после окончания приема этих препаратов, если не соблюдается низкокало-
ягйная диета, масса тела возвращается к исходной.
Сахарный диабет
Сахарный диабет считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Он вы-
зывает макро- и микрососудистые поражения, ведущие к ишемической болезни сердца, инсульту, за-
болеваниям периферических артерий, диабетической нефропатии, ретинопатии и кардиомиопатии.
51
Болезни сердца ________ _______________ ___________________—
ССЗ, в первую очередь инфаркт миокарда и инсульт, являются основной причиной смерти
больных диабетом. Имеются исследования, показывающие, что не только клинически явный диа-
бет, но и бессимптомные, скрытые нарушения углеводного обмена, выявляемые лишь с помощью
теста на толерантность к глюкозе, являются фактором риска развития ишемической болезни серд-
ца
Во Фрамингамском исследовании наличие диабета увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний у муж-
чин в 2 раза, у женщин в 3 раза. Инфаркт миокарда, стенокардия и внезапная смерть встречались в 2 раза ча-
ще у больных диабетом, причем диабет оставался независимым фактором риска и после учета других факто-
ров риска [1].
В исследовании MRFIT при 12-летнем наблюдении за когортой мужчин риск смерти от ССЗ
был в 3 раза выше у больных диабетом по сравнению с лицами без диабета независимо от возраста,
этнической группы, холестерина сыворотки, артериального давления, курения. В то же время эти
факторы увеличивали риск развития ССЗ у больных диабетом в значительно большей степени, чем
у лиц без диабета [3].
Многие факторы способствуют повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний у боль-
ных сахарным диабетом [6,7]:
1. Нарушения в системе липидов, свертывания крови и фибринолиза:
— увеличение в плазме уровней ЛОНП, ЛНП и липопротеида (а);
— снижение уровня холестерина ЛВП;
— увеличение маленьких плотных частиц холестерина ЛНП,
— снижение активности липопротеиновой липазы;
— увеличение в плазме уровней факторов VII и VIII;
- увеличение уровней фибриногена и ингибитора активатора плазминогена;
— увеличение комплексов тромбин—антитромбин;
— снижение уровней антитромбина II, протеина С и протеина S;
- снижение активаторов плзминогена и фибринолитической активности;
— увеличение экспрессии эндотелием молекул адгезии;
— увеличение адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию.
2. Нарушения функции тромбоцитов:
— увеличение адгезии и агрегации;
— снижение продолжительности жизни тромбоцитов;
— увеличене продукции тромбоцитами вазоконстрикторных простаноидов;
— снижение продукции тромбоцитами простациклина и других вазодилаторных проста-
ноидов;
— изменение в тромбоцитах гомеостаза двухвалентных катионов - снижение магния и увели-
чение кальция;
— увеличение неэизиматического гликозилирования протеинов тромбоцитов;
— снижение продукции тромбоцитами оксида азота;
— увеличение фосфолирирования легких цепей тиозина в тромбоцитах;
— увеличение адгезии тромбоцитов к эндотелию.
3. Изменения в эндотелии сосудов:
— увеличение экспрессии, синтеза и уровня в плазме эндотелина-1;
’ — снижение_выделения простациклина^ __ _
— снижение выделениЯ~Оксида азота и ответа на него;
— нарушение фибринолитической активности;
- увеличение на поверхности эндотелиальных клеток тромбомодулина;
- увеличение прокоагулянтной активности эндотелиальных клеток;
— нарушение деградации плазмином гликозилированного фибрина;
52
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
- увеличение гликозилированных продуктов конечного распада;
- увеличение распада оксида азота;
- увеличение экспрессии молекул адгезии.
Среди факторов, способствующих развитию макрососудистых осложнений, с практической точ-
13! зрения наибольший интерес представляют артериальная гипертония и дислипидемия, которые
часто встречаются у больных сахарным диабетом и значительно увеличивают риск сердечно-сосу-
дистых осложнений. Так, имеются исследования, показывающие, что до 75% связанных с диабетом
сердечно-сосудистых осложнений обусловлено артериальной гипертонией |8|, поэтому коррекция
дислипидемии и контроль артериальной гипертонии должны быть особенно строгими у больных са-
харным диабетом. В то же время оптимальным для профилактики сердечно-сосудистых осложнений
'ыло бы снижение распространенности сахарного диабета среди населения путем воздействия на та-
хте факторы риска, как ожирение, низкая физическая активность, инсулинрезистеитность, богатая
играми диета. Хотя в этом направлении имеются обнадеживающие результаты, необходимы даль-
нейшие исследования эффективных подходов профилактики сахарного диабета [9].
Тромбогенные факторы
Р"" Роль коронарного тромбоза 8 развитии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной
— смерти подтверждена многочисленными исследованиями, причем было показано, что тромб может об-
разовываться не только в местах выраженного стеноза коронарной артерии, но нередко и в случаях
небольшого или умеренного стеноза при нестабильности атеросклератической бляшки [1].
В эпидемиологических исследованиях было показано, что некоторые факторы, участвую-
щие в процессе свертывания крови, повышают риск развития ССЗ: повышенный уровень в плазме
фибриногена и VII, и VIII факторов свертывания, повышенная функция тромбоцитов, сниженная
фибринолитическая активность. Наиболее детально изучена роль фибриногена как самостоятельно-
-о фактора риска, увеличивающего риск развития ССЗ в 2—3 раза [2-5].
Постоянно выявляемая зависимость между повышенным уровнем фибриногена и развитием,
а также прогрессированием сердечно-сосудистых осложнений стала основанием для обсуждения
запроса о включении фибриногена в число основных факторов риска сердечно-сосудистых заболе-
ваний и изучения эффективности снижения уровня фибриногена у лиц с высоким риском [6]. Одна-
хо отсутствие клинических исследований лекарственных средств, селективно снижающих уровень
фибриногена в плазме, не позволяет ответить на вопрос, является ли высокий уровень фибриногена
-дичиной или следствием сердечно-сосудистых заболеваний.
В целях профилактического вмешательства используют препараты, влияющие на агрегацию тром-
боцитов, чаще всего ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, тиклопидин и др. Эффективность аце-
тилсалициловой кислоты убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС и
мозгового инсульта; что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопока-
заний пока целесообразно использовать лишь среди лиц с высоким риском развития ССЗ [7].
Психосоциальные факторы
Изучение роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердечно-сосу-
дистых заболеваний фокусировало последовательно на предрасполагающем к ИБС поведении (по-
ведение типа А), отношении (враждебность), факторах окружающей среды (социальная поддержка),
з в последнее время - на эмоциональных характеристиках (раздражение, депрессия, тревога).
53
Болезни сердца
Концепция о значении психосоциальных факторов в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) сформирова-
лась в 50-х годах XX в. С тех пор проведено большое число исследований, позволивших выявить взаимосвязи
между такими психосоциальными факторами, как поведение типа А, враждебность, раздражительность
(гнев), низкая социальная поддержка, депрессия, тревога, дистресс и развитие ИБС.
Термин «поведение типа А» ввели М. Friedman и R. Rosenman, и для него центральными являют-
ся две характеристики: чрезмерный дефицит времени и легко возникающая враждебность [1]. В пер-
вых исследованиях было показано почти двукратное увеличение риска ИБС у лиц с поведением
типа А [2, 3]. Последующие исследования показали, что риск развития ИБС больше связан с такими
компонентами поведения типа А, как враждебность и раздражительность (гнев), чем в целом с типом
А [4-6].
Среди множественных характеристик враждебности наибольшее значение придается циничным
убеждениям (beliefs) и недоверию к другим. Враждебность может оказывать прямой эффект на сер-
дечно-сосудистую систему через нейроэндокринные механизмы или непрямой эф<|и?кт через ассоци-
ации с другими факторами риска (курение, артериальное давление, злоупотребление алкоголем,
ожирение). В большинстве длительных исследований выявлена положительная связь между враж-
дебностью и исходами ИБС для здоровых людей и уже страдающих этим заболеванием, для мужчин
и женщин, для молодых и пожилых лиц [7].
Наблюдается дозозависимая связь между уровнем раздражительности и риском ИБС, тя-
жестью ИБС, повторными сердечными эпизодами после коронарной ангиопластики. Подавление
гнева ассоциируется с риском развития ИБС и тяжестью ишемии. Состояние гнева рассматрива-
ется как пусковой механизм развития сердечных атак у мужчин и женщин и ассоциируется со сни-
жением порога фибрилляции желудочков сердца и вазоконструкцией коронарных артерий сердца
[8,9|.
Низкая социальная поддержка и социальная интеграция являются предикторами новых случа-
ев ИБС, причем эта зависимость в большей степени выражена у мужчин, чем у женщин. У больных
ИБС различные показатели социальной поддержки (одиночество, социальная изоляция, отсутствие
эмоциональной поддержки и другие) ассоциируются с новыми сердечно-сосудистыми событиями.
Исследования здоровых лиц показывают, что наиболее важным фактором риска является отсут-
ствие социальных связей, в то время как у больных ИБС важным фактором риска является отсут-
ствие эмоциональной поддержки [10,И].
Исследования последних лет показали, что депрессия ухудшает прогноз у больных ИБС и
перенесших инфаркт миокарда независимо от наличия других факторов риска. Изучение выбо-
рок из населения также выявило повышенный риск развития инфаркта миокарда у лиц с депрес-
сией [12. 13].
Специальное исследование, проведенное в 35 городах России, выявило различной степени депрессивные рас-
стройства у 46% пациентов, обратившихся по розным поводам к врачам-терапевтам, кардиологам, невроло-
гам, что свидетельствует о высоком распространении этого состояния среди населения.
Относительно механизмов влияния депрессии выделяют два предположения:
1) изменение активности нейрогуморальной системы и повышение секреции катехоламинов
и кортизола, что приводит к изменению функции тромбоцитов и вариабельности сердечного ритма;
2) низкий комнлайнс и/или поведение, способствующее повышению риска ССЗ (курение, зло-
употребление алкоголем) [ 12, 14].
Наиболее крупное исследование 33 999 мужчин-работников здравоохранения показало, что тре-
вога ассоциировалась с 6-кратным увеличением риска внезапной смерти даже при учете других фак-
торов риска [ 15]. Другое крупное исследование когорты мужчин среднего возраста выявило увели-
чение риска развития ИБС и особенно внезапной смерти при наличии тревоги [16]. В то же время
54
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
ются работы, не подтверждающие наличие вышеописанной связи. Тем не менее большинство ис-
ователей считают, что тревога является важной эмоцией, способствующей развитию ИБС.
В связи с тем что между эмоциями, предрасполагающими к ИБС, имеется взаимозависимость,
бы. к1 сделано предположение, что любые хронические негативные эмоции предрасполагают к ИБС.
Т кая гипотеза стимулировала изучение общего дистресса, а не отдельных его составляющих.
Под дистрессом понимают эмоциональное состояние человека, в то время как под стрессом —
провоцирующие, приводящие в действие факторы окружающей среды.
В ряде исследований была показана связь между общим дистрессом и нарушениями ритма, час-
тот 14 повторной госпитализации, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ин-
)ктом миокарда. При этом общий дистресс был более важным предсказателем, чем депрессия,
тревога и враждебность [17, 18].
В рандомизированных психосоциальных исследованиях усилия направлялись в основном на
.ий дистресс, чем на отдельные эмоциональные характеристики, и полученные результаты оказа-
л* - неубедительными.
В заключение можно отметить, что пока нет окончательных доказательств о большей прогнос-
- ской значимости общего дистресса по сравнению с отдельными эмоциями и о возможности пу-
тг» вмешательств снизить сердечно-сосудистую смертность. Дальнейшие исследования в этом на-
: авлении, несомненно, обоснованы.
Гипергомоцистеинемия
~~ Более 30 лет прошло с первой публикации о связи гомоцистеина с риском атеротромботических
•— осложнений, но только в последние годы появилось достаточно научных данных о независимой взаи-
мосвязи гомоцистеина с развитием атеросклероза и тромбоза [1].
Гомоцистеин является аминокислотой, содержащей сульфгидрильную группу, образую-
щейся в результате деметилирования пищевого метионина, которого достаточно много в животных
белках. В плазме крови гомоцистеин содержится в четырех формах, и когда говорят о суммарном го-
шстеине плазмы или сыворотки, то имеют в виду сумму этих форм.
Нормальным считается уровень гомоцистеина плазмы натощак в пределах от 5 до 15 мкмоль/л, от 16 до
:. мк моль/л —умеренной, от 31—100 — промежуточной и более 100 мкмоль/л — выраженной гипергомоцис-
--.^мией [2,3]. ___________________ _______________________________________
Гомоцистеин метаболизируется двумя путями: реметилирование или сульфурирование. На про-
каты метаболизма гомоцистеина влияют разные факторы: генетические дефекты, дефицит в пита-
ют । фолиевой кислоты, витаминов В6и В)2, такие заболевания, как злокачественная анемия, нару-
иение функции почек, гипотиреоз, псориаз, злокачественные новообразования, лекарства, вмешива-
шиеся в метаболизм витаминов (теофиллин, оральные контрацептивы), курение.
Метаболизм гомоцистеина зависит также от возраста, пола и наличия менопаузы. Концентра-
к- гомоцистеина в плазме увеличивается с возрастом и при менопаузе, у мужчин уровень гомоцис-
тея <а немного выше, чем у женщин [4].
Распространенность гипергомоцистеинемии в общей популяции составляет около 5%, а среди
тьных атеросклеротическими заболеваниями сосудов — 13—47% [5]. Надо учитывать, однако, что
яви нмость между уровнем в плазме гомоцистеина и атеросклеротическим поражением сосудов ли-
- я и нет порога, после которого риск начинает быстро расти. Поэтому показатели нормы и
па р гомоцистеинемии являются условными и базируются в основном на 90 или 95 % распределе-
- жцентрации гомоцистеина в общей популяции.
55
Болезни сердца
Связь между уровнем гомоцистеина плазмы и атеротромбозом изучалась более чем в 100 раз-
личных исследованиях. Наиболее доказательны проспективные когортные исследования. В ряде та-
ких исследований Physicians Health Study [6], British United Provident Association Study f7], Tromso
Study [8J, British Regional Heart Study [9] Nygard et al. [10] была выявлена убедительная положи-
тельная связь между гомоцистеином плазмы и развитием ИБС, инфаркта .миокарда, инсульта (отно-
сительный риск от 1,32 до 4,5). Однако в других исследованиях (Physicians Health Study 111]
MRFIT [12], North Karelia Project [13], ARIC [14]) убедительной зависимости обнаружено не было,
относительный риск составил от 0,82 до 1,28 (доверительный интервал 0,5—3,2).
Ретроспективные и одномоментные исследования в большинстве случаев подтвердили положи-
тельную связь между повышенным уровнем гомоцистеина плазмы и риском сосудистых заболева-
ний [15]. Результаты большого Европейского исследования [16] подтвердили, что гомоцистеин яв-
ляется независимым фактором риска атеросклеротических заболеваний.
Увеличение в плазме крови натощак гомоцистеина но 5 мкмоль/л ассоциируется с увеличением относитель-
ного риска в среднем у мужчин на 35%, у женщин — на 42%.
В большинстве ретроспективных и одномоментных исследований была обнаружена положительная
1___ связь между повышенным уровнем в плазме крови гомоцистеина и повышенным риском венозного
тромбоза, в том числе и повторного [17]. Метаанализ показал увеличение относительного риска в
среднем до 2,95 (2,08—4,17).
В целом можно говорить о большом числе эпидемиологических исследований подтверждающих
увеличение риска атеротромботических сосудистых заболеваний с увеличением уровня гомоцисте-
ина плазмы, хотя полного согласия пока в этом вопросе нет. Регрессионный анализ свидетельствует
о том, ч го данная ассоциация не зависит от других факторов, т.е. является независимой [18]. Кроме
того, при генетических нарушениях метаболизма гомоцистеина, когда его уровень в крови возраста-
ет в 10—50 раз по сравнению с общей популяцией, риск атеротромботических сосудистых заболева-
ний становится очень высоким. Однако окончательное утверждение, что гипергомоцистеинемия яв-
ляется независимым фактором риска атеротромботических сосудистых заболеваний, нуждается в
дальнейших доказательствах, и пока нельзя полностью исключить, что гипергомоцистеинемия явля-
ется маркером другого неизвестного причинного фактора.
Механизмы повреждения гомоцистеином сосудистой стенки еще не совсем ясны.
Высказываются предположения, что гомоцистеин может способствовать развитию атеросклероза и тром-
боза, усиливая действие окисленных липидов на стенку артерий, повреждая матрикс сосудов, увеличивая про-
лиферацию гладкомышечных клеток, повреждая эндотелий и нарушая регуляцию им сосудистого тонуса, из-
меняя свертывающие свойства крови.
Гипергомоцистеинемия хорошо поддается лечению поливитаминными комплексами. Лечение
одной фолиевой кислотой или в комбинации с витаминами В12 и В6 снижет уровень гомоцистеина
плазмы даже у людей без явного дефицита витаминов [19,20]. Фолиевая кислота является наиболее
эффективной терапией при гипергомоцисгеинемии. Основными источниками фолиевой кислоты в
диете являются обогащенные продукты из дробленого зерна, обогащенный хлеб, зеленые овощи,
фрукты, бобовые, арахис. Минимальная доза фолиевой кислоты для достижения максимального
снижения ।омоцистеина плазмы составляет около 400 мкг.
В настоящее время проводится серия рандомизированных клинических исследований, которые
должны показать, что терапия, снижающая умеренно повышенный уровень гомоцистеина, способна
предупредить осложнения, связанные с атеросклерозом сосудов, однако пока таких доказательств
получить не удалось.
56
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Воспаления и инфекции
В последние десятилетия заметно возрос интерес к роли воспаления и хронической инфек-
ции в развитии и прогрессировании атеросклероза и связанных с ним заболеваний [ 1 —6].
Г*""- В местах поражения артерий атеросклерозом наблюдается инфильтрация клетками воспаления (мак-
рофаги, Т-лимфоциты), в клинических и эпидемиологических исследованиях выявлена положитель-
ная связь между различными маркерами воспаления (С-реактивный протеин, фибриноген, число лей-
коцитов) и ИБС.
В клинической практике наиболее детально изучено значение С-реактивного протеина. Было
выяви по значительное увеличение С-реактивного протеина у больных инфарктом миокарда и не-
гтабильной стенокардией, а также показана прогностическая значимость С-реактивного протеина в
ошении последующих осложнений у больных ИБС, при этом относительный риск колебался
от 2 до 5 [5]. Пока нет доказательств, что противовоспалительная терапия снижает риск сердечно-со-
судистых осложнений у больных атеросклеротическими заболеваниями, при этом аспирин рассмат-
ривается как антитромбоцитарный препарат.
В популяционных исследованиях также было показано, что у здоровых мужчин и женщин риск
развит ия инфаркта миокарда и инсульта был значительно выше при более высоких уровнях С-реак-
тивно! протеина. При этом назначение аспирина сопровождалось уменьшением на 56% риска разви-
то инфаркта миокарда у лиц с уровнем С-реактивного протеина в четвертом по сравнению с первым
квартн 1ем. Это дало основание предложить использовать С-реактивный протеин с целью выявления
пт. для которых противовоспалительная терапия окажется эффективной. Включение показателей
реактивного протеина в модель оценки риска здоровых лиц повышало ее прогностическую значи-
[7,8].
Уровни С-реактивного протеина относительно стабильны во времени, в основном зависят от наличия
воспаления, прогностическая значимость не зависит от других известных факторов риска, что свиде-
тельствует о целесообразности использования этого показателя в моделях оценки сердечно-сосудис-
того риска лиц среднего возраста.
В последние годы растет интерес к изучению роли циркулирующих адгезивных молекул как
неточных медиаторов воспаления и к возможностям использования антиадгезивной терапии для
р ф илактики сердечно-сосудистых заболеваний (9].
В 90-х годах благодаря результатам клинических и эпидемиологических исследований стала ак-
обсуждаться связь хронической инфекции с развитием атеросклероза, при этом особое внима-
» бр нцали на инфекции, обусловленные Helicobacter pylori, Chlamidia pneumoniae, Cytomegalovirus
Herpes simplex.
Ретроспективные исследования указывали на позитивную связь инфекции с ИБС, однако прос-
ггивные исследования не доказали наличие между ними сильной ассоциации взаимосвязи [10].
Хотя п< пытка лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q на
Г гихламидийным антибиотиком дала позитивные результаты в плане повторных эпизодов
маши миокарда, инфарктов миокарда и случаев смерти, однако необходимы более крупные иссле-
ия и более убедительные результаты [11]. Результаты двух последних крупных исследований
<АСЕ$ и PROVE-IT) показали, что антибиотики не оказывают благоприятного действия на пациен-
острыми и хроническими формами ИБС, что дало основание говорить о гибели инфекционной
ж тге ы атеросклероза [12].
лановлению зависимости между инфекцией и заболеваниями, обусловленными атеросклеро-
зе тают сопутствующие традиционные факторы риска и отсутствие четкой временной зависи-
хти между инфекцией и сердечно-сосудистым заболеванием.
57
Болезни сердца
Остается нерешенным целый ряд вопросов-
• являются ли микроорганизмы прямыми участниками атерогенеза или они всего лишь свиде-
тели его развития;
• играет ли роль реактивация латентного патогенного микроорганизма, а если да, то где он ло-
кализуется;
• нужно ли скринировать пациентов на эти патогенные микроорганизмы;
• будет ли антибактериальная или антивирусная терапия эффективной в профилактике и лече-
нии атеросклероза;
• является ли вакцинация эффективным методом профилактики атеросклероза.
Пока хорошо организованные крупные исследования не дадут ответы на эти вопросы, широкое
использование антибактериальной и антивирусной терапии для профилактики атеросклероза и свя-
занных с ним заболеваний рекомендоваться не может.
Контрацептивные гормоны и гормональная
заместительная терапия после менопаузы
Имеются данные, что прием гормональных контрацептивов увеличивает риск развития
ИБС, особенно у курящих женщин старше 35 лет. Поэтому женщины, у которых имеются и другие
факторы риска ССЗ (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет), должны вместе с
врачом тщательно оценить возможный риск приема контрацептивов.
Заместительная гормональная терапия у женщин после наступления менопаузы привлекает все
большее внимание специалистов, занимающихся профилактикой ССЗ. Этому способствуют как экс-
периментальные исследования кардиопротективных эффектов эстрогенов, так и клинико-эпидемио-
логические данные (развитие ИБС у женщин позже, чем у мужчин, и быстрый рост у них ССЗ пос-
ле наступления менопаузы). В эпидемиологических исследованиях также было показано, что риск
возникновения ССЗ ниже у женщин, принимающих эстрогены в постменопаузальном периоде.
Кардиопротективный эффект эстрогенов объясняют их благоприятным влиянием на липидный
спектр, факторы свертывания крови и вазомоторный тонус [1].
Однако результаты исследования HERS (Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study) ра-
зочаровали сторонников применения гормональной заместительной терапии у женщин после мено-
паузы. После 4-летнего наблюдения не было выявлено различий между группами вмешательства и
контроля (плацебо) по частоте инфарктов миокарда и случаев смерти от коронарной болезни серд-
ца [2]. Более того, в течение первого года число таких событий было больше в группе, принимавшей
эстрогены, и к концу второго года это различие достигло достоверности.
Изучение влияния гормонозаместительной терапии на прогрессирование стенозирующего коронарного ате-
росклероза в исследовании ERA (The Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial) с помощью количественной
ангиографии у 309 женщин в постменопаузальном периоде с подтвержденной коронарной болезнью сердца не
выявило положительного влияния этого лечения ни на динамику коронарных артерий, ни на частоту возник-
новения новых случаев.
Анализ влияния гормональной заместительной терапии на сердечно-сосудистые заболевания
дал основание Н.А. Грацианскому прийти к выводу, что если и существуют показания к применению
гормональной заместительной терапии эстрогенами, то предупреждение коронарной болезни сердца
в их число не входит [3]. Выдвигается гипотеза, что гормональная заместительная терапия может
быть более эффективной у женщин с менопаузными жалобами (приливы, потливость), что не учи-
тывали в клинических исследованиях [4].
58
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Р"” Таким образом, доказательств эффективности заместительной гормональной терапии после наступле-
L—* ния менопаузы пока не получено. Такая терапия может быть рекомендована женщинам, имеющим вы-
сокий риск развития ИБС, однако подход должен быть индивидуальным с учетом возможного увели-
чения при такой терапии риска возникновения рака эндометрия и молочной железы.
Большие надежды возлагаются на применение избирательных модуляторов эстрогеновых ре-
i юв, которые, сохраняя позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему и костную ткань,
дей уют как антиэстрогены на молочные железы и матку, не повышая тем самым риск развития
пественных новообразований этих органов [1].
Литература
По теме: «Генетические факторы»
1 Mitchell В D, Dyke В. Use of genetic epidemiological methods to study complex genetic diseases Nutr. Metab.
Cardiovasc. Dis.-1997.- V. 7.-P. 467-479.
2 Hopkins PN, Hunt SC., WuLL, Williams R.R Family history and genetic factors. //In: Wong N.D., Black H.R.,
GardinJ.M. (eds): Preventive Cardiology Me Grau—Hill Health professional division. -2000.- P. 93-132.
3 Wetterau J.R., Aggerbeck L P., Bouma M£., el al. Absence of microsomal tryglycende transfer protein in individuals
virh abeta hpoproteinemia. - Science, 1992,-V. 258 -P 999-1001.
-1 Hardman DA., Pullinger C.R., Hamilton R.L., et al. Molecular and metabolic basis for the metabolic disorder nor-
motryglycendemic abetahpoproteinemia. //J. Clin. Invest —1991 — V.88.—P 1722—1729.
5 BrunzellJ.D. Familial lipoprotein lipase deficiency and other causes of chylormcronemia syndrome. Scnver C.R.,
Beaudet A£.. Sly IV.5., Valle D (eds) The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, Me Craw-
Hill, 1995-P 1913—1932.
6 Morganroth J., Levi RJ„ Fredrickson D.S. The biochemical, clinical and genetic features of type IH hyperlipoproteine-
mia //Ann Intern Med -1975 -V. 82.-P. 158-174.
7 Hopkins P.N., Wu L.L., Schumacher M.C, et al Type HI dislipoproteinemia in patients heterozygous for familial hep-
ercholesterolemia and apolipoprotein Е/ evidence for a gene-gene interaction.//Arterioscler. Thromb.- 1991.-
V 11 -P. 1137—1146
' Hobbs H.H., Russel D. U7., Brown MS., GoldsteinJ.L. The LDL receptor locus m familial hypercholesterolemia: muta-
tional analysis of a membrane protein. //Arm. Rev. Genet. -1990. - V. 24.-P.133-170
> Малышев Н.П. Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии: особенности диагностики, диффе-
ренциальной диагностики и медикаментозной терапии.//Кардиология. -2000,— N 10.—С. 63—69.
' World Health Organization Familial Hypercholesterolemia Consultation Group. Familial Hypercholesterolemia-
Report of WHO consultation. - Paris WHO, 1998.
' ‘ Innerarity T.L., Mahley R.W., Wetsgraber K.H., et al. Familial defective apoprotein B-100: a mutation of apoprotein
В that causes hypercholesterolemia.//J. Lipid Res.- 1990 -V.31.-P. 1337-1349
'2. Funke H. Genetic determinants of high density lipoprotein levels.//Curr. Optn. Lipidol. -1997.-V.8.-P. 189-196.
Inazu A.,Jiang X.C, Haraki et al Genetic cholesterylester transfer protein deficiency caused by two prevalent muta-
tons as a major determinant of increased levels of high density lipoprotein cholesterol. //J. Clin. Invest. —1994.—
V. 94-P.1872-1882.
- Stem J H„ Rosenson RS. Lipoprotein Lp(a) excess and coronary heart disease. //Arch. Intern Med —1997.—
V157.—P.1170—1176.
' ~ Kesaniemi YA., Grundy S.M. Significance of low density lipoprotein production in the regulation of plasma choles-
reml levelm man //J Clin Invest.— 1982,—V. 70.—P.13—22.
- \ouizerat B.E., Allayee H., BodnarJ., et al Novel genes for familial combined hyperlipidemia. //Curr. Opin. Lipidol.
-1999.-V.10.-P.113-122
' Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertnglycennemia and hypertention
Arch. Intern. Med. -1989.-V. 149.-P. 1514-1520.
• Caulfield M„ Lavender P, Farrall M., et al. Linkage of the angiotensinogen gene to essential hypertension //
V Engl. J Med. -1994. - V. 330.-P. 1629-1633.
- Cusi D„ Barlassina C., Azzani T„ et al. Polymorphisms of a-adduan and salt sensitivity in patients witha essential
hypertension.//Lancet - 1997.-V 349 -P 1353-1357
59
Болезни сердца
20. Mudd S.H., Skovby F, Levy HL,etal.The natural history of homocystinuna due to cystathionin beta-synthase deJi
ctency.//Amer. J. Hum. Genet -1985.-V.37.-P. 1-31.
21. Offer de Baulny H, Gerard M„ Saudubray J M, ZittounJ. Remethylation defects-guidelines for clinical diagnose
and treatment. //Eur.J. Pediatr.— 1998 — V. 157 (suppl 2) — S77—S83.
22. Frosst P., Blom H. Y, Milos R, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in meth
ylenetetrahydrofolate reductase. //Nat Genet - 1995 -V10-P 111-113
По теме: «Питание»
1. Clearke R„ Frost C„ Collins R., et al. Dietery lipids and blood cholesterol, quantitative meta-analysis of metabohr
ward studies.//B.MJ- 1997-V. 314 -P 112-117.
2. Nordoy A. Goodnight SJi. Dietary lipids and thrombosis, relationships to atherosclerosis. - Arteriosclerosis-
1990-V 10-P 149—163
3. Киселева Н.Г., Перова H.B., Олферьев A.M. и др. Оценка пищевого риска дислипидемий с помощью опросника
адаптированного для врачебной практики //Кардиология - 1998.-N 10 — С 91—96
4. Rimm Е.В, Ascherio A., Giovannucci Е„ et al Vegetable, fruit and cereal fiber intake and nsk of coronary heart dis-
ease among men.//fA.MA.- 1996.-V.275.-P 447-451.
5. Ланкин B.3, Тихазе А К., Беленков Ю Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудис-
той системы.//Кардиология.— 2000,—№ 7.-С.48-61.
6. Оганов Р.Г., Киселева Н.Г. Растительные стеролы и станолы. новые перспективы профилактики ишемичес-
кой болезни сердца.//Тер. Арх.— 2001.—№ 1.—С. 33—38
7. Оганов Р.Г, Киселева НЕ, Поздняков ЮМ. Десять шагов к здоровому питанию, методическое пособие для
врачей семейной и общей практики.//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002 —N? 1 -
С. 30-36
По теме: «Физическая активность»
1. Moms Y.N, Kagan A., Pattison D С., Gardner М. Y. Incidence and prediction of ischemic heart disease in London
busmen. //Lancet.- 1996 - V. 2.-P. 552—559.
2. Blair S.N., Kohl NIV, Paffenbarger R S. Yr., et al Physical fitness and all cause mortality a prospective study oj
healthy men and women. //JA.M.A.— 1989.-V 262. -P. 2395—2401.
3. Fletcher G.F., Balady G„ Blair S.N., et al. Statement on exercise, benefits and recommendations for physical activity
programs for all Americans.//Circulation —1996.— V 94—P 857—862
4. Date R.R, Pratt M., Blair S.N., et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease
Control and Prevention and the American College of Sports Medicine //JAMA. -1995—V.273.-P 402—407.
5. Blair Shi, KohlH IF., Barlow C.E„etal Changes tn physical fitness and all-cause mortality-a prospective study of
healthy and unhealthy men. //JAMA. -1995. - V. 273.-P. 1093-1098.
6. Fletcher G.F. American Heart Association Medical Scientific Statement — How to implement physical activity in pri-
mary and secondary prevention. //Circulation. —1997.-V. 96 —P. 355—357.
7. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний приоритет - основные не-
инфекционные заболевания. — М„ 1994
8 Chazora L.V., Kalinina AM., Deev A.D., et al. The prevention of coronary heart disease in the population. //
E. Chazov, R Oganov (ed.) ePreventive cardiology». International University Press, Inc 1989.- P 187—211
9 American Heart Association-Physical Inactivity Biostatistical Fact Sheets. 1999. Dallas, AHA, 1999.
10 Physical activity and health. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services 1996.
По теме: «Артериальная гипертония»
1. Keys A. Seven Countries, a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1980
2. Stamler J, Stamler R, Neaton J D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular nsk- U.S. population
data.//Arch. Intern. Med.-1993.-V. 153.-P. 598-615.
3. Константинов В В., Жуковский ЕС., Оганов Р.Г и др Эпидемиология систолической и диастолической арте-
риальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых го-
родах России, стран СНГ, Прибалтийских государств. //Тер. Арх. - 1994-№ 1.-С. 54-57.
4 Шальнова С А, Оганов РЕ, Деев АД и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Ин-
формированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья,- 2001.-№ 2-
С.3-7.
5 Борьба с артериальной гипертонией. Доклад комитета экспертов ВОЗ. - М, 1997.
60
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
чендации Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению ар-
1 чъной гипертонии — 2001.
7 Brito. A N., Sapozhnikot 1 Konstantinov E.N., et al The control of arterial hypertension in the population
•five Cardiology //Eds E Chazov, R Oganov. International University Press, Inc. Madison, Connecticut,
P. 149 186.
8 Оганов Р.Г Проблемы контроля артериальной гипертонии среди населения. //Кардиология - 1994.—
V? И- -С. 4—7.
9 Psaty I3M., Smith N L, Stscovick D.S., et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-
i ent- a systematic review and meta-analysis.//JAMA.- 1997.-V.277.- P. 739-745.
По теме: «Курение»
iDoll. Review Fifty years of research on tobacco//). Epidemiology and biostatistics, 2000. V. 5. P. 321-329
2 Doll R, Peto R, Wheatley К. et al Mortality in relation to smoking. 40 years observation on male British doctors.
Bn Med J.-1994 V. 309-P. 901 911.
3 Оган : Р.Г, Деев АД, Жуковский EC и др Влияние курения на смертность от хронических неинфекцион-
х . баловании по результатам проспективного исследования //Профилактика заболеваний и укрепление
ья. -1998. №3.-С 13 15.
4. Peto I , Lopez A D, Boreham J., er al Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000. /Oxford Med.
itions, 1994.
"cs Tobacco control country profiles. Tobacco Free Initiative, 2000.
glund M. Regional summary for the European Region Research for International tobacco control and the WHO.
1999.
7 1 • чова С A , Деев АД., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования на-
нальной представительной выборки населения Профилактика заболеваний и укрепление здоровья,-
-МЗ.-С.9 12.
А' illiple Risk Factor Intervennon Trail Research Groop: mortality after 16 years for participants randomized to
the MRFIT.//Circulation -1996. - V. 94.-P 946-951
9 Escobedo I. G, Caspersen C.Y. Risk factors for sudden coronary death in the United States. //Epidemiology. -
7 V. 8.-P. 175-180.
'0 Kant I W.B., McGee D.L., Castelli W.P. Latest perspectives on cigarette smoking and cardiovascular disease-
' raminghamstudy.//) Cardiac Rehabil -1984.-V. 4.-P 267-277.
’ 1 Puoli/g Project Research Group- Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and
ECG bnormalities to incidence of major coronary events-final report of the Pooling Project. //J. Chronic DTS —
V. 31.-P 201-306
'2 Hem, nson B„ Omenn G S.. Kronmal RA , et al Beneficial six-year outcome of smoktng cessation in older men and
romf. with coronary artery disease-results from the CASS registry. //N. Eng). J. Med. -1988.-V. 319.-P. 1365-
1369.
- erg L., Kaufman D.W., Helmrich S.R., et aL The nsk of myocardial infarction after quitting smoking m men
undei >5 years of age //New Engl J. Med -1985.-V. 313 -P. 1511-1514.
md K., Thun M, lolly C, ei al. Environmental tobacco smoke and coronary heart disease in the American
Cane ' Society CPS-II cohort. //Circulation. -1996,—V. 94.-P. 622—628.
’5 Lam H„ He Y Passive smoking and coronary heart disease, a brief review. //Clin. Exp. Pharmacol Physiol. -
V. 24. P 993—996.
* Beis ST Cardiovascular effects of environmenud tobacco smoke.//Circulation.— 1996—V 94.-P 599
•7 Clam S.A., Parmley W W Passive smoking and heart disease, mechanisms and risk. //JAMA. 1995. - V. 273.
ri)47 1053.
овой России Политика укрепления здоровья и профилактика заболеваний: приоритет - основные не-
щонные заболевания — М„ 1994.
•• Luepker R.V, Lando НА. Tobacco use and passive smoking. In ^Preventive Cardiology». N.D., Black H R,
Gardtn Y.M. (ed.)„ McCrow-Htll Health Professional Division - 2000.- P. 217-250.
л Чвзо i Л.В., Александров А А.. Калинина AM., Иванов B.M. Проблемы курения и здоровье населения. В кн.
te и здоровье в России. Под ред А.К. Демина./М., 1996.-С. 213- 229.
: дина Т.В., Гпазунов И С, Оганов Р Г. и др Результаты проведения международной кампании по отка-
зу on курения на популяционном уровне в России. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья —
3001 №4 -С 35—39.
61
Болезни сердца
По теме: «Дислипидемия»
I. Kannel W.B., Castelli WJ>„ Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease- new perspectivt
on the Framingfiam Heart Study.//Ann. Intern. Med - 1979.-V. 90.-P. 85—91.
2. Gordon T„ Castelli W.P., Hjortland M.C., et al. High density lipoprotein as a protective factor, against heart a
the Framingham Heart Saidy. //Am. J. Med - 1977- V. 62 —P. 707- 714.
3. Keys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA, H
University Press, 1980.
4. Перова НЛ., Щербакова ИА., Нечаев А.С. и др. Показатели атерогенности липопротеидов плазмы кров
ронарный атеросклероз (по данным селективной ангиографии). //Кардиология. - 1985. -№ 10.—С. 87 -
5. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the secondjoint task force of Eu
and other societies on coronary prevention. //Eur. Heart J.— 1998.—V 19—P. 1434 - 1503.
6. Оганов Р.Г., Перова HJ3. Современные подходы к диагностике и коррекции атерогенных дислипидем
Кардиология.- 1989.-V 10.-Р 15 - 22.
7 Оганов Р.Г., Перова Н.В. Питание и лечение атерогенных дислипопротеидемий. //Кардиология - 1
V. 5.-Р. 5—7.
8. Киселева Н Г., Перова Н В., Олферьев А М. и др. Оценка пищевого риска дислипидемий с помощью опрс
адаптированного для врачебной практики. //Кардиология. - 1998. - V. 10. -Р. 91 —96.
9 The ILIB lipid handbook for clinical practice. Blood lipids and coronary heart disease Second edition - Net
2000.
10. Robertson T.L, Kato H„ Rhoads G.G., et al. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke injc
men living in Japan, Hawaii and California-incidence of myocardial infarction and death from coronary hei
ease.//Am.J. Cardiol.- 1977-V 39.-P. 239-243.
11. StamlerJ., Wentworth D., Neaton J J). Is the relationship between serum cholesterol and risk of premature deal
coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356 333 primary screenees of the Multiple Risk
Intervention Trial. //JAMA.- 1986.- V. 256.-P. 2823-2828.
12. The Pooling Project Research Group: Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative
and ECG abnormalities tn incidence of major coronary events: final report of the Pooling Project //J Chronic.
1978.-V.31.-P. 201-306.
По теме: «Избыточная масса тела и ожирение»
1. Eckel RH„ Krauss R.M. for the AHA Nutrition Committee. American Heart Association call to ailtoir obi
a major risk factor for coronary heart disease. //Circulation — 1998 - V. 97 -P 2099-2100.
2. Sjostmm L.V. Mortality of severely obese subjects.//Am J Chn. Nutr.— 1992.-V. 55.- 5168 5238.
3. Krauss R.M., Winston M., Fletcher В J., Grundy SM. Obesity, impact on cardioi oscular disease AHA conf men
ceedings.//Circulation-1998.-V.98.-P 1472-1476. '
4. Prentice A.M.Jeff S.A., Goldberg G.R., et al. Effects of weight cycling on body composition. //Am. J. Clin.
1992.-V. 56.- 2098-2168.
5. Phinney S.D. Weight cycling and cardiovascular risk in obese men and women //Am J Chn.Nutr.— 1992.-'
P. 781—782.
По теме: «Сахарный диабет»
1 Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham study. //JA.M.A.-
V. 241. -P. 2035—2038.
2 . Оганов Р.Г, Алиев ТА. Нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца. — Баку, 1983.
3 Stamler J., Vaccaro О, Neaton J.D, Wentworth D. and the MRFIT Group. Diabetes, other risk factors and
cardiovascular mortality for men screened in the MRFIT //Diabetes Care.— 1993 — V. 16 —P 434—444
4.SawersJ.R Diabetes mellitus and cardiovascular disease m women.//Arch. Intern. Med.— 1998.—V. 158,—I
621.
5. Соколов Е.И. Диабетическое сердце — M., 2002
6. Stout R.W. Insulin and atheroma: 20-year perspective.//Diabetes Care.— 1990.-V. 13--P. 631-654.
7. Manson J£., Colditz GA., StampferM. K, et al. A prospective study of maturity — onset diabetes mellitus am
coronary heart disease and stroke in women. //Arch Intern Med.— 1991—V. 151.-P. 1141— 1147.
8. Bild D., Teusch S.M. The control of hypertension in persons with diabetes: a public health approach. //Public
Rep - 1987.-V. 102 -P. 522-529.
9. Knowler W.C., Narayan KMV, Hanson R.L., et al. Preventingnon-insultn-dependent diabetes.//Diabetes.-
V. 44.-P. 483-488.
62
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
По теме: «Тромбогенные факторы»
г Ambrose J., Tannenbaum М„ Alexopotdos D., et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the
development of myocardial infarction.//J Am. Coll. Cardiol.— 1988.—V. 12. — P. 56—62.
2 Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association offibrinogen, C-reactive protein, albumtn leukocyte count with
coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies. //JAMA.— 1998.-V. 279.-P. 1477-1482.
3 Danielson R., Onundarson P. T. Thors H„ et al. Activated and total coagulation factor Vll and fibrinogen in coronary
artery disease.//Scand Cardiovasc — 1998.—V 32 —P. 87—95.
s Elwood P.C., Renauld S., Sharp D.S., et al. ischemic heart disease and platelet aggregation, the Caerphilly
Collaborative Heart Study. //Circulation.- 1991.-V. 83.-P. 38-44
5 Vander Bomy G., de Knijff P„ Haverkate F.etal Tissue plasminogen activator and risk of myocardial infarction
the Rotterdam Study. //Circulation.- 1997.-V. 95 -P 2623-2627.
6 KannelWB. Influence of fibrinogen on cardiovascular disease. //Drugs.— 1997 —V. 54 (suppl).-P. 32—40
7 Рать аспирина в сердечно-сосудистой профилактике.
' От редакции. Клиническая фармакология и терапия —2005.—№ 14 (3).—С. 5—26.
По теме: «Психосоциальные факторы»
‘ Fnedman М., Rosenman R.H Type A behavior and your heart. — New York, Knopf, 1974.
2 Rosenman R.H., Brand RJ„ Jenkins C.D., et al. Coronary heart disease tn the western Collaborative Group Study,
final follow-up experience of 8 /2 years. //JAMA.— 1975.-V. 223.-P. 872—877.
3 Haynes S.G., Feinleib M., Kannel WB. The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the
Framingham study: III. Eigfit-year incidence of coronary heart disease //Amer J. Epidemiol.—1980 — V. Ш.-
P. 37-58.
t Shekelle RJ3., Hidley S.B., Neaton J. The MRFT behavioral pattern study: ll. Type A behavior pattern and risk of coro-
nary death in MRFT.//Amer J. Epidemiol.— 1985—V 122 —P. 559—570.
7 Dembroski TM., MacDougall T.M., Costa P.T., Grandits GA. Components of hosahty as predictors of sudden death
and myocardial infarction in the MRFIT. //Psychosom. Med. - 1989. -V. 51. -P. 514-522.
Гаврилова EA. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни серд-
ца. возможности психопрофилактики и психотерапии заболевания.// Кардиология — 1999.—N? 9 —
С 72— 78.
7 Miller T.Q., Smith Т. IF, Turner С. IF., et aL A meta-analytic review of research on hostility and physical health. //
Psych. Bull.- 1996.—V. 119.—P. 322—348.
: Kawachi I., Sparrow D., Spiro A., et al. A prospective study of anger and coronary heart disease: the Normative Aging
Study.//Circulation.— 1996.-V. 94 -P. 2090-2095.
Mialeman MA., Maclure M„ SherwoodJ.B., et al. Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of
anger.//Circulation.— 1995.-V. 92.-P.1720-1725.
’ 2 Orth-Gomer K., Rosengren A., Wilhelmsen L. Lack of social support and incidence of coronary heart disease in mid-
dle-aged Swedish men //Psychosom. Med — 1993.—V. 55.—P. 37—43.
' * Williams R.B., Barefoot J.C., Cahff RM., et al. Prognostic importance of social and economic resources among med-
ically treated patients with angiographically documented coronary heart disease. //JAMA.- 1992.-V. 267,-
P 520—524.
Wushn L.R., Vaillant G.E., Wells V£. A systematic review of the mortality of depression. //Psychosom. Med —
1999.-V.61.-P. 6—17.
' j Barefoot J.C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community
sample.//Circulation.— 1996.—V 93— P 1976—1980
Blumenthal J A., Williams R.S., Wallace A.G., et al. Physiological and psychological variables predict compliance to
prescribed exercise therapy in patients recovering from myocardial infarction. //Psychosom. Med. - 1982. -V. 44.-
P 519—527.
•; Kawachi I., Colditz GA., Ascherio A., et al. Prospective study of phobic anxiety and nsk of coronary heart disease
tn men.//Circulation.— 1994.-V.89.-P. 1992-1997.
- Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease:
the Normative Aging Study. //Circulation.— 1994.-V. 90.—P. 2225—2229.
• ~ Frasure-Smith N. In hospital symptoms of psychological stress as predictors of long-term outcome after acute myocar-
dud infarction in men. //Amer. J. Cardiol.- 1991.-V. 67.-P. 121-127.
• Mhson T.G., Williams D.E., Miller TD., et al. Medical and economic costs of psychologic distress m patients with coro-
nary artery disease. //Mayo. Clinic. Proc.— 1995.-V. 70.— P. 734—742.
63
Болезни сердца
По теме: «Гипергомоцистеинемия»
1 . Hankey G. Eikelboom Homocysteine and vascular disease. //Lancet. - 1999 - V. 354.-P. 407-412.
2 Still R A , McDowell l.F Clinical implications of plasma homocysteine measurement in cardiovascular disease /
J. Clin Pathol.- 1998.-V.51.-P. 183-188.
3 Refsum H, Fiskerstrand T.. Guttormsen AS, Ueland PM Assessment of homocysteine status. //J. Inherit. Metal
Dts - 1997. - V. 20 -P. 286—294.
4 FinkelsteinJ D. The metabolism ofhomocysteine, pathways and regulation.//Eur.J. Pediatr.- 1998.-V. 157 (suppl. 2).-
S40—S44.
5 McCully K.S. Homocysteine and vascular disease. //Nat. Med.— 1996.—V. 2.-P 386—389
6 Stampfer MJ., Malinow R., Willett W.C., et al. A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardic.
infarction in US physicians. //J A MA.- 1992 - V. 268 -P 877-881
7 . Wald NJ., Watt H.C., Law M.R., et. al. Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective study wilt
implications regarding pretention //Arch. Intern Med.- 1998.—V. 158.-P. 862-867
8 Amesen E., Refsum H Bonaa KJ., et. al. Serum total homocysteine and coronary heart disease. //Int.J. Epidemiol-
1995.-V.24.-P. 704— 709.
9 . Pery IJ, Refsum H„ Moms R IV. et al. Prospective study of serum total homocysteine concentration and nsk of strokt
in middle-aged British men. //Lancet.— 1995.-V. 346—P. 1395—1398.
10-Nygard 0., NordrehaugJ£., Refsum H. et. al. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronar.
artery disease //N Engl.J Med- 1997-V 337.-P 230-236
11 Verhoef P„ Hennekens С H., Malinow M R, et. al A prospective study of plasma homocysteine and nsk of tschemi.
stroke //Stroke.- 1994.-V. 25 -P. 1924-1930
12 Evans R. IV.. Shaten J., HempelJI)., et al for the MRFIT Research Group Homocysteine and nsk of cardiovascular dis-
ease™ the Multiple Risk Factor Intervention Trial//ArtenosclerThromb. Vase. Biol- 1997-V. 17.-P. 1947-1953
13 Alfthan G. Pekkanen J .Jauhiainen M.. et al Relation of serum homocysteine and lipoprotein (a) concentration.’
to atherosclerotic disease m a prospective Finnish population based study. //Atherosclerosis — 1994 — V. 106.—P. 9—19
14 . Folsom A.R., Nieto J., McGovern P G., et al. Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fast
ing total homocysteine, related genetic polymorphisms, and В vitamrmns- the Atherosclerosis Risk tn Communities
(ARIC) study.//Circulation.- 1998-V. 98.-P.204-210
15 Boushey CJ., Beresford SAA, Omenn G.S.. Motulsky AGA quantitative assessment of plasma homocysteine as ansi
factor for t oscular disease: probable benefits of increasing folic acid intake //J A.MA.— 1995.— V. 274. —P. 1049-
1057.
16 Graham IM., Daly L.E. Refsum H M ,et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: the Europear
Concerted Action Project //JA M.A - 1997.-V 277.-P. 1775-1781.
17 . RayJ.G., Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease.//Arch. Interr.
Med - 1998.—V 158 -P 2101-2116
18 . Nygard O., Vollset SE, Refsum H., et al Total plasma homocysteine and cardiovascular nsk profile. //JAMA-
1995.-V. 224 - P. 1526-1533
19 Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic, acid based supplements
meta-analysis of randomised trials //BMJ.- 1998.-V.316.-P 894-988.
20 . Mannou K., Antoniades C„ Tousoulis D.etal Homocysteine- a risk factor for coronary artery disease?//Hellenic
Y. Cardiol -2005 -V 46 -P 59-67.
По теме: «Воспаления и инфекции»
1 Danesh J., Collins R, Pero R Chronic infections and coronary heart disease-is there a link?//Lancet.— 1997.-
V.350.-P 430-436
2 Noll G Pathogenesis of atherosclerosis: a possible relation to infection //Atherosclerosis — 1998— V 140
Suppl 1 — S3—S9
3 . Ватутин H.T., Чупина BA. Инфекция как фактор риска развития атеросклероза и его осложнений. //Кар-
диология.- 2000 -Лб 2.-С. 67—71
4 Попонина ТМ., Кавешников В С., Марков ВА., Карпов Р.С. Chlamydia pneumoniae, связь с атеросклерозом
и ишемической болезнью сердца //Кардиология. - 2001 —№ 9 —С. 65—69.
5 Ridker Р М, Haughie Р. Prospective studies of C-reactive protein as a nsk factor for cardiovascular disease./
J Invest. Med.- 1998.-V.46.-P. 391-395.
6 . Gorelick Ph. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics- unifying mechanisms in ischemic stroke pathogene-
sis and implications for therapy. //Stroke — 2002 - V 33. -P. 862—875.
64
Глава 3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
7 Ridker Р.М, CushmanM.,StampferMJ., Tracy R.P. Inflammation, aspirin and the nsk of cardiovascular disease m
apparently healthy men.//New Engl.J. Med.- 1997.-V. 336.-P. 973-979.
8 Ridker PM., BunngJ.E., Shih J., et al. Prospective study of C-reactive protein and the nsk of future cardiovascular
events among apparently healthy women //Circulation.— 1998.—V. 98.—P. 731—733.
9 Ridker P.M., Hennekens CH., Roitman -Johnson B., et al. Plasma concentration of soluble intercellular adhesion mol-
ecule 1 and risk of future myocardial infarction in apparently healthy men //Lancet — 1998 —V. 351.-P. 88—92.
'J Wong ND., Ridker P.M. Thrombosis, inflammation and infection In Preventive Cardiology. McGraw-Hill Health
Profession Division. USA, 2000.
‘ 1 Gurfinkel E., Bozovich G, Daroca A., etal. Randomized trial of roxithromycin in non-Q-wave coronary syndromes:
ROXISpilot study.//Lancet.- 1997.-V. 350.-P. 404-407.
'2 YC Kaski ACES и PROVE-ГГ: гибель инфекционной гипотезы атеросклероза. Европейский кардиолог — жур-
нал по факсу. 20/01/05, Vol X, № 06.
По теме: «Контрацептивные гормоны и гормональная защитительная терапия после менопаузы»
' Barrett-Conor Е, Wenger N.K., Grady D., et al. Coronary heart disease in women, randomized clinical trials, HERS
and RUTH. Maturitas - 1998.- V.31.-P. 1-7.
2 Halley S., Grady D., Bush T., et al for the Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) Research
Group. Randomized trail of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in post-
menopausal women. //JAMA.- 1998.-V.280.-P. 605-613.
, Грацианский НА. Если и существуют показания для применения гормональной заместительной терапии
эстрогенами, то предупреждение коронарной болезни сердца в их число пока не входит. //Кардиология.-
2000.-М 6.-С. 23.
- Yvonne Т van der Schow and Dtederick E. Grohbee Menopausal complaints, oestrogens and heart disease nsk: an
explanation for discrepant findings on the benefit of post-menopausal hormone therapy. //EHY, 2005. — V. 26. —
P 1358-1361.
65
Реферативный обзор
Роль коэнзима Q (убихинона)
в организме и его применение
в кардиологической практике
С. Д.М. Аронов, ФГУ ГН ИЦ профилактической медицины М3 РФ, г. Москва
Коэнзим Q (KoQ) является одним из обязательных для жизнедеятельности компонентом,
имеющим значение в двух фундаментальных процессах:
1) энергообразовании;
2) окислительном стрессе.
В первом случае он выступает как эссенциальный компонент при переносе электронов в процес-
се энергообразования. Конечным эффектом участия KoQ в этих процессах является образование вы-
сокоэнергетического аденозинтрнфосфата (АТФ), из аденозинмоно- и дифосфата. Одной из загадок
жизни является процесс образования энергии практически из ничего. И в этом процессе, наряду с
множеством других компонентов, участвует KoQ. В отличне от цитохрома, еще более важного участ-
ника клеточного энергообразования, KoQ является электронным носителем хинонового типа. Отсю-
да и его другое название: убихинон — вездесущий хинон. Убихинон располагается в митохондриях
клеток, где и происходит образование энергии путем аэробного дыхания для поддержания жизнеде-
ятельности [De Duve С., 1984].
KoQ синтезируется во всех клетках с помощью ферментов эндоплазматического ретикулума
и имеет определенное число изопреноидов. Число последних определяется видовой специфич-
ностью организма. У человека их 10 (поэтому KoQ человека мы обозначаем как KoQ10), а у грызу-
нов — 9 (KoQe).
KoQ имеет также редуцированную форму, называемую убихинолом. В этой форме KoQ высту-
пает в качестве антиоксиданта, предотвращающего повреждение мембран в липосомах, липопротеи-
нах низкой плотности (ЛНП), в протеинах, ДНК и биологических мембранах [Ibrahim W.H. et al.
2000]. В качестве антиоксиданта KoQt0 превосходит все остальные естественные антиоксиданты и
поэтому считается наиболее перспективным для применения в широкой клинической практике
[Ланкин В.З. н соавт., 2004]. Это — другой аспект функций KoQ10. В этом процессе он противостоит
активным формам кислорода, усиливающим перекисное окисление.
Атеросклероз и KoQ10
Активированные (окисленные) ЛНП специфическими рецепторами гепатоцитов уже не рас-
познаются и не захватываются. Зато они свободно распознаются скэвендж-рецепторами («мусорщи-
ками») макрофагов, проносятся ими в субннтимальное пространство артериальной стенки. Так начи-
нается закладка первой н всех последующих атеросклеротических бляшек. Как видно, парадигмой
этого процесса является окисление ЛНП. В организме здорового человека для предотвращения по-
добного развития событий функционирует мощная оборонительная система антиоксидантов.
Кроме убихинона в этом качестве выступают и витамины С и Е (токоферол). Но между убихи-
ноном н указанными витаминами в противодействии окислительному стрессу существует разни-
ца — убихинон эндогенный субстрат, синтезируемый печенью; витамины С и Е — эндогенные. В по-
66
Реферативный обзор
.ние годы эпидемиологические и проспективные клинические исследования позволили устано-
вит что витамины С и Е не предупреждают атеросклеротических заболеваний, как считалось ранее.
На рис. 1 представлены данные о содержании убихинона в различных тканях организма челове-
ка. Как видно, наивысшая концентрация приходится на сердце. Содержание убихинона строго свя-
зям» с возрастом. К сорока годам в ткани сердца его концентрация уменьшается на 15—20%, а к шес-
ти. яти годам — на 50—60% от максимальной возрастной концентрации в двадцать лет.
Sc 1. Максимальные уровни содержания О,о в разных органах человека
: итается, что старение (и соответственно снижение функциональных возможностей сердца,
мин и других органов) сопряжено со снижением концентрации убихинона. Некоторые дегенера-
ооны заболевания (атеросклероз, болезнь Паркинсона, Альцгеймера и, к счастью, редкие генети-
ческие аномалии, связанные с синтезом убихинона) связывают с дефицитом синтеза убихинона.
: сюда клинический интерес к убихинону как к возможному участнику патологических про-
- в организме при его недостаточной выработке в организме. И соответственно — надежды на
этический эффект в этих случаях, связанный с экзогенным введением препаратов убихинона.
В кардиологии препараты убихинона применяются при атеросклерозе, ИБС, сердечной недос-
сти, в том числе при дилатационной миокардиопатии.
особность убихинона противодействовать атерогенезу установлена в многочисленных экспе-
альных исследованиях.
астности, Singh et al. (2000) вызывали у кроликов атеросклероз, вскармливая их транежирны-
кж отамн в течение 36 недель. Часть кроликов получала эти жиры совместно с назначением KoQ(0
. ж 3 > г/кг веса). У этих кроликов все показатели, участвующие в окислительном стрессе, были на
< льно более низком уровне, а концентрация убихинона в ЛНП была достоверно выше, чем у
ков контрольной группы. Количественная характеристика жировых отложений в бляшках была
рно более благоприятной, чем у контрольных животных. Изъязвления фиссуры, разрывы по-
(эыш> и бляшки, кровоизлияния в бляшку, тромбозы у кроликов основной группы выявлялись дос-
хжр* < реже. И другие признаки также были значительно ниже у кроликов основной группы.
В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании [Singh R.B. et al., 2003]
i ных после острого инфаркта миокарда получали KoQ10 на фоне стандартной терапин, 71 -
калн стандартную терапию без убихинона. Через 1 год у больных, получавших KoQ10, в 2 ра-
в реж случились сердечно-сосудистые события (24% из 45%, р<0,02), нефатальные ИМ (13,7% нз
0,05) н кардиальная смерть. У больных, получавших KoQl0, содержание диеновых конъюга-
ю значительно ниже, а ХС ЛВП —достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
67
Болезни сердца
При остром ИМ выявлен один из возможных механизмов положительного действия KoQ10-
предотвращение развития синдрома удлиненного Q—Т. Последний, как известно, сопряжен с боле
частой кардиальной смертью, особенно у больных ИМ. Kuklinski В. et al (1994) наблюдали в теме
ние одного года 61 больного острым ИМ. Через 6 ч от начала ОИМ госпитализированные больны
рандомизированно получали дополнительно либо плацебо (л=29), либо KoQ10 в дозе 100 мг/деь.
плюс селениум (500 мг/сут, п-32). У 40% больных контрольной группы наблюдалось удлинение иь
тервала Q—Т > 440 мсек. В группе больных, получавших антиоксиданты, удлинение интервала Q-7
не наблюдалось (р<0,001). В течение 1 года умерло от повторных инфарктов 6 больных контрольно^
группы (20%) и ни одного из основной группы.
Влияние KoQ]0 на эндотелиальную дисфункцию изучалось Watts G.F. et al. (2002) на пример
больных дислипидемией и СД II типа, т.е. у лиц с наиболее выраженными факторами риска атеро
склероза и ИБС. Авторы рандомизировали 40 больных в две равноценные группы, получавшие в те-
чение 12 недель KoQ10 или плацебо. Эндотелиальная функция изучалась с помощью манжеточно!
пробы на плечевой артерии. У больных диабетом и гиперлипидемией была выявлена дисфункции
эндотелия, выражающаяся в более слабом ответе на реактивную гиперемию после снятия манжетки
обтюрирующей плечевую артерию. После лечения убихиноном вазодилатация, обусловленная пото-
ком крови, достоверно возросла; у больных, принимавших плацебо, не изменилась. Содержание
KoQ10 в крови у получавших этот препарат было в 3 раза больше, чем у лиц контрольной группь
(р<0,001).
В другом своем рандомизированном исследовании авторы установили, что KoQ10 у больных:
острым коронарным синдромом, существенно снижая уровень ЛП(а), повышал также уровень ХС
ЛВП [Singh R.B., Niaz М.А., 1999].
Одной из проблем кардиологии является повреждение миокарда при реперфузии. В клиничес
ком плане этот феномен приобретает значимость в условиях палат интенсивного наблюдения у боль
ных ИМ после применения тромболитических средств. Имеются доказательства того, что KoQ.
в эксперименте на животных предотвращает реперфузионное повреждение миокарда, так же как г
при непосредственной ишемии [Лакомкин В.Л. н соавт., 2002; Cristanello J.A. et al., 2002; Kwong LK.
2002]. В исследованиях Лакомкина В.Л. (2002) изучалось защитное действие KoQ|0 в условиях ише-
мии и реперфузии у крыс. Митохондрии, изолированные из сердец крыс, получавших убихинон, от
личались лучшей сохранностью структуры и дыхательного контроля. Скорость сукцинатзависимоь
генерации супероксидных радикалов в митохондриях из сердец крыс, получавших гидрофильнук
форму убихинона, была примерно в два раза ниже, чем в контрольной группе, в то время как в груп-
пе липофильного убихинона эта величина достоверно не отличалась от контрольного уровня. Сле-
довательно, водорастворимые формы убихинона эффективнее, чем жирорастворимые.
Применение Ко010при артериальной гипертонии
Hadgson J.M. et al. (2002) изучали эффективность KoQ10y 74 больных СД II типа с дисли-
пидемией и артериальной гипертонией. Исследование было двойным слепым, рандомизированным
двухкомпонентным. Больные были рандомизированы в 4 группы:
1) получающих KoQ10no 200 мг/день;
2) фенофибрат по 200 мг/день;
3) сочетание этих средств;
4) плацебо.
Лечение длилось 12 недель. Фенофибрат не оказал влияния на содержание гликозилированно-
го гемоглобина Aic, уровень артериального давления и содержание в крови Р2-изопрастоноидов
У больных, получавших KoQ10, достоверно снизилось систолическое (на 6,1+7,3 мм рт. ст., р=0,02)
и диастолическое (на 2,9+1,4 мм рт. ст.; р<0,048) АД, в 3 раза возросло содержание в крови KoQh
68
Реферативный обзор
>001) и достоверно уменьшилась концентрация гликозилированного гемоглобина Aic (на
<37 j+0,17%; р<0,0345). Таким образом было установлено, что KoQ10 способен контролировать у
ь лых с СД II типа (а фактически с метаболическим синдромом) как артериальное давление, так
• : вень гликемии (о чем судили по достоверному снижению гликированного гемоглобина).
По данным метаанализа 8 исследований у больных с АГ установлено, что под влиянием убихи-
а а происходит снижение систолического АД на 16 мм рт. ст., а диастолического - на 10 мм рт. ст.
• -nfeld F. et al., 2003].
Применение KoQ10 при сердечной недостаточности
Особенно важной представляется терапевтическая роль убихинона при сердечной недоста-
- гости (СН) различного генеза.
Установлено, что при ХСН по мере уменьшения сократительного миокарда соответственно сни-
at гея уровень KoQt0. Степень тяжести НК достоверно коррелирует со степенью снижения уровня
• Q.o (Mortensen S.A., 2003]. Существует значительное число клинических и экспериментальных
забей по применению KoQl0 при ХСН. В метаанализе, произведенном Mortensen S.A. (2003), вклю-
- -) 13 двойных слепых рандомизированных исследований по данному вопросу. Только в 3 из них,
а • - :очающих около 10% из 1000 леченых больных, получены нейтральные результаты. Во всех ос-
-_-ьных и в сумме всех работ получены достоверные свидетельства:
1) улучшения функционального класса больных;
2) повышения толерантности к физической нагрузке;
3) снижения частоты госпитализаций.
В другом метаанализе, включающем 9 рандомизированных исследований, у бальных, принимав-
ши KoQio- выявлена тенденция к улучшению течения болезни и увеличению продолжительности
вгрузочной пробы [Rosenfeld F. et al., 2003]. Вместе с тем эти же авторы предоставили результаты
• твенного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по
— менению KoQ10y 35 больных ХСН. Установлено, что за 3 месяца лечения у больных основной
- гпы достоверно улучшился класс тяжести CH [Rosenfeldt F. et al., 2003].
Исследование Baggio и соавторов (1994) является уникальным по числу включенных в него
• лых — 2664 больных CH II и III ФК. Исследование выполнялось в Италии в 173 центрах как
тз эытое постмаркетинговое. Длительность наблюдения — 3 месяца. Ставилась задача изучить на
>вании опросного метода клиническую эффективность и безопасность препарата. Выраженность
- • нической симптоматики оценивалась врачами по 7-балльной системе. За период лечения у зна-
- лтьной части больных произошло улучшение со стороны таких показателей, как цианоз (78,1%),
теки (78,6%), субъективное ощущение больными аритмии (63,4%), бессонница (66,28%), голово-
е кение (73,1%). Уменьшение трех или более симптомов наблюдалось у 54%. Побочные явления
в подались у 36 больных (1,5%), из которых только у 20 человек (0,75%) они были признаны свя-
аа гыми с применением KoQt0.
Для большей демонстративности и детализации эффекта лечения с применением KoQ10 рас-
м грим отдельные исследования, выполненные по требованиям доказательной медицины.
Morisco С. et al. (1993) представили результаты одногодичного применения KoQl0y 319 больных
э гической застойной недостаточностью кровообращения III—IV ФК в сравнении с группой плаце-
• п-322). Исследование было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым.
* - Q.o назначался в дозе 2 мг/кг в день на фоне обычного лечения. Больные контрольной группы так-
«- -аходились на обычном лечении. Через один год в основной группе госпитализация потребовалась
ольным, в контрольной — 118 больным (р<0,001), отек легких случился у 20 против 50 больных
- "рольной группы (р<0,001), сердечная астма — у 97 против 198 (р<0,001). Авторы с полным осно-
чем заключают, что дополнение лечения больных с застойной СН тяжелых классов убихиноном
69
Болезни сердца
существенно улучшает течение болезни, предупреждает тяжелые клинические осложнения и резке
уменьшает потребность в госпитализации. Hofman-Bang С. et al. (1995) в двойном слепом плацебо-
контролируемом перекрестном исследовании рандомизировали 79 больных с хронической СН в
группу плацебо (обычное лечение) и основную (обычное лечение плюс KoQ10 по 100 мг/день). Изу-
чали в динамике ФВ в покое и при субмаксимальной нагрузке в лежачем положении, показатели на-
грузочной пробы и качества жизни. После трех месяцев лечения достоверно возросла величина ФВ
при нагрузке, увеличилась толерантность к нагрузке и достоверно улучшилось качество жизни.
Известно, что наибольшие сложности встречаются при лечении СН у больных дилатационной
кардиомиопатией. Под наблюдением Longsjoen Р.Н. et al. (1990) находились 137 больных с кардио-
миопатией с исходной ФВ 25%+10,3%. За 3 месяца лечения (обычная терапия + KoQ10) ФВ у них
выросла до 41,6+14,3% (р<0,001). Содержание в крови KoQ10 с начального уровня 0,85+0,25 мкг/м.:
возросло до 2,3 мкг/мл (р<0,001). Была прослежена выживаемость больных в сравнении с выжива-
емостью 188 больных СН с более высокой ФВ (<46%). У этой более благополучной по показателям
центральной гемодинамики группы за 36 месяцев выживаемость составила 46%, а у больных с низ-
кой ФВ, лечившихся KoQl0, выживаемость составила 75%. Таким образом, получены свидетельства
высокой эффективности применения KoQ10 у больных кардиомиопатией с низкой ФВ. Убихинон
может быть использован при лечении не только застойной, но и при гипертрофической кардиомио-
патии [Langsjoen Р.Н. et al., 1997; Oda Т., 1993].
Статины и KoQ10
Холестерин и KoQ10 проходят один и тот же многоэтапный путь синтеза. Но синтез KoQi;
завершается раньше, чем холестерина. Возникает вопрос — не страдает ли синтез KoQ10 вследствие
этого? И действительно, установлено, что концентрация KoQ10 в крови при лечении статинами
действительно бывает сниженной. Но не описано случаев каких-либо осложнений, связанных с со-
стоянием синтеза KoQw при статинотерапни. В одном из последних исследований [Чапидзе Г.Э. и
соавт., 2006] больные ИБС, в т.ч. перенесшие операцию АКШ и/или инвазивное вмешательство на
сосудах сердца, рандомизирование принимали симвастатин (10 мг/день) в сочетании с KoQi;
(90 мг/день), а другая группа — только KoQ10. На монотерапии KoQ)0 произошло увеличение уров-
ня ХС ЛВП (+23%) и уменьшение коэффициента атерогенности (-27%). При сочетанной терапии
кроме подобных сдвигов отмечалось выраженное снижение уровня общего ХС (-23%), ХС ЛНП
(-41%).
Авторы отмечают, что сочетание KoQ10 с начальной дозой симвастатина потенцирует действие
статина и позволяет достичь целевого уровня ХС ЛНП у 80% больных. Отмечается также снижение
показателей перекисного окисления липидов. Каких-либо клинических осложнений и отклонений
от нормы КФК и печеночных ферментов не наблюдалось [Чапидзе Г.Э. и соавт., 2006].
Старение и убихинон
KoQ,о регулирует глобальную экспрессию генов в мускулатуре. Допускается, что это дости-
гается посредством образующихся вследствие перекисного окисления вторичных месенджеров
к клеточным ядрам.
Установлено, что старение сопровождается снижением синтеза убихинона [Lenaz F. et al., 2000].
Миокард старых крыс содержит на 20—30% меньше убихинона, чем миокард молодых [Pignattic et
al., 1980]. Снижение естественной концентрации KoQ10 с возрастом, а также наблюдаемая при ряде
сердечно-сосудистых заболеваний низкая концентрация KoQ10 наводит на мысль о превентивной ро-
70
Реферативный обзор
•го важного биологического субстрата, по крайней мере в предотвращении преждевременной
альной смерти. Митохондриальная теория старения исходит из того, что старение наступает
ггвие мутаций митохондриальной ДНК под влиянием кислородных радикалов, ведущих к сни-
жению энергообразования. Достаточная концентрация в тканях KoQ10 предотвращает патологичес-
.ислительные процессы внутри клеток и тормозит процесс старения.
Работами австралийских исследователей [Rosenfeld F.L. et al., 1999,2002, 2003] установлено:
1. При стимуляции изолированных сердец старых крыс, предварительно получавших KoQl0 пос-
ктрической стимуляции сердца, работоспособность и максимальная потребность в О2 была
гельно выше, чем у контрольных крыс, не получавших KoQ10 (соответственно 48,1+4,1 vs
16.' 1.3: р<0,0001 и 82,1+2,8; vs 61,3+4,0; р<0,01).
2. Трабекулы сердец больных ИБС моложе и старше 70 лет, взятые при кардиохирургическом
лтельстве, инкубировались в условиях, способствовавших развитию ишемии. Часть материала
- зрительно подвергалась воздействию KoQ10, другая (контрольная) оставалась интактной.
х одном состоянии у лиц старше 70 лет сердца были функционально менее работоспособными,
более молодых. Предварительное воздействие с помощью KoQ10 достоверно уменьшало эту
р гтную разницу не только в условиях покоя, но и при аэробном стрессе.
3. Пожилые (более 70 лет) и лица моложе 70 лет в рандромизированном исследовании за 2 не-
ю кардиохирургического вмешательства получали Ко(210или плацебо. Было установлено, что
у л - дей старше 70 лет дыхательная функция митохондриев сердец была значительно подавлена да-
лиц, получавших KoQ10, сравнительно с лицами моложе 70 лет. У пожилых пациентов, получав-
иих в предоперационный период KoQ10, отмечалась достоверно меньшая концентрация тропонина I
>ви, более высокая насосная функция сердца, более короткая продолжительность пребывания в
стационаре. Кроме того, была установлена более эффективная дыхательная функция митохондриев.
• го свидетельствует о том, что предоперационная подготовка пожилых больных с помощью
fcQ, повышает митохондриальное энергообеспечение, улучшает функцию сердца в постопераци-
оавом периоде, уменьшает повреждения сердца во время операции и ускоряет выписку больных из
энара.
Приведенные факты действительно подтверждают тесную связь между процессом старения
сердца и снижением концентрации KoQt0H превентивную роль экзогенного убихинона в восстанов-
жяии достаточной функциональной активности сердца у пожилых.
Заключение
Резюмируя все вышеизложенное, можно считать, что KoQ10, играющий важную роль в жиз-
ятельности организма, может быть использован как эффективное дополнительное средство при
нии ряда заболеваний и для предотвращения ускоренного развития процесса старения. При
эго в первую очередь следует иметь в виду такие патологические расстройства сердечно-сосудис-
•истемы, как атеросклероз и дислипидемии, острую и хроническую ИБС, недостаточность кро-
ращения различной этиологии, включая кардиомиопатии, артериальную гипертонию.
Оптимальной дозировкой KoQ10 при лечении указанных заболеваний и синдромов является
на 1 кг веса больного.
Каких-либо противопоказаний к назначению KoQ10 не имеется.
Ожидаемые эффекты лечения проявляются через 1 месяц приема препарата; максимум эффек-
гидается при сроке лечения от 6 месяцев. При прекращении приема препарата достигнутый эф-
фи исчезает через 1 месяц или более.
Препарат KoQ10 безопасен. Не описано ни одного тяжелого побочного действия или смерти, свя-
ых с применением KoQ10. Встречающиеся в 0,75% случаев побочные явления не влияют на про-
шение лечения и проходят самостоятельно.
71
Болезни сердца
Список литературы
1. Лакомкин ВЛ., Коркина О.В. и соавт. Защитное действие убихинона (коэнзима Qt0) при ишемии иреперфу
зии сердца Кардиология, 2002; 12.51-55.
2. Ланкин В.З., Тихазе АК., Беленков Ю Н. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза-pro et con-
tra Кардиология, 2004; 2:72-81.
3 Чапидзе Г.Э., Капанадзе СЛ„ Долидзе НК., Лацабидзе Н.Э., Бахуташвили З.В. Комбинированная терапил
антиоксидантом коэнзимом Ql0 и симвастатином больных коронарным атеросклерозам. Кардиология, 2006
8:11-13.
4. Baggio Е., Gandini R. et aL Italian multicenter study on the safety and efficacy of coenzyme Qtoas adjunctive ther-
apy in heart failure. CoQw Drug Surveillance Investigators Mol. Aspects Med. 1994; 15:287—294.
5. de Duve Ch. A guided tour of the living cell, 1984; An imprint of Scientific American Books, Inc. New York.
6. Ibrahim W.H., Bhagavan H N, Chopra RJC, Chow CK. Dietary coenzyme Qta and vitamin E alter the status of these
compounds in rat tissues and mitochondria}, of Nutrition 2000; 130:2343-2348.
7. KukEnski B., Weissenbacher E., Fahnrich A. Coenzyme Q10 and antioxidants in acute myocardial infarction Mol
Aspects Med. 1994, 15:143-147.
8. Langsjoen PH, Folkers K. et al. Pronounced increase of survival of patients with cardiomyopathy when treated with
coenzyme Ql0 and conventional therapy. Int. Tissue React. 1990; 12 (3). 163—168.
9. Lenar. G., D.'Aurelio M., Merlo Pich M.etal Mitochondrial bioenergetics in aging Biochim. Biophys. Acta 2000; 1459
(2—3): 3997-4004.
10. Monsco C„ Nappi A, Argenzumo L. et al. Nonirtvasive evaluation of cardiac hemodynamic during exercise in patients
with chronic heart failure: effects of short-term coenzyme Q10 treatment MoL Aspects Med. 1994; 15:155—163.
11. Mortmsen SA. Overview of coenzyme Q10 as adjunctive therapy in chronic heart failure Rationale, design and end-
points of iQ-symbio>— a multinational trial Biofactors 2003; 18:79—89.
12. Rosenfeldt E, Hilton D., Pepe S., Krum H. Systematic review of effect of coenzyme Qw in phtysical exercise, hyper-
tension and heart failure Biofactors 2003; 18 (1—4): 91-100.
13. Rosenfeldt F.L., Pepe S., Lmnane A., Nagley P. et al. Coenzyme Qn protect the aging heart against stress: studies in
rats, human tissues, and patients Arm. N. N. Acad. Sci. 2002; 959:355—359.
14. Singfi RJL, Neki NS. et. al. Effect of coenzyme Ql0 on risk of atherosclerosis in patients with recent myocardial
infarction Mol. CU. Biochem. 2003; 264 (1-2): 75-82.
15. Singjt R.B., Niaz MA., Rastogj S.S. et al. Effect of hydrosoluble coenzyme Qf0 on blood pressures and insulin resist-
ance in hypertensive patients with coronary artery disease}. Hum. Hypertens. 1999; 13 (3): 203-208.
16. Watts GF., Play ford DA., Croft K.D et al. Coenzyme Qloimproves endothelial dysfunction of the brachial artery in
Type II diabetes mellitus Diabetologia 2002; 45 (3): 420-426.
72
Глава 4
Профилактика
артериальной гипертонии
При разработке и реализации программ контроля (в англоязычной литературе control, man-
ent) артериальной гипертонии основные усилия чаще всего фокусируются на медикаментозной
екнии повышенного АД. Этому во многом способствует появление в арсенале врача большого ко-
гтва эффективных гипотензивных препаратов с различным механизмом действия, позволяющих в
иннстве случаев нормализовать повышенное АД, создавая тем самым иллюзию возможности pe-
in проблемы АГ с помощью медикаментозной вторичной профилактики. Однако при этом игнори-
:я тот факт, что такая стратегия не предупреждает появление новых случаев АГ и, следовательно,
ространенность АГ среди населения, а лишь позволяет контролировать уже повышенное АД, сии-
:иск ряда серьезных осложнений, хотя и не до уровня наблюдаемого у человека с исходно нормаль-
<\Д- Не следует забывать, что все эффективные гипотензивные препараты имеют побочные эффек-
х надо принимать неопределенно долго и стоят они достаточно дорого. Этим во многом объясня-
низкая приверженность пациентов к гипотензивной терапии. А если учесть, что в России около
m гипертоников, то становится очевидным, что только медикаментозное лечение повышенного АД
>жет решить проблему АГ на популяционном уровне.
юдимо принимать во внимание и тот факт, что, согласно современным рекомендациям, АГ диогноапиру-
при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше. В то же время оптимальнымсчитается уровень АД ниже
W мм рт. ст., а риск ССЗ начинает расти уже с величины АД 115/75 мм рт. ст.
Следовательно, и в пределах так называемого нормального давления имеется большое число
й с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому широкомасштабная стра-
I. направленная на предупреждение повышения АД с возрастом, и снижение, даже небольшое,
iero уровня АД среди всего населения могут эффективно повлиять на сердечно-сосудистые
кнения и скорее всего в большей степени и при меньших побочных эффектах, чем выявление и
те лице АГ (1—31.
Таким образом, высокая распространенность АГ, большой вклад в развитие жизнеопасных
• мнений, плохое знание населения о наличии заболевания, низкая приверженность к лечению
в е о слабая эффективность обосновывают необходимость первичной профилактики АГ в случае,
сел и мы хотим добиться существенных успехов в решении этой проблемы.
Изменение образажизни — основа профилактики
артериальной гипертонии
В настоящее время имеется много научно обоснованных доказательств того, что путем из-
1Я образа жизни можно снизить средний уровень АД среди населения и тем самым предупре-
азвитие АГ и ее серьезных осложнений. Даже небольшое снижение АД среди всего населения
дет к заметному снижению сердечно-сосудистых осложнений. Так, по расчетам J. Stamler и
снижение на популяционном уровне систолического АД на 3 мм рт. ст. приведет к снижению
смертности от инсульта и на 5% — от коронарной болезни сердца [4]. Более того, хорошо из-
73
Болезни сердца
вестно, что изменение образа жизни может оказаться достаточным для нормализации АД. у гипер-
-wwkwj®. V.T.V. \v.wy\<v.-6\\v.w^x^\vb\wA ЧК-л.^'е.чччгчХч'лкллх'^Чл. икл\><г.',ч
дующие подходы к изменению образа жизни имеют достаточную доказательную базу, чтобы реко-
мендовать их для всего населения
f Снижение потребления соли
Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследование
показали, что высокое потребление соли (хлорида натрия) способствует повышению АД.
Из экспериментальных работ наиболее интересной является исследование на группе свобода:
живущих шимпанзе [5]. У животных, потреблявших с пищей соль в количестве, равном обычк.
употребляемом населением США (до 15 г в сутки), развилась гипертония, в то время как животиы;
потреблявшие низкосолевую пищу, оставались нормотониками. В экспериментальной группе х
20-месячный период систолическое и диастолическое давление выросло соответственно на 33 .
10 мм рт. ст. и быстро вернулось к исходному уровню, когда из диеты исключили соль.
В клинической практике низкосолевая диета в лечении АГ стала широко использоваться поел:
предложенной в 40-х годах Kempner рисовой диеты с низким содержанием соли для лечения злока
чественной гипертонии. Использование тиазидовых диуретиков, выводящих натрий из организма
еще раз доказало важность этого электролита в регуляции АД. При проведении эпидемиологических
исследований было много методологических трудностей, мешавших установлению связи между пот-
реблением соли и АД. Р. Elliot, анализируя результаты 14 исследований, включавших 16 популяций
(кроме INTERSALT), в которых изучалась связь между АД и 24-часовой экскрецией натрия, выяви.:
высокодостоверную позитивную ассоциацию между экскрецией натрия и систолическим и диасто-
лическим АД, которая была более выражена у женщин, чем у мужчин [6].
Международные исследования INTERSALT, посвященные связи АД с экскрецией натрия
включали 10 тысяч мужчин и женщин 20-59 лет из 52 популяций 32 стран, включая и Россию [4,7]
При межпопуляционном анализе была выявлена высокодостоверная связь между экскрецией нат-
рия и возрастным ростом АД. При внутрипопуляционном анализе, с учетом и без учета индекса мас-
сы тела была обнаружена высокодостоверная положительная ассоциация между экскрецией натрия
и систолическим и диастолическим АД, более выраженная у женщин, чем у мужчин.
В 2001 г. финны опубликовали 14-летнее исследование, включавшее мужчин и женщин, которое
выявило положительную ассоциацию между исходной экскрецией натрия и последующей смерт-
ностью — общей от сердечно-сосудистых заболеваний и коронарной болезни сердца [8].
Таким образом, эпидемиологические исследования на популяционном уровне обнаружили по-
ложительную связь между потреблением соли и уровнем АД, давая тем самым основание для прове-
дения клинических исследований по снижению потребления соли с целью влияния на АД.
Клинических исследований, в которых изучалась возможность снижения АД путем ограничения
потребления пищевого натрия у нормотоников и гипертоников, было выполнено много, однако их ре-
зультаты оказались достаточно гетерогенными в связи с различием методических подходов, привержен-
ности пациентов к рекомендуемой диете и сроков исследования. Заслуживают внимания два крупных
мета-анализа, посвященных данному вопросу. J.P. Midgley et al. проанализировали 56 исследований,
в которых проводилась рандомизация на группы диетического вмешательства (ограничение употребле-
ния натрия) и контроля, а также мониторирование экскреции натрия как показателя потребления соли
с пищей [9]. В 28 исследованиях наблюдался 1131 гипертоник (средний возраст — 47 лет) и в 28 иссле-
дованиях — 2374 нормотоника (средний возраст — 26 лет). Медиана длительности вмешательства сос-
тавила 14 дней. Среднее снижение экскреции натрия у гипертоников составило 95 ммоль/сут (71-
119 ммоль/сут), у нормотоников - 125 ммоль/сут (95—156 ммоль/сут). На каждые 100 ммоль/сут сни-
жения экскреции натрия наблюдалось снижение АД у гипертоников на 3,7/0,9 мм рт. ст. (р < 0,001), у нор-
74
Глава 4. Профилактика артериальной гипертонии
ков — на 1,0/0,1 мм рт. ст. (р - 0,64). Снижение АД было более выраженным у гипертоников
го возраста (> 45 лет). Таким образом, небольшое снижение АД не позволило рекомендовать
чение потребления натрия (соли) всем лицам с нормальным АД. В то же время ограничение пот-
да натрия гипертониками, особенно старшего возраста, было целесообразно.
andal N.A. и соавт. провели метаанализ 114 исследований с целью оценить влияние ограниче-
отребления натрия на АД, массу тела и некоторые метаболические показатели [10]. В два от-
к анализа были включены 58 исследований среди С-гипертоников (2161 человек, средний
сзсаст — 49 лет) и 56 исследований среди нормотоников (2581 человек, средний возраст — 27 лет),
на наблюдения у гипертоников составила 28 дней (4—365 дней), у нормотоников — 8 дней (4—
д сей). В анализ вошли рандомизированные исследования, в которых сравнивали влияние двух
с низким и высоким содержанием натрия при одинаковом сопутствующем вмешательстве на
ическое и диастолическое давление. Анализ показал, что сниженное потребление натрия по
таю с высоким его потреблением ассоциировалось:
• с большим, на 3,9 мм рт. ст., снижением систолического и на 1,9 мм рт. ст. диастолического дав-
ления (р < 0,001) у гипертоников;
• с большим, на 1,2 мм рт. ст., снижением систолического (р < 0,001) и на 0,26 мм рт. ст. диасто-
лического (р - 0,12) у нормотоников;
• с достоверным увеличением в плазме ренина, альдостерона, норадреналина, холестерина и хо-
лестерина липопротеидов низкой плотности.
Таким образом, сравнительно небольшое снижение АД при одновременном увеличении уровня ряда
— неблагоприятных метаболических показателей не позволяло рекомендовать снижение потребления
соли среди населения с нормальным АД однако ограничение потребления натрия целесообразно
включать в комплексную терапию больных АГ.
юый интерес представляют вмешательства по ограничению потребления соли среди больших
селения. Два таких исследования на коммунальном уровне с использованием квазиэкспери-
s. ьного дизайна (одна коммунавмешательства, другая — контрольная) выполнено в Европе. Наибо-
пе иным было исследование в Португалии с использованием образовательной программы по
«ежпшю потребления соли при приготовлении пищи и при коммерческом производстве хлебных
• г IB. При обследовании случайной выборки 15—69 лет было выявлено снижение экскреции нат-
м ка 4 7% и среднего уровня АД на 4 и 5 мм рт. ст. соответственно через 1 и 2 года наблюдения. Ис-
вание, проведенное в Бельгии, оказалось менее успешным. В нем не удалось добиться снижения
мреб гения соли мужчинами; у женщин экскреция натрия снизилась на 20%. Снижение систоличес-
ив. :ения на 2,9 мм рт. ст. и диастолического на 1,6 мм рт. ст. было статистически недостоверным.
цтивные результаты 3-летней популяционной программы по ограничению потребления со-
е и городского населения были получены в Китае. В этой программе удалось добиться сниже-
. т одического давления на 5 мм рт. ст. у мужчин и на 6 мм рт. ст. у женщин при сравнительно
ом снижении потребления соли у них — на 14 и 6% соответственно.
.хяенность результатов клинических исследований и мета-анализа не дают оснований для
ия значения соли в развитии АГ и эффективности ограничения соли для профилактики АГ.
ictbo этих исследований были кратковременными, а их дизайн значительно отличался друг
yi Существует еще такой фактор, как чувствительность к соли, который не учитывался в кли-
«г - к их исследованиях.
~~ Известно, что повышенное употребление соли повышает АД не у всех пациентов, а лишь у тех из них,
— которые являются солечувствительными. Клиническими предикторами чувствительности к соли явля-
ются более старший возраст, низкий уровень в крови ренина, инсулинорезистентность и сахарный ди-
абет, почечная недостаточность, повышенная симпатическая активность. Возможно, что повышение
с возрастом АД у нормотоников связано с чувствительностью к соли.
hi Ш
75
Болезни сердца _____ ___ __ _____
В проспективном 25-летнем наблюдении за 708 нормотониками и гипертониками, у которых ис-
ходно была определена чувствительность к соли, было показано, что прогноз чувствительных к соли
нормотоников не отличался от такового у гипертоников, и большинство смертей среди них было
связано с патологией сердечно-сосудистой системы [11]. Эти наблюдения дают основание предпола-
гать, что чувствительность к соли АД является маркером будущих сердечно-сосудистых эпизодов.
В заключение следует отметить, что многочисленные экспериментальные работы, эпидемиоло-
гические наблюдения и ряд клинических исследований подтверждают существование положитель-
ной связи между количеством потребляемой соли и уровнем АД и обосновывают целесообразность
ограничения потребления соли как для профилактики повышения АД, так и для коррекции уже по-
вышенного АД, тем более что в экономически развитых странах население потребляет солизначи
тельно больше физиологической потребности. Так, в США и Соединенном Королевстве население
потребляет в сутки 140—150 ммоль/л натрия, что соответствует 8—9 г соли [ 12], в то время как в ев-
ропейских и американских рекомендациях достаточным считается потребление 5-6 г соли.
Нормализация избыточной массы тела
Избыточная масса тела, особенно ожирение, является одним из основных факторов, спосо-
бствующих развитию АГ, причем она не связана с большим потреблением соли при ожирении.
АД увеличивается по мере нарастания массы тела, и частота АГ среди лиц_с ожирением составляет около
50%. Ожирение и АГ часто сочетаются с инсулинорезистентностью и дислипидемией, образуя метаболиче-
ский синдром, значительно повышающий риск сердечно-сосудистых осложнений [13].
По данным Фрамингамского исследования, около 70% вновь развившейся АГ объясняется ожи-
рением или недавним быстрым увеличением массы тела [ 14]. В середине 80-х годов эпидемиологичес-
кими исследованиями было доказано, что отложение жира на животе и верхней части туловища
(мужской тип ожирения) играет значительно большую роль как фактор риска АГ, чем отложение жи-
ра на ягодицах и бедрах (женский тип ожирения), а отношение окружности талии к окружности бе-
дер является независимым фактором риска развития повышенного АД и других факторов риска ССЗ
ГВ практической работе для определения типа ожирения достаточно измерения окружности живота,
которая у мужчин не должна превышать 102 см, у женщин — 88 см. Сочетание АГ и ожирения являет-
ся частью метаболического синдрома, при котором риск сердечно-сосудистых осложнений особенно
высокий.
Патофизиологические механизмы связи АГ с ожирением являются сложными и включают сле-
дующие гемодинамические факторы (увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выбро-
са, периферического сопротивления), а также инсулинорезистентность, повышение чувствительнос-
ти к соли, повышение симпатической активности [14].
В клинических исследованиях связь между снижением массы тела и АД изучалась по двум на-
правлениям:
• предупреждения развития АГ у лиц с исходно нормальным АД;
• у гипертоников - как дополнение или вместе с медикаментозной терапией.
В рандомизированном, многоцентровом исследовании}. Не и соавторов изучалось влияние спе-
циальной программы по снижению массы тела на частоту развития АГ у 208 человек с избыточной
массой тела (индекс массы тела — около 29) и пограничным уровнем АД по критериям того време-
ни (систолическое артериальное давление (САД) < 160 мм рт. ст., диастолическое артериальное
давлени (ДАД) - 80—89 мм рт. ст.) [16]. В группе вмешательства снижение массы тела в среднем
76
Глава 4. Профилактика артериальной гипертонии
.оставило 2,4 кг, в то время как в контрольной группе масса тела увеличилась на 1,1 кг. При семи-
’.етнем наблюдении частота развития АГ в группе вмешательства была значительно ниже, чем в
группе сравнения (19 и 41% соответственно), что позволило авторам прийти к заключению, что сни-
жение массы тела может предупреждать развитие АГ.
Рандомизированное многоцентровое исследование V. J. Stevens с соавторами было посвящено
изучению влияния снижения массы тела и потребления соли как раздельно, так и в комбинации у па-
тентов с высоким нормальным АД (САД < 140 мм рт. ст., ДАД — 83—89 мм рт. ст.) и избыточной
чассой тела на уровне АД [ 17]. Длительность наблюдения составила 3 года. Регрессионный анализ
выявил, что снижение массы тела на 1 кг сопровождалось снижением ДАД на 0,36 мм рт. ст. и САД —
а 0,45 мм рт. ст., при этом чем больше было снижение массы тела, тем больше снижалось АД. Разви-
-,:е АГ наблюдалось значительно реже в группе снижения массы тела по сравнению с контрольной
тоуппой (относительный риск при 3-летнем наблюдении составлял 0,81). Эти результаты дали осно-
г<лие прийти к заключению, что у лиц с избыточной массой тела и высоким нормальным АД умерен-
- зе снижение массы тела сопровождаются снижением АД и меньшим риском развития АГ.
В исследовании TONE (Trail of nonpharmacological intervention in the elderl’) после достижения
*. рошего контроля АД на монотерапии медикаментозное лечение было отменено, и больные с ожи-
- гнием были разделены на две группы:
• группа больных, которым были назначены низкокалорийная диета и физические упражнения;
• контрольная группа больных без вмешательства.
При обследовании больных через 30 месяцев повторное развитие гипертонии или кардиоваску-
гтрных эпизодов наблюдалось у 16% в группе вмешательства, что было почти вдвое чаще, чем в
игральной группе [18].
Таким образом, экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования дают дос-
—-точно оснований считать существование положительной связи массы тела с уровнем АД и рекомен-
:. зать снижение избыточной массы тела как для первичной, так и для вторичной профилактики АГ.
Ограничение потребления алкоголя
Во многих эпидемиологических исследованиях, выполненных в различных странах, в том чис-
семи, была выявлена прямая зависимость между количеством потребляемого алкоголя и вели-
Д Хотя в некоторых исследованиях было обнаружено различное влияние пива, крепких напит-
ка на показатели АД, более тщательный анализ обобщенных данных показал, что связь между
м и АД зависит в основном от количества алкоголя, а не от вида алкогольного напитка [ 19].
У ютребление алкоголя в дозе более чем 2 порции (28 г чистого алкоголя, что соответствует
црв ительно 720 мл пива, 300 мл сухого вина и 60 мл коньяка, виски, водки) ассоциируется с
мы шитым АД, причем чем больше доза алкоголя, тем выше АД.
иц, употребляющих эпизодически большие дозы алкоголя (weekend drinkers), в последу-
и может наблюдаться гипертензивный эффект как проявление синдрома отмены. Употреб-
льших количеств алкоголя рассматривается как одна из причин резистентности к гипотен-
ерапии.
Рандомизированные контролируемые клинические исследования подтверждают причинную связь
-— между хроническим употреблением алкоголя и повышенным АД. Метаанализ 15 клинических иссле-
дований, в которых изучался эффект снижения употребления алкоголя на АД, показал достоверное
снижение САД на 3,3 мм рт. ст. и ДАД — на 2,0 мм рт. ст. Была выявлена дозозависимая связь между
снижением употребления алкоголя и снижением АД. Авторы этого метаанализа пришли к выводу, что
рекомендации» по ограничению употребления алкоголя должны быть важным компонентом и при
профилактике повышения АД и при лечении АГ [20].
77
Болезни сердца
Увеличение потребления калия
Серия экспериментальных работ, выполненных в 60—70-х годах прошлого столетия, пока-
зала, что добавление калия может уменьшить подъем АД после нагрузки натрием сольчувствитель-
ных крыс.г Аналогичные результаты были получены у людей, которые потребляли с пищей очень
много или мало натрия [21].
Эпидемиологические исследования, выполненные в США, Японии, Китае и многих других
странах, выявили обратную зависимость между величиной АД и уровнем калия в сыворотке, моче,
диете и во всем теле. Эти исследования также подтвердили предположение, что дефицит калия
может играть особую роль в высокой распространенности АГ у чернокожих и у лиц пожилого воз-
раста [21]. Наиболее точные результаты были получены в международном проекте INTERS ALT,
в котором были обследованы 52 популяции во многих странах мира [7]. В этом исследовании было
показано, что после учета потенциально мешающих факторов (возраст, пол, индекс массы тела,
потребление алкоголя, экскреция натрия с мочой) увеличение экскреции с мочой калия на
50 ммоль/день ассоциировалось со снижением САД в среднем на 3,4 мм рт. ст. и ДАД — на 1,9 мм рт.
ст. Обратная зависимость между потреблением калия и уровнем АД была подтверждена при обсле-
довании изолированных популяций, среди которых распространенность АГ низкая при относитель-
новысоком потреблении калия и низком натрия, а также среди мигрантов, когда снижение потреб-
ления калия сопровождалось повышением АД.
Начиная с 80-х годов прошлого столетия, было выполнено много клинических исследований
о влиянии калия на АД.
Для оценки влияния добавления калия на АД у гипертоников и нормотоников был проведен ме-
таанализ 33 рандомизированных контролируемых исследований, выполненных в период с 1981 по
1995 г., в которых пероральное добавление калия было единственным различием между группами
вмешательства и контроля [22].
Результаты этого метаанализа позволили прийти к следующим выводам:
*—- »/ • низкое потребление калия играет важную роль в патогенезе высокого АД;
\ • среднее снижение САД на 4,4 мм рт. ст. и ДАД на 2,5 мм рт. ст. у гипертоников дает основание счи-
тать, что добавление калия может иметь значение при лечении этих больных;
• хотя среднее снижение САД на 1,8 мм рт. ст. и ДАД на 0,1 мм рт. ст. у нормотоников было неболь-
шим, оно достаточно, чтобы рекомендовать увеличение потребления калия для профилактики АГ,
особенно если учесть результаты клинических и эпидемиологических исследований;
• добавление к диете калия может быть особенно полезным для лиц, испытывающих трудности в сни-
жении потребления натрия.
Таким образом, экспериментальные, наблюдательные эпидемиологические и клинические ис-
следования дают основание считать существование обратной связи между потреблением калия и ве-
личиной АД и рекомендовать увеличение потребления калия как для профилактики АГ, так и в комп-
лексной терапии этого заболевания.
Повышение физической активности
Физическая активность оказывает многостороннее влияние на человеческий организм,
снижая вероятность ССЗ и общую смертность. Кроме влияния на АД, физическая активность ока-
зывает благоприятное воздействие на липидный спектр и уровень глюкозы крови, массу тела, общее
чувство благополучия, депрессию, остеопороз и в целом на тренированность сердечно-легочной сис-
темы [23].
78
Глава 4. Профилактика артериальной гипертонии
Б 1агоприятное влияние физической активности на уровень АД было доказано эпидемиологи-
ями, клиническими исследованиями и подтверждено результатами метаанализов (24—26].
Проспективные эпидемиологические исследования показали, что частота развития АГ выше у лю-
ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих низкий уровень тренированности сердечно-
чной системы. Такая зависимость сохраняется и после стандартизации по другим факторам,
• 'ным повлиять на результаты.
В большинстве клинических исследованиях изучалось влияние на АД у гипертоников и нормо-
- >в различной интенсивности аэробных физических нагрузок и значительно реже влияние уп-
ии< ний на сопротивление. Метаанализы этих исследований показали, что физическая актив-
ам - ь достоверно снижает систолическое и диастолическое АД во всех анализируемых группах и
в. ех типах физических упражнений. Только у пожилых пациентов влияние физических упраж-
епм на ДАД было недостоверным. Это влияние физической активности на АД не зависело от из-
• - - ий массы тела. Более выраженное снижение АД наблюдалось у гипертоников, у которых регу-
явиая физическая активность была более продолжительной.
' гносителъно характера физических нагрузок здоровых людей с целью контроля АД и поддер-
жавмя сердечно-легочной тренированности Американский колледж спортивной медицины дает сле-
_ не рекомендации:
• вид активности: ритмичное использование больших групп мышц в аэробном режиме (ходьба,
бег. велосипед);
• тастота 3—5 дней в неделю;
• продолжительность: 20-60 мин;
• интенсивность: 60—90% от максимальной частоты сердечных сокращений [27].
В последние годы больше внимания стали уделять влиянию физической активности на здоровье
•лом. а не на отдельные показатели сердечно-легочной тренированности. С этих позиций рекомен-
желательно как минимум ежедневно, 30-минутная физическая активность умеренной интен-
- ти (50—69% от максимальной частоты сердечных сокращений). Например, быстрая ходьба со
тью 3—4 мили в час. В то же время подчеркивается, что более высокая физическая активность
□кет оказать больший благоприятный эффект на состояние здоровья в целом. Во всех рекомендаци-
u цент делается на использование аэробного типа физических нагрузок, значение других видов
: гских упражнений для профилактики и лечения АГ нуждается в дальнейшем изучении.
Другие профилактические вмешательства
Имеются доказательства более низкого уровня АД и менее выраженного повышения АД с
- .том в популяциях, питающихся в основном растительной пищей, и у вегетарианцев по срав-
ebdo с населением, употребляющим обычную для западных стран диету [28].
В многоцентровом исследовании DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) было изуче-
1яние различных видов диет на уровень АД:
• DASH-диета содержала много овощей, фруктов, низкожировые молочные продукты, зерно-
вые, птицу, рыбу, орехи и лишь небольшое количество красного мяса и сластей, сниженное ко-
личество общих и насыщенных жиров, холестерина;
• диета в основном фруктово-овощная;
• диета обычных американцев. В данной части исследования содержание соли во всех диетах
было одинаковым, и масса тела поддерживалась на исходном уровне. В исследование были
включены 459 мужчин и женщин с нормальным АД, высоким нормальным АД и АГ I стадии.
Продолжительность наблюдения составила 8 недель. В группе, придерживавшихся DASH-ди-
еты, наблюдалось снижение САД на 5,5 мм рт. ст. и ДАД — на 3,0 мм рт. ст. При суточном мо-
ниторировании АД снижение составило соответственно 4,5 и 2,7 мм рт. ст. В группе, придер-
79
Болезни сердца
живившейся фруктово-овощной диеты, снижение давления было значительно меньшим. Наи-
большее снижение АД наблюдалось у гипертоников: среди придерживавшихся DASH-диеты
САД снизилось на 11,4 мм рт. ст., ДАД — на 5,5 мм рт. ст., среди придерживавшихся фрукто-
во-овощной диеты САД снизилось на 7,2 мм рт. ст., ДАД — на 2,8 мм рт. ст. [29].
Эффективность DASH-диеты сравнима с медикаментозной монотерапией, что дало основание
американским экспертам рекомендовать DASH-диету с низким содержанием соли как для всего на-
селения, так и для клинической практики.
Другим физиологически обоснованным диетическим вмешательством было употребление
рыбьего жира, так как он содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые стимулируют
синтез вазодилатирующих простагландинов, угнетают агрегацию тромбоцитов и снижают выделе-
ние вазоконстрикторных субстанций. Большие дозы рыбьего жира (30—45 мл в лень) отчетливо
снижали АД у гипертоников, однако результаты использования умеренных количеств рыбьего жи-
ра оказались неоднородными. Метаанализ клинических исследований, в которых использовалось
10—15 мл рыбьего жира, показал лишь небольшой гипотензивный эффект такого подхода (сниже-
ние САД на 3,0 мм рт. ст., ДАД — на 1,5 мм рт. ст.), однако неприятный вкус рыбьего жира и пло-
хой комплайенс делают непрактичным его использование для снижения АД [30].
В наблюдательных эпидемиологических исследованиях была выявлена слабая обратная зависи-
мость между потреблением с пищей кальция и магния и уровнем АД. В то же время в клинических
исследованиях влияние добавления кальция и магния на показатели АД было небольшим и непо-
стоянным. Имеющиеся к настоящему времени сведения не дают основания рекомендовать широкое
добавление этих микроэлементов к пище с целью снижения АД [31], однако употребление продук-
тов, содержащих эти микроэлементы, скорее всего целесообразно.
Одним из подходов к профилактике АГ может быть снижение уровня психосоциального стрес-
са. Этому фактору придается большое значение как врачами, так и населением, однако оценка стрес-
’ са в повседневной жизни является сложной задачей, и до настоящего времени нет научно обоснован-
ного ответа на вопрос, является ли острый и хронический стресс причиной АГ или он усиливает вли-
яние других факторов на АД.
Е Эпидемиологические данные, клинический опыт, исследования, проведенные на животных и людях
позволяют считать, что стресс является важным фактором,способствующи»^остромуи хроническому
повышениюАД. Эта точка зрения подтверждается изучением уровня АД у людей с различным соци-
ально-экономическим статусом, стрессовой ситуацией на работе, а также у людей, проживающих в
среде с низким уровнем стресса [32—33], поэтому любые мероприятия, направленные на снижение
уровня психосоциального стресса, должны включаться в комплекс мер по профилактике АГ.
В представленных выше разделах анализировались влияние отдельных факторов на уровень АД
и возможности предупреждения АГ с помощью коррекции этих факторов. В реальной жизнедеятель-
ности, несомненно, целесообразно рекомендовать одновременно комплекс мероприятий по измене-
нию образа жизни с целью получения большего эффекта. Это подтверждают и те клинические иссле-
дования, в которых использовался многофакторный подход к профилактике АГ. Современные науч-
ные данные свидетельствуют о том, что, придерживаясь определенного образа жизни, можно благо-
приятно влиять на уровень АД, предупреждая развитие у части населения АГ и способствуя норма-
лизации АД у гипертоников в ряде случаев даже без использования медикаментозной терапии.
ЕВ VII докладе Объединенного национального комитета США [34] представлены следующие рекомен-
дации по изменению образа жизни с целью профилактики и контроля АГ:
• поддержание индекса массы тела в пределах 18,5—24,9 кг/м2 способствует снижению САД на ±
5—20 мм рт. ст.;
• диета, богатая фруктами, овощами, молочными продуктами со сниженным содержанием насыщен-
ного и общего жира, способствует снижению САД на 8—14 мм рт. ст.;
80
Глава 4. Профилактика артериальной гипертонии
• снижение потребления соли с пищей до 100 ммоль/день, что соответствует 2,4 г натрия и б г соли,
может привести к снижению САД на 2—8 мм рт. ст.;
• регулярные аэробные физические нагрузки, как, например, 30-минутная быстрая ходьба в течение
большинства дней в неделю может снизить САД на 4—9 мм рт. ст.;
• ограничение потребления алкоголя до 2 порций в день, что соответствует приблизительно 720 мл
пива, 300 мл вина, 90 мл виски для мужчин и вдвое меньше для женщин, может снизить САД на
2—4 мм рт. ст.
гносительно стратегий профилактики АГ — они такие же, как и для профилактики других сер-
сосудистых заболеваний, а именно стратегия высокого риска и массовая (популяционная)
а гия. Учитывая большую распространенность АГ среди российского населения, предпочтение
т отдавать популяционной стратегии, однако наибольший эффект можно получить при ис-
>вании обеих стратегий, которые будут дополнять друг друга.
Литература
- lean College of Sports Medicine. Position stand: physical activity, physical fitness and hypertension // Med.
Jo Sports Exerc -1993 Vol. 25:1.
- icon College of Sports Medicine. Position stand: the recommended quantity and maintaining cardiores-piratory
м vascular fatness and flexibility in heslthy adults.//Med. Set. Sports Exerc. — 1998. — Vol. 30. - p. 975—991.
ILJ. Calcium, magnesium, heavy metals and Mood pressure. В книге IzzoJ.L., Black H.R (eds). Hypertention
Pr er. Amencal Heart Assotiation. Dallas, Texas. - 2003. - p. 283-285.
I LJ., Moore TJ., Obarzanek E., etal A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure: DASH
boralive research group. //N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — p. 1117—1124.
- ‘ man W.C. Alcohol use and blood pressure. В кн.. Izzo JL„ Black H.R. (eds). Hypertension Primer. American
lean Association. Dallas, Texas, USA, 2003 - p. 290-294
- on D., Weisinger P., Mundy NJ. et al. Die effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. //
. .reMed - 1995 - v 1 -p. 1009-1016.
Г Я P. Observational studies of salt and blood pressure. //Hypertension. — 1991. Vol. 17.-p. 3-8
T P Salt and Mood pressure. In: Hypertension Primer. //Eds. Izzo JI. and Black. H.R. American Heart
nation (2003). - p. 277—279.
.-dal NA., Galloe AM., Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, rennin, aldosterone, cate-
mtnes, cholesterol and triglyceride. A meta-analysis.//JAMA. - 1998. - Vol. 279. — p. 1383-1391.
, Whelton P.K., Appel LJ., et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence
.pertension. //Hypertension. — 2000. - VoL 35. - p. 544-549.
enberg N.K Stress and blood pressure В кн- Izzo JL., Black H.R. (eds). Hypertention Primer. Amencal Heart
lotion. Dallas, Texas. - 2003. - p. 294-296.
3 Л RSALT Cooperative Croup. INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure.
-fa for 24-hour urinary sodium and potassium excretion.// BMJ. — 1988. — Nr 297. — p.319—328.
iel WJL, Brand N, SkinnerJ., et al. Die relation of adiposity to Mood pressure and development of hypertension:
ramingham study.//Ann. intern Med - 1967.- Vol.67. - p. 48-59.
у GA, Kelley KA., Tran Z. V. Aerobic exercise and resting blood pressure: a meta-analytic review of random-
k . ontrolled trials.//Prev. Cardiol. - 2001. - Vol. 4.- p. 73—80.
- ’sberg L, Obesity В кн- IzzoJ.L, Black НЛ., (eds). Hypertension Premier. Dallas Texas American Heart
nanon. - 2003. - p. 129—131.
- .'ley J.P., Matthew A.G., Greenwood C.M., Logan A.C. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure.
- ta-analysisof randomized controlled trials.//JAMA. — 1996. - Vol. 275. —p. 1590-1597.
- is M.C., Sacks F.M., Rosner B. Does fish oil lower blood pressure: a metaanalysis of controlled trials.//
Janon. - 1993. - Vol. 88. -p. 523-533.
R.R., Pratt M., Blair S.N., et al. Physical activity and public health: a recommendation from Centers for Disease
- rol and Prevention and the American College of Sports Medicine.//)AMA. - 1995. - Vol. 273. — p. 402 - 407.
- • t FM Dietary patterns and Mood pressure. В кн: Izzo J L., Black H.R. (eds). Hypertention Primer America!
t Assotiation. Dallas, Texas. - 2003. - p 274—276.
81
Болезни сердца _______________________________________________________________
20. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pres-
sure. Chobanian A., Bakris G., Black H.R., etaL//Hypertension. — 2003. — Vol. 42. - p. 1206-1252.
21 StamlerJ., Rose G., Stamler R., et al. INTERSALT study findings: public health and medical care implications. /
Hypertension. - 1989. - № 14. - p. 570-577
22 Stevens V.J. Obrazenek E., Cook N.R., el al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the trials
of hypertension prevention, phase II. //Arm. Intern Med. - 2001. - Vol. 34. - p. 1-11.
23. Tuomilehto J., Yousilahti P., Rastenyte D., et al Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality m Finland: a
prospective study.//Lancet. — 2001. — Vol. 357. — p. 848—851.
24. Weinberger МЛ. Salt sensitivity, in: Hypertension Primer. //Eds. Izzo J L, and H.R. Black. American Heart
Association (2003), p. 133—134.
25. Whelton PJC Potassium and pressure. В кн.: Izzo J J.., Black H.R. (eds). Hypertension Primer American Heart
Association. Dallas, Texas, 2003. - p. 280—282.
26 Whedon P.K., Appel U., Espeland MA., et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in
order persons: A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in elderly (TONE).//}AMA -
1998. - Vol. 279. - p. 839-846.
27. Whelton PJC, He J., Cutler}A., et al. Effects of oral potassium on blood pressure, Meta-analysis of randomized con-
trolled clinical trails.//JAMA. - 1997. - Vol. 277. -p. 1624-1632.
28 Whelton SP„ Chin A. Zin Z., He J. Effects of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis review of random-
ized controlled trials. //Arm. Intern. Med. - 2002. - Vol. 136. -p. 493-503.
29. Xin X. He J., Frontmi M.G., et al Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized con-
trolled trails.//Hypertension. — 2001. — Vol.38. -p. 1112—1117.
30. Гафаров B.B.. Громова EA„ Гачулин И.В., Гзфарова А.В. Роль жизненного истощения в развитии артериаль-
ной гипертензии у мужчин 25—64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ <МОНИ-
КАг). //Артериальная гипертензия., 2004. - №4.- С. 158-160.
31. Кабалова ЖД. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная
связь?//Клиническая фармакология и терапия. — 2000. —№ 3. — С. 35-38.
32. Оганов РТ., Шальнова С А., Деев АД. и др. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — №4. — С. 11—15.
33. Чазова И.Е., Бойцов С А, Небиеридзе Д.В. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций
ВИ О К по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии.//Кардиоваскулярная терапия
и профилактика - 2004 — М4. — С. 90—98.
34. Шальнова С А., Деев АД, Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Ин-
формированность, лечение, контроль//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001 — М2.-
С. 3-7
82
Глава 5
Нутритивная коррекция факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний
Снижение риска возникновения и прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний прочно ассо-
гся с использованием в повседневном рационе фруктов, овощей, всех видов зерновых, нежирно-
• мса. мяса птицы, рыбы, зелени. Доказан кардиопротективный эффект орехов и бобовых.
=гвный принцип нутритивной кардиопротекции заключается в неуклонном снижении еже-
го потребления насыщенных жиров. Этот принцип нашел свое подтверждение во многих
тируемых исследованиях.
тритивная стратегия коррекции уровня АД подразумевает также снижение употребления со-
ижение индекса массы тела.
временные рекомендации по нутрициологии предписывают в качестве основного направле-
тользование диет с низким уровнем экзогенного холестерина, насыщенных жирных кислот,
• ,ие потребления жира.
Доказательная база нутритивной коррекции уровня
холестерина и прогрессии атеросклероза
Снижение уровня холестерина современная кардиология рассматривает как основной путь
тактики прогрессии атеросклероза. Хорошо известно, что снижение уровня общего ХС на 1%
• ает риск сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда (ОИМ) и коронарная
)на2%[1].
1 сегодняшний день выполнено большое количество исследований, посвященных нутритив-
ррекции уровня ХС.
основе этих исследований лежат различные принципы нутритивной коррекции. Так, ряд ис-
аний базировался на оценке клинической эффективности диет, основанных на использовании
лценных, полиненасыщенных жирных кислот, диет с исходным низким уровнем жиров, диет
генным соотношением жирных кислот и, наконец, диет, богатых фруктами, овощами, зерно-
Во всех исследованиях было подтверждено следующее:
Нутритивная коррекция эффективна в снижении уровня общего ХС- и СС-исходов
. Нутритивная коррекция оказывает проективный эффект не только через коррекцию уровня ХС.
- от вывод является принципиально новым. В этой связи можно все контролируемые исследо-
составившие доказательную базу нутритивной коррекции ФР, разделить на 2 группы:
- исследования, в которых СС-протекция сочеталась со снижением уровня ХС;
- исследования, в которых СС-протекция не сочеталась со снижением уровня ХС.
Исследования со снижением уровня холестерина
Исследования, вошедшие в этот раздел, можно условно разделиться на 3 группы:
• исследования, использовавшие полиненасыщенные ЖК;
• сочетавшие диеты с низким уровнем жиров с физической активностью;
• использовавшие специальные дополнения к диетам.
83
Болезни сердца
Основные контролируемые клинические исследования с использованием диет, основанных на
повышенном содержании полиненасыщенных ЖК, приведены в таблице 5.1.
Таблица 5.1. Клинические исследования по нутритивной коррекции уровня ХС
и СС-исходов диетами с повышенным уровнем ПНЖК
Название исследова- ния Характеристика пациентов Дизайн, продолжительность Характеристика диеты 1хс,% СС-исход
Los-Angeles Veteran Study [2] 846 пациентов, включенных в программу пер- вичной и вто- ричной профи- лактики Параллельное двой- ное слепое исследо- вание, 8 лет Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (17% ПНЖК, 8% НЖК) -13
Oslo Diet Heart Study [3] 206 пациентов ИМ, включенных через 1—2 года Параллельное. Конт- рольная группа — обычное питание 5 лет Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (21% ПНЖК, 9% НЖК) -14 2D% — снижение рис- ка заболеваемости КБС; 30% — снижение риска СС-исходов
Finnish Mental Hospital Study [4] 676 пациентов без ИБС Перекрестное иссле- дование. Контроль- нал группа — обыч- ное питание 6 лет Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (13% ПНЖК, 9% НЖК) -15 25% — снижение рис- ка повторного ИМ и 25% — снижение рис- ка возникновения сте- нокардии, нет влияния на внезапную смерть
Finnish Mental Hospital Study [5] 591 пациент (все женщины) без ИБС Перекрестное иссле- дование. Контроль- нал группа — обыч- ное питание 6 лет Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (13% ПНЖК, 9% НЖК) -13 44% — снижение рис- ка коронарной смерти
Minnesota Coronary Survey [6] 4393 мужчины и 4664 женщины Перекрестное иссле- дование. Контроль- ная группа — обыч- ное питание 1 год Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (15% ПНЖК. 9% НЖК) -14,5 Недостоверное влия- ние
Morris J.N. (1968)[7] 393 пациента, страдающих ОИМ (все муж- чины) Параллельное. Конт- рольная группа — обычное питание 1 год Снижение насыщенных ЖК. Повышение полине- насыщенных ЖК (соотно- шение ПНЖК/НЖК-1,8), 85 г соевого масла каж- дый день -15 Недостоверное влия- ние
Из приведенных данных видно, что повышение в диете уровня полиненасыщенных ЖК приво-
дит к 13—15% снижению уровня общего ХС. Повышение уровня ПНЖК в диетах сочеталось со сни-
жением исходного уровня НЖК. Коэффициент соотношения этих ингредиентов колебался от 2,3 до
1,6. Именно такие соотношения нутриентов в лечебных диетах в сравнении с обычным питанием
приводили к снижению уровня ХС. В подавляющем большинстве случаев снижение уровня ХС при-
вело к снижению числа повторных ИМ, новых случаев стенокардии и коронарной смерти. Однако
создается впечатление, что клинический эффект таких диет в полной мере происходит только при их
длительном использовании в течение нескольких лет. Так, в Minnesota Coronary Survey диета с ко-
84
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
зффициентом соотношения ПНЖК/НЖК = 1,6, используемая в течение года, не привела к досто-
му снижению риска СС-исходов [6].
11е менее важным оказался процентный уровень жира в суточном рационе. Так, во всех исследо-
ваниях, продемонстрировавших снижения риска СС-исходов, он был ниже 40%. В исследовании
JN Morris [7], использовавшего 85 г соевого масла в день и не достигшего снижения риска СС-ис-
: дов, этот показатель составил 46%.
(м - образом, диета с использованием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК/НЖК » 1,6) в рамках пер-
л,'-»ой и вторичной профилактики ИБС приводит к 13—15% снижению уровня общего ХС и при многолетнем
.. --чении понижает риск СС-исходов.
'нализ влияния диеты, богатой полиненасыщенными жирными кислотами, сочетается с изме-
м стиля жизни с переходом на умеренные аэробные нагрузки. Он изучался в небольшом, но
цх лжительном исследовании D. Ornish [8]. В этом исследовании 28 пациентов, перенесших
ОН М и включенных в программу вторичной профилактики, видоизменили диету. Диета включала
• ние уровня жира в дневном рационе (= 10%), повышение уровня ПНЖК (коэффициент соот-
1ия ПНЖК/НЖК > 1). Основу диеты составили фрукты, овощи, зерновые и соя.
..иета сочеталась с отказом от курения, умеренными физическими нагрузками, обучением конт-
ры пресса (релаксация) и психосоциальной поддержкой при групповых занятиях. Через 12 месяцев
внению с группой контроля, использовавшей обычное питание, уровень ЛНП понизился на 37%,
ливедо к 91% снижению риска развития приступа стенокардии и 2% снижению диаметра стеноза
1ным коронарографии. Наблюдение за этими пациентами в течение 5 лет показало, что диаметр
я изменился в группе активного воздействия на 3,1% по сравнению с исходом и повысился на
в группе контроля [9]. Такие изменения в просвете коронарной артерии привели к достовсрно-
(Чшению течения болезни. Так, пациенты, активно использовавшие диету с повышенным уров-
о НЖК, сочетая ее с изменением стиля жизни, имели 0,89 СС-исходов на 1 пациента за 5 лет, в то
фе как пациенты в группе контроля имели 2,25 СС-исходов на 1 пациента (р < 0,05).
•ь * образом, снижение уровня жира в дневном рационе, повышение уровня ПНЖК и изменение стиля жизни
-ах вторичной профилактики приводят к замедлению развития атеросклероза коронарных артерий.
- зияние диет с исходно низким уровнем насыщенных ЖК, содержащих специальные добавки
ты в количестве до 400 г в сутки, овощи в количестве 150 г в сутки, орехи, миндаль в количе-
о 50 г в сутки), на уровень липидов и СС-исходы представлены в таблице 52.
анные, приведенные в таблице 52, показывают, что добавка овощей и фруктов к диетам
ано низким уровнем насыщенных ЖК приводит к более выраженному снижению уровня
о ХС и ЛНП. Так, в индийском исследовании по выживанию после ОИМ добавление 400 г
ов к диете с повышенным уровнем полиненасыщенных ЖК (коэффициент соотношения
* К 'НЖК - 2,3) привело к двукратному превышению эффекта по снижению уровня ХС и ЛНП
нении с группой обычного питания. К сожалению, данные исследования не позволяют оценить
•етный вклад фруктовой добавки. Сопоставление результатов изменения позволяет предпола-
то уровень изменений примерно одинаковый, однако в этом исследовании продемонстрирова-
' товерное снижение общей смертности, что не было достигнуто в близком по характеру воздей-
исследовании Minnesota Coronary Survey [6].
- райие важными являются результаты Indo-Mediterranean Trial [И]. Добавка к диете № 1
_ Р) 300 г фруктов, 150 г овощей, 50 г орехов позволила превзойти эффект стандартной дие-
- • 1 примерно на 0,5 ммоль/л для общего ХС и ЛНП; снижение уровня ЛНП — на 29% против
контрольной группе. С учетом данных исследования Jenkins DJ.A. [14] можно считать, что до-
- фруктов (до 400 г/сут), овощей (до 150 r/сут) и 50 г орехов примерно соизмерима по эффекту
ействием 20 мг ловастатина в сутки (снижения уровня ЛНП на 31%).
85
Болезни сердца
Таблица 5.2. Клинические исследования по нутритивной коррекции уровня ХС
и СС-исходов диетами со специальными добавками
Название исследова- ния Характери- стика пациентов Дизайн, продолжитель- ность Характеристика диеты Изменение липидного профиля СС-исход
Indian Experiment of Infarct Survival [10] 406 пациен- тов после острого пе- риода ИМ Параллельное исследование. Контрольная группа — стан- дартное пита- ние, 1 год Снижение жира в дневном рационе до 24%, НЖК — до 7,2%, моно-и полиненасы- щенные ЖК (8,0 + 8,6%) -16,6%, обяза- тельная добавка 400 г фруктов в день. Двум группам рекомендо- вался здоровый образ жизни Снижение общего ХС в группе диетического воздействия — 0,74 ммоль/л, в группе контроля 0,32 ммоль/л (р-0,05) Снижение ЛНП в груп- пе воздействия — 0,54 ммоль/л, в группе контроля 0,24 ммоль/л (р-0,05) СС-исход 50 в тру- пе воздействия, 82 в группе контрог; (р < 0,05). Обща* смертность в 21 случае в rpyn-i воздействия, 38 — в группе контрог* (р-0,05)
Indo- Mediterranean Trial[11] 1000 паци- ентов с ОИМ, ФР ИБС или стенокардией Параллельное исследование. Контрольная группа — диета № 1 (NCEP), 2 года Снижение жира в дневном рационе до 30%, НЖК < 10%, < 300 мг ХС экзогенно- го, 300 г фруктов ежедневно, 150 г ово- щей, 25—50 г грецких орехов и миндалл, 400—500 г зерновых, 3—4 раза в день ис- пользовать соевое масло Снижение общего ХС в группе воздейст- вия — 0,7 ммоль/л, в группе контроля 0,18 ммоль/л (р - 0,001) Снижение ЛНП в груп- пе воздействия — 0,64 ммоль/л, в группе контроля 0,15 ммоль/л (р — 0,05) Снижение риска развития комбини- рованного коне*.- го ИБС нефаталь*. го ИМ + фатально- ИМ + внезапной смерти на 84%
Pritkin Program [12, 13] 21 пациент с гиперхолес- теринемией Открытое 26-дневная терапия диетой Pritkin Снижение общего ХС на 20% Не изучалось
Jenkis D.J.A. [14,15] 46 пациен- тов Параллельное контролируе- мое. Контроль- ная группа — обычное пита- ние + ловастатин 20 мг/день, 1 месяц Диета № 2 NCEP Снижение ЛНП в груп- пе диеты 28,6%, в группе ловастатина 30,9% Не изучалось
В маленьком исследовании с использованием диеты Program Pritkin [диета Program Pritkin с
держит повышенное количество углеводов, низкий уровень жиров (< 10%), низкий уровень экзогм
ного ХС (< 25 мг/сут), высокий уровень пищевых волокон (до 40 г/1000 ккал)] применение диеты
высоким подержанием углеводов привело к результатам, отличающимся от данных, полученных
исследованиях с использованием диет с высоким уровнем ПНЖК. Так, общий ХС понизился и
20%, что превосходит уровень снижения общего ХС в исследованиях, использовавших толы.
ПНЖК, примерно на 5%. Однако дизайн исследования не позволил оценить вклад основной состгз
ляющей диеты —высокого уровня углеводов — в полученный результат.
Среди перечисленных исследований особое значение имеет Indo-Mediterranean Trial, где авт.
ры попытались создать задел для будущих исследований; в частности, было проанализировано, ч~
86
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
пличн тво fig-ЖК, получаемых пациентами из растительных источников, примерно эквивалентно
таковому количеству, употребляемому пациентами при преимущественном использовании продук-
та морского питания. В этом же исследовании было обращено внимание на высокий уровень пот-
енпя а-линоленовой кислоты пациентами в группе лечения. Эти положения, сформированные
вателями в Indo-Mediterranean Trial, нуждаются в подтверждении в последующих исследо-
»ниях.
Таким образом, добавление к диете с исходно низким уровнем потребления жира и высоким
— уровнем ПНЖК — фруктов до 400 г/сут, овощей до 150 г/сут, орехов до 50 г/сут дает дополни-
тельный клинический эффект, проявляющийся в снижении общей смертности.
Исследования без снижения уровня холестерина
В исследовании DART [16], выполненном ранее других исследований, тестировалась идея:
м окно ли изменение исходов ОИМ при применении различных диет*, в частности, сопостав-
ася ффект снижения общего потребления жира (до 30% в дневном рационе), добавления рыбье-
вв жира (вводили дозу ~ 5,5 г/мес, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты) и добавления
го уровня пищевых волокон [ 16]. Основные исследования этого раздела приведены в табли-
ем53.
И1 данных, приведенных в таблице 53, хорошо видно, что только добавление к обычному ра-
явону рыбьего жира привело к достоверному снижению пика смерти. Особое внимание следует
агигь на тот факт, что уровень общего ХС не изменился. Следовательно, можно предположить,
чествует механизм кардиопротекции, отличный от снижения ХС. Эти данные были пол-
•осты подтверждены на другой популяции в исследовании GISSI [ 17, 18, 19]. В этом исследова-
м в течение 3,5 лет у 11 324 пациентов изучали влияние на СС-исходы различных диет. В част-
всти. сопоставлялось влияние fig-ЖК (0,85 г/день), витамина Е (300 мг/день) — вместе и по-
реши. В этом исследовании также не произошло изменения уровня ХС, однако у пациентов, полу-
чавши х О3-ЖК (рыбий жир), снизился риск развития внезапной смерти на 45 и 30% риск СС-
ожргпЭтот эффект стал значимым на 3—4-м месяце лечения, эффект сохранился стойко и не из-
я до 8-го месяца лечения.
* обенность Indian Experiment of Infarct Survey заключается в первую очередь в том, что иссле-
жх к:ь значение добавления к диете а-линоленовой кислоты [20]. Так, больные в этом исследова-
азовой диете, богатой фруктами и овощами, получали 2,9 г а-линоленовой кислоты в составе
того масла. Пациенты в группе сравнения получали рыбий жир. Сопоставление этих групп
ю, что а-линоленовая кислота обладает самостоятельной способностью снижать риск разви-
IСС -осложнений, однако ее эффект примерно в 2 раза ниже, чем эффект, оказываемый рыбьим
жаром.
убавление в рацион пациентов с ИБС в рамках вторичной профилактики П^ЖК в дозе > 0,85 г/сут
ve водит к достоверному снижению риска внезапной и СС-смерти.
В Лионском исследовании [21] изучалось влияние на СС-исходы видоизменений диеты № 1
Е Р). Изменения касались повышения уровня а-линоленовой кислоты, которую вводили в раци-
. в иде специального маргарина, оливкового и рапсового масла. Главным в модифицированной
ыло снижение потребления красного мяса, сливочного масла и повышение употребления ово-
: руктов, рыбы и растительного масла. Уровень общего жира в дневном рационе пациентов в
уппах сравнения был одинаков и составлял 30% от энергетического дневного потребления,
ль за такими пациентами в течение 12 месяцев не вызвал изменения в уровне общего ХС или
87
Болезни сердца
ЛНП, однако продемонстрировал преимущества модифицированной диеты по снижению риска об-
щей смерти на 56%, СС-смерти — на 65%, не фатального ИМ — на 70%.
Таблица 5.3. Клинические исследования по влиянию диет на СС-исходы (без изменения исходного уровня ХС)
Название исследова- ния Характери- стика пациентов Дизайн исследования Характеристика диеты Изменение липидного профиля СС-исход
DART [16] 2033 паци- ента с ОИН Параллельное. 2 года. Наблюдение в 3 группах: 1) коррекция уровня жира; 2) использование рыбы; 3) использование пище- вых волокон. Группа 1: снижение жира в суточном ра- ционе до 30%, соот- ношение ПНЖК/НЖК > 1. Группа 2: 2 раза в не- делю по 200—400 г жирной рыбы. Группа 3: употребле- ние до 18 г пищевых волокон а день Группа 1: «-» 3,5%. Группа 2: «+» 2,1%. Группа 3: без изменений Снижение риска об- щей смерти на 29% и СС-смерти на 33% только в группе 2
GISSI [17,18, 19] 11 324 паци- ента с ОИН Параллельное. 3,5 года. Наблюдение за 4 группами: 1) П3-ЖК; 2) добавление С13-ЖК + Vit Е; 3) добавление Vit Е; 4) без добавок Группа 1: 0,85 г/день Qj-ЖК. Группа 2: ilj-ЖК + Vit Е (300 мг/день). Группа 3: Vit Е (300 мг/день) Нет изменений Снижение риска внезапной смерти на 45%, СС-смерти на 30% только и у пациентов, полу- чавших Qj-ЖК
Indian Experiment of Infarct Survival [20] 360 пациен- тов с ОИН Параллельное. В течение 1 года. Наблюдение за 2 группами: 1) добавление рыбьего жира; 2) добавление горчичного масла Группа 1:1,08 г/день эйкозапентаеновой кислоты + 0,72 г/день докозагексаеновой кислоты. Группа 2: горчичное масло — 2,9 г/день Нет изменений Снижение риска СС-исходов: группа 1: 30%; группа 2:19%
Lyon Diet Heart Study [21] 423 пациента с ОИН Параллельное. 3,8 года. Наблюдение 2 групп: 1) диета № 1 NCEP; 2) средиземноморская диета Общий уровень жира в дневном рацио- не — 30%. Экзотен. ЧС < 200 мг/сут. Пищевые волокна 18,6 г/сут, Ц-ЖК ~ 1 г/сут, повышается уровень а-линолено- вой кислоты Нет изменений Снижение риска общей смерти — 56%, СС-смерти — 65%, нефатального ИМ —70%
Можно сделать вывод, что диеты, обогащенные Q-ЖК, содержащие повышенный уровень полиненосы-
щенных жирных кислот, пониженный уровень жира в дневном рационе (< 30%), обогащенные фруктами
и овощами (> 400 г/сут) обладают достоверной возможностью снижения риска общей и СС-смерти не-
зависимо от изменений уровня ХС.
88
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Особенности диетических композиций, дающие
большой клинический эффект в снижении уровня
холестерина
В ряде исследований была продемонстрирована способность понизить исходный уровень
Больший уровень, чем уровень, традиционно достигаемый при использовании диет, рассмот-
1- иг ранее.
к использование диеты Pritkin Program, обогащенной углеводами и содержащей < 10% жи-
ггочном рационе, и сниженный уровень экзогенного ХС (до 25 мг/сут) в течение 26 дней при-
21 “о снижению уровня ХС, что в среднем на 6—7% превышало уровень снижения, достигае-
м использовании диет с только повышенным уровнем ПНКЖ.
четание снижения общей массы тела пациента, достигаемое путем изменения потребления
ггва ккал с использованием диет, содержащих пониженное количество жира и повышенный
ь П НЖК, приводит к более выраженному снижению уровня ХС. В исследовании Lichtenstein
палея уровень снижения ХС в двух группах пациентов (22]. В первой группе пациенты полу-
сету с уменьшенным содержанием жира до 15% в суточном рационе, при этом суточный кал-
- оассчитываемый по формуле Гариса—Бенедикта, соответствовал 100% расчетного значения
ггы второй группы также получали диету с измененным содержанием жира - 15% суточного
а. однако суммарный суточный калораж общего ХС и ЛНП был в 2 раза больше, чем у паци-
ирвой группы: 15 против 7% и 23 против 14%.
Б* к-трый и, что очень важно, выраженный эффект в снижении уровня ЛНП, соизмеримый с эф-
। срединной дозы статинов первой генерации (ловастатин 20 мг/сут), может быть достигнут
пользовании диет, богатых фруктами и пищевыми волокнами. Так, диета, использованная
включающая в себя 6% НЖК, 18% ПНЖК (коэффициент ПНЖК/НЖК - 3), уровень эк-
го ХС < 54 мг/1000 ккал, 9,8 г пищевых волокон на 1000 ккал, соевый белок 21,4 г/1000 ккал
। 14 г/1000 ккал, привела через один месяц к 29% снижению уровня ЛНП [14]. За этот же срок
ь ЛНП у пациентов, получавших ловастатин (20 мг), понизился на 31%.
Таким образом, принцип кардиопротективной диеты, направленной на снижение уровня ХС и СС,
— основан на снижении потребления жира до 10—30% в дневном рационе, повышении уровня
ПНЖК (коэффициент соотношения ПНЖК/НЖК » 1,6), увеличении потребления растительного
масла, значимом увеличении потребления овощей и фруктов до 400 г, использовании П,-ЖК
(рыбий жир или жирные сорта рыбы до 400 г в неделю), снижении потребления красного мя-
са (переход на соевые продукты или мясо рыбы или птицы), повышении уровня пищевых во-
локом и зерновых (до 500 г в сутки).
Доказательная база нутритивной коррекции уровня
артериального давления
Снижение уровня ДАД на 5 мм рт. ст. ассоциируется со снижением риска СС-исходов и це-
'кулярных осложнений соответственно на 1 и 45% [6]. Данные последних лет убедительно
,. что повышение систолического АД на 20 мм рт. ст., а диастолического — на 10 мм рт. ст.
гг риск возникновения СС-исходов у лиц с исходным уровнем АД 115/75 мм рт. ст. [23]. Па-
l гьность ситуации заключается в том, что даже при таком повышении уровня АД пациенты
» в рамках высокого нормального АД. Для таких пациентов и для всей популяции больных
89
Болезни сердца
АГ немедикаментозное лечение рассматривается как базовое [23, 24]. Немедикаментозное леченн:
подразумевает снижение массы тела, потребления соли, потребления алкоголя, повышение физичес-
кой нагрузки, приверженность к DASH-диете [25,26].
Исследование DASH — Dietary Approaches to Stop Hypertension - было выполнено i
1997 г. и сформировало основу немедикаментозной коррекции АД. В это исследование был-
включено 459 пациентов с диастолическим АД, лежащим в пределах от 80 до 95 мм рт. ст. и уров-
нем систолического АД — не более 160 мм рт. ст. Три недели до включения в исследование паци-
енты находились на типичной для западного индустриального общества диете — богатой насы-
щенными жирами и обедненной овощами и фруктами [25,26,27—31]. Потребление солей кальции
калия и магнезии было на 25 персентим. По завершении трехнедельного периода пациенты рандо-
мизировались в одну из трех групп. Каждая из групп использовала одну из трех тестируемых ди-
ет. Так, группа 1 продолжала получать базовую диету (типичная для популяции США), группа
добавила к базовой диете значительное количество фруктов и овощей, и, наконец, группа 3 пере-
водилась на DASH-диету. DASH-диета включала в себя большое количество овощей и фруктов -
их употребление до 9 раз в сутки, низкий уровень жиров в дневном рационе, увеличение исполь-
зования зерновых, полиненасыщенных жирных кислот, рыбы, орехов и резкое снижение употреб-
ления красного мяса.
Г“" Таким образом, DASH-диета характеризовалась снижением уровня ПНЖК, общего жира, зкзогея-
кого ХС и умеренно повышенным уровнем белка, кальция, калия.
Количество фруктов в группе 2 было примерно одинаковым с уровнем фруктов в группе 3. Так.
пациентам группы 2 предписывалось 10-кратное употребление фруктов в день. Все пациенты полу-
чали не более 3000 мг Na в сутки. Продолжительность исследования составила 8 недель. Чере:
8 недель в группе 2, получавшей увеличенное потребление овощей и фруктов на фоне обычного пи-
тания, САД понизилось на 2,8, а ДАД — на 1,1 ммрт. ст. по сравнению с группой 1.У пациентов груп-
пы 3 (DASH-диета) произошло значимое снижение систолического АД на 5,5 мм рт. ст., а диастоли-
ческого на 3,0 мм рт. ст. по сравнению с группой 1 (базовая диета).
Результаты субанализа исследования DASH показали, что у пациентов с исходным систоличес-
ким АД от 140 до 159 мм рт. ст. и диастолическим АД от 90 до 95 мм рт. ст. (такие пациенты соста-
вили 29% всей популяции включенных в исследование) DASH-диета понизила уровень АД — систо-
лического на 11,6 мм рт. ст. и диастолического — на 5,3 мм рт. ст. [27]. У пациентов с исходным нор-
мальным АД (< 140/90 мм рт. ст.) снижение АД было менее выраженным и составило 3,5 мм рт. ст
для систолического и 2,2 мм рт. ст. для диастолического АД. Интересно подчеркнуть, что наиболь-
ший эффект диеты отмечен у афроамериканцев, который составил в группе 3 (DASH-диета) 133/6,1 мм
рт. ст. систолического и диастолического АД соответственно в сравнении с аналогичными показате-
лями у афроамериканцев в группе 1.
Апроксимация этих данных на всю популяцию больных АГ (выполнено на модели популяции
США) показывает, что приверженность DASH-диете позволяет перевести 70% пациентов с АГ 1-й
стадии в состояние нормотензии и в целом в обществе снизить риск ИБС и острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) на 15 и 27% соответственно [25].
Предварительные данные об эффекте снижения потребления соли, полученные в DASH-tria
были проверены в другом исследовании — DASH-sodium trial [26].
В этом исследовании (включено 412 пациентов) также были сформированы в ходе рандомиза-
ции пациентов с исходным систолическим давлением < 160 мм рт. ст. и диастолическим давлением
80—95 мм рт. ст. три группы по уровню потребления соли за сутки. Первый уровень потребления со-
ли соответствовал 3300 мг/день (средний уровень для западного индустриального общества). Вто-
рой уровень потребления составил 2400 мг/сут, что соответствует верхней границе рекомендованно-
го уровня для пациентов с АГ. Третий уровень потребления соли — 1500 мг/сут — самый низкий из
всех изученных к настоящему времени уровню для пациентов с АГ.
90
"лава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
юлжительность исследования составила 4 недели. Сложный дизайн исследования позво-
ить эффект трех уровней потребления соли на фоне различных диет. Так, в этом исследова-
льзовались диеты идентичные: диетам для группы 1 (DASH trial), которая соответствовала
dva диете, характерной для западного общества, диете группы 3 (DASH trial) — это собственно
лета. В результате лечения были получены следующие данные: различия в уровнях у паци-
Мм максимальным и минимальным уровнем потребления моли составили для получавших
лету 3,0 мм рт. ст. для систолического и 1,6 мм рт. ст. для диастолического АД, а у пациен-
дившихся на обычной диете, — 6,7 мм рт. ст. для систолического и 3,5 мм рт. ст. для диасто-
о АД. Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на большее значение снижения АД в груп-
[ртной диеты, достоверно большое количество получавших DASH-диету и уменьшенное ко-
шчвгг соли достигло целевого уровня АД. Гипотензивный эффект изменения потребления соли
- лвался во всех возрастных группах и не зависел от пола и расовой принадлежности пациен-
28.29].
жалению, это исследование имеет ограничения. Так, остается неясным, какова реальная
ггность такой диеты в свободной популяции, не ясен эффект такого диетического воздей-
[ациентов с уровнем АД, превышающим 160/95 мм рт. ст.; осталось неясным также, какая
;ая группа макронутриентов ответственна за гипотензивный эффект. На некоторые из сфор-
зиных вопросов удалось получить ответ в исследовании PREMIER [30].
ной идеей этого исследования была оценка эффективности DASH-диеты в свободной попу-
таииентов, имеющих умеренный подъем АД, но не находящихся под наблюдением медици-
ботников, обязательно живущих и работающих в городах. Таким образом, в исследовании
ло оценить эффективность такой диеты и ее удельный вес в коррекции АД в сравнении
г ^ушии методами, например изменением стиля жизни.
педование было включено 810 пациентов с САД от 120 до 159 мм рт. ст. и ДАД 80—85 мм рт. ст.
из этих пациентов не получал лекарственную терапию. Пациенты рандомизировались в одну
п. Пациенты первой группы проходили 30-минутную индивидуальную беседу-занятие с дие-
В ходе беседы разбирались основные принципы здорового образа жизни, в том числе питания.
j второй группы объединялись в группы и проходили цикл из 18 занятий с детальным изуче-
омендаций, касающихся здорового образа жизни. В ходе занятий претворялись в жизнь реко-
I по похуданию (до 7,5 кг), внедрялись трехчасовые, суммарно за неделю, занятия с умеренны-
(ескими нагрузками, сокращалось потребление соли < mEq и уменьшалось употребление алко-
30 г этанола для мужчин и 15 г для женщин в день. Пациенты третьей группы в дополнение к
ггиям, обязательным в группе 2, получали DASH-диету.
юлжительность исследования составила 6 месяцев. Через 6 месяцев у пациентов первой
низилось АД на 6,6 и 3,8 мм рт. ст.; у пациентов второй группы — на 10,5 мм рт. ст. для
1еского и на 5,5 мм рт. ст. для диастолического АД, что было достоверно лучше, чем в груп-
щиентов группы 3 САД снизилось на 11,1 мм рт. ст. и ДАД — на 6,4 мм рт. ст., но этот уро-
тличается от уровня в группе 2. Несмотря на то что добавление DASH-диеты не привело
грно большему снижению уровня АД, следует особо подчеркнуть, что именно в третьей
мло наибольшее число пациентов, достигших целевого уровня АД. Кроме того, анализ пи-
невников пациентов показал, что DASH-диета в подавляющем большинстве случаев не
- лась, так как уровень потребления овощей и фруктов был ниже, чем в DASH-trial [25]. Та-
зом, следует признать, что приверженность диетам такого плана в обществе остается не-
М* селователи также отметили негативную реакцию пациентов на изменение стиля жизни.
1язи важными являются следующие выводы: ведущей остается роль беседы, проводимой
В результате этой беседы АД снижается примерно на 6,6 и 3,8 мм рт. ст., возможны маневры
ыборе форм коррекции стиля жизни и диеты. Результаты исследования PREMIER важны
»очередь для поликлинических врачей, так как характеристики пациентов в этом исследо-
этветствуют примерно 50% популяции больных АГ.
91
Болезни сердца
В маленьком исследовании VANGUARD-Study часть пациентов в ходе индивидуальных бесе:
с учетом исходного уровня ХС и массы тела формировало диету, вторая часть получала диету DASH
|31]. Через 10 недель в двух группах по сравнению с исходом произошло снижение масса тела и АД
DASH-диету и снижение потребления соли можно рекомендовать как основной выбор в дието-
логической программе недиетического лечения АГ.
Особое значение в немедикаментозной коррекции уровня АД имеет снижение массы тела,
что всегда приводит к снижению уровня АД, причем исходный уровень АД не имеет значения
Так, в ряде исследований было показано, что снижение массы тела понижает исходный уровень
АД даже у пациентов с нормальным уровнем АД (32, 34]. Снижение массы тела достигалось б
контролируемых исследованиях путем понижения потребления калорий, при этом основу пита-
ния составили диеты, близкие к DASH-диете. Использование диеты со сниженным содержанием
жира и пониженным исходным уровнем калорий привело к умеренной потере массы тела в сред-
нем на 5 кг, при этом диастолическое АД снизилось на 11,6 мм рт. ст. Интересно отметить, чтс
препарат хлорталидон, по результатам исследований ALLHH, ставший препаратом первого вы-
бора, продемонстрировал такой эффект в снижении уровня АД. Достоверно от этих результатов
не отличался эффект атенолола в дозе 30% от максимальной суточной дозы. Суммирование сни-
жение веса с использованием DASH-диеты со снижением уровня калорий и медикаментов в по-
ловинных суточных дозах мочегонных или 0-адреноблокатора повышало клинический эффектна
треть.
Таким образом, снижение веса примерно на 10% исходного уровня приводит к достоверному
снижению диастолического АД.
Исследование ТОНР в первую очередь подтвердило важность снижения веса в коррекции АД
однако, по-видимому, выявило пределы, когда это снижение становится неадекватным [32]. Малое -
< 5% — снижение веса не привело к достоверному снижению уровня АД. В противовес исследованию
ТОНР в двух других исследованиях изучалось влияние значительно большего снижения веса (табл.
5.4; 5.5; 5.6) [33,36].
Таблица 5.4. Влияние коррекции веса на уровень АД (контролируемые
клинические исследования)
Название исследо- вания Характеристика пациентов Снижение САД (ммрт.ст.) Снижение ДАД (им рт. ст.)
TAIM (35) п - 787 — паци- енты с избыточ- ной массой тела и АГ Плацебо-конт- Группа 1: снижение ролируемое массы тела » 4,4 кг + исследование, плацебо Не изучалось А в сопоставлении с исходным « -11,6 мм
Продолжи- • - тельность Группа 2: хлорталидон 6 месяцев 25 мг/лень Не изучалось А в сопоставлении с исходным » -11,1 ми
Группа 3: Atenolol 50 мг/день Не изучалось А а сопоставлении с исходным » -12,4 мм
Группа 4: снижение массы тела > 4Л кг + Atenolol 50 мг/день Не изучалось А в сопоставлении с исходным - -18,4 им
Группа 5: снижение массы тела > 4,4 кг + хлорталидон 25 мг/день Не изучалось А в сопоставлении с исходным = -15,4 мм
92
глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
чие таблицы 5.4
Характеристика пациентов Дизайн исследования Характеристика групп Снижение САД (им рт. ст.) Снижение ДАД (им рт. ст.)
564 пациента с Параллельное. Диетологическое сни- У мужчин — 23 мм У мужчин — 3,1 мм
избыточной массы тела и уровнем ДАД 80—89 мм рт. ст. Продолжи- тельность 18 месяцев жение массы тела У мужчин < 4,7 кг У женщин < 1,6 кг У женщин — 1,1 мм У женщин — 2.0 мм
л-22 Параллельное. Диета со сниженным Снижение на 12 мм Снижение на 7 мм
Избыточная масса Продолжи- уровнем ккал у нормотоников и у нормотоников
тела 50% с АГ тельность (= -30%) на 14 мм у гиперто- и на 12 мм у гиперто-
50% без АГ 3 месяца Среднее снижение массы тела 8 кг ников ников
л-24 Избыточная масса тела у пациентов с повышенным АД Контролируе- мое. Продол- жительность 4 недели Диета со сниженным уровнем ккал (=-30%) Среднее снижение массы тела 7 кг -21мм -15 мм
'::/^ца 5.5. Типы диет, понизивших риски СС-исходов в ходе контролируемых
клинических исследований
хди земно морская диета Лионская диета (средиземноморский тип диеты для снижения уровня ХС) Диета здорового образа жизни Комбинированная диета
е до 500 г а сутки Диета строится по принци- Снижение потребления жира, Снижение потребления жи-
уруза, овес, пшени- пу: больше свежих овощей повышение использования: ра, повышение уровня зер-
ди, орехи грецкие, и фруктов, больше хлеба из — овощей; новых (овес, кукуруза, рис).
соевое масло (или муки грубого помола, боль- — фруктов; повышение употребления
№ масло) использо- ше зелени, больше рыбы. — бобовых и зерновых; бобовых и сои.Увеличение
готовки и заправки меньше красного мяса (за- мена на птицу), маргарин на основе растительного мас- ло, растительное масло как основа для домашнего при- готовления пищи — соевых продуктов (заме- на мясного питания на соевое); — рыбы. Снижение общего калоража, уменьшение употребления сахара потребления овощей и фруктов. Снижение потреб- ления мяса. Повышение потребления орехов и мин- даля. Повышения употреб- ления пищевых волокон
Та к, снижение веса в среднем на 7 и 8 кг, т.е. > 10% от исходного привело к значимому снижению
ческого и диастолического АД. Таким образом, клинически значимым является снижение
мссы тела на 10% и более от исходного значения у больных с исходной избыточной массой тела.
В клинической кардиологии большая роль в коррекции АД отводится также снижению потреб-
или. Особый интерес представляет изучение сочетанного влияния снижения массы тела и
енного потребления соли. В исследовании ТОНР phase 2382 пациента были рандимизирова-
и группы (37]. В группе 1 оценивали эффект снижения массы тела более 4,4 кг по сравнению
93
Болезни сердца
с обычным наблюдением пациента. В группе 2 оценивали эффект значимого снижения потребления
соли (< 1800 мг/сут) в сравнении с обычным ведением и, наконец, в группе 3 оценивали суммарны!:
эффект этих воздействий.
Таблица 5.6. Контролируемые клинические исследования по нутритивной коррекции
уровня АД
Название исследо- вания Характеристика пациентов Дизайн исследования Характеристика диеты Изменение САД (мм рт. ст.) Изменение ДАД (мм рт. ст.)
DASH (25. 27, 28) n - 459 пациен- тов ДАД 80- 95 мм рт. ст. САД < 160 мм рт. ст. Продолжи- тельность 8 недель. Параллельное Группа 1: традицион- ная диета (избыток насыщенных жиров, недостаток фруктов и овощей). Группа 2: добавка к традиционной диете овощей и фруктов. Группа 3: DASH-диета Группа З/Группа 1 — 5,5. Группа 2/Группа 1 — 2,8. Группа З/Группа 2 — 2,7 Группа З/Группа 1 — 3,0. Группа 2/Группа 1 — 1,1. Группа З/Группа 2 — 1,9
DASH- Sodium Trial (26, 28) п - 412 пациен- тов ДАД 80- 95 мм рт. ст. САД < 160 мм рт. ст. Продолжи- тельность 4 нед. Перекрестное DASH-диета в 3 под- группах 3,0; 2,4; 1,5 г NaCl в сутки. Традиционная диета в 3 подгруппах 3,0; 2,4; 1,5 г NaCl в сутки Д между подгруппами с максимальной и ми- нимальной потребно- стью в NaCl - 3,0 мг. А между подгруппа- ми с максимальной и минимальной потреб- ностью в NaCl - 6,7 мг Д между подгруппами с максимальной и ми- нимальной потреб- ностью в NaCl - 1,6 мг Д между подгруппами с максимальной и ми- нимальной потреб- ностью в NaCl - 3,5 мг
Vanguard Study (31) п -158 пациен- тов с умеренным АГ и нарушения- ми липидного профиля Продолжи- тельность 10 недель. Параллельное DASH-диета. Индивидуально фор- мируемая с учетом веса и уровня липи- дов Д с исходным уров- нем - -7 мм. Д с исходным уров- нем = -9 мм Д с исходным уровнем - -6 мм. Д с исходным уровнем • -6 мм
Как видно из таблицы 5.6, наибольший эффект был достигнут в группе 3. Эти данные только
подтвердили на большем материале хорошо известное ранее, однако в рамках этого же исследования
результаты были оценены через 36 месяцев, т е через 30 месяцев после завершения исследования
Через 36 месяцев комплайентность в исследовании практически отсутствовала, однако в группе па-
циентов 1 - со снижением массы тела, АД было ниже, чем в группе сравнения, на 1,3 и 0,9 мм рт. ст.
а в группе 2 — со снижением потребления соли — на 1,2 и 0,7 мм рт. ст Не отмечалось различий в
группе 3. Как оказалось, соблюдение режима, пониженное потребление калорий и соли было прек-
ращено практически всеми пациентами. Каждое из двух воздействий сохранило приверженцев дос-
товерно дольше, чем оба воздействия вместе. Таким образом, измененный стиль жизни сохраняет
свое отсроченное влияние и через 30 месяцев.
В исследовании ТОНР phase 1 было получено очередное подтверждение важности снижения
массы тела и потребления соли, однако важность исследования состоит в том, что через 7 лет после
завершения исследования оценивали результат фазы 1 {табл. 5.7).
Оказалось, что в группе 1 со сниженной массой тела и через 7 лет сохраняется более низкий уро-
вень АД и меньше случаев неконтролируемой АГ, чем в группе 2 со снижением потребления соли.
Анализ комплайентности показал, что в группе 1 она была значимо выше, чем в группе 2. Это еще
94
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
лзывает, что клинические воздействия, достоверно понижающие АД, требуют постоянного
я за комплайентностью.
ледование TONE доказало, что снижение массы тела и уменьшение потребления соли имеют
клиническое значение в старших возрастных группах > 60 лет, как и в более молодых группах.
л 5.7. Влияние снижения массы тела и снижения потребления соли на уровень АД
(контролируемые клинические исследования)
ЬШММ Характеристика пациентов Дизайн исследова- нии Характеристика групп Снижение САД (мм рт. ст.) Снижение ДАД (мм рт. ст.)
~ [37] п - 2382 I Избыточная масса тела Параллель- ное Продолжи- 1. Снижение массы тела > 4Л кг в сравнении с обычным ведением -3,7 -2,7
САД < 140 мм ДАД 83—89 мм тельность 6 меслцев 2. Снижение потребления NaCl (< 1800 мг/день) в сравнении с обычным ве- дением 3.1 + 2 в сравнении с обычным ведением -2,9 -4,0 -1,6 -2,8
п-181 САД <160 мм ДАД 80—89 мм Параллель- ное Продолжи- Снижение массы тела на 3,5 кг в сравнении с обычным ведением -5,8 -3,2
Пациенты с избы- точной массой тела тельность 18 нес Снижение потребления соли в сравнении с обычным ведением -3,3 -1,7 (не достоверно)
п-975 60—80 лет избыточная массы тела САД <145 мм ДАД<85мм Параллель- ное Продолжи- тельность 18 месяцев Снижение массы тела на 3,5—4,5 кг в сравнении с ИСХОДОМ Снижение потребления соли (900 мг/сут) в срав- нении с исходом, 1 + 2 в сравнении с исходом -4,0 -3,4 -5,3 -1,1 -1,9 -3,4
Таким образом, снижение массы тела и уменьшение потребления соли обладают более выраженным
эффектом на снижение АД, однако приверженность такому лечению ниже, чем к каждому из этих фак-
торов отдельно, что требует со стороны врача особого внимания.
Макронутриенты, оказывающие влияние на уровень
артериального давления
В последние годы были получены данные о влиянии отдельных макнутриентов на уровень
_ едует признать, что все эти результаты получены в рамках маленьких пилотных исследова-
• -ребуют подтверждения в более крупных исследованиях. Кроме этого, следует признать, что
ас я неясным механизм действия этих нутриентов. Сложно предположить, что рыбий жир и со-
2 - п ротеин обладают одним механизмом действия. Дизайн исследований не позволяет ответить
95
Болезни сердца
и на другой вопрос: происходит ли снижение АД в результате прихода действия нутриентов или Ц|
результат, например, снижения веса. До получения окончательного ответа на поставленные вогг •
общепринятой является трактовка гипотензивного эффекта нутриентов, обусловленного улучи -
ем эндотелиальной функции сосудов. В таблице 5.8 представлены основные пилотные контрол
емые исследования по влиянию отдельных нутриентов на уровень АД.
Таблица 5.8. Влияние макронутриентов на уровень артериального давления
у больных артериальной гипертензией
Название исследо- вания Макро- нутриент Характеристика Дизайны Характеристика воздействия Снижение САД (мм рт. ст.) Сиижеюе ДАД (мм рт. с*
пациентов исследования
Вао [39] Рыбий жир п - 63 Продолжитель- Пациенты с уме- ность 16 недель ренной АГ, стра- Параллельное дающие ожире- исследование нием и находя- щиеся на меди- каментозном лечении АД Группа 1: снижение мас- сы тела (5,6 кг) диетой с пониженным калоражем в сравнении с обычным лечением. Группа 2: преимуществен- но рыбная диета (3,65 г D-ЖК) в сравнении с обычным лечением. Группа 3:1 + 2 -5,5 -6,0 -13,0 -22 -3,0 -9,3
Pins [40] Цельные зерна п = 88 Пациенты с АГ, находящиеся на медикаментоз- ном лечении АД Продолжитель- ность 12 недель Параллельное ис- следование Овес цельный (11,7 г во- локон/6,2 г растворимых волокон). Пшеничные зерна (3,5 г волокон/< 1 г раствори- мых волокон) -6.0 Нет измене- ний -3,0 (Не досто- верно) Нет измене- ний
Keenan [41] Цельные зерна п = 18 Пациенты с АГ и гиперинсули- немией Продолжитель- ность 6 недель Параллельное ис- следование Овес цельный (5,52 г Р-гликана). Рафинированные зерна овса (низкое содержание волокон в сравнении с исходом) -7,5 Нет измене- ний -5,5 Нет измене- ний
Teede [42] Соевый протеин п-179 Пациенты с АГ Продолжитель- ность 12 недель Плацебо-контро- лируемое Соевый протеин 40 г (+18 мг изофлавоноидов в сравнении с исходом). Соевый протеин 40 г в сравнении с кодеином 40 г -7,5 -5,9 -4,3 -2,4
Rivas [44] Соевый протеин п = 40 50% пациентов, получающих ме- дикаменты Продолжитель- ность 12 недель Плацебо-контро- лируемое Соевое молоко (18 г про- теина, 143 мг изофлаво- ноидов в сравнении с ко- ровьим молоком) -17,0 -12.0
В исследовании Вао сравнивался эффект преимущественно рыбной диеты, содержащей до 3,65
П3-ЖК с диетой с пониженным содержанием калорий, гарантировавшей снижение массы тела [3ty
В третьей группе пациенты получали низкокалорийную диету, обогащенную Qg-ЖК. Оказалось.
эффект снижения массы тела и эффект употребления Qj-ЖК одинаков и приводит к снижению сиг-
96
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
ского давления на 5—6 мм рт. ст., а диастолического на 2,1—3,0 мм рт. ст. Сублимация двух
гов была клинически наиболее значимой и приводила к снижению систолического АД до
тг. ст Это часто цитируемое исследование имеет свою патофизиологическую трактовку.
В работах Pins и Keenan использовался один макронутриент в виде цельных зерен овса и
цы [40, 41]. Как известно, эти зерна в том числе содержат и пищевые волокна. Главным в
•следованиях можно считать сопоставление гипотензивного эффекта большого и малого
ств пищевых волокон. Оказалось, что малый уровень пищевых волокон не оказывает ги-
ивного эффекта. Механизм же действия большого уровня пищевых волокон остался не-
каым Можно предположить, что более грубая пища приводит к снижению массы тела как са-
осток тельный гипозитивный эффект либо большее количество волокон более эффективно по-
мог уровень ХС. К сожалению, на эти вопросы не получен ответ в цитируемых работах, но
г признать, что уровень снижения систолического АД эквивалентен уровню при лечении
й-ЖК.
2001 г. появились сообщения о гипотензивном действии высоких и средних доз соевого бел-
лстности, Rivas, сопоставив действие 40 г соевого белка и 40 г казеина, обнаружил, что в двух
к отмечено снижение АД, однако у пациентов, потреблявших соевый белок, систолическое АД
ось на 5,9 мм рт. ст. и больше [42]. Возможно, что механизм действия во многом обусловлен
ствующими в соевых продуктах изофлавоноидами, обладающими противовоспалительным
iiie.M и оказывающими на эндотелий защитный эффект. Эти данные были во многом подтверж-
жш а работе Rivas [44]. В этом исследовании автор изучал гипотензивный эффект соевого и ко-
> молока. Соевое молоко продемонстрировало выраженное гипотензивное действие, понизив
цческое давление на 17, а диастолическое — на 12 мм рт. ст. При интерпретации этих резуль-
е следует забывать, что на 1 г соевого протеина приходилось 8 мг изофлавоноидов, таким об-
пациент в день получал 143 мг изофлавоноидов.
lecre с тем имеется исследование Вогке [43], в котором пациенты получали дозу соевого бел-
превосходящую на 25 г уровень соевого протеина, и не достигли значимого снижения уров-
олического и диастолического давления [42, 43]. Более того, сопоставление гипотензивного
а высокого уровня соевого белка (66 г/сут) и низкого уровня (33 г/сут) не вызвало различий,
ено отметить, что в этой же работе не было обнаружено различий в гипотензивном эффекте
высоким уровнем пищевых волокон (27 г/сут, из которых 12 г были растворимые волокна)
1м уровнем пищевых волокон — 15 г/сут. Сочетание же высокого уровня белка и пищевых во-
“ жазало гипотензивный эффект со снижением систолического давления на 10,5 мм рт. ст.
ким образом, в настоящее время нет убедительных данных о четком, прямом гипотензивном
lit
т? отдельных макронутриентов. До появления результатов крупных рандомизированных ис-
тин следует считать DASH-диету основной при планировании и проведении немедикамен-
коррекции уровня АД.
Влияние нутриентов на другие факторы риска
ишемической болезни сердца
Факторы риска развития ИБС, как традиционные, так и выявленные в последние годы, мо-
(ергаться нутритивной коррекции. Выше была представлена современная доказательная ба-
екции уровня ХС, ЛНП и АД нутриентами. В настоящее время интенсивно изучается воз-
• • • п> нутритивной коррекции уровня С-реактивного белка (СРБ), уровня молекул адгезии,
м выраженности и встречаемости нарушений липидного спектра АД предполагается, что
i4oe питание может оказаться эффективным методом борьбы с ФР примерно у 50% популя-
юдящейся в условиях индустриального общества [46]. Примером успешного диетического
97
Болезни сердца
вмешательства можно считать добавление фолиевой кислоты к выпускаемым в США продую, «
зерновых, что привело к снижению уровня голеоцитина.
Однако следует признать, что распространенность принципов правильного питания и прим
женность остаются крайне нужными. В этой связи возрастает роль врача по внедрению неме
ментозных принципов лечения.
Нутритивные подходы к коррекции уровня ТТ. Уровень ТГ, превосходящий 150 мг/дл, с V
ется самостоятельным фактором риска развития прогрессии ИБС. Как правило, повышенный -
вень ТГ сочетается с повышенным уровнем ЛОНП и сниженным уровнем ЛВП. Подобные из:-- —
ния характерны для больных СД 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением. Очень в -
подчеркнуть, что в ряде случаев повышенный уровень ЛОНП может не сочетаться с повыше! J
уровнем ЛНП.
На сегодняшний день установлено, что избыточное употребление углеводов приводит к ап:-
генной дислипидемии [47, 48]. Простые сахара оказывают больший эффект па повышение ур-
ТГ, чем углеводы, употребляемые вместе с большим количеством пищевых волокон (каши). Юл
чески важно, что существует параллель между повышением уровня ТГ и глюкозы в крови при из
точном употреблении углеводов [49]. Установлено, что избыточное введение углеводов, в nepi I
очередь простых сахаров, приводит к быстрому повышению уровня ТГ и оказывает негативное -
яние на ЛВП, понижая их уровень [47]. Таким образом, диета пациентов, страдающих повышен н
уровнем ТГ, в первую очередь должна содержать минимальное количество сахаров и простых yiJ
водов.
Нутритивные подходы к коррекции уровня ЛВП. Уровень ЛВП < 1ммоль/л рассматрив
как независимый фактор риска возникновения и прогрессии ИБС. На уровень ЛПВП принцип! -
но оказывают влияние следующие диетические изменения: избыток легкоусвояемых углеводов, i -
водя к снижению уровня ЛВП; изменению соотношения уровня ПНЖК приводит к повыше1 »
уровня ЛВП Было отмечено, что замена насыщенных ЖК углеводами в дневном рационе со <
женным содержанием жира и резко повышенным уровнем углеводов не приводит к снижению урсв
ня ХС в сыворотке крови и не изменяет соотношение ЛНП/ЛВП [50]. Замена же насыщенных • I
на полиненасышенные приводит к снижению этого соотношения.
Нутритивные подходы к коррекции уровня ЛПОНП. Krauss и Ausfin было предложено bi
лить субклассы в ЛНП [51,52]. Всего предложено выделять 3 подкласса- большие частицы > 26,2 •
малые < 25.5 нм и промежуточные. NCEP-ATP III выделяет малые частицы как самостоятельна
ФР возникновения ИБС [1]. Увеличение малых частиц повышает риск возникновения ОИМ в 3 .
за по сравнению с повышением уровня больших частиц [53]. Характер изменений исходного уро
ЛНП, малых и больших частиц в ответ на различный уровень экзогенного жира изучался в рабоП
[54]. 105 пациентов с исходным нормальным уровнем липидов сыворотки в крови были рандомн
рованы в 2 группы. Первая группа получала диету с богатым содержанием жира, составлявшего
суточного калоража. Группа 2 получала диету со сниженным содержанием жира до 21% суточн я
калоража. Через 6 недель уровень ЛНП понизился только у пациентов второй группы, причем у J
циентов с исходным преобладанием уровня мелких частиц понижение уровня ЛНП произошло i
мерно в 2 раза больше, чем у лиц с исходным повышением больших частиц. Интересно и важн >
метить, что у пациентов, получавших диету с высоким содержанием жира и переведенных на пат
чение днеты с низким содержанием жира, произошло качественное перераспределение частиц. 1
у 41% пациентов с исходным превалированием больших частиц произошел переход на превали]: -
ние мелких частиц, т.е. резко увеличился риск развития ИБС. Популяцию пациентов с исход! »
превалированием больших частиц и не изменивших этот профиль ни на одной из применявши'
диет (всего 38 пациентов) перевели на диету с еще более низким содержанием жира — 10% от суп
пого калоража [55]. Через 10 дней эти трудноинтерпретируемые данные (не подтверждетшые в дру-
гих крупных исследованиях), тем не менее требуют предварительного анализа у пациентов урош
мелких частиц ЛНП. Можно предположить, что диета со средним уровнем содержания жира в су-
точном калораже будет безопаснее и эффективнее. Высказаться в настоящее время более определен-
98
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
руднительно. По-видимому, стандарт недалекого будущего будет подразумевать контроль
.ЮНН и с обязательным определением превалирующего типа частиц.
Нутритивная коррекция липопротеида (а). Липопротеид (а) — самостоятельный фактор риска
ИБС [56]. В ряде исследований было показано, что этот генетически детерминированный фактор
быть видоизменен в зависимости от потребляемого жира [56 —601. Так было установлено, что
втрсбление рыбьего жира в дозах более 1 г в сутки приводит к снижению липопротеида (а) у паци-
«я~ов с первичной гипертриглицеридемией [59]. Известно, что большие дозы рыбьего жира приво-
де большему снижения уровня липопротеида (а). Так, в исследовании Almendmgen прием
рыбьего жира в день и диеты, содержащей < 30% жиров в суточном калораже, привел к 14%
оно липопротеида (а) [61]. В то же время в исследовании DELTA было показано, что сниже-
овня насыщенных жирных кислот с 15% в суточном рационе до 6% привело к повышению
। липопротеида (а) на 15% [62]. Эти данные относятся к числу труднойнтерпрстируемых. Все
давшиеся ранее исследования показали клиническую значимость и пользу снижения уровня
енных жирных кислот. Таким образом, к числу неоспоримых данных следует отнести вновь
ржденный эффект рыбьего жира.
Н утритивная коррекция уровня СРБ. Уровень СРВ рассматривается как независимый фактор
развития и прогрессии ИБС. Риск развития ИМ возрастает многократно при уровне СРБ >
Ряд исследований убедительно показал, что уровень СРБ в сыворотке крови зависит от био-
ских особенностей. Так, в исследовании Luis была найдена прямая корреляционная зависи-
иежду уровнем потребления глюкозы и уровнем СРБ [63].
(сличение в рационе пациентов с дилипидемией а-линоленовой кислоты привело к достовер-
нижению СРБ на 38%, хотя уровень общего ХС и ЛПНП при этом не изменился [64]. Нали-
вышейного уровня СРБ оказывает негативное влияние на выраженность липидснижающего
га диеты со сниженным содержанием жира. Так, применение DASH-диеты у больных АГ с ис-
говышенным уровнем СРБ было менее эффективным, чем у больных с исходно нормальным
м СРБ, при этом было отмечено, что DASH-диета понижает уровень СРБ 165]. Это положе-
но проверено в крупном рандомизированном исследовании, где сопоставлялось влияние на
|. СРБ диеты с низким уровнем насыщенных жирных кислот, комбинированной диеты, состо-
1з нутриентов, понижающих уровень ХС (полиненасыщенные ЖК, фрукты, овощи, пищевые
11. низкий исходный уровень жира), и диеты с низким уровнем НЖК - 20 mi ловастатина [66].
12 недель у|ювень СРБ снизился во всех группах: на 10,33,3 и 28, 2%. Достоверным оказалось
-:;:е только во второй и третьей группах, причем уровень снижения был идентичен.
i i 11И н 9 Л
ie были получены данные о том, что рациональная диета может оказать системный противо-
•я -.-ительный эффект, близкий по уровню к эффекту 50% суточной дозы статинов первой генера-
п исследований последних лет убедительно показал, что противовоспалительный эффект ди-
скет быть усилен изменением стиля жизни [67]. В этом исследовании 120 женщин, имевших
Ене и находившихся в пременопаузном периоде, были рандомизированы в две I руппы. Первая
была переведена на средиземноморскую диету с целью снижения массы тела на 10% и полу-
веке рекомендации по физической нагрузке, вторая группа была ознакомлена с принципами
ильного питания. Через 3 месяца пациентки первой группы достоверно больше снизили вес,
тот же период пациентки второй группы. При этом в двух i-руппах была отмечена прямая
анионная связь между уровнем снижения веса и уровнем снижения СРБ. В исследовании
imof исследовался уровень корреляционной связи между снижением веса и снижением уров-
5 [68] Оказалось, что в постмеиопаузном периоде у женщин такая связь становится значимой
гжении массы тела больше чем на 10% и достигает максимального значения при снижении ве-
b > Коэффициент корреляции составляет 0,44 р < 0,03. При таком уровне снижения веса бы-
гчено повышение значений ЛВП.
99
Болезни сердца__________________________________________________________________
Можно считать, что снижение уровня гликемической экзогенной нагрузки, увеличение в рационе tij-ЖК
ПНЖК, снижение НЖК, использование диет, близких ук прописи DASH-диета, снижение массы тела при-
водят к снижению системного воспаления.
Нутритивная коррекция уровня гомоцистеина. Повышенный уровень гомоцистеина рас-
сматривается как модифицируемый независимый фактор риска ИБС [69]. В 2002 г. был выполнен
метаапализ 5073 случаев СС-исходов и 1113 случаев нарушений мозгового кровообращения. Ана
лиз исходов показал, что уровень гомоцистеина ниже 3 ммоль/л ассоциировался со снижением
риска сердечно-сосудистых исходов на 11% и риска нарушений мозгового кровообращения на 19е.
[70]. Экспериментально было установлено, что увеличение в рационе фолиевой кислоты, витами
нов Вб и В,2 эффективно снижает уровень гомоцистеина, обладающего прямым токсичным воздей-
ствием на клетки эндотелия. В 1998 г. в США начался масштабный эксперимент. Управление пс
контролю за продуктами и лекарствами изменило национальный стандарт, увеличив па 140 мг со-
держание фолиевой кислоты в каждых 100 г производимой ими продукции зерновых и, в первук
очередь, в муке. Это проводилось в рамках программы наблюдения за потомками, включенным!
во Фрамингемское исследование [711. Результаты анализа показали значительное снижение уров-
ня гомоцистеина в плазме крови. Исходно высокий уровень гомоцистеина >13 ммоль/л был сни-
жен на 18,7%.
Таким образом, начиная с 1999 г. стало стандартом добавление фолиевой кислоты в продукты
питания, однако в ряде стран отсутствует такой стандарт, и в ряде случаев, когда пациент не исполь-
зует в дневном рационе достаточное количество продуктов, содержащих фолиевую кислоту, вра1
имеет все основания для добавления фолиевой кислоты в рацион.
Вопрос об уровне добавки фолиевой кислоты исследовался в работе H.R. Malinow [72]. Пациен-
тов с установленной И БС рандомизировали я одну из трех групп. Пациентам первой группы на завт-
рак предлагались продукты из зерновых, содержащие 127 мг фолиевой кислоты (уровень, близкий к
стандарту США); пациентам второй и третьей групп соответственно 489 и 665 мг фолиевой кисло-
ты. У пациентов первой группы через 4 недели достоверно повысился уровень фолатов в сыворопа
крови (на 3,7%), но уровень гомоцистеина изменился недостоверно. У пациентов второй и третье!*
групп уровень гомоцистеина понизился на 11 и 14% соответственно.
Таким образом, присоединение продуктов, богатых фолиевой кислотой, в виде овощей, фрук-
тов, зелени, к рациону пациентов, страдающих ИБС, понижает уровень гомоцистеина и риск прог-
рессии бьод.
Отдельные группы продуктов и риск ССЗ. Цельные зерновые. Под цельными зерновыми пони-
мают использование в рационе больных ССЗ зерен пшеницы, коричневого риса, кукурузы, овса,
ржи, ячменя, сорго, гречки и проса. Все перечисленные зерновые богаты пищевыми волокнами, со-
держат минеральные соли, водо- и жирорастворимые витамины, Од-ЖК [73-75].
В 1998 г. впервые Jacobes провел анализ влияния потребления цельных зерен на частоту возник-
новения ИБС [76]. Автор проанализировал базу данных крупнейшего исследования Iowa Womens
Health Study 35 000 женщин в состоянии постменопаузы. Каждая из включенных в исследование
женщин отвечала на 127 вопросов, оценивающих характер питания. В частности, можно было оце-
нить влияние цельных зерновых и рафинированных зерновых, обедненных пищевыми волокнами
па возникновение и прогрессию ИБС. Оказалось, что участницы исследования достоверно чаще ис-
пользовали рафинированные зерновые от 4 до 30 раз в неделю, в то время как цельные зерновые -
от 1,5 до 22,5 раза в неделю. Сопоставление частоты использования цельных зерновых в различных
вариантах с частотой возникновения ИБС вызвало сильно отрицательную корреляционную связь
уровня и частоты использования цельных зерновых и коронарной смерти. Распределение риска ко-
ронарной смерти по квантилям употребления цельных зерновых (от минимального 1,5 раза в неде-
лю до максимального 22,5 раза в неделю) составило соответственно 1,0; 0,84; 0,85; 0,45; 0,6 с высокой
достоверностью (0,0002). Влияние рафинированных зерновых было значительно меньшим по срав-
нению с цельными зерновыми.
100
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
ено отметить, что и через 9 (!) лет после завершения исследования риск смерти у женщин, ис-
авших цельные зерновые более одного раза в неделю, был на 30% ниже, чем у женщин, упот-
:их цельные зерновые реже.
" Результаты этого исследования имеют непреходящее значение, так как впервые доказана польза еще
«одного эффективного пути, кроме снижения экзогенного ХС, в снижении риска СС-смерти.
утверждение приведенному выше исследованию было получено в двух других крупномасш-
исследованиях.
- овании Seventh-Day Adventists было указано, что лица белой популяции, использующие белый хлеб из
- - *рновой муки, имели на 44% снижение риска развития несмертельной ИБС и 11% снижение риска смер-
ыв ИБС по сравнению с теми, кто использовал хлеб из муки высоких сортов [77, 78].
крупнейшем исследовании, основанном на базе данных Physicians Health Study, в котором
вали 86 190 врачей США, было установлено, что утренний завтрак с использованием цель-
новых имеет достоверное влияние на снижение смертности от ИБС. Использование рафини-
jx зерновых не обладает таковым воздействием [79].
' Интересно отметить, как в опросных листах пояснялись характеристики цельнозерновых продуктов.
--- Первичным продуктом в условиях домашнего или производственного приготовления являются цель-
ные зерновые (цельные зерна овса, пшеницы, гречки и т.д.). Цельность зерна контролируется либо
визуально, либо по наличию специального напечатанного указания на упаковке, например «приготов-
лено из цельных зерен».
За разовый объем употребления цельнозернового продукта принимался объем » 1 унции (примерно
30 г) либо 1/2 чашки (при домашнем приготовлении).
При анализе употребления хлеба давали пояснения о том, что мука для приготовления хлеба получе-
на из цельных зерен, что обязательно должно быть указано на упаковке.
За разовый объем употребления принимался один средний кусочек до 25 г. В отношении риса учиты-
валось потребление только коричневого риса в дозе не менее 1/2 чашки.
Hi менее ценным для практики кардиолога являются результаты дополнительного анализа иссле-
и Nurses Health Study Анализ опросных листов показал, что женщины, использовавшие цель-
новые, имели меньший риск смерти от СС-причин, чем женщины, не использовавшие цельные
Лосле поправок с учетом возраста, массы тела, употребления алкоголя, потребления витамина Е,
витаминов и уровня физической активности было определено, что лица, использующие цель-
новые 1 —3 раза в день, на 25% уменьшают риск СС-смерти по сравнению с женщинами, исполь-
ии цельные зерна 1 раз в неделю [80]. Интересно отметить, что влиянием на С-исходы обладали
•жом исследовании только продукты из цельных зерен, а не зерновые вообще [81J. Во многом меха-
юективного действия цельнозерновой продукции был объяснен в тех исследованиях, в которых
алась роль пищевых волокон, и была обнаружена прямая корреляционная связь между общим
~гвом волокон, количеством растворимых волокон и снижением риска СС-смерти [82—84].
ким образом, можно предположить, что приминение цельнозерновых продуктов приводит к
гнию использования пищевых волокон и уменьшает удельный вес экзогенных жиров в суточ-
юраже.
П< пучены неоспоримые доказательства снижения риска смерти при использовании цельнозер-
шаых лродуктов у больных АГ [85,86], больных СД типа 2 [87,88] и у больных с ожирением [89].
ким образом, имеется убедительное доказательство того, что использование 2—3 раза в
ж*ь нельнозерновых продуктов понижает риск СС-смерти как у мужчин, так и у женщин; кроме
аавго. происходит достоверное снижение вероятности возникновения СД второго типа.
101
Болезни сердца
Бобовые продукты. Несмотря на низкий уровень содержания жира, высокий уровень содержа-
ния пищевых волокон, протеина, микроэлементов в бобовых продуктах не изучались в специальных
крупных клинических исследованиях. По сути, первое сообщение о роли бобовых приводится в ана-
лизе базы данных эпидемиологического исследования, в котором обнаружена обратная связь межд
уровнем потребления бобовых продуктов без их идентификации и риска ССЗ [90]. В частности, пос
ле внесения поправок на возраст, пол, вес, другие факторы риска было выявлено, что пациенты, ис-
пользующие бобовые продукты не реже 4 раз в неделю, имеют на 22% ниже риск ИБС, чем пациен-
ты, использующие бобовые менее 1 раза в неделю. Эта закономерность была подтверждена в евро-
пейских исследованиях Seven Countries [91]. В этом исследовании анализировалась связь характер,
питания с 25-летней выживаемостью пациентов в 7 странах. Было показаноно, что увеличение пот-
ребления бобовых продуктов свыше 30 г в день приводит к 28% снижению риска смерти. Такая ж.
закономерность была выявлена и в исследовании, выполненном в Китае [92].
г В то же время ретроспективный анализ крупных исследований, цитируемых выше Nurses Health Stud.
*— и Health Professionals Follow-up Study, не выявил связи объема потребления бобовых продуктов •
риска возникновения коронарной болезни сердца [93].
Особую роль играют соевые продукты, являющиеся уникальными, содержащими, помимо белка, высокие
дозы изофлавоноидов; они обладают также выраженным противовоспалительным действием.
Так, одна средняя порция соевых содержит 25 040 мг изофлавоноидов [94]. В выполненном з
2001 г. в Японии исследовании анализировали связь характера питания с нефатальным ИМ |95.
Были проанализированы 1214 пищевых опросников 632 пациентов с нефатальным ИМ, в когорте
идентичной по возрасту, полу, ФР. Была обнаружена роль соевого творога (тофу). Оказалось, чк
лица, составившие группу контроля, достоверно чаще и больше употребляли в дневном рационе сс-
евый творог. Особенно выраженным различие было у женщин.
Женщины, употреблявшие соевый творог 4 раза в неделю, имели в 2 раза ниже риск развития ИМ, чем
употреблявшие его меньее 2 раз в неделю.
Среди механизмов, объясняющих особую роль соевых продуктов в снижении риска ИБС, всег-
да упоминается способность соевых понижать уровень ХС и ЛНП.
Употребление в день от 31 до 47 г соевого протеина приводило к снижению исходного уровня
ХС, ЛНП, ТГ на 9,3 и 10,5% соответственно [96].
Следует указать, что и другие бобовые продукты, исключая соевые, приводят к снижению уров-
ня ХС, причем уровни снижения сопоставимы с таковыми соевых продуктов [97,98,99]. Возможно
этот эффект связан с высоким уровнем пищевых волокон у этих продуктов, однако большая карди-
опротективная роль, видимо, связана, с большим содержанием изофлавоноидов в сое. В эксперимен
тальной работе было показано, что соевые продукты с дозой изофлавоноидов примерно 50 мг приво-
дили к стабилизации атеросклеротической бляшки [100].
Алкоголь. СС-смерть и употребление алкоголя связаны с J-образной (двуполосной) кривой
Правый полюс кривой, соответствующий максимальной смертности, формируют пациенты, харак-
теризующиеся высоким употреблением алкоголя. Левый полюс, соответствующий росту смертнос-
ти, формируют пациенты, не употребляющие алкоголь вообще. Минимальные значения смертность
соответствуют центральной части кривой, сформированной из пациентов, характеризуемых как уме-
ренно употребляющие алкоголь. Анализ, выполненный S. Rotondo [ 101], показал, что такая законо-
мерность сохраняется, если за умеренное употребление алкогольных напитков принять уровень 1-
3-кратного употребления в день [102]. Принято считать, что разовый объем умеренного употребле-
ния алкогольных напитков — 12 унций пива (1 унция » 30 г), 4 унции вина и 1,5 унции напитка нг
102
Ziaea 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
< 40 [113]. Е.В. Rimm, сопоставляя эффект различных спиртных напитков, не выявил между
эазличия [ 102]. Такие же данные были получены в крупном международном исследовании
.л [114]. Таким образом, предполагавшиеся ранее преимущества вина перед другими напит-
нашли своего подтверждения.
замках завершившегося в 2003 г. крупномасштабного исследования была прослежена судьба
Ж477 мужчин в течение 12 лет. Все включенные в это исследование в момент включения были здо-
I' работали Через 12 лет было установлено, что пациенты, употреблявшие алкоголь 3—4 ра-
еделю, имели на 37% ниже риск развития инфаркта миокарда, чем пациенты, употребляв-
ткоголь реже одного раза в неделю.
г:ижение риска развития инфаркта миокарда было идентичным и в когорте пациентов, упот-
гдтх алкоголь 5—7 раз в неделю. Расчетные данные показали, что увеличение потребления ал-
I- ч выше 12,5 г в день понижает риск развития инфаркта миокарда на 22%, при этом тип алко-
-о напитка не имел значения [103]. Эта же закономерность наблюдалась при изучении нару-
i мозгового кровообращения.
По данным Health Professionals Follow-up Study, мужчины, употреблявшие алкогольные на-
ма более одного раза в неделю, имели на 27% ниже риск возникновения ишемического инсуль-
- и те, кто употреблял напитки реже [104]. Эта закономерность подтвердилась во всех возра-
^ва группах и расах [105] н не зависела от пола [106].
ксштабный метаанализ, выполненный в 2003 г., показал, что употребление алкоголя в дозе
te 12 г в день понижало вероятность ОНМК на 17% в сравнении с пациентами, не употребляв-
-гкоголь вообще. Увеличение потребления алкоголя с 12 до 24 г в день также понижало веро-
гь развития ОНМК, при этом вероятность снижалась до 28% [107].
— Возможно, что механизм действия алкоголя объясняется его влиянием на уровень ЛВП. Известно, что
- умеренное потребление алкоголя может повысить уровень ЛВП на 3—8% [110]. В последние годы бы-
ло описано влияние алкоголя на снижение аброгации тромбоцитов и улучшение эдотелильной функ-
ции. Однако к числу наиболее важных, бесспорно, относится системный противовоспалительный эф-
фект, проявляющийся в снижении уровня маркеров воспаления [108—111].
мотря на приведенные выше данные, следует обратить внимание на то, что все эти данные не
л в результате ретроспективного когортного анализа. В этой связи рекомендации по приему
ивстхтя требуют индивидуального решения врача в каждой конкретной ситуации. При принятии
щмеяия крайне важно определить алкогольный анамнез пациента, склонность к алкоголизму в
шента, наличие хромосом панкреатита, неконтролируемой АГ, психических расстройств,
их медикаментозной коррекции, возраст пациента, интеллект пациента и его способность
ю понять рекомендацию врача, место работы пациента (особое внимание к водителям, ма-
м метро и Т.Д.).
I 1ько оценив собранную информацию, врач может обсудить с пациентом возможность ис-
вания малых доз алкоголя. Мониторинг н контроль со стороны врача за конкретным пре-
зрением в жизнь этой рекомендации обязательны.
Ф • укты и овощи. Данные об эффективном снижении риска смерти в рамках вторичной профилак-
т эрого удалось достичь диетой, богатой овощами и фруктами (до 400 г/день), уже приводились
рвпгте 1 этой главы. Данные, полученные при анализе Nurses Health Study и Health Professionals
»Study, убедительно показывают, что использование фруктов и овощей эффективно также и в
й профилактике. Кроме этого, было установлено, что существует прямая корреляционная
кду количеством употребляемых фруктов и овощей и снижением риска СС-смерти. Так, со-
ine летальности от СС-причин в когорте пациентов, употребляющих фрукты и овощи до трех
:и и до семи раз в сутки, показало, что во второй когорте риск смерти ниже на 20% (93).
ве течение частоты употребления фруктов н овощей на один прием понижает риск СС-смер-
и риск ОНМК на 6% (115).
103
Болезни сердца
Среди овощей и фруктов большее внимание заслуживают продукты, богатые витамином С.
В последние годы были получены новые подтверждения эффекта диеты, богатой фруктами и
овощами. Так, в исследовании Women's Health Study ретроспективный анализ показал, что лица,
употребляющие максимальное количество овощей и фруктов, имеют минимальное снижение риска
смерти на 45%. Частота возникновения нефаталыюго ИМ подчиняется той же закономерности [116)
Аналогичные данные были получены и у мужчин. Так, в Physicians Health Study, куда было
включено 22 000 врачей, в ходе 12-летнего наблюдения было отмечено следующее.
Г" "" Мужчины, употреблявшие в сутки два раза и более овощи и фрукты, имели на 22% ниже риск возник-
новения СС-событий, чем мужчины, употреблявшие овощи и фрукты меньше одного раза. Увеличение
на один прием овощей и фруктов у мужчин снижает риск СС-исходов на 17% (!).
Используя базу данных эпидемиологического исследования, L.A. Ваггапо рассчитал, что средг
взрослого населения США употребление 3 и более раз овощей и фруктов в день приводит к 24% сни-
жению вероятности возникновения ИБС по сравнению с теми, кто употребляет овощи и фрукты н:
более 1 раза в сутки [118|. В этом же исследовании были получены данные о снижении риска воз-
никновения ОНМК при употреблении овощей и фруктов более 3 раз в сутки на 42%.
Анализ продаж овощей и фруктов на территории США впервые был выполнен в 1987 г. и пока-
зал. что в среднем на одного человека приходится 0,7 употребления фруктов и 1,47 употребление
овощей в день. В последующие годы эти показатели не изменились [119]. Эксперты предполагают
что в странах с северным климатом эти показатели значительно ниже.
В современной кардиологии накопилось достаточное количество данных, позволяющих уве-
личивать в рационе использование всех без исключения овощей и фруктов до уровня свыше 3 раз
в сутки в рамках как первичной, так и вторичной профилактики.
Некоторые растительные продукты, изученные в кардиологии. Чеснок, лук и лук-порей -
представители одного семейства; они изучались в кардиологии в рамках первичной и вторично,
профилактики В основе этого интереса лежал опыт использования чеснока в народной медицин.
Первоначально предполагалось, что использование продуктов, богатых фитонцидами, может по hi -
зить уровень общего ХС и ЛНП. В ходе пилотного исследования, в частности, было определено, чт
чесночный порошок и чесночное масло не приводят к снижению уровня ХС и ЛНП, так как, по-в>-
димому, пе содержат активное начало, что побудило исследовать только свежий продукт 1119]. В ое
зоре, посвященном использованию чеснока, указывается, что эффект был обнаружен только при ис
пользовании нефракционированного продукта, при этом примерно в трети проанализировали^
20 исследований уровень ХС не изменился при использовании чеснока |120].
Результаты метаанализа исследований с использованием нефракционированного чеснока показа *
что использование больше дольки ежедневно может привести к 9% снижению уровня ХС, при условв •
что прием осуществляется не менее б месяцев [121]. Результаты использования лука не оказали н
чимого влияния на уровень ХС [120].
Фитостерины - биологические вещества, содержащиеся преимущественно в овощах. Извест
что их использование приводит к понижению уровня ХС и ЛНП. В последние годы фитостери; *
полученные из овощей, используют при производстве маргарина (специальные сорта). Проведен! ш
исследования, в которых пациенты употребляли в сутки до двух бутербродов с маргарином, об< >
щепным фитостеринами (в первую очередь Р-фитостеринами), показали, что ЛНП понижается пр -
мерно на 10% (от 2 до 26%) [122,123].
Орехи. Впервые роль влияния использования орехов в профилактике возникновения ИБС г ~
прогрессии была выявлена в исследовании Adventist Health Study [77]. В последующем ретрос!
тивный анализ базы данных этого исследования показал, что представители белой расы (не лати
американцы), употреблявшие и не употреблявшие орехи в пищевом рационе, принципиально раз
104
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Риск возникновения СС-исходов был достоверно ниже у тех, кто употреблял орехи. Анализ
I употребления орехов показал, что риск возникновения ИБС и се прогрессии в 2 раза ниже
го употреблял орехи свыше 4 раз в неделю, в сравнении с употреблявшими орехи меньше! ра-
ie.no. При ретроспективном анализе было установлено, что вероятность возникновения фа-
•о и нефагального ОИМ снижается на 22% у тех, кто употребляет орехи свыше 4 раз в неде-
ля 1124-127). Важно отметить, что выявленная закономерность сохранилась во всех расовых субно-
ях и во всех возрастных группах 1128—129]. Так, у лиц старше 84 лет прием орехов больше
I в неделю снижал риск общей и коронарной смерти от 40 до 45%.
исследовании Nurses Health Study в опросных листах анализировалась не только частота
• >ления орехов, но и вес съедаемого продукта.
Так, 150 г орехов в неделю привели к 35% снижению риска возникновения ОИМ в сравнении
с женщинами, употреблявшими по 30 г орехов в месяц [130].
Э и данные подтверждают результаты исследования у постменопаузных женшин. Так, оказа-
то 2—4-кратный прием орехов (без указания количества) на 43% снижает риск СС-смерти в
ши с теми, кто употреблял орехи менее 2 раз в неделю [131].
алогичное исследование у мужчин выявило снижение не только СС-смерти, но и внезапной
Так, в Physicians Health Study 1132] у мужчин, употреблявших орехи более 2 раз в неделю,
езапной смерти снижался на 47% (!) и риск СС-смерти на 30%.
сим образом, в кардиологии накопилось достаточное количество доказательств протектив-
нянин орехов на частоту СС-исходов как в рамках первичной, так и вторичной профилак-
• • В этой связи рекомендация к использованию орехов более 1—2 раз в неделю распространя-
ем ва пациентов независимо от возраста и пола. Употребление орехов более 5 раз в неделю по-
«жм риск СС-исходов дополнительно на 18—51%.
лтчены первые данные о возможности роли орехов в предотвращении развития СД 2-1Х)типа.
амках Nurses Health Study [133] было показано, что риск возникновения СД 2-го типа в слу-
гребления орехов 4 и более раз в неделю снижается на 16% по сравнению с женщинами, упот-
пнми орехи 1 раз в педелю. В то же время у женщин, употреблявших орехи хотя бы один раз
ю. понижался риск возникновения СД 2-го типа по сравнению с теми, кто не употреблял оре-
* « 8ео Механизм протективного действия орехов в первую очередь связан с наличием в них вы-
tровня поли- и мононенасыщенных ЖК, фолиевой кислоты и флавоноидов.
001 г. в проспективном исследовании было показано, что прием орехов приводит к достовер-
|ижению уровня липидов (около 10% уровня общего ХС), понижает аброгацию тромбоцитов
кает уровень гомоцистеина [ 134].
5а Крупные ретроспективные исследования позволили установить связь между уровнем
пения жирных сортов рыбы, богатых Qj-ЖК и СС-исходами. Анализ опросных листов выя-
гичия между популяцией, употребляющей рыбу 2—3 раза в неделю, и копуляцией пациентов,
ребляющих или употребляющих рыбу значительно реже [ 135— 140]).
е - те наблюдение за мужчинами, употреблявшими 35 г и более рыбы в день, показало, что риск СС-смерт-
шжается на 38% по сравнению с когортой мужчин, не употреблявших рыбу [ 139]. Риск же развития
- инфаркта миокарда снижался на 42%.
алогичные данные приводит D. Kromhout, наблюдавший 20 лет за когортами мужчин, упот-
пих не менее 30 г рыбы в день [ 137]. Такой уровень потребления рыбы приводил к 50% сни-
риска СС-смерти. Исследование Nurses Health Study, включавшее на 84 685 женщин, показа-
« у женщин наблюдается та же закономерность. Употребление рыбы, богатой П4-ЖК, еннжа-
. СС-смерти. Сопоставление различного количества употребляемой рыбы показало, что в
. употреблявших рыбу 1—3 раза в месяц, 1 раз в неделю, 2—3 раза в педелю, свыше 5 раз в не-
105
Болезни сердца
делю, риск смерти по сравнению с употреблявшими рыбу менее 1 раза в неделю снижался на 21,29.
31 и 34% соответственно [141].
Такое же влияние на частоту СС-исходов оказывал уровень употребления а-линоленовой кис-
лоты [141].
Впервые в 1988 году было сообщено о влиянии употребления рыбы, богатой С13-ЖК, на частоту
возникновения внезапной смерти. Эти данные были получены при ретроспективном анализе
Physicians Health Study [142]. Так, оказалось, что мужчины, употреблявшие рыбу хотя бы 1 раз в не-
делю, имели на 52% ниже риск внезапной смерти, чем мужчины, употреблявшие рыбу реже. В пос-
ледующих работах так же был подтвержден кардиопротективный эффект длинноцепочечных Qg-ЖК
[143—144]. В этих исследованиях сопоставлялись уровни концентрации Ц(-ЖК в сыворотке крови
и частота внезапной смерти. Результаты сопоставления показали, что между минимальной квар-
тилью и максимальной существует достоверное различие. Таким образом, чем выше уровень П3-ЖК.
тем ниже вероятность внезапной смерти. В популяционном исследовании определялся уровень эй-
козапентаеновой и докозагексановой кислот (ЭПК и ДГК), обладающих протективным эффектом
[ 144J. Оказалось, что уровень, равный 5,5 г этих кислот в 1 месяц, понижал риск внезапной смерти
на 50%.
Таким образом, доказано кардиопротективное действие рыбы, богатой Ц-ЖК. Кардиопро-
тективный эффект достигается при дозе 5,5 г Ц-ЖК за 1 месяц.
Не однозначны данные о влиянии Qj-ЖК на частоту возникновения ОНМК Если в Health
Professionals Follow-up Study [145] и NHANES Epidemiology -up Study [146] найдено достоверное
снижение частоты возникновения ишемических мозговых событий, то в исследованиях Nurses
Health Study (147), Chicago Western Electric Study [148] и Physicians Health Study [149] такового
влияния не обнаружено.
В руководстве АНА по диетологии для пациентов даны рекомендации по использованию рыбы.
В рамках первичной профилактики рекомендовано употребление 2 раза в неделю жирных сортов
рыбы: лосося, скумбрии, сельди, сардин, т.е. сортов рыбы, богатых ЭПК и ДПК, разновидностью
О3-ЖК [ 150]. Двукратное употребление в неделю таких сортов рыбы примерно в количестве 100 г га-
рантирует поступление в организм около 2 г этих кислот: 100 г жирной рыбы содержит примерно 1 г
Пц-ЖК, что при перерасчете на 1 день составляет примерно 0,3 г. Эти данные значительно превосхо-
дят рекомендованное ранее количество Оз-ЖК.
Американская ассоциация кардиологов рекомендует также использовать растительные продук-
ты, содержащие большое количество Qj-ЖК: сои, грецких орехов, растительных масел.
У пациентов с верифицированной ИБС рекомендованный уровень потребления О3-ЖК зна-
чительно выше, чем у пациентов, находящихся на первичной профилактике. Так, суточное пот-
ребление составляет 1,0 г комбинации ДПК и ЭПК [135].
Включение в рацион ДПК и ЭПК оказывает существенное влияние па уровень ТГ. Так, уровень
от 2 до 4 г в сутки приводит к 20—24% снижению уровня ТГ, однако следует помнить о возможных
кровотечениях у таких пациентов.
Витамины. Начиная с древнейших времен мы читаем в учебниках и художественной литерату-
ре ссылки на наиболее характерную рекомендацию врача «есть больше фруктов и овощей, изначаль-
но богатых витаминами». Веками этот постулат не подвергался сомнению. А в последние годы пос-
ле осуществления химического синтеза витаминов с включением их в схемы лечения целого рода за-
болеваний, и в первую очередь ИБС, стал повсеместным явлением. Польза с улучшением прогноза
считалась фактом очевидным.
Целый ряд популяционных опросных (но нерандомизированных) исследований, выполненных
в 1980—1990-х гт., выявил такие факты, что у пациентов, употреблявших значительное количество
фруктов и овощей, меньше встречался клинический манифест ишемической болезни сердца и моз-
га, чем в популяциях, употреблявших меньшие количества этих нутриентов. Эти наблюдения послу-
жили основанием для формулировки термина «кардиопротективпые нутриенты» — это фрукты, ово-
щи и во многом их аналоги — пищевые добавки. Эти данные получены в европейской популяции без
106
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
регионов проживания (север—юг), характера населения (индустриальные города— сельские
j) и миграционных потоков.
11нные, полученные в популяционных исследованиях, подтверждали и экспериментальные ра-
Ъ [оказавшие антиоксидантный эффект витаминов С. Е и 0-каротина, замедлявший прогрессию
• клероза со снижением скорости развития бляшки и снижением уровня окисленных ЛНП.
лнако накопленные данные требовали своего подтверждения в рандомизированных исследо-
..
' гак, что известно о клиническом антиишемическом действии каждого из витаминов?
каротин и сердечно-сосудистые заболевания. 0-каротин содержится в преимущественно в цит-
гх фруктах и в зеленых листьях, а также в ряде овощей: например, морковь, является жирора-
гмым предшественником витамина А. Он циркулирует в плазме с Л ПНП. По мнению ряда ис-
е : ателей - Jilial I. (1991), Tsuchihashi Н. (1995), Princeb Н. (1992) и Reaven Р. (1993), - 0-каро-
м жег замедлить процесс перекисного окисления липидов.
Лягуляционные исследования. Успех терапии p-каротином. Имеются сообщения о наблюдении 51 468 па-
ял - - ов, среди которых было 94% мужчин в возрасте от 30 до 95 лет, в течение 4—13 лет получавших Р-ка-
яешин с пищей. Абсолютное большинство включенных в наблюдение к моменту начала исследования не име-
л ИБС. Среди исследований, имевших важное значение, было American Health Professionals Study с включением
39 910 мужчин. В их исследованиях показано снижение риска развития при терапии p-каротинного комбини-
эго показателя: общей смертности, несмертельных инфарктов миокарда, аорто-коронарных шунти-
J на 29% (сопоставление с уровнем зтого показателя в популяциях граждан, употреблявших фиксиро-
доз p-каротина ежедневно в пищу в развитых странах). Снижение риска развития ИМ и смертельной
•С - кет достигать 35—40% в меньших популяциях людей. Однако положительный эффект употребления
-:: -пина в пищу прослеживается преимущественно у курильщиков.
ьяествует и отрицательный опыт лечения p-каротином. Так, у 126 864 пациенов, среди которых абсолют-
ное ьшинство составили женщины (98%) в возрасте от 30 до 69 лет, находившиеся под наблюдением от
’’до 74 лет, употребление в повседневной диете p-каротина не снизило уровень ОИМ, смерти от сердечно-со-
3d lx заболеваний и общей смертности.
Одоризированные исследования. В исследование Nutrition Intervention Trials in Unixian было включено
•ООО пациентов, преимущественно жителей сельских районов Китая (1993 г.). Через б лет сравнение групп,
- - - авших и не получавших 15 мг р-каротина, 30 мг витамина Ей 50 мг селениума, показало, что они отли-
1 .. = по частоте ОИМ, сердечно-сосудистой смертности и болезням периферических сосудов.
Люиз исследования АТВС с включением 70 706 мужчин и 532 женщин показал, что прием p-каротина привел
• 9% росту общей смертности и четкой тенденции к росту СС-смертности. Интересно, что у 1862 мужчин,
яа-.-есших ранее ОИМ, отмечен 43% (!) рост смерти от ИБС, а у 27 271 пациента без предшествующего
Зям — не отмечено влияния p-каротина на сердечно-сосудистые исходы. Субанализ у 28 519 мужчин без
9»жк в анамнезе показал, что p-каротин привел к 22% росту риска геморрагического инфаркта, более того,
•:ротин привел к 60% (!) росту хирургического вмешательства на артериальных сосудах. Л в исследова-
«•w PHS 12-летнее наблюдение 22 071 врачей, принимавших 50 мг р-каротина — среди них 50% никогда не
9/оили. а 39% были бывшими курильщиками и лишь 11% активно курили,— не выявило достоверного влия-
v его на частоту сердечно-сосудистых исходов, отмечена тенденция к росту общей и сердечно-сосудистой
~ -ости на 9% и 2%.
^логичная тенденция обнаружена при лечении p-каротином и витамином Л сростом общей смерти на 17% (!).
Попытка, предпринятая в исследовании SCPS, оценить эффект уровня концентрации 0-кароти-
воротке показала, что при высоких концентрациях есть тенденция к шшжению риска смерти,
«хяакс медикаментозное увеличение дозы 0-каротина не привело к такому же результату.
11 гак, ни в одном из рандомизированных исследований, в отличие от популяционных исследо-
амий. не показан защитный эффект 0-каротина, а напротив, его прием ухудшал прогноз СС-забо-
аний.
107
Болезни сердца
Среди предложенных объяснений этому феномену наиболее убедительными выглядят сле^
ющие:
• (3-каротин, содержащийся во фруктах и овощах, на самом деле маркер какого-то другого я
щитного фактора, который пока остается неизвестным;
• прием фруктов и овощей, как показали наши наблюдения, приводит к значительному ускоч
нию движения масс по подвздошной кишке, а поэтому к снижению усвоения экзогенного М
Аскорбиновая кислота и сердечно-сосудистые болезни. Аскорбиновая кислота также присутст^
ст во фруктах и овощах, водорастворима, обладает антиоксидантным действием, блокирует окиелй
ние ЛНП. В лабораторных условиях улучшает функцию эндотелия.
Популяционные исследования по применению аскорбиновой кислоты у больных с сердечно-сосудистыми зобе
леваниями. Клинический эффект аскорбиновой кислоты обнаружен J.E. Enstome (1992) и Р. Knekt (1993) у
риканской и финской популяций — наблюдали 13 733 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 74 лет в течек ц
10—14 лет. Они установили, что регулярное употребление в пищу продуктов, богатых витамином С, приза
дит к 34—51% снижению риска сердечно-сосудистой смерти. При этом следует отметить, что исходное ая
тояние пациентов, проявления ИБС и сопутствующая терапия не изучались.
С другой стороны, известно, что у пациентов с выраженным дефицитом аскорбиновой кислоты в рационе пр>
исходит ускорение развития атеросклероза.
Клинический эффект аскорбиновой кислоты не обнаружен. Вместе с тем в 7 популяционных исследования
наблюдались 183 662 пациента американской популяции и Севера Европы в возрасте от 16 до 105 (!) лег i
течение 4—12 лет. В этих исследованиях показано, что аскорбиновая кислота не оказала влияния на часгс-
ту и исходы ИБС. Кроме того, не наблюдалось различий между группами, получавшими аскорбиновую кислое
и витамин Е.
Нам удалось обнаружить 2 рандомизированных исследования. В одном исследовании с 6-летним наблюдение*
людей, получавших 120 мг аскорбиновой кислоты и 30 мг молибдена, не было выявлено влияния приема аскх-
биновой кислоты на общую и сердечно-сосудистую смертность.
В исследовании J. Salonen у 520 пациентов, среди которых были курящие и некурящие мужчины, а также же-
щины в постменопаузальном периоде, показано, что через 3 года регулярного приема витамина С в дезе
100 мг/сут отмечена тенденция к замедлению развития атеросклеротического поражения интимы сонньл
артерий, однако этот эффект обнаружен только у курящих мужчин и только в случаях сочетания аскорби<
вой кислоты и витамина Е.
Поэтому с точки зрения доказательной медицины нет доказательств протективного действия г:
корбиновой кислоты на течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Витамин Е и сердечно-сосудистые заболевания. Витамин Е содержится в растительном масл-:
зерновых, бобовых, соевых, является жирорастворимым антиоксидантом, блокирует протеиткин;
зу С, уменьшает агрегацию тромбоцитов и адгезию моноцитов, уменьшает в эксперименте дисфунт
цию эндотелия.
Популяционные исследования по применению витамина Е при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Клинический эффект витамина Е обнаружен. Наиболее значимым исследованием является Nurses Health Stu?
(исследование здоровых медсестер). В исследование включено 87 245 женщин в возрасте от 34 до 59 лет; пр:-
должительноапь наблюдения составила 8 лет. Первичной точкой наблюдения была комбинированная точке
число смертей от ИБС и число несмертельного ОИМ. Употребление витамина Е снизило на 44% риск развита
этого комбинированного показателя у женщин, употреблявших витамин Е в дозе 100/U в течение 2 лет.
Аналогичные результаты были обнаружены у 39 910 мужчин в возрасте 40—75 лет при продолжительное?-,
наблюдения 4 года, принимавших витамин Е. Риск смерти от ИБС и частоты несмертельного ОИМ снизился <
40%.
Оказалось, что у 34 486 женщин в постменопаузе в возрасте 55—69 лет при продолжительности наблюде-
ния 7 пет лечение витамином Е снизило риск смерти на 62%.
108
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
те с тем имеются сообщения о том, что у 44 000 пациентов в возрасте 55—95 лет — жителей Голландии
• • н пяндии, употреблявших витамин Е в дозе 100 мг/сутки, не обнаружено никакого влияния на исходы ИБС.
:-"домизированные исследования по применению витамина Еу больных с сердечно-сосудистыми заболева-
чими.
Лмализ данных показывает, что влияния различных доз витамина Е от 50 до 400 мг/день не отмечено на
- . часть от сердечно-сосудистых заболеваний, хотя в исследовании CHAOS отмечено снижение частоты
-•стельного ОИМ.
I аким образом, контролируемые клинические исследования показали отсутствие эффекта отно-
ктельно длительной (от 3 до 6 лет) терапии витамином Е на исход сердечно-сосудистых заболеваний.
Г"" Терапия витаминами Е, С, ^-каротином отдельно или в различных комбинациях, по данным ран-
домизированного исследования, не оказывала влияния на исходы сердечно-сосудистых забо-
леваний.
Несмотря на приведенные выше данные об отсутствии эффекта в лечении витаминами Е. С
зротином, назначение этих ингредиентов в оригинальной форме или в форме биологических
зых добавок является распространенной формой лечения ИБС в нашей стране. Как правило,
нники такой формы лечения в дискуссиях выдвигают два тезиса в защиту витаминотерапии:
• в представленных исследованиях применялись низкие дозы витаминов;
• короткие сроки наблюдения.
учения пользы витаминных добавок было спланировано исследование Heart Protection Study. Это иссле-
ди» - ie было начато в 1994 г. и закончено в 2001 г. В исследование включено 20 586 пациентов, среди них бы-
82 женщины с клиническим проявлением ИБС или ее высоким риском развития. В этом исследовании, спла-
. ованном и выполненном Оксфордской научной группой, главной идеей являлась оценка эффекта высоких
- таминов, превышающих рекомендованные терапевтические уровни, при их регулярном и длительном в
- - ие 5 лет приеме. Клинический эффект сопоставлялся с плацебо и с группой пациентов, получавших ле-
. статином (препарат симвастатин, MSD, USA).
Лиойн исследования: Исследование рандомизированное, плацебо контролируемое с формированием следую-
упп:
• астатин 40 мг/день + антиоксиданты плацебо;
• астатин 40 мг/день + антиоксиданты;
• - -астатин плацебо + антиоксиданты;
• МО ное плацебо.
- кование проводилось в 69 клиниках Великобритании. Длительность наблюдения составила 5,5 года.
.о всем изучаемым параметрам применения статина (симвастатин) привело к улучшению кли-
кой ситуации. Так, риск развития сосудистой смерти снизился на 17%. Влияния на несосудис-
иертность не отмечено. Очень важно, что риск смерти от всех причин в популяции, нринимаю-
имвастатин, снизился на 20%.
Применение витаминов не привело к влиянию на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
или других причин. Важно отметить, что по всем изучаемым параметрам прослеживается тенденция к
смещению показателя в графу «витамины хуже». Не случайно при подсчете показателя «Все причины
смерти» отмечен 4% рост смертности на терапии витаминами.
i -чение симвастатином в сравнении с терапией витаминами в течение 5 лет показало достовер-
ижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений, в то время как мощная антиокси-
я терапия не привела ни к какому клиническому результату.
109
Болезни сердца
Таким образом, методологический подход к повседневной терапии пациентов с ИБС, осно-
ванный на законах доказательной медицины, требует перевода пациентов иа ежедневный прием
статинов и отказ от биологических пищевых добавок в стандарте повседневного лечения больных
с ИБС.
Пищевые волокна. Американская ассоциация кардиологов рекомендует использовать в день
от 25 до 30 г пищевых волокон в составе употребляемых продуктов. Предпочтение отдается именно
такой форме употребления волокон, так как в этом случае назначаются диеты с низким содержани-
ем жира. В случае добавок пищевых волокон, по мнению экспертов, ослабевает мотивации к исполь-
зованию диет с низким содержанием жира. Основным неточном пищевых волокон являются овощи,
фрукты, зерновые.
Клинический эффект применения пищевых волокон отдельно, т е. как добавок к обычной диете,
проявился всего лишь в 203% снижения уровня ХС [151]. Для сравнения: диеты, обогащенные про-
дуктами с высоким содержанием пищевых волокон, приводят к снижению уровня ХС на 12—15%.
Про- и пребиотики. Взаимодействие с микроорганизмами является неотъемлемой частью нор-
мального функционирования организма человека.
Самым представительным и сложным в организме человека является кишечный микробиоце-
ноз. В его состав входят представители 17 семейств, 45 родов и свыше 500 видов микроорганизмов.
Бактерии содержатся в количестве 1012 КОЕ на 1 г содержимого толстой кишки. При этом общее
количество микробных тел достигает 1014—1015/г. Последняя цифра примерно в 10-100 раз превы-
шает общее число эукариотических клеток в организме человека. Важно, что число анаэробных мик-
роорганизмов в 100—1000 раз превышает число аэробных.
Принято считать, что вся кишечная микрофлора состоит из двух взаимосвязанных популяций:
полостная и пристеночная (мукозная) микрофлора.
Полостная микрофлора более изменчива, чем мукозная. Она более чувствительна к различным
экзогенным воздействиям. В этой связи для формирования оптимальных количественных и качест-
венных параметров полостной микрофлоры важнейшее значение имеет поступление с пищей непе-
ревариваемых пищевых волокон. Пищевые волокна выступают одновременно как в роли питатель-
ного субстрата, так и матрицы, на которой фиксируются и образуют колонии представители обли-
гатной микрофлоры, прежде всего бифидо- и лактобактерии. Очевидно, что поступление адекватно-
го количества пищевых волокон есть решающий фактор в поддержании оптимальных параметров
полостной микрофлоры.
Мукозная микрофлора, напротив, колонизирует пристеночную зону слизистой оболочки, фор-
мируя микроколонии, которые находятся в тесной структурной и функциональной взаимосвязи с
подлежащими структурами. Наличие подобной интеграции позволяет говорить о едином микробно-
тканевом комплексе.
Известно, что микробно-тканевый комплекс образуют:
• микроколонии бактерий и продуцируемые ими зкзополисахариды;
• слизь;
• эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс;
• клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки,
клетки микроциркуляторного русла и др.).
Считается, что дисбаланс между нормальной и патогенной флорой может являться одной из
причин развития заболеваний кишечника, это состояние называется дисбактериозом.
В настоящее время дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-микробиологичес-
кий синдром, характеризующийся количественными, качественными и топографическими измене-
ниями нормальной кишечной микрофлоры, являющийся выражением адаптационных реакций сис-
темы «организм человека - нормальная микрофлора» и проявляющийся прогредиентным нараста-
нием клинических проявлений основного заболевания.
110
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Значение нормальной микрофлоры для организма:
• кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки в условиях нор-
мально функционирующего кишечника способны подавлять рост вредных микроорганизмов,
внутренняя поверхность кишечника надежно защищена от проникновения чужеродных бел-
ков, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система
организма. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту;
• расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется фермента-
ми бактерий, при этом образуются разнообразные соединения. Токсичные продукты мик-
робного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не
оказывают влияния на организм. При утилизации микробами ненеревариваемых углеводов
(клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки
кишки энергией и, следовательно, улучшают питание слизистой оболочки. При дефиците
клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита ко-
роткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать
в кровь;
• под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит преобразование пер-
вичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных
кислот всасывается обратно, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных мета-
болитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят вса-
сывание воды и тем самым препятствуют возникновению запоров.
Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищева-
рения (энтерите, колите, холецистите, гепатите, дуодените, гастрите, язвенной болезни, дискинезии
• ' выводящих путей и др.), лечении антибиотиками и иммунодепрессантами (гормоны, цис-
югтатики), воздействиях вредных факторов внешней среды.
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой
«яшки увеличена, а других — уменьшена.
Причиной дисбактериоза могут быть:
• избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при нарушении сократимости ки-
шечника;
• благоприятные условия для развития вредных микроорганизмов в случаях нарушения кишеч-
ного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости ки-
шечника.
Повышенное размножение микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной потере с ка-
ли «' лчных кислот. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает по-
' дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и
итию желчнокаменной болезни.
i ..ктериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать
ламин В|2, что приводит к развитию анемии.
. став микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и
ai оприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные кли-
лграфические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными хи-
ими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное
- е. ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют лечебные факторы: примене-
гибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, гормонов, рентгенотерапия, хирурги-
вмешательства.
ггибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную фло-
и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы,
пвые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки,
энная палочка).
111
Болезни сердца
Проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутство-
вать, выступать в качестве одного из факторов постоянной диареи, анемии.
Диагностика дисбактериоза:
• для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, получен-
ного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бак-
териологических исследований кала;
• для более точной оценки пристеночной микрофлоры используют посев биоптатов слизистой
оболочки кишки на питательные среды;
• микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление ис-
пользуют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе на-
тощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тон-
кой кишки;
• для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не
расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В ре-
зультате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается.
Наиболее частыми признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных
бактериальных симбионтов — бифидобактерий — и уменьшение количества молочнокислых пало-
чек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков,
дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологи-
ческие формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными
ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т.д.
Основными представителями нормальной флоры являются бифидо- и лактобактерии, к па-
тогенной флоре в первую очередь стоит отнести Bacteroides, Cl. Deficile, условно-патогенную
Е. colt.
Компоненты иммунной системы, входящие в состав слизистой оболочки кишечника, являются
самой большой областью контакта макроорганизма с микроорганизмами и антигенами пищи. На-
рушение баланса между нормальной и патогенной флорой может приводить к следующим измене-
ниям:
• запуску системного воспаления;
• повреждению слизистого барьера;
• непосредственному патогенному действию бактерий на энтероциты:
• транслокации бактерий с развитием бактериемии;
• нарушению всасывания нутриентов.
Для нормального взаимодействии слизистой оболочки кишки и микроорганизмов необходимо
следующее:
• адекватное функционирование иммунной системы слизистой оболочки;
• секреция антител слизистой оболочкой;
• секреция веществ, защищающих слизистую оболочку (муцинов).
В исследованиях показано, что как патогенные микроорганизмы, так и медиаторы воспаления
(4ИЛ. у-ИФ, ФНО-а) могут оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника
как барьер, однако 17 ИЛ, содержащийся в слизи, в норме предотвращает эти процессы.
Нормализацию микрофлоры кишечника можно осуществлять двумя путями:
• введением веществ, создающих благоприятные условия для развития нормальной флоры —
пребиотиков;
• введение в организм представителей нормальной флоры - пребиотиков.
Пребиотики должны отвечать следующим требованиям:
1) пребиотики должны быть устойчивы как в кислой среде желудка, так и в щелочной среде тон-
кого кишечника;
2) пребиотики должны поступать в минимально измененном виде в толстый кишечник:
3) Пребиотики должны быть частично метаболизируемыми.
112
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
• т оящее время в качестве пребиотиков широко используются:
: тюолигосахариды;
• 'тоолигосахариды;
• - /н;
• -. би:
• в ь ie олигосахариды.
юме того, так же активно используются различные волокна, которые подразделяются на нера-
мые, растворимые (пектин, агар, гуар, олигосахариды) и ферментируемые. Под ферментацией
ают преобразование растворимых волокон под действием бактерий толстого кишечника в ко-
(епочечные жирные кислоты, Н2 и СО2.
основным эффектам короткоцепочечных жирных кислот относят
• [юст массы бактерий;
• эбеснечение энергетических потребностей энтероцитов;
• гтимуляция: абсорбции солей и воды, пролиферации и дифференцировки энтероцитов, мик-
роциркуляции в слизистой оболочке кишки продукции слизи;
• -нижение значений pH в кишке;
• штиканцерогенный и противовоспалительный эффекты.
тнако наиболее значимым воздействием на кишечник считается комплексное применение
пробиотиков.
К пребиотикам относятся живые микроорганизмы, являющиеся нормальным компонентом ки-
й микрофлоры человека, не обладающие патогенными свойствами, обладающие способностью
ь толстую кишку и имеющие высокую способность к адгезии на мембрану энтероцита. Микро-
•змы на мембране энтероцита взаимодействуют с Toll-like-рецепторами, запуская через NF-kB
«ггез провоспалительных цитокинов ИЛ6, ИЛ,2 и ФНО-а. Так начинается местное, а затем и сис-
«мое воспаление. Следует также отметить, что в настоящее время получены данные о том, что на
ние флоры и макроорганизм оказывают влияние не столько вводимые микроорганизмы, сколь-
[НК. Она оказывает действие на макроорганизм опосредованно через Toll-like-рецепторы, при-
. (К бактерий адсорбируется уже в верхних отделах желужочно-кишечного тракта (ЖКТ), вза-
ктвует с макроорганизмом и создает благоприятные условия для развития нормальной мик-
эы.
• । используемые пребиотики:
: добактерии;
• ' обактерии;
• i Nissle;
aromyces boulardii;
• «Si/Л (4 штамма лактобактерий, 3 штамма бифидобактерий, 1 штамм термофильных стрепто-
>в).
: ты пробиотиков:
- ,'номодулирующий:
— стимуляция фагоцитарной активности;
— повышение продукции иммуноглобулинов класса A (IgA);
патогенный:
снижение pH в просвете кишки;
— нарушение адгезии патогенных микроорганизмов;
— секреция бактерицидных веществ;
/мутагенный:
— снижение активности некоторых ферментов (нитроредуктазы, азоредуктазы, бета-глюкуронидазы)
и тем самым снижение канцерогенеза.
113
Болезни сердца
Следует упомянуть и очень популярную схему терапии: применение антибактериальных препа-
ратов с проведением частичной или полной деконтаминации и последующим заселением кишечни-
ка нормальными микроорганизмами.
Нутритивная профилактика возникновения
и прогрессии ишемической болезни сердца
Современная профилактика и лечение ИБС начинается с момента выявления следующих
факторов риска, дислипидемии, АГ, избыточного веса или ожирения и СД 2-го типа и др. На сегод-
няшний день полностью разработана методология контакта диетолога (терапевта, кардиолога) с па-
циентом [152]. Предполагается, что врач оценивает статус пациента, разрабатывает специальный
план воздействия, оценивает эффект, вносит коррективы и поддерживает контакт с пациентом. Со-
глашением экспертов определен перечень мероприятий на каждом этапе:
Этап 1-й — оценка исходного статуса: в ходе беседы оценивается нутритивный статус, спо-
собствующий патологической прогрессии Обязательно устанавливаются диетологические
привычки (ФР-пристрастия) семьи и пациента. Выясняется наличие или отсутствие мотива-
ции по смене стиля жизни и отказу от вредных привычек: курения, злоупотребления алкого-
лем. Выясняются все препараты, применяемые на этот момент, и все известные пациенту забо-
левания. Определяется масса тела, округлость талии, лица пациента. Оцениваются лаборатор-
ные показатели.
Мероприятия 2-го типа — планирование лечения диетой. Важной деталью является построе-
ние беседы на простом доступном пациенту языке. Необходимо переспрашивать пациента и убеж-
даться, что тот правильно понимает суть беседы. Завершением этого этапа является формирование
индивидуального меню, построенного с учетом соотношения насыщенных и ненасыщенных ЖК,
а также общего жира. В беседе обязательно разбираются протективные свойства различных типов
продуктов.
Упрощение этого раздела чревато низким комплайенсом. Для повышения комплайенса пациен-
та желательно присутствие на беседе супруга (супруги), если это возможно. Требование вести днев-
ник (мониторинг веса и калоража) повышает комллайентность.
3-й этап (вторая встреча) целесообразно проводить через 3—4 недели. На этом этапе анализиру-
ются результаты: вес, размер талии, подробно разбирается дневник и вновь в более краткой форме
повторяются основные материалы по протективным свойствам продуктов. Итогом является оценка
правильности выполнения диеты, эффект в преодолении вредных привычек, снижение потребления
алкоголя и сигарет и др. Продолжительность встречи до 30 мин.
4-й этап. Это 3-я встреча (через 3—4 недели) после 2-й встречи. В ходе этой встречи оценивают-
ся вес, размер талии, уровень глюкозы в крови, АД, ХС, ЛНП, ТГ, ЛВП.
В случае отсутствия целевого уровня для липидов крови назначается диета № 2 (20% жира < 7%
насыщенных жирных кислот, С 200 мг ХС) либо обсуждается возможность присоединения к тера-
пии медикаментов.
В случае начала медикаментозной коррекции уровня липидов диета сохраняется обязательно.
При выборе характера диеты врач руководствуется следующим.
В кардиологии изучены следующие диеты:
1) NCEP-диета, 1-я ступень;
2) NCEP-диета, 2-я ступень;
3) диета с очень низким содержанием жиров;
4) диета с высоким содержанием мононенасыщеиным жиров;
5) диета с высоким уровнем растворимых пищевых волокон;
114
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
6) вегетарианские диеты;
7) диеты с низким содержанием соли;
8) кардиологическая диета.
NCEP-диеты 1-й и 2-й ступени. Первичная цель этих диет — снизить потребление насыщенных
Ж) и экзотичного ХС для понижения уровня ЛНП.
Вторичная цель - снизить вес, так как избыточный вес приводит к повышенному уровню ЛНП и ТГ.
Ступень № 1 рекомендована всем здоровым пациентам старше 20 лет. Этим пациентам рекомен-
ио употребление овощей, фруктов, зерновых, рыбы.
Ступень № 2 рекомендована тем, кто не достиг целевого уровня ХС в рамках первичной профи-
Т!ки через 8—12 недель соблюдения диеты, или тем, у кого установлена ИБС (или СД, или пере-
- аюшая хромота, или аневризма аорты).
Диета с низким, очень низким содержанием жира и высоким уровнем углеводов.
К таким диетам относится диета с уровнем жира в суточном калораже 15%, например 33 г жира
. Ю0 ккал или 50 г жира на 3000 ккал. В этих диетах уровень углеводов достигает 70% в суточном
_ (раже, а уровень белка - 15%. Такая диета гарантирует быстрое снижение уровня общих ХС и
П. но при этом возможно увеличение уровня ТГ.
Категории пациентов, которым следует назначать эту диету, следующие:
• пациенты с семейной гиперхолестеринемией;
• пациенты с ожирением III;
• пациенты с ИБС в ситуациях, требующих отсрочить проведение аортокоронарного
шунтирования (АКШ) [152].
Эта диета не рекомендована пациентам с очень высоким уровнем ТГ. Окончательное суждение
кой диете может быть составлено после завершения исследования Women’s Health Jniciative
xal Trial, начатое в 1994 г. и которое планируется завершить в 2007 г. В этом исследовании у
00 пациентов в возрасте от 50 до 79 лет оценят влияние диеты с низким уровнем жира (< 20%)
1соким уровнем углеводов на частоту возникновения рака и СС-исходов (вторая ветвь в иссле-
яии оценивает влияние гормонозаместительной терапии [ 154].
Диеты с высоким уровнем мононенасыщенных ЖК. Гипохолестеринемический эффект моно-
тонных ЖК проявляется во всех случаях, когда ими замещаются насыщенные ЖК. Наиболее
ространенным представителем мононасыщенных ЖК является олеиновая кислота, которая со-
•ипся в оливковом масле, рапсовом, подсолнечном маслах, орехах и семечках. Предполагается,
такая диета будет наиболее рациональна для пациентов с СД и инсулинрезистентностью при со-
нии высокого уровня ТГ и нулевого уровня ЛВП, а также для пациентов с семейной гиперхолес-
«р пемией.
Основные характеристики этой диеты следующие: общий жир < 35% от суточного калоража.
-юНЖК ~15% от общего калоража; НЖК + ПошНЖК - 10% от общего калоража.
Диеты с высоким содержанием растворимых пищевых волокон. Такие диеты рассматривают-
1к инструмент для быстрого снижения уровня ХС и веса пациента.
.Адекватное для этих целей количество пищевых волокон содержится в 6-кратном (за сутки)
реблении продуктов из цельных зерен, 4—6-кратном приеме фруктов и овощей и обязатель-
- употреблении бобовых (хотя бы однократно) [152]. Наиболее важным источником раствори-
ш волокон являются овес, бобовые, цельные зерновые. Фрукты и овощи содержат как раствори-
мы . так и нерастворимые волокна. Не следует забывать, что пектин, фруктовый воск, крахмал
•<е содержат волокна, однако их добавление к пище принципиально меняет вкусовые характе-
рж ики. Эти побочные эффекты со стороны ЖКТ могут ограничить применение этих продуктов.
ввод пациента на диету с высоким содержанием пищевых волокон осуществляется постепен-
Цель 25—30 г/сут достигается постепенно - увеличением дозы за неделю на 5-10 г, что позво-
лк избегать побочных эффектов со стороны ЖКТ. Соотношение растворимых к нерастворимым
- 1 3. 10 г растворимых пищевых волокон (дневная норма) могут понизить уровень ЛНП на 8%
115
Болезни сердца
Врач включает диету, богатую пищевыми волокнами, в любую другую диету. То есть диета с вы-
соким содержанием пищевых волокон является модульной.
Вегетарианские диеты. Значительное количество вегетарианских диет может быть сведено к
4 типам.
1. Полувегетарианские: используется значительное количество овощей, фруктов, бобовых, зер-
новых и только изредка — красное мясо, рыба, яйца, птица.
2. Диета с отсутствием красного мяса, птицы, но разрешаются молоко и яйца. Эта форма дие-
ты, как правило, очень богата НЖК из-за молока и молочных продуктов (используется цельное мо-
локо) и богата ХС (желтки яиц).
3. Лакто-вегетарианская. Диета с отсутствием мяса, яиц, птицы, рыбы. Разрешается цельное
молоко и молочные продукты. В этой диете также, как правило, содержится высокий уровень НЖК
4. Состоит только из растительных продуктов. Следует помнить, что в случае желания паци-
ента перейти на строгую вегетарианскую диету — консультация диетолога обязательна, так как не-
обходимо восполнить диету белками, витаминами и т.п. Вегетарианские дне гы присутствуют в дие-
тах NCEP-1 и 2. Это и обилие овощей и фруктов, умеренное количество янц до 4 в неделю, снятое
молоко и т.д. В единичных работах показано, что счрогая вегетарианская диета замедляет прогрес-
сию атеросклероза. Однако следует помнить 2 положения: комплайентность такой диеты крайне
низкая 1156]. Нет ни одного крупного исследования, подтверждающего эти данные, и нет никакой
уверенности, что строгая вегетарианская диета, которая потребует коррекции белков и витаминов
лучше, чем диета NCEP-1 или 2 при необходимости статичны.
Современные стандарты предусматривают обязательную нутритивную составляющую в профи-
лактике и лечении с момента выявления следующих факторов риска: дислипидемия, АГ, избыточно-
го веса или ожирения и СД 2-го типа.
На сегодняшний день полностью разработана методология контакта диетолога (терапевта, кар-
диолога) с пациентом (152]. Предполагается, что врач оценивает статус пациента, разрабатывает ин-
дивидуальный план воздействия, оценивает эффект, вносит коррективы и поддерживает контакт с
пациентом. Соглашением экспертов определен перечень мероприятий на каждом этапе.
Этап 1 -й — оценка исходного статуса: в ходе беседы оценивается нутритивный статус, выявля-
ются нутриенты, способствующие патологической прогрессии ФР. Обязательно устанавливаются
диетические привычки (пристрастия) семьи и пациента. Выясняются наличие или отсутствие мо-
тивации по смене стиля жизни и отказу от вредных привычек: курения, избыточного употребления
алкоголя. Выясняются все препараты, принимаемые на этот момент, и все известные пациенту за-
болевания. Производится взвешивание пациента. Оценивается комплекс лабораторных показате-
лей.
Мероприятия 2-го этапа — планирование лечения диетой. Важной деталью является построение
беседы на простом, доступном пациенту языке. Необходимо переспрашивать пациента и убеждать-
ся, что пациент правильно понимает суть беседы. Завершением этого этапа является формирование
индивидуального меню, построенного с учетом соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных
кислот и общего жира. В беседе обязательно разбираются протективные свойства различных типов
продуктов.
Упрощение этого раздела чревато низким комплайентом. Для повышения комплаента пациента
желательно присутствие на беседе супруга (супруги), если это возможно. Требование вести дневник
(мониторинг веса и калоража) повышает комплаентность.
Этап 3-й (вторая встреча) целесообразно проводить через 3—4 недели. На этом этапе анализи-
руются результаты: вес, размер талии, подробно разбирается дневник и вновь, в более краткой фор-
ме, повторяются основные материалы по протективным свойствам продуктов. Итогом является
оценка правильности выполнения диеты, эффект в преодолении таких вредных привычек, как сни-
жение потребления алкоголя, сигарет. Продолжительность встречи составляет до 30 мин.
Этан 4-й — это третья встреча через 3—4 недели после второй встречи. В ходе этой встречи оцени-
ваются вес, размер талии, уровень глюкозы в крови, АД, ХС, ЛНП, ТГ, ЛВП. В случае недостижения
116
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
• зого уровня для липидов крови назначается диета № 2 (< 20% жира, < 7% насыщенных жирных
от, <200 мг ХС), либо обсуждается возможность присоединения к терапии медикаментов.
В случае начала медикаментозной коррекции уровня липидов диета сохраняется обязательно.
При выборе характера диеты врач руководствуется следующим: 1) NCEP-диета 1-й ступени;
-) CEP-диета 2-й ступени; 3) диета с очень низким содержанием жира; 4) диета с высоким содер-
|е.м мононснасыщенных жиров; 5) диета с высоким уровнем растворимых пищевых волокна;
гетарианская диета; 7) диета с низким содержанием Na; 8) кардиологическая диета.
Х’СЕР диеты 1-й и 2-й ступени (табл. 5.9). Первичная цель этих диет — снизить потребление на-
гнных жирных кислот и экзогенного ХС для понижения уровня ЛНП. Вторая цель — снизить
•ак как избыточный вес приводит к повышенному уровню ЛНП и ТГ.
- ица 5.9. Соотношение ингредиентов в NCEP-диетах
Ингредиенты Особенности диеты № 1 Общие положения Особенности диеты № 2
й жир < 30% от суточного калоража
иенные ЖК 8—10% <74%
(^насыщенные ЖК До 10% от суточного калоража
«енасыщенные ЖК До 15% от суточного калоража
1ДЫ > 55% от суточного калоража
~ 15% от суточного калоража
- герин <300 мг <200 мг
й калораж Рассчитывается индивидуально по уровню целевого значения веса
тупень № 1 рекомендована всем здоровым пациентам старше 20 лет. Этим пациентам рскомен-
j употребление овощей, фруктов, зерновых, рыбы.
тупень № 2 рекомендована тем, кто не достиг целевого уровня ХС в рамках первичной профи-
ки через 8-12 недель соблюдения диеты, или тем, у кого установлена ИБС, или СД 2-го типа,
чвризма аорты.
диете с низким и очень низким содержанием жира и высоким уровнем углеводов относятся
с уровнем жира в суточном калораже 15% (например, 33 г жира на 2000 ккал или 50 г жира на
• дал). В этих диетах уровень углеводов достигает 70% в суточном калораже, а уровень белка -
Такая диета гарантирует быстрое снижение уровня общего ХС и ЛНП, но при этом возможно
-ение уровня ТГ.
атегории пациентов, наиболее подходящие под эту диету, следующие:
• -.ациенты с семейной гиперхолестеринемией;
• -ациенты с ожирением III;
• --ациенты с ИБС в ситуациях, требующих отсрочить проведение АКШ [152].
• je рекомендована пациентам с исходно высоким уровнем ТГ.
i-хэнчательпо суждение о такой диете может быть составлено после завершения исследова-
- • W men’s Health Initiative Clinical Trial. Исследование, начатое в 1994 г., планируется завер-
г 2007 г. В этом исследовании у 48 000 пациенток в возрасте 50—79 лет оценят влияние дие-
w : ягзким уровнем жира (< 20%) и высоким уровнем углеводов на частоту возникновения рака
.сходов, кроме того, в исследовании будет оцениваеться влияние гормонозаместительной
> - [154].
117
Болезни сердца
Диеты с высоким уровнем мононенасыщенных жирных кислот. Гипохолестеринемический
эффект мононенасыщенных жирных кислот проявляется во всех случаях, когда ими замещаются на-
сыщенные жирные кислоты. Наиболее распространенным представителем мононенасыщенной жир-
ной кислоты является олеиновая кислота (основной пищевой источник — оливковое масло). Моно-
ненасышенные жирные кислоты содержатся в рапсовом, подсолнечном маслах, орехах и семечках
Предполагается, что такая диета будет наиболее рациональна для пациентов с СД и инсулинрезис-
тентностью (сочетание высокого уровня ТГ и низкого уровня ЛВП), а также для пациентов с семей-
ной гипохолестеринемией.
Основные характеристики этой диеты следующие: общий жир не более 35% от суточного кало-
ража, МНЖК =15 от общего калоража, НЖК + ПНЖК - 10% от общего калоража.
Диеты с высоким содержанием растворимых пищевых волокон. Такие диеты рассматривают-
ся как инструмент для быстрого снижения уровня ХС и веса пациента. Адекватное для этих целей
количество пищевых волокон содержится в шестикратном (за сутки) употреблении продуктов из
цельных зерен, 4—6-кратном приеме фруктов и овощей и обязательном употреблении бобовых (хо-
тя бы однократно) (152].
Наиболее важным источником растворимых волокон является овес, бобовые и цельные зерно-
вые. Фрукты и овощи содержат как растворимые, так и нерастворимые волокна. Пектин, фруктовый
воск, крахмал также содержат волокна, однако их добавление к пище принципиально меняет вкусо-
вые характеристики. Такие побочные эффект со стороны ЖКТ могут ограничить применение этих
продуктов. Перевод пациента на диету с высоким содержанием пищевых волокон осуществляется
постепенно. Цель 25—30 г/сут достигается постепенно — увеличением дозы за неделю на 501 г, что
позволяет избежать побочных эффектов со стороны ЖКТ. Соотношение растворимых и нераствори-
мых волокон должно быть 1:3.10 г растворимых пищевых волокон (дневная норма) могут понизить
уровень ЛНП на 8% [ 155].
Врач включает диету, богатую пищевыми волокнами, в любую другую липидонормализирую-
щую диету, т.е. диета с высоким содержанием пищевых волокон является модульной.
Литература
1. Expert Panel on Evolutional and Treatment of Height Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the 111 NCEF
expert panel. (Adult Treatment Panel HI) //J.A.MA. — 2001. — Vol. 285. - p. 2486—2497.
2. Dayton S., Pearse MJ.., Hashimoto S., et al. A controlled clinical trial of a diet high in unsaturated fat. //Circulation
- 1969. - Vol. 40. -p. 1—2
3. Laren P. The Oslo Diet Heart Study: eleven - year report. //Circulation. - 1970. - Vol. 42. - p 935 - 942
4. Turplien 0., Karvonen MJ., Pekkarinen M, etal. Dietary prevention of coronary heart disease- the Finish Meme.
Hospital Study.//IntJ.Epidermol. — 1979. - Vol. 8. -p. 99—118.
5. Miettinen M., Turpinen 0. Karvonen MJ., et al. Dietary prevention of coronary heart disease in women- the Finish
Mental Hospital Study.//Int.J. Epidemiol. — 1983. — Vol. 12. — p. 17—25
6 Collins R., Peto R, Mac Mahon S., etal. Blood Pressure stroke, coronary heart disease. Part 2. Overview of random-
ized drug trials in there epidemiological cortex //Lancet. — 1990. — Vol. 335. —p. 827—838.
7 MomsJ.N., Ball К P., Antonis A, etal. Controlled trial of soya-bean oilin MI. //Lancet — 1968. - Vol. 2. — p. 693-
699.
8 Ornish D., Brown S£„ Scherwits L. IV., et al Can lifestyle changes reverse coronary heart disease?//Lancet. - 1990. -
Vo/. 336 -p. 129-133.
9. Ornish D, Scherwits L.W., Billings J Ji., et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary hear.
disease.//JAMA - 1998. - Vol. 280. - p. 2001-2007.
10 Singht R.B., Rastory S.S., Verma R., et al. Randomised controlled trial of cardio protective diet in patients with recent
acute MI results of one year follows up. //BMJ - 1992. — Vol 304. — p. 1015-1019.
11. Singht R.B., Dubnow G„ Niaz MA. et al. Effect of Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery dis
ease tn high risk patients (Indo-Mediterranean diet Heart Study). //Lancet. - 2002. - Vol. 360. - p. 1455-1461
12. Rosenthal MB., Barnard RJ, Rose D.P. et al. Effect of high-complex-carbohydrate, low fat, low-cholesterol diet or.
serum levels of serum lipids and estuanal. //AMJ.Med. - 1985. - Vol. 78. - p. 23—27.
118
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
er F., Barnard RJ, Roy D Effect of high-complex-carbohydrate, low far diet, diet and daily exercise on individ-
uals 70yearsof age and order. //J.Cemntol. - 1983. - Vol. 38. - p. 155-161
ins DJA. Kendall C.W.C., Faulkner D., et al. A dietary portfolio approach to cholesterol reduction- combined
as of plant sterol, vegetable proteins and viscous fibers tn hypercholesterolemia. //Metabolism - 2003 -
51. p.1596-1604.
ins DJA., Kendall CWC. Marchtc A., et al The effective of combining plant sterols, soy protein, viscous fibers
and almonds in treating hypercholesterolemia //Metabolism - 2003 — Vol. 52 - p. 1478 1483.
Bur • Ml., Fehdy A.M., Gilbert E„ et al. Effactts of changes in fat. fish and fiber intakes on death and myocordial
• fraction Diet Reification Trial (DART). //Lancent. - 1989. - Vol 2. — p. 757—761.
igussa E, Franzost M.G., Geraci E., et al. Dietary supplementation with fatly acids and vitamin E after М.1..
Ils of GISSI Prevention Tnal.//Lancent. - 1999. - Vol. 354 - p 447-455
chioh R, Barzi F, Bomha E.. et al Early protection against sudden death by (/fatty acids after Ml: time course
ysis of the results of GISSI - Pretention. //Circulation. - 2002. - Vol. 105 - p. 1897- 1903.
iF, Woodward M.. Martin RM., etal. Mediteranean diet and all courses mortality after Ml Results from GISSI —
ennon Tnal //EarJ Clin Nutr - 2003 — Vol. 57 — p 604—611
eh RJ3, Niar MA., SharmaJJ>., et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fish and mustard oil
merits with suspected Ml 1 he Indian Experiment of Infarct Survival -4 //Cardiot oscular Drug Their — 1997 —
11 -p. 485—491
.orgeril M„ Salen P„ Martin JI., et al. Mediteranean diet, traditional risk factors and the rate of cardiovascular
plications after Ml Final report of the Lyon diet heart study //Circulation. - 1999 — Vol 99. — p. 779—785.
lenstem Л.Н., Ausman LM., Carrasco IV., et al Short-term consumption of a low fat diet beneficially effects
ma lipid concentrations only when accompanied by weight loss, hypercholesterolemia, low-fat and plasma lipids
rioscler //Thromh - 1994 - Vol.14 -p 1751-1760.
barman A.V., Barkes G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Community on Prevention
iction, Evolutional and Treatment of High Blood Pressure, the JNC 7 report //JA.MA. — 2003. - Vol. 289. —
560—2572.
24 Отечественные рекомендации no АГ.
el L F„ Moore TJ„ Obarzank E, et al A clinical tnal of the effects of dietary patterns on blood pressure DASH
Jlaborative Research Group.//NEng.J. Med. — 1997. -Vol. 336 — p. 117—1124.
ks F.M., Svetkey LJP., Vollmer W.M. et al. Effects of blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
roaches to Stop Hypertension DASH diet. //N Eng J Med. - 2001. - Vol 344 - p 3—10.
key L.P., Simons-Morton D., Vollmer W.M. et al Effects of dietary patterns on blood pressure, subgroup analy-
sis cf DASH trial. //Arch. Intern Med. - 1999. - Vol. 159. - p. 285-293.
hn P.R., Chow D, Miller E.R — 3"1 et al. The effects of dietary patterns on blood pressure control tn hyperten-
sive patients: results from DASH-tnal. //Am. J. Hypotens. - 2000. - Vol.13. - p. 949- 955.
'mer W.M., Sacks F.M.. Ard J. et al Effects of diet and sodium intake on blood pressure- subgroup analysis of
dl-sodium tnal. //Ann. Intern. Med - 2001 — Vol. 135. — p. 1019—1028
pel L.F., Champagne C.M .Harsha D.W. et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure
ml: main results of the PREMIER clinical tnal //JAMA. - 2003. - Vol. 289- - p. 2083-2093
uk LM., Opanl S, Chau A. et al. Factors affecting blood pressure responses to diet, the Vanguard Study. //Am
. Hypertension -2000 - Vol.13 p. 956- 965.
J2. Stet ens VJ., Camg/an SA., Obarzanek E. et al Weight loss intervention in phase I of the trials of hypertension pre-
ion: The TOHP Research Group.//Arrh. Intern. Med. - 1993. - Vol. 153. - p. 849-858.
IK, Sheu WJL, Chin HM. et al. Effect of weight loss on blood pressure and insulin resistance m normotensive
and hypertensive obese individuals. //Am J. Hypertension — 1995.— Vol 8 — p 1067-1071.
Iton P.K., Appel LJ., Espeland MA. et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in
order persons TONE tnal //JA.MA - 1998. - Vol. 279. -p. 839-845.
senheil-Smaller S, Blaufox M.D., Oberman A.S. et al The Tnal of Antihypertensive Interventions and
i lagement (TAIM)-Study. adequate weight loss alone and combined with drug therapy in the treatment of mild
•rtension //Arch. Intern. Med — 1992 — Vol. — 152 - p. 131—136.
Ж Ikeda T, Gomi T, Hirawa N et al. Improvement of insulin sensitivity contributes to blood pressure reduction after
Jit loss in hypertensive subjects with obesity.//Hypertension. - 1996. - Vol 27. -p 1180-1186.
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group Effects of Weight loss and sodium reduction on
<od pressure and hypertension incident in overweight people with high normal blood piessure. The Trials
ertension Prevention Phase ll //Arch. Intern. Med - 1997 - Vol. 157 - 657-667
119
Болезни сердца
38. HeJ., Whelton PJC., Appel LJ. et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence c.
hypertension.//Hypertension. — 2000. — Vol. 35. —p. 544—549.
39. Bao D Q., Mori TA., Burke V. et al. Effects of dietary fish and weight loss on ambulatory blood pressure in overweigfc
hypertensive. //Hypertension —2000. — Vol. 32. —p 710—717
40. PinsJ J., Geleva D, Keenan J. M. et al. Do Whole-grain oat cereals reduce the need for antihypertensive medication:
and improve blood pressure control?//}. Earn Pract. — 2002. - Vol. 51. - p. 353- 359.
41 Keenan J.M., PinsJ J, Frasel C.etal Oat ingestion reduces systolic and diastolic blood pressure in patients with mi/,
or borderline hypertension: a pilot trial. //J. Fam Pract. - 2002. — Vol 51. — p. 369—375.
42 Teede HJ, Dlais F.S., Kotsopoulos D. et al. Dietary soy has both beneficial and potentially adverse cardiovascular
effects: a placebo-control trial in men and postmenopausal women//J Clin. Endocnnal. Metab. — 2001. — Vol. 86 -
p. 3053-3060.
43 Burke V., HodysonJ.M., Beilin LJ. et al Dietary protein and soluble fiber reduce ambulatory blood pressure in tratec
hypertensive. //Hypertension. — 2001 — Vol. 38. — p. 821—826
44. Rivas M., Garay R.P., EscaneroJ.F. et al. Soy milk lowers blood pressure in men and women with mild to moderazi
essential hypertension. //J Nutr — 2002. — Vol. 132 — p. 1900—1902.
45. Hu F.B., Wilett W.C. Otimal diets for prevention of coronary heart disease. //JA MA. — 2002. — Vol. 228 -
p. 2569-2578
46 Hackman D.G., Anand S3. Emerging nsk factors for atherosclerotic vascular disease: a critical review of the evidence..
JAMA. - 2003. - Vol. 290. - p. 932-940.
47. Parks EJ., Hellerstein M.K Carbohydrate — induced hyperting lycerolemia: historical perspective and review of btc
logical mechanisms.//Amer. J. CEn. Nutr. — 2000 — Vol. 71 —p 412—433
48. Krauss R.M Dietary and genetic effects on low-density lipoprotein heterogeneity. Ann Rev Nutr 2001,21,283-291
49. LmS„ Willeft W C, Stampter MJ. et al A prospective study of dietary glicemic load, carbohydrate intake and risk t
CHD in US women. Amer. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71. — p. 1455-1461
50 National Academy of Sciences and the Institute of Medicine Dietary reference intakes: energy, carbohydrate, fibe*
fat, fatty, acids, cholesterol, protein and ammo acids Washington DC: National Academics Press. 2002.
51. Krauss RM. Dietary and genetic effects on low density lipoprotein heterogeneity. //Ann. Rev Nutr. — 2001. -
Vol 21. -p 283-295.
52. Austin MA., BreslowJ.L., Hennekens CH et al. Low-density lipoprotein subclass patterns and nsk of Ml. //JA.MA -
1998. - Vol 260. - p. 1917-1921.
53 Gardner C.D., Fortmann HA., Krauss RM. Association of small dense lipoprotein particles with incidence of coro-
nary artery disease in msn and women. //JA.MA. — 1996. — Vol. 276. — p. 875—881
54. Dreon D.M., Femstrom HA., Miller B. et al. Low-density lipoprotein subclass patterns and lipoprotein response to c
reduced-fat diet in men. FASEB J.//1994. - Vol. 8. -p. 121-126.
55. Dreon DM., Femstrom HA., Williams P.T. et al. A very low fat diet is not associated with improved lipoprotein pro-
files is men with a predominance of large low-density lipoproteins. //Amer. J. Clin Nutr. — 1999. — Vol. 69. - ;
411—418.
56. Rosengren A., Wilhelmsen L., Eriksson E. et al. Lipoprotein (a) and coronary heart disease' a prospective case-contrc
study in a general population sample of middle egad men. //Brit. Med. J. - 1990. - Vol. 301. - p. 1248—1251.
57. Mensink R.P., Zock P.L., Katan M.B. et al. Effect of dietary CIS and trans fatty acids on serum lipoprotein (a) let-
els in humans.//J lipid. Res. - 1992. - Vol. 33. - p. 1493—1501.
58 Nestel P., Noakes M., Belling B. et al. Plasma lipoprotein lipid and lp(a) changes with substitution of elaidic acid ftr
oblic acid in the diet. //J. Lipid. Res. - 1992. - Vol. 33. - p. 1029—1036.
59. Beil F.U., Teres WC, Orgass M. et al. Dietary fish oil lowers lp(a) in primary hypertrigycerdemia. //Atherosclerosis. -
1991. - Vol 90. -p. 45-97
60. Almendingen K.Jordal 0., Kierulf P. et al. Effect of portialy hydrogenated fish oil, partially hydrogenated soybear,
oil and butter on serum lp(Cl) in men. //I Lipid Res - 1995. - Vol. 36 - p. 1370-1384.
61 Herrmann W„ BiermannJ., Kostner GM. Composition of effects of £1, fatty acids on serum level of Lp(a) in pattern;
with CHD. //Amer. J. Card. - 1995. - Vol. 76. - p. 459-462.
62. Ginsbery H N„ Kris - Ethertjn P„ Dennis B. et al. Effects of reducing dietary saturated fatty adds on plasma lipii
and lp(a) bi healthy subjects DELTA study. //Atheroscler. Throm. Vas.Biol. — 1998. — Vol. 18. — p. 441—449.
63. Lui S., Manson J.E„ Buring et al. Relation between a diet with a high glicemic load and plasma concentration CRB r
middle-aged woman. //Amer. J Clin. Nutr —2002 — Vol. 75 — p. 492—498
64. Rallidis L S>, Poschos G., Liakos GK. et al. Dietary a-lmolenic add decreases CRP, serum amyloid A and IL — Gtr
dyslipidaemtc patients.//Atherosclerosis. — 2003. - Vol 167. - p. 237-242
120
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
rltngerT.P, Miller E.R. — 3я1, Charleston J. et al. In flammations modifies the effects of a reduced — fat lorn — cho-
ral diet on lipids: results from DASH-sodtum Trial. //Circulation. - 2003. - Vol. 108. - p. 150-154.
n kins DJ., Kendell C. HA, Marchie A. etal Effect of dietary portfolio of cholesterol-lowering foods VS lovastatin on
rum lipids and CRP. //JA.MA. - 2003. - Vol. 290 - p. 502-510.
. Esposito K„ Pontillo A. Di Paolo C. et al. Effect of wight loss and lifestyle changes on vascular inflammatory marks
i obese women-a randomized trial. //JAMA. - 2003. - Vol.289. -p. 1799-1804
if Г hemot A., Nolan A , Sites C. et al. Weight loss reduce CRP levels in obese postmenopause women. //Circulation. -
2002. - Vol. 105. - p. 564—569.
rnshey C.J., BeresdorfS A., Omenn G.S., etal. Aquantitative assessment of plasma homocysteine as a nsk factor for
.ular disease. Probable benefits of increasing folic acid.//JAMA. — 1995. — Vol. 274. - p. 1049—1057.
Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke a meta analysis
j 4 A M 2002, 280,2015-2022
j z'ues PP>, SelhusJ., Bostom A.G. et al. The effect offolic acid formation on plasma folate andfotal homocysteine
'•. entrations. //N. Eng J Med. - 1999. - Vol. 340. - p. 1449-1454.
\ falmos M.K., Duell P.B., Hess D L. et al. Reduction of plasma homocysteine levels by breakfast cereal fortified with
folic acid in patients with CHD. //N Eng. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - p. 1009-1015.
73 mmcan Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2003 update. Lakkas, Tex.// American Heart
Kiation/ 2002.
74 S in J.L.. Jacobs D„ Marguart L. Whole-grain consumption and chromic disease: protective mechanisms. //Nutr
incer. - 1997 - Vol. 27 -p. 14-21.
75 i in J.L., Jacobs D., Marguart L. et al. Plausible mechanisms for protectiviness of whole grains.// Amer. J Clin.
Nutr. - 1999. - Vol. 70. - p. 459-463.
76J bs D.R., Meyer KA., Kushi L H. et al. Whole-gram intake may reduce the risk of CHD death in postmenopause
men. The Iowa Women's Health Study. //Amer. J. Chn. Nutr. - 1998. — Vol. 68. - p. 248—257.
- —er G.E., SabateJ. Beeson WL et al. A possible protective effect of nut consumption on nsk pf coronary heart
. - use. The Adventist Health Study. //Arch. IntemMed. — 1992. — Vol. 152. — p. 1416—1424.
7S Frazer G E. Association between diet and cancer, ischemic heart disease and all-cause mortality in non-Hispanic
rhue. California Seventh Day Adventists. //Amer. J. Clin. Nutr — 1999. — Vol. 70. — p. 532S—538S
79. L . S.. Sesso HD., Manson. J£. et al. In intake breacfast cerals related to total and cause — specific mortality in men?//
Amer J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 77. - p 594- 599
® ’ S„ Stampher MJ, Hu F.B. er al Whole-grain consumption risk of CHD: results from the Nurses Health Study. //
Amer.J Clin. Nutr. - 1999. - Vol. 70. - p. 412-419.
It ’ S., Stampher MJ., Manson J, E. et al. Whole-grain consumption and risk of ischemic stroke in women-a prospec-
i study.//JA.MA. — 2000. - Vol. 284 -p 1534-1540.
- imm E B„ Aschero A., Giovannucci E. at al. Vegetable, fruit and cereal fiber intake and risk of coronary heart
:^ase among men.//JAMA. — 1996. - Vol. 275 — p 447—451.
f3 ' >lk A., MansonJ.E., Stamper MJ. et al. Long-term intake of dietary fiber and decreased risk of coronary heart dis-
ease among women. //JAMA. - 1999. -Vol.281. -p.1998—2004.
• emen P., Rimm e.b, Koronen P. et al. Intake of dietary fiber and risk of CHD in a cohort of Finnesh men. The a-
• pherol, 0—carotme Cancer Prevention Study.//Circulation. - 1996. — Vol. 94. - p. 2770-2727.
t5.Au terio A., Rimm E.B, Giot annucci E±. et al. A prospective study of nutritional factors and hypertensions among.
Circulation. — 1992. — Vol. 86. — p. 147 —1484.
96 He J. Klag MJ., Whelton P.K., et al. Oats and buckwheat intakes and cardiovascular disease risk factors in an ethnic
minority of China //Amer. J.Chn. Nutr. - 1995. - Vol. 61. - p. 366-372.
'! 'itonenj., Knekt P.Jarvinen R. et al. Whole-grain and fiber intake and nsk incidence of type 2 diabetes. //Amer.
J Chn Nutr - 2003 - Vol. 77. - p. 622 - 629.
** Fung T.T., Hu F.S., Pereira MA. et al Whole-gram intake land the nsk of type 2 diabetes a prospective study m men. //
Amtr.J.Clin. Nutr. - 2002. - vol. 76. - p. 535-540.
99 Keown N H., Meigs J. B., Lin S. et al. Whole-grain intake in favorabley associated with metabolic nsk factors
r ype 2 diabetes and cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study. //Amer. J.Clin. Nutr. — 2002. —
76. - p. 390-398.
- Barrano LA., He J, Ogden L.G. et al. Legume consuptiom and risk of CHD in US men and women. NHANES1
lemiologic-Follow-up-Study. //Arch. Intern Med. - 2001. — Vol. 161. — p. 2573-2578.
: i 'itonni A.. Kromhout D„ Blackbum H. et al Food intake patterns and 25 years mortality from coronary heart dis-
ease: cross-cultural correlations in the Seven Countries Study //Eur. J. Epidemiol — 1999. — Vol. 15 — p. 507—515.
121
Болезни сердца
92 Zhao W. Chen J. (Implications From and for food cultures for cardiovascular disease: diet, Nutntton and cardiovas-
cular disease in China. Asia Рас //J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 10. - p. 146-152.
93. Jochipura K.S., Hu F.B., Manson J.E. et al. The eaffect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart dis-
ease.//Ann. Intern. Med - 2001 - Vol. 134.—p. 1106-1114
94. Wang HJ. Isoflavone content in commercial soybean foods//f. Agric. Chem. - 1994. - Vol 42. - p. 1666 - 1675
95. Sasazuki S, Case- Control study of nontotal Ml in relation to selected foods in Japanese men and women. //Jpn Cire
J. - 2001. - Vol. 65. - p. 200—206.
96. Anderson J. W.Jonstone B.M., Cook-Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy proteoin intake on serum lipids. /
N. Engl.j. Med - 1995 - Vol. 333. - p. 276-282.
97. AndersonJ.W., Gustation NJ. Hypocholesterolemtc effects of oat and bean products. //Amer. J. Clin Nutr. - 1988 -
Vol 48. -p. 749-753.
98. Anderson J. IV., Gustation NJ., Spencer D.B et al. Serum lipid response of hypocholesterolemtc men to sing} and divid-
ed doses of canned beans. //Amer. J. Clin. Nutr. - 1990. -Vol.51. - p. 1013-1019.
99. Van Hom I... Feber, lipids and CHD: a statment forhelthcare professionals from the Nutrition Committee American
Heart Association. //Circulation. — 1997. — Vol. 95. - p 2701—2704.
100. Anderson J J., Anthony MS., Cline JM. et al. Health potiential of soy isoflavation for menopause women. //Public
Health. Nutr. - 1999. - Vol. 2. -p. 489-504.
101. Rotondo S„ de Gaetano G. Protection from cardiovascular disease by wine and its derived products- epidemiological
evidance and bilogical mechanism World Rev Nut Diet 2000,87,90-113.
102. Rimm E.B, Klatsky A., Grable D„ et al. Review of moderate alcohol consuption and reduce risk of coronary heart dis-
ease: is the effect due to beer, wine or sperits. //Bkf}. - 1996. — Vol. 312. - p 731- 736.
103. Mukamal KJ.. Conigrave К M, Mitteleman MA et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed ir.
coronary heart disease in man. //N. Engl.j. Med. — 2003. — Vol. 348. — p. 109— 118.
104. Berger K, Ajani NA., Kase C.S. et al. Late to moderate alcohol consumtion and risk of stroke among US male physi-
cians. //N Engl.j. Med — 1999 — vol 341 —p 1557—1564.
105. Sacco R.L., Elkind M., Boden-Albala B. et al. The protective effect of moderate alcohol consumption on ishemic stroke. /
JA.MA. - 1999. - vol. 281. - p. 53-60
106 Stampter MJ.. Coldttz GA., Willet WC.etal A prospective-study of moderate alcohol consumption and the nsk of
CHD and stroke in women.//N. Engf.J. Med. - 1988. - Vol. 319. - p. 267-273
107. Reynolds K., Lews В, Nolen J D et al Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. //JAMA. — 2003- -
Vol. 289.-p. 579—588.
108. Rimm EJL, Williams P., Fosher K. et al. Moderate alcohol intake and lower risk of CHD. meta-analysis of effects or.
lipids and hemostatic factors.//BMJ. — 1999 — p. 1523—1528.
109. Mukamal KJ., Jadhav P.P., D’agostino R.B. et al. Alcohol consumption and hemostatic factors analysis of the
Framingham Offspring conhort. //Circulation. - 2001. - Vol. 104. -p. 1367-1373.
110. Gasiano J.M., BunngJ.E., BreslowJE. et al. Moderate alcohol intake, increased levels of HDL and decreased risk oj
IM. //N. Eng}. J. Med. - 1993 - Vol. 329. - p.1829-1834.
Ш.Меггапо D., Leighton E, Mortimer G. et al. Complementary effects of Mediterranean diet and moderate red vine
intake on hemostatic CV nsk factors. //Eur.J Cltn Nut. - 2001. — Vol 55. - p. 444—451.
112. Pearson TA. Alcohol and heart disease: AHA Medical/Scientic Statment. //Circulation. - 1996. - Vol. 94. -
p. 3023—3025
113. Berman L F.. Leo-Summers L, Horwitz R.I. Emotional support and survival after Ml: a prospective study. //Arm
Intern. Med. - 1992. - Vol. 117. - p. 1003-1009.
114 Интерхарт.
115. Joshipura KJ., Ascheno A., Manson J.E. et al. Fruit and vegetable intake in relation ot nsk of ishemic stroke
//JA MA. - 1999. - Vol. 282 - p. 123-1239.
116. Liu S. Manson J.E , Lee 1.М. et al. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease: the Women's Health
Study //Amer. J. Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 72. - p. 922-928.
117. Liu S„ Lee IM., Ajani U. et al. Intake of vegetables risk in carotenoids and risk of coronary heart disease in men: The
Physicians Health Study. //Ini. J. Epidemiol — 2001. - Vol. 30. - p. 130-135.
118. Bazzaw LA., HeJ., Ogden L.C. et al. Fruit and vegetable intake and nsk of CVD in US adults The first National Health
And Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up study. //Amer J. Chn. Nutz — 2002. — Vol. 76 — p
93—99
119. Berthold H.R, Sudhop T, Berhgmann K.V., et al. Effect of garlic on serum lipids (lettee). //J A.MA. — 1998. -
Vol. 280.-p.1568
122
Глава 5. Нутритивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Lawson L.D. Garlic: a review of its medicinal effects and mdicated active compounds. Phytomedicines of Europe.
Chemistry and Biological Activity ASC Symposium Series 691. Washington D.C. American Chemical Society 1998. —
76-209.
•• 'shatsky S., Kammer R.S., Sivak S.L. Effect of garlic on total serum cholesterol: a meta-analysis. //Ann. Intern.
Med. - 1993. - Vol. 119. -p. 599-605.
etier X. Belbraouet S., Mirabeel D. et al. A diet moderately enriched in phytosterols lowers plasma cholesterol con-
’ ’rations in normocholesterolimie humans. //Ann. Nutr. Metab. - 1995. - Vol. 3. — p. 291-295.
. Miettmen TA, Puska P., Gylling H. et al. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester magazine in a mildey
г “rcholesterolemie population. //N. Eng J Med - 1995. - Vol. 333. -p. 1308—1312.
' d ateJ. Nut consumption, vegetarian diets, IHD risk, and all-couse mortality: evidence from epidemiologic studies.//
Amer. J. Clin. Nut. - 1999. - Vol. 70. -p. 5005-5035.
raser G.E. Nut consumption, lipids and nsk of coronary event//Clin Card - 199,22, III — 1 — III — 15.
SabateJ. Does nut consumption protect against IHD?//Eur.J. Clin. Nutr. — 1993. - Vol.47. - Sufpl 1: S — 71—75.
• azer G.E., Lindster KJ)., Beeson W.L Effect of risk factor values on litetime rick of and age at first coronary event:
Tht Adventist Health Study. //Amer. J. Epidemiol. — 1995. - Vol. 142. - p. 746—758.
' azer G£„ Sumbureru D., Pribis P. et al. Association among health habits, risk factor and all cause-mortality in a
back California population. //Epidemiology. - 1997 - Vol. 8. —p. 168—174.
. Frazer G£., Shavlik DJ. Risk factors for all cause-mortality in the oldest-old: The Adventist Health Study. //Arch,
inr, r. Med. - 1997. - Vol. 157. - p. 2249-2258.
Г» Hu FB., Stamper MJ., Manson J.E at al. Frequent met consumption and nsk of coronary heart disease tn women:
ospective cohort. study. //B.MJ. - 1998. - Vol. 317. - p. 1341-1345.
r ias RJ., Kushi LJi., Folsen A.R., et al. Walnuts and serum lipids.//N Eng.J.Med. — 1993. — Vol.329. — p.339—
360.
. Albert C.M., Gaziano J.M., Willett W.C. Nut consumption and decreased risk of sudden cardiac death in the physi-
cians health study. //Arch. Inter. Med — 2002. — Vol. 162. — p. 1382—1387.
nig R„ Manson J£, Stamper MJ. et al. Nut and peamet butter consumption and risk of type 2 diabetes in women.
/Z) A.M.A. - 2002. - Vol. 288.
К s-Etherton P.M., Zhao G„ Binkoski A E, etal The effect of mets on coronary heart disease risk. //Nutr. Rev. —
2001. - Vol. 59. - p. 103-11.
Кn s-Etherton P.M., Harris IV.5., Appel LJ. Fish consumption, fish oil, Q3 fatty acids and cardiovascular disease.
( irvulation. - 2002 - Vol. 106. -p. 2747-2752.
<rnie NJ. Fish consumption, fish oil, lipids and coronary heart disease.//Circulation. - 1996. — Vol.94. -p.2337—
. i 10.
‘ л ro mhout D., Bosschieter E.B., De Lezenne-Conlander C. The inverse relation between fish consumption and 20-year
’ tonality from CHD.//N.Eng.J.Med. - 1985. - Vol. 312. - p. 1205-1209.
X r mhout D., Feskens EJ„ Bowless C.H. The protective effect os a small amount of fish on coronary heart disease
itality in the elderly population. //Int. J Epidem. - 1995. - Vol.24. - p. 340-345.
Da ’iglus M.L., StamperJ., Orencia A J. et al. Fish consumption and the 30-year risk offatal Ml. //N. Eng. J Med. —
1997. - Vol. 336. -p. 1046-1053.
M0. Hu F.B., Bronner L., Willett W.C. Fish and Q3 fatty acids intake and risk of CHD in women. //JAMA. — 2002. —
287 -p. 1815-1053.
Mr Hu F.B., Stamper MJ., Manson LJ. et al. Dietary intake of a-lonolenic acid and nsk of ftrial OHD among women.
\merj. Clin Nutr. - 1999. - Vol. 69. - p. 890-897.
4 ftert C.M., Hennekens С H., O’Donnel CJ et al Fish consumption and nsk of sudden cardiac death. //JA.MA. —
1 >98. - Vol. 279.-p. 23-28.
. bert C.M., Campos H., Stamper MJ. et al. Blood levels of long-chain Л, fatty acids and the risk of sudden death.
//N. Eng. J. Med. - 2002. - Vol. 346. -p. 1113-1118.
— Si uvick D.S, Raghunathan T., King I. et al. Dietary intake of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk
: nmary cardiac arrest.//Amer. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71. — p 208—212S.
M5- He K„ Rimm E.B., Merchant A. et al Fish consumption and risk of stroke tn man. //JA.MA — 2002. — Vol. 288. -
130-3136.
ilium R.F., Mussolino M.E., MadansJ.H The relationship between fish consumption and stroke incidence NHA VES
Epidemiological Follow-up Study. //Arch. Intern. Med. - 1996. - Vol.156. - p. 537—542.
U7 Iso H„ Rexrode K.M., Stamper MJ. et el. Intake offish and Qj fatty acids and risk of stroke in women. //JA.MA. —
Ю1.- Vol. 25 -p 304-3212.
123
Болезни сердца
148. Orencia A J., Daviglus MS., Duer A.R. et al. Fish consumption and stroke in man 30-years findings of Chicago
Western Electric Study. //Stroke. - 1996. - Vol. 27. - p. 204-209.
149. Morris M.C., Manson J.E., Rosner В et al. fish consumption and CVD in the Phystciaans Health Study. //Amer
J.Epidem. - 1995. - Vol. 142.-p. 166-175.
150. Krauss M., Eckel RJi., Howard B. et al. AHA dietary guidelines. //Circulation. - 2000. - Vol. 102. - p. 224 — 229
151. Ripsin C.M., Keenan JM.,Jacobs DR. etal. Oat products and lipid lowering. A meta-analysis. //JAMA. - 1992. -
Vol. 267. -p. 3317—3325.
152. Smith K.G., Johnston E.Q Medical Nutrition Therapy Across the Continuum of Care: Patient Protocols Chicago.
American Dietetic Associations, 1996
153. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the WHO. Consolation of Obesity. Geneva.
WHO, June 1997.
154. The Women's Health Initiative Study Group. Design of observational study.//Contr. Chn. Trials. — 1998. — Vol. 19. -
p. 61-109.
155. Bell L.P., Hectome K., Reynolds H. et al. Cholesterol lowering affects of psyllium hydrophilic mutilloid. //JA.MA. -
1989. - Vol. 261. - p. 3419-3423.
156. Haddad H. Development of a vegetarian food guide. //Amer. J. Chn. Netr. — 1995. - Vol. 59. - p. 1248S—1254S
124
Е- Глава б
Нарушения липидного обмена,
их диагностика и коррекция — '......л
Роль липидов в организме человека
К липидам относятся многообразные вещества, весьма распространенные в человеческом ор-
онюме и выполняющие ряд жизненно важных функций во всех органах и тканях. Их главной отличи-
жлыю особенностью является нерастворимость в воде и водных средах. Мы остановимся лишь на тех
яетмдах, с которыми врачу-кардиологу приходится сталкиваться в своей диагностической и лечебной
работе Более подробно обмен липидов описан в книге А.Н. Климова и Н.Г. Никульчевой [1]. Для кор-
рекции липидных нарушений известно несколько классов медикаментозных препаратов (табл. 6.1).
Триглицериды (ТГ) — сложные эфиры трехатомного спирта глицерина с тремя высшими жир-
h.' i। слотами (ЖК). Обычно молекула ТГ включает набор разных ЖК. Триглицериды являются
егать источником энергии. Молекулы ТГ полностью гидрофобны. Для большинства ТГ, встреча-
«ким я в организме человека, температура плавления ниже 37 ’С, т.е. ниже температуры тела
В став жиров человека входят ЖК содержащие в основном от 12 до 24 углеродных атомов.
*сышенными называют ЖК, не содержащие двойных связей между атомами углерода, ненасыщен-
содержащие двойные связи. Если двойная связь только одна - это мононенасыщенная ЖК
мер, олеиновая). Двойных связей между углеродными атомами может быть и несколько —
вкха эп' полиненасышенная жирная кислота.
При двойной связи в углеродной цепи ЖК вращение углеродных атомов ограничено и возмож-
ем два геометрических изомера — цис- и транс-изомеры. Природные ЖК имеют цис-конфигурацию
В мировой ткани человека из насыщенных ЖК (НЖК) больше всего пальмитиновой (20%), на
по)1 месте — стеариновая (5%), затем миристиновая (3%), лауриновая (0,7%); эти жирные кисло-
>нек потребляет с растительными маслами и животными жирами. Из моноиенасыщенных ЖК
•МНЖК) в наибольшем количестве обнаруживают олеиновой кислоты (46%), меньше - пальмито-
вой (5%). Олеиновой кислоты особенно много в оливковом масле. Из полиненасыщенных
ЖК (I НЖК) в жировой ткани человека больше всего линолевой кислоты (10%), ее много в расти-
\ маслах. Из ПНЖК по физиологической значимости надо назвать также у-линоленовую и
мпю оновую, содержащиеся в некоторых растительных маслах, например в арахисовом масле.
< ж ПНЖК различают п-3 и п-6 формы (со-3 и со-6). Буква п (или со) обозначает концевую ме-
к> группу, а цифра обозначает положение первой двойной связи от концевой метильной груп-
шинство ПНЖК растительных масел относятся к п-6 формам, кроме а-линоленовой, кото-
< ржится в льняном масле, ПНЖК жира рыб и морских животных относятся к п-3 формам.
- бую роль в образовании в организме биологически активных веществ — простагландинов — игра-
ет вол.! । «насыщенные длинноцепочечные кислоты типа n-З (эйкозапентаеновая, докозагексаеновая ).
'.'элекуле ЖК концевая карбоксильная группа имеет заряд, что делает ее гидрофильной,
ый углеводородный хвост — гидрофобный. Все неэстерифицированные ЖК с длинной угле-
депью (СЮ и выше), которые имеются в организме человека, не растворимы в водных сре-
I*. О и образуют комплексные связи с белком, преимущественно с альбумином, что обеспечивает
порт
гой вид транспорта ЖК — в виде эстерифицированных форм, входящих в молекулы ТГ,
•г • ХС, фосфолипидов, которые транспортируются в составе липидно-белковых комплексов-
геидов.
125
Болезни сердца
Таблица 6.1. Классы липидснижающих медикаментозных препаратов
Класс. Препараты Прием в день Снижают уровень Побочные явления Противопоказа- ния, кроме непе- реносимости
Раз Дозавсут ХС,% ТГ,%
СТАТИНЫ Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы Симвастатин Ловастатин Флувастатин Правастатин Аторвастатин Розувастатин 1—2 10—40 мг 20—80 мг 20-80 мг 20—40 мг 10—80 мг 20—60 10—20 Диспепсические расстройства, го- ловная болы тошнота, утомля- емость, бессонница, кожные вы- сыпания, миалгия, миозиты, по- вышение активности ферментов печени — АЛТ, ACT, КФК. Препарат отменяют, если уровень АЛТ, ACT повышается более чем в 3 раза, КФК — более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы Дисфункция пе- чени, беремен- ность, лактация, миопатия-миал- гия
Фибраты Фенофибрат Гемфиброзил Безафибрат Ципрофибрат 1 1—3 1—3 200 мг 0,6—1,2 г 0,4—0,6 г ОД—0,2 г 10—20 30-45 Желудочно-кишечные расстрой- ства, нарушение функции пече- ни, рост активности печеночных ферментов — АЛТ, ACT, Усиление образования желчных камней, миопатии Дисфункция пе- чени, почек, желчно-каменнаг болезнь, береме- ность, лактация
Никотиновая кислота и ее пролонгирован- ные формы 2-3 1,5—3,0 г 15—25 20—40 Гиперурикемия, повышение ак- тивности ферментов печени — АЛТ, ACT. Желудочно-кишечные расстройства. Начинать лечение с 0,1—0,25 г на прием, посте- пенно увеличивая дозу Сахарный диабе* нарушение толе- рантности к глю- козе, язвенная болезнь желудкг и двенадцати- перстной кишки
Смолы-секвестранты желчных кислот Колестирамин Колестипол 2-6 4—24 г 5-30 г 15—25 Увели- чение воз- можно Возможны увеличение уровня ТГ крови, желудочно-кишечные растройства (запор, тошнота, метеоризм), повышение активности щелочной фосфата- зы, активности аминотранс- фераз. Мешают всасыванию других лекарств, витаминов Гипертриглицер/ демия. Же- лудочно-кишеч- ные заболевание мочекаменная б: лезнь
Холестерин (ХС) относится к группе стероидов. Среди стероидов холестерин относится к гр>т
не соединений, получивших название стсрины (или стеролы) В положении 3 молекула ХС имег
гидроксильную группу, а в положении 17 - боковую цепь. Благодаря наличию полярной гидре-
сильной группы ХС является полярным липидом (эта часть его молекулы гидрофильна). Благода;.'
этой же группе ХС может соединяться с ЖК и образовывать эфир ХС (ЭХС), молекула которого г
имеет полярной группы и поэтому полностью гидрофобиа. В организме человека ЭХС могут нах -
даться в виде жидкого кристалла.
ХС неэстерифицированный (свободный) входит в состав мембран всех клеток вместе с фосф
липидами и белками, где он участвует в обеспечении избирательной проницаемости мембран, влия
ет па их состояние и активность ферментов, связанных с мембраной. В клетках ХС находится в е
топлазме в виде эфиров ХС, образующихся с участием фермента ацетилхолестерин-ацилтрансфер.
зы (АХАТ). Эфиры ХС образуют внутри клеток мелкие капли - липидные вакуоли ХС является и
точником образования в организме человека желчных кислот, стероидных гормонов: тестостерон
126
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
- традиола, прогестерона, кортизона, альдостерона. Продукт его окисления под влиянием солнеч-
ных (ультрафиолетовых) лучей превращается в коже в витамин D3. Холестерин является жизненно-
«бходимым веществом в организме человека.
Фосфолипиды (ФЛ) представляют собой сложные эфиры глицерина или сфингозина с ЖК и фос-
:• ?ной кислотой. Наиболее распространены глицерофосфолипиды, основа их - фосфатидные кисло-
цержащие обычно в 1-м положении насыщенную, а во 2-м положении — ненасыщенную ЖК. В за-
• имости от азотистого основания, присоединенного к фосфорной кислоте, глицерофосфолипиды раз-
ыют на фосфатидилхолины (лецитины), фосфатидилсерины (кефалины), фосфатидилинозитолы и
а '(шипин, впервые выделенный из сердечной мышцы и обладающий иммунными свойствами.
: 11 нголипидам относится сфингомиелин. Среди ФЛ, входящих в состав клеточных мембран, имеют-
• Физиологически активные соединения, например активирующие тромбоциты. В мембранах клеток
Ф.~ образуют структурную основу мембраны — фосфолипидный бислой. Всюду, где содержатся
Ф/ им сопутствует ХС, например в поверхностном слое липопротеидов плазмы крови.
Поступление липидов в организм с пищей
Жиры пищи покрывают 25—45% энерготрат организма. Всасывание в кишечнике происходит
неимущественно после эмульгирования ТГ пищевых жиров и их ферментативного гидролиза липазой.
: юлипиды всасываются или после сложных ферментативных реакций, или в виде интактных моле-
®л. С пищей в кишечник поступают ХС и его эфиры, последние расщепляются гидролазой эфиров ХС
холестеринэстеразой. Всасывание липидных компонентов в кишечнике, в том числе ХС, происхо-
ди участии желчи. При этом образуются мелкие мицеллы с гидрофобным ядром липидов, покры-
наружи гидрофильной оболочкой, состоящей из желчных кислот и ФЛ. Это обеспечивает всасы-
ве м сть липидов стенкой кишечника. Обычно в кишечнике всасывается около 60% пищевого ХС.
Снижению всасывания ХС в кишечнике способствуют растительные стерины (ситостерин, сте-
или станолы). В клетках кишечника происходят ресинтез липидов и сборка особых крупных
• щенных триглицеридами липид-белковых комплексов - хиломикронов (ХМ), которые посту-
в в лимфу, а затем в кровь.
ТГ являются самыми высококалорийными веществами. При полном окислении 1 гТГ образует-
5 ккал, а при полном окислении 1 г углеводов и белков образуется 4,2 и 4,3 ккал энергии соотве-
; то. Отложение ТГ в жировых депо — наиболее рациональный запас энергии, которая расходу-
ема в случае отсутствия поступления пищи. Распад ТГ в жировых депо осуществляется с участием
М типаз, наибольшее значение из которых имеет гормончувствительная липаза. Усиление липо-
ж - з жировой ткани происходит под действием катехоламинов, глюкагона, тироксина, глюкокор-
|дов, гормона роста, АКТЕ Угнетение липолиза происходит под действием иисулина, прос-
ш - идинов, никотиновой кислоты. Повышение секреции катехоламинов и снижение секреции ин-
,а лежат в основе повышения липолиза при стрессе, физической нагрузке, голодании. Посту па-
яние в кровь при липолизе жировой ткани неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) свя-
•этся с альбумином и, окисляясь, поставляют в ткани большую часть необходимой энергии,
ени большая часть НЭЖК утилизируется для синтеза ТГ, которые используются на сборку в
ном ЛОНП.
Если же в крови достаточное количество углеводов и утилизация их тканями высока, снижаются
• шзация НЭЖК из жировых депо и их окисление, но если запасы углеводов истощаются и/или
• лется интенсивность гликолиза, то происходит усиление липолиза и ткани получают повышенное
lecreo ЖК для окисления, при этом понижаются утилизация и окисление глюкозы в тканях.
Т аким образом, липидный и углеводный обмены являются главными энергообразующими
оо.иессами и взаимосвязаны в такой степени, что влияние на один вад обмена вызывает измене-
но другого.
127
Болезни сердца
Липопротеиды плазмы крови, их обмен и функции,
метаболические основы гиперлипидемий
Гиперлипидемия (ГЛП) является важным фактором риска коронарной (ишемической) бо-
лезни сердца. Для профилактики и лечения различных форм ГЛП важно понимать метаболизм ли-
пидов и липопротеидов. Современные знания об обмене липопротеидов базируются на результатах
многих фундаментальных исследований; врачи должны знать эти основиые результаты, так как они
помогают им правильно ориентироваться в диагностике, профилактике и лечении атерогенных на-
рушений в системе липопротеидов.
Характеристика липопротеидов крови. Липиды плазмы крови из-за их нерастворимости в водных
средах транспортируются в виде структурированных сферических липидно-белковых частиц — липо-
протеидов. Липопротеиды разделяются на несколько классов в зависимости от апобелкового состава,
размера частиц и плотности. В настоящее время принято называть отдельные классы липопротеидов
согласно их плотности. Основные характеристики липопротеидов разных классов см. выше в
таблице 6.1. Липидный состав каждого класса липопротеидов, значительно варьирует и зависит от сос-
тава пищи, активности ряда ферментов, рецепторов и лигандов, которые вовлечены в обмен липопроте-
идов [2].
Атерогенные липопротеиды могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. При двух
основных атерогенных ГЛП — комбинированной гиперлипидемии и изолированной гиперхолесте-
ринемии — преобладают соответственно обогащенные триглицеридами и холестерином ремиантные
липопротеиды или обогащенные холестерином ЛНП [2].
Метаболизм липопротеидов, обогащенных триглицеридами. Жирные кислоты, освободивши-
еся из пищевых жиров (ТГ) в кишечнике под действием липаз, захватываются кишечными клетка-
ми и реэстерифицируются в ТГ, которые связываются с аполипопротеином (апо) В-48 — эссенци-
альным структурным апобелком хиломикронов. В процесс сборки частиц ХМ вовлекаются и другие
апобелки, а также ХС и ФЛ (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Экзогенный и эндогенный пути обмена липопротеидов
128
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
ХМ секретируются в лимфу, далее попадают в кровоток, где в периферических капиллярах про-
ит гидролиз ТГ под действием фермента лииопротеидлипазы (ЛПЛ). Молекулы ЛПЛ связаны
еогликанами на поверхности эндотелиальных клеток и имеют способность связываться также
югатыми липопротеидами.
С помощью кофактора аполипопротеина С-П, ЛПЛ гидролизует ТГ в хиломикронах
*мсы. 6.2). Затем молекулы ЛПЛ освобождаются от связи с протеогликаном и в соединении с ос-
м ХМ-ремнантом переносятся с кровотоком в печень. В печени молекулы ЛПЛ и апо Е связы-
- яс ЛНП-рецептором (апо В-100, Е-рецептором) или с белком, родственным ЛНП рецептору
Ъблсща 6.2. Основные характеристики липопротеидов плазмы крови
Сокращение Границы плотности в солевом растворе, г/мл Диаметр частив А Основные апобелковые компоненты Электрофо- ретическая подвиж- ность Главная функция
Ашюпротеиды
Шлее и кроны ХМ <0,95 1000— 12 000 В-48, A-I, A-IY, Е, С На старте Транспорт экзо- генных ТГ
хило- «ООИОВ Ремнанты ХМ >0,95 < 1000 В-48, Е пребета - Транспорт экзо- генного ХС
Ъгс*^эотеиды же-w низкой «пости ЛОНП 0,95-1,006 300-1000 В -100, Е, С пребета - Транспорт эндо- генного ХС и ТГ
Ьпогротеиды «•ем уточной w*octm- ЛПП 1,006—1,019 250-300 В-100, Е пребета - Транспорт эндо- генного ХС
Ьмспротеиды OiOii плотности ЛНП 1,019—1,063 170—290 В-100 бета- Транспорт ХС ко всем тканям
Ьпог-эотеиды вы- тк» плотности ЛВП 1,063—1,21 30—125 A-I, А-П альфа- Обратный транс- порт ХС в печень
е > ?нь может использовать экзогенные липиды, доставленные ремнанатами ХМ, для различ-
^.болических целей, в том числе для образования ЛОНП. В ЛОНП экзогенные и эндогенные
жац соединяются с одной макромолекулой апо В-100 и другими более мелкими аполипопротеи-
В кровотоке ЛОНП гидролизуются с участием ЛПЛ, подобно тому, как это описано для ХМ.
Образ тся остатки частиц ЛОНП — липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП), содержа-
екулы апо Е, ЛПЛ, а также апо В-100. В печени они соединяются с ЛНП (апо В-100, Е) ре-
чи или белком, родственным ЛНП-рецептору [2,3].
равными факторами, ответственными за расщепление ТГ-богатых липопротеидов, являются
ямек ы ЛПЛ, действующие и как фермент, и как лиганд, а также апо Е и рецептор к ремнантам.
□ввек в каком-либо из этих белков ведут к накоплению ремнантов и развитию комбинированной
EHL 1 . [етическая особенность молекулы апо Е, а именно изоформа апо Е-2, которая не связывает-
ггивно с рецепторами печеночных клеток, способствует развитию ГЛП III типа [4]. Гомози-
ввг дефект ЛПЛ может приводить к массивной гипертриглицеридемии за счет гиперхиломикро-
1 тип, по Фредриксону) [5|.
Ге розиготные дефекты ЛПЛ способствуют развитию комбинированной гиперлипидемии и
щиальной (после приема пищи) ГЛП. Последние, как и Ш тип ГЛП, ведут к раннему разви-
129
Болезни сердца
тию атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) [6]. Ремнанты могут проникать в артериаль-
ную стенку и захватываться макрофагами, которые превращаются в пенистые клетки — главны!
субстрат жировых полосок при раннем атеросклерозе.
В результате действия липопротеидов липазы и печеночной липазы происходит превращение
ЛПП в ЛНП. ЛНП лишены почти всех ТГ и ряда аполипопротеинов. Только одна молекула ап:
В-100 эссенциального структурного белка липопротеидов остается в одной частице ЛНП. Связыва-
ние ЛНП с рецептором опосредуется аполипопротеином В-100. Последующий захват ЛНП клетке,'
ведет к лизосомальному разрушению липопротеидных частиц. Свободный ХС освобождается в ци-
тозоль и играет важную регуляторную роль в метаболизме ХС 17]. Свободный ХС взаимодействуе-
с геном рецептора ЛНП, что ведет к уменьшению синтеза этого рецептора. В противоположность
этому низкий уровень внутриклеточного ХС увеличивает синтез ЛНП-рецептора. Регуляции
экспрессии гена рецептора ЛНП ведет к регуляции уровня ЛНП в плазме крови. Описанные процес-
сы наиболее интенсивно протекают в гепатоцитах.
Холестерин синтезируется в печени из ацил-коэизима А; З-гидрокси-З-метилглютарил-коэн-
зим А (ГМГ-КоА) редуктаза является ключевым ферментом в цепи реакции, приводящих к синтез;
ХС и других биологически важных соединений (рис. 62).
130
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
При избытке свободного ХС в клетке активируется фермент ацил-холестсрин-ацетил-трансфе-
рк а соторая катализирует образование эфиров ХС, т.е. метаболически инертной формы ХС, кото-
меет физиологический смысл создания «запаса» («депо») ХС.
Накопление ЛНП в плазме крови ведет к отложению ХС на артериальной стенке, на этот про-
к влияет также окисление частиц ЛНП [8]. Окисленные ЛНП захватываются макрофагами, кото-
рсвращаются в пенистые клетки, формирующие основу атеросклеротической бляшки.
Две мощные причины вызывают гиперхолестеринемию: дефект ЛНП-рецептора [7] и высокожи-
эи ая -высокохолесгериновая диета Пищевой ХС захватывается клетками печени из ремнантов ХМ,
к чается во внутриклеточный пул свободного ХС и приводит к снижению активности печеночно-
' ептора ЛНП. Вследствие этого ХС ЛНП накапливается в плазме крови. Снижение количества
К в ппце ведет к активации печеночного ЛНП-рецептора и снижению уровня ЛНП в плазме крови.
Ьолее тяжелая гиперхолестеринемия вызывается дефектом белка-рецептора к ЛНП. Известно
о мутаций [9]. У лиц с такими гетерозиготными нарушениями уровень ЛНП только частично
лжет быть снижен низкохолестериновой диетой, в большинстве случаев становится необходимой
ственная холестеринснижающая терапия.
Система обратного транспорта холестерина
Организм человека, как и любого млекопитающего, не имеет ферментов, расщепляющих
периферических тканях. ХС, синтезированный в периферических тканях или принесенный сю-
о В содержащими липопротеидами, удаляется из тканей системой обратного транспорта ХС,
>ая переносит его в печень, где ХС или реутилизируется на построение липопротеидных частиц,
л лспользуется для синтеза желчных кислот [10].
Обратный транспорт ХС осуществляется ЛВП, действующими вместе с холестерин-эстерифи-
р ющим ферментом лецитин-холестерин-ацилтранферазой (ЛХАТ). В спектре частиц ЛВП наи-
шей способностью удалять ХС из периферических клеток обладают частицы, имеющие пребе-
|движность при электрофорезе в агарозном геле [11]. Такие пребета-частицы ЛВП представля-
)бой дискообразные вновь синтезированные ЛВП, которые секретируются печенью и тонким
чииком или образуются в кровотоке как результат действия печеночной липазы, белка-пере-
ч ,iка эфиров ХС (БПЭХС) и белка-переносчика ФЛ (рис. 63).
После акцепции с мембран свободного ХС и его эстерификации с участием фермента ЛХАТ обра-
тен эфиры ХС, которые накапливаются в ядре частиц ЛВП, вследствие чего частицы становятся
• >ическими: судьба этих частиц ЛВП с акцептироваиным ХС и его эфирами может быть различной:
• когда частицы ЛВП достигают значительных размеров и в них располагается несколько моле-
кул апо Е, то эти частицы могут удаляться из кровотока вследствие взаимодействия с печеноч-
ными ЛНП (апро В,Е) -рецепторами;
• ЛВП могут присоединяться к поверхности печеночных клеток посредством рецептора,
родственного скавенджер-рецепторам («уборщикам мусора» - SR-BI). с последующим селек-
тивным захватом молекул ХС и эфиров ХС без расщепления белков ЛВП [12];
• у человека эфиры ХС могут переноситься из ЛВП к ТГ — богатым липопротеидам БПЭХС
(рис. 63). Ремнанты обогащенных ТГ липопротеидов затем захватываются печенью с участи-
ем ЛНП-рецепторов и/или белка, родственного ЛНП-рецептору, или поступают в клетки пе-
риферических тканей, транспортируя к ним липиды, в том числе ХС.
В экспериментах на животных — мышах, трансгенных по апо AI человека, было показано, что повы-
шая эксперсия ало AI сопряжена с устойчивостью к развитию жировых полосок в аорте. Эти и дру-
к эксперименты показали прямой антиатерогениый эффект ЛВП. Этот эффект может зависеть от ряда
в ста ЛВП: осуществление обратного транспорта ХС, антиоксидантный эффект, способность ингиби-
гь агрегацию атерогенных липопротеидов. Генетический дефицит белка — переносчика эфиров ХС
131
Болезни сердца
Рис. 6.3. Схема метаболических связей в кровотоке между липопротеидами низких плотностей, осуществи
ющих транспорт ХС в ткани из кишечника (начиная с ХМ) и печени (начиная с ЛОНП) и обратный транспорт £
из клеток периферических тканей
(БПЭХС) — сопряжен с увеличением уровня ХС ЛВП, апо А1 и отношения подфракций ЛВП2/ЛВ1Т.
однако в этом состоянии относительный коронарный риск увеличивается. Мутация БПЭХС и дефинт"
его активности связаны с повышением риска КБС. Основной функцией этого белка является перено
эифров ХС из ЛВП к липопротеидам, обогащенным ТГ, в обмен на их ТГ, переходящие на частицы ЛВГ.
Действие печеночной липазы на ТГ-богатые частицы приводит к отщеплению от них мелкг
частиц, подобных ЛВП, но мигрирующих как пребета-липопротеиды. Эти пребета-ЛВП и являют"
наиболее активными формами в отношение захвата ХС из клеток и предпочтительным субстрате»
для реакции эстерификации ХС-ЛХАТ-реакции (рис. 6.4).
В последние годы появилось много работ о значении скавеиджер-рецептора (рецептора-«убсг
щика мусора») В1 в метаболизме ЛВП. Скавенджер-рецептор BI (SR-B1) опосредует селективны
захват эфиров ХС из частиц ЛВП в клетки печени и других органов, где нужен ХС. SR-B1 очень а:
тивен, например в надпочечниках (13], где ХС используется для синтеза стероидных гормоне:
У мышей с неэкспрессированным — «выбитым» геном апо А1 — резко снижен уровень ХС ЛВ2
уменьшены запасы ХС в надпочечниках и нарушен синтез кортикостероидов [13].
Низкий уровень ХС ЛВП входит в число основных компонентов метаболического синдрома, о'
ладающего высокой атеротромбогенностью. Дислипидемия с низким ХС Л ВП и повышенным уро:
нем ТГ значительно повышает риск заболеваний, связанных с атеросклерозом. В проспективном п.
пуляционном германском Мюнстерском исследовании (PROCAM) [14] было показано, что часто-,
новых инфарктов миокарда составила 5,2% у лиц без метаболического синдрома (МС) и 12,1% у лг.
с МС В группе лиц с расчетным высоким суммарным риском инфаркта миокарда в ближайше
132
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
6.4. Образование малых плотных ЛНП при гипертриглицеридемии. При большом пуле (количестве) ТГ ЛОНП
•жируется белок-переносчик эфиров ХС (БПЭХС), который переносит ЭХС из ЛВП на ЛОНП в обмен на их ТГ.
й же процесс обмена эфирами ХС и триглицеридами происходит между ЛНП и ЛОНП. Вследствие этого в яд-
* истиц ЛНП накапливаются ТГ и они становятся хорошим субстратом для действия печеночной липазы. В ре-
'ате этой реакции образуются мелкие плотные частицы ЛНП [18]
гг более чем в 51,2% случаев был выявлен МС, а в группе лиц с низким суммарным риском ин-
. ста миокарда - менее 5%, наличие МС наблюдалось лишь в 15% случаев.
Согласно традиционной точке зрения увеличенное поступление ЖК из периферических тка-
в печень, являющееся следствием инсулинорезистентности тканей, стимулирует синтез и сек-
□о ТГ-богатых ЛОНП. Сниженная активность ЛПЛ является причиной нарушенного катабо-
о атерогенных ремнантов ЛОНП—ЛПП. Вследствие этого активируется процесс переноса
< ров ХС на эти ремианты из ЛВП в обмен на их ТГ. Свободные ЖК снижают также экспрессию
точного мембранного транспортера АВСА1, ответственного за первый шаг обратного транс-
а ХС, а именно за нагрузку холестерином ЛВП. В экспериментах на животных было показано,
- сри экспериментальном диабете экспрессия транспорта ХС с участием фактора АВСА1 значи-
ло снижена.
Таким образом, было доказано, что сочетание низкого ХС ЛВП с высоким уровнем ТГ при
•—иболическом синдроме зависит от нарушенного выхода из клеток ХС вследствие сниженной
[рессии АВСА1 транспортера.
Низкий ХС ЛВП является не только симптомом метаболического синдрома, но и фактором, уси-
□ощим его атерогенность. Низкий ХС ЛВП участвует в развитии дисфункции эндотелия, приво-
еи к нарушенной релаксации сосудистой стенки. ЛВП восстанавливает эндотелийзависимую ва-
лаксацию прямой стимуляцией эндотелиальной синтазы окиси азота (NO-синтазы) и увеличени-
родукции окиси азота. Более того, ЛВП защищает эндотелий от апоптотической смерти [ 10].
133
Болезни сердца
Нестабильные атеросклеротические бляшки
В настоящее время все более широкое подтверждение находит точка зрения, что нестабши
пая атерома и последующий разрыв атеросклеротической бляшки являются одной из ведущих
чин инфаркта миокарда.
Патологические особенности нестабильной бляшки впервые были описаны Davies [15]. Атеро
склеротическая бляшка состоит из обогащенного липидами ядра в центральной области эксцен г
чсского утолщения интимы-бляшки. Липидное ядро содержит нагруженные липидами макроф,» -
пенистые клетки, образовавшиеся из моноцитов крови. Бляшка окружена фиброзной покрышк>н 1
свойств которой зависит стабильность бляшки. Нестабильная бляшка имеет большое липидно* - И
ро и тонкую хрупкую фиброзную покрышку (шапочку), которая может легко разрываться при н
ряжении. Эта фиброзная шапочка состоит из интерстициального коллагена и эластина. Синтез
терстициальных форм коллагена, который обеспечивает свойства покрывающего слоя бляшки, регу»
лируется цитокинами и ростовыми факторами, такими как трансформирующий ростовой фаю
тромбоцитарный ростовой фактор, интерферон-7. В липидном ядре бляшки обнаружены Т-лимф
циты, продуцирующие интерферон-у, а хроническая иммунная стимуляция ведет к продукции и е
терферона у-Т-лимфоцитами, вследствие чего ингибируется синтез коллагена и образуется изы
ляющаяся область на фиброзной бляшке. Вместе с нарушением синтеза коллагена усиливается :
щепление коллагена и других компонентов матрикса, что ведет к истончению ткани покрыв
бляшки. Ряд классических ферментов участвует в распаде экстрацеллюлярного матрикса в покрь
ке бляшки [ 16], — это сериновые протеазы, включая плазмии и урокиназу, цистеин протеазы, таки»
как катепсины, которые разрушают эластин. И наконец, матриксные мсталлопротеазы также актга
ны в экстрацеллюлярном пространстве атеросклеротической бляшки — они разрушают фибрил - ►
ный коллаген. Стромеолизин разрушает такие важные компоненты экстрацеллюлярного матри-
как протеогликаны и эластин. Многие металлопротеиназы экспрессированы в макрофагах атер< '
человека, особенно в боковых, плечевых областях фиброзной покрышки, где наиболее сильно и ме-
ханическое давление на бляшку. Это соответствует клиническим данным, показывающим, что < *
билыюсть бляшки может быть улучшена без выраженного уменьшения степени окклюзии проев» т
сосуда, но посредством снижения воспалительной активности. Этот процесс может быть ответе i »•
ным за значительные эффекты липидснижающей терапии без выраженных изменений характера ►
гиографических повреждений.
Бессимптомные разрывы бляшек Davies [15] наблюдал примерно у 9% коронарных больны
до 22% у пациентов с множественными факторами риска, в том числе при артериальной гипс;
нии и диабете. Ангиографические исследования показывают, что нестабильная атерома увеличилл-
ется ступенчато, очевидно, в связи с эпизодами разрывов и последующих заживлений при отсу
ствии клинических симптомов. Профилактика разрывов должна уменьшать рост бляшки и разы
тис клинических проявлений в виде стенокардии. Медленный рост бляшки позволяет развятi
коллатералям.
Разрывы бляшек в сонных артериях и в нисходящей грудной части аорты опасны в отнонк н
развития мозгового инсульта, атеросклеротических заболеваний периферических артерий. Дестаб»
лизация бляшки может быть результатом воспалительных повреждений вследствие активации п<
нистых клеток и Т-лимфоцитов модифицированными липопротеидами.
На месте дефекта эндотелия на поверхности атеросклеротической бляшки вследствие разрыв -
и трещин ее соединительнотканного покрытия инициируется процесс образования тромба .1
закрытия этого дефекта. Однако, если равновесие между системами тромбообразования и фибр и н
лиза нарушено, формирующийся тромб продолжает нарастать неконтролируемо вплоть до iio. ui
закупорки просвета артерии. Развивается собственно атеротромбоз. Возникают ишемия и некр
ткани, кровоснабжение которой осуществляется пораженным сосудом. Наступает острый клини'<<
кий эпизод: инфаркт миокарда, мозговой инсульт, некроз периферической ткани в зависимости от
локализации атеротромбоэа.
134
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
Достигнутые успехи лечения, снижающего уровень липидов, влияя на клиническое развитие
к клеротических заболеваний без значительного уменьшения стеноза просвета артерий, очевид-
' ачают стабилизацию атеросклеротических бляшек [17].
Таким образом, в настоящее время накапливается все больше данных о зависимости развития
u-мннческих острых сердечно-сосудистых эпизодов от характера развивающейся атеросклеро-
-г*ской бляшки, который во многом зависит от количественных и качественных нарушений в
жтемю транспорта холестерина. Поэтому врачу становится все более необходимыми лаборатор-
ия диагностика не только ГЛП, т.е. общего уровня ХС и ТГ, но и характеристика распределения
I - з различных фракциях липопротеидов, уровня и изоформ аполипопротеинов, особо атероген-
« форм липопротеидов - ЛП(а), мелких плотных частиц ЛНП, химически модифицированных
-нцютеидов.
Диагностические параметры атерогенных нарушений
в системе липопротеидов и их метаболические основы
При повышении уровня общего ХС сыворотки крови должно быть установлено, в какой
ни оно зависит от повышенного содержания в сыворотке крови ХС классически атерогенной
: ции ЛНП (бета-липопротеидов). Примерно 2/3 общего ХС плазмы (сыворотки крови) транс-
• -ируют ЛНП, и именно они в наибольшей степени участвуют в процессах накопления холесте-
ра . в клетках артериальной стенки. Изолированной обычно называют гиперхолестеринемию, при
юй повышен только ХС ЛНП. По классификации Фредриксона она относится к Па типу ГЛП.
Комбинированная ГЛП — когда в сыворотке крови оказываются повышенными концентрация
JH.I и ЛОНП (бета- и пребета-липопротеидов). Это Пв тип ГЛП по классификации Фредриксо-
'сновной функцией липопротеидов низкой и очень низкой плотности является транспорт ли-
. в в периферические клетки. В липопротеидной частице одни липиды формируют поверхност-
ной — это холестерин и фосфолипиды, которые располагаются заряженными группами в сто-
водной окружающей среды (плазма крови), и гидрофобными хвостами жирных кислот —
рь частицы, в сторону гидрофобного ядра. Мембраны всех клеток организма человека также
юены из бислоя молекул ФЛ и ХС. В ядерных областях липопротеидов находятся абсолютно
>фобныеТГ и эфиры ХС. При комбинированной ГЛП в сыворотке крови увеличен как уровень
гак и ТГ, при этом часто снижен ХС ЛВП. Обогащенные триглицеридами ЛОНП непосред-
-з гно формируются в печени и секретируются из нее в кровоток. Частицы ЛОНП по размерам
ком велики, чтобы проникнуть через межэндотелиальные промежутки в интиму, но в крово-
шв они подвергаются нескольким процессам: действию липопротеидлипазы, расщепляющей ТГ в
кц е липопротеидной частицы, обмену молекулами ТГ и ЭХС с помощью белка-переносчика ЭХС,
рый переносит ЭХС с ЛВП на ЛОНП [18]. Из крупных ЛОНП образуются ЛПП и ЛНП, кото-
сли удаляются из кровотока рецепторами клеток печени, или выступают в качестве транспор-
ХС в периферические клетки, в том числе в клетки эндотелия артериальной стенки. Усугубля-
атерогенность комбинированной гиперлипидемии еще и тем, что ЛПП являются хорошим
•ратом печеночной липазы, после действия которой образуются мелкие плотные частицы
ЛН11. которые являются плохим субстратом для печеночных рецепторов (рис. 6.4). В связи с этим
долго циркулируют в кровотоке и подвергаются в значительной степени окислению, становясь
ческимодифицированными ЛНП, которые неконтролируемо захватываются моноцитами —
• офагами, являющимися во многом регуляторами судьбы атеросклеротической бляшки [18].
тому разработаны методы фракционирования ЛОНП электрофорезом в полиакриламидном ге-
упенчатой концентрации, позволяющие определить наличие мелких плотных частиц ЛНП.
• ;юфаги наполняются эфирами ХС и становятся пенистыми клетками, при этом они выделяют
135
Болезни сердца
биологически активные вещества, цитокины, факторы провоспаления, металлопротеазы, спо<
ствующие разрушению тонкой соединительнотканной оболочки (шапочки) над бляшкой. Это при-
водит к образованию на месте разрыва этой оболочки тромба, который может закрыть полное! •
просвет артерии и остановить кровоток, т.е. стать морфологической причиной острого, пол’.
смертельного коронарного эпизода.
Способность отдавать липиды, переносящиеся в составе липопротеидов, клеткам организма в
многом зависит от белковых компонентов липопротеидов-аполипопротеинов, основным из них ; я
липопротеидов низкой плотности является крупный гидрофобный белок апо В-100 по одной ма-
куле на каждую липопротеидную частицу. Именно поэтому ХС ЛНП и количество их основн
белка апо-В 100 отражают количество атерогенных частиц ЛНП в плазме крови.
Обязательным лабораторным анализом для характеристики ДЛП является определение кол
чества ХС, входящего в состав ЛВП (альфа-липопротеидов). ЛВП отличаются от липопротеид
низких плотностей тем, что они обладают способностью акцептировать и уносить молекулы ХС
мест их накопления, например из клеток артериальной стенки, в печень, где ХС подвергается ка .
болизму до желчных кислот, которые и выводятся из организма. Эта уникальная способность ЛВП
во многом зависит от их белкового состава — основным белком ЛВП является апо А1, которы
действует совместно с поверхностными фосфолипидами и ферментом лецитин-холестерин-ацет.
трансферазой. В набор обязательных клинических определений характера ДЛП должен вхо/
уровень ХС ЛВП. Но можно ожидать, что в ближайшем будущем найдут широкое практичен -
распространение и методы определения уровней апо В и апо А1 и отношения апо В/Al как наибе -
точные тесты превалирования процессов транспорта ХС в ткани, в том числе в артериальную сп
ку над процессами его обратного транспорта в печень.
Уровень общего ХС, ТГ и ХС ЛВП обычно определяют в сыворотке крови, взятой из локте
вены, не ранее чем через 24 дня после острого инфаркта миокарда, и не раньше чем через 3 мес п •
ле больших операций. Кровь берут утром натощак через 12—14 ч после последнего приема пи ь
разрешается пить только воду. Прием любой пищи сказывается в первую очередь на повышен
уровня ТГ. Уровень ТГ натощак в пределах 1,7-4,5 ммоль/л (150-400 мг/дл) ассоциирован с шт
пенным повышением коронарного риска, особенно если, как это часто бывает, повышенный урок
ТГ сопровождается сниженным ХС ЛВП. В различных международных рекомендациях имек-
расхождения в величине ХС ЛВП, которую принято считать нормой: или более простой — это уро*
вень ХС ЛВП >1,0 ммоль/л (38,7 мг/дл) и для мужчин и для женщин [ 19], или рекомендуется с
тать для мужчин нормальным уровень ХС ЛВП > 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), а для женщин счи . -
нормальным ХС ЛВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) [20,21].
Значимость ЛВП как фактора, противодействующего развитию атеросклероза, не огранич!
ется их способностью осуществлять обратный транспорт ХС из периферических тканей и из
попротеидов низких плотностей в печень, где происходят его катаболизм и выведение из органил а
преимущественно в виде желчных кислот. ЛВП обладают также такими уникальными свойств*
как выступление в роли антиоксидантов, препятствующих образованию окисленных, особо ат<
генных форм ЛНП. ЛВП выступают также в роли антиагрегантов и профибринолитиков. Облад •
ЛВП и противовоспалительным действием, так что повышение уровня ЛВП включает и модифи•
цию этих процессов. Даже небольшое повышение уровня ХС ЛВП сопряжено со значительным с н
жением риска КБС и других атеросклеротических заболеваний. Так, по данным результатов 4 б<>
ших эпидемиологических исследований [Framingam, LRC Prevention Mortality-Follow up Str
LRC-Coronary Primary Prevention, MRFIT], сделано заключение, что повышение ХС ЛВП
1 мг/дл (0,026 ммоль/л) сопряжено со снижением риска КБС и других ССЗ на 1,9—2,9% [22].
Особая генетическая форма ЛП(а) имеет очень большое значение как фактор атерогеннс-
спектра липопротеидов. Но поскольку она обнаруживается в значимых количествах ЛП(а) > 30 мг
не более чем у 14% популяции и не более чем у 25% больных КБС, а метод определения ЛП(а) на
жен лишь в немногих научно-исследовательских лабораториях, то практическая ценность этого
га пока еще под вопросом и не доступна большинству пациентов
136
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
В дислипидемических параметрах плазмы крови уровень общего ХС отражает в основном коли-
чество ХС, транспортируемого липопротеидами низкой и очень низкой плотности в ткани, тогда как
. ВП - количество ХС, транспортируемого из тканей в печень,
• шествует множество индексов, отражающих соотношение между собой атерогенных и неате-
нных (или даже антиатерогенных) липопротеидов; один из наиболее распространенных в ми-
гношение общего ХС/ХС ЛВП. которое свидетельствует об атерогенности спектра липопро-
wuot при его уровне >5. В России нередко используют другое соотношение, часто называемое ин-
вкш А.Н. Климова [1], или индексом атерогенности (ИА):
ХСобщ - ХС ЛВП
ИА" ХСЛВП
к видно из формулы, его величина точно на 1,0 меньше отношения ХС/ХС ЛВП.
ювень ХС ЛНП отражает содержание наиболее атерогенного холестерин переносящего клас-
П. По этому показателю можно следить за эффектом лечения более точно, чем это делается по
•э общего ХС. Определяется ХС ЛНП обычно по формуле Friedwald (23), верной при уровне
юлее 450 мг/дл (5 ммоль/л):
ХС ЛНП (ммоль/л) =ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛВП,
ХС ЛНП (мг/дл) - ХС - ТГ / 5 - ХС ЛВП
I СД, особенно 2-го типа, ДЛП обычно значительно выражены и часто повышенный уровень
яжен со сниженным ХС ЛВП, но и ХС ЛНП часто превышает нормальные пределы. При
алии сахарного диабета уровни липидов обычно не достигают нормальных величин, так что
•я добавочное немедикаментозное и медикаментозное лечение дислипопротеидемии (ДЛП)
Атерогенные свойства малых плотных частиц липидов
низкой плотности
Липопротеиды низкой плотности плазмы крови человека выделяются ультрацентрифуги-
и в границах плотности d 1,019—1,063 г/мл. Частицы ЛНП гетерогенны по липидному и бел-
:оставу, по плотности и диаметру частиц, который колеблется в пределах 170—250 А; с уве-
м плотности частиц уменьшается их размер. Как правило, частицы большей плотности и
о размера имеют большее отношение эфиров ХС к ТГ, но в частицах наименьшего размера
:пение снижается. Содержание мелких частиц положительно коррелирует с уровнем ЛОНП
дельно - с уровнем ЛВП [25].
одами аналитического ультрацентрифугирования и электрофореза в полиакриламидном ге-
иенте концентрации 2—16% было показано, что разные люди имеют различный субфракци-
гектр ЛНП [26]. Большинство здоровых людей имеют один основной пик - ЛНП; для лиц с
1ным уровнем ЛОНП (ТГ) более характерно наличие нескольких пиков — подфракций ЛНП.
ержание в сыворотке крови мелких плотных частиц ЛНП больше у мужчин, чем у женщин,
о коррелирует с уровнем ЛВП [26]. Повышенный уровень в плазме крови обогащенных бел-
1 протеи ном В) мелких плотных частиц ЛНП сопряжен с повышенным риском сердечно-со-
х заболеваний, связанных с атеросклерозом, что подтверждено в проспективных эпидемио-
сих исследованиях [27, 28]. При нормолипидемии субфракционный профиль ЛНП обычно
ичный с преобладанием подфракции частиц ЛНП, имеющих средний диаметр, тогда как у
чбинированной (смешанной) гиперлипидемией часто преобладает пик мелких плотных час-
Ш|Щ Jlhl'IIH
137
Болезни сердца
В специфическом процессе образования мелких плотных частиц ЛНП принимают участи, II
ченочная липаза и БПЭХС (см. рис. 6.4).
Мелкие плотные частицы ЛНП имеют сниженное сродство к ЛНП-рецепторам, поэтому дли-
тельное время находятся в кровотоке. Они легко проникают через эндотелий и взаимодействуй
протеогликанами матрикса, что способствует их накоплению в артериальной стенке. Мелкие л к
ные ЛНП легко захватываются макрофагами, так как они легко подвергаются окислительной моди-
фикации [29, 301. В результате образуются нагруженные холестерином макрофагальные пенисты*
клетки. Такие клетки являются главной особенностью обогащенных липидами, легко изъязвляя
щихся нестабильных атеросклеротических бляшек, они продуцируют ряд биолошчески активны
веществ, имеющих проатерогснное действие [30]. При медикаментозном снижении количества мел-
ких плотных ЛНП происходит значительное улучшение ангиш-рафических проявлений коронарн,
го атеросклероза [31].
Увеличенная доля малых плотных частиц ЛНП характерна для атерогенной ДЛП при синдр*
ме инсулиновой резистентности, которая включает гипертриглицеридемию и сниженный ХС ЛВП.
повышенный уровень апо В [32[. Повышение концентрации малых плотных частиц ЛНП счиыь -
даже генетическим маркером риска КБС [33].
Показано, что у людей с малыми плотными ЛНП после приема нищи повышен уровень ТГ
снижен ХС ЛВП но сравнению с людьми, имеющими крупные менее плотные частицы ЛНП [34]
Кроме того, при распределении случайной выборки из популяции по размеру частиц ЛНП устал е
лено, что у людей из нижнею терциля с малыми частицами выше такие показатели атерогенное
липопротеидов, как уровень апо В, отношение общий ХС/ХС ЛВП и апо В ЛНП/ХС ЛНП, по срав-
нению с людьми из верхнего терциля размеров ЛНП. Люди с малыми плотными частицами ЛНП ха
растеризовались также гипсринсулинемией натощак и СД 2-го типа [35].
Впервые Zilversnni пртдположил, что изменения метаболизма липопротеидов после приема
щи могут вносить значительный вклад п развитие атеросклероза [36]. При абдоминальном отложе
нии жира снижен клиренс липопротеидов, обогащенных ТГ, при постпрандиальной (после ripwi .
пищи) липемии [37|.
У лиц с малыми плотными частицами ЛНП в большей степени нарастают и задерживают
кровотоке липопротеиды, обогащенные ТГ, после перорального теста на толерантность к жиру [ '
Сниженная активность фермента ЛПЛ может быть причиной гипертриглицеридемии [39]. R
сокая или по крайней мере нормальная активность ЛПЛ может быть предпосылкой достаток
липолиза ЛОНП и образования нормальных ЛНП. При быстром превращении ЛОНП в ЛНП в
можность изменения липидов, входящих в состав ЛНП с помощью БПЭХС, ограничена. В прол-
положность этому, продолжительное накопление липопротеидов, обогащенных ТГ, после прием
пищи создает условия переноса ТГ из них в ЛНП с обратным переносом ЭХС с помощью БПЭ.Х
Вследствие этого обедненные ЭХС и обогащенные ТТ ЛНП становятся хорошим субстратом ли
лиза с участием печеночной липазы, вследствие чего они превращаются в малые плотные части»
ЛНП. Таким образом, как ЛПЛ. так и печеночная липаза вовлечены в ремоделирование липопр* т
идов плазмы крови в том числе при постпрандиальной липемии. А наличие повышенной доли м*
ких плотных частиц ЛНП натощак является маркером нарушенного удаления (клиренса) липоп?
теидов, обогащенных ТГ, в постирандиальном состоянии, т.е. атерогенных метаболических пару:,
ний, сопряженных с инсулиновой резистентностью и постпрандиальной липемией.
Поскольку гиперлипидемия с повышенным уровнем ТГ и ХС, сниженным уровнем ХС ЛВП
ляется фактором, предсказывающим повышенную смертность от КБС больных сахарным диабет
[40,41]. а гипертриглицеридемия сопряжена с уменьшением размера частиц ЛНП, возникает вон] •
во всех ли случаях стратегия снижения уровня липидов, в том числе ТГ, сопряжена с нормализа .
ей размера частиц ЛНП. В большой степени этот вопрос относится к больным с СД 2-го типа, у
торых часто встречаются измененный состав частиц ЛНП и преобладание малых плотных час
ЛНП с диаметром менее 250 А [42[. Этот профиль частиц ЛНП называют профилем В, тогда
профиль А характеризуется преобладанием частиц большего размера. Было обнаружено, что лиш
138
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
с ЛНП, имеющие профиль В, чаще являются инсулинорезистентными, имеют повышенные уровень
глк к<>зы, инсулина, ТГ, сниженный уровень ХС ЛВП и повышенное артериальное давление по срав-
нению с лицами, имеющими профиль А ЛНП [43].
X. герогенность малых плотных частиц ЛНП объясняют разными факторами; одним из таких
фш < >ров является их способность связываться с компонентами артериальной стенки в большей сте-
и ' чем обычные ЛНП, другим — их подверженность окислению [44,45].
В проспективных популяционных исследованиях было показано, что больные КБС имеют мень-
размер частиц ЛНП, чем лица без КБС [46], а у лиц, имевших меньший размер частиц ЛНП, риск
вития инфаркта миокарда и других проявлений ишемической болезни сердца был выше [27,28,47].
нализ подгрупп больших клинических исследований показал, что лица с малыми плотными
ЛНП в большей степени отвечают на липидснижающую терапию положительными ангиографичес-
пп лзменениями, а сдвиги в подклассах ЛНП могут лучше предсказывать ангиографические из-
ния, чем уровень ЛНП [48].
Было проведено исследование влияния интенсивного липидснижающего лечения на размер
частиц ЛНП у больных СД 2-го типа и умеренной дислипопротеидемией, лечение проводили пос-
. тельными 6-недельными курсами симвастатина, симвастатина с гемфиброзилом, симвастати-
< мфиброзилом и аципимоксом [49]. Несмотря на достижение целевых (желательных) уровней
ТГ ХС ЛНП и ХС ЛВП, в группе больных с малым размером частиц основного пика ЛНП (< 245 А,
арс : иль В) в 29% не был достигнут сдвиг ЛНП в сторону крупных частиц, т.е. сохранился профиль
иц ЛНП. У этих больных после лечения уровень ХС ЛВП оставался достоверно более низким,
больных с ЛНП типа А. Сделано заключение, что само по себе снижение уровня ТГ и ХС под
<ием гиполипидемической терапии может быть недостаточным для коррекции размера частиц
юго пика ЛНП, однако при лечении мужчин с семейной гиперхолестеринемией аторвастати-
ыло достигнуто увеличение размера частиц ЛНП, которое коррелировало со снижением кон-
- щии ТГ [50]. Актуальным является направленный поиск лекарственных препаратов, вызыва-
увеличение размера частиц ЛНП. Появились данные, что тиазолидиндионы могут влиять на
жзмер частиц ЛНП. Оказалось, что хотя троглитазон несколько увеличивает ХС ЛНП, но при этом
тает доля крупных частиц в спектре ЛНП.
очевидно, в настоящее время целесообразно проводить тестирование липидснижающих меди-
гозных препаратов по их влиянию на размер частиц ЛНП.
Суммарный коронарный риск и уровни липидов
в плазме крови
Анализ результатов многочисленных проспективных исследований позволил выделить
там международных научных кардиологических обществ факторы (табл. 6.3), повышающие
. звития коронарной болезни сердца в будущем [14, 19—22].
оперты пришли к заключению, что данные эпидемиологических исследований могут быть ис-
хьэо >аны на клиническом уровне. Сочетание двух-трех или более факторов риска у одного чело-
резко повышает суммарный риск заболеваний КБС или вероятность возникновения острых
- ений КБС. В конечном итоге прогноз развития или клинического течения болезни значи-
выше, если человек имеет сочетание даже умеренно выраженных факторов риска, чем один
•иггор риска, даже очень высокий по уровню. Поэтому международные кардиологические общест-
мендуют практикующим врачам широко использовать определение величины суммарного
ркха (его называют также общим, тотальным, глобальным) для прогноза развития атеросклероти-
wruiK заболеваний (на ближайшие 10 лет), для выработки тактики немедикаментозного и медика-
лого лечения.
139
Болезни сердца
Таблица б.З. Факторы риска КБС [19]
Стиль жизни Биологические и физиологические Немодифицируемые
личностные хэрэктеристики
Высококалорийное питание, обога- щенное жиром, холестерином Табакокурение Избыточное потребление алкоголя Гиподинамия Повышенное артериальное давление. Повышенный уровень в плазме крови общего ХС за счет ХС ЛНП Сниженный уровень ХС ЛВП Повышенный уровень ТГ Гипергликемия (диабет) Ожирение Тромбогенные факторы Возраст Пол Наличие в семье КБС или других атеро- склеротических заболеваний в возрасте моложе 55 лет у мужчин и моложе 65 лг у женщин Наличие клинических признаков КБС ил» других атеросклеротических заболеванк/
В связи с тем что отношение к уровню каждого липидного показателя зависит в каждом конкрет-
ном случае от задач его использования (только диагностики атерогенности спектра липопротеидов илг
определения тактики лечения), в разных международных рекомендациях приводят несколько разли-
чающиеся критерии нормы. Так, в рекомендациях Международной группы экспертов по профилакти-
ке коронарной болезни сердца, созданных в кооперации с Международным обществом по атероскле-
розу, даются широко используемые на практике границы отклонений от нормы (ДЛП) [20]:
• триглицериды 150-400 мг/дл (1,7—4,5 ммоль/л);
• общий холестерин > 200 мг/дл (> 5,2 ммоль/л);
• ХС ЛНП > 135 мг/дл (3,5 ммоль/л);
• ХС ЛВП < 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) у мужчин или 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у женщин;
• величина отношения холестерин/ХС ЛВП > 5,0;
• уровень ЛП(а) > 30 мг/дл.
Однако надо иметь в виду, что заключения о вмешательствах, направленных на уровень липи-
дов, целесообразно делать не только исходя из этого уровня, но и с позиций общего риска, подсчи-
танного с помощью доступных счетчиков риска или таблиц [ 19, 20,21].
Международное общество по изучению атеросклероза 120] предлагает для использования вра-
чами на практике наиболее простой метод выделения всего трех степеней риска: небольшое увели-
чение риска, умеренный риск и высокий риск.
Небольшое увеличение риска предполагает наличие одного фактора риска нерезко выраженно-
го. Риск умеренной степени предполагает наличие одного, но резко выраженного фактора риска илг
двух факторов умеренной степени, например уровень общего ХС 5,2—7,8 ммоль/л плюс ХС ЛВП ме-
нее 1 ммоль/л, или наличие сахарного диабета без макроваскулярных осложнений. Высокий рнсх
обычно относится к пациентам, больным КБС с перенесенным инфарктом миокарда или к имеюипп.
три или более факторов риска.
Важность определения степени риска КБС любыми предложенными методами для профилак-
тической кардиологии заключается в том, что целевой уровень каждого фактора риска, который дол-
жен быть достигнут в результате вмешательства, тем меньше, чем выше суммарный (глобальный
уровень риска.
Для примера приводим таблицу значений уровня ХС ЛНП (табл. 6.4), которые желательно дс-
стигнуть при разной степени глобального риска, принимая, что уровень ТГ <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл
В рекомендациях по Профилактике коронарной болезни сердца в клинической практик
составленных экспертами трех Европейских международных обществ [ 19] — Общества кардиоло-
гов, Общества по изучению атеросклероза и Общества по изучению артериальной гипертонии про
повышенном суммарном коронарном риске, рекомендуется достичь следующих уровней липидог
Общего ХС < 5,0 ммоль/л (190 мг/дл); ХС ЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). При этом рекомендует-
ся считать повышенным уровень ТГ > 2 ммоль/л (180 мг/дл) и сниженным — уровень ХС ЛВП <
1,0 ммоль/л (40 мг/дл).
140
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
~:блица 6.4. Целевые уровни ХС ЛНП при разной степени исходного суммарного риска [20]
Целевой (желательный) уровень, до которого должен снизиться ХС ЛНП
Уровень суммарного риска
ммоль/л мг/дл
;5ольшое увеличение < 4,0 < 160
•военное увеличение < 2,6 < 100
^»::<ийриск <3,5 <135
9 4
пределение суммарного риска проводится в основном по шкалам двух крупнейших эпидеми-
ческих проспективных исследований — Фрамингемского в США 122] и Мюнстерского иссле-
тя сердца (PROCAM) в Германии [14]. В Фрамингемском математическом алгоритме опреде-
ления суммарного риска на ближайшие 10 лет использовались независимые переменные величины
оших факторов риска: возраст, пол, курение, наличие КБС, уровень общего ХС, систолическое
1альное давление. Наибольшее распространение получили схемы в виде квадратов, по положе-
окраске которых определяются пределы суммарного риска у данного больного [19. 21].
ше таких факторов риска, как сниженный ХС ЛВП (менее 1 ммоль/л, т.е. 39 мг/л для муж-
менее 1,1 ммоль/л, т.е. 43 мг/дл для женщин), повышенный уровень ТГ (выше 2 ммоль/л,
'0 мг/дл), а также наличие сахарного диабета, семейной гиперлипидемии или случаев КБС у
их родственников в относительно молодом возрасте предлагалось учитывать, повышая вели-
зиска, установленного по квадратам, до следующего уровня, т.е. весьма приблизительно. Зна-
тно более точные данные по определению суммарного риска на ближайшие 8 лет дает исполь-
te математической модели PROCAM [ 14] в виде компьютерной программы CERCA (Coronary
bents Risk Calculator) — калькулятор риска коронарных эпизодов, выпущенный в 1997 г. компани-
irke-Davis и Pfizer Inc. В этой программе при компьютерном подсчете суммарного коронарного
используют значительно больше факторов риска: возраст, систолическое артериальное давле-
.С ЛНП (или общий ХС), ТГ, ХС ЛВП, наличие курения, сахарного диабета, КБС у родсгвен-
первого звена родства, наличие КБС или перенесенного инфаркта миокарда у самого обследо-
о. Эта программа более информативна, но значительно менее доступна практикующим врачам,
аиболее простой доступной и практическим врачам и пациентам является таблица, опублико-
вкгая в III отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США
Р) «Высокий холестерин крови у взрослых — определение, оценка и лечение» (табл. 6.5) [51].
хтроена достаточно просто, так что может быть использована и практическим врачом, и обу-
м им пациентом.
--ицо 6.5. Определение индивидуального суммарного (общего) риска коронарных
осложнений в ближайшие 10 лет
Определение уровня факторов риска в условных единицах
Возраст, лет 20—34 Единицы
Мужчины -9 Женщины -7
35—39 -4 -3
40—44 0 0
45—49 3 3
141
Болезни сердца
Продолжение таблицы 6.5
Возраст, лет 50—54 Единицы
Мужчины 6 Женщины 6
55—59 8 8
60—64 10 10
65—69 И 12
70—74 12 14
75—79 13 16
Мужчины Женщины
Холесте- Холесте-
рин (общ.), мг/дл. Единиц для возраста, лет рин (общ.), мг/дл. Единиц для возраста, лет
ммоль/л 20—39 40—49 50—59 60—69 70—79 ммоль/л 20—39 40—49 50—59 60-69 70—*
<160 0 0 0 0 0 <160 0 0 0 0 С
<4,13 <4,13
160—199 4 3 2 1 0 160—199 4 3 2 1 0
4,13—5,16 4,13—5,16
200—239 7 5 3 1 0 200—239 8 6 4 2 1
5,17—6,18 5,17—6,18
240—279 9 6 4 2 1 240—279 11 8 5 3 2
6,20—7,21 6,20—7,21
> 280 11 8 5 3 1 > 280 13 10 7 4 2
>7,24 >7,24
Курение
Некурящий 0 0 0 0 0 Некурящал 0 0 0 0 0
Курящий 8 5 3 1 1 Курящая 9 7 4 2 1
хслвп
> 60 -1 > 60 -1
> 1,55 > 1,55
50—59 0 50—59 0
1,29—1,52 1,29—1,52
40—49 1 40—49 1
1,03—1,27 1,03—1,27
<40 2 <40 2
<1,03 <1,03
САД, если
мм рт. ст. Не ле- Лечит- Мм рт. ст. Не ле- Лечит-
чится ся чится ся
<120 0 0 <120 0 0
142
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
1*:-<ание таблицы 6.5
Мужчины Женщины
Ъикте- Холесте-
Единиц для возраста, лет рин Единиц для возраста, лет
(общ.),
*/дя- —с л 20—39 ZB—129 мг/дл.
40—49 50—59 0 60-69 1 70—79 ммояь/л 20—39 40—49 50—59 60—69 70-79
120—129 1 3
3—139 1 2 130—139 2 4
X—159 1 2 140—159 3 5
>160 2 3 >160 4 6
ад Итого (ЕД)
Определение индивидуального суммарного (общего) коронарного риска в %
по итоговой оценке условных единиц имеющихся факторов риска
Мужчины Женщины „ 10-летний коронарный Итоговая сумма единиц риск, % <9 <1
•-го* в я сумма единиц <0 10-летний коронарный риск, % <1
0—4 1 9—12 1
5—6 2 13—14 2
7 3 15 3
8 4 16 4
9 5 17 5
^мечаиия:
': ограмма составлена по данным Фрамингемского исследования для использования в первичной профилактике КБС.
— -оьзоваться таблицами:
пользовать данные, относящиеся к соответствующему полу.
. ределить количество условных единиц соответствующее наличию и уровню каждого из учитываемых факторов
. - ска КБС.
. «пировать все единицы и по полученной итоговой величине найти в следующей таблице значение в % суммарно-
Iобщего) риска коронарных эпизодов (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапная смерть) в бли-
айшие 10 лет.
. «мерный коронарный риск > 20% считается высоким и предусматривающим интенсивное профилактическое вме-
. -ельство не только немедикаментозное, но и медикаментозное.
По этой таблице, построенной по шкале Фрамингемского исследования [22], можно не только
ъ суммарный риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет, но и проследить за динами-
имарного риска в процессе лечения, т.е. оценить эффективность лечения в плане снижения ос-
- к факторов риска КБС. При этом учитываются выраженные в единицах (или баллах) такие ос-
• ые факторы риска КБС, как пол, возраст, уровень ХС (дифференцированно по возрасту), уро-
м» ХС ЛВП, значение САД (отдельно для пациентов, получающих и не получающих гипотензив-
143
Болезни сердца
ное лечение). После подсчета итоговой суммы единиц по всем учитываемым факторам риска по вто-
рой части табл. 6.5 определяют риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет
Мы провели сравнительное исследование определения суммарного коронарного риска с по-
мощью компьютерной программы CERCA (по Германскому исследованию) и упрощенной таблицы
NCEP (по Фрамингсмскому исследованию) национальной программы США по холестерину. Оба
метода использовали на двух группах пациентов — мужчин и женщин 40—59 лет с компонентами ме-
таболического синдрома: 1-я группа п = 20, 2-я группа п = 17.
Критерием включения в исследование было наличие следующих признаков МС:
• Мягкая и умеренная артериальная гипертония (АГ): ДАД 90—109 мм рт. ст и/или САД
140—180 мм рт. ст. на фоне медикаментозного лечения, которое было отменено за 2 недели пе-
ред началом исследования, больные лишь соблюдали диетические рекомендации (ограниче-
ние соли, гиполипидемическая диета).
• ГЛП: уровень в сыворотке крови общего ХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) и/или ТГ > 2,3 ммоль/л
(200 мг/дл).
• Ожирение по абдоминальному типу (АО), индекс массы тела (ИМТ) Кетле > 25 кг/кв. м при
соотношении окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) > 0,95 для мужчин и > 0,80 для
женщин.
Длительность исследования была 10 недель. Перед началом лечения (точка 0) больные были
обследованы и случайным образом распределены на две параллельные группы: первые 2 недели боль-
ные в 1-й группе получали индапамид (Арифон, Сервье, Франция) в дозе 2,5 мг/сут, во 2-й группе -
атенолол (Атенолол, Нортон, Великобритания) в дозе 50 мг/сут. Через 2 недели (точка + 2) больные
были обследованы, в обеих группах к гипотензивному препарату добавлен гиполипидемический пре-
парат симвастатин, Мерк, Шарп и Доум, США) в дозе 10 мг/сут. Обе группы получали сочетанную
терапию в течение 8 недель, после чего проведено завершающее обследование (в точке +10). По ре-
зультатам каждого из трех обследований был определен суммарный риск или с помощью компьютер-
ной программы CERCA или по таблице 2 NCEP.
Как видно из данных рас. 6.5, при использовании обоих методов подсчета суммарного риска, он
наиболее высок у обследованных пациентов до лечения. Гипотензивное лечение привело к некото-
рому достоверному снижению суммарного риска при лечении как индапамидом, так и атенололом
При добавлении к гипотензивному лечению симвастатина суммарный коронарный риск резко сни-
зился при подсчете по обеим шкалам: на 55—68% поданным компьютерной программы и на 50—56%
по данным подсчета по таблице NCEP.
Можно заключить, что появилась простая таблица для определения суммарного коронарного
риска, которая может быть использована врачом непосредственно на рабочем месте во время прие-
ма пациента. С использованием этой таблицы пациенту может быть определена и продемонстриро-
вана опасность сочетания факторов риска и эффективность адекватной их коррекции.
И компьютерная прогностическая программа поданным Германского исследования ПРОКАМ
и таблица определения коронарного риска национальной программы по борьбе с холестерином
США (NCEP) показали высокую эффективность использования симвастатина даже в низкой дозе
(10 мг) в комбинации с гипотензивными препаратами для значительного - двукратного - снижения
суммарного коронарного риска
Приведенный пример показал, как с помощью различных счетчиков риска возможно увидеть
врачу и продемонстрировать пациенту реальную пользу для здоровья снижения уровня двух основ-
ных факторов риска.
По ряду международных рекомендаций предлагается принять все немедикаментозные и воз-
можные медикаментозные меры для нормализации факторов риска при индивидуальном суммар-
ном риске 20% и выше.
У пациентов с умеренным суммарным риском весьма часто изменение образа жизни и гиполи-
пидемическая диета приводят к достижению целевых уровней липидов. При высоком суммарном
риске наиболее часто эффект достигается сочетанием диеты и медикаментозных вмешательств.
144
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
6.5. Средний уровень суммарного коронарного риска по компьютерной программе CERCA (А) и по таблице
КЕР(Б) у пациентов с кластером компонентов метаболического синдрома до лечения (т. 0), через 2 недели ле-
ня .'-дапамидом или атенололом (т. -1-2) и через 8 недель лечения гипотензивным препаратом и симвастати-
- - +10)
Немедикаментозные методы лечения атерогенных
дислипопротеидемий
Среди модифицируемых факторов риска КБС, каждый из которых подлежит снижению
с мель > уменьшения суммарного коронарного риска, имеются факторы, которые действуют и посре-
жтном влияния на уровень липидов и распределение ХС среди отдельных классов липопротеидов,
•связи с этим особого внимания и направленных усилий заслуживают такие факторы риска, как ку-
- ниженная физическая активность, избыточная масса тела, атерогенная диета. Отказ от ку-
жшы и повышение физической активности сопряжены с небольшим снижением ХС ЛНП и ТГ и за-
ветным повышением ХС ЛВП [ 19, 20, 21].
145
Болезни сердца
Физическая активация предусматривает регулярность физических нагрузок любого вида, жела-
тельно аэробных [52]. По Международным рекомендациям [19] для практически здоровых людей
продолжительность занятия физической нагрузкой должна быть 30—40 мин, включая 5—10 мин
первую фазу «разогревания», 20—30 мин — основную аэробную фазу нагрузки и 5—10 мин — фаз}
«охлаждения», т.е. постепенного выхода из физической нагрузки. Такие занятия рекомендуется про-
водить 3—5 раз в неделю, а при увеличении их продолжительности - 2—3 раза в неделю. Интенсив-
ность нагрузки должна быть такой, чтобы достигнуть 60—75% частоты сердечных сокращений
(пульса) - максимального для данного возраста (табл. 6.6).
Таблица 6.6. Желаемая для достижения во время физической нагрузки частота
сердечных сокращений (пульс) для лиц разного возраста [19]
Возраст, лет Пульс, уд/мин
20—29 115—145
30—39 110—140
40—49 105—130
50—59 100—125
60—69 95—150
Физические нагрузки для больных КБС должны исходить из их клинического состояния, вклю-
чая результаты тестирования ЭКГ с нагрузкой [53]. Больные со стабильной стенокардией должнь
получать адекватное антиангинальное лечение перед началом проведения физических нагрузок. На-
чинаться физические нагрузки должны с низкого уровня, постепенно увеличиваясь под контролен
клинического состояния пациента (нормы, данные в табл. 6.7, не приемлемы для больных КБС, осо-
бенно если они принимают бета-адреноблокаторы.) Программы физических тренировок для боль-
ных КБС обычно приводят к улучшению их клинического состояния. Подробности проведения кур-
сов физических тренировок и в порядке профилактики атерогенных нарушений, и в порядке реаби-
литации больных КБС можно найти и в зарубежной, и в отечественной литературе [52—54].
Влияние физических нагрузок на липопротеидный профиль обычно трудно изолировать от вли-
яния их на массу тела и улучшение вследствие этого показателей уровня липидов (некоторое сниже-
ние ХС ЛНП и ТГ, повышение ЛВП.) Однако факт положительных изменений липидного спектра *
ответ на немедикаментозные мероприятия, включающие диету, физические нагрузки, снижение из-
быточной массы тела, отрицать нельзя.
Повышение физической активности вместе с коррекцией диеты особенно действует на спектр
липопротеидов через снижение избыточной массы тела, если таковая имеется. Наилучшим и наибо-
лее универсальным критерием массы тела, применимой к лицам среднего роста обоих полов старше
20 лет, является индекс массы тела (ИМТ) Кетле.
ИМТ = Вес, кг / (Рост, м)2
По критериям ВОЗ [55] нормальной является масса (вес) тела при ИМТ от 22 до 24,9 кг/м:
сниженной — при ИМТ меньше 22 кг/м2. Разные степени избыточной массы тела представлены »
табл. 6.7.
В популяционных исследованиях было показано, что ИМТ имеет сложную зависимость с обще?
смертностью — подобную английской букве}. Это означает, что люди худые имеют риск смерти боль-
ше, чем люди с нормальным весом или с минимально повышенным весом (I степень избыточного ве-
са). Но значительное повышение веса — ожирение — сопряжено с повышением риска общей смерт-
146
i 1111 i h 1 < J 31H«UI ii ii ii t
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
основном из-за повышения сердечно-сосудистой смертности ]56]. Ожирение оказывает усу-
iee влияние на ряд риск-факторов сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя повыше-
вня ТГ, ХС ЛНП, снижению ХС ЛВП, нарушению толерантности к глюкозе. В наибольшей
с развитием этого комплекса риск-факторов, включающего еще и повышение артериального
। сопряжено так называемое центральное ожирение, когда жировая ткань распределяется
[ественно интраабдоминально (в сальнике и брыжейке). Такой тип ожирения еще называют
альным или андроидным, в отличие от периферического (глютео-феморальпоп) или гиноид-
па ожирения. Абдоминальное ожирение обычно сопряжено с инсулинорезисгентностью >ка-
спективные эпидемиологические исследования показали, что абдоминальное ожирение бо-
га коррелирует с коронарным риском и риском других сердечно-сосудистых заболеваний,
рение вообще [56—58]. Показателями [19] абдоминального ожирения является окружность
мужчин > 94 см, у женщин > 80 см или отношение ОТ к ОБ > 0,95 у мужчин и > 0,80 у жен-
копилось много сведений о высокой атерогенности синдрома, представляющего собой соче-
рдующих компонентов, абдоминального ожирения, проявлений инсулинорезистпентности (на-
я толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, сниженное ниже 6,0; отношение уровня в плаз-
глюкозы (в мг/дл) к инсулину ( в мк ЕД/мл) натощак 159/или через 2 ч после пероральной наг-
г глюкозы [60J), артериальной гипертонии и нарушений в спектре липопротеидов в плазме
торые проявляются гипертриглицеридемией, сниженным ХС ЛВП, повышенным ХС ЛНП за
бо атерогенных мелких плотных частиц. Этот синдром получил название метаболического
а. являющегося предшественником как сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с аге-
1зом. так и СД 2-го типа. Опасность метаболического синдрома велика не только в случае вы-
ровня какого-либо из факторов риска, но и при умеренной их выраженности. Поэтому даже
[ЛИ, сопряженная с другими метаболическими факторами риска, требует корригирующих
ятий, в первую очередь немедикамен гозных и направленных на все имеющиеся факторы рис-
де всего на избыточную массу тела [61].
се-.до 6.7. Классификация массы (веса) тела [55]
(т/мг Классификация ВОЗ, 1995 Международная группа экспертов по ожирению International Obesity Популярное определение IHsk Force (IOTF)
Дефицит веса Недостаточная масса тела Худой
Нормальный вес Нормальный диапазон массы тела Нормальный вес
- - - I степень избыточного веса I степень, избыточная масса тела Избыточный вес
«в— 39.9 - < '--9 II степень избыточного веса • *5—34,9 Ожирение Па степень, ожирение ПЬ степень, резко выраженное ожирение
Ш степень избыточного веса Ш степень, очень выраженное ожирение Морбидное ожирение
В связи с этим при наличии избыточной массы тела, сопряженной с ДЛП, необходимо наряду с
фвмчккс и активацией снизить калорийность пищи.
тем обычная суточная калорийность пищи у мужчин с нормальной массой тела около
. женщин — 2000 ккал. Идеальным темпом снижения веса за счет уменьшения калорий-
тания считается потеря 400—800 г веса в неделю. Если суточная калорийность питания сни-
мет на 500 ккалорий, то за неделю можно рассчитывать на потерю 400 г веса.
Наиболее рациональным считается уменьшение калорийности питания за счет уменьшения
тбления жиров как наиболее калорийного продукта и простых углеводов — сахаров (которых
147
Болезни сердца
обычно люди с избыточным весом много потребляют в виде сладких напитков и кондитерских изде-
лий). Желательно, чтобы жиры составляли около 30% калорийности, белки 12—20%, углеводы 50-
60%. Но среди углеводов должны преобладать сложные углеводы зерновых продуктов, овощей -
фруктов, а количество сахара не должно превышать 10% калорийности (около 50 г в сутки). Для лк-
дей с нарушенной толерантностью к глюкозе с метаболическим синдромом или с СД 2-го типа необ-
ходимо резко сократить потребление сахара вплоть до 3% суточной калорийности питания, т.е. жен-
щинам надо потреблять не более 15 г, мужчинам - не более 20 г сахара в сутки [62—65].
Изменение питания для избавления от избыточного веса является первым шагом на пути к ди-
ете, коррегирующей спектр липопротеидов. Но диета антиатерогенной направленности включает це-
лый ряд приемов, нацеленных на снижение активности транспорта липидов, в первую очередь X
в периферические ткани, в том числе в артериальную стенку в составе ЛОНП, ЛПП, ЛНП и ни >-i
вышение обратного транспорта ХС с участием ЛВП.
В табл. 6.8 представлено рекомендуемое группой экспертов ВОЗ (1990) [62] и рекомендация'
Европейских обществ по профилактике ИБС [19] среднее количество продуктов или их калори
ность для взрослых людей.
Таблица 6.8. Рекомендуемое (желательное) количество некоторых пищевых продуктов в ден
Пищевые продукты и вещества (нутриенты) Насыщенные ЖК и транс-формы ЖК Пределы нормального потребления (средние для популяции) < 10% калорийности
Полиненасыщенные ЖК 7—10% калорийности
Мононенасыщенные ЖК 10—12% калорийности
Овощи и фрукты >400 г
Клетчатка 27—40 г
Растворимая клетчатка (пектин, псиллим, клейковина) 5—15 г
Бобовые, зерновые >30 г
Рыба >20 г
Соль < б г
Холестерин < 300 мг
Алкоголь 10—20, но не более 30 г
Насышенные жирные кислоты, содержащиеся в животных жирах, увеличивают уровень
ЛНП. Замещение насыщенных жирных кислот на ненасыщенные (поли- и моно-) привод;
снижению ХС ЛНП и не влияет на ХС ЛВП. Резкое снижение общего количества всех потре
емых жиров ниже рекомендуемых пределов и замена их на углеводы, очевидно, не целесообр -
в связи с тем, что при этом происходит снижение как ХС ЛНП, так и ХС ЛВП, но coothoiui
ХС ЛНП/ЛВП не уменьшается. Более того, избыточное потребление углеводов опасно в отн<
нии нарастания массы тела, развития инсулинорезистентности и сахарного диабета. Количе;
потребляемого с пищей ХС, содержащегося преимущественно в животных жирных продук
несколько повышает уровень ХС ЛНП. Полная замена натуральных жиров на маргарины, оси
бенно твердые, также не целесообразна, так как гидрогенизация полиненасыщенных жиров т.
водит к образованию транс-форм ЖК, потребление которых увеличивает ХС ЛНП и снижает X
ЛВП. Транс-формы ненасыщенных жирных кислот становятся жидкими при гораздо более вь
148
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
ких температурах, чем цис-формы, так как они имеют напряженную (растянутую) молекулу.
Транс-формы отсутствуют в растительных маслах, но они образуются в процессе частичной про-
мыт, киной гидрогенизации. В естественной природе они присутствуют в жирах жвачных живот-
ных, так как они образуются под влиянием бактерий. Сливочное масло содержит около 5% транс-
форм ЖК. Диета, обогащенная транс-формами, увеличивает уровень ХС в сыворотке крови и по-
вышае г риск сердечно-сосудистых заболеваний. В рекомендациях пациентам врач должен уде-
1Я1 ь внимание потреблению жидких растительных жиров и/или маргаринов мягких (из баночек,
а не из пачек)
11оэтому здоровая диета, которая способствует антиатерогенным изменениям системы транс-
орта липидов, должна содержать низкое количество насыщенных и транс-ЖК и низкое количество
ХС в пище (см. табл. 6.8). Правила гиполипидемической и антиатерогенной диеты широко опубли-
кованы в отечественной литературе [63, 64,65].
В пользу преимуществ диеты с низким содержанием насыщенного жира и умеренно высоким
и канием ненасыщенного жира (ПНЖК и МНЖК) свидетельствуют данные о наилучших ха-
геристиках профиля липопротеидов плазмы крови в популяции населения стран, потребляю-
гак называемую Средиземноморскую диету, отвечающую этим требованиям. Кроме того,
к Средиземноморской диете, обогащенной натуральными растительными маслами, оказалось наи-
ыпим содержание транс-форм ЖК, которое среди стран Европы колеблется от 1,6 до 5,4 г/день
Из полиненасыщенных ЖК наиболее известна линолевая кислота с 18 атомами углерода, двумя
шыми связями, относящаяся к п-6 ПНЖК. Линолевой кислоты много в растительных жирах и
мягки: маргаринах. В ряде эпидемиологических исследований показано, что в странах с низким пот-
реблен нем линолевой кислоты — менее 4% калорийности дневного рациона (Финляндия, Шотлан-
повышен риск КБС [ 19]
Диета должна также содержать адекватное количество п-3 ПНЖК: а-линоленовой кислоты
гелыюго происхождения, соевое масло, рапсовое масло, хлеб из муки грубого помола, фрукты
щ), эйкозапентаеновой кислоты (в основном жир морских рыб, морских животных).
В контролируемом 5-летнем исследовании с участием 600 больных, перенесших инфаркт мио-
орда. было показано, что использование Средиземноморской диеты, обогащенной а-линоленовой
ой, привело к снижению общей смертности на 70% и сердечно-сосудистой смертности на 76%
Г В другом исследовании пациенты после инфаркта миокарда получали в пищу жирную рыбу три
жа в неделю, что соответствовало 300 мг эйкозапентаеновой кислоты в день. Контрольная группа
ыуч; ia эту же n-З ПНЖК в количестве 100 мг/день. Диета с повышенным потреблением рыбы
ела к снижению общей смертности на 22% и сердечно-сосудистой смертности на 33% [68]. Оче-
адекватным можно считать потребление 2 г в день а-линоленовой кислоты и 200 мг в день п-3
• К рыбного происхождения.
. скопились также доказательства о защитном против КБС действии диеты, обогащенной фрук-
овощами [69]. Принято считать, что определенную роль в этом играет высокое содержание
сидантов во фруктах и овощах. Интерес к антиоксидантам разной природы (витамины, мине-
ра элавоноиды, синтетические соединения) обусловлен данными экспериментальных фундамен-
тальны х исследований, доказавших, что окислительная модификация липопротеидов в артериаль-
,’нке играет роль в формировании атеросклеротического повреждения [70]. Исследования,
:енные на популяционном уровне, подтверждали связь высокого потребления витаминов-ан-
дантов со снижением риска КБС [19, 20], однако данные о связи потребления витаминов-ан-
дантов с коронарным риском далеко не одназначны. В исследовании АТВС было показано,
л и чикается риск коронарной смерти среди курящих больных с сердечно-сосудистыми забо-
ями, которые получали препараты бета-каротина или комбинацию альфа-токоферола с бета-
ном [71]. В большом исследовании CHAOS 2000 сердечно-сосудистых больных получали
вно 800 или 400 мг витамина Е и защитный эффект был обнаружен только в отношении нес-
е ьного инфаркта миокарда, но не в отношении общей смертности или смертельного инфаркта
149
Болезни сердца
миокарда (72]. В недавно закончившемся двойном слепом плацебо-контролируемом исслел< я
MRC/BNF HPS — исследование защиты сердца,- включавшем 20 536 больных КБС, рандов
ванных на группы, получавшие комплекс витаминов-антиоксидантов (витамин Е — 600 мг, витав
С — 250 мг, бета-каротин 20 мг) или симвастатин 40 мг ежедневно (2x2 факториальный дизэ «
было обнаружено положительного действия антиоксидантов на частоту основных сердечно-с
тых эпизодов и осложнений в течение 5 лет [73].
Очевидно, безошибочным выбором для больных КБС или лиц с высоким риском КБС 6}..
era, обогащенная овощами и фруктами.
В исследовании, проведенном в Индии на 400 коронарных больных, было показано, чг<
циентов на диете, обогащенной овощами и фруктами, сердечно-сосудистая смертность ока
на 42% ниже, а общая смертность на 45% ниже, чем у пациентов контрольной группы на оГ 4
диете [74] Эти результаты были подтверждены и в эпидемиологических обследованиях в Фа
ляндии, Италии, Нидерландах. Было обнаружено, что в группах лиц, придерживающихся
мендоваппой ВОЗ диеты для профилактики хронических заболеваний, оказалась более низ
18% сердечно-сосудистая смертность и на 13% общая смертность, чем среди лиц, не придеря
шихся здоровой диеты [75]. Обогащенная овощами и фруктами диета способствует не толы —
жению ХС ЛНП и коррекции других показателей дислипопротеидемий, но и вместе со сни •
ем потребления соли способствует снижению другого мощного риск фактора - артериалы I
псртонин
В заключение приведем списки продуктов, рекомендуемых к основному употребл
к употреблению в умеренном количестве, и продуктов, которые следует изъять из употреГ
(табл. 6.9).
Потребление алкоголя имеет J-образную связь с риском общей смертности. Совсем не уг пи
ляющне алкоголь люди имеют риск несколько более высокий, чем употребляющие его малые в
умеренные дозы (10—30 i этанола в день), которые означают 1—3 рюмки (25—75 мл) крепких сам
ных напитков, 1—3 бокала сухого вина (100—250 мл), 1—3бутылки пива (330—660 мл) [19], одяя
при превышении указанных доз риск резко возрастает. Повышенное потребление алкоголя прм
дит к повышению общей смертности из-.та аварий, самоубийств, цирроза печени, панкреатит
личных форм рака и алкогольной кардиомиопатии Сниженная общая смертность среди ли
ребляющих малые и умеренные дозы алкоголя, не зависит от типа напитков и происходит за св
снижения смертност и от КБС [76, 77] Полагают, что это связано с повышением ХС ЛВП, ант
гационным влиянием алкоголя на тромбоциты и улучшением фибринолитической актив
С увеличением потребления алкоголя повышается риск геморрагического инсульта, опасносп .
риалытой гипертонии, риск смерти от острого приступа аритмии.
В связи с быстрым развитием привыкания к алкоголю и тенденцией людей повышать еп
опасно рекомендовать на популяционном уровне безопасные или лаже полезные в отношени
филактики КБС дозы алкоголя. Однако на индивидуальном уровне, когда известно, что нет к -
дицинских, гак и социальных противопоказаний к умеренному употреблению алкоголя, можн
пациенту информацию, что умеренное употребление алкогольных напитков в количестве, cot
ствующем в день для мужчины 10—30 г этанола и для женщины 10—20 г, можно считать безопа, •
1781.
В последнее время возродился интерес к растительным соединениям, близким по струкг:
холестерину и снижающим абсорбцию ХС в кишечнике — стеролам (ситостерол, кампестерол) и
полностью насыщенным производным - станолам (ситостанол, кампестанол) [79—81]. В 70-х года
XX в в ряде работ была показана способность стеролов и станолов при дозе 3 г/день снижать ХС
ХС ЛНП сыворотки крови на 8—13% [80]. В организме человека эти соединения не синтезирую
а содержатся в небольших количествах в растительных маслах, кокосовом, хвойном маслах, орех
семенах. Их экстрагируют из этих источников и обогащают стеролами и станолами маргарины 1
кие маргарины могут быть хорошей вспомогательной добавкой гиполипидемической диеты или
дикамеи годному лечению ДЛП 181 ]. —
150
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
~^ица 6.9. Выбор пищевых продуктов для диеты, корригирующей атерогенную
дислипидемию
"эсдукты Рекомендуются к основному употреблению Рекомендуются к употреблению в ограниченном количестве Не рекомендуются
д^вые Хлеб из муки грубого помола, зерновые хлопья, каши (осо- бенно овсяные, гречневые), неполированный рис), мака- роны Сдобные булочки, сдобное пе- ченье, пирожные, торты
к* Масла растительные: подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, рап- совое, мягкие маргарины на основе этих масел Сливочное масло, видимый жир мяса, сало, твердые гидрогени- зированные маргарины
«м*»-ые Снятое (обезжиренное) моло- ко, сыры, творог, кисломолоч- ные продукты со сниженным содержанием жира, яичный белок Полужирное молоко, средней жир- ности сыры, творог, кисломолочные продукты, два яйца в неделю Жирное, сгущенное молоко, сливки, сметана, жирные сыры и кисломолочные продукты
«вше Курица, индейка, дичь без ко- жи, телятина, кролик Постная говядина, ветчина, барани- на, печень (не более 2 раз в месяц), телячья докторская колбаса без жира Жирное мясо, бекон, колбасы, сосиски, паштет, яичница с са- лом, утка, гусь
№. Все виды рыбы, включая жир- ную, морской гребешок, уст- рицы Морские ракообразные, мидии, ры- ба, жаренная на ненасыщенных жи- рах Икра рыб, креветки
ш 4 а е
—»«-ь Все свежие и замороженные овощи, фрукты, ягоды, бобо- вые (горох, фасоль, бобы). Вареный или печеный карто- фель, сухие или консервиро- ванные фрукты без добавле- ния сахара Жареный или хрустящий карто- фель, приготовленный на ненасы- щенном жире Картофель, жаренный на насы- щенных (животных) жирах, кар- тофельные ЧНПСЫ
’II ih Пудинги из снятого молока, желе. Овсяное печенье. Цука- ты, нуга. Фруктовый салат. Сладости без сахара (на ас- партаме) Пирожные и кондитерские изделия, приготовленные на ненасыщенных жирах (мягких маргаринах, расти- тельных маслах), мармелады, мед фруктовое желе, варенье Пирожные, пудинги, бисквиты, приготовленные на насыщенных жирах (животные жиры, пальмо- вое, кокосовое масло), кремы, полученные взбиванием сахара и масла
Чай, черный кофе или кофе с обезжиренным молоком, фруктовые соки без добавле- ния сахара, напитки без саха- ра (с заменителем) Алкогольные напитки, ниэкоалко- Кофе со сливками, шоколад
гольное пиво
** Овощные, вегетарианские Пакетные супы Мясные и рыбные бульоны
Травы, специи, горчица, перец, Низкожировые приправы к салатам Сметанные соусы, майнезы, соль
уксус
151
Болезни сердца
Медикаментозное лечение атерогенных
дислипопротеидемий
Механизмы действия
Для коррекции отклонений в показателях атерогенных нарушений системы липопротеиде:
плазмы крови в настоящее время существуют и широко описаны в иностранной и российской лите-
ратуре [1, 19, 20, 54, 82] несколько классов медикаментозных препаратов разного механизм!
действия.
Статины (ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин
снижающие синтез ХС за счет обратимого временного ингибирования ключевого фермента этог
процесса ГМГ-КоА-редуктазы (см. рис. 6.2), вследствие этого в клетке снижается количество ХС, чг
дает сигнал к активации синтеза и экспрессии ЛНП-рецепторов, с участием этих рецепторов ЛИГ
захватываются клетками из кровотока; в печеночной клетке ХС подвергается окислению и катабо-
лизму до желчных кислот, которые и выводятся с желчью в кишечник.
В недавних исследованиях было показано, что статины могут блокировать также эстерифика-
цию ХС внутри клетки, накопление ХС в микрофагах и снижать экспрессию металлопротеиназ, вы-
зывающих распад матрикса покрышки атероматозной бляшки, тем самым препятствуя ее разрыв) .
последующим тромбозом [83,84].
Обращали на себя внимание факты несоответствия относительно небольших влияний статине;
на ангиоп>афически документированные проявления атеросклеротического стеноза артерий и выра
женного их влияния на клинические проявления заболеваний, связанных с атеросклерозом, зареги-
стрированные в специальных илацебо-контролируемых программах по первичной и вторичной прс-
филактике. Это стало одной из побуждающих причин поисков механизмов действия статинов е:
только на синтез ХС и активность ЛНП-рецепторов
Прежде всего, возвращаясь к схеме синтеза ХС [85] (см. рис. 62)и обращая внимание на ранне-
место ингибирования статинами образования мевалоната, становится очевидным, что при ингибиро-
вании ГМГ-КоА-редуктазы изменяется не только количество ХС, но и ряда других биологически аг
тивных соединений. А поскольку синтез ХС происходит во многих клетках организма, то и след-
ствия действия статинов могут быть весьма разнообразными. Причем эти действия непосредствен -
но относятся к механизмам развития атеротромбогепеза и получили название плейотропных эффе»
тов статинов [86]. К таким эффектам относятся действия с татинов на процессы, происходящие в пес-
нях артериальной стенки, на миграцию и пролиферацию клеток, в том числе гладкомышечных, е
процессы окисления, воспаления, вазомоторную активацию, коагуляцию (образование тромбон
[87]. Большинство таких эффектов пока воспроизведено только экспериментально. Так, представле-
ние об антиоксидантном эффекте статинов еще не оценено для их клинической эффективности
in vivo. Однако ряд клинических действий статинов уже нельзя отрицать, таких как снижение ише-
мических эпизодов у больных со стенокардией, улучшение выживаемости пациентов с транспланта
цией сердца.
Все больше появляется сведений, сформировавших установившееся мнение о том, что статины
• имеют противоспалительный стабилизирующий бляшку эффект;
• улучшают эндотелиальную дисфункцию.
Очевидно, эти влияния относятся ко всему классу стагинов. Стабилизация атеросклеротичес
кой бляшки является следствием доказанного для статинов увеличения образования коллагена, сни-
жения числа макрофагов, снижения выработки металлопротеаз, снижения величины липидного яг-
ра бляшки. Воздействие на воспаление подтверждается данными, что при лечении статинами снижа
ется уровень маркеров воспаления
Положительный эффект на эндотелиальную дисфункцию документирован данными исследова-
ния с помощью позитронной эмиссионной томографии. Ранние эффекты статинов на эндотелиаль
152
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
вук> дисфункцию опосредованы их прямым действием на активность эндотелиальной синтазы оки-
и азота (e-NOS). При этом увеличивается резистентность ЛНП к окислению. И наконец, некоторые
-рфекты статинов не относятся к сердечно-сосудистым заболеваниям, такие как антиостеопорозное
хействие, связанное с улучшением транскрипции гена морфогенного белка кости 2 и предполагаемое
1н и канцерогенное действие [86]
Последствием разрушения покрышки атеросклеротической бляшки является тромбоз. Стати-
гы уменьшают его выраженность посредством ингибирования агрегации тромбоцитов и поддержа-
ния Галакса между протромботическими и фибринолитическими механизмами [87]. Липофильные
- тины (флувастатин и симвастатин, но не правастатин) снижают экспрессию тканевого фактора,
грающего центральную роль в инициации коагуляции, симвастатин снижает агрегацию тромбоци-
тов и продукцию тромбоксана уже после 4—24 недель терапии. Статины снижают агрегацию тром-
• титов, уменьшая содержание ХС в мембранах тромбоцитов, этот механизм действия свойственен
вастатину [88]. Поскольку данные ряда исследований влияния статинов на уровень фибрино-
ген;: факторы фибринолиза расходятся, очевидно только, что влияние статинов на процессы тром-
•' пазования не опосредуются их липидными влияниями и требуют специальных клинических
дований.
Фибраты, или производные фиброевой кислоты (фенофибрат микронизированный, беза-
рат, гемфиброзил, ципрофибрат), отличаются множественным действием на ряд параметров
гтемы липопротеидов. Это объясняется тем, что фибраты (в основном это исследовано с фе-
: братом) являются активаторами ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пе-
рм геем (органеллы клетки). Эти ядерные рецепторы — регуляторы экспрессии генов ряда ос-
ых белков системы липопротеидов плазмы крови. Их английское полное название
□some Proliferator — Activated Receptors, сокращенное название PPAR-s. Пока общеприня-
соответствующего русского названия нет, можно предложить ППАР. Описано три типа ре-
* зров PPAR, один из них, PPAR-a, находится в клетках, участвующих в метаболизме жир-
но кислот (печень, мышцы, жировая ткань). Лиганды этих рецепторов, к которым относится
> фибрат, влияют на активность процессов обмена липопротеидов, регулируемых белками,
М- которых находятся пол влиянием PPAR-a, а именно: гена липопротеидлипазы, который ак-
оуется, гена апо CIII — экспрессия которого снижается, генов ферментов, вовлеченных в бе-
исление ЖК, и синтеза апо А1 и апо А2, которые активируются. Поэтому защитные против
1генного спектра липопротеидов эффекты фенофибрата проявляются в снижении синтеза
П з ЖК и, соответственно, сборки и секреции ЛОНП, активации их липопротеидлиполиза,
• ьиенным образованием особо атерогенных мелких плотных ЛНП. Этому процессу способ-
- т и снижение синтеза апо CIII - основного ингибитора ЛПЛ [91] с увеличением синтеза
ьтерогенных апо А1 и А2 - белков ЛВП, осуществляющих обратный транспорт ХС из мест
скопления, в частности в артериальной стенке. Уменьшение количества плотных частиц
ЖП которые характерны для комбинированной дислипопротеидемии при метаболическом
реме или СД 2-го типа ведет к снижению количества окисленных ЛНП в стенке артерий, их
|~з макрофагами и превращения последних в пенистые клетки с выработкой ряда факторов
• (ления (цитокины, простагландины, индерлейкины, лейкотриены, фактор некроза и дру-
е под действием фенофибрата контролируется процесс воспаления. Отражением этого
। гся снижение уровня С-реактивного белка при лечении фенофибратом. В результате под
- гапем фибратов происходят положительные изменения не только в липопротеидах, находя-
л з кровотоке, но и в процессах, от которых зависит судьба атеросклеротической бляшки
Вхкотиновая кислота, применяемая в дозах, значительно больших, чем она используется как
мгсгтссширяющее средство, снижает синтез ЛОНП и их липопротеидлиполиз [54]. Одно из ос-
- - ил механизмов действия никотиновой кислоты - подавление липолиза ТГ в жировых депо,
г..золит к снижению выброса НЭЖК в кровоток, вследствие чего снижаются синтез ТГ в пе-
гэорка частиц ЛОНП, их выброс в кровоток и превращение в ЛНП. Считается, что повыше-
153
Болезни сердца
ние концентрации ЛВП обусловлено снижением под влиянием никотиновой кислоты скорое »
таболизма их основного апобелка А1, причем под влиянием никотиновой кислоты в больше J
пени увеличивается подфракция более крупных частиц ЛВП2, которая имеет обратную ко{. - Ц
цию с развитием КБС и потому считается более антиатерогенной [93]. Замечено и снижение
ня атерогенной формы ЛНП ЛП(а) под влиянием никотиновой кислоты, но механизм .4
действия остается неясным.
Смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике (колестипол, колестирамин). С м ж
представляют собой полимеры, не всасывающиеся в кишечник, молекулы которых содержат ан
ные группы, способные к обмену. В просвете кишечника эти группы могут замещаться другим.
динениями с анионными группами, в том числе и желчными кислотами. Связавшись со смол аж.
желчные кислоты выводятся из организма с кишечным содержимым, что стимулирует синтез жш
ных кислот в печени из ХС. Количество ХС в печеночных клетках падает, вследствие чего актг
ются ЛНП-рецепторы и захват клетками печени ЛНП из кровотока. Уровень ХС ЛНП сниж
Снижение уровня ХС плазмы крови при лечении смолами может быть связано также с уменьтхм
ем всасывания ХС в кишечнике, так как оно происходит после образования мицелл, в состав • d
рых входят желчные кислоты [94].
Механизмы действия новых классов препаратов, ингибирующих всасывание ХС в кишечв |
ХС кишечника состоит из пищевого ХС (обычно 3-я часть) и эндогенного ХС (поступает с же.щ
и из кишечного эндотелия). В кишечнике человека обычно абсорбируется 50-60% имеюще! • •
нем ХС. ХС абсорбируется в двенадцатиперстной кишке и проксимальной тонкой кишке.
Основные этапы абсорбции ХС [94]:
• расщепление пищевых липидов ферментами желудка и поджелудочной железы;
• включение ХС в мицеллы и их диффузия через водный слой;
• продвижение неэстерифицированного ХС через клеточные мембраны слизистой оболоч -
• эстерификация ХС;
• включение эфиров ХС во вновь образующиеся липопротеиды (ХМ) и их секреция в лим:
Испробовано несколько соединений для ингибирования процессов абсорбции ХС, в том чма
растительные стеролы и станолы, но обычно требовались большие концентрации этих соедине^Л
и ингибирование абсорбции ХС было неполным. Новый класс соединений, разработанный Sch< и I
Plough (SCH-58235), оказался очень эффективным в малой дозе (он получил название Эзетимб»
(Ezetimibe) [94,95]. Механизм его действия пока не ясен. Показано, что Эзетимбе не влияет на в J
сывание и количество в плазме крови жирорастворимых витаминов A, D, Е, альфа- и бета-каро >
идов [96]. Ожидается, что будет очень эффективной комбинация Эзетнмбе со статинами, так как г-1
дет осуществляться действие па оба ключевых звена обмена ХС в организме: синтез и обратное ь|
сывание.
Другой тип модифицирующих липиды препаратов, который сейчас находится на стадии рам
работки, - ингибиторы ацетил-холестерин-ацинтрансферазы - клеточного фермента, катали и
рующего внутриклеточную эстерификацию ХС. Ингибиторы АХАТ (Авасимбе — Avasimibe) снъI
жали уровень ХС в опытах in vivo. Очевидно, они снижают накопление ХС в моноцитах - мчкро-
фагах человека, препятствуя образованию пенистых клеток [97,98]. Поскольку ингибиторы AXAI
вмешиваются в состав клеток атеросклеротического повреждения, есть надежда, что они буду т w
иболее эффективны в отношении стабилизации бляшки и профилактики ее, особенно в комби - н|
ции со статинами [99]. Эти препараты имеют свойство снижать экспрессию металлопротеи: .
разрушающих матрикс соединительнотканной покрышки атеросклеротической бляшки [97].
Еще одна стратегия воздействия на атерогенные свойства липопротеидов плазмы крови нахо-1
дится в разработке — это стимуляция АВС-А-1 -транспортера через мембрану холестерина ЛВП.
У больных Танжерской болезнью, у которых отсутствуют нормальные ЛВП, была обнаружена мута-
ция гена АВС-А1. В таких случаях генная терапия или медикаментозные препараты, улучшай >п -
функцию транспорта ЛВП через мембраны, может стать альтернативой тактике снижения ХС ЛНП
[ЮО].
154
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
Результаты медикаментозного лечения атерогенных
дислипопротеидемий
Имеется два принципиально дополняющих друг друга подхода в коррекции ДЛП для того,
снизить суммарный риск КБС: оздоровление образа жизни и медикаментозная терапия, нор-
»ющая спектр липопротеидов. Обычно такую терапию называли гиполипидемической, так как
правлена на снижение уровня общего ХС за счет ХС ЛНП и ТГ. В настоящее время, когда до-
антиатерогенное действие ЛВП, а точнее - опосредованного ЛВП обратного транспорта ХС,
~ической оценке результатов действия отдельных препаратов, влияющих на спектр липопро-
। специальное внимание уделяется их способности повышать уровень ХС ЛВП.
г-лбл. 6.10 суммированы результаты многих опубликованных исследований и даны пределы из-
|’й уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ при лечении различными группами препаратов [51, 101J.
л 6.10. Влияние препаратов разных классов на уровень липидов сыворотки крови [51]
iiiiu' i i I 4lilll.il лIii* Imiс011IоiiiiId
КС препаратов ХСЛНП, % ХСЛВП, % Триглицериды, %
От 18 до 55 От+5 до +15 От-7 до 30
. От-5 до-20 От+10 до+20 От-20 до-50
>:вая кислота От-5 до-25 От+15 до+35 От-20 до-50
От -15 до -30 От +3 до +5 Сильно варьируют от + до -
- многих больших плацебоконтролируемых рандомизированных исследованиях доказано, что
ние уровня общего ХС за счет ХС ЛНП за несколько лет приводит к снижению частоты основ-
синических эпизодов и осложнений КБС. Обзоры таких исследований широко опубликованы
гой научной литературе [54, 81,102—103]. Остановимся лишь на четырех основополагающих
[званиях (табл. 6.11).
: всех этих исследованиях было достигнуто выраженное снижение общего ХС и ХС ЛВП: так,
мовании 4S уровень общего ХС был снижен на 25%, ХС ЛНП на 35%. Снижение общей смерт-
Гыло в основном за счет снижения смертности от КБС. Частота рака в группах лечения пла-
статинами была одинаковой во всех этих больших длительных исследованиях. То, что для
кия риска КБС необходимо снижать уровень общего ХС и ХС ЛНП, доказано как в этих, так
,:огих других исследованиях, однако на вопрос о целесообразной степени снижения ХС ЛНП
•ся разные точки зрения. В исследованиях WOSCOPS и CARE исследователи пришли к зак-
пю. что наиболее оптимально снижать ХС ЛНП на 20%, а дальнейшее снижение дает меньший
>чный эффект. Но на этот счет имеется и прямо противоположная точка зрения: чем больше
ете ХС ЛНП, тем больше защитный эффект от прогрессирования атеросклероза. В исследова-
огрессирования атеросклероза с использованием ангиографии после операции аортокоронар-
[унтирования (Post-CABG, 108), в котором участвовало 1300 мужчин и женщин с ХС ЛНП
5 ммоль/л, пациенты были рандомизированы на 2 группы с агрессивным (40 мг/день ловаста-
дли умеренным (2,5 мг/день ловастатина) лечением (с добавлением колестирамина при необ-
эсти). Успех по задержке прогрессирования атеросклероза оказался значительно большим (на
гри агрессивном лечении с достижением уровня ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
2. рис. 6.6, заимствованном из статьи Barter [ 109J, показано, что имеются тесные взаимоотно-
между средним снижением общего ХС, полученным в 7 различных клинических исследо-
t и снижением частоты эпизодов КБС в процентах. В одном из первых подобных исследо-
LRS-CPPT (The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial) - исследовании
еной коронарной профилактики в системе липидных исследовательских клиник — в качест-
155
Болезни сердца
ве гиполипидемического воздействия была использована ионообменная смола колестираv«t
В исследовании POSCH использована операция кишечного анастомоза. Остальные исследовал ш
представлены в таблице 6.11. Анализ пятилетней частоты возникновения новых эпизодов КБ.
исследованиях LRC-CPPT и POSCH [110] показал линейность снижения эпизодов КБС в зав;
мости от степени снижения холестерина плазмы крови, несмотря на то что это были различны< -
следования с различным контингентом обследованных больных и различными используем
препаратами. В среднем оказалось, что снижение уровней ХС на 1% приводит к снижению ри а
КБС на 2-5%.
Таблица 6.11. Базовые исследования, доказавшие снижение риска основных
сердечно-сосудистых осложнений КБС и смертностей* [Packard, 1999]
Профи- лактика Препарат Пациенты П Длитель- иостъ, лет Риск общей смертности Риск коронарной смертности Рио иоронарк собыпв
вторич- ная 4S симваста- тин Больные КБС: высокий риск, высокий ХС 4444 5,4 1 30% 1 42% i 34—3'*.
CARE права- статин Большинство бальных КБС, различный уро- вень ХС 4159 5,0 1 9 n.s. 1 24%
Первич- ная WOS-COPS правастатин АГСАР5Дех Лица с высоким ХС — высокий риск КБС Лица с низким ХС ЛВП 6595 6605 4,9 5,2 1 29% n.s. 133% 137%
CAPS
ловастатин
4S — Scandinavian Simvastatin Survival Study — Скандинавское исследование выживаемости при применении сиж
татина [104].
CARE — Cholesterol and Recurrent Events — Холестерин и повторные эпизоды [105].
WOSCOPS-West of Scotland Coronary Prevention Study — Западно-Шотландское исследование no коронарной проф> *
тике [106].
AF CAPS — Tex CAPS — Профилактическое исследование коронарного атеросклероза у служащих авиации и
[Ю7].
Появившаяся в 90-х годах XX в. возможность количественной ангиографической оценки р: на
тия коронарных стенозов позволила провести значительное число работ, показавших, что медяго-
ментозное снижение ХС ЛНП уменьшает прогрессирование стенозов, а в ряде случаев спо
ствует их регрессу.
За последние десятилетия проведено большое число исследований, демонстрирующих спс- ।
ность гиполиподемических препаратов, краткие сведения по которым приведены в таблицах
и 6.12, снижать не только гиперлипидемию, но и риск осложнений атеросклеротических заба- ъ-
пий как в случаях первичной, так и вторичной профилактики, их способность влиять на ангис I
фически документированные проявления атеросклеротических стенозов, проявлять плейотрог-«г-
эффекты. Более того, стали появляться многочисленные генерики известных препаратов, котт
привлекают внимание своей меньшей стоимостью, чем оригинальные препараты. Перед врачом
частую встает вопрос, какие расставить приоритеты в назначении пациентам тех или иных лрег »
тов, обладающих гиполипидемическим действием.
156
- * Взаимодействие между снижением уровня ХС и уменьшением коронарных осложнений. Использованы
» •' :азличных лилидснижающих контролированных проспективных программ с длительностью наблюде-
i ле * и более. В этих программах использованы различные гилолипидемические воздействия: LRS-CPPT —
мюпюамин; POSCH — операция кишечного анастомоза; 4S — симвастатин; WOSCOPS, CARE, UPID — правас-
«мс A CAPS/Tex AFCAPS — ловастатин [109]
Мкд 6.12. Исследование влияния медикаментозной гиполипидемической терапии
на динамику ангиографических проявлений стеноза коронарных артерий
«кжвош- — страна, ап Число больных Длитель- ность, мт Регрессирование в основной группе в % по сравнению с группой плацебо Изменение ХС ЛНП по срав- нению с груп- пой плацебо Прогрессирование в основной группе в % по сравнению с группой плацебо Медикамен- тозный препарат
й м 143 5 -21 -35% 0 Колестира- мин
E3SR1993 10 270 2.1 -37 -30% + 92 Ловастатин
ij II 345 4 -38 -28% + 58 Симвастатин
КЖ~ 92 5 -1.5 -13% + 60 Безафибрат
Ьв W- 2S- 885 2 -15 -20% + 88 Правастатин
ян 429 2,5 -21 -20% + 54 Флувастатин
157
Болезни сердца
В этом отношении на первом месте должны быть данные доказательной медицины, na--J
предпочтение, очевидно, следует отдавать препаратам, показавшим свою эффективность в плац<
контролируемых многоцентровых клинических многолетних исследованиях на большом числе
циентов, участвующих в исследовании.
Одним из первых таких исследований, доказавших возможность посредством коррекции уроМ
липидов изменить в положительную сторону клиническое течение КБС у больных людей, было лссЯ
дование 4S f 1041 с симвастатином. В исследование было включено 4444 больных КБС 35-66 лет с ря
домизацией на две почти равные группы. Посте 2 месяцев диеты их общий ХС составлю л 55-
8 ммоль/л. В цели исследования входило максимально снизить уровень общего ХС плазмы крови. Я
не ниже 3 ммоль/л. Пациентам проводили подбор дозы симвастатина, который они принимали эля
кратно вечером по 20 или 40 мг. После 6 недель лечения симвастатином уровень общего ХС снизила
на 28%, ХС ЛНП — на 38%, уровень ХС ЛВП повысился на 8%. Но при слежении за кривой уровн я »-
щего ХС на протяжении 5 лет исследования среднее снижение общего ХС составило -25%, абсаМ
ный его уровень колебался около 5 ммоль/л, а в группе плацебо — около 7 ммоль/л. Исследование бя
ло тройным слепым: ни пациенты, ни врачи, ни персонал, распределяющий препараты, не знали, каяя
из них были активными препаратами, а какие — пустышкой (плацебо). И только когда количеся
смертей достигло статистически расчетной величины 440, исследование было открыто. Оказал, )< > я
в группе, получавшей симвастатин, общий риск смерти был на 30% ниже, чем в группе плацебо рм
смерти от КБС в основной группе был ниже на 42%, риск основных осложнений КБС - на 34% рм
хирургических операций на сосудах — на 37% ниже. Выживаемость без осложнений ИБС оказала,
26% выше в группе больных, которым проводили терапию симвастатином. Процент коронарных смя
тей и несмертельного инфаркта миокарда был ниже, чем в группе плацебо у мужчин (на 34%) иум
шин (на 35%). Последующие анализы результатов исследования 4S показали, что за 5,4 года наблжия
ния прием 20-40 мг симвастатина снизил на 28% количество инсультов и преходящих нарушени й
гового кровообращения, на 34% снизил риск смерти у пожилых (старше 65 лет) пациентов как от вся
причин, так и коронарной смерти и инфарктов миокарда. Среди всего контингента больных КБС -
следовании 4S оказалось 202 больных сахарным диабетом типа 2, у которых средний уровень , бм
го ХС был таким же, как у остальных участвовавших в исследовании больных (6,71 и 6,75 ммо. -i I
соответственно), но уровень ТГ был достоверно выше у больных с сахарным диабетом (1,73 кия
1,49 ммоль/л), ауровеньХС ЛВП — несколько ниже, чем у остальных больных (1,13 пропив 1,19ммол? -
При этом оказалось, что снижение риска осложнений КБС у больных сахарным диабетом, прпнич^-
ших симвастатин, по сравнению с плацебо, было даже более выраженным — 55%, чем у остальных боя
ных КБС. Общая смертность у больных КБС сахарным диабетом также снизилась в большей степа
(на 43%) по сравнению со снижением общей смертности у больных КБС без сахарного диабета | ',1Я
Весьма убедительными оказались результаты недавно опубликованного исследования заипя
сердца (HPS), проведенного в течение 5,5 года в 69 клиниках Великобритании и включавшего юй
шой контингент 20 536 пациентов с КБС или высоким риском ее развития, т.е. пациентов, переня
ших инсульты, атеросклеротические заболевания других сосудов, имеющих сахарный диабет арц
риальную гипертензию [118]. Исходный уровень их ХС был невысок, он должен был быть равмЯ
или выше 3,5 ммоль/л. Задачей исследования было изучение влияния симвастатина 40 мг и нитаЯ
нов-антиоксидантов (витамин Е — 600 мг, витамин С — 250 мг, бета-каротин - 20 мг) ежеднев; я
смертность от разных причин и общую смертность у больных с высоким риском КБС.
Пациенты были рандомизированы в следующие 4 группы:
• симвастатин + антиоксиданты;
• двойной симвастатин 40 мг + плацебо антиоксидантов;
• симвастатин 40 мг + антиоксиданты;
• плацебо + плацебо.
Оказалось, что в группе, получавшей симвастатин, все показатели смертности, независи\-
возраста, пола и исходного уровня ХС, оказались значительно лучше, чем в группах плацебо, при-> I
мавших и не принимавших витамины-антиоксиданты. По всей группе в целом лечение симвастаж
158
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
ыло сопряжено с 12% снижением общей смертности, 17% снижением сердечно-сосудистой
лости, а также 24% снижением частоты новых эпизодов КБС и 27% снижением мозговых ин-
в. Симвастатин оказал положительное влияние на число коронарных событий при разных да-
1ких уровнях исходного холестерина — ниже 5 ммоль/л и ХС ЛНП — ниже 3 ммоль/л. При-
|40 мг симвастатина на 1/3 снизил число инфарктов миокарда, мозгового инсульта и операций ре-
яризации. При этом была продемонстрирована хорошая переносимость симвастатина, риск
- гии составил 0,01% в год. Не было зарегистрировано влияния симвастатина на онкологичес-
болевания, на госпитализации. В результате анализа данных этого исследования оказалось,
• м 5 лет лечения симвастатином были предупреждены основные сердечно-сосудистые осложне-
.00 на каждую 1000 пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, у 70 на каждую 1000 больных
-.том, инсультом или другими атеросклеротическими заболеваниями. К сожалению, не прояви-
аложительного влияния на смертность от ИБС, от всех сердечно-сосудистых заболеваний, от
»гических и респираторных заболеваний в группах, получавших витамины-антиоксиданты.
П э данным исследования HPS можно сделать заключение, что прием симвастатина в дозе 40 мг
положительное влияние на течение заболевания у лиц с высоким риском КБС даже при невы-
уровне общего ХС и ХС ЛНП. Очевидно, имеют большое значение плейотропные эффекты
татина, которые врач должен иметь в виду при назначении гиполипидемической терапии.
отношении оценки значимости повышенного уровня триглицеридов плазмы крови долгое
- - мнения исследователей были неоднозначными. Это связано с гетерогенностью форм гипер-
щеридемией. Так, высокая гипертриглицеридемия, обусловленная гиперхиломикронемией,
тупала в роли фактора риска ИБС [119].
шерлипидемия после приема пищи, так называемая постпрандиальная ГЛП, является атеро-
I в основном из-за атерогенных ремнантов (остатков) хиломикронов и ЛОНП [36—381. Оказа-
то на фоне лечения статинами, в частности правастатином, больных КБС постпрандиальная
«нее выражена и длится более короткое время, нормализуясь к 6-му часу после пищевой на-
I. тогда как без лечения статинами длительность постпрандиальной гипертриглицеридемии
лает 6 ч [ 1201. Более значительным воздействием по снижению уровня ТГ наряду с активным
• пнем ХС ЛНП характеризуется аторвастатин [121]
ри исследовании агрессивного гиполипидемического действия аторвастатина (Parke-Davis)
80 г/сут в сравнении с результатами транслюминальной ангиопластики, проведенном на
• льном со стабильной КБС, было показано, что за период 18 месяцев количество осложнений
ыло равно или даже на 36% ниже (статистической достоверности не достигнуто) в группе, по-
сей аторвастатин (исследование AVERT) [122]. При этом было достигнуто снижение ХС
ia 46%, ТГ на 11%, повышение ХС ЛВП на 8%. Большого внимания заслуживают опыт и успе-
1менения гиполипидемических препаратов у больных с острым коронарным синдромом,
мом слепом рандомизированном исследовании MIRACL ] 123] ставилась цель уменьшить
□о миокарда путем агрессивного снижения умеренно повышенного уровня холестерина с по-
> аторвастатина в дозе 80 мг/сут. Исследование проведено на 3086 больных с нестабильной
ардией или инфарктом миокарда без зубца Q и длилось 16 недель. По сравнению с плацебо
ie аторвастатином на 16% снизило общее количество коронарных эпизодов. Показатели безо-
ти лечения острых коронарных больных аторвастатином оказались достаточно хорошими и
и более выраженными, чем в других исследованиях с применением статинов.
етаанализ 14 проспективных популяционных исследований подтвердил значимость уровня
«иного уровня ТГ как независимого фактора риска ИБС [124]. Особая значимость гипертри-
пиемии как фактора высокого риска ИБС была выявлена у лиц с нарушенной толерант-
• > к глюкозе и у больных СД 2-го типа [125]. В исследовании прогрессирования атеросклероза
1м ангиографии (MARS) было показано, что скорость прогрессирования тяжелых коронарных
• ‘ний (стеноз >50%) зависела от величины отношения ХСЛНП/ХС ЛВП, а прогрессирование
ших или умеренных поражений (стеноз < 50%) от содержания в крови липопротеидов, обога-
кТГ[126].
159
Болезни сердца
Первые ангиографически документированные данные о том, что снижение уровня липопроп е
дов, обогащенных ТГ, независимо от величины ХС ЛНП ведет к снижению развития клинических
ангиографических КБС, были получены в рандомизированном исследовании с безафибратом [127J,
Во второй половине 80-х годов интенсивно развивались исследования метаболических и клин
ческих эффектов применения для лечения дислипидемий производных фиброевой кислоты — фи
ратов как препаратов с наиболее выраженным ТГ-снижающим действием, которое сопровождав •
значимым повышением уровня антиатерогенных ЛВП [128]. Оказалось, что фибраты снижают ты
же содержание в плазме крови подфракций ЛНП с мелкими и плотными частицами, которые наиб
лее подвержены окислению. Под действием фибратов замечено также и снижение уровня в кр
фибриногена, который является также независимым фактором риска ИБС [ 129].
Фибраты рекомендуются как препараты первого выбора у больных с гипертриглицеридем i
[19—20], однако одновременно со снижением ТГ проявляется и действие фибратов по активации pej
цепторопосредуемого удаления из кровотока ЛНП, вследствие чего снижается уровень и ХС ЛН Г.
Снижение общего количества липопротеидов, обогащенных ТГ, уменьшает переход на них эс
ров ХС с ЛВП, поэтому уровень ХС ЛВП повышается.
Были проведены два исследования по использованию фибратов первого и второго поколе) -
(клофибрат, гемфиброзил) для первичной профилактики ИБС у лиц с гиперхолестеринемией. В К •
оперативном исследовании по первичной профилактике ИБС, проведенном в Эдинбурге, Будапег -
и Праге [130], при лечении клофибратом достигнуто снижение на 20% частоты впервые возник!
коронарных эпизодов и на 25% несмертельных инфарктов миокарда. Общая смертность, однако, с
залась более высокой в группе, получавшей клофибрат. В Хельсинском исследовании эффективг •
ти первичной профилактики ИБС при лечении гиперлипидемии гемфиброзилом было достигн
снижение коронарной смертности на 26%, хотя по общей смертности не было достоверной разнг_>
в группах, получавших гемфиброзил и плацебо [131].
В 90-е годы в Германии проведено исследование влияния фибрата третьего поколения — фе-
фибрата — на скорость прогрессии и регрессии небольших стенозов коронарных артерий у болы;^
ИБС с гиперхолестеринемией. Было показано, что под влиянием лечения фенофибратом сниже
ХС ЛНП коррелировало положительно с уменьшением процента стеноза и площади бляшек, а в гр
пе с документированной ангиографически регрессией поражения, достигнутой в результате лечен а
фенофибратом, ХС снизился до меньшего уровня, чем в группе с прогрессией повреждения [132]
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и в первую с —
редь КБС у больных сахарным диабетом значительно — в 2—4 раза — выше, чем в общей популяц
[133,134]. В проспективном исследовании диабета, проведенном в Великобритании (UKPDS), би -
выявлена связь между уровнем глюкозы в крови и риском КБС [135], однако и в преддиабетическ
состоянии, часто определяемом как метаболический синдром, резко повышен риск развития KF-
Это связано с наличием кластера метаболических факторов риска КБС, сопряженным с инсулиноре
зистентностью тканей. В состав этого кластера наряду с гипертензией и абдоминальным ожирен!
входят нарушения в системе липопротеидов плазмы крови, а именно гипертриглицеридемия, снижея
ный уровень ХС ЛВП, умеренно повышенный уровень ХС ЛНП с преобладанием в классе ЛНП ме 1
ких плотных частиц, обладающих повышенной атерогенностью [136—138]. Входящие в состав ме п
болического синдрома нарушения в системе липопротеидов характерны и для больных с СД 2-го •
па [139]. При анализе результатов больших плацебоконтролируемых программ по исследованию вл•
яния различных липидснижающих медикаментозных препаратов (статинов и фибратов) на разви -
и течение КБС было показано, что в подгруппах лиц с СД 2-го типа снижение риска КБС и смерти -
КБС выражено не менее, но даже более, чем в общей популяции.
Американская диабетологическая ассоциация рекомендует корригировать дислипидеми»
больных сахарным диабетом с использованием как методов по оздоровлению образа жизни (ди» и
снижение масса тела, физическая активация, отказ от курения), так и медикаментозных методе? •
тех случаях , когда уровень ХС ЛНП выше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), ХС ЛВП ниже 1,5 ммоль
(45 мг/дл), ТГ выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) [140]. Из гиполипидемических медикаментозных пре
160
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
эв для снижения ХС ЛНП на первом месте рекомендуются статины, а затем фибраты. Для син-
ие» я уровня ТГ лечение рекомендуется начинать с тщательного контроля гликемии, а среди гипо-
лемических средств на первом месте называются фибраты. а статины занимают второе место,
м указывается на их дозозависимое действие при высоких ТГ. Для повышения уровня ХС
В после принятия мер по коррекции образа жизни рекомендуются фибраты и статины в высоких
*s Использование с этой целью никотиновой кислоты н ее производных при диабете осложнено
юобностью ухудшать показатели гликемии. Как видно, фибраты имеют комплексное действие
показатели атерогенных дислипидемий, которые встречаются у больных сахарным диабетом,
[едавно завершившееся исследование по вмешательству в развитие атеросклероза при диабете
S) было первым специально запланированным исследованием, в котором ставился вопрос, бу-
। коррекция липидных нарушений у пациентов с СД 2-го типа изменять развитие ангиографи-
х проявлений коронарного атеросклероза и риска КБС [ 141—143]. Исследование проводили во
их центрах Канады и Европы, оно было двойным слепым плацебоконтролируемым. Период ле-
составил от 3 до 5 лег, в среднем 3,2 года. В исследование включены 418 пациентов 40—65 лет,
дли рандомизированы с учетом пола, предшествующих коронарных вмешательств на две груп-
_ 7 пациентов включены в группу, получающую микронизированный фенофибрат 200 мг в день,
в группу плацебо. Все пациенты имели СД 2-го типа Исходный уровень липидов был одина-
2 группах: общий ХС был около 5,5 ммоль/л (213 мг/дл), ТГ — 2,6 ммоль/л (230 мг/дл), ХС
ЖП - 3,43 ммоль/л (133 мг/дл), ХС ЛВП - около 1 ммоль/л (39 мг/дл). По возрасту, полу и ко-
гву курильщиков группы, получавшие активное лечение и плацебо, не различались. Примерно
ольных имели в анамнезе КБС.
[аблюдалось очень мало побочных эффектов лечения без достоверных различий между группой
кого лечения и плацебо. В группе, получавшей микронизированный фенофибрат, по сравнению
шой плацебо наблюдалось значимое снижение уровня общего ХС на 9,8% , ХС ЛНП на 5%, ТГ
при этом достоверно нарастал ХС ЛВП (па 7%). По ангиографическим конечным точкам во
лучаях наблюдалось прогрессирование КБС, но оно было менее выражено в группе, получав-
ктивный препарат В группе, получавшей фенофибрат. было выявлено на 40% достоверно мень-
ем на плацебо, сужение минимального диаметра просвета сосудов. Доля процента стеноза прог-
эование в группе фенофибрата было на 42% достоверно меньше, чем в группе плацебо.
цзайн исследования DAIS не был рассчитан на исследование клинических конечных точек
эдов). При суммировании всех эпизодов КБС (смерть, несмертельный инфаркт миокарда,опе-
ные вмешательства на коронарных артериях) оказалось, что в группе, принимавшей фенофиб-
х количество на 23% меньше, чем в группе плацебо. Эта цифра была близкой к таковым для
'•пп с СД 2-го типа в больших клинических программах с использованием правастатина (CARE,
П. гемфиброзила (VA-HIT). Более выраженное снижение количества коронарных эпизодов в
। лпе больных СД 2-го типа из исследования 4S — 55% очевидно, связано с тем, что в нем обсле-
р. популяция имела более высокий уровень ХС и состояла из больных КБС 1117].
ах показало исследование DAIS, для липидных нарушений, свойственных СД 2-ю тина, мик-
шированный фенофибрат чрезвычайно эффективен в отношение их коррекции, что сопряжено
сжением прогрессирования атеросклеротических поражений коронарных артерий при сахар-
иабете.
|ффективиость и переносимость микронизированного фенофибрата (1 капсула — 200 мг в сут-
i словиях повседневной клинической практики была проверена в Германии в программе мони-
га 12-недельного применения этого препарата врачами обшей практики и терапевтами [144].
программе участвовали 9884 пациента в возрасте 56,6 ± 11 лет с дислипидемией типов Па, ПЬ
io классификации Фредриксона. Рекомендовалось включать в программу пациентов с уровнем
:эотке крови ХС ЛНП 160 мг/дл (4.1 ммоль/л) и/или с уровнем ТГ 250 мг/дл (2,8 ммоль/л).
>шьшая величина выборки леченных микронизированным фенофибратом пациентов позволи-
зести анализ эффективности его действия на уровень липидов в отдельных подгруппах боль-
Гак. было обнаружено, что действие по снижению ХС ЛНП тем выражепнее, чем выше исход-
161
Болезни сердца
ный уровень ХС ЛНП: эффект колебался от - 2,8% при ХС ЛНП < 4,1 ммоль/л до - 32,5% при X
ЛНП 5,4 ммоль/л. Снижение ТГ составило — 15,0% при их умеренно повышенном исходи
уровне < 2,8 ммоль/л и достигло — 39,8% при высоком уровне ТГ 2,8 ммоль/л.Среднее значеня
ХС ЛВП увеличилось на 13,3% при исходном уровне ХС ЛВП 0,9 ммоль/л. а при низком ХС ЛВП
< 0,9 ммоль/л этот показатель увеличился на 45,8% В трактовке этих данных, свидетельствую:! в
о более эффективном корригирующем уровень липидов действии микронизированного фенофг а
та при исходно больших их отклонениях от средних величин, нельзя исключить и вклад perpeci >
средним величинам. Однако важно то, что относительный показатель атерогенности спектра лип
ротеидов — отношение ХС ЛНП/ХС ЛВП — уменьшился в среднем на треть.
При анализе результатов действия фенофибрата на группы с разными типами ГЛП было еде-
но заключение о большем эффекте воздействия при большем отклонении от нормы каждого пока
теля. Так, при Па типе применение микронизированного фенофибрата было сопряжено с наиб
шим снижением ХС ЛНП — на 29,2%. При Пв типе ГЛП наиболее выраженным оказалось повь
ние ХС ЛВП на 27,6%, было значительным и снижение уровня ТГ - на 33,6%, при IV типе снижен
ТГ оказалось наиболее выраженным — иа 42.7%. У пациентов с СД 2-го типа и у пациентов с мета •
лическим синдромом (сочетание СД 2-го типа, дислипидемии, артериальной гипертонии и избы
ной массы тела) эффекты микронизированного фенофибрата были практически одинаковыми: <
жение ХС ЛНП на 22,5—23,1%, ТГ на 30,1—30,4%, повышение ХС ЛВП на 24—25%. В целом по i *
включенной в исследование популяции микронизировазшыи фенофибрат переносился хорошо
бочные эффекты были выявлены у 3,8% пациентов и лишь у 0,4% они были расценены как сер
ные. Переносимость препарата как очень хорошая и хорошая была оценена у 97,7% больных > в
удовлетворительная — у 1,6%, а неудовлетворительная - лишь у 0.7% больных.
Поскольку снижение ХС ЛВП имеет самостоятельное и важное значение в определении рп а
развития и прогрессирования КБС, была проанализирована способность микронизированного фе
фибрата повышать уровень ХС ЛВП при его разном уровне на большом контингенте 7098 больше
(145]. Оказалось, что максимальной была степень повышения ХС ЛВП - на 90,2% при его очень
ком исходном уровне менее 0,65 ммоль/л (< 25 мг/дл) В более многочисленных категориях бот
с уровнем ХС ЛВП менее 0,90 ммоль/л (< 35 мг/дл) и менее 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл) степень п- -
шения ХС ЛВП была очень значительной и составляла 44,3 и 36,1 %. При этом во всех случаях ср<
арифметическое значение ХС ЛВП достигало критической величины 1 .ммоль/л и превышало еп
Результаты проведенных исследований позволили сделать заключение об эффективности »*>
пользования микронизированного фенофибрата в профилактике прогрессирования ангио1раф«-
ческих и клинических проявлений коронарного атеросклероза у лиц с его высоким риском, обус-
ловленным сочетанием нарушений обмена липидов и углеводов 1146].
Ключевым метаболическим звеном, объединяющим нарушения обмена липидов и углеводоь н
ляется резистентность тканей к инсулину, т.е. сниженная способность тканей по опосредованно!
сулином утилизации глюкозы при нормальном или даже повышенном уровне инсулина в крови [147
Это состояние инсулинорезистентности рассматривается как предшественник инсулиног- ач
висимога сахарного диабета (ИНСД) и как синдром чрезвычайно высокого риска развития заба < а»
ний, обусловленных атеросклерозом. Чрезвычайно высокая атерогенность синдрома инсулннор»
тентности, или, как чаще его сейчас называют метаболического синдрома (МС), обусловлена со1 .
нием в нем нескольких мощных факторов риска: дислипидемии, артериальной тпертонии, абд-»
нального ожирения, нарушенной толерантности к глюкозе, что нередко сопровождается и такие
усугубляющими атеротромбоэ факторами, как повышенный уровень в крови фибриногена, ингиби
ра активатора плазминогена, мочевой кислоты.
Поскольку комплекс факторов, входящих в метаболический синдром, резко — в 3-4 раза - по-
вышает риск острых эпизодов и смерти от ИБС, в 2-3 раза - риск мозгового инсульта, в 10-20 ра
риск окклюзивных периферических заболеваний артерий [ 148]. а среди населения сочетание отд»
ных факторов метаболического синдрома встречается довольно часто [ 149,150), то актуальным с дЬ
вопрос о разработке специфической тактики его коррекций.
162
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
По данным многочисленных исследований, результаты которых опубликованы в литературе
I профиль эффектов микронизированного фенофибрата оптимально соответствует тому, что
тся для коррекции атерогенных отклонений в спектре липопротеидов при МС. Микронизиро-
| ii фенофибрат оказывает антиатерогенное действие на основные белки липопротеидов —
ценны: снижает уровень апо-В на 6—30%, ЛП(а) на 7-23% и повышает уровень апо А1 и А2
23%. Фенофибрат снижает повышенный уровень в плазме крови таких компонентов МС, как
ноген (на 7-23%) и мочевая кислота (до -30%).
различных программах на больших контингентах пациентов, леченных фенофибратом, в том
его микронизированной формой (151], была показана хорошая переносимость препарата. Час-
эбочных эффектов не превышала 4%: в половине из этих случаев (2%) наблюдались функци-
1ые нарушения со стороны желудочно-кишечной системы (диспепсии), реже — со стороны
lx покровов (0.7%). нервной (0,5%) и костно-мышечной системы (0,2%). Из возможных нару-
шяки биохимических показателей следует обратить внимание на уровни печеночных ферментов:
АЛТ, повышение активности которых обычно невелико и достигает опасного уровня, превы-
?го в 3 и более раза верхнюю границу нормы менее чем у 2% пациентов. Из серьезных побоч-
|)фектов были признаны, возможно, связанные с приемом фенофибрата единичные случаи
ческих проявлений желчнокаменной болезни, поэтому наличие желчнокаменной болезни, как
—• явления печеночной и почечной недостаточности считаются противопоказанием к примене-
енофибрата.
1998 г. было закончено первое достаточно крупное кооперативное 7-центровое исследование
гра в Москве, 2 — в С.-Петербурге и по одному — в Тюмени и Уфе). Задачей этого исследова-
но изучить проявления действия микронизированного фенофибрата в конкретных условиях
I ichhoio стиля жизни и питания российских пациентов с гиперлипидемией Па и ПЬ типов, име-
I высокий риск острых эпизодов ИБС Руководителями исследований в каждом из центров бы-
। фессора: Н.А. Грацианский, В.С. Гуревич, А.Д. Денисенко, Л.Б. Лазебник, Л.Н. Мингазетди-
> А Сидоренко, С.В. Шалаев. В исследование было включено 210 пациентов — по 30 человек
ом из 7 участвующих центров: 110 мужчин и 100 женщин 30—69 лет.
>итерием включения в исследование был уровень общего ХС > 6,47 ммоль/л или ХС ЛНП
ммоль/л. В исследование включали как пациентов, имеющих при этом уровень ТГ < 2,26
> л, и они вошли в подгруппу изолированной гиперхолестеринемии (Па тип ГЛП, п - 105), так и
ггов с уровнем ТГ > 2,26 ммоль/л, составивших подгруппу комбинировашюй гиперлипидемии
п ГЛП, п - 105).
В исследование не включали пациентов, перенесших в течение последних б месяцев инфаркт
эда, инсульт, операции на сердце, нестабильную или впервые возникшую стенокардию, имею-
анамнеэе язвенную болезнь желудка, гипотиреоидизм, диабет типа 1 (инсулинозависимый),
атит, холестаз, нефротический синдром, заболевание печени с увеличением активности пече-
s. ферментов, почечную недостаточность, хронический алкоголизм, а также беременных или
лих матерей, принимающих другие гиполипидемические препараты или антикоагулянты,
кле отбора пациентов и получения их согласия на участие в исследовании им были выданы
| - 'ндации по правилам соблюдения гиполипидемической диеты. Через 1,5 месяца по данным
м wore обследования пациента, у которого не были снижены уровни липидов ниже критери-
। ючения, было начато лечение микронизированным фенофибратом — 1 капсула вечером. Из
; коченных в обследование пациентов 142 страдали стенокардией, 127 имели артериальную ги-
I шю, 71 — инфаркт миокарда в анамнезе, 56 — церебральные эпизоды, 30 - СД 2-го типа. Толь-
I । пациентов имели нормальную массу тела (ИМТ < 25), у остальных выявлены избыточная
I гела или ожирение.
е лаборатории, в которых проводили количественное определение уровней липидов (ХС, ТГ,
Ш), участвовали в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лаборатор-
। следований М3 РФ и были положительно сертифицированы Центром внешнего контроля ка-
(руководитель — д.б.н.. проф. В.Н. Малахов).
163
Болезни сердца
За 1,5 месяца после выдачи рекомендаций по гиполипидемичсской диете снизились достов
уровень ТГ - в среднем на 7,5% и общего ХС — на 2,5%. На этом фоне при лечении микрониз
ванным фенофибратом в течение 3 мес уровень ТГ снизился в среднем на 42%; уровень общего X
на 26%; ХС ЛНП — на 34%, уровень ХС ЛВП повысился на 19%, причем значимые положител!
изменения уровня липидов были зарегистрированы уже через 1 месяц от начала лечения. В рез
тате изменений уровня ХС ЛНП и ХС ЛВП отношение ХС ЛНП/ХС ЛВП снизилось на 43%. а яв
отношение в исследовании (PROCAM) в наибольшей степени коррелировало с частотой разв)
эпизодов КБС. Группа, проходившая лечение, имела довольно высокий уровень общего ХС (7.514
0,08 мг/дл после диеты). Пациентов с высокой гиперхолестеринемией ХС > 7.8 ммоль/м было
оста н.ные 62% относились к числу лип с умеренной гиперхолестсринемсй (ХС > 6,47 ммоль/л)
рез 3 мес лечения уровень ХС ниже 5,16 ммоль/л, который в программе считался нормальным,
достигнут в 41% случаев, но в 3% он остался выше 7,8 ммоль/л.
По уровню ТГ пациенты распределялись на 2 равные группы. 50% имели нормальны
(< 2.16 ммоль/л), остальные 50% — выше нормы. После 3-месячного лечения микронизирован
фенофибратом подавляющее большинство пациентов (88%) имели нормальный уровень ТГ. Пр I
типе ГЛП исходный уровень ХС ЛВП был несколько выше (1,23 % 0,04 ммоль/л), чем при ПЬ
(1,07 + 0,03 ммоль/л) Но степень повышения ХС ЛВП после 3-месячного лечения микрониз
ванным фенофибратом была меньше — 19%, чем при комбинированной гиперлипидемии — 25Я
Уровень фибриногена снизился через 3 месяца лечения на 16.9 ± 1,6%, уровень мочевой кисло'
на 21,9 ± 1,8%.
Переносимость лечения была хорошей, активность ACT превысила 2 верхних предела нс
(ВПП) в 2 случаях (0.9%), активность АЛТ - в 7 случаях (2.9%). Активность крсатинфосфокш
(КФК) превысила 3 ВПН в 3 случаях (0.9%) Эти отклонения были преходящими, прошли самг
дополнительных вмешательств и не сопровождались другими клиническими проявлениями.
Профиль метаболического действия микрояизированного фенофибрата позволяет активш
использовать как эффективное средегво для лечения атерогенных, особенно комбинированных
липадемнй. Многосторонние эффекты микронизированного фенофибрата дифференцированы
ответствуют целям коррекции метаболических нарушений при дислипидемиях, сопряженных с прм
явлениями инсулинорезистеитности.
Поскольку по каждому из классов гиполипидемических препаратов имеется цюмадное ч>
публикаций в отечественной и зарубежной литературе, остановимся в заключение на характеру
ке нового с гати на розувастатина ] 152-154] и на данных применения новой формы хорошо г
стного статина — флувастатина (80 мг) (155—156]
Розувастатин является новым синтетическим статином, который гидрофилен, метаболиз
ет с участием цитох|ю.ма 3450 ЗА4, как большинство дру! их статинов. Розувастатин имеет дов
но длительное время полужизни в плазме — 20 ч, что свидетельствует о значительном времени
гибирования ГМГ-КоА-рсдуктазы, близком к таковому аторвастатина. Надо отметить, что вс
нительном исследовании с аторвастатином ] 154] в дозе 10 мг розувастатин в дозах 5 и 10 мг в (
шей степени снижал ХС ЛНП (на 40 и 43% соответственно), чем аторвастатин — 35%. Кроме тот,
розувастатин повышал в большей степени ХС ЛВП — на 12-13%, тогда как аторвастатин — нс
лее чем на 8%. Розувастатин (10-40 мг) в комбинации с ниацином (1-2 г) снижает уровею
ЛНП на 36—42%, ТГ — на 34—39%, повышает ХС ЛВП на 17—24%, снижает атерогенный ЛП(а)Ц
18-20% |152].
Профиль безопасности розувастагина близок к другим статинам 1153]. В больших пла
контролируемых исследованиях было показано, что количество побочных явлений было близю
таковому для плацебо. Клинически значимое повышение АЛТ, превышающее ВПН в 3 раза, был
регистрировано у 0,5% пациентов. Миопатии с повышением КФК выше 10-кратного ВПН были
мечены у 0,2% нациен'юв, коюрые получали наивысшую дозу - 80 мг розувастатина. Итак, осн
ные параметры безопасности розувастатина близки к остальным широко используемым статина
тогда как его дозы 20-80 мг позволяют достичь снижения ХС на 42- 54%.
164
Глава б. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
IHIеч ический статин флувастатин, хорошо известный с начала 90-х годов, в последние 2-3 го-
влек внимание исследователей и врачей появлением новой формы флувастатина. Таблетка
(рормы флувастатина содержит 80 мг флувастатина, находящегося в гелевом матриксе (на
ыдьной целлюлозной матрице), что обеспечивает медленное 8-часовое высвобождение препа-
таблетки и позволяет повышать однократную дозу до 320 мг, избегая опасных пиковых подъ-
тнцентрации препарат в плазме крови.
увлекательность использования обычного препарата флувастатина в дозах 20.40 мг в день с
:ением снижения уровня ХС ЛНП 20 и 26% была обусловлена наименьшей опасностью раз-
ииопатий и рабдомиолиза. Это связано с тем, что и.зоформа цитохрома Р450 2С9, через кото-
(габолизирует флувастатин, отличается от изоформы ЗА4, через которую катаболизируюг
статины, фибраты, никотиновая кислота, циклоспорин и многие другие препараты, что повы-
тасность побочных явлений [155, 156].
я флувастатина, кроме 1инолипидемического действия, описан ряд нлейоторопных антиате-
ы.х эффектов: положительное влияние на тромбообразование и фибринолиз, на воспалитель-
иммунологические процессы, антиоксидантные системы, пролиферацию ыадкомышечных
друт ие реакции в атсросклертической бляшке [155,157, 158].
г л атерогенное действие флувастатина было продемонстрировано в ангиографическом иссле-
;• LCAS 1159]. В исследование было включено 429 больных с умеренной гиперхолестериие-
.-.окументированным ан: иографически коронарным атеросклерозом. За 2,5 года лечения он
лися только на 0,28 мм, т.е. на 72% меньше, тогда как при приеме флувастатина (40 мг)
ie плацебо минимальный диаметр просвета сосуда на месте стеноза уменьшился в большей
г на 0,1 мм При эгом достоверно увеличилась перфузия миокарда, pei реагировало пораже-
76% больше, а пациентов с новыми поражениями было на 41% меньше, чем среди лиц, при-
сих плацебо.
i-.дснния к повышению дозы флувастатина до 80 мгбыла поддержана данными положитель-
:юльзования этой дозы флувастатина в течение 4 лет после операции транслюминальной ан-
г~ики [ 160]. Это профилактическое исследование - вмешательство флувастатином (LIPS) -
роведено на 1677 пациентах и длилось 4 года. Риск развития серьезных сердечно-сосудистых
। нпй в группе, получавшей 80 мг флувастатина. оказался на 22% ниже, чем в группе плацебо,
гче больных сахарным диабетом - на 47% ниже. Кривые выживаемости больных без ос лож-
стали расходи гься уже через 1 год лечения. Эти клинические ж]к]>екты наблюдались при сни-
ХС ЛНП — на 27%, ТГ — на 14% и повышении ХС ЛВП — на 22%. Переносимость приема
-атнна в дозе 80 мг была хорошей. Значимого повышения активности КК или признаков ми-
е наблюдалось.
1 касается ме,тленно высвобождающейся формы флувастатина XI. в дозе 80 мг, то недавний
1ьный анализ, проведенный на 1674 больных, участвующих в трех плацебо контролируе-
L тедованиях 1156], показал, что по ппюхолестеринемнчсскому эффекту она близка к таково-
-.чой формы флувастатина в дозе 80 мг и превосходит обычную форму флувастатина в дозе
Г.ш лечении флувастатином XL 80 мг уровень ХС ЛПП уменьшался на 36,3%, уровень ХС
Еелнчивался на 8,7-21%, уровень ТГ снижался в большей степени (на 31%) при исходно вы-
ГГ (более 7,8 ммоль/л). Лечение флувастатином XL 80 мг привело к снижению ХС ЛПП/ХС
ь 38.1%, уровня апо В на 25,3%. Толерантность препарата XL 80 мг была хорошей и не отли-
। г таковой флувастатина40 мг. Таким образом, флувастатин XL80 показал хорошуютолера-
i . был ж]х])ективен при гиполипидемическом лечении.
.- выяснения степени опасности новой формы флувастатина XL 80 мг в отношении миопатии
сення активности фермента КК был проведен анализ нескольких его исследований в сравне-
Гычной формой флувастатина в дозе 20 и 40 мг, а также плацебо на большом количестве па-
е - 8951 человек [161]. При продолжительности лечения 48 педель увеличение активности
гзышающее в 5 раз ВПП, по частоте не различалось между группами: для флувастатина XL
i и составило 5 на 1720 человек, т е. 0,3%, в группе плацебо эки показатель составил 0,9%. Уве-
165
Болезни сердца
личения активности КК в 10 раз выше ВПН для флувастатина XL 80 мг не наблюдалось, для о'
ного флувастатина в дозе 40 мг оно составило 0,3%, 20 мг — 0,2%, для плацебо — 0,2%. Очень рел» -
осложнение в виде миопатии при применении флувастатина, очевидно, можно объяснить выс
степенью связывания флувастатина с белками и низкой концентрацией флувастатина в систем! •
кровотоке при использовании формы замедленного освобождения.
Для выяснения безопасности, толерантности и фармакокинетики новой формы флувастап
медленного высвобождения в дозе 80,160,320 и 640 мг в день было проведено специальное плаце
контролируемое исследование [ 162]. Была показана безопасность и хорошая толерантность к флу
вастатину XL в дозах 80,160 и 320 мг.
В задачи исследования не входило изучение гиполипидемической активности флувастатин,. X.
в используемых дозах, однако можно заметить, что уровень ХС ЛНП снижался на 36—59%, уро
ТГ — на 14—29% дозозависимо.
Таким образом, можно заключить, что семейство эффективных липиднормализующих и ант»-
атеросклеротических препаратов - статинов — продолжает пополняться новыми препарата
или препаратами улучшенной формы, большей безопасности, которые, несомненно, найдут свае
место в профилактике и лечении заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Приведенные в главе данные убедительно показывают, что в сложных процессах обмена (си
за, метаболических превращений и катаболизма) липидов и липопротеидов плазмы крови им< -
целый ряд звеньев и ряд компонентов, влияющих на многие гуморальные и клеточные механг
развития атеросклероза и его клинических осложнений. Поэтому диагностика отклонений в п
метрах содержания, физико-химических характеристик и белково-липидного состава липопрс
дов плазмы крови позволяет установить степень и основные факторы их атерогенности н напра п
на них корригирующие немедикаментозные и медикаментозные средства. Последнее десяти.п
XX в. характеризовалось прорывом в достижении успехов лечения атеросклеротических забо.|
ний именно благодаря применению гиполипидемических препаратов. Однако резервы воздейс ?
на липидный обмен еще не исчерпаны и область липиднормализующих средств вошла в XXI в. с ш*
выми данными и хорошими перспективами дальнейшего ее развития и применения для профг
тики и лечения заболеваний, связанных с атеросклерозом в контингентах высокого риска даже -
выраженной гиперлипидемии.
Литература
1. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения.— ПИТЕР — СПб. — 505.
2.Beisigel U. Lipoprotein metabolism //EurJieartJ.- 1998.-V19 (Suppl A).-P. A 20—A23.
3. Willnow ТЕ., Sheng Z., Ishibasht Set al. Inhibition of hepatic remnant uptake by gene transfer of a receptor antae
nist.//Science.— 1994.-V264.-P.1471-1474.
4. Mahley R.W, Rail S.C.Type Ш Hyperlipoproteinemia (dysbeta-lipopmteinemia) the role of apolipoprotein E tn r~
mal and abnormal lipoprotein metabolism //The Metabolic Basis of Inherited Disease.— London: Me Grow HC
1989.—P. 1195-1213.
5. BrunzellJ Familial lipoprotein lipase deficiency and other causes of the chylomicronemia syndrome. // The Metat» -
Basts of Inherited Disease — London: Me Grow Hill.— 1989.—P. 1165— 1180
6. Karpe F., Steiner G, Uffelmamt R. et al. Postprandial lipoproteins and progression of coronary atherosclerz:
//Atherosclerosis. - 1994-V. 106.-P.83-97.
7. Brown MS, Goldstein JL A neceptormediated pathway for cholesterol homeostasis.-Science.— 1986 —V. 232.-P.34—
8. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew N.E et al. Modifications of low-density - lipoprotein that increase its ath~
genicity//N.EngfJMed.-1989 - V 320 -P.915-923.
9. Hobbs H., Brown MS, Goldstem J.L Molecular genetics of the LDL receptor gene in familal hypercholesterote—-
mutation.//Human Mutation.-1992.-V. 1.-P.445-446.
10. TallAK., An overview of reverse cholesterol transport.//Eur.HeartJ.-1998.—V.19.—PA.31—A35.
11. Fielding CJ., Fielding P.E., Molecular physiolog/ of reverse cholesterol transport. //J.Lipid Res.-1995.-V.3‘:
P.211-228.
166
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
t2 Acton S., Rigotti Л., Landschulz К.Т. et al. Identification of scavenger receptor SR-BI as a high density lipoprotein
tor//Science - 199Ь-V 271 -P 518-520
mp A S., Erickson SK„ Weng W. et al. Apo Al w required for cholesterol ester accumulation in steriodogenic cells
I for normal adrenal steroid production. //J Clin.Invest.-1996 -V97 -P.2660-2671.
man G, Cullen P., Schulte H The Munster heart study (PROCAM) //Eur HeartJ — 1998.— V. 19 (Suppl. A) —P.
- \11.
ivies M Stability and unstability: two faces of coronary atherosclerosis //Circulation —1966.—V. 94. —P. 2013—
2020.
< Ubb f P„ Geng YJ, AiKawa M et al. Macrophages and atherosclerotic plaque stability. //Curr. Opinlipidol —
1996-V.7-P.330-335
/ P., Ai.Kawa M New insights in plaque stabilisation by lipid lowering. //Drugs.—1998.—Suppl1.—P 9-13.
>man MJ.,Guenn M., Bruckert E. Atherogenic, dense low-density lipoproteins. Pathophysiology and new thera-
peutc approaches //E Heart J —1998 —V19 (suppl A) —P. 24—30.
ention of coronary heart disease in clinical practice.Recommendalions of the second Joint Task Force of
pean and other Societis on Coronary Prevention. //Eur HeartJ.—1998 —V 19—P. 1434-1503.
nary heart disease, reduand the risk The scientific background for primary and secondary prevention of coro-
nary heart disease. A worldwide view IntemAtherosclerosis Society. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.- 1998.-V.8.-
5-271.
юа Н.В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии
(apt ченение Европейских рекомендаций 1994 к Российским условиям) //Кардиология.— 1996.— N 3 —
—53
rsson КМ.. Wilson PWF., Odell PM. et al. An updated coronary nsk profile-a statement for health profession-
♦ rculation - 1991 -V.83 -P356-362
wald W.T., Levy RJ., Fredrickson D S Estimation of the calculation of LDL cholesterol in plasma without use of
reparative ultracentrifuge//Clin Chem.-1972.-V.18.-P.499- 502.
expert committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Report of rhe Expert Committee on
hagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.//Diabetes Care.- 1997.—V. 20.—P.1183—1190.
8 Am M.S., Krauss R M, l.ingren F.T., Forte T.M. Heteroheneity of serum low density lipoproteins in normal human
cts. //Jlipid Res. -1981-V. 22.-P236-244
ss RM, Burke DJ. Identification of multiple subclasses of plasma low density lipoproteins in normed
ms//J.LipidRes.-1982.-V 23 (N°1).-P 97-104
. pfer MJ., Krauss RM. Maj el al. A prospective study of triglyceride level, LDL particle diameter, and nsk of
ardial infarction. //JAmMedAssoc. -1996. -V276. -P.882-888
- trehe B„ Fchemof A., Moorjant 5 etal Small, dense LDL particles as a predictor for the risk of ischemic heart
se tn men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study//Circulation. — 1997 — V.95—P.69- 75.
igerS, Bruckert E„ Chapman M Dense low density lipoprotein subspecies with diminished oxidative resistance
mnnante in combined hyperhpidaemia. //J Lipid Res.—1993.—V34.—P 295—308
• S.G. Parthasarthy S. When are low-density lipoproteins atherogenic?//WestJMed.- 1994.-V. 160.-P.153-164.
rko HR, Krauss RM Coronary artery disease regression. Convincing evidence for the benefit of aggressive
rotein management.//Circulation 1994.-V 90 —P. 1056-1069
mof A , Lamarche B„ Prud homme D et al. The dense LDL phenotype:associations with plasma lipoprotein lev-
sceral obesity and hypennsubnemia tn men//Diabetes Care-1996—V 19.-P.629-637.
n MA.. KingM.C, Vranuan KM. et aL Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic markerfor coro-
I heart disease nsk. //Circulation - 1990 - V.82.-P.495-506.
- nix I., Couillard C., Pascot A. et al The small, dense LDL phenotype as a correlate of postprandial hperma in
m /Atherosclerosis.-2000 - V.153.-P.423-432.
<CB, Cooper MB., Ling KLE et al Fasting and postprandial determinants for the occurance of small dense LDL
ss in non-insulin-dependent diabetic patients with and without hypertriglyceridemia:the involument of insulin
>rsor species and insulin resistance.//Atherosclerosis.— 1995.- V 113.-P.273-287.
rsmtt D.B. Atherogenesis: a postprandial phenomenon //Circulation.— 1979 —V 60,—P.473—485.
'lard C., Bergeron N., Prud homme D et al. Postprandial triglyceride response in visceral obesity in men.
abetes - 1998.-V.47-P 953-960.
~e F., Foruvall P., Ohvecrona T. et al. Composition of human LDL: effects of post prandial triglycende-rich
roteins, lipoprotein lipase, hepatic lipase and cholesteryl ester transfer protein. //Atherosclerosis. — 1993. —
' -P33-49.
167
Болезни сердца
39. Patsch J.R, Prasad 5., Gotta AM. et al. HDL2: relationship of the plasma levels of this lipoprotein subspecies Л
composition, to the magnitude of postprandial lipemia and to the activities of lipoprotein lipase and hepatic lipas
J.Clin.Invest.- 1987.-V.80.-P 341-347.
40 Stamler J S, Vaccaro O., NeatonJ.D. et al. Diabetes, other nsk factors and 12-year cardiovascular mortality far
screened in the multiple risk factor intemation trial. //Diabetes Care.- 1993.-V.16.-P.434-444.
41. Syvanne M., Taskinen M.R. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes - I
tus//Lancet.—1997 - V350 -P. 120-123.
42. Singh A.T., Rainwater D.L, Haffner S.M et al. Effect of diabetes on lipoprotein size.//Arte-
ler.Thromb Vase Biol-1995--V.15.-P.1805-1811.
43 Reaven GM., Chen Y.D. Jeppesen J. et al. Insulin resistance and hypennsulinemia in individuals with small,
LDL particles.//J. ClinJnvest. -. 1993. - V32. —P141—146.
44. Camejo G., Hurt-Camejo E, Bondjers G. Effect of proteoglycaus on lipoprotein-cell interactions: possible сап~л.
non to atherogenesis.//Curr Opin Lipidol.- 1990.-V1.-P.431 —436.
45. Fribble DI.. Hull L G., WoodPD. Krauss R.M. Variations in oxidative susceptibility among six LDL subfractu -
different, density and particle size. //Atherosclerosis.-1992.—V.93—P. 189-194.
46. Gardner C.D, Fortmann S.P., Krauss R.M. Assotion of small LDL particles with the incidence of coronary artei - -
ease in men and women. //J.A M.A —1996 —V.276.—P 875—881
47 GazianoJ.M., Hermekens CH, ODonnel CJ. et al. Fasting triglyceridesJIDL and risk of myocardial inf at •
//Circulation.-1997.-V. 96.-P2520-2525
48 Mtller B.D., Aiderman E.L, Haskel WL. et al. Predominance of dence LDL particles predicts angiographic bent
therapy in Stanford Coronary Risk Intervention Project.//Circulation. - 1996.-P2146-2153.
49. Niemeijer-Kanters S.L, Dalltng-Thie G.M., Ruijter-Heystek et al Effect of intensive hpid-lawenng strategy or LI
particles size m patients with type 2 diabetes mellitus //Atherosclerosos. -2001.—V.156. —P209—216.
50. Hoogerbrugge N Jansen H. Atorvastatin increases LDL size and enhances HDL cholesterol concentration in ma ft
not m female, patients with familial hypercholesterolemia //Atherosclerosis.-1999—V. 146 —P. 167—174.
51. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Aduls. Executive Summary ft
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluatio’ -*
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel HI)./JA.MA.-2001 — V.285.—P2486 . '
52 Fletcher G.F. Hou to imlement physical activity tn primary and secondary prevention.//Circulation. - 199'
96 -P355-357.
53 Аронов Д.М. Постпрандиальной реабилитация больных основными сердечно сосудистыми заболевания*. ri
современном этапе. //Кардиология. -1998 - №8.—С.69—80
54 Аронов Д М. Лечение и профилактика атеросклероза Изд-во «Триада А», 2000. — 411 с.
55. WHO Technical Report Series 854. Geneva, WHO, 1995.
56. Larsson B. Obesity and body fat distribution as predictors of CHD Marmot M„ Elliot P„ eds
epidemiology.From aetiology to public heart —Oxford University Press, 1992.-P.233-241.
57. Rimm E.B., Stampfer MJ., Giovannucci E. et al. Body size and fat distribution as predictors of CHD among m -
aged and older US men //Am J.Epidemiol-1995-V141 -P.1117-1127.
58. Pnneas RJ, Folsom A.R., Kaye SA. Central adiposity and inceased nsk of coronary mortality in olderwomen/ —
Epidemiol.- 1993.-V.3.-P.35-41.
59. Caro J.F. Insulin resistance in obese and nonobese men //J.clinic Endocrmol.and Metab. — 1991. — V. 73 — P. 691 ЯЯ
60 Перова H.B., Мамедов M.H., Метельская BA. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых ом
леваний. Метаболический синдром.//Международ, мед. журн — 1999 —№2.—С.21—24.
61 Оганов Р Г. Перова Н В., Метельская В А и др. Абдоминальное ожирение у больных артериальной гипс ~
нией- атерогенные нарушения в системе транспорта липидов и обмена углеводов. //Российск. Кар
журн.-2001 -N31(5).-С.16—20
62 Diet, nutrition and prevention of chronic disease. Report of a WHO Study Group WHO Technical Report Serie
WHO.-Geneva. 1990.
63 Оганов РГ.. Перова НВ. Питание в лечении атерогенных дислипопротеидемий //Кардиология — /99
№ 30(5)-Р. 5-7.
64. Оганов Р.Г, Доборджгинидзе Л М., Перова Н.В, Жуковский Г С. Диетотерапия атерогенных дислипогц --
идечий.//Кардиология — 1990 —№ 30(5) —Р. 155-123
65 Оганов Р.Г., Киселева Н.Г., Поздняков Ю.М. Десять шагов к здоровому питанию-методическое пособи- -
врачей семейной и общей практики. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья — М,— 2002.— Sei
С. 30-36
168
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
Van Poppel G. on behalf pf the TRANSFAIR Study Group Intake of trans folly acids tn Western Europe: the TRANS-
FER Study//Lancet. 1998. -P 351-1099.
De i^rgeril M„ Renaud S., Mamelle N et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of
CHD. //Lancet.-1994. V.343.-P. 1454-1459.
But- ML., Fehdy AM, Gilbert JF. et al. Effects of changes in fat, fisch and fibre intakes on death and myocardial re
rctiondiet and re-infarction tnal (DART)//Lancet-1989 —P.757- 761.
Ness A., Powles JW. Fruit and Vegetables, and cardiovascular disease: a review.//hit J. Epidemiol — 1997.-V 26 —
- 13.
Ste nberg D, Parthasarathy S, Carew T E et al Beyong cholesterol Modifications of low-density, lipoprotein that
• taseitsatherogenicity.//N.EnglJJded. - 1989.-V. 320.-P915—924.
: ola JM.. VirtamoJ, Ripatti S et al. Randomised tnal of - tocopherol and - carotene supplements on incidence
lajor coronary events tn men with previous myocardial infarction //Lancet —1997,— V. 349 —P.1715—1720.
. hens N.G., Parsous A., Schofield P.M et al. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary dis
ms : Cambritge Heart Antioxidant Study (CHAOS)//Lancet - 1996. - V 347. -P 781-786.
rt Protection Study Collaborative Group MRC-BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supple-
tanon in 20 536 high-risk individuals, a randomised placebo-controlled tnal. //Lancet.-2002. -V. 360,-
-33
nuhR B., Rostogi S.S.. Verma R et al. Randomised controlled tnal of a cardioprotective het in patients with a recent
e myocardial infarction-results of one year follow-up.//Br Med J.-1992. V304 P.1015 1019.
berts P., Feskens E, Rasanen L. et al. Dietary partem of 20 year mortality tn elderly men tn Finland, Italy and
Netherlands. Longitudinal cohort Study. //Br. Med J. -1997.—V. 315.—P.13-17.
mm E B., Klatsky A , Grobee D et al. Review of moderate alcohol consumtion and reduced risk of CHD is the effect
dut to beer, wine, or spirits?//Br. Med J.- 1996—V 312-P.731-736
mJ.T., Bondy SJ„ Sempos C.T. et al. Alcohol consumption and coronary heart disease morbidity and mortality.
mJ Epidemiol.-1997— V. 146.-P 495-501.
in of joint Working Group of the Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners. Alcohol
мс heart in perspective Royal College of Physicians of London-London, 1995.
el P„ Cehun M., Pomeroy S. et al. Cholesterol lowering effect of plant sterol esters and non-esterified stanol in
marine, butterand low-fat food. //EurJ Clin.Nutr.-2001.—V. 55 (12) — P.1084-1090.
A M„ Mok H Y., Lees R S. etal. Plant sterols as cholesterol lowering agents: clinical trials in patients with hyper-
•sterolemia and study of sterol balance //Atherosclerosis — 1977 — V 28— P.325— 338.
чов РТ., Киселева H.C. Растительные стеролы и станол: новыен перспективы в профилактике ИБС (по
^риалам EurJieart J ,1999,1 Suppl С.) Тер. арх.-2001.-№ 73(1).-С.33-38
шанский НА Гиполипидемические средства. //Кардиология — 1994 -N3.—C 49-69
ista S„ Fem N, Amaboldi L et al. Pleiotropic effects of statins tn atherosclerosis and diabetes //Diabetes
C* - —2000 —V 23 (Suppl2) - B72-B78
a U„ Shimpo M., Ohki R et al. Fluvastatin inhibits matrix metalloproteinase-1 experssion in human vascular
ithelial cells. //Hypertension.— 2000-V36 -P325-329.
Isretn J.L, Brown MS. Regulation of the mevalonate pathway.//Nature —1990.—V. 343 —P 425—430
Ignon J. Pleiotropic effects, facts and fiction Abstr. XHth Intern. Symp, on Atherosclerosis, June 2000.
kholm -2000
mson R.S., Tangney C.C. Anaatherotromboac properties of statins Implications for cardiovascular event reduc-
шт ,/JAmerJdedAssoc.-1998.-V279.-P.1643-1650.
hian Sang R H, Levenson J, Megnten J L etal. Platelet cytosolic Ca +2 and membrane dynamics in patients with
ary hypercholesterolemia-effects of pravastatin Anenoscler. //Tromb.Vasc Biol.- 1995.-V. 15 —P.759—764
onjans K., Staeles В, AuwexJ. Role of the peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR) in mediating the
tsof fibrates and fatty acids on gene experssion, //J.Lipid.Res -1996.-V 37 -P.907-925
- hart J.C.. Brewer H.B., Leitersdarf E. Consesus for use of fibrous tn the treatment of dyslipaproutnemia and
nary heart disease //AmerJ.Cardiol.-1998 -V.81.-P. 912-916.
les B„ Vu-Dac N., Kosykh et.al. Fihrates downregulate apolipoprotein C-llI expression independent of induction
leroxisomal acyl coenzyme A oxidase: a potential mechanism for the hypolipidemic action of fibrates.
ChnJnvest -1995 - V.95 -P 705- 712.
nn M., Bruckert E., Dolphin P. et. al. Fenofihrate reduces cholesterol ester transfer from HDL to VLDL and nor-
ses the atherogenic dense LDL particle in combined hyperlipidemia. Arterioscler. Thrumb. Vase. Biol.- 1996. -
-P 763- 772
169
Болезни сердца________________________________________ __________________________________________________
93. Johansson J., Carlson LA. The effect of nicotimc acid treatment on high density lipoprotein particle size subclass f
eb in hyperlipidaemic subjects. //Atherosclerosis. -1990. - V.83. -P.207-216.
94. Turley S.D. Dietary cholesterol and the mechanisms of cholesterol absorbtion //EurJieart J Supplements.-199-
V.1 (Suppl S).-S29—S35.
95. Van Heek M., France CT., Compton D.S. et al In vivo metabolism -based discovery of a SCH 58 235, in the rat sa
rhesus monkey through the identification on the active metabolites of SCH 48 461.//J Pharmacol Exp. Ther. -199~
V283.-P.157-163.
96. Knopp R H., Bays H., Manion С V. et al. Effect of ezetimibe on serum concentrations of lipid soluble vitamins E
72 nd annual Meeting, May 2001 Glasgon, Scotland, abstract.
97. Bocan T.M., Krause B.R., Rosebury W.5. et al. The ACATinhibitor avasimibe reduces macrophages and matrix nr
alloprotemase experssion tn atherosclerotic lesions of hypercholesterolemic rabbits//Arteriosder.Thromb.Vasc.Bta -
2000,-V20.-P.70-79.
98. Rodriques A., Bachoric P.S., Wee S£ Novel affects of the acyl-coenzyme A. Cholesterol acyltransferase inhtbz-
58—035 on foam cell development in primary human monocyte derived macrophages. //Arteries..-
Thromb.Vasc.Biol. - 1999.-V. 19.-P.2199-2206.
99. Bocan TM„ Krause RB., Rosebury W.5. et al. The combined effect of inhibiting both ACATand HMG—CoA rea.
tase may directive induce atherosclerotic lesion regression. //Atherosclerosis.— 2002.— V.157 —P97—105.
100. Thompson G.R., Naoumova R.P. Novel lipid-regulating drugs.//Expert Opin Invest Drugs.— 2000—V. 9—P261-
2628.
101 Gotto A.M, Jr.Lipid-regulatmg drugs and LDL apheresis. // Gotta A M Jr., Pownall H.J eds. Manual of Lzr.
Desorders.-Baltimore.M.D.-Williams and Wilkins, 1992.-P292-323.
102 Сусеков A.B, Кухарчук B.B Лескол в современной клинической практике //Клин.фармак. и тер. - 20G'
№4,- Приложение.- С 1-9.
103 Сусеков Л В., Забарева М.Ю., Кухарчук В.В. Heart Protection Study - Исследование защиты сердца (по мап
риалам симпозиума)//Клин, фармак и тер.— 2002,—N 1.—Р.71—74
104. Scandinainan Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients uz.
CHD: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S),//Lancet.- 1994 - V344 (8934).-P. 1383-1389.
105- Sacks F.M., Pefeffer MA., Moyl et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction
patients with average cholesterol level//N.Eng/J.Med. -1996.- V.335.-P. 1001-1009.
106. West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) Group Influence of pravastatin and plasma lipids on ctoa-
events m the West Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) circulation.— 1998— V97 (15) —P.1440—14-
107. Downs J.R., Clearfield M, Weis S. at al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin m men
women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS- Air.Force/Texas Coronary atherosclerzrz
Prevention Study. //JAm Med Assoc.-1998.-V279(20).-P 1615-1622
108 Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators The effect of aggressive lovering of LDK-cholesterol levels cc-
low-dose anticoagulation of obstructive changes m Saphenous vein coronary-artery bypass grafts //N.Eng)J. Mec -
1997.-V.336.-P.153-162.
109 Barter PJ. Treating to target with statins.//Atherosclerosis Supplements 1.- 2000.-P. 21-25.
110. Law M.R., Wall NJ, Thomson S.G By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentres
lower risk of ischaemic heart disease. //Br. MedJ. -1994 - V.308.-P.367-373.
111 Levi R.l, Brenstke J., Epstein SE etal The influence of changes tn liptd values induced by cholestyramine Type .
Coronary Intervention Study,//Circulation.— 1984.-V.622 —P.325—337.
112. Blankenhom D.H., Azen SP., Kramsch D.K. et al The MARS Research Group. Coronary angiographic changes trz
lovastatin therapy. The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) //Ann.lntem Med.—1993 — V. Г
№ 10.-P.969 - 976.
113. MAAS investigators Pffeet of simvastatin on coronary atheroma: the multicentre anti-atheroma Study (MAAS)
Lancet - 1994. - V344.-P 633-638
114. Ericsson C. G.. Hamslen A., Nillson J et al. Angiographic assesment of effect of bezafibrate on progression of cc~.
nary artery disease tn young male postinfarction patients, //Lancet. -1996 - V 347, N 9005.—P.849—853.
115juketa J.W., Bruschke V.G., van Boven RJ. et al Effects at lipid lovenng by pravastatin on progression and regr~
sion of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated Serum Cholesterol level (Tz
Regression Growthstatin Study (REGRESS)//Circulation.-1995 -V91 -P. 2528—25400
116. HerdJ. A.,Ballantine C.M., Farmer J A. Effect offluvastatin on coronary atherosclerosis in patients with mild to ma
erate cholesterol elevation (Lipoprotein and coronary atherosclerosis Study (LCAS)//AmJ.Cardiol.-1997.-V.8C -
P 278—286.
170
Глава 6. Нарушения липидного обмена, их диагностика и коррекция
Ж/fa frier SM„ Alexander CM., Cook TJ„ et al. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with corn-
ier heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels. subgroup analysis in the Scandinavian Simvastatin
wal Study. //Arch Intern. Med.-1999.- V.159.- P.2661-2667.
W Het Protection Study Collaborative Group MRC-BHFHeart Protection Study of Cholesterol lowering with simvas-
term in 20 536 high-rtsk individuals a randomised placebo-controlled trial. //Lancet. - 2002. - V. 360.-P. 7-22.
ш P., De GermesJ.L., Foubert L., et al. Premature atherosclerosis in patients with familial chylomicronemia
i by mutations in the lipoprotein lipase gene.//N. Engl J. Med. — 1996.— V. 335 —P. 848—854.
\eaM Г., Аронов Д M, Перова II В. и др. Правастатин в коррекции атерогенной экзогенно-индуцирован-
«оь устпрандиальной гиперлипидемии.//Кардиология,—2002.-№ 42( 1).-С.27—32.
- mi S, Bon B.G., Campbell L.M. Efficacy and Safety of atorvastatin compared to pravastatin in patients with
-holesterolemia. //Atherosclerosis.— 1997.— V.130.—P.191—197.
C2 Pa: В, Waters D„ Brown W.V. et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary
tru disease //New Engl.j Med -1999 - VJ41 -P.70-76
C3 Sch irtz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute
nary syndromes. The MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial //JA MA —2001 — V 285 —P.1711—
1 1718.
• nsonj£., Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-
y lipoprotein cholesterol level- a meta-analyses of population based prospective studies.//J Cardiovasc Risk. —
-V.3.-P. 213—219.
ynne A., Eschwege E„ Cambien F„ et al. Hypertriglyceridemia as a risk factor of coronary heart disease mortal-
ty • tubjects with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the 11 -yearfollow-up of the Pans Prospective
Study.//Diabetologia -1989 - V.32- P.300-304.
Qi Hot. H.N.. Mack WJ„ Azen S.P. et al. Triglyceride and cholesterol-rich lipoproteins have differential effect on
md noderate and severe lesion progression as assessed by quantitative coronary angiography in a controlled tnal of
atin.//Circulation.— 1994,- V.90.-P.42—49
inC G„ Hamsten A., Nilsson J., et al. Angiographic assessment of effects of betafibrate on progression of coro-
nar irtery disease in young male postmfarction patients //Lancet. — 1996,— V. 347.— P. 849—853.
• 5гя ’ C R. Franceschini G. Effects of fibrates on serum lipids and atherosclerosis. //Pharmacol. Then -1988 .-
- P. 167—191
^.non J., Fibrates, a review of impotant issues and recent finding^.//Can. J. Cardiol. - 1994 - V. 10.- P.61B-
71B
rrnttee of Principal investigators a cooperative trial in rhe primary prevention of ischaemic heart disease using
; 'ate.//Br.Heart J.-1978,- V.40.- P.1069-1118.
Fm MH., Elo 0., Haapa K.. et al Helsinki Heart Study, primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged
men with dyslipidemia. Safety in treatment, changes tn risk factors and incidence of coronary heart disease.//N.Engl
JMed-1987.- V. 317.- P. 1237-1245
S Bw T, Hahmann H.W., HellwigN etal Effectsof fenofibrate on angiographically examined coronary atheroscle-
•os nd left ventricular function in hypercholesterolemie patients. //Atherosclerosis.- 1993.- V. 98.- P. 127-138.
W Hflj ' ner S.M., Lehto S„ Ronnenaa T, et al Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and
’diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. //N. Engl J Med.—1998 — V. 339 — P 229—
1 234.
mbergK., Yusuf S„ Gerstein HC„ et al. Impact of diabetes on long-term prognosis tn patients with unstable angi-
ind non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic
ames) Registry. //Circulation.-2000.-- V. 102.- P. 1014-1019.
. on 1M Adler A.I.Jdeil HA etal Association of glycaemia with macrovascularandmicrowascularcomplication
of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.//ВЩ. -2000,- V.321.- P.405-412.
flt Ия, ' - er SM„ Mykkanen L„ Festa A., et al. Insulin-resistant prediabetic subjects have more atherogenic nsk factors
duz nsuhn-sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during the prediabelic
//Circulation.-2000.- V 101,- P. 975-980.
ndy S.M, Small LDL, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrvme.//Circulation —1997 — V. 95 — P
marche B„ Tchemof A., Mauriege P. et al. Fasting insulin and apolipoprotein В levels and LDL particle size as risk
factors for ischemic heart disease. //JA.MA.—1998,— V. 279 — P.1955—1961.
< ild K.R.,Grunfeld C.,Pang M. et al LDL subclass phenotypes and triglyceride metabolism in non-insuhn-
ndentdiabetes.//ArteriosclerThromb.-1992.- V 12.- P. 1496-1502.
171
Болезни сердца_______________ __________________________________________________________________
140. American Diabetes Association Management of dylsipidenua in adults with diabetes. //Diabetes Care.— 200“ -
V. 24.— Supl. 1.- S 58—S61.
141 Me Laughlin PR, Gladstone P The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS): quantitative cortrur-
angiographic analysts of coronary artery atherosclerosis //Catheter Cardiovasc Diagn.-1998.— V. 44 — P. 24'-
256.
142. Steiner G. Coronary artery disease in diabetes: results of the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAI
//DrugBenefit Trends.-2001.- V.13.-Suppl A.-S15-S21.
143. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary am~
disease in type 2 diabetes:a randomised study //Lancet.—2001V. 357 — P. 905—910.
144. Kirchgassler K.U., Schmitt H., Bach G. Effectivenes and tolerability of 12-week treatment with micronized fenc '
brate 200 mg m a drug-monitoring programme involving 9884 patients with dyslipidaemia. //ClinJJrug Invest -
1998.— V.15.- P.197-204.
145 Poulter N. The impact of micronized fenofibrate on lipid subfractions and on reaching HDL-target levels tn 7098 r.
tientswithdysltptdaemta //Bnt.J.Cardtol.—1999 — V.6—P 682—685.
146. Haffner SM. Reexamining the risks of coronary artery disease. //DrugBenefit Trends—2001— V. 13. SupUA — 5,'-
S14.
147 Reaven G.M, A syndrome of resistance to insulin uptake (Syndrome X): Definition and implications. //Cardiotcs
Risk Factors.—1993.— V.3.- P2-11.
148 Donahue R P., Orchard J. Hyperinsulinemia and insulin resistense associations with cardiovascular risk factors ar_
disease. //Cardiovasc..Risk Factors.- 1993 — V.I.— P. 12—18.
149. Mckeigue P.M. Epidemiology of the insulin resistance syndrome in South Asians and Europeans. //Cardiovasc Rs
Factors -1993 - О - P.27-35
150. Liu J., Trevisan M., Menotti A., Syndrome X: prevalence tn a large population-based stus.
//Nutr.Menfb CardiovascDis -1977.—V. 7. -P. 70-75.
151 Adkins J C. Faulds D Micronised fenofibrate A review of its pharmacodynamic, properties and clinical efficar. г
the management of dyslipidaemia.//Dntgs.—1997.~ Oct.,V. 54(4).— P. 615-633.
152 Davidson M H. Rosuvastatm. a highly efficacious statin for the treatment of dyslipidaemia. Ext*-
Опт. Invest. Drugs.—2002— V. 11(1) —P. 125.
153. Shepherd J., Hunnighake D., Hams S. el al. A review of the Safety profile of rosuvastatin in a international Pr—
ll/lll clinical tnal programe (abstract) Intem.Symp.on Drug Affecting Lipid Metabolism (Dalm) Nye (9-
September200t).
154. Davidson M., Ma P, Stein E. et al. ZD4522 is superior to atorvastatin in decreasing LDL cholesterol and increases
HDL cholesterol in patients with Type Ha or lib hypercholesterolemia. //JAm.Coll.carthol.—2001.—V 37 (Siz~
A).-292 A,abstr.1261 — 175.
155. Corsini A. Fluvastatin. Effects beyond cholesterol lowering //J.Cardiovasc. Pharmacol. Therapent.-2000.—V. 5(3 -
P 161—175
156. Ballantine C.M., Pazzucconi F., Pinto X. et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin extended-release delivery ss
tern: a pooled analysis. //Clinical.Therapentics - 2001.—V. 23 (2) -P. 177—192.
157. Hussein 0., Rosenblat M., Scheleztngeret al. Reduced platelet aggregation after fluvastatin therapy is associated
altered platelet lipid composition and drug binding to the platelets. //Br.J.Clm. Pharmacology.- 1997.- V.44
P.77—83
158. Yeonhardt W., Kurltschiee T„ Meissner D. et al. Effects of fluvastatin therapy on lipids, antioxidants, oxidations
LDL and trace metaks//EurJ.clinJ>harmacology.- 1997.-V. 53.-P.65-69.
159 Heard J. A., Ballantine C.M, FarmerJ A. etal Effects of fluvastatin in coronary atherosclerosis in patients with
to moderati cholesterol elevations (Lipoprotein and coronary atherosclerosis Study (LCAS). //AmJ.Cardic. -
1997.-V.80.-P278-286.
160 Sessuys PWJC., Feyter P, Macaya C et al. (LIPS) Fluvastatin for prevention of Cardial events following Success .
first percutaneos coronary intervention. A Randomized Controlled Tnal. //JA.MA.—2002.-V. 287 (24).—P321:-
3220.
161. Benghazi R„ Bortolini M,Jia Y. et al. Frequency of creatin kinase elevation during treatment with fluvastatin. /
J. Cardiol. -2002. - V.89.-P.231 -233.
162 Sabia H, Prasad P, Smith HT et al. Safety tolerability and pharmacokinetics of an extended -release formukcir
of fluvastatin administered once daily to patients with primary hypercholesterolemia. //J Cardiovasc.Pharmaca. -
2001,-V. 37.-P.502—511.
172
Глава 7
Артериальные гипертензии
Определение, классификация артериальных гипертензий
Артериальная^ипздтензия (АГ) является синдромом,характеризукнцимся повышением систоли-
ческого (>140 мм рт. ст.) и (или) диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД)
(ВОЗ/МОАГ, 1999).
является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, частота кото-
1-:;ггельно возрастает с возрастом в странах с переходной экономикой. Распространенность АГ
простого населения различных популяций (если в качестве критерия выбрано АЛ 160/90 мм
। выше) колеблется по данным ВОЗ (1997) от 10 до 20% Если в качестве критерия взять более
значения, то распространенность заболевания будет еще выше. Таким образом, Л1 является
гл важнейших проблем здравоохранения.
вольных АГ наблюдается развитие коронарной болезни сердца, инсульта мозга и уменьшение
жительности жизни. АГ является одним из важных факторов риска смертности от основных
L /-сосудистых забш1еваний, доля которых, по данным ВОЗ (1996), в структуре общей смерт-
«ставляет 20—50%. Причинами летального'исхода АГ чаще являются ишемическая болезнь
развитием инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, инсульта юловно-
ь. прогрессирующей почечной недостаточности.
। бый вклад в изучение проблемы артериальной гипертензии внесли отечественные ученые 1 l.C. Ko-
i' Ф Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, И.К. Шхвацабая, Ю.В. Постнов и многие дру: ие.
-jческойболезнью (ГБ)~принято называть особую мулыпифакториальную нозологическую форму,
tz которой лежит невроз высших_корковых и гипоталамических центров, регулирующих АД. Среди эти-
сс-их факторов ГБ ведущее значение имеют психоэмоциональные влияния, стрессы, вызывающие рас-
—за высшей нервной деятельности с первичными нарушениями корковых и подкаркавых-регуляций ва-
- - - г:-ой системы и последующим вовлечением в патогенетический процесс гуморальных факторов.Следу-
ш миль, что ГБ, или эссенциальная АГ, не имеет достоверных диагностических критериев и диагнос-
иог методом исключения симптоматических АГ.
"тствие достоверных диагностических критериев, позволяющих отличить ГБ I стадии и вс-
.о-сосудисгую дистонию по гипертоническому типу, привело к тому, что чаще эти диагнозы
ся синонимами. При длительном диспансерном наблюдении таких больных в большинстве
со временем диагностируется ГБ.
Но течению заболевания выделяют следующие формы:
• 'ыстропрогрессирующая АГ;
• прогрессирующая АГ:
• ’/елленно прогрессирующая АГ;
• *.Г с обратным развитием.
Б с-хгрёссирующая (злокачественная, по ГМ^Тарееву, 1948) АГ встречается очень редко и характера-
седующими особенностями:
к.-ь диастолического давления выше 120—130 мм рт. ст.;
лессирующее ухудшение зрения с развитием ретинопатии Ш—IV стадии, отеком диска зрительного
- - -азмо- и геморрагий;
173
Болезни сердца
3) быстрое появление изменений мочевого осадка, снижение концентрационной, выделительной
почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН);
4) быстрое прогрессирующее течение ИБС;
5) острое прогрессирование изменений мозговых сосудов (дисциркуляторная энцефалопатия, острые нору—
ния мозгового крвообращения, снижение памяти, интеллекта). При отсутствии лечения или его неэфсрс
тиености гибель больных с быстропрогрессирующей АГ наступает в течение б—12 месяцев.
Причинами летального исхода при АГ чаще всего являются:
• острый инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность;
• мозговые инсульты;
• хроническая сердечная недостаточность;
• ХПН.Чаще всего быстропрогрессирущсе течение характерно для симптоматических и
ценных АГ.
Этиология и патогенез артериальной гипертензии
Наследственная отягощенность по АГ является одним из самых мощных факторов рн -
развития данного заболевания. Отмечается тесная корреляция между уровнями АД у родственни
первой степени родства: родители, братья, сестры. Феномен повышения АД с раннего детства I
людается в семьях больных АГ.
В настоящее время АГ рассматривается как полигенная болезнь, в происхождении которой,
предполагают, важное значение имеют полиморфизм различных генов: ангиотензин-П превраш
щего фермента, ангиотензиногена и др.
Среди фенотипических особенностей лиц с нормальным и повышенным уровнем АД. как с -
гощенпых. так и не отягощенных наследственностью по данному заболеванию, в настоящее вр
выявлено следующее:
• реакция АД на долевую, физическую, психоэмоциональную нагрузку, воздействие холод»
• несколько видов измененного ионного мембранного транспорта: натрий-калиевый, литий
лиевый и др.;
• изменения уровня в плазме крови и в моче различных гормонов не только катехоламинов
и ренина, пролактина и др.
Генетическая предрасположенность к АГ проявляется изменениями гонов, аллелей, которые
ределяют различные патогенетические механизмы АГ (табл. 7.1)
Среди факторов, вызывающих ГБ, важное значение имеет наследственная предрасположение
к повышению АД. Выделен ген, детерминирующий повышение АД, локализованный в 1-й хромое
вблизи гена, кодирующего калликреин, ген АПФ Ю-йхромосомы и ген ренина 13-й хромосомы [К
Т., 1992]. Любые генетические факторы являются той основой АГ, которая проявляется под влиян
неблагоприятных внешних и внутренних факторов. При тщательном опросе больного выясняется
некоторые генные дефекты имеют особенности клинических проявлений АГ (см. табл. 7.1).
Генетические дефекты также могут выражаться в виде нарушений мембраны клеток с дисфу
цией ионных каналов, клеточных онкогенов, дефектами фосфатидилнозитной трансмембран
сигнальной системы, активацией протеинкипазы С и цитоскелетзависимых реакций с измсненш I
объема и формы клеток, повышением концентраций свободных ионов натрия, кальция и pH (аш»
зом) в цитоплазме [Постнов Ю.В., 1989-1998].
Изучение генетического фенотипа больных АГ позволило по-новому оценить многие сторе зв
этиологии и патогенеза развития данного заболевания Например, мутация гена связана с повы
нием реабсорбции натрия 460w. а мутация гена альфа-аддуцина — с повышением среднего АД и
лее низкой 24 часовой дисперсией ЧСС и высокой чувствительностью к мочегонным. У некоторая
174
Глава 7. Артериальные гипертензии
ьных АГ могут диагностироваться различные гены, которые проявляются под влиянием экзоген-
лкторов, например нервных и физических перегрузок, стресса, во время беременности, вызы-
фропатию и АГ и др.
1йлица 7.1. Гены, кодирующие некоторые патогенетические механизмы при АГ
Генетическая детерминанта Автор
- ы -ение частоты мутации М 235 t-аллеля ангиотензиногена, особенно у мужчин —' з оприятным семейным анамнезом К. Wu et al. (19951~
— '-“ниеТТ-аллеля М 235 Т-гена ангиотензина у больных с семейным анамнезом яе ' ^вает частоту АГ до 32,6% в сравнении с 20% без нее »ель М 235 Т-гена маркер АГ : -- гип АПФ выявляется у 90 + 23% больных АГ е-отип АПФ выявляется у 60 ± 35% больных АГ - - -ил АПФ выявляется у 48 ± 32% больных АГ BMY Cheung etal. (1999)
ш АПФ — предрасполагающий фактор: к развитию натрийчувствительной АГ; -.z яет уровень брадикинина плазмы V. Giner et aL (1999) BMY Cheung etaL (1999)
- зфизм С 825 Т-гена GNB3 кодирующего Р3-субъединицу гетеротримерного теина, связанный с повышенной его активацией. При ТТ-генотипе АГ чаще, * «о* СС генотипе, в 1,7 раза J. Beigletal. (1997)
• - е-ие активности 11—HSD 2 у натрийчувствительных пациентов предполагает вас"«е этого фермента в формировании подъемов АД в ответ на солевую нагрузку P. Ferrari et al. (1999)
in Gly40 SRR в гене рецептора глюкагона (GCG-R) приводит к увеличению объема •етэнной жидкости и повышению АД E. Brand et aL (1999)
-- - -риантный аллель чаще встречается при АГ - тация гена связана с повышением реабсорбции натрия Glorioso N. et al. (1997)
-- - - .тация гена альфа-аддуцина связана с повышением среднего АД и бояее низ- • - часовой дисперсией ЧСС и высокой чувствительностью к мочегонным средствам K. Bernardi et al. (1997) Glorioso N. et al. (1997)
• - зфизм +1675 А/G генной мутации AT2-R определяет гипертрофию ЗСЛЖ и МЖП, К у больных АГ R. Schmiedek et al. (1999)
- зфизм гена рз-субъединицы G-белка обуславливает изменение геометрии •чности сосудов при АГ M. Zuong et aL (1999)
— ' * DD АПФ связан со значительным снижением уровня тромбомодулина и повы- вшяе» уровня TFRJ, что влияет на развитие осложнений при АГ P. Krespi et aL (1999)
W-»n СС и СТ АТ,-рецептора ATII является фактором альбуминурии независимо ; зста, пола и среднего АД в течение суток F. Chavesetal. (1999)
фушение ^гканедой-чувствительности к инсулину является также одним из генетических
сполагающих факторов к АГ. Среди причин инсулинрезистентности и повышенной концент-
- ’ « инсулина в крови рассматриваются генетически детерминированные дефекты инсулиновых
оров и пострецепторного взаимодействия, избыточное содержание в клетках цитозольного
_ я или снижение содержания магния. Длительно существующая гиперинсулинемия сопро-
мв тся повышением общего периферического сопротивления и АД. пролиферацией сосудистых
ж мышечных клеток и уменьшением эластичности (податливости) сосудов.
е механизмы формирования АГ при инсулинрезистентности, вероятно, не известны в настоя-
емя. Однако ясно, что в формировании метаболического синдрома при АГ, вероятно, гиперип-
175
Болезни сердца
сулинемия и инсулинорезистентность при нормальном и повышенном уровне глюкозы крови i -
бствуег гиперлипидемии, развитию атеросклероза, ожирения и АГ
Наследственная предрасположенность в семьях, где есть больные АГ, с помощью соврем-
методов обследования диагностируется у части родственников, но. вероятно АГ, являясь мх
факториальным заболеванием, будет иметь различные типы наследования в зависимости от hi
гической принадлежности. При этом, может быть, наследственная предрасположенность реал:'
ся при воздействии неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов.
Факторы риска, влияющие на уровень артериального давления
Среди важнейших факторов, влияющих на уровень АД, выделяют возраст, пол, этыинеп Й
особенности и социально-экономические условия. Данные большинства исследователей докази.*
прямую связь АД с возрастом. Систолическое и диастолическое давление неуклонно растете возги
том, однако есть основания полагать, что повышение АД не является неизбежным спутником сп. -
ния организма.
Уровень АД н подростковом, молодом и среднем возрасте у мужчин становится выше, че,
женщин. В более поздний период жизни эти различия сглаживаются, а иногда средний уровень Z--
ления выше у женщин. Это объясняется более высокой преждевременной смертностью мужч :
средней) возраста с высоким уровнем АД, а также изменениями, происходящими в организме ж -
щин в постклимактерическом периоде.
Популяционные исследования выявили этнические особенности в развитии АГ. Лица с чернь»
цветом кожи имеют более высокий уровень АД, чем другие этнические группы.
Социально-экономические условия играют важную роль экзогенных факторов в реалик
ции генетической предрасположенности к АГ. Основными экзогенными факторами разви- .
ГБ являются психоэмоциональный стресс, депрессия. Острые и хронические стрессы являк.1
факторами риска АГ. Неуклонный рост уровня АД и распространенности АГ наблюдается cjr
ди малообеспеченных групп населения в странах постпереходного периода с бурным рост,
экономики.
Неблагоприятными факторами, наконец, стали называть внутриутробный и неонатальный i -
риод, от которого в значительной степени может зависеть вариант клинического течения АГ. Тяж-
лая нефропатия во время беременности, грубейшие ошибки при родовспоможении в виде налей
ния щипцов и проведение еще несколько лет назад вакуумэкстракнии плода не могли не сказать
на плоде. Кроме того, масса тела новорожденного обратно коррелирует с уровнем АД как в детсь.
возрасте, гак и во взрослом периоде жизни
^Избыточная масса тела является одним из распространенных факторов риска АГ. Прибавле-
массы тела на 10 кг сопровождается ростом САД на 2—3, а ДАД — на 1—3 мм рт. ст. Избыточная )-
са тела на 30-65% определяет развитие АГ в популяциях западных стран (по данным эксперт •
ВОЗ, 1997) При этом центральное ожирение, определяемое по отношения окружности живота к -
ружпости бедер, является предвестником не только развития АГ, но и снижения толерантности
глюкозе, нарушению липидного обмена и ИБС.
Употребление поваренной соли в количестве, превышающем физиологическую норму, приз
дит к повышению АД, однако существует обратная связь между уровнем АД и потреблением калз
Доказана связь между потреблением алкоголя и уровнем АД. Установлено как кратко врем г
ное, так и долговременное влияние алкоголя на уровень АД, причем это влияние не зависит от о»
рения, курения, физической активности, пола и возраста. Систолическое и диастолическое давлен
у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь, соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт. ст. выше, чем у ла -
употребляющих алкоголь раз в неделю.
Физическая активность играет важную роль среди факторов риска АГ У лиц, ведущих сидяч
образ жизниЪли нстренированных,~риск развития АГ на 20—50% выше по сравнению с теми, кто «
дуг более активный образ жизни или являются тренированными. Регулярные аэробные физичесь
176
Глава 7. Артериальные гипертензии
скнения для достижения среднего уровня тренированности являются довольно эффективным
к 1Г7В0М профилактики и лечения АГ. Некоторые факторы окружающей среды, такие как шум, заг-
1ение, жесткость воды, также являются факторами риска развития АГ.
Развитие ГБ зависит от взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов, однако не
- ем ясно, как происходит это взаимодействие. АГ сопровождается функциональными измене-
ки симпатической нервной системы, почек, ренин-ангиотензиновой системы, а также других гу-
• ьльных факторов. При АГ происходят различные структурные изменения, которые приводят к
мнению чувствительности к сосудосуживающим стимулам изменения функции сердечно-сосу-
□й системы, в том числе сосудистого эндотелия.
Симпатическая нервная система играет важную роль в патогнезе ГБ и формировании гиперки-
гческого типа кровообращения со свойственной ему синусовой тахикардией, повышением содер-
п ня катехоламинов в крови у ряда больных, преимущественно молодого возраста. Кроме того, это
ювождается перестройкой барорецепторов с нарушением прессорного и депрессорного баланса
^обладанием первого.
Почки довольно часто вовлекаются в патогенез ГБ либо через нарушение натрийуреза с задерж-
солгГв организме, либо через нарушение высвобождения прессорных (ренин) и депрессорных
стагландинимедулипин) факторов.
Ренин-ангиотензйновая система играет важную роль в физиологическом контроле АД и ба-
е йатрйя в”Ърганизме. Эта система влияет на сердце, сосуды, почки посредством секреции
активации факторов роста и сосудисто-активных веществ, что приводит к дальнейшей вазо-
ггрикции и стимулированию гипертрофии клеток, в том числе миокарда. Ренин-ангиотензи-
|я система играет важную патогенетическую роль в развитии ГБ и других форм симптомати-
их АГ.
Структурная перестройка сердечно-сосудистой системы происходит довольно быстро при
Повышение АД ведет к увеличению нагрузки на сосудистую систему, активации факторов
а и структурным изменениям в виде сужения сосудов и увеличения медии. Это приводит к
мнению сосудистогоооцротивления и повышению чувствителыюстгГсосудистой стенки к ос-
туживающим раздражителям. Повышение АД ведет к развитию патологической гипертро-
С«и левого желудочка с утолщением стенки и увеличением диаметра (концентрическая гиперт-
: ия) левого желудочка в ответ на повышенную постнагрузку. С течением времени происходит
•се увеличение толщины (эксцентрическая гццертофия)фравого желудочка в ответ на посто-
>е увеличение преднагрузки. Эти морфологические изменения способствуют развитию ряда
1жнений.
Современными исследованиями установлена роль эндотелия сосудов в превращении ангиотеи-
ж i-I в ангиотензин-П, инактивашш-кинина, синтезе расслабляющего фактора — окиси азота (NO),
отелий также играет важную роль в местной гормонэдыгой и нейрогенной регуляции сосудисто-
онуса, а также сохранения гомеостаза. Он также синтезирует сосудосуживающие вещества,
эчая эндотелии, которые могут играть важную роль в развитии сосудистых осложнений АГ. На-
епие эндотелиалыгой функции, преобладание сосудосуживающих реакций в ответ на местные и
не эндогенные воздействия наблюдаются часто при ГБ ц_(или) атеросклерозе. В настоящее вре-
стается неясным, является ли нарушение эндотелиальной функции следствием АГ или же оно
кит проявлением наследственной предрасположенности, а следовательно, предшествует появле-
м заболевания.
Значительные успехи, достигнутые в последние 20 лет в изучении патогенеза ГБ и АГ, позволи-
ыявить новые патогенетические механизмы, однако все же до настоящего времени не ясно, ка-
факторы предшествуют развитию ГБ, а какие участвуют в ее становлении. Таким образом, ГБ
р стает сегодня как более сложное, чем это казалось 20 лет назад, и не до конца изученное заболе-
ие.
АГ остается серьезной проблемой большинства стран, в том числе России. АГ является одним из
ных факторов риска развития сердечно-срсудистых-заболеваний. В^юследние два десятилетия
177
эта проблема для России приобрела особую актуальность, поскольку отмечается рост смертно ЦJ
ИБС и инсультов, являющихся одними из основных осложнений АГ. По данным рабочей п ж
ВОЗ (1997), по показателям смертности от ИБС и инсульта мозга Россия занимает второе м
Европе. Поданным национальной статистики России, 87,5% смертей среди мужчин 45—74 ле: J
ходится на сердечно-сосудистые заболевания (ИБС и инсульт мозга), а доля указанных осложь -ж»
АГ в с груктуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсу
тов мозга в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85,0%, а в общей смертность
45,4%£Оганов Р.Г. и соавт., 1999].
Распространенность АГ в России, поданным обследования ГНИЦПМ М3 РФ, с повышением АЛ
до 140/90 .мм рт. ст. и выше составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%, (рис. 7.1, 72) 11
этом о наличии АГ знают 37,1% мужчин, около 21,6% из них лечатся, но только 5,7% лечатся эфф<
тивно. Женщины знают о развитии у них АГ в 58,9% случаев, из них 45,7% принимают лекарства
эффективно лечатся только 17,5% из них [Шальнова СА. и соавт., 1998].
Рис. 7.1. Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированное,
лечение, контроль у мужчин
□ Информативность Лечение Контроль
Рис. 7.2. Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированное
лечение, контроль у женщин
178
Глава 7. Артериальные гипертензии
и данные убедительно показывают, что важно не только диагностировать АГ, информировать
го о заболевании, назначить лечение, но и правильно оценивать его эффективность с позиции
ентности (приверженности) больного этому лечению.
еди АГ выделяют гипертоническую болезнь (эссенциальная, первичная АГ) и симптомати-
«ие (вторичные) АГ.
'тж конической боле^знькГпр1Гнято11азь7вать^мультифакториальное, генетически обусловленное забо-
тя: - и е, проявляющееся эпизодическим или стойким повышением систолического и диастолического АД
южспвие невроза высших корковых и подкорковых центров, регулирующих АД. Среди этиологических
Атворов ГБ ведущее значение имеют генетическая предрасположенность, психоэмоциональные воз-
Ылмвия, стрессы, вызывающие расстройства высшей нервной деятельности с первичным нарушенн-
ое -орковых и подкорковых регуляций вазомоторной системы и последующим вовлечением гумораль-
шт акторов в патогенетический процесс.
Гипертоническая болезнь относится к числу наиболее распространенных — она наблюдается в
случаев нозологических форм АГ.
- - - - биотическими принято считать АГ, возникающие в результате первичногопоражёния различных
•едаюн и систем. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, они сос-
мслтют 8—10% случаев больных АГ.
1 Симптоматическими принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения
пых органов: почек, эндокринной системы и др. Они составляют 5-6% среди больных, стра-
\ АГ, по данным эпидемиологических исследований разных стран. Более высокий процент
матических форм выявляется у госпитализированных больных АГ.
Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996):
V Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертензия).
5 Вторичная гипертензия.
: Лекарства или экзогенные вещества:
• гормональные противозачаточные средства;
• кортикостероиды;
• симпатомиметики;
• кокаин;
• пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы моноаминоксидазы;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• циклоспорин;
• эритропоэтин.
2 Заболевания почек:
• почечные паренхиматозные заболевания;
• острые гломерулонефриты;
• хронические нефриты;
• хронические пиелонефриты;
• обструктивные нефропатии;
• поликистоз почек;
• заболевания соединительной ткани почек;
• диабетическая нефропатия;
• гидронефроз;
• врожденная гипоплазия почек;
• травмы почек;
• реноваскулярная гипертония;
179
Болезни сердца
• ренинсекретирующие опухоли;
• первичная задержка соли (синдром Лиддла, синдром Гордона).
3. Эндокринные заболевания:
• акромегалия;
• гипотиреоз;
• гиперкальциемия;
• гипертиреоз;
• болезни надпочечников.
А. Поражение коркового слоя:
1) синдром Кушинга;
2) первичный альдостеронизм;
3) врожденная гипоплазия надпочечников.
Б. Поражение мозгового вещества:
• феохромоцитома;
• опухоль хромаффинных клеток;
• раковая опухоль.
4. Коарктация аорты и аортиты
5. Осложнения беременности
6. Неврологические заболевания:
• повышение внутричерепного давления;
• опухоли мозга;
• энцефалиты;
• респираторный ацидоз;
• синдром сонного обструктивного апноэ.
• тотальный паралич конечностей.
Острая порфирия.
Отравление свинцом.
Синдром Гийена—Барре.
7. Хирургические осложнения:
постоперационные гипертонии.
Первичная профилактика АГ предполагает внедрение в обществе в целом здорового образ. - ц
ни. Ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика АГ является сложным прош <
в котором должен активно участвовать сам больной, соблюдая регулярный прием противогиг < м
зивных лекарств с коррекцией дозы и кратности приема в зависимости от величины АД.
Классификация АГ по уровню АД предложена на основании результатов популяционных и J
дований, включавших лиц в возрасте 18 лет и старше (табл. 72). J
Таблица 7.2. Классификация артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ, 1999)
Степень САД/ммрт. ст. ДАД. мм рт. ст.
ОптимальноеТюрмальное <130 «~КГ
Высокое нормальное 130—139 85—89
АГ I степени (мягкая) ^140—159 ‘ 90—99
Степень 2 (умеренная) v160—179 100—109
Степень з (тяжелая) >110
Изолированная систолическая пограничная >140 Ч" <90
180
________Глава 7. Артериальные гипертензии
j При оптимальном АД обеспечивается минимальный риск развития сердечно-сосудистых ос-
• ний. Высокое нормальное АД часто трансформируется в стабильную АГ. По данным Фремин-
вакго исследования, это наблюдается в 71% случаев. При высоком нормальном АД повышается
' вития сердечно-сосудистых осложнений.
Аавобы больных АГ:
• -. -вольных этапах развития могут отсутствовать; эпизодические головные боли могут быть кратко-
- чыми и купироваться спонтанно или приемом анальгина, аспирина и других лекарств (при этом очень
I ввЛк при головной боли измеряют АД):
• веяиод ические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы,
[ виигт самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;
• . шение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед глазами,
• . - о (ружение, тошнота;
• -:::. е биение или ощущение сильных ударов сердца без учащения ритма;
• _ ^ение тяжести в области сердца, ноюшие боли, иногда многочасовые;
. , .-.пыстенокардии;
вбость;
- ив работоспособности;
• - -:-эе;
- - - ельное беспокойство;
-:ость.________________ _______________________________________
U К. видно, все жалобы являются неспецифичными, чаще они возникают под влиянием различ-
генных факторов, поэтому на ранних стадиях больные редко связывают их появление с по-
*вением АД.
Эволюция развития АГ по данным больного должна оцениваться критически, поскольку
— больной не может дать точную информацию о начале заболевания по объективным причи-
нам.
При изучении истории развития настоящего заболевания выясняются следующие моменты:
• сведения о продолжительности существования АГ;
• изменение клинических симптомов и синдромов, которыми сопровождается повышение АД
во времени;
• эффективность и переносимость (наличие побочных эффектов) при противогипертензивной
терапии;
• выявление экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих повышение АД;
• выявление факторов (употребление лекарств и др.), перенесенных заболеваний, которые мог-
ли бы осложниться развитием симптоматической АГ;
• частота и клинические проявления гипертонических кризов;
• наличие различных форм ИБС, нарушений сердечного ритма, хронической сердечной недос-
таточности;
• наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение АГ, сахарного диабета, подагры
и др.;
• перенесенные неврологические осложнения — транзиторные ишемические атаки, мозговые
инсульты, перенесенные операции на мозге.
История настоящего заболевания должна отражать эволюцию изменения степени повыше-
~~ ння АД, поражения органов-мишеней, влияния сочетанной патологии на течение заболева-
ния.
181
i a J I A iii __ i I
Болезни сердца __________________ _
В истории жизни должны найти свое отражение неблагоприятные условия жизни и раб
Особое внимание уделяется влиянию профессиональных факторов.
Семейный анамнез характеризует состояние здоровья родителей, близких родственников
пей, внуков с особым вниманием к ЛГ, ИБС, внезапной смерти, инсультов, болезней почек и др.
В разделе «Перенесенные заболевания» перечисляются все болезни с раннего детского нозр
до момента осмотра больного. Анализируется возможная взаимосвязь между ними и развитием -
Г При физикальном обследовании больного, страдающего ранними стадиями АГ, может не вы*
1— пяться никаких изменений.
При длительном течении АГ практически у всех больных выявляются разной степени выраэ -
пости изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При симптоматических АГ диагносп -
ются патология эндокринной системы, обмена и др.
При осмотре могут сразу выявляться перенесенные инсульты мозга но асимметрии липа, т
нарушений речи и движения.
Окраска кожи может быть нормальной, лицо — гнперемированным или бледным.
Отеки могут возникать на лице, что чаще характерно для патологии почек, а периферичес- т
отеки - для хронической сердечной недостаточности.
При осмотре - косвенные признаки повышения АД. Он напряженный, может быть ритмичт
и аритмичным, симметричным и асимметричным, т.е. разным на правой и левой сонной и других
териях.
Измерение АД является главным диагностическим действием при данном заболевании. Пс
регистрации повышенного АД трижды в разные периоды диагностируется АГ. АД измеряют
обеих руках и на ногах в положении лежа.
При осмотре сонных артерий могут выявляться расширение различных отделов и асиммет
пульсации. В таких случаях, как правило, определяется разная пульсация на сонных артериях и
редко там же выслушивается систолический шум. Может определяться измененная нульсанш
различных периферических артериях, что позволяет диагностировать даже при осмотре пораже
артерий (как органа-мишени) при АГ.
Верхушечный толчок по площади, локализации и силе может быть нормальным на ранних <
днях АГ. По мере развития гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится купе •
образным, сильным, разлитым, смещаясь в V межреберье влево. На стадии дилатации левого ж<
дочка (площадь его расширяется), он может смещаться еще больше влево и вниз в шестое мез
берьс, вплоть до передней подмышечной линии.
Границы относительной тупости сердца могут быть нормальными на ранних стадиях забол! ц
ння; по мере развития гипертрофии левого желудочка, а затем его дилатации границы расширях
влево, а затем вверх - при дилатации левого предсердия.
Тоны сердца могут быть нормальными, в период повышения АД может появляться акцент П
на над аортой. В период стаблизации АГ акцент II тона сохраняется, может появляться ослабло:
тона при развитии ИБС и дилатации левого желцудочка. Появление металлического отенка II i «.
над аортой, а также систолического шума характерно для периода развития атеросклероза и ка.п
ноза аорты при длительном существовании АГ.
При обследовании других органов и систем могут выявляться изменения, характерные для
тологии этого органа или системы.
Правила измерения артериального давления
Аускультативный метод определения АД с помощью тонометра, разработанный Н.С. Кв1
ротковым (1905), остается основным методом, применяемым в клинической практике.
Правила измерении АД для профилактики возможных ошибок:
182
Глава 7, Артериальные гипертензии
•Д измеряют в спокойной обстановке, после того как пациент успокоится, после 5-минутно-
- q в положении сидя;
. -Д измеряют трижды с коротким интервалом, при этом самые низкие показатели считаются
— - - тми. При наличии у больного синусовой брадикардии, АВ-блокады II—III степени, парок-
ных тахикардий скорость выпускания воздуха из манжетки должна быть медленной;
лина и ширина резиновой манжетки должны соответствовать длине и массе тела, окружнос-
- • • или ноги. Для лиц среднего возраста с нормальной массой тела, окружность плеча которых
ж-сет от 24 до 32 см, используют стандартную манжетку. Для лиц с очень тонкой рукой, в том
к пей. необходима манжетка меньшей длины. Для лиц с ожирением длина манжетки должна
• сыне стандартной.
азател и АД могут быть занижены по следующим причинам:
• ли воздух из манжетки выпускается слишком быстро, особенно при наличии у больных бра-
скардии, нарушений сердечного ритма;
• :н недостаточном наполнении манжетки воздухом, что не обеспечивает полного пережатия
ода.
•азатели АД могут быть завышены по следующим причинам:
• ври слишком быстром наполнении манжетки, что вызывает болевой рефлекс;
• сутствии периода адаптации больного к условиям осмотра, врачу и т. д.
1 агноз АД ставят в том случае, если повышение АД было зарегистрировано не менее 3 раз в
М ч тремя и при различных обстоятельствах, учитывая следующие факторы:
суточные биоритмы АД, при которых самые низкие цифры регистрируются во время сна,
самые высокие — в дневные часы, при активной деятельности;
- колебания между показателями САД в течение суток у здоровых лиц не превышают 33,
а ДАД - 10 мм рт.ст.;
при АГ, как правило, имеются более выраженные суточные колебания АД;
- при АГ обязательно измеряют АД на обеих руках и ногах, в норме на ногах оно на 10—25 мм
рт. ст. выше.
Врач должен научить больного измерять АД и регистрировать его в дневнике, где желательно
- -мечать самочувствие, суточные дозы принимаемых лекарств и их эффективность.
1 Hi инних стадиях АГ существуют определенные сложности, поскольку не всегда возможно оп-
ржли > четкую грань между нормальным и повышенным АД. Например, у больных артериальной
гон ней при АД не выше 110/90 мм рт. ст. внезапное повышение АД до 140/90 мм рт. ст. может
в ждаться клиникой гипертонического криза. Поэтому определение того уровня АД, при кото-
в . -иостируется АГ у отдельных больных, возможно только в индивидуальном порядке. Счита-
— • ее надежным в качестве критерия повышенного АД принимать тот уровень, начиная с кото-
» [активность лечения лиц с АГ превалирует над риском осложнений, поскольку существует
евязь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний; чем выше уровень, тем
МВ иск как инсультов мозга, так и ИБС.
В классификации по уровню АД (табл. 7.2.) сохранены термины «мягкая», «умеренная» и «тя-
Мзвя» артериальная гипертензия ввиду их частого использования в клинической практике. Одна-
Вл и термины отражают лишь уровень повышения АД, а не степень тяжести клинического состоя-
• тьного.
аш> программа обследования больных АГ посвящена решению нескольких задач:
• ш --= 'ение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и степени поражения органов-мишеней;
в ввюгностика сочетанной патологии;
в дозирование течения АГ (стратификация риска);
в диагностика возможных осложнений.
*. чении анамнеза заболевания подробно выясняют следующие моменты:
»^оо:т появления повышенного АД и самочувствие в этот период;
183
Болезни сердцу ________________ ______ ___
• какие максимальные цифры АД были когда-либо зарегистрированы, какие факторы провоцируют повыше-
ние давления;
• как долго сохраняется повышенное АД (минуты, часы, дни);
• в какое время дня, года чаще наблюдается повышение АД и как долго длится период обострения;
• как часто возникали гипертонические кризы и как они были купированы;
• какие факторы риска АГ имеются у больного и его родственников;
• какие и когда появились изменения со стороны сердца, глаз, почек, нервной системы, периферических артер—
• какое обследование и лечение больного проводилось ранее^ _ _
История развития АГ у каждого больного может быть представлена в графической форме, кс.*
да можно наглядно оценить характер течения.
Во время расспроса и осмотра больного проводят дифференциальную диагностику при АГ. Ха-
рактеристика болезней, вызывающих АГ, представлена выше.
При обследовании больных, страдающих АГ, как и другой патологией, необходимо идти от про:
тых методов к сложным.
На раннем этапе диагностики лучше повторить исследование тем простым методом, результат-
которого оказались двусмысленными, чем использовать более сложную процедуру диагностик?
У молодых больных АГ прогрессирует быстрее, и поэтому им в подавляющем большинстве случае
проводят углубленное обследование с целью выявления нозологической принадлежности заболев!
ния. В случае тяжелой или резистентной АГ также проводят обстоятельное обследование с испат-
зованием сложных диагностических методов.
Лабораторно-инструментальные методы обследования больных
артериальной гипертензией
Обязательные исследования:
• общий анализ мочи и крови;
• определение глюкозы в плазме крови натощак;
• определение общего холестерина, мочевой кислоты, калия в сыворотке крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• исследование глазного дна.
Дополнительные исследования:
• УЗИ почек и надпочечников;
• УЗИ трахиоцефальных и почечных артерий;
• СРВ в сыворотке крови
• анализ мочи на суточную протеинурию, бактереиурию;
• рентгеновское исследование органов грудной клетки;
• определение лимфоальбуминурии (обязательно при сахарном диабете).
Углубленное обследование:
• ультразвуковое исследование почек и надпочечников, а при подозрении на феохромоцитому -
и парааортальных образований;
• раздельная динамическая сцинтиграфия почек с определением почечного кровотока;
• определение ренина, ангиотензина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов;
• проведение ренографии;
• компьютерная томография;
• аортография.
При наличии осложнений АГ проводятся исследования для определения функции сердца, моз
га, почек.
184
Глава 7. Артериальные гипертензии
Обследование больного АГ является довольно грудоемким процессом, требующим определен-
ного времени.
Общая программа обследования больного АГ
1. Измерение роста и массы тела, расчет ИМТ.
2. Осмотр кожных покровов (цвет, сухость, состояние волосяного покрова, кожные элементы, стрии), види-
мых слизистых оболочек, невриномы. Оценка глазных симптомов. Выявление отеков.
3. Измерение АД на обеих руках и ногах.
• Аускультация сердца и сосудов (аорты, почечных, сонных, бедренных).
• Пальпация почек, области мочеточников, органов брюшной полости, щитовидной железы.
б. ЭКГ с оценкой степени ГЛЖ, наличия признаков ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводи-
мости.
.-^кардиографическое исследование сердца.
• •: И сонных ортерий, почек, в том числе стоя, области надпочечников, у мужчин — предстательной желе-
- , женщин — яичников и матки.
'-- нтгенография органов грудной клетки.
-нализы крови — общий анализ, креотинин, мочевая кислота, глюкоза, холестерин, триглицериды, нот-
жь калий, кальций.
-j-ализы мочи: общий анализ, суточная протеинурия, проба Зимницкого—Нечипоренко.
Исследование глазного дна. При выполнении этой программы обследования удается выявить степень по-
~ я-~я арганов-мишеней вследствие АГ.
Самыми ранними изменениями при АГ являются изменения сосудов глазного дна. Неред-
ко у подростков, юношей, имеющих в спокойном состоянии нормальное АД, при осмот-
ре глазного дна выявляются изменения, характерные для АГ, а следовательно, у таких
больных уже имеются признаки длительно существующего заболевания, о чем свиде-
тельствуют поражения органа-мишеней.
а 11 иентам следует диагностировать АГ II стадии вместо нейроциркуляторной дистонии
(ескому типу, значительно позднее появляются признаки гипертрофии левого желу-
тащ В х случаях когда у больного, впервые обратившегося к врачу в связи с АГ при выявле-
^Мнрвжакс в гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и при ЭхоКГ, следует предполагать длитель-
• - • - е существование заболевания.
и диагностировать АГ, степень ее тяжести необходимо несколько раз подтвердить по-
Д Интервал времени между повторными измерениями АД зависит от его исходного
>3)
- - - юления АД может быть скорректирован, если имеются достоверные данные о его
лом, органных поражениях и других факторах риска. Уровнь АД может оцениваться
• ВЯ ученным при измерении в домашних и клинических условиях.
В taeuasLsi для мониторного исследования АД:
- разница показателей АД в клинических и домашних условиях;
в * *- лифры АД при отсутствующих признаках органных поражений;
- гьные различия показателей АД в клинических условиях в различное время су-
— • -ность к противогипертензивной терапии;
— Й _ плие лиц, труд которых связан с ответственностью за судьбу других людей(например,
Ъ в |-дях следует помнить, что средний уровень АД при амбулаторном мониторировании
________ . ге-гколько ниже, чем в клинике, особенно у пожилых лиц.
185
Болезни сердца
Таблица 7.3. Диспансерное наблюдение в зависимости от исходного уровня артериального давления
САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Рекомендации
<130 <85 Повторить измерение АД через 2 года
130—140 85—90 Повторить измерение АД через 1 год
140—180 90—105 Мягкая гипертония (1-я степень): подтвердить повышение АД повторным измерени- ями в течение 3 месяцев
180—210 105—120 Умеренная гипертония (2 степень) в течение недели подтвердить диагноз и начать лечение
>210 >120 Тяжелая АГ (3-я степень). Срочно оценить клиническое состояние и начать лечение
Тщательно собранные жалобы и история развития заболевания обеспечивают важную инфо;-
мацию о сопутствующих факторах риска, характере течения АГ.
Среди лиц, страдающих АГ, можно выделить следующие группы больных:
• лица подросткового и молодого возраста, которые при повышенном АД не предъявляю-
никаких жалоб, что является характерным признаком длительно существующей вторич
ной АГ;
• лица подросткового и молодого возраста, страдающие гиперкинетическим синдромом, у котс-
рых при повышении АД возникают сильные головные боли, слабость, сердцебиение;
• женщины в возрасте 45—55 лет в пре- и климактерическом периоде, у которых повышение АЛ
сопровождается появлением сильных головных болей, слабости, выраженной потливосп:
резкого изменения настроения;
• больные пожилого возраста, которые при повышении АД испытывают мучительные головны:
боли, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами, ухудшением зрения, слабостью
головокружением;
• больные пожилого и старческого возраста, которые при повышении АД предъявляют жалоба
на ноющие, ломящие монотонные боли, выраженную слабость, некоторые образно говоря-
что «сердце как камень».
Хорошо известно, что больные АГ имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда, вне
запной смерти, стенокардии. Одним из самых частых осложнений АГ является развитие сердечное
недостаточности, которая также зависит от многих других факторов и в первую очередь развили
ИБС. Нарушения диастолической функции миокарда — самые ранние проявления сердечной недос
таточности. Известны случаи левожелудочковой недостаточности у больных с АГ, имеющих малень-
кое сердце и выраженные нарушения диастолической функции.
Самыми частыми осложнениями АГ являются инсульты мозга (геморрагический, ишемичес-
кий, тромботический). Гипотензивная терапия приводит к существенному снижению частоты ин-
сультов. Снижение диастолического давления на 5—6 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты ин-
сульта мозга на 40%. Транзиторная ишемическая атака, возникающая у больных АГ, курение, диабет
ожирение также являются факторами риска развития инсульта мозга. Сосудистая деменция — одн:
из следствий АГ.
Исследовние глазного дна является традиционным методом обнаружения органных изменение
у больных АГ. В настоящее время для определения степени изменения сосудов сетчатки использую-
классификацию Keith, Wagener, Barker, в которой в отличие от прошлых лет учитываются более спе-
цифические изменения сосудов, поскольку простое утолщение артерий сетчатки более зависит ст.
возраста, чем от уровня АД.
Увеличение частоты атеросклеротических осложнений у больных АГ связано с увеличение*
частоты атеросклротических поражений сонных артерий, особенно в месте их бифуркации. Выра-
186
Глава 7. Артериальные гипертензии
ный стеноз сонных артерий часто приводит к инсультам, а изъязвленные бляшки сонных арте-
рк> могут быть источником эмболий, которые в свою очередь также приводят к инсультам и траизи-
(ым ишемическим атакам. Для диагностики поражения сонных артерий применяются допплеров-
*0 эхо1рафическое исследование, а иногда инвазивную ангиографию
Среди органов-мишеней, поражаемых при АГ, важное место занимают почки. Тяжелые и злока-
венные формы гипертонии часто ведут к почечной недостаточности в течение нескольких лет.
Ов . как правило, является следствием фибриноидного некроза маленьких почечных артерий. При
ie тяжелых форма АГ атеросклеротические изменения почечных артерий развиваются более
ic’iiho и реже сопровождаются ХПН. Протеинурия - одно из проявлений почечных осложнений
АГ, степень которой может постепенно увеличиваться. В настоящее время о протеинурии при-
> говорить при наличии 300 мг и более белка. Термином «микроальбуминурия» обозначают вы-
ю экскрецию альбумина с мочой (30-300 мг) при отсутствии белка в клиническом анализе мо-
^’становлено, что протеинурия является независимым фактором риска смертности от сердечно-
дистых и других заболеваний. Эффективное снижение АД приводит к уменьшению протеину-
АГ остается одной из ведущих причин почечных заболеваний. Так, в США она является причи-
15—20% всех случаев почечной недостаточности.
На фоне АГ у лиц пожилого и старческого возраста могут возникнуть расслаивающая гематома
вризма) аорты грудного или брюшного отдела, которая в подавляющем большинстве случаев
ует немедленного хирургического вмешательства.
Поражение периферических артерий с развитием синдрома перемежающейся хромоты на фоне
-рессирующего атеросклероза бедренных, подвздошных артерий часто наблюдается у больных
эсобенно курящих.
У больных АГ и сахарным диабетом повышение АД может сопровождаться геморрагиями на
ном дней и прогрессирующим ухудшением зрения при наличии диабетической нефроангиопа-
повлением и прогрессированием ХПН.
АГ, развившаяся во время беременности, что встречается менее чем в 5% случаев, становится
>вной причиной преждевременных родов, перинатальной смерти новорожденных и в 20—33%
taee материнской смерти.
В результате общего обследования удается диагностировать стадию АГ (табл. 7.4).
В таких случаях дифференциальная диагностика предполагает исключение других причин ги-
эер рофии миокарда, например, спортивного сердца, гипертрофической кардиомиопатии и др.
Поражения органов-мишеней. Степень тяжести АГ определяется многочисленными фактора-
щительностью существования и уровня повышения АД, изменениями органов-мишеней и сопут-
ств юшими заболеваниями.
Поражения органов-мишеней при АГ: ретинопатия — самый ранний признак.
классификация ретинопатии (по Keith—Wagener—Barker):
’ с-пепень — спазм артериол;
~ степень — спазм и склероз артериол;
~ степень — кровоизлияния и экссудаты;
~ степень — отек диска зрительного нерва.
При сочетании АГ с сахарным диабетом или миопией высоких степеней и другой патологией
ачительно чаще возникает ретинопатия III и IV степени.
Одним из ранних и наиболее распространенных осложнений АГ является гипертрофия левого
келудочка (ГЛЖ), которая у больных АГ в 2,5 раза увеличивает риск развития сердечной недоста-
-.чности, значительно повышает вероятность возникновения аритмий и летального исхода.
.•оссификация гипертрофии левого желудочка при ЗхоКГ-исследовании [17]:
• чеболыиая — 1,2—1,4 см;
187
Болезни сердца
• умеренная — 1,4—1,6 см;
• значительная —1,6—2 см;
• очень значительная — более 2 см.
По форме ГЛЖ разделяют на концентрическую, асимметричную и эксцентрическую. М
мально выраженная ГЛЖ может локализоваться в области межжелудочковой перегородки, 1
ней, задней, боковой стенки или верхушки сердца. ЭКГ-исследование также позволяет диагнси
вать ГЛЖ. Гипертрофия левого желудочка, как правило, сопровождается изменениями диасто.
кой функции левого желудочка, которые проявляются снижением скорости и увеличением вр «
диастолического расслабления, которые могут быть диагностированы при радиовентрикулог]
и эхокардиографическом исследовании. Осложнения со стороны сердгш принято называть «г —
тоническое сердце».
Таблица 7.4. Стадии артериальной гипертонии
Стадия
заболевания
Клинические проявления
I Отсутствуют объективные проявления поражения органов-мишеней
II Имеются поражения одного или нескольких органов-мишеней:
• генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки (самые ранние изменения);
• гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ, рентгенологического исследования;
• атеросклеротические изменения (бляшки) в коронарных, сонных, подвздошных, бедренных, п -- —* *
артериях, аорте по данным ультразвукового исследования, магнитно-резонансного исследован *
мографии, ангиографии;
• микроальбуминурия (20-300 мг/сут), белок в суточной порции мочи;
• повышение креатинина в плазме крови (хроническая почечная недостаточность 1,2-2,0 мг%)
III Наряду с перечисленными поражениями органов-мишеней имеются следующие клинические про а вад
Сердце:
• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• нарушения сердечного ритма;
• сердечная недостаточность.
Мозг:
• инсульт;
• транзиторные нарушения мозгового кровообращения;
• гипертензивная энцефалопатия;
• сосудистые деменции.
Сетчатка:
• кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва.
Почки:
• креатинин плазмы крови более 2 мг%, почечная недостаточность.
Сосуды:
• расслаивающая аневризма аорты;
• окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями (синдром перемежающейся
ты, гангрена, ишемическая болезнь кишечника и др.)
У больных АГ, особенно при наличи факторов риска атеросклероза, часто находят атероск
тические бляшки в эпикардиальных артериях. Имеются данные о снижении резерва корона*
кровотока (максимальной способности коронарных артерий к увеличению кровотока) на 30
при АГ, даже при отсутствии стеноза эпикардиальных коронарных артерий. Данные биопсии с<
указывают на то, что ограничение резерва коронарного кровотока происходит скорее всего в
188
Глава 7. Артериальные гипертензии
груктурных изменений мелких коронарных артерий, чем просто в результате их функцио-
\ изменений.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ:
• очень высокая амплитуда R и (или) очень глубокий зубец S, которые удовлетворяют одному
или более из числа приведенных критериев:
- амплитуда зубца R > 25 мм в отведениях V5 или V6;
- амплитуда зубца S > 30 мм в отведениях V или V2;
- сумма зубца R в отведениях V3 или Vfi и зубца S в отведениях V или V2 > 35 мм;
- амплитуда зубца R > 15 мм в I отведении:
- сумма зубца R в I отведении и зубца S в III отведении > 25 мм;
- амплитуда зубца R в отведении aVL >11 мм;
- амплитуда зубца R в отведении aVF > 20 мм;
• э отведениях V и V2 имеются комплексы RS или QS, а в отведениях V5 и V6 — комплексы RS
или QRS;
снижение сегмента ST, инверсия Т в некоторых (I, III, aVL, aVF, V4—V6) или во всех отведе-
ниях. Сегмент ST имеет косонисходящую форму или выгнут вверх. Зубец Т асимметричен,
имеет более крутое восходящее колено в сравнении с нисходящим;
• j величение времени внутреннего отклонения (от начала Q до вершины R) в отведениях V5
или V6. Расширение комплекса QRS > 0,09 с;
• отклонение электрической оси сердца влево, т.е. средний вектор QRS во фронтальной плос-
кости направлен в сторону — 15’ или менее.
Зсе перечисленные признаки не являются специфическими для гипертрофии левого желудоч-
_ - зэтому чем больше таких признаков, тем более она вероятна.
Поражение почек как одного из органов-мишеней при АГ проявляется развитием нефропатии,
— УЗИ или рентгенологическими признаками атеросклероза аорты, сонных, коронарных,
подвздошных, бедренных и почечных артерий.
унификация нефропатии:
- е ень — микроальбуминурия: суточная экскреция альбуминов менее 200 мг;
: ень — альбуминурия более 200 мг/сут;
Е ”е аень — протеинурия и хроническая почечная недостаточность.
В большинстве случаев выполняется расширенная программа обследования.
Ъашренная программа обследования больного АГ
и подозрении на нефрогенную АГ: ренография с раздельным почечным кровотоком, внутривенная экскре-
. - я урография, КТ почек, селективная артериография, биопсия почек.
. подозрении на надпочечниковый генез АГ:
• -нтгенография и КТ турецкого седла, КТ и МРТ надпочечников;
• следование гормонального профиля: кортизол, 17-кетоапероиды, альдостерон, активность ренина
юзмы, адреналин, норадреналин, ванилилминдальная кислота, дофамин.
подозрении на патологию щитовидной железы:
• следование гормонального профиля: ТТГ, Т}, Т<, АТ к тиреоглобулину;
• • :'И и сцинтиграфия железы.
и подозрении на нейрогенную АГ:
• нсулыпация невропатолога, КТ головного мозга, шейно-грудного отдела позвоночника, УЗИ сонных и поз-
начных артерий, ЭЭГ.
189
Болезни сердца
5. При подозрении на системное заболевание — тщательное иммунологическое обследование: иммуноглс:
ны, АТ к ДНК, АНФ, ЦИК, АНЦА.
Классификация АГ может быть проведена по трем признакам: уровню АД, степени пора». - •
органов-мишеней и этиологии. Поражение органов-мишеней является основой старой классис -<
ции АГ по стадиям, до настоящего времени используемой в России (см. табл. 72).
Тяжесть клинического состояния зависит от многих факторов — уровня АД, риска разг •
сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе от возраста, пола, поведенческих привычек, ур
липидов в плазме крови и т.д.
Термин «мягкая гипертония» используется для характеристики степени повышения АД. я
у больного имеется высокий риск развития инсульта мозга и ИБС, поэтому этот термин в после г -
годы практически не применяется. Кроме того, распространенность мягкой гипертонии предекз
ет серьезную угрозу здоровью общества в целом.
Использование термина «высокий нормальный» уровень АД при систолическом давл
130—139 и диастолическом 85—89 мм рт. ст. имеет большое значение, поскольку у данной кат -
рии пациентов формально без АГ могут развиваться сердечно-сосудистые осложнения, осы
при наличии дополнительных факторов риска, поражении органов и ассоциированных клин '
ких состояний.
Особое значение для практической работы имеет классификация АГ, основанная на выявл
факторов риска и признаков органных поражений, которые отражают прогрессирование болез.
времени или по стадиям. Точность определения стадии АГ по поражению органов-мишеней 3ai
от используемых диагностических методов. Программа диагностического обследования бо.п
определяется индивидуально.
Степень органных поражений обычно коррелирует с уровнем АД, хотя бывают и исключен
этого правила. Выраженность органных поражений у больных АГ неодинакова и зависит от mi
факторов, природа которых не совсем ясна.
Уровень АД и степень поражения органов-мишеней требуют раздельной оценки, поскольк
раженный подъем АД может отмечаться и при отсутствии органных поражений, и, наоборот.
жения органов-мишеней могут наблюдаться при умеренном повышении АД Наличие признаке
ганных поражений увеличивает сердечно-сосудистый риск при любом уровне АД.
Дифференциальная диагностика при артериальной
гипертензии
Дифференциальная диагностика у больных АГ предполагает решение следующих задач I
• диагностика болезней, вызывающих АГ;
• выявление факторов риска и поражений органов-мишеней;
• определение индивидуальной степени риска развития сердечно-сосудистых осло« -
ний;
• диагностика сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Начинается дифференциальная диагностика при АГ с тщательного изучения анамне
ческих и клинических данных, полученных обычными методами, которые позволяют сфо
лировать обоснованную диагностическую гипотезу или наметить программу обследованш
льного.
Болезни, вызывающие артериальную гипертензию. Дифференциальная диагностика пре
жается все годы наблюдения за больным, поскольку по мере совершенствования диагностиче
методов и выявления новых симптомов диагноз может быть изменен (табл. 7.5).
и. I м
190
Глава 7. Артериальные гипертензии
Таблица 7.5. Характеристика болезней, вызывающих АГ
Синдромы, симптомы и результаты обследований, позволяющие сформулировать достоверный или наиболее вероятный диагноз Достоверный или наиболее вероятный диагноз
АГ. Эпизодические тупые ноющие боли в поясничной области или животе, возникаю- Аномалии положения почек:
*>е в вертикальном положении, при беге, поднятии тяжестей. Бледность, параорби- тальные отеки в утренние часы. Никтурия. Гиперзластичность кожи. Синдром гипер- мобильности суставов. Висцероптоз. Пальпация определяет дистопированную и (или) увеличенную почку. Изменение положения почки (почек) при УЗИ и на обзорном нефроптоз
рентгеновском снимке почек, выполненных в положении стоя, в виде нефроптоза
4Г. 3 изодические тупые ноющие боли в поясничной области или животе, возникаю- Аномалии строения почек: под-
. - вертикальном положении, при беге, поднятии тяжестей. Бледность, параорби- ковообразная почка, S-образная
*м»ные отеки в утренние часы. Никтурия. Гиперэластичность кожи. Синдром гипер- •обнльностг суставов. Висцероптоз. Пальпация определяет дистопированную и (или) увеличенную почку. Изменения формы и структуры почек и (или) мочеточников при иреторной, в том числе инфузионной, урографии, компьютерной томографии: д зтобразная почка; боазная почка; почка
азня почки; Гипоплазия почки
- л >з почек; Поликистоз почек
-. нефроз почки (почек); Гидронефроз почки (почек)
- . . «ение мочеточников. Обструктивная уропатия
Л. Преступи почечной колики в анамнезе. Бледность, параорбитальные отеки в ут- ^ме часы. При УЗИ, экскреторной, в том числе инфузионной, урографии измене- -. - -лоханочной системы, конкременты различных размеров и локализаций Мочекаменная болезнь
- ивные тупые, ноющие боли в пояснице при длительном пребывании в •стазе. ф изической работе (эпизодически). Бледность. Параорбитальные отеки и — - - - - эуги под глазами. Никтурия. Дизурические расстройства (эпизодически), мочи или затруднение мочеиспускания. Субфебрилитет или лихорадка . . <и). Ознобы (эпизодически). В анамнезе: - предстательной железы; ация мочевого пузыря; челонефриг при беременности; - - - иная болезнь; диабет. —' - эотеинурия, лейкоцитурия, реже эритроцитурия в периоды обострения и т* - - тном пассаже мочи обеими почками. Бактериурия в общем анализе мочи - • жнко свыше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Гипо-, изостенурия, — « анализе мочи по Зимницкому. - » -ей ренографии — снижение секреторных сегментов, чаще асимметрич- * - креторной урографии — нарушения моторной функции (спазмы, атонии, 1 - - иый рефлюкс) и деформация чашечно-лоханочной системы. * ы — расширение и деформации чашечно-лоханочной системы кальцината. » - • -1 -очек — очаговая гистоцитарная инфильтрация интерстиция, участки в.-»цев, отсутствие воспалительных изменений в клубочках Хронический пиелонефрит
• - j .’J4 моложе 40 лет. Бледное отечное лицо («брайтика»). беременных; слерулонефрит. Хронический гломерулонефрит
191
Болезни сердца
Продолжение таблицы 7.5
Синдромы, симптомы и результаты обследований, позволяющие сформулировать достоверный или наиболее вероятный диагноз Достоверный или иаибаяе вероятный диагноз
Протеинурия, изменения мочевого осадка: эритроцитурия, цилиндрурия, липиду- рия. При УЗИ почек — сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоха- ночной системе. При пункционной биопсии почек диагностируется морфологи- ческий вид
АГ. Гематурия, похудание, анорексия, слабость, субфебрилитет, иногда лихорадка. Ускорение СОЗ. При УЗИ почек, экскреторной урографии и компьютерной томографии — опухоль почки, рак, аденокарцинома) и доброкачественные опухоли Опухоли почек
АГ. Хронические нагноительные заболевания (остеомиелит), бронхоэктатическая болезнь и др., ревматоидный артрит, злокачественные новообразования, периоди- ческая болезнь. Бледность. Параорбитальные отеки. Никтурия. Протеинурия в общем и суточном анализе мочи. Гипо-, изостенурия в анализах по Зимницкому. Гипопротеин-, гиперхолестеринемия. Положительные реакции на амилоид слизистой оболочки десны, прямой кишки или ткани почки, полученные при биопсии. Амилоидоз первичный, вторичный
АГ улиц старше 50 лет. ИБС, хроническая нейрососудистая недостаточность. Сосу- дистый шум над брюшной аортой или над областью отхождения почечных артерий. Небольшая протеинурия, гипостенурия. При изотопной ренографии — асимметричное снижение васкулярного, секреторного и экскреторного сегментов. При экскреторной урографии — замедление появления контраста и длительная его задержка с одной стороны. При компьютерной томографии — стеноз, его локализация и распространенность в одной из почечных артерий. При брюшной аортографии — атеросклеротичес- кое сужение почечной артерии, локализация, распространенность процесса. При катетеризации почечных вен — повышенное содержание ренина в венозной кро- ви пораженной почки Атеросклеротическое поражение почечных артерж
АГ улиц молодого возраста. Систолический шум над брюшной аортой или над об- ластью отхождения почечных артерий. При изотопной ренографии — снижение, ча- ще асимметричное, васкулярного, секреторного и экскреторного сегментов. При экскреторной урографии — замедление явления контраста, чаще асимметричное, и длительная его задержка. При компьютерной томографии — стеноз средней или дистальной трети одной или обеих почечных артерий. При ангиографии — стенозы в одной или обеих (реже) почечных артериях в виде «нитки бус». Повышение активности ренина в ортостазе, в венозной крови пораженной почки, выявленное при катетериза- ции почечных вен Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артера* (одно- или двусторонняя)
АГ улиц молодого возраста, чаще у женщин. Аллергические реакции. Клинические проявления определяются локализацией процесса:? при поражении сон- ных или вертебральных артерий возникают симптомы нарушения мозгового кровообра- щения, при поражении грудного отдела аорты подключичной или подвздошной артерии определяются асимметричные АД и пульс, при поражении почечных артерий с помощью изотопной ренографии с определением раздельного почечного кровотока и экскретор- ной урографии диагностируется снижение кровоснабжения одной или обеих почек. При компьютерной томографии — стенозы одной или обеих почечных артерий. При ангиографии — стенозы одной или обеих почечных артерий различной локализации и распространенности Неспецифический аортоар-^»
192
Глава 7. Артериальные гипертензии
голжение таблицы 7.5
Синдромы, симптомы и результаты обследований. Достоверный или наиболее
। сформулировать достоверный или наиболее вероятный диагноз вероятный диагноз
молодого возраста, чаще у мужчин. Аллергические реакции. Бронхиальная Узелковый периартериит
ш. Невриты. Лихорадка. Васкулит. Похудание. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Повы-
КФ К. Умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Снижение функ-
» аочек и кровотока при изотопной ренографии.
ж«е биопсии икроножных мышц, почек: деструктивно-продуктивный васкулит
_жэ»чти- аневризм, тромбоваскулитов, склероза сосудов, инфарктов
Гмз тюлического типа у лиц молодого возраста, чаще у женщин. Мышечная сла-
вгч «а пинающая синдром миастении. Судорожные подергивания мышц, парес-
«емения и нарушения по типу преходящих вялых параличей (парез мышц
-е -частей). Низкий уровень калия в плазме, эритроцитах. Щелочная реакция
*
v - = Язотеинурия, гипо-, изостенурия. Сниженная или нулевая активность ре-
иазмы. Увеличена экскреция с мочой альдостерона. При компьютерной то-
- - лухоли или гиперплазия надпочечников.
»-езе:
. * -се применение противозачаточных средств;
' • :ей чое использование диуретиков тиазинового ряда (фуросемид урегит);
. с сбление порошком корня солодки (содержит до 14% глицериновой кис-
• этих лекарств и веществ исчезают симптомы гиперальдостеронизма
Woe-ие с преимущественным отложением жира на туловище, лунообразное
ких конечностях. Сухая, атрофичная, «мраморная» кожа багрово-
— - - •• раски; широкие багрово-фиолетовые стрии на животе, бедрах, в области
яса; подкожные кровоизлияния; угреватость кожи. Сниженная толерант-
озе, сахарный диабет. Гирсутизм. Облысение, исчезновение волос под
лобке. Остеопороз, переломы костей. Олиго-, аменорея у женщин.
. - гинекомастия у мужчин. Острые желудочно-кишечные язвы, склонные
- --иям.
(более б х 101г/л), тромбоцитоз, лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения,
• : - ня. Гиперхолестеринемия, триглицеринемия. Гипокалиемия. Метаболи-
а оз
- •- корости секреции и извращение циркадного ритма кортизола.
. ы еронемия. Повышение экскреции альдостерона, 17-ОКС, 17-КС.
—-г- тграфии и компьютерной томографии черепа — опухоль гипофиза.
- • ерной томографии надпочечников — двусторонняя гиперплазия коры
----о в, аденома или аденокарцинома надпочечников
Первичный гиперальдостеро-
низм (синдром Конна) при аде-
номе (двусторонней, солитар-
ной, множественной), карцино-
ме, двусторонней гиперплазии
клеток клубочковой зоны коры
надпочечников Передозировка
или непереносимость противо-
зачаточных средств.
Лекарственная зависимость
Болезнь Иценко—Кушинга
Синдром Иценко—Кушинга при
аденоме или аденокарциноме
надпочечников
ерной томографии — двусторонняя гиперплазия надпочечников с опу-
• - = ;й железы
ей железы
очной железы
гьной железы
желез
ой железы
Синдром Иценко—Кушинга
при кортикотропинпродуциру-
ющей злокачественной
опухоли:
— бронхов
— легких
— вилочковой железы
— щитовидной железы
— околоушной железы
—поджелудочной железы
—предстательной железы
— молочных желез
— яичников
193
Болезни сердца
Окончание таблицы 7.5
Синдромы, симптомы и результаты обследований, позволяющие сформулировать достоверный или наиболее вероятный диагноз Достоверный или иаиболе вероятный диагноз
— яичка — мошонки — желудка — желчного пузыря — средостения — матки — яичка — мошонки — желудка — желчного пузыря — средостения
В анамнезе — длительный прием глюкокортикоидов Синдром Иценко—Кушинга (ятрогенный)
АГ с приступообразным повышением АД по типу «приливов» с развитием пурпурно- красной окраски кожи, приступами голода и гипогликемии. Сопутствуют нарастающие кишечные нарушения вплоть до непроходимости кишечника, множественные телеан- Злокачественный карциноид шечника (синдром Бьерка— Торнсона)
на в плазме крови (в 10—20 раз выше нормы). Повышенная экскреция с мочой 5-ок- сииндолуксусной кислоты. При рентгенологическом исследовании, УЗИ, компьютерной
АГ, преимущественно систолическая, чаще у мужчин. Стенокардия имеется или появля- ется вместе с АГ. Впервые АГ наблюдалась при приступе стенокардии, после его купиро- вания АД нормализовалось. «Гипертоническая» реакция во время проведения проб с дозированной физической нагрузкой. Проведение АКШ устраняет АГ на ранних стадиях ИБС
АГ систолодиостолическая, преимущественно с молодого возраста. Снижение АД при измерении на ногах (разница АД на руках и ногах > 30 мм рт. ст.). Усиленная пульсация сонных, подключичных, межреберных артерий. Ослабление пульсации ар- терий ног, синдром перемежающейся хромоты. Плечевой поле развит непропорционально лучше, чем мышцы ног и таза. Систоличес- кий шум, диастолический шум над областью сердца с иррадиацией в межлопаточное пространство и подмышечную область. При рентгенографии грудной клетки — узуры ребер. При УЗИ, компьютерной томографии, аортографии — коарктация аорты Коарктация аорты
АГ преимущественно систолическое со значительным систолодиастолическим раз- рывом АД. Возникает при АВ-блокаде Ш степени с периодами Морганьи—Адамса- Стокса. АВ-блокада Ш степени на ЭКГ. АД нормализуется после установки ИВР и учащения ритма желудочковых сокращений АГ при АВ-блокаде Ш стелен любой этиологии
АГ преимущественно у лиц пожилого возраста, имеющих тяжелое органическое за- болевание сердца АГ и недостаточность кровообращения Пб — III стадии по класси- фикации Стражеско—Василенко совпадают по времени возникновения. Клинические признаки вторичного альдостеронизма: отеки стоп, голеней, промежности, анасарка, гепатомегалия. При ЭхоКГ — дилатация камер сердца со снижением ФИ < 40%. При радиовентрикулографии — нарушение диастолической и систолической функций ми- окарда обоих желудочков, гипокалиемия, олигурия, небольшая протеинурия. Исчез- новение АГ после уменьшения НК АГ при недостаточности крово- обращения любой этиологии
Распознавание этиологии АГ очень важно, поскольку определяет варианты клинического течения, тем'-
прогрессирования поражения органов-мишеней и развитие осложнений.
Осложнения артериальной гипертонии
• Ретинопатия Ш—IV степени:
— кровоизлияния и экссудаты,
— отек диска зрительного нерва.
194
Глава 7. Артериальные гипертензии
:~онический криз.
«.веская болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия миокардо, внезапная
1“Ь.
.горные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая знцефало-
- л в там числе нарушения когнитивной функции.
веская сердечная недостаточность.
•евание почек: гипертоническая диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность
сг-инин >177 ммоль/л).
-евония сосудов: расслаивающая аневризма аорты, перемежающаяся хромота.
Стратификация риска артериальной гипертензии
Тактика лечения больных АГ определяется не только уровнем АД, но и выявлением факто-
поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. Стратификация степени рис-
। АГ основывается на традиционной оценке факторов риска, поражения органов мишеней и со-
г.тощих заболеваний (табл. 7.6).
7.6. Стратификация пациентов с АГ по степени риска (ВНОК, 2004)
Факторы риска
ггхгечно-сосудистых заболеваний
1:вчые факторы риска:
• 1-зны>55лет
Ве-_ины > 65 лет
е-ие
хуй холестерин > б, 5 ммоль/л
С мг/дл), или ХС ЛНП > 0,4,
КС ЛВП <1,0
гзный диабет
-ейные случаи раннего развития
. :ечно-сосудистых заболеваний
» 1 мг/дл
- рминальиое ожирение
- j.-we факторы, неблагоприятно
:«ие на прогноз:
-I» ление фибриногена
гуление толерантности к глюкозе
- кая физическая активность
иально-экономические группы
□кого риска
(«ческие группы высокого риска
графический регион высокого
ка
Поражение
органов-мишеней
• Гипертрофия левого же-
лудочка (ЭКГ, эхокарди-
ография)
• Протеинурия и(или) не-
большое повышение
концентрации креати-
нина (1,3—1,5 мг/дл
у мужчин и 1,2—1,4
у женщин)
• Ультразвуковые призна-
ки атеросклеротичес-
кой бляшки или утол-
щения стенки артерии
• Микроальбуминурия
Сопутствующие клинические состояния
• Цереброваскулярные заболевания:
— ишемический инсульт
— церебральное кровоизлияние
— транзиторные ишемические приступы
— заболевания сердца
— инфаркт миокарда
— стенокардия
— реваскуляризация коронарных сосудов
— застойная сердечная недостаточность
— заболевания почек
— диабетическая нефропатия
— почечная недостаточность (креатинин плаз-
мы >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин,
>124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
— протеинурия (>300 мг/дл)
• Заболевания периферических артерий:
— расслаивающаяся аневризма
— симптомное поражение периферических
артерий
• Гипертоническая ретинопатил III—IV ст.
• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва
Наряду с основными выделяют дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых
жеваний, которые также следует учитывать при стратификации степени риска АГ.
Основные факторы риска АГ:
• мужской пол;
• менопауза у женщин;
195
Болезни сердца
• курение;
• холестерин > 6, 5 ммоль/л;
• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у муж^
< 55 лет)
Дополнительные факторы риска:
• снижение холестерина липопротеидов высокой плотности;
• повышение холестерина липопротеидов низкой плотности;
• сидячий образ жизни (пребывание в сидячем положении > 5 ч);
• ожирение,
• нарушение толерантности к глюкозе;
• повышение гомоцистеина;
• микроальбуминурия при сахарном диабете (20—300 мкг/мл в суточной моче);
• повышение уровня фибриногена;
• эндогенный тканевый активатор плазминогена;
• ингибитор активатора плазминогена типа I;
• фактор VII;
• липопротеин (а):
• d-димер,
• повышенный С-рсактивный белок;
• дефицит эстрогенов;
• Chlamidia pneumoniae;
• определенное социально-экономическое положение;
• этническая принадлежность;
• географический регион.
Прогноз течения АГ при наличии нескольких факторов риска ухудшается, а при наличии зчЯ
ствующих заболеваний становится еще хуже. В последние годы стратификация риска разви i
ложнений АГ определяется точно (табл. 7.7). -
Таблица 7.7. Стратификация риска для оценки прогноза АГ (ВНОК, 2004)
Другие факторы риска и анамнез Высокое/ нормальное 130—139/85—89 Артериальное давление, мм рт. ст. Степень! >180/11:
Степень 1 140/159/90—99 Степень 2 160—179/100—109
I. Факторов риска нет Незначительный риск Низкий риск Средний риск Высокий риа
П. 1—2 фактора риска Низкий риск Средний риск Средний риск Очень высок»• риск
Ш. 3 фактора риска и более Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высоки, риск
Ш. 3 фактора риска и более Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высоки; риск
В качестве примера приведем данные о риске развития инсульта или инфаркта миокарда
ных АГ за 10 лет. При низком он риске составляет менее 15%, при среднем - в пределах 15—20
высоком - 20—30%, очень высоком — выше 30%.
196
Глава 7. Артериальные гипертензии
Основные принципы антигипертензивной терапии
— Цель лечения больного АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистого за-
— болевания и смерти, которое предполагает снижение АД и коррекцию факторов риска. Опти-
мальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при достижении целе-
вых уровней АД (табл. 7.8).
~ • що 7.8. Целевые уровни АД
I___________Группы больных Целевое АД
tat-I-олуляция больных АГ < 140/90 им рт. ст.
- 1 и;ный диабет или поражение почек < 130/80 мм рт. ст.
-ижняя граница целевых уровней АД составляет 110/70 мм рт. ст.
I Тактика лечения подавляющего большинства больных с АГ предполагает комбинированную аитигипер-
I тензивную терапию с постеленным, в течение 6—12 недель, периодом достижения целевого АД^
1 настоящее время при лечении АГ используют терапевтические и хирургические методы. По-
Ш Иннес большинство больных получают терапевтическое лечение.
« I Антигипертензивная терапия основана на одновременном комплексном использовании лекар-
‘ I ственных препаратов и психотерапии, формировании здорового образа жизни, устранении эк-
зогенных факторов, провоцирующих АГ.
[лрургическое вмешательство при АГ показано при феохромоцитоме, опухолях различной ло-
вини, коарктации аорты, стенозе почечных артерий различного происхождения, при ИБС
^коронарное шунтирование).
[ритерии эффективности антигипертензивной терапии. Краткосрочные критерии оценивают
• яие 1—6 месяцев от начала лечения:
• снижение систолического и (или) диастолического АД на 10 % и более или достижение целе-
зого уровня АД;
• ттсутствие гипертонических кризов;
• сохранение или улучшение качества жизни;
• злияние на модифицируемые факторы риска.
Среднесрочные критерии оценивают после 6 месяцев от начала лечения:
• достижение целевых значений АД;
• ттсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика осложнений;
• устранение модифицируемых факторов риска.
долгосрочные критерии эффективности лечения АГ:
• стабильное поддержание АД на целевом уровне;
• ттсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;
• компенсация сердечно-сосудистых осложнений.
’сновныс принципы и положения антигипертензивной терапии:
• изменение образа (качества) жизни, требующее от больного проявления силы воли и дисцип-
тинированности;
• юрмализация режима труда и отдыха с достаточным ночным сном;
197
Болезни сердца
• запрещение ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дне
• контроль за профессиональными факторами: нормирование вибрации, шума, СВЧ-из.~«м
ний, химических вредностей;
• ограничение поваренной соли до 4—5 г в день, обогащение рациона калием и кальцием;
• недопущение переедания, сохранение или восстановление идеальной массы тела;
• устранение гиподинамии: интенсивная ходьба или другие физические упражнения в теч «М
30—40 мин не реже 3—4 раз в неделю, желательно ежедневно;
• отказ от курения;
• уменьшение употребления алкоголя: не более 20—30 г чистого этанола в день для мужчин:
ответствуют 50—60 мл водки, 200—250 мл сухого вина, 500—600 мл пива) и 10—20 г для м
щин.
Необходимо нарушить стереотип отрицательных эмоций путем обучения больного аутога -4|
тренировке, психорелаксационным методам, иногда в сочетании с приемом транквилизаторов м
ред назначением лечения антигипертензивными препаратами тщательно изучают вариант АГ ( «4
толическая, диастолическая, систолодиастолическая), ее степень (стадию), зависимость АД от
хоэмоциоиального и метеорологического факторов, суточных биоритмов и тд.
Индивидуальный подбор лекарственных веществ ведут эмпирически, принимая во вним ай
наличие у больного признаков гиперфункции симпатоадреналовой (систолическая АГ, тахика, зц
и др.) и (или) ренин-агиотензин-альдестероновой системы (стабильная диастолическая АГ, эф
тивность ингибиторов АПФ, мочегонных средств и др.).
Антигипертензивную терапию проводят с постоянным контролем АД; лучшим вариантом явм
ется мониторное наблюдение АД, а также самостоятельное регулярное использование больны! -эн
нометра в домашних условиях с регистрацией показателей в дневнике самоконтроля АГ.
Желательно подбирать антигипертензивную терапию в зависимости от показателей обшеп
риферического сопротивления сосудов, сократительной функции миокарда, уровня ангиотензш ъ
альдостерона, концентрации калия и натрия, объема циркулирующей жидкости Уровень сниж. J
АД определяется самочувствием больного, состоянием сосудов глазного дна, сердца, почек и го »4
ного мозга.
Лечение зависит от индивидуальных особенностей пациента, тяжести болезни, степени нар;. м
ния гемодинамики. У больных астенической конституции, в молодости имевших вегетативно-с ом
дистую дистонию с ортостатической гипотензией, антигипертензивную терапию проводят с koitm
лем АД в ортостазе (3,5,7 и 10 мин).
Препараты необходимо назначать ступенчато, используя один препарат из представленных гру - J
• мочегонные средства;
• ингибиторы АПФ;
• 0-адреноблокаторы;
• антагонисты ангиотензиновых рецепторов;
• антагонисты кальция;
• а- и 0-адреноблокаторы.
При необходимости назначения высоких суточных доз препаратов для достижения стабил —
го гипотензивного эффекта в настоящее время принято переходить к комбинированной терапии м
как высокие суточные дозы препаратов значительно увеличивают риск развития побочных эф<
тов. При комбинированной терапии применяют малые и средние дозы лекарств:
• мочегонные средства или 0-адреноблокаторы;
• мочегонные средства и ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
• дигидропиридиновый антагонист кальция и 0-адрепоблокатор;
• антагонист кальция и ингибитор АПФ;
• а- н 0-адреноблокаторы.
Предпочтительнее назначать препараты, не влияющие на настроение и душевное состояпд
больного, так как они представляют собой меньшую помеху для его деятельности.
198
Глава 7. Артериальные гипертензии
•сс-хтивность антигипертензивной терапии следует оценивать в соответствии с общепринятыми крите-
-'•ir
• - сутствие гипертонических кризов;
• змализация или снижение АД до целевого уровня, адекватного нормальному самочувствию больного в по-
аж при проведении тестов с физической или психоэмоциональной нагрузкой, желательно по данным суточ-
го мониторирования АД;
• - сутствие прогрессирования повреждения органов-мишеней и сочетанных заболеваний — ИБС, ретинопа-
-- а цереброваскулярных осложнений и нефропатии;
• >:рессия гипертрофии левого желудочка миокарда по данным ЭхоКГ.
По данным проспективных рандомизированных исследований, регресс гипертрофии левого же-
ка наступает на фоне эффективной комбинированной противогипертензивной терапии, а так-
№шрм лечении следующими лекарствами, расположенными в порядке уменьшения данного эффек-
- ибиторы АПФ; 0-адреноблокаторы; антагонисты кальция; метилдопа; диуретики.
~ Схему лечения не следует изменять без крайней необходимости. Лечение должно быть прос-
- тым — по возможности одна таблетка в день. При проведении антигипертензивной терапии
врачу необходимо проявлять терпение и приучать к нему больных.
Фармакотерапия АГ 2—3-й групп риска должна быть длительной и непрерывной. Дозу лекарств
иногда можно уменьшить только при хорошем самочувствии, в периоды отдыха, при благопри-
ятных метеорологических условиях.
юое внимение необходимо уделять световому освещению при чтении в положении сидя, не
ir - уется читать в горизонтальном положении и особенно при недостаточной освещенности
Ж-1.
торые больные, особенно преклонного возраста, много часов проводят за просмотром теле-
соторые продолжаются далеко за полночь (это своеобразная телемания). Таким больным
М орекомендовать значительно ограничеить время просмотра телевизионных программ, от-
ми- • ^почтение радиопередачам. Следует отказаться от просмотра перед сном драматических
лов, дискуссий и передач, после которых может повышаться АД и нарушаться сон, а также
б юй еды, приема большого количества жидкости, крепкого чая или кофе. Категорически не
и уется курить, поскольку после этого может быть повышенная или измененная активность
«- и вегетативной нервной системы.
* стельно за 30—40 мин до сна расслабляться и настраиваться на быстрое засыпание, получе-
•г пьствия от предстоящего сна, чему, несомненно, способствуют прогулки на свежем возду-
* ном, воспоминания о приятных событиях в жизни, чтение молитв, стихов, книг и многое
I перенесенных волнениях, драматических событиях думать перед сном не следует, посколь-
I кет стать причиной нарушений сна.
. образ жизни, прогулки способствуют сохранению нормального сна. Наоборот, малоподвижный об-
ив . — пребывание в положении сидя свыше 5ч в день, отсутствие систематических физических нагру-
я - 1~ок по 40—60 мин на свежем воздухе— одна из важных причин повышения АД ожирения и других
ж— веских расстройств.
ление образа жизни предполагает устранение вредных привычек:
• г<ращение курения:
• • ценность в потреблении или отказ от употребления алкоголя;
• аз от наркотиков.
~~ тредные привычки (различные виды токсикомании), поэтому при отказе от них возможен
к=-‘ плены, сопровождающийся выраженной вегетативной реакцией в виде потливости, серд-
199
Болезни сердца
цебиения, анорексии, при этом могут быть депрессия, агрессия, нарушения внимания и многое
гое.
Многочисленные наблюдения показывают, ч го наиболее эффективно прекращать курение с --я
чем постепенно уменьшать число сигарет. В этот период важна моральная поддержка родных, др -4
окружающих людей, которые будут без обсуждения темы курения поднимать настроение болы: -• |
В беседе с больным АГ важно выявить его отношение к соленой пище и последующему прием} J
шого количества жидкости. Это два взаимосвязанных явления, поэтому следует еще раз отметить
чие генетической детерминации к употреблению соли и задержке жидкости. Ограничение потреб,- м
соли и контроль за приемом жидкости, так же как и отказ от курения и алкоголя, воспринимаются м
ным как покушение на удовольствия в его жизни.
Снижение массы тела у больных, страдающих ожирением, на ранних стадиях может быть о ж
из факторов, нормализующих АД. При выраженных степенях ожирения больной должен стро
ся не прибавлять вес. похудание же представляется длительным и малоперспективным. Нер в
больные, страдающие ожирением, особенно семейными формами, имеют повышенное образог •
гормона аппетита — лептина, гиперпродукция которого наблюдается вследствие 21-го генотипа В
ледования. Самыми эффективными способами похудания являются уменьшение калорийно* 4
количества принимаемой пищи, а также повышение физической активности. Оба способа до: *
сочетаться.
Повышение физической активности при ее недостаточности предполагает ежедневные пр
ки от 30 до 60 мин и более, сначала легкую физическую нагрузку, а затем ее постепенное увели-
до 30-45 мин не менее 3 раз в неделю При плохом самочувствии физические нагрузки врем
прекращаются. Никаких резких, быстрых н очень интенсивных движений выполнять нельзя
кольку они могут ухудшить самочувствие. Полезны плавание, ходьба, работа на велоэргометр*
тредмиле с осторожным повышением мощности нагрузки в соответствии с тренирующими про
мами [Д.М Аронов, 2002] и особенно работа в саду
Занятия физической культурой улучшают настроение больного, течение АГ и, как правил-
вышают эффективность противогипертонических лекарств.
Изменения социальных условий жизни подавляющего большинства россиян сопровожда
увеличением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и особенно час
инсультов мозга. Россия занимает второе место в Европе после Болгарии по летальности пр:
сультах мозга. И все-таки, больным следует объяснять, что стресс не возникает каждый день, ка
предполагают многие пациенты.
Стресс — довольно редкое состояние, при котором появляются отрицательные реакции - т -
вога, страх, агрессия, безысходность, желание курить, употреблять акоголь, наркотики, а ино
булимия. В то же время стресс мобилизует интеллектуальные, психоэмоциональные возможг -•
личности. В последние годы стрессовые реакции чаще сопровождаются депрессией, поэтому с I
важны психотерапия, назначение антидепрессантов, которые могут снижать и даже нормализ*
АД
Одновременно больного следует обучить правильно измерять АД и регистрировать его в «JМ
нике самоконтроля». Показатели АД значительно изменяются под влиняисм различных экзоге
факторов — при волнении, во время и после физической нагрузки, в периоды смены атмосфе] -
барометрического давления, в периоды полно- и новолуния (особенно у женщин).
Следовательно, АД может даже у здоровых больных изменяться в различных ситуациях. I -
ной должнен знать минимальные и максимальные цифры АД и уметь в соответствии с ними i -
нять разовые и суточные дозы принимаемых лекарств.
Г Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, которое на ранних стадв
развития может существенно не ухудшать самочувствия больных, но при этом больному слег
ет честно сказать, что постепенно происходит поражение различных органов и систем. А сига-
ШПГ1'Пп
200
Глава 7. Артериальные гипертензии
магическое эффективное лечение поможет устранить эти изменения иа начальных стадиях и
провести профилактику опасных для жизни осложнений АГ — инсульта мозга, инфаркта мио-
карда и др. Раздражительноть, нервозность, тревожное настроение могут вызывать повышение
АД, а АГ, в свою очередь, сопровождается изменениями когнитивной функции мозга, поэтому АГ
называют «тихим убийцей».
При наличии неизменяемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (мужской пол,
• илой возраст, физиологическая или хирургическая менопауза, подагра, семейный анамнез с ука-
. гем развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет или внезапная смерть у кров-
ав родственников — у мужчин в возрасте до 50 и у женщин — до 65 лет) следует особенно внима-
ло и терпеливо ориентировать больного на противогипертензивное лечение:
• назначение медикаментозного лечения АГ и коррекции сопутствующих факторов риска или
заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска;
• наблюдение за АД и другими факторами риска в течение нескольких недель для решения воп-
роса о медикаментозной терапии АГ в группе среднего риска;
• более длительное наблюдение АД (6—12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном
вмешательстве в группе низкого риска.
Принципы медикаментозного лечения __
Существует несколько общепринятых принципов антигипертензивной терапии независимо
юра первоначального препарата. Этн принципы включают следующие положения.
Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности
ных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но не-
. сочного снижения АД целесообразно увеличить его дозу.
. Предпочтение отдают таким формам выпуска препаратов, которые обеспечивают контроль
сечение 24 ч, и их следует принимать один раз в день.
В последние годы вновь стали комбинировать малые дозы препаратов (каптоприл/гид рохло-
знд, периндоприл/индапамид и др.) для достижения максимального эффекта и уменьшения
ных эффектов. Иногда в случае низкой эффективности или плохой переносимости препарата
- та смена антиаритмических лекарств.
Использование препаратов длительного действия, обеспечивающих 24-часовой контроль
*1 цел однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей
рженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и как следствие более стабиль-
сонтроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать
развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-
ней.
I настоящее время для терапии АГ имеется шесть классов препаратов. Все они в равной
ни эффективны в качестве первоначального средства снижения АД, однако выбор препа-
Етдет определяться как их стоимостью, так и различными клиническими ситуациями
I 7.9).
•рфективность бета-блокаторов и диуретиков в плане снижения заболеваемости и смертности
сечно-сосудитых осложнений была доказана во многих рандомизированных контролируемых
:эваниях. Вместе с тем появляются данные в отношении аналогичной эффективности антаго-
б кальция и ингибиторов АПФ.
У большинства пациентов с АГ с помощью комбинированной терапии можно более эффек-
w снижать АД (как минимум в два раза), чем при монотерапии. Например, у пациентов с ис-
.--и уровнем АД 160/95 мм рт. ст. удается снизить САД в среднем иа 12—22 мм рт. ст., а ДАД —
• 14 (рис. 7.3).
iI ill iii
201
Болезни сердца
Таблица 7.9. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств
Группы препаратов _ Возможные _ Возможные П“““" «и».». Пр™..™..™»»
Диуретики Сердечная недостаточ- Диабет Подагра Дислипидемия, бере- ность, пожилые люди, сис- менность топическая гипертония
Бета-блокато- ры Стенокардия, после инфар- Беременность, Астма и ХОБЛ1 ОБЛ, атрио- Дислипидемия, спс- кта миокарда, тахиарит- диабет вентрикулярная блокада смены и физически а мии, ХСН П—III степени тивные пациенты. ражение перифери- ческих сосудов, X0L*
Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточ- РДА Беременность, двусторон- — ность, дисфункция левого ний стеноз почечных ар- желудочка, после инфарк- терий, гиперкалиемия та миокарда, диабетичес- кая нефропатия
Антагонисты кальция Стенокардия, пожилые лю- Поражение перифе- Атриовентрикулярная Застойная сердечна; ди, систолическая гипер- рических сосудов блокада II—III степени2 недостаточность2 тония
Альфа-блока- торы Гипертрофия простаты Нарушение толеран- Ортостатическая гипото- — тности к глюкозе, ния, ХСН дислипидемия
Антагонисты рецепторов ан- гиотензина П Кашель при лечении инги- Сердечная недоста- Беременность, двусторон- — биторами АПФ точность ний стеноз почечных ар- терий, гиперкалиемия
1 Хронические обструктивные болезни легких.
2 Верапамил или дилтиазем противопоказан.
Рис. 7.3. Алгоритм медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией
202
Глава 7. Артериальные гипертензии
Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются:
• диуретик и р-адреноблокатор;
• диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II);
• дигидропиридиновый антагонист кальция и р-адреноблокатор;
• антагонист кальция и ингибитор АПФ;
• а-адреноблокатор и Р-адреноблокатор.
Комбинация калийсберегающих и обычных диуретиков может снизить риск внезапной смерти,
о не подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях.
зультаты исследования по оптимальному контролю АГ (НОТ, 1998) позволяют рекомендо-
щам с АГ, имеющим высокий риск развития ИБС при отсутствии склонности к кровотечени-
ием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно). Им необходимо проводить гиполипи-
скую терапию в случае повышения у них уровня общего холестерина.
авной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудис-
юлеваний, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых фак-
риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, а также лечение сопутству-
'ердечно-сосудистых заболеваний (табл. 7.10).
'-jua 7.10. Диагностические критерии категорий риска АГ (ВОЗ/МОАГ, 1999)
•теории риска Диагностические критерии Риск развития сердечно- сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет, %
1 rh Ji АГ I степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний <15
риск АГ П—Ш степени при отсутствии факторов риска, поражения органов- мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. АГ I— III степени, есть один фактор риска и более, нет поражения органов- мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний 15—20
Ьохй риск ^>3) АГ I—III степени, имеются факторы риска и поражение органов-мише- ней; нет сопутствующих (ассоциированных) заболеваний >20
—- = высокий «о риск 4) АГ I—III степени, имеются факторы риска, поражение органов-мише- ней, ассоциированные заболевания, в там числе сахарный диабет >30
. скольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений существует непре-
Ьваая связь, целью антигипертензивной терапии должно быть снижение уровня АД до нормаль-
на или оптимальных цифр. Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом, о чем свиде-
твуют результаты исследования НОТ [Lancet, 1998] UKPDS [Исследование по изучению сер-
осудистых осложнений у лиц с СД 2-го типа в Великобритании, BMJ, 1998].
Программы лечения артериальной гипертензии
и купирования гипертонических кризов
Выбор лекарственной терапии определяется степенью риска, характером течения АГ, нали-
опутствующих синдромов или заболеваний, а также эффективностью и переносимостью ин-
дуально подобранных доз противогипертензивных препаратов (рис. 7.4).
203
Болезни сердца
Начало немедикаментозной программы лечения
4
Стратификация степени риска
4 4 4 4
Очень высокий | Высокий Средний 1 Низкий 1
4 4 4 4
Начало медикаментозной терапии 1 Контроль АД и факторов риска в течение 1
4 4
До 6 месяцев До 12 месяцев
4 1
1 > 140/90 АД < 140/90 1
4 4
1 Начало терапии Продолжение наблюдения 1
1
| Индивидуальный выбор препарата |
4
Целевая АД не доспвиута в течение 6—12 недель
4 4
Неадекватный ответ Плохая переносимость 1 I Неадекватный ответ 1 | Хорошая переносимость |
4 4
Замена на препарат другого класса Добавление второго препарата (обычного диуретика)
4 4
| Целевое давление не достигнуто |
4
1 Добавление третьего препарата
4
1 Решить вопрос о госпитализации |
Рис. 7.4. Программа обследования и лечения артериальной гипертензии [ВОЗ/МАГ, 1999]
204
Глава 7. Артериальные гипертензии
Рекомендации для индивидуального выбора препарата для лечения, разовые дозы, кратность
к - щения противогипертензивных лекарств, возможные сочетания их с седативными и другими
- иратами представлены в табл. 7.11—7.12.
аб-ица 7.11. Основные антигипертензивные препараты, зарегистрированные в РФ
Препарат Дозы, мг/сут (кратность приема о день) Препарат Дозы, мг/сут (кратность приема * день)
пики Антагонисты кальция
• оэид 5-10(1) Фелодипин 2,5-20 (1)
ыортиазид 12,5-50(1) Верапамил 120—480 (3)
Пииа-амид 2,5(1) Верапамил-ретард 240(1)
'--аиид-ретард 13(1) Дилтиазем 180—360 (2-3)
10—20 (1) Ингибиторы АПФ
-•-•терем 100—300 (1) Каптоприл 25—150 (2-3)
• восемид 40-240 (2-3) Квинаприл 5-80 (1)
- --гчоблокаторы Лизиноприл 5—40 (1)
. - -олол 200-800 (1) Моэксиприл 7,5-15(1)
ЮЛ 25—100 (1—2) Периндоприл 4-8(1)
•:олол 5—20 (1) Рамиприл 1,25-20 (1)
• : ролол 5-10 (1) Трандолаприл 1-4(1)
-ролол 50-300 (2) Фозиноприл 10-40 (1)
ол 80—240 (1-2) Цилазаприл 2,5-5 (1)
• слоя 10-60 (2) Эналаприл 5-40 (1-2)
эанолол 40—320 (3) Антагонисты АТ-рецепторов
геполол 80—480 (2—3) Лосартан 25—100 (1—2)
.гноблокаторы Валсартан 80—160 (1)
1 - возим 1-16 (1) Ирбесартан 150—300 (1)
ЗИН 0, 5—20 (2-3) Кандесартан 8-16 (1)
еазазин 1-10(1) Телмисартан 40—80 (1)
дреноблокаторы Препараты центрального действия
юеедилол 12,5—50 (2) Гуанфацин 0,5—6 (1—2)
- - о онисты кальция Клонидин 0,2—1,2 (2-3)
шфедипин (пролон- < званная форма) 30-120 (1) Метилдопа 500-3000 (2)
— юдипин 2,5—10 (1) Моксонидин 0,2—0,4 (1-2)
• задипин 5—20 (2) Рилменидин 1-2 (1-2)
ихдипин 2-4 (1)
205
Болезни сердца
1. Отвар травы пустырника — 6—8 г, валериана — 3—6 г, вода — 200—300 мл. Томить 15—20 мин. Прими»г I
15— 30 мл 2—3 раза в день. Новопассит в виде раствора или таблеток 2—3 раза в день.
2. Медазепам, оксазепам, триоксазин, мепробамат принимать эпизодически при волнении, перед возможными
совыми ситуациями по 1—2 таблетки 1—3 раза короткими курсами с систематическим приемом в период повышен-
Предпочтительны для больных среднего возраста либо имеющих общую или мышечную слабость.
3. Пипофезин, у-амино-0-фенилмасляной кислоты гидрохлорид амитриптилин, тиоридазин, тианептин по 1, -»•
летки 1—3 раза в день при тревоге, депрессии.
4. Диазепам (диазепам), хлордиазепоксид по 1/2 таблетке 1—3 раза в день при выраженной тревоге, страхе -s-
ти, психомоторном возбуждении, повышенной раздражительности.
5. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — 0,33 г (1/2—1 таблетка) и другие антиагреганты: дипиридамол — S J
(2 драже 3 раза в день) или пентоксифиллин — 1 драже 3 раза в день. Аспирин назначают после нормализации из —
жения АД до целевого уровня, а в период дестабилизации АД препарат отменяют.
Таблица 7.12. Рациональные и нежелательные комбинации антигипертензивных
и других лекарственных препаратов
мпертензивиый Комбинация
препарат Рациональная Нежелательная
Мочегонные средства Клофелин, метилдопа, резерпин, 0-адренобло- каторы, гидралазины, гуанетидин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ Нифедипин
Клофелин Мочегонные средства, 0-адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазины, ингибиторы АПФ Метилдопа, резерпин, сердечные тикоз> антиаритмические препараты: нейролегг- хлорпромазин, промазин, левопромаэин ингибиторы МАО: ниаламид, имипрамин
Метилдопа Мочегонные средства, гидралазины, нифеди- пин, верошпирон, ингибиторы МАО Клофелин, резерпин, гуанетидин; антиар- — ческие препараты: диэтиламинопропион, этоксикарбониламинофенотиоэин, морах • — нейролептики: хлорпромазин, левопрощ -- ингибиторы МАО: ниаламид имипрамин: депрессанты: амитриптилин, пипофезин, —
рин, ксилометазолин, изопреналин, фене - т сальбутамол
Резерпин Мочегонные средства, верошпирон, ингибито- ры АПФ, гидралазины Клофелин, метилдопа, р-адреноблокато|. и антиаритмические препараты, нейролегг—» хлорпромазин, промазин, левопромаэин ингибиторы МАО: ниаламид, имипрамин
0-адреноблокаторы Мочегонные средства, клофелин, гидралази- ны, метилдопа, нифедипин, верошпирон, инги- биторы АПФ Резерпин, гуанетидин, антидепрессанты • патомиметические средства (см. выше)
Гидралазины Мочегонные средства метилдопа клофелин, резерпин, 0-адреноблокаторы, гуанетидин, верошпирон, ингибиторы АПФ Нифедипин
Клинические наблюдения последних лет, а также результаты контролируемых исследована
показали, что опасения по поводу возникновения депрессии в период лечения резерпином и р-адрг
ноблокаторами сильно преувеличены. Вероятность появления аффективных расстройств не превь
шает таковую для пациентов, страдающих ИБС и АГ, или при применении других противогиперте'
зивных лекарств.
206
Глава 7. Артериальные гипертензии
ри назначении впервые практически любого противогипертензивного препарата следует пом-
вг* * с возможном развитии побочных эффектов в виде гипотонии первой дозы.
-нагие проявления гипотонии первой дозы
tcLxHue мозгового кровообращения: выраженная слабость, предобморочное состояние; обморок, транзи-
▼ т- . ₽ ишемическая атака, инсульт.
меление коронарного кровообращения: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия.
-. гение почечного кровотока: транзиторная олигурия, нарастание ХПН.
Ш,.!1
эограмма лечения приведена на рис. 7.3.
?ред возможными психоэмоциональными (как отрицательными, так и положительными) наг-
ии. если они сопровождаются ухудшением самочувствия больного АГ, дозу лекарств следует
чивать, сочетая их прн необходимости с седативными средствами.
арачу необходимо знать не только механизм действия препарата, но и побочные эффекты, кото-
:едуег профилактизировать. При антигипертензивной терапии следует выбирать рациональ-
мбинации препаратов и избегать нерациональных (табл. 7.12).
настоящее время в аптечной сети появилось большое количество импортных препаратов, ко-
-ривлекают пациентов рекламой, новизной, фирмой-производителем, а некоторых — высокой
Практика показывает, что применение новых, ранее не известных лекарств, требует большой
)жности, особенно в амбулаторной практике, поэтому в своей работе начинающий врач должен
-.. ать предпочтение хорошо известным лекарствам, руководствуясь пособием для врачей
I Машковского «Лекарственные средства».
тертонический криз является одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений
вникающих под влиянием экзо- и эндогенных факторов.
К Гипертонический криз — это патологическое состояние, проявляющееся признаками острого
или прогрессирующего нарушения функции внутренних органов, требующее срочного или не-
отложного снижения АД.
«пертонические кризы могут возникать на всех стадиях (степенях) болезни. Отечественные
- цисты относят к гипертоническим кризам по существу все случаи внезапного и иногда отно-
шт- тьно кратковременного повышения АД, сопровождающегося появлением или усугублением
оческой симптоматики чаще церебрального или кардиального характера. Для практической ра-
выбора терапии удобно различать два типа кризов [по Н.А. Ратнер].
тертонические кризы I типа, связанные с выбросом адреналина, более характерны для ранних
еазий болезни. Повышение АД сопровождается головной болью, дрожью, сердцебиением, общим
• кдением, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. При снижении АД
-г- дко наблюдается полиурия.
I;тертонические кризы II типа, вызванные выбросом норадреналина, возникают преиму-
ченно на поздних стадиях развития АГ. Они проявляются сильной головной болью, голо-
- кружением, нарушениями зрения (мушки, блики, темные пятна перед глазами, преходящая
пота), тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, что в целом представляет собой синдром
агонической энцефалопатии. Такие кризы продолжаются от нескольких часов до несколь-
уток.
С ледует иметь в виду, что не всякое повышение АД расценивается как гипертонический криз.
-а :ч|мер, больной с длительно существующими АГ и АД, достигающим 240/140 мм рт. ст., безус-
- н<> нуждается в лечении, но при отсутствии остро возникших осложнений быстрое снижение АД
це сообразно и даже может оказаться вредным. В подобных случаях врач должен провести тща-
ние обследование больного для осторожного подбора лечения.
В клиническом развитии АГ принято выделять угрожающие и неотложные состояния.
207
Угрожающими состояниями при АГ считают состояния, при которых АД необходимо снизить
в течение часа для уменьшения риска прогрессирующего повреждения органов-мишеней. К ним <г.
носятся:
• острая левожелудочковая недостаточность (отек легких):
• острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
гипертензивная энцефалопатия,
внутричерепное кровоизлияние;
расслаивающаяся гематома аорты;
эклампсия во время беременности;
• черепно-мозговая травма;
• обширные ожоги;
• быстро прогрессирующая почечная недостаточность;
• тяжелое послеоперационное кровотечение.
Неотложными состояниями принято считать состояния, при которых лечение тяжелой АГ яил
ся абсолютно необходимым независимо от наличия дисфункций органов-мишеней. К ним относя тt я
• послеоперационная АГ (после АКШ и других операций);
• отек диска зрительного нерва при отсутствии других осложнений;
• синдром внезапной, резкой отмены антигипертензивного лекарства;
• феохромоцитома;
• подъем диастолического АД выше 130 мм рт. ст при отсутствии данных о том, что это хрс
ческое состояние.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения гипертонических кризов, приведен
таблицах 7.13 и 7.14
После купирования гипертонического криза анализируют условия его развития, причг
недостаточной эффективности антигипертензивной терапии. Намечают профилактические ме
роприятия. Учитывая то, что около 60% больных антигипертензивные лекарства в амбулат
ных условиях принимают нерегулярно, врач обязан всесторонне информировать больного о в
можных последствиях гипертонического криза и необходимости постоянного регулярногол» -
ния.
Таблица 7.13. Лекарственные препараты, применяемые для лечения гипертонических
кризов
Препарат Парентерал Доза н способ введения ьные препараты Начало/продол- жительность действия Побочные эффекты* Специальные показания комментарии, предостережения
Нитропрус- 0,25—1,0 мкг/(кг/мин) в/в Немедленное — Тошнота, рвота, потли- Большинство неотложных со-
сид натрия инфузия 2—5 мин вость, мышечные подер- гивания, тиоцианатная и цианатная интоксикация стояний с повышением АД. Связь с повышенным внутри- черепным давлением, азоте- мией
Нитрогли- церин 5—100 мкг/мин, в/в инфузия 2—5 мин/ 3—5 мин Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толе- рантность при продолжи- тельном применении Коронарогенная ишемия
208
Глава 7. Артериальные гипертензии
венчание таблицы 7.13
эепарат Доза и способ введения Начало/продол- жительность действия Побочные эффекты* Специальные показания, комментарии, предостережения
^.иалрилат 1,25—5 мг каждые 6 ч, в/в 15—30 мин/6 ч Вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии Острая левожелудочковая не- достаточность; избегать при остром инфаркте миокарда
квралази- ••пдрохло- МЕ 10—30 мг в/в, инфузия 10—50 мг в/м 10—20 мин 20—30 мин/ 3—бч Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокар- дии Эклампсия
ЕЗОКСИД 50—300 мг в/в болюс, можно повторно или 15— 30 мг/мин в/в инфузия 2—4 мин/ 6—12 ч Тошнота, приливы, тахикардия, стенокар- дия, снижение тонуса матки Отсутствие возможности ин- тенсивного мониторирова- ния
•* н-оламин 5—15 мг в/в 1—2 мин/ 3—10 мин Тахикардия, приливы, головная боль Избыток катехоламинов
» юсемид 20—40 мг в/в или в/м 5 мин/ 2—3 ч При частых назначениях снижение слуха Отек легких. Повышение внутричерепного давле- ния
(мегокия 1МИД 0,2—0,5—0,75 мл в 20 мл р-ра в/в; 0,3—1 мл 5% р-ра в/м 5—15 мин/ 3—4 ч Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря Осторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточ- ности
1НИДИН 0,1—0, 2 мг в/в медленно; 0,1 мг в/м 3—6 мин/ 2—бч В первые минуты — в/в введения возможны повышение АД, коллапс, брадикардия сухость во рту, сонливость Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии
'«^оральные препараты
1НИДИН 0,15—0,3 мг перорально сублингвально 15—20 мин, 30—60 мин/ б—12 ч Сухость во рту, седатив- ный эффект С осторожностью у пациен- тов с АВ-блокадой, брадикардией, синдромом слабости синусового узла
- • фвДИПИН 5—20 мг перорально суб- лингвально 5—10 мин, 15- гО мин /4—6 ч Головная боль, тахикар- дия, приливы, головокру- жение, стенокардия Опасность чрезмерного непрогнозируемого сниже- ния АД с усугублением ише- мии миокарда и (или) мозга
• .-ттоприл 6,25—50 мг/перорально 15—60 мин/ 4-6 ч Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоя- нии Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного сни- жения АД при гиповолемии
* все препараты потенциально могут вызывать гипотонию.
209
Болезни сердца
Таблица 7.14. Купирование гипертонических кризов
Характер течения гипертонического криза Препараты (по эффективности действия) Дополнительные средств
Гипертонический криз: — при синусовой тахикар- дии Верапамил 5—10 мг в/в в течение 3—5 мин, затем ка- пельно, или 40—80 мг внутрь, или Пропанолол 3—5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 5 —10 мин, или Клофелин 0,075—0,3 мг сосать либо 1 мл 0,01% раство- ра в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 5 —7 мин 1* или 3* в сочетании с 5* В первые минуты вливанш может быть повышение АД при этом скорость вливаию следует уменьшить
— при брадикардии Каптоприл 25—50 мг под язык, или Нифедипин 10—20 мг под язык, или Фуросемид 40 мг внутрь либо в/в, или Гидрохлоротиазид 25—50 мг внутрь, или Бендазол 4—6 мл 1% раствора в/в в течение 3—5 мин, или Аэаметония бромид 1 мл 5% раствора в 10 мл изотони- ческого раствора натрия хлорида в/в в течение 3—5 мин 1*в сочетании с 5* Иногда достаточно % дозь
— при острой левожелудоч- ковой недостаточности Каптоприл 25—50 мг (под язык) 1*
— при приступе наджелу- дочковой тахикардии или мерцательной тахиаритмии Верапамил 5—10 мг в течение 1—2 мин, или Новокаинамид 5—10 мл 10% раствора в течение 3—5 мин, или Пропанолол 3—5 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 3—5 мин 1* или 3* в сочетании с 5*
— при приступе стенокар- дии Нитроглицерин в/в капельно; или Нитропруссид натрия в/в капельн, или Фентанил с дроперидолом в/в; или Морфин с дроперидолом в/в 1* или 2* или 3*. Ацетилсалициловая кислота 0,125 г внутрь
— при остром нарушении мозгового кровообращения Нимодипин 1 мг в изотоническом растворе натрия хлори- да в/в капельно в течение 2 ч, затем 2 мг/ч в/в капельно, ИЛИ Верапамил 5—10 мг в/в в течение 3—5 мин, затем в/в капельно 1* или 2* или 3* в сочета- нии с 4* или 5*
Характер течения гиперто- нического криза: Препараты (по эффективности действия) Дополнительные средства
— при расслаивающейся ге- матоме аорты, расположен- ной дистальнее дуги аорты Аминофиллин 5—10 мл 2А% раствора в/в в течение 3—5 мин, затем капельно, и(или) Фуросемид 20—40 мг в/в в течение 1 мин Резерпин — 1 мл 0,1—0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в те- чение 5—10 мин, или Триметофана камсилат 1% раствор 1 мл в 100 мл изото- нического раствора натрия хлорида в/в капельно, ско- рость введения зависит от реакции АД или Верапамил 5—10 мг в/в в течение 3—5 мин, затем ка- пельно 5—10 мг, или Пропанолол 5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 5—10 мин, затем капельно; или При отсутствии угрозы вкли- нения ствола головного мозга
210
Глава 7. Артериальные гипертензии
Окончание таблицы 7.14
Дополнительные средства
Гуанетидин 25 мг (V? — 1 таблетка внутрь),
Клофелин 0,15—0,3 мг (1 таблетка — под язык)
— при расслаивающейся ге- Экстренное хирургическое вмешательство
атоме аорты, захватываю-
щей дугу аорты
— при гиперкатехоламине- Тропафен0,5 — 1мл1 — 2%раствора п/к 1* или 2* или 3*
ии, в том числе вызванной или в/м, или
феохромоцитомой Фентоламин (режитин) 0,025 г внутрь либо
10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида
в/в со скоростью 1.3 мг/мин либо 10 мг/ч капельно, или
Клофелин 0,15 — 0,3 мг под язык; или
Пропанолол 5 мг в/в (см. выше)
* Седативные средства подбирают индивидуально.
1. Диазепам (диазепам) 5 мг внутрь 1—3 раза при выраженной тревоге, страхе смерти, психомоторном возбужде-
нии, повышенной раздражительности; купирует алкогольную абстиненцию.
2. Хлордиаэепоксид (либриум, клозепид) 5 мг внутрь 1—3 раза; подавляет чувство тревоги, оказывает успокаива-
ющее действие на ЦНС, может оказывать снотворный эффект.
3. Феназепам 0,5—1 мг внутрь 1—3 раза; высокоэффективный транквилизатор, оказывающий также противосудо-
эожное и снотворное действие, купирует алкогольную абстиненцию.
4. Амитриптилин (триптизол) — 0,025 г (V—1/2 драже) внутрь 1—3 раза; подавляет тревогу, депрессию, невроти-
ческое состояние. Назначать осторожно: имеет кардиотоксическое действие.
5. Пипофеэин 0,0025 г 1—2 таблетки внутрь 1—3 раза; уменьшает тревогу, депрессию, невротическое состояние.
6. Тианептин 1/2—1 драже внутрь 2—3 раза; хорошо подавляет тревогу, депрессию, влечение к алкоголю.
Медикаментозное лечение артериальной гипертонии
во время беременности [ВОЗ/МАГ, 1999]
Особые трудности возникают при лечении АГ во время беременности. АГ у беременных,
оцениваемая, как правило, либо по абсолютному уровню АД (к примеру, 140/90 мм рт. ст. или выше), ли-
бо по приросту АД в I триместре (увеличение САД на 25 мм рт. ст. и (или) ДАД на 15 мм рт. ст.), клас-
сифицируют на предшествующую стабильную гипертонию, вновь выявленную гестационную гипер-
тонию, или преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне предшествующей стабильной ги-
пертонии.
Для предупреждения развития инсульта или эклампсии у беременных необходимо снижать АД
начиная с уровня 170/100 мм рт. ст. Что касается медикаментозного лечения беременных при более
низких цифрах АД, то на этот счет нет единого мнения.
Для экстренного снижения АД у беременных наиболее часто применяют нифедипин, лабетолол,
гидралазин.
Для длительного контроля повышенного АД у беременных обычно применяют:
• 0-блокаторы, в частности небиволол, окспренолол, пиндолол и лабетолол; что касается атено-
лола, то его длительное применение может вызвать задержку роста плода;
211
Болезни сердца
• метилдопа, празозин, гидралазин, нифедипин и исрадипин.
При беременности необходимо избегать назначения следующих препаратов: ингибиторов АПС
(ввиду возможного негативного влияния на плод) и антагонистов ангиотензина II, эффект которые
сопоставим с ингибиторами АПФ. Редко назначают и диуретики ввиду уменьшения и так уже сни-
женного объема плазмы.
Снижение АД является лишь одним из аспектов лечения преэклампсии, в котором должна
участвовать специалисты разного профиля.
В настоящее время существуют рекомендации ВОЗ/МОГ (1999) по этой проблеме (табл 7.15
Таблица 7.15. Рекомендации ВОЗ/МОГ (1999) по лечению преэклампсии
Препарат При АГ П степени Доза, мг/кратность приема
Препараты первой линии
Метилдопа 500/2—4
Препараты второй линии
Лабеталол 200—600/2
Пиндолол 5—15/2
Окспренолол 20—80/2
Нифедипин SR 20—40/2
Препараты третьей линии
Метилдопа + препарат второй линии или гидралазин 10—50/2—4
Клонидин 0,05—0,2/2—4
При наличии заболеваний почек: диуретики
При АГ Ш степени
Препараты первой линии
Гидралазин 5—10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 мин до 30 мг или в/в введение 3—10 мг/ч
Лабеталол 10—20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 мин или в/в введение 1—2 мг/ч
Нифедипин 10 мг каждые 1—3 ч
При рефрактерности к препаратам первой линии: диазоксид нитропруссид натрия
Примечание.
Лечение АГ у больных сахарным диабетом типа 2:
• сочетание АГ и сахарного диабета значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтом^
контроль АГ у диабетиков существенно улучшает их прогноз;
• прогрессивное снижение клубочковой фильтрации, особенно при микроальбуминурии, которая характерна для
лиц с сахарным диабетом и АГ, можно замедлить с помощью антигипертензивной терапии;
• пациентам, больным сахарным диабетом, для снижения АД необходимо первоначально давать те же рекоменда-
ции по изменению образа жизни, что были описаны ранее;
• получены убедительные доказательства эффективности таких антигипертензивных средств, как диуретики, а не-
212
Глава 7. Артериальные гипертензии
давно и p-блокаторы и ингибиторы АПФ (ранее упомянутое исследование UPKDS), при снижении сердечно-сосу-
дистых осложнений у лиц с сахарным диабетом;
• в исследовании по первичной профилактике с использованием каптоприла (САРРР) было показано, что примене-
ние ингибитора АПФ-каптоприла улиц с артериальной гипертензией было сопряжено со значительно более низ-
ким риском развития диабета, чем p-блокаторов и диуретиков [Lancet 1999].
• как уже упоминалось ранее, целью антигипертензивной терапии является снижение АД до оптимальных или нор-
мальных уровней (т.е. ниже 130/85 мм рт. ст.). Это особенно актуально для лиц, страдающих с сахарным диабе-
том, о чем свидетельствуют результаты уже упомянутых исследований НОТ и UPKDS.
У людей молодого и среднего возраста, а также больных диабетом следует добиваться опти-
мального или нормального АД (130/85 мм рт. ст.), а у больных пожилого возраста — по край-
ней мере повышенного нормального АД (140/90 мм рт. ст.).
Как при оценке общего сердечно-сосудистого риска, так и во время лечения врачу необходимо
дето встречаться с больными. При этом очень важно установить доверительные отношения с паци-
х.ггами, а также обучать их, чтобы они чувствовали ответственность за свое здоровье.
' Доверительные отношения между врачом и пациентом являются залогом успешного контроля
— АГ. Это очень важно, поскольку лечение АГ проводится пожизненно. Врач должен постоянно
обучать пациентов как в устных беседах, так и с помощью памяток, с тем чтобы они получали
адекватную информацию о повышенном АД, факторах риска, осложнениях АГ, прогнозе, о пре-
имуществе и недостатках того или иного лечения. Все это должно обеспечить более эффектив-
ный пожизненный контроль АГ, являющийся проблемой многих стран.
Принципы лечения артериальной гипертензии.
Современные принципы лечения АГ предполагают решение следующих задач:
• снижение риска АГ в популяции в целом (популяционный подход);
• выявление больных АГ с повышенным риском развития осложнений (индивидуальный подход).
Эти два подхода, направленные на устранение факторов, способствующих развитию АГ, допол-
няют друг друга, поскоьку выявление и лечение боьных АГ способствуют повышению осведомлен-
ности населения о сути этого заболевания и облегчают внедрение в практику популяционной стра-
-егии с изменением образа жизни, осознанному следованию рекомендациям по немедикаментозно-
му вмешательству Это важно точно понимать и внедрять в нашей стране, переживающей переход-
ный период, бурные экономические преобразования, сопровождающиеся изменениями в образе
жизни населения. С одной стороны, наблюдается неуклонный рост сердечно-сосудистых и других
заболеваний, с другой — имееются определенные финансовые трудности и ограниченность медика-
ментов. Хотя предупреждение надвигающейся эпидемии АГ является довольно трудной задачей в
условиях ограниченных ресурсов здравоохранения, накопленный в настоящее время международ-
ный опыт свидетельствует о том, что упор в борьбе с АГ в развивающихся странах должен быть сде-
лан на первичную профилактику и изменение образа жизни населения. Это значительно проще, чем
добиться уменьшения количества осложнения и летальности при АГ.
Стратегия первичной профилактики АГ. Такой подход направлен на формирование здорового
образа жизни в популяции путем изменения массы тела, ограничения употребления соли и алкого-
ля, повышения физической активности, ислючения курения и др. (табл. 7.16).
Недостатком такого подхода является отсутствие немедленного эффекта за короткий проме-
жуток времени, поэтому уровень мотивации для изменения образа жизни может быть недоста-
точным и постепенно угасать и у лиц, нуждающихся в их проведении, и у врача. Однако успехи
положительных поведенческих изменений настолько убедительны, что они проявились бла-
гоприятным сдвигом всей кривой распределения АД в некоторых популяциях. Например, было
подсчитано, что сдвиг кривой распределения систолического давления на 2 мм рт. ст. влево ассо-
213
Болезни сердца
циируется со снижением ежегодной смертности от инсульта мозга на 6%, от ИБС - на 4% и
всех причин - на 3%.
Таблица 7.16. Распространенность факторов риска у больных АГ (N.M. Kaplan, 1994)
Фактор риска Процент больных
Ожирение 40
Гиперинсулинемия 50
Гиперхолестеринемия > 240 mg% 40
Снижение ЛЛВЛ < 40 mg% 25
Сахарный диабет 15
ГЛЖ 30
Курение 35
Малоподвижный образ жизни >50
Для достижения обнадеживающих сдвигов в образе жизни населения и отдельных индивидов неос
ходимы совместные усилия работников здравоохранения и промышленности, политиков, средств
массовой информации, а также интересные, популярные образовательные программы, охватывав-
шие все слои населения и возрастные группы
Индивидуальный подход. Направлен на работу с лицами с высоким риском сердечно-сосудис-
тых заболеаний. Он имеет прямое отношение к состоянию здоровья, поэтому сопровождается высс-
кой мотивацией поведения врача и лиц, нуждающихся в нем, а также более экономным использова-
нием ресурсов.
К серьзным недостаткам данного подхода относятся:
• выявление лиц, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний,- трудоемкое и до-
рогостоящее мероприятие;
• в процессе обследования выявляется большое число лиц, имеющих пограничную АГ, к кото-
рой должна прменяться иная тактика;
• данный процесс не уменьшает возникновение новых случаев АГ.
Основной целью лечения является снижние АД до уровня, который хорошо переносится больным
Согласно эпидемиологическим исследованиям риск инсультов, ИБС снижается по мере сниже-
ния АД, даже в пределах нормальных величин. Желательно, чтобы после лечения больных, страда-
ющих мягкой гипертензией, уровень САД находился у них в пределах 120-130 мм рт. ст., а ДАД -
не превышал 80 мм рт. ст
Г * Метаболический синдром встречается у подавляющего большинства больных АГ и проявляется нару-
L . шениями углеводного, липидного и пуринового обмена (табл. 7.17) [N.M. Kaplan, 1994].
[ Около 40 генов ответственны за ожирение. Ген лептина — гормона, вырабатываемого адипоцитами
t который вместе с инсулином оказывает ингибирующее влияние на жировую ткань. Концентрация леп-
тина в плазме прямо пропорциональна степени ожирения.
У лиц, страдающих ожирением, уровень АД и плазменные концентрации лептина, инсулина, норадре-
налина выше, чем в группе лиц с нормальным весом (табл. 7.18, 7.19) [Masuo К. et al. Hypertension.
2000, V. 35, Р. 1135—1140].
214
Глава 7. Артериальные гипертензии
'зблица 7.17. Причины смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных
гипертонической болезнью без сахарного диабета
(S. Agewall et al., 1997) Микроальбуминурия (21—200 мкг/мин) (п-94) Макроальбуминурия (> 200 мкг/мин) (п-8) Р
Осложнение Нормоальбуминурия (0—20 мкг/мин) (п-243)
1-ерть от сердечно-сосудистых :ичин 20 (8%) 12 (13%) 4 (50%) 0,01
•ерть от других причин 14 (6%) 7(7%) 0 >0,05
•ерть от всех причин 34 (14%) 19 (20%) 4(50%) 0,01
Опальные и нефатальные слу- -и инфаркта миокарда 26 (12%) 19 (20%) 4 (50%) 0,006
Стальные и нефатальные слу- . и инсульта 13 (5%) 6(6%) 2 (25%) 0,07
- згальные и нефатальные случаи 40 (16%) 19 (20%) 5 (62%) 0,004
-фаркта миокарда или инсульта
'зблица 7.18. Влияние длительной терапии антигипертензивными препаратами
на почечный плазмоток, скорость клубочковой фильтрации, фракцию
фильтрации и альбуминурию у больных гипертонической болезнью
Антигипертензивные препараты Почечный плазмоток Скорость клубочковой фильтрации Фракция фильтрации Альбуминурия
уретики 0 0 0 0
иреноблокаторы 0 0 0 1
- -'агонисты кальция: кардиоселектиеные 0 0 0 о/!
। а юселективные 0 0 0 о/1
' -1гибиторы АПФ 0/1 0 1 1
5 - окаторы ATj-ангиотензиноеых рецепторов t 0 1 1
адреноблокаторы 0 0 0 1
'зблица 7.19. Целевые уровни факторов риска у больных сахарным диабетом
Фактор риска Показатели
аень АД < 130/80 мм рт. ст.
• коза крови натощак ‘о тпрандиальная(пиковая) 5,1—6,5 ммоль/л 7,6—9 ммоль/л 6,2—7,5%
Эбщий холестерин < 5 ммоль/л
।: естерин липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л
215
Болезни сердца
Поскольку риск развития сердечно-сосудистых осложнений неуклонно нарастает с повышением
АД, это находит отражение в общепринятой классификации и в общепринятых терминах — «мягкая»
•«умеренная» и «тяжелая» АГ, которые использованы в классификации ВОЗ/МОАТ по лечению АГ
Причины неадекватного снижения АД:
• псевдорезистентность:
- отсутствие приверженности к лечению;
— перегрузка объемом;
— избыточное потребление поваренной соли;
- неадекватная диуретическая терапия;
— гипертония «белого халата»;
— псевдогипертония у пожилых людей;
— использование обычной манжеты у больного с ожирением;
• «лекарственные» причины:
— низкие дозы антигипертензивных средств;
— нерациональные комбинации препаратов;
— взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацег-
тивы, антидепрессанты и т.д.);
• сопутствующие заболевания н состояния:
- прогрессирующий нефросклероз;
— курение;
— нарастающее ожирение;
— ночное апноэ;
— инсулинорезистентность/гиперинсулинемия;
— злоупотребление алкоголем;
— поражение головного мозга.
Целью терапии АГ является снижение риска развития патологии сердечно-сосудистой систем*
и связанной с этим заболеваемости и смертности. Доказано, что риск инсультов и ишемической '• -
лезни сердца (ИБС) уменьшается по мере снижения как диастолического, так и систолического .АД
поэтому лечение АГ должно быть направлено на максимально переносимое больным снижен
уровня АД. В практическом отношении это означает, что систолическое АД следует поддержим
на уровне 133 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 85 мм рт.ст. Одновременно необходимо контр •-
ровать все другие факторы риска (рис. 7.5).
Основой профилактики развития АГ и эффективным средством снижения АД является измс *
ние образа жизни пациента, которое может уменьшить неблагоприятные последствия других фа-~ -
ров риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Важна роль врача в убеждении больного в ш
обходимости соблюдения относительно простых рекомендаций:
• снижение избыточной массы тела;
• ограничение потребления алкоголя — не более 30 мл этанола в сутки (что эквивалентно 721' «-
пива, 300 мл вина и 60 мл виски) для мужчин и половина этой дозы для женщин;
• увеличение физической активности (30—45 мин ежедневно);
• потребление натрия не более 100 ммоль/день (2,4 г натрия или 6 г натрия хлорида; незна-г
тельная частота;
• поддержание адекватного потребления калия, кальция и магния;
• прекращение курения и снижение потребления продуктов, содержащих насыщенные жир •
холестерин.
Даже если модификация образа жизни не приводит к нормализации АД (а во многих слу1
этого вполне достаточно), то улучшается контроль за АД и может потребоваться меньшая доза ак-т-
гипертензивных препаратов.
Для антигипертензивной терапии рекомендуется шесть классов препаратов:
• диуретики;
216
Глава 7. Артериальные гипертензии
• р-адреноблокаторы,
• антагонисты кальция;
• ингибирторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• а-адреноблокаторы;
• антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина, II (All).
Основной принцип терапии больных АГ заключается в последовательном (ступенеобразном) наз-
начении препаратов этих групп. За исключением д иуретиков монотерапию можно считать неуспешной,
если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта получено не было.
7.5. Программа обследования и лечения артериальной гипертонии
Основой гипотензивной терапии считают диуретики. У большинства пациентов с АГ они спо-
снижать диастолическое АД 1шже 90 мм рт. ст В последние годы наряду с ними в качестве пре-
вратив 1-й ступени предлагают использовать лекарственные средства других групп (Р-блокаторы,
жато и гы кальция, ингибиторы АПФ, а-блокаторы). Алгоритм медикаментозного лечения боль-
в Al едставлен ранее на рис. 7.3.
еэффективности монотерапии одним из перечисленных препаратов переходят ко второму
Ния — комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия. Выбор
*кзата второго этапа осуществляется на основании его индивидуальной переносимости при наи-
Бем числе побочных проявлений. Наиболее удачно сочетание диуретиков с ингибиторами
или р-адреноблокаторами На третьем этапе используют комбинацию препаратов из трех
:фективна комбинация, состоящая из диуретика и ингибитора АПФ.
217
Болезни сердца __
Ингибиторы АПФ в лечении АГ. К этой группе относятся препараты, блокирующие прсвр.
ние неактивного пептида ангиотензин I (AI) в активное соединение АП: каптоприл, эналаприл
миприл, цилазаприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл.
Ингибиторы АПФ оказывают гипотензивное действие путем уменьшения общего периферичес
сопротивления, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений и скорость клубочк •
фильтрации. При этом наблюдается снижение концентрации ангиотензина И, обладающего мощныь
судосуживающим действием, дилатацией почечных сосудов с еще большим приростом натрийуреза. 0*4
видно, ингибиторы АПФ более эффективны при АГ с повышенным уровнем ренина в крови. Начал! 4
гипотензивный эффект состоит в подавлении ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, хотя сте -
гипотензивного эффекта не зависит от уровня ренина. Ренин является ферментом, синтезирующие
почках и высвобождающимся в кровоток, где действует на плазменный глобулин и продуцирует AI, i
рый переводится ферментом (АПФ) в АП. Последний является активной субстанцией, которая вызь
вазоконстрикцию, стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что ведет к задержке
рия и воды, увеличивает активность фактора пролиферации, способствуя развитию гипертрофии мис •_
да и сосудов. АПФ идентичен брадикинаэе и вмешивается в деградацию вазодепрессорного пептида-
дикинина или простагландина Е2, что может играть роль в терапевтическом эффекте ингибиторов А. I
Каптоприл. Первый препарат из ингибиторов АПФ. После орального приема быстро всас
ется и достигает пика концентрации в течение часа. Препарат принимают за один час до еды. Ч -
24 ч более 95% абсорбированного каптоприла выводиться с мочой (40—50% в неизменном виде). -
чало действия разовой дозы наступает через 15—60 мин, а максимальный эффект — через 6М
90 мин. Длительность эффекта зависит от разовой дозы и составляет 6—12 ч. Для развития пат
терапевтическою эффекта требуется несколько недель постоянного приема препарата. Начала -
доза 25 мг 2—3 раза в сутки. У больных застойной недостаточностью кровообращения из-за р. -
развития гипотонии первой доза составляет 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.
Эналаприл. Абсорбция данного препарата независимо от приема пищи составляет 60%. Мет
лизируется в печени путем гидролиза в активный метаболит — эналаприлат. Пик концентрат I
крови наступает через 3—4 ч. Начало действия - через 1 ч, продолжительность - до 24 ч. Элим
ция эналаприлата происходит только через почки, поэтому при клубочковой фильтрации ниже 3
в 1 мин дозу необходимо уменьшить вдвое. Рекомендуемая начальная доза при отсутствии хрон
ской почечной недостаточности (2,5-5 мг/сут, средняя доза - 10-20 мг/сут в два приема, ма
мальная доза - 40 мг/сут. Препарат принимают независимо от приема пищи. Для развития пол
терапевтического эффекта требуется несколько недель. Большинство побочных реакций имеют -
менный характер, и это не требует отмены препарата. К ним относятся головокружение, гало _
боль, утомляемость, тошнота, сухой кашель. Возможны также ортостатическая гипотония, серди
ение. боли в области сердца, реже (боли в животе, диарея, аллергическая сыпь, протеинурия, ги
калиемия, повышение активности печеночных ферментов, нейтропения, мышечные судороги.
Лизиноприл. Обладает высокой гидрофильностью, медленно абсорбируется, при этом nj
пищи не влияет на всасывание препарата. Максимальная концентрация достигается примерно ч ре
7 ч. Благодаря своей гидрофильности, лизиноприл не накапливается в жировой ткани, что дел ас
препаратом выбора для пациентов с избыточной массой тела. Выводился почками в неизмен
виде, Т(,2 составляет около12 ч. Доза — 5—40 мг/сут внутрь 1—2 раза в день. При серде*
недостаточности начинают с 5 мг/сут, при артериальной гипертонии — с 10 мг/сут.
Рамиприл. Абсорбируется на 50—60%. При биотрансформации образуется метаболит рамт
лат, более активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла наступает в течение одного чжж
а рамиприлата - через 3 ч. Начало действия в интервале 1 -2 ч, максимум от 4 до 6 ч, продолжит
ность около 24 ч. Элиминация почками 60%. При клиренсе креатинина менее 40 мл/мин началь
дозу снижают вдвое. Рекомендуемая начальная доза 2,5 мг один раз в сутки. Для развития полк
терапевтического эффекта требуется несколько недель.
Цилазаприл. Однократный прием блокирует активность АПФ плазмы на 90%. После ирг
внутрь максимум концентрации наблюдается через 1—2 ч. Препарат метаболизируется в нече
218
Глава 7. Артериальные гипертензии
руется с мочой. При АГ легкой и средней степени тяжести назначают однократно в сутки,
Ьтм с 1, 25 мг и постепенно увеличивая дозу, иногда до 5 мг/сут
. пндоприл. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит -
рилат. Гипотензивный эффект развивается в течение первого часа после приема, достигает мак-
Бцм 4—8 ч и продолжается в течение 24 ч. Начальные дозы препарата обычно составляют 2 мг/сут
нем; поддерживающие дозы - 2-4 мг/сут, при необходимости дозу можно увеличить до 8 мг.
С; [и побочных явлений возможны сухой кашель, головная боль, слабость, диспепсия, кожные
ия и другие реакции гиперчувствительности; редко — боль в груди, стоматит, алопеция,
штопения, анемия, мышечные спазмы, парестезии, бессонница, импотенция, ухудшение
почек. Перед началом лечения пернндоприлом всем больным рекомендуется исследование
•«ПИИ почек. Пациентам с дефицитом натрия и жидкости необходимо провести коррекцию вод-
эолитных нарушений.
Т рандолаприл. Представляет собой пролекарство, которое после гидролиза в организме щювра-
активное вещество (трандолаприлат), ингибирующее АПФ и нарушающее образование АГП.
ивное действие развивается примерно через час после приема, достигает максимума через 8—
должается до 24 ч. Максимальное ингибирование АПФ в плазме регистрируется через 2—4 ч,
«дез 24 ч активность фермента остается ниже исходной на 80%. В зависимости от выраженности ги-
н, наличия сопутствующих заболеваний с учетом одновременно назначаемых средств доза
(КК jприлата может составлять 0,5-4 мг. Принимают внутрь один раз в сутки, обычно утром.
1’ миноприл содержит в своей структуре фосфорную группу. При приеме внутрь всасывается
взенно. Метаболизируется до активного соединения - фозиноприлата. Продолжительность гипо-
го действия около 24 ч. Начальная доза - 10 мг/сут, поддерживающая — 10—20 мг/сут. Од-
преимуществ ингибиторов АПФ по сравнению с другими антигипертензивными препаратами
гтт я незначительная частота побочных эффектов. Фозиноприл имеет двойной взаимозаменяемый
ипедения через печень (50%) и почки (50%), что делает его безопасным для больных с
лтп пнем функции почек. Вероятно, наиболее частый симптоматический побочный эффект тормо-
жяия АПФ — сухой, раздражающий кашель. Ингибиторы АПФ не оказывают нежелательного влия-
мв на с< держание липидов в сыворотке и глюкозы или мочевой кислоты в плазме. Они несколько по-
т» концентрацию калия в сыворотке, особенно у больных с хронической почечной недостаточ-
ктьк а также у больных, получающих калийсберегающие диуретики или препараты калия.
К недостаткам ингибиторов АПФ относится их высокая стоимость. Кроме того, в больших до-
жх они могут вызывать нефротический синдром, мембранозный гломерулонефрит и лейкопению
fcora развивается опасный для жизни ангионевротический отек. К противопоказаниям назначе-
i г 11 биторов АПФ относятся: '
• двусторонний стеноз почечных артерий;
• стеноз артерий единственной почки;
• состояние после трансплантации почки;
• первичный гиперальдостеронизм;
• беременность;
• лактация;
• детский возраст;
• повышенная чувствительность к ингибиторам АПФ.
Диуретики практически всегда усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ,
тричем в той же, если не в большей, степени, что и других классов антигипертензивных средств.
Роль 0-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии
₽-Адреноблокаторы^являются одним из наиболее эффективных лрепаратов^позволяющих
'шить прогноз и выживаемость больных с АГ и ИБС. Препараты этой группы позволяют умень-
ям и, риск развития инсульта и сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста и пациентов с
219
Болезни сердца
изолированной систолической гипертензией. Р-Адреноблокаторы уменьшают гипертрофию лев»
желудочка, риск развития повторного инфаркта миокарда у больных, уже перенесших инфаркт
окарда, и общую смертность. Результаты исследования UKPDS свидетельствуют о том, что Р~а
ноблокаторы и ингибиторы АПФ одинаково эффективны убольных сахарным диабетом 2-го та
отношении снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости.
В монотерапии р-адреноблокаторы эффективны у 40—50% пациентов с АГ I—II степени. Олв
ко они недостаточно широко назначаются при лечении АГ из-за чрезмерных опасений развита;
бочных эффектов.
Прогивогипертензивная эффективность 0-адреноблокаторов неодинакова у разных катего-
рии пациентов и зависит от следующих факторов:
• продолжительности АГ: Р-адреноблокаторы, как правило, высокоэффективны в начале за
левания у относительно молодых людей, у которых преобладает гиперкинетический тип i ь-i
вообращения, характеризующийся повышением сердечного выброса и умеренным повыш
ем общего периферического сопротивления сосудов. В противоположность этому при да-
тельном течении АГ стабилизация АД на высоких цифрах сопровождается развитием гиги
нет ического типа кровообращения, отличительной особенностью которого является сниж<
сердечного выброса при значительном увеличении общего периферического соиротивлс
сосудов и относительно низкая эффективность р-адреноблокаторов.
• уровня ренина: p-адреноблокаторы наиболее эффективны при высокорениновых и норм я
ниновых формах АГ;
• возраста: в пожилом возрасте эффективность p-адреноблокаторов снижается вследг:
уменьшения количества P-адренорецепторов;
• расы эффективность p-адреноблокаторов выше у представителей белой расы и ниже у ас
американцев, у которых преобладает объемзависимый механизм развития АГ;
Механизмы антигипертензивного действия Р-адреноблокаторов:
• снижение ЧСС н соответственно сердечного выброса;
• снижение сократимости миокарда с уменьшением сердечного выброса,
• уменьшение высвобождения ренина почками;
• уменьшение симпатической активности за счет блокады центральных p-адренорецепторов.
• блокада периферических постсинаптических p-адренорецепторов;
• конкурентный антагонизм с катехоламинами за сродство к рецепторам;
• модуляция синтеза оксида азота (небиволол);
• повышение уровня простагландинов; _ -
/ • повьппениебароренепторний-чувствтсльности
В настоящее время выделяют Р(- и р2-адренорёПёпторы. блокада которых сопровождается р_
личными эффектами {табл. 7.20).
Таблица 7.20. Эффекты блокады различных типов p-адренорецепторов
^-адренорецепторы Рг- адренорецепторы
Снижение сократимости миокарда и сердечного выброса Спазм бронхов
Снижение автоматизма и проводимости с появлением бра- Подавление глюконеогенеза в печени и скелетной мускула*
дикардии, внутрипредсердной и атриовентрикулярной бло- ре, что замедляет восстановление нормального уровня глс-с
кад зы после гипогликемии, увеличивая время гипогликемии
Снижение высвобождения ренина почками Спазм периферических сосудов
Снижение высвобождения свободных жирных кислот Гипергликемия с подавлением высвобождения инсулина поджелудочной железой. Подавление тремора скелетнс» мускулатуры, что маскирует симптомы гипогликемии. Сс« ращение гладкой мускулатуры матки
220
Глава 7. Артериальные гипертензии
[вление большого количества кардиоселективных 0-адреноблокаторов значительно повыша-
ктивность их назначения. Эффекты блокады p-адренорецепторов определяют спектр побоч-
|)ектов р-адреноблокаторов.
противопоказаниями к назначению p-адреноблокаторов считают:
• синусовая брадикардия менее 50 уд/мин;
• атриовентрикулярная блокада II—III степени, но блокада левой ножки пучка Гиса не являет-
ся противопоказанием;
• синдром слабости синусового узла;
• артериальная гипотензия с систолическим АД менее 100 мм. рт. ст.;
• кардиогенный шок;
• хроническая сердечная недостаточность Пб—III ст. с брадикардией менее 50 уд/мин;
• бронхиальная астма;
• хронические обструктивные заболевания легких;
• сахарный диабет с гипогликемическими реакциями в период декомпенсации yi леводного обмена;
• симптомы облитерации периферических сосудов;
• первый и второй триместр беременности;
• аллергические реакции или непереносимость.
" мотря на большое число противопоказаний, 0,-адреноблокаторы являются самыми часто
емыми лекарствами при артериальной гипертензии у лиц в возрасте до 60 лет, которые отме-
вт их эффективное применение.
При назначении 0-адреноблокаторов с учетом всех показаний и противопоказаний следует
ил», что их побочные эффекты зависят от ряда факторов:
• способности препарата блокировать а, -адренорецепторы (табл. 7.21), что позволяет умень-
шить негативный метаболический эффект блокады 0-адренорецепторов, а также устранить
повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне приема 0-адреноблока-
торов, в связи с чем препараты, обладающие a-блокирующими свойствами, могут применять-
ся у больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий;
• селективности препаратов, т.е. влияние на 0,- и 02-адренорецепторы (неселективные препара-
ты) или только на 0!-адренорецепторы (кардиоселективные). Кардиоселективные 0-адрсно-
блокаторы не обладают побочными эффектами, обусловленными блокадой 02-адренорецепто-
ров (бронхоспазм, неблагоприятные метаболические эффекты, периферический вазоспазм,
сексуальная дисфункция). Ряд авторов пе исключают даже возможность назначения высоко-
селективных (нсбиволол, метопролол, бисопролол) 0-адреноблокаторов при обструктивных
заболеваниях легких, однако этот вопрос остается по-прежнему малоизученным и спорным:
• степени липофильности, определяющей способность всасываться из желудочно-кишечного трак-
та и проникать через гематоэнцефалический и планцентарный барьер, а соответственно оказывать
большее или меньшее воздействие на ЦНС и плод. Гидрофильные 0-адреноблокаторы (атенолол,
надолол) относительно плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Значительным преи-
муществом этих препаратов является то, что они не проникают через гематоэнцефалический барь-
ер. а соответственно практически не обладают побочными свойствами, обусловленными воздей-
ствием на ЦНС (слабость, снижение памяти, утомляемость, эмоциональная лабильность, депрес-
сия, парестезии, головокружение и т.д.). В связи с этим гидрофильные бета-адреноблокаторы мож-
но назначать пожилым пациентам с цереброваскулярной болезнью и больным депрессией;
• наличия внутренней симпатомиметической активности (ацебуталол, окспренолол, пиндолол
и др.). Данные преапараты в меньшей степени урежают ЧСС в покое, вызывая отрицательный
хронотропный эффект, главным образом на высоте физической нагрузки, что позволяет осто-
рожно назначать 0-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью боль-
ным с наклонностью к брадикардии. Наличие внутренней симпатомиметической активности
: .щественно не влияет на противогипертензивную и антиангинальную эффективность 0-ад-
реноблокаторов. Значительным преимуществом этой группы препаратов является их метабо-
221
дует J внХпГ"0™' “ липи'<ного ()6ме"а- Одн.
испмм0^ись в и<<^едоваИнях в рамках ме2^ишлихнова^ой^|а™ок^0те.ч^вах°
--------Ь^Ш«а«,-<Р_ Сиит..™^ Ливофш,^--------------------------------------------------
Атенолол _
+ ____________________________________________
Ацебутолол___________________________________________________________________~ ~_--------------------
Бетаксолол — + ~ _
Бисопролол — +++ ++ _
Карведилол + — +++ —
Лабеталол +++ — +++ +
Метопролол — ++ + —
Надолол _ _ _ _
Небиволол — + + —
Окспренолол — — +++ ++
Пиндолол — — + +++
Пропранолол — — +++ —
Соталол _ _ _ _
Талинолол — + ++ +
Тимолол — — +++ —
Примечания: а,-АР — сц-адренорецепторы; ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность; — отсутствует, + —
слабая, ++ — умеренная, +++ — высокая.
При использовании высоких доз кардиоселективных Р-адреноблокаторов селективность прела
ратов уменьшается.
Критерием эффективности p-адреноблокатора является уровень ЧСС. Так, при достаточно,
дозе препарата ЧСС должна составлять менее 65 уд/мин в покое. Частота сердечных сокращении
55-60 уд/мин в покое не является показанием для отмены или уменьшения дозы Р-адреноблокато-
ра. Отменять Р-адреноблокаторы следует, постепенно снижая дозу, в течение не менее 1—2 недель в
зависимости от исходной дозы препарата. При появлении бронхоспазма, даже при приеме низких
доз селективных Р-адреноблокаторов, препарат должен быть немедленно отменен.
Среди большого спектра кардиоселективных Р-адреноблокаторов одним из наиболее изученных
является атенолол, главными достоинствами которого являются быстрый гипотензивный эффект и
низкая способность проникать в ЦНС.
В последние годы в клинической практике появились препараты, обладающие наряду с Р-бло-
кирующим дополнительными свойствами: a-блокирующим (карведилол) или вазодилатирующим
(небиволол). Исследования последних лет показали, что наряду с антигипертензивным действием
длительный прием небиволола обеспечивает уменьшение гипертрофии левого желудочка, толщину
комплекса интима-медиа периферических сосудов и эндотелиальной дисфункции, что свидетель-
ствует об органопротективном действии препарата.
222
op
Дисфункция эндотелия и ее коррекция
при артериальной гипертонии
Д.В. Небиеридзе, профессор ФГУ «Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины»
Росздрава, г. Москва
Одной из важных задач антигипертензивной терапии становится коррекция дисфункции
I □ п'лия(ДЭ), часто встречающейся при АГ.
( огласно современным представлениям эндотелий представляет собой монослой клеток, вы-
I эщий внутреннюю поверхность сосудов, который является аутокринным, паракринным и эн-
| .шным органом с многочисленными регуляторными функциями. Общая масса эндотелия у че-
рпека колеблется в пределах 1600—1900 г, что больше даже массы печени. Эндотелий участвует в
I :ции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую
пенку, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции [1].
М рная функция эндотелия в организме сводится к поддержанию гомеостаза путем регуляции
несного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация — вазокон-
ция), анатомического строения сосудов (ремоделирование - ингибирование факторов проли-
> ни), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов),
•ого воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов). Таким образом, эндо-
й регулирует не только тонус сосудов, но и другие важные функции. Дисфункция эндотелия -
| ежде всего дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипро-
| ативных факторов, с одной стороны (простациклин, тканевой активатор плазминогена,
С-тжп натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазо кон -
। ивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелии, су-
। :ид-анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [2].
зеди биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является
псрытие ключевой роли NO в генезе ССЗ было удостоено Нобелевской премии в 1998 г.
ало установлено, что в нормальных физиологических условиях NO не только служит мощным
«- I пататором, но и тормозит процессы ремоделирования сосудистой стенки, предотвращает ад-
н агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, защищая, таким образом, сосудистую стенку от
1П1ческой перестройки с последующим развитием атеросклероза и атеротромбоза [3, 4] . Та-
• • jразом, в нормальных физиологических условиях NO является антиатерогенным фактором.
разуется из аминокислоты L-аргинина под действием фермента NO-синтазы. Непосредствен-
« иотелии NO образуется из эндотелиальной NO-сннтазы — eNOS.
ри дефиците NO не только происходит ослабление вазодилатации, но и запускаются процес-
- • юделирования сосудистой стенки, адгезии и агрегации тромбоцитов и моноцитов, т.е. иници-
ся процессы атеросклероза и атеротромбоза [5, 6]. Таким образом, дефицит NO становится
*- рогенным фактором. В настоящее время ДЭ рассматривается как ранняя фаза развития ате-
»• |роза и атеротромбоза |7,8].
• дефициту NO могут привести известные ФР атеросклероза: АГ, гиперхолестеринемия, сахар-
ке 1 габет, курение. ДЭ рассматривается в качестве универсального механизма реализации атеро-
•»- о влияния различных ФР атеросклероза [9,10]. Согласно теории Dzau и Gibbons все перечис-
• • ь ФР ведут к повреждению эндотелия сосудов, хроническому дефициту NO и как следствие
223
Болезни сердца
запуску целого каскада явлений, ведущих к атеросклерозу, атеротромбозу и возникающих на iw|
нове осложнений (рис. 1).
Дисфункция эндотелия при АГ у человека установлена для периферических, коронарных в ш
чечных артерий [11, 12, 13].
Ряд авторов рассматривают ДЭ как основной механизм становления АГ [ 14].
Возникает закономерный вопрос: если существует взаимосвязь АГ и ДЭ, то означает ли эт< '
коррекция АГ автоматически приведет к улучшению эндотелиальной функции? Ряд авторои Ч
тают, что антигипертензивные препараты должны не тол ько адекватно снижать АД, но и корр) i М
вать ДЭ [7]. Тем более что, как правило, врачи в клинической практике поздно начинают корр
ровать ФР, когда они уже в течение длительного времени влияют на организм, когда механизм JI
уже запущен и, следовательно, процессы атеросклероза и атеротромбоза развиваются. Поэтом
буется коррекция не только АГ, но и ДЭ. Фактически это означает, что снижение АД без корр >
ДЭ не может считаться успешно решенной клинической задачей. Таким образом, коррекция Д,' еян
обретает клиническое значение. Если препараты обладают не только антигипертензивным эффч
том, но и корригируют ДЭ, восстанавливая NO, то по логике вещей они должны обладать доп -
тельным аятиатерогенным действием и более эффективно предупреждать сердечно-сосуднсть:. -
ложнения, чем средства, не обладающие такими свойствами. На клиническое значение ДЭ и et км
рекции впервые было указано в последних Европейских рекомендациях по контролю АГ.
i i yi.i
Методы оценки состояния эндотелиальной функции
На сегодняшний день существует два основных подхода к оценке эндотелиальной регу.
сосудистого тонуса: инвазивный и неинвазивный. При инвазивном способе в коронарные сосуд: *
дится ацетилхолин, который вызывает эндотелийзависимое расширение сосудов, однако ангиогг-
ческий способ оценки состояния эндотелия — дорогостоящий и не всегда доступный метод Его *wJ
лесообразно применять для мониторинга изменений функции эндотелия под влиянием лечения
этому все большее распространение получают неинвазивные методы, относительно простьк
представляющие значительного риска или дискомфорта для человека.
Celermajer и соавт. [ 15] была предложена модификация метода с использованием потокзав«
мой вазодилатации в условиях реактивной гиперемии плечевой или бедренной артерий, а яри
чении эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) — сублингвальный прием нитроглиш :
Метод основан на способности эндотелия высвобождать NO в условиях реактивной гиперемии
латацию оценивали по изменению диаметра артерий с помощью ультразвука высокого разреши
Данный метод через механическую стимуляцию эндотелия периферическим кровотоком дае
можность неинвазивной оценки ЭЗВД.
Реактивная гиперемия моделируется манжеточной окклюзией плечевой артерии на 4—5 им
Оценка вазодилатации проводится ультразвуковым сосудистым датчиком высокого разрег
(7 МГц) по изменению диаметра сосуда. В норме плечевая артерия расширяется на 0,2—0,5 мл
оценкам экспертов, средняя ошибка метода составила 0,04 мм, а максимальная ошибка не прев^—-
ла 0,1 мм. Эти данные послужили основанием для более широкого внедрения метода.
Показано, что прирост диаметра плечевой артерии на 4—8% существенно превышает фонов/м sr
риабельность показателя. В клинических исследованиях на большом количестве больных увелине аг
диаметра артерии на 2% в результате лечения оказалось достаточным, чтобы судить об улучшении -С
В настоящее время метод нашел широкое применение не только за рубежом, но и в России
В качестве потенциальных маркеров дисфункции эндотелия рассматривается несколько cjfl
станций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазм;: ц
на и его ингибитор, тромбомодулин, фактор Виллебрандта уровня стабильных метаболитов N
224
Реферативный обзор
-l. .. Различные факторы эндотелиальной дисфункции, ведущие к атеротромбозу
—етов и нитритов) в сыворотке крови или моче, а также косвенная оценка уровня и (или) актив-
bi NO-образующего фермента — eNOS (эндотелиальной NO-синтазы).
кновным недостатком оценки ЭФ являются четкие диагностические критерии ДЭ, которые не
в 'лют оценить степень выраженности ДЭ и динамику состояния ЭФ на фоне лечения антиги-
‘ наивными препаратами.
Эднако, как подчеркивается в последних Европейских рекомендациях по контролю АГ, вскоре
дается появление таких критериев.
Возможности коррекции ДЭ
На сегодняшний день существует множество данных, свидетельствующих об улучшении
К еэ фоне применения антигипертензивных препаратов различных классов . При этом, механизм
• ния на эндотелий различен.
Исследования по изучению влияния 0-блокаторов на ЭФ связано прежде всего с суперселек-
-гг ьал бета-блокатором небивололом. Этот препарат единственный из 0-блокаторов, обладающий
мнительным вазодилятирующим эффектом за счет увеличения синтеза NO. Данные зарубеж-
225
Болезни сердца
ных и отечественных исследований убедительно свидетельствуют об улучшении ЭФ при лечо
небивололом лиц с АГ [17,18]. In vivo и in vitro было доказано, что небиволол вызывает вазодил;
цию, воздействуя на систему L-аргинин — NO 119, 20], так как введение ингибитора NO-синтаз .
L-NMMA блокировало вазодилатирующий эффект небиволола. Более точный механизм потенцл •
вания системы L-аргинин — NO пока неизвестен, но, как показали экспериментальные исследс п
ния, он не связан с блокадой (^-адренорецепторов.
Нами проведено собственное исследование по изучению антигипертензивной эффективно
небиволола (НебилетВ 9 [RTF bookmark start: ]ОЕЕ_ЬЖК1фар.мацевтической компании «Берд
XeMH>[RTF bookmark end: ]OLE_LINK1) и его влияния на ЭФ. При этом оценка ЭФ проводит
на основании изучения ЭЗВД и биохимических маркеров: активности eNOS в культуре клето-
уровня стабильных метаболитов NO в сыворотке крови.
В открытом сравнительном перекрестном рандомизированном исследовании указанные эфф
ты Небилета® сравнивались с одним из наиболее изученных и широко применяемых [3-блокаторо
метопрололом (Корвитол® фармацевтической компании «Берлин-Хеми»), эффективность котор
была доказана в крупномасштабных исследованиях у различных категорий больных — с АГ, ИЕ
сердечной недостаточностью. В исследование было включено 30 мужчин 35—65 лет с АГ I—II сте
ни и факторами риска, отобранных из случайной выборки неорганизованной популяции, кото] и
попеременно в течение 12 недель получали то Небилет® (5 мг в сутки), то Корвитол® (50— 15С .
в сутки).
В ходе исследования было выявлено, что оба достоверно снижали уровень как систолическое!
так и диастолического АД (рис. 2).
Вместе с тем терапия Небилетом®, в отличие от лечения Корвитолом®, привела к улучшениг
ЭФ. Анализ динамикиЭЗВД показалГчто на'фоне терапййТГёбилетом® этот показательдостоверн:
увеличился с 10,2 до 16,5% (р<0,05). Достоверной динамики ЭЗВД на фоне терапии Корвитолом® н;
было выявлено (рис. 3, 4).
Увеличение ЭЗВД на фоне терапии Небилетом® сопровождалось достоверным повышением ак-
тивности eNOS в культуре клеток и повышением уровня стабильных метаболитов NO в сыворотк:
226
Реферативный обзор
До лечения НИ После лечения Контрольная группа
3. Динамика ЭЗВД на фоне лечения Небилетом*
-_с. 4. Динамика ЭЗВД на фоне лечения метопрололом
грови (рис. 5,6). В течение всех 12 недель терапии отмечалась хорошая переносимость обоих препа-
ратов.
Таким образом, при равной антигипертензивной эффективности Небилета® и Корвитола® лишь
Не^илет® приводил к улучшению эндотелиальную функцию (ЭФ) — достоверно повышал актив-
ность eNOS, уровень стабильных метаболитов NO и увел'йчй'вал ЭЗВД. Указанные качества Неби-
лета® позволяют широко использовать его в клинической практике. Так, при АГ с сопутствующими
Болезни сердца
Рис. 6. Динамика метаболитов NO на фоне терапии небивололом и метопрололом
ФР (которые довольно часто встречаются при АГ) из бета-блокаторов предпочтение должно быв I
отдано Небилету®, поскольку и курение, и нарушение липидного обмена и СД вызывают ДЭ. С -
том метаболической нейтральности Небилет® можно достаточно широко назначать больным с -
танием АГ и метаболических нарушений и СД. Кроме того, в российском исследовании на фоне -
менения Небилета® отмечались благоприятные сдвиги в показателях углеводного обмена у боль
228
Реферативный обзор
Отсутствие
происшествий, %
7, Смертность от всех причин и госпитализации (первичная конечная точка)
Эффект Эффект
-'.с. 8. Частота случаев смерти и госпитализаций в подгруппах
и габолическим синдромом [21]. В другом российском исследовании Небилет® оказывал антипро-
инурический эффект у больных СД 1-го типа с нефропатией [22]. Параллельно у этих больных
> исходило улучшение ЭФ. Таким образом, можно рассчитывать на замедление прогрессирования
гф ропати и у больных СД при применении Небилета®.
229
Болезни сердца________________________________________________________________ __________________
Дополнительный вазодилатирующий .эффект Небилета® за счет увеличения продукции NO
воляет применять этот препарат при АГ с сопутствующим периферическим атеросклерозом (на:
мер, при перемежающейся хромоте). Препарат очень удобен для применения: не требует титровг
дозы (стандартная эффективная доза - 5 мг) и в отличие от других ^-блокаторов практическ
имеет феномена отмены.
Очень важное практическое значение имеют результаты крупномасштабного многоцентро
исследования по изучению эффективности Небилета у больных с сердечной недостатосчнос
В это рандомизированное плацебо-контролирусмое исследование было включено 2128 пациент
сердечной недостаточностью, 1067 — в группу лечившихся Небилетом (титрование дозы от 1-
10 мг однократно в день) и 1061 - в группу плацебо. В это исследование, в отличие от предыду
исследований по изучению эффективности p-блокаторов при ХСН, включались пациенты и с со
ненной систолической функцией (1/3 пациентов имели фракцию выброса более 35%) Кроме т
37% пациентов составили женщины. Средний возраст обследованных пациентов - 76 лет. Таких
разом, пациенты, включенные в исследование, отражали популяцию больных с сердечной пело
точностью. В группе пациентов, лечившихся Небилетом® (на фоне основной терапии), отмена.
достоверно меньшее количество случаев общей смертности и госпитализации по поводу серде1
сосудистых заболеваний, чем в группе плацебо - 31,1 и 35,3% (рис. 7) соответственно. При этом <
фективность Небилета*' не зависела oi возраста, пола и фракции выброса (рас. 8). На основанш -
зультатов данного исследования в последних Европейских рекомендациях по диагностике и л -
нию хронической сердечной недостаточности Небилет* официально был включен в список 0-бл •_
торов, рекомендуемых при хронической сердечной недостаточности.
Представленный краткий обзор о роли ДЭ в генезе ССЗ позволяет прийти к следующим выво s •
• ДЭ рассматривается в настоящее время как ранний маркер развития атеросклероза и пс .
шейного риска ССЗ;
• ДЭ может формироваться вследствие влияния различных ФР атеросклероза. Коррекцию
наряду с контролем традиционных ФР атеросклероза, и в первую очередь АГ, следует расе
ривать как стратегическую линию эффективного предупреждения ССО;
• вместе с тем только длительные исследования с изучением конечных точек покажут значе
коррекции ДЭ в плане дополнительного снижения риска развития ССО.
Литература
1. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой -
темы Харьков, ТОРСИНГ, 2000 С 10-20.
2. Furchgott R.F., Vanhoutte PM Endothelium-denned relaxing and contracting factors. FASEBJ. 1989; 3. 2C
2018.
3. Sarkar R., Meinberg E G., Stanley J.C. et al Nitric oxide reversibility inhibits the migration of cultured vas - -
smooth muscle cells. Ctrc. Res. 1996; 78:225-230.
4. Tiritilli A. Nitric oxide (NO), vascular protection factor Biology, physiological role and biochemistry of NO P-
Med 1998; 27(21) 1061-4
5. Kumar K.V., Das U.N. Are free radicals involved in the pathobiology of human essential hypertension? Free I
Res Commun 1993; 19:59—66
6. Lyons D. Impairment and restoration of nitnc oxide - dependent vasodilatation in cardiovascular disease
J. Cardiol. 1997, 62 (Suppl2): S 101-9.
7. Taddei S, Virdis A., Chiadoni L, Salvetti A The pivotal role of endotehum in hypertension. Medicographia. Issu
1999. Vol21., No.1:22-29.
8. Schiffrin E.L., Науог D. Angiotenston 11 Receptor antagonists Edited by Murray Epstetn and Hans R. Bru
Hanley Belfus, INC Philadelphia. 2001:279-289
9. Dzau VJ., Gibbons GM. Endothelium and growth factors in vascular remodelling of hypertension. Hyperten •
1991:18 suppl. Ill: 1II-115-1II-121
10. Gibbons G.H., Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodelling. New Engl. J. Med. 1994,330. 1431-14
230
Реферативный обзор
‘ Lyons D., Webster J., Benjamin N. The effect of antihypertensive therapy on responsiveness to local intra arterial
NGmonomethyl-L-arginine in patients with essential hypertension.}. Hypertens. 1994; 12:1047—1053.
. Rizzoni D„ Ported E., Castellano M et al Endothelial dysfunction tn hypertension is independent from the etiology
and from vascular structure. Hypertension. 1998,31(2): 335- 341.
Taddei S„ VtrdisA., Mattel P., Salvetti A. Vasodilation to acetylcholine tn primary and secondary forms ofhyperten-
sion.Hypertension. 1993;21:929-33
- Hsueh UG4„ Anderson P.W. Hypertension, the endothelial cell, and the vascular complications of diabetes mellitus
[clinical conference] Hypertension 1992; 20(2): 253—263
: Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non — invasive detection of endothelial dysfunction in children and
adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992,340. 1111-1115.
- Ignarro LJ. Experimental evidences of nunc oxide-dependent vasodilatory activity of nebivolol, a third-generation
beta-blocker. Blood Press SuppL2004 Oct; 1:2-16
' ~ Соболева ГЛ., Рогоза АЛ., Шумилина МЛ. и др. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии: ва-
зопротективные эффекты 7- блокаторов нового поколения. РМЖ 2001; 9(18): 754—757.
• Cosentino F„ Bonetti S„ Rehonc R., Eto M. et al. Nitric-oxide-mediated relaxations in salt-induced hypertension:
effect of chronic beta 1-selective receptor blockade J Hypertens 2002; 20(3)‘ 421—428
’ - Troast R., Schwedhelm E., Rojczyk S. et aL Nebivolol decreases systemic oxidative stress in healthy volunteers. Br.J.
Clin. Pharmacol. 2000; 50(4): 377-379.
. 2 Tzemos N., Ltm P.O, MacDonald TM Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension: a ran-
domized, double-blind, crossover study. Circulation 2001; 104(5): 511-514.
.1 Чазова HE, Мычка В.Б Метаболический синдром ИД «Медиа Медика*, 2004.
.2 Ярик-Мартынова И.Р., Шестакова М.В., Александров Л.Л., Ахматова ФД. Влияние p-блокатора небиволо-
ла на тонус симпатической нервной системы и микроальбуминурию у больных сахарным диабетам 1 типа.
Тезисы докладов 3 Российского Диабетологического Конгресса, Москва, 2004.
- 3 Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly
patients with heart failure (SENIORS). Marcus D Rather, Marcelo C.Shibata, Andrew J.S. Coats et al. European
Heart Journal, 1 p. 2—11.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. 2005 May
18. European Heart Journal 2005,26, 1115— 1140.
231
еферативныи обзор
Применение ИАПФ в лечении
сердечно-сосудистых заболеваний
в XXI веке. Почему выгодно предпочесть
фозиноприл?
е: В.Ю. Мареев, НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова, ФГУРКНПК Росздраве
г. Москва
Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов XX в. ингибиторь
гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (первым был препарат каптоприл) остаются cai -I
большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть XX в --
прошедшие 30 летони были названы и «краеугольным камнем лечения сердечно-сосудистых з.
леваний» (Е. Braunwald, 1991), и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998), и даже послег -•
период в лечении ХСН определен как «эра ингибиторов АПФ» (М. Packer, 1995). В настоящее к»-
мя наиболее изученные ингибиторы АПФ имеют четыре основных показания к применев
ХСН, артериальная гипертония, острый инфаркт миокарда и диабетическая нефропатия.
В чем’же физиологический смысл применения ингибиторов АПФ (рис. 1)? Как видно, преп в
ты этого класса блокируют активность ангиотензинпревращакмцего фермента (АПФ), или киш -
Вам«м<вт|Ж1чм, Вмодимпция
•ипциурм диурм
Рис. 1. Роль АПФ (кининазы II) в нейрогормональной регуляции при АГ и ХСН и механизм действия ИАПФ
232
Реферативный обзор
ш 11. В итоге нарушается образование ангиотензина 1] и одновременно до неактивных пептидов бра-
мин разрушается.
Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и,
«ре .ч того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и ка-
мины, а также вазопрессин (или антидиуретический гормон — АДГ). Поэтому ингибиторы
. Ф обладают вазодилатирующим, диуретическим,_а11т11тахикардит1гчески м эффектам и и позволя-
‘рныпать пролиферацию клеток в органах-мишенях.
ЕщеТюльше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блока-
зрушения^радикинина, который стимулирует синтез вязоли датирующих и почечных проста-
в. Повышениесодёржания брадикинина как в плазме, так и локально, в органах и тканях орга-
зма. блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в
рде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.
Уникальность ингибиторов АПФ состоит в том, что они имеют два уровня эффекта:
• немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов,
• отсроченный^ связанный с постепенной блокадой локальных (тканевых) нейрогормонов
ервые эффекты ИАПФ, связанные с блокадой циркулирующих нейрогормонов, наблюдаются
после приема первой дозы и заключаются в системной вазодилатации, диуретическом
ши и слабом отрицательном хронотропном и антиаритмическом действии. Как правило, боль-
КСН отмечают быстрое уменьшение одышки и застойных явлений, но нередко при этом реги-
ется избыточное снижение АД. Влияние на циркулирующую РААС преобладает в действии
t> в первые две недели терапии, после чего начинают проявляться долгосрочные эффекты
связанные с блокадой локальных нейрогормональных систем.
г эрой (из перечисленных, но отнюдь не по значению) механизмов действия - влияние на
ьные (тканевые) нейрогормоны. Именно это действие определяет особенную эффектив-
~ цлгибиторов АПФГне только улучшает клиническое состояние пациентов, hq и защищает
ь-мишени (сердце, почки, мозг, периферические сосуды, скелетную мускулатуру) от необ-
изменений, происходящих при прогрессировании заболеваний (рис. 2). Хочется еще раз
г кпуть двойной механизм действия этого класса лекарств - не только блокаду образование
। —рикторных, антидиуретических и вызывающих пролиферацию нейрогормонов (в ос-
t 2.-:гиотензина И), но и одновременнукьактивацию защитных, вазодилатирующих, диуре-
l 1 д антипролиферативных нейрогормонов (прежде всего брадикинина). В отличие от
СЕРДЦЕ СОСУДЫ почки
1 w 1 1. - । АПФ
±i 1
| Ангиотензин II | | Ангиотензин II | Ангиотензин И
; । ф . * .
1 Кардиомиоциты 1 [ Фибробласты j 1 sr-" I i w» I Констрикция мезангиальных клеток
I Гипертрофия I соотношения 1 1 Эндотел 1 | интима/медиа | 1 Дисфуниция | Гибельклубочков
’t L
I Ишемия 1 I Васкулопатия, 1 УРЕМИЯ
миокарда, ХСН 1 АГ
£ . • —«чосте поражения органов-мишеней при активации РААС
233
Болезни сердца
раннего периода в ЭО^егоды брадикининовому механизму придается крайне важное знач<
органопротекторном действии ИАПФ. Этим ИАПФ отличаются и нередко"превосходят;
блокаторы активности РААС, а именно антагонисты рецепторов к ангиотензину II и анта) • - - -I
ты альдостерона.
Как видно из рис. 3, дисбаланс нейрогормонов с преобладанием активности РААС и ослаб и
ем защитных функций калликреин-кининовой системы и эндотелиальных факторов (оксида зоне
наблюдается на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, начиная с самых ранних этапов ь
рактеризующихся появлением факторов риска (ФР). Таким образом, ИАПФ ие только улучшат
клиническое состояние больных с АТ, ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, при сахарн,
диабете, но и замедляют (останавливают) прогрессирование болезни и обладают профилактп
ким действием.
В связи с наличием в клинической практике разных ИАПФ (в России зарегистрировано 12 орт
гинальных молекул разных препаратов этого класса) возникает вопрос о выборе оптимального -
парата. «Идеальный» ИАПФ должен сочетать в себе высокую, доказанную в клинических иссле:
ваниях эффективность и максимальную безопасность, минимум побочных эффектов, которых нс
шены все активные лекарства, в том числе и ИАПФ.
Безусловно, на выбор оптимального ИАПФ влияют самые разные факторы, в частности, п»
вычка и вера врача, степень тяжести больного, индивидуальная переносимость и т.п., однако мо -
ориентироваться и на реальные фармакокинетические, фармакодинамические и клинические пре
мушества отдельных представителей класса ИАПФ.
Фозиноприл обладает следующими достоинствами.
Двойной взанмокомпеисирующий путь выведения из организма почками и печенью в соотн и
нии 50:50. Как видно из рис. 4, при внутривенном введении фозиноприлата, активного вещества ф
ноприла, его выведение почками и через желудочно-кишечный тракт у здоровых лиц одинаковое
мере прогрессирования почечной недостаточности параллельно снижается выведение метаболитов :•
234
Реферативный обзор
• ' ‘ ____________________________________________________________________________________________
прила с мочой, но увеличивается экскреция с желчью (рис. 4 а). В итоге применение фозиноприла
часно для больных с нарушенной функцией почек. Даже при снижении скорости клубочковой
>трации ниже 15 мл/мин концентрация фозиноприла достоверно не увеличивается, что делает этот
арат средством выбора при клинических состояниях, чреватых ухудшением функции почек:
• при тяжелой артериальной гипертонии:
• при сопутствующем сахарном диабете;
• при метаболическом синдроме:
• у пожилых больных, у которых дозу фозиноприла нет необходимости адаптировать и снижать.
Здесь же важное практическое преимущество фозиноприла перед другими препаратами этого
са — нет необходимости контролировать и оценивать функцию почек при его назначении. Это
ет фозиноприл оптимальным препаратом для лечения амбулаторных пациентов как при его наз-
нии, так и при увеличении дозировок.
На рис. 4 б показана динамика выделения фозиноприла в норме и при нарушении функции пе-
. При алкогольном и особенно биллиарном циррозе печени способность к метаболизму фози-
)ила снижается, однако одновременно увеличивается скорость его экскреции с мочой. Таким об-
м, и при печеночной недостаточности применение фозиноприла оказывается безопасным.
Высокая безопасность. Как известно, двумя основными побочными эффектами, которые «доку-
» врачам и пациентам наряду с ухудшением функции почек, являются кашель и гипотония пер-
юзы, особенно у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих симптомы ХСН.
В двойном слепом прямом сравнительном исследовании с эналаприлом было показано достовер-
юлее редкое возникновение кашля при назначении фозиноприла (рис. 5). В это исследование вы-
ключено 179 больных, уже остановивших прием ИАПФ из-за развития кашля. Как видно, попыт-
кюбиовления лечения была гораздо более успешной при выборе фозиноприла. Повторное разви-
ашля при назначении наблюдалось более чем вдвое реже по сравнению с группой, принимавшей
април. Да и общее число побочных реакций было более редким при назначении фозиноприла
В другом двойном слепом исследовании проводилось прямое сравнение одинаковых дозировок
лноприла и эналаприла (5—20 мг однократно в сутки) при лечении больных с ХСН. Как видно
«•. б, переносимость фозиноприла оказалась гораздо более высокой. Число пациентов с гипото-
1 первой дозы было в четыре раза меньше, чем на терапии эналаприлом. Кроме того, в этом
А (в/в)
Б (внутрь)
100
Illi III
Умеренная тяжелая уремия
ХПН
-моча
норма алк. Цирроз бил.цирроз
- желчь
Ал. 4. Перераспределение выведения фозиноприлата в зависимости от выраженности почечной (а) или пече-
«очной (б) недостаточности
235
Болезни сердца
Рис. 5. Побочные эффекты терапии ИАПФ в сравнительном контролируемом исследовании по лечению бол=- - - |
Рис. 6. Частота симптомных ортостатических гипотензий у больных с ХСН при лечении фозиноприлом и эн - |
рилом
исследовании было показано, что и степень снижения риска комбинированной конечной т з
(смерть плюс обострение декомпенсации) была достоверно большим при применении фозинощ
Высокая эффективность. Высокая эффективность фозинонрила была подтверждена во мн с
исследованиях как при АГ (FISH, FLIGHT, ФЛАГ, ФАГОТ), после перенесенного инфаркта mJ
карда (FAMIS), при ХСН (FEST, исследование без применения гликозидов, сравнительное иссл
вание с эналаприлом, ФАСОН), так и при сахарном диабете (FACET). Рекордная липофилы еа
фозинонрила, позволяющая хорошо проникать в ткани, способность влиять на уровень вазе-
стрикторных субстанций (эндотелина), позволяет достигать прекрасных органопротекторны?:
236
Реферативный обзор
фвгго! В результате появляются дополнительные эффекты фозиноприла, в известной степени от-
цие этот препарат от других ИАПФ. Например, в исследовании FYLLIS была доказана спо-
гь фозиноприла достоверно замедлять развитие атеросклероза сонных артерий и предотвра-
челиченис соотношения интима/медиа степкн сонных артерий. Это открывает перспективы к
ению этого ИАПФ в лечении больных с атеросклерозом и может помочь в предотвращении
а -юзгового инсульта у лиц с АГ и поражением сонных артерий.
। обый интерес представляет исследование PREVEND-IT, в котором фозиноприл использовал-
тестве средства первичной профилактики у лиц с микроальбуминурией (МАУ) и риском сер-
«о- осудистых заболеваний. И в этом случае применение фозиноприла в течение 4 лет у пациен-
жв с МАУ > 50 мг/24 ч приводило к достоверному снижению риска мозгового инсульта и комбини-
эй точки, включавшей сумму смертей и госпитализаций в связи с ухудшением состояния.
Изученность препарата в российской популяции. Фозиноприл, безусловно, самый изученный
АПФ в России. В четырех протоколах ФЛАГ, ФАГОТ, ФАСОН и ШАНС принимали участие более
МО & льных с АГ и ХСН. Результаты трех первых протоколов, объединенные в проект «Три Ф», поз-
msDLn провести анализ применения фозиноприла в сравнении с БАБ (наиболее часто — атенолол),
тмиевыми антагонистами (наиболее часто — нифедипин) и диуретиками (гидрохлоротиазид или
iмид) на материале более 4800 больных. Этот анализ показал, что фозиноприл позволяет досто-
9 ильнее снижать уровень АД (на 4,1 мм рт. ст.) и достоверно более часто (на 8,2%) достигать его
Каево о уровня (менее 140/90 мм рт. ст.). Как и предполагалось, максимальное преимущество при ле-
[юзиноприлом было достигнуто в наиболее тяжелой подгруппе пациентов (рис. 7). Более поло-
ациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета нормализовали АД (по критерию < 130/80 мм
|Е.ст.) в то время как в ipynne сравнения такого результата удавалось добиться лишь у 1/3 пациентов.
Фозиноприл
Другие препараты
'.z 7. Нормализация АД (< 130/80 мм Нд ) у пациентов с АГ и СД (по результатам программы «Три Ф (ФФФ)»)
Таким образом, ИАПФ и в XXI в. остаются одними из наиболее эффективных средств лечения
ых с сердечно-сосудистой патологией. Более того, количество показаний к применению этого
а лекарств растет. Обоснованный выбор в пользу одного из наиболее эффективных и самых бе-
лых препаратов этого класса — фозиноприла позволит успешно как лечить самых тяжелых па-
ов (пожилых, с сахарным диабетом, нарушенной функцией почек), так и предотвращать разви-
рдечно- сосудистой патологии у лиц с множественными факторами риска.
237
ЕГ- Глава 8
Артериальные гипотензии .'.4
В последние десятилетия XX в. внимание ученых было поглощено проблемой артерл
ной гипертонии, имеющей важное эпидемиологическое значение и предопределяющей значиз
иый риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Тем временем артериальная гипотензия с
постепенно предаваться забвению. Это обстоятельство позволило маститым исследовал »
Р.Е. Owens и Е.Т. O’Brien в конце 90-х гт. ушедшего века образно назвать ее «позабытой болезн. *
a D. Robertson и соавт. констатировать, что гипотензия «скрывается в тени> гипертонии.
Настало время вновь обратиться к артериальной гипотензии и проанализировать эту проб. м
с учетом современных методологических возможностей и накопленных к настоящему времени и _-
иых сведений.
Значение артериальной гипотензии. Не вызывает сомнений тот факт, что артериальная г
тензия может не сказываться на самочувствии и вообще быть вариантом нормы - физиологиям
состоянием. Вместе с тем характерные для части пациентов с артериальной гипотонией плохое с -
чувствие, объективные клинические симптомы, низкое качество жизни рассматриваются ка« •-
лезнь. Если так, то возникает вопрос, опасна ли эта болезнь?
Развитие сердечно-сосудистых осложнений и смерть (особенно у пациентов с уже сформ М
вавшимися болезнями системы кровообращения или с их значительным риском, обусловлен -»
преклошгым возрастом) более вероятно как при чрезмерно высоких, так и при очень низких зе -
ниях артериального давления. Такое предположение подтверждают фактические данные о б •
дальной (J-образной) зависимости вероятности смертельных сердечно-сосудистых осложнени -
уровня артериального давления (АД) [Stewart I.McD.G., 1979; Cruickshank J.M. et al., 1987: S
sen J. et a)., 1989] - исследование EWPHYJ, результаты пятилетнего проспективного наблюдщ ’
Финляндии за обширной группой престарелых людей [Mattila К. et al., 1988] и столь же продо. -
тельного проспективного наблюдения с применением суточного мониторирования АД в попу .и
городка Ohasama (Япония) [Ohkubo Т. et al., 1997].
Данные исследования НОТ, а именно форма кривых зависимости между уровнями артер.1 _
ного давления, достигнутыми при медикаментозном лечении артериальной гипертонии, и осно .
ми сердечно-сосудистыми осложнениями и смертью также возможно трактовать подобным обр
[Hansson L et.al., 1998; Grossman Е„ 1998]. Кроме того, выводы ряда дру> их работ, включая кр>
контролируемое исследование SHEP, непосредственно свидетельствуют о потенциальной опас
ти избыточного лекарственного снижения артериального давления [Cruickshank J.M. et al -**
Alderman M.H. et al., 1989; Farnett L et al., 1991; Somes G.W. et al., 1999].
Работ, в которых исследовалась самостоятельная, не зависящая от действия лекарств роль
кого уровня артериального давления, немного, однако они показывают, что артериальная гипс -
зия способствует развитию деменции у пожилых [Guo Z. et al., 1999], что ортостатическая гипс -
зия сопровождается увеличенным риском развития ишемической болезни сердца [исследив
ARIC - Rose К.М. et al., 2000], ишемического инсульта [исследование AR1C — Etgenbrodt M.L t
2000] и является независимым предиктором смертности у пожилых людей [исследование НЕ -
Masaki К.Н. et al„ 1998].
238
Глава 8. Артериальные гипотензии
Клинические формы, классификации
артериальной гипотензии
В классификации и номенклатуре болезней аппарата кровообращения [Г.Ф. Ланг, 1935], фак-
действующей в нашей стране и поныне, артериальная гипотензия была выделена наряду с ар-
*альной гипертонией как болезнь «нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение»,
реди классификаций гипотонических состояний в нашей стране наиболее известно деление,
' - ’ »енное Н.С. Молчановым в 1962 г., в соответствии с которым различают физиологическую ги-
- «оо (являющуюся вариантом нормы, свойственной тренированным спортсменам, людям, нахо-
мся в высокогорье и в жарком климате) и патологическую гипотонию (включая нейроциркуля-
Марауч- первичную или эссенциальную гипотензию, стойкая (хроническая) форма которой названа
оческой болезнью, а также идиопатическую ортостатическую гипотонию и симптоматичес-
- мы заболевания.
П.дробную систематизацию болезней, сопровождающихся гипотензией, (классификацию
магических гипотензий) предлагает Е.В. Гембицкий (1997) (табл. 8.1).
8.1. Заболевания, сопровождающиеся хронической и ортостатической
гипотензией [Е.В. Гембицкий, 1997]
Основной фактор нарушения гемодинамики
3,б”'“""я ,нок юле IOIIK
- ня артериальная гипотензия
К. Еввег- - и органов кровообращения: +
• * * . ;'- ая гипотензия (нейроциркуляторная гипотензия); +
• м еденная гипоплазия аорты; + +
• - м окардиальный синдром ± +
— и органов дыхания:
• -улез легких; +
• --еские неспецифические болезни легких +
— Емезни органов пищеварения: + +
• взвенная болезнь; + ±
• . сиический холецистит (холецистопанкреатит) ± + +
Ж бомезни эндокринных желез и обмена веществ: +
• = и н ый гипоальдостеронизм; ± +
• -д- с нова болезнь; +
• отофизарная кахексия;
• -жчггиреоз;
• ----тарная и эндогенная дистрофия;
• чный и вторичный амилоидоз
- - .. патическая гипотензия
-*а: с склероз сосудов головного мозга ± + +
-н-социркуляторная гипотензия + +
ботанические болезни головного и спинного мозга + +
• I дефицитная анемия ± +
статическая ортостатическая гипотензия ± ± +
*. йтдрчм Шая—Дрейджера ±
Длительный постельный режим, состояние после тяжелых
мпаций набрюшной полости
239
Болезни сердца
Названные классификации ориентированы на установление нозологической принадлеж
гипотонического синдрома. Однако решению этой задачи должны предшествовать выявление мм
рактеристика синдромов артериальной гипотензии. Она относительно редко бывает устойчивой.
ще и пониженное артериальное давление, и связанная с ней симптоматика носят преходящи!!, грм
зиторный характер (наиболее тяжелые приступы гипотензии обычно сопровождаются обморок .
С клинических и патогенетических позиций целесообразно, с нашей точки зрения, выделение мж
ющих разновидностей транзиторной артериальной гипотензии, связанной с определенными фк^м
логическими состояниями (нагрузками), в числе которых:
• ортостаз (ортостатическая или постуральная гипотензия);
• нагрузка пищей (постпрандиальная гипотензия);
• физическая нагрузка;
• психоэмоциональная нагрузка (эмоциогенная);
• сон (избыточное снижение артериального давления ночью - overdipping);
• нейрогенные обмороки.
Методы и критерии диагностики,
частота артериальной гипотензии
Современные классификации и нормативы определяют как оптимальное систолическ - Я
териальное давление ниже 120 мм рт. ст., а диастолическое давление — ниже 80 мм рт. ст. Но мем
ли считать оптимальным уровень давления, например, 80/60 мм рт. ст. или ниже?
Сегодня непросто дать формальный ответ на вопрос о нижних пределах нормы артериал» - я
давления. На протяжении нескольких десятилетий он специально не обсуждался ни на междч рЯ
ном, ни на национальном уровне. Так что по-прежнему следует ориентироваться на норматив. Я
ласованные на Всесоюзной научной конференции в Вильнюсе (1966). Тогда было решено диаля
тировать артериальную гипотонию при уровне артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. тя
циентов в возрасте 25 лет или моложе и ниже 105/65 мм рт. ст. у людей старше 30 лет Под • м
критерий указан в представительных западных публикациях (Owens Р.Е., O’Brien Е.Т., 19% 1
Buyzere М. и соавт., 1998], в последнем издании Большой медицинской энциклопедии (т. 5. 1Я
в многотомном руководстве «Болезни сердца н сосудов» под ред. Е.И. Чазова (Е В. Гембицкий. .
Характерно, что в последующем выпуске этого руководства (1992) раздел, посвященный артер
ной гипотензии, уже не был представлен, как и в большинстве других отечественных и aapyi't . я
руководств и учебников последних лет
До недавнего времени диагностика артериальной гипотензии, т.е. снижения систоличев
и (или) диастолического артериального давления ниже нормального уровня, основывалась исками
тельно на случайных измерениях давления по методу Н.С. Короткова Полученные при помощ Я
го метода эпидемиологические сведения о распространенности артериальной гипотензии весьма я
ногочисленны. Обследование популяции Мельбурна (Австралия) (10,5 тыс. взрослых людей) пом
ло, что частота систолической артериальной гипотензии у мужчин (< 110 мм рт. ст.) составлю I
2,7% и у женщин (<100 мм рт. ст.) — 0,3—3,6%, а диастолической гипотензии (<60 мм рт. ст.) у ц
чин — 1,0—1,1%, у женщин - 1,2-2,7% (Pemberton J., 1989]. Сообщается, что в Северной Амер
Европе артериальная гипотензия определяется у 1,5—10% [Robbins J.M. et al., 1982], в Япов •
у 1,5—7% обследованных [Nagasawa К., 1994]. Итак, частота артериальной гипотензии в совремеяЯ
урбанизированной популяции взрослых людей составляет не менее 1%.
Сегодня для диагностической оценки пациента с предполагаемой артериальной гипотони
недостаточно располагать данными эпизодических (случайных) измерений артериальное ____i
ния. Много полезной и незаменимой для распознавания артериальной гипотензии информа::. j
240
Глава 8. Артериальные гипотензии
менение метода длительною (суточного) мониторирования давления Для интерпретации по-
денной с его помощью информации также необходимы диагностические критерии
и этом лишь в качестве некоего ориентира могут быть использованы статистически обосно-
ш нормативы, разработанные P.D. Owens и Е.Т. O’Brien (1996) на основании данных иеслсдо-
н 1IBS с учетом возраста и пола пациентов: путем вычленения величины двух среднеквадратич-
стонений от средних показателей артериального давления, полученных при суточном мони-
вании в популяции (табл. 8.2). Staessen J. и соавт. (1996) предлагают в качестве нижних пре-
нормы для средних показателей суточного мониторирования артериального давления даже
Ьаее жесткие» критерии: 97/57 мм рт. ст. (для среднесуточного показателя), 101/61 мм рт. ст. (для
шевного показателя), 86/47 мм рт. ст. (для средненочною показателя) Эти показатели были
ны путем вычитания пятого перцентиля из средних показателей мониторирования артери-
) давления в популяции.
сб тца8.2. Нижние границы нормального АД при суточном мониторировании
в зависимости от пола и возраста пациентов [Owens Р.Е., O'Brien Е.Т., 1996]
"ациенты Нижние границы нормальных средних показателей АД днем (систолическое/диастолическое, мм рт.ст.) Нижние границы нормальных средних показателей АД ночью (систолическое/диастолическое, мм рт.ст.)
•ьтгчины
- е >0 лет 108/65 90/48
-заме г0 лет 108/68 87/50
- е 50 лет 100/60 84/45
- г 0 лет 90/60 84/49
Эпидемиоло! ических сведений о распространенности артериальной гипотензии, основанных на
суточном мониторировании артериального давления, пока нет. О значительной ее частоте в отдель-
на популяциях свидетельствуют данные Owens Р.Е. et al. (2000): при обследовании (мониториро-
кяии обширной группы сотрудников балка и членов их семей гипотензивный уровень артериаль-
вления (учитывались средние за день и ночь показатели) выявлен в 15.1% случаев. Более чем
• 3 раз.! чаще наблюдались гипотензивные эпизоды (49% данной популяции).
. 1аже при длительном наблюдении, нс прибегая к мониторированию артериального давления и
>нокационным тестам, трудно зарегистрировать транзиторную артериальную гипотонию. Она
жжет проявляться обмороками или иной приступообразной клинической симптоматикой, расшиф-
» а которой - нелегкая диагностическая проблема. Для решения этой проблемы разработан спе-
^ольный протокол обследования больных [Хирманов В.Н и соавт.. 1998]. Тестирование осущест-
вмется в рамках стандартного суточного мониторирования артериального давления. В дневное вре-
ьиеляют периоды, в которые выполняют нагрузочные пробы (ортостатические - активная и
осей в пая, психоэмоциональная, физическая, пищевая). Давление при этом регистрируется с интер-
валом 1 —2 мин в автоматическом режиме или измерения выполняются «по требованию». Кроме то-
то при заполнении дневника пациент должен отмечать время перехода из положения лежа или си-
вертикальное положение, время и характер спонтанных физических и психоэмоциональных
грузок, время приема нищи и ее характер (больным рекомендуется не избегать обильной еды),
юемя отхода ко сну и пробуждения, регистрировать субъективные симптомы. Специальное внима-
уделяется избыточному снижению артериального давления в ночные часы (во сне).
241
Болезни сердца
Такой методический подход позволяет выявить и количественно охарактеризовать не тол
хроническую, но и транзиторную артериальную гипотонию, установить связь с ней клиничес •
симптоматики, зависимость ее от провоцирующих факторов (функциональных нагрузок).
Ортостатическая гипотензия
Ортостатическая гипотензия (ОГ) — типичная и частая форма транзиторной артериальг •
гипотензии. Таковой в клинической практике принято считать любое снижение АД, возникающе-
лациента при переходе из горизонтального в вертикальное положение и вызывающее появление 1
домоганий. В эпидемиологических исследованиях критерием ОГ считают снижение систоличесю
АД на 20 мм рт. ст. и диастатического АД и на 10 мм рт. ст. вне зависимости от того, сопровожда
ся ли это появлением клинической симптоматики.
Частота ОГи факторы риска ее возникновения. Истинная частота ОГ в популяции не устан<
лена. Считается, что вероятность возникновения ОГ зависит от возраста, наличия целого ряда бо.и
ней, приема лекарств, особенностей двигательной активности (неблагоприятно длительное пре£
ванне в постели), температурного и питьевого режима (обезвоживание провоцирует ОГ), от вре»
ни суток (ортостатическая устойчивость максимальна ранним утром и минимальна вечером), от п
магнитных условий.
Этиопатогенетическая классификация ОГ [по Ш. Атаханову, Д. Робертсону, 1995]
1 ОГ, обусловленная первичным поражением центральной и/или автономной нервной систе.' -
1 1 Идиопатическая функциональная симпатико-тоническая ОГ.
1 2. Специфические синдромы поражения автономной и (или) центральной нервной систем*
• синдром Бредбери—Эгглстона (чистая автономная недостаточность);
• синдром Шая—Дрейгера (множественная системная атрофия);
• синдром барорефлекторной недостаточности;
• изолированный дефицит дофамин-р-гидроксилазы;
• синдром Райли—Дея;
• вазовагальные обмороки;
• парасимпатическая рефлекторная активация;
• дефицит моноаминоксидазы;
• семейная полинейропатия с амилоидозом португальского типа.
2. ОГ со вторичным вовлечением автономной нервной системы (периферические моторные »
сенсорные нейропатии):
• сахарный диабет;
• дефицит витамина В12;
• синдром Галлейна—Барра;
• инфекции (ботулизм, столбняк, дифтерия);
• лепра;
• амилоидоз;
• порфирия;
• коллагенозы;
• сирингомиелия;
• спинная сухотка (третичный сифилис);
• паракарциноматоз.
3. ОГ при относительно интактной автономной нервной системе:
3.1. ОГ со сниженным ОЦК:
• потеря объема крови;
• сосудистая недостаточность;
242
Глава 8. Артериальные гипотензии
• феохромоцитома, тиреотоксикоз, бери-бери (дефицит витамина Bt);
• в (ияние эндогенных вазодилататоров (серотонин, брадикинин):
3.2. ОГ па фоне соматических болезней без снижения ОЦК;
• нарушения ритма сердца, миксома предсердий;
• гипокалиемия;
• пролапс митрального клапана.
4. ОГ, индуцированная внешними факторами:
• ятрогенная ОГ при использовании средств, вызывающих ортостатические нарушения (симна-
толитичсские препараты, вазодилататоры, трициклические антидепрессанты, диуретики, фе-
нотиазины, малые транквилизаторы, инсулин, наркотики, винкрисгнн, нер1сксилин, длитель-
ное использование симпатомиме гиков),
• продолжительное лежание, невесомость:
• диализ;
• отравление тяжелыми моаллами.
Известно, что ОГ довольно часто встречается у пожилых людей, страдающих такими заболева-
?ми, как сахарный диабет и артериальная гипертония. Действительно, в исследовании SHEP,
торос были включены 4,7 тыс. больных старше 60 лет, нуждающихся в лечении изолированной
топической артериальной гипотензии, было установлено, что постуральная артериальная гипо-
ина возникас! на 1-й мин после перехода в положение стоя в 10% случаев, на 3-й мин - в 12%,
ба названных периода времени - в 5% случаев, а в один или оба периода времени — в 17% Веро-
юсть ОГ оказалась повышенной у пациентов с более высокими значениями АД и наименьшей
сой тела [Applegate W.B. et al., 19911.
В исследовании CHS обследовано 5,2 тыс. пациентов в возрасте 65 лег и старше, обратившихся
первичной медицинской помощью. Частота ортостатической гипотензии, развившейся на 3-й мин
ле перехода в горизонтальное положение и не сопровождавшейся появлением недомогания, со-
лила 16%. Этот показатель увеличивался до 18%, если учитывали также пациентов, ощущавших
[зление головокружения тотчас после вставания. Вероятность ОГ нарастала с возрастом и была
те при наличии изолированной систолической АГ, стенозов сонных артерий, после перенесенных
^арктов миокарда и фапай торных ишемических мозговых атак, у пациентов, испытывающих зат-
[нения при ходьбе, часто падающих [Rutan G.H. et al., 1992].
В то же время и у молодых, практически здоровых людей ОГ не является редкостью. Так, при
[остоятельном (активном) переходе в ортостатическое положение среди 152 практически здо-
1ых женщин в возрасте от 18 лет до 21 года в 26% случаев проявились клинические признаки
остатической недостаточности По данным A. Bernard et al (1999), среди пациентов, обра-
ющихся в поликлинику, ОГ выявляется в 16% случаев, у 19% пожилых и у 12% молодых лю-
В указанных исследованиях, как и в большинстве других, учитывались лишь ранние реакции
1вообращения на активный переход в ортостатическое положение. Между тем в реальных услови-
□ртостатическая нагрузка может продолжаться долго, а гипотензивные реакции, в свою очередь,
гут затягиваться на продолжительное время (рис. 8.1). При регулярном обследовании больных с
юльзованисм пассивной ортостатической нагрузки (тилт-тест) нами была выявлена ОГ у 57% па-
штов с первичной артериальной гипотонией, причем у 7% она была ранней, но нестойкой и в та-
। же доле случаев — бессимптомной, у 46% пациентов с мягкой или умеренной артериальной ги-
-тгонией (у 6% — ранняя, у 3% — бессимптомная).
Клинические симптомы и оценка их выраженности. К симптомам ортостатической недоста-
ности относят появление при вставании слабости, головокружения, неустойчивости в верти-
ъном положении (в результате которой больной может упасть), нарушений зрения (расплывча-
ть очертаний предметов и «выпадения полей зрения»), сердцебиения, развитие обморока. Встре-
ются при этом и учащение дыхания, тремор, тревожность, страхи — симптомы, характерные для
шческих атак.
243
Болезни сердца
Рис. 8.1. В первые часы после пробуждения у больной, страдающей гипертонической болезнью, наблюдаем
продолжительный эпизод ортостатической гипотензии (отмечен стрелками)
Вероятность тех или иных проявлений несколько различается в зависимости от характе:
новного заболевания (табл. 8.3). В целом симптоматика ОГ более выражена при первичной ан -
альной гипотензии, чем при артериальной гипертонии [Хирманов В.Н. и Тюрина Т.В., 2001].
Таблица 8.3. Частота основных симптомов ортостатической гипотонии у пациентов
с первичной артериальной гипотонией и первичной артериальной гиперп -я^р
Симптомы Частота симптомов, %
Артериальная гипотензия (п-118) Артериальная гипертония (п
Головокружение при вставании 91 83
Полуобморочные состояния, обмороки 89 74
Сердцебиение при стоянии 82 58
Дурнота при стоянии 70 42
Слабость при стоянии 58 49
Дыхательный дискомфорт при стоянии 43 17
Кардиалгии 31 19
Нечеткость зрения при стоянии 28 33
Головная боль при стоянии 13 22
244
Глава 8. Артериальные гипотензии
При клинической оценке тяжести ортостатических нарушений обычно учитывают 3 критерия:
• быстроту развития и выраженность ортостатических симптомов;
• способность пациента противостоять ортостатическим нагрузкам;
• степень нарушения толерантности к ним.
Оценка выраженности ортостатической недостаточности [по Low P.F. et al., 1995]
Степень 0:
• нормальная ортостатическая толерантность.
Степень 1:
• клинические симптомы нарушения ортостатической устойчивости возникают нечасто, лишь в
том случае, если имеются дополнительные, усиливающие ортостатические нагрузки факторы;
• способность стоять больше 15 мин в большинстве случаев;
• повседневная активность, как правило, не ограничена.
Степень 2:
• клинические симптомы нарушения ортостатической устойчивости развиваются по крайней
мере один раз в неделю, обычно связаны с ортостатическими стрессами;
• способность стоять больше 5 мин в большинстве случаев;
• некоторое ограничение повседневной активности.
Степень 3:
• клинические симптомы нарушения ортостатической устойчивости развиваются в большин-
стве случаев и обычно не связаны с ортостатическими нагрузками;
• способность стоять в большинстве случаев больше 1 мин;
• некоторое ограничение повседневной активности.
Степень 4:
• клинические симптомы нарушения ортостатической устойчивости наблюдаются постоянно;
• способность стоять в большинстве случаев меньше 1 мин;
• пациенты серьезно ограничены в движении при попытке встать с кровати или кресла из-за ор-
тостатической недостаточности,
• полуобморочные состояния или обмороки обычны, когда пациенты встают с постели.
Ортостатическая устойчивость зависит от характера основного заболевания, она значительней
арушена у больных с артериальной гипотонией (рис. 82). Длительность пребывания в пассивном
(стазе до критического снижения АД, свойственного ОГ, составляла у пациентов с первичной ар-
еальной гипотонией в среднем 9 мин, в то время как при нормотензии и гипертонии соответ-
твенно 14 и 15 мин. В то же время степень снижения артериального давления при пассивной орто-
ической нагрузке в этих группах была почти одинаковой, составляя 24—30%.
Физиология и патофизиология ортостатических реакций. При перемещении тела в вертикаль-
жх положение под действием гравитации кровь быстро устремляется в нижнюю часть туловища,
в > шрат ее к сердцу уменьшается. Количество депонированной крови при расслабленных мышцах
может достигать 500—1000 мл Подобная функциональная геморрагия означает уменьшение
• ъема циркулирующей крови на 10—20% В норме этот процесс наиболее выражен в первые 10 с и
чти завершается к 3-5-й мин. Однако и позже депонирование может увеличиваться за счет про-
дающейся релаксации емкостных сосудов. Кроме того, при длительном стоянии уменьшению
• : ема и сгущению циркулирующей крови может способствовать избыточная фильтрация жидкой
- ти крови в капиллярах нижней части туловища. Активное напряжение мышц ног и брюшного
• са, а также уменьшение емкости вен благодаря работе их клапанного аппарата препятствуют де-
-ированию крови [Smit A.AJ. et al„ 1999].
С уменьшением венозного притока крови к сердцу из нижней полой вены связано уменьшение
ее пения наполнения в правом предсердии, конечно-диастолического объема в желудочках, а так-
же дарного объема сердца. В первые 10— 12 с после активного или пассивного ортостаза обычно воз-
гет некоторое снижение систолического АД (на 5—14 мм рт.ст.), затем оно стабилизируется,
зеднее АД почти не изменяется, уменьшается пульсовое и несколько повышается диастолическое
245
Болезни сердца
Рис. 8.2. На фрагменте мониторограммы АД зарегистрирована ортостатическая гипотензия (развилась на 12-й -•
тилт-теста у пациентки, страдающей артериальной гипертензией)
АД. Компенсацию .минутного объема кровообращения в вертикальном положении обеспечивал -
личение числа сердечных сокращений за счет усиления симпатико-адреналовой активности [ -
zen S. et al.. 1991: Chaudhuri K.R. et a)., 1992; Minson C.T. etal., 1999].
Стабилизации тонуса сосудов и объема циркулирующей крови в условиях ортопаза moi \ i
собствовать уменьшение секреции предсердного натрийуретического гормона и активация ри -
ангиотензиновой системы [Hesse В. et al., 1986; Smit A.AJ. et al., 1999].
Ортостатические изменения в системе кровообращения вызывают изменения условий кр -
набжения мозга. Артериальное давление в сосудах головного мозга в ортостазе обычно снижает >
20—30 мм рт.ст.. но перфузионное давление может оставаться практически неизменным, пос к; щ
одновременно понижается и венозное давление (Л.И. Осадчий, 1986) Описано несколько меха
мов, «защищающих* головной мозг от изменений АД в подобных условиях — ауторе1уляция ч
вого кровотока, активные реакции мозговых сосудов (артерий и вен) нейрогенной природы, kci М
лируемые рефлекторными влияниями с барорецепторов артериальной системы, венозных пз
твердой мозговой оболочки, активные реакции мозговых сосудов гуморальной природы, свя и al
с изменениями концентрации в тканях мозга О2, СО2 и различных метаболитов [Москаленко • I
1976; Novak V. et al., 1998[.
Наиболее значимым дефектом, приводящим к развитию ОГ, считается недостаточность t::i
та общего периферического сопротивления (ОПС) после перехода в вертикальное положена
относительно высоких значениях его в положении лежа Причина этого кроется в нарушении
лекторной вазоконстрикции артериол [Chaudhuri, K.R. et а!., 1992; Smit A.A.J. et al., 1999]. Kp< i
го, у больных с ОГ может снижаться сердечный выброс, в частности из-за хронотропной недол м
ности [Brignole М. et а)., 2001]. Сочетание этих факторов (низкие уровни ОПС, сердечный вы1
ЧСС) и приводят к ортостатической гипотензии. Наконец, следует отметить, что у больных С •
наружен циркулирующий в крови фактор, который селективно и необратимо ингибирует сц-ад «
рецепторы [Shapiro R.E. et al., 2000J.
У части больных с ортостатической недостаточностью при пребывании в вертикальном па
нии возникает гипервентиляция, связанная с ней гипокапния приводит к констрикции мозгов? а
246
Глава 8. Артериальные гипотензии
ни и возникновению дрожи, болей в грудной клетке, головокружения, парестезий, судорог, поте-
- ознания [Novak V. et al., 1998; Lagi A. et al., 2001].
Лечение. Из нелекарственных приемов лечения и профилактики ОГ полезными считаются сон
। «поднятым изголовьем, употребление увеличенных количеств поваренной соли (до 10—20 г в
ж з) и жидкости (до 2—2,5 л), ношение специальных эластичных чулок (колготок) [Engstrom J.W.
£ aL 1997].
Из лекарств эффективен при непродолжительном применении минералокортикоидный препа-
ж флудрокортизон [Onrot J. et al., 1986]. Его основным лечебным эффектом является задержка
трия и жидкости. Потенциальные осложнениями длительной терапии — гипокалиемия, гипомаг-
темня, прогрессирование сердечной недостаточности, артериальная гипертония.
Эффективен и обычно хорошо переносится мидодрин (гутрон) — селективный сц-адреномиме-
вызывающий артериальную и венозную вазоконстрикцию [Kaufmann Н. et al„ 1988; Low Р.А.
BaL 1997]. Эфедрин также увеличивает симпатический тонус и в основном способствует стабили-
ши гемодинамики, но обычно усугубляет постуральную тахикардию и вызывает побочные влия-
а - со стороны центральной нервной системы [Owens Р.Е., E.T.O'Brien, 1996]. При лечении боль-
й группы больных с ОГ мидодрином в дозе 5—10 мг/сут во всех случаях отмечено улучшение пе-
-- химости ортостатических нагрузок, уменьшение частоты полуобморочных состояний, увелнче-
м длительности бессимптомного пребывания в вертикальном положении, повышение средних по-
к-лелей АД по данным суточного мониторирования [Т.В. Тюрина, В.Н. Хирманов, 2002].
Пациенты с постуральной тахикардией и гипотензией благоприятно реагируют на лечение ма-
~^чн дозами 0-адреноблокаторов [Owens Р.Е., E.T.O’Brien, 1996]. Нами использовался у больных с
- мальными или повышенными средними показателями АД, страдающих ОГ, метопролол в на-
а. ьной дозе 12,5 мг/сут, которую постепенно увеличивали до 25—50 мг/сут. Наряду с улучшением
। : - эстетической выносливости метопролол оказывал благоприятное влияние на вариабельность АД
। • ютоту ритма сердца у этих больных [Тюрина Т.В., Хирманов В.Н., 2002].
Постпрандиальная гипотензия
Расстройства кровообращения, вызванные приемом пищи, в частности постпрандиальная
ензия (ППГ), изучены мало и недостаточно известны врачам. Между тем этот феномен был
•сан еще в начале века в клинике профессора Г.Ф. Ланга у практически здоровых людей и у боль-
ы. страдающих гипертонической болезнью [Толубеева НА, Павловская Л.А., 1924]. В современ-
шадной медицине внимание исследователей к проблеме постпранднальной гипотензии было
в ечено сравнительно недавно — после опубликования в 1977 г. в Британском медицинском
. нале К. Seyer-Hansen'ом небольшой заметки с аналогичным названием. В ней была описана кар-
мы а тяжелой недостаточности автономной нервной системы у больного 65 лет: регулярное развитие
«к е приемов пищи тяжелых приступов головокружения, нарушений зрения и значительного сни-
ения артериального давления.
) существовании ППГ принято заключать при наличии одного из нескольких критериев Цап-
ая R.W и Lipsitz LA. 1995]:
— в течение 2 ч после начала еды систолическое АД снижается не менее чем на 20 мм рт. ст.;
- в результате приема пищи систолическое АД оказывается ниже 90 мм рт. ст., а исходно бы-
ло выше 100 мм рт. ст. (при этом клиническая симптоматика может отсутствовать);
— связанное с едой снижение систолического АД не превышает 20 мм рт. ст. или его уровень
остается выше 90 мм рт. ст., но появляется недомогание.
Частота и факторы риска возникновения. В настоящее время известно, что постпрандиальная
этензия встречается у практически здоровых людей, преимущественно у пожилых, нередко отме-
ш гея при сахарном диабете, артериальной гипер- и гипотензии, при некоторых органических забо-
247
Болезни сердца
леваниях нервной системы — инсульте, паркинсонизме, параплегии, болезни Альцгеймера [1
L.A и Fullerton K.J., 1986; Sasaki Е. et al., 1992, Grodzicki T. et al„ 1998, Mitro P. et al.. 1999; Rowai
et al., 20011. ППГ встречается у каждого iретьего-четвертого больного преклонного возраста, ст
юшего множественными заболеваниями и являющегося обитателем интерната, отличаясь <
большой выраженностью и продолжительностью [Aronow W.C. et al., 1994 j.
Нами ППГ выявлена у 21% пациентов с мягкой или умеренной первичной артериальш *
пертонией, у 30% пациентов с первичной артериальной гипотонией и лишь у 3% практически -да-
ровых людей (у которых она протекала бессимптомно).
Эпидемиологические данные о распространенности ППГ отсутствуют. Между тем устав
но, что среди включенных в исследование Syst-EUR 3 тыс. пожилых больных с изолироа
первичной систолической артериальной гипертонией ППГ встречалась в каждом четверток сдв
чае [Grodzicki Т. et al., 1998). Имеются сведения о том, что ППГ — явление даже более расп:-
раненное, нежели ОГ [Jansen R.W. et al. 1996).
Клинические симптомы, течение и осложнения. Пости рандиалыюе снижение АД, иногда -«
выраженное значительно, может не сопровождается какими бы то ни было клиническими симг Ц
ми И наоборот, умеренная ППГ может приводить к развитию слабости, тошноты, головокруи
нарушениям зрения и речи, других очаговых неврологических расстройств, расстройств созна
обмороков (рис. 8.3).
Постпрандиальные гипотензивные реакции сопровождались теми или иными клинича
проявлениями у преобладающего большинства наблюдавшихся нами больных - у 78% с нерв, I
артериальной гипотензией и у 86% - с первичной артериальной гипертонией. Обычными си -
мами постпрандиальной гипотензии были вялость, сонливость, головокружение. Если имела
путствующая ишемическая болезнь сердца (чаще у больных с артериальной гипертензией), то м
но отмечались тахипноэ, стенокардия. Симптоматика постпрандиальной гипотензии чаще пр |
жапась от 10 до 15 мин, в тяжелых случаях — до 45—90 мин. Постпрандиапьные обмороки от-
цы нами в анамнезе у 8% больных с гипотонией и у 13% больных с артериальной гипертонией
Рис. 8.3. Эпизоды постпрандиальной гипотензии (отмечены стрелками) на мониторограмме АД у —4
с синдромом недостаточности автономной нервной системы
248
Глава 8, Артериальные гипотензии
чительные и частые постпрандиальные снижения АД не проходят бесследно, но создают
никновения органического повреждения ткани мозга (кисты, дефекты белого вещества), но-
• тарных эпизодов и общей смертности [Aronow W.S., Ahn С., 1997; Kohara К. et al.. 1999].
- аженность, продолжительность и переносимость симптома*! ики зависят от возраста папиен-
ичия недостаточности мозгового кровообращения и другой сопутствующей патологии
можно наблюдай, больных, у которых ППГ, обычно значительно выраженная, является од-
множества проявлений недостаточности автономной нервной системы (ортопэтическая ги-
ш чаще гипотензия, ортостатическая тахикардия, никтурия, эректильная дисфункция). Более
новины наблюдавшихся нами пациентов с ППГ ночью не происходило нормального сниже-
м риальиого давления. Причем в эго время у каждого четвертого пациента с первичной арте-
•и гл гипотонией и каждого пятого - с первичной артериальной тпертонией, страдавших со-
эщей 11111, при мониторировании регистрировалось парадоксальное нарастание уровня АД
I это было вызвано относительной гипотонией бодрствования, сфюрмировавшейся за счет
М • ва гипотензивных эпизодов в дневное время, связанных с автономной недостаючностью.
Физиология и патофизиология постпрацдиальных реакций. Прием пищи - это нагрузка не
а систему пищеварения и органы внутренней секреции, но и па кровообращение и систему
- 1яции. Постпрандиальные изменения гемодинамики протекаю г фазно на протяжении полу-
Сх часов и в норме включают небольшое снижете АД и ОПС, кратковременную тахикар-
!•»! личение сократимости сердца. По данным Kohara К. et al. (1998), у здоровых людей систо-
• АД в постпрандиальиом периоде снижается менее чем на 5 мм рт.ст. Средн обследованных
|ровых пациентов средняя величина снижения систолического АД в постпрандиальном пе-
ставила 10 мм рг.сг, диастолического - И мм рт. ст.
1еварение соп]ювождастся значительным перераспределением обьема циркулирующей кро-
w ьзу органов желудочно-кишечного тракта и депонированием крови в них. В норме после еды
• дых, и у пожилых людей стабилизация АД достигается за счет увеличения активности сим-
мк кой нервной системы — повышения частоты сердечных сокращений, уровня норадреналина
tes. - тонуса эфферентных симпатических нервов. Симпатикотония сопровождается увеличени-
Пни ренина и его активности в плазме крови [ Westenend М. et al., 1985; Shimosawa Т. et al.,
§iusj„ Berne C„ 1994]. Длительность этой начальной фазы пос1прандиальной реакции щю-
ения обычно составляет 15—30 мин. Увеличение кровенаполнения в органах пищеварения
вг- т максимума через 30 -90 мин, оно сохраняется 2 ч после еды.
1аилых людей и у больных с выраженной ППГ ослаблены механизмы периферической а-ал-
k 1еской вазоконстрикции и усиливается Р-адренергическая вазодилатация: концентрация
h шина, адреналина и активность репина в плазме крови нарастают недостаточно, мал при-
готы сердечных сокращений и ОПС (Shimosawa Т. et al„ 1992; Imai С. el al., 1998; Oberman
В . 2000]. При выраженных вегетативных дисфункциях у больных с сердечно-сосудисi ыми и
• • соматическими заболеваниями, в том числе связанными с преклонным возрастом, ППГ
te- ie сопровождается сколь-либо значимым увеличением частоты сердечно! о ритма.
ют значение особенности пищи. Горячая еда, содержащая болышк* количество углеводов,
г у здоровых людей более выраженную активацию симптической нервной системы, а у па-
№ склонных к развитию ППГ, - более выраженные снижение АД. что нехарактерно для воз-
! холодной или жирной пищи [Kuipers Н.М. et al.,1991|. Эффекты углеводов (преимущест-
» юкозы) связаны со стимуляцией ими секреции инсулина [Masuo К. et al., 1996] Впрочем,
Ш а. ксилоза практически не вызывают изменений АД и незначительно влияют на выработку
a [Mathias C.J. et al„ 1989]. Предполагается, что ППГ способствует сосудорасширяющий эф-
И" ‘удина за счет стимуляции ^-адренорецепторов [Kearney М Т. et al., 1998]. Однако значение
гулинемии в патогенезе ППГ остается пока нс вполне ясным.
нотря на вероятное учаспие гастроинтестинальных псп гидов в патогенезе IIII Г, уровень в плаз-
еды гастрина, холецистокинина, а также мотилина (оказывающего существенное влияние на
№ мускулатуру пищеварительной системы) остается неизменным [Mathias CJ. et al., 1989].
249
Болезни сердца__________________________________
Соматостатин — гормон, высвобождение которого в органах пищеварения происходит под - лМ
нием пищи, преимущественно белковой и жирной, подавляет эффект почти всех гастроинтесп -
ных пептидов и всасывание глюкозы и белка, секрецию инсулина и уменьшает приток цирку, - *
крови к органам пищеварения [Jansen R.W.; Hoefnagels W.H., 1991; Jansen R.W., Lipsitz LA., 1995
Лечение. Поскольку механизмы развития ППГ не вполне ясны, недостаточно разработ •
приемы ее лечения. Определенное значение имеет правильно подобранная диета. Отказ от гор м
пищи и ограничение количества углеводов в рационе значительно уменьшают выраженность ППШ
вероятность ее возникновения. Полезен прием акарбозы (а-глюкозидазы) [Sasaki Е. et а!.. 2
Умеренная эффективность чая и кофе, лекарственных препаратов кофеина также подтвержу «
ряде открытых исследований, но эффективность предупреждения приемом кофеина per os наг •
тяжелых постпрандиальных проявлений не подтверждена в рандомизированном двойном с *
испытании [Lipsitz L.A. et al., 1994].
Между тем прием а^адреностимулятора мидодрина позволяет уменьшить проявление
[Hirayma М. et al., 2000; Sasaki Е. et al., 2001]. Так, при лечении больных с первичной артериа -ш
гипотонией мидолрином в средней дозе 10 мг/сут в нашем исследовании у всех пациентов с пр
лениями ППГ отмечалось улучшение самочувствия после еды, уменьшение степени постпран.
ного снижения АД (в том числе по результатам суточного мониторирования). Осторожное и<
зование мидодрина за 10-15 мин до еды (титрование дозы от 3 до 7-10 капель должно пров-
ся под контролем АД) может уменьшить выраженность клинических и гемодинамических пр • м
ний ППГ у пациентов с артериальной гипертонией — препрандиальный прессорный эффект м
рина уменьшает степень постпрандиального снижения АД.
Противоречивые данные получены при лечении ППГ аналогом соматостатина октрео ж
В некоторых работах отмечено, что он действительно препятствует постпрандиальному сни> w
АД у пожилых пациентов с артериальной гипертонией и у пациентов с вегетативными дисфу!
ми [Lipsitz LA. et al., 1994]. В то же время в клиническом испытании Е. Sasaki etal. (2001) эфф. • ’ ♦
ность октреотида ППГ в подобных ситуациях подтверждения не иашла.
Артериальная гипотензия, вызванная физическими
и психоэмоциональными нагрузками
Хорошо известно, что в ответ на динамические и статические физические нагрузки,
женную интеллектуальную деятельность, сильные эмоции у здоровых людей обычно нарастают
тота ритма сердца и уровень артериального давления. В восстановительном периоде показате п
вообращения быстро нормализуются. У больных с артериальной гипертонией (преимуществе^
при пограничных, ранних формах) наблюдаются более выраженный прирост артериального ad
пия и более медленный возврат давления к исходному уровню, чем у здоровых людей.
На фоне этой обширной и ясной информации о гипертензивных эффектах физических и ncU
эмоциональных нагрузок (ФН, ПЭН) сведения об особенностях реакции на них артериальног м
ления у больных артериальной гипотонией, а также о возможности развития в норме и при патчи
гии гипотензивных реакций на подобные нагрузки представляются чрезвычайно ограниченным и ж
систематизированными.
Физические нагрузки и артериальная гипотензия. Обращают на себя внимание несколм ж
пектов взаимосвязи названных явлений:
• гипотензия может возникать в момент острой ФН или чаще после нее (в восстановите.'
периоде);
• в результате регулярных физических тренировок вероятно снижение артериального дан и -ж
• у части спортсменов развивается артериальная гипотензия. 1
250
Глава 8. Артериальные гипотензии
Гипотензия во время физических нагрузок. В специальной литературе можно встретить немно-
< тенные описания отдельных случаев развития артериальной гипотензии у практически здоро-
во иодей и у больных во время выполнения диагностических тестов с использованием ФН, а так-
же; вполне подготовленных атлетов во время занятий спортом (бег на длинные дистанции, занятия
ренажерах) [Bondi S. et al., 1982; Sneddon J.F. et al., 1994; Kosmski D et al., 1996; Abe H. et al, 1997;
Howard R.A..Balady GJ., 2000J. Сведения о частоте подобных осложнений отсутствуют. Они не выз-
известными заболеваниями, такими, как аритмии, сердечная и коронарная недостаточность,
горых, как известно, артериальная гипотензия — относительно частый и прогностически неб-
приятный симптом [Dubach Р. et al, 1996; Fagard R. et al., 1999]. На основе тщательного клини-
«ского анализа причину рассматриваемых случаев первичной артериальной гипотензии исследова-
жл! связывают ( недостаточностью вегетативной регуляции кровообращения, трактуют их как
ир< генные, вазовагальные состояния» [Howard R.A., Balady G.J., 2000].
К|юме того, обращают на себя внимание данные оригинального исследования, выполненного
ingW. et al. (1996), с использованием непрерывной регистрации артериального давления.
Оч1 видетельствуют о том, что кратковременная (длящаяся всего несколько секунд) нагрузка на
эргометре вызывает и у здоровых людей, и у больных, страдающих артериальной гипотони-
ей значительное, но кратковременное — длящееся, впрочем, несколько десятков секунд, сниже-
\Д и ОПС. Эти изменения связаны, вероятно, с вазодилатацией в работающих мышцах, при-
при более длительной нагрузке описанные явления также происходят, ио выражены в мень-
1епени.
При систематическом обследовании гипотензивные состояния при ФН нами не отмечены уздо-
.IX людей, но наблюдались, хотя и относительно редко, у пациентов с артериальной гипертонией
I ис артериальной гипотонией (15%) [Хирманов В.Н., Тюрина Т.В., 2002]. Гипотензия в ответ
s ФН выражена значительно — средняя величина снижения АД (систолического/диастолическо-
иациентов с артериальной гипертонией составила 20/17 мм рт.ст., а при артериальной гипотен-
12/11 мм рт.ст. Если гипотензия была кратковременной (1—2 мин), то обычно сопровожда-
। ловокружением, внезапной слабостью в ногах. При более длительной или более выраженной
тензивной реакции отмечались нехватка воздуха, потемнение в глазах, сильное утомление. Бо-
м у половины пациентов с гипотензивными реакциями при ФН отмечалась и постпрандиаль-
। ютензия (рис. 8.4).
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Типе
8 4 Мониторограмма АД. Стрелкой отмечена продолжительная гипотензивная реакция на физическую
уму (длительную ходьбу) у больного с первичной артериальной гипертонией
251
Болезни сердца
Гипотензивные состояния на высоте ФН чаще отмечались у пожилых людей (стари
и зачастую были связаны с относительной хронотропной недостаточностью (отмечался н< д г
ный прирост максимальной частоты сердечного ритма при выполнении ФН) {Тюрина Т.Н.. Хд
нов В.Н., 20001. Гипотензивные состояния на высоте ФН были характерны для больных с и ерям
артериальной гипертензией при наличии у них выраженной гипертрофии миокарда, а для та
тов со стойкой артериальной гипотензией, наоборот, при наименьших индексах массы ми, •
вого желудочка.
На фоне лечения пациентов в связи с основным заболеванием (медикаментозная терапи я
тия ЛФК, закаливание) отмечалось улучшение переносимости физических нагрузок, осла!'
потензивных реакций.
Снижение артериального давления вслед за физическими нагрузками. Подобный
постнагрузочной относительной артериальной гипотензии (ПОГ) нами наблюдался после вшш
ния острых проб с ФН (велоэргометрия, ходьба по лестнице) у 6% больных с артериальной д
нией и у 10% больных с первичной артериальной гипотонией. Гипотензия, возникшая в поепд
зочном периоде, нередко сопровождалась некоторой слабостью или головокружением.
Специальные исследования оказывают, что ПОГ обычно развивается после выполнения зй
нагрузок, связанных с работой больших групп мыпщ (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавай,
должительностью 10—60 мин. ПОГ длится после одиночных физических нагрузок от 2 до 4 |
до 5—13 ч и выражена максимально через 15 мин после прекращения усилий. Снижение АД •
иной степени наблюдается также в результате выполнения максимальной, умеренной, леп I
(при занятиях физкультурой) и даже нагрузки, напоминающей повседневную физическук а
ность. Это происходит у людей с нормальным и повышенным артериальным давлением (с пед
ной гипертензией), воспроизводится в эксперименте. Степень постнагрузочного снижения АД 4
но больше при наличии артериальной гипертонии или наклонности к ней [Kenney MJ., Scats I
1993; Kelley G., 1997; MacDonald J.R. et al., 1999; 2001; Forjaz C.L et al., 2000]. Гипотензивна- <<
тивность регулярных физических тренировок доказана в рандомизированных контролируем .
следованиях у больных первичной гипертонией (Martin J.E. et al., t999{.
Гемодинамические сдвиги при ПОГ представлены главным образом периферической вазоя
тацией (вероятно, спровоцированной изменениями метаболизма и терморегуляции при актии
работе мышц) и, кроме того, относительно низким сердечным выбросом. Это происходит на фонт
лабления активности симпатической нервной системы, возрастания чувст вительности артерна »
го барорефлекса, снижения чувствительности а-адренорецепторов, усиленного высвобожден!is- I
судах оксида азота [Somers V.K. et al„ 1985; VanNess J.M. et al., 1996; Iwane M. et al., 2000. Rao S
et al., 2002].
Психоэмоциональный стресс и артериальная гипотензия. Сведения о том, что острые я
эмоциональные нагрузки могут вызывать у практически здоровых людей гипотензивную реааа
ограничиваются редкими описаниями отдельных наблюдений [ Yatomi Л. et al., 1989], а также н - я
гочисленными систематическими исследованиями здоровых людей и больных, страдающих с< рм
ной недостаточностью. Сведения о реакциях на ПЭН представлены в публикациях в виде среди
(для групп обследованных пациентов) величин изменений артериального давления и их < тандая
ных отклонений [Middlekauff H.R. et al., 1997]. Ретроспективный анализ этих данных позволю га
лать вывод о том, что у обследованных наблюдалось как повышение, так и снижение артериальи
давления, не отмеченное, однако, самими авторами. Итак, до настоящего времени феномен эмопя
генного снижения артериального давления не привлек к себе внимание исследователей и системам
чески не изучался.
В ответ на смоделированную ПЭН (тест «с зеркальным рисованием») гипотензивный тип >
акции АД нами был выявлен лишь у незначительной части пациентов с артериальной гипо- и я
пертонией - соответственно у 13 и 8% из них. Эти пациенты отмечали, что нередко в экс грема
ных ситуациях испытывают бессилие, ощущение «ватных ног». Выраженность снижения при ПЗ
АД (систолического/диастолического) составляла у пациентов с артериальной гипертсн
252
Глава 8. Артериальные гипотензии
200- bp МАР
50
0----------------------------------------------------------------------------------------
12 Time 13
с. 15. Фрагмент мониторограммы АД. Стрелкой отмечена гипотензивная реакция на психоэмоциональную
•гж-ку (тест с зеркальным рисованием) у больного с первичной артериальной гипертензией
ем 29/9 мм рт. ст., у пациентов с артериальной гипотонией — 23/11 мм рт. ст. Это сопровож-
минимальной клинической симптоматикой — «замиранием в груди», тревожностью, при бо-
>аженном снижении АД - дурнотой, «несобранностью мыслей». Потливость и тремор, спут-
лоционального напряжения, одинаково часто отмечались как при гипотензивных, так и при
- ‘нзивных реакциях АД на психоэмоциональное напряжение.
едует особо отметить, что у части пациентов с артериальной гипертонией и гипотонией отме-
не повышение, а снижение АД при медицинском осмотре, также являющемся своеобразным
иоциональным стрессом (гипотензивный вариант феномена white coat) [Хирманов В.Н. et al.,
тс 8.5).
Амплитуда и харакчер изменений ЧСС у обследованных нами больных с гипотензивными сос-
ни при ПЭН свидетельствуют о менее выраженных у них симпатических влияниях (что свой-
1 «реакциям замирания» при доминировании тонуса парасимпатической нервной системы,
силивающемся в экстремальных ситуациях). При анализе параметров вариабельности ритма
у этих пациентов выявлено преобладание парасимпатического компонента спектра по срав-
с пациентами из групп без существенных изменений АД и с повышенным АД при психоэмо-
ьном стрессе [Тюрина Т.В. и Хирманов В.Н., 2000].
зотензивные реакции, возникающие при ПЭН, чаще проявлялись у пациентов с ортостати-
недостаточностью и наклонностью к развитию обмороков, с пролапсом митрального клапа-
не того, нами установлено, что пациентам с гипотензивными реакциями, вызванными психо-
нальным напряжением, свойственны некоторые психологические особенности личности,
гтельствующие об их открытости и доверчивости, об уязвимости личности, сосредоточении ре-
за защите своего «Я».
i।i। ha itiiiв tgi 11
Гипотензия у спортсменов
По мере нарастания у спортсменов тренированности и выносливости увеличивается веро-
ъ снижения АД, причем эго необязательно сочетается с брадикардией и гипертрофией мио-
Частота артериальной гипотензии у спортсменов колеблется от 5 до 50% и более, в зависн-
ет специализации (гипотензия более вероятна при занятиях видами спорта, связанными
253
Болезни сердца
с динамическими нагрузками, чем со статическими), от уровня тренированности и стажа (у
ров она выше, чем у начинающих спортсменов) [Дембо А.Г. и Левин М.Я., 1969; Земцовски;
1995]. Известно, что артериальная гипотензия, вызванная интенсивными тренировками, име<
ходящий характер и исчезает при утрате спортивной формы.
Избыточное снижение артериального давления
(гипотензия) ночью
Интерес к проявлениям суточной вариабельности артериального давления значн
возрос с внедрением в клиническую практику метода суточного мо)!итори|х>вания. Извесп
большинству здоровых людей свойственно снижение АД в ночное время (во сне) — на 10—'
сравнению с дневным. Это частное проявление работы «биологических часов», циркадианнс
мичности - генетически детерминированного молекулярного механизма регуляции активно
нов, ответственных за реализацию функций организма. Возможны аномалии регуляции сут
профиля ЛД — отсутствие снижения АД ночью (inverted dipping), недостаточное снижение (г
ping), нарастание АД ночью (night-peakers).
Феномен, обозначаемый в международной литературе термином overdipping, — избы
снижение АД ночью (ИСН), выражается в снижении среднего уровня в это время по сравш
днем более чем на 20% и приводит к относительной или абсолютной ночной артериальной ги
зии. Это наименее исследованная аномалия суточной вариабельности.
Частота и факторы риска возникновения. Патофизиология. Надежных сведений о ч
ИСН в популяциях здоровых и больных людей нет. Причины и факторы риска ИСН не изв
К настоящему времени сложилось представление о том, что степень снижения АД ночью пре
деляется сложным взаимодействием механизмов циркадианной регуляции функций и целым
факторов- возрастом (у пожилых людей в целом степень ночного снижения АД меньше, но им
этом возрасте чаще всего проявляется ИСН), с полом, психическим и физическим состояним
ента, нейроэндокринными влияниями [Watanabe N. el al, 1996; White W.B. et al, 1998; Kario b
1997; 2001]. He вызывает сомнений важная рать активности симпатической нервной смете
протяжении суток в формировании уровня АД ночью. У части больных аномалии суточной
бельности АД, включая ИСН, связаны с неосторожной лекарственной терапией, к тому же г
ходно избыточном ночном снижении АД реакция на прием гипотензивных средств становнта
но предсказуемой.
Симптомы. Клиническая картина ИСН не изучалась. Можно предполагать, что если ИС
зывает появление симптомов, то они связаны с гипоперфузией мозга, а также с повышенной
бельностью АД на протяжении суток. Кроме того, возникающая в ночное время гипоксия ма
зывает дестабилизацию и значительное нарастание АД после пробуждения | Arabi Y et al., 199
тановлено, что у пожилых больных с первичной артериальной гипертензией при избыточном <
нии АД ночью в дневное время имеется ортостатическая гипертония, а у больных с недостат
снижением АД - днем ортостатическая гипотензия (Kario К. et al., 1998].
Осложнения. Вопрос о влиянии ИСН на прогноз лишь начинает изучаться В эпидеми
ческом исследовании N. Watanabe et al. (1996). в проспективном исследовании К. Kario et al. <
было обнаружено, что избыточное снижение и низкий уровень АД ночью создают у пожилых
повышенную опасность развития транзиторных ишемических атак, немых и явных ншеми
инфарктов мозга в результате гипоперфузии мозга ночью и избыточного подъема артериа
давления в утренние часы.
S.D. Pierdomenico et al (1998) обнаружили, что у больных с первичной артериальной ги
нией, получающих антигипертензивное лечение, наличие ИСН сопряжено с повышенным j
.. Ui., ...И, « ,, ,
254
Глава 8. Артериальные гипотензии
1ия ишемии миокарда ночью. В проспективном наблюдении С Basset ti (1999) установлено,
азкое диастолическое АД создает опасность развития в ночное время транзнторных шпемичес-
аговых атак и инсультов. Наконец, данные ряда исследований указывают на то, что ИСН мо-
взывать ишемические поражения зрительного нерва [Hayreh S.S. et al., 1994] и ыаукомы
m S.L., DranceS.M., 1999].
Лечение и профилактика. Приемы коррекции избыточного снижения ночью артериального дав-
ш (гипотензии) не разработаны. Очевидно, что в части случаев ИСН может быть предотвращено
«=^ аря осторожности при назначении лекарственных препаратов с гипотензивным эффектом (не
Ыыгс собственно антигипертензивных средств, но и нитратов и т.п.), а также нейротропных меднка-
। потенцирующих (углубляющих) сон. а также за счет отказа от злоупотребления алкогольными
ами, особенно если действие этих экзогенных факторов приходится на время ночного сна.
Нейрогенные обмороки
Нейрогенные обмороки (НО) — это кратковременные утраты сознания и постурального
Муса в основе которых лежат внезапные преходящие расстройства кровообращения, вызванные
toym 11 чем вегетативной регуляции, приводящие к острой артериальной гипотензии за счет ослаб-
< •< удистого тонуса и (или) замедления сердечного ритма.
Еше в 30-е гг. XX в. W.M. Bayliss, Th. Lewis, S. Weiss, J.P. Baker предложили основные, во многом
заннншиеся до настоящего времени физиологические концепции, объясняющие происхождение
г • енных обмороков. В 40—50-е годы в связи с разработкой авиакосмических проблем усилился
Мере, к особенностям кровообращения, зависящим от положения тела человека в пространстве, от
- гании и антигравитации. Это стимулировало изучение патофизиологии и разработку приемов
гностики НО. В последнее время внимание к проблеме НО со стороны исследователей значитель-
растает в связи с прогрессом нейрокардиологии, элекгрокардиостимуляции и фармакологии.
Частота. Известно, что примерно каждый третий-четвертый взрослый человек перенес па про-
МГЯ1Ч1 жизни по меньшей мере один приступ потери сознания Эпидемиологических данных о
• граненности НО нет. Частота обмороков (они так или иначе связаны с выраженной транзи-
ртериалыюй гипотонией) в отдельных популяциях может достигать 25% и более |Brigno-
М -t а!.. 2001].
Нами систематически изучалась частота НО у больных с первичной артериальной гнпер- и ги-
онией по данным анамнеза и тестов с пассивным ортостазом. При первичной гипотензии обмо-
• - влеиы у 48% пациентов, при гипертонии — у 21% [Хирманов В.Н., Тюрина Т.В., 2002].
Патогенез. Патофизиологическую сущность НО составляют нарушения регуляции кровообра-
tou > гегетативной нервной системой. Всесторонняя информация о состоянии организма, в том
кэе । кровообращения, сведения об экзогенных влияниях от периферических рецепторов переда-
to п афферентным путям в ЦНС — в ядро солитарного тракта. Поступают сюда и сигналы из
ыз. гделов спинного и головного мозга, а также (через информационные «окна» в гематоэнце-
to*« ом барьере - area postrema и organum vasculosum laminae terminalis) и стимулы гумораль-
* ироды из плазмы, циркулирующей в большом круге кровообращения.
Ядро солитарного тракта интегрировано в ансамбль центральных образований вегетативной
рмки системы, в котором и формируется регуляторный (эфферентный) ответ на совокупную
*ер гную информацию. Это чрезвычайно сложный процесс, в котором принимают участие так-
- н 'образные нейромедиаторы и нейромодуляторы (в частности, серотонин, который на цент-
тасм постсинаптическом уровне может подавлять симпатическую активность). Важно отме-
Ж что стереотипными, филогенетически закрепленными «стратегиями» поведения в экстре-
нных ситуациях (о которых информируют аварийные афферентные сигналы) являются
Ьггво» от опасности и «замирание» на месте. Реакция бегства сопровождается резким преобла-
255
Болезни сердца
ланием активности симпатической нервной системы (тахикардией, 1ипертонисй), а реакт
рання — доминированием тонуса парасимпатической нервной системы (брадикардией, спи
артериального давления). Возможна внезапная смена бегства замиранием. Нейрофизиолог,
основой такого непостоянства является антагонизм между симпатическим и парасимпатг
отделами ве1егативнон нервной системы, резко усиливающийся в экстремальных ситуации
манов В 11.. Тюрина Т.В., 1998].
Регуляторные сигналы через симпатические и парасимпатические проводники, их си
периферические окончания передаются к исполнительным органам, в том числе к сердцу, сс
вызывают приспособление частоты ритма или сосудистого тонуса к сложившимся условия.1»
По какой причине, в каком звене цепи вегетативной регуляции кровообращения происх»
ломки, вызывающие НО, остается неизвестным [Bngnolc М et al, 2001]. Однако очевидно, ч
деленные аф<|>срентные стимулы могут «запускать» НО (типичным примером этого являет»
ром каротидного синуса - особая форма нейрогенных обмороков, при которой раздражение
непторов в. юне синуса сонной артерии, например тугим воротничком рубашки, вызывают of
Это не исктючает, однако, возможной роли в происхождении НО нарушений центральной
тивной регуляции или афферентного его звена.
Так или иначе, у больных, страдающих этой патол<н ней, рефлекгорные (в частности, б
лекторные) реакции носят извращенный характер. И если вне приступа проявления стойк»
или симпатикотонни у больных с НО обычно отсутствуют, то развитию обморока непосред
предшествует повышение тонуса симпатической нервной системы. Затем оно сменяется е»
литическим ослаблением и усилением парасимпатического тонуса, адресованного к сердцу
сосудам и выражается в брадикардии и (или) вазодилатации, что и явлется гсмодинамиче»
новой обмороков Эти данные были получены при использовании ряда специальных нсс
тельских приемов: при оценке вариабельности и спектральном анализе сердечного ритма, т
вании активности барорефлексов, он редел ешш параметров секреции нейромедиаторов, ми
рографии, гемодинамических исследованиях (Kosinski D. et al., 1995; Benditt D.G., 199"
H.,1999; Arthur W.. Kaye G C , 2000].
Трудности диагностической оценки больных, страдающих НО. в значительной мере св
отсутствием опорных симптомов вне обморочных приступов и их эфемерностью, поэтом1
уметь спровоцировать НО с диагностической целью Ключом к диагностике злокачествен!
оказался тест с пассивным ортостазом.
Тест с пассивным ортостазом. При перемещении человека из горизонтального поло;
вертикальное пол действием гравитации часть объема циркулирующей крови скапливается
нижних конечностей, ч го вызывает тенденцию к уменьшению венозного возврата к сердцу i
вательно, сердечного выброса. Однако в норме этого фактически нс происходит благодаря i
нию pci уляторных (компенсаторных) механизмов. Главным из них является активация симг
кой нервной системы, вызывающая прирост частоты сердечного ритма, увеличение ударного
сердца, повышение периферического сосудистого сопротивления и обеспечивающая подде
достаточного минутного объема кровообращения. Несостоятельность рассмотренных регул?
механизмов приводит к снижению сосудистого тонуса н (или) частоты сердечных сокращен;
тическому снижению минутного объема кровообращения и развитию обморока.
Сущее шуст множество вариантов использования ортостатической (гравитационной) и
с диагностическими целями Рассматриваемая ее разновидность была разработана в док.
Вестминстерской больнице профессором Ричардом Саттоном (Richard Sutton) и соотруд
[1986—1991]. За прошедшие годы этот прием получил широкое распространение, по сущест
стандартным клиническим диагностическим методом. «Вестминстерская» методика ортог
кого теста имеет следующие особенности:
• наклоны туловища при проведении теста - 60-70 по отношению к горизонтальному
и использование опоры для с гупней — подножки ( таким образом исключается участш
латуры голеней в стимуляции возврата венозной крови к сердцу);
IM-МН» О: iiiliabAU Н»П» 1. i.tll
256
Глава 8. Артериальные гипотензии
• продолжительность теста — минимум 20 и макисмум 45 мин (кратковременное наблюдение
дает ложноотрицательные результаты);
• мониторирование ЭКГ — в трех отведениях и АД - неинвазивным методом, лучше с помощью
пальцевой плетизмографии. Это минимально необходимо для дифференцирования реакций
кровообращения на ортостатическую нагрузку.
f ид исследователей и Руководство по диагностике и лечению обмороков (Европейского обще-
ва -ардиологов) и при отрицательных результатах теста предлагают усиливать ортостатическую
1ку дополнительным введением лекарств - изопреналина и нитроглицерина, что позволяет
ить чувствительность пробы [Brignole М. et al., 2001]. Впрочем, следует учесть, что специфич-
к результатов при этом снижается.
Классификация. В зависимости от особенностей дефекта кровообращения, вызывающего НО,
яют кардиоингибиторные и вазодепрессорные обмороки. Развитию артериальной гипотензии
ирдиоингибиторных обмороках могут предшествовать синусовая брадикардия, атриовентрику-
ая блокада, остановка синусового узла или асистолия. В случае вазодепрессорных обмороков
- ' кардия отсутствует, но артериальное давление снижается в связи с паралитической утратой то-
ртериол.
Для точного выбора метода лечения целесообразно использовать более детальную классифика-
10.
К лассификация НО, основанная на выявлении нарушений гемодинамики при помощи теста с
ииным ортостазом (по R. Sutton et al„ 1992, с модификациями М. Brignole et al., 2000* *].
Tian НО 1 (смешанный): происходит замедление частоты ритма сердца, не выходящее за преде-
at 40 уд/мин, или развивается более выраженная брадикардия (которая длится менее 10 с), отсут-
счует асистолия продолжительностью более 3 с. При развитии обморока снижение артериального
тля наступает раньше, чем урежение ритма сердца.
Тиш НО 2А (кардиоингибиторный, без асистолии): замедление частоты ритма сердца превыша-
< ча/мин и длится более 10 с, асистолия продолжается более 3 с, артериальное давление снижа-
яс . аньше, чем развивается брадикардия.
Тип НО 2Б (кардиоингибиторный, с асистолией): асистолия продолжается более 3 с, артериаль-
.деление снижается одновременно или вслед за появлением брадикардии.
Тип НО 3 (вазодепрессорный): во время обморока частота ритма сердца не урежается более чем
а 10% максимальной (исходной).
Примерно 2/3 случаев НО составляют кардиоингибиторные, и лишь 1/3 — вазодепрессорные
. 'ОКИ.
К линические картина и принципы диагностики. Нейровегегативные обмороки чаше проявля-
ется я молодом и среднем возрасте, хотя встречаются и у детей, и у стариков. Вне приступа пациент
вжет не испытывать неприятных ощущений или у него могут быть неспецифические симптомы
j вегетативной дистонии, плохая переносимость ортостатических нагрузок, физических и пси-
ских стрессов. Иногда самочувствие ухудшается после обильной еды. Клиническая картина раз-
мер того нейрогенного обморока стереотипна и сводится к утрате сознания, постурального тонуса
|аозы), иногда к травматизации в связи с падением.
Различают злокачественные и доброкачественные НО. Злокачественные нейрогенные обмороки
лютея тем, что возникают почти без предвестников и поэтому могут сопровождаться падением
-. матизацией). Их опасность связана с продолжительной асистолией. Доброкачественные обмо-
рж ' более свойственны молодым людям. Они не опасны и обычно со временем проходят, для них
|м свойственны те или иные неприятные симптомы-предвестники.
' Результаты теста с пассивным ортостазом не классифицируются в двух случаях. 1) хронотропная недоста-
ть. Отсутствие прироста частоты ритма сердца во время тилт-теста (или он менее 10% исходного); 2) избы-
жашй прирост частоты ритма сердца. Причем тахикардия имеет место как в начале перехода в вертикальное по-
• не, так и в ходе тестирования вплоть до наступления обморока (частота ритма сердца более 130 уд/мин).
257
Болезни сердца
Важнейшей клинической задачей при наличии у больного обмороков является установлен - а
причины. Это довольно сложно, ибо круг причинных заболеваний чрезвычайно широк. Их .ч ж
разделить на следующие группы [Brignole М. et al., 2001].:
• нейрогенные сердечно-сосудистые обмороки (включая ортостатические, «ситуационн;. -1
синдром каротидного синуса);
• обструктивные нарушения в системе магистрального или мозгового кровообращения (па м
гипертрофическая кардиомиопатия, резкая легочная гипертония, в том числе и при тром
бол и и легочной артерии, сужения брахиоцефальных артерий, синдром подключичного о л
дывания);
• нарушения ритма и проводимости сердца;
• поражения мозга (включая гипогликемию, эпилепсию, опухоли).
При существовании множества потенциальных причин обмороков требуется прежде всего чж
нинг на основании тщательного изучения анамнеза и физикального обследования. Если при ш
удается заподозрить определенную причину обморока, то возможна и целенаправленная инстр «
тальная диагностика. В противном случае при отсутствии ясной диагностической версии трее ~я
использование многочисленных специальных методов исследования: эхокардиографии, улып
ковой, магнитно-резонансной или рентгеноконтрастной визуализации брахиоцефальных api -И
длительного мониторирования ЭКГ и артериального давления, электрофизиологического исс я
ваиия сердца, электроэнцефалографии, методов визуализации мозга. Даже при выполнении
обширной диагностической программы генез обмороков удается распознать не более чем в 60~ я
чаев [Linzer М. et al., 1997; Arthur W., Kaye G.C., 2001; Brignole M. et al., 2001|.
При отсутствии у больного определенных причинных заболеваний, вызывающих об.мс
следует подумать о НО. При этом надо различать особые формы НО с конкретным пусковым -^я
низмом, идентифицируемым при целенаправленном расспросе — ситуационные обмороки (евм
ные с натуживанием при мочеиспускании, дефекации, кашле, вызванные глотанием), а также я
ром каротидного синуса (его также можно заподозрить, изучая анамнез, и верифицировать, с
тавляя данные ЭКГ и артериального давления при массаже каротидного синуса)[Непс1ег$оп
Prabhu S.D., 1997; Kapoor W.N., 2000]. Наконец, идентификация идиопатических нейрогенных!
роков и их типов осуществляется на основании анализа данных ЭКГ, АД при тесте с пассивнь . q
тостазом.
Подходы к лечению. Многие больные с доброкачественными НО нуждаются не в активн: i
чении, а лишь в определенных рекомендациях. Им необходимо избегать длительного стояния i
гах, пребывания в душных помещениях, воздействия любых других факторов, провоцирующих ш
обмороки (включая обильную еду и голодание). При появлении предвестников обморока па я
как можно скорее занять безопасное положение, лечь или сесть. Кроме того, пациентам, страда! м
обмороками, следует добавлять в пищу соль и пить много жидкости. Важен полноценный сон. от J
В последнее время развивается новое направление нелекарственного лечения больных, стрм
ющих НО: специальные ортостатические тренировки, так называемый тилт-тренинг [Ector Н.. Л
Di Girolamo Е. et al.. 1999; Numata T. et al., 2000].
Лекарственное лечение. Если названные меры не помогают и частота доброкачественны Ч
нарастает, а также если речь идет о больных со злокачественными обмороками, необходимо ле
ственное лечение. В настоящее время для этого могут быть использованы средства с различны! •
ханизмами действия, однако в целом данные об эффективности лекарственной терапии НО дс я
но противоречивы.
Р-Адреномиметики. Мидодрии. Многомесячное применение мидодрина у больных с нейр
диогенными обмороками, резистентными к стандартной терапии (p-адреноблокаторами, эфедр J
теофедрином, дизопирамидом, прозаком), приводит к исчезновению симптомов примерно у по * *
ны и к значительному их урежению у оставшейся части больных [Sra J. et al., 1997]. Это подтве;
но в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [Ward C.R. et al., 1998;
шапп Н., et al., 2002].
258
Глава 8. Артериальные гипотензии
х-Адреномиметики, этилэфрии. У больных с НО не выявлено преимуществ лечения этилэфри-
м по сравнению с плацебо [Ravielle A. et al., 1999].
3-Адреноблокаторы. Их применение основано на предположении, что в возникновении НО
ствеиную роль играют расположенные в левом желудочке барорецепторы, активируемые аго-
ами Р-рецепторов. Из препартов этой группы для лечения НО использовались метопролол,
олол.
Метопролол. Двойные слепые исследования эффективности препарата в лечении больных с
: окардиогенны.ми обмороками показало, что он способен предотвращать НО в большинстве слу-
Шя особенно при тщательном «титровании» доз (Fitzpatrick A. et al., 1991; Jhamb D.K. et al., 1996;
M. et al., 1997]. Предиктором эффективности p-блокаторов (метопролола) могут служить воз-
- старше 42 лет, тахикардия в предсинкопальном периоде, развитие обморока при тесте с пасив-
ортостазом и введением изопротеренола и возможность предотвращения его пробным введени-
ястродействующего 0-блокатора эсмолола.
Атенолол. В рандомизированном исследовании A. Fitzpatrick et al. (1991а) многонедельное при-
•г ние препарата сопровождалось нарастанием наклонности к обморокам. По мнению названных
ров, это связано с гидрофильностью атенолола, препятствующей прямым эффектам на уровне
ральной нервной системы (свойственным липофильному метапрололу). А.Н. Madrid et al.
- 1) в плацебо-контролируемом исследовании не подтвердили эффективность атенолола у боль-
к с наиболее тяжелыми формами НО. В то же время в плацебо-конролируемом исследовании
ahanonda N. et al. (1995) была установлена способность атенолола предотвращать НО.
Пиндолол. M.B.Cohen, et al. (1995), D. Iskos et al. (1998) установили высокую эффектив-
ь и неплохую переносимость этого 0-блокатора с внутренней симпатомиметической актив-
ыо в предотвращении НО, в том числе и в случаях резистентности к другим лекарственным
- аратам.
Клонидин. Менее эффективно предотвращает НО, чем метапролол. Вместе с тем, судя по дан-
рандомизированных испытаний [Fitzpatrick A. et al.,1991а; Biffi М. et al., 1997], этот препарат
• ягивает» время наступления НО и уменьшает степень снижения артериального давления.
Скополамин. Его применение при НО основано на периферических и центральных холиноли-
ских свойствах, призванных воспрепятствовать эндогенным вазо- и кардиовагальным эффек-
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало эффективность этого
гтва в форме накожного пластыря в предотвращении НО [Fitzpatrick A. et al., 1991].
Ингибиторы обратного захвата серотонина. Основное применение препаратов этой группы -
кие психической депрессии. Вместе с тем подавление эффектов серотонина на постсинаптичес-
- • -ровне в структурах центральной нервной системы, ответственных за формирование симпати-
- его тонуса, усиливают его. Действительно, в последнее время накапливается обнадеживающий
:• применения ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности флуоксетина, пароксети-
bi и НО [Grubb В.Р. et al., 1993; Di Girolamo E. et al., 1999].
Дизопнрамид (ритмилен). Эффективность лечения НО антиаритмическим препаратом из
кы 1А связана, по-видимому, с его дополнительными холинолитическими и отрицательными
отпными свойствами. Последнее способствует ослаблению афферентных стимулов от механо-
гтгоров, в то время как холинолитическое действие обеспечивает подавление эфферентного па-
- мптического тонуса. Очевидны потенциальные преимущества диэопирамида у пациентов с со-
~таем НО и желудочковых аритмий. Между тем сведения об эффективности этого препарата в
- отвращении развития НО противоречивы [Morillo С.А. et al., 1993; Nakagawa Н. et al., 1998].
Элекгрокардиостимуляция (ЭКС). Прежде всего важно подчеркнуть, что применение этого
• iza оправдано не у всех больных с НО, а лишь у пациентов с нейрогенными обмороками 2Б ти-
- оттекающими злокачественно. Следует исходить из того, что само сердце у большинства боль-
— с НО не поражено, и, как правило, у них развивается нормальная реакция частоты сердечного
» и на физические и эмоциональные нагрузки. В то же время больные страдают от обмороков,
-анных синусовой брадикардией и (или) атриовентрикулярной блокадой.
259
Болезни сердца
Как известно, наиболее эффективным средством коррекции брадикардий является эл
диостимуляция. Между тем анализ результатов применения ЭКС показывает, что у 35% па —
НО синкопальные приступы сохраняются или даже усиливаются. Эффективность ЭКС пр И
митируется рядом обстоятельств. Во-первых, она ниже при НО смешанного генеза, чем при Я
кардиоингибиторных обмороках 2Б типа. Во-вторых, однокамерная ЭКС в режиме VVI мож
циировать гипотензию, в частности из-за ретроградного (вентрикулоатриального) проведе! ь •
щего место у больных с НО, несмотря на ваготонию. Вот почему режим стимуляции W1 аМ
лен и даже противопоказан при НО. Наконец, у больных с рецидивами обмороков на
действительно наблюдается гипотензия, связанная с вазодилатацией [Fitzpatrick A. et al„ 1991J. i
Режим АА1 в изолированном виде противопоказан в связи с возможностью атрновени
ной блокады (как в сочетании с синусовой брадикардией, так и без нее). Поэтому целесоо г к - <
пользование электрокардиостимуляторов, обладающих функцией автоматического перс • •
(с режима AAI на DDD или DDI).
В настоящее время предпочтительным режимом элекгрокардиостимуляции у болып
считается режим DDI с гистерезисом частоты ритма. Следует отметить, что основные «Я!
элекгрокардиотерапии у больных с НО связаны с подбором базисной частоты ритма стим) - -»
ли она слишком высокая, то подавляется собственный (синусовый) ритм, а если относите i
кая, то лечебный эффект отсутствует или недостаточен. Для устранения первой проблемы I
зуют функцию гистерезиса, вторая же особенность подсказывает целесообразность отн > 1
высокой частоты ритма стимуляции (она должна подбираться с учетом данных о динамик* 100
мониторовании в момент НО, в том числе и индуцированных при тесте с пассивным орт -
При программировании стимулятора необходимо устанавливать короткую атриовентрик <
задержку, соответствующую высокой частоте стимуляции.
Эффект адекватной элекгрокардиостимуляции (т.е. в режиме DD1 с гистерезисом частота Я
и адекватной атриовентрикулярной задержкой) выражается прежде всего в удлинении прод|>
го периода, что позволяет пациентам приспособиться к обстоятельствам и предотвратить < -=
например, приняв удобное положение (лечь, сесть). У части больных (примерно у 1/3) o6moj> ~
ращаются, у 5/6 наступает симптоматическое улучшение состояния, частота обмороков в це^ь »м е
шается почти в 10 раз [Connoly SJ. et al., 1999; Anunirati F. et al., 2001]. Электрокардиотер:11 • ш
успешна в относительно молодом возрасте, при отсутствии предвестников обмороков, а так * • -ч
личин артериальной гипертонии в горизонтальном положении тела пациента (рис. 8.6).
Рис. 8.6. Фрагмент ЭКГ, зарегистрированной во время теста с пассивным ортостазом: на 18-й мин исслевв
развилась атриовентрикулярная блокада 2-й степени 2:1, затем полная поперечная блокада и останове
сового узла (продолжительность асистолии — 47 с) [Хирманов В.Н., Тюрина Т.В., 2002]
260
Глава 8. Артериальные гипотензии
Больная (возраст 61 год), на протяжении 6 лет перенесла 5 эпизодов потери сознания с явлениями
остановки кровообращения и транзиторной очаговой неврологической симптоматикой в восстано-
вительном периоде. Предшествующее тщательное кардиологическое и неврологическое обследова-
ние не прояснило характер заболевания. Брадиаритмии были исключены как при длительном мони-
торировании ЭКГ, так и при электрофизиологических исследованиях. На основании теста с пассив-
ным ортостазом выявлен НО 2Б типа и сформулированы абсолютные показания к злектрокардиоте-
рапии. Имплантирован двухкамерный электрокардоистимулятор. В течение следующих 4 лет само-
чувствие хорошее, обмороков (или предобморочной симптоматики) нет. Отмечены многократные
включения ЭКС, работающего в режиме DDD, в том числе и при повторных тилт-тестах.
Первичная артериальная гипотензия,
гипотоническая болезнь
Артериальную гипотонию (первичную, эссенциальную, или идиопатическую) считают па-
п(ческим состоянием (болезнью) при том условии, что низкий уровень артериального давления
I * нождается характерным недомоганием и объективной клинической симптоматикой, причем
I ' чезнь ие носит симптоматического (вторичного) характера.
11о определению Н.С. Молчанова (1962), первичная гипотензия (или нейроциркуляторная дис-
м - гипотонического типа) — это самостоятельное заболевание, при котором понижение АД обус-
• в. ю нарушением функции аппарата, регулирующего кровообращение, и возникает первично.
* к -едующем развиваются нарушения других гемодинамических показателей и выявляется опре-
t 1ый симптомокомллекс. Термин «нейроциркуляторная гипотензия» характеризует не только
— тройство тонуса сосудов, но и нарушение функций регуляции кровообращения. Это представле-
к ыло сформулировано классиками отечественной кардиологии (Н.Н Савицкий, Н.С. Молчанов)
• кит концептуальный характер. Что же касается термина «гипотоническая болезнь», то он «допус-
। отношению к относительно небольшой группе лиц с низкими цифрами АД» [Молчанов Н.С.,
2 «Гипотоническая болезнь», — конкретизирует Е.В. Гембицкий (1982), — «это выраженная
- ля форма нейроциркуляторной (первичной) гипотензии».
Частота первичной артериальной гипотензии и факторы риска ее возникновения. Эпидемио-
’ «еские данные о частоте первичной артериальной гипотензии отсутствуют. Имеющиеся сведе-
и надежны — как правило, они получены в подобранных для обследования группах пациентов.
анным Н.С. Молчанова (1962), у людей в возрасте 20—30 лет первичная артериальная гипотен-
• • - - является в 5—6% случаев. Выше мы приводили сведения о распространенности артериальной
-••нзии без учета ее этиологии, показатели в зависимости от особенностей популяции, критери-
этолов исследования колеблются от ОД до 15,1%.
читается, что женщины страдают первичной артериальной гипотонией чаще, чем мужчины, и
: шинстве случаев — в возрасте 20—40 лет [Гембицкий Е.В., 1982; Robinson S.C., 1940; Wessely S.
> 1990]. Кроме того, идиопатическая гипотензия, обычно сопровождающаяся выраженной кли-
чой симптоматикой, довольно часто встречается у людей старческого возраста [Bernard A. et al.,
№[.
Фактором риска могут быть свойственные профессии условия трудовой деятельности [Гембиц-
- Е В., 1982] — частота гипотензии особенно велика среди банковских служащих, достигая у муж-
- < 1чти 40%, а у женщин — 55% [Nagasawa К., 1994; Owens Р.Е., et al., 2000].
"пиалогия и патогенез. Среди наиболее ранних гипотез патогенеза первичной артериальной
ензии были попытки связать ее с конституциональными особенностями организма, в частно-
-• астенической конституцией. В дальнейшем одни специальные исследования [Молчанов Н.С.,
_ не подтвердили того, что это заболевание «сцеплено» с астенической конституцией и малой
261
Болезни сердца
общей и мышечной массой тела, а другие, наоборот, позволили это утверждать [Owens Р.Е 4
2000]. В последнее время накапливается все больше данных о том, что первичная артериалы и
потензия неоднородна и в ее основе лежат разные генетические нарушения [Van Hooft I.M а
1988; Robertson D„ 1994].
В частности, речь идет о больных с системной дисплазией соединительной ткани и про. 4
митрального клапана. С одной стороны, для них характерна артериальная гипотензия, ортостг тан
кая недостаточность, синдром вегетососудистой дистонии, дисфункция синусового узла и а гм
ческая конституция [Недоступ А.В. et al., 1996; Cassone R. et al., 1996]. С другой стороны, -ш
больных весьма часто обнаруживаются аномалии гена рецептора ангиотензина II 1-го типа - -а
bathy Т. et al., 2000].
У ряда больных, страдающих артериальной гипотонией, обнаруживаются дефекты метаб< сж
нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы (катехоламинов), зави • ж
в частности, от генетически обусловленного дефицита дофамингидроксилазы, приводящего к м
циту продукции норадреналина и избытку дофамина [Robertson D. et al., 1992; Barri Y.M. et al Я
Kuchel O., 1995; Robertson D„ 1997].
Молекулярно-генетические исследования перспективны в отношении расшифровки па- --а
за, усовершенствования диагностики артериальной гипотензии, создания подходов к ее эффг т«
ной коррекции [Robertson D., 1994; Lifton R.P., 1996; Wu G., 2000]. По нашим данным, у пол
больных с первичной артериальной гипотонией родственники первой линии страдали аналог
заболеванием.
Согласно представлениям Н.С. Молчанова, Е.В. Гембицкого, В.П. Сильвестрова, основн - ж
чение в возникновении первичной артериальной гипотензии принадлежит длительному пси- зж
циональному напряжению. Оно вызывает у предрасположенных к этому людей (вследствие гож
денных особенностей центральной нервной системы, перенесенной инфекции, травмы, дистр оЧ
изменения функций коры головного мозга (с преобладанием тормозных процессов) и послед} i «в
нарушением нормальных связей между корой и высшими вегетативными центрами. Такие пжм
гические изменения рассматриваются как своеобразная форма невроза высших сосудодвигате -ж
центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным и 4
нием функции надпочечников. Эти представления, сформулированные главным образом в се- за
прошлого века, лежат в русле общепатологической концепции нервизма, они основаны на оба: лЖ
материале клинических наблюдений, однако, к сожалению, не были апробированы в дальн -лж
при помощи современных экспериментальных и клинических нейрофизиологических методе
Предполагалось, что причина гипотензии может быть в эндокринных нарушениях - со ст арн
надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. Многочисленные исследования позволили, с Ж
стороны, охарактеризовать отдельные (пожалуй, второстепенные) детали патогенеза первичн Л в
термальной гипотензии и, с другой стороны, отделить от нее симптоматические формы арте: м
ной гипотензии, вызванные эндокринными болезнями [Гембицкий Е.В., 1982].
Высказываются представления о том, что стойкая церебральная гипоперфузия у больны! а
вичной гипотонией может вызывать нарушения функции нейротрансмиттеров, приводя к ней:- а
хическим эффектам, таким как депрессия и тревожность [Вейн А.М. и соавт., 1975]. Предпо.---ж
что симптомы усталости также связаны с гипоперфузией скелетной мускулатуры и клеточ; I ц
поксией [Calkins Н., Rowe P.Q., 1998].
Клинические симптомы. Течение и прогноз. Клиническая симптоматика первичной арте? Ж
ной гипотензии разнообразна и складывается из определенного комплекса жалоб. По нашим дм <
утомляемость, головная боль и головокружение являлись при этом ведущими жалобами, они жж
чались соответственно в 91,89 и 87% случаев. Ослабить головные боли удавалось обычно тощ • Ч
улучшении показателей АД. Чуть реже встречались инсомнии, шум в голове, шаткость, нар} Ж
памяти (соответственно в 46, 21,20 и 19% случаев). Часто симптомы возникают сразу после с -.ха
торый не придает бодрости. Нередко пациенты плохо переносят высоту, езду на автомобиле, ис Ж
вают фобии при ходьбе по мосту, при пересечении широких улиц и площадей [Молчанов Н.С М
262
Глава 8. Артериальные гипотензии
□!Й Е.В., 1982]. 48% наблюдавшихся нами пациентов с первичной артериальной гипотонией
и ухудшение самочувствия в метро, в том числе при движении по эскалатору.
ьные нередко жалуются на недомогания нейропсихического характера, описывают симптомы,
гнные тревожности и депрессии. В перекрестных популяционных исследованиях низкое АД
h 1начительной мере связано с нарушением физических и психических функций, с симптомами
ия и депрессии у пожилых людей. Это не было связано с возрастом, снижением массы тела, иа-
сопутствуюших болезней или терапии. Исследования психической сферы показали, что паци-
первичной артериальной гипотонией свойственны эмоциональная неустойчивость, астения,
1ость к патологической фиксации ипохондрических идей [Fontaine R, Boisvert D„ 1882; Barrett-
E. Palinkas L.A., 1994; Stroup-Benham C.A. et al., 2000]. Слабость, утомление и обморочные сос-
соррелировали именно с гипотензией, особенно у женщин в возрасте менее 50 лет. В большей
’ описанные симптомы, а также ухудшение когнитивных функций связывают со снижением
ческого, но не диастолического АД [Pilgrim J.A. et al., 1992; Zuccala G. et al., 2001].
[ичны жалобы, связанные с нарушениями функции вегетативной нервной системы, среди
щущения «ползания мурашек», немотивированное чувство жара или холода, онемение ко-
ей, покраснение лица и потоотделение при волнении, гипергидроз ладоней и др. [Вейн А.М.
1975]. По нашим данным, панические атаки наблюдались у половины пациентов с первич-
гриальной гипотонией. Эректильные дисфункции отмечены у 1/3 мужчин с рассматривае-
олеванием. Жалобы на миалгии и арталгии предъявлял каждый десятый больной.
• очны жалобы на кардиалгии, сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, возникающие, как
Ьвви . при волнении, после переутомления. 80% больных с первичной артериальной гипотонией пло-
- юсят духоту. У них могут быть отрыжка, изжога, неустойчивый стул, связанные с нарушения-
пни органов пищеварения. По нашим данным, эти расстройства наблюдались в 1/3 случаев,
ериальное давление обычно подвержено значительным колебаниям, причем на фоне пони-
показателей могут наблюдаться его значительные подъемы [Тюрина Т.В. и Хирманов В.Н.,
t ( .vens Р.Е. et al., 2000]. По нашим данным, более чем у половины больных с первичной арте-
m й гипотонией отмечаются ортостатическая недостаточность и обмороки, постпрандиальная
зия — в 30% случаев (рис. 8.7).
ницы сердца обычно не изменены, так же как и его тоны. Электрокардиограмма в болынин-
чаев не имеет каких-либо существенных отклонений, могут регистрироваться доброкачест-
нарушения ритма.
ение первичной артериальной гипотензии обычно волнообразное, обстрения связаны с из-
ем погодных условий, ритмом жизни — интенсивностью нагрузок [Молчанов Н.С., 1962;
ший Е.В., 1982]. Нередко первичная артериальная гипотензия с возрастом «проходит», усту-
о артериальной гипертонии.
Лечение. Нелекарственная терапия ПГ включает установление щадящего режима нагрузок,
- • удаление более продолжительного отдыха (в том числе и в течение дня), психологическую и
- < кую реабилитацию, лечебную физкультуру [Темкин И.Б., 1971 ].
| Бс зьным ПГ рекомендуется частое дробное питание небольшими порциями для предотвраще-
гпрандиальных реакций. В то же время низкокалорийная пища может вызывать гипотензию.
лдуется увеличить употребление поваренной соли [Wilcox C.S. et al., 1977]. К продуктам,
гвующим появлению норадреналина, относятся богатые серотонином сыр, бананы. Чай и ко-
в.если и не влияют существенно на уровень АД у пациентов с гипотонией, то эффективны симпто-
мпгче ки, их тонизирующий эффект очевиден.
Накоплен некоторый опыт медикаментозного лечения первичной артериальной гипотензии,
иг тут заметить, что выбор лекарственного препарата в значительной мере эмпирический и зави-
и реобладания тех или иных симптомов.
Пр и первичной артериальной гипотензии, протекающей с любой клинической симптоматикой,
м ет использоваться мидодрин (гутрон) — арадреномиметик. Он увеличивает венозный возврат к
ш*шу повышает уровень как систолического, так и диастолического АД, не оказывая существенно-
263
Болезни сердца
Рис. 8.7. Мониторограмма АД у больного с первичной артериальной гипотонией
го влияния на профиль АД и частоту ритма сердца. Широкое использование мидодрина при nceaj
дах гипотензии обусловлено достаточной эффективностью и минимальным числом его по •
эффектов (McClellan KJ. et al., 1998]. По нашим данным, на фоне терапии мидодрином в на’*- ^
дозе 2,5 мг (2 раза в сутки) с увеличением при необходимости суточной дозы до 15 мг отмечен М
шение самочувствия пациентов с первичной артериальной гипотонией: уменьшение выраж<
клинической симптоматики, частоты развития обмороков и полуобморочных состояний, улу м
ортостатической устойчивости, переносимости физических и пищевых нагрузок. Кроме топ *
происходило нарастание средних и минимальных показателей АД как по данным случайны
рений, так и по результатам суточного мониторирования.
При первичной артериальной гипотензии может использоваться также регултон (аме ЦВ
метилсульфат) — симпатомиметик, оказывающий влияние на а,-адренорецепторы сосудов и
цепторы сердца. Он повышает систолическое и диастолическое АД, сократительную спос< * - М
миокарда, не вызывая изменений периферического сосудистого сопротивления и и частоту -ш
сердца. Ощущения головокружения и усиленного сердцебиения, связанные с его приемом, и —
после уменьшения дозы [Nagasawa К., 1994]. Подобным механизмом действия обладает така <-
эфрин (эффортил), используюемый иногда в сочетании с дигидроэрготамином (эффорги -
[Bracharz Н. и Polzien Р., 1981].
При лечении дигидроэрготамином в дозе 10 мг/сут мы отметили увеличение показателе! -»
мального АД (суточное мониторирование) и некоторое улучшение самочувствия у части ба - -
первичной артериальной гипотонией. Мы отдавали предпочтение этому препарату при ле »
больных с наклонностью к брадикардии. У пациентов с первичной гипотонией и наклон hi - пи |
постуральной тахикардии эффективными оказались 0-адреноблокаторы [Schatz IJ., 1984].
При артериальной гипотензии для «поддержания» АД традиционно используется коф и »
ляющийся психомоторным стимулятором, в дозе 0,1—0,2 г/сут. В то же время убедительных
о его эффективности при первичной артериальной гипотензии нет. Комбинирование кофеи-a
гидроэрготамином, обладающим одновременно эффектом а-миметика и а-блокатора (кофе <
оказывает, вероятно, более выраженный прессорный эффект.
264
Глава 8. Артериальные гипотензии
Довольно широко применявшийся раньше флудрокортизон, обеспечивающий некоторое повы-
Еие АД за счет увеличения объема циркулирующей крови посредством задержки натрия и воды
Рвя» J. et al., 1986], не может длительно использоваться для лечения стойкой первичной гипотензии
►связи с побочными эффектами, прежде всего гипокалиемией и гипомагнезиемией [Chobanion A.V.
' ► 1979], к тому же он малоэффективен [Rowe Р.С. et al., 2001]. В качестве альтернативы могут ис-
-• яаться экстракт корня солодки, его препараты и синтетические аналоги, Действующее нача-
в — г 1ицирризиновая кислота вызывает задержку натрия и воды, активацию ренин-ангиотензин-
ы - ероновой системы [Imagawa М. et al., 1982], обладаетадаптогенными и гиподипидемическими
нами; длительное (многолетнее) использование препарата приводит к симптоматическому
' нию и повышению уровня АД, неплохо переносится больными [Чарыев Х.Э., Овезова С.О.,
IVM]. В качестве препарата, способствующего задержке натрия и воды, для коррекции гипотензии
иагался ингибитор синтеза простагландинов индометацин, однако опыт его применения при пер-
Ваюй гипотензии ограничен, сведения об эффективности и безопасности ненадежны.
Литература
* Атаханов Ш., Робертсон Д. Ортостатическая гипотензия и вегетативная недостаточность (механизмы и
ч.шссификация)//Кардиалогия. - 1995 - №35 (3). - С. 41-50.
1 Вейн А М., Родштат И.В., Коцюк СЛ. Психовегетативные соотношения при гипертонической болезни и ар-
териальной гипотензии // Кардиология. — 1975. — № 15 (8). — С. 53—57.
Гембицкий Е.В. Нейроциркуляторная гипотензия и гипотонические (гипотензивные) состояния // Руковод-
ство по кардиологии. - М.: Медицина, 1982. — Т. 4 - С. 101-117
- Гембицкий ЕД. Артериальная гипотензия//Клин. мед. - 1997. - №75 (1). - С. 56-60.
' Гипотонические состояния (материалы научной конференции) // Вильнюс. - 1966 — С. 168.
- Дембо А.Г., Левин МЛ. Гипотонические состояния у спортсменов. — Л. • Медицина, 1969 — С. 151.
' Земцовский ЭЛ. Спортивная кардиология. - СПб.: Гиппократ, 1995. - С. 448.
Молчанов Н.С. Гипотонические состояния. — Л.: Медгиз, 1962. — С. 203.
- Москаленко Ю.Е. Гравитационная устойчивость системы мозгового кровообращения //Гравитация и орга-
низм. - М.: Наука, 1976. - С. 92-114.
Недоступ А.В., Вейн А.М., Соловьева АД. и др. Состояние вегетативной регуляции у больных с ралапсом
митрального клапана и дисфункцией синусового узла //Клин. мед. — 1996. - №74 (3). - С. 35-39.
' Осадчий Л И. Посстуральные реакции//Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. —Л: На-
ука, 1986. - С. 317—334.
: Темкин И£. Лечебная физкультура при первичной артериальной гипотензии. - М.. Медицина, 1971. - С. 200.
Толубеева НА., Павловская ЛА. О влиянии пищеварения на кровяное давление, в частности при гипертони-
ческой болезни // Тер. арх. - 1924. - №2,1.- С. 28-39.
- Тюрина Т В., Хирманов ВН Изменения частоты ритма сердца и артериального давления в ответ на физи-
ологические нагрузки у пациентов с артериальной гипер- и гипотензией // Вестн. аршпмол. — 2000. -
№19.-С. 32-34.
' Тюрина ТВ., Хирманов ВЛ. Сравнение эффективности терапии метопрололом и мидодрином ортостати-
ческой гипотензии у больных с нейращркуляторной дистонией // Клин, фармакол. - 2002. - № 11 (3). -
С 75—77.
- Хирманов ВЛ., Тюрина ТВ., Крутиков АЛ., Семернин ЕЛ. Мониторинг артериального давления и нагрузоч-
ные тесты в диагностике гипотензивных состояний // Методические рекомендации под ред. Алмазова В А.,
Хирманова ВЛ. - СПб, 1998. - С. 20.
“ Хирманов ВЛ., Тюрина Т.В. Нейрогенные сердечно-сосудистые обмороки. Патогенез. Диагностика. Лече-
ние //Progr. Biomed. Res. - 1998. -№ 1 (3). - С. 12-17.
’ Хирманов В.Н., Емельянов И.В., Крутиков АЛ. и др. Реакции артериального давления iwfate coat». Распоз-
навание, клиническое значение // Артериальная гипертензия. — 2001. — № 7 (1). - С. 57—60.
'z Хирманов ВЛ., Тюрина Т.В. Ортостатическая недостаточность. Клинико-гемодинамические сопоставле-
ния у пациентов с нарушениями регуляции артериального давления// Кардиология. - 2001. — №41 (12). —
С. 70-72.
265
Болезни сердца
20. Хирманов ВЛ., Тюрина ТВ. Профиль артериального давления у пациентов с артериальной гипер- .
тензией и влияние на него физиологических нагрузок// Кардиология. — 2002а. — №42 (7). — С. 44 -<
21. Хирманов ВЛ., Тюрина ТВ. Распознавание и лечение нейрокардиогенных обмороков злокачествен
ния. Тер. арх. - 20026. - №74 (4). - С. 78-80.
22. Чарыев Х.Э., Овезова С. О. Изучение лечебного эффекта солодки у больных первичной артериальной гияшц
зией // Тер. арх. - 1994. - №66 (8). - С. 37-39.
23. Abe Н„ Iwami Y„ Nakashima Y etal. Exercise-iunduced neurally mediated syncope//Jap. HeartJ — 199 7 - •
(4).-P. 535-539.
24. Aiderman M.H., Ooi WJ.., Madhavan S„ Cohen H. Treatment-induced pressure reduction and risk of туовш
infarction//JA.MA. - 1989. - № 262 (7). - P. 920-924.
25. Ammirati F„ Colivicchi F., Santini M. Syncope Diagnosis and Treatment Study Permanent cardiac pacing t спив
ical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled ~a.
Circulation. - 2001. - № 104 (1). - P. 52-57.
26. Applegate W.B., Davis B.R., Black H.R., Smith W.M. et al. Prevalence of postural hypotension at baseline
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) cohort //J. Am. Geriatr. Soc. - 1991. — № 39
P. 1057—1064
27. Arabi Y. Morgan В J., Goodman B. et al. Daytime blood pressure elevation after nocturnal hypoxia J Д
Physiol. - 1999 — №87 (2). - P. 689-698.
28. Aronow W.5., Ahn C. Association of postprandial hypotension with incidence of falls, syncope, coronas -
stroke, and total mortality at 29-month follow-up in 499 older nursing home residents //J. Am. Geriatr
1997. — № 45 (9). - P. 1051-1053.
29. Aronow W.S., Alm C. Postprandial hypotension in 499 elderly persons in a long-term health care facility /J.1
Geriatr Soc - 1994. -№42(9).- P. 930-932.
30. Arthur U7., Kaye G.C. Current investigations used to assess syncope // Postgrad Med. J. - 2001. — №77 (ЯЩ
P 20—23
31. Arthur W7., Kaye G.C. The pathophysiology of common causes of syncope // Postgrad. Med. J. — 2000 -
(902). - P. 750-753.
32. Barrett-Connor E., Palinkas LA. Low blood pressure and depression in older men: a population based study
Mid. J. - 1994 — №308 (6926). - P. 446-449.
33. Barri YM.,LimacherM.C., Wilcox C.S. Extreme blood pressure fluctuations in a patient with intact autonom: -
esand intact sodium conservation //J. Am. Soc .Nephrol — 1995 — №6 (5). — P. 1347—1353.
34. Bassetti C„ Aldrich M. Night time versus daytime transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a prospectu
of 110 patients//}. Neurol. Neurosurg. Psychiatry — 1999. — №67 (4). — P. 463—467.
35. Benditt D.G. Neurally mediated syncopal syndromes: pathophysiological concepts and clinical evaluation Аяш
Clin. Electrophysiol. - 1997. - №20 (2 Pt 2). - P. 572-578.
36. Bernard A., Koch J., Vetter W7. Prevalence of hypotension and symptomatic, orthostatic dysregulation in а
sample of a medical polyclinic // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1999. - № 88 (13). - P. 547-558.
37. Biffi M, Boriani G., Sabbatani P. etal. Malignant vasovagal syncope: a randomised trial of metoprolol and ом
dine //Heart. - 1997. - № 77(3). - P. 268-272.
38. Bondi S., Ciglia C., Mattoscio N. et al. Hypotension caused by effort//Minerva Med. — 1982. - №73 (1/2l9
P. 67—70
39. Bracharz H., Polzien P. Treatment of hypotensive circulatory dysregulation with a combination of dihydroeiw ям
and etilefrine//Munch. Med. Wschr. - 1981. - № 123 (5). - P. 177-180.
40. Bngnole M., Alboni P. Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopt- ii
Heart J. - 2001. -№ 22 (15). - P. 1256-1306.
41. Bngnole M., Menozzi C., Del Rosso A. etal. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope heyoaai
VASIS Classification // Europace. — 2000. — № 2 (1). — P. 66- 76.
42. Calkins H„ Rowe P.C. Relationship Between Chronic Fatigue Syndrome and Neurally Mediated Hypotensi a
Cardiol Rev. - 1998. -№ 6 (3). - P. 125-134.
43. Cassone ft, Moroni C„ Parlapiano C. et aL Clinical features of subjects with mitral valve prolapse, a study
24-hour ambulatory blood pressure monitoring// Cardiology. - 1996. -№87 (5). - P. 374-378.
44. Chaudhuri K.R., Thomaides T., Mathias CJ. Abnormality of superior mesenteric artery blood flow responses in Ы
sympathetic failure//J. Physiol. - 1992. - № 457. - P. 477-489.
45. Chobanian A.V., Volicer L. Tifft C.P et al Mineralocorticoid-induced hypertension in patients with orthaaM
hypotension//N. Engl.J. Med. - 1979. - № 301 (2). - P. 68-73.
266
Глава 8. Артериальные гипотензии
» еп М.В., SnowJ.S., Grasso V. et al. Efficacy of pmdolol for treatment of vasovagal syncope //Am Heart J. -
5 - №130 (4). - P. 786—790.
tnolly SJ., Sheldon R., Roberts R.S., Gent M. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A random-
aw tnal of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope //J. Am. Coll Cardiol. — 1999. —
13(1). -P. 16-20.
tckshankJM.,ThorpJM.,ZachariasFJ.Benefiisandpotentialharmofloweringhighbloodpressure//Lancet. —
7 -№1 (8533). - P. 581-584.
I - Buyzere M„ Clement DI., DuprezD. Chronic low blood pressure: a review //Cardiovasc. Drugs Ther.— 1998 -
- 12(1).-P.29-35.
hrvlamo E„ Di Iorio C., Leando L. et al. Usefulness of a tilt training program for the prevention of refractory neu-
- ndiogenic syncope in adolescents: A controlled study//Circulation. — 1999. -№ 100(17). - P. 1798-1801.
Girolamo E., Di Iorio C„ Sabatini P. et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake
• ntor. on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study //J. Am. Coll.
dwl - 1999. - №33 (5). - P. 1227-1230.
i . tach P„ Goebbels U, Ratti R. [Blood pressure reaction during exertion] // Schweiz. Med. Wschr. - 1996. -
- 126 (33). -P. 1400—1402.
• n H., Reybrouck T„ Hetdbuchel H„ Gewilhg M„ Van de Werf F. 7I& training: a new treatment for recurrent neu-
trdiogenic syncope and severe orthostatic intolerance // Pacing Clin. Electrophysiol — 1998. - №21 (1 Pt 2). -
93-196.
I nH. Neurocardiogemc, vasovagal syncope //Eur. HeartJ.— 1999.— № 20 (23). - P. 1686—1687.
Deenbrodt Ml., Rose KM., Couper DJ. et al. Orthostatic hypotension as a nsk factor for stroke. The Atherosclerosis
bd m Communities (ARIC) Study, 1987-1996//Stroke. - 2000. -№ 31 (10). - P. 2307-2313.
I l~s:rvmJ.W.,Amirioff MJ. Evaluation and treatment of orthostatic hypotension//Am. Fam. Physician. - 1997. -
- ib (5). - P. 1378-1384.
.-ardR., Pardaens K., VanhaeckeJ. Prognostic significance of exercise versus resting blood pressure in patients with
mic heart failure//J. Hypertens. - 1999. - № 17 (12 Pt 2). - P. 1977-1981.
- uisJ, Berne C. Increase m muscle nerve sympathetic activity in humans after food intake//Clin Sci. — 1994.—
ч M (2).-P. 159-167.
- nett L„ Mulrow C.D., Linn W.D. etal TheJ-curve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a point
. md which pressure reduction is dangerous?//JAMA. — 1991. - № 265,4. — P. 498—495.
- ~ - Patrick A., Theodorakis G„ Ahmed R. et al. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by head-up
legrees tilt//PACE. - 1991. - № 14 (1). - P. 13-19.
- -Patrick AJ*., Ahmed R., Williams S., Sutton R. A randomised trial of medical therapy m «malignant vasovagal
irome» or «neurally-mediated bradycardia/hypotension syndrome»//Eur. J. Cardiac. Pacing Electrophysiol. -
1 — №1 (2).— P. 99-102.
- taine R„ Boisvert D. Psychophysiological disorders in anxious patients: hypertension and hypotension //
у bother. Psychosom. - 1982. -№38 (1). - P. 165-172.
- -az C.L., Tinucci T„ Ortega K.C. et al. Factors affecting post-exercise hypotension in normotensive and hyperten-
humans// Blood Press. Monit. - 2000. -№5 (5/6). - P. 255-262.
ham S.L., Drance S.M. Nocturnal hypotension: role in glaucoma progression // Surv. Ophthalmol. — 1999. —
t3 (Suppl 1). - P.S10-S16.
• dzicki T., Rajzer M„ Fagard R. et al. Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in eld-
riu patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) Trial Investigators//
j Hum. Hypertens. - 1998. - V. 12 (3). - P. 161-165.
в Gr ssman E. Does the «J-curve» still hold in the post «НОТ» era?//J. Hum. Hypertens. — 1998. — V 12(11). —
729- 730.
dB । hubbB.P., Wolfe DA., SamoilD.etal. Usefulness offluoxetine hydrochloride for prevention of resistant upright tilt
-btcedsyncope//Pacing Chn. Electrophysiol. — 1993. — V. 16 (3 Pt 1). — P. 458—464.
в Guo Z, Viitanen M., Winblad B., Fratiglioni L. Low blood pressure and incidence of dementia in a very old sample,
^pendent on initial cognition//J. Am. Geriatr. Soc. — 1999. — V. 47 (6). - P. 723-726
ir Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose asptnn in
irtents with hypertension: pncipal results of the Hypertensiuon Optimak Treatment (HOT) randomized trial//
meet - 1998. - V.351 (9118). - P. 1755-1762.
Hayreh S.S., Podhajsky P., Zimmerman M.B. Role of nocturnal arterial hypotension in optic nerve head ischemic dis-
rders// Ophthalmologica - 1999. - V. 213 (2). - P. 76-96.
267
Болезни сердца
71. Hayreh S.S., Zimmerman М.В., Podhajsky P, Alward Wl. Nocturnal arterial hypotension and its role in о/ tx vea
head and ocular ischemic disorders//Am. J. Ophthalmol. - 1994. - V. 117 (5). - P. 603-624.
72. Henderson M.C., Prabhu S.D. Syncope: current diagnosis and treatment // Curr. Probl. Cardiol. - 1997 J
V. 22 (5).-P. 242-296.
73. Hesse B., Stadeager C.. Rasmussen S. et al. Relative roles of adrenergic mechanisms and the renin-anffoten n
for circulatory adaptation to gravitational stress In: The Sympathoadrenal System. Alfred Benzon Symposia m .
Christensen, NJ., Hendriksen 0., Lassen, NA. - Munksgaard - Copenhagen. - 1986. - P. 129-140.
74. Hirayama M., Koike Y.. leda T etal. A one-month combined use of selective adrenergic beta 1- and alpha '
for postprandial hypotension in patients with autonomic failure // Rinsho Shinkeigaku. - 2000. - V. ‘О
P. 787-790.
75. Howard RA., Balady GJ. Symptomatic hypotension during arm cycle ergometry exercise: a report of five Д
Cardiopulm. Rehabil. - 2000. - V. 20 (2). - P. 122-125.
76. Imagawa M, Karnei H. Arakawa К High renin low blood pressure and its treatment with calcium glycynhi-. -*
cinate//Jpn HeartJ - 1982. - V. 23 (2). - P 201-209.
77. Imai C„ Muratani H., Kimura Y., Kanzato N., Takishita S„ Fukiyama K. Effects of meal ingestion and actr j»
ingon blood pressure tn patients > or - 60 years of age //Am. J Cardiol — 1998 — V. 81 (11). — P. 13 ‘ 3—S
78. 1skos D., Dutton J., Scheinman MM., Lurie K.G. Usefulness of pindolol tn neurocardiogenic syncope
Cardiol. 1998. - V 82 (9). - P. 1121-1124.
79. Ivane M., Anta M, Tomimoto S. et al. Walking 10,000 steps/day or more reduces blood pressure and symf
nerve activity in mild essential hypertension // Hypertens. Res. - 2000. - V. 23 (6). - P. 573-580.
BO. Jansen R IV., Kelly-Gagnon M.M., Lipsitz LA Intraindimdual reproducibility of postprandial and orthost
pressure changes in older nursing-home patients: relationship with chronic use of cardiovascular medication.
Geriatr. Soc. - 1996 - V. 44 (4). - P. 383-389.
81. Jansen R. W, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical manageme I
Intern. Med. - 1995. - V. 122 (4) - P. 286-295.
82. Jansen R W, Hoefnagels WH. Hormonal mechanisms of postprandial hypotension //J Am Genatr. Soc. -
V.39(12) -P. 1201—1207.
83. Jhamb DJC., Singh B., Sharda B. et al Comparative study of the efficacy of metoprolol and verapamil in pat -
syncope and positive head-up tilt test response // Am HeartJ - 1996 — V 132 (3). — P. 608—611.
84. Kapoor W.N. Syncope//N. Engl.j. Med. - 2000. - V. 343 (25). - P. 1856-1862.
85. Kario K., Motai K„ Mitsuhashi T„ Suzuki T. et al Autonomic nervous system dysfunction in elderly hy
patients with abnormal diurnal blood pressure variation: relation to silent cerebrovascular disease//Hypen- •
1997. - V. 30 (6). - P. 1504-1510.
86. Kario K., Eguchi K„ Nakagawa Y. et al. Relationship Between Extreme Dippers and Orthostatic Hyper- *
Elderly Hypertensive Patients//Hypertension. — 1998. - V. 31,1. - P. 77-82.
87. Kario K„ Pickering T.G., Matsuo T. et al. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in oh : -»
tensives//Hypertension - 2001 - V 38 (4). - P. 852-857
88. Kaufmann H., Brannan T, Krukoff L. et al. Treatment of orthostatic hypotension due to autonomic faih- Й
peripheral alpha-adrenergic agonist (midodrine)//Neurology. — 1988 — V. 38 (6). — P. 951—956.
89. Kaufmann H, Saadia D„ Voustumiouk A. Midodrine tn neuraily mediated syncope: a double-blind, rw
crossover study//Ann. Neurol. - 2002. - V. 52 (3). - P. 342-345.
90. Kearney M.T., Cowley AJ, Stubbs TA. et al. Depressor action of insulin on skeletal muscle vasculature: a nt
amsm for postprandial hypotension tn the elderly//J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - V. 31 (1). - P. 209-2'
91. Kelley G. Dynamic insistence exercise and resting blood pressure in adults: a meta-analysis //J. Appl. Phu -
1997 - V. 82 (5). - P. 1559-1565.
92. Kenney MJ., Seals D.R. Postexercise hypotension. Key features, mechanisms, and clinical significance,
tension. - 1993. - V. 22 (5). - P. 653-564.
93. Kohara K., Uemura K., Takaia Y. et al. Postprandial hypotension: evaluation by ambulatory blood pressun ~ -j
mg//Am. J. Hypertens. - 1998. - V. 1 (11 Pt 1). - P. 1358-1363.
94. Kohara K., Jiang Y, Igase M. et al. Postprandial hypotension is associated with asymptomatic cerebrovasc . - - a
age in essential hypertensive patients// Hypertension. - 1999. - V. 33 (1). - P. 565-568.
95. Kosinski D., Grubb В J*., Temesy-Armos P. Pathophysiological aspects of neurocardiogenic syncope: curren поц
and new perspectives// Pacing Clin Electrophysiol. — 1995. — V. 18 (4 Pt 1). — P. 716—724.
96. Kosinski D„ Grubb В J*., Kip K., Hahn H. Exercise-induced neurocardiogenic syncope // Am. HeartJ. - 1Я1
V. 132 (2 Pt 1). - P. 451-452.
268
Глава 8. Артериальные гипотензии
» el О. Genetic determinants of dopaminergic activity, potential role in blood pressure regulation // Hypertens.
- 1995. - V. 18 (Suppl 1). - S1-S10
• . ns HM.,Jansen R.IV., Pesters T.L., Hoefnagels W.H. The influence of food temperature on postprandial blood
ire reduction and its relation to substance-P in healthy elderly subjects//J. Am. Geriatr. Soc. - 1991. — V. 39
- P. 181—184.
- ю A., Cencetti S., Corsom V. et al. Cerebral vasoconstriction in vasovagal syncope, any link with symptoms?//
. lotion. - 2001. - V 104(22). - P 2694-2698.
i RP. Molecular genetics of human blood pressure variation//Science 1996. — V. 272 (5262). — P. 676—680
i* rM„ Yang ЕЛ., Estes NA., etal. Diagnosing syncope. Pt1 -2 //Arm. Intern. Med. - 1997. - V. 126(12). -
9-990; 127(1) - 76-86.
z LA., Fullerton KJ. Postprandial blood pressure reduction m healthy elderly//J. Am. Geriatr. Soc. — 1986. —
(4) - P. 267-270.
z LA, Jansen R. IV., Connelly C.M. et al. Haemodynamic and neurohumoral effects of caffeine in elderly
its with symptomatic postprandial hypotension, a double-blind, randomized, placebo-controlled study// Clin.
- 1994. - V. 87 (2). - P. 259-267
PA, GddenJ.L., Freeman R. et al. Efficacy of mtdodrme vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension,
domized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group //JA.MA. - 1997. - V. 277(13). —
16-1051.
. . PA., Opfer-Gerkhing T.L., Textor S.C. et al. Postural tachycardia syndrome (POTS) //Neurology. - 1995. -
(Suppl 5). - S19—S25.
. Donald J.R., MacDougallJ J)., Interisano SA. et al. Hypotension following mild bouts of resistance exercise and
aximal dynamic exercise // Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. - 1999. - V. 79 (2). — P. 148-154.
DonaldJ.R., Hogben CJ)„ Tamopolsky M.A., MacDougall J.D. Post exercise hypotension is sustained during sub-
- nt bouts of mild exercise and simulated activities of daily living//J. Hum. Hypertens. - 2001. - V. 15 (8). —
7-571.
id A.H., Ortega J., RebolloJ.G. et al. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally mediated syn-
in a highly symptomatic population: a prospective, double-blind, randomized and placebo-controlled study//
L J Am Coll. CardioL - 2001. - V. 37 (2). - P. 554-559.
tnonda N., Bhuripanyo K., Kangfagate C. et al. Randomized double-blind, placebo-controlled trial of oral
lol m patients with unexplained syncope and positive upright tilt table test results // Am Heart J. - 1995. -
9(6).— P. 1250—1253.
. -mj£., Dubbert PJd., Cushman W.C. Controlled trial of aerobic exercise in hypertension // Circulation. -
- V.81 (5). -P 1560-1567.
- kt K.H., Schertz I J., Burchfiel CJd., Sharp DJI. et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men
The Honolulu Heart Program // Circulation. — 1998. — V. 98 (21). - P. 2290-2295.
- о K., Mikarm H„ Ogjhara T„ Tuck M.L. Mechanisms mediating postprandial blood pressure reduction in young
L end Iderly subjects//Am. J. Hypertens. - 1996. - V. 9 (6). - P. 536-544.
\asC.J.,da Costa D.F., McIntosh C.M, Fosbraey P. et al. Differential blood pressure and hormonal effects after
- * vse and xylose ingestion in chronic autonomic failure// Clin. Sci. - 1989. — V.77 (1). — P. 85—92.
la K., Haavisto M., Rajala S., Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old //Brit. Med.
f988. - V. 296 (6626). - P 887-889.
:>m S., Perko G„ Groth S., Friedman DJL, Secher NJi. Blood volume distribution during head-up tilt induced cen-
vel ypovolaemia in man //Clin. Physiol. — 1991. — V. 11 (5). — P. 411—422.
Clellan KJ., Wiseman L.R., Wilde MJ. Midodrine. A review of its therapeutic use tn the management of orthosta-
hypotension // Drugs Aging - 1998. — V. 12 (1). - P. 76-86.
ddlekauff H.R., Nguyen A.H., Negrao C.E., Nttzsche E.U. et al. Impact of Acute Mental Stress on Sympathetic
Her Activity and Regional Blood Flow in Advanced Heart Failure. Implications for 'Triggering' Adverse Cardiac
Exerts// Circulation. -1997. - V.96 (6) - P. 1835-1842.
- mi C.T., Wladkowski S.L., PawelczykjA., Kenney W£. Age, splanchnic vasoconstriction, and heat stress during
uAmg//Amer.J. Physiol. - 1999. - V. 276 (1Pt2). - P. 203-212.
9 №tro P., Feterik K., Cverckova A., Trejbal D. Occurrence and relevance of postprandial hypotension in patients with
ialhypertension// Wien. Kirn. Wochenschr. - 1999. - V. 111 (8). - P. 320-325.
rillo CA., Leitch J. IV., Yee R., Klein GJ. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyranride for pre-
ention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt //J. Am Coll. Cardiol. — 1993. - V. 22 (7). -
>43-1848.
269
121 Nagasawa К Pathophysiology and treatmenu
P. 87-93.
of essential hyperetnsion// Asian Med. J. - 1994. - V 37
122 Nakagawa H, Kobayashi Y„ Kikushima S etal Long-term effects of pharmacological therapy for vasovag =-
r npe on the basit of reproducibility during head up tilt testing //Jpn C.irc J — 1998 — V. fi'J (1O). — P. 721
123 Novak V. Novak P„ Spies JM., Lotti РЛ Autoregulation of cerebral blood flow in oithoslatir. hypotens
Stroke. - 1998. - V. 29 (1). - P. 104-111
124. Nurnata T„ Abe IL, Nagatomo T. et al. Successful treatment of malignant neurocardiogenic syncope with repea -
training program//Jpn. Circ.J. - 2000. - И 64 (5) - P. 406-409.
125. Oberman A.S, Gagnon MM., Kiely D.K. et al. Autonomic and neurohumoral control of postprandial blood pi- --
in healthy aging//J. Gerontol A. Biol. Sc. Med. Sa. - 2000. - V. 55 (8). P 477- 483.
126. Ohkubo T, Imai Y., Tsuji I. et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus sen —a
blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama //J. Hypertens. - 1997. - V. 15 (4). - P. 357-364
127. Onrot J, Goldberg M.R., Hollister A.S. et al. Management of chronic orthostatic hypotension // Am J. M-
1986 - V. 80 (3). - P 454-464
128. Owens P.E.. O’Brien E.T. Hypotension: a forgotten illness?// Blood Press.Monit - 1996. - V. 2 (1) — P. 3-
129. Owens PE., Lyons SP., O’Brien ET Arterial hypotension: prevalence of law blood pressure m the general popt. - -
using ambulatory blood pressure monitoring//J. Hum. Hypertens. - 2000. - V. 14 (4). - P. 243-247.
130. PembertonJ. Does constitutional hypotension exist?//Brit. Med. J. — 1989 — V. 298 (6674) — P. 660—66i
131. Pierdomemco S.D, Bucci A., Costantim F. et al. Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in’ --
tensive patients with coronary artery disease //J. Am Coll. Cardiol. - 1998. - V.31 (7). - P 1627-1634
132 Pilgrim J A., Sransfeld S.. Marmot M. Low blood pressure, law mood?// Bnt Med. J. — 1992. — V 304 (681
P 75—78
133. Rao S.P.. Heidi L. Collins H.L., DiCario S.E. Postexercise -adrenergic receptor hyporesponsiveness in hypertensr ~
is due to nitnc oxide // AmerJ Physiol. — 2002. — V. 282 (4). — R960—R968.
134. Raviele A., Brignole M„ Sutton R. et al. Effect of etilefrine in pretenting syncopal recurrence in patients with
vagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled tnal The Vasovagal Syncope International Stu
Circulation. - 1999 - V. 99 (11). - P. 1452-1457.
135. Rabbins J.M., Korda IL. Shapiro M F. Treatment for a nondisease- the case of low blood pressure // Soc. Sci Met
1982. -V 16 (1) - P. 27—33.
136. Robertson D. Genetics and molecular biology of hypotension//Curr. Opin Nephrol. Hypertens. — 1994.— V.3< '
P 13-24
137. Robertson D. Genetics and molecular biology of hypotension// Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 1994. - V.3'
P 13-24.
138 Robertson D„ Mosqueda-Garcia R., Robertson R.M., Biaggioni I. Chronic hypotension. In the shadow of hyj. -
sion//Am.J. Hypertens. - 1992. - V. 5 (6 Pt 2). - 200S-205S.
139. Robinson S. Hypotension-the ideal normal blood pressure//N Engl.J.Med.- 1940.- V 233. - P.407-4 i
140 Rose К M, Tyroler HA., Nardo CJ. et aL Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disea
Atherosclerosis Risk in Communities Study//Amer. J. Hypert. — 2000. — V. 13,6Pt1. — P. 571—578.
141 Rowat A.M, Wardlaw J.M, Dennis MS., Warlaw CJ3. Hie influence of food ingestion on blood pressure in *
patients// Cerebrovasc. Dis. - 2001. - V. 12 (3). - P. 152-158.
142. Rowe P.C., Calkins H., DeBusk K. et al. Fludrocortisone acetate to treat neurally mediated hypotension in c -
fangue syndrome: a randomized controlled trial//JA.MA . - 2001. - V. 285 (1). - P. 52-59.
143. Rutan GJL, Hermanson B„ Bild D.E. et al. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health 5 Ц*
CHSCollaborative Research Group. Hypertension//1992. - V. 19 (6 Pt 1). — P. 508-519.
144 Sasaki E„ Kitaoka H, Ohsawa N. Postprandial hypotension in patients with non-insulin-dependent diabetes ~
tus//Diabetes Res. Clin. Pract. - 1992. - V. 18 (2) - P. 113-121.
145 Sasaki E, Goda K., Nagata K. et al. Acarbose improved severe postprandial hypotension in a patient with dia
mellitus//}. Diab. Compl. - 2001. - V. 15 (3). - P. 158-161.
146. Schatz I J. Orthostatic hypotension. IL Clinical diagnosis, testing, and treatment // Arch. Intern. Med. - 1‘-
V.144(5). — P 1037—1041.
147. Seyer-Hansen K. Postprandial hypotension//Br Med J. — 1977. — V. 2 (6097). — P. 1262
148. Shapiro R.E, Winters В, Hides M. et al. Endogenous circulating sympatholytic factor in orthostatic intolera-
Hypertension. - 2000. - V. 36 (4). - P. 553-560.
149. Shimosawa T, Kuwajima L, Suzuki Y et al. Postprandial hypotension tn the elderly with and without hyperten. i -
Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 1992. - V. 29 ( 9). - P. 661-666.
270
Глава 8. Артериальные гипотензии
A.J., HalliwillJ.R., Low РА. Wiehng IV. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension inautonomic fail-
./ Physiol. - 1999. - V. 519 (1) - P. 1-10.
mJ I., Scalia G., Ward D.E. el al. Exercise induced vasopressor syncope //Br. HeartJ. - 1994. - V. 71 (6). -
-557.
-Seers VK., Conway J., LeWmter M„ Sleight P- The role of baroreflex sensitivity in post-exercise hypotension//
Tiens. - 1985. - V 3 (Suppl 3) - P. 129-130.
- G W. Pahor M., Shorr R I. et al The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hyperten-
Arch. Intern. Med. - 1999. - V. 159 (17). - P. 2004-2009.
Maglio C., Biehl M. et al. Efficacy of midodrine hydrochloride in neurocardiogenic syncope refractory to stan -
ierapy//J Cardiovasc Electrophysiol — 1997 — V. 8 (1). — P. 42—46
vn J., Bulpitt C., Clement D. et al. XX. Relationship between mortality and treated blood pressure in elderly
rs with hypertension: report of the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly // Br. Med
89. - V. 298 (6687). - P. 1552-1556.
m J A., Bieniaszewski L., O’Brien E.T. An epidemiological approach to ambulatory blood pressure monitoring.
Igian Population Study//Blood Press. Monit. — 1996. - V. 1 (1). - P. 13-26.
t1. M. Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe
mston//Lancet. - 1979. - V. 1 (8121). - P. 861-865.
-Benham CA„ Markides K.S., Black SA., Goodwtn J.S. Relationship between low blood pressure and depres-
mptomatology in older people//J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - V. 48 (3). - P. 250-255.
R, Peresen M., Brignole M et al Propoused classification for tilt induced vasovagal syncope // Eur. J.
Uic. Pacing. Electrophysiol. — 1992. — V. 3 (3). — P. 180—118.
i athy T.,Janoskuti L., Szalai C. et al. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism and mitral valve pro-
k ea yndrome//Am. HeartJ. — 2000. — V. 139 (1 Pt 1). — P. 101—105.
Hooft I.M., Hofman A., Grobbee D.E., Valkenburg HA. Change in blood pressure in offspring of parents with
r low blood pressure: the Dutch Hypertension and Offspring Study // J. Hypertens. — 1988. — V. 6 (4). —
S596.
•ssJ.M., Takata HJ., Overton J.M. Attenuated blood pressure responsiveness during post-exercise hypoten-
Cltn Exp. Hypertens. - 1996. - V. 18 (7). - P. 891-900.
C R„ GrayJ.C., Gilroy J J., Kenny RA. Midodrine: a role tn the management of neurocardiogenic syncope//
* Bart - 1998. - V. 79 (1) - P. 45-49
abe N., Imai Y., Nagai K. et al. Nocturnal Blood Pressure and Silent Cerebrovascular Lesions in Elderly
-se//Stroke. - 1996. - V. 27 (8). - P. 1319-1327.
• у S, Nickson J., Cox B. Symptoms of low blood pressure: a population study // Br Med. J. — 1990. —
(6748).-P. 362-365.
- • -lend M„ LendersJ.W., Thien T The course of blood pressure after a meal: a difference between youngand eld-
bjects//J. Hypertens. — 1985. — V 3 (Suppl 3). — P. 417—419.
W.B., Mansoor GA, Tendler B£., Anwar YA. Nocturnal blood pressure epidemiology, determinants, and
of antihypertensive therapy//Blood Press. Monit. - 1998 - V. 3,1. — P 43—51.
ng IV., Harms MJ*., ten Harkel A J), et al. Circulatory response evoked by a3s bout of dynamic leg exercise in
.m*.s//J. Physiol - 1996. - V. 494 (Pt 2). - P. 601-611.
C.S., Aminoff MJ., SlaterJD. Sodium homeostasis in patients with autonomic failure//Clin. Sa Mol. Med. —
-V.53 (4). - P. 321-328.
Xa -' A Iguchi A Uemura K. etal A rare case of recurrent vasodepressive attacks of 2-hours duration: analysis of the
iism by muscle sympathetic nerve activity recording// CEn. Cardiol. - 1989. - V. 12 (3). -P. 164-168.
a G., Order G., Pedone C. et al. Hypotension and cognitive impairment: Selective association in patients with
к ** allure //Neurology. - 2001. - V. 57 (11). - P. 1986-1992.
271
ЕГ Глава 9
Современные методы обследования
больных, страдающих
сердечно-сосудистыми заболеваниями
Осмотр больных, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частыми причинами 4
во всех странах мира. Нередко диагноз патологии сердца вызывает у больного и его родстш н
страх внезапной смерти. Вместе с тем врачи в своей повседневной работе испытывают болы: J
уверенность в распознавании, прогнозировании и лечении сердечно-сосудистых заболевании
Расспрос больного
Одним из наиболее важных клинических методов диагностики кардиальной патов»
и самым ярким проявлением искусства врачевания считают расспрос больного о его жалобах р»
тин заболевания. Как известно, относительная диагностическая ценность отдельных методе ' • »
дования для распознавания сердечно-сосудистых заболеваний различна: на анамнез прихо»
50%, на физикальное обследование больного — 25—30%, на ЭКГ-исследование — 10%, рент л ч
фию - 5—10%, а на все остальные методы исследования, как, например, анализы крови, моч «
робиологические исследования, измерение жизненной емкости легких, различные гемодинами -ж
исследования, в том числе функциональные пробы, взятые вместе, — 5%. Следует отметить гй»
значение хорошо изученных жалоб больного и анамнеза заболевания, занимающих, по-прежнеы д
дущее место в диагностике заболеваний сердца, несмотря на значительный прогресс в совершен
вании инструментальных методов обследования.
Необходимым условием врачевания является умение врача создать доверительную и конф»
циальную обстановку при беседе с больным, соблюдая врачебную тайну.
Основоположник отечественной медицины М.Я. Мудров писал, что «Врач... для получен? ? Я
бе доверенности и для важности стараться должен иметь свежий цвет лица и здоровое крепь -
ибо о худощавом и вялом думают, что он ни себе, ни другим помочь не в силах... Касательно об»
ния, лицо должно изображать вид благоразумия без жесткости, чтобы не показаться гордым ical
человечным... Кто склонен к смеху и слишком весел, тот в тягость больным, чего крайне и»
должно... Он должен выработать свой характер, быть скромным и молчаливым, во всем умер»
в жизни...». Эти слова следует не только знать, но и терпеливо воплощать в своей работе.
Особое терпение и деликатность кардиологу следует проявлять в случаях прогностичс.
благоприятного течения заболевания, например инфаркта миокарда, или диагностически ела»
неясного заболевания, о чем не следует сразу, немедленно информировать больного и его окру»
В такой ситуации следует помнить, что «надежда умирает последней». В подавляющем больш е
случаев больной и его родственники чувствуют и понимают всю драматичность критически?
ции, но все ждут от врача поддержки, поэтому в самой серьезной ситуации следует попытать я
дить больного в том, что необходимо проявить терпение, так как требуется определенное вреда
его наблюдения, обследования и лечения —
272
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Наиболее характерные жалобы больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией:
• бати в области сердца или в левой (редко правой) половине грудной клетки,
• сердцебиение, нарушения сердечного ритма;
• периодические или постоянные головные боли, сопровождающиеся нарушениями со стороны
зрения и дисциркуляторной энцефалопатией;
• одышка при физической нагрузке, в покое, приступы удушья;
• тяжесть в правом подреберье;
• периодические или постоянные отеки стоп, голеней, поясничной области, увеличение в объе-
ме живота;
• ухудшение качества жизни — снижение толерантности к физической нагрузке, работоспособ-
ности, слабость, ухудшение аппетита.
имптомы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, чаще всего являются ре-
гтом ишемии миокарда, воспалительных изменений мио- и перикарда, нарушений сердечного
.l изменений АД, нарушения инотропной функции сердца.
Ьоли в области сердца. Одним из самых распространенных и вместе с тем серьезных симпто-
• - вляются боли в грудной клетке или области сердца, возникающие вследствие самых разнооб-
.п причин, в том числе при внесердечных заболеваниях.
Условия возникновения и характер болей в грудной клетке:
• постоянные или периодические;
• продолжительность — от нескольких секунд до нескольких часов, дней;
• локализация болей — за грудиной, в области сердца слева или справа, сзади в межлопаточном
пространстве;
• факторы, вызывающие боли, — физическая нагрузка, эмоции, еда, положение или поза, движе-
ние, дыхание и др.;
• иррадиация болей — в шею, нижнюю челюсть, мочку уха, левое плечо, предплечье и др.;
• характер болей — сжимающие, давящие, ноющие, колющие, сопровожющиеся: одышкой, хо-
лодным потом, резкой слабостью, головной болью, нарушениями сердечного ритма, обмороч-
ным или предобморочным (липотимическим) состоянием, страхом смерти;
• купирующий эффект нитроглицерина, валокордина, негормональных противовоспалитель-
ных лекарств.
Нередко больные ИБС свои ощущения не называют болями, а говорят, что они испытывают
мение, сжатие, тяжесть в грудной клетке или области сердца, ощущение «забитого в грудную
гг кола», «положенной плиты на грудь».
— Стенокардия характеризуется как приступообразное ощущение давления, сжатия, тяжести, тес-
—— нения или дискомфорта в области грудины или сердца, которое иррадиирует в левую руку, ле-
вое плечо или под левую лопатку, реже в оба предплечья, шею, нижнюю челюсть, зубы, левую
мочку уха, возникающее при физической нагрузке или в покое.
Приступ стенокардии может сопровождаться чувством страха, нехваткой воздуха, холодным по-
- табостью. Больные вынужденно останавливаются в неподвижной позе. При прекращении фи-
ввской нагрузки боли исчезают.
Важное диагностическое значение в этих случаях имеют продолжительность болей (от несколь-
зг кунд до 20 мин), а также наступающий в течение 5 мин купирующий эффект нитроглицерина,
«о?дипина, реже валидола.
С труктура болевого приступа является также диагностическим критерием стенокардии. Боль
внокардии нарастает всегда постепенно, а прекращается быстро. Длительность периода нарас-
вш как правило, значительно превышает длительность ее исчезновения.
Боли могут иррадиировать в левое плечо, предплечье, чаше по ходу локтевого нерва в IV—
- ьцы или в оба предплечья, под левую лопатку.
273
Болезни сердца
Ведущее значение в диагностике стенокардии в большинстве (до 95%) случаев имеет подг- йм
опрос больного о его ощущениях. При этом важно помнить, что пациенты, обратившиеся к врачу зле»
вые, редко называют свои ощущения «болями», поэтому следует помогать больному описать его
Для интерпретации выявляемых болей очень важно в ходе беседы предложить больному показал
кой локализацию, характер ощущений и сравнить их с условно называемыми «коронарными» жесзм
Стенокардия имеет многочисленные варианты клинических проявлений с ярко выражение *
дивидуальностью у каждого конкретного больного. Практическому врачу необходимо знать.
встречаются больные с различной и даже необычной локализацией ангинальных болей:
• с необычной локализацией ангинальных болей:
— только в левом предплечье или/и пальцах левой кисти;
— в области шеи или/и гортани;
~ справа от грудины;
• с иррадиацией этих болей;
— в зубы;
- в нижнюю челюсть;
- в мочку левого уха;
• с приступами одышки, которые возникают при тех же условиях, что и стенокардия, бысг М
пируются нитроглицерином и расцениваются как эквиваленты стенокардии;
• со стенокардией во время приступов нарушений сердечного ритма и/или повышения А„
Дифференциальная диагностика при стенокардии начинается с вопроса о характере те--«
ИБС Периоды бывают стабильными и нестабильными, которые различаются между собой по ра
ностическому значению и тактике лечения.
Важное значение для понимания этиологии и патогенеза болей имеют данные истории г -
ящего заболевания:
• в анамнезе — стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, состояние реанимации,
• история возникновения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
числе после лечения негормональными противовоспалительными препаратами,
• недавно перенесенные операции - операция на сердце или сосудах, осложненные поста:.»-
отомным синдромом, медиастинитом, тромбоэмболией легочной артерии,
• перикардитам и миокардитам может предшествовать перенесенная инфекция, выявлю -я
факторы риска тромбоэмболии легочной артерии,
• артериальная гипертензия в качестве факторов риска ИБС, расслоение аорты.
При описании болевого приступа больные нередко используют «коронарные» >гтв
(Приложение 3, рис. 9.1), которые помогают ему рассказать о своих ощущениях и их локализаг
«Коронарные» жесты:
• больной кистью правой руки показывает сжатие нижней трети грудины и ведет рукой
по грудине, как бы завязывая галстук;
• кистью левой руки, расположенной в области сердца, показывает, как «сжимает или даь -• I
него в этом месте;
• кистями обеих рук обхватывает грудную клетку и показывает, как сжимает ему груд: м
ходьбе или в покое;
• кистью правой руки показывает «кинжальную» боль, которая распространяется от груди я
межлопаточного пространства;
• сгибая руку в локте, показывает условно, как он ложится в постель, и в момент перехода
дячего положения в горизонтальное у него возникает сжатие или давление за грудиной mJ
чего он вынужден садиться, при этом сжатие быстро исчезает. Эта стенокардия н:
М. Плотцем «декубитальной».
Декубитальная стенокардия, как правило, возникает на определенной стадии развития ИВА
является плохим прогностическим признаком, так как известно, что с момента ее появления пром
жительность жизни больного не превышает в среднем 2,8 г.
274
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Д< ютаточно часто все эти ощущения сопровождаются страхом смерти и в большинстве случаев
- эывают характерны для стенокардии. Особенностью этих ощущений является отсутствие уси-
в болевых ощущений при надавливании по межреберьям.
— Кардиалгиями, или неангинозными болями, принято называть боли в области сердца колюще-
_ го, ноющего или жгущего характера продолжительностью от нескольких секунд до нескольких
часов, которые иногда уменьшаются при движении или смене положения тела и не купируются
нитроглицерином или нифедипином.
* лющие боли всегда кратковременные, больной показывает их локализацию, как правило, од-
• льцем и чаще в области верхушки сердца. Они могут возникать и усиливаться при глубоком
а и. покашливании, перемене положения грудной клетки и пальпации по межреберьям. Эти
h лзывают кардиалгией: для уточнения их генеза проводят тщательное исследование не только
— а но и легких и позвоночника.
югочасовые ноющие, тянущие боли, чаще в левой половине грудной клетки, а иногда двусто-
>-- . которые усиливаются при движении верхнего плечевого пояса, в грудной клетке, уменыпа-
m • ги исчезают в удобном положении, что характерно для заболеваний позвоночника. Характе-
> - • а различных типов болей в грудной клетке представлена в таблице 9-1-
~se-.-a 9.1. Характеристика различных типов болей в грудной клетке
— г~ермстмка МБскй Ишемия миокарда Сжатие, давле- ние, жжение Перикардит Острые, колю- щие, давящие Плевральные боли Колющие, острые Желудочно-кишечные заболевания Жгущие Костно-мышечные заболевания Обычно острые, тупые боли
«-газ болей
За грудиной, в области серд- ца, предплечий Грудина, область сердца Точная локализация Верхняя часть эпигастрия По всей грудной клетке
В шею, челюсть, предплечье Обычно без иррадиации Не иррадииру- ют Грудная клетка Плечах, спине, грудной клетке
г * 1_хзующие Физическая нагрузка, волнение, холод Глубокое дыха- ние, кашель или движение Глубокое дыха- ние, кашель или движение Связаны с приемом пищи Физическая нагруз- ка, давление на бо- лезненные точки, движение шеей
Я-.гцие Г" С. Покой, нитроглицерин Положение сидя с наклоном ту- ловища вперед Поверхностное или задержка дыхания Антациды, спазмолитики Изменение положения, НПВП
»»-гт,тощие Холодный пот, одышка, сла- бость, тошнота и рвота Недавняя инфекция, лихорадка, сыпь, артралгия Кашель, кровохарканье, одышка, шок с ТЭЛА Метеоризм, урчание, напряжение стенки живота Поражение суставов
Бель в грудной клетке требует проведения ряда исследований для дифференциальной диагнос-
м I представленной в таблице 92.
Кардиалгии, или неангинозные боли, обусловлены различными заболеваниями и встречаются
ш-i Они отличаются от стенокардии характером ощущений больного, эффективностью нитратов
Ь и-ттагоиистов кальция. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемос-
-деления эта группа болей крайне неоднородна, а причины и патогенез их весьма разнообразны.
275
Болезни сердца
Таблица 9.2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики болей
в грудной клетке
Исследование Тазовый состав а’ртёрйальной крови “ Диагноз Тяжелая гипоксия у больных с одышкой может свидетельствовать о тромбоэмболии легочной артерии, левожелудочковой недостаточнее ти, тяжелой пневмонии
Ферментативные маркеры повреждения миокарда Могут быть нормальными в первые 4 ч после ИМ, после этого повышав ся МВ — КФК
ЭКГ Даже при нормальной ЭКГ необходимо наблюдения так как признак» ИМ могут появиться в ближайшее время
Рентгеновское исследование Расширение средостения может свидетельствовать о расслоении ао;* *< могут выявляться плевральный выпот и признаки уплотнения легочь- ткани
КТ Проводится в экстренном порядке при подозрении на расслоение ао: >
Наиболее сложно дифференцировать атипичный приступ стенокардии и кардиалгии, особе
при алкогольном поражении сердца, климаксе, поскольку различия между ними неотчетливы. Oi
чательный диагноз может быть поставлен лишь при использовании электрокардиографически*
грузочных и медикаментозных тестов, а иногда и коронарографии.
Боли в области сердца, а точнее, в грудной клетке, могут быть обусловлены патологией крупны:'
судов (тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающаяся аневризма аорты), бронхолего1
го аппарата и плевры (левосторонняя пневмония, базальная плевропневмония, спонтанный пневм
раке), позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса, органов брюшной полости
Практическому врачу для диагностики и назначения лечения кардиалгий важно знать забол>
ния, при которых они могут возникать, — их характерные симптомы и необходимые методы ис
дования, позволяющие уточнить диагноз (табл. 93).
Таблица 9.3. Заболевания, вызывающие боль в области сердца
Симптомы, синдромы и результаты обследования, ’
позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз*
Боль жгучая, давящая, сжимающая чаще в области сердца, иногда — окологрудинная
локализация (парастернальная) и внесердечная; боль нечетко связана с физической
нагрузкой или сильными эмоциями, иногда длительная; купирующий эффект нитрогли-
церина сомнительный. Положительные велоэргометрическая проба, тест стимуляции и
электрокардиографическая проба с изадрином. Спазм или сужение коронарных арте-
рий при коронарографии
Такие же по характеру, но более продолжительные боли, ЭКГ — признаки ИМ. Некроти-
чески-резорбтивный синдром
Длительная мало или умеренно интенсивная боль в области сердца, усиливающаяся
при глубоком дыхании или смене положения. В анамнезе: острое респираторное вирус-
ное заболевание, охлаждение, предшествующие боли в области сердца. Лихорадка.
При ЭхоКГ-исследовании:
• дилатация камер сердца;
• скопление жидкости в перикарде;
• снижение инотропной функции
Достоверный иди наиболее
вероятный диагноз
ИБС: стенокардия атипична;
форма
ИБС: инфаркт миокарда
Острый миоперикардит
276
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
^к^элжение таблицы 9.3
Симптомы, синдромы и результаты обследования, позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз* Достоверный или наиболее вероятный диагноз
— ?:.лалительные изменения в анализах крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, уско- г-~-. . ОЭ, гиперферментемия, гипергамма-глобулинемия и нарушение соотношения тобулинов. На ЭКГ — инфарктоподобные изменения при отсутствии дискорда- . : чещения сегмента ST и патологического зубца Q (псевдоинфарктные измене- вю имение вольтажа зубцов,- нарушения проводимости (чаще АВ-блокады) и арит- м - a -ie экстрасистолия). Эффективная противовоспалительная и глюкокортикоид- 1ИЯ
|- - -ая интенсивная боль в области сердца, возникающая при гипертоническом пае. ! анамнезе — артериальная гипертензия. Отсутствие признаков инфаркта мио- «а на ЭКГ. Отсутствие некротически-резорбтивного синдрома. Отсутствие признаков «по -ровотечения — снижения гематокрита и гемоглобина Кардиалгии при гипертони- ческом кризе
- • - i :»ая, неинтенсивная длительная боль, чаще у мужчин в возрасте 30—45 лет. - а • и гипертрофии миокарда при ЭхоКГ, ЭКГ-исследовании. Отсутствие ИБС и АГ Гипертрофическая кардиоми- опатия
давящая, неинтенсивная длительная боль в области сердца при физической «эр®- волнении, в покое у лиц молодого и среднего возраста. При осмотре дизрафи- - гатус: ческая конституция; • ;цефалия; • сфигмия; • Зь топ мочки уха (маленькая приросшая мочка уха); • -еское небо; - - сильный прикус; • • :• hit; - вщром гипермобильности суставов с его внесуставными проявлениями в виде вари- - о расширения вен голеней Пролапс митрального или/и аортального клапана
h - 5 «но-сосудистая дистония. Расширение границ относительной тупости сердца п зверх. При аускультации сердца — ослабленный 1-й тон, систолический, иногда «го ический шум, трехчленный ритм в V точке — клик-синдром. На ЭКГ — различ- м - арушения сердечного ритма, синдром преждевременного возбуждения желудоч- в яаиней реполяризации или длинного интервала QT. При ЭхоКГ -исследовании — • -еской или диастолический (редко) пролапс митрального клапана, дилатация п: сердца. Отрицательная проба с дозированной физической нагрузкой. При вент- . : афии — пролабирование клапанов с различной степенью регургитации крови мением внутрисердечной гемодинамики
^пи кие и лабораторно-инструментальные признаки пролапса митрального, аор- клапана, представленные выше. Гиперэластичность кожи свыше 3 см над лок- : уставами, наружным концом ключицы и на шее. Диэрафический статус Пролапс митрального, аор- тального клапана при синдро- ме Элерса—Данло
— • - кие и лабораторно-инструментальные признаки пролапса митрального, аор- рмгс клапанов, представленные выше. Миопия свыше -4 диоптр, подвывихи хруста- — _ ет >рохромия радужки, астигматизм. Паукообразные пальцы, диэрафический ста- *. а -ирение восходящей части или аневризма аорты Пролапс митрального, аор- тального клапанов при синд- роме Марфана
Шюаая ломящая, неинтенсивная колющая боль в области сердца, иногда длительная, низанная с физической нагрузкой улиц молодого возраста, чаще мужчин. Диэра- П*с<» 1 статус. Нормальные размеры сердца. Транзиторное изменение звучности 1-го псутствие шумов в сердце. На ЭКГ — транэиторный синдром Вольфа—Паркинсо- * - ййта. При ЭхоКГ — постоянный или транэиторный гиперкинез задней стенки или — -.дочковой перегородки при нормальных размерах камер сердца и нормальных Синдром Вольфа—Паркинсо- на—Уайта (транзиторная форма), кардиалгический ва- риант
277
Болезни сердца
Продолжение таблицы 9.3
Симптомы, синдромы и результаты обследования. Достоверный или нг - - -
позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз* вероятный диагнс з
показателях сократительной функции сердца. При пробе с дозированной физической нагрузкой — транзиторный синдром ВПУ, с появлением которого возникает боль в сердце. При суточном холтеровском мониторировании — совладение появления тран- зиторного ВПУ и боли в области сердца
На ЭКГ — изменение амплитуды волны Т, кратковременная инверсия зубца Т. Отсутствие
гиперферментемии. Отрицательные результаты проб с дозированной физической нагруз-
кой. Отсутствие ишемических изменений при круглосуточном холтеровском ЭКГ-монито-
рнроваиии. Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ при чреспищеводной стимуляции
сердца. Отсутствие поражения коронарных сосудов при коронарографии
Длительная, ноющая, ломящая или тупая боль в области сердца. В анамнезе — злоупот- ребление алкоголем. Внесердечные признаки злоупотребления алкоголем: • гиперемия лица, расширенные просвечивающие сосуды кожи, • синдром просвечивающего банкнота; • инъецированные сосуды субиктеричных склер; • рубцы после травм и ожогов; • тремор рук и век; • гепатомегалия; • хронический панкреатит; • изменения нервной системы: раздражительность, бессонница, изменение интеллекта, агрессивность, двигательное беспокойство, особенно в период «похмелья». Отсутствие резорбтивно-некротическго синдрома. Отрицательные результаты проб с до- зированной физической нагрузкой. Отсутствие ишемических изменений при круглосу- точном холтеровском ЭКГ-мониторировании. Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ при чреспищеводной стимуляции сердца. Отсутствие коронарного склероза при ко- ронарографии. Исчезновение симптомов после прекращения употребления алкоголя Алкогольное поражение сердца
Ноющая, давящая, колющая, режущая, жгучая боль в области сердца, сопровождающая- ся нехваткой воздуха, приливами, дрожью, похолоданием конечностей, возникающая в период климакса или у женщин с олигоменореей. Нормальные размеры сердца. Нор- мальные тоны сердца, отсутствие шумов. На ЭКГ — изменения амплитуды или кратковременная инверсия волны Т. Отсутствие гиперферментемии. Отрицательные результаты проб с дозированной физической нагрузкой. Отсутствие ишемических изменений при круглосуточном холтеровском ЭКГ-мониторировании. От- сутствие ишемических изменений на ЭКГ при чреспищеводной стимуляции сердца. От- сутствие коронарного атеросклероза при коронарографии Поражение сердца пр? максе (дисгормональ?- климактерическая кар;.» — опатия)
Колющая, ноющая, режущая боль в области сердца, сопровождающаяся чувством не- хватки воздуха, дрожью, похолоданием конечностей, возникающая при волнении, пере- утомлении, чаще в предменструальный периоду женщин. Дизрафический статус — ас- теническая конституция, нежная с просвечивающими сосудами кожа, слаборазвитая мышечная система. Метеопатия. Плохая переносимость физических нагрузок, ортоста- за, душных помещений. Отсутствие патологии сердца при клинико-инструментальном исследовании Нейроциркуляторная дистония
Внезапно возникающее ощущение давления, тяжести в грудной клетке, сопровождаю- щееся нарастающей одышкой и снижением АД. Наличие факторов риска: • перенесенные операции, особенно первые 9 дней послеоперационного периода, включая аборты; • роды и ранний послеродовой период; Тромбоэмболия средни -»»| ких ветвей легочной а;'*»
278
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Ъодолжение таблицы 9.3
Симптомы, синдромы и результаты обследования. Достоверный или наиболее
позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз* * вероятный диагноз
- еое помы конечностей;
* -имационные мероприятия в недавнем прошлом;
• - - бофлебиты и флеботромбозы, чаще вен нижних конечностей, малого таза, семен-
Lee канатика у мужчин;
• «а статочность кровообращения ПБ — Ш стадии;
- -: .ательная аритмия любой этиологии;
. ельный постельный режим у пожилых и ослабленных больных;
м оральных контрацептивов;
олевые заболевания;
- • -секционный эндокардит;
, гевания крови;
; вст старше 40 лет.
। губ, акроцианоз, редко диффузный цианоз верхней половины грудной клетки,
*ца. Одышка. При сравнительной перкуссии — эоны притупления различной
- страненности, чаще над нижней долей правого легкого. При выслушивании —
еиие везикулярного, появление бронхиального дыхания, сухие, чаще мелкопу-
- ые хрипы. Кровохарканье. При выслушивании сердца — акцент П тона над ле-
- артерией. На ЭКГ — признаки перегрузки правого желудочка:
экий зубец R или R, в отведении V, либо V2 и глубокий зубец S в отведении V, ли-
'оответствующие одному или нескольким критериям:
- итуда R > 7 мм в отведении V,,
* итуда S < 2 мм в отведении V,,
• итуда S > 7 мм в отведении и V, или V,,
* -а зубца R в V, + зубца S в V, >10,5 мм,
ношение R /S в V, >1,
ношение R/S в V, или Vt >1;
цы R, rs, RS, RSr и их варианты или R регистрируют в правых грудных отведениях;
чение сегмента ST ниже изолинии и инверсия волны Т в нескольких или во всех
иие*иях: П, III. aVF,Vt —Vt;
ж имение времени внутреннего отклонения в отведениях V,- Уг> 0,03 с.;
. пение коплекса QRS » 0,09 с.
-. .еиие ЛДГ, ЛДГг.
• -нтгенологическом исследовании:
- ве имение прозрачности легочной ткани в зоне тромба,
рация корня,
- иония.
- ве «чение размеров правого желудочка,
• ы хающая легочная артерия.
Ше «аиировании легких — уменьшение накопления изотопа в эоне инфаркта Расслаивающаяся аневризма
пито. (гематома) аорты
W гиолульмонографии — уточнение локализации и размеров тромба.
. - - ьная интенсивная (жестокая) боль в области сердца, иррадиирующая в межло-
ом*ое пространство, мигрирующая. Факторы риска:
• той и старческий возраст;
• --.ром Марфана.
-•’ — отсутствие признаков инфакта миокарда. В анализе крови — прогрессирую-
- «жение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (признаки острого кровотече-
чперферментемия. При УЗИ и рентгенологическом исследовании — расшире-
нной аорты. Аортография — гематома аорты
Hi!
279
Болезни сердца
Продолжение таблицы 9.3
Симптомы, синдромы и результаты обследования, Достоверный или наибе*
позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз* вероятный диагноз
Длительная боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании Левосторонняя нижнедо--*»
и кашле. Предшествуют переохлаждение, перенесенное простудное заболевание. Кашель, одышка, лихорадка. Интоксикация — слабость, потливость, анорексия, жажда. При осмот- ре — асимметричная экскурсия грудной клетки. При перскуссии — притупление над ниж- ней долей левого легкого. При аускультации — изменение везикулярного или появление бронхиального дыхания, начальной крепитации, а с 3— 4-го дня — сухих и влажных хри- пов, иногда шума трения плевры. Отсутствие признаков острой ишемии миокарда на ЭКГ. При рентгенологическом исследовании (рентгенографии) легких: • левосторонняя нижнедолевая пневмония; • левосторонняя базальная пневмония; • левосторонний базальный плеврит крупозная пневмония. Левосторонняя баэальназ пневмония. Левостороньм, базальный плеврит
Сильная интенсивная, внезапно возникающая боль в грудной клетке, сопровождающаяся прогрессирующей одышкой. 8 анамнезе — туберкулез легких, спонтанные пневмоторак- сы. Астеническая конституция. Дизрафический статус. Бледность кожи, цианоз. Асим- метричная экскурсия грудной клетки при дыхании. При сравнительной перкуссии — на стороне поражения «высокий» тимпанит с зоной притупления сверху или в межлопаточ- ном пространстве. При аускультации — жесткое или бронхиальное дыхание над притуп- лением и отсутствие дыхания над областью тимпанита. На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании — пневмоторакс Спонтанный пневмоторас:
Длительная интенсивная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, распространяющаяся на область сердца, сопровождающаяся рецидивирующей рвотой, не облегчающей состояния. В анамнезе — патология желудочно-кишечного тракта с ухудшением самочувствия после жирной, жареной пищи, алкоголя. Двигательное беспо- койство. Бледность кожи. Язык обложен беяым налетом, сухой. Гипотензия, коллапс. Вздутие живота, болезненность при пальпации зоны Шоффара. На ЭКГ — отсутствие признаков инфаркта миокарда. Лейкоцитоз. Повышение амилазы крови и диастазы мочи. При УЗИ — увеличение размеров поджелудочной железы, чередование зон, свободных от отраженных эхосигналов, характерных для маленьких кист, с зона- ми, богатыми сигналами, характеризующими рубцовую ткань, изменения контура (зазубренный, разлитой) поджелудочной железы, кальцификаты (иногда), рас- ширение протока поджелудочной железы Острый панкреатит
Интенсивная многочасовая боль в области сердца и эпигастрии, сопровождающаяся анорексией. Боль возникает или усиливается после приема пищи, при повороте тела, сопровождается изжогой, рвотой кислым содержимым. В анамнезе — язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, часто возникающая изжога, плохая перено- симость острых, кислых продуктов. Осунувшееся, страдальческое лицо. Отсутствие пато- логии сердца и легких. На ЭКГ — отсутствие признаков инфаркта миокарда. Язык влаж- ный или сухой, обложен налетом. Живот болезненный, напряженный в эпигастрии, пи- лородуоденальной зоне, доскообразный. При перкуссии живота — тимпанит. Лейкоци- тоз, анемия. ЭГДС — язва желудка или/и двенадцатиперстной кишки. При рентгено- логическом исследовании — язва желудка или двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желуди или/и двенадцатиперстне» кишки
Давящая жгучая, саднящая боль за грудиной, возникающая во время еды; срыгивания пищи, стихающие после отрыжки, приема нескольких глотков воды, чаще у невротизи- рованных женщин. Упорная изжога. • ахалазия кардии; • кардиоспазм; • эзофагит; • рефлюкс — эзофагит. Ахалазия кардии. Кардио- спазм. Эзофагит. Рефлюи эзофагит
280
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
- юние таблицы 9.3
Симптомы, синдромы и результаты обследования,
позволяющие сформулировать достоверный или вероятный диагноз*
Достоверный или наиболее
___вероятный диагноз
. иная боль в левой половине грудной клетки, резко усиливающаяся при малей- Заболевания ребер и ребер-
0 имении, глубокой дыхании, кашле. ных хрящей.
незе - травма грудной клетки Переломы ребер, опухоль
W -аяьпации - четкая локализация боли слева в области ребер, где могут опре- ребра, метастазы опухоли, ми-
ся припухлость, неровность по ходу ребер, иногда патологическая подвиж- еломная болезнь
рентгенографии:
авееломы ребер;
мужоль ребра;
«та стазы опухолей;
ттомная болезнь
г • «нал ноющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при движении. Синдром Титца
* иезе — перенесенные простудные заболевания, тяжелая физическая нагрузка
- _ пельное пребывание в неудобном положении. Болезненное уплотнение ре-
wt хрящей у места соединения грудины с хрящами, чаще одностороннее. Суб-
»»:«1итет. Лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ. При рентгенографии — отсут-
юражений ребер. Выздоровление после лечения нетривиальными, проти-
«сс-алительиыми препаратами (в течение 2—3 нед)
- • —я боль в левой половине грудной клетки, возникающая после тяжелой физичес- Болезнь Мондора (флебит вен
* -. рузки. Отчетливо видны уплотнение, извитость вены передней грудной передней грудной стенки)
змкм. Пальпируется слегка уплотненная, иногда неровная вена передней груд*
й стенки. Выздоровление после лечения нетривиальными противовоспали-
о^ыми препаратами (в течение 2—3 нед)
- - - ивная боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком ды- Опоясывающий лишай
*' ишле, движении. В анамнезе — контакт с больным ветряной оспой. Субфебри-
м» Герпетические высыпания по ходу межребериых нервов
- - - ивная и продолжительная боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией Остеохондроз шейного и/или
-. иную лопатку, в левое плечо, изменяющая свою интенсивность при изменении по- грудного отдела позвоночни-
*-- -я головы, рук, тела; как правило, в некоторых положениях боль усиливается или ка с вторичным корешковым
• - - п. Появление или усиление болей: синдромом
• в • отведении руки, согнутой в локтевом суставе, вверх и назад;
пассивном наклоне головы с поворотом в больную сторону;
• «хэсжительные другие симптомы натяжения,
«мшенные точки при пальпации по ходу переднего шейного сплетения слева,
*<е:«чных отростков позвонков, межреберных нервов. Патологические измеие-
— *<змоночника
-лее достоверные диагностические критерии выделены.
рограмма диагностического поиска при болях в области сердца направлена на распознавание
вую очередь патологических процессов, опасных для жизни больного, среди которых первое
к занимает инфаркт миокарда.
ледует принимать во внимание, что боль в области сердца может быть следствием не одной,
• ольких причин. Так, при расслаивающейся аневризме восходящей аорты возникает акклюзия
арных артерий с появлением ангинозных болей и развитием инфаркта миокарда. ТЭЛА имеет
ззоподобный вариант, при котором в патогенезе болевого синдрома играет роль легочно-коро-
го рефлекс, поэтому для выяснения причин болей в области сердца необходимо тщательное
хование пациента.
281
Болезни сердца
Лечение при болях в области сердца определяется их происхождением. Например, при мжяЛ
дите проводят противовоспалительную терапию, в том числе негормональными противоы м
тельными препаратами. При расслаивающейся аневризме аорты решают вопрос о хирургичес- •
чении и тл.
Нарушения сердечного ритма. Одними из самых распространенных синдромов при серд *
сосудистой патологии являются нарушения сердечного ритма, которые могут возникать на
ранних стадиях и практически у всех больных регистрируются в терминальной стадии заболеь^ъж
Жалобы больных при нарушениях сердечного ритма:
• ощущение сильного ритмичного или неритмичного сердцебиения;
• редкие, замедленные ритмичные сокращения сердца;
• перебои, внеочередные, преждевременные сокращения или несколько ударов пульсом
ны подряд, непрерывные перебои и замирания сердца;
• ощущение остановки сердца;
• одышка, чувство нехватки воздуха во время аритмии;
• стенокардия или кардиалгия во время аритмии;
• предобморочное и обморочное состояние;
• слабость, потливость;
• полиурия;
• снижение работоспособности;
• страх смерти.
При сборе анамнеза у больных, страдающих нарушениями сердечного ритма, необходимо в сг-
нить следующие факты;
• провоцирующие факторы аритмии;
• как они проявляются: приступами ритмичного или неритмичного сердцебиения, nepef- аа.
ощущением замирания или остановки сердца;
• сопровождаются или провоцируются болями в области сердца (выясняется характер болев
• продолжительность приступов аритмии;
• чаще возникают ночью или днем, в вертикальном или горизонтальном положении, поел *
алкоголя, курения и др.;
• сопровождаются ли приступы аритмии одышкой;
• какие еще жалобы появляются при приступе: головокружение, нарушение походки, Koop., <1
ции движений, липотимическое и обморочное состояние;
• во время приступа аритмии возникают ли полиурия, диарея;
• подробно в жалобах описывается начало и окончание приступа: внезапное одним ударом,
пенным учащением, урежением ритма, перебоями, ощущением остановки, замирания сер.—
• состояния клинической смерти или приступов, по поводу которых проводилась дефибр i
ция.
В тех случаях, когда приступ аритмии возникает на фоне болей в области сердца, повышен, • ^1
или приступа одышки, описание этих синдромов должно предшествовать нарушениям серде ж
ритма.
Головные боли. Характеристика головных болей при артериальной гипертонии. Локалг —ж
головных болей: лобно-височные, затылочная, теменная области, глазницы.
• Факторы, провоцирующие головные боли: волнение, физическая нагрузка, без видимо/ тзв|
чины.
• Симптомы, возникающие одновременно с головными болями: слабость, нарушения зр< * в
виде мелькания мушек, бликов перед глазами, нарушение четкости зрения, тошнота, рвот/ J
торая облегчает или ухудшает состояние, предобморочное или обморочное состояние.
• Возникают ли носовые кровотечения при головных болях.
• Если возникают боли в области сердца, одышка и нарушения сердечного ритма, то они тзм
подробно изучаются по примерной схеме, приведенной выше.
282
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
жди ведущих жалоб находит свое отражение состояние нервной системы, раздражительность,
доесть, бессонница и др., а также изменение качества жизни.
О тышка. Одышка является одним из самых распространенных синдромов у больных, страдаю-
рдечно-сосудистой патологией. Она может быть ведущим синдромом или сопутствовать и со-
' . . ся с другими симптомами.
Одышка — это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с участием в дыхании дополни-
>й мускулатуры верхнего плечевого пояса, диафрагмы, сопровождающееся чувством не-
зж~к>| воздуха или затруднением дыхания. Нормальная частота 15—19 дыханий в 1 мин.
Изменения частоты и глубины дыхания проявляются следующими синдромами:
• тахипноэ — учащенное дыхание без его углубления;
• брадипноэ — редкое дыхание с частотой 12 и реже в 1 мин.;
• апноэ — временная остановка дыхания;
• гипервентиляция или гиперпноэ — глубокое и частое дыхание.
Г;тервентиляция возникает в физиологических условиях при интенсивной физической нагрузке.
ъца 9.4. Характеристика одышки
[рмтерии Описание
-Словения Острая (внезапная), хроническая
I ижительность Периодическая, непрерывно продолжающаяся
1^мрующие Эмоции, волнение. Физическая нагрузка различной степени выраженности: интенсивная, обычная (умеренная), легкая. Горизонтальное положение или наклон туловища. Пароксизмальная ночная одышка во сне, которая может сопровождаться: — стенокардией, — нарушениями сердечного ритма, — бронхоспазмом, — никтурией. Синдром сонного обструктивного апноэ. Кашель. Обильная еда, алкоголь. Приступ стенокардии. Приступ сердцебиения. Артериальная гипертензия. Артериальная гипотония. Боли, возникающие вследствие патологии различных органов. Транзиторная ишемическая атака, инсульт мозга
- 1, при кото- • • тируется - • 4 Отдых, покой. Сидячее положение со спущенными вниз ногами. Купирование сопутствующих синдромов стенокардии, нарушения сердечного ритма, бронхоспаз- ма, артериальной гипер- и гипотонии. Прием нитроглицерина. После приема диуретиков. После остановки кровотечения и повышения гемоглобина и гематокрита
hl 11 Лихорадка. Цианоз губ, лица, мочек уха, шеи, кончиков пальцев рук и ног. Остро возникшая боль в горле, сопровождающаяся осиплостью голоса. Ларингоспазм
283
Болезни сердца
Окончание таблицы 9.4
Критерии Описание
Отек миндалин, мягкого неба, гнойные и некротические иэменения в глотке или гортани.
Острая сердечная недостаточность, кардиальная астма, отек легких, хроническая сердечна* — j
достаточность II—Ш степени, боли в грудной клетке, изменение громкости тонов сердца J
ление шумов.
Аритмии и блокады сердца.
Деформации грудной клетки — кифоскалиотмческая, напоминающая свернутую денежную
ру, горб.
Бронхоастматический синдром, поражения плевры.
Пневмоторакс.
Опухоль легких, пяевры, средостения.
Кашель с выделением гнойной мокроты.
Боли в животе, кровохарканье, рвота «кофейной гущей», мелена анемии.
Признаки тяжелой интоксикации любого происхождения, в том числе залах алкогояя и его -»•
гатов, наркотиками, при инфекции и др.
Различная патология средостения, а том числе при лимфопролиферативных заболеваниях.
Неврологические симптомы нарушения когнитивной функции.
Синдром сонного обструктивного апноэ, состояние после общей анестезии и полостной one: Я
Травма гояовы, грудной клетки или другая, сопровождающаяся интоксикацией, шоком или с
потерей
Нарушения дыхания Экспираторная с преимущественным нарушением вдоха. Инспираторная с преимущественным нарушением выдоха. Смешанная с нарушением вдоха и выдоха. Апноэ во время дыхания, поверхностное дыхание, дыхание во время ИВЛ, дыхание Куссмауг' дыхание Биота, одышка Штаубе
Степени одышки Умеренно выраженная степень — до 24—30 дыханий в 1 мин. Тяжелая степень — до 40 и выше дыханий в 1 мин
Газы артериальной крови: 2Р0 (норма 10,5— 13,5 kPb) Нормальный pH крови полностью исключается декомпенсирован- ная острая НРгСО (норма 5—6 кЯо) pH (норма 7,36-7,44) Вентиляционная недостаточность (астматический статус, ХОБЛ) — 7,0. Острая гипервентияяция —13,0. Гипоксия (левожелудочковая недостаточность, ТОЛА и др.) — 7,5. Вентиляционная недостаточность (астматический статус, ХОБЛ) — 9,0. Острая гилервентиляция — 4,0. Гипоксия (левожелудочковая недостаточность» ТЭЛА и др.) — 4. Вентиляционная недостаточностЦастматический статус. ХОБЛ) — 7,30. Острая гилервентиляция — 7,48. Гйпоксия (левожелудочковая недостаточность, ТОЛА и др.) — 7/41
Показатели пикфлоуметрии Снижены при бронхиаяьной обструкции у больных бронхиальной астмой, ХОБЛ, истощенных, ослабленных больных в связи со слабостью дыхания, в том числе выдоха
Часто одышка сопровождается появлением кашля с выделением мокроты. При кардиа <
астме и отеке легких мокрота может быть пенистой, розовой окраски в связи с диапедезом эрп
цитов, при тромбоэмболии легочной артерии она может быть в виде прожилок темной кр<
кровохарканье, но встречается лишь у 33% больных. При злокачественной опухоли легкой «и
рота может иметь вид малинового желе, при туберкулезе легких в мокроте встречается алая
(табл. 9.5).
284
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Ъблица 9.5. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся одышкой
Одышка ХСН ИБС ТЭЛА Пневмоторакс ХОБЛ/астма
ктоая или *мческая Острая или хроничес- кая Острая Острая (редко при рецидиви- рующей ВЛА мелких ветвей), может быть хро- нической Острая Острая или хро- ническая
Ьпянная « чериоди- возни- кая Постоянная или перио- дическая Обычно периодичес- кая, но при ИМ мо- жет приводить к дли- тельной и тяжелой левожелудочковой недостаточности Постоянная Постоянная Постоянная или периодическая
г«’»вающие •«еньшаю- ас факторы Усиливается в горизон- тальном положении (ортопноэ) и иногда при приеме пищи; уменьшается при отды- хе, в сидячем положе- нии, при вдыхании кислорода, приеме нитроглицерина Усиливается при фи- зической нагрузке, на холоде; уменьша- ется при вдыхании кислорода Усиливается при физической на- грузке, инфекци- онных заболева- ниях верхних ды- хательных путей, аллергии; умень- шаете! при прие- ме бронходилата- торов
.'-’30- осто- Может быть боль в грудной клетке (ише- мия приводит к лево- желудочковой недос- таточности); сердцеби- ение - аритмия приво- дить к левожелудочко- вой недостаточности; кашель с розовой пе- нистой мокротой Боль в грудной клет- ке (центральная тя- желая боль с ирра- диацией в левую ру- ку, шею), потливость; редко сердцебие- ние - фибрилляция предсердий может возникать при ише- мии
ы Заболевания
и но-сосудистая система Острая и хроническая сердечная недостаточность. ИБС. Пороки сердца — стеноз устья аорты, недостаточность клапана аорты, митральный стеноз, стеноз легочной артерии. Аритмии
^тельная система ТЭЛА. Бронхообструктивный синдром. При синдроме сонного обструктивного апноэ, бронхи- альной астме. Пневмоторакс. Пневмонии. Легочный пневмосклероз. Опухоли легких. Плевральный выпот
285
Болезни сердца ______
Окончание таблицы 9.5
Преимущественное поражение системы Заболевания
Поражения грудной клетки:
— миопатии,
— нейропатии (в том числе болезнь Gullain—ВаЦ ,
— переломы ребер,
— кифосколиоз
Другие системы Выраженное ожирение, ограничивающее подз-
диафрагмы и грудной клетки.
Анеиии.
Психогенная гипервентиляция (в том числе г:< ЖН ।
рии).
Ацидоз (в том числе кетоацидоз, передозиров'
рина и др.)
При осмотре больного проводится дифференциальная диагностика между самыми расг
ненными заболеваниями, представленными в таблицах 9.5 и 9.6.
Для дифференциальной диагностике при одышке важное значение имеет предшестг
анамнез.
При осмотре больного с одышкой дифференциальная диагностика предполагает выявлег
дующих симптомов и синдромов.
• Лихорадка — указывает на инфекцию дыхательных путей или острый инфаркт миока; в а
котором чаще бывает субфебрильная температура.
• Признаки шока — бледность, потливость, цианоз — указывают на острую сердечную к -а
точность, пневмонию, ТЭЛА.
• При обследовании органов дыхания:
— одышка, периоды дис- и апноэ;
— изменения грудной клетки вследствие переломов ребер, горб, кифосколиотическая •
тическая, эмфизематозная грудная клетка;
— отставание одной из половин грудной клетки в дыхании при пневмотораксе, плеврит в
числе экссудативном, пневмонии;
— изменение границ легких при выраженных патологических процессах — экссудг
плеврите, гидротораксе при ХСН, пневмонии, опухоли легких, пневмотораксе;
— изменения везикулярного дыхания — исчезновение дыхания над отдельными уч;
грудной клетки — пневмоторакс, скопление жидкости в плевральной полости, ос.т.
при эмфиземе, пневмонии, небольшом скоплении жидкости в плевральной полости
— жесткое дыхание — при уплотнении легочной ткани вследствие левожелудочковой г
точности, пневмонии, бронхообструктивном синдроме, бронхиальное дыхание - пр
роме уплотнения легочной ткани вследствие пневмонии, инфильтрации легочно;
любого генеза, опухоли;
— хрипы в легких — сухие, свистящие, характерны для поражения бронхов при бр
структивном синдроме, влажные — незвонкие для левожелудочковой недостатс
влажные, звонкие — для воспалительных изменений бронхов и альвеол; шум тренг
ры - характерен для сухого плеврита, метастазов опухоли, иногда для перелома реб
чала опоясывающего лишая;
— изменения пик-флоуметрии выявляет степень дыхательных нарушений.
286
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
•в.?- 9.6. Анемнестические данные, которые следует учитывать при проведении
дифференциальной диагностики при одышке
^с^еристика МЫШКИ Сердечная недостаточность ИБС ТЭДА Пневмоторакс ССОД, астма
W?> и-рвение Острое или хро- ническое Острое Острое или хро- ническое (при рецидивирую- щей ТЭЛА мел- ких ветвей) Острое Острое или хрони- ческое
или —- : е:<ая Постоянная или периодическая Обычно периоди- ческая, но при инфаркте мио- карда и левоже- лудочковой не- достаточности может быть по- стоянная Постоянная Постоянная Постоянная или пе- риодическая
лоявле- Физическая на- Физическая на- Физическая на- Физическая на- Физическая нагруз-
грузка, в покое: ортопноэ, карди- альная астма, пос- ле еды грузка, кашель грузка, в покое, при наклоне ту- ловища грузка, в покое ка, в покое при воспалении легких, аллергии, в том числе полинозе, шерсть животных
; <чезно- Покой, положение Покой, кислород Лечение, в том Лечение бронходи-
сидя, кислород нитроглицерин нитроглицерин числе хирурги- ческое лататорарами
- чующие Боли в области Боли в области Плевральные Плевральные бо- Плевральные боли
синдро- сердца. ХСН сердца с ирради- боли ли, травма груд- Кашель с мокрото-
Аритмии Розовая вязкая мокрота ацией, ишемия миокарда, арит- мии, в том числе фибрилляция предсердий Боли в области сердца, сердце- биение, фибрил- ляция предсер- дий, кровохар- канье ной клетки той Связь с инфекцией Хрипы в легких
• Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют:
- изменения пульса и АД (гипертензия, гипотензия);
- бледность слизистых оболочеки кожи в сочетании с одышкой характерны для анемии, циа-
ноз — для гипоксемии и косвенно указывает на гипертонию малого круга кровообращения;
- периферические отеки возникают как проявления правожелудочковой недостаточности;
- верхушечный толчок - разлитой и расширенный - возникает вследствие дилатации лево-
го желудочка, появление сердечного толчка —также, пульсация в эпигастральной области
возникает вследствие дилатации правого желудочка;
- появление изменения громкости тонов сердца, дополнительные тоны, особенно III тон, и шу-
мы характерны для левожелудочковой недостаточности, поражения клапанного аппарата
сердца, дилатации камер сердца с появлением регургитации;
- нарушения сердечного ритма самые разнообразные.
При обследовании больных с одышкой выявляются следующие изменения, представленные
~-^лице9.7.
287
Болезни сердца
Таблица 9.7. Патологические изменения, выявляемые при обследовании больных,
страдающих одышкой
Выявленная патология
ЭКГ Ишемические изменения миокарда при ИБС. Синусовая тахикардия и другие нарушения сердечного ритма Признаки гипертрофии или/н перегрузки левого, правого Признаки перикардита
Рентгенография органов грудной клетки Острая левожелудочковая недостаточность —отек легких ния. в том числе гипостатическая. Плеврит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Переломы и деформации грудной клетки. Опухоли легких и средостения. Пневмоторакс. Изменения размеров сердца
Эхокардиография Дилатация левого, правого желудочка, левого предсердия. Степень гипертрофии и увеличение массы миокарда. Состояние клапанного аппарата — диагностика регургитаци* I ки сердца. । Аневризмы сердца. Тромбоз предсердий, желудочка, в том числе анвризмы. Миксома и другие опухоли сердца. Патологические чаще атеросклеротические измнения аортъ г*^в рение аорты при синдроме Марфана и расслоение аорты. Признаки гипертонии малого круга
Исследование функции внешнего дыхания: — снижение жизненной емкости легких и дыха- тельного объема (норма 500—800 мл); — снижение форсированной жизненной емкос- ти (ФЖЕЛ); — снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ФЖЕЛ,); — изменение соотношения ФЖЕЛуФЖЕЛ (ин- декс Тиффно в норме не менее 70%); — снижение объемной скорости форсированного вдоха и выдоха (норма 5—7 л/с) и объемной скорости выдоха при спокойном дыхании (норма 300—500 мл/с) при пневмотахометрии Обструктивные поражения легких. Рестриктивные поражения легких. Поражение легких смешанного типа
Сканирование легких ТЭЛА. Опухоли легких (?)
Компьютерная томография Пневмонии. Опухоли легких. Патология плевры. Патология грудной клетки. Поражение средостения. Патология сердца
Фибробронхосколия с биопсией Опухоли легких с морфологической верификацией диагноза. Туберкулез легких. Саркоидоз
288
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
<ашель и кровохарканье. Кашель может возникать не только при заболеваниях легких, но
~ юолеваниях сердечно-сосудистой системы. Он может быть проявлением повышения давления
I ж ы круге кровообращения вследствие левожелудочковой недостаточности. Покашливание или
может быть сухой, непродуктивный, с выделением небольшого количества белой или розо-
• [роты.
и развитии гипостатической пневмонии на фоне левожелудочковой недостаточности количе-
—» - кроты может увеличиваться и изменять цвет, становиться желтоватой, а при крупозной пнев-
приобретает ржавый цвет.
и ТЭЛА возникает кровохарканье различной степени выраженности. Во всех этих случаях
^-<- »енциальную диагностику проводят с туберкулезом или опухолью легких.
• Лт'Екм. Отеки служат проявлением хронической сердечной недостаточности правожелудочко-
• - а. Тран з и торные отеки стоп и голеней, как правило, сочетаются с появлением ощущения тя-
ss- * или дискомфорта в правом подреберье вследствие увеличения печени. Они могут исчезать
v - ночного отдыха или эпизодических приемов мочегонных препаратов, а затем отеки становят-
оянными и степень их выраженности увеличивается (Приложение 3, рис. 9.2). Отеки со стоп,
ШжвеI распространяются постепенно на бедра, промежность или мошонку. Увеличивается живот
мечет асцита отека передней брюшной стенки (Приложение 3, рис. 93), у женщин могут возникать
ж • молочных желез. Крайне редко наблюдаются отеки рук.
- абость, снижение работоспособности, толерантности к физической нагрузке, ухудшение ка-
мепа жизни могут возникать постепенно и внезапно, например при инфаркте миокарда или арит-
ip.
I* Вс " жалобы, связанные с патологией других органов, принято отражать при написании состоя-
. 'личных систем — например, органов дыхания или пищеварения.
История заболевания
КИстория развития заболевания — это краткое изложение в хронологической последовательности те-
чения заболевания, которое должно быть написано подробно и логично. Она должна отражать эволю-
цию проявлений кардиальной патологии с момента их возникновения до момента осмотра больного.
Фонологическое развитие заболевания с появлением или изменением степени выраженности
* тых симптомов и синдромов, влияние возможных причин и факторов имеет определяющее
*. - ie для диагностики прогнозирования течения заболевания. В этой истории приводятся также
*кты и симптомы, данные проведенных ранее обследований и лечения больного, с позиции уже
- ве: «иного этапа дифференциальной диагностики, который заканчивается формированием пред-
wre [ьной гипотезы о нозологической принадлежности. Заканчивается история болезни описани-
В «триода настоящего обращения к врачу. Подробно излагаются причины ухудшения самочув-
— -юторые послужили поводом для настоящего визита или госпитализации.
История жизни больного имеет особое значение для понимания условий и причин развития
— -но-сосудистой патологии. Время и место рождения, время изменения места жительства дают
Вез -деления о возможном влиянии географических и климатических факторов в качестве пред-
В лгающих или провоцирующих моментов. Например, переезд на постоянное место жительства
• тярье может быть причиной раннего развития ИБС или артериальной гипертонии.
дробно выясняют семейную обстановку, в которой рос и развивался больной, социальную
словия быта и питания.
офессиональный анамнез является самостоятельным важным разделом, в котором освеща-
г > оразование, профессия, условия работы. Если имелись профессиональные вредности, то под-
* - [еречисляются вредные факторы, наблюдался ли больной по поводу профессиональных бо-
С какого периода произошла смена профессии или выход на пенсию.
289
Болезни сердца
Жилищно-бытовые условия в разные периоды жизни изучаются с позиции возможно: шя
ния неблагоприятных факторов риска развития заболеваний.
Семейное положение, количество детей, материальная обеспеченность семьи позволяя и
ставить условия быта, питания, а нередко психологическую обстановку в семье.
Семейный анамнез в подавляющем большинстве случаев выявляет наследственную п - ли
ложенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и наследственную патологию В м «=я
возраст и состояние здоровья родственников I степени родства — родителей, детей, теток, дгл-т. |
мянников, двоюродных братьев и сестер; II степени родства — дедушек, бабушек и их роднш я
ев и сестер, а также внуков; III степени родства - прабабушек, прадедушек, правнуков и т.. ч
знать, что слово «наследственность» практически всегда настораживает больного, и он мо етв
хотой рассказывать о своих родственниках, особенно если в семье есть тяжелая наследств
тология или кровнородственные браки, поэтому к данному вопросу приходится возврата- - я •
да повторно, а иногда выяснять у кровных родственников больного.
Данные семейного анамнеза, связанные с диагностикой наследственно обусловлен^:*
логин внутренних органов.
• Наследственная предрасположенность играет важную роль в происхождении практяи
всех мультифакториальных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.
• Наследуемые синдромы и симптомы могут иметь разную степень выраженности м Ц
сии), что обозначается как клинический полиморфизм у родственников больного (npi • ая
• Для изучения наследственных симптомов, синдромов и болезней применяют мето; ив
генетического консультирования, предполагающий составление родословной, осмот; • 4
дование родственников с последующей оценкой вероятного типа наследования по а>. - •
доминантному или аутосомно-рецессивному или смешанному типу.
• Наследование синдромов и болезней может идти из поколения в поколение или с п.
поколений.
• Медико-генетическое консультирование предполагает обследование «ядерной» семь? а
жа, жены, детей и других родственников.
• Под влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов наследственная пре,: - -а
женность может трансформироваться в болезнь.
• Семейный анамнез является важной составной частью диагностического процесса нс том
больного, но и ранней диагностики у его родственника.
Предиктором прогностически неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболев..- •
ляется внезапная смерть родственников в молодом и среднем возрасте.
Родословная семьи постепенно дополняется по мере уточнения данных о здоровье родспяы
ков больного. Особой деликатности и терпения требует уточнение кровнородственных браков саа
рые, по мнению профессора Е. Гинзбурга, встречаются среди людей различных национал! ? «п
включая русских. На возможность вероятного инбридинга могут указывать, по мнению гснети
браки между сибсами, рожденными в сельской местности, где удаленность между населяв
пунктами не превышает 10 км.
Сведения о перенесенных заболеваниях могут способствовать объяснению происхожу
и характера данного заболевания сердца. Важно уточнить все перенесенные детские инфеи
которые могут быть причиной патологии сердца. Например, при дифтерии, заболеваемость ста
рой взрослого населения значительно увеличилась в последние годы, часто наблюдается поря
ние сердца — миокардит. А при скарлатине, перенесенной в детстве, могут быть осложнен и я
де не диагностированного ранее гломерулонефрита с последующим развитием артериапы: I i
пертонии.
Частые ангины, которые протекали с высокой температурой, являются одним из признак -
цидивирующей инфекции на фоне вторичного иммунодефицита и заставляют более подробна ая
пять, не было ли острого суставного ревматизма или диагностированного ранее ревматически
рока сердца Приступы хореи в детском возрасте также могут указывать на перенесенный ревмая
290
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
м.М ? 1 i 2 2 i * i и 9 C 3 0 и i 0 & i з я 2' i i s
Заслуживают внимания все заболевания, которые неблагоприятно влияют на сердечно-сосудис-
гистему. К ним относятся все эндокринные болезни: сахарный диабет, патология щитовидной
. зы и др., поражения почек, органов дыхания, специфические или наследственные изменения
эночника - сколиоз и болезни грудной клетки, а также болезни венозной и лимфатической сис-
Расспрос в отношении перенесенных венерических заболеваний ведется деликатно в особеннос-
лиц среднего возраста при наличии болезни аорты или коронариита, что может указывать на
1чный период сифилиса. Изменение социальных условий в последние годы сопровождается
мнением числа венерических болезней, своевременная диагностика которых и адекватное лече-
ребует адекватного лабораторного контроля, поэтому проводится вне кардиологических стаци-
DB.
Отдельным разделом среди перенесенных заболеваний являются сведения о перенесенных
><ах и операциях. У больных, перенесших ранее травмы и операции на головном мозге, воспри-
любых жалоб, особенно болей в области сердца, значительно повышено, жалобы носят моно-
ый, почти всегда драматический характер, поэтому в диагностике важное значение имеют ре-
гаты лабораторно-иструментальных обследований.
Аллергологический анамнез предполагает выяснение, были ли в прошлом и какие признаки не-
ос и мости с появлением поллиноза в виде слезотечения, вазомоторного ринита, крапивницы,
а Квинке, анафилактического шока на лекарства, пищевые продукты, запахи, цветочную пыль-
другие аллергены. На титульном листе истории болезни в краткой форме отмечают аллергичес-
•еакции. Например, непереносимость пенициллина — крапивница.
Гинекологический анамнез отражает возраст появления, длительность менструального перио-
смочувствие в предменструальный период. У женщин старше 45 лет выясняют течение пред- и
|актерического периода, поскольку именно в этот период нередко возникают или изменяют свое
те многие сердечно-сосудистые заболевания.
Расспрос о самочувствии во время и после родов позволяет установить очень важные факты -
чие эпизодов повышения АД, наличие нефропатии, которые, как теперь выяснено, генетически
хминированы. Известны случаи кардиомиопатий, которые появляются в последние месяцы бе-
дности или в первые несколько месяцев после родов.
Эсобую деликатность следует проявить при расспросе о том, как закончились беременности:
альными или патологическими родами, медицинским или спонтанным абортом. В случае мерт-
ждения уточняют возможные причины, известные больной.
1ри изучении гинекологического анамнеза возникает, как правило, благоприятная ситуация
ого, чтобы еще раз вернуться к вопросу о перенесенных заболеваниях, передающихся половым
м.
Отдельно уточняют вопросы о наличии кровотечений, их частоте, лечении и перенесенных опе-
зных вмешательствах — какие, когда, в каком возрасте, какое было последующее лечение. Этот
л гинекологического анамнеза имеет нередко определяющее значение для понимания проис-
ения асцита у женщин старше 40 лет, когда программа диагностического поиска должна преду-
ривать возможность онкологического заболевания.
Эпидемиологический анамнез играет особую роль в распознавании инфекционных болезней,
тко диагностируемых в кардиологических стационарах.
Физикальные методы осмотра больного
Объективное исследование больного (status praesens) позволяет оценить общее состояние
ного. Оно проводится по строго определенному плану по органам и системам. По мере выявле-
различной патологии, особенно впервые, при осмотре продолжают уточнение и дополнение жа-
анамнеза заболевания.
291
Болезни сердца
Объективное исследование условно состоит как бы из двух этапов:
• общий осмотр больного;
• исследование по органам и системам.
Задачи общего осмотра больного:
1) оценка тяжести его состояния;.
2) определение конституции и фенотипических особенностей больного;
3) выявление системных и органных проявлений патологии.
Тяжесть состояния больного оценивается с учетом характеристики его положения, пог
сознания. Принято различать состояние удовлетворительное, относительно удовлетворите. »I
желое и крайне тяжелое.
Удовлетворительное состояние. Состояние больного оценивают как удовлетворителъ
больной адекватно рассказывает о своем заболевании, подвижен, может сам себя обслужи! ъ
Относительно удовлетворительное состояние оценивается как относительно удовлетн м
ное, если имеются перечисленные признаки, но больной недавно был в тяжелом состояни - я
стояние может в любой момент ухудшиться. В качестве примера можно привести наиболе
страненную ситуацию, когда у больного, считающего себя практически здоровым, не имен е • я
каких жалоб, при диспансерном осмотре впервые выявлено АД 200/130 мм рт. ст. С одной
хорошая переносимость такого повышенного кровяного давления говорит о том, что арте - ж
гипертония существует давно. С другой стороны, несмотря на хорошее самочувствие, тече я
риальной гипертонии не всегда прогнозируемое и в любой момент под влиянием новых экзг
догенных факторов ситуация может резко ухудшиться вплоть до развития инсульта. В так
ции более правильным будет оценка состояния больного как относительно удовлетворите.!; _ |
этом как бы подчеркивается несоответствие между самочувствием больного и данными хм
Этот термин очень широко используется практическими врачами.
Вопрос об оценке состояния сложен при первом осмотре, поэтому в таких затрудю -• м
случаях допустима гипердиагностика тяжести состояния до тех пор, пока не будет сфору ам
обоснованное суждение о заболевании.
Трудности в оценке состояния больного возникают в следующих немногочисленно.’ а
чаях:
• больной страдает нарушениями настроения, психики, обусловленными ситуацией и X
генной патологией, чаще тем и другим;
• молодые люди допризывного возраста, не желающие служить в армии.
В первом случае нередко для улучшения состояния больного приходится прибегать г М
психиатра. Во втором случае требуется всестороннее обследование больного для получения ам
ного заключения, поскольку за внешним благополучием может скрываться тяжелая патолог •
честве примера следует привести наблюдение спортивного типа юноши 17 лет, у которого мД
появились ощущения остановки сердца и предобмороков с кратковременным потемнением > щ
Все исчезало в течение нескольких минут. Проведенное холтеровское мониторирование вы«в
больного транзиторную форму синдрома слабости синусового узла с появлением брадик м
36 в 1 мин и асистолии до 2,6 с. При этом толерантность к физической нагрузке оставалась мн
максимальная нагрузка при велоэргометрической пробе составила 150 Вт. Состояние такоп ш
го при кажущемся внешнем благополучии следует оценить как относительно удовлетвор -я
ближе к тяжелому, поскольку возникла реальная опасная для жизни ситуация, которая пот и м
установки постоянного искусственного водителя ритма.
В тех случаях, когда при обследовании больного не выявлено патологии сердечно-сосудистой ан
врачу необходимо проявить терпение и иногда повторно обсудить результаты проведенных и
кий с больным и его родственниками.
292
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
I "схелое состояние. Больные в тяжелом состоянии, как правило, имеют страдальческое или
«• ~ .гее» выражение лица, сознание ясное, ио во время беседы больной быстро утомляется, ста-
» верить тихо и кратко, малоподвижен, иногда не может обслужить себя. Как правило, такие
предъявляют мало жалоб, находятся в грустном, подавленном, иногда сонливом состоя-
• мт потея никого не беспокоить своими просьбами, поэтому требуют активного наблюдения со
медицинского персонала и родственников.
кие тяжелое состояние больного сопровождается расстройствами сознания, отражающи-
в чные степени нарушений со стороны центральной нервной системы.
- «розное состояние — состояние оглушенности. Больной заторможен, медленно, с за-
I » - м односложно отвечает на вопросы, иногда плохо ориентируется в обстановке и време-
Ьлв - застывшая, движения его замедленны, лицо амимичное. Подобные состояния наблю-
з» вето при тяжелой сердечной недостаточности II — III стадии, при кардиогенном шоке,
'» дозировке клонидина, снотворных лекарств у лиц пожилого возраста с выраженным
w • ем памяти, при выраженной анемии вследствие острой кровопотери в родах, трубной
г- • юсти, желудочно-кишечном кровотечении, при токсикомании у лиц молодого возраста
*
•- пгрозное состояние, или спячка, — это такое состояние, при котором больной находится
в спящем состоянии, из которого он выходит на короткое время при громком обращении или
-е - нии. Больной занимает пассивное положение в постели, не может себя обслужить, но реф-
г' < хранены. Оно возникает при тяжелых гемодинамических расстройствах, например, при
- нфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком или альвеолярной стадией отека
К оматозное, или бессознательное, состояние харатеризуется полным отсутствием реакции на
к 1 раздражители, расстройством жизненно важных функций, снижением или отсутствием
х в. Для коматозного состояния характерно клиническое проявление тяжелейших наруше-
Й - - мьности коры головного мозга вследствие разнообразных причин. В патогенезе комы важ-
tee место принадлежит нарушениям кровообращения в головном мозге с развитием гипоанок-
а мозга и его оболочек, повышением внутричерепного давления, нарушением электролит-
В .'слотно-щелочного состояния.
- млтозное состояние — самая драматическая ситуация, в происхождении которой имеют зна-
— пличные заболевания и факторы, иногда взаимоотягощающие друг друга. Так, у больных,
—* них кардиальной патологией, могут возникнуть гипогликемическая или кетоацидотичес-
« ихо гольная кома, отравление токсичными веществами и ядами, эпилептический приступ и т.д.
бое коматозное состояние требует максимально быстрой диагностики и выполнения ряда
I эных мероприятий.
Пэ а вила обследования больного в коматозном состоянии, госпитализированного в реани-
При первом осмотре больного проводят исследования ЭКГ, анализы крови: клинический, ге-
^вврит. глюкоза и креатинин крови, кислотно-щелочное состояние, проводятся рентгенография
‘ органов грудной клетки.
. Б льной должен быть осмотрен желательно консилиумом врачей с участием кардиолога или
^евта, невропатолога, реаниматолога для определения тактики лечения и дальнейшего обсле-
Йимя
1 И истории болезни должны быть представлены предполагаемые диагностические гипотезы с
•тки имеющихся проявлений болезни и результатов проведенных исследований, а также неяс-
п< >рные положения.
х <едовательное развитие всех стадий нарушения сознания наблюдают у больных, страдаю-
* АВ блокадой III степени во время затянувшегося приступа Морганьи—Эдемса—Стокса, при
ошкжте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, при тяжелой сердечной недостаточности
ШВП А1 легких. На стадии появления нарушений дыхательного центра - дыхание типа Чейна-
293
Болезни сердца
Стокса или апноэ — для характеристики крайне тяжелого состояния применяют термин «а «я
ное состояние».
Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.
Активное положение характеризуется тем, что больной легко изменяет свое положен] Ml
сам себя обслуживает.
Пассивное положение имеют больные, лежащие неподвижно в одном положении и не
ные его изменить, с отсутствующими произвольными движениями головы, конечностей, мм
не только лежат неподвижно, но могут свешиваться под действием собственной тяжести
Вынужденное положение больной принимает для уменьшения имеющихся у него оп.
Больные, страдающие сердечной недостаточностью, испытывая нарастающую одышку в мп
тальном положении, которая называется ортопноэ, вынуждены спать с приподнятым голов ж
цом кровати или сидя. Такое положение облегчает одышку.
При патологии сердечно-сосудистой системы подавляющее большинство больных испыям
усиление различных симптомов в положении на левом боку — усиление болей в области серявм
явление или усиление сердцебиения и одышки, — поэтому вынужденно спят или лежат на с -ж
на правом боку.
По положению тела иногда можно заподозрить перикардит — больные сидят со слеп
ценным вперед туловищем. Такая поза несколько уменьшает боли при фибринозном и одь ю
экссудативном перикардите.
Фенотипические признаки
Фенотипические признаки позволяют оценить телосложение, конституцию больного, хаомм
ные симптомы и признаки строения черепа, лица, скелета, особенности кожных покрове*.
Понятие телосложение объединяет конституцию, рост и массу тела больного. Телос
бывает правильным и неправильным. При неправильном телосложении уточняют его вид Н ж
мер, паралитическая грудная клетка, нанизм и т.д.
Под конституцией, по мнению профессоров В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1982), п «я
совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся ж
ве наследственных и приобретенных свойств, определяющих его реакцию на воздействие эк • •
догенных факторов.
С понятием конституции связано, по мнению профессора М.В. Черноруцкого (1949), i реям
ление об организме как определенной системе с особыми присущими ей закономерностям)! • w
ми качествами и особым характером ее реакции на окружающий мир.
Конституциональные и фенотипические свойства больного имеют существенное значе-»ю
развития, варианта клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний. Они имею- в
ное значение для профилактики заболевания, а в случае его развития — для выбора шм
индивидуальной терапии.
С понятием конституции тесно связано понятие о предрасположенности к некоторым 6
однако следует диалектически понимать, что реализация конституционально-генетической пр м
ложенности и развитие заболевания в каждом случае зависят от сложного взаимодействия орг а ж
его эндогенных факторов с условиями внешней среды и экзогенными факторами. Активно; - ж
ствие на организм с учетом его индивидуальных, конституциональных особенностей, путем
тических изменений окружающей среды, режим труда, распорядок дня, физическая активность ж
вильное, сбалансированное питание и другие факторы могут профилактизировать развитие боя ж
Под конституцией понимают совокупность частично унаследованных и приобретенных * ж
логических и функциональных особенностей человека. Существует большое число классис _й
294
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
гституциональные типы. Внешние факторы, например занятия физической культурой или
эм, могут оказывать благоприятное влияние на конституцию человека. Общепринятой, широ-
пространенной классификацией является выделение трех типов внешнего строения тела: асте-
кий, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип телосложения характеризуется преобладанием продольных размеров над по-
дыми: удлиненный череп (долихоцефалия), узкое лицо, длинные и тонкие конечности, узкая и
ая шея, узкие, покатые плечи, узкая и плоская грудная клетка с острым эпигастральным углом,
-эщими лопатками. Кожа тонкая, мягкая, эластичная, толщина кожной складки над наружным
. м ключицы или над локтевым суставом более 2 см, нередко с просвечивающими подкожными
ими, волосяной покров обильный. Подкожная жировая клетчатка развита слабо — толщина
- 1Й складки над реберной дугой менее 2 см. Мускулатура развита слабо, особенно продольные
• ы спины, поэтому такие больные имеют плохую осанку, сутулость, кифоз позвоночника. Сус-
* подвижные, иногда отмечается синдром гипермобильности суставов. Нередко наблюдается
эоптоз.
Г шерстенический тип телосложения характеризуется преобладанием поперечных размеров те-
ж над продольными, это коренастые люди. Они имеют невысокий и широкий череп, чаще круглое и
кое лицо, короткую и широкую шею. Плечи прямые и широкие, грудная клетка широкая и глу-
бжая с тупым эпигастральным углом, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Наблюдается
ое стояние диафрагмы. Кожа у гиперстеников упругая, снижена эластичность, толщина кож-
ладки над наружным концом ключицы или локтевым суставом менее 2 см. Имеется склон-
•стъ к алопеции. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, толщина кожной складки над ре-
й дугой более 2 см, имеется склонность к ожирению. Мышцы развиты хорошо, упругие. Суста-
м еют нормальную или ограниченную подвижность.
Нормостенический тип телосложения характеризуется сответствием вертикальных и горизон-
_ - ных размеров, при этом вертикальный размер (рост больного) соответствует примерно величи-
маха рук. Грудная клетка чаще конической формы с преобладанием поперечных размеров,
м льным эпигастральным углом и нормальным стоянием диафрагмы, нормальным расположе-
вем лопаток. Кожа нормальной эластичности — толщина кожной складки над локтевым суставом
дружным концом ключицы примерно 2 см. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно -
шна складки над реберной дугой не более 2 см. Мышцы развиты умеренно, нормальный тонус,
тавы имеют нормальную активную и пассивную подвижность.
Иногда встречаются больные, имеющие проявления различных конституциональных типов,
и мер больной астенической конститутуции в период развития ожирения имеет многочислен-
„ проявления, свойственные гиперстенической конституции.
(Зсобое внимание уделяется диагностике типов высшей нервной системы, по И.П. Павлову. Это
акет важное диагностическое значение для понимания индивидуальных особенностей организма и
юции заболевания.
Типы высшей нервной деятельности, по И.П. Павлову.
) 1. Сильный уравновешенный и подвижный тип характеризуется уравновешенностью и большой
жностью обеих фаз деятельности коры головного мозга возбуждения и торможения.
2. Сильный уравновешенный, но инертный тип, характеризующийся малой подвижностью,
ностью обеих фаз.
3. Сильный неуравновешенный тип с преобладанием фазы возбуждения.
4. Слабый тип отличается слабостью обеих фаз возбуждения и торможения.
( ледует отметить, что иногда приходится признать различные состояния высшей нервной дея-
()сти в период обычной, нормальной жизни и в период экстремальных ситуаций, например в пе-
д стресса, массовых катастроф и других условиях.
Изучение конституции больного идет одновременно с выявлением конституционально-гене-
w * кой предрасположенности больного к различным заболевания, что представлено в табли-
ж 9.8.
295
Болезни сердца
Таблица 9.8. Конституционально-генетическая предрасположенность к заболевание
Астенический тип Гиперстенический тип
Склонность к похуданию Гирсутизм Синдром гипермобильности суставов с внесуставными проявлениями в виде варикозного расширения вен голеней. Растяжения связок, вывихи и подвывихи суставов. Кифоз шейно-грудного отдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела, «прямая» спина. Миастения Туберкулез легких Спонтанный пневмоторакс Висцероптоз, в том числе нефроптоз Склонность к липотимическим и синкопальным состоянии в душном помещении, ортостазе Врожденные пороки сердца Пролапс митрального клапана Синдром предвозбуждения желудочков Синдром Эяерса—Данло Синдром Марфана Ревматизм Ревматоидный артрит Гиперхолестеринемия Системная красная волчанка Вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу Дерматомиозит Склонность к ожирению, ожирение Аллопеция Синдром тугоподвижных суставов Подагра, остеоартрозы, контрактуры суставов Сколиоз позвоночника Эмфизема легких Хронический обструктивный бронхи^ Артериальная гипертония Гиперлипидемия Гиперурикемия Желчно- и мочекаменная болезнь
Ревматоидный эритрит Удлиненный, аномалии развития (пертяжки и т.д) желчного пузыря Сахарный диабет типа 1, инсулинозависимый Жировой гепатоз Сахарный диабет типа 2, инсулинонезъь- мый
Кисты в щитовидной железе, яичниках, поджелудочной железе, обструктивное апноэ Тиреотоксикоз Синдром Баада—Киари Гипоальгоменорея Морганьи Апоплексия яичников Гиполакторея Невынашивание беременности Железодефицитные анемии Синдром сонного апноэ Гипотиреоз Синдром и болезнь Иценко—Кушинга Акромегалия Синдром Мореля—Стюарта
Осмотр открытых частей тела больного, лица, шеи, головы, кистей рук н ног
Выражение лица и его поведение позволяют составить приблизительное представление о личносг.
го и его психическом состоянии. Больные, страдающие неврозом, тиреотоксикозом, имеют очень жир
ку, быструю смену настроения, испытывают двигательное беспокойство.
296
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
::г.ица 9.9. Изменения лица при различной патологии
8ид патологии Изменения лица
иение, кахексия Уменьшение подкожного жирового слоя на щеках, подбородочной области с проступающи- ми скулами и подглазничными ямками, запавшими щеками
• рение Избыточное отложение жира на щеках, глазницах с уменьшением размера глазных щелей, изменением привычных черт лица до ожирения, подчелюстная жировая складка («второй подбородок»)
эпидемия Бледно-желтоватое лицо, нередко ожирение. Ксантелазмы на верхних и реже на нижних века
Кожа бледная с желтоватым оттенком. Во время приступа стенокардии лицо становится ис- пуганным, еще более бледным, покрытым крупными каплями пота
ссклероз Лицо больного с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, как правило, с бедной ми- микой, по внутреннему контуру радужки имеется полное или неполное белесоватое кольцо, которое называется сенильное кольцо «arcus comealis» (Приложение 3, рис. 9.4) У таких больных безучастный взглад, нередко мутные глаза с инъецированными сосудами и гипертрофированной слизистой оболочкой глаз, определяется старческая катаракта
склеротический нсонизм Такие больные чаще выглядят намного старше своих лет. Дрожательные движения головы, губ, рук
*- больного, перенес- инсульт мозга Асимметрия лица, глазных щелей, иногда с односторонним птозом верхнего века, опущен- ным углом рта, из которого при разговоре может вытекать слюна. Бедная мимика дополня- ется медленной, измененной речью, прерываемой нередко плачем при рассказе о перене- сенном инсульте, различные проявления нарушений памяти и изменения личности больного
Корвизара при дли- -о существующей и^ной недостаточ- ’ ПБ—Ш стадии Кожа лица становится желтовато-бледной, интенсивный цианоз груб, синеватый оттенок ко- жи щек и всего лица, параорбитальные отеки, безразличное выражение «тусклых», иногда «помутневших» глаз, субиктеричные склеры, полуопущенные веки, тяжелое дыхание через полуоткрытый рот. Оно нередко свидетельствует об очень тяжелом состоянии больного и терминальной стадии заболевания
иных, страдающих в • гическими порока- • грального клапана Бледное лицо с цианотическим румянцем щек, поэтому такое лицо называют facies mitrale, акроцианох кончика носа, мочек ушей. Субиктеричные склеры
ей трикуспидального Интенсивный цианоз щец акроцианоз, бледная с желтушным оттенком кожа, субиктеричные склеры, набухшие и пульсирующие яремные вены
-- ггаточность аорталь- слапана и/или три- •дальнего Бледная кожа, иногда небольшой румянец щек, покачивание головы в такт пульса (симптом Мюссе), пульсирующие зрачки, артерии на шее («пляска каротид») И других периферических артерий
потатора Лицо обычно гиперемировано с расширенными сосудами на коже средней трети лица (симптом «просвечивающего банкнота»), иногда имеются сосудистые звездочки и телеанги- оэктазии. Склеры субиктеричные с инъецированными сосудами. Имеется легкий тремор век. Нос увеличивается в размерах, багрово-синюшной окраски, нередко с высыпаниями в виде акне (Rinofima). На коже нередко следы травм. После длительного запоя — лицо
мичное, губы покрыты иногда кровяными корочками, выраженный тремор не только век, но и языка, губ, рук
Шестоксикоз Строгое выражение лица с активной мимикой, с расширенными глазными щелями, экзо- фтальмом, редким миганием век (симптом Штельвага), спонтанно ретракцией верхнего века, блеском глаз. Иногда имеется значительное видимое на расстоянии увеличение щитовид- ной железы
297
Болезни сердца
Окончание таблицы 9.9
Вид патологии Гипотиреоз Изменения лица Лицо с бедной мимикой, имеющее равнодушное или «застывшее» выражение, бледное, -е редко круглое, равномерно отечное с гладкой без морщин кожей, редкими ресницами, ре: кими или выпавшими бровями, волосами головы. Слегка замедленная и закодированная речь, замедленные движения
Болезнь и синдром Иценко—Кушинга Гиперемированное лунообразное лицо с признаками ожирения, акне, у мужчин слабое ок- лосение лица, а у женщин, наоборот, гирсутизм с ростом усов, бороды (такие женщины не- редко вынуждены бриться)
Акромегалия Черты лица изменены резкими развитыми надбровными дугами, крупными непропорцио- нально увеличенными носом, скулами, верхней или нижней челюстью с развитием нижне- или верхнего прегнантизма, крупных губ, расхождением зубов на увеличенной челюсти, крупным языком, поэтому речь бывает чуть смазанная, как бы каша во рту, а голос глухо»
Лицо Гиппократа Осунувшееся лицо с запавшими глазницами, с заострившимися чертами лица, с подчерк-. - тыми складками и морщинами на лбу. возле уголков рта, крыльев носа, с запавшими глаз- > цами, амимичное, бледное, иногда с цианотическим или желтушным оттенком кожи
При внешнем осмотре шеи обращают внимание на ее симметрию, особенно в зоне располож -
щитовидной железы, лимфоузлов, наличие послеоперационных рубцов после операций или трахеей
мии, подвижность глотки при глотании и пульсацию видимых отделов сонных артерий и ярем н ь м
Увеличение щитовидной железы, ее асимметрия, размеры долей и перешейка, наличие уплотя
ния, равномерность и появление болезненности при пальпации обязательно отражаются в истоов
болезни. У больных с короткой шеей пальпацию щитовидной железы следует проводить в торгаи
тальном положении больного на подушке, свернутой в валик и подложенной в области верх не
чевого пояса, а также запрокинутой назад головой. В таком же положении проводят осмей р и ал
нацию увеличенных переднешейных лимфатических узлов, если таковые имеются. Задние шейям
затылочные пальпируют только спереди от больного.
Причины патологической пульсации шейных сосудов.
1. Патологическая пульсация - «пляска каротид», высокий и скорый пульс иногда с одно<|
меиными в такт пульса кивательиыми движениями головы — симптом Мюссе, что характер я
недостаточности клапана аорты.
2. Асимметричная пульсация сонных артерий, расширение в области каротидного сип/са. <
жение или отсутствие пульсации сонных артерий, что чаще характерно для атеросклероза.
3. Патологическая пульсация наружных яремных вен (в норме вены спадаются в вертикал -
положении) - пульсация вен синхронна с пульсом, что говорит о выраженной дилатации щ и в
делов сердца и значительном повышении центрального венозного давления
4. Патологическая пульсация над грудиной, которая может также отчетливо пальпир ва - я
когда следует думать о выраженном атеросклерозе дуги аорты с вероятным развитием ап-. > М
дуги, для чего необходимо ультразвуковое исследование аорты.
5. Послеоперационнные рубцы над сосудами после перенесенных операций.
Изменение формы, асимметрия некоторых костей черепа, выявляемые при осмотре и па. I
головы, которую проводят двумя руками в положении врача у изголовья больного, являют < • I
тельным элементом осмотра кардиологического больного, особенно страдающего артериальной^
пертонией. С помощью этого метода иногда удается достаточно точно определить следы m - еШ
ных травм головы, о которых больной уже забыл и не упоминает в своем рассказе Важно or
также форму черепа, например башенный, голова «консула», что нередко сочетается такж- М
шейным внутричерепным давлением и является фактором риска для раннего развития а -*>
ной гипертонии.
298
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Заболевания, при которых диагностируются непроизвольные движения головы.
• Недостаточность аортального клапана, когда движения головы синхронны пульсу и пульса-
ции сонных артерий (симптом Мюссе).
• Атеросклеротический паркинсонизм, когда покачивания головы не синхронны с пульсом и со-
четаются с другими проявлениями атеросклероза мозговых сосудов.
• Дрожательный паралич, обусловленный тяжелой патологией мозга.
• Произвольные движения головой у больных неврозом, психическими болезнями; ритм
движений нарушается, а иногда они полностью прекращаются во время беседы с врачом.
. > время осмотра головы обращают особое внимание на ушные раковины, где выявляются сле-
_ те изменения;
• плотные узелки, при микроскопическом исследовании которых обнаруживаются кристаллы
мочевой кислоты у больных подагрой, которая является фактором риска для раннего развития
ИБС;
• диагональная складка мочки уха — линия Хортона, которая обнаруживается у большинства
больных ИБС;
• третий тип мочки уха — маленькая, приросшая мочка, характерная для многих синдромов
дисплазии соединительной ткани;
• деформированная ушная раковина и мочка уха, врожденная или после операций и травм.
ри осмотре черепа, ротовой полости, суставов, кожи выявляют различные стигмы дисэмбрио-
I часть из которых называется дизрафическим статусом, а все вместе они характеризуются как
х - эпические особенности. Как правило, они относятся к числу наследуемых признаков, позво-
ы х быстро диагностировать наследственные синдромы и болезни и выявлять конституцио-
-генетическую предрасположенность к различным заболеваниям. Одним из самых ярких
г • юв является наследственно-конституциональное ожирение, которое наследуется по аутосом-
• . ннантному типу с высокой пенетрантностью. В семьях этих больных также встречаются ран-
рмы ИБС и артериальной гипертонии.
t ‘нотипические проявления наиболее распространенных наследственных синдромов — дис-
. - соединительной ткани и мультифокального фиброза представлены в табл. 9.10.
Ъ&ица 9.10. Фенотипические признаки при дисплазии соединительной ткани
и мультифокальном синдроме
Фенотипические признаки Синдром дисплазии соединительной ткани Синдром мультифокального фиброза
1 - - ггуция Астеническая Гиперстеническая
- -ше черепа Дилихоцефалия Брахицефалия
конечностей Долихостеномелия Брахистеномелия
» ш дисэмбриогенеза Угловатый, «клювовидный» профиль, «пти- чье» выражение лица, мелкие черты лица прямой, «римский» нос, узкая спинка носа Гипертелоризм, выступающие надбровные ду- ги, крупные черты. Короткий, широкий нос, широкая спинка носа, запавшая переносица
tear цель Широкая Узкая
Антимонголоидный, эпикант Монголоидный, эктропион век
Невыступающие Выступающие
Неправильный прикус: верхний или нижний прегнантизм Широкие, редко гипоплазия нижней челюсти
299
Болезни сердца
Продолжение таблицы 9.10
Фенотипические признаки Синдром дисплазии соединительной ткани Сицдрпм мультифокального фибрсх
«Заячья» губа + —
Расщелина неба — +
Зубы Врожденное отсутствие или избыток зубов Аномалии зубов, изменение цвета — жг тые зубы
Небо Высокое, готическое Низкое, плоское
Уши «Третий» тип мочки уха (маленькие, прирос- шие), тонкие, мягкие ушные раковины Деформированные, низкорасположенны* плотные ушные раковины
Кожа Тонкая, эластичная с просвечивающими со- судами, особенно на лице, шее, кистях рук Плотная, малоэластичная
Толщина кожной складки над наружным концом ключицы, на шее, под лок- тевым суставом (норма 2 см) Свыше 2 см Менее 2 см
Рубцы на коже после опе- раций и травм В виде «папирусной» бумаги Келоидные
Послеоперационные грыжи +++ -
Стрии Бледно-розовые растяжения на животе, чаще у женщин после родов Красные в пояснично-ягодичной облаете на бедрах
Ксантелазмы — ++,+++
Липомы ++,+++
Алопеция —, + +++
Пальцы кистей и стоп Длинные, тонкие Короткие, широкие; укорочение ногтевыт фаланг
Ногтевое ложе короткое Овальное, удлиненное Широкое, более короткое
Ладонный угол Острый Прямой, тупой
Подкожные узелки на ла- донях - ++,+++
Контракутры Дюпюитрена (проксимальных межфа- ланговых и метакарпаль- ных суставов) + ++, +++ (часто при алкоголизме)
Гиперкератоз ладоней и подошв - ++,+++
Положительные тесты «большого» пальца кистей рук и запястья ++,+++ —
Плоскостопие поперечное продольное ++,+++
300
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
- 1ание таблицы!
: мютипические признаки Синдром дисплазии Синдром мультифокального фиброза
•_ ‘иная косолапость ++ —
•сность суставов Синдром гипермобильности суставов Синдром ограниченно тугоподвижных суста- вов
- ения связок, выви- вивихи +++ —
юуры суставов — +++
зное расширение +++ -
-- грудной клетки Коническая, воронкообразная I—Ш степени Цилиндрическая, бочкообразная
- Узкие Широкие
' • - эерные промежутки Широкие Узкие
ожение диафрагмы Обычное Высокое стояние
•- -1 нелегких —, + ++,+++
- - чный пневмоторакс +,++ —
Длинная Короткая
• - 'ния позвоночника Кифоз верхнегрудного отдела, гиперлордоз поясничного, кифосколиоз грудного отдела, «прямая» спина Сколиоз позвоночника, расщепление тел позвонков, подвывихи позвонков
с митрального кла- +++ -
- менные пороки сердца ++,+++ —
- -:оптоз, в том числе - - - - ITO3 (постоянный, юрный) ++,+++ —
- ивно-сосудистая ия по гипотоничес- ту в юности, зре- । трасте +++ —
атия +++ +
•мические и синко- - - е состояния в ор- ж~гзе ++,+++ —»+
- мшенная проницаемость -• вое: кровоточивость де- - : дкожные синяки +++ +
•ые кровотечения ++,+++ +
менорея, метрорра- -енщин +++ +
Болезни сердца
ЮТ
Это два как бы полярных строения человека, однако есть лица, имеющие смешанные, раз
нотипические проявления, свойственные и одному и второму фенотипу. Клинические про-
синдромов самые разнообразные и не обязательно могут выявляться одновременно все. Опр-
щими являются стигмы дисэмбриогенеза, эластичность кожи, подвижность суставов.
Цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Осмотр кожи дает ценную информацию
агностики различных заболеваний. Цвет кожи лучше определяется днем, однако выражение
нения окраски кожи и склер — интенсивные бледность, желтуха и цианоз — легко обнаружь
при любом освещении.
При исследовании кажи обращают внимания на следующие характеристики:-
• цвет кожи и слизистых оболочек;
• наличие высыпаний и рубцов;
• эластичность кожи, которая определяется по толщине кожной складки над наружным концом клсч.j|
над локтевым суставом, в норме толщина складки 2 см.
• тургор кожи;
• состояние венозной сети;
• волосяной покров;
• влажность кожи;
• температура.
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек чаще служит проявлением анемиг :
ного происхождения. Иногда люди с нормальными анализами крови бывают бледными при »(
нии, после обморока, во время голода и при других обстоятельствах.
Гиперемия кожных покровов бывает временная и постоянная.
• Временная гиперемия кожи можегбыть обусловлена вазомоторными реакциями с раеши^(
ем кожных артерий при следующих обстоятельствах:
- волнение, гнев;
— после горячих и углекислых ванн;
— в жарком, душном помещении;
— во время и после интенсивной работы;
— на морозе;
— после употребления алкоголя.
• Длительная гиперемия кожи может возникать при следующих обстоятельствах:
— при лихорадке;
— повышении АД;
— после инсоляции на солнце;
- при длительном пребывании на ветру;
— гиперемия щек и носа в виде бабочки - при системной красной волчанке;
— гиперемия лица с просвечивающими сосудами (симптом «просвечивающего бан-. -aj|
с одновременной гиперемией сосудов и субиктеричностью склер при злоупотреблени
голем;
— односторонняя гиперемия лица при мигрени;
- гиперемия лица и других частей тела с отчетливо просвечивающими сосудами при
женном васкулите, возникшем на фоне длительной терапии глюкокортикоида).- •
у больных бронхиальной астмой, при этом сочетается с внутрикожными кров
ниями;
- при полицитемии;
— при гемахроматозе;
- при вдыхании амилнитрита;
— под воздействием сверхвысотных частот.
302
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
• Гиперемия вместе с отечностью отдельных участков кожи возникает как проявление следую-
щих заболеваний и осложнений:
— потница (millaria cristallina) — в виде красновато-белесоватых пятен иногда с зудящими
волдырями, особенно часто при ожирении, сахарном диабете, микседеме, синдроме и болез-
ни Иценко-Кушинга и др.;
— дерматиты;
- множественная экссудативная эритема при аллергических реакциях (крапивница, синдром
Лаиела, в том числе при эхиконококкозе);
- кольцевая эритема со светлым центром, чаще на внутренней поверхности конечностей, жи-
воте, лице, чаще при остром ревматизме;
- кожные геморрагии (кровоизлияния) в виде красных с синюшным оттенком пятен различ-
ной величины, формы и локализации, которые не исчезают при надавливании; постепенно
вследствие превращения гемоглобина они меняют свой цвет на зеленый, желтый и, наконец,
бледнеют и исчезают;
- ушиб мягких тканей;
— ожоги I степени;
- рожа;
- флегмона;
- ранняя стадия гангрены стоп, редко кистей рук, в том числе в начальной стадии артериаль-
ной эмболии.
Цианоз кожи и слизистых оболочек обусловлен увеличением содержания в крови редуцирован-
ислорода вследствие различных причин. Чаще возникает цианоз губ (Приложение 3, рис. 9.5),
ушей, ногтевых фаланг пальцев, который называется акроцианозом. Редко возникает диффуз-
ианоз лица, воротниковой зоны, кистей рук и стоп, что свидетельствует, как правило, о терми-
- э.м состоянии больного.
1Ыцианоза
- тогия сердечно-сосудистой системы с развитием острой или хронической сердечной недостаточности.
- — злогия органов дыхания с развитием острой и хронической дыхательной недостаточности.
• ' > $озмболия легочной артерии средних и крупных ветвей.
- : ксия, в том числе при аспирации инородных тел, рвотных масс, утоплении, удушении и др.
~ золения экзогенными ядами — угарным газом, хлорам — и фторсодержащими веществами, цианистым
гм. острое отравление марганцем.
иная болезнь.
- •- ~1ный цианоз, в том числе при тромбоэмболии, травме мягких тканей.
ианоз бывает различной степени интенсивности — небольшой, или легкий, чаще губ, умерен-
мженный, в том числе акроцианоз, и интенсивный, в том числе «чугунная окраска кожи».
ри пальпации кожи выделяют холодный и теплый цианоз, последний характерен для острой и
ческой дыхательной недостаточности вследствие патологии легких.
Желтуха. Желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек вызывается отложеии-
рокрашиванием кожи и слизистых билирубином. Степень окрашивания кожи может быть от
•-желтой до оливково-зеленой или шафранной (со слегка красноватым оттенком).
Причины желтухи
• Механическая желтуха.
• Паренхиматозная желтуха.
• Гемолитическая желтуха, различного происхождения.
• Желтушная окраска склер и кожи при выраженной правожелудочковой недостаточности.
• Гиперкотинемия.
• Хроническая почечная недостаточность.
303
Болезни сердца
Чем дольше существует желтуха, тем медленнее восстанавливается нормальная окраска • чЛ
Среди других изменений цвета кожи выделяют пигментацию - интенсивное коричнево м
шивание — и депигментацию.
Появление пигментаций на коже и складках наблюдается при следующих заболеваниях i
ромах:
• параорбитальная коричневая окраска при переутомлении, после инфекции, при любой . я
сикации;
• ксантелазмы - желтоватые пятна в области верхних и нижних век, над суставами, сл
гиперлипидемии;
• мелкие, как просо, высыпания на верхних и нижних веках, имеющие бледную окраску (- зфЛ
молоком), характерны для миксомы сердца;
• кровоизлияния в обе глазницы при переломах основания черепа;
• односторонние кровоизлияния при травмах лица и черепа;
• на открытых частях тела, при длительной работе или пребывании на воздухе, в том числе фи J
риаз у асоциальных людей без определенного места жительства;
• пигментация после ожогов, травм;
• прокрашивание кожи рук никотином у злостных курильщиков;
• хроническая надпочечниковая недостаточность,
• землистый цвет лица при кахексии, инфекционном эндокардите, при любой инфекции _|
интоксикации;
• коричнево-лиловые пигментные пятна при дерматомиозите, в том числе как проявление пар»
неопластической реакции;
• пятна цвета «кофе с молоком» при болезни Риклингхаузена;
• пигментации при малярии;
• темная окраска кожи при хроническом отравлении нитратом серебра, мышьяком, марган::-!
и др.
Отсутствие пигмента кожи наблюдается значительно реже и встречается при следующих си:_-
ромах:
• альбинизм, сочетающийся с белыми волосами, бледно-голубыми глазами;
• витилиго: чаще участки депигментации с неровными контурами появляются на открытых ча:
тях тела, увеличиваются в период инсоляции, являются проявлением наследственно обуслсг
ленного синдромам с аутосомно-доминантным типом наследования;
• мелкие пятнышки на месте кожных высыпаний, нередко наблюдается при сифилисе — leuc:-
derma;
• депигментированная рубцово-измененная кожа после ожогов, травм, пластических операции
При осмотре больного легко выявляются рубцы на коже после травм, ожогов, ранений, перене-
сенных операций. Мелкие рубцы, обезображивающие лицо, появляются после оспы, акне. Рубц^
звездчатой формы, спаенные с подлежащими тканями, возникают после свищей при туберкулезе
лимфоузлов, после сифилитической гуммы. Рубцы в виде «папирусной бумаги» чаще бывают пр;
синдроме дисплазии соединительной ткани, келоидные рубцы — при мультифокальном синдроме.
У больных, страдающих ожирением II—III степени, после родов в нижней части живота, на бедрах
ягодицах появляются бледные рубцы в виде папирусной бумаги, называемые стрии — растяжения
(distense). У больных с болезнью и синдромом Иценко—Кушинга появляются в тех же местах крас-
ные стрии.
Волосяной покров кожи позволяет получить информацию о некоторых эндокринных наруше-
ниях в организме. Оволосение по мужскому и женскому типу — очень важные фенотипические осо-
бенности мужского и женского пола. Отсутствие этих различий является важным признаком сни-
женной функции половых органов.
Усиленное выпадение и ломкость волос бывают характерны для наследуемых признаков в от-
дельных семьях; кроме того, часто встречаются при гипотиреозе и тиреотоксикозе и другой эндокри-
304
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
апатии. Полное выпадение волос отдельными участками возникает при сифилитической инфекции
alopecia leutica). Кратковременное выпадение волос, сменяющееся затем новым их ростом, наблю-
дается часто после тяжелой инфекции, например после брюшного тифа и др.
Влажность кожных покровов. Гипергидроз кожи может возникать в физиологических и пато-
- этических условиях. В физиологических условиях повышенная потливость возникает при следую-
щих обстоятельствах:
• при интенсивной физической нагрузке;
• при волнении (страх, тревожное ожидание и др);
• в период высокой температуры (в жаркие летние дни, в горячих цехах, в бане);
• при употреблении большого количества горячей жидкости в течение короткого времени;
• при любом пере1ревании, особенно в закрытом помещении.
В патологических условиях как проявление тяжести состояния больного:
• обильный холодный пот (иногда особенно заметны крупные капли на лице) при тяжелом
приступе стенокардии с интенсивными болями в области сердца,
• профузный обильный пот после лихорадки при любой инфекции, иногда может сочетаться с
падением АД;
• в период повышения температуры при остром ревматизме;
• во время судорожного припадка при столбняке, бруцеллезе и др.;
• ночной профузный пот при туберкулезе;
• повышенная потливость при тиреотоксикозе, сочетается с повышенной температурой кожи и
другими симптомами;
• повышенная потливость, особенно рук, при вегетативно-сосудистой дистонии, неврастении,
при этом руки бывают слегка багрово-синюшные и холодные;
• повышенная потливость отдельных участков тела - волосистой кожи головы, ладоней стоп,
рук, в подмышечных впадинах, чаще наследственно обусловленный признак, который прояв-
ляется уже в детском возрасте;
• результат приема противовоспалительных лекарств - ацетилсалициловой кислоты, пироце-
тама и др.
Для диагностики некоторых заболеваний важное значение имеет запах пота. Так, у некоторых
ных, страдающих тяжелыми формами шизофрении, имеется специфический, тяжелый запах по-
юбенно стоп.
У больных с выраженными отеками стоп, голеней, бедер, анасаркой наблюдается истечение
мы через микротрещины кожи, и это не следует путать с позливостью.
Повышенная сухость кожи нередко сочетается с гиперкератозом рук и стоп, который .может
наследственно обусловленным признаком или сопутствующим симптомом при различных за-
даниях:
• при обильной потере жидкости;
• при сахарном диабете, особенно в период развития кетоацидоза;
• при гипотиреозе;
• при несахарном диабете;
• при кахексии различного генеза;
• при злокачественных новообразованиях, особенно желудочно-кишечного тракта;
• при профузных поносах, в том числе при дизентерии, холере и других инфекциях;
• при многократной или неукротимой рвоте;
• при стенозе пищевода или пилорического отдела желудка;
• при лечении препаратами атропина, белладонны;
• при острой и хронической почечной недостаточности;
• при тяжелой интоксикации, особенно при перитоните, сепсисе, шоке различного происхожде-
ния;
• при наследственно обусловленном синдроме прогерии — раннем старении.
305
Болезни сердца
Осмотр кожи, ее эластичность, цвет имеют важнейшее значение для оценки состояния здо|> > м
человека. Редко бывает несоответствие между нормальным цветом кожи и наличием тяжелой пато-
логии внутренних органов.
Тургор кожи характеризует упругость и эластичность кожи. Она меняется с течением врем- - •
при старении кожа теряет упругость, появляются дряблость, гиперэластичность кожи и морщи:- ы
Это свойство определяется путем взятия кожи в складку, после чего она мгновенно расправляет
Хороший, нормальный тургор кожи опреляет округлость форм, особенно лица, подбородочж . •
других областей тела.
Тургор кожи определяется содержанием жидкости и коллагена в коже, развитием подкож -
жировой клетчатки, кровоснабжением кожи. Тургор кожи снижен при всех состояниях, обуслон. - е
ных избыточной потерей жидкости, и сочетается с сухой кожей. Самым характерным призна»
сниженного тургора кожи является лицо Гиппократа
Подкожная жировая клетчатка. Осмотр подкожного жирового слоя предполагает изучен.'- к
отношения массы тела и роста, распределение его — равномерное или неравномерное. Ожирение -
это избыточное накопление жира, приводящее к увеличению массы тела на 20% и более от сред •_
величин.
Причины ожирения
1. Генетические факторы.
2. Избыточное потребление рафинированных углеводов и жиров.
3. Низкое содержание углеводов в пище.
4. Низкое содержание волокон и клетчатки.
5. Недостаток витаминов и минералов.
б. Гиподинамия.
7. Курение.
8. Злоупотребление алкоголем.
9. Патология гипоталамической области.
10. Патология эндокринной системы.
При избыточной массе тела возникают различные нарушения обмена веществ — дислипид- <*
нарушения углеводного, минерального обмена, инсулинорезистентность и др. При этом в возрася
после 40 лет атеросклероз развивается в 2 раза чаще, гипертоническая болезнь — примерно в 3 pw
ИБС — в 1,5 раза, сахарный диабет — в 4 раза, холелетиаз — в 6 раз, варикозное расширение
в 2 — 3 раза, остеоартоз — в 6 раз, подагра — в 3 раза чаще, чем у людей, имеющих нормальны; вж
Это определяет уменьшение продолжительности жизни в 4 раза короче среди мужчин в во.
45 лет с избыточной массой тела более 20%.
Ожирение является фактором риска:
1. Атеросклероз, в том числе сонных и мозговых артерий.
2. ИБС.
3. Артериальная гипертония.
4. Сахарный диабет.
5. Подагра.
6. Остеоартроз и остеопороз.
7. Варикозное расширение вен.
8. Тромбоэмболия легочной артерии.
9. Хронический бронхит.
10. Бронхиальная астма.
И. Пневмосклероз, эмфизема легких.
12. Дыхательная недостаточность.
13. Хроническое легочное сердце.
306
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
14. Синдром сонного обструктивного апноэ.
15. Рак молочной железы, эндометрия, колоноректальной области.
16. Различные нарушения менструального цикла.
17. Дисфункция яичников.
18. Снижение тестостерона и соматотропного гормона.
19. Гирсутизм.
20. Гестоз.
21. Гестационный диабет.
22. Нефропатия.
23. Преждевременные роды.
24. Мертворождение, дефекты развития нервной трубки у плода.
25. Гнойничковые заболевания кожи.
Летальность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, по данным ЕЕ.СаПе и соавт. (1999),
курящих лиц увеличивается по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ). У мужчин с ИМТ
ж> ' кг/м2 и более риск смерти возрастает в 2,8, а у женщин — в 2,2 раза по сравнению с теми, кто
в* г ИМТ от 20,5 до 23,4 кг/м2.
Осложнения ожирения:
• ухудшение качества жизни;
• раннее развитие заболеваний и преждевременная инвалидность;
• увеличение массы тела и ранняя летальность.
Накопление жира может быть равномерным во всех частях организма, что характерно для али-
•- - тарного ожирения, но оно несколько отличается у мужчин — андроидный тип и у женщин — ге-
дный тип. Преимущественное отложение жира в большом сальнике, ретроперитонеальном
• - - ранестве характерно для абдоминального или андроидного типа ожирения, при котором фигу-
. а поминает вид яблока. Преимущественное отложение жира в нижней части туловища и бедер ха-
. гтерно для женского типа ожирения, при котором фигура преобретает форму груши.
Абдоминальный тип ожирения сочетается с сахарным диабетом типа 2, дислипидемией, ИБС,
риальной гипертонией.
При абдоминальном типе ожирения у женщин повышается содержание в сыворотке крови анд-
• генов, кортизола — при снижении уровня половых гормонов.
С гепень ожирения должна определяться с учетом пола, возраста и роста обследуемого (табл. 9.11).
~:блица 9.11. Классификация избыточной массы и ожирения (ВОЗ, 1998)
Тип массы тела ИТМкг/м2 Риск сопутствующих заболеваний
>: и цит массы тела <18,5 Возрастает
- : -альная масса тела 18,5—24,9 Обычный
• -^точная масса тела (предожирение) 25,0-29,9 Умеренный
• :ение I степени 30,0-34,9 Повышенный
• * :еиие II степени 35,0-39,9 Высокий
• теииеШ степени >40,0 Очень высокий
Для определения нормальной массы тала используют различные показатели. Среди них самым
с ым и широко применяемым остается индекс Брока: при показателях роста 155—170 см идеаль-
su масса тела вычисляется при вычитании из величины роста 100 (например, идеальная масса тела
росте 164 - 100 - 64 кг).
307
Болезни сердца
ИМТ не является достоверным и не отражает степень ожирения у определенных контингента
людей:
• спортсменов с развитой мускулатурой,
• лиц старше 65 лет,
• детей с незакончившимся периодом роста,
• беременных женщин.
В последние годы важное значение имеет определение не только степени ожирения, но и его тт
па с уточнением показателя отношения окружности талии/окружности бедер (табл. 9.12). Окрм
ность талии измеряют в вертикальном положении больного по средним подмышечным линиям ш
середине расстояния между нижним краем реберной дуги и гребешком подвздошной кости.
Таблица 9.12. Показатели окружности талии
Лол Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение
Мужчины Не выше 94 см 94—102 см >102 см
Женщины Не выше 80 см 80—88 см >88 см
Окружность бедер измеряется на уровне больших вертелов бедренной кости. В норме соотнес -
ние окружности талии к окружности бедер составляет у мужчин — 1,0, а у женщин — менее 0,85.
Существуют различные классификации ожирения, среди них — учитывающая современна
достижения в понимании этиологии ожирения классификация, предложенная М.И. Балаболкины^
Е.М. Клебановой, В.М. Креминской (2002).
Этиологическая классификация ожирения М.И. Балаболкина, Е.М.Клебановой, В.М.Кре-
минской (2002).
Первичное, или эссенциальное, ожирение:
А) обычное или простое ожирение ( полигенной природы),
Б) монотонные формы ожирения*
а) мутация гена лептина;
б) мутация гена рецептора к лептину;
в) мутация гена РОМС;
г) мутация гена карбоксипептидазы Е;
д) мутация гена прогормональной конвертазы-1;
е) мутация гена PPARy2;
ж) мутация гена рецептора 4-го типа к мелонокортину.
Вторичное ожирение:
А) нейроэндокринное ожирение:
а) гипоталамическое (опухоли, травмы, воспаление и другие поражения);
б) синдром Кушинга;
в) гипотиреоз;
г) гиперинсулинизм;
д) синдром поликистозных яичников;
е) гипогенитальное.
Б) ожирение в сочетании с задержкой психического развития при генетических синдромах:
а) синдром Прадера—Вилли (Prader-Willi);
б) врожденная остеодистрофия Олбрайта (Albright);
в) синдром Лоуренса—Муна—Бидля (Laurence— Moon—Biedl) и Борде—Бидля (Bardet-
Biedl);
г) синдром Олстрема (Alstrom);
д) синдром Бордерсона—Форшмана—Легмана (Boijeson—Forssman—Lehmann);
308
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
е) синдром Когена (Cohen);
ж) Синдром Карпентера (Carpenter).
Стадии ожирения:
• прогрессирующая,
• стабильная.
В жировой ткани образуются несколько гормонов — лептин, простагландины, в том числе фак-
тор, ингибирующий действие инсулина. Этим фактором является фактор некроза опухоли — альфа
альфа — ФИО) [Hotamisligil S.G., Spiegelman В.М, 1994], повышенная экспрессия гена которого
возникает при ожирении в жировой ткани, мышцах.
Выраженная степень похудания диагностируется при толщине кожной складки меньше 2 см (нор-
ма), чаще меньше 1 см, когда говорят о кахексии. Следует знать, что кахексия может быть проявлени-
ем длительного голодания, эндокринной патологии, токсикомании и многих других причин. У подав-
ляющего большинства таких больных она сочетается с вторичным иммунодефицитом, предрасполо-
женностью к различного рода инфекциям, которая может осложниться септическим эндокардитом.
Осмотр подкожной жировой клетчатки заканчивается определением периферических отеков
за ступнях, голенях, бедрах, поясничной области.
Клиническая классификация периферических отеков
—- • Небольшие отеки стоп и голеней принято называть постозностью, при этом глубина ямки, образуе-
мой надавливанием на наружную поверхность голени, — не более 2—3 мм.
• При умеренных отеках глубина ямки при надавливании на наружную поверхность голени свыше 4—5 мм.
• При выраженных отеках стоп, голеней, бедер значительно увеличена их окружность, а при надавли-
вании образуется глубокая ямка, возможно спонтанное истечение отечной жидкости через трещи-
ны кожи. Как правило, диагностируется асцит, иногда отечность передней брюшной стенки, которая
в надлобковой области в таких случаях принимает багрово-синюшный цвет, а при надавливании по
срединной линии также остаются ямки, как при осмотре голеней. Встречаются случаи, когда отеки
распространяются на руки, у женщин на молочные железы, у мужчин — на мошонку. Распростра-
ненные, выраженные отеки принято называть анасаркой. У больных также диагностируются гидро-
торакс, а иногда гидроперикард.
Асимметричные отеки наблюдаются также при наличии варикозного расширения или тромбо-
флебита глубоких вен голеней. При выраженных отеках кожа становится бледной, гладкой, напря-
к^нной, как восковая. При длительно существующих отеках развиваются трофические изменения
гзжи - она становится малоэластичной с трофическими язвами, рубцовыми изменениями и корич-
невыми пигментациями после их заживления.
Основные варианты отечного синдрома:
• стеки при хронической сердечной недостаточности (кардиогенные);
• стеки при заболеваниях почек (нефрогенные);
• стеки при синдроме портальной гипертонии на фоне хронических заболеваниях печени (печеночные);
• стеки при эндокринных заболеваниях: гипотиреозе, синдроме Пархона;
• стеки при нарушениях водно-электролитного обмена, в том числе гипотиреозе (микседема);
• стеки, связанные с длительной гипопротеинемией, в том числе при фолиево — 12В — дефицитной анемии,
<голодные»;
• стеки вследствие лекарственной терапии антагонистами кальциевых каналов (норваск, нифедипин и др.).
Осмотр заканчивается измерением окружности (в сантиметрах) голеней, живота на уровне пуп-
ка. роста больного и определением массы тела. В последующем на фоне лечения они будут изменять-
><> сноситься с диурезом и в целом служить объективными симптомами изменения сердечной не-
статочности.
309
Болезни сердца
Отеки могут несколько перемещаться с появлением асимметрии, например ангионевротически.'
отек (крапивница) вследствие аллергической реакции, при положении на правом боку более отечны-
ми становятся правая нога и рука.
Одним из редких симптомов, определяемых у больных с патологией сердечно-сосудистой сис-
темы, является подкожная эмфизема. К признакам подкожной эмфиземы относится асимметричн:
расположенный отек, при пальпации которого появляется ощущение своеобразного треска вслед
ствие перемещения подкожных пузырьков, это иногда слышно даже на расстоянии. При надавлива-
нии ямки не остается, болезненности нет.
Причины подкожной эмфиземы:
1) травма грудной клетки;
2) разрывы легочных альвеол после травмы, искусственной вентиляции легких;
3) разрывы легочных альвеол при астматическом статусе, при сильном кашле;
4) разрушение пищевода опухолью, инородным телом, разрыв дивертикула;
5) при газовой гангрене вызывается анаэробными бактериями.
При благоприятном течении заболевания подкожная эмфизема исчезает самостоятельно. Пр.
неблагоприятном прогрессирует.
Е Исследование периферических лимфоузлов следует проводить по общепринятой методике
подчелюстные, передние и задние шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, пахо-
вые, паравертебральные. При этом определяются величина, плотность, подвижность и боле>
иенность лимфоузлов. Пальпация лимфоузлов позволяет иногда очень быстро заподозрить ге-
матологическую патологию. При инфекционном эндокардите у токсикоманов нередко возника-
ют некротические воспаления кожи, лимфаденит, которые нередко служат поводом для оказа-
ния также хирургического вмешательства.
Исследование мышечной системы позволяет оценить тонус мышц, их развитие, болезненност-.
г—~ Осмотр пальцев рук и ног может обнаружить симптомы, которые могут быть характерны ди
L различной патологии.
Патологические изменения кистей рук и ног:
• ‘измененые, тусклые, чаще желтовато-белые расслоившие, ломающиеся ногти;
• ногти в виде часовых стекол, а нолевые фаланги в виде барабанных палочек (Приложение 3, рис. 5
• следы перенесенных травм, в том числе ожогов;
• при сочетании с цианозом чаще обнаруживаются у больных с врожденными пороками сер. ।
со сбросом крови «справа налево» на уровне сердца или крупных сосудов и недостаточной ►
сигенацией крови в легких;
• желтушная окраска ладоней при избыточном потреблении моркови;
• холодная цианотичная кожа, повышенная потливость чаще возникают при выраженной х.
нической сердечной недостаточности;
• мраморные, слегка цианотичные, повышенной влажности руки у молодых людей чаще яв
ются признаком вегетативно-сосудистой дистонии;
• бледные, слегка цианотичные пальцы рук с пульсацией при надавливании на ноготь наблю
ются при недостаточности аортального клапана;
• временное резкое побледнение пальцев или одного пальца: симптом «мертвого пальца» г
неудобном положении верхнего плечевого пояса, ношении тяжестей, в холодную погоду, вс
дствие транзиторного спазма сосудов конечностей, наблюдается при синдроме или боле:
Рейно. Редко он сопровождается изъязвлением кожи пальцев, возникновением гангрены;
• атрофии и гиперемия тенара и гипотенара (пальмарные ладони) наблюдаются у больных с |
желой сердечной недостаточностью и циррозом печени;
310
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
• пигментированные ладонные складки, а также складки кожи в других областях могут наблю-
даться при хронической надпочечениковой недостаточности;
• контрактуры Дюпюитрена могут возникнуть после травм, нередко у людей, злоупотребляю-
щих алкоголем, но иногда и у пожилых людей, в этих случаях они двусторонние;
• следы избыточного курения документирует желтая, окрашенная никотином кожа между дву-
мя пальцами правой или левой кисти;
• следы перенесенных мелких травм, ожогов, татуировки нередко выявляются у больных, злоу-
потребляющих алкоголем.
Синдром Рейно — это вазоспастические нарушения при охлаждении или стрессе с внезапным
— изменением окраски пальцев рук и стоп, ушных раковин, носа.
индром может сопутствовать различной патологии внутренних органов. В тех случаях, когда
тяется единственным признаком патологии, принято говорить о болезни Рейно или о холодо-
вствительности типа Рейно. В таких случаях диагностика основана на наличии определнной
клед| > зательности смены окраски пальцев: первая фаза — бледность, при этом пальцы выгладят
в тывшими, «восковыми», а больной испытывает мучительную боль. Затем возникает цианоз, ко-
«ый ( меняется покраснением. На этой стадии боль в пальцах уменьшается, возникают парестезии
онец, восстановление чувствительности и полное исчезновение болевых ощущений.
Б< чезнь Рейно обычно протекает доброкачественно, редко сопровождается изъязвлением.
При синдроме Рейно у подавляющего большинства больных имеется зависимость — чем тяже-
ат< >логия внутренних органов, тем тяжелее клиническое течение синдрома Рейно (табл. 9.13).
'х-ица 9.13. Характеристика болезни и синдрома Рейно (по Дж. Спиттелю, П. Спиттелю, 1996)
^рактеристииа болезни синдрома Рейно Болезнь Рейно (идиопатический синдром Рейно) Синдром Рейно на фоне другого заболевания
Экология Не известна. У части больных обус- ловлена аномалией дистальных ар- терий, гиперреактивностью симпати- ческой вегетативной нервной сис- темы Заболевания соединительной ткани (коллагенозы). Окклюзирующие заболевания артерий. Гипотиреоз. Остеохондроз, грыжи Шморля. Лекарственные препараты: 0-адреноблокаторы, ал- калоиды спорыньи, винбластин, блеомицин и др.
Ъстространенность Чаще болеют женщины, начинается заболевание в возрасте до 40 лет Возникает у мужчин и женщин
">«иие Доброкачественное, но прогрессиру- ющее. У ряда больных возникают изъязвления пальцев, хронический паронихий, склеродактилия Определяется тяжестью течения основного заболе- вания. При коллагенозах, особенно системной скле- родермии, системной красной волчанке ишемия и изъязвления пальцев плохо поддаются лечению
Прекращение курения. Защита от переохлаждения. Легкая зарядка и массаж рук. Психотерапия. Празозин — 1 мг внутрь 2—3 раза Доксазозин — 1—2 мг внутрь 1 раз Эффективность регионарной симпат- эктомии в 50—60% случаев, особен- но при поражении стоп Прекращение курения. Защита от переохлаждения. Легкая зарядка и массаж рук. Психотерапия. Лечение основного заболевания. Празозин — 1 мг внутрь 2—3 р/сут. Доксазозин — 1—2 мг внутрь 1 р/сут. Регионарная симпатэктомия менее эффективна, но сопровождается заживлением язв
311
Болезни сердца
Синдром и болезнь Рейно относятся к числу труднокурабельной патологии, темпы развгт
которых определяются индивидуально состоянием защитных сил, сопротивляемостью оргаг
ма.
У людей, страдающих неврологической патологией, нередко определяются значительные и м
нения со стороны тонуса мышц, их гипо- и атрофии, при этом нередко возникает сопутствую
кардиальная патология. Осмотр, пальпация, изучение подвижности суставов, осмотр позвоночг
позволяют заподозрить наличие суставной патологии различного генеза с тем, чтобы в последую •
всесторонне обследовать больного и назначить ему адекватное лечение.
Методика обследования больного кардиологом должна выполняться всегда в определенной
ледовательности, доведенной до автоматизма. Только в этих случаях при осмотре будут выявл- —
все патологические изменения, которым также следует уделять внимание. Практически подав/ т-
шее большинство больных, особенного пожилого и старческого возраста, имеют не только серде’
сосудистую патологию, но и патологию различных органов и систем.
Исследование органов дыхания начинают с осмотра грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется пропорциональностью передне
него и поперечного размера, их соотношение равно 0,65—0,75. Надчревный угол равен приблг
тельно 90 град. Межреберные промежутки нерезко выражены, ребра идут спереди назад. На
подключичные ямки выражены слабо, поэтому ключицы малозаметны. Плечи прямые по отнс
нию к шее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, но контуры и оси их контурируются
резко.
Астеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечных и вертикальных: . >-
меров, поэтому ее нередко называют плоской и узкой. Соотношение длины переднезаднего и го
речно) о диаметров менее 0,65 Ребра направлены косо вниз, широкие межреберные промежу •
Эпигастральный угол острый. Резко выражены над- и подключичные ямки, ключицы. Плечи оп\
ны под тупым углом по отношению к шее. Лопатки отстоят от грудной клетки, лопатки крыло!-
ные, хорошо контурируются их контуры, углы. Десятое ребро иногда имеет свободный передний
нец. Слабое развитие мышц верхнего плечевого пояса, длинной мышцы спины, что нередко вызь
ет плохую осанку, сутулость.
Гиперстеническая грудная клетка характеризуется расширением переднезаднего размера. Е
соотношение к поперечному размеру, измеренному на том же уровне, - более 0,75, поэтому ее го
речный разрез как бы приближается к кругу, а в целом она может иметь цилиндрическую форму. Э
грудная клетка широкая, поэтому все размеры ее больше , чем при нормостенической. Ребра шит
кие, имеют чаще горизонтальное положение, межреберные промежутки узкие, слабо выраж< ы
надчревный угол тупой. Над- и подключичные ямки едва заметные, плечи прямые, широкие. Ш<
короткая, широкая. Мышцы верхнего плечевого пояса сильно развиты.
При патологических изменениях грудной клетки существуют не только нарушения функ
органов внешнего дыхания, но и нарушения сердечно-сосудистой системы.
Паралитическая грудная клетка напоминает астеническую грудную клетку, но характеризуй т
асимметрией расположения плечей, ключиц, лопаток, которые чаще крыловидные, имеются раз.
ные деформации грудины, выраженные изменения строения позвоночника — кифоз, сколиоз, ло}
и др. Она нередко сочетается с врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клал
синдромом Марфана и другой наследственной патологией.
Рахитическая грудная клетка возникает вследствие неправильного развития скелета в ран
детском возрасте, чаще в том числе при рахите. Асимметричная грудная клетка (разные по велич --
обе половины) с втяжением в нижней части, деформированной грудиной («куриная грудь»), вор
кообразная II-III степени. На месте соединения ребер бывают деформации в виде четок, шире
межреберные промежутки, острый эпигастральный угол. Крыловидные, асимметрично располох - -
ные лопатки, искривления позвоночника, асимметрично расположенные узкие плечи, выступаю
ключицы с выраженными над- и подключичными ямками. Слабо развитая мускулатура eepxj
плечевого пояса, межреберные мышцы.
312
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) характеризуется воронкообразным вдавле-
м м нижней трети грудины, которая по степени выраженности может быть I, II, III степени. Этот
жп грудной клетки встречается достаточно часто при синдромах первичной дисплазии соедини-
ной ткани.
Ладьевидная грудная клетка характеризуется ладьевидным вдавлением верхней части грудной
тси и особенно часто всей грудины. Выявляется довольно редко, чаще при серингомиелии и бо-
:чях спинного мозга.
Кифосколиотическая или кифотическая грудная клетка возникает вследствие тяжелых дефор-
ий позвоночника - кифоза (кзади) и сколиоза (вбок) с асимметричной деформацией грудной
тси, ключиц, лопаток, снижением эластичности и даже уменьшением размеров легких, тяжелы-
* вменениями сердца (кифосколиотическое сердце). Чаще подобные изменения являются след-
ом туберкулеза позвоночника. Реже встречается лордоз позвоночника (искривление позвоноч-
п 1 кпереди) с формированием лордической грудной клетки.
Эмфизематозная грудная клетка характеризуется резко выраженными чертами гиперстеничес-
п грудной клетки. Она часто встречается в клинике внутренних болезней при бронхиальной аст-
г и другой легочной патологии, при ожирении, при наследственной патологии легких, сопровожда-
шейся снижением эластичности и эмфизематозными изменениями легких и высоким стоянием ди-
: пмы. В спокойном состоянии она как бы находится на вдохе. В таких случаях она называется
сообразной.
При статическом осмотре грудной клетки выявляются небольшие асимметрии, например всле-
ие пневматоракса, скопления жидкости в одной из плевральных полостей.
Асимметрия с уменьшением одной из половин грудной клетки возникает при следующих забо-
ниях:
• при обширном пневмосклерозе, а точнее пневмофиброзе вследствие туберкулеза, сифилиса
легких, абсцесса, бронхоэктазов,
• при гнойном плеврите (эмпиеме плевры) после выздоровления,
• при ателектазе легкого любого происхождения.
При динамическом осмотре выявляется равномерное или неравномерное (отставание одной по-
-ззины) участие обеих половин в акте дыхания.
Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании может возникать при следующей пато-
- логин:
• пневмоторакс;
• гидроторакс;
• сухой и экссудативный плеврит;
• крупозная пневмония;
• тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии с развитием инфарктой пневмонии;
• массивные новообразования в легких;
• травмы грудной клетки, в том числе при переломе ребер;
• межреберная невралгия;
• опоясывающий лишай;
• миозит;
• острое нарушение мозгового кровобращения с гемипарезом.
Осмотр грудной клетки лучше проводить при дневном освещении с обязательным осмотром
ради и сзади. При этом обращают также внимание на участие в дыхании вспомогательной муску-
ры носа, щек, межреберных мышц, мышц шеи. Может быть видно форсированное участие в ды-
ииии диафрагмы. Это наблюдается при экспираторной (затрудненный вдох) и инспираторной (вы-
) одышке.
Дыхание характеризуется частотой, глубиной, ритмичностью, типом.
313
Болезни сердца
— Нормальное дыхание происходит с частотой 16—20 дыханий в 1 мин, в вертикальном поле»
L нии частота дыханий увеличивается на 1—3 в 1 мин, а в горизонтальном положении, особен
в ночные часы, уменьшается до 12—14 в 1 мин. При волнении, после обильной еды чаете-. •
глубина дыханий увеличиваются в рамках нормальных значений.
Причины учащения дыхания (tachypnoe):
• повышение температуры тела;
• острая и хроническая сердечной недостаточность;
• острая и хроническая дыхательная недостаточность;
• ацидоз;
• интоксикации;
• артериальная гипотония, коллапс;
• шок;
• нарушения газообмена в легких со снижением содержания порциального кислорода .
личением углегислоты вследствие патологии легких, сердечно-сосудистой системы, в т*|
числе в условиях высокогорья, повышенного давления (работа на больших водных г тбм
нах);
• вторая половина беременности;
• приступ истерии.
Тахипноэ является самым распространенным синдромом в клинике внутренних болезней, ящ
рый оценивается следующим образом :
• умеренно выраженная одышка с учащением дыхания до 26—29 в 1 мин;
• выраженная или тяжелая одышка с частотой свыше 30 в 1 мин. В редких случаях в агона.' ьа*
периоде может наблюдаться одышка до 40 и выше в 1 мин, которая, как правило, являет
следствием перевозбуждения и необратимых изменений дыхательного центра.
ЕУреженне частоты дыхания определяется снижением возбудимости и угнетения функции дыхате - |
го центра и иногда вследствие препятствия току воздуха, когда по жизненным показаниям необ- *
мо соответствующее лечение.
Брадипноэ (bradypnoe) вследствие нарушения поступления воздуха через воздухоносные
• ларингоспазм при попадании инородного тела, при наследственном дефиците сурфактаг в
• пролапс мембранозной части трахеи;
• отек глоточного кольца при аллергической реакции, при инфекции, в том числе при дифте: I
• сдавление трахеи опухолью или аневризмой аорты. В таких случаях проводят трахеостом |
качестве ургентной терапии.
Причины брадипноэ:
• заболевания мозга: опухоль, инсульт, менингит, кровоизлияние, травма головы;
• тяжелые интоксикации вследствие тяжелой патологии печени, почек, инфекционных за
вания (дифтерия, брюшной тиф, грипп и др.);
• отравления морфием и другими опиатами, суррогатами алкоголя, клонидином, бета-.г; - 1
блокаторами и др.;
• прогрессирующая гипоксическая энцефалопатия вследствие любой патологии внутреннг
ганов, особенно при опасной для жизни патологии: острый инфаркт миокарда, осложне м
кардиогенным шоком, желудочковые тахиаритмии (тахикардии, трепетание, мерцание я
дочков), АВ-блокада III степени, особенно при приступе Морганьи—Эдемса—Стокса, ас. —
лии желудочков и др. В таких ситуациях принято говорить об агональном дыхании.
Ведущим средством лечения брадипноэ является своевременное проведение искусстве - - »
вентиляции легких. Все дыхательные аналептики, начиная с никетамида (цитизин и др.), бы?
как правило, малоэффективными.
314
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
По участию дыхательной мускулатуры в акте дыхания выделяются реберный (чаще у женщин),
- < ню-диафрагмальный и брюшной (чаще у мужчин) типы. У здорового человека дыхание совер-
жается ритмично с одинаковой продолжительностью и одинаковой глубиной каждого дыхательно-
жения.
Г. [убина дыхания изменяется одновременно с изменением его частоты. Глубина дыхания — это
। ина экскурсии грудной клетки. Учащенное дыхание чаще бывает поверхностным, когда вдох и
выдох укорочены, но оно может быть частым и глубоким. Редкое дыхание бывает более глубокое, но
«ж V. 1жет быть и поверхностным, особенно в период гибели больного.
<. оеди патологических изменений глубины дыхания особенно выделяются несколько видов.
большое шумное дыхание типа Куссмауля, которое слышно на расстоянии, возникает в период
кетоацидоза у больных сахарным диабетом, печеночной или уремической комой. При некоторых тя-
желых нарушениях функции дыхательного центра нарушается ритмичность дыхания. Возникает пе-
вческое дыхание Чейна — Стокса, Биота, Штаубе.
Дыхание Чейна—Стокса характеризуется чередованием дыхательных движений, которые мо-
гут быть одинаковой глубины или различной глубины, с апноэ (паузами) различной продолжи-
ии кости от 25 до 60 с и более. После каждой паузы появляется редкое поверхностное дыхание,
>е постепенно становится чаще и глубже, достигая максимальной величины, затем опять ста-
в ится реже, менее глубоким, и наступает пауза. Во время апноэ появляются сонливость и дезо-
н гация больного. Иногда во время апноэ замедляется пульс и сужаются зрачки. Такое дыхание
и тает при очень тяжелых заболеваниях и неглубоких нарушениях функции дыхательного
жятра:
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, в том числе атеросклероз, миокардиты, кардиоми-
опатии и др.,
• герминальные стадии хронической почечной недостаточности,
• повреждения головного мозга: травмы, опухоли, ишемические и геморрагические инсульты,
ченннгиты,
• тяжелые отравления морфием, опиатами, клонидином и другими веществами.
Это дыхание является грозным признаком, указывающим на далеко зашедшие стадии развития
жба п вания и почти всегда необратимые изменения мозгового кровообращения.
Дыхание Биота характеризуется тем, что равномерные дыхательные движения прерываются па-
уза и длительностью от нескольких секунд до полминуты. Паузы могут наступать через одинаковые
< > знаковые промежутки. Появление дыхания Биота всегда оценивается как агональное дыха-
жн Ище возникающее во время бессознательного состояния больного, в том числе при менингитах.
Пальпация грудной клетки позволяет выявить болезненные зоны, эластичность грудной клет-
язательно проводят определение бронхофонии, которая усиливается над очагами уплотнения
егких и ослабевает при наличии выпота или пневмоторакса.
С равнительная и топографическая перкуссия является важнейшим методом объективного ис-
ю алия больного. Очень важно выявление нормального, ясного легочного звука в различных об-
жтях легких. Обнаруживают зоны притупления, появления тимпанического оттенка. При топогра-
фе кой перкуссии определяются границы легких или очагов уплотнения в легких, гидроторакса.
Выслушивание легких следует проводить в тишине, поскольку везикулярное дыхание мягкое с
I ким выдохом, занимающим 1/3 выдоха. Жесткое дыхание возникает при развитии левожелу-
кивой недостаточности, очагов уплотнения в легких любой этиологии (при пневмонии, туберку-
лезе и др.). Ослабление везикулярного дыхания возникает при пневмонии, гидротораксе и многих
дтугих заболеваниях. Бронхиальное дыхание (напоминающее букву Ф) возникает при уплотнении
чной ткани воспалительного или опухолевого генеза.
11 ри появлении экссудата или транссудата в альвеолах возникает крепитация, которая может
чезагь при форсированном дыхании и адекватном лечении заболевания, вследствие которого она
никла. При появлении экссудата или транссудата в бронхах развиваются сухие (если вязкий
секрет) и влажные хрипы.
315
Болезни сердца
Влажные хрипы делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Они могут возникать в пе:
од прогрессирования острой левожелудочковой недостаточности. Появление мелкопузырчатых х: -
пов документирует развитие альвеолярной стадии отека легких, и достаточно быстро возник* •
среднепузырчатые хрипы, которые, как правило, выслушиваются над большей поверхностью легк
Крупнопузырчатые хрипы появляются на терминальной стадии отека легких, они слышны на [ а
стоянии и нередко сочетаются со среднепузырчатыми, которые одновременно выслушиваются.
Влажные хрипы бывают звонкие и незвонкие. При левожелудочковой недостаточности мет
пузырчатые хрипы чаще незвонкие, но если одновременно имеется застойная пневмония, то они с та
новятся звонкими. При воспалении легких мелкопузырчатые хрипы всегда звонкие. Среднепузыр
тые хрипы начинают выслушиваться над участками абсцедирования легких или на стадии Teps
нального отека легких.
Шум трения плевры возникает вследствие фибринозного плеврита или метастазов в плев
Это своеобразный шум. напоминающий звук трения неровной поверхности, например ремня,
выслушивается на вдохе и выдохе, при движении диафрагмой и закрытом рте и носе, усиливае*
при надавливании фонендоскопом на грудную клетку. Нередко выслушивается при синдроме Др-
слера.
Исследование сердечно-сосудистой системы начинается с изучения свойств пульса. Арте
альным пульсом принято называть колебания стенки артерии, обусловленные выбросом кров в
артериальную систему при систолическим сокращении сердца н изменением в ней давления в ди-
астолическую и систолическую фазы.
Существуют определенные правила исследования артериального пульса, имеющего важное,
агностическое значение.
Правила изучения пульса. Свойства пульса. Пульс одновременно или последовательно опре
деляется на симметрично расположенных артериях - лучевых, сонных, бедренных, подколенн.
тыльных артериях стопы. На сонных артериях пульс всегда последовательный, поскольку при
повременной сильной пальпации, особенно у пожилых и старых людей, больных, перенесших и >
сульт, могут возникать головокружения, липотимические, сиякопальные состояния, резкие изме
ния АД и частоты ритма.
Заболеваения, при которых определяется различный (differens) пульс на артериях
• Односторонняя аномалия строения или расположения.
• Одностороннее сужение или сдавление при наличии аневризмы аорты, значительно увелич -
ное левое предсердие, загрудинный зоб, опухоль средостения и другие опухоли или их мета
стазы.
• Болезни дуги аорты Такаяшу (болезнь отсутствия пульса), когда развивается облитерирт •
щий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты.
• Атеросклеротическая окклюзия иногда с сопутствующим тромбозом сонных артерий, котор ы•
иногда встречается у мужчин после 40 лет и старше.
• Коарктация аорты с различным по величине пульсом на лучевых и бедренных артериях
• Состояние после операции на сосудах.
Частоту и ритм пульса определяют одновременно. При ритмичном пульсе его частота сост -
ляет 30—60 с, а при наличии аритмичного пульса достигает 2—3, а иногда 5 мин.
Нормальная частота пульса колеблется от 60 до 90 ударов в 1 мин. При ритмичном пульсе рм*
60 в 1 мин принято говорить о брадикардии, при частом — свыше 90 el мин — о тахикардии.
Нарушения сердечного ритма приводят к появлению неритмичного нли аритмичного пульс*
Экстрасистолия определяется как внеочередной, преждевременный один или несколько уда] •
пульсовой волны с последующей компенсаторной паузой. Если экстрасистола интерполирование
то она редко определяется по пульсу - чаще по ЭКГ. Отличить пальпаторно предсердную и же
дочковую экстрасистолы при наличии определенных навыков можно, поскольку при желудочког
316
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
: систолии, особенно на фоне нормального или редкого ритма, ощущается более сильный удар,
м следует компенсаторная пауза; при наджелудочковой экстрасистолии пальпаторно величина
>вой волны мало отличается от нормальной. Во всех случаях проверяют свои диагностические
шише при сопоставлении их с ЭКГ-исследованнем.
эличество экстрасистол просчитывают в течение минуты и отражают в записи о пульсе.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия проявляется значительным учащением пуль-
те 130 в 1 мин и возникновением в подавляющем большинстве случаев дефицита пульса.
Пефицитом пульса принято называть разницу между числом сердечных сокращений, опреде-
жмых при аускультации сердца, и частотой пульса. Наиболее точно дефицит пульса определяет-
еи три одновременном подсчете обоих показателей в течение 2-3 мин двумя врачами (или врачом и
як юм), но эта ситуация малореальна. Поэтому чаще врач в течение 2-3 мин считает ЧСС, а за-
- ечение 2—3 мин определяет пульс н сопоставляет эти показатели. В подавляющем болыиин-
[учаев чем больше дефицит пульса, тем тяжелее бывают гемодинамические расстройства.
Фибрилляция предсердий характеризуется тем, что пульсовые волны идут разной амплитуды
• >азные промежутки, при этом нужно выработать навык подсчета пульса в течение 2—3, а иног-
ин. Частота пульса при фибрилляции предсердий отражает минимальное и максимальное чис-
к ращений, например 73—05 в 1 мин.
При выраженной тахиаритмии с ЧЖС свыше 115 в 1 мин практически всегда существует дефн-
т пульса. При фибрилляции предсердий сохраняется так же закономерность, как при любой дру-
шаритмии. чем больше дефицит пульса, тем тяжелее гемодинамические нарушения. При бра-
ежл одической форме фибрилляции предсердий с ЧЖС меньше 50 в 1 мин дифференциальную
ж; стику проводят с синдромом Фридерика и идиовентрикулярными ритмами.
Н апряжение пульса зависит от величины АД и определяется силой, необходимой для полно-
давления пульса. Пульс в норме — умеренного напряжения. Пульс становится напряженным
» вышении АД и мягким — при снижении АД.
Для того чтобы правильно определять это свойство пульса, первое время необходимо сопостав-
ят олученные пальпаторные данные с показателями АД. С течением времени определение этого
теля не вызывает сомнений, и врач нередко после пальпации пульса мысленно почти безоши-
•г знает АД нормальное, повышенное и значительно сниженное. Это свойство пульса практнчес-
>пределяется при фибрилляции предсердий, когда напряжение его меняется.
Наполнение пульса обусловлено величиной ударного объема, общего количества крови и
- венаполнением артерии. При изменении любого из этих трех показателей изменяется наполне-
льса. При нормальном состоянии больного пульс полный. Пульс малого наполнения (иногда
-а 1ывают «пустым») бывает при снижении ударного объема сердца, малом пульсовом давлении,
кх: потере. Изменение этого важного показателя кровн имеет и определенное прогностическое
- иие в ургентной кардиологии. Например, при приступе желудочковой тахикардии вследствие
: - енных гемодинамических изменений у подавляющего большинства больных почти одновре-
менно происходило снижение АД и наполнение пульса.
При фибрилляции предсердий наполнение пульса изменяется при каждом ударе.
Н сличила пульса является суммарным показателем, характеризующимся напряжением и на-
вывеннем. При нормальном наполнении и напряжении пульса принято говорить о нормальной ве-
л» чине пульса.
П ри полном и напряженном пульсе говорят о том, что он — большой, что нередко бывает при по-
ении АД. При высокой амплитуде пульсовых колебаний принято характеризовать пульс как вы-
сокий. Он наблюдается при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, когда существу-
э< >. । >шая разница между систолическим и диастолическим АД.
Малый пульс наблюдается при уменьшении ударного объема, снижении АД, пульсового давле-
и повышении тонуса периферических артерий.
При выраженных нарушениях гемодинамики с развитием тяжелой сердечной недостаточнос-
ти малый пульс может определяться у больных, страдающих стенозом устья аорты или левого
317
Болезни сердца
АВ-отверстия. Он наблюдается при шоке любой этиологии, острой сердечной недостаточности
массивных кровопотерях, В тех случаях, когда пульс прощупывается с трудом, его называют ните-
видным, что, как правило, бывает очень плохим прогностическим признаком в ургентной ситуа-
ции, когда одновременно определяются также гипотония или коллапс и признаки гипоксическое
энцефалопатии.
Величина пульса при фибрилляции предсердий характеризуется как неравномерная.
При выраженной дилатации вследствие тяжелого поражения миокарда различной этиологи
иногда возникает альтернирующий пульс, когда при ритмичном пульсе определяется чередовав
больших и малых волн. Альтернирующий пульс встречается редко и в подавляющем большим вс
случаев является плохим прогностическим признаком.
Форма пульса определяется скоростью изменения давления в артериальной системе в систо-
лическую и диастолическую фазу. Пульс хорошего наполнения обычно наблюдается при новы -
нии ударного объема левого желудочка, большом пульсовом давлении и уменьшении общего пер
ферического сопротивления (подскакивающий пульс). Он часто встречается при гиперкинетичео
типе кровообращения, волнении, интенсивной физической нагрузке, лихорадке. Подскакиваюи. •
пульс может определяться при АВ-блокаде III степени, открытом артериальном протоке, периф<:
веских артериовенозных свищах, хронической анемии.
У больных с недостаточностью аортального клапана наблюдается не только высокий, на и ско; wi
пульс вследствие увеличения ударного объема крови, повышения систолического АД, а затем бь л
рого возврата крови в диастолу из аорты в левый желудочек, когда резко падает диастолическое
ление до 50 мм рт.ст. и меньше.
Скорый, подскакивающий пульс свойствен больным с недостаточностью митрального клапап
дефектами межжелудочковой перегородки, поскольку мощный выброс крови из левого желуде -
вызывает быстрое нарастание артериального пульса, несмотря на то что ударный объем и продол - •
тельность систолы уменьшены. С развитием сердечной недостаточности II — III стадии у этих б<
ных он исчезает.
Медленный пульс возникает при медленном повышении систолического АД в аорте. Он во;
кает при стенозе устья аорты, когда замедлено изгнание крови из левого желудочка в аорту.
Дикротический пульс имеет две пальпируемые волны — систолическую и диастолическую -
встречается редко, лучше определяется на сонных артериях. Появление дикротического пульса с в •
зывают с очень низким ударным объемом, в частности при дилатационной кардиомиопатии, коу
нированном аортальном пороке сердца: недостаточности аортального клапана и стенозе устья ао{ м
Парадоксальный пульс характеризуется тем, что во время вдоха он исчезает (не определяется
периферических артериях. Это нередко сочетается с одновременным снижением систолического - -
также на вдохе на 10 мм рт. ст. и более. Парадоксальный пульс может возникать при перикарди -
томпонаде сердца, обструкции верхней полой вены или нарушении проходимости верхних дь. _
тельных путей.
Диагностику всех характеристик пульса проводят исключительно на основании пальпации -
риферических артерий. Правильное определение свойств пульса является одним из важных мо\ - •
тов осмотра больного, требует определенного умения, тщательности и понимания. Определе
пульса проводят последовательно на всех артериях, в том числе на сонных.
Существует графический метод записи пульса — сфигмография. С помощью этого метода у *
ется получить главным образом пульс на сонных артериях. Метод не нашел своего широкого клл ->
ческого применения из-за трудоемкости, малой диагностической значимости, особенно при нали-
тахиаритмий, короткой шеи у больного. В течение многих лет кардиологи в самые ответственные м
менты, особенно в ургентной ситуации, больше доверяли и доверяют пальпаторному определен
пульса.
Е Капиллярным пульсом принято называть пульсацию артериол, определяемую визуально -
легком надавливании на конец ногтя до появления белого пятна в центре его. J
318
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Капиллярный пульс возникает при недостаточности клапана аорты и, как правило, сочетается
раженной пульсацией на сонных, плечевых, иногда лучевых артериях.
Пульсация яремных вен позволяет получить представление о центральном венозном давлении
ЦВД). При нормальном ЦВД она определяется практически у всех лиц астенической и нормосте-
• - ескон и редко гиперстенической конституции в горизонтальном положении и исчезает в положе-
и сидя и вертикальном. При повышении ЦВД вследствие выраженной дилатации правого желу-
. ка различной этиологии определяются набухшие и пульсирующие яремные вены, чаще более вы-
енные справа. У некоторых больных определяется также пульсация в надключичных ямках. Сте-
жиь набухания вен несколько уменьшается в сидячем или вертикальном положении. При легком
- в )роте головы влево в условиях хорошего освещения этой области иногда видна пульсация пра-
во» внутренней яремной вены в ритме, совпадающем с работой сердца и артериальным пульсом. Это
। 1начают как положительный венный пульс.
Набухшие, пульсирующие яремные вены в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют
вышенном ЦВД. Степень их набухания может увеличиваться на вдохе, когда одновременно по-
лается ЦВД, что известно как признак Куссмауля, который наблюдается при тяжелой правоже-
д )чковой недостаточности. По мере уменьшения явлений сердечной недостаточности может ис-
- |уть положительный венный пульс и уменьшиться набухание яремных вен.
Ранее для записи венного пульса применялся графический метод — флебография, что позволя-
зыявить различные компоненты, участвующие в его формировании. Однако этот метод, как и
: лгмография, не нашел широкого клинического применения ввиду их трудоемкости, низкой диаг-
ической значимости, высокой вероятности получения ошибочной информации.
Измерение артериального давления. АД обычно измеряют непрямым аускультативным мето-
кв с помощью ртутного сфигмоманометра.
Правила измерения АД.
1. Перед измерением АД больной должен в течение нескольких минут посидеть в удобной для
к । позе, опираясь на спинку стула в тихой и теплой комнате.
2. Измерение АД следует проводить на обеих руках при первом знакомстве с больным или при
а. - ичии различного пульса на обеих руках.
3. Рука больного должна быть выпрямлена и расслаблена, одежда не должна сдавливать руку.
тевая ямка должна находиться на уровне сердца (четвертого межреберья), поэтому больного
• <ят подложить под локоть кисть другой руки, сжатой в кулак.
4. Манжетку соответствующего размера следует равономерно наложить на верхную треть плеча.
Для взрослых используют стандартную манжетку длиной 30—35 и шириной 13—15 см, но для асте-
- ков, больных пониженного питания требуются манжетки меньшей длины, а для больных, страда-
• _их ожирением, — большей длины.
5. Манжетку накачивают постепенно воздухом до величины АД, на 30 мм рт. ст. превышающей
• вень исчезновения пульса, а затем медленно со скоростью 2 мм рт. ст. выпускают воздух. Одно-
феменно стетоскопом, установленным в месте проекции плечевой артерии, выслушивают тоны
Н ( . Короткова. В определенный момент появится громкий тон (это совпадет с колебаниями стрел-
ка манометра в такт пульса), что будет соответствовать систолическому давлению. Постепенно
-• исость тона будет уменьшаться и тот момент, когда он перестает выслушиваться, соответствует
.'л гтолическому давлению.
6. АД измеряют дважды с 3—5-минутным интервалом, и все показатели регистрируются в исто-
Ж1 болезни, приводя цифры среднего АД, полученного при двух измерениях отдельно.
7. АД полагается измерять также лежа и стоя на 5—7-й и 10-й минутах одновременно с изучени-
• : еакцни пульса на ортостатическую пробу. АД на ногах выше на 10—25 мм рт. ст., чем на руках.
8. АД является очень вариабельным показателем, поэтому наилучшим способом изучения его
* мнений является суточное мониторирование АД. Если это провести не представляется возмож-
то больной должен сам измерять свое давление в течение нескольких дней, недель. При этом
«го следует предупредить, что имеются суточные колебания АД , в том числе при волнении, физи-
319
Болезни сердца
ческой нагрузке, посещении врача и т.д. Колебания между показателями систолического АД в тече-
ние суток у здоровых лиц не превышает 33, а диастолического — 10 мм рт. ст.
9. Исправность манометров, которыми проводят исследования, должна проверяться регуляр—
с определенной периодичность 1 —2 раза в год. Автоматические и полуавтоматические аппараты .
дисплеями необходимо также периодически проверять и калибровать.
Показатели АД могут быть занижены по следующим причинам;
• воздух из манжеты выпускается слишком быстро, особенно при наличии у больного синус.-
вой брадикардии, нарушений сердечного ритма;
• недостаточное наполнение манжетки воздухом, что не обеспечивает полного пережатия сосу-
Показатели АД могут быть завышены по следующим причинам:
• слишком быстрое наполнение манжетки, в том числе до очень завышенных цифр, что вызызг.
ет болевой рефлекс;
• отсутствие периода адаптации больного к условиям осмотра, врачу и т.д.
Нормальным считается систолическое давление < 140 и диастолическое « 90 мм рт. ст.
Осмотр и пальпация области сердца. Осмотр сердечной области имеет важное значение для
агностики патологии сердца. При общем осмотре определяются сердечный горб, верхушечный -
чок, его локализация, сердечный толчок в четвертом межреберье слева от грудины и эпигастрии; на
пульсация. Иногда видна пульсация в надгрудинной ямке, что бывает обусловлено пульсацией аж»
ризмы аорты.
Сердечный горб — это деформация передней стенки грудной клетки слева вследствие нали •-
врожденного или приобретенного в детском возрасте порока сердца. При развитии аневризмы. р
ты значительных размеров обнаруживается выпячивание рукоятки грудины, в том числе при а
роме Марфана.
Верхушечный толчок в норме занимает площадь 2 см и локализуется в пятом левом межреберье на
1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок может смещаться кнаружи я
мерно на 2 см в положении больного на левом боку.
Отсутствие смещения верхушечного толчка может служить косвенным признаком наличия
щения листков перикарда в некоторых случаях. При повороте на правый бок положение верху див
нога толчка не изменяется.
Расположение верхушечного толчка, определяемое при пальпации, является самым точным М
ределением левой границы сердца. Одновременно определяется площадь верхушечного толчка.
Разлитой верхушечный толчок чаще всего диагностируется при следующей патологии и со ~
яниях:
• расширении левого желудочка при различных заболеваниях сердца;
• редко при опухолях заднего средостения, оттесняющих сердце вперед ближе к грудной к-
ке;
• при беременности;
• при сморщивании нижней доли левого легкого;
Верхушечный толчок может не определяться при следующих изменениях:
• если он находится за ребром;
• при выраженной эмфиземе легких;
• при экссудативном перикардите, гемоперикарде, пневмоперикарде;
• при низком стоянии диафрагмы.
Верхушечный толчок может быть высоким и низким. Высокий и разлитой верхушечный I
чок называется куполообразным. Чаще наблюдается при выраженной гипертрофии левого
дочка вследствие артериальной гипертонии, аортальных пороках сердца (табл. 9.14).
320
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
М-лщ 9.14. Причины патологических изменений величины и локализации
верхушечного толчка
Причины изменения верхушечного толчка
при патологии сердечно-сосудистой системы
•'Ление верхушечного толчка вследствие расширения
аа желудочка при:
в . ленной гипертрофии левого желудочка;
• «-ртрофии и дилатации левого желудочка;
• .• ?-ации левого желудочка.
мление прекордиальной пульсации:
- всжлствие дилатации левого желудочка;
• т цствие аневризмы левого желудочка.
: веление пульсации в эпигастральной области:
- к -гствие дилатации правого желудочка.
- . - гсация во втором межреберье:
• ?ва при дилатации аорты вследствие аневризмы,
• при расширении легочной артерии
Несердечные причины изменения
верхушечного толчка
1. Смещение сердца при:
• одностороннем выраженном гидротораксе;
• гематораксе;
• пневматораксе.
2. При сморщивании или операции одного легкого, ателек-
тазе легкого.
3. При изменении уровня стояния диафрагмы:
• во второй половине беременности,
• при напряженном, выраженном асците,
• при выраженном ожирении,
• при выраженном метеоризме, особенно вследствие ки-
шечной непроходимости.
4. При кахексии может быть смещение верхушечного толч-
ка вниз и с поворотом вправо
^одечный толчок — зто всегда патологическое расширение левого желудочка или появление хроничес-
ки* аневризмы сердца. Он чаще пальпируется в четвертом или пятом межреберье слева от грудины как
^^амплитудные колебания. Пульсация в эпигастральной области также пальпируется и появляется
:твие расширения правого желудочка.
Пульсация справа от пупочной области может определяться расширением или аневризмой аор-
)том месте может пальпироваться пульсирующее овоидной формы или округлое образование.
При осмотре грудной клетки можно иногда видеть сеть расшнреных мелких кожных вен чаще в
п< грудины или в межреберье слева от грудины. Это нередко бывает при экссудативном пери-
- те, когда сдавливаются большие вены.
П еркуссия границ относительной и абсолютной тупости сердца. Границы относительной тупос-
сердца оцениваются в определенном порядке — сначала правая, затем левая и верхняя. Опре-
жиется также конфигурация границ относительной тупости сердца.
- -сальные границы относительной тупости представлены следующим образом: правая граница проходит
. 2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая — на 1см кнутри от левой сред-
- ’ючичной линии в пятом межреберье, верхняя — нижний край Ш ребра между парастернальной и средне-
• чной линией. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье в норме 4,5—5 см.
Расширение границ относительной тупости сердца возникает чаще вследствие изменения раз-
«эов камер сердца: влево — вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, вправо — ди-
ж . ии правого желудочка, вверх - из-за расширения левого предсердия. Расширение границ отно-
ьной тупости сердца, когда они сливаются с границами относительной тупости, наблюдается
V лдро- и гемотораксе.
11ри левостороннем пневмотораксе, подкожной эмфиземе, выраженном метеоризме, левосторон-
«з невмоннн и плеврите, правосторонней нижнедолевой пневмонии и экссудативном плеврите,
них опухолях в легких и заднем средостении, после пульмонэктомии границы относительной ту-
ей п увеличиваются или уменьшаются и не соответствуют истинным размерам камер сердца.
Для клинициста очень важно уточнить границы относительной тупости сердца методом стетоа-
- веского определения границ сердца. Этот метод был предложен в 30-х годах профессором
321
Болезни сердца
В.П. Сыриным. Он практически точно определяет границы сердца даже у больных, страдающих
физемой легких, как это представлено на рис. 9.7, Приложение 3.
При аускультации сердца определяются разные звуки, которые следует выслушивать в раз
ных положениях больного на левом, правом боку, в положении небольшого наклона туловища:
ред, с поднятыми за iwioey руками, в вертикальном положении (иногда сидячем при тяжелом с<<
янии больного).
В формировании I тона принимают участие следующие компоненты:
• мышечный, обусловленный колебаниями напряженной мышцы желудочков,
• клапанный, обусловленный колебаниями закрытых митрального и трикуспидального laa-l
нов и всего хордального клапанного аппарата,
• сосудистый, обусловленный открытием клапанов и колебаниями стенок усп>я аорты и .темаI
ной артерии.
Наибольшее значение для силы и громкости I тона имеет клапанный компонент, особен и
бания митрального клапана.
Тон II образуется захлопывающимися полулунными клапанами аорты и легочной артерш
риод окончания систолы желудочков. В образовании II тона принимают также участие открь -
щиеся в диастолу АВ-клапаны. Самым громким является I тон, а менее громким II тон. Тон I
митральный клапан лучше выслушиваются у верхушки в четвертом межреберье и над всей проеме
ей левого желудочка, а трикуспидальный клапан — у нижнего конца грудины, эпигастральн
ласти. Четвертое межреберье справа от грудины. Отчетливо выслушивается II тон на осн<: _ -
сердца: во втором межреберье слева — клапан и устье легочной артерии, а во втором межр -
справа — клапан и устье аорты.
Иногда 1 тон лучше выслушивается в области верхушки, поскольку в систолическую фазу ищ
ная стенка левого желудочка хорошо проводит его на верхушку. При выслушивании сердца аж
последовательно аускультировать всю область относительной тупости сердца, поскольку ол н. ж
выслушиваются в одних характерных для дашюго больного местах, а другие — других местах
При аускультации очень важно различать I и II тоны, что не всегда просто (табл. 9.15) < е
надежное — это продолжительность пауз: после длинной паузы выслушивается I, а после ко[
паузы — II тон. Очень важно также сравнить звучание тонов у верхушки, в точке Боткина и на «Я
вании сердца. Аускультация сердца должна проводиться в тихом помещении, внимательно и
ропливо.
Изменение тембра 1 тона проявляется некоторым громким и трескучим характером зв\
что называется хлопающим I тоном.
ЕПри одновременном сокращении предсердий и желудочков появляется громкий «пушеч»»*
тон Стражеско, возникающий при АВ*блокаде Ш.
Над аортой при выраженном атеросклерозе, кальцинозе, сифилисе появляется металли- »
II тон. Раздвоение II тона над легочной артерией или аортой может быть следствием разног ая
ння и неодновременного вследствие захлопывания клапанов этих крупных сосудов.
Появление нового тона вскоре после П тона при митральном стенозе создает трехчленнь я
типа «спать пора». Это тон открытия митрального клапана. Он называется «ритм перепела!*
В некоторых патологических состояниях появляется III тон. Этот трехчленный ритм на, i •
ет ритм скачущей лошади, поэтому называется ритм галопа. Если он выслушивается перед I лж
то такой ритм галопа называется пресистолическим и звучит как «та-там-та», если после И тона -1
протодиастолический ритм галопа, звучит как «там-та-та». В.П. Образцов сообщал о том, чт< - ►
мировании пресистолического ритма галопа участвуют два компонента:
• сокращение и удар о грудную клетку гипертрофированного предсердия;
• быстрое растяжение потерявшей свой тонус мышцы желудочков под влиянием тока ?ж
в диастолу.
322
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
~сблица 9.15. Причины изменения громкости тонов, которое может быть транзиторным
и постоянным
Усиление I тона Усиление П тона
тяжелом мышечном напряжении. 'с* гипертрофии левого желудочка. : стенозе АВ-отверстия (митральный стеноз), тиреотоксикозе. : симпатоадреналовом кризе только в период повышения АД. Зри тонкой грудной клетке. ’о* сморщивании краев легких, уплотнении ткани легких, прилегающей к сердцу Над аортой при повышении АД и при атеросклерозе устья аорты. Над легочной артерией при повыше- нии давления в легочной артерии
Ослабление I тона Ослабление П тона
- экссудативном перикардите. - : ктаточность митрального и аортального клапана сердца. •о хардиты. - ггационная кардиомипатия. - - - нация камер сердца, особенно левого и правого желудочка, при вторичных иомиопатиях. ..□перикард, гемоперикард, тяжелых анемиях, коллапсе и шоке При экссудативном перикардите. При гемотампонаде. При недостаточности клапана аорты и легочной артерии
Пресис готический ритм галопа является плохим прогностическим признаком, отражающим дн-
щию желудочков сердца, наличие левожелудочковой недостаточности. Он может появляться
запно, как при остром инфаркте миокарда, или постепенно, как при постинфарктоном кардио-
грозе, миокардите и других поражениях миокарда, сопровождающихся дилатацией желудочков.
Протодиастолический ритм галопа имеет также серьезное прогностическое значение: он же по-
яется под напором крови, поступающей в желудочки в диастолу, потерявшей тонус сердечной
ццы. Возникает при острых миокардитах, кардиомиопатиях, в далеко зашедших стадиях сердеч-
недостаточности, при пороках сердца, при ИБС, при остром инфаркте миокарда, постинфаркт-
•о» кардиосклерозе и др.
Сердечные шумы мозут выслушиваться между I и II тоном, т.е. в систолическую фазу, и назы-
тся систолическим шумом При появлении шумов в диастолическую фазу между II и I тоном на-
. ается диастолическим шумом (табл. 9.16).
'зблица 9.16. Характеристика шумов при поражении клапанов и мышцы сердца
Характер поражения сердца Аускультативные проявления
- :>статочность митрального клапа- Грубый систолический шум у верхушки и над всей сердечной областью иногда с максимумом звучания в точке Боткина, который проводится в левую подмы-
• -вматический порок сердца; • - олапс митрального клапана с мит- . .льной регургитацией; шечную область. Нежный систолический шум, который лучше выслушивается в четвертом-пятом межреберье слева, чаще в 1—2 точках, а при выраженной регургитации Ш сте-
• .. латация левого желудочка любой этиологии; пени систолический шум такой же грубый и иррадиирует, как при недостаточ- ности митрального клапана. Систолический шум над левой половиной области сердца различной интенсив- ности, возникающий вследствие недостаточности митрального клапана и ре- гургитации крови в левое предсердие, иррадиирует по ходу регургитации тока крови. Интенсивность шума уменьшается при перемещении фонендоскопа к аорте, трикуспидальному клапану.
323
Болезни сердца
Окончание таблицы 9.16
Характер поражения сердца Аускультативные проявления
Нежный систолический шум чаще над областью сердечного толчка или г эта-
тической пульсацией аневризмы левого желудочка, практически не проводив
в левую подмышечную область
Развитие острой и хронической анев- ризмы сердца Нежный систолический шум чаще над областью сердечного толчка или пэтлв- гической пульсации аневризмы левого желудочка, практически не провес- в левую подмышечную область
Незаращение межпредсердной пере- городки Грубый систолический шум с максимумом звучания в центральной части обв- ти сердца в четвертом межреберье; при его усилении слева направо чаше вает такой же сброс крови, редко отмечается усиление справа налево, ча_- раннем детском возрасте
Незаращение межжелудочковой пере- городки Грубый систолический шум с максимумом звучания в центральной части об* ти сердца в четвертом межреберье, при его усилении слева направо чаше*» вает такой же сброс крови, редко он усиливается справа налево, чаще в ран- нем детском или подростковом возрасте
Недостаточность трикуспидального клапана: • ревматический порок сердца, • относительная недостаточность трех- створчатого клапана вследствие ди- латации правого желудочка и регур- гитации крови в систолу через рас- ширенный трехстворчатый клапан Нежный систолический шум справа от грудины в пятом межреберье, у ос- за» ния и над пульсацией в эпигастральной области, интенсивность его посте*— уменьшается по направлению к верхушке и основанию сердца
Стеноз аортального клапана: • ревматический порок сердца, • атеросклероз, кальциноз устья аор- ты и клапана Грубый пилящий систолический шум над всей областью сердца с максимам- ным звучанием над аортальным клапаном, хорошо выслушивается над сэнмм артериями, в межлопаточном пространстве, иногда по периметру над всей ной клеткой, над плечевыми суставами, при ослабленном или отсутствую-^» П-тоне; интенсивность шума нарастает при перемещении фонендоскопа о» 1 верхушки к аорте
Гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе с обструкцией путей оттока (субаортальный стеноз) Грубый систолический шум над всей областью сердца с максимумом звучали > точке Боткина, который проводится вверх на аорту, сосуды шеи
Стеноз левого АВ-отверстия (митраль- ный стеноз) Диастолический шум в левой половине сердечной области с максимумом зву- чания в четвертом-пятом межреберье, иногда у верхушки, постепенно усыавям щий к основанию сердца, правому краю грудины; не проводится в левую * . мышечную область. При возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии треяеш ние предсердий не выслушивается
Стеноз правого АВ-отверстия: • ревматический порок сердца; край- не редко встречающаяся патология Диастолический шум по правому краю грудины с максимумом звучания з вертом или пятом межреберье, а чаще над областью эпигастральной пульсмц около мечевидного отростка, который убывает по направлению к верхуши сердца и аорте
Недостаточность аортального клапана: Интенсивный (дующий) диастолический шум, убывающий в своей интенсижв
• ревматический порок сердца; ти к концу диастолы сердца над аортой, распространяющийся над всей леве*
половиной сердечной области, иногда с максимумом звучания в точке
• дилатация восходящего отдела аор- ты при атеросклеротической анев- ризме, синдроме Марфана, травме грудной клетки Нежный диастолический шум выслушивается чаще над левой сонной ар-еэ^ во время задержки дыхания. Иногда систолический и диастолический uyw проводятся с аорты и выслушиваются над подмышечной и кубитальной icnai ями
324
Глава 9. Современные методы обследования больных, страдающих ССЗ
Аускультация сердца требует определенных навыков. При хорошем музыкальном слухе аус-
«т.1 ьтативная картина легко запоминается. У каждого больного — своя аускультативная картина,
о [иагностика строится на аналогии выслушанных ранее пороков сердца, измененных тонов и
мов.
Осмотр органов брюшной полости. Осмотр органов брюшной полости проводится в соответ-
- ли с общепринятыми правилами. Он направлен на диагностику патологии желудочно-кишечно-
тракта, которая может ухудшить состояние больного и служить противопоказанием к назначению
лгорых лекарств.
Тщательно собирают анамнез заболевания для выявления или исключения язвенной болезни,
. явного гастрита, цирроза печени, перенесенных кровотечений и эпизодов острой кишечной не-
• ходимости.
У больных острым инфарктом миокарда, острой и хронической сердечной недостаточностью,
_ . эозом печени могут развиваться симптоматические, чаще безболевые язвы желудка, двенадцати-
тной кишки, постбульбарные язвы. Особенностью клинических проявлений нередко бывает де-
бют желудочно-кишечного кровотечения.
Желчнокаменная болезнь является фактором риска более ранних нарушений липидного и пу-
Ж1 эвого обмена и развития атеросклероза.
При увеличении окружности живота дифференциальную диагностику проводят между ожире-
ем, асцитом и опухолями.
При асците выявляют следующие симптомы :
• притупление в боковых фланках живота, которое исчезает при повороте на бок;
• флюктуация жидкости;
• изменение ее расположения в коленно-локтевом положении.
Эффективность лечения оценивают по уменьшению асцита, в том числе окружности живота на
вне пупка, уменьшению отеков нижних конечностей и уменьшению массы тела, что должно со-
гв тствовать положительному диурезу.
При хронической сердечной недостаточности с выраженными явлениями правожелудочковой
>мпенсации развивается не только гепатомегалия, но иногда спленомегалия застойного характе-
- три длительно существующей патологии формируется кардиальный цирроз печени, синдром
гальной гипертонии, асцит. Размеры печени сначала увеличиваются незначительно на 2 см ниже
ая реберной дуги, край становится плотноватый, слегка чувствительный при остром расширении
•ени вследствие растяжения глиссоновой капсулы (фиброзная оболочка печени). Характеризуя
- щчение печени, принято говорить о том, на сколько сантиметров выходит край печени из-под ре-
грной дуги и каковы размеры по Курлову. Последние позволяют проводить дифференциальную
х - пости ку между увеличением размеров печени и низким стоянием диафрагмы в качестве основ-
причины, определяющей пальпацию как бы увеличенной печени. При постепенном и длитель-
- м увеличении печени край становится плотный и безболезненный, при этом значительно увели-
?.потея размеры печени по Курлову.
~~ Размеры печени по Курлову — это вертикальные размеры печени от верхней границы, кото-
—.. рая соответствует нижней границе легких, до нижней границы печени, определяемой при пер-
куссии.
Нормальные размеры печени по Курлову:
• по передней подмышечной линии 10 см;
• по правой среднеключичной 9 см;
• по правой парастернальной 8 см.
В этот период у больных также возникают застойный гастрит, отек поджелудочной железы с
{никой ферментативной недостаточности, как при обострении панкреатита.
325
Болезни сердца
Таким образом, все проявления болезни, о которых рассказывает больной в виде жалА.
и симптомы, выявляемые при физикальном обследовании больного, имеют наибольшее днапш
тическое значение в распознавании сердечно-сосудистой патологии. Искусство врача закшо ।
ется в правильной оценке диагностического значения каждого симптома, последовательное-* а
появления и взаимной связи, которая достигается благодаря систематизированному, on ре дель-
ному плану исследования каждого органа и системы, а следовательно, и организма в цело* М
является залогом своевременного распознавания и правильной формулировки диагноза забаш
вания.
326
Z Глава 10
Функциональные пробы с применением
дозированных физических нагрузок □
В кардиологической практике применяется множество функциональных проб. Под ними
(мают такие методы исследования, при которых на сердечно-сосудистую систему воздействуют
мощью различных факторов, изменяющих в той или иной степени гомеостаз кардиореспиратор-
системы в условиях покоя. В результате этого провоцируются патофизиологические состояния,
дствие которых начинает проявляться скрытая или трудно доступная для обнаружения в усло-
А покоя патология. В тех случаях когда эта патология как нозологическая форма известна до ис-
.ования, с помощью функциональных проб удается определить степень ее выраженности или,
юрот, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. Значительно реже для диаг-
вс ических целей применяют так называемые разрешающие пробы. Под их влиянием улучшается
ояние сердечно-сосудистой системы, подтверждающее наличие патологии как бы методом от
гивного.
Практическая значимость и распространенность функциональных проб весьма различны - от
окого применения почти во всех лечебных учреждениях (например, пробы с динамической наг-
:ой) до таких, которые используются лишь в первоклассных клиниках или специализированных
фаториях.
Физиологическое обоснование
Первоначально эти пробы были предназначены для профессионального отбора. В начале
XX в. использовали метод с восхождением и спуском на ступеньку высотой 50 см для отбора моло-
же людей в армию и на работу, требующую высокой физической работоспособности организма
вардский степ-тест). В 1929 г. А. Мастер и Е. Оппенгеймер предложили ставшую классической
.ступенчатую пробу для диагностики ИБС. Ими же разработаны стандартизация нагрузочной
бы, критерии ее прекращения и оценки результатов. Эти работы, по сути, дали толчок всей функ-
гальной диагностике в кардиологии и стимулировали развитие нового и все расширяющегося
аг давления современной медицины. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются
ма широко с самыми разнообразными целями, но физиологическое обоснование их применения
ю: физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позво-
щим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов
низма, а при наличии явной или скрытой патологии — степень функциональной неполноцен-
ш I и кардиореспираторной системы.
Применяя в течение многих десятилетий функциональные пробы, специалисты пришли к выво-
1то надежность любого метода зависит от ряда требований, которые должны предъявляться к
хим.
Применительно к пробам с физической нагрузкой они могут быть сформулированы следующим
мзом. Проба должна:
• представлять собой для испытуемого простую и непродолжительную процедуру, не требую-
щую специальных навыков;
• быть безопасной для испытуемого и выполнимой для большинства лиц, наблюдаемых амбула-
торно (больных и здоровых);
327
Болезни сердца
• обеспечивать участие многих мышечных групп, давая нагрузку па все тело, а не на ограни
ные группы мышц;
• включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно регистрировать coi к -
вимые количественные показатели;
• давать воспроизводимые результаты;
• выражаться в величинах расхода энергии на массу тела, но с возможностью быстрого перс
та в единицу работы,
• позволять оценивать максимальную реакцию кардиореспираторной системы человека и мак-
симальную физическую работоспособность [Роуз Д. и др., 19841.
Сюда необходимо добавить еще один фундаментальный критерий — возможность стандарт;
ровать методику. Стандартизация метода и ее хорошая воспроизводимость позволяют достон,
сопоставлять результаты обследования одного и того же человека в разные периоды его жизни
дивидуальные и групповые результаты исследований, проведенных в разных лабораториях и клн
ках; они определяют также ранг функциональной полноценности обследуемого в системе извес
шкалы.
Потребление кислорода при нагрузке - самый строгий, количественно измеряемый, вое и:
водимый параметр, наиболее пригодный для стандартизации проб с физической нагрузкой. О
его измерение при проведении проб малодоступно, поэтому специалисты обратились к другим фи-
зиологическим параметрам, гесно связанным с потреблением кислорода. Фактором, обеспеч,
щим при необходимости высокое потребление кислорода, является величина сердечного вы'
Между потреблением кислорода и сердечным выбросом существует прямая линейная зависим
В классических исследованиях Р. Astrand (1976) установлено, что у лиц, у которых потреблен?
лорода достигает 3 л/мин, сердечный выброс возрастает до 20 л/мин; при потреблении 6 л кис.
да в 1 мин, что возможно только у сверхтренированных спортсменов, сердечный выброс можеi в
растать до 40 л/мин. В свою очередь, существует прямая зависимость между потреблением кислорм
да. минутным объемом крови и числом сердечных сокращений (ЧСС). По мере нарастания функ
ональной недостаточности сердечно-сосудистой системы происходит прогрессирующее сниж<
максимального потребления кислорода и максимальной ЧСС. Таким образом, имеется хорошая в
можность стандартизировать нагрузку по весьма показательному и легко определяемому пара.*
ру — величине ЧСС. Чем выше у испытуемого ЧСС при возрастающей нагрузке, тем выше ма
мальное потребление кислорода и соответственно физическая работоспособность, лучше фунт ж
нальное состояние сердечно-сосудистой системы. Разработаны зависящие от возраста и пола обеж
дуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них
более широкое распространение получили нормативы, предложенные К. Andersen и соавт. ( .97U
и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (табл. 10.1).
Существуют, однако, некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека при нагрузках. Kpofl
возраста и в меньшей степени пола па нее влияет степень тренированности человека. Благ д
«экономизации» работы сердца вследствие систематических тренировок или систематически
зической активности в быту и на производстве в ответ на одну и ту же нагрузку ЧСС у трени] па
ных лиц меньше, чем у нетренированных. Это обстоятельство учтено в нормативах, предложи «
L Sheffield и D. Roitman в 1976 г.
Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недостаточной физической и
товленности человека (вследствие гиподинамии, перенесенных истощающих заболеваний), при
патико-тонических состояниях (нейроциркуляторной астении, гиперфункции щитовидной же:
применении симпатомиметиков). Наоборот, недостаточное учащение сердечных сокращений нас
дается у лиц, принимающих p-адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, сердечные гликозиды.
Виды физических нагрузок:
• статические,
• динамические,
• комбинированные.
328
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Таблица 10.1. ЧСС при разных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста
обследуемых и степени тренированности [Sheffield L. и Roitman D., 1976]
Степень Процент Возраст, лет
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 73 80 85 90
рОВап* мальнои
ности нагрузки ЧСС, уд/мин
лабая 100 195 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176 174 172 170 168
90 177 175 173 172 170 168 166 164 162 160 158 157 155 153 151
75 148 146 144 143 142 140 138 137 135 134 132 131 129 128 126
60 118 117 115 114 113 112 ПО 109 108 107 106 104 103 102 101
Зысокая 100 190 188 186 184 182 180 177 175 173 171 169 167 165 163 161
90 171 169 167 166 164 162 159 158 156 154 152 150 149 147 145
75 143 141 140 138 137 135 133 131 130 128 127 125 124 122 121
60 114 113 112 110 109 106 105 104 103 101 100 99 98 97 —
Назначение проб с физической нагрузкой. Основные области применения нагрузочных проб
медующие:
• массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью
раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС;
• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• выявление и идентификация нарушений ритма сердца;
• выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;
• определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установлен-
ным диагнозом ИБС:
• оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных меропри-
ятий по результатам динамического исследования больных [Аронов Д.М., 1998J;
• экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих
высокой физической работоспособности);
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Пробы со статическими нагрузками
Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (т.е. без укорочения длины мы-
шечного волокна) производится при усилии, направленном на поддержание груза. При статической
нагрузке (сжимание, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание
тела в вертикальном положении, сохранение любой позы) происходит изометрическое напряжение
мыщц, оказывающее выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Установлено, что изо-
метрическое напряжение ведет к неадекватному повышению АД (особенно диастолического), неко-
торому учащению ЧСС, увеличению «двойного произведения» (систолическое АД х ЧСС), отража-
ющего потребление кислорода миокардом [Гельфгат Е.Б. и др., 1991].
Виды статических нагрузок:
• ручные (или кистевые, для мышц предплечья);
• ножные (нагрузки выполняются ногами);
329
Болезни сердца
• смешанные (ручные и ножные);
• комбинированные (статическая нагрузка выполняется одновременно с динамической)
Основными показателями физической работоспособности в изометрическом режиме являются
сила и выносливость. Показатель «сила» характеризует конечный эффект работы в килограммах
«выносливость» — время, в течение которого фиксируется статическое усилие. Выделяют макси-
мальную силу при работе в изометрическом режиме и различные уровни от нее, выраженные в про-
центах. Между силой и выносливостью работы в изометрическом режиме существует обратная зави-
симость.
Аппаратура для выполнения статических нагрузок. Пробу с ручной статической нагрузкой
проводят с помощью ручного кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быст-
ро и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивидуальной максимально!
силы сжатия. Затем для определения выносливости к изометрической нагрузке (в секундах) по*
контролем ЭКГ и АД последовательно назначают нагрузки в объеме 50 и 75% индивидуальной
максимальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы или утомления руки. Пе-
рерыв между двумя ступенями нагрузки до восстановления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ
составляет не менее 5 мин. Эту процедуру проводят последовательно сначала одной, затем друго.
рукой.
Пробы с динамической нагрузкой
При динамической положительной работе груз (масса) перемещается в направлении, прс-
тивоположном действию силы тяжести (подъем груза), или по горизонтали. При динамической от-
рицательной работе движение массы происходит в направлении силы тяжести (опускание груза
Измерение механической работы в единицах работы возможно только при динамической положе
тельной работе. Работу, выполняемую при опускании собственного тела (спуск с лестницы), боль
шинство клиницистов условно принимают за 1/3 объема работы, выполняемой при подъеме по лес*-
нице. Это важно знать прн проведении проб с нагрузкой с применением ступенек.
Единицей работы является джоуль (J); 1 джоуль (Дж) равен 0,102 кгм, или 0,24 калории.
| Работа, выполняемая в единицу времени, называется мощностью. В физиологии труда и мед&
L— цине чаще всего пользуются такими единицами мощности, как 1 кгм/мин и 1 Вт.
1 ватт (Вт) — это единица мощности, эквивалентная 1 Дж/с, или 107 эрг. 1 Вт соответствуе*
б кгм/мин, и, наоборот, 1 кгм/мин — 0,167 Вт. При пробе на тредмиле физическая работоспособ-
ность человека характеризуется в так называемых метаболических единицах (ME). 1 ME соотве--
ствует потреблению 0,35 мл кислорода в 1мин на 1 кг массы тела (для мужчин массой тела 70 кг)
Способность выполнять физическую работу зависит от состояния физической работоспособ-
ности человека. В медицинской литературе принято сокращенное обозначение физической работе-
способности - PWC (англ. Physical working capacity) или по-русски — ФРС.
Виды динамических нагрузок. В зависимости от цели исследования применяют постояннук
быстро возрастающую или ступенчато возрастающую (прерывистую и непрерывную) нагрузки
Постоянной является нагрузка, при которой обследуемый выполняет в течение определенного пери-
ода нагрузку при одной и той же мощности; при этом уровень нагрузки может быть низким, средгаа.
и высоким. Особенность этого вида нагрузки состоит в том, что при ее выполнении быстро устанав-
ливается и длительно сохраняется состояние устойчивого равновесия. При постоянном низком и.ъ
среднем уровне нагрузки существенная реакция сердечно-сосудистой системы отсутствует, поэтом-,
в таких случаях трудно определить толерантность к нагрузке, и, наоборот, при высоком уровне наг
рузки утомление развивается быстро, что также не позволяет адекватно и полно проявиться реакцл.
сердечно-сосудистой системы. Из-за указанных особенностей эгот вид нагрузки чаще используете?
в физиологии труда, спортивной медицине или во время тренировок.
330
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
В кардиологической практике чаше всего пользуются ступенчато возрастающими нагрузками
(табл. 10.2). Таблица 10.2. Потребление кислорода и интенсивность физической i «агрузки
ФК Оу мл/кг/мин ME ВЭМ 3min, Вт ТРЕДМИЛ Mod Bnise, км/ч %, GR CORNELL, км/ч %, GR
•^ориа 56 16 8,0 18 8,0 18
52,5 15 7,4 17
49 14 250
45,5 13 6,8 16 6,8 16
42 12
38,5 И 200 6,1 15
35 10 175 5,4 14 5,4 14
31,5 9
28 8 43 13
24,5 7 125 4,0 12
21 6 100 4,0 12
17,5 5 75 2,7 10 3,3 11
14 4 2,7 5 2,7 10
10,5 3 2,7 5
7 2 25 2,7 0
3,5 1 2.7 0
Длительность каждой ступени нагрузки обычно составляет 3—5 мин, ее начальный уровень —
150 кгм/мин (25 Вт) или несколько больше (300 кгм/мин — 50 Вт). Последующие уровни нагрузки
а гны первоначальной. Ступенчато возрастающая нагрузка бывает непрерывной или прерывистой:
эедное повышение нагрузки осуществляется после периода отдыха, равного 3,5,10 мин. Для уч-
х кдений практического здравоохранения при нагрузочных пробах у больных ИБС рекомендуется
рерывно возрастающая нагрузка с начальной ступенью 150 кгм/мин и продолжительностью каж-
дой ступени 3 мин.
Для диагностических целей начальная ступень нагрузки равняется 300 кгм/мин [Аронов Д.М.,
2].
Различают максимальную и субмаксимальную физическую работоспособность, при которой объ-
- заботы составляет определенную часть объема максимальной физической работоспособности.
Под максимальной физической работоспособностью подразумевается способность данного
иа выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой дос-
лется максимальное потребление кислорода (МПК). Установлено, что потребление кислоро-
в работающими мышцами постепенно повышается в зависимости от уровня нагрузки, однако
шизм человека может обеспечить повышенное потребление кислорода до какого-то опреде-
аенного предела, поэтому максимальное количество кислорода, которое организм способен ути-
331
Болезни сердца
лизировать во время возрастающей работы за единицу времени, называется кислородным пре
лом, или максимальным потреблением кислорода. При достижении МПК дальнейший рост с
зической нагрузки не может обеспечиваться соответствующим увеличением поступления и усво-
ения кислорода. Вследствие этого развивается резкое утомление, препятствующее дальнейп я
работе испытуемого. Иначе говоря, происходит истощение адаптационных и резервных возмс
ностей организма, а точнее — сложной системы газообмена, включающей взаимосвязанные и вза
имовлияющие системы: сердечно-сосудистую, дыхания, крови, тканевого обмена, ферменте :,
системы и т.д.
Аппаратура для выполнения динамической нагрузки. Для этого используют различные пр,
пособления — велоэргометры, тредмилы и специальные ступеньки.
Оборудование для проведения проб с физической нагрузкой:
• электрокардиограф с дисплеем или компьютерная стресс-система:
• сфигмоманометр и стетоскоп;
• дефибриллятор;
• набор для внутривенных вливаний и инфузий;
• аппарат для проведения искусственной вентиляции легких (при отсутствии БИТ);
• кушетка.
Велоэргометр представляет собой стационарный велосипед, имеющий приспособление (э. ieir
ронное или механическое) для тарирования нагрузки в единицах мощности (в ваттах или килог. _
мометрах в 1 мин).
Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность точно обеспечивает
при режиме педалирования 60 об/мин. Для сохранения постоянства выполняемой нагрузки больна*
должен следить по прибору (типа спидометра) за тем, чтобы стрелка устанавливалась на цифр 9
Отклонение стрелки в ту или иную сторону свидетельствует об изменении фактически выпо. -
мой мощности работы. При отклонении стрелки влево (менее 60 об/мин) мощность уменьша
вправо (более 60 об/мин) — увеличивается. Высоту седла и ручки велоэргометра устанавливаю
ответственно росту испытуемого для удобного педалирования. При велоэргометрии возможен в
ант работы руками.
Ручная эргометрня. Ряд серийных велоэргометров может быгь использован при вар»
выполнения нагрузки руками. Широкого распространения этот метод не получил. При срая»
нии результатов ручной эргометрии и пробы на тредмиле у одной и той же группы обследу< * й
при уровне нагрузки, равном 85% максимальной возрастной, N. Coplan и соавт. (1987) устав
ли, что максимальная ЧСС, систолическое АД, потребление кислорода, «двойное произведе-
при ручной работе были значительно ниже, чем при работе ногами. Иначе говоря, ручная эрм
метрия не позволяет достичь максимального уровня дисбаланса в кровоснабжении сердца, г •
холимого для выявления скрытой ИБС, вследствие чего процент ложноотрицательных про’
щественно увеличивается. Этот метод нагрузки может применяться в физиологии и патофг . -
логии труда.
Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором с разли •
скоростью (от 1 до 10 миль/ч). Человек, находящийся на движущейся дорожке, совершает хояМ
или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на тредмиле регулир; -
в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышаю! м
ся градуируемый уклон. В этом случае имитируется ходьба в гору. Подъем конца дорожки вьц: мо-
ется в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки равняется 5% »
2,5"). Существуют различные протоколы проб с нагрузкой с использованием тредмила |R. В -
J. Naughton, A. Kattus, В. Balke]. Наиболее распространен протокол R. Bruce (1971) (табл. '
Стандартная проба на тредмиле по Bruce предусматривает более быстрый темп наращивания :• -s
ности нагрузки; темп ходьбы 5 миль/ч достигается через 12 мин от начала пробы. При модифика
этой пробы с более осторожным и медленным наращиванием нагрузок эта скорость достигаете я ш
рез 18 мин.
332
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Таблица 10.3. Протоколы пробы с физической нагрузкой с применением тредмила
(R. Bruce; The New York Hospital-Cornell Medical Center)
Стандартный протокол BRUCE, ступени Общее время непрерывной работы, мин Скорость дорожки, мияь/ч Угол подъема дорожки, в градусах Протокол CORNELL, ступени Общее время непрерывной работы, мин
1,7 0 0 2
1,7 5 0,5 4
1 3 1,7 10 Ц) 6
2,1 11 1,5 8
г б 2,5 12 2,0 10
3,0 13 2,5 12
3 9 3,4 14 3,0 14
з,8 15 3,5 16
4 12 4,2 16 4,0 18
4,6 17 4,5 20
5 15 5,0 18 5,0 22
Электрокардиографический контроль
при проведении функциональных проб
Ни одно функциональное исследование сердечно-сосудистой системы не проводится без
электрокардиографического контроля. Классическое электрокардиографическое исследование, имею-
щее решающее значение в диагностике очаговых изменений миокарда, дифференциации нарушений
ритма и проводимости сердца, установлении гипертрофии сердца может не выявить никаких отклоне-
ний от нормы у значительного процента больных ИБС. До 30% больных со стенозом двух магистраль-
ных коронарных артерий и 16% больных со стенозом трех таких артерий имеют нормальную ЭКГ, сня-
тую в покое. Диагностическое и прогностическое значение электрокардишрафического исследования
неизмеримо возрастает в случае его комбинации с нагрузочными и иными функциональными пробами.
Система отведений ЭКГ при функциональных пробах
Для контроля за ЭКГ желательно пользоваться 12 отведениями ЭКГ. Ввиду того что 89% всех
изменений, выявляемых при проведении нагрузочной пробы в 12 отведениях, отражаются лишь в од-
ном грудном отведении, по Вильсону, V5, в отведениях V3_6 регистрируются 96%, а во II, aVF, V3_6-ot-
зедениях — 100% изменений. В зависимости от числа каналов электрокардиографа пользуются частью
отведений ЭКГ: при наличии трехканального прибора можно пользоваться III, aVF, У5-отведениями,
многоканального электрокардиографа — III, aVF, V2, V4, У5-отведениями или всеми отведениями.
Важным моментом является то, что при проведении нагрузочных проб электроды с ног накладывают
трава и слева на поясничной области, с рук - под правой и левой ключицами либо под углами лопаток.
Выявление ишемии миокарда правого желудочка сердца — весьма сложная задача при проведе-
нии не только нагрузочных проб, но и электрокардиографического исследования в состоянии покоя.
333
: al. 1988] провели многостороннее исследование у 41 больного, верен
гистрируя прекордиальные ЭКГ с правых боковых точек V4R и V6R (
.чТроды с отведений V, и V2) для выявления ишемии правого желудо .
> вл ял и сланными коронарографии и перфузии миокарда с 201-Т1. Бь
х -лье (’ гмента ST на ЭКГ, снятых с правых отведений в V4R и V6R у болы
ми > .1[|да, часто ассоциируется с тяжелым поражением проксимального отд .
• и артерии и (или) боковой ветви правой коронарной артерии, что указывает
.« функцию правого желудочка сердца.
- - .чтения при нагрузочной пробе ишемии заднебазальной области можно применить
- . веления. При этом электрод устанавливают в пищеводе на уровне заднебазальн
а левого желудочка.
Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах
Наиболее важной и трудной при выполнении функциональных проб является интерп: *
дня ее результатов, дающих основание для подтверждения или отрицания наличия транзите
ишемии миокарда, общей оценки состояния сердечно-сосудистой системы испытуемого и его ф
циоиальиого класса.
Различают клинические и инструментальные критерии оценки результатов пробы; среди
ледних ведущая роль принадлежит электрокардиографическим критериям.
Во время нагрузки у здоровых людей на ЭКГ регистрируется укорочение интервалов Р—Qu Q-T
вследствие увеличения ЧСС; увеличивается амплитуда зубца Р без изменения его направл
(вследствие увеличения полости правого предсердия); увеличивается зубец Q в левых грудных отве-
дениях; отмечается незначительное отклонение сегмента ST (на ЭКГ это отражается в виде сниж1
точки J в отведениях III, aVF, V5, Ve). В течение 30 с восстановления после нагрузки увеличив.- •
амплитуда зубца Т. Как правило, после 3 мин отдыха эти изменения исчезают.
Несмотря на это, следует помнить, что причиной изменений сегмента ST и зубца Т, пом -
ишемии, могут явиться разнообразные физиологические и патологические состояния: физио,
ческие, фармакологические, экстракардиальные, первичные и вторичные заболевания миокард-
Таким образом, депрессия сегмента ST, так широко воспринимаемая врачами за проявление инк *
миокарда, в строгом смысле слова ие является патогномоничным признаком для ИБС. Точно так ж»
рессия сегмента ST. развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает истинно положительной (т -
свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда). Поэтому при вынесении заключительной ош •
пробы с нагрузкой необходимо иметь в виду возможные иеишемические причины депрессии сегмент. SГ 4
Изменения сегмента ST. При пробе с физической нагрузкой наиболее информативными для .
агностики ИБС и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы являются изм«
ния сегмента ST. Следует помнить, что сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего ком
на зубца S с сегментом ST. Эта точка называется точкой сочленения, или точкой Jjunction (рис. 10 Л1
В случае отсутствия зубца S точка J находится на пересечении нисходящего калена зубца R с нача.
сегмента ST (рис. 10.1). В отведениях с комплексами QS точка} располагается иа пересечении bi и
дящего колена QS с сегментом ST. Величина смещения сегмента ST измеряется относительно из >
ктрической линии. В случае если в исходном состоянии сегмент ST был смещен относительно изо
ктрической линии вверх или вниз, его дальнейшие изменения оцениваются по отношению к исхо.
му состоянию. Так, если в данном отведении сегмент ST до нагрузки был смешен вниз на 1 мм, то за свя
шественное изменение сегмента ST, требующее прекращения пробы, принимается новый уровень
смещения относительно исходного. Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента ST, есв
в исходном состоянии он был смешен вверх над изоэлектрической линией.
Прежде чем оценивать динамику сегмента ST, следует найти точку} и определить се положение а
иосительно изоэлектрической линии. Речь о возможной патологической динамике этого сегмента мая!
но вести только в случае, если точка} сместилась по отношению к исходному состоянию ие менее чем < |
334
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
10.1. Структура и виды снижения сегмента ST при проведении функциональных проб (Аронов Д.М. и соавт.,
Я951. Больной Б„ 49 лет, мастер; а — ЭКГ покоя; б — нагрузка 450 кгм/мин в течение 3 мин, нагрузка прекра-
•е-а: период восстановления: в — 1 мин, г — 3 мин, д — 5 мин
Ча ЭКГ покоя изменений нет. ЧСС — 74 уд/мин, АД —120/75 мм рт.ст.
Велозргометрическая проба: больной выполнил непрерывно-возраставшую нагрузку мощностью 150 кгм/мин в тече-
3 мин, 300 кгм/мин в течение 3 мин и 450 кгм/мин в течение 3 мин. Общая продолжительность нагрузки 9 мин. Общий
Ае« работы 2700 кгм. На высоте нагрузки ЧСС равнялась 122 уд/мин, АД—170/100 мм рт. ст., «двойное произведение» —
ВТ усл. ед. Проба была прекращена в связи с появлением болей за грудиной, сопровождавшихся горизонтальным сниже-
•е- сегмента ST на 2 мм в отведениях У* — V6 (б). Высота точки j (hj) равна 2 мм, высота точки ишемии миокарда (hi) —
: » Изменения ЭКГ сохранялись на 1-й (в) и 3-й (г) мин отдыха (hj -1 мм, hi -1 мм) и исчезли лишь к 5-й мин отдыха (д).
Заключение: проба положительная, среднля толерантность к физической нагрузке.
коронарография: передняя нисходящая артерия — сужение на 50% в проксимальном отделе и более 70% в дисталь-
: тделе; огибающая артерия субтотальный стеноз в дистальном отделе на 90%; правая коронарная артерия — стеноз
средней трети на 70%. Вентрикулография: нарушений сократительной функции миокарда нет. Фракция выброса 75%.
Триведенный пример иллюстрирует горизонтальное снижение сегмента ST и среднюю толерантность к нагрузке
:; -»ного с трехсооднстым поражением коронарного русла н нормальной сократимостью левого желудочка.
335
Болезни сердца
0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм). Направление смешения сегмента ST относительно изоэлектрич • -
линии может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным).
Важное значение придается еще одной точке на сегменте ST и ее смещению от изоэлектри -
кой линии. Мы называем ее точкой ишемии и обозначаем буквой I (ishemia). При ишемии миокар я
точка i на сегменте ST отстоит от точки j на 0,06 с (по данным некоторых авторов, на 0,08 с). IЬ
но динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе провел--
функциональных и нагрузочных проб и позволяют судить об ишемическом или ином характер^ . -
щения сегмента ST. Высота h (расстояние от изоэлектрической линии до точки 1) — главнейшг --
зультирующий показатель функциональной пробы. При его значениях 1 мм и более вероят •
ишемии миокарда является наибольшей. Таким образом, этот показатель по значимости пракз и - -
ки превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие фуш
нальные и нагрузочные пробы [Аронов Д.М., Лупанов В.П , Михеева Т.Г, 1995].
Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, корытообразным и ме..
ным косовосходяшим. Проба считается положительной, т.е. подтверждает диагноз ИБС, при сме1 не
ях сегмента ST типа 1а, б, в, й. Рассмотрим последовательно различные виды смещения сегмента ST.
К смещениям, имеющим значение в диагностике ИБС, относятся горизонтальное смешенж-
сегмента ST вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии. При этом расстояния от изо-лея»
рической линии до точек J и I равны и составляют 1 мм или более (hj - hi > 1 мм). Клинический прЦ
мер подобного горизонтального снижения сегмента ST представлен на рис. 10.2.
Рис. 10.2. ЭКГ больного Б., 49 лет, работающего мастером: а — ЭКГ покоя; б — ЭКГ после трехминутной на:
ки 450 кгм/мин (нагрузка прекращена); периоды восстановленил: в — 1 мин, г — 3 мин, д — 5 мин
На ЗКГ покоя изменений нет. ЧСС — 74 уд/мин, АД — 120/75 мм рт. ст.
Велоэргометрическая проба: больной выполнил непрерывно возраставшую через каждые 3 мин нагрузку яв-
ностью 150,300 и 450 кгм/мин. Общая продолжительность нагрузки — 9 мин. Общий объем работы — 2700 кгм. На ж»-
соте нагрузки ЧСС составляла 122 мин, АД — 170/100 мм рт. ст., «двойное произведение» — 207 усл. ед. Проба 6ы а
прекращена в связи с появлением болей за грудиной, сопровождавшихся горизонтальным снижением сегмента ST на 2 и
в отведениях V«—V6 (б). Высота точки] (hj) равна 2 мм, высота точки ишемии миокарда (hi) — 2 мм. Изменение -
сохранялись на 1-й и 3-й (а) мин отдыха (hj -1 мм, hi -1 мм) и исчезли лишь к 5-й мин отдыха (д).
Заключение: проба положительная, средняя толерантность к физической нагрузке.
Результаты коронарографии: переднля нисходящая артерия — сужение на 50% в проксимальном отделе и боле: -*•
на 70% в дистальном отделе; огибающая артерия — субтотальный стеноз в дистальном отделе (на 90%); правая кор о
ная артерия — стеноз в средней трети на 70%. Данные вентрикулографии: нарушений сократительной функции мио«а»
да нет, фракция выброса 75%.
Приведенный пример иллюстрирует горизонтальное снижение сегмента ST и среднюю толерантность к нагрузж
больного с трехсосудистым поражением коронарного русла и нормальной сократимостью левого желудочка.
При косонисходящем смещении сегмента ST вниз точка j смещена от изоэлектрической лини
на 1 мм и более, а смещение точки i превышает гаковое точки j (hi > hj). На рис. 103 приведен при-
мер косонисходящего снижения сегмента ST.
336
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
-jc. 10.3. ЭКГ больного К., 52 лет, служащего
Велоэргометрическая проба: больной выполнил последовательно нагрузку мощностью 150,300 и 450 кгм/мин. Про-
5а была прекращена в свлзи с появлением болей за грудиной. ЧСС на высоте нагрузки — 90 уд/мин, АД — 180/100 мм
г ст., «двойное произведение» — 172 усл. ед. На ЭКГ (б) косонисходящее смещение сегмента ST (hj равно 2 мм, hi —
:• мм) в отведениях V4—V5.
Боль прошла после приема одной таблетки нитроглицерина. На 1-й мин после нагрузки (я) сохранялось ишемичес-
•ое изменение ЭКГ (снижение сегмента ST в отведениях V4—V6 на 1 мм). К 5-й мин отдыха (г) изменения исчезли. Заклю-
-т-ие: проба положительная, низкая толерантность к физической нагрузке.
Результаты коронарографии: левая передняя нисходящая артерия — сужение в проксимальном отделе на 50%; пер-
вая диагональная ветвь — сужение до 50%, огибающая артерия — сужение в дистальном отделе до 50%; правал коро-
•арная артерия — сужение в проксимальном отделе на 90%, в дистальном на 50%.
Данные левой вентрикулографии: изменений сократимости не определяется; фракция выброса 72%.
Приведенный пример демонстрирует косонисходящее снижение сегмента ST более чем на 2 мм у больного с гемодина-
•- ески значимым поражением одной (правой) артерии и множественными (до 50% просвета) стенозами других артерий.
Гели смещение сегмента ST вниз происходит в отведениях без зубца S и, следовательно, отсут-
ствует точка], такое смешение называется корытообразным, в этих случаях измеряют глубину сме-
ения по отношению к изоэлектрической линии. За существенное принимается отстояние надира
ин.,) сегмента, равное 1 мм и более.
Особенно сложной является дифференциация так называемых восходящих снижений сегмен-
n ST. Они чрезвычайно распространены и, как показывает клинический опыт, не всегда равиознач-
ы Если сегмент ST снижен в точке], ио быстро восходит к изоэлектрической линии, такое сниже-
к называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологического значения. При таком ви-
нижения сегмента ST точка] может находиться ниже изоэлектрической линии на f мм и более,
чка i всегда отстоит от изоэлектрической линии менее чем на 1 мм или даже hi равна нулю. В от-
жчие от быстрого косовосходящего снижения ST различают медленное косовосходящее его сме-
шение (ST-siope). При этом конец сегмента ST, отстоящий от точки j на 0,06 с (т.е. в точке I), должен
выть ниже изоэлектрической линии иа 1 мм и более. Такое смещение считается ишемическим (hj >
1 мм).
Смещение сегмента ST вниз от изолинии, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную
б шдокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь
• нисходящее снижение сегмента ST с отрицательным или двухфазным зубцом Т, горизонтальное
ижение сегмента ST на 1 мм и более и медленное косовосходящее снижение сегмента ST, при ко-
щром точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
337
Болезни сердца
Патологическое значение смещения сегмента ST усиливают следующие факторы, характери - •
щие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST
явление снижения сегмента ST при низкой (менее или равной 450 кгм/мин) нагрузке, малой велит-
«двойного произведения* (произведение ЧСС при максимальной нагрузке на величину систоличг
го АД, характеризующее потребление кислорода миокардом), при небольшой ЧСС: появление chit- ?-
ния сегмента ST одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента ST более чеш
на 1—2 мин, в том числе в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свю
тельствует о тяжелом характере поражения коронарных артерий сердца, чаще всего речь может идг
двух- или трехсосудистом поражении либо о стенозе ствола левой коронарной артерии сердца.
Следует остановиться на так называемом интеграле ST. Используя эту величину, иекоторы- а
торы пытались дать более емкую и глубокую характеристику смещению сегмента ST. Интегра ST
измеряют в микровольтах, умноженных на секунды. Для этого определяют площадь между изо:-1 е-
трической линией (уровнем) и контуром сегмента ST в точках, ограниченных с одной стороны т •*
кой J, с другой точкой I, отступив от точки J на 0,08 с (рис. 10.4). Такой метод отсчета интеграл •• SГ
является классическим, наиболее распространенным, но в поисках оптимального показателя де.»
лись попытки измерять его, используя иные отрезки сегмента ST. В одном из этих исследований
торы сопоставляли классический интеграл ST с несколькими модификациями, в частности под- -
тыви площадь смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии: между точкой J и точкой 01 -
от точки J; между точкой, отстоящей от точки] на 20 мс, и следующей точкой, отстоящей от то:
на 80 мс, между точкой, отстоящей от точки J на 20 мс, и последующей точкой, отстоящей от то- •
на 60 мс. При сопоставлении разных интегралов ST у нескольких групп больных и здоровых лиг. '
ло установлено, что наиболее информативным является интеграл, расположенный между точ
отстоящей от точки J на 20 мс, с одной стороны, и точкой, отстоящей от точки J на 80 мс, — с др;
Понятно, что производить эти измерения вручную, да еще в режиме реального времени невозмо -
Интеграл ST измеряют автоматически с помощью современных компьютеров. Сообщают, что измсч
рение интеграла ST всегда предпочтительнее, чем простое визуальное определение смещения
мента от изоэлектрической линии [Gibbons R.J. и lh., 1997].
Рис. 10.4. Интервал ST при разных видах снижения сегмента ST во время функциональных проб
Интерес представляет сочетанное использование методов поверхностного картирования и прЛ
с дозированной физической нагрузкой для диагностики ИБС. В основе этой комбинации лежа
чительное улучшение пространственного разрешения традиционной ЭКГ за счет использог •
множественных отведений и возможность изучения ряда дополнительных электрофизиологии г •
338
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
оменов у больных с преходящей ишемией миокарда. Поданным м ноговариантного анализа, сум-
этрицательных интегралов ST—Т на высоте нагрузки является наилучшим параметром диффе-
' .шальной диагностики нормальных и патологических нагрузочных проб. Интегральные значе-
1мя поверхностных карт ST—Т на высоте нагрузки представляют собой количественную характе-
гику объема ишемизированного миокарда [Голухова Е.З., 2002].
Известно, что при большей ЧСС степень косовосходящего смещения сегмента ST и ее частота
ают более выраженными, чем при меныией ЧСС. С учетом возможного влияния степени выра-
женности тахикардии при нагрузке на косовосходящее смещение сегмента ST предложен метод оп-
• едения так называемого индекса ST/ЧСС [Юренев А.П. и др., 1992; Linden R.J., Mary D., 1982;
rise А.Р., Duval R.D., 1992]. Эта методика позволяет не только установить диагноз коронарной бо-
ли сердца, но и выделять больных с различной степенью коронарной патологии, однако по мере
_ зпления опыта оказалось, что первые надежды не совсем оправдались. По данным кооперативно-
сследования, в которое было включено 2270 больных и 8 научных центров, установлено, что ука-
шный индекс смещения сегмента ST в зависимости от ЧСС прибавляет к диагностическим воз-
-:ностям проб с нагрузкой по сравнению с обычным визуальным определением смещения сегмен-
•я ST врачом не более 3—5% точности. Иначе говоря, сложная система подсчета этого индекса не
бавляет диагностической точности, что делает этот метод менее перспективным. Установлено,
тго на значимость этой методики влияют различные факторы, главными среди которых являются
гокол нагрузочного теста (при более быстром увеличении нагрузки; следовательно, при более
оком приросте ЧСС с каждой ступенью нагрузки точность метода существенно уменьшается);
способление, на котором задается нагрузка (тредмил или велоэргометр); точность отсчета точки
определения изоэлектрической линии. Для преодоления первого затруднения Р. Okin и соавт.
S6) модифицировали протокол Брюса, с тем чтобы нагрузка была плавной по сравнению со стан-
гным протоколом. При этом продолжительность нагрузки увеличилась до 22 мин по сравнению
«15 мин по протоколу Брюса. Оказалось, что по протоколу Брюса прирост ЧСС на каждой ступени
. рузки равнялся в среднем 27 уд/мин, в то время как по модифицированному протоколу прирост
'авлял- 10 уд/мин. Установлено, что в широко применяемых велоэргометрических протоколах
-эузочной пробы ЧСС возрастает также в среднем на 10 уд/мин. Кроме того, вместо индекса
ЧСС было предложено использовать индекс ST/ЧСС — slope, который определяют с помощью
кного математического метода линейной регрессии с использованием возведения в квадрат.
ЧСС учитывают в конце каждой ступени нагрузки и вычисляют D-разницу между исходной часто-
той и частотой на каждой ступени. Для окончательного подсчета используют наивысшие значения
икса ST/4CC-slope. При кропотливой ручной и компьютерной методике определения этого по-
ведя практически получен сопоставимый результат. У 12 больных со стабильной стенокардией
• троизводимость метода с семидневным интервалом также дала удовлетворительный результат.
тайным R.Bugiardini и соавт. (1989), величина индекса ST/4CC-slope при поражении одной ко-
арной артерии равнялась в среднем 3,5 ± 2,2 мВ/уд/мин, двух коронарных артерий —
: 2,0 мВ/уд/мин, трех артерий — 9,0 ± 3,7 мВ/уд/мин. По заключению самих авторов, только
’ показатель позволяет идентифицировать больных с различной степенью поражения коронар-
•с артерий, при этом к обычно применяемым методическим подходам он добавляет весьма иеболь-
•5 величину.
Подъем сегмента ST. Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема
тента ST при выполнении проб с нагрузкой. На рис. 10.5 приведены разные варианты подъема
тента ST. Следует выделять подъем сегмента ST в комплексах с зубцом S (рис. 10.5а), в комплек-
- без зубца S (рис. 10.56) и в комплексах с зубцом QS (рис. 10.5в).
Складывается впечатление, что патогенез смещения сегмента ST вниз и подъема его вверх от
• электрической линии по крайней мере в некоторых случаях разный. Если снижение сегмента ST
ьтьных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то
подъем объясняют иными механизмами. Подъем сегмента ST при нагрузке встречается доволь-
редко: примерно у 0,5% здоровых людей и у 3,0—6,5% больных ИБС, однако при некоторых фор-
339
Болезни сердца
Рис. 10.5. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональных проб
мах ИБС частота подъема сегмента ST во время пробы с нагрузкой преобладает над частото!
снижения. Так. среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента может нзб»
даться у 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда, точнее, имеющих патологические <у6я|
Q или комплекс QS в грудных отведениях, примерно у 60%.
Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабильной стенокардии обусловив
спазмом коронарных артерий. Распространенный диффузный спазм коронарных артерий встречав в
редко, но у больных с типичной вариантной стенокардией часто наблюдается умеренное дифф) *
сужение не участвующих в спазме сегментов артерии. Нагрузочная проба у больных с вариантное —
нокардией может быть отрицательной или положительной, как с депрессией, так и с подъемом ссгмае
та ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST сразу после нагрузки предполагают наличие коронарного < i изв
но могут иметь место и при критическом сужении коронарной артерии [Spccchia G. et al., 1979]
Каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время пробы с нагрузкой у больных ИБС,
он отражает неблагополучие в состоянии сердца и поэтому служит указанием на необходимссв|
прекращения пробы |Лупанов В.П., Сидоренко Б.А., 1982; Bruce R.A. et al., 1988; Gussak I. et al. !00fl
Неожиданные наблюдения за подъемом сегмента ST и «улучшением* зубца Т при нагру) •
пробе у больных, перенесших инфаркт миокарда, сделаны С. Schneider и соавт. (1998). До one.*ая
реваскуляризации миокарда и 4 мес. спустя после нее они обследовали две группы больных. П< • *
14 больных на пробу с нагрузкой реагировали подъемом сегмента ST и «псевдонормализацие;
выражению авторов) зубца Т. У больных второй группы (20 человек) подобных сдвигов ЭКГ не ш
людалось. Спустя 4 мес. у больных первой группы отмечалось достоверное увеличение фр - Й
выброса (с 54 ± 14 до 66 ± 12%, р < 0,05), уменьшение выраженности «ненормальной актив!г<
стенки левого желудочка в центре рубцовой зоны (с 3,1 ± 0,6 до 2,1 ± 0.6; р < 0,01) и всей порал а
ной ее части (с 2,9 ± 0,5 до 1,9 ± 0,6; р < 0,001). У больных второй группы указанные параметры •
тались прежними.
Динамика сегмента ST в восстановительном периоде. Длительный восстановительный перм
(когда сегмент ST не возвращается к исходному уровню более 6 мин) характерен для ИБС, прол
ющей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех основных кем
парных артерий. В то же время нет единого мнения по поводу оценки снижения сегмента ST, во • •
шего только в восстановительном периоде. Это так называемая отсроченная ишемия миокарда »
иногда она встречается у пациентов с неизмененными коронарными артериями по данными к< >р<м
рографии [Ghio S. et al., 1994; Savonitto S., Ardissino D., 1996].
Изменения зубца R. Колебания амплитуды зубцов R при физической нагрузке привлека! -
большое внимание исследователей. Поиск более надежных, чем снижение сегмента ST при натр) •• •
критериев диагностики ИБС, кажется, завершается неожиданным результатом. Становится все бом
доказательным представление о том, что увеличение амплитуды зубцов R при нагрузке скорее отрц]
жает дисфункцию левого желудочка, точнее, увеличение его конечного диастолического объема.
340
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Учитывая полиэтиологичпость изменений зубца R при нагрузке, а также плохую воспроизводи-
величины зубца R и ее выраженную зависимость от колебания изоэлектрической линии, трудно
• иться с рекомендациями основываться в диагностике ИБС на динамике амплитуды зубцов R.
Изменения комплекса QRS. Следует различать изменения зубца Q в комплексах QRS с исход-
аличием или отсутствием патологического зубца Q. Транзиторное появление патологическо-
ца Q (ширина не менее 0,03 с, глубина более 1 мм в основных и более 2 мм в (рудных отведе-
кх) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во-первых,
гельствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, во-вторых, могут отражать
-«торную локальную ишемию миокарда (т.е. указывают на положительную пробу) |Лупа-
м В П., 1985; Водопьянова Р.С. и др., 1986]. Уверенность в этом заключении укрепляется, если
лторный зубец Q появился при малой или умеренной нагрузке и если во время пробы не про-
ю значительного изменения электрической оси сердца.
Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении
робы с на!рузкой появляются изменения комплекса QRS в виде.
• перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в комплекс QS;
• появления отсутствовавшего до нагрузки зубца Q шириной 0,03 с, амплитудой 1 мм и более;
• увеличения амплитуды зубца Q в 2 раза и более (при исходном, т.е. до нагрузки, зубце Q бо-
лее 2 мм);
• уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;
• снижения амплигуды зубца R на 50% и более при исходном зубце R, равном 5—10 мм, или на
25% и более при зубце R, равном 11 .мм или более;
• увеличения амплитуды зубца R на 100% и более при исходном зубце R, равном 5—10 мм, или
увеличения на 50% при зубце R, равном 11 мм или более.
В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения миокарда и имеющих
•ильный характер, появляющиеся при нагрузке или усугубляющиеся при ней зубцы Q и комп-
сы QS бывают весьма кратковременными: через 5-6 мин после прекращения пробы они исчеза-
Не исключено, что в ряде случаев подобные изменения бываю*! обусловлены изменением поло-
ния сердца в грудной клетке, однако этот вариант возможен лишь при больших нагрузках, кото-
рм приводят к перегрузке отдельных камер сердца.
Вызванное нагрузкой уширение комплекса QRS (от 5 до 21 мс) более связано с выраженностью
тений сократимости миокарда (оцениваемой по числу сегментов левого желудочка с нарушен-
ие» сократимостью во время нагрузки, но данным радиоизотопной вентрикулографии), чем с чис-
ло» пораженных (стеноз более 70%) коронарных артерий.
У лиц с нормальными коронарными артериями комплекс QRS укорачивался в среднем на 3 мс,
иц со стенозом одной артерии комплекс удлинялся на 4,6 мс, двух артерий на 7,8 мс и трех арте-
рм> на 13,3 мс. В то же время обнаружена более тесная связь удлинения комплекса QRS при прове-
ли проб с числом асинергических сегментов миокарда [Michaelides A et al., 1993].
Таким образом, уширение комплекса QRS при физической нагрузке у больных ИБС может яв-
ься маркером миокардиальной недостаточности.
Изменения зубца Т. Изолированное изменение зубца Т при нагрузочных пробах имеет весьма низ-
ку» • специфичность, т.е. встречается примерно с одинаковой частотой при различных состояниях и обс-
- "ельствах, в том числе при сердечно-сосудистой патологии. Снижение амплитуды зубца Т на 25% во
- чя и после нагрузки по сравнению с исходной в покое вызывает подозрение, а снижение амплитуды
го зубца на 50% с большой вероятностью может указывать на коронарную недостаточность. Во вся-
ко*! случае, появление этих признаков при отсутствии других проявлений ишемии или диссинергии ми-
арда должно насторожить врача и заставить его прибегнуть к дополнительным методам исследования
льного. Реверсия, или репозитивизация, отрицательного зубца Т (т.е. переход его из отрицательного в
ожительный) при ИБС встречается довольно часто. В прежние годы мы считали ее критерием прек-
нения пробы. Механизм ее происхождения остается неясным и, по-видимому, полиэтиологичным.
стности, придается значение усилению симпатического воздействия на миокард при нагрузке.
341
Болезни сердца
Изменения зубца U. В диагностике ИБС придается определенное значение инверсии зуб И
при функциональных пробах. В одном из исследований сопоставлялась частота возникновение
го признака в трех группах:
• у 72 обследованных без очаговых изменений миокарда, у которых при коронарографии бы
явлен стеноз либо левой передней нисходящей артерии, либо ствола левой коронарн»
терии;
• у 157 больных ИБС без поражения указанных артерий;
• у 82 здоровых лиц с нормальными коронарными артериями.
Частота инверсии зубца U в группах равнялась 35, 4 и 1% | Chait man В., 1986J. Таким обра • *
появление инверсии зубца U во время пробы может конкретизировать наши представления о тоам
ке поражения коронарных артерий. По мнению К. Miwa и соавт. (2000), у больных с тяжелой < теш i
кардией и низкой фракцией выброса появление при нагрузочной пробе изменений зубца U ноже i
отражать хорошее развитие и хорошее функционирование коллатерального кровообращения У и
зывается, что отрицательный зубец U при нагрузке чаше наблюдается в отведениях с сохранным
цом R и при снижении сегмента ST.
По данным К. Ikeda et al. (1986), при использовании множественных 72 отведений ЭКГ -pee I
103 больных со стенозом коронарных артерий (более 70% просвета) появление отрицательное
ца U при проведении нагрузочной пробы не имело самостоятельного значения. Оно не увелич
информационную ценность нагрузочной пробы у конкретного человека, что показано при исп<
вании сложной системы множественных отведений, компьютерной техники и при наличии гем
намически значимого стеноза.
Нарушения ритма и проводимости сердца во время функциональных проб. До настоя тег
мени нет определенного клинического понимания значения различных аритмий при пробах : ям
рузкой у здоровых и больных ИБС. Различные аритмии при пробах с нагрузкой чаще встреча, нор!
больных с поражением двух или трех основных коронарных артерий (83%), особенно при па. ичи|
нарушений сократительной функции левого желудочка, по данным левой вентрикулогра
(72,2%) [Лупанов В.П.. Мазасв В.П., 1979]. Обращало на себя внимание частое поражение прав- i
ронарной артерии у больных с аритмией, возникающей при нагрузке. Возможно, это связано с turn
шением кровообращения правого предсердия и проводящей системы сердца. На «ишемиче
происхождение указанных нарушений ритма указывало на одновременное «ишемическое» с пог-!
ние сегмента ST у большей части больных.
По данным разных авторов, 24-часовое холтеровское мониторное ЭКГ позволяет несколы в
ще выявлять у больных аритмию, чем пробы с нагрузкой. Следует, однако, указать, что пронес ра
шифровки многочасовой записи ЭКГ при мониторном наблюдении является ретроспективным (пом
ле проявления магнитной леиты). Очевидно, оба метода имеют свои преимущества и могут yci
дополнять друг друга (Stone Р. et al., 1996[.
В первом случае ишемический генез нарушения ритма ясен, во втором аритмия (даже час тая
высоких градаций по В. Lown, М. Wolf, 1971) остается нераспознанным проявлением болезш
дечио-сосудистой системы и требует более углубленного обследования больного. К некоронар •
ным причинам аритмий сердца при функциональных пробах могут приводить воспалительные и ж
тоиммунные поражения миокарда, гипертрофическая и иные миокардиопатии (в том числе та <aJ
мых начальных этапах развития болезни), тиреотоксикоз, пороки сердца, гипокалиемия, в час
ти, индуцированная калийуретиками, нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клае
и другие причины. Транзиторная блокада ножек пучка Гиса (частичная или полная) встреч»
крайне редко и необязательно связана с ишемией миокарда; она может быть отражением карди •
лероза любого генеза [Schlant R. et al., 1986].
Дисперсию интервала QT рассматривают как непрямое отражение процессов реполярии»
У больных с кардиальной патологией дисперсия интервала Q—Т немедленно после нагрузки быш
выше, однако воспроизводимость этих изменений в связи со сложностью определения начала .
окончания волны Т остается низкой.
342
ШНЬННШНПП
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Клинические данные при проведении
функциональных проб
Главным клиническим признаком при выполнении функциональных кардиологических проб
я приступ стенокардии. Имеются некоторые затруднения в оценке характера болевого приступа,
мй не возникает, если развившийся болевой приступ носит типичный ,ыя стенокардии характер,
лучаях даже при отсутствии изменений на ЭКГ, подтверждающих ишемию миокарда, пробу пре-
, имея четкий критерий ее прекращения. Если болевой приступ, даже атипичный, сопровождает-
.шческими изменениями ЭКГ, это также является недвусмысленным критерием прекращения
Гораздо сложнее ситуация в том случае, если развившийся во время пробы болевой приступ но-
пичный характер н нет других критериев прекращения пробы. В этих случаях пробу следует
ить, но результат ее будет сомнительным. Перед проведением пробы следует уточнить свой-
гн конкретному больному характер болевого синдрома и в дальнейшем принимать его за эталон,
олированный критерий «приступ стенокардии» довольно значим для прекращения функци-
ях проб, но не для объективной оценки результатов пробы. Типичная стенокардия может раз-
при отсутствии существенных изменений ЭКГ, при неизмененных артериях сердца (особен-
шцин). Иначе говоря, этот критерий имеет низкую специфичность и часто дает ложнополо-
ный результат.
in проба с субмаксимальной нагрузкой проводится у лиц без предшествующего инфаркта
да и во время пробы на ЭКГ определяется горизонтальное или косонисходящее снижение
a ST, то появление одновременно с этими изменениями типичного приступа стенокардии
1ет обнаружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у мужчин в 95%
н. при «возможном» приступе стенокардии в 85%, при появлении во время пробы неспеци-
ого болевого синдрома в 40%, а при отсутствии во время пробы болевого синдрома в 30%
в. У женщин эти показатели еще ниже- соответственно 50, 25, 10 и 5% fChaitman В., 1986].
Ниже приведена оценка результатов функциональных проб.
Измерения, производимые при проведении нагрузочного теста [Gibbons R.J. и соавт., 1997]:
• электрокардиографические:
- максимальная депрессия сегмента ST; максимальный подъем сегмента ST,
- характер снижения сегмента ST - косонисходящее, косовосходящее, горизонтальное;
— число отведений ЭКГ с депрессией (элевацией) сегмента ST Продолжительность депрес-
сии (элевации) сегмента ST после нагрузки (в восстановительном периоде);
- индексы ST/ЧСС (при наличии компьютерных программ) «Двойное произведение»
(ЧСС х АД сист./ЮО) на высоте нагрузки. Нарушения ритма, вызванные нагрузкой. Время
до начала ишемического смещения сегмента ST;
• гемодинамические:
— максимальная ЧСС;
- максимальное систолическое АД, диастолическое АД;
- максимальное «двойное произведение» (ЧСС х АД сист./ЮО);
— общее время непрерывной нагрузки;
- артериальная гипотензия при нагрузке (снижение АД ниже исходного уровня до нагрузки).
Клинические симптомы:
• величина нагрузки, вызвавшей появление симптомов ишемии миокарда. Время нагрузки до
начала стенокардии. Стенокардия, вызванная нагрузкой;
• другие клинические проявления (коллапс, приступ удушья, резкая общая слабость, перемежа-
ющаяся хромота и др.).
При оценке результатов проб, проводимых с диагностической целью, следует различать:
• отрицательную пробу (а - определенно отрицательную, б - отрицательную, по с особеннос-
тями);
343
Болезни сердца
• сомнительную пробу;
• положительную пробу;
• незавершенную (неинформативную) пробу [Аронов Д М. и соавт., 1995].
Об определенно (недвусмысленно) отрицательной пробе можно говорить в случаях, коп»
испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, не возни-
кало ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии илн дисфункции ми-
окарда. В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант — отрицательную пробу, но е
особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечаются нечас _•
экстрасистолия (менее 4 в 1 мин), коллаптоидное состояние, головокружение или головная баш
существенное повышение АД (более 250/120 мм рт. ст.), реверсия или инверсия зубца Т, выра*,с
ная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки могут быть и следствием ИБС, но в oc-i
новном они связаны с физической детренированностью и отсутствием опыта выполнения отн<
тельно больших нагрузок, не встречающихся в обычной жизни. Как признаки ИБС они крайне
неспецифичны.
Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного:
• развился болевой синдром в грудной клетке, типичный для стенокардии или напоминаю: I
ее (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ;
• наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм илн медленновосходящее
жение сегмента ST до 1 мм;
• обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия -►
витие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появ >ем
пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии);
• произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более на высоте действия провоцирующего фак
(нагрузки).
О положительной пробе говорят в том случае, когда во время ее выполнения появляются -
екгивные признаки ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствя
приступа стенокардии. В данном случае под объективными признаками ишемии миокарда в nej -
очередь подразумевают электрокардиографические критерии. Однако если проба проводилась з _
контролем других методов исследования, то при эхокардиографическом контроле учитывают паз*
шення сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинциграфии миокарда с 201-TI
явление локальных дефектов перфузии миокарда, нарушение перфузии миокарда при сравнен,
исходным состоянием.
Под незавершенной (неинформативной) подразумевают пробу, не доведенную до нам< - -
ной ЧСС, при этом отсутствуют какие-либо клинические или электрокардиографические тро>
наки ишемии или дисфункции миокарда. К этой группе могут быть отнесены также пробы с сч
шественными погрешностями в регистрации ЭКГ, не позволяющие анализировать ее. Проб' -
дует повторить через 1—2 дня, устранив возможные технические погрешности регистрации ЭИ
и стремясь по возможности довести ее до объективных критериев прекращения. В некоторш
случаях приходится обучать испытуемого выполнению нагрузки в большем объеме, чем при :
вой попытке.
Положительные или отрицательные (по формальным критериям) заключения на самом де
могут оказаться неверными, т.е. быть ложноположительными или ложноотрицательными. Это ма»
но установить только при дальнейшем более углубленном обследовании больного (например, таен
коронарной ангиографии, изотопной сцинтиграфии миокарда).
Под ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают появление на ЭК
признаков ишемии миокарда во время или после физической нагрузки у больных с неизменен™
мн, по данным коронарографии, венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным рез'ьь-
татом пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больных с установлен J
диагнозом ИБС. Следует иметь в виду, что под ложноположительными или ложноотрицательньпм
пробами понимают не ошибочную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо J
344
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
\ие формальные признаки отсутствия или наличия ишемин миокарда. Несоответствие заключения
истинному состоянию венечного кровотока обнаруживается лишь при коронарной ангиографии.
Возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов связана отчас-
-и с тем, что, несмотря на непрерывное совершенствование технических аспектов «нагрузочной
:-лектрокардиографии», подобные косвенные пробы по своей природе имеют лишь ограниченное
применение у больных ИБС для установления адекватности коронарного кровотока, так как сни-
жение сегмента ST на ЭКГ при нагрузке не патогномонично для коронарной недостаточности н
.-зидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоро-
парогенного происхождения [Kattus А., 1974, Померанцев В.П., 1979; Лупанов В.П. и соавт., 1980;
Michaelides А.Р. et al., 1998]
Некоронарогенными причинами ишемии миокарда могут быть многие заболевания. Гипертире-
зз. который ассоциируется с тахикардией и увеличением метаболизма, увеличивает потребность ми-
: карда в кислороде; кроме того, при этом наблюдается увеличение агрегации тромбоцитов, что мо-
жет снижать потребление кислорода миокардом и приводить к стенокардии.
Стенокардия может встречаться у больных с тяжелой не контролируемой лекарственными пре-
паратами гипертензией вследствие увеличения напряжения стенок миокарда, увеличения потреб-
ности миокарда в кислороде и повышения конечного диастолического давления в левом желудочке,
которое, в свою очередь, может снижать субэндокардиальную перфузию миокарда.
Подобные механизмы появления стенокардии встречаются при гипертрофической кардиомио-
патии и аортальном стенозе; при этих заболеваниях, напряжение стенок миокарда бывает даже бо-
пее выраженным вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка, а конечное диастоли-
ческое давление в левом желудочке — более высоким из-за выраженной его гипертрофии. При сис-
толической дисфункции у больных с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией во вре-
мя нагрузки возможно появление депрессии сегмента ST [Shimizu М. et al., 2000].
Частота ложноотрицательных проб, по различным данным, колеблется от 10 до 37% и в основ-
ном обусловлена различиями между обследуемыми группами больных [Barlow J.W., 1985; Bel-
.erG.A., Gibson R.S., 1987; McHenry P.L., 1993]. Ложноотрицательные результаты возможны при
тюбой нагрузке. Даже при максимальной нагрузке наблюдается определенный процент больных с
знгиографически документированной коронарной болезнью сердца и неизмененной ЭКГ во время
нагрузки.
Ложноотрицательные результаты чаще встречаются у больных ИБС молодого возраста с редки-
ми приступами стенокардии напряжения, при изолированном поражении одной магистральной ко-
ронарной артерии. По-видимому, определенное значение имеет и выраженность коллатерального
кровообращения. И все же процент ложноотрицательных проб снижается у больных с выраженным
-оражением коронарных артерий.
Ложноположительные результаты могут быть связаны с такими факторами, как:
• относительная или функциональная недостаточность сердечного выброса (например, при ги-
пертрофии левого желудочка, митральном стенозе);
• нарушение электролитного обмена (прием диуретиков);
• гормональные нарушения (гиперфункция симпатико-адреналовой системы, прием эстроге-
нов);
• нарушение транспорта кислорода (различные гипоксии);
• недостаток или блокирование гемоглобина (при тяжелых анемиях, повышении уровня кар-
боксигемоглобина);
• прием различных лекарственных препаратов (хинидин, резерпин и др.);
• физические перегрузки, курение или даже прием пищи перед исследованием.
Таким образом, ложноположительные пробы могут встречаться при пролапсе митрального кла-
гана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, изменениях на
ЭКГ в покое (при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, укорочении интервала PQ, блокадах вет-
зей пучка Гиса).
345
Болезни сердца
Часто ложноположительные результаты встречаются при нейроциркуляторной дистонии и
функции вегетативной нервной системы Причиной изменений на ЭКГ при нейроциркулятг
дистонии считается гиперсимпатический синдром, часто проявляющийся во время пробы с <;
ческой нагрузкой в «реакции на включение».
Основные понятия и определения функциональных тестов представлены в таблице 10.4.
Таблица 10.4. Основные понятия и определения функциональных тестов
[Fletcher Н. et al., 1998]
Понятие Определение
Чувствительность Доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаем-
заболеванием
Специфичность Доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаем болезни
Прогностическая ценность теста или апос- териорная (посттестовая) вероятность Вероятность наличия заболевания при условии известного результат- - та или вероятность выявления болезни после того, как стали известно зультаты теста. Определяется чувствительностью, специфичностью и распространен- ностью заболевания
Прогностическая ценность положительного результата Вероятность заболевания при положительном (патологическом) per. - те теста
Прогностическая ценность отрицательного результата Вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальна- тесте
Точность Оценка диагностического теста в целом; соответствует доле правил;-- результатов теста в общем количестве результатов, как положительна так и отрицательных
Отношение правдоподобия Отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к в- ятности этого же результата у лиц без заболевания. Оценка эффект/; ти теста
Распространенность заболевания в иссле- Доля лиц с изучаемым заболеванием в определенной популяции в дз--
дуемой популяции или априорная (претес- ный момент времени или вероятность выявления болезни до того,
товая) вероятность стали известны результаты теста
Мониторно-компьютерный анализ ЭКГ
при оценке нагрузочных проб
В последнее время для оценки ишемии миокарда при нагрузке все шире использует
торно-компьютерный анализ ЭКГ с помощью стресс-тест-систем. Считается, что автоматичес
лиз ЭКГ приводит к увеличению информативности, точности и уменьшению числа ложнополг
ных результатов пробы. Преимущество компьютерной обработки ЭКГ перед обычным визуалы ь -
лючается в более точном и правильном измерении параметров ЭКГ, быстром математическом
данных и их воспроизводимости. В некоторых работах делаются попытки с помощью компы •
анализа и введения новых параметров оценки ЭКГ судить о процессах перераспределения mi
ального кровотока н особенностях функционального состояния миокарда, а также изучить и f _д».
346
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Рис. 10.6. ЭКГ: о — до нагрузки; б — на высоте нагрузки в 12 стандартных отведениях
Скорость движения дорожки 3,4 миль/ч (5,5 км/ч), угол подъема 14,0% (работа эквивалентна 10 метаболическим
единицам), ЧСС — 144 уд/мин. АД — 200/110 мм рт. ст. Отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST до 2 мм в от-
ведениях IL Ш, AVF, Vw.
в числовых значениях динамику нарастания (скорость и время развития) ишемии миокарда в ответ на
нагрузку. При этом появляется возможность динамического анализа количественных характеристик
сегмента ST: степень депрессии (ST level), наклона (ST slope), площади (ST integral), индекса сегмента
(сумма ST level и ST slope), индекса ST/ЧСС либо оценка в динамике площади комплекса QRS.
Чаще всего при интерпретации изменений ЭКГ используют компьютерные программы, в кото-
рых сегмент ST измеряют в 60 миллисекундах после точки J.
На рис. 10.6 приводится пример компьютерной обработки пробы на тредмиле у больного с по-
мощью нагрузочного комплекса Centra фирмы Marquette, США.
Измерения проводят на всем протяжении съемки ЭКГ и особенно на пике нагрузки; при гори-
зонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST проба считается положительной.
В настоящее время измерение интеграла ST предпочтительнее, чем простое визуальное опреде-
ление смещения сегмента от изоэлектрической линии.
Компьютерная оценка нагрузочного теста имеет вспомогательное значение, она также может
приводить к ложноположительным результатам при анализе депрессии сегмента ST и даже к оши-
бочным заключениям. Чтобы исключить такую возможность, при интерпретации нагрузочного тес-
та надо учитывать результаты компьютерной обработки, но при окончательном заключении приори-
тет следует отдавать врачебному анализу.
Резюмируя, можно сделать следующие выводы:
• толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца снижается по
мере увеличения степени и числа пораженных коронарных артерий;
• сочетание низкой толерантности к физической нагрузке с клиническими и электрокардиогра-
фическими признаками преходящей ишемии миокарда, достоверные показатели стенозирую-
щих изменений коронарных артерий: наиболее значимым критерием положительной нагру-
зочной пробы является сочетание приступа стенокардии с ишемическим снижением сегмента
ST на 1 мм и более; по мере увеличения числа пораженных коронарных артерий частота этого
критерия и их выраженность возрастают;
347
Болезни сердца
• при положительной нагрузочной пробе у 73% больных выявляются стенозирующие измеяе-
ния коронарных артерий; процент положительных проб возрастает по мере увеличения сте
ни стенозирующих изменений коронарных артерий;
• велоэргометрическая проба обладает высокой чувствительностью (83%) и достаточной сп< s
фичностыо (91%) в выявлении стенозирующих поражений коронарных артерий [Мазаев В
и соавт., 1982; Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987; Лупанов В.П., 1994;Yamada Н. et а!., 1997
Lualdi J.C., Douglas P.S., 19981-
Следует считать, что проба с физической нагрузкой является лишь дополнительным мет •
обследования, имеет определенный диагностический предел и не может во всех случаях помо»-
ветить четко «да» или «нет» на вопрос о наличии у обследуемого коронарной недостаточности .
этому при диагностике ИБС необходимо учитывать весь комплекс данных о больном: клинич( -
данные, результаты инструментальных и биохимических исследований. Только при комплек
подходе к диагностике коронарной недостаточности можно избежать ошибок, связанных с мех.
ческим, формальным толкованием пробы с нагрузкой [Липовецкий Б.М., 1985; Преварский Б-П_
Буткевич Г.А., 1985; Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю., 1997; Ellestad М.Н., 1996].
Пробы с физической нагрузкой, максимальной и субмаксимальн:*
Максимальная нагрузочная проба предназначается для выявления ранних признаков 1!БС
и уточнения состояния физической работоспособности практически здоровых людей. Кроме там
она применяется при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требую
полного здоровья и высокой физической работоспособности.
Показания и противопоказания. Диагностическая максимальная нагрузочная проба пок;. .
практически здоровым людям или лицам с сохранной физической работоспособностью, но им
щим какие-либо отклонения, заставляющие предположить наличие у них скрытых или ранних
явлений ИБС или других заболеваний
Методика проведения. Используют протокол исследования с назначением (на каждой сту
по 3 мин) нагрузок: 300,600,900,1200,1500,1800 кгм/мин и т.д. Возможна также велоэргомег.>и
ежеминутным беспрерывным наращиванием нагрузки (по 300 кгм/мин). При использовании греа-
мила рекомендуется немодифицированная методика R. Bruce (1971). Следует помнить, что вн< _
ное прекращение большой нагрузки довольно часто приводит к коллаптоидному состоянию. В
бежание этого после достижения максимального уровня нагрузки и при необходимости ее прекра
щения следует просить испытуемых продолжать работу еще в течение 3—4 мин при условии знач
тельного ее снижения и полного постепенного прекращения (50% от максимальной в первую ме-
ту отдыха, 25% на 2-й мин, 10% на следующей минуте).
Критерии прекращения:
• достижение 100% возрастной ЧСС, по К. Andersen и соавт. (1971);
• ишемическое снижение сегмента ST на 2 мм и более;
• подъем сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях без патологических зубцов Q, кроме V, и aVR
• развитие типичного приступа стенокардии, при котором больной больше не может, не хочг
или боится продолжать пробу (в случаях отсутствия ишемических изменений ЭКГ);
• появление высоких градаций желудочковых нарушений ритма по классификации В. Low:
(частая, полигонная желудочковая экстрасистолия, «пробежки» желудочковой тахикардии <
• повышение систолического АД более 250 мм рт. ст., диастолического АД — более 120 мм рт. ст
• снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. от исходного или отсутствие его адекватного при-
роста, начиная с III ступени нагрузки, особенно при наличии других доказательств ишемии:
• появление неврологической мозговой симптоматики (головокружение, нарушение координа-
ции движений, головная боль);
• развитие перемежающейся хромоты;
• появление удушья или тяжелой одышки (число дыханий более 40 в 1 мин);
348
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
• выраженное утомление;
• отказ больного от дальнейшей нагрузки при отсутствии всех перечисленных признаков;
• предосторожность врача [Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г., 1995].
Максимальная нагрузочная проба, несомненно, наиболее информативна в плане выявления
БС, однако она сопряжена с более высоким риском развития осложнений, поэтому к ней следует
бегать и особых случаях в полном соответствии с показаниями и противопоказаниями и обеспе-
шем безопасности пробы.
Субмаксимальная нагрузочная проба. Показаниями к проведению субмаксимальной нагру-
ной пробы служат:
• атипичный болевой синдром, локализующий в грудной клетке;
• неспецифические изменения ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или ати-
пичном его характере;
• нарушения липидного обмена (повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов
низкой плотности) при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недоста-
точности; в этих случаях выявление скрытой коронарной недостаточности может указать на
начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;
• массовые эпидемиологические исследования населения и профилактические осмотры здоро-
вых людей;
• определение индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;
• подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС,
в том числе перенесших инфаркт миокарда.
Абсолютными противопоказаниями к проведению пробы являются:
• острая стадия инфаркта миокарда (в течение двух дней);
• нестабильная стенокардия, предынсультное состояние;
• острый тромбофлебит;
• острая тромбоэмболия легочной артерии;
• недостаточность кровообращения II и III стадий;
• выраженная легочная недостаточность.
Относительными противопоказаниями являются:
• аневризма сердца или сосудов;
• выраженная гипертония (систолическое АД более 220 мм рт. ст. или диастолическое АД
130 мм рт. ст. и выше);
• тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 уд/мин);
• блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части же-
лудочкового комплекса при нагрузке);
• наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или об-
морочные состояния;
• умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз);
• гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого
желудочка;
• умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагруз-
ки или адекватной ее оценки.
Не рекомендуется проводить пробу при лихорадочных состояниях.
Методика проведения. Пробу проводят на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние лекарств
других факторов на ее результаты. Отменяют все назначения: нитраты пролонгированного
гвия за 6—8 ч до проведения пробы, все остальные лекарства (сердечные гликозиды, р-адрено-
аторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты) — минимум за
ж •: суток до исследования.
Нагрузка во время пробы повышается ступенеобразно: мощность на I ступени составляет
И кгм/мин (25 Вт), на II — 300, на III — 450, на IV — 600, на V — 750, на VI — 900 кгм/мин (150 Вт)
349
Болезни сердца
и тд. Продолжительность нагрузки на каждой ступени должна составлять 3—5 мин для достиг
тояния устойчивого равновесия (в рутинных исследованиях 3 мин). Пробу прекращают либ< пра ж
тижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75 или 85% возрастной максималыж п
ты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращено
Критерии прекращения. Субмаксимальная проба с нагрузкой должна быть прекращен ..
• при достижении 75% возрастной ЧСС;
• при развитии типичного приступа стенокардии;
• при появлении угрожающих нарушений ритма (частая, или политопная, или залпона •
дочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мери. а
аритмия);
• при появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовеитри
блокада);
• при ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии
и более,
♦ при повышении систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического более 110 мм рк з
снижении систолического АД на 20 мм рт. ст.;
• при появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение коорди
движений, головная боль);
• при возникновении перемежающейся хромоты;
• при появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в 1 мин) или приступа уд>»
• при развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробк J
• как мера предосторожности по решению врача;
• при технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД.
Обеспечение безопасности нагрузочных проб
На каждые 10 тыс. проб с нагрузкой, по данным различных авторов, оперирующих болын 11 • э
честном проведенных проб, приходится в среднем до 1 смерти и до 9 случаев нефатальных о< л зжи
[Gibbons RJ. et al., 1997]. Иначе говоря, нагрузочные пробы, безусловно, связаны хотя и со с. абыв
риском для жизпи и здоровья пациентов. Правильный отбор больных для исследования, пункт
соблюдение показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, постоянное мсаш
ное наблюдение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения пробы в основном i алаия
ют безопасность и эффективность проб с физической нагрузкой, но не в 100% случаев [Лупан
1991; Weber К.Т., 1997]. Редкие осложнения, о которых упоминалось ранее, не связанные с метой
кими погрешностями врача, возможны по объективным причинам, связанным с состоянием юли
В демократических обществах, где права и интересы личности, и в том числе больного, являк
ной из главных ценностей, существует система информированного согласия больного на провл
нагрузочной пробы Суть ее заключается в том, что обследуемый после соответствующего разъя •
целей, задач, ценности нагрузочной пробы для правильной диагностики и выбора его лечения . -
получает также информацию о возможном риске осложнений. Обследуемый в присутствии спили
сообщает о своем согласии на на!рузочную пробу и указывает, что он полностью информирои<. I
чимости пробы для него и возможных осложнениях и письменно свидетельствует о своем жем
пройти ее. Информация, получаемая при использовании проб с физической нагрузкой, крайне . з
клиническом отношении, особенно для квалифицированого врача, а иногда имеет решающе нам
В Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996) даются следующие х-ве
дации для врачей по проведению биомедицинских исследований, «ответственность за йены: *
должна всегда лежать на враче, и ни в коем случае не может быть возложена па испытуемом!.
ли испытуемый дал свое согласие»; и далее: «врачи должны воздерживаться от проведения ш глея
ния па людях, если они не убеждены в том, что риск, связанный с исследованием, может быть ->
лен заранее; врачи обязаны прекратить любое исследование, если окажется, что риск перевешива
350
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
циальные выгоды*. Россия вступает в эпоху страховой медицины и судебной ответственности
. DKHocTHoro лица (врача) за профессиональную ошибку или халатность, поэтому каждый испытуе-
й должен быть достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых выгодах и потенциальном
•ке исследования. Врач должен получить у испытуемого добровольное согласие на основе полной
формации об исследовании в письменном виде.
Прогностическое значение нагрузочных проб изучали различные авторы, в том числе и отече-
зенные. По данным наблюдения за 377 больными ИБС со стенокардией, обусловленной стеноза-
ми 1-3 коронарных артерий, проведенном в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова [Лупа-
ион В.П. и др., 1996], при высокой мощности пороговой нагрузки (более 125 Вт) к концу пятилетне-
лаблюдения были живы 98% больных стенокардией, при средней (75—100 Вт) - 87,9% и низкой
- 5—50 Вт) — 79,1% (р < 0,004). Большое значение в прогнозе имели показатели ВЭМ-пробьг ЧСС
ДП на высоте нагрузки (р < 0.04), польем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 1 мм и более (р <
03), появление желудочковых нарушений ритма сердца (р < 0,01), величина индекса энергетичес-
ких затрат сердца (отношение ДП на высоте нагрузки к общему объему работы) (р < 0,007). В тех
случаях, когда достигнутая субмаксимальная ЧСС служила причиной прекращения нагрузки, де-
льных исходов не было. Следовательно, из показателей пробы с физической нагрузкой для пред-
1зания долгосрочного прогноза наиболее важны: мощность и объем работы, величина ЧСС и ДП
. высоте нагрузки, появление ишемических изменений на ЭКГ и желудочковых нарушений ритма
рдца [Григорьянц Р.А. и др., 1996; Лупанов В.П , 1997J.
R. Stuart и М. Ellestad (1980) при шестилетнем наблюдении за 1526 обследуемыми без проявле-
ний коронарной недостаточности, прошедшими нагрузочную пробу, обнаружили самую низкую вы-
живаемость у лиц с косонисходящим снижением сегмента ST на 2 мм и более и гипертрофией лево-
желудочка сердца, самую высокую — у лиц без смещения сегмента ST при нагрузочной пробе
(рис. 10.7).
Значительным опытом по изучению прогностического значения проб с физической нагрузкой
' адает R.Bruce (1983). По его данным, при отсутствии у больных ИБС при пробе с нагрузкой прис-
- па стенокардии и ишемических изменений сегмента ST смертность равнялась 21,6 на 1000 челове-
лет наблюдения, при наличии же одного или обоих признаков она увеличивалась соответственно
46,1 и 57,3 на 1000 человеко-лет По его же данным, при прекращении пробы у больных ИБС на
тупени нагрузки частота коронарной смерти равнялась 15-20%, на IV ступени - 2-4,5% в год.
Для 2842 обследованных лиц по поводу возможной ИБС, которым проба с нагрузкой была про-
пена до коронарографии, с помощью расчетной величины (индекса) определяли показания к про-
: пению коронарографии [Mark D. et al., 1991]. Никто из больных не имел острого инфаркта мио-
сарда и не переносил операцию реваскуляизации миокарда. В этом индексе были использованы три
асчетные величины: продолжительность нагрузочной пробы, максимальная депрессия сегмента
ST, наличие и выраженность стенокардии при проведении пробы. Прогностический индекс (иног-
да его называют Дюкским по имени центра, где проводилось исследование) для тредмил-теста (The
Duke treadmill score), рассчитывают следующим образом: {продолжительность нагрузочной пробы
в мин) — (5 х максимальное отклонение от изолинии сегмента ST во время или после нагрузки
мм)} - (4 х показатель тяжести стенокардии), где тяжесть стенокардии определяется: 0 - отсу-
। вис стенокардии, 1 — боль, не ограничивающая проведение нагрузки, 2 — стенокардия, являю-
.аяся причиной остановки нагрузки [Kansal S. et al., 1983; Mark D. et al., 1991].
Шкалы риска по Дюкскому индексу составляют: низкая (> + 5), средняя (от -10 до + 4), высо-
кая (< -10). Точность этого индекса для тредмил-теста была оценена на большой когорте из 976 жен-
шн и 2249 мужчин, страдавших ИБС, которые наблюдались в течение пяти лет. Анализировались
тяжесть заболевания (включая данные коронарографии) и сердечная смертность. Все больные сог-
асно индексу были разделены на группы с низким, средним и высоким риском. При высоком рис-
- е ежегодная смертность превышает 3%. Приблизительно 1/3 женщин и мужчин имели низкий риск
индекс был равен 5 или более). В группу высокого риска (индекс менее -10) вошли 4% женщин
I 2% мужчин. Большинство пациентов имели средний риск (63% женщин и 54% мужчин).
351
Болезни сердца
— **—,
6
Рис. 10.7. Кривые выживаемости лиц, прошедших исследование с применением пробы с физической наг:
в зависимости от результатов пробы
Данные лиц без проявлений коронарной недостаточности; ось абсцисс — длительность наблюдения (до 4 в
1 — нет смещения ST (1067 человек); 2 — смещение ST типа] (97 человек); 3 — провисающее снижение ST (4 в
век); 4 — «корытообразное» снижение ST (59 человек); 5 — горизонтальное снижение ST (116 человек); б — косая
ходящее снижение ST (70 человек); 7 — косонисходящее снижение ST (62 человека); 8 — гипертрофия левого же - рм
ка (20 человек).
Женщины с низким риском (согласно тредмил-тесту) чаще всего (80%) не имели стенозов (
75%) коронарных артерий, и при коронарографии лишь в 9% случаев у них выявлялось односо
тое поражение. В противоположность этому 70% женщин с высоким риском поэтому индексу > меяв
миогососудистое поражение. Выживаемость была выше среди женщин, чем среди мужчин и опрел-
лась значением Дюкского индекса: женщины с низким риском имели пятилетнюю выживаемост ь
ную 97% по сравнению с 91% выживаемостью среди мужчин. При высоких значениях этого ин
пятилетняя выживаемость для мужчин составляла 74%, для женщин — 90%. Таким образом, осн >вы*
ясь на значении этого индекса, было показано, что женщины с низким риском не требуют дополн in --
ного обследования, а с высоким риском—являются кандидатами для коронарографии и реваскуля;
ции миокарда. Как отмечают авторы, Дюкский индекс дает лучшее представление о судьбе больны х
жели клинические наблюдения, и позволяет дифференцировать пациентов, имеющих высокий рис» -
тальных исходов в ближайшие пять лет наблюдений. Показана реальная возможность использова
Дюкского индекса для определения распространенности изменений в коронарных артериях.
К. Morrow и соавт. (1993), используя данные обследования 2546 больных из госпиталя Lom
Beach Veterarans Administration, предложили прогностический индекс, который включает два !ов<1
зателя, общих с индексом Duke (продолжительность нагрузки либо число достигнутых мета ' в
ческих единиц и величина снижения сегмента ST в миллиметрах), и два новых показателя: вели
на систолического АД при нагрузке по сравнению с его значением в покое и наличие застойной
дечной недостаточности (ЗСН) либо прием пациентами дигоксина (Диг). Индекс подсчитывав
352
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
дующим образом: 5 (ЗСН/Диг) + депрессия сегмента ST при нагрузке (мм) + шкала изменения
АЛ сист. — число ME, где наличие ЗСН - 1, ее отсутствие - 0. Показатель изменения систолическо-
\Д равен нулю, если оно увеличивается при нагрузке более чем на 40 мм рт. ст., 1 - при увеличс-
। на 31 -40 мм рт. ст., 2 — от 21 до 30 мм рт. ст; 4 — при его увеличении от 0 до 11 мм pi. ст. и 5
и систолическое АД ниже исходного. Согласно этому прогностическому индексу 77% обследо-
ных больных имели низкий риск (смертность менее 2% в год), 18% - умеренный риск (ежегод-
смертность 7%) и 6% имели высокий риск (ежегодная смертность 15%).
В Центре профилактической медицины М3 РФ предложен индекс, позволяющий не только
«и пивать тяжесть ИБС, но и стратифицировать (подразделять) больных ИБС на группы тяжес-
Оганов Р.Г. и др., 2005]. Индекс включает: продолжительность пробы на тредмиле, макенмаль-
> частоту ЧСС на высоте нагрузки и выраженность стенокардии. Индекс подсчитывают по фор-
ie-1 - Т + HR/10 - angina х 5, где I - значение индекса, Т - продолжительность пробы на трсл-
ш IC (мин), HR - максимальная ЧСС при пробе с нагрузкой (уд/мин); angina - выраженность
юкардии в баллах (0 — нет, 1 — четкое ощущение боли в грудной клетке, не требующее прек-
1ення нагрузки, 2 — боль в грудной клетке, требующая, как правило, прекращения нагрузки или
жения ее интенсивности, 3 - сильная боль в грудной клетке, требующая приема пнтроыице-
рша).
В других исследованиях прогностическое значение имели другие параметры нагрузочного тес-
сронотропиая несостоятельность (определяется, если при нагрузке не достигается 80 - 85% мак-
альной возрастной ЧСС или определяется низкий хронотропный индекс — достигнутая ЧСС не
гветствует числу ME). С появлением этого признака во время симптом-ограничепного тредмил-
га со сцинтиграфии миокарда с таллием при двухлетнем наблюдении у 1877 мужчин и 1076 жеи-
< в Cleveland Clinic на 84% увеличивался уровень смертности от всех причин. В этой клинике бы-
акже показано, что нарушение нормального восстановления ЧСС после нагрузки (ЧСС, изме-
няя через 2 мин после максимальной нагрузки, уменьшалась на 12 уд/мин и менее) является нс-
ленмым предиктором смертности.
Использование указанных индексов ЧСС позволяет повысить значимость проб с дозированной
ической нагрузкой в диагностике ИБС, помогает определить риск сердечно-сосудистых ослож-
ий для каждого конкретного больного и, следовательно, определить правильную стратегию лечс-
вя (консервативную или с использованием инвазивных методов лечения).
Следовательно, результаты нагрузочного теста могут служить основанием для проведения до-
нительных инвазивных исследований и хирургического лечения больных ИБС.
Основные принципы оценки риска в случае:
• угнетения функции ЛЖ (ФВ менее 40%) — периодически определять ФВ и объемы полостей
сердца. Кроме того, следует выявлять и оценивать степень ишемии миокарда путем опроса,
проведения теста с ФН, других неинвазивных количественных методов (ЭХОКГ, изотопная
сцинтиграфия);
• нормальной функции ЛЖ и признаках ишемии миокарда — следует оценить степень ее выра-
женности с помощью нагрузочных тестов;
• подозрениях (на основании клинических и инструментальных данных) на значительное пора-
жение основного ствола Л КА или множественного сосудистого поражения - провести КАГ;
• наличии угрожающих жизни аритмий — определить, связаны ли они с ишемией миокарда.
Выделение групп лиц высокого риска по результатам нагрузочного теста:
• депрессия сегмента ST более 2 мм;
• депрессия сегмента ST более 1 мм на I ступени нагрузки;
• депрессия ST во множественных ЭКГ-отведениях;
• депрессия ST, продолжающаяся более 5 мин в восстановительном периоде;
• неадекватная реакция АД;
• желудочковые аритмии;
• низкая максимальная ЧСС.
353
Болезни сердца
У этой группы велика вероятность:
• поражения основного ствола ЛКА;
поражения трех коронарных артерий;
• развития острого коронарного эпизода (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда}
Таким пациентам показано проведение КАТ для решения вопроса о необходимости хирург
кого лечения ИБС.
Распределение пациентов по степени риска
на основании диагностических методов
Высокий риск (ежегодная смертность более 3%):
тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ < 35%);
• тредмил-индекс высокого риска (индекс < -11);
тяжелая дисфункция ЛЖ, определяемая тестом с физической нагрузкой (нагрузочная ФВ < '
• крупный дефект перфузии, индуцируемый стресс-тестом (особенно в передней стенке);
множественные дефекты перфузии умеренной величины, индуцируемые стресс-тестом.
крупный необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличе
поглощением изотопа (таллий-201) легочной тканью;
• дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или увеличением л -
щения изотопа (таллий-201) легочной тканью;
• определяемое ЭхоКГ нарушение движения миокарда (более двух сегментов), развиваю; — >
на фоне малой дозы добутамина (10 мг/кг/мин) или низкой ЧСС (< 120 уд/мин);
• стресс- ЭхоКГ доказательства распространенной ишемии.
Пограничный риск (ежегодная смертность 1—3%):
• начальная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ — 35—49%);
• пограничный тредмил-индекс (от -И до 5);
• дефект перфузии умеренной величины, индуцируемый стресс-тестом, без дилатации Л>
увеличения поглощения изотопа (таллий-201) легкими;
• ишемия, выявляемая стресс-ЭхоКГ, если нарушение движения миокарда провоцируется
ко большими дозами добутамина и распространяется не более чем на два сегмента.
Низкий риск (ежегодная смертность менее 1%):
• тредмил-индекс низкого риска (индекс > 5);
незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое или при стрессе при отсут м
сочетания этого признака с тредмил-индексом высокого риска (меньше -11) или тяжело; ЯН
функцией ЛЖ в покое(ФВ < 35%);
стресс-Эхо КГ не выявляет нарушений движения миокарда.
Если в покое регистрировались нарушения локальной сократимости, при проведении тесч
не нарастают.
По результатам многочисленных исследований были определены критерии плохого проп «л
соответствии с данными нагрузочной пробы.
Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и (или) тяжесть
роиариой болезни:
• Продолжительность нагрузочного теста: невозможность выполнить вторую ступень наг «
по протоколу Bruce (< 6,5 ME), или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.
• Низкая пороговая частота пульса: невозможность достичь при максимальной нагрузке ч - я
ты пульса 120 уд/мин (для больных до 45 лет) или 110 уд/мин (для лиц старше 45 ле! ~я
обмене 0-блокаторов.
354
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
• Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST:
- начало при частоте пульса менее 120 уд/мин (или нагрузке менее 6,5 ME, или менее 100 Вт
при ВЭМ-пробе),
- амплитуда смещения ST > 2 мм;
- продолжительность восстановления на отдыхе, превышающая 6 мин;
- депрессия ST в нескольких отведениях ЭКГ.
• Реакция систолического артериального давления во время или по окончании теста: уменьше-
ние АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 150 мм
рт ст. на максимуме нагрузки).
• Прочие потенциально неблагоприятные показатели: подъем сегмента ST (кроме отведения
aVR); приступ стенокардии; индуцируемая нагрузкой желудочковая тахикардия.
ксперты Американской ассоциации кардиологов рекомендуют в отсутствие осложненного тече-
иезни проводить нагрузочный тест ограниченной мощности через 4—7 дней после коронарно-
лдента и при констатации отклонений в результатах нагрузки направлять больного на инвазив-
следование (коронарная ангиография и левая вентрикулография); если тест был отрицатель-
но. следует повторить нагрузочный тест через 3-6 недель. В случае обнаружения в остром периоде
шин, любых признаков сердечной недостаточности, синусовой тахикардии, постинфарктной
лрдии, невозможности выполнить тест рекомендуют проводить катетеризацию сердца (Ryan Т.
ь 1982; Schlant R. et al., 1986, Gibbons R.J. et al., 1997]. Лишь отсутствие признаков ишемии позво-
читать катетеризацию непоказанной.
Функциональные нагрузочные пробы
при обследовании специальных групп больных
Ранняя велоэргометрия при остром инфаркте миокарда. Значительные изменения в так-
1изической реабилитации больных инфарктом миокарда, происшедшие в последние годы, тре-
юлучения объективной информации о функциональном состоянии сердечно-сосудистой сис-
и ее |>еакции на дозированные нагрузки в самые ранние сроки болезни. Эта информация может
ь важную роль в индивидуализации лечения и реабилитации больных начиная с ранних сро-
щионарного этапа. В связи с этим в последние годы пытаются применять модифицированную
с нагрузкой в ранние (на 2-3-й неделе) сроки от начала болезни [Аронов Д.М., 1992].
Методика ранней велоэргометрии. Пробу проводят на 10—20-й день болезни в утренние ча-
раиее чем через 1,5 ч после приема пищи. Лекарственные препараты (нитраты пролонгиро-
о действия, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) отменяют за двое суток до иссле-
1я. Перед пробой регистрируется ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении лежа на
^яе и сидя на велоэргометре. В дальнейшем при нагрузке ЭКГ регистрируют в наиболее инфор-
1ых отведеш1ях: III, aVF, V245 в конце каждой минуты нагрузки, в первые 30 с после прек-
^ения пробы, а также в конце 1, 2,3,5, 7,10-й мин восстановительного периода. В эти же сроки
лется АД. Начальная ступень нагрузки равняется 150 кгм/мин, каждая последующая увели-
* ?ся на эту же величину. Назначают не более трех ступеней нагрузки; продолжительность
й — не более 3 мин.
Критерии прекращения ранней велоэргометрии:
• достижение частоты сердечных сокращений 120 уд/мин, даже при благоприятной реакции на
нагрузку;
• достижение мощности нагрузки 450 кгм/мин, т.е. выполнение трех ступеней нагрузки, даже
при частоте сердечных сокращений менее 120 уд/мин;
• приступ стенокардии,
355
Болезни сердца
• изменения ЭКГ
— изменение сегмента ST (ишемическое снижение сегмента на 1 мм и более, подъем сегмен-
на 1 мм и более);
— нарушения ритма сердца;
• утомление или отказ больного от дальнейшего исследования;
• предосторожность врача.
Противопоказания к проведению ранней велоэргометрии:
частые приступы стенокардии;
• рецидивирующее пролонгированное течение инфаркта миокарда;
• состояние клинической смерти, возникавшее в остром периоде;
полная атриовентрикулярная блокада;
• острая аневризма сердца;
• тромбоэмболия в различные органы;
• истинный кардиогенный шок в остром периоде болезни;
отек легких в остром периоде болезни;
• недостаточность кровообращения, резистентная к лечению;
• тромбоэндокардит;
желудочковая пароксизмальная тахикардия;
синдром Дресслера;
стабильная высокая артериальная гипертония (систолическое АД 200 мм рт. ст. и выше).
• блокада ножек пучка Гиса.
Установлено, что развитие приступа стенокардии и в несколько меньшей степени появл
ишемических изменений на ЭКГ характеризуют неблагоприятное течение ИБС у больного на
тяжении первого года после инфаркта миокарда. Проба имеет ограниченное значение, поэтому [
мсндуется использовать ее только в крупных кардиологических клиниках (Аронов Д.М.. 1Я0
Manohara Р. et al., 2000]
За рубежом после перенесенного инфаркта миокарда принята следующая тактика ио npnv
нию нагрузочных проб (АСС/АНА Guidelines for Exercise Testing, 1997). Перед выпиской бо.и
перенесший инфаркт миокарда (обычно на 4-7-й день), выполняет пробу с субмаксимальной
рузкой Такую же пробу с максимальной нагрузкой выполняют по строгим показаниям на 14-
день или позже (через 3-6 недель) после выписки. Основные задачи тестирования после перен!
ного инфаркта миокарда связаны со стратификацией пациентов на группы риска, определение!
чебной тактики, изучением их толератиости к физическим нагрузкам и определением режимо
вседневной активности в период выздоровления.
У больных после перенесенного инфаркта миокарда, помимо показателей нагрузочной пр
важное значение в прогнозе имеют другие показатели: функциональное состояние левого желх
ка, признаки сердечной недостаточности, применение различных препаратов (p-блокаторы, ац<
салициловая кислота, тромболитики и др.), а также проведение успешной реперфузии миоь
(тромболизис, ангиопластика).
Больные после перенесенного инфаркта миокарда, согласно рекомендациям АСС/АНА, с
симые к группе высокого риска (выраженная гипотония, застойная сердечная недостаточн
выраженная синусовая тахикардия, рецидивирующие боли в грудной клетке, неволможносп
полпенни физических нагрузок), перед выпиской должны пройти коронарографию. При о'
ствии указанных факторов высокого риска проба с нагрузкой может быть выполнена на 14--
или на 4—7-й день. При развитии патологического ответа на нагрузку больные нуждаются в
ведении коронарографии, при отрицательном ответе — в активной реабилитации н соответсг
щей медикаментозной терапии. В случае же сомнительной нагрузочной пробы показано npoi
ние радионуклидных исследований или стресс-эхокардиографии. В табл. 10.5 показаны npoi
тические параметры нагрузочных проб у больных, перенесших инфаркт миокарда, при дли
ном наблюдении.
356
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированныжфизических нагрузок
'зблица 10.5. Прогностическое значение нагрузочных проб у больных,
перенесших инфаркт миокарда [Gibbons R.J. et aL, 1997]
Число Длительность Независимые
наблюдений наблюдения, годы прогностические факторы
ьке 1969—1981 2842 5 Стенокардия, индуцированная нагрузкой Депрессия сегмента ST Длительность нагрузки
Seattle -•art •itch 1971-1974 733 3,3 НК Максимальная ДП Максимальная АД Стенокардия ST депрессия в шоке
OSS 1974—1979 4083 5 НК Стадия тредмил-теста Депрессия сегмента ST нагрузкой
ie-'man 1975—1978 1238 4,5 Толерантность к нагрузке (Вт.) Максимальная ЧСС
•atian CNR 1976—1979 1083 5,5 0-зубец Предшествующий ИМ Ишемия при нагрузке Объем нагрузки
tegian 1978—1985 470 5 Возраст- Индекс макс. ЧСС/ST депрессия, тер. наклона сегмента ST Мощность, Вт
tang •bichVA 1984—1990 2546 5 НК, применение дигиталиса Число ME Максимальная АД сист. Депрессия сегмента ST нагрузкой
-- ^достаточность кровообращения; ДП — двойное произведение; ME — метаболические единицы.
Функциональные пробы у больных с сердечной
недостаточностью
Оценка физической работоспособности и сердечной деятельности с помощью нагрузочных
эльныхс ХНК привлекла внимание клиницистов недавно, когда появилась необходимость
вных критериях оценки показаний и эффективности терапевтических вмешательств, осо-
। внедрении новых терапевтических методов и средств. Поскольку воспроизводимость и
ивность обычных показателей толерантности к физической нагрузке (максимальная дли-
нагрузки, ее максимальная мощность и др.) не являются совершенными, возникла необхо-
объективизации критериев оценки нагрузочных тестов. С этой целью во время нагрузоч-
в используют анализ показателей внешнего дыхания и газообмена.
имальное потребление кислорода (VO^) считается одним из наиболее надежных и
юдимых показателей толерантности к физической нагрузке и представляет собой макси-
:пособность организма транспортировать кислород тканям и использовать этот кислород
Болезни сердца
во время нагрузки. Этот показатель определяется как наивысшая величина потребления кис к
полученная во время нагрузки, несмотря на дальнейшее ее увеличение.
Предполагалось, что VO2 как у больных с хронической недостаточностью кровообра'
так и у здоровых лиц будет объективным воспроизводимым критерием толерантности к нац
однако достижение VO2 требует выполнения больших нагрузок на пределе физических воз>
ностей обследуемых, что связано с определенным риском и обременительно для больных с ХНХ
поэтому такие пациенты редко достигают истинного VO2max, в связи с чем лучше определят1. ия»4
вый уровень VO,.
Уровень VO, при пиковой физической нагрузке существенно дополняет информацию . яЬ
тоспособности пациентов, тем не менее этот показатель не тишен субъективности, так как в опрежч
ленной степени зависит от мотивации пациента и персонала, проводящего тест, относитель:
мента прекращения нагрузки, а также от типа протокола нагрузки.
Значительным успехом в объективизации состояния больных стала разработка концепции л**-
робкого порога (АП), под которым понимают уровень потребления кислорода при нагрузке и
которого аэробное продуцирование энергии дополняется анаэробными механизмами. АП опре ;<
как пик субмаксимальной нагрузки, после достижения которого происходит повышение кони-
ции лактата плазмы. Этот лактатпый порог является результатом недостаточности аэробных
ннзмов образования энергии и характеризуется включением в процесс энергообеспечения анаэ{
го окисления с развитием метаболического ацидоза [Флоря В.Г., Мареев В.Ю., 1993; Weber К
Таким образом, параметры респираторного газового анализа во время нагрузочного теста -
связаны с патофизиологией недостаточности кровообращения. В связи с этим выполнение nai [
ных тестов с одновременным измерением показателей внешнего дыхания и газообмена важно в
ке функционального состояния больных с хронической недостаточностью кровообращения. Al 1 Ш
ется объективным и информативным количественным показателем выраженности ХНК. Его го®
определение может служить важной информацией в оценке изменений физической работаешь
ти, вызванных лечебными мероприятиями, тренировкой или другими воздействиями.
При физической нагрузке аэробный метаболизм до определенного момента полностью удовге';
ет возрастающие энергетические запросы скелетной мускулатуры. При этом наблюдается пропорик
нальный прирост объема вентиляции, потребления кислорода и выделения углекислого газа.
Уровень нагрузки, превышение которого сопровождается присоединением анаэробного п тоф
ника энергообеспечения и энергообразования, называется анаэробным порогом. При выполи
нагрузки малой мощности потребление кислорода не зависит от толерантности больных к на,
и, следовательно, насосная функция сердца адекватно обеспечивает энергозатраты организм: Д»
тижение анаэробного порога у больных со стенокардией с низкой или средней толерантностью) к
грузке всегда сопровождается развитием транзиторной ишемии миокарда, которая происход
1—2 мин до приступа стенокардии или сильной одышки, лимитирующих продолжение пробы
рузкой. Соответствие величины анаэробного порога развитию транзиторной ишемии миокард,
детельствует о наличии тесной физиологической связи между снижением толерантности к narj
и возникновением неадекватности кислородного обеспечения мышечной работы и у больных ЛИ
В последние годы пробы с дозированной физической нагрузкой применяют для оценки тяжел
больных с сердечной недостаточностью.
Нагрузочная проба у больных с сердечной недостаточностью должна проводиться при стабилыа
клиническом состоянии пациента по крайней мере в течение 2 недель. Клиническая стабиъчаЩ
подразумевает стабилизацию симптомов, отсутствие в покое симптомов и постуральной гипотенм
стабилизацию недостаточности кровообращения (отсутствие потребности в увеличении дозы
тиков в течение недели), отсутствие признаков выраженного застоя в легких, стабилизацию фунта
почек (нормальный уровень креатинина) и нормальные или мало измененные электролиты кров..
358
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Вглоэргометрическое исследование у больных с сердечной недостаточностью проводят в ос-
м по протоколу субмаксимальной нагрузочной пробы (исходная нагрузка 150 кгм/мин, на-
ф?зка возрастает на 150 кгм/мин с каждой ступенью, длительность которой 3 мни). Другой раз-
юстыо нагрузочной пробы является следующая: пробу выполняют на велоэргометре в поло-
жяии больного сндя в седле. Начальная нагрузка 30 Вт (около 180 кгм/мнн), нагрузка ежеминут-
» увеличивается на 10 Вт (60 кгм/мин), или на 1 ME, до достижения критериев прекращения
^обы. Общая продолжительность нагрузочной пробы не должна превышать 8—12 мин. Как пока-
швает наш опыт, проба информативна, вполне удовлетворительно переносится больными II и
зкцнональиого класса сердечной недостаточности, позволяет объективно оценить эффек-
ть реабилитационных и лечебных мероприятий. Так, у больных с хронической сердечной
^точностью II—III ФК и фракцией выброса менее 45% шестимесячная программа физичес-
енировок по авторской методике позволила повысить толерантность больных к нагрузке с
•L5 г 4.3 до 77,4 ± 4,0 Вт (р < 0,01), продолжительность выполнения нагрузки на велоэргометре —
0.4 до 5,7 ± 0,4 мии (р < 0,01), что соответствовало улучшению клинического состояния
iix и улучшению качества их жизни в результате предпринятого вмешательства [Аро-
. М. и соавт., 2002j. Обе представленные нагрузочные пробы противопоказаны больным с
Г» ФК. а часть больных с хронической сердечной недостаточностью III ФК просто не в состоянии
мволнить жесткие условия стандартных нагрузочных проб (невозможность или неудобство
шания велоэргометром или тредмилом, трудность или невозможность соблюдения навязан-
итма нагрузки, сложности с координацией движений и устойчивостью на тестирующих при-
и т.д). Поэтому для больных с ХСН находит применение более простая проба с шестиминут-
дьбой.
Проба с шестиминутной ходьбой у больных хронической
сердечной недостаточностью
Суть пробы заключается в измерении расстояния, которое больной проходит по ровной
хности в удобном ему темпе за 6 мин. Если у больного во время пробы появляются или уси-
тся одышка, стенокардия, усталость, головокружение или какие-либо другие симптомы, то
гистрируются врачом и служат основанием для решения вопроса о необходимости прекраще-
юбы.
зобу проводят в коридоре длиной 30 м или более, разделенном на интервалы в 1 м. Каждый
ой предварительно проходит специальный инструктаж: «Цель этого теста — определение мак-
мв эного расстояния, которое вы можете пройти за 6 мин. Вы начинаете с этой точки, доходите до
ровой отметки, сразу возвращаетесь обратно и продолжаете ходьбу. При необходимости мо-
амедлить темп ходьбы. Если же вы не испытываете одышки или мышечной усталости, не за-
• - йте темпа ходьбы, чтобы быть уверенным, что не могли бы пройти большую дистанцию за этот
зал времени*
1эобу с шестиминутной ходьбой проводят каждому больному с ХСН дважды с интервалом
•- для уточнения дистанции и определения ее воспроизводимости [Lucas С. et al., 1999].
Наблюдается взаимосвязь между пиковым потреблением кислорода и дистанцией ходьбы,
.пых с пиковым потреблением кислорода между 10 и 20 мл на 1 кг веса в 1 мин дистанция ходь-
ьирует от 150 до 600 м, а при потреблении кислорода 20—25 мл/кгмин — до 600—750 м [Poole-
W-son Р, 2000] Состояние пациентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м, соответству-
юй ХСН (1 ФК): от 300 до 425 м — умеренной ХСН (II ФК); от 150 до 300 м - средней ХСН
I K): менее 150 м - тяжелой ХСН (МФК) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001].
Гест полезен и информативен по целому ряду параметров. Его проведение возможно практиче-
зсех больных с ХСН независимо от степени выраженности сердечной декомпенсации, так как
ближается к повседневной физической активности больных. Кроме того, для выполнения это-
359
Болезни сердца
го теста не требуется специального оборудования, он прост в проведении, безопасен, хорошо воспро-
изводим, с его помощью можно достоверно судить о физической активности, толерантности боль-
ных ХСН к физической нагрузке и ее динамике под влиянием лечения.
Функциональные пробы в диагностике ИБС у женщин
Диагностика стенокардии у женщин представляет определенные трудности. Чем более ти
нична картина болевого приступа для стенокардии, тем больше вероятность, что имеется коронар-
ный атеросклероз. Однако даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части
женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии. Видимо, кроме коронарной
атеросклероза другие причины вызывают боль: синдром X, пролапс митрального клапана, спазм ко-
ронарной артерии Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза
как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем у мужчин.
В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно выявлять у жен-
щин ИБС при скрининге больших контингентов женщин, у которых нет симптомов (Лупанов В.П
1997; Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Shaw LJ. et al„ 2000).
Проведение пробы с физической нагрузкой у женщин имеет некоторые особенности:
• проба позволяет получить значительно больше полезной диагностической информации по
сравнению с клиническими данными лишь в группе больных с типичной и вероятной стено-
кардией. Методика нагрузочной пробы у женщин стандартна, и проба должна проводится по
обычному протоколу;
• чувствительность субмаксимальной нагрузочной пробы (при оценке по критериям ЭКГ) в ди-
агностике стенозирующего коронарного атеросклероза составляет в среднем 65—75%, специ-
фичность — 50—90% (те. недостаточно высокая);
• наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое у женщин повышает вероятность полт
чения ложноположительных результатов нагрузочной пробы;
• если нагрузочная проба у женщин не доведена до субмаксимальиой ЧСС (равной 85% макси-
мальной) или ЭКГ-критериев ишемии миокарда, то дифференцировать больных с неизменен-
ными и стенозированными коронарными артериями практически невозможно;
• изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих стенокардии, не являются до-
казательством наличия у них безболевой ишемии миокарда;
• у женщин с кардиалгией предсказательное значение снижения сегмента ST при нагрузочной
пробе является одинаково низким как для обнаружения коронарного атеросклероза, так и для
выявления вазоспастической стенокардии или синдрома X;
• наиболее важными диагностическими признаками наличия ИБС у женщин при нагрузочной
пробе являются ишемическое снижение сегмента ST на 1 мм и более с одновременным возник-
новением приступа стенокардии при небольших значениях ЧСС и ДП, а также при низкой то-
лерантное! и к физической нагрузке;
• проба с физической нагрузкой у женщин может считаться положительной лишь при наличие
объективных признаков ишемии миокарда (ЭКГ-критерии, нарушения локальной сократи-
мости миокарда в двух сегментах и более, локальном снижении перфузии миокарда па 40“<
и более от исходной) независимо от развития или отсутствия приступа стенокардии;
• применение при функциональной пробе помимо регистрации ЭКГ, ЭхоКГ сцинтиграфии ми-
окарда с помощью радиоактивных изотопов, радионуклидной вентрикулографии и други',
современных методов оценки сократимости и метаболизма миокарда повышает ее диагности-
ческую значимость при обследовании женщин с подозрением на ИБС;
• проба с ФН является лишь дополнительным методом обследования женщин с подозрением на
ИБС; проба имеет определенный диагностический предел и не во всех случаях позволяет оп-
ределить наличие коронарной недостаточности.
360
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Применение нагрузочных проб для оценки эффективности
антиангинальных препаратов
В связи с большим разнообразием антиангинальных препаратов, вариабельностью их эф-
фективных доз, рефрактерностью части больных к некоторым препаратам индивидуальный подбор
лечения больных стенокардией остается важной практической задачей.
Оценка эффективности разовых доз основных антиангинальных (АА) препаратов может быть
проведена с помощью парных велоэргометрий (Кокурина Е.В. и др., 1985; Метелица В.И. и др., 1992].
Метод парных велоэргометрий состоит в проведении в день исследования двух ВЭМ: первой (исход-
ной) ВЭМ до приема препарата и второй ВЭМ на предполагаемом максимуме его действия (через
1 ч после приема нитратов, через 2 ч после приема антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов,
через 1 ч после приема плацебо). Время нагрузки до появления приступа стенокардии интенсив-
ностью 2 балла и (или) депрессии сегмента ST на 1 мм и более ишемического типа определяют как
пороговое. Эффект препарата оценивают по увеличению порогового времени во время второй ВЭМ
по сравнению с таковым при первой ВЭМ. При первой и второй ВЭМ необходимо использовать
идентичные критерии определения порогового уровня нагрузки.
Применение метода парных велоэргометрий требует строгого соблюдения специальной техни-
ки оценки его результатов:
• начало каждой из двух ВЭМ с индивидуально избранной для больного мощностью нагрузки;
• проведение второй ВЭМ в тот же день, что и первой ВЭМ, в строго определенное время после
приема препарата;
• сравнение продолжительности второй ВЭМ (после приема препарата) до достижения крите-
риев, которые идентичны критериям прекращения первой ВЭМ (до приема препарата),
а именно: до одинаковой глубины (величины) депрессии сегмента ST и (или) интенсивности
приступа стенокардии;
в случае прекращения второй ВЭМ из-за достижения субмаксимальной для данного больного
ЧСС, мышечной усталости и других причин, требующих остановки нагрузки без появления
приступа стенокардии и признаков ишемии миокарда на ЭКГ, пороговую продолжительность
первой ВЭМ определяют по последней минуте нагрузки без ишемического снижения сегмен-
та ST на 1 мм и более или появлению приступа стенокардии, а второй ВЭМ — по максималь-
ной продолжительности нагрузки.
г - Исследуемый антиангинальный препарат считается эффективным, если продолжительность
_ пороговой нагрузки, проведенной на максимуме его действия, превышает таковую при первой
(исходной) ВЭМ хотя бы на 120 с.
Этот критерий был разработан в отделе профилактической фармакологии ВНИЦПМ Минздра-
ва РФ с учетом возможных колебаний порогового времени после приема плацебо в пределах 2ст.
Эффективность основных (эталонных) препаратов изучают у каждого больного в разные дни.
Последовательность назначения препарата определяют случайным слепым методом. Для контроля
за эффектом лечения повторную ВЭМ при курсовом лечении проводят через месяц регулярного
применения препарата (после очередной регулярно принимаемой дозы препарата в те же сроки, что
и при приеме его разовой дозы, подобранной с помощью метода парных велоэргометрий).
Необходимой предпосылкой к использованию данного метода изучения антиангинальных пре-
паратов является хорошая воспроизводимость порогового уровня повторяющих проб с физической
нагрузкой, проводимых в отсутствие приема препаратов. Такие нагрузки должны быть не только хо-
рошо воспроизводимыми, но и не очень утомительными для больного, поскольку требуется их пов-
торение в течение суток.
Не всегда результаты клинической оценки эффективности лечения антиангинальными препа-
ратами совпадают с динамикой толерантности поданным повторной велоэргометрии, т.е. урежение
361
Болезни сердца
приступов стенокардии наблюдается чаще, чем наличие эффекта препарата по данным повтори
ВЭМ. В то же время если у больного в процессе лечения не изменилось количество приступов с *-
нокардии, но заметно возросла его физическая активность, нельзя делать вывод о неэффектный
ти лечения.
При отмене ^-блокаторов, нитратов парные ВЭМ-тесты проводить не рекомендуется ввид
опасности осложнений. Подбор эффективных доз препаратов должен проводиться в условиях кар-
диологического стационара, так как в этих случаях можно применять большие дозы препаратов
бо подобрать необходимую их комбинацию.
Метод парных велоэргометрий позволяет дать объективную сравнительную оценку эффеп
ности разовых доз основных антиангинальных препаратов, осуществить индивидуальный выбо| > «-
фективного препарата и объективный контроль за его регулярным и длительным применением
Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердии
Обоснование к применению пробы, механизм действия. В последние годы для диагно
ки и для лечения нарушений ритма сердца все шире стали применять электрическую стимул» а
через пишевод, что значительно расширило показания к ее клиническому применению. Была пока-
зана принципиальная возможность использования этого метода в выявлении скрытой корона'
недостаточности. В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС) лежит повы-
шение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного измены
АД При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, активного
участия в проведении пробы от него не требуется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в та
случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или п:
не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности обследуемого, наличи
него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кро-
вообращения, артериальная гипертония, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угро-
жающая отслойка сетчатки глаз и т.д.).
При ЧПЭС происходят уменьшение ударного и минутного объемов сердца, повышение об i в
периферического сосудистого сопротивления как у здоровых, так и у больных ИБС. У меньше
сердечного выброса, увеличение наполнения левого желудочка и продолжительности фазы изоме
рического расслабления можно расценить как проявление скрытой миокардиальной недостаток
ти. Поскольку в случаях повышения систолического АД при ЧПЭС часто наблюдается кратко -
менная загрудинная боль, этот признак можно использовать как диагностический.
Методика проведения. Для проведения ЧПЭС необходимо иметь специальный элекгрок,
электрокардиостимулятор, электрокардиограф (желательно многоканальный с осциллоскоп
а также набор медикаментов и оборудования для оказания неотложной помощи. Используют двух-
полюсный пищеводный провод-электрод ПЭДСП-2, выпускаемый ОКБ кабельной промышлен
ти (г. Каменец-Подольский). Перед введением электрода в пищевод устанавливают оптимальное
расстояние между полюсами электрода, равное 3 см. Стерилизацию электрода осуществляют в соот-
ветствии с инструкцией по его эксплуатации.
Электрокардиостимулятор должен отвечать следующим требованиям: генерировать прям
гольные импульсы электрического тока длительностью 5—10 мс с регулируемой амплитудой от 0 д
28 мА (0—40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в 1 мин.
Исследование должно проводиться натощак или через 2 ч после приема пиша.
Предварительно регистрируют АД и ЭКГ. После местной анестезии слизистой оболочки носом т-
ки 2 мл 2% раствора лидокаина стерильный электрод вводят через нос (реже через рот) в пищев
на глубину 45 см в положении больного лежа на спине. После подключения наружных контак
электрода к грудным от ведениям кабеля электрокардиографа электрод под непрерывным кою
лем пищеводного отведения ЭКГ по экрану осциллоскопа устанавливают посредством постеп
ного извлечения из пищевода в месте регистрации максимальной положительной амплитуды зуб-
362
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
з Р, что соответствует уровню нижней части левого предсердия. Во избежание смещения элект-
да во время исследования его фиксируют с помощью лейкопластыря к переносице. Для прове-
- ния стимуляции катод электрокардиостимулятора подключают к тому полюсу электрода, кото-
li расположен в месте регистрации максимальной положительной амплитуды зубца Р, другой
люс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Постепенно увеличивая амп-
туду электрических импульсов от 0 до 28 мА (или от 0 до 40 В), добиваются стабильного нави-
вания искусственного ритма сердца. С целью уменьшения болевых ощущений в пищеводе стиму-
-цию желательно осуществлять, используя минимальную амплитуду электрических импульсов.
1ри этом частота подаваемых импульсов должна превышать ЧСС обследуемого пациента на
-20 в 1 мин. Если не удается навязать искусственный ритм сердца при амплитуде импульса, рав-
й 28 мА (40 В), то это может быть достигнуто посредством медленного извлечения электрода из
шевода при включенном кардиостимуляторе. После достижения стабильного навязывания иску-
гвенного ритма сердца проводят стимуляцию с частотой 100 имп./мин. В дальнейшем частоту ис-
сственного ритма сердца ежеминутно ступенеобразно увеличивают на 15 в 1 мин до достижения
ЧСС, 160 уд/мин или до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо появ-
(ия горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более длитель-
стью 0,08 с после точки}. При отсутствии клинических или электрокардио!рафических проявле-
й ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет
. мин. В случае снижения сегмента ST, расцениваемого как ишемическое, стимуляцию (при отсут-
вии нарастания величины снижения) продолжают в течение 1 мин. Если при стимуляции с Часто-
H. не превышающей 160 имп./мин, возникает атриовентрикулярная блокада II степени, внутри-
1но струйно вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, после чего стимуляцию повторяют. Во
?мя исследования осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись
КГ в 12 стандартных отведениях проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отклю-
иия электрокардиостимулятора. АД измеряют после установки электрода в пищеводе при каждом
вом уровне навязанного ритма и по окончании пробы еще не менее 10 мин.
Показания и противопоказания к проведению ЧПЭС:
• невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих
заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стено-
кардию;
• при неинформативности пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена
до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС (из-за детре-
нированности больного, высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке,
заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению наг-
рузки и т.д.) [Козлов С.Г. и соавт., 1991; Куимов А.Д., Хомякова Л.И., 1995; Сулимов В.А., Ма-
колкин В.И., 2001];
• выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том чис-
ле слабости синусового узла; в этом случае ЧПЭС проводят по программе электрофизиологи-
ческого исследования [Голицын С.П и соавт., 1990];
• необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;
• застойная сердечная и дыхательная недостаточность, не позволяющая применить пробу с фи-
зической нагрузкой при ее необходимости [Бунин Ю.А. и соавт, 1982];
• у больных инфарктом миокарда на 8—14-е сутки от начала заболевания (в сочетании с ЭхоКГ
или сцинтиграфией миокарда).
Противопоказания. Проба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение ЧПЭС с
елью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии
u> атриовентрикулярной блокадой П-Ш степени, так как при этом отсутствует возможность на-
ывания необходимой ЧСС, а также у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие блока-
хь 1евой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома Вольфа—Паркинсона-
Уайта, так как при этих состояниях невозможно интерпретировать изменения сегмента ST.
363
Болезни сердца
Критерии оценки. Положительным результатом пробы считается появление ишемического (го-
ризонтального или косонисходящего) снижения сегмента ST на высоте стимуляции на 2 мм и более
Однако самым специфичным критерием положительной пробы является смещение сегмента ST
ишемического характера на 0,1 мВ и более горизонтального или косонисходящего типа длитель-
ное гью 0,08 с после точки} в первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ постстимуля-
ционного периода.
Практическое значение пробы. Изучение изменений ЭКГ при чреспищеводной электростиму-
ляции предсердий в зависимости от степени поражения коронарного русла у 99 больных с подозре-
нием на ИБС показало, что по специфичности и чувствительности (74 и 78% соответственно) она не
уступает вслоэргометрической пробе (77 и 74%), а по способности довести пробу до диагностичес-
ких электрокардиографических критериев значительно превосходит ее. Выявлена прямая зависи-
мость между величиной снижения сегмента ST при ЧПЭС и степенью поражения коронарного рус-
ла (выраженной как числом пораженных коронарных артерий, так и величиной зоны нарушенное:
кровоснабжения).
Гипоксемические пробы
Обоснование к применению. Существуют ситуации, когда требование к миокардиальночг
кровотоку возрастает без усиления работы сердца, а ишемия миокарда наступает при количествен!.- ,
достаточном коронарном кровотоке. Подобное наблюдается в случаях, когда экстракция кислород
из артериальной крови достигает предела, например при артериальной гипоксемии. Создать гипог-
семню у человека в лабораторных условиях можно с помощью гипоксемических проб, которые оснс-
ваны па искусственном уменьшении парциальной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Недостг-
ток кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию ишемии миокарда. Пр.
проведении гипоксемической пробы увеличение ЧСС происходит параллельно снижению оксигена-
ции. Эти пробы используют для оценки функциональной способности коронарных сосудов, состоя
ния коронарного кровотока и выявления скрытой коронарной недостаточности [Аронов Д.М., Лупа-
нов В.П., 1996).
При проведении гипоксемических проб желательно иметь оксигемометр или оксигемограф .vj
регистрации степени снижения насыщения артериальной крови кислородом. Все виды проб это.'
группы проводят под контролем ЭКГ (в 12 отведениях) и АД. Существуют различные методы дости-
жения гипоксемии.
Дыхание в замкнутое пространство, или методика возвратного дыхания. Метод позволяет
достичь быстрого падения оксигенации крови начиная со 2—3-й мин пробы вследствие прогресси-
рующего уменьшения количества кислорода во вдыхаемом воздухе, иногда 5%, поэтому содержа-
ние кислорода к концу исследования резко снижается и не поддается учету; проба не стандартизи-
рована.
Дыхание смесью со сниженным содержанием кислорода. Согласно методу, разработанном^
В Levy и соавт. (1941), больному дают дышать смесью кислорода (10%) с азотом (90%). ЭКГ ре-
гистрируют с двухминутными интервалами в течение 20 мии. В конце пробы больному дают ды-
шать чистым кислородом. Если в процессе исследования возникает боль в области сердца, проб;-
прекращают.
Оценивают результаты по общепринятым критериям. Явной корреляции между болевым прис-
тупом в области сердца и электрографическими изменениями при гипоксемической пробе устано-
вить не удается.
Меры предосторожности. Проба небезопасна и противопоказана больным, недавно перенес-
шим инфаркт миокарда, с врожденными и приобретенными пороками сердца, беременным, а также
страдающим выраженной эмфиземой легких или тяжелой анемией.
Достижение гипоксемии путем снижения парциального давления кислорода в барокамере.
Пробу проводят в барокамере при постепенно нарастающем снижении барометрического давления.
364
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
р ci вующем уменьшению содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Контролируют насн-
ят е кислородом артериальной крови: снижение насыщения кислородом допускается до 65%. Про-
• | |ят под контролем ЭКГ.
Практическое применение. Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности после пробы от-
Ьжпг ь лишь в 21% случаев [Коган Б.М. и соавт., 1973]. В настоящее время гипоксемические про-
• ..I или свое значение в связи с появлением более информативных проб.
Холодовая проба
Обоснование к применению, механизм действия. Холодовая проба является простым не-
ым методом оценки и выявления спазма коронарных артерий у больных ИБС. Может быть
й в диагностике ИБС у больных, у которых фактором, провоцирующим приступ стенокар-
Ьваляе1ся холод [Rokey R., Raizner А.Е., 1983].
ль ное воздействие холодом вызывает адренергическую реакцию, сопровождающуюся дос-
вееым повышением систолического и диастолического АД, системного сосудистого сопротивле-
[ютивления легочных сосудов. При этом повышается также сопротивление коронарных со-
оронарный кровоток либо не изменяется, либо снижается. ЧСС при проведении пробы уве-
ся весьма умеренно.
О казання. Пробу применяют как дополнительный метод выявления спазма коронарных арте-
» чаях, когда использование пробы с эргометрином противопоказано или недоступно. Соче-
со сцинтиграфией миокарда с 201Т1 или радионуклидной вентрикулографией (для оценки
. региональной дисфункции левого желудочка) повышает ее ценность [Dubois-Rande J.L.
5].
Методика. Пробу проводят рано утром в положении больного лежа. Правую руку больного до
ружают в сосуд с кусками льда на 5 мин, поддерживая постоянную температуру жидкости
ivtcm добавления кусков льда.
порые авторы в качестве холодовой пробы применяли орошение хлорэтилом области гру-
* озвоночного края левой лопатки до получения эффекта охлаждения [Лутай М.И., Симо-
1993].
К. в 1-ерии оценки. Положительный результат пробы — это подъем или снижение сегмента ST на
_« лее от изоэлектрической линии в сочетании с приступом стенокардии или без него.
Фармакологические пробы
функциональные пробы с применением фармакологических средств подразделяются на
ие подгруппы: провокационные, разрешающие [Аронов Д.М., 1995].
чные фармакологические пробы имеют специфические показания к их выполнению.
• менее существует ряд состояний, при которых фармакологическая проба становится про-
р| го выбора [Сухорукова Е.С., Соловьев В.В., 1985; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 1996,2002].
Проба с эргометрином (эргоновином)
Механизм действия эргометрина (эргоновина) н показания к проведению пробы. Эрго-
bi гометрина малеат) является алкалоидом спорыньи. Он усиливает ст имуляцию а-адрено-
3 и вследствие этого вызывает спазм сосудов. При вазоспастической форме стенокардии
w < может вызвать спазм коронарных артерий, что говорит о наличии ИБС, поэтому эрго-
я проба необходима в тех случаях, когда спазм коронарных артерий подозревается, но ие
В ъективного подтверждения.
365
Болезни сердца
Проба противопоказана больным в остром периоде инфаркта миокарда, недавно перенеси:
фаркт миокарда, при выраженном и множественном стенозирующем коронарном атеросклероз! •
жеином атеросклерозе сосудов головного мозга, сердечной недостаточности, выраженных в нар
ях ритма сердца, артериальной гипертонии, тяжелом аортальном стенозе [Scanlon Р., Faxon D '
Побочные эффекты. У некоторых больных могут появиться тошнота, рвота, боль в груди
мии (желудочковая экстрасистолия, политопная экстрасистолия, бигеминия, кратковременн • -
лудочковая тахикардия) на фоне повышения сегмента ST на ЭКГ. При положительных резу н
пробы необходимо внутривенное введение нитроглицерина, при затянувшемся спазме - вн т[
ронарное его введение.
Методика. Эргометриновую пробу проводят в специализированных кардиологических <
ниях стационаров. За 48 ч до пробы отменяют 0-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 24
нитраты. Контрастная ангиография коронарных артерий в случае положительной пробы фик
спазм и последующее разрешение его на ангиограммах, однако проба может проводиться и в обмаа
ных лабораториях без ангиографического контроля.
Эргометрин вводят внутривенно в виде повторных болюсов в нарастающих дозах: 0,05; 0.1 -
0,3; 0,4 мг через каждые 5 мин. Пробу выполняют при постоянном контроле за ЭКГ как в nepito
дения препарата, так и в течение 5 мип после введения последней дозы или после купирован
ступа стенокардии, вызванного эргометрином.
Критерии прекращения пробы: развитие приступа стенокардии, изменения ЭКГ ишеми
го типа, нарушения ритма сердца (аритмия высоких градаций), резкое повышение АД.
Критерии оценки. Пробу считают положительной при смещении сегмента ST кверху или
зу от изоэлектрической линии на 1 мм и более. При наличии у больного вазоспастической стенса<|
дии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся зна'
ным повышением сегмента ST вплоть до появления картины, напоминающей «ток повреж :
или монофазную кривую при остром инфаркте миокарда.
При повышении сегмента ST в процесс ишемии вовлекается вся толща сердечной стен г
время как при депрессии — только субэндокардиальные слои. Исследования показали, что в > е
ангинозного приступа, сопровождающегося повышением сегмента ST, наблюдались более выра -
ная дилатация полости левого желудочка, значительное снижение фракции выброса и скорое
кулярного укорочения миокардиальных волокон, появление распространенной асинергии мио»
в то время как при ангинозном приступе с депрессией сегмента ST изменения этих показатете г бм
ли менее выражены
Если во время ангинозного приступа, вызванного введением эргометрина, отсутствовала
нения ЭКГ, но отмечалось нарушение диастолического наполнения левого желудочка при гсчцД
ствии изменений его сократительной активности, это может указывать на ранние проявления
[Шевченко О.П. и соавт., 1981]. Возможно сочетание эргометриновой пробы с эхокардиогр :
ким контролем для диагностики вазоспастической стенокардии [Song J.К. etal., 1996; Akas
et al., 1997]. Во время приступа стенокардии достоверность положительного результата повы ша< I
При болевом приступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда i роМ
оказывается сомнительной даже в случаях загрудинной локализации боли. В подобных ситуан
причиной боли, имитирующей стенокардию, может явиться повышение внутрипищеводного давж-
ния, индуцированного эргометрином. У 4% больных с наличием незначительного стеноза в корошм
ных артериях и 20% больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, отмечается положите .
провокационный тест с эргоновином [Bertrand М. et al, 1982].
Изучение функции эндотелия плечевой артерии
Одним из начальных этапов поражения сердечно-сосудистой системы при атероо
является дисфункция эндотелия, проявляющаяся, в частности, нарушением способности артер»
расслаблению и увеличению кровотока под действием продуцируемого эндотелием релаксир:- д-J
366
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
: лктора. Дисфункция эндотелия выявляется еще до развития атеросклеротических изменений
. иальной стенки при наличии таких факторов риска развития атеросклероза, как гиперлипиде-
сурение, нарушение углеводного обмена, артериальная гипертония. Выявление вазорегулиру-
п ; эндотелиальной дисфункции у больных коронарной болезнью сердца, гипертонической бо-
ью, гиперлипидемией позволяет предположить активную роль этого фактора в патогенезе ука-
_ IX заболеваний и развитии осложнений.
'льтразвуковое исследование поток зависимой вазодилатации проводят на плечевой артерии на
фа теста с реактивной гиперемией. Для получения изображения плечевой артерии, измерения ее
тра и скорости кровотока по ней в Институте кардиологии им АЛ. Мясникова РКНПК М3 РФ
1ьзуют ультразвуковую систему ACUSON 128 ХР/10 (США), оснащенную линейным датчиком
. _ ированной решеткой с частотой 7,0 МГц [Балахонова Т.В., 2002]. Плечевую артерию сканируют
зольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба. В режиме двухмерного ультразвукового скани-
ния фиксируют изменения в диаметре плечевой артерии и линейной скорости кровотока в ответ
а г.тичиваюшиися поток крови при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзави-
ая реакция) и в ответ на сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина (зндотелийнезависимая
- • ия). На верхнюю треть плеча накладывают манжету с давлением, превышающим систолическое
Аа плечевой артерии на 20—30 мм рт. ст. Компрессию сохраняют в течение 5 мин, затем, резко сни-
• явление в манжете, вызывают быструю декомпрессию, что приводит к увеличению кровотока и,
вательно, к изменению диаметра плечевой артерии. В ходе исследования диаметр плечевой ар-
рш измеряют 10 раз: в покое, через 4,5 мин после наложения манжеты на область плеча в пробе с
• _ ивной гиперемией, через 30 и 60 с после декомпрессии, снова в покое, через 1,2,3,4,5 мин пос-
иема нитроглицерина. Скорость кровотока оценивают в покое и сразу (в течение 0—15 с) после
мпрессии. Артериальный диаметр измеряют в непосредственной близости от выбранного иссле-
:елем анатомического маркера. Измерения проводят линейным методом, предложенным
S Celermajer и соавт. (1992), который заключается в измерении диаметра артерии с использовани-
ях точек, устанавливаемых ультразвуковым курсором: одной на границе «адвеитиция — медиа»
- ней стенки артерий, другой — на границе «медиа-адвентиция» задней стенки. Изображение со-
стд автоматически синхронизируют с зубцом R электрокардиограммы. Потокзависимую вазодила-
эцию рассчитывают как отношение диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к
аметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходной величине. Нитроглицеринзависи-
шлатацию как показатель эндотелий независимого ответа вычисляют аналогичным способом.
Кроме того, оценивают другие показатели вазорегулирующей функции эндотелия: относитель-
ве и абсолютное изменение диаметра плечевой артерии, изменение скорости кровотока во время
жюбы с реактивной гиперемией, относительное изменение диаметра плечевой артерии после суб-
ального приема нитроглицерина, изменение исходного диаметра плечевой артерии и исходной
: сти кровотока и отношение потокзависимой вазодилатации к нитроглицеринзависимой вазоди-
_ алии. Считается, что использование указанного отношения наиболее точно отражает эндотелийза-
имую вазодилатацию, в частности эндотелиальный механизм регуляции сосудистого тонуса.
Исследования последних лет показали взаимосвязь эндотелиальной дисфункции коронарных и
иферических артерий (плечевой, сонной, бедренной), а также зависимость дисфункции эндоте-
ж» плечевой артерии от выраженности коронарного атеросклероза. Это позволяет рассматривать
. ' ।елийзависимую дилатацию плечевой артерии как косвенный показатель коронарной эндотели-
. ной дисфункции.
Место окклюзии и локации исследуемой плечевой артерии (выше или ниже места окклюзии) не
mi е г принципиального значения для выявления эндотелиальной дисфункции, однако в связи с воз-
имыми различиями в продолжительности «сдвигового возмущения» предпочтительнее в услови-
<>дного протокола (например, до и после лечения) использовать одну и ту же модификацию про-
бы | Марцинкевич Г. И. и соавт., 2002].
Таким образом, ультразвуковой тест основан на изучении реакции эндотелия на фармакологичес-
кие и физиологические стимулы, которые зависят главным образом от способности эндотелия выраба-
367
Болезни сердца
тывать NO. Этот метод является доступным и в то же время достаточно надежным способом изу чея
функционального состояния артериального эндотелия [Иванова О.В. и соавт., 1998; Джурич Д. и яж.
2000; Neunteufe Т. и соавт., 2000]. Показано, что в норме дилатация плечевой артерии во время про
реактивной гиперемией составляете—13%, а нитроглицеринзависимая — около 19%. На резульга
бы оказывают влияние исходный диаметр плечевой артерии, возраст, уровень АД и холестерин
деке массы тела и общее число факторов риска, выраженность коронарного атеросклероза. Меи д
можег использоваться для изучения влияния лекарственных препаратов на функцию эндотелия.
Проба с дипиридамолом
Механизм действия дипиридамола. Под воздействием дипиридамола, являющегося ко»
рентным ингибитором аденозиндезаминазы, в миокарде усиливается образование аденозина - е
ственного регулятора сосудистого тонуса, вызывающего мощную дилатацию коронарных артери -
счет торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция Это ведет к выраженному увел;
нию кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами и к относительн •
уменьшению коропарно! о кровотока в бассейне пораженных артерий.
Феномен «межкоронарного обкрадывания» при внутривенном введении дипиридамола не -
ляется единственным механизмом возникновения ишемии миокарда по время пробы. Опреде.
нос, а возможно, решающее значение имеет возникающая в ответ на чрезмерную вазодилатацию а
тивация симпатоадреналовой системы, которая может сопровождаться увеличением потребно
миокарда в кислороде и спазмом проксимальных участков коронарных артерий [Струтынский КЖ1
и соавт., 2000]. Таким образом, в патогенезе развивающихся под действием дипиридамола ише
чсских изменений играют роль феномен «межкоронарного обкрадывания», повышение потребно
миокарда в кислороде, а также одновременное действие этих факторов.
□оказания к применению. Пробу с дипиридамолом проводят с диагностической целью для п
верждения наличия или отсутствия ИБС, особенно в случаях, когда проведение пробы с дозиро:
ной физической нагрузкой невозможно по каким-либо причинам или она недостаточно информа-
на (нс доведена до субмаксимальной ЧСС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ, при
рицателыюй пробе с физической нагрузкой у больного с клинической картиной ИБС, а также \
с ортопедическими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей, у
рснироваштых людей, а также у лиц, не имеющих навыков работы педалями велосипеда).
Противопоказания к проведению дипиридамоловой пробы такие же, как и к проведению г
с дозированной физической нагрузкой: острая и подострая стадии инфаркта миокарда и нестаб;
ного коронарного синдрома, выраженные нарушения ритма сердца (частая, политопная, группо-
ранняя желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия); недоста
ность кровообращения ПБ—III стадии; аневризма сердца или аорты; стеноз устья аорты.
Методика. Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела. Расчетную дозу препа .
га набирают в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор хлорида натрия до объема 20 мл. Г.:
готовленный раствор вводят внутривенно в течение 5 мин (4 мл в 1 мин). Введение дипиридау
прекращают на любом этапе исследования, если появляются признаки ишемии миокарда на Э •
приступ стенокардии хотя бы средней интенсивности, выраженные нарушения ритма и провод!"-
сти сердца, а также побочные реакции (сильная головная боль, тошнота, резкая общая слабость)...
зировка препарата, вызывающая признаки ишемии миокарда, как показывает клинический oi ы
весьма различна и зависит от состояния коронарных артерий. Так, большинству больных с ней: -
ненными коронарными артериями требуется введение полной расчетной дозы препарата. У ли
которых традиционная доза не вызывает признаков ишемии миокарда на ЭКГ и локальных нар\
ний ига сократимости, по данным эхокардиографии, Е. Picano и соавт. (1988) рекомендуют noBTOf -
пробу с более высокой дозой дипиридамола (0,84 мг/кг) в течение 10 мин. Указывают, что при э
дозе практически исключаются ложноотрицательные результаты пробы. Отмечают, что сочетай
дипиридамоловой пробы с радионуклидной вентрикулографией у больных с ангиографически д< •
368
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
чентированной ИБС II—III функционального класса по классификации NYHA дает хорошие диаг-
ностические показатели: чувствительность и специфичность 75%, предсказующая ценность 90%
' \lexancler Т. et al., 1990]. Специфичность и чувствительность дипиридамоловой пробы в сочетании
: предсердной стимуляцией сердца оказались значительно выше, чем при изолированном примене-
ии проб. В данном случае речь шла также о больных с выраженной патологией коронарных артерий.
3 то же время сочетание дипиридамоловой пробы с нагрузочной способствовало достоверному улуч-
шению диагностических возможностей пробы [Laarman G. et al., 1990].
Критерии оценки пробы с дипиридамолом идентичны таковым пробы с физической нагрузкой.
Меры предосторожности. Дипиридамоловая проба, как правило, хорошо переноси? ся больны-
ми. но в ряде случаев возможны реакции в виде преходящей предсердной и желудочковой экстрасис-
-олии, головной боли, одышки, чувства прилива или жара.
При инфузии дипиридамола стенокардия возникает в 18—42% случаев, аритмия — менее чем у
2°о больных. Песердечные побочные эффекты включают головную боль (5—23%), головокружение
' 5—21%), тошноту (8—12%) и чувство прилива (3%). Тяжелые побочные эффекты редки, но может
возникнуть тяжелый бронхоспазм у больных бронхиальной астмой или хроническими обструктив-
иыми легочными заболеваниями |Leppo J. et al, 1989] При проведении пробы с дипиридамолом от-
мечается умеренная тахикардия (ЧСС может возрастать на 30% от исходной), систолическое АД
-ракгически не изменяется.
Для купирования приступа стенокардии или ишемических изменений ЭКГ, вызванных дипири-
дамолом, больному необходимо дать под язык нитроглицерин и вводить внутривенно 10 мл 2,4%
заст вора эуфиллипа в течение 2 мин.
Показания к проведению стресс-визуалнзацин миокарда:
полная блокада левой ножки пучка Гиса;
• наличие у больного навязанного желудочкового ритма (электронного кардиостимулятора);
• синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW) или другое подобное наруше-
ние проводимости;
• наличие у больного депрессии сегмента ST более 1 мм на ЭКГ в покое:
- при гипертрофии левого желудочка;
— приеме препаратов, влияющих на сегмент ST;
• неспособность больного выполнить субмаксимальную физическую нагрузку, но ему возмож-
но njwBCcni фармаколо! ические пробы с изучением перфузии миокарда.
Дипиридамоловая стресс-ЭхоКГ — самый легкий в интерпретации фармакологический тест.
Проводят с целью спровоцировать ишемию миокарда, а также определить функциональное состоя-
ше миокарда и прогноз у больных ИБС. Показаниями к проведению являются отсутствие возмож-
ости выполнить нагрузку на велоэргометре или тредмиле, случаи невозможности выполнить наг-
рузку до необходимой мощности, а также ложноположительные результаты теста с физической наг-
ш-шкой у больных без симптомов ИБС. Точность его сравнима с точностью добутаминовой стресс-
ЭхоКГ [ Ferrara N et al., 1986; Ritchie J.L et al., 1995; Afridi I. et al., 1995]. Безопасность и прогности-
еская ценность ее были установлены в больших многоцентровых исследованиях.
S. Severi и соавт. (1994) отмечают, что чувствительность дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ выше
-ри могососудистом поражении у больных с хорошо развитыми коллатералями и у пациентов со
чнженной региональной перфузией миокарда.
Проба с добутамином
Показания и противопоказания. Эта проба показана больным, у которых невозможно про-
зедение проб с физической нагрузкой из-за детренированности или сопутствующих заболеваний ли-
то ортопедических проблем. Механизм возникновения ишемии миокарда аналогичен таковому при
троведении пробы с изопротеренолом [Бащинский С.Е., 1992; Ботвин И.М. и соавт., 1997; Mazei-
ia Р.К. et al., 1992; Gibbons R.J., 2000].
369
Болезни сердца
Методика. Больной находится в положении лежа. Постоянно мониторируются ЭКГ в 12 стаи-
дартных отведениях и АД. Добутамин вводят внутривенно в увеличивающихся дозах: 5, 10, 15 .
30 мг на 1 кг массы тела в 1 мин с интервалами между введением 3 мин (с помощью автоматич<
го инфузомата). Некоторые авторы допускают доведение дозы добутамина до 50 мг на 1 кг массы те-
ла больного [Krahwinkel W. et al., 1997].
У больных, не достигших 85% максимальной для их возраста частоты сердечных сокращен i
у которых отсутствуют симптомы или признаки ишемии, на более ранней стадии исследования на »
начают атропин (инъекции по 0,25 мг до максимальной дозы 1 мг), в то время как инфузия доб
мина продолжается.
Меры предосторожности. Антагонистом кардиоваскулярных эффектов добутамина являются
быстро действующие p-адреноблокаторы, которые можно вводить внутривенно.
Стресс-эхокардиография с добутамином. Сочетание добутаминовой пробы с эхокардиогрг :
ческим исследованием повышает ее диагностические возможности (Волков Г.В. и соавт., 1992: Го©-
диенко Б.В. и соавт., 1999J.
Показаниями к проведению добутамин-стресс-эхокардиографии являются:
• оценка болевого синдрома в грудной клетке при его неясном характере:
• оценка выраженности коронарной недостаточности у больных с известной ИБС;
• предоперационная оценка больных при некардиальной хирургии;
• оценка состояния больных после коронарного шунтирования;
• оценка состояния миокарда («оглушенный» миокард);
• риск-стратификационная оценка больных, перенесших инфаркт миокарда;
• оценка аортального стеноза с низким сердечным выбросом;
Противопоказания:
• острый инфаркт миокарда (менее 4-10 дней);
• нестабильная стенокардия;
• подозрение на поражение основного ствола левой коронарной артерии;
• выраженная застойная сердечная недостаточность;
• тяжелая, угрожающая жизни тахиаритмия;
• тяжелый клапанный стеноз;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• острый перикардит, миокардит, эндокардит;
• установленная диссекция аорты или подозрение на нее.
Методика введения добутамина аналогична таковой при проведении ЭКГ-добутаминовой пр • ы
однако в покое, на высоте нагрузки и после нее проводят эхокардиографию (Armstrong W.F., 199’
Методические особенности при добутаминовой пробе с эхокардиографическим контр»
(стресс-ЭхоКГ с добутамином) следующие:
• визуализацию сердца проводят из парастернального доступа в позиции на 4 и 2 камеры. Исп
зуют 6 стандартных позиций: длинную, 3 коротких парастернальных (на уровне створок мит-
рального клапана, папиллярных мышц и верхушки, 4-камерную верхушечную и 5-камернуь
• анализ локальной сократимости основывается на условном разделении левого желудочь .
16 сегментов, рекомендованном Американским эхокардиографическим обществом |С
linM.D.etal., 1997];
• сократимость каждого сегмента оценивают в баллах: 1 — нормальная, 2 — сниженная (гип
незия), 3 — отсутствие сократимости (акинезия), 4 — пассивное смешение в направлении, про-
тивоположном нормальному движению сегмента в систоле (дискинезия), 5 — аневризм^
ческое нарушение сократимости;
• определяется индекс нарушений локальной сократимости левого желудочка (ИНЛС) - ив-
декс асинергии — отношение суммы баллов к общему количеству оцениваемых сегментов
При нормальной сократимости ИНЛС равен единице и увеличивается при наличии нарупк
локальной сократимости ЛЖ.
370
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Критериями нарушений локальной сократимости при стресс-эхокардиографии с добутами-
- я шляются:
• снижение амплитуды движения стенок миокарда;
• уменьшение их систолического утолщения в двух сегментах и более;
• у больных с исходно нарушенной локальной сократимостью учитывают двухфазный ответ
(улучшение сократимости сегментов с исходно сниженной сократимостью при введении добу-
тамина в малых дозах (5—15 мкг/кг/мин по 3 мин каждая ступень) с последующим возвраще-
нием сократимости этих сегментов к исходному уровню — при введении добутамина в высо-
ких дозах (20—40 мкг/кг/мин)
1 ри добутаминовой пробе основные гемодинамические показатели изменяются не столь значи-
тельно в небольших дозах добутамин способен повышать сократимость миокарда в этих регионах
нественного роста ЧСС. Эффективность пробы увеличивается при проведении дополнитель-
р гционуклидных методов (вентрикулография, сцинтиграфия миокарда)
Критерии прекращения пробы: стенокардия; достижение субмаксимальной ЧСС (равной 85%
чальпой); появление выраженной желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии;
ОЕютечзия; появление нарушений или ухудшение сократительной функции левого желудочка, по
*й мере в двух сегментах (по данным эхокардиографии), ишемическое снижение сегмента ST
>нтальное или косонисходящее более 2 мм).
Некоторым больным для достижения субмаксимальной ЧСС вводят дополнительно атропин
•5 мг внутривенно (если ЧСС при дозе добутамина 15 мг/кг/мин не увеличивается более чем на
исходной ЧСС).
Меры предосторожности. Хотя побочные эффекты при инфузии добутамина встречаются до-
мльно часто, проба все же относительно безопасна, даже у пожилых лиц. У 1118 больных при про-
бутамином наиболее часто возникали некардиальные побочные эффекты (всего в 26/6 случа-
ем числе тошнота (8%), беспокойство (6%), головная боль (4%) и тремор (4%). Нарушения
рятма сердца, включая желудочковую экстрасистолию, наблюдались у 15% больных; наджелудочко-
трасистолия - у 8%, суправентрикулярная тахикардия и желудочковая тахикардия - у 3-4%
>1Х.
ипичная боль в грудной клетке возникала в 8%, а стенокардия приблизительно в 20% случа-
Mertes Н. et al., 1993]. Примерно такие же побочные действия при пробе описывают R. Bigi и со-
196).
Осложнения добутаминовой пробы:
• суправентрикулярная аритмия (мерцание и трепетание предсердий, суправентрикулярная та-
хикардия);
• сложная желудочковая аритмия (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия,
фибрилляция желудочков);
• гипотония;
• выраженная гипертония;
• острый инфаркт миокарда;
• длительная ишемия миокарда.
Критерии оценки пробы. Определенно положительной проба считается при появлении объек-
IX признаков ишемии миокарда (ишемические изменения сегмента ST при электрокардиогра-
ком контроле, либо появление диссинергии левого желудочка, по данным двухмерной эхокар-
афии. либо возникновение транзиторных очагов дефекта перфузии миокарда, поданным сцин-
])ии миокарда с 201-TI). Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками
пи миокарда, не может служить критерием положительной пробы.
езультаты перфузионной изотопной сцинтиграфии миокарда считаются резко положительны-
ми появлении дефектов накопления при низкой нагрузке (уровень потребления кислорода
ME или ЧСС < 120 уд/мин), множественных дефектах накопления, дефектах накопления вне
:тарого инфаркта, дефектов накопления в зоне старого инфаркта миокарда без зубца Q.
371
Болезни сердца
Чреспищеводная стресс-эхокардиография
При выполнении стресс-эхокардиографии с использованием трансторакальною д -
почти у 10% пациентов возможности метода ограничены в связи с неадекватной визуализаш*
за плохого ультразвукового окна, что является основной причиной разногласий при тракт»!
зультатов исследования между различными лабораториями.
Применение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) позволяет преодолеть эти ограничения. (
ла ЧП ЭхоКГ проводили с использованием монопланового датчика, расположенного в желудке л
зуализации миокарда по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц. Такой доступ имел им
таток, заключавшийся в ограниченном числе сегментов ЛЖ, доступных для оценки сократит*
функции миокарда. При этом диссинергия, затрагивающая базальные или верхушечные сегмент
то не распознавалась. В дальнейшем стресс-ЭхоКГ стали выполнять с применением би- и муль
новых датчиков, позволяющих получать как продольные, так и поперечные сечения ЛЖ из траз
ральной позиции. В настоящее время при использовании чреспищеводной позиции датчика ста
можным получение изображения по длинной и коротким осям ЛЖ, а также 2- и 4-камерных пр<и
[Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю., 1997; Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 1999; Atar S et al., 2000].
По чувствительности и специфичности в выявлении гемодинамически значимых стенозо:
нарных артерий стресс-ЭхоКГ не уступает радионуклидным методам исследования и срав>
«золотым стандартом» — коронарографией.
При положительном результате ЧП стресс-ЭхоКГ отмечается появление новых зон дис
гии или ухудшения сократительной функции в исходно измененных сегментах с увелич
ИНДЛ и изменением параметров диастолической функции. На основании анализа кинетики । ем
ЛЖ возможно определить бассейн поражения, выраженность и распространенность стеноза
парной артерии. ЧП стресс-ЭхоКГ на основании изучения локальной сократимости миокарда
го и правого желудочков, анализа диастолической функции, с высокой частотой достоверное!
воляет выявить зону риска ишемии в бассейне той или иной коронарной артерии.
Сравнительная оценка функциональных проб
При обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (налим
отсутствие предшествующего инфаркта миокарда, сердечно-сосудистые заболевания у ближ
родственников), пол и возраст больного, наличие или отсутствие основных факторов риска (у;
АД, курение табака, уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, глюкозы в плаз^.
ви) позволяют более точно установить диагноз коронарной (атеросклеротической) болезни <
чем оценка болевого синдрома. По существу, подобный анализ учитывает комбинацию анам
ческих данных и различных эпидемиологических факторов риска и в большинстве случаев по
ет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации о
жена коронарная болезнь сердца (Беленков Ю.Н., 1996; Оганов Р.Г., 1997]. При таком лет;
анализе дополнительная информация, получаемая при ЭКГ-пробе с дозированной физичесю
рузкой, чаше всего используется для подтверждения диагноза.
При обследовании пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии ( 1 Эм
или тредмилэргометрии, однако ВЭМ невозможно проводить у больных с заболеваниями он
двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. Часть больных, чаще женщины, н< *.гв|
достичь субмаксимального уровня нагрузки из-за детренированности, отсутствия навыков езды
велосипеде. У ряда больных проба с физической нагрузкой не может быть оценена из-за прей,
менного прекращения нагрузки. Кроме того, при оценке нагрузочных ЭКГ-проб необходимо у «м
вать комплекс клинических данных - возраст, наличие факторов риска, характер болевого си им
ма. Например, наличие положительной пробы у мужчины среднего возраста со стенокардией илом
372
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
кения говорит о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза. Напротив, у мо-
дой женщины с атипичным болевым синдромом и отсутствием основных факторов риска даже
при наличии положительного результата нагрузочного теста диагноз ИБС маловероятен.
У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатико-адреналовой реакцией в ответ на
ическую нагрузку предпочтительнее использовать пробу с ЧПЭС ЧПЭС имеет преимущество
еред ВЭМ у пациентов с высоким АД. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС
в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмен-
та ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка давлением.
По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД
яри проведении ВЭМ. Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких
се» . нд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот
метод для диагностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синд-
ро«' । лабости синусового узла, так как параллельно можно получить важную информацию о его функ-
ам! ЧПЭС можно также применять у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхатель-
*м недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой чаще всего противопоказана.
Медикаментозные внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола, добута-
н । и др.) безопасны, высокоэффективны и доступны большинству кардиологических отделений;
жт му же они не уступают по чувствительности ВЭМ. Например, по информативности проба с изоп-
денолом у больных с атипичным болевым синдромом и при поражении одной коронарной арте-
rie уступает ВЭМ, однако выраженность симпатико-адреналовой реакции, субъективно плохо
: носимой больными, делает эту пробу резервным методом диагностики (в случае невозможнос-
шолнения пробы с нагрузкой).
С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием-201) можно определить функ-
нальные нарушения перфузии миокарда, зарегистрировать вентрикулограмму по изображению
эижелудочковой массы крови неинвазивным методом (радионуклидная вентрикулография).
Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 осуществляется с помощью гамма-камеры. Нарушения
: узии миокарда у больных коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявля-
ет : стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным инфарктом миокарда
и '«ардиосклерозом. При поражении одной коронарной артерии зона нарушенного кровоснабже-
на сцинтнграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при на-
. и дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении двух или трех коро-
ых артерий.
Большую помощь в диагностике ИБС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фо-
:>об с физической нагрузкой и фармакологических проб (дипиридамол, аденозин, ацетилхолин
). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется как возникающий очаг
шенной перфузии миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием-201, прово-
юй на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90—95%. В связи с этим получение
нательного результата позволяет во многих случаях не проводить инвазивного ангиографиче-
«к ) исследования.
Результаты стресс-ЭхоКГ считаются резко положительными при появлении нарушений локаль-
ократимости в нескольких сегментах левого желудочка, появлении нарушений локальной сок-
иости при низкой нагрузке (уровень потребления кислорода < 6,5 ME или ЧСС < 120 уд/мин),
ж имальной фракции выброса левого желудочка < 35%, увеличении фракции выброса левого же-
чка менее чем на 5%.
Особенно важное диагностическое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в слу-
w затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении нагрузочных проб (бло-
ш ножек пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения
• ’нта ST и зубца Т, лечение). Большое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием-201 и
метод отбора больных для проведения коронарографии и оценки эффективности хирургическо-
чения ИБС.
373
Болезни сердца
Эхокардиография может иметь большое значение в диагностике таких некоронарогенных при-
чин атипичной боли в грудной клетке, как стеноз аортального клапана, идиопатический гипертро-
фический подклапанный стеноз аорты или пролапс митрального клапана. Ультразвуковое исследо-
вание сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как мор-
фологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур. Внутрикоронарное ультразвуковое иссле-
дование все чаще используется в диагностике коронарного атеросклероза, при оценке морфологии
коронарных артерий и атеросклеротических бляшек до и после эндоваскулярных вмешательств.
Принцип стресс-ЭхоКГ заключается в сочетании нагрузочных проб, приводящих в случае пора-
жения коронарных артерий к коронарной недостаточности, с эхокардиографической оценкой гло-
бальной и сегментарной сократительной функции миокарда. ЭхоКГ позволяет выявить ранние
признаки стресс-индуцированной ишемии миокарда в виде нарушения диастолической и систоли-
ческой функции.
У бессимптомных пациентов с возможной ишемией миокарда, выявленной при амбулаторном
(холтеровском) мониторировании ЭКГ, или с выраженной кальцификацией коронарных сосудов, по
данным компьютерной томографии, может применяться нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ без
визуализации миокарда (перфузионной сцинтиграфии или стресс-эхокардиографнн) при отсут-
ствии следующих ЭКГ-феноменов: синдрома предвозбуждения (Вольфа—Паркинсона—Уайта),
электронного навязанного ритма (кардиостимулятор), снижения сегмента ST в покое более чем на
1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса [АС С/А НА, 2003]. У бессимптомных больных, име-
ющих индекс Duke, при нагрузочной пробе на тредмиле промежуточного или высокого риска мето-
дики визуализации миокарда потенциально полезны в качестве вторичных диагностических тестов.
Однако из-за небольшого общего числа осложнений у бессимптомных больных проблематична воз-
можность нагрузочной пробы с визуализацией миокарда выявлять подгруппу больных со значитель-
ным абсолютным риском сердечно-сосудистых осложнений, возможно, исключая пациентов, пере-
несших инфаркт миокарда.
Ультразвуковые методики высокого разрешения для оценки тонуса и эластичности сосудов и
анализа состояния комплекса интима-медиа используют как маркеры степени дисфункции сосудис-
того эндотелия и вероятности наличия коронарного атеросклероза.
Стресс-ЭхоКГ с добутамином и другими фармакологическими препаратами все шире применя-
ется для оценки вызванных ишемией локальных нарушений сократимости миокарда и оценки жиз-
неспособности миокарда. Выявляемое при стресс-ЭхоКГ или контрастной вентрикулографии нару-
шение локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС необязательно связано с необра-
тимым повреждением миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена, однако
сократительная функция снижена или отсутствует.
Существует два способа применения нескольких диагностических тестов у одного пациента: па-
раллельный, когда используют несколько тестов одновременно, причем положительный результат
любого из них рассматривается в пользу наличия болезни, и последовательный - с учетом резуль-
татов предыдущего теста (например, проведение сцинтиграфии миокарда с таллие.м-201 у больного
с положительным ЭКГ — нагрузочным тестом). При последовательном подходе для установления
диагноза все тесты должны дать положительный результат, поскольку в случае отрицательного ре-
зультата диагностический поиск прекращается. Этот подход применяется в амбулаторной практике,
так как не требует быстрой оценки состояния больного; кроме того, он целесообразен в тех случаях,
когда встает вопрос о дорогостоящем или рискованном инвазивном исследовании после получения
результатов более простых и неинвазивных методов [Флетчер Р. и соавт., 1988].
Нагрузочная ЭКГ-проба (велоэргометрня, тредмил-тест) является самой дешевой среди других
функциональных тестов: стоимость стресс-эхокардиографии более чем в 2 раза выше, изучение пер-
фузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии по крайней ме-
ре в 5 раз выше, а проведение коронарной ангиографии — почти в 20 раз выше ЭКГ-пробы с нагруз-
кой [Gibbons R. et al., 2000]. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает
стресс-ЭхоКГ и радионуклидным методикам.
374
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
В соответствии с классификацией АСС/АНА(1999), обобщающей мнения экспертов и резуль-
~ты исследований, класс I рекомендаций по тактике обследования подразумевает достоверные до-
•_d3ai ел ьства и (или) единое мнение экспертов о целесообразности, полезности и эффективности
^значения процедуры или вида лечения.
В таблице 10.6 суммированы методики обследования больных хронической ИБС (класс I)
'зблица 10.6. Рекомендации по неинвазивному обследованию больных ИБС (класс I)
[АСС/ АНА, 1999, 2003]
Рекомендации
-едению иагрузоч-
-пробы без приме-
. изуализирующих
1енению стресс-
перфузионной
:цинтиграфии мио-
. * _ля разделения по
т - амриска(упациен-
- способных выпол-
грузочную пробу)
Пациенты со средней первоначальной вероятностью ИБС (исходя из их возраста, пола и
клинических симптомов), включая пациентов с полной блокадой правой ножки пучка Гиса
или исходной депрессией сегмента ST < 1 мм. исключая пациентов, принимающих дигок-
син и имеющих ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка
Перфузионная нагрузочная сцинтиграфия миокарда или нагрузочная стресс-ЭхоКГ для
выявления распространенности, тяжести и локализации ишемии у больных без признаков
блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), но имеющих определенные отклонения на ис-
ходной ЭКГ покоя или принимавших дигоксин.
Перфузионная стресс-сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом или аденозином у боль-
ных с блокадой ЛНПГ или искусственным водителем ритма.
Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда или нагрузочная стресс-ЭхоКГ для
оценки функциональной значимости коронарного стеноза (если эта оценка проведена)
при планировании коронарной ангиопластики
Причиной миокардиальной ишемии является дисбаланс между снабжением миокарда кисло-
ркюм и его потребностями в кислороде. Коронарная (ишемическая) болезнь сердца чаще всего
овлена стенозами эпикардиальных коронарных артерий, которые снижают коронарный кро-
в покое либо приводят к недостаточному его увеличению при стрессовых ситуациях. После-
ельность событий во времени - от начала несоответствия доставки кислорода до возникнове-
ipHcryita стенокардии - описывается как «ишемический каскад» [Nesto R.. Kowalchuk G.,
М Armstrong W., 1997].
la рис. 10.8 показана последовательность развития коронарных событий и нарушений функции
лрда так называемый «ишемический каскад» у больных ИБС в зависимости от выраженности
зки.
У конкретного больного ИБС при нагрузке ишемия миокарда может манифестировать на лю-
з перечисленных уровней или одновременно на нескольких. Понятно, что при более тонком и
ленном понимании эволюции ишемического эпизода и применении разных методов функцио-
- ой диагностики представление о больном складывается более полное или. если можно так вы-
ься, более интегральное. Это и отличает современную функциональную диагностику ИБС от
жностей, скажем, двадцатилетней давности.
[еинвазивная оценка диастолической функции проводится с помощью допплер-эхокардиогра-
но из-за ограничений этот метод для диагностики ИБС нечасто используется в клинической
нке. Зато метод ЭхоКГ широко применяется для определения систолической дисфункции ле-
келудочка (изменение нормального движения миокарда либо толщины его стенок). Однако
лическая дисфункция миокарда в ишемическом каскаде появляется позднее, чем гетероген-
кровотока, поэтому метод ЭхоКГ является менее специфичным в диагностике ИБС, чем нару-
н перфузии при радионуклидных методах.
1зменения сегмента ST на ЭКГ как проявление ишемии миокарда встречаются еще позднее,
оявлепис нарушений систолического движения стенки при ЭхоК1. поэтому значение изме-
375
Болезни сердца
нений ЭКГ при нагрузке в выявлении ишемии миокарда ограничено, особенно у больных с i
ным снижением ST—Т на ЭКГ в покое. Доступность ЭКГ-проб с физической нагрузкой бол
ству клиник делает эту методику самой популярной. По данным метаапализа, включа;
147 публикаций, касающихся 24 тыс. больных, средняя его чувствительность в определении;
склеротически подтвержденной ИБС равняется 68%, специфичность — 77% [Detrano R. и <
1989; Lualdi J.C., Douglas P.S., 1998J.
Ангинозный синдром появляется в самом конце ишемического каскада; он менее чувстви
чем другие изменения при ишемии миокарда. Кроме того, он менее специфичен и имеет разл»
степень выраженности. Продолжение ишемии миокарда после появления стенокардии при
вначале к обратимому, а далее к необратимому поражению миокарда
Таким образом, достижения диагностических технологий обусловили важные изменения s лг-
агностике, дифференциальной диагностике, лечении и даже профилактике заболеваний сердечя»*
сосудистой системы. Однако современные технологии не заменяют, а дополняют рабслу врачг
занного тщательно собирать анамнез и производить полноценное физикальное обследование Важ-
но также решить, уместно ли применение тех или иных сложных методик при разных обстоя
ствах
Рекламирующие ту или иную технологию медицинские работники (врачи, научные corp
ки) или фирмы-изготовители часто преувеличивают ее достоинства и сферу применения, llpoi
в отношении использования отдельных методик часто чересчур оптимистичны, а недостаткам, огра-
ниченности ее возможностей, высокой цене, сложности в эксплуатации и другим аспектам не j ie.w-
ется должного внимания. Между нагрузочной пробой и коронарографией имеется много доро <>
ящих, сложных методик, не дающих заключительного диагноза. Следует помнить, что во мпогш
случаях, несмотря на применение современных неинвазивных методов диагностики, только кс
роангиография может дать изображение всех коронарных артерий с временным и простран* t
ным расширением, достаточным для планирования и проведения эндоваскулярных вмешателм
коронарного шунтирования. Поэтому врачу нужно более глубоко и объективно оценить целее
разность применения того или иного вида оборудования либо сложного оперативного вмешяп
ства у конкретного пациента.
376
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
Литература
1 ACC AHA Guidelines for exercise testing (Schlant R„ Blomquist C., Branderburg R. et al.) //Circulation. 1986.
-V 74 - N3. - P 653A-667A.
2 . ACC AHA Guidelines fur Exercise Testing: executive summary. A Report of the American College of Cardiology/
, can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on Exercise Testing (Gibbons RJ., Balady
f GJ, HeasleyJ.W et al)//JACC. - 1997. - V. 30. -N1.-P. 260-315.
J ACC AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Executive Summary (Cheithn MJ), et al.)//
» JACC. - 1997. -V.29 -N4 - P. 862-879.
4 ACC AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging (Ritchie J J.., Bateman
TM Bonow R.O. et al.)//JACC. - 1995. - V. 25. - P. 521-547.
i Afridi I, Kleiman N.S., RaiznerA.E., Zoghbi WA Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation Optimal
a nd accuracy tn predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty //Circulation. - 1995.
)1 -P 663—670
ka 1., Yoshida K„ Hozumi T et al. Comparison of coronary flow reserve between focal and diffuse vasocon-
ttnc m induced by ergonovine in patients with vasospastic angina //Amr J. Cardiol. - 1997. - V. 80. -
P 705—710
. ider K.P., Snaw LJ., Delong E.R. el aL Value of exercise tredmili testing in women //J. Am. Coll. Cardiol. —
1998. V. 32. - P. 1657-1664.
। under T, Prasad N.K., Thomas CS etal. Dipyridamole radionuclide ventriculography for localization of coro-
nan, rtery disease//Ind. Heart. J. - 1990. - V. 42. — N2. — P. 91—94.
। sen KJ.. Shephard RJ., Denolin H. et al. Fundamentals of exercise testing. - Geneva; WHO, 1971.-131 p.
I mng W.F. Stress echocardiography: introduction, history, and methods//Prog. Cardiovasc Dis — 1997. — V
। P. 499 -522.
id P. O. Quantification of exercise capability and evaluation of physical capacity tn man // Prog. Cardiovasc.
1976. - V 19. - N 1. - P. 51—67.
Aur S., Nagai T, Cercek B. et al. Pacing stress echocardiography: an alternative to pharmacologic stress testing //
j JACC. - 2000. - V. 36. - P. 1935-1941
AHA 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina — summary article.
I , on of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic
angina 7 //Circulation. — 2003. — V. 107 — P. 149—158.
t J. W. The <false positive» exercise electrocardiogram: value of time course patterns tn assessment of depressed
segment and inverted T waves//Am Heart. J. - 1985. - V. 110. - P. 1328-1336
G A., Gibson RS. Sensitivity, specificity, and prognostic sigmfiance of noninvastve testing for occult or know
Гая try disease//Prog Cardiovasc. Dis. - 1987. - V.XXIX. - N4 - P. 241—270.
trend M, LablancheJ., Tibnant P. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1,089 consecutive patients
%omg coronary arteriography // Circulation. — 1982. — V. 65. — P. 1299—1306.
Complications of pharmacological stress echocardiography in coronary artery disease //Clin. Cardiol. -
-V. 19 - P. 776— 780.
RA. Exercise testing tn patients with coronary heart disease: principles and normal standards for evaluation //
Chn Res. - 1971. -V 3.-P 323-332.
RA. Prognosis of coronary heart patients evaluated by data obtained by naninvasive methods. Prognosis of
nary heart disease. Progression of coronary arteriosclerosis /Ed. H. Roskamm/ Berlin: Springer-Verlag.
i ork: Heidelberg, 1983. - P 16-23.
RA., Fisher L.D.., PeUmger M. et al. ST segment elevation with exercise: a marker for poor ventricular function
oor prognosis: Coronary Artery Surgery Study (CASS) confirmation of Seattle Heart Watch results//
згюп 1988 - V. 77. - P. 897-905.
tajer D S., Sorensen K£., Gooch V.M. et al. Non-moasme detection of endothelial dysfunction in children and
at risk of atherosclerosis// Lancet. - 1992. - V. 340. -P.1111-1115.
nan B.R. Hie changing role of the exercise electrocardiogram as a diagnostic and prognostic test for chronic
lie heart disease//J. Amer. Coll. Cardiol. — 1986. - V.8.-N 11. - P. 1195-1210.
mNL, Horowitz S.F., Hoffman D P. et al. Mechanism underlying the absence of ischemic changes on the exer-
retrveardiogram // Clin. Cardiol. - 1985. — V. 8. — P. 399—405.
ord MJL, Mendoza CA. Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitoring for detecting
try artery disease//Am. Int. Med — 1978 — V. 89. — P 1—6
377
Болезни сердца
25 Detrano R.. Giamossi R. Floelicher V The diagnostic accuracy of the exerase electrocardiogram a meta-ar
22 years of research //Prog Cardiovasc. Dis. - 1989. - V. 32 - P. 173-206.
26 . Dubois-RandeJ-L., Dupouy P. Aptecar E. et al. Comparison of the effects of exercise and cold pressor tes
t asomotor response of normal and atherosclerotic coronary arteries and their relation to the flow-mediatet.
num//Am J. Cardiol. - 1995. - V. 76. - P. 467-473.
27 . Ellestad M H (ed.) Stress Testing: Principles and Practice, ed 4 - Philadelphia. FA Dot is Co. 1996
28 Ferrara N. Bonaduce D.. l.eosco D et al Two-dimensional echocardiographii evaluation of г entnculai a
induced by dipyndamole. correlation with thallium scanning//Clin. Cardiol. - 1986 V 9 P 437 442
29 Fletcher G F, Balady G, Froelicher V.F et al Exercise Standards- a statement for healthcare professionals глож
American Heart Association Writing Group//Circulation. - 1995 - V 91. - P 580 615
30 . Ghio S., Eleuteri E., De Servi S et. al Recovery time after exercise induced myocardial ischemia //G Ital Ci
1994 -V 24 ~P. 1069-1076
31 . Gibbons L.W., Mitchell T.L, Wet M. et al. Maximal exercise test as a predictor of risk for mortality from (огаии
heart disease in asymptomatic men// Am J Cardiol — 2000. - V 86 — P. 53-58
32 . Gibbons RJ. Imaging Techniques Myocardial perfusion imaging//Heart. — 2000. — V 83 — P. 355- 361
33 . Gussak I.. Wright R S. Kopecky S.L et al. Exercise- indused ST segment elevation in Q-wave leads in posnr. farted
patients-defining its meaning and utility m todays practice//Cardiology. —2000 — V 93 - P 205—20
34 . Ikeda K., Kawashtma S„ Kubota I et al. Non-invasive detection of coronary artery disease by body surface
cardiographic mapping after dipyridamole infusion //J.Electrocardiol - 1986. - V. 19 - P 213 223
35 Jesse R L , Kontos M C., Roberts Ch S. Diagnostic strategies for the evaluation of rhe patients presenting ic
pain//Progress in Cardiovasc. Dis. - 2004. - V. 46. - N5. - P. 414-437.
36 Kattus A Exercise electrocardiography Recognition of the ischemic response, false positive and negative p
//Am J Cardiol - 1974. -N6.-P 721-731
37 . Kilpatrick D Exercise vectorcardiography in diagnosis of ischemic heart disease // Lancet. - 1976 - V 2 -J
P. 332-334
38 . Krahwmkel W., Ketteler T.,Godke J. et al. Dobutamine stress echocardiography //Eur Heart. J. - 1997
(suppl. D). - D 9-D 15.
39 Kwok Y, Kim C, Grady D et al Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in «сям
//Amer J. Cardiol. - 1999. - V. 83. -N5.-P. 660-666.
40 . Laarman GJ, Bruschke A V.G., Verzijbergen J F etal. Thaltium-201 scintigraphy after dipyridamole inf us
low level exercise Quantitative analysis vs visual analysis//Eur. Heart. J. — 1990 — V. 11 — P. 162—17'.
41 Lauer M.S., Francis G.S., Okin PJd. et al. Impaired chronotropic response to exercise stress as a predictor of
ty//JA MA • 1999. -V 281 -P 524-529
42 .Leppo J A Dipyndamole-thalhum imaging: the lazy man’s stress test // J Nucl. Med. — 1989. - I
P. 281-287.
43 Levy R, Williams N, Bruenn H et al Anoxemia test tn diagnosis of coronary insufficiency //Amer. He
1941 - V. 21. - P 2113-2115
44 Linden RJ.. Mary D. Limitations and reliability of erercise electrocardiography tests in coronary heart di
Cardiovasc Research — 1982 — V 16. — P 675-710.
45 .Lualdi J.C., Douglas P.S. Considerations in the selection of nomnvasive testing foi diagnosis of coronary ar
ease// Cardiology in Review - 1998 - V 6 -N5 - P 278—289
46 Lucas C, Stevenson L W, Johnson W et al The 6-mm walk and peak oxygen consumption in advanced heart
aerobic capacity and survival//Amer. Heart. J. - 1999. - V. 138. - P. 618-624
47 Manohara P. Senaratne M PJ.. Smith G et al. Feasibility and safety of early exercise testing using the Brut
col after acute myocardial infarction//JACC -2000. - V. 35. - P. 1212-1220
48 Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. et al Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with s,ispeaa
coronary artery disease // N. Engl J Med — 1991 - V.325. — P 849-853
49 Master A.M., Oppenheimer E.T. A simple tolerance test for circulatory efficiency with standard tables foi
individuals //Amer J. Med Sci. - 1929 - V. 177. - P 223-242
50 Mazeika P.K., Nadazdin A., Oakley D.M. Dobutamine stress echocardiography for detection and assessment of cwJ
nary artery disease//J. Am. Coll. Cardiol - 1992. - V. 19. - P 1203-1211.
51 McHenry P L The false positive ST segment response to stress testing- limitations of a technology//ACC CurremJ
Rev. - 1993. - Мау/June. - P. 68- 70.
52 Mertes H, Sawada S.G, Ryan T. et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dob г e
stress echocardiography- experience tn 1,118 patients // Circidatum — 1993 — V. 88 — P 15—19
378
Глава 10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
53. Michaelides A., Ryan J.M., Van Fossen D., et al Exercise- induced QRSprolongation in patients with coronary aner-j
disease a marker of myocardial ischemia //Am. Heart.]. - 1993. - V. 126. - P. 1320-1325.
54. Michaelides A.P., Vyssoulis G., Katsimichas A.T. et al. Exercise- induced ST-segment variability may discriminate
false positive tests//]. Electro cardio!. - 1998 -V 31.— N3. — P. 197—202
55 Miwa K., Nakagawa K., Hirai T, Inoue H. Exercise-induced U-wave alterations as a marker of well-developed and
well-functioning collateral vessels in patients with effort angina // J. Am. Coll. Cardiol — 2000. - V 35 -
P. 757-763.
56. Monse A P., Duval R.D. Accuracy of ST/Heart Rate Index tn the diagnosis of coronary artery disease // Am
J. Cardiol. - 1992. - V. 69. - P. 603-606.
57. Morrow К, Moms C.K., Froelicher V.F. et al Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive ег al
nation for coronary artery disease // Arm Intern. Med. — 1993. - V. 118. - P. 689—695.
58. Nesto R.W., Kowalchuk GJ. The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographies, and
symptopatic expression of ischemia // Am. J Cardiol. - 1987. — V.57 - P. 23C-30C.
59. Neunteufe T„ HeherS., Katzensclager R. et al. Late prognostic value of flow-mediated dilation in the brachtal artery
of patients with chest pain //Am. J. Cardiol — 2000 — V. 86. — P. 207—210.
60. Okin P.M, Ametsen 0., Khgfield P. A modified treadmill exercise protocol for computer-assisted analysis of the ST
segment/heart rate slope. Methods and reproducibility //J. Electrocardiol. - 1986. - V 19. - P. 311-318
61. Picano E. Stress Echocardiography. 2nd ed. — Berlov Springer-Verlag, 1994.
62. Poole-Wilson PA. The 6-minute walk — a simple test with clinical application//Eur. Heart. J. -2000. - V.21. - X
7. - P. 507-509
63 Rokey R, RaiznerA E The cold pressor test tn evaluating cardiovascular disease//Pract. Cardiol. - 1983. - V. 9. - X
12 - P. 123 131.
64. Rubier S., Glasser LA, Sedhs S.P. et al. Exercise testingpostmyocardial infarction using nght-sided chest leads (V4R
and V6R) to detect right ventricular ischemia //Am. J. Noninvas Cardiol. - 1988. - V. 2. - P 355-368.
65. Ryan T„ Fisher L„ Weiner D et al. Использование ЭКГ при физической нагрузке для оценки состояния больных
ишемической болезнью сердца//Кардиология - 1982 - N2 - С 22—26.
66. Savomtto S, Ardissmo D. Different significance of hyperventilacion-mduced electrocardiographic changes tn healthy
subjects and patients with coronary artery disease//Eur. Heart.]. - 1996. - V. 17. - P. 1302 -1304.
67. Scanlon PJ, Faxon D.P et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography//JACC. — 1999 — V.33 — N6. -
P. 1756—1824.
68. Schneider CA„ HelmigA.K, BaerF.M. et al. Significance of exercise-induced ST-segment elevation and T-wate
pseudonormalization for improvement offunction in healed Q-wave myocardial infarction //Am. J. Cardiol. - 1998
- V.82.-P. 148—153.
69. Schroder K.. Schuitheisis H-P Coronary artery disease — diagnosis of ischaemia: general considerations //Eur
Heart J - 1997 - V 18 (suppl. D); D57-D62.
70. Seven S„ Picano E„ Michelassi C. et al. Diagnostic and prognostic value of dipyridamole echocardiography in
patients with suspected coronary artery disease//Circulation - 1994. -V 89.— P 1160—1173
71. Shaw LJ, Hachamovitch R., Redberg R.F. et aL Current evidence on diagnostic testing in women with suspected coro-
nary artery disease. Choosing the appropriate test. Cardiology in Review 2000:8, N1. 65-74Sheffield L, Roitman
D. Stress testing methodology// Prog Cardiovasc Dis. - 1976 - V. 19. -N1. — P. 33-49.
72. Shimizu M., Ino H., Okeie K. et al. Exercise-induced ST-segment depression and systolic dysfunction in patients with
nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy //Am Heart J. — 2000. — V 140 — P. 52—60
73. Song J-K„ Lee S. J-K., Kang D-H. et al. Ergonovine echocardiography as a screening test for diagnosis of vasospas-
tic angina before coronary angiography //J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - V. 27. - P. 1156-1161.
74 Stone P.H, Chaitman В R„ McMahon R.P. et al Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study. Relationship
between exercise-mduced and ambulatory ischemia in patients with stable coronary disease// Circulation. - 1996
- V. 94. - P. 1537-1544.
75. Stuart RJ., Ellestad MH. National survey of exercise testing facilities// Chest. - 1980. - V. 77. - P. 94-97.
76 Weber K.T. What can we learn from exercise testing beyond the detection of myocardial ischemia?// Clin. Cardiol
- 1997. -V.20 - P. 684—696.
77 Yamada H, Do D., Monse A etal Review of studies using multivariable analysis of climcal and exercise test data to
predict angiographic coronary artery disease//Progr. Cardiovasc. Dis. - 1997. - V. XXXIX. -N5.-P. 457-481
78. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно- сосудистыми заболеваниями
на современном этапе // Кардиология. — 1998. — №8.- С 69—80.
79 Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Ч. 1//Кардиология. - 1995. - №3. - С. 74-82.
379
Болезни сердца
80. Аронов Д.М. Функциональные пробы с физической нагрузкой // Болезни сердца и сосудов / Под рео
зова. - М: Медицина, 1992. -Т.1.- Ч. И - С. 292-311
81. Аронов Д.М., Бубнова М.Г, Погосова ГВ. и др. Современные методы реабилитации больных ишемии I
лезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: Пособие для врачей. — М.: 90* -
33 с
82. Аронов Д.М., Лупамов В.П. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Качесп. • - >
ни//Медицина. — 2003. - № 2. - С 16—24.
83 Аронов Д.М., Лупанов В П Функциональные пробы в кардиологии. Лекция VI. Функциональные проб'
хоэмоциональным напряжением и дыхательные пробы//Кардиология. - 1996. -М3. - С. 86—89.
84. Аронов Д.М., Лупанов ВЛ. Функциональные пробы в кардиологии Лекция VIII. Фармакологические пр
Кардиология. - 1996. - №8. — С. 94-102.
85. Аронов Д М., Лупанов В П. Функциональные пробы в кардиологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. -296
86 Аронов Д М., Лупанов В.П, Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции Ill. Электрока:
рафический контроль при проведении функциональных проб. Клиническая оценка результатов. Лекция
Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная Обеспечение безопасности проб//К ре-
ология - 1995 - №12.- С. 83—93.
87. Аронов Д.М., Новикова Н.К., Красницкий ВБ. и др. Физическая реабилитация бальных пожилого воз/
страдающих сердечной недостаточностью. — М: Медпрактика-М, 2005. — 28 с.
88. АСС/АНА 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article (Gibbons RJ., Balady G.J., Bricker I T_a
al.)//Circulation. - 2002. - V. 106. - P. 1883-1892.
89 Балахонова T В. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания ••
Автореф. дисс. док. мед. наук. - М., 2002. - 40 с.
90. Бащинский С.Е. Стресс-эхокардиография: новые возможности в диагностике ишемической болезни сердца
Кардиология. - 1992 - № 9-10. - С. 64-69.
91. Беленков Ю И Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. -
№ 1. - С. 4-11
92. Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Методы исследования//Руководство по внутренним болезням. Болезни ор
кровообращения / Нод ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1997. — С. 90—224
93. Беленков Ю И., Мареев В.Ю Принципы рационального лечения сердечной недостаточности — М.- М
Медика, 2001. - 266 с.
94. Ботвин И.М, Кострова В.В., Атьков 0J0. Нагрузочная эхокардиография. I: Методологические основ!
Визуализация в клинике. — 1997. — № 10. — С. 54—59.
95. Бунин ЮЛ, Белоусова НД., Грудцын ГВ. Тест предсердной стимуляции в диагностике ранних стадий не-
достаточности сократительной функции миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Карды
гия - 1982 -№1.-С. 37-39
96. Водопьянова Р.С., Марцевич С.Ю., Мазаев ВЛ. Диагностическая ценность изменений амплитуды зубца
левых грудных отведениях при физической нагрузке//Кардиология — 1986. — № 11. — С 63—66.
97. Волков Г.В., Осипов МЛ., Бащинский С.Е. Применение нагрузочной эхокардиографии с добутамином для
явления ишемической болезни сердца и жизнеспособного миокарда // Тер. арх — 1992 -№4 — С 116 12t
98. Гасилин В.С, Сидоренко Б Л Стенокардия. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.
99 Гелъфгат Е.Б., Абдуллаев РФ., Ягизарова НМ. Применение изометрической нагрузки для повышения диаг
ческой ценности дипиридамоловой пробы у больных стенокардией// Кардиология - 1991 —№11. —С. 30-
100 Голицын С.П., Малахов М И, Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лече-
нии нарушений ритма сердца (ч. I и П)//Кардиология — 1990. - №11 - С. 31—34, Кардиология. - 1990 -
№ 12 - С 105-112
101. Гордиенко Б В., Пронина В.П, Мравян С.Р., Гуревич МЛ. Стресс эхокардиография с добутамином в оцсюя
ишемической болезни сердца и некоронарных заболеваний миокарда//Клин, мед —1999 —№6 — С '
102. Григорьянц РЛ, Лупанов В.П., Хадарцев АЛ. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической бох
сердца — Тула: НИИ новых медицинских технологий, ТППО, 1996. - 327 с.
ЮЗ.ДжуричД, Стефанович Е., Тасич И и соавт Применение тестов реактивности плечевой артерии при
ке дисфункции эндотелия в процессе старения// Кардиология. — 2000. — № 11. — С. 24 —27.
104. Иванова ОД., Рогоза АЛ., Балахонова Т.В. и соавт. Определение чувствительности плечевой артерии к нам
ряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с памош
ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией//Кардиология. - 1998. - №3.-
С. 37—41.
380
Глава10. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
' .'5 Карпов Р. С., Дудко ВЛ. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение. - Томск:
SST, 1998. - 656 с.
36 Карпов ЮЛ., Шиблева В.В., Ноева ЕЛ и др. Велоэргометрия у больных нестабильной стенокардией: воз-
можности проведения, диагностическая и прогностическая значимость // Тер. арх. - 1992. - № 1. -
С. 27-30.
.'7 Коган Б М, Маламед С.Б., Лавров А Л. О применении функциональных электрокардиографических проб при
ишемической болезни сердца и их значение для врачебно- трудовой экспертизы// Сов. мед. - 1973. — №1.
-С 111-116.
' ?8. Козлов СТ., Миронова ИДО., Лякишев АА. Значение чреспищеводной стимуляции предсердий в диагностике
ишемической болезни сердца// Тер. арх. — 1991. — М1. — С. 108—111.
' J9 Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В., Марцевич С ДО. и др. Методические подходы к оценке эффективности анти-
ангинальных препаратов у больных со стенокардией с помощью парных велоэргометрических на гру-
зок/,/Кардиология. — 1985. — №4.— С. 35—40.
' "0. Куимов АД, Хомякова Л.И. Определение коронарного и миокардиального резервов у больных инфарктом мио-
карда с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца//Кардиология. - 1995. — 3 — С. 20—23.
‘ 1.Липовецкий БМ. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. — Л.: Наука, 1985. — 164 с.
‘2 Лупанов В П Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка
функциональных проб //Рус мед. журн. - 2004. — Т 12,- № 12. — С. 718-720.
113.Лупанов В.П. Возможности неинвазивных методов исследования в определении локализации коронарного
атеросклероза// Кардиология. - 1994. - №8, — С. 58-67.
I и Лупанов ВЛ. Изменения зубца Q на ЭКГ при пробе с физической нагрузкой//Кардиология. — 1985. —№7.—
С 123—125
Ж5 Лупанм В.П. Предупреждение осложнений при проведении проб с физической нагрузкой // Кардиология. -
• №7.-С. 107-112.
ь-Ьтанс ВЛ. Прогноз больных коронарной (ишемической) болезнью сердца // Российский кардиологический
- 1997. -№ 2 - С 12—17.
Цпанс, ВЛ. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца у женщин //
Хф арх - 1997. — № 4. — С. 82-88.
Ц^ааяс ВЛ. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца//Сврдце. -
Т 1, №6.-С.294 -305.
В.П., Агеев Ф Т Стратегия ведения и лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца в
щонаре и амбулаторных условиях// Сердце. — 2004. — Т.З. — № 2. — С. 56—66.
Мипаш ВЛ., Мазаев ВЛ. Нарушения ритма сердца при велоэргометрии у больных ишемической болезнью
зердца /Кардиология. — 1979. — №4 — С. 41—45.
Шуманов ВЛ., Сидоренко БА. Диагностическое значение подъема сегмента ST при пробах с физической наг-
уувкой у больных ишемической болезнью сердца//Кардиология. - 1982. - Л6 1. - С. 108-112.
Шмитов ВЛ., Сидоренко БА., Хафизов Р.М. О ложноположительных и ложноотрицательных результатах
кардиографических проб с дозированной физической нагрузкой у больных ишемической болезнью
шрдца /Кардиология. — 1980. - № 10. - С 121-124.
< МЛ., Симорот В.Н. Комбинированное применение холодовой (хлорэтиловой) и эргометриновой проб
н стике вазоспастической стенокардии//Кардиология. - 1993. - №4.- С. 45-47.
I ifaingft В П., Матвеева Л.С, Лупанов В.П. и др. Клинические и ангиографические сопоставления при ста-
бмзъног, стенокардии //Кардиология. — 1982. - №2. — С. 26-33.
5 Ыц кевич Г И., Коваленко ИА., Соколов АА., Ким ВЛ. Сопоставление результатов функциональных
и< пользующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия // Тер. арх - 2002. — №4. — С. 16—18
ВЛ., Кокурина Е.В., Бочкарева Е В. Индивидуальный выбор антиангинальных препаратов с по-
мощью парных велоэргометрических проб у больных стенокардией // Тер. арх. — 1992. — №9. — С. 35—39.
’Омм Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). - Изд-во МПЦ, 1997. - 76 с.
\Оввмов Р Г, Марцевич СДО., Колтунов И£, Кутишенко И£. Информативность пробы с дозированной физи-
ческой нагрузкой для оценки прогноза на примере 20-летнего наблюдения бального ишемической болезнью
щроца [лекция)// Тер. арх. - 2005. - Л&1.- С. 2-5.
чцев В П Эргометрия в кардиологии// Кардиология. - 1979. — Л& 4. - С. 113—119.
- л кий БЛ., Буткевич ГА. Клиническая велоэргометрия. — Киев: Здоровья, 1985. — 80 с.
Рщр Дм , Блэкберн Г., Гиллум Р.Ф., Принеас РДж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудис-
и заболеваний // Всемирная организация здравоохранения. — Женева, 1984 — 224 с.
381
Болезни сердца
132. Сидоренко БА., Суровое ЮЛ Функциональные пробы в кардиологии // Кардиология - 1991. - Л
С. 5-8.
133. Синицын В.Е. Возможности лучевых методов в неинвазивной диагностике сердечно-сосудистых забом
в начале века // Тер. арх - 2001 — №8. — С. 8—13.
134. Cole C.R, Blackstone Е.Н., Pashkow FJ. et al. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor о
tality//New Engl.j. Med. - 1999 - V. 341. - P. 1351-1357.
135. Струтпынский A.B., Глазунов А..Б., Рейснер AA. и др. К вопросу о механизмах преходящей ишемии мио
во время дипиридамоловой пробы у больных ИБС// Клин, фармакол. тер. — 2000. - №9 (3). - Р. 52-
136. Сулимов В А., Маколкин В.И. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца — М.- Медицина, 26
137. Сумароков А.Б. Риск-стратификация бальных ишемической болезнью сердца // Рус. мед. журн. 19
Т.6. -№ 14.-С. 896- 907.
138. Сухорукова Е С., Соловьев В.В. Фармакологические пробы в диагностике ишемической болезни сердца /.
биология. - 1985. - М 8. - С. 106- 112.
139. Флетчер Р, Флетчер С., Вагнер Э Клиническая эпидемиология Основы доказательной медицины/ fief
англ. — М.. Медиа Сфера. 1998. - 352 с.
140. Флоря В.Г., Мареев BJO. Анаэробный порог: сущность, физиологическое значение и методы опредече
Кардиология - 1993 -Уб 5- С. 40-45
141. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации, рекомендации для врачей по проведение
медицинских исследований на людях// Клин. мед. — 2000. — №9 — С. 13—14.
142. Чазов Е.И Диагностика в XXI веке. От субъективного к объективному // Тер. арх - 2001. - Ун 8.- С
143. Шевченко О.И., Хафизов РМ., Сидоренко БА. Изменение электро и эхокардиограмм во время ангин
приступа при фармакологической пробе с эргометрином//Кардиозогия. — 1981. — №6 — С 62—66.
144. Шестакова Н.В., Шестаков В А. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС /
мед. журн. - 1998. Т 6. - Уд 14 - С 888-895
145. Юренев А.П., Диденко В А., Анучин В В. Снижение сегмента ST, коррегированное относительно час
сердечных сокращений. Диагностические возможности и применение в современной кардиологии/,
арх. - 1992 - Уд 9.-С 118-122
382
Глава 11
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко занимает первое место в структуре смертности
•г < рдечно-сосудистых заболеваний. Так, в России среди мужчин возраста 35—64 лет количество
тей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, у
• цин такого же возраста этот показатель составляет 40,4% [1]. ИБС может дебютировать остро
икновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью, но нередко она сразу переходит в
ическую форму, в таких случаях одним из ее основных проявлений служит стенокардия напря-
• 1я[2]. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым
наком ИБС у мужчин в 40,7% и у женщин — в 56,5% случаев. С острого инфаркта миокарда бо-
ь начинается у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин. Оставшиеся случаи приходятся на внезапную
внезапную коронарную смерть, а также на острую коронарную недостаточность [3].
Стабильная стенокардия
В 1772 г. W. Heberden впервые описал синдром, при котором у пациента обычно при физи-
- \ой нагрузке появляется чувство сдавления и беспокойства в грудной клетке, которое он назвал
_ дной жабой (angina pectoris). В настоящее время этот синдром известен как стенокардия.
Стенокардия характеризуется приступами боли или дискомфорта за грудиной и в прилегающей
области грудной клетки, которые возникают при физических нагрузках или в покое, вызванные
ишемией миокарда, но без некроза.
Эпидемиология стенокардии. Распространенность стенокардии напряжения, выявляемой с по-
ю специального опросника ВОЗ, среди мужчин в возрасте 20-54 лет в 12 городах Советского
Смоза варьировала от 0.8 до 5%: Ташкент — 0,8%; Каунас — 1,1; Нальчик- 1,4; Фрунзе - 1,5;Моск-
1,9; Таллин - 1,9; Норильск - 2,5; Киев — 2,7; Алма-Ата — 2,8; Тбилиси - 2,8; Ашхабад — 3,4;
5аку - 5,0 (Жуковский Г.С. и соавт., 1989].
1 огласно результатам другой кооперативной программы многофакторной профилактики ИБС,
лившейся в 6 городах Советского Союза, распространенность стенокардии напряжения, диаг-
рованной с помощью опросника у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, составляла в Каунасе —
Ташкенте — 3,3, Фрунзе — 3,4, Минске — 4,1, Харькове — 4,7, Москве - 6,4 [Чазова Л.В. н со-
'989]. Распространенность стенокардии напряжения среди женщин, выявляемая с помощью
лика, обычно несколько превышает аналогичные показатели у мужчин, что скорее всего связа-
изкой специфичностью данного метода обследования у женщин [Пахомова Е.В., 1985|. По дан-
ас бследования российской национальной выборки, распространенность стенокардии составляла
♦ чин 3,3%, у женщин — 7,0% [Шальнова С.А., 1999].
< ледует заметить, что в популяции только около 40—50% всех больных стенокардией знают о
щи у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев болезнь
тся нераспознанной [Чазова Л.В. и соавт. 1989; Матусова А.П., Боровков Н.Н., 1992]. Вместе с
। |юдолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстай-
ж не имеющих болей в грудной клетке [Шальнова С.А., 1999].
11ефатальный инфаркт и смертность при стабильной стенокардии колеблются в пределах 2—3%
При этом после перенесенного ИМ стабильная стенокардия наблюдается у половины больных,
-л 11.ко у 20—25% стенокардия предшествует первому ИМ.
383
Болезни сердца
Характеристика болевого синдрома. Выявление причин боли в груди — один из ключевы \ в
росов для врача. Хотя боль или дискомфорт в грудной клетке являются одним из кардинальных
явлений заболевания сердна, важно иметь в виду, что боль может возникать не только в серлне м
и во множестве несердечных структур, расположенных в грудной клетке, таких как:
• аорта, легочные артерии, бронхолегочное дерево, плевра, средостение, пищевод и диафрв мг
• ткани шеи и грудной стенки, включая кожу, грудные мышцы, шейно-грудной отдел но в
ника, костно-хрящевые сочленения, молочные железы, чувствительные нервы;
• субдиафрагмальные органы, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелуд
железа и желчный пузырь (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке
Сердечно-сосудистые неишемические Легочные Желудочно-кишечные Грудная клетка Психиатрические
Расслаивающая анев- ТЭЛА Заболевания пищевода: Грудная клетка Состояния беспокой
ризма аорты Плеврит эзофагит Остеохондроз нейроциркуляторная
Перикардит Пневмоторакс спазм пищевода Фиброзит ния
Пневмония сефлюкс-эзофагит Желудочно-кишечные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит Трещины и пере- ломы ребер Грудино-подклю- чичный артрит Опоясывающий лишай (до стадии высыпания) гипервентиляция паника первичная фобия Аффектные состоян-* (например, депрессия Соматогенный невро Психические расстрг ли
Диагноз стенокардии ставят на основании детального квалифицированного расспроса ба
и тщательного изучения анамнеза. При этом надо, чтобы больной описал локализацию, иррад
и характер дискомфорта или болей в груди, указал, что вызывает или облегчает эти сими iomi
яет иа их частоту, продолжительность и периодичность, появляются ли одновременно другн<
ективные расстройства. Некоторые пациенты ощущение боли могут описывать как дискомфо
неприятные ощущения. Эквивалентом стенокардии может быть возникновение одышки при
ческом усилии, слабость. Появление этих симптомов часто является ранним признаком ишем
окарда даже при отсутствии боли или изменений на ЭКГ [И].
Характеристика стенокардии.
Локализация. Наиболее типичной является загрудинная локализация боли Дискомс
грудной клетке больные нередко описывают как «тяжесть, спазм, жжение, сдавление трудно!
ки обручем, чувство нехватки воздуха». Чаще всего боль или дискомфорт начинается за груд,
распространяется в другие отделы. Нередко отмечается иррадиация боли в левое плечо и р
8а], в нижнюю челюсть, зубы, шею, а иногда в правую или обе руки. В то же время локализаг
ли не является специфической для стенокардии и не зависит от локализации пораженных уч
коронарных артерий [10J. Для интерпретации болевого синдрома важное значение имеют
больного, когда он описывает свои болевые ощущения. Для стенокардии характерен симптом
того кулака», когда больной, описывая свои ощущения, прижимает к грудине сжатые в кулаг
цы, ладонь или обе ладони. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем, тс
боль едва ли связана со стенокардией.
Продолжительность. Продолжительность ангинозного приступа, как правило, не менее
более 15 мин. Характерно, что при возникновении болевого приступа больные вынуждены ос
ливаться и застывать в неподвижной позе до прекращения болевых ощущений [7]. После г
нитроглицерина исчезновение болей наступает в течение 3—5 мин. Больные хорошо помн:
долго продолжалась боль, и чаще всего дают правильный ответ. К диагностическим критерии
384
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
•>рдии относится и структура болевого приступа. При стенокардии боль нарастает постепенно,
• тигает максимальной интенсивности, характерной для данного больного, и быстро исчезает.
Факторы, провоцирующие приступ стенокардии. В большинстве случаев стенокардия раз-
-ются при увеличении потребности миокарда в кислороде. Физическая нагрузка — наиболее
- 1 ый фактор, провоцирующий развитие ангинозного приступа. Важно оценить интенсивность и
- юлжительность привычных нагрузок, так как чаще всего больной обращается к врачу при не-
можности выполнять именно привычные нагрузки. Приступ стенокардии нередко вызывается
. хоэмоциональным стрессом, что может сопровождаться повышением артериального давления
частоты пульса, что в свою очередь приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде.
> которых больных стенокардия развивается под воздействием холода, после обильной еды. Не-
редко возникновение приступов стенокардии в покое является признаком ее перехода в неста-
। ную форму.
Факторы, уменьшающие болевой синдром. Прекращение нагрузки и прием нитроглицерина
одят к исчезновению боли в течение 1—5 мин. Если боль продолжается более 10 мин, диагноз
экардии становится сомнительным. Можно думать как о нестабильной стенокардии, инфаркте
• арда, так и о боли, не связанной с ишемией миокарда. Вместе с тем нужно помнить, что нитрог-
. рин облегчает боль не только при стенокардии, но и при пищеводном спазме или эзофагите.
Факт, что боль или дискомфорт не являются специфическим признаком стенокардии и что дру-
остояния могут маскировать боль, должен учитываться при дифференциальной диагностике
бол в грудной клетке 17—8) (табл. 11.2).
шца 11.2. Дифференциальный диагноз боли в груди при некоторых заболеваниях
.овевание -кардия . . -жения Продолжи- тельность 2—10 мин Характер боли Внутренняя, давящая, сжимающая Возникает Во время наг- рузки и эмоций Облегчение Остановка, нитроглицерин Локализация За грудиной, иррадиирует в левую половину грудной клетки и левую руку
-- кардия 5—15 мин Внутренняя, давящая, сжимающая Спонтанно, часто ночью Нитроглицерин За грудиной, иррадиирует в левую половину грудной клетки н левую руку
зле мит- - ого кла- От несколь- ких минут до часов Поверхностная (реже внутренняя), ноющая, неинтенсивная Спонтанно Время Левая половина грудной клетки
9ОДНЫЙ -: <жс От 10 мин до 1 ч Внутренняя жгучая Натощак Прием пищи, антацид За грудиной, эпигастрий, редко иррадиирует
- -ЧОДНЫЙ - 5—60 мин Внутренняя Спонтанно, холодная жид- кость, нагрузка Нитроглицерин За грудиной
- --ческая Часы Внутренняя Натощак, кислая пища Прием пищи, антацид Эпигастрия за грудиной
•ецистит Часы Внутренняя (присту- пообразная) Спонтанно, прием пищи Время, анальгетики Эпигастрий
-Г--ЫЙ ~е кондроз Различная Поверхностная, не ос- лабляется в покое Голова и шея, при движении, пальпации Время, анальгетики Шея, иррадиирует в левое плечо, под лопатку
385
Болезни сердца
Окончание таблицы 11.2
Заболевание Продолжи* тельность Характер боли Возникает Облегчение Локализация
Гипервентиля- ция 2—3 мин Внутренняя При исчезнове- нии причины За грудиной
Заболевания ребер и мышц Различная Поверхностная При движении, пальпации Время, аналь- гетики Множественная
Легочная 30 мин и более Внутренняя, давящая, усиливается при каш* ле, глубоком дыхании Часто спонтан- ная Покой, время, бронхоликтики За грудиной
Врач должен четко дифференцировать ангинозную боль от неангинозной, обусловленной —
гимн состояниями [ 18]. Клиническая классификация боли в груди представлена в таблице 11.3
Таблица 11.3. Основные различия между ангинозным приступом и кардиалгией
Описание боли Стенокардия Кардиаягия
Локализация За грудиной (верхняя, средняя, нижняя части грудины), пронизывающие грудную клетку Левая половина
Иррадиация Обе руки, челюсть, спина Левая рука
Характер боли Сжимающая, давящая Острое начало, колющая, ноющая
Продолжительность 2—10 мин Секунды или часы
Возникает Во время нагрузки, эмоций После нагрузки, при усталости, в погг-
Дополнительные симптомы Нет Чувство нехватки воздуха, истощение сердцебиение, тошнота
ST-депрессня при нагрузке Не изменяется, не отвечает на 0-блокатор Иногда; исчезает на 0-блокаторе
Ангиография Измененная, за редким исключением Нормальная
Типичная стенокардия:
• боль или дискомфорт, характеризующаяся определенной локализацией и продолжигт-
ностью;
• возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
• ослабляется или исчезает в покое или при приеме нитроглицерина.
Атипичная стенокардия:
• при наличии любых двух из указанных выше признаков.
Несердечная боль:
• при наличии одного из указанных признаков или при их отсутствии.
Классификация стабильной стенокардии
Стабильная стенокардия напряжения — наиболее часто встречающийся вариант заГю *-1
ния. При этом варианте ИБС состояние пациентов в зависимости от их толерантности к динамика
кой работе может существенно различаться. Функциональный класс (ФК) стенокардии оценива
по способности больного выполнять бытовые физические нагрузки. Определяя ФК стенокj.
386
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
в может составить косвенное представление о состоянии коронарных артерий, более уверенно
«тироваться в вопросах лечения, оценки прогноза и трудоспособности. Наиболее часто исполь-
*гк I классификацию, предложенную Канадским кардиоваскулярным обществом (табл. 11.4).
~:блица 11.4. Классификация стенокардии напряжения
<ласс Признаки
I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов
стенокардии. Ангинозные приступы бывают редко, возникают только при физических нагрузках высокой ин-
тенсивности
П Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в ре-
зультате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице после еды или на холоде, или в ветреную погоду,
или под влиянием эмоционального стресса, или в первые часы после подъема с постели; во время ходьбы на
расстояние больше 500 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более
чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
Ш Выраженное ограничение обычной физической активности: приступ стенокардии возникает при ходьбе на
расстояние от одного до двух кварталов (100—500 м) по ровному месту или при подъеме по лестнице на
один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощуще-
ний: приступы стенокардии возникают при небольших физических нагрузках, в частности при медленной
ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, которые,
так же как и приступы стенокардии напряжения, обусловлены повышением метаболических потребностей
миокарда (подъем АД тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе больного
в горизонтальное положение — angina pectoris decubitus)
Результаты дополнительных диагностических обследований помогают отнести больного к тому
’ли иному ФК.
I класс. Как показано в классификации, к этой группе относятся больные с самыми легкими, на-
-шльными проявлениями заболевания. Для прекращения болей достаточно замедлить темп выпол-
няемой физической нагрузки или прекратить ее. Больные практически не пользуются нитроглице-
:ином. Часто стенокардия выявляется при явке к врачу по поводу других заболеваний. На ЭКГ по-
ая патологических изменений, связанных с ишемией миокарда, как правило, нет. Границы относи-
-ельной сердечной тупости в пределах нормы или незначительно расширены влево, ритм сердца пра-
: ильный, однако не исключаются единичные экстрасистолы. Сократительная функция сердца, по
тайным инструментальных методов исследования, не нарушена, гемодинамика нормальная. Боль-
- ые могут трудиться на своем рабочем месте, ходьба со скоростью 5 км/ч не вызывает у них болевых
: лущений.
П класс. Для снятия приступа болей у больных этого ФК не всегда достаточно прекращения
-агрузки. Значительная часть больных прибегает к приему нитроглицерина. На ЭКГ покоя у боль-
шинства больных изменений не выявляется, однако могут регистрироваться изменения конечной
-лети желудочкового комплекса. Размеры сердца могут быть увеличены, иногда во время приступа
можно определить систолический шум или экстрасистолию. Скорость ходьбы без болевых ощуще-
••ий не превышает 4 км/ч. Больные при регламентированном рабочем дне трудоспособны. Исключа-
ется тяжелый физический труд, а также профессии с неблагоприятным влиянием на сердечно-сосу-
:истую систему.
Ш класс. Скорость ходьбы не превышает 3 км/ч. Больные, как правило, медленно поднимают-
:я по лестнице, так как при обычном темпе приступы стенокардии появляются при подъеме на один
этаж. Боли купируются с помощью нитроглицерина, прекращения нагрузки обычно недостаточно.
Границы относительной сердечной тупости могут быть умеренно расширены влево. Наблюдается
387
Болезни сердца
приглушение тонов, а во время приступа и после нагрузки могут возникнуть систолический •
расщепление тонов, патологические тоны.
У этих больных обычно имеются значительные анатомические нарушения коронарного и -
обращения. Критический стеноз выявляется, как правило, в двух-трех ветвях коронарных api
На ЭКГ покоя нередко наблюдается снижение интервала ST в левых грудных отведениях, инв
зубца Т, рубцовые изменения, блокады ветвей пучка Гиса. При ультразвуковом исследовании
ца и вентрикулографии определяется нарушение сократимости в виде акинезов, асинергии, нов
ния конечного диастолического давления в левом желудочке, снижения фракции выброса, скс
сокращения миокарда. Больные имеют ограниченную трудоспособность, часто являются инвг
ми 1П или даже П группы.
IV класс. Эти больные составляют крайне тяжелую группу. Они не могут выполнять каку
бо физическую нагрузку без дискомфорта, обычно нетрудоспособны. Прогноз для жизни при j
тии этой стадии заболевания неблагоприятный.
Стеноз основных стволов коронарных артерий нередко превышает 80—90%, имеется такж<
фузное поражение периферических ветвей. Часто выявляется кардиомегалия. Инструмента
показатели могут фиксировать значительные нарушения внутрисердечной и системной 1емс
мики. На ЭКГ покоя имеются симптомы ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST и п|
ки перенесенного ИМ, часто встречаются нарушения ритма и проводимости.
Необходимо отмстить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильнс
нокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного ФК в другой (из луч»
худший, и наоборот), причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациона
терапии,так и спонтанно.
В кардиологической практике существенное значение имеет клинико-функциональная к.
фикация стенокардии, когда учитывается не только функциональный класс, но и пороговая мш
ность переносимой нагрузки при стресс-тестах и внутренний порог стенокардии (двойное пр<
дение — ЧСС х САД).
Вариабельность пороговой нагрузки, при которой возникает болевой приступ, у пациенте
лична. Можно выделить больных, у которых приступ, вызываемый увеличением потребности в
рода в миокарде и соответственно уровень физической нагрузки постоянны. Характерно, ч-
больные могут предсказать, при какой нагрузке возникнет болевой синдром, например при по
на 2,5 лестничного пролета. При пробе с физической нагрузкой двойное произведение у таких кмм
ных, при котором возникает приступ или изменение на ЭКГ ишемического типа, также пост -
или колеблется незначительно.
Вместе с тем встречаются больные с сужением коронарных артерий, у которых трудно oi:
лить пороговый уровень нагрузки, при которой возникает боль. У таких больных могут быть
шие дни, когда они выполняют обычную для них нагрузку без возникновения дискомфорта, и
хие дни», когда минимальное усилие может вызвать приступ стенокардии, или изменения на
или боли в покое. Иногда такое состояние может возникнуть даже в течение одного дня. Бол»
таким варьирующим порогом чаще жалуются на появление болей при холодной температуре, эм
опальных стрессах, после еды, иногда в покое или даже ночью. Это предполагает, что вазоспазг -
ет большее значение в этих условиях.
В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенок;^
конкретные виды активности, вызывающие боль, дистанцию ходьбы, частоту и длительность эпи :
Методы диагностики ИБС. Правильная и своевременная диагностика ИБС позволяет не i
вовремя начать лечение и улучшить качество жизни больного, но и повлиять на прогноз его жизн> •
отмечалось ранее, инфаркт миокарда и внезапная смерть нередко возникают у лиц, ничего не зна»
о наличии у них ИБС. Это вовсе на означает, однако, что ИБС не могла быть у них диагностир'
причем для постановки диагноза можно было использовать относительно несложные методы.
ностика ИБС до настоящего времени в значительной степени основывается на клинических мет
исследования. Значение этих методов часто, к сожалению, недооценивается практическими вра1
388
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Ниже приводятся основные методы диагностики ИБС и стенокардии в частности, причем пос-
: 1вательность перечисления методов в целом соответствует той последовательности, в которой
mi иетоды должны использоваться в практической медицине.
Опрос больного. Как уже отмечалось, клиническая картина приступа стенокардии была впер-
- описана У. Геберденом. Этот ученый описал стенокардию настолько точно, что и сейчас к этому
анию прак тически нечего добавить. В настоящее время лучше всего использовать критерии сте-
.рдии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, устанавливаемые во время бесе-
больным. Согласно этим критериям типичную стенокардию напряжения можно установить
ь в том случае, если выявляются три ее признака: наличие болей (или чувства дискомфорта) за
иной, связь появления этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой, исчезновение
ш . болей после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина [3]. Интересно, что все эти
щаки стенокардии были описаны Геберденом (за исключением реакции на прием нитроглицери-
оторого во времена Гебердена еще не существовало). Присутствие только двух из трех перечис-
ных признаков рассматривается как атипичная (возможная) стенокардия, а присутствие лишь
>го признака вообще не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Несмотря на то что во многих случаях диагноз заболевания может быть поставлен на основании
щ-об, нужно учитывать и то, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения и врачу не всег-
аается собрать полный анамнез. Исследования в области эпидемиологии сердечно-сосудистых
леваний, выполненные в течение двух последних десятилетий, убедительно доказали, что сбор
. (неза у больного, страдающего стенокардией, может быть стандартизирован. Опросник не иозво-
як т упустить важнейшие вопросы, которые нужно задать больному стенокардией Наибольшую из-
ность и признание в мире получил опросник, предложенный Rose. Стандартный опрос по анке-
Rose помогает выявить не только стенокардию напряжения, но и перемежающуюся хромоту, пе-
сенный инфаркт миокарда, в конечном счете он позволяет выделить конкретных лиц с небла-
иятным прогнозом жизни (2J. Специальные исследования показали высокую чувствительность
ндартизированного опросника Роуза, которая достигает 91,4%.
Электрокардиография. ЭКГ, записанная в покое, имеет важное клиническое значение, однако
*1» выявления ИБС она обладает относительно невысокой специфичностью. С одной стороны, да-
• больных с выраженной клинической картиной ИБС могут отсутствовать какие-либо отклоне-
яи на ЭКГ покоя, с другой — изменения, похожие на ишемические, могут регистрироваться на ЭКГ
ри других состояниях, например гипертрофии миокарда, приеме некоторых лекарственных пре-
5тов (в частности, сердечных гликозидов), при блокадах ножек пучка Гиса и других заболевани-
грдечно-сосудистой системы. ЭКГ покоя позволяет выявить только выраженные органические
новые) и функциональные (нарушения ритма и проводимости) расстройства миокарда. Поэто-
|дже при отсутствии изменений на ЭКГ покоя при подозрении на ИБС требуется проведение
.иальных исследований, в первую очередь пробы с физической нагрузкой для выявления ише-
и миокарда.
К сожалению, многие клиницисты и врачи функциональной диагностики значительно переоцени-
ш>т роль ЭКГ, снятой в покое, в диагностике ИБС. Незнание вариантов ЭКГ у здоровых лиц, чувстви-
ьности и специфичности различных изменений ЭКГ приводит к шаблонной трактовке ЭКГ и появ-
нию заключений типа «нарушение питания миокарда*, «признаки изменения миокарда*, «диффуз-
ае изменения миокарда* и пр., за которыми обычно не скрывается никакой конкретной патологии.
. дствием таких заключений нередко является совершенно необоснованная диагностика ИБС у здо-
• ных лиц или пациентов с заболеваниями, не связанными с патологией коронарных артерий.
Проба с физической нагрузкой. Пробы с физическими нагрузками являются доступными, от-
дельно недорогими неинвазивными методами оценки характера болевого синдрома в грудной
к тке и выявления признаков ишемии миокарда.
Среди нагрузочных проб велоэргометрии и проба на тредмиле остаются основными принципи-
альными методами уточнения диагноза ИБС, а также являются официально разрешенными проце-
гурами для определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или
389
Болезни сердца
предполагаемым диагнозом ишемической болезни сердца. Они могут использоваться для
ния прогноза заболевания, оценки лечебного действия лекарственных препаратов и эффе!
реабилитационных ме|х>нриятнй, например после острого инфаркта мнокарла.
При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемма
карда — клинические и электрокардиографические. Об основном клиническом признаю
мнокарла — типичном приступе стенокардии напряжения — сказано ранее При проведении пря<
нагрузкой целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность
определяют в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходим
мить до процедуры.
Единственным надежным электрокардиографическим признаком ишемии миокарда яаг
снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изме
амплитуды зубцов Q, R и особенно Т не являются специфичными для ишемии миокарда и ни
ем случае не могут рассматриваться как достоверный признак положительной пробы. Надо
тип», что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев i
не отражать появление ишемии миокарда (так называемые ложноположительные изменени
мента ST), поэтому наиболее надежным признаком ишемии миокарда при проведении пробы
зической нагрузкой является сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижет
мента ST) и клинических (появление приступа стенокардии) признаков ишемии миокарда.
Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физич
нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесенным ранее острым инфаркта
окарда может рассматриваться как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда '
ко если такие изменения регистрируются впервые, пациенту показано проведение дополните,
ме годов обследования на наличие ИБС. Следует подчеркнуть, что бессимптомное снижение се г»
та ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтвержденной ИБС ни в коем случае и
права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда.
Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяж
ИБС, в частности, оиа зависит от степени поражения коронарных артерий. Так, при поражении
ко одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40—50% бол я
бывают отрицательными [18], поэтому отрицательный результат пробы с нагрузкой дает прав
лючить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с
жением двух основных коронарных артерий и более наблюдается тесная корреляция между дан
ми пробы с физической нагрузкой и результатами коронароангиографии. степень совпадения з
случаях достигает 90% и более [ 13].
Следует заметить, что результат пробы с физической нагрузкой в определенной степени зави
от схемы ее проведения и от того, с использованием какого оборудования она проводится
чувствительность проб с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно
inc при проведении их на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь боль,
высокой переносимостью физической нагрузки.
Считается, что диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно разд:
ся у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы, при от,
ствии коронарной патологии наблюдаются у женщин намного чаше, чем у мужчин. Чаще всего
неположительные результаты пробы с нагрузкой отмечались у женщин с не совсем типичным б<
вым синдромом. Для повышения специфичности диагностического теста у женщин возможно j м
чнть глубину депрессии сегмента ST (до 2 мм), при которой пробу можно расценивать как пата
тельную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в несю
ких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.
Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с Haq
кой у женщин, а полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клинике
рактером приступов стенокардии, наличием инфаркта миокарда в анамнезе, возрастом, налим,
факторов риска ИБС - уровнем холестерина, курением, толерантностью к глюкозе.
390
I ;|H| 1>;П !|И
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Как отмечалось, в настоящее время используются два основных типа физических нагрузок — на
реометре и тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно измерить выполненный
•нтом объем работы, при нагрузке на тредмиле выполненную работу можно оценить лишь кос-
ею ). При проведении нагрузки на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ,
использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специ-
ге электроды, однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична. Специальные иссле-
1ия показали, что чувствительность пробы на тредмиле в отношении выявления стенокардии
чувствительности пробы на велоэргометре
'ледует подчеркнуть, что при проведении проб с физическими нагрузками должны прини-
я все меры, позволяющие сделать эти процедуры максимально безопасными. Это касается в
ю очередь оценки состояния больного перед нагрузкой и выявления возможных противопо-
ий к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть оборудованы
необходимым для проведения реанимационных мероприятий. Очень важно помнить и о
шопоказаниях к проведению проб с физическими нагрузками. Эти противопоказания, одна-
>гут значительно отличаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализиро-
».м центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персо-
24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование. Количественная оценка эпизодов ишемии
арда, возникающих в обычной жизни пациента, стала возможной с внедрением в практику ме-
24-часового ЭКГ-мониторирования, или холтеровского мониторирования, называемого так по
in автора (Holter), впервые предложившего этот метод. Метод основан на автоматизированной
Ботке непрерывной записи ЭКГ, проведенной с помощью специального монитора. Он позволя-
|енитъ общее количество эпизиодов изменений сегмента ST, их степень и продолжительность,
вомерности возникновения.
В сочетании с нагрузочным тестом 24-часовое ЭКГ-мониторирование используется для выявле-
ющей и бессимптомной ишемии миокарда. Кроме того, холтеровское мониторирование ЭКГ яв-
гя наилучшим способом для определения преходящей ишемии миокарда во время обычной
ной активности. Надежность этого метода в отношении регистрации эпизодов ишемии миокар-
|казапа проведенными ранее многочисленными работами.
За эпизод ишемии миокарда, как правило, принимают отрезок времени продолжительностью не
е 1 мин, в течение которого регистрировалась депрессия сегмента ST «ишемического» типа глу-
4! 1,0 мм и более, при этом минимальный промежуток времени между двумя эпизодами должен
юлее 1 мин. Необходимо отметить, что возможность правильного выявления эпизодов смеще-
гегмента ST с помощью данного метода в значительной степени зависит от технических харак-
гтик используемой системы.
I Е Deanfield и соавт. показали, что у пациентов с типичной стенокардией, доказанной ИБС и
кисельным тестом с физической нагрузкой депрессия сегмента ST при ЭКГ-мониторировании
ется надежным маркером ишемии миокарда во время обычной активности пациента [8]. Необ-
kt> подчеркнуть, однако, что метод суточного ЭКГ-мониторирования ни в коем случае не дол-
гспользоваться для первичной диагностики ИБС. Это связано с тем, что смещения сегмента ST
егда отражают появление ишемии миокарда (см. выше).
Эхокардиография. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) занимает подчиненное, хотя и очень
14- место в диагностике ИБС. Он дает представление о функциональном состоянии левого же-
>-ка сердца, помогает оценить насосную функцию сердца и сократительную способность мио-
- и определить участки локального нарушения сократимости и парадоксальной пульсации, нали-
г-\трисердечных тромбов. Метод позволяет также выявить атеросклеротические изменения
и и клапанов сердца, часто встречающиеся у больных ИБС, но ни в коем случае не являющиеся
I Личными для нес.
F последнее время разработан ряд методик, позволяющих регистрировать ЭхоКГ во время тес-
1 эизическимн нагрузками или введения фармакологических препаратов.
391
Болезни сердца
Стресс-ЭхоКГ. Определение ишемии миокарда посредством проведения ЭхоКГ по вре1- • М
зической нагрузки было впервые продемонстрировано Wann с соавт. в 1979 г. ЭхоКГ во врез ш
рузки позволяет регистрировать возникновение локальных нарушений сократимости стена • —
карда еще до того, как появятся «ишемические» изменения на ЭКГ. Метод стресс-ЭхоКГ в г •
нее время занял определенное место в неинвазивной диагностике коронарной болезни сердца |
ничивают применение этого метода в основном трудности в получении достаточно стабиль
четкого Эхо-изображения, а иногда — невозможность выполнить физическую нагрузку паши -
Более широко в настоящее время проводится стресс-ЭхоКГ с фармакологическими препариЯ
ми. В основе метода лежит принцип воспроизведения ишемии миокарда с помощью фармак
ческих средств (добутамин, дипиридамол) и ее электрокардиографической регистрации. Кри - - • —
ми прекращения теста являются возникновение или усугубление дисфункции миокарда, увел;:
АД свыше 220/120 мм рт. ст., достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений ия
дочковая аритмия, депрессия сегмента ST на 2 мм и более, плохая переносимость процедуры
Считается, что чувствительность и специфичность добутаминовой стресс-ЭхоКГ выпи ш
пробы с физической нагрузкой у больных с однососудистым поражением (когда результаты • -
иой пробы с физической нагрузкой нередко бывают отрицательными). У больных с двух- и i: еяя
судистым поражением чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ значительно не отлича -
от других методов неинвазивного определения ишемии миокарда, в частности от пробы с фт.
кой нагрузкой. В одной из работ приводятся следующие характеристики метода добутами •
стрес-ЭхоКГ: чувствительность — 79%, специфичность — 88, точность — 82 [ 13].
Метод добутаминовой стресс-ЭхоКГ имеет определенные преимущества перед обычной i рея»
ЭхоКГ, так как позволяет получить более качественные данные. Кроме того, он может быть ненов
зован у пациентов, неспособных по ряду причин выполнять физические нагрузки. Несмотря на я
что при проведении данного исследования используются препараты, обладающие аритмогсн, . •
действием, в течение первых суток после проведения стресс-ЭхоКГ не было зарегистрирован:
товерного увеличения нарушений ритма по данным 24-часового холтеровского ЭКГ- монитор; । роя-
ния [7].
Как оказалось, у женщин стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом обладает большей специфичность
чем стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (93 и 52% соответственно) при практически одинаков. •
чувствительности (79 и 72%) (15].
С появлением пищеводных датчиков развитие получила трансэзофагальная стресс-ЭхоКГ, в.
полняемая во время ступенчатой инфузии добутамина. Она позволяет преодолеть ограничения, к
торые могут встретиться у части пациентов при проведении стресс-ЭхоКГ обычным методом: у гэ
циентов с ожирением, обструктивными легочными заболеваниями, деформированной грудной кле
кой. При стенозах сосудов более 50% чувствительность данного метода составляет 82%, а специфи
ность - 93%. Хотя использование данного метода в настоящее время весьма ограничено, возможи
в дальнейшем он займет свое место в диагностике ИБС, особенно у пациентов, у которых провел
ние нагрузочных проб и ЭхоКГ затруднено (9].
На проведение добутаминовой стресс-ЭхоКГ затрачивается существенно больше времени, ч< •
на пробы с физической нагрузкой. Если на выполнение стресс-ЭхоКГтребуется примерно 26 мин.
на проведение пробы с физической нагрузкой у больного ИБС — значительно меньше [13], поэтш
в обычных клинических условиях наиболее удобно проведение пробы с физической нагрузкой.
Чреспищеводная стимуляция сердца. С помощью этого метода ишемия миокарда вызывает
путем навязывания сердцу определенной частоты сердечных сокращений с помощью чреспищево
ного электрода. Метод чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) доступен и прост, он часто ис-
пользуется в кардиологических диспансерах и стационарах для диагностики ИБС. Следует зам
тить, однако, что метод ЧПСС не является физиологичным, т.е. он не воспроизводит того состояни
при котором у больного обычно развивается приступ стенокардии. Поэтому его использование мо»
но рекомендовать при нечетких результатах пробы с физической нагрузкой, а также у лиц, которы -
проведение пробы с физической нагрузкой затруднено.
392
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Метод ЧПСС может сочетаться с ЭхоКГ, позволяющей регистрировать локальные нарушения
ти.мости миокарда. В данном случае качественное изображение получается лучше, чем прове-
стресс-ЭхоКГ с физической на)рузкой.
сцинтиграфия миокарда с таллием-201 (П201). Для уточнения диагноза ИБС с середины
эдов XX в. стал использоваться метод перфузионной сцинтиграфии с таллием-201. Как прави-
гштиграфию миокарда проводят во время пробы с физической нагрузкой. Зоны снижения или
твия радиоактивности («холодные очаги») отражают локализацию и распространенность зон
(ения перфузии миокарда, иными словами, зон ишемии миокарда
алионуклидные методы диагностики ИБС позволяют проводить дифференциальную диагнос-
«ежду ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, оценивать состояние ко-
ней перфузии миокарда, выявлять зоны ишемии миокарда, уточнять данные функциональных
ючных проб и эхокардиографических исследований при подозрении на ложноноложительные
неотрицательные результаты.
цинтиграфия миокарда имеет важное значение в тех случаях, когда нагрузочные и другие про-
лают точных результатов вследствие резких изменений ЭКГ, например, у больных со знани-
ями рубцовыми изменениями после перенесенного ОИМ. Кроме того, оиа может быть исполь-
i совместно с фармакологическими препаратами, такими как дипиридамол. Получение дефек-
олнения, вызванного введением дипиридамола, четко коррелирует с риском развития в после-
?м таких осложнений, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная
сожалению, данный метод имеет определенные ограничения в применении у женщин. Ткани
эй клетки могут заметно ослабить радиоактивный сигнал и привести к появлению ложного де-
фкта наполнения, расположенного в переднесептальной области. Ограниченное использование
го метода в последнее время связано с высокой стоимостью исследования и невозможностью
тэ хранения изотопа.
Коронароангиография. С внедрением метода селективной коронароангиографии появилась
• жность точного определения атеросклеротических изменений сосудов сердца, т.е. диагностика
получила на прочную морфологическую основу. S. Paulin сравнил данные прижизненной ко-
эангиографии с результатами вскрытия и обнаружил, что коронароангиография довольно точ-
ажает истишгую картину состояния коронарного русла 117 ].
одобно любому ангиографическому исследованию коронароангиорафия сопряжена с опреде-
м риском. По разным данным, он составляет от 0,1 до 2% и четко коррелирует с опытом опе-
I, отбором больных для исследования и используемой техникой [ 17].
ри коронарной недостаточности с помощью метода коронароангиографии может быть осуще-
н и количественный анализ. Число пораженных сосудов, локализация поражения, состояние
гералей — все это можно определить с точностью, превышающей 90% [14]. В результате врач
ает возможность не только поставить диагноз, но и установить тяжесть заболевания, что во
и определяет выбор метода лечения и прогноз.
. настоящее время коронароангиография является общепринятым «золотым стандартом», с кото-
эоводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного
к» набжения. Не следует думать, однако, что коронароангиография является необходимым методом
• твешю диагностики ИБС. Как отмечалось, диагноз этого заболевания в большинстве случаев может
становлен с помощью значительно более простых методов, в первую очередь при стандартном оп-
• .(выявление стенокардии. К коронароангиографии как диагностическому методу прибегают лишь
м ительных случаях. Основная роль коронарографии — определение тяжести ИБС, распространен-
ие поражения коронарных артерий, стратегии лечения, в первую очередь оценки возможности и це-
- разности процедур по реваскуляризации миокарда — операции аортокоронарного шунтирования
.> чгарной ангиопластики.
Реальное качество диагностики ИБС. Несмотря на то что синдром стенокардии напряжения —
ного проявления хронической ИБС — был очень точно описан более 200 лет назад, на практике
393
Болезни сердца
этот синдром до сих пор диагностируется очень плохо. В специальном исследовании, проведен
в середине 80-х годов XX в. в Москве в двух случайно выбранных поликлиниках, было показано I
диагноз стенокардии напряжения у мужчин моложе 59 лет, установленный в поликлинике, уда. I
подтвердить с помощью стандартного опроса и пробы с физической нагрузкой всего у 46,7% (в по.
линике без кардиолога) и 52,3% (в поликлинике с кардиологом) больных [4].
Не лучше ситуация с диагностикой стенокардии и в настоящее время. Результаты исследок
ATP (Angina Treatment Pattern), проведенного в разных городах России в 2001 г, свидетельств
что диагноз хронической ИБС в 93% случаев ставят на основании болей в грудной клетке «возх •
но коронарной этиологии» (результаты исследования пока не публиковались). Иными словами
ИБС могут понимать как типичную стенокардию напряжения, так и кардиалгию. Это свидет
ствует о том, что диагноз хронической ИБС и стенокардии напряжения как ее основного проя
ния превратился в некий штамп, которым пользуются почти всегда, когда больной предъявляет •
лобы на боли в грудной клетке. Из-за этого врачи нередко не могут стратифицировать больны
группы риска, оценить реальную опасность этого заболевания, составить впечатление о его про
зе и выбрать правильную тактику лечения.
Дифференциальная диагностика стенокардии
Вопросам дифференциальной диагностики стенокардии посвящен ряд обстоятельных
бот [Воробьев А.И. и др., 1980; Аллилуев И.Г. и др., 1985; Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987].
Трудности, встречающиеся при дифференциальном диагнозе стенокардии, как правило, двух в».
• стенокардия не распознается, и больному ставят какой-либо другой диагноз;
• диагноз стенокардии ставят больному, у которого боль в грудной клетке вообще не свя м
с коронарной патологией.
И то и другое небезобидно для больного. Стенокардия как заболевание должна быть диффе -
цирована от состояний, где оиа является синдромом. Стенокардия в своей классической клини
кой форме может наблюдаться, как уже упоминалось, при поражении коронарных артерий раз.
ного генеза (узелковый периартериит, сифилис, сепсис и др.) или при тяжелых нарушениях гехи
намики, обусловленных поражением аортального клапана.
Боль в груди может возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы х
кардитах, перикардитах, пороках сердца, пролапсе митрального клапана, гипертрофической карди.
опатии, расслаивающей аневризме аорты и др. Стенокардию необходимо дифференцировать такж
различных несердечных заболеваний и прежде всего от поражения мышц, ребер и нервов (опоясыт
щий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические повреждения грудной клетки и
Причиной болевых ощущений в области сердца могут быть также заболевания легких и г_
ры, в частности тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, первичная ле
ная гипертензия и др. Иногда дифференциальной диагностики со стенокардией требует патол
желудочно-кишечного тракта и в первую очередь пищевода (эзофагит, кардиоспазм, ди верти
опухоли). Довольно часто кардиалгия появляется при грыже пищеводного отверстия диафра:
Из других заболеваний органов пищеварения, с которыми иногда приходится дифференп:
вать стенокардию, должны быть названы язвенная болезнь желудка, холецистит и панкрс^
(см. табл. 11.1—11.4).
Острый инфаркт миокарда. Боль жгучая, давящая, сжимающая, продолжающаяся более л
часа. На ЭКГ — патологические изменения, характерные для острого инфаркта миокарда. Изч
ние ферментов в крови.
Тяжелая легочная гипертензия может ассоциироваться с болью в груди, характерной для ст
кардии. При исследовании — усиление второго тона над легочной артерией, гипертрофия прг.
желудочка на ЭКГ (для подтверждения диагноза — ЭхоКГ, катетеризация сердца).
ТЭЛА. Внезапно возникающее ощущение давления, тяжести в грудной клетке. Сопровожу
нарастанием одышки и снижением АД. В анамнезе — оперативные вмешательства, роды, тромбо:
394
___________Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ы, мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит. Для клинической картины характерны циа-
губ, акроцианоз, иногда цианоз верхней половины грудной клетки, шеи, лица, одышка, кровохар-
ье.
Острый перикардит. Длительная боль в области сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе
св смене положения, кашле. Облегчение боли в положении сидя при наклоне вперед В анамнезе —
тая вирусная инфекция. Температура. При ЭхоКГ жидкость в перикарде, на ЭКГ - инфарктопо-
>ые изменения. Изменения крови воспалительного характера. Эффективна противовоспали-
ная и глюкокортикоидная терапия. Чаще наблюдается у более молодых пациентов.
Яейроцмркуляторяая дистония (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы -
КБ-10; F 45). Болевые ощущения иногда весьма напоминают стенокардию. При кардиалгии —
• щие, колющие и давящие боли в области сердца, нередко иррадиирующие в левую лопатку и пле-
тродолжаются от нескольких минут до 3—4 ч. Иногда боли длятся 2—3 дня, периодически ослабе-
вя и вновь усиливаясь. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином,
ний эффект дают седативные средства. У больных, обычно всегда, выявляются невротические
тройства различной степени выраженности: повышенная раздражительность, общая слабость,
цебиение, снижение работоспособности и нередко «одышка», которая при дальнейшем обследо-
4и квалифицируется как чувство неудовлетворенности вдохом. Практически всегда такие боль-
плохо спят, что проявляется поздним засыпанием, ранним пробуждением или тревожным нег-
жим сном ночью. У некоторых больных, особенно с интенсивной кардиалгией, могут возникнуть
тупы внезапного усиления болей, сопровождающихся ознобом, похолоданием конечностей,
: твом нехватки воздуха, сухостью во рту, паническим страхом, учащением ЧСС, повышением АД
санчиваюшиеся полиурией. Нередко во время такого приступа вызывают врача скорой помощи,
>рый без труда диагностирует симпатоадреналовый криз.
Менее известны так называемые абортивные кризы, которые могут наблюдаться у больных ней-
лркуляторной дистонией. Их длительность колеблется от 2 до 10 мин, и они проявляются серд-
|ением, «одышкой» и чувством слабости в ногах. Такие абортивные вегетативные кризы обычно
туются больным, а иногда и врачом как проявление «сердечной слабости».
При объективном обследовании — разлитой стойкий красный дермографизм, холодные влаж-
конечности, лабильность ЧСС и АД. Определяются также признаки раздражения сегментар-
*с отделов вегетативной нервной системы на левой половине грудной клетки: выраженная во-
енность при пальпации над- и подключичных ямок, межреберий, большой грудной и трапеци-
|ной мышц. Надавливание на паравертебральные точки на уровне лопатки вызывает резкую
ь. Болезненной оказывается также кожа, особенно неприятные ощущения вызывает размина-
к кожной складки в левой части межлопаточного пространства. Болезненность мягких тканей и
- гативных точек уменьшается в период улучшения самочувствия и усиливается при обостре-
сердечно-болевого синдрома. Характерно, что чем сильнее кардиалгия, чем шире иррадиация
ей, тем более распространенными становятся зоны, где определяется болезненность мягких
ей и вегетативных точек. По этому признаку можно надежно ориентироваться в интенсивнос-
ердечно-болевого синдрома невротического генеза как при нейроциркуляторной дистонии,
ж и при сочетании ее с ИБС.
Лечение таких больных антиангинальными препаратами бесперспективно и нежелательно,
же ольку убеждает их в наличии у них серьезного заболевания сердца. Исключение в этом плане
авляют лишь p-адреноблокаторы, длительное назначение которых постепенно приводит к смяг-
1Ю клинических проявлений кардиалгии и психоэмоциональных расстройств. Лучший эффект
ует ожидать от рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, иглорефлексоте-
|и, массажа, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, курортного лечения. Вспомога-
ную роль играют малые транквилизаторы (седуксен, диазепам и др.). Более значительного успе-
- лечении следует ожидать от назначения антидепрессантов (амитриптилин, пиразидол, азафен и
Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда лечение больного совместно ведут
а иолог и психотерапевт.
395
Болезни сердца
Пищеводные расстройства характеризуются симптомами, которые могут часто маскир-
ишемию миокарда. Патологический заброс кислоты из желудка в пищевод — пищеводный реф«
люкс — встречается относительно часто. Он может вызывать воспаление слизистой оболочки m
вода и часто ассоциируется с с загрудинным жжением—изжогой, расстройством жслулка и (или
рыжкой (для подтверждения диагноза — проба Бернштейна — введение в пищевод 0,1 Н раство!
ля ной кислоты). Пищеводный спазм также может вызывать постоянный дискомфорт за груд,
интенсивную и тяжелую спазматическую боль во время или после глотания. Эти симптомы и
дящи и часто сопровождаются затруднением глотания, хотя боль может возникать и спонтанно Нес-
мотря на то что пищеводные расстройства могут вызывать загрудинное жжение - симптом, ijc.»
характерный для стенокардии, этот дискомфорт не ассоциируется с физической нагрузкой, бол •
покоит во время сна и сопровождается другими пищеводными симптомами.
Подобно стенокардии дискомфорт, вызываемый пищеводным спазмом, ослабляется с пом<
нитроглицерина. В то же время в отличие от стенокардии пищеводная боль часто уменьшаете
приеме молока, антацидных препаратов, пищи или иногда теплой жидкости. В таких случаях «ом
ходимо провести диагностические исследования для подтверждения пищеводного рефлюкса.
Желудочный рефлюкс часто ассоциируется с грыжей пищеводного отверстия (hiatus hernia
торый может быть диагностирован рентгенологически. У больных с этой патологией боль уси
ется после приема пищи в положении лежа — признак, позволяющий отличить этот дискомфс т
стенокардии. В го же время больные могут иметь два этих заболевания, что вызывает дополни
ные диагностические трудности.
Калькулезный холецистит обычно вызывается быстрым увеличением давления в печени за счаа
закупорки желчного пузыря или желчного протока. Боль постоянная, продолжается 2-4 ч и исч< я
спонтанно без каких-либо признаков между приступами. Она наиболее интенсивна в правом п
берье, но иногда может возникать в эпигастрии или за грудиной. Иррадиирует в лопатку, спину, ] «ж»
в левое плечо. Довольно часто сопровождается тошнотой и рвотой. Связь с пищей непостоянна.
развуковое исследование выявляет камни в желчном пузыре с расширением его и утолщением ст
Реберно-грудинный синдром, или синдром Титце, описанный в 1921 г„ при котором опреде
ся локальная боль в передней грудной стенке с утолщением реберных хрящей в месте присое,:
ния грудины к хрящам П—IV ребер, усиливается при пальпации и движении. Боль может наг
нать стенокардию. Полный синдром Титце (боль в сочетании с утолщением реберных хря
встречается редко, в то же время воспаление реберных хрящей, вызывающее повышенную чув
тельность реберно-хрящеых сочленений, встречается относительно часто. Боль при пальпации
сочленений - полезный клинический признак. Лечение проводят успокоительными и против
лительными средствами.
Шейный радикулит характеризуется постоянной болью иногда с частичной потерей чув
тельности. Боль может быть связана с движением шеи, плечевого пояса, переменой положения геж,
глубоким вдохом н кашлем. Отмечаются значительные болевые ощущения при пальпации п
ночника, межреберных промежутков и мышц плечевого пояса. Уменьшение болевого синдром:
людается при лечении противовоспалительными средствами. Патогенез указанного болевого <
рома довольно сложен, и в его формировании принимает участие вызванное остеохондрозом ра ...
жение сегментарных отделов как соматической, так и вегетативной нервной системы [Вейн
1998]. В дифференциальной диагностике определенное значение имеют результаты рентгеногр. :
позвоночника. Вместе с тем после 50 лет при рентгенографии позвоночника признаки ocreoxoi ..
за выявляются у абсолютного большинства людей, и они должны рассматриваться как проявл-
возрастных изменений.
Таким образом, выявление одного или нескольких источников боли в груди не исключает *>
агноза стенокардии, поскольку нередко встречаются сочетания состояний у одного и того аг
больного. Поэтому все большее значение придается специальным исследованиям, которые подт-
верждают или отвергают наличие у больного ишемической болезни сердца и верифицируют »-
жесть стенокардии.
396
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Лечение стенокардии
Стратегия лечения хронической ИБС. Из сказанного ранее понятно, что при хрони-
ки протекающей ИБС главное для практического врача — определить реальную опасность
1езни. Верификация диагноза стенокардии, определение ее функционального класса (с по-
шью стандартного опроса), подтверждение наличия ишемии миокарда и особенностей ее воз-
кновения с помощью пробы с физической нагрузкой, как правило, достаточны для достиже-
н этой цели.
Стратегия лечения должна определяться в первую очередь тяжестью прогноза заболевания,
менно она должна служить показанием к более активной тактике лечения, в частности к проведению
щедур по реваскуляризации миокарда — операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) —
и баллонной коронарной ангиопластике 110]. К сожалению, в клинической практике показанием к
i.m процедурам нередко служит не степень риска, а техническая возможность их выполнения. Из-за
iro реваскуляризация миокарда нередко выполняется больным, не нуждающимся в ней, больным
же. которым эти процедуры могут продлить жизнь, нередко отказывают в их проведении.
На сегодняшний день доказано, что операция АКШ достоверно улучшает прогноз жизни боль-
х с поражением основного ствола левой коронарной артерии и больных с поражением всех трех
товных коронарных артерий. Роль коронарной ангиопластики в улучшении прогноза хроничес-
1 ИБС более скромная: она способна положительно влиять на прогноз ИБС, в первую очередь при
эажении двух или трех основных коронарных артерий с существенным проксимальным сужени-
передней нисходящей коронарной артерии [10].
Еще одним безусловным показанием к проведению реваскуляризации миокарда является отсут-
1ие эффекта медикаментозной антиангинальной терапии. Следует помнить, однако, что ни АКШ,
тем более коронарная ангиопластика не решают проблему лечения ИБС в целом, поскольку не
ззывают никакого влияния на течение атеросклероза. По данным исследования АС1Р
symptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study], у 43% больных после реваскуляризации миокарда в те-
ше одного года вновь появляются признаки преходящей ишемии миокарда [11]
В практической деятельности на первое место выступает антиангинальная и антиишемическая
опия. Наиболее эффективны на современном этапе p-блокаторы, антагонисты кальция и нитра-
те. 11.1).
Медикаментозная терапия. Терапия включает в первую очередь назначение антиангинальных
?паратов [12]. К ним относят лекарственные средства, прием которых уменьшает признаки ише-
- и миокарда, поэтому эти препараты называют антиишемическими. У больных ИБС со стабильной
нокардией напряжения на фоне применения антиангинальных препаратов наблюдается улучше-
е переносимости физической нагрузки, уменьшение числа приступов стенокардии, снижение пот-
шости в применении нитроглицерина.
Эффект антиангинальных препаратов легко объективизировать в клинике. Для этого достаточно
овести пробу с дозированной физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре) на фоне их
гменения и сравнить ее результаты с контрольной пробой — до приема препаратов. Если препарат
- фективен, то после его приема наблюдают увеличение продолжительности нагрузки до возникнове-
я приступа стенокардии и увеличение продолжительности нагрузки до появления электрокардиогра-
ческих признаков ишемии миокарда — депрессии сегмента ST горизонтальною типа глубиной 1 мм.
Не следует забывать, что обязательными условиями терапии больных хронической ИБС явля-
ся борьба с факторами риска, нормализация артериального давления, назначение аспирина всем,
му он не противопоказан, снижение концентрации липидов до максимально допустимых уровней
-']. Под ними понимают в настоящее время снижение уровня липопротеидов низкой плотности до
> (по мнению некоторых авторов, до 100 мг/дл). Кроме того, необходимо нормализовать содержа-
г сахара в крови. При наличии нарушений функции левого желудочка назначают ингибиторы
[ф. Если больной перенес инфаркт миокарда, то обязательно (при отсутствии противопоказаний)
:начают р-адреноблокаторы.
397
Болезни сердца
Рис. 11.1. Тактика лечения больных со стабильной стенокардией
НТГ — нитроглицерин, АСК — ацетилсалициловая кислота, ДЛП — дислипопротеидемия,
АН — артериальная гипертония.
Антиангиналъные препараты. Как уже отмечалось, терапия антиангинальными препаратами бож»
ных с хронической ИБС играет главную роль. Необходимо подчеркнуть, что в России значимосп пян*
терапии особенно высока, поскольку доступность процедур по реваскуляризации миокарда остаетс в -
лом крайне низкой. Так, по данным исследования АТР, больным с хронической ИБС аортокорог. -
шунтирование выполняют примерно в 5% случаев, а коронарную ангиопластику — в 2—3% случаен
В настоящее время существует три основные группы антиангинальных препаратов- p-aii?
блокаторы, антагонисты кальция и нитраты [10]. Есть еще «прочие антиангинальные препарата
к которым относят ингибиторы АПФ, амиодарон, метаболические препараты (триметазидин, рая»*
лазин, L-карнитин, милдронат). Действие этих препаратов выражено значительно меньше, чем ант»»
ангинальных средств основных групп, их используют в основном как вспомогательную терап
назначаемую в дополнение к основным антиангинальным средствам.
Выраженность антиангинального эффекта разных препаратов значительно колеблется у бож»
ных. В исследовании КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), провод
398
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
кя с участием больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения П—III функционального
гсов, ставилась задача выбрать наиболее эффективный антиангинальный препарат для каждого
ьного. Для оценки э<]>фекта использовали пробы с дозированной физической нагрузкой. Было
азано, что у 27% больных самыми эффективными аитиангинальными препаратами являются
раты, у 19% больных - антагонисты кальция, у 11% больных — 0-адреноблокаторы. В остальных
чаях эффективность разных групп препаратов была примерно одинаковой (13]. В ряде других ис-
:ований было установлено, что дозы антиангинальных препаратов, дающие достаточный антиан-
альный эффекг, у больных могут значительно различаться.
Ниже кратко изложены основные принципы терапии каждой группой антиангинальных препа-
эв
Р-адреноблокаторы. Эти препараты, как уже отмечалось, не только обладают при хронической
С антиангинальным действием, но и способны улучшать прогноз ИБС, однако их действие мо-
считаться доказанным лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда. Собственно антианги-
ыюе действие 0-блокаторов несколько уступает таковому нитратов.
Существует большое количество 0-блокаторов, различающихся по степени селективности влия-
ша на 1-0-адренорецепторы (они находятся в сердце), наличию или отсутствию собственной симпа-
иметической активности, наличию или отсутствию вазодилатирующих свойств, продолжитель-
ти действия. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным 0-бло-
орам, не обладающим собственной симпатомиметической активностью, которые можно назначать
или один раз в день. К таким препаратам относят метопролол (в России известен под названием
елок»), атенолол и бисопролол. Последний препарат (известен под названием «конкор») обладает
более выраженной селективностью действия и может назначаться один раз в день.
В крупном рандомизированном исследовании изучали антиангинальное действие бисопролола
сновременно оценивали его влияние на прогноз ИБС: TIBBS (Total Ischaemic Burden Bisoprolol
dy). В него включали больных ИБС с типичной стабильной стенокардией напряжения, положи-
ьной нагрузочной пробой на тредмиле и наличием не менее двух эпизодов ишемии миокарда при
часовом амбулаторном ЭКГ-мониторировании. После контрольного периода с помощью рандо-
ации 111 больным назначили бисопролол, 112 больным—нифедипин пролонгированного
ствия. Лечение бисопрололом начинали с дозы 10 мг (при однократном приеме), затем при необ-
имости дозу увеличивали до 20 мг. Нифедипин первоначально назначили в дозе 20 мг 2 раза в
ь. при необходимости дозу увеличивали до 40 мг 2 раза в день. Длительность контролируемого
ения составляла 8 недель, затем больные продолжали неконтролируемое лечение в течение
ого года [ 15.16|. Оба препарата вызывали достоверное уменьшение количества и продолжитель-
ти эпизодов ишемии миокарда, причем это действие бисопролола было выражено достоверно
ьше, чем действие нифедипина. Важно, что у большинства больных эффект достигался уже при
качении первой дозы бисопролола — 10 мг, тогда как при применении нифедипина часто требо-
ось использовать вторую дозу - 40 мг 2 раза в день.
Исследование TIBBS подтвердило еще один принципиально важный факт: оно доказало про-
стически неблагоприятную значимость преходящей ишемии миокарда и продемонстрировало,
эффективная терапия аитиангинальными препаратами способна существенно улучшить прогноз
. плевания. Частота неблагоприятных событий (смерть, острый инфаркт миокарда, госпитализа-
ея по поводу нестабильной стенокардии) была существенно меньше у тех больных, у которых уда-
- ось добиться полного устранения эпизодов преходящей ишемии миокарда. Такой эффект суще-
гнно чаще достигался при применении бисопролола, чем при назначении нифедипина. Соответ-
енно вероятность неблагоприятных событий у больных, получавших бисопролол, была достовер-
иеньше, чем у больных, принимавших нифедипин.
Данные исследования TIBBS свидетельствуют о том, что практический врач, добиваясь антиан-
ального эффекта (который он может оценить с помощью пробы с нагрузкой или ЭКГ-монитори-
ания), может рассчитывать не только на клиническое улучшение состояния больного, но также и
о, что больной проживет дольше и что риск осложнений у него будет меньше.
399
Болезни сердца
В России в начале 90-х г. XX в. было проведено крупное контролируемое кооперативное иссле-
дование но сравнению эффективности бисопролола и метопролола у 105 больных ИБС со стаб
ной стенокардией напряжения (результаты его, к сожалению, до сих пор не опубликованы). Би
ролол получали 53 больных, метопролол —52. Длительность лечения каждым препаратом сост
ла 8 недель. Бисопролол назначали первоначально в дозе 5 мг раз в день, затем при необходим
дозу увеличивали до 10 мг раз в день. Метопролол первоначально назначали в дозе 50 мг 2 ]>алв>
день, при необходимости дозу увеличивали до 100 мг 2 раза в день.
Было показано, что прием обоих 0-блокаторов способствовал достоверному уменьшению 'й»
ты приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина, достоверной разницы м •
препаратами не выявлено. И бисопролол, и метопролол вызывали также отчетливое увели
продолжительности физической нагрузки на велоэргометре и уменьшение выраженности ише
миокарда при ней. Это действие бисопролола было несколько более выраженным, чем действ)1
топролола, однако различия между препаратами не оказались статистически значимыми.
Побочные эффекты возникали редко: они были отмечены у 10 больных при применении 6
ролола и у 15 - при применении метопролола. Лишь в 4 случаях (два на фоне приема бисопро.' .
два на фоне приема метопролола) побочные эффекты потребовали прекращения лечения. Ca.v
бочные действия бисопролола были типичными и заключались в появлении брадикардии (3 ба
из 53), слабости (6 человек). Таким образом, это исследование подтвердило хорошую антианп* _
ную эффективность и переносимость бисопролола при его назначении раз в день.
Основной принцип применения 0-блокаторов — назначение их в дозах, обеспечивающих <
ливый эффект блокады 0-адренорецепторов. Для этого необходимо добиться снижения частот!
дечных сокращений в покое до 55—60 уд/мин (что обычно не достигается в клинической npai
соответственно при этом их действие намного менее выражено) [ 10].
0-Адреноблокаторы нередко дают побочные эффекты (чувство усталости, бессонница, копи
ные сновидения). Существуют абсолютные (синдром слабости синусового узла, выраженная а грин
вентрикулярная блокада, бронхиальная астма) и относительные (нарушение периферической
вообращения, сахарный диабет типа 1) противопоказания к их назначению.
Основные фармакологические характеристики различных ББ.
Селективность. Различают 0-Адреноблокаторы кардионеселективные, блокирующие как
ренорецепторы, расположенные преимущественно в сердечной мышце, так и 02-адренорецеп т
локализующиеся главным образом в периферических артериях и бронхах, и кардиоселективнь
торые в основном ингибируют 0,-адренорецепторы. Последние следует предпочесть при ле'
больных стенокардией, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, по
нием периферических артерий.
Внутренняя симпатомиметическая активность.
Некоторые из 0-адреноблокаторов обладают внутренней симпатомиметической активно
Они в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений, что имеет значение для бо.’
стенокардией с наклонностью к брадикардии.
В таблице 11.5 приводятся группы наиболее известных 0-адреноблокаторов в зависимости
кардиоселективности и симпатомиметической активности.
Мембранстабилизируклиря активность. 0-адреноблокаторы различаются также по наличию и -
женности хинидиноподобного действия или мембранстабилизирующей активности. Наиболее аки -
этом отношении пропранолол. Так, с мембранстабилизирующим эффектом связывают способ
пропранолола нормализовать повышенную агрегационную способность тромбоцитов у больных И БС I
Однако выраженность антиангинального эффекта 0-адреноблокаторов не находится в п{ •
зависимости от кардиоселективности, симпатомиметической активности и мембранстабили
ющих свойств, а определяется дозой и особенностями фармакокинетики препарата {табл. ИЗ
Все эти средства имеют практически одинаковый терапевтический спектр. Как правило, если
препарат в терапевтической дозе не оказал клинического эффекта, то может не оказывать е
другой.
400
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
~:блица 11.5. Классификация 0-адреноблокаторов
Неселектиоиые Селективные
БезССА СССА БезССА СССА
Пиидолол Атенолол Ацебутолол
Окспренолол Метапролол
Бетаксолол
Бисопролол
Талинолол
Небиволол
“етелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых препаратов, 2002.
Несомненно, клиническое значение имеют и некоторые фармакокинетические характеристики
м -облокаторов, позволяющие в различных клинических ситуациях использовать препараты
— - - -ного (соталол, надолол, атенолол), среднего (пиндолол) и короткого действия (пропранолол,
I, окспренолол, алпренолол, метопролол, ацебуталол) и, следовательно, дифференцированно
> препараты как для купирования пароксизма аритмии, затянувшегося приступа стенокар-
ертонического криза, так и для длительного лечения и профилактики ангинозных болей и
сердца.
дому больному дозу p-адреноблокаторов подбирают индивидуально, руководствуясь полу-
клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровня АД.
астоящее время имеется большое количество p-адреноблокаторов, выпускаемых под
ными патентованными названиями различными фармацевтическими компаниями.
тблице 11.6 приведены наиболее широко применяемые в России p-адреноблокаторы, их су-
юзы и частота приема.
11.6. Международные и патентованные названия и дозы 0-адреноблокаторов
Название
Швумародное «Е-емтованное Торговое Кардиоселективность Суточная доза приема Кратность приема
Тенормин Атенолол-акри Атенолан Веро-атенолол + 100—150 2
!*-• Сектраль Ацекор + 400—1000 2
Корвитол Метопролол-акри Спесикор Эгилок Беталок 100—400 2—3
Коргард — 80—320 1
401
Болезни сердца
Окончание таблицы 11.6
Название
Международное непатентованное Пиндолол Торговое Вискен Кардиоселективность Суточная доза приема 10—60 Кратность приек 2—4
Пропранолол Анаприлин Индерал Обзидан — 80—320 3-5
Соталол Соталекс Сотагексал - 80—160 2-3
Талинолол Корданум + 150—600 3-4
Небиволол Небилет + 5-10 1
Бисопролол Конкор + 10—20 1
Карведилол Дилатренд ♦/- 50—100 2
Бетаксолол Локрен + 10—20 1
Антагонисты кальция. Это неоднородная группа препаратов. Их делят на две большие груп
дигидропиридины (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиршг
(верапамил, дилтиазем). В свойствах дигидропиридинов преобладает эффект периферической £.
дилатации, поэтому они вызывают увеличение симпатического тонуса и способствуют появле
тахикардии той или иной степени (это действие может быть нежелательным). Дигидропиридин
влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому они могут на
чаться больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной пр
димостью, выраженной синусовой брадикардией. Понятно поэтому, что в некоторых ситуация?
гидропиридиновые антагонисты кальция становятся препаратами выбора, поскольку противоп
зан прием других антиангинальных препаратов.
В свойствах недигидропиридиновых антагонистов кальция преобладают отрицательное ив»
тропное действие, отрицательное хронотропное действие, способность замедлять атриовентр
лярную проводимость. Эти свойства сближают их с p-адреноблокаторами, поэтому недигидроп
диновые антагонисты кальция называют еще замедляющими пульс антагонистами кальция. Эе
препараты обладают антиаритмическими свойствами (в отношении суправентрикулярных ар
мий). Их, однако, нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриоЕ г:
рикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения
ных антагонистов кальция у отдельных больных.
В целом антагонисты кальция обладают достаточно выраженной антиангинальной ак
ностью. Дигидропиридиновые антагонисты кальция обладают определенным сходством с дейсп
нитратов, их можно назначать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидроп
диновые антагонисты кальция, как уже отмечалось, имеют определенное сходство с р-блокатор
их часто назначают в тех случаях, когда прием p-блокаторов противопоказан.
В последнее время большое распространение получили антагонисты кальция второго поь
ния, обладающие длительным эффектом и не дающие, как антагонисты кальция первого поколе
резких колебаний концентрации препарата в крови. За счет этого они реже дают побочные и н
дательные эффекты.
В таблице 11.7 представлены основные препараты антагонистов кальция, которые наиболее
то используют в клинике.
402
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
~:блица 11.7. Основные антагонисты кальция
Препарат Лекарственная форма и доза, мг Рекомендуемая доза
:-.:'ипин -фар -фен флекс :- .пин Таблетки —10 По 1 табл.3 раза в день
дипин-R : -фар-ретард асдилин . п-ретард Таблетки — 20 По 1 табл. 2 раза в день
• : . гипин Гитц •:-адалат Таблетки 1 раз в день
| I й 1 ° * о 6 1 ₽ 3 5 Л Таблетки — 5 и 10 5 и 10 мг 1 раз в день
.гипин ечдил Таблетки — 5—10 мг 5—10 мг 1 раз в день
..гипин ил Таблетки — 2 и 4 2—4 мг 1 раз в день
• -тмил ТИН - тин Таблетки — 40 и 80 80—120 мг 3 раз в день
• : ”ин SR Таблетки ретард — 240 1 таблетка в день
~.газем . назем КДИП Таблетки — 30 и 60 60—120 мг 3 раза в день
-иаземРР Капсулы —180 1 капсула 2 раза в день
Нитраты, точнее нитровазодилататоры, поскольку к ним относят не только органические нит-
а-нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и его естественный метаболит — изосор-
-5-мононитрат (ИМН), но и нитратоподобные препараты, к которым в первую очередь следует
снести молсидомин — препарат, отличный по химической структуре от нитратов, но ничем не от-
аюшийся от них по механизму действия. Существует большое количество лекарственных форм
ратов (таблетки для приема под язык, аэрозоли, обычные таблетки для приема внутрь, специ-
_ ные медленно высвобождающиеся таблетки и капсулы для приема внутрь, накожные лекар-
твенные формы). Весьма удобно делить нитраты по продолжительности действия: короткого
- ствия (до 1 ч), умеренно пролонгированного действия (1—6 ч) и значительно пролонгированно-
ействия (более 6 ч).
Следует помнить, что нитраты у больных ИБС в отличие от p-адреноблокаторов и антагонистов
альция не обладают никаким другим действием, кроме антиангинального, поэтому их назначают
лючительно при наличии у больного ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления; ника-
) профилактического действия на течение ИБС, как, к сожалению, считают некоторые врачи,
403
Болезни сердца
нитраты не оказывают. При назначении нитратов могут возникать определенные проблемы: по'
ные действия (из которых на первое место безусловно следует поставить головную боль), разв.
привыкания к ним (ослабление или даже исчезновение эффекта при регулярном применении), по-
явление синдрома отрицательного последействия, или синдрома рикошета, выражающегося в ухуд-
шении течения ИБС при резком исчезновении препарата из организма (такое может случиться
прерывистой терапии короткодействующими лекарственными формами нитратов у больных с тяже-
лой стенокардией).
Чтобы на практике максимально реализовать высокую терапевтическую эффективность ни
тов и одновременно максимально снизить риск их побочных и нежелательных эффектов, эти пре
раты назначают дифференцированно - в зависимости от тяжести ИБС и особенностей возникп .
ния ишемии миокарда у конкретного больного [14]. Во всех случаях, когда это возможно, нитрата
назначают прерывисто таким образом, чтобы в течение дня оставался промежуток, свободны ,
действия нитрата: это защищает больного от развития привыкания к препарату.
При нетяжелой стенокардии (I или II функционального класса), когда приступы предсказу * .
только при физической нагрузке, нитраты назначают прерывисто в виде лекарственных форм кор
кого или умеренно пролонгированного действия перед ситуациями, которые могут спровоциров -
приступ стенокардии. Для этого наиболее подходят формы с быстрым началом действия - аэро
НГ или ИД (например, изокет), лекарственные формы НГ для аппликации на десну (например,
нитролонг), обычные таблетки ИД (нитросорбид).
При более тяжелом течении стенокардии, когда приступы возникают чаще, при меньшей фи
ческой нагрузке, а также в покое, нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгирова
го действия, если это возможно, также стараются в течение суток создавать период, свободны. <
действия нитратов. При стенокардии III функционального класса нитраты назначают таким обре-
зом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные
летки ИД и ИМИ 3—4 раза в день, либо, что удобнее, таблетки ИД или ИМИ значительно пре
тированного действия 1 раз в день утром (например, препарат кардикет в разовой дозе 60 или 12 ж
или препарат эфокс-лонг в дозе 50 мг).
При стенокардии IV функционального класса нитраты приходится назначать таким обра
чтобы обеспечить постоянный эффект в течение 24 ч, т.е. непрерывно. Для этого назначают лека
ственные формы ИД или ИМИ значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в аеяь.
Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним •
бенно высок.
В таблице 11.8. представлены основные формы изосорбида динитрата для приема внутрь.
Таблица 11.8 Основные лекарственные формы изосорбида динитрата для приема внутрь
Препарат Нитросорбид Форма Таблетки Дозировка, мг
10 и 20
Изодинит Таблетки Таблетки ретард 10 и 20
Изокет ретард Таблетки ретард Капсулы ретард 20,40,60 120
Кардикет Таблетки ретард Капсулы ретард 20,60,80 120
Кардионит Таблетки ретард Капсулы ретард 20,40,60 120
404
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
В таблице 11.9 приведены основные препараты изосорбида-5-мононитрата, их дозировка и про-
-ительность действия.
Таблица 11.9. Основные препараты изосорбида-5-мононитрата
Препарат Дозировка, мг Продолжительность действия, ч
ь -ые таблетки
20(40) 4—8 (10—12)
• .--IH 20(40) 4-8(10-12)
• • “|ЭК 20(40) 4-8 (10-12)
Змс<С 20 4-8(10-12)
.)ные формы
• -инкве (таблетки) 40 10—12
* -лниве (капсулы) 50 17—18
; ;д (капсулы) 40 18-19
: • . лонг 50 16—18
Препараты нитратоподобного действия. Аниангинальным действием обладает также молсидо-
ж Препарат может использоваться для профилактики приступов стенокардии. Обычная дозиров-
а - 2 -4 мг 3—4 раза в сутки. Применяют при плохой переносимости нитроглицерина.
11|>епараты метаболического действия. В настоящее время в лечении стабильной стенокардии
1 неуют цитопротективные препараты (триметазидин, раиолазин) и препараты, улучшающие
. таболизм и энергообеспечение тканей (милдронат). Последние, кроме подавления карнитинзави-
овмогс окисления жирных кислот, способствуют перераспределению кровотока в ишемизированные
ж» ы При их применении в комбинации с основной терапией снижается количество приступов сте-
кардии и увеличивается толерантность к физической нагрузке. При комплексной терапии милд-
рм а назначают внутрь по 250 мг (1 капсула) 3 р/сут в течение 3—4 дней ежедневно, затем 2 раза в
иелю в течение 1,5 месяца. Препарат не влияет на ритм сердца и артериальное давление, хорошо
эеносится. Побочные явления почти не встречаются.
Комбинации антиангинальных препаратов и особенности их назначения при некоторых клини-
ческих формах стенокардии. У больных с тяжелой стенокардией, как правило, приходится использо-
г : очетание препаратов различных групп вплоть до назначения препаратов всех трех групп одновре-
менно — СТТ — стандартная тройная терапия (рис. 11.1). При этом нередко добавление одного препара-
vt пылает или устраняет нежелательные побочные эффекты других препаратов, например под вли-
м ем действия нитратов или антагонистов кальция может наблюдаться выраженная активация симпа-
« адреналовой системы с повышением ЧСС, усилением сократимости миокарда и возможным уве-
жг- ением его ишемии, тогда как добавление p-адреноблокатора устраняет эти нежелательные реакции.
11 ри выборе сочетаний препаратов учитывают ЧСС: у больных с нормальной ЧСС допустимо наз-
чение любых комбинаций, при выраженной брадикардии — сочетание нитратов, малых доз р-адре-
- •.<жаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальция. При высокой ЧСС возможно назначение
. мбинаций p-адреноблокаторов с верапамилом, дилтиаземом. Назначение других препаратов обосно-
н э при рефрактерное™ к «стандартаой» терапии, наличии противопоказаний к назначению той или
мс й группы антиангинальных препаратов или их непереносимости. Например, при наличии противо-
- - азаний к p-адреноблокаторам (бронхиальная астма) можно попробовать верапамил.
405
Болезни сердца _____ ____ ______ _______ _______
Сравнительно малоактивным больным с умеренно выраженной стенокардией, особенно bi
лом возрасте, нередко достаточно рекомендовать прием нитроглицерина в случаях, когда прис *
проходит самостоятельно после прекращения нагрузки в течение 2—3 мин и (или) профилак1
кий прием обычных форм изосорбида динитрата перед физической или эмоциональной натр •
(10 мг под язык или внутрь).
При более выраженной стенокардии напряжения к лечению добавляют 0-адреноблолокг
При наличии противопоказаний к 0-адреноблокаторам назначают антагонисты кальция и (или
раты пролонгированного действия.
При стенокардии Ш—IV ФК нередко применяют сочетания препаратов всех трех групп, ь
мер постоянный прием 0-адреноблокаторов и антагонистов кальция в сочетании с приемом ле -
гированных нитратов. При этом нитраты назначают или только в дневное время, или только ш.
(в зависимости от ситуации и времени появления приступов стенокардии).
Для купирования приступов спонтанной стенокардии в первую очередь используют cyt
вальный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта применяют нифедипин (если нет м
женной гипотонии), таблетку предварительно разжевывают.
Для предупреждения возникновения повторных приступов спонтанной стенокардии сред .
выбора являются пролонгированные антагонисты кальция. Нередко используют сочетание нес
ких препаратов этой группы, обладающих различными свойствами. В течение нескольких мес:
большинства больных наступает заметное улучшение или полная ремиссия, что позволяет поп
но уменьшать дозы препаратов вплоть до полной отмены. Особенно часто быстрое исчезнем -
наклонности к спастическим реакциям и длительная ремиссия наблюдаются у больных с изо
ванной спонтанной стенокардией без сопутствующей стенокардии напряжения (у больных с
мальными или малоизмененными коронарными артериями).
Если приступы спонтанной стенокардии появляются у больного с выраженной стенока:
напряжения, антагонисты кальция используют в сочетании с 0-адреноблокаторами. В тех слу иоа
когда у больного приступы возникают преимущественно ночью (ночная стенокардия), возы -
три варианта: стенокардия напряжения 111-1V ФК (стенокардия минимальных напряжений, в<
кающая во время быстрой фазы сна в положении лежа), спонтанная стенокардия и стенокардг - •
проявление недостаточности кровообращения. При всех трех вариантах может быть эффект? ы
назначение нитратов пролонгированного действия на ночь.
Терапия для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда или ме^-
ти от сердечно-сосудистых заболеваний).
Лоюлмпиделшческая яцрати. Важнейшим аспектом медикаментозной терапии у больн
стабильной стенокардией является применение лекарственных средств, снижающих уровень ш»-
дов в крови, — липиднормализующая терапия, которую назначают в тех случаях, когда crpoi
полняемая диета и коррекция стиля жизни не приводят в течение 3—4 месяцев к тем контрол ь
показателям липидов крови, которые желательны для больных стабильной стенокардией. В на т
щее время установлено, что снижение общего холестерина на 1% приводит к уменьшению кор
ных случаев на 2% (531J. Метаанализ 37 клинических исследований показал, что снижение ха
рина под воздействием гиполипидемической терапии достоверно ассоциируется со сниже> •
смертности от ИБС и общей смертности [5321.
В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий применяют в основном:
• секвестранты желчных кислот или анионообмениые смолы;
• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины);
• никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;
• производные фибриковой кислоты (фибраты).
При длительном лечении под динамическим ангиографическим контролем доказано свойств
этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обра >
развитие атеросклеротических бляшек {табл. 11.10).
406
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
чблица 11.10. Выбор гиполипидемического препарата для больных хронической ИБС
в зависимости от уровня общего холестерина и триглицеридов в крови*
Холестерин Триглицериды
<2,3 ммоль/л («200 мг/дл) 2,3—4,5 ммоль/л (201—400 мг/дл) >4,5 ммоль/л (> 400 мг/дл)
“'ОЛь/л 1Г/ДЛ) Малые дозы никотиновой кис- лоты, статинов Фибраты, никотиновая кислота Фибраты плюс никотиновая кислота
ЬГ—65 ммоль/л 2'50 мг/дл) Статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота Статины, никотиновая кислота, фибраты Фибраты, никотиновая кислота
'МОЛЬ/Л — i00 мг/дл) Статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота Статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты Фибраты, фибраты плюс нико- тиновая кислота; фибраты плюс секвестранты желчных кислот
пь/л ir/дл) Статины плюс секвестранты желчных кислот; статины плюс никотиновая кислота; секвест- ранты желчных кислот плюс никотиновая кислота Статины плюс секвестранты желчных кислот; статины плюс никотиновая кислота; секвест- ранты желчных кислот плюс никотиновая кислота Секвестранты желчных кис- лот плюс фибраты Фибраты, статины. Фибраты плюс секвестранты желчных кислот, фибраты плюс секвестранты желчных кислот плюс никотиновая кислота; фибраты плюс статины
'si-ица составлена по монографии Д.М. Аронова (2000) с сокращениями.
Используя данные таблицы 11.10, врач может проводить активную терапию нарушений липид-
) обмена, добиваться регресса атеросклеротического процесса, улучшить прогноз больного.
Антиагрегантная терапия. Обязательными при лечении стабильной стенокардии являются
[тромбоцитарные препараты, антиагреганты, наиболее популярным из которых является апе-
алициловая кислота (аспирин). Длительный регулярный прием аспирина больными стабиль-
стенокардней, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного инфаркта мио*
а в среднем на 30% [517]. При этом показана высокая эффективность как средних (325 мг), так
• лых доз (50-100 мг) ацетилсалициловой кислоты. Длительное применение антиагрегантов оп-
ано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда (пеп-
ская язва, болезни системы крови, гиперчувствительность и др.). Побочные эффекты (ульцеро-
1ый и геморрагический) выражены меньше у лиц, получающих аспирин в низких дозах. Допол-
льную безопасность обеспечивают препараты аспирина, покрытые оболочкой, что существенно
окает местное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка. При
'реносимости аспирина в качестве альтернативных антиагрегантных средств можно использо-
. тнклопидин (250-750 мг/сут), клопидогрель (75 мг/сут).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Исследования, проведенные в последние
I позволяют рассматривать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в качест-
* оепаратов, обладающих независимым кардиопротективным эффектом. Исследования SAVE и
.VD показали, что ИАПФ (эналаприл и каптоприл) уменьшают риск развития повторного ИМ и
stot эффект не зависит от способности указанных препаратов снижать АД [950]. Результаты прос-
евного многоцентрового исследования НОРЕ подтвердили положение о том, что использование
1Ф рамиприла достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие
и инсульт у больных с высоким риском без сердечной недостаточности [952]. Важно, что в этом
1едовании из наблюдавшихся 9541 больного 3577 имели сопутствующий сахарный диабет. У этих
>ных, получавших рамиприл, отмечено достоверное снижение осложнений диабета, включая раз-
407
Болезни сердца
ви гие диабетической нефропатии, потребность в диализе и лазерной терапии, диабетической ретив -
паши. При этом возникновение случаев диабета у больных, не имевших диабета в начале исслед<
ния, за пятилетний период терапии отмечалось значительно реже. В рекомендациях Американ • -
коллегии кардиологов и Американской сердечной ассоциации 2002 г. ингибиторы АПФ рекоменл у • -
ся для использования с целью вторичной профилактики у больных с ишемической болезнью ссрла.
особенно у больных сахарным диабетом без тяжелой сердечной недостаточности.
Обладает ли кардиопротективным действием любой ИАПФ из имеющихся в настоящее вреш
в практике врача? Ответ на этот вопрос не бесспорен. Исследования НОРЕ, которое упоминал • -
а также исследования PEACE и EUROPA использовали тканевые ингибиторы, которые обладав
свойствами липофильности и связывания ферментов. Постулируется, но не доказано, что ИА11С
этими свойствами обеспечивают большее проникновение в атеросклеротическую бляшку и Золе
эффективную блокаду тканевых АПФ. Другие авторы предполагают, что кардиопротекция -
эффект класса, эналаприл улучшает исходы в исследованиях CONSENSUS II и SOLVD, а кап?»-
прил увеличивает пятилетнюю выживаемость в исследовании SAVE. Окончательный ответ на
вопрос предстоит получить в ведущихся в настоящее время многоцентровых проспективных иссле-
дованиях. Несмотря на это, настоятельно рекомендуется использовать ИАПФ для вторичной про-
филактики у больных ИБС и сахарным диабетом.
Подводя итог, можно отметить, что возможности врача купировать и предупредить присту в
стенокардии довольно велики. При неэффективности монотерапии врач с успехом может использ
вать комбинированное лечение, назначая совместно несколько препаратов. Наиболее удачные
комбинациями являются 0-адреноблокаторы и нитраты, 0-адреноблокаторы и антагонисты калыли
второго и третьего поколения.
В основе грамотного лечения хронической ИБС лежит правильная диагностика зтого заболевания, в пер-
вую очередь выявление стенокардии как основного проявления ИБС. Наличие большого числа метод*
лечения, включая хирургические, а также огромного количества лекарственных препаратов стоит
врача перед трудным выбором оптимального лечения. Однако определение степени риска зтого заде -
вания с помощью сбора анамнеза и проведения пробы с физической нагрузкой позволяет наметить чет-
кие ориентиры в общей стратегии лечения.
Спонтанная (вариантная) стенокардия
Эта относительно редко встречающаяся форма стенокардии упоминается и под друпов
названиями: вариантная, вазоспастическая, ангиоспастическая; по фамилии описавшего ее авт
часто называют стенокардией Принцметала. Приступы спонтанной стенокардии развиваются
предшествующего, гемодинамически обусловленного повышения метаболизма миокарда, а имени
покое, чаще ночью или ранним утром. Спонтанную стенокардию можно также заподозрить в тех сл
чаях, когда приступ возникает неожиданно во время привычной, обычно хорошо переносив d
нагрузки. Вне приступов больные чувствуют себя практически здоровыми. По локализации и ирр»
диации боль при спонтанной стенокардии не отличается от стенокардии напряжения, хотя и харав
теризуется большей интенсивностью.
ЭКГ, записанная во время приступа спонтанной стенокардии, свидетельствует о значительн ц
но временном нарушении коронарного кровообращения, так как изменения исчезают по окончани
ангинозных болей. Классическим электрокардиографическим признаком спонтанной стенокар
является подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда. Выражение-
изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх (на 2 мм) до его резкоN
подъема на 10—15 мм; в результате возникает монофазная кривая. Эти изменения регистрируются
течение 5—10 мин, реже длительнее. У некоторых больных в последующем могут наблюдаться сн»
жение сегмента ST и изменение зубца Т.
408
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
В момент приступа возможно появление и других, менее специфичных, преходящих изменений
ЭК1: увеличение амплитуды и расширение зубца R, кратковременное заострение зубца U или его
«версия. Примерно у 50% больных спонтанной стенокардией во время приступа регистрирую ня
и 1ения сердечного ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Описаны случаи
' рилляции желудочков со смертельным исходом.
Установлено, что развитие болевого приступа при спонтанной стенокардии вызвано спазмом
иной ветви коронарной артерии до критической или тотальной временной обструкции. При этом
менения ЭКГ в виде повышения ST-интервала свидетельствуют о спазме артерии, питающей пре-
имущественно субэпикардиальную зону, а снижение — об ишемии в основном субэндокардиальных
юв миокарда. При коронарографии нередко выявляются малоизмененные (стеноз менее 50%
i л метра сосуда) или не пораженные атеросклерозом коронарные артерии.
(Этмечено, что больные спонтанной стенокардией моложе, чем пациенты с другими клинически-
Формами грудной жабы. Обычно они являются злостными курильщиками и нередко имеют со-
те т чующие заболевания — АГ, язвенную болезнь, холецистит, различные аллергические реакции,
. ы чающие дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы — и наклонность к спазмам.
Iи щессе болезни могут наблюдаться спонтанные ремиссии.
Механизм, вызывающий появление спазма коронарной артерии, до сих пор остается неясным,
ы .взывается мнение, что в его развитие вовлечена локальная гиперчувствительность гладкомы-
г ных клеток коронарной артерии к различным стимулам, в частности к факторам, выделяемыми
т телиальными клетками, тромбоцитами, а также к изменению тонуса вегетативной нервной сис-
«мы.
Тест с физической нагрузкой имеет ограниченное значение в диагностике спонтанной стенокар-
лю так как получаемые результаты весьма вариабельны: возможны подъем или депрессия сегмен-
wS 1. но чаще характерные изменения ST отсутствуют. Для провокации спазма могут использовать-
< ты с введением эргоновина, ацетилхолина, с гипервентиляцией, холодовый тест, из которых
жрвых два являются более чувствительными.
В многочисленных исследованиях было установлено, что больные с изолированной («чистой*)
тайной стенокардией составляют около 5% от всех больных стенокардией. В большинстве слу-
*в имеется сочетание стенокардии напряжения и приступов спонтанной стенокардии. Среди боль-
шх со спонтанной стенокардией примерно у 50% (по некоторым данным, у 80%) имеется сопутству-
и 1я стенокардия напряжения. При коронарографии у 75% таких больных выявляются гемодина-
ески значимые стенозы коронарных артерий, чаще поражена правая коронарная артерия.
Лечение спонтанной стенокардии имеет некоторые особенности. Наиболее эффективными пре-
. лми являются нитраты и антагонисты кальция в больших дозах, а также а!-адреноблока горы
>зин). В то же время |)-адреноблокаторы могут привести даже к ухудшению состояния боль-
ас чащению приступов. Их применение ограничивается теми случаями, когда наряду с приступа-
* в покое возникают ангинозные боли во время физической нагрузки, когда имеется повышение
требности миокарда в кислороде.
В течение 6 месяцев после появления приступов спонтанной стенокардии приблизительно у
больных развивается нефатальный ИМ, причем до 10% умирают. Однако состояние больных,
рые пережили этот период, обычно улучшается, и у части из них даже удается постепенно отме-
пъ медикаментозную терапию.
Стенокардия у женщин. Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение» сте-
- ардии у женщин по сравнению с мужчинами имеет некоторые особенности. Согласно данным
мингемского эпидемиологического исследования, стенокардия является самым частым прояв-
им ИБС у женщин (65% по сравнению с 37% у мужчин). Однако также следует учитывать, что
в .емиологические методы выявления стенокардии у женщин подвергаются серьезной критике.
*. • инически заболевание у женщин течет более благоприятно, чем у мужчин. Так, в частности,
» женщин, больных стенокардией, ИМ развивается вдвое реже, чем у мужчин. При этом следует от-
• । ь, что если у мужчин частота случаев развития стенокардии достигает своего пика в возрасте
409
Болезни сердца
55—65 лет, а затем снижается, то у женщин этот показатель с возрастом постепенно растет и поп
75 лет стенокардия становится у них основным проявлением ИБС. Кстати, у женщин ИБС нам
часто впервые манифестируется стенокардией (в 47% случаев) и реже ИМ (в 32%), тогда как у
чин имеются обратные соотношения (соответственно 32 и 46%).
У женщин чаще, чем у мужчин, встречаются такие ФР, как АГ, ожирение преимуществен
мужскому типу, сахарный диабет и реже — курение. При этом последний ФР, хотя и встреча!
женщин редко, играет у них особую роль. Так, в частности, курение у женщин является одним из ос-
новных факторов риска развития ИМ и в меньшей степени — стенокардии. Риск нарастает с у»
чением числа выкуриваемых сигарет, однако даже у мало курящих женщин (1—4 сигареты в деяй
вероятность смертельного исхода при ИМ удваивается. Что же касается гиперхолестерннемг
этот ФР в развитии у женщин ИБС вообще и стенокардии в частности имеет меньшее значенш
у мужчин, что в основном связывается с относительно высоким уровнем у них в крови холест! [
ЛПВП и более благоприятным соотношением общего холестерина к холестерину ЛПВП. Нель
отметить, что после менопаузы (естественной или после хирургического вмешательства) ве
ность развития ИБС у женщин заметно возрастает, что дает основание считать уровень эстро!
важным фактором развития этой патологии.
Клиническая картина стенокардии у женщин имеет свои особенности, прежде всего частое
сутствие в сердечно-болевом синдроме невротических болей (кардиалгии). Нередко выступая н
редкий план, они весьма затрудняют диагностику стенокардии вообще и определение ФК в час.
ти. Возможно, именно это обстоятельство лежит в основе доказанного факта, что при проведет
ронарной ангиографии среди больных стенокардией у женщин чаще, чем у мужчин, выявлю-
нормальные коронарные артерии. Однако в связи с этим высказывается также мнение, что в о.
болей в области сердца у женщин чаще, чем у мужчин, лежит спазм неизмененных коронарнь
терий и синдром X. Последнее не исключает ИБС, но придает вопросам диагностики этой пато?
у женщин дополнительные сложности.
Тест с физической нагрузкой является доступным и достаточно информативным методом
тверждающим наличие у больного стенокардии, однако у женщин он значительно чаще, чем у муж-
чин, бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результат
женщин с нетипичным для стенокардии сердечно-болевым синдромом. Специфичность теста i
шается, если критерием положительного теста считать депрессию ST не на 1 мм, а на 2 мм. При
чем выраженнее депрессия сегмента ST, чем в большем числе отведений наблюдается его дис
ция, и чем длиннее период восстановления, тем выше специфичность теста в диагностике стен а
дии вообще и у женщин в особенности.
При проведении велоэргометрического исследования следует принимать во внимание еше
ну важную деталь: при одинаковом с мужчинами клинически определяемом ФК стенокардии толе-
рантность женщин к динамической нагрузке существенно ниже, поэтому их результаты теста с физи-
ческой нагрузкой должны оцениваться в контексте всей клинической картины, а не изолиров
Сцинтиграфия с таллием-201 при физической нагрузке или фармакологическом стрессе явля-
ется надежным тестом на выявление преходящей ишемии миокарда. Однако у женщин он имес
ограничений. Ткань молочной железы ослабляет радиационный сигнал, что может привести к пояж-
лению перфузионного дефекта, локализованного в переднесептальной области. Сцинтиграс
таллием-201 особенно показана женщинам с нетипичной симптоматикой стенокардии, так как в по-
добных случаях, как показывает опыт, вероятность ложноположительного теста с физически. ►
грузкой велика.
В подтверждение стенокардии у женщин большое значение имеет такой относительно про<
метод, как ЧПЭС, при проведении которой не участвует фактор тренированности пациента, а юяж
ление дислокации сегмента ST связано с частотой сердечных сокращений. Следует также отме .
что при холтеровском мониторировании ЭКГ у женщин, больных ИБС, чаще, чем у мужчин, выяв-
ляются нарушения сердечного ритма, что следует учитывать при определении прогноза и наз
нии лекарственных средств.
410
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Таким образом, стенокардию у женщин по сравнению с мужчинами отличают своеобразие
шнических проявлений, ряд особенностей патогенеза и сложность использования и интерпрета-
п данных традиционных инструментальных тестов. Однако детальный анализ сердецно-болево-
нндрома и тщательное изучение результатов дополнительных методов исследования с учетом
анных выше деталей позволяют правильно решать вопросы диагностики стенокардии у жен-
ав» I. определять ее тяжесть и назначать адекватное лечение.
Стенокардия у пожилых. У пожилых лиц основной причиной заболеваний сердца является
. Г. При этом если в среднем возрасте у мужчин эта патология встречается чаще, чем у женщин, то
зрасте старше 65—70 лет заболеваемость у них практически становится одинаковой.
Атеросклероз коронарных артерий у пожилых отличается большей распространенностью и вы-
енностью. Нередко у них наблюдается поражение атеросклерозом трех главных артерий и основ-
> ствола левой коронарной артерии. При этом стенотический коронаросклероз захватывает не
.ко (а иногда и не столько) проксимальные, но и дистальные отделы коронарных артерий. Эти
омические особенности, естественно, отражаются на клинической симптоматике ИБС вообще и
окардии частности. В данной возрастной группе больных чаще выявляются безболевые формы
левания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалия.
ИБС у пожилых нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных,
шонефальных, периферических артерий. Как правило, у них выявляются серьезные заболевания
-ренних органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы.
Факторы риска ИБС у пожилых те же самые, что и в более молодом возрасте, однако их ассоци-
л с заболеванием имеет некоторые оттенки, что необходимо учитывать в клинике. Так, в крови
колько снижается показатель общего холестерина, и при оценке активности атеросклероза лучше
‘нтироваться на холестерин ЛПНП, уровень которого даже повышается. Относительно умень-
гся роль курения в прогрессировании заболевания и, напротив, повышается его значение в воз-
човении перемежающейся хромоты и мозгового инсульта. Увеличивается влияние на клиничес-
проявления сахарного диабета и ожирения. Однако, пожалуй, наибольшую значимость в темпах
•рессирования стенокардии и в тяжести ее клинических симптомов имеет АГ: повышение АД
чно сопровождается учащением ангинозных приступов, присоединением одышки, заметным
кением толерантности к физической нагрузке. На повышенный риск развития осложнений ИБС
жилых указывают признаки гипертрофии левого желудочка и нарушение внутрижелудочковой
юдимости на ЭКГ, мерцательная аритмия. Диагностика стенокардии у пожилых нередко связа-
определенными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, яв-
ся причиной того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Более того, весьма часто
появлении стенокардии напряжения пожилые люди не обращаются к врачу, а резко ограничи-
- г интенсивность и длительность ходьбы, что, разумеется, приводит к их постепенной детрениро-
юсти и в конечном счете к ухудшению состояния. Немаловажную роль в затруднении распозна-
1я стенокардии у них играют снижение памяти и наличие многих других заболеваний. В частнос-
«симулировать» стенокардию у них могут нарушения функции пищевода и патология костно-
* 1ечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса.
К особенностям клинических проявлений стенокардии у пожилых следует отнести постепенное
сю заболевания, менее яркую окраску ангинозных приступов, отчетливую их связь с погодой и
:мом пищи. Нередко эквивалентом боли у пожилых являются приступы одышки, кардиальной
мы или нарушений сердечного ритма.
Поскольку получить четкое представление о жалобах и истории заболевания у пожилых неред-
ывает трудно, то в диагностике стенокардии у них большое значение придается неинвазивным
ам. На ЭКГ покоя у них можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, призна-
ннее перенесенного, а иногда даже острого ИМ без каких-либо указаний на субъективный дис-
|юрт в прошлом или в ближайшие дни. При этом следует иметь в виду, что у пожилых могут наб-
аться изменения ЭКГ, непосредственно не связанные с заболеванием сердца, например умень-
ие вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы легких.
411
Болезни сердца
Тест с физической нагрузкой несомненно помогает в диагностике стенокардии у пожи/ых
кроме того, дает ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке -
весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. В случае появления на ЭЯ
изменений, не позволяющих с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрия :
го теста, или же толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не мо-
жет достичь необходимой мощности, можно провести исследование с дипиридамолом или попы-
таться визуализировать миокард с помощью таллия-201. Если проведение стресс-эхокард)и
фии затруднено вследствие каких-либо обстоятельств, что, кстати, у пожилых бывает нередк
в этом случае хорошей альтернативой является радионуклидная вентрикулография, однако на»-
более доступным и сравнительно легко выполнимым нагрузочным методом исследования у по-
жилых является ЧПЭС.
При лечении пожилых больных, как и более молодых, используют все три основных подх< .
медикаментозный, ангиопластика и аортокоронарное шунтирование с учетом некоторых особо• - •
тей, касающихся риска операции и ее прогноза в плане улучшения состояния. В целом лечение
жилых больных в большей степени направлено на облегчение симптомов болезни, чем на увели
ние продолжительности жизни.
Три основные группы препаратов, используемых для лечения стенокардии (нитраты, р-адре-
ноблокаторы и антагонисты кальция), эффективны у пожилых больных, однако с возрастом гзме-
няется фармакокинетика лекарственных препаратов вследствие снижения почечного клире
нарушений метаболизма в печени, абсорбции в кишечнике, а также уменьшения чувствителн
ти органов-мишеней, поэтому дозы препаратов у них должны быть меньше и подбирают их хае
осторожно.
Ввиду частого наличия у пожилых больных множественной патологии нередко им назнач •
несколько лекарств, что может привести к нежелательным последствиям (аллергические реакц
раздражение слизистой оболочки желудка и т.д.). Обычные побочные эффекты антиангина!i .
препаратов (гипотония, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, снижеяа
сократительной способности миокарда) у пожилых встречаются чаще, чем у молодых больных
Если адекватная медикаментозная терапия неэффективна и больного продолжают беспок
боли в груди при малой физической нагрузке, то показано проведение коронарографии. И хотя
тальность при оперативном лечении у пожилых выше, результативность операции в плане исче
вения приступов стенокардии такая же, как и у молодых больных.
Сравнительных исследований, которые бы убедительно доказали, какой вид лечения — м< з
ментозный, ангиопластики или аортокоронарное шунтирование — более эффективен у пожили
старых больных, пока недостаточно. В связи с тем что у пожилых больных стенокардией риск хирур-
гического лечения относительно высок, нередко им показана в основном медикаментозная тера
При ее неэффективности предпочтение следует отдать ангиопластике, оставив АКШ лишь больны
у которых интервенционный метод васкуляризации миокарда не может быть использован.
Прогноз хронической ИБС. Как уже отмечалось, ИБС является в принципе смертельно оп®-
ным заболеванием. Наличие стенокардии напряжения свидетельствует о повышенном риске -
реть. В эпидемиологическом исследовании С. А. Шальновой было показано, что вероятность уме ре
у лиц, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой
ставляет 6,22%, а у лиц со стенокардией (боль, связанная с физической нагрузкой) — 19,73% [51. Оак,
нако прогноз хронической ИБС значительно различается у больных, он сильно зависит от распр< «
раненности и особенностей поражения коронарных артерий, наличия нарушения функции лево»
желудочка и степени этого нарушения. Так, у больных с поражением только одной коронарной арте-
рии прогноз жизни неплохой: по данным одного из исследований, ежегодная смертность у них с •
тавляет около 2%. В то же время при поражении трех коронарных артерий ежегодная смертж »|
составляет около 11% [6].
Данные коронароангиографии позволяют определить прогноз ИБС довольно точно. Для этой
используют балльные оценки, в которых учитывают степень и распространенность поражения коре-
412
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
-лрных артерий [7]. Показано, что при тяжести поражения более чем 10 баллов вероятность умереть
з течение 50 мес составляет 53%, вместе с тем при тяжести поражения от 3 до 10 баллов вероятность
•мереть в течение такого же срока не превышает 5% [7].
Понятно, однако, что в практическом здравоохранении абсолютно нереально проводить коро-
.гароангиографию сколько-либо существенной части больных. По данным упоминавшегося иссле-
дования АТР, в России коронароангиографию выполняют менее чем 10% больных. Возникает воп-
эос: может ли практический врач реально оценить прогноз ИБС у конкретного больного? Ответ
пднозначно положительный: реальным способом оценки прогноза ИБС является проба с дозиро-
заиной физической нагрузкой. К сожалению, эта проба в настоящее время проводится далеко не
зсем больным, а если проводится, то исключительно с целью подтверждения диагноза ИБС.
Между тем в многочисленных исследованиях было установлено, что существует очень четкая
.вязь между результатами этой пробы и вероятностью умереть или получить те или иные осложнс-
-:ия ИБС. Основными показателями, определяющими прогноз, являются общая продолжительность
загрузочной пробы, наличие стенокардии при нагрузке и ее выраженность, наличие «ишемической»
депрессии сегмента ST при нагрузке и ее глубина [8].
В конце 80-х гг. XX в. для пробы на тредмиле был предложен специальный индекс DTS (Duke
Treadmill Score), который вычисляется по формуле [9]:
DTS - t - (5 х 1ST) - (4 х Ап),
де t — продолжительность нагрузки мин; 1ST — величина смещения сегмента ST при нагрузке, мм;
- выраженность стенокардии в баллах (0 — нет стенокардии, 1 — стенокардия, не заставляющая
Зольного прекратить нагрузку, 2 — стенокардия, заставляющая больного прекратить нагрузку). При
лом предполагается, что нагрузочная проба проводится по протоколу Bruce.
Значения DTS > 5 свидетельствуют о невысоком риске осложнений, значения DTS от 5 до
: 1 свидетельствуют об умеренном риске осложнений, значения DTS С -11 — о высоком риске |9].
К больным с высоким риском, по данным пробы с физической нагрузкой, относят в первую оче-
эедь больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии, а также больных с пораже-
нием всех трех основных коронарных артерий. В группу больных невысокого риска попадают обыч-
но больные с поражением одной основной коронарной артерии.
Острый коронарный синдром
Определение. В настоящее время выделено понятие «острый коронарный синдром». Как
травило, это динамичная незавершенная клиническая ситуация, представляющая собой начальные
проявления обострения ИБС и объединяющая такие состояния, как развивающийся инфаркт мио-
гарда и нестабильная стенокардия {5]. С одной стороны, выделение такого понятия было связано с
полученными доказательствами того, что в основе как инфаркта миокарда, так и нестабильной сзе-
-окардии лежат единые патологические процессы (надрыв или эрозия атеросклеротической бляш-
ки с развитием тромбоза различной степени выраженности и последующими дистальными тромбо-
эмболиями) {75j. С другой стороны, несмотря на единые патофизиологические механизмы, лежащие
з основе заболевания, больные с острым коронарным синдромом представляют собой разнородную
труппу, что требует различной тактики ведения и лечения.
Среди больных, обратившихся к врачу с болями за грудиной, можно выделить две группы пзии-
ентов (рис. 11.2).
1. Пациенты с наличием боли за грудиной и подъемом сегмента ST на ЭКГ (или впервые выявленной БЛНПГ).
Упойкий подъем сегмента ST является отражением острой коронарной окклюзии. Целью лечения является
413
Болезни сердца
Рис. 11.2. Тактика ведения больных с ишемической болью в груди
быстрая, полная и стойкая реканализация с помощью фибринолитической терапии (при отсутствии art
вопокозаний) или первичной ангиопластики коронарной артерии (при наличии технической возможна:-.
2. Больные с наличием боли в груди и ЭКГ-признаками острой ишемии миокарда без подъема сегментt
У них могут наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, или месте
фические изменения ЭКГ, они могут также иметь нормальную ЭКГ при обращении. Пациенты с «ише?- - *
ми» изменениями на ЭКГ без клинических симптомов («немая» ишемия) также могут быть включен в *»
группу. Стратегия лечения в этой ситуации заключается в устранении ишемии и симптомов, ноб ев
с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокард: л-
дечных тропонинов и (или) креатинфосфокинозы MB-КФК). В лечении таких бальных трамболитичеа - ам
ты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести сос~---*
больного.
В российских рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома без стойких под е
сегмента ST на ЭКГ даны следующие определения.
Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков илн симптомов •«-
ляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Вклк I
себя острый ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностирован. - »
изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стено;- ж
Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончателы
агноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом koi I
ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или нестабилы -s-
нокардией.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда дост; т ш
тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (-ных) ЭКГ н<
емов сегмента ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъе» . -
мента ST, не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q-зубца. ИМ б< д-
ема ST отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня маркеров некроза ми
которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
414
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность
второ го недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъема сегмента ST
вует выброс в кровоток маркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагно-
В [9] В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как «переходный» синдром
хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.
Как. ясно из приведенных определений, понятие ИМ без подъема сегмента ST появилось в
зя с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Боль-
трым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с повышенным уровнем сердечных
фс«юн шов (т е. больные с ИМ без подъема сегмента ST) имеют худший прогноз (более высокий
|кк осложнений) и требуют более активных действий Термин ИМ без подъема сегмента ST ис-
тся у больных на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится оконча-
кяьно не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ
la Q.
Та им образом, для быстрого разграничения внутри группы больных с острым коронар-
м синдромом без подъема сегмента ST, больных с ИМ без подъема ST и больных с неста*
ЬльнсО стенокардией требуется определение уровня сердечных тропонинов, пока недоступ-
- многим лечебным учреждениям России. Соответственно условия для широкого внедрения
ческую практику термина «инфаркт миокарда» без подъема сегмента ST на ЭКГ еще от-
ют. Поэтому вследствие сложившейся традиции термины «острый коронарный синдром
. ьема сегмента ST» и «нестабильная стенокардия* могут употребляться как взаимозаме-
15].
у Ос рый коронарный синдром является, по существу, непродолжительным периодом в течении
эторый характеризуется высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда,
нозологическая единица, а понятие, позволяющее оценить клиническую неопределенность
шме! чивость патологического процесса и начать адекватное лечение без четкой верификации ди-
I Бо <ьные с острым коронарным синдромом — это гетерогенная группа пациентов с различными
]Вжг<<!скими симптомами и различной степенью тяжести ИБС. В связи с этим в рамках острого ко-
^арн го синдрома объединены больные с различным риском последующих осложнений. И для то-
чтобы выбрать для каждого больного индивидуальное лечение, необходимо оценить степень рис-
Ш. Ош чка степени риска, основанная на клинических, ЭКГ и лабораторных данных, должна быть
- ена как можно раньше. Так, при нестабильной стенокардии вероятность развития инфаркта
ежа; да наибольшая в первые 48 ч после ангинозного приступа, возникшего в покое или при не-
В»т тьной физической нагрузке, т.е. у больных с острой нестабильной стенокардией - по опре-
Еию C.W. Hamm и Е. Braunwald (табл. 11.11). Такие больные должны быть госпитализированы.
же время многие больные с классом нестабильной стенокардии IA, IB, 1С могут наблюдаться
орно[4,24,59).
В миной главе рассматривается тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без
вьем । сегмента ST на ЭКГ.
Е :ьной с острым коронарным синдромом должен быть госпитализирован в кардиологическое
ие. Цель госпитализации — предотвращение развития крупноочагового некроза миокарда и
-ных с ним осложнений всеми доступными данному лечебному учреждению средствами (ме-
ам чтозная терапия, баллонная коронарная ангиопластика и тд.). Кроме того, при возникнове-
Ьв кр пноочагового инфаркта миокарда в стационаре необходимая терапия (тромболитическая,
. тмическая и др.), а также реанимационные мероприятия могут быть начаты незамедлитель-
ГТ). Основная ошибка врача - недооценка опасности положения у больного с острым коронар-
в* синдромом. Так, по данным Е. Braunwald, при консервативном лечении нестабильной стенокар-
- читальная летальность составляет 1—3%, частота развития ИМ — 7—9%, еще у 14—22% боль-
' М развивается в течение года {24, 59].
415
Болезни сердца
Таблица 11.11. Классификация нестабильной стенокардии, предложенная C.W. Hamm
и Е. Braunwald [24, 59]
Класс А Стенокардия Вторичная нестабильная стенокардия Первое появление тяжелой стено- IA кардии, прогрессирующая стено* кардия; без стенокардии покоя Класс В Классе Первичная нестабильная Постинфарктная нестэ- стенокардмл бильная стенокардия IB IC
Стенокардия покоя, подострая, ПА в пределах 1 месяца, но более 48 ч ПВ ПС
Стенокардия покоя, острая, в тече- ША ние предшествующих 48 ч шв шс ПТВ-тропонин плюс ШВ-тропонин
Примечания:
класс А — вторичная нестабильная стенокардия, развивается в присутствии экстракардиальных факторов, усиливаю-
щих ишемию миокарда (анемия, лихорадка, инфекция гипотония, гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональны
стресс тиреотоксикоз и т.д.);
класс В — вторичная нестабильная стенокардия; развивается без экстракардиальных факторов;
класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия возникает в пределах 2 недель после инфаркта миокарда.
Патогенез острого коронарного синдрома. Острый коронарный синдром является результа >
уменьшения доставки кислорода миокарду вследствие повреждения атеросклеротической бляш-
развитием тромбоза, вазоконстрикции и икроэмболизации (рис. 11.3).
Разрывы и эрозии атеросклеротической бляшки. Было показано, что атеросклероз является з;
леванием с периодами стабильного и нестабильного течения. Внезапные и непредсказуемые измг -
ния в течении заболевания связаны с повреждениями атеросклеротической бляшки. При микро*
пическом исследовании основным коь
нентом фиброзной бляшки являются г.
комышечные клетки, которые в болы
количестве накапливаются в интиме, с
личной степенью отложения липидов к*
внутри клеток, так и во внеклеточ •
пространстве. Между гладкомышечнт
клетками вплетаются коллаген, эласти1
кие волокна и гликозаминогликаны. Ci
ливаюшиеся в интиме гладкомышеч
клетки, макрофаги, тучные клетки и мел
клеточное вещество образуют куполооб’ .
ную фиброзную капсулу, покрывают),
глубже расположенные остатки погиб)
пенистых клеток и внеклеточные отло •
ния липидов (ядро бляшки) [4].
Рис. 11.3. Патогенез острого коронарного синдрома [29]
«Склонность» бляшки к разрыву определяется большим липидным ядром (занимает более 40% обье
ма бляшки), малой плотностью гладкой мускулатуры, высокой плотностью макрофагов, тонким о ое»
поверхностно поврежденного коллагена и высокой концентрацией тканевых факторов [54,55].
416
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
После гибели пенистой клетки формирование липидного ядра может ускориться, так как поми-
мо пассивного накопления липидов начинается быстрое растворение коллагена металлопротеазами.
1ипидное ядро бляшки, склонной к разрыву, имеет высокую концентрацию сложных эфиров холес-
терина с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Относительная концентрация
. < тичных жирных кислот может влиять на местное формирование тромба.
Разрыв бляшки может быть результатом различных комбинаций следующих изменений-
активный разрыв, возможно, связан с секрецией макрофагами протеолитических ферментов,
< >рые могут повреждать фиброзную поверхность бляшки;
пассивный разрыв связан с физическими процессами, происходящими в самой «слабой» и самой
кой части фиброзной поверхности бляшки, которая находится в месте прикрепления бляшки к
рмальной» стенке сосуда. Изменчивость бляшки может определяться напряжением окружающей
нтимы, а также расположением, размером и составом липидного ядра, давлением потока крови на
вс рхность бляшки [54].
Эрозия бляшки описана как один из основополагающих механизмов острого коронарного синдро-
ка Эрозия бляшки чаще наблюдается у женщин [26]. Последние исследования показали, что в 40%
паев внезапной сердечной смерти и 25% случаев острого ИМ выявляется эрозия бляшки с большей
отой у женщин, чем у мужчин. Для разрыва бляшки это соотношение составляет 37% у женщин и
— у мужчин (16, 45]. Когда появляется эрозия, тромб фиксируется к поверхности бляшки. Вто же
мя когда происходит разрыв бляшки, тромб проникает в ее глубокие слои, достигая липидного яд-
г ели последняя ситуация не корректируется, это приводит к быстрому росту и прогрессии бляшки.
Воспаление. Фиброзная поверхность бляшки обычно имеет высокую концентрацию коллагена
ш ! и может выдерживать большое напряжение без повреждения. Тем не менее это изменчивая
стр ктура, где, с одной стороны, происходит постоянный синтез коллагена, регулируемый фактора-
оста, а с другой — постоянное разрушение коллагена металлопротеазами, которые синтезируют-
тивными макрофагами. Кроме того, апоптоз гладкомышечных клеток может ослаблять фиброз-
тп ткань и способствовать разрыву бляшки [72]. В исследованиях патологов показано, что проис-
т также инфильтрация бляшки макрофагами: количество макрофагов в поврежденной бляшке
9 раз больше, чем в стабильной [82].
Макрофаги продуцируют металлопротеазы, разрушающие экстрацеллюлярную матрицу бляшки.
14ие макрофагов отражает процесс воспаления, который характеризуется также наличием активи-
нных Т-лимфоцитов в месте разрыва бляшки. Эти Т-лимфоциты могут выделять различные ци-
ны, которые активируют макрофаги и содействуют пролиферации гладкомышечных клеток [72].
Гиперплазия неоинтимы описана в 40% морфологических исследований нестабильных бляшек,
ченных непосредственно при атерэктомии [15].
Тромбоз. При повреждении бляшки обнажается тромбоактивная поверхность, на которой проте-
ме процесс адгезии и агрегации тромбоцитов с формированием тромбоцитарного тромба. Это мо-
- тривести к быстрому нарастанию степени стеноза, субтотальной или тотальной окклюзии сосу-
_ [оказано, что при нестабильной стенокардии тромб содержит большое количество тромбоцитов
• ын тромб). Липидное ядро, которое обнажается после разрыва бляшки, является высокотромбо-
ым и содержит тканевые факторы в большей концентрации, чем другие компоненты бляшки
' | Более того, существует строгая зависимость между активностью тканевых факторов и наличи-
акрофагов [82].
При остром коронарном синдроме нарушается функция тромбоцитов: повышается синтез прос-
s х-тинов, увеличивается биосинтез тромбоксана А2, увеличивается число рецепторов к тромбок-
А2 и простагландину Н2 [67]. При нестабильной стенокардии также значительно повышается
рмная активность моноцитарного прокоагулянта. Системные факторы свертывания, гиперхо-
еринемия, повышение уровня фибриногена, ослабление фибринолиза и инфекция также могут
ибствовать образованию тромба. Преходящие эпизоды тромботической окклюзии (субокклю-
сосуда и связанные с ними преходящие изменения на ЭКГ и клинические симптомы можно
снять спонтанным тромболизисом.
417
Болезни сердца
Тромб в месте разрыва бляшки может фрагментироваться на небольшие частицы, которь
рируют с током крови и могут окклюзировать артериолы и капилляры. Эти тромбоцитарны. - -
лии могут вызывать маленькие некрозы (небольшие инфаркты, минимальное повреждение мисс^
да) при отсутствии окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.
Вазоконстрикция. Тромбоцитарный тромб может выделять вещества, вызывающие ваэоа^
стрикцию, такие как серотонин и тромбоксан А2 [ 115). Они вызывают спазм в месте разрыва 61
и спазм микроциркуляторного русла. Этот вазоспастический эффект является преобладающи) jj
вариантной стенокардии Принцметала, характеризующейся резким спазмом сегмента коронаг- <
терии при отсутствии увеличения потребности миокарда в кислороде. Эти эпизоды острой травам
ральной ишемии миокарда провоцируются локальным вазоспазмом, который существенно
или перекрывает просвет одной или нескольких больших эпикардиальных коронарных артери;
Миокард. Морфологические исследования у пациентов с ОКС без подъема сегмента S1 равш
монстрировали широкий спектр изменений в миокарде в бассейне симптомсвязанной артерии »
нестабильной стенокардии могут наблюдаться неизменный миокард или различные степени :«
за (инфаркта миокарда). У некоторых пациентов выявляются отдельные очаги некроза клето>
карда в бассейне симптомсвязанной артерии, которые ассоциируют с эпизодами микроэмбо л и мЛ
[42, 43, 44]. Эти ограниченные очаги некроза часто не могут быть выявлены с помощью рути -*
анализов крови на КФ К и МВ-КФК, уровень которых может быть в норме или слегка выше н
Наиболее чувствительными методами является определение специфических маркеров некр< н .
карда — тропонина I и Т, которые должны определяться у пациентов с подозрением на остры;
нарный синдром. Повышение уровня тропонина при нормальном уровне МВ-КФК может < мош
тельствовать о минимальном повреждении миокарда. Этот факт имеет большое практически ом
ние, так как повышение уровня тропонина ассоциировано с неблагоприятным клиническим п[
зом у больных с острым коронарным синдромом.
Клиника острого коронарного синдрома может быть разнообразной.
Пациенты с острым коронарным синдромом могут быть разделены на следующие группы:
• больные после затяжного (> 20 мин) приступа стенокардии в покое:
• больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28—30 дней) тяжелой стенокардией (Ш класс -• имЛ
сификации Канадского сердечно-сосудистого общества);
• больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с гамм
наем стенокардии по крайней мере Шкласса по классификации Канадского сердечно-сосудистого обше: - а.
Продолжительные ангинозные приступы наблюдаются приблизительно в 80% случаев том
как впервые возникшая стенокардия или прогрессирующая стенокардия — только в 20% [ПО] Кам
ме того, острый коронарный синдром может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 ия
и пожилых (> 75 лет) больных, больных диабетом и женщин.
Атипичные проявления нестабильной стенокардии включают в себя боль, возникающую пре
мущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся диспептические расстройства :ое-1
щую боль в грудной клетке, «плевральные» боли, или нарастание одышки.
В многоцентровом исследовании по изучению боли в грудной клетке (Multicenter Chest Pain Sгиф*
острая ишемия миокарда была выявлена у 22% больных, обратившихся с острой или колющей ( ты а
груди; у 13% боль имела признаки, характерные для поражения плевры, и только у 7% боли eocnpoii -
дились при пальпации грудной клетки [69] (см. табл. 112). Вариантная стенокардия, которая отн<х-ит
к нестабильной стенокардии, также может быть не диагносцирована при первом обращении.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• инфаркт миокарда;
• вариантная стенокардия,
• синдром X;
• расслоение аневризмы аорты;
418
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• перикардит.
Заболевания дыхательной системы:
• тромбэмболия ветвей легочной артерии;
• крупозная пневмония;
• пневмотракс;
• астма;
• пневмомедиастинум.
Заболевания желудочно-кишечного тракта:
• эзофагит;
• спазм пищевода;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• язва желудка;
• желчная колика;
• панкреатит.
Другие:
• боли в грудной стенке (скелетно-мышечные);
• воспаление реберно-грудинных сочленений (синдром Титце);
• остеоходроз;
• психогенная боль.
Физикальное обследование. При обследовании больного, включающем осмотр, пальпацию,
. ьтацию грудной клетки, измерение пульса и АД, чаще всего не удается обнаружить какой-ли-
а I < >логии. Целью обследования является скорее исключение внесердечных причин болей в груд-
клетке (перикардит, пороки сердца, пневмоторакс), а также некоронарогенных заболеваний, по-
- ниально способствующих усилению ишемии (например, анемии). Кроме того, необходимо выя-
гтъ и оценить признаки гемодинамической нестабильности и сердечной недостаточности.
Электрокардиография. ЭКГ покоя — основной метод оценки больных с острым коронарным
адр< мом. Это метод иногда позволяет исключить у больных с атипичными клиническими прояв-
иями такие заболевания, как перикардит, тромбоэмболия легочной артерии или кардиомиопа-
Регистрацию ЭКГ следует по возможности проводить во время болевого приступа и сравнивать
с ЭКГ зарегистрированной после исчезновения боли. Желательно сравнение зарегистрированной
ЭКГ со «старыми» (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии лево-
— • 1 удочка или предшествовавшего ИМ [46,69j.
Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высокоспецифичны для выраженного коронар-
а атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент. Динамика сегмента
Т ' и вменения зубца Т являются более надежными ЭКГ-критериями нестабильности при ИБС [47].
•Особенно велика вероятность нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей кли-
кой картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также
- рсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, однако последний признак Me-
an ецифичен. Глубокая симметричная инверсия зубцов Т в передних грудных отведениях может
: : ?льствовать о выраженном проксимальном стенозе передней межжелудочковой артерии. Нес-
цифические изменения сегмента ST и зубца Т (смещение < 1 мм) менее информативны. Действи-
жтьно, по результатам Multicenter Chest Pain Study, такие изменения часто наблюдались у больных,
торых диагноз нестабильной стенокардии был исключен [69,70].
Во время приступа ишемии миокарда может также наблюдаться преходящая полная блокада
сжки пучка Гиса.
Полностью нормальная ЭКГ у больных клиническими симптомами не исключает острого коро-
врного синдрома. По данным некоторых исследований, около 5% пациентов с нормальными ЭКГ
и выписаны домой, а впоследствии у них были диагностированы острый ИМ или нестабильная
жардия [77,89,94]. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, сле-
упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
419
Болезни сердца
Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклю зи
ронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося ИМ. Прехс 1 <
подъем сегмента ST может быть отмечен при остром коронарном синдроме, в частности при
кардии Принцметала.
Биохимические маркеры повреждения миокарда. В конце 2000 г. Европейское кард ю^И
ческое общество, Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация сер . а яи
менили определение ИМ, и решающим для постановки диагноза стало повышение уровня троп -
на. Сердечные тропонины Т и I являются более специфичными и надежными маркерами некрая
клеток миокарда, чем традиционно используемые ферменты, такие как креатинфосфокиназа ( <ЛИ
или MB-фракция КФК (MB-КФК). Тропониновый комплекс формируется из трех видов -.яя
(тропонин I, С и Т) и вместе с актином составляет так называемый тонкий филамент контрар-
ного аппарата как скелетной, так и сердечной мышечной ткани, регулируемый кальцийзавш-и м •
соотношениями миозина и актина. Изомеры всех трех видов тропонина закодированы в раз-.-
генах, и их можно различить с помощью моноклональных антител [35].
Сердечные изомеры тропонинов Т и I определяются только в миоцитах сердца. Соотвеъ । в
выявление тропонинов Т и I специфично для повреждения миокарда, и эти маркеры названы т*»в
«золотым стандартом».
Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у 1/3 больн
нестабильной стенокардией, не имеющих повышения MB-КФК. Для выявления или исключения ш «ра-
дения миокарда необходимы повторные заборы крови и измерения в течение 6—12 ч после гости ал *
ции и после любого последующего эпизода сильной боли в грудной клетке. Изменение содержания |>. .неж-
ных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу представлено на рш
Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение MB-КФК и треям
нина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной-двух н< деж
что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавно ИМ (рис. 11.4).
Рис. 11.4. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменение их содержания в крови после болевого приау:
А — раннее высвобождение миоглобина; В — сердечный тропонин после «классического» острого ИМ; С — MB-фракция КФК пос"г
острого ИМ; D — тропонин после мелкоочагового ИМ [5].
420
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
четание клинических признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента
повышением уровня тропонинов следует расценивать как ИМ [83]. Новые диагностические
ф| рии изменили представление о распространенности ИМ.
Рекомендации. У пациентов с острым коронарным синдромом необходимы:
। регистрация ЭКГ в покое и продолжительное мониторирование сегмента ST с помощью мио-
много монитора или частая регистрация ЭКГ (если мониторирование невозможно);
_ । определение тропонина Т или I при поступлении, через 6 и 12 ч;
) определение миоглобина и (или) МВ-КФК у больных с недавними симптомами (< 6 ч), так
в они являются ранними маркерами ИМ, а также у пациентов с рецидивами ишемии миокарда в те-
2 недель после инфаркта.
>ценка степени риска. У больных с диагнозом ОКС без подъема ST в каждом конкретном слу-
>ор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти.
< грый коронарный синдром объединяет большую группу больных с различными клинически-
р явлениями, разной выраженностью коронарного атеросклероза и различной степенью риска
крои тромбоза (т.е. разной вероятностью развития ИМ) [34]. В связи с этим для выбора индиви-
ьной тактики лечения в каждом конкретном случае должна оцениваться степень риска развития
мерти. Риск определяется на основании возраста, анамнеза ИБС, результатов осмотра, ЭКГ
раторных данных.
Факторы риска. С повышенным риском развития ИМ и неблагоприятным прогнозом связаны
• • ой пол, пожилой возраст и такие предшествующие проявления ИБС, как тяжелая и длитель-
ствующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ. Неблагоприятными прогностическими
рами являются также дисфункция левого желудочка, застойная сердечная недостаточность,
I также артериальная гипертония и сахарный диабет. Большинство хорошо известных факторов
1 1БС также ухудшают прогноз при остром коронарном синдроме.
Факторы риска при остром коронарном синдроме [112].
• Анамнез:
- возраст;
— мужской пол;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет.
• Клинические проявления:
- длительность и тяжесть стенокардии;
- стенокардия покоя;
- короткий промежуток времени после предыдущего приступа;
— повторные эпизоды ишемии, несмотря на антиангинальную терапию.
• Признаки ишемии:
- депрессия сегмента ST на ЭКГ в покое;
- эпизоды депрессии сегмента ST при длительном многоканальном мониторировании ЭКГ.
• Признаки повреждения миокарда:
- инфаркт миокарда в анамнезе;
— застойная сердечная недостаточность;
- повышение уровня тропонинов или МВ-КФК.
• Признаки активности воспаления:
— повышение уровня С-реактивного белка и фибриногена;
• Снижение сократительной функции выброса левого желудочка;
• Ишемия, индуцируемая при стресс-эхокардиографии у пациентов с низким риском;
• Тяжелое и (или) распространенное поражение коронарных артерий при ангиографии.
Клинические данные. Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего
ia ишемии, наличие стенокардии покоя и быстрая положительная динамика в ответ на меди-
!гозное лечение [30]. Эти признаки наряду с концентрацией сердечных тропонинов учтены
421
Болезни сердца
в классификации, предложенной С.W. Напил и Е. Braunwald (59]. Кроме того, для выбора оптималь-
ной тактики лечения должны быть учтены и другие факторы риска [24, 25,102].
Электрокардиограмма. Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики острого ко-
ронарного синдрома, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск
последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является ин-
версия зубца Т. В свою очередь, у этих больных имеется больший риск осложнений по сравнению с
больными с нормальной ЭКГ. В некоторых исследованиях подвергают сомнению прогностическое
значение изолированной инверсии зубца Т [106].
Стандартная ЭКГ покоя неадекватно отражает изменчивую природу коронарного тромбоза и
миокардиальной ишемии. Около 75% всех эпизодов ишемии при остром коронарном синдроме яв-
ляются «немыми», поэтому не могут быть выявлены с помощью обычной ЭКГ. Целесообразно хол-
теровское мониторирование ЭКГ, хотя его возможности ограничены регистрацией только двух-трех
отведений и получением результата не менее чем через несколько часов после записи. Перспектив-
ной методикой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях с постоянным анали-
зом результатов с помощью компьютера, которое выявляет эпизоды «немой» ишемии миокарда и
позволяет оценить эффективность лечения. Такие исследования показали, что 15—30% пациентов с
острым коронарным синдромом имеют эпизоды преходящих изменений сегмента ST, преимущест-
венно депрессии (табл. 11.12). Эти больные имеют в последующем высокий риск ишемических со-
бытий [13, 56, ИЗ].
Таблица 11.12. Оценка степени риска по ЭКГ [57]
ЭКГ Описание
Низкого риска Нормальная ЭКГ (встречается в 25% случаев) Сглаженность зубца Т или инверсия < 1мм
Среднего риска Депрессия сегмента ST на 1 мм или менее Инверсия зубца Т > 1мм
Высокого риска Преходящий подъем сегмента ST Депрессия сегмента ST > 1мм Глубокая симметричная инверсия зубца Т
Маркеры повреждения миокарда и воспалительной активности. У больных с повышенным уровнем
тропонинов краткосрочный и отдаленный прогнозы менее благоприятны по сравнению с больными, не
имеющими такого повышения (табл. 11.13). Риск новых коронарных событий (как повторного ИМ, так
и смерти от кардиальных причин) коррелирует со степенью повышения тропонина [3,61,73,116].
Таблица 11.13. Оценка степени риска по максимальному уровню тропонина Т
(по результатам исследования FRISC) [57]
Низкий Риск Уровень тропонина Т Риск смерти н ИМ через 5 мес, %
< 0,06 цд/1 4,3
Средний 0,06—0,18 цд/1 10,5
Высокий >0,18 цд/1 16,1
Повышение риска, связанное с высоким уровнем тропонинов, не зависит от других факторов
риска, включая изменения ЭКГ в покое или при длительном мониторировании, и маркеров воспали-
тельной активности (С-реактивный белок) [36,108].
422
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Выявление больных с повышенным содержанием тропонинов имеет значение для выбора мето-
да лечения. Показано, что у больных с повышением уровня тропонина лечение низкомолекулярны-
ми гепаринами и блокаторами рецепторов GP ПЬ/Ша дает лучшие результаты, чем у пациентов без
повышения уровня тропонина [50,60].
В некоторых исследованиях сообщается о повышенном уровне фибриногена, С-реактивного
белка, а также интерлейкина-6 как показателей высокого риска при остром коронарном синдроме
[19,108].
Эхокардиография. Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции ле-
вого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение у больных с ишемической бо-
лезнью сердца. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или аки-
незия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения
ишемии. Кроме того, для оценки прогноза и выбора метода лечения больных важно выявление таких
состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нагрузочные тесты перед выпиской. Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния
больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза ИБС и для оценки отдаленного
прогноза. Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе
является плохим прогностическим признаком [85, 114].
Добавление визуализационных методик, позволяющих выявлять ишемию миокарда, таких как
эхокардиография, обеспечивает дальнейшее повышение чувствительности и специфичности прог-
ноза, однако длительные прогностические исследования с использованием стресс-эхокардиографии
V больных после эпизода ОКС без подъемов ST отсутствуют [12].
Короиароавгиография. Этот метод исследования дает уникальную информацию о характе-
ре и тяжести поражения коронарных артерий. Пациенты с многососудистым поражением и боль-
ные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных ослож-
нений. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение состоя-
ния, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чрескожное
коронарное вмешательство. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указыва-
ющих на наличие внутрикоронарного тромбоза, особенно у больных со сложной морфологией ко-
ронарных артерий, так как в этих ситуациях часто отмечается тяжелая рецидивирующая стено-
кардия [88].
Рекомендации по стратификации риска [75].
Дм оценки степени риска рекомендуются использовать следующие факторы.
Факторы риска острого тромбоза, т.е. острого риска:
а) рецидивирующая боль за грудиной;
б) депрессия сегмента ST;
в) динамика сегмента ST;
г) повышенный уровень тропонина;
д) выявление тромба при коронароангиографии.
Д Факторы риска для отдаленного прогноза;
1. Клинические:
а) возраст:
б) ИМ в анамнезе;
в) тяжелая стенокардия в анамнезе;
г) сахарный диабет.
2. Биологические:
а) уровень С-реактивного белка
3. Ангиографические:
а) дисфункция левого желудочка;
б) выраженность поражения коронарных артерий.
423
Болезни сердца
Методы лечения. Обсуждаются пять методов лечения: антиишемические препараты (нит рать
0-адреноблокаторы, антагонисты кальция), антитромбиновые препараты, антиагрегаяты, фибрин
литики и реваскуляризация миокарда. Результаты метаанализов по использованию этих методов л
чения при остром коронарном синдроме представлены в таблице 11.14.
Таблица 11.14. Доказанность эффективности терапевтических стратегий
при остром коронарном синдроме [75]
Лечение Ранний положи- тельный эффект, уменьшение ишемии Ранний положи- тельный эффект, снижение риска ИМ и смерти Стойкий положительный эффект Улучшение отдаленного прог- ноза, снижение риска ИМ и смерти
0-блокаторы А В В А
Нитраты С — — —
Антагонисты кальция В В — —
Аспирин — А А А
Блокаторы Ub/IIIa А А А А*
Нефракционированный гепарин С В — —
Низкомолекулярный гепарин А А А С*
Реваскуляризация С В В В
Примечание. А — обосновано данными многочисленных рандомизированных исследований; В — обосновано ограничен-
ным числом рандомизированных исследований, регистров с небольшим числом наблюдений; С — основано на заклю-
чении экспертов; А* — не только отсутствие положительного эффекта, а наоборот, ухудшение прогноза; С — у отдельных
пациентов.
Антиишемические препараты. Эти препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде
(снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого же-
лудочка) или обладают вазодилатирующим эффектом.
Адреноблокаторы. Уверенность в положительном эффекте 0-блокаторов при нестабильной сте-
нокардии основана на результатах отдельных рандомизированных исследований, патофизиологи-
ческих предпосылок и экстраполяции результатов лечения при стабильной стенокардии и остром
ИМ. 0-блокаторы подавляют эффекты циркулирующих в крови катехоламинов и воздействуют на
01-рецепторы, уменьшая таким образом потребность миокарда в кислороде. Три рандомизирован-
ных исследования подтвердили эффективность 0-блокаторов при нестабильной стенокардии. При
метаанализе отмечалось относительное снижение риска развития ИМ на 13%, однако в этих относи-
тельно небольших исследованиях не было выявлено влияния на выживаемость [120].
Однако большие рандомизированные исследования по эффективности 0-адреноблокаторов при
остром ИМ продемонстрировали существенное влияние на смертность [80].
0-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с острым коронарным синдромом при
отсутствии противопоказаний, причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных со-
бытий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то
конкретный 0-блокатор более эффективен при нестабильной стенокардии. При наличии сопутству-
ющих заболеваний, например патологии легких или дисфункции левого желудочка, следует начи-
нать лечение с короткодействующих препаратов. Парентеральное введение 0-блокаторов требует
мониторного контроля за артериальным давлением и ЭКГ. Целью последующего приема 0-блокато-
424
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ров внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений в пределах 50—60 в 1 мин. Не
следует использовать p-блокаторы у больных с выраженными нарушениями атриовентрикулярной
проводимости, бронхиальной астмой в анамнезе, острой левожелудочковой недостаточностью. Ос-
торожность следует также соблюдать у больных с выраженными признаками хронической сердеч-
ной недостаточности и хроническими обструктивными заболеваниями легких. У таких больных ре-
комендуется начинать лечение с относительно короткодействующего селективного р-блокатора
(например, метопролола) в уменьшенных дозах (5].
Нитраты. Применение нитратов при нестабильной стенокардии основывается на патофизи-
ологических предпосылках и клиническом опыте. Отсутствуют данные контролируемых иссле-
дований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения. Тера-
певтическое действие нитратов связано с их влиянием на коронарный и периферический крово-
ток. Будучи венозными вазодилататорами, нитраты уменьшают преднагрузку и конечно-диасто-
лический объем левого желудочка, что в свою очередь приводит к уменьшению потребления кис-
лорода миокардом. Кроме того, нитраты расширяют как нормальные коронарные артерии, так и
пораженные атеросклерозом, увеличивают коллатеральный кровоток и подавляют агрегацию
тромбоцитов.
Исследования, касающиеся применения нитратов при нестабильной стенокардии, в основном
небольшие и обзорные [95].
Больным, госпитализированным с острым коронарным синдромом, при отсутствии противопо-
казаний рекомендуется внутривенное введение нитратов. Дозу следует постепенно увеличивать до
исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Сле-
дует помнить о том, что при использовании нитратов может развиться толерантность, которая свя-
зана как с величиной дозы, так н с длительностью применения [76].
По мере достижения контроля над симптомами внутривенное введение нитратов следует заме-
нить на пероральные формы.
Антагонисты кальция. Антагонисты кальция являются сосудорасширяющими препаратами, не-
которые из них оказывают существенное влияние на атриовентрикулярное проведение н частоту
сердечных сокращений. Антагонисты кальция разделены на три подгруппы, различные по химичес-
кому строению и фармакологическим эффектам: дигидропиридины (как нифедипин), бензотиазепи-
яы (как дилтиазем) и фенилалкиламины (как верапамил). Препараты каждой подгруппы различа-
ются по степени сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия, а также по влиянию
на атриовентрикулярную проводимость. Фенилалкиламины могут вызвать атриовентрикулярную
блокаду. Нифедипин и амлодипин имеют выраженный периферический сосудорасширяющий эф-
фект в отличие от дилтиазема. Все подгруппы оказывают вазодилатирующий эффект на коронарные
госуды.
По использованию антагонистов кальция при нестабильной стенокардии проведено лишь нес-
колько небольших рандомизированных исследований. В целом они продемонстрировали сходную с
3-блокаторами эффективность в отношении купирования симптомов [87,104].
В самом большом рандомизированном исследовании HINT (Holland Interuniversity Nifedi-
эше/metoprolol Trial) сравнивали эффективность нифедипина и метопролола. Хотя статистически
достоверных различий не было выявлено, в группе нифедипина отмечалась тенденция к увеличению
риска развития ИМ (сравнимо с плацебо), в группе больных, получавших метопролол или сочетание
обоих лекарств, отмечалось снижение риска ИМ [74].
Метаанализы влияния антагонистов кальция на смертность и развитие нефатальных ИМ при
нестабильной стенокардии показали, что этот класс препаратов не предотвращает развития острого
ИМ и не снижает смертность [63].
Более того, применение короткодействующих нифедипинов может быть ассоциировано с увели-
чением смертности больных ИБС [91,118].
Однако есть указания на положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиа-
зема и верапамила) при ИМ без подъема сегмента ST [118].
425
Болезни сердца
Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже полу' .*
щих 0-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, име-
ющих противопоказания к 0-блокаторам, и у больных с вариантной стенокардией. Не следует е-
пользовать нифедипины и другие дигидропиридины без сопутствующей терапии р-адреноблов ;
рами. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сокр ме-
тельной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.
Антитромботические препараты. Большую роль в развитии острого коронарного синдром.^ г-
рает внутрикоронарный тромбоз. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Уменьшать тромб:-
разевание могут ингибиторы тромбина — прямые (гирудин) или непрямые (нефракционирован м
гепарин или низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиклопи
блокаторы IIb/Ша рецепторов тромбоцитов).
Нефракгщонировттый и низкомолекулярный гепарин. На протяжении длительного времен?
качестве антитромбиновой терапии нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST ре-
комендовалось применение нефракционированного гепарина [86]. Методом контроля терапии неф-
ракционированным гепарином является определение активированного частичного тромбопла.
нового времени (АЧТВ), целевые значения которого должны в 1,5—2,3 раза превышать нормаль? -.
значения {табл. 11.15). Однако в клинической практике поддержание терапевтической концеи
ции гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белказв
плазмы крови (концентрация которых повышается вследствие острофазовых реакций). Кроме та-
га, гепарин малоэффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, ю >
дящий в состав тромба [5,75].
Таблица 11.15. Номограмма введения нефракционированного гепарина
с использованием относительных изменений АЧТВ
(по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории)
Доза Программа введения
Начальная 80 ЕД/кг болюс*, затем 18 ЕД/кг/ч*
АЧТВ «1,2 контрольной величины 80 ЕД/кг болюс*, увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,2—1,5 контрольной величины 40 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ -1,5—2,3 контрольной величины Без изменений
АЧТВ > 2,3—3 контрольной величины Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ > 3 контрольной величины Остановить инфузию на 1 ч, затем продолжить, уменьшив скорость на 3 ЕД/кг/ч
*Не следует превышать дозы гепарина 5000 ЕД при болюсном введении и 1000 ЕД/ч — при длительной инфузии.
При использовании гепарина без аспирина отмечается уменьшение частоты рефрактерной сте-
нокардии (инфаркта миокарда) и смертей (комбинированная конечная точка) по сравнению с пла-
цебо (снижение риска 0,29). В том же исследовании при использовании аспирина без гепарина сни-
жение риска составило 0,56 по сравнению с плацебо. Комбинация гепарина с аспирином не оказыва-
ла большого положительного эффекта [103].
Изначальный положительный эффект гепарина нивелируется синдромом отмены после прекра-
щения лечения, т.е. отсутствует устойчивый положительный эффект, однако больших исследований
не проводилось. В связи с этим клинические рекомендации предусматривают назначение нефракии-
онированного гепарина с аспирином. Продолжительность внутривенного введения гепарина при
остром коронарном синдроме должна составлять не менее 2—3 сут.
426
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Низкомолекулярные гепарины имеют более высокое соотношение анти Ха*анти Па-активности,
шую чувствительность к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемый антикоагулянтный
:-!КТ при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя
п по массе тела больного и не проводя лабораторного контроля. В последние годы проведены боль*
клинические исследования по сравнению эффективности низкомолекулярного гепарина, пла-
агб и нефракционированного гепарина.
В исследовании FRISC сравнивались дальтапарин и плацебо у 1506 пациентов с нестабильной
1кардией и ИМ без Q-зубца, получающих аспирин [50].
Исследование продемонстрировало преимущества низкомолекулярного гепарина, который в
гании с аспирином существенно снижал риск смерти и развития инфаркта миокарда по сравне-
п с плацебо (1,8% против 4,8%) в течение 6 суток наблюдения. При этом положительный эффект
анялся в течение 42 дней.
В исследовании FRIC дальтепарин сравнивали с нефракционированным гепарином у 1400 боль-
*£ с нестабильной стенокардией [66]. В исследовании не было выявлено существенной разницы
• -ду нефракционированным гепарином и дальтепарином.
В исследовании ESSENCE проводили двойное слепое плацебоконтролируемое сравнение энок-
ati а рина и нефракционированного гепарина [34]. Лечение проводили в течение 2—8 дней, конечны-
эчками считались смерть, ИМ и рецидив стенокардии. Эноксипарин через 14 дней уменьшал
эас развития неблагоприятных событий (уменьшение комбинированных конечных точек с 19,6 до
2ь.| <>). Положительный эффект сохранялся в течение 30 дней и 1 года.
В исследовании FRAXIS фраксипарин сравнивали с нефракционированным гепарином. Было
- домизировано 3468 больных, у которых не было выявлено различий в эффективности лечения
)6, 14 и 43 дня [49].
Таким образом, существуют доказательства того, что низкомолекулярные гепарины эффектив-
ве лацебо у больных, получающих аспирин [50].
Имеются данные, свидетельствующие о преимуществах эноксапарина перед нефракциониро-
- <ным гепарином в острую фазу болезни [14].
Исследования других низкомолекулярных гепаринов (дальтепарина и надропарина) продемон-
ровали эффективность, сходную с эффективностью нефракционированного гепарина [2].
Введение низкомолекулярного гепарина (в течение 2—8 суток) в острую фазу болезни по мень-
в мере так же эффективно, как и применение нефракционированного гепарина. Использовать
комолекулярные гепарины на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсут-
- я необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность низкомолекулярных ге-
_р.! нов равна безопасности нефракционированного гепарина. В исследованиях продолжение введе-
- низкомолекулярных гепаринов более 8 суток не повышало эффективности лечения острого ко-
ре* рного синдрома без подъема сегмента ST [5,8].
Прямые ингибиторы тромбина. Комбинированный анализ пилотного исследования OASIS-1,
ОА SIS-2 и GUSTO 11b продемонстрировал снижение относительного риска смерти от кардиальных
чин и инфаркта миокарда через 72 ч на 22%, через 7 суток — на 17% и через 35 дней — на 10% на
фоне лечения гирудином по сравнению с нефракционированным гепарином у больных с острым ко-
рпим синдромом. Этот различия были достоверны через 72 ч и через 7 суток, но недостоверны
i-й день [48, 58]. Однако частота кровотечений при лечении гирудином превышала их частоту
: эне лечения гепарином почти в 2 раза. Гирудин имеет крайне узкий диапазон между терапевти-
- ким порогом и порогом кровотечений.
Гирудин используют лишь для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином
- .стоящее время ни один из препаратов прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к приме-
ю при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.
Лечение кровотечений, связанных с антитромботической терапией. Небольшие кровотече-
обычно требуют прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного
акта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут по-
427
Болезни сердца
требовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновение
номена отмены гепарина. Антикоагулянтное и геморрагическое действие нефракционирова?
гепарина блокируется введением протамина сульфата, который нейтрализует анти-Па-ак -
ность препарата. Однако протамина сульфат лишь частично нейтрализует анти-Ха-активн< т*
низкомолекулярных гепаринов.
Антиагреганты. Аспирин. Ацетилсалициловая кислота ингибирует простагландин-С/Н-сиг
тазу, что приводит к подавлению активности циклооксигеназы-1 и блокаде образования тромбог .
на А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая этим путем. Три исслед
вания продемонстрировали, что аспирин снижает количество случаев смерти и ИМ у больных нес-
табильной стенокардией почти вдвое [92,103,105].
Аспирин применяют в дозах от 75 до 325 мг/сут. Достоинствами аспирина являются его быст-
рое действие (через 1 ч после перорального приема) и стабильность эффекта. Продолжение при.-v.
аспирина после стабилизации состояния больных также улучшает отдаленный прогноз (28,111]
В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина
при остром коронарном синдроме, использовались «простые» (не кишечно-растворимые) форм ,
препарата.
При использовании небольших доз аспирина побочные эффекты со стороны желудочно-кип?
кого тракта относительно редки. Имеется ряд противопоказаний, а также редких побочных эфф
тов, включающих аллергию, острую пептическую язву, местное кровотечение или геморрагическ.
диатезы. Таким образом, лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый
коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.
Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины. Тиклопидин и его произвол
ное (клопидогрель) ингибируют аденозиндифосфат, что приводит к угнетению агрегации тромбопи
тов. Тиклопидин был изучен в одном исследовании [17].
652 больных с нестабильной стенокардией получали либо тиклопидин (250 мг 2 раза в день),. iи-
бо стандартное лечение (без аспирина и гепарина). Если в течение первых 15 дней не было сущее?
венной разницы в показателях двух групп, то через 6 мес отмечались достоверные различия в чаете
те летальных исходов и инфарктов миокарда (7,3 против 13,6%). Таким образом, тиклопидин можн
использовать для длительного лечения больных, имеющих непереносимость аспирина. Однако при
приеме тиклопидина также часто отмечается непереносимость из-за желудочно-кишечных
расстройств или аллергических реакций. Кроме того, могут появиться нейтропения и тромбоците
пения, поэтому обязательно строгое наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекоменду
ется выполнять клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы че-
рез каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев лечения). Существенным недостатком тик и
пидина следует считать медленное наступление эффекта. Для ускорения действия используют наг-
рузочную дозу — 1000 мг в сутки в течение 2 дней, затем по 250 мг 2 раза в день.
Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин, действует
быстрее, однако он не исследовался у больных с острым коронарным синдромом. Учитывая эффек-
тивность клопидогреля, он может быть рекомендован для неотложного и длительного лечения бо ль
ных, которые не переносят аспирин, а также в сочетании с аспирином — для кратковременного лече-
ния пациентов с имплантированными стентами [31,71].
Недавно получены результаты исследования CURE, продемонстрировавшие высокую эффек
тивность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в пер-
вые 24 ч нестабильной стенокардии, по сравнению с приемом одного аспирина с целью предупреж-
дения случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсультов. Преимущества комбинации аспирина с
клопидогрелем при острых коронарных синдромах проявляются уже на протяжении первых суток
применения, поэтому при наличии такой возможности целесообразно использовать сочетание аспи-
рина и клопидогреля с самого начала лечения больного с острым коронарным синдромом в случаях,
когда не предполагается срочная операция на коронарных артериях. Первая (нагрузочная) доза кло-
пидогреля - 300 мг, последующие — 75 мг, 1 раз в сутки [5,6].
428
Глава И. Ишемическая болезнь сердца
Интересные данные были получены в результате двойного слепого рандомизированного исследования
3AR-CH0ICE (Intracoronary Stenting and Antitrombob'c Regimen: Choose between 3 high oral doses for immediate
Clopidogrel effect), целью ноторого было определить, оказывает ли нагрузочная доза клопидогреля, превыша-
ющая 600 мг, дополнительный ингибирующий эффект на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
7 60 больных с предположительным диагнозом ЦБС или доказанной ИБС после определения исходной агрегации
тромбоцитов назначался клопидогрель в дозе 300, 600 или 900 мг и 100 мг аспирина. Исследование концент-
рации клопидогреля и его метаболитов в плазме крови проводились через 20,40,60,120,240 мин, а агрегации
тромбоцитов — через 4 ч после приема клопидогреля. Полученные результаты свидетельствовали о том,
•то нагрузочная доза клопидогреля 600 мг была эффективнее 300 мг, тогда как доза клопидогреля 900 мг не
указывала дополнительного ингибирующего эффекта на АДФ-индуцировонную агрегацию тромбоцитов, что,
-о мнению авторов, вероятно, было связанно с ограниченной абсорбцией препарата [von Beckerath N. et al.,
jrculation 2005-v 112- 2946-2950].
Блокаторы гликопротеиновых Ilb/llla-рецепторов тромбоцитов. Активированные ПЬ/П1а-ре-
депторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя мостики между активированными
тромбоцитами, что приводит к формированию тромбоцитарного тромба. Эффективность прямых
ингибиторов гликопротеиновых Ilb/llla-рецепторов изучена у пациентов с различными состояни-
ями, при которых активация тромбоцитов играет большую роль, в частности у больных после бал-
лонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, госпитализированных с диагнозом
острого коронарного синдрома, а также после тромболитической терапии при остром инфаркте ми-
окарда. Исследования показали, что препараты этой группы (в частности, абциксимаб — ReoPro)
высокоэффективны при кратковременном внутривенном введении при выполнении баллонной ко-
ронарной ангиопластики и стентирования у больных с острым коронарным синдромом. В исследо-
вание CAPTURE, например, было включено 1265 больных с рефрактерной нестабильной стенокар-
дией. Перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в тече-
ние 24 ч больным вводили абциксимаб. При этом через 30 дней существенно снижался риск смер-
ти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации миокарда в бассейне «симптомсвязанной»
артерии (с 15,9 до 11,3%). Отмечалось достоверное снижение числа смертей и повторных инфарк-
тов миокарда с 9,0 до 4,8% [32].
Однако исследование абциксимаба при остром коронарном синдроме без подъема сегмента
ST GUSTO-IV-ACS, где препарат использовался вне связи с баллонной коронарной ангиопласти-
кой, не дало положительного результата, напротив, имелась противоположная тенденция. В связи с
этим европейскими экспертами не рекомендовано применение антагонистов рецепторов ПЬ/Ша-тром-
боцитов у больных с острым коронарным синдромом, у которых не планируется в ближайшее время
баллонная коронарная ангиопластика [2].
Продолжительное лечение больных с острым коронарным синдромом пероральными блокато-
рами НЬ/1 Па-рецепторов (например, орбофибаном, ксемилофибаном и сибрафибаном) в исследова-
ниях OPUS/ TIMI16, EXCITE, SYMPHONY 1 и 2 также не давало положительного результата. Бо-
лее того, при метаанализе было отмечено увеличение летальности у больных, получавших перораль-
ные блокаторы ПЬ/1Па-рецепторов [11,101].
При лечении антиагрегантами, в частности блокаторами ПЬ/П1а-рецепторов, существует опас-
ность кровотечений, особенно при одновременном использовании гепарина. В связи с этим рекомен-
дуется снижать дозу гепарина перед проведением процедуры до 70 МЕ/кг, а целевое значение акти-
вированного времени свертывания — до 200 с. В случаях развития кровотечения из места пункции
или большой гематомы может понадобиться хирургическое лечение. При использовании паренте-
ральных блокаторов Ilb/llla-рецепторов у некоторых больных отмечалась тромбоцитопения, но при
отмене препарата число тромбоцитов быстро восстанавливалось.
Фибринолитическая терапия не рекомендована больным с острым коронарным синдромом без
стойкого подъема сегмента ST. В нескольких исследованиях при использовании стрептокиназы, тка-
невого активатора плазминогена или урокиназы у больных с нестабильной стенокардией показан?
429
Болезни сердца
что использование тромболитиков приводит к увеличению риска смерти и ИМ. Так, при анализе ре-
зультатов лечения 3563 больных с подтвержденным диагнозом инфаркта миокарда и депрессией сег-
мента ST смертность составила 15,2%, в то время как в контрольной группе — 13,8% [53,96]
Статины. Основное действие статинов — уменьшение содержания липидов в крови — способ-
ствует снижению неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем стати-
ны широко используются как для первичной, так и для вторичной профилактики. Есть данные, чтс
терапия статинами может улучшить функцию эндотелия. Исследования с использованием ангиогра-
фических методов показали, что улучшение прогноза при применении больших доз статинов связа-
но не столько с регрессом атеросклероза, сколько с улучшением функции эндотелия и уменьшением
воспаления в бляшке, а также увеличением протромботических факторов [93]. Чрезвычайно важ-
ным в связи с этим является вопрос о возможности раннего использования статинов для улучшение
прогноза у больных с острым коронарным синдромом.
Результаты исследования MIRACLE, представленные на конференции Американской
кардиологической ассоциации в Новом Орлеане (ноябрь 2000 г.), свидетельствуют о том, что раннее
назначение высоких доз аторвастатина у больных с острым коронарным синдромом является эффек-
тивным. В исследование было включено 3000 больных с нестабильной стенокардией или ИМ без
Q- зубца, в течение 16 нед получавших 80 мг аторвастатина в сутки или плацебо. Лечение начинали
через 24—96 ч вне зависимости от уровня холестерина. У больных, получавших аторвастатин, к кон-
цу наблюдения достоверно реже отмечались рецидивы стенокардии. Реже развивался ИМ, ниже бы-
ла общая летальность, но не снижалась частота срочных реваскуляризационных процедур. Результа-
ты MIRACLE контрастировали с данными сходного по дизайну исследования FLORIDA, в котором
у 550 больных изучали эффективность флувастатина, назначенного через 7 дней после ИМ. В этом
исследовании не было получено достоверных различий в отношении коронарных осложнений и ре-
цидивов ишемии миокарда. В настоящее время продолжаются исследования по изучению эффектив-
ности статинов при остром коронарном синдроме, так как остается неясным ряд вопросов, когда сле-
дует назначать статины, в какой дозировке? Следует ли назначать статины при остром коронарном
синдроме вне зависимости от уровня холестерина и могут ли они действительно улучшить прогноз?
Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда (либо баллонная коронарная ан-
гиопластика, либо коронарное шунтирование) при нестабильной стенокардии выполняется для ле-
чения повторных эпизодов (рецидивирующей) ишемии и предотвращения ИМ и смерти. Показания
и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стено-
зирования коронарных артерий, ангиографическими характеристиками стенозов, выявленных при
коронароангиографии. Существуют очень большие различия в частоте проведения коронарографии
(от 2 до 60%) и последующей реваскуляризации (от 0,2 до 36%) [117] в разных странах.
У больных с острым коронарным синдромом частота хирургической реваскуляризации миокар-
да составляла от 14 до 53%, при этом баллонная ангиопластика коронарных артерий использовалась
несколько чаще, чем коронарное шунтировантие [22].
Использование специальных технологий (лазерный тромболизис, angiojet, angioguard и др.)
у больных с острым коронарным синдромом не изучалось в рандомизированных исследованиях.
Коронароангиография. Коронарография выполняется для выявления и определения степени
выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Принятие решения о прове-
дении инвазивного вмешательства основано на результатах коронарографии. Специальных мер пре-
досторожности при проведении коронарографии нет, за исключением случаев, когда у больных нес-
табильна гемодинамика (отек легких, гипотензия, тяжелые угрожающие жизни аритмии), и тогда
при проведении исследования необходимо использовать внутриаортальный баллонный контрпуль-
сатор. У них также целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить ле-
вую вентрикулографию, что может дестабилизировать гемодинамику. В таких случаях функцию ле-
вого желудочка можно оценить с помощью эхокардиографии.
Результаты исследований TIMI ШВ и FRISC II показали, что от 30 до 38% больных с острым
коронарным синдромом имеют однососудистое, а 44—59% — многососудистое поражение коронар-
430
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
кого русла: у 4-8% больных выявляется поражение ствола левой коронарной артерии. Число боль-
ных с незначительными изменениями в коронарных артериях колеблется от 14 до 19% {51,106].
Для выбора метода инвазивного вмешательства важно выявление симптомсвязанной артерии,
т.е. описание стеноза, «ответственного» за появление симптомов. Предположить, какой из несколь-
ких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация изменений на ЭКГ.
Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты на-
полнения являются признаками внутрикоронарного тромбоза и соответственно высокого риска раз-
зития осложнений. Следует учитывать, что коронарография высокоспецифична, но малочувстви-
тельна в отношении выявления тромба по сравнению с ангиоскопией. Важно распознать выражен-
ную извитость коронарной артерии, кальцификацию бляшки или расположение ее на изгибе сосуда,
так как это может препятствовать установке стента [109].
В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для ин-
вазивных вмешательств на коронарных артериях (баллонной ангиопластики или АКШ).
Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В 1980-е гг. и начале 1990-х гг.
отмечалось, что результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных с острым коронарным
синдромом несколько хуже, чем у больных со стабильной стенокардией. При баллонной ангиоплас-
-ике происходит надрыв бляшки, что может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в значи-
*ельной степени решена имплантацией стентов и применением блокаторов ПЬ/П1а-рецепторов
тромбоцитов. Однако даже в случае использования этих средств частота развития ИМ в ходе проце-
дуры остается довольно высокой (5%), хотя и меньшей, чем при отсутствии подобного лечения
110%). Летальность, связанная с баллонной коронарной ангиопластикой, в учреждениях с большим
эбъемом выполняемых процедур низка {32].
Имплантация стента при остром коронарном синдроме может способствовать механической
.лабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким
риском осложнений. Специальных исследований эффективности имплантации стентов при остром
коронарном синдроме не проводилось, но в некоторые исследования таких больных включали.
3 частности, в исследовании BENESTENT II в подгруппе больных с нестабильной стенокардией
имплантация стентов была безопасной и при шестимесячном наблюдении сопровождалась меньшей
частотой рестенозов, чем баллонная ангиопластика без стентирования [97].
Все больные, которым была проведена баллонная ангиопластика или стентирование коронар-
ных артерий, получают аспирин и гепарин. Дополнительный анализ результатов исследований
EPIC, EPILOG и CAPTURE показал, что у больных с нестабильной стенокардией использование
змутривеиного абциксимаба существенно снижает число больших осложнений во время баллонной
ангиопластики [32,38,39].
Было показано, что наилучший эффект достигается при внутривенном введении абциксимаба за
5-12 ч до начала плановой процедуры и во время нее. В связи с этим рекомендовано начинать внут-
ривенное введение абциксимаба за 12 ч до начала и продолжить в течение 24 ч после окончания бал-
конной коронарной ангиопластики. В исследовании EPISTENT показано, что сочетание внутривен-
ного введения абциксимаба с имплантацией интракоронарного стента дает еще более благоприятные
результаты [40].
После имплантации стента больные в течение месяца должны принимать аспирин в сочетании
: тиклопидином или клопидогрелем. Комбинация аспирина с клопидогрелем лучше переносится и
юлее безопасна [И, 21,71].
Проблема рестенозов, возможно, скоро будет решена с помощью стентов, покрытых иммуносуп-
рессором сиролимусом (рапамицином). Теоретическое обоснование применения стентов, покрытых
чиролимусом, заключается в возможном предотвращении сосудистого ремоделирования механичес-
ким путем (сам стент) с одновременной профилактикой гиперплазии интимы вследствие антимито-
-лческого и противовоспалительного действия рапамипина. На Европейском кардиологическом
-ангрессе в Стокгольме в 2001 г. были доложены результаты исследования RAVEL (Randomized
rnidy with the sirolimus coated Bx VELocity balloon), в которое были включены 238 пациентов. Час-
431
Болезни сердца
тота рестенозов в группе больных, которым были имплантированы стенты, покрытые сиролимх с •
составила 0%, а в группе больных с обычными стентами — 26%. Полное отсутствие рестенозов п
ле интракоронарного стентирования может вести к концепции излечимой бляшки, при которой с
нозы умеренной и пограничной степени выраженности могут быть подвергнуты ангиопластике з
профилактики возможного повреждения бляшки и развития острого коронарного синдрома.
Коронарное шунтирование. Операционная летальность во время коронарного шунтировани.
настоящее время остается низкой — 4,7% (и колеблется от 1,8 до 7,7%), это касается и риска раз;
тия инфаркта при АКШ — 9,6% (от 1 до 16,7%).
При коронарном шунтировании у больных с постинфарктной стенокардией (< 30 дней) полу к
ны сходные результаты: операционная летальность 6,8% (от 0 до 16%), риск развития инфаркта м
окарда — 5,9% (от 0 до 15%). Риск развития осложнений выше у больных с тяжелой нестабильн
стенокардией (III класс по классификации C.W. Напил и Е. Braunwald) и ранней постинфарктн
стенокардией после недавнего (< 7 дней) инфаркта миокарда [10,84 J.
Заслуживают внимания результаты одного из последних исследований эффективности ин ►
зивных вмешательств FRISC II, в котором АКШ выполняли у больных в раннем периоде после и
фаркта миокарда (< 7 дней). Операционная летальность была низкой (2,1%), несмотря на то чг
большой части больных имелись стенозы ствола левой коронарной артерии или многососудис- -
поражение [51].
Показания к хирургическому лечению и баллонной коронарной ангиопластике. Больным с с:
нососудистым поражением, как правило, следует проводить баллонную коронарную ангиопл
тику с имплантацией стента на фоне введения блокаторов IIb/Ша-рецепторов тромбоцитов. Хи-
рургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артер
(выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную баллонн •
ангиопластику.
Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражени
особенно с нарушенной функцией левого желудочка, показано АКШ. В этой ситуации коронарг •
шунтирование улучшает выживаемость, качество жизни, уменьшает число последующих госпита.
заций. Более того, это более выгодно с экономической точки зрения, так как помимо улучшения ка-
чества жизни уменьшается число последующих вмешательств [18, 31, 121].
У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим л
имплантации стентов) предпочтительность АКШ или баллонной ангиопластики оценивается инди
видуально. При анализе результатов исследований BARI и CABRI у больных с нестабильной стено-
кардией не получено достоверных различий в госпитальной летальности и частоте развития инфа;
кта миокарда после баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования. Однг
после баллонной ангиопластики гораздо чаще возникала необходимость повторных вмешателы
(от 40 до 60% после ангиопластики и 5—10% — после АКШ). В исследовании BARI наблюдение п]
должалось 7 лет, и за это время не отмечено существенной разницы в летальности, за исключен?'
больных с сахарным диабегом, для которых результаты были лучше после АКШ [18,31,62,65,121.].
У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной ревас
ляризации, возможной лишь при коронарном шунтировании, раннее хирургическое вмешательс;»
сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиошк '
тика только одной симптомсвязанной артерии с последующим коронарным шунтированием после
стабилизации состояния. Поэтапная баллонная ангиопластика может быть применена у больных
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции.
Сравнение эффективности хирургической реваскуляризации миокарда и медикаментозного леч>
ния. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивали результаты инвазивного и мед:
каментозного лечения; TIMI IIIB, VANQW1SH и FRISC II. В первых двух исследованиях не был<
выявлено преимуществ раннего инвазивного лечения больных с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST [22, 106]. Однако прогресс техники вмешательств и применение активных ан-
титромбоцитарных средств несколько изменили ситуацию. В исследование FRISC II были включе
432
_______________ ______________________________Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
2457 больных высокого риска с болями за грудиной, сопровождавшимися депрессией сегмента
[ли инверсией зубца Т на ЭКГ, повышением уровня маркеров некроза миокарда в крови. Срав-
нись результаты раннего инвазивного и неинвазивного лечения этих больных. Было показано,
использование инвазивной стратегии лечения после применения в течение нескольких дней сов-
:пных антиишемических и антитромботических лекарств (аспирина и низкомолекулярных гепа-
эн) в сравнении с консервативной стратегией может приводить к улучшению прогноза. Так, че-
год после инвазивного лечения значительно снижалась общая летальность (2,2% против 3,9%),
еже частота инфарктов миокарда (8,6 против 11,6 %) и госпитализаций. Необходимо учитывать,
все данные о положительном действии инвазивного лечения больных с острым коронарным
ipo.MOM получены в учреждениях с высоким объемом как плановых, так и экстренных процедур
. Основной вывод исследования FRISC II заключается в том, что проведение ранней (в первые
I ок) реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме наиболее оправдано у боль-
высокого риска, когда имеется повышение уровня биохимических маркеров повреждения мио-
ia или рецидивируют эпизоды ишемии миокарда, несмотря на оптимальную медикаментозную
пню. Такая тактика позволяет не только уменьшить риск смерти и риск развития ИМ, но и спо-
твует клиническому улучшению, снижению числа повторных госпитализаций и уменьшению
сходимости приема 0-адреноблокаторов, нитратов и антагонистов кальция.
Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. Далее изложена стратегия ле-
я. применимая для большинства больных, госпитализированных с подозрением на острый ко-
|рный синдром. В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависи-
и or индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, кли-
ских проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время
итализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.
Первичная оценка состояния больного. Жалобы больного на боль в грудной клетке или другие
ттомы, позволяющие предположить наличие ишемии миокарда, предполагают тщательный сбор
гнеза, физикальное обследование. Особое внимание необходимо обратить на возможное наличие
laiiiioro порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной не-
аточности и заболевания легких.
Необходимо зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для конт-
I за ритмом сердца (следует проводить по возможности многоканальное мониторирование). При
орных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее
зновения (самостоятельного или после применения нитратов). Чрезвычайно информативно
пение заре» истрированной ЭКГ с предыдущими, особенно при наличии сопутствующей патоло-
гердца. например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя опреде-
е гемоглобина (для выявления наличия анемии) и маркеров повреждения миокарда, предпоч-
льно сердечных тропонинов Т или 1.
Больные с прмзнокамм острой окклюзии крутой коронарной артерии. Больные со стойким
>емом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидата-
ля немедленной реперфузионной терапии (тромболитическая терапия или баллонная коронар-
«и шгиопластика). Лечение этих больных не рассматривается в таблице 11.16.
Больные с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Лечение
их больных (с наличием депрессии сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной дина-
и зубца Т, или «нормальной» ЭКГ) включает: аспирин 250-500 мг внутрь, гепарин, 0-адренобло-
1 р и пероральные или внутривенные нитраты в случае рецидивирования болевого синдрома. При
। тичии противопоказаний или непереносимости 0-блокаторов их можно заменить на антагонисты
- ния (нсдигидропиридинового ряда — дилтиазем или верапамил).
В первые 8-12 ч наблюдения особое внимание следует обращать на возобновление болей, во
1Я которых необходима регистрация ЭКГ. Нужно тщательно следить за появлением признаков
динамической нестабильности (гипотензия, хрипы в легких) и проводить их своевременное ле-
ie. Рекомендуется длительное (многоканальное) мониторирование ЭКГ для контроля за ишеми-
433
Болезни сердца________ __________________________ __________
ей миокарда и повторное определение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиогра-
фических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегкх
дальнейшего лечения.
Таблица 11.16. Острый коронарный синдром [112]
Диагноз Изменения ЭКГ Коронарные артерии Лечение Прогноз
Инфаркт миокарда с Q-зубцом Подъем сегмента ST Новый зубец Q Полная тромботическая окклюзия Тромболизис или экстренная БКА Аспирин Д-блокаторы Сердечная недостаточность Аритмии
Инфаркт миокарда без 0-зубца Нестабильная стено- кардия Депрессия сегмента Я или инверсия зубца Т Нет подъема Я Нет новых зубцов Q Преходящая тромботическая окклюзия или коронарный тромбоз с дистальными эм- болиями или выраженный стеноз с тромбом Аспирин Низкомолекуляр- ные гепарины 0-блокаторы Развитие инфарк- та миокарда Рецидивирующая ишемия
Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфоркта миокарда:
• с повторными эпизодами ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особен-
но в виде депрессии или преходящего подъема сегмента ST);
• с повышенным содержанием тропонинов (I или Т) или МВ-КФК в крови;
• у которых за время наблюдения отмечались периоды гемодинамической нестабильности (гипотензия, приз-
наки застойной сердечной недостаточности);
• с серьезными нарушениями ритма (повторными эпизодами желудочковой тахикардии, фибрилляцией желу-
дочков);
• с ранней постинфарктной стенокардией.
У этих больных может быть рекомендована следующая тактика лечения.
1. Введение блокаторов IIb/Ша-рецепторов тромбоцитов. Необходимо начать внутривенное
введение абциксимаба и продолжать 12 ч после планируемой баллонной коронарной ангиопласти-
ки. Во время подготовки к ангиографии продолжать лечение гепарином.
2. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней
постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронароангиографию. После
оценки характера поражения коронарных артерий необходимо выбрать метод реваскуляризации ми-
окарда. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации у больных с нестабильной сте-
нокардией не отличаются от рекомендаций для плановых вмешательств. Если больному показана
баллонная ангиопластика без имплантации стента или со стентированием, она может быть прове-
дена сразу после коронароангиографии. У больных с однососудистым поражением баллонная ан-
гиопластика является методом выбора. При поражении ствола левой коронарной артерии или
многососудистом поражении рекомендовано коронарное шунтирование (особенно если имеется
дисфункция левого желудочка), за исключением больных с тяжелой сопутствующей патологией и
противопоказаниями к хирургическому лечению. У больных с двухсосудистым поражением, а
иногда с трехсосудистым могут быть проведены как баллонная ангиопластика, так и коронарное
шунтирование. В некоторых случаях хирургическая реваскуляризация миокарда может быть прове-
дена поэтапно: сначала баллонная ангиопластика симптомсвязанной артерии, а затем ангиопласти-
ка других сосудов или коронарное шунтирование.
3. У больных, которым невозможно провести реваскуляризацию миокарда, необходимо продол-
жить гепаринотерапию (низкомолекулярными гепаринами) до 8 дней.
434
Глава 11, Ишемическая болезнь сердца
Если при коронароангиографии не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронар-
ных артерий, больному показано медикаментозное лечение. Диагноз острого коронарного синдро-
ма может быть пересмотрен и продолжено обследование для уточнения причин болевого синдро-
ма. Однако отсутствие стенозов не исключает полностью диагноз острого коронарного синдрома.
У некоторых больных необходимо провести тест с эргоновином для исключения коронарного ва-
зоспазма.
У больных с <рефрактерной нестабильной стенокардией» при отсутствии возможности хирур-
гической реваскуляризации миокарда необходимо использовать максимальную антиишемическую и
антитромботическую терапию:
1) пероральные Р-адреноблокаторы в максимально переносимых дозах (уменьшение частоты
гердечных сокращений до 60 уд/мин и ниже);
2) пероральные антагонисты кальция, если боли сохраняются, несмотря на применение (3-бло-
<аторов. Предпочтение необходимо отдавать антагонистам кальция, урежающим частоту сердеч-
ных сокращений, однако дигидропиридины также могут быть использованы в сочетании с Р-блока-
горами;
3) нитраты в максимально переносимых дозах, т.е. в дозах, не вызывающих выраженную гипо-
-онию;
4) антитромботическая терапия аспирином в сочетании с внутривенным введением нефракцио-
нированного гепарина или в сочетании с подкожным введением низкомолекулярного гепарина 100—
120 ЕД/кг дважды в день. Целью терапии является стабилизация состояния, т.е. уменьшение числа
приступов стенокардии до 0 и теоретически — стабилизация бляшки.
Распростаненной ошибкой при лечении больных с острым коронарным синдромом является
назначение недостаточно эффективных доз препаратов. В последующем возможны проведение ко-
ронароангиографии, баллонной ангиопластики коронарных артерий, а также транспортировка в хи-
рургический стационар для проведения коронарного шунтирования [81].
вольные с низким риском смерти или развитил инфаркта миокарда в ближайшее время:
• без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения:
• без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда:
• без депрессии или подъема сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нор-
мальной ЭКГ.
Этим больным следует рекомендовать медикаментозную терапию, включающую прием аспири-
на. ^-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной про-
филактики будут обсуждены далее. После периода наблюдения (до 12 ч), во время которого не про-
исходит изменений на ЭКГ и при повторном измерении не повышается уровень тропонина, введе-
ние нефракционированного или низкомолекулярного гепарина может быть прекращено.
Рекомендуется проведение нагрузочных проб. Их целью является, с одной стороны, подтверж-
дение диагноза ишемической болезни сердца, а с другой — оценка степени риска в последующем.
У больных низкого риска на 3—7-е сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализа-
ции, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выпол-
нение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Больным со значительной
ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке, следует выполнить корона-
рографию с последующей реваскуляризацией миокарда. Стандартный нагрузочный тест с регистра-
цией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой
нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс-эхокардиографии
тли нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда.
Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений
-а ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза миокарда, нормальных ре-
-•льтатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагрузки. Симптомы, явившиеся причи-
435
Болезни сердца
ной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обусловлены не ишемией миокарда. Целее -
но обследование других органов и систем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнена й
ких больных низкий. Возможно проведение дополнительных обследований в амбулаторных
виях.
Оценка степени риска и стратегия лечения больных, госпитализированных с острым коронарным епк-
ромом [112].
I Базовое лечение всех бальных с признаками ишемии миокарда но ЭКГ и (или) повышением маркеров поврел
дения миокарда:
• аспирин (если нет противопоказаний; альтернатива — клопидогрель);
• низкомолекулярный гепарин подкожно каждые 12 ч;
• (3-адреноблокаторы (если нет противопоказаний; альтернатива — дилтиазем, верапамил);
• статины, если холестерин > 5ммоль/л или ЛПНП > Зммоль/л. Мониторирование эпизодов ишемии и ар.~
мий не менее 12 ч;
• определение тропонина и MB-КФК через 6 и 12 ч.
П. Дальнейшая оценка степени риска в течение первых 12—24 ч — стратегия, основанная на степени puerz
А. Больные с высоким риском (один или более показателей высокого риска).
Показатели высокого риска:
• сердечная недостаточность или снижение функции левого желудочка;
• рецидивирующие желудочковые аритмии;
• рецидивирующий болевой синдром в покое или при небольшой нагрузке;
• повторные эпизоды депрессии сегмента ST при мониторировании.
Дополнительное лечение для больных с высоким риском:
• срочная коронароангиография и, если необходима и возможна, срочная реваскуляризация;
• блокаторы гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша (максимум 3 дня до) и 12—24 ч после баллонной коро-
нарной ангиопластики;
• прекращение гепаринотерапии после БКА;
• клопидогрель в течение месяца у больных, которым имплантирован интракоронарный стент;
• продолжить лечение ^-блокаторами, аспирином и, если необходимо, ингибиторами АПФ и стошиноми.
Б. Больные со средним риском (нет показателей высокого риска, но есть один показатель или более среднег:
риска).
Показапеяи среднего риска:
• инфаркт миокарда в анамнезе:
• преходящие признаки сердечной недостаточности или фракция выброса левого желудочка < 45%;
• сахарный диабет или артериальная гипертензия;
• депрессия сегмента ST на ЭКГ в покое;
• повышение уровня тропонина или МВ-КФК.
Дополнительное лечение для больных со средним риском:
• продолжить лечение аспирином и низкомолекулярным гепарином;
• коронароангиография и реваскуляризация (баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование
в ближайшее время;
• блокаторы ПЬ/Ша-рецепторов, если планируется БКА;
• прекращение гепаринотерапии после БКА;
• клопидогрель в течение месяца у больных, которым имплантирован интракоронарный стент;
• продолжить лечение p-блокаторами, аспирином и, если необходимо, ингибиторами АПФ и статинами.
В. Больные с низким риском (нет показателей высокого и среднего риска):
• прекращение парентерального введения лекарств и выписка из стационара через 2—5 дней;
• эхокардиография и нагрузочный ЭКГ-тест перед выпиской (или сразу после нее);
• у больных с тяжелой или средней дисфункцией левого желудочка или выраженной ишемией при нагрузоч-
ной пробе:
436
___ Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
— продолжить лечение p-блокаторами, аспирином и, если необходимо, ингибиторами АПФ и статинами;
— коронарография и, если необходимо, реваскуляризация, в ближайший месяц;
• у больных с умеренной дисфункцией левого желудочка или умеренной ишемией при нагрузочной пробе:
— продолжить лечение p-блокаторами, аспирином и, если необходимо, ингибиторами АПФ и стопинами;
• у больных с нормальной фракцией выброса и отрицательным нагрузочным тестом:
— пересмотреть диагноз и лечение.
Ведение больных после выписки из стационара. У всех больных оправдано агрессивное и ши-
рокое воздействие на факторы риска. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возни-
кает в первые месяцы после развития острого коронарного синдрома (102,110].
Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе
патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки не-
однозначны (68].
По данным некоторых исследований, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медика-
ментозного лечения, стеноз в симптомсвязанной артерии сохраняет выраженную способность к
прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдается в течение, по меньшей мере,
5 мес после проявления нестабильной стенокардии или развития инфаркта миокарда [33,79].
Наконец, в исследованиях, в которых изучалась эффективность гепарина по сравнению с аспи-
рин >м, отмечался рост числа клинических событий после отмены гепарина. (105]. Поэтому больным
с рецидивирующими эпизодами ишемии и бальным с высоким риском развития инфаркта миокар-
да. у которых невозможно проведение реваскуляризации миокарда, рекомендовано продолжить ле-
чение низкомолекулярными гепаринами. Однако результаты исследований по изучению эффектив-
ности длительной и массивной антитромботической терапии, включавшей варфарин, низкомолеку-
ярный гепарин и пероральные блокаторы IIb/IIIa-рецепторов, тромбоцитов разноречивы или не
а к» нчены. В связи с этим аспирин остается пока единственным препаратом для длительного лече-
ние У больных высокого риска должна обсуждаться возможность реваскуляризации миокарда,
у них возможно длительное лечение аспирином в сочетании с клопидогрелем [78].
Изучение данных регистра OASIS показало, что величина летальности и частота развития ин-
: ркта миокарда является самой большой в течение первых 3 месяца после стабилизации состояния,
хнако даже в течение двух лет частота смертей, инфарктов миокарда и инсульта достигает 7% в год
(117 ]. В связи с этим лечение должно проводиться не только в остром периоде, но и после стабили-
зации состояния.
3-адреноблокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших ИМ, и лечение ими после пере-
чного острого коронарного синдрома следует продолжать.
больные должны отказаться от курения. Необходимо контролировать артериальное давление.
иендуется гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), ко-
торые существенно снижают летальность и частоту осложнений у больных с высоким и средним
• внем липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) [1,100]. Некоторые авторы считают, что при-
мет: ние статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу острого коронар-
ог синдрома, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови,
' (иных при поступлении. Целевыми уровнями общего холестерина и холестерина ЛНП при про-
вез-: ши лечения должны быть соответственно 5,0 и 3,0 ммоль/л [90].
Существует также точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному
। н и <ению ХС ЛНП. Однако для практического кардиолога остаются открытыми вопросы о типе
три меняемого статина, дозировке, эффекте статинов на наиболее серьезные конечные точки. Прием-
лемые ответы на эти вопросы необходимо найти до начала рутинного использования статинов в те-
рял и и острого коронарного синдрома.
Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике острого коронар-
ог синдрома могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эта концепция ос-
- на на предположении, что ингибиторы АПФ также могут оказывать стабилизирующее действие
437
Болезни сердца
на атеросклеротическую бляшку. В исследовании НОРЕ у больных без признаков недостаточн в
кровообращения на фоне приема рамиприла через 4—6 лет отмечалось снижение риска кардиал1
смерти на 25% по сравнению с плацебо, а риск развития инфаркта миокарда - на 20% {64,119]
В связи с тем что атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, для уме
шения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействии а
все модифицируемые факторы риска.
Вариантная стенокардия Принцметала. Вариантная стенокардия, или стенокардия Приним
тала, синдром, характеризующийся преходящими эпизодами острой ишемии миокарда с типичнымi
болями за грудиной или без них, сопровождающимися преходящим подъемом сегмента ST. Боль а
грудиной и преходящая элевация сегмента ST на ЭКГ могут длиться несколько минут и прох >.. -
либо самостоятельно, либо после приема нитроглицерина. Эпидемиологические исследования пока-
зали, что 0,5—1% больных, госпитализированных с болями за грудиной, имеют вазоспастиче» к
стенокардию. Вариантная стенокардия имеет волнообразный характер активности. Больной м- •
иметь много эпизодов ишемии за короткий промежуток времени, а затем наступает долгий пер.
затишья без симптомов и признаков «немой» ишемии миокарда. Эти периоды волнообразной актив
ности связаны, по-видимому, с вариабельностью степени локальной гиперчувствительности или с
усилением воздействия стимулов, вызывающих спазм.
Механизмы развития спазма окончательно не ясны. Считается, что может играть роль локаль-
ная гиперчувствительность гладкомышечной ткани коронарной артерии к воздействию факторов
вызывающих спазм (вазоактивные вещества, вырабатываемые эндотелием и тромбоцитами) и действу-
ющих на различные поверхностные рецепторы.
У больных, не переносивших ранее инфаркт миокарда, диагноз вариантной стенокардии може~
быть установлен при выявлении преходящего подъема сегмента ST с наличием или отсутствием бо-
левого синдрома и быстрым исчезновением симптомов и изменений на ЭКГ после сублингвального
приема или внутривенного введения нитроглицерина. Однако преходящая тромботическая окклю-
зия или необтурирующая просвет артерии бляшка также могут давать сходную симптоматику. Вы-
явление эпизодов ишемии миокарда без значительного изменения частоты сердечных сокращена}!
при холтеровском мониторировании ЭКГ может свидетельствовать в пользу вазоспазма как причи-
ны ишемии. Нагрузочные ЭКГ-пробы могут быть отрицательными или положительными, с депрес-
сией либо подъемом сегмента ST. Подъем сегмента ST непосредственно после прекращения нагруз-
ки может также свидетельствовать о коронароспазме, но может быть и признаком критического сте-
ноза [99].
У больных с нестабильной стенокардией и значительным стенозом преходящий подъем сегмен-
та ST может быть обусловлен агрегацией тромбоцитов с последующим формированием тромба, что
приводит к увеличению коронарного тонуса. Это может вызвать преходящую полную окклюзию [37]
При ангиографии могут выявляться как почти нормальные артерии, так и значительные стено-
зы, однако типичная вариантная стенокардия чаще наблюдается у людей с практически неизменен-
ными коронарными артериями.
Для уточнения роли спазма коронарных артерий проводят провокационные тесты с эргонови-
ном и гипервентиляцией [20].
В период нарастания активности вариантной стенокардии у больных возрастает риск развития
инфаркта миокарда и внезапной смерти. Летальные исходы чаще отмечаются у больных, у которых
преходящие эпизоды ишемии миокарда сопровождаются сложными желудочковыми аритмиями
или атриовентрикулярной блокадой [23,98].
Если больной лечится, прогноз бывает более благоприятным, однако примерно у 1/3 больных
симптоматика рецидивирует. Кардиальная летальность составляет 0,5% в год, а риск развития инфарк-
та миокарда — 1,2% в год. Считается, что прогноз тем хуже, чем больше артерий поражено у больно-
го. Для лечения используют антагонисты кальция часто в больших дозах и в сочетании с нитратами.
Очень важно, чтобы режим приема лекарств соответствовал суточному ритму эпизодов ишемии.
Для лечения рефрактерного коронарного спазма может быть предложена имплантация стента.
438
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате острой окклюзии ко-
— ронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающегося при повреждении (разрыве) неста-
бильной атеросклеротической бляшки.
Термин «инфаркт миокарда» впервые применил R. Marie в 1896 г. Типичная клиническая картина
; |ркта миокарда стала известна благодаря работам петербургского врача В.М. Кернига (1892,1904).
Первое систематизированное описание клиники инфаркта миокарда было сделано российскими
'.евтами В.П. Образцовым и Н Д. Стражеско. В 1909 г. на I съезде терапевтов они первыми в ми-
>едставили описание наиболее распространенных форм заболевания, назвав их status anginosus,
s gastraigicus, status astmaticus. В своем докладе авторы сообщили о трех случаях наблюдения
ших больных, которым при жизни был поставлен, а затем подтвержден на вскрытии диагноз ин-
гга миокарда. По воспоминаниям В.Х. Василенко, к тому времени авторы уже имели опыт лече-
10 больных с этой патологией.
В 1911 г. американский врач У. Herrick также дал подробное описание клиническим проявлени-
лболевания.
Диагностические возможности врачей того времени значительно расширились с появлением
• да электрокардиографии, у истоков которого в кардиологии стояли исследователи Smith,
ick, Pardee (1918-1920).
В начале XX в. сердечно-сосудистые заболевания (среди них коронарная болезнь сердца и ин-
гг миокарда) постепенно стали одними из самых распространенных заболеваний в странах За-
ва и Северной Америки. В 1930 г. в США частота «коронарных смертей» составляла 7,9 на
• тле. населения, в 1935 г. - 21,1, а в 1940 — уже 74,4 случая. Рост заболеваемости ишемической
энарной) болезнью сердца во всем мире свидетельствовал о том, что эта патология становится
- ной для всего человечества и может быть названа эпидемией. В связи с этим стало необходи-
мы ‘ детальное изучение причин, патогенеза и методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в
числе инфаркта миокарда. Такая предпосылка явилась основанием для начала проведения в
\ в 1948 г. Фремингемского исследования. Отмечая 50-летний период от начала Фремингем-
<ж ) исследования, известный американский кардиолог Е. Braunwald на Всемирном съезде карди-
эв в Рио-де-Жанейро заметил, что именно из этих работ мы узнали об основных факторах рис-
(ронарной болезни, с которыми нужно бороться, и это, как показывают современные междуна-
хные статистики, в конце концов привело к существенному уменьшению смертности населения в
ж стран от инфаркта миокарда.
Распространенность инфаркта миокарда в среднем составляет 500 на 100 тыс. мужчин и 100 на
• ыс. женщин. В США происходит около 1,3 инфаркта миокарда в год [Braunwald I., 1998]. Забо-
- »мость увеличивается с возрастом. Инфаркт миокарда чаще встречается в индустриально разви-
то транах, у городского населения. Мужчины болеют значительно чаще женщин, разница нивели-
г_я в старческом возрасте (старше 70 лет).
' -: :рхт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населе-
м Общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц достигает 50%. и половина этих
лей приходится на первые 2 ч.
С внедрением в практику блоков интенсивной терапии и новых методов лечения (тромболити-
нгибиторы АПФ, коронароангиопластика) удалось снизить госпитальную летальность с 25-
М д< । 17—18%, а при неосложненном течении инфаркта миокарда даже до 7—10%.
В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваний сердца и инсульта, который
. кет нанести существенный ущерб экономике. С переходом на новые уровни индустриализации
439
Болезни сердца
среди населения Индии, Китая и других развивающихся стран, где более широкое распространи н
имеют курение, повышение потребления продуктов с высоким содержанием жиров и другие фак
ры риска, связанные с образом жизни, увеличиваются заболеваемость и смертность от сердечнс -
судистой патологии. Доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний с 1957 по 1990 г. возр».
среди городского населения Китая с 12 до 36% от общего числа смертей (Reddy К., 1998]. В Ии •
этот показатель может увеличиться на 103% у мужчин и на 90% у женщин за период с 1985 до 20! 5
причем данный прогноз строится только на основании демографических тенденций, которые да»
не учитывают изменения образа жизни. С экономической точки зрения это может быть катастрс<
ческим для страны.
В России инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертное?;
инвалидизации населения. Увеличение смертности в России за 1989—1993 гг. обусловлено такл
ростом летальности от болезней системы кровообращения до 48%. Так, прирост смертности от
лезней системы кровообращения составил в 1992 г. 76,3 тыс. человек по сравнению с 1987 г. (данны
Госкомстата, цит. по АЛ. Сыркину и соавт., 1998].
В 1996 г. от острого инфаркта миокарда в стране умерли 55,9 тыс. человек, что составило 5% в -а
болезней системы кровообращения и 2,7% общей смертности населения (Демографический ежег л
ник России, 1997). В динамике показателя за последние 30 лет отмечалась неблагоприятная тен.
ция роста. Так, в 1969 г. от инфаркта в СССР умерли 29,1 на 100 тыс. жителей, в 1990 г. в Росси.- -
уже 39,4, а в 1996 — 38,1 человека. В СССР в 1969 г. доля смертности от всех сердечно-сосудис .
заболеваний составляла в показателях общей смертности населения 46%, в России в 1990 г. — 55
а в 1996 г. - 53,5%.
Однако в показателях смертности от инфаркта миокарда среди трудоспособного населения Р
сии к концу XX в. стали проявляться положительные тенденции. Так, коэффициент смертности
острого инфаркта миокарда составлял в 1990 г. 18,2 случая на 100 тыс. трудоспособного населен? •
а в 1996 г. — 16,8, т.е. за 6 лет он снизился на 8,3% у мужчин и на 6,9% — у женщин. В трудоспо •
ных возрастах, по статистике 1996 г., смертность от инфаркта у мужчин в России в И раз превь д.
ла смертность у женщин в расчете на 100 тыс. умерших. Эта тенденция проявлялась и в сравнен
стандартизованного коэффициента смертности по всем болезням системы кровообращения, во все
возрастных группах у мужчин в 1996 г. он был выше, чем у женщин, в 1,63 раза.
В развитых странах Европы, Северной Америки и Японии с начала 70-х гг. отмечается устой-
чивая тенденция к снижению смертности от инфаркта миокарда и коронарной болезни. Наиболее
выраженное снижение частоты развития инфаркта миокарда наблюдалось за десятилетний перист
1979—1989 гт. в таких странах, как Великобритания, США, Япония, составив от 22 до 37:.
(HMSO, 1993 г.). В Англии и Уэльсе в период с 1968 по 1991 г. частота смертельных исходов от ь.:-
ронарной болезни в возрастных группах от 35 до 74 лет снизилась на 18—47% [Reg. Nothen
Ireland, 1993]. В странах Северной Америки с 1980—1990 г. этот показатель снизился на 16.2-
30,7% [Gillum R., 1994].
Этиология. Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромботическая окклюзия атеро-
склеротически измененных венечных артерий (90—95% всех случаев). В данной ситуации инфаркт
миокарда рассматривается в рамках одной из форм коронарной болезни сердца. В остальных случае
инфаркт миокарда является синдромом — осложнением других нозологических форм и заболеваню
Доля инфаркта миокарда как синдрома при других заболеваниях сердца и коронарных сосудсз
составляет около 1,5 —7% всех случаев инфаркта в популяции. Заболевания внутренних органов
при которых возникает инфаркт миокарда, представлены ниже.
Заболевания, при которых возникает инфаркт миокарда:
• аномалии развития коронарных артерий;
• эмболия (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частям,
опухоли) коронарных артерий;
• коронариит (тромбангиит, стеноз, аневризма, разрыв артерии, дисфункция эндотелия);
440
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• спаивание восходящего отдела аорты с образованием гематомы около устья коронарной артерии;
• _ ^'-синдром с тромбозом коронарной артерии (интоксикация, генерализованная инфекция, гиповолемия,
- злокачественные новообразования, зритремия, тромбоцитоз и т.п.);
• - рзичные опухоли сердца (некроз опухоли из-за тромбоза сосудов, змболизации коронарной артерии);
- сзастание и метастазы зкстракардиальных опухолей;
• сзм венечных артерий (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетамина);
-эпическая травма;
• вспротраемо;
• -гоогения (катетеризация коронарной артерии, травматизация при пересадке аортального клапана).
Клинические проявления инфаркта миокарда как осложнения других патологических состоя-
. его диагностика и методы лечения мало отличаются от таковых при развитии инфаркта миокар-
- результате атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Факторы риска инфаркта миокарда, коронарного атеросклероза. В настоящее время иленти-
11 ддровано более 20 факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из которых явля-
₽. дислипопротеидемии, артериальная гипертензия, базальная ниперинсулинемия, сахарный ди-
курение, возраст, мужской пол, генотип, низкая физическая активность. Эпидемиологи делят
известные факторы риска по принципу возможности их коррекции в популяции при активном
- сательстве на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят егнетические, воз-
W I и пол.
Дислипопротеидемии. В конце 90-х гг. существенно изменилось отношение к значимости раз-
ных вариантов дислипопротеидемий в развитии коронарного атеросклероза. Было уточнено, что
ib между заболеваемостью ИБС и холестерином детерминирована уровнем концентрации липоп-
,' еидов низкой плотности (ЛПНП), а между уровнем алъфа-холестерина и заболеваемостью ИБС
вствует четкая обратная корреляционная зависимость, которая прослеживается вплоть до груп-
шц в возрасте 80 лет [W. Castelli et al., 1986, Фремингемское исследование].
Гиперхолестеринемия. Между концентрацией холестерина в плазме и частотой коронарной
. рти в популяции жителей 19 стран Европы, Северной Америки и Японии была выявлена прямая
реляционная зависимость [L Simons, 1986]. Так называемые нормальные величины общего хо-
ерина, холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП), высокой плотности (ХС ЛПВП) и от-
ение «холестерин-холестерин» ЛПВП неодинаковы для разных популяций. Риск развития ко-
1рной болезни повышается у лиц с уровнем холестерина, превышающим 200 мг% (5,2 ммоль/л).
(рослых лиц оптимальный уровень общего холестерина, при котором риск коронарной болезни
сий, составляет 200 мг% (5,2 ммоль/л), холестерин ЛПНП — менее 130 мг% (3,4 ммоль/л), хо-
ерин ЛПВП более 50 мг% (13 ммоль/л) и отношение «холестерин—холестерин» ЛПВП — менее 5.
В зависимости от степени риска развития ИБС экспертными группами Национальной образо-
гельной программы по холестерину и Европейского общества по изучению атеросклероза (1987,
8) принята классификация гиперлипопротеидемий, в которой предложено выделять желаемый
। (ень холестерина в крови — менее 5 ммоль/л. Легкая гипертриглицеридемия диагностируется
1Ф значениях 5—6,5 ммоль/л, умеренная - от 6,6 до 8 ммоль/л и тяжелая — свыше 8 ммоль/л.
В настоящее время пересмотрена значимость гипертриглицеридемии, которая ранее не счита-
вс . существенным и значимым фактором риска атерогенеза. Повышение уровня триглицеридов в
гме выше 2 ммоль/л начали причислять к таковым, более того - к независимым факторам риска
; С после завершения ряда исследований, в том числе Стокгольмского проспективного (Carlson L.
е; ., 1985] исследования случай-контроль в Британском медицинском центре и больнице Хаммерс-
r [Barbir М. et al., 1988] при использовании методов многофакторного анализа. Применение этой
>дологии для анализа данных Фремингемского исследования продемонстрировало наличие кор-
- щионной связи между уровнем триглицеридов в плазме и риском развития ИБС как у женщин,
. и у мужчин старше 50 лет, если уровень холестерина ЛПВП не превышал 1,03 ммоль/л
istelli W., 1986].
441
Болезни сердца
Коррелятивная связь между заболеваемостью ИБС и холестерином полностью детермини
на соотношением между концентрацией Л ПНП в плазме и частотой развития этого заболевани i
раженной либо в количестве частиц с коэффициентом флотации Sf 0—20, либо в единицах кон
рации ХС ЛПНП (выше 4,1 ммоль/л). Эта связь наблюдается во всех возрастных группах и о
няется как у женщин, так и у мужчин и в старших возрастных группах {Castelli W., 1986{. Во Фре-
мингемском исследовании также была показана выраженная обратная корреляционная зависим
между уровнем холестерина ЛПВП в плазме и риском развития ИБС Достоверный защитный
фект высоких концентраций холестерина липопротеидов высокой плотности от развития ИБС про-
слеживался вплоть до группы лиц в возрасте свыше 80 лет. При этом низкие значения холестери
ЛПВП были связаны с повышенным риском развития ИБС и коронарного атеросклероза при лк > •
уровне общего холестерина, включая значение ниже 5,2 ммоль/л.
Г~ Предсказательную ценность уровня холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности дм
I—- оценки риска развития коронарного атеросклероза исследователи всех стран мира используют, рас-
считывая такие коэффициенты «атерогенности» плазмы крови, как отношение общего холестерин»
к холестерину липопротеидов высокой плотности; холестерина липопротеидов низкой плотное*
к величине концентрации холестерина в липопротеидах высокой плотности и др.
Вероятно, самостоятельным фактором риска не только коронарного атеросклероза, но и пе ре
женных венозных коронарных шунтов является липопротеин ЛП(а), открытый Бергером в 1963 г
Его значимость для развития атеросклероза венозных шунтов примерно равна атероген в
ЛПНП. Установлено, что гликопротеин апо(<х), который в составе липопротеина (а) ковал;: -
связан с апо-В-100, имеет значительную структурную аналогию с плазминогеном.
Воздействуя на дислипопротеидемию даже при умеренном повышении холестерина, мол
уменьшить риск развития инфаркта миокарда, что впервые было показано в исследовании по пер-
вичной профилактике с применением статинов у лиц без признаков коронарной недостаточней -
(AFCAPS/TexCAPS).
Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия независимо от уровня холестерин,
лее чем в 2 раза повышает риск развития ИБС. Даже уровень диастолического артериального д. в
ния в пределах 80-88 мм рт. ст. повышает риск развития атеросклероза и ИБС.
Преждевременное развитие ишемической болезни сердца считается самым важным мед; .
ским последствием курения сигарет. Более 125 тыс. смертей в год в такой стране, как США, обус-
ловлено курением, что составляет около 25% общего числа случаев коронарной смерти от инф..
миокарда. Курение является независимым фактором риска коронарной болезни и одним из с
значимых в ряду других — таких, как нарушения липидного обмена, артериальная гипертензи .
лоподвижный образ жизни и др. Риск развития коронарного атеросклероза у курящих мужчр
60—70% выше, чем у некурящих. Показатели внезапной смерти у курящих сигареты мужчин в
расте 35—54 лет примерно в 2—3 раза выше, чем у некурящих. Примерным рубежом сравнит
«безопасного» курения является число выкуриваемых сигарет - 5 шт. в день. Выше риск разг
ишемической болезни сердца у лиц, начавших курить в более молодом возрасте по сравнению с ле-
нами, имеющими фактор риска интенсивного курения в возрасте после 55 лет. У лиц, продол-
ших курить после перенесенного инфаркта миокарда, вероятность умереть от осложнений шт
ческой болезни сердца в 2 раза больше.
Воздействие курения на атерогенез существенно и значимо по данным всех эпидемиолог,
ких исследований, и его прекращение достоверно снижает риск развития коронарной болезну
носительный риск развития ИБС составляет для лиц, выкуривающих 1/2 пачки в день — 1,66
выкуривающих пачку — уже 2,4. Частота ИБС у женщин, которые курят и пользуются противс
точными средствами, в 10 раз выше по сравнению с некурящими и не принимающими контрац- т
вы. В пупочных артериях новорожденных, матери которых курят, были обнаружены изменен;; -
тимы, которые могут служить косвенным указанием на изменения в других артериях ребенка и ж»-
442
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
можно, представляют собой очаги, которые впоследствии могут быть зоной формирования атероск-
: этических бляшек [Rosenman R. et al., 1974].
Ожирение высоких градаций (более 50% к идеальной массе тела), по данным Фремингемского
и ряда других эпидемиологических исследований, способствует как возникновению ишемической
। тезни сердца, так и прогрессированию коронарного атеросклероза. Обнаружена прямая корреля-
....пая связь между ожирением, его выраженностью и уровнем холестерина в крови [Гнедов Д.А.,
19961 Закономерно ожирение сопровождается гипертриглицеридемией, базальной гиперинсулине-
мией, повышением концентрации глюкозы и риском развития сахарного диабета [Reaven G., 1988;
Olefsky J., 1996]. Риск развития коронарной болезни и липидных нарушений при ожирении связан
<>лько с его степенью, но и с характером распределения жировых отложений иа теле человека
В' nitorp Р., 1990]. Центральный тип ожирения (мужской тип, абдоминальный, верхнее ожирение)
> «шей степени сопряжен с риском развития коронарного атеросклероза, чем женский тип (отло-
жен ие жира в ягодицах и бедрах — глютеофеморальное, нижнее ожирение). Показано более быстрое
I витие атеросклероза и ишемической болезни сердца у больных с абдоминальным вариантом от-
. кс ния избытка жира |Modan М. et а!.. 1991]. Верхний тип ожирения, в частности отложение жира
। 6 мсти живота, как показывает исследование, связано чаще всего с элементарными причинами —
। > я.ной едой, употреблением пищи с большим содержанием жиров, сахара, кондитерских изделий.
Ьазальная гиперинсулинемия, нарушения глюкозотолерантности, гипергликемия и сахарный ди-
ябе'п (СД) являются значимыми факторами риска развития коронарной болезни. Относительный
риск ее развития у больных СД, по данным различных исследований, колеблется от 2 до 3. Это в
| иней степени касается атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей, сердца,
। иного мозга и почек. Инсулинорезистентность, базальная гиперинсулинемия наблюдаются не
только при инсулиннезависимом сахарном диабете, но и при таких состояниях, как артериальная ги-
гензия, ожирение.
В 1988 г. G. Reaven ввел в научный обиход термин «Х-синдром», подчеркнув взаимосвязанность
каневой инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией, нарушением толерант-
вос! и к глюкозе, дислипопротеидемией (преимущественно гипертриглицеридемией и гипоальфахо-
н | »инемией), артериальной гипертензией и ожирением по мужскому типу. В проспективных эпи-
демиологических исследованиях, проведенных в Париже, Хельсинки и Буссельтоны (Автсралия)
• 1983-1991 гг., было установлено, что как базальная, так и постпрандиальная (после приема пищи)
к ринсулинемия у лиц, не страдающих сахарным диабетом, связана с более высокой заболевае-
стью ИБС. Этот фактор оказался независимым от таких риск-факторов коронарного атеросклеро-
за, как ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипертензия и курение. Гиперинсу-
мия задолго предшествовала развитию клинических проявлений коронарной болезни.
Прием алкоголя имеет двойное отношение к факторам риска развития ИБС. В ряде эпидемио-
гич еских исследований высказано предположение, что регулярное умеренное употребление ал ко-
пан (до 15—30 г/день) сочетается со снижением смертности от осложнений атеросклероза, причем
жение риска ИБС может достигать 40% [Gronbaer М. et al., 1995]. Благоприятные эффекты уме-
ренных доз алкоголя связывают с улучшением гемостазиологических параметров и увеличением хо-
терина ЛПВП [Zanger R. et al., 1992; Gaziano J. et al., 1993]. Алкоголь уменьшает риск развития
нфаркта миокарда, но не снижает риска развития стенокардии, поэтому предполагается защитное
кйс твие алкоголя больше в профилактике тромбоза, чем атеросклероза. Однако общая и сердечно-
сос листая смертность увеличивается при употреблении более 40 г алкоголя в день и склонности к
апоям [Jhaper A. et al., 1988; Hampfer М. et al., 1988]. Датскими кардиологами получены данные, что
; меренное употребление вина, но не крепких спиртных напитков и пива, спобобствует снижению
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Gronbaer М. et al„ 1995]. Есть основания считать,
что умеренное потребление напитков независимо от их типа снижает риск развития ИБС [Rimm Е.
« а . 1991 ]. Этот эффект примерно на 50% обусловлен повышением уровня холестерина ЛПВП при
1 меренном потреблении алкоголя [Ridker Р. et al., 1994]. Отмечено, что при этом возрастает уровень
•Н( 1юго активатора плазминогена, в результате чего снижается риск тромбоза. Уровень холестери-
443
Болезни сердца
на ЛПНП при этом не играет существенной роли в снижении смертности. В исследовании Н. Нес
(1996) - 3000 мужчин в Дании — отмечено, что связь между приемом алкоголя и ИБС прослежива-
ется только яри повышенном (более 2,25 ммоль/л) содержании в плазме холестерина ЛПНП.
Генетические факторы. Инфаркт миокарда достоверно чаще развивается у обладателей таких
маркеров, как Льюис а- в-. Gm 1 (-), Gc 1-2, а-1-антитрипсин MjM,, сретор по системе АВН.
Вероятность развития инфаркта миокарда наиболее высока у обладателей следующих комбина-
ций маркеров: диагональная складка мочки уха (линия Хортона) и влажный тип ушной серы
и Льюис а- в-; диагональная складка мочки уха, влажный тип ушной серы; диагональная складка
мочки уха, низкий рост и нормостенический тип конституции.
Инфаркт миокарда достоверно реже развивается у обладателей маркеров: Льюис а- в+, Gm (-)
а-1-антитрипсин М,М2, сухой тип ушной серы, средний рост, гиперстенический и астенический ти-
пы конституции, отсутствие диагональной складки уха [Горбатовский Я.А. и др., 1996].
К модифицируемым (контролируемым) факторам риска также относят ожирение, тип А пове-
дения, стресс, применение женских половых гормонов, низкую физическую активность.
С антигенами тканевой совместимости HLA DR2 и DR3 сочетается риск преждевременного раз-
вития ИБС у мужчин, с HLA AW23 — только у женщин. Реализация генетической предрасположен-
ности к развитию ИБС, видимо, осуществляется через свойства эндотелия сосудов мышечного и
эластического типов, рецепторов к Р-липопротеинам, развитие семейных форм днслипопротеиде-
мий, нефрогенные и сосудистые факторы развития хронической гипертензии, в том числе АПФ-ге-
нотип, наследуемая глюкозотолерантность, аномалия органных рецепторов к инсулину и др.
Серьезные перспективы открываются в связи с изучением активности ренин-ангиотензин-аль-
достероновой системы и генетики. В настоящее время не вызывает сомнения, что ишемия миокарда
является следствием тяжелой коронарной болезни сердца, взаимосвязана с увеличением экспрессии
кардиального гена ангиотензинпревращающего (АПФ) фермента.
При ишемии миокарда у больных ИБС увеличивается активность РААС и тканевого АПФ: 90-
99% АПФ обнаруживается в тканях, где он оказывает долгосрочное действие, и около 1—10е.-
АПФ — в кровотоке, где он вызывает кратковременные гемодинамические эффекты [Dzau V., 1995]
Клиническое применение ингибиторов АПФ при ишемии миокарда является новой задачей III ты-
сячелетия, по образному выражению К. Fox [1998, XX Европейский конгресс кардиологов, Вена].
Открыто антиишемическое действие ингибиторов АПФ, связанное со следующими факторами:
• увеличение выделения зндотелийпроизводных релаксирующих факторов с выделением оксида азота (N0).
уменьшением дисфункции эндотелия [Vanhoutte Р„ 1998];
• увеличение уровня брадикинина, простациклина [Dzau И, 1998];
• положительное влияние на оглушенный и гебернирующий миокард [Pedeo Н., 1998; Remme W., Fox К., 1998].
Показано, что при генотипе DD АПФ, определяющем высокий уровень циркулирующего и тка-
невого АПФ, имеется высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и особенно инфаркта мио-
карда. Существующий полиморфизм гена АПФ и других генов, ответственных за ренин-ангиотен-
зин-алъдостероновую систему, определяет такие клинические проявления сердечно-сосудистых за-
болеваний и эффективность лечения.
Ингибиторы АПФ — высокоэффективные препараты лечения сердечной недостаточности \
больных острым инфарктом миокарда. Ген АПФ имеет включение (деления Д) полиморфизма, ДД
генотип которого является маркером высокой активности АПФ. ДД генотип - фактор высокого
риска внезапной смерти независимо от высоты артериального давления. Наличие Д аллеля и (или)
высокого уровня АПФ связано с высокой частотой фатальных инфарктов миокарда, рестенозов пос-
ле транслюминарной ангиопластики, гипертрофии левого желудочка, терминальной сердечной не-
достаточности [Morris В., 1995]. Таким образом, исследованиями в области молекулярной генетики
открыты новые факторы, ответственные за раннюю сердечно-сосудистую смерть, зависящую от ге-
нетического полиморфизма АПФ-гена.
444
Глава 1L Ишемическая болезнь сердца
К модифицируемым (контролируемым) факторам риска относят:
• мирение;
• van А-поведение;
• стресс:
• применение женских половых гормонов;
• .зкую физическую активность.
и з * модифицируемых риск-фокторов ИБС выделяют:
• возраст;
• псп;
• эпическую принадлежность;
• диетические факторы. _______________
Значимость того или иного фактора риска ИБС была оценена в виде коэффициента риска. Ко-
-фициенты риска развития ИБС рассчитаны по результатам Денверского исследования. Коэффи-
ниент риска максимальный — 10,4 у кровных родственников, у которых ИБС возникла в возрасте до
’ 5 лег, более низкий — 7,1 у кровных родственников, у которых ИБС возникла в возрасте 65 лет. Он
а зен 4,7 для лиц, у которых кровные родственники страдали ювенильным сахарным диабетом. Ко-
-фициент риска составляет 4,3 при уровне холестерина выше 7 ммоль/л; 4,0 — при курении менее
1/2 пачки сигарет в день; 3,4 - при гиподинамии; 2,7 - при сахарном диабете у обследуемого; 1,8 —
и артериальном давлении 160/100 мм рт. ст. и выше; 1,8 — у лиц, кровные родственники которых
задали артериальной гипертензией; 1,6 — при холестерине выше 5,7 ммоль/л.
Теории развития коронарного атеросклероза
В развитии коронарного атеросклероза к настоящему времени основными являются две
к нцепции: инфильтративная и реакция сосудистой стенки на повреждение. Во второй концеп-
ции основным механизмом начального этапа образования атероматозной бляшки считается
квамация эндотелия, фиксация кластеров моноцитов на эндотелии, адгезия тромбоцитов и
зработка этими клетками ряда факторов стимуляции клеточного роста, что может приводить к
I- '‘точной миграции в субэндотелиальные слои артерии. Макрофаги моноцитарного происхож-
: зия захватывают липиды с помощью скевенджер-рецепторов к окисленным (модифицирован-
ым) липопротеидам низкой плотности, превращаясь в пенистые клетки [Ross R., 1976]. Форми-
ющаяся из пенистых клеток атероматозная бляшка представляет собой квинтэссенцию коро-
- зного атеросклероза, с ее метаморфозами связаны все основные формы ишемической (коро-
нной) болезни.
Инициирующее повреждение сосудистого эндотелия может происходить в связи с высоким ге-
и шнамическим ударом (при гипертензии). С возрастом увеличивается возможность износа, разру-
зия, ускорения апоптоза (запрограммированная смерть клетки), токсические факторы (в первую
। - редь окись углерода, выделяющаяся при курении), повреждение эндотелия вирусами и мико-
г ' ззмами, иммунными комплексами. Показано, что повреждающим фактором может быть и сам ли-
г фотеид низкой плотности (ЛПНП).
Для превращения липидных полос в атероматозные бляшки необходимы два других патологи-
> ких процесса — фиброз и тромбоз. Предполагается, что фиброзу предшествуют стимуляция
гт укрепления моноцитов и размножение гладкомышечных клеток интимы тромбоцитарным факто-
ром роста (ТФР).
На стимуляцию гладкомышечные клетки отвечают гиперплазией и увеличением продукции со-
чинительной ткани. Эндотелий, перегруженный пенистыми клетками под влиянием гиперхолесте-
I ичемии, усиленной вазомоторности, высокого давления крови, может сокращаться с образованием
юн прерывистости эндотелиального слоя, при этом макрофаги вступают в контакт с кровью. В мес-
445
Болезни сердца
тах надры на интимы происходит прилипание тромбоцитов с образованием белого (азатем к
тромба, липидная полоска начинает фрагментироваться и трансформируется в пролиферирующее
бляшку.
Такая последовательность фаз атерогенеза была описана в работах Р. Росс (1987), бази;
шихся на данных о развитии атероматозных бляшек в эксперименте с холестериновой моде •
ликов Ватанабе.
Фазы дестабилизации атероматозной бляшки и обострение
коронарной болезни
Инфаркт миокарда в настоящее время рассматривается как форма ИБС, представ -
период ее обострения наряду с нестабильной стенокардией и фатальными аритмиями | Braun
et al., 1994].
В развитии инфаркта миокарда на сегодняшний день главное значение придают тромбе
парной артерии, располагающегося над разрывом атеросклеротической бляшки различной глубвив
(75—80%) или дефектом покрышки бляшки.
Нестабильные бляшки:
• эксцентрично расположенные;
• с тонкой покрышкой;
• богатые липидами молодые;
• бляшки с покрышками, инфилыпроеонными пенистыми клетками.
Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки может быть обусловлен розными причинами или и > со»
танием:
• механическая «усталость» капсулы из-за гемодинамических ударов крови;
• спазм коронарной артерии вследствие дисфункции эндотелия;
• разрушение коллагена в покрышке бляшки из-за активизации металлопротеиназ и других энзимов.
Повышенная активность ферментов (коллагеназы, желатиназы, стромелизина и др.) у час»
больных обусловлена воспалительным процессом, который может провоцироваться различные
фекционными агентами, в частности Chlamidia pneumoniae и Helicobacter pylon.
Повреждение или разрыв покрышки атеросклеротической бляшки приводит к контакту 'бяш
докардиальных структур и липидного ядра бляшки с протекающей кровью. Взаимодействие
зивных белков (коллагена, фактора Виллебранда, фибронектина и др.) с гликопротеиновыми реовв-
торами мембран тромбоцитов (рецепторы GP la/Iia, GPIb, lib/IIla) сопровождается рецепт
мембран тромбоцитов на месте повреждения стенки сосуда. Адгезированные тромбоциты выл
тромбоксан А2, АДФ, серотонин и другие биологически активные вещества, способствующие агре-
гации тромбоцитов и активации системы свертывания крови, спазму сосуда и образованию тр
цитарного тромба. Параллельно из поврежденной бляшки выделяется тканевый фактор, об).
щий комплекс с фактором свертывания крови VII/VIIa, что, в свою очередь, способствует обра
нию тромбина, полимеризации фибриногена и формированию полноценного тромба, окклюзир
щего просвет коронарной артерии.
Процесс от формирования тромбоцитарного тромба до развития тромботической окклюзи;;
ронарной артерии занимает, по клинико-экспериментальным данным, от 2 до 18 дней и соотве ienjr
ет клиническим проявлениям нестабильной стенокардии.
У части больных возможно развитие инфаркта миокарда, внедрение спазма коронарной арте-
рии, обусловленного выбросом эндотелинов из эндотелиальных клеток, субэндотелиального п-роо-
ранства и ослабления эндотелийзависимой вазодилатации из-за дисфункции эндотелия.
446
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Геоморфология. В развитии морфологических изменений при остром инфаркте миокарда выделяют четы-
Г- ериода.
I трейший — от момента развития критической ишемии до возникновения морфологических признаков
« _ >зо — от 30 мин до 2 ч.
I трый — формирование участка некроза и миомаляции — 2—10 дней.
1 fl дострый — полное замещение некротических масс грануляционной тканью и завершение начальных про-
। .. лв формирования рубца — 4—8 нед.
- ' стинфарктный — консолидация рубца и адоптация сердца к новым условиям функционирования —
jet нес.
Макроскопические изменения в сердце обнаруживают через 20-24 ч от начала заболевания.
I тки некроза имеют глинистый цвет, дряблые на ощупь.
Через сутки зона инфаркта приобретает серо-желтый цвет. При сформировавшемся рубцовом
ш ' находят истончение стенки желудочка, ее повышенную плотность. У части больных в первые
болезни находят фибринозные отложения на листках перикарда.
Световая микроскопия позволяет обнаружить признаки некроза через 6—8 ч инфаркта миокар-
- Отмечают стаз крови в капиллярах, нейтрофильную инфильтрацию, отек интерстиция. В после-
• цие часы теряется поперечная исчерченность кардиомиоцитов, в них наблюдаются деформация
। - исчезновение ядер. По периферии некроза скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов образу-
। емаркационную зону между погибшей и живой тканью. На 3—4-е сутки инфаркта миокарда на-
' зется фагоцитоз некротических масс, инфильтрация лимфоцитами и фибробластами. На 8—
•и день начинается замещение участка некроза соединительной тканью с большим содержанием
। агена и формированием полноценного рубца к 4—8-й неделе.
Появление новых очагов некроза в первые 24—72 ч рассматривается как расширение зоны ин-
ста миокарда, в последующий месяц — в качестве рецидива заболевания, в более поздние сро-
I повторный инфаркт миокарда.
Ремоделирование сердца при инфаркте миокарда. Острая ишемия миокарда приводит не
г ко к некрозу сердечной мышцы, но и к структурно-функциональным изменениям в жизнеспо-
I • ом миокарде.
I - э таящее время выделяют следующие ишемические синдромы:
• оглушенный миокард:
• гибернирующий миокард;
• постинфарктный ишемический синдром (ремоделирование).
Оглушенный миокард - постишемическое состояние миокарда, которое характеризуется в пер-
очередь снижением сократительной функции миокарда после кратковременной (5—15 мин) ок-
зии венечной артерии с последующим восстановлением коронарного кровотока. Это нарушение
аняется в течение нескольких часов, редко дней.
Гибернирующий («сиящгш»> мшзкард — постоянное ослабление функции левого желудочка в ус-
лях хронического снижения коронарного кровотока.
И оглушенный, и гибернирующий миокард представляет собой каардиомиоциты без гистологи-
1 - их признаков повреждения. Функции этих клеток нормализуются после восстановления адек-
тной коронарной перфузии.
Ремоделирование сердца - процесс нарушения структуры и функции сердца в ответ на перегруз-
I пи потерю части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования включает в себя гипер-
г> <>ию интактного миокарда, дилатацию полостей сердца, изменение геометрии сокращения желу-
|. ов. Повышение инотропной функции неповрежденных кардиомиоцитов, расширение полостей
ел гдочков носят компенсаторный характер, так как препятствуют падению ударного и сердечного
I - юса. К сожалению, гипертрофия миокарда, повышение давления в полостях сердца, интрамио-
447
Болезни сердца
кардиального напряжения увеличивают потребность миокарда в кислороде и способствуют р
рению зоны некроза, развитию дистрофических процессов в кардиомиоцитах с последующих' :• е
мированием сердечной недостаточности.
Классификация нестабильной стенокардии, предложенная Е. Braunwald (1989), отража»
пень остроты, длительность периода обострения: IA — вторичная впервые возникшая или ус» ре
но развивающаяся стенокардия напряжения длительностью менее 2 месяцев; I1A - вторично
нокардия покоя, подострая, возникающая в пределах 1 месяца, но не более 48 ч; IIIА - втор
стенокардия покоя, острая, развивающаяся в пределах 48 ч. Первичная стенокардия — IB, ПВ и
постинфарктная - IC, ПС и ШС.
В клинической практике возникает ряд трудностей в оценке состояния миокарда и коро»
го кровотока после интенсивного болевого приступа длительностью более 15—20 мин, когда нм«ч
ся депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, вираж или патологическое увеличение органоспе мфв-
ческих миокардиальных ферментов и белков. Принятие в такой ситуации конкретного решения о ж»
рактере вмешательства затруднено, поэтому для обозначения такого состояния используют ря
минов: предынфарктный синдром, предынфарктное состояние, предынфарктная стенокардии
рая коронарная недостаточность, легкий коронарный испуг, промежуточный коронарный сип
угрожающий инфаркт миокарда [Paul N„ 1977]. Для обозначения совокупности таких сост
следует считать более удобным термин «острый коронарный синдром* [Gorlin R. et al., 19861
менив который, можно выбрать тактику предупреждения развития инфаркта миокарда до вь
ния, какая из форм коронарной болезни имеет место в конкретном случае.
Для принятия решения о тактике ведения больного с острым коронарным синдромом чаш? все-
го применяются ЭКГ-критерии и данные морфогенеза коронарного тромбоза. Так, образующиеся *
поверхности поврежденной атероматозной бляшки тромбоцитарный тромб, как правило, не п но»-
дит к окклюзии сосуда, а нарушения миокардиальной перфузии в этом участке коронарного эусяв
ведут к ишемии, но не аноксии.
На ЭКГ признаки ишемии проявляются депрессией сегмента ST, поэтому Краткое руковс
по диагностике и лечению нестабильной стенокардии Национального института сердца, лег-
крови США (1994) рекомендует таким больным назначение антиагрегантов (аспирин, тиклопи.
клопидогрель, индобуфен, блокаторы СРПЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов) и непрямых анти • •
динов (нефракционированный низкомолекулярный гепарин).
Образование фибринового тромба ведет к развитию критической ишемии или аноксш •
окарда, поэтому изменяется и тактика. Должны быть применены методы тромболиза или хиру
ческой реваскуляризации миокарда. Показаниями к такому ведению больных является раз
признаков повреждения миокарда на ЭКГ в виде подъема сегмента ST в инфарктсвязанш -
ведениях.
Роль вазоспазма в развитии острого коронарного синдрома н инфаркта миокарда. В раз-
спазма коронарной артерии основное внимание уделяется неврогенным и психогенным воздейс
при стрессе, денервации сосуда (полиомиелит, сахарный диабет, боковой амиотрофический ск - я
миокардит) и в меньшей степени — воспалительной, тромбогенной и атеросклеротической дисф -
ции эндотелия. Наличие повышенной констрикторной активности в области стеноза атероскле:- п
ческой бляшкой было показано Р. Bogarty и соавт. (1994) при коронарографической верификаши
спазма в условиях физической и холодовой нагрузки. До настоящего времени не существует прямы
доказательств того, что повышенная спастическая активность коронарных сосудов является следстз •
ем нарушения целостности капсулы атеросклеротической бляшки или обусловлена выделяющим, я
вазоактивными веществами.
Одной из распространенных гипотез является предположение о роли в дисфункции эндо:
приводящей вазоканстрикции, воздействия модифицированных (окисленных) липопротеидов г-1
кой плотности [Luscher N., 1966]. Модифицированные липопротеиды стимулируют экспрессии -
на эндотелия. Установлено, что при атеросклерозе экспрессия гена эндотелина происходит как и -
дотелни, так и в субэндотелиальном пространстве.
448
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Узеличению выброса эндотелина из клетки в кровоток существенно способствует тромбин
- !gasava М. et al., 1988]. Было показано, что дисфункция эндотелия при атеросклерозе коронаров
ично обратима при терапии антагонистами кальция.
Исход и лечение острого коронарного синдрома
При подозрении на острый инфаркт миокарда, когда имеется болевой синдром, но нет из-
• е ний на ЭКГ в виде подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, диагноз согласно реко-
• [ациям Европейского кардиологического общества устанавливают ретроспективно после нес-
• шх дней наблюдения больного.
Лждами острого коронарного синдрома могут быть:
• .-фаркт миокарда с формированием зубца Q (Q-инфоркт миокарда);
• .-фаркт миокарда без зубца Q (не Q-инфаркт миокарда);
• ~ стабильная стенокардия при отсутствии повышения кардиоспецифических ферментов в сыворотке кро-
выше определенного уровня.
Лечение этой разнородной группы больных еще весьма далеко от совершенства. Эксперты Ев-
йского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов/Амери канской ас-
ц алии кардиологов подчеркивают, что доказательств эффективности тромболитической терапии
ев пих формах нет.
Рекомендуется назначение аспирина и гепарина в виде внутривенной инфузии. Предлагается
менять p-адреноблокаторы для уменьшения ишемии миокарда, а при их недостаточной эффек-
- ости использовать нитраты. Сведения об эффективности этих препаратов либо недостаточны,
ж । отсутствуют.
При наличии инфаркта миокарда без Q-зубца используют p-адреноблокаторы, дилтиазем (прн
гствии дисфункции левого желудочка). В исследовании TIM1-IIIB отмечена эквивалентность
него инвазивного» (коронарная ангиопластика и реваскуляризация в первые 48 ч после нес-
ения больных) и «раннего консервативного» (инвазивное вмешательство только после сохра-
цейся ишемии миокарда) подходов. Однако это небольшое исследование позволило экспертам
шейского кардиологического общества прийти к выводу о том. что место внутрисосудистых
дов в лечении больных нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без Q-зубца еще
тределено.
Антитромботическая терапия в профилактике инфаркта миокарда. Место антитромбоцитар-
й терапии в лечении острого инфаркта миокарда. Нарушение целостности эндотелия, возникаю-
в результате диструкции бляшки, приводит к адгезии тромбоцитов, при этом процесс опосреду-
через 1в-рецепторы тромбоцитов [CoIler В., 1995]. После адгезии тромбоцит активируется, что
• -ваяется в конформационных изменениях и повышении активности GPIIb/IПа-рецептора, кото-
связывает фибриноген, а также в синтезе и выделении медиаторов агрегации (тромбоксан А2,
I). серотонин), которые также способствуют образованию тромбина. В результате тромбоциты
я ываются фибриногеновыми «мостиками» с образованием агрегатов, формируя тромб различ-
ж размеров, вплоть до окклюзирующего.
В качестве антитромбоцитарного препарата выбора используют аспирин, который блокирует син-
— тез тромбоксана и дальнейший процесс агрегации. Эффективная доза аспирина составляет
100/200 мг/сут. Достоинством аспирина является его быстрое действие (через 1 ч после перораль-
ного приема) и стабильность эффекта.
. тельные, плацебоконтролируемые исследования, касающиеся применения аспирина при
п>6 льиой стенокардии, показали, что назначение аспирина в суточной дозе 160—325 мг позво-
If II
449
Болезни сердца
ляет снизить риск развития инфаркта миокарда более чем на 50% по сравнению с эффект
цебо [ISIS, 1988; RISC, 1990].
Ингибиторы GPHb/lIIa- рецепторов тромбоцитов — абциксимаб (Рео-Про), ламифибан • ц
фибан, интегрилин - позволяют снизить число развивающихся инфарктов миокарда на 26— 1
уступая по этим показателям эффекту аспирина [Teheng J., 1996], при этом они не вызывг-
фекта раздражения слизистой оболочки желудка и не повышают опасность желудочно-юн Ч
кровотечений.
Тиклопидин — мощный антитромбоцитарный агент, превосходящий ж])фективность аспирг а.щ|
ханизм действия которого, возможно, связан с блокадой синтеза тромбоцитом гликопроте
GPHb/lHa (его мобилизации из гранул), что нарушает активацию тромбоцитарной агрегации АДвЦ
затрудняет рецепторное взаимодействие клетки с фибриногеном и адгезивными молекулами [Se t I
1995]. Тиклопидин не действует на обмен арахидоновой кислоты и поэтому не может нарушать •
ванне простациклина в сосудистой стенке. Основным недостатком препарата в лечении нестаби.-п *
стенокардии, подтвержденным в крупном исследовании U. Balsano (1990), является замедлен^ - м
тупление антиагрегационного эффекта — не ранее 5 дней с момента его назначения по 500 мг в су • •
Другой тромбоцитарный антиагрегат - ибустрин — продемонстрировал свою высокую, сопоаи
вимую с действием аспирина эффективность влечении гемореологических нарушений при раз ж -
формах ИБС [Люсов В.А. и соавт., 1993], однако крупных плацебоконтролируемых исследован
применению препарата при остром коронарном синдроме до настоящего времени не проводил .
Многоцентровые, ллацебоконтролируемые иследования показали, что применение при «ж!
бильной стенокардии аспирина в суточной дозе 160—325 мг позволяет снизить относительны.
развития инфаркта миокарда более чем на 50% [IS1S-2,1988; RISC, 1990].
Новый класс антитромботичсских препаратов - антагонисты рецепторов тромбоцитов к ойм
зивным молекулам (ингибиторы GPIIb/HIa-рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, ламифибан.
фибан, интегрилин) позволяют снизить относительный риск инфаркта у больных с нестаби: *
стенокардией на 26 —50%, не уступая в этом эффекту аспирина [Teheng J., 1996].
Применяемые у больных с острым коронарным синдромом ингибиторы тромбина являются юм
ханизму действия непрямыми (гепарин, низкомолекуляргые гепарины) или прямыми (гирудин р
лог). Шесть крупных многоцентровых исследований оценки эффективности сочетания аспирин-
цари на, проведенные в 1988—1995 гг., показали, что относительный риск развития инфаркта ми< •-
при использовании этой комбинации снижается в среднем на 33% по сравнению с действием тольк а
пирина [Oleg A. et al„ 1996]. Многих недостатков гепарина лишены препараты, получаемые пре оа
фракционировании — низкомолекулярные гепарины. Их биодоступность при подкожном введен
ставляет: у клексана - 98%, у фраксипарина — 77%, у фрагмина — 50% (у гепарина только 15%) Sow
высокая эффективность в предупреждении инфаркта миокарда была показана только у препара га -
сан, которая повышала эффект комбинации аспирин + гепарин на 29%, при этом также уменьши к> ш
16% необходимость в проведении хирургической реваскуляризации миокарда [Cohen М. et al., i' )6i
Эффективность в лечении острых коронарных синдромов прямых антитромбинов была п.«а»
на пока только при использовании препарата гирулог в высоких дозах при сочетании с аспири
[ Fuchs J. etal., 1994].
Механизмы некроза миокарда при инфаркте. К развитию некроза миокарда при корона: •
окклюзии или развитии критической ишемии чаще всего имеет отношение коронарный тромбоз
данным вскрытия, тромбоз инфарктсвязанной коронарной артерии обнаруживается в 60-90
чаев [Scharf R., Harker L, 1987]. Миоциты имеют определенный «запас прочности», сохраняй жш-
неспособность после полного прекращения кровотока около 20 мин, после чего появляются рее
признаки их гибели [Jennings R. et al., 1969], однако гистологически миоцит приобретает искри»
ческий вид только через 12—24 ч после остановки кровообращения. Если минимальный крове :
инфарцированном участке миокарда сохраняется и периоды кратковременной окклюзии перемез»
ются интервалами реперфузии, то устойчивость миокарда к последующим ишемическим эпи : •
существенно повышается. Это состояние получило название феномена адаптации к ишемии | Кузаг-
450
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
я a J
В. А. и соавт., 1998] или preconditioning [Walker D. et al., 1992]. Идентификация этого феномена
олчок к изучению возможностей защиты миокарда от ишемии. Подобные свойства были обна-
• 1Ы у препаратов, открывающих калий-АТФ-каналы, у таких, как никорандил, кромакалим,
эмакалим, пинацидил, априкалим, миноксидил, диазоксид (Stander N., 1995].
i 1ерсиективность проведения «поздней» тромболитической терапии была показана у больных с
ивирующей ишемией миокарда, которая указывает на интермиттирующую окклюзию инфаркт
шый артерии. В исследовании D. Muller и Е. Topol (1990) применение тромболитической те-
по таким показаниям позволило ограничить размеры развившегося инфаркта. В другом ис-
зании было показано предотвращение постинфарктного ремоделирования с помощью «позд-
ромболитической терапии [Hirayama A. et al., 1993].
Миокард, утративший в период «критической» ишемии свою сократимость, может остаться
г способным, что было показано при проведении добутаминового теста с помощью стресс-эхо-
р ографии. Для такого состояния используется термин «оглушенный» (stunned) миокард. Он
спользован для характеристики постишемической дисфункции левого желудочка, которая
шялась после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения и восстановле-
j ормального (или почти нормального) кровотока [R. Bolli, 1992].
Жизнеспособность миокарда может быть верифицирована при доказательстве наличия у него
элической активности. Основным методом, используемым с этой целью, является позитронно-
ионная томография с 18-флуородезоксиглюкозой (ФДГ). При ишемии сдвиг энергетики клет-
эисходит к углеводным субстратам, при уменьшении утилизации клеткой жирных кислот и
м га. Ишемизированный миокард в общей степени накапливает ФДГ, чем нормально кровоснаб-
• мый. Оценивая миокардиальный кровоток с 13Ы-аммонием, можно отметить зоны миокарда с
м уровнем кровоснабжения. Соотношение ФДГ/13Ы говорит о жизнеспособности миокарда,
ящегося в состоянии ишемии: при повышении величины соотношения рубцовая ткань ФДГ не
•м твает, что сопровождается снижением соотношения!
1ля оценки перфузии и верификации ишемии миокарда применяют нагрузочные пробы с
J61T1 (таллием), а с помощью 99тТс (технеция) — сестамиби, методом эмиссионной однофотонной
ютерной томографии выявляют функциональную сохранность кардиомиоцитов. О жизнеспо-
:ти миокарда в случаях его дисфункции дает возможность судить также миокардиальная конт-
1я эхокардиография. Основным методом верификации сократительного резерва миокарда яв-
ягтся стресс-эхокардиография с добутамином — методика, основанная на идентификации сократи-
эго резерва миокарда при его инотропной стимуляции низкими (5—10 мкг/кг/мин) дозами до-
нна. Способность добутамина идентифицировать жизнеспособный миокард была показана для
остики состояния «оглушенности» миокарда после острого инфаркта [Zeclerg F. et al., 1997]
ветирующей дисфункции миокарда у больных с хронической ИБС ]Као Н. et al., 1995].
Идентификация защитного действия на миокард феномена прерывистой ишемии у человека
лила предположить, что стенокардия, предшествующая инфаркту миокарда, улучшает прогноз
больных в сравнении с теми, у кого инфаркт миокарда развивается сразу после нескольких ко-
х ангинозных приступов. Появились сообщения, что у больных инфарктом миокарда со стено-
ей в анамнезе по сравнению с больными, у которых инфаркт оказался первым проявлением ко-
_: ной болезни, меньше размеры некроза, лучше локальная и глобальная сократимость левого же-
ка, реже отмечаются аритмии и в результате лучше прогноз [Yelorer L. et al., 1995; Ottani M.
1995]. Одновременно было установлено, что у больных с коронарной реперфузией и стенокар-
предшествующей инфаркту миокарда в период за 24 ч до его развития, выявлена тенденция к
частым реинфарктам, ишемическим эпизодам, необходимости реваскуляризации миокарда
з-Пономарев М.Я. и соавт., 1996|.
> 1нфаркту миокарда может предшествовать период безболевой ишемии. Этот термин был пред-
лвжен S. Martin, Z. Garham (1938) для характеристики больных коронарным атеросклерозом, у ко-
рых при нагрузочных пробах наблюдается ишемическая реакция на ЭКГ, но не возникает болевое
ш ение. У части таких больных даже инфаркт миокарда может протекать без болей.
451
Болезни сердца
Безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятным фактором у бо.тьа^|
со всеми формами ИБС наряду с многососудистым поражением коронарных артерий, пораж -*
ствола левой коронарной артерии. По данным Р. Cohn et al. (1988), у 34% больных ИБС с эпкмвЛ
ми безболевой ишемии в дальнейшем развиваются стенокардия, инфаркт миокарда или внеза
смерть. Риск развития этих осложнений составляет от 5,4 до 14% при сроках наблюдения за с. •
больных от 2,5 до 8 лет (Kawanishi М. et al., 1987]. Наличие безболевой ишемии повышает риск яаи
запной смерти в 5—6 раз, аритмий — в 2 раза, инфаркта миокарда и застойной сердечной иедо<
ности - в 1,5 раза [Amsterdam R. et al., 1986; Gottieb H., 1987].
Классификация безболевой ишемии (Р. Cohn, 1993):
• I тип ~ у лиц, с доказанными гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, не имешш^
приступов стенокардии, инфоркто миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритмо или застойной
дечной недостаточности;
• II тип — у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, не имевших приступов стенокардии;
• Ш тип — с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.
Частыми причинами развития безболевой ишемии миокарда являются изменения миокар:
артериальных гипертензиях, хронической легочно-сердечной недостаточности и сахарном ли .
При этом частота выявляемой безболевой ишемии может достигать 12—15%.
Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительности -
болевой ишемии миокарда более 60 мин за сутки (Epstein A. et а!.. 1988; Nadamanee М. et al.. 1 -*~
Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3—7 раз чаще, чем щ •-
нее длительной ишемии, выявляются признаки трехкоронарного поражения или ствола левой nw
парной артерии (Mody В. и соавт., 1988].
Классификация инфаркта миокарда
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ,
1995)
• Острый инфаркт миокорда (уточненный как острый или с установленной продолжительностью с W
(28 дней) или менее после возникновения острого начала.
• Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
• Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
• Острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций.
• Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
• Острый субэндокардиальный инфаркт миокордо.
• Острый инфаркт миокарда неуточненный.
В настоящее время трансмуральный (QS, по данным ЭКГ) и крупноочаговый (Q, по данн
ЭКГ) инфаркт объединили в понятие Q-образующий инфаркт миокарда, или Q-инфаркт. Не )-»•
фаркт является синонимом субэндокардиального (мелкоочагового) инфаркта миокарда.
Клиническое течение инфаркта миокарда. Развитию инфаркта миокарда у 70—83% госпи
зированных больных предшествуют появление или прогрессирование стенокардии напрял н
присоединение болей в покое.
Развитию инфаркта чаще (83%) предшествуют приступы грудной жабы. По данным П.Е. Л там-
ского и Е.М. Тареева (1959), у 39% из 83% больных приступы стенокардии появились за 2-12 ns
до инфаркта, у 36% — больше чем за год и до 10 лет и у 8,7% — более чем за 10 лет.
Возникновение ангинозных приступов в предутренние часы также является прогностич< <
признаком, указывающим на возможное развитие некроза сердечной мышцы. Имеется опреде
ная сезонность частоты развития инфаркта миокарда — максимальный пик заболеваемости отм .
ется в ноябре—марте.
452
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Поданным уральских кардиологов, пик заболеваемости у мужчин приходится на зимнее время,
। цин — на осеннее. Минимум заболеваемости у тех и других приходится на летний период [Га-
ти Я.Л., Оранский И.Е., 1994|. Румынские авторы отметили два пика наивысшей частоты раз-
инфаркта миокарда - в ноябре (18,4%) и марте (15,3%) [Iliescu G. ct al. 1970|. У мужчин наи-
чеблагоприятными часами суток являются предутренние (период 4—8 ч; 23,9% случаев инфа-
ркта). у женщин - утренние (8 - 12 ч, 25,9%).
К тиническая картина инфаркта миокарда разнообразна, что послужило причиной выделения
. ческих вариантов начала заболевания.
• Ангинальный вариант - типичная форма заболевания, которая проявляется интенсивной да-
вящей или сжимающей болью за грудиной, продолжительностью более 30 мин, не купирую-
щейся приемом таблетированных или аэрозольных форм нитроглицерина. Довольно часто от-
мечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки, челюсть, спину, левую руку.
Данный си.мптомокомплекс встречается у 75—90% больных. Часто болевой синдром сопро-
вождается чувством тревоги, страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением.
• Астматический вариант - заболевание манифестирует появлением одышки или удушья, ор-
топноэ, сердцебиением. Болевой компонент мало выражен или отсутствует. При тщательном
расспросе больной может отметить, что боль была и даже предшествовала развитию одышки.
Частота развития астматического варианта достигает 10% в старших возрастных группах и
при повторных инфарктах миокарда.
• Гастралгический (абдоминальный) вариант — атипичная локализация боли в области мече-
видного отростка или верхних квадрантов живота, которая, как правило, сочетается с диспеп-
сическим синдромом (икота, отрыжка, тошнота, повторная рвота), динамической непроходи-
мостью кишечника (вздутие живота, отсутствие перистальтики), редко отмечается диарея.
Иррадиация болей чаще происходит в спину, лопатки. Гастралгический вариант чаще наблю-
дается у больных нижним инфарктом миокарда, и частота не превышает 5% всех случаев бо-
лезни.
• Аритмический вариант. Главные жалобы больного - сердцебиение, перебои в работе сердца,
«замирание» сердца. Боли отсутствуют или не привлекают внимания больного. Одновремен-
но возможно развитие резкой слабости, синкопального состояния или других симптомов
ухудшения мозгового кровотока из-за снижения артериального давления. У части больных
появляется одышка вследствие падения насосной функции сердца. Частота аритмического ва-
рианта колеблется в пределах 1—5% случаев.
• Цереброваскулярный вариант. На первое место в клинической картине заболевания выходят
симптомы ишемии головного мозга: головокружение, дезориентация, обморок, тошнота и рво-
та центрального происхождения. Появление очаговой неврологической симптоматики может
полностью замаскировать клинические признаки инфаркта миокарда, который удается диаг-
ностировать только с помощью электрокардиографии. У части больных ухудшение крово-
снабжения головного мозга может быть связано с развитием пароксизмальных тахикардий,
брадиаритмий, побочными явлениями проводимой терапии (введение наркотических аналь-
гетиков, гипотензивных препаратов, передозировка нитроглицерина). Частота развития це-
реброваскулярного варианта инфаркта миокарда увеличивается с возрастом, не превышая 5—
10% общего числа.
• Малосимптомный вариант - случайное обнаружение перенесенного инфаркта миокарда при
электрокардиографическом исследовании. Однако при ретроспективном анализе 70—90%
больных указывают на появление предшествующей немотивированной слабости, ухудшение
настроения, появление дискомфорта в грудной клетке или учащение приступов стенокардии,
преходящую одышку, перебои в работе сердца или другие симптомы, которые, впрочем, не
заставили больных обратиться к врачу. Такая ситуация чаще отмечается у пациентов старших
возрастных групп, страдающих сахарным диабетом. В целом малосимптомные формы инфарк-
та миокарда встречаются с частотой от 0,5 до 20%.
453
Болезни сердца
iii hif i
Выделение различных форм развития заболевания увеличивает вероятность
вильного диагноза и оказания адекватного лечения.
Среди атипичных форм острого инфаркта миокарда известны отечная форма [Гротель
1940], апаплексиформный вариант [Боголепов Н.К., 1949], инфаркт со слабой выраженностью
или их отсутствием, с нетипичной локализацией болевых ощущений [Фогельсон Л.И., 1951],
вая, аритмическая, бессимптомная [Попов В.Г., 1955], распространенность которых до наел
времени неизвестна, что существенно осложняет своевременность постановки диагноза.
Поданным И.Е. Ганелиной (1977), болями в верхней половине живота дебютирует кифар»
карда в 3% случаев; обморок, потеря сознания отмечаются у 4%, однако у части больных эта невр
ческая симптоматика возникает на фоне резчайших ангинозных болей, гипотензии, шока, тяжел,
дечной недостаточности, периодов Морганьи-Адемса-Стокса. Астматический вариант, которым мм
налось заболевание у 5% больных, в половине случаев предшествовал болевому синдрому или во в
одновременно с ним. Авторы описали несколько случаев инфаркта миокарда, когда заболевание на* *
налось с верифицированного гастроэнтерита или пищевой интоксикации, которая через нес
часов провоцировала развитие инфаркта миокарда с типичными ангинозными болями. Редко (един -
ные случаи за много лет наблюдения) инфаркт миокарда протекал как астматический вариант при *»
сутствии болей у относительно молодых людей (до 50 лет). Глубокая мозговая кома в дебюте инс] а - -
миокарда чрезвычайно редка [Виноградов А.В. и соавт., 1971]. Малосимтпомные формы инф ’
встречаются с частотой от 0,5 до 10% [Попов В.П, 1971; Мальцев Л.М., 1970], при этом больных есм
коят интенсивные боли в сердце или другой локализации, головокружение, потливость, подташнив
Особенности инфаркта миокарда у лиц молодого (до 40 лет) возраста:
• развитие симптомов в подавляющем большинстве случаев во время физической активности (93%) в м
числе необычно интенсивной (15,3%);
• связь с выраженным эмоциональным перенапряжением (10,7%), в 66% случаев;
• отсутствие предшествующей сердечно-сосудистой патологии у подавляющего числа больных (92,2% слу^зея
• основным симптомом в начале заболевания была боль [Iliescu G. et at., 1970].
При сахарном диабете атипичный дебют инфаркта миокарда наблюдается у 36,5% больны •
этом в 17,5% случаев отсутствует параллелизм между тяжестью клинического состояния и и
ниями на ЭКГ; почти в 2 раза чаще, чем без диабета, встречается рецидивирующее течение; в I ра
чаще развивается ремоделирование сердца и кардиомегалия; в 5 раз чаще диагностируется се
ная недостаточность выше Killip I; в 4 раза чаще — нарушения кровообращения в венозной о< >
ног и в 8 раз чаще замедлены процессы рубцевания миокарда и скорость нормализации ЭКГ-
нений [Волкова Э.Г., Пономарева С.Ю., 1988].
У больных ИБС с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких т
предынфарктного периода характеризуется атипичностью и трудностями в диагностике развива» с
ся инфаркта. В 76% случаев наблюдается обострение легочной патологии в остром периоде развит
фаркта миокарда, наиболее часто поражаются атеросклерозом правая ветвь и передняя нисхс
ветвь левой коронарной артерии [Ионова В.А., 1988], поэтому преобладает «задняя» локализацг
роза. Почти в 3 раза чаще заболевание дебютировало астматическими проявлениями (у 43% бол
«классический» ангинозный вариант наблюдался только у 26% больных [Шамрай Т.П., 1993].
Особенностями клинических проявлений инфаркта левого и правого желудочков сердца являются:
• тенденция к брадикардии более чем в 50% случаев;
• отсутствие адекватной степени сердечной деятельности увеличения частоты сердечных сокращен.:
• частота нарушений атриовентрикулярной проводимости достигает 40%;
• в 2 раза чаще регистрируются поздние желудочковые экстрасистолы;
• клиническая картина чаще была атипичной;
• проявления правожелудочковой недостаточности наблюдались в 67% случаев [Денисенко Б.А., 1987].
454
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Атипичные формы инфаркта, проявляющиеся слабостью и одышкой, чаще встречаются в пожи-
ло* возрасте. У 20% заболевание проз екает бессимптомно (Essentials of Cardiovascular Medicine, 1994].
2.агностические критерии инфаркта миокарда [ВОЗ, 1996].
• - - тичие типичных болей за грудиной («боли ишемического типа») свыше 30 мин;
• ' . ичные изменения на ЭКГ;
• 1. дъем концентрации маркеров повреждения миокарда: тропонинов, MB-КФК и др.
_ • ктановки диагноза инфаркта миокарда необходимо наличие 2 из 3 критериев.
Объективное исследование. При неосложненном инфаркте миокарда данные физикального ис-
сэе < ания не являются патогномоничными для данного заболевания. Отмечаются бледность кож-
< кровов, повышение потоотделения. К концу первых — началу вторых суток поднимается тем-
ра тела, как правило, до субфебрильных цифр, сохраняющаяся в течение 2-3 дней. В рамках
стр с овой ситуации возможны незначительная одышка, тахикардия, преходящее повышение арте-
риального давления. В случае развития нижнего инфаркта миокарда часто регистрируется бради-
«ардия. У больных с артериальной гипертензией в остром периоде возможно повышение артериаль-
и явления или его снижение вследствие уменьшения сердечного выброса. Аускультация сердца
ов ••• 1яет выявить приглушение I тона на верхушке, появление трехчленного ритма (при отсут-
ств и тахикардии III тон не является признаком сердечной недостаточности), мягкого убывающего
систолического шума из-за растяжения кольца митрального клапана при дилатации полости левого
е. >чка. При трансмуральном инфаркте миокарда может наблюдаться отложение фибрина на
жстках перикарда (эпистенокардический перикардит), что проявляется грубым систолическим,
рез . истоло-диастолическим шумом, выслушиваемым на ограниченном участке в первые 24—72 ч
свания. В целом симптоматика острот инфаркта миокарда зависит от объема поражения серд-
11ичия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Изменения гемодинамики. Уменьшение массы функционирующего миокарда, дилатация по-
лостей желудочков, изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца и сосудистого тонуса
жаекут за собой изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики. Иптеграль-
п< казателем функции сердца как насоса является сердечный выброс, который в свою очередь за-
>т ряда факторов:
""" • преднагрузка — величина венозного притока в желудочки сердца;
— • посленагрузка — сопротивление выбросу крови в выносящие тракты желудочков;
• сократимость миокарда — сила и скорость сокращения миофибрилл;
• частота сердечных сокращений;
• синергия сокращения миокарда.
В нормально функционирующем сердце увеличение предна!рузки (закон Франка Старлинга), со-
II льной способности миокарда, сердечного ритма сопровождается приростом ударного и минут-
ьемов, увеличение посленагрузки и развитие асинергии — падением уровня сердечного выброса.
Величину преднагрузки на миокард оценивают по уровню конечного диастолического давления
левом желудочке сердца, размеру или объему левого желудочка в диастолу, косвенно — по значению
жятра 1ьного венозного давления. Внедрение в клиническую практику плавающих катетеров Swan-
11Я зондирования сосудов показало, что давление заклинивания в легочной артерии (передаточ-
ивление с закупоренных раздутым баллончиком мелких артериол легочной артерии) при отсут-
। юроков сердца соответствует диастолическому давлению в левом желудочке и в норме не пре-
•сие 8—12 мм рт. ст. У 75-80% больных инфарктом миокарда увеличение давления заклинивания
бваее 18 мм рт. ст. сопровождается появлением одышки и застойных влажных хрипов в легких.
ердечный индекс (минутный объем сердца, деленный на площадь поверхности тела) и фрак-
выброса (отношение ударного объема к конечному диастолическому объему желудочка) дают
455
Болезни сердца ________________________________________________________________
представление о сократительной способности миокарда. В норме величина сердечного ин. а •
'еблется в пределах 2,8-4,5 л/мин (табл. 11.17)
Таблица 11.17. Варианты гемодинамических нарушений у больных острым
инфарктом миокарда
варианты гемодинамики Давление заклинивания, мм рт. ст. Сердечный индекс, л/мин/м2 Примечание
Нормокинетический <18 2,8-4,5 Нормальное АД ЧСС
Гиперкинетический < 18 <4,5 Артериальная гипертензия, тахика. х
Застойный >18 2,8—4,5 Застой в малом круге кровообращс •
Гипокинетический > 18 <2,8 Застой в малом круге кровообращс - отек легких
Кардиогенный шок >25 <2,1 Артериальная гипотензия, тахикар.. гипоперфузия тканей
Гиповолемический <8 <2,1 Артериальная гипотензия, тахикар:- •
В остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются нарушение систолической и диастоли
кой функции миокарда, вазоконстрикция и вазодилатация, что в конечном счете и определяс
гемодинамических изменений.
Изменения других органов и систем. У больных инфарктом миокарда может нарушаться функ-
ционирование практически всех систем и организма. Наиболее часто отмечают нарушение газо
на в легких вследствие повышения давления в легочной артерии при снижении насосной фуг
сердца, а также увеличения артериовенозного шунтирования в легких (в норме сброс крови не пре-
вышает 5% минутного объема сердца).
Снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия могут приводить к падению мозгов»
кровотока с появлением различных церебральных нарушений. Уменьшение перфузии почек может
сопровождаться олигурией, электролитными расстройствами. Активация симпатоадреналовой сис-
темы с повышением уровня катехоламинов в крови и тканях увеличивает потребность миокарда
кислороде, провоцирует развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий, гипергликемии, спо-
собствует поддержанию высокого тромбогенного потенциала крови, повышению агрегационной с
собности форменных элементов крови. Повышенная продукция ангиотензина II приводит к си» п -
ной вазоконстрикции, задержке жидкости, способствует процессу ремоделирования сердца. Более
чем у половины больных инфарктом миокарда выявляют изменения со стороны центральной нерв-
ной системы: тревога, раздражительность, депрессивные реакции, в 1—5% случаев — острые психо-
зы. Некроз сердечной мышцы приводит к нарушениям в иммунной системе организма, что проявля-
ется в изменении количества Т- и В-лимг|х>цитов, их функционального состояния, регистрации в
крови циркулирующих иммунных комплексов, активации системы комплемента, обнаружении про-
тивокардиальных антител. Иммунные нарушения могут способствовать развитию постинфарктног
синдрома, ухудшению микроциркуляции, формированию тромбоза и, возможно, рецидиву инфарк-
та миокарда.
Стадии инфаркта миокарда. В течение Q-образующего инфаркта миокарда выделяют четыре стадии:
• острейшая — развитие необратимой ишемии миокарда и начало формирования участка некроза. Продол-
жительность стадии от 30 мин до 2 ч. На ЭКГ наблюдается элевация сегмента ST, соответствующая зоче
поражения, и депрессия сегмента ST в контралатеральных отведениях;
456
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• - пая — окончательное формирование некротического участка, развитие процесса миомаляция. У части
б -ных — расширение зоны некроза. Продолжительность стадии до 7—10 дней. На ЭКГ регистрируются
- вление патологических зубцов О, QS, регресс зубца R, постепенное уменьшение элевации и дискордантной
д- оессии сегмента ST, формирование двухфазного зубца Т;
• ' строя — замещение участков некроза богатой сосудами соединительной тканью с большим содержа-
-эем коллагена. Процесс продолжается 4—6 недель. На ЭКГ сегмент ST возвращается к изоэлектрической
-и, в зоне инфаркта миокарда зубцы Т становятся отрицательными;
• к: -ическая (постинфарктная, рубцовая) консолидация и уплотнение рубцового поля продолжаются до по-
.: да. На ЭКГ динамика может отсутствовать.
Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. Электрокардиография является основным
юм, позволяющим уточнить диагноз инфаркта миокарда, который даег врачу возможность су-
ж э локализации инфаркта, его обширности, давности, а также наличии осложнений в виде раз-
ах нарушений сердечного ритма и проводимости.
В современной литературе в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q
' СГ принято разделение инфаркта миокарда на Q-образующий (крупноочаговый или трансму-
ный инфаркт миокарда) и Q-необразующий (мелкоочаговый субэндокардиальный, субэпикар-
ьный, интрансмуральный).
^-образующий инфаркт миокарда. На ЭКГ при инфаркте миокарда выделяют несколько зон- зо-
кроза. прилегающую к ней зону ишемического повреждения, которая в свою очередь переходит в
.пиемии. Зона некроза на электрокардиограмме выражается изменениями комплекса QRS, зона
ического повреждения - смещением интервала ST (RT), зона ишемии — изменениями зубца Т.
Лея ^образующего инфаркта миокарда на ЭКГ характерны следующие изменения:
• -ем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, соответствующих месту
аза;
• -. - ение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, противоположных мес-
. екроза (реципрокные или дискордантные изменения сегмента ST);
• - зление патологических зубцов 0, комплексов QS;
• -: -ьшение амплитуды зубца R;
• --> фазность или инверсия зубцов Т;
-в пение блокады левой ножки пучка Гиса.
С практической точки зрения наиболее ранним признаком инфаркта миокарда на ЭКГ являет-
ва . ня интервала ST, которая предшествует появлению зубца Q. Ишемия миокарда, характери-
жюшаяся снижением интервала ST, может быть зарегистрирована в первые 15-30 мин развития за-
болевания обычно бригадой CM Л, что уменьшает вероятность регистрации подобных изменений в
—шионаре.
Главный электрокардиографический признак Q-образующего инфаркта миокарда — появление широ-
—- кого (более 0,04 с) и глубокого (больше 25% амплитуды зубца R) зубца Q.
Для инфаркта миокарда характерны не только появления зубца Q, изменения сегмента ST и
шбиаТ, но и определенная динамика, последовательность изменений электрокардиограмм Элева-
егмента ST появляется на ЭКГ в первые часы заболевания, держится 3-5 сут, после чего пос-
яяень происходит возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии, заканчивающееся, как
^авн; формированием глубокого, отрицательного зубца Т. При обширных инфарктах миокарда
вевация сегмента ST может выявляться на ЭКГ в течение нескольких педель. Длительная элевация
вгмен га ST может быть отражением сопутствующего эпистенокардитического перикардита или яв-
жться признаком аневризмы сердца («застывшая ЭКГ*).
457
Болезни сердца
После 3—4 ч от начала заболевания на ЭКГ начинается формирование зубца Q Форм
зубца Q наблюдается в отведениях, в которых уже регистрируется подъем сегмента ST, что
ствует области инфаркта миокарда. В это же время в противоположных отведениях регистр!i
ципрокная (дискордантная) депрессия сегмента ST, которая почти всегда свидетельствует )
процессе в миокарде. Зубец Q, появившийся спустя несколько часов от начала инфаркта исеафМ
уже в последующие сутки может стать более глубоким и в дальнейшем на протяжении много
цев, а иногда и до конца жизни регистрироваться в 1—2 отведениях ЭКГ. Зубец Q является .вам
стойким признаком перенесенного инфаркта миокарда, однако в некоторых случаях на 3 КТ <от м
жет уменьшиться или исчезнуть по истечении нескольких месяцев, а чаще 6 лет, что можем ытъ
зано с компенсаторной гипертрофией мышечных волокон, окружающих очаг некроза или рубца. ]
Для инфаркта миокарда характерно формирование на ЭКГ глубокого, отрицательно! о. а
ричного коронарного зубца Т. Формирование отрицательного зубца Т начинается на 3—5-е < утвжяи
болевания в ЭКГ-отведениях, соответствующих месту некроза, и происходит параллельно в<
нию к изоэлектрической линии сегмента ST. Сформировавший отрицательный зубец Т сохраняй
на ЭКГ несколько месяцев, а иногда и лет, однако в последующем ои становится положите ь
большинства пациентов, что не позволяет расценивать этот признак как стойкий признак i оснкш!
ного инфаркта миокарда.
Важно помнить, что для инфаркта миокарда характерны не только перечисленные изменена
но и их определенная динамика, последовательность, что требует для ЭКГ-диагностики нфалаЛ
миокарда повторных регистраций электрокардиограмм (табл. 11.18). Сопоставление ЭКГ н дииямн
ке дает возможность врачу иметь представление о течении заболевания, ходе процессов рубцева^ш
состоянии процессов репарации в миокарде.
Таблица 11.18. Динамика изменений ЭКГ при Q-образующем инфаркте миокарда
Признак 30—60 мин Время 1-2
3-5 ч 24 ч 3—5сут 7—9сут 2—3 мес
Депрессия сегмента ST в зоне инфаркта 1 - - - - -
Элевация сегмента ST в зоне инфаркта ± + + * ± - -
Дискордантная депрес- сия сегмента ST 1 + + + ± - -
Патологический зубец 0 или комплекс QS - ± + + +• +• -
Коронарный зубец Т - — - ± + + =
Для топической диагностики инфаркта миокарда наиболее простым и информативным мет
является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Если ЭКГ-изменения локализую
отведениях II, III, AVF, принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ
данная локализация обозначалась как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, Vv V.
то о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V3свидетельствуют о вон.п
ности в процесс межжелудочковой перегородки, в отведении V, — верхушки сердца, V5 и VG- боко-
вой стенки левого желудочка.
Почти всегда в процесс вовлекаются смежные области левого желудочка, поэтому ЭКГ-изм>
ния, характерные для инфаркта миокарда, наблюдаются в нескольких отведениях, соответствую ш
различным областям левого желудочка.
458
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
йм ализации инфаркта миокарда, наблюдаемые наиболее часто:
Химизация Отведения
жа ег|ерегородочный I, AVU VI, V2,V3
- т_~е |ерегородочно-верхушечный I, AVL, VI, V2, V3, V4
- еднеперегородочно-верхушечно-боковой I, AVL VI, V2, V3, V4 ,V5, V6
Ъоий I, III, AVF
----- новой
И, 1П, AVF, V5, V6
В екоторых ситуациях на ЭКГ выявляются признаки поражения и передней, и нижней стенок
келудочка. В таком случае принято говорить о циркулярном инфаркте миокарда. Подобная
ртина может быть зарегистрирована и при повторном инфаркте миокарда с локализацией,
)й от первого инфаркта.
Э. жтрокардиографическая диагностика повторных инфарктов миокарда бывает затруднитель-
>бенно в случаях, когда повторный инфаркт миокарда имеет ту же локализацию, что и пер-
пыи.
' -витериями повторного инфаркта миокарда в таких случаях могут быть следующие признаки:
• .. ^нормализация ЭКГ (появление положительного зубца Т вместо негативного или возвращение к изо-
- прической линии ранее сниженного интервала ST);
- <ение или усугубление существовавшей ранее злевации сегмента ST;
• .. зрокные (дискордантные) изменения сегмента ST;
- гение новых или увеличение старых зубцов Q;
• • гение блокады левой ножки пучка Гиса.
|ень часто инфаркт миокарда на ЭКГ невозможно диагностировать при блокаде левой ножки
q Гиса, которая может предшествовать инфаркту миокарда или появляться одновременно с ним.
«тика инфаркта миокарда в этих случаях должна основываться на клинической картине забо-
я. данных ферменюдиагностики и ЭКГ-динамики.
До постановки окончательного диагноза пациент с острой блокадой левой ножки пучка Гиса на
ЭКГ должен расцениваться как пациент с острым инфарктом миокарда.
: еделенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях
от при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации
но появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т в отведе-
и 2V, депрессии сегмента ST в отведениях 1, IV, 2V, 3V. Дополнительную информацию при
окализации инфаркта миокарда можно получить при регистрации отведений 7V, 8V и 9V,
- но выявить патологический зубец Q и характерную динамику сегмента ST и зубца Т. Следу-
ет мтъ в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубо-
Ц Q (до 1/3 амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q 7V. 8V и 9V, иродолжи-
ь которых превышает 0,03 с Регистрация дополнительных отведений ЭКГ требует и высо-
ая ое| 1няя (боковая) локализация инфаркта миокарда. При данной локализации инфаркта изме-
стандартной ЭКГ выявляются только в отведении AVL (реже в I). Расположение грудных
п>в 4V, 5V и 6V выше на два ребра — на уровне второго-третьего межреберий, что позволяет
мви* * типичные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ.
& но помни-iь, чю при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях практически не выяв-
1ризнаки инфаркта миокарда правого желудочка. Изолированный инфаркт миокарда
(or желудочка встречаются крайне редко, чаше поражение правого желудочка происходит при
Шхи инфарктах миокарда левого желудочка. В некоторых случаях при диагностике инфаркта
|Ьварда правого желудочка можег помочь регистрация грудных отведений справа от грудины.
459
Болезни сердца
При этом на ЭКГ в первые сутки заболевания могут регистрироваться патологический зубеа^
и элевация сегмента ST. Окончательный диагноз должен основываться на особенностях показан
внутрисердечной гемодинамики и данных эхокардиографии.
Инфаркт миокарда предсердий не бывает изолированным. ЭКГ-диагностика основывает
изменении конфигурации зубца Р, элевации (более 0,5 мм), или депрессии (более 1,2 мм), сегмем
PQot изоэлектрической линии, появлении предсердных нарушений ритма и проводимости
Инфаркт сосочковых мышц не имеет четких ЭКГ-критериев. Основное место в диагности к
ного состояния придается аускультации (появление грубого систолического шума на верх
сердца) и эхокардиографии (нарушение движения створок митрального клапана и митральная ре-
гургитация).
Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения тромбоза, гораздо реже короз»-
ного спазма или эмбола в той или иной коронарной артерии. В подавляющем большинстве сл
кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных коронарных артерий.
Левая коронарная артерия делится на:
• переднюю межжелудочковую артерию, которая кровоснабжает переднюю часть межже.
ковой перегородки, верхушку и частично нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка:
• огибающую артерию, которая кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальш
делы.
Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межже л уде >чкоа^
перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично — заднебазальные отлеты.
При окклюзии передней межжелудочковой артерии ЭКГ-изменения регистрируются в < > г веж*
ниях I, AVL, 1V-4V, реже 5V и 6V, огибающей артерии в I, AVL, 4V, 5V, 6V, правой коронарш .
терии — II, III. AVF, реже 5V, 6V, 7V, 8V и 9V.
Обширность инфаркта миоКарда зависит от многих факторов:
• места окклюзии коронарной артерии;
• наличия коллатерального коронарного кровотока;
• проводимого лечения.
Как было сказано ранее, регистрация ЭКГ позволяет врачу диагностировать различные варная «
ты нарушения ритма и проводимости сердца, осложнившие течение инфаркта миокарда.
Q-необразующий инфаркт миокарда
В зависимости от локализации некроза в толще миокарда принято выделять следующие разновидности 0-^
образующего (мелкоочагового) инфаркта миокарда:
• субэндокардиальный (при локализации некроза ближе к эндокарду);
• субэпикардиальный (при локализации некроза ближе к эпикарду);
• интрамуральный (при локализации некроза в толще миокарда).
Основным ЭКГ отличием Q-необразующего инфаркта миокарда от Q-образующего является
сутствие на ЭКГ патологического зубца Q.
Для Q-необразующего инфаркта миокарда на ЭКГ характерны следующие изменения:
• изменения сегмента ST (элевация при субэпикардиальном, депрессия при субэндокардиальном);
• изменения зубца Т (двухфазность, инверсия);
• уменьшение амплитуды зубца В (не всегда).
Большое значение в ЭКГ-диагностике Q-пеобразующего инфаркта миокарда имеет возмоя
ность сопоставления ЭКС с ЭКГ предынфарктного периода. В таких случаях удается выявит»,
уменьшение амплитуды зубца R в соответствующих отведениях, убедиться в отсутствии на преды-
460
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
«х ЭКГ изменений сегмента ST и зубца Т. Определенное значение имеет регистрация ЭКГ в ди-
1ке При этом наблюдаются постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии,
гбление инверсии зубца Т.
Следует помнить, что подъемы и депрессии сегмента ST, изменения формы и конфигурации
а Т. а также уменьшение амплитуды зубца R могут выявляться на ЭКГ, кроме инфаркта миокар-
при других состояниях, таких как острый перикардит, острое легочное сердце, синдром ранней
ляризации желудочков, миокардиты, кардиомиопатии, анемии, гипертрофия миокарда левого
дочка, насыщение сердечными гликозидами, электролитные и эндокринные нарушения и т.д.
Изменения ЭКГ в остром периоде развития инфаркта миокарда являются определяющими для
временной и правильной диагностики заболевания. В.Г. Попов (1955) констатировал, что даже
типичной клинической картине инфаркта миокарда отсутствие характерных изменений ЭКГ не-
о бывает причиной ошибочного диагноза.
К факторам, которые могут маскировать электрокардиографические проявления острого транс-
гр льного инфаркта миокарда, относят рубцовые изменения, гипертрофию левого желудочка, пов-
ые и множественные инфаркты, мерцание предсердий, полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
ром преждевременного возбуждения желудочков типа В [Бенюмович М.С., 1994]. Ипфарктопо-
ые изменения зубца Q или комплекса QRS наиболее часто встречаются при синдроме прежде-
енного возбуждения желудочков типа В, интоксикациях различного генеза, реже при аневризме
j с диссцией, метастазах в печень [Сальников С.Н. и соавт., 19841. Инфарктоподобные измене-
сегмента ST, кроме синдрома ранней реполяризации, описаны при калькулезном холецистите,
монии и обструктивном бронхите, тромбоэмболии легочной артерии, панкреатите, интоксикаци-
больных с гнойными и септическими процессами, опухолях различной локализации и др.
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. В соответствии с рекомендациями ВОЗ ос-
ое значение в диагностике острого инфаркта миокарда наряду с клинической картиной заболе-
я и изменениями электрокардиограммы придают исследованию кардиоспецифичных маркеров,
стоящее время известно достаточное количество маркеров гибели миоцитон, имеющих разную
ифичность в отношении миоцитов миокарда Диагностическая ценность лабораторной диагнос-
к инфаркта миокарда существенно возрастает при повторных инфарктах миокарда, мерцатель-
аритмии, наличии искусственного водителя ритма сердца, т.е. в ситуациях, когда бывает затруд-
ЭКГ диагностика.
В клинической практике наиболее часто исследуют концентрацию креатинфосфокиназы
•<Г К). аспартатаминотраисферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Кроме перечисленных,
скерам гибели миоцитов относятся гликогенфосфорилаза (ГФ), миоглобин (Мг), миозин и кар-
опонин Т и I. Специфичными для поражения только кардиомиоцитов (но не миоцитов скелет-
мышц) являются изоферменты КФК-MB и ЛДГ-1, иммунохимическое определение КФК-МВ,
ы ГФ-ВВ, изоформы зофермента КФК-МВ и кардитропонины I и Т.
о. -краями диагностической эффективности того или иного маркера служат:
а-азон диагностической значимости, т.е. период времени, в течение которого определяется повышен-
: «патологический» уровень определяемого маркера;
• глень его увеличения относительно уровня нормальных значений, как правило, относительно верхней
i-ицы этого уровня.
Сравнительная характеристика кардиальных маркеров в сыворотке крови представлена
- г' :ице 11.19.
диагностическая ценность перечисленных маркеров зависит от сроков и частоты их определе-
5 динамике развития ОИМ. Патогномоничным для инфаркта миокарда является повышение ак-
। <ти ферментов не менее чем в 1,5—2 раза с последующим снижением до нормальных значений.
i же в динамике не прослеживается закономерного снижения того или иного маркера, то врач
-сен искать другую причину его столь длительного повышения.
461
Болезни сердца
Таблица 11.19. Изменение кардиальных маркеров при остром инфаркте миокарда
Показатель Иг КФК КФК-ИВ Изоформы КФК лдг лдг-1 Тн-Т Тн-1
Диапазон нормальных значений < 90 нг/мл 24— 195ЕД/Л 10—25 Ед/л (<5%)* 0—9 нг/мл (*5%)* МВ <2,6 Ед/л МВ2/МВ Ц4 35—88 ЕД/л 14-36% общей лдг < 0,1 нг/мл <3**иг*в
Время подъема***, ч 0,5—2 3-8 3—8 1—4 8—18 8—18 3—6 3—6 .
Пик через***, ч 5—12 10—36 9—30 4—8 24—72 24—72 10—24 14—2в
Снижение до нормы через*** 18—30 ч 72—96 ч 48—72 4 12—24 ч 6- 10 дней 10 дней 10— 15 дней 5—7 д-е»
Чувствитель- ность 0—б ч, % 50—100 50—75 17—62 92—96 Нет данных Нет данных 50—59 6—44
Специфич- ность 0—б ч, % 77—95 80-98 92—100 94—100 Нет данных Нет данных 74—96 93-95
* Процент или соотношение КФК-МВ/общ.КФК.
** Зависит от метода.
*** Время от начала болевого приступа.
Г” Однократное исследование миокардиальных маркеров у больных с подозрением на ОИМ являет»
неприемлемым и практически полностью обесценивает диагностическую значимость данного мет»
диагностики.
Энзимная диагностика инфаркта миокарда является не только методом, дополняющим к плие-
ческое и кардиологическое исследование, но и самостоятельным методом, применяемым при при-
нятии решений о проведении тромболитической терапии, реваскуляризации миокарда в первь •
сы развития коронарного тромбоза при ЭКГ-негативных формах инфаркта. Помимо условий орг»--
носпецифичности, от энзимного (или белкового) показателя требуется информация о некро »-
оцитов в максимально короткие сроки. Из органоспецифических в диагностике инфаркта ш tprw
используют креатинфосфокиназу (креатин N-фосфотрансфераза). У человека КФК состоит
двух субъединиц — М и В, которые образуют три формы изоферментов: MB-фракция — сердечн.
тип, ММ — мышечный тип, ВВ — мозговой тип [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1987]. Астви
ность МВ КФК возрастает при инфаркте уже через 4—6 ч и возвращается к норме через 24-72 •
(по другим данным, начало повышения КФК общей — через 8—10 ч, возвращение к норме - черв
48 ч). Диагностически значимым является повышение КФК-MB в 2 раза выше принятой в дан
лаборатории нормы [Julian D., 1997J. Рекомендуется проводить измерение активности изоэнз» -
КФК через каждые 6—8 ч. Серийное определение МВ-КФК позволяет, применив математичи.
модель оценки некроза миокарда, рассчитать объем некротизированной ткани [Виноградов I
и соавт., 1992 J.
Другой органоспецифический для миокарда изоэнзим, используемый в диагностике остр<
инфаркта миокарда и коронарных синдромов, - ЛДГ-1. Лактатдегидрогеназа (L-лактат: NAD »-
462
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
э?лук газа) может быть разделена на 5 изоферментов, и состоит она из двух типов полипеп-
ых цепей (М и Н). Изофермент, преобладающий в ткани сердца, содержит 4 идентичные це-
1. и его обозначают как НДЛДГ.,). Изофермент, преобладающий в мышечной ткани, состоит
чентичных М-цепсй,его обозначают как М4(ЛДГ3). Активность ЛДГ становится выше, чем
Х1Г:,. на 3—5-е сутки острого инфаркта миокарда. Ее следует определять ежедневно в течение
если больной госпитализирован в первые 24 ч от развития симптомов острого инфаркта ми-
^минотрансферазы (аспартатамино- и аланинаминотрансферазы) — универсально распрост-
гные, внутриклеточные (цитоплазматические и митохондриальные) ферменты, традиционно
пьзовались для диагностики острого инфаркта миокарда. Их активность возрастает через 4—
осле развития некроза миоцитов, а снижается до нормы на 3—7-й день. С появлением широ-
ю.зможностей использовать в диагностике некроза КФК и ЛДГ - органоспецифические изо-
мы основным мотивом применения ACT и АЛТ остались дешевизна и доступность этих не-
знаний.
В начале 90-х гг. XX столетия появились технические возможности для клинического определе-
। использования в диагностике инфаркта двух структурных белков миоцита: миоглобина и тро-
на. Использование радиоиммунологического миоглобинового теста у больных нестабильной
кардией позволило отметить патологически высокие его значения у 25% больных и тем самым
зерлить экспериментальные предположения, что между ишемическим повреждением и некро-
шоцитов при тяжелой стенокардии и инфаркте существует плавный переход. Миоглобиновый
обладает высокой чувствительностью и специфичностью, превышающей параметры миокард-
зфнчных изоэнзимов КФК и ЛДГ (Бебешко С.Я., 1996].
Второй структурный белок — тропонин, регулирующий сократительную активность миоцитов,
гг в состав тропонин-тропомиозинового комплекса поперечно-полосатых мышц, состоит из
полипептидов: тропонинов Т, С и I. Тропонин I имеет 3 изоформы: 2 скелетно-мышечные и од-
гокардиальную (Cummins Р. et al., 1978] Сердечный тропонин I локализуется только в миокар-
илделяется при некрозе миоцита. Сердечный тропонин Т тоже используется как маркер некро-
юкарда, но может повышаться и у больных с травмами, заболеваниями и повреждениями ске-
jx мышц [Katus R., Mair А., 1991]. Уровни тропонина I и Т начинают превышать нормальные
ния через 3—12 ч от начала инфаркта, достигают пика через 24 ч (тропонин I) и через 12-48 ч
юнин Т), нормализация наступает через 5—14 дней.
>'величение концентрации миоглобина происходит еще быстрее: через 1—4 ч, уровень достига-
ка через 6—7 ч, нормализация отмечается через 24 ч.
абсолютно специфичных маркеров повреждения кардиомиоцитов не найдено. Далее прелстав-
состояния, при которых может выявляться повышение тех или иных маркеров, применяемых
гностике острого инфаркта миокарда (табл. 1120).
Наибольшей специфичностью на сегодняшний день обладают тропонины Т и I, однако из-за вы-
i стоимости метода широкое распространение данный метод получил в очень немногих клини-
кономически развитых стран мира. В стадии коммерческой разработки и клинической апроба-
гаходятся такие новые маркеры, как альфа-актин и белок, связывающий жирные кислоты,
чае обнаружения «идеального маркера* он должен удовлетворять следующим условиям
~ерии «идеального маркера» ИМ:
• . мютная специфичность для кардиомиоцитов;
• окая клиническая чувствительность;
• - ложность дифференцировать необратимые изменения в миокарде от обратимых;
- ганое представление о размере ИМ и его прогнозе;
шоково высокая достоверность при диагностике ИМ в ранние и поздние сроки;
.левизна метода;
- утапвие маркера в крови здоровых людей.
463
Болезни сердца
Таблица 11.20. Повышение кардиальных маркеров при других заболеваниях
Маркер Основные заболевания и состояния
ACT и ЛДГ Заболевания и повреждения скелетной мускулатуры (прогрессирующая мышечная дистрофия, травмы, ожоги, физическая нагрузка, дерматомиозит), заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы ne-s ни. токсические повреждения), заболевания кроветворной системы, внутрисосудистый гемолиз, опера- тивные вмешательства с применением искусственного кровообращения, шок, гипоксия, гипертермия, с*» легких, алкогольная интоксикация, инфекционный мононуклеоз и тд.
КФК Воспалительные и дистрофические поражения мышечной ткани (дистрофия всех типов, миопатии, дер«ь томиозиты, рабдомиолиз), любые оперативные вмешательства, травмы, ушибы мягких тканей, ранения ожоги, интенсивная мышечная нагрузка, шок. гипоксия, кома, миоглобинурия, в/м инъекции, гипертермл и гипотермия, в/в введение мышечных релаксантов, отек легких генерализованные судороги, беремен- ность, гипокалемия, ЭИТ, коронарография, реанимационные мероприятия, т.д.
КФК-МВ Воспалительные, дистрофические и некротические процессы в скелетной мускулатуре, кардиохирурги- ческие операции с применением искусственного кровообращения, шок, острая гипоксия, гипотермия и гипертермия, передозировка или длительное применение теофиллина, амитриптилина, изопротенерола салициллатов, иногда при уремии, гипотериозе и т.д.
Миоглобин Дистрофические и воспалительные процессы в скелетных мышцах любые оперативные вмешательства, травмы, ушибы мягких тканей, ранения, термические ожоги, артериальная окклюзия с ишемией мышц шок, острая гипоксия, выраженная почечная недостаточность, в/м инъекции, чрезмерная физическая а<- тивность, генерализованные судороги, применение миорелаксантов, ловастатина, клофибратадипотерись вторичная токсическая миоглобинурия (бояезнь Хаффа) и т.д.
У многих больных ОИМ повышается температура тела до субфебрильных цифр, которая може-
сохраняться в течение нескольких дней. Одним из ранних признаков ОИМ может быть нейтрофиль-
ный лейкоцитоз до 12—1410<д/л. который выявляется уже в первые часы заболевания и сохраняете-
на протяжении 3—6 сут от начала болевого синдрома. По мере уменьшения лейкоцитоза, на 3-
4-е сутки от начала заболевания, в периферической крови определяется ускоренная СОЭ, которал
может оставаться повышенной 1—2 недели (табл. 11.21). Для ОИМ также характерны увеличен)'-,
уровня фибриногена и положительная реакция С-реактивного белка.
Таблица 11.21. Динамика некоторых показателей при остром инфаркте миокарда
Изменения показателя Субфебрилитет Повышение Первые часы Лейкоцитоз СОЭ Первые часы 3—4-е сутки
Снижение 3—5-е сутки 3—6-е сутки 10—14-е сутки
Регистрация указанных изменений не является специфичной, однако имеет определенную цен-
ность при диагностике Q-необразующего инфаркта миокарда и при отсутствии возможности опре-
деления активности других маркеров.
Дифференциальная диагностика. Интенсивная боль в грудной клетке может быть обусловле-
на патологическим процессом в различных органах и системах.
1. Заболевания сердца и сосудов:
• ишемическая болезнь сердца;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• острый миокардит;
464
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• острый миокардит;
• расслаивающая аневризма аорты;
• тромбоэмболия легочной артерии.
П. Заболевания легких и плевры:
• острая пневмония с плевритом;
• спонтанный пневмоторакс.
Ш. Заболевания пищевода и желудка:
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• эзофагит;
• язвенная болезнь желудка;
• острый панкреатит.
JV. Заболевания опорно-двигательного оппарото:
• остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника;
• миозит;
• межреберная невралгия.
Z Вирусная инфекция:
• опоясывающий лишай.
Затянувшийся приступ стенокардии во многом напоминает инфаркт миокарда, длительностью.
VHC ивностью, кратковременным или полным отсутствием эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ мо-
ту! регистрироваться депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, что заставляет предположить мелко-
•чаговый инфаркт миокарда. В данной ситуации решающее значение принадлежит ферментной диаг-
—~п<т.< отсутствие повышения активности кардиоспецнфических ферментов в 2 раза больше верхней
I нвинормы свидетельствует в пользу стенокардии. При динамическом наблюдении за больным
• единые сдвиги на ЭКГ также исключают формирование некроза сердечной мышцы.
Вариантная стенокардия по клиническим и электрокардиографическим критериям наиболее
острому инфаркту миокарда. Появление интенсивного болевого синдрома в покое, часто в
и предрассветные часы, сопровождающегося у половины больных нарушениями ритма серд-
В ютствует клинике коронарного тромбоза. На ЭКГ. снятой во время болей, регистрируется
- - । сегмента ST с дискордантиой его депрессией в контралатеральных отведениях, что также
— рно для острейшей стадии инфаркта миокарда. В данной ситуации исключить развитие нек-
рш зечной мышцы позволяют нормализация электрокардиографической картины после купи-
• - - болевого синдрома, отсутствие гиперферментемии. Ультразвуковое исследование сердца,
яное после стабилизации состояния больного, также не выявляет нарушения локальной со-
pi сти миокарда (гипо- и/или акинез) в зоне, соответствующей элевации сегмента ST.
Гипертрофическая кардиомиопатия в 30% случаев характеризуется болями стенокардического
ц ра, что при затянувшемся болевом синдроме требует исключить развитие инфаркта миокар-
. асимметрической гипертрофии сердца (преимущественно межжелудочковой перегородки)
ВЭК регистрируют зубцы Q и изменения конечной части желудочкового комплекса, которые так-
>ляют заподозрить инфаркт миокарда. В данной ситуации отсутствие лейкоцитоза, гипер-
I - ।: емии указывает на отсутствие инфаркта миокарда, а ультразвуковое исследование подтвер-
Вв 11 «агноз гипертрофической кардиомиопатии: асимметричная гипертрофия межжелудочковой
* >дки, уменьшение полости левого желудочка, систолическое движение вперед митрального
цжкна. арушение диастолической функции миокарда, у части больных — признаки обструкции
Висящего тракта левого желудочка (подклапанный стеноз).
Острый миокардит редко протекает с выраженным болевым синдромом. Для него более харак-
—. наличие умеренных болей в грудной клетке в сочетании с симптомами сердечной недостаточ-
и (или) нарушениями ритма сердца, что позволяет заподозрить соответствующие варианты
*ог > инфаркта миокарда. При объективном исследовании выявляются расширение границ серд-
s. \< >сть тонов, желудочковые аритмии, что возможно при обоих заболеваниях. В пользу миокар-
465
Болезни сердца
лита буле г свидетельствовать появление данных симптомов после переохлаждения, перенесен I
вирусной инфекции, ангины ЭКГ может оказаться малоинформативной при наличии полной б |
кады ножек пучка Гиса, когда отсутствуют достоверные признаки инфаркта миокарда. В то ж< < ж~|
мя выявление тахикардии, желудочковых аритмий, нарушений атриовентрикулярного прове.т I
возможно при том и другом заболевании. Изменения в крови в виде лейкоцитоза, ускорения С03к|
повышения уровня ферментов, острофазовых белков закономерно встречаются при воспалите. 1ьн I
процессах в миокарде и гибели кардиомиоцитов вследствие ишемии. I
Динамическое исследование ферментов, показывающее быструю нормализацию их знач»i ।
свидетельствует в пользу инфаркта миокарда, длительно сохраняющееся «плато» — в польз) м.кй
кардита. В случае отсутствия достоверных ЭКГ-признаков некроза миокарда ведущую роль заннм i
ет ультразвуковое исследование сердца как метод, позволяющий оценить нарушения сократит. 1
ной способности сердечной мышцы. Для миокардита характерно диффузное снижение изотроп I
функции обоих желудочков, в то время как при инфаркте отмечают сегментарное нарушение сокрв-
ти.мости миокарда. Окончательно поставить диагноз можно при выполнении коронарографии, |эалжн
изотопной вентрикуло- и сцинтиграфии миокарда. ।
Острый перикадит редко приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, так как
первого характерно развитие клинических признаков на фоне основного заболевания (пневм» 1 |
туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, ревматизм, хроническая почечная <
достаточность и т.п.), четкая связь болевого синдрома с положением тела, актом дыхания. Выс
шивание характерного систолического или систоло-диастолического шума над областью сердш!
свидетельствует в пользу перикардита. На ЭКГ может регистрироваться элевация сегмента ST ба|
дискордантной депрессии и другие признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, что ।
характерно для коронарного тромбоза. Повышение активности ферментов при остром перикар те|
наблюдается за счет основного заболевания (миокардит, дерматомиозит и т.п.). Ультразвуков^ I
следование сердца подтверждает поражение перикарда (утолщение, сепарация листков) и отсутЧ
ствие нарушения сегментарной сократимости сердца, характерной для инфаркта миокарда.
Расслаивающая аневризма аорты начинается с внезапного появления интенсивных бол» I
грудной клетке с иррадиацией в спину, руки. В случае распространения расслаивания на брю ; I
отдел аорты боль иррадиирует в поясничную или брюшную область. Боли не купируются нитр' с I
церином, даже наркотическими анальгетиками, что делает их похожими на болевой синдром при I
фаркте миокарда. Указания на наличие в анамнезе артериальной гипертензии не помогает ироне
нию дифференциального диагноза, так как повышение артериального давления наблюдается при п >
ражении сосудов сердца и аорты.
Накапливающаяся в стенке аорты гематома может приводить к нарушению кровотока в ар ерн-
ях, отходящих от аорты. Появление нарушения сознания, очаговой неврологической симптоматики
требует исключить цереброваскулярный вариант острого инфаркта миокарда, развитие артериа. э-
ной гипотензии, оли!урии — кардиогенный шок. В этой ситуации помогает реитгеиологическо< ис-
следование грудной клетки, выявляющее расширение тени аорты. На ЭКГ изменения отсутствуют
или обнаруживаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, нарушения ритма сердца, что не да-
ет права исключить мелкоочаговый инфаркт миокарда В данном случае приходится ориентиров^т
ся на уровень ферментов крови: нормальные значения тропонина, миоглобина или креаитинфосф
киназы позволяют отвергнуть диагноз некроза сердечной мышцы. Подтверждение расслаивани
стенки аорты достигается применением ультразвукового исследования, аортографии.
Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается развитием болевого синдрома, одышки,
диффузным цианозом или серым цветом кожных покровов при артериальной гипотензии, тахикарди
ей, нарушениями ритма сердца, что заставляет врача думать в первую очередь о сердечной катал |*
фе. Первые сомнения в правильности диагноза инфаркта миокарда возникают при выявлении у боль-
ного факторов риска тромбоэмболии легочной артерии: наличие недавно перенесенной травмы, опе-
рации, длительный постельный режим, указания в анамнезе на острое нарушение мозгово» о кров»и /
ращения с плегией конечностей, <|>леботромбоз глубоких вен голеней, прием больших доз диурет ик<
466
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
т..В пользу патологии легких говорит появление у больного сухого кашля, кровохарканья (30%),
*ус- ультативных признаков поражения легких и плевры. Рентгенологическое исследование подтвер-
жу т локальное уменьшение легочного кровотока и повышение давления в легочной артерии: обед-
te легочного рисунка, «хаотический» легочный рисунок, высокое стояние купола диафрагмы и
1ьшение объема корня на стороне поражения, выбухание ствола легочной артерии. Через сутки
можно выявление инфарктной пневмонии, плеврита, расширения правых отделов сердца. Обыч-
нформативна ЭКГ, на которой обнаруживают признаки перегрузки и гипертрофии правого пред-
ия и желудочка в виде остроконечного высокоамплитудного (более 2,5 мм) зубца Р, поворота оси
ца вправо, появления непатологического q в III отведении, увеличения амплитуды R и появления
чч-сии сегмента ST в правых грудных отведениях, смешения переходной зоны влево У части
.ных появляются глубокие (более 5 мм) зубцы S в V5 6, блокада правой ножки пучка Гиса. Фер-
пая диагностика выявляет увеличение активности трансаминаз при нормальных уровнях МВ-
К<1 К. тропонинов. Окончательно диагноз тромбоэмболии легочной артерии верифицируют данные
иляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.
Острая пневмония с плевритом может протекать под маской инфаркта миокарда, осложнивше-
гос сердечной недостаточностью: боль, сухой кашель, одышка, артериальная гипотензия, тахикар-
В таких случаях заподозрить патологию легких, а не сердца позволяют начало заболевания с ли-
тки, очевидная связь болей с дыханием, быстрое появление гнойной мокроты При объективном
1едовании выявляются притупление перкуторного звука и звонкие влажные хрипы в зоне легоч-
инфильтрации, шум трения плевры, что нехарактерно для застоя в малом круге кровообраще-
Характерная рентгенологическая картина подтверждает диагноз пневмонии
Спонтанный пневмоторакс имеет схожие клинические проявления: внезапная боль, кашель,
1нка, цианоз, сердцебиение. Однако перкуторные и аускультативные признаки нахождения воз-
.пл t в плевральной полости вкупе с данными рентгенологического исследования легких, отсутствие
за шений на ЭКГ позволяют исключить заболевание сердца.
Ущемление диафрагмальной грыжи может вызвать появление острой боли в нижней части
ной клет ки с иррадиацией в левую половину груди или верхние отделы живота. Расспрос боль-
ог » позволяет установить, что ранее боли за грудиной возникали после приема пиши. В горизон-
ном положении появлялась отрыжка воздухом или съеденной пищей, могли беспокоить изжога
uiHtna при сопутствующем рефлюкс-эзофагите. Отсутствие изменений ЭКГ и данные рентгено-
1ческого исследования желудка позволяют поставить правильный диагноз.
Эзофагит и язвенная болезнь желудка могут симулировать клинику инфаркта миокарда ниж-
локализации (абдоминальный вариант). Анамнестические указания на заболевание пищевода
желудка, связь болей с приемом пищи, элементы кислотной диспепсии заставляют сомневаться
гологии сердна. При объективном исследовании обращают на себя внимание болезненность и
жжение мышц в эпигастрии, в то время как для инфаркта более характерно вздутие живота. При
трокардиоп>афическом исследовании не находят характерных признаков острого инфаркта ми-
на. в крови отсутствует повышение кардиоспецифических ферментов.
Острый панкреатит может начинаться с постеленнно усиливающихся болей в верхних отделах
ота с иррадиацией в спину, левую руку, лопатку. Болевой синдром, тошнота, рвота, бледность
ных покровов в сочетании с артериальной гипотензией, тахикардией позволяют заподозрить аб-
инальный вариант острого инфаркта миокарда. Повышение температуры тела, лейкоцитоз в кро-
рисущи обоим заболеваниям Электрокардиографическое исследование при панкреатите может
вить депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т, что наблюдается при инфаркте миокарда без
гбца. В такой ситуации может помочь исследование сывороточных ферментов: при панкреатите в
ияе часы выявляется повышение аминотрансфераз, амилазы, лактатдегидрогеназы при нормаль-
и значениях креатинфосфокиназы и ее MB-фракции, тропонинов. Для инфаркта миокарда харак-
к> повышение в крови уровня тропонинов и креатинфосфокиназы в первые 6-12 ч заболевания с
(едующим нарастанием активности трансфераз и лактатдегидрогеназы. Ультразвуковое исследо-
ie сердца и поджелудочковой железы позволяет окончательно уточнить поражение органов.
467
Болезни сердца
Миозит, межреберная невралгия и остеохондроз позвоночника часто сопровождаются
сивными болями в грудной клетке. Болевой синдром сохраняется долго, не купируется нитра • •
имеет четкую связь с переохлаждением, дыханием, поворотами туловища. При миозите палы i г:
ся уплотненные болезненные участки мышцы, при поражении нервных пучков имеется лока.
болезненность в соответствующих зонах.
Опоясывающий лишай. Болевой синдром при этом заболевании может быть очень инте»
ным. что делает его похожим на боли при инфаркте миокарда, особенно при наличии ИБС в анамне-
зе. Однако отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, гиперферментемии позволяет исключ! т
некроз сердечной мышцы. Появление через несколько дней типичных кожных высыпаний по хода
межреберных промежутков подтверждает диагноз опоясывающего лишая.
Тактика ведения больных острым инфарктом миокарда
Больной с острым коронарным синдромом, тем более с острым инфарктом миокарда, д *
жен быть госпитализирован в специализированный стационар для решения вопроса о выборе такп
ки лечения (консервативная медикаментозная, тромболизис, хирургическая, ангиопластика, кари1
стимуляция), для мониторинга сердечного ритма. Госпитализация должна осуществляться кари -
логической бригадой с оснащением для проведения кардиореанимации. Около 15-20% больных •
острым инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе. Максимум госпитальной леталь-
ности наблюдается в первые двое суток.
В январе 1996 г. были опубликованы рекомендации Европейского кардиологического общества
(ЕКО), а в ноябре 1996 г. Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации карди •
ологов (АКК/АСС) по лечению острого инфаркта миокарда, посвященные тактике лечения в пер-
вые 24—48 ч.
1. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и неотложные мероприятия. Подозрс
вать инфаркт миокарда можно на основании приступа болей в грудной клетке давящего, сжимани е
го характера «ощущения кола за грудиной» или «тяжелой плиты на грудной клетке» длительность!' i
15 мин и более, иррадирующих в левую руку, нижнюю челюсть, шею или при локализации болен в
верхней части эпигастральной области, иногда сопровождающихся слюнотечением, тошнотой, рво-
той У пожилых больных заболевание может проявиться одышкой или потерей сознания.
2. Осмотр больного и регистрация электрокардиограммы должна быть проведена в первые
10 мин. и не позднее 20 мин после поступления в стационар.
3. При отсутствии выраженных изменений на ЭКГ необходимо экстренное определение марке •
ров некроза в сыворотке крови (миоглобин, МВ КФК), а в сложных случаях - проведение эхокардж >
графического исследования и коронароангиография.
Терапия инфаркта миокарда предполагает решение следующих задач:
• купирование болевого синдрома;
• восстановление кровотока в инфарктсвязанной артерии;
• профилактика и лечение осложнений;
• реабилитация.
Купирование болевого синдрома. Как правило, большинство больных принимают нитроглице-
рин или другие нитраты для купирования загрудинной боли до приезда бригады «Скорой медицин-
ской помощи». Можно повторить прием 0,5 мг нитроглицерина под язык, 0,4 мг препарата в виде
аэрозоля. Отсутствие эффекта требует введения наркотических анальгетиков, так как сохранение
болевого синдрома активирует симпатическую нервную систему, что проявляется тахикардией, ар-
териальной гипертензией, увеличением потребности миокарда в кислороде и может способствовать
расширению зоны некроза. Морфина сульфат вводят внутривенно струйно в дозе 2 мг каждые 2—
5 мин до купирования болей или появления побочных явлений. Общая доза препарата не должна
468
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
гревышать 20 мг. При развитии тошноты и рвоты показано внутривенное введение 10—20 мг меток-
ирдмида. Угнетение дыхания можно устранить введением 0,1-0,2 мг налоксона. Брадикардию
лвидируют внутривенным введением 0,5—1 мг атропина. У части больных отмечается артериаль-
ная гипотензия, которая иногда требует назначения симпатомиметиков. У лиц пожилого и старчес-
ког > возраста возможна замена морфина на промедол в эквивавалентной дозировке — 1:2. Если ос-
таются тревога, страх смерти, то дополнительно вводят 10 мг диазепама.
. 1,ля уменьшения беспокойства больного, госпитализированного в блок интенсивной терапии,
водимы спокойная обстановка, доброжелательная беседа с использованием психотерапевтичес-
ких приемов, постоянное присутствие среднего и врачебного персонала, а в случае недостаточной
ффективности — назначение транквилизаторов или седативных средств, если нет гипотонии.
Оксигенотерапия. Назначение кислорода со скоростью 5—6 л/мин в первые часы инфаркта ми-
окарда является обязательным при наличии сердечной недостаточности, кардиогенного шока и ды-
хательной недостаточности, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии или сопутствующей
огней органов дыхания. Через 40—60 мин ингаляции кислорода через носовой катетер делают
рерывы.
Восстановление кровотока по инфарктсвязанной артерии. В многоцентровых исследова-
виях доказано, что восстановление кровотока в тромбированной артерии в первые 12 ч инфарк-
та >граничивает зону некроза, уменьшает частоту развития аритмий, дисфункции и ремоделиро-
ания желудочков сердца, сердечной недостаточности и позволяет спасти от 30 до 50 жизней на
100(1 больных
Способы разрушения тромба:
• разрушение нитей фибрина с помощью тромболитических препаратов;
• механическое разрушение тромба и атеросклеротической бляшки с помощью проводника и
катетера при чрескожной коронарной ангиопластике;
• у части больных восстановление кровотока в окклюзированной артерии не удается ни с по-
мощью тромболитиков, ни механически. В данном случае возможно создание обходного пу-
ти - подшивание венозного или артериального шунта ниже места тромбирования сосуда -
аортокоронарное шунтирование.
Тромболитическая терапия. Механизм действия тромболитиков различен, но принципиально
заключается в активации плазминогена с образованием плазмина, способного разрушить фибрин и
. »вать лизис тромба. Время от начала обращения за помощью до начала тромболитической тера-
ям? должно быть не более 90 мин (от звонка до иглы), а от момента поступления в стационар до на-
чала громболиза не должно превышать 20 (Европейское кардиологическое общество) или 30 мин
• мериканская коллегия кардиологов/Американская ассоциация кардиологов), в том числе с опре-
жлением всех необходимых лабораторных показателей.
1 (оказаниями к проведению тромболитической терапии служат болевой синдром более 30 мин,
гпмкая элевация сегмента ST, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, появление
зубцов Q у больных, перенесших ранее инфаркт миокарда, и временной фактор — проведение лече-
ния не позднее 2 ч от момента появления симптомов заболевания. Осуществление тромболитичес-
ой терапии в более поздние сроки возможно при наличии признаков расширения зоны некроза, ре-
г дина инфаркта миокарда или при появлении осложнений: ранней постинфарктной стенокардии,
острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока и т.п. Желательно начинать введение тром-
и ги ков на догоспитал ьном этапе.
Перед введением тромболитических лекарств при лечении инфаркта миокарда назначают аспи-
рин в дозе не менее 150-330 мг (предварительно разжевать) независимо от давности заболевания.
> д нвопоказания к приему препарата — общие для всех нестероидных противовоспалительных
• ДС ГВ.
Наибольшая эффективность тромболитической терапии отмечается при введении препаратов
- в первые 90 мин от начала заболевания.
469
Болезни сердца
Абсолютные противопоказания к тромболизису:
• перенесенный геморрагический инсульт;
• ишемический инсульт, перенесенный менее года назад;
• злокачественные опухоли;
• подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
• активное внутреннее кровотечение.
Относительные противопоказания:
• артериальная гипертензия > 180/110 мм рт.ст при поступлении;
• преходящее нарушение мозгового кровообращения (< б мес);
• травма или операционное вмешательство в последние 4 нед;
• пункция непринимаемых сосудов в последние 2 нед;
• лечение непрямыми антикоагулянтами;
• обострение язвенной болезни;
• для стрептокиназы — ее применение в течение последних двух лет;
• указания на идиосинкразию к тромболитикам в анамнезе.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 млн ME на 100 мл 0,9% изотонического
раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин, причем половину дозы рекомендуют вводить в тече-
ние первых 10—15 мин. Одновременно больной принимает первую дозу аспирина. В настоящее вре-
мя считается, что применение гепарина при лечении стрептокиназой не обязательно. Однако было
показано, что назначение низкомолекулярного гепарина (эноксопарина) вызывает снижение риска
смерти и повторных инфарктов в первые 30 дней заболевания. Во время тромболизиса продолжает-
ся активная выработка тромбина, что обосновало добавление к тромболитической терапии прямого
ингибитора тромбина — гирулога. Гирулог (бивалирудин) представляет собой синтетический пеп-
тид, который непосредственно ингибирует тромбин как циркулирующий (свободный), так и фикси-
рованный в тромботических массах. Гирулог в большей степени, чем нефракционированный гепа-
рин, снижает риск развития реинфарктов в первый месяц болезни. Рекомендуется внутривенное бо-
люсное введение препарата из расчета 0,25 мг/кг с последующим капельным введением в течение
48 ч. Дозу гирулога подбирают таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 50—120 с. Средняя ско-
рость инфузии препарата составляет 0,25—0,5 мг/кг/ч. Анистреплазу (комплекс стрептокиназы н
плазминогена) применяют внутривенно болюсом 30 ЕД в течение 2—5 мин. Гепарин можно исполь-
зовать по 12 500 ЕД подкожно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Тканевый активатор плазминоге-
на (альтеплаза) используют по различным схемам, но общим для них является болюсное и капель-
ное введение препарата в суммарной дозе 100 мг. Обычно струйно вводят 15 мг альтеплазы, затем в
течение 30 мин капельно из расчета 0,75 мг/кг и следующие 60 мин продолжают инфузию 0,5 мг/кг.
Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (тенектеплаза) дозируют в зависимости от мас-
сы тела, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД (50 мг тенектеплазы). Необходимая до-
за препарата вводится путем быстрой однократной внутривенной инъекции в течение 5—10 с. Од-
новременно внутривенно капельно назначают гепарин в течение 2 суток с таким расчетом, чтобы ве-
личина АЧТВ составляла 50—75 с. Урокиназа (фермент из культуры клеток почек человека) может
вводиться болюсом 2 000 000 ЕД или 1 500 000 ЕД струйно и 1500 000 ЕД капельно в течение 60 мин.
Также 48 ч внутривенно назначаютя гепарин.
г—- Восстановление кровотока в окклюзированной артерии: тромболитик плюс ацетилсалицило-
t- вал кислота плюс гепарин.
Эффективность тромболитического лечения. Восстановление кровотока в инфарктсвязанной
артерии наблюдается примерно у 70% больных, по данным коронароангиографического исследова-
470
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
' шв. ( * к-становлении перфузии миокарда косвенно можно судить по динамике сегмента ST: умень-
гевации сегмента ST на 50% и более через 3 ч от начала тромболитической терапии свиле-
жавг ет о восстановлении кровоснабжения ишемизированной ткани. Также неинвазивным мето-
ективности терапии является возникновение реперфузионных аритмий после проведения
ЬвмС шзиса: желудочковых аритмий, ускоренного идиовентрикулярного ритма, блокад проведе-
«м вмпульса по атриовентрикулярному соединению.
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда. Тромболитическую терапию при
«ггэ* оронарных синдромах и инфаркте миокарда начинают при повышении ЭКГ-сегмента ST
гмо и не дожидаясь информации о повышении уровня сывороточных ферментов и мио-
мных белков. Тромболизис позволяет снизить летальность больных с инфарктом миокар-
аличии подъема сегмента ST или с блокадой левой ножки пучка Гиса, если оно начато в
I «эаые 12 ч. Возможность восстановления коронарной перфузии при этом обычно не превышает
К. лтываются и противопоказания к тромболитической терапии для предотвращения таких
Мвиых осложнений, как анафилактический шок, геморрагический инсульт, тяжелые кровотече-
ланиым NHLBI (1994), частота применения тромболизиса при остром инфаркте в США
ппает 25—35% В клинике 15 ГКБ г. Москвы в 1984—1996 гг. частота применения тромбо-
ри инфаркте в группе больных 35—65 лет составила 12,8%. В сообщении S.Pashos и соавт
кСС) приводится статистика применения тромболизиса в различных возрастных группах
ользования методов приходится на возрастные группы моложе 55 лет: у мужчин — 34%.
гуян н -22%. В возрастных группах старше 80 лет частота применения тромболитической те-
- превышает 5%.
санным международной программы Monica, в России еще и сегодня отмечаются крайне
юказателн применения тромболитической терапии (3,1% среди мужчин и 2,4% среди
> впрочем, как и хирургических методов лечения: АКШ—0,1 —0,3%, коронарной ангиоп-
0.3—0,4% и такого диагностического метода, как коронарография, 0.1—1,1% до и после
иного острого инфаркта миокарда. Сегодня доказано, что и в пожилом возрасте частота
'вания активных методов лечения острого инфаркта миокарда существенно занижена
Н.А.. 1995].
Г - -арин. Эксперты Европейского кардиологического общества подчеркивают, что накопленные
тему времени данные не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех
подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получавших аспирин, с возмож-
почением для тканевого активатора плазминогена, вводимого в ускоренном темпе,
комендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиоло-
мнение гепарина рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, а так-
денном риске артериальных эмболии из левых отделов сердца при обширном инфаркте ми-
ли передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тром-
кти левого желудочка.
’ - «болмтические препараты. Целесообразна наиболее рано начатая тромболитическая тера-
на догоспитальном этапе, в условиях транспортировки больного специализированной бри-
первые 2 ч она может быть проведена у 1/2—2/3 больных (GREAT Group, 1994]. Введение
гтических препаратов в первый час заболевания снижает 35-дневную летальность в среднем
через 7—12 ч - только на 13%. После применения тромболизиса через 13—24 ч от развития
*• юго приступа и влияния на показатели сравнения эффективности тромболитической тера-
•— гой через 6 и через 12 ч в двух крупных рандомизированных исследованиях - LATE Study
993) и EMERAS Col&Group (1993), не было отмечено улучшения прогноза жизни больных
-— инфарктом м иокарда в период с 35-го по 365-й день от развития инфаркта, в тех случаях ког-
| я начиналась спустя 12 ч от развития ЭКГ-признаков некроза.
::ективность проведения «поздней» (в период с 6-го по 12-й час от развития инфаркта)
** «тической терапии была показана не в плане возможностей снижения смертности в остром
Ц а в аспекте предотвращения постинфарктной дилатации (ремоделирования) левого желу-
471
&ыезм/сердца
дочка (Hirayama A. etal., 1993] Полезна также «поздняя* тромболитическая терапия у больных
циднвирующей ишемией миокарда, которая указывает на интермиттирующую окклюзию инф
связанной коронарной артерии. Поданным D Muller и Е. Торо! (1990), такое лечение ограничь
размеры развивающегося инфаркта.
Форма введения тромболитического препарата (внутривенно или внутрикоронарно) в насп»
щсс время уже обсуждается. Внутрикоронарный тромболизис всегда проигрывает во времени не w
нее чем на 60 мин даже при оптимизации сроков обследования больных в блоке интенсивного
людения, из-за необходимости проведения коронарографии. Частота реканализации коронарны
терий и реперфузионного синдрома при этом примерно одинакова [Йула МЛ. и соавт, 1994].
Выбор препаратов для тромболитической терапии определяется ее основной ее целью — в мае
симально сжатые сроки растворить фибриновый тромб. Достижение этой цели возможно путем
дения активированного плазмина и при назначении активаторов эндогенного плазмина. Много •
ленные наблюдения применения фибринолизина в клинике продемонстрировали его низкую ак
ность в лизисе артериальных тромбов, высокий риск кровотечений при использовании препар;
терапевтических дозах [Балуда В.П. и соавт., 1992].
Современная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда базируется на примет
высокоактивных и сравнительно безопасных активаторов эндогенного плазминогена. Их условие
подразделяют на три поколения.
Тромболитические препараты подразделяют следующим образом:
• с короткими сроками жизни в кровотоке, стимулирующие активацию как циркулирующего, так и связс
го с фибрином плазминогена (стрептокиназа, урокиназа);
• имеющие продолжительный до 4—б ч период полужизни в системном кровотоке, обладающие высоким с
ством к связанному с фибрином плазминогену (рекомбинантная проурокиназа, ацетилированный какой»
лированный» плазминоген-стрептокиназный активоторный комплекс «АПСАК», рекомбинантный т* -
вый активатор плазминогена — ТАП);
• геноинженерные рекомбинантные препараты с высокой тромболитической активностью (негликозил
ванный рекомбинантный ТАП, химерные молекулы, содержащие участки ТАП и урокиназы и др.).
По механизму действия выделяют прямые и непрямые активаторы плазминогена. Первые обла
дают более высоким сродством к тромбу и менее выраженным системным гипокоагулируюп
действием. При их применении чаще удается получить реканализацию инфарктсвязанной артер
чуть реже - геморрагические осложнения, но чаще наблюдается ретромбоз, так как локальный
титромботический эффект превалирует над системным. К этой группе относятся рекомбинанте
тканевый активатор плазминогена (рТАП, альтелла-эа, тенектеплаза), рекомбинантный однопе
чечный активатор плазминогена проурокиназного типа (саруплаза, проурокиназа). Показано, что
нектеплаза по сравнению с естественным i каневым активатором плазминогена обладает более вьк <*
ким сродством к фибрину и устойчивостью к инак|ивирующе.му действию эндогенного ингибит
плазминогена I. Наиболее эффективными и часто используемыми непрямыми активаторами плаз-
миногена являются стрептокиназа, урокиназа. Оба препарата вызывают и выраженную системну •
гнпокоа1уляцию, что снижает частоту ретромбозов окклюзированной коронарной артерии и уве
чивает риск нежелательных геморрагий.
Данные о частоте восстановления проходимости инфарктсвязанной коронарной артерии при
инфарк-ie, леченном тромболизисом, получены в ряде многоцеитровых контролируемых исследова-
ний: GISSI-2, ISIS-3, GUSTO-1 (1990-1993). Частота реканализации коронарной артерии оказал
самой высокой у тканевого активатора плазминогена (альтеплаза) и проурокиназы (саруплаза)
67 и 69%. у стрептокиназы — 43%. Частота 90-минутной проходимости артерии достигала 91% при
ускоренном введении двух болюсов альтеплазы. Вместе с тем в случаях, когда лечение было начато
позже чем через 6 часов после появления симптомов инфаркта миокарда, применение тенектеплазь
по сравнению с альтеплазой имело преимущества по показателям 30-дневной смертности (4,3% в груп-
472
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
•плазы и 9,6% в группе альтеплазы), частоты инсульта (0,4 и 3,3% соответственно) и часто-
т 1черепных кровоизлияний (0,1 и 1,7% соответственно).
эомболитические препараты — стрептокиназа, антистрептаза, урокиназа, тканевый актмва-
иногена — эффективны для лечения коронарного тромбоза в сочетании с аспирином На-
э летальность дает применение тканевого активатора в ускоренном режиме вместе с впут-
введением гепарина. К 30-му дню летальность при такой терапии составляла 6,3%, при ле-
>ептокиназой — 7,2%. Проходимость инфарктсвязанной артерии восстанавливалась к
v 81% больных, леченных ТАП, и у 60%, леченных стрептокиназой. К 180-й мин эти пока-
ранивались, составляя 76 и 74% соответственно [GUSMO, 1993J. Эти данные позволили
В^раулировать преимущества /фименения при инфаркте ТАП у лиц моложе 75 лет, так как у них
* ивается геморрагический инсульт:
• : больших размерах переднего инфаркта миокарда (исход в значительной мерс связан со
ростью наступления реканализации);
• • случае применения тромболизиса в первые 4 ч инфаркта;
• щ. получивших терапию стрептокиназой прежде (накопление антител);
• уровне систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. (меньше риск инсульта).
- -е апвами стрептокиназы являются:
зозраст (меньше риск инсульта);
повышенного артериального давления;
- - - .нфаркта позже, чем через 4 ч от развития приступа;
--:. - нуральные, нижние инфаркты, при которых меньше общий риск.
^коронарное введение тромболитического препарата позволяет достичь реперфузии за
стельно меньшего введения препарат. Например, доза стрептокиназы составляет при сис-
юмболизисе 1,5 млн ЕД, при интракоронарном - 140 тыс. ЕД, что позволяет резко сокра-
:ость геморрагии.
ствует и методика комбинированного тромболизиса: системного в условиях «скорой помо-
:едующим вторичным введением стрептокиназы в стационаре внутрикоронарно. При .пом
эеперфузии, при условии начала тромболизиса в первые 6 ч развития инфаркта наблюда-
больных [Дундуа Д.П., 1992].
I Признаками реперфузии являются быстрое купирование болей, быстрая положительная дина-
*>ика ЭКГ в виде возвращения поднятых сегментов ST к изолинии, перфузионные аритмии, раи-
-ин массивный выброс ферментов.
• мнения тромболитической терапии. Пирогенная и (или) аллергическая реакциия встре-
• случаев. Редко отмечается и преходящая артериальная гипотензия при быстром введе-
- токиназы. Наиболее частое осложнение тромболитической терапии — реперфузионные
мк развитие которых обусловлено повышенным образованием свободных радикалов, свобод-
№ • ьгх кислот, перегрузкай ишемизированных кардиомиоцитов Са, что вызывает нарушение
ля и проведения импульса по миокарду. Наиболее часто (90-95%) встречается желудоч-
грасистолия, которая может купироваться самостоятельно или перейти в желудочковую
го и даже фибрилляцию сердца. Другим нарушением ритма является ускоренный желу-
— зитм. Диагностику и лечение проводят по стандартной методике. В 20—25% случаев pei и-
- . лнусовую брадикардию, атриовентрикулярные блокады II—III степени, что требует ис-
^Ввямг-.я атропина или временной эндокардиальной стимуляции сердца.
елее тяжелым осложнением тромболитической терапии остается развитие инсульта в
» 4 из 1000 больных. К факторам риска острого нарушения мозгового кровообращения от-
ирает старше 65 лет, стойкая артериальная гипертония в анамнезе, атеросклероз сосудов
473
Болезни сердца
головного мозга, сахарный диабет, масса тела менее 70 кг, использование тканевого акти
плазминогена.
Другие проявления геморрагического синдрома — кровотечения из мест пункции сосудов
зование гематом, внутренние кровотечения. Серьезные кровотечения, требующие переливанг
понептов крови, встречаются в 3—8% случаев, хотя часть из них, по-видимому, обусловлена
нением антикоагулянтов.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика. В настоящее время считается, что нерт
или «прямая», баллонная ангиопластика (ее проводят до фибринолитической терапии) не ус
и даже превосходит по эффективности системный тромболизис, снижает частоту осложн'
смертность в остром периоде инфаркта миокарда. Наибольший успех достигается при пров» .
коронароангиопластики в первый час от развития инфаркта миокарда. Ограничением для ши
применения экстренной ангиопластики являются обязательное наличие обученного персона."
рогостоящего оборудования, возможность выполнить операцию аортокоронарного шунтир* заам
при неэффективности эндоваскулярной процедуры. Вторым недостатком коронароангиопл.
является быстрое развитие рестеноза дилатированной артерии, что требовало повторного i
тельства на сосудах сердца у каждого пятого больного в течение б месяцев после перенесение
фаркта миокарда. Устранить формирование рестеноза удалось с помощью стентов - металл и ,
эндопротезов, устанавливаемых в месте стенала коронарной артерии после предварительного балл**
нирования суженного участка сосуда. Коронарная ангиопластика с использованием стентов у баль-
ных острым инфарктом миокарда в 95% случаев позволяет восстановить коронарный крови-
тромбированной артерии, уменьшить развитие повторных инфарктов миокарда, отдалить сроки
торной реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день коронарная ангиопластика (с прнм<
нием стентов или без них) может использоваться как самостоятельный метод лечения больны х ост-
рым инфарктом миокарда, а в случаях невозможности проведения тромболитической терапш
повторной окклюзии коронарной артерии или развитии осложнений заболевания: ранней поп и.•••>:
рктной стенокардии, кардиогенного шока.
Антиаритмические препараты. В настоящее время не рекомендуется профилактическое приме-
нение лидокаина, который, уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, по-
вышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших
Применение антиаритмических препаратов для предупреждения реперфузионных аритмий пр?
проведении тромболитической терапии также не рекомендуется.
Эксперты Американской коллегии кардиологов /Американской ассоциации кардиологов ука-
зывают, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком
использовании 0-блокаторов
Исследование CAST (The Cardiac Arrhithmia Suppression Trial) показало, что подавляющее
большинство антиаритмических лекарств, назначенных больным инфарктом миокарда, увеличива-
ют внезапную смерть больных [ Echt D„ Liebson F., Mitchel В. et al., 1991], и только 0-адреноблокато-
ры показали умеренно выраженную эффективность в профилактике внезапной смерти больных ин-
фарктом миокарда (Yusuf S., Peto R„ Lewis J. et al., 1985].
Существует мнение о том, что если для профилактики внезапной смерти 100 больным будет
имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, то, вероятно, у 40 из них удастся предотвратить вне-
запную смерть (Wellens Н„ de Vreede J., Gorgels A, 1995].
Место 0-адреноблокаторов в лечении больных острого инфаркта. Несмотря на 35 лет клини-
ческого применения 0-адреноблокаторов, их эффективность изучалась в основном у больных с не-
высоким риском неблагоприятного исхода, а сочетание с тромболитической терапией оценено толь-
ко в одном небольшом исследовании TIMI-IIB.
Эксперты Европейского кардиологического общества считают целесообразным более широкое
применение 0-адрсноблокаторов, при этом первую дозу желательно вводить внутривенно. Особенно
показано назначение 0-адреноблокаторов при сохраняющихся или возобновляющихся болях в об-
ласти сердца после введения наркотиков, тахиаритмиях.
474
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Относительные противопоказания для введения 0-адреноблокаторов:
• синусовая тахикардия менее 60 ударов в 1 уд/мин;
• систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;
• умеренная или тяжелая лееожелудочковая недостаточность;
• -ериферические признаки гипоперфузии;
• :~:иовентрикулярная блокада I—Ш степени;
• жяжелые хронические обструктивные заболевания легких;
I - - -.альная астма е анамнезе;
стенозирующие заболевания периферических ортерий;
• - ~~езависимый сахарный диабет.
Нитраты при инфаркте миокарда. Применение нитратов у всех больных с первых суток инфа-
- фда в крупных рандомизированных исследованиях не сопровождалось снижением ле-
кмосгм Результаты этих исследований нельзя принимать без должной критики, поскольку нит-
» и применялся в группе плацебо.
- - мендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов
₽ - - :н.ш инфузия нитроглицерина рекомендуется в первые 24—48 ч у больных с обширными пе-
w- Фарктом миокарда, при наличии сердечной недостаточности, сохраняющейся ишемии мио-
s. । шертензии. Противопоказаниями к введению нитратов являются систолическое артериаль-
гавде е ниже 90 мм рт. ст., выраженная брадикардия с частотой сердечного ритма менее 50 уд/мин.
ут] венное введение нитратов в первые 12 ч позволяет уменьшить размеры некроза, снизить
кн ть и ремоделирование миокарда в пораженной зоне, а также частоту таких осложнений,
енный шок и внезапная коронарная смерть. В исследовании S. Yusuf и соавт. (1988) бы-
вши > 30% снижение летальности больных инфарктом, леченных нитроглицерином. Считает-
ривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии всех больных
- - локализацией инфаркта, не имеющих гипотензии [Jackson G., 1997]. Нитратами для ле-
го инфаркта миокарда могут быть: нитроглицерин (инфузия 5 мкг/мин), изосорбид-ди-
2 мг/ч).
йвтагонисты кальция при инфаркте миокарда. Поскольку отмечена тенденция к увеличению
тгоприятных исходов при назначении антагонистов кальция в ранние сроки инфаркта
ксперты Европейского кардиологического общества полагают, что в остром периоде за-
^шааи <ет оснований рекомендовать их к широкому применению.
Ьгнбиторы ангиотензинпревращающего фермента при инфаркте миокарда. Целесообраз-
ьзовання этих препаратов при инфаркте объясняется необходимостью уменьшить ремо-
е левого желудочка, которое ведет к нарушениям сократительной и систолической функ-
» желудочка, от чего в основном зависит прогноз у больных. В крупных многоцентровых
г - 1ях с применением каптоприла ISIS-4 (1993), лизиноприла GISSI-3 (1994), SMILE
феноприла в первые 24—48 ч у больных острым инфарктом миокарда были получены
I » зможности снижения смертельных исходов, случав тяжелой сердечной недостаточности
иоприлом позволило предотвратить 5 случаев смерти на 1000 больных инфарктом, ли-
ч-8 случаев в течение года. Зофеноприл позволял снизить число смертельных исходов
чаев развития тяжелой сердечной недостаточности - на 25%. В исследовании SAVE
чие каптоприлом больных с низкой (менее 40%) фракцией изгнания левого желудочка
в» низить показатели общей смертности на 19%, смертность от сердечно-сосудистых при-
-в . Л, частоту повторных инфарктов миокарда - на 25%.
ение данных по лечению АПФ-ингибиторами больных острым миокардом позволило
- ыводу, что во избежание развития гипотензии, особенно частой при лечении стрептоки-
т ние этими препаратами можно отложить на 24-48 ч от момента развития инфаркта, тем
1латация левого желудочка и диастолическая дисфункция в первые двое суток обычно
- ые.
475
Болезни сердца
При лечении ингибиторами АПФ наблюдалось небольшое снижение летальности при их на»-
начении с первых дней острого периода при отсутствии гипотонии и почечной недостаточно:
Они были более эффективны при наличии сердечной недостаточности, предшествующей инфарк-
ту миокарда, или при развитии сердечной недостаточности в первые дни заболевания. В крупнь
исследованиях продемонстрирована эффективность каптоприла, лизиноприла, эофинопри -
Особое значение придают назначению внутрь малых доз с постепенным увеличением дозы в пер-
вые 24—48 ч.
Особое внимание уделяется изучению новых возможностей ингибиторов АПФ при остром ин-
фаркте миокарда. Этому были посвящены многочисленные исследования (табл. 11.22).
Таблица 11.22. Основные законченные многоцентровые исследования оценки
эффективности АПФ-ингибиторов при остром инфаркте миокарда
Средняя Характеристика больных ингибитор АПФ Количество больных ИИ, % от числа больных Плацебо, % Относительное снижение риска развития осложнений, % ₽ Доверит, интервал 95%
лечения и исследования
« 6 месяцев Consensus П Больные с ОИМ не отоб- ранные 271 (8.9) 268 (83) -1 (-21,15) Нд
GISSI-3 Больные с ОИМ не отоб- ранные 303 (3,2) 292 (3,1) -4 (-23,12) Нд
ISIS-4 Больные с ОИМ не отоб- ранные 162 (4,0) 1101 (3,8) -6 (-15,3) Нд
CCS-1 больные с ОИМ не отоб- ранные Не сообщалось
SMILE Больные с острым пе- редним ИМ, с противо- показаниями 8(1,0) Все 5 (0,6) 37 (-20,80) -5 (-10,2) Нд
15 мес AIRE Раннние клинические признаки СН: после ИМ 81 (8,0) 88 (8,9) 9 (-22,35) Нд
26,5 мес TRACE Ранние клинические признаки СН: после ИМ, ФВ « 35% 98 (11,1) 111 (12,7) 14 (-10,31) нд
38—42 мес SOLVD ФВ < 35% без СН 161 (7,6) 204 (9,1) 24 (6,38) 0,01
Предупреждение: SOLVO лечение SAVE ФВ < 35%,без СН ФВ < 40%, ранние приз- наки сердечной недо- статочности после ИМ 127 (9,9) 133 (11,9) 158 (12,3) 170 (15,2) 23 (2,39) 25 (5,40) 0,02 0,05
Всего 23 (11,32) 0,001
Следует высоко оценить результаты больших исследований, которые дают очень важные сведе-
ния о влиянии на так называемые «конечные точки* — смертность от сердечно-сосудистых заболе-
ваний, инфаркта миокарда, инсульта. Их результаты являются катализатором для совершенствова-
ния лечебной работы, однако, к сожалению, результаты этих исследований должны быть шире
представлены в медицинской печати. Клиническое применение ингибиторов АПФ открывает новое
476
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
направление в лечении больных инфарктом миокарда для профилактики осложнений и в первую
эчередь сердечной недостаточности. Понятно, что их применение требует тщательного взвешивания
всех доводов за и против и выбора конкретного препарата, каждый из которых имеет свои фармако-
терапевтические и фармакокинетические особенности. Материалы, приведенные нами, отчетливо
доказывают, что создание большого числа высокоэффективных ингибиторов АПФ вместе с тем соз-
вало и новые трудности для врачей по решению вопроса — какому препарату отдать предпочтение.
В настоящее время проводится 21 большое исследование по изучению эффективности различ-
ных ингибиторов АПФ и только в пяти из них изучена частота развития инфаркта миокарда на фо-
йе их приема IN. Engl., J. Med., 1998]. В таблице 11.23 указаны многоцентровые исследования, каса-
ющиеся эффективности АПФ-ингнбиторов.
Таблица 11.23. Многоцентровые исследования по оценке эффективности
АПФ-ингибиторов для предотвращения инфаркта миокарда больных
ишемической болезнью сердца и артериальными гипертензиями
Название исследования Ингибитор АПФ Число больных, предполагаемое для включения Первичные Продолжительность, годы
-ЮРЕ Рамиприл 9541 СС-смерть*, ИМ, инсульт 4,7/2000
’ЕАСЕ Трандолаприл 8000 СС-смерть, ИМ, реваскуляризация 4/2003
?JROPA Периндоприл 10 500 Смерть, ИМ, нестабильная стенокардия 4/2002
Предотвращение больших кардиальных и почечных осложнений при сахарном диабете
“ICRO-HOPE Рамиприл 3658 СС-смерть, ИМ, инсульт диабетич. неф- ропатия 4,7/2000
Предотвращение больших сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертонии
ALLHAT Лизиноприл 40 000 СС-смерть, ИМ, все случаи смерти 6/2002
* СС-смерть — сердечно-сосудистая смерть; ИМ — инфаркт миокарда.
Ангиопластика при инфаркте миокарда. Летальность у больных с инфарктом миокарда, не по-
лучивших тромболитическую терапию, составляет 15—30%, поэтому требуется альтернативное вос-
становление кровотока в тромбированной коронарной артерии. Таким методом является аналогич-
ное вмешательство, чаще всего чрескожная транслюминальная ангиопластика. Поданным рандоми-
зированных исследований, после первичной ангиопластики выживаемость больных инфарктом ми-
окарда колеблется от 90 до 96% [Grech Е., 1994].
Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика применяется при остром инфаркте ми-
окарда.
^Прямая* ангиопластика проводится как первичное вмешательство без предшествующей или
сопутствующей тромболитической терапии в пределах первого часа после поступления больного в
стационар. Особенно показана при наличии кардиогенного шока, при высоком ожидаемом успехе от
эеканализации инфарктсвязанной артерии и при наличии противопоказаний к тромболитической
терапии, особенно связанных с риском кровотечения.
Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация кардиологов рекомендуют рас-
сматривать прямую ангиопластику в качестве альтернативы тромболитической терапии в случаях,
когда она проводится врачом, выполняющим более 75 ангиопластик в год в стационаре, где количе-
477
Болезни сердца
ство вмешательств превышает 200 в год и результаты лечения соответствуют определенным стан-
дартам («коридору исходов»).
В настоящее время необходимо проведение крупных рандомизированных исследований я»
сравнительному изучению эффективности прямой ангиопластики и тромболитической терапи!
Ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии с восстанови ен
проходимости инфарктзависимой артерии у всех больных не рекомендуется.
Внутрикоронаркая баллонная ангиопластика используется при неэффективности антикоа-
гулянтной или тромболитической терапии или при наличии противопоказаний к ней. Верот,
восстановления перфузии миокарда этим методом не менее 95%. Метод позволяет снизить частоту
ранней постинфарктной стенокардии и повторных инфарктов, избежать развития геморрагии».
инсульта — типичного осложнения тромболитической терапии. Баллонную коронарную анги<>п
тику проводят при неэффективности тромболитической терапии после тромболизиса у больных
группы высокого риска развития кровотечений.
Первичная ангиопластика значительно снижает частоту повторных инфарктов миокар
возвратной стенокардии, летальность в группе пациентов высокого риска (в том числе у пожил:
при переднем инфаркте миокарда), сокращает сроки стационарного лечения и реабилитации Г.-
отсутствии эффекта от тромболизиса ангиопластика может быть проведена немедленно для } стра-
мония окклюзии при сохраняющейся или рецидивирующей ишемии миокарда, при нестабильн.
гемодинамики, развитии гипотензии и кардиогенного шока.
tАварийная ангиопластика» применяется при неэффективном тромболизисе и сохраняй >ше4-
ся окклюзии, когда изменения ЭКГ и боль сохраняются спустя 90—120 мин после начала тромбе
зиса, особенно при обширном переднем инфаркте, нестабильной гемодинамике, повторном инфарк-
те или дисфункции миокарда в периинфарктных зонах.
^Отсроченную ангиопластику» выполняют через 2—7 суток после тромболизиса. Показан!
ми ее проведению являются постинфарктная стенокардия напряжения и покоя, развитие повто{
го некроза миокарда.
Имеются данные о том, что при повторном инфаркте миокарда ангиопластика уменьшает
тальность больных. Практически не изучен вопрос об эффективности отсроченной ангиоплас гик»
больных ИМ при сохраняющейся окклюзии инфарктсвязанной артерии. Предполагается, что отсро-
ченное восстановление перфузии может ускорить репарацию инфарцированного миокарда, предув-
редить развитие аневризм левого желудочка и снизить риск развития жизнеугрожающих аритми*
(Сидоренко Г.И., Турин А.В., 1997].
При выполнении ангиопластики на полностью окклюзированных коронарных артериях ресте-
ноз развивается через 6 мес. После процедуры у половины больных (Бакланов Д.В. и соавт., 1998] вс.
всей популяции - около 30% оперированных [Dholmes et al., 1985].
Факторы, определяющие частоту рестенозов:
• морфология полных окклюзии;
« вазоконстрикция;
• состояние гемостаза и реология крови;
• локальные условия гемодинамики;
« конкуренция коллатерального кровообращения и поражение дистального русла из-за постинфарктног:
фиброза.
Тромботический компонент окклюзии может быть выражен в большей или меньшей степени, нс
всегда присутствует в свежих окклюзиях.
У 30-42% больных при ангиопластике выявляется диссция интимы в месте воздействия
инструмента, она значительно реже встречается при дилатации стенозов и относится к факторам
способствующим тромбообразованию. Более поздним следствием этих процессов является фибро-
478
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
шггимальная гиперплазия, развитие которой может быть предотвращено при использовании внут-
рикоронарного стента [Almagor Y. et al., 1993]
Внутрипросветные металлические коронарные эндопротезы (стенты) используют при ангиоп-
ластике для улучшения геометрии просвета коронарной артерии и увеличения площади расширен-
ной артерии после проведения транслюминальной коронарной ангиопластики. Стенты используют
з основном двух типов: имплантируемые с помощью баллонного катетера (баллонные стенты) и са-
морасширяющиеся.
Считается, что внедрение в практику кардиоангиологии стентов произвело революцию в этом
направлении и резко улучшило непосредственные и отдаленные результаты традиционной баллон-
ной ангиопластики. В крупных многоцентровых исследованиях было показано уменьшение частоты
рестенозов и рецидивов стенокардии после ангиопластики с имплантацией стентов по сравнению с
традиционной операцией [BENESTENTI и II, 1992]. После имплантации стентов уменьшилось чис-
ло типовых осложнений бесстентной ангиопластики-инфаркта миокарда, экстренного аортокоро-
нарного шунтирования [Roubig G. et al., 1992].
Показания к применению стентов после баллонной ангиопластики [Бабунашвили А.М. и соавт., 1997]:
• угрожающая окклюзия просвета коронарной артерии после баллонной дилатации;
• транслюминальная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда после реканализации хрони-
ческой окклюзии коронарной артерии:
• рестеноз на месте прежней баллонной дилатации;
• увеличение просвета коронарной артерии в случае так называемого «субоптимального» результата ангио-
пластики.
На начальном этапе освоения методики стенты применялись в основном по ургентным показа-
ниям (диссция типа D—F стенки коронарной артерии, угрожающая окклюзия и тромбопросвета пос-
ле баллонной ангиопластики).
К настоящему времени сформулированы показания к «плановой имплантации стента» В Евро-
"ейских странах в 1994 г. стенты имплантировались только в 10% случаев баллонной ангиопласти-
ки. в 1995 г. было проведено со стентированием уже 54% ангиопластик, соответственно с 70 до 32%
уменьшилось количество «чистых» процедур баллонной ангиопластики.
Далее приведены показания к проведению оперативного вмешательства (аортокоронарного или
юртомаммарного шунтирования).
Неэффективность ангиопластики при инфаркте миокарда (сохраняющаяся боль, нестабиль-
-ость гемодинамики) отмечается в том случае, если операция может быть проведена в первые 6-8 ч
-т его развития. Осложнения: внутренние и наружные разрывы миокарда, в том числе межжелудоч-
ховой и межпредсердной перегородок, отрыв папиллярных мышц с развитием митральной недоста-
-очности, гемотампонада. При инфаркте миокарда с поражением ствола левой коронарной артерии
а трехсосудистом поражении — в проксимальных отделах при условии, что имеется проходимость
госуда, кровоснабжающего участок инфаркта, а ангиопластика невыполнима из-за анатомических
хобенностей сосуда.
Эффективность тромболитической терапии в сопоставлении с ангиопластикой была проанали-
зирована в крупных рандомизированных исследованиях, в том числе GUSTO (1993). По их данным,
•сровоток в инфарктсвязанной артерии был восстановлен при ангиопластике у 95% больных, при ис-
пользовании тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена — в 8%.
Ангиопластика имеет ощутимые преимущества перед тромболизисом при переднем инфаркте с устой-
чивой тахикардией и у больных старше 75 лет. Ангиопластику следует предпочесть тромболизису при
кардиогенном шоке, при котором ее успешное проведение позволяет увеличить выживаемость до 75%
[Hoeman 3., Jemtel Т., 1994]. Менее эффективна операция у больных с повторным инфарктом, длитель-
но страдающих стенокардией, ранее перенесших аортокоронарное шунтирование.
479
Болезни сердца_______________________________________________________________________
Симптоматическая терапия инфаркта. Наиболее существенными компонентами симптомат-
ческой терапии в остром периоде инфаркта неосложненного течения являются обезболивание про-
филактика аритмий и оксигенотерапия. В остром периоде инфаркта миокарда оксигенотерапия по-
казана при болевом синдроме, развитии левожелудочковой недостаточности, в том числе при сер-
дечной астме, отеке легкого и кардиогенном шоке. В отдельных случаях оксигенотерапия не ян.тжт-
ся средством, влияющим на прогноз.
В зависимости от состояния дыхательного центра и уровня артериального давления исюлъзр-
ют следующие виды нейролептаналгезии (НЛА) при остром инфаркте миокарда.
Виды нейролептаналгезии при ОИМ:
• дроперидол плюс фентанил;
• НЛА I (галоперидол плюс феноперидин):
• наркотическая НЛА (с добавлением к дроперидолу морфина или текодина);
• валороновая НЛА (с добавлением валорона);
• галоперидольная плюс фентанил):
• галоперидольно-наркотическая (с добавлением морфина или текодина);
• наркотическая седаналгезия (седуксен плюс морфин);
• ненаркотическая седаналгезия (седуксен плюс баралгин).
Для более быстрого получения анальгетического эффекта возможно использование смеси
80% закиси азота и 20% кислорода. По мере купирования болевого приступа соотношение газов . ►
меняют, увеличивая концентрацию кислорода до тех пор, пока соотношение не достигнет знамени
50 и 50%.
Кислород чаще всего вводят со скоростью 4—8 л/мин назальным доступом через катетер: пер-
вые 24—48 ч от начала ангинозного приступало полного его купирования. При неосложненных ф< .
мах инфаркта оксигенотерапия может проводиться смесью кислорода с воздухом 40—60%. Пою
но, что гипероксия может увеличить общее периферическое сосудистое сопротивление, постнап н
ку на левый желудочек.
Антиаритмическая профилактическая терапия преследует цель уменьшения риска разви i
жизнеугрожающих аритмий. С этой целью всем больным, не имеющим противопоказаний, мо
назначаться только 0-адреноблокаторы. Данные клинических испытаний показали возможно
снижения у больных инфарктом миокарда при терапии 0-адреноблокаторами размеров некроза, 1t :-
витальной летальности (на 13%), частоты фирбрилляции желудочков и разрыва миокарда, повт- ;
ных инфарктов миокарда и (емморрагических инсультов после тромболизиса. Рекомендуется не
назначать с профилактической целью 0-блокаторы только больным с гипотензией, брадикардп-
тяжелой сердечной недостаточностью и бронхоспастическим синдромом, в том числе по данные
анамнеза.
С профилактической целью назначают соли магния по схеме, рекомендуемой в ряде росс г
ских руководств: 22 г сульфата в 500 мл 5% декострозы внутривенно капельно первые 5-48 ч от
развития ангинозного приступа (6 г первые 3 ч, 10 г - в течение последующих 21чи6г-в тече-
ние 2 сут). Видимо, это ие оказывает воздействия на показатели летальности. В исследовании
IS1S-4 (1995) сульфат магния вводили внутривенно струйно в дозе 8 ммоль в течение 15 мин. По-
следующая инфузия — 72 ммоль за 24 ч у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда, ко-
торый был позже верифицирован у 92% из 5850 пациентов. Во время введения магния чаще оп ме-
чались клинические признаки сердечной недостаточности, кардиогенного шока, а также выражен-
ной гипотонии, что потребовало прекращения введения препарата. Однако ранее в метаанализс
исследований, при сравнении различных методов лечения инфаркта миокарда было отмечено, ч го
внутривенное введение магния оказалось наиболее эффективным по степени снижения рискг
смерти и превосходило применение 0-адреноблокаторов, аспирина и тромболитических препара
тов |Lau J. et al„ 1992]. В эксперименте неоднократно была показана возможность уменьшения ре-
480
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
: шонного повреждения миокарда при раннем повышении концентрации магния в крови
g W. et al., 19951 и возможность ограничения очага некроза при начале введения магния до
ия коронарной окклюзии, длительностью не более 24 ч [Lau A. et al., 1990]. Возможность
^вменения солей магния и его различных методик его введения при остром инфаркте продолжа-
1енно изучаться.
- деление магния может оказаться наиболее эффективным у лиц с хроническим дефицитом
утрг клеточного магния, при таких состояниях и заболеваниях, являющихся факторами риска ин-
•кжт I. как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, пожилой воз-
:assell W., 1994].
Широко применявшаяся в 80-х гг. тактика профилактического противоаритмического введения
ина в России и за рубежом [Чазов Е.И., 1968; Lown В., Vassaux С., 1968] для профилактики
фабри лляции желудочков в настоящее время не рекомендуется, так как были получены данные о
ности препарата увеличивать летальность в остром периоде инфаркта на 38% в основном за
звития асистолии.
П ри инфаркте миокарда без зубца Q возможно применение ритмурежающих антагонистов
иьш (я групп бензотиазепина (дилтиазем, алтиэем и т.д.), фенилалкиламинов (верпамил, изроп-
г иноптин и др.) Результаты клинических исследований показали возможность предупреж-
жвмя раннего повторного инфаркта и постинфарктной стенокардии при использовании дилтиа-
яп днако препарат может увеличивать показатели летальности у больных с осложненным сер-
жчво1 недостаточностью течением инфаркта. Влияние верапамила на частоту повторных инфарк-
етальность больных не было доказано в «Европейском кардиологическом журнале (1984)»
иканском журнале «Кардиология» (1990). Данные метаанализа крупных многоцентровых
ований, выявленные эпидемиологами США fFuberg Р„ Psaty В., 1995], подтвердили ре-
*гы исследования в двух других трайлах и способность гидропиридиновых, учащающих
г кальциевых антагонистов увеличивать частоту повторных инфарктов и внутрибольничной
ности
широкие возможности изменения тактики консервативного и хирургического лечения, внедре-
модинамического и эхокардиографического контроля за течением инфаркта миокарда в его
•про» стадии позволили к настоящему времени с помощью ряда инвазивных и неинвазивных мето-
ж. в первую очередь коронарографии, сцинтиграфии миокарда и вентрикулографии, выделять
IX с неблагоприятным прогнозом и высоким риском развития осложнений.
-><W риска фатального острого инфаркта миокарда:
jue размеры инфаркта миокарда;
• еэедняя локализация острого инфаркта миокарда у больных, поступивших в стационар в течение 6 ч от
: : а болей, при наличии подъема сегмента ST и увеличении продолжительности QRS [Hathway ИС, Peter-
зсг Е., WagnerG. etal., 1998];
гое несенный ранее инфаркт;
• • -. бочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца.
• --.е исходное артериальное давление;
• - ы иение активности в плазме крови кардиоспецифических тропонинов (тропонина Т в 94% и тропонина
0 %) является сильным к независимым прогностически неблагоприятным фактором гибели больных при
: )м коронарном синдроме [Натт С. et al., 1997];
9ваяичие легочной гипертензии;
• чай и старческий возраст;
• чеоенесенные инфаркты миокарда, особенно с развитием аневризмы сердца;
ный диабет.
. кюгноз и оценку риска гибели больного после инфаркта миокарда изучают в различных кли-
мира.
481
Болезни сердца
Критерии прогноза и оценка риска гибели больного острым инфарктом миокарда, по данным
канской ассоциации кардиологов:
• пожилой возраст;
• наличие сахарного диабета;
• артериальная гипотензия;
• частота сердечных сокращений выше 100 уд/мин;
• застойная сердечная недостаточность;
• большая распространенность инфаркта (подъем ST более чем в 4 отведениях);
• частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия спустя 48 ч от начала инфаркта;
• фракция выброса левого желудочка ниже 40%;
• признаки асинергии зон миокарда в сегментах, удаленных от места инфаркта;
• наличие аневризмы левого желудочка;
• сохранение коронарной окклюзии или низкий коронарный кровоток в инфарктсвязанной артерии;
• анатомические дефекты папиллярных мышц (с острой митральной недостаточностью);
• разрыв межпредсердной или межжелудочковой перегородки;
• наружный разрыв с гемотампонадой.
Низкая фракция выброса играет важную роль в развитии желудочковой тахикардии, в то вре-
мя как ишемия миокарда (как признак поражения 2 или 3 артерий), вероятно, играет боль_
роль в развитии внезапной смерти (Bbreithardt G. et al., 1995; Bocker D., Borggrefe M., Haer- •
et al., 1996]. Пациенты, которые имеют низкую фракцию выброса и умирают внезапно, могут имел
доказанную желудочковую тахикардию с переходом в фибрилляцию желудочков. Традиции »
предвестниками внезапной гибели больных инфарктом миокарда считаются спонтанные желу
ковые аритмии. Недавно закончившееся исследование GISSI-II 8676 больных, которым провод
ли тромболитическую терапию и холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч перед выпис-
кой из клиники, выявило желудочковые аритмии у 64,1% больных — более 10 желудочке -
экстрасистол в 1 мин у 19,7% и кратковременные (непостоянные) желудочковые тахикарди .
у 6,6% больных. Как правило, у этих пациентов были выражены симптомы поражения левой - -
лудочка. В настоящее время в практику внедрены новые методы диагностики с использован-
программированной стимуляции сердца в качестве теста, вызывающего желудочковые тахиарит
мии [Wellens Н. et al., 1976; Myerburg R. et al., 1980; Puskin J. et al., 1980]. Использована сигнал
редненная техника [Berbari Е. et al., 1978], оценены параметры вариабельности спонтанное сер-
дечного ритма и влияний центральной нервной системы (Lown В., Verner R., 1976; Lombardi F
et al., 1987; M. Malik et al., 1989].
Критерии прогноза при инфаркте миокарда
Изучение 30-дневной смертности после тромболитической терапии позволило выделить еш?
ряд существенных независимых прогностических факторов.
1. Частота сердечных сокращений — синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, большая разни-
ца между частотой ритма при поступлении после тромболиза (увеличени или уменьшение) — корре-
лирует с неблагоприятными исходами [Crimm A. et al, 1984; Hathway W. et aL, 1998].
2. Размеры переднего или нижнего инфаркта миокарда по суммарному абсолютному отклонению сег-
мента ST во всех отведениях (конечностей и грудных) до тромболитической терапии [ПМ1-1Д98?
Aldriqh Н. et at., 1988; Eletcher W. et al, 1993]. Прогностическая информация, оцениваемая no степе-
ни подъема сегмента ST, не дополнялась другими параметрами ЭКГ, включая локализацию инфаркте
миокарда, частоту сердечных сокращений, длительность комплекса QRS, или клиническими парамет-
рами тяжести сердечной недостаточности Kitlip, величиной систолического давления, которые, веро-
ятно, являются косвенными показателями размера инфаркта миокарда [Hathway W. et at., 1998].
482
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
3. Суммарное снижение сегмента Я являлось дополнительным неблагоприятным фактором, что не
настолько признано клиницистами как значение его подъема [Wagner W. et aL, 1998].
4. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса, левая передняя или левая задняя гемиблокада, равно
как исходная длительность QRS 100 мск и более на ЭКГ в 12 отведениях, создавали риск развития
вновь или усугубление застойной сердечной недостаточности, смерти от аритмии или остановки серд-
ца и общей смертности, равное 1,4 [Cardiac Arrhytmaias Supperession Trait—CAST, R. Capohe et al., 1991].
Связь большей продолжительности QRS с увеличением смертности может указывать на то, что
«поздние потенциалы» имеют достаточную величину для того, чтобы изменить поверхностную ЭКГ,
они отражают обширные инфаркты и вовлечение межжелудочковой проводящей системы. В связи
с этим удлинение QRS может указывать, по мнению W. Hathway и соавт. (1998), на замедленную и
неоднородную проводимость в большей массе миокарда желудочков с увеличением вероятности
сердечной недостаточности и уязвимости, нарушением ритма желудочков в виде циркуляции воз-
буждения.
5. Нижний инфаркт миокарда с признаками предшествующего Q-инфаркта на ЭКГ увеличивает риск
смерти больного (напротив, предшествующий инфаркт миокарда у больных с острым инфарктом мио-
карда передней стенки не сопровождался повышением 30-дневной смертности). При этом следует
подчеркнуть, что все указанные факторы были выявлены в исследовании GUSTO-1 при наблюдении
больных, которые были включены в исследование. Серийного анализа ЭКГ не проводилось и поэтому
не учитывались изменения, выявленные у больных, которые не были включены в исследование, а так-
же транзиторные нарушения сердечного ритма. Последние исследования показали, какую ценную
прогностическую информацию содержит ЭКГ, которая дополняется клиническими данными прогноза
смертности для ранней и своевременной стратификации риска при остром инфаркте миокарда. Она
должна облегчить выбор оптимальных фармакологических и механических методов лечения, помогая
врачам, по мнению W. Hathway и соавт. (1998), нацелить агрессивные терапевтические методы на
больных, у которых, вероятнее всего, будут достигнуты благоприятные результаты. Такая информация
также обеспечит, по мнению этих авторов, возможность оценки и для больного, и для врача специфи-
ческих исходов с поправкой на риск.
б. Гипергомоцистеинемия, обусловленная генетическими факторами и влиянием образа жизни, вклю-
чая потребление фолатов (солей фолиевой кислоты ниже 400 мкг) и витамина 6В (ниже 3 мг в сутки),
увеличивает степень риска коронарной болезни сердца со смертельным исходом [VcVully К., 1998,
Rimm Е. et aL, 1998, — по результатам 14-летнего исследования The Nurses Health Study].
тало известно, что повреждающее действие гомоцистеина на клетки интимы сосудов обуслов-
жво окислительным стрессом с выработкой пероксида и супероксида водорода, инактивацией окси-
в кз та и подавлением активности синтеза глютатионпероксидазы. Кроме того, при гипергомоцис-
• мии наблюдается повышенная склонность к тромбозу, связанная с воздействием на множест-
венные факторы свертывания, включая тромбоциты, тканевый фактор, активированный протеин С,
• ы1модулин, тромбоксан, а также связыванием липопротеина(ов) с фибрином — факторы V, VII
• 3 II [D’Angelo A., SelhubJ., 1997].
Модификация липопротеина низкой плотности (ЛНП) гомоцистеином тиолактоном образует
елки! > плотные частицы ЛНП, которые самостоятельно образуют агрегаты и захватываются макро-
фагами с образованием ксантомных клеток [Naruszewicz М. et al., 1994]. Это приводит к поврежде-
« интимы, окислению ЛНП, отложению холестерина и липидов, тромбообразованию и измене-
на единительной ткани атеросклеротических бляшек [VcCully К., 1996].
Инфаркт миокарда правого желудочка
Инфаркт миокарда правого желудочка может быть изолированным (0,1%) или наблюдаться
в ременно (до 4%) с поражением левого желудочка. При трансмуральном некрозе межжелу-
вой перегородки у пациентов с переднеперегородочным или нижнеперегородчным инфарк-
483
Болезни сердца
том миокарда можно говорить и о вовлеченности в процесс правого желудочка, так как меж?’
дочковая перегородка с одинаковой степенью относится как к левому, так и к правому жел
ку. Об инфаркте миокарда правого желудочка говорят в тех случаях, когда некрозу подверг
его свободная стенка, что обусловливает изменение клинической картины заболевания. Инфа г
миокарда правого желудочка обычно сочетается с нижним инфарктом миокарда, распрост,
ясь с нижней стенки левого желудочка на нижнюю стенку правого желудочка. В некоторых
чаях некроз правого желудочка переходит на боковую и даже на переднюю стенку правого желу-
дочка.
По клиническим данным, о распространении инфаркта на правый желудочек можно дум <
тех случаях, когда у больных острым нижним инфарктом миокарда появляются признаки о< т
правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, усиливающееся при вдохе, уве m
ние печени, отеки. Очень часто поражение правого желудочка сопровождается артериальной гипо-
тензией, которая наряду с увеличенным давлением в яремных венах и отсутствием хрипов при а
культации легких составляет классическую триаду симптомов инфаркта миокарда правого желу-
дочка.
Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка остается для специалистов крайне важн
и трудной задачей вследствие изменений в тактике лечения подобных пациентов. По данным pa j. .
патологоанатомических исследований, поражение правого желудочка встречается у 10-43% вся
больных нижним инфарктом миокарда. Данных о прижизненой диагностике инфаркта мио.,
правого желудочка не найдено.
На электрокардиограмме наряду с изменениями, присущими нижнему инфаркту миока
может выявляться подъем сегмента ST в отведение IV реже 2V, что не является строго специфи
ным признаком инфаркта миокарда правого желудочка. При подозрении на вовлечение в пр> те
правого желудочка определенную помощь оказывает регистрация грудных отведений ЭКГ спрат
от грудины. При поражении нижней стенки правого желудочка в отведениях V3R,V4R,V5RA -
могут выявляться патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зубе . 1
обычной для инфаркта миокарда динамикой. В случае некроза боковой и передней стенок право-
го желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3R,V4R,V5R,V6R в
два ребра выше. Примерно в 30% случаев инфаркт миокарда правого желудочка сопровождает
мерцанием предсердий и в 50% — АВ-блокадой. При диагностике инфаркта миокарда правого же-
лудочка немаловажная роль отводится электрокардиографическому исследованию сердца и кате-
теризации сердца. При эхокардиографии выявляют дисфункцию правого желудочка, а при кат. -
ризации сердца - увеличение давления в правом предсердии (10 мм рт. ст.) и 80% от давления а-
клинивания легочных капилляров, что считается весьма характерным признаком инфаркта мио-
карда правого желудочка.
L Распространение инфаркта миокарда с левого на правый желудочек ухудшает прогноз заболе-
вания. Смертность достигает 25—35%.
Лечение инфаркта миокарда правого желудочка. При наличии артериальной гипотензии необ-
ходимо увеличение преднагрузки на правый желудочек, что достигается внутривенным введением
жидкости. Для этого используют 0,9% раствор натрия хлорида, который вводят по следующей схе-
ме: 200 мл за 10 мин, 1—2 л в течение 2—3 ч, 200 мл/ч до нормализации гемодинамики.
Если добиться адекватной гемодинамики не удается, вводят добутамин. Следует избегать назна-
чения нитратов, диуретиков, наркотиков, ингибиторов АПФ в связи с уменьшением преднагрузки
на миокард под действием препаратов этих лекарственных групп. Появление мерцания предсердии
требует как можно более быстрого восстановления синусового ритма, поскольку уменьшение вкла-
да правого предсердия в наполнение правого желудочка является одним из важных моментов в па-
тогенезе правожелудочковой недостаточности. При появлении АВ-блокады П—III степени необхо-
дима временная трансвенозная элекгрокардиостимуляция
484
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Осложнения инфаркта миокарда. Диагностика,
профилактика, лечение
Осложнения инфаркта миокарда можно условно разделить на ранние, появившиеся в пер-
10 ут заболевания, и поздние. При своевременном лечении ранних осложнений, в отличие от
, они существенно не ухудшают прогноза заболевания.
осложнения (первые Юсут), %
- - _ - - ия ритма и проводимости сердца 80—100
fcrec* ердечная недостаточность 35—50
:рдит 6—11
--..-чо сердца 20—25
•егъ.3- сердца 5—7
- -докардит 10—15
^болические осложнения 10—20
- - е зрозии и язвы ЖКТ 3—5
кихические расстройства 6—8
Поздние осложнения (после 10 сут), %
Нарушения ритма и проводимости сердца 30—40
Хроническая сердечная недостаточность 12—15
Подострая аневризма сердца 15—20
Постинфарктный синдром Дресслера 1—3
Тромбоэмболические осложнения 5—7
Сердечная недостаточность. Одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда яв-
•впся страя сердечная недостаточность.
Критерии сердечной недостаточности:
• заявление III тона при аускультации сердца;
• цианоз, тахипноэ, жесткое дыхание, влажные хрипы (классификация по Killip);
• эизнаки застоя в малом круге кровообращения при рентгенографии легких;
• < 1 епень снижения сократимости и механизмы ее развития (оценивают при эхокардиографии);
• ' (менение показателей центральной гемодинамики (повышение давления заклинивания в ле-
п чной артерии, снижение сердечного выброса, сердечного индекса, повышение давления в
завом предсердии), определенные методом Сван—Ганца.
Е 11ВИСИМОСТИ от выраженности клинических проявлений, по классификации Т. Killip, J. Kimball
IB67). эыделяют четыре функциональных класса острой сердечной недостаточности (табл. 11.24).
Ъблица 11.24. Изменение центральной гемодинамики при сердечной недостаточности
»*><циоиальный класс Среднее давление Среднее давление Сердечный индекс,
(по Киллин) в легочной артерии, мм рт. ст. заклинивания, мм рт. ст. л/мии
Ж класс <22 N > 18—22 N <2,5 N
ЗГ класс >25 >22 <1,8
• класс >22 >18 <1,8
"авасит от варианта гемодинамики.
•—•щиональные классы острой сердечной недостаточности по Т. Killip и J. Kimball (1967):
•i класс — отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности;
• 3 класс—хрипы в легких при аусхулыпоции, выслушиваемые на площади менее 50% легочных полей, или на-
личие тахикардии в сочетании с Ш тоном при аускультации сердца «ритм галопа»;
• ~ класс — хрипы в легких при аускультации, выслушиваемые на площади более 50% легочных полей в соче-
тании с «ритмом галопа»;
• клосс — признаки кардиогенного шоко.
485
Болезни сердца
Достоверную информацию о состоянии кровообращения дают показатели центральной гемеав
намики, измеренные инвазивным методом. Показатели центральной гемодинамики у больных
ктом миокарда, по R. Pasternak и соавт., представлены в таблице 11.25.
Таблица 11.25. Функциональные классы (ФК) по R. Pasternak и др.
ФК (по Киллип) Встречаемость, % Смертность, %
I 40-50 5—10
II 30-40 15—20
III 10—15 30—40
IV 5—20 50—90
Кроме инвазивных исследований немаловажную роль в ранней диагностике сердечной нед<*
точности играют повторная аускультация легких, рентгенография органов грудной клетки, эх<
диография. Проведение эхокардиографии позволяет выявить ранние изменения сократите,!
функции левого желудочка и начальные проявления ремоделирования миокарда.
Характерные клинические признаки сердечной недостаточности наблюдаются при дово.и
выраженной степени недостаточности кровообращения, когда ее «легче диагностировать, чс м
чить*. К группе риска по сердечной недостаточности можно отнести пациентов с распростране н
передним инфарктом миокарда, повторными инфарктами миокарда, АВ-блокадами II и III степе
мерцательной аритмией, выраженными желудочковыми нарушениями сердечного ритма, внут:;: •
лудочковой проводимости. К группе повышенного риска относятся также больные со снижены
40% и менее фракцией выброса.
Лечение включает многие мероприятия и изменяется в зависимости от эффекта:
• ингаляция кислорода через катетер или маску со скоростью до 8—10 л/мин (100%) кислорода — при с: ~ е
риальной гипоксемии со снижением напряжения кислорода менее 60 мм рт. ст.:
• внутривенное введение нитроглицерина, фуросемида от 10 до 40 мг, которое при необходимости мо • -
повторять с интервалами 1—4 ч;
• решается вопрос о целесообразности назначения ингибиторов АПФ;
• при наличии гипотонии с признаками плохой перфузии клиренс (мочи менее 20 мл/мин) — внутривеннс - . -
фузия допамина, а при преобладании застойных явлений в малом круге кровообращения — добутамина.
При наличии признаков сердечной недостаточности, а также при отсутствии клинических пре-
явлений, если через 24—48 ч от начала инфаркта миокарда находят снижение фракции выбро-
са левого желудочка менее 40%, требуется назначение ингибиторов АПФ.
На сегодняшний день ингибиторы АПФ — наиболее эффективные препараты в предупре»
нии ремоделирования миокарда левого желудочка, которое, как правило, предшествует клинш
ким проявлениям сердечной недостаточности. Наиболее распространенным ингибитором АПФ
при лечении которым получено достоверное снижение летальности при инфаркте миокарда, осл< *
ненном сердечной недостаточностью, является каптоприл. В разных исследованиях (SAVE, ISIS -
снижение летальности при назначение каптоприла достигло 21—24%. Начальная доза каптоприл; -
должна превышать 18—75 мг/сут (6,25 мг 3 раза в день). Последующее увеличение дозы должно ос >
ществляться плавно с учетом возможных побочных эффектов до 75-100 мг/сут. Все большее [а
пространение получают ингибиторы АПФ второго поколения — рамиприл, эналаприл, лизинопр
486
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Рамиприл (тритаце). В исследовании AIRE у больных инфарктом миокарда с сердечной недоста-
юстью при лечении рамиприлом удалось добиться снижения 30-суточной летальности на 27%.
Еа более значительным (на 35%) оказалось снижение летальности через 5 лет в исследовании
- ЕХ. Препарат назначали со 2—9-х сут заболевания в дозе 2,5-5 мг/сут. Достоверное снижение ле-
ности у больных острым инфарктом миокарда подтверждено в исследовании SOLVD при назна-
ги эналаприла (ренитека) в дозе 5 мг/сут и в исследовании GISSI-3 при назначении лизиноприла.
Чрезмерно активное лечение ингибиторами АПФ не всегда оправдано. В исследовании
\'SENSUS-II при внутривенном введении эналаприла с первых часов инфаркта миокарда отме-
1 тенденция к увеличению госпитальной летальности.
При сердечной недостаточности II ФК, по Киллип, кроме ингибиторов АПФ используют нит-
i (в/в капельно) и мочегонные препараты. На этом этапе важно не «перелечить» пациента, т.е. не
вать чрезмерного снижения давления при заполнении левого желудочка.
Наиболее неблагоприятными для прогноза инфаркта миокарда являются Ш (отек легких) и IV
миогенный шок) функциональные классы острой сердечной недостаточности.
Отек легких. Отек легких разделяют на интерстициальный и альвеолярный, которые нужно
•матривать как две стадии одного процесса. Интерстициальный отек легких (сердечная астма) -
к легочной паренхимы без выхода транссудата в просвет альвеол, сопровождающийся одышкой и
лем без отделения мокроты. При осмотре наблюдаются увеличение числа дыхательных движе-
до 26—30 в 1 мин, ослабление дыхания в нижних отделах легких с единичными влажными kph-
п. при рентгенографии - перераспределение легочного рисунка в верхние отделы легких (интер-
шальная стадия отека легких). При отсутствии адекватной терапии и увеличении давления
шнивания легочных капилляров более 25 мм рт. ст. развивается альвеолярный отек легких,
щтеризующийся пропотеванием плазмы в просвет альвеол. Альвеолярный отек легких сопро-
- дается выраженной одышкой, удушьем с обильным выделением пенистой розовой мокроты, тре-
)й. страхом смерти. При осмотре — крайне тяжелое состояние больного, ортопноэ, выраженное
гичение одышки (более 30 в 1 мин), шумное дыхание, цианоз, холодная влажная кожа. При аус-
ьтации нал всей поверхностью легких выслушивается большое количество влажных разнокали-
1ых хрипов, участки афонии. Хрипы могут носить дистанционный характер, т.е. выслушиваться
1асстоянии нескольких метров. При рентгенографии выявляются резкие признаки застоя в ма-
кругу кровообращения, размытый легочный рисунок, наличие сливных тканей, плохо диффе-
тируемые корни легких (табл. 1126).
Летальность при инфаркте миокарда, осложненном отеком легких, достигает 25%. Одним из
ых тяжелых осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок.
—' Шок — критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками
— острого нарушения кровообращения органов и тканей.
В возникновении кардиогенного шока основное значение имеет резкое снижение сердечного
са. Как правило, шок возникает при обширном переднем инфаркте миокарда на фоне многосо-
•ого поражения коронарных артерий, при некрозе более 40% массы миокарда левого желудоч-
гальность при истинном кардиогенном шоке достигает 90%.
i генезе кардиогенного шока решающее значение имеют следующие факторы, усугубляющие ише-
*. с юкарда:
• • ~ .вация симпатической нервной системы вследствие падения сердечного выброса и снижения АД приво-
- ~ к учащению сердечного ритма и увеличению потребности миокарда в кислороде;
• • Эержко жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение ОЦК, что увеличивает преднагрузку
- - мкард, способствуя отеку легких и гипоксемии;
ч<ние вазоконстрикции, что увеличивает постнагрузку на миокард, повышая потребности миокарда в
уроде;
487
Болезни сердца
• диастолическая дисфункция левого желудочка, приводящая к увеличению давления в левом предсерд. и
собствующая застою крови в малом круге кровообращения;
• метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей.
Таблица 11.26. Алгоритм лечебных мероприятий при отеке легких
Отек легких
При повышенном
артериальном давлении
При нормальном
артериальном давлении
При сниженном
артериальном давлении
1. Придать больному положение сидя со спущенными вниз ногами (снижение преднагрузки).
2. Оксигенация 100% увлажненным кислородом с помощью маски со скоростью 6—8 л/мин. При прогрессировании
отека легких, повышенном пенообразвоании — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких с положительна»
давлением на выдохе (увеличение внутриальвеолярного давления и снижение трансудации).
3. Наложить венозные жгуты на конечности (уменьшение преднагрузки).
4. Ингаляция парами спирта (усиление пеногашения)
5. Дроперидол в/в болюсно, фенталин
и одновременно инфузия нитропрус-
сида или нитроглицерина. Пентамин
или бензокгексоний для снижения вы-
сокого артериального давления.
6. Фуросемид в/в болюсно no 1 мг/кг
массы тела* (снижение ОЦК, вазоди-
латация, уменьшение преднагрузки).
7. Нитроглицерин в/в введение или
нитропруссида натрия (вазодилата-
ция).
8. Морфина гидрохлорид — 2—5 мг
в/в струйно**.
9. Строфантин 0,5 мг в/вструйно**
5. Фуросемид в/в болюсно по 1 мк/кг
массы тела*(снижение ОЦК, вазодила-
тация, уменьшение преднагрузки).
6. Нитроглицерин в/в капельно или
нитропруссид натрия (вазодилатация).
7. Морфина гидрохлорид 2—5 мг в/в
струйно**.
8. Строфантин 0,5 мг в/в струйно**
5. При систолическом АД 100 мм р*
ст. добутамин в/в капельно,
200 мкг/мин, при необходимости г>
вышая скорость введения до 700—
1000 мкг/мин.
6. При систолическом АД 70—100 * •
рт. ст. допамин в/в капельно, 150—
300 мкг/мин.
7. При систолическом АД 70 мм рт
ст. — норадреналин в/в капельно 2—
4 мкг/мин с постеленным увеличени-
ем дозы до 15 мкг/мин*.
Мочегонные (после повышения АД »
появления диуреза) вазодилататор»,
наркотические анальгетики назначгс-
с большой острожностью и в меньь.А.
дозах
* При отсутствии адекватного диуреза (500 мл за 1 ч) при отсутствии эффекта повторное введение фуросемида
в двойной дозе.
* * По показаниям (психомоторное возбуждение, болевой синдром, выраженное тахипное), при наличии контрапульса-
ции сопутствующего бронхоспазма — бронходилататоры.
* ** Целесообразность и безопасность назначения дискутируются.
Об истинном кардиогенном шоке следует думать при наличии следующих синдромов
Критерии истинного кардиогенного шока:
• артериальная гипотензия — систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже
обычного уровня в течение 30 мин и более;
• олигурия менее 20 мл/ч с переходом в анурию;
• метаболический ацидоз— снижение pH крови менее 7,4.
Кроме перечисленного для клинической картины кардиогенного шока характерны слабо,~п
торможенность, бледность и повышенная влажность кожных покровов, тахикардия.
До установления диагноза кардиогенного шока необходимо исключить другие причины гипото-
нии, такие как гиповолемия, вазовагальные реакции, нарушение баланса электролитов, аритмия
сердца.
488
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Ниже приведены диагностические критерии кардиогенного шока согласно рекомендациям Ев-
ропейского кардиологического общества (1996):
а) положительные:
• снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ни-
же обычного;
• нарушение гемодинамики в виде периферической вазоконстрикции — холодная, мраморная
кожа конечностей;
• олшурия менее 20 мл/ч;
• спутанность сознания, вялость;
б) отрицательные:
• исключение аритмии в качестве причины гипотензии;
• исключение нарушений электролитного баланса;
• исключение побочных эффектов лекарственных препаратов.
1рограмма лечения кардиогенного шока предполагает применение различных лекарств. Если ди-
истинного кардиогенного шока не вызывает сомнений, то основной целью проводимой терапии
- ia стать попытка повышения артериального давления. Из медикаментозных методов лечения ре-
дуются инфузия прессорных аминов и коррекция ацидоза. Согласно рекомендациям АКК/АСС
эатом выбора при снижении систолического давления менее 90 мм рт. ст. является допамин. На-
1я скорость инфузии препарата равна 2—10 мкг/кг/мин. Увеличение скорости инфузии возмож-
ные 5 мин до скорости 20—40 мкг/кг/мин, однако в случаях когда АД не нормализуется при ско-
инфузии 20 мкг/кг/мин, необходимо введение норадреналина. Начальная доза норадреналина
тартрата составляет 2—4 мкг/мин с постепенным повышением дозы до 15 мкг/мин. Не следует
in,, что норадреналин наряду с усилением сократимости миокарда значительно увеличивает пе-
• -ическое сопротивление, что может приводить к усугублению ишемии миокарда. В остальных
IX предпочтение следует отдать добутамину, который вводят со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин.
оррекции ацидоза применяют бикарбонат натрия, трисаминол. Первое введение бикарбоната
я (до 40 мл 5-7,5% раствора) может быть произведено до определения pH крови и других пока-
й. характеризующих состояние окислительно-восстановительных прцессов.
роме медикаментозного лечения при наличии соответствующего оборудования желательно
дение внутриаортальной баллонной контрпульсации, суть которой заключается в механичес-
1гнетании крови в аорту во время диастолы, что способствует увличению кровотока в коронар-
м лериях. На фоне контрпульсации проводят коронарографию и осуществляют попытку ревас-
изации миокарда путем коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования. По неко-
иоым данным, подобная «агрессивная» тактика позволяет снизить смертность при кардиогенном
до 30—40%, однако она целесообразна лишь в первые 8—10 ч от начала заболевания, что наря-
‘хническими трудностями снижает ее практическую значимость.
ри лечении кардиогенного шока рекомендуется постоянный контрроль АД, ЧСС, диуреза (по
ру), давления заклинивания легочных капилляров (баллонный катетер в легочной артерии),
-:е контроль сердечного выброса с помощью эхокардиографии.
При развернутой картине кардиогенного шока вероятность выжить практически равна нулю
при любом способе лечения, смерть обычно наступает в пределах б—10 ч.
Нарушения сердечного ритма при инфаркте миокарда, их прогностическое значение и лече-
вие 4 гому вопросу посвящены сотни проведенных исследований. Все их можно разделить на два
а Первый период — до 1980 г., когда практически каждое нарушение сердечного ритма рас-
^вик лось как угроза гибели больного, характеризуется появлением большого числа новых антиа-
еских препаратов с различными механизмами действия, которые, как впоследствии выясни-
жсъ не только малоэффективны, но и временами опасны для больных с острым инфарктом миокар-
гота различных нарушений сердечного ритма представлена в таблице 1127.
489
Болезни сердца
Таблица 11.27. Аритмии сердца и летальность при инфаркте миокарда [R. Norris, В. Singh, 1982]
Вид аритмии Частота возникновения, % Летальность, % Частота возникновения фибрилляции желудочков, %
Желудочковые экстрасистолы: 57 19 14
групповые 17 35 26
бигеминия 7 36 22
R на Т б 41 40
Прочие 36 15 8
Желудочковая тахикардия 10 55 52
Фибрилляция желудочков 8 61 —
Частый идиовентрикулярный 9 19 12
Мерцание предсердий 11 28 —
Трепетание предсердий 3 24 —
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия 3 37 -
Синусовая тахикардия 41 26 11
Синусовая брадикардия 25 9 8
Фонторы, влияющие на оценку нарушений сердечного ритма [АЛ. Сыркин, 1998}:
• непосредственная опасность для жизни больного;
• возможная роль нарушения сердечного ритма в качестве предвестника и провокатора жизненно опасна
аритмий;
• влияние но системный и коронарный кровоток.
Для практических целей принято, по мнению различных авторов, в том числе профессор:
А.Л. Сыркина, разделение аритмий на следующие 4 группы.
Г"” • жизнеопасные аритмии — фибрилляция желудочков, асистолия, желудочковая тахикардия
атриовентрикулярная блокада Ш стадии;
• аритмии, усугубляющие сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных орга-
нов — синусовая бреди- и тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, па-
роксизмы мерцания-трепетания предсердий;
• аритмии — предвестники жизнеопасных аритмий: «пробежки» желудочковой тахикардии, атри-
овен-трикулярная блокада П степени, 2-го типа Мобитц , прогрессирующая внутрижелудочковая
блокада, частые парные, ранние, полиморфные (полигонные) желудочковые экстрасистолы;
• аритмии — спутники острого инфаркта миокарда: умеренная синусовая тахикардия, наджелу-
дочковые экстрасистолы, ранние желудочковые экстрасистолы, медленный и ускоренный уз-
ловой ритм, атриовентрикулярная блокада I и U степени 1-го типа.
Второй период характеризуется более реалистическим подходом к оценке пропюстическог:
значения нарушений сердечного ритма и коренным пересмотром профилактического противоарит
490
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
эго лечения. В последние годы существенно изменилось отношение к оценке прогностичес-
начения различных видов нарушений сердечного ритма и тактике лечения (рекомендация Ев-
. -сото кардиологического общества, 1996).
Желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, которые
мрошо переносятся, специального лечения не требуют. Предпосылками к появлению этого поло-
жения дослужили многочисленные работы, пионерами среди которых профессор R. Campbell и др.,
е уже в 1975 г., изучая эффективность антиаритмических препаратов в лечении и профилак-
w лудочковых аритмий, первыми поставили вопрос о ее целесообразности.
В оследних рекомендациях Европейского кардиологического общества (1996) профилактичес-
менение лидокаина не рекомендуется, так как, уменьшая вероятность легко устранимой фиб-
ии желудочков, препарат повышает риск развития асистолии, в целом отмечена тенденция к
w зению числа умерших. Лидокаин остается препаратом выбора для лечения более длительных
лзмов желудочковой тахикардии, способных вызывать снижение артериального давления и
|ую недостаточность.
нако для купирования желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, которые со-
- даются выраженным нарушением гемодинамики с развитием гипотонии, отека легких, при-
жсвяк] по-прежнему дефибрилляцию с обязательной коррекцией содержания электролитов крови,
ю-щелочного состояния.
дрофилактической целью могут использоваться главным образом p-адреноблокаторы. В тех
х. когда было начато лечение лидокаином, оно может быть прекращено через 6—24 ч в зави-
гн от эффективности и переносимости.
- изоды желудочковой экстрасистолии или ускоренного идиовентрикулярного ритма с частотой
е 120 в 1 мин, возникшие как следствие реперфузии, эксперты Европейского кардиологическо-
. ства называют безопасными и не требующими лечения, поскольку они спонтанно исчезают.
П. роксизмы мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда часто связаны с тяже-
ражением левого желудочка и сердечной недостаточностью. При хорошей переносимости па-
,ia и отсутствии тахиаритмии от специального лечения можно воздержаться, поскольку сину-
)итм часто восстанавливается самостоятельно. При наличии или усугублении сердечной не-
чности во время приступа мерцательной тахиаритмии эксперты Европейского кардиологи-
•шжог • общества рекомендуют дигоксин внутрвенно. По нашему опыту, это следует делать медлен-
ьаш мониторным наблюдением ЭКГ.
и появлении аберраций желудочковых комплексов или учащении частоты желудочковых
ений до 250—300 в 1 мин лечение дигоксином следует прекратить из-за угрозы трансформа-
эцательной аритмии в желудочковую тахикардию. В таких случаях причиной противоарит-
эго действия дигоксина нередко являются скрытые дополнительные проводящие пути, так
?мый синдром Вольфа—Парксинсона—Уайта [Фомина И.Г. и соавт., 1985]. После отмены ди-
веи£ а осторожно проводят лечение амиодароном, соблюдая те же меры предосторожности. Прак-
г не изученной остается проблема диагностики синдрома преждевременного возбуждения
чков, особенно в виде скрытых и транзиторных форм, а также выявления факторов риска и
>в профилактики проаритмического или, как называли раньше, аритмогенного действия ан-
лических препаратов.
д я восстановления синусового ритма при плохой переносимости мерцательной аритмии мо-
* : сменяться электрическая кардиоверсия только в тех случаях, когда не так велика вероятность
- • дива. Если у больного выраженная дилатация левого предсердия до 5 см и больше, особенно
ширении и левого желудочка, вероятность восстановления синусового ритма уменьшается и
зватся вероятность рецидива аритмии в ближайшем будущем. Подобный подход распростра-
и на другие суправентрикулярные тахиаритмии. Эксперты Европейского кардиологическо-
ства указывают, что для восстановления синусового ритма могут быть использованы массаж
сного синуса, p-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний, в то время как верапа-
* рекомендуется из-за опасности осложнений.
491
Болезни сердца _ _ ______ _
С этим мнением экспертов Европейского кардиологического общества нельзя полностью-
гласиться, поскольку при инфаркте миокарда применение массажа каротидного синуса м • а
вызвать дисрегуляцию вегетативной нервной системы. С первых шагов становления блоков - в
тенсивной терапиии и реанимационной службы в России не применялись рефлекторные ме _»
купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при остром инфаркте миокар;
за накопленного опыта возникновения осложнений, который, к сожалению, нами не обобщен -
опубликован. Поэтому нередко отдают предпочтение в крайнем случае электрической карди :
сии, а чаще удается купировать эту аритмию с помощью внутривенного введения АТФ, нов< он
намида, аймалина и других высокоэффективных и хорошо изученных лекарств [Дощиции В
1971-1985}.
Академик П.Е. Лукомский предвидел, что патогенез развития желудочковых тахиаритми!
инфаркте миокарда настолько сложен и индивидуален у каждого больного, что любое необосн* н -
иое и непродуманное вмешательство, особенно массаж каротидного синуса и другие рефлекто
методы, могут ускорить драматическую развязку, что подтверждается спустя десятки лет.
Представленные исследования в области антиаритмической терапии, которые находил!
центре внимания ведущих кардиологических школ СССР П.Е. Лукомского, АЛ. Мясни-
В.Н. Виноградова и их зарубежных коллег П. Уайта, Е. Браунвальда и многих других, показы:
что в конце XX в. мы приобрели бесценный опыт осторожного использования антиаритмически -
карств, отдавая предпочтение более взвешенному применению даже лидокаина, который яв.т--
одним из короткоживущих препаратов: продолжительность его действия не превышает 15-20 -
В январе 1991 г. была обнародована новая классификация антиаритмических препарат -
«Сицилианский гамбит», философией которой являются точное понимание электрофизиолог -
ких механизмов 18 видов наджелудочковых и желудочковых аритмий и действия современных
более распространенных антиаритмических лекарств. Правильный выбор позволяет купир* «в
аритмию, поскольку препарат выбирают по принципу «как ключ должен подходить к замку». С в
ние этой классификации является одним из самых ярких достижений современной кардиол гш
Однако принципы Сицилианского гамбита не могут полностью использоваться для антиаритм* -
кой терапии у больных при остром инфаркте миокарда, поскольку наименее изученными оста! •
как и раньше, патогенез развития нарушений сердечного ритма, особенно при различной рспро
ценности инфаркта миокарда. Кроме того, электрофизиологическое исследование, которое поз!
ет изучить патогенез аритмии, является дорогостоящим видом обследования и малоприбылен»
при лечении больного острым инфарктом миокарда, поэтому антиаритмические лекарства до на т
ящего времени выбирают главным образом эмпирически. Практически неизученной проблеме
тается роль синдрома длинного Q—Т, преждевременного возбуждения желудочков.
У больных инфарктом миокарда встречаются разные нарушения образования и проведение
пульса, которые могут приводить к внезапной смерти, способствовать развитию сердечной нед •
точности, тромбоэмболических осложнений.
Синусовая брадикардия. Появление синусовой брадикардии характерно для больных с ниж
локализацией и абдоминальной формой инфаркта миокарда. Причиной брадикардии являете
вышение тонуса парасимпатической нервной системы. У части больных урежение ритма может баш
ятрогенной этиологии: использование морфина, p-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Ле»
ния требует синусовая брадикардия, приводящая к ухудшению показателей центральной гемо; м
мики — артериальной гипотензии, уменьшению сердечного выброса. В этой ситуации применяй .
ропин только внутривенно в дозе 0,5 мг, при недостаточном эффекте — повторно.
Синусовая тахикардия встречается в 25—30% случаев инфаркта миокарда.
Причины синусовой тахикардии:
• сердечная недостаточность;
• перикардит;
• активация симпатоадреналовой системы (боль, стресс);
• лихорадка;
492
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• гиповолемия;
• ятрогения (кровотечения на фоне тромболитической и антикоагулянтной терапии, примене-
ние холинолитиков, периферических вазодилататоров и т.п.).
Лечение синусовой тахикардии зависит от вызвавшей ее причины. При повышенном тонусе
1 штической нервной системы показано назначение 6-адреноблокаторов, при гиповолемии - уве-
жчение объема циркулирующей крови. Если синусовая тахикардия является симптомом дисфунк-
®и левого желудочка, то назначают ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.
Аритмогеиные механизмы при хронической ишемии миокарда изучены в меньшей степени. Од-
во из основных признаков развития желудочковых аритмий в настоящее время принято считать
ичие низкоамплитудной активности желудочков в результате поздней активации различных зон
;арда. Признаки такой активности чаще всего обнаруживаются в пограничной зоне острого ин-
>Kia миокарда, которая характеризуется чередованием участков жизнеспособной ткани и очагов
роза и фиброза. С чередованием участков миокарда — способных, ограниченно способных и нес-
бных к проведению возбуждения - связывают замедление и фрагментацию деполяризации, ус-
вня для циркуляции электрического импульса. На ЭКГ зоны замедления активации миокарда
1вляются поздними потенциалами (ПП) желудочков, которые удается выявить в конечной час-
♦ елудочкового комплекса с помощью ЭКГ «высокого разрешения» («сигнал усредненной ЭКГ»)
шеваД.У., 1991].
Поздние потенциалы представляют собой низкоамплитудные высокочастотные колебания на
ЭК 1 в области окончания нисходящей части зубца R фильтрованного комплекса QRS (Shenf N.E1.,
(993). В клинических иследованиях была показана отчетливая связь между инфарктом миокарда и
злением ПП. При инфаркте их чаще диагностируют на 6—30-й день (25% случаев), 17% — в бо-
лее ранние и 18% в более поздние сроки [Стражеско И.Д. и соавт., 1993]. Имеется четкая зависи-
1Ь выявления ПП от сроков развития ИМ. Так, D. Kuchare et al. (1993) регистрировали ПП, че-
• • недель После выписки больного из стационара — у 82% больных, через 6 месяцев — у 76%, че-
рез : год - у 61% и через 5 лет - у 48% больных.
Гем не менее у больных со стойкой желудочковой тахикардией частота выявления П П не умень-
ся с увеличением длительности постинфарктного периода [Bellon D. et al., 1995]. Наличие ПП
п>ных, перенесших инфаркт миокарда, считается независимым фактором риска развития желу-
овых аритмий и внезапной смерти [Scott J. et al„ 1985, Sra Y. et al., 1995]. У больных инфарктом
:арда без ПП частота желудочковых тахиаритмии и внезапной смерти гораздо ниже и составля-
ет ( 6-4,0% [Gomes J. et al., 1989, Hartikeinen J. et al., 1996].
Прогностическая значимость выявления у больных ИБС поздних потенциалов исходно состав-
ам 29%, может быть увеличена до 36% после исключения из анализа больных, имеющих фракцию
[юса левого желудочка выше 40%, еще больше — до 50% — при анализе данных только у больных,
ющих, по данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковую экстрасистолию высоких
аций. При использовании такого подхода было отмечено, что исходная прогностическая значи-
ь отсутствия ПП для оценки низкого риска развития желудочковых аритмий и внезапной смер-
1зрастала с 96,5 до 100% [О. Kjellgren et al., 1993].
Поздние потенциалы и вариабельность сердечного ритма являются истинными независимыми
орами риска развития желудочковых тахикардий и внезапной аритмической смерти, так как их
льзование в комплексе позволило предсказать возникновение таких нарушений ритма с
твительностью 58%, прогностической значимостью положительного результата 33% и относи-
мым риском развития фатальных аритмий, превосходящим таковой у лиц без ПП и с нормаль-
но* вариабельностью сердечного ритма в 18,5 раза [Т. Farrell et al., 1991].
Частота выявления ПП у больных с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков
звляет 60—100%. У здоровых лиц поздние потенциалы выявляют с частотой 1—13% случаев.
:дко ПП обнаруживают у лиц с нарушениями сократительной функции левого желудочка: при
ичии его аневризмы, при дилятационной кардиопатии, очаговых миокардитах [Е. Aliot et al.,
Г98 )].
493
Болезни сердца
При тромболитической терапии острого инфаркта миокарда ПП выявляются в среднем в 2—
4 раза реже, чем у больных без такого лечения. В случаях сохранения коронарной окклюзии, нес1
ря на введение тромболитического препарата, частота ПП, по данным ряда авторов, составляв! 36 -
83%, а при успешном тромболизисе они регистрируются значительно реже — в 16—24% наблюди
[F. Aquiree et al., 1991, Р. Vetterott et al., 1991].
По данным многоцентрового исследования, посвященного оценке влияния тромболитичгс к
терапии на аритмогенные изменения ЭКГ (LATE, 1994), в первые 6—24 ч от развития инфаркта бы
ло установлено благоприятное воздействие коронарной реперфузии на аритмогенный субстрат
частоту ПП.
Преходящая во время проб с дозированной физической нагрузкой ишемия как у больных со сте-
нокардией, так и у перенесших инфаркт миокарда, а также спонтанные приступы стенокардии не
приводят к увеличению частоты развития ПП желудочков [G. Turitto et al., 1991, И.В. Савельв» н.-.
соавт., 1996]. В то же время имеются сообщения и о возможности в период физической нагрузки
[Т. Chamiec et al., 1995].
Другой причиной желудочковых аритмий является фактор изменения барорефлекторн<
чувствительности, с которой связана вариабельность сердечного ритма (heart rate variability). Она
чаше всего оценивается с помощью методики усреднения ЭКГ — сигнала при суточном монитор и . -
вании, реже — при записи ЭКГ в стандартных условиях и на коротких участках регистрации. Изме-
нения вариабельности сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков считаются на-
иболее значимыми независимыми факторами риска внезапной смерти и общей летальности от сер-
дечно-сосудистых заболеваний [Т. Farrell et al., 1991].
В наиболее крупном многоцентровом исследовании активности барорефлекса при проведена
у больных инфарктом миокарда тромболитической терапии [ATRAMI, Autonomic Tone and Reflexes
in Acute Myocardial Infarction. M. La Rovere et al., 1994] было выявлено достоверное снижение баро-
рефлекторной активности у больных, получивших тромболитическую терапию, rio сравнении» с
пациентами, не леченными этим методом. Т. Farrell и соавт. (1991) отметили (с показателям/
чувствительности 89% и специфичности 91%) прогностическую значимость барорефлекторн»
чувствительности у внезапно умерших больных.
Конкретными механизмами желудочковых аритмий при инфаркте миокарда принято считать
нарушения образования и проведения импульса. Основными причинами нарушений образования
импульса являются развитие патологического автоматизма и механизма триггерной активности
Факторами, влияющими на развитие патологического автоматизма, являются растяжение волоке-
миокарда, изменения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, гипоксия миокарда
гиперкатехоламинемия.
Исследование экспериментальных моделей острого инфаркта миокарда позволило установить
что и патологический автоматизм, и триггерная активность связаны с функцией сохранившихся пос-
ле некроза субэндокардиальных волокон Пуркинье (Н. Fridman et al., 1977, N.E1. Sherif et al., 1983].
На этих же моделях было показано, что в основе развития триггерных желудочковых ритмов в подо-
стром периоде инфаркта имеет значение задержка постдеполяризации (delayed after depolarisations
DAD) в результате дисфункции ишемизированных волокон Пуркинье. При развитии тригтернои ак-
тивности показана роль дисфункции натрий-кальциевого иасоса с изменением трансмембран ного
электрохимического градиента этих электролитов ]F. Lombardi, 1998].
Нарушения проведения импульсов в проводящей системе сердца могут проявляться в виде бло-
кад различной локализации или в виде аритмий, связанных с механизмом повторного входа импуль-
са - re-entry. В 1977 г. N. El. Sherif на модели инфаркта миокарда у собак зарегистрировал аритмию
с таким механизмом, на 3-5-й день воспроизвел эти желудочковые аритмии с помощью программ»
рованной электрической стимуляции, а затем показал возможность устранения механизма ри-энтри
с помощью блокады натриевых и медленных (L-типа) мембранных каналов Са*2.
Значение в развитии желудочковых аритмий растяжения миокардиальных волокон было пред-
положено на основании изучения медикаментозного воздействия ингибиторами АПФ на процессы
494
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• ' мелирования миокарда желудочков в постинфарктном периоде [Р. Belichard et al., 1994]. Влия-
не терапии и АПФ у больных с инфарктом миокарда на выживаемость и снижение частоты фаталь-
но. аритмий в таких крупномасштабных исследованиях, как SMILE,AIRE,TRACE,SAVE (на 21-
), явилось наглядным подтверждением ранее полученных экспериментальных данных.
С процессами компенсаторной гипертрофии миокарда желудочков у больных в подостром пе-
риоде инфаркта миокарда связывают такую электрохимическую аномалию, как удаление потенциа-
ействия (action potential durattion, APD). Пролонгация APD на 3—4-й неделе после экспери-
гального инфаркта миокарда была отмечена над областями гипертрофированного в результа-
роцессов ремоделирования миокарда, имевшими выраженную гетерогенность репбляризации
• Aronson, Z. Ming, 1993].
При артериальных гипертензиях было доказательно продемонстрировано, что гипертрофия ле-
• желудочка является аритмогенным фактором высокой значимости (J. McLenachan et al., 1987].
. чение растяжения волокон миокарда, видимо, является одной из существенных причин развития
альных аритмий, так как снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%) у больных
арктом миокарда является неблагоприятным диагностическим признаком в аспекте развития
каппой смерти [CAST, 1989].
Широко используемые кардиологами в практической работе градации аритмических предвест-
ов развития внезапной смерти, классифицированные в публикациях В. Lown (1971,1979), в на-
инее время дополнены и уточнены [R. Rogers et al., 1994; Н. Ector, 1996].,На риск развития вне-
1ой смерти в первую очередь влияют факторы, связанные с ишемией ми&рда, шоком, застойной
хггаточностью кровообращения I—IV классов по градации New York Heart Association [H. Ector
. 1998].
В настоящее время такие типы желудочковых аритмий, как АВ-узловая экстрасистолия, непа-
:из.мальиая АВ-узловая тахикардия, желудочковая экстрасистолия любых градаций, по В. Lown
79). неустойчивая желудочковая тахикардия с пробежками продолжительностью менее 30 с, ус-
тный идиовентрикулярный ритм не рассматриваются как жизнеугрожающие. В отсутствие ор-
(ческих поражений сердца подавление желудочковой экстрасистолии, как установлено в ряде
гоцентровых исследований, не влияет на продолжительность жизни. Подавление желудочковых
расистол после перенесенного инфаркта миокарда антиаритмическими препаратами I класса —
каинидом и энкаинидом — повышает летальность таких бальных [CAST, 1989].
Желудочковые аритмии у больных с острым инфарктом миокарда встречаются с частотой от
ю 100%, по данным различных авторов, из них на жизнеугрожающие приходится, по данным на-
н клиники, около 8— 12% [В. А. Люсов, 1998]. Обычно пароксизмы желудочковой тахикардии свя-
k с наличием рубца, а не острой ишемии миокарда, чаше всего такие аритмии носят пароксиз-
ьный характер и обозначаются как индуцируемые, т.е. могут быть вызваны с помощью стимуля-
при электрофизиологическом исследовании. «Неиндуцирцуемые» желудочковые тахикардии
ют прогностически более благоприятное течение и рецидивируют в течение года наблюдения
>ко у 10% больных.
Как известно, у больных с гипертрофической миокардиопатией неустойчивая желудочковая та-
раня сопровождается вероятностью развития внезапной смерти в течение года в 5—8% случаев,
гому были предприняты два многоцентровых исследования по сравнительной оценке эффектив-
гд антиаритмической терапии и имплантируемых дефибрилляторов у больных ИБС с неустой-
ки желудочковой тахикардией и низкой фракцией выброса (35—40%), испытание MUSTT и ле-
Ее больных с индуцируемой при ЭФ И желудочковой тахикардией (MADIT). Выживаемость
Н1ых за пятилетний период наблюдения оказалась достоверно более высокой со второго года
сомизации в группе бальных с имплантированным дефибриллятором по сравению с группой
иных, получавших терапию надололом, надололом в сочетании с амиодароном или антиаритми-
С!ми препаратами других групп, за исключением I группы [Р. Coumel, 1998].
Факторами, предрасполагающими к развитию желудочковых тахиаритмий у больных инфарк-
миокарда, видимо, могут быть и такие врожденные и приобретенные синдромы, как синдром уд-
495
Болезни сердца
линейного Q—Т (Kenny R., Sutton R., 1985], синдром ранней реполяризации желудочков (Бс
кова Т.Ю., Шульиман В.А., 1988], синдром NPN [Воробьев Л.П. и соавт, 1988]. При синдроме ул*
ненного Q-Т значительно увеличивается длительность периода реполяризации желудочков и мФ-
людается склонность к развитию желудочковых аритмий. Если пароксизмы желудочковой тахии
дии длительные, то они приводят к развитию синкопе.
Синдром ранней реполяризации желудочков ранее считали доброкачественным элек •
кардиографическим феноменом [Dagnola, Р. Steg, 1995], однако во многих работах отмечж >
связь идиопатической волны J при этом синдроме с жизнеопасными желудочковыми тахикар х
ями [Р. Brugada, J. Brugada, 1991,1992; Y. Aizawa, et al., 1993]. Стабильные нарушения ритма и при-
водимости при наличии этого синдрома у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями вс • -
ются в 2,4 раза чаше, чем при «чистом» синдроме [А.М. Скоробогатый и соавт., 1990].
В литературе нередки описания сочетания синдрома ранней реполяризации желудочков с пи-
ромом Вольфа—Паркинсона—Уайта или Клерка—Леви—Критеско [Д.В. Дупляков, В.В. Емельян -
ко, 1998]. Особенностью этих случаев развития желудочковых тахикардии у больных острым инфа-
рктом миокарда является опасность ухудшения течения заболевания. Так, применение препар--
1-го класса при синдроме удлиненного Q—Т может повысить неоднородность потенциалов дей< - •
в желудочках. Для таких больных целесообразны воздействия, уменьшающие длительность пер>и
реполяризации, изопреналин внутривенно, электроимпульсная терапия [R. Rinny, R. Sutton, 1985}
Не исключено, что применение стандартной противоаритмической терапии при жизиеопасны к •
лудочковых аритмиях у больных острым инфарктом миокарда без возможности оценки cod" н
процессов реполяризации, чувствительности барорефлекса, учета преобладания симпатических и i
парасимпатических влияний на проводящую систему сердца, без учета длительности интервала Q-X.
без распознавания не проявляющихся на ЭКГ вариантов синдрома ранней реполяризации жед\ :
ков явилось причиной увеличения числа фатальных аритмий в исследовании CAST при приме --
нии I класса антиаритмиков [В.А. Люсов, 1998].
Тактика лечения больных инфарктом миокарда с жизнеопасными желудочковыми аритмия» *
претерпела за последнее десятилетие значительные изменения, которые можно охарактери з< >ыа
гиппократовским принципом медицины Non nocerel — «Не навреди!». Наиболее крупные сов]и v
ные руководства по лечению аритмий [Cardiac Arrhythbhmias, Pacinga. Elektrophysiology, <d. P
Vardas, 1998] предлагают врачу тактику выжидательного подхода, при которой важнейшим факто-
ром являются состояние гемодинамики и вид тахикардии. Если угрожающих нарушений гемоди а-
мики не наблюдается и возможен ЭКГ- и гемодинамический мониторинг, то рекомендуется i юве
дение ЭКГ-исследования в 12 отведениях, а при необходимости распознать наджелудочковую таха-
кардию — исследование ЭКГ пищеводным электродом. При нарастании признаков сердечной недос-
таточности в виде падения сердечного выброса, фракции выброса левого желудочка, увеличена. •
нечного диастолического давления в левом желудочке, давления заклинивания в легочной арте],
показана экстренная кардиоверсия. Исключение составляет желудочковая тахикардия с полиморф
ными комплексами QRS (типа «пируэт»). При невозможности дифференцировать иаджелудп
вую тахикардию с широкими комплексами QRS от желудочковой тахикардии также проводят кар-
диоверсию. При отсутствии гиперкалиемии и признаков почечной недостаточности у больно! о дла
профилактики повторных эпизодов желудочковой тахикардии, как и фибрилляции желудочкин ре-
комендуется внутривенное введение сульфата магния в сочетании с амиодароном. При желудти -
вой тахикардии типа «пируэт» хорошие результаты дает терапия амиодароном.
При развитии пароксизмальной тахикардии у больных с инфарктом миокарда необходимо учи-
тывать возможность наличия синдрома WPW, при котором действующие по-разному на проведен ие
импульса по АВ-узлу и дополнительным путям такие препараты, как верапамил, дилтиазем и дигок-
син, замедляют АВ-проведение, но могут ускорить его по дополнительным путям. При пароксизм-
широкими комплексами QRS эти препараты могут вызвать фибрилляцию желудочков и поэтом
противопоказаны. При стабильном состоянии гемодинамических параметров средством выбора в та-
ких случаях является прокаинамид (препарат I класса антиарнтмических средств).
496
Глава И. Ишемическая болезнь сердца
Для купирования любой наджелудочковой тахикардии (кроме мерцания- трепетания предсер-
| рекомендуется введение АТФ (аденозин). Препарат обладает ультракоротким действием (пе-
t полувыведения 7 с), 90% эффективностью, помогает дифференцировать наджелудочковую и
- мочковую тахикардии с широкими комплексами QRS. Принимая во внимание необходимость
иенения кардиоверсии у больных с поврежденным миокардом, рекомендуется начинать с энер-
разряда 100 Дж. При сохранении пароксизма она может быть последовательно увеличена до
и 360 Дж. Использование низкоэнергетических разрядов при тахикардиях с широкими комплек-
t QRS не рекомендуется из-за их малой эффективности.
Второй составляющей аритмического риска внезапной смерти при остром инфаркте миокар-
зляются брадиаритмии. Их частота, по данным различных авторов, составляет от 18 до 30%
Л Шевченко, 1997]. Как было показано в последних работах, наличие синусовой брадикардии и
О синоаурикулярной блокады II степени, возникшей в остром периоде инфаркта миокарда,
Етически не влияет на ближайший и отдаленный прогноз и не требует лечения [П.Х. Джанашия
Л( 1 1999]. Наличие атриовентрикулярной блокады II—III степени у бальных с нижней локализаци-
нфаркта миокарда ухудшает их прогноз только на госпитальном этапе, но не сказывается на отда-
юм прогнозе. Известно, что даже полная АВ-блокада при нижнем инфаркте носит преходящий
1ктер и продолжаегся от нескольких часов до 3 сут (у 60% больных сохраняется меньше суток).
При переднем инфаркте АВ-блокада П—III степени развивается ни уровне системы Гиса—Лур-
ье. осложняет его течение только при очень массивном поражении миокарда и сопровождается
1елыю высокой (80 90%) летальностью от кардиогенного шока или вторичной фибрилляции
i дочкой.
Предвестниками развития АВ-блокады при переднем инфаркте миокарда чаще всего являются
ттие острой блокады правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца и удлине-
интервала PR При наличии всех трех признаков вероятность развития полной АВ-блокады со-
ляет около 40%. Практически все применявшиеся прежде препараты для учащения ритма (атро-
р-адрснос1имуля1оры, адреналин) могут ухудшать коронарный кровоток и состояние периин-
ктной зоны, поэтому современная тактика лечения АВ-блокады II—III степени основана на нер-
1ередном применении наименее безопасного метода — наружной элекгрокардиостимуляции. Пе-
реведение наружной стимуляции не приводит к условию захвата желудочками каждого импуль-
гимулятора, то больному вводят атропин или изопреналин (изадрин) и подготавливают к введе-
на < эндокардиального зонда для стимуляции. По современным статистикам, у больных, перенес-
шг острый инфаркт миокарда, потребность в имплантации постоянного кардиостимулятора не пре-
□ет 4% от общего числа случаев, осложненных АВ-блокадой II-III степени в остром периоде
Цжанашия, 1999].
Фибрилляция желудочков чаще всего осложняет ранний период острого инфаркта миокарда
'нмерно 60% случаев отмечается в первые 4 ч, 80% — в первые 12 ч. Предполагается, что фиб-
чяция желудочков является причиной смерти более 50% больных острым инфарктом миокар-
а догоспитальном этапе. Фибрилляции, развившаяся в первые 48 ч от развития инфаркта и ус-
но устраненная, имеют в дальнейшем хороший прогноз. Напротив, неблагоприятный прогноз
ггые рецидивы фибрилляции отмечаются у больных с ее развитием позже 48 ч от развития ин-
кта [D. Murdoch,]. McMurray, 1997].
Одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда является синдром остановки пре-
вращения при наличии электрической активности сердца — электромеханическая диссоциация
- 351Д) и псевдо-ЭМД. Последняя диагностируется в том случае если сокращения сердца не прекра-
ись, но недостаточны для эффективной гемодинамики и появления периферического пульса на
риях. Частота развития этого синдрома не уточнена, он описывается авторами при обширном
: аркте миокарда, кардиогенном шоке, тампонаде сердца [Essentials of Cardiovascular Medicine,
-1. Международное руководство по инфаркту миокарда под ред. В. Кэмбел, 1997]. Даже своевре-
• чые и правильно проводимые реанимационные мероприятия при ЭМД не снижают летальность
е 85-100% [Н.М. Шевченко, 1998].
497
Болезни сердца
Внезапная смерть, по критериям R. Rogers (1994), Н.Н. Ector (1996), наступившая в пре;
60 мин от начала острых проявлений, чаще всего встречается у больных ИБС. Морфологичес •
почти 60% внезапно умерших больных А.М. Вихерт и соавт. (1962) обнаруживали очаги острых ми-
мических повреждений или инфаркт миокарда. По данным мониторного наблюдения, в начале 80 • -
клиницисты наблюдали в 95% случаев внезапной остановки кровообращения переход трепетаг1
мерцания желудочков сердца в фибрилляцию и в 5% случаев - в асистолию [П.Е. Луком< •
ВЛ. Дощицин, 1973, И.Е. Ганелина и соавт., 1970]. В более поздних работах появились сообшег
более высоких (до 12—20% случаев) показателях внезапной остановки кровообращения при як~- *-
ях асистолии [R. Meldahl et al., 1988, В. de Luna, 1989].
В 1973 г. П.Е. Лукомский и В.Л. Дощицин предложили классификацию фибрилляции жел?: -
ков в соответствии с тяжестью предшествующих изменений в системе органов кровообращения -
делив первичную фибрилляцию, развивающуюся в отсутствие несовместимых с жизнью измен ।
структур сердца, таких как гемопампонада, расслаивание восходящей аорты, аневризма с тромб <
и псевдоаневризма, отрыв хорд митрального клапана, тяжелая застойная недостаточность крое • •
ращения, кардиогенный шок, массивная тромбоэмболия легочной артерии и др.
В 1994—1998 гг. эти принципы нашли отражение в упомянутой классификации внезапной с-
ти |Н. Ector, 1998], где в рубриках 8: 1-4 отражены названные временные характеристики bhi -
ной смерти, а в рубриках D: 1—4-градации внезапной смерти (SD, sudden death) в рамках серде
недостаточности классов I—IV, по критериям NYHA.
У величение показателей внезапной аритмической смерти от асистолии в последнее десяти.' »
(или несколько дольше) может быть связано с применением комплекса гипотензивных и прот. в
аритмических препаратов, угнетающих проводящую систему сердца, и применением в попул.-:
больных с ИБС и другой патологией сердца эффективных методов профилактики желудочковы х »
хиаритмий (p-адреноблокаторов MAPHY, MADIT, MUSTT); ритма урежающих антагонистов кал
циевых каналов, верапамила (DAVIT-П); амиодарона (CASSCAD, САМ1АТ, EMIAT); ингибит :•
АПФ (SAVE, SOLVD, AIRE); имплантируемых носимых кардиовертеров (MADIT, MUSTT).
Риск внезапной смерти значительно повышается у больных ИБС, перенесших инфаркт мио»
да, число таких случаев составляет ежегодно 2—9%. Основными предикторами внезапной смег т
таких больных являются частые (более 10 в 1 мин) желудочковые экстрасистолы, сложные фор м
желудочковых нарушений ритма, фракция выброса левого желудочка менее 40%, блокады пред< е
но-желудочкового пучка, атриовентрикулярные блокады высокой степени, наличие сердечной не-
достаточности в остром периоде инфаркта, передняя локализация некроза миокарда, анамне п
ческие данные о наличии стенокардии выше II функционального класса до развития инфа: • а
[R. Meldahletal., 1988].
Наиболее неблагоприятен прогноз развития внезапной аритмической смерти у успешно реанв
мированных больных — 30% рецидивов в течение одного года, 45% — в течение двух последую . -.
лет наблюдения. Однако у больных ИБС, у которых внезапная смерть явилась осложнением остро-
го инфаркта, прогноз значительно лучше.
За последние два десятилетия принципы сердечно-легочной реанимации во многом изменили •
трансформировались. Так, теоретическое обоснование для проведения закрытого массажа сердца (тео-
рия сердечного насоса) в настоящее время уступило место теории грудного насоса, согласно которой
при закрытом массаже повышение внутригрудного давления равномерно передается на все оргаш
грудной клетки, артерии не коллабируют, давление по ним передается на периферию, а ретроград ы
кровотоку по венам препятствует коллабирование вен и клапанный аппарат {В.Д. Малышев и др., 199*
Показано, что мероприятия, способствующие повышению внутригрудного давления, увели--
вают эффективность массажа. К ним относятся одновременная вентиляция легких и компрен
грудной клетки, увеличение времени компрессии грудной клетки в каждом цикле закрытого масса
жа, фиксирование переломов грудной клетки и перевязывание живота. Американская ассоциат -
кардиологов рекомендует увеличить частоту компрессий с 60—80 до 80—100 в 1 мин, а продалия
тельность компрессии в каждом цикле массажа — до 50—60% длительности цикла.
498
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Рекомендации прежних лет по соблюдению частоты дыхания и компрессии уступили место
' м< идациям избегать режима вентиляции с большим дыхательным объемом и короткой инспи-
рвч ной фазой, что уменьшает опасность расширения желудочка. Для вентиляции легких реко-
* гуется использовать 100% кислород. Интубацию желательно проводить как можно раньше с
вхыо избежать аспирации и повысить эффективность оксигенации. В интубационную трубку
г - - вводить адреналин, атропин, лидокаин. Введение адреналина у больных с фибрилляцией
• .. чков не способствует повышению эффективности восстановления ритма после дефибрил-
Следует избегать введения адреналина внутрисердечно из-за опасности пневмоторакса, ге-
авпери карда и тампонады сердца. Так как причиной ацидоза при остановке кровообращения яв-
ятся в основном неадекватная вентиляция, то в первую очередь рекомендуется прибегать к ги-
: иляции, проведению эффективного закрытого массажа, максимально быстрому восстанов-
- инусового ритма, а не к введению гидрокарбоната натрия. Избыточное его введение может
- ги к гиперосмолярности, гипернатриемии, алкалозу и парадоксальному внутриклеточному
миозу, вызывающему падение сократимости миокарда. Для контроля кислотно-щелочного рав-
я при реанимационных мероприятиях более показательна оценка его параметров в веноз-
1ВИ.
р именение солей кальция при проведении реанимационных мероприятий не является мето-
ения с доказанной эффективностью. Внутривенное ведение может вызвать аритмии и спазм
• - >ных артерий. Оправдано применение солей кальция в небольших дозах -2 мл хлорида каль-
ке 10 мл 10% раствора (как рекомендовалось раньше) при гиперкалиемии, гиперкальциемии,
ировке антагонистов кальция.
и асистолии вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции и рефрактерности к
версии препаратом выбора является лидокаин, хотя он бывает неэффективен при ранней
. .ляции желудочков. Тозилат бретилия может применяться по таким показаниям, однако его
t брилляторная эффективность подтверждается не всеми авторами [V. Hands, J. Rutherford,
грая остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков требует проведения
- о-легочной реанимации: применяют непрямой массаж сердца, вспомогательное дыхание и
лаком по грудине. При сохранении фибрилляциии сердца проводят электрическую дефиб-
ию, при необходимости повторно с увеличением величины разряда. Одновременно получают
ступ к крупным венам и вводят щелочные растворы для коррекции ацидоза, симпатомиметиков
- 1лин или норадреналин) для ликвидации гемодинамических расстройств. В случае восстанов-
инусового ритма в сочетании с желудочковой аритмией показано введение лидокаина или
т а. эона, других антиаритмических средств. При развитии асистолии болюсно вводят атропин —
• очетании с адреналином в дозе 1 мг, при ее сохранении — повторно 1 мг атропина с 3 мг ад-
► на. затем осуществляют временную элекгрокардиостимуляцию сердца.
агностическое значение желудочковых нарушений ритма сердца велико, так как часть боль-
(лс 50%) острым инфарктом миокарда погибает от аритмий еще до обращения к врачу (внезап-
м- рть) или на догоспитальном этапе. Однако фибрилляция желудочков, развившаяся в первые
олевания, мало влияет на дальнейший исход. В то же время поздние желудочковые аритмии
нот риск внезапной коронарной смерти больных в постинфарктном периоде. Для профилак-
в этом случае рекомендуют пожизненный прием 0-адреноблокаторов, выполнение операций
реваскуляризации миокарда или установки программируемых кардиостимуляторов-дефиб-
>ров.
А эиовентрнкулярные блокады. Атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует.
: . чиями к лечению атриовентрикулярных блокад II—III степени служат:
• артериальная гипотензия, аритмический шок;
• синкопальное состояние (приступ Морганьи—Адамса—Стокса);
• сердечная недостаточность;
• брадизависимые тахикардии и тахиаритмии.
•I R
499
Болезни сердца
Атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха корригируе
назначением парентеральных инъекций атропина 0,5-1 мг или ипратрониумбромила но 5-15
3 раза в день перорально.
Атриовентрикулярная блокада II Мобитц II, полная поперечная блокада сердца, би- и триф
цикулярные блокады ножек пучка Гиса при наличии показаний требуют проведения времен»
трансвенозной эндокардиальной стимуляции сердца. В случае атриовентрикулярной блокады II с
пени 2-го типа или полной поперечной блокады необходима установка эндокардиального электрс
причем ЭКС целесообразно начинать, когда брадикардия становится причиной i-ипотонии или с
дечной недостаточности. Необходимость установки электрода для эндокардиальной стимуля»
следут обсуждать также в случаях развития двух- или трехпучковой блокады ножек пучка Гиса,
нако при проведении тромболитической терапии или назначении антикоагулянтов необходимо
бегать установки внутрисердечного электрода через подключенную вену.
При асистолии в случае нахождения зонда в правом желудочке проводят попытку электрок
диостимуляции, а в иных случаях — сердечно-легочную реанимацию с использованием наруж»
ЭКС.
Разрывы сердца. Разрывы сердца встречаются у 3—10% больных острым инфарктом миока;
и занимают третье место среди причин летальности заболевания (5—30%). Различают разрывы а-
ружные (свободной стенки желудочка) и внутренние (межжелудочковой перегородки, сосочко»
мышцы), медленнотекущие и одномоментные, а также ранние и поздние. Частота наружных раз|
вов составляет 85—90% всех разрывов сердца Примерно у половины больных разрывы развиваю
в первые сутки инфаркта миокарда на границе здоровой некротизированной ткани, в более позл)
сроки — в области истонченной стенки в центральной зоне инфаркта, часто образующей аневриз
тическое выбухание.
Факторы риска возникновения разрыва сердца в остром периоде инфаркта миокарда:
• первый инфаркт миокарда;
• пожилой и старческий возраст;
• женский пол;
• 0- или QS-инфаркт миокарда передней локализации;
• замедленная динамика (отсутствие) вовзращения сегмента ST к изолинии;
• повышение внутрижелудочкового давления;
• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• нарушение постельного режима;
• рвота;
• дефекация.
Одномоментный разрыв наружной стенки левого желудочка клинически протекает в виде
запной остановки кровоообращения, приводящей к смерти больного. В случаях медленно прото»
щего разрыва у больных отмечают рецидивирование интенсивного болевого синдрома, npoi pccci
ющее снижение артериального давления с развитием кардиогенного шока. При осмотре иногда
ется отметить расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардию, другие признаки тампон
сердца. На ЭКГ могут появиться признаки жидкости (крови) между листками перикарда. См»
больного наступает чаще всего при явлениях электромеханической диссоциации — отсутствии и.
са и АД на крупных артериях при сохраняющейся электрической активности миокарда чаще все
виде синусовой брадикардии или медленного идиовентрикулярного ритма. В редких случаях
можно медленное поступление небольших объемов крови в полость перикарда с ограничением
ти сердечной сорочки за счет тромбирования. В этом случае формируется ложная аневризма.
Лечение больных с наружным разрывом хирургическое: ликвидация разрыва с одновремен!
выполнением реконструктивной операции на коронарных сосудах.
500
_________________________________________________Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Разрыв межжелудочковой перегородки встречается в 1—2% случаев. Как правило, развивает-
f генсивный болевой синдром в сочетании с артериальной гипотензией, застоем в малом круге
обращения. При аускультации сердца выслушивается грубый пансистолический шум, кото-
эм1 вводится вправо от грудины, редко — в межлопаточную область. В дальнейшем присоединя-
тг являения правожелудочковой недостаточности: боли в правом подреберье, отеки ног, увеличе-
чени, асцит. На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правых отделов сердца, блокада
Ч»вой ножки пучка Гиса. Ультразвуковое исследование сердца выявляет увеличение размеров по-
лк ги правого желудочка, а в допплеровском режиме — разрыв миокарда со сбросом крови из лево-
»• л удочка в правый. При зондировании правых отделов сердца с помощью плавающих катетеров
Слан—Ганца определяется повышенный уровень оксигенации крови в правом желудочке, что подт-
- лет наличие сообщения между желудочками сердца.
1ечение больных с разрывом межжелудочковой перегородки хирургическое. При нестабильной
•мамнке показана экстренная операция аортокоронарного шунтирования с одномоментным
• ением заплатки на дефект. Возможны подключение вспомогательного кровообращения и вы-
иие оперативного вмешательствпа в более поздние сроки, что уменьшает послеоперационную
ностъ в 1,5—2 раза.
зрыв (отрыв) сосочковых мышц встречается у 0,5—1% больных инфарктом миокарда преиму-
нно нижней локализации. Клиническая картина выражается в быстром нарастании застоя в
тли круге кровообращения с одышкой, влажными хрипами в легких, тахикардией и артериальной
ензией. Иногда развивается отек легких, рефрактерный к терапии и быстро приводящий к
верти больного. При аускультации сердца выявляется грубый пансистолический шум, проводящий
о подмышечную область, обусловленный митральный регургитацией. Эхокардиография об-
• лвает значительное расширение полостей левого предсердия и желудочка, свободно переме-
гюся («молотящую») створку митрального клапана, допплерография - митральную регурги-
ию. Лечение хирургическое: протезирование митрального клапана в сочетании с аортокоронар-
унтированием. Лечение разрывов сердца хирургическое: устранение разрыва плюс аортокоро-
шунтирование
Митральная недостаточность. Недостаточность митрального клапана регистрируется у 25—
льных в первую неделю инфаркта миокарда. Причинами митральной регургитации являются
шля полости левого желудочка, дисфункция или разрыв сосочковых мышц вследствие их
ии или некроза. Клиническая картина недостаточности митрального клапана зависит от объе-
эса крови из левого желудочка в предсердие: при небольшой степени митральной регургита-
больного можно обнаружить появление короткого неинтенсивного систолического шума на
же и основании мечевидного отростка, проводящегося в левую подмышечную область. При
1ьной регургитации П—IV степени область выслушивания, интенсивность и продолжитель-
вс пума в сердца увеличиваются, присоединяются симптомы застоя в легких, вплоть до развития
пой асгмы и альвеолярного отека легких. Диагноз и степень митральной регургитации уста-
ают с помощью ультразвуковой допплерографии.
чение митральной регургитации с симптомами сердечной недостаточности проводят с но-
мыо препаратов, уменьшающих поленагрузку на миокард и тем самым величину возврата крови
- хрдие: ингибиторов АПФ или нитропруссида натрия. Возможно использование внутриаор-
й баллонной контрапульсации, при необходимости - протезирование митрального клапана.
Аневризма левого желудочка. Под аневризмой сердца понимают локальное выбухание стенки
лиого желудочка в систолу. Аневризма состоит из некротизированной или рубцовой ткани и не
тв лет в сокращении, ее полость у части больных может быть заполнена пристеночным тромбом,
ома сердца чаще встречается при трансмуральном поражении миокарда и обнаруживается у
1-15% больных инфарктом миокарда. Наиболее часто аневризма формируется в передней стенке,
и верхушки, реже в задней стенке, межжелудочковой перегородке и крайне редко - в стенках
э желудочка. Аневризмы бывают острые, подострые и хронические, а также диффузные и мет-
с пристеночным тромбозом и без него.
501
Болезни сердца
Клиническая диагностика аневризмы сердца часто затруднена, так как симптомом, указ*
щи.м на ее образование, является возникновение пульсации слева от грудины или разлитого 1
щечного толчка. Данный признак регистрируется при аневризме передней или верхушечной лс • •
зации. Расширение границ сердца, ослабление I тона, систолический шум могут указывать j .
аневризму сердца, так и на формирование митральной регургитации. Развитие застойной серд
недостаточности, стойких желудочковых аритмий, тромбоэмболическогосиндрома указывает и»
личие аневризмы сердца, что возможно и у больных инфарктом миокарда без аневризмы лево
лудочка. Заподозрить аневризму можно иа основании данных ЭКГ только в 50% случав: сохра
элевации сегмента ST в зоне инфаркта миокарда, несмотря на исчезновение днекордантной ег
рессии.
Окончательно верифицируют наличие аневризмы с помощью эхокардиографии, радион;
ной или рентгеноконтрастной вентрикулографии. Чреспищеводная эхокардиография позволь
явить тромб в полости аневризмы более чем в 90% случаев.
Лечение аневризмы направлено на ликвидацию дисфункции миокарда и смптомов серде
недостаточности, устранение угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма сердца и пр< :
лактику развития тромбоэмболий. Если медикаментозное лечение неэффективно, выполняю
рацию аортокоронарного шунтирования с аневризмэктомией.
Постинфарктный синдром. Постинфарктный синдром, или синдром Дресслера, развива*
4—10% больных инфарктом миокарда и связан с иммунным ответом организма на продукты aj i
за некротизированных кардиомиоцитов. Постинфарктный синдром может проявиться чере е-
колько дней от начала заболевания, но у большинства больных отмечается через 2—6 недель Дан-
ный синдром включает в себя клинические признаки перикардита, плеврита и (или) пневмо
Некоторые авторы относят к синдрому Дресслера также симптомокомплекс передней грудной >
ки, который проявляется болями в левом плечевом суставе, грудинореберных сочленениях.
Классический вариант постинфарктного синдрома характеризуется появлением интенсив!
болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании, поворот
туловища и носящих постоянный характер. Боли не купируются антиишемическими прспара, ам
а уменьшаются после применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных сред*
Одновременно с болью в области сердца появляется лихорадка, чаще субфебрильная. При
культации сердца выслушивается разной степени интенсивности систолический шум, kotoj
усиливается в положении больного сидя, при наклонах туловища вперед или запрокидываю*,
ловы (сухой перикардит). При накоплении жидкости в перикарде шум исчезает, но могут отм<-1
ся расширение границ сердца, глухость тонов и другие симптомы выпотного перикардита. При
динение плеврита и пневмонита дополняет клиническую картину полного варианта постин :
ктного синдрома. В периферической крови отмечаются незначительный лейкоцитоз, ускоре н
СОЭ, у 30-50% больных - эозинофилия. Рентгенологическое исследование подтверждает нала
выпота в плевральной полости, эхокардиографическое - в полости перикарда. В настоящее время
признаки полисерозита встречаются редко. На ЭКГ может регистрироваться конкордантный полг
ем сегмента ST, что в сочетании с болевым синдромом может быть расценено как рецидив инф. . с-
та миокарда.
Лечение постинфарктного синдрома заключается в отмене антикоагулянтов и назначении
стероидных противовоспалительных средств, редко в увеличении суточной дозы аспирина до 650-
750 мг. При затянувшемся течении постинфарктного синдрома дополнительно назначают предни
лон - 20 мг/сут на 3—7 дней с последующим постепенным уменьшением дозы.
Тромбоэмболические осложнения. Тромбоэмболии диагностируют у 10-15% больныз
инфарктом миокарда, хотя среди умерших больных тромбоэмболические осложнения встреча» пся
40-50% случаев.
Источниками артериальной тромбоэмболии являются пристеночные тромбы в полости левого
предсердия или желудочка (тромбоз ушка предсердия, тромбоэндокардит, тромбоз полости аневри
мы), в систему легочной артерии — тромбы в нижних конечностях. Факторами повышенного риска
502
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
эв ия тромбоэмболии являются обширный передний инфаркт миокарда, аневризма сердца, вы-
- ная сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, неадекватная антикоагулянтная и
эегантная терапия, длительный постельный режим, форсированный диурез.
Н [рушение перфузии сосудов головного мозга клинически проявляется общемозговыми симп-
wu i. парезами конечностей. Тромбоэмболия сосудов нижних конечностей сопровождается
шхыс в пораженной ноге, бледностью и похолоданием кожи ниже окклюзии. Закупорка почечных
й приводит к артериальной гипертензии, появлению протеин- и гематурии, редко - к острой
ной недостаточности. Следствием нарушения кровотока в мезентериальных сосудах являются
с ивная боль в животе, парез кишечника, при развитии гангрены кишки - клиническая карти-
лтонита.
Л юфилактика тромбоэмболий заключается в ликвидации факторов риска, а при верификации
сердечного тромбоза или флеботромбоза глубоких вен ног — в назначении.
Эволюция инфаркта миокарда
В развитии морфологических изменений при остром инфаркте миокарда выделяют четыре пе-
рэма:
~ • острейший — от момента развития критической ишемии до возникновения морфологических
— признаков некроза (длительность от 30 мин до 2 ч);
• острый — формирование участка некроза и миомаляции (длительность от 2 до 10 дней);
• подострый — полное замещение некротических масс грануляционной тканью и завершение на-
чальных процессов формирования рубца (продолжается до конца 4—8-й недели заболевания;
• постинфарктный период — консолидация рубца и адаптация миокарда к новым условиям
функционирования (продолжается от 2 до б месяцев).
В лучаях когда зона некроза не ограничена и происходит распространение (expansion) инфарк-
- а клевание с высокой вероятностью может осложниться сердечной недостаточностью, первич-
. брилляцией желудочков или кардиогенным шоком [А.И. Грицюк и соавт., 1985]. Распростра-
текроза наблюдается в тех случаях, когда развивается реокклюзия инфарктсвязанной коро-
й артерии. Клиническим признаком распространения зоны некроза является ранняя пос-
лктная стенокардия [Н. Weisman, В. Healy, 1987]. Термин «рецидив» (extension) инфаркта
• п> зуется для обозначения вариантов болезни, при которых новые участки некроза развиваются
- >д его госпитальной фазы. Распространение и рецидив инфаркта относят к так называемым
- • ым формам, в основе которых лежит процесс интрамурального разрыва некротизированного
м - »рда на фоне сниженных репаративных процессов j. Hochman, В. Bulkley, 1982].
шространение и рецидив инфаркта миокарда не всегда удается дифференцировать, так как
_ • «беих этих форм нестабильного течения инфаркта характерны болевой синдром, появление
х-' й и сердечной недостаточности, изменение конечной части желудочкового комплекса. При
- • гтранении инфаркта кривая активности сывороточных ферментов приобретает затяжной ха-
а при рецидиве, появлении новых очагов некроза наблюдается повторный пик выброса фер-
- в периферическую кровь. С помощью комплекса диагностических методов рецидивирующее
кя -сное (с распространением) течение инфаркта миокарда удается выявить у 9—15% больных,
I » - исле у 13—22% больных, у которых не было осложнений в остром периоде. Как рецидив, так
• . устранение инфаркта у 19 и 13% больных могут протекать без клинических проявлений. Ре-
и распространение острого инфаркта миокарда более чем у 80% больных характеризуются
очаговым поражением. При распространении острого инфаркта миокарда у 15—19% больных
-- - вается рецидив [В.З. Нетяжко, 1989].
рвично-затяжные формы инфаркта миокарда сопровождаются высокой летальностью — до
Ufc- ~ ь, основными причинами которой при распространении зоны некроза являются сердечная не-
503
Болезни сердца
достаточность и разрыв миокарда, а при рецидиве —электрическая нестабильность миокард
легких (А.П. Голиков и соавт., 1986, Н. Weisman, В. Healy, 1987].
Увеличение размеров очага некроза и появление новых очагов в течение первых 72 ч рас
ваются некоторыми авторами как расширение (растяжение) зоны некроза, но не рецидиг
(А.Л. Сыркин и соавт., 1981 Н. Weisman, В. Healy, 1987]. Оно проявляется наличием «свеж! нв
ротических очагов различной давности в зоне кровоснабжения одной коронарной артерии. I
ным клинических исследований, частота распространяющегося инфаркта миокарда может кс
ся от 10 до 86%. В тех случаях, когда для оценки этого осложнения используется комплекс м< . »
диагностики (повторный болевой синдром, подъем сегмента ST, формирование новых зубцо
вышение активности специфических ферментов MB-КФК и ЛДГ). признаки распространен
кардиального некроза удается верифицировать у 20—30% больных, что согласуется с данньп
лого-аиатомических исследований.
Распространение некроза миокарда наблюдается в тех случаях, когда развилась реокклк
фарктсвязанной коронарной артерии, вследствие чего зона некроза начинает увеличиваться
мерой, которые могли бы наблюдаться во время первого ишемического эпизода, если бы не 6i
становления проходимости крови по этой коронарной артерии, т.е. ретромбоз как бы отво-
достигнутое при спонтанном либо медикаментозном тромболизисе, ретракции или рекапа,
окклюзирующего тромба, интенсификации коллатериального кровоснабжения, досгаточн
сохранения жизнеспособности ишемизированного участка миокарда. В результате распрост,
инфаркта миокарда может произойти растяжение зоны инфаркта (ремоделирование) за счет :
рования трансмурального некроза. Клиническими признаками распространения зоны некро
ется ранняя постинфарктная стенокардия.
Такие методы профилактики н лечения распространяющегося инфаркта миокарда, кг
ние нитратами и p-адреноблокаторами, оказались малоэффективными, поэтому единств»
методом, положительно влияющим на прогноз, являются методы ранней реваскуляризации
карда.
Под затяжным течением инфаркта миокарда клиницистами понимается продолжитель -
хранение клинических проявлений острого некроза (от нескольких дней до недели и более) в
с длительным сохранением очагов миомалянии без тенденции к быстрому заживлению при м< ие»*
ных процессах регенерации и фиброза [В.Г. Попов, 1971].
Термин «рецидивирующий инфаркт миокарда» используется для обозначения вариантов ал*
ни, при которых новые участки некроза развиваются в период его госпитальной фазы, что, п<
делению комитета экспертов ВОЗ, соответствует периоду от 72 до 8 недель после развития п< жав
ангинозного приступа с подъемом ST на ЭКГ (АЛ. Сыркин и соавт., 1981]. т.е. до окончания < ям*
ных процессов рубцевания.
Повторным, или реинфарктом, некоторые авторы считают инфаркт, развившийся по< и* гог»
питальной фазы предыдущего инфаркта, после того, как исчезают все электрокардиограф) it- •
и клинические признаки острого (подострого) периода и наступает компенсация функп" <аль-
ных и морфологических изменений (в случаях, когда эти изменения могут быть компен< i poo»
ны) (АЛ. Мясников, 1965, И.Е. Ганелина, 1977].
Повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда некоторые авторы отождествляю! Тж.
Н. Weisman и соавт. (1987) считают реинфарктом рецидивирующий н повторный инфаркт, а таю*
распространение некроза, однако подчеркивают, что реиифаркг отличается от распространения те
что может развиваться как в зоне, непосредственно прилегающей к первичному очагу некраи». так
в других участках миокарда, в том числе кровоснабжаемых другой коронарной артерией Авторе
приводят данные о частоте реинфаркта в пределах 10—20% всех случаев инфаркта миокарда, как
А.И. Грицюк и В.З. Нетяжко (1987).
В эксперименте прямое исследование размеров очагов некроза осуществляют через 48- 72 ч аг
момента окклюзии коронарной артерии, что и послужило отправной временной точкой для ряда ав-
торов при разделении естественного и затяжного течения инфаркта миокарда.
504
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Факторы риска реинфаркта:
• артериальная гипертензия;
• курение;
• высокий уровень холестерина в плазме крови.
11 |югноз в аспекте риска возникновения реинфаркта значительно выше у больных ранней пост-
ии) арктной стенокардией и положительными нагрузочными пробами. Различия в терминологии и
ста: и 1 гике затяжных и рецидивирующих инфарктов миокарда связаны со сложностями разграниче-
на участка некроза и принекротической зоны. В эксперименте показана прямая взаимосвязь соот-
II- ния зоны риска (принекротической зоны) и размеров инфаркта. В зависимости от вариабель-
ное i и коллатерального кровоснабжения, состояния метаболизма миокарда и выраженности гиперт-
рофиии желудочка при зоне риска 45—50% окончательные размеры инфаркта колебались от 15 до
массы миокарда левого желудочка.
В оценке скорости наступления некроза и состояния периинфарктной зоны клиницисту помо-
ок методы инструментальной и биохимической диагностики. Из непрямых методов оценки наибо-
спространены метод эхокардиографического анализа регионарной сократимости, оценка ин-
ов поста ультразвукового сигнала и контрастная эхокардиография (F. Cobb, A. Chu, 1988). Экс-
ментально установлено, что гипокинез стенки миокарда возникает при уменьшении кровотока
* 10-20%, а акинезия и дискинезия — при его снижении больше чем на 80% нормы.
1 эименение компьютерной трансмиссионной томографии для оценки очаговой ишемии и нек-
> иокарда имеет ряд ограничений. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография поз-
вкт осуществлять пространственную визуализацию зоны ишемии с помощью множественных то-
эических срезов. Перспективы использования метода для оценки размеров некроза пока не яс-
ним из наиболее перспективных для изучения размеров зоны риска, регионарной перфузии и
юа некроза миокарда в настоящее время представляется метод позитронной эмиссионной то-
Ьии.
помощью ядерно-магнитно-резонансной кардиографии (ЯМР) можно выявлять постинфаркт-
бцовые изменения и с достаточно высокой степенью точности определять их размеры, как и
з.мы левого желудочка, пристеночных тромбов. Экспериментальные данные свидетельствуют,
тодом ЯМР-кардиографии можно дифференцировать некротизированные и неизмененные
и миокарда. Зона инфаркта визуализируется как область усиленного ЯМР-сигнала. Это уси-
гвязано с локальным повышением плотности ядер 1Н (водорода). Время релаксации некроти-
- иного миокарда в среднем выше, чем нормального миокарда [Ch. Higgis et al., 1985]. Перспек-
спользования ЯМР-кардиографии для выявления обратимой ишемии пока не ясны.
миссиопная томография позволяет оценить и коронарный кровоток, и метаболизм миокарда
1зивно. Точность диагностики стеноза передней межжелудочковой ветви коронарной артерии
ает 82—89%, правой — 69—75%, огибающей ветви — 60—70%. Метод позволяет выявлять жиз-
• обные участки ишемизированного миокарда, в которых сохраняется метаболическая актив-
и решать вопрос о необходимости реваскуляризации этой зоны желудочка [J. Foult et al., 1988].
.шественным недостатком визуализирующих методов инструментальной диагностики остает-
высокая смертность, поэтому ряд исследователей связывает свои надежды в клинической
жизнеспособности различных зон миокарда с биохимическими методами, в том числе с се-
м исследованием энзимов, структурных белков миокарда и белков-реактантов, или белков
фазы. Применение методов определения уровня острофазовых белков у больных острым ин-
- )м миокарда, видимо, поможет клиницистам распознавать недостаточность процессов репара-
— и затяжном течении инфаркта миокарда, выявлять процессы нарушения тканевого дыхания в
тах, оценивать риск развития ретромбоза.
^следование острофазовых белков из группы репараторов и резорбаторов — орозомукоида,
итрипсина, с^-антихимопсина и С1-ингибитора позволяет оценить не только размеры некро-
карда, но и скорость миомаляции и резорбции некротизированных тканей. Было показано, что
505
Болезни сердца
развитие при инфаркте вторичного дефицита оц-антитрипсина является неблагоприятным прог
тическим фактором для жизни больного [S. Smith et al., 1977]). Кислый гликопрогеид орозому»
способствует росту фибропластов и связыванию коллагена. Соответственно его недостаточная
дукция в организме может вести к замедлению процессов репарации миокарда, снижению скор
консолидации рубца в области некроза [И.М. Корочкин и соавт., 1990]. В клинических исследов
ях установлено, что повышение уровня орозомукоида на 14-й день инфаркта миокарда являете!
зависимым прогностическим признаком развития недостаточности кровообращения в течение ►
жайшего года после перенесенного инфаркта [И.И. Чукаева, 1990].
Ингибитор пептидаз сц-макроглобулин лимитирует процессы резорбции фагоцитами и пепт
зами некротизированных миоцитов, недостаток его выделения в коронарный кровоток может пр
дать к аутолизу, отмене иммунологической толерантности у фагоцитов к собственным тканям «
карда больного. При осложненном течении инфаркта миокарда уровень а2-макроглобулина оказ
в 1.7 раза выше, чем при неосложненном течении заболевания [А.И. Носков. 1997]. Уровень 04-
роглобулина может быть использован и в дифференцированной диагностике между стенокарли
инфарктом, так как без некроза миокарда не происходит активации в пептидах и остается норм
ным уровень их ингибитора — а2-макроглобулина. Соотношение нормального уровня о^-макрогл
липа к повышенному уровню маркеров нарушения тканевого дыхания - ферритина и церулопла
на свидетельствует о том, что развивающаяся ишемия еще не привела к развитию клеточного
роза.
Маркером рецидивирующего тромбоза является уровень другого острофазового протеин
фибриногена и продуктов деградации фибрина (ПДФ). Последний из острофазных белков явл
ся маркером наличия тромбина. Даже при мелкоочаговом инфаркте миокарда (без Q-зубца) уро
ПДФ повышается в 2 раза, при кардиогенном шоке - в 4 раза [А.Н. Носков и соавт., 1997].
С-реактивный протеин является одним из надежных прогностических критериев острого инф
та миокарда и запускает процессы асептического клеточного воспаления в зоне инфаркта с уча
ем комплементного каскада. Затем происходят элиминация обломков клеток и воссоздание со
нительной ткани под контролем ингибиторов протеаз.
В соответствии с этим процессом при инфаркте миокарда наблюдаются три последовател!. i
этапа изменений в уровне острофазовых белков. В первой фазе повышается уровень С-реактив
протеина, орзомукоида, ингибиторов протеаз, антихимотрипсина, гаптоглобина и фибриног
К 5-му дню повышение достигает максимума и при благоприятном исходе нормализуется к исх
3-й недели [К. Saxena et al., 1986].
Во второй фазе происходят снижение (на 5-е сутки) и нормализация (к концу 3-й недели) о ।
цательных острофазовых белков — альбумина, трансферрина и др. В третьей фазе наблюдается п с-
тепенное увеличение концентрации С1- и СЗ-компонентов комплемента с максимумом к концу 2-й не-
дели [L Killingsworth, 1982]. Изменение в последовательности этих стадий может свидетельство
о нарушении процессов резорбции некротических масс и своевременности наступления проце*
репарации. Более высокий уровень маркеров воспаления — гаптоглобина, хлорно-растворимого м у-
копротеина и а2-макроглобулина отмечается при рецидивирующем течении заболевания, траисм
ральном некрозе миокарда, развитии таких осложнений, как острая аневризма, сердечная не
статочность и кардиогенный шок [АЛ. Степаненко, 1986]. У больных с вялотекущей воспалите
ной реакцией в зоне некроза миокарда наблюдается низкий уровень в крови маркеров воспале 'Я
Нарушение репарации некротизированного миокарда отражает снижение активности коллаген >< -
разования. что подтверждается отсутствием увеличения в сыворотке крови оксипролина и его моче
вой экскреции. При нормальных темпах репарации этот процесс наиболее отчетливо прослежив
ся к 10-му дню инфаркта миокарда, достигает максимума к 20—30-му дню заболевания и заканчи
ется к концу госпитального периода (к 8-й неделе заболевания).
С недостаточной активностью процессов репарации в значительной степени связана опасн
разрывов миокарда при остром инфаркте. Разрывы стенки левого желудочка чаще развивают* -
первые пять дней от начала инфаркта. Их вероятность повышена у больных с поздним (через 12 ж
506
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
вого приступа) началом тромболитической терапии, при высокой артериальной гипертензии
- перкинетическом типе центральной гемодинамики [А.П. Голиков и соавт., 1988]. По этой причи-
-нутривенное применение p-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта позволяет снизить
pac t внезапной смерти и разрывов миокарда [ISIS-1,1986].
Наиболее высока опасность разрывов миокарда у больных с трансмуральным инфарктом мио-
•_ ia, имеющих ЭКГ-признак в виде зубца S* в М-комплексе. По данным А.А. Ступницкого и соавт.
995), 75,5% больных с таким типом изменений иа ЭКГ погибли в стационаре, в том числе 35,6% —
- в пешнего разрыва миокарда, 11,1% имели надрывы миокарда, 26,7% - острую аневризму сердца
• 2-3% — разрывы межжелудочковой перегородки.
Разрыв стенки левого желудочка (наружный разрыв) в дотромболитическую эру встречался с
а отой 2,5—9% и был третьей по частоте причиной (после острой сердечной недостаточности и
_ [погонного шока) госпитальной летальности при инфаркте [Ю.И. Гороховская, 1972; П.В. Казь-
• - а. 1973]. По данным И.Е. Нателиной (1977), тромбоз коронарных артерий при разрывах выявлен
- в скрытии во всех случаях, а в 63% тромбоз отмечался в левой нисходящей коронарной артерии.
По современным статистикам, частота разрыва стенки желудочка составляет 1—3%, он наступа-
- грез несколько суток после обширного переднего инфаркта миокарда с патологическими зубца-
J на ЭКГ; 80% всех случаев разрывов падает на первые шесть дней заболевания. У погибших в
зые дни заболевания разрывы часто бывают множественными, в некоторых случаях место разры-
э стороны эндокарда частично прикрыто тромбом. Вначале образуется внутримышечный разрыв
ки желудочков, а затем расслаивающее кровоизлияние под эпикард. У части больных, погибших
г ругих причин, на вскрытии обнаруживается субэпикардиальное расслаивание, которое доходит
ерикарда, но не сообщается с полостью сердца [D. Fagin, 1964].
Основными причинами и предрасполагающими факторами разрыва стенки левого желудочка при
‘ аркте принято считать, помимо проникающего и обширного некроза, слабое развитие коллате-
>аога кровоснабжения, недостаточное развитие соединительнотканной репарации в периинфаркт-
- зоне, пожилой возраст больных (старше 65 лет), иатуживание при рвоте и акте дефекации с повы-
к нем внутригрудного давления, артериальную гипертензию, сахарный диабет, тахикардию, гипер-
-• <ию миокарда, асимметричное сокращение различных отделов стенки левого желудочка.
Особенностью системы венечного кровообращения у таких больных инфарктом миокарда явля-
ет слабое развитие как субэпикардиальных, так и внутримышечных межсосудистых анастомозов
.* I Смолянников и соавт., 1967]. Артериальная гипертензия у мужчин сочетается с разрывами в
X ms чаще, чем у больных без гипертензии, у женщин этот фактор имеет меньшее значение [И.Е. Га-
- гна. 1970, Г.А. Трофимов и соавт., 1994]. Иатуживание и повышение внутригрудного давления,
м и физическое напряжение, имеют отношение к развитию гемотампонады. Выявляемая методом
- -лрдиографии асимметрия сокращения миокарда левого желудочка является независимым фак-
• гм в развитии разрывов [В.А. Кузнецов и соавт., 1996].
Чаще всего смерть при разрывах миокарда развивается внезапно с возникновением электроме-
а гческой диссоциации, фибрилляции желудочков в 5—7% случаев, тампонады сердца. Более ред-
вариант — медленный на фоне шока — встречается в 10-20% случаев всех разрывов.
Менее прогностически неблагоприятным вариантом разрывов миокарда является разрыв меж-
г мочковой перегородки у больных острым инфарктом миокарда. Частота этого осложнения со-
—- ллет. по данным большинства мировых статистик, 0,5—2%, однако часто это осложнение разви-
w'Ils при передней и нижней локализации инфаркта. Перфорация перегородки происходит обыч-
v -I тех случаях, когда окклюзироваиа проксимальная часть левой нисходящей и правой коронар-
0 стерки [Т. James, 1971]. Разрывы перегородки и атриовентрикулярная блокада наиболее час-
* । вольных со старым задним инфарктом, при развитии свежего переднеперегородочного некро-
*. Hi случаи при консервативном лечении чреваты высокой летальностью (до 90%). Оперативное
w снтельство в виде пластики межжелудочковой перегородки и одновременно проводимого аор-
-гоонарного шунтирования позволяет снизить летальность при переднем инфаркте до 30%, при
л- i v - до 70%.
507
Болезни сердца
Е Вмешательство в ранние сроки рекомендовано при нестабильности гемодинамических параме'-
ров и нарушении функции органов жизнеобеспечения. На более благоприятный прогноз прове-
денной в первые 48 ч после разрыва операции указывают D. Murdoch, J. McMurray (1997). Др>-
гие авторы считают, что проводить операцию следует не ранее чем через 3 недели.
Подозрение на разрыв межжелудочковой перегородки возникает при ухудшении соста
больного и появлении нового систолического (пансистолического) шума, нарастании цианоз: я
признаков застоя и отека легких. Наиболее надежными методами диагностики являются эхока
ография и оксиметрия при катетеризации сердца плавающим катетером Свана-Ганца. Крите] >
сообщения между полостью правого и левого желудочков сердца является разница в насыш<
кислородом между правыми отделами сердца в 5—7%.
Отрыв капиллярной мышцы ведет к еще более быстрой гибели больных с инфарктом. Если
неоперированном разрыве межжелудочковой перегородки только 10-15% больных живут 6oj
2 месяцев (L Si vers, 1966], то при разрыве папиллярной мышцы около 50% больных умирают в тече-
ние ближайших 24 ч и менее 20% доживают до конца 2-й недели | L Horlick et al., 1966]. Клинг
кая симптоматика при разрыве папиллярной мышцы характеризуется рецидивом болей, появл
ем на верхушке сердца грубого систолического шума с проведением в аксиллярную область, uiyv
является после 1-го тона, иногда носит тональность писка. Для отрыва папиллярной мышцы ха:.
терны быстрое нарастание легочной гипертензии, появление признаков острой левожелудочю
недостаточности и острое развитие отека легких. Такое осложнение наиболее часто развиваете
2—7-й день инфаркта миокарда. Применяют медикаментозную терапию вазодилататорами, нитр
ми, диуретиками, гликозидами. АПФ-ингибиторы, допамин, гликозиды обычно малоэффсктивг
ранняя летальность составляет около 70%. Хирургическое лечение резко увеличивает выживаем
больных — в среднем до 55—62%.
В снижении летальности большое значение придают применению внутриаортальной баллог
контрпульсации, которая призвана стабилизировать гемодинамику больного, а также хирургиче •
му восстановлению целостности папиллярной мышцы и нормальной анатомии митрального клаг
Осложнение хорошо диагностируется при трансторакальной и внутрипищеводной эхокар
графин, при которой визуализируется независимо сокращающаяся головка папиллярной мышг
определяется гиперкинез стенок левого желудочка, связанный с большой регургитацией кро:
предсердие.
Еще одним вариантом недостаточности соединительнотканной репарации некротизирован*
миокарда и ремоделирования левого желудочка является аневризма. В дотромболитический пер
отечественные авторы описывали высокую частоту этого осложнения - до 15-25% всех слу • •
трансмурального инфаркта миокарда [С.В. Шестаков, 1962; Б.В. Петровский, И 3. Козлов, 1!"
До широкого внедрения эхокардиографии в кардиологическую практику клиническими метол >
удавалось распознавать только 15—20% аневризм, что было установлено на вскрытии ]М. Dubnc
al., 1965, R. Davis, P. Ebert, 1972]. В 50—70% случаев в аневризматическом выпячивании образу*
тромб, который становится источником эмболии в артериальную сосудистую систему.
Современная статистика частоты аневризмы довольно разнородна. Так, в руководстве Essen
of Cardiovascular Medicine (1994) называется частота 10%, в книге «Рациональная кардиологи:
12-15%, в обзоре Y. Balalbaki, S. Elements (1989) - у 7% больных ИБС, которых направляют длг ►
рургического лечения. Следовательно, к концу XX столетия частота осложнений острого инфа:
миокарда хронической и острой аневризмой левого желудочка начинает существенно снижа* *
Примерно 90% левожелудочковых аневризм являются следствием трансмурального инфаркта мио-
карда при наличии стенозов и окклюзии в проксимальной или средней части передней нисходя
коронарной артерии и 50% формируются в течение первых 48 ч от развития болевого синдрома, а •
тальные - в течение 2 недель после инфаркта.
Существовавшая ранее классификация аневризм при инфаркте миокарда - острые, хрони
кие, истинные, ложные — в настоящее время благодаря данным рентгеноконтрастной и радио*
508
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
яино вентрикулографии, рутинной и стресс-эхокардиографии дополнена «функциональной»
и ^мой, при которой хроническая ишемия миокарда и преходящая окклюзия коронарной арте-
» швают обратимую дискинезию левого желудочка. Проба с добутамином позволяет оценить
'ость такой аневризмы, в анамнезе у больных отсутствуют указания на перенесенный ин-
миокарда, а антиаигинальная терапия способна уменьшить размеры «функциональной» анев-
рсвмы
> аиичение размеров некроза и ранняя реперфузия миокарда могут препятствовать формиро-
мп шевризмы. Даже отсроченная по времени реперфузия, которая неспособна сохранить жиз-
бность ишемизированного миокарда, может препятствовать формированию аневризмы.
П: дполагается, что глюкокортикоиды и нестероидные противоспалительные препараты могут
шгь риск развития аневризмы левого желудочка.
Н основании положительного влияния АФП-ингибиторов на процессы ремоделирования ле-
• удочка сердца при ишемии и аноксии, а также с учетом анализа данных многоцентровых ис-
ки ши по применению АПФ-ингибиторов при остром инфаркте миокарда как законченных
< 1-лизиноприл; lSIS-4-каптоприл: SMILE-зофеноприл; SAVE-каптоприл; AIRE-рамиприл;
1ВАС трандолаприл), продемонстрировавших снижение смертности больных на 7-29%, так и
-ающихся, в том числе у больных с сердечной недостаточностью (CARE, SOLVD, AIRE),
ан вывод о необходимости раннего применения этих препаратов для профилактики анев-
м больным, у которых инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется формированием монофазной
9DOH
С ременная диагностика аневризм позволяет не только выявить аневризму, но и распознать
пристеночных тромбов в полости левого желудочка (эхокардиография). Радионуклидная
к /лография менее чувствительна в диагностике аневризм, однако сцинтиграфия с тал ием-201
Маас - в дифференциальной диагностике истинных и ложных аневризм.
it хирургического лечения аневризм после инфаркта миокарда показал, что 75—85% больных
- г в течение 3—5 лет, 50% — от повторного инфаркта. Поскольку причина поздней летальности
к оперированных и неоперированных была сходной, хирургами был сделан вывод о необходи-
1 - иямой реваскуляризации миокарда в сочетании с аневризмэктомией [J. Matloff et al., 1977].
<лее позднем исследовании CASS (Coronary Artety Study) было показано, что выживаемость
Ямяых с ангиографически верифицированной аневризмой через 1 и 4 года составила 90 и 71% со-
венно. Факторами неблагоприятного прогноза с аневризмой были пожилой возраст, наличие
>й недостаточности и дисфункция левого желудочка. Осложнения возникали в основном у
каа со значительными размерами левого желудочка, и они заключались в развитии застойной
>й недостаточности, аритмий, стенокардии, тромбоэмболии.
- ративное лечение (первая операция по поводу аневризмы была выполнена в 1959 г., леталь-
п» । от период составляла 42%) существенно улучшает прогноз больных, а наличие застойной не-
ности кровообращения не является противопоказанием к аневризмэктомии. Операцию про-
• - месте с аортокоронарным шунтированием, а при наличии у бального пароксизмальной желу-
й тахикардии - выполняют резекцию участка миокарда, генерирующего эктопический ритм,
и наличии противопоказаний к аневризмэктомии назначают медикаментозную терапию,
и еле антиагреганты и непрямые антикоагулянты (варфарин).
тая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти больных с инфарк-
сарда ]Дж. Алперт, Г. Френсис, 1994]. Она обычно возникает при некрозе, захватывающем бо-
— мышцы левого желудочка, при повторных инфаркта и таких его осложнениях, как дисфунк-
(ллярных мышц, разрывы межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка. Сер-
- сдостаточность ухудшает прогноз инфаркта миокарда независимо от сроков ее развития. Па-
- т очно прогноз острой сердечной недостаточности можно оценить по классификации Killip.
• имптомное нарушение функции левого желудочка отмечается почти у 50% больных острым
- ом миокарда ]D. Murdoch,}. McMurray, 1977], чаще у больных со снижением фракции вы-
- вого желудочка ниже 40%. В динамических исследованиях было показано, что уже с первых
509
Болезни сердца
суток у больных острым инфарктом отмечаются дилатация левого желудочка и ухудшение со
мости и насосной функции. Однако значимое снижение производительности работы сердца в м
дается несколько позже — к 7-м суткам заболевания. И.Е. Михайлова и соавт. (1996) отмети,
у больных с проявлениями сердечной недостаточности ударный индекс, конечный диастоличе • j •
систолический объемы, фракция изгнания и систолическое укорочение переднезаднего размер м
го желудочка снижались уже с первых суток инфаркта, а сердечный индекс падал только с 7-i »ла
при этом увеличение конечного систолического объема являлось самым ранним пропюсти’- м
признаком сердечной недостаточности.
Значительные успехи в предупреждении развития острой сердечной недостаточности при -
ром инфаркте были получены с внедрением в кардиологическую практику методов гемодина-- -
кого мониторинга, для чего использовались термодилюция, тетраполярная реография, рад I
лидное исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики, зондирование левых иг: »
отделов сердца, эхокардиография. После введения в клиническую практику зондирования пр ма
полостей сердца с использованием «плавающих» катетеров Свана— Ганца (1969), с помощьк
рых можно получать информацию и о минутном объеме сердца, и о давлении заклинивания
ной артерии (легочно-капиллярное давление) в режиме мониторинга, этот метод стал пракп
основным в ведении больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. Давление зак
вания отражает гидростатическую тенденцию к развитию отека легких. В многочисленных ис
ваниях по изучению этого вопроса было показано, что при неизменной проницаемости легочн
пилляров и нормальном онкотическом давлении плазмы крови развитие отека легких будет м~
роятным до тех пор, пока ДЗЛА не превысит 16-18 мм рт. ст. [М.А. Туревич, Л.А. Кубланов. '
Из других наиболее часто используемых для мониторинга показателей состояния функции се; ла
больных инфарктом миокарда называют конечное диастолическое давление левого жел;- »
(КДДЛЖ). В качестве верхней границы нормы используют уровень КДДЛЖ 14—18 мм рт. с •
колику клинико-рентгенологические признаки застоя в легких чаще всего появляются при зна г
ях выше 18 мм рт. ст. Изменение соотношений между минутным объемом сердца и КДДЛЖ -~т
всего используется как информативный показатель эффективности насосной функции левого -
дочка. Установлено, что компенсация сократительной функции левого желудочка при инфар» - «
окарда осуществляется и путем увеличения ударного объема по механизму Франка—Старлг *
счет увеличения растяжения волокон миокарда. Однако этот механизм функционирует толь- я
повышении КДДЛЖ до 20 мм рт. ст., а при его значениях выше 30 мм отмечается уже сип - -
ударного объема ЛЖ.
При накоплении таких знаний о характере левожелудочковой дисфункции при остром иг: - *
те миокарда была разработана и широко применяется методология оценки гемодинамически х
ходов к лечению осложненного миокардиальной дисфункцией острого инфаркта. Согласно этом
модинамические параметры с нормальными показателями минутного объема, но повышенны»-
чениями ДЗЛА и увеличением центрального венозного давления (ЦВД) характризуются как
наки застойного синдрома и требуют лечения в первую очердь диуретиками и венозными ваз а im
таторами. Снижение еше и уровня минутного объема сердца трактуется как гипокинетический - --
ром, требующий добавления препаратов инотропного действия. В случае развития гипотензш ъ
раметров гемодинамики, характеризующихся падением ие только минутного объема, но и 11ВДЙ
ДЗЛА, констатируют кардиогенный шок.
Существенные успехи в профилактике острой сердечной недостаточности в 90-е гг. были тавр-
чены за счет активной тактики применения у больных с бессимптомной функцией левого же.
ка ингибиторов ангиотензинпревращающего ферментах (иАПФ).
Наиболее доказательными считаются результаты многоцентрового плацебоконтролир;. г м -
исследования SAVE (the Survivil and Ventricular Enlargement), в котором было показано снижен
помощью назначения каптоприла общей смертности больных на 19%, от сердечно-сосудистых
чин - на 12%, частоты случаев сердечной недостаточности, требовавшей лечения в стационаре
на 22%, повторных инфарктов — на 25%.
510
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Изменилось и отношение к применению вазодилататоров при сердечной недостаточности.
пъшинство авторов считают, что при этом синдроме они не вызывают рефлекторной тахикардии,
апротив, могут снижать частоту пульса. Их можно применять и при систолическом артериальном
пении 90 мм рт. ст., если при введении препаратов артериальное давление ниже этого уровня не
икается [К Henrichs et al., 1986]
Реабилитация больных острым инфарктом миокарда
Реабилитация представляет собой широкий комплекс мероприятий, включающих адекват-
еченне заболевания и его осложнений, адекватную физическую активность пациента, коррек-
шрушений психического статуса и возвращение больного к трудовой деятельности.
Физическая реабилитация при инфаркте миокарда заключается в постепенном расширении
тельного режима. Первые сутки больной соблюдает строгий постельный режим в блоке интен-
>й терапии при постоянном мониторировании основных жизненных функций. При отсутствии
снений на 2-е сутки болезни можно садиться и вставать у постели, проводить занятия по лечеб-
шзкультуре под контролем пульса и артериального давления. На 3-4-е сутки больного пере-
• * в отделение и разрешают пользоваться палатным туалетом. Перед выпиской проводят тест
грованной физической нагрузкой для оценки толерантности к ней больного и выявления воз-
। - ой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца. В США больной с неосложненным инфарктом
। • ip.ia на 7—9-й день выписывается из стационара, в России — на 16—21-е сутки. При наличии ос-
I ений, положительной пробе с нагрузкой активизацию больного замедляют. Продолжение реа-
I - гании боьного возможно в условиях санатория кардиологического профиля.
I вменения в психологическом статусе встречаются у 25—30% больных острым инфарктом ми-
I та, включая нарушение сна, тревогу и депрессивные реакции (45—60%), острые психозы (1-
I поэтому большинству пациентов требуются наблюдение психолога (психиатра) и назначение
I орных, седативных препаратов или антидепрессантов.
1еред выпиской из стационара больному необходимо дать рекомендации о режиме двигатель-
। ктивности, возможности возвращения к трудовой деятельности.
Несообразность и безопасность проведения реабилитации у больных инфарктом миокарда
тавлялась несомненной уже в начале 70-х гг.. когда комитетом экспертов ВОЗ были разработа-
1ИНЦИПЫ и методология реабилитационных мероприятий, нашедшие отражение в информаци-
ь материалах этой оррганизации ]WHO Nechnical Report, Series № 270, Geneva, 1964; Report on
i.nar. Noordwijk an Zee, NHO, Copenhagen, 1967].
Io материалам этих докладов ВОЗ Советом по реабилитации Международного общества карди-
в была подготовлена основополагающая монография Myocardial infarction. How to prevent. How
abilitate (1973), вышедшая в России в 1976 г. с предисловием к русскому изданию академика
СССР П.Е. Лукомского в переводе проф. Р.Г. Огайова. Ранее было отмечено, что имеется дос-
нэе количество аргументов в пользу благоприятного эффекта активной программы реабилита-
। хле инфаркта миокарда. Имевшийся к этому времени опыт ряда кардиологических центров
'-ельствовал о том, что 60—70% больных, оставшихся без помощи специальных реабилитацион-
чреждений, возвращаются к профессиональному труду в течение 4 месяцев, но эти цифры мо-
кть увеличены до 80% и более при использовании эффективных реабилитационных мероприя-
ьериод от развития ангинозного приступа до выхода больного на работу может быть значитель-
срашен, если больного будут активно реабилитировать уже иа самых ранних стадиях заболева-
[эмимо принципа наиболее раннего начала реабилитации был сформулирован и принцип
неясного подхода: проведение одновременно физической, психологической, профессиональ-
емейной (в том числе ссуальной) реабилитации.
»ыл очерчен круг противопоказаний, при которых проведение реабилитационных мероприятий
* I бы ухудшить состояние больного и было бы малоэффективным, т.е. выделены больные с тя-
II 1ШП1|!'| ми
511
Болезни сердца
желым и осложненным течением заболевания, которые не могут вернуться к профессионалы
обязанностям и станут инвалидами, способными только к повседневному существованию: больны
с рецидивирующими желудочковыми аритмиями, АВ-блокадой высокой степени, кардиомегалы
аневризмой, дисфункцией папиллярных мышц, грудной жабой IV функционального класса, с оды
кой в покое, резистентной недостаточностью кровообращения. Доля таких больных в стационара
популяции обычно не превышает 15—20% [Д.М. Аронов, 1998; А.А. Горбаченков, 1996].
По данным Health and Public Policy Committee (1988) , ежегодно в США проходили карди
гическую реабилитацию 100 тыс. больных, т.е. примерно 1/6 часть перенесших инфаркт миокар:
Показана также реабилитация больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и трансл» '
нальную ангиопластику.
Вторичная профилактика ИБС. Вторичная профилактика ИБС включает мероприятия, нав-
равленные на стабилизацию атеросклеротической бляшки, предупреждение повторных ишеми
ких эпизодов, снижение смертности. Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны соблю.. п
диету, определнную физическую активность и получать медикаментозное лечение.
Диета. Основное требование к диете — низкое содержание насыщенных жиров и холестери
добавлением морепродуктов. Этим требованиям отвечает средиземноморская диета, включаю; .
обязательное ежедневное употребление свежих фруктов, зеленых овощей, замену мяса живот! -
рыбой и мясом домашней птицы Сливочное масло следует заменить маргарином, чаще неволь
вать растительные масла (оливковое).
Физическая активность. В настоящее время разработаны различные программы дозиров..
ных физических нагрузок в постинфарктном периоде, которые позволяют улучшить пснхологич.
кую и социальную адаптацию больных, уменьшают частоту сердечных сокращений и уровень арте-
риального давления, обладают гиполипидемическим эффектом, нормализуют реологические сво
ства крови. Тренинг проводят под наблюдением медицинского персонала, затем самостоятельн
домашних условиях. Объем физических нагрузок определяется по результатам теста с ДФН. Трен
ровки проводят три раза в неделю в виде гимнастических упражнений, занятий на велотреназ -
«бегущей» дорожке или в плавательном бассейне.
Правила физической реабилитации больных инфарктом миокарда. При неосложненном инф >
те миокарда длительность постельного режима, по рекомендациям Европейского кардиологиче >
го общества, составляет 12-24 ч. По мнению экспертов Американской коллегии кардиологов/Аме-
риканской ассоциации кардиологов, больные со стабильными гемодинамическими показателе м
отсутствием боли в сердце, предполагающей сохранение ишемии миокарда, соблюдая постели::
режим, могут пользоваться стульчиком для физиологических отправлений.
На примере физической реабилитации больных инфарктом миокарда можно отметить новь
тенденции в последние 30 лет. Они проявляются укорочением сроков пребывания больного в станж-
онаре В настоящее время в США больные с неосложненным инфарктом миокарда проводят в сп
ционаре, как правило, не более 6—7 дней. В нашей стране больных выписывают домой не ранее ч
через 3 недели, хотя этот срок может быть сокращен в связи с возможностью реабилитации больны
в загородных кардиологических санаториях. При хорошей психологической реабилитации боль
го, его родственников и окружения, в том числе наблюдающего медицинкого персонала, эти с/><
могли бы быть сокращены, о чем впервые заявили зарубежные врач [Е. Madsen et al., 1983] и наш
кардиологи (П.Е Лукомский). Отдаленные результаты реабилитации больных согласно различи! •
программам практически не изучены, поэтому при возникновении тяжелых, опасных для жиз/
больного осложнений все настоящие программы позволяют реабилитацию больного проводить ин-
дивидуально.
В основе возможно более ранней физической реабилитации больных с инфарктом миокард.< if-
жат принцип оценки трудоспособности больного и период завершения процессов репарации пора-
женного участка миокарда. Большое число выполненных с этого времени исследований позволи -
установить, что на наиболее ранние нагрузочные пробы у больных с Q-инфарктом сроки -5-10 дне*
с момента развития инфаркта [V. Jelinek et al., 1980; А.А. Горбаченков и соавт., 1986; В.М. Альхих
512
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
аич и соавт., 1992]. Практически полностью безопасные для проведения проб с дозированной физи-
ческой нагрузкой сроки болезни — 3—4-я неделя инфаркта [G. Koppes et al, 1980; F. Akhras et al.,
19b 4 \„Л. Голиков и соавт., 1992]. Основными критериями назначения ранних нагрузочных проб все
а плаватели считают отсутствие тяжелых осложнений и размеры инфаркта миокарда. Отечест-
нными кардиологами был предложен биохимический критерий, позволяющий оценить скорость
: pi пения репарации инфарктного рубца. Проведение ранних нагрузочных проб возможно в пери-
к >< юверного снижения концентрации в плазме крови маркеров репарации - хлорнорастворимо-
го мукопротеида и гликозамингликанов на 60% пикового уровня, а также повышение уровня оксип-
ролина в моче в 1,5 раза выше нормы (А.В. Виноградов, 1984; Г.В. Бармотин, 1986; Д.В. Дмитриев,
1995]. По величине некроза миокарда и дню нормализации .этих биохимических показателей возмо-
жен расчет дня проведения пробы с дозированной нагрузкой. Для больных с благоприятным прог-
нозом зелоэргометрическую пробу назначали на 4—5-й день после активизации, начало которой за-
висело от тяжести состояния и величины прогностического индекса обычно не ранее 8-го дня инфа-
рг а. Больные с неблагоприятным прогнозом проходили тест с дозированной нагрузкой не позже
14-16-го дня инфаркта (Д.В. Дмитриев, 1995].
IДоведение нагрузочных проб на 8- 16-й день инфаркта с зубцом Q не повышало показателей
Ж1 1 1ьности больных ни в одном из известных нам исследований, где число больных превышало
151 человек (А.А. Горбаченков и соавт., 1996; Н.И. Тарасов и соавт., 1998; V. Froehcher et al., 1986].
Ранние нагрузочные пробы у больных инфарктом имеют два аспекта — предсказателыю-прог-
нческий и оценочный. При этом прогностическую значимость имеют такие показатели, как сни-
жение сегмента ST, индуцируемая нагрузкой стенокардия, избыточный прирост частоты пульса при
скор нагрузке, парадоксальное снижение артериального давления на нагрузку, желудочковые на-
рушения ритма. Многие исследователи отметили связь высокой летальности, внезапной аритмичес-
мерти, развития повторного инфаркта миокарда, асистолии со снижением сегмента ST при суб-
>г 'вой нагрузке на 0,1-0,2 мВ ]J. Hant ct al., М. De Busk et al., A. Srinivasan et al., 1982-1986].
В связи с неблагоприятным прогнозом медикаментозного лечения и физической реабилитации та-
эольных им показано проведение коронарографии и возможной кардиохирургической коррек-
ж коронарной недостаточности.
Оценочный аспект пробы с ранней физической нагрузкой состоит в возможности использова-
и у больных дозированных тренирующих нагрузок и определении возможного объема трениро-
кчных упражнений.
П< । мере заживления некротизированного миокарда больного необходимо побуждать в течение
- ; недель вернуться к своим повседневным нагрузкам, не подвергая миокард нагрузкам, превыша-
ким 40—50% максимально переносимых (пороговых). Необходимо добиться увеличения обьема
юзатрат до таких, которые учащают сердечный ритм до 110—120 в 1 мин, что позволяет восста-
осить физическую форму больного и вернуть его к активному стилю жизни | Инфаркт миокарда.
г греждение и реабилитация, 1976].
В 1988 г. комитет по здравоохранению США, коллегия и служба физической реабилитации
гп шили, что кандидатами на короткий курс физической реабилитации под наблюдение медицин-
си п) персонала являются больные группы среднего риска с неосложненным инфарктом миокарда
и послеоперационного периода АКШ) либо с функциональной способностью менее 8 МЕТ (еди-
m л измерения энергозатрат, равная потреблению О2 в покое). Больные с неосложненным ИМ и
. имальной функциональной способностью 8 МЕТ или выше, не предъявляющие жалоб и имею-
и высокую толерантность к физическим нагрузкам, в реабилитации не нуждаются. Они должны
жх . чить рекомендации по диете, контролю уровня липидов, отказу от курения, ограничению стрес-
совых нагрузок и дозированию физических нагрузок по частоте пульса.
Больные группы высокого риска (с тяжелыми нарушениями сократимости миокарда и фракци-
' юса менее 30%, с нарушениями ритма сердца в покое IV—V класса, по Лауну, с желудочковы-
• . гмиями в остром периоде ИМ, с ангинозными приступами и снижением ST при нагрузках бо-
j- । на 2 мм, перенесшие остановку сердца) должны проходить реабилитацию под интенсивным
513
Болезни сердца
медицинским наблюдением, в котором оценивается состояние сердечно-сосудистой и дыхат
систем, динамика сердечного выброса и давление в легочной артерии, геометрия левого желуд<>
толщина его стенок.
Рекомендуемые сроки начала тренировок при Q-инфаркте с 1976 по 1998 г. не претерпели с уже-
ственных изменений и составляют 4—10-ю неделю после перенесенного инфаркта |Д.М Аром*
1998], хотя имеются сообщения и о безопасном проведении физических тренировок с мощно- -
нагрузок 50% максимальной пороговой мощности на 9— 17-й день инфаркта, на следующий де; ь пос-
ле проведения пробы с датированной нагрузкой на велоэргометре [Д.В. Дмитриев, 1995].
Безопасность ранних тренировок у больных ИМ. видимо, может быть повышена при назначе
больным с распространенным некрозом и при невозможности оценивать биохимические при
завершения репарации миокарда, ингибиторов АПФ, предотвращающих ремоделирование леви -
лудочка и антиаритмических препаратов (солей магния, Д-соталола). Использование короткодеи
юших форм нитроглицерина является рутинной практикой тренировок коронарных бс и
|А.А. Горбаченков, 1997]. Универсальных рекомендаций по продолжительности и интен, и
сти физических тренировок в прцессе реабилитации нс существует. Практика показывает, что адекв
ный уровень физической активности, равный примерно уровню активности до инфаркта, может мль
достигнут тюле 9-12 занятий три раза в неделю с длительностью каждой тренировки 30—60 мин -
рез 12 недель от начала тренировок должен быть решен вопрос о продолжении реабилитации под ме-
дицинским наблюдением или в индивидуальном режиме.
Во всем мире широко распространена система «коронарных» (антикоронарных) кабинетов клу-
бов, где проводятся тренировочные занятия под медицинским контролем и где дают советы по вто-
ричной профилактике ИБС и расширению двигательного режима.
Предложены и описываются в литературе физические тренировки «лабораторного» тип поя
медицинским контролем с усложненным контролем за функциональным состоянием сердца, еда*-.
дением физического состояния больного до максимально возможного уровня, с поощрением д
жения высокой частоты тренировочного пульса.
Помимо повышения трудоспособности больного ИМ было показано и положительное вли -
тренировок на параметры тканевого дыхания, 1емосгаз, спектр липидов плазмы крови, кровообр
нне в скелетных мышцах, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов. »- I
хический статус больных [Д.М. Аронов, 1978-1998, А.А. Горбаченков, 1988—1996; В.А. Люс
1992-1996].
Обычные программы физической реабилитации, видимо, в малой степени влияют на сокр. т
мость и перфузию миокарда. Но положительные сдвиги могут быть достигнуты у части больны? в I
тяжелых нарушений перфузии миокарда но трем бассейнам коронарного кровообращения в усл
ях длительных (до 123 месяцев и более) ежедневных физических нагрузок под медицинским к
ролем в специальных программах, которые пока не могут быть применены к широкому кругу б
ных, перенесших инфаркт [Ph. Greenland et а!.. 1988; Д.М. Аронов, 1998].
Вопрос о влиянии физических нагрузок в процессе реабилитации больных, перенесших •- I
фаркт миокарда, на вторичную профилактику и летальность остается до енх пор неясным. Бол!
нство исследований не выявило существенных различий в показателях летальности между гру
ми больных, принимавших и не принимавших участия в программах реабилитации.
Восстановление физической активности и работоспособности после проведения реабилитаци
ных программ у больных инфарктом миокарда не коррелирует с психосоциальной адаптацией бх
ных. Около 15% больных, перенесших ИМ и полностью восстановивших физическую активиосп ж I
возвращаются к профессиональной деятельности, часто конфликтны в семье. Отмечено, что ист
зование специальных программ психосоциальной реабилитации больных после ИМ существен™
повлияло на их социальную адаптацию [клиника медуниверситета, Рочестер, США, 1988].
Установлено, что у 40% больных ИМ в период реабилитации имеются психопатологичесга
неврозоподобные изменения [Д.И. Дорошенко, 1988; Л.Н. Иванов, 1997], которые ведут к развк
кардиофобического синдрома, отказу от участия в реабилитационных программах, а в постсташ
514
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
| - м периоде — к невозможности возврата к профессиональному труду. Для устранения кардио-
| р letKoro синдрома успешно используется терапия психотропными препаратами (фенибут, ме-
I - . диазепам, оксибутират натрия).
| о отношению к стационарной и последующей (санаторной, амбулаторной) реабилитации
I ые с инфарктом миокарда отличаются по уровню самосознания, который можно разделить на
1 ' е класса: с адекватной самооценкой и без выраженных изменений личности, с адекватной
। c.i и личностными изменениями, с неадекватной заниженной и неадекватной завышенной са-
• екой [В.П. Зайцев и соавт. 1995; П.Я. ДовгалевскиЙ, Л.Н. Иванов, 1995]. Тип самооценки обус-
ь не только тяжестью острого инфаркта, но и такими факторами, как особенности социальной
г тстной регуляции и индивидуальная реакция на развитие заболевания.
сльные с неадекватно заниженной самооценкой отличаются наибольшей продолжитель-
с ангинозных болей, менее склонны к участию в реабилитационных программах, чаще стано-
необоснованно признанными комиссией ВТЭК инвалидами, чаще прибегают к консультатив-
гмощи кардиолога и необоснованной регистрации ЭКГ. Больные с неадекватно завышенной
_• цепкой своего состояния чаще, чем больные других групп, уходят от медицинского контроля
дюдением режима физической реабилитации, превышают порог мощности нагрузки, что мо-
заводить к ухудшению течения ИБС вплоть до развития новых очагов, поражения миокарда,
- гия тяжелых жизнеопасных аритмий. Доля таких больных с инфарктом в стационарной попу-
, выявляемая с помощью методов многофакторной оценки личности (СМОЛ, СМИЛ), состав-
коло 7—12% (Л.Ф. Николаева и соавт, 1995: Л.Н. Иванов, 1997]. Именно с этой группой боль-
сжет быть связано увеличение случаев внезапной коронарной смерти у тренирующихся боль-
К| г еренссенным инфарктом миокарда и стабильной стенокардией |В.А. Люсов, 1998].
ах показывают результаты психокоррекции у таких больных, применение программ реабили-
:о специальным обучением, консультациями и психологическим тренингом не всегда приво-
желаемому результату. К методам, способным улучшить эту ситуацию, могут быть отнесены
инсляция ЭКГ больными и ЭКГ-телеметрия, дающие возможность своевременно выявить
- аки электрической нестабильности миокарда и ишемических изменений ] П.Я. ДовгалевскиЙ,
— Ю.В. Зимин, 1995].
। гобой группой в реабилитационном плане являются больные с успешно проведенным тромбо-
I - гм по поводу коронарного тромбоза. Восстановление функции «оглушенного» миокарда (пе-
I г * иего период критической ишемии и оставшегося жизнеспособным) отличается большей дли-
к~тью по сравнению с некротизированным и рубцующимся инфарктом, что проявляется более
-энными ишемическими реакциями миокарда на раннюю физическую нагрузку (на 14-е сутки
- . |кта) и более выраженной асинергией миокарда. Однако при проведении ежедневных ранних
г- еских тренировок толерантность к нагрузке возрастала в большей степени у больных после
влизиса ]Э.Э. Алекперов и соавт., 1996] по сравнению с группой, где он не проводился.
осле операций аортокоронарного шунтирвоания в начале 90-х гг. лишь ограниченное число
- кт возвращались к профессиональным обязанностям даже в таких благополучных в вопросах
алогической реабилитации странах, как США и Англия [A. Oberman et al., 1982]. В СССР боль-
КШ согласно установкам ВТЭК заведомо признавались нетрудоспособными ]Б.В. Петровский,
- ‘ • ИД. Князев и соавт., 1982]. В настоящее время эти положения пересмотрены, система физичес-
' вбилитации больных с АКШ в России во многом напоминает систему реабилитации больных
- . и инфарктом миокарда. По данным отделения реабилитации Института сердечно-сосудистой
г.!и им. А.Н. Бакулева, из 1250 больных, которым выполнена АКШ и которые прошли реабили-
гчый курс, трудоспособными признано 57%, ограниченно трудоспособными — 22%, нетрудо-
выми -21% [В.Е. Маликов и соавт., 1999]. Согласно I—II групп физической активности могут
Ь Ереосвидетельствовапы во БМСЭ через 3 месяца и приступить к трудовой деятельности.
мероприятиях по отдельной программе реабилитации и диспансерного наблюдения нуждают-
ьные. перенесшие инфаркт миокарда и имеющие тяжелые нарушения ритма и проводимости,
оду которых им проведена имплантация носимого кардиостимулятора [L Vallario et al., 1988;
515
Болезни сердца
П.П. Стирбис и соавт., 1988]. Помимо проблем, связанных с частым наличием у таких больнг
стойной сердечной недостаточности (75%), артериальной гипертензии (43%), стенокардии нап| > - •
Ш1Я (32%), большое значение в их реабилитации имеет режим работы электрокардиостимулят :
осложнения постоянной ЭКС. При физиологических режимах кардиостимуляции (типа DDD ААН
пятилетняя выживаемость больных была выше, чем при желудочковой стимуляции в режим*
(Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко. В.А. Люсов. 1998]. В группе больных с реабилитационной при»
рамммой продолжительность ЭКС была в 2,5 раза выше, а летальность - в 7 раз ниже, чем у Зоям
ных без проведения комплекса реабилитационных мероприятий.
Современные программы физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миок
призваны максимально облегчить вхождение в тренировочную программу, до минимума сок[.
риск развития осложнений, добиться оптимального повышения трудоспособности, способсти*
социальной адаптации больного, повысить качество его жизни. Для этого цикл тренировок д< -
быть разделен на три этапа: нулевой - подготовительный период с шадяще-тренируюшим реже
основной период — с тренирующим режимом, который является вторым этапом основного пери
третий этап — интенсивные физические тренирови [Д.М. Аронов, 1998]. В современных реаб;
иконных схемах также предусмотрен и обоснован объем двигательной активности для быто
повседневных нагрузок в зависимости от функционального класса коронарной нсдостаточпосте J
больных с I—III функциональными классами (мужчин) допустим уровень половой активности, эом
валентный трудозатратам при ношении тяжестей от 3 (III ФК) до 16 кг (I ФК). Больным с I ФК пв-
же доступны подъем по лестнице до 5-го этажа, бег. ходьба в быстром темпе, подъем тяжестей до 16м|
Вторичная профилактика инфаркта миокарда
Вторичная профилактика инфаркта миокарда базируется на принципах воздейств»
факторы риска коронарного атеросклероза, медикаментозного и диетического лечения дислипс
теидемий, применении хирургических и ангиологических методов устранения нарушений кор<
ной перфузии, фармакотерапии геморсологических расстройств и уменьшении потребности ми<
да в энергии и кислороде.
Из немедикаметозных вмешательств наиболее эффективным оказалось прекращение кур<.
Данные ряда проспективных исследований, выполненных в 1980—1996 гг., продемонстрирс
снижение на 20—50% риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти [Т. Ке-г»
et al., 1985].
Лечение артериальных гипертензий неоднозначно влияет на снижение риска развития повтор
инфаркта миокарда. Так, в наиболее известном плацебоконтролируемом исследовании ио лечению
ких гипертензий диуретиками, р- и а-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами ка.»
ция TOMHS (1993) прослеживалась чолько тенденция к снижению летальности и частоты нелегал
сердечно-сосудистых осложнений В другом крупном исследовании по лечению артериальных п
тензий диуретиками и p-адреноблокатором (исследование STOP, 1991) активная терапия снижал;
тоту летальных и нелегальных инсультов, но не сердечно-сосудистых осложнений в целом.
Более обнадеживающие результаты вторичной профилактики ИБС и инфаркта миокарда полу-
чены при лечении систолической гипертензии у пожилых в исследовании SHEP (1991). При пяп-
летнем наблюдении за лечением диуретиком хлорталидоном смертность от ИБС снизилась на 27%.
При лечении больных пожилого возраста с тяжелой или умеренной гипертензией в длителi
популяционном исследовании (10 лет) в г. Мальме (Швеция) было отмечено, что гипотензивнг
рапия, снижающая диастолическое артериальное давление до 90 мм рт. ст., чаше может повьп
риск развития инфаркта миокарда.
В другом крупном многоцентровом исследовании MIDAS (1996) в США было отмечено п
шение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфаркта миокарда, три
торной ишемии, стенокардии, нарушений ритма и внезапной смерти, при длительной гипотензи-
терапии антагонистом кальция группы дигидропиридинов — исрадипином.
516
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
В контролируемых исследованиях была показана возможность снижать риск развития повтор-
ам, । инфаркта миокарда с помощью непрямых антикоагулянтов, аспирина и других дезагрегантов
w гбоцитов, ритм урсжающих антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема), ингибиторов
Р. амиодарона, гиполипидемических препаратов класса статинов.
Гнполипидемическая терапия является одним из наиболее перспективных методов вторичной
• Дидактики инфаркта миокарда. Применение статинов, препаратов, ингибирующих ключевой
пент синтеза холестерина ГМГ-КоА-редуктазу, произвело революцию в лечении коронарного
□склероза. Первое из исследований этого ряда 4S (Скандинавское исследование симвастатина)
• семонстрировало снижение частота коронарных событий, в том числе повторного инфаркта мио-
д. на 34%. Для больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, эта эффективность
fctr г выше - 51%.
Последующие многоцентровые плацебоконтролируемые исследования подтвердили высокий
• Дидактический эффект статинов (правастатина) [PAIP (1995), WOSCOPS (1995), CARE (1996),
_ ID (1997)] в плане снижения риска коронарных событий, в том числе повторного инфаркта мио-
_ а на 24-51%.
Антиагреганты, в первую очередь аспирин, в значительно меньшей степени, чем непрямые анти-
-.’лянты, опасны в плане развития кровотечений. Аспирин в дозе 160—325 мг/сут снижает часто-
□вторного нефатального инфаркта миокарда на 31%. При этом имеются данные о возможности
- щенения препарата с той же эффективностью и в меньших дозах — 75—150 мг/сут [Antiplatelet
ists'Collaboration, 1994]. В другом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании боль-
ас перенесших инфаркт миокарда, было показано, что профилактическая эффективность аспирина
тачной дозе 30 и 60 мг была значительно выше, а повторные инфаркты миокарда достоверно ре-
. тмечались у больных, лечившихся дозой не 60, а 30 мг/сут [Cottbus Reinfarction Study, 1991].
Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ показаны больным инфарктом миокарда с фракцией
зоеа менее 40% и (или) клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Как правило,
гоиторы АПФ больной начинает получать в остром периоде заболевания, и в последующем ос-
_ ся вопрос о достижении оптимальной дозировки препарата.
Р-Адреноблокаторы снижают риск развития повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти
в 52%) и общей летальности (23%) и показаны всем больным, перенесшим инфаркт миокарда при
тствии противопоказаний. Препаратами выбора являются метопролол, тимолол, бисопролол и
_ -едилол.
Одним из новых направлений во вторичной профилактике инфаркта миокарда является попыт-
странения хламидийной инфекции как возможной причины обострения коронарной болезни
изъязлении покрышки атероматозной бляшки. В одном из немногих законченных исследований
тому вопросу, проведенных Gupta S. et al. (1997), у больных с высокими титрами антител к
-mydia pneumic и не получавших лечение азитромицином, частота таких коронарных событий,
м товторный инфаркт миокарда, нестабильная стенокадия, сердечно-сосудистая смерть, необходи-
• • т> в реваскуляризации миокарда, была в 4 раза выше, чем у больных сходной группы, прошедших
- - курса 3—6-дневной терапии антибиотиком.
0-Адреноблокаторы способны улучшать прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокар-
_ Как было показано в рандомизированных исследованиях, при приеме 0-блокаторов риск разви-
- повторного инфаркта снижается на 25%, а частота внезапной кардиальной смерти уменьшается
3% (Beta-Blocker Pooling Project Research Group, 1988). После перенесенного инфаркта 41—58%
ных принимают эти препараты [S. Viscin et al., 1995,1996].
Наиболее эффективными препаратами в проведении вторичной профилактики инфаркта мио-
- а являются, видимо, нетфямые антикоагулянты, назначение которых позволяет снизить час-
повторного и нефатального инфаркта миокарда на 44%.
Близкие результаты были получены при лечении больных инфарктом без зубца Q и нестабиль-
• стенокардией при терапии другим антихламидийным антибиотиком —рокситромицином — в ис-
овании ROXIS (1997).
517
Болезни сердца
Возможно, во вторичной профилактике инфаркта миокарда займут свое место и препара
группы антиоксидантов. В законченном исследовании CHAOS ]Cambndge Heart Antioxidant St -
1996| при лечении витамином Е больных с коронарографическими признаками коронарного ат<
склероза за период наблюдения (510 дней) было получено снижение на 77% числа нефатальных
фарктов миокарда и суммы коронарных событий.
Аортокоронарное шунтирование является одним из основных методов улучшения про
жизни больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Однако до настоящего времени нет дока »
тельств того, что АКШ снижает вероятность последующих инфарктов миокарда или продле?..--
жизнь больных, за исключением двух категорий: больных с сужением левой основной коронам <
артерии и пациентов с тяжелым трехсосудистым поражением и сниженной функцией левого ж»
дочка (L. Fisher et al., 1982].
Со времени выхода свет актовой речи академика П.Е. Лукомского «Инфаркт миокарда» пр
ло более 25 лет, и многое изменилось в наших представлениях об этом тяжелом заболевании че. юг-
чества.
Тромбогенная концепция инфаркта миокарда связала в логическую цепь коронарный атер
склероз, коронарный тромбоз и инфаркт. Терапия антикоагулянтами и антиагрегантами стал
иовным методом первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Мощные тромбол
ческие препараты и активаторы тканевого плазминогена позволяют перевести тромботическую
клюзию коронарной артерии из фатального для жизнеспособности миокарда состояния во вп<
курабельный синдром почти у 80% больных. Отработанная в деталях система раннего начала этой
терапии и ангиографическая поддержка антитромботической терапии позволяют теперь снизить л
минимума пугавшие нас прежде тяжелые геморрагические осложнения, которыми врачам и боже
ным приходилось прежде «расплачиваться» за достигнутое состояние реперфузии.
У кардиологов i юя вились возможности решать вопрос веден ия больных с угрожающим инфар i т •
миокарда при тяжелом течении трехсосудистого коронарного поражения и ствола левой коронарно; -
терии (артерии внезапной смерти) с помощью не только антиангинальных средств, но и эффектин
методов коронарной хирургии. Благодаря широкому диапазону новых профилактических и орган ►
храняющих методов и возможностей, появившихся за это время, на второй план отошло такое гр > •
некогда осложнение, как кардиогенный шок с его тотальным поражением миокарда и злокачестве -
ми аритмиями. Забрезжил «свет в конце тоннеля» и в решении проблемы коронарного атрогенеза. Сою-
ременные статины помогают задержать рост атероматозных изменений в коронарной артерии у знач
тельной части больных, а возможно, и повернуть вспять прогрессирование коронарного атероскле: н
Развивающийся инфаркт миокарда при современном уровне кардиологической помощи уж
не является инкурабелышм состоянием, при котором возможна лишь симптоматическая терапк*
С помощью внутривенно вводимы» нитратов, Р-адреноблокаторов, антиагрегантов можно сохра-
нить жизнеспособной «периинфарктную зону» и тем самым не допустить «расползания» ммш
некроза, а применением ингибиторов анпютензинпревращающего фермента можно претят
вать развитию острых форм левожелудочковой недостаточности и ремоделирования миокарда.
Внезапная сердечная смерть
Определение внезапной сердечной смерти. Термин «внезапная сердечная смерть» испо.^
зуется в течение нескольких веков, и на протяжении всего этого времени обсуждается вопрос о пра-
вильности терминологии.
Г**~ В настоящее время под внезапной сердечной смертью понимают «естественную смерть от сер-
дечных причин, проявившуюся внезапной потерей сознания в течение 1 ч от возникновения
острых симптомов заболевания, при этом сведения о предшествующих сердечных заболевам»
518
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ях могут как присутствовать, так и отсутствовать, однако само наступление смерти и время ее
развития являются неожиданными» [138].
Ключевыми положениями в определении внезапной сердечной смерти являются ее нетравмати-
гкий (естественный) характер, а также неожиданность и быстрота наступления. Для того чтобы ог-
ичить внезапную смерть сердечными причинами, в ее определение был введен термин «сердечная».
Существенное изменение претерпели временные рамки для определения внезапной сердечной
и Если первоначально использовали 24-часовой интервал времени между возникновением
томов заболевания и наступлением смерти, то в настоящее время они сужены до 1 ч, что наибо-
рактерно для аритмического механизма смерти, лежащего в основе большинства внезапных
1ных смертей. Этот интервал относится преимущественно к длительности существования са-
:трых симптомов заболевания, предшествующих собственно развитию остановки кровообра-
щения. Временной период между возникновением механизма, непосредственно приводящего к оста-
ж кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия желудочков, электромеханическая
>циация) и потери сознания, обычно очень короткий.
днако далеко не все внезапные сердечные смерти, наступившие в течение 1 ч от возникнове-
!.мптомов заболевания, являются аритмическими в своей основе. Существуют и другие причи-
юсобные привести к внезапной смерти, например разрыв аневризмы аорты, субарахноидаль-
чевризмы, миокарда левого желудочка с последующей тампонадой сердца, массивная тромбо-
на легочной артерии и др. В то же время сердечная смерть может быть аритмической, как при
ргп чивой желудочковой тахикардии, но наступить не внезапно, а спустя несколько часов после
тления в стационар.
медицинской, научной, юридической и социальной точек зрения проблема внезапной сердеч-
мерти должна рассматриваться как единый процесс, включающий в себя четыре основных со-
Ьгтня.
• продромальный период;
• возникновение острых симптомов заболевания;
• остановка кровообращения;
• биологическая смерть.
Клиническая картина зависит от индивидуальной вариабельности этих компонентов. У некото-
ациентов отсутствует продромальный период, и возникновение симптомов заболевания мгно-
заканчивается остановкой кровообращения. У других интервал времени между возникнове-
саинической симптоматики и остановкой кровообращения может продолжаться до 1 ч. Неко-
пациенты благодаря современным системам жизнеобеспечения могут оставаться живыми в
ле нескольких недель до наступления биологической смерти после успешно устраненной оста-
кровообращения, даже несмотря на необратимые повреждения мозга.
Продромальный период, длительность которого может составлять от нескольких дней до нес-
их недель, нередко характеризуется появлением или усугублением клинических симптомов,
ших с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (боль в грудной клетке, сердцебиение,
ка. слабость)
Острые симптомы заболевания (нарушения ритма сердца, артериальная гипотензия, боль в
эй клетке, одышка, головокружение), связанные с резко возникшими изменениями в клини-
м состоянии пациента, предшествуют развитию остановки кровообращения в интервале време-
нескольких минут до 1 ч.
Остановка кровообращения проявляется внезапной потерей сознания, отсутствием дыхания,
шой деятельности и артериального давления. Внезапная сердечная смерть может быть устра-
.декватной медицинской помощью, оказанной в течение первых минут после остановки крово-
;ения.
UБ иологическая смерть развивается через несколько минут после остановки кровообращения и
гея абсолютно необратимым состоянием.
519
Болезни сердца
В то же время в связи со все большим распространением оборудования, необходимого для
ведения реанимационных мероприятий в общественных местах, с развитием систем длительнее
поддержания жизни пациенты, пережившие остановку кровообращения, могут еще долго оста . -
ся живыми с биологической точки зрения, несмотря на развитие необратимых повреждений ря.. •••
ганов и систем.
Сложным и нерешенным остается вопрос, как интерпретировать случаи смерти, произошедп Ft
отсутствие свидетелей, например когда человек был обнаружен мертвым в постели. Болыпинстя
следователей склоняются к тому, чтобы такие смерти рассматривать как внезапные сердечные см(
несмотря на то что зачастую невозможно точно определить, когда человек был еще жив и сколько > I
мени прошло между возникновением острых симптомов заболевания и его смертью.
Эпидемиология. Частота внезапной сердечной смерти, по данным различных исследований
леблется от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 человек в год [10,17,32.193J. В эти эпидемиологически
следования включали только случаи внезапной смерти, произошедшие при свидетелях, либо сл*
внезапной сердечной смерти, успешно реанимированные бригадами «скорой помощи* Поэтом', ве-
роятно, эти данные являются заниженными по отношению к истинной частоте внезапных аритми-
ческих смертей среди всего населения.
Частота возникновения внезапной сердечной смерти зависит от возраста, пола, наличия к
отсутствия в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. Среди мужчин в возрасте от 60 до 69 я
имевших в анамнезе заболевания сердца, частота внезапной сердечной смерти достигает 8 случ>
на 1000 населения в год [ 163]. Проведенное в Маастрихте популяционное исследование, в котор
регистрировались все случаи остановки кровообращения, произошедшие вне стационара у ли а
возрасте от 20 до 75 лет, показало, что частота внезапной сердечной смерти составила 1 случай I
1000 человек в год [194]. Среди мужчин 21% всех смертей был внезапным и неожиданным, ср- j 1
женщин их частота составила 14,5%. При этом 80% всех внебольничных смертей произошли до!
15% - на улице или в общественном месте, 40% всех внезапных сердечных смертей произошли
свидетелей.
В США регистрируется около 300 тыс. внезапных сердечных смертей в год, что составлж т
1 случай на 1000 человек в год [ 1371. Внезапная сердечная смерть является причиной более 50% ва г
смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [61,62. 71, 137,159]. Таким образом, для того чтобы *
течение одного года предотвратить возникновение одной внезапной сердечной смерти среди насел >
ния в целом, необходимо проведение профилактических мероприятий у 999 человек из 1000, чп с
Общи частота среди ««рослого иаселмия ИБС «ысмого риса | % • >ВД । 1 ' Случив « ГОД I I
ИБС («намнем
Сердечная недостаточность
Лад пераовшив остановку □
Лад имевшие ЖТЮЖ пост инфаркта миоорда
С 1 1 i । । 1" 1 1 1 2 5 10 20 30 0 100 200 300 ' (X 1000)
Рис. 11.5. Частота внезапной сердечной смерти в различных груп-
пах населения
экономической точки зрения пре о
тавляется малореальным. Не вьс »
вает сомнений, что в настоящее и ж-
мя с учетом стоимости и соотно №>
ния «риск—польза* для профи? ш*
тики внезапной сердечной смели
среди населения в целом може»
быть использована лишь пропаган-
да здорового образа жизни. В то же
время существуют определенные
группы лиц, у которых риск разви-
тия внезапной сердечной смерти су
щественно выше, чем среди населе
ния в целом (рис. 11.5).
К ним относятся лица как с кл»
ническими проявлениями ИБС, так
и с бессимптомным ее течение^:
больные, перенесшие ранее инфари г
миокарда, имеющие объективнее
£20
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
признаки ишемии миокарда, дисфункцию левого желудочка и зарегистрированные жизнеугрожа-
юшие аритмии.
С учетом нарастания значимости факторов риска внезапной сердечной смерти ее частота прог-
рессивно возрастает, однако при этом прогрессивно уменьшается общее количество лиц, имеющих
эти факторы риска. Это дает основание для концентрации усилии, направленных на предотвраще-
ние внезапной сердечной смерти именно на этом относительно небольшом, но прогностически наи-
< лее неблагоприятном контингенте больных. Формальная логика подсказывает, что наиболее перс-
пективным способом профилактики внезапной сердечной смерти среди населения в целом является
нижение частоты ИБС в популяции.
Население западных стран имеет высокую частоту коронарного атеросклероза среди лиц среднего
п ожилого возраста. Поскольку нередко ИБС протекает бессимптомно и не диагностируется, истинное
отчество лиц в популяции, страдающих ИБС, остается неизвестным. Эпидемиологические исследо-
пния свидетельствуют о высокой частоте недиагностированных инфарктов миокарда и дисфункции
. вето желудочка среди населения в целом [71]. Лица с недиагностированной ИБС обычно не включа-
я в программы, направленные на профилактику возможных осложнений заболевания. В то же вре-
мя существуют возможности их выявления, основанные на скрининговой оценке факторов риска ИБС.
Риск внезапной сердечной смерти не носит линейной зависимости от фактора времени, прошед-
ае о с момента возникновения серьезного осложнения какого-либо сердечно-сосудистого заболева-
пс Кривые выживаемости больных, перенесших внебольничную остановку кровообращения, ин-
раркт миокарда, острый коронарный синдром или первые проявления сердечной недостаточности,
Ф (ставленные на рис. 11.6, показывают, что наиболее опасными в плане развития внезапной сер-
ной смерти являются первые 6—18 месяцев после возникновения серьезных осложнений сердеч-
- осудистых заболеваний.
Факторы риска внезапной сердечной смерти. Обычно в исследованиях, посвященных оценке
• торов риска внезапной сердечной смерти, изучают те же факторы риска, что и при ИБС. Это
। словлено двумя причинами: во-первых, ИБС лежит в основе 80% внезапных сердечных смертей;
в торых, факторы риска ИБС легко идентифицируются, поскольку они присутствуют постоянно
чение длительного периода времени.
521
болезни сердца
В то же время факторы риска, специфичные для возникновения фатальных желудочковы
мий, представляю! собой динамические патофизиологические процессы и существуют то.и
роткий промежуток времени. Для того чтобы выявить и использовать эти быстро изменяющи)
тофизиологические процессы в качестве клинически значимых факторов риска для стратифт
больных и проведения профилактических мероприятий, пытаются оценить с их помощью эш
ологического моделирования
Популяционные исследования, проведенные в индустриально развитых пранах, показа,
факторы риска внезапной сердечной смерти очень близко совпадают с факторами риска ИБС. КI
носятся возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность к ИБС, повышенный уро»,
лестерина липопротеинов низкой плотности, артериальная гипертония, курение, диабет, высокая
та сердечного ритма и большое потребление алкоголя [3,39,96,100,167,168,198].
Возраст. Существуют два возрастных пика частоты внезапной сердечной смерти: от рожде
6 мес. и между 45 и 75 годами [22]. Среди взрослого населения частота внезапной сердечной смер"
занной с ИБС, увеличивается с возрастом (54,86,97,98] параллельно росту обшей смертности от I
[ 161 ]. Если в возрастной группе 20—39 лет 76% всех смертей являются внезапными сердечными
тями (109], то с увеличением возраста эта пропорция уменьшается. Среди лиц в возрасте 45—54 г
личество внезапных сердечных смертей составляет уже 62%, а в возрасте 65—74 года 58% 154. '71 I
Наследственность. Поскольку внезапная сердечная смерть наиболее часто связана с на
ем ИБС, все наследственные факторы, участвующие в формировании ИБС, могут рассматри агм» |
как наследственные, косвенно участвующие в возникновении внезапной сердечной смерти.
Среди более редких причин внезапной сердечной смерти наследственные факторы являю ся »-
дущими у больных с синдромом длинного интервала Q-T [70], у больных с гипертрофической
латационной кардиомиопатией [34] при наличии аритмогенной дисплазии правого желудочка cepi
ца [125] и синдроме Бругада [26J.
Некоторые врожденные варианты синдрома/тлинного интервала Q-Т обусловлены генети ио 1
ми дефектами участков 11.7 и 3-й хромосом, регулирующих работу ряда ионных каналов клеи >ч
мембраны, ответственных за длительность периода реполяризации [41, 102, 197] Извест ны ня гь
риаитов врожденного синдрома длинного интервала Q-Т, связанных с мутациями генов К( \ .1
HERG, SCN5A, ответственных за синтез белков, регулирующих выходящие из клетки калиевы>
1к<и 1Кг, и входящий в клетку натриевый ток INa [ 153, 154, 155].
Пол. Внезапная сердечная смерть намного чаще встречается среди мужчин, что связано с особен-
ностями распространения ИБС среди населения. По данным Фремиигемского исследования ржж
внезапной сердечной смерти у мужчин был в 3,8 раза выше, чем у женщин, причем в возрастной груп-
пе 55—64 лет он был выше в 6,75 раза, а у возрастной группе 65—74-летних - в 2,17 раза [97].
Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка сердца. Артериальная гип<
ния относится к хорошо установленным факторам риска ИБС. однако проведенные ранее эпи
ологические исследования ие смогли установить четкой взаимосвязи между повышением АД и час-
тотой внезапной сердечной смерти [54,99, 200].
Основным фактором, предрасполагающим к развитию внезапной сердечной смерти у боль а
АГ, является гипертрофия левого желудочка. К другим факторам, способствующим развитии > этого
заболевания, относятся возраст, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и наследственность.
При наличии электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого жел точка
пятилетняя смертность среди мужчин составляет 33%, среди женщин - 21% [101]. Риск внезапн
сердечной смерти у больных с электрокардиографическими признаками гипертрофии миокар ia
вого желудочка сопоставим с риском внезапной сердечной смерти у больных с ИБС и хронически
сердечной недостаточностью.
Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка либо увеличение его массы, по данным ульт-
развукового исследования сердца, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. По данным Фре-
мингемского исследования, возрастание массы миокарда левого желудочка на 50 г/м2 достоверш
(р = 0,008) увеличивает риск внезапной сердечной смерти на 45% [77].
522
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Оценить влияние снижения АД на частоту возникновения внезапных сердечных смертей труд-
ахнако у пожилых больных с изолированной систолической АГ нормализация АД сопровожда-
> спижением общей смертности на 17%, в том числе снижением смертности от инфаркта миокар-
тючая внезапную сердечную смерть. — на 25% [ 172].
Липиды плазмы крови. Эпидемиологическими исследованиями установлена четкая взаимо-
аду повышением уровня ХЛНП в плазме крови и риском развития ИБС, включая внезап-
; ;чную смерть как одно из ее проявлений [39,96,167,198]. В то же время не было отмечено
корреляций между уровнем ХЛНП и частотой внезапных сердечных смертей [97]. Если до-
что снижение риска внезапной сердечной смерти идет параллельно снижению частоты
от ИБС и несмертельного инфаркта миокарда, то под влиянием лечения статинами можно
«и ее снижения на 30—40% [55, 169].
Факторы питания. Во многих эпидемиологических исследованиях установлена взаимосвязь
• • ысоким потреблением с пищевыми продуктами насыщенных жирных кислот и низким пот-
м полиненасыщенных жирных кислот с возрастанием частоты развития ИБС [ 142]. Мож-
июжить, что имеется аналогичная косвенная взаимосвязь с частотой внезапных сердечных
щнако четкие данные, свидетельствующие о возрастании риска внезапной сердечной смер-
елштении потребления с пищей насыщенных жирных кислот, отсутствуют.
ггочная масса тела также является одним из факторов риска внезапной сердечной смерти.
LM Фремингемского исследования, с увеличением величины массы тела частота внезапных
х смертей у больных ИБС возрастает с 39 до 70% в линейной зависимости 197].
Сп^мтеская активность. В эпидемиологических исследованиях установлена связь между низ-
ческой активностью и увеличением вероятности смерти от ИБС [ 146]. Вместе с тел» суще-
ределенная зависимость между интенсивными физическими нагрузками и увеличением
незапных сердечных смертей, однако конкретные механизмы се развития полностью не яс-
ш исключить участия в этом процессе разрыва атеросклеротических бляшек в коронарных
124 ]. В связи с этим очень важна оценка физических нагрузок умеренной интенсивности в
фактора профилактики ИБС и внезапной сердечной смерти.
(тролируемом популяционном исследовании, проведенном в King Country, Washington, ку-
тключеяо 536 человек, умерших внезапной сердечной смертью, было показано, что после
(зации по другим факторам риска ИБС риск внезапной сердечной смерти среди лиц, зани-
i умеренными и интенсивными физическими нагрузками не менее 60 мин в неделю, соста-
• -' 0.34 по отношению к лицам, не занимавшимся физическими нагрузками [ 113].
теребление алкоголя. Употребление большого количества алкоголя (особенно злоупотреб-
) увеличивает риск внезапной сердечной смерти [1, 198]. Одной из причин этою является
В не интервала Q-Т у алкоголиков [43].
ютив, как показали контролируемые клинические исследования, умеренное потребление
Йадает профилактическим эффектом в отношении внезапной сердечной смерти [195].
«ом наблюдении British Regional Heart Survey отмечено, что умеренное употребление
эовождалось достоверным (р < 0,05) снижением частоты смертельных исходов первого
юявления ИБС на 39% [198].
В популяционных исследованиях было показано, что курение сигарет является неза-
। >ром риска развития инфаркта миокарда и вне:»иной сердечной смерти [96,100 198].
сое исследование показало, что курение сигарет сопровождается 2—3-крагным bi
в незапной сердечной смерти в каждой декаде жизни. Продолжение курения яв: terra
фактором риска повторного развития внезапной сердечной смерти у лиц, выжг:
- и кровообращения [78].
игарет сопровождается увеличением частоты внезапной сердечной смерти также у
их клинических проявлений ИБС [63, 98].
а ритма сердца и вариабельность сердечного ритма. В ряде исследованг, ло
го увеличение частоты ритма сердца является независимым фактором рис-ст вяе-
523
Болезни сердца
3™т* сердечной смерти (3. 96. 100. 198|. Взаимосвязь внезапной сердечной смерти с тве. -
Р"Г”а СеРД‘И "™е,е"а ДЛЯ Лиц как ' «1" с отсутствием известно, Z
пост“"47,7бвГ’ "₽И ,Т°” °"* “ 3аВИС"Т 01 ""Яе,<Са Т'ла " у₽овня «™
с«>™Л^₽Т«ЗЧ?>1>а”Я“Й т,оатлмМ Р»« внезапной сердечной смерти при частоте ритш
Za^ сос?вляст2-1 131- Механизмы зтей взаимосвязи до kL^XbJc™*
однако возможно, что они обусловлены сниженной парасимпатической активностью
ной ™СртиНве2ЕапСРДЦа Сопровождается Увеличением риска внезапной сердеч-
и смерти в 2,1 2,2 раза (48, 168]. В то же время снижение вариабельности онгма сеплгга
=::=?=
ности к глюкозе или на сахарный диабет как фактор риска внезапной сердечной смерти. В некого .с
исследованиях отмечено увеличение риска внезапной сердечной смерти у больных сахарным диа-
том в 2,2—4,2 раза по сравнению с лицами без нарушения толерантности к глюкозе (40,96,167|. £ то
же время в ряде проспективных исследований, выполненных в Финляндии и Великобритании, сахар-
ный диабет не показал себя как независимый фактор риска внезапной сердечной смерти (178,198;
Изменения электрокардиограммы. Такие изменения ЭКГ, как депрессия сегмента S-Т и ин-
версия зубца Т, часто свидетельствуют о наличии ИБС или гипертрофии миокарда левого желудоч ; -
Некоторые исследования не выявили взаимосвязей между изменениями сегмента S-Т и зубш
Т и частотой внезапной сердечной смерти 154]. Однако в ряде проспективных исследований была г-
мечена зависимость между ЭТИМИ изменениями ЭКГ с возрастанием общего количества сердечно-
судистых смертей более чем в 2 раза [44].
В Роттердамском исследовании было показано, что изменение направления оси зубца Т на ЭК1
связано с ростом опровождается возрастанием числа внезапных сердечных смертей в 4,4 раза (10 (.
Фремингемское исследование показало, что нарушения внутрижелудочковой проводимости < >
четаются с увеличением частоты внезапной сердечной смерти (97].
Еще одним показателем ЭКГ, отражающим риск внезапной сердечной смерти, является велич>
интервала Q-Т. Интерпретация его взаимосвязи с частотой внезапной сердечной смерти затруднен
связи с тем, что многие заболевания сердца сопровождаются гипертрофией миокарда левого желудоч - _
что приводит к удлинению интервала Q-Т. Кроме того, длительность интервала Q-Т существенно
висит от частоты ритма сердца, которая сама по себе является фактором риска внезапной сердечт
смерти.
Тем не менее в проспективных исследованиях, выполненных в Голландии, было показано,1 га
величина интервала Q-Tc существенно влияет на риск смерти от сердечных заболеваний. Так, сре-
ди лиц, не имевших каких-либо заболеваний сердца, 15-28-летнее наблюдение выявило, что удли-
нение интервала Q-Tc сопровождалось достоверным возрастанием риска как внезапной сердеч!
смерти, так и частоты всех сердечно-сосудистых смертей (47]. У мужчин, у которых интервал Q-
превышал 440 мс, стандартизованный риск сердечно-сосудистой смерти был в 2,1 раза выше, чем
лиц с более коротким интервалом Q-Te (165].
Результаты популяционных исследований, посвященных изучению взаимосвязи дисперсии в
тервала Q—Т и частоты внезапной сердечной смерти, не выявили достоверных зависимостей и не да
ют оснований рассматривать этот показатель ЭКГ как независимый фактор риск внезапной серд<
ной смерти (45,120].
Генетические основы внезапной сердечной смерти
Внезапная сердечная смерть может быть обусловлена наследуемыми генетическими аном
лиями, влияющими на синтез определенных белков сердца, участвующих в формировании и раба
524
Глава 11, Ишемическая болезнь сердца
ионных каналов и насосов, ответственных за тонкие электрофизиологические процессы, протекаю-
щие на клеточной мембране.
К таким заболеваниям относятся некоторые врожденные варианты синдрома длинного интерва-
ла Q—Т (синдром Jerveli — Lange — Nielson, синдром Romano — Ward, синдром Бругада, гипертрофи-
ческая и дилатационная кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, катехоламин-
ергическая полиморфная желудочковая тахикардия). Это наиболее известные на сегодняшний день
наследственные заболевания, связанные с дефектом одного гена (моногенные заболевания), предрас-
полагающие к развитию внезапной сердечной смерти.
В то же время два широкомасштабных эпидемиологических исследования показали, что суще-
ствует определенная семейная предрасположенность к внезапной сердечной смерти, не связанная с
монотонными заболеваниями 196, 691. В одном из них, включавшем 500 человек, переживших оста-
ювку сердца, было показано, что наличие в семейном анамнезе внезапных сердечных смертей, явля-
ется независимым фактором риска внезапной сердечной смерти, увеличивающим ее вероятность в
1.75 раза 169]. В Парижском исследовании существование в семейном анамнезе внезапных сердеч-
:ых смертей среди 7 тыс. лиц, наблюдавшихся в течение 23 лет, также было независимым фактором
риска внезапной сердечной смерти, увеличивающим ее вероятность в 1,8 раза При этом в случаях
семейного анамнеза внезапных сердечных смертей как со стороны матери, так и со стороны отца
сиск ее развития увеличивался в 9,4 раза [96].
Эти исследования заставляют задуматься о том, что клинические и биохимические факторы,
збычно расценивающиеся как основные факторы риска внезапной сердечной смерти, могут оказать-
ся не самыми важными по сравнению с наследственной предрасположенностью Здесь важную роль
хогут играть изменения одного или нескольких нуклеотидов ДНК, которые, накапливаясь, создадут
-акие комбинации изменений, которые окажутся предрасполагающими к развитию внезапной сер-
дечной смерти.
В свете наших сегодняшних знаний о генетических основах внезапной сердечной смерти важно,
^тобы в семьях, где имела место внезапная сердечная смерть, целенаправленно проводился поиск мо-
эгенных заболеваний (синдром длинного интервала Q—Т, синдром Бругада и др.). Если диагноз ге-
етически наследуемых аномалий исключен, мало что можно сделать для диагностики наследствен-
:и предрасположенности к внезапной сердечной смерти. Однако члены семей, имевших в анамнезе
-т.'чаи внезапной сердечной смерти, должны быть информированы о повышенном риске возникно-
1ния фатальных аритмий, и у них должна активно проводиться первичная профилактика ИБС
Причины внезапной сердечной смерти
В странах Европы и США в основе 80% всех случаев внезапной сердечной смерти лежит
МБС. Су шествуют и другие, менее частые заболевания, сопровождающиеся развитием внезапной
речной смерти, имеющие важное значение как для понимания проблемы внезапной сердечной
з целом, так и для проведения своевременных профилактических мероприятий.
Основные причины внезапной сердечной смерти:
1 Изменения коронарных артерий сердца.
-. Атеросклероз коронарных артерий:
1) острый инфаркт миокарда;
2) хронические формы ИБС, сопровождающиеся преходящей ишемией миокарда вследствие
тромбоза. спазма коронарных артерий, физического напряжения.
5 Врожденные аномалии коронарных артерий сердца:
1) аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии;
2) коронарные артериовенозные фистулы;
3) отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы;
1) отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы;
5) гипоплазия или аплазия коронарных артерий;
525
Болезни сердца
6) шунты между коронарными артериями и полостями сердца.
В. Эмболии коронарных артерий сердца:
1) бактериальный эндокардит с поражением аортального или митрального клапана;
2) искусственный аортальный или митральный клапан сердца;
3) пристеночный тромб левого желудочка сердца;
4) тромбоцитарная эмболия.
Г. Артериит коронарных артерий сердца:
1) системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системна
красная волчанка, гигантоклеточный артериит);
2) сифилитическое поражение коронарных артерий (стенозирование устьев);
3) болезнь Кавасаки.
Д. Другие причины, вызывающие механическую обструкцию коронарных артерий сердца:
1) диссекция коронарных артерий при синдроме Марфана;
2) диссекция коронарных артерий во время беременности;
3) пролапс полипа миксоматозно измененного аортального клапана в устье коронарной ар-
терии;
4) диссекция или разрыв синуса Вальсальы.
Е. Функциональная обструкция коронарных артерии:
1) спазм коронарных артерии как на фоне их атеросклероза, так и без него;
2) миокардиальные мосты.
П. Гипертрофия миокарда желудочков сердца.
А. Гипертрофия левого желудочка сердца на фоне ишемической болезни сердца.
Б. Гипертрофия левого желудочка сердца на фоне артериальной гипертонии без выраженного
атеросклероза коронарных артерий.
В. Гипертрофия миокарда на фоне клапанных пороков сердца.
Г. Гипертрофическая кардиомиопатия:
1) обструктивная;
2) необструктивная.
Е. Первичная или вторичная легочная гипертензия:
1) выраженная хроническая перегрузка объемом правого желудочка сердца;
2) легочная гипертензия во время беременности.
Ш. Заболевания миокарда и сердечная недостаточность.
А. Хроническая сердечная недостаточность:
1) ишемическая болезнь сердца:
2) идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;
3) алкогольная кардиомиопатия;
4) артериальная гипертензия;
5) кардиомиопатия после перенесенного миокардита;
6) послеродовая кардиомиопатия.
В. Острая сердечная недостаточность:
1) обширный инфаркт миокарда;
2) острый миокардит;
3) острая алкогольная дисфункция миокарда;
4) разрывы миокарда:
а) свободной стенки миокарда левого желудочка;
б) структур митрального клапана:
• папиллярной мышцы;
• хорды митрального клапана;
526
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• створки митрального клапана;
в) межжелудочковой перегородки;
5) отек легких при нарушении диастолической функции желудочков.
IV. Воспалительные, инфильтративные, неопластические и дегенеративные процессы.
А Острый вирусный миокардит с дисфункцией (или без) желудочков сердца.
Б Миокардиты, связанные с системными васкулитами.
В Саркоидоз.
Г Амилоидоз.
Д. Гемохроматоз.
Е Идиопатический гигантоклеточный миокардит.
Ж. Болезнь Чагаса.
3. Ганглиониты.
Л Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
К. Нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия, атаксия Фридрейха, миотоническая
дистрофия).
.1 Опухоли, локализующиеся внутри стенок сердца:
1) первичные;
2) метастатические.
\1 Опухоли, локализующиеся внутри камер сердца и вызывающие их обструкцию:
1) неопластические;
2) тромботические.
V. Поражения клапанного аппарата сердца.
А Стеноз и (или) недостаточность аортального клапана.
5 Разрыв митрального клапана.
z Пролапс митрального клапана
Г Инфекционный эндокардит.
С Нарушения функции искусственных клапанов сердца.
VI. Врожденные заболевания сердца.
Врожденный стеноз клапана аорты или легочной артерии.
2 Внутрисердечный сброс крови справа налево по типу болезни Эйзенменгера.
2 После хирургической коррекции врожденных заболеваний сердца (например, тетрады
Фалло).
.TI. Электрофизиологические нарушения.
_ Поражения проводящей системы сердца:
1 ) фиброз системы Гиса-Пуркинье:
а) первичная дегенерация (болезнь Lenegre);
б) вторичный фиброз или кальцификация «скелета сердца» (болезнь Lev);
в) поствирусный фиброз проводящей системы сердца;
г) наследственные заболевания проводящей системы сердца.
2 > аномальные пути проведения.
2 Синдром удлиненного интервала Q—T:
’) врожденные:
а) в сочетании с глухотой (синдром Romano-Ward и синдром Jervell—Lange—Nielson);
б) без сочетания с глухотой;
2) приобретенные:
а) действие лекарственных препаратов:
527
Болезни сердца
• антиаритмические препараты и другие препараты кардиального действия;
• препараты некардиального действия.
б) нарушения электролитного баланса;
в) токсические воздействия,
г) гипотермия;
а) повреждения центральной нервной системы.
В Фибрилляция желудочков сердца неизвестной или неустановленной этиологии:
1) отсутствие выявляемых структурных или функциональных и заболеваний
сердца,
а) «идиопатическая» фибрилляция желудочков;
б) полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», torsades de pointes;
в) неспецифическая (?) фиброзно-жировая инфильтрация у ранее здоровых лиц;
г) смерть во время сна у жителей Юго-Восточной Азии.
УШ. Электрическая нестабильность миокарда, связанная с нейрогуморальными влияния»
и центральной нервной системой.
А. Катехоламинзависимые смертельные аритмии.
Б. Влияния центральной нервной системы:
1) психический стресс, эмоциональное возбуждение,
2) слуховые воздействия;
3) заболевания нервов, иннервирующих сердце;
4) врожденный синдром удлиненного интервала Q-T.
IX. Синдром внезапной смерти у детей и новорожденных.
А. Синдром внезапной смерти у новорожденных:
1) незрелость функций контроля дыхания;
2) предрасположенность к смертельным аритмиям;
3) врожденные заболевания сердца;
4) миокардиты.
Б. Внезапная смерть у детей
1) синдром Эйзенменгера, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, атрезит
легких;
2) после корригирующих операций по поводу врожденных заболеваний сердца;
3) миокардиты;
4) при отсутствии выявляемых структурных и функциональных заболеваний сердца.
X. Другие заболевания.
А. Внезапная смерть при чрезмерной физической нагрузке.
Б. Механические причины, нарушающие венозный возврат крови:
1) острая тампонада сердца;
2) массивная тромбоэмболия легочной артерии;
3) острый внутрисердечный тромбоз.
В. Расслаивающая аневризма аорты.
Г. Токсические и метаболические воздействия.
1) нарушения электролитного баланса,
2) метаболические нарушения;
3) проаритмичсские эффекты антиаритмических препаратов;
4) проаритмические эффекты некардиальных препаратов.
Д. Маски внезапной сердечной смерти-
1) «коронарная смерть в кафе»;
528
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
2) острые алкогольные состояния («праздничное сердце»);
стрый приступ бронхиальной астмы;
мб< >. гизация воздухом или амниотической жидкостью.
Внезапная сердечная смерть у больных ишемической
болезнью сердца
идемиологические и клинические исследования показали, что основной причиной вне-
<»- чной смерти является ИБС [13]. У 81% лиц, умерших внезапной сердечной смертью, на
V было обнаружено атеросклеротическое поражение одной (и более) коронарной артерии со
в : гнем ее просвета более чем на 75% [114]. При этом более чем 75-процентное стенозиро-
ронарных артерий наблюдалось более чем у 61% умерших, поражение двух коронарных
- 15% погибших, а у 24% умерших внезапной сердечной смертью было найдено однососу-
♦ ;ение коронарных артерий либо степень стенозирования коронарных артерий не дости-
.8]. Распространение атеросклеротических поражений коронарных артерии, суживаю-
i нет более чем на 75%, было одинаковым в бассейнах всех трех основных коронарных ар-
ом нс отмечено различий в преимущественном поражении проксимальной либо дис-
и артерий [199].
ным различных исследований, острые изменения в одной из трех основных коронарных
ta* зыв атеросклеротической бляшки, пристеночный или окклюзирующий тромбоз) обна-
~ у 20-80% лиц, умерших внезапной сердечной смертью [50,112]. Такой разброс часто-
я этих острых изменений во многом зависит от особенностей контингента обследован-
Ьмаых временный параметров, использованных для определения внезапной сердечной смер-
• - а вскрытия, гистологической техники и многого другого. Тем не менее острые измене-
I рных артериях отмечают более чем у 57% лиц, умерших внезапной сердечной смертью
К Lzw •- они выявлялись почти у 90% лиц с острым инфарктом миокарда, у 46% лиц, ранее пе-
[раркт миокарда, и у 50% — без признаков свежего инфаркта миокарда или постинфаркт-
клероза [64].
Ы1жв ггов с первичным инфарктом миокарда вследствие окклюзии одной из крупных коро-
а - z.ши остановка сердечной деятельности чаще всего наступает в результате желудочковой
Кцрям и фибрилляции желудочков, однако она может быть обусловлена и нарушениями про-
рдца, асистолией желудочков либо электромеханической диссоциацией.
гболитическую эру ожидаемая общая смертность в течение 2,5 года после перенесен-
га миокарда составляла чуть более 15% [121], при этом 3/4 всех смертей были аритми-
широкого использования тромболитических препаратов частота внезапных сердечных
-лк смертей в течение первых 2,5 года среди больных, перенесших инфаркт миокарда су-
er-. тзилась и составляет около 5 и 2% соответственно [84, 173].
тр я на то что у больных с острым инфарктом миокарда внезапная сердечная смерть обыч-
е— на желудочковыми нарушениями ритма, она также может быть спровоцирована новым
вкл- емки миокарда или повторным его некрозом (либо их комбинацией), в особенности у
м тощих постинфарктный кардиосклероз.
овение потенциально опасных для жизни тахиаритмий, брадиаритмий или асистолии
гвляется конечным этапом каскада патофизиологических событий, которые включают
е» - ые взаимоотношения между состоянием коронарного кровообращения, повреждением
------рушениями вегетативной регуляции сердечной деятельности, метаболическим и элект-
е тансом миокарда.
е ггвует единой гипотезы, объясняющей механизмы взаимодействия всех этих составных
iropoe приводит к развитию фатальных нарушений ритма сердца. На рис. 11.7 представ-
529
Болезни сердца
Структурные изменения
Функциональные изменения
Ишемическая болезнь сердца
Острый инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Аневризма сердца
Гипертрофия миокарда
Вторичная
Первичная
Поражение миокарда
Дилатация, фиброз
Инфильтрация
Воспаление
Структурно обусловленные
изменения электофизиоло-
гических свойств миокарда
Электро-
физиоло-
гическая
теория
ЖЭС
ЖТ/ФЖ
Преходящие изменения
коронарного кровотока
Вазомоторные реакции
Острая (преходящая) ишемия
Реперфузия после ишемии
Системные факторы
Г биодинамические нарушения
Гипоксемия, ацидоз
Электролитный дисбаланс
Нейрофизиоло гические
факторы
Нейрогуморальные
факторы, рецепторы
Центральные влияния
Токсические эффекты
Проаритмические эффекты
лекарственных препаратов
Кардиотоксические эффекты
Рис. 11.7. Патофизиологические механизмы внезапной сердечной смерти
лена схема, отражающая патофизиологические механизмы внезапной сердечной смерти, в коп
центральным звеном является возникновение опасных для жизни желудочковых аритмий. На
можность возникновения этих нарушений ритма существенное влияние оказывают разлив
структурные изменения миокарда и функциональные системы регуляции деятельности сердца.
Возникновение острой ишемии миокарда быстро приводит к нарушению многих механичес
биохимических и электрофизиологических процессов в миокарде. Нарушается целостность кле
ных мембран, уменьшается концентрация внутриклеточного К* и увеличивается концентра
внутриклеточного Са2', развивается ацидоз. В миоцитах нарушается процесс гликолиза, происх<
накопление ц-АМФ, свободных жирных кислот и продуктов их метаболизма.
Следующая за периодом ишемии миокарда реперфузия ишемизированных зон сопровож.. •
щаяся активацией перекисного окисления липидов и накоплением свободных радикалов, также »
жет играть существенную роль в развитии электрической нестабильности миокарда.
Электрофизиологические нарушения в ишемизированных зонах миокарда проявляются укор-
нием амплитуды и длительности как трансмембранного потенциала покоя, так и потенциала дейст:
Эти изменения, в свою очередь, приводят к изменениям в рефрактерных периодах различных учасi
миокарда. Так образуется дисперсия рефрактерных периодов и создаются условия для формиров;
основных условий электрофизиологической нестабильности миокарда, способствующих возникг е
нию механизму re-entry: замедление скорости проведения возбуждения и односторонняя блокада
ведения импульса. Кроме того, во время ишемии миокарда и его последующей реперфузии создаг
условия для возникновения нарушений ритма, вызванных патологическим автоматизмом — трип-
ной активностью, обусловленной появлением ранних и поздних постдеполяризаций.
Наиболее частыми нарушениями ритма сердца, приводящими к внезапной сердечной смер
являются такие желудочковые аритмии, как фибрилляция желудочков, мономорфная, полим(
ная желудочковая тахикардия [15].
На рис. 11.8 показано возникновение ФЖ у больного во время холтеровского мониториров;>ния
ЭКГ, успешно устраненной разрядом дефибриллятора мощностью 300 Дж через 8 мин после ее в< з-
никновения.
530
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
11.8. Возникновение ФЖ у больного во время холтеровского мониторирования ЭКГ
31 шчительно реже остановка кровообращения бывает обусловлена брадиаритмиями и асистоли-
-. ! /дочков (рис. 11.9).
Основная электрофизиологическая концепция, объясняющая механизм возникновения опас-
шх для жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), за-
• аегся в том, что для их возникновения необходимо одновременное существование предраспо-
• нпости самого миокарда к возникновению нарушений ритма и наличие пускового (тригтерно-
: мктора. Последним нередко является желудочковая экстрасистолия.
Основным электрофизиоло-
гическим механизмом внезап-
ной сердечной смерти вследствие
брадиаритмий и асистолии желу-
дочков является неспособность
вторичных центров автоматизма
взять на себя функцию основного
водителя ритма сердца при нару-
шениях синоатриальной, атриове-
нтрикулярной и внутрижелудоч-
ковой проводимости. Остановка
кровообращения вследствие бра-
диаритмий более характерна для
лиц с тяжелыми структурными
изменениями миокарда.
Еще одной причиной оста-
новки кровообращения может
быть электромеханическая дис-
социация. Под этим термином
'jc. 11.9. Нарушения ритма, вызвавшие остановку кровообращения
531
Болезни сердца
понимают ситуацию, когда при сохраненной электрической активности сердца отсутствует его меха
ническая деятельность. Выделяют первичную и вторичную формы электромеханической диссоциа-
циии.
Причинами вторичной электромеханической диссоциации могут быть тампонада сердца всл<
ствие гемоперикарда, массивная тромбоэмболия легочной артерии, большая потеря крови, наруше
пне функции искусственных клапанов сердца.
При первичной электромеханической диссоциации перечисленные очевидные причины отс г-
ствуют, при этом миокард левого желудочка не в состоянии осуществлять свою сократительн о
функцию, несмотря на то что электрическая активность сердца сохранена. Наиболее часто это быва
ет в терминальных стадиях различных заболеваний сердца, однако первичная электромеханическа
диссоциация может возникать и при острой ишемии миокарда, захватывающей обширные зоны ми-
окарда. Несмотря на то что тонкие патофизиологические механизмы электромеханической диссои
ации не изучены, вероятно, существенную роль в нарушении электромеханического сопряжения мо-
гут играть нарушения внутриклеточного метаболизма Са2’, внутриклеточный а1щдоз и истощенш
запасов АТФ.
Таким образом, у больных ИБС основной причиной возникновения внезапной сердечной см<
ти является ишемия миокарда. Она может быть причиной развития различных фатальных желудо
ковых аритмий, как в случаях перенесенного ранее инфаркта миокарда, так и в отсутствие постш
фарктного кардиосклероза.
Больные, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие высокий риск внезапной сердечной
смерти (стратификация риска внезапной сердечной смерти).
Выделение среди больных, перенесших инфаркт миокарда, группы лиц с высоким риском вне
данной сердечной смерти является чрезвычайно важной задачей.
В таблице 1128 приведен метаанализ исследований EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACI.
DIAMOND, показывающий двухлетние предсказуемые значения независимых факторов риска <ю-
щей и аритмической смертности у больных, переживших 45 дней после инфаркта миокарда и имен
|цих ФВ ЛЖ < 40% или частую желудочковую экстрасистолию (179].
Фракция выброса левого желудочка сердца. Снижение фракции выброса левого желудоч
ка сердца (ФВ ЛЖ) ниже 40% является одним из наиболее значимых независимых фактор' -
риска как обшей смертности, так и внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфар?.
миокарда.
Снижение фракции выброса левого желудочка сердца ниже 40% сопровождается четырехкр :
ным увеличением риска смерти в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда [19]
Снижение ФВ Л Ж ниже 35% имеет 40-процентную чувствительность в отношении проги
наступления сердечной смерти, 78-процентную специфичность и 14-процентную положительн . о
предсказующую точность [38].
Наибольший риск внезапной аритмической смерти вследствие желудочковых тахиаритми
имеют больные с ФВ ЛЖ в интервале между 40 и 20%. Общая смертность больных, перенесших ин-
фаркт миокарда и имеющих ФВ ЛЖ < 40%, в течение 3,5 года наблюдения достигает 20%, при этом
половина всех смертей является внезапной ] 177].
У лиц с ФВ ЛЖ < 15—20% сердечная смерть чаще всего не носит характера внезапной, а если
она относится к этой категории, то в ее основе обычно лежат брадиаритмии либо электромеханичг
кая диссоциация. Частота различных типов смертности у больных, перенесших инфаркт миокард:,
в зависимости от величины ФВ ЛЖ представлена в таблице 11.29 [209].
В тромболитическую эру для стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда, по сте-
пени риска смерти часто используют сочетание величины ФВ ЛЖ с каким-либо другим независи
мым фактором риска: наличием желудочковых нарушений ритма, дисфункцией вегетативной нерв-
ной системы.
Желудочковые экстрасистолы. Другим не менее важным независимым фактором риска внезап-
ной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются желудочковые экстра -
532
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
шаюлы. В классической работе Bigger с соавт. [19] было показано, что наличие более 10 желудочко-
। расистол в час сопряжено с четырехкратным возрастанием риска внезапной смерти.
Ъблица 11.28. Двухлетние предсказующие значения независимых факторов риска
общей смертности у больных, переживших 45 дней после инфаркта
миокарда
Факторы риска Общая смертность Аритмическая смертность Степень риска
Степень риска (95% доверитель- ный интервал) Р
(95% доверитель- ный интервал) Р
ЦОлет) 1Л1 (1,26—1,57) < 0,001 1,28 (1,08—1,52) 0,005
• • юл 1,25 (0,99—1,58) 0,06 1,62 (1,10—2,38) 0,01
- - - - в настоящее время или в прошлом) 1,25 (0,96-1,62) 0,1 1,04 (0,70—1,53) 0,9
еве-есенный ранее инфаркт миокарда 1,63 (1,33-1,99) < 0,001 1,70 (1,25—2,30) 0,001
>ная гипертензия в анамнезе 125 (1,08—1,67) 0,006 1,70 (1,23—2,34) 0,001
- :дияв анамнезе 1,63 (1.31—2,04) < 0,001 1,59 (1,13—2,23) 0,007
: диабет 1,29 (1,01—1,64) 0,004 1,30 (029—1,88) 0,2
ескоеАД (f на 10%) 0,91 (0,85-0,97) 0,002 0,84 (0,77—0,92) <0,001
-а . ‘рдечных сокращений (| на 10%) 1,14 (1,08—1,21) <0,001 1,12 (1,03-1,22) 0,009
сая сердечная недостаточность - - . сравнению с ее отсутствием <0,001 0,01
1Л1 (0,83—2,39) 1,72 (020-3,73)
Ж 2,18 (1,30—3,67) 2.77 (1,28-6,01)
2,70 (1,53-4,75) 3,21 (1,38—7,47)
В 3,86 (1,86—8,02) 3,53 (1.09-11,45)
чиокарда с Q-зубцом 0,68 (0,55—0,84) < 0,001 0,67 (0,49—0,92) 0,01
=ция предсердий 0,90 (0,66—1,23) 0,5 0,99 (0,60-1,63) 0,99
Mw11.29. Частота различных типов смертности в зависимости от величины
фракции выброса левого желудочка
•ракция выброса *м<т> желудочка, % Количество пациентов Частота смертей в % из расчета человеко-лет
Общая смертность Аритмическая смертность Сердечная смертность
<20 193 23,1 9,4 10,6
21—30 881 17.5 7,7 62
31—40 1432 62 3,2 2,2
533
Болезни сердца
Прогностическое значение желудочковых аритмий как независимого фактора риска внеза Л
сердечной смерти не потеряло своего значения и в тромболитическую эру. Исследование G ISS1-2
показало, что наличие более 10 желудочковых экстрасистол в 1 ч у больных, перенесших иж] и
миокарда, в течение 6 мес сопровождается достоверным возрастанием риска как общей смерти п
(на 62%), так и внезапной сердечной смерти (на 20%) [ 118]. Чувствительность этого критерия стра-
тификации риска составляет от 42 до 54%, а специфичность - от 74 до 82% [65, 124,160].
Неустойчивая желудочковая тахикардия. Если в дотромболитическую эру неустойчивая -е-
лудочковая тахикардия являлась важным фактором риска, влияющим как на общую, так и на арит-
мическую смертность, то в тромболитическую эру прогностическая значимость этого фактора суще-
ственно изменилась.
В ряде исследований, в том числе в GISS1-2, была отмечена низкая встречаемость (6,8-9? >)
устойчивой желудочковой тахикардии у больных, перенесших инфаркт миокарда и получав
тромболитические препараты [84, 118]. При этом наличие неустойчивой желудочковой тахикар
не оказывало влияния на частоту внезапной сердечной смерти в течение 6 мес после инфаркта м
карда 1118] и, по данным многофакторного анализа, в отличие от ФВ ЛЖ, вариабельности серл<
го ритма, состояния инфарктсвязанной артерии не являлось независимым фактором риска [8И
В то же время, как показали исследования MADIT и MUSTT, сочетание неустойчивой желудочко-
вой тахикардии с такими показателями, как низкая ФВ ЛЖ или наличие индуцируемых желудочке
тахикардий во время электрофизиологического исследования, позволяло выявить больных с вьп <
риском аритмической смерти, у которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора позволяе: с-
товерно снизить как общую (на 20—54%), так и аритмическую смертность (на 76%) 125. 133].
Поздние потенциалы желудочков сердца. Большинство исследований, посвященных проги в*
ческой значимости поздних потенциалов желудочков у больных, перенесших инфаркт миокарда, был»
выполнены в дотромболитическую эру. Метаанализ всех доступных проспективных исследон.
проведенных в дотромболитическую эру, показал, что поздние потенциалы желудочков являли< ь
зависимым фактором риска, увеличивающим вероятность внезапной аритмической смерти в 6- '
1174]. Выполненные в 80-х гг. исследования показали, что поздние потенциалы желудочков могут и
предикторами возникновения мономорфной желудочковой тахикардии, однако они имеют значи
но меньшую предсказующую ценность в отношении развития фибрилляции желудочков 167, 1081
Однако в 90-х гг. в стратегии лечения больных острым инфарктом миокарда произошли кар
нальные изменения: стали широко использоваться тромболитические препараты, первичная ан
ластика инфарктсвязанных коронарных артерий, ингибиторы АПФ, p-блокаторы. Это в свою
редь привело к тому, что частота возникновения эпизодов устойчивой желудочковой тахикар и:
больных, перенесших инфаркт миокарда, значительно снизилась, а выявляемость поздних потен
алов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭКГ у больных, перенесших инфаркт мною
сократилась до 37% [175]. Вследствие этого уменьшилась и значимость поздних потенциалов желу-
дочков сердца как прогностического фактора [119].
Однако значение поздних потенциалов желудочков как независимого прогностического ф.
ра аритмической смерти нашло свое подтверждение и в более поздних исследованиях [81,119, 124)
Чувствительность сигнал-усредненной ЭКГ в отношении прогноза аритмической смерти в течи
одного года после выписки больных, перенесших инфаркт миокарда, составляла 64—94%, а специ-
фичность - 72-81% [81, 124].
Значение выявления поздних потенциалов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭК i
раничивается их низкой положительной прогностической ценностью, в то же время отсутствие позд-
них потенциалов желудочков имеет высокую отрицательную прогностическую значимость в отно-
шении вероятности развития внезапной аритмической смерти [27].
Показатели активности вегетативной нервной системы. В последнее время все бо;
внимание в качестве независимых факторов риска внезапной сердечной смерти привлекают пока
юли. отражающие состояние симпатической и парасимпатической нервной системы: вариаб
ность сердечного ритма и барорефлекторная чувствительность.
534
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Считается, что снижение активности парасимпатической нервной системы сопровождается воз-
- ганием риска внезапной сердечной смерти. Это нашло подтверждение в исследовании GISSI-2,
ором было показано, что увеличенная частота сердечных сокращений у больных, перенесших
i’ ркт миокарда, является независимым фактором риска общей и внезапной смерти [216].
В исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) было показано,
то как вариабельность сердечного ритма, так и барорефлекторная чувствительность могут служить не-
жимыми факторами риска сердечной смертности. Снижение вариабельности сердечного ритма
<SDNN < 70 мс) или барорефлекторной чувствительности (ниже 3,0 ins мм рт. ст.) сопровождалось уве-
- 4нем риска сердечной смертности в течение 21 мес наблюдения за больными, перенесшими ин-
т миокарда, в 3,2 и 2,8 раза соответственно. Риск возрастал еще значительнее при сочетании обоих
а ителей либо при сочетании одпого из этих показателей со снижением ФВ ЛЖ ниже 35% [111].
Еще одним показателем, отражающим активность парасимпатической нервной системы, явля-
гурбулентность ритма сердца: вариабельность длины сердечного цикла после спонтанной пост-
трасистолической паузы. Ретроспективно применив этот показатель к данным, полученным в ис-
эваниях MPIP и EMI АТ, было выявлено, что он является мощным независимым прогностичес-
]>актором общей смертности [ 164], однако окончательное прогностическое значение турбулент-
ти сердечного ритма будет ясно после проведения специальных исследований.
Показатели реполяризации желудочков сердца. Имеются сведения, что удлинение интерва-
а Q -Т у больных, перенесших инфаркт миокарда, связано с возрастанием риска внезапной сердеч-
мерти |2, 166], однако истинное прогностическое значение этого показателя неизвестно.
Одним из возможных показателей, отражающих неоднородность процесса реполяризации же-
4ков сердца, может служить дисперсия интервала Q-Т. Однако клиническая и прогностическая
« лмость дисперсии этого интервала требует дальнейшего исследования, поскольку единственное
«> ' ликованное проспективное исследование не выявило какой-либо прогностической значимости
эго । показателя [214].
Растет интерес к еще одному показателю, отражающему процессы реполяризации желудоч-
- альтернации амплитуды зубцов Т. Отмечено, что этот электрокардиографический феномен
• 1ко предшествует развитию фибрилляции желудочков у больных с имплантированными кардио-
герами-дефибрилляторами. В единственном проспективном исследовании была отмечена связь
рнации амплитуды зубца Т с возникновением устойчивой желудочковой тахикардии или фиб-
яции желудочков на протяжении 13-месячного наблюдения за больными, перенесших инфаркт
арда. При этом положительная прогностическая значимость данного показателя составляла
отрицательная прогностическая значимость — 98%, а чувствительность - 93% [87].
Электрофизиологическое исследование. В тромболитическую эру значение внутрисердечного
рофизиологического исследования в выявлении больных, перенесших инфаркт миокарда и
- >щих высокий риск внезапной сердечной смерти, значительно уменьшилось. С одной стороны,
IB половине исследований, в которых применялось внутрисердечное электрофизиологическое
гдование, было отмечено, что сам факт индукции устойчивой желудочковой тахикардии с по-
щью программированной стимуляции сердца не имел прогностического значения в отношении
• деления риска аритмической смерти в отдаленном периоде наблюдения [149]. С другой сторо-
многих больных, перенесших инфаркт миокарда и умерших внезапной сердечной смертью, ре-
жл -аты электрофизиологического исследования были отрицательными, что свидетельствует о его
эй отрицательной прогностической значимости [202].
Таким образом, использование результатов программированной стимуляции желудочков во вре-
в гутрисердечного электрофизиологического исследования не может быть рекомендовано в каче-
« единственного критерия оценки риска внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ин-
т миокарда и не имеющих спонтанно возникающих приступов желудочковой тахикардии [202].
S3 то же время, как показали исследования MADIT и MUSTT, двухэтапная стратегия стратифи-
- и риска внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, с использова-
жм на первом этапе двух таких критериев, как снижение ФВ ЛЖ < 40% и наличие эпизодов неус-
535
Болезни сердца
тойчивой желудочковой тахикардии, а на втором этапе — проведение внутрисердечного электроф
энологического исследования, позволяет выявить лиц с высокой вероятностью внезапной сердеч
смерти, у которых целесообразна профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллят _
Проходимость инфарктсвязанной артерии. Успешная реперфузия инфарктсвязанной арте-
рии уменьшает вероятность развития угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной
дечной смерти. Вероятно, это связано с возрастанием электрической стабильности миокарда, > ►
бенно в пограничной зоне некроза миокарда.
В некоторых исследованиях было показано, что проходимость инфарктсвязанной артерии м
жет рассматриваться как независимый фактор риска развития внезапной сердечной смерти, же
дочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [81, 83]. Однако чувствительность и специ :
ность этого показателя относительно невысоки, составляя 78 и 58% соответственно, а положил t
пая прогностическая значимость ниже, чем у ФВ ЛЖ [46].
В то же время на сегодняшний день не существует убедительных доказательств того, что коро-
нарография должна выполняться у всех больных, перенесших инфаркт миокарда. В исследова»
Т1М1-11Ь рутинное использование коронарографии привело к трехкратному возрастанию числа с
чаев реваскуляризации миокарда, однако общая смертность и частота повторных инфарктов мио-
карда в течение одного года наблюдения не отличалась от консервативной стратегии [35].
Таким образом, коронарография не может служить единственным критерием оценки риска вне-
запной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 11.30).
Таблица 11.30. Рекомендации по стратификации риска внезапной сердечной смерти
у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и имеющих сердечную
недостаточность
Показатели риска Класс рекомендаций* Уровни доказательности
Демографические показатели I А
Фракция выброса левого желудочка I А
Вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность I А
Объем левого желудочка I А
Желудочковые экстрасистолы Па А
Неустойчивая желудочковая тахикардия Па
Частота сердечных сокращений в покое Па А
Поздние потенциалы желудочков ПЬ А
Интервал Q—Т ПЬ В
Электрофизиологическое исследование ПЬ А
Альтернация зубцов Т ЭКГ ПЬ В
Турбулентность частоты сердечных сокращений ПЬ В
Проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии ПЬ В
Дисперсия интервала Q—Т Ш В
* Классы рекомендаций (здесь и далее):
Класс I — рекомендации основаны на доказательствах и/или общепринятом согласованном мнении, что данная пр<хл-
536
Глава 11, Ишемическая болезнь сердца
«рэ или способ лечения (или показатель риска) является полезным или эффективным.
«ласс П — рекомендации основаны на противоречивых доказательствах и/или имеется расхождение мнений о полезно-
го и эффективности данной процедуры либо способа лечения (или показателя риска).
<мсс Па рекомендаций — большинство доказательств (или мнений) полезности и эффективности данной процедуры
• - - "пособа лечения (или показателя риска).
«ласс ПЬ рекомендаций — доказательств и мнений для оценки полезности и эффективности данной процедуры или спо-
соба лечения (или показателя риска) недостаточно.
<ласс Ш — рекомендации, основанные на доказательствах и (или) общепринятом согласованном мнении, что данная
: -едура или способ лечения (или показатель риска) неэффективен.
Фени доказательности:
«свеиь доказательности А — наивысший, получен на основании результатов нескольких рандомизированных клини-
«с<их исследований;
•оолень доказательности В — промежуточный, получен на основании одного рандомизированного клинического иссле-
тания, либо нерандомизированных исследований, либо регистров наблюдения;
«меиь доказательности С — низший, получен на основании согласованного мнения экспертов.
i (есмотря на большое число различных методик, используемых для стратификации риска вне-
эй сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, все они страдают одним главным
атком — низкой положительной прогностической значимостью. Частично этот недостаток мо-
* - - ' ггь преодолен за счет совместного использования нескольких методик, однако даже в этом слу-
ложительная прогностическая точность редко достигает 40% при приемлемом уровне чувстви-
- ности. Одной из таких наиболее информативных комбинаций является сочетание снижения ФВ
’ - огражающей тяжесть структурных изменений миокарда, со сниженной вариабельностью сердеч-
ритма или барорефлекторной чувствительности, которые отражают нарушения вегетативной ре-
- ли деятельности сердца, ответственной в том числе и за его электрическую стабильность.
Профилактика внезапной сердечной смерти у больных,
перенесших инфаркт миокарда и имеющих сердечную
недостаточность
Существует много способов профилактики внезапной сердечной смерти у больных ИБС,
1ая от ограничения размеров зоны некроза миокарда, предотвращения повторных эпизодов его
емии и кончая медикаментозным воздействием на нейрогуморальные и электрофизиологические
• гизмы возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий, которые в большинстве слу-
чи в являются непосредственной причиной остановки кровообращения.
Профилактика внезапной сердечной смерти может быть разделена на первичную и вторичную.
Оо первичной профилактикой внезапной сердечной смерти понимают предотвращение развития
' льных желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)
• ьных, у которых они еще не возникали, но эти больные потенциально относятся к группе высо-
риска их развития. Под вторичной профилактикой внезапной сердечной смерти понимают
Ф лтвращение повторного развития фатальных желудочковых аритмий (желудочковая тахикар-
- или фибрилляция желудочков) у больных, которые уже однажды перенесли эпизод фибрилля-
ш желудочков либо желудочковой тахикардии, сопровождавшийся остановкой кровообращения,
-опальным состоянием либо тяжелыми расстройствами гемодинамики.
Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
Препараты, не влияющие на электрофизиологические характеристики
Ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента. В настоящее время не вызывает сомнений,
рименение ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента (и-АПФ) у больных, перенес-
537
Болезни сердца
ших инфаркт миокарда и имеющих бессимптомную, умеренную либо выраженную дисфункцик
вого желудочка, приводит к существенному снижению как общей смертности, так и частоты вл-
ной сердечной смерти. При этом в некоторых исследованиях снижение частоты внезапной с< ч-
ной смерти достоверно достигает 30—54% [4,106].
В недавно проведенном метаанализе 15 рандомизированных, плацебокоптролируемых исс.н
ваний с участием ингибиторов АПФ длительностью более 6 нед, в которых помимо других кош 1
точек регистрировались случаи внезапной смерти, было показано, что иншбиторы АПФ достав,
на 20% (р < 0,001) снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда f 51 ]
Данный метаанализ вряд ли позволяет говорить об истинной антиаритмичсской активное и
гибитортв АПФ. Механизм действия ингибиторов АПФ, благодаря которому они снижают рисе
внезапной аритмической смерти, в настоящее время полностью не ясен. Однако вполне вере
что в его реализации принимают участие симпатолитическая и калийсберегающая активность инги-
биторов АПФ. их влияние на барорефлекторную чувствительность, а также на ремоделирован...
вого желудочка сердца.
Блокаторы рецепторов альдостерона. Хроническая сердечная недостаточность сопровожда<
активацией репин-ашиотензин-альдостероновой системы, проявляющейся увеличением в и а
крови уровня не только ангиотензина П, но и альдостерона. Исследование RALES [ 150] пока
что добавление блокаторов рецепторов альдостерона к терапии диуретиками. и-АПФ и дигокси
приводило к достоверному снижению общей летальности и частоты внезапной сердечной см<
Причина этого эффекта спиронолактона не вполне ясна, однако частично она может быть объи
на предупреждением развития гипокалиемии и уменьшением степени интерстициального фиб|
миокарда [215|.
Липидснижающие препараты. Несмотря на то что в исследованиях 4S (Scandin
Simvastatin Survival Study), CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial), LIPID (Long t
Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) не приводятся данные о доле внезапных сердеч
смертей в структуре общей смертности, в них было отмечено, ч го на фоне терапии линидснижак »
ми препаратами снижение частоты внезапной сердечной смерти происходило параллельно сниже-
нию показателя общей смертности [152,157,162]. Вероятно, такое благоприятное влияние на часто-
ту внезапной сердечной смерти частично связано со снижением под действием линидснижа><
препаратов частоты окклюзий коронарных артерий [162].
Нитраты. В дотромболитическую эру внутривенное введение нитратов в острую фазу инг.
та миокарда позволяло добиться снижения общей смертности на 35% [211].
Данные, полученные в тромболитическую эру, показали, что антиишемнческое действие н.
тов не оказывает существенного влияния на показатели общей и госпитальной смертности как э ост-
ром периоде инфаркта миокарда, так и в течение ближайшего месяца после него [72, 92] В ?ва
с этим нитраты и не рекомендуются для рутинного назначения больным, перенесшим инфаркт мио-
карда. Их использование целесообразно ограничить предупреждением и купированием ирис i
стенокардии, а также назначением в качестве периферических вазодилататоров при лечении се
ной недостаточности.
Препараты магния. Данные об эффективности применения препаратов магния с целью
жения смертности у больных с инфарктом миокарда противоречивы. Метаанализ ранее пров-
ных контролируемых исследований у больных, госпитализированных с подозрением на инф
миокарда, показал, что раннее применение препаратов магния позволяло снизить общую смерт-
ность на 45% в основном за счет уменьшения частоты развития сердечной недостаточное и
180]. Однако последующие исследования не подтвердили благоприятного действия препа;
магния, что, вероятно, связано с более легким контингентом больных и с относительно более позд-
ним (в среднем через 12 ч от начала инфаркта миокарда) началом введения этих препаратов [8.92.
208].
Препараты с положительным инотропным действием. Контролируемые клинические исс .
вания показали, что применение таких инотропных препаратов, как милринон, у больных с х;
538
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ческой сердечной недостаточностью сопровождается возрастанием их общей смертности в основном
счет увеличения частоты внезапных сердечных смертей (145].
По данным исследования DIG дигоксин, достоверно снижая частоту госпитализаций по поводу
ания признаков хронической сердечной недостаточности, не оказывал существенного влия-
з на общую смертность у этой категории больных, однако частота внезапных сердечных смертей
ыю не анализировалась [186] (табл. 11.31).
Ъблица 11.31. Рекомендации по первичной профилактике внезапной сердечной смерти
у больных с хронической сердечной недостаточностью препаратами,
не влияющими на элктрофизиологические характеристики
Препарат Класс рекомендаций Уровень доказательности
юры I А
эры АПФ I А
• : эы рецепторов альдостерона I В
- : . = гы с положительным инотропным действием оры фосфодиэстеразы) П В
- *син Ш 8
Тромболитическая и антитромботическая терапия. В последние десятилетия на основании
очислснных многоцентровых рандомизированных исследований были получены неоспоримые
ительства того, что тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда позволяет
ить риск последующего фатального исхода заболевания на 18-50% [9,58,88, 116, 158,206].
элагоприятный эффект тромболитической терапии усиливается при сочетании с ранним назна-
ем ацетилсалициловой кислоты [158]. Длительный прием ацетилсалициловой кислоты после
' 1есенного инфаркта миокарда позволяет снизить общую смертность на 25% 1761.
Лрямые сравнения различных тромболитических препаратов, проведенные в больших клини-
IX исследованиях, не выявили существенных преимуществ какого-либо из существующих
болитических препаратов [6.31,58,91].
Коронарная реваскуляризация. Реваскуляризация миокарда с помощью коронарного шунти-
1ия либо с помощью коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий приво-
: снижению частоты внезапной сердечной смерти за счет предотвращения развития эпизодов
ш ишемии миокарда и улучшения функционального и морфологического состояния миокарда,
(няя таким образом основные пусковые механизмы развития желудочковых аритмий.
। Коронарная реваскуляризация у больных со стабильной стенокардией. Доказательства того.
। «васкуляризация миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией снижает риск общей
I гности, были получены около 20 лет назад в клинических исследованиях, сравнивавших резуль-
1 медикаментозного и хирургического лечения у этой категории больных (213]. К сожалению.
| к исследованиях отдельно не анализировалось влияние реваскуляризации на частоту внезапной
мной смерти. Однако, принимая во внимание тот факт, что большинство смертей в отдаленный
। эд после реваскуляризации миокарда являются кардиальными, логично предположить, что коро-
I эе шунтирование приводит к снижению как внезапной, так и не внезапной сердечной смертности.
I Коронарная реваскуляризация у больных с нестабильной стенокардией. Недавно закон ч и в-
I ~ • я клинические исследования показали, что по сравнению с консервативной тактикой лечения
1 ия агрессивная тактика (коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, коро-
эе шунтирование) у больных с нестабильной стенокардией, особенно у лиц, имеющих в плазме
и повышенный уровень тропонинов Т или I, позволяет снизить риск развития комбинированной
539
Болезни сердца
конечной точки, включающей в себя смерть, развитие инфаркта миокарда и рецидива ишемии шш-
карда [90]. Однако, так же как и в случае с больными ИБС, имеющими стабильную стенокардии:
циального анализа влияния ранней агрессивной тактики на частоту внезапных сердечных смер-г
больных с нестабильной стенокардией не проводилось. Можно предполагать, что снижение час
развития инфарктов миокарда, рецидивов ишемии миокарда и постинфарктной дисфункции лев
желудочка у этой категории больных приведет к снижению частоты внезапных сердечных смер е
Коронарная реваскуляризация у больных с острым инфарктом миокарда. Поскольку перш 1
фибрилляция желудочков у больных острым инфарктом миокарда развивается обычно в первые 2 ч ( п »
чала заболевания, а столь ранняя госпитализация этих больных происходит нечасто, значение репер:
онной терапии с помощью фибринолитических препаратов либо коронарной ангиопластики в npejyi ipee-
дении первичной фибрилляции желудочков невелика. В то же время несомненна роль восстанов,
проходимости коронарной артерии при остром инфаркте миокарда с помощью вовремя проведенной >
перфузионной терапии в снижении госпитальной летальности вследствие уменьшения как числа ари
ческих смертей, обусловленных развитием фибрилляции желудочков, так и частоты возникновение ►
сосной недостаточности левого желудочка, кардиогенного шока и вторичной фибрилляции желудош i
Коронарная реваскуляризация у больных, перенесших внезапную сердечную смерть. Боль-
ные, перенесшие внезапную сердечную смерть, нередко имеют выраженное атеросклеротическо'
ражение коронарных артерий с периодически возникающими эпизодами ишемии миокарда. У боль-
ных с индуцируемыми приступами полиморфной желудочковой тахикардии либо фибрилляции •
лудочков, у которых имеется анатомический субстрат для возникновения фатальных желудочки
аритмий (например, хроническая аневризма левого желудочка), успешная реваскуляризация мио-
карда может оказаться недостаточной для предотвращения повторных эпизодов остановки кров,
ращения. Выполнение одной только коронарной реваскуляризации позволяет предотвратить >
вторную индукцию устойчивых желудочковых аритмий лишь у 50% пациентов.
Только у половины больных с индуцируемыми устойчивыми желудочковыми тахиаритмия*-
перенесших инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация дает устойчивый антиаритмиш < • *
эффект [ 143]. Более того, как показал анализ записей ЭКГ у пациентов с имплантированными в свя-
зи с остановкой кровообращения кардиовертерами-дефибрилляторами, несмотря на отрицатель. ..
результаты электрофизиологического тестирования после операций по реваскуляризации миокард
у них сохраняется высокий риск внезапной сердечной смерти [42].
Препараты, влияющие на электрофизиологические характеристики. Желудочковые аритмг
представляют собой независимый фактор риска внезапной сердечной смерти, который теоретичен
наиболее просто поддается медикаментозной коррекции. Поэтому гипотеза, что профилактиче<:к
прием антиаритмических препаратов с целью подавления желудочковой экстрасистолии высок,
градаций у больных, перенесших инфаркт миокарда, предотвратит развитие фатальных желудочко-
вых аритмий и, таким образом, позволит решить вопрос первичной профилактики внезапной сер-
дечной смерти у этого контингента больных, представляется вполне обоснованной. Проверке этой
гипотезы было посвящено большое исследование.
Обобщенные данные о влиянии различных антиаритмических препаратов на смертность баль-
ных, перенесших инфаркт миокарда как при наличии, так и при отсутствии сердечной недостат
ности, представлены в таблице 1132.
Блокаторы Na* каналов (I класс антиаритмических препаратов). Внутривенное введение ш-
докаина с целью профилактики возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий у боль-
ных в остром периоде инфаркта миокарда оказалось неэффективным, более того, имеются опасени -
что оно может быть вредным по сравнению с плацебо [117].
Первоначально в качестве антиаритмических средств, используемых для первичной профи, ш-
тики внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда в двух крупных много-
центровых исследованиях CAST-I и CAST-2 (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) были выб-
раны антиаритмические препараты IC класса (энкаинид, флекаинид и морацизин), которые наибо-
лее активно подавляют желудочковую эктопическую активность.
540
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
таблица 11.32. Влияние антиаритмических препаратов на смертность больных,
перенесших инфаркт миокарда как при наличии, так и при отсутствии
сердечной недостаточности
Препарат Число больных Относительный риск смерти (внезапная сердечная смерть выделена шрифтом) (95% дове- рительный интервал) Р
6*о-=-оры Na’ каналов (I класс антиаритмических препаратов) . стром периоде инфаркта миокарда
'«докаин 9155* 1,38 (0,98—1,95) <0,05
"•селе инфаркта миокарда
«ласс1а 6582* 1,19 (0,99—1,44) 0,07
с 1Ь 14033* 1,06 (0,89—1,26) 0,50
с 2538* 1,31 (0,95—1,79) 0,10
: - - э -жид и энкаинид (CAST I) 1455 3,6 (1,7—8,5) 0,0006
вега < локаторы (II класс антиаритмических препаратов)
стром периоде инфаркта миокарда 28970* 0,87 (0,77—0,98) 0,02
. е инфаркта миокарда 24298* 0,77 (0,70—0,84) < 0,001
ведилол 1959 0,77 (0,60—0,98) 0,74 (0,51—1,06) 0,03 0,098
- -’рдечной недостаточности
«меедилол (CAPRICORN) 1094 0,44 (0,28—0,69) 0,51 (0,28—0,92) < 0,001
- .10Л0Л 2647 0.66 (0,54—0,81) 0,56 (0,39—0,80) < 0,0001 <0,01
• ролол 3991 0,66 (0,53—0,81) 0,59 (0,45—0,78) 0,0009 0,0002
; оры К* каналов (III класс антиаритмических препаратов)
• . фон(АТМА) 6500* 0,87 (0,78 — 0,99) 0,71 (0,59 — 0,85) 0,03 0,0003
. тол (SWORD) 3121 1,65 (1,15 - 2,36) 1,77 (1,15 — 2,74) < 0,006 0,008
**е ил ид при сердечной недостаточности -S,)ND) 1518 0,95 (0,81 —1,11) >0,05
•. • -» 1ид после инфаркта миокарда (ALIVE) 3381 1,0 (0,82 — 1,22) 0,98
• з’оры Саг* каналов (IV класс антиаритми- - < препаратов) 20342* 1,04 (0,95 — 1,14) <0,41
Данные метаанализа.
541
Болезни сердца
Однако в апреле 1989 г. было досрочно остановлено исследование CAST-1, в которое было
включено 1455 больных со сложными желудочковыми аритмиями в сочетании со сниженной ФВ ле-
вого желудочка. Причиной этого послужил факт, что назначение в течение одного года энкаиниОа ।
флекаинида этой категории больных сопровождалось достоверным увеличением общей леи аль
сти в 2,5 раза, а частота внезапной аритмической смерти возросла в 3,6 раза по сравнению с группе I
плацебо [184].
В июле 1991 г. было досрочно остановлено и исследование CAST-2, в которое было включай
1325 больных с постинфарктным кардиосклерозом, желудочковыми аритмиями и ФВ левого желу-
дочка < 40%. Прекращение исследования обусловливалось резким (в 5,6 раза; р < 0,002) возргктав >
ем числа внезапных смертей в первые 14 дней от начала приема морацкзшш [56].
Основной причиной негативных результатов исследований CAST-1 и CAST-2 является про-
аритмическое действие антиаритмических препаратов I класса, которое по вкладу в показатели .
щей летальности и внезапной аритмической смерти перекрывает их способность подавлять желу-
дочковую эктопическую активность.
Таким образом, исследования CAST-1 и CAST-2 впервые привлекли внимание к важнос-ц
проаритмических эффектов антиаритмических препаратов. Одновременно они убедительно про»
демонстрировали, что антиаритмические препараты I класса противопоказаны для перни чьй
профилактики внезапной сердечной смерти у постинфарктных больных с документированныш|
(в том числе малосимптомными) желудочковыми аритмиями и выраженными структурными »-
менениями миокарда левого желудочка.
Бета-блокаторы (П класс антиаритмических препаратов). 20-летний опыт применения 0-бл< >ка- I
ров у бальных, перенесших инфаркт миокарда, убедительно продемонстрировал благоприятное в пияв
этих препаратов как на общую смертность, так и на частоту развития внезапной сердечной смерти |2!3>
В недавно проведенном анализе 31 клинического исследования с применением Р-блокв г< •
в 13 из которых имелись данные о частоте внезапной сердечной смерти, было показано, что ncnow
зование 0-блокаторов (п - 7219) приводило к снижению частоты внезапной сердечной смер
43— 51% по сравнению с лицами (п = 6956), не получавших р-блокаторов [68, 141].
Применение p-блокаторов (данные клинических исследований касаются липофильных грел»-
ратов) у больных с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности ; бом
снижением ФВ левого желудочка сопровождается наиболее выраженным снижением как 6urf
смертности, так и частоты внезапной сердечной смерти, которое достигает 40—55% (103, 183, 185J.
Таким образом, применение p-блокаторов в качестве первичной профилактики внезапн' й
дечной смерти должно рассматриваться как обязательное у больных с острым инфарктом миока
у лиц, перенесших его ранее, а также у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Блокаторы калиевых каналов (антиаритмические препараты 1П класса). После опубл и
ния результатов исследований CAST основное внимание в плане возможности первичной п.юфж-
лактики внезапной сердечной смерти сконцентрировалось на антиаритмических препарата
III класса. В различных многоцентровых клинических исследованиях тестированию подвер: гл
как «чистые» блокаторы К-каналов (d/1-соталол, дофетилид, азимилид), так и антиаритми
препараты III класса поливалентного действия на ионные каналы (амиодарон, d/1-соталол).
Первым среди «чистых» блокаторов К-каналов исследовали d-соталол — правовращающ)пп »•
мер d/1-соталола в исследовании SWORD (The Survival With Oral d-sotalol trial). В это мною
ровое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование был включен 3121 пациент <
инфарктным кардиосклерозом и ФВ левого желудочка < 40%. Конечной точкой исследования
общая летальность [196].
Исследование SWORD постигла такая же судьба, что и CAST: оно было досрочно останов енм
ноябре 1994 г. из-за достоверно (р < 0,01) большей смертности больных в группе d-соталола (5,0
сравнению с группой плацебо (3,1%). И вновь причиной возрастания смертности в группе болью*
получавших d-соталол, явилось проаритмическое действие препарата. Таким образом, было дока t
542
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
I оталол противопоказан для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у постин-
: ных больных, имеющих дисфункцию левого желудочка.
целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти d/l-соталол, обладающий вы-
• ной ^-блокирующей активностью, в дозе 320 мг/сут участвовал в единственном рандомизиро-
м । двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, в которое было включено 1456
: lx на 5—14-й день после инфаркта миокарда [94)]. На фоне 12-месячного приема d/1-сотало-
ечалась недостоверная тенденция к снижению частоты внезапной сердечной смерти по срав-
^Мов с плацебо. Однако у больных с документированными приступами устойчивой желудочковой
рдии d/1-соталол показал себя более эффективным (или менее опасным?) препаратом для
режления внезапной сердечной смерти, чем антиаритмические препараты 1 класса [ 122]. Та-
разом, d/1-соталол может стать альтернативой амиодарону в тех случаях, когда назначение
рона противопоказано либо он плохо переносится. При этом нельзя забывать о потенциаль-
зможности развития проаритмического действия d/l-соталола в в виде развития полиморф-
- лудочковой тахикардии типа torsades de pointes [79].
. фетилид был следующим «чистым» блокатором К-каналов, профилактическая эффектив-
юторого оценивалась в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом иссле-
-. и DIAMOND (The Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality On Dofetilide). В негобы-
очено 1510 больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших ФВ левого желудочка < 35%.
toyл паты этого исследования оказались нейтральными. Дофетилид, длительность приема которо-
• авляла 18 мес, не оказывал ни положительного, ни отрицательного влияния ни на общую ле-
сть, ни на частоту внезапной аритмической смерти [ 188].
етий представитель «чистых» блокаторов К-каналов - азимилид - участвовал в недавно за-
чтемся широкомасштабном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом
• овании ALIVE (AzimiLide Post-Infarct Survival Evaluation Trail). В него был включен 3381 па-
- ча 5-21-й день от развития инфаркта миокарда, имевших высокий риск внезапной сердечной
(дисфункция левого желудочка с ФВ от 15 до 35%, и у 1264 больных была низкая вариабсль-
гердечнот ритма < 20U). Результаты этого исследования также оказались нейтральными,
маем азимилида в течение года в суточной дозе 100 мг не оказал ни положительного, ни отрица-
го эффекта ни на общую смертность, ни на частоту внезапной сердечной смерти [30].
1нако наибольшее число исследований было посвящено другому представителю III класса ан-
мических препаратов — амиодарону: BASIS (The Basel Antiarrhythmic Study of Infarct
d). SSSD (The Spanish Study on Sudden Death), PAT (Polish Amiodarone Trial), EM1AT (The
•an Myocardial Infarct Amiodarone Trial), CAMIAT (The Canadian Amiodarone Infarction
— hmia Trial). GESICA (The Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insufficiencia Cardiaca en
ina), CHF-STAT (The Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy).
>ращает на себя внимание большая разноречивость результатов, полученных в этих исследо-
. В наиболее крупных из них (CAMIAT, EMIAT, CHF-STAT) амиодарон не смог убедитель-
• демонстрировать достоверного снижения ни риска внезапной сердечной смерти, ни влияния
ь 5олее важный критерий оценки эффективности лечения — общей смертности, в структуру ко-
~ внезапная сердечная смерть входит лишь составной частью. Лишь в исследовании EMI АТ был
х • - нут пограничный уровень достоверности (р = 0,053) по отношению к снижению риска внезап-
• - итмической смерти [28,95, 171].
В то же время в более мелких по масштабу исследованиях, таких как PAT, GESICA и BASIS, вы-
лечено достоверное снижение общей летальности на фоне терапии амиодароном [23,33,53].
[ной из причин такой разноречивости результатов могла быль недостаточная мощность каж-
[дивидуального исследования с амиодароном. В связи с этим был проведен метаанализ 13 ис-
каний с амиодароном, выполненных в 1985—1995 гг., получивший название ATM A (The Amio-
Trials Meta-Analysis). Общее число больных, включенных в метаанализ, достигло 6553 чело-
11з них 89% перенесли ранее инфаркт миокарда. Средняя ФВ левого желудочка у больных,
<енных в АТМА, составила 31%. Метаанализ показал, что у данной категории больных амио-
м й i i 9
543
Болезни сердца
даром способен незначительно, но достоверно снижать общую смертность на 13% (р < 0,03)
внезапной сердечной смерти на 29% (р < 0,0003), не влияя при этом на частоту неаритми - •
смертей [5].
Еще одним важным результатом совместного анализа двух наиболее крупных исследовав •
CAMIAT и EMIAT явилось осознание того, что сочетание амиодарона с p-блокаторами являет
тимальной комбинацией для первичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокар я I
имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти.
Таким образом, амиодарон с успехом может применяться у больных, имеющих клинически
чимые неустойчивые желудочковые аритмии как при наличии, так и в отсутствие хронически й
дечной недостаточности. Однако амиодарон не является препаратом первого выбора для улуч i
прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда
Блокаторы кальциевых каналов (IV класс антиаритмических препаратов). Информапи
лученная в результате контролируемых клинических исследований, посвященных применении»бия
катеров Са2>-каналов у больных, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует о том, что их за-
менение сопровождается незначительным возрастанием общей смертности. При этом исполь. в
ние Са2+-блокаторов, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, снижает риск разв«я
повторного инфаркта миокарда, однако не влияет на показатель общей смертности [57,212]. В я
время применение блокаторов Са2+'каналов, учащающих ритм сердца, сопровождается незначнтт я
ным возрастанием показателя обшей смертности [181].
Таким образом, не рекомендуется применение блокаторов Са2’-каналов в целях первичщ>
филактики внезапной сердечной смерти у пациентов с высоким риском опасных для жизни я
дочковых аритмий (табл. 11.33).
Таблица 11.33. Рекомендации по первичной профилактике внезапной сердечной
смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда препаратами,
влияющими на электрофизиологические характеристики
Препарат Класс рекомендаций Уровень доказательности
Амиодарон' Па А»»
Блокаторы К*-каналов
d-соталол Ш В“*
Дофетилид Ш А
Азимилид Ш А
Блокаторы Са2*-каналов Ш В
Блокаторы Na’-каналов Ш В
* Пациенты с хронической сердечной недостаточностью.
** Снижает риск внезапной сердечной смерти, снижение общей смертности на границе достоверности.
**• Ухудшает прогноз.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
В последнее время все большее внимание привлекает возможность использования ИК1дм
первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ее высоким риском. ПераяМ
чально ИКД применялись для предупреждения внезапной сердечной смерти у больных с опаевая
для жизни устойчивыми желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков [ 126 _
544
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
I Вскоре была продемонстрирована высокая эффективность ИКД в устранении эпизодов устой-
* же лудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [12,139]. Однако окончательная роль
I •ала ясна только после завершения ряда клинических исследований, в которых конечной точ-
г • : тялся показатель общей смертности.
В трех проспективных рандомизированных исследованиях (MADIT, MADIT II, CABG-Patch,
СЯ оценивали эффективность ИКД в качестве первичной профилактики внезапной сердечной
веги у больных, подавляющее большинство из которых перенесли инфаркт миокарда и имели
•« -аки сердечной недостаточности.
П рвым таким исследованием было The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Tnal
- : r). I него было включено 196 больных с постинфарктным кардиосклерозом и ФВ левого же-
жчка < 35%, у которых при холтеровском мониторировании ЭКГ регистрировались эпизоды ие-
чивой ЖТ, а во время внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВС ЭФИ)
в свались устойчивые пароксизмы ЖТ, резистентные к введению прокаинамида. Больные
йя : (домизированы на группу медикаментозной антиаритмической терапии (в основном амио-
р । и на группу больных, которым был имплантирован ИКД. В группе больных с имплантиро-
ввшми ICD в течение 27 месяцев наблюдения общая смертность была достоверно на 54% ниже
1 и i9), чем в группе медикаментозного лечения [129]. MADIT впервые показало неоспоримое
•мм аество ИКД перед медикаментозной терапией в отношении снижения обшей смертности у
fexwu х высокого риска внезапной сердечной смерти.
Н' менее оптимистичными оказались результаты исследования MUSTT (Multicenter
Sustained Tachycardia Trial). В него было включено 704 больных ИБС с ФВ левого желудочка
и спонтанными эпизодами неустойчивой ЖТ, у которых во время ВС ЭФИ индуцировалась
гггчн । ая желудочковая тахикардия. Больные были рандомизированы на группы, в одной из кото-
•» выбор и контроль медикаментозного антиаритмического лечения осуществляли на основании
рых электрофизиологического тестирования; во второй группе осуществляли имплантацию
• Д бо 1ьные третьей группы антиаритмическое лечение не получали. Пятилетний период наблю-
дай показал, что риск остановки кровообращения или внезапной сердечной смерти у больных с
• тированными ИКД был на 76% ниже (р < 0,001), чем без ИКД [25].
Пол ученные ранее результаты были подтверждены в недавно закончившемся рандомизирован-
• - исс 1едовании MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II). В него было
хючено 1232 больных с постинфарктным кардиосклерозом и ФВ левого желудочка < 30%, имею-
х эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, но без спонтанных или индуцированных во
Время внутрисердечного ЭФИ эпизодов устойчивой ЖТ. Больные рандомизировались на группы в
шении 3:2, одной из которых осуществлялась имплантация ИКД. Группы больных ие различа-
ть п> > сопутствующей медикаментозной терапии, которая включала ингибиторы АПФ, fi-блокато-
рь при необходимости — диуретики, сердечные гликозиды, амиодарон и другие антиаритмические
епараты. Профилактическая имплантация ИКД у больных с ФВ левого желудочка < 30% сопро-
ииалась достоверным снижением общей смертности иа 31% (р = 0,016), а частота внезапной сер-
и < черти уменьшилась в 3 раза [130].
Несколько особняком стоят результаты исследования CABG-Patch (The Coronary Artery
«pass Graft - Patch trial). В него было включено 900 больных с постинфарктным кардиосклеро-
эгм и ФВ левого желудочка < 35%, у которых в качестве второго критерия высокого риска вне-
оной сердечной смерти использовалась регистрация сигнал-усредненной ЭКГ. Всем больным
. . олняли операцию коронарного шунтирования, при этом больные рандомизировались на две
фуппы 146 больным с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти был имплан-
тирован ИКД, 454 пациента получали стандартную медикаментозную терапию. Исследование бы-
ло юерочно прекращено в связи с тем, что на протяжении 32 ± 16 мес наблюдения не было отмече-
- юс тверных различий в показателях общей летальности между группами [20]. Одной из причин
отрицательных результатов исследования CABG-Patch является, вероятно, не адекватный выбор
оздних потенциалов желудочков сердца как фактора риска внезапной сердечной смерти; с другой
545
Болезни сердца
стороны, сама реваскуляризация миокарда могла играть важную роль в снижении вероятности а
вития фатальных желудочковых аритмий.
Таким образом, накапливаются данные, свидетельствующие, что ИДК имеют прекмушк
перед медикаментозной терапией в отношении первичной профилактики общей смертности у оп-
ределенного контингента больных высокого риска внезапной сердечной смерти: при наличии мэ-
кой ФВ левого желудочка, спонтанных эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии лив»
эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, индуцируемой во время внутрисердечно,
электрофизиологического исследования. Это снижение показателя общей смертности связал< в*
новном с чрезвычайно выраженным снижением частоты внезапной аритмической смерти.
Вероятно, наличие поздних потенциалов желудочков не является показателем, который мац
быть достаточным для решения вопроса об имплантации ИКД с целью первичной профиле
внезапной сердечной смерти.
Позволят ли другие известные факторы риска внезапной сердечной смерти (низкая варил бе
ность сердечного ритма, частая желудочковая эктопия без индуцирования желудочковой тахика*
дии, наличие клинических признаков сердечной недостаточности) в сочетании с низкой ФВ леащв
желудочка выявить группу больных, у которых имплантация ИКД с целью первичной профи .нл»-
ки внезапной сердечной смерти будет целесообразной, станет ясно после завершения еще ряда
следований (D1NAMIT, SCD-HeFT, BEST plus 1CD).
Для решения этих вопросов в настоящее время проводится исследование SCD-HeFT (Sudoe
Cardiac Death in Heart Failure Trial), в которое планируется включить 2500 больных без устойчив ы
желудочковых тахиаритмий, страдающих ИБС и кардиомиопатиями, имеющих ФВ левого жс л «'.ве-
ка < 35% и клинические проявления хронической сердечной недостаточности II—III класса \YHA
Вторым планируемым исследованием является DINAMIT (Defibrillators In Acute Myocar _
Infarction Trial), куда предполагается включение больных с ИБС, имеющих ФВ левого желмдочв
< 35% и низкую вариабельность сердечного ритма (табл. 1134).
Таблица 11.34. Рекомендации по применению имплантируемых кардиовертеров-
дефибрилляторов с целью первичной профилактики внезапной
сердечной смерти у больных высокого риска
Клиническая характеристика больных Класс рекомендаций Уровень доказательное?
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, с ФВ ЛЖ < 40%, имеющие спонтанные эпизоды неустойчивой ЖТ и устой- чивую ЖТ (ФЖ) во время внутрисердечного ЭФИ I В
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, с ФВ ЛЖ < 36%, имеющие поздние потенциалы желудочков и показания к выполнению операции коронарного шунтирования Ш В
Вероятно, после окончания этих исследований значение 1CD в первичной профилактике bi >
запной сердечной смерти будет более понятным, однако даже если они покажут свое неоспорим -
преимущество по сравнению с антиаритмическими препаратами (например, комбинация амиодиг. -
на и p-блокаторов), неизбежно встанет вопрос о соотношении стоимости и эффективности примет
ния ICD, ответить на который будет далеко не просто.
Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти
В настоящее время возможности вторичной профилактики внезапной сердечной смерт
включают в себя применение антиаритмических препаратов, имплантацию кардиовертеров-дефи б
рилляторов (ИКД), катетерную аблацию и кардио-хирургические вмешательства.
546
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Препараты, влияющие на электрофизиологические свойства миокарда. В начальном периоде
ня возможностей вторичной профилактики внезапной сердечной смерти основные усилия
шли концентрированы на оценке роли антиаритмических препаратов. При этом в качестве крите-
рии эффективности антиаритмических препаратов чаще всего использовался эмпирический
шд, реже применялись такие инструментальные методы контроля эффективности лечения, как
•овское мониторирование ЭКГ или ВС ЭФИ, в процессе которого оценивали возможность ин-
рщ । ЖТ и (или) ФЖ как во время острого введения антиаритмического препарата, так и на фо-
гронического приема.
Одним из первых таких исследований было CASCADE (The Cardiac Arrest in Sesttle.
^eational versus Amiodarone Drug Evaluation study). Оно продолжалось 6 лет — с 1984 по 1991 г.
кяочало в себя 228 больных, которые выжили после эпизода внебольничной остановки крово-
В этом исследовании сравнивали эффективность эмпирической терапии амиодароном
ниюс другими «обычными» антиаритмическими препаратами I класса (прокаинамид, хи-
и пирамид, токаинид, мексилетин, энкаинид, флекаинид, пропафенон), эффективность
< спивали с помощью ВС ЭФИ и (или) холтеровского мониторирования ЭКГ. Однако
1988 г. из этических соображений всем больным, принимавшим участие в этом иссле-
дили имплантировать ICD. Амиодарон показал себя более эффективным в отношении
»г*но! i; рофилактики внезапной сердечной смерти по сравнению с антиаритмическим препара-
та 1 кла< а [156]. В течение первых двух лет наблюдения выживаемость в группе больных, при-
мвжи: миодарон, составила 82%, в то время как в группе терапии «обычными» антиаритмичес-
рщ t аратами она была равна 69% (р < 0,007). Через 6 лет эти показатели были равны — соот-
>3 и 40% (р < 0,05).
другого исследования ESVEM (The Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic
taBonng) было сравнение двух методов контроля эффективности подбора медикаментозной анти-
nei кой терапии (ВС ЭФИ и холтеровского мониторирования ЭКГ плюс тредмил теста)
документированными эпизодами устойчивой ЖТ или ФЖ. В это исследование было
486 больных. Для профилактики рецидивов ЖТ и ФЖ были тестированы 6 антиаритми-
внх пр паратов I класса (имипрамин, мексилетин, пирменол, прокаинамид, пропафенон, хини-
а 1 ; епарат III класса (соталол). В результате исследования было показано, что большей
жтшгге ностыо обладает неинвазивный метод контроля. Эффективный антиаритмический пре-
зерно чаше (р < 0,001) удавалось найти при помощи холтеровского мониторирования
Г «со» j ании с тредмил-тестом (77% больных), чем с помощью ВС ЭФИ (45%). В то же время
ная (4 года наблюдения) антиаритмическая терапия препаратом, который был расценен
: - тивный, не зависела от метода контроля его эффективности. Суммарная частота рециди-
вжелуз ) ковых тахиаритмий в группе ВС ЭФИ составила 52%, а в группе неинвазивного контро-
В го же время исследование ESVEM показало, что среди всех тестированных антиаритми-
п аратов наибольшей профилактической эффективностью обладает соталол - 35%, в то
рм ка» t уммарная эффективность остальных 6 антиаритмических препаратов была равна 16%
р< 6001) Однако при оценке результатов ESVEM необходимо учитывать, что амиодарон не участ-
ей».- в этом исследовании [122,123].
Е еедавно опубликованном контролируемом перекрестном исследовании в условиях ВС ЭФИ
или сравнительную оценку антиаритмической эффективности соталола (320 мг/сут) и до-
оа (1000 мкг/сут) у 128 больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших документиро-
1 и индуцируемые приступы устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желу-
[21]. По результатам острого тестирования соталол оказался эффективным у 33,6% боль-
|фетилид — у 35,9% больных (различия статистически недостоверны), а у 48% больных оба
ата были неэффективны для предупреждения индукции желудочковых тахиаритмий. На
ронического приема в течение 12 мес рецидивы желудочковых тахикардий наблюдались у
больных, принимавших соталол, и у 4,8% больных, принимавших дофетилид (различия
гически недостоверны). Частота проаритмических эффектов составляла соответственно
547
Болезни сердца
7,6 и 4,8% (различия статистически недостоверны). Таким образом, по эффективности и бе < I
ности вторичной профилактики внезапной сердечной смерти соталол и дофетилид существе •
отличались друг от друга.
К сожалению, необходимо констатировать неудовлетворительную эффективность сущ
ющих медикаментозных антиаритмических препаратов при вторичной профилактике ввез. •
аритмической смерти: подобрать эффективное лечение удается не более чем у 30% болью а
антиаритмических препаратов наиболее эффективным для вторичной профилактики внезапнс
дечной смерти является амиодарон. При наличии противопоказаний к назначению амиодаро а »
бо при его непереносимости разумной альтернативой могут быть соталол или дофетилид, но г
тиаритмические препараты I класса.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). В связи с низкой эффекгивг
медикаментозной антиаритмической терапии при вторичной профилактике внезапной сердечно? щ
ти дальнейшие усилия были направлены на поиски альтернативных способов лечения.
Начиная с 1985 г. все более широкое применение для вторичной профилактики внезапнс; ~
дечиой смерти находят ИКД. Это обусловлено тем, что в ряде многоцентровых исследован?. *
показали свое неоспоримое преимущество перед наиболее эффективными антиаритмическим
паратами, к которым относятся амиодарон и соталол.
Первое такое доказательство было получено в исследовании CASH (The Cardiac Arrest St I
Hamburg), начатом в 1987 г., в которое было включено 346больных, выживших после останов» • -•
вообращения вследствие документированной ЖТ или ФЖ. Больные были рандомизирова *
четыре группы: 99 пациентам был имплантирован ИКД, 92 человека получали амиодарон, 97 -
век — метопролол, 58 больных — пропафенон. Однако в связи с чрезвычайно высокой летальн • -м
в группе пропафенона в 1992 г. это направление исследования было остановлено. В результа-n ы
показано, что общая смертность в течение двух лет наблюдения у больных с имплантирован:-
ИКД была достоверно (р < 0,047) на 37% ниже, чем в объединенной группе больных, получав
медикаментозную терапию [170]. При этом положительный эффект от имплантации ИКД в г: т
больных с ФВ левого желудочка < 26% был значительно более выраженным, чем в группе бо ьвж
с более высокой ФВ левого желудочка (от 26 до 35%) [131].
Наиболее крупное исследование, в котором антиаритмическую терапию (преимущест
амиодарон) сравнивали с ИКД, было выполнено AVID (The Antiarrhythmic Versus Impla
Defibrillators trial), закончившееся в 1997 г. В него было включено 1016 больных с документир
ными ЖТ и ФЖ и дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%). Оно показало, что трехлетн - i
щая смертность среди 507 больных с имплантированными ИКД была на 31 % достоверно ниж-
0,02), чем у больных, получавших медикаментозную антиаритмическую терапию [ 182]. При это»
иболыпий выигрыш от имплантации ИКД имели больные с умеренной (ФВ 20-34%) либо тя> I
дисфункцией левого желудочка (ФВ < 20%). В то же время у больных с ФВ > 35% ИКД не
достоверных преимуществ перед амиодароном [52].
Сходные результаты были получены и в исследовании CIDS (Canadian Inpianable Defibu. - -
Study), в которое были включены 659 больных с дисфункцией левого желудочка (ФВ < 35%).
несших остановку кровообращения и имевших индуцируемые во время ВС ЭФИ эпизоды устой - -
вой ЖТ или ФЖ. Общая смертность среди 328 человек, которым были имплантированы ИКД,
оказалась на 20% ниже, чем среди больных (331 пациент), принимавших амиодарон, однако эти ра
личия были недостоверны (р < 0,07) [36].
Около 80% пациентов в этих трех исследованиях страдали ИБС (более половины из них пере-
несли ранее инфаркт миокарда), около 10% больных имели кардиомиопатию (преимущест ве
дилатационную), и у 5% пациентов не было выявлено органического заболевания сердца. Нелавя
проведенный метаанализ этих трех исследований, в котором сравнивались результаты вторичн -
профилактики внезапной сердечной смерти с помощью ИКД (934 больных) и амиодарона (932 '•
льных), показал, что на протяжении 6 лет наблюдения имплантация ИКД снижает риск обшЛ
смертности на 27% [37].
548
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
’езультаты этих исследований позволили АСС/АНА в своих Практических рекомендациях по
• антации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств рассматривать ИКД как основное
во вторичной профилактики внезапной смерти у больных, перенесших ранее остановку кро-
ращения вследствие ЖТ или ФЖ либо имеющих приступы устойчивой желудочковой тахикар-
шровождающиеся тяжелыми расстройствами гемодинамики [73].
I' включениями для рутинного использования ИКД с целью вторичной профилактики внезап-
рдечной смерти являются пациенты, отказывающиеся от имплантации ИКД, пациенты, у ко-
о имеется какое-либо другое соматическое заболевание, ограничивающее длительность их жиз-
5о причиной желудочковых тахиаритмий являются преходящие и корригируемые факторы
ролитные нарушения, преходящая ишемия, побочные эффекты лекарственных препаратов и
днако последнее положение основано в основном на интуиции, поэтому не всегда может быть
дливым.
Катетерная аблация. Эффективность катетерной аблации морфологического субстрата, лежа-
его в основе желудочковых тахикардий у больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих реф-
ные к медикаментозной терапии приступы устойчивой желудочковой тахикардии, составляет
• %, однако при использовании этого метода лечения примерно у 40% больных наблюдаются ре-
аивы желудочковой тахикардии, а летальность составляет около 2% [ 127,176].
лтетерная аблация может быть рекомендована больным с устойчивыми приступами желудоч-
гахикардии, которые не приводят к тяжелым расстройствам гемодинамики и являются реф-
ными к медикаментозной антиаритмической терапии. При этом маловероятно, что непосред-
ый успех катетерной аблации приведет к увеличению продолжительности жизни этих паци-
\прургическое лечение желудочковых тахикардий. Хирургическое лечение желудочковых та-
:ий направлено на потенциальное снижение риска внезапной сердечной смерти у больных с
-рным атеросклерозом, однако в связи с последними достижениями в области ИКД роль хи-
еского лечения желудочковых тахикардий переосмысливается (табл. 1135). Поскольку хи-
еское лечение желудочковых тахикардий сопровождается улучшением качества жизни пани-
кою. этот способ лечения может быть рекомендован больным с низким хирургическом риском,
1им резистентную к другим способам лечения желудочковую тахикардию [191]. При этом
и стоит ожидать существенного улучшения отдаленного прогноза [ 192].
£1(011.35. Рекомендации по применению препаратов, влияющих
на электрофизиологические характеристики имплантируемых
кардиовертеров-дефибрилляторов, катетерной аблации и хириргического
лечения для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти
у больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих доказанные эпизоды
устойчивых желудочковых тахиаритмий
Клиническая характеристика больных пекомешииий Уровень доказательности
мые, перенесшие остановку кровообращения вследствие ЖТ/ФЖ либо имеющие спонтанные устойчивые
•- им-ируемые кардиовертеры-дефибрилляторы I А
ЛОрЫ Па С*
- дарон Па С*
горы К‘-каналов П1 С
549
Болезни сердца
Окончание таблицы 11.35
Клиническая характеристика больных Класс рекомендаций Уровень доказательности
Блокаторы Саг*-каналов ш Мнение рабочей группы
Блокаторы Na’-каналов ш С
Больные со спонтанными, устойчивыми, хорошо переносимыми приступами мономорфной ЖТ
0-Блокаторы Па Мнение рабочей группы**
Амиодарон Па Мнение рабочей группы**
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы ПЬ В
Катетерная аблация ПЬ С**
Хирургическое лечение ПЬ С
Блокаторы IC-каналов Ш Мнение рабочей группы
Блокаторы Саг*-каналов Ш Мнение рабочей группы
Блокаторы Na'-каналов Ш Мнение рабочей группы
* Как альтернатива ИКД когда последний не был имплантирован.
** Возможно, уменьшает частоту рецидивов аритмии, маловероятно, что снижает риск внезапной сердечной смерти.
Клиническая характеристика больных с остановкой
кровообращения
Исследования, проведенные в Сиэтле [187] и Майами [135], показали, что лишь у неб з
шого числа лиц (около 20%), переживших внебольничную остановку кровообращения вслед
ФЖ, в основе внезапной сердечной смерти лежало развитие нового трансмурального инфаркт <
окарда. Таким образом, у большинства лиц остановка кровообращения вызвана преходящими пато-
физиологическими причинами.
У больных с новым документированным трансмуральным инфарктом миокарда, пережи
внебольничную внезапную сердечную смерть, повторные эпизоды остановки кровообращения редз
В то же время у больных, переживших внебольничную внезапную сердечную смерть вне связи а•
жим трансмуральным инфарктом миокарда, повторные эпизоды остановка кровообращения наб -
даются у 30% лиц - в течение первого года и у 45% лиц в течение первых двух лет [11,114].
Частота повторных эпизодов остановки кровообращения уменьшается со временем. При эт *
остается неясным, связано ли это с изменениями в естественном течении основного заболевай -
фоне вторичной профилактики его прогрессирования либо это является результатом меропри т
направленных на снижение риска внезапной аритмической смерти.
В клинической картине развития остановки кровообращения и внезапной сердечной сме$
можно выделить определенные фазы: продромальный период, период возникновения острых сиза
томов заболевания, фазу остановки кровообращения и либо фазу перехода в биологическую смер
либо фазу выживания.
Продромальный период. Нередко в период от нескольких дней до нескольких недель пере?, ре»
витаем остановки кровообращения больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, одна
ку, общую слабость, утомляемость, сердцебиение, обмороки, а также ряд других неспецифичг
550
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
однако выявить наиболее специфические для развития внезапной сердечной смерти жалобы
ромальном периоде не представляется возможным.
irrepecHo отметить, что около 46% больных, умерших внезапной сердечной смертью, в течение
>\ предшествующих недель обращались за врачебной помощью, однако 3/4 из них предъявля-
_ юбы, не связанные с сердцем [66]. Ретроспективный анализ жалоб пациентов, успешно реани-
=.чных после внебольничной остановки кровообращения, показал, что у 28% из них в период
♦ 'дели до внезапной сердечной смерти отмечалась клиническая картина нестабильной стено-
; (впервые возникшая стенокардия, изменение характера имевшихся ранее приступов). При
этот период 31% пациентов были на приеме у врача, но только 12% - в связи с изменившим-
t-ч-тером стенокардии [115].
триод возникновения острых симптомов заболевания. В отношении периода, длящегося в
ie 1 ч от начала острых симптомов заболевания до момента остановки кровообращения, суще-
очень небольшое количество информации. Записи холтеровского мониторирования ЭКГ по-
иот. что в период от нескольких минут до нескольких часов перед возникновением остановки
юрашения и развитием ФЖ отмечаются учащение сердечного ритма, нарастание желудочко-
• топической активности [15,140,151].
гезапная сердечная смерть, вызванная как желудочковыми тахиаритмиями, так и расстрой-
I гемодинамики, чаще всего связана с остро возникающими изменениями миокарда, большин-
s которых является преходящими. В случаях внезапных аритмических смертей эти изменения
сего бывают ишемическими по своей природе, а в случаях первичного развития гемодинами-
расстройств они обычно обусловлены синдромом малого выброса и гипоксией миокарда [82].
• -шническая картина остановки кровообращения. Клинически остановка кровообращения
- • гнется внезапной потерей сознания вследствие гипоперфузии и гипоксии головного мозга.
тствие активных лечебных мероприятий, за редким исключением, это неизбежно приводит к
i пациента. Наиболее частым механизмом развития остановки кровообращения является ФЖ,
- - КФ, в последующем переходящие в брадиаритмии и асистолию желудочков сердца [ 134]. Бо-
- е хкими механизмами развития остановки кровообращения могут быть электромеханическая
шация, разрыв миокарда желудочка [ 14], тампонада сердца, острое механическое препятствие
оку, разрыв крупного кровеносного сосуда.
йможности успешной реанимации зависят от условий, в которых произошла остановка кро-
шения, ее механизма, особенностей клинического состояния больного.
ли среди лиц, у которых произошла внебольничная остановка кровообращения преобладают
- • ны, то среди лиц, у которых остановка кровообращения произошла в больнице, такой зависи-
м не отмечается. Только 14—20% пациентов, перенесших остановку кровообращения в больни-
ется выписать из стационара, при этом около 20% из них погибают в течение первых 6 мес пос-
иски [18,49].
- 1стота возникновения остановок кровообращения в стационаре вследствие ФЖ и ЖТ ниже
по сравнению с их суммарной частотой вследствие электромеханической диссоциации, асис-
желудочков и остановки дыхания (61%). В то же время успех реанимационных мероприятий
• Ж и ЖТ существенно выше (27% выживших), чем при брадиаритмиях и асистолии желудоч-
шв < 8"о выживших) [18].
- щ факторов негативно влияет на выживаемость пациентов после успешно устраненной оста-
кровообращения. До возникновения остановки кровообращения к ним относятся артериаль-
потония (САД < 100 мм рт. ст.), пневмония, почечная недостаточность (остаточный азот
г/дл), злокачественные новообразования. В период остановки кровообращения — длитель-
tor ютановки > 15 мин, интубация трахеи, артериальная гипотония (САД < 100 мм рт. ст.), пнев-
«еия. После успешной реанимации — наличие комы, необходимость в использовании вазопрессор-
«паратов, длительность периода остановки кровообращения > 15 мин [18].
Наступление биологической смерти. Быстрота трансформации остановки кровообращения в
ическую смерть зависит от механизма ее развития, характера патологического процесса, ле-
551
Болезни сердца_____________________________________________________________________
жащего в основе остановки кровообращения, времени, прошедшего до начала реанимациои
роприятий, и их интенсивность. Если ФЖ не устранить, обычно через 4—6 мин развиваются не ripM
тимые повреждения головного мозга и еще через несколько минут наступает биологическая с п®
В редких случаях успешная реанимация возможна даже тогда, когда минимально необходимы jt
зовый) объем реанимационных мероприятий начат через 8 мин и более после остановки кров • •
щения, а полный объем реанимационных мероприятий начат более чем через 16 мин [59]. Не ва»
вает сомнений, что за редкими исключениями вероятность успеха реанимационных мерош • -
прогрессивно снижается с течением времени. У молодых лиц, не имеющих тяжелых орган и-.- м
поражений сердца и других сопутствующих соматических заболеваний, вероятность благопри им
го исхода реанимационных мероприятий, даже при задержке их начала, более высока.
Необратимые повреждения центральной нервной системы обычно предшествуют развил ив
логической смерти, поэтому у пациентов, у которых в процессе длительных реанимационных
приятии была успешно восстановлена сердечная деятельность, может возникать временной интевМ^
длительностью до нескольких недель между повреждением головного мозга и биологической смеете
У пациентов, у которых остановка кровообращения обусловлена устойчивой ЖТ, серде л
выброс может быть недостаточным для сохранения сознания, однако он может быть достш
для поддержания жизнеспособности органов на пограничном уровне. Это удлиняет период врм^и
после возникновения остановки кровообращения, когда реанимационные мероприятия могут
эффективными. Если ЖТ не устранена, больные погибают от ФЖ либо от асистолии жел'. .
Если произошла трансформация ЖТ в ФЖ или в брадиаритмию, то дальнейшее развитие гобым
вплоть до наступления биологической смерти не отличается от такового у лиц, у которых ФЖ
брадиаритмия возникла первоначально.
Биологическая смерть у больных, у которых остановка кровообращения первоначально < м
с развитием асистолии желудочков или брадиаритмий, наступает обычно более быстро. Вне за км
мости от того, где наступила остановка кровообращения (в больнице или вне ее), прогноз танЯ
больных плохой, поскольку обычно они имеют тяжелую сопутствующую полиорганную па г >•
[ 18,134,136]. Прогноз не улучшается даже в тех случаях, когда удается успешно осуществи’ > —
рическую стимуляцию сердца [93].
Течение госпитального периода у больных, переживших остановку
кровообращения
Состояние пациентов, незамедлительно реанимированных после возникновения I
ной ФЖ, развившейся в остром периоде инфаркта миокарда, обычно быстро стабилизиру, - «
эти пациенты не требуют какого-либо специального лечения после минования острой фазы ин^.»
та миокарда.
Лечение больных с инфарктом миокарда, перенесших вторичную остановку кровообра! «.
зависит в основном от состояния их гемодинамики. В течение первых 24—48 ч госпитализм- *
больных, переживших внебольничную остановку кровообращения, часто отмечаются различи ®-
лудочковые нарушения ритма сердца, которые поддаются медикаментозной терапии. Общая км
та повторных остановок кровообращения невелика — 10—20%, однако если она возникает, то м
ность среди больных, перенесших повторные остановки кровообращения, достигает 50% [7; •<
135]. Только 5-10% смертей в стационаре после успешной внебольничной реанимации обус - *-
ны рецидивом нарушений ритма сердца [И, 115,134].
Наиболее частыми причинами смерти больных, госпитализированных после успешной м
мации по поводу внебольничной остановки кровообращения, являются некардиальные npi
В основном они связаны с поражениями центральной нервной системы (в 59% случаев), разг
щимися как следствие длительной остановки кровообращения (гипоксическая энцефалопат. - !
лексическая кома), либо с септическими осложнениями, обусловленными длительной интуба вм
трахей и катетеризацией центральных вен и артерий [ 134,187].
552
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
IM
Среди сердечных причин стационарной летальности больных, госпитализированных после ус-
н< 1Й внебольничной реанимации, на первом месте стоят расстройства гемодинамики, которые да-
Ю% всех смертей [ 134,187]. Необходимо отметить, что если стационарная летальность в первые
- осле госпитализации связана в основном с кардиальными факторами (нарушения ритма серд-
ибо нарушения гемодинамики), то более поздняя летальность обусловлена преимущественно
логическими осложнениями.
Лечебные мероприятия при развитии внезапной сердечной смерти
Организационная структура оказания помощи лицам, у которых произошла внезапная вне-
• жичная остановка кровообращения, сильно отличается в различных странах. Например, в США
- рамму базовых мероприятий по поддержанию жизни нередко оказывают не медицинские работ-
и. а сотрудники других экстренных служб: пожарные, полицейские, сотрудники службы спасе-
Все эти так называемые парамедики имеют практические навыки проведения основных прие-
сердечно-легочной реанимации (СЛР), умеют пользоваться дефибрилляторами, кардиомонито-
в и и другим медицинским оборудованием. Это позволяет существенно сократить время до прове-
1Я первой дефибрилляции, что является единственным и наиболее важным фактором, влияющим
ыживание больных с внезапной внебольничной остановкой кровообращения.
К сожалению, в России организация оказания помощи лицам, у которых произошла внезапная
больничная остановка кровообращения, построена таким образом, что программу базовых ме-
риятий по поддержанию жизни начинают осуществлять лишь бригады «скорой помощи*, выез-
- г 1шие на такие вызовы, при этом происходит потеря наиболее важного для успешного восстанов-
ил сердечной деятельности отрезка времени.
На результаты реанимационных мероприятий влияют не только интенсивность и объем прове-
|1я самих реанимационных мероприятий, но и время, прошедшее до начала базовых мероприятий
юддержанию жизни, а также время, прошедшее до дефибрилляции. В зависимости от характера
глевания сердца, наличия или отсутствия свидетелей, электрофизиологического механизма
К. ЖТ или брадиаритмии) выживаемость при внезапной остановке кровообращения, произо-
шей вне больницы, колеблется от 5 до 60%.
До внедрения в практику экстренных служб автоматических наружных дефибрилляторов толь-
15% лиц с внезапной внебольничной остановкой кровообращения удавалось добиться восста-
ления самостоятельной сердечной деятельности и доставить их живыми в больницу. Из них
>ко 50% доживали до выписки из стационара (5—7%). У больных с ФЖ вероятность благополуч-
выписки из стационара была в 2 раза выше (15-20%).
Около 75% внезапных сердечных смертей происходит дома, 3/4 из них составляют мужчины
>ше 50 лет; 3/4 всех внезапных сердечных смертей происходит в дневное время между 8 и 18 ч,
этом в 75% случаев развития ФЖ это происходит при свидетелях. Таким образом, можно опре-
ггь категорию лиц, которые могут наиболее часто находиться рядом с жертвой внезапной сердеч-
смерти и, таким образом, представлять собой контингент, потенциально требующий обучения
?вам сердечно-легочной реанимации. К ним относятся в основном домохозяйки, члены семей и
ггвенники больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [16,85,132, 189].
Электрофизиологический механизм, приведший к развитию внезапной сердечной смерти, име-
з гэомное влияние на результаты реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе
~ Под электрофизиологическим механизмом внезапной сердечной смерти понимают тот сердеч-
ный ритм, который был зарегистрирован у пациента первыми прибывшими сотрудниками
экстренных служб.
П( результатам исследования, проведенного в Майами (США), среди 352 лиц с внезапной
ьничной остановкой кровообращения относительно небольшое число пациентов (24 чело-
553
Болезни сердца
века), у которых в момент первого осмотра была зафиксирована устойчивая ЖТ, имели наи
ший прогноз: 88% из них были успешно реанимированы и доставлены в больницы жив! л
а 67% выписаны живыми домой [110, 134]. Однако эта группа с относительно благоприят
прогнозом немногочисленна (7—10%). Можно предположить, что в реальности несколько болг м
число лиц с внезапной остановкой кровообращения первоначально имеют устойчивую ЖТ, к
рая за период времени, требующийся для прибытия персонала экстренных служб, трансформн
ется в ФЖ.
Пациенты, у которых при первом контакте была зарегистрирована брадиаритмия или асисп
желудочков, имели наихудший прогноз. Только 9% из них были доставлены в больницы живы»
и никто из них не был выписан [ 134]. Развитие брадиаритмий (< 60 ударов в 1 мин) после устр
ния ФЖ с помощью дефибрилляции вне зависимости от конкретного электрофизиологической
ханизма брадикардии, также имеет плохое прогностическое значение: 95% таких пациентов пог.
ют на догоспитальном этапе либо в стационаре [ 115].
Лица, у которых при первом осмотре была зафиксирована ФЖ, имели промежуточный npoi н
40% из них были успешно реанимированы и доставлены живыми в стационары, а 23% были в по
дующем выписаны домой [ 134]. В регионах, где существует возможность быстрого приезда экст
ных служб, имеющих автоматические наружные дефибрилляторы, частота выявления ФЖ при пер-
вичном осмотре пациента с внезапной внебольничной остановкой кровообращения выше, а вер
ность его выписки живым из стационара достигает 25—28% [80,190].
Все лечебные мероприятия, проводимые у пациента с внезапной сердечной смертью могут быть
разделены на пять составляющих частей:
L. первичная оценка состояния пациента;
• базовые мероприятия по поддержанию жизни (БПЖ);
• расширенные мероприятия по поддержанию жизни (РПЖ) и полномасштабные реанимационное
мероприятия;
• лечебные мероприятия в постреанимационном периоде;
• долгосрочное лечение.
Концепция чцепи выживания* у больных с внезапной внебольничной остановкой кровооб-
ращения. Чем раньше будут оповещены экстренные медицинские службы, чем раньше будут нача
ты базовые и расширенные мероприятия по поддержанию жизни, чем раньше будет проведена де-
фибрилляция. тем больше шансов у больного с внезапной внебольничной остановкой кровообраще-
ния выжить.
Концепция «цепи выживания» включает в себя все те организационные и лечебные мероприя-
тия, выполнение которых может способствовать выживанию больного с внезапной сердечно.'
смертью. В то же время она показывает, что достаточно выпадения лишь одного звена в этой цепи
чтобы все усилия по спасению человеческой жизни были сведены на нет.
Первым звеном в чцепи выживания* является ранняя организация прибытия к пациент,
специально обученного медицинского персонала, имеющего в своем распоряжении необходимое для
проведения реанимационных мероприятий оборудование. В этот этап входит распознавание коллап-
тоидного состояния, принятие решения о необходимости вызова экстренных служб, их вызов и от-
правка к месту происшествия. Этот этап может оказать влияние на обучение населения и большую
доступность эффективных систем связи вызова экстренных служб.
Второе звено в чцепи выживания* — раннее начало базовых мероприятий по поддержанию
жизни. Прохожий, начавший базовые мероприятия по сердечно-легочной реанимации (СЛР), спо-
собен обеспечит ь дополнительные 10—12 мин жизнеспособности миокарда в случае возникновения
ФЖ. Базовые мероприятия по сердечно-легочной реанимации чрезвычайно важны для поддержа-
ния жизни пациента до момента прибытия обученного и оснащенного медицинского персонала, они
как бы перекидывают мост для осуществления первой дефибрилляции.
554
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Третье звено - наиболее важное в чцепи выживаниям - ранняя дефибрилляция. Первона-
о дефибрилляцию во внебольничных условиях имели право проводить только медицинские
ft • ники и парамедики. Однако с внедрением автоматических наружных дефибрилляторов (АНД)
; пась возможность проведения дефибрилляции лицами, не являющимися профессионалами
сотрудниками экстренных служб, которые прошли обучение обращению с АНД. Обычно пер-
- около лиц, внезапно потерявших сознание на улице, оказываются сотрудники милиции, спаса-
пожарные, и лишь спустя некоторое время прибывают сотрудники «скорой помощи». Эти нес-
. -о минут могут оказаться жизненно важными для выживания с внезапной внебольничной оста-
। 1Й кровообращения. В случаях внезапной остановки кровообращения в поездах, самолетах, на
. лях дефибрилляцию через насколько секунд или минут после развития коллапса могут осуще-
- п> члены экипажа. Для того чтобы максимально сократить интервал времени от момента оста-
- । кровообращения до первой дефибрилляции, возможность ее проведения должна быть предос-
на не только медицинскому персоналу и парамедикам, но и сотрудникам других общественных
। ) экстренной помощи.
Четвертым звеном в чцепи выживаниям является ранее начало расширенных мероприя-
» ю поддержанию жизни, которые осуществляет хорошо обученная и хорошо оснащенная бри-
— скорой помощи», выезжающая на специально оборудованной машине. В США, Великобрита-
Гкандинавских странах такая бригада состоит из парамедиков, в большинстве стран Европы ее
хтяют врачи и медицинские сестры.
(ачиная с 1973 г., когда Американская ассоциация сердца (АНА) разработала первые Стандар-
рдечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи, было опубликовано
сое число национальных и международных рекомендаций по проведению реанимационных ме-
иггий.
. 2000 г. совместными усилиями Американской ассоциации сердца (АНА) и других организа-
Ьй - участников ILCOR (International Liasions Committee On Resuscitation), куда входят предста-
и Европейского реанимационного совета (ERC), Австралийского реанимационного совета, Ре-
иконного совета Южной Африки, Реанимационного совета Латинской Америки и др., были
еы и опубликованы Международные рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР)
этложной сердечно-сосудистой помощи (International Guidelines for Cardiopulmonary
v i citation (CPR) and Emergency Cardiovascular Саге (ECC), которые позволяют достичь между-
ного единообразия при проведении лечебных мероприятий в случаях внезапной сердечной
и [89].
Первичная оценка состояния пациента. Первое, что необходимо сделать в случае внезапного
V гия коллаптоидного состояния, — это попытаться определить, является ли коллапс результа-
- становии сердечной деятельности. Для этого оценивают реакцию на голосовое обращение, на-
' дыхательных движений, цвет кожных покровов и наличие пульсации на крупных артериях.
I случае подозрения либо при несомненных признаках остановки сердечной деятельности че-
ж , оказавшийся рядом, должен сразу же кричать о помощи, однако его первоочередной задачей
гея вызов служб экстренной помощи, предпочтительнее бригады «скорой помощи».
В ыбор времени для того, чтобы прервать реанимационные мероприятия и вызвать «скорую по-
»• зависит от того, один ли человек оказывает помощь пострадавшему, имеется ли первичная
:зка сердечной деятельности либо дыхания, как далеко находится ближайший пункт связи. Ес-
- естся первичная остановка дыхания (травма, утопление и др.), а помощь оказывает один чело-
о после проведения реанимационных мероприятий в течение 1 мин он должен оставить по-
^ ьзшего и как можно быстрее вызвать «скорую помощь». От этого зависит спасение пострадав-
поскольку адекватную вентиляцию легких в таких случаях можно обеспечить только с по-
п специального дыхательного оборудования.
Инее во всех руководствах по реанимации считалось, что необходимым диагностическим кри-
— м для начала непрямого массажа сердца является отсутствие пульса на сонных артериях. Од-
—• последние исследования, проведенные на добровольцах, имевших нормальное АД, показали,
555
Ьолеэни сердца
что для того чтобы непрофессионалу с уверенностью говорить о наличии либо отсутствии пульса ш
сонных артериях, требуется намного более 5—10 с, в течение которых по современным крит . , •
должны быть проведены первичная оценка состояния пациента и диагностика остановки сер;. - -
деятельности. Даже при более длительной пальпации в 45% случаев ошибочно диагностируют тя
ствие пульса на сонных артериях, в то время как их пульсация сохранена. Поэтому в обучг- _
программах для непрофессионалов международное научное сообщество рекомендовало умен
диагностическую значимость определения пульса на сонных артериях в диагностике останови и р
дечной деятельности и сохранить значимость этого критерия только при обучении медицинск.' .
ботников. Для непрофессионалов в качестве критерия начала непрямого массажа сердца у взр
го человека, находящегося в бессознательном состоянии, при отсутствии дыхания предлагаете - -
иск признаков кровообращения. К ним относятся наличие сознания, движений, дыхания, кашля » -
это отводится не более 10 с.
К другим критериям, позволяющим диагностировать остановку кровообращения, относил я •
аноз кожных покровов, а также отсутствие дыхательных движений либо агональное дыхание Пре
этом необходимо помнить, что дыхательные движения могут сохраняться в течение 1 мин и боже
после остановки сердца.
Напротив, отсутствие дыхательных движений либо стридорозное дыхание в сочетании с наличь
ем пульсации крупных артерий, свидетельствует о первичной остановке дыхания, за которой в бли-
жайшее время может последовать остановка сердечной деятельности. В такой ситуации первоначал.
ные действия в рамках базовых мероприятий по поддержанию жизни (БПЖ) должны быть нап|
лены на осмотр полости рта и глотки в поисках инородного тела либо аспирированных рвотных масс
Базовые мероприятия по поддержанию жизни (БПЖ). Одной из главных и жизненно необ-
ходимых задач национальных организаций здравоохранения является интенсификация обучения
широких масс населения основам сердечно-легочной реанимации. Несмотря на 30-летнюю истори •
обучения широких масс населения основам СЛР, во многих странах подавляющее большинство на-
селения незнакомо с основами СЛР.
В процессе обучения непрофессионалов основам СЛР имеются определенные трудности. Пси-
хомоторные навыки проведения СЛР слишком сложны для широкой публики, а сохранение этих на-
выков лицами, которые их регулярно не используют, весьма проблематично. В то же время не вызы-
вает сомнения, что даже самая примитивная СЛР (только сжатие грудной клетки) лучше, чем ее от-
сутствие.
Таким образом, становится понятным необходимость разработки простых, легко выполнимых
(базовых) мероприятий по поддержанию жизни (БПЖ), которым можно было бы обучить болыпуг
часть населения, и которые это население могло бы выполнить.
Алгоритм поведения базовых мероприятий по поддержанию жизни (БПЖ) представлен нт
рис. 11.10 и 11.11.
Удар в прекардиальную область. Для восстановления сердечной деятельности однократны.'
удар в прекардиальную область может применяться медицинскими работниками в случаях внезап-
ной остановки сердечной деятельности, произошедшей при свидетелях, в тех ситуациях, когда не?
возможности немедленно использовать дефибриллятор. Эффективность его использования невели-
ка [29], а целесообразность применения позднее, чем через 30 с после остановки кровообращения
сомнительна.
Удар наносят в область грудины на границе ее средней и нижней трети. Не следует повторять
этот прием, если после первого удара в прекардиальную область у пациента не появился пульс, он н»
пришел в сознание и не начал самостоятельно дышать. Не следует использовать данный прием так
же у лиц с выраженной тахикардией, но без полной потери сознания.
Освобождение дыхательных путей. Свободная проходимость верхних дыхательных путей
является чрезвычайно важным моментом при проведении реанимационных мероприятий.
У человека в бессознательном состоянии, но с сохраненным дыханием имеется опасность
обструкции дыхательных путей вследствие западения корня языка либо аспирации слизи и рвотных
556
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
11.10. Алгоритм проведения базовых мероприятий по поддержанию жизни (БПЖ)
557
Болезни сердца _ ________
масс. Избежать этих проблем можно, повернув человека на бок, при этом появляется возмож
свободного дренажа жидкости через рот.
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей у лежащего на спине челог
бессознательном состоянии необходимо запрокинуть голову назад и приподнять нижнюю че.
за подбородок. При этом одновременно проводят исследование полости рота и глотки на налг
них инородных тел, рвотных масс и зубных протезов, которые при необходимости нужно удал
Искусственная вентиляция легких. Искусственная вентиляция легких является призна
элементом БПЖ, начиная с 40-х гг Обычно рекомендуемый объем однократно выдыхаемого t
ха состаачяет 800—1200 см3, а длительность каждого дыхательного движения равна 1-1.5 с. 1
тояшее время считается, что критерием адекватности объема выдыхаемого воздуха является жМч
чме видимых движений грудной клетки вверх и вниз.
Необходимо помнить, что проведение искусственной вентиляции легких без интубации т.
несет с собой определенные опасности. В частности, могут произойти раздувание воздухом же.
регургитация с последующей аспирацией.
Недавно было показано, что поскольку при остановке сердечной деятельности продукте
невелика, для адекватной вентиляции легких в рамках БПЖ можно использовать мсныпий г
выдыхаемого воздуха. В настоящее время рекомендуемый объем однократно выдыхаемого во
составляет около 10 мл х 1 кг массы тела (700—1000 мл). При одновременном использовании к
рода он может быть еще меньше - 7 мл х 1 кг массы тела (400—600 мл).
При внебольничной остановке кровообращения обычно начинают искусственную вентиляцию л
методом «рот в рот», которую проводят с частотой 10—12 дыханий в 1 мин до приезда бригады «скор
мощи», сотрудники которой имеют возможность проведения искусственной вентиляции легких
мощью мешка Амбу через маску либо через интубационную трубку. При этом оптимальное coothoi
числа славлений грудной клетки при проведении непрямого массажа сердца и числа дыханий равн -
15:2 вне зависимости от того, проводятся реанимационные мероприятия одним человеком либо двум
Помимо дыхания рот в рот при проведении искусственной вентиляции легких могут ист гь»-
ваться пластмассовые ротоглоточные воздуховоды, мешки Амбу с маской и эндотрахеальные инту-
бационные трубки. Если остановка кровообращения произошла в стационаре, то обычно исхуг-
ствепную вентиляцию легких начинают с применения мешка Амбу с маской с последующей ин
цией трахеи и переходом на вентиляцию легких через интубационную трубку с помощью мешк <
бу либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
Поддержание кровообращения. Для поддержания кровообращения используют непрямой мас-
саж сердца. Его применение основано на гипотезе, что сжатие грудной клетки играет роль внеип
насоса, позволяющего сердцу перекачивать кровь через клапаны в естественном направлении г
ким образом осуществлять свою насосную функцию.
Для проведения непрямого массажа сердца на нижнюю часть грудины кладут ладонь одной
ки, а на ее тыльную поверхность устанавливают разогнутую в кисти вторую руку. При этом [
должны быть разогнуты в локтях, что позволяет избежать быстрой усталости, а также добиться
редачи большего усилия в месте соединения плеч и спины. После сдавления грудины на 3-5 мс
ки резко отпускают. Частота сдавлений грудины составляет 100 раз в 1 мин. При одновременной
кусственной вентиляции легких соотношение частоты сдавлений грудины и частоты дыханий сос-
тавляет 15: 2. Применявшееся ранее соотношение 5:1 при проведении реанимационных мерощ г
тий двумя спасателями в настоящее время не рекомендуется, поскольку результаты исследоваг
проведенных на животных н на людях, показали, что при таком соотношении частоты сжатий грг
ны и частоты дыханий уровень коронарной перфузии является недостаточным [ 104).
Расширенные мероприятия по поддержанию жизни
Следующий этап реанимационных мероприятий направлен на достижение стабилизапи;
состояния пациента [60]. При этом осуществление расширенных мероприятий по поддержаниг
558
Глава 1L Ишемическая болезнь сердца
’ПЖ) подразумевает не резкое прекращение базовых мероприятий, а переход на другой, бо-
я кий уровень оказания помощи (рис. 11.12).
энными задачами РПЖ является восстановление гемодинамически эффективного сердеч-
Ь иа, оптимизация искусственной вентиляции легких, а также сохранение и поддержания ге-
ики. Поэтому первым мероприятием в рамках РПЖ является проведение дефибрилляции с
- «становления гемодинамически эффективного ритма сердца.
ибрилляция. Наиболее частой аритмией, приводящей к внезапной сердечной смерти у
в»- шх. является ФЖ либо желудочковая тахикардия, сопровождающаяся тяжелыми расстрой-
:модинамики. В такой ситуации единственным вмешательством, способным спасти пациен-
Ь тся проведение БПЖ и дефибрилляция. ФЖ может быть успешно устранена, однако эф-
Ь - ость дефибрилляции прогрессивно снижается с течением времени, поэтому основной зада-
проведении реанимационных мероприятий является максимальное сокращение времени от
•- остановки кровообращения до проведения дефибрилляции.
стоящее время чаше всего применяют наружную трансторакальную дефибрилляцию с нс-
днем электрического разряда синусоидальной формы. Обычно используют серию из трех
Ш ллирующих разрядов, первый из которых имеет мощность 200 Дж, следующий - 300 и по-
— 360. В современных дефибрилляторах время набора заряда достаточно короткое для
— т -бы произвести серию из трех разрядов в течение 1 мин. Неэффективность первой серии раз-
hfc 11.12. Алгоритм расширенных мероприятий по поддержанию жизни (РПЖ)
559
Болезни сердца
рядов дефибриллятора имеет плохое прогностическое значение [60], тем не менее реанимационные
мероприятия в полном объеме должны продолжаться. Для повышения эффективности дефибрилля-
ции может использоваться внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг с последующим нанесени-
ем разряда дефибриллятора мощностью 360 джоулей. Повторное введение адреналина на фоне про-
должающихся дефибрилляций может осуществляться с интервалом 3—5 мин, однако большие дозы
адреналина обычно не дают дополнительных преимуществ [75].
Искусственная вентиляция легких. После проведения первой дефибрилляции пациент дол-
жен быть интубирован, налажена подача О2 в дыхательной смеси, а при наличии брадиаритмий -
начата электрическая стимуляция сердца. Одновременно устанавливают систему для внутривенно-
го введения лекарственных препаратов.
Интубация трахеи является наиболее эффективным методом проведения искусственной венти-
ляции легких. Объем вводимого во время одного дыхательного движения длительностью 2 с возд\ -
ха должен составлять 10 мл х кг1 массы тела (700—1000 мл). Основной целью искусственной венти-
ляции легких является уменьшение степени гипоксии, поэтому для проведения вентиляции лепет,
предпочтительнее использовать не воздух, а кислород. При добавлении кислорода объем вдыхаема;
смеси может быть снижен до 7 мл х кг’ массы тела (400—600 мл).
В случаях проведения искусственной вентиляции легких через интубационную трубку нет не-
обходимости синхронизации дыхательных движений со сдавлениями грудной клетки во время не-
прямого массажа сердца, поскольку полноценные сдавления грудной клетки сопровождаются боле-
высокой коронарной перфузией.
Медикаментозная терапия. Для быстрого введения лекарственных препаратов обычно кате-
теризируют либо центральную, либо периферическую вену. Катетеризация периферической венъ
проще, безопаснее и быстрее. Все вводимые внутривенно лекарственные препараты должны развс-
диться в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлора. При невозможности осуществления ве-
нозного доступа такие лекарственные препараты, как адреналин, атропин, лидокаин, могут вводить
ся эндотрахеально через интубационную трубку.
При поведении расширенных мероприятий по поддержанию жизни чрезвычайно важно контрс-
лировать состояние кислотно-щелочного и электролитного баланса организма Коррекция метабол;:
ческого ацидоза при длительных реанимационных мероприятиях может осуществляться с помощьг
внутривенного введения бикарбоната натрия. Следует, однако, избегать введения бикарбоната нат-
рия в чрезмерных количествах, что может оказаться вредным в связи с возможностью развития ал
калоза, гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы [105,201]. Рекомендуемые дозы бикарбинать
натрия при внутривенном введении составляют 1 мэкв/кг. Половина этой дозы может вводиться
каждые 10—15 мин в процессе реанимационных мероприятий [203].
Вазопрессорные амины. В экспериментах на животных адреналин улучшал результаты реани-
мационных мероприятий, а также кровообращение в сердце и головном мозге, причем более высокие
дозы адреналина были более эффективны, чем стандартная доза, равная 1 мг. Тем не менее не суще-
ствует однозначных клинических данных, свидетельствующих о том, что адреналин независимо сг
используемой дозы улучшает результаты реанимационных мероприятий и неврологический стату:
у людей. Поэтому при наличии показаний к применению адреналина рекомендуется вводить его г
дозе 1 мг каждые 3 мин.
Экспериментально было показано, что вазопрессин в дозе 40 ЕД существенно увеличивает коро-
нарную перфузию, поэтому он может использоваться в качестве альтернативы адреналину [89].
Антиаритмические препараты. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства с
целесообразности применения антиаритмических препаратов в случаях внебольничногой остановка
кровообращения вследствие ФЖ или ЖТ с тяжелыми расстройствами гемодинамики. Ни один к:
антиаритмических препаратов не увеличивает выживаемости пациентов на момент их выписки и:
стационара.
При принятии решения о применении антиаритмических препаратов следует исходить из сле-
дующих принципиальных положений.
560
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• Применение антиаритмических препаратов зависит оттого, насколько стабильно состояние паци-
ента.
• В случае нестабильного состояния пациента следует отдавать предпочтение дефибрилляции.
• Все антиаритмические препараты в той или иной мере обладают проаритмическими эффектами.
• Не следует использовать более одного антиаритмического препарата.
• В случае неэффективности антиаритмического препарата следует использовать дефибрилляцию.
• У пациентов с уже имеющейся дисфункцией миокарда большинство антиаритмических препаратов
могут привести к усугублению этой дисфункции.
б эльных с ФЖ или ЖТ, у которых первая серия из трех дефибриллирующих разрядов оказа-
ффективной, препаратом выбора является амиодарон. Первоначально амиодарон в дозе 300
it внутривенно в виде болюса, разведенного в 20 мл 5% глюкозы. В случае рецидивирования
•А или ЖТ внутривенно может быть введено дополнительно 150 мг амиодарона в виде болюса,
и «ноге в 5% глюкозе. После этого при необходимости может продолжаться внутривенная ин-
М"» ииодарона со скоростью 1 мг в 1 мин в течение первых 6 ч. В последующем дозу амиодарона
г до 0,5 мг в 1 мин до достижения суммарной дозы 2000 мг.
В тсутствие амиодарона могут использоваться лидокаин и новокаинамида гидрохлорид, однако
1едует применять в дополнению к амиодарону. Первоначальная доза лидокаина, вводимая
- енно в виде болюса, составляет 1,0—1,5 мг/кг массы тела. При необходимости ее можно вво-
зторно с интервалом 3-5 мин до достижения суммарной дозы 3,0 мг/кг. Новокаинамид вво-
де внутривенной инфузии в дозе 30 мг в 1 мин до достижения суммарной дозы 17 мг/кг, од-
эффективность невелика.
' юльзование магнезии сульфата целесообразно в случаях резистентной к дефибрилляции
•Ж .г ю в ситуациях, когда имеется подозрение на гипомагниемию либо гипокалиемию. Ее вводят
т -енно в дозе 1,0—2,0 г в течение 1—2 мин.
1менение бретилия тозилата в настоящее время не рекомендуется.
_ : оритм действий при проведении расширенных мероприятий по поддержанию жизни у лиц с
*- ой остановкой кровообращения вследствие ФЖ либо ЖТ, сопровождающейся тяжелыми
Лствами гемодинамики, представлен на рис. 11.13.
। В ггуациях, когда внезапная остановка кровообращения обусловлена брадиаритмиями либо
лей, помимо адреналина внутривенно однократно вводят атропин в дозе Змг, которая явля-
таточной для эффективной блокады вагусной активности. Эндокардиальная либо трансто-
ая электрическая стимуляция сердца с успехом может применяться при выраженной бради-
однако эффективность этих методов при асистолии желудочков не доказана.
Лечебные мероприятия в постреанимационном периоде. После успешного восстановления
а 1 н )й деятельности основное внимание должно быть направлено на поддержание стабильности
ердца, показателей центральной гемодинамики, кислотно-щелочного и электролитного ба-
Емсоа Для этого пациенты должны находиться в палатах интенсивной терапии в течение 48—72 ч
оянным кардиомониторным и лабораторным контролем.
Для поддержания электрической стабильности сердца в некоторых случаях необходимы продол-
s. - внутривенных инфузий антиаритмических препаратов (амиодарон, лидокаин), коррекция ги-
гиповолемии, контроль в плазме крови уровня К*, Na+, Са2+, кислотно-щелочного баланса.
У о яда больных после успешной реанимации требуется длительное введение вазопрессорных
гав как с целью стабилизации ритма сердца (брадиаритмии), так и для инотропной поддерж-
Ьж - арда, а также для поддержания адекватного АД. С этой целью наиболее целесообразно при-
допамина или добутамина, поскольку у них нет неблагоприятного действия на кровообра-
в - - в почках и кишечнике, свойственных норадреналину, а хронотропный эффект выражен зна-
1^т&но меньше, чем у адреналина.
Применение автоматических наружных дефибрилляторов. Поскольку дефибрилляция яв-
J^ra динственным эффективным способом устранения ФЖ или ЖТ с тяжелыми гемодинамичес-
561
Болезни сердца
Рис. 11.13. Алгоритм действий при проведении расширенных мероприятий по поддержанию жизни у лиц с в-е-
запной остановкой кровообращения вследствие ФЖ либо ЖТ, сопровождающейся тяжелыми расстройства**
гемодинамики
кими расстройствами, результаты реанимационных мероприятий зависят в первую очередь от тог.
как быстро после внезапной остановки кровообращения будет проведена дефибрилляция.
В случаях внебольничной остановки кровообращения автоматические наружные дефибриллятора
(АНД) позволяют осуществлять дефибрилляцию лицам, имеющим начальную медицинскую подготс-з
ку («первый ответственный»). Эта стратегия, получившая название «дефибрилляция первым отве* *
ственным», позволяет выиграть чрезвычайно важные минуты до момента прибытия «скорой помощи ►
Под «первым ответственным» понимают человека, работающего в системе здравоохранения i
прошедшего специальную подготовку.
«Первыми ответственными» могут быть следующие категории лиц:
р"- • традиционные «первые ответственные» — персонал «скорой помощи»;
• нетрадиционные «первые ответственные» — милиция, пожарные, сотрудники службы охраны, зо-
паж самолета и др.;
• некоторые категории непрофессиональных «первых ответственных» — родственники больных
имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти, лица, работающие на производстве и в обще-
ственных местах, которые прошли специальную подготовку.
562
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
АНД включает в себя систему автоматического анализа ритма сердца. Его подключают к паци-
егт ’ с помощью двух наклеивающихся пластин, позволяющих регистрировать ЭКГ и наносить
гтрический разряд. АНД передает полученную и обработанную информацию о ритме сердца с
пщью голосовой подсказки либо выводит информацию на экран. После получения разрешения
роведение дефибрилляции от АНД нанесение электрического разряда осуществляют вручную,
цифичность распознавания ФЖ с помощью диагностического алгоритма равна 100%, чуветви-
ность распознавания хаотической ФЖ составляет 90—92%, в случаях мелковолновой ФЖ она
- голько ниже. У пациентов с имплантированными кардиостимуляторами наблюдались ошибки
ностического алгоритма.
Первые результаты применения программы АНД нетрадиционными «первыми ответственны-
• в США. Великобритании, Нидерландах, Бельгии, Скандинавских странах показали несомнен-
yi перспективность такой стратегии [128,143,204,205].
Несмотря на то что внезапная сердечная смерть остается серьезной медицинской проблемой,
игнутые к настоящему времени успехи в отношении стратификации риска и методов лечения
юля ют идентифицировать лиц с высокой вероятностью внезапной сердечной смерти и обеспе-
ь их эффективными профилактическими мероприятиями.
Необходимо отметить, что эти успехи касаются людей, уже имеющих то или иное серьезное забо-
- счие сердца, поэтому дальнейшие усилия должны быть направлены на проведение эпидемиологи-
ях и клинических исследований по выявлению факторов риска и методов предупреждения вне-
юй сердечной смерти среди больших групп населения, не имеющих явной сердечной патологии.
В настоящее время наиболее эффективным методом борьбы с внезапной сердечной смертью яв-
гся имплантация ИКД, которые по своей эффективности существенно превосходят медикамен-
г.'ю терапию, однако высокая стоимость ИКД ограничивает их широкое применение, особенно в
иах с ограниченными экономическими ресурсами.
Дальнейший прогресс в предотвращении внезапной сердечной смерти и ее лечении связан с усо-
• сенствованием имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, автоматических наружных
I : пбрилляторов, а также с разработкой новых антиаритмических препаратов.
Безболевая ишемия миокарда
Безболевая ишемия миокарда (БИМ) представляет собой преходящее нарушение перфузии, ме-
— таболизма, функциональной или электрической активности миокарда, которое не сопровожда-
ется приступом стенокардии или его эквивалентом [Р. Cohn, 1988].
П] - д посыл кой к введению понятия «безболевая ишемия» стало заключение, сделанное в 1938 г.
S Маг п и L. Garham о том, что окклюзия коронарной артерии может не сопровождаться типичным
Фвие»:м приступом. В 1950 г. Р. Wood обнаружил во время теста с физической нагрузкой на вело-
• ре безболевое ишемическое снижение сегмента ST. В 1968 г. G.L. Kemp и М.Н. Ellestad впер-
ме п[ меняли термин «безболевая ишемия», а в 1974 г. S. Stem впервые выявил безболевые
wdoj снижения сегмента ST при 24-часовом мониторировании ЭКГ. На основании этих и других
а иний в первой половине 80-х гг. XX в. был сделан вывод, что безболевое снижение сегмен-
- ~ йствительно является признаком ишемии миокарда.
Распространенность. В настоящее время подчеркивается, что ангинозная боль в груди являет-
» ши| : вершиной «айсберга» ишемического каскада (рис. 11.14).
' инная распространенность БИМ неизвестна, так как установить ее можно лишь с помощью
. ьного», но неосуществимого исследования, в котором у всей репрезентативной неорганизован-
♦ - л’ляции были бы выполнены повторные суточные мониторирования ЭКГ и коронарография.
• - ого, распространенность БИМ значительно варьирует, по данным различных исследований,
563
Болезни сердца
в зависимости от выбранного
скринингового теста и характера
популяции, в которой проводи-
лось исследование. Среди прак-
тически здоровых мужчин сред-
него возраста, по данным холте-
ровского мониторирования и
нагрузочных функциональных
проб, БИМ наблюдается у 0,5—
1,9% соответственно и достигает
при массовых обследованиях на-
селения 2,5-10% (Cohn Р.,
1988]. У больных ишемической
болезнью сердца и стенокардией
БИМ выявляется в 40—100%
случаев fParmley W.W., 1989].
При этом доля эпизодов БИМ
доходит до 75—89% от общего числа случаев ишемии миокарда у этих больных [Singh N., Lang»
1995]. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются приме р
25—30% случаев [Верткин AJL, Мартынов И.В, 1995], а у больных с острым коронарным синдр» ••
наблюдаются почти у 50% пациентов [Patel DJ., 1997].
Частота обнаружения эпизодов БИМ у больных с артериальной гипертензией колеблем
23-27 до 68-75% [Schroeder А.Р., 1995]. Приблизительно у 39% больных ГБ регистрируются голь-
ко безболевые эпизоды ишемии.
Безболевая ишемия миокарда значительно чаще встречается у больных с сахарным диаС
в 6,4—22% случаев вне зависимости от типа диабета по сравнению с 2,5—11% случаев у лиц &
[Langer A et al., 1991]. У больных с инсулинзависимым диабетом и диабетической ретинопатией ►
болевая ишемия миокарда встречается чаще, а у больных с инсулиннезависимым диабетом часi
обнаружения БИМ возрастает при наличии микроальбуминурии [Rutter М.К. et al., 1999].
В настоящее время считается, что на возникновение безболевой ишемии миокарда влияем ряд
факторов, которые могут определять развитие БИМ:
• меньшая степень и продолжительность ишемии;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• сахарный диабет;
• развитый коронарный коллатеральный кровоток;
• дисфункция вегетативной нервной системы;
• психологические особенности, в том числе низкие показатели депрессии;
• повышенная выработка эндорфинов и энкефалинов.
Возникновение БИМ может провоцироваться в течение дня такими факторами, как физиче • •
нагрузка, психоэмоциональное напряжение: ежедневный стресс и негативные эмоции, курение, х<>.
и др. Отмечается возрастание частоты БИМ при повышении функционального класса стенокард,
К факторам, увеличивающим риск возникновения БИМ у относительно здоровых людей, м< и
быть отнесены пожилой возраст, мужской пол, гиперлипидемия [Unzueta-Montoya A. et al., 200”
Среди предрасполагающих факторов можно выделить наличие высокого порога болев»
чувствительности.
Группы риска развития БИМ. В настоящее время вопрос о целесообразности проведения скри-
нинговых исследований у практически здоровых лиц с целью выявления ишемии миокарда оста»
ся дискуссионным. Это связано с тем, что изменения сегмента ST, не сопровождающиеся болям;
грудной клетке, не всегда отражают ишемические изменения миокарда и могут быть источник
ложноположительных данных. Таким образом, одной из важных проблем является правильный т-
564
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
бор пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и кардиальной смерти для
к> 1нительного обследования с целью выявления безболевой ишемии миокарда
1 руппы риска возникновения БИМ:
• лица с несколькими факторами риска возникновения ИБС;
• больные с ИБС и гипертонической болезнью;
• пациенты, перенесшие инфаркт миокарда;
• больные сахарным диабетом;
• профессиональные группы высокого риска — водители автобусов, пилоты, хирурги, анестези-
ологи, кардиологи и др.
Лица с высоким риском БИМ нуждаются в дальнейшем обследовании, а также в диспансерном
ва£ юдении и индивидуально подобранной терапии.
Клиническая классификация. В 1981 г. Р. Cohn предложил клиническую классификацию па-
тов с БИМ, выделив три группы.
Классификация безболевой ишемии миокарда [Р. Cohn, 1981]:
первая группа — пациенты с БИМ и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий,
девшие приступов стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма
застойной сердечной недостаточности;
торая группа — пациенты с БИМ и инаркгом миокарда в анамнезе, не имевшие приступов стено-
пе
• в раннем постинфарктном периоде;
• в поздием постинфарктном периоде;
третья группа - пациенты с типичными признаками стенокардии или их эквивалентами и БИМ.
Патогенез. В настоящее время считается, что патогенетические механизмы болевой и безболе-
ишемии миокарда едины, и единственным их различием является наличие (отсутствие) болевых
« тений, а возникновение преходящей ишемии миокарда обусловлено относительным или абсо-
• иым динамическим стенозом коронарной артерии, который в свою очередь возникает вследствие
ующих патогенетических механизмов:
• повышения потребности миокарда в кислороде при наличии коронаросклероза аналогично
стабильной стенокардии;
• вазосназма, возникающего при вариантной стенокардии;
• тромбоза обычно в сочетании с физиологическим изменением частоты сердечных сокращений
или вазоспазмом, как при нестабильной стенокардии;
• сочетания всех перечисленных механизмов.
Таким образом, условная классификация БИМ с учетом ее патогенетических механизмов и кли-
ких аспектов может быть представлена в следующем виде (рис. 11.15).
< >тсутствие стенокардии во время ишемии миокарда может быть обусловлено нарушением фор-
• вания болевого синдрома на субсегментарном, сегментарном и супрасегментарном уровнях
: юй системы.
На субсегментарном уровне возникновение БИМ объясняется, исходя из следующих гипотез:
— «механической», согласно которой при ишемии миокарда болевой или безболевой характер эпиэо-
. да определяется степенью растяжения миокарда желудочков [Davies Е. et al., 1988];
• «химической», объясняющей БИМ наличием в миокарде алгогенных субстратов, которыми могут
быть специфические вещества (аденозин), локально высвобождающиеся при его ишемии. При этом
болевой или бессимптомный характер ишемического эпизода может определяться количеством и
(или) чувствительностью адеиозиновых рецепторов миокарда [Crea F et al., 1990];
• повышенная экспрессия периферических бензодиазепиновых рецепторов у лиц с БИМ, что может опреде-
лять безболевой характер ишемии за счет связывания диазепамсвязывающего ингибитора, усиливающего
продукцию интерлейкина-1, и фактора некроза опухоли (ФИО), который в свою очередь повышает экспрес-
сию селектинов, играющих важную роль в формировании воспалительной боли [Mazzone et aL 2000];
565
Болезни сердца
Клинические мршмты Факторы патогенеза
Вариантная стенокардия
Стенокардия напряжения
Вазоспазм
Стенокардия
Стенокардии нет
Факторы риска ИБС
Коронароскпероз
J
Нарушение гемостаза
Первичные и вторжные эритроцитозы
Рис. 11.15. Клинические варианты и факторы патогенеза безболевой ишемии миокарда (Верткин АЛ. и соавт., 1995
о вовлечение в патологический процесс меньшей массы кардиомиоцитов, чем при болевой ишеми»
[Gettes L„ 1974];
• повреждение внутримиокардиальных афферентных нервных волокон вследствие перенесений-
инфаркта миокарда или диабетической нейропатии [Nesto R et aL, 1988].
На сегментарном уровне — нарушение формирования ноцицептивного потока импульсов с-
ишемизированного миокарда.
На супрасегментарном уровне важную роль играют.
Ге модулирующая способность эндогенных опиатов, среди которых особое значение придается изме-
нению уровня Р-эндорфина [Falcone С. et aL, 1998; Hikita Н. et aL, 1998], биогенных аминов (серс-
тонина, гистамина, катехоламинов) и ГАМК и возникновение «блокады» болевых сигналов на тала-
мическом уровне;
• социальный и культурный уровень пациента, его психологические особенности (феномен отрица-
ния, когнитивные изменения, стиль восприятия и др.) [Myrtek М. et aL, 1994; Falcone С. et aL, 1998].
Таким образом, известны различные причины и теории патогенеза БИМ, которые в настоящее
время рассматриваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга н более де-
тально раскрывающие возможные механизмы развития БИМ.
Прогностическая значимость
Больные с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда представляют собой груп-
пу повышенного риска в плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с боль-
566
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
жми, у которых эпизолы ишемии отсутствуют. Следует помнить, что у пациентов с наличием
севых эпизодов ишемии миокарда и, следовательно, отсутствием сигнала о возникшей ише-
юзволяющем адекватно регулировать уровень своей повседневной физической активности
•соответствии с возможностями коронарного кровообращения, повышается вероятность того,
?рвым проявлением БИМ будет инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть,
тую очередь это касается больных I группы по классификации Cohn. А.И. Мартынов и со-
995) отмечают, что риск внезапной смерти у больных, имеющих БИМ, повышается в 5—6 раз,
мий - в 2 раза, развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности —
газа.
Прогностическая значимость БИМ у больных со стабильной стенокардией. При стабильном
ш ИБС большая часть безболевых эпизодов ишемии возникает рано утром между 6—9 ч и око-
ь - в ночное время между 22—6 ч [Epstein et al., 1988], что согласуется с суточными колебани-
этериального давления, ЧСС, изменениями гемодинамики и коронарного кровотока. При тя-
желом течении заболевания количество и продолжительность ночных эпизодов БИМ возрастают.
У пациентов со стабильным течением ИБС наличие бессимптомных эпизодов ишемии миокарда, по
данным ЭКГ мониторирования, в течение обычной повседневной жизни может указывать на неблаго-
приятный прогноз.
Так, в работе D. Tzivoni и соавт. (1988), в которой участвовали 224 больных со стабильным течением
ИБС после инфаркта миокарда, эпизоды безболевой ишемии миокарда были выявлены у 33% при су-
точном мониторировании ЭКГ. В течение 2,5 года наблюдения частота таких сердечно-сосудистых со-
бытий, как кардиальная смерть, повторный инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабиль-
ной стенокардии, выполнение аортокоронарного шунтирования или ангиопластики, составила 51%
среди больных с эпизодами ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ по сравнению с 12%
среди больных без эпизодов ишемии (р < 0,0001).
I Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда при острых коронарных синдро-
ма. Транзиторная ишемия миокарда у больных с ОКС возникает чаще в ночной период и является
йм прогностическим признаком Gottlieb S.O. и соавт (1986) на основании данных 24-часового
орирования ЭКГ у больных, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии, ус-
или, что инфаркт миокарда развивается у 16% пациентов с эпизодами преходящей ишемии и
о у 3% — без них (р - 0,005). A. Rebuzzi и соавт (1998) при обследовании 102 больных с неста-
ой стенокардией выявили еше более высокую прогностическую значимость эпизодов депрес-
гмента ST при суточном мониторировании ЭКГ. Так, острый инфаркт миокарда (ОИМ) раз-
у 36% больных с депрессией сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ и только у 4%
чтов — без них (р < 0,001).
При мультивариационном анализе транзиторная ишемия миокарда, по данным суточного мониториро-
вания ЭКГ, оказалась наиболее значимым прогностическим фактором неблагоприятных кардиальных
событий.
югностическая значимость БИМ у больных с острым инфарктом миокарда. Безболевая
я миокарда является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов группы вы-
риска, в том числе с низкой фракцией выброса левого желудочка.
> результатам исследования, проведенного Gill и соавт. (1996), в котором участвовали 406 паци-
юсле ОИМ, по истечении года смертность составила 11,6% среди больных с БИМ и 3,9% среди
к, у которых при 48-часовом ЭКГ-мониторировании эпизоды БИМ отсутствовали (р < 0,009);
та реинфарктов — 23,2 и 9,6% соответственно (р < 0,001).
> заключению ряда авторов, больные со стабильным течением ИБС после перенесенного
могут быть отнесены к категории низкого риска [Casella G. et al., 1998].
567
Болезни сердца
Прогностическая значимость БИМ у больных сахарным диабетом. В ряде исследований >ыл»
показано, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза выше у диабетиков-Mj ж.
и в 4 раза — у диабетиков-женщин по сравнению с пациентами без СД. Weiner и соавт (1991) выяс-
нили, что при наличии ишемии миокарда (как болевой, так и безболевой) во время нагрузо
проб выживаемость среди больных СД ниже, чем среди лиц, не страдающих СД. При отсут.
ишемии, по данным проб с физической нагрузкой, статистически значимых различий показа 11
выживаемости не было выявлено. Важно отметить, что показатели выживаемости у паци'
с БИМ и пациентов со стенокардией были одинаковыми независимо от наличия или отсутстви - 1
Эти данные подтверждаются результатами другого исследования, в котором проводился анали
живаемости у больных с БИМ и стенокардией Pancholy и соавт. (1994) не выявили статисти ео»
значимых различий в этих двух группах за двухлетний период наблюдения. Наиболее важ,_
прогностическими факторами являлись наличие дефектов перфузии и продолжительность СД
ким образом, у больных с СД и БИМ прогноз хуже по сравнению с пациентами без эпизодов «»-
мии.
Прогностическая значимость БИМ у больных с артериальной гипертензией. В ряде ис<
ваний было установлено, что повышение артериального давления ассоциируется со снижение м
левой чувствительности и, следовательно, увеличением риска возникновения безболевой ишел
миокарда. Практически важной в этом плане представляется взаимосвязь безболевой ишемиг ана-
карда с такими прогностически неблагоприятными изменениями миокарда, как его гипертр -
систолическая и (или) диастолическая дисфункция левого желудочка, электрическая нестаб
ность миокарда.
Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда у больных с артериальной п пф-
тензией была оценена в работе J. Fleg и соавт (1990). После обследования 407 пациентов 40-9'
не предъявлявших жалоб и имевших «нормальную* ЭКГ покоя, с помощью тредмил-теста н шв-
тиграфии миокарда с 201Т1 были выделены четыре подгруппы:
1) с положительной нагрузочной пробой на тредмиле (16%);
2) с положительной сцинтиграммой (14%);
3) с обоими положительными тестами (6%);
4) с обоими отрицательными тестами (76%).
Спустя 4,8 года наиболее высокая частота (48%) коронарных осложнений имела место в юдг-
руппе с обоими положительными тестами, в остальных трех подгруппах частота осложнений ма
низкой - 3-12%. У больных с повышенным АД, которые имели два положительных результат . -
агностических исследований, предсказательная ценность развития инфаркта миокарда или вн<
ной смерти достигала 67%.
Безболевая ишемия миокарда и нарушения сердечного ритма
В работах ряда авторов было показано, что наличие безболевой ишемии миокарда петы
ет риск развития различных нарушений сердечного ритма. По всей видимости, возникновение
мий у больных с безболевой ишемией миокарда обусловлено электрической нестабильность» «жг-
мизированного миокарда, что существенно ухудшает прогноз данных больных. При этом наруше
сердечного ритма могут быть ведущим и иногда единственным проявлением БИМ у больных 1;
По данным некоторых исследователей, наличие безболевой ишемии миокарда повышает риск; »
тия внезапной смерти, возможно, за счет возникновения жизнеугрожающих аритмий [Sheps
1989; Amsterdam Е.А., 1988].
В большинстве исследований анализировали взаимосвязь безболевой ишемии миокард.; :
лудочковыми экстрасистолами. Так, в работе М. Diederich и соавт. (1998) среди 165 •
следованных пациентов с ишемической болезнью сердца была выявлена высокая частота желул
ковых экстрасистолий различных классов по Lown на фоне болевой и безболевой депрессии сегше»-
та ST. При этом риск развития желудочковых аритмий у больных с ИБС, но без эпизодов ишем
568
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Ьрва мониторирования ЭКГ существенно не отличался. По данным С.Б. Лихачевой и соавт.
- • • желудочковые нарушения ритма, возникали, как правило, на высоте болевой ишемии мио-
Ц гогда как пе|№д бессимптомными эпизодами ишемии в 37% случаев возникали преимущест-
гуправентрикуляриые экстрасистолы, короткие пробежки предсердной тахикардии, синоау-
- рная блокада II степени.
гласно результатам исследования М.В. Сырцовой, И.Г. Фоминой (2003), включавшего 95 па-
вс верифицированной коронарной болезнью сердца, все эпизоды ишемии миокарда незави-
т наличия или отсутствия симптоматики провоцировали развитие нарушений сердечного
• преимущественно по типу желудочковых экстрасистол (рис. 11.16).
к видно из диаграммы (рис. 11.16), безболевая ишемия миокарда у больных с различными
ескими проявлениями ИБС сочеталась с разнообразными нарушениями сердечного ритма:
,ой частотой наблюдались синусовая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции
этин, наджелудочковая экстрасистолия.
и стенокардия
ЖЭ
Синусовая тахикардия
Пароксизм ФП
1 Наджелудочковая ЭС
Ъ. 11.16. Нарушения ритма сердца, зарегистрированные при 24-часовом мониторировании ЭКГ
ким образом, безболевая ишемия миокарда является неблагоприятным прогностическим
ш*- 1ЮМ развития нарушений ритма сердца у больных ИБС.
Методические подходы к диагностике БИМ. Прямых клинических проявлений БИМ не об-
R * ено, поэтому для диагностики БИМ требуется применение разнообразных инструментальных
в в исследования.
диагностики безболевой ишемии миокарда [Ветап, 1987]:
- 1рокардиографические исследования;
569
Болезни сердца _ _ _ _
• исследования коронарной перфузии;
• исследования сократимости миокарда;
• исследования метаболических изменений миокарда.
В настоящее время предложено выделять основные и дополнительные методы выявления Б11.
К основным методам относятся:
• суточное холтеровское мониторирование ЭКГ;
• нагрузочные пробы, в том числе парные;
• электросенситометрия кожи.
К дополнительным:
• ангиография;
• эхокардиография, рентгеноконтрастная или радиоизотопная вентрикулография;
• сканирование миокарда с 201-Т1;
• позитронная эмиссионная томография с 82-Rb;
• непрерывная регистрация насыщения кислородом крови коронарного синуса.
В ряде случаев А.Л. Сыркин, Д.В. Дроздов (1992) рекомендуют также проводить определен
центральной гемодинамики в покое или при нагрузке.
ЭКГ-исследования остаются основными методами диагностики безболевой ишемии миокарда.
Наиболее специфичным маркером ишемии миокарда у больных ИБС является горизонтальное или косонисх - -
щее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1мм и более на расстоянии >,01:
от точки j, длящееся более 1 мин.
При этом в случае отсутствия другой симптоматики некоторые исследователи предлагав *
пользовать более жесткие критерии — отклонение ST на 2 мм продолжительностью не менее 1 i
и расстоянием между эпизодами не менее 1 мин [Лякшиев А.А., 1992]. Следует помнить, чт пра
полной окклюзии коронарной артерии может наблюдаться безболевая элевация сегмента ST, -ма-
ющаяся эквивалентом субэпикардиальной ишемии, тогда как безболевые депрессии сегмен 1 51
сопровождают только динамическое сужение коронарной артерии и являются отражением суб
кардиальной ишемии.
Наиболее доступным и распространенным методом диагностики БИМ, несомненно, явля< I
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, которое позволяет не только обнаружить эпиз =|
БИМ, но и оценить эффективность проводимой терапии. Оно широко используется как в клг - • >
так и при проведении различных исследований. Этот метод дает информацию о времени начал;,
зодов БИМ, их продолжительности и величине смещения сегмента ST, о характере нарушени
дечного ритма. Он позволяет выявлять эпизоды БИМ в условиях, которые трудно смоделиро; т i
клинике. Холтеровское мониторирование ЭКГ может быть использовано в качестве метода диап
тики БИМ у больных, которым противопоказаны нагрузочные пробы.
Возможность выявления ишемии миокарда с помощью ЭКГ-мониторирования увеличил
счет использования двухполюсных грудных отведений. Кроме того, появились ЭКГ-мониторы с о»-
мощью которых можно делать запись от трех и даже двенадцати отведений. В то же время дан: i
целесообразности использования более двух отведений для диагностики субэндокардиальной
мии противоречивы. Так, согласно G.A. Lanza и соавт. (2000), добавление третьего отведения уве
чивает чувствительность ЭКГ мониторирования для выявления субэндокардиальной ишемии с '44 *
96%, т.е. только на 2%.
Непрерывная регистрация ЭКГ в течение 2—7 сут значительно увеличивает частоту выявления БИЛ
В последние годы принято характеризовать БИМ, отмечая ее длительность и величину изме
ний сегмента ST по данным суточного мониторирования.
570
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
юлее неблагоприятный прогноз имеют больные, у которых суммарная продолжительность эпизо-
дов лшемии превышает 60 мин в течение суток, а максимальное смещение сегмента составляет более
— при частоте сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии менее 100 уд/мин.
По данным Gottheb и соавт. (1986), у таких больных виутригоспитальные осложнения возника-
48%, а при суммарной продолжительности ишемии менее 60 мин - только в 20% случаев. В ра-
А Pozzati и соавт. (1992) было показано, что у данных больных риск развития коронарных ос-
- ‘-гений может достигать 70% и значительно хуже показатели выживаемости.
Таким образом, при уточнении характера течения ИБС следует указывать не только вид сте-
• дрдин и функциональные классы, но и такие параметры, характеризующие БИМ, как сте-
*-> депрессии сегмента ST, продолжительность эпизодов ишемии и нарушения сердечного
пса.
У больных с БИМ, индуцируемой возрастанием физической нагрузки, диагностическая цен-
= холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ довольно низка. Частота выявления депрессии
1гнта ST с помощью ХМ и функциональных нагрузочных проб (ФНП) представлена в таб-
1136.
I тица 11.36. Частота выявления депрессии сегмента ST с помощью ХМ
и функциональных нагрузочных проб
•е~пды обследования
Частота выявления безболевой ишемии миокарда в группах
I П Ш
60%
Ък-эсти ЭКГ-диагностики БИМ возникают в следующих случаях:
- нения конечной части желудочкового комплекса любого происхождения;
- - лчие выраженной гипертрофии левого желудочка;
- : несенный инфаркт миокарда, особенно с развитием хронической аневризмы сердца;
inc блокады левой и правой ножек пучка Гиса.
то определяет возможность получения ложноположительных результатов при изучении ЭКГ
случаев при массовых обследованиях населения, поэтому для выявления поражений сердца
ендуется проведение эхокардиографии.
последние годы в качестве альтернативы холтеровскому мониторированию даже предлагает-
омическая векторкардиография. Однако, по мнению G.A. Lanza и соавт. (2000), вследствие от-
еля точных данных о чувствительности и специфичности этого метода, большей трудоемкости,
•се других ограничений его преимущества по сравнению с ХМ недостаточно ясны.
Дополнительными критериями ишемии миокарда могут служить преходящая асимметрия миокарда и
снижение фракции выброса (ФВ) более чем на б% в течение не менее 1 мин.
нако следует помнить, что снижение ФВ не является абсолютным показателем, так как при
гель ной ишемии зависимость между степенью перфузии и сократительной функцией миокарда
571
Болезни сердца
утрачивается и при возобновлении кровотока сократительная функция продолжает снижаться. Кро-
ме того, при острой эмболизации сосудов коронарной микроциркуляции сократительная функшв
миокарда резко снижается на фоне неизмененного регионального кровотока, т.е. наблюдается так *
зываемая перфузионно-сократительная асинергия.
Представляют интерес данные о возможности применения электронно-лучевой компьютер; •
томографии в качестве скринингового метода для выявления лиц с высоким риском коронарных
бытий, поскольку этот метод позволяет оценить степень кальцификации коронарных артерий, выя-
вить атеросклеротические участки поражения и определить выраженность обструкции просвета *
суда [Не и соавт., 2000].
Однако наиболее точным методом диагностики преходящих нарушений кровоснабжения мио-
карда в настоящее время считается сцинтиграфия с хлоридом Т1-201 (табл. 11.37).
Таблица 11.37. Сравнение чувствительности и специфичности различных методов
диагностики ИБС
Методы Чувствительность, % Специфичность, %
ЭКГ 65 80
Эхокардиография 70 80
Сцинтиграфия миокарда с 201-П 80—90 До 100
Вследствие того что лица с преимущественно безболевым течением ИБС (первая группа
Р. Cohn) неспособны адекватно оценивать свое состояние и, следовательно, представляют г
пу высокого риска в отношении развития тяжелых, в том числе фатальных, осложнений, лер-
тепенное значение приобретает разработка способов их выявления. Е.В. Бочкарева и соавт
(1997) предложили использовать в качестве показателя характера безболевого и болевого тече-
ния ИБС соотношение времени появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST .
1 мм.
Г Если стенокардия напряжения возникает после депрессии сегмента ST с запаздыванием на 60 с и 6»-
лее, то велика вероятность преимущественно безболевого течения заболевания, что обуславль'^
необходимость углубленного обследования и динамического наблюдения. Это имеет важное значеми
для клиники ИБС в целом.
В качестве дополнительного метода диагностики БИМ используют метод электросенсоме
кожи. С помощью этого метода было установлено, что у лиц с высокими значениями тактильно
болевого порогов чувствительности безболевые эпизоды ишемии миокарда встречаются значит-
ио чаще.
Для выявления лиц с повышенным риском к стрессиндуцированной безболевой ишем
Gulette и соавт. (1997) рекомендуют комбинировать суточный мониторинг ЭКГ и заполнение п -
денческих опросников. Согласно данным проведенного ими исследования у ряда больных наян -
ежедневных стрессовых ситуаций и таких эмоций, как гнев, грусть, обида, склонность к депрес
увеличивали риск возникновения эпизодов БИМ в течение следующего часа более чем в 2 раза неж-
висимо от физической нагрузки.
Имеются данные об использовании метода трансторакальной стресс-эхокардиографии с трая
эзофагальной стимуляцией предсердий для оценки степени индуцированной ишемии миокар
больных с новым приступом болей в груди или с нестабильной стенокардией, находящихся на п •
тельном режиме. В исследовании, проведенном S. Atar и соавт. (2000), было показано, что этот и»
572
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
- остаточно легко осуществим, безопасен, а его результаты в высокой степени коррелируют с ре-
жл -атами стресс-сцинтиграфии.
Лечение безболевой ишемии миокарда
Общие лечебные мероприятия у больных с безболевой ишемией миокарда включают мето-
ечения, непосредственно направленные на уменьшение ишемии миокарда и модификацию фак-
в риска.
Медикаментозное лечение. Консервативную терапию проводят в случае относительно хоро-
переносимости физической нагрузки и незначительном количестве эпизодов БИМ, при этом
*ственных отличий в терапии болевой и безболевой ишемии в настоящее время нет.
В ходе многочисленных исследований были получены данные, позволяющие объяснить механизмы
ивоболевого действия основных антиангинальных препаратов. Так, установлено, что комплекс NO-
Ф оказывает прямое периферическое антиноцицептивное действие. По всей видимости, нитрогли-
н также обладает центральным противоболевым действием, увеличивая синтез и высвобождение
лреналина в тканях головного мозга, который стимулирует -адренорецепторы ЦНС и таким об-
м угнетает ноцицептивные ответы конвергентных нейронов заднего рога спинного мозга.
.Антагонисты кальция, вероятно, оказывают собственное противоболевое действие (в экспери-
а\ на животных введение кальция в желудочки мозга вызывает гипералгезию и ослабляет
ы етический эффект морфина, эндорфинов, а его внеклеточное связывание оказывает антиноци-
ивное действие, ингибируемое введением кальциевых ионов). Кроме того, антагонисты кальция
ивакл выраженность опиатной аналгезии и снижают тактильную чувствительность. В исследо-
Мя И. Bech и соавт. (1999) при использовании амлодипина число эпизодов БИМ, индуцированных
1ческой нагрузкой, снизилось в 83%, при этом систолическая функция левого желудочка была
анна.
Установлено, что а-адреномиметики имеют выраженное обезболивающее действие, а а-адрено-
<ки угнетают вызванную норадреналином аналгезию.
В экспериментах на животных p-адреноблокаторы значительно увеличивают порог болевого
тения. Отмечена способность пропранолола препятствовать снижению чувствительности опи-
рецепторов мозга.
Таким образом, можно предположить, что нитраты, антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы
- -обны оказывать модулирующее влияние на болевую нмпульсацию из ишемизированного ми-
а^да. Основные точки приложения возможного антиноцицептивного действия антиангинальных
ератов находятся на сегментарном и супрасегментарном уровнях ЦНС.
Интересны данные об использовании в лечении БИМ такого препарата, как абциксимаб, пред-
ающего собой Fab-фрагмснт антител к гликопротеиду Ilb/HIa — рецептору тромбоцитов, осуще-
яющему связывание фибриногена, что приводит к образованию тромба. По данным Р. Klootejk и
т. (1998), применение абциксимаба у больных с нестабильной стенокардией предотвращает появ-
ie эпизодов БИМ и развитие неблагоприятных клинических исходов, что, вероятно, объясняется
- ным антитромбоцитарным эффектом препарата, снижением риска тромбоза коронарных артерий
Результаты основных рандомизированных клинических исследований
медикаментозной терапии БИМ
Первым рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием было исследование
еьоЬ I Silent Ischemia Study Trial (ASIST), включавшем 306 больных с доказанной ИБС и призна-
ишемии миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ. В этом исследовании было пока-
^в. si и p-блокаторы влияют на частоту возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда и
ис больных. По данным 48-часового мониторирования ЭКГ, через 4 нед терапии атенололом в
in й дозе 100 мг у больных уменьшились количество эпизодов ишемии и их продолжитель-
573
Болезни сердца
ность. Выживаемость без кардиальных событий была достоверно выше в группе атенолола по сом-
нению с группой плацебо (р < 0,0066).
В исследовании Circadian Anti-ischemia Program in Europe (CAPE), в котором участвс
315 пациентов со стабильным течением ИБС, было показано, что амлодипин достоверно снижа.
тоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии по сравнению с группой плацебо
0,025).
В исследовании Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) проводилось сравнение эф
тивности бисопролола и нифедипина у 330 больных со стабильной стенокардией положите.'
пробой с нагрузкой и наличием двух и более эпизодов ишемии при 24-часовом мониториров
ЭКГ. Оба препарата уменьшали среднее количество эпизодов ишемии, однако бисопролол ока .
эффективнее нифедипина в отношении уменьшения частоты и продолжительности ишемии.
В исследовании Total Ischemic Burden European Trial (TIBET), включавшем 682 больных ci
бильной стенокардией, оценивали эффективность лечения атенололом, нифедипином и их ком!
цией Было показано, что оба препарата эффективны для уменьшения ишемии, однако комбиг
ванная терапия была более эффективна. Выживаемость без кардиальных событий в теме
одного года не различалась между двумя группами.
На сегодняшний день при лечении БИМ предпочтение отдается 0-адреноблокатором, эффективно -'»
которых подтверждена в ряде исследований.
Следует, однако, помнить о том, что после внезапной отмены 0-адреноблокаторов возрас
частота эпизодов ишемии миокарда, что, возможно, обусловлено увеличением потребности мис
да в кислороде.
В случае стрессиндуцированной ишемии у лиц с предрасположенностью к депрессии прич-
ине традиционной антиангинальной терапии не всегда дает положительный результат. Имеютс
общения об эффективности немедикаментозных методов лечения БИМ (психотерапия). Так, в ра-
боте, проведенной в 1997 г. Blumental и соавт., было показано уменьшение риска кардиальных с
тий в группе психотренинга по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение (
и 1,0 соответсгвенно).
Инвазивные методы лечения. При значительном учащении или нарастании продолжится!
ти эпизодов БИМ, являющихся признаком неэффективности проводимой терапии, проводя
только коррекцию тактики лечения, но и консультацию кардиохирурга для решения вопроса о i
сообразности хирургического вмешательства-коронарной ангиопластики или аортокоронар
шунтирования.
Существуют различные точки зрения по поводу предпочтительности шунтирования и анг
ластики.
По результатам 5-го исследования BARI (Bypass Angioplasty Revascularisation Investigai
в котором сравнивались клинические исходы после шунтирования и ЧТКА, необходимость в пов-
торной реваскуляризации возникала чаще в группе больных, которым была проведена ЧТКА. Сре-
ди больных с сахарным диабетом показатели выживаемости были значительно лучше после АКТ I
сравнению с ЧТКА, а в других группах пациентов различий выявлено не было.
По данным Bourassa и соавт. (1995), результаты также были значительно лучше после АКП
несмотря на то что эта операция проводилась больным с более выраженным поражением коре >
ных сосудов.
Одним из наиболее известных исследований безболевой ишемии миокарда явля-
Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study. В настоящее время это единственное исследс *-
ние, в котором сопоставлялась эффективность консервативного и хирургического лечения боль-
с БИМ и ИБС. В исследовании принимали участие 558 пациентов с ангиографически подтверди,
ным поражением коронарных сосудов, отсутствием (уменьшением) симптомов заболевания на ф>>-г
антиангинальной терапии, у которых при 48-часовом амбулаторном мониторировании ЭКГ бы
574
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• рирован по крайней мере один эпизод БИМ, а также обнаружены эпизоды ишемии в пробах
k-зкой.
бследуемые были разделены на три группы в соответствии с курсом лечения: первая
а (п = 183) получала антиангинальные препараты с целью уменьшения выраженности сте-
i зии (средняя доза атенолола — 61 мг, дилтиазема — 181 мг); вторая группа (п - 183) — ан-
-мические препараты с целью воздействия как на стенокардию, так и на БИМ (средняя до-
полола - 134 мг, дилтиазема — 289 мг); в третьей группе (п = 192) больным была проведе-
йскуляризация путем ангиопластики у 49% и шунтирования у 41%. Через 12 недель во
руппах было отмечено уменьшение среднего количества эпизодов ишемии и обшей про-
- цельности периодов депрессии сегмента ST при холтеровском мониторировании, сниже-
^стоты и выраженности эпизодов ишемии миокарда. По результатам годичного наблюде-
гммарная частота возникновения кардиальных осложнений (смерть, инфаркт миокарда)
(начительно меньше в группе, подвергшейся реваскуляризации, по сравнению с группами
• аментозной терапии. При этом 65% больных в группе реваскуляризации не нуждались в
аментозной терапии.
~~ Хирургические методы лечения БИМ считаются эффективными и предпочтительными по сравнению
— с консервативной терапией у лиц с повышенным риском развития кардиальных событий при наличии
нескольких факторов риска ИБС, снижении функции левого желудочка и у работников с повышенной
ответственностью (пилоты, водители автобусов и др.).
бший алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при БИМ представлен на рис. 11.17.
метика ведения больных с БИМ и сахарным диабетом. В 1998 г. экспертами Американской
гации диабета и американской коллегией кардиологов было создано руководство по диагнос-
1БС у больных СД.
Показания к обследованию больных с СД для своевременной диагностики ИБС и показания к
— проведению кардиологических исследований у пациентов с СД:
1) признаки ишемии или инфаркта миокарда при ЭКГ покоя;
2) окклюзия периферических или сонных артерий;
3) малоподвижный образ жизни, возраст > 35 лет, планирование начать занятия спортом;
4) два фактора риска или более:
• общий холестерин > 6,2 ммоль/л, ЛНП > 4,0 ммоль/л, ЛВП < 0,9;
• АД > 140/90 мм рт. ст.;
• курение;
• семейный анамнез;
• положительный тест на микро-, макроальбуминурию в моче.
_ ззможный алгоритм диагностики ИБС у больных с СД показан на рис. 11.18.
□лтеровское мониторирование у больных с СД с целью диагностики бессимптомно протекаю-
БС согласно мнению экспертов не имеет существенной прогностической значимости.
Одним из первых этапов диагностического поиска ИБС у больных СД является проба с физической
— нагрузкой, в том случае если возможно достижение более 85% ЧСС, адаптированной к возрасту.
м не менее ряд авторов отмечает, что больные СД часто не в состоянии достигнуть необхо-
. ступени нагрузки. Чувствительность и специфичность данного метода диагностики у
* ых СД составляют 75 и 77% соответственно. По всей видимости, одинаковой прогностичес-
ки шостью для больных с СД и без него обладает такой метод диагностики, как перфузион-
- лнтиграфия. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 80—90 и 50-
575
Болезни сердца
Не выявлена
Мероприятия не проводятся Модификация факторов риска Медикаментозная
1 Определена одним из методов диагностики 1
Возможно, наличие БИМ 1-го типа по Cohn. Показана модификация факторов риска, динамическое наблюдение Вероятно, БИМ 2-то или 3-го типа по Cohn Высокие дозы пероральных антиангинальных препаратов для подавления эпизодов БИМ
t При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев [ Определена двумя и более методами диагностики [ i i 1
| Коронарная ангиография | [ Коронарная ангиография |
I Гемодинамически значимые стенозы I 1
| Реваскуляризация (коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование |
Рис. 11.17. Алгоритм диагностики и ведения больных с безболевой ишемией миокарда
576
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
11.18. Алгоритм обследования больных с СД и подозрением на БИМ
соответственно. Прогностическая ценность стресс-эхокардиографии в случае хорошего акус-
ского «окна* сравнима со сцинтиграфией, диабетическая кардиомиопатия может снизить
юсть данного теста. Schurgin и соавт. (2001) проводили оценку кальцификации коронарных
рий у 139 больных сахарным диабетом с помощью электронно-лучевой томографии. Кальци-
. i индекс был значительно выше в группе больных СД по сравнению с контрольной группой.
. IM образом, в будущем возможно использование ЭЛТ в качестве скринингового метода сре-
ольных с СД.
Учитывая прогрессирующий характер ИБС, необходимы повторные обследования больных
гСД. В случае отсутствия симптоматики повторные нагрузочные пробы проводят через 3-5 лет.
появлении клинической картины или положительных результатах нагрузочных проб необходи-
корректировать ведение больного.
fc я» вой терапии ИБС у больных с ОД являются медикаментозная терапия и модификация факторов риска.
При положительных результатах неинвазивных методов диагностики «немой* ИБС показана
парная ангиография для решения вопроса о возможной реваскуляризации.
577
_________________________________________________
Интервенционные методы диагностики и лечения
ишемической болезни сердца
Введение
Проблема лечения ишемической болезни сердца на сегодняшний день остается одной из *
иболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения (14, 26' 22
В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в болыш нстш
экономически развитых стран занимают первое место [ 14, 22, 55, 330]. В Российской Федерап
2001 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смг,
869,4 случая из 1564,9 в расчете на 100 тыс. населения, или 55,6% (7|. В 2004 г. сердечно-сосудистш
заболевания были причиной 56,1% всех случаев смертей — 895,4 случая из 1596,0 в расчете
100 тыс. населения, причем сохранялся рост этого показателя по сравнению с предыдущими голам
[38]. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца, в 2004 г. составили 47 7^
(426,8 случая в расчете на 100 тыс. населения) общего числа смертей, обусловленных пато; А
системы кровообращения [38]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заб
нием. Так, в США в 1995 г. затраты па стационарное лечение больных только одной формой ИБС -
стабильной стенокардии — превысили 15 млрд долл., и в эту огромную сумму не включены пн
раты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам
финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации (который
тавляют еще порядка 15—20 млрд долл, в шд) [139].
Возможная связь между приступами загрудинных болей, впервые описанных У. Геберденом (1772), и нал
сужений коронарных артерий была сформулирована в конце XIX столетия У. Ослером [262] и установ и- i
началеXXстолетия А. Каррелем^удостоенным впоследствии Нобелевской премии в области медицины '313'-
Первым методом лечения ишемической болезни являлась консервативная терапия, кот<
продолжает играть важнейшую роль в лечении данного заболевания. Тем не менее копсервати>
лечение эффективно у ограниченной группы пациентов с некритическими сужениями одной или
редка двух венечных артерий, у большинства же больных медикаментозная терапия позволяет
незначительно облепить симптоматику без какого-либо значимого улучшения течения и пре
заболевания, что обусловило поиски новых, более эффективных методов лечения обструктиы
коронарного атеросклероза [139, 26,138J.
| Первым методом прямой реваскуляризаций миокарда является операция аортокоронарного шунтмр ►
вания. Первая подобная операция с выполнением каротидно-коронарного анастомоза была вып о л —
на У. Мастардом в 1953 г., а в 1958 г. У. Лонгмаяр впервые использовал внутреннюю грудную артерия
в качестве аутоартериального сосуда для лечения осложненной эндартерэктомии из правой коронаа
ной артерии [319].
Первая операция аортокоронарного шунтирования с применением аутовены была выполи .
М. Де-Беки и Е. Гарретом в 1964 г., также для преодоления осложнения в виде пересечения артер
при эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [ 135]. Первая
плановая операция аортокоронарного шунтирования была выполнена в 1962 г. Д. Сабистоном с ис-
пользованием аутовенозного сосуда и без применения искусственного кровообращения [243J.
Г*" В.И. Колесов в 1964 г. выполнил серию успешных операций коронарного шунтирования без искус-
ственного кровообращения с использованием внутренней грудной артерии в качестве аутоартериа to-
ного кондуита [23].
578
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
В последующие годы на основании большого числа нерандомизированных и рандомизировав-
ши исследований была доказана высокая непосредственная и долгосрочная эффективность аорто-
• арного шунтирования влечении обструктивного атеросклероза венечных артерий сердца. Ме-
< .лучил широкое распространение. Так в последние годы в мире выполняется более 1,5 млн опе-
ршмй на коронарных артериях в год [55,7,139,106,105,131].
В настоящее время широкое распространение получило использование аутоартериальных
кхуитов, активно выполняются двух- и трехсосудистое шунтирование на работающем сердце
•fa ИК), операции с использованием мини-инвазивных доступов [105,131,48,184,328].
Гем не менее и этому весьма эффективному виду лечения присущ ряд особенностей, делающих
нее привлекательным как для врачей, так и для пациентов. Это серьезное хирургическое вме-
w ьство с сопутствующими периоперационной травмой и возможными осложнениями, необхо-
• тью длительной госпитализации и последующей реабилитации, а в случае дисфункции сосу-
i6o при прогрессировании атеросклеротического поражения результаты повторных операций
благоприятны и сопровождаются большей частотой осложнений [ 105,131 ]. Все это еще на за-
т новления коронарной хирургии привело к поиску альтернативных методов восстановления
гока по венечному руслу.
»С внедрением и совершенствованием методики селективной коронарографии Ф. Соунсом [179]
и М. Джадкинсом [148] в конце 60-х годов прошлого столетия рассматривали вопрос о возможности
транскатетерного устранения обструктивных поражений коронарного русла.
'ервая рентгеноэндоваскулярная операция транслюминальной баллонной ангиопластики суже-
ативной коронарной артерии (передней межжелудочковой ветви) была выполнена А. Грюнтцигом
гября 1977 г. (149,276], после чего началось развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии. У. Сиг-
— Ж. Пуэл (1986) открыли эру эндопротезирования венечных артерий, имплантировав первые
। в коронарное русло [322,327]. С накоплением опыта, совершенствованием методики и инстру-
-. :>ия расширялись и показания к проведению эндоваскулярного лечения — трансмолиенарной бал-
ii ангиопластики (ТЛБАП). Если в первые годы она выполнялась у пациентов в основном с
- ьным некритическим изолированным сужением проксимального сегмента нативной коронарной
и [276], то в настоящее время метод с успехом применяется и у больных с множественными кри-
мчи сужениями (в том числе и с хроническими окклюзиями) нативных артерий и коронарных
в. у больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), у пациентов с
- ильной стенокардией и острым инфарктом миокарда [257,54,324,245].
- 2000—2002 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2,2 млн рентгеноэндоваскулярных вмеша-
в на коронарных артериях, причем 90% из них составляло именно стентирование: с учетом
’.од термином •коронарная ангиопластика» (чрескожное коронарное вмешательство - регси-
s coronary intervention, PCI) подразумевают «по умолчанию» именно стентирование [257,
5; Тем не менее, к сожалению, у этого метода имеются недостатки. Так, основным фактором, ли-
. : ующим его эффективность является процесс рестенозирования в отдаленном периоде, часто-
- зрого максимальна в течение первых 6—9 месяцев и колеблется в различных группах пациен-
5-10 до 50-60% [257,245, 215,99,51].
Внедрение в клиническую практику в 2001-2002 гг. стентов с лекарственным антипролифе-
мм покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим по-
жж-гнием венечного русла [234]. Результаты первых рандомизированных исследований свиде-
вуют о высокой эффективности этих эндопротезов в снижении частоты рестенозирования
• "пленном периоде у больных ИБС [234,239,340,334,9].
нтервенционная кардиология занимает ведущее место в лечении больных ИБС, в болыпин-
1учаев являясь альтенативой хирургическому лечению, которому она как минимум не усту-
' и по непосредственной, ни по отдаленной эффективности, а в ряде случаев является мето-
йбора.
579
Болезни сердца _ _
Селективная коронарография
Г Коронарография — это инвазивный метод рентгенографической визуализации венечных арч-
рий сердца, их просвета после селективного интракоронарного введения контрастного вешео-
ва [44, 87, 300, 25]. Задача коронарографии — определить анатомическое строение мороже-
ных артерий и степень обструкции их просвета [44, 300, 25].
Информация, получаемая в ходе процедуры, позволяет идентифицировать наличие и ст-
сужений просвета, их точную локализацию, протяженность и диаметр просвета (неизмененно
месте сужения), определить морфологический характер поражения, также можно установить от-
чие и степень выраженности коллатеральных сосудов.
Метод коронарографии по-прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ИБС, это един:- --
ный метод, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русл: . --
ляется референтным по отношению к другим методикам [300]. __
Однако поскольку 3ioi метод позволяет получить информацию лишь о сужениях просве
не дает возможност и определить этиологию сужений или обнаружить необструктивный атеро • -
роз [300].
Коронарографию применяют главным образом в трех клинических ситуациях: во-первы>. Tie-
бы установить наличие (если диагноз неточен, а ИБС нельзя исключить на основании данных iem-
вазивных методов исследований) и степень распространенности обструктивной ишемическс,
лезни сердца при ус гаповленпом диагнозе; во-вторых, при выборе методов прямой реваскул»
ции миокарда; в-третьих, /1ля оценки результатов лечения (медикаментозного или оператив-
включая рентгеноэндоваскулярное), прогрессирования или регрессирования коронарного атеро-
склероза [300, 1551.
Несмотря на низкие показатели осложнений, коронарография является инвазивной мант
цией, и ее проведение сопряжено с определенным риском. Суммарная частота осложнений, по д ►
ным ряда крупных исследовании, составляет менее 2% [254, 177], основные осложнения, встр ча •
щиеся при коронарографии, приведены в табл. 11.38.
Таблица 11.38. Возможные осложнения при коронарографии (п = 59 792)
Осложнения %
Легальность 0,11
Инфаркт миокарда 0,05
Цереброваскулярные осложнения 0,07
Нарушения ритма 0,38
Сосудистые осложнения 0,43
Реакция на введение контрастного вещества 0,37
Нестабильность гемодинамики 0.26
Перфорация полостей сердца 0,03
Другие осложнения 0,28
Общее количество осложнений 1,70
580
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Хотя серьезные осложнения бывают редко, риск их развития выше у некоторых i руин больных,
t !.аты процедуры в значительной степени зависят от состояния больного до ее проведения,
Впем максимальному риску подвергаются больные, которым коронарографию проводят по
• - иным показаниям (300].
У больных с выраженным стенозом основного ствола ЛКА риск развития осложнений при коронаро-
графии в 2 раза выше, а инсульт, ОИМ, почечная недостаточность и дисфункция ЛЖ повышают риск
осложнений в 1,2—1,7 раза.
[есмотря на повышенный риск осложнений, возможная польза от коронарографии, как прави-
югократно выше, чем риск исследования, так как только на основании его результатов возмо-
в ыбор наиболее эффективного метода лечения. Уменьшению числа осложнений способствуют
• навыки и опыт оперирующего хирурга, персонала ангиографического отделения, персонала
ки в целом [300].
Рентгеноанатомия коронарных артерий. Синусы, образующие луковицу аорты, расположены
го один из них — правый (передний), другой — левый и третий - задний. Обычно только нер-
ва являются коронарными синусами, т.е. от них отходят коронарные артерии; задний же си-
екоронарный. От правого синуса отходит правая коронарная артерия (ПКА), от левого — ле-
1КА).
Правая коронарная артерия. Правая коронарная артерия после отхождения от аоргы идет к
й атриовентрикулярной борозде сверху вниз н вправо, отдавая конусную ветвь (КВ), правоп-
» рдные ветви, правожелудочковую артерию (ПЖА), ветвь острого края (ВОК). Затем ПКА пе-
р ит на заднюю поверхность сердца и далее, изогнувшись под прямым углом, следует по задней
• • • елудочковой борозде до верхушки. Предсердно-желудочковая борозда сзади расположена на
це диафрагмальной (желудочки) и задней (предсердия) поверхности сердца. Место пересече-
ежжелудочковой, межпредсердной и предсердно-желудочковой борозд носит название «крест
&► Перед поворотом из предсердно-желудочковой в заднюю межжелудочковую борозду от
I кпереди и вверх отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел - ар-
- атриовентрикулярного узла (ААВ).
к проксимального отрезка ПКА на расстоянии 8—10 мм от устья отходит тонкая ветвь, идущая
« Г аортой и верхней полой веной назад. Огибая верхнюю полую вену против часовой стрелки,
. гзь питает синусовый узел — артерия синусного узла (АСУ). Менсе чем в 40% случаев АСУ и
- i "ходят от ЛКА.
[равая коронарная артерия через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое
-. ердие и 1/3 левого желудочка задней поверхности.
Левая коронарная артерия. Часть ЛКА от устья аорты до деления на ветви называется ство-
• "1КА. Левая коронарная артерия делится на две основные ветви — переднюю межжелудочко-
етвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Место деления этих артерий прикрыто ушком лево-
• усердия. Иногда имеет место третья ветвь — артерия интермедиа (АИ), которая отходит меж-
ИЖВ и ОВ. Интермедиарная артерия в большинстве случаев представляет собой высоко
кпую диагональную ветвь (ДВ). Передняя межжелудочковая ветвь идет в одноименной меж-
В I чковой борозде. Достигнув верхушки, она на небольшом участке переходит на заднюю (ди-
« - мальную) поверхность сердца. Артерия осуществляет кровоснабжение передней стенки лево-
- г.дочка за счет отхождения 1 -3 диагональных ветвей. Передние 2/3 межжелудочковой пере-
— ки кровоснабжаются за счет септальных ветвей (СВ) ПМЖВ, первая из них обычно крупная
-1 Между проксимальной частью ПМЖВ и правой коронарной артерией (ПКА) по передней
— t правого желудочка проходят крупные анастомозы. Это так называемый круг, или кольцо,
ten - важный коллатеральный путь между проксимальными частями ПКА и ПМЖВ [44, 25].
1-ибающая ветвь не является продолжением ствола ЛКА, а отходит под углом от нее, иногда
В» I перпендикулярно. Этот сосуд проходит в левой предсердно-желудочковой борозде назад
581
Болезни сердца______________________________________________ ____
почти до «креста сердца», отдавая левопредсердные ветви, не достигая, однако, задней меж»
дочковой борозды [44, 25J. Огибающая ветвь образует 1-3 ветви тупого края (ВТК), кровосна
ющие тупой край сердца. Переходя на заднюю поверхность, ОВ иногда образует заднебок*
ветвь (ЗБВ ОВ), конечные ветвн которой кровоснабжают заднебоковую поверхность левого »
дочка и левого предсердия. В редких случаях ОВ переходит за зону «креста», и тогда подобно'
она образует заднюю межжелудочковую ветвь, кровоснабжая заднюю 1 /3 межжелудочковой г
городки [44, 25].
Деление по сегментам коронарных артерий [300]
Ствол ЛКА — до деления на ПМЖВ и ОВ (до трифуркации при наличии АИ).
ПМЖВ: проксимальная треть — до первой ДВ или первой септальной ветви; средняя треть — до отхо
ния последней ДВ; дистальная треть — после отхождения последней ДВ. Диагональные ветви нумеру*
порядке отхождения от ПМЖВ.
ОВ: проксимальная треть — до отхождения первой ВТК; средняя треть (при левом или сбалансированном
пе) — до отхождения последней ВТК; дистальная треть — после отхождения последней ВТК. Ветви ту
края нумеруются в порядке отхождения от ОВ. Отдельно выделяют заднебоковую ветвь и ЗМЖВ ОВ —
левом или сбалансированном типе.
ПКА: проксимальная треть — до отхождения правожелудочковой ветви; средняя треть — до отхожд*
ветви острого края (ВОК); дистальная треть — до деления на ЗМЖВ и ЗБВ ПКА (при правом или сбаланс
ванном типе). Отдельно выделяют ЗМЖВ и ЗБВ ПКА._ _ ________________ ____________
Типы кровоснабжения миокарда. При определении типа коронарного кровоснабжения opi
тируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ) [44,300.
Правый тип кровоснабжения встречается в 70—85% случаев. Он диагностируется при отхожде
ЗМЖВ от ПКА к нижней части МЖП и одной или нескольких ЗБВ к заднебоковой стенке ЛЖ
вый тип диагностируется в 15—20% случаев кровоснабжения миокарда при отхождении ЗМЖ
ЗБВ от ОВ ЛКА. Сбалансированный тип наблюдается в 10—15% случаев отхождении ЗМЖВ ка
ПКА, так н от ОВ ЛКА; ЗБВ - или от ОВ, или от ПКА. При сбалансированном типе за счет Л
кровоснабжается весь левый желудочек, обе его папиллярные мышцы и 1/2 или 1/3 передней а
межжелудочковой перегородки. Правая коронарная артерия питает задние 1/2 или 1/3 части м
желудочковой перегородки и правый желудочек. При левом типе, кроме указанных сегмент в
счет ЛКА кровоснабжается весь левый желудочек и часть правого желудочка. Правый тип отличг
ся тем, что ОВ ЛКА слабо развита и доходит лишь до тупого края, потому часть левого же в ю
питается за счет ПКА.
В качестве нормальных вариантов часто встречается не две, а три самостоятельно отходя щи
аорты коронарных артерии. В таких случаях от левого коронарного синуса самостоятельно < > чо
ПМЖВ и ОВ.
Между коронарными артериями и их ветвями существуют анатомически доказанные анас
зы диаметром 200—350 мкм. D.C. Levin с соавт. [300] рассматривают коллатеральные артерии
ветви не как вновь образуемые в результате обструкции, а как предсуществующие анатомические
разевания в нормальном сердце. Они не используются, пока не возникнет необходимость. Эти ..
томозы соединяют между собой крупные коронарные артерии и их ветви (внутрисистемные с ж
няющие отдельные ветви одной и той же артерии, и межсистемные, соединяющие системы коров
ных артерий). Несмотря на относительно большой диаметр, стенка таких сосудов состоит только
эндотелия. В здоровом сердце их невозможно обнаружить артериографически, так как они не фу
ционируют. При обструкции какой-либо крупной артерии давление в ней падает, и тогда из не
врожденной артерии, где давление нормальное, кровь будет перетекать по анастомозу. Анасто.\
будучи тонкостенными, удлиняются, становятся извитыми, расширяются до диаметра 1 —2 мм и с
новятся видимыми на ангиограммах (рис. 11.19 и 11.20).
582
ГлаваJJ. Ишемическая болезнь сердца
— 11.19. Анатомия коронарных артерий
583
Болезни сердца
в
Рис. 11.20. Рентгеноанатомия коронарных
артерий
584
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Коронарная ангиопластика
-- Механизм транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) состоит в увеличении просвета ар-
_ терии за счет механического воздействия раздутого под давлением 6—10 атм коронарного баллонно-
го катетера на атеросклеротическую бляшку. При этом происходит раздавливание и сжатие атеромы,
растяжение, в том числе и в виде продольных разрывов сосудистой стенки. Все это приводит к увели-
чению просвета артерии [183]. Баллонная дилатация также вызывает растяжение и истончение меди-
ального слоя сосудистой стенки, что приводит к снижению эластических свойств артерии и выражен-
ности так называемого эластического возврата (elastic recoil) — увеличения степени сужения после
успешной дилатации за счет эластических свойств артериальной стенки [183].
С тент представляет собой металлический каркас, его имплантация в область сужения как
кле предилатации, так и непосредственно прямое стентирование позволяет эффективно реали-
авватъ все перечисленные механизмы, в дополнение к которым он обеспечивает постоянную
•' ?ную функцию, оптимизируя просвет артерии за счет компрессии поврежденных участков
геромы и сосудистой стенки, полностью исключая эластический возврат сосудистой стенки [92,
«]
рименение стентирования позволило значительно улучшить результаты рентгеноэпдоваску-
'Го лечения обструктивного коронарного атеросклероза, обеспечивая высокую частоту непос-
эенного успеха и устранение ряда серьезных осложнений, свойственных ТЛБАП — выражен-
иссекций. острых или угрожающих окклюзий коронарных артерий [ 183,92, 167].
>днако основным недостатком и лимитирующим фактором рент! еноэндоваскулярно) о лечения
пенные сроки как и после ТЛБАП, так и после стентирования, хотя и в меньшей степени, яв-
« процесс рестенозирования, встречающийся в среднем в 20—55% случаев после баллонной ди-
I ин и в 12—35% случаев после эндопротезирования [92,167]. Рестеноз является реакцией па ме-
। еское повреждение сосудистой стенки в ответ на раздувание баллонною качесера либо на имп-
цию стента и представляет собой многофакторный механизм, сочетающий стимуляцию факто-
1>я «ста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, пристеночное тромбообразование и
!ческое ремоделирование сосудистой стенки [92. 167, 161, 228, 168]. причем ремоделирование
гея важным компонентом рестенозирования после ТЛБАП [228], а основной компонент ресте-
ования после стентирования - избыточная пролиферация неоиптимальной ткани [92, 167,
• 15. 123]. В подавляющем большинстве случаев рестеноз развивается в течение 6—9 мес после
арной ангиопластики (ТЛБАП или стентирования) [168,313,251,167].
11а основании большого числа нерандомизированных и рандомизированных исследований бы-
делены следующие факторы риска, ассоциирующиеся с повышенной частотой рестенозирова-
отдаленном периоде наблюдения [92,167,161, 228,168,115,123.327.343, 272,326, 241, 200]:
•с -ары риска рестеноза в отдаленном периоде после ТЛБАП и (или) отентироеания:
•линические:
• -’некий пол:
• .трые расстройства коронарного кровообращения;
• хорный диабет;
• ''мьтифокальный атеросклероз;
• коническая почечная недостаточность;
: агиографические:
• лкализация стенозов: ствол ЛКА, проксимальный-средний сегмент ПМЖВ, венозные шунты;
• орфология стенозов — тип С по классификации АСС/АНА: устьевые стенозы, бифуркационные стенозы,
конические тотальные окклюзии, протяженные (свыше 20 мм) стенозы, поражение артерий малого ди-
четра, выраженный кальциноз, тромбсодержащие стенозы;
• *чожественное поражение коронарного русла;
585
Болезни сердца
3) перипроцедуральные:
• экстренный характер вмешательства;
• субоптимальный результат — резидуальный стеноз >30%, неполное раскрытие стента, снижены .
веток дистальнее стента;
• осложненное вмешательство — диссекции, острый или подострый тромбоз, выраженный спазм, де-
тальная эмболия, no-reflow;
• объем вмешательства — множественное стентирование одной артерии, стентирование двух и боев
коронарных артерий.
В целом успешность рентгеноэндоваскулярного вмешательства может быть определен
мощью трех критериев: ангиографического успеха, успеха процедуры и клинического успеха
Ангиографический успех. Целью коронарной ангиопластики является устранение стене и
щего поражения. Ангиографически успешной ангиопластика признается только при достия е
степени остаточного стеноза < 20%, а также при наличии кровотока степени TIMI-Ш по дилап >
ванной артерии и основным ее ветвям [327].
Ангиографическая классификация характера кровотока исследовательской группы рандомизиров;-**-
го исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI)» [318]
Степень TIMI-О: отсутствие перфузии — дистальнее места сужения или окклюзии нет антеградного юаш-
тока (отсутствует контрастирование).
Степень TIM-L проникновение без перфузии — контрастное вещество проникает за область сужения, номамп
вается» и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло зо время выполнения ангиографь.
Степень TIMI-II: слабая перфузия — контрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет
тальное русло артерии, однако скорость проникновения и сирость вымывания контраста значительна j:
лены по сравнению с аналогичными показателями в кровоснабжаемых нестенозированными сосудами соп: —-
вимых областях миокарда.
Степень ПМ1-Ш: полная перфузия — антеградный кровоток дистальнее стеноза, контрастирование сонвк-
тавимо по скорости заполнения и вымывания контрастного вещества сравнимых участков коронарног:
ла, кровоснабжаемых несуженными венечными артериями.
Успех процедуры. Успешной процедура коронарной ангиопластики признается при доп • -
нии ангиографического успеха дилатации и (или) стентирования стеноза-«мишени» при тсуге :
серьезных клинических осложнений госпитального этапа в (табл. 11.39) [318, 295, 35]. При о
ствии ангиографического успеха и осложнений процедура признается неудачной, при наличии <
го или нескольких осложнений (как при наличии, так и при отсутствии ангиографических кри :
ев успешности) вмешательство признается осложненным.
Клинический успех. Клинически успешной (эффективной) в непосредственном периоде
людения коронарная ангиопластика считается при ангиографического (анатомического) успеха
успешности процедуры (отсутствии серьезных осложнений) и устранении клинической сими: *-
тики (повышение нагрузочной толерантности на II или более функциональных класса (ФК
классификации Канадского кардиологического общества (CCS)) и объективных проявлений пие-
мии миокарда (по результатам нагрузочных проб) [318]. В отдаленном периоде процедура признает
ся клинически успешной при сохранении достигнутого на госпитальном этапе результата в ерша
наблюдения 6 месяцев и более [318]. Основной причиной ухудшения состояния пациентов в
леином периоде (снижения клинической эффективности первоначально успешного вмешательст.а
является рестенозирование в месте ангиопластики. Этот процесс не рассматривается как осл< -
ние эндоваскулярного вмешательства.
Успех эндоваскулярного вмешательства на непосредственном этапе н в отдаленном nepi
наблюдения напрямую зависит от успешности устранения стенозирующего поражения венеч
русла (эта зависимость в наибольшей степени прослеживается при поражении одной коронарно,
586
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
? ии). На успех (или неудачу) коронарной ангиопластики влияет ряд факторов, которые можно
к елнть на две группы: анатомические и клинические.
Ьб 'ица 11.39. Основные серьезные осложнения коронарной ангиопластики
на госпитальном этапе
Осложнение Определение
исход Летальный исход на госпитальном этапе
bs«процедуральный инфаркт миокарда Признаки нового острого инфаркта миокарда (ОИМ), до- кументированного минимум одним критерием: • специфичные изменения сегмента Я формирование нового зубца Q в двух или более смежных отведениях ЭКГ, или развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; • биохимические показатели: трехкратное превышение нормального (исходного) уровня МВ-КФК или (если это определние недоступно) общей КФК
юация АКШ Операция АКШ на госпитальном этапе
_=ние мозгового кровообращения Развитие стойкого неврологического дефицита с сохра- нением симптоматики в сроки более 24 ч
: тые осложнения • - течение • •• юзия, диссекция артерии • - ирукнцаягематома (ложная аневризма) • .. оиовенозная фистула Кровотечение в месте пункции, требующее переливания крови и (или) увеличения срока госпитализации или приводящее к снижнию гемоглобина более чем на 30 г/л Кровотечение может быть забрюшинным, наружным или с формированием гематомы > 10 см в диаметре Диссекция или полная окклюзия артерии, связанная с проведением эндоваскулярного вмешательства Формирование пульсирующей гематомы в месте артери- ального доступа, документированное ангиографически или ультразвуковым исследованием Формирование сообщения между артерией и веной в области сосудистого доступа, документированное ангиографически или ультразвуковым исследованием
- —зя недостаточность Развившаяся после госпитализации (или остро на госпи- тальном этапе) при отсутствии других причин
Анатомические факторы. Под анатомическими факторами понимают морфологическую ха-
-еристику атеросклеротического стенозирующего поражения коронарной артерии.
Ретема классификации стеноза». Анатомические группы риска, 2000 г. «Зра стентирования»
кий риск:
- декретные (протяженность <10 мм) стенозы;
• ацентрические стенозы;
• егкадоступные для проведения вмешательства;
• : неположенные в малоангулированном сегменте артерии (< 45 градусов);
• четкие контуры стеноза;
• -ело- или некальцинированные стенозы;
587
Болезни сердца
• нетотальные окклюзии;
• стенозы не устьевой локализации;
• без вовлечения в зону стеноза крупных боковых ветвей;
• отсутствие признаков тромбов в области сужения.
Средний риск:
• тубулярные (протяженностью 10—20 мм) стенозы;
• эксцентричные стенозы;
• средняя извитость проксимальных сегментов;
• среднеангулированный сегмент артерии (> 45, < 90 градусов);
• неровные контуры;
• средне- или выраженнокальцинированные стенозы;
• тотальные окклюзии сроком менее 3 мес;
• устьевая локализация стенозов;
• бифуркационные стенозы, требующие применения двух коронарных проводников (необходима зашита
ной боковой ветви);
• признаки наличия тромбов в области стеноза.
Высокий риск:
• диффузные (протяженность более 20 мм) стенозы:
• высокая степень извитости проксимального сегмента (труднодоступные);
• чрезмерно (> 90 градусов) ангулированный сегмент;
• тотальные окклюзии сроком более 2 месяцев и (или) мостовидные коллатерали;
• невозможность защиты крупных боковых ветвей (требующих защиты);
• стенозы дегенеративных венозных шунтов с признаками тромбоза.
Широко применяющаяся морфологическая классификация коронарных стенозов АСС - •
позволяет с высокой частотой прогнозировать успех процедуры. Тем не менее усовершен' -
ние конструкции коронарных проводников и баллонных катетеров (низкий профиль, балл -•
высокого давления), широкое применение стентов, использование РеоПро и Интегрилр а
соименный рост мастерства операторов также должны приниматься во внимание при рас •
роятности успеха или осложнений процедуры. Такие характеристики поражения, как извит -
и изгибы артерии и стенозированного сегмента, сроки тотальной окклюзии, протяженност t
ния, возможность и необходимость защиты боковых ветвей, по-прежнему крайне актуалт т»
прогнозировании непосредственных и отдаленных исходов вмешательств (367.114,368,157), м
нако в «эру стентирования» они оказывают значительно меньшее влияние на исходы пре *
ангиопластики.
Клинические факторы. Сопутствующие клинические факторы могут повышать част»
ложнений коронарной ангиопластики независимо от анатомии стенозирующего поражения
Эти факторы риска включают в себя возраст (> 70 лет), пол (женский), нестабильну» ч
кардию на момент выполнения вмешательства, сердечную недостаточность, сахарный диа»'-
чечную недостаточнось (в том числе и диабетического генеза) и многососудистое поражен и-
85,339, 56].
Клинические факторы риска, ассоциирующиеся с повышенной вероятностью развития
ных осложнений, и их определение, приведены в таблице 11.40, основанной на результатах муя
вариантного анализа [327,56].
Детальная оценка всех анатомических и клинических факторов в каждом конкретн >м
чае позволяет с достаточной точностью прогнозировать результат вмешательства, веро-
развития осложнений и клиническую эффективность, которая при однососудистом порах
венечного русла в подавляющем большинстве случаев напрямую коррелирует с непосре
ным результатом процедуры как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде наб
ния.
| Iff' с * П Iт
588
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
{Ъблица 11.40. Определения клинических факторов, сопровождающихся повышенным
риском развития осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательств
Клинический фактор Определение Рассчйтываётся'в годах
Мужской или женский
Шатия выброса ЛЖ Рассчитанная по результатам вентрикулографии, ЭхоКГ
-судов, я .эованных» 70% Рассчитывают по коронарограммам, сосуды — ПКА и ее ветви, п/3 ПМЖВ (до отхож- дения первой ДВ), с/3 — д/3 ПМЖВ, ОВ и ее ветви
;-..г1ьная стенокардия Прогрессирующая, впервые (вновь) возникшая или стенокардия в покое с ЭКГ-изме- нениями, гипотензией или застоем в малом круге
. ^адия, IVOK (CCS) Наивысшая степень выраженности стенокардии, приведшая к госпитализации и (или) эндоваскулярному вмешательству
ая недостаточ ность Анамнестически или перед выполнением вмешательства
’ ри поступлении В пределах 24 ч от развития
- постинфарктный период От 1 до 7 суг после развития ОИМ
ктэенность процедуры Характер вмешательства
- . генный шок Гипотония < 80 мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров > 20 мм рт. ст., сердечный индекс < 1,8 л/мин/м2, а также если необходимы инотропные препараты и (или) ВБК дяя поддержания этих показателей
е:ед вмешательством Проведение ВБК перед выполнением эндоваскулярного вмешательства
•V. - =ный порок Площадь аортального клапана < 1,0 см2 и (или) недостаточность аортального клапана > II степени
• • чая недостаточность Митральная регургитация > II степени
- .. -. й диабет Клинически диагностированный сахарный диабет на фоне лечения пероральными гипогликемическими препаратами или инсулином
- гние других а ых бассейнов Стенозирующее атеросклеротическое поражение аорты, брахиоцефальных ветвей, ар- терий нижних конечностей с соответствующей симптоматикой
- Анамнестически или сохраняющийся неврологический дефицит
ин Превышение» 2 мг%
Пациент, нуждающийся в гемодиализе
- -ерин Общий холестерин » 225 мг% перед вмешательством
ое вмешательство - -е сосуде Любое повторное вмешательство с любым сроком давности той же локализации
Коронарная ангиопластика у больных со стабильной ИБС
Однососудистое поражение. В начале становления альтернативного коронарному шунти-
щвани ) метода прямой реваскуляризации миокарда — транслюминальной баллошюй ангиопласти-
ионер метода A. Gruentzig ограничивал показания к проведению вмешательств при наличии
_ - < удистого поражения с локализацией стеноза в проксимальных сегментах коронарного русла,
\ранной функции левого желудочка (ЛЖ) и стабильной стенокардии напряжения, рефрак-
фвом к консервативной терапии 1148].
589
болезни сердца
Несмотря на то что в последующие 2-3 года появились публикации о выполнении эидое
лярных вмешательств у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением, с поражением осно
ствола ЛКА, до конца 80-х гг. 70—80% ежегодных вмешательств в мире проводили именно у ioM
ных с поражением одной коронарной артерии [296,252]. В связи с непрерывным совершенство -
ем как мастерства рентгенохирургов, так и оборудования, широким внедрением стентироваг
следовательно, расширением показаний к интервенционному лечению доля пациентов с одне
дистым поражением составляет лишь 25—30% общего числа выполняемых ежегодно в мире эил I
кулярных вмешательств.
Несмотря на то что пациенты с однососудистым поражением, за исключением отдел
групп (пациенты с критическим проксимальным стенозом ПМЖВ |4], со снижением сок
тельной функции ЛЖ [230]), имеют хорошие показатели отдаленной общей и свободной от
диальных осложнений выживаемости, ежегодная кардиальная смертность в этой группе со
ляет примерно 1% [ 116]. У них часто имеет место выраженная стенокардия, требующая интег
кого консервативного лечения, которое зачастую мало- или неэффективно [265, 230, 173] Я
обусловливает необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда — с по.м<
АКШ или ТЛБАП
При поражении одной венечной артерии в подавляющем большинстве случаев имеется щ
зависимость между непосредственным ангиографическим результатом процедуры (ТЛБАП
стентирования) и ее клинической эффективностью в непосредственном и отдаленном периоде
В Руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам Американского колледжа ка
логов/Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА), пересмотренном и обновле
по транслюминальной коронарной ангиопластике 1993 г„ опубликованному в 2001 г., были их
ны следующие рекомендации относительно эндоваскулярного лечения у больных с однососуди
поражением [1327].
Группа 1. Асимптоматичные, или пациенты с умеренное клиникой стенокардии (I ФК) без медикам-
тозного лечения или но фоне консервативной терапии.
I. Коронарная ангиопластика показано:
• пациентам без сахарного диабета, с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной арт:. .
при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд должен крове* -
жать большую площадь жизнеспособного миокарда.
Па. Коронарная ангиопластика может выполняться, если данные о пользе применения метода прев л •
руют:
• у пациентов без сахарного диабета, с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной с ~-
рии, при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд кровоснаб*
умеренную площадь жизнеспособного миокарда:
• у пациентов с сахарным диабетом, с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной арт-
при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд должен крова - -
жать большую площадь жизнеспособного миокарда;
• у пациентов с сахарным диабетом, с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной арте. .
при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд кровоснабжает -
репную площадь жизнеспособного миокарда.
Ш. Коронарная ангиопластика не показана у пациентов, не соответствующих критериям I и Па гр* -
у которых:
• имеется только малая площадь подверженного риску развития ишемии (инфаркта) жизнеспосоС.
миокарда (предпочтительна консервативная терапия);
• отсутствуют объективные достоверные признаки ишемии (предпочтительна консервативная твоя-
пия);
• имеется умеренная симптоматика, возможно, не вследствие ишемии миокарда (предпочтительна ко-:-:
вотивная терапия);
590
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• -еются анатомические или клинические факторы, ассоциирующиеся с высоким риском развития серьез-
иг осложнений (при необходимости реваскуляризации предпочтительна операция АКШ);
• . -еется поражение основного ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ);
• -еется гемодинамически незначимое поражение (сужения < 50%) (предпочтительна консервативная
--'.рапия).
Фи м 2. Пациенты с выраженной симптоматикой (стенокардия И—IVФК или нестабильная стенокар-
ж.» «о фоне медикаментозной терапии.
. сонорная ангиопластика показана:
• . циентам без сахарного диабета, с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной артерии,
и высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд должен кровоснаб-
ть большую площадь жизнеспособного миокарда.
Ж. * ронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода превалируют:
• юциентов с локальным стенозом (стенозами) венозного шунта, имеющих высокий риск развития ос-
мнений при повторной операции АКШ.
2 * ронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода менее очевидны:
• юциентов с одним или несколькими стенозами одной коронарной артерии, которые могут быть да-
тированы со средней вероятностью успеха (рассмотреть возможность АКШ);
• юциентов с поражением одной артерии, кровоснабжающей малую площадь жизнеспособного миокарда
оедпочтительна консервативная терапия).
К. • о ронарная ангиопластика не показана:
• циентам, не имеющим достоверных признаков ишемии при проведении нагрузочных проб и не получаю-
- :м адекватную медикаментозную терапию (предпочтительны консервативная терапия и повторное
- иение вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда по результатам повторных нагрузочных
об);
• юциентов с гемодинамически незначимыми стенозами (< 50%) (предпочтительна консервативная
юапия);
• юциентов с выраженным поражением основного ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ);
• юциентов, у которых:
— . неется только малая площадь подверженного риску развития ишемии (инфаркта) жизнеспособного
• окарда (предпочтительна консервативная терапия);
- -меется стеноз с морфологией, ассоциирующейся с низкой вероятностью успешной ангиопластики
оедпочтительна операция АКШ);
- чеется высокая вероятность развития серьезных осложнений (предпочтительна операция АКШ).
риведенные показания основаны на огромном числе наблюдений, однако они не могут в пол-
ере охватить все многообразие клинических ситуаций. Окончательное решение о необходи-
• и возможности проведения коронарной ангиопластики, по нашему мнению, должно нрини-
I коллегиально с учетом мнений как консилиума в составе кардиолога, эндоваскулярного хи-
и коронарного хирурга, так и самого пациента, который должен быть проинформирован о воз-
• хггях, преимуществах и недостатках каждого метода лечения. Многое зависит от личною опы-
оваскулярною хирурга, от инструментария и оснащенности рентгенонерационной, возмож-
i медицинского учреждения, ряда других факторов.
сравнение ТЛБАП м консервативной терапии при однососудистом поражении. Первым
мизированным исследованием, сравнивавшим ТЛБАП и консервативную терапию при од-
iлистом поражении коронарного русла, являлось исследование ACME (Angioplasty
ared of Medicine), основные результаты которого были опубликованы в 1992 г. [265]. В ис-
кание было включено 212 пациентов с 70—90% стенозом одной крупной эпикардиальной
in и индуцируемой нагрузкой ишемией миокарда. В отдаленном периоде — через 6 меся-
ак и ожидалось, не было выявлено различий в смертности между пациентами после
591
Болезни сердца
ТЛБАП и пациентами с медикаментозной терапией. Использование нитратов, антагони
кальция и |3-блокаторов в группе консервативно леченных пациентов составило 50, 71 и 50%
в группе больных, подвергнутых ТЛБАП, 24, 35 и 30% соответственно. Таким образом, значЫ
тельное уменьшение необходимости в медикаментозной терапии было отмечено в группе ТЛБАЦ
(р < 0,01). У 80% из 100 пациентов, подвергнутых ТЛБАП, процедуры были клинически ycnei
ми: ангиографический успех при отсутствии серьезных осложнений. Двум (2%) пациентам жй
выполнено экстренное АКШ и четверо (4%) больных перенесли острый инфаркт мио
один — трансмуральный и трое интрамуральный инфаркт. Летальных исходов не было. В от i.
ном периоде 16 пациентам было выполнено 19 повторных процедур ТЛБАП и 5 пациентам
рация АКШ. У одного больного в отдаленном периоде отмечался острый инфаркт миокарда, 1.
циентов из 117 консервативно леченных пациентов подверглись ТЛБАП, операций АКШ не ам
полнилось. У трех (2,6%) больных в отдаленном периоде развился острый инфаркт миок грш
один (0,9%) погиб вследствие осложнения ТЛБАП. Через 6 мес стенокардия отсутствовала -
пациентов из группы ТЛБАП и у 46% больных из группы медикаментозного лечения. Несмс: • -
то что больные из группы консервативной терапии продолжали принимать антиангииальньк в>
параты во время выполнения нагрузочных проб, а больным из группы ТЛБАП поддерживз- м
терапия отменялась за 24 ч перед проведением тестов, отмечалось достоверное (р < 0,0001) у е»
чение нагрузочной толерантности у пациентов после ТЛБАП — в среднем на 2,1 мин в cpat
с 0,5 мин у получающих консервативную терапию.
Г На основании полученных результатов был сделан вывод что у пациентов с однососудисты и г пе-
нием и рефрактерной или неадекватно контролируемой стенокардией ТЛБАП обеспечивав'
раннее и полное устранение симптоматики и улучшение функционального статуса, однако ассо-»о
ется с относительно высокой частотой осложнений и более высокой стоимостью в сравнении : -.
чающими консервативную терапию больными.
Второе исследование, рандомизированное проспективное, проведенное В. Sievers с .
включало 88 пациентов с асимптоматичным однососудистым поражением, 44 из них были он
мизированы для ТЛБАП и 44 - для консервативной терапии f320]. Через два года не было вы i
но достоверных различий в клинических результатах пациентов каждой группы. В группе Т. И
непосредственный успех процедуры составил 100%, серьезных лерипроцедуральных осложне
было. Через два года 32 (72,7%) пациента оставались асимптоматичными, 7 (15,9%) перенес.!
торную ТЛБАП. В этой группе отмечалось два инфаркта миокарда, летальных исходов не .
В медикаментознолечен ной группе через два года также 32 (72,7%) пациента оставались асим
тичными; 7 больным (15,9%) были выполнены ТЛБАП и двум (4,5%) — операция АКШ. За дь
в этой группе отмечался один инфаркт, закончившийся летальным исходом. Исследователи. »
чили, что в отдаленном периоде отсутствовали различия в клинических показателях у пап
обеих групп.
Г Это отчасти изменило мнение о том, что у больных с поражением одной коронарной артерии ►
вативное лечение является методом выбора, и только в случае отсутствия адекватного контроле ж-
тематики на фоне максимально возможного лечения должен рассматриваться вопрос о провеяв^
ТЛБАП.
Сравнение ТЛБАП и операции АКШ при однососудистом поражении. В рандомизи: м
ное одиоцентровое исследование, результаты которого были опубликованы Goy с сс
1994 г., было включено 134 пациента с изолированным проксимальным стенозом ПМЖВ .»
проведения ТЛБАП или шунтирования с помощью левой внутренней грудной артерии
(табл. 1141).
592
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
вк нца 11.41. Сравнение МКШ и ТЛБАП при поражении ПМЖВ ЛКА: отдаленные
результаты (2,5 года)
Показатель Группа ТЛБАП (п » 68) Группа МКШ (п - 66)
-ихальная смерть 0 1 (13%)
*-* 0 0
6 (8,8%) 1 (1,5%)
• : тая реваскуляризация 17 (34%) 3 (5,1%)
. дким образом, имело место только одно достоверное различие между двумя группами — не-
1 лимость в выполнении повторных вмешательств, что обусловлено высокой частотой рестено-
ж> гния после ТЛБАП проксимального сегмента ПМЖВ. В отдаленном периоде отсутствовали
верные различия в клиническом статусе и нагрузочной толерантности (средняя продолжи-
сь нагрузки 6,0 мин после МКШ и 6,2 мин после ТЛБАП, р = 0,6) между больными из двух
Через два года пациенты из группы ТЛБАП нуждались в несколько более интенсивном до-
гельном антиангинальном лечении, однако это не влияло на качество жизни. В этом исследо-
не было различий в частоте ранних осложнений. Связанные с рестенозированием осложнения
те ТЛБАП встречались в первые 6 мес отдаленного периода, после этого различия в клиничес-
казателях у пациентов обеих групп отсутствовали [12].
вторым рандомизированным исследованием, в котором сравнивались эффективность
Пи АКШ у больных с однососудистым поражением, являлось подисследование RITA (The
mized Intervention Treatment of Angina — рандомизированное интервенционное лечение сте-
-7.ши), включившее 456 пациентов с поражением одной нативной коронарной артерии [280].
ленном периоде через 2,5 года различия в частоте комбинации смерти и инфаркта миокар-
были статистически достоверны — 16 случаев в группе АКШ и 24 — в группе ТЛБАП. Как и
• 1 зыдушем исследовании, достоверным различием являлась частота повторных вмеша-
в — она была выше в группе больных, перенесших ТЛБАП, что связано с рестенозировани-
- та дилатации.
В сравнительном рандомизированном исследовании MASS [174] (The Medicine, Angioplasty or
- v Study — терапия, ангиопластика или хирургия) была предпринята попытка оценки эффек-
• • ти трех возможных лечебных стратегий (консервативная терапия, ТЛБАП или АКШ) у паци-
м с тяжелым проксимальным стенозом ПМЖВ и стабильной стенокардией. В отдаленном пери-
в среднем через три года) комбинация случаев кардиальной смерти, развития инфаркта миокар-
рефрактерной к консервативному лечению стенокардии, требующей повторной реваскуляри-
жажи. была отмечена только у двух (3%) пациентов, перенесших шунтирование, по сравнению с
24 ’о), перенесшими ТЛБАП, и 12 (17%), получавшими консервативную терапию. Не отмечалось
р чий в показателях смертности или частоте развития инфаркта миокарда между группами, од-
м эеди перенесших операцию не было пациентов, нуждавшихся в повторной реваскуляризации,
равнению с 8 (11%) и 7 (10%) пациентами из групп после ТЛБАП и леченных консервативно.
• методики реваскуляризации приводили к значительному уменьшению симптоматических про-
вяений и низкой частоте выявления ишемии при нагрузочном тестировании.
Результаты стентирования при однососудистом поражении. В двух крупных рандомизи-
• 1ых исследованиях — BENESTENT (В Elgin in NEtherlands STENT trial) [311, 212] и STRESS
вТ«н REstenosis Study) [123, 137] сравнивались плановое стентирование с использованием бал-
раскрываемого Palmaz-Schatz стента и плановая ТЛБАП у пациентов с единичным дискрет-
м - ервичным (de novo) стенозом одной коронарной артерии. В исследовании BENESTENT было
>мизировано 520 пациентов и в исследовании STRESS — 596 (табл. 11.42).
593
Болезни сердца
Таблица 11.42. Непосредственные и отдаленные результаты исследований BENESTENT
и STRESS, сравнивающие результаты стентирования и ТЛБАП
при однососудистом поражении
Показатель BENESTENT STRESS ТЛБАП, % 96,5 Стент, % 99,5
ТЛБАП, % 98,1 Стент, % 9679”
Ангиографический успех
Резидуальный стеноз 33 ±8 22 ±8 35 ±14 19 ±11
Внутригоспитальные осложнения:
• смерть 0 0 1,5 0
• Q-ИМ 0,8 1,9 2,9 3,0
• АКШ 1,6 3,1 4,0 2,4
• острая окклюзия 2,7 3,5 1,5 3,4
Общие осложнения:
• смерть 0,4 0,8 1,5 1,5
• Q-ИМ 1,9 2,7 3,5 ЗА
• АКШ 4,2 6,2 8,4 4,9
• повторная ТЛБАП 23,3 13,5 12,4 11,2
• инсульт 0,8 0 0,5 1,0
• сосудистые осложнения 3,1 13,5 4,0 7,3
Ангиографический рестеноз (> 50%) 32 22 42,1 32,6
Свободная выживаемость к 6 месяцам 70,4 79,9 76,2 80,5
Свободная выживаемость к 12 месяцам 68,5 76,8 71,5 80,3
Таким образом, как видно из таблицы 11.42, частота рестенозирования после стеитирова -
ниже, чем после ТЛБАП, что обусловило лучшие клинические результаты (частота свободной -
кардиальных осложнений выживаемости, частота необходимости в повторных вмешательства х •
группы стентированных пациентов, причем эти различия сохранялись и в сроки более одного в*
да [311,212,123,1371.
Основным фактором, ограничивающим долгосрочную эффективность стентирования, как и прв
ТЛБАП, оставалась высокая частота рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения, что обус-
ловило необходимость поиска решения проблемы рестенозирования после коронарной ангио
тики. К сожалению, методы интракоронарной брахитерапии, в том числе и интракоронарное об
ние, не оправдали возлагавшихся на них надежд ]140,99,65,1861, а методики, направленные на
ление избыточного материала бляшки, такие как направленная атерэктомия или ротацие
атерэктомия, нашли свое применение лишь в ограниченном числе случаев и не позволили зна
снизить частоту развития рестенозов в отдаленном периоде [99, 531. Ряд исследований, в том чисж
и рандомизированных, сравнивали эффективность большого числа препаратов при системном
дении в целях профилактики рестенозов после стентирования, однако ни в одном из них не был»
отмечено каких-либо статистически значимых улучшений прогноза (в плане развития рестено i
вания) у пациетггов, получавших лекарственные препараты, в сравнении с группой бол
принимавших плацебо [245, 207, 291].
Тем не менее уже первые экспериментальные исследования по изучению действия лекаре :
ных препаратов выявили преимущества местно! о действия над системным: более точная локали.
препарата, большая его концентрация в подвергнутых вмешательству тканях (т е. сосудистой ст<
минимальное системное распространение и соответственно минимальная токсичность [232]. Г1< .
ки комбинации механического действия стента на артерию и местною фармакологического во
594
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ствия на поврежденный участок сосудистой стенки проводились уже на начальном этапе внедрения
- jпирования в клиническую практику, однако они были неэффективны из-за неотработанной тек-
ший фиксации и доставки лекарственных веществ, непродолжительного местного воздействия их
- ыраженного воспалительного и пролиферативного ответа сосудистой ткани, что вызывало увели-
чение частоты острых и подострых тромбозов, а также рестенозирования [350,351,352]. Разработан-
еш» впоследствии полимерные покрытия подобно инертному гепаринизированному полимеру, крем*
евому карбиду или фосфорилхолину продемонстрировали улучшенную биологическую совмести-
ма гь и позволили сократить частоту острых и подострых тромбозов стентов с покрытием [216,361],
ттс шло возможность рассматривать полимерные покрытия в качестве транспортного средства для
• । ной доставки препаратов с целью дозированного локального выделения лекарственного вещест-
ва i п устойчивого покрытия в зону подвергнутой стентированию сосудистой стенки. Система достав-
препарата должна удовлетворять фармакологическим, фармакокинетическим и механическим
'• ванням. Дозированное выделение лекарственного препарата в сосуд должно осуществляться
• <>бом, совместимым с фармакологическим режимом действия препарата [361, 337]. Выделение
парата происходит в равномерно дозированной концентрации и в определенном временном пери-
|361, 337]. Система доставки препарата не теряет своих свойств при стерилизации, способна из-
- । гь свою геометрическую и объемную форму вслед за стентом при его имплантации и устойчива
хани чес кому воздействию, обусловленному раздуванием баллона [361, 337].
. Гекарственпый препарат должен обладать способностью ингибировать наибольшее количество
яз чных компонентов комплексного процесса рестенозирования [337]. Безудержный рост неоин-
в по некоторым основным своим характеристикам схож с ростом опухоли (новообразования),
озволило обратиться к концепции использования принципа химиотерапии. В настоящее время
иое количество лекарственных средств используется для подавления роста новообразований.
- ;овном это препараты трех групп: цитостатики, гормоны и их антагонисты, а также ферменты.
. годняшний день большинство из этих фармакологических агентов, обладающих антипролифе-
- ными свойствами, не привело в клинических исследованиях к каким-либо заметным успехам в
хане профилактики рестенозирования [215, 244, 260], однако при использовании двух цитостати-
их препаратов — рапамицина (Rapamycin, торговое название сиролимус, Sirolimus) и паклитак-
- (Paclitaxel, торговое название таксол, Тахо!) — результаты превзошли все ожидания.
г,апамицин относится по химическому составу к естественным макроциклическим лактонам и в
роде образуется в процессе жизнедеятельности Streptomyces hydroscopicus [51]. По своим фар-
югическим свойствам он является цитостатиком — иммуносупрессором. Первоначально в 1974 г.
» юлагалось его использование в качестве противогрибкового препарата, а в 1999 г. Администра-
вей по пищевым продуктам и лекарственным веществам США (FDA, Food and Drug
n is t rat ion) было разрешено его применение в клинической практике для подавления реакции
жения пересаженной почки [145,308].
Р’апамицин блокирует фазу G1 интерфазы клеточного цикла путем связывания специфическо-
му лка (mTOR), что в свою очередь подавляет активность определенных цитокининов, влияющих
олиферацию Т-лимфоцитов [308]. Механизм действия данного препарата отличен от других
носупрессоров, которые действуют, блокируя исключительно синтез ДНК, что приводит к вы-
- t их токсичности. Рапамицин предотвращает пролиферацию Т-лимфоцитов, а также пролифе-
□ и миграцию гладкомышечных клеток медии [337].
Экспериментальные исследования показали снижение роста гиперплазированной тканн до 50%
жл спользовании стентов, покрытых данным препаратом, в сравнении со стентами без покрытия,
?ние одного месяца на животных моделях (свиньи и кролики) [ 132,68]. При гистологическом
- -дованин данного материала было выявлено, что неоинтима, образующаяся на поверхности
~ ас сиролимусом, состоит из гладкомышечных клеток, внеклеточного протеогликана и локаль-
частков остаточного фибрина рядом с элементами каркаса стента [68]. Не было обнаружено ло-
вь 1ых участков некроза медии и геморрагий интимального слоя, однако отмечались некоторое
>шение количества гладкомышечных клеток и увеличение участков с фибрином в сосудистой
595
Болезни сердца
стенке после имплантации стента с покрытием в сравнении с обычными стентами [68]. Больше
личество остаточного фибрина в толще сосудистой стенки при использовании стентов с сиро.:
сом можно объяснить замедленной регенерацией сосудистой стенки и сниженным распадом фг .
па вследствие влияния данного цитостатика [68,329].
В настоящее время для применения в клинической практике доступен стент Cypher фг.
Cordis, Johnson&Johnson США, который представляет собой баллонно-расширяемый мультице.
лярпый (закрытые ячейки) стент ВХ Velocity (платформа), обработанный сиролимусом (с ио
зованисм биополимерного покрытия) в концентрации 140мг/см2. Данный стент изготовлен из
цинской (316LS) нержавеющей стали, бывает с 6-ячеистой конфигурацией, что позволяет разд;. .
его от 2,5 до 3,25 мм, и с 7-ячеистой конфигурацией, что позволяет раздувать его от 3.5 до 4,0 мм
настоящее время доступны результаты ряда рандомизированных исследований, сравнивавших >
фективность в профилактике рестенозирования стентов с покрытием Cypher и обычных nenoiq
тых стентов ВХ Velocity (Cordis, Johnson&Johnson, США).
RAVEL - рандомизированное, многоцентровое, проспективное, двойное слепое исследов.
с использованием баллонрасширяемых стентов Cypher и стентов ВХ Velocity при лечении пап: t
тов с первичным поражением нативных коронарных артерий. В отдаленном периоде (через 6 ж
в исследуемой группе у 120 пациентов, которым были имплантированы стенты Cypher, частота •
тенозирования составила 0% по сравнению с 26% в контрольной группе, не было повторных вм-
тельств по поводу данного поражения, а выживаемость без осложнений через год составила 94% щ
тив 70,7% в контрольной группе [234, 235].
SIRIUS — рандомизированное, многоцентровое, проспективное, двойное слепое исследоваг
использованием стентов Cypher и стентов ВХ Velocity при лечении 1058 пациентов с первичны!*'
ражением нативных коронарных артерий диаметром от 2,5 до 3,5 мм и длиной от 15 до 30 мм [239
данное исследование входила более тяжелая группа пациентов: сахарный диабет отмечался у 2
больных, нестабильная стенокардия — у 44,1%, тип С стенозов (по классификации АСС/АНА) и
место в 26% случаев. В отдаленном периоде (через 8 месяцев) у 533 пациентов, которым имплан:
вали сгенты Cypher, частота рестенозирования в стенте (in-stent) и пораженном сегменте (in-le-
сосгавила 3,2 и 8,9% по сравнению с 35,4 и 36,3% у 525 пациентов после имплантации обычных ся
тов. Частота повторных вмешательств составила 4,1% в сравнении с 16,6%, а выживаемость без ос
нений через 9 месяцев — 92,7 и 80,7% в каждой группе соответственно [239].
Паклитаксель (таксол) был выделен из коры тихоокеанского тиса. Это противоопухолевый
парат с выраженным антипролиферативным действием, который используется при химиотер
злокачественных новообразований молочной железы и яичников. Paclitaxel блокирует фазы G1
интерфазы клеточного цикла путем связывания белка тубулина, входящего в структуру mi
численных неорганизованных микротрубочек. В отличие от других антипролиферативных ап
колхицинового типа, которые останавливают рост микротрубочек, paclitaxel изменяет структуру щ
келета, что прерывает процесс пролиферации и миграции клеток. Его липофильные свойства п<
ляют легко проходить через гидрофобный барьер клеточной мембраны, что удлиняет антипрол 1
ративный эффект препарата [292,304].
Экспериментальные доклинические исследования (in vitro и in vivo) показали, что paclitaxc
жет предотвращать или уменьшать выраженность процесса рестенозирования. Исследования г
зали последовательную зависимость роста гиперплазированной нсоинтимы от выделяемой
препарата [ 162,1701. В месте имплантированного стента, выделяющего препарат, происходит ж
ное заживление с наличием небольшого количества гладкомышечных клеток, устойчивым коли
вом макрофагов, плотным фибрином со следами коллагена, выявляются признаки положитель
ремоделирования стентированного сегмента. На 7-й день после имплантации стента, содержа
препарат в концентрации 200 мг/мм2, интимальны й и медиальный слои сосудистой стенки умен i
ются в 3 раза по сравнению с контрольной группой. В отдаленном периоде через 6 мес объем ги
планированной пеоинтимы в 2 раза меньше в группе после применения эндопротезов с дан
цитостатиком [ 162, 170]
596
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Для использования доступен баллонорасширяемый стент с покрытием паклитакселем Taxus
Express 2 (производитель Boston Scientific, США), изготовленный из медицинской (316LS) нержа-
- - щей стали, имеющий два рентгеноконтрастных маркера по концам. Стент покрыт полимерной
емой с медленной скоростью выделения препарата, включающей антипролиферативный препа-
паклитаксель в дозировке 1,0 мг/мм2. Благодаря полимерной системе происходит двухфазное
деление препарата с начальным выбросом в течение первых 46 ч и далее длительным, медленным
- едением в течение 10 дней.
Опыт НЦССХ им. Л.Н. Бакулева РАМН. За период с 1998 г. по декабрь 2005 г. в НЦССХ
А.Н. Бакулева РАМН рентгеноэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях выпол-
ись у 208 бальных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II IV ФК по классификации
S и однососудистым поражением. В первую группу вошли 89 пациентов, которым выполняли
пирование с имплантацией «непокрытых» стентов, а во вторую - 119 больных, которым имп-
шровали стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher.
Среди пациентов первой группы были 82 (92,1%) мужчины и 7 (7,9%) женщин, возраст колебал-
г 34 до 73 лет и в среднем составлял 56,5 ± 7,1 года. Клиника стенокардии напряжения IV ФК от-
• пась у 19 (21,4%) больных, III ФК - у 38 (42,7%) и II ФК - у 32 (35.9%) пациентов. Фракция
роса левого желудочка колебалась от 40 до 67% и в среднем составляла 56,7 ± 4,3% (в исследова-
не включали пациентов с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ). Поражение ПМЖВ было
- влено у 35 (39,3%), поражение ПКА - у 39 (43,8%) и поражение артерий системы ОВ/ВТК
к - у 15 (16,9%) пациентов.
В зависимости от типа стеноза по классификации АСС/АНА 36 (40,1%) сужений относились
пу С (в том числе 8 — хронические тотальные окклюзии), 43 (48,3%) - к типу В и всего лишь
11.6%) стенозов - к типу А. Протяженность сужений варьировала от 8 до 53 мм и в среднем сос-
яла 18,3 ± 6,7 мм, средняя степень стенозирования — 72,5 ± 9,7%. Всего было имплантировано
оронарпых стентов, средняя протяженность стентированного сегмента составила 22,8 ± 7,8 мм.
гота ангиографического успеха - 93,3% (в 4 случаях неудачей окончились попы гки реканализа-
хронических тотальных окклюзий, в одном случае — резидуальный стеноз после стентирования
.цинированного стеноза ПМЖВ составил 50%). Летальность при выполнении вмешательств в
гой группе больных отсутствовала, частота периоперационного ИМ составила 5,6% Во всех пяти
1аях мелкоочаговый ИМ был следствием окклюзии небольших ветвей второго порядка, отходя-
от стентированного сегмента. Частота клинического успеха соответствовала частоте ангиогра-
еского успеха и была равна 93,3% (83 пациента). В отдаленном периоде наблюдения в сроки от
18 мес (в среднем 12,9 ± 5,3 мес) общая выживаемость была равна 98,8% (82 из 83 пациентов с
1шим клиническим результатом), частота ОИМ - 6,0% (5 больных). Возобновление клиники
юкардии наблюдалось у 18,1% (15 больных). Всем им были выполнены контрольные коронарог-
ни, в соответствии с результатами которых у 13 (86,7%) больных причиной возобновления сте-
|?дии являлся рестеноз, а у двух (13,3%) — прогрессирование атеросклеротического поражения
’ои локализации.
Пациенты второй группы в зависимости от пола распределялись следующим образом: 110 (92,4%)
• -чин, 9 (7,6%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 78 лет, в среднем составляя
- 7,1 года. Клиника стенокардии напряжения II ФК отмечалась у 34 (26.9%) больных, III ФК —
(44,5%) и IV ФК - у 32 (28,6%) пациентов. Фракция выброса левою желудочка колебалась от
d 66% и в среднем составляла 54,9 ±5,1%.
Поражение ПМЖВ было выявлено у 46 (38,7%), поражение ПКА - у 54 (45,4%) и поражение
рий системы ОВ/ВТК ЛКА - у 19 (15,9%) пациентов. В зависимости от типа стеноза по клас-
нкации АСС/АНА 59 (49,6%) сужений относились к типу С (в том числе 10 — хронические то-
- иые окклюзии), 49 (41,2%) - к типу В и всего лишь 11 (9,2%) стенозов - к типу А. Протяжен-
, ъ сужений варьировала от 8 до 65 мм и в среднем составляла 25,3 ± 6,7 мм, средняя степень сте-
грования — 74,5 ± 8,1%. Всего было имплантировано 135 стентов Cypher, средняя протяженность
। тированного сегмента составила 22,8 ± 7,8 мм (рис. 1121).
597
Болезни сердца
Рис. 11.21. Стентирование ПМЖВ
Отсутствие стенозирующих поражений в бассейне ОВ/ВТК (о), ПКА (б) и критический стеноз с/3 ПМЖВ (г
нено стентирование с/3 ПМЖВ с имплантацией стента «Cypher». Достигнут хороший ангиографический результ -
даленный результат через 19 мес: нестабильная бляшка с локализацией в п/3 ПМЖВ и отсутствие признаков рее
вания стентированного сегмента ПМЖВ (е, ж), а также отсутствие сужений в бассейне ОВ/ВТК (ж) и в бассейн.
Выполнено стентирование ПМЖВ от устья с переходом на ранее стентированный сегмент с имплантацией одн
«Cypher» с хорошим ангиографическим результатом (з).
598
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Частота ангиографического успеха составила 97,5% (в трех случаях неудачей окончились попытки реканали-
зации хронических тотальных окклюзий). Летальность при выполнении вмешательств в данной группе боль-
ных отсутсвовала, частота периоперационного ИМ составила 3,4% (в четырех случаях мелкоочаговый ИМ
был следствием окклюзии ветвей второго порядка).
Частота клинического успеха находилась в соответствии с частотой ангиографического успеха
и составила 97,5% (115 больных). В отдаленном периоде наблюдения в сроки от И до 22 месяцев
в среднем 14,7 ± 6,1 мес) общая выживаемость составила 99,1% (114 из 115 пациентов с хорошим
к шническим результатом), частота ОИМ - 6,1% (7 больных). Частота возобновления клиники сте-
нокардии во второй группе наблюдалась у 4,4% (5) больных. Всем им были выполнены контрольные
коронарографии в соответствии с результатами которых у двух (50,0%) больных причиной возоб-
овления стенокардии являлся рестеноз и у двух (50,0%) — прогрессирование атеросклеротическо-
поражения другой локализации.
Таким образом, полученные результаты убедительно демонстрируют высокую эффектив-
ность рентгеноэндоваскулярных методов в лечении больных ИБС с однососудистым поражением
венечного русла. Стенты с антипролиферативным покрытием при сопоставимой непосредственной
чфективности позволяют кардинально улучшить отдаленные результаты рентгеноэкдоваскуляр-
иог» лечения у этого контингента больных.
Изолированное поражение ПМЖВ. Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной
артерии почти во всех случаях является наибольшей среди трех коронарных артерий. Она кро-
- снабжает практически 50% миокарда левого желудка, а объем перфузии миокарда ЛЖ правой
>ронарной или огибающей артерией в 2 раза меньше. Пациенты с выраженным проксимальным
- позированием передней межжелудочковой ветви относятся к группе высокого риска с более
- келыми клиническими проявлениями ИБС и имеют менее благоприятный прогноз, чем паци-
енты без поражения ПМЖВ [ 156,178,193, 213,255]. Несмотря на множество проведенных иссле-
. ваний и значительный прогресс в развитии методов прямой реваскуляризации, вопрос об оп-
•мальном выборе метода лечения — хирургического или рентгеноэндоваскулярного — больных
• >лированным поражением передней межжелудочковой ветви ЛКА остается дискуссионным
1®9].
В ранее проведенных рандомизированных исследованиях (ERACI — I и др.) сообщалось, что
рургическая реваскуляризация миокарда, помимо меньшей частоты повторных вмешательств,
—р ..к геризовалась лучшей выживаемостью в сравнении со стентированием у больных с поражени-
ct П МЖВ [2871. Хирургическая реваскуляризация миокарда считалась методом выбора в лечении
• ।руппы больных, однако в исследовании BARI, где изучены семилетние отдаленные результа-
те 1. 1БАП и АКШ, было показано, что наличие стеноза ПМЖВ не является определяющим фак-
яр- ).м низкой выживаемости после ТЛБАП [342]. В исследовании ERACI — II были представлены
М- евные и отдаленные результаты лечения 230 пациентов с многососудистым поражением коро-
прных артерий и с выраженными проксимальными стенозами ПМЖВ, среди них ИЗ пациентов
зверглись хирургической реваскуляризации миокарда, 117 - ТЛБАП [283]. Госпитальная и
невная летальность, а также частота серьезных кардиальных осложнений были сопоставимы в
вбе \ группах (ТЛБАП — 2,7%, МКШ — 7,6%, р - 0,18). Не было выявлено существенного разли-
чи в показателях выживаемости и отсутствия ИМ в отдаленном периоде (выживаемость:
11БАП — 95%, МКШ - 96%, р = 0,0002; отсутствие ИМ в отдаленном периоде (41,5 месяца):
' Б АП - 92%, МКШ - 89%, р - 0,94).
—-- Более широкое использование стентов привело к заметному снижению необходимости экстренного
АКШ и уровня рестенозов [285,311], но, несмотря на это, частота возврата стенокардии и повторных
процедур реваскуляризации миокарда была заметно выше в группе стентирования, по данным иссле-
дования ERACI — П [287].
599
Болезни сердца
Крупные мпогоценгровые исследования BENESTENT-I и II, STRESS демонстрируют улуч
ние результатов коронарной ангиопластики проксимальных стенозов ПМЖВ после стентирован,
по сравнению с баллонной ангиопластикой. Их результаты показали, что стентирование явлж
приемлемой альтернативой операции маммарно-коронарного шунтирования.
По данным исследования BENESTENT, отдаленные результаты (выживаемость, отсутст i
стенокардии и улучшение функционального статуса пациента) после стентирования проксим*
ных стенозов ПМЖВ и маммарно-коронарного шунтирования были сравнимы (свободная от сте-
нокардии выживаемость к 12 месяцам после стентирования составила 76,8%; летальность 0.'-
ИМ - 2,7%; ангиографический рестеноз > 50% - 22%; повторная АКШ - 6.2%, повтор*
ТЛБАП - 13,5%) [219,311].
В другой работе F Versachi и соавт. провели сравнительный анализ лечения пациентов с на I-
чием проксимального, высокого риска стеноза ПМЖВ. У 120 пациентов были проведены ан и
пластика или стентирование таких поражений Выживаемость через 12 мес без стенокардю
«больших кардиальных осложнений» составила 87% в группе стентирования и 70% в группе nai
ентов после баллонной ангиопластики (Р < 0,04). Ангиографический рестеноз также был стати'
чески достоверно выше в группе баллонной ангиопластики (40%), чем в группе стентирован
(19%. р - 0,02) [354]
За последнее десятилетие коронарное стентирование стало новым ведущим методом в эндо»
кулярпом лечении ИБС, однако долгосрочному успеху коронарного стентирования препятств
рестеноз внутри стента в отдаленном периоде. Основой рестеноза после стентирования становг
гиперплазия или увеличенное формирование неоинтимы, что является компонентом общего с<
дистого ответа на разрыв сосудистого эндотелия [126]. В последнее время использование стентов
лекарственным покрытием показало их явное преимущество в борьбе с рестенозом, что продев*
стрировали результаты наиболее крупных исследований RAVEL и SIRIUS, TAXUS I, 11, III, I
ASPECT [5. 234,239] и др.
По мнению A. Colombo, стенты с лекарственным локрытиемявляются новым «золотым стандартом»
в чрескожной коронарной реваскуляризации [81].
Многообещающие данные были получены в исследовании N. Sawhney и соавт. 1299], в kotoj
были проанализированы отдаленные результаты лечения 135 пациентов с изолированным пора-
нием ПМЖВ. Сравнивались результаты применения стентов с лекарственным покрытием и «не-
покрытых» стентов. В группе стентов, покрытых сиролимусом, рестеноз внутри стента через 12 ме-
сяцев отсутствовал, а внутри сегмента составлял 2,5%. В контрольной группе частота рестен
внутри стента и внутри сегмента достигла 38% (суммарно). По мнению авторов, полученные ?-
зультаты в группе стентов с лекарственным покрытием полностью сопоставимы с результатами м «-
ни-инвазивной реваскуляризации миокарда с использованием левой внутренней грудной артср
N. Sawhney и соавт., используя данные приверженцев мини-инвазивной реваскуляризации миок
да [103], считают, что частота повторной реваскуляризации миокарда в хирургической группе (8
существенно не отличается от частоты повторных реваскуляризаций в группе стентов, покрып х
сиролимусом (9%)
Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. С сентября 1998 по август 2005 г. в НЦССХ ; и.
А.Н. Бакулева РАМН выполнено 33 стентирования с использованием «обычных» стентов, 46 ст
тирований с применением с тентов с лекарственным покрытием «Cypher» и 26 операций маммар
коронарного шунтирования (МКШ) у больных с изолированным поражением ПМЖВ. В кажд
группе больных было 19, 20 и 22% женщин соответственно. Возраст больных колебался от 27
80 лет (в сиднем 57 ± 7 лет) Фракция выброса ЛЖ существенно не различалась и в среднем состав е
ла 57 +.7%. В группе МКШ в 57% случаев стеноз локализовался в п/3, в 28% — в с/3 и в 15% - в
и п/3 ПМЖВ. В группе стентированных стенозы локализовались в п/3 у 48%, в с/3 - у 26% и в о* >•
600
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
их сегментах у 26% больных. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование проводили у 21%
' > 1ьных в группе стентирования, предилатацню — у 47% больных с «обычными» стентами и
415» — у больных со стентами с лекарственным покрытием. В сроки от 6 до 45 месяцев были обс-
: .юваны 12 больных в группе «обычных» стентов, 13 больных - в группе стентов с лекарствен-
ным покрытием и 6 больных — в группе МКШ Рестенозирование выявлено у четырех (33,3%)
ьных из группы «обычных» стентов (всем было выполнено повторное стентирование стентами
(. pher) и в одном (7,8%) случае - в группе стентов с лекарственным покрытием (повторное стен-
ирование); дисфункция маммаро-коронарного шунта отмечена в 1 (16,7%) случаев (лечение про-
. > жалось консервативно).
Использова1ше стентов с лекарственным покрытием показало их явное преимущество в борьбе
-естенозом. По данным указанных крупных рандомизированных исследований, сравнивающих
лчные стенты со стентами с лекарственным покрытием, выявлено значительное преимущество
ледних.
На сегодняшний день результаты клинических исследований убедительно доказали эффективность
стентов с лекарственным покрытием в сравнении с обычными стентами, что дает надежду получать
сопоставимые с хирургической реваскуляризацией отдаленные результаты.
На основании многочисленных наблюдений различных авторов и ряда крупных рандомизирован-
>i х исследований можно заключить, что стентирование является мини-инвазивным и наиболее прив-
• ягельным методом лечения больных с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА. Дальнейшие ис-
едования в этой области необходимы для более точного определения групп пациентов и техничес-
ких аспектов, связанных с реваскуляризацией миокарда при изолированном поражении ПМЖВ ЛКА.
Коронарная ангиопластика рассматривается как приемлемая и эффективная альтернатива меди-
каментозной терапии у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий, имеющих
симптоматические проявления, рефрактерные к терапевтическому лечению, или «немую» ише-
мию миокарда, определяемую при нагрузочном тестировании, сцинтиграфии с таллием или
стресс-эхокардиографии; и выраженный стеноз, локализованный в артерии, кровоснабжающей
значительный объем миокарда ЛЖ.
Можно сделать вывод, что коронарная ангиопластика, за редким исключением (морфологиче-
неблагоприятные стенозы или клинические факторы, сочетающиеся с высоким риском развития
>жнений), более предпочтительна, чем хирургический подход у больных с поражением одной ко-
арной артерии, так как было показано, что АКШ не улучшает показатели выживаемости у данно-
онтиигента пациентов (исключая больных с критическим проксимальным стенозом ПМЖВ.
ьных с выраженной дисфункцией ЛЖ).
Множественное поражение коронарных артерий
В мире ежегодно выполняется более 2,2 млн эндоваскулярных вмешательств у больных
фонарной патологией [36, 92, 245, 324, 327]. Доля больных с распространенным многососу-
тым поражением от общего числа пациентов, которым выполняют эндоваскулярные вмеша-
ьства на коронарных артериях, колеблется от 60 до 75% [36, 92, 245, 324, 327J. Если иросле-
ъ динамику этого показателя на примере как отдельных клиник, так и по общемировым дан-
*м. то с середины 80-х по 1996-1997 гг. отмечался неуклонный рост доли данного контин-
та, в настоящее время эта цифра относительно стабильна. Таким образом, в мире ежегодно
вы юлняется более 1,2—1,65 млн процедур у пациентов с множественным поражением коронар-
о русла [36, 92, 245, 324, 3271.
601
Болезни сердца
Множественным поражением венечных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамь^.--
значимых (> 50% по диаметру) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных зря*
рий — ПМЖВ, ПКА, ОВ при правом или сбалансированном типе коронарного кровообращения, или ПМЖЕ . Я
при левом типе, что было отражено в протоколах проведения крупнейших рандомизированных исследовав
[33,189,274,280]. ___________________________________________________________________
Ряд авторов относят поражение основного ствола ЛКА (как изолированное, так и в сочетаг.
стенозами других артерий) к особому варианту поражения коронарного русла и выделяют его в о где -
ную группу, некоторые же специалисты даже при изолированном поражени и ствола относят даш iы
риант к многососудистому вследствие большой площади угрожаемого миокарда. Возможности эн. i
кулярных методов лечения при поражении основного ствола ЛКА будут рассмотрены нами дале<
Варианты реваскуляризации при многососудистом поражении. Достижение положите: в
го клинического эффекта от проведения реваскуляризации миокарда возможно при несколько
риантах выполнения операции (ангиопластики или АКШ). Принципиальным различием меж;
АКШ и эндоваскулярным лечением является возможность многократного выполнения эндова
лярных процедур с низким риском осложнений, тогда как повторная операция коронарного пп -
рования сопровождается значительными техническими сложностями и, следовательно, сопрях- .
более высоким риском развития осложнений — летальность при таких операциях составляет 3
[64, 359J. Вследствие этого целью хирурга при выполнении шунтирования является дости - -
максимально полной реваскуляризации миокарда — шунтирование всех стенозированных на 5
более артерий диаметром более 1 мм [203], тогда как, например, выполнение ангиопластики эсм
одной артерии при трехсосудистом поражении может обеспечить хороший клинический pe3j -
а дилатация оставшихся стенозов при необходимости может быть выполнена либо на втором
либо в отдаленном периоде — или при прогрессировании атеросклеротического поражения, ияя
случае рестеноза [90,198].
Варианты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда:
1) полная анатомическая реваскуляризация — ангиопластика всех стенозов со степенью сужения >50%
2) полная функциональная реваскуляризация — ангиопластика только тех стенозов, которые могут зь»
вать ишемию; вариантом может являться ангиопластика так называемый симптомсвязанной артерс и
3) неполная функциональная реваскуляризация — невозможность ангиопластики одного или более спи- , *
которые могут вызывать ишемию миокарда. _________________________________
Целью многососудистой ангиопластики является улучшение симптоматического статуса i
рузочной толерантности, что может быть достигнуто путем устранения одного или несколькг
зывающих ишемию стенозов > 70% в сосудах, кровоснабжающих среднюю или большую о<' -
жизнеспособного миокарда. Рутинная ангиопластика стенозированных сосудов, снабжают! -
жизнеспособный миокард, или умеренных («пограничных») стенозов (50-69%) в сосудах н<
шого диаметра не является необходимой для достижения хороших, удовлетворительных и от.
ных клинических результатов [357]. Поданным рандомизированного исследования ERAC1. не
выявлено достоверных различий клинических показателей в отдаленном (в течение года) nt
между пациентами, которым были шунтированы все артерии со стенозами > 50%, и пациег •
которым выполняли ангиопластику только одной, симптомсвязанной артерии у пациент! : -
рестенозирования [282, 284]. С учетом того факта, что пациенты с неполной реваскуляризат
большинстве своем более пожилого возраста имеют более выраженную дисфункцию ЛЖ. <мш
распространенное и сложное поражение коронарного русла, сопутствующие заболевания, не ы -
выявлено достоверных различий в отдаленной смертности и частоте острого инфаркта мио- г
Основным различием является частота повторных вмешательств (ангиопластики или АКШ).
рые чаще требуются больным с неполной реваскуляризацией [46, 63]. В то же время частота гечн
позирования в отдаленном периоде, как было отмечено, находится в прямой зависимости от
602
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
• ргнутых ангиопластике артерий. Отмечено также, что в отдаленном периоде выраженная сте-
дия чаще встречается у пациентов с неполной реваскуляризацией [59, 363J.
йюеияые или пограничные (50—70%) стенозы могут быть или не быть функционально значимыми, требо-
шг: щи не требовать устранения. Факторами, свидетельствующими в пользу необходимости вмешатель-
эя ’ являются ишемические изменения на ЭКГ, нарушения кинетики стенки или обратимый дефект накопле-
-. • ~аллия в области кровоснабжения стенозированной артерии при нагрузочных пробах или на фоне прис-
- -: :тенокардии; морфология стеноза, предполагающая наличие повреждения бляшки или внутрисосудис-
-промба; сниженный коронарный резерв при интракоронарном допплеровском исследовании или повы-
-ый трансстенотический градиент. В ряде случаев показано проведение интракоронарного ультразвука-
. сследования в связи с возможной недооценкой степени стеноза при коронарографии.____
От порядка дилатации стенозов напрямую зависят безопасность и эффективность многососу-
ой ангиопластики. Попытка ангиопластики тотальных окклюзий артерий, кровоснабжающих
шие области жизнеспособного миокарда, или защищенных коллатеральными перетоками сте-
[рованных артерий должна предприниматься в первую очередь. Если имеются два стеноза в ар-
ях равного калибра и примерно равного объема кровоснабжения, в первую очередь дилатирует-
х?уд, который лучше защищен коллатералями. При наличии проксимального и дистального сте-
- IB артерии в первую очередь дилатируется дистальный; если баллонный катетер перекрывает
• химальный стеноз полностью или имеются трудности при проведении через него, проксималь-
' сужение устраняют в первую очередь.
~зания к эндоваскулярному лечению у больных с многососудистым поражением в соответствии с Руко-
водством по чрескожным коронарным вмешательствам АСС/АНА (2001) [327]
зу-та 1. Асамптоматичные, или пациенты с умеренной (I ФК по классификации CCS) клиникой стено-
ия^дии без медикаментозного лечения или на фоне консервативной терапии.
Коронарная ангиопластика показана:
• . пациентов без сахарного диабета, с одним (или более) выраженным стенозом двух коронарных артерий,
ри высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированные сосуды должны кровоснаб-
-гать большую площадь жизнеспособного миокарда.
Яв. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода превалируют:
• . пациентов без сахарного диабета с одним (или более) выраженным стенозом двух коронарных артерий,
ри высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированные сосуды кровоснабжают
, меренную площадь жизнеспособного миокарда:
• . пациентов с сахарным диабетом с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной артерии,
при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд кровоснабжает
большую площадь жизнеспособного миокарда:
• . пациентов с сахарным диабетом с одним (или более) выраженным стенозом одной коронарной артерии,
ри высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированный сосуд кровоснабжает уме-
:енную площадь жизнеспособного миокарда.
Ж Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода менее очевидны:
• . пациентов с трехсосудистым поражением, с высокой вероятностью успешности вмешательство и
-изким риском осложнений. Дилатированные сосуды должны кровоснабжать среднюю (большую) пло-
щадь жизнеспособного миокарда. Должны иметься объективные признаки ишемии по результатам
-агрузочных проб, данным холтеровского мониторирования или интракоронарного допплеровского ис-
педования.
Ж К оронарная ангиопластика не показана у пациентов, не соответствующих критериям I и Па групп,
> которых:
• имеется только малая площадь подверженного риску развития ишемии (инфаркта) жизнеспособного ми-
:карда (предпочтительна консервативная терапия):
603
Болезни сердца
• отсутствуют объективные достоверные признаки ишемии (предпочтительна консервативна- w»-
пия);
• имеется умеренная симптоматика, возможно, не вследствие ишемии миокарда (предпочтительна
вотивная терапия);
• имеются анатомические или клинические факторы, ассоциирующиеся с высоким риском развития
ных осложнений (при необходимости реваскуляризации предпочтительна операция АКШ);
• имеется поражение основного ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ);
• имеется гемодинамически незначимое поражение (сужения <50%) (предпочтительна консерватия- -
рапия).
tyynna 2. Пациенты с выраженной (стенокардия II—IV ФК по CCS или нестабильная стенокардия) с*»
тематикой на фоне медикаментозной терапии.
I. Коронарная ангиопластика показана:
• у пациентов без сахарного диабета с одним (или более) выраженным стенозом нескольких коронарнь -
терий при высокой вероятности успеха и низком риске осложнений. Стенозированные сосуды должна •-
воснабжапь среднюю (большую) площадь жизнеспособного миокарда.
Па. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода превалирую*
• у пациентов со стенозами венозных шунтов, имеющих высокий риск развития осложнений при провес--
повторной операции АКШ.
Пб. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе применения метода менее очеж
• у пациентов с одним или несколькими стенозами нескольких коронарных артерий, которые могут
дилатированы со средней вероятностью успеха (рассмотреть возможность АКШ);
• у пациентов с поражением нескольких артерий, кровоснабжающих малую площадь жизнеспособном •-
карда (предпочтительна консервативная терапия);
• у пациентов с двух- или трехсосудистым поражением, со сниженной сократительной функцией мио-
ЛЖи (или) сахарным диабетом.
III. Коронарная ангиопластика не показана:
• у пациентов, не имеющих достоверных признаков ишемии при проведении нагрузочных проб и не по^-
чающих адекватной медикаментозной терапии (предпочтительны консервативная теропия и пов -11
ное решение вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда по результатам повторных ьа : -
зочных проб);
• у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами (< 50%) (предпочтительна консерват^:-^
терапия);
• у пациентов с выраженным поражением основного ствола ЛКА и имеющих низкий риск проведения опеля
ции АКШ (предпочтительна операция АКШ);
• у пациентов, у которых имеются:
— только малая площадь подверженного риску развития ишемии (инфаркта) жизнеспособного миочае it
(предпочтительна консервативная терапия);
— стенозы с морфологией, ассоциирующейся с низкой вероятностью успешной ангиопластики (предп - ~.
тельна операция АКШ);
— высокая вероятность развития серьезных осложнений (предпочтительна операция АКШ).
Сравнение эффективности медикаментозной терапии, АКШ и ТЛБАП при мноеососуо*
том поражении. Через несколько лет после внедрения в клиническую практику метода хир j
гической реваскуляризации миокарда с целью уточнения его возможностей и сравнения его эфф< I
тивности с единственным на то время альтернативным методом лечения ИБС — консерватп в - 4
терапией - стартовал ряд рандомизированных исследований. Было проведено три крупных [32. Ж
108,120,353,344] и несколько менее масштабных исследований [194,221,253], призванных оцет '
отдаленную эффективность и прогноз у пациентов, получавших медикаментозную терапию иле.
вергнутых хирургическому лечению. Обобщает результаты этих исследований метаанализ с л»ч
ленными результатами к 5 и 10 годам наблюдения [366] о 2649 пациентов. Большая часть этой гр
604
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ьных (91,1%) имели многососудистое поражение, причем поражение основного ствола ЛКА от-
• алось примерно у 8% из них [366]. Результаты этих рандомизированных исследований показали,
положительное влияние хирургического лечения на прогноз напрямую зависит or исходной вы-
-енности поражения и объема ишемизированного миокарда, как, например, при поражении ос-
ного ствола ЛКА либо при выраженном трехсосудистом поражении, особенно при наличии кри-
еского проксимального сужения ПМЖВ [32,88,120,353].
данным метаанализа, с учетом наличия этих признаков летальность к 5 годам наблюдения составила
в группе консервативно леченных и 10,2% — в группе оперированных больных (р - 0,0001), а к 10 годом
-. - годения эти показатели составляли 30,5 и 26,4% соответственно (р - 0,03) [366]. У больных с пораже-
- -« основного ствола ЛКА средняя продолжительность жизни при консервативном лечении достигла
яда, а при хирургической коррекции — 13,3 [72, 75].
У пациентов с поражением, «эквивалентным* поражению основного ствола ЛКА, под которым
разумевают выраженные сужения проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ, средняя прололжи-
ьность жизни в группе консервативной терапии составила 6,2 года, а в группе шунтированных
• ьных — 13,1 [72]. В регистре CASS 15-летняя выживаемость у пациентов с «эквивалентным»
новому поражением составила 31% при консервативном и 44% при хирургическом лечении [72,
Хирургический метод характеризуется большей эффективностью у пациентов с поражением
- • г артерий и выраженной симптоматикой стенокардии, критическим проксимальным сужением
ЖВ и сниженной ФВ ЛЖ [289, 247].
Систолическая функция ЛЖ, особенно у пациентов с многососудистым поражением, сама по себе яв-
ляется важнейшим прогностическим фактором пользы хирургического лечения. Так, при наличии сох-
ранной ФВ ЛЖ преимущества хирургической реваскуляризации менее очевидны, чем у пациентов с
выраженным или умеренным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ [247,246].
тсутствуют данные, которые бы подтверждали концепцию уменьшения в отдаленном периоде
ы развития крупноочагового ОИМ у пациентов после АКШ в сравнении с больными, получа-
и консервативную терапию [366]. Отметим также, что к 10 годам наблюдения 41% из группы
нтов, первоначально получавших консервативную терапию, подверглись АКШ в связи со зна-
>ным ухудшением состояния (снижением нагрузочной толерантности и утяжелением выра-
сти клиники стенокардии) [366], что дополнительно подчеркивает важность хирургического
• 1 реваскуляризации миокарда в лечении больных стабильной ИБС и с множественными пора-
ми венечного русла.
начала 80-х гг. прошлого столетия коронарная ангиопластика широко вошла в арсенал карди-
। как метод, отчасти альтернативный хирургической реваскуляризации миокарда. Большин-
1сследований, сравнивавших эффективность ТЛБАП и консервативной терапии, включали
чтов с однососудистым поражением и либо выраженной, либо умеренной стенокардией при
[ной сократительной функции ЛЖ, однако в ряд исследований включались и больные с мно-
дистыми поражениями. Первым исследованием, сравнивавшим эффективность ТЛБАП и
(нативной терапии у пациентов с многососудистыми поражениями, было рандомизированное
ювание RITA-2 [ 162, 271, 281. 307]. В него были включены 1018 пациентов, 53% которых на
• • т рандомизации имели выраженную стенокардию напряжения (III—IV ФК), а 40% - двух-
1ехсосудистое поражение с наличием сужений > 70%.
I г -1> консервативной терапии были включены 514 больных, в группу ТЛБАП — 504 пациента. К трем го-
-- . 5гюдения летальность в группе ТЛБАП составила 2,2%, а в группе медикаментозного лечения —1,4%
12), частота развития ОИМ — 4,2 и 1,9% соответственно (р недостоверно), а частота выполнения
« реваскуляризации — 20,0 и 25,3% (различие статистически незначимо). В группе пациентов, получав-
605
Болезни сердца
ших медикаментозную теропию, по сравнению с пациентами после ТЛБАП было на 16% больше больных с м-
раженной (П—1УФК) стенокардией (р < 0,001) через 3 месяца и на 7,6% — через 24 месяца наблюдения (р OOtf
[109,110,111]. _ _ _____ _____ _____ _____ ____ _____
К семи годам наблюдения совокупный показатель летальность плюс ОИМ составил 14,5% в
группе пациентов, подвергнутых ТЛБАП, и 12,3% - в группе больных, получавших консервати
терапию пациентов (различие статистически незначимо) [163]. Частота выполнения повторных
шательств в группе ТЛБАП составила 27,2%. а частота выполнения процедур реваскуляризаи
медикаментозно леченных пациентов — 35,4% [163]. Сохранялись отмеченные различия в функ
нальном статусе в пользу ТЛБАП [163]. К сожалению, раздельный анализ сравнительной эффек
ности каждого метода для пациентов с одно- и многососудистым поражением не проводился.
Отметим также результаты нерандомизированного сравнения эффективности ТЛБАП и »
каментозной терапии у больных с одно- и двухсосудистым поражением по результатам реп
Emory-CASS [113] В исследование были включены 627 пациентов, подвергнутых ТЛБАП, и 8€
циентов, получавших консервативную терапию, сходных по своим клинических и ангиограф)
ким характеристикам. Несмотря па то что в целом между группами отсутствовали различия п
казателям летальности и риска развития ОИМ, были выявлены преимущества в показателях bi
ваемости подвергнутых ТЛБАП пациентов с ФВ ЛЖ < 50% (р - 0,02) и наличием двухсосудш
поражения (р - 0,04). Среди пациентов с критическим стенозированием ПМЖВ (90—99%) былав-
мечена тенденция к меньшему риску развития в отдаленном периоде фатального и нефатал!
ОИМ (р - 0,15). Авторами было сделано заключение о том. что ТЛБАП в сравнении с копсерв;
ной терапией характеризуется значительным улучшением клинического с гатуса и в отдельных 1
пах может уменьшать риск легальности и развития ОИМ в отдаленном периоде [ИЗ].
Таким образом, основными результатами рандомизированных исследований, сравнивав не-
эффективность АКШ и консервативной терапии, было отсутствие статистически значимых ра х -
чий в частоте летальности н развития ОИМ в отдаленном периоде независимо от метода лечен •
Основное различие заключалось в высокой частоте встречаемости выраженной стенокардии у г
ентов, получавших консервативную терапию. У пациентов с поражением основного ствола ЛК?
с выраженными проксимальными стенозами ПМЖВ и ОВ («эквивалент ствола»), у больных с грев-
сосудистым поражением и выраженным проксимальным стенозом ПМЖВ, у пациентов с сист
ческой дисфункцией ЛЖ АКШ статистически достоверно улучшаются клинический прогноз и
должительность жизни наряду с выраженным облегчением симптоматики.
При сравнении результатов медикаментозной терапии и ТЛБАП с учетом того, что пациенты в болыш -кялш
случаев имели двухсосудистое поражение, основными различиями между этими методами лечения являт
лее высокая частота клиники стенокардии и меньшая толерантность к физической нагрузке у пациент:.
лучавших консервативную терапию.
Различий в частоте летальности или развития ОИМ в данной группе пациентов, подверг!
ТЛБАП или получавших консервативное лечение, не наблюдалось.
Рандомизированные исследования, сравнивающие результаты ТЛБАП и АКШ при мнм
сосудистом поражении. Накопленный к началу 90-х годов прошлого века опыт интервенцио
лечения при распространенном поражении коронарного русла представлялся обнадеживаю
крупные серии наблюдений продемонстрировали высокую эффективность ТЛБАП в лечени» яв-
ной группы больных
Частота непосредственного успеха ТЛБАП составляла 82 -96%, непосредственная ле -
ность — 0—2,0%, час гота псрипроцедурального крупноочагового ОИМ составляла 0,9—3,2%, а часг-
та жаренного АКШ - 0,2-5,7% [ 112. 113, 163.204. 205, 257].
Тем не менее отмечалась определенная противоречивость у различных авторов в отношени
терпрстации полученных результатов, которые напрямую зависели ог подхода к отбору наци
606
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
гратегии дилатации. Отсутствие исследований, достоверно показывающих возможности двух
а ьтернативных методов прямой реваскуляризации миокарда (ангиопластики и операции АКШ)
- многососудистом поражении, не позволяло на основании принципов доказательной (evidence-
ШвеИ) медицины определить преимущества каждого метода. Все это послужило отправной точкой
поведения рандомизированных исследований, сравнивающих эти два метода.
11аиболее крупными рандомизированными исследованиями, сравнивающими результаты анги-
гики (в подавляющем случае ТЛБАП) и аортокоронарного шунтирования у пациентов с мно-
* удистым поражением, являлись следующие-
i 1. RITA (The Randomized Intervention Treatment of Angina) [280] — рандомизированное интер-
энное лечение стенокардии - многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании,
визировавшее 1011 пациентов, из которых 55% имели многососудисгое поражение;
Г 2. EAST (The Emory Angioplasty Surgery Trial) [190, 189] — исследование ангиопластики и хн-
ии Университета Эмори - одноцентровое проспективное рандомизированное исследование.
рое было включено 352 пациента;
► 3. GABI (The German Angioplasty Bypass Investigation) J152] — германское исследование ангн-
тики и АКШ - одноцентровое исследование, в которое были включены 359 больных с много-
лстым поражением,
4. CABRI (The Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation) [70] — иссле-
,ie коронарной ангиопластики в сравнении с шунтирующей реваскуляризацией - мноюцент-
европейское исследование, в котором было рандомизировано 1054 пациента с многососудис-
оражением;
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) [60,275,343] - исследование ревас-
•u изации с помощью шунтирования или ангиопластики - крупнейшее многоцентровое северо-
канское исследование, в которое были включены 1829 (7,3%) из 25,2 тыс. пациентов с мпоже-
1ым поражением коронарного русла;
I 6. ERACI (Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus
ary Artery Bypass Surgery in Multi vessel Disease) [284,282] — аргентинское рандомизированное
дование ТЛБАП в сравнении с АКШ при многососудистом поражении. В это исследование были
ены всего 127 пациентов.
Основные непосредственные и отдаленные результаты этих исследований представлены в
- цах 11.43—11.44.
- ища 11.43. Непосредственные результаты рандомизированных исследований
ассиедование Метод Летальность, % им, % Экстр. АКШ, % Другие
ТЛБАП 0,7 3,5 4,5 Госпитализация: 4 дня
АКШ 1,2 2,4 — 12 дней
ТЛБАП 1,5 6,3 15 Инсульт: 1,5%
АКШ 4,6 6,2 — 3,1%
Ж ТЛБАП 1,1 2,3 2» Инсульт: 0—1,2%;
АКШ 2,5 8,1 — п/о пневмония 1,1—10,6%; госпитализация 5 дней, 19 дней (соотв.)
9BU ТЛБАП 13 — зд
АКШ 1,3 — —
ЭЕ- ТЛБАП 1 3 юд Инсульт: 0,5%
АКШ 1 10,3 — 1,5%
шс ТЛБАП 1,1 2,1 6,3 Инсульт: 0,2%
АКШ 13_ 4,6 — 0,8%
607
Болезни сердца
Таблица 11.43. Отдаленные результаты рандомизированных исследований
Исследование Срок, Метод Летальность, % а-им, % Повторная Отсутствие
лет реваскуляризация, % стенокардии, %
— — — — — ,—
RITA 2,5 ТЛБАП 3,1 ед 31 68,7
АКШ 3,6 5,2 5 78,5
ERACI 1 ТЛБАП 4,8 7,9 32 61
АКШ 4,7 6,3 3,2 82
GABI 1 ТЛБАП 2.2 3,8 44 71
АКШ 5,1 7,3 6 74
CABRI 1 ТЛБАП 3,9 4,9 44 67
АКШ 2,7 3,5 6 75
EAST 3 ТЛБАП 7,1 14,6 41,0 80
АКШ 6,2 19,6 13,0 88
BARI 5 ТЛБАП 13,7 10,9 54 —
АКШ 10,7 11,7 8
Отдаленные результаты рандомизированных исследований-2
Исследование RITA Срок, лет 6,5 Метод ТЛБАП АКШ Летальность, % 9.0 а-им, % 10,8 7,4 Повторная реваскуляризация, % 44,0 10,0 Отсутствие стенокардии, *.
ERACI 5 ТЛБАП 12,7 11.1 38 54
АКШ 9,4 9.4 6,3 73
EAST 8 ТЛБАП 20,7 65,3
АКШ 17,3 — 26,5 —
BARI 7 ТЛБАП 19,1 26,5 59,7 84,9
АКШ 15,6 __ 24,7 13,1 88,6
Основным достоинством этих шести исследований является возможность точного стати ст - В
кого анализа с оценкой результатов каждого метода лечения у сопоставимых по основным к. вам
ангиографическим параметрам групп больных, основным недостатком — «оторванность» bi
ных пациентов от общего контингента обследованных (и пролеченных) больных: в исследова
ло включено всего от 4,0 до 9,0% пациентов. Основным критерием включения являлась возм< -
достижения эквивалентного объема реваскуляризации каждым из методов — АКШ или ТЛБ^в
Тем не менее более полный объем реваскуляризации был достигнут при выполнении АКШ -
мически полная реваскуляризация у 88-99,1% пациентов после коронарного шунтирования
86% больных после выполнения ТЛБАП (р < 0,01). Несмотря на это, непосредственные рез
АКШ и ТЛБАП были сопоставимы по всем основным показателям — частоте летальности »
(отсутствовали статистически значимые различия), клиническая эффективность вмешателг
ла несколько выше у подвергнутых коронарному шунтированию пациентов, продолжите
госпитализации после ТЛБАП была в 2—3 раза меньше. Достаточно высокая частота экст
АКШ в группе больных, подвергнутых ТЛБАП, объяснима с учетом сроков проведения исс
ний (начало 90-х гг.) и связана в большинстве своем с отсутствием стентов в арсенале инте
онных кардиологов.
608
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
- отдаленном периоде не было выявлено достоверных различий в летальности или частоте раз-
инфаркта миокарда между группами пациентов.
:-ым различием между двумя методами реваскуляризации миокарда была частота повторных вмеша-
-зв в течение 1—5 лет. После ТЛБАП она составляла 31,0—54,0%, тогда как после АКШ — 3,2—13,0%,
мнем основной причиной этого являлась высокая частота рестенозирования после транслюминальной бал-
вми дилатации венечных артерий.
При дальнейшем наблюдении эти различия сохранялись в течение 5-8 лет в группе больных,
«ргнутых ТЛБАП: показатель частоты выполнения повторных вмешательств составлял
65,3%, а в группе пациентов, подвергнутых АКШ, - 6,3—26,5% (р < 0,01). С этим различием
смую коррелировали такие показатели, как частота возврата стенокардии и соответственно про-
• симптоматичных пациентов Эти результаты были подтверждены данными ряда метаанализов
домизированных исследований, сравнивавших результаты ТЛБАП и АКШ, включая шесть
- тавленных [273,326, 611. По результатам этих исследований пе было выявлено различий в не-
дственном и отдаленном прогнозе у пациентов после ТЛБАП или АКШ в течение одного года
-едения, при этом частота летальности составляла 2,9% в группе подвергнутых ТЛБАП и 2,3% в
:е пациентов подвергнутых АКШ. а частота сочетания летальности и развития нефатального
СИМ — 7,9 и 7,6% соотвественно (различия статистически незначимы). Статистически значимое
- гчие имелось по показателю частоты выполнения повторных вмешательств - к году наблюде-
на составляла 33,3% после ТЛБАП и 3,3% после АКШ (р < 0,05).
Гредставляет жггерес сравнение отдаленных результатов после ТЛБАП и АКШ в группе паци-
с критериями высокого риска — наличие трехсосудистого поражения или поражения двух ар-
। с выраженным проксимальным стенозом ПМЖВ, при которых, как было показано в предыду-
зазделе, хирургическое лечение в сравнении с консервативной терапией достоверно улучшает
103 [47]. Были проанализированы семилетние результаты исследования BARJ, показавшие, что
тле больных с критериями высокого риска и ТЛБАП, и АКШ обладают примерно одинаковой
ктивностью. выживаемость у пациентов с трехсосудистым поражением и отсутствием сахарно-
1бета составляла 85% после ТЛБАП и 87% после АКШ. Выживаемость больных с трехсосудис-
[оражением и ФВ ЛЖ < 50% составила 82 и 73% соотвественно, а среди пациентов с двухсосу-
тм поражением и вовлечением ПМЖВ — 87 и 84% соотвественно после каждого метода прямой
куляризации миокарда (различия статистически незначимы) [47].
- образом, проведение рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность ТЛБАП и АКШ у
-ыхе многососудистым поражением, позволило сделать вывод о том, что непосредственный и отдален-
ь эогноз (общей и кардиальной) выживаемости, а также вероятность развития нефатального ОИМ не за-
с- ” от метода реваскуляризации миокарда. Основным отличием двух методов является высокая частота
човления стенокардии и соответственно высокая частота выполнения повторных вмешательств
чых, подвергнутых ТЛБАП.
[анные выводы справедливы лишь в отношении пациентов с относительно морфологически
жным характером поражения. В соответствии с критериями включения доля стенозов типа С
пых исследованиях не превышала 20-26%, а наличие хронических окклюзий в 5 из 6 исследо-
в i являлось критерием исключения, средняя частота встречаемости выраженного проксималь-
юражения ПМЖВ составляла 45%, с сохранной сократительной функцией ЛЖ, маловыражен-
опутствующей патологией.
1 мвседневной практике, особенно в нашей стране, в связи с поздними диагностикой и началом лечения
к^енты значительно тяжелее и сложнее клинически, и морфологически, что значительно затрудня-
ем -ринятие решение о выборе способа реваскуляризации миокарда ЛЖ.
609
Болезни сердца
Результаты стентирования при многососудистом поражении. После первых имплант,
коронарных стентов, выполненных Ж. Пуэлем и У. Сигвартом в 1986 г. [276, 322], данный м<
рентгеноэндоваскулярного лечения в кратчайшие сроки получил широчайшее распространен
полностью преобразил клиническую практику интервенционной кардиологии. Уже первые обе-:
ционпые исследования продемонстрировали преимущество стентирования над ТЛБАП в план
даленных результатов, что было подтверждено в первых рандомизированных исследова
STRESS [123, 137] и BENESTENT - 1 [212,311] и BENESTENT - II [208,316].
Первые же серии наблюдений многососудистого стентирования также продемонстрировали 31
тельное улучшение непосредственных и отдаленных результатов у больных с распространенным i
жением венечного русла. Несмотря на отсутствие рекомендаций дезагрегантной терапии, частота i
строго тромбоза стентов была относительно невелика при высокой частоте непосредственного усп .
низкой частоте осложнений в отдаленном периоде наблюдения. Данные результаты обусловили
ходимость повторного сравнения эндоваскулярных методов лечения, а именно стентиров.
с аортокоронарным шуптировнием у пациентов с множественными поражениями венечного р -
Действительно, важнейшим результатом рандомизированных исследований, сравнивавших эффе-
ность ТЛБАП и АКШ у данной группы больных, являлось подтверждение отсутствия зависимости та»-
ноза от выбора метода реваскуляризации. Единственным различием в общей группе пациентов яв.т
статистически значимое различие в частоте рецидива стенокардии и частоте выполнения повторных
шательств в отдаленном периоде — посте ТЛБАП этот показатель был в 3.1—10,0 раз выше, чем г
АКШ. С учетом того что частота рестенозирования после стентирования, по данным обсервационг
первых рандомизированных исследований, была в 1,5—2 раза меньше, чем посте ТЛБАП, можно
предположить, что это позволит улучшить результаты интервенционного лечения в данной группе
К настоящему времени проведено три крупных рандомизированных исследования, срав:
юших эффективность стентирования и АКШ у больных с множественными поражениями tu
кого русла Первым таким рандомизированным исследованием было исследование ERAt
[286]. в которое включали пациентов с выраженной стабильной (III—IV ФК) и нестабильно,
нокардией, с наличием как минимум двух стенозов нативных венечных артерий. В нсслелоз
были включены 450 пациентов, у 225 из них были имплантированы 315 стентов (в сре
1,4 в расчете на одного больного), и было выполнено 225 АКШ. Непосредственные и отдале
результаты исследования представлены в таблице 11.44.
Таблица 11.44. Непосредственные и отдаленные результаты рандомизированного
исследования ERAC II
Показатель Стентирование (п - 225),% АКШ (п - 225), % 1
Непосредственный период (30 дней наблюдения) Летальность 0,9 5,7
Крупноочаговый ОИМ 0,9 5,7 1 [
ОНМК 0 0,9
Комбинация летальность плюс ОИМ Отдаленный период (18,5 мес) 1,8 11,4 1 1
Летальность 3,1 7,5 1
Крупноочаговый ОИМ 2,3 6,3 1
Повторная реваскуляризация 16,6 4» «< iml
Выраженная стенокардия (ФК Ш—IV) 15,5 8.0
610
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
хак видно из таблицы 11.44, непосредственные результаты были более благоприятны у подве-
гых эндопротезированию пациентов: суммарная частота летальности у них и больных ОИМ бы-
9.7 раза меньше, чем после АКШ. В отдаленном периоде наблюдения показатели общей выжи-
ости и частоты развития ОИМ также были лучше в группе стентированных пациентов. Частота
-- анемия повторных вмешательств и частота встречаемости выраженной стенокардии была выше
тентов после эндопротезирования, однако различие по этому показателю было несколько ме-
- в сраженным, чем при сравнении ТЛБАП и АКШ. Таким образом, в данном исследовании были
верждены преимущества стентирования в плане улучшения отдаленных результатов у пациен-
многососудистым поражением коронарного русла.
Эсобый интерес представляют результаты крупного рандомизированного исследования SOS,
- .-е посвященного этой проблеме [321, 332]. В исследование с января 1996 г. по октябрь 1999 г
к. । включены 988 пациентов. Аортокоронарное шунтирование выполняли у 500 пациентов, стен-
вание — у 488; обе группы больных были сопоставимы по основным клиническим и ангиогра-
- ским показателям. Непосредственные результаты были сопоставимы в обеих группах, в отда-
ем периоде наблюдения (к 24 месяцам) частота комбинированного показателя летальности
ОИМ составляла 9,3% после стентирования и 9,6% после АКШ (различие недостоверно), час-
зыполнения повторных вмешательств — 20,3 и 5,8%, а частота пациентов с отсутствием стено-
- ни к 12 месяцам - 66 и 79% соответственно (различия статистически значимы). Был сделан вы-
I тго при отсутствии какой-либо зависимости прогноза течения заболевания от метода лечения
- тьтаты АКШ более предпочтительны в связи с более низкой в сравнении со стентированием
В .той рецидивирования ишемии [321,332].
и «ответствуют этому и результаты наиболее крупного рандомизированного исследования
• • TS [38,98, 209,314,315], которое проводилось с апреля 1997 г. по август 1999 г. и в которое были
к гиены 1205 пациентов с многососудистым поражением венечного русла. Эндопротезирование
пняли у 600 и коронарное шунтирование — у 605 больных. Основные результаты этого иссле-
дил представлены в таблице 11.45.
Я&ица 11.45. Отдаленные в течение 12 мес результаты рандомизированного
исследования ARTS
Показатель Стентирование (п - 600), % АКШ (п - 605), % Р
ЯЬаг.ность 2,5 2,8 нд
3-1** 5,3 4,3 нд
Ш1-0ИМ 0,8 0,5 нд
э— 1,7 2,1 нд
:«ая реваскуляризация 16,8 3,5 <0,001
i-ая от осложнений выживаемость 73,8 87,8 < 0,001
Как видно из таблицы 11.45, и в данном случае основное различие между методами лечения
lto в частоте выполнения повторных вмешательств — в группе стентированных больных она
ила 16,8%, что ниже, чем в предыдущих сериях наблюдений, но в 4,8 раза выше, чем у шунти-
1ых пациентов. В полном соответствии с этим была и частота свободной от осложнений выжи-
ти (73,8% к 12-му месяцу после стентирования и 87,8% после АКШ), и динамика изменения
| .ионального статуса: через 1 месяц после вмешательств стенокардия отсутствовала у 87,2%
ых после стентирования и у 95,5% после АКШ, через 6 мес — у 75,5 и у 92,7% соответственно,
• j 12 месяцев - у 78,9 и 89,5%. К трем годам наблюдения также не отмечалось различий в пока-
611
Болезни сердца
зателях свободной от осложнений выживаемости у пациентов после стентирования и АКШ - 91.4 •!
88,4% в каждой группе соответственно (209]. Однако частота выполнения повторных процед}
васкуляризации составила 26,7% после стентирования и 6,6% после АКШ (р < 0,0001) [209]. Нали-
чие сахарного диабета являлось основным предиктором выполнения повторных вмешатель
трем годам наблюдения у пациентов после стентирования (р < 0,0009) [209]. К пяти годам наблпм
ния частота свободной от осложнений выживаемости составляла 81,8% в группе стентирова)
85,1% в группе АКШ (различие статистически незначимо), однако частота выполнения npoi
повторной реваскуляризации составляла 30,3 и 8,8% в каждой группе соответственно (р < О
[38,314].
Показательны результаты метаанализа, сравнивавшего эффективность АКШ и ТЛБАП со
тированием у пациентов с многососудистым поражением [ 166]. При том что различие в выжив
сти между АКШ и группой ангиопластики к пяти годам наблюдения составило всего 1,9% (р “ Qlfl
в пользу хирургической реваскуляризации, применение стентов позволило в 2 раза уменьшить *. _
ту повторной реваскуляризации и долю пациентов с выраженной стенокардией, а также позвс
достоверно снизить частоту нефатального ОИМ к трем годам наблюдения в сравнении с АКШ | 64
Показательны также результаты рандомизированного исследования AWESOME, в koi • •
проводилось сравнение результатов коронарного стентирования и АКШ у пациентов группы
кого риска с выраженной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению [238]. Ви -
дование было включено 454 пациента с многососудистым поражением, с факторами риска вып -
ния коронарного шунтирования в возрасте старше 70 лет, со сниженной ФВ ЛЖ (< 35%), а та
возвратом стенокардии после операции АКШ. Выживаемость в сроки наблюдения до 1 мес сот
ла 97% в группе ангиопластики (п - 222) и 95% в группе АКШ (п - 232), общая выживаемость к ~
годам наблюдения составила 80 и 79% в каждой группе, а выживаемость без выраженной стен
дии — 59 и 65% соответственно (различия статистически незначимы). Лишь по показателю вы> -
емости без выраженной клиники стенокардии и без реинтервенций имелось статистически д •
верное различие — эта частота составила 48% в группе стентирования и 61% в группе корона,
шунтирования (р - 0,001) |238|.
На основании полученных данных было сделано заключение о той, что коронарное стентирован* »
ляется альтернативой хирургическому лечению у пациентов с выраженной стенокардией и фа<
ми риса АКШ.
Стенты с лекарственным покрытием в лечении больных ИБС с множественным it.<w
жением коронарных артерий. Несмотря на значительный успех и широкое распростри - и
стентирования, основным фактором, ограничивающим эффективность данного метода (кд I
случае ТЛБАП), является процесс рестенозирования в отдаленном периоде [167, 245]. Эг
бенно актуально в группе пациентов с многососудистым поражением, поскольку многосос} д
ангиопластика (и ТЛБАП, и стентирование) является фактором, ассоциирующимся с повы~
ем частоты рестенозирования 1167, 245, 215]. У данного контингента больных наряду с mhci^m
венными поражениями венечного русла зачастую встречаются сложные и диффузные су>1
хронические окклюзии, что также влияет на увеличение частоты рестенозов [238, 269] С ; i
этого можно говорить, что в 1999—2000 гг. первоначальный оптимизм, связанный с ши:«
внедрением эндопротезирования — «эра стентирования», — сменился осторожным скег.-)
мом, особенно в отношении многососудистого поражения венечного русла [245,167, 215] Вч
обусловило необходимость поиска путей решения проблемы рестенозирования после когч -
ной ангиопластики.
A. Colombo и соавт. проанализировали непосредственные и отдаленные результаты приме-) *
стентов Cypher у больных с множественным поражением венечных артерий [261 [. В исследс 1
были включены 155 пациентов, у 88 (56,8%) из них было выявлено поражение трех, а у 67 (13 2
двух коронарных артерий. Стенозы типа С подвергали стентированию в 32,9% случаев 1 -
612
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
h имплантировано 573 стента с антипролиферативным покрытием (в среднем 3,3 ± 1,3 в рас-
ia одного пациента). Трехсосудистое стентирование выполняли у 27 (17,4%) больных, двухсо-
тое - у 128 (82,6%); полная реваскуляризация была достигнута у 109 (70,3%) пациентов. Сред-
М мтяженность стентированного сегмента составила 27,5 ± 13,5 мм. Частота ангиографического
t достигала 99,4%. Летальность на госпитальном этапе отсутствовала, частота Не Q-ОИМ сос-
17.1% (11 больных), Q-ОИМ — 1,2% (2 больных). Суммарная частота процедурального успе-
• -звила 91,3%. В раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) один пациент умер в связи с
гнем геморрагического инсульта, у одного пациента развился Q-ОИМ на фоне отмены приема
- - кеа в связи с необходимостью выполнения полостной операции. В течение 6 мес после проце-
г тдаленные результаты были изучены у 112 пациентов. Летальность составила 1,8% (2 пациен-
едном случае развился фатальный ОИМ после прекращения приема плавикса, во втором — ос-
• !:;ия после хирургического протезирования брюшной аорты. Частота Q-ОИМ составила 1,8%
<ьных), частота выполнения повторной реваскуляризации — 16,1% (18 пациентов), причем у
13°о) пациентов вмешательства выполняли на стентированном сегменте (в связи с рестенози-
» нем), а у двух (1,8%) - в связи с прогрессированием атеросклеротического прогресса. Таким
« см. частота свободной от осложнений выживаемости к 6 мес наблюдения составила 77,7%.
< вторы сделали заключение о высокой эффективности стентов с антипролиферативным
.ищем Cypher в лечении больных со сложными формами поражения венечного русла, од-
гтметили увеличение частоты повторных процедур реваскуляризации, ассоциирующих-
ножественным стентированием [261].
Serruys с соавт. проанализировали результаты планового стентирования с имплантацией
>в Cypher у больных с многососудистым поражением [39]. С апреля 2002 г. в исследование
включены 99 пациентов: 57 (58%) со стабильной и 42 (42%) — с нестабильной стенокардией.
[ больных имелось выраженное проксимальное сужение ПМЖВ. Стентирование ПМЖВ и
)ыло выполнено у 32%, ПМЖВ и ОВ - у 52%, стентирование трех коронарных артерий -
больных. Всего было стентировано 293 стеноза (2,9 ± 1,1 в расчете на одного пациента), был
ятмровано 3,5 ± 1,5 стентов «Cypher* в расчете на одного пациента, средняя суммарная про-
рость стентированного сегмента была 62,6 ±32,1 мм. Летальность составила 1 % (один паци-
гиб после экстренной операции АКШ в связи с развитием диссекции ствола ЛКА), частота
роцедуралыюго Не Q-ОИМ составила 1% (один пациент). Отдаленные результаты были
вы в сроки в среднем 360 ± 59 дней (от 297 до 492) у 96 (98%) пациентов. Летальность в от-
чом периоде отсутствовала. У 8 (8%) пациентов выполняли повторные вмешательства —
о) в связи с рестенозированием и у 4 (4%) в связи с прогрессированием атеросклеротичес-
роцесса в другом коронарном бассейне. Таким образом, свободная от осложнений выживае-
к одному году составила 85,6%. На основании данного наблюдения было сделано заключе-
зысокой непосредственной и отдаленной (за счет значительного снижения частоты повтор-
дешательств) эффективности применения стентов Cypher в лечении больных ИБС с множе-
1ым поражением [39]. В комментарии к данному наблюдению A. Colombo заключает, что при
{мой отдаленной выживаемости у больных после стентирования или после АКШ примене-
ентов с лекарственным покрытием у данного контингента больных позволяет устранить ос-
? различие между этими двумя методами лечения — высокую частоту повторных вмеша-
в после ангиопластики [84].
начале 2003 г. Р. Serruys с соавт. было начато рандомизированное исследование ARTS II, за-
которого стала сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов стентиро-
с использованием стентов с антипролиферативным покрытием Cypher, с одной стороны, и ре-
тов стентирования с использованием «непокрытых* стентов и аортокоронарного шунтирова-
с другой у больных с множественным поражением коронарных артерий [171,317]. В исследо-
были включены 607 пациентов с многососудистым поражением, которым в 45 европейских
ках выполняли стентирование с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием,
пы сравнения включены 605 - после АКШ и 600 пациентов после стентирования с примене-
613
Болезни сердца
пнем «непокрытых» стентов ВХ Sonic (исследование ARTS). Обращает на себя внимание включенi
исследование ARTS II тяжелых больных. Так, трехсосудистое поражение встречалось в 54% случаев!
в сравнении с 30% больных в группе стентирования и 33% в группе АКШ исследования ARTS
харный диабет отмечался у 26% больных в группе исследования ARTS II и 17% в группе исслед
ния ARTS. Увеличился и объем вмешательств — среднее число имплантированных стентов в расче-
те на одного пациента в исследовании ARTS II составило 3,7 + 1,5, а в исследовании ARTS - 2А±
1,3. Частота серьезных осложнений у больных после имплантации стентов Cypher (исследован
ARTS 11), после имплантации «непокрытых» стентов и после АКШ (исследование ARTS) в :рои
30 дней составляла 1,0,8,2 и 6,3% соответственно, в сроки 6 месяцев — 6,4, 20,0 и 9,0% соответ< i
но, к одному году — 10,4, 26,5 и 11,6% соответственно. Во все сроки наблюдения различия меж д в
зультатами исследования ARTS II и после операции АКШ были статистически недостоверны, меж-
ду данными после имплантации «непокрытых» стентов — статистически значимы (р < 0,001) Чаг-
тота повторных вмешательств к одному году наблюдения составляла 7,4% после применения сте-
тов Cypher и 3,7% после АКШ, летальность - 1,0 и 2,7%, частота ОНМК - 0,8 и 1,8%, а частота р
вития ОИМ — 1,2 и 3,5% соответственно. Свободная от осложнений выживаемость к одном',
наблюдения составила, таким образом, 89,5% в группе исследования ARTS II в сравнении с 8s 5
группе АКШ и 73,7% в группе стентирования исследования ARTS.
Таким образом, можно говорить, что применение стентов с антипролиферативным покр,
позволяет после стентирования достигать отдаленных результатов, сопоставимых с результатам
после хирургического лечения [171].
р" На основании первых результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием юиа
говорить о значительном улучшении отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечеяв
больных «стабильной» ИБС с многососудистым поражением. В настоящее время рентгеноэндоее:
лярная хирургия в данной группе больных сопоставима по своей эффективности с результатеи -
рургического лечения.
Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. За период с января 1997 г. по декабрь 20(
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН рентгеноэндоваскулярному лечению было подвергнуто 249 ха»
ентов со стабильной стенокардией напряжения и множественным поражением коронарного услж.
В исследование не включали пациентов с острым коронарным синдромом, поражением основ
ствола ЛКА, больных с возвратом стенокардии после операции АКШ и пациентов, требующ;
рургической коррекции сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. В первую гр
включены 132 пациента, которым выполняли эндопротезирование с применением непок]
стентов. Среди них 119 (90,1%) мужчин и 13 (9,9%) женщин. Возраст колебался от 39 до 73 . т»^
среднем составлял 57,5 ± 17,9 года. Стабильная стенокардия напряжения II ФК отмечена у 64 ('
больных, III ФК — у 51 (38,6%) и IV ФК — у 17 (12,9%) больных Трехсосудистое поражение тлям
чалось у 70 (53,0%), а поражение двух венечных артерий — у 62 (47,0%) больных. Стентировав
ной артерии было выполнено у 61 (46,2%) пациента, стентирование двух артерий - у 48 (36.4JB
и стентирование трех артерий — у 23 (17.4%) больных. Всего было стентировано 226 артерий, в ср»
нем 1,7 в расчете на одного пациента; им было имплантировано 275 стентов, в среднем 2,1 в р
на одного пациента. Средняя суммарная протяженность стентированного сегмента составила 487 -
110,8 мм, частота непосредственного ангиографического успеха - 97,5%, летальных исходов е »
ло. Частота ОИМ достигла 5,6%. Непосредственная клиническая эффективность составила И. Л
(111 из 132 больных). Средний срок наблюдения в отдаленном периоде - 15,2 ± 12,7 мес. Общ.
живаемость равна 95,0%, частота нефатального ОИМ - 6,7%, частота возобновления стенокар
34,1%, отдаленная клиническая эффективность — 60,9%.
Во вторую группу включены 117 пациентов, которым выполняли эндопротезирование вен-
артерий с имплантацией стентов Cypher с лекарственным антипролиферативным покрытием.рем
них были 108 (92,3%) мужчин, 9 (7,7%) — женщин. Возраст больных колебался от 45 до 78 лет и i -
614
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
эставил 59,2 ± 16,2 года. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК (CCS) отмечалась у 57
•' о). III ФК - у 43 (36,8%) и II ФК - у 17 (14,5%) больных. Трехсосудистое поражение было вы-
ено у 67 (57,3%), а поражение двух венечных артерий — у 50 (42,7%) пациентов. Стентирование
—ВОЙ артерии выполняли у 29 (24,8%), двух - у 52 (44,4%) и трех венечных артерий -
630,8%) пациентов. Всего была стентирована 241 артерия, в среднем 2,1 в расчете на одного па-
та; было имплантировано 325 стентов Cypher, в среднем 2,8 в расчете на одного пациента. Сред-
гммарная протяженность стентированного сегмента - 68,9 + 14,6 мм. Частота ангиографичес-
• спеха составила 99,4%. Случаев летальных исходов не было, частота ОИМ составила 4,9%; слу-
юдострого тромбоза также не отмечалось. Непосредственная клиническая эффективность сос-
- а 92,9%. Средний срок наблюдения в отдаленном периоде был равен 19,4 ± 11,9 мес. Общая вы-
• мость составила 97,1 %, частота нефатального ОИМ — 5,7%, частота возобновления стенокар-
6,8% (8 случаев), отдаленная клиническая эффективность - 90,3%.
аким образом, использование «непокрытых* стентов и стентов с антипролиферативным нок-
м Cypher характеризуется высокой частотой непосредственного ангиографического успеха
ой клинической эффективностью. Применение стентов с антипролиферативным покрытием
her позволяет значительно улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения боль-
множественным поражением за счет почти пятикратного снижения частоты возобновления
aj- 11.22. Двухсосудистое стентирование у пациента с поражением трех венечных артерий
Литический стеноз с/3 ПМЖВ, окклюзия ОВ со слабовыраженными перетоками в дистальные отделы ВТК (о)
«саженный стеноз с/3 ПКА (в). Было выполнено стентирование ПМЖВ (б) и стентирование ПКА (г). Отдаленный
через 14 мес: отсутствие рестенозирования в бассейне ПМЖВ (д) и ПКА (е).
615
Болезни сердца
Рис. 11.23. Двухсосудистое стентирование у пациента с поражением двух венечных артерий
Окклюзия среднего сегмента ПМЖВ (о), выраженный стеноз д/3 ПКА и диффузные изменения ЗБВ ПКА (<
ствие сужений в системе ОВ/ВТК (о). Выполнена реканализация ПМЖВ с имплантацией двух стентов Cypher (б) >*
рование д/3 ПКА с имплантацией одного стента Cypher (г). Отдаленный результат через 12 мес: отсутствие лризнг
тенозирования или прогрессирования атеросклероза венечного русла (А е).
Рис. 11.24. Трехсосудистое стентирование у пациента с поражением трех венечных артерий
616
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Ж 3 и
Рис. 11.24 (окончание). Трехсосудистое стентирование у пациента с по-
ражением трех венечных артерий
Диффузное стенозирование п/З-с/З ПМЖВ (а, в), выраженный стеноз с/3
ОВ (проксимальнее отхождения ВТК) (в) и выраженный стеноз д/3 ПКА (д).
Трехсосудистое стентирование с имплантацией двух стентов Cypher в п/З-с/З
ПМЖВ (б), одного стента Cypher в ОВ с переходом на п/3 ВТК (г) и одного стен-
та Cypher в д/3 ПКА (е).
Отдаленный результат через 12 мес: умеренная неоинтимальная пролифе-
рация на локальном участке стентированного сегмента ПМЖВ с сужением прос-
вета до 30% (ж), отсутствие признаков рестенозирования в бассейне ПКА (з) и
in-lesion проксимальный и дистальный краевой рестеноз ОВ/ВТК (и). Стентиро-
вание ОВ/ВТК с имплантацией стента Cypher (к).
г*яокардии (рис. 1122—1124).
Коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме.
Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из главных причин госпитализации и
пвнои причиной смертности в развитых странах. В США ишемическая болезнь сердца ежегодно
617
Болезни сердца
становится причиной смерти примерно 500 тыс. человек, ОИМ ежегодно развивается у 1,5 млн че-
ловек [211,290]. В Европе, по данным Европейского общества кардиологов, инфаркт миокарда зани-
мает первое место по частоте возникновения на душу населения с тенденцией к росту с каждым п -
дом. От ишемической болезни сердца ежегодно умирают около 650 тыс. европейцев, а ОИМ ежегод-
но является причиной смерти примерно у 420 тыс. человек [55,129].
По данным Л.А. Бокерия с соавт., в 2004 г. заболеваемость ишемической болезнью сердца в Российской
Федерации (в расчете на 100 тыс. взрослого населения) составила 5526 человек с ростом на 3,4% по
отношению к предыдущему году. Частота ОИМ составила 168 человек (в расчете на 100 тыс взросло-
го населения) с ростом на 1,8% по отношению к предыдущему году [37].
К настоящему времени доказан патогенез ОИМ, в основе которого лежит разрыв атеросклерг
тической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбо-
цитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обуславливающего весь симптомокомплек:
клинических проявлений [6,10,62,114,211]. При этом определяющим фактором для развития ме.-
коочагового или крупноочагового инфаркта миокарда являются исключительно количественные ха-
рактеристики процесса тромбообразования (продолжительность и степень тромбоза коропарной ар-
серии). В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образование'
фибрин-полимера и построением фибринового каркаса тромба, как правило, развивается трансму-
ральный (с зубцом Q) инфаркт миокарда.
Г Своевременное восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии ведет к сокращению зона
некроза миокарда вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что в свою очерет
предопределяет клинический прогноз и выживаемость [17, 54,62].
Существуют два основных метода восстановления проходимости по инфарктзависимой артерии: ме-
дикаментозный (тромболитическая терапия) и механический, или эндоваскулярный (транслюминаль-
ная баллонная ангиопластика и стентирование).
Хирургическое пособие применяют редко, в основном при сопутствующих механических ос-
ложнениях острого инфаркта миокарда (ДМЖП, отрыв папиллярных мышц). При медикаментс:
ной тактике лечения патогенетическая терапия лимитирована влиянием на тромботический ко:-
понент патогенеза ОИМ, в связи с чем не вызывает сомнений необходимость воздействия не толь-
ко на тромб, но и на восстановление коронарного кровотока. Реперфузионная терапия при ОН.'-,
на протяжении двух десятилетий получила значительное развитие, позволив в настоящее вреу-
наиболее быстро и безопасно достигать нормального кровотока в инфарктзависимой артерш:
Вопрос оптимального метода реперфузии при ОИМ на протяжении долгих лет являлся дискус
сионным. Сравнительная эффективность консервативного и первичного эндоваскулярного подхо-
да прослеживается на протяжении более 20 лет — с 1983 г., когда G. Hartzler с соавт. первыми сооб-
щили о результатах первичной коронарной ангиопластики (без предшествовавшей или одновре-
менной тромболитической терапии) как метода лечения ОИМ [159,323]. В последнее десятилетие
проведено значительное количество рандомизированных исследований, доказывающих эффек-
тивность инвазивных методов реваскуляризации в лечении ОИМ. Все увеличивающиеся доказа-
тельства, подтвержденные рандомизированными исследованиями, говорят об эндоваскулярных
методах как о методах выбора для огромного большинства пациентов с ОИМ [4, 12, 327] Сегодня
по данным большинства рандомизированных исследований, непосредственные и отдаленные по-
казатели выживаемости, смертности, повторных инфарктов миокарда и повторной реваскуляриза-
ции при рентгеноэндоваскулярном лечении реваскуляризации имеют очевидное преимуществ,
перед консервативной тактикой лечения [128, 327]. Это привело к определенной переоценке кли-
нического подхода и разработ ке новых рекомендаций в лечении ОИМ [327]. Тем не менее пробле-
ма ОИМ не теряет своей актуальности, а поиск оптимального алгоритма лечения остается одно?
618
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
иоритетных задач современной кардиохирургии и кардиологии и стоит на стыке этих двух
циальностей.
В прошлом десятилетии мы были свидетелями драматических событий усовершенствования
д васкулярных методов, различных устройств и динамики развития фармакологической поддер-
жа. при ОИМ. Несмотря на современные методы лечения, в целом ОИМ все еще имеет неблаго-
ятные непосредственный и отдаленный прогнозы. Показатели смертности и инвалидизации
В.х, особенно сравнительно молодого возраста, сохраняют за собой одно из первых мест среди
форм сердечно-сосудистых заболеваний [55, 128,137]. Эти факторы оправдывают интерес к
м его лечения, которое значительно улучшилось с развитием фармацевтической продукции и
окулярных методов лечения и их взаимосвязи. На протяжении прошедшего десятилетия
снимались многочисленные попытки найти оптимальный подход к лечению пациентов с
wi.m Хотя использование дезагрегантов последнего поколения, p-блокаторов и блокаторов ангио-
I низин превращающего фермента внесло существенный вклад в снижение смертности у этих пациен-
В< ледствие этого внимание специалистов было сфокусировано на восстановлении нормального
тока через инфарктзависимую артерию.
Благодаря ангиографическим данным, свидетельствующим о прямой зависимости прохо-
юсти инфарктзависимой артерии и исхода ОИМ после тромболитической терапии,
L Braunwald в 1989 г. сформулировал теорию открытой артерии [62,89].
к Экспериментальные исследования доказали зависимость восстановленного антеградного кро-
втокн от длительности и степени выраженности предшествующего стеноза коронарной артерии [77,
Ж 10 ,218]. В соответствии с этой теорией выявлена прямая зависимость своевременного и устой-
1^воп восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии с размерами зоны некроза, функ-
1*она ьным состоянием миокарда левого желудочка, частотой развития угрожающих жизни арит-
л и следовательно, степенью снижения непосредственной и отдаленной летальности. Успешное
жчен1 е ОИМ зависит от степени восстановления просвета окклюзированной артерии и соответ-
«иеянэ кровотока в ишемизированной ткани миокарда, а также времени, прошедшего между окклю-
11 восстановлением просвета сосуда. Именно поэтому наиболее ранняя реперфузия миокарда
гея патофизиологической основой лечения ОИМ [67,101, 142,144,217,290, 293].
В< ледствие вышесказанного ОИМ как нозология в последние годы относится главным образом
« ти интервенционной кардиологии и рентгеноэндоваскулярной хирургии. Вопрос оптималь-
* метода реперфузии при ОИМ в течение почти двух десятилетий являлся дискуссионным, но
< личивающееся число доказательств, подтвержденных рандомизированными исследования-
• норит о рентгеноэндоваскулярной технике реперфузии как о методе выбора для огромного
шетва пациентов.
H i сегодняшний день в клинической практике при лечении больных ИБС наиболее часто
Ифиме чяются ТЛБАП и стентирование коронарных артерий, другие интервенционные методи-
ротационная и прямая атерэктомия, лазерная ангиопластика - составляют менее 5% обше-
ла ежегодно выполняющихся в мире эндоваскулярных процедур [34, 37, 50, 94, 96, 214,
12].
~ С1998 по 1999 г. более 50% всех выполняемых интервенционных процедур заканчиваются импланта-
— цией стентов, а в настоящее время имплантацией стентов заканчиваются более 90% всех коронарных
ангиопластик. Ежегодно в мире производится более 2,2 млн коронарных стентирований [55, 129,
169], что обуславливает огромный интерес к этому методу эндоваскулярного лечения ИБС.
| С - лучшением техники имплантации и конструкции стентов, а главное — с введением эффек-
Мввог > дезагрегантиого протокола (аспирин плюс тиклопидин (клопидогрель), в последние годы
биторы ПЬ/Ша тромбоцитарных рецепторов) появилось большое число наблюдений, показы-
BSHX, что стентирование является безопасным и эффективным методом в лечении ОИМ, позво-
лвошмм преодолеть ряд недостатков как тромболитической терапии, так и баллонной ангиопласти-
619
Болезни сердца
ки [49,125, 187.202, 277].
За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их пре-
имущество в борьбе с рестенозом. По данным двух наиболее крупных рандомизированных исследо-
ваний, сравнивающих обычные стенты со стентами Cypher фирмы Cordis, покрытыми сиролимусом
RAVEL и SIRIUS выявлено значительное преимущество последних. В исследовании RAVEL [229
234] частота рестеноза внутри стента составила через 6 мес 0% при использовании стентов Cypher г
26,6% при использовании обычных стентов BX-velocity. В исследовании SIRIUS [83, 104, 107, 115
146, 150] через 8 месяцев тот же показатель составил 3,2% против 35,4% соответственно. Таким об-
разом, на сегодняшний день результаты клинических исследований использования стентов Cypher
убедительно показали их эффективность в сравнении с обычными стентами.
Сегодня широкое клиническое применение завоевала методика прямого стентирования инфарктсвязанной
артерии. Логическое обоснование применения прямого стентирования при ОИМ имеет несколько составляс-
щих (143, 250,291):
• прямое стентирование является эффективным методом устранения разрыва бляшки и предотвращав-
распространение диссекции, возникшей в результате этого разрыва, в дистальную или проксимальнее
часть сосуда-мишени (что довольно часто возникает при предилатации);
• прямое стентирование способно ограничивать распространение тромботического материала и предо~-
врощать или уменьшать эмболию с улучшением микроциркуляции и реперфузии;
• прямое стентирование сокращает время процедуры и ее стоимость.
Однако во время прямого стентирования требуется применение стентов, более протяженных -
длине, чем размер поврежденной бляшки, так как стент должен покрыть всю длину суженого просве-
та, включая места тромбоза. Неизвестно, превышает ли позитивный эффект ограничения тромбох
негативный эффект применения длинных стентов (в отношении развития рестеноза в дальнейшем •
Практический подход к стентированию больных ОИМ может быть обобщен следующим образа* *
I— (43, 49, 52,169, 226, 327, 335).
• Процедуру ангиопластики при ОИМ необходимо завершать стентированием.
• Стентировать необходимо лишь инфарктзависимую артерию.
• Процедуру стентирования при ОИМ необходимо проводить под в/в введением блокаторов гли«о-
протеиновых рецепторов ПЬ/1Па.
• При ангиографически значимых тромбах в просвете сосуда необходимо воздерживаться от трс -:
литической терапии и по возможности использовать механические тромбэктомические сиг:-»
(AngioJet X-sizer), дезагреганты последнего поколения (РеоПро, интегрилин) и устройства для _•
тальной защиты (фильтры и баллоны).
• Если инфарктная артерия в результате коронарографии признана подходящей для стентировз-'-
следует осуществить попытку прямого стентирования.
• Стент должен полностью покрывать суженный сегмент сосуда, в противном случае создаются 6 a
гоприятные условия для эмболии тромботическими массами.
• Необходимо в обязательном порядке достигать кровотока TIMI 3 и избегать остаточных стенозов
Рентгеноэндоваскулярные методы лечения, претерпевшие за два последних десятилетия бур-
ный рост, являются в настоящее время наиболее перспективным и развивающимся методом леч i
пациентов с данной патологией.
Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. В основу анализируемого нами материала поло;- -
результаты 236 эндоваскулярных вмешательств с имплантацией 316 стентов у 202 пациентов с диаг-
нозом ОИМ в острейшем периоде заболевания, выполненных в период с 1998 по 2005 г. в отдел •1
рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов Научн ।
центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. В нашей группе первичному с tew
620
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
ванию без предшествующей тромболитической терапии были подвергнуты 142 (70,3%) паци-
, спасительному» непосредственно после неудачной тромболитической терапии - 38 (18,7%)
роченному через 1—7 дней после тромболитической терапии - 22 (11%) пациента. У 132
'%) пациентов выполнены эндоваскулярные вмешательства на одной коронарной артерии
у б в । 13,66%) - на двух и у двух больных (0,99%) - на трех артериях.
В ыло получено следующее распределение 274 артерий, определенных как «клиникозависимые»
V : ни: в зависимости от локализации поражения вмешательства были выполнены на следующих
. !икозависимых» артериях: ствол ЛКА - 10 (3,65%) случаев, ПМЖВ — 136 (49,64%), ДВ —
2 19%), ОВ - 22 (8,03%), ВТК - 12 (4,38%), ПКА - 88 (32,11%) случаев.
У 202 пациентов из 274 (100%) сосудов прямое стентирование выполняли на 48 (17,5%) коро-
х артериях, реканализацию в сочетании с прямым стентированием — на 36 (13,1%) артериях,
КАП со стентированием - на 62 (22,6%) артериях, а реканализацию с ТЛБАП и стентировани-
ia 128 (46,8%) коронарных артериях. Впервые в России нами выполнена успешная тромбэкто-
• истемой Angiojet у двух больных с острым тромбозом правой коронарной артерии [1,33].
еличина референтного (нормального) диаметра артерий, подвергнутых вмешательствам, прок-
ьнее места сужения составила 2,17—5,11 мм (в среднем 2,92 ± 0,47 мм). Диаметр сосуда в мес-
болыпего сужения колебался от 0 (окклюзия) до 1,22 мм (в среднем 0,31 + 0,22 мм). Процент
сп ия - 68,7-100% (в среднем 91,11% ± 6,48%). Протяженность атеросклеротического сужения
реканализации инфарктзависимой артерии — 7,05—36,72 мм (в среднем 18,78 ± 2,32 мм). Сред-
ламетр сосуда в месте стеноза после стентирования увеличился с 0,31 ± 0,22 до 2,83 ± 0,47 мм
’.05). Степень сужения артерии уменьшилась с 91,11 ± 6,48% до 4,03 ± 1,12%. Среднее число
лрованных стенозов во время одной процедуры составило 1,3 стеноза, среднее значение коли-
«гтва имплантированных стентов во время одной процедуры — 1,34 стента. Среднее число стенти-
<ых стенозов на одного пациента составило 1,51 стеноза. Среднее значение количества имп-
ировапных стентов на одного пациента — 1,56 стента. Среднее значение числа эндоваскулярных
тельств на одного пациента — 1,17 процедур, среднее значение количества имплантированных
т< в на один стеноз — 1,03 стента. В целях профилактики тромбогенных осложнений при остром
|ркте миокарда у 138 (68,3%) пациентов применяли блокаторы гликопротеиновых рецепторов
11 [а (интегрилин, РеоПро).
202 пациентам было имплантировано 316 стентов для устранения 306 стенозов. Из них 192
"'>%) стента без лекарственного покрытия были имплантированы 130 (64,36%) пациентам,
- 1 (39,24%) стента с лекарственным покрытием Cypher фирмы Cordis были имплантированы
>5,64%) пациентам.
Хороший ангиографический результат отмечен при выполнении 194 (96,04%) из 202 первичных
iyp. С учетом повторных вмешательств удовлетворительный ангиографический результат
- дали в 228 (96,61%) процедурах из 236. Неудовлетворительный результат отмечен в 8 (3,96%)
нчных процедурах: у 4 пациентов при окклюзии правой коронарной артерии, начинающейся
* лчески от устья, проводниковая реканализация не удалась и впоследствии пациентам было
с нено аортокоронарное шунтирование. В двух случаях не удалось реканализировать прокси-
а. ную окклюзию огибающей ветви при сбалансированном типе коронарного кровоснабжения,
ае в одном случае произошел разрыв кальцинированного ствола левой коронарной артерии пос-
Miшантации стента, что привело к смерти больного от острой коронарной недостаточности.
Улучшение клинического состояния было отмечено у 172 (89,58%) пациентов из 192 выживших.
8 6 случаях отсутствие клинического улучшения было связано с неудовлетворительным ангиографи-
ческим результатом, у 14 больных, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат,
причиной было формирование Q-волнового инфаркта миокарда.
После выполнения стентирования 192 (95,05%) выживших пациента распределились следую-
м м образом: у 84 (41,58%) пациентов прекратились приступы стенокардии; I ФК диагностирован
621
Болезни сердца
у 52 (25,74%) пациентов; 11 ФК - у 44 (21,78%); III ФК — у 12 (5,94%). До выполнения эндов.
лярных вмешательств фракция выброса левого желудочка менее 40% имела место у 86 (42,585 ) и
циеитов, от 40 до 55% — у 62 (30,69%), более 55% — у 54 (26,73%) пациентов. После выполнения вме-
шательств фракция выброса левого желудочка менее 40% осталась в 22 (11,46%) случаях, от 10 лв
55% - у 68 (35,42%) пациентов, более 55% - у 102 (53,13%). После эндоваскулярных процедур фрак-
ция выброса левого желудочка достоверно возросла в среднем с 43,5 ± 4,2 до 58 ± 3,5% (р < 0,051 * Е
Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным развитием ксрдио-
генного шока были выполнены у 9 (4,5%) пациентов. Общая выживаемость составила 55,6% (5 пациентов из 5
Важно отметить, что при использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации и блокаторов глин
теиновых рецепторов (интегрилин, РеоПро) в сочетании со стентированием инфарктзависимой артер^ -
предшествовавшего тромболизиса у этой категории больных выживаемость составила 66,7% (4 пациенте из 61
Среди 192 выживших пациентов с острым инфактом миокарда у 14 (7,3%) в последующем ри
ся Q-инфаркт миокарда, у 78 (40,6%) - мелкоочаговый инфаркт миокарда, у 100 (52,1%) пациент
сутствовали ЭКГ-признаки инфаркта миокарда. Летальный исход имел место в 5 (2,48%) слу чае.
В трех случаях пациенты поступили в кардиогешюм шоке, что привело к летальному исходу из ф»
острой сердечной недостаточности на 2,5 и 7-е сутки посте стентирования. У одного пациента пр
шел разрыв кальцинированного ствола левой коронарной артерии при стентировании. Бол ь
было экстренно выполнено аортокоронарное шунтирование, однако смерть наступила вследстви"1 ост-
рой коронарной недостаточности через 6 ч в реанимации. В одном случае произошел разрыв св< •
ной стенки левою желудочка через 7 дней после системного тромболизиса, что привело к внези
остановке сердца во время отсроченной ангиопластики и стентирования на операционном столе
Е Таким образом, непосредственный хороший ангиографический результат составил на 236 гчежэ-
тельств, включая повторные 96,61%, а у 202 пациентов — 96,04%. Непосредственная клинически - :
фективность с исчезновением симптомов ишемии, как объективных, так и субъективных, на 192 вы-
живших пациента была достигнута в 89,58% случаев. Общая выживаемость на госпитальном этапе ►
ставила 97,52%, а соответственно общая госпитальная летальность — 2,48%.
В отдаленном периоде в сроки от 6 мес до 4 лет (в среднем 15,3 ± 6,5 мес) были изучены р<
тэты лечения 192 пациентов после выполнения стентирования, что составило 100% всей груш ы от-
даленного изучения Коронарографическое исследование было выполнено 138 (71,9%), неииг
ные методы - 44 (22,9%) и анкетирование — 10 (5,2%) пациентам.
Возврат стенокардии после стентирования был отмечен у 28 больных, что составило 14,6%. И в
в 6 (3,1%) случаях развился Q-ИМ и в 12 (6,25%) — мелкоочаговый инфаркт миокарда. У 18 из 28 »
циентов с ухудшением клинического состояния при ангиографическом обследовании выявлено :«те-
нозирование стентированных сегментов сосудов. У 8 пациентов причиной рецидива стенокарди яяе*
лось прогрессирование атеросклероза в ранее не подвергнутых стентированию сегментах со« в
У двух пациентов причиной рецидива стенокардии явилось как рестенозирование стентиров,
сегментов сосуда, так и прогрессирование атеросклероза в ранее не подвергнутых стентированы
ментах сосудов. Рецидив, или возврат, стенокардии определялся как увеличение функционал .но*»
класса стенокардии на один класс и более. Сроки от успешных эндоваскулярных вмешателы
ухудшения клинического состояния у 28 пациентов колебались от 4 до 21 мес (в среднем 9,1 ± 2,3 мес>
При ангиографическом контроле 69 пациентов было выявлено: у 53 (76,8%) - отсутствие
цательной ангиографической динамики, у 16 (23,2%) (из них у 14 имело место клиническое i *м»-
ление) наличие темодинамически значимых сужений вследствие процесса рестенозирования и трог-
ресса атеросклероза Реокклюзии и рестенозы в ранее стентированных сегментах коронарных арте-
рий были выявлены у 13 (18,8%) больных, а новые стенозы и окклюзии вследствие прогресса а геро-
склероза - у 5 (7,2%).
622
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
тческая эффект ивность в отдаленном периоде наблюдения (в среднем 15,3 ± 6,5 мес) соста-
ва 83,3%, а выживаемость до 4 лет наблюдения без серьезных кардиологических осложнений —
М*.. В отдаленном периоде (в среднем 15,3 ± 6,5 мес) изучены результаты использования обычных
fcsro \ 61 пациента и стентов Cypher у 35 больных. Летальность составила 1,64% (2 пациента)
группе с обычными сгентами и 2,86% (2 пациента) в группе со стентами Cypher. Однако в первой
ряпе смерть в обоих случаях была связана с кардиальными осложнениями, а во второй группе в од-
но сл> чае - с кардиальными осложнениями, а в другом - нет.
Пе в горный инфаркт миокарда развился у 14 (11,5%) больных после имплантации обычных
итог (в 4 случаях Q-ИМ, в 10 — мелкоочаговый) и у 6 (8,6%) — после имплантации стентов
ЬрЬег (в 2 случаях Q-ИМ, в 4 случаях — мелкоочаговый).
в юрная ангиопластика и стентирование были выполнены в 20 (16,4%) случаях после имп-
(гэдии обычных стентов и в двух (2,86%) случаях — после имплантации стента Cypher. Повтор-
вс АКШ было произведено 4 (3,28%) больным после имплантации обычных стентов. В группе
иьных с обычными стентами в 4 (3,28%) случаях наблюдался подострый тромбоз стента, а в груп-
тентами Cypher в двух случаях наблюдали поздний тромбоз стента через 11 и 13 месяцев пос-
» имплантации. Таким образом, частота кардиальных осложнений в группе с обычными стентами
завила 23%, а в группе со стентами Cypher — 5,7%. Из 138 пациентов, подвергнутых контрольной
^онарсграфии, 88 были имплантированы обычные стенты, а 50 — стенты Cypher. В группе с обыч-
но ситами у 28 (31,8%) пациентов имел место рестеноз стента. В группе со стентами Cypher у
» л (4%) пациентов отмечен рестеноз.
На. «сновании проведенного исследования можно сказать, что стентирование у пациентов с ост-
: трктом миокарда является методом выбора в лечении данной категории больных. В группе
ггов с кардиогенным шоком эндоваскулярные вмешательства могут стать единственным мс-
учшения состояния больных, несмотря на высокую летальность. Основным недостатком,
«тирующим эффективность метода в отдаленном периоде, является достаточно высокая частота
жирования (21,7%), в связи с чем особенно перспективно применение стентов с лекарствен-
। (пролиферативным покрытием, так как частота рестеноза при использовании стентов
Курсег начительно ниже, чем при использовании обычных стентов у данной группы больных (рис.
11.29).
11.25. Коронарограмма пациента с ОИМ передней локализации (о — окклюзия ПМЖВ, б — полное воста-
ение просвета)
623
Болезни сердца
Рис. 11.26. Коронарограмма пациента с ОИМ передней локализации (до — окклюзия ПМЖВ, после — полное
востановление просвета, через 1 год полная проходимость стентированного сегмента)
Рис. 11.27. Коронарограмма пациента с ОИМ заднебоковой локализации (до — критические стенозы ОВ и ПКА
после — полное восстановление просвета ОВ и ПКА)
624
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
'.z 11.27 (окончание). Коронарограмма пациента с ОИМ заднебоковой локализации (до — критические сте-
ОВ и ПКА, после — полное восстановление просвета ОВ и ПКА)
11.28. Коронарограмма пациента с ОИМ задней локализации (до — окклюзия ПКА, после — полное воста-
«мение просвета ПКА с восстановлением ЭКГ)
625
Болезни сердца
Рис. 11.29. Коронарограмма пациента с ОИМ задней локализации до, после стентирования и через 10 мес: до — кри-
тический стеноз средней (а), после — полное востановление трети ПКА просвета ПКА после стентирования (6).
Коронарограмма того же больного через 10 мес: до — окклюзия ПКА в месте ранее (в), после — полное вост
новление имплантированного стента просвета ПКА после реканализации и повторного стентирования (г).
Коронарная ангиопластика — частные вопросы
Рентгеноэндоваскулярная хирургия при поражении основного ствола
левой коронарной артерии
Поражение основного стволо левой коронарной артерии (ЛКА) впервые было описано J. Нет'с [201 ] в 1912.
при вскрытии 55-летнего мужчины, умершего через 2 суток после инфаркта миокарда, осложнившегося pzi
витаем кардиогенного шока.
626
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
вь полнении коронарографического исследования гемодинамически значимое поражение основного ствола
- сужение > 50%) выявляется примерно в 3—5% случаев [69]. Хроническая окклюзия ствола ЛКА наблю-
дкегкя в 0,01—0,7% случаев [110]. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве случаев приво-
- остальному исходу [196].
' ение ствола ЛКА ассоциируется с плохим клиническим прогнозом и высокой ранней летальностью при
- • сментозном лечении [110,348].
Е. Caracciolo и соавт. сообщили о 1484 обследованных больных с гемодинамически значимым
* ением ствола ЛКА > 50%, причем одна группа больных получала медикаментозную терапию,
тая группа — хирургическое лечение. Средняя выживаемость в первой группе составила 6,6 го-
в в > второй — 13,3 года [29]. Очевидно, что хирургическая реваскуляризацияу улучшает выжива-
Епгп. пациентов, но у некоторых из них тяжелые сопутствующие заболевания могут привести к
яре ‘рному увеличению риска развития осложнений.
эанслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) у пациента с поражением основного
юла ЛКА впервые была выполнена A. Gruentzig в 1978 г. [191]. Несмотря на успешное выполне-
в ешательства, ближайшие и отдаленные результаты оказались неудовлетворительными, на ос-
1и чего было сделано заключение, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к вы-
нию ТЛБАП [349]. В последующие годы предпринимались попытки ТЛБАП у больных ИБС
ражением ствола ЛКА, главным образом у тех, кто находился в крайне тяжелом состоянии,
иске у больных, которым было отказано в выполнении операции АКШ. Однако попытки приме-
жя - ТЛБАП в качестве метода лечения у больных ИБС с поражением ствола ЛКА продолжались
PL91.259,347].
С появлением коронарных стентов значительно расширились показания к эндоваскулярным вме-
— >ствам в качестве метода лечения при поражении ствола ЛКА. R. Laham и соавт. в 1996 г. сооб-
)б успешном выполнении стентирования «незащищенного» ствола ЛКА у двух пациентов [ 199].
В :е проведенные к настоящему времени исследования эндоваскулярных вмешательств при
1вом поражении ЛКА можно условно разделить на несколько групп:
1) оценивающие результаты баллонной ангиопластики [76,91];
1 2) оценивающие результаты стентирования ствола ЛКА [ 197, 325];
1 3) оценивающие результаты применения технологий уменьшения объема атеросклеротической
• и (атерэктомия) и использование внутрисосудистого ультразвукового исследования [266,268];
4) исследующие степень риска эндоваскулярных вмешательств в различных подгруппах паци-
в в и, таким образом, определяющие показания для коронарной ангиопластики у больных с пора-
• м ствола ЛКА [121,176].
< есмотря на определенные успехи эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с поражени-
• ола ЛКА и низкий процент кардиальных осложнений на госпитальном этапе и в отдаленном
ле, специалистов не удовлетворяет частота развития рестеноза, требующего повторной проце-
»еваскуляризации (табл. 11.45).
Е пыпинство исследователей, анализируя случаи развития рестеноза ствола ЛКА после стен-
ания на основании данных контрольной коронарографии, показали, что частота рестенозиро-
мв зависит от локализации поражения в стволе ЛКА. Так, наибольшее количество рестенозов
fat выявлено в области бифуркации ствола Л КА и, по различным данным, варьировало от 41,9 до
случаев [100,338].
В последние два года в зарубежной литературе появились обнадеживающие результаты клини-
огого применения стентов с лекарственным покрытием (Sirolimus, Paclitaxel, Rapamycm), которые
-г чонстрировали низкий процент развития рестеноза — от 4,5 до 8 [40,267,345].
В Российской Федерации впервые ТЛБАП и стентирование ствола ЛКА были выполнены соот-
в - твенно в 1996 и 1997 гг. в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
I М Н | И]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о результатах баллонной
ыастики и стентирования у больных ИБС с поражением ствола ЛКА [3,13,18].
627
Болезни сердца
Таблица 11.45. Результаты непосредственных и отдаленных результатов
рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных с поражением ствола ЛКА
Автор Год Число пациентов Успех вмешательства, % БКА*, % Рестеноз, %
Kosuga К. [20] 1999 107 94,0 10,2 23,9
Silvestri М. [28] 2000 140 100 2,8 23,0
De Lezo J. [12] 2001 77 100 0 34,0
Huang Z. [18] 2003 49 100 0 163
Park S. [25] 2003 270 98,9 2,2 21,1
‘БКА (большие кардиальные осложнении) — частота смертности, нарушений мозгового кровообращения, инфаркта ми-
окарда, экстренной операции АКШ, экстренного стентирования или повторных вмешательств.
С сентября 1996 г. по декабрь 2005 г. были выполнены 67 рентгеноэндоваскулярных вмеша-
тельств у 64 больных ИБС с поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Возраст больных колебался от 37 до 87 лет, в среднем составляя 59,7 ± 8 года. Из числа вклг-
ченных в исследование больных 55 (85,9%) были мужчины, 9 (14,1%) - женщины. Продолжите.^
ность заболевания среди обследованных больных варьировала от 1 мес до 20 лет, составляя в срет
нем 5,2 ± 0,4 года. Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе имел место у 35 (54,7%) пациенте-
Показатель фракции выброса левого желудочка у 64 больных варьировал от 14 до 64% и состав/-’
в среднем 45,3 ± 5,5%. Аневризма ЛЖ имелась у 3 (4,7%) больных. На момент вмешательств
21 (32,8%) пациент ранее перенес операцию АКШ и имел «защищенный» ствол ЛКА, а 43 (67,2е:
пациента имели «незащищенный» ствол ЛКА.
Распределение пациентов в зависимости от клинической формы ИБС представлено
таблице 11.46.
Таблица 11.46. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы ИБС
Клиническая форма ИБС п %
Острый инфаркт миокарда 6 9,4
Нестабильная стенокардия 12 18.8
Стенокардия напряжения IV ФК (CCS) 19 29,7
Стенокардия напряжения Ш ФК (CCS) 17 26,7
Стенокардия напряжения II ФК (CCS) 10 15,4
У 3 (4,7%) больных из 64 была выполнена ТЛБАП и у 61 (95,3%) — стентирование ствола ЛКА
(табл. 11.47).
Все три случая выполнения ТЛБАП приходятся на начальный этап применения рентгене?
васкулярного метода лечения.
У 27 (44,3%) из 61 пациента стентирование проводили с применением стентов без антипр -
феративного покрытия. Стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher быж
имплантированы 34 (55,7%) пациентам, И (18,0%) из которых имели «защищенный» ств< •
23 (37,7%) — «незащищенный» ствол ЛКА.
Ангиографический успех вмешательства имел место у 45 (97,8%) пациентов со стабильной сте-
нокардией, общая летальность в этой группе составила 0%. В одном случае неудовлетворитель ы •
результат вмешательства был связан с остаточным стенозом кальцинированного ствола ЛКА после
628
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
транслюминальной баллонной ангиопластики у больного с хронической формой ИБС и «защищен-
шм > стволом ЛКА. В группе больных с острым коронарным синдром ангиографический успех вме-
тьства имел место в 17 (94,5%) случаях, общая летальность в этой группе пациентов составила
22,2%) случая.
Таблица 11.47. Характеристика выполненных вмешательств у 64 пациентов
Вид вмешательства Число пациентов
п %
ы аонная ангиопластика ствола ЛКА 3 4,7
* : • рованное стентирование ствола ЛКА 15 23,4
1-*>-ирование ствола плюс одной коронарной артерии 27 42,2
--•рование ствола плюс двух коронарных артерий 14 21,9
^-. рование ствола плюс трех коронарных артерий 5 7,8
г ппе больных с «защищенным» стволом ЛКА ангиографический успех вмешательства соста-
20 (95,3%) случаев. В группе больных с «незащищенным» стволом ЛКА этот показатель отме-
з 42 (97,7%) наблюдениях, причем госпитальная летальность имела место только у пациентов
ой группы и составила 4 (9,3%) случая.
В отдаленном периоде (в сроки от 6 до 60 мес, в среднем 33 ± 7 мес) были обследованы 36 (80,4%)
47 пациентов (у остальных 13 больных стентирование ствола ЛКА выполняли в сроки менее
- яцев до проведения данного исследования после эндоваскулярных вмешательств на стволе ЛКА.
Ж 23 (63,9%) из них были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, а у 13 (36,1%) -
ае ы с антипролиферативным покрытием Cypher. Рецидив клинической картины стенокардии
>тмечен — у 6 (26,0%) из 23 после имплантации стентов без антипролиферативного покрытия и
дного (7,7%) из 13 больных после имплантации стентов Cypher.
Контрольная коронарография была проведена у 18 (50,0%) пациентов, у И (61,1%) из ко-
: ых были имплантированы стенты без лекарственного антипролиферативного покрытия и у
8,9%) - стенты Cypher. Рестеноз ствола ЛКА был отмечен у 3 (16,7%) больных: в группе паци-
>в со стентами без лекарственного антипролиферативного покрытия — у 2 (18,2%) и в группе с
• актированными стентами Cypher — у одного (14,3%) пациента. Во всех трех (100%) случаях
« ноз локализовался в области бифуркации ствола ЛКА. Повторные рентгеноэндоваскулярные
- ательства на стволе ЛКА были проведены у 2 (66,7%) из 3 пациентов с рестенозом ствола
- • (рис. 1130-11.32).
Рентгеноэндоваскулярная хирургия бифуркационных поражений
венечных артерий
По мнению большинства авторов, бифуркационные поражения коронарных артерий пред-
ка- 1яют собой одну из проблемных областей интервенционной кардиологии [58,206,222, 225,270,
" 331,362,369]. Непосредственные и ближайшие результаты баллонной ангиопластики бифурка-
_ 7 ных поражений трудно назвать удовлетворительными: успешный результат процедуры состав-
же 75—85%, частота осложнений 8—22%, рестеноз — 40—65%, окклюзия боковой ветви - 14—27%.
До середины 80-х годов риск окклюзии боковой ветви в результате дислокации атеросклероти-
с 1Й бляшки вынуждал относить истинное бифуркационное поражение в разряд противопоказа-
к баллонной ангиопластике, а результаты применения стентов первого поколения были неудов-
629
Болезни сердца
Рис. 11.30. Коронарограммы пациента 64 лет с «незащищенным» стволом ЛКА
а — стеноз устья ствола ЛКА и стеноз ДВ; б — после прямой имплантации стента Tetra в ствол ЛКА и Cypher в ДВ.
а б в
Рис. 11.31. Коронарограммы пациента бб лет с «незащищенным» стволом ЛКА
а — бифуркационный стеноз ствола ЛКА и ПМЖВ; б — стеноз п/3 ПКА; в — после успешной стентировани; ПМЖВ и ство-
ла ЛКА с переходом на ПМЖВ стентом ВХ Sonic 4—18 и стентирования ОВ от устья стентом «ВХ Sonic» 4—13; г — после
стентирования ПКА; д — коронарограмы, выполнены в отдаленном периоде (через 8 мес), рестеноз стента е - успешно
выполнена ТЛБАП и бифуркационного стентирования ствола ЛКА двумя стентами Cypher.
630
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
fee. 11.32. Коронарограммы пациента с «защищенным» стволом ЛКА
отмечается стеноз ствола ЛКА; б, в — виден функционирующий шунт; г — после ТЛБАП и имплантации стента в «за-
^ечмый» ствол ЛКА с переходом на ОВ.
гг ' тельными из-за невозможности коррекции этого феномена [42,175,124,220,249,264,341,356].
Тем не менее с развитием технологий производства коронарных проводников, низкопрофильных
1! иых и проводниковых катетеров с увеличенным диаметром просвета возможность защиты бо-
Мн ветви стала реальностью. Мейер и соавт. в 1984 г. первыми описали ТЛБАП по методике «не-
сся баллонов» при бифуркационных поражениях, как метода, уменьшающего неблагоприят-
ледствия дислокации атэросклеротической бляшки. Применение методов дсбалкинга позво-
учшить непосредственные результаты баллонной ангиопластики бифуркационных пораже-
L но частота рестенозов и внутригоспитальных осложнений все же оставалась высокой [95, 127,
» 222,362,369].
631
Болезни сердца
В настоящее время ведется активное исследование результатов применения стентов при бифур-
кационных стенозах и предлагается множество стратегий стентирования как основной ветви с ис -
пользованием как одного стена, так и всех сосудов, образующих бифуркацию. В таких случаях может
имплантироваться до трех стентов. Безусловно, введение различных методик стентирования бифур-
кационных поражений позволило улучшить результаты баллонной ангиопластики, но тем не менее
процент рестенозов остается большим, а любой метод стентирования предъявляет высокие требе ва
ния к исполнителям; наконец, остается еще множество нерешенных стратегических вопросов.
Г Классификация бифуркационных поражений. Бифуркационными поражениями называют пораже-
ния, характеризующиеся локализацией стеноза в непосредственной близости или в месте отхождение
боковой ветви; проведение коронарной ангиопластики может привести к окклюзии последней о :•
новными причинами которой являются смещение атерогенных или тромботических масс, спазм ди
секция [278,331].
Основываясь на ангуляции, бифуркационные поражения подразделяют на поражении Y-
Т-формы. При бифуркационном поражении Y-формы угол отхождения боковой ветви < 70° и дос-
туп к боковой ветви относительно легок, но вероятность дислокации атеросклеротической бля1 -i
высока. Когда же угол между основной и боковой ветвями > 70°, доступ к боковой ветви почти всег-
да затруднен, но мала вероятность смещения бляшки.
Нс менее важным критерием является локализация поражения, основываясь на которой разд»-
чают четыре основных типа бифуркационных поражений коронарных артерий:
Тип 1. Истинное бифуркационное поражение - поражение локализуется дистальнее и прока
мальнее бифуркации, распространяясь на устье бокового сосуда.
Гия 2. Поражение располагается дистальнее и проксимальнее устья боковой ветви, но не пере-
ходит на него.
Гил 3. С расположением бляшки непосредственно до отхождения непораженной боков -I
ветви.
Гия 4. Бляшка располагается в устьях обеих ветвей, но не задевает проксимальную часть би с у
кации, тип 4 подразделяется еще на два типа — тип 4а, при котором поражается основной со< и
бляшка располагается дистальнее бифуркации в непосредственной близости от устья боковой нетж
тип 46, при котором поражается только устье боковой ветви (рис. 1133).
Не менее важным критерием, во многом определяющим дальнейшую тактику стентирон^ - и
бифуркационных поражений, является диаметр боковой ветви. По мнению большинства авторов,
предпочтительнее защищать боковую ветвь диаметром более 2 мм. В таких случаях острая или пш-
острая окклюзия боковой ветви, как правило, не приводит к развитию Q-волновых инфарктов.
Рис. 11.33. Локализация поражения коронарных артерий
632
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
При принятии решения о защите боковой ветви следует учитывать не только диаметр, но и функ-
нальную значимость боковой ветви, т.е. площадь кровоснабжения миокарда боковой ветвью.
Методы стентирования бифуркационных поражений. Правильная оценка анатомической фор-
гипа поражения, адекватная визуализация пораженного участка, знание технических аспектов и
бенностей выбранной методики стентирования, а также опыт оператора являются основополага-
жаимп успеха процедуры. Из всего множества описанных типов стентирования бифуркационных
с гжений только малая часть активно используется в клинической практике.
С тентирование без защиты боковой ветви. Методика стентирования без защиты боковой
•Гт- i включается в стентировании только магистральной артерии и в техническом аспекте ничем
; и чается от стентирования при небифуркационных поражениях. Ключевым фактором в приня-
решения о проведении данного типа стентирования является диаметр боковой ветви.
В 1995 г. был определен минимальный диаметр защищаемой ветви более 2,2 мм, но в настоящее вре-
мя принято защищать боковую ветвь диаметром более 2,0 мм, особенно в случаях, когда бассейн кро-
воснабжения данной ветви большой [206, 278, 364]. Острая или подострая окклюзия боковой ветви
диаметром менее 2,0 мм, как правило, не приводит к развитию трансмуральных некрозов миокарда и
к тяжелым кардиальным осложнениям, хотя в ряде случаев может наблюдаться повышение уровня
кардиоспецифических ферментов в крови.
Стентирование A-типа. Т-стентирование подразумевает имплантацию двух стентов в бифур-
кк iioHHoe поражение Т-формы, в процессе которого сначала имплантируется стент в боковую ветвь.
1 ную технику используют в том случае, когда в результате проведения проводников в обе ветви
в результате предилатации затрудняется доступ к боковой ветви. По мнению большинства авто-
основным ограничением этой техники является возможность дислокации атеросклеротической
ыки в результате имплантации стента в основную ветвь даже после оптимальной имплантации
- гга в боковую ветвь (74, 73). Более того, этот феномен нельзя исправить даже при помощи дила-
_ ги «целующимися баллонами». К данной методике относятся предложенные позже две другие
гики стентирования.
Модифицированное Т-стентирование подразумевает имплантацию стента в боковую ветвь та-
«ап образом, чтобы полностью покрыть устье боковой ветви, при этом часть проксимального кон-
тента находится в просвете основной артерии. К моменту раскрытия стента в боковой ветви
I юй уже позиционирован в основную ветвь. Стент в боковой ветви раскрывается первым, затем
ее вынимают баллон и раскрывают стент в основной ветви. У этого метода есть несколько не-
атков: необходимость использования проводниковых катетеров большего диаметра, постоян-
« применение двух стентов, потенциальные трудности с повторным проведением проводника в
>вую ветвь для осуществление ТЛБАП по методике «целующихся баллонов», деформацией ос-
зого стента и протрузией бокового стента в просвет основной артерии, которую невозможно
давить — Kissing ТЛБАП.
Cnish-техника также относится к стентированию типа А, который был предложен с появлени-
тентов с лекарственным покрытием. По сути, это вариант модифицированного Т-стентирова-
- Единственное отличие техник стентирования заключается в степени протрузии стента в прос-
основной артерии. Стент в боковой ветви располагают так, что его проксимальная часть пол-
тью находится в основном сосуде вместе с основным стентом. Первым раскрывают стент в бо-
- )й ветви, затем удаляют баллон из просвета боковой ветви, после чего раскрывают стент в ос-
• : зой артерии, в результате чего проксимальная часть стента, имплантированного в боковую
Bib, оказывается зажатой (раздавленной) между основным стентом и стенкой основной артерии,
зным преимуществом этой техники является легкость выполнения. Но для достижения хоро-
егэ ангиографического результата и устранения вторичной деформации стента необходима
* sing»-дилатация, что является довольно трудной задачей, так как проводник надо провести че-
- ^сформированные стенки двух стентов, что существенно усложняет методику стентирования.
633
Болезни сердца
Несмотря на хороший ангиографический результат, частота подострых тромбозов как н рс
тенозов остается высокой (20-25%).
Стентирование В-типа. Условное Т-стентирование подразумевает имплантацию стента в о,
новную ветвь с возможностью стентирования боковой ветви в конфигурацию поражения Т-типа ч<
рез ячейки стента. Преимущества данного метода стентирования заключаются в том, что второ
стен г имплантируется в боковую ветвь только в случае необходимости (206). В большинстве случа
ев стентирования по данной методике используют технику зажатого проводника Начиная с само1
сложной для проведения, в каждую ветвь проводят по одному проводнику. Основную ветвь стенти
руют первой, несмотря на то что проводник, проведенный в боковую ветвь, остается зажатым между
стентом и стенкой сосуда. После имплантации стента в основную ветвь проводник, находящийся в
основной ветви, оттягивают назад и проводят в боковую ветвь сквозь ячейки стента, а второй про-
водник соответственно оттягивают назад и вводят в просвет стентированного участка основной ве -
ви. На завершающем этапе производят ТЛБАП ^целующимися* баллонами.
Стентирование С-типа. Это так называемая техника Trousers-Stent, в которой используются
два стента. Первой стентируют основную или боковую ветвь [124J. Использованием данной техни-
ки можно добиться оптимального ангиографического результата. Но лабораторные исследован'
показали субоптимальное раскрытие стентов, несмотря на ТЛБАП - «целующимися» баллона'
Более того, этот метод требует от исполнителя высокого мастерства, а отдаленные результаты оста-
ются плохими. По этой причине метод перестали использовать во многих ведущих центрах.
Стентирование D-muna. Суть этого типа стентирования заключается в имплантации одноврем
по двух стентов в устья каждой артерии в бифуркации и при необходимости имплантации третьего стен-
та проксимальнее имплантированных стентов (82). Использование этого типа стентирования може-
быть полезным в специфических случаях, таких как поражения типа 4. Khoja и соавт. был предложен
называемый Y-метод стентирования, который является составной частью стентирования D-типа (185 > Я
стентирование D-типа также входит V-стентирование, но он ие признан оптимальным для стептирои
ния коронарных артерий, так как деформация стентов приводит к развитию подострых тромбозов (3021
Результаты различных типов стентирований. На современном этапе нет рандомизирог
ных исследований, четко доказывающих преимущества какого-либо метода стентирования. Рез)
тэты множества существующих и используемых техник стентирования противоречивы. Из-за вь
кой частоты рестенозов, окклюзий боковой ветви и повторных вмешательств остаются неудовлет в
рительными результаты различных типов баллонных ангиопластик. Прямая и ротационная атер-
эктомии хотя и улучшили результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой, ио ее результат-»
остаются неудовлетворительными. Стентирование бифуркационных поражений показало лучшие
результаты по сравнению с ангиопластикой, ио частота рестенозов тем не менее остается высоко*
независимо от техники стентирования и типов стентов.
Несколько рандомизированных исследований посвящено применению различных типов стен-
тов. Дизайн стента для стентирования основной ветви должен сочетать в себе оптимальную подл с:
жку атеросклеротическом бляшки и возможность незатрудненного доступа в боковую ветвь. Оп
мальной поддержки с хорошим доступом в боковую ветвь можно добиться с применением больши-
нства стентов нового поколения. Французский опыт применения стентов ВХ Velocity, которые яв-
ляются платформой для стентов с лекарственным покрытием Cypher, стентов Zeta с использова!
ем условного Т-стентирования, показал хорошие результаты.
Г""" Ангиографический успех основной ветви составил 99%, боковой ветви — 90%. В 96% случаев был с
проведено ТЛБАП по методике «целующихся баллонов». В отдаленном периоде число повторных вме-
шательств на целевом сосуде составило 16,6%. Не было отмечено случаев смерти или тяжелых ослоь
нений, таких как тромбоз стента или ОИМ.
Такие стенты, как Carbostent (Sorin), R-стент (Orbus) и биосовместимые стенты (Abbot), таюк-
нрименимы в лечении БП. Бифуркационные стенты Express 2 (Boston Scientific) также доказал
634
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
44активность, особый интерес к которым появился после того, как они стали платформой для
«жятои <люированных паклитакселем.
Применение стентов с лекарственным покрытием уменьшает число рестенозов и повторных вме-
игельств. В мультицентровом исследовании, опубликованном в 2004 г. Colombo и соавт., отмечена вы*
- и > активность применения стентов Cypher в лечении бифуркационных поражений. Несмотря на
• что ы>ipoc о количестве имплантируемых стентов остается открытым (существует достоверная раз-
ам : >е:.. льтатов классического Т- и провизионального Т-стентирования), исследование показало низ-
часготу рестенозов основной артерии и не очень большую частоту рестенозов боковой ветви (360).
fc мнению A. Colombo, G. Stancovic и соавт., нужно признать важность избираемой стратегии лечения,
•вобенно в группе больных, которым было имплантировано два стента. G. Sengottuvel и соавт убежде-
•t чт применение провизионального Т-стентирования является лучшим даже при использовании
ятон с лекарственным покрытием. В данном исследовании был достигнут 100% ангиографический
«зех для основной артерии и 98% — для боковой ветви. Большинству больных было проведено прови-
ж ыьное Т-стентирование, а стентирование БВ выполнено в 25% случаев. В отдалешюм периоде
но повторных вмешательств на целевом сосуде составила всего лишь 4%.
.олько рандомизированных исследований посвящено лечению бифуркационных пораже*
нтами с лекарственным покрытием с применением Crush-техники стентирования. По мне-
Йб( шинства авторов, лечение бифуркационных поражений стентами с лекарственным покры-
кме применением Crush-техники является безопасным методом стентирования бифуркационных
- ний с низкой частотой повторных вмешательств (12%) на основном сосуде и относительно
й частотой рестенозов боковой ветви (около 12,5% с Kissing ТЛБАП и около 35% с последо-
Ei) ТЛБАП. Последовательная ТЛБАП не способствует полному раскрытию стента в устье
етви, поэтому большинство авторов рекомендуют проведение финальной ТЛБАП по мето-
ующимися баллонами», что позволяет снизить частоту осложнений.
[ССХ им А.Н. Бакулева с января 1997 г. по январь 2006 г было выполнено 141 бифуркаци-
атирование 125 больным. В данной группе больных было 94 (75,2%) мужчины и 31 (24,8%)
Возраст больных колебался от 42 до 80 лет (в среднем 57,1 ± 9,98 года). Фракция выброса
Кв днем составила 44 ± 3,2%.
юе стентирование было выполнено в 47(33,3%) случаях, условное Т-стентирование с
ВБА юковой ветви - в 53 (37,6%), в 32 (22,7%) случаях - условное Т-стентирование с ТЛБАП
Ьш.юдике «целующихся баллонов», в 3 (2,1%) случаях применялась Crush-техника и в 6 (4,3%) —
•кое Т-стентирование. В зависимости от локализации поражения больные распределялись
ц им образом.
--- - . вание бифуркационного поражения ПМЖВ-ДВ было выполнено в 79 (56.0%) случаях, бифуркации
> в 44 (31.2%) случаях, дистальной части ПКА —17 (12,1%) и 1 (0,7%) — ПМЖВ-СВ. 102 (81,6%) боль-
плантированы стенты с лекарственным покрытием и 23 (31,1%) — стенты без лекарственно-
ия. Непосредственный ангиографический успех на основной ветви составил 100%, на боковой вет-
-. • %. Случаев госпитальной летальности отмечено не было.
- халенном периоде (6—72 месяца) были обследованы 38 пациентов, из 32 подвергнутых
ной коронарографии 11 (34,4%) были имплантированы обычные стенты, 21 (65,6%) - стен-
: рственным покрытием Cypher. В группе с обычными стентами рестеноз возник у 4 (36,3%)
в В группе со стентами Cypher рестеноз имел место у 2 (9,5%) пациентов.
гирование бифуркационных поражений коронарных артерий благодаря использованию
х техник стентирования и стентов с антипролиферативным покрытием стало эффектив-
зопасным методом с высокой частотой ангиографического и клинического успеха и с до-
шзкой частотой осложнений.
С •оптирование коронарных артерий малого диаметра. Одними из самых спорных видов
• /лярных вмешательств являются процедуры, выполняемые на коронарных артериях мало-
635
Болезни сердца
го диаметра (АМД). Совсем недавно размер артерии менее 3 мм в диаметре считался очевидным ш
тивопоказанием к стентированию ввиду большого числа острых и подострых тромбозов, а также «
того развития рестеноза в отдаленном периоде. Однако известно, что пациенты с такими артерия»
составляют значительную часть популяции. Так, по данным многих авторов [109, 231. 123J.«
30 до 40% коронарных артерий, требующих стентирования, имеют диаметр менее 3 мм. Поэтому >
терес к этой проблеме во всем мире не ослабевает, и прогресс технологий, применяемых при стетпш
ровании подобных артерий, развивается очень быстро.
Из-за малого размера артерии даже небольшая ошибка при измерении сосуда или при раскрыт»
стента может привести к фатальным последствиям. В то же время даже при идеальном раскрыт»
стента отдаленные результаты могут быть неблагоприятными вследствие гиперплазии интим и к р»
вития рестеноза, что приводит в дальнейшем к необходимости повторной реваскуляризации I
тэты исследований с ВСУЗИ свидетельствуют о том, что гиперплазия интимы после имплантаа»
стентов в АМД ведет к более выраженному уменьшению просвета артерии, чем в больших сосудах (те
абсолютное уменьшение такое же, но относительное - более выраженное, что, несомненно, имеет ко-
ническое значение) [ 102]. Например, если стент был имплантирован в сосуд диаметром 2,0 мм и си» 1
тя полгода был выявлен рост интимы до 1.0 мм, то просвет артерии суживается на 50%. Сужение та»
го калибра может ограничивать адекватную доставку кислорода к миокарду и вызывать клиник и»
мии. Однако если референтный диаметр артерии до стентирования составлял 3,0 мм и спустя кигва
была выявлена такая же степень интимальной гиперплазии (1,0 мм), то просвет артерии в отно иге»-
ном значении суживается лишь на 33%. В этом случае сосудистое русло является достаточно шмрадаН -
для обеспечения адекватной доставки кислорода даже в условиях его повышенной потребност
При проведении вмешательств на АМД часто бывают ошибки при ангиографическом . змфМ
нии диаметра артерии (ВСУЗИ показывает, что реальный диаметр артерии больше). Есть н- ггь»
ко причин подобных ошибок. Во-первых, перед количественным ангиографическим анатжж».|
(QCA) нужно ввести нитроглицерин (обычно в дозе 200 мкг) в просвет артерии для ликвилани и
можных вазоспастических реакций. Во-вторых, QCA позволяет оценивать только просвет
Из-за того что во многих АМД отмечается значительное ремоделирование стенок, например I
растягивания адвснтиции из-за растущей в просвете бляшки, QCA показывает заниженные
(ВСУЗИ в этом случае позволяет оценить реальный диаметр артерии). Самым опасным в отшмч
нии возможных ошибок является визуальное измерение диаметра артерии, т.е. на глаз. К сожалв
это до сих пор часто встречается в практике эндоваскулярных хирургов.
Вероятно, основным противопоказанием к стентированию АМД на ранних этапах являлас ь
высокая частота острых и подострых тромбозов. Например, во французском регистре Coronary
without Coumadin (включено 2900 пациентов за период с 1992 по 1995 г„ пациенты получали aciтир»•
тиклопидин) основным предиктором подострой окклюзии служил диаметр стентируемой артерии Iж.
при размере баллона, раскрывающего стент, меиее 3 мм частота подострого тромбоза составил .; • fl
10%, тогда как при размере баллона более или равном 3 мм - менее 1%). Однако большинство cm^l
применяемых в данном исследовании, являлись стентами Palmaz — Schatz первой генерации.
Первые рандомизированные исследования, сравнивавшие ТЛБАП и стентирование АМД с о
мощью обычных стентов (ISAR-SMART, SISA, BESMART, RAP, CORDIS-MICA. SISCA и :
казали, что в отдаленном периоде результаты стентирования АМД лучше, чем при изолироьа-^
ТЛБАП. однако частота рестенозов (до 40%) все равно превышает таковую при стентирован,
ных артерий 1134, 192, 298, 30Ц. Риск рестеноза прогрессивно возрастает с уменьшением диажМ
артерии. Например, в исследовании Elezi et al. [ 109] показано, что частота рестенозов при импяям
ции стентов без лекарственного покрытия составляет 20,4% при диаметре артерии > 3,2 мм. л
при диаметре 2,8-3,2 мм, и 38,6% при диаметре < 2,8 мм (р < 0,001). Сходные данные получены • »>
следовании Akiyama et al. (диаметр артерий в рассмотренных исследованиях колебался от 123Ш
2,69 мм) [31]. Исследователи решили, что для артерий малого диаметра необходимы специап^й
стенты, разработанные согласно стратегиям, уменьшающим степень повреждения стенки артер»»
время вмепгательства. Одной из таких стратегий является производство стентов с уменьшен но* »
636
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
шиной металлического каркаса и (или) меньшим числом ячеек и перегородок, что способствует сни-
жению металлической нагрузки на стенку сосуда.
По данным исследования ISAR-STEREO-2, применение стента Multi-Link с уменьшенной тол-
щиной металлического каркаса (50 микрон) снижает частоту рестеноза по сравнению с классичес-
ким стентом ВХ Velocity (140 микрон) с 31,4 до 17.9% (611 пациентов, р < 0,001) [263]. Повторная
реваскуляризация сосуда-мишени потребовалась соответственно в 12,3 и 21,9% случаев (р - 0,002).
Теоретически преимущества стентов с уменьшенной толщиной металлического каркаса должны
проявляться и при стентировании АМД. В одном рандомизированном исследовании (651 пациент)
обнаружено значительное снижение частоты рестеноза (15% против 25,8%; р - 0,003) после исполь-
зования тонкостенных стентов ACS MultiLink (толщина перегородки 50 микрон) по сравнению с
1 > лстостенными MultiLink Duet (140 микрон) при вмешательствах на АМД. Однако в исследовании
Bnguori и соавт. [66], не наблюдалось значительного снижения рестенозов при использовании тон-
к<х генных стентов в группах с диаметром артерий от 2,51 мм до 2,75 мм и диаметром менее 2,51 мм,
в т<< время как в группе с диаметром от 2,75 до 3,00 мм это снижение было отчетливым (толщина
( -ггов < 0,1 мм и > 0,1 мм). Более того, в исследовании Garasic и соавт. показано, что толщина на-
I- к шей неоинтимы оказалась больше в стентах с 8 перегородками в поперечном сечении по сравне-
нию с 12-перегородочными стентами при их экспериментальной установке [133]. Кроме толщины
с тенок, эти стенты практически не имели отличий в дизайне. Толщина стенок устройства влияет на
Mt эпическую силу, создаваемую стентом при раскрытии, и радиальная сила различных стентов мо-
жг значительно различаться. Более того, разные механические характеристики стентов могут при-
I- лить к различному эластическому возврату после их имплантации. В связи с тем что геометричес-
ки конфигурация стентов и повреждение сосудистой стенки определяют развитие рестеноза, необ-
1 имы дальнейшие исследования для полной оценки влияния всех механических характеристик
। - ггов на процесс травматизации стенки артерии и возникновения рестеноза в АМД.
Неоднократно предпринимались также попытки имплантации стентов с покрытием из гепарина
I .-осфорилхолина в АМД. Однако принципиального изменения ситуации с АМД эти нововведения
е [ринесли. Частота рестенозов в отдаленном периоде продолжала оставаться достаточно высокой.
Появление стентов с лекарственным покрытием сделало настоящий переворот в интервенцион-
я кардиологии.
. '.следований RAVEL, SIRIUS, New SIRIUS, SVELTE и DIRECT (референтный диаметр артерий менее 2,75 мм,
ттов, 485 без лекарственного покрытия и 681 с покрытием «Cypher») показал, что суммарная час-
—: ~ :юмбозов (острых, подострых и поздних) составила 0,8% в обеих группах; причем частота острых
~рых тромбозов была выше в группе обычных стентов (0,7% против 0,2%). Частота рестеноза в от-
- - - - м периоде в этих исследованиях составила 25—40% при применении стентов без покрытия и 6—11%
- :енении стентов с лекарственным покрытием; частота больших кардиальных осложнений (ОИМ, пов-
~ ^васкуляризация, летальные исходы) составила 15—20 и 3—8% соответственно [240,306].
• днее время появились новые рекомендации относительно стентирования артерий мало-
вашабра. Основными из них являются рутинное применение ВСУЗИ, раскрытие стента прн не-
Ьм м .ai лении (до 14 атм), что препятствует возникновению баротравмы стенки артерии, и ис-
f ........ предилатации. Все перечисленные стратегии применялись в исследовании SVELTE
1. референтный диаметр 2,26 мм). Полученные результаты действительно оказались
три использовании старых технологии, через 8 месяцев частота рестеноза составила
। повторной реваскуляризации стеноза-мишени — 3,7%, большие кардиальные ослож-
М • ’ fe. Для уменьшения повреждения сосудистой стеики в ходе предилатации современ-
. рекомендуют применять короткие баллоны (баллон должен быть локализован в мес-
ачительного сужения, длина баллона всегда должна быть меньше запланированной
ас лекарственным покрытием). Давление при раздувании баллона не должно превы-
ж- • - номинальный размер баллона должен быть меньше просвета артерии на 0,5-1,0 мм.
637
Болезни сердца
Хорошие результаты дает применение устройств, способствующих точечному воздействию (си -
balloon и FX-mimrail).
Другие ученые, однако, считают, что применение прямого стентирования является более пр
лемым не только в больших артериях, но и в артериях малого калибра. Так, в недавнем исслед
нии DIRECT (108 пациентов, референтный диаметр — 2,38 мм, небольшое давление при раскр
стентов, рутинное применение ВСУЗИ и прямого стентирования) некоторые из отдаленных ре.
татов оказались даже лучше, чем в SVELTE (через 8 месяцев частота рестеноза составила 7,5%
пень late loss — 0,17, частота повторной реваскуляризации стеноза-мишени — 3,7%, большие ка
альные осложнения — 4,6%). Тем не менее большинство авторов рекомендуют переход на тота; i •
применение прямого стентирования только в случае накопления достаточного опыта, иначе ре.
таты могут оказаться непредсказуемыми. Окончательный ответ, касающийся эффективности пр
нения предилатации, вероятно, будет дан в течение нескольких ближайших лет в процессе бол
рандомизированных иследований. На рис. 11.38 приведена степень late loss после стентиров..
АМД в отдаленном периоде, по данным большинства современных исследований.
Следующим шагом в коррекции АМД, очевидно, станет рутинное применение стентов с л< •
ственным покрытием на специфической платформе (тонкостенные стенты с большой гибка
изготовленные из кобальт-хромового или других современных сплавов). Подобные работы у»
дутся. Так, в исследовании EVOLUTION применялись низкопрофильные стенты, покрытые одн
ременно сиролимусом и гепарином, изготовленные из сплава кобальта и хрома. Были рассмот:
результаты лечения у 52 пациентов, референтный диаметр артерии составил всего 2,15 ± 0.2
Благодаря современным технологиям стенты легко проходили через сужения, и непосредстве
частота успеха процедуры составила 98,1%. Отдаленные результаты через 6 мес оказались та -
вполне приемлемыми: частота рестеноза составила 10%, степень late loss - 0,28, частота бол;
кардиальных осложнений — 1,9% (только один случай ОИМ, все пациенты были живы).
Опыт НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. С сентября 1999 г. по январь 2006 г. стентирование АМД
было выполнено у 296 пациентов (362 артерии). У 61 пациента были имплантированы стенты без л
ственного покрытия (72 стен га), в остальных 235 случаях имплантировались стенты Cypher с цитос
четким покрытием (308 стентов). Диаметр артерии рассчитывали на основании количественного ан
рафического анализа (QCA), он колебался в пределах от2,1 до 2,5 мм, в среднем 2,35 ± 0,15 мм. Сре
возраст пациентов составил 56 ± 19 лет, 244 (82,4%) больных были мужского пола, 52 (17,6%) — жен
го. У 260 (87.8%) пациентов до вмешательства наблюдалась стабильная стенокардия 11—IV ФК по клас-
сификации CCS; стентирование при остром коронарном синдроме проводили у 36 (12,2%) больных,
рация АКШ в анамнезе имела место у 27 (9,1%) пациентов. Дополнительные вмешательства на др
артериях выполнялись у 232 (78,4%) больных. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование пр
няли в 11 случаях (было исследовано 12 артерий малого диаметра до и после вмешательства).
Ангиографический успех вмешательства был достигнут у 222 (99.6%) пациентов Субоптиа
ный результат вмешательства у одного пациента был связан с кальцинозом ПМЖВ, в результате i
рого после имплантации стента в артерии сохранялся резидуальный стеноз до 40%. Еше у двух г
еитов развился подострый тромбоз стентированной артерии: у одного пациента — в течение с
у другого — в течение трех дней после вмешательства, ч то потребовало повторной операции. В чет
случаях после имплантации стентов отмечали возникновение диссекций 1—2-го типов, которые былв
устранены с помощью дополнительной ТЛБАП. Таким образом, суммарный успех процедуры соста-
вил 98,9% (293 случая из 296). Общая интраоперационная и госпитальная летальность равнялось
В отдаленном периоде (в сроки от 3 до 25 мес) контрольная коронарография проводи
53 больным. Наличие значимого рестеноза (> 50%) было выявлено у 9 (16,9%) пациентов. Час
рестенозов после имплантации обычных стентов составила 45,5% (5 пациентов из И), а после имп-
лантации стентов с лекарственным покрытием — 9,5% (4 пациента из 42). Всем пациентам с р
нозированными сегментами проводили повторную имплантацую стентов «Cypher».
Анализируя вышеизложенное, можно смело утверждать, что применение стентов с лекарей
ным покрытием произвело настоящий переворот в интервенционной кардиологии. Имплант
638
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Рис. 11.34. Коронарограммы пациента с поражениями дистальной трети ПМЖВ и ЗБВ ПКА
1135. онарограммы этого же пациента после стентирования (в ПМЖВ имплантирован стент Cypher
ри 2.5 х 18 мм, а в ЗБВ ПКА — стент Cypher 2,5 х 13 мм)
пгода на контрольной коронарографии все ранее имплантированные стенты проходимы,
639
RAVEL SIRIUS NEW SIRIUS SES-SMART SVELTE TAXUSIV
(-2,0 mm) (-2,3 mm) (-2,2 mm) (-2,22 mm) (-2,4 mm) (<2,5mm)
Puc. 11.38. Степень late loss после стентирования АМД в отдаленном периоде, по данным современных исслев I
ваний (серым цветом показаны стенты без лекарственного покрытия, черным — стенты с покрытием из сирв*
лимуса (Cypher) и белым — стенты с покрытием из паклитакселя (Taxus))
стентов с лекарственным покрытием в подгруппе пациентов с артериями малого диаметра гакж
оказалась намного более эффективной процедурой по сравнению со стентированием с помощь*
ройств первой генерации (рис. 1134—11.38).
Рентгеноэкдоваскулярная хирургия рестенозов коронарных артерий. Несмотря на интен
научные исследования и многочисленные клинические испытания, частота рестенозов до сих пор < -гт»-
ся одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии. По данным различных ав а
частота рестенозирования после ТЛБАП колеблется от 20 до 50%, однако после внедрения в клини •
практику стентов она существенно снизилась за счет уменьшения обратного эластического возврат
да (эффект recoil) и предотвращения отрицательного ремоделирования артериальной стенки [ 160. 271
Но, несмотря на достигнутые успехи, рестеноз все еще остается «ахиллесовой пятой* энд
кулярной хирургии.
640
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
11опытки механического и консервативного устранения рестенозов, по данным многочисленных
клинических и экспериментальных работ, не были успешными.
Сосудистая реакция на коронарное вмешательство состоит из множества взаимосвязанных про-
иессов. Наложение механического и клеточного компонентов коронарной ангиопластики на первич-
ш.и атеросклеротический субстрат приводит к особому ответу сосудистой стенки на повреждение,
иггорый может дать начало процессу рестеноза [ 195).
Большая часть процессов, связанная с процессом рестенозирования, — это естественная реакция
заживления артерии после повреждения. В настоящее время представление о механизме разви-
тия рестеноза следующее: развитие обратного эластического спадения просвета артерии через
какое-то время после процедуры стентирования, индуцируемая вмешательством травма сосуда,
приводит к агрегации тромбоцитов, образованию пристеночного тромба, гиперплазии интималь-
ного слоя как ответной реакции на имплантацию стента, пролиферации гладкомышечных клеток
и их миграции в направлении просвета сосуда через внутреннюю эластическую мембрану, цело-
стность которой нарушается в результате механической травмы стенки сосуда; образование мас-
сивной внеклеточной матрицы, вызывающей ремоделирование просвета артерии в отдаленном
периоде [154].
Рост количества рестенозов может быть следствием множества клинических, ангиографических
гструментальных факторов. Одними из важных клинических предикторов являются сахарный
>ет, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда [45, 111, 181].
К числу вероятных клинических факторов риска рестеноза можно также отнести мужской пол,
. ение, пожилой возраст, гиперхолестеринемию [358].
К числу ангиографических факторов рестеноза относятся протяженность поражения, диаметр
• да, наличие полной окклюзии, локализация поражений в передней нисходящей артерии и веноз-
> шунта [ 180).
К инструментальным факторам риска развития рестеноза относится высокий процент остаточ-
- > стеноза, который после вмешательства превышает 30% диаметра просвета артерий. Во многих
• [едованиях установлено, что чем меньше остаточный стеноз, тем меньше вероятность возникно-
иг рестеноза [305].
Применение метода стентирования существенно уменьшило процент осложнений, развиваю-
д- ся в ближайшем и отдаленном периоде после ангиопластики. Стенты предотвращают эластичес-
• к спадение стенок сосуда и оказывают положительное влияние на ремоделирование артериальной
:ки. В 12 рандомизированных исследований, которые сравнивали эффективность ТЛБАП и
ггирования, включено более 6300 пациентов.
В основных исследованиях BENESTENT и STRESS доказано, что стентирование значитель-
янжает частоту ангиографического рестеноза в сравнении только с баллонной ангиопласти-
(BENESTENT: 22 и 32%; STRESS: 32 и 42% соответственно).
Однако, несмотря на постоянное совершенствование методики стентирования, улучшения
* трукции стентов, оптимизации медикаментозной поддержки интервенции, процент рестеноза в
- ге сохраняется на уровне 10—40% и зависит от особенностей пациентов [28].
3 последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их пре-
£* [ество в предотвращении рестеноза внутри стента [239]. После завершения высокозначимых
ям гмизированных исследований при сравнении обычных стентов со стентами Cypher, покрытыми
.мицином, частота рестеноза составила 0% по сравнению с 26% в исследовании RAVEL [234,
2361. а в исследовании SIRIUS частота рестенозирования в стенте и пораженном сегменте составила
3J и 8,9% по сравнению с 35,4 и 36,3% [234, 239).
(классификация in-stent рестенозов. Общепринятой единой классификации in-stent стенозов
сгоднящний день не существует. Мы пользуемся классификацией, предложенной R. Mehran
641
Болезни сердца
Классификация типов in-stent рестеноза:
Класс !• локальный in-stent рестеноз (протяженность <10 мм) располагающийся в месте артикуляции .
решейка, по краям или же в теле (корпусе) стента.
Класс И: диффузный in-stent рестеноз (протяженность >10 мм), не выходящий за его пределы.
Класс Ш: пролиферативный in-stent рестеноз, распространяющийся за пределы стента.
Класс IV: тотальная окклюзия (степень кровотока ПМ1-0).
Pattern I (Focal) lfoe IB: Margin
Pattern 0 (Offline): Intra-stert
fttten Iff (Offline): Profflmtfve
Pattern N (Dffltae); Total Occlusion
Puc. 11.39. Классификация in-stent рстенозов
Применение стентов с лекарственным покрытием позволило существенно снизить проц
тенозирования, однако до сих пор существует риск развития повторного рестеноза. На сегод
день пользуются несколькими подходами в лечении этого состояния.
Транслюминальная баллонная ангиопластика при рестенозе in-stent, по данным различны
дований, ассоциируется с хорошим непосредственным результатом, однако в отдаленном nepi
является довольно большое количество пациентов с повторным рестенозом стента от 17 до 57
M.Otsuka и соавт. (2001) оценивали эффективность различных методик в лечении ре
в стенте у 100 пациентов. Транслюминальную баллонную ангиопластику выполнили 53 & М
ротационную атерэктомию — 21, стентирование в стенте 15 больным, cutting-баллон при'
11 больных. Ангиографически верифицированная частота рестеноза составила: после ТЛБА
ротационной атерэктомии — 50, рестентирования — 45, cutting-баллона — 25%.
В рандомизированном клиническом исследовании REST включены больные (351 челов
ренесшие ТЛБАП и стентирование по поводу рестеноза. Показано, что после стентировании . ~
та повторного вмешательства на том же сосуде снижена до 10% по сравнению с 32% в
ТЛБАП, а частота рестеноза составила 18 и 54% соответственно [119].
Сохраняющаяся высокая частота развития рестеноза после ТЛБАП спровоцировала создам
разнообразных дополнительных устройств для коронарной ангиопластики.
A. Colombo приводит данные о 57 случаях рестеноза в стенте после повторного стентир
Повторный рестеноз отмечен в 40% случаев. По данным разных авторов, она колеблется от 27 .
В последние годы наиболее эффективным способом предотвращения рестенозов после
642
________ Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
| ^^ния признаны стенты с антипролифератиным покрытием. В ходе рандомизировано! о исследо-
| *“ 100 больным с рестенозом стента без лекарственного покрытия выполняли либо баллонную
астику, либо стентирование с помощью стента Cypher, либо стентирование с помощью стен-
Taxus (ISAR DESIRE) [182].
11.48. Результаты исследований стентирования
Исследование ISAR-DESIRE
CYPHER TAXUS ТЛБАП
'-•с пациентов 100 100 100
сальный дианетр просвета до, мм 0.91 0.97 0.95
"«ни«альный диаметр просвета после, мм 2,52 2,56 2,07
’YR.% 8 19 33
- - графический рестеноз в отдаленном периоде, % 14 22 45
: ^ана поздней потери просвета сосуда " а пенном периоде, % 0,32 in-segment 0,1 instent 0,55 in-segment 0,26 instent
'-ерть, % 2 1 3
По частоте рестеноза оба типа стентов с лекарственным покрытием оказались значительно луч-
> и баллонная ангиопластика (45%), а степень рестеноза в стентах Cypher (14%) была достовер-
ниже, чем в стентах Taxus (22%). Частота повторных реваскуляризаций в стентированом бассей-
гавил 33; 19 и 8% (рис. 11.40).
Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. За период с июня 2002 г. по декабрь 2005 г. у 54 пациен-
жж j естенозом ранее имплантированых стентов без лекарственного покрытия была вы полнена вторич-
доваскулярная реваскуляризация с имплантацией стентов Cypher. Лечение проведено 54 больным,
• 50 (92,5%) были мужчины, 4 (7,5%) - женщины. Возраст колебался от 43 до 80 лет, в среднем сос-
являя 57,6 ± 8,5 гада. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 11.49.
Лблица 11.49. Клиническая характеристика обследованных больных
Критерии обсмдоввимия п %
>ЛЬНЫХ 54
- .еление по полу:
50 92,5
- • _1ны 4 7,5
кзавст (средний) 57,6 ±8,5
: - в среднем) 46 ±2,5
й диабет 6 11,1
1естеринемия 34 62,9
- -^пьная гипертензия 29 53,7
25 46,2
льная стенокардия 7 12,9
643
Болезни сердца
Рис. 11.40. Отдаленные результаты исследования ISAR DESIRE, перенесших ТЛБАП и стентирование по - j
рестеноза
В зависимости от тяжести клинического состояния перед выполнением стентирования 6 т
распределялись следующим образом: нестабильная стенокардия имелась у 7 (12,9%) больн
бильная стенокардия напряжения 1ПФК — у 24 (44,5%), 1УФК — у 21 (38,9%), «немой» р-
имел место у 2 (3,7%) больных. Сроки возобновления стенокардии колебались от 4 до 12 мес
нем - 8,3 ± 2,7 мес. Референтный диаметр пораженной артерии в среднем составил 2,81 ± 0,47
протяженность стентированого сегмента составила 22 + 6,2 мм. Рестеноз стента в бассейне ПМ4Э
наблюдался у 23 (42,6%) пациентов, в ПКА — у 19 (35,3%), в ВТК - у 7 (12,9%), в ОВ - у 3 (
в ЗМЖВ ПКА - у 1 (1.8%), в ЗБВ ПКА - у 1 (1,8%).
Распределение больных в зависимости от формы ИБС и функционального класса стенока
представлено в таблице 11.50.
Таблица 11.50. Распределение больных в зависимости от формы ИБС
и функционального класса стенокардии
Форма ИБС п %
ОИМ 0 0
Нестабильная стенокардия 7 12.9
ФК IV CCS 21 38,9
фк races 24 44,5
«Немой» рестеноз 2 3,7
Хороший ангиографический результат был достигнут в 100% случаев. Клиническая эффеьт
ность стентирования составила 94,5%. Осложнений (включая ОИМ и летальный исход) во время
вмешательства и в послеоперационном периоде не было. В отдаленном периоде контрольная коро-
нарография проводилась у 19 (35,1%) больных. Отмечены один in-stent- и один inlesion-pec н >н
(рис. 11.41, 11.42). Частота развития рестеноза в стенте составила 10,5% (2 пациента).
644
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Вторичная эндоваскулярная реваскуляризация стентами с антипролиферативным покрытием
| больных с рестенозом ранее имплантированных металлических стентов сопровождается высокой
нической эффективностью.
— Применение стентов Cypher позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения: через
_ год после вмешательства симптомы стенокардии отсутствовали у 97% больных. Коронарное стентиро-
вание с использованием стентов с лекарственным покрытием является эффективным методом лече-
ния больных с рестенозом ранее имплантированых стентов без покрытия.
Стентирование коронарных артерий у больных сахарным диабетом. Больные сахарным диа-
i составляют от 15 до 25% от числа пациентов, подвергающихся реваскуляризации миокарда
333J. ИБС при сахарном диабете можно рассматривать как макроаигиопатию, она встречается
рсти у 80% больных, т.е. в 6 раз чаще, чем у больных без диабета того же возраста [2,19, 20].
— Атеросклероз венечных артерий у этих больных имеет ряд особенностей и характеризуется многосо-
суд истым и диффузным поражением с вовлечением дистальных отделов коронарного русла, меньшим
диаметром артерий, слабой выраженностью коллатерального кровотока, а также частым поражением
ствола ЛКА [16,21,27, 151,237,242].
11есмотря на совершенствование техники вмешательств, выбор оптимальной стратегии реваску-
ации у этой группы больных остается спорным. По мнению ряда исследователей, диабет явля-
езависимым предиктором неблагоприятных исходов как ТЛБАП, так и АКШ [29, ПО, 191,
'лавным фактором, ограничивавющим применение ТЛБАП у таких пациентов, является высо-
та частота рестеноза, обусловленная избыточным неоинтимальным ответом и пролиферацией зн-
ыия после ТЛБАП, более выраженным отрицательным ремоделированием сосудов, повышен-
регацией тромбоцитов, а также снижением фибринолитической активности крови при сахар-
- диабете [41. 196,349].
1.41. Краевой рестеноз за дистальным краем стента
645
Болезни сердца
Рис. 11.42. Локальный рестеноз в стенте
Предикторами рестеноза у больных сахарным диабетом являются:
1) малый диаметр сосуда (от 40 до 70% рестенозов происходит в сосудах диаметром менее Змм) [201. -
2) неудовлетворительный контроль гликемии. Согласно исследованию ASM при уровне гликозилироы -
го гемоглобина > 8% значительно возрастает частота рестеноза [223];
3) микроальбуминурия. По данным Heperet al. (2002), у пациентов без микроальбуминурии частота к ~
нозов ниже (23,9% в сравнении с 46,2% у больных с микроальбуминурией).
В крупном рандомизированном исследовании BAR1, проведенном с 1988 по 1991 г. в 18 «
пинских центрах США и Канады, сравнивались результаты ТЛБАП (без стентирования) и АК
больных с многососудистым поражением коронарного русла Сахарный диабет, требующий м
каментозной коррекции, был выявлен у 353 (19%) из 1829 пациентов. По данным исследов^
пятилетняя смертность после АКШ была в 2 раза ниже, чем после ТЛБАП, составляя 19 и 34.8’
ответственно; через 7 лет разница увеличилась до 23,6 и 44,3% соответственно. Общая летальч
больных без диабета после АКШ и ТЛБАП не отличалась, составляя 9% [100—101]. Эти и до
исследования показали неприемлемо высокую частоту рестеноза (около 60%) и окклюзии ।
после ТЛБАП у больных сахарным диабетом [21,26]. По данным регистра ROSETTA (2001)
тором сравнивались результаты обычной ТЛБАП и ТЛБАП со стентированием у 180 больны:
абетом через 6 мес после вмешательства, применение стентов у таких пациентов не снижало чл
ту неблагоприятных исходов. Это позволило многим исследователям рекомендовать АКШ в i
стве предпочтительного метода реваскуляризации у всех больных сахарным диабетом Од
внедрение в клиническую практику блокаторов гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов тром?
тов позволило улучшить результаты ТЛБАП. Исследование ARTS, в котором сравнивали ре.:
таты стентирования с применением блокаторов гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов и АК
больных с многососудистым поражением, не выявило различий в уровне смертности в течени
да в обеих группах — 2,5 и 2,8% соответственно [310]. В исследовании EPISTENT [117] такж^
ло показано значительное снижение частоты реваскуляризации (на 51%) целевого сосуда у :
ных сахарным диабетом при применении абсиксимаба. Объединенный анализ исследований £
646
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
EPl .0G и EPISTENT [Bhatt et al., 2000] показал при оценке результатов ТЛБАП через один год
жа< «мое снижение смертности в группе больных сахарным диабетом в случае применения абсик-
ба по сравнению с пациентами, не получавшими ингибитор ПЬ/Ша рецепторов (4,5 и 2,5% со-
тственно).
Применение стентов с лекарственным покрытием кардинально снизило частоту рестенозов
1ые ряда исследований (SIRIUS, RAVEL, TAXUS), сравнивавших применение стентов с лекар-
1ным покрытием с обычными стентами показали значительное снижение частоты рестеноза у
ентов с сахарным диабетом (рис. 11.43) [86|.
-л '.1.43. Частота рестеноза у больных сахарным диабетом в разных исследованиях [Consentino et aL, 2004]
сследование «Diabetes* стало первым многоцентровым проспективным рандомизированным
юванием, в которое вошли только больные сахарным диабетом; также впервые оценивались
тэты стентирования артерий малого диаметра (2,21 мм в группе стентов «Cypher* и 2,26 мм в
фгспс обычных стентов) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.Через 9 мес наблюде-
но показано практически полное подавление гиперплазии интимы при применении стентов
ег* (поздняя потеря диаметра внутри стента составила лишь 0,08 мм по сравнению с 0,66 мм в
^тпе обычных стентов) как среди больных инсулинзависимым, так и инсулиннезависимым сахар-
иабетом (табл. 11.51).
схожие данные получены в регистре BRIDGE, объединившем результаты применения стентов
ег* в разных клиниках Франции у 581 больного СД. Из 479 пациентов, обследованных через
- после вмешательства, большие кардиальные события отмечены у 10%, повторной реваскуля-
- <и стентированного участка подверглись 6,2% больных.
мая 1999 по 2006 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева выполнено 102 процедуры стентирования ко-
тых артерий у 80 больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом (табл. 11.52).
647
Болезни сердца
Таблица 11.51. Результаты исследования DIABETES [Sabate et aL, Circulation, 2005]
Стент CYPHER (п-80), % Обычный (п - 80), %
Смертность 13 2,5
ОИМ: 0-волн 13 0
HeQ-волн 13 6,3
Реваскуляризация сегмента 7,5 31,3
Большие кардиальные осложнения (МАСЕ) 113 36,3
Таблица 11.52. Клиническая характеристика пациентов
Характеристика пациентов Количественные данные
Возраст(средний) 58,6 ± 9,7лет
Пол:
мужчины 65 (813%)
женщины 15 (18,7%)
Артериальная гипертензия 42(52,5%)
Гиперхолестеринемия 36(45%)
Постинфарктный кардиосклероз 34 (42,5%)
Нестабильная стенокардия 24 (30%)
АКШ в анамнезе 4(5%)
ТЛБАП и стентирование в анамнезе 15 (18,8%)
Сахарный диабет 2-го типа выявлен у всех больных. Компенсация углеводного обмена у 61 (76.25
больного достигалась при помощи пероральных гипогликемических препаратов, инсулинотерапию пол
ли 14 (17,5%) пациентов, 5 (6,25%) больным была назначена только диета. Многососудистое порах
венечных артерий выявлено у 56 (70%) больных. Средняя протяженность сужения составила 13 ± 6 мя
средний диаметр стенозированного участка — 82 ± 15%. Всего было имплантировано 286 стет
в среднем 3,6 стента на пациента, из них 62 стента без покрытия и 124 - с лекарственным покрыт
(Cypher). Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 100%. Леталыюсп
тавила 1,25% (один пациент погиб на 4-е сутки после вмешательства от ОИМ вследствие тромб
стента). Нефатальных осложнений (ОИМ, экстренное АКШ) в госпитальном периоде не отме
В сроки от 6 до 60 мес обследовано 40 больных (20 пациентов после стентирования обычк' I
стентами и 20 — стентами с лекарственным покрытием). При выполнении контрольной корой
рографии рестеноз выявлен у 6 (30%) пациентов в группе стентов без покрытия и у 2 (10%) боль-
ных в группе стентов с лекарственным покрытием.
В заключение можно отметить, что стентирование коронарных артерий у больных сахарны»
диабетом является эффективным (частота успеха процедуры 100%) методом лечения боль
ИБС, а результаты применения стентов с антипролиферативным покрытием у этой сложной гр>«-
пы пациентов — обнадеживающими. Проведение широкомасштабных исследований с вовлече-
нием большего количества больных позволит выработать и уточнить показания к применен» «
стентов с лекарственным покрытием при этой патологии.
648
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
Литература
ианский НА. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. 111. Предупреждение
прений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардиология. - 1997 - №11,-
17.
ганский НА. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Ан-
юмботическоелечение//Кардиология. — 2000. - Л& 12. - С. 12-25.
йщикова А.А., Затейщиков ДА. Кардиоспецифический тропонин Т в диагностике повреждений миокар-
Кардиология. - 1997. - М 6.- С. 53- 57.
ов Р.С., Дудко В А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение//Томск —
I 1998. -656 с.
<ие острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекоменда-
ции /Consilium medicum — 2001 - Приложение. — С. 4—15.
енко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъемов сегмента
Consilium medicum. - 2001. - М 10- С. 472-479.
каин Л Л. Инфаркт миокарда. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998 — 398 с.
и И.С., Аверков 018. Новые данные об актитромботическом лечении острых коронарных синдромов,
•тавленные на XX конгрессе Европейского кардиологического общества (Вена, 23—27августа 1998г )//
иология. - 1999. - № 4. -С. 63-71.
Я AC'/ANA Guidelines for the Managment of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation
ardial Infarction. A Report of the American College of Cardiolagy/Amencan Heart Association Task Force on
ice Guidelines (Committee on the Managment of Patients With Unstable Angina).//JACC. - 2000. - V. 36. -
3-1062.
'd W.H, BittlJA, Braunwald E Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable
«. ma pectoris, and comparison with that m stable angina//Am.J. Cardiol. — 1993. - V. 72. - P. 544-550.
anderJM.. Al-Khatib S., Cantor IV. et al. Highlights from the American College of Cardiology 48h Annual
> tific Sessions: March 7 to 10,1999.//Am. Heart J -1999 - V. 138. - P. 175-190.
tullah A.M., Lindvall K., Bevegard S. Prognostic significance of exercise thallium-201 myocardial perfusion
ng compared to stress echocardiography and clinical variables in patients with unstable angina who respond to
al treatment//Int.J. Cardiol. - 1993. -V 39.- P. 71-78
rsen K., Eriksson P.M.D. Ischemia detected by continuous on-line vecttcardiographic monitoring predicts
юигаЫв outcome in patients admitted with probable unstable coronary artery disease.//Coron. Art. Dis. -
- V.7.-P.753-760.
i an EXi., Cohen M„ Radley D. et al. Assesssment of the treatment effect of enoxaparin for unstable
f ш/Non-Q-wave myocardial infarction: TIMI IIB—ESSENCE meta—analysis//Ctrculatton. - 1999. -
\ 3 -P. 1602-1608.
| nm £.. De Senn S, Bramucci E. et aL Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary athere-
omi > tn unstable angina, stable angma and restenosis after either atherectomy or ang>oplasty.//AmJ.Cardiol. —
I 7V.5. P.675-682.
. am E.DJ3 B., Mortrim P., Burke AP.etal. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute
irdial mfarcuon/ZHeart. -1999. -V.82.- P. 269-272.
( ' - noF., VioliF., Cimmmiello C. Ticio/ndine in unstable angna//Ctmdation. -1990. - V. 82. - P 2282-2283.
• Ж4Я ' (Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation) Investigators Comparison of coronary bypass surgery
uwh mgoplasty in patients with muitivessel disease// N. Eng). J. Med. - 1996. - V. 335. - P. 217-225.
r R„ Cannon C„ Bovill E et al. Prognostic value of plasma fibrinogen concentration m patients with unstable
wrg a and non-Q-wave myocardial infarction (TIMI П1В trial)//Am. J. Cardtol. - 1996 - V 78.- P. 142-147
mdM., LablancheJ., Tilmant P Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients
. goingcoronary arteriography//Circulation. - 1982. - V. 65- - P. 1299-1306.
' nrand M., Legrand V., Boland J. et al. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus
/atelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. The full anticoagulation versus aspirin and ticlapi-
. ли t'Fantastic) study//Circulation. — 1998. — V. 98. — P. 1597-1603.
22 Bodtn W.E., O'Rourke RA., Crawford M.H. et al. Outcomes m patients with acute non-Q-wave myocardial
i .'Ction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veteran Affairs
Q— Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Tnal hwestigators//NEnglJ.Med —1998 —
8 P. 1785-1792.
649
Болезни сердца
23. Bory М, Pierron F„ Panagides D. et al. Coronary artery spasm in patients with normal or near norma! "4
arteries//Eur. Heart J -1996. -V.17 - P. 1015-1021.
24 Braunwald E Unstable angina-a classification//Circulation. — 1989- — И 80. — P 410—414
25. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health (are M|
and Research//Circulation - 1994 - V.90 -P. 613-622.
26. Burke A P FA, Tang A.L Coronary nsk factors and plaque morphology tn men with coronary disease wht > died
denly//N, Engl J. Med. - 1997. - V. 336. - P. 1276-1282.
27. CABR1 Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascn :
lnvestigation)//Lancet —1995. — V 346. — P. 1179—1184.
28. CaimsJA., Singer J., Gent Met al. One year mortality outcomes of all coronary and intensive care unit par
acute myocardial infarction, unstable angina or other chest pain in Hamilton, Ontario, a city of 375 Ж
people//Can.J.Cardiol. - 1989. -V.5.- P. 239-246.
29. Califf R.M. State of the art. ACS treatment at the turn of the century//Eur. Heart J. - 2000. -V.2 - F2
30 Campbell R„ Wallentin L., Verheugt F., Turpie A Management strategies for a better outcome tn unstabl - -
artery dtsease//Chn.Cardiol. 1998;21:314-22
31 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of иокмж
events//Lancet. - 1996. -V.348 - P. 1329-1339
32. CAPTURE. Randomised placebo—controlled trial of abaximab before and during coronary intervention in refm»-
ry unstable angina, the CAPTURE Study//Lancet. - 1997. - V. 349. - P. 1429-1435.
33 Chen L, Chester M R., Redwood S. et al. Angiographic stenosis progression and coronary events m patients with «*-
bilized* unstable angtna//Circulation. - 1995. - V. 91. - P. 2319-24.
34 Cohen M, Demers C., Gurfinkel EP et al. A comparison of low-molecular heparin with unfractionated hepam цр
unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxapann in Non—Q-Wave Corauwj
Events Study Group//N.EnglJ.Med. - 1997. - V. 337. - P. 447-452.
35 Davies E. Gawad У, Takashi M Analytical performance and clinical utility of sensitive immunoassay for deti—
nation of human cardiac troponin [.//ClinPiochem. - 1997. - V. 30. - P. 479-490.
36. Dellborg M., Andersen K. Key factors in the identification of the high-risk patient with unstable coronon,
disease- clinical findings, resting 12—lead electrocardiogram and continuous electrocardiographi о»
toring//Am.J. Cardiol. - 1997. - V. 80. - 35E—39E.
37. De Servi S, Marsico F, Bramucci E etal. Correlation between clinical and morphologic findings in unstabb
na//Am.J Cardtol. - 1996. - V. 77. - P. 128-132.
38 EPIC Investigators Use of monoclonal antibody direct against the platelet glycoprotein ПЬ/Illa receptor tn high
coronary angioplasty. The EPIC investigators//N. Eng}. J. Med. — 1994. - V. 330. — P. 956-961.
39. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein Ub/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during pen ui .-
coronary revascularization. The EPILOG Investigator$//N. Engl J Med. — 1997. — V. 336. — P. 1689—169<>
40. EPISTENT Investigators Randomised placebo—controlled and balloon—angioplasty—controlled trial to assess
ty of coronary stenting with use of platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade. The EPISTENT Investigators. Evalu a
of Platelet Ilb/llla Inhibitor far Stenang/’/Lancet. — 1998. — И 352. — P. 87—92.
41. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Thud
Report of die National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Tntafmen
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel IH)//JAMA. -2001 - V. 285. - P. 2486-2489.
42. Falk E. Morphologic features of unstabile atherothrombotic plaques underlying acute coronary syndror . ' s
J Cardiol -1989. - V. 63. - 114E-120E.
43. Falk E, Fuster V. Angina pectoris and disease progression//Circulation. -1995. - V. 92. - P. 2033-203‘j
44. Falk E., Shah PK., Fuster V. Coronary plaque disruption//Circtdation. —1995. — V. 92. - P. 657—71.
45 FarbA BA, Tang A L Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core: a frequent cause of coronar., •
basis in sudden coronary death//Circulation. -1996. - V. 93. - P. 1354-1363.
46 Fesnrire FM., Percy R F., BardonerJ.B. et aL Usefulness ofautomated serial 12-lead ECG monitoring during rhe гяшй
emergency department evaluation of patients with chest pam//Arm. Emerg. Med. - 1998. — V. 31. — P.3-11.
47. Fisch C. The clinical ECG: Sensitivity and Specificity//Eisevier Science publishers, 1997.
48 Fox К A Implications of the Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes—2 (OASIS—2) studii a • i dw
results in the context of other trials//Am.J. Cardiol -1999. -V.84.— 26M—31M
49 FRAX1S study group. Comparison of two treatment duration (6 days and 14 days) of low—molecular—weigh' hi w»
with 6-day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina ornon—Q—wave m
dial infarction-FRAXIS (FRAXiparine in Ischaemic Syndrome)//Eur. Heart J. -1999. - V. 20. - P. 1553-1562
650
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
д к Ж U И М 1 Й 91
• - /5С study group. Low—molecular—weight hepann during instability in coronary artery disease. Fragmin during
- ability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group//Lancet.-1996 - V. 34. - P. 561-580.
СII investigators. Invasive compared with nomnvasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II
- active randomized multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery
se Investigators//Lancet. 1999; 354: 708—15.
ISC II Investigators. Long-term low—molecular—weight heparin in unstable coronary artery disease: FRISC ll
active randomized multicentre study//Lancet. - 1999. - V. 354. — P. 701-707.
£ FIT riahsts. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of
ewrh mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic
Therapy Trialists (FIT) Collaborative Croup//Lancet. - 1994. — V. 343. - P. 311—322.
г V. Mechanisms leading to myocardial infarction: insights from studies of vascular biology//Circulation. —
1994 — V. 93. - P. 1354—1356.
к ter V., BadimonJ., ChesebroJ. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes//N.
J- Med. - 1992. - V. 326. - P. 242-250.
teb S., Weisfeld M„ Ouyang P. Silent myocardial ischemia as a marker for early unfavourable outcomes tn
nts mth unstable angina//N. Engl.j. Med. -1986. - V.314. - P. 1214-1219.
•rubb N.R., Newby D.E. Acute coronary syndromes//tn ^Churchill’s pocketbook of Cardiology». Ed. Churchill
- gstone. 2001. - P. 95-101.
Gusto lib investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syn-
-• mes. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries//N. Engl J. Med. -1996. - V. 335. — P.
‘ 82.
:mmCW., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited//Circulation. - 2000. - V. 102.-P. 118-122.
Hamm C., Heeschen C., Goldmarm B. et al. Benefit of abaximab in patients with refractory unstable angina m rela-
te* to serum troponin level//N. Engl.j. Med. -1999. - V. 340. - P. 1623-1629.
iamm C.W., Ravktlde J., Gerhardt IV. et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable
.a//N£nglJ.Med. - 1992. - V. 327. - P. 146-150.
-i n C W., Reimers J., Ischinger T. et id. A randomized of coronary angioplasty compared with bypass surgery in
- nents with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation
£I)//N. Engl J. Med. - 1994. - V. 331. - P. 1037-1043.
Helc P„ Furberg C Calcium cannel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overview//Br.
Med.J.-1989. - V. 299. - P. 1187-1192.
HOPE Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipnl on cardiovascular events in
ugh -risk patients: Die Heart Outcomes Prevention Evaluation study Investigators//N. Engl.j. Med. -2000. - V.
42 -P. 145-153.
S5 King S.B. III, Lembo NJ., Weintraub IV.5. et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary
-лкш surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)//N. Engj.J. Med. -1994. - V. 331. — P. 1044-
1055.
® Klein IV., Buchwald A., Hillis S.E. et al. Comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin
a utely and with placebo for 6 weeks m the management of unstable coronary artery disease. Fragmin m unstable
n чагу artery disease study (FRIC)//Circulation. - 1997. -V.96.- P. 61-68.
C Knight CJ. New insights into pathophysiology of acute coronary occlusion //EurJleart J. —1999. -V.1- F3-F6.
.< mtny F. Reactivation of coagulation system: rationale forking—term antithrombotic treatment//Am. J. Cardiol. —
1997 - V. 80. - 55E—60E.
9 Lee !'., Cook F., Erb R. Acute chest pain in the emergency room//Arch.lnt Med. - 1985 - V. 145. - P 65-69.
Л Lee T., Cook E., Weisberg M. Impact of the availability of the prior ECG on the triage of the patient with acute chest
pain /J. Gen. Intern Med. - 1990. - V. 5. - P. 381-388.
•1 Leon M., Bam D.S., PopmaJJ. et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary—
arteiif stenting Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators//N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - P.
1665—1671.
Г2 Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes//Circulation. —1995. — V. 91. — P. 2844—2850.
-: ndahl B„ Venge P., Wallentin L. Relation between troponin Tand the risk of subsequent cardiac events in unstable
ironary artery disease. The FRISC study grvup//Circulation. —1996. — V. 93. — P. 1651—1657.
LubsenJ.TJ. Efficacy of nifedipine and metoprolol m the early treatment of unstable angma tn the coronary care
unit, findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT)//Am. J. Cardiol -1987. -
J 60. - 18A—25A.
651
Болезни сердца ___________________________ _______________________ _
75. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevaowe.
Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardtology//Eur Heart Journal — 2000. — V. 21 -I
P. 1406-1432.
76 p In vivo inductionand reversal of nitroglycerin tolerance in human coronary arteries//N. Engl. J. Med. - 1987. - <
317. — P. 805-809.
77. McCarthy B„ WongJ., Selker H. Detecting acute ischemia in the emergency department//}. Gen. Int. Med. - 1990 -
V 5 - P. 365—373
78. Mehta S.R., Eikelboom J.W., Yusuf S. Long-term management of unstable angma and non—Q—wave myocariw
infarction//Eur Heart J. —2000. - V. 2. - E6-E12.
79. Mertirti PA, Bauer KA., Oltrona L. et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina
myocardial infarction//Circulation. - 1994. - V. 90. — P. 61—68.
80. MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction//Eur HeartJ. - 1985. - V.6. - P. 199 2X
81. Michahs L K„ Stroumbis C.5., Pappas Ketal Treatment of Refractory Unstable angina in geographical! . sterf
areas without Cardiac Surgery, invasive versus conservative strategy (TRUCS study )//Eur. Heart J. - 2000
21 - P. 1954- 1959
82. Monero P.R., Falk E., Palacios I.F. et aL Macrophage infiltration m acute coronary syndromes. Implications for plaem
rupture//Circulation. - 1994. - V. 90. - P. 775- 778.
83. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of TheJoint European Society of Cardiology/Ammcw
College of Cardiology Committee far the Redefinition of Myocardial Infarction/J. Amer Coll. Cardiol. - 2000 —
V.36.-P.959-969
84. Naunheim K.S., Fiore A.C., Arango D.C. et al. Coronary artery bypass grafting for unstable angina pectoris - i
analysis//Ann. Thorac. Surg. - 1989. — V. 47. - P. 569—574.
85. NymanL, WallentmL.,AreskogM etal. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstublt m
nary artery disease. The RISC Study Group// IntJ.CardtoL - 1993. — V. 39. - P. 131-42.
86 Oler A., Whooley M„ OlerJ .Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction
death in pattents with unstable angina. A meta-analysis//JA.MA — 1996. — V. 276. — P. 811—815.
87. Parodi O.S.I., Michelassi C. et al Comparison of verapamil and propranolol therapy for angma pectoris ar ев A
randomized, multiple crossover, controlled tnal in the coronary care unit//J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - V 5 Г. - ВI
899-906
88. Patel DJ., Gamma A.H., Knight CJ. et al. Why is recurrent myocardial ischemia a predictor of adverse outcome »
unstable angina?//Eur. HeartJ. - 2001 - V. 22. - P. 1991-1996.
89. Pozen M„ D’Agostino R., Selker H. A predictive instrument to improve CCU admission practices tn acute is hev
heart disease. A prospective multicenter clinical trial//N. Engi.J. Med. - 1984. - V. 310. - P. 1279-129/
90. Prevention of Coronary Heart Disease tn Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Fon eoj
European and other Societies on Coronary PrevenOon//Eur. Heart. J. - 1998. - V. 19. - P 1434-1503.
91. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsel T.D. etal. The risk of myocardial infarction associated with antihypertei *
therapies//JA.MA. -1995. - V 274 - P. 20-25.
92. RISC Group. Risk of myocardial inf arctian and death during treatment with low dose aspirin and intravenous Л pern
in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group//Lancet. -1990. - V. 336. - P. 827-830.
93. RossouwJ.E Lipid—lowering interventions in angiographic trials//Am J. Cardiol. -1995. - V. 76. - 86C 92C i
94. Rouan G., Lee T., Cook E. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients и .Ani-
mal or nonspecific electrocardiograms//Am. J. Cardiol. -1989. - V. 64. - P. 1087-1092.
95. Roubtn G .Hams P.J., Eckhardt I. Intravenous nitroglycerine m refractory unstable angina pectoris//Aus: N. Z.J
Med. - 1982. - V. 12. - P. 598-602.
96. Schreiber Tl„ Rizik D., White C. et al. Randomized trial of thrombolysis versus heparin in unstable angina
Circulation. —1992. - V. 86. - P. 1407-1414
97. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. Randomised comparison of implantation of heparin—coated stents mi
balloon angioplasty tn selected patients with coronary artery disease (Benestent H)//Lancet. — 1998. - V. 352. — P 1
673—678.
98. Severi S., Davies G., Maseri A. et al. Long-term prognosis of «variant» angina with medical treatmen
Am J. Cardiol - 1980 - V. 46. - P 226-232.
99. Specchia G., Falcone C„ Bramucci E. et al. Coronary arterial spasm as a cause of exercise—induced ST segmen
oation in patients with variant angina//Circulation - 1979. - P. 59. — P. 948- 954.
100. 4S investigators. Randomised tnal of cholesterol lowering in 4444 patients wtth coronary heart diseasi м
Scandinavian Simvastatin SunntnlStudy (4S)//Lancet. - 1994. - V. 344. - P. 1383-1389.
652
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
I * I я ! в Л
91 SYMPHONY Investigators Comparison of Stbraftban with aspirin for prevention of cardiovascular events after
eaut < 'onary syndromes: a randomized tnal//Lancet. - 2000. - V 355. — P. 337-345.
92. Theroux P., Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q—wave myocardial infarction//
Circulation. - 1998. - V. 97 - P. 1195-1206.
'• Theroux P., Ouimet H., McCans]. et al. Aspirin, hepann, or both to treat acute unstable angma//NJEnglJ.Med -
л V. 319 -P 1105-1111.
IM Theroux P„ Tayemans Y., Monssette C etal. A randomized study comparing propranolol and dtlaazem in the treat-
ment of unstable angina//]. Am. Coll. Cardiol. - 1985. - V. 5.- P. 717-722.
W5 Theroux P, Waters D., Qiu S. et al. Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of
unstable angina//Circulation. — 1993. — V 88. - P. 2045-2948.
* TIMI III В investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative
xraregus in unstable angina and non—Q—wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis
myocardial lschemia//Circulation. - 1994. - V. 89. - P. 1545-1556.
97 Toschi 1.. Gallo R, Lettino M., Fallon J. Tissue factor predicts the thrombogeniaty of human atherosclerotic compo-
Circulation. - 1997 - V. 95 - P. 594-599.
* Toss H., Lindahl B., Siegbahn A., Wallentin L. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein
levels in unstable coronary artery disease. FRISC study Group. Fragmm during Instabdity in Coronary Artery
Disease. /Circulation. - 1997. - V. 96. - P. 4204-4210.
* J an Belie E„ LablancheJ M„ Bauters C. et al. Coronary angoscopic findings in the infarct—related vessel within 1 month
of acute myocardial infarction, natural history and the effect of thrombolysis//Circulation — 1998. - V. 97. - P 26—33
l lomburg R., van Miltenburg-van Zijl A., Veerhoeck R., Simoons M. Unstable angina: good long-term outcome
trit a complicated early course//]Am.Coll.Cardiol — 1998. — V.31 - P. 1534-1539
9t Wallent :n L.C. Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable coronary artery disease: long-term effects on the
► nsi for myocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascularization. Research Croup on
ivrahiliy tn Coronary Artery Disease in Southeast Sweden (comment)//]. Am. Coll. Cardiol -1991 — V. 18. - P
1593.
Wallent: n L, Lindahl В, Toss H. Diagnosis and Risk Stratification in Unstable Coronary Artery Disease//in «Using
Cbmcal Trial Data to Improve the Treatment of Acute Coronary Syndromes: What the Acronyms Tell Us About
agement Options and Outcomes». -2000. - P 3-18.
Wilcox I., Ben Freedman S, Kelly D T, Hams PJ Clinical significance of silent ischemia in unstable angina pec-
wi 1 m.J. Cardiol. - 1990. - V. 65. - P 1313-1316.
Wilcox 1, Freedman S.B., Allman K.C. et al. Prognostic significance a predischarge exercise test tn risk stratification
efu •table angina pectoris//]. Am Coll. Cardiol - 1991 - V. 18. - P 677-683.
WiUersonJ., Golino P.EJ., Campbell W., Buja M. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions-
i -ntal evidence and potential clinical impEcations//Circulation - 1989. - V. 80. - P. 198-205.
* и АЛ, Abbas SA., Green S. et al Prognostic value of cardiac troponin T in unstable angina pectoris//Am J
Cardiol. - 1995. - V. 76. - P. 970-972.
Yusuf S, Flather M., Pogue J. et al Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes m
patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation OASIS (Organisation
ж Asses Strategies for Ischaemic Syndromes) Registry Investigators//Lancet. - 1998. - V. 352. - P. 507-514.
Yusuf 5. , Held P., Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in hght of
nd Danish Verapamil Infarction Trial (DAVlT-ll) and other recent studies//Am. J. Cardiol. - 1991. —
P. 1295-1297.
99 Yusuf S, Kostis J.B., Pitt В. ACE inhibitors for myocardial infarction and unstable angina (letter; comment)//
- 1993. - V. 341. - P. 829.
B Yusuf S Witte J., Fnedman L. Overview of results of randomized trials tn heart disease, unstable angina, heart fail-
primary prevention with aspinn and nsk factor modifications//]A M.A. — 1988. — V. 260 — P. 2259—2263
Yusuf 5, Zucker D., Peduzzi P. Effects of CABG on survival: overview of 10-year results from randomized
Lancet. - 1994. - V. 344. - P. 563-567
По теме: «Внезапная сердечная смерть»
Н, Lithell Н„ Selinus I., Hedstrand H. Alcohol intemperance and social disability as nsk factors for different
f omses of death//Acta Med Scand. -1986 - V. 220. - P. 351-359.
- whj .4 Tijssen J G., Roelandtj.R. et al. QTC prolongation measured by standard 12 -lead electrocardiography is an
lent risk factor far sudden death due to cardiac arrest//Circulation — 1991 — V. 83 — P. 1888—1894
653
Болезни сердца
3. Algra A., TijssenJ.G., RoelandtJ R., Pool J. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the . .
nsk for sudden death//Circulation -1993. - V 88. -P 180—185
4. Ambrosioni E„ Borghi C, Mangani B. Hie effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopn! onn
tality and morbidity after anterior myocardial infarction The Survival of Myocardial Infarction Long I -
Evaluation (SMILE) Study Investigators//N. Engl.j. Med. - 1995 - V 332. - P. 80-85
5. Amiodarone Trials Meta-Analysis (ATMA) investigators. Effect of prophylactic amiodarone on morta
acute myocardial infarction ( and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500pari -
randomized trials//Lancet. - 1997. — V. 350. — P. 1417—1424
6 An international randomized trial comparing four thromohtic strategies for acute myocardial infarction. TheG
mvestigators//N. Engl J. Med - 1993 - V. 329. - P 673-682.
7. Antman EM., LauJ., Kupelnick B„ Mosteller F, Chalmers T.C. A comparison of results of meta—analyses of ranaow
ized control trials and recommendations of clinical experts. Treatment of myocardial infarction//JAMA. - 1992 -
V 268. P. 240-248.
8. Antman EM. Randomized trials of magnesium in acute myocardial infarction, big numbers do not tell thr
story//Am J Cardiol - 1995. - V. 75. - P. 391-393
9. A prospective trial of intravenous streptokinase tn acute myocardial infarction (I SA.M.). Mortality, morbid : , -
infarct size at 21 day. The ISAM Study Group//N Engl.j. Med. - 1986. - V.314. - P. 1465-1471.
10. Bachman JW., McDonald G.S., O’Brien P.C. A study of out-of-hospital cardiac arrests in north
Mirmesota//JAMA. - 1986. - V. 256. - P. 477-483.
11. Baum R.S., Alvarez H, Cobb LA. Survival after resuscitation from out-of -hospital ventricular fibrilla
Circulation. - 1974. - V.50.- P. 1231.
12. Bardy G H., Hofer B., Johnson G etal. Implantable transvenous cardioverter-defibrillators//Circulation. - 1993 -
V 87. - P. 1152—1168
13. Baraldi G., Falzi G„ Mariani F. Sudden coronary death: a post-mortem study in 208 selected cases compa
^control» subjects//Am HeartJ — 1979 -V.98 - P. 20.
14. Bates R.J., Bustler S., Resnekov L., Anagnostopoulos С. E. Cardiac rupture-challenge in diagnosis and тагиц
Amer. J. Cardiol. 1977. - V. 40. - P. 429
15. Bayes de Luna A., Coumel P, Leclerq J.F Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of
arrhythmia on the bases of data from 157 cases//Am. HeartJ. — 1989.— V. 117. —P. 151-159.
16 Becker LB., Ostrander M.P, Barrett J., Kondos G.T. Outcome of CPR in a large metropolitan area - wheti атЛЛ
sumvors?//Arm Emerg. Med - 1991. -V.20- P. 355—361.
17 Becker L.B., Smith D. IV., Rhodes К. V. Incidence of cardiac arrest: a neglected factor in evaluating survival гаи
Лил. Emerg Med. - 1993. -V 22 - P 86-91
18. Bedell S.E., Delbanco T.L., Cook ET, Epstein F.H. Survival after cardiopulmonary resuscitation tn the haspi
Engl.j. Med - 1983. - V. 309. - P. 569.
19. BiggerJ.T., Fleiss J L JCletger R, Miller J.P., Robiitzry LM. and the multicenter post—infarction research gi .. :
relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality tn the 2 years after myocm
dial infarction //Circulation. — 1984. — V. 69. — P. 250—258.
20. Bigger J.T.,Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillator m patients with high risk for ventricular arrkuce-
mias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Ini* - *.
//N Engl.j Med - 1997. -V 337 - P. 1569-1575-
21. Boriani G., Lubinski A., Capucct A. etal A multicenter, double blind randomized crossover comparative stutr,
efficacy and safety of dofetilide vs sotalol in patients with inducible sustained ventricular tachycardia and ische^
heart <hsease//Eur. Heart J. - 2001 -V 22 - P. 2180-2191
22. Burch GE., DePasquale N.P. Sudden, unexpected, natural death//Am.J. Med. Sci. - 1965. - V. 249. - P. 86
23 Burkart F„ Pfisterer M. Kiowski W.etal Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of my -
infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Surrom
(BASIS)//]. Am. Coll Cardiol. - 1990. - V. 16. - P. 1711-1718.
24 Burke A.P, Farb Л.. Malcom G.T etal Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with сопяя^
artery disease//]A.MA. - 1999. - V. 281. - P. 912-926.
25. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D. et al. for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial investigators. A random-
ized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease//N. Engl.j. Med. — 1999 —
V.341. - P. 1882-1890.
26 BrugadaP.,BnigadaJ.Rightbundlebmnchb!ock,persistentSTsegmentelevationaridsuddencardiacdeath:adis ~
ical and eiectrocardiogmphw syndrome. A multicenter report//]. Am. Coll Cardiol - 1992. — V 20, — P. 1391-1396
654
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
27 Cain М.Е., Anderon J L., Arnsdorf M.F. et al ACC Consensus Document on Signal—Averaged Electrocar-
Kmphy//J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - V. 27. - P. 238-249.
i ims.J A., Connoly SJ, Roberts R„ Gent M for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Tnal
1 MIA T) investigators. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repet-
ttive ventricular premature depolarizations: CAMIAT//Lancet. -1997. - V. 349. - P. 675-682.
ddwell G., Miller G„ Quinn E etal. Simple mechanical methods for cardioversion: defense of the precordial thump
:ough - version//Bnt. Med. J. - 1985. - V. 291. - P. 627.
mm A J., Pratt C.M., Schwartz PJ. Al-Khalidi H.R. et al. AzimiHde Post Infarct Survival Evaluation (ALIVE):
nmilide does not affect mortality in post-myocardial infarction patients//Ctrculation. — 2001. — V. 104. -P.1—2
•’ion CJ*., McCabe СЛ., Diver DJ. et al. Comparison of front-loaded recombinant tissue-type plasminogen
motor, anistreplase and combination thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of the
Thn nbotysis in Myocardial Infarction (TIMI) 4 tnal//}. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - V. 24. - P. 1602-1610.
ethS.W, Olson D„ Bechtel J. Proceedings. Emergency medical care system. Lincoln (Beb) mobile heart team//
Arch Surg - 1974. — V.108—P 528-530
r > nuzynski L„ Kleczar E., Krzeminska-Pakula M.etal Effect of armodanone on mortality after myocardial mJarc-
oon: a double—bhnd, placebo—controlled, pilot study//}. Am. Coll. Cardiol. —1992 — V. 20. - P. 1056—1062.
M dark C.E., Henry IV.£, Epstein S.E. Famdial prevalence and genetic transmission of idiopathic hypertrophic subaor-
enisis//N. Engl. J. Med. - 1973. - V. 289. - P. 709.
jarison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator m
acut’’ myocardial mfarction. Results of the thrombolysis tn myocardial mfarction (TIMI) phase II tnal. The TIMI
Stuc f Group//N. Engl. J. Med. - 1989. - V. 320. - P. 618-637.
- ioly SJ., Gent M, Roberts TS etal Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): study design and organ -
m//Amer.J. Cardiol. - 1993. - V. 72. - P. 103F - 108F.
• ioly SJ., Hallstrom A J*., Cappato R. et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator second-
~ prevention tnals//Eur HeartJ. — 2000. — V. 21. — P. 2071-2078.
Ж Cop. e X., Hnatkova K„ Staunton A. et al. Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventncular
on fraction and heart rate variability for nsk stratification after myocardial infarction. Results of two-year
v-up study//}. Am. CoU. Cardiol - 1996. - V. 27 - P. 270-276.
ties LA., Gaffion D R„ Kamel IVB. Long— and short-term risk of sudden coronary death//Circulation. -
1992. -V 85.- P. 111- 118.
Л Curt JD„ Rodriguez В J.., Burch fie I CM. et al. Sudden death, impaired glucose tolerance, and diabetes in Japanese
-• rican men//Circulation. - 1995. - V. 91. - P. 2591—2595-
. - m M.E., Splawski I., Timothy К. IV. et al. A molecular basis for cardiac arrhythmia: HERG mutations cause long
Q-Tsyndrome//Cell. - 1995. -V.80.- P. 795.
id E G., Niebauer M, Kou W H etal. Incidence of implantable defibrillator discharges after coronary revascu-
. . ition in survivals of ischemic sudden cardiac death//Am Heart J. - 1995. — V. 130. — P 277-280.
CJ*., James OF, Butler TJ., Campbell R.W. QT prolongation and sudden cardiac death in patients with alco-
liver disease//Lancet. - 1993. - V. 341. - P 1423-1428.
l acquer D„ De Backer G., Komitzer M. et al. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for car-
tscular mortality m men and women//}. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — V. 32. — P. 680—685
rtuyne M.C., Hoes A.W., Kors JA. et al. QTl dispersion predicts cardiac mortality in elderly Rotterdam
^//Circulation. -1998. - V. 97. - P. 467-472.
I rdlou C., Sadoul N., Bizeau O. etal Prognostic value of thrombolysis, coronary artery patency, signal-averaged
vcardiography, left ventricular ejection fraction, and Holter electrocardiographic momtonngfor life - threaten-
entricular arrhythmias after a first acute myocardial infarction//Am. J Cardiol. - 1997. - V. 80. - P 852-
I ЫerJJd., Schouten E.G., Klootwijk P. et al. Association between QT interval and coronary heart disease in mid-
ged and elderly men. The Zutphen Study//Circulation — 1994 — V.90 - P. 779—785.
i - • kerJM., Schouten E.G., Klootwijk P. et al. Heart rate variability from short electrocardiographic recordings pre-
' mortality from all cases in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study//Am.J. Epidemiol. - 1997. - V.
I - P. 899-908
is R„ Koster R. IV., De Haan RJ. et al. In hospital cardiopulmonary resuscitation: prearrest morbidity and out-
| я» //Arch. Intern. Med. - 1999 - V. 159. - P. 845.
' 'aio VJ., Di Maio D.J. Incidence of coronary thrombosis in sudden death due to coronary artery disease//Am
Tnsic Med. Pathol. - 1993. - V. 14. - P. 272-275.
655
Болезни сердца
51. Domanski MJ., Exner D.V., Borkowf С. В et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden car-
diac death in patients following acute myocardial infarction- A meta—analysis of randomized clinical trials/
JA.C.C - 1999 -VJ,№3 -P. 598-604.
52. Domanski M J., Sakseena S., Epstein A.E. et al. Relative effectiveness of the implantable cardioverter — defibrillator
and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malig-
nant ventricular arrhythmias. A VID Investigators Antiarrhythmic Versus Implantable Defibnllators//J. Am. CoL
Cardiol. —1999. - V 34 -P 1090-1095.
53. Daval H.C., Nul D.R., GrancelH H.O. et al. Curiel R for Grupo de Estudoi de la Sobreuida en la Insuficienca Cardiaca
en Argentina (GESICA). Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart fai!ure//Lancet. -
1994. - V. 344. - P. 493-498.
54. Doyle J.T, Kannel IVB., McNamara P.M. et al. Factors related to suddenness of death form coronary disease
Combined Albany — Frammgham studies//Am. J. Cardiol. — 1976. - V. 37. - P. 1073.
55. Downs J.R, Clearfield M„ Weis S. et al Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and
women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study/// A MA. - 1998 - V 1998 - P 1615-1622
56. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial investigators (CAST II)//N. Engl J. Med. - 1992. - V. 327. - P. 227-233.
57. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamu
Infarction Trial ii - DAVIT I I)//Am. J. Cardiol -1990. - V 66 - P 779-785.
58. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studic
della Streptochmasi nell’Infarto Miocardtco (GISSI)//Lancet. - 1986. - V.1. - P. 397-402
59. Eisenberg M.S., Copass M.K., Hallstrom AP et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with rapid defibril-
lation by emergency medical technicians//N. Engl. J. Med — 1980 — V 302 — P 1379.
60. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: Guidelines for cardiopul-
monary resuscitation and emergency cardiac care//JAMA. - 1992. - V. 268. - P. 2172.
61. Epstein F.H., Pisa Z. International comparisons in ischemic heart disease mortality. Proc Conf. Decline in Coronary
Heart Disease Mortality. DHEW, NIH Publication No 79 - 1610, Washington, D. C, U S. Government Printing
Office - 1979 - P. 58—88
62. Epstein S.E, Quyyumi A A., Bonow R.O. Sudden cardiac death without warning: possible mechanisms and implica
tions for screening asymptomatic population//N. Engl. J Med. -1989. - V. 321. — P 321
63. Escobedo L.G., Caspersen CJ. Risk factors for sudden coronary death in the United States//Epidemiology. — 1997
-V8.-P. 175—180.
64. Forb A., Tang A.L., Burke A. P. et al. Sudden coronary death. Frequency of acute coronary lesions, inactive coronary
lesions, and myocardial infarction//Circulation. - 1995. - V. 92. - P. 1701-1709.
65. Farrell T.G., Bashir Y„ Cripps T. et al, Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based or
heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram//Am J
Coll Cardiol - 1991 - V. 18 - P. 687-697.
66. Fulton M., Lutz W., Donald К. IV. et al. Natural history of unstable angina//Lancet - 1972. - V 1. - P. 860.
67. Freedman RA., Gillis AM., Keren Л Signal-averaged electrocardiographic late potentials in patients with ventricu-
lar fibrillation or tachycardia: correlation with clinical arrhythmia and electrophysiologic study//Am J. Cardiol. -
1985 - V.55 -P. 1350-1353
68. Freemantle N., ClelandJ.G., Young P. et al. Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta
regression analysis//ВЦ/. - 2001. - V. 318. - P 1730-1737.
69. Friedlander Y., Siscovick D.S., Wienmann S. et al. Family history as s nsk factor for pnmary cardiac arrest/,
Circulation —1998. - V 97.-P 155-160.
70. Garza LA., Vick R.L., Nora J J., McNamara D.G. Heritable Q-T prolongation without deafness//CiTvulation. -
1970. - V. 41.-P. 39.
71. Gillum RJ. Sudden coronary death in the United States, 1980—1985//Circulation — 1989. - V. 79. — P 756
72. GISS1-3. effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate sing/у or together on 6-week mortality and ventric-
ular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell'infarctc
Miocardico//Lancet. - 1994. - V. 343. - P. 1115-1122.
73. Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. Report of the American College c;
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines//Circulatwn. -1998. — V. 97. -
P. 1325-1335
656
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
t ft ft
74. Goldstein S„ Landis J.R., Leighton R. et al. Characteristics of the resuscitated out-of -hospital cardiac arrest victims
with coronary heart dtsease//Circulation. —1981. - V. 64.- P. 977.
75. Gueugniaud P.Y., Mols P., Goldstein P. et al. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of
• pmephrine for cardiac arrest outside the hospital: European Epinephrine Study Group//N. Engl.j. Med -1998. -
V. 339. - P. 1595.
G>anger C.B., Califf RM., Topol EJ. Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A review//Drugs. -
1992. -V 44.-P 293—325
77. Haider A.W., Larson M.G., Benpamin EJ., Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated
a it h increased risk for sudden death//}. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - V. 32. - P. 1454-1459.
’ HaUstmm A.P, Cobb LA., Ray R Smoking as a nsk factor for recurrence of sudden catdiac arrest//N. Engl J
Med. -1986. - V. 314.-P. 271-275.
Haverkamp IV., Martinez—Rubio A., Hief C. et al Efficacy and safety of d,I—sotalol in patients with ventricular
'ithycardia and in survivors of cardiac arrest//}. Am. Coll. Card. — 1997 — V. 30. — P. 487—495.
90 Herlitz J., Bahr J., Fischer M„ Kuisma M. et.al. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions//
Re suscitation - 1999. - V 41 - P. 121-131.
' Hermosillo A.G., Araya V., Casanova JM. Risk stratification for malignant arrhythmic events tn patients with acute
n/ocardial infarction: role of the open infarct-related artery and the signal averaged ECG//Coron. Artery Dis. -
1995. -V. 6.- P. 973-983.
Hinkle L£: The immediate antecedents of cardiac death//Acta Med. Scand. -1981. - V. 210. - P. 207.
Hinkle L£, Thaler H T. Clinical classification of cardiac death//Circulation. -1982. - К 65. - P. 457.
Huhnloser S.H., Franck P„ Klingenheben T. et al. Open mfarct artery, late potentials, and other prognostic factors tn
patients a fter acute myocardial infarction in the thrombolytic era. A prospective tnal//Circulatton. - 1994. - V. 90.
- P. 1747—1756.
Huhnloser S.H., Klingenheben T, Zabel M. et al. Prevalence, characteristics and prognostic value during long-term
, ollow—up of nonsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction in the thrombolytic era//}. Am. Coll.
lardiol. - 1999. - V. 33. - P 1895-1902.
• Holmberg M., Holmberg S., Herlitz J., Gardelov B. Survived after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish
( ardiac Arrest Registry//Resuscitation — 1998. — V. 36. — P. 29—36.
7 Holmes D.R., Davis K., Gersh B.J. et al. Rich factor profiles of the patients with sudden cardiac death and death from
uher cardiac causes: A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS)//}. Am. Coll. Cardiol. -1989. -
13.-P. 524.
I Ikeda T., Sakata T., Takami M. et al. Combined assessment of T—wave alternates and late potentials used to predict
•’hythmic events after myocardial infarction. A prospective study//}. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - V. 35. -
722—730.
'Hications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortal-
ty and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trailists’
FTT) Collaborative Group//Lancet. —1994. — V. 343. — P. 311—322.
Ж • : emotional 2000. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
! emotional consensus on science//Resuscitation. — 2000. — V. 46. - P. 1—448.
91 Invasive compared with non—invasive treatment tn unstable coronary—artery disease: FRISC II prospective ran-
domised multicenter study Fragmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease
—estigators//Lancet — 1999. — V.354. — P. 708—715.
® '1S-3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus
h epann vs aspirin alone among 41299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International
Study of infarct Survival) Collaborative Group//Lancet. — 1992. — V. 339. - P. 753—770.
HS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sul-
phate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction ISIS—4 (Forth International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group//Lancet. — 1995. — V. 345. — P. 669—685.
94. garao N.S. V., Heder M„ Grainger R. et al. Use of an automated external defibrillator - pacemaker by ambulance
яа ff//Lancet. - 1982. -V.2.-P. 730.
idian D.G., Prescott RJ., Jackson FS., Szekely P. Controlled trial of sotalol far 1 year after myocardial infarction//
Lancet -1982. -V.1.- P. 1142 -1147.
- hdian D.G., Camm AJ.Fragm G. et al. for the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) investiga-
tors. Randomized trial of effct of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent
- jocardial infarction- EMIAT//Lancet. - 1997 - V. 349. - P 667-674.
657
Болезни сердца
97. Jouven X., Desnos М., Guerot С., Ducimetiere Р. Predicting sudden death in population: the Paris Prospective Stua
Circulation. - 1999. - V. 99 - P. 1978-1983.
98. Kannel W.B., Thomas H.E Sudden coronary death- the Frammgham study//Ann N. Y. Acad. Sd. — 19>
V. 382. - P. 3.
99. Kannel IF.B., Schatzkm A. Sudden death: Lessons from subsets of population studies. //]. Am. Coll. Cardi
1985. -N5 (Suppl.6). - P.141B - 149B.
100. Kannel W.B., Cuppies LA., D’Agostino R B., Stokes J. Hypertension, antihypertensive treatment, and sudden
nary death. The Framingham Study//Hypertension. — 1988. — V.11. — P. 1145—1150.
101. Kannel IF.B., Gagnon D.R, Cuppies LA. Epidemiology of sudden coronary death: population at risk//
J. Cardiol. -1990. - V.6. - P. 439-444.
102. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a nsk factor, the Framingham experience//]. Hypertens. Sup
1991. — V.9.— P. S3-S8.
103. Keating M.T., Atkinson D„ Dunn G. et al. Linkage of a cardiac arrhythmia, the long Q-T syndrome, and the Hi
ras—1 gene//Science - 1991. - V. 252. - P. 704.
104. Kendall MJ., Lynch KP., Hjalmarson A., Kjekshus J. Beta —blockers and sudden cardiac death//Ann. Intern. Mi
1995. - V. 123. - P. 358-367.
105. Kem KB., Sanders A£., RaifeJ. et.al. A study of chest compression rates during cardio—pulmonary resuscitaO
humans. The importance of rate-directed chest compression//Arch. Intern. Med. -1992. - V. 152. — P. 145—1<
106 Kette E, Wed M.H., Gazmun RJ. Buff er solutions may compromise cardiac resuscitation by reducing coronary
fusion pressure//)A.MA. — 1991. — V. 266. - P. 2121.
107. Kober L., Torp—Pederson C., CarlsenJ£. et al. A clinical trial of the angiotensin-converting—enzyme inhibitor
dolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evalu
(TRACE) Study Group//N. Engl. J. Med. - 1995. - V. 333. - P. 1670-1676.
108 KorsJ A, de Bruyne M.C., Hoes A. IF. et al. T—loop morphology as a marker of of cardioac events in the elderh
Electrocardiol. - 1998. - V. 31 (Suppl). - P. 54-59.
109. Kuchar D£., Thornbum C. IF., Sammel Nl. Late potentials detected after myocardial infarction: natural history
prognostic sigmficance//Circulation. — 1986. — V. 74. — P. 1280-1289.
HO.Kuller L„ Lilienfeld A., Fischer R Sudden and unexpected death in young adults: an epidemiologic stu
JAMA. - 1966. - V. 254. - P. 1321.
111 Kuller L H Sudden death. Definition and epidemiologic considerations//Prog Cardiovasc. Dis —1980. — V 7
P. 1.
112 La Rovere M T., BiggerJ.T. Jr, Marcus F.I.Mortara A., Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart—rate van
ity in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMl (Autonomic Tone and Reflexes <
Myocardial Infarction) Investigators//Lancet. — 1998. — F. 351. - P. 478-484.
113. Leach I H„ BlundellJ. IF., Rowley JM., Turner D.R. Acute ischaemic lesions in death due ischaemic heart disease
autopsy study of333 cases of out—of—hospital death//HeartJ. — 1995. - V. 16. - P. 1181-1185.
114 Lemaitre R.N., Siscovick D S„ Raghunathan T.E, Weinmann S. et al. Leisure—time physical activity and the ri
primary cardiac arrest//Arch. Intern. Med. — 1999. — V. 159. — P. 686—690.
115. Liberthson R.R., Nagel El., HirschmanJ.C., et al. Pathophysiologic observations in prehospital ventricular fibrilL
and sudden cardiac death//Circulation. —1974. — V. 49. — P. 790.
116. Liberthon RR, Nagel E.L., Hirschman J.C., Nussenfeld S.R. Prehospital ventricular fibrillation: prognosis ana
low-up course//N. Engl. J. Med. - 1974. - V. 291. - P. 317.
117. Long-term effects of intravenous anistrepiase tn acute myocardial infarction: final report of AIMS study. A
Trial Study Group//Lancet. - 1990. - V. 335. - P. 427-431.
118 MacMahon S., Collins R., Pete R.etal Effects of prophylactic lidocain in suspected acute myocardial infarctioi
overview of results from the randomized, controlled trails//]AMA. — 1988. — V. 260. — P. 1910—1916.
119. Maggioni A.P., Zuanetti G„ Franzosi M.G. et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhyth
after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISS1—2 results//Circulation. — 1993. — F. 87.
312-322.
120. MaHk M„ Kulakowski P„ Odemuyiwa 0. et al. Effect of thrombolytic therapy on the predictive value of the sig
averaged electrocardiography after acute myocardial infarction//Am.J. Cardiol. — 1992. — V. 70. — P. 21—25
121. Manttari M., Oikarinen 1, Marminen V., Viitasalo M. QT dispersion as a risk factor for sudden cardiac death
fatal myocardial infarction in a coronary risk population//Heart. — 1997. — V. 78. — P. 268—272.
122. Marcus F.I., Cobb LA., EdwardsJ.T. et al. Mechanism of death and prevalence of myocardial ischemic symptoi
the terminal event after acute myocardial mfarction//Am.J. Cardiol. — 1988. - V. 61.-P. 8-15.
658
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
23 Mason J.W. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias.
Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring Investigators (ESVEM)//N. Engf.J Med -1993.
- V. 329. - P. 452-458.
21 Mason J.W., The Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring investigators. A comrarison of
electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic-drug efficacy for ventricular tach-
yarrhythmias//N. Engl. J. Med. - 1993. - V. 329. - P. 445-451.
25 McClements BM„ Adgey A A. Value of signalaveraged electrocardiography, radionuclide ventriculographgy, Holter
monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic events in survivors of acute myocardial mfarction m
the thrombolytic era//J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - V.21. — P. 1419—1427.
25 McKenna WJ, Thiene G., Nava A. et al. Diagnosis of arrhythmogemc right ventricular dysplasia/canhomyopathy.
Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of
the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology// Br. HeartJ
- 1994. -V 71.- P. 215—218.
27 Mrrowski M., Reid PR., Mower MM. et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted
automatic defibrillator in human beings//N. Eng}. J. Med. - 1980. — V. 303. — P 322-324
- 3 Morady F, Harvey M., Kalbfhesch SJ. et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients
with coronary artery disease/ZCirculation. - 1993. — V. 87. - P. 363-372.
.9 Mosesso V.N., Davis EA„ АиЫе ТЕ. et al. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment
of out—of—hospital cardiac arrest//Ann Emerg. Med. - 1998. - V. 32. - P. 200-207.
' 2> Moss A J., Hall WJ., Carmom D.S. et al. far the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)
investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high nsk for ven-
tricular arritythmia//N. Engl. J. Med. - 1996. - V. 335. - P. 1933-1940.
2 ‘ Moss AJ„ Zareba IV., Hall WJ. et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II
Investigators//N. Engl J Med - 2002. - V. 346. - P 877-883.
'.2 Moss AJ. Implantable cardioverter defibrillator therapy, the sickest patients benefit the most//Circulation. -2000.
- V. 101. - P 1638—1640.
23 Mulhe A., Lewi P., Van Hoeyweghen R. Pre—CPR conditions and the final outcome of CPR. The Cerebral
Resuscitation Study Group//Resuscitation. - 1989. - 17 Suppl. - S11-S21.
'J Mushhn A.I., Hall WJ., Zwanziger J. et al. The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators:
results from Madit. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Study//Circulation. - 1998. - V. 97. -
P 2129—2135.
2 5 Myerburg RJ., Conde C.A., Sung RJ. et al. Cimical, electrophysiologic, and hemodynamic profile of patients resusci-
tated fmm prehospital cardiac arrest//Am. J. Med. - 1980. - V. 68. - P. 568.
2 5 Myerburg RJ., Kessler K.M., Zaman L. et al. Survivors of prehospital cardiac arrest//) A.MA. - 1982. - V. 247. -
P. 1485.
27 Myerburg R.J., Estes D„ Zaman L„ et al. Outcome of resuscitation from bradyarrhythmia or asy static prehospital car-
diac arrest//Am. J. Coll. Cardiol - 1984. — V. 4. — P. 1118.
:? Myerburg RJ., Kessler KM., Castellanos A. A sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention
assessement//Ann. Intern. Med. — 1993 — V. 119. — P 1187
29 Myerburg RJ., Castellenos A., Cardiac arrest and sudden cardiac death. In Braunwald E. ed., Heart disease: a text-
book of cardiovascular medicine. New York: W.B. Saunders Publishing Co. —1997. - P. 742-779.
~2 Newman D., Sauve MJ., Herre J. et al. Survival after implantation of cardioverter defibrillator//Am. J. Cardtol. —
1992. - V. 69. - P. 899—903.
-1 Nicotic G„ Bishop RE, SinghJ.B Sudden death recorded durmg Holter monitoring//Circulation. - 1982. — V. 66. - P. 218.
-2. Nuttal S.L., Toescu V., Kendall MJ. Beta-blockade after myocardial mfarction//Bbff. — 2000. — V. 320. — P. 581.
13 National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Il)//Ctrculation. - 1994. — V. 89. — P 1333-1445.
U. O'Rourke RA. Role of myocardial revascularization in sudden cardiac death//Circulation. -1992. - V. 85. —
P. 1112—1117.
15 O’Rourke MT., Donaldson E„ Geddes JS. An airline cardiac arrest program//Circulation. — 1997. - V. 96. -
P. 2849-2853.
-5 Packer M., Carver J.R„ Rodeheffer RJ. et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The
PROMISE Study Research Group//N. Engl J. Med - 1991. - V. 325. - P. 1468-1475.
17 Paffenbarger R.S., Hale IVE., Brand RJ., Hyde R.T. Work energy level, personal characteristics, and the fatal heart
attack: a birth—cohort effect//Am.J. Epidemiol. — 1977 — V. 105. — P. 200
659
Болезни сердца
148. Palatim Р„ Casiglia Е.,Julius S., Pessina A.C. High heart rate: a risk factor for cardiovascular death in elderly mr.
Arch. Intern. Med. - 1999. - V. 159. - P. 585-592.
149 Perper J A., KullerL,. H., Cooper M Arteriosclerosis in coronary arteries in sudden, unexpected deaths// Ctrculaiu-.
- 1975. - V. 52 (SuppL3). - P. 27.
150. Peterson E D, Shaw LJ., Califf R.M. Risk stratification after myocardial infarction//Ann. Intern. Med. - 1997
V. 126. - P. 561-582.
151. Pitt B., Zannad E, Remme WJ The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe hear
failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators//N. Engl.j. Med. - 1999. — V. 341. — P. 709-7 ’'
152. Pratt C.M., Francis MJ., Luck J.C. et aL Analysis of ambulatory electrocrdiograms in 15 patients during spontaneous :c
tricolor fibrillation with special reference to preceding arrhythmic events//J. Am. Coll. Cardiol. -1983. - V.2. - P. 7c'-
153. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a brvai
range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Stuc.
Group//N. Engl.j. Med. -1998. - V. 339. - P. 1349-1357.
154 Priori S. G., BarhaninJ., Hauer 1LN. et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical me
agement. Study Group on Molecular Basis of Arrhythmias of the Working Group on Arrhythmias of the Europe~
Society of Cardiology//Eur. Heart J. -1999. - V. 20. - P. 174-195.
155. Priori S. G., Barhanin J., Hauer R.N. et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias-impact on clinical me
agement parts I and H//Circulation. -1999. - V. 99. - P. 518-528.
156. Priori S.G., Barhanin J., Hauer R.N. et al. Genetic and molecular basis of cacdiac arrhythmias: impact on dim -
management part HI//Circulation. - 1999. - V. 99. - P. 674-681.
157. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE Study). The Casccc.
Investigators//Am. J. Cardiol. - 1993. -V.72.- P. 280-287.
158. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease- the Scandinavian Simvastae
Survival Study (4S)//Lancet -1994. - К 344. - P. 1383-1389.
159. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral asptrm, both or neither among 17,187 cases of suspected aac
myocardial infarction: ISIS—2 ISIS—2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group
Lancet. - 1988. -V.2.- P. 349-360.
160. Report of the Working Group on Arteriosclerosis of the National Heart, Lung, and Blood Institute (Volume 2): Patic-:
Oriented Research - Fundamental and Applied, Sudden cardiac death. DHEW, NIH Publication No 79 — 16’
Washington, D.C.US Government Printing Office, 1979. - P. 114-122.
161. Richards DA., Byth K., Ross D.L., UtherJ B. What is the best predictor of spontaneous ventricular tachycardia cr-
sudden death after myocardial infarction?//Circulation. — 1991. - V. 83. - P 756-763
162. Rosenberg HM., Klebbs A J., Trends in cardiovascular mortality with a ficus on ischemic heart disease: United Stoic:
1950—1976. Proc. Conf. Dedine in Coronary Heart Disease Mortality. DHEW, NIH Publication No. 79 — 161
Washington, D. C., U. S. Government Printing Office, 1979. - P. 11—41.
163. Sacks EM., Pfeffer MA., Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial mfarcti—
in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators//N. Engl.j. Med -
1996 - V 335. - P. 1001-1009.
164. Sans S„ Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of in-
European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe//Eur. Heart J -
1997. - V. 18. - P. 1231-1248.
165. Schmidt G., Malik M., Barthel P. etal. Heart—rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mcr
tahty after acute myocardial infarction/ZLancet. - 1999. - V.353. - P. 1390-1396.
166. Schouten E.G., DekkerJ.M., Meppelink P. et al. QT interval prolongation predicts cardiovascular mortality in appar-
ently healthy population//Circulation. — 1991. — V. 84. — P. 1516-1523.
167. Schwartz PJ., Wolf S. QT interval prolongation as a predictor of sudden death in patients with myocardial infarr-
tion//Circulation. - 1978. - V. 57. - P. 1074-1077.
168. Sexton P.T., Walsh J.Jamrozik K., Parsons R. Risk factors far sudden unexpected cardiac death in Tasmanian men
Aust.//N. Z.J. Med. - 1997. - V. 27. - P. 45-50.
169. Shaper A.G, Wannamethee G , Macfariane P W., Walker M. Heart rate, ischaemic heart disease, and sudden cardia:
death in middle-aged British men//Br. HeartJ. — 1993. - V. 70. - P. 49—55.
170. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et aL Prevention of coronary heart disease with pravastatin tn men with hyperchole-
sterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group//N. Engl.j. Med. - 1995. - V.333. -P. 1301-1307
171. StebelsJ., Kuck K.H. and the CASH investigators. Implantable cardioverter defibrillator compared with armarrhytk-
me drug treatment in cardiac arrest survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg)//Am. Heart J. - 1994. -
V. 127. - P. 1139—1144.
660
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
nghSN, Fletch R.D., FisherS G. etal. for the Survival Tnal of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure
HF- STAT). Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia//N
Eng .J Med. - 1995. - V 333. - P. 77-88.
и ssenJA, WangJ.G., Thijs L, Fagard R. Overview of the outcome trials in older patients with isolated systolic
: ntensiun//). Hum. Hypertens. - 1999. - V. 13. - P. 859-863.
liters DJ, Malik M., Redwood 5. et al. Use of ventricular premature complexes for risk stratification after acute
cardial infarction tn the thrombolytic era//Am. J. Cardiol — 1996 — V 77 — P 133-138
' ibergj. S., Regan A., Saacca R.R. etal. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using the
• il—averaged electrocardiogram//Am. J. Cardiol - 1992. - V. 69. - P. 13 21
ibergJ.S., Hochman J.S., Morgan C.D. et al. Effects of thrombolytic therapy administered 6 to 24 hours after
cardial infarction on the signal-averaged ECG. Results of the multicenter randomized trial. LATE Ancillary
. kf Investigators. Lore Assessment of Thrombolytic Efficacy//Circulation. — 1994. — V. 90 - P. 746—752
enson IV. G, Khan H., Sager P etal Identification of reentry circuit sites dunngcatheter mapping and radiofre-
\cy ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction//Circulation. -1993. - V. 88. -
i47—1670
enson W.G., Ridker PM. Should survivors of myocardial infarction with low ejection fraction be routinely
red to arrhythmia specialists?//)AMA — 1996. - V 276 - P. 481 485.
men O., Reunanen A , Knekl P., Aromaa A. Risk factors for sudden death and non—sudden coronary death//
to Med Scand 1988. - V. 223. - P. 19-25.
* Tas Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology//Eur. Heart J. - 2001. - V, 22. -
I74 1450.
К К., Yusuf S. Role of magnesium in reducing mortality in acute myocardial infantion A review of the evi-
e//Drugs. - 1993. -V 46.-P 347-359.
К K„ Yusuf S„ Furberg C.D. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy tn acute myocardial infarction,
verview of results from randomized controlled trials//)AM A. - 1993. - V.270. - P. 1589-1595.
Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (A VID) investigators. A comparison of antiarrhythmic drug
ipy with implantable defibrillators m patients resuscitated from near—fatal ventricular arrhythmias// N Engl
4ed - 1997. -V 337 - P. 1576-1583
CAPRICORN Investigators. Effect of carvedtlolon outcome after myocardial infarction in patients with left ven-
lar dysfunction-the CAPRICORN randomized trial//Lancet. - 2001. - V. 357. - P. 1385- 1390.
5 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial investigators (CAST I)//N Engl.J Med. - 1989. - V.321. - P.406-412.
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study ll (CIBIS—IT): a randomized trial//Lancet — 1999 — V 353 —P 9—13.
effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group//
ng). J. Med. - 1997. -V336 - P. 525-533
npson R.G., Hallstrom A.P., Cobb LA. Bystander - initiated cardiopulmonary resuscitation in the management
mtricularfibrillation//Ann. Intern. Med - 1979 - V. 90. - P. 737.
В Го»] -Pedersen C., Moller M., Block-Thompsen P E. et al. Dofebhde tn patients with congestive heart failure and left
ricular dysfunction. Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality On Dofetilide Study Group//N. Engl.J
- 1999 - V. 341 - P 857-865
tall-Pedoe H., Bailey L., Chamberlain D. A. et al Survey of3765 cardiopulmonary resuscitations tn British hos-
s (the BRESUS Study)- methods and overall resuhs//Brit. Med. J. - 1992. V. 304. - P. 1347 1351.
nzuela T D, Roe D J, Nichol G. etui. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest
stnos//N. Engl.J. Med. - 2000. - V. 343. - P. 1206-1209.
Hemel NM, KingmaJJI., Defauw J J. et al Left ventricular segmental wall mjtion score as a criterion forselect-
. mtients far direct surgery in the treatment of postinfarction ventricular tachycardia//Eur Heart J -1989. -
). P. 304 315.
Hemel NM, Kingma JJL, Defauw J J. et al Continuation of the antiarrhythmic drugs, or arrhythmia surgery
the multiple drug failures. A randomized trial in the treatment of postinfarction ventricular tachycardia// Eur
mJ —1996. -V 17. - P. 564-573.
• ’si L The paramedic ambulance-a Canadian experience//Can Med. Assoc. J. - 1978. - V 119. — P. 25-29.
de-Swagemakers J J., Gorgels A.P., Dubois-Arbouw W.l. et al Out—of—hospital cardiac arrest in the 1990’s: a
datton—based study in the Maasstricht area on incidence, characteristics and survival//). Am. Coll. Cardiol. -
I ‘ ^7 - V 30. - P. 1500-1505
de-SwagemakersJJ, Gorgels A.P., Wettenberg M.P. et al. Risk indicators for out-of -hospital cardiac arrest in
mts with coronary artery disease//). Clin Epidemiol. — 1999. - V. 52 P. 601—607.
661
Болезни сердца
197. Waldo A., CammJA., deRuyter Н. et al. for the SWORD investigators. Effect of d-sotalol on mortality in pacz-e
with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction//Lancet. -1996. - V. 34-
P 7—12
198. Wang 0., Shen J., Splawski I. et al. SCN5A mutations associated with an inherited cardiac arrhythmia, long Q-T<z-
drome//Cell. - 1995. - V. 80. - P 805.
199. Warmamethee G., Shaper A.G., MacfarianeP. W., Walker M. Risk factors for sudden cardiac death tn middle-age.
Bntisk men//Circu/ation. - Y995. - У.91.-В. 1749-1756.
200. Worries CA., Roberts W.C. Sudden coronary death- relation of amount and distribution of coronary narrowing -
necropsy to previous symptoms of myocardial ischemia, left ventricular scarring, and heart weight//Am.J. Cardiol. -
1984. - V. 54. - P. 65.
201. Weijenberg MR., Feskens EJ„ Kromhout D. Blood pressure and isolated systolic hypertension and the risk of coronr-
heart dusease and mortality in elderly men (the Zutphen Elderly Study )//J. Hypertens. — 1996 —V.14 —P 115-
1166
202. Weil M.H., Trevino R.P., Rackow E.C. Sodium bicarbonate during CPR: does it or hinder?//Chest. — 1985 -
V. 88. - P. 487.
203 Wellens HJ., Doevendants P, SmeetsJ et al. Arrhythmia risk: electrophysiological studies and monophasic acr. -
potentials//Paang Clin Electrophysiol - 1997. -V.20- P. 2560-2565
204. White R.D. Cardiovascular pharmacology: I. In McIntyre К. M., Lewis A. J. (eds): Textbook of Advanced
Support. Dallas, TX, American Heart Association. - 1983. - P. 99-114.
205. White R.D, Asplin B.R., Bugliosi TE„ Hankins D.G. High discharge survival rate after out-of-hospital ven:-,
ular fibrillation with rapid defibrillation by police and paramedics//Ann. Emerg. Med — 1996 - V 2- -
P 480—485.
206. Wiesfeldt M.L.,Kerber R.E., McGoldrick R.P., Moss A J., Nichol G., Ornate J.P., Palmer D.G., Reigel B., Smith S C..
Public access defibrillation. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task F.~
on Automated External Defibrillation//Circulation. — 1995 — V 92. — P 2763
207. Wilcox R G, Olsson C.G Jensen G, Skene AM., Hampton J.R Effects of alteplase in acute myocardial infarerr-
6-months results from the ASSET study. Anglo—Scandinavian Study of Early Thrombolysis//Lancet. - 199C -
V.335.-P 1175—1178.
208. Winkle RA., Mead R.H., Ruder MA., et al. Long-term outcome with the automatic implantable cardioverter - de;~
rillator//J Am Coll. Cardiol - 1989 - V. 13 - P. 1353-1361
209 Woods К L, Fletcher S Long-term outcome after intravenous magpesium sulfate in suspected acute myocardial mic-
tion: the second Leicester Intravenous Magnesium Trial (LIMTT-2)//Lancet. - 1994. - V. 343. - P. 816—819.
210. Yap Y., Duong T., Bland M et al. Left ventricular ejection fraction in the thrombolytic era remains a powerful p-*
dictor of long-term but not short-term all-cause, cardiac and arrhythmic mortality after myocardial infarction - .
secondary meta-analysis of 2828patients//Heart. — 2000. — V. 83. — P. 55.
211. Yusuf S., Peto R., Lewis J., Collins R., Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction-an overvxz
of the randomized tnals//Prog. Cardiovasc. Dis. — 1985. — V. 27. — P 335—371
212. Yusuf S., Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality tn acute myocardial infer
tion-an overview of the randomized tnals//Lancet. - 1988. - V. 1 - P. 1088-1092.
213. Yusuf S„ Held P., Furberg C„ Update of effects of calcium antagonists m myocardial infarction or angina in ligE-
the second Danish Verapamil Inf taction Trial (DA VIT-1I) and other recent studies//Am. J. Cardiol. —1991. - V - *
- P. 1295-1297
214. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P. et al Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival, overview of 10 : :r
results from randomized trials by the Coronary Artery Graft Surgery Tnahsts Collaboration//Lancet. - 199- -
V 344. - P 563-570
215. Zabel M„ Khngenheben T., Franz M.R., Hohnloser S.H. Assessment of QT dispersion for prediction of mortals. -
arrhythmic events after myocardial infarction: results of a prospective, long-term follow-up study// Circulation -
1998 -V 97.- P. 2543-2550.
216. Zannad R, Alla E, Dousset B„ Perez A., Pitt B. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may cantnir—
to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure: insights from the Randoms.
Aldactone Evaluation Study (RALES)//Circulation. — 2000 — V. 102. — P. 2700—2706.
217. Zuanetti G, Neilson J.M., Latmi R. et al. Prognostic significance of heart rate variability in post-myocardial infer
tion patients in the fibrinolytic era. The GISS1-2 results. Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza ne.
Infarto Miocardico//Ctrculatu>n — 1996 — V. 94 — P. 432—436.
662
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
По теме: «Безболевая ишемия миокарда»
j мпкинАЛ., Мартынов ИЛ., Гасилин В.С.и др.//Безболевая ишемия миокарда. - М„ 1995
2 i осарева ЕЛ., Кондратьев В.В., Кокурина Е.В., Кучерявая Н.Г и др. Прогнозирование бессимптомной ише-
м. к миокарда у больных со стабильной стенокардией по результатам теста с физической нагрузкой//Кар-
. июгия. - 1997. - № 7.— С 24-28
3 5ов П.Б., Коняева ЕЛ., Остроумов Е.Н., Сергиенко ВЛ. и др. Гипертоническая болезнь и *немаяг ишемия
зкарда. Сообщение. I Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных гипертонической бо-
нью//Терарх. - 1992. - С. 9-12.
. хачева С Б., Арасланова М.С., Загидуллин Ш.З. Секция 3. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Взаимос-
ь ишемии миокарда и вегетативного статуса больных ИБС по данным холтеровского мониторирования
Г -2000
я кшиевАА. Метод ХМ ЭКГ по оценке безболевой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью серд-
- 1992
ркин АЛ., Дроздов Д.В. Бессимптомная ишемия миокарда//Кардиология —1992. - Nt 32, Т 7—8. —
106—12.
mean Diabetes Association Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in peo
with daibetes/ZDiabetes Care. - 1998. — V.21. — P. 1551—9
tr 5, Cercek B., Nagai T, Luo H. et al. Transthoracic stress echocardiography with transesophageal atrial pacing
bedside evaluation of inducible myocardial ischemia tn patients with new-onset chest-pam//Am.J. Cardiol. -
Ю.-V 86. P. 12—16.
hj., MadsenJ.K., Kelbaek H. Amlodipine reduces myocardial ischaemia during exercise without compromising left
tricular function in patients with silent ischaemia, a randomised, double-blind, placebo-controlled study//Eur.J
art. Fail. - 1999. Dec. - V. 1 (4). - P 395-400.
- mentholJ A.,Jiang W., Babyak MA. Stress management and exercise treatment tn cardiac patients with myocar-
l ischemia: effects on prognosis and evaluation of mechttmsms//Arch. Intern. Med. - 1997. - V. 157 (19). -
2213-2223.
irassa M.G., Pepine CJ., Forman SA. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ASIP) Study: effects of coro-
. у angioplasty and coronary artery bypass graft surgery on reccurent angma and ischemia//}Am. Coll. Cardiol. -
>5.-V. 26(3). - P. 606-14.
. lella G., Pavesi P., Medda M etal Long-term prognosis of painless exercise-induced ischemia in stable patients
h previous myocardial infarction//Am. Heart. J. — 1998. — V. 136. — P. 894—904.
ntman В R.. Stone PM., Knatterud Gl. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ASIP) Study: impact of
i—ischemia therapy on 12—week rest electrocardiogram and exercise test outcomes//}. Am. Coll. Cardiol. -
>995.- V. 26.-P. 585- 593.
tn P.F. Silent myocardial ischemia and infarction; Third Edition. - New York, Market Decker Inc, 1993.
nF., Pupita G„ Gallasi A et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal patn//Circulaaon. — 1990 -
I 81. -P. 164—172.
. ties E„ Bencwelh W., Frasso G.etal Sequence and magnitude of ventricular volume changes in painful and pain-
myocardial ischemia//Circulation. -1988. - V. 78. — P. 310—319.
tone C., Sconocchia R., Guasti L etal. Dental pain threshold and angma pectoris tn patients with coronary artery
iase//J. Am. Coll Cardiol. - 1998. -V 12.-P 348-352
. :one C„ Speccht G., Rondanelli Ketal. Correlation between beta -endorphin plasma levels and anginal symptoms
i orients coronary artery disease//}. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - V. 11. - P. 719- 723.
| gJL., Gersterbhth C., Zannerman A.B. et aL Prevalence and prognostic significance of exercise—induced silent
xardial ischemia detected by thallium scintigraphy and ECG m asymptomatic volunteers//Circulation. -1990. -
11. - P. 428—436.
I tes L. Painless myocardial ischemia//Chest. —1974. — V. 66. — P. 612—613.
I. 'J.В, CaimsJA, Roberts К et al. Prognostic importance of MI detected by ambulatory monitoring early after
ute myocardial infarction//N. Engl.j. Med — 1996 — V. 334. — P. 65—70
i tlieb S.O., Weisfeldt M.L., Qyyang P„ Melhts E.D. et aL Silent ischemia as a marker for early unfavorable Dut-
ies in patients with unstable angina//N. Engl.j. Med. - 1986. — V.314. - P. 1214-1219.
13 Jette E., Blumenthal JA, Babyak M. Effects of stress on myocardial ischemia during daily life//JA MA. -
i W7. - V. 277 (20). - P. 1521-1526.
P* /' et al. Severity of coronary artery calcification by electron beam tomography predicts silent myocardial
iemia//Circulation. - 2000. Jan 25. - V. 101. - P. 244-251.
663
Болезни сердца
25 Henng D„ Schuheiss H— P., Horstkotte D Significance of silent myocardial ischemia for the identification ana
mal therapy of patients with latent coronary artery disease. Does percutaneous transluminal coronary ang
improve prognosis?//Herz. - 1999. - V.1. - P. 72-84.
26. Hikita H, Etsuda H., Takase В etal. Extent of ischemic stimulus and plasma -endorphin levels in silent my
ischerma//Am. Heart.J - 1998. - V. 135. - P 813-818.
27. Klooteijk P., Metj S., Melkert R. et al. Reduction of reccurent ischemia with abciximab during continues E
ischemia monitoring in patients with unstable angina refractory to stemdart treatment (CAPTURE)// Circuit:
1998 -V 98 -P 1358-1364.
28. Langer A., Freeman M.R., fosse R.G. et al. Detection of silent myocardial ischemia m diabetes mellitus/ 1
Cardiol. - 1991. - V. 67. - P. 1073-1078.
29. Langer A, Minkowitz A., Dorian P.etal Pathophysiology and prognostic significance of Holter-detected ST-segmew
depression after myocardial infarction//} Am. Coll. Cardiol. — 1992. — V20.—P 1313—1317
30. Lanza GA. Silent ischemia detection by long term ECG recording. Journal of the International Societi
Bioelectromagnetism. - 2000. — V.2. — № 1.
31. Mazzone A., Mazzucchelh I., Vezzoli M. et al. Increased expression of peripheral benzodiazepine receptors or
cytes in silent myocardial ischemia//J. Am. Coll. Cardiology. - 2000. Sep. - V. 36 (3). - P. 746-50.
32. Myrtek M„ RchtlerA., Konig К et al. Differences between patients with symptomatic and asymptomatic myoev
dial infarction the relevance of psychological factors//Eur. Heart.J. — 1994. - V. 15 — P. 311—317.
33. Nesto R., Phillips R., Kett K. et al. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and nondiabetic pa
assessment by thallium scintigraphy//Ann Intern. Med - 1988 - V. 108 - P. 170-175.
34. Pancholy SB, Schalet B, Kuhbneier V, et al. Prognostic significance of silent ischaemia//J. Nucl Cardiol. - 1994 Ц
V. 1. - P. 434—440
35. Parmley Ж W. Prevalence and clinical significance of silent myocardial ischaemia//Circulation. - 1989 —
V. 80 - P. 68-73.
36. Patel DJ., Knight CJ., Holdnght D.R. et al Pathophysiology of transient myocardial ischemia in acute cc
syndromes//Circulation. - 1997. — V. 95. — P. 1185—1192.
37. Peptne CJ., Cohn PE., Deedwania P.C et al. For the ASIST study group. Effects of treatment on outcome in as
ly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (AS
Circulation. - 1994. - V. 90. - P. 762-768.
38. Pozzati A, Bugiardini R., Borghi A. etal. Transient ischaemia refractory to conventional medical treatment in
ble angina: angiographic correlates and prognostic imphcations//Eur. Heart.J - 1992. - V. 13. - P. 360 -365
39. Rebuzzi A., Quaranta G., Lanza GA. et al. Incremental prognostic value of serum levels of troponin T and С-геася
protein on admission in patients with unstable angina pectoris//Am. J. Cardiol. - 1998. - V.82. - P. 715-71
40 Rogers WJ„ Bourassa M.G., Andrews T.C. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ASIP) Study: outcc
year for patients with asymptomatic cardiac ischemia randomised to medical therapy or revascularisation/
Coll Cardiol. - 1995. - V. 26. - P. 594-605.
41. Rutter ME., McComb J.M., Brady S., Marshall SM. Silent myocardial ischemia and microalbuminuria in as
matic subjects with non— insulin— dependent diabetes me!htus//Am. J Cardiol. - 1999 — V.83. - P. 27-3
42. Schroeder A.P, BrystmgB., Sogaard P., Pedersen O.L Silent myocardial ischaemia in untreated essential hi,
sives//Blood. Press. - 1995. - V. 4(2). - P. 97-104.
43. Schurgin S, Rich S, Mazzone T. Increased prevalence of significant coronary artery calcification in patients и
betes//Diabetes Care. - 2001. - V. 24 - P. 335-338
44. Singh H-, Langer A. Current status of silent myocardial ischenria//Can.J. Cardiol. - 1995. - V. 11 (4). — P. 28
45 Tzivoni D., Gavish A., Zin D. et al. Prognostic significace of ischemia episodes in patients with previous myt
mfarction//AmJ Cardiol. — 1988; 62- 661-664
46 Unzueta—Montoya A., de la Pena EJ., Rubio A.T.G et al. Risk factors related to the occurence of silent myt
ischemia in mexicans//Clin. Cardiol. — 2000. - V. 23. — P. 248-252.
47. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L et al Significance of silent myocardial ischaemia during exercise testing in pa
with diabetes mellitus: A Report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry//Am J. Cardiol
- V. 68. - P. 729-734.
По теме: «Интервенционные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца»
1. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Захаров И.В., Закарян Н.В. Наш первый опыт успешного применения . -
мы rAngioJet» при лечении пациента с острым тромбозом коронарной артерии. Четвертая сессия HI
им АН Бакулева с Всеросийской конференцией молодых ученых — М., 2000 — С 95
664
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
2 Балабалкин ММ., Чурмантаева Г.Х. Частота возникновения макроангиопатий при сахарном диабете ти-
пов 1 и 2//Хирургические заболевания и сахарный диабет. — М., 1989. - С 18—22.
3. .Бокерия ЛА., Алехян Б.Г., Бузиашвили ЮЛ. и соавт Непосредственные и отдаленные результаты стенти-
рования ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердир//Кардиология. -2005.
Принята в печать.
4. Бокерия ЛА., Алекян Б Г, Бузиашвили ЮМ. и др Эндоваскулярная хирургия при остром коронарном синд-
роме Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца/Под ред. ЛАГокерия, Б. ГАлекяна,
А.Коломбо, Ю.И. Бузиашвили -М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. — С. 226—261.
5. Бокерия ЛА., Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А.В. Коронарные стенты с лекарственным покрытием
для лечения больных ИБС. НЦССХ им А.Н. Бакулева. М., 2004.
6. Бокерия ЛА., Алекян Б.Г., Закарян Н£„ Казарян АГ. Современные методы и технологии в эндоваскулярной
хирургии. Научно-практическая конференция ^Современные возможности лучевой диагностики и интер-
венционной радиологии в клинической практике». — М., -2003. - С. 81-102.
7. Бокерия ЛА, Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кро-
вообращения. - М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002
8. Бокерия ЛА., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2004. Болезни и врожденные аномалии системы
кровообращения. - М.: НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН, 2005. - С. 3-30.
9. Бокерия ЛА , Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия-2004. Болезни и врожденные аномалии системы
кровообращения. - М: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. - С. 3-6
10. Бокерия ЛА., Бузиашвили ЮМ., Алекян Б.Г., и др. Возможности лечения острого коронарного синдрома в ус-
ловиях кардиохирургического стационара/Бюллетенъ НЦССХ им. AM. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудис-
тые заболевания. Ишемическая болезнь сердца. — 2004. -Т. 5,262. — С. 83—89
11. Бокерия ЛА., Алекян Б.Г., Бухарин В А. с соавт. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стен-
тирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при поражении основного ствола левой коронарной
артерии//Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. — 1999 — 262. — С. 22—26.
12 Бокерия ЛА., Алекян БГ, Бузиашвили ЮМ., и др. Ключников И.В. Эндоваскулярная хирургия при остром ко-
ронарном синдромвю Научно-практич. конф. ^Современные возможности лучевой диагностики и интервен-
ционной радиологии в клинической практике» — М„ 2003. — С. 110—149
’3 Бокерия ЛА., Алекян Б Г, Коломбо А., Бузиашвили ЮМ. Интервенционные методы лечения ишемической бо-
лезни сердца. Глава ^Интервенционные вмешательства при поражении основного ствола левой коронарной
артерии». - Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - М., 2002 —С. 314-321
• г Бокерия ЛА, Ступаков ИН, Гудкова РГ, Самородская ИВ. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы
оценки результатов и перспектив раэеития//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - 263 -
С. 4-11
'5 Бокерия ЛА., Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А£.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2004.
• Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Какителашвили МА. Сигаев И.Ю., Чигогидзе НА. Особенности атерол-
склеротического поражения коронарных артерий у бальных ИБС в сочетании с сахарным диабетом ти-
па 2//Бюллетень НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодная сессия
НЦ ССХ им. AM. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 25—27 мая 2003. -
Т. 4,26 6.— 2003, 185.
г 7 Бураковский ВМ. Работников В.С. Бусленко Н.С. Реваскуляризация миокарда при острых нарушениях коро-
нарного кровообращения//Диагностика и лечение ИБС. -1981. — С. 59-61
I' Ганюков ВМ., Осиев АГ. •Частные вопросы коронарной ангиопластики»: руководство Глава <Поражение
ствола левой коронарной артерии» Изд. •Новосибирск». - 2002. - С. 69-75.
? Голубятникова ГА., Королева Т.В., Калмыкова ВМ. и др. Диагностическая значимость исследования показа-
телей липидного состава крови и состояние сосудистой микроциркуляции у больных сахарным диабетом в
сочетании с ишемической болезнью сердир//Тер. Арх. — 1998. - 268. — С. 98-102.
I Дедов ИМ., Горелышева В А., Смирнова О.М. Влияние антиоксидантов на состояние перекисного окисления
липидов и функции Я-клеток у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом//
Пробл. Эндокр. - 1995. -265.- С 16-20.
Ефимов А.С., Соколова Л.К., Маньковский Б.Н. и др. Особенности атеролсклеротического поражения венеч-
ных артерий у больных сахарным диабетом//Клин. диабетал. -Киев: Здоровья, 1998. - С. 320-328.
Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 г. Справочник Министерства Здра -
«сохранения РФ - М., 2002
Колесов ВИ. Хирургия венечных артерий сердца. - Медицина, 1977
665
Болезни сердца
24. Олейник А.О., Довгалевский ПЯ„ Шитиков И. В с соавт Непосредственные и отдаленные результаты z
гиопластики ствола левой коронарной артерии//Кардиология. — 2003. - №9. — С. 41 — 43.
25. Петросян ЮС, Зингерман ЛС. Коронарография. - М.. Медицина, 1974
26. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. — М.: Медицина, 1992. — Т 2. —С. 5—136.
27. Abaci A., Oguzhan А., Kahraman S. et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessi~
Circulation. - 1999. -V 99 - P. 2239-2242.
28. Abizaid Л., Costa M.A., Centemero M., et al. Cltnical and Economic Impact of Diabetes Mellitus on Percutaneous
Surgical Treatment of Multivessel Coronary Desease Patient: Insights From the Arterial Revascularization The~z~
Study (ARTS) Tnal//Circulation. - 2001 - V. 104. - P. 533-538.
29 Abizaid A., Komowsky R., Mintz G.S et al. The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes
lowing coronary stent implantation//JAm.Coll.Cardiol. — 1998. — V. 32. — P. 584-589.
30. Adelman A G, et al. A comparison of directional atherectomy with balloon angioplasty for lesions of the left ante- ~
descending artery stentmg//N. Engl. J. Med. - 1993. - V. 329. - P. 228-233.
31- Akiyama T, Moussa I, Reimers В etal Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of smaL : -
seis: a comparison with coronary stenting of large vessels//]. Am. Coll Cardiol. - 1998. - V 32. — P. 1610-8
32 Aiderman EL, Bourassa MG, Cohen LS et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the
demised Coronary Artery Surgery Study//Circulation. — 1990. — V. 82. — P. 1629—1646.
33. Aiderman EL, Stadius M. The angiographic definitions of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigate
Caron. Art Dis. - 1992. -V.3.- P. 1189-1207.
34. Ambrose J A, Sharma SK, Marmur JD et al. Balloon Angioplasty vs Stent Study (BOSS)- a prospective randorzz.
trial//Circulation. -1997. - V. 96 (suppl). - 1-592.
35 American College of Cardiology - National Cardiovascular Data Registry Version 2.0. ACC Website. Availabz z
http://www.acc.org/ncdr/cathlab.htm —Accessedjuly 10,2001.
36. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Assocuzz-
2001.
37. Antoniucci D, Valenti R, Santoro GM et al. Bailout coronary stenting without anticoagulation or intravascular -^z-.
sound guidance: acute and six month angiographic results in a series of 120 consecutive patients//Cathet Cardio: —
Diagn - 1997 - V. 41. - P. 14-19
38. AokiJ, Ong AT, Hoye A, et al. Five year clinical effect of coronary stenting and coronary artery bypass grafarz r
renal insufficient patients with multivessel coronary artery disease: insights from ARTS trial//Eur. Heart
2005. -V 26.- 1488-1493.
39. Arampatzis C„ Hoye A., Lemos P. et. al. Elective sirolimus-eluting stent implantation for multivessel disease iniozzz.
significant LAD stenosis: one-year clinical outcomes of 99 consecutive patients - the Rotte^zz-
expenence//Catheter Cardiovasc. Intern. — 2004. — V. 63. — P. 57—60.
4O. Aramplatzis CA., Lemos PA., Hoya A. et al. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Left Main Cortr-c-
Artery Disease: Six-Month Angiographic Follow-up and 1-Year Clinical Outcome//Catheter Cardiovasc Inti—. -
2004. - V. 62. - P. 292—296.
41. Aronson D.. Bloomgarden Z., Rayfield E., Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic panerz
JAm.Coll.Cardiol. - 1996. -V 27.- P. 528-35.
42. Arora RR, Raymond RE, Dimas AP, et al. Side branch occlusion after coronary angioplasty: incidence, angiogrzz z
characteristic, and outcome//Cathet Cardiovasc Diagn. — 1989. - V. 18. - P 210-212
43. Batm DS, Cutlip DE, Zhang Yet cd Characteristics and predictors of stent thrombosis from the stent artttcoagidzz-
regimen study (STARS)//Circulation. - 1997. - V. 96 (suppl). -1-653.
44. Bairn DS, Grossman IV. Coronary angiography. In: Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention Fzz-
edition. /Ed IV. Grossman, D.S. Baim Lea&Febiger, 1991. - P. 185—214.
45. Bauters C, Hubert E, Prat A, et al. Predictors of restenosis after coronary stent implantation//]. Am. Coll. Card-z. -
1998 -V31.- P. 1291-98).
46. Bell MR, Bailey KR, Reeder GS et cd. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with multivessel corvrz-
disease: how important is complete revascularization for cardiac event—free survival?//]. Am. Coll. Cardz- -
1990 -V 16.-P 553—62.
47. Berger PB, VelianoufL, Aslanidou VH et al. Survival following coronary angioplasty versus coronary artery b-.-pzz
surgery in anatomic subsets in which coronary artery bypass surgery improves survival compared wtth medteal z.-
apy. Results from the BARI//]. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — V. 38. — P. 1440—1449.
48. Bergsma TM, Grandjean JG, Voors AA etal. Low reccurence of angina pectoris after coronary artery bypass graf: —-
gery with bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries//Cimdation — 1998. — V 97. - P. 2402—2- ~
666
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
-» Bertrand ME. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose m combination with
aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting//Circulation. - 2000. -
Г 102. - P 624—9.
'' Betnu A, Masotti M, Serra A, Alonso J et al. Randomized comparison of coronary stent implantation and balloon
angioplasty in the treatment of de novo coronary artery lesions (START): A four-year follow-up//). Am. Coll.
Cardiol. - 1999 - К 34. - P. 1498-506.
'' Beyor R, Rogutn A. The sirolimus coated stent: will the Achilles heel of interventional cardiology finally be cured?//
Eur. HeartJ. - 2001. - V. 22. - P. 2054 -2057.
Bhatt DL, Lincoff AM, Kereiakes DJ et al. Reduction in the need for unplanned stenting with the use of platelet gly-
coprotein Ilb/Illa blockade m percutaneous coronary intervention//Am. J. Cardiol. — 1998. — V.82. - P. 1105—06.
~. BatlJA, Chew DP, Topol EJ et al. Meta-Analysis of randomized trials of percutaneous transluminal coronary angio-
plasty versus atherectomy, cutting balloon atherotomy, or laser angioplasty//) Am Coll. Cardiol — 2004. — V 43,
X6. - P. 936—942.
BtttlJA. Advances in Coronary Angioplasty//New Engl.j. Med. - 1996 - V. 335. - P. 1290-1302
" BlockP, Petch MC.LetouzeyJP Manpower in cardiology tn Europe//Eur. HeartJ.—2000. — V.21 (14) —P 1135—
1140.
’ - Block P, Peterson E, Krone Ret al. Identification of variables, needed to risk adjust outcome of coronary interventions,
rridence—based guidelines for efficient data collection//] Am. ColL Cardiol. — 1998. — V. 32. — P. 275-282.
~ BoehrerJD, et all. Directional atherectomy versus balloon angioplasty for coronary ostial and nonostial left anterior
descending artery stenting//] Am. Coll. Cardiol. — 1995. — V. 22. — P. 1380—1386.
’; Bonzel T, Wollschlanger H, Kasper W, et aLThe sliding rad system (rmonorad»): description of a new technique for
intravascular instrumentation and its application to coronary angioplasty//Z. Kardiol. - 1987. - V. 76. - P. 780-789.
Bourassa MG, Kip KE, Jacobs AK etal. Isa Strategy of intended incomplete percutaneous transluminal coronary angio-
plasty revascularization acceptable m nondiabetic patients who are candidates for coronary artery bypass graft surgery?
The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)//J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. -V.33 — P. 1627-36.
' Bourassa MG, Rouinn GS, Katherine PD et al. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation: patient screen-
ing, selection, and recruitment//Am. J. Coll. Cardiol. — 1995. - V. 75. - 3C-8C.
• Bourassa MG. Clinical trials of coronary revascularization: coronary angioplasty versus coronary bypass
grafting//Curr. Opin. Cardiol. — 2000. - V. 15. — P. 281—286
- Braunwald E. Coronary artery patency in patients with myocardial infarction//). Am. Coll. Cardiol. -1990. -
7 16.-P. 1550-1552.
/ Breeman A, Boersma E, Deckers JW et al. The impact of completeness of revascularization on adverse cardiac events
a 1 year follow-up m 1021 CABRI patients//). Am. Coll. Cardiol. - 1996. - V. 27. -55A.
- Brener SJ, Ellis SG. Repeat revascularization m patients with prior CABG: angioplasty or surgery? ACC Cun
J Review. - 1997. - V. 6. - P. 42-44.
' Brenner DJ, Miller RC. Long-term efficasy of intracoronary irradiation in inhibiting in-stent restenosis//
Circulation. - 2001. - V. 103. - P. 1330-1332.
- Вnguori C, Sarais C, Pagnotta P, et al. In-stent restenosis in small coronary arteries//). Am. Coll. Cardiol. - 2002. -
; 40. - P. 403—409.
~ Brodie RR, Grines CL, Ivanhoe Ret al. Six-manth clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute
-yocardud infarction: final results from the primary angjoplasty regjstry//Circulation. — 1994. - V. 90. — P. 156—162.
’ Burke SE, Lubbers NL, Chen YW et al. Neointimal formation after balloon—induced vascular injury m Yucatan
-.inipigs is reduced by oral rapamycin.J Cardiovasc Pharmacol 1999,33:829—835.
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Investigators Comparison of coronary bypass surgery
rtih angioplasty in patients with multivessel disease// N. Engl. J. Med. - 1996. - V. 335. - P. 217-225.
CABRI Trial Participants. First year results of CABRI (The Coronary Angjoplasty versus Bypass Revasculariztion
:nrestigation)//Lancet. -1995. - V. 346. - P. 1179-1184.
Caracciolo E„ Davis K., Sopco G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main
toronary artery disease. Long term CASS experience//Circulation. - 1995. - V. 91. - P. 2325-2334.
~ Caracciolo EA, Davis KB, Sopko Get al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main
equivalent coronary artery disease: longterm CASSexperience//Cirtulation. - 1995. - V. 91. - P. 2335-2344.
“ Canson TA, Guameri EM, Stevens KM, et al. “T-stenting: the answer to bifurcation stenosis?//Circulation. —
'996. - V. 94. - I—86—I—87.
'- Came D, Karouny E, Chouairi S, PuelJ. “T-shaped stent placement: Technique for the treatment of dissected bifur-
:atwn lesions//Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1996. — V 37. — P 311—313
667
Болезни сердца
75. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets :
patients with left main coronary artery disease' report of the Collaborative Study in CASS//Am. J. Cardiol -
1981. - V. 148. - P. 765—777
76. Chauhan A., Zubaid M., Ricci D.R. et al. Left mam intervention revisited: early and late outcome of PTCA and stere
ing//Cathet. Cardiovasc. Diagn — 1997 — V.41(1). — P. 21—29.
77. Chen E. CantoJ.G., Parsons L S. et al. Relation Between Hospital Intra-Aortic Balloon Counterpulsation Volume ar-
Mortality in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock//Circulation. - 2003. - V. 108 -
P 951-957
78. Chi Hang Lee, Huay Cheem Tan, Jimmy Lim. Strolimus-Eluting Constant Stent with Bioerodable Polymer (CuraTh
in Acute ST Elevation Myocardial Infarction— A Safety and Feasibility Study//Am.J. Cardiol. -2005. - Г -
(suppl 7A). —211H.
79. Ciampncotti R, El Gamal M, Vangelder B, Bonnier J, Taveme R. Coronary angioplasty of bifurcation lesions wither
protection of large side branches//Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1992. — V. 27 P 191 -196.
80. Cohen M., Gorlin R. Left main coronary artery disease. Clinical experience from 1964- 1974//Circulatum -
1975. -V 52. -P 275-285.
81. Colombo A., Lakovou L. Drug-elating stents: the new gold sdandart forpercutaneus coronary revascularisation/ 1
Heart} - 2004. - V.25. - P. 895-897.
82. Colombo A, Gaglione A, Nacamura S, Find L. «Kissing» stents for bifurcation coronary lesion//Cathet. Cardioias.
Diagn - 1993 - V. 30. - P. 327-330.
83. Colombo A. 12-Month clinical follow-up of the TAXUS II paclitaxel-eluting stent study. ACC 201'.
http-//www medscape.com/viewarticle/451913
84. Colombo A. Single-digit target vessel revascularization in multivessel coronary interventions with siroHmus-ehacrz
stents, goodbye to coronary bypass grafttng//Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2004. - V. 63. - P. 61—62.
85. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel diease: the Bypass Angiopiatc.
Revascularization Investigation (BARI) Investigators//N. Engl.J. Med. — 1996 — V. 335. — P. 217—225
86. Consentino F„ Loutfi M., Roffi M., et al. Percutaneous coronary revascularisation in diabetic patients//Paris Cour-i
of Revascularisation — May 2004. — P. 92—111.
87. Conti CK. Coronary artenographyZ/Circulation - 1977. — V. 55. — P. 227—235.
88. Coronary artery surgery study (CASS), a randomized trial of coronary artery bypass surgery: quality of life r
patients randomly assigned to treatment groups//Circulation. — 1983. - V. 68. - P. 951-960.
89 Costa R, Lansky Л, Tsuchiya Y. Correlation Between Myocardial Blush Grades with ST-Segment Resolution, Infar-
Size, and Chrtical Outcomes After Primary Coronary Intervention: Results from the EMERALD Trial// Am _
Cardiol - 2004. - V. 94 (suppl 6A) - 235E.
90. Cowley MJ, Vandermael M, Topol EJ et al. Is traditionally defined complete revascularization needed for pabexz
with multivessel disease treated by elective coronary angioplasty? Multtvessel Angioplasty Prognosis Study (MAPS
Group//) Am. Coll Cardiol - 1993. - V 22.-P 1289-1297
91. Crowley S.T., Momson D.A., Percutaneous transluminal coronary angioplasty of the left main coronary artery r
patients with rest angma//Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1994. - V. 33. - P. 103-107.
92. Cultip DE, Chhabra AG, Bairn DS et al. Beyond Restenosis: Five-Year Clinical Outcomes From Second-Generator
Coronary Stent Tnals//Circulation — 2004. — V. 110 — P 1226—1230
93. Dacosta A., Tardy B., Favre J. et al Left Mam Coronary Artery Dtsease//Arch Mai. Coeur Vaiss. — 1994. — V *'
(9). - P. 1225-1232.
94. Dangas G, AmbroseJ A. Rehmann D. et al Balloon Optimization versus Stent Study (BOSS), provisional stenting arz.
early recoil after balloon angoplasty//Am J. Cardiol - 2000 — V. 85 - P. 957-961.
95 Dauerman HL Higgis PJ. Et all Mechanical debulking versus balloon angioplasty for the treatment//) A-
Coll.Cardiol. - 1998. - V. 32. - P. 1845-1852.
96. De FeyterP, Kay P, Disco C, Serruys PW. Reference chart derived from post-stent-implantation intravascular ulaz
sound predictors of 6-month expected restenosis on quantitative coronary angiography//Circulation. - 1999. - •
100.-P 1777-1783
97. De Feyter PJ, de Scheerder IK, van den Brand Metal. Emergency stenting for refractory acute coronary occluszr
during coronary angioplasty//Am. J Cardiol. - 1990. - V. 66. - P. 1147-1150.
98. de Feyter PJ, Serruys PW, Unger F et al. Bypass surgery versus stenting for the treatment of multivessel disease г
patients with unstable angina compared with stable angma//Circulation. — 2002. — И 105 - P. 2367-2372
99 de Feyter PJ, VosJ, Reusing BJ. Anti-restenosis trials//Curr Interv. Cardiol. Rep — 2000 — V 2 — P 326—231
668
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
МО De Lezo J S„ Medina A., Romero M et al. Predictors of Restenosis Following Unprotected Left Main Coronary
Anting//Am. J. Cardiol. -2001,- V. 88. - P. 308-310.
Mt De Wood MA, Spares J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural
myocardial infarction//N. Engl. J- Med. - 1980. - V. 303. - P. 897-902
. I )i Mario C, Moses JW, Anderson TJ, et al. Randomized comparison of elective stent implantation and coronary bal-
loon angioplasty guided by online quantitative angiography and intracoronary Doppler. DESTINI Study Group
i Doppler Endpoint STenting INtemational Investigation)//Circulation. -2000. - V. 102. - P. 2938-2944.
DieglerA., Thiele H., Falk V., et al. Comparision of stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the
left anterior descending artery//N Engl. J. Med. — 2002. - V. 347. - P. 561—566.
Drachman DE, Edelman ER, Seifert P, et aL Neointimal thickening after stent delivery of paclitaxel: change in com-
: vsition and arrest of growth over six months//]. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - V. 36. — P. 2325-2332.
M5 £agfe K, Guyton R, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft
^<gery//JACC. - 2004 - Vol. 44, No. 5 - P. e213-e310.
' ' ogle K., Guyton R, Davidoff R et al. Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American
t lege/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Artery Bypass
•raftSurgery)//]. Am. Coll. Cardiol. - 1999. -Vv.34. - P. 1262—1347.
< khout E.GoyJJ, Vogt Petal Complications and follow—up after intracoronary stenting: critical analysis of a 6-
year single-center experience//Am. Heart.J. - 1994. - V. 127. - P. 262-272.
- - ven-year survival tn the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina:
the Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group//N. Engl.J. Med. — 1984 -
111 -P. 1333-1339.
n S, Kastrati A, Neumann F, et al. Vessel size and long-term outcome after coronary stent placement//
•culation —1998. - V. 98. - P. 1875-1880.
zi S., Kastrati A. and Pache J. et al. Diabetes mellitus and the clinical and angographic outcome after coronary
nt placement//JAm.Coll.Cardiol. - 1998. - V. 32. - P. 1866-1873.
/is S. G.,Roubm G S .King SB.,et aldmportance of stenosis morphology in the estimation of restenosis risk after elec-
tee percutaneous transluminal coronary angu>plasty//Am.J. CardioL — 1989. — V. 63. — P. 30—32.
Etfis SG, Cowley Ш DiSciascio G et al. Determinants of 2-year outcome after coronary angioplasty in patients with
- . Itwessel disease on the basis of comprehensive preprocedural evaluation//Circulation. — 1991. — V.83-
<905-1914.
s SG, Fisher L, Dushman-Ellis S et al. Comparison of coronary angioplasty with medical treatment for single— and
ible-vessel coronary disease with left anterior descending coronary involvement: long-term outcome based on an
-ory-CASS registry study//Am. Heart J. — 1989. — V. 118. — P. 208—220.
Ellis SG, Guetta V, Miller D, et al. Relation between lesion characteristics and risk with percutaneous intervention in
- stent and glycoprotein Ilb/IIIa era • an analysis of results from 10907 lesions and proposal for new classification
eme//Circulation. - 1999. - V. 100. - P. 1971-1976.
is SG, Savage M, Fischman D et al. Restenosis after placement of Palmaz—Schatz stents in native coronary arter-
ж initial results of a multicenter experience//Circulation. — 1992. - V. 86. — P 1836—1844.
Emond M, Mock MB, Darns KB etal. Long-term survival of medically Created patients in the Coronary Artery Surgery
dy (CASS) Regstry//Circulation. - 1994. -V.90.- P. 2645-2657.
ISTENT Investigators Marso S.P, LmcoffAM., Ellis S.G., et al. Optimizing the percutaneous interventional out-
mes for patients with diabetrs mellitus. Results of the EPISTENT (Evaluation of Platelet Ilb/IIIa Inhibitor for
nting Trial) diabetic study//Circulation. - 1999. - V. 100. — P. 2477—2484.
- rbel R, Haude M, Hopp HWet al, on behalf of the REST Study Group. REstenosis STent (REST) Study: random-
- I trial comparing stenting and balloon angioplasty for treatment of restenosis after balloon angioplasty//J. Am.
4 Cardiol. - 1996. - V. 27 (suppl A). - 139A
">el R, Haude M, Hopp HW, et id. Coronary-artery stenting compared with ballon angioplasty for restenosis after
xd ballonangioplasty. Restenosis Stent Study Group//N£ngl.J. Med. —1998. — V.339. — P. 1672—1678
mpean Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospective randomized study of coronary artery
- mss surgery in stable angina pectoris//LanceL - 1982. -V.2.-P.1173-1180.
i til Campa J, Palomo Villada J A., Abundes Velasco A. etal. Stent in protected and non-protected left mam coro-
ry artery: results and short-term follow-up //Arch. Inst. Cardiol. Mex. —2000. — V.7O (1). — P. 38—45. Abstract.
- ci L, Meier B, DivemoisJ, Percutaneous transluminal coronary angioplasty of a bifurcation narrowing using the
- tmg wire monorail balloon technique//Am.J. Cardiology. — 1987. — V. 60. — P 375—376.
669
Болезни сердца
123- Fischman DL, Leon MB, Baim DS et al, for the Stent Restenosis Study investigators. A randomised comparis -
coronary—stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease//^. Engl. J. M
1994. - V. 331. - P. 496—501.
124. Fishman DL, Savage MP, Leon MB, et all. Fate of lesion-related side branches after coronary artery stenting//’] -
Coll. Cardiol. -1993. - V. 22. - P. 1641-1646.
125. Foley JB, Brown RIG, Penn IM. Thrombosis and restenosis after stenting in failed angioplasty: comparison with
twe stenting//Am. Heart. J. — 1994. — V. 128. — P. 12—20
126. ForresterJS, Fishbein M, Helf ant R, et al. A paradigm for restenosis based on cell biology: clues for the develop - ~
of new preventive therapies//]. Am. Coil. Cardiol. — 1991. — V. 17. — P. 758—769
127. Fort S, Lazzam C, Schwartz L. Coronary «У» stenting: A technique for angioplasty of bifurcation stenosis//C.
Cardiol. - 1996. -V.12 - P. 678-682
128. Fox KA et al. Interventional vs conservative strategy in acute coronary syndromes. RITA 3 trial//Lancet. - 20 .
V 360 - P. 743-751
129. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, et al. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndi
European Network for Acute Coronary Treatment//Eur Heart J - 2000 - V 21 (17) - P. 1440-1449.
130. Frank Tamburrino, Annapooma S. Kim, Sachin Gupta, The Improved Outcome with AngioJetTM Thrombei -
Catheter during Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction Patients with High-Grade Thromt .
Am.J.Cardiol. - 2005. -V.96 (suppl 7A). - 76H
131. Galafiore AM, Di Giammarco G, Teodon G et al Midterm results after minimally invasive coronary surg -
J. Thorac. Cardiovasc. Surg.. - 1998. - V. 115. - P. 763 - 771.
132. Gallo R, Padurean AJayaraman T etal. Inhibition of intimal thickening after balloon angioplasty in porcine -
nary arteries by targeting regulators of the cell cycle//Circulation. - 1999. - V. 99. - P. 2164-2170.
133. GarasicJM, Edelman ER, Square JC, Seifert P, Williams MS, Rogers C. Stent and artery geometry determine in —
thickening independent of arterial injury//Ctrculation. - 2000. - V. 101. - P. 812-818.
134. Garcia E, Gomez—Леею M, Moreno R, et al. Stent reduces restenosis in small vessels- results of the RAP
(abstract)//) Am. Coll Cardiol. -2001. - V.37 -17A
135. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vien graft- seven-year foUmr-
J Am Medical .Association - 1973. - К 223. - P. 792-794.
136. George BS, Myler RK, Stretzer SH, et all Balloon angioplasty of bifurcation lesions: The kissing balloon technu -
Cathet Cardiovasc. Diagn. - 1986. - V. 12. - P. 1240138.
137. George CJ, Barn DC, BrtnkerJA et al. One-year follow-up of the Stent Restenosis (STRESS) Study/// -
Cardiol. - 1998. - V. 81. - P. 860-865.
138. Gersh BJ et al. Chronic coronary artery disease, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philade: am
Saunders - 1997 - P 1289-1365.
139. Gibbons RJ et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Argc-
A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines//]. Am. Coll. Cardiol. — 1999. - Vol. 33, No ~ -
P. 2092—2197
140. Gowda RM, Khan LA, Vasavada BC et aL Efficacy and safety of endovascular intracoronary brackytherap:
J Am. Coll Cardiol. - 2004. -V.93.N1 - P. 1-5.
141. GoyJJ, Eeckhout E, Bumand В etal. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isola: -
proximal left anterior descending artery stenosis//Lancet - 1994. - V.343. — P. 1449-1453
142. Granger CB, Califf RM, Topol EJ Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A review//Drugs -
1992. - Sep. 44 (3). - P. 293-325.
143. Grines CL et al Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction//N E'z.
J. Med. - 1999. - V. 341. - P. 1949-1956.
144. Grines CL. Primary angioplasty - the strategy of choice//N. Eng). J. Med. - 1996. - V. 335. - P. 1313-1315
145. Groth CG, Backman L, MoralesJM et al. Sirolimus (rapamycin)—based therapy in human renal transplantation c-
tlar efficasy and different toxicity compared with cyclosporine. Sirolimus European Renal Transplantant
Group/ZTransplantation. - 1999. — V. 67. - P. 1036—1042.
146. Grube E, Silber S, Hauptmann K, et al. TAXUS I: six- and twelvemonth results from a randomized, double-blind ~~-
on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions//Circulation. — 2003. — V 107. — P 38—-.
147. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter)//Lancet. - 1978. -V.1.-P 263.
148. Gruentzig A Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis//Lancet — 1978. — V. 1 — P. 263.
149. Gruentzig AR, Senrring A, Siegenthaler WE. Nonoperatwe dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous trz-.
luminal coronary angioplasty//N. Engl. J. Med. — 1979 - V. 301. - P. 61—68.
670
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
I в Й“
950 Gupta N, Debstkda J, Brodie К. Drug-Eluting Stents vs Bare Metal Stents in Patients with Nan-ST Elevation
Myocardial Infarction: Results from the STENT Registry//Am J Cardiol. — 2004. — V 94 (suppl 6A). — 11E
Gl'STO-I Investigators Mak K.H., Molitemo DJ. and Gragner C.B. et al. Influence of diabetes melHtus on clinical
tutcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction//JAm.Coll Cardtol. - 1997. - V. 30 P.171-179.
Hamm CIV, ReimersJ. Ischinger Total A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in
’ it i>mts with symptomatic multivessel coronary disease//N Eng) J. Med — 1994. — V 331 — P 1037—1043.
Hands M., RutherfordJ., MullerJ. etal. The m-hospital development of cardiogenic shock after myocardial infarc-
tion incidence, predictors of occurrence, outcome and prognostic factors. The MILIS Study Group//). Am. Coll,
drdtol. — 1989 — V 14 (1). - P. 40-46; discussion p. 47-48.
' j rke H., Strohschneider Th, etal. Time course of smooth muscle cell proliferation tn the intima and media of arter-
' illomngexperimentalangioplasty//Cimdai.Res. - 1990 —Vol67 №3. - P. 651—659
Ha 'ley PC, Viestra RE, Fisher LD et al. Indications for coronary angiography: changes in laboratory pracice over a
•de//Mayo Clin Proc - 1986 -V.61 -P 248-253.
wnan EE.. Racz MJ, McCallister В D, et al A comparision of three-year survival following coronary artery
upass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty//). Amer. Coll Cardtol. — 1999 —
\ 33.-P. 63-72
lamellL, Schunkert H, Palacios IF. Risk predictors in patients scheduled for percutaneous coronary revasculanza -
not /Cathet Cardiovasc. Intervent. - 1999 - V. 48. - P 253-260.
. n igan PM, Giacomim JC, Folland ED et al. Two— to three-year follow-up of patients with single-vessel coronary
। . у disease randomized to PTCA or medical therapy (results of VA cooperative study)//Am. J Cardiol. - 1998 —
\ 82 -P 1445-1450.
। tier GO; Rutherford BD; McConahay DR; Johnson WL; McCallister BD; Gum GM, Conn RC; Crockett JE
utaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute
zirdial infarction//Am. Heart. J. - 1983. - Nov; 106 (5 Pt 1). - P. 965—973.
91 Ha. de M., Erbel, Issa H. et al Quantitative analysis of elastic recoil after balloon angioplasty and after intracoronary
*. - intationof baUon-axpandablePalmaz-Schatzstents//)Amer.Coll.Cardiol. - 1993. -Vol.21. - P.26 -34.
• lenschtid CC. Pathobiology of restenosis after angioplasty//Am J. Med - 1993. - V. 94. - 40S-44S.
dman A, Cheng L, Jenkins G, et al. Paclitaxel stent coating inhibits neointimal hyperplasia at 4 weeks in a porcine
et of coronary restenosis//Circulation. - 2001. - V. 103. — P. 2289-2295.
lerson RA, Pocock SJ, Clayton TC et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus
cal therapy//J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -V.42 - P. 1161-1170
-ir G, Durmaz T, Murat S.N., Omek E. Clinical and angiographic outcomes of diabetic patients after coronary
ing. a comparison ov native vessel stent restenosis rates in different diabetic subgroups//Angology. - 2002
1(3). -P.287-289.
и J Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries//)A.MA. - 1912. - V. 59. - P. 2015
'man SN, TenBrook J A, Wolf MP et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary
у bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one— to eigfit-year outcomes//]. Am. Coll
hoi - 2003 - V. 41. -P. 1293—1304
’mann R, Mintz GS. Coronary instent restenosis — predictors, treatment and prevention//Eur Heart J —
УчЮ _ vn _p1799_1749
из D, Fitzgerald P, Goldberg Set al. The PRESTO (Prevention of restenosis with tranilast and its outcomes) pro-
ton a double-blind, placebo-controlled tnal//Am. HeartJ. - 2000. - V. 139. - P 23—31.
~ies DR, HirshfeldJ, Faxon Det cd ACC Expert Consensus Document on Coronary Artery Stents. Document of
imerican College of Cardiology//). Am. Сой. Cardiol. — 1998 — V. 32. — P. 1471—1482.
ngM, Komowski R, Bramwell 0, et al. Paclitaxel-coated Gianturco-Roubin II (GRII) stents reduce neointimal
- rplasia in a porcine coronary in-stent restenosis model//Coron. Artery. Dis. - 2001. - V. 12. - P. 513-515.
//www.cardiosourse.com. Arterial Revascularization Therapies Study Part II (ARTS II): Sirolimus—Eluting
ts for the Treatment of Patients with Multivessel De Novo Coronary Artery Lesions (ACCEL Online) Posted:
, 2005 Expert: Antonio Colombo.
. tgZ., Nakamura S., Katoh 0. Angiographic Follow-up of Elective Percutaneous Intervention tn De Novo Lesions
t Unprotected Left Main Coronary Artery. TCT2003. Abstract.
j WA, Bedotti G, de OS etal The Medicine, Angoplasty or Surgery Study (MASS): a Prospective, Randomized
of Medical Therapy, BaUon Angoplasty or Bypass Surgery for Proximal Left Anterior Descending Artery
isis/ZJA.CC. - 1995. - V. 26 - P. 1600-1605.
671
Болезни сердца
174 Hueb WA, Bellotti G, de OS et al The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS)' a Prospective, Ran ; -
Tnal of Medical Therapy, Ballon Angioplasty or Bypass Surgery for Proximal Left Anterior Descendi n -
Stenosis//]A.CC. - 1995. - V. 26. - P. 1600-1605
175. Inguez A, Macaya C, Alfonso F, et all. Early angiographic changes of side branches arising from a Palm.- •—
stented coronary segment: results and cluneal implications//]. Am Coll. Cardiol — 1994 — Vv 23 — P. 911
176. Itoh A., Colombo A., Hall P. et al. Stenting in protected and unprotected left mam coronary artery, immediat a
low-up results//] Am. Coll Cardiol. — 1996. — К 27. — 277A. Abstract.
177. Johnson LW, Lozner EC, Johnson S et al. Coronary arteriography 1984-1987: a report of the Registry of the
I: results and comphcations//Cathet Cardiovasc Diagn — 1989 — V17. — P 5—10
178. Jones RH, Kesler K, Phillips HR HI, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and «w
taneous transluminal coronary angioplasty in patients with coronary artery desease//J Thorac. Cardiovast '. -
1996. -V.111.-P 1013-1025
179. Judkins MP. Selective coronary arteriography A percutaneous transfemoral technique//Radiology. - 1967 —I
V 89.- P. 815-824.
180. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and intravascular ultrasound predictors of in- -
restenosis//]. Am. Coll. Cardiol. - 1998 - V. 32- P. 1630-1635.
181. Kastrati A, Schgmig A, Elezi S, etal.( Predictive factors of restenosis after coronary stent placement//). Лт C-rf
Cardiol. - 1997. - V. 30. - P. 1428-36
182. Kastrati A, MehthJ. et al SES or PES vs balloon angioplasty for prevention of recurences m patient with ' >
in-stent restenosis: randomized controlled trial//)AMA. - 2005. - V. 293. -P 165-171.
183. Кет M, ed Basic coronary balloon angioplasty and stenting. In: The Interventional Cardiac Cathe ^
Handbook, secondedttion//Elsevier. Inc - 2004. - P 11-72.
184. Khan HE, De Souza A, Mister Ret al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel - - -
artery bypass surgery//New Engl. J. Med. - 2004.- V. 350. - P 21-28.
185. Khoja A, Ozbek C, Bay IV, Heisel A. Trouser-hke stenting: a technique for coronary bifurcation lestons,
Cardiovasc Diagn - 1997- V 41, N 2 -P 192-199.
186. Kim HS, Waksman R, Cottin У et al. Edge stenosis and geographical miss following intracoronary gamma тЛшш
therapy for in-stent restenosis//). Am. Coll. Cardiol. — 2001. - V 37- P 1026-1030.
187. Kimmel SE, BerhnJA, Laskey WK. The relationship between coronary angioplasty procedure volume and major -
plications//) A M.A - 1995. - V 274. - P. 1137-1142.
188. King III SB, LemboJN, Weintraub W5 et al. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST): design, recruu m -
baseline description of patients//Am J. Coll. Cardiol. - 1995. - V 75. - 42C—59C.
189. Ktngin SB.LembobU, Weintraub WS etal. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronar. _
surgery//N. Engl J. Med. - 1994 - V. 331- P. 1044-1050.
190. King 1П SB, Lembolty, Weintraub WSetaL A randomized trial comparing coronary angioplasty with corona, -
surgery//N. Engl J. Med - 1994. - V 331. - P. 1044-1050.
191. Kip KE., Faxon D.P., Detre KM. et cd. Coronary angioplasty tn diabetic patients. The National Heart, I - -
Blood Institute PTCI Regjstry//Circulation. - 1996. - V. 94- P. 1818-1825.
192. Kleiman NS, Caltff RM. Results fromlate-breakmgclinicaltrialsessionsatACCIS2000andACC2000//J. Am йш
Cardiol - 2000 - P. 310-325
193. Klein L.W., Weintraub W.S., AgarwalJ.B., et al Prognostic significance ofsever nerrowing ofthe proximal)
the left anterior descending coronary artery//Am. J. Cardiol - 1986. - V. 58. — P. 42-46
194. Kloster FE, Kremkau EL, Ritzman LW et al. Coronary bypass for stable angina, a prospective randomized я •
£ng/ J. Med. - 1979 - V. 300 - P. 149-157.
195. Komatsu R., Ueda M., Naruko T. et al. Neointimal tissue response at sites of coronary stenting in humans, m -
ic. histological, and immunohistochemical analyses//Circulation — 1998 — Vol. 98 — P. 224—233.
196. Komowsky R., Mintz G., Kent K. et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary intervention:
exaggerated intimal hyperplasia: a serial lVUS//Cimdation. - 1997. - V.95 - P. 1366-1369.
197. Kosuga K, Tamai H„ Ueda K. et al. Initial and long-term results of angioplasty in unprotected left main cvomm
artery//Am.J Cardiol. - 1999. - V 83 (1) - P. 32-37.
198. Kussmaul W, Krol J, Laskey WK et al. One-year follow-up results of ^culpritr versus multivessel coronary a -
tytrial//Am.J Cardiol. 1992 - V. 71(16).-P. 1431-1433
199. Laham RJ., CarrozzaJP., Bairn DS. Treatment of unprotected left main stenoses with Palmaz-Schatz s - -
Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1996. - V. 37 (1). -P.77- 80
200 Laham BJ, Ho KKL, Bairn DSet al. MuithiesselPalmaz-Schatzstentmg: Early results andone-year outconu
Coll Cardiol. - 1997. - V 30. - P. 180-185.
672
Глава 11. Ишемическая болезнь сердца
и K.W., Ding Z.P., Sim L.L., Sigwart U Clinical and angographic outcome after angiography guided stent place-
- nt in small coronary vessels//Am. Heart J. - 2000. - V. 139. - P. 830-839.
ubenthal F, Krankenhaus E, Weber F. Sirolimus-Eluting Stent Cypher in Patients with Acute Coronary
idrome//Am.J. Cardiol. - 2004. — V. 94(suppl 6A). - 236E.
. . VeeJ, Rath S. Hoa et al. Does complete revascularization by the conventional method truly provide rhe best possible
\ ults? Analysts of results and comparison with nenasculamation of infarvt—prone segments (systematic segmental
ocarduil revascularization)- the Sheba Study//]. Thorac. Cardiovascular. Surg. - 1986. - V. 92. - P. 279-290.
Feuvre C, Bonan R, Cote G et al Five- to ten-year outcome after multivessel percutaneous transluminal coronary
^oplasty//Am.J. Cardiol - 1993. - V. 71 (13). - P. 1153-1158.
_ Feuvre C, Bonan R, Lesperance J et al. Predictive factors of restenosis after multivessel percutaneous translumi-
' coronary angioplasty//Am. J. Cardiol - 1994 - V 73 (12) - P. 840-844
levre T, Louvard Y, Moncce M. Stenting Bifurcation Lesion. A step by step approach. In book J Marco et all. The
ns Course on Revascularisation, 2000. - P. 73.
fkavitsj, Topol EJ. Pharmacological approaches for the prevention of restenosis after percutaneous coronary tnter-
iaon//Prvg. Cardiovasc. Dis. - 1997.- V. 40. - P. 141-158.
grand V, Serruys PW, Emanuelsson H etal. BENESTENT—II Trial — final results of visit I: a 15-day follow-up
istract]//]. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - V. 29 (suppl A). - 170A.
- grand VM, Serruys PW, Unger F et al. Three-year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the
arment of multivessel disease/ZCirculation —2004 — V 109 — P. 1114—1120.
ns BE, Leya FS, et all. For CAVEAT investigators: Outcomes angioplasty (PTCA) and atherectomy (DCA) for
urcation lesions in CAVEAT//Circulation. - 1993 - V. 88 (suppl I):I. - P. 601,
op FD. Progression of coronary aterosclerosis//N. Eng]. Med. - 1984. - Vol. 311. — P 851-853
rcaya C, Serruys PW, Ruygrok P et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty one year
tical follow-up ofBenestent trial//]. Am. Coll. Cardiol — 1996 —V 27. —P 255—261.
' ihmananj], Pratt CM, Boyce TM, Veram MS The vanable extent of jeopardized rmocardium in patients with sin-
- iessel coronary artery disease, quantification with thalium—201 single photon emission computed
-tography//]. Am. Coll. Cardiol - 1991 - V 17. - P. 355-362.
• < rdlard L, Hamon M, Khaltfe Ketal for the STENTIM-2 Investigators. A comparison of systematic stenttng and
rr enrional balloon angioplasty during primary percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocar-
: al infarction//]. Am. CoU Cardiol. - 2000. - V.35.- P. 1729-1736.
ik KH, Topol EJ. Clinical trials to prevent restenosis after percutaneous coronary revascularization//Ann. N. Y.
ad Sci — 1997. -V 811.- P. 255-84; discussion 284-8.
ihk N, Gunn J, Shepherd L, et al. Phosphorylcholine-coated stents m porcine coronary arteries, in vivo assessment
biocompatibility//]. Invasive. Cardiol. - 2001. - V. 13 — P 193—201.
m CN, Jason TH, Christopher RH Transfer for Direct Percutaneous Coronary Intervention for ST—Elevation
' wcardial Infarction tn the Elderly//Am J. Cardiol. - 2005. -V.96 (suppl 7A). - 48H.
trkA.AckerM. Viqeshwar К Mechanical Circulatory Support Improves Recovery Outcomes in Profound Cardiogenic
xk Post Acute Myocardial Infarction: A US Multicenter Study//Am.J. Cardiol. - 2005-— V 96 (suppl 7A). — 11H.
rrkoJ.J. Faiadet, M-C Morice, A. Pichard, N. Reifart//Treatment choice in coronary artery disease: medical treat-
- w, PTCA or surgery. In-* Eight complex coronary angioplasty courre* Paris may. 20—23 - 1997 — P 193
isur IV. Grinstead C, Hakim AH. et all. Fate of side branches after intracoronary implantation of the Gianturco-
ubin Flex—Stent For acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty //Am J.
rdiol - 1996. -V 74 - P. 1207-1210.
uher VS, Guinn GA. Prospective randomized study of the surgical therapy of stable angma//Cardiovasc. CHn. -
77—V.8 — P 131-144.
uhias DW, Niooney JF, Lange HW. Frequency of success and complications of coronary angioplasty of a stenosis
- the ostium of branch vessel//Am. J. Cardiol. - 1991. - V. 67. - P. 491—498.
tzeika P, Prasad N., Bui S., Seidelin P Predictors of angiographic restenosis after coronary intervention m patients
th diabetes melhtus//Am. Heart J. - 2003. - V. 145. - P. 1013-1021.
-bran et al. //Circulation. - 1999. V 100. - P. 1872-1878.
пег B, Gruntzig AR, King SB III, et All. Risk of the side branch occlusion during coronary angioplasty//Am. J.
rdiol. - 1984. - V. 53. P. 10 -14.
dei MG, Lowry DR, Coombs V Clinical Outcomes Comparing Eptifibatide and Abciximab in ST-Elevation Acute
locardial Infarction Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention//Am.J. Cardiol. - 2004. - V. 94
tppl 6A). - 240E.
673
Болезни сердца
227. Mintz GS„ Kovach J A., Pickard A.D. et al. Geometric remodeling is the predominant mechanism of clinical resten
sis after coronary angioplasty(Abstr.)//JAmer.Coll.Cardiol. - 1994. - Vol. 25 (Suppl). - P. 138A).
228. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD et al. Arterial remodeling after coronary angioplasty: a serial intravascular utn
sound study//Ciradation. — 1996. — V. 94. - P. 35—43.
229. Mishkel G, Aguirre F, Gill J. Drug-Eluting Stents vs Bare Metal Stents for the Treatment of ST-Segment Elevaa
Myocardial Infarction//Am. J. Cardiol. — 2004. — V. 94(suppl 6A). — 12E.
230. Mock M, Ringqvist 1. Fisher L et al. Survived of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery J -
(CASS) Registry //Circulation. — 1982 — V.66 — P. 562—568.
231. Моет R, Myreng Y, Molstad P, et al. Stenting in small coronary arteries (SISCA) Trial//J. Am. Coll. Cardiol. - 20Л
- V.38. - P. 1598-1603.
232. Mohacsi PJ, Tuller D, Hulliger B, et aL Different inhibitory effects of immunosuppressive drugs on human an
aortic smooth muscle and endothelial cell proliferation stimulated by platelet-denved growth factor or endothelit
growth factor//}. Heart. Lung. Transplant. - 1997. - V. 16. - P. 484-492.
233. Mohacsi PJ, Tuller D, Hulliger B, et al. Different inhibitory effects of immunosuppressive drugs on human an . -
aortic smooth muscle and endothelial cell proliferation stimulated by platelet-derived growth factor or endothelic
growth factor//]. Heart. Lung.Transplant. — 1997. — V. 16. — P. 484—492
234. Morice M, Serruys P, Sousa J, etal. A randomized comparison of a sirolimus eluting stent with a standart ster
coronary revascularization//N. Engl.j. Med. — 2002. - V. 346. — P. 1773—1780.
235. Morice M, Serruys P, Sousa J, et al. The RA VEL study: a randomized study with the sirolimus coated Bx-veloaty
loon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions//Eur. Heart
2001 - (Abstract).
236. Morice M, Serruys P, Sousa J, et al. The RA VEL study: a randomized study with the sirolimus coated Bx-velocity -
loon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions//Eur. Heart.
2001 - (Abstract).
237. Morris J J., Smith L.R., Jones RJL, et al. Influence of diabetes and mammary artery grafting on surviving after , -
nary bypass//Circulation. — 1991 —V.84 Suppl. 3:111. — P. 275—84.
238. Morrison DAM, Sethi G, Sacks J etal. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft
gery for patients with medically refractory myocardial ishemia and risk factors for adverse outcomes with bypc
multicenter, randomized trial//}. Am. Coll. Cardiol. — 2001. - V 38. - P. 143-149.
239 Moses J, O'Schaugftnessy C, Caputo R, et al. The U.S. multicenter, randomized, double-blind study of the sirnlw .
eluting stent in coronary lesions//Eur. Heart. J. - 2002. - V. 23. - P. 264.
240. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Strolimus-eluting stents versus standard stents m patients with stenosis -
native coronary artery//N. EngJ.J. Med. - 2003. - V. 349. - P. 1315-1323.
241 Moussa I, Reimers B, Moses J et al. Long-term angiographic and clinical outcome of patients undergoing multn
coronary stenting//Cirvulation. — 1997. — V. 96. — P. 3873—3879.
242. Moussa I., Moses J. and Wang X. et al. Why do the coronary vessels in diabetics appear to be angiografically sma
J. Am. Coll. Cardiol - 1999. - V. 33: (Suppl. A). - 78A(abstr).
674
Z1 Глава 12
Нарушения сердечного ритма
Механизмы возникновения нарушений
сердечного ритма и их классификация
Нарушения сердечного ритма относятся к числу наиболее распространенных синдромов,
ляционная частота которых не поддается точной опенке. Практически каждый здоровый чело-
• в какой-то период жизни испытывает транзиторные нарушения ритма сердца, которые либо не
шают его самочувствия и он не замечает их, либо бывают такими кратковременными, что он о
быстро забывает.
По мере развития и лечения различной патологии внутренних органов возникают условия
к юявления нарушений сердечного ритма. У части больных они становятся ведущими призна-
ва заболевания, а у других — синдромом, ухудшающим течение и прогноз заболевания в целом.
-мии осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний, являясь нередко предик-
а ии внезапной смерти. В критические периоды жизни при мониторном круглосуточном ЭКГ-
юдении различные нарушения сердечного ритма возникают практически у каждого больно-
хчезая спонтанно, при лечении или трансформируясь в фибрилляцию желудочков и/или
1 голию. В момент наступления клинической смерти у больного могут наблюдаться самые раз-
• разные нарушения сердечного ритма, когда успешная реанимация позволяет больному вы-
жжть. При биологической смерти человека происходит необратимая асистолия или остановка
на.
Нарушения сердечного ритма возникают:
• у практически здоровых людей;
• в момент внезапной смерти;
« при любой патологии внутренних органов;
• при клинической смерти больного.
Гермин «нарушения сердечного ритма» применяется для обозначения аритмий и блокад серд-
_ Аритмии сердца — это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокра-
е ий. При нарушении проведения возбуждения возникают блокады сердца.
Генератором синусового ритма является синусный узел, состоящий из Р-клеток, обладающих
• эбностью формировать возбуждение. Частота синусового ритма регулируется вегетативной
репой системой — возбуждение вагусного нерва урежает, а симпатического — увеличивает часто-
- е рдечных сокращений. Возбуждение из синусового узла распространяется по проводящей систе-
ж рдца, которая представлена на рисунке 12.1.
Если синусовый узел возбуждается медленно, ниже расположенные центры возбуждения могут
са ь водителями ритма, что создает условия для возникновения различных аритмий.
Сердечный ритм изменяется при нарушении формирования потенциала действия клетки и ско-
ркти его проведения вследствие изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов.
Внутрисердечные электрофизиологические исследования (ЭФИ) показали, что изменение ак-
• - ости калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня
гт ллхолина, мускариноподобных М2-рецепторов, оио позволяет диагностировать некоторые меха-
мы развития нарушений сердечного ритма.
Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям в настоящее время изучены мно-
атогенетические процессы развития аритмий.
675
Болезни сердца
Рис. 12.1. Вероятные механизмы патогенеза предсердных тахиаритмий (по М.А. Allesie, F.I.M. Вопке, 1996).
Аномальное генерирование импульсов
Механизмы нарушения сердечного ритма:
• нарушение (снижение) автоматизма синусового узла (не всегда);
• аномальный автоматизм и триггерная активность — ранняя и поздняя деполяризация;
• нарушения проведения ипульса;
• циркуляция волны возбуждения (re-entry);
• сочетание указанных патологических процессов.
Нарушения образования импульса
Эктопические очаги автоматической активности могут находиться в предсердиях, вокруг
точных вен, в коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в АВ-узле, провс
щей системе сердца Гиса—Пуркинье Возникновению эктопической активности способствует сни •
ние автоматизма синусового узла (брадикардия, дисфункция или синдром слабости синусового уз
Возникновение эктопических импульсов может быть также связано с триггерной активное:
которая возникает при наличии предшествующего импульса, не обладающего самогенерирую:
свойством, чем отличается от патологической автоматической активности
Нарушения проведения импульса
Могут возникнуть на любых участках проводящей системы сердца, в том числе в области
динения волокон Пуркинье с сократительным миокардом. Возникновение блокады на пути распрос
нения импульса возбуждения может проявляться асистолией, брадикардией, синоатриальной,
и внутрижелудочковыми блокадами различных степеней. При этом создаются условия для выскаю
ющих рн чмов или кругового движения (re-entry). Некоторые случаи нарушения проведения связыв
676
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
□ечентным и скрытым проведением. Декрементное проведение объясняют прогрессирующим сни-
<ем эффективности потенциала действия при распространении его вдоль волокна или волокон
• :ствие снижения его амплитуды и скорости деполяризации клеточных мембран. С этим механиз-
гзязывают возникновение АВ-блокады II степени с периодами Самойлова-Венксбаха (Мобитц I).
Скрытое проведение характеризуется тем, что возбуждение, распространяясь до определенного
гка проводящей системы, не достигает эпикарда и не находит своего отражения на ЭКГ. Электро-
гпогической основой скрытого проведения н возникающей блокады проведения является неод-
.гность рефрактерности и скорости проведения возбуждения в различных участках проводящей
:мы сердца. Скрытое проведение может создать условия для распространения импульсов как в ан-
эадном, так и в ретроградном направлении в любых участках проводящей системы сердца.
Считают, что возникновение этого феномена имеет значение при развитии наджелудочковых
кардий, трепетания и фибрилляции предсердий.
Циркуляция волны возбуждения по замкнутым путям (re-entry)
Круговое движение (re-entry) с повторным входом импульса, реципрокным или эхо-сокра-
ем, реципрокной тахикардией возникает при развитии однонаправленной блокады при перво-
ьном прохождении импульса, которая исчезает к моменту, когда импульс может вызвать воз-
2 ение с последующим его распространением в противоположном направлении. Возникает явле-
гри котором импульс движется ио замкнутому кругу (пути, петле), возвращается к месту свое-
зникновения и повторяет свое движение вновь. Циркуляция волны может быть связана и не
на с анатомическим препятствием.
Экспериментальные и клинические электрофизиологические исследования показали, что ге-
могут возникать в синусовом и АВ-узлах, предсердиях и желудочках, при наличии дополни-
ых проводящих путей и в любом участке проводящей системы сердца, где может возникнуть
циация проведения возбуждения.
Леханизм re-entry играет важную патогенетическую роль в развитии пароксизмальных тахи-
- в 1й. трепетания и мерцания предсердий, в том числе у больных, страдающих синдромом преж-
менного возбуждения желудочков.
1а примере патогенеза аритмий можно представить всю сложность и неразрывное единство ав-
тизма, возбудимости, проводимости и сократимости миокарда. Возникновение некоторых ви-
кхиаритмий, по мнению профессора Ю.И. Бредикиса (1988), может происходить по одному ме-
1.му, а во время продолжения его существования включаются другие механизмы. При этом сле-
реально представлять: чем дольше продолжается приступ тахиаритмий, тем более выражены
рофизиологические изменения проводящей системы сердца и миокарда, особенно у больных,
_ ающих патологией сердечно-сосудистой системы.
благодаря внутрисердечным электрофизиологическим исследованиям, проведенным в экспе-
ртах и клинике, стало известно, что в основе тахиаритмий, характеризующихся сходными кли-
кнми проявлениями, могут лежать различные механизмы (рис. 12.2).
Возникающие при различных заболеваниях и состояниях в патогенезе аритмий экзогенные и
енные факторы имеют важное значение как пусковые механизмы. Патогенез аритмий пред-
ен на рисунке 122.
'реди пусковых моментов жизнеопасных аритмий особое значение имеют психосоциальный
: и нейровегетативный дисбаланс с преобладанием активности симпатической нервной системы.
Пусковые факторы аритмий:
• психосоциальный стресс:
- снижает порог ранимости миокарда желудочков на 20—30%;
- предшествует жизнеопасным аритмиям в 20-30% случаев;
- вызывает нейровегетативный дисбаланс со стимуляцией симпатической нервной системы;
- прямое воздействие катехоламинов на миокард;
677
Болезни сердца
Рис. 12.2. Основные патогенетические механизмы аритмий
— стресс-гипокалиемия;
— стресс-ишемия;
— постстрессовый период;
• нейрогенные факторы аритмии во время сна у здоровых и при апноэ во сне, вагусные peii
сы при кашле, натуживании, перемене положения тела и др.;
• токсические влияния: алкоголь и его суррогаты, наркотики, никотин, лекарственные пре:
ты, промышленные яды и др.;
• ухудшение течения любой патологии внутренних органов.
В реальных условиях нередко сочетаются несколько факторов, вызывающих появление шп и»
цидив аритмии.
Существуют определенные правила при проведении обследования больных, страдающих р**-
миями, следуя им можно проводить более эффективное антиаритмическое лечение.
Принципы диагностики нарушений сердечного ритма:
• распознавание заболеваний и факторов, провоцирующих возникновение нарушений сердечного ритма
• точная диагностика вида нарушений сердечного ритма, их влияния на гемодинамические показатели:
• своевременное распознавание прогностически неблагоприятных факторов течения заболевания и нс:.-~
ний сердечного ритма.
Программа обследования больных с нарушениями
сердечного ритма
Цель обследования — распознавание этиологии заболевания и неблагоприятных экзо-
догенных факторов, вызывающих появление нарушений сердечного ритма.
Задачи обследования:
• выявление патологии сердца;
• выявление патологии внутренних органов, которая могла вызвать или ухудшить течение -
рушений сердечного ритма;
• точная диагностика вида (-ов) нарушений сердечного ритма:
- суточные биоритмы их появления;
— взаимосвязь с физической нагрузкой, сном и другими факторами;
— вариабельность сердечного ритма в течение суток;
- диагностика синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синус :
узла, Бругада, длинного интервала QT;
• выявление опасных для жизни больного нарушений сердечного ритма:
— асистолии сердца;
— АВ-блокады III степени;
678
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
— желудочковой экстрасистолии III-IV ФК по Лауну—Вольфу;
— пароксизмальной желудочковой тахикардии;
— мерцания-трепетания желудочков;
• изучение размеров камер сердца, толщины стенок, состояния клапанного аппарата и показате-
лей сократительной функции сердца.
Программа обследования больного намечается после расспроса и осмотра больного (рис. 123).
12.3. Программа обследования больного с нарушениями сердечного ритма
Наиболее распространенные причины нарушений сердечного ритма:
• Поражения миокарда любой этиологии: атеросклероз коронарных аотерий, миокардиты, ди-
латационная и гипертрофическая кардиомиопатии, ревматизм с развитием пороков сердца,
врожденные пороки сердца, вторичные кардиомиопатии при сахарном диабете, патология щи-
товидной железы, при климаксе, гипертрофии миокарда вследствие артериальной гиперто-
нии, при хроническом легочном сердце, гипо- и авитаминозе, при амилоидозе, гемахроматозе
и другие наследственные болезни накопления, при интоксикациях алкоголем, наркотиками,
никотином, лекарствами (пеницилин и др.), промышленными веществами (кобальт, ртуть,
мышьяк, различные хлор- и фосфорорганические соединения), закрытые травмы сердца,
дисплазия правого желудочка и др.
• Поражения синусового узла и проводящей системы сердца: приобретенный (при коронар-
ном атеросклерозе) и врожденный синдром слабости синусового узла (чаще он сочетается
с врожденными пороками сердца), склероз и кальцификация фиброзного скелета сердца с
развитием АВ- и внутрижелудочковой блокад (болезнь Лева), первичное склеродегенера-
тивное поражение проводящей системы сердца с развитием АВ- и внутрижелудочковых
блокад (болезнь Ленегра), дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути
(синдром преждевременного возбуждения, в том числе синдром Вольфа—Паркинсо-
на—Уайта).
• Наследственные синдромы: синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ),
синдром слабости синусового узла (СССУ), синдром длинного QT, короткого QT, Бругады,
полная поперечная блокада (АВ блокада III степени).
• Пролапс клапанов сердца, в том числе при наследственных синдромах Элерса—Данло, Мар-
фана и многих других.
• Опухоли сердца: миксомы и др.
679
Болезни сердца ___________
• Заболевания перикарда: перикардиты, в том числе после лучевой терапии, плевроперикар
альные спайки, гидро- и гемоперикард, кисты, метастазы в перикард.
• Электролитные нарушения (гипо-и гипекалиемии и др).
• Механические раздражения сердца: катетеризация, ангиография, операции на сердце, зак:
тые травмы сердца
• Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости (пищевода, желудка, желчи
пузыря, кишечника и т.д.), при глотании, натуживании, смене положения тела.
• Нарушения нейрогенной регуляции- неврозы, психопатии, вегетативно-сосудистая дистог
опухоли, субарахноидальное кровоизлияние и дру1-ая патология центральной нервной систе
• Нарушения эндокринной (гуморальной) регуляции: при патологии эндокринной систе- .
климаксе, психосоциальном, особенно длительном стрессе, с развитием гиперадренали
стресс-гипокалиемии и стресс-ишемии.
В тех случаях, когда современными методами обследования не удается диагностировать при
ну нарушений сердечного ритма, принято говорить об идиопатических нарушениях сердечного р
ма, однако нередко за этим термином скрываются недиагностированные наследственные синдро
Клинические проявления нарушений сердечного ритме
Нарушения сердечного ритма могут возникать в любом возрасте, но по мере старения орг»*|
низма и/или развития заболевания частота их значительно увеличивается и нередко ухудшав'
прогностическое значение.
Нарушения сердечного ритма могут протекать как бессимптомно, так и с большим числи-
мых разнообразных ощущений. Например, больной острым инфарктом .миокарда может не чув<
вать единичные ранние (типа R па Т) желудочковые экстрасистолы, каждая из которых может в ►
вать желудочковую тахиаритмию и гибель больного. А больной, страдающий кратковремешшмв
эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт», рассказывает лишь о кратковременном голо-
вокружении или пошатывании при ходьбе, что может ошибочно расцениваться как проявление
ходящей неврологической патологии.
Ощущения, жалобы больного определяются видом нарушения сердечного ритма, харак
основного заболевания, степенью гемодинамических нарушений до и после аритмии, состог
нервной системы больного и другими не всегда известными факторами.
Наиболее частыми симптомами аритмий являются ощущения сердцебиения, перебоев, зам
ния сердца, которые могут быть кратковременными или очень продолжительными. В течение иобе-
|-о нарушения ритма важно изучить начало, развитие и окончание приступа. При приступах се:
биений уточняют, ритмичные они или неритмичные, начинаются с перебоев или внезапно, ка»
одним ударом. Изменяется ли частота ритма во время тахикардии с периодами урежения или чаж
учащения (разогрева). Выясняются факторы, провоцирующие появление нарушений серде
ритма, которые имеют важное значение для прогнозирования их течения, а также для их корре г
Чаще всего это волнение, физические нагрузки, боли в области сердца и другой локализации, куре-
ние, алкоголь, обильный прием пищи, кашель и др.
Важное диагностическое значение имеет наличие или появление липотимических или с <в»-
пальных состояний, которые являются прогностически неблагоприятным синдромом и могул бы»
обусловлены гипотонией, коллапсом, появлением выраженной брадикардии (менее 50 уд/ммк
асистолией, АВ-блокадой II—III степени с редким ритмом (менее 40 уд/мин), пароксизмами гр
вой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии (чаще типа «пируэт»).
Так, у больных ИБС приступы стенокардии могут провоцировать приступы аритмии, что «де-
ется прогностически неблагопритяным признаком. Нередко приступы стенокардии или карди.-
возникают спустя некоторое время при возникновении аритмии у каждого больного индивиду
680
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
но при их появлении у людей среднего и пожилого возраста могут одновременно возникать ишеми-
ческие изменения на ЭКГ. Иногда первое появление болей и ишемических изменений на ЭКГ, нап-
ример в виде депрессии сегмента ST, наблюдается только при приступах тахиаритмии, что может
быть одним из ранних диагностических критериев ИБС. В этих случаях при приступе тахиаритмии
создаются условия, похожие на аналогичные при чреспищеводной электростимуляции. У лиц моло-
дого возраста многочасовые приступы тахиаритмии также сопровождаются кардиалгиями и неред-
ко депрессией сегмента ST, которые нормализуются при восстановлении синусового ритма сразу
или в течение нескольких часов. Этот феномен, описанный Коссио—Хеглиным, ранее объясняли
развитием гипокалийгистии, а последние годы — гипоксией субэндокардиальных отделов миокарда.
Изменения толерантности к физической нагрузке в период нарушения сердечного ритма явля-
ются одним из показателей степени гемодинамических расстройств. Появление или прогрессирова-
ние сердечной недостаточности при аритмиях — один из важных прогностически неблагоприятных
признаков.
Период окончания приступа аритмии характеризуется восстановлением синусового ритма и
имеет важное значение. Он может проявляться урежением частоты сердцебиения, появлением пере-
боев или замирания, остановки сердца. Восстановление синусового ритма может проходить незамет-
но для больного, в том числе и во сне. Наряду с этим тщательно изучаются изменения самочувствия
больного в период после восстановления синусового ритма и исчезновения аритмии. Самочувствие
и толерантность к физической нагрузке могут восстанавливаться быстро, в течение нескольких ча-
сов или дней. Известно, что чем тяжелее и продолжительнее приступ тахиаритмии, тем дольше пе-
риод реабилитации больного — он может продолжаться до нескольких дней.
Данные физикального осмотра при нарушениях сердечного ритма:
• отсутствие патологических изменений со стороны внутренних органов:
• вегетативные нарушения («вегетативная буря»): чувство волнения, беспокойство, потливость, многосло-
вие, полиурия, дефекация;
• изменения АД:
— гипотония, коллапс: бледность, мраморность кожи, холодные конечности, слабость, головокружение, зе-
вота, апатия;
— артериальная гипертензия: гиперемия лица, головная боль, нарушение зрения, тошнота и др.;
• липотимическое состояние, обморок;
• гипоксическая энцефалопатия, кома;
• -оявление или усиление левожелудочковой недостаточности: цианоз, одышка, застойные явления в легких
жесткое дыхание, влажные хрипы, иногда в сочетании с сухими рассеяными хрипами), акцент П тона над
легочной артерией;
• появление или увеличение правожелудочковой недостаточности: увеличение размеров печени;
• -оявление кардиалгии и/или стенокардии, сопровождающейся депрессией сегмента ST и другими изменени-
ями на ЗКГ;
• снижение почечного кровотока — олигурия;
• -эомбоэмболический синдром.
аким образом, клинические данные расспроса и осмотра больного являются основополагаю-
ля оценки степени гемодинамических расстройств при приступе аритмии, что в последую-
:11 оделяет тактику купирующей антиаритмичсской терапии.
<никновение тяжелых гемодинамических расстройств в виде коллапса, прогрессирующей
Офаеч юй недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, почечного, а иногда мезентери-
ями , при приступах наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, а также АВ-блокаде III сте-
ддетельствует о прогностически неблагоприятном течении заболевания и возможност и гибели
о Если это состояние возникло при инфаркте миокарда, то следует говорить об аритмоген-
• воке.
681
болезни сердца
При выслушивании сердца больного в подавляющем большинстве случаев удастся co I
вероятностью диагностировать эктрасистолию, синусовую бради- или тахикардию, мерца? мш
аритмию. При наджелудочковой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой тахикар
душее место в диагностике принадлежит ЭКГ-исследованию. Во всех случаях аритмий опре
ся частота желудочковых (сердечных — при синусовом ритме) сокращений. Ослабление 1т- »
пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях более выражено при наличии сопутсп • _ й
патологии миокарда. При пароксизмальной желудочковой тахикардии I тон у подавляюще)
шинства больных значительно ослаблен. При мерцательной аритмии громкость 1 тона меняе -
висимости от длительности диастолы, одновременно определяется дефицит или разница пудм|
Частоту желудочковых сокращений (ЧЖС) определяют в течение 1 мин, определение нов:
3 раза, указывая в истории минимальное и максимальное ЧЖС. Затем последовательно (лучше »
наличии помощника) одновременно определяют частоту пульса, который также изменяет вели
наполнения. Разницу между частотой желудочковых сокращений и пульсом при фибриллявИ
предсердий обозначают как дефицит пульса.
При всех видах аритмии появление акцента II тона над легочной артерией служит одним из пр
явлений повышения давления в легочной артерии и левожелудочковой недостаточности, С.т<
знать, что аускультация тонов и шумов при пароксизме тахиаритмии всегда отличается от av •
тативной картины сердца при синусовом ритме, поэтому диагностику клапанных поражений ра*
принято проводить на фоне си нусового ритма или после урежения числа сердечных сокраще! г и>
нее 90 уд/мин.
У некоторых больных АВ-блокадой III степени эпизодически .может выслушиваться qx»м I
так называемый пушечный, тон вследствие одновременного сокращения предсердий и желу:
описанный проф. Н.Д. Стражеско. Следует знать, что он возникает при частоте желудочков.
ращений менее 40 уд/мин и определяется только при продолжительной аускультации сердца н - - -
ние 10—15 мин.
ЭКГ-исследование остается одним из ведущих методов в распознавании вида нар;, i
сердечного ритма. При пароксизмах аритмий, которые не удается зарегистрировать на одном •
нтно снятой ЭКГ в 12 отведениях, можно использовать более продолжительные записи в тече1в
3 мин, 1 ч. 24 ч. По мере увеличения продолжительности мониторного ЭКГ-наблюдения до 7 уШ|
пропорционально увеличивается диагностика различных видов аритмии. Например, у б< > -
ИБС желудочковые экстрасистолы на обычной ЭКГ выявляются у 5%, по данным проф. Н.А
зура, при записи в течение 3 мин — у 14%, в течение 1 ч - у 38%, а на протяжении 24 ч - у 89V
больных.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ обеспечивает получение информации о рабепг
сердца в различных условиях, в том числе при физической нагрузке, во сне, что позволяет выям»
провоцирующие моменты. Только мониторное исследование ЭКГ позволяет дать качествен - •
количественную характеристику нарушениям ритма сердца, изменениям предсердного и же ).>►
кового комплексов, сегмента ST и зубца Т.
Показания к проведению суточного мониторирования ЭКГ значительно расширяются при »
личин нарушений сердечного ритма.
Показания к суточному мониторированию ЭКГ при наличии нарушений сердечного ритма:
• наличие жалоб на перебои в работе сердца, приступы сердцебиений, которые не удается зарегистрир: в ят
на обычной ЭКГ;
• уточнение происхождения приступов резкой слабости, липотимических, синкопальных состояний, пр-кли-
пов Морганьи—Адамса—Стокса;
• необходимость выявления прогностически неблагоприятных факторов у лиц, страдающих ИБС, карде о •.:
патиями, пролапсом митрального клапана, синдромами слабости синусового узла, преждевременное: м
буждения желудочков, длинного интервала QT и другой патологии;
• необходимость количественной оценки нарушений сердечного ритма;
682
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
• выявление болевой и безболевой ишемии миокарда;
• • онтроль за работой искусственного водителя ритма;
• • о - чественная оценка эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии;
• оценка эффективности хирургического лечения аритмий;
• точнения генеза «ночных» апноэ.
При оценке результатов исследования надо принимать во внимание, что нарушения сердечного
жтма относятся к числу самых распространенных синдромов, которые не всегда сопровождаются
пением самочувствия. Поэтому при выявлении аритмий у практически здоровых лиц, имеющих
мрмальные размеры сердца, нормальные показатели сократительной функции сердца и высокую
рантность к физической нагрузке, не следует торопиться с диагнозами заболеваний сердца. Не-
сводимо проведение повторных амбулаторных осмотров и исследования через 3—6 месяцев.
Число ошибок достигает 10% при аудиовизуальном контроле нарушений сердечного ритма да-
. высококвалифицированных исследователей, в том числе при диагностике экстрасистолии, па-
из иов, депрессии сегмента ST. Среди наиболее распространенных ошибок встречается неверная
. чистика желудочковой экстрасистолии при транзиторных формах синдрома Вольфа—Паркин-
. Уайта, желудочковых тахикардий при наличии аберрации желудочковых комплексов во вре-
• .оксиэма наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии
В заключении при анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ следует указать не
• характеристики аритмии, ишемических изменений миокарда, но и спонтанные колебания су-
Lhhoi о ритма, которые характеризуют состояние вегетативной нервной системы.
't С , точное мониторирование ЭКГ больных, страдающих нарушениями ритма сердца, должно
: ‘ствовать проведению пробы с дозированной физической нагрузкой в межприступный не-
шуточное мониторирование ЭКГ дает представление об обычной для больного физической
- - ости, на основании которой можно обоснованно выбрать мощность начальной нагрузки при
в гении пробы. При выявлении жизнеопасных нарушений сердечного ритма при холтеровс-
м «итерировании следует воздержаться от проведения пробы с дозированной физической
сой.
Ътзания к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой:
• селение толерантности к физической нагрузке;
*в ение болевой и безболевой ишемии миокарда;
• -: - нение диагноза ИБС;
- ение взаимосвязи нарушений сердечного ритма со стенокардией и физической нагрузкой, в том числе
тдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта;
• --а антиаритмического и проаритмического действия проводимой терапии;
• - - зтная оценка трудоспособности.
явление различных аритмий, нарушений проводимости, в том числе синдрома ВПУ во время
с- ской нагрузки, особенно в сочетании с ишемическими изменениями чаще сегмента ST, —
гтически неблагоприятные признаки, которые служат поводом для прекращения нагрузки.
ри проведении проб с дозированной физической нагрузкой у больных, страдающих нарушени-
«• щечного ритма, необходимы участие двух врачей и полная готовность для проведения реани-
чных мероприятий в случае необходимости.
1 фференциальная диагностика при некоторых видах нарушений сердечного ритма с помощью
л.\ 12 отведений ЭКГ практически невозможна. В этих сложных ситуациях речь идет о надже-
• овых или желудочковых формах пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий. Осо-
w т гдности возникают при наличии синдрома ПВЖ. Это стало предпосылкой для клинического
-- • 1ения двух методов исследования — чреспищеводной ЭКГ и внутрисердечной электрокардио-
। в том числе в условиях электростимуляции сердца.
683
Болезни сердца
Метод чреспищеводной ЭКГ впервые был предложен М. Cremer в 1906 г., а в 1936 г. W.
сообщил о больших диагностических возможностях этого метода у 142 больных с различным!
шениями сердечного ритма и проводимости.
Анатомическая близость пищевода к предсердиям позволяет хорошо записать предсердш
цы. что используется при дифференциальной диагностике предсердных аритмий и блокад,
радного возбуждения предсердий, наджелудочковых тахиаритмий с аберрацией желудо»
комплексов, различных типов АВ-тахнкардии.
Методика отличается значительной простотой и доступностью, поэтому нашла широкое i
нение в работе блоков интенсивной терапии. Электрод вводят в пищевод через носовой ход, ре» •
рез рот на глубину 50 см от ноздрей или от передних резцов, а затем постепенно вытягивают
явления на ЭКГ максимального по амплитуде двухфазного зубца Р (А) с начальной положит
фазой. У разных лиц это расстояние может колебаться от 30,5 до 47,5 см. Как правило, однов -
но регистрируют одно или несколько стандартных ЭКГ-отведений.
Показания к чреспищеводной электрокардиографии:
• проведение дифференциальной диагностики между наджелудочковым и желудочковым формами тал...
май, особенно при наличии аберраций желудочкового комплекса, и применение электростимуляции да-
рования аритмии;
• диагностика и лечение транзиторного или постоянного синдрома слабости синусового узла;
• диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков;
• диагностика и лечение АВ-блокады П—Ш степени.
Прогностически неблагоприятные факторы нарушений сердечного ритма:
• указания на перенесенные обмороки, предобморочные состояния, клиническую смерть;
• данные семейного анамнеза о внезапной смерти родителей или родственников I и П степеней рос
возрасте до 50 лет;
• приступы желудочковой тахикардии, фибрилляции и асистолии желудочков, в том числе по данным анс - -
• постоянный или транэиторный синдром слабости синусового узла, длинного QT (постоянный, трап . я
ный);
• синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта с признаками наджелудочковых тахиаритмий с частотой жег
вых сокращений > 250 уд/мин;
• синдром Бругада;
• сочетание аритмий и блокад;
• дилатация сердца со снижением фракции выброса левого/правого желудочка < 40%;
• хроническая сердечная недостаточность П—1П стадии по классификации Стражеско—Василенк,
IV ФК NYHA;
• выраженные гемодинамические расстройства во время приступа аритмии, проявляющиеся след/- - -
синдромами:
— прогрессирующей одышкой, отеком легких;
— гипотонией, коллапсом;
— ангинальными болями;
— симптомами гипоксической энцефалопатии, обмороком, комой;
— олигурией, анурией;
• высокая частота желудочковых сокращений при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, •
тельной аритмии, трепетании предсердий с частотой желудочковых сокращений > 250 уд/мин;
• низкая частота желудочковых сокращений при синдроме слабости синусового узла или АВ-блокадах с ~
той желудочковых сокращений < 45 уд/мин;
• низкая вариабельность частоты сердечного ритма в течение суток;
• патология пищевода.
684
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Следует знать, что не всегда удается получить необходимую информацию с помощью данного
метода даже в условиях электростимуляции сердца, поэтому самым надежным методом остается
внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое включает запись эндокар-
диальной электрограммы и программированную электростимуляцию. Внутрисердечное ЭФИ осу-
ществляют в рентгеноперационной в условиях тщательной асептики. Для доступа к правым отделам
сердца чаще используют чрескожную пункцию одной или двух бедренных вен по методике Сельдин-
гера, а при необходимости — подключичные и локтевые вены. Контроль за положением зонда и
электродов осуществляют с помощью рентгеноскопии и регистрации внутриполостной электрог-
раммы. Количество электродов-катетеров, вводимых в полость сердца, зависит от технического ос-
нащения отделения и программы намечаемого ЭФИ.
В интересах больного ЭФИ следует проводить не только для решения диагностических задач, но и
для одновременного решения вопросов прогнозирования и определения дальнейшей тактики лечения.
Показания к внутрисердечному электрофизиологическому исследованию:
• выявление аритмических зон для проведения радиочастотной аблации;
• дифференциальная диагностика при пароксизмальных тахикардиях с аберрантными (широкими) желудоч-
ковыми комплексами. Одновременно в случае выявления синдрома ПВЖ — определение эффективного реф-
ракторного периода дополнительных проводящих путей для решения вопроса о наличии условий возникно-
вения желудочковых тахиаритмий и определения дальнейшей тактики лечения;
• рецидивирующие обмороки или остановка сердца вне больничных условиях при исключении неврологической
патологии;
• частые, непрерывно рецидивирующие приступы наджелудочковых тахикардии при неэффективной купиру-
ющей антиаритмической терапии, тяжелых гемодинамических расстройствах;
• при рецидивирующих приступах желудочковых тахикардий или фибрилляции желудочков для установки и
оценки последующей работы кардиовертера-дефибриллятора;
• при наджелудочковых тахиаритмиях перед проведением и для последующей оценки результатов электрохи-
рургических методов лечения.
При всех видах электростимуляции сердца оценивают состояние автоматической функции си-
нусового узла, время синоатриального и предсердно-желудочкового проведения, а также оценивают
злияние на эти параметры различных лекарственных препаратов.
У больных с высоким риском развития желудочковых тахиаритмий, когда имеются показания к
хирургическому лечению, внутрисердечное ЭФИ, по мнению проф. Willens (1984), целесообразно
проводить там, где предполагается проведение радиочастотной аблации или хирургического лече-
л'.я Это позволит больному избежать повторных ЭФИ, которые могут быть проведены сначала в
кардиологическом, а затем в хирургическом отделениях, что выгодно с деонтологических и экономи-
ческих точек зрения.
внутрисердечное ЭФИ выполняется, как правило, в крупных, хорошо оснащенных кардиологи-
ческих центрах или клиниках специально обученным медперсоналом. Оно является не только высо-
формативным, но и дорогостоящим методом исследования.
Картографирование электрограммы осуществляется от поверхности эндокарда, миокарда или
-рда и проводится только в кардиологических клиниках для определения локализации допол-
от ьных проводящих путей или аритмогениых зон.
Картографирование ЭКГ с поверхности грудной клетки не нашло должного места в диагности-
стмии.
Методика регистрации и анализа усиленных и \ гредненных электропотенциалов от поверхнос-
дной клетки — перспективный метод выявленпоздних потенциалов у больных, страдающих
иями, ИБС. С помощью этой неинвазивпой методики можно выделить группы больных с вы-
। риском развития желудочковых тахиаритмий и определить показания к антиаритмической
ии и ее эффективность.
685
Болезни сердца
Наиболее сложным разделом в кардиологии является нарушения сердечного ритма, поэтов
шествует негласное положение среди кардиологов, что в неясных или трудных в диагноста смм
или лечебном плане случаях больного обязательно направляют на консультацию в высококв;
цированное лечебное учреждение.
Аритмии делят на наджелудочковые и желудочковые. При наджелудочковых аритмиях обычи
на ЭКГ регистрируется нормальный величины комплекс QRS, так как деполяризация желуди»-
ков наступает обычным путем при распространении возбуждения через АВ соединение, нанят
пучка Гиса и волокна Пуркинье. В отличие от них при желудочковых аритмиях комплекс О RS рва
ширен, так как активация желудочков происходит аномальным путем.
Существуют многочисленные классификации нарушений сердечного ритма, среди ко:
наиболее удобной для практического применения является классификация, предлож
М.С. Кушаковским и Н.Б. Журавлевой в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтынскогс тлш
рая выдержала испытания в течение многих лет. Однако в последние годы появились нею т<
очень важные дополнения. Стали известны электрофизиологические механизмы разд; :ив
форм наджелудочковых тахикардий. Оказалось, что существуют два типа трепетания предсерд
К 1990 г. накопился клинический опыт, свидетельствующий о различных электрофизиолс и
ких механизмах, лежащих в основе некоторых видов тахиаритмий. Кроме того, оказалось, ч i э ве-
которые антиаритмические лекарства по механизму действия имеют свойства, характерн а ха
различных классов.
Современные представления о механизмах развития тахиаримий легли в основу классик i
цин, известной под названием «Сицилианский гамбит».
Классификация нарушений сердечного ритма (М.С. Кушаковский, 1992 г.):
• нарушения образования ритма:
— нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
- синусовая тахикардия:
- синусовая брадикардия;
- синусовая аритмия;
- синдром слабости синусового узла;
— эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических це>-~
ров:
- медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из атриовентрикулхг
ного соединения (АВ-соединения), желудочковые);
- миграция суправентрикулярного вводителя ритма;
- ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) (предсердные, из АВ-соединен-з
желудочковые);
— эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (ме-
ханизм re-entry и др.);
- экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая);
- пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая, желудочковая);
- трепетание предсердий;
- фибрилляция предсердий;
- трепетание и фибрилляция желудочков;
• нарушения проводимости:
— синоатриальная блокада (СА-блокада);
— внутрипредсердная блокада;
— АВ-блокада (I, П, Ш степени — полная);
— внутрижелудочковые блокады (блокода ветвей предсердно-желудочкового пучка, или пучка Гиса):
686
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
- одной ветви (монофасцикулярные);
- двух ветвей (бифасцикулярные);
- трех ветвей (трифасцикулярные);
— асистолия желудочков;
— синдром преждевременного возбуждения желудочков:
- синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта;
- синдром короткого P-R (Q), Клерк—Леви—Кристеско или Лауна—Генонга—Левина;
. •^•бинированные нарушения ритма:
— порасистолия;
— эктопические ритмы с блокадой выхода;
— АВ-диссоциация.
В практической работе термин «наджелудочковая тахикардия» принято употреблять для пред-
ной тахикардии, пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии из АВ соединения.
Электрофизиологическими механизмами аритмий могут быть нарушения образования импуль-
_ го проведения, повторный вход импульса (re-entry) и их сочетания. В диага ости чески сложных
аях точное определение электрофизиологических механизмов аритмии возможно с помощью
рисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ).
Обследование больного заканчивается диагностикой этиоло1ии и уточнением нида нарушения
ечного ритма, выявлением опасных для жизни больного синдромов, которые представлены ниже.
Заболевания и синдромы, опасные для жизни больного:
• обмороки, предобморочные состояния или реанимационные мероприятия по поводу клини-
ческой смерю;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• стенокардия покоя, в том числе вариантная;
• болевая и безболевая ишемия миокарда с выраженной депрессией или подъемом сегмента ST;
• тромбоэмболический синдром;
• транзиторные ишемические атаки, инсульты мозга в прошлом;
• перенесенные кардиальная ас гма, отек легких;
• прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность II—III стадии, III—IV ФК (NYUА);
• артериальная гипертензия III степени, III—IV степени риска.
Данные семейного анамнеза:
• внезапная смерть родителей или других родственников;
• кардиомиопатии и наследственные синдромы (СПВЖ, длинный и короткий QT, синдром
Бругады, блокады сердца) у родственников;
• ИБС, артериальная гипертензия у родственников I и II степени родства, у женщин в возрасте
до 55 и мужчин — до 65 лет.
типический осмотр и обследование больного позволяют выявить факторы риска опасных
_ ззни аритмий:
• недостаточность кровообращения II—III стадии по классификации Стражеско-Василенко,
III—IV функциональный класс NYHA;
• чвеличсние размеров сердца;
• пролапс митрального клапана II—III стадии, пороки сердца.
По данным лабораторно-инструментальных исследований факторами риска опасных для
к. аритмий могут быть:
• снижение фракции выброса левого и/или правого желудочка менее 30—40%;
• выраженная дилатация камер сердца (по данным ЭхоКГ, вентрикулографии);
• гипертрофия или дискинезия миокарда, аневризма, опухоль (в гом числе миксома), порок серд-
ца, пролапс митральною клапана II—III степени с регургитацией крови в предсердие (подан-
ным ЭхоКГ, вентрикулографии);
687
Болезни сердца
• внутрисердечный тромбоз (по данным чреспищеводной ЭхоКГ);
• ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза, выраж<
гипертрофии миокарда или снижение амплитуды зубцов;
• появление аритмий, ишемических изменений, низкая толерантность к физической нагрузке в w-
ловиях проб с дозированной физической нагрузкой или холтеровского ЭКГ-мониторирова
• дисплазия правого желудочка, болезнь Улька, аневризма сердца, опухоль правого желу, t в
(по результатам его ангиографии);
• выраженный коронарный склероз, коронароспазм, аномалии коронарных сосудов, сдавл
коронарных сосудов межмышечными мостиками при гипертрофической кардиомиопатии з
агностированные при коронарографии;
• желудочковые аритмии, выявленные при программированной желудочковой стимуляции
• воспалительные изменения миокарда, кардиомиопатии, болезни накопления, обнаружг
при миокардиальной биопсии.
Я факторам риска опасных дм жизни аритмий также относят осложнения антиаритмической терап^
• возникновение асистолии, выраженной синусовой брадикардии (меньше 50 уд/мин), идиовентрикуля:-.
ритма, АВ-блокады П—Шстепени, блокады ножек пучка Гиса, желудочковой тахикардии или фибрил--..
желудочков, желудочковой экстрасистолии на фоне антиаритмической лекарственной терапии, примем
ния рефлекторных способов, электроимпульсной терапии и электростимуляции сердца;
• толерантность к антиаритмическим препаратам, которая проявляется снижением или утратой куг ирум
щего эффекта, повышением разовой и суточной дозы;
• коллапс, отек легких, возникшие на фоне антиаритмической терапии;
• клиническая смерть или реанимация во время или после антиаритмической терапии.
Основные принципы антиаритмической терапии
В лечении больных, страдающих нарушениями сердечного ритма, основополагающее з
ние имеют точная диагностика вида аритмии, характера вызвавшего ее основного заболеваню
явление экзо- и эндогенных факторов, провоцирующих рецидивы нарушений сердечного f
(нервное возбуждение, бессонница, тяжелая физическая нагрузка, алкоголь, курение и др.).
Тактика лечения зависит от тяжести течения заболевания, прогностического значения ару-
шения ритма сердца, наличия отягощающих наследственных факторов. При выявлении бес< имв-
томно протекающих нарушений сердечного ритма у практически здорового человека с обычг
размерами сердца и нормальными показателями его сократительной функции, а также с выс
толерантностью к физической нагрузке необходимы проспективное диспансерное наблюл
профилактические мероприятия, исключение вредных привычек (курение, прием алкоголя,
котиков и др.). В то же время возникновение даже одной желудочковой экстрасистолы (типа R яа
Т) у больного острым инфарктом миокарда требует немедленной антиаритмической фармако г .
пии, поскольку существует реальная угроза возникновения желудочковой тахикардии и ги
больного.
Иногда удается проводить этиотропное лечение аритмий, которое в случае его эффективт
может устранить нарушение сердечного ритма. Например, излечение тиреотоксикоза может у
нить сопутствующие ему приступы синусовой, наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии, • >дн»-
ко этиотропное лечение нарушений сердечного ритма возможно лишь при ограниченном числе ибо-
левани й (табл. 12.1).
При внимательном обследовании больного, как правило, удается выявить факторы и уел в
провоцирующие развитие аритмий. Такими факторами у подавляющего большинства больны
гут быть, в частности, психоэмоциональные реакции как при наличии органического заболег
688
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
та, так н при его отсутствии. Назначение психотропных препаратов в сочетании с другими ме-
- ими влияния на настроение больного (психотерапевтические беседы, аутотренинг, гипноз, элект-
ркон и др.) может играть важную роль в успешном лечении больных с аритмиями, в происхожде-
и которых важное значение имеют «функциональные» компоненты. Лечение больных с наруше-
шями сердечного ритма требует индивидуального подхода в выборе метода антиаритмической те-
рмин, доз, способов введения лекарств.
Чблица 12.1. Этиотропное лечение нарушений сердечного ритма
Патология, обусловившая развитие аритмии Вид аритмии Этиотропная терапия
•--ральный порок сердца: стеноз АВ-отверстия, -достаточность митрального клапана, стеноз устья - ;*ы, недостаточность аортального клапана Предсердная экстрасистолия, фиб- рилляция предсердий, пароксиз- мальная тахикардия Хирургическое лечение сте- ноза, протезирование кла- панов
• • кардит Все виды нарушений сердечного ритма Противовоспалительная терапия
• геотоксикоз Синусовая тахикардия, экстрасисто- лия, пароксизмальная наджелудоч- ковая тахикардия фибрилляция предсердий Лечение тиреотоксикоза
• -стольное поражение сердца Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий Лечение алкоголизма
доои преждевременного возбуждения м гудочков Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсер- дий, трепетание предсердий Радиочастотная аблация или хирургическое лечение проводящих путей
ричный гиперальдостеронизм (при сердечной -достаточности) Экстрасистолия, фибрилляция предсердий Ингибиторы АПФ, спироно- лактоны, препараты калия
-едозировка p-адреноблокаторов, верапамила, -• —иазема, дигиталиса, антиаритмических и дру- чи лекарственных препаратов Все виды аритмий и блокад Отмена лекарств
Щизоз, вегетативная дисфункция, климакс Экстрасистолия, синусовая тахикар- дия, предсердная пароксизмальная тахикардия Лечение перечисленных заболеваний
Тактику антиаритмической терапии выбирают в зависимости от гемодинамических показателей, при
этом необходимо прогнозировать их изменение в случае развития или купирования нарушений сер-
дечного ритма. В каждом конкретном случае надо взвешенно оценивать, в какой мере риск антиарит-
мической терапии более опасен, чем сама аритмия.
Антиаритмическая терапия не проводится при следующих нарушениях сердечного ритма:
• синусовой браднкардни, если гемодинамические показатели нормальные и отсутствует пато-
логия сердца;
• миграции водителя ритма;
• синусовой аритмии;
• редких монотонных поздних экстрасистолах;
• ускользающих сокращениях;
• медленных эктопических ритмах.
689
Болезни сердца
В этих случаях врач не всегда должен обращать внимание больного на нарушения сердеч -
ритма, поскольку больной начнет прислушиваться к своему самочувствию, постоянно считать пу .
что может сопровождаться развитием невроза. Следует успокоить больного, объяснив ему, что ар«т-
мия не угрожает его жизни и не требует специального лечения. В тех случаях когда обеспокоен?
больного разубедить в этом не удается, назначают симптоматическую терапию. Как правило, оказм
вается эффективным лечение каплями Зеленина, L-гиосциамина су л ьфат/эрготоксин/бутоб;. •
тал, настойкой боярышника иногда в сочетании с малыми дозами валокордина или тиоридазин; -
чиная с 1/8 драже 2—3 раза в день) и др.
Если возникновение нарушений сердечного ритма сопровождается прогрессирующим ухудшение* *
модинамических показателей в виде коллапса, лево- и правожелудочковой сердечной недостато--.
ти, гипоксической энцефалопатией и др., существует реальная угроза гибели больного, по.< —
экстренно проводят дефибрилляцию и электростимуляцию сердца.
Для профилактики возможных осложнений при проведении антиаритмической терапии р
мендуется соблюдать определенные правила и меры предосторожности.
Проводить антиаритмическую терапию следует в условиях блока интенсивной терапии или при нм»-
чии необходимых условий для реанимации в следующих случаях:
• в остром периоде инфаркта миокарда;
• при любом виде аритмий, если в анамнезе есть указания на перенесенную клиническую смерь *
желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, приступы Морганьи—Адамса—Стока Л
мороки, синдром слабости синусового узла;
• при синдромах пред- и поствозбуждения желудочков, длинном или коротком QT, синдроме сгэбос-
ти синусового узла;
• при наличии в анамнезе коллапсов, отеков легких и других жиэнеопасных осложнений после ~ :*•
менения антиаритмических лекарств;
• при кардиомегалии с фракцией выброса левого желудочка < 30% и НК П—Ш стадии. III—IV ФК N • —
Следует своевременно диагностировать показания к ЭИТ, временной и постоянной электро т
муляции сердца, а также к хирургическому лечению нарушений сердечного ритма.
Необходимо иметь в виду, что последовательное неэффективное назначение двух или более г- *
аритмических препаратов, особенно без учета продолжительности их действия, повышает риск ч-.-
каментозных осложнений, поэтому в таких ситуациях целесообразно решать вопрос о немедикг---
тозных методах лечения: ЭИТ, ЭКС, хирургическом лечении.
Временные интервалы или скорость введения лекарственных веществ определяют в каждом
чае индивидуально. Новое лекарственное средство назначают при неэффективности пред идут?
Ранее неэффективные лекарства повторно не применяют. При отсутствии терапевтического эфф
или появлении признаков интоксикации следует немедленно отменить антиаритмический препг
На любом этапе лечения при появлении гипотензии, коллапса, сердечной недостаточности, оли
анурии, гипоксической энцефалопатии антиаритмическую фармакотерапию прекращают и ре< w
вопрос о проведении электрической кардиоверсии и/или электростимуляции сердца.
После восстановления синусового ритма проводят профилактику рецидива аритмии.
Антиаритмическая фармакотерапия является одним из наиболее эффективных направлений м я
каментозного лечения в кардиологии. Широкий спектр антиаритмических препаратов с различны!
ханизмом действия позволяет выбрать наиболее эффективный из них для конкретного вида аритм
690
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Антиаритмические лекарства применяют для лечения подавляющего большинства (примерно
-90%) больных, страдающих нарушениями сердечного ритма.
Первые антиаритмические свойства были обнаружены у хинина. В 1914 г. К.Wenckebach пер-
м доказал, что хинин оказывает антиаритмическое действие, однако лишь с 1918 г. хинидин стал
сменяться для лечения аритмий по предложению W. Frei и К. Wenckebach. В 1949 г. появились
(вые публикации об антиаритмических свойствах новокаинамида, созданной) в США, а с 1950 г.
вли применяться новокаинамид и лидокаин. В настоящее время имеется большое число антиарит-
ческих препаратов, влияние которых на потенциал действия легло в основу общепринятой плас-
тикации с выделением четьцх; классов, созданной E.Vaughan-Williams в 1969—1984 гг. В 1981 —
15 гг. профессор D Harrison, обобщив огромный накопленный опыт по действию антиаритмичес-
i препаратов, дополнил созданную классификацию, выделив в одном классе три подкласса А. В
' Эта классификация приводится нами с пояснениями и дополнениями, сделанными профессо-
е М.С Кушаковским
•зссификация антиаритмических препаратов, предложенная Е. Vaughan-Williams в модификации
: Harrison, с дополнениями М.С. «ушаковского:
• -ласс! — вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны, т.е. тормозящие ско-
ссть начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (емембранстабилизиру-
^ие»):
- 1А — препараты, умеренно удлиняющие потенциал действия в проводящей системе сердца (хинидин,
новокаинамид, дизопирамид, аймалин, амиодарон);
- 1В — препараты, не удлиняющие или укорачивающие потенциал действия в проводящей системе серд-
ца (лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин);
— 1С — препараты, значительно удлиняющие потенциал действия (флекаинид, энкаинид, лоркаинид, про-
пафенон);
• -касс О — вещества, ограничивающие нервно-симпатические воздействия на сердце, — блокаторы бета-
аоенергических рецепторов:
— пропранолол, тимолол, нодолол, ацебутолол и др.;
- соталол, пропафенон;
• -л асе Ш — вещества, вызывающие равномерное удлинение фаз реполяризации и потенциал действия:
— амиодарон, бретилий, клофилий, соталол, бетанидин, п-ацетилновокаинамид;
• -касс IV — вещества, блокирующие медленные кальциевые каналы клеточных мембран, т.е. тормозящие
^поляризацию клеток с медленным электрическим ответом:
— верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, амиодарон и др.
гассификацию не включены сердечные гликозиды, АТФ, хифенадин, фенитоин, карбамазепин, которые иног-
кименяют для лечения аритмий.
К концу 90-х годов благодаря накопленному опыту при внитрисердечных элсктрофиэиоло1и-
ких исследованиях стало ясно, что антиаритмические лекарства по-разному действую! на кали-
ie. натриевые, кальциевые каналы и структуры специализированной п|юводящей системы и кар-
| сэмиоцита, что послужило основанием для создания новой классификации «Сицилианский гам-
Доказано, что амиодарон, пропафенон и соталол имеют свойствах характерные для различных
ксов антиаритмических лекарств, и это следует учитывать при выборе купирующей аитйаритми-
I кой терапии. Кроме того, накопленный опыт позволил выделить различные патогенетические ме-
1.!змы 19видов ужтмий,_которые также должны учитываться при лечении больных. Это нашло
। е отражение в новой классификации «Сицилианский гамбит», создание которой может и должно
। гь приравнено к открытию периодической системы Д.ЙПИёндслеева. Оказалось, что многрчис-
ыые экзо- и эндогенные факторы изменяют активность различных каналов специализированных
(иокардиальных клеток и вызывают появление аритмии. Понимание электрофизиологических
691
Болезни сердца
механизмов патогенеза, например трепетания предсердий с частотой F < 340 в минуту, позволж
точно выбрать наиболее эффективные антиаритмические лекарства, влияющие на калиевые кана.:-
(соталол, амиодарон).
Важное практическое значение новой классификации состоит в том, что, не проводя всем бол:
ным при каждом новом приступе тахиаритмии внутрисердечное электрофизиологическое исслед--
вание, поскольку это дорогостоящее исследование может проводиться только в единичных медицин-
ских клиниках мира, можно через эфективность назначенных антиаритмических лекарств предел,
внть патогенез развития самой аритмии.
В основе классификации ♦Сицилианский гамбит» лежит точное совпадение действия лекарств
на аритмию в зависимости от элекрофизиологических механизмов ее развития и изменений разли-
ных уязвимых параметров. Философский смысл этой классификации состоит в том, что в случг-
правильного понимания механизма аритмии и действия антиаритмического препарата они должны
подходить друг к другу, как ключ к замку (рис. 12.4).
В этой классификации отражены современные подходы^к лечению 19 видов наджелудочковые
и желудочковых тахиаритмий. Она должна стать руководством к выбору антиаритмической фар.мз
котёрапии с учетом патогенеза развития аритмии и механизма действия лекарства. Эта классифи-
кация учитывает влияние антиаритмических лекарств на различные каналы, насосы и ЭКГ-показг
тели.
Создатели классификации «Сицилианский гамбит» — ведущие кардиологи Европы и США -
не призывали пользоваться ею как алгоритмом в повседневной жизни, поскольку во многих случая:
невозможно точно выделить тот или иной патогенетический механизм — в этом ее главный недоста
ток. Но в тех случаях когда известно многое о патогенезе аритмии, выбор наиболее эффективного а-.-
тиаритмического препарата в соответствии с данной классификацией не представляет труда.
Выбор антиаритмических средств в значительной степени зависит от формы аритмии, так ка-.
многие препараты не являются универсальными и влияют преимущественно на конкретные формы
нарушений сердечного ритма.
У больных с синдромом слабости синусового узла практически все антиаритмические препараты мо-
гут вызвать выраженную брадикардию или даже асистолию. Поэтому данный синдром является про-
тивопоказанием к применению антиаритмических лекарств.
Антиаритмическими препаратами широкого спектра действия при лечении суправентрикуляр-
ных и желудочковых аритмий являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, этацизин
692
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
пафенон, лаппаконитина гидробромид, соталол, амиодарон. К препаратам, влияющим пренму-
-венно на желудочковые аритмии, относятся лидокаин, мексилетин, фенитоин. Верапамил, р-ад-
юлокаторы влияют преимущественно на суправентрикулярные аритмии.
*в назначении антиаритмического препарата в каждом конкретном случае необходимо учитывать:
• :&ективность антиаритмического препарата для данного вида аритмии и результаты его применения у
,'ьного ранее;
• 'зчиеу больного противопоказаний к назначению выбранного лекарства;
• । -можное взаимодействие антиаритмического препарата с другими лекарствами, которые принимает
пной;
еспечение ранней диагностики и профилактики побочных эффектов;
. значение антиаритмических препаратов в достаточных терапевтических дозах, определяемых массой
’-•о, возрастом больного и другими факторами, поскольку применение малых доз может послужить пово-
м для неправильного заключения о неэффективности лекарства.
Лечение антиаритмическими препаратами, особенно при их внутривенном введении, следует
ездить под контролем ЭКГ и АД.
Рекомендуемые дозы антиаритмических средств представлены в таблице 122, их побочные эф-
ты и противопоказания к ним — в таблице 123, а эффекты взаимодействия с другими лскарства-
- в таблице 12.4.
гцца 12.2. Дозы антиаритмических лекарственных средств
Препарат Дозы
Внутривенно 50—100мг Разовые 50 мг Кратность в сутки 3 Максимальная суточная 300 мг
аконитина — ссромид 25 мг 3 125 мг
гзмил 5-10 мг 40—80 мг 3 360 мг
- .пирамид 2—3 мг/кг 100 мг 3 400—600 мг
Ьвг’ЭИН 100мг 3 300—400 мг
* (Харон 300—450 мг 200 мг 3—1 600 мг — ежедневно в течение 5—10 дней; 200—100 мг ежедневно или через день
Ъшоин 80—120 мг В/в 24 ч 1—2 г
*- *‘етин 2 мг/кг 200—50 мг 3 400—600 мг
каинамид__ 0,5-1 г 0,25—0,5 г 4 2—4 г
афенон 1—2 мг/кг 150—300 мг 3 450—900 мг
санолол 5—10 мг 10—40 мг 3 30—120 мг
50 мг 3 150—200 мг
- tXH 0,25 мг 3—5 0,75—1,25 г
693
Болезни сердца
Таблица 12.3. Побочное действие антиаритмических препаратов
и противопоказания к их применению
Препарат Побочные явления Противопоказания
Аймалин Нарушения проводимости — все виды блокад, уд- линение интервала QT. Желудочковая экстрасисто- лия. Фибрилляция-трепетание желудочков (про- аритмическое действие). Асистолия. Остановка ды- хания. Снижение АД, коллапс. Ощущение жара в лице. Диспепсические явления: неприятный вкус во рту, тошнота, тяжесть в подложечной области. Сом- ноленция. Тонико-клонические судороги. Внутрипе- ченочный холестаз. Агранулоцитоз. Крапивница Брадикардия, гипотензия. Нарушения прог _• мости миокарда. Недостаточность кровооб: ния ПБ—П1 стадии. Нарушение выделите- • • функции почек при ХПН. Беременность
Пропранолол Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Проаритмическое действие (желудочковые тахи- кардии). Синусовая тахикардия. Головная боль, го- ловокружение, ощущение тяжести в голове, гипе- ремия лица, диплопия. Аллергические реакции Синдром слабости синусового узла. Брад»- • ав дия. АВ-блокада II—III степени. Гипотензы Недостаточность кровообращения ПБ—1П дии. Тяжелые нарушения функции печени чек. Беременность и период лактации
Верапамил Гипотензия, коллапс (кратковременный). АВ-блока- да. Тошнота, рвота, головокружение, повышенная усталость. Периферические отеки. Аллергические реакции. Запоры атонического характера Брадикардия, синдром слабости синусовс ла. Гипотензия. АВ-блокады. Беременное - период кормления грудью
Дизопирамид Сухость во рту. Нарушения аккомодации. Задержка мочеиспускания. АВ-бяокады. Проаритмическое действие. Сонливость, усталость, головная боль, го- ловокружение. Аллергические реакции Выраженная брадикардия. Блокады серд, - — достаточность кровообращения ПБ—Ш стаей Тяжелые нарушения функции почек и пене Глаукома
Фенитоин Брадикардия. Гипотензия, коллапс. Головная боль, головокружение. Нарушение речи. Возбуждение, су- дороги, сонливость. Депрессия. Нистагм. Гиперкине- зы. Атаксия. Диспепсические явления: тошнота, рво- та, диарея. Безжелтушный гепатит. Эозинофилия. Крапивница. Артралгия. Гипертрофический гингивит. Мегалобластная анемия. Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лимфаденопатия. АВ- и внутри- желудочковая блокада. Остановка дыхания. Фермен- тативная индукция (повышение содержания в мик- росомах печени цитохрома Р450, НАДФ-цитохрома, С-редуктазы в сочетании с цитохромом В$. Повыше- ние активности глюкуронилтрансферазы) Брадикардия. Нарушения проводимости 11 степени. Недостаточность кровообращение ПБ—III степени. Выраженные нарушения функции печени и почек
Амиодарон Брадикардия, удлинение ОТ, отрицательный Т. Гипо- тензия. Ощущение жара, тяжести в желудке. Фото- дерматит (в весенне-летний период). Синюшная пиг- ментация кожи. Тошнота (при внутривенном введе- нии). Появление радужных колец при взгляде на свет, солнце. Гипо- или гипертиреоз. Фиброзный аяьвеолит. Интерстициальная пневмония Брадикардия. АВ-блокады. Бронхиальная агчи Беременность и период яактации. Повыше1--а» чувствительность к йоду. Заболевания щите: •_ ной железы
Мексилетин Анорексия, тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений. Нистагм, нарушение аккомодации. Атаксия, тремор, парестезии, сонливость, спутан- ность сознания, головокружение. Брадикардия, ги- потензия, проаритмическое действие Синдром слабости синусового узла, брадик?: дия. Гипотензия. Недостаточность кровооб: щения ПБ—Ш стадии. Острая почечная нел таточность. Беременность и период лактаи-
694
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Ъончание таблицы 12.3
Препарат Побочные явления Противопоказания
4свс<аинамид — СнижениеАД, коллапс^ Нарушения проводимости^ Идиосинкразия к местным анестетикам. Недос- все виды блокад. Желудочковая~экстрасистолия. таточность кровообращения ПБ—Ш стадии. Ги- В(§лудочковаятахикардия. Мерцание-Трепетание потензия. Брадикардия. Нарушения проводи- желудочков. Асистолия. Диспепсические явления: мости миокарда. Нарушения функции почек. Ги- тошнота, анорексия. Диарея. Лихорадка.Эоэино- поволемия. Шок филия. Синдром, подобный волчанке. Проаритми- ческое действие
1воп*фенон Нарушения проводимости миокарда. Брадикар- Синдром слабости синусового узла, брадикар- дия. Гипотензия чаще в ортостаэе. Нарушение ап- дня. Гипотензия. Недостаточность кровообра- петита, чувство переполнения, онемение слизне- щения ПБ—III стадии. Блокады сердца. Кар- той оболочки рта. Головокружение, головная диогенный шок. Выраженные нарушения функ- боль. Чувство беспокойства, кошмарные сны, на- ции печени и почек. Тяжелая миастения. Тяже- рушение сна, чувство страха, зкетрапирамидные лые обструктивные заболевания легких. Выра- расстройства. Судорожные явления. Аляергичес- женные электролитные нарушения кие реакции. Нерезкость зрения. Агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. Проаритмическое действие
"Ыгранолол Падение АД, коляапс. Нарастание недостаточное- Недостаточность кровообращения ПБ—III ста- ти кровообращения. Брадикардия, нарушения СА- дии. Брадикардия. Нарушения атриовентрику- и АВ-проводимости. Фибрилляция желудочков. лярной проводимости миокарда. Бронхиальная Асистолия. Учащение приступов стенокардии при астма. Метаболический ацидоз. Сахарный диа- резкой отмене препаратов (редко). Бронхоспазм, бет. Беременность. Галотановый и циклопропа- лариигоспазм. Диспепсические явления: тошнота, новый наркоз рвота, диарея, боли в животе. Головокружение, нарушение координации. Парестезия рук. Деп- рессия, психозы, суицидальные попытки. Зритель- ные расстройства, галлюцинации. Бессонница, сонливость. Нетромбоцитарная пурпура, эритема- тозная сыпь, кожный зуд, алопеция (поражение волос)
Тошнота. Головокружение. Нарушение аккомода- Синдром слабости синусового узла. Брадикар- дии. Шум в ушах. Онемение различных частей те- дия. Гипотензия. Блокады сердца. Недостаточ- ла. Сетка перед глазами. Нарушение проводимости ность кровообращения ПБ—Ш стадии. Тяже- миокарда. Гипотензия, коллапс. Проаритмическое лые нарушения функции печени и почек действие
— <ина суль- - ан иди на he ьфат Отрицательное инотропное действие. Снижение Идиосинкразия к хинидину. Недостаточность АД. Нарушения проводимости, все виды блокад, кровообращения ПБ—Ш стадии. Нарушения желудочковая тахикардия, трепетание-мерцание проводимости. Гипотония. Брадикардия. Нару- желудочков, асистолия. Угнетение дыхания. Боли в шения функции печени и почек животе, гепатит (после 7 дней приема). Умеренная гепатомегалия, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, лейкоцинаминопептидазы. Аденопа- тия, лихорадка. Диспепсические явления: тошнота, рвота, анорексия, диарея. Поражение слухового и зрительного нервов. Головокружение, головная боль. Сонливость, бессонница. Острый психоз, зрительные галлюцинации. Тремор, судороги. Кра- пивница, отек Квинке, анафилактический шок. Астма. Дерматит. Тромбоцитопеническая пурпура
695
Болезни сердца
Таблица 12.4. Взаимодействие антиаритмических препаратов
с другими лекарственными средствами
Препараты
Ангнарипии- Взаммодействующме Характер взаимодействия
ческие с аитиаритмическими
Хинидин Пропранолол Усиление отрицательного ино-, хроно-
дромотропного и гипотензивного
действия
Клинические проявлени
эффекта
Появление или прогрессиро
вание недостаточности крое
обращения, нарушение прое
димости, гипотензия
Новокаинамид, дезопирамид Потенцирование антиаритмического действия хинидина Тяжелые проявления интокс кации, гипотензия, нарушен! проводимости
Фенитоин Ослабление антиаритмического эффекта
Препараты калия То же Тяжелые проявления интокс кации, необратимая депрес- сия, нарушения проводимое
Сердечные гликозиды С учетом терапевтического дей- ствия — антагонисты, токсическо- го — синергисты Выраженная брадикардия и. парадоксальная тахикардия, блокады
Алкалоиды раувольфии Возникновение аритмий, потенциро- вание гипотензивного действия Аритмии, гипотензия
Гипотензивные препараты Суммирование гипотензивного эф- фекта Гипотензия
Антикоагулянты кумариновой группы Суммирование гипопротромбинеми- ческих эффектов Геморрагические осложнен*
Фенотиаэины Потенцирование действия хинидина Усиление антихолинергичео
го, гипотензивного и отрица-
тельного инотропного зффе
тов. Вызываемая ими желув
ковал тахикардия не снимае
ся хинидином
Тиазиновые диуретики, щело- чи, антациды Уменьшение экскреции хинидина Повышение токсичности
Препараты, вызывающие гипокалиемию Антагонизм
Стимуляторы ^-адренорецеп- торов Антагонизм
Симпатомиметики Антагонизм
Стимуляторы холинорецепто- ров, ингибиторы холинэсте- разы Антагонизм
Блокаторы холинорецепторов Суммирование ваголитических эффектов
696
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Продолжение таблицы 12.4
Аитиаритми- ческие Препараты Взаимодействующие с антиаритмичвскими Характер взаимодействия Клинические проявления эффекта
Релаксанты скелетной муску- латуры Потенцирование эффекта релаксации Остановка дыхания
Аминогликозиды (канамицин и Т.Д.) Опасная комбинация Повышение токсичности
-свокаинамид Пропранолол Потенцирование отрицательного ино-, хроно-, дромотропного эффектов пропранолола Появление или прогрессиро- вание недостаточности крово- обращения, гипотензия
Лидокаин Суммирование побочных неврологи- ческих эффектов обоих препаратов
Препараты, вызывающие гипокалиемию Антагонизм
Гипотензивные препараты Суммирование гипотензивного эф- фекта
Стимуляторы холинорецепто- ров, ингибиторы холинэсте- разы Антагонизм
Блокаторы холинорецепторов Суммирование эффектов
Релаксанты скелетной муску- латуры Потенцирование эффектов Остановка дыхания
Аминогликоэиды (канамицин и т.д.) Опасная комбинация Повышение токсичности
Шюанолол Морфин, резерпин Опасная комбинация, усиление действия пропранолола Остановка дыхания
Клоиидин. Гипотензивные препараты Суммирование отрицательных хроно-, дромотропного, гипотензивного эффектов
Феиотиазииы Суммирование эффектов
Антикоагулянты кумариновой группы Ослабление эффектов антикоагулянтов
Сердечные гликозиды Потенцирование отрицательных хро- но-, дромотропного эффектов Выраженная брадикардия
Стимуляторы р-адренорецеп- торов Антагонизм Вызывают бронхоспастиче- ский эффект адреналина, потенцируют бронхоспастиче- ские эффекты различных веществ
Симпатомиметики Уменьшение эффектов адренергиче- ской стимуляции
697
Болезни сердца
Окончание таблицы 12.4
Антиаритми- Препараты Взаимодействующие Характер взаимодействия Клинические проявяешв эффекта
Стимуляторы холинорецепто- ров, ингибиторы холинэсте- разы Синергизм Увеличение брадикардии
Блокаторы холииорецепторов Уменьшение парасимпатических эффектов пропранолола Уменьшение брадикардии
Ингибиторы моиоамииокси- даэы Опасная комбинация Гипертонические кризы, ося- новка сердца
Препараты, вызывающие гипокалиемию Антагонизм
Морфин Смертельно опасная комбинация Остановка дыхания
Гипогликемизирующие средства Уменьшение эффекта адренергичес- кой стимуляции Ослабление клинически л явлений гипогликемии
Кортикостероиды Антагонизм
Слабительные средства Потенцирование действия слабитель- ных средств
Фенитоин Фенобарбитал Снижение уровня исходного вещества в плазме и терапевтического эффекта Миопатия в сочетании с о -» маляцией
Фуросемид Ослабление чувствительности почек Снижение диуретическое * фекта
Хлорамфеникол, изониазид Угнетение метаболизма препаратов Усиление эффекта, возмс м развитие токсических ос- • нений
Финилбутаэон, диазоксид, салициловая кислота Замещение в белковых связях и плазме, увеличение несвязанных препаратов Преходящее усиление эффектов
Диазепам Синергисты. Ферментативная индук- ция (повышение содержания в мик- росомах печени цитохрома Р450, НАДФ-цитохрома, В5-активности глю- куроиилтраисфераэы)
Антикоагулянты Суммирование гипотромбического эффекта Геморрагические осложхечг
Лидокаин Фенитоин Ослабление эффекта
Суксаметоиия йодид Усиление действия суксаметоиия йодида (опасное сочетание) Остановка дыхания
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является одним из самых эффективных методов ане -
мической терапии. Она основана на применении кратковременного высоковольтного электри к ~
разряда на область сердца, в результате которого происходят одномоментная деполяризация *
да и подавление автоматизма эктопических очагов, а также прерывание кругового движения вся
дения (механизм re-entry). В этом заключается механизм купирования аритмии с помощью ЭИТ
698
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Существует два вида ЭИТ: синхронизированная с сердечным циклом принято называть элект-
-гческой кардиоверсией; при несинхронизированном разряде ЭИТ чаще используют термин «де-
z брилляция». Она проводится по экстренным показаниям и в плановом порядке.
Электрическая кардиоверсия применяется при следующих видах эктопических аритмий:
• трепетании-мерцании желудочков;
• желудочковой пароксизмальной тахикардии, особенно у больных с острым инфарктом миокарда;
• трепетаний предсердий с соотношением предсердных и желудочковых сокращений 1:1 (часто-
та желудочковых сокращений более 200 в 1 мин), сопровождающиеся прогрессирующим ухуд-
шением показателей гемодинамики при неэффективности или наличии противопоказаний к
лекарственным антиаритмическим препаратам;
• наджелудочковой пароксизмальной тахикардии и тахиаритмической форме фибрилляции
предсердий, сопровождающихся прогрессирующим ухудшением показателей гемодинамики
при неэффективности или наличии противопоказаний к лекарственным антиаритмическим
препаратам,
• персистирующей или перманентной форме фибрилляции предсердий, в том числе у больных
после эффективной митральной комиссуротомии или излеченном тиреотоксикозе.
При дефибрилляции по поводу трепетания или мерцания желудочков, сопровождающихся по-
^-ей сознания, наркоз не требуется. Экстренная дефибрилляция входит в программу реанимацион-
мероприятий, выполняемых при желудочковых тахиаритмиях. В этих случаях ее проводят в тех
:виях, в которых находится больной.
При необходимости наркоза по экстренным показаниям чаще используют сомбревин, гексенал или
пентал натрия. Можно применять диазепам или оксибутират натрия для поверхностной анестезии.
Плановую электрическую кардиоверсию назначают при фибрилляции предсердий.
Существуют определенные правила подготовки больного к плановой электрической кардио-
а-эсяи:
• назначение антикоагулянтов за 1—3 недели до процедуры для профилактики тромбоэмболи-
ческих осложнений. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия (варфарин)
и очень редко гепарину;
• коррекция электролитов крови. При наличии гипокалиемии назначают препараты калия и не
назначают мочегонные препараты за 2—3 недели до ЭИТ;
• отмена сердечных гликозидов за 3—7 дней до дефибрилляции для профилактики постконвер-
сионных аритмий, в том числе фибрилляции желудочков;
• не рекомендуется назначение p-адреноблокаторов из-за угрозы развития коллапса во время
наркоза или после разряда;
• редко проводят острую лекарственную пробу с хинидином (0,1—0,2 г) или соталол (80—
160 мг) накануне ЭИТ. В случае хорошей переносимости хинидин (0,2 г) или соталол (80-
160 мг) назначают за 2 ч до процедуры, что способствует повышению эффективности лечения,
уменьшает величину разряда вероятность рецидива фибрилляции предсердий
Плановую ЭИТ выполняют в отделениях реанимации или интенсивной терапии, где есть все не-
ли.мое для реанимации больного в случае остановки кровообращения и дыхания.
Следует строго соблюдать методические рекомендации по проведению ЭИТ:
• Перед началом работы ежедневно проверяют исправность и заземление дефибриллятора,
электрокардиографа, аппарата для искусственной вентиляции легких, наличие воздуховодов,
языкодержателя, аппарата АМБУ, всех необходимых лекарственных средств.
• Дефибрилляцию выполняют под ЭКГ-контролем; перед нанесением разряда отсоединяют ка-
бель с проводниками от электрокардиографа, не снимая электродов с больного.
• Процедуру проводят на функциональной кровати.
• Поверхность электродов перед ЭИТ покрывают слоем специальной пасты, а чаще обтягивают
марлевой салфеткой, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида или водой, для
профилактики ожогов.
699
• При проведении дефибрилляции используют две
позиции электродов, один электрод всегда уста-
навливают над вторым-третьим межреберьем
справа от грудины, второй может быть расположен
на уровне VI ребра по левой средней аксиллярной
линии (переднебоковая позиция, рис. 12.5) или в
области угла левой лопатки (передне-задняя пози-
ция). Передне-заднее положение электродов имеет
определенные преимущества, так как эффектив-
ность разряда выше, а у лиц с имплантированным
ЭКС уменьшает вероятность повреждающего
действия на аппарат.
• После проведения наркоза, регистрации исходной
ЭКГ врач заряжает дефибриллятор, устанавливая
нужную энергию разряда, величина которой зави-
сит от вида аритмии.
Рис. 12.5. Расположение электродов п:# г.
фибрилляции (переднебоковая позиции
Энергия разряда при электроимпульсной терапии различных видов аритмий:
• при фибрилляции желудочков следует сразу начать с 200—300 Дж (5—6 кВт);
• при желудочковой тахикардии обычно достаточно разряда мощностью 50—100Дж (2,5—3,5 кВт);
• для купирования приступа наджелудочковой тахикардии или трепетания предсердий — 25—50Дж (2—2,5
• при фибрилляции предсердий — 100—200Дж (3—5 кВт).
• Подача энергии должна осуществляться синхронно с комплексами QRS при всех видах г
мий, за исключением трепетания и мерцания предсердий. Разряды, не синхронизирован..
комплексами QRS, могут вызвать фибрилляцию желудочков.
• Возможно в единичных случаях проведение дефибрилляции с помощью пищеводного и.~'
докардиального электрода, при этом эффективная энергия разряда составляет 25—33 Да.
значительно ниже, чем при наружном расположении электродов.
• Перед нанесением разряда врач повторно проверяет соблюдение мер предосторожности м
то из медицинского персонала не должен касаться больного или его кровати. Электроды л. •
ны быть отключены от электрокардиографа. Один человек из персонала должен стоять
головья больного и быть готовым для оказания помощи в случае остановки дыхания.
• После нанесения разряда повторно снимают ЭКГ.
• При необходимости повторения процедуры можно увеличить энергию разряда и изме.
расположение электродов на грудной клетке.
Противопоказаний к применению электрической кардиоверсии при критических состояниях 6с.’-.-
го не существует.
Электрическая кардиоверсия противопоказана при следующих состояниях:
• частых кратковременных приступах пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, купиру/с-с-:
самостоятельно или с помощью лекарственных средств;
• тромбозе камер сердца;
• кардио-и атриомегалии;
• застойной сердечной недостаточности Ш степени, IV ФК NYHA;
• синдроме Фридерика: постоянная форма фибрилляции предсердий в сочетании с АВ-блокадой Ш апег'е--
• интоксикации сердечными гликозидами;
• тромбоэмболии в недавнем прошлом.
700
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Эффективность электрической кардиоверсии значительно выше, а осложнения встречаются
значительно реже, чем при антиаритмической фармакотерапии.
(Осложнения в виде «нормализационных» тромбоэмболий после восстановления синусового
ма составляют в среднем 1—2%. Отек легких или артериальная гипотензия, коллапс развивают-
осле ЭИТ примерно у 2% больных, которые исходно имеют снижение сократительной функции
>го желудочка, а также при митральном стенозе.
Одним из наиболее серьезных осложнений является фибрилляция желудочков, которая наблю-
ся у 0,4% больных после несинхронизированного разряда. Ее устраняют повторным разрядом
ибриллятора.
После дефибрилляции может развиться асистолия желудочков, которую устраняют с помощью
зя.мого массажа сердца, а при необходимости — внутрисердечным введением адреналина. Иног-
озникают выраженная синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия,
пенные эктопические ритмы, редкие монотонные экстрасистолы, которые не требуют лечения и
чно проходят самостоятельно. Иногда могут наблюдаться транзиторные изменения сегмента ST
иерсия зубца Т на ЭКГ, которые исчезают в течение нескольких минут или 2—5 дней.
Крайне редко возникают ожоги в месте расположения электродов, и для их предупреждения не-
здимо обильно смазывать или смачивать перед работой кожу больного и плотно прижать элект-
_ я к коже больного.
Электрическая стимуляция сердца нашла широкое применение в клинической практике для ле-
в г.я различных нарушений сердечного ритма.
Наибольшее распространение получила учащающая электростимуляция сердца для лечения
блокады Ш степени и синдрома слабости синусового узла. Для купирования приступов тахикар-
. существуют различные режимы электростимуляции сердца и типы стимуляторов, выбор кото-
- определяется электрофизиологическими характеристиками тахиаритмии, синусового узла, про-
♦ . [щей системы сердца, сократительной функцией и многими другими факторами.
При остро возникшей АВ-блокаде II—III степени, асистолии сердца проводят эндокардиальную
гулянию правого желудочка или очень редко наружную стимуляцию желудочков; последняя
э менее эффективна и вызывает болезненные ощущения.
Выполняют временную и постоянную электростимуляцию сердца.
Леченная электростимуляция сердца показана при лечении следующих нарушений сердечного ритма:
.столии;
• :\-6локады П—Ш степени при остром инфаркте миокарда, при приступах Морганьи-Адамса—Стокса,
l прогрессировании сердечной недостаточности;
• -Зроме слабости синусового узла;
уступах суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий, резистентных к антиаритмиче-
с J фармакотерапии.
Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии успешно применяют различные ме-
* электростимуляции, частую стимуляцию предсердий (400—500 имп/мин в течение 30 сек),
гулянию одиночными парными импульсами и т.д.
Эффективность купирования суправентрикулярной тахикардии с помощью этого метода приб-
•ается к 100%. Очень эффективно применение ЭКС при трепетании предсердий.
Ьемянную электростимуляцию сердца с имплантацией кардиостимулятора проводят в следующих
аях:
• ^-блокада П—Ш степени с приступами Морганьи—Адамса—Стокса;
• - ндром слабости синусового узла;
- уструкция дополнительных проводящих путей при синдроме ПВЖ с частотой желудочковых сокращений
-нее 50 в 1 мин.
701
Болезни сердца
Для купирования и/или предупреждения пароксизмальных тахикардии применяют анти-—-
кардиальные кардиостимуляторы. С этой целью используют радиочастотную электростиму. пяЯ|
сердца.
Недостатки данного метода обусловлены прежде всего изменением со временем электро^;
логических свойств аритмии вследствие развития аритмической кардиомиопатии, поэтому выб _
ный режим электростимуляции становится неэффективным и создаются условия для вози и кн
ния мерцания предсердий, быстрой желудочковой тахикардии и мерцания желудочков.
С целью быстрого распознавания и купирования желудочковых тахикардий, представляв □
угрозу для жизни, созданы автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
собные генерировать разряды мощностью 25—33 Вт Применение подобных аппаратов повы '
выживаемость в течение 1 года после внезапной клинической смерти до 92—100%.
Е Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, снабженные системой автоматического parrtn»-.
вания аритмий, показаны для лечения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, рефра
торных к медикаментозной терапии, и в случаях когда не может быть проведено хирургическое
шательство. Недостатком данного метода лечения является подача несинхрониэированного разам
при отсутствии стойких желудочковых нарушений ритма.
В 1998 г. M.Haissaguerre и соавт. была предложена концепция устранения пусковых фак
фибрилляции предсердий — так называемых эктопических очагов в легочных венах с помошь?
диочастотноЙ аблации, которая наряду с новыми методами линейной радиочастотной аблации в ж-
вом предсердии позволяет наиболее эффективно устранять пароксизмальные и персистентные фш
мы фибрилляции предсердий.
Внедрение в практику программной стимуляции миокарда и картирование последовать -
активации эндокарда способствовали более глубокому пониманию механизмов и определению ММ
лизации многих видов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. В результате стало во * ♦
ным использовать хирургические методы лечения некоторых видов тахиаритмий.
Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма показано в следующих случаях:
• желудочковые тахиаритмии, резистентные к антиаритмической фармакотерапии;
• синдром ПВЖ с частыми и резистентными к лечению приступами наджелудочковой и желудочковое
кардии, мерцательной аритмии, сопровождающимися предобморочными и обморочными состояниями зьо-
кой ЧСЖ (свыше 220 ударов в 1 мин при ПНТ и свыше 180—200 ударов в 1 мин при приступах ФП);
• сочетание синдромов ПВЖ и слабости синусового узла;
• непрерывно рецидивирующие приступы наджелудочковых тахиаритмий, сопровождающиеся тяжеле чи ге-
модинамическими расстройствами, труднокупируемые и не поддающиеся профилактике. Наличие мне:
ленных побочных эффектов антиаритмической фармакотерапии.
Разработка и применение хирургических подходов к коррекции желудочковой тахиариз s
больных ИБС стало возможным благодаря обнаружению интересного факта. Оказалось, что она мн
жет быть индуцирована программной стимуляцией и источник ее локализуется, как правило
большой области эндокарда, а точнее в рубцовой тканн постинфарктной зоны вблизи эндока{ .а.
Субэндокардиальная резекция и вентрикулотомия, захватывающая эндокард, являются о< веж
ными методами хирургического лечения при желудочковой тахикардии на фоне ИБС. Опер*
ная летальность при этих вмешательствах составляет 10%, однако они позволяют предотврати
цидивы желудочковых тахиаритмий у 85-90% оставшихся в живых пациентов, все предш
ющие методы лечения которых были неэффективными.
Тактика лечения различных нарушений сердечного ритма определяется видом аритмии, эти
гией и клиническими проявлениями основного заболевания, характером гемодинамических -
стройств.
702
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией принято называть увеличение ЧСС свыше 90, редко до 130 ударов
. уту. Известны единичные случаи, когда ритм достигал 160 ударов в минуту и более, при кото-
- ифференциальная диагностика проводится с пароксизмальной суправентрикулярной тахикар-
трепетанием предсердий.
II | N И
• моя тахикардия возникает при увеличении автоматизма синусового узла:
« - -ииении активности симпатоадреналовой системы;
• - - икении тонуса блуждающего нерва;
* - хредственном воздействии на клетки синусового узла (никотин, алкоголь и др.);
• - - тании вышеперечисленных факторов.
инусовая тахикардия чаще всего встречается у людей со здоровым сердцем, но имеющих веге-
но-сосудистую дистонию.
инусовая тахикардия является проявлением острой и хронической сердечной недостаточное -
«скольку это один из важных физиологических механизмов повышения минутного объема
а. Повышение давления в правом предсердии при сердечной недостаточности вызывает сину-
। тахикардию (рефлекс Бейнбриджа). При любой патологии сердца синусовая тахикардия, воз-
_ как один из компенсаторных механизмов активации симпатической нервной системы, может
тъ или усугубить имеющуюся коронарную и/или сердечную недостаточность.
- югия синусовой тахикардии:
в т- алогические условия: физическая нагрузка, переход в ортостатическое положение, переедание, эмоции,
— ии др.;
- - - :озы;
• с -(денная патология (крайне редко);
в -ечно-сосудистые заболевания:
— чиокардиты, в том числе ревмокардиты;
- липчивый и экссудативный перикардиты;
- строя и хроническая сердечная недостаточность любого происхождения;
— инфаркт миокарда и другие клинические формы ИБС;
:евматические пороки сердца;
— -рожденные пороки сердца;
— инфекционный эндокардит;
— -ервичные (дилятационная и гипертрофическая) кардиомиопатии (КМП);
— -торичные кардиомиопатии:
ри тиреотоксикозе;
ри амилоидозе сердца;
ри гемохроматозе;
- ри климаксе и др.
— строе и хроническое легочное сердце:
тромбоэмболия легочной артерии;
строя дыхательная недостаточность, например при пневмотораксе, пневмониях тяжелого течения (в
ton числе пневмоцистная и др.);
: фонические обструктивные заболевания легких;
туберкулез легких;
• - фодка:
— -ирусная и бактериальная инфекция, в том числе пневмонии, тонзиллиты, аднекситы, абсцессы и др.;
703
Болезни сердца
— сепсис
— туберкулез;
— инфекционные болезни;
— ВИЧ-инфекция;
— очаговые инфекции;
• коллапс, шок;
• острая и хроническая анемии;
• интоксикация любого происхождения, в том числе лекарственными препаратами, и токсикомания:
— симпатомиметики: адреналин, норэпинефрин и др.;
— ваголитики: атропин, препараты белладоны;
— глюкокортикоиды и АКТГ;
— кофеин, редко чай;
— никотин;
— алкоголь и его суррогаты;
— героин и другие наркотики.
Нередко имеется несколько причин появления синусовой тахикардии, например хроничг с»
дыхательная недостаточность II стадии при бронхиальной астме и лечение симпатомиметикам>
Клинические проявления при синусовой тахикардии:
• могут отсутствовать;
• ощущение сильного ритмичного сердцебиения;
• чувство нехватки воздуха или одышка;
• слабость, снижение работоспособности;
• различные симптомы, усиливающиеся при ее возникновении, например появление частых приступов снв
кардии и др.;
• изменение громкости I тона (усиление, ослабление), эмбриокардия;
• усиление (акцент) П тона;
• ослабление (исчезновение) диастолического и усиление систолического шума.
ЭКГ-признаки синусовой тахикардии (табл. 12.5):
• частота R выше 90 ударов в 1 мин;
• постоянная форма, продолжительность волны Р, имеющей синусовое происхождние;
• постоянный нормальный интервал P—R с продолжительностью 0,12—0,21 с,
• ритм правильный: интервалы Р—Р соответствуют R—R, при этом разница между самым коротким
(R—R) и самым длинным менее 0,16;
• расстояние между волнами Р и Туменьшено, т.е. они приближены друг к другу;
• бывает депрессия интервала ST, снижение амплитуды и доже отрицательная волна Т;
• при сочетании с синусовой аритмией разница между самым коротким и самым длинным интервалами д-4
более 0,17 с (рис. 12.6).
Лечение синусовой тахикардии:
• лечение основного заболевания имеет решающее значение: например, противовоспалительная терап. я »
миокардите, пневмонии и др.;
• отмена лекарств, вызывающих синусовую тахикардию (симпатомиметики, атропин и др.);
• запрещаются алкоголь, курение, крепкий чай и кофе, переедание;
• психотерапия при неврозе;
704
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
6. ЭКГ при синусовой тахикардии
705
Болезни сердца
• бета-адреноблокатары (чаще в малых дозах):
— бетаксалол 2,5—20 мг 1 раз а сут;
— атенолол 12,5—50 мг 1—2 разо в сут;
— метопролол 12,5—50 мг 1—2 раза е сут;
— пропранолол 5—40 мг 2—3 разо е сут;
или
• антагонисты кальция:
— верапамил 40—80 мг 3 раза в сут;
— дилтиазем 120—240 мг 1—2 раза в сут;
• при синусовой тахикардии вследствие хронической сердечной недостаточности проводят лечение инги:.~
торами АПФ, сердечными гликозидами, диуретиками в сочетании с бета-одреноблокатороми.
Таблица 12.5. Электрокардиографические признаки тахикардии
Признак Синусовая тахикардия Наджелудочко- вая тахикардия Желудочковая тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция предсердий
Частота Р 130—150 уд/мин 140—220 уд/мин 60—40 уд/мин Волны F 200— 300 уд/мин Волны f 350— 700 уд/мин
Частота QRS 130—150 уд/мин 140—220 уд/мин 100—250 уд/мин Различная Различная
Регулярность волны Р Регулярный, раз- личие Р—Р < 0,16 с Различие Р—Р < 0,01-0,22 с Нерегулярный Строго регуляр- ный ритм F Нерегулярные волны f
Регулярность зубца R Различие R—R < 0,16 с Различие R—R < 0,01-0, 22 с Различие R—R > 0,03 с Регулярный, не- регулярный Нерегулярный
Форма волны Р Р положительный во П и отрица- тельный в aVL-от- ведениях Pt, отличные по форме и поляр- ности от синусо- вых волн Р Независимые си- нусовые волны Р и отличные по фор- ме и полярности ретроградные вол- ны Р; Моноформные пилообразные волны F, отлич- ные по форме и полярности от Р Различной фо:- мы, высоты и ширины волны '
АВ-проведение 1:1 1:1 АВ-диссоциация 1:2,2:1,3:1 и т.д. АВ-диссоциа- цил
Интервал Р—R Постоянный 0,12—0,22 с Укорочен Р — R > 0,10 — 0,12 с, могут быть АВ-блокады Интервалы F—R постоянные, раз- личные Интервалы f — R различные
Форма, длитель- ность QRS Нормальный, < 0,12 с или расширен Нормальный, < 0,12 с или расширен QRS зазубрен, деформирован, расширен, > о,12 с Нормальный, < 0,12 с или расширен Нормальный, < 0,12 с или расширен
Сегмент Я Не изменен, снижен, ниже изолинии Горизонтально смещен вниз Смещен вниз Деформирован волнами F Деформирован волнами f
Волна Г Нормальная, от- рицательная Уплощена или ин- вертирована Дискордантна по отношению к QRS Деформирована волнами F Деформирована волнами f
Изоэлектрический интервал Определяется Определяется Не определяется Не определяется Не определяете?
706
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Зчончание таблицы 12.5
Признак Синусовая Наджелудочко- Желудочковая Трепетание Фибрилляция тахикардия вая тахикардия тахикардия предсердий предсердий
тексы QRS с /дочковым зах- м и/или слив- МВ желудочковые ащения Нет Нет Есть Есть Есть
сная проба Урежение ритма и Внезапное прек- Влияет только на Увеличение сте- Увеличение сте- хорошо видимые ращение аритмии частоту Р пени АВ блокады пени АВ блока- волны Р с урежением час- ды с урежением тоты QRS частоты QRS
Все лекарственные препараты назначают в индивидуально подобранных дозах, начиная с ма-
л.х. и при отсутствии противопоказаний.
Прогноз синусовой тахикардии определяется эволюцией основного заболевания, а у практичес-
-! здоровых людей он всегда благоприятный
Синусовая брадикардия
Синусовой брадикардией принято называть урежение частоты сердечных сокращений до 60 ударов в
—. 1 мин и реже.
Она редко проявляется ритмом реже 40 ударов в 1 мин и менее, когда необходимо проводить
рференциальную диагностику с идиовентрикулярным ритмом, АВ блокадой II—III степени и др.
. совоя брадикардия возникает при снижении автоматизма Р-кяеток синусового узла:
• : зышении тонуса блуждающего нерва;
• - зжении тонуса симпатических нервов;
• чмом повреждающем воздействии на Р-клетки синусового узла (дифтерийный токсин, ишемия и др.);
• lemanuu вышеперечисленных факторов.
Синусовая брадикардия встречается у спортсменов и физически тренированных лиц вследствие
:д--этонии. У лиц пожилого возраста возможно замедление собственного ритма, поэтому, несмотря
_ :инусовую брадикардию, в покое самочувствие у них остается благоприятным.
- .ология синусовой брадикардии:
: ^зоологические условия: конституциональные, у спорстменов, физически тренированных лиц, во время
при задержке дыхания, иногда на холоде, при испуге, страхе, при возникновении рвоты;
• « южденная патология (редко);
• j чдром слабости синусового узла различного происхождения;
• одечно-сосудистые заболевания:
— ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, особенно задний, правого желудочка, предсердий;
— миокардиты, в том числе дифтерийный ревмокардит и др.;
— вторичные кардиомиопатии: гипотиреоз, амилоидоз и др.;
— травма сердца с кровоизлиянием в области синусового узла;
707
Болезни сердца
• экстракардиальные вагусные брадикардии:
— невроз, депрессия с ваготонией;
— язвенная болезнь;
— вазовагальные рефлексы;
— при болях в области желудка;
— при желчных коликих;
— при кишечных коликах;
— при почечной колике;
— кишечная непроходимость;
— патология нервной системы;
— повышение внутричерепного давления (опухоль мозга; менингит; отек мозга; инсульт мозго, субарах-:-
идальное кровоизлияние; травма мозга; операция на мозге);
— заболевания вестибулярного аппарата (синдром Меньера; болезнь «движения»);
— синдром (чувствительного) каротидного синуса;
• инфекционные заболевания:
— вирусные гепатиты;
— грипп;
— брюшной тиф;
— дифтерия;
— холера;
• шок любого происхождения;
• токсическая медикаментозная брадикардия:
— желтуха;
— уремия;
— анестезия, в том числе наркоз;
— гипотермия;
— отравление грибами;
— гиперкалиемия;
сердечные гликозиды;
бета-адреноблокаторы;
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, антиаритмические лекарства, опиаты, резерпин, аце-
тилхолин, пилокарпин, транквилизаторы, антибиотики: эритромицин и др.).
У некоторых больных имеется сочетание нескольких причин (полиэтиологичность) возникно-
вения синусовой брадикардии.
Клинические проявления при синусовой брадикардии:
• отсутствие симптомов;
• слабость, головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения арте-
риального давления, сочетание с перебоями и сердцебиениями;
• предобморочное состояние;
• обморок;
• кардиалгия, стенокардия;
• диспноэ, тахипноэ;
• дилатация камер сердца;
• изменение громкости тонов и шумов.
Жалобы больного и клинические проявления определяются степенью синусовой брадикардии,
быстротой ее возникновения, характером сопутствующих заболеваний — степенью выраженности
атеросклероза мозговых сосудов, перенесенными травмами мозга и т.д.
Возникновение липотимического (предобморочного) состояния или обморока свидетельствует
об ишемии мозга или синусовой брадикардии, а стенокардии — о снижении коронарного кровотока
708
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
^чгпрокардиогрвфические признаки синусовой брадикардии:
• roma R 60—40ударов в 1 мин;
но Р синусового происхождения;
• гоянные и нормальные интервалы P—R с продолжительностью 0,13—0,22 с;
• я. -w правильный, интервал Р—Р соответствует интервалу у R—R, при этом разницо между самым корот-
вим и самым длинным Р—Р (R—R) менее 0,16 с;
• ада сочетании с синусовой аритмией разница между коротким и самым длинным интервалом Р—Р (R—R)
ее0,17с (рис. 12.7).
Диагноз синусовой брадикардии ставят быстро, и лишь в редких случаях необходима диффе-
е зальная диагностика со следующими брадиаритмиями:
• АВ-блокадой И—III степени;
• узловым ритмом;
• фибрилляцией предсердий, брадисистолической формой;
• синдромом Фридерика (сочетание АВ-блокады II—III степени с фибрилляцией предсердий);
• синоатриальной блокадой II—III степени;
• паузой или асистолией;
• экстрасистолической бигеминией с полной компенсаторной паузой.
-с 12.7. ЭКГ при сину708совой брадикардии
709
Болезни сердца
Дифференциальная диагностика при брадиаритмиях представлена в таблице 12.6.
Таблица 12.6. Электрокардиографические признаки брадиаритмий
ЧСС, уд/мин Продолжитель- ность ORS, сек Интервал R—R Сопутствующие признаки Диагноз
<60 <0,11 Регуляр- ный Соотношение Р и QRS 1:1. Соотношение Р и QRS л : 1, где п > 2 Синусовая брадикардия АВ-блокада II стадии
АВ-диссоциация АВ-блокада Ш стадии
Волны Р инвертировании или неопределенны Узловой ритм
<60 <0,11 Нерегу- лярный Многочисленные малой амплитуды нерегулярные волны f Фибрилляция предсердий брадисистолическая фори=
Возрастающее удлинение Р—R АВ блокада типа Венкебаха
Нормальные волны Р и интервалы Р—R Синусовая аритмия
<60 0,11 и более Регуляр- ный АВ-диссоциация, волны Р, F, f или отсутствие активности предсердий Идиовентрикулярный ритм
Нормальные волны Р, соотношение Р и QRS 1:1 Блокада ножек пучка Гиса
<60 0,11 и более Нерегу- лярный Многочисленные, небольшие, нерегулярные волны f Фибрилляция предсерд/ аберрантным комплекс» ОС
Прогноз синусовой брадикардии определяется клиническими проявлениями основного за зажи-
вания. У спортсменов и здоровых людей прогноз благоприятный.
Прогностически неблагоприятными факторами при синусовой брадикардии являются следующие фактор
• выраженная брадикардия менее 40—50 ударов в 1 мин с липотимическими и обморочными состояниями
• наличие тяжелого поражения миокарда — инфаркт миокарда, атрио- и кадиомегалии, хроническая сердец
ная недостаточность ПБ—Ш стадии;
• отсутствие суточной вариабельности сердечного ритма, в том числе учащения пульса при физичесьо: -
рузке или после отмены лекарств с отрицательным хронотропным эффектом;
• появление частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмов желудочковой тохикордии.
Лечение синусовой брадикардии проводят индивидуально у каждого больного.
• Если синусовую тахикардию больной не чувствует, а при осмотре и эхокардиографии не-;
шения гемодинамических показателей, проводят отмену лекарств, урежаюших сердечный зитж.
• Лечение основного заболевания может иметь решающее значение: например, введение хп»-
водифтерийного анатоксина при дифтерийном миокардите.
• При динамическом наблюдении больного с повторными исследованиями ЭКГ в подавля мяв»
большинстве случаев синусовая брадикардия уменьшается или исчезает после умень :
разовой и суточной дозьутекарств, имеющих отрицательное хронотропное влияние.
• Редко применяют атропин - 0,1% раствор в каплях или по 0,5 подкожно каждые 3—4 . ив
изопреналин по 1—2 мг в 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в со се-
ростью 7—15 капель в 1 мин под контролем ЧСС. Еще реже назначают экстракт белладо
0,01-0,02 г внутрь 3—4 раза в сутки, эфедрин — 0,03-0,05 г внутрь 3-4 раза в сут.
• При неэффективности вышеперечисленных методов чаще решают вопрос о проведении та
ростимуляции сердца.
710
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Синусовая аритмия
Относится к числу распространенных нарушений сердечного ритма, которые чаше встреча-
в детском, подростковом и юношеском возрасте и проявляют увеличением частоты сердечных
.щений на вдохе и их уменьшением на выдохе. При этом остальные параметры ЭКГ не изменя-
юп Синусовая аритмия является отражением нормальной реакции вегетативной нервной систе-
()тсутствие изменений частоты ритма при дыхании и изменении положения тела может быть од-
шо 13 признаков автономной нейропатии, а у больных, страдающих патологией сердца, — прогнос-
пгч ки неблагоприятным признаком.
Небольшие колебания Р—Р до 0,1 с наблюдаются довольно часто и считаются физиологичны-
ми. -ли они связаны с дыханием: на вдохе происходит учащение ритма, а на выдохе - урежение. Бо-
ыраженные колебания интервала Р—Р при дыхании принято называть дыхательной синусовой
тмией.
Ла рис. 12.8 представлена ЭКГ при синусовой аритмии.
Причины дыхательной аритмии:
• : миологическая синусовая аритмия;
• отельная синусовая аритмия, которая нередко сочетается с синусовой брадикардией, чаще обусловлена
мотонией;
• -мыхательная синусовая аритмия может возникать в период выздоровления от инфекции, на фоне лече-
- сердечными гликозидами, нередко у пожилых больных, склонных к брадикардии.
Дыхательная аритмия не сопровождается изменением самочувствия больных и диагностирует-
и осмотре и с помощью ЭКГ-исследования.
Дыхательная аритмия в подавляющем большинстве случаев не требует лечения, и только при
чии синусовой брадикардии назначают те же препараты, что и при синусовой брадикардии.
Лрогноз при дыхательной синусовой аритмии благоприятный, при «недыхательной» - опреде-
ли я тяжестью основного заболевания
Мигрирующий наджелудочковый ритм
Характеризуется аритмией с различной формой и полярностью зубца Р. различной продол-
: ьностью интервала Р—R, иногда даже при этом регистрируются неполные предсердные захва-
ш или сливные предсердные импульсы. Миграция водителя ритма от синусового узла по предсер-
иям к АВ узлу характеризуется одновременно некоторым урежением ритма на ЭКГ.
Причины мигрирующего наджелудочкового ритма:
пери здически наступающая ваготония у практически здоровых молодых людей и подростков;
• -ериод выздоровления от инфекции;
• к мние сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами, особенно у пожилых людей;
• ан драм слабости синусового узла любой этиологии.
Миграция водителя ритма не сопровождается появлением неприятных ощущений, диагности-
рттся только при ЭКГ-исследовании.
Лечение при миграции наджелудочкового ритма сводится к уменьшению разовых и суточных
оз или полной отмене лекарств с отрицательным хроно- и дромотропным влинянием Во всех слу-
вя проводят лечение основного заболевания.
711
Болезни сердца
712
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Прогностическое значение мигрирующего наджелудочкового ритма у практически здоровых
тюлей благоприятное. У больных с органическими заболеваниями сердца миграция наджелудочко-
вог ритма может быть одним из ранних проявлений действия лекарств, синдрома слабости синусо-
вог узла, предвестником наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии.
Синдром слабости синусового узла
Синдром слабости синусового узла (СССУ) чаще возникает на определенном этапе эволю-
ввс некоторых заболеваний. Известны случаи врожденного синдрома, когда он наблюдался с мла-
ского возраста, в таких случаях он нередко сочетается с врожденными пороками сердца. Мор-
। ические исследования выявляют острые или хронические изменения в области синусового уз-
ринодальной зоне, артерии синусового узла. В синусовом узле обнаруживают значительное
шение числа пейсмекерных Р-клеток, их дегенерацию, фиброз, пролиферацию коллагеновых и
iнеских волокон, клеточную инфильтрацию, иногда отек тканей. В подавляющем большинстве
1ев при этом обнаруживают значительные морфологические изменения миокарда предсердий, а
у б ных ИБС-атеросклероз, тромбоз артерии синусового узла.
f Нарушение функции синусовго узла проявляется нарушением автоматизма — с угнетением пейсме-
керной активности, блокадой выхода возбуждения и ухудшением проведения в перинодальной зоне.
В развитии синдрома слабости синусового узла у некоторых больных можно выделить два пе-
авода транзиторных изменений, которые возникают под влиянием экзогенных факторов (чаще ле-
карств) и постоянных изменений. Стадия транзиторной дисфункции может быть кратковременной.
Ов может исчезнуть после отмены лекарств или спонтанно. У отдельных больных прослеживается
.довательное развитие транзиторной, а затем постоянной дисфункции. У пожилых больных
Ш может дебютировать синдромом слабости синусового узла. Возникновение синдрома слабости
экого узла в подавляющем большинстве случаев наблюдается на фоне тяжелой органической
огии сердца и характеризует прогностически неблагоприятное течение.
логин синдрома слабости синусового узла:
• t: о - денный синдром, чаще при врожденных пороках сердца; поражение синусового узла в сочетании со скле-
. .генеративными изменениями проводящей системы сердца (болезнь Ланегре, Лева); кальциноз коронар-
ipmepuu;
• —. в том числе острый инфаркт миокарда (примерно в 50% случаев);
ар -ериальная гипертония;
• • - ардиты при гриппе, ревматизме, дифтерии, тифах, бруцеллезе, паразитарных инвазиях; миоперикарди-
- юбой этиологии, ревматизм и др.;
• । порочные кардиомиопатии, в том числе амилоидоз, гемохроматоз сердца, микседематозный отек при ги-
реозе;
• -• зчные кардиомиопатии;
• - :ические поражения сердца (наркотические вещества и др.);
• —- зстазы опухолей (прорастание опухолевой тканью);
эции на сердце;
* мы сердца;
- ический, медикаментозный синдром слабости синусового узла (сердечные гликозиды, антагонисты
- ция: верапамил, дилтиазем, антиаритмические лекарства, опиаты, резерпин, ацетилхолин, пилокар-
. :едативные (феназепам и др.), антибиотики: эритромицин и др., анестезия, в том числе наркоз, гипо-
--: мил, отравление грибами, гиперкалиемия);
713
Болезни сердца
• повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, менингит, отел мозго, инсульт мозга, суборах!-
дольное кровоизлияние, травма мозга, операция на мозге):
• синдром (чувствительного) каротидного синуса, чрезмерный массаж каротидного синуса;
• шок любого происхождения.
Синдром слабости синусового узла может проявляться различными видами аритмии, при э
они нередко чередуются у одного и того же больного и выявляют их впервые при проведении ан
аритмической терапии. Экспериментальное исследование роли изменений синусового узла при м
ханическом его раздавливании у кошек впервые было проведено в начале 20-х годов проф. Л.И. Ф г
гельсоном в лаборатории проф. Wenckebach'a в Вене. Впервые было доказано в эксперименте, в
механическое разрушение синусового узла у кошек сопровождается миграцией водителей ритма, s-
ноатриальной блокадой, выскальзывающими сокращениями, асистолией. Термин «синдром слаб
ти синусового узла» был предложен В Lown в 1966 г„ но стал широко известен только после пуб
кации MJ. Ferrer в 1968 г. в журнале JAMA.
Нарушения ритма сердца при СССУ:
• синусовая брадикардия с выскальзывающими сокращениями;
• синоаурикулярная блокада;
• миграция водителя ритма по предсердиям;
• асистолия предсердий и желудочков;
• синдром брадитахикардии, когда имеется чередование вышеупомянутых нарушений сердечного ритма
приступами суправентрикулярной тахикардии, трепетония-фибрилляции предсердий (рис. 12.9);
• замедленное восстановление синусового ритма после прекращения тахиаритмии — асистолия, выраже--:
синусовая брадикардия, идиовентрикулярный ритм.
Клинические проявления определяются видом нарушения сердечного ритма, характером ибо-
левания сердца и состоянием мозгового кровотока.
У подавляющего большинства больных в период развития синдрома слабости синусового уза
наблюдается также прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, например учащение прис-
тупов стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности или артериальной гипертонии
У пожилых больных, страдающих атеросклерозом мозговых сосудов, чаще возникают прис.
резкой слабости, головокружения, неустойчивости походки, ощущение приближающего обмор
одновременно усиливаются явления дисциркуляторной энцефалопатии, возникают новые невр
гические симптомы и синдромы, заставляющие думать о развитии транзиторной ишемической
ки или острого нарушения мозгового кровообращения.
При кратковременных тяжелых нарушениях гемодинамики во время транзиторной асист<
эпизодов выраженной брадикардии до 40 ударов в 1 мин могут возникать обмороки и другие пр
ления синдрома Морганьи—Адамса—Стокса.
Затяжные приступы фибрилляции предсердий при синдроме слабости синусового узла могут
трансформироваться в постоянную форму фибрилляции предсердий.
Одним из достоверных методов диагностики синдрома слабости синусового узла является хол-
теровское мониторирование ЭКГ, после проведения которого решается вопрос о проведении чр<--
щеводной электростимуляции сердца и дальнейшей тактике лечения.
Большое влияние на исходную ЧСС оказывает вегетативная нервная система. Для диффере
альной диагностики дисфункции синусового узла органической и функциональной природы вы
няют атропиновую пробу. Если после введения атропина в дозе 0,04 мг/кг ритм учащается более
90 ударов в 1 мин, это означает нарушение синусового узла скорее всего функционального харак
При СССУ учашение сердечного ритма после введения атропина не достигает таких значений.
Дозированная физическая нагрузка не приводит к адекватному возрастанию ЧСС, что явлл
одним из надежных диагностических критериев этого синдрома.
714
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
। 12.9. ЭКГ при синдроме слабости синусового узла (эпизод брадикардии)
Синокаротидная проба для диагностики СССУ практически не применяется из-за угрозы раз-
ил асистолии сердца.
Наиболее информативным методом диагностики СССУ является электрофизиологическое не-
Еэвание сердца с определением постстимуляционной паузы или времени восстановления функ-
i синусового узла (ВВФСУ) после частой предсердной электростимуляции сердца. Этим време-
- । (ВВФСУ) определяется как интервал между последним зубцом Р, вызванным электрическим
• г.льсом (например, с помощью пищеводного электрода), так и первым спонтанным зубцом Р ch-
ic зого происхождения. В норме ВВФСУ составляет 1200-1490 мс, при СССУ оно увеличивает-
to 1500 мс и более. На величину ВВФСУ влияет исходная ЧСС, поэтому определяют еще корри-
। занное ВВФСУ (КВВФСУ) — остаток разницы ВВФСУ за вычетом продолжительности спон-
еого цикла (КВВФСУ - ВВФСУ - (R—К)). При СССУ оно более 500 мс
На ранних этапах развития СССУ удается достичь кратковременного нестойкого учащения
гма после отмены препаратов с брадикардизирующим действием, назначением холиномиметичес-
г i < атропина в каплях) или симпатомиметических средств (изадрин по 5 мг, начиная с 1/4—1/2 таб-
ки с постепенным осторожным повышением дозы из-за возможности возникновения экюпичес-
i аритмий) У некоторых больных отмечается временный эффект при назначении нифедипина,
сэтиновой кислоты, а при сердечной недостаточности — ингибиторов АПФ.
Проведение купирующей антиаритмической терапии при синдроме брадитахикардии очень
к'но из-за возможности асистолии и гибели больного, поэтому в таких ситуациях предпочте-
• отдают частой электростимуляции сердца. Применение атропина или симпатомиметиков яв-
'•ся малоэффективным методом лечения, а кроме того, нередко сопровождается побочными
|:-кгами, особенно у лиц пожилого возраста. В подавляющем большинстве случаев электрос-
г. ляция сердца является единственным надежным методом лечения синдрома слабости сину-
|. го узла.
715
Болезни сердца
Экстрасистолия
Экстрасистолия является одним из самых распространенных видов аритмий.
Экстрасистолы являются преждевременными (внеочередными) возбуждением и сокращением серм
Lm. или его отделов, нарушающих правильный синусовый ритм.
Она встречается у здоровых людей и пациентов с различными заболеваниями, чаще при на.
чии сопутствующей вегетативно-сосудистой дистонии. С возрастом частота экстрасистолии ум •
чивается, особенно у лиц старше 50 лет.
Электрофизиологические механизмы экстрасистолии:
• снижение автоматизма синусового узла (может не быть);
• аномальный автоматизм и триггерная активность: ранняя и поздняя деполяризация;
• механизм re-entry;
• сочетание этих патологических механизмов.
Классификация экстрасистолии по электрофизиологическим характеристикам (М.С. Кус-
ковский, 1982):
• монотонные, мономорфные — одинаковые по форме и ЭКГ-призиакам;
• политопные — разные по форме и ЭКГ-характеристикам;
• с полной компенсаторной паузой — если сумма предэкстрасистолического и постэкстрас
лического интервалов равна продолжительности двух нормальных синусовых циклов лщ
Р-Р или двух R—R);
• с неполной компенсаторной паузой — если сумма предэкстрасистолического и постэкст].
толического интервалов менее продолжительности двух нормальных синусовых циклов, в ла
числе две разновидности:
- замещающие экстрасистолы — появляющиеся очень поздно в диастоле, поэтому i межг
большой предэкстрасистолический период;
— интерполированные экстрасистолы — возникающие между двумя нормальными сину
ми комплексами и не имеющие компенсаторной паузы;
• одиночные и парные экстрасистолы. В парных экстрасистолах практически всегда имеет - -
менение формы комплекса QRS второй экстрасистолы, что является следствием дополю
ной аберрантности ее проведения. Вместо применявшегося ранее термина «групповые *
«залповые» экстрасистолы для обозначения трех и более экстрасистол употребляется терма
«неустойчивая пароксизмальная тахикардия».
В зависимости от периодичности появления экстрасистолии:
• спорадические;
• регулярные или аллоритмии;
• бигеминия — когда экстрасистола возникает после каждого синусового комплекса;
• тригеминия — когда экстрасистола возникает через два синусовых комплекса;
• квадригеминия — когда экстрасистола возникает через три синусовых комплекса;
• экстрасистолы с блокадой проведения в антеградном или/и ретроградном направлении
По месту образования экстрасистолы подразделяют на два вида:
• наджелудочковые экстрасистолы:
- синусовые;
— предсердные;
- из АВ-соедннення;
- с предшествующим возбуждением предсердий, когда изменяется по форме волна Р. w
бывает отрицательная, предшествует комплексу QRS;
716
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, тогда чаще измененная волна Р
выявляется в комплексе QRS;
- с последующим возбуждением предсердий, когда волна Р выявляется после комплекса QRS
чаще на сегменте ST;
• наджелудочковые экстрасистолы могут иметь аберрантную форму комплекса вследствие двух
механизмов:
- возникновения функциональной блокады ножек пучка Гиса;
- наличия дополнительных проводящих путей при синдроме преждевременного возбужде-
ния желудочков (Вольфа—Паркинсона—Уайта);
• желудочковые экстрасистолы:
- левожелудочковые;
— правожелудочковые;
- бифокусные (лево- и правожелудочковые).
Наджелудочковая экстрасистолия
-г.гюгия наджелудочковой экстрасистолии:
• - —63% практически здоровых людей;
• -. зональное возбуждение, страх;
• :-.мие, алкоголь, крепкий кофе, чай;
• -^едание, острая пища;
• - -тативно-сосудистая дистония: по симпатикотоническому типу, парасимпатическому типу;
• • * зя патология сердца;
• лее шторные влияния при патологии органов брюшной полости и малого таза;
• -:. аиения электролитного баланса:
— 'ипокалиемия;
— ипомагниемия;
• . ~ оая и хроническая интоксикация любого происхождения: угарный газ, эфир, бензол и др.;
• грственные препараты:
— умпатомиметкики;
лаголитики;
— юфеин.
На примере распознавания причин наджелудочковой экстрасистолии в подавляющем болыпи-
-- случаев трудно (даже невозможно) провести грань между функциональными и органически-
менениями миокарда.
^•ическае проявления наджелудочковой экстрасистолии:
• • ,'т отсутствовать;
• . щение перебоев и замираний сердца;
в - -;тво нехватки воздуха;
-iBHue;
• гость;
• •.-ет учащаться и предшествовать приступам наджелудочковых тахиаритмий.
Наджелудочковая экстрасистолия практически не ухудшает гемодинамических показателей.
717
Болезни сердца
ЭКГ-признаками наджелудочковой зкстраактолии являются:
• внеочередное сокращение, которое характеризуется уменьшением интервала R—R,;
• изменение амплитуды, полярности и продолжительности зубца Р, в сравнении с Р синусового узла;
• наличие компенсаторной паузы (рис. 12.10).
Рис. 12.10. ЭКГ при наджелудочковой экстрасистолии (показано стрелкой)
Лечение наджелудочковой экстрасистолии. Наджелудочковая экстрасистолия может во:
кать у практически здоровых лиц в результате невроза, злоупотребления крепким кофе, чаем, а.*
-олем или курением. В таких случаях бывает достаточно рекомендаций по формированию здор<
го образа жизни, физических тренировок по индивидуальной программе и исключения указан!
аритмогенных факторов.
Лечение основного заболевания имеет решающее значение для лечения и профилактики аритм
Для купирования частой наджелудочковой экстрасистолии, предшествующей приступам i
желудочковой тахиаритмии, антиаритмические препараты назначают внутрь, отдавая предпочте
тому лекарству, которое успешно купирует аритмию, например атенололу, метопрололу, сотал
верапамилу и др. При повышенной активности симпатоадреналовой системы успешно применя -
ся p-адреноблокаторы (пропранолол по 10—20 мг 1—2 р/сут внутрь и др.) иногда в сочетании с сез
тивными средствами.
Для купирования наджелудочковой экстрасистолии на фоне брадикардии вследствие вал
нии бывают высокоэффективны препараты белладонны.
При неврозах эффективны психотерапия, седативные препараты или валокордин.
KZZ Прогноз наджелудочковой экстрасистолии в подавляющем большинстве случаев благоприятный.
718
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия является одним из самых распространенныхвидов аритмий,
вникает вследствие повышения эктопической активности одного или нескольких (мультифо-
jx) патологических очагов.
елудочковая экстрасистолия может возникать у практически здоровых людей при неблагоп-
их обстоятельствах, и они ее могут не замечать. Неблагоприятное прогностическое значение
очковой экстрасистолии увеличивается с возрастом и при развитии тяжелых заболеваний
д-упта когда она рассматривается в качестве предвестника желудочковых тахиаритмий и возмож-
бели больного. Особенно это касается больных инфарктом миокарда, а также больных, имею-
1лата11йю сердца и значительное снижение фракции выброса левого желудочка < 30%.
елудочковая экстрасистолия встречается у практически здоровых лиц, страдающих вегета-
сосудистой дистонией, имеющих нормальные размеры сердца и показатели сократительной
ии сердца. Она проявляется нередко в виде двух вариантов:
• первый вариант — в происхождении желудочковой экстрасистолии важное значение имеет
активность симпатической нервной системы. Она возникает при волнении, учащенном ритме,
сопровождается возбуждением, потливостью, иногда повышением АД и быстро купируется и
хорошо профилактизируется приемом внутрь малых доз p-адреноблокаторов иногда в сочета-
нии с седативными средствами (валокордин) и транквилизаторами.
• второй вариант — желудочковая экстрасистолия возникает вследствие повышения парасим-
патической^нервной системы (вагусная желудочковая экстрасистолия). Перебои и замирания
сердца возникают в покое чаще в горизонтальном положении, особенно после еды, и исчезают
при переходе в вертикальное положение и при движении. Такая экстрасистолия исчезает пос-
ле систематических физических занятий или дополнительного приема препаратов белладон-
ны (в виде капель Зеленина, L-гиосциамина сульфат/эрготоксин/бутобарбитала), в крайнем
случае после эпизодического приема дизопирамида в капсулах.
Ьма югия желудочковой экстрасистолии: _________
актически здоровых людей;
<ение, страх, стресс;
ение, алкоголь, крепкий кофе, чай и др.;
• \тативно-сосудистая дистония:
~о симпатическому типу;
— "о парасимпатическому типу;
по смешанному типу;
• / ;шения злешпрддцтнег^баявнса и кислотно-щелочного состояния:
— гипокалиемия;
— шпомагниемия;
шперкальциемия;
- пцидоз;
• гичная патология сердца:
ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, безболевая ишемия миокарда и др.;
— первичные и вторичные кардиомиопатии;
— пролй'псмйтральноготигапана;
зрожденные и приобретенные пороки сердца;
— чиокардиты; ~
- ^рикардиты и др.;
• с векторные влияния при патологии внутренних органов (висцерокардиальный рефлекс):
- 'отология мозга, в том числе контузия;
— патология каротидного синуса (гиперчувствительность, опухоль и др.);
719
Болезни сердца
— патология позвоночника, в том числе наследственный и приобретенный кифосколиоз, синдром Be.-,
ка—Гофмана и др.;
— патология легких, средостения и ребер;
— патология желудочно-кишечного тракта и органов малого тазо:
- грыжо пищеводного отверстия диафрагмы;
- дивертикулы пищевода, дивертикулит;
- переполнение желудка при быстрой и обильной еде, азрофагия;
- высокое стояние диафрагмы;
- гастро- и висцероптоз;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- вздутие кишечника (метеоризм), запор;
- синдром раздраженной толстой кишки;
- холецистит, перихолецистит, желчнокаменная болезнь;
- перенесенные операции на органах брюшной полости;
- мочекаменная болезнь;
- задержка мочеиспускания;
- беременность;
- овариальная дисфункция;
- патология матки, придатков (особенно кистозные большие образования);
• острое и хроническое легочное сердце;
• острая и хроническая интоксикация, в том числе наркотиками, суррогатами алкоголя, угарным газом, гр:-
мышленными ядами и т.д.;
• лекарственные препараты:
— сердечные гликозиды;
— антиаритмические препараты;
— симпатомиметики;
— мочегонные препараты;
— психотропные препараты: амитриптилин, кломипрамин и др.
Функциональный компонент имеет важное значение в происхождении желудочковой экстра-
систолии на фоне органической патологии сердца.
Электрокардиографические признаки желудочковой экстрасистолии:
• внеочередной комплекс QRS, расширенный > 0,10 с, иногда деформированный;
• отсутствует зубец Р;
• предэкстрасистолический интервал (интервал сцепления) постоянный;
• сегмент ST сглаженный или отрицательный зубец Т, расположены в противоположном нап-
равлении от самого большого зубца комплекса QRS;
• после желудочковой экстрасистолы может быть полная (примерно равная двум интервала* *
R - R) или неполная (менее двух интервалов R—R) компенсаторная пауза (рис. 12.11).
Если предэкстрасистолический интервал R-R непостоянный и разница составляет 0,06 с и бо-
лее, то следует предположить возможность наличия парасистолии.
Дифференциальная диагностика между экстрасистолией и парасистолией представлена в таб-
лице 12.7.
ЖЭ при наличии тяжелой патотологии сердца, особенно проявляющейся выраженными нар\
шениями сократительной функции миокарда со снижением фракции выброса < 40%, переносится
больными особенно тяжело.
Клинические проявления ЖЭ при тяжелой патологии сердца:
• перебои, ощущения замирания сердца;
• нерегулярный ритм сердца или пульс;
720
12.11. ЭКГ при желудочковой экстрасистолии (показано стрелкой)
721
Болезни сердца
• волнение, появление страха смерти:
• утомленное и тревожное выражение лица:
• застывшая поза, нежелание двигаться;
• слабость;
• головокружение;
• предобморочное и обморочное состояние (вследствие падения сердечного выброса);
• пароксизмы одышки, появление или усиление одышки;
• появление или усиление бледности лица и цианоза губ;
• симптомы, выявляемые при осмотре больного, характерные для заболевания сердца;
• нерегулярный пульс с одиночными, частыми или групповыми зкстрасистолами;
• при аускультации сердца чередование правильного синусового ритма с экстрасистолами, при которых измг
няется громкость тонов;
• изменения АД (понижение и повышение).
Таблица 12.7. Электрокардиографические признаки экстрасистолии и парасистолии
Признаки Экстрасистолия Парасистолкя Желудочковая
Предсердная Из области АВ-соединения Желудочковая
При одновремен- ном возбуждении предсердий и желудочков Предшествует возбуждению желудочков
Волна Р Предшествует QRS Не видна, погруже- на в QRS Следует после QRS Р отсутствует, иногда может предшествовать или следовать за QRS Р отсутствует, предшествует или следует за QRS
Интервал Р—Pi Р—Р, укорочен — — — —
Колебания интер- вала сцепления <0,10 с < 0,10 с < 0,06—0,10 с < 0,10 с < 0,10 с
Форма Р Р, по форме, амп- литуде и ширине отличается от волн Р синусового происхождения Р] отличается по 4юрме и продолжи- тельности от Р си- нусового происхож- дения Отрицательный Р BoH,m,AVF Р, отличается по форме, вели- чине от Р сину- сового проис- хождения ?! отличается по форме, амгиг- туде, ширине от Р синусового происхождение
Интервал R—Rt « R—R Да Да Да Да Да
Форма QRS Нормальный, аберрантный Нормальный, абер- рантный Нормальный или следует перед Р > 0,11 с, расши- рен и деформи- рован > 0,11 с, расши- рен и деформи- рован
Интервал R,—R Полная и непол- ная компенсатор- ная пауза Полная и неполная компенсаторная пауза Полная и непол- ная компенсатор- ная пауза Полная и не- полная компен- саторная пауза Редко полная компенсаторна* пауза
Интервал Короче нормаль- ного — — Короче нор- мального Короче нормаль- ного
722
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
о чхание таблицы 12.7
Экстрасистолия
Ларасистолия
Из области АВ-соединания
Признаки
Предсердная
При одновремен-
ном возбуждении
предсердий
и желудочное
Предшествует
возбуждению
желудочков
Желудочковая
Желудочковая
Нормальная или Деформированная Дискордантна по Дискордантна Дискордантна
деформированная при наложении отношению к R по отношению по отношению
при наложении Р волны Р, к R к R
— — Деформирован Дискордантен —
волной Р по отношению
к R-зубцу
• -ые желу- Нет Нет Нет Нет Есть
выекомп-
• 1ие общего • Нет Нет Нет Нет Есть
-еля для всех
- •. [топических
валов
При оценке прогностического значения ЖЭ принимаются во внимание следующие клиничес-
L данные:
• перенесенный инфаркт миокарда, особенно с развитием аневризмы сердца;
• перенесенная желудочковая тахиаритмия или клиническая смерть;
• выраженная дилатация левого и правого желудочков;
• снижение фракции выброса левого или правого желудочков < 40%, особенно < 30%;
• отсутствие вариабельности сердечного ритма;
• сочетание с полной блокадой одной или двух ножек пучка Гиса;
• наличие синдрома слабости синусового узла;
• наличие постоянного или транзиторного синдрома длинного QT;
• выраженные ухудшения самочувствия с появлением предобморочных, обморочных состояний.
• появление одышки;
• падение АД;
• транзиторная болевая или безболевая ишемия миокарда при суточном мониторировании ЭКГ
или при пробе с дозированной физической нагрузкой;
• резистентность или побочные эффекты при антиаритмической терапии
Особое внимание уделяют желудочковой экстрасистолии у больных в остром периоде инфарк-
кГкарда. Для нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда характерны чередование или
- гание различных аритмий и блокад, быстрая их трансформация, особенно желудочковой экстра-
- хтии в желудочковые тахиаритмии. Это нашлосвое отражение в понятии «электрическая неста-
ность миокарда» ^предложенном В. Lown и Wolff (1971).
Скссификация желудочковой экстрасистолии по В. Lown и N. Wolff (1971):
• «хс 0 — экстрасистолия отсутствует;
• «. хс I — редкие, одиночные экстрасистолы;
• с . сс П—пенсе 30 экстрасистол в час, до одной в минуту;
723
Болезни сердца
• класс Ш — более 30 экстрасистол в час. свыше одной в минуту;
• класс IV:
— парные экстрасистолы;
— желудочковая тахикардия (три и более экстрасистол подряд);
• класс V — ранние экстрасистолы (феномен типа R на Т).
Классы III—V считаются экстарсистолами высоких градаций и чаще предшествуют желудо •
вой тахикардии и фибрилляции желудочков.
_ Принципы лечения желудочковой экстрасистолии. Установлено, что у людей, нс страдаю
болезнями сердцаГжелудочковая экстрасистолия не сопровождается повышенной смертностью
риском осложнений. При отсутствии заболеваний сердца симптоматическая желудочковая экс
систолия не требует лечения.
Если аритмия сопровождается ухудшением самочувствия больной» и снижением его рабою
собности, можно использовать психотерапевтические приемы для уменьшения беспокойства, во
ния. Если эти меры не приносят ожидаемых результатов, дополнительно назначают антиаритми
кие препараты в виде эпизодических приемов или кратковременного курса.
Эффективное лечение основного заболевания, например ИБС, хронической сердечной пело
точности и других — один из важнейших принципов лечения желудочковой экстрасистолии. Та •
проводят коррекцию нарушенных электролитов крови, нередко сниженного калия, ацидоза.
Диагностику частоты и морфологии желудочковой экстрасистолии проводят по данным су
ного мониторирования ЭКГ. Взаимосвязь аритмии с физической нагрузкой изучают в уело»
проб с дозированной физической нагрузкой, в том числе с помощью пятиминутной ходьбы по »
ридору. Появление желудочковой экстрасистолии при физической нагрузке может быть одни»
прогностически неблагоприятных факторов. В качестве примера приводим ЭКГ мужчины атл
четкого телосложения, активно занимающегося спортом с юности, у которою во время игры в
нис стали возникать эпизоды слабости, потемнения в глазах и ощущение предобморочного сое
ния. Только суточное мониторирование показало причину появления таких жалоб желудочю
экстрасистолии и эпизодов желудочковой тахикардии.
Желудочковая экстрасистолия может возникать у больных, не имеющих органической пап
гии сердца. Не менее чем у 60 % мужчин среднего возраста при суточном холтеровском ЭКГ-м<
тарировании можно обнаружить желудочковые экстрасистолы во время интенсивного курения,
нарушениях сна, злоупотреблении кофе, алкоголем и тд. Нормализация режима дня, назнач<
дневных транквилизаторов или небольших доз седативных препаратов с отказом от вредных пр»
чек в подавляющем большинстве случаев способствуют исчезновению экстрасистолии.
Выбор антиаритмических лекарственных средств определяется условиями возникновения - ?-
лудочковой экстрасистолии.
При появлении экстрасистолии в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положен»
чаще после еды, на фоне исходной синусовой брадикардии показано лечение:
• капли Зеленина по 8—15 капель 1-3 р/сут в зависимости от наступающего эффекта, или
• L-гиосциамина сульфат/эрготоксин/бутобарбитал по 1 драже 2-3 р/сут внутрь, или
• дизопирамид по 100—200 мг 1—3 раза внутрь в зависимости от самочувствия, или
• мексилетин по 100—200 мг 1—3 раза внутрь.
Для лечения желудочковой экстрасистолии на фоне гиперфункции евмпатоадреналовой сис-
темы и синусовой тахикардии антиаритмические j/екарства назначают в виде эпизодических прие-
мов и редко в виде коротких курсов:
• атенолол по 25-100 мг 1 (редко 2) раз в день внутрь, или
• соталол по 40—8бмг2 р/сут внутрь, или
• пропафенон по 150—300 мг 1—2 р/сут внутрь, или
• амиодарон по 100 мг 3 раза в сутки внутрь, или
"• лаппаконитина гидробромид по 25 мг 2-3 р/сут внутрь.
724
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
В межприступный период проводят мероприятия, направленные на формирование здорового
ia жизни, включая утреннюю зарядку, дозированную ходьбу, умеренные занятия спортом.
Эффективность антиаритмической фармакотерапии следует оценить только с учетом данных су-
>го ЭКГ-мониторирования, поскольку не всегда больные чувствуют желудочковые экстрасистолы.
Антиаритмические лекарственные средства у тяжелобольных инфарктом миокарда или с дис-
цией левого желудочка, кардиомегалией, сердечной недостаточностью П-Ill стадии любой
гогии следует назначать под мониторным ЭКГ-наблюдением, так как известно, что у таких
ных часто проявляется проаритмическое действие (учащение экстрасистолии, желудочковая
сардия, в том числе типа «пируэт»).
Программы лечения желудочковой экстрасистолии представлены в таблице 12.8.
~::гица 12.8. Лечение желудочковой экстрасистолии
Варианты
сгхнического
течения
Антиаритмические препараты
Сопутствующие мероприятия
Желудочковая экстрасистолия
;je эабо-)/ Препараты I ряда (эффективность более 70%); 1,2
1й серд- • амиодарон по 0,2 г 3 р/сут внутрь в течение 5—21 дня; после нс-
* - чезновения экстрасистолии постепенное снижение до поддержи-
вающей суточной дозы * */г— 1 таблетка в течение 4—6 дней в не-
делю, или
• пропафенон по 150—300 мг 2—3 раза в сутки внутрь, или
• мексилетин по 200 мг 3 раза в сутки внутрь, или
• яаппаконитнна гидробромид по 25 мг 3 раза в сутки внутрь
\ Препараты II ряда (эффективность 50—70%);
• аймалин по 50 мг 3—4 раза в сутки внутрь, или
• днэопнрамнд по 0,1—0,2 г 3 раза в сутки внутрь, нлн
• прокаинамид по 0,5—1 г 4—6 раз в сутки внутрь, или
, • хинидин по 0,2 г 3—4 раза в сутки внутрь
V Препараты Ш ряда (эффективность менее 50%);
• Фенитоин по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь, или
• верапамил* по 40—80 мг 3 раза в сутки внутрь, или
• атенолол илн метапролол* по 50—100 мг 1—2 раза в сутки внутрь
: че сину- Дизопирамид по 0,1—0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или — фенитоин Отмена препаратов, облада-
ем - бради- по 0,1 мг 3 раза в сутки внутрь ющих отрицательным хронот-
.1, возни- ропным действием; лечение ос-
иейчаще новного заболевания (ИБО, АГ
. е, в го- и др.); назначение седативных
• - альном средств
- ении
с «елече-
! рдечны-
козида-
Отмена сердечного гликозида. Калия и магния аспарагинат по 20—
40 мг в/в в течение 10—20 мин или калий-глюкозо-инсулиновая
смесь, содержащая не более 1 г калия хлорида, в/в капельно в тече-
ние 1—1,5 ч:
• при исчезновении ЖЭ — спиронолактон по 50—100 мг внутрь
3 раза, при отсутствии эффекта — лидокаин по 40—80 мг в/в
в течение 3—5 мин;
• при исчезновении ЖЭ — спиронолактон по 50—100 мг внутрь
3 раза; при отсутствии эффекта — лидокаин 40 мг в/в капельно
в течение 3—5 мин
Желательно определение кон-
центрации электролитов и сер-
дечных гликозидов в плазме.
Препараты калия назначают в
первые 1—2 сут; на фоне лече-
ния спиронолактоном их не
назначают
725
Болезни сердца
Окончание таблицы 12.8
Варианты
клинического Антиаритмические препараты
течения
При НК Каптоприл по 12,5—50 мг 2—3 раза в сутки внутрь или/и спироно-
П—Ш стадии лактон по 50—100 мг 3 раза в сутки внутрь
В первые 1—2 дня назначают:
• Калия и магния аспарагинат по 20—40 мг в/в в течение 3 мин или
• калий-глюкозо-инсулиновую смесь, содержащую не более 1 г ка-
лия хлорида, в/в капельно в течение 1—1,5 ч
Острая строфантиновая проба• **:
• строфантин 0,05% 0,3—0,5 мл в 20 мл раствора калия и магния
аспарагината в течение 5 мин или вместе с калий-глюкозо-инсули-
ноаой смесью в/в капельно:
— при урежении ЖЭ — продолжение лечения строфантином;
— при учащении ЖЭ — отмена строфантина;
• лидокаин по 40—80 мг в/в в течение 2—5 мин, или — фенитоин
0,1 мг внутрь
Сопутствующие мероприятия
Желательно определение элег>
ролитов плазмы и эритроци т
лечение основного заболев; - м
(ИБО, АГ и др.); назначение се-
дативных средств
*Верапамил и Р-блокаторы менее эффективны, чем указанные выше антиаритмические средства, но у больных ИБС
АГ они оказывают противоишемическое и/или гипотензивное действие^ поэтому уменьшают риск внезапной смерти.
“Результаты острой строфантиновой пробы оценивают следующим образом: при исчезновении или урежении ЖЭ . ~
внутривенного введения строфантина пробу считают отрицательной, в случае учащения ЖЭ — положительной, пр»
сердечные гликозиды отменяют.
При неэффективности препарата его заменяют другим через каждые 3—4 дня. Для профилаь
экстрасистолии применяют препараты, оказавшиеся наиболее эффективными при ее купирован!
В последние годы существенно изменилось отношение к оценке прогностического значени:
личных видов нарушений сердечного ритма и тактике лечения (рекомендация Европейского к<
ологического общества, 1996).
-Эффективность антиаритмическойтерапии при аритмиях оцениваюттолько с помощью ЭКТ-
мониторирования. Скорость введения и длительность применения антиаритмических прела]
продолжают индивидуально для каждого больного в зависимости от результатов лечения по дю
ЭКГ-мониторирования.
Суточная доза антиаритмических лекарств зависит от различных факторов. Она уменьшав
следующих случаях:
• больным в возрасте старше 70 лет;
• больным пониженного питания с массой тела меньше 60 кг,
• при ХСН ПБ—III стадии;
• при тяжелых заболеваниях печени и почек;
• при ухудшении гемодинамических показателей при лекарственной антиаритмической тер.
L Желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, которые хорой
реносятся, специального лечения не требуют (АСС/АНА, 2001).
Программа лечения желудочковой экстрасистолии Ш—V ФК при инфаркте миокарда
Больной моложе 70 лет, отсутствуют ХСН, заболевания печени и почек.
Больной старше 70 лет, имеются ХСН, заболевания печени и почек.
Лидокаин или тримекаин 1 мг/кг в/в без разведения в течение 3—4 мин, через 15 мин.
Лидокаин или тримекаин — 1 мг/кг в/в без разведения в течение 3—4 мин.
726
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
докаин или тримекаин — 0,5 мг/кг в/в без разведения в течение 3—4 мин.
- докаин или тримекаин в/в капельно со скоростью 1—2 мг/мин (17 капель в 1 мин).
:, зии лидокаина или тримекаина продолжают в первые 2—3 дня острого инфаркта миокарда. При неэф-
: юности этих лекарств или возникновении осложнений антиаритмические препараты заменяют в сле-
шей последовательности:
• ; -юинамид в виде 10% раствора по 5—10 мл в изотоническом растворе натрия хлорида до 20 мл в/в в те-
•ел te 5 мин. Через 1,5—2 ч после вливания новокаинамид назначают внутрь по 0,5 г 4—6 раз в сутки;
• .юдарон — 300—450 мг без разведения в/в в течение 5—10 мин, через 30—60 мин — 800—1250 мг в/в
-льно в течение первых суток или 200 мг внутрь 3—4 раза в сутки. С наступлением эффекта в течение
' — !4 дней суточную дозу амиодарона, имеющего кумулятивный эффект и длительный период полувыведе-
. (ат 12 до 38 суток), постепенно снижают до 400—100 мг в сутки;
• пирамид в дозе 2 мг/кг (до 100—150 мг) в/в в течение 5 мин, затем капельно со скоростью 20—40 мг/ч
200 мг внутрь, через 4—6 ч —100—200 мг, через 6—8 ч —100—200 мг;
• - - :илетин в дозе 125—250 мг в/в в течение 6 мин, затем капельно 250 мг в течение 4ч в изотоническом
пворе натрия хлорида или 200—250 мг внутрь каждые 6—8 ч;
• зафенон по 75 мг в/в в течение 5 мин, затем внутрь по 100—200 мг каждые 6—8 ч;
• - злин по 50—100 мг в/в в течение 5 мин, затем внутрь по 50—100 мг каждые 8 ч;
• * цизин по 100—150 мг в/в в течение 5 мин, затем 50 мг (редко 100 мг) каждые 8 ч.
В 80-х годах в России и за рубежом широко применялась тактика введения лидокаина для про-
стики фибриляции желудочков при остром инфаркте миокарда (Lown В., Vassaux С., 1968; Ча-
11., 1968). В настоящее время это не проводится, так как были получены данные о способности
рата увеличивать летальность в остром периоде инфаркта на 38% за счет в основном развития
алии.
I | В настоящее время не рекомендуется профилактическое применение лидокаина при остром инфаркте
। миокарда, который уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, повышает риск
развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших.
С профилактической целью могут использоваться главным образом р-адреноблокаторьи В тех
ях, когда началось лечение лидокаином, оно может быть прекращено через 6—2Тч в зависимое -
| эффективности и переносимости.
кследование CAST (The Cardiac Arrhitmia Suppression Trial) показало, что подавляющее боль-
гво антиаритмических лекарств, назначенных больным инфарктом миокарда, увеличивают
пную смерть больных, и только 0-адреноблокаторы показали умеренно выраженную эффек-
сть в профилактикевнезапной смерти больных инфарктом миокарда. Несмотря на 35 лет кли-
кого применения 0-адреноблокаторов, их эффективность изучалась в основном у больных с
оким риском неблагоприятного исхода, а сочетание с тромболитической терапией оценено
в одном небольшом исследовании TIM1-I1B.
Эксперты Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов указы-
что уменьшения чаешхыфибридлвдии желудочков можно достигнуть при более широком ис-
овании 0-блокаторов. Эпизоды желудочковой экстрасистолии или ускоренного идиовентрику-
•го ритма с частотой не выше 120 в 1 мин, возникшие как следствие реперфузии, эксперты Ев-
icKoro кардиологического общества также называют безопасными и не требующими лечения,
льку они спонтанно исчезают.
[идокаин остается препаратом выбора для лечения желудочковой тахикардии более длитель-
1ароксизмов желудочковой тахикардии, способных вызывать снижение артериального лавде-
сердечную недостаточность.
[о-прежнему в остром и подостром периодах при снижении калия < 4 ммоль/л применяют
люкозо-инсулиновую (полярязующая) смесь (тиобл. 12.9).
727
Болезни сердца
Таблица 12.9. Клинические исследования, в которых показано снижение риска смерти
при инфаркте миокарда при использовании калий-глюкозо-инсулиновой сме^»
Исследование и клинические условия Количество больных Снижение смертности
GIK метаанализ: острый ИМ без одышки 1932 28% (Р - 0,004)
DIGAJV1I: острый ИМ ± реперфузия 620 29% (Р - 0,027)
ECLA: острый ИМ + реперфузия 252 66% (Р - 0,004)
Послеоперационный кардиогенный шок 322 34% (Р < 0,02)
Следует учитывать, что поляризующую смесь надо вводить медленно со скоростью 10-12 к.
в 1 мин. Но даже при таком медленном введении может возникнуть боль в вене (неналгии). ко
исчезнет после уменьшения скорости введения. У больных инфарктом миокарда, страдающих с
ным диабетом, введение глюкоэоинсулиновокалиевой смеси оказывает также благотворное или
Во всех случаях дозу инсулина, который вводят одномоментно внутривенно (но нс в капельн
следует соотносить с показателями глюкозы крови, увеличивая до необходимых значений.
В случае возникновения фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда наиболее X -
тивным способом лечения является немедленная дефибрилляция, практически реализуется
рамма лечения внезапной смерти.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНТ) составляют 4Д от общего чис
хикардий. Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями i зМ1
рокачественными нарушениями сердечного ритма. ПНТ возникают у пациентов всех возра
групп, однако у молодых людей без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний чаще
кардия обусловлена наличием функционирующих дополнительных проводящих путей, а в стг
возрастных группах - нарушением функционирования АВ-узла.
Согласно рекомендациям Американского общества кардиологов, Европейского общества ь
ологов и Севере-Американского общества электрофизиологов 2003 г. в группу наджелудочков а -я
хикардий относят АВ-узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и АВ-реципрокную тахикг
(АВРТ) с участием дополнительных проводящих путей.
Классификация наджелудочковых тахикардий (АСС/АНА/ЕХ Guidetines for the Management of tx*
with Supraventricular Arrhythmias, 2003)
• Синусовая тахикардия
• Предсердная тахикардия (однофокусная, многофокусная)
• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (типичная, атипичная)
• Атриовентрикулярная реципрокная с участием дополнительных проводящих путей
• Трепетание предсердий
Основными механизмами развития наджелудочковых тахикардий являются циркуляции олм
возбуждения вследствие феномена re-entry и/или повышение автоматизма эктопических оча
Электрокардиографические признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии:
• Отсутствие нормального зубца Р или измененный зубец Pv
• Р,, отличные по форме и полярности от синусовых волн Р.
728
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
та Р, и QRS составляет от 160 до 250 в 1 мину, АВ-проводимость 1 Р,: 1 QRS.
• _ шя интервалов Р—Рг и R—R < 0,01—0,22 с.
• - ал PtR укорочен или не определяется, Р, может определяться после зубца R, чаще на сегменте ST.
- кс QRS нормальной величины (ортодромная ПНТ) или расширен при синдроме ВПУ (антидромная ПНТ),
:1нзиторной и постоянной полной блокаде ножек пучка Гиса.
• - - - . горные изменения сегмента ST могут иметь горизонтальное или косонисходящее смещение вниз ни-
лектрической линии (является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда при ПНТ).
?. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия на фоне синдрома КЛК, купированная рефлектор-
эбом (проба Вальсальвы)
зоды ПНТ крайне редко протекают бессимптомно и в большинстве случаев сопровождают-
ением сильного ритмичного сердцебиения, дискомфорта или болями в области сердца, сла-
। головокружением, полиурией. Тем не менее на момент обследования у большинства паци-
бывает пароксизма ПНТ, и они чувствуют себя здоровыми. В этом случае ключевую роль
(етальное изучение анамнеза и анализ ранее снятых электрокардиограмм. Для ПНТ харак-
1езапное начало н конец тахикардии, а также быстрое купирование аритмии с помощью реф-
>tx способов (вагусные приемы). Для диагностики ПНТ пациентам с частыми пароксизмами
1ного в неделю) необходимо проведение непрерывного 24-часового, а при возможности и бо-
е.тыюго мониторирования ЭКГ. У пациентов с более редкими пароксизмами проводится мо-
ование ЭКГ в течение нескольких дней с помощью регистраторов «по требованию* (event.-
I Пробы с физической нагрузкой проводятся для выявления ПНТ, провоцируемых нагруз-
спшцеводная ЭКГ со стимуляцией в выявлении ПНТ используется редко. Внутрисердечное
физиологическое исследование (ЭФИ) проводят в основном с диагностической целью перед
злением катетерной аблации, а также в сложных диагностических случаях.
кардиографическое исследование необходимо для выявления патологии сердца и изучения
ной функции миокарда.
с тучай ПНТ принято рассматривать как потенциально опасный для жизни, поэтому наблюдение,
аик’с в ание и лечение больного необходимо проводить в блоке интенсивной терапии, где возможно мо-
«В. р звание ЭКГ, артериального давления, выполнение реанимационных мероприятий.
овным критерием дифференциальной диагностики ПНТ является ширина комплексов
in длительности менее 120 мс диагностируется узкая ПНТ. Если длительность комплексов
вышает 120 мс проводят дифференциальную диагностику между широкой ПНТ и желудоч-
хикардией (ЖТ). В любом случае необходима крайняя настороженность в отношении ЖТ,
иагноз неясен, то лечение следует начинать как при ЖТ даже при стабильной гемодинами-
с широкими комплексами QRS может возникать при блокаде ножек пучка Гиса или аберра-
юведении по ДПП при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ). Дифференциальная
ика при тахикардии с широкими комплексами представлена на рис. 12.13.
729
Болезни сердца
Рис. 12.13. Дифференциальная диагностика при тахикардии с широкими комплексами (ACC/AHA/ESC Gu de ш
for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias, 2003)
Купирующую терапию проводят дифференцировано в зависимости от ширины коми к
QRS, а также стабильности гемодинамических показателей. Общая схема купирующей терагпо
ведена на рис. 12 14.
В нашей стране клинического опыта с внутривенным введением дилтиазема нет.
При тахикардии с узкими комплексами QRS в первую очередь необходимо проводить вал
приемы, которые позволяют замедлить проведение по АВ-узлу и в большинстве случаев купи и -
аритмию.
Эффективность рефлекторных способов при купировании ПНТ, по данным разных авторш
достигает 50—70%, поэтому необходимо обучить пациентов самостоятельному проведению наи -
эффективных вагусных приемов.
Рефлекторные способы купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий:
• проба Вальсальвы: натужившие на высоте глубокого выдоха при закрытой голосовой щели и зажат -
(в модификации Эрбена ту же пробу проводят при глубоком сгибании туловища):
• вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка;
730
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
12.14. Тактика лечения для купирования ПНТ (ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with
ventricular Arrhythmias, 2003)
- : аление на глазные яблоки (проба Чермака). Пробу выполняют в горизонтальном положении больного при
рытых веках. Врач стоит у изголовья больного, глазницы которого закрывают марлей. Давление на глаз-
г яблоки должно быть осторожным, равномерным; максимальное давление желательно осуществить на
готе глубокого выдоха, что повышает эффективность купирования. Проведение данного способа лече-
* -I возможно при отсутствии у больного глаукомы и других тяжелых заболеваний глаз;
• - ьные нередко сами пользуются разнообразными рефлекторными способами купирования (например.
: глатывание маленького кусочка льда или корочки сухого хлеба, резкий наклон туловища, приседание или
-юрот головы вправо и т.д.).
Рефлекторным способам купирования наджелудочковой тахикардии следует обучать больных в
дом и среднем возрасте при отсутствии тяжелой органической патологии внутренних органов.
'ж- ивопоказания к применению рефлекторных способов купирования наджелудочовых тахикардий:
• 1s том числе острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз;
• циркуляторная энцефалопатия, инсульт;
• - -драм каротидного синуса;
• . дром слабости синусового узла;
-дром предвозбуждения желудочков с приступами аритмии с ЧЖС свыше 250 в 1 мин или обмороками при
ступах наджелудочковой тахикардии в анамнезе;
• - • П—Ш стадии;
• ухома и другие тяжелые заболевания глаз.
Как показывают длительные наблюдения, в течение заболевания наступает период, когда эффек-
ость рефлекторных способов уменьшается; в этом случае их применяют вместе с антиаритмиче-
(и препаратами, что в ряде случаев бывает успешным. При их неэффективности при стабильной
731
Болезни сердца
гемодинамике необходимо внутривенное введение антиаритмических лекарств. Препаратами выб<
являются аденозин (АТФ) и верапамил. Преимуществом АТФ является быстрое начало действи.
короткий период выведения. Среди побочных эффектов АТФ наблюдаются ощущение нехватки в
духа, покраснения лица, головная боль, которые обычно исчезают в течение 1 мин. АТФ может так •
провоцировать развитие преходящих приступов фибрилляции предсердий (в 1—15% случаев), ко
рых следует особенно опасаться у больных с синдромом ВПУ.
Широко назначают верапамил (финоптин) в дозе 5—10 мг внутривенно под контролем АД. ►
торый остается одним из высокоэффективных лекарств в купировании ПНТ. Противопоказание
его введению является высокая частота желудочковых сокращений (ЧЖС) свыше 250 ударов
1 мин. Такая ЧЖС указывает на наличие синдрома ВПУ с коротким эффективным рефрактерн
периодом ДПП, когда существует реальная угроза трансформации в ЖТ или фибрилляцию же.
дочков (ФЖ). Это встречается редко и такая угроза в аналогичных ситуациях возникает при вве
нии любых антиаритмических лекарств, поэтому предпочтительно проведение электрической к
диоверсии. р-Адреноблокаторы внутривенно струйно в ургентной терапии ПНТ применяются кр
не редко из-за угрозы развития многочасовых коллапсов, поэтому в отечественной и зарубежной.
тературе отсутствуют публикации об их эффективности.
При ПНТ с узкими и широкими комплексами QRS и нестабильной гемодинамике необходимо проведение не-
отложной электрической кардиоверсии. ___________________________________________________
При стабильной гемодинамике необходимо начинать внутривенное введение антиаритмическг
лекарств, так же как и при тахикардии с узкими комплексами.
При наличии признаков дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности оправдан
ным является внутривенное введение амиодарона. Для купирования тахикардии с широкими komz
лексами с непостоянным интервалом R—R рекомендуется проведение электрической кардиоверси-
При стабильной гемодинамике альтернативой может быть внутривенное введение прокаинамида
Дигоксин относится к числу малоизученных препаратов, поскольку отсутствуют публикации о с~
применении для купирования ПНТ.
Г~ Особенно опасно его применение при ПНТ на фоне синдрома ВПУ с ЧЖС свыше 250 ударов в м»-
нуту из-за угрозы проаритмического эффекта.
Основные антиаритмические препараты, используемые для купирования ПНТ, их дозы, а тах
же наиболее частые побочные эффекты приведены в таблице 12.10.
Таблица 12.10. Основные антиаритмические препараты, используемые для купирования ПН-
Группа Препарат Дозировка Основные побочные эффекты
Препараты, замедля- ющие АВ-проведение АТФ Верапамил 6—12 мг болюсно 0,15 мг/кг в течение 2 мин Кардиалгия, диспноэ, приливы Гипотония, брадикардия
Антиаритмические препараты IC класса Хинидин Прокаинамид Дизопирамид Пропафенон 6—10 мг/кг со скоростью 10 мг/мин 10—15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин 1—2 мг/кг со скоростью 10 мг/мин 1—2 мг/кг со скоростью 10 мг/мин Гипотония, брадикардия Гипотония Гипотония Брадикардия
Антиаритмические препараты III класса Соталол Амиодарон 1—1,5 мг/кг со скоростью 10/мин 5 мг/кг в течение 5—10 мин Гипотония, проаритмнческий эффек* Гипотония, брадикардия
732
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Ьэсле успешного купирования тахикардии в первые дни принято назначать антиаритмические
: тва внутрь, и решается вопрос о целесообразности проведения чрескожной катетерной абла-
ш к'обепно пациентам с синдромом преждевременного возбуждения желудочков в связи с высо-
риском внезапной смерти Для этого больным перед процедурой проводят внутрисердечное
гофизиологическое исследование.
Предсердная тахикардия
Предсердные тахикардии (ПТ) относятся к группе наджелудочковых тахикардий Одним
иболее частых механизмов развития предсердной тахикардии является присутствие у больно-
ного или нескольких фокусов повышенной импульсации в предсердиях. Однофокусная ПТ воз-
ют с частотой сердечных сокращений от 100-300 в 1 мин. Электрокардиографическими призна-
саа многофокусной ПТ являются наличие аритмичной тахикардии с различными морфологиями
i Р. при этом частота сердечных сокращений не превышает 150 в 1 мин.
Лациенты с однофокусной ПТ обычно имеют благоприятный прогноз, за исключением посто-
рецидивирующих форм. Однофокусная ПТ может быть идиопатической и возникнуть у паци-
i с органической патологией сердца. ПТ часто в сочетании с атриовентрикулярной блокадой мо-
>ыть вызнана передозировкой сердечных гликозидов или гипокалиемией.
Точная локализация фокуса ПТ определяется при интракардиальном картировании, однако по-
четная ЭКГ в 12 стандартных отведениях позволяет по морфологии отличить зубцы Р синусо-
происхождения от зубцов Р фокусного происхождения, что также делает возможным локал изо-
as очаг ПТ. При отрицательных зубцах Р в отведениях 1 или aVL или положительных зубцах Р в
[енни V, очаг располагается в левом предсердии. Кроме того, отрицательные зубцы Р в нижних
гсниях предполагают нижнепредсердное происхождение фокуса, в то время как положительные
j Р в этих отведениях — его верхнепредсердную локализацию. Зубцы Р во время синусового
а .могут быть похожи по конфигурации на зубцы Р, исходящие из верхней части crista terminalis
травой верхней легочной вены. В последнем случае зубцы Р чаще всего положительны в отведе-
следовательно, данные о полярности зубца Р дают возможность предположить локализацию
1 ПТ в правой верхней легочной вене. Поверхностное электрокардиографическое картирование
е может помочь локализовать очаг тахикардии.
Эффективность антиаритмических препаратов для лечения ПТ невысокая. В редких случаях
южно купировать вагусными приемами. Значительная часть ПТ купируется аденозином, при
часто после введения аденозина отмечается ее трансформация в ПТ с атриовентрикулярной
адон. Для лечения ПТ часто используется верапамил или 0-адреноблокаторы при их внутри-
эм введении. У некоторых пациентов с ПТ могут быть эффективными препараты класса 1А
ciacca 1С, подавляющие автоматизм или увеличивающие длительность потенциала действия,
•ивопоказанием к назначению антиаритмических препаратов классов 1А или 1С является сер-
ая недостаточность, при которой предпочтительнее использовать амиодарон. Электрическая
иоверсия может быть предпринята у пациентов с аритмией, резистентной к лекарственным
аратам.
Существует сложность точного дифференцирования очаговой ПТ от тахикардий, развивающих-
। другим механизмам (АВРТ или АВУРТ), или от других форм ПТ.
Многофокусная предсердная тахикардия чаще всего выявляется при хронических заболевани-
»гких, но может быть связана также с метаболическими или электролитными нарушениями,
аритмическая терапия имеет низкую эффективность. Целью терапии является компенсация
:оп1и легких или коррекция электролитных нарушений. Блокаторы кальциевых каналов час-
значаются в качестве постоянной терапии, поскольку электрическая кардиоверсия, антиарит-
ские препараты и катетерная аблация неэффективны.
733
Болезни сердца
Атриовентрикулярная узловая
re-entry тахикардия
АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее часто встречаем' и
аритмией среди всех ПНТ. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и сопровождает
щениями ритмичного сердцебиения, головокружением, пульсацией сосудов шеи. Частота же иве* *
ковых сокращений при АВУРТ обычно находится в пределах 140—250 ударов в 1 мин.
Основным механизмом развития тахиаритмии является re-entry в АВ-узле, где существ} к
ленный и быстрый пути проведения. Одна часть проводящих волокон АВ-узла обладает болъвЛ
скоростью проведения волны возбуждения и длительным периодом рефрактерности (бета-Bi >.
а другая часть — меньшей скоростью проведения и более коротким рефрактерным периодом (а
волокна). В норме импульс от синусового узла проводится к желудочкам по бета-волокнам АВ-узт
Для возникновения АВУРТ необходимо наличие односторонней блокады или замедления проя^м
ния, которые могут возникнуть при преждевременном импульсе в миокарде предсердий. В э
чае бета-волокна еще находятся в состоянии рефрактерности и импульс проводится по альф шм
нам, а затем возвращается по бета-волокнам, восстановившим свою активность. Таким обра i
является возможность циркуляции волны re-entry в пределах АВ-узла и развивается АВУРТ
висимости от направления циркуляции возбуждения выделяют типичную АВУРТ (мед.
быстрая), при которой возбуждение циркулирует антеградно по быстрым проводящим путям
роградно — по медленным проводящим путям.
Клинические проявления АВ-реципрокной тахикардии. Жалобы больных:
• сильное ритмичное сердцебиение;
• слабость;
• полиурия (вследствие повышенного выделения натрийуретического пептида);
• иногда кардиалгии;
• сердечная недостаточность при наличии заболеваний сердца.
При осмотре выявляются следующие симптомы:
• бледность кожных покровов;
• тревожное выраженое лица;
• частый пульс, мягкий, иногдо слабого наполнения, иногда дефицит пульса;
• при аускультации сердца — тахикардия, измененная звучность тонов;
ь пониженное (в сравнении с обычными показателями) АД, гипатония, редко коллапс.
ЭКГ признаки АВ-реципракной тахикардии:
• Тахикардия с частотой 140—230 в 1 мин.
• Нормальные комплексы QRS.
• Уменьшение длительности зубца Р до 40 мс, который накладывается на зубец R, часто в виде п: - - - -
в отведении Vv
• Транзиторная депрессия сегмента ST ниже изолинии.
• Если удается зарегистрировать начало тахикардии, то можно увидеть удлинение интервала P—Q в ~
нем перед тахикардией комплексе (феномен скачка).
В 5—10% случаев возбуждение циркулирует в противоположном направлении — антегр:
быстрым проводящим путям и ретроградно по медленным проводящим путям. В этом случэ
рят об атипичной АВУРТ, которая на ЭКГ проявляется отрицательными зубцами Р в III и а
ред комплексом QRS.
734
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Приступы АВУРТ купируются обычно при возникновении блокады проведения по АВ-узлу.
Ов > «Зычно достаточно эффективно прерываются с помощью рефлекторных способов, поэтому в
ба.' шнстве случаев на начальных этапах заболевания купирование аритмии следует начинать с
ж П ри их неэффективности предпочтение отдают препаратам, замедляющим проведение по АВ-
Высокоэффективным является внутривенное болюсное введение верапамила в дозе 10 мг и
АТФ в дозе 5—10 мг. По нашим данным, их эффективность составляет 98% (1368 введений) и 96,3%
«32 ведений) соответственно.
Высокой эффективностью также обладает новокаинамид. По нашим данным, она составляет
% (1028 введений). Одним из способов купирования АВУРТ является проведение частой предсе-
рвюй тимуляции, превышающей частоту тахикардии на 10-20 уд/мин, а также нанесение синхро-
ванного предсердного экстрастимула, однако их проведение ограничено рамками специали-
анных электрофизиологических лабораторий.
Э |фективность фармакологической терапии, направленной на профилактику АВУРТ, ниже
при ее купировании. У пациентов с частыми устойчивыми пароксизмами АВУРТ в качестве
; этной терапии могут использоваться верапамил, 0-адреноблокаторы и дигоксин.
У пациентов, не отвечающих на стандартную терапию при отсутствии выраженных структур-
иенений сердца, препаратами выбора могут быть препараты 1С класса пропафенон и флека-
11еобходимо отметить, что в нашей стране практически нет клинического опыта применения
нида для профилактики пароксизмов АВУРТ. Препараты 1С класса можно сочетать с 0-ад-
н локаторами для увеличения эффективности, а также уменьшения риска возникновения
(ведения 1:1 в случае развития трепетания предсердий у этой группы больных.
Н смотря на сравнимую эффективность с препаратами 1С класса, препараты III класса (амиодарон,
u I. дофетилид) обычно не назначают пациентам без структурных изменений сердца в связи с высо-
. сотой развития побочных эффектов, в том числе проаритмического с развитием тахикардии типа
г». Тем не менее при наличии выраженной патологии сердца, в том числе при дисфункции лево-
*жел дочка, возможно применение этих препаратов, например амиодарона в дозе 200—400 мг в сутки.
. епараты 1А класса при АВУРТ обычно не назначают в связи с их меньшей эффективностью,
жокж небольшим числом исследований, в которых показана их безопасность у больных с АВУРТ.
Чрескожная радиочастотная аблация проводящих путей АВ-узла является наиболее эффективным ме-
тодом профилактики пароксизмов АВУРТ.
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
с участием дополнительных проводящих путей
АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ) возникает при наличии дополнительных проводящих
-1ПП), соединяющих миокард или проводящую систему предсердий и желудочков в обход
AS- jaxa. По ДПП импульсы проходят к желудочкам быстрее чем в норме и приводят к так называ-
индрому преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Дополнительные прово-
ж п\ти встречаются в общей популяции у 0,15—0,25% людей. Доля АВРТ при наличии ДПП
vex* всех ПНТ составляет, по данным разных авторов, около 60%.
I Q н< )вным механизмом АВРТ является re-entry, которое циркулирует по АВ-узлу и ДПП. В за-
сти от направления циркуляции возбуждения, АВРТ разделяют на ортодромнную и анти-
Мниую. При ортодромной тахикардии импульс проходит к желудочкам через АВ-узел и возвраща-
-1НЗ ДПП. При антидромной АВРТ импульс проходит к желудочкам через ДПП и возвраща-
- г-щсердиям через АВ-узел или другие ДПП. Антидромная АВРТ встречается гораздо реже —
|5-1( пациентов с СПВЖ.
735
Болезни сердца
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ) включает синдром Воан
фа—Паркинсона-Уайта (ВПУ), который известен с 1930 г. и синдром короткого PR, или синдзав
Клерка—Леви—Кристеско — КЛК (1938 г.). В англоязычной литературе этот синдром приня i
зывать именами Лауна—Генонга—Левина, хотя это исторически не совсем верно. Заслуга Б. Лауш
В. Генонга и С. Левина состоит в том, что они первыми сообщили в 1953 г. о внезапной гибели лЫ
молодых людей, страдавших синдромом короткого PR и приступами мерцательной аритмии
Доказано, что анатомическим субстратом синдрома ПВЖ являются дополнительные (аномам
ные) дополнительные проводящие пути, которые представлены на рис. 12.15.
Рис. 12.15. Формирование электрокардиографических признаков при синдромах ВПУ и КЛК
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта проявляется на ЭКГ дельта-волной и сочетается
тыми пароксизмами ПНТ, чаще всего АВРТ — в 95% случаев, а в остальных случаях фибрил
предсердий, трепетанием предсердий, другими предсердными тахикардиями. В тех случая:
выявляются только ЭКГ-признаки (см. табл. 12.11), но нет аритмий, принято говорить о фен
а когда есть аритмии, - о синдроме ПВЖ (КЛК или ВПУ).
Таблица 12.11. Электрокардиографические признаки синдрома ПВЖ
ЭКГ признаки Синдром КЛК Синдром ВПУ
Интервал PR <0,12 <0,12
Комплекс QRS Не изменен >0,12
Дельта-волна — +
Волна Т Не изменен Отрицательная
Сегемент ST - Снижение
В отличие от АВРТ ФП у больных с синдромом ВПУ является потенциально более on
для жизни состоянием. При коротком эффективном рефрактерном периоде ДПП, когда при '
ФП ЧЖС свыше 250 в 1 мин, быстрое проведение импульсов к желудочкам с частотой 1: 1
привести к развитию фибрилляции, асистолии желудочков и внезапной смерти. В половине
ев внезапная остановка сердца служит первым клиническим проявлением синдрома ВПУ. В <
более высоким риском внезапной смерти, который составляет 0,15 — 0,39%, пациентов с синя
ВПУ выделяют в особую группу. В настоящее время достаточно хорошо изучены факторы
внезапной смерти у больных с синдромом ВПУ и обобщены нами в таблице 12.12.
1Шш
736
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
<ца 12.12. Стратификация риска внезапной смерти при НЖТ
Риск Низкий Средний Высокий
веская смерть/реанимационный ме- пияа анамнезе - - +++
чамнеэе — — +++
жив анамнезе — — +++
>и ПНТ с узкими комплексами QRS <200 >200 >240 >240
пи ПНТ с широкими комплексами QRS — — +++
пы ФП с ЧЖС <200 >200 <250 >250
ы Нормальное < 90/70 без признаков церебральной гипоксии и острой левожелудочко- вой недостаточности < 90/70 с признаками церебральной гипоксии и острой левожелудочко- вой недостаточности
и УМ Нормальная 40—45% < 40% и особенно < 30%
ссирующая острая лево- и лравоже- эвая недостаточность - +
мая смерть родственников в возрасте ет I и П степени родства - - +++
ФК NYHA любого генеза, особенно якденных пороках сердца - - +++
'Ледико-генетические исследования семей 84 больных с синдромом преждевременной) возбуж-
желудочков, проведенные в нашей клинике, показали, что этот синдром наследуется по ауто-
<-доминантному типу. Известны семьи, в которых аутосомно-доминантно наследуются довол-
ьные проводящие пути, определяющие появление различных вариантов синдрома ПВЖ у
венников пробанда.
.ополнительиые проводящие пути могут располагаться в правом и левом желудочке. У 5 16%
ых с синдромом ПВЖ выявляются множественные дополнительные проводящие пути. Кроме
эн и могут обладать двусторонним проведением в 11.7%, что определяет появление различных
орто- и антидромной ПНТ, антеградным — в 6,1% и ретроградным - в 16,2% случаев. Кроме
с 30- 35% больных имеется скрытый синдром ВПУ.
качестве примера приводим клинический случай больного Г„ 53 года, диспансерное наблюде-
! года.
иагноз - нарушения ритма сердца: атриовентрикулярная блокада III степени после операции
,кции дополнительного проводящего пучка (27 января 1983 г.) по поводу пароксизмальной
. лудочковой тахикардии на фоне синдрома ПВЖ (транзиторная форма синдрома ВПУ, тип В,
энная форма синдрома КЛ К).
'з истории заболевания известно, что ПНТ возникла в 19 лет (с февраля 1973 г.), по поводу кото-
•чился в госпитале. Графическое изображение истории болезни представлено на рис. 12.16.
ристуны ПНТ повторялись 3 раза в течение 6 месяцев и продолжались 5 10 мин, купировались
- кторными способами. В сентябре 1973 г. при обследовании в госпитале по поводу ПНТ был диаг-
рован тонзиллит и проведена тонзиляктомия. В последующие 3 года отмечено учащение присту-
12-3 раз в месяц, а с 23 лет - до 2-3 раз в неделю, которые возникали при сильном волнении и
737
Болезни сердца
без видимой причины. Кратковременные приступы купировались задержкой дыхания, а при ин поп-
совых приступах успешно применялись в/в сначала 0,5 г, а затем 1 г новокаинамида вместе с норза»-
нефрином или мезатоном, иногда синусовый ритм восстанавливался во время физической нагр
С января 1978 г. приступы стали практически ежедневными, в связи с чем был госпитал >
ван в кардиохирургическое отделение ВКНЦ АМН СССР (руководитель - проф. С.С. Григе:
базе 20-й ГКБ. В отделении было проведено обследование больного, включая исследовани-
ральной гемодинамики, при этом все показатели были нормальными. Велоэргометрическа* pofe
подтвердила высокую толерантность к физической нагрузке, аритмии не было. Во время вну?
дечиого ЭФИ было обнаружено нарушение ритма сердца, диагностированное как желудочке в я та-
хикардия, идиопатическая форма.
Несмотря на полученные результаты ЭФИ, мы продолжали придерживаться суждения i а»
чии у больного ПНТ с аберрацией желудочковых комплексов на фоне синдрома ПВЖ (рис. '
В течение года больной самостоятельно в амбулаторных условиях купировал все ПНТ реф.
ными способами или мексилетином (рис. 12.18), а иногда сочетанием обоих методов.
В октябре 1979 г. повторно был госпитализирован в 20-ю ГКБ г. Москвы. При исслед
впервые был диагностирован наряду с синдромом КЛК пролапс задней створки митрального
на Повторно проведенная велоэргометрическая проба мощностью 150 Вт не вызвала поя:
аритмии и признаков ишемии миокарда. Для купирования ПНТ успешно применялся верапал
возрастающей разовой дозе от 5 до 10 мг, что также расценивалось нами как проявление тай-
ности к нему. С этого времени заболевание характеризуется учащением ПНТ, увеличением -
должительности свыше 2—3 ч, возникновением кардиалгии. Приступы аритмии и кардиалг
пикали, как правило, без видимой причины. С целью профилактики аритмии больному был н я»-
чен новокаинамид по 2 г/сут. Попытка курсового лечения 150 мг спиронолактона в сутки ок- .
малоэффективной — приступы аритмии продолжали рецидивировать.
738
'.д 12.17. ЭКГ больного Г. с АВ-наджелудочковой тахикардией с абберрацией комплексов QRS на фоне синд-
*.-ча ВПУ
С 1980 г. после успешного внутривенного введения 450 мг амиодарона в течение 2 чет лечился
- [репаратом в дозах от 200 до 1000 мг в неделю с перерывом в приеме лекарства. С октября
82 г, несмотря на ежедневный прием 600—800 мг амиодарона, ПНТ стала рецидивировать 2-3.
и 4-5 раз в неделю. В связи с ежедневно рецидивирующей ПНТ повторно госпитализирован
Мкс ГКБ, где больному был назначен дизопирамид в дозе 0,6 г внутрь, однако приступы аритмии
окали сохраняться. В 1983 г. наступил период, когда были исчерпаны все резервы фармакоте-
рввги
। 27 января 1983 г. больной был успешно прооперирован академиком В.И. Шумаковым, была вы-
ла ультразвуковая деструкция ДПП в условиях искусственного кровообращения. После пче
рмжм на ЭКГ АВ-блокада III степени с ритмом 60 в I мин (рис. 12.19), толерантность к физическси
ке хорошая. С 1983 г. по настоящее время самочувствие больного остается хорошим. Прист. •
Болезни сердца
пы неритмичного сердцебиения не возникают, остается высокая толерантность к физической
рузке. Отдаленные результаты после операции оцениваются как хорошие.
В течение 32-летнего наблюдения за семьей больного Г. (II, 3) у трех родственников был об>
жен синдром ПВЖ. что представлено на рис. 1220. При медико-генетическом консультированы
иомен KJ1K был выявлен у сына А. (III, 6), племянницы Ю. (III, 3) н внучки И. (IV, 4). По дат
эхокардиографии, в возрасте 6 лет у сына А. (III, 6) был диагностирован пролапс митрального к.
на. но при проведении повторного эхокардиографического исследования в возрасте 22 лет про.
нет. Благодаря соблюдению рекомендаций по здоровому образу жизни при повторных профил;
ческих осмотрах нарушений сердечного ритма у всех родственников больного Г. не выявлено
позволяет сделать вывод, что обнаруженный феномен КЛК в течение длительного времени не сс
вождается появлением аритмий и родственники больного остаются практически здоровыми.
В нас гоящее время показано, что в 90% случаев пароксизмальная наджелудочковая тахика
(ПИТ) обусловлена синдромом ПВЖ. Дополнительные проводящие пути могут располагаться
вом и правом желудочке, они могут быть множественными, обладать двухсторонним проведег
кроме того могут быть скрытыми.
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии при синдроме ПВЖ. Электрофизиоло
ским механизмом всех видов тахиаритмий является re-entry с участием дополнительных npoi
тих путей. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии преобладают в клинике синдрома I
у подавляющего большинства больных. Транзиторную экстрасистолию эти больные чаще omyi
перед началом приступа тахиаритмий, вне приступа они редко жалуются на перебои. Появл
приступов фибрилляции предсердий, как правило, свидетельствует об изменении миокарда i
сердий и желудочков с увеличением их размеров.
При сочетании патологии сердца, например пролапса митрального клапана или врождег
порока сердца и др., синдром ПВЖ может дебютировать пароксизмами фибрилляции предсе)
Возникновение фибрилляции предсердий делает необходимым выполнение всех правил лечен
которых сказано выше.
Симптомы при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при сивдроме ПВЖ
• Сильное ритмичное сердцебиение.
• Полиурия (вследствие повышенного выделения натрийдиуретического пептида)
740
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
:г.2О. Родословная семьи больного Г., 53 года (II, 3), с синдромом ПВЖ. Диспансерное наблюдение 32 года
ш
• Слабость.
• Иногда кардиалгии.
• Предобморочное, обморочное состояние.
• Бледность кожных покровов.
• Тревожное выражение лица.
• Частый пульс, мягкий, иногда слабого наполнения, иногда дефицит пульса.
• При аускультации сердца - тахикардия, измененная звучность тонов.
• Пониженное (в сравнении с обычными показателями) АД, гипотония, редко коллапс
Электрофизиологические основы развития аритмий при синдроме ВПУ положены в основу
ификации «Сицилианский гамбит».
Основной целью лечения АВРТ является прерывание круга re-entry, что достигается блокировани-
оведения импульса по ДПП. Блокирование проведения по АВ-узлу при его сохранении но ЛПП
пиально опасно, что обусловлено возможным развитием проведения по ДПП с частотой 1 1 и
^юрмацией ПИТ в ЖТ. фибрилляцию желудочков. В связи с этим данной группе больных не по-
э назначите АТФ, так как введение АТФ может спровоцировать развитие фибрилляции прел-
н. а наличие функционирующих ДПП привести к частому проведению 1 :1 в желудочки
1ри пароксизме АВРТ авторы «Сицилианского гамбита» рекомендуют проводить выбор анти-
ического препарата в зависимости от механизма аритмии (табл. 12.13). Наиболее часто при-
эт антиаритмические препараты I класса: прокаинамид, пропафенон. которые снижают ирово-
ть по ДПП.
Ьтя точного определения типа АВРТ, а также всем пациентам с феноменом преждевременного
адения желудочков после перенесенного приступа сердцебиения необходимо проведение
юфизиологического исследования для проведения дифференциальной диагностики и реше-
эпроса о своевременной радиочастотной аблации ДПП.
рескожная радиочастотная катетерная аблация ДПП является высокоэффективным методом
ия и профилактики АВРТ. Она особенно показана пациентам с частыми рецидивами АВРТ,
вождающимися гемодинамическими расстройствами. Катетерная аблация в качестве терапии
>а показана пациентам с. синдромом ВПУ, у которых приступы ПНТ возникают часто и сопро-
- ются нарушением гемодинамики.
Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика при широких тахикардиях,
следует распознать желудочковую, наджелудочковую тахикардию с аберрацией комплексов
' и мерцательную тахиаритмию с аберрацией комплексов QRS. Диагностические признаки этих
аритмий представлены в таблице 12.14.
741
Болезни сердца
Таблица 12.13. Лечение реципрокных АВ тахикардий при синдроме Вольфа—Паркинсона-
Уайта (по классификации «Сицилианский гамбит»)
Свойства 1тип Птип Штип
Механизм аритмии Re-entry с длинным возбудимым участком Re-entry с коротким возе мым участком
Ранимый параметр Проводимость снижена Рефрактерный период удлинен
Терапевтический выбор Ухудшение медленной атрио- вентрикулярной узловой про- водимости Замедленное быстрое проведе- ние дополнительных проводя- щих путей сердца Ухудшение проводимое*-' до- полнительных проводящи! тей сердца
Мишень Ионные кальциевые каналы Ионные натриевые каналы Ионные калиевые каналы
Лекарства Блокаторы кальциевых каналов (верапамил АТФ) Блокаторы натриевых каналов 1А—1С классов (новокаина- мид, дизопирамид, аймалин, пропафенон, флекаинид) Блокаторы калиевых канал - (амиодарон соталол)
Таблица 12.14. Дифференциальная диагностика при тахиаритмиях
Синусовая Наджелудочковая Желудочковая Трепетание Фибриллжж
тахикардия тахикардия тахикардия предсердий предсердие
Частота Р 130—150/мин 140—220/мин 60—40/мин Волны F 200-300/мин Волны f ИС— 700/Mi't-
Частота QRS 130—150/мин 140—220/мин 40—250/мин Различная Различна^
Регулярность волны Р Регулярный, разли- чие Р—Р <0,16 с Различие Р—Р < 0,01—0,22 с Нерегулярный Строго регуляр- ный ритм F Нерегулярные волны f
Регулярность зубца R Различие R-R < 0,16 с Различие R-R < 0,01—0,22 с Различие R—R > 0,03 с Регулярный, не- регулярный Нерегулярный
Форма волны Р Р положительный во II и отрицатель- ный в aVL отведе- ниях Р* отличные по форме и полярности от синусовых волн Р Независимые сину- совые волны Р и от- личные по форме и полярности ретрог- радные волны Р* Моноформные пилообразные волны F, отлич- ные по форме и полярности от Р Различ-- : МЫ, ВЫСОТЫ» ширинь. ВС
АВ-проведение 1:1 1:1 АВ-диссоциация 1:2,2:1,3:1 ИТ.Д. АВ-дисс?.- -•
Интервал Р—R Постоянный 0,12— 0,22 с Укорочен Р—R> 0,10—0,12 с, могут быть АВ-бло- кады Интервалы F—R постоянные, различные Интервала - различи
Форма, длитель- ность QRS Нормальный, < 0,12 с или расширен Нормальный, < 0,12 с или расширен QRS зазубрен, деформирован, расширен, > 0,12 с Нормальный, < 0,12 с или расширен Норма* - - • < 0,12 с им расширь-
Сегмент ST Не изменен, сни- жен, ниже изоли- нии Горизонтально сме- щен вниз Смещен вниз Деформирован волнами F Дефор ' волна»1
ВолнаТ Нормальная, отри- цательная Уплощена или ин- вертирована Дискордантны по отношению к QRS Деформирован волнами F Дефор“ волна» *
742
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
:• : ччание таблицы 12.14
П мзнак Синусовая Наджелудочковая Желудочковая Трепетание Фибрилляция
** тахикардия тахикардия тахикардия предсердий предсердий
ектриче- Определяется Определяется Не определяется Не определяется Не определяется
интервал
- - гексы ORS Нет Нет Есть Есть Есть
• уаочко-
• • ахватом
-I сливные
- дэчковые
: зрения
hi ная проба Урежение ритма и Внезапное прекра- Влияет только на Увеличение сте- Увеличение сте-
хорошо видимые щение аритмии частоту Р пени АВ-блока- пени АВ-блока-
волны Р ды с урежением ды с урежением
частоты QRS частоты QRS
Тщательное изучение ЭКГ и иногда мониторного исследования ЭКГ в течение 1-7 суток, в том
е при проведении антиаритмических фармакологических театов и проб с дозированной физи-
ей нагрузкой в подавляющем большинстве случаев позволяет успешно проводить дифференпи-
- - что диагностику и точно диагностировать вид тахиаритмии (табл. 12.15).
Ъб-ица 12.15. Диагностические признаки широких тахикардий
Диагностический признак Желудочковая тахикардия Наджелудочковая тахикардия с аберрацией QRS Фибрилляция предсердий с аберрацией QRS
-1 r-альные состояния Часто Редко Редко
смческая энцефало- Часто Редко Редко
=--мелево- и право- мочковой НК Молниеносное с отеком легких, быстрое увеличе- ние печени Медленное, в течение несколь- ких суток Медленное прогрессирова- ние в течение нескольких суток
-*Я АД Коллапс, переходящий в шок АД различное. Низкое АД пере- носят без гипоксическом энце- фалопатии АД различное. Низкое АД редко
^2 120—200, редко до 250 в 1 мин 150—240, до 300 в 1 мин 150—250, эпизодами до 300 в 1 мин
-ошениеРиОйб АВ-диссоциация Соотношение Р и QRS 1:1 Р не определяется, опреде- ляются QRS в V, в соотноше- нии 2 :1,3 :1 и т.д.
--.-на QRS >0.14 с <0,14 с < 0,14 с
. гы желудочков Есть Нет Нет
*•_-1 желудочковых ком- — оввоаремяпарок- । -льной тахиаритмии Конфигурация комплекса QRS напоминает желудоч- ковые экстрасистолы Форма комплекса QRS не имеет аналогии Форма комплекса QRS не имеет аналогии
743
Болезни сердца
Окончание таблицы 12.15
Диагностический признак Желудочковая тахикардия Наджелудочковая тахикардия с аберрацией QRS Фибрилляция предсер» с аберрацией QRS
Диурез Олиго-, анурия Полиурия, нормальный Нормальный, полиурия
Диагностический признак Желудочковая тахикар- дия Наджелудочковая тахикардия с аберрацией QRS Мерцательная аритмия с аберрацией ORS
Комплекс QRS морфоло- гически напоминает; Блокаду левой ножки пучка Гиса Блокаду правой ножки пучка Гиса Форму комплекса QRS в Vt Время внутреннего откло- нения Часто Редко Моно- или двухфазный Отличается от синусового ритма Редко Часто Чаще трехфазный Такое же, как и при синусовом ритме Редко Часто Чаще трехфазный Такое же, как и при си- т вом ритме
Отклонение ЭОС во фрон- тальной плоскости Чаще влево Обычно вправо Обычно вправо
Глубина зубца S по отно- шению к зубцу R (S/R) в отведении V, >1 <1 <1
При синусовом ритме синдром ПВЖ Редко Часто Редко
При блокаде ЛНПГ во время пароксизма тахи- кардии: Высота зубца Р в отведе- нии V, Отклонения ЭОС во фрон- тальной плоскости Эффективность рефлек- торных методов Эффективность АТФ или верапамила (в/в) Эффективность лидокаи- на (в/в) Больше чем при синусо- вом ритме Обычно вправо Неэффективны Неэффективен Может быть эффективным Меньше чем при синусовом рит- ме, либо отсутствует Редко вправо Эффективны Купирует аритмию или урежает ЧЖС Неэффективен Закономерности нет Урежают ЧЖС отчет; становятся видны вс или F Всегда урежает ЧЖС ливо становятся вид ны F или f Неэффективен
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий — наиболее часто встречающаяся в клинической практик»
мия, составляющая приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ри -
ФП, относящееся к числу наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, ран<
талось «дедушкой аритмий», поскольку было описано первым. В 1827 г. ирландский врач R А
(1791—1845) впервые описал нарушение ритма сердца у больного с митральным пороком. C.I
кин в своей работе «Клинические лекции» (1885 г.) привел точное описание особенностей .
744
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
фибрилляции предсердий, однако не дал названия этой аритмии. Н. Hering в 1903 г. ввел поня-
еритмичного пульса, назвав его «pulsus irregularis perpetuus», а спустя 4 года W. Einthfen внер-
аписал ЭКГ больного с фибрилляцией предсердий.
Понятие «фибрилляции предсердий» было предложено Т. Lewis в 1912 г., когда впервые волны
гердной стимуляции были обозначены волнами f— f. Длительное время в русскоязычной лите-
>е для определения этого нарушения ритма использовался термин «мерцательная аритмия»,
*е тоженный впервые в Германии в 1909 г. учеными С. Rothberger и Н. Winterberger. Понятие
: нательная аритмия» отражает наличие нерегулярных сокращений желудочков и включает в се-
к фибрилляцию предсердий, так и неправильную форму трепетания предсердий, однако каж-
• з этих нарушений сердечного ритма имеет свои электрофизиологические механизмы. Таким
юм, термин «фибрилляция предсердий» наиболее точно и правильно отражает состояние
-рической активности и инотропной функции сердца при данной аритмии.
Частота ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4% от общей популяции и с возрастом
• лчивается. Популяционные исследования выявили, что распространенность заболевания со-
1яет менее 1% у больных моложе 60 лет и более 6% — старше 80 лет.
» Высокая экономическая и социальная значимость ФП обусловлена необходимостью частых и длитель-
ных госпитализаций больных. Среди всех пациентов, госпитализированных по поводу нарушения сер-
дечного ритма, до 30% имели ФП различной этиологии. Нередко ФП сопровождается тромбоэмболия-
ми, среди которых 75% вызывают различные цереброваскулярные нарушения.
3 зависимости от этиологии существуют следующие формы ФП: первичная (идиопатичс-
। и вторичная. Идиопатическая форма ФП наблюдается у пациентов в возрасте моложе 60 лет
отсутствии клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболева-
По данным многоцентровых исследований, частота идиопатических случаев ФП составляет
ю 15% у больных с перманентной формой ФП и может достигать 30% среди пациентов с ре-
1 вирующей формой ФП, однако истинная распространенность первичной формы значительно
tan . так как это всегда диагноз исключения. У некоторых больных с идиопатической ФП причи-
фитмии может быть миокардит, диагностика которого невозможна без эндомиокардиальной
сии.
Этиология фибрилляции предсердий:
• Острые причины ФП:
- прием алкоголя (синдром праздничного сердца);
- хирургическое вмешательство;
- удар электротоком;
— острый инфаркт миокарда;
- перикардит;
- миокардит;
- тромбоэмболия легочной артерии или другие заболевания легких;
- гипертиреоз или другие нарушения метаболизма.
• ФП без органической патологии сердца. ФП может проявляться изолированно или иметь се-
мейный анамнез, хотя со временем может развиться и какое-либо органическое заболевание.
• ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда:
— заболевания клапанов сердца (чаще всего митрального);
- ИБС и артериальная гипертензия, особенно в сочетании с гипертрофией левого желудочка:
- первичные и вторичные кардиомиопатии.
• Нейрогенная ФП.
1>П может иметь генетическую предрасположенность. Известно, что мутации в 10-й хромосоме
— 24), а также генетический полиморфизм а- и p-адренорецепторов приводят к возникновению
• иных случаев ФП. Р. Brugada et al. в 1997 г. описали наблюдение трех семей, в которых } 21 из
745
Болезни сердца
49 родственников имела место ФП, двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушь
мозгового кровообращения.
Увеличение тонуса блуждающего нерва или симпатической нервной системы может вызыва
развитие ФП у восприимчивых пациентов. Ph. Coumel et al. в 1982 г. описали разновидности ФП.
которые назвали вагусной, или адренергической, формой.
Вагусная форма ФП имеет характерные особенности. Встречается в 4 раза чаще у женщин -
у мужчин. Возникает в возрасте 40—50 лет. Редко трансформируется в постоянную форму ФП.
Приступы аритмии возникают ночью, во время отдыха, после еды или после приема алкоголя 1
может предшествовать прогрессирующая брадикардия. В связи с относительно невысокой ЧЖС ща
приступе ФП большинство пациентов жалуются чаще на перебои в сердце, чем на одышку, голов
ружение или обморочные состояния. Важным является то, что как p-блокаторы, так и серж ч ш
гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагусной ФП.
Адренергическая форма ФП встречается реже, чем вагусная ФП. Приступы тахиаритмии во»
никают преимущественно в дневное время суток, провоцируются физической нагрузкой или эм»
циональным стрессом; часто сопровождаются полиурией; у каждого пациента регистрируется смв
частота синусового ритма перед началом аритмии, при этом нет половых различий. В отличие т ш-
гусной формы ФП p-блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении адренер м
ской формы ФП.
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий
• Отсутствие предсердной волны Р.
• Полиморфные волны мерцания предсердий f различной амплитуды, ширины, высоты с ме-
няющейся частотой от 350 до 700 в 1 мин.
• Изоэлектрическая линия из-за волн f имеет волнообразный вид иногда с малозаметны ми i
лебаниями, более выраженными в правых грудных отведениях V,—Vt.
• АВ-блокада непостоянная, изменяющаяся, поэтому определяется минимальная и максима!
ная частота желудочковых сокращений (QRS).
• Сегменты ST и волна Т деформированы волнами f.
• Комплексы QRS могут быть нормальными или расширенными при синдроме ВПУ, полое
блокадах ножек пучка Гиса (рис. 12.21, 1222)
Классификация и электрофизиология ФП
Для описания ФП использовались различные термины: «острая», «хроническая», «пар»
сизмальная», «интермиттирующая», «постоянная», «персистирующая» и «перманентная». Одна»
такое разнообразие определений не позволяет адекватно оценить эффективность лечения по । - bcw
тэтам исследований, проводимых в разных центрах и регионах. В связи с этим экспертами Ам -
некого общества кардиологов, Европейского общества кардиологов и Севере-Американской 5»
ства электрофизиологов, Всероссийского общества кардиологов (2005 г.) была разработана -
классификация ФП, представленная ниже (рис. 1223).
Очень важно выделить впервые выявленный эпизод ФП. Он может сопровождаться вы?
ной симптоматикой или протекать без нее. Приступ ФП может купироваться самостоятель
лечения. При этом не имеет принципиального значения длительность этого эпизода.
Со временем особенности течения заболевания можно характеризовать с точки зрениг • от-
чества пароксизмов, продолжительности, частоты, характера начала и возможных провой
щих факторов, а также эффективности антиаритмического лечения. Однако в том случае я
приступ ФП встречается у пациента впервые, все эти характеристики точно определить я»
можно.
Если у пациента зарегистрировано два и более приступов, то ФП оценивается как реши
ющая.
746
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
'л. 12.21. ЭКГ при фибрилляции предсердий
Болезни сердца
Рис. 12.23. Варианты клинического течения ФП
Пароксизмальной ФП принято называть приступ аритмии, который купируется самосъ -
но. Рецидивирующую ФП, для прекращения которой используют антиаритмические средеi -
электрическую кардиоверсию, называют персистирующей. Персистирующая ФП может быть
вым проявлением аритмии и кульминацией рецидивов пароксизмальной ФП. Эта форма ФП гжж
включает в себя случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которь
диоверсия оказалась неэффективной или непоказанной, обычно эта форма переходит в пермг—
ную. Все вышеперечисленные определения относятся к приступам ФП, длящимся более 30
обусловленным какой-либо обратимой причиной.
Перманентную (постоянную) форму ФП не удается купировать вообще, включая электт с
скую кардиоверсию, либо попытки устранения ФП ранее не предпринимались.
748
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Механизмы развития ФП
Предполагается, что в развитии ФП участвуют два основных процесса — повышение авто-
ра в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и re-entry в одной или более пст-
буждения.
Предсердные фокусы с быстрой импульсацией, чаще всего расположенные в области верхних
<ных вен, могут инициировать ФП у восприимчивых пациентов. У больных может быть более
са, способного инициировать аритмию, в области легочных вен. Такие фокусы также встреча-
йся в правом предсердии и редко в верхней полой вене или коронарном синусе При гисто.югиче-
сслсдованиях было обнаружено, что миокард с сохраненными электрическими свойствами
жег находиться в области муфгг легочных вен, что представлено на рис. 12.24.
2.24. Электрофизиологические механизмы фибрилляции предсердий: а — возникновение фокуса воз-
• _ ния (фокусная активация); б — многочисленное мелковолновое re-entry
ачальный фокус возбуждения (помечен звездочкой) часто находится в области муфт легочных вен. Образующие-
• <ие волны отражают мерцающее проведение импульса подобно множественному мелковолновому re-entry.
елкие волны (обозначены стрелками) беспорядочно распространяются в миокарде предсердий. Пути перемеще-
лких волн разнообразны.
П - левое предсердие, ЛВ - легочные вены, НЛВ - нижняя полая вена, ВПВ - верхняя полая вена, ПП - правое пред-
ипотеза наличия множественных мелких волн возбуждения в основе возникновения ФП по
re-entry была выдвинута Мое G.K. et al. (1959 г.), предположившими, что рассеивание фронта
но мере их продвижения по предсердиям приводит к возникновению самоподдерживающихся
них волн. В отличие от других аритмий, при которых обычно определяется одна петля re-entry,
зе ФП могут участвовать несколько петель. Длина пути, по которому должен пройти фронт
i деполяризации, а также скорость проведения и рефрактерность определяются степенью уве-
ия предсердий, являющейся фактором риска развития ФП.
749
Болезни сердца
Клинические проявления
ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно даже у олнсяя
и того же больного. Аритмия может проявляться впервые тромбоэмболическими осложнениям ! иля
нарастанием ХСН. Большинство больных с ФП жалуются на ощущение неравномерного серди
ния, сопровождающегося кардиалгиями, одышкой, слабостью, редко головокружением или полуа^-
марочным состоянием. Связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем вырабям
ки предсердного натрийуретического пептида.
Тахиаритмическая форма ФП может приводить к обусловленной тахикардией кардисм
тии, особенно у больных, не замечающих признаков аритмии. Обморок — редкое, но сер»
осложнение, которое обычно связано с дисфункцией синусового узла, редко со снижением КД •
выраженным нарушением гемодинамики при стенозе аортального клапана, гипертрофии сям
кардиомиопатии, цереброваскулярных заболеваниях. При синдроме ВПУ и дополнителы- ь
путях с коротким эффективным рефрактерных периодом проведения обмороки возникав
трансформации ФП в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Это очеш
хой прогностический признак. Выраженность симптомов зависит от частоты желудочковых < «ум
шений, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощ
пациента.
Обследование больных с ФП:
• Минимальное обследование:
— история болезни и данные объективного осмотра для выявления:
наличия и природы симптомов, связанных с ФП;
клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная,
начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП;
частоты длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП;
эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее;
наличия любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, г
тиреоза или употребления алкоголя);
— электрокардиография для выявления:
ритма (подтверждение ФП);
оценки частоты желудочковых сокращений;
гипертрофии левого желудочка;
длительности зубца Р или морфологии волн фибрилляции Г.-
синдрома предвозбуждения;
блокады ветвей пучка Гиса;
других аритмий;
длины интервалов RR, QRS uQTe динамике для оценки действия антиаритмических препаратов;
инфаркта миокарда в прошлом;
— рентгенография грудной клетки для оценки:
состояния легочной паренхимы и легочного сосудистого русла:
— эхокардиография для выявления:
заболеваний клапанов сердца;
размеров левого и правого предсердий;
пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия);
гипертрофии левого желудочка;
тромба в левом предсердии (низкая чувствительность);
заболеваний перикарда;
состояния сократительной функции левого желудочка;
— исследование функции щитовидной железы.
750
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
• Дополнительные методы исследования. Могут понадобиться один или несколько тестов:
— пробы с дозированной физической нагрузкой:
при сомнительной адекватности контроля ЧЖС (постоянная ФП);
для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой;
для диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда;
— холтеровское мониторирование:
при сомнении в определении типа ФП;
для оценки контроля ритма;
для выявления болевой и безболевой ишемии миокарда;
— чреспищеводная эхокардиография:
для выявления тромба в левом предсердии (в ушке левого предсердия);
при решении вопроса о возможной кардиоверсии;
— электрофизиологическое исследование:
для прояснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS;
для выявления аритмогенных зон, синдрома ПВЖ как морфофункционального субстрата ФП, трепета-
ния предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;
для диагностики блокад АВ-проведения, СССУ.
Лечение ФП
Основными задачами лечения ФП являются восстановление и поддержание синусового
а или контроль желудочкового ритма при сохранении ФП и профилактика тромбоэмболиче-
осложнений.
Тактика восстановления и сохранения синусового ритма у пациентов с ФП направлена на
мнение симптомов сердцебиения, слабости, одышки, предотвращение развития аритмогенно-
- моделирования миокарда и сердечной недостаточности, профилактику тромбоэмболических
мнений, однако длительное назначение антиаритмических препаратов сочетается с высоким
ом развития побочных эффектов.
Контроль частоты желудочковых сокращений при перманентной форме ФП обычно достигает -
гче, чем сохранение синусового ритма. Недостатками такой тактики лечения являются сохране-
имптомов ФП и необходимость постоянного приема антикоагулянтов.
1ля восстановления синусового ритма может быть использована фармакологическая или элект-
ская кардиоверсия. Электрическая кардиоверсия более эффективна, чем фармакологическая.
тавляет 75% при мощности разряда 200 Дж, 90% при мощности 360 Дж. Однако применение
грической кардиоверсии связано с необходимостью госпитализации, применением наркоза, ос-
- (ениями. Кроме того, у значительной части пациентов после проведения электрической кардио*
ии наблюдается высокая частота рецидивов ФП, которую можно значительно снизить нроведе-
антиаритмической терапии.
Антиаритмическую фармакотерапию ФП проводятся чаще, в том числе в обычных для больно-
ловиях (на работе, дома). Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна в течение
ых часов развития ФП, ее эффективность постепенно снижается в течение 7 дней после начала
тупа ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24—48 ч происхо-
понтанное восстановление синусового ритма.
Пароксизм ФП может быть купирован с помощью внутривенного введения антиаритмических
аратов или при приеме лекарственных средств внутрь.
Результаты мультицентрового исследования «Эффективность и безопасность антиариТмиче*
терАпии у больных с персистирующей Формой мЕрцаТельной Аритмии» («ЭСТАФЕТА-11* >
зал и высокую эффективность антиаритмических препаратов классов IA, IC и III для купироза-
-.ароксизмов ФП.
Ml! I!
751
Болезни сердца
В исследование было включено
200 пациентов (средний возраст 62,1 ± 10
лет) с персистирующей формой ФП из
5 центров России. Средняя продолжи-
тельное! ь сушест вования аритмии соста-
вила 2,5 ± 1,7 лет, длительность последо-
него пароксизма не превышала 48 ч.
Для купирования пароксизмов ФП
60 (30%) больным был назначен амио-
дарон, нагрузочную дозу пропафенона
получали 58 (29%) пациентов, у 24
(12%) больных введен на догоспиталь-
ном этапе прокаинамид, 12 (6%) ис-
пользовали соталол, 10 (5%) пациентам
проводилась электрическая кардиовер-
сия. Самостоятельно восстановили си-
нусовый ригм 30(15%) больных. Эф- Рис. 12.25. Результаты исследования «Эстафета-П». Эфф-- - г
фективность проводимого лечения ность купирования пароксизма ФП
представлена на рис. 12.25.
Таким образом, у больных с персистирующей формой ФП для восстановления синусово! ри»-!
ма наиболее эффективными препаратами являются амиодарон и пропафенон.
Эффективность однократного приема внутрь 450—600 мг (нагрузочной дозы) пропафепс а.
данным многих плацебо-контролируемых исследований, составляет от 56 до 83%. В 2005 г. вп<
в России было проведено открытое мультицеитровое пилотное исследование «ПРОМЕТЕЙ» в в»
торое было включено 503 пациента с персистирующей формой ФП в возрасте от 31 года до 68 лег
(в среднем 57,1 1 2,5 лет) из 16 различных регионов РФ. Больные случайным образом были j заве-
дены на 2 группы.
Группу I составили 285 пациентов в возрасте от 31года до 62 лет (средний возраст 57,6 ±2,"
которым для купирования пароксизма ФП назначали пропафенон (пропанорм фармацевти - cerf
компании PROMED, CS Praha a.s.) в дозе 600 мг внутрь. Дизайн исследования представлен на ри-
сунке 12.26.
Критериями включения пациентов в исследование были наличие документированного ! цх»
сизма ФП продолжительностью не более 48 ч, подтвержденного при электрокардиографическ
следовании или мониторировании ЭКГ по Холтеру, и добровольное согласие пациента иа уч:
исследовании. Большинство пациентов, включенных в исследование, страдали ИБС илн арте а.
ной гипертензией.
Рис. 12.26. Дизайн исследования «ПРОМЕТЕЙ». Эффективность перорального приема нагрузочной дозы проя»-
фенона в купировании пароксизмов ФП
752
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
При пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона синусовый ритм был восста-
м лен у 230 (81%) пациентов. Время восстановления синусового ритма составило в среднем 210 ±
50 мин. Купирующий эффект пропафенона в первые 4 ч от приема препарата наступил у 182 (64%)
и центов.
Высокая эффективность препарата в первые часы соответствует его фармакокинетике при при-
ем внутрь. Пропафенон быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте в течение
2ч и его концентрация в плазме крови достигает максимума.
Таким образом, назначение пропафенона в нагрузочной дозе 600 мг внутрь является эффектив-
ен методом восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции
кердий.
Среди антиаритмических препаратов III класса несомненным лидером является амиодарон,
щающий купирующим действием, эффективность применения препарата достигает 76- 87% и
ктавима с эффективностью пропафенона. Амиодарон применяют для лечения аритмий у боль-
ес ИБС и ХСН.
В последние годы предпринимаются попытки использования блокаторов калиевых каналов для
чановления синусового ритма у больных с ФП и ХСН. К числу таких препаратов относят дофе-
щ. В датском исследовании DIAMOND-CHF было оценено влияние дофетилида на смертность
- зопасность его применения у 5568 больных с ХСН и фракцией выброса левого желудочка не бо-
35%. Получены данные о том, что дофетилид является относительно безопасным препаратом у
' ьных с ХСН и ФП как для восстановления, так и для удержания синусового ритма после спон-
. ной или электрической кардиоверсии и может быть альтернативой амиодарону в отношении под-
кания синусового ритма. Эффективность кардиоверсии при приеме дофетилида достигает
55- 60%. Частота развития проаритмических эффектов наблюдается у 19% пациентов. Однако в на-
ви стране нет клинического опыта лечения ФП дофетилидом.
Как видно из рисунков 12.27 и 12.28, тактика лечения пароксизмальной и персистирующей ФП
ачительной степени определяется клиническими симптомами, в том числе изменением гемоди-
- • ических показателей. Особое внимание уделяется назначению антикоагулянтов для профилак-
яв ! тромбоэмболических осложнений.
753
Болезни сердца
Большинство пациентов с ФП нуждаются в профилактическом лечении антиаритмич,
препаратами для предупреждения развития нового эпизода аритмии. Целью поддерживают! й геум
пии являются подавление симптоматики пароксизмов ФП и профилактика аритмогенной каря»
миопатии. Неизвестно, способствует ли поддержание синусового ритма профилактике тромб -
лических осложнений, сердечной недостаточности или смерти. Однако уменьшение эпизоде р
мни значительно улучшает качество жизни пациентов с рецидивирующей формой ФП.
Выбор препарата для профилактики рецидива аритмии определяется наличием органич
поражения сердца, особенно ИБС, тяжестью клинических проявлений во время пароксизма, < < - им
шепнем пользы лечения и риска развития побочных реакций. У больных ИБС. миокардит*>м пр-
диомиопатиями препараты I класса могут увеличить летальность, поэтому их рекомендуют испо»
зовать только у больных без органического поражения сердца.
Одним из наиболее эффективных препаратов для профилактики рецидива ФП является immJ
дарон, однако его применение сочетается с высокой частотой побочных эффектов. При длип
лечении побочные эффекты амиодарона возникают чаще (табл. 12.16).
Нарушения функции щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза или гипотире
этом наблюдается у 2-25% больных. Известны случаи появления новых пароксизмов ФП при .
тельном приеме препарата, что может быть обусловлено развитием тиреотоксикоза амиодар*
природы.
В плацебо-контролируемом исследовании «Эффективность и безопасность (1,1-сотало ли
поддержания синусового ритма до и после электрической кардиоверсии у бальных с пост
формой мерцательной аритмии» (2000) была показана высокая эффективность соталола у 55
ных в течение 12 месяцев поддержания синусового ритма. Впервые двойное слепое рандомиз
ное плацебо-контролируемое проспективное исследование было проведено в 26 научных и
ческих центрах СНГ и стран Балтии.
В исследование было включено 347 больных в возрасте от 18 до 79 лет с постоянной фор»1 -
длительностью от 2 недель до 12 месяцев. Среди 347 человек мужчин было 241 и женщин - 10'
расте 57,9 ± 10,6 лет. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: в первую группу -
ИЗ (32,6%) больных, которые получали 80 мг соталола (соталол, BMS) 2 раза в сутки, во - W4
группу — 118 (34,0%) больных, которые получали 160 мг 2 раза в сутки, в третью группу — 1161
больных, получавших плацебо.
Перед началом исследования назначали терапию антикоагулянтами (фениндион). Сол
ющая терапии антнаритмическими препаратами, включая p-адреноблокаторы и антагонист
ция, не проводилась.
754
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Таблица 12.16. Побочные эффекты при длительном приеме амиодарона
(Naccarelli G.V., Dougherty А.Н., 1995)
Поражения органов-мишеней -езоологические Побочные эффекты Нарушение сна (28%) Тремор (30%) Периферическая нейропатия (5%) Миопатия Головная боль (14%) Атаксия
эроны сердечно-сосудистой системы Брадикардия (6%) А8-блокады Снижение сократимости миокарда при ХСН (4%) Проаритмическое действие (1%)
-эроны щитовидной железы Повышение ПГ, Т, и Т( (25%) Гипотиреоз (1—2%) Тиреотоксикоз (1—2%)
эроны легких Интерстициальный пневмонит (3—7%) Послеоперационный дистресс-синдром Кашель
иные Микродепозиты в роговице (95%), ореол в радужке, фотофобия визуальные пятна (6—14%) возможны дегенерации зрительного нерва
• -ные Фотосенсибилизация (25—75%) Голубовато-серые пятна (5—8%) Угикарии Сыпь выпадение вояос
эроны органов пищеварения Тошнота, анорексия, запоры
Увеличение ферментов (50%)
Гепатиты (3%)
11 ериод наблюдения продолжался до 12 месяцев, если сохранялся синусовый ритм, или до реии-
ж: ФП. Эффективность и безопасность соталола анализировали у 234 больных. Дизайн исследо-
шия представлен на рисунке 1229.
В течение 3 дней лечения ФП была купирована до проведения электрической кардиоверсии у
2(2.4%) больных в группе А, у 14 (16,5%) — в группе В, и у 2 (3%) — в группе С. Среднее время до
»н 1ения признаков рецидива ФП было достоверно больше в группе А (28 дней) по сравнению с
~ .пой В (17 дней) и группой С (8 дней) (р = 0,001 соответственно). Синусовый ритм через
. месяцев лечения сохранялся у 46 (55,4%) больных группы А, у 40 (47,1%) группы В и у 14 (21,2%)
Зольных группы С (рис. 1230). Таким образом, количество больных с сохраняющимся синусовым
эгтмом было значительно выше в группе леченных соталолом по сравнению с группой плацебо.
11обочные эффекты при лечении соталолом в дозе 320 мг в сутки наблюдались значительно ча-
е (52,5%), чем при приеме 160 мг в сутки (40,7%) и назначении плацебо (23,3%). Однако такие серь-
езные осложнения как синусовая брадикардия, удлинение интервала QT и желудочковая тахикар-
да типа «пируэт» встречались редко.
Та ким образом, проведенное исследование достоверно показало, что соталол в дозе 160 и 320 мг в
сутки я вляется эффективным и безопасным средством длительного, в течение 12 месяцев, поддержа-
и- <шгусового ритма у больных с персистирующей формой ФП после электрической кардиоверсии.
755
Болезни сердца
Рис. 12.29. Дизайн исследования «Эффективность и безопасность сЦ-соталола для поддержания синусов?'
ритма до и после электрической кардиоверсии у больных с постоянной формой мерцательной аритмии»
Рис. 12.30. Результаты исследования «Эффективность и безопасность соталола (соталекса) в поддержана,- -
нусового ритма до и после ЭИТ у больных с постоянной МА»
В последние годы была установлена относительно высокая эффективность пропафено
профилактики пароксизмов ФП. В исследовании «ПРОМЕТЕЙ» оценивалась эффективно* т.
филактической терапии пропафеноном при лечении больных П группы, которую составили 21а
цнентов в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 56,4 ± 4,2 лет). Все больные для профи, и-
пароксизмов ФП получали пропафенон в суточной дозе 450 мг. Эффективность поддержи в г-
антиаритмической терапии оценивали через 1, 3 и 9 месяцев от начала лечения при проведс нш
точного мониторирования ЭКГ. Дизайн исследования представлен на рис. 1231.
Синусовый ритм через 1 месяц лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг сохран,
161 (74%) больного, через 3 месяца антиаритмической терапии у 130 (60%), через 9 месяце!
у 98 (45%) пациентов (рис. 1232).
756
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Рис. 12.32. Сохранение синусового ритма у больных с
персистирующей формой ФП на фоне лечения пропа-
феноном в суточной дозе 450 мг
. 12.31. Дизайн исследования «ПРОМЕТЕЙ». Зф-
вность пропафенона в поддержании синусово-
тма у больных с персистирующей формой ФП
эффект противорецидивной антиаритмической терапии в первые 3 месяца лечения пропафено-
эжно считать хорошим, а через 9 месяцев лечения удовлетворительным. Результаты проведенно-
тедоваиия показали некоторое снижение эффективности пропафенона при длительном приеме,
аким образом, длительное применение пропафенона в суточной дозе 450 мг является эффек-
м методом сохранения синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП.
В ряде работ была отмечена эффективность дофетилида для профилактики пароксизмов ФП. Ле-
дофетилидом рекомендуется начинать в стационаре для снижения риска побочных эффектов с
I показателей мочевины, креатинина и продолжительности интервала Q—Т, который является
пггельным показателем безопасности приема препарата, но в нашей стране этого препарата нет
экспериментальные и клинические наблюдения показали, что эффективность отечественного
дата лаппаконитина гидробромида для предупреждения рецидивов ФП составляет до 45% при
пьном приеме. При лечении лаппаконитина гидробромидом могут возникать побочные эффек-
|раженные головокружения, особенно в первые дни приема препарата, дезадаптация в прост-
ое, синусовая тахикардия, которые могут исчезнуть в течение первой недели лечения.
ри выявлении провоцирующих факторов возникновения аритмии может изменяться выбор
ритмического лекарства. При повышенной парасимпатической активации, так называемой ва-
1 форме ФП, препаратами первой линии являются дизопирамид или флекаинид, а при катехо-
чувствительной форме 0-блокаторы или соталол.
ак видно на рис. 12.33, при органической патологии сердца могут использоваться различные
даты. Поскольку флекаинида нет в нашей стране, лечение ФП начинают с назначения пропа-
а или соталола. В тех случаях, когда ранее успешно внутривенно назначался новокаинамид,
te изменять не следует. Необходимо помнить, что для профилактики артериальной гипотонии
ianca новокаинамид следует вводить внутривенно медленно.
пациентов с органическим заболеванием сердца при наличии ХСН эффективны и безопасны
арон или дофетилид. У больных ФП и ИБС препаратом выбора чаще является соталол — ан-
гмик III класса, имеющий также 0-блокирующие свойства. Амиодарон и дофетилид остаются
датами второй линии. В отдельных случаях могут назначаться дизопирамид, прокаинамид или
дин. У больных с АГ без гипертрофии ЛЖ безопасными являются препараты, которые не удли-
эеполяризацию или интервал QT, такие как флекаинид и пропафенон, которые являются пре-
1ми выбора. При их неэффективности или развитии побочных эффектов препаратами второй
ми являются амиодарон, дофетилид или соталол, а препаратами третьей линии — дизопирамид,
ннамид и хинидин.
757
Болезни сердца
Рис. 12.33. Терапия антиаритиическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с реым»-
вирующей пароксизмальной или персистирующей формой ФП
Гипертрофия миокарда левого желудочка является фактором, предрасполагающим к ра
аритмий, в частности желудочковой тахикардии типа <пируэт». У больных с ФП и гипертроф
вого желудочка с толщиной стенки > 1,4 см препаратом выбора считается амиодарон в свя;: с аа
относительной безопасностью по сравнению с другими препаратами.
В связи с тем что как на ЭКГ, так и на ЭхоКГ гипертрофия левого желудочка может быть н
на, клиницист может встать перед нелегким выбором. Подбор антиаритмического препарата боль»-
му с артериальной гипертензией в анамнезе осложняется отсутствием проспективных контр
емых исследований эффективности и безопасности антиаритмических препаратов при ФП.
Невысокая эффективность и риск развития побочных эффектов при лечении антиарг
скими препаратами создали условия для успешных хирургических методов и широкого npi
ния интервенционных методов лечения ФП. Так, для лечения ФП используют методы кате
аблации. Эффективность при линейной аблации левого предсердия у пациентов с ФП, усто.1
к медикаментозному лечению, достигает 80%. Наиболее часто аритмогенные фокусы с быст:
поляризацией располагаются в области легочных вен, на верхней полой вене, обоих предсе{
коронарном синусе. Аблация этих фокусов приводит к исчезновению или уменьшает частот
дивов пароксизмальной формы аритмии у 60% пациентов, однако риск рецидива ФП после : иве*
ной аблации все еще высок — 30—50% в течение 1 года и даже выше при вовлечении более 1
ной вены. Поэтому многим пациентам требуется продолжение антиаритмической терапии п<
лации. Редко возникают осложнения катетерной аблации в виде тромбоэмболии, стеноза ле
758
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
эен, перикардита, и очень редко — тампонады сердца. Методика радиочастотной аблации является
заной из широко применяемых хирургических методов лечения рецидивирующей формы ФП.
Единственным радикальным методом лечения ФП является операция «лабиринт», разрабо-
танная J.Cox в 1987 г., которая более чем в 105 случаев позволяет сохранить синусвовый ритм и
исключить тромбоэмболию у оперированных больных. Высокая эффективность операции основа-
ла на создании барьеров на пути проведения импульса в пределах правого и левого предсердий, что
меньшает фронт волн повторного входа возбуждения и, таким образом, предотвращает развитие
ФП. Надрезы вокруг легочных вен могут предотвратить начало ФП путем изоляции потенциально
тритмогенных фокусов в области легочных вен от остальной части предсердий или путем изоляции
збластей предсердий с самым коротким рефрактерным периодом. Осложнения операции «лаби-
:лнт» включают кратковременную задержку жидкости из-за снижения выработки предсердного
езтрий-уретического пептида, временное снижение инотропной функции левого и правого пред-
.ердий и ранние послеоперационные предсердные тахиаритмии.
Постоянной формой ФП называют те случаи, при которых синусовый ритм не восстанавлива-
ся после кардиоверсии или когда пациент и его лечащий врач решили больше его не восстанавли-
х.ть. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей или постоянной (перманентной)
зср.мой ФП представлено на рисунке 1234. Лечение предполагает контроль ЧЖС и применение ан-
-гкоагулянтов.
Подавляющее большинство больных с постоянной ФП для урежения ЧЖС принимают малые
: 2зы дигоксина, 0-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил и реже дилтиазем).
Jbc 12.34. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей или постоянной (перманентной) формой ФП
Профилактика тромбоэмболических осложнений
ФП сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, среди которых 75% вызывают
- иные цереброваскулярные нарушения. Частота инсульта у больных с ФП связана с наличием
твующих сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо тромбоэмболий сердечная недостаточ-
•вггь. артериальная гипертония, пожилой возраст и сахарный диабет являются независимыми фак-
759
Болезни сердца
торами риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов (рис. 12.35) У ж
циентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе частота последующ ! с
сульта составляет 10-12% в год даже при приеме аспирина. Почти половина инсультов, связанный
с ФП, происходит у пациентов старше 75 лет. ФП также является наиболее частой причин ?
сульта, приводящего к инвалидности, у пожилых женщин. Считается, что у пожилых людей побеж-
дается повышенный риск кровотечения в связи с приемом антикоагулянтов, поэтому им реже нака-
чают терапию антикоагулянтами даже в ситуациях с их доказанной эффективностью.
Рис. 12.35. Факторы риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с ФП
Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют непрямые антикоагу.т
(варфарин. фениндион) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), назначение антикоагу
тов основывается на оценке факторов риска развития тромбоэмболических осложнений и у
международного нормализованного отношения (МНО) (табл. 12.17).
Таблица 12.17. Рекомендации по назначению антикоагулянтной терапии у больных с ФГ
fyynna пациентов Факторы риска Оценка риска Рекомендации
Возраст < 65 лет Присутствуют Высокий Варфарин
Нет Низкий Ацетилсалициловая кислота или ничего
Возраст 65—75 лет Присутствуют Высокий Варфарин
Нет Средний Варфарин или ацетилсалициловая кист—
Возраст > 75 лет Присутствуют Нет Высокий Средний или высокий Варфарин Варфарин
МНО рассчитывают по формуле:
МНО = (пв<_/ пв^эмич,
где - протромбиновое время больного;
ПВкомтроль “ протромбиновое время контроля;
МИЧ — нормальное значение МНО 0,85—1,15.
760
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Цель терапии антикоагулянтами определяется достижением равновесия между профилактикой
мического инсульта и недопущением геморрагических осложнений. Максимальная защита от
ши мического инсульта при ФП достигается при значении международного нормализованного от-
ения (МНО) между 2,0 и 3,0. У больных с ФП без поражения клапанов эффективно и относи-
•льно безопасно достижение МНО 1,6—3,0. Профилактика инсульта у пожилых больных с ФП
• тается трудной проблемой. Целевое значение МНО 2,0 (от 1,6 до 2,5) рекомендовано для профи-
ики тромбоэмболий у пациентов старше 75 лет.
Если ФП продолжается более 48 ч, существует большой риск возникновения тромбоэмболиче-
оих осложнений, поэтому в таких случаях для профилактики тромбоэмболий в течение 3 недель до
• гановления ритма и на протяжении не менее 4 недель после кардиоверсии проводят терапию
ямыми антикоагулянтами. Значимость антикоагулянтной терапии при ФП длительностью Me-
et 18 ч до конца не выяснена. Рекомендации по антикоагулянтной терапии для профилактики
''боэмболий перед и после кардиоверсии представлены в таблице 12.18.
~:6лица 12.18. Выбор антикоагулянтной терапии у больных с ФП перед и после
кардиоверсии
Продолжительность ФП Антикоагулянты до кардиоверсии Не требуются или гепарин при наличии факторов риска Антикоагулянты после кардиоверсии Показания к их назначению определяются риском рецидива ФП и тромбоэмболичес- ким синдромом
>*«Ч Варфарин в течение 2—3 недель МНО 2-3 Варфарин более 4 недель МНО 2-3
Отсутствие тромбов при трансэзофагеаль- ной эхокардиографии Гепарин, когда варфарин противопоказан, более 4 недель Контроль АЧТВ
Появление у больного пароксизмов ФП предрасполагает к развитию патологии предсердий, что
:• рмирует замкнутый круг, в котором увеличение продолжительности приступа снижает эффек-
- ность проводимой кардиоверсии и значительно повышает вероятность появления нового эпизо-
s ФП. Одним из актуальных на сегодняшний день остаются вопросы о причинах появления сокра-
wi ельной дисфункции предсердий после пароксизма ФП. Среди возможных причин могут быть
7рные изменения кардиомиоцитов предсердий в виде нарушения межклеточных контактов и
оза клеток.
В настоящее время не вызывает сомнения влияние так называемых факторов роста на процессы
щии ткани предсердий. Интересное наблюдение получено В. Wozakowska-Kaplon et al. (2004),
рые изучали электронно-микроскопические особенности кардиомиоцитов предсердий, в част-
от t их эндокринного аппарата и продукции предсердного натрийуретического гормона при разви-
ФП. Прогрессирование ФП сопровождалось деструктивными изменениями предсердных кар-
м оцитов на ультраструктурном уровне, а также снижением содержания и перераспределением
ве дических секреторных гранул, содержащих предсердный натрийуретический гормон. Авторы
или вывод, что уменьшение высвобождения предсердного натрийуретического пептида являет-
чим из факторов развития инотропной дисфункции миокарда.
Восстановление инотропной функции предсердий после кардиоверсии может наблюдаться
м через несколько недель. Это объясняет тот факт, что у некоторых пациентов без явного тром-
- вом предсердии по данным чреспищеводной эхокардиографии до кардиоверсии впоследствии
ч^аются тромбоэмболии. Предполагают, что тромб формируется в период оглушенности мио-
- и и выталкивается в системный кровоток после восстановления инотропой функции, чем объяс-
761
_Болезни сердца
няет значительное учащение тромбоэмболий в первые 10 дней после восстановления синусов
ритма. Поэтому проводимая антикоагулянтная терапия после кардиоверсии должна продолжат •
не менее 4 недель.
Таким образом, проведение антикоагулянтной терапии у больных с рецидивирующей фор:_
ФП позволяет предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий было впервые описано Jolly и Ritchie в 1911 г. Трепетание пре.’ '
дий диагностируется чаще у больных в возрасте 70 лет и старше. Wells et al. (1979) предложили
делять трепетание предсердий на два типа:
• I тип (классическое) — характеризуется частотой волн F от 240 до 340 в мин;
• II тип (очень быстрое) — от 340 до 430 в 1 мин.
I Трепетание предсердий — более редкое нарушение ритма сердца, чем фибрилляция предсердий . -
встречается с частотой 15 :1000 больных и выделено в самостоятельную форму аритмии, котора-
жет сочетаться с мерцательной аритмией.
Возможен переход от одного типа ТП к другому.
Этиология трепетания предсердий
• Ревматические пороки сердца, преимущественно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
• ИБС в том числе острый инфаркт миокарда.
• Артериальная гипертония.
• Тиреотоксикоз (тиреотоксическое сердце) нередко в сочетании с другой кардиальной патологией.
• Перикардит, в том числе при обострениях хронических заболеваний легких.
• Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.
• Пролапс митрального и/или трикуспидального клапана (редко).
• Врожденные пороки сердца.
• Первичные кардиомиопатии, чаще дилатационная кардиомиопатия.
• Вторичные кардиомиопатии, в том числе амилоидоз, гемохроматоз сердца.
Лечение фибрилляции предсердий хинидином, новокаинамидом, аймалином.
• Токсические дозы хинидина, сердечных гликозидов.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
Операции, травмы сердца и грудной клетки.
• Сифилис сердечно-сосудистой системы.
• Метастазы опухолей в перикард.
• У здоровых людей (исключительно редко).
Трепетание предсердий всегда сопровождается значительным ухудшением самочувстви
ного и появлением у него хронической сердечной недостаточности. При трепетании предо
больных с синдромом ВПУ с частотой около 250 в 1 мин может возникнуть атриовентриь
проведение 1F: 1QRS с трансформацией в желудочковую тахикардию. Поэтому перед нача.
дикаментозной терапии бальным с трепетанием предсердий назначаютя малые дозы дигокси
дигитоксина, замедляющим АВ-проведение, поэтому у подавляющего числа больных прог
урежение частоты желудочковых сокращений, однако у больных с синдромом ВПУ с коротт
фективным рефрактерным периодом дополнительных проводящих путей замедление АВ-щ-
мости сердечными гликозидами может также создать условия для трансформации трепетани
762
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
афхий в желудочковую тахикардию. Поэтому лечение ТП проводитсят под мониторным ЭКГ-на-
• . нием. В случае появления увелечения ЧЖС или абберантных комплексов QRS немедленно
: 1дают введение лекарства, поскольку эти признаки являются надежным предиктором после-
• го развития желудочковой тахикардии, трепетания—мерцания желудочков.
В подавляющем большинстве случаев трепетание предсердий существует в виде пароксизмаль-
: юрмы.
Км - веские проявления при трепетании предсердий
• - . п отсутствовать.
• - - г -мное возникновение ритмичного или неритмичного сердцебиения, слабость, снижение физической ак-
- в -ости и работоспособности.
• 'некие. страх, возбуждение, бессонница.
• -окружение и обмороки, обусловленные тахиаритмией, снижением минутного объема и ишемией голов-
мозга.
• в области сердца, кардиалгии и стенокардия.
: IKO.
• ' : в чение или прогрессирование симптомов острой и хронической сердечной недостаточности.
• •риальная гипертензия или гипотензия.
• ’ ; = чение или прогрессирование признаков кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда.
' . смотре синдромы и симптомы, характерные для основного заболевания сердца и острой или хрониче-
. сердечной недостаточности.
• аускультации сердца: тахиаритмия с частотой свыше 120 el мин, ритм может быть правильным или
- . чвильным, при задержке дыхания —урежение ритма.
• ~ота сердечных сокращений у некоторых больных не изменяется после физической нагрузки, ортоста-
- . ской пробы. Скачкообразное учащение сердечной деятельности после физической нагрузки, резкого
а вания сопровождается появлением аритмичного пульса, требующего ортостатической гипотензии.
1едостаточности кровообращения ПБ—Ш стадии набухшие шейные вены пульсируют с большей час-
- ~зй, чем выслушиваемые желудочковые сокращения.
• Цям* может быть как ритмичным, так и неритмичным при тахиаритмии с дефицитом, редко алыперниру-
I пульс.
• - Зоэмболический синдром в 4% случаев (чаще томбоэмболия сосудов легочной артерии, головного мозга,
• вечных и периферических сосудов).
тинические проявления при трепетании предсердий определяются степенью гемодинамиче-
арушений, снижением фракции изгнания, минутного объема, сердечного индекса и др., зави-
^кнх от существующей патологии сердца, частоты ритма, продолжительности приступа и иногда от
: ествующей лекарственной терапии. Важное значение в этом имеет реакция артериального
!ия. Появление липотимического состояния, обморока обусловлено в подавляющем большин-
>учаев падением артериального давления, однако во всех случаях проводят дифференциаль-
: (агностику с эпизодами желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, транзиторной
(ческой атакой, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии (синкопальная форма).
Ьн юкардиографические признаки трепетания предсердий
-.. тствуют синусовые волны Р.
в • - морфные волны трепетания F возникают в правильном ритме и имеют одинаковую высоту, ширину и
-у.
• .. препетании предсердий I типа частота волн трепетания F < 340 в 1 мин, а при трепетании предсер-
-. 7 типа частота волн трепетания > 340 в 1 мин.
• - - W F отличаются непрерывной волнообразной кривой с отсутствием изоэлектрических интервалов,
пилообразную форму вЦШ, aVF, V,—V2 отведениях.
763
Болезни сердца
• Атриовентрикулярная блокада может быть:
— постоянной — 2F.-1QRS или 3F.-1QR5 и т.д., вследствие чего комплексы QRS располагаются на ос. - •
вом расстоянии;
— изменяющейся — все комплексы QRS будут на разном расстоянии.
• Интервал S—T и волна Т деформированы наложениями волн F.
• Комплексы QRS могут быть нормальными и расширенными при синдроме ВПУ, полных блокадах ножек пучя
Гисо (рис. 12.36).
Изучение трепетания предсердий показало (табл. 12.19), что имеется почти полное совпал*
электрокардиографических и электрофизиологических характеристик аритмии, которые могут
ко диагностироваться с помощью обычной ЭКГ. Они в свою очередь определяют выбор антиари-
ческой терапии.
Таблица 12.19. Лечение трепетания предсердий в классификации «Сицилианский гамб.- >
Свойства Тип I ТипП
Частота F в 1 мин 240—338 340—433
Предсердная стимуляция Вызывает аритмию Не вызывает аритмию
Механизм аритмии Натрийзависимое re-entry с длинным возбу- димым участком (гепом) Натрийзависимое re-entry с (очень) коротким возбудимым участком (гепом)
Ранимый параметр Проводимость, возбудимость (подавление) Рефракторный период (удлинение)
Мишень Ионные натриевые каналы Ионные калиевые каналы
Лекарства Блокаторы натриевых каналов (кроме 1С класса) Блокаторы калиевых каналов (амиодарон, соталол)
Таким образом, согласно классификации «Сицилианский гамбит» частота волн трепетан!
определяет программу лечения.
При трепетании предсердий, сопровождающемся тяжелыми гемодинамическими расстройствами, гипо~ -
зией, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, гипоксической энцефалопатией провод, ~
частая программированная электростимуляция (ЭС) или ЭИТ 25—30 Дж (2—2,5 кВт).
При трепетании предсердий с частотой более 250 в 1 мин, при обмороках на фоне синдрс
ПВЖ или СССУ проводится частая программированная ЭС или ЭИТ 25-30 Дж (2-2,5 кВт).
А для профилактики трансформации трепетания предсердий и АВ-блокады 2 : 1 в 1 • 1 ин
дополнительно назначают верапамил или сердечные гликозиды.
Дополнительно проводятся следующее лечение:
• лечение основного заболевания, например ревматического митрального порока сердца, ИБС и
• назначение препаратов калия и поддержание его содержания в сыворотке крови на уровн,
5 мэкв/л,
• назначение седативных средств.
Программа лечения фибрилляции предсердий и трепетания предсердий изменяются для ка>
го случая с учетом эффективности и переносимости антиаритмических препаратов. При появлс
осложнений или тяжелых гемодинамических нарушений антиаритмические препараты отменяв
назначают ЭИТ или ЭКС.
Наиболее эффективным способом лечения и профилактики трепетания предсердий явля
радиочастотная аблация.
764
- '.2.36. ЭКГ при трепетании предсердий
765
Болезни сердца
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия является опасной для жизни аритмией.
Приступы аритмии, продолжающиеся менее 30 с, проявляются липотимическими состоят я
более 30 с — сопровождаются коллапсом, синкопальным состоянием, более длительные - остроi
вожелудочковой недостаточностью, прогрессирующей гипоксической энцефалопатией, оли1
анурией, нарушением периферического кровообращения. Желудочковая тахикардия может тр
формироваться в трепетание, мерцание, асистолию желудочков.
Желудочковой тахикардией принято называть пароксизм из 3 импульсов желудочкового П]
хождения и более с частотой свыше ЮОударовв 1 мин. Существуют различные виды пароксизм
ной желудочковой тахикардии.
Патогенез желудочковых тахиаритмий:
• Наиболее частым механизмом может быть увеличение патологического автоматизма, триггер-
ная активность.
• Re-entry с циркуляцией волны возбуждения в любом отделе проводящей системы желудо
• Сочетание триггерной активности и re-entry.
Классификация желудочковых тахиаритмий представлена в таблице 1220.
Таблица 12.20. Лечение желудочковых тахиаритмий в классификации
«Сицилианский гамбит»
Аритмия Ионные токи. Механизм Уязвимый с наибольшей вероят- Представленные параметр ностыо изменяющие лекарства уязвимый параметр
Некоторые идиопати- ческие желудочковые тахикардии Автоматизм Блокаторы натриее А. Измененный каналов нормальный
Ускоренные идиовент- рикулярные ритмы Автоматизм Фаза 4 деполари- Блокаторы кальцие- - Б. Ненормальный зации (уменьше- или натриевых кака - нне)
Типа «пируэт» (Torsade de pointes) Триггерная актив- Потенциал дей- Ионные К* каналы (ак- Р-агонисты, ваголг • ность базирующая- ствия удлинен (ко- тивация) ческие агенты (уве. • - ся на роткий), ранняя Ионные Са** медленные ние ритма) А. Ранняя постдепо- постдеполяриэация Ионные Na* (блокада) Блокаторы кальцие- ляриэация (подавление) каналов, Мд**, р-ад - ноблокаторы
Дигиталисные аритмии Б. Задержанная Перегрузка (выход) Са медленные (блока- Блокаторы кальцие; и постдеполяризация или замедленная да) I Са** медленные, и натриевых кана.-:- постдеполяризация I Na*(блокада) (подавление)
Некоторые автоматиз- мы, предрасполагаю- щие к желудочковым тахикардиям То же То же То же То же
Поддерживающаяся мономорфная желудоч- ковая тахикардия Первично замедлен- Проводимость воз- I Na* (блокада) Вещества, блокирл - - ная проводимость будимость (подав- натриевые канаты. - (длинный возбуди- ление) имущественно жег мый участок) чков
766
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Окончание таблицы 12.20
Аритмия Механизм Уязвимый параметр Ионные томи, с наибольшей вероят- ностью изменяющие Представленные лекарства
• чорфная и под- . . -чвающая нононо- . -1 желудочковая 9РДИЯ Замедлена быстрая проводимость (ко- роткий возбудимый участок) Рефрактерный пе- риод (удлинен) I Na* (блокада) Вещества, блокирующие натриевые каналы
- try в ножках а Гиса То же То же То же Тоже
1ЛЛЯЦИЯ очков То же Тоже I К’ (блокада) Вещества, блокирующие калиевые каналы
амил-чувстви- 9я желудочковая ардия Са-зависимое re-entry То же I Са** медленные (блокада) Блокаторы кальциевых каналов
^-.логия желудочковых тахиаритмий
ЯБС. В первые сутки инфаркта миокарда у 77% больных выявляются короткие пароксизмы желудочковой
- о шкардии.
. :рая сердечно-сосудистая недостаточность любого происхождения.
• - умения симпатической и парасимпатической нервной системы со снижением вариабельности сердечно-
:итма.
• - елые шоковые состояния различной этиологии, в том числе при инфекциях, интоксикациях, травмах и др.
тойноя сердечная недостаточность любого происхождения со снижением фракции выброса левого и/или
зого желудочка — 30%.
.tduoMuonamuu с дилатацией желудочков различной этиологии.
• глалс митрального и/или трикуспидального клапана П—Ш степени с регургитацией.
• жденные и приобретенные пороки сердца.
• ертрофия левого желудочка любого происхождения.
• - - сиовентрикулярная блокада Ш степени.
-ером преждевременного возбуждения желудочков.
• - фом поствозбуждения.
• - ером слабости синусового узла.
|?ромы длинного и короткого ОГ.
ром Бругада.
«гром дисперсии амплитуды зубца Т.
в -> -проимпульсная терапия и электрокардиостимуляция.
• «умения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия: гипер- и гипокалиемия, гиперкаль-
в е*ия, алкалоз.
гергические реакции на контрастные рентгеновские вещества, вводимые внутривенно, внутриартери-
i-о, внутрисердечно.
«рации на сердце и органах грудной клетки.
• * грытые и закрытые травмы грудной клетки и сердца.
в кпротравмы, в том числе удар электрическим током или молнией.
- ~ иэомоцитома.
ритмическое действие лекарств: сердечных гликозидов, антиаритмических, симпатомиметических и др.
767
Болезни сердца
• Интоксикации лекарственными препаратами: сердечными гликозидами, особенно в сочетании с внутри^
ным введением раствора хлористого кальция, антиаритмическими, психотропными, симпатомимет^--.. .
ми препаратами (адреналин, норэпинефрин, орципреналин и др.), некоторыми антибиотиками (пени..
лин, неомицин, канамицин), морфином и другими наркотиками, кофеином.
• Наркоз хлороформом и циклопропаном в комбинации с другими анестетиками и адреналином.
• Инфекционные заболевания — вирусные инфекции, дифтерия и др., протекающие с выраженной ин- •
нацией.
• Терминальные стадии тяжелой патологии внутренних органов: острые пневмонии с дыхательной не:..-:
точностью Ш стадии, острая и хроническая почечная недостаточность, злокачественные новооб::
ния, тяжелая патология нервной системы и многое другое.
• Гипотермия с температурой тела ниже 28 °C.
• Острые интоксикации хлор- и фосфорсодержащими веществами (хлорамин, хлорофос, дихлофос и др. . «
• Тяжелые нервно-психические состояния (стресс) у людей с практически здоровым сердцем.
• Идиопатические желудочковые тахикардии, которые встречаются у лиц молодого возраста, неясного г-езк.
Факторами, провоцирующими их возникновение, могут быть физическое напряжение, в !
ние и стрессы, гипоксемия, употребление алкоголь, интенсивное курение, нарушение кислот-:
лонного равновесия и электролитного обмена.
Прогностически неблагоприятные факторы риска желудочковых тахикардий
• Неблагоприятный семейный анамнез:
— внезапная смерть родственников 1—Ш степени родства в возрасте до 50 лет;
— тяжелая сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, артериальная гипертония высоки >
ней, инсульт головного мозга) у родственников в более молодом возрасте — у мужчин ранее 5С гя в
женщин ранее 65 лет.
• Желудочковая экстрасистолия Ш—V функционального класса по В. Lown,N. Wolff (1971).
• Тяжелая патология сердца:
— ишемическая болезнь сердца:
острый коронарный синдром, в том числе инфаркт миокорда;
постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца; .
д илатация сердца со снижением фракции выброса левого и/или правого желудочков менее 30% > М
этиологии;
— первичная или вторичные кардиомиопатии;
— пролапс митрального хлопана П—Ш степени с выраженной регургитацией;
— миокардиты;
— врожденные и приобретенные пороки сердца;
— амилоидоз сердца;
— гемохроматоз сердца;
— острое или хроническое легочное сердце;
— дисплазия правого желудочке и др.
• Снижение фракции выброса левого желудочка < 30% любой этиологии.
• Выраженная гипертрофия левого желудочка П—Ш степени.
— артериальная гипертония;
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— «спортивное сердце».
• Наследственные синдромы:
— синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта;
— кальциноз периферических коронарных артерий в молодом возрасте;
— синдром длинного и короткого Q—Т;
— синдром Бругада.
768
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
1ояеление желудочковой экстрасистолии высоких градаций при физической нагрузке.
- утствие вариабельного сердечного ритма.
- s блокада Ш степени.
'•ехарственная терапия:
— проаритмическое действие антиаритмических лекарств;
— сердечные гликозиды;
— мочегонные препараты;
— антибиотики: пенициллин, ампициллин, эритромицин;
— сихотропные лекарства: амитриптилин, соли лития и др.
Сидром обструктивного сонного апноэ.
трокардиографические признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии
• - сутствие нормальной синусовой волны Р.
• -: диссоциация: волны Р с меньшей частотой (60—40 в 1 мин) выявляются независимо от желудочковых
- тексов QRS. Они могут быть перед комплексом QRS, сливаться с ним или быть за ним.
• Je ф армированный расширенный QRS >0,12 с с частотой 140—250 в 1 мин.
• - е цение сегмента ST вниз ниже изолинии.
• ицательная волна Т или дискордантная по отношению к комплексу QRS.
• о ллектрический интервал не определяется.
-мение единичных, отличающихся по форме комплексов QRS:
— -<елудочковый захват (ventricular capture);
— -омбинированные («сливные») желудочковые сокращения (fusion beats).
• :юрме ПЖТ одинакова с желудочковыми экстрасистолами, которые могут наблюдаться до или после
тупа ПЖТ (рис. 12.37).
2.37. ЭКГ при приступе желудочковой тахикардии
челудочковая тахиаритмия в подавляющем большинстве случев возникает на фоне тяжелою
-:ения сердца, до 77—79% на фоне острого инфаркта миокарда.
Келудочковые тахиаритмии различаются по электрофизиологическим характеристикам, меха-
iM развития, определяющим выбор антиаритмических лекарств. Это нашло свое отражение в
в ификации «Сицилианский гамбит». Желудочковые тахикардии нередко могут грансформиро-
- ев фибрилляцию желудочков и асистолию.
769
Болезни сердца
□
Наиболее надежными профилактическими мерами являются установка кардиовертера-дефиб:* •-*
тора или проведение хирургического лечения.
Лечение желудочковой тахикардии при остром инфаркте миокарда. В первые сутки ин
та миокарда мониторная регистрация ЭКГ выявляет короткие пароксизмы желудочковой та.
дии примерно у 70% больных, которые спонтано исчезают. Во всех случаях сохраняющаяся
дочковая тахикардия требует незамедлительного энергичного лечения, так как может быст;
звать тяжелые нарушения гемодинамики и часто переходит в фибрилляцию желудочков (рис.
Г
Рис. 12.38. ЭКГ (непрерывная запись I стандартного отведения, V — 50 мм/с) при электрической нестаб • —
сти миокарда: желудочковые политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция же* i x
периоды асистолии до 2,54 с
Выбор метода лечения зависит от ряда факторов:
• типа желудочковой тахикардии;
• наличия осложнений, обусловленных желудочковой тахикардией;
• предшествующего лечения (сердечные гликозиды, хинидин, блокаторы 0-адренорецепторов, антагс -. зав
кальция).
При двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии (тахикардия типа «пи
и острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенном шоке наиболее эффективным ;
пасным методом восстановления синусового ритма является электроимпульсная терапия {
Если состояние больного позволяет не применять ЭИТ, лечение начинают с внутривенного в к*4
ния лидокаина или тримекаина (100—200 мг). При отсутствии эффекта доза может быть уве:
но не должна превышать 4—5 мг/кг в течение 15—20 мин.
770
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Если применение лидокаина или тримекаина в достаточно больших дозах не привело к прекра-
сно желудочковой тахикардии, назначают прокаинамид (10 мл 10% раствора, далее внутрь по
через 4 ч) или амиодарон (450 мг через 2 ч в/в, суточная доза до 1800 мг, далее внутрь по 200 мг
а в сутки), или мексилетин (125—250 мг в/в, далее внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки).
При появлении признаков лсвожелудочковой недостаточности или прогрессировании сниже-
АД показана ЭИТ.
После купирования приступа тахикардии необходимо продолжить лечение антиаритмическими
рственными средствами с целью профилактики ее рецидивов. При желудочковой тахикардии,
икшей на фоне лечения сердечными гликозидами, одновременно с введением лидокаина или
гекаина осуществляют инфузию хлорида калия При восстановлении синусового ритма, в том
е в период подготовки к хирургическому лечению, проводят следующую медикаментозную про-
актику желудочковой тахикардии:
• лидокаин или тримекаин круглосуточно в/в капельно или в/м 400 мг каждые 3 ч в суточной
дозе до 1,5—3 г, или
• амиодарон по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или
• соталол по 80—160 мг 2 раза в сутки внутрь, или
• пропафенон по 150—300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, или
• прокаинамид по 0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь, или
• аймалин по 50—100 мг 3 раза в сутки внутрь, или
• лаппаконитина гидробромид по 25 мг 3 раза в сутки внутрь.
Тахикардия возникает после отмены препаратов, вызвавших удлинение интервалов QT, бради-
1ю или обладающих проари гмическим эффектом (антиаритмические лекарственные средства,
чклические антидепрессанты, транквилизаторы и др.).
1ри ЧЖС от 100 до 120 в 1 мин назначают антиаритмические препараты:
• лидокаин — 80—120 мг в/в в течение 30 с, или
• тримекаин — 80—120 мг в/в в течение 30 с, или
• пропранолол - 15 мг в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5—10 мин.
Одновременно проводят коррекцию гипомагнезиемии, назначая магния сульфат — 4 мл 25%
юра в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно.
1ри гипокалиемии вводят 3% раствор калия хлорида 30-50 мл в 200 мл 10% раствора глюкозы
3 ЕД инсулина в/в капельно.
Три трансформации желудочковой тахикардии типа «пируэт» в фибрилляцию желудочков
еняют дефибрилляцию.
Самыми эффективными методами лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии явля-
.'.становка кардиовертера-дефибриллятора и хирургическое лечение ИБС, гипертрофической,
гационной кардиомиопатии.
-' ризнаки трепетания желудочков
окие и широкие, одинаковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различить комплекс QRS, сег-
- ST и волну Т.
• - Являют два типа трепетания желудочков:
— групноволновое — волны большой амплитуды;
челковолновое — волны небольшие малой амплитуды, чаще переходит в мерцание желудочков.
гота желудочковых сокращений от 150 до 300 в 1 мин.
электрический интервал не определяется (рис. 12.39—12.41).
Келудочковые тахиаритмии, возникшие как осложнение антиаритмической лекарственной те-
и быстро купируются ЭИТ. Иная ситуация возникает в случае, если желудочковые тахикар-
:оявились после применения сердечных гликозидов; при этом опасно применять ЭИТ, но с
пим успехом используют временную ЭС, выполнение которой технически более сложное и
771
Болезни сердца
длительное. Именно поэтому сердечные гликозиды, а также в/в вводимые антиаритмические _
рства при лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикаритмий следует применять с особЛ
осторожностью.
Рис. 12.39 (начало). ЭКГ больной Р„ 63 года, страдающей ИБС с приступами мерцательной аритмии z
синдрома ПВЖ (КЛК) J
772
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
12.39 (окончание). ЭКГ больной Р., 63 года, страдающей ИБС с приступами мерцательной аритмии на фоне
дзома ПВЖ (КЛК)
-а фоне последовательного введения сначала строфантина 0,05% 0,5 мл вместе с 10 мл панагина, а через 30 мин —
-. нокаинамида в/в произошла трансформация фибрилляции предсердий в трепетание желудочков (отмечено стрел-
-оторое было купировано дефибрилляцией.
W при мерцании желудочков
- пличные по амплитуде, высоте, форме и ширине волны мерцания желудочков, в которых нельзя различить
- плексы QRS, сегмент ST и волну Т.
• ice волны мерцания желудочков находятся на разном расстоянии и частота их колеблется от 150 до
5. - в 1 мин, регистрируется непрерывная хаотической формы кривая.
• • : злектрического интервала нет.
• . мень часто трепетание и мерцание желудочков регистрируются последовательно, переходя друг в друга,
о пому принято говорить о трепетании—мерцании желудочков как о двух взаимосвязанных аритмиях, ко-
- : ые трансформируются в асистолию желудочков.
• с черв развития довольно быстро волны мерцания желудочков уменьшаются и возникает изоэлектриче-
_• □ я линия — асистолия желудочков.
I1а примере лечения некоторых видов желудочковой тахикардии с позиции новой классифика-
тчетливо прослеживаются патогенетические подходы антиаритмической терапии.
773
Болезни сердца
Рис. 12.40. Крупноволновое трепетание желудочков при неэффективной элекгрокардиостимуляции у большое
с АВ блокадой III степени
Импульсы от электрокардиостимулятора отмечены стрелкой (V — 50 мм/с, I, II отведения)
Рис. 12.41. ЭКГ больного С., 58 лет, страдающего ИБС: инфарктом миокарда передней стенки левого желуд. я
осложненной острой аневризмой сердца (стрелкой отмечено восстановление синусового ритма).
Таким образом, желудочковые тахикардии как осложнения могут возникнуть при син
ВПУ в любой .момент даже при введении ранее успешно применявшихся лекарственных среде
тому что электрофизиологические свойства проводящей системы сердца и дополнительных роявы
дящих путей могут изменятьсядюд влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, не все д
вестных врачу Именно поэтому лечение каждого приступа наджелудочковой тахикардии прг nW"
роме ВПУ даже ранее успешно применявшимися препаратами должно проводиться под ЭК1 ввшя
ролем, при этом особое внимание следует уделять перечисленным выше симптомам, характ римя
для синдрома ПВЖ.
Если гемодинамические показатели во время приступа широкой тахикардии остаются о:
тельно стабильными, диагноз желудочковой тахикардии маловероятен. Появление желудо’
абберации во время в/в введения антиаритмического лекарства нередко предшествует раз кт*
желудочковой тахикардии. При появлении желудочковой абберацни следует замедлить ск :
774
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
а. в введения, а в случае ее рецидива — прекратить вливание. Один из возможных механизмов по-
яв н'ния желудочковой абберации при ортодромной ПНТ можно представить как результат замед-
ления АВ-ироведения под влиянием лекарств и проведения по дополнительным проводящим пу-
тям при синдроме ВПУ.
В тех случаях, когда нельзя исключить желудочковую тахикардию, верапамил может ухудшить
'динамические показатели, поэтому препаратом выбора в таких случаях, по мнению P.J. Podrid,
P.R Kowey (1995) является новокаинамид.
Следующим важным обстоятельством, которое следует учитывать при купировании аритмии,
: ляется возможное существование у больных СССУ. Возникновение СССУ у больных, страдаю-
щих наджелудочковой тахикардией, на ранних этапах проявляется транзиторной синусовой бради-
> шей при лечении антиаритмическими препаратами. В последующем она сочетается с кратковре-
менными эпизодами миграции водителя ритма по предсердиям, идиовентрикулярным ритмом, на
смену которым часто приходит асистолия сердца.
При этом синдроме существует опасность лечения антиаритмическими препаратами, особенно
:• >не предшествовавшей терапии 0-адреноблокаторами, иэ-за угрозы остановки сердца.
Для профилактики подобных осложнений перед началом антиаритмической терапии необходи-
мо нляснить из анамнеза больного, возникала ли в прошлом синусовая брадикардия, а также тща-
। ю проанализировать все имеющиеся у него ЭКГ. Во всех случаях, особенно у лиц старше 60 лет,
у 1 порых имеется большая вероятность возникновения СССУ, необходимо избегать последова-
юго назначения нескольких антиаритмических препаратов в течение небольшого отрезка вре-
, поскольку может возникнуть усиление отрицательного хронотропного действия препаратов.
Фибрилляция желудочков и асистолия
Фибрилляция желудочков (ФЖ) является наиболее частой причиной внезапной смерти
Выделяют первичную, вторичную и позднюю фибрилляцию желудочков.
Первичная ФЖ возникает в первые часы острого инфаркта миокарда вследствие преходящей
прической нестабильности в зоне ишемии. Она является причиной высокой внегоспитальной
: гности от острой коронарной окклюзии. При отсутствии профилактического введения лидо-
а она возникает в 3—7% случаев острого инфаркта миокарда. Первичная ФЖ успешно лечится.
Вторичная ФЖ развивается у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка с низкой
цией выброса менее 30% и сердечной недостаточностью. Она развивается в претерминальный и
инальный период. Иногда бывают эффективны дефибрилляция и антиаритмические лекарства,
югноз чаще плохой вследствие тяжелых необратимых изменений сердца. Вторичная ФЖ может
6г обусловлена лекарственным воздействием или метаболическими изменениями. При коррек-
ж этиологических факторов возможны успешное лечение и более благоприятный прогноз.
Поздняя ФЖ занимает после инфаркта миокарда ведущее место среди причин внезапной смер-
ча может возникать вследствие рецидива ишемии миокарда или электрической нестабильности
еинфарктной зоне. Если своевременно диагностированы предвестники (чаще это желудочковая
исистолия), то поздняя ФЖ часто устраняется дефибрилляцией. Но она может возникать без
- вестников.
Ъьение фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии
о* *: -зека кровообращения. Пульс не определяется -*Удар по грудине —• Непрямой массаж сердца и искусствен-
* --ентиляция легких до проведения дефибрилляции — Пульс не определяется — Мониторное определение рит-
- < или ЖТ -»Дефибрилляция разрядом 200Дж -* Дефибрилляция разрядом 200—300Дж -»Дефибрилляция
- 360 Дж -» Поддержание жизненно важных функций Установка в/в доступов -* Адреналин 1:10 000 —
•5-1 мг в/в болюсом — Интубация больного (если возможно) -* Дефибрилляция разрядом до 360 Дж — Лидо-
775
Болезни сердца
каин 1 мг/кг в/в болюсом — Дефибрилляция разрядом до 360 Дж — Прокаинамид — 20 мг/мин в/в болюс, м i
карбонат натрия — Дефибрилляция разрядом до 360Дж — Повторно лидокаин или бретилий — Дефибр:
разрядом до 360Дж.
• Лечение ЖТ, при которой не определяется пульс должно быть таким же, как и ФЖ.
• Пульс и ритм определяют после каждой дефибрилляции.
• Повторно вводят адреналин каждые 5 мин.
• Повторно вводят лидокаин в общей дозе 3 мг/кг быстрым болюсом.
• Бикарбонат натрия не рекомендуется применять при остановке сердцо. При необходимости его пре —
ния — доза 1 мэкв/кг.
ЭКГ больных с асистолией и электрической нестабильностью миокарда представле
рис 12.42—12.44.
Программа лечения асистолии (остановки сердца)
• Если ритм не известен и возможна ФЖ, проводят дефибрилляцию.
• Если диагностирована асистолия.
• Установка в/в доступов.
• Адреналин 1:10 000 — 0,5—1 мг (в/в болюсом).
• Интубация трахеи, если возможно, в первые минуты.
• Атропин — 1мг в/в болюсом (повторяют каждые 5 мин).
• Назначение бикарбоната натрия.
Временная ЭС:
• асистолия должна быть подтверждена по крайней мере 2 отведениями ЭКГ;
• введение адреналина повторяют каждые 5 мин;
• поддержание жизненно важных функций имеет большее значение, чем интубация; если у больного сохз.
ется дыхание, вентиляция эффективна без интубации;
• бикарбонат нотрия не рекомендуют вводить при остановке сердца, при показаниях его применяют в
1 мг/кг.
ФЖ может бьп ь и спонтанной - при тяжелой ИБС, кардиомиопатиях. Лечение и прогноз с/
но такие же. как и при поздней ФЖ
Проведение реанимационных мероприятий требует быстрой реакции окружающих (в том * 1
ле медицинскою персонала), соответствующего медицинского оборудования (электрокардишт-
осциллоскопом, электростимулятор, дефибриллятор, аппарат для искусственной вентиляции
ких) и набора лекарств.
Выше представлены разработанная Американской ассоциацией кардиологов программа т
ния фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, при которой пульс не определяется
Введение бикарбоната натрия не применяют в настоящее время при лечении остановки ce:i
Ei о применение может вызвать появление осложнений, включая сдвиг влево кривой оксигемог -t
на, парадоксальный ацидоз центральной нервной системы, снижение сократимости миокарда
тивацию катехоламинов, застойную сердечную недостаточность, аритмии и гипернатриемию
карбонат натрия не рекомендуется применять в первые минуты после остановки сердца. Гипг'1
тиляция легких является главным средством лечения ацидоза.
Для коррекции рефрактерного метаболического ацидоза, не корригируемого гипервентиляд
и частично связанного с тяжелой гаперкалиемией, применяют бикарбонат натрия. В этих сл.чиш
проводят мониторное изучение кислотно-основного равновесия и его коррекцию.
Внезапная смерть при инфаркте миокарда (по M.W. Rich). В течение первых 3 - 5 мин выд
няют несколько ударов по грудине, наружный массаж сердца, искусственное дыхание, перви-г
дефибрилляцию, установку катетера в подключичную вену и введение струйно бикарбоната «
рия 70 мл 7,5% раствора.
776
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
[Ас 12.43. ЭКГ во время суточного мониторирования больного 3., 76 лет, страдающего ИБС, тахиформой трепе-
- - • = |редсердий с абберацией комплексов QRS на фоне синдрома слабости синусового узла
Зарегистрированы момент повреждения электрода ЭКС и развитие асистолии.
.зованием временной ЭКС (состояние клинической смерти)
777
Болезни сердца
Далее в зависимости от показаний ЭКГ реализуют:
• ЭКГ;
• асистолия желудочков;
• фибрилляция желудочков;
• адреналин ОД% раствор 1 мл, или изопреналин 1 мг, или орципреналин 0,5 мг в 10 мл .*гт-
нического раствора натрия хлорида внутрисердечно или в/в:
• временная электростимуляция сердца;
• крупноволновая форма;
• мелковолновая форма;
• дефибрилляция;
• лидокаин 80—120 мгбез разведения за 20 с в/в или внутрисердечно;
• бикарбонат натрия — 7,5% раствор, 70 мл. Калийглюкозоинсулиновая смесь в/в капельно
• прокаинамид - 10% раствор 10 мл;
• адреналин — 0.1% раствор 1 мл или изопреналин 1 мг, или орципреналин 0,5 мг в 10 мл i эот»*
нического раствора натрия хлорида в/в либо внутрисердечно;
• хлорид кальция 10% 10 мл в/в или внутрисердечно. Далее реализуют программу ле
крупноволновой формы.
Медикаментозная терапия сопровождается повторной (при необходимости многократно;
фибрилляцией После восстановления синусового ритма — медикаментозная профилактика ре
ва, аналогичная проводимой при желудочковой экстрасистолии.
Важным условием успешной профилактики нарушений сердечного ритма являются устра
артериальной гипоксемии и поддержание нормального уровня калия в крови.
Синдром длинного Q—Т
Риск возникновения желудочковых тахиаритмий значительно увеличен у больных,
ющих синдром длинного Q-Т. Возникновение данной) синдрома связывают с генетическими
циями в хромосомах 11р15.5(ген KVLQT1), 7ц35-36(ген HERG), 2lq29.1-22.2 (ген hnunk), ко-
вызывают изменение ионных токов реполяризации. Патогенез желудочковой тахикардии тип;
руэт» (torsade de pointes) представлен на рисунке 12.45.
Рис. 12.45. Патогенез угрожающих аритмий при синдроме длинного Q—Т
778
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
киническими проявлениями желудочковой тахикардии при синдроме длинного Q—Tмогут быть:
• ---тная смерть;
• - “ рок (чаще это Torsade de pointes);
• " :-.елые расстройства гемодинамики с прогрессирующим падением АД, острой левожелудочковой недоста-
- частью и гипоксией органов и тканей.
11зучение синдрома длинного Q—Т показало, что он встречается значительно чаще, чем предпо-
юь ранее, однако его популяционная частота до сих пор не изучена. Стали известны многочис-
жнные факторы риска удлинения интервала Q—Т.
торы риска удлинения интервала Q—T
• - - - зболические факторы:
- зболевания печени и почек;
— - нгибирование изофермента CYP3A4 и цитохрома Р450 (в том числе эритромицином, противогрибковы-
ми препаратами, мибефрадилом).
• ' :<алиемия: низкое содержание внутриклеточного калия способствует уменьшению тока через быстрые
евые каналы.
• * интервал Q—T длиннее у женщин. TDP чаще встречается у женщин.
• * е атрофия миокарда; сердечная недостаточность: потенциал действия удлиняется и уменьшается как
веденный ток ионов наружу, так и отсроченный поток выравнивания.
• За а икардия: увеличивает продолжительность потенциала действия.
• . - атическая активность и нагрузка кальцием, особенно у больных с врожденным синдромом длинного Q—T.
• -. - енный резерв реполяризации, молниеносные формы врожденного синдрома длинного Q—Т вследствие
-- зчения возможности развития аномального удлинения интервала Q—Т и развития ТОР, что варьирует
. - .видуально в зависимости от пациента.
Бессимптомные носители мутантных генов, кодирующих натриевые или калиевые каналы, могут быть
более чувствительны к препаратам, удлиняющим реполяризацию.
ЭКГ при синдроме длинного интервала Q-Т представлена на рисунке 12.46.
779
Болезни сердца
В тех случаях, когда возникновение длинного интервала QT обусловлено лекарственными пре-
паратами (рис 12.47), их отмена и проведение детоксикационной терапии сопровождаются норма-
лизацией показателей.
Рис. 12.47. Препараты, вызывающие удлинение интервала Q—Т
Для лечения синдрома длинного Q—Т применяют кардиовертеры-дефибрилляторы в сочетая»
с 0-адреноблокаторами. В тех случаях, когда он обусловлен приемом лекарственных средств их от-
мена сопровождается нормализацией ЭКГ.
Нарушения проводимости миокарда
Нарушения проводимости миокарда или блокады сердца возникают при замедлен;-?
полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводят'
теме сердца.
Классификация нарушений проводимости сердца
• Синоатриальная (СА) блокада.
• Внутрипредсердная блокада.
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада:
— I степени;
— П степени:
I степени (Мобитц I);
П степени (Мобитц П);
— Ш степени;
— Синдром Фредерика (АВ-блокада Ш в сочетании с трепетанием, мерцанием предсердий).
780
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
• -зижелудочковые блокады пучка Гиса:
- блокада правой ножки (ветвей) пучка Гиса;
— блокада левой ножки пучка Гиса:
блокада левой передней ветви пучка Гиса;
блокада левой задней ветви пучка Гиса;
блокода левой (двухпучковая, полная) ножки пучка Гиса;
— сочетание блокады ножек пучка Гиса:
блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса;
блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса;
блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада).
Синоатриальная блокада
СА-блокада возникает при нарушении проведения электрического импульса от синусового узла к
предсердиям. Она может быть одним из проявлений синдрома слабости синусового узла.
— - ология СА-блокады
• - штативно-сосудистая дистония по парасимпатическому типу.
• зртивное сердце».
запное волнение (психическое возбуждение), испуг, страх, особенно ночью во время сно.
• 5 аз з-вагальные обмороки, чаще сочетающиеся с артериальной гипотонией.
• АБС. в том числе острый инфаркт миокарда:
- змболия артерии узла, в том числе при инфекционном эндокардите;
- зри ДВС-синдроме, в частности при тромботической тромбоцитопенической пурпуре:
— зшемический некроз при катехоламиновом кризе вследствие феохромоцитомы;
— зовреждение СА-узла во время хирургических операций на сердце по поводу врожденных пороков сердца,
заще при коррекции транспозиции крупных артерий, закрытия дефекта межжелудочковой перегородки;
— ззравматизации зоны СА-узла при закрытых травмах грудной клетки с развитием кровоизлияния, инфа-
экта;
зо время канюлирования верхней полой вены, катетеризации легочных вен.
• - - кордиты, в том числе ревмокардит.
• = * зичные и вторичные кардиомиопатии.
- секционные заболевания: дифтерия, тифы, бруцеллез и др.
- /кардиты.
• зедственная неполноценность СА-узла и проводящей системы сердца, чаще с аутосомно-доминантным
ом наследования.
• j хные рефлексы при патологии внутренних органов:
заражение головного мозга:
при опухоли мозга с повышением внутричерепного давления;
при эпилепсии;
при субарахноидальном кровоизлиянии;
глоссофарингеальная невралгия;
синокаротидный синдром;
— при патологии органов пищеварения:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
дивертикулы пищевода;
икота, поперхивание. рвота;
желчнокаменная болезнь;
желтуха с повышением билирубина более чем в 5—10 раз:
781
Болезни сердца
— при чрезмерной вагусной стимуляции:
массаж синокаротидной области;
электрическая кардиоверсия.
• При патологии каротидного синусо:
— гиперчувствительный каротидный синус;
— опухоль в области бифуркации сонной артерии;
— травма в области бифуркации сонной артерии.
• Нарушения электролитного обмена:
— гиперкалиемия (более 8—10 ммоль/л);
— гиперкальциемия.
• Отравление промышленными ядами, в том числе в быту:
— хлорсодержащими, блокирующими холинэстеразу: хлорофос, карбофос и др.
• Лекарственная терапия (ятрогении):
— сердечные гликозиды, чаще дигоксин, дигитоксин;
— антиаритмические препараты;
— блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем;
— р-адреноблокаторы;
— трициклические антидепрессанты;
— соли лития.
СА-блокада чаще бывает транзиторной и редко постоянной формы. Клинические проя
при СА-блокале зависят от этиологии основного заболевания и степени урежения сердечного
Клинические симптомы и синдромы при СА-блокаде
• Могут отсутствовать.
• Нарушения сердечного ритма с ощущениями редкого ритма или/и остановки сердца.
• Липотимическое и синкопальное состояние.
• Воленение, страх смерти.
• Слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.
• Сильные удары или перебои в работе сердца.
При осмотре больного выявляют нарушения сердечного ритма — синусовую брадикарди"
зами, после которых следует увеличение громкости I тона, если он сохранен. Кроме того, сю
характерные для заболевания, вызвавшего СА-блокаду.
Электрокардиографические признаки синоатриальной блокады
• Периодическое выпадение комплекса Р—QRS—Т.
• Вследствие таких выпадений пауза между сердечными циклами Р—Р или R—R в 2—4 раза больше н.:-.
ных интервалоов Р—R или R—R.
• Во время такой паузы могут возникапь выскальзывающие или замещающие сокращения или ритмы (рис. .. -
Рис. 12.48. ЭКГ при синоатриальной блокаде
782
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Дифференциальную диагностику брадиаритмий, экстрасистолии и парасистолии, СА- и АВ-бло-
кал, асистолии и медленного предсердного ритма проводят в основном с учетом электрокардиографи-
ческих признаков, представленных в таблице 12.21.
Таблица 12.21. Электрокардиографические признаки СА- и АВ-блокад
АВ-блокады
СА-блокады
ЭКГ-приэиак I степени
П степени
Иобитца I Мобитца П
Беа периодов С периодами
Веикебаха Венкебаха
1олны Р Р предшеству- Р предшест- Р предшествует Регулярные с Длинные паузы
erQRS ByerORS QRS обычной часто- сотсутству-
той, могут пред- ющими волна-
шествовать QRS, ми Р и комп-
сливаться с ним пенсами QRST
или следовать за по продолжи-
ним тельиости чуть
Предсердные
укороченные
P—R длинны-
ми паузами, с
отсутствующим
Р и комплекса-
ми QRST, при
этом прирост
этого замедле-
ния прогрес-
сивно умень-
шается от уда-
ра к удару
е рвал - (Q) > 0,21—0,22 с, постоянный по величине Постепенное удлинение P-R (Q) Постоянный по величине Р—R варьирует - меньше про- должительнос- ти двух R—R
леке QRS Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный,
абберантный
роведе- 1:1
Отсутствие
одного из
комплексов
QRS
Регулярные вы-
падения QRS;
соотношение
Р—PRS 2:1,4:1
или 3:1,5:1
АВ-диссоциация
-^гота QRS
Небольшая 30—50 в 1 мин
Вгвемие синоатриальной блокады:
• гние основного заболевания;
• - ранение причинных факторов;
• - . юпин или экстракт белладонны, орципреналин внутрь или внутривенно;
• - ипрокардиостимуляция (временная или постоянная) в редких случаях.
югноз СА-блокады зависит от эволюции основного заболевания, возраста больных. Известен
Ег.-чаг остановки сердца у величайшего кардиолога К. Wenkebach, возникшей вследствие нсихиче-
<* * возбуждения от ночного звонка. В подавляющем большинстве случаев прогноз СА-блокады
fcaron риятный. Внезапная остановка сердца может быть причиной смертельного исхода.
Внутрипредсердная блокада
Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по про-
ей системе предсердий.
—-огия внутрипредсердной блокады
• в том числе острый инфаркт миокарда.
1рдиты.
783
Болезни сердца
• Перикардиты.
• Митральные пороки сердца.
• Первичные и вторичные кардиомиопатии.
• Лекарственные препараты:
— сердечные гликозиды;
— антиаритмические препараты;
— р-адренаблакаторы;
— антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем;
— трициклические антидепрессанты;
— препараты лития.
Внутрипредсердные блокады являются самыми ранними изменениями отрицательного
тропного действия лекарств. Для прогнозирования и диагностики заболевания эта блокада не и*»
особого значения.
Электрокардиографические признаки виутрипредсердой блокады:
• увеличение продолжительности зубца Р более 0.11 с;
• расщепление зубца Р.
В качестве примера приведены ЭКГ, где внутрипредсердная блокада сочетается с АВ-6. <
1 степени.
Лечение внутрипредсердной блокады:
• лечение основного заболевания;
• устранение причинных факторов.
Прогноз этой блокады в подавляющем большинстве случаев благоприятный.
Атриовентрикулярная блокада
АВ-блокада возникает вследствие нарушения проведения электрического импуль
предсердий к желудочкам по АВ-соедкненкю.
Этиология АВ-блокады
• ИБС. в том числе инфоркт миокарда.
• Миокардиты, в там числе ревмокардит.
• Врожденные пороки сердца, чаще дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
• Наследственные дегенеративные изменения проводящей системы, такие как болезнь Лева (кальц : -
и склероз фиброзного остова сердца с вовлечением клапанного аппарата) и болезнь Ленегра (перечив
склерозированное поражение проводящей системы сердца, не захватывающее миокард и фибрознь ------
сердца).
• АВ-блокада может иметь наследственную природу и встречаться у членов одной семьи.
• Антиаритмические лекарства.
• 0-Адреноблокаторы.
• Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
• Гиперкалиемия (более 8—10 ммоль/л).
• Повреждение АВ-узла:
— во время хирургических операций на сердце по поводу врожденных пороков сердца, например за> -
дефекте межпредсердной перегородки, пересечения дополнительных проводящих путей при а - ~ -
преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта);
— во время радиочастотной аблации дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон.
АВ-блокады 1—П степени чаще всего транзиторныс, Ш степени может быть транзита
в большинстве случаен - постоянная.
784
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Клинические проявления при АВ-блокаде зависят от этиологии основного заболевания и степе-
ни урежения сердечного ритма.
Клинические симптомы и синдромы при АВ-блокаде
• При АВ-блокаде I—II степени самочувствие может не изменяться.
• Ощущения редкого ритма и/или остановки сердца.
• Сильные удары и/или перебои в работе сердца.
• Слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.
• Предобморочное состояние, приступы сильной слабости, головокружение с потемнением в глазах.
• Синкопальные состояния.
• Приступы Морганьи—Адамса—Стаксо.
• Прогрессирующая стенокардия.
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
• Изменение громкости I тона, эпизодически громкий I тон — пушечный тон Стражеско при одновременном
сокращении предсердий и желудочков на фоне АВ-блокады Ш степени.
• После приступа Морганьи—Адамса—Стокса прогрессирование имеющейся у больной неврологической пато-
логии, когнитивных раастрайств.
• Внезапная смерть.
АВ-блокада III степени у всех больных сопровождается ухудшением гемодинамических показа-
-елей вследствие снижения сократимости миокарда, уменьшения фракции выброса желудочков. Это
тэоявляется ухудшением кровоснабжения всех органов н в первую очередь головного мозга, сердца
л других. Кроме того, создаются условия для возникновения желудочковой экстрасистолии и тахи-
кардии, трепетания—мерцания желудочков, асистолии сердца.
Электрокардиографические признаки АВ-блакады 1 степени
• Удлинение интервала P—R (Q) более 0,21 с при нормальной частоте и балее 0,22 с при синусовой брадикардии.
• Увеличение интервала идет за счет удлинения сегмента ат конца Р до начала зубца RunuQ.B норме АВ-за-
держка и сегмент P—R (Q) составляет 0,07 с (рис. 12.49).
У больных с миокардитом или с ишемическими измененями миокарда предсердий происходит
де только удлинение, но и депрессия (снижение ниже изолинии) сегмента Р—R (Q). При этом иног-
да наблюдаются также внутрипредсердные блокады с изменением формы, амплитуды и длительно-
—л зубца Р, которые также отражают тяжесть воспалительных, ишемических, а после них - склеро-
-тческих изменений миокарда предсердий. Для диагностики изменений зубца Р очень важно иметь
тоедыдущне ЭКГ или наблюдать изменения в динамике.
Электрокардиографические признаки АВ-блокады II степени
• ~ тип, или тип Мобитц I, характеризуется периодикой Венкебаха—Самойлова:
— постепенное удлинение интервала P—R (Q) при каждом сердечном цикле;
— выпадение комплекса QRS, возникающее после самого длинного Р—R (Q), после чего вновь регистрирует-
ся нормальный интервал Р—R (Q). При отсутствии выпадения комплекса QRS наблюдается такая же за-
кономерность, когда после самого длинного интервала P—R (Q) восстанавливается нормальная продол-
жительность этого интервала.
• П тип, или тип Мобитц II:
— выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P—R (Q) в соотношении 2:1,
3:1,4:1 и т.д.;
— постоянное увеличение интервала P—R (Q), то есть АВ-блокада I степени в сочетании с выпадением
комплекса QRS в соотношении 2:1,3:1,4:1 и т.д. (рис. 12.50,12.51).
785
Рис. 12.49. ЭКГ при внутрипредсердной и АВ-блокаде I степени
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
12.51. ЭКГ при АВ-блокаде II степени типа Мобитц II
АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 встречается значительно чаше, чем типа Мобитц II.
Блокада типа Мобитц I чаще всего возникает при лечении сердечными гликозидами, антиа-
мическими лекарствами, p-адреноблокаторами и антагонистами кальция верапамилом и реже
тиаземом. Она возникает чаще при увеличении дозы лекарства или при отсутствии должного
Г контроля за кардиотропны.м действием вышеперечисленных лекарств. Все названные лека-
ла обладают отрицательным дромо- и хронотропным действием и большим тропизмом к АВ-
г. Поэтому важно помнить о том. что при лекарственной терапии сначала практически у всех
ьных возникает АВ-блокада I степени, а затем II степени. Они могут сочетаться с появлением
усовой брадикардии, поэтому одним из основополагающих положений является проведение
горных ЭКГ-исследований не реже 1 раза в неделю в начальный период, а затем в зависимое-
т эволюции заболевания. При остром инфаркте миокарда нижней (задней) стенки левого же-
эчка, в том числе с переходом на правый желудочек, или при остром миокардите, перикарди-
пюперикардите проводят мониторное, суточное наблюдение ЭКГ, так как блокады сердца мо-
возникать спонтанно и/или под влиянием лекарственной терапии.
АВ-блокада типа Мобитц II возникает реже при тех же ситуациях, что и Мобитц I АВ-блокада
•епеии в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 2—3 дней после отмены лекарства с
шательным дромотропным влиянием.
В редких случаях у больных с острым инфарктом миокарда или миокардитом она трансформи-
гся в АВ-блокаду 111 степени.
1 *-'.трокарбиографические признаки АВб-блокады Ш степени (полная поперечная блокада сердца)
• ' скрещение проведения импульсов от предсердий к желудочкам, в связи с чем предсердия возбуждаются и
вращаются в своем ритме с частотой 60—80 в 1 мин, а желудочки — 30—60 в 1 мин.
менение формы и величины желудочковых комплексов QRS по сравнению с синусовым ритмом, существо-
- вшим ранее, поскольку источниками возбуждения желудочков становится АВ-соединение или проводящая
стема желудочков, которые обозначаются как эктопические центры автоматизме П или Ш порядка.
• s отдельных комплексах Р накладывается на сегменты ST и Т комплекса QRST, деформируя их.
• чсутствует взаимосвязь между Р и последующим комплексом QRTS, при этом интервалы Р—Р всегда мень-
. е и остаются постоянными, a R—R больше Р—Р и могут быть разными по величине.
• чеется закономерность, что при очагах автоматизма Ш порядка бывает более редкий, менее 40 ударов
чин, ритм и расширенный, деформированный комплекс QRS (рис. 12.52).
АВ-блокада III степени — это всегда прогностически неблагоприятное осложнение основного
|.тевания. В очень редких случаях у больных острым нижним (задним) инфарктом миокарда, ми-
нитом, лекарственного происхождения АВ-блокада III степени может исчезнуть спонтанно.
787
Рис. 12.52. ЭКГ при АВ-блокаде 1П степени в период приступа Морганьи—Адамса—Стокса, возникшего при уте-
шении частоты желудочковых сокращений до 33 в мин
В подавляющем большинстве случаев при появлении АВ-блокады III степени проводят времен
ную трансвенозную электростимуляцию сердца, а затем постоянную — с установкой искусствен:-’ -
го вводителя ритма, работающего по требованию.
Врожденные АВ-блокады III степени встречаются в 1 случае на 20 000 родов и в подавляющее
большинстве сочетаются с другими врожденными пороками сердца.
Синдром Кирнса—Сейра (Kearns Т., Sayre G., 1958) проявляется АВ-блокадой Ш степени, оф-
тальмоплегией и пигментной дегенерацией сетчатки.
Среди осложнений АВ-блокады III степени и других жизнеопасных аритмий - синдром Ма-
ганьи—Адамса—Стокса.
788
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса
Морганьи впервые описал подобный симптомокомплекс в 1761 г., происхождение которо-
вязывал с поражением продолговатого мозга и вовлечением блуждающего нерва. Адамс описал
случай, связанный с облитерацией (атеросклерозом) венечных артерий. Стокс первым в 1846 г. свя-
а потерю сознания с появлением диссоциации между сердечным толчком и более частым ярем-
«ым пульсом.
Г Синдром Морганьи—Адамса—Стокса проявляется приступами потери сознания при быстром разви-
тии тяжелой ишемии головного мозга вследствие значительного снижения сердечного выброса у
больных с нарушениями сердечного ритма.
Этот синдром возникает вследствие внезапного прекращения эффективной сердечной деятель-
. хти при асистолии, трепетании и мерцании желудочков. Тяжелая ишемия мозга возникает при
,'женин сердечного выброса ниже 2 л в 1 мин вследствие нарушения сердечного ритма.
В зависимости от вида нарушений сердечного ритма выделяют три патогенетические фор-
МАС.
Зяды синдрома Морганьи—Адамса—Стокса
• :хдикардитическая (адинамическая, олиго-, асистолическая) форма:
— асистолия сердца;
— АВ-блокада 1П степени с частотой желудочковых сокращений 20 в 1 мин и менее.
• 'зиаритмическая (тахисистолическая, динамическая) форма:
— трепетание и мерцание желудочков;
— желудочковая тахикардия;
— пароксизмальная наджелудочковая ткхикардия с частотой желудочковых сокращений свыше 250 в 1 мин
при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта;
— приступы трепетания—мерцания предсердий с частотой желудочковых сокращений свыше 250 в 1 мин
при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.
• вешанная форма:
— асистолия желудчков при АВ-блокаде Ш степени;
— асистолия желудочков чередуется с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией или трепетани-
ем—мерцанием предсердий с частотой желудочковых сокращений свыше 250 в 1 мин с трансформацией
в желудочковую тахикардию или трепетание—мерцание желудочков;
— АВ-блокада Ш степени с урежением частоты желудочковых сокращений до 20 el мин и менее с развити-
ем пароксизмов желудочковой или наджелудочковых тахиаритмий с частотой желудочковых сокращений
свыше 250 в 1 мин.
Клинические проявления синдрома Морганьи—Адамса—Стокса определяются продолжитель-
• >ю жизнеопасных аритмий и наступающими вследствие этого тяжелыми гемодинамическими
ройствами и ишемией мозга. Данные мониторного ЭКГ-наблюдения позволили Л. Томову и
Гомову в 1979 г. более точно показать эту взаимосвязь.
Клинические проявления синдрома Морганьи—Адамса—Стокса в зависимости от продолжи-
- ь и ости жизнеопасных нарушений сердечного ритма:
• В течение 3—5 с. Внезапное начало предобморочного (липотимического) состояния:
- выраженная слабость, темные круги перед глазами, замедленная речь, нарушение координа-
ции, безразличие к окружающей обстановке и дезориентация, нарастающий шум или звон
в ушах, голове, тошнота, рвота;
- бледность кожных покровов;
789
Болезни сердца
- снижение АД;
— нарушения сердечного ритма, которые можно определить по пульсу и аускультации сердца
но вид диагностировать только при снятии ЭКГ в этот момент.
• В течение 10-20 с. Обморок (синкопальное состояние):
— потеря сознания;
— бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз;
- падение АД;
— снижение тонуса мышц, больной лежит неподвижно, могут возникать клонические под
гивания лица и туловища;
— ослабленное, почти незаметное дыхание;
— нарушения сердечного ритма, которые можно определить по пульсу и аускультации серд
но вид диагностировать только при снятии ЭКГ в этот момент.
• В течение 20—40 с. Сохраняется глубокий обморок:
— прогрессируют гемодинамические расстройства;
— сохраняются нарушения дыхания;
— появляются генерализованные эпилептиформные судороги;
— у больных, перенесших травму мозга, могут быть прикусывание языка, непроизвольное
чеиспускание и дефекация;
— нарушения сердечного ритма можно определить по пульсу и аускультации сердца, но е
диагностировать только при снятии ЭКГ в этот момент.
• В течение 1—5 мин. Состояние клинической смерти:
— дыхание периодическое типа Чейна—Стокса с увеличением периода апноэ, клокочущее ;
хание. как при нарастающем отеке легких;
— интенсивный цианоз, чаще всей верхней половины тела;
— сердечные тоны глухие, редкий ритм, периоды асистолии, чередующиеся с периодами ар
мни;
— пульс и АД не определяются;
- зрачки расширены, снижаются и исчезают корнеальные рефлексы;
- нарушения сердечного ритма, которые можно определить только при снятии ЭКГ в этот «
мент.
• Через 5—10 мин. Коматозное состояние, или биологическая смерть.
На всех этапах оказания неотложной помощи, проведения реанимационных мероприяти)
жет быть купирование приступа Морганьи—Адамса—Стокса. Тактика лечения определяется bi
нарушения сердечного ритма. Практически всегда реализуются программы лечения того или и
вида, в том числе реанимационные мероприятия при асистолии или трепетании—мерпанин »
дочков и т.д.
Синдром (приступы) Морганьи-Адамса—Стокса - это внезапно возникающий эпилепт
рмный синдром у больных с различными нарушениями ритма сердца и проводимости (Н.К Е
ленов, Л Г. Ерохина и др., 1966). Приступы Морганьи—Адамса—Стокса всегда являются резу: >
том острой ишемии мозга, поэтому после их купирования у всех больных наблюдаются посте
ные изменения когнитивной функции. Вследствие этого с деонтологических позиций нет при
нов легких или тяжелых, иногда у одного больного в течение короткого времени можно наблю
все виды приступов Морганьи-Адамса-Стокса от липотимической формы, которую иногд; г-
эывают абортивной, до синкопальной и клинической смерти. Поэтому все приступы К'
ганьи—Адамса—Стокса рассматривают с позиции самых опасных ситуаций для жизни болы
Во всех случаях решается вопрос об имплантации электрокардиостимулятора и кардиовертер;
фибриллятора или их обоих.
Восстановление сердечной деятельности при любой форме приступа Морганьи-Адамса—С к-
са сопровождается восстановлением сознания с сохраняющейся ретроградной амнезией, но ин
больные рассказывают о проведенных реанимационных мероприятиях.
790
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
У больных, имевших ранее выраженный атеросклероз мозговых сосудов или различную патоло-
гию мозга, восстановительный период может быть более длительным, сопровождаться сонливостью,
появлением различной неврологической симптоматики.
Клинические проявления эпилептиформного синдрома при приступах Морганьи—Здемса—Стокса (по
Н.К. Боголепову, Л.Г. Ерохиной и соавт., 1966):
• большие судорожные припадки с прокусыванием языка;
• тонические судороги, переходящие в клонические, на без прикусывания языка и непроизвольного мочеиспус-
кания;
• тонические судороги на фоне коматозного состояния;
• распространенные клонические судороги, переходящие в тонические, без потери сознания;
• клонические двусторонние судороги мускулатуры лица и кистей рук;
• припадки по типу Джексоновской эпилепсии;
• припадки диэнцефальной эпилепсии.
По мнению указанных авторов, клинические проявления Морганьи—Адамса—Стокса у боль-
яых страдающих неврологической патологией, в том числе ранее перенесших травму черепа, могут
быть самыми разнообразными. В таких ситуациях больной должен наблюдаться одновременно кар-
диологом и неврологом. При обследовании больных проводят диагностику не только нарушений
темного ритма с помощью суточного мониторирования, электрофизиологического исследования
рдиа, пробы с дозированной физической нагрузкой, но и диагностику патологии мозга с использо-
ием современных методов - компьютераной или магнитно-резонансной томографии и эпцефа-
афии.
Синдром каротидного синуса
(сверхчувствительный каротидный синус)
Каротидный синус является небольшим анатомическим образованием вегетативной
ернной системы, расположенным в начале внутренней сонной артерии над местом деления об-
его ствола сонной артерии. Рефлекс с рецептором каротидного синуса, связанного с ядром
сдающего нерва и сосудистым регулирующим центром продолговатого мозга, поэтому разд-
уй ние каротидного синуса сопровождается брадикардией и гипотонией. При повышенной
гвительности каротидного синуса возникает выраженное раздражение вагусного нерва пос-
адавливания (раздражения) каротидного синуса, который раньше называли железой. Это
овождается нарушениями сердечного ритма, которые могут вызывать ишемию мозга и редко
апную смерть.
jrиология синдрома каротидного синуса
• ' -мшенная чувствительность рецепторов каротидного синуса:
— у 10% практически здоровых людей предполагается индивидуальная особенность;
- при вегетативно-сосудистой дистонии по ваготоническому типу.
• -~еросклероз сонных артерий.
• •: сериальная гипертония чаще с сопутствующим атеросклерозом сонных артерий.
• .-о :палительные процессы, кровоизлияния и новообразования в области шеи.
• МБ С„ в том числе инфаркт миокарда.
• -еноз устья аорты.
• ~:зреждения АВ узла любого генеза.
791
Болезни сердца
• Лечение лекарствами, усиливающими каротидный рефлекс: сердечные гликозиды, хинидин, парасиматс -
метики, инсулин.
• Рефлекторное раздражение (повышение активности) блуждающего нерва при патологии органов брюи - s
полости:
— желчнокаменная болезнь;
— кишечная колика при хронических запорах;
— почечная колика и др. ______________________________________________________________
Синдром каротидного синуса характеризуется спонтанной активацией рецепторов в этой об
ти. Среди провоцирующих моментов выделяют механическое раздражение при резком повороте
ловы, ношение тугих воротничков, определенное положение головы во время бритья лица. Пред
полагающими моментами являются страх, переутомление, напряжение, перенесенный наркоз, f-
русная инфекция, операции в этой области и др.
Клинические проявления синдрома каротидного синуса:
• снижение автоматизма синусового узла с развитием синусовой брадикардии, синоатриальной блок .
остановки синусового узла с возникновением замещающих сокращений из автоматических центров Г
Ш порядка, таким образом при этой форме имеются только изменения на ЭКГ;
• одновременное угнетение автоматизма синусового узла и автоматических центров П и Ш порядка с рс -
тием синусовой брадикардии, синоаутрикулярной блокады, асистолии сердца и приступами Морганьи—А- -
са—Стокса;
• АВ-блокада Ш степени с асистолией сердца и приступами Морганьи-Адамса—Стокса.
Дифференциальную диагностику во всех случаях проводят с экстракардиальными форм;
возникающими при патологии органов брюшной полости, после успешного лечения которой исч
ют рефлекторные влияния.
Лечение направлено:
• па диагностику этиологии синдрома каротидного синуса;
• отмену лекарств, обладающих ваготоническим действием;
• нормализацию качества жизни больного с соблюдением режима дня, запрещаются физ:
ские и нервные перегрузки;
• на ранних стадиях развития могут быть эффективными препараты белладонны и атрс-
эуфиллин и симпатикомиметики (орципреналин и др.);
• денервация каротидного синуса дает хороший, но чаще временный эффект;
• наиболее эффективной оказывается лучевая терапия области каротидного синуса
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
(внутрижелудочковые блокады)
Внутрижелудочковые блокады возникают при нарушении распространения ими', caw
синусового узла и предсердий на желудочки. Вследствие отсутствия или замедления проведен»
одной из ножек пучка Гиса один желудочек активируется через межжелудочковую neper :
позднее другого примерно на 0,04—0,06 с, поэтому желудочковый комплекс QRS станови гея
мально широким - более 0,12 с и деформированным. Самыми частыми бывают блокады травой ж»
левой ножки пучка Гиса.
792
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
Блокада правой ножки пучка Гиса
Самое частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Этиология блокады правой ножки пучка Гиса:
• у 0,18% здоровых людей без диагностированного современными методами заболевания сердца;
• врожденные пороки сердца с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана
(болезнь Эбштейна), тетрада Фалло и др.;
• болезнь проводящей системы сердца Ланегре, Лева;
• ИБС, в том числе инфаркт миокарда, особенно правого желудочка;
• миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз;
• заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка:
— пороки митрального клапана;
— недостаточность трехстворчатого клапана;
— стеноз легочной артерии;
— острое и хроническое легочное сердце;
— тромбоэмболия легочной артерии;
• первичные и вторичные кардиомиопатии;
• слипчивый перикардит;
• после операций на открытом сердце или на дополнительных проводящих путях сердца при синдроме Воль-
фа—Паркинсона—Уайта.
Блокада правой ножки пучка Гиса в редких случаях может проявляться расщеплением I гона,
i три возникающей дилатации правого желудочка — возникновением систолического шума по пра-
хму краю грудины и под мечевидным отростком. Но в подавляющем большинстве случаев аускуль-
тлия тонов и шумов, характерных для ранее существовавшей патологии сердца, при повышении
•--.окады не изменяется.
• 'ехтрокардиграфические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
• Расширение комплекса QRS до 0,12 с и более.
• Расщепление комплекса QRS в виде буквы М — rsR, rsR, RSR RsR, rR формы и увеличенное время внутреннего
.-лонения (intrinsicoid deflection) в отведениях Уг, V3R, aVR более 0,06 с
• бокий зазубринный зубец S с продолжительностью более 0,04 с в отведениях I, И, У9 иногда в отведени-
ях П. aVL. Отведения 1иП имеют преимущественно положительный комплекс QRS, в котором R>S.
• Смещение вниз сегмента S—Tи отрицательная волна Тв отведениях I/,, V? V,R возможно в отведениях Ши aVF.
• - -чтрическая ось сердца чаще всего занимает индифферентное положение или наблюдается незначитель-
ое отклонение вправо или влево (рис. 12.53).
В случае остро возникшей полной блокады правой ножки пучка Гиса проводят мониторное на-
6л л ение ЭКГ. У больных острым инфарктом миокарда, миокардитом возможны прогрессирование
никновение двух или трухпучковой блокады ножек пучка Гиса. В таких случаях решается во-
Ф о временной или постоянной электростимуляции сердца. Достаточно часто встречается непол-
- 'локала правой ножки пучка Гиса. Отличия этой блокады от гипертрофии правого желудочка
: тавлены в таблице 1222.
&е*трокардиграфические признака неполной блокады правой ножки пучка Гиса
• :»плекс QRS нормальный до 0,10—0,11 с.
• о: .цепление комплекса QRS в виде буквы М — rsR, rsR rSr, RSR, rsr — формы при уширенном зубце R — 0,04 с
. г злее, увеличение времени внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) в отведениях V}, V? V3RaVR бо-
0,035 С.
793
Болезни сердца
• Широкие зубцы 5 с продолжительностью более 0,04 с в отведениях I, Vs, Ve, I aVL. Отведения I и П имеем
преимущественно положительный комплекс QRS, в котором R»S.
• Смещение вниз и уплощение сегмента S—Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствуют.* :
вому желудочку Vt, Уг, V3R.
794
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
’зблица 12.22. Дифференциальная диагностика блокады правой ножки пучка Гиса
и гипертрофии правого желудочка
экгпр..».». полна, бжжад, пр,,ой ножки ЛИ,„ОЖ.ВДОЧК1
-eaeanQRS Более 0,12с Менее 0,12 с
- «плекс QRS в Vv V3 Расщепленный rSR Нерасщепленный R, qR
-. треннее отклонение в Vr VsR 0,06 с или более Менее 0,06 с, обычно 0,03—0,05 с
- - .дочковый комплекс в V? V6 Уширен и имеет форму qRS Нормальный, но имеет глубокий зубец S (qRS)
У молодых людей, подростков и особенно часто у детей встречается один из вариантов непол-
злокады правой ножки, который может со временем исчезнуть.
• прокардиографические признаки одного из распространенных варианов физиологической неполной
блокады правой ножки пучка Гиса
• чплекс QRS нормальный до 0,10—0,11 с.
• ..бец г в отведении U, нормальной величины (г » г').
• - сличив г только в одном правом грудном отведении, чаще в V,.
• . бец S нормальный (не уширен) в отведениях I, У9 У6.
• ’. :ле проведения пробы Вальсальвы физиологическая блокада исчезает.
Эти показатели имеют относительное значение наряду с величиной зубца R в правых и зубца S
л дых грудных отведениях. Чем больше амплитуда R в правых (например, R в V,, превышающий
15 см) и зубец S в левых грудных отведениях, чем сильнее отклонение электрической оси серд-
граво, тем больше вероятность гипертрофии правого желудочка.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей и является мощным образованием проводя-
ad истемы сердца, поэтому ее блокада возникает при значительном анатомическом повреждении.
11олная блокада левой ножки пучка Гиса может не изменять гемодинамики сердца, но во всех
1ях, даже при нормальных размерах сердца и показателях инотропной функции миокарда всег-
ж с чествует достаточно распространенная зона повреждения.
дяяологил блокады левой ножки пучка Гиса
• •:о кденные пороки сердца с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатаго клапана
: о <езнь Эбштейна), тетрада Фалло и др.
• > чезнь проводящей системы сердца Ланегре, Лева.
<. в том числе инфаркт миокарда.
• •. кардиты и постмиокардитический кардиосклероз.
• а - мевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию левого желудочка: артериальная гипертония с гипер-
~: :фией левого желудочка, недостаточность митрального клапана, пороки аортального клапана, кааркта-
.. аорты и др.
-зичные и вторичные кардиомиопатии.
• ккле оперативного лечения патологии клапанного аппарата сердца или на дополнительных проводящих
утях при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.
• *- -юксикация препаратами: дигоксином, дигитоксином, хинидинам, прокаинамидом, оймалином и др.
• ркалиемия.
795
Болезни сердца
Возникновение блокады левой ножки пучка Гиса в редких случаях может проявляться расшес-
лением I тона, а при дилатации левого желудочка появлением систолического шума по правом*
краю грудины и под мечевидным откростком. Но в подавляющем большинстве случаев аускуль»
ция тонов и шумов, характериных для ранее существовавшей патологии сердца, не изменяется
Электрокардиграфические признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:
• Расширение комплекса QRS до 0,12 с и более.
Широкий и расщеплений зубец R (отсутствуют зубцы q и s) в виде широкой буквы «Л • в 1 от-
ведении, увеличенное время внутреннего отклонения (intnnsicoid deflection) до 0,08 с и бпв-
ше в отведениях I, VS,V6, aVL .
Расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS в противоположных отведениях V..
иногда в отведениях Ш и aVF.
Смещение вниз сегмента ST с отрицательной асимметричной волной Т в отведениях \
aVL. Смещенный кверху сегмент ST с высоким асимметричным Т в отведениях Vt, V2 и ивам
да в отведениях III и aVF
• В подавляющем большинстве случаев имеется горизонтальное положение электричес
сердца (формы 1, aVL отведений соответствуют V3, Vfi) или патологическое отклонен;
влево (рис. 12 54)
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса практически не возможна топическая диаг
ка инфаркта миокарда, поэтому в таких случаях используется сцинтиграфия миокарда Диф<|
циальная диагностика полной блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого жел
представлены в таблице 12.23.
Таблица 12.23. Электрокардиграфические отличия полной блокады левой ножки пучка
Гиса и гипертрофии левого желудочка
ЭКГ-признаки Полная блокада левой ножки пучка П<са Гипертрофия левого желудочка
Зубец q в I, aVL Vy V6 Отсутствует Имеется
Продолжительность комплекса QRS 0,12 с и более Менее 0,12 с
Время внутреннего отклонения в V6 0,09 с и более Менее 0,09 с
Комплекс QRS в отведениях Vy I, aVL Расщепленный, формы RR, rR, rsR Нерасщепленный
Достаточно часто встречаются неполные блокады левой ножки пучка Гиса, имея те же ввй|
изменения, в отличие от пашой продолжительность желудочкового комплекса QRS остаетс
мальной.
Электрокардиографические признаки неполной блокады левой ножкн пучка Гиса:
• Продолжительность комплекса QRS слегка расширена, во в рамках нормальных значе
до 0,10-0,11 с.
• Зазубренности на восходящем колене зубца R, в том числе в отведениях V3, V4; отсутс
зубцы q, увеличенное время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) от 0,06 до
и более в отведениях V5, Ve, I, aVL
• Нередко смещение вниз сегмента S—Т с отрицательной асимметричной волной Т в от»
ях Vs, V6,1, aVL.
• В подавляющем большинстве случаев имеется отклонение электрической оси сердца
(формы отведений 1, aVL соответствуют V,, V6) или патологическое отклонение оси вл*
Левая ножка пучка Гиса в начале межжелудочковой пергородки делится на две ветви -
нюю и заднюю. Передняя ветвь разветвляется веерообразно в передневерхних участках меж
796
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
жовой перегородки, а задняя ветвь иннервирует задненижние участки межжелудочковой перето-
нем л левый желудочек. Нарушение проведения по одной из ветвей называется левой гемиблока-
i при этом время, за которое импульсы распространяются, достигая блокированной ветви лишь
Й.54. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса
797
Болезни сердца
Электрокардиографические признаки левой передней гемиблокады
• Сильное отклонение электрической оси сердца (AQRS) влево — между 45 и 120 градусов.
• Продолжительность комплекса QRS слегка расширена, на в рамках нормальных значений — до 0,08—0.: 1
• Преимущественна положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q и высоким R (qR-форма) в отве?-. -.
ях I, aVL; отведениях П, П, aVF регистрируется глубокий зубец S, и комплекс имеет форму rS.
• Время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) нормальное в отведениях \!f.
• В правых грудных отведениях Vv V2 часто находят небольшой зубец q (qrS-формо) или же зубец г or : ~
ствует (QS-форма).
Во всех случаях ди<|)ференциальпую диагностику проводят с электрокардиографическим
менениями, возникшими при следующих заболеваниях:
• задненижний инфаркт миокарда;
• синдром ВПУ;
• хроническое легочное сердце;
• гиперкалиемия;
• врожденные пороки сердца: общий желудочек, корригированная транспозиция магист. .
ных сосудов;
• синдром прямого позвоночника и др.
Электрокардиографические признаки левой задней гемиблокады
• Отклонение электрической оси сердца (AQRS) вправо от +100 градусов, чаще AQRS находится ме,- -
+100—135°.
• Продолжительность комплекса QRS слегка расширена, но в рамках нормальных значений до 0,08—0,11
лишь в редких случаях до 0,12 с и более.
• Преимущественно положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q и высоким R (qR-форма) в отведг-
Kxn,in.aW регистрируется глубокий зубец S, и комплекс имеет форму rS.
• Время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) увеличено в отведении oVF до 0,04 с и более.
• Преимущественно отрицательный комплекс QRS с небольшим г и глубоким зубцом S (rS-форма) в отведе-
ях!, aVL.
• Отсутствие следующих причин, вызывающих смещение электрической оси сердца вправо:
— гипертрофии правого желудочка при различной патологии легких и сердца;
— инфаркта миокарда боковой стенки;
— нормального варианта с выраженным вертикальным положением сердца, наблюдаемого у лиц acme-- —
ской конституции в юношеском и подростковом возрасте.
ЭКГ-признаки левой задней гемпблокады трудно отличить от гипертрофии правого жел\до=
поэтому ведущее значение имеет клиническая картина заболевания.
Двухпучковые блокады ножек пучка Гиса
При блокаде передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса возникают ЭКГ-приз!
полной блокады левой ножки.
При блокаде правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса, описанной Бейли, появля!
следующие характерные изменения. Нередко эти блокады возникают в остром периоде инфа
миокарда и в последующем могут предшествовать АВ-блокаде III степени, когда проводится вре
ная электростимуляция сердца
Электрокардиографические признаки блокады правой ножки и передней ветви левой ножтэ
пучка Гиса:
798
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
• Комплекс QRS расширен до 0,12 с и более.
• Выраженное отклонение электрической оси сердца (AQRS) влево между 45 и ПО граду-
сами.
• Преимущественно положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q, высоким R и широ-
ким зубцом S (qRS-формы, в котором R > S) в I и aVL отведениях.
• Преимущественно отрицательный QRS с небольним зубцом г, глубоким и широким S
(rS-форма) во II. Ill aVF отведениях, где S3 > S2.
• Преимущественно положительный, но расщепленный комплекс QRS в виде буквы М — rsR,
rSR, RsR, RSR в отведениях V,, V3R.
• Удлинение времени внутренней» отклонения более 0,04 с в отведениях V)t V3R.
Электрокардиографические признаки блокады правой ножки и задней ветви левой ножки
тучка Гиса:
• Комплекс QRS расширен до 0,12 с и более.
• Отклонение электрической оси сердца (AQRS) вправо от +110 градусов.
• Преимущественно положительный кохшлекс QRS с небольшим зубцом q, высоким и и широ-
ким R (qR-формы, в котором R > S) во II, III, aVF отведениях.
• Преимущественно отрицательный QRS с небольним зубцом г, глубоким и широким S (rS-фор-
ма) в I и aVL отведениях.
• Преимущественно положительный, но расщепленный комплекс QRS в виде буквы М — rsR,
rSR, RsR, RSR, в отведениях V,, V3R.
• Отсутствие клинических признаков гипертрофии правого желудочка.
При наличии трехпучковой блокады на ЭКГ регистрируются:
• признаки АВ блокады I, II, Ill степени;
• признаки блокады двух ветвей пучка Гиса.
Иногда внутрижелудочковые блокады являются следствием приема лекарств с отрицательным
□тропным эффектом: сердечных гликозидов, антиаритмических лекарств и др. В таких случаях
ют ЭКГ-наблюдение и отмену препаратов, вызвавших замедление проводимости.
1ри возникновении АВ-блокады III степени применяют временную и постояннуюэлектрокар-
гимуляцию.
Синдром Фридерика
Синдром Фридерика проявляется у больных, страдающих мерцательной аритмией и чаще
»дилатацией. Чаще всего это больные ИБС, перенесшие крупноочаговые инфаркты миокарда,
<исле с хронической аневризмой сердца, имеющие ревматический митральный порок сердца,
ционную кардиомиопатию (первичную или вторичную), фульминантный (злокачественный)
элит.
юлюция заболевания проявляется в таких случаях дилатацией полостей сердца с одновремен-
шжением инотропной функции миокарда и одного из главных ее показателей — фракции вы-
Ъ а эевого и/или правого желудочка до 30% и ниже и прогрессированием ХСН, возникновением
• гельной аритмии с частотой желудочковых сокращений менее 40—45 в 1 мин.
Э 1ектрокардиографические признаки синдрома Фридерика:
• волны f и F, характерные для мерцания и трепетания предсердий, которые лучше диагности-
руются во II, aVF, V,—V2 отведениях;
• редкая частота деформированных расширенных комплексов QRS до 45 в 1 мин и реже;
• волны f и F накладываются на Т, поэтому он не всегда легко выявляется на ЭКГ.
шдром Фридерика относится к числу прогностически неблагоприятных нарушений сердеч-
итма, поэтому во всех случаях решается вопрос об электростимуляции сердца в период подго-
799
Болезни сердца
товки к его трансплантации. Проблему трансплантации сердца при тяжелой кардиальной пате
с выраженным снижением фракции выброса до 40% или при наличии порока сердца - протез)
ния клапанов — следует решать своевременно, до того момента, когда возникнут жизнеопасн
рушения сердечного ритма, в том числе синдром Фридерика. При этом следует учитывать, чтс бом
ной может находиться в «листе ожидания» для предстоящей трансплантации сердца довольн
тельный период.
Синдром Бругада
В 1992 г. появилось описание нового клинико-электрокардиографического синдром
данного кардиологами братьями Р и J. Brugada. Распространенность синдрома Бругада состав
1% в обшей популяции, причем у мужчин встречается в 9 раз чаще, чем у женщин. Он являете
чиной летального исхода в 26% случаев внезапной смерти.
Синдром Бругада — генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантн
пом наследования, обусловленным мутацией гена ионных каналов SCN5A в 3-й паре хромосо
и многие другие кардиологические наследуемые синдромы, характеризуется гетерогенностью, ч
до обнаружено при обследовании семей больных синдромом Бругада. Этот синдром имеет вь
частоту летальных исходов. Рецидивы клинических проявлений достигают 30% в течение 3 лет
Клинико-электрокардиографические проявления синдрома Бругада:
• Элевация сегмента ST в правых грудных отведениях:
— I тип — куполообразный подъем сегмента ST напоминает спину буйвола;
- II тип - ступенеобразный подъем сегмента ST.
Куполообразный подъем сегмента ST в правых грудных отведениях у пациентки 17 лет перед приступом чеяуам*
вой тахикардии.
800
Глава 12. Нарушения сердечного ритма
~ 12.56. ЭКГ при синдроме Бругада, второй тип
Ступенеобразный подъем сегмента ST в правых грудных отведениях в сочетании с блокадой правой ножки пучка Ги-
. больного 23 лет с синкопальными состояниями в анамнезе.
При синдроме Бругада возникает электрическая гетерогенность эпикарда правого желудочка,
ящая к возникновению желудочковых экстрасистол по механизму re-entry, вызывающих
пы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Желудочковые тахиаритмии при-
к внезапной гибели больных.
П д нашим наболюдением находится семья с синдромом Бругада, родословная представлена на
Rqno г 12.57
шествует единственный метод лечения больных с синдромом Бругада - инмплантация кар-
тера-дефибриллятора.
В настоящее время не представляется возможным объяснить факт возникновения заболевания
. ; вие изменения электрофизиологических процессов с изменением ЭКГ, которые могут стано-
втъсз нормальными в течение определенного периода времени.
' здивидуальный риск определяется возникновением осложнений в виде жизнеопасных
кий. ЭКГ-признаки синдрома могут быть выявлены с помощью антиаритмических ле-
всств.
трая лекарственная проба с внутривенным введением прокаинамида, аймалина или флекаи-
ьтяется высокоспецифичной и чувствительной для идентификации носителей синдрома сре-
зных родственников.
801
баяезми сердца
Рис. 12.57. Родословная больной Г., 50 лет
Одна родственница больной (II, 3) внезапно умерла в возрасте 32 лет, две другие родственницы (ПЬ 6 и III. 7) —«
возрасте 24 и 26 лет соответственно. Сама больная Г. (IV, б) страдает предобморочными состояниями, желуд: - >
экстрасистолией, в том числе парной по типу re-entiy.
802
Глава 13
Имплантируемые
кардиовертеры-дефибрилляторы
Внезапная сердечная смерть и жизнеугрожающие
тахиаритмии
Внезапная сердечная смерть: определение, эпидемиология, предикторы. По данным оте-
- иных авторов, термином «внезапная смерть» рекомендуется обозначать случаи внезапной
•стаж вки сердца, наиболее вероятно обусловленной ФЖ и не связанной с наличием признаков, по-
ж -'• щих поставить другой диагноз. Причем, данное определение характеризует случаи смерти
ж сходившихся в удовлетворительном состоянии не более чем за 1 ч до наступления симптомов
вания [6,7].
(ругие авторы предлагают использовать этот диагноз в случаях наступления мгновенной смер-
*. или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа, с условием присутствия свидетелей развития
ий [8].
: «рубежной литературе чаще используется термин «внезапная сердечная смерть» (ВСС), од-
1 «ди авторов также нет единого мнения о временных критериях этого состояния. S. Deshpan-
de. М. Akhtar (1997) [9] считают, что время от неожиданно манифестировавших симптомов до тер-
ж ьного состояния может составлять до 24 ч, причем предполагается наличие аритмических со-
устий независимо от того, были ли они документированы или нет. Сами же авторы критикуют та-
эт характеристику, считая ее недостаточно конкретной.
R.I. Myerburg, A. Castellanos (1997) [10] предлагают относить к ВСС случаи ненасильственной
окртт, явившиеся следствием заболеваний сердца, при продолжительности остро возникших сим-
до 1 ч.
f ~::тзящее время под ВСС понимают «естественную смерть от сердечных причин, проявляющуюся
вкэапной потерей сознания в течение одного часа от момента возникновения острых симптомов забо-
ешеиия». Необходимо также подчеркнуть, что сведения о предшествующих сердечных заболеваниях
шец 77 «о* присутствовать, так и отсутствовать, однако наступление смерти и время ее развития яв-
шве» неожиданными [10].
С медицинской, юридической и социальной точек зрения проблема ВСС должна рассматри-
жься как единый процесс, включающий в себя четыре основных события:
• продромальный период;
• озникновение острых симптомов заболевания;
• становка кровообращения;
• иологическая смерть.
иническая картина во многом зависит от вариабельности этих компонентов. У некоторых па-
в отсутствует продромальный период, и возникновение симптомов мгновенно заканчивается
зкой кровообращения. Некоторые пациенты благодаря современным системам жизнеобеспе-
догут оставаться живыми в течение длительного времени после успешного устранения оста-
803
Болезни сердца
новки кровообращения, даже несмотря на необратимое повреждение мозга [116]. Остановка крово-
обращения проявляется внезапной потерей сознания, остановкой дыхания, отсутствием серле*-
ной деятельности и артериального давления. ВСС может быть устранена эффективной медшшя-
ской помощью, которую нужно оказать в течении первых минут после остановки кровообрапн
По данным L Hinkle и соавт. (1982) [И], из 142 ненасильственных смертей в 58% случаев
крашение пульса происходило без предшествующего коллапса (аритмическая смерть), а в 42%
крашению пульса предшествовало падение артериального давления, что расценивалось как сме;
недостаточности кровообращения. В исходе 93% терминальных состояний, которые продол>
менее 1 ч была документирована аритмическая смерть, а в 74% аналогичных ситуаций, прол еж»
шихся более 1 суток, летальный исход наступал от недостаточности кровообращения. При а ьчт|
смертей, где исходной причиной была сердечная патология, в 90% случаев непосредственной жн
ной смерти являлась аритмия. Приводимые цифры показывают: во-первых, внезапная смерть и
мическая смерть не всегда одно и то же, во-вторых, чем меньше временной промежуток от мани :
ции симптомов до остановки сердца, тем больше вероятность, что смерть была аритмичесю i
третьих, при наличии кардиальной патологии большинство внезапных смертей, все же явл
аритмическими. Поэтому, пока мы не имеем достаточно точных средств определения меха
смерти, приходится сочетать временную и этиологическую оценку причины смерти, вынуж
принимая понятия «внезапная сердечная смерть» и «аритмическая смерть» как равнозначные
Для смертей, обусловленных аритмией, в исследовании CAST были приняты следующие кр> г
• смерть документирована и была мгновенной без новых или развивающихся симптомов
• смерть документирована и ей предшествовали или ее сопровождали симптомы ишемии
карда при отсутствии шока или сердечной недостаточности IV ФК по NYHA;
• смерть документирована и ей предшествовали симптомы сердечной аритмии, наприм<
копальные или пресинкопальные состояния;
• смерть не была документирована или ее причина не установлена.
Аритмия при наличии тяжелой сердечной недостаточности не являлась причиной смер| еоа
смерть от последней предположительно могла наступить в течение четырех последующих меся: к-в
Признаки ВСС по Л.А. Бокерия и соавт. (2005):
• наличие кардиальной патологин;
• короткий промежуток времени от манифестировавших симптомов до остановки сер
деятельности и дыхания (до нескольких часов, причем, на наш взгляд, не стоит ограни
ся жесткими временными рамками, т.к. этот показатель отражает лишь вероятность арил
ской смерти, при отсутствии документации данной ситуации);
• предшествующее состояние пациента, по объективным и субъективным признакам которая»
предположить такого исхода не представлялось возможным.
Как уже говорилось, в СШ А внезапная смерть ежегодно уносит от 300 до 400 тыс. человек з им
только в 2—15% случаев смерть наступает в медицинских учреждениях, а у 50% идентифици:-
Индекс внезапности (suden) S: 1—4 Индекс смерти (death) о 1—4 S, — мгновенная ВС S2—ВС менее чем за 60 мин S3 — незасвидетельстаоеанная ВС S4—другие ВС D, — ВС в 1 ФК по NYHA Dj— ВС во II ФК no NYHA D3 —ВС в III ФК по NYHA D, — ВС в IV ФК no NYHA заболевание так и не удается. Около 50% среди ев страдающих сердечно-сосудистыми заболев, v в западных странах умирают внезапно [1, 2, (рис. 13. 1). По исследованиям Gillum R. et al. 19К [15], случаи внезапной смерти в возрастной к ггея рии от 35 до 74 лет за пределами клиник coci ае 1,91 случаев на 1000 жителей среди мужчя и 0,75—0,9 случаев на 1000 — среди женщин, в ко мически развитых странах Европы около 25С1
Рис. 13.1. Классификация внезапной смерти у па- циентов с патологией сердца (Н. Ector и соавт., 1996) век умирают внезапно ежедневно, причем если i ?~м странах средний возраст погибающих соста 55—65 лет, и показатель смертности растет мег» с возрастом [2].
804
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
В России основная масса умерших приходится на более молодой возраст, а говорить о реаль-
нх цифрах не представляется возможным в силу объективных причин. По данным Н.А. Мазура
< 1999) [16], имеется два возрастных пика ВСС: первый — среди новорожденных (в первые 6 ме-
сяцев жизни) и у взрослых — в возрасте 45—75 лет. Частота ВСС среди общего числа умерших
в возрасте от 20 до 64 лет составляет около 60%.
Вероятность успешной реанимации вне клиники, без фатальных осложнений, связанных преж-
него с гипоксическим повреждением головного мозга, составляет от 10 до 20% среди всех, кого
• игла внезапная сердечная смерть [2,17].
Внезапная сердечная смерть может быть результатом различных заболеваний сердца, однако
а • ьшинстве случаев ее непосредственной причиной являются нарушения ритма сердца, среди
>рых наиболее часто встречаются желудочковые тахиаритмии. Проанализировав 157 случаев
ВСС у пациентов с амбулаторным мониторированием сердечного ритма по методу Холтера, Вау-
в de Luna (1989) [4] приводит схему структуры непосредственных причин ВСС (рис. 13.2), где
занимают желудочковые тахиаритмии. Аналогичные данные приводятся многими другими
жторами, где удельный вес желудочковых аритмий в структуре внезапной смертности колеблет-
т 60 до 90%.
При суточном холтеровском мониторировании
у пациентов, имевших внезапную сердечную смерть,
в 70% случаев мономорфная желудочковая тахикар-
дия заканчивалась фибрилляцией желудочков, по-
следняя же возникала первично у 10—20% пациентов,
для оставшейся части больных фатальные случаи бы-
ли связаны с брадиаритмиями и асистолией [2, 3, 4].
Высокий риск рецидивов в течение 2 лет наблюдает-
ся у 30— 50% больных, перенесших эпизод устойчи-
вой ЖТ илн ФЖ. Для больных, терявших сознание
во время пароксизма аритмии, риск ВСС при сле-
дующем пароксизме составляет 75—80%, в то время
для тех, кто перенес приступ в сознании, вероят-
ность смерти при рецидиве снижается до 10% [14].
• ИБС — 75—80% больных, причем более 65% случаев связаны с остро возникшими нарушения-
ми коронарного кровообращения;
• дилятационная кардиомиопатия — 5—10%;
• другие заболевания сердца — 5—10%.
С точки зрения риска ВСС и ее профилактики среди больных ИБС существует две группы па-
еяггов. Это больные с высоким риском развития острого нарушения коронарного кровообраще-
• - где профилактические мероприятия должны быть направлены на восстановление коронарного
• отока, и группа пациентов (около 19%) с первичными аритмиями [18], которые нуждаются в ан-
_итмической профилактике внезапной смерти. Однако данное разделение до определенной сто-
ив- условно, т.к. при невозможности адекватного восстановления коронарного кровотока, дис-
: - кции левого желудочка пациенты первой группы также будут нуждаться в профилактике жиз-
- рожающих аритмий как непосредственной причины внезапной смерти.
Риск повторного возникновения ВСС у реанимированных больных и получающих антиаритми-
— • по терапию составляет от 10 до 40%, что конечно же зависит от многих факторов [2].
ВСС в остром периоде инфаркта миокарда илн в более поздние сроки отличается в плане прог-
м, т.к. в последнем случае прогноз становится неблагоприятным вследствие высокой вероятно-
е» повторения внезапной смерти [2,7]. Устойчивая ЖТ, возникшая в сроки от 8 до 60 дней после
мтхнесенного инфаркта миокарда, в 50—80% случаев приводит к смерти в течение одного года,
в смертность в течении трех последующих лет составляет от 43 до 47% [19]. По результатам обсле-
*с 13.2. Схема структуры непосредственных
- - - н ВСС по A. Bayes de Luna, 1989
Этиология внезапной сердечной смерти:
805
Н ЧП
Болезни сердца
дования 390 больных, возникновение ЖТ в первые 6 недель после инфаркта миокарда аривол»
к 30—40% смертности в течение t и 2 лет соответственно [20].
Снижение ФВЛЖ до 30% считается критическим, а присоединение клинических признав
сердечной недостаточности увеличивает риск внезапной смерти. У больных с ФВЛЖ менее 2А
ежегодная смертность составляет 21%, а при наличии пароксизмов ЖТ — 32%. Причем среди рв
чин смертности у больных со стабильной сердечной недостаточностью, ранее не страдавших • 1
38—40% занимают внезапно возникшие пароксизмы желудочковых тахиаритмий [22,23].
Вторым немаловажным фактором риска является наличие желудочковых аритмий в анамн, к ва
выявленных при проведении холтеровского мониторирования и ЭФИ. Наличие частых и/или р. яви
желудочковых экстрасистол, неустойчивой ЖТ при холтеровском мониторировании и индуцп м I
на ЭФИ устойчивой ЖТ несомненно является прогностически неблагоприятным и потенш
опасным в плане возникновения ВСС. Современные неинвазивные методы исследования поз
определить такие факторы как наличие поздних потенциалов и снижение вариабельности сер.
ритма, которые также характеризуют повышенный риск ВСС у пациентов с заболеваниями сер
Факторы риска ВВС:
• снижение ФВЛЖ < 30% и клинические признаки ХСН;
• желудочковые аритмии в анамнезе, выявленные при холтеровском мониторировании и
• желудочковые экстрасистолии высоких градаций (ПБ—V по классификации Лауна—В
• устойчивая желудочковая тахикардия.
Заболевания, обусловливающие развитие желудочковых
тахиаритмий и внезапной сердечной смерти
Желудочковые аритмии и тахикардии (ЖА/ЖТ) связаны с наличием аритмогеш-
в миокарде или проводящей системы и анатомически расположенных ниже пучка Гиса. Жел;
вые тахиаритмии сопровождаются выраженными гемодинамическими изменениями и могу
сформироваться в ФЖ.
Клинические проявления ЖТ, которые возникают в 10—12% случаев, весьма разнообрг
степени нарушений гемодинамики вызванных пароксизмом, длительности цикла ЖТ (ЧСС)
чивости или продолжительности пароксизма.
Выраженность гемодинамических изменений зависит от компенсаторных возможносте
низма. Поэтому клиника желудочковой тахикардии может быть от малосимптомной до край н •
раженных вариантов - злокачественной или жизнеугрожающей.
Около 80% приобретенных устойчивых ЖТ приходится на больных ИБС, когда осн< . •
причинами их возникновения являются инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточис-
бо постинфарктная аневризма. Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в 3—5% сдуве
возникают устойчивые ЖТ, которые развиваются, как правило, в течение первого года, в дал т
шем вероятность их появления составляет от 2 до 5% в течение ближайших 15 лет (25,26,27]
чаях когда постинфарктный период осложняется развитием аневризмы левого желудочка. ЖТ *
гут диагностироваться у 15—22% пациентов [28,29].
Основные электрофизиологические механизмы возникновения желудочковых тахиа - -»
при ИБС обусловлены электрической неоднородностью ткани, возникающей вследствие пер »
иия здоровых кардиомиоцитов и коллагеновых либо измененных миокардиальных волокон, ч- »сж<
дает условия для формирования повторного входа возбуждения или re-entry. С точки зрения
нения имплантируемых устройств это позволяет широко использовать программируемую стни -
цию в купировании приступов тахикардии у пациентов с ИБС.
Причины иеишемических ЖТ:
• дилатационная кардиомиопатия и миокардиты — 10—13%;
• гипертрофическая кардиомиопатия — около 2%;
806
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
• аритмогенная дисплазия правого желудочка — 2%:
• ревматические и врожденные пороки сердца - 4—6%,
• пролапс митрального клапана — 2,5%;
• идиопатические ЖТ (2%), протекающие без видимой органической патологии сердца
11 диопатические ЖТ возникают у молодых больных и имеют относительно благоприятный
ноз, однако и у них описаны случаи внезапной смерти. При обследовании этих больных не
ухается выявить существенных изменений со стороны сердца. Эти тахикардии часто относят к пре-
ниям первичной электрической болезни сердца [31,32]. Однако вероятнее всего в большинстве
чаев идиопатические ЖТ имеют вторичную природу и возникают на фоне недиагностированных
6 плеваний миокарда [33]. На основании расположения аритмического фокуса такие тахикардии
жз т на право- и левожелудочковые. Тахикардия из выводного тракта правого желудочка морфоло-
ги представлена блокадой левой ножки пучка Гиса и отклонением электрической оси вправо.
Кц ксизмы развиваются у людей среднего возраста, несколько чаще у женщин, как правило, при
' > еской нагрузке. Механизмом этой тахикардии является триггерная активность, связанная с за-
иной постдеполяризацией. Другой тип идиопатической ЖТ с морфорлогией комплекса QRS
we 5локады правой ножки пучка Гиса более неблагоприятный по течению, чаще встречается
•.чин, не связан с физической нагрузкой, чаще сопровождается клинической симптоматикой.
рофизиологический механизм тахикардии — re-entry, формирующийся чаще всего в области
ы й ветви левой ножки пучка Гиса и прилегающего миокарда [34,35,36,37,38].
Дилатационная кардиомиопатия на разных стадиях заболевания до 90% случаев осложняется
очковыми нарушениями ритма сердца, что в значительной степени ухудшает прогноз заболе-
Основными прогностическими факторами являются выраженное снижение сократительной
шости миокарда левого желудочка и сопутствующие желудочковые аритмии. ВСС встречает-
' 1% случаев, в начальной стадии заболевания ЖТ достаточно часто связана с механизмом ге-еп-
)—15%) с участием ножек лучка Гиса (bundle branch re-entry) [14]. При наличии ЭКГ-призна-
окады левой ножки пучка Гиса фасцикулярная тахикардия выявляется у 73% больных с ЖТ
I]. В дальнейшем с развитием сердечной недостаточности появление желудочковых аритмий
-вязано с прогрессирующим поражением миокарда, чем с наличием аритмогенного субстрата
1-
Г ипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание, рас-
заемое обычно на относительно поздней стадии развития, когда внезапная смерть может стать
м проявлением болезни. У большинства пациентов при холтеровском мониторировании выяв-
я желудочковые нарушения ритма высоких градаций. Угрожающими считаются полиморф-
арные, групповые желудочковые экстрасистолы. ЖТ характеризуются неустойчивостью, воз-
• г в виде пробежек и встречаются у 19—21% больных. По данным С.М. Tracy, S.E. Epstein (1985) [42],
аиболее часто предшествует внезапной смерти у больных с ГКМП. Смертность пациентов с
ГСМП и ЖТ в течение 3 лет составила 24%, в то время как у пациентов без пароксизмов — толь-
в 3V Многие авторы считают, что механизм возникновения обмороков и внезапной смерти при
. I далеко не всегда связан с ЖТ. Обмороки при ЖТ были отмечены у 25% пациентов, у половн-
зоды ЖТ сопровождались болями в груди, одышкой, а у остальных — протекали бессимптом-
м не менее при холтеровском мониторировании у внезапно умерших пациентов наиболее ча-
- нитрировались желудочковые тахиаритмии 143]. Возможно эти аритмии были следствием
1но возникших нарушений гемодинамики при ГКМП [44,45,46].
ритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) или сердца (АДС) является заболеванием
• ых людей, что приводит к развитию ЖТ или может вызвать остановку сердца. Диагностика
J К или достаточно сложна и основывается на документированных приступах пароксизмальной
роксизмальной ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, признаками нарушения
:сов реполяризации в правых грудных отведениях и нарушением сократительной способности
рда ПЖ, при полном исключении другой сердечной патологии. Заболевание прогрессирует
• кно, первыми проявлениями часто являются приступы правожелудочковой тахикардии.
807
Болезни сердца
АДПЖ морфологически представлена истончением стенок правого желудочка с замещением - *
мальной ткани — жировой или фиброзной, что формирует зоны гипокинеза и аневризматичеиж
выпячивания. Данные образования создают условия для возникновения re-entry, которая и явля-
ется основным механизмом для развития ЖТ. Для тахикардий характерны частые рецидивы и ре-
зистентность к профилактической антиаритмической терапии [18,47].
Синдром удлиненного интервала Q—Т — наследственное заболевание, ведущее к приступа >
диморфной ЖТ. Известно 7 генотипов синдрома удлиненного интервала Q—Т, которые свг м
с развитием патологии в каналах в мембранах кардиомиоцитов.
ЭКГ-картина синдрома характеризуется удлиненим интервала Q—Т, изменением Т и U волн -
ньшением ЧСС (синусовая брадикардия). Нарушения ритма представлены пароксизмами неч
чивых ЖТ, имеющих двунаправленный веретенообразный полиморфизм, получивший назв.
«torsade de pointes», «пируэт», «сердечный балет». Приступы ЖТ часто прекращаются спонт
либо переходят в ФЖ, реже в устойчивую мономорфную ЖТ. Тахикардия чаще связана с эм- -
нальной нагрузкой, иногда с физической, может привести к потере сознания и внезапной смерп
Механизм возникновения ЖТ до конца не ясен, однако несомненно важная роль в запуске
ступов принадлежит симпатической нервной системе. Последнее подтверждается четкой связь •
роксизмов ЖТ с эмоциями и эффективностью в ряде случаев хирургических операций, наира —
ных на десимпатизацию сердца [30,48]. Необходимо отметить, что удлинение интервала Q.-T м
быть вызвано различными эндогенными и экзогенными факторами и также будет сопровожд - •
развитием полиморфной ЖТ. Наиболее частые причины — электролитные нарушения, возлей
антиаритмических препаратов, интоксикации.
Синдром Бругада описанный впервые в 1992 г., включает случаи частых обмороков и внеж •
смерти, связанных с приступами полиморфной ЖТ, у лиц молодого возраста, при отсутствии -
нического поражения сердца.
ЭКГ - картина характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса, специфической элев. -»
сегмента ST в правых грудных отведениях, периодическим удлинением интервала Р—R.
Заболевание имеет семейный характер. Патогенетические механизмы возникновения пр -
пов до конца не изучены, однако замечено что основное количество приступов приходится нг - -
ные и утренние часы. Важную роль играет дисперсия потенциалов действияч (ПД) кардиомиоз -*
с эндокардиальной и эпикардиальгной зон, в частности в ВОПЖ, что способствует формироэ.
постдеполяризаций и функциональному re-entry. Многие авторы сходятся во мнении, что осн.,-
методом лечения больных с синдромом Бругада, является имплантация кардиовертера-дефибг
тора [49,50, 51,52,118].
Кроме вышеперечисленных заболеваний, ЖТ могут быть обусловлены пролапсом створок миг .
ного клапана, травмами сердца, хирургическими вмешательствами на сердце и другими причинам;
Методы диагностики и прогнозирования
Очень редко можно на ЭКГ в 12 отведениях зарегистрировать документирующую пр. ~ ~
ЖТ. Использование суточного мониторирования сердечного ритма по методу, предложг:- -
в 1961 г. N. Holter, с помощью современной компьютерной обработки позволяет значительно ри
рить возможности диагностики нарушений ритма сердца и желудочковых аритмий в частност:
Задачей многих исследователей была и остается реализация возможности прогнозировав -
никновение ЖТ и ВСС. В связи с чем, основываясь на данных холтеровского моииторировангз
ные авторы предприняли попытки создать классификацию желудочковых нарушений ритма s
ветствии с их прогностической значимостью. Наиболее известные - В. Lown и М. Wolff (197:
градации желудочковой экстрасистолии должны были, по замыслу авторов, отражать их
циальную опасность. Так, экстрасистолия высоких градаций (с частотой 10 и более в час, за.“
полиморфные и ранние — R на Т), пробежки или неустойчивая ЖТ существенно увеличиваю*
ятность развития устойчивой тахикардии и возникновения ФЖ. Однако значительным недост.
808
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
классификаций явилось отсутствие связи между аритмиями с сердечной патологией и степе-
выраженности последней.
Классификация, предложенная Bigger J.T. (1984) [53], восполнила этот пробел, определив, как
пот желудочковые аритмии на прогноз в зависимости от наличия заболевания сердца, его кли-
ских проявлений и степени поражения миокарда. Автор указал на то, что вероятность внезап-
смерти может быть существенной даже при регистрации редких экстрасистол, когда имеется вы-
- >нная кардиальная патология. По современным представлениям, прогностическая значимость
• - ^очковой аритмии на отдаленный период практически полностью зависит от наличия и выра-
пости основного заболевания сердца. Так, при ИБС и постинфарктном кардиосклерозе увели-
ie риска внезапной смерти при существовании комплексной желудочковой аритмии составляет
ю 5% в год [ 14].
Современная компьютерная обработка данных, полученных при холтеровском мониторирова-
позволяет оценить вариабельность ритма сердца, отражая влияния многих факторов уча-
ющих в регуляции сердечной деятельности, главным из которых является баланс между симпа-
ской и парасимпатической активностью нервной системы.
Как показывают клинические исследования, большинству заболеваний, сопровождающихся ЖТ
розой внезапной смерти, характерно снижение вариабельности сердечного ритма. Так, у постин-
mn>ix больных снижение вариабельности ритма является прогностически неблагоприятным
дне возникновения внезапной смерти, даже при отсутствии желудочковых аритмий в анамнезе
кранной функции левого желудочка. В целом для ИБС свойственно усиление симпатической ак-
юсти, а возникновение приступа ЖТ происходит обычно на фоне увеличения частоты сердечно-
ит.ма. Для больных некоронарогенными ЖТ также характерно преобладание активности симпа-
ского звена регуляции (рис. 133), однако достаточно часто можно наблюдать понижение средне-
эовня ЧСС с тенденцией к брадикардии и снижению концентрации сердечного ритма в ночные
I. Возникновение приступов ЖТ происходит в периоды повышенной симпатической (или сни-
-:ой парасимпатической) активности, что подтверждается увеличением количества пароксизмов
евное время. Ночным приступам предшествуют нестабильные периоды повышенной дисперсии
ечного ритма, также свидетельствующие в пользу этого фактора [54, 55, 56]. Чувствительность
□ метода, как предиктора жизнеугрожающих аритмий, составляет 92% и зачастую превышает
ял ения других предикторов аритмических событий [57].
КЗ. Вариабельность сердечного ритма. Спектральный анализ коротких участков ритмограммы:
«•е с адание низкочастотного компонента спектра — гиперсимпатикотония у пациента с аритмогенной
азией ПЖ
809
Болезни сердца
Таким образом, нарушение балланса между симпатическим и парасимпатическим звеньев
регуляции, приводящее к суточной ригцдности сердечного ритма, является лредраспологаь
фактором к развитию желудочковых аритмий и возникновению ВСС.
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ), представляющие собой задержанную низкоамп.:
ную фрагментированную электрическую активность, регистрируемую в конце желудочковоп пи»
плекса, являются еще одним признаком вероятности развития желудочковых аритмий и внезал •
сердечной смерти (рис. 13.4).
Рис. 13.4. Поздние потенциалы желудочков (отмечены стрелками) у пациента с аритмогенной дисплазией ПЖ
(Tot. QRSF> 114 мс)
Наличие данного показателя - результат электрической неоднородности миокарда с нераз
мерным характером распространения возбуждения. Метод определения поздних потенциал -
новывается на усреднении ЭКГ-сигналов. От 100 до 500 QRS-комплексов накладываются щ
друга, сигнал фильтруется в определенной частотной полосе (25-250 Hz), что позволяет сн
уровень шума и в конце QRS-комплекса зарегистрировать потенциалы задержанной актив)
У здоровых лиц ППЖ встречаются в 6-8% случаев (58,59]. Среди постинфарктных больных II
регистрируются в 18-33% исследований, если же эти пациенты имели желудочковые аритм
частота встречаемости увеличивается до 52—90% (60]. По данным ряда авторов (61—65], ч\в
тельность данного метода как маркера ЖТ колеблется от 51 до 95%, а специфичность от 62 дс
В плане прогноза первичной фибрилляции желудочков информативность данного метода )|
до ниже, особенно у лиц, не имевших в анамнезе инфаркта миокарда (67]. Так, у перенесших bi
ную смерть вследствие первичной ФЖ, поздние потенциалы желудочков регистрируются в 32‘
чаев, а при наличии постинфарктных рубцов — в 57% [68,69]. Положительная ценность мето.,
предиктора аритмических событий составляет 10—27%, а отрицательная — 93—99% [57]. Возм -
сти метода ограничены наличием широких QRS-комплексов (блокады ножек пучка Гиса, и я
ственный водитель ритма) и нерегулярностью желудочкового ритма. Присутствие поздних п т
циалов у пациентов с неясными обмороками можно рассматривать как маркер ЖТ и дополю
ный критерий в решении вопроса о проведении инвазивного ЭФИ.
Пробы с физической нагрузкой могут провоцировать желудочковые аритмии у пациентов
личной сердечно-сосудистой патологией. В 1932 г. F. Wilson описал ЖТ, провоцируемую физич
810
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
-1 грузкой. Впоследствии была выделена группа ЖТ, возникновение которых было связано с повы-
ением уровня катехоламинов в крови.
Применение проб с физической нагрузкой у больных с ИБС в отношении желудочковых арит-
мий показало, что провоцирование последних, особенно на фоне патологической депрессии сегмен-
та ST, несомненно ухудшает прогноз заболевания. Наличие этих аритмий чаще свидетельствует об
•: а ирном поражении коронарных артерий и (или) выраженной дисфункции левого желудочка, ко-
торые сами по себе являются главными факторами риска ВСС [18].
Целью проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ) у пациентов с неясными об-
- ками или предпологаемой ЖТ, является воспроизведение тахикардии. Успех индукции ЖТ под-
«не и таким факторам, как количество экстрастимулов, частота базового ритма, число точек стимуля-
нт кроме того он будет зависеть от наличия заболеваний сердца и типа тахикардии. Поэтому для до-
- верности исследования и возможности его интерпретации рекомендуется использовать стимуляцию
настающей агрессивностью, постепенным увеличением количества экстрастимулов, изменением ба-
зов- it частоты, сменой местоположений электрода. Поскольку одиночные и двойные экстрастимулы
шзывают неклинические формы тахикардии реже чем тройные, имеет смысл стимулировать желудоч-
«ж .(। двух-трех точек одиночными и двойными экстрастимулами и применять тройной экстрастимул
- ко в случае отсутствия индукции ЖТ меньшим количеством стимулов. Введение изопротеренола
вышает чувствительность ЭФИ, однако его влияние на специфичность остается неясным [70].
Устойчивую мономорфную ЖТ у больных ИБС со спонтанными приступами тахикардии удает-
• чдуцировать в 90% случаев (14]. Аналогичные данные приводит AJ. Camm (1996) [2] в отноше-
ио постинфарктных пациентов, имевших в анамнезе внезапную смерть. Исследования, целью кото-
рых было определение риска ВСС у постинфарктных больных (до 2 месяцев), выявили наличие
угг Лчивых индуцируемых ЖТ у 6—30% пациентов [71,72, 73,74].
Несмотря на то, что эти данные следует принимать с осторожностью, учитывая использование
околов ЭФИ различной агрессивности и разницу в сроках после инфарктов, эти исследования
крыли возможности метода в оценке риска ВСС у данной группы больных.
Необходимо отметить, что использование тромболитической терапии у инфарктных больных
£. ьнейшем снижает вероятность индукции ЖТ, так Kersschot I.E. (1986) [75] и Bourke J.P. (1990)
76] показали уменьшение случаев индуцируемых ЖТ до 0—10% среди получавших по сравнению
с 12 -74% среди больных без упомянутой терапии.
Исследования по оценке прогностической ценности ЭФИ у большой группы пациентов с ИБС,
• - - несших острый инфаркт и имеющих комплексную желудочковую эктопию, в т.ч. эпизоды неу-
— ичивой ЖТ, показали, что в 21—65% случаев успешно воспроизводятся устойчивая ЖТ методом
- • эаммированной стимуляции.
Меньшая чувствительность исследования отмечается у лиц со спонтанными приступами неко-
• эрогенных ЖТ. Так, у пациентов с кардиомиопатиями частота провокации ЖТ составляет 60%,
. миопатическими ЖТ — 30—40%. Среди всех пациентов, перенесших ВСС либо имевших эпизо-
. 1>Ж вне зависимости от патологии, устойчивая мономорфная ЖТ индуцируется в 30-60% при
льзовании программируемой стимуляции [14]. Возникновение же неустойчивой полиморфной
• Г фибрилляции желудочков, при проведении стимуляции тремя экстрастимулами в 25—40% слу-
w - может быть неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, и в дальнейшем эти паци-
№ не будут иметь спонтанных пароксизмов тахикардии. Индукция ЖТ или трепетания желудоч-
в . длительностью цикла < 230 мс ввиду того, что чем быстрее тахикардия, тем меньше ее специ-
г- - (ость, не будет иметь существенного прогностического значения [70,81].
На основе объединенного опыта различных исследований в оценке значения ЭФИ для жизнеу-
-ающих желудочковых аритмий и ВСС характеризует чувствительность метода в пределах
82%, специфичность — 87—96%, при положительной прогностической значимости от 5 до 36%
1ицательной — 97—99%.
Если пациенту планируется имплантация ИКД, то при проведении ЭФИ необходимо изучить и
ить длительность цикла ЖТ, его стабильность и влияние на гемодинамику. Определение анте-
811
Болезни сердца
роградной точки Венкебаха позволит прогнозировать возможную частоту желудочкового ритма пре
синусовой или другой наджелудочковой тахикардии и выбрать правильный алгоритм дискримин
ции, а в случае имплантации двухкамерной системы необходимо знать имеется ли ретроградная при-
водимость и какова она при типичном пароксизме ЖТ. Обязательно изучается возможность стиму-
ляционного купирования приступа.
Необходимо отметить, что среди всех методов исследования у пациентов с аритмиями ЭФИ яв-
ляется инвазивным, а следовательно наиболее опасным и дорогостоящим. Тем не менее необхс д
мость и обоснованность его применения у больных с жизнеугрожающими ЖТ продиктована само*
жизнью, так как ЭФИ на сегодняшний день может дать полное представление о механизме тах ика: -
дии и в определенной степени определить тактику лечения больного.
Рекомендации по стратификации факторов риска ВСС у больных, перенесших ИМ и имеют
клинические проявления сердечной недостаточности, представлены в таблице 13.1 [119,120].
Таблица 13.1. Рекомендации по стратификации риска внезапной сердечной смерти
у больных с ИБС, перенесших ИМ и имеющих сердечную недостаточность
Класс! Класс Па Класс ПЬ Класс Ш
Демографические показатели (А) Желудочковая экстрасистолия (А) Поздние потенциалы желудочков (А) Дисперсия интервала 0—* (В)
Фракция выброса левого желудочка (А) Неустойчивая ЖТ (В) Интервал Q—Т (В)
Объем левого желудочка (А) ЧСС в покое (А) Электрофизиологическое исследование (А)
Вариабельность сердечного Альтернация зубца Т на ЭКГ
ритма и барорефлекторная чувствительность (А) (В) Турбулентность сердечного ритма (В) Проходимость инфаркт- зависимой венечной артерии (В)
В скобках указан уровень доказательности.
Под классами рекомендаций понимают (рис. 13.5):
класс I — рекомендации основаны на доказательствах и/или общепринятом согласованном мне-
нии, что данный метод лечения (или показатель риска) являются полезными или эффективными*
класс II — рекомендации основаны на противоречивых доказательствах и/или имеется расхож-
дение мнений о полезности и эффективности данной процедуры либо способа лечения (или показа-
теля риска);
класс Па — большинство доказательств или мнений склоняется в пользу полезности и эффех-
тивности данного метода лечения (или показателя риска);
класс ПЬ — доказательств и мнений для оценки полезности и эффективности данного метс^
и/или способа лечения (или показателя риска) недостаточно;
класс 1П — рекомендации основаны на доказательствах и/или общепринятом согласованно*,
мнении, что данный способ лечения (или показатель риска) неэффективны.
Дифференциация уровней доказательности основана на следующих постулатах:
812
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Уровень доказательности А — наивысший и получен на основании результатов нескольких
ридоы изированных клинических исследований.
Уровень доказательности В - промежуточный и получен на основании одного рандомизиро-
ашног) клинического исследования, либо нескольких нерандомизированных исследований, либо
ров наблюдения.
Уровень доказательности С — низший и получен на основе согласованного мнения экспертов,
i • обходимо подчеркнуть, что, несмотря на большое число различных методик, используемых для
(|>икации риска ВСС у больных, перенесших ИМ, большинство из них обладает низкой положи-
>й прогностической значимостью даже с учетов использования различных комбинаций параме-
ров риска (положительная прогностическая точность не превышает 40—42%). Безусловно сочетание
:>акторов риска, как снижение ФВ левого желудочка, снижение вариабельности сердечного рит-
в или барорефлекторной чувствительности, увеличение объема левого желудочка являются одними
к <ых прогностических факторов развития жизнеугрожающих аритмий и ВСС.
1 1 | Класс На | | Класс № |
Демографические показатели - Фракция выброса левого желудочка : Вариабельность сердечного ритма l Объем левого желудочка 1 Желудочковая экстрасистолия 2 Неустойчивая ЖТ 3 ЧСС в покое 1. Поздние потенциалы желудочков 2. QT интервал. QT дисперсия 3. Электрофизиологическое исследование 4. Альтернация Т-волны б Турбулентность сердечного ритма 6. Состояние инфарктэависимой артерии
4Ьс. 13. 5. Рекомендации по стратификации риска внезапной сердечной смерти у больных с ИБС, перенесших ИМ и
окощи х сердечную недостаточность
тглнп
Методы лечения желудочковых аритмий и профилактика
внезапной сердечной смерти '
Мероприятия, направленные на предупреждение жизнеугрожающих аритмий и внезапной
теской смерти, подразделяются на первичные и вторичные в зависимости от наличия подоб-
ав пизодов в анамнезе.
I. Первичная профилактика внезапной аритмической смерти подразумевает необходимость
проведения профилактических мероприятий у пациентов, имеющих только факторы риска,
без наличия спонтанных гемодинамически значимых пароксизмов ЖТ и ВСС в анамнезе.
U. Вторичная профилактика внезапной аритмической смерти проводится у больных, имев-
ших хотя бы один спонтанный эпизод гемодииамически значимой ЖТ или ФЖ, при условии
что их причина не имела обратимый характер.
Дл я полного устранения ЖТ используются хирургические либо интервенционные методы лече-
) жако обязательными условиями успеха радикальной хирургической и интервенционной кор-
>и являются точное представление о характере аритмического субстрата, его морфофункцио-
ых особенностях и топике процесса. Кроме того, результат будет зависеть от кардиальной па-
ни, степени ее выраженности и общего состояния пациента. Необходимость соблюдения всех
1 и речисленных условий оставляет на сегодняшний день значительную группу пациентов, ко-
и устранить ЖТ радикально не представляется возможным.
хирургическая коррекция ЖТ при ИБС в первую очередь связана с возможностью полноценной
К} ляризации миокарда, идентификации и устранения аритмического фокуса. Первые успехи
1бния АКШ в устранении ЖТ были отмечены у больных с ишемическизависимыми тахикар-
813
Болезни сердца
днями [82]. Однако в дальнейшем было отмечено, что группа этих пациентов среди страдающих •
ронарогенными ЖТ невелика, и среди них достаточно часто отмечалось рецидивирование apni м>
М. Josephson и соавт. [83, 84, 85] доказали участие аритмического субстрата и механизма ге-? -
в возникновении желудочковых аритмий у больных ИБС, что дало возможность для поиска пуп; . ।
устранения как хирургическими, так и эндоваскулярными методами воздействия. Эти методы в юл
шинстве случаев позволяют избавить пациента от жизнеугрожающей аритмии, других факторов ре-
ка ВСС и что немаловажно улучшить качество жизни. Тем не менее хирургические вмешате?-^
у данной категории пациентов связаны со значительным риском и существенной вероятностью
дива ЖТ. По данным различных авторов, операционная летальность при хирургическом лечении i
ронарогенных ЖТ составила в среднем от 3 до 20%, отдаленная — от 8 до 37%, рецидивы тахию ряш
наблюдались в 8—16%, а внезапная сердечная смерть в отдаленном периоде — от 0 до 8% [3,29,86 •*
88, 89, 90]. В значительной степени на возможность и результаты хирургического лечения в.* пи»
объем поражения миокарда, выраженность дисфункции левого желудочка, качественные и ко? —
ственные характеристики изменения коронарных артерий.
У больных ИБС с ФВ менее и более 25%, операционная летальность составили 0 и 32%, а им
летняя выживаемость 67 и 95%, соответственно [88]. Операционная летальность больных жя
грожающими ЖТ, с ФВ менее 20% составляла в среднем 66,7% [91]. В последнее время все бо. -
значение придают не общей ФВ, а сегментарной сократимости и показателям КДД левого жел
ка, что в значительной мере скорректировало отбор пациентов на хирургическое лечение и улу а •
ло результаты в ближайшем и отдаленном периодах. Т ем не менее для большой группы больны к <ж4
ративное лечение связано со значительным интраоперационным риском [29,92].
Говоря об эндоваскулярных методах устранения ЖТ, необходимо отметить, что первые пог
были связаны с использованием электроимпульсной деструкции, когда для воздействия приме 1
электрический разряд, наносимый с дефибриллятора посредством эндокардиального электрод; '
тодика использовалась во многих клиниках до начала 90-х годов и исчерпала себя в связи с бол: а
количеством осложнений и появлением метода радиочастотной аблации (РЧА) [93]. Последи?
истекшее десятилетие получил широкое распространение в устранении большинства нарушение
дечного ритма.
Использование РЧА у больных ИБС с ЖТ требует тщательного отбора пациентов ввиду с уж
ствования многих ограничений для использования метода у этой категории пациентов. Потреб
в проведении реваскуляризации, устранении аневризмы ЛЖ обусловливает выполнение этих с
ций первым этапом, и только затем в случае, если ЖТ сохраняется возможно использовать Ри -
Идентификация аритмической зоны прежде всего будет связана с необходимостью индуз ж
ЖТ либо наличием частой мономорфной экстрасистолии для выполнения полноценного эндоьа -
ального картирования, что ограничивается как возможностью воспроизведения тахикардии, таг
модинамическими свойствами последней. Кроме того, эффективность воздействия будет завис',
топики субстрата, его расположения в толще миокарда, так как интрамуральная или эпикардиа _•
локализация снижают эффективность метода. Результаты радиочастотных воздействий при Ж1 иж-
мического генеза у 115 пациентов США, приводимые F.E. Marchilinski и соавт. (1997) показал? -
в условиях ЭФИ-лабораторий ЖТ удалось индуцировать у 67—81 % больных [94]. Неэффектив
процедур среди этих пациентов отмечена у 21%, когда устраняемые аритмии индуцировались новь
после РЧА. Период наблюдения составил от 9 до 15 месяцев. В течение этого времени приступ!: Я 1 I
не возникали у 50% пациентов. У остальной части больных отмечалось рецидивирование ари м - |
имевших в большинстве случаев другую морфологию. При всей приоритетности радикальных -ж»-1
дик возможности их использования у пациентов с ишемическими ЖТ существенно ограничеж
и группа успеха среди этих пациентов на сегодняшний день, к сожалению, невелика.
Проблемы радикального устранения некоронарогенных ЖТ имеют много общего с таковы
при ишемических желудочковых аритмиях. Так, основными задачами хирургической KOppt
при этой патологии являются точная локализация очага и сведение к минимуму повреждение
карда при его устранении. В 1982 г. G. Guiraudon, для устранения тахикардий из правого жел:
814
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
а предложил операцию вентрикулотомии в зоне ранней эпикардиальной активности, затем опера-
ли изоляции свободной стенки ПЖ. Широкого распространения данные операции не получили
следствии частого развития острой правожелудочковой недостаточности. Модифицированная
- рация с частичной изоляцией ПЖ, связана с частыми рецидивами ЖТ (95(. Анализируя резуль-
жгы хирургического лечения некоронарогенных ЖТ у 114 пациентов, Е.З. Голухова (1995) [18].
оказала, что эффективность различных хирургических вмешательств (хирургическая изоляция.
деструкция, лазерная фотокоагуляция) составила от 73 до 83%, в зависимости от кардиальной
ит тогии, при периоперационной летальности — 5% и в отдаленные сроки - 6,3%. Рецидивы от-
• - ились в 8—29% случаев, что также было связано с кардиальной патологией и механизмом арит-
й По данным ряда авторов, рецидив тахикардии в послеоперационном периоде у больных неи-
вмическими ЖТ возникает в 14—55% случаев, что обусловлено большими размерами аритмоген-
Ы зоны, множественными источниками тахикардии или возникновением новых аритмических
:• • /сов [96,97,98].
Большинство подобных операций выполняется методом катетерной радиочастотной абляции,
«•активность и отдаленные результаты которой определяются такими факторами как политоп-
жкть субстратов аритмий, сложностью идентификации критической зоны и возможным прогресси-
а нием заболевания со значительной вероятностью возникновения новых форм ЖТ. Наибольшая
-::-»ктивность катетерных процедур отмечается у пациентов с идиопатическими и в том числе фа-
. -у.тярными ЖТ (92—100%), при значительно меньшей у больных кардиопатиями и АД С
'• 80%) [99,100, 101]. Во многих случаях, после абляции, некоронарогенные ЖТ остаются инду-
емыми, когда единственным методом лечения является имплантация ИКД [102,103].
Современная медикаментозная терапия позволяет значительно снизить риск внезапной сердечной
перги у больных имеющих факторы риска и страдающих жизнеугрожающими ЖТ [118—120]. Однако.
- тьтаты большинства проведенных исследований показали, что практически нет эффективных лекар-
ппях препаратов для подавления желудочковых аритмий и профилактики внезапной сердечной
ж : ги. Наиболее ярко это отразилось в данных исследования CAST (Cardiac Arrhythmias Supression Тп-
- II), когда стало ясно, что антиаритмические препараты 1с группы (энкаинид, флекаинид, морици-
являясь эффективными в подавлении желудочковых аритмий, увеличивали частоту аритмических
гей, в связи с чем исследования с использованием этих препаратов были прекращены | 104].
Применение 0-блокаторов позволяет значительно снизить риск внезапной смерти. Исследова-
як ВНАТ (0-blocker Heart Attack Trial), объединившее 3837 больных показало достоверное сниже-
е внезапной сердечной смерти и повторного инфаркта в группе пациентов получающих пропрона-
Аналогичные результаты были получены в рандомизированном исследовании SMT (Stockholm
I gprolol Trial), где эффективность метопролола в профилактике ВСС, также получила статисти-
и-достоверное подтверждение. [105] Алтиаритмическая и профилактическая эффективность
-а. тности, атенолола отмечается также у пациентов с ГКМП. Отсутствие проаритмического эф-
-э дает возможности для его широкого применения у данной группы больных [ 106]. Однако в це-
3-блокаторы обладая значительным преимуществом в профилактике ВСС у пациентов с фак-
- в*ми риска, имеют недостаточную противоаритмическую активность у пациентов со спонтанны-
рисгупами жизнеугрожающих ЖТ [30,33,105,107].
Много исследований было посвящено изучению антиаритмической и профилактической эф-
ж- явности кордарона, причем в большинстве из них оценивалось его действие у пациентов со сни-
вг- -гай сократительной функцией ЛЖ.
В исследованиях BASIS, CASCADE, EPAMSA, EMIAT [105,108,109,110] сообщается о досто-
см улучшении выживаемости больных с желудочковыми аритмиями, принимавших кордарон
3-71%). В исследованиях сравнивающих эффективность кордарона при жизнеугрожающих
КТ с другими антиаритмиками, рецидивы и случаи внезапной смерти, при приеме первого, наблю-
сь значительно реже, примерно на 50% [14,108,109,111,112, ИЗ].
Кроме кордарона, в последние годы, хорошо зарекомендовал себя соталол. Возможно, уступая
«•ему в антиаритмической активности, обладая свойствами 0-блокаторов, соталол в достаточной
815
Болезни сердца
степени эффективен в профилактике ВСС у пациентов с сердечной недостаточностью и прогносп
чески опасными желудочковыми аритмиями [114,115].
Говоря о положительных эффектах лекарственной терапии, нельзя не сказать о побочных -
ствиях, ограничениях и недостатках этого метода. Главным является высокая вероятность проар
мического эффекта при применении практически любого антиаритмического препарата. Развили
тахикардии типа torsades de pointes при приеме препаратов IA и Ш классов наблюдается в 2—5%
чаев. Кроме того, терапия этими препаратами может вызвать брадиаритмии вплоть до полной юое-
речной блокады сердца или усугубление тахикардий с механизмом re-entry.
Кордарон, являясь одним из самых эффективных препаратов, обладает значительным кати --
ством побочных эффектов, ограничивающих его применение. Нарушения пищеварения встреча! а
ся в 25% случаев, острый пневмонит — от 2 до 5%, истинный гипотиреоидизм — в 10%, выражен «
фоточувствительность с изменением окраски кожных покровов — до 20%, реже могут обнаружив
ся расстройства нервной системы и гипертиреоидизм [14]. По образному высказыванию R.N Ь'орг
ros, токсическое действие кордарона нивелирует всякое уменьшение частоты внезапной смерт*
Данные одного из самых больших исследований Amiodaron Toxicity Study Group по оценке э<|фев-
тивности кордарона в профилактике ЖТ у 1307 человек зарегистрировали рецидив аритмии в пег
вый год у 29% пациентов, а за три года - у 50%.
В исследовании ESVEM частота рецидивов желудочковых аритмий у пациентов, получай- -
антиаритмическую терапию, составила 40% за первый год и 66% за 4 года наблюдения, а испо. -
вание соталола показало возобновление приступов в 20% случаев в течение первого года. A.J. Сапя
(1996) сообщает о возврате эпизодов ВСС у пациентов, получающих профилактическую анти. и
мическую терапию в 10—40% случаев, при сроках наблюдения до 2 лет [2]. Даже при подбор» литв-
аритмической терапии с ЭФИ-тестированием, когда аритмии не индуцируются, частота рецилиь
составляет не менее 5% в год [ 14].
Вышесказанное не оставляет сомнений, что существует значительная группа больных с жизие-
угрожающими желудочковыми аритмиями и риском внезапной сердечной смерти, для которых •_«
методы радикального устранения ЖТ, так и методы лекарственной терапии и профилактики югут
быть противопоказаны, либо малоэффективны.
Фундаментальные механизмы стимуляции, аритмогене-
за и дефибрилляции сердца
Краткий исторический обзор. Несмотря на значительный прогресс в кардиологии джт-
мии сердца продолжают лидировать среди основных причин смертности человека. Клинический аа
сенал предупреждения и лечения аритмий включает разнообразные фармакологические и хирур •
ческие методы. Миллионы людей в настоящее время живы благодаря имплантированным стиму
торам и дефибрилляторам, количество которых в мире ежегодно увеличивается на 300 и 100 ты
ответственно.
Электрический шок в зависимости от его силы и времени приложения способен как возбхда
аритмию, так и прекратить ее. Экспериментальная возможность индуцирования аритмии (ари м
неза) с помощью электрической стимуляции была продемонстрирована более 150 лет назад lofe
и Ludwig ] 1 ], которые вызывали остановку сердца, провоцируя фибрилляцию желудочков при по*
щи сравнительно слабых электрических стимулов. A. Vuipian [2] первым предложил миогенну ю -га
рию аритмогенеза в противовес к доминировавшей тогда нейрогенной теории и поэтому назвал
фибрилляцией, отражая эту природу. J. MacWilliam [3] независимо пришел к тем же выводам и бая
первым, кто понял клиническую важность фибрилляции желудочков. С. Wiggers [4] описал pa;и
ные стадии фибрилляции и ввел гипотезу о re-entry — самоподдерживающемся распростри- - •
816
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ты возбуждения сердечной мышцы по замкнутой траектории. Основываясь на механизме re-
entry, N Wiener и A. Rosenblueth [5] предложили первую теорию функциональной аритмии, вызван-
зо1 электрическим стимулом. Зависимость характера такой аритмии от основных свойств сердеч-
ки ткани была исследована в работах G. Мое [6,7].
Дефибрилляцию открыли J. Prevost и F. Battelli [8]. Следуя протоколу A. Vulpian [2] и М. Hof-
а и С. Ludwig [ 11» J. Prevost и F. Battelli обнаружили, что относительно более сильная электрическая
муляция вызывает временное прекращение всех видов сердечной активности, включая фибрил-
- дю. Изначально это открытие не привлекло широкого внимания современников. Лишь спустя
ти полвека идея дефибрилляции была реанимирована Карлом Биггерсом (Karl Wiggers) [4], ко-
рый разработал первый клинически успешный протокол, впервые примененный его коллега-
ш хирургами С. Beck, W. Pritchard и Н. Feil в Western Reserve University [9]. Одновременно
• Биггерсом в США Н Л. Гурвич в СССР выдвинул стимуляционную теорию аритмогенеза и де-
эилляции и в 1939 г. предложил форму дефибриляционного импульса, которая в дальнейшем
нила широкое применение во всем мире [10]. Первую успешную трансторакальную дефибрил-
• по осуществил Р. Zoll и его коллеги [ 11]. Вслед за этим была выдвинута идея имплантируемого
. т матического дефибриллятора [ 12,13], совпавшая с прогрессом в области миниатюризации ком-
• герных технологий. Это привело к настоящей революции в терапии нарушений сердечного рит-
а переоценке традиционных фармакологических подходов [14].
Однако, несмотря на широкое использование электрических импульсов в медицинской практи-
эрьбы с нарушениями сердечного ритма, фундаментальные механизмы аритмогенеза и дефи-
1ляции до сих под остаются предметом дискуссий и исследований, краткое освещение которых
• ставлено в последующих главах.
Классическая теория искуственного аритмогенеза
Количественные исследования аритмий, индуцированных электрическим импульсом ве-
I уже со второй половины XIX в. Так J. Prevost и F. Battelli [8] показали, что аритмогенез воз-
- ен лишь в определенной области интенсивностей электрического стимула, известной как уязви-
она аритмогенеза. Эта зона расположена между так называемыми нижним и верхним порогами
«.мости. Помимо силы стимула вероятность индукции аритмии зависит or момента приложения
мула по отношению к фазе сердечного цикла L. Ferris с соавт. [15], а также С. Wiggers и R. We-
es 16] открыли феномен уязвимого периода, экспериментально продемонстрировав, что аритмоге-
озможен лишь при нанесении стимула во время Т-волны, соответствующей процессу реполяри-
ни .миокарда. Оба вышеназванных факта находят объяснение в рамках теории искусственного
т иогенеза [4, 17, 18], которая доминировала более полувека. Эта теория уточнялась и дополня-
*. несколькими поколениями исследователей [5, 17, 18] и известна под названием теории крити-
)й точки [17] или фазовой сингулярности [18, 19], обусловленной нанесением электрического
ст ула.
На рис. 13.6 представлена схема, объясняющая вышеназванную теорию, когда аритмия вы-
втся точечным электрическим импульсом S2, приложенным в рефрактерный хвост плоской
ы возбуждения S1, распространяющейся слева направо. Согласно теории в результате импуль-
а круг электрода S2 образуется круговая область деполяризации. Окружность S* ограничивает
н, в котором деполяризация достаточна велика для генерации волны возбуждения (т.е. градиент
рического потенциала превышает 5 В/см). Эта новая волна, однако, сможет распространяться
. ко в полуплоскости, расположенной справа от прямой Т*. отделяющей рефрактерную ткань (вы-
шую серым цветом) от возбудимой. Иными словами, на границе рефрактерное™ Т* фронт волны
дет разорван. По мере концентрического распространения волны S2 (см. стрелки на рис. 13.6)
ж т волны S1 будет сдвигаться влево, освобождая место для разворота фронта волны S2. В резуль-
вг возникает спиралевидное вращение волны S2 вокруг двух точек разрыва ее фронта, так назы-
ем ых критических точек или фазовых сингулярностей. Таким образом, теория критической точки
817
Болезни сердца
Рис. 13.6. Классический механизм возникновения
аритмии по теории критической точки (фазовой
сингулярности) при приложении катодного стиму-
ла к хвосту плоской волны возбуждения
Серым цветом обозначена область относительной
рефрактерности, белым — возбудимая ткань. S* —
кривая критичекой деполяризации, соответствую-
щая порогу возбудимости, Т* — кривая критичес-
кой фазы, разделяющая рефрактерную и возбуди-
мую фазы потенциала действия.
постулирует, что центр риентри возникает в точке
пересечения линий критической реполяризации Те
критического градиента потенциала стимулирующе
го поля S*. Примечательно, что критические точке.
являющиеся организующими центрами аритм
возникают парами, имеющими противоположи •
хиральность, или направление вращения. Динам;--
этих точек в миокарде является объектом интенсга
ных исследований [19—23].
Теории дефибрилляции
Основная цель дефибрилляционного шов
состоит в восстановлении синхронизации сокраще-
ний сердечных волокон, нарушенной в результате
желудочковой тахикардии или фибрилляцга
(ЖТ/ЖФ).
Существует несколько теорий, пытают;'
объяснить механизм дефибрилляционного дей< т -
электрического шока.
Первая теория дефибрилляции была предл<>же
J. Prevost и F. Battelli [8], которые полагали, чтоет-
мия прекращается благодаря временному паралич
сердечной мышцы — подавлению способности ми ся
тов генерировать потенциал действия и/или прово-
дить возбуждение. Многие ученые первой полов -
XX в. поддерживали эту точку зрения. Действии, .l
первоначальный опыт дефибрилляции в клин
и в экспериментальных моделях внезапной смертг ..
животных требовал прямого массажа сердечной мы ш-
цы после приложения электрического шока, поскольку механическая и электрическая активност и ьо
ли полностью подавлены. Позднее советские исследователи Н. Гурвич и Г. Юниев [24] впервые грег-
положили, что дефибрилляцию можно осуществить применяя значительно более слабые элекл -
ские поля, вызывающие синхронную стимуляцию миокарда, а не его паралич. Последующие исслед
вания частично подтвердили правомочность этой теории.
Согласно другой теории [25, 26] уничтожение вращающихся волн и re-entry вследствие .-ефв-
брилляции происходит не только из-за стимуляции возбудимых участков миокарда, но также б. аг
даря индуцированному шоком удлинения рефрактерного периода (РП) и длительности потен на*
действия (ПД)
Классические теории дефибрилляции были существенно пересмотрены в свете новых ipe»-
ставлений.
Новые методы исследования воздействия электрического импульса на сердечную ткань. Тео-
ретические методы: бвдоменная модель миокарда. Основой для теоретического исследова >
электрофизиологических свойств сердечной мышцы долгие годы служила модифицированная мате-
матическая модель аксона, предложенная A. Hodgkin и A. Huxley [27]. В этой модели тело аю
рассматривается как кабель, погруженный в проводящую среду (физиологический раствор), так -
трансмембранный потенциал в любой точке кабеля определяется исключительно значением вн
клеточного потенциала, в то время как внеклеточный потенциал везде одинаков вследствие выг • -
проводимости внеклеточной среды. Такая модель известна так же, как монодоменная модель мя»-
карда [28], так как она математически описывает только внутриклеточный потенциал. С помощ-
818
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
именной модели можно расчитать скорости распространения волн возбуждения в различных на-
. нлениях, а также смоделировать процесс аритмогенеза, следуя классическому сценарию.
Однако в отличие от нервов в сердечной мышце волокна тесно переплетены и организованы в син-
зитий, благодаря проводимости внеклеточной и внутриклеточной среды различаются не слишком
ьно. В этой ситуации учет распределения внеклеточного потенциала, особенно во время приложения
грического импульса, начинает играть значимую роль в правильности и точности вычислений.
В последнее десятилетие в качестве основного подхода при теоретическом и численном иссле-
вании макроскопических электрических явлений в сердечной ткани широкое распространение по-
ила бидоменная модель миокарда [29,30—33]. Эта модель основана на представлении сердечной
• ь шцы в виде двух взаимопроникающих пространств — внутриклеточного и внеклеточного, каждое
з - эторых имеет различные коэффициенты проводимости вдоль и поперек направления волокон
(29 30, 32—34]. В отличие от предыдущих подходов бидоменный механизм не игнорирует внекле-
- лого пространства, которое обычно полагалось эквипотенциальным и заземленным, но дополня-
монодоменную модель вторым уравнением в частных производных, описывающим распределение
- клеточного потенциала.
Два пространства — внутри- и внеклеточное — взаимодействуют друг с другом посредством тран-
мбранного тока. Алгоритм вычисления последнего зависит от конкретной модели сердечной клет-
Существует значительное количество таких моделей, от простых и менее точных Beeler-Reuter
(34 ] до более сложных и более адекватных Luo-Rudy phase I [35], Luo-Rudy phase II [36,37]. В основе
се ти модели описывают свойства различных ионных каналов в рамках механизма Ходжкина-Хак-
слг 27]. С математической точки зрения это системы обыкновенных дифференциальных уравнений
ервой степени с коэффициентами, зависящими от значения трансмембранного потенциала.
Решение системы бидоменных уравнений позволяет определить внутриклеточный, внеклеточ-
ы и трансмембранный потенциалы как функции от пространства и времени при различных на-
l ных условиях и конфигурациях электрического импульса.
В наших исследованиях мы численно моделировали трехмерный слой миокарда с характерны-
ми азмерами 16 х 8 х 1,5 мм. Мышечные волокна предполагались направленными вдоль оси X, со-
- гсвующей максимальной длине в 16 мм. Значения пассивных параметров модели, таких как про-
: димости вдоль и поперек направления волокон, поверхностная емкость клеточной мембраны и др.,
или заимствованы из работ D. Latimer и В. Roth [38]. Граничные условия для внутриклеточного по-
те» н нала соответствовали отсутствию утечки тока из внутриклеточного пространства (условия
1еймана). Для внеклеточного потенциала верхняя и боковые грани слоя миокарда считалась зазе-
гными (условия Дирихле), а на нижней грани граничные условия могли быть любого из выше-
анных типов. Кинетика ионных каналов описывалась моделью Beeler-Reuter потенциала дей-
твия, адаптированной для учета сильных электрических стимулов [39]. Известно, что длительность
-енциала действия в фибриллирующем желудочке значительно короче по сравнению с его нор-
l иной длительностью [40]. В связи с этим в исходной модели потенциала действия мы ускорили
f-тику кальциевых каналов в 8 раз и уменьшили проводимость натриевых каналов в 1,5 раза, что
цвело к сокращению длительности потенциала действия с 350 мсек до 120 мсек. Очевидно, что
аг ш изменения носили проаритмический характер и способствовали образованию и поддержанию
три в сердечном слое с относительно малыми размерами.
Уравнения для потенциалов были дискретизированы с пространственными шагами 0.1 мм
моль направления волокон и 0,05 мм поперек волокон. Шаг по времени был равен 10 микросекун-
дам Для численного решения использовалась явная схема Эйлера в комбинации с методом сопря-
енных градиентов. Вычисления осуществились на PC Dell Pentium IV 2 GHz.
Экспериментальные методы: флуоресцентное оптическое картирование. Вплоть до начала
90- годов основным экспериментальным методом изучения электрической активности сердца явля-
лось измерение локального электрического потенциала в сердечной мышце при помощи набора миниа-
• . и пях электродов. Этот подход, применяемый и по сей день, обладает целым рядом существенных не-
• ! атков и ограничений, а именно:
819
Болезни сердца
а) электроды способны фиксировать лишь изменения внеклеточного потенциала, которые не по-
зволяют в полной мере судить о трансмембранном потенциале, представляющем наибольший ин п -
б) пространственное разрешение ограничено минимальным расстоянием между отдельными ix*-
тродами в матрице;
с) вследствие индуцированной электрическим шоком поляризации электродов измерения в рио*
приложения самого шока практически невозможны.
Все эти ограничения были полностью преодолены с внедрением флуоресцентных методе,
41 —44], которые поистине революцинизировали исследования по электрофизиологии сердца в послы
ние 10 лет.
Оптические измерения трансмембранного потенциала были задуманы американским ученым треф.
LarryСоЬеп[45].Идеябылаосновананасвойствахспециальносинтезированныхмолекул-флуороф
которые связавшись с клеточной мембраной, способны поглощать и излучать свет с эффективностьк
висящей от величины электрического поля, в котором находятся эти молекулы. Таким образом осве
сердце, пропитанное флуорофором, можно оптически измерить кинетику трансмембранного потен иная
по изменениям интенсивности излучаемого флуоресцентного света или длины волны флуореегт
Более того, используя современные методы двухмерной регистрации света, можно составлять кар
менения трансмембранного потенциала на поверхности сердца (46,47]. Оптическая природа измерс
позволяет изменять пространственное разрешение картирования сигналов путем простой смены опт»
ского увеличения. В настоящее время картирование трансмембранного потенциала осуществи,
в широком диапазоне пространственных масштабов: от единичной клетки [48] до целого сердца [49].
В наших исследование
Электрод ЭКГ Электрод основного ритма
Биполярный электрод тестового импульса
Рис. 13.7. Экспериментальный препарат и поле зрения оптической систе-
мы. Биполярный электрод использовался для стимуляции сердца кроли-
ка, перфузируемого по Лангендорфу. Эффект стимуляции измерялся
в квадратной области вокруг электрода с 256 точек измерения. Область
измерения была от 4 х 4 до 5 х 5 мм
ханизмов мы использовали
риментальную модель in vitro *
основе перфузируемого ct
кролика (рис. 13.7). Опт
препарата детально изложг н
многих публикациях [49
Сердце кролика перфузирок
стандартным раствором Риг
по методу ретроградной п<
зии через аорту в коронарн
суды. В начале эксперимент, в ум-
створ в течение времени о,
кольких минут до получаса . бвм-
лялся потенциал-чувствите. ь mA
краситель di-4-ANEPPS в к< -
трации от 1 до 20 микром,
который внедряется в клет
мембраны. Для устранения м
нических сокращений серди
торые создают серьезные трт
сти во время оптических и
ний электрической актив- стж.
в раствор Рингера также добав-
лялся 2,3-butanedione monumr
в концентрации 15 миллима
Характерный размер облас .
мерения (поля зрения ог г
мог варьироваться в преде .
4 х 4 до 20 х 20 мм.
820
Глава13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Пространственно-временные изменения трансмембранного
потенциала в результате электрической стимуляции
Изменение фазы электрической активности клетки под влиянием стимула. Электриче-
ский шок вызывает положительную или отрицательную поляризацию в клетках миокарда. Возни-
кав i вюпрос о том, как эти поляризации накладываются на исходное состояние ткани. Очевидно,
что < имуляция полностью возбудимой ткани и стимуляция рефрактерной ткани представляют
собой две различные ситуации. Мы исследовали эффекты поляризации в рефрактерной ткани,
епользуя флуоресцентные потенциал-чувствительные красители. Флуоресцентные измерения
оказали, что положительная поляризация приводит к продлению потенциала действия и рефрак-
ерного периода [54,55], что эквивалентно сдвигу назад по времени или в более точных терминах
сдвигу назад по фазе клеточного цикла электрической активности. В тоже самое время область
-эинательиой поляризации испытывает эффект торможения (de-excitation), выражающийся
-корочении потенциала действия и рефрактерного периода (рис. 13.8) [54, 551, эквивалентный
сдвигу вперед по фазе электрофизиологического цикла клетки.
--е 13.3. Три типа реакции трансмембранного потенциала действия в миоцитах в ответ на внешний электрический
емул, приложенный во время рефрактерного периода. Сверху вниз: гиперполяризующее воздействие вызывает
«оможение, сокращая длительность потенциала действия; деполяризующее воздействие вызывает пролонгацию
ыинение) потенциала действия; сильно гиперполяризованная область может быть реактивирована в момент пре-
садения стимула за счет соседних деполяризованных областей
Наиболее интересный эффект возникает при полном восстановлении возбудимости миокарда,
званного торможением, когда становится возможным повторное возбуждение (re-excitation) кле-
:разу после прекращения шока.
В этом случае изменение фазы превышает половину от максимального. Таким образом, влияние
жжа на исходное состояние сердечной ткани можно представить как в пространственно-распреде-
жяны! сдвиг в фазах электрической активности клеток.
821
Болезни сердца
Рис. 13.9. Механизм образования фазовой сингу-
лярности вызванной эффектом вируальных элек-
тродов
Серым цветом показана исходная область относи-
тельной рефрактерности, красным — область вирту-
ального катода, синим — области виртуальных ано-
дов. Положение фазовых сингулярностей обозначе-
но кружками, соединенными зелеными линиями, со-
ответствующими начальному положению фронта
возбуждения.
Фундаментальный механизм аритмогенеза: фазовая сингулярность порожденная виртуа»
ными электродами. Классическая схема образования критических точек (фазовых сингулярна т
при стимуляции в хвост проходящей волны возбуждения, описанная ранее, претерпела существе
ные изменения. Открытие феномена виртуальных электродов предсказывает возможность гене-
рации аритмии в отсутствие изначального градиента рефрактерности.
Ситуация, изображенная на рис. 13.9, пок- м
вает, когда электрический стимул наносится теряв
точечный электрод в область относительно ped:
терной ткани. Во время стимуляции вблизи ие*
трода возникают виртуальный катод (выделечнм*
красным) и виртуальные аноды (выделеннь.'
ним). Окружающая электродисходная рефра-
ность сдерживает распространение деполяри
от виртуальных катодов во всех направлениях :
ме тех, что пролегают через две области вир, .
ных анодов, где индуцированная стимулом п
поляризация приводит к восстановлению воз
мости через механизм торможения. Таким об[
волны возбуждения (выделенные зеленым ц
на рис. 13.9), зародившиеся на границе межд; мм
туальным катодом и виртуальными анодами, наш!
нают распространятся через области виртуа.
анодов.
Если прекратить действие стимула, то пс • -
выхода из рефрактерности волновой фронт из об»
стей виртуальных анодов будет переходить в р<
с уже восстановленной возбудимостью и как р<
тэт возникает re-entry вокруг четырех симмет
расположенных точек фазовой сингулярг ktbJ
Это так называемое четырехлепестковое те
[55—57]. Описанный механизм аритмогенеза на •
дался экспереминтально [55, 56]. Его суть сс
в том, что электрический стимул может соз;
дисперсию по рефрактерности и одновременнс
причиной возникновения волны возбуждения
На рис. 13. Ю изображено распределение трансмембранного потенциала на поверхности с<
помещенного между двумя проводящими сетками с приложенным между ними высоким нап
нием.
Деполяризация, изначально локализованная в области правого желудочка, быстро распр *
няется влево, но скорость ее распространения у основания выше, чем у вершины, что в резу. .там
приводит к завихрению волны возбуждения, иллюстрируемому картой активации и дина:-
трансмембранного потенциала в отдельных точках. Вращение волны происходит вокруг фа
сингулярности и в принципе может продолжаться долго.
Динамика re-entry в трех измерениях. В реальности сердечная мышца представляет обм
трехмерный объект и, следовательно, понятия виртуальных электродов и фазовых сингулярв
должны быть обобщены на три измерения.
Детальная трехмерная бидоменная модель сердца кролика (рис. 13.11) показывает, что е
альные электроды пронизывают весь миокард в трех измерениях [58]. Особо сильная поляри
возникает вблизи эпикарда и эндокарда. На поверхностях, обращенных к катодному электро;
блюдается деполяризация, тогда как иа поверхностях, обращенных к анодному электроду, наб •
822
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
•ж. 13.10. А — пространственное распределение эпикардиальной поляризации, вызванной виртуальными элект-
рмами в момент окончания право-желудочкого эндокардиального шока. Б — карта распространения волны воз-
Ьриения индуцированной re-entry-аритмии. В — изменения трасмембранного потенциала, регистрируемые вдоль
—- распространения re-entry
13.11. Трехмерное распределение трансмембранной поляризации в бидоменные модели сердца кролика во
нем электрическом поле
823
Болезни сердца
ется гиперполяризация. Интенсивность индуцированного стимулом трансмембранного потешг>-~ -
резко падает внутри миокарда. Глубина проникновения поляризации вблизи верхушки болы г
сравнению с основанием, что, по-видимому, связано с более искривленной структурой волокон - н
дечной ткани в районе верхушки.
Фронт волны возбуждения в двух измерениях обозначается кривой, однако в трех измер'
будет являться поверхностью, соответствующей клеткам, находящимся на начальной стадии г -
циала действия. Аналогично фазовая сингулярность или разрыв фронта волны возбуждения, трв-
ставленный в двумерии в виде точки, в трехмерной картине становится кривой. Рис. 13.12 демог
рует численное моделирование фронта волны (показан зеленым), вращающегося вокруг нити фа - •
сингулярности (выделена фиолетовым цветом) в различные моменты времени. На каждой пане г.
казана только четверть всего слоя сердечной мышцы, т.е. ближние к читателю боковые грани i
лелепинеда представляют собой поперечные сечения миокарда. Для восстановления полной ка| -
каждую панель следует симметрично отобразить относительно этих двух плоскостей сече -
Как видно из рисунка, нить фазовой сингулярности проходит интрамурально, начинаясь и за*.
ваясь на верхней поверхности слоя (эпикарде). Иными словами, она имеет форму буквы U.
Рис. 13.12. Интрамуральное re-entry с U-образной нитью фазовой сингулярности (показана пунктиром) в разные и
времени после аримогенного стимула S2, приложенного к рефрактерной ткани. Фронт волны возбуждения (выделен
вращается в направлениях, обозначенных стрелками. Черным выделены траектории нити фазовой сингулярности в я»
плоскостях параллельно и перпендикулярно поверхности сердца. В силу симметрии на каждом рисунке показана лишь
верть всей области симуляции. Диаграмма слева иллюсптрует граничные условия для этой четверти на разных грянж 3
ответствует границе с заземленным внеклеточным потенциалом, а И — с изолированным
Вращение re-entry, связанного с такой топологией фазовой сингулярности, происходит одновременно t в -.ве-
скости, параллельной поверхности сердца, и в плоскости перпендикулярной ей. Траектория нити в этих зам
плоскостях иллюстрирована на рис 13.12 оранжевыми кривыми. Re-entry совершает три полных оборота
прежде чем самоуничтожоется в результате сокращения и аннигиляции нити фазовой сингулярности
Более простой случай трансмурального re-entry показан на рис. 13.13. В этом случае нип из*-
вой сингулярности пронизывает весь слой от эпикарда к эндокарду, т.е. имеет форму буквы 1 .
щение фронта возбуждения происходит только в плоскости, параллельной поверхности сгрл*.
В некотором смысле последний случай эквивалентен двумерному. Примечательно, что единс
ным отличием между ситуациями на рис. 13.12. и 13-13 является граничное условие для внек тгто»-
ного потенциала на нижней поверхности (эндокарде), в первом случае потенциал заземлен (об
чено 3 на схеме справа), а во втором случае изолирован (обозначено И на схеме справа). В обе>иi
824
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
168мса«
232 мси
• 13.13. Трансмуральное re-entry с I-образной нитью фазовой сингулярности (показана пунктиром) в разные момен-
> -ремени после аримогенного стимула S2, приложенного к рефрактерной ткани. Фронт волны возбуждения (выделен
» -) вращается в направлениях, обозначенных стрелками. Черным выделены траектории нити фазовой сингулярнос-
* । поскости эндокарда. В силу симметрии на каждом рисунке показана лишь четверть всей области симуляции. Ди-
г> и на слева иллюстирует граничные условия для этой четверти на разных грянях. 3 соответствует границе с зазем-
-ым внеклеточным потенциалом, а И — с изолированным
тта гиях re-entry возбуждалось протоколом SI—S2 при помощи механизма фазовой сингулярности,
• кденной виртуальными электродами. Тем не менее различные граничные условия привели
- личной топологии нитей и различным типам re-entry.
Нам удалось продемонстрировать, что поверхность с изолированным внеклеточным потенциа-
ивляется более предпочтительной для прикрепления к ней нити фазовой сингулярности по
. гению с поверхностью с заземленным внеклеточным потенциалом. В несколько упрощенной
зпретации аритмию легче поддерживать и наблюдать на поверхности сердца, соприкасающейся
— роводимым материалом (например, воздухом, жировой прослойкой, стеклом), чем на поверхно-
х гмываемой кровью или физиологическим раствором.
Рис. 13.14 иллюстрирует экспериментальные данные, подтверждающие 3-мерную природу ге-
- возникшего во время аритмогенеза по механизму фазовой сингулярности, вызванной вирту-
. - ыми электродами. Анализ записей трансмембранного потенциала, записанных во время олно-
риода re-entry показал, что по одну сторону линии блока оптические сигналы имели после
в з лишь один фронт возбуждения, показанный стрелкой. В то же самое время сигналы по дру-
гторону от линии блока имеют два фронта возбуждения, показанных двумя стрелками. Вре-
• ой интервал между этими возбужденями является значительно более коротким, чем рефрак-
- ый период. Таким образом эти возбуждения не могли происходить в одном н том же слое тка-
)птические сигналы являются усреднением многих слоев миокарда вплоть до 500—1000 мкм
бину от эпикарда (59-61].
Топологический анализ этих данных позволил сделать заключение, что волна возбуждения
- ространялась сначала снизу вверх по левому эпикарду с линией блока вдоль межжелудоч-
н перегородки, потом повернула налево и распространилась сверху вниз по правому желу-
у, завершив полный оборот re-entry. Одновременно с этим волна нырнула в миокард лево-
-* *лудочка и распространилась сверху вниз по глубоким слоям левого желудочка Толстая ли-
• • на рис. 13.14 (А) показывает границы гипотетического положения центра вращения вол-
* витка, который имеет лентообразную форму, состоящую из линий блока re-entry в разных
к миокарда.
825
Болезни сердца
f Н i с
Исследования механизмов дефибрилляции
Значение электропорации в дефибрилляции. Несмотря на значительное по сравь -
с опытами J. Prevost и F. Battelli снижение амплитуды электрических стимулов, требуемых дл
пешной дефибриляции, многочисленные данные свидетельствуют, что дефибрилляционны:
вызывает повреждения миокарда: эктопическую активность [66—68], депрессию электричк
механической активности сердца [67,69,70—72], брадикардию, блокаду проведения, увеличен,
рога стимуляции [72—74]. Одной из причин травмы является электропорация — нарушена
лостности наружной мембраны миоцитов, вызванное сильной поляризацией под действием
шнего электрического поля. Электропорация приводит к увеличению диастолического потен
и уменьшению амплитуды потенциала действия. Электропорационные поры в мембране моп - а *
опроизвольно затягиваться от нескольких секунд до десятков минут, приводя к восстанов.
нормальной клеточной активности. До этого поврежденные миоциты способны демонстри;
как спонтанную эктопическую активность [66], так и замедление/блок проведения [69]. На рис
проиллюстрировано изменение диастолического уровня и амплитуды пульсаций трансмембра
потенциала на эндокардиальной поверхности сердца кролика под влиянием электрических i
различной интенсивности.
Роль электропорации в дефибрилляции остается спорной. С одной стороны, аритмогенн-- -
тивность электропорированных миоцитов была зарегистрирована в культурах клеток [66] и в г ка-
ратах изолированной папиллярной мышцы [67], с другой стороны, имеются данные, что эктошг
активность, изредка возникающая после сильных шоков, приложенных в безопасной фазе сер.,
го цикла, не приводит к возникновению устойчивой аритмии [68].
826
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
: 3.15. Изменения диастолического уровня трансмембранного потенциала и амплитуды потенциала действия,
> ' -рируемые на эндокардиальной поверхности под действием электрических шоков различной интенсив-
вест*
Результаты исследований нашей лаборатории свидетельствуют об антиаритмическом дей-
гп > 1 электропорации. Мы изучили роль электропорации [69], вызываемой шоком с интенсивно-
сп превышающей порог дефибрилляции и порог повреждения (электропорации), в аритмогене-
в зываемом последующим шоком с интенсивностью ниже порога дефибрилляции. На рис. 13.16
. ано,что в контрольных условиях без нанесения электропорирующего шока тестовый шок
ш вает устойчивую аритмию (верхняя запись). Приложение сильного электропорирующего
з перед нанесением тестового аритмогенного шока делает индуцируемую аритмию коротко-
вгщей (средняя запись потенциала на эпикарде левого желудочка) или вовсе подавляет ее воз-
। овение (нижняя запись). На рис. 13.77обобщены данные, полученные в этих экспериментах.
827
Болезни сердца
Как видно, электропорирующий шок не только снижает частоту вызываемое™ аритмий, но и ле-
лает их менее долговечными.
Новые теоретические и экспериментальные методы, разработанные в последние десяти
позволили с высокой точностью исследовать распределение трансмембранного потенциала во рств
Х2ПДФ
Рис. 13.16. Пример подавления аритмогенеза под действием сильных шоков интенсивностью в 1 и 2 порог m***J
рилляции (ПДФ), приложенных за 1,2 с до момента тестового аритмогенного шока
Рис. 13.17. Статистика: подавление аритмогенеза под действием сильных электропорирующих шоков ииц<и
ностью в 1,2 и 3 порога дефибрилляции (ПДФ), приложенных за 1,2 сек до момента тестового арил* - -
шока
828
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
и сразу после приложения сильного электрического шока к сердечной мышце. Это значительно рас-
ширяет наше понимание механизмов стимуляции, аритмогенеза и дефибрилляции. В частности, по-
явились концепции виртуальных электродов и порожденной ими фазовой сингулярности, объяс-
нившие феномены анодной стимуляции, аритмогенеза, вызванного высокочастотной точечной сти-
муляцией и внешними шоками, превосходства оптимальных двухфазных форм дефибрилляционно-
го импульса перед однофазными.
Однако необходимо отметить, что многие проблемы взаимодействия электрического поля с сер-
дечной тканью остаются нерешенными.
Для решения многих задач необходимо развитие методов картирования, которые позволили бы
регистрировать события в толще сердечной мышцы, а также математических бидоменных моделей,
способных воспроизвести в деталях поведение ионных механизмов на уровне клетки, сердечного во-
локна и целого сердца.
Электротерапия тахиаритмий в имплантируемых
антиаритмических устройствах
Дефибрилляция и кардиоверсия: исторический аспект
Сообщение о первом успешном оживлении человека с помощью электрического тока отно-
сил я к 1788 г., когда исследователь Charles Kite, воздействуя разрядом электростатического гене-
' ра (по другим данным, конденсатора, типа лейденской банки) вернул к жизни трехлетнего ре-
ка. Подобных экспериментов, связанных с появлением электрического тока, в то время было не-
ма. ю, однако интерес исследователей скорее привлекал внешний эффект раздражения скелетной
му кулатуры электрическим током, нежели понимание механизма его воздействия [1]. Следующим
ом в развитии проблемы стало введение понятия «фибрилляция желудочков», которая была
рвые описана учеными М. Hoffa и С. Ludwig в 1850 г. [2]. Французский исследователь
G. Duchenne в 1872 г. [3] опубликовал сообщение о возможности лечения тахикардии с использо-
ием электрической катушки, цепи размыкания и батареи. Пониманием механизмов внезапной
черти, позволившим впоследствии развивать электрокардиотерапию, была публикация
J MacWilliams в British Medical Journal статьи «Сердечная недостаточность и внезапная смерть»
• ls89 г., где автор первым высказал предположение о связи внезапной смерти с фибрилляцией
лелуДОЧКОВ [4J.
Десятью годами позже}. Prevost и Н. Battelli индуцировали ФЖ у собаки, использовав для вос-
। овления сердечного ритма воздействие постоянным током длительностью 1 -2 сек. |51. В 1947 г.
ЕЛ Beck, во время операции на открытом сердце осуществил дефибрилляцию воздействием пере-
менного тока [6]. Дефибрилляцию на закрытой грудной клетке с помощью наружных электродов и
фата генерирующего переменный ток предложил Р. ZoD в 1954 г., однако из-за высокой аритмо-
гости переменного тока этот метод широкого распространения не получил [7].
Разработки теоретических основ дефибрилляции, как и создание первого конденсаторного де-
риллятора во многом принадлежат отечественным ученым. С конца 1940-х годов, под руковод-
сп м академика В.А. Негевского в лаборатории экспериментальной физиологии по оживлению ор-
чзма при клинике факультетской хирургии II МГМИ проводились работы группой ученых во
ве с Н.Л. Гурвичем, результатом которых стало создание первого в мире конденсаторного дефи-
и шятора в 1957 г. [81.
В 1962 г. В. Lown применил дефибриллятор, воздействовавший на сердце разрядами постоянно-
। ока и принципиально не отличавшийся от модели Гурвича [9]. В. Lown предложил также для ку-
ования приступов ЖТ и 11ЖТ R-синхронизированный разряд. Преимущество, которого заключа-
829
Болезни сердца
ется в том, что если для купирования ФЖ электрический разряд наносится в любой фазе серд< <
цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания раз; и
в уязвимую фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать те»
был предложен синхронизированный с R-волной ЭКГ (задержка 20—30 мс) разряд. Включени.
ряда производится синхронизатором, связанным с ЭКГ-монитором и дефибриллятором. Этот
плекс В. Lown назвал кардиовертером, а сам метод — кардиоверсией.
Идея автоматической дефибрилляции принадлежит французскому врачу F. Zacouto [ 10, и
который в 1953 г. предложил реанимационное устройство, управляемое ЭКГ и артериальной пужг
сацией. Впоследствии это устройство было создано, запатентовано и применялось в клини
практике. Прибор располагался рядом с пациентом и мог произвести дефибрилляцию в автом.: nrw
ском режиме при отсутствии пульса и QRS-комплексов на ЭКГ.
В СССР проблемой клинического применения электроимпульсной терапии руководил ака*^
мик А.А. Вишневский, который в 1959 г. впервые провел дефибрилляцию предсердий у пацие
еле закрытой митральной комиссуротомии. В 1970 г. академик А.А. Вишневский и п:
сор Б.М. Цукерман были удостоены Государственной премии СССР за внедрение электроим:
ной терапии в клиническую практику.
Отечественные исследования по автоматической кардиоверсии-дефибрилляции с 1985 t-
возглавлял академик РАМН В.В. Пекарский. В результате этой работы был создан автома д-
ский кардиовертер-дефибриллятор, применявшийся в клинической практике, а также от»
образцы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, которые прошли успешные испы*
ния в серии экспериментов на животных. К сожалению, в силу многих причин до клннич
применения н производства довести данные приборы не удалось. Первая операция по имплш i
цин ИКД в России была выполнена в 1990 г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН акн > *
ком РАМН Л.А. Бокерия.
Электрофизиологический механизм и методики дефибрилляц^
и кардиоверсии
В современных конденсаторных дефибрилляторах используются разряды постоянн
ка с импульсами прямоугольной, трапецевидной или синусоидальной формы. Разряды могу
одно-, двух- и трехфазными, с различной продолжительностью по времени (3-7 мс). В больш
приборов используется двухфазный разряд, преимуществом которого является оптимальное.
фибрилляции соотношение величины необходимой энергии и продолжительности по времег
было описано Н.Л. Гурвичем еще в 1940 г. [8].
Электрофизиологический механизм дефибрилляции и кардиоверсии заключается в одновременной депо
ции кардиомиоцитов, находящихся в асинхронном возбуждении, с последующим одномоментным выходе -
состояния рефрактерности и восстановлением контроля над ритмом синусового узла [9].
Для успешной трансторакальной дефибрилляции требуется хорошая электропроводность
электродами-пластинами и подлежащими тканями, что обеспечивается нанесением на кожу и г
ны электродного геля, кроме того, расположение пластин должно быть таким, чтобы фронт пр
щего между ними импульса захватывал максимально возможную массу миокарда, т.е. сердце ; - -
находиться в проекции между пластинами. По данным В. Lown и соавт., переднезаднее распол£ •
электродов-пластин требует значительно меньшее количество энергии для восстановления сер
го ритма по сравнению с использованием переднего расположения обоих электродов.
Кроме наружной дефибрилляции существуют методы внутренней (околосердечной), чра
водной и эндокардиальной дефибрилляции. Все методы отличаются друг от друга степенью п;
жения электродов к сердцу, возможностью охвата миокарда фронтом разряда и величиной э?
необходимой для восстановления ритма, именуемой порогом дефибрилляции.
830
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
В первой генерации ИКД использовался моно-
•азный усеченный экспоненциальный разряд. Его
- вменение было обусловлено простотой техниче-
<к < * решения проблемы и необходимостью сохра-
- «ня минимально возможных размеров приборов,
•--.и[ические исследования с использованием эндо-
а? иальных электродов также подтвердили эф-
:-явность двухфазного дефибриллирующего
~ ряда. В остром клиническом тесте у 30 пациен-
жм Meuzner J. и соавт. (1994) [17] продемонстриро-
и: значительное снижение средних показателей
ворога дефибрилляции при использовании двух-
разного разряда в сравнении с таковыми при нане-
нин монофазного разряда (12,5 ± 4,9 Дж против
222 = 5,6 Дж, р - 0,0001) (рис. 13.18).
Рис. 13.18. Графическое изображение монофазного
и двухфазного разрядов, использованных
Neuzner J. и соавт. (1994) [17]. Исследование про-
демонстрировало значительное преимущество
двухфазного разряда при данном соотношении
вольтажа и продолжительности фаз (Т — длитель-
ность фазы разряда, V — вольтаж фазы разряда)
История создания ИКД
и статистика имплантаций
С началом клинического применения элек-
!> имуляции для лечения брадиаритмий, многие
эы предприняли попытки использовать этот
г 1 в купировании приступов тахикардии. В 1960 г. Р. Zoll сообщил об использовании стимуля-
ак келудочков для лечения желудочковой тахиаритмии. [18]. Затем работами Н. Cohen и R. Mas-
ж в 1967 г. была доказана эффективность применения стимуляции в лечении пароксизмов надже-
чковых тахикардий [19, 20]. Результатом этих исследований, стало промышленное производ-
ив антитахикардитических пейсмекеров и имплантируемых высокочастотных пульсовых генера-
в. которые включались посредством наружного передатчика, активируемого самим пациентом
- в емя приступа. Данные приборы активно использовались в 70-х годах для прекращения присту-
зеципрокных тахикардий. Применение их во многом исчерпало себя благодаря развитию мето-
. в радикального устранения наджелудочковых тахикардий и многим недостаткам, главным из ко-
х являлась опасность ускорения тахикардии и индукции ФЖ, особенно если прибор применял-
• г я лечения желудочковых аритмий.
Исследователи, занимавшиеся проблемой лечения аритмий сердца посредством имплантиру-
ем.-. приборов, понимали функциональную необходимость нанесения электрического разряда
ройства для устранения жизнеугрожающих аритмических эпизодов, однако создание подобно-
^птлантируемого устройства было связано с большими техническими сложностями.
В 1969 г. выдающийся ученый-исследователь М. Mirowski (рис. 13.19) в содружестве с М. Mover
jot первый прототип имплантируемого дефибриллятора [21]. Детекция в данном устройстве ос-
- .валась на постоянном измерении внутрижелудочкового давления, разряд выдавался примерно
ж-з 20 сек после начала фибрилляции, энергия которого составляла от 5 до 10 Дж.
Параллельно М. Mirowski и М. Mover проводили клинические исследования по использованию
т рисердечной низкоэнергетической кардиоверсии и дефибрилляции. В феврале 1980 г. в Johns
dns Medical Center в Балтиморе при участии М. Mirowski, М. Mover, доктора V. Gott,
? Reid, М. Weisfeldt, L. Watkins впервые имплантируют дефибриллятор женщине, страдающей
apt ксизмами быстрой ЖТ [22].
Первая клиническая модель имплантируемого дефибриллятора (рис. 1320) имела систему де-
лрования сердечного ритма, основанную на анализе функции плотности распределения сердеч-
* г потенциалов. Принцип этого метода заключается в том, что во время синусового ритма между
• индексами электрограммы имеются отрезки изоэлектрической линии, а при ФЖ подобные про-
831
Болезни сердца
Рис. 13.19. М. Mirowski M.D. (1924—1990)
Рис. 13.20. Первая клиническая модель импланти-
руемого дефибриллятора. Спереди видны дефиб-
рилляционные электроды: эндокардиальная шо-
ковая спираль и эпикардиальная шоковая пласти-
на. Отсутствует детектирующий электрод
межутки отсутствуют, и регистрируется непр<
ная кривая, что служило сигналом для нанесени .
ряда. Разряд производился между титановой ся»
ралью, расположенной в верхней полой вене и
шитой к эпикарду титановой пластиной. Дет
рующий электрод распологался в полости пр.
желудочка, а имплантируемый прибор — в по;
ной клетчатке на передней брюшной с"
(рис. 1321) (21].
Первая генерация серийно-производимых ИКХ
разработанная к 1982 г., обладала функцией син
ной кардиоверсии, дефибрилляции с максима;
мощностью разряда 25 Дж и распознавала ЖТ и - *
по плотности распределения амплитуды внутр
дечных потенциалов и частоте (R-детекция) серд
го ритма. Использовалась смешанная, эпи/эндок
альная система электродов. Прибор имел титан
корпус размерами ИД х 7,1 х 2,5 см, массу - 2$.
получил название AICD (сокращение от англ
matic Implantable Cardioverter-Defibrillator) Г
одновременно группой ученых руководимой D
[23], был создан имплантируемый кардиовертер
бор был более компактным (5,7 х 7,3 х 1,9 см, 95
энергия производимого разряда не превышала 1
чего явно было недостаточно для осуществлен!!
фибрилляции, поэтому его клиническое приме!
ограничивалось только возможностью кардиов>!
при ЖТ. Этот существенный недостаток устроил
позволил осуществить его внедрение в массовое
изводство.
После успешных клинических испытают
группой М. Mirowski и соавт. производство при!- -ж»
начато фирмой CPI (Cardiac Pacemacer Inc ) □
следствии многими другими фирмами, специи
ровавшимися на производстве ЭКС. До 19-
в США и Европе было произведено 800 имг.т
ций, а к 1990 г. количество пациентов с ИКД л
гло 10 000 [24,25].
В настоящее время количество импланпо
ных приборов в мировой практике составляет
900 тыс. Значительными событиями, повлияв; -
на развитие метода и увеличение количества rvi
таций, явились разрешение американским m -
том по контролю за пищевыми продуктами и л —
ственными препаратами (FDA) на использование ИКД в клинике, в 1985 г., результаты исс.-.:ЯИ
ния CAST, разрушившие привычное представление об эффективности лекарственной терашш з
филактике ВСС, рандомизированные исследования MADIT и AVID, показавшие проймут
ИКД в профилактике внезапной смерти (рис. 1322).
На основании опыта имплантаций и с учетом результатов клинического применения
неоднократно пересматривался и расширялся перечень показаний для их применения. С се ]
832
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Ас. 13.21. Схема имплантации ИКД первого поколения со смешанной системой электродов. Разряд производился
е» .'.у эпикардиальной пластиной в области верхушки сердца и эндокардиальной спиралью в верхней полой вене
' ~ 13.22. Динамика количества ежегодных имплантаций ИКД с 1980 по 2002 г. и события, повлиявшие на нее
Ьв90-х годов имеется стойкая тенденция к снижению стоимости приборон. Эти факторы способ-
«овали бурному росту ежегодного количества имплантаций, особенно в экономически разви-
ранах (табл. 13.2), где число имплантируемых на млн населения ИКД в 1997 г. (рис. 13.23)
тав шло от 20 (Европа) до 130 (США), а в 1999 г. - 35 и 187 соответственно.
833
Болезни сердца
Таблица 13.2. Количество имплантаций ИКД в странах Европы и США
1996 Европа 1997 1998 США 1997
Годы 1995
Страны 18 17 17 13 -
Всего ИКД 3804 4241 7728 7396 35590
Население (млн) 394,6 369,5 384,9 257,7 267,6
ИКД/млн/в год 9,6 11,5 20,0 28,7 133
Рис. 13.23. Имплантации ИКД на 1 млн населения в 1999 г.
834
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
^условным лидером среди европейских стран по количеству имплантаций является Герма-
ея. где в 1997 г. было выполнено 49, в 1998 г. - 58, а в 1999 г. - 67 операций на млн населения
' 324), далее идут Дания - 33/1997 г., 39/1998 г., 45,8/1999 г., Бельгия - 29/1997 г., 40/1998 г.,
999 г. и Австрия — 30,5/1997 г., 33/1998 г. Показатели, характеризующие интерес стран Ази-
вово- i ихоокеанского региона к этому методу лечения, приведены в таблице 13.3 [26]. Все данные
акты из регистра Европейской рабочей группы по кардиостимуляции под председательством
. Ect г и A.F. Rickards за 2000 г.
. 13.3. Количество имплантаций ИКД в странах Азиатско-Тихоокеанского региона
•зымль Страны ИКД в 1997 г. (абс.) / на млн населения 230/40
1Я 449/24
100/< 1
дия 31/12
>*алур 12/4
23/< 1
Ямаэия 15/< 1
11/< 1
• - Чорея 3/<1
ожалению, в России данный метод пока еще не получил должной оценки, и количество еже-
ян имплантируемых приборов не превышает 15—17 за год на всю страну (1998-2000 гг.).
Ровную группу пациентов с ИКД составляют больные наблюдаемые в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, где с 1990 по
ЯС* г. выполнено более 190 имплантаций. В Сонкт-Петербурге общее количество имплантированных прибо-
з. истекшее десятилетие составляет около 20. Опыт других центров (Екатеринбург, Новосибирск, Сама-
at Ьмск) ограничивается 1—7 имплантациями за все время.
Генерации ИКД и эволюция их технических характеристик
За 25 лет существования этого метода лечения ИКД претерпели существенные изменения,
анные не только с миниатюризацией, но и с развитием их функциональных возможностей.
"ервые имплантируемые приборы, созданные группой М. Mirowski и М. Mover М. в 1980 г. бы-
вь икоэффективными в детекции и купировании приступов ФЖ, однако вскоре стало очевид-
но у большинства больных, реанимированных после эпизода внезапной смерти, имеются па-
<чы ЖТ, с детектированием которых прибор не справлялся. После этого устройство было зна-
штелыно модифицировано посредством дополнительного блока отвечающего за распознавание ча-
ос ритма. Был добавлен биполярный правожелудочковый электрод для R-волновой детекции и
лизации разряда.
Внешне ИКД напоминал первые модели имплантируемых пейсмекеров. Имплантация произво-
жлась с использованием эндокардиальных и эпикардиальных систем электродов. Для тестирования
835
Болезни сердца
ИКД было создано внешнее тестирующее устройство AIDCHECK-B, способное определять tи гага»!
ную энергию батарей [22].
Неудобства, связанные с одновременной имплантацией эпикардиальных и эндокардии imnb
электродов, и необходимость, по мнению исследователей того времени, большой плошали элект^м»
дов привели к созданию ИКД с эпикардиальными электродами. Вторая генерация прибор
model 0040, 0041; Telectronics model 040, Guardian) обладала функцией антибрадикардитм
стимуляции, появился ступенчатый терапевтический алгоритм с возможностью использован
титахикардитической стимуляции и последовательных разрядов с увеличивающимися знач
энергии. Программирующее телеметрическое устройство позволяло получить информацию
ти ИКД о количестве и дате произведенных воздействий.
Существование значительной группы больных, для которых торакотомия была связана шМ
кой степенью риска, послужило стимулом на разработку и создание ИКД с эндокардиальной ЖМ
мой электродов. В 1986 г. фирмой CPI создан первый такой прибор (Endotak), клинические
ния которого оказались достаточно обнадеживающими, порог дефибрилляции у 38 пацие Ж
55 был менее 15 Дж [27].
ИКД третьего поколения распологался иа передней брюшиой стенке, в подкожно-жиров!
чатке, электроды проводились в сердце через v. Cephalica или v. Subclavia, затем подкожным тон
выводились в ложе кардиовертера. ИКД производились многими фирмами (CPI: Endotak, М
6880, PCD7216,7217, Biotronik: Phylax 03, Intermedics.' Res-Q)и обладали такими функциями, как
фазный программируемый разряд, программируемая антитахикардитическая стимуляция, возм< -
выделения детектируемых зон ЖТ и ФЖ с отдельными терапевтическими алгоритмами. Для имггзж-
таций приборов использовались специальные наружные тестирующие комплексы, обладающи каш
функциями ИКД. Посредством наружного программирующего устройства и ИКД стало возм< •
проведение нсинвазивного электрофизиологического теста в послеоперационном периоде, т.е . &п»*1
ция и купирование аритмий с целью подбора соответствующего терапевтического алгоритма.
Принципиальным отличием ИКД четвертого поколения стала возможность их импли
в пекторальпую позицию по типу ЭКС (рис. 1325), что было обусловлено уменьшением размер
са приборов при использовании металлической поверхности корпуса в качестве одного из дес
лирующих электродов. Существенным техническим новшеством оказалась возможность ИКД
в памяти электрограммы произошедших аритм
событий, во время которых производилось ВОЗД1
Данная функция получила название ИКД-холт! ।
зволила реально оценивать мотивированность с.
ваний прибора (рис. 1326).
Следующим этапом в развитии проблемы яви.*»
создание двухкамерных ИКД, имплантации i
начались с 1996 г. Необходимость их клини там»
применения была продиктована прежде всего
ностью в физиологической двухкамерной стим
т.к. совместное использование ИКД и ЭКС у
больного не только технически неудобно и увел
количество осложнений, но и опасно с точки ем»
правильной детекции ФЖ дефибриллятором щ
чин дополнительных электрических потенциал! >
ме того, детекция предсердного ритма позволяет
шей достоверностью отличать прибору желуде
от наджелудочковых аритмий и тем самым изб
пациента от немотивированных разрядов [28]. Преям*
щества применения двухкамерных ИКД будут ; :*>
трены в отдельной главе, посвященной этой ирги'
Рис. 13.25. Рентгенограмма грудной клетки
в прямой проекции пациента с однокамерным
ИКД IV поколения. Прибор расположен в пекто-
ральной позиции под большой грудной мышцей,
дистальный полюс и шоковая спираль — в правом
желудочке
836
Глава_13_. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
1 3.26. Электрограмма во время детекции ЖТ и нанесения электрошока, полученная посредством программато-
01 из И КД-холтера однокамерного прибора IV поколения
I — канал записи желудочковой электрограммы; II — канал маркеров, показывающий адекватность детекции;
— — длительность интервалов в мс, соответствующая маркерам.
- отрезок детекции ЖТ; б — «слепой период», когда происходит зарядка конденсатора; в — электрический раз-
электрошок); г — восстановленный синусовый ритм.
В настоящее время в клинике используются ИКД IV и V поколений (некоторые авторы пред-
очитают не называть двухкамерные ИКД V поколения), размеры и вес которых вплотную при-
елись к таковым у ЭКС (рис. 13.27). Средний срок службы составляет от 4 до 6 лет в зависи-
мости от использования электростимуляции и электрошоковой терапии. Возможность примене-
юс ледней составляет более 100 разрядов при энергии 30—34 Дж. Эволюция технических ха-
те ристик различных генераций ИКД представлена в таблицах 13.4, 13.5 и на рис. 13.28.
ос ща 13.4. Технологическая эволюция применения ИКД в клинической практике
Поколения ИКД I П _ Ш W V
жавание аритмий ФЖ/ЖТ ФЖ, 2—4 ЖТ ФЖ, 2 ЖТ, НЖТ
ля аритмий ДФ/КВ АТС/КВ/ДФ
. ьная система терапии — — — + +
ля брадиаритмий — WI WI
азивный ЭФИ-тест — — +/- + +
•к-a разряда Монофазный Двухфазный
_ олтер Счетчик событий ЭГ-событий
- -1ы электродов Эпикардиальные Эндокардиальные
- <ый корпус — — — + +
ем ИКД (см3) 200—220 120 80—39
• ИКД (Г) 250—300 200 130—77
fcc зожение ИКД Абдоминальное Пекторальное
** высокая частота; АТС — антитахикардитическая стимуляция; КВ — кардиоверсия; ДФ — дефибрилляция.
837
Болезни сердца
Таблица 13.5. Эволюция применения ИКД
Первые ИКД Современные ИКД
Размеры и вес >200 см3, >280 г < 66 см3, < 100 г
Хирургический доступ Торакотомия Трансвенозный
Место расположения Абдоминальное Пекторальное
Место выполнения операции Операционная Электрофизиологическая лаборато
Длительность имплантации 2—4 ч 1-1,5 ч
Койко-дни 14—24 дня 2-5 дней
Периоперационная смертность Более 9% Менее 1 %
Срок службы батарей 2—3 года 6—9 лет
Рис. 13.27. Современные ИКД:
двухкамерный и однокамерный.
Масса — 77 г, объем — 39 см3,
срок службы — более 5 лет при
ежеквартальных шоках и 100%
стимуляции
Рис. 13.28. Влияние уменьшения размеров и массы ИКД на рост числа имг_-£-
таций (Boriani G. et al., 2000 [28])
ИКД-электроды и концепция эндокардиальной
дефибрилляции
Первый ИКД с трансвенозными электродами был создан в 1986 г. фирмой CPI. Больиив
операционная травма и наличие значительного числа пациентов, для которых торакотомия быт
операцией с высокой степенью риска, явились причинами исследований с целью создания энд
диальной системы электродов. Результаты клинических испытаний были достаточно обнаде?
ющими, порог дефибрилляции у 38 пациентов из 55 был менее 15 Дж [27].
Первые трансвенозные электроды (Medtronic 6880, CPI-Endotak) представляли собой
электрод с тремя полюсами. Дистальный полюс выполнял функцию лоцирующего электрода
имплантации распологался в верхушке правого желудочка. Дефибриллирующие полюса бы.т
полнены в виде металлической спиралевидной обмотки на поверхности электрода и располоп
на расстоянии от 11 до 15 см друг от друга, общая площадь которых достигала 8 см2. Электрол
838
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Ш я индивидуально в зависимости от размеров сердца так, чтобы нижний дефибриллирующий
же охватывал внутреннюю поверхность правого желудочка, а верхний распологался в верхних
тах правого предсердия и в верхней полой вене. Использовались также двухэлектродные систе-
гда основной — желудочковый электрод имел одну шоковую спираль, а вторая спираль для
й полой вены являлась самостоятельным электродом [29,31] (рис. 1329. 13.30).
Рис. 13.29. Схема расположения эндокардиального электрода
с двумя дефибрилляционными спиралями А: 1 — спираль в верхней
полой вене, 2 — спираль в правом желудочке, 3 — дистальный по-
люс для детекции и стимуляции. Б — схема расположения системы
с двумя эндокардиальными электродами, когда дефибрилляцион-
ные спирали находятся отдельно на разных электродах: 1 — от-
дельный электрод со спиралью в верхней полой вене, 2 — спираль
на основном электроде в правом желудочке, 3 — дистальный полюс
основного электрода для детекции и стимуляции
. ?рвый опыт клинического при-
1я эндокардиальных электро-
фяду с положительными ре-
чами вызывал определенные
- эсти, связанные с увеличением
шй порога дефибрилляции
нении с таковыми при исполь-
и эпикардиальных систем, кро-
о попытки увеличить площадь
ых спиралей существенных ре-
гов не принесли. Эксперимен-
ie работы показали что макси-
ый эффект в снижении порога
эилляции был достигнут при
ически активной поверхности
l in — 4 см2, большее увеличение
юв последней порог дефибрил-
не уменьшало [32,33].
эи эндокардиальных и эпикар-
еых системах дефибрилляция
эда электродов имеет сходную
щию. Необходимым условием
той дефибрилляции является
рвряд. который охватывает как мож-
ьшую массу миокарда, что до-
чо сложно реализовать при рас-
- ении дефибриллирующих спи-
в правом желудочке и верхней полой вене. Поэтому было предложено использовать одномо-
ой разнонаправленный разряд, для чего было необходимо наличие третьего электрода. В слу-
и у пациента имел место высокий порог дефибрилляции (> 15—20 Дж), при обычной двухспи-
м и
Лк 13.30. Современный эндокардиальный электрод пассивной фиксации с двумя шоковыми спиралями. 1, 3 —
- -. ‘ олярные шоковые разъемы, 2 — биполярный разъем для детекции и стимуляции
839
Болезни сердца
Рис. 13.31. Возможные формы и направления разрядов де-
фибрилляции и кардиоверсии: а — двухфазный, б — трех-
фаэный, между двумя эндокардиальными электродами, в —
двухфазный двунаправленный при использовании дополни-
тельного подкожного электрода
ральной системе имплантировался доп -
тельный третий электрод, который пр<
влял собой пластину или шоковую спи - .
распологавшиеся подкожно на уровне »
го желудочка. При такой конфигу!
электродов стало возможным придать -»•
дой из фаз разряда определенное направ
ние - вектор (рис. 13.31), что позволи.
ватить большую массу миокарда фро
электрического разряда и соответст
снизить порог дефибрилляции [27].
ИКД IV поколения благодаря ег
лым размерам позволили имплантар
в пекторальную позицию, а в качестве
го из электродов использовать корпус на-
бора. Поэтому в современных ИКД
нарная система электродов для карда е
сии и дефибрилляции представлена г
вой спиралью желудочкового электр
активным корпусом дефибриллятора, между которыми производится разряд. Шоковая спирал,
il) выполнена из платины или платино-ирридиевого сплава длиной 4—5 см и площадью 33,5 см-
диаметре электрода 3,5 мм (10,5 F) (Biotronik SPS 75 UP/BP, Kainox RV 75; Medtronic 6932,69
Sprint).
В зависимости от модели электрода восприятие сердечного ритма может осуществляться -
ду дистальным полюсом (Tip) и кольцом (Ring) (Biotronik: Terox, Kainox; Medtronic: Tran
Sprint 6932, 6943) либо между дистальным полюсом и желудочковой шоковой спиралью (СР: Е
dotak; ELA medical: Ange Pass, Medtronic; Sprint 6942,6945; St. Jude: SPL, TVL) (puc. 13.32). He
димо отметить, что эти два механизма сенсирования ритма являются принципиально отличаюи.
ся друг от друга инженерными концепциями, каждая из которых может иметь определенные цэе»
мущества и недостатки.
Использование шоковой спирали в качестве одного из сенсирующих электродов позволя-
лучить потенциалы с большего количества кардиомиоцитов при сравнении с кольцом. Спирал,
ет значительно большую протяженность, чем кольцо, поэтому потенциалы электрограммы, пол
Биполярный сенсинг Интегрированный биполярный сенсинг Дистальный полюс—кольцо Дистальный полюс—шоковая спираль
Terox RV Kainox RV Kainox SL Medtronlk Transvene Sprint 6932.6943 0 Endotac Medtronlk Sprint 6942,6945 St Jude SPL. TVL ELA medical AngePass
Рис. 13.32. Два механизма сенсинга в электродах различных
производителей ИКД
ные при ее использовании, отражают t
потенциалов клеток миокарда, которь и
ходится в проекции между дистальны'
люсом электрода и шоковой спира
Прежде всего это отражается на морс
гии желудочковых потенциалов элскт
граммы. В отличие от конфигурации
стальный полюс—кольцо» (tip + ring). «
желудочковые потенциалы предстаг
собой спайки, конфигурация «диета/ ш*
полюс—шоковая спираль» (tip + coil), г яв-
ляет наблюдать морфологию желудоч,
комплексов, напоминающую морфо/
последних на ЭКГ (рис. 1333). Данны
фект облегчает интерпретацию эле •
грамм, полученных с ИКД-холтера. Од
несмотря на то, что использование ст
840
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
«воляет получить суммированный потен-
ции средние значения его амплитуды не
apt зышают таковые, при применении кон-
: иг у рации электродов — tip + ring. По ре-
ягльтатам тестирования электродов семей-
сть . Endotak (CPI) (конфигурация — tip +
сии. у 30 пациентов среднее значение ам-
итуды R-волны составили 11,2 ± 3,7 мВ,
* slew rate - 1,0 ± 0,48 В/сек [17]. Данные
шыта НЦССХ им А.Н. Бакулева показали,
чк '.спользование у 69 пациентов конфигу-
рации tip + ring средняя амплитуда R-вол-
ш оставляет 12,7 ± 9,4 и slew rate — 1,6
- 1 Но среди пациентов с заболеваниями,
Рис. 13.33. Внутрижелудочковые потенциалы, записанные на
ИКД-холтере во время эпизодов ЖТ
оовождающимися распространенным
сен нем миокарда (особенно правого
• . дочка), отмечались сниженные значе-
в величин R-волны и slew rate, а в 3 слу-
I — восприятие потенциалов между дистальным полюсом и
шоковой спиралью; П — восприятие потенциалов между
дистальным полюсом и кольцом.
«с х (Rw < 2,5 мВ; SI. rate < 0,2 В/с) не удалось найти оптимальной позиции для воспринимающего
вого электрода с пассивной фиксацией, поэтому был имплантирован дополнительный ра-
ise электрод.
Одной из причин, оказавшей влияние на решение вопроса о принципе чувствительности (sense)
- нструктивные особенности электродов, является существование так называемого pull back-эф-
фекта. сущность которого заключается в зависимости величины порога дефибрилляции желудоч-
iT расстояния между дистальным полюсом (расположенным в верхушке ПЖ) и шоковой спи-
жлью (рис. 1334). Увеличение этого расстояния приводит к повышению порога дефибрилляции [34].
Дистанция между дистальным полюсом
и шоковой спиралью (pull back)
Лк 13.34. Результаты экспериментальных работ J.E. Heil, 1994 [34]: увеличение расстояния между дистальным
вмюс< и электрода и шоковой спиралью в правом желудочке повышает порог дефибрилляции
841
Болезни сердца
Sprint Sprint Sprint Sprint
6932 6946 6942 6943
Рис. 13.35. Современные эндокардиальные ИКД-
электроды фирмы Medtronic с устройствами для
активной и пассивной фиксации
Это и явилось одной из причин отказа от испои. <
ния кольца, чтобы шоковая спираль была макси м.аьив
ближе к дистальному полюсу и верхушке ПЖ.
Эндокардиальные электроды для ИКД мог. т
пассивной или активной фиксации (рис. 1335). При ин-
дивидуальном высоком пороге дефибрилляции рек<н
дуется использовать электрод с двумя шоковыми с шрн-
лями для правого желудочка и верхней полой жзш.
В этом случае будет производиться одномоментш i рв»-
нонаправленный разряд между двумя эндокард и..
ми шоковыми спиралями и корпусом ИКД (put ' i36t
что позволит снизить порог дефибрилляции [35, 36
Многие исследования были посвящены из\
величины порога дефибри.ыяции желудочков
при использовании эндокардиальных электрод в и *
различных конфигураций. Высокие показатели п
дефибрилляции отмечались у пациентов с ДКМ!1 и сан-
женной ФВЛЖ менее 30%. При таком снижении <1> ЗЛЖ
показано имплантирование электродов с двум:
брилляционными спиралями [35]. Опыт 682 ими
ций ИКД Phylax 06 (Biotronik), когда в 92% случи
менялись стандартные системы (шоковая спираль е щв-
вом желудочке + корпус ИКД) электродов и в 8
шоковые спирали с корпусом ИКД, показал сред
чение порога дефибрилляции - 9,52 ± 3,5 Дж в диапаа»-
не от 2,5 до 28 Дж при среднем импедансе 61.3 ± 132 (М
Для пациентов с высоким порогом дефибрилляции фирмой Medtronic был предлож<
циальный дополнительный подкожный электрод (Model 6996-SQ). Площадь дефибрилляи и
спирали этого электрода составляет 50 см2 (рис. 1337). Имплантация электрода осуществят
Рис. 13.36. Схема использования электрода с двумя дефибрилляционными спиралями. Линии между спир • •
корпусом ИКД показывают фронт распространения электрического разряда
842
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
едством создания тоннеля в подкожной клетчатке по ходу межреберья задней поверхности груд-
oii клетки в проекции левого желудочка сердца. Создание новой модели электрода явилось пово-
зом для нескольких исследований по изучению порога дефибрилляции при различных конфигура-
циях электродов.
-.с. 13.37. Рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях пациента, которому был имплантирован
:сполнительный подкожный электрод
Проспективные рандомизированные исследования AC AT I и АСАТ II (Active Сап Аггоу Trial)
цх веденные в госпиталях Мюнстера и Людвигсгафена, группами М. Block и К. Seidl [37], показали
-имущество комбинированных эндокардиально-подкожных электродных систем в снижении по-
эог дефибрилляции, относительно эндокардиальных систем с участием активною корпуса ИКД
табл. 13.6). Анологичные данные приводят V. Kuhlkamp и соавт. [38] по результатам исследова-
' проведенных в университетском госпитале Тюбингена, где сравнивалась эффективность стан-
арт ных систем электродов (правый желудочек + активный корпус) и эндокардиальных (правый
же. эдочек + верхняя полая вена), с электродными комплексами, когда применялись подкожные
..гроды (см. табл. 13.7).
~:блица 13.6. Пороги дефибрилляции при нанесении разрядов
ACATI
АСАТП
фигурация _одов Активный корпус + спираль в ПЖ 2 n/к электрода + спираль в ПЖ 3 п/к электрода + спираль в ПЖ Активный корпус + спираль в ПЖ Активный корпус + 2 п/к электрода + спираль в ПЖ
.ленты (No) 34 34 34 42 42
Дж) 12,3 ± 7,3 9,8 ±5,5 9,0 ±5,9 12,6 ± 7,8 7,8 ± 4,4
.ленты с - 9 Дж (%) 47 56 65 50 81
— порог дефибрилляции, ПЖ — правый желудочек, п/к — подкожный.
843
Болезни сердца
Таблица 13.7. Пороги дефибрилляции при нанесении разрядов с использованием
различных конфигураций электродов
Тюбингенское исследование I Тюбингенское исследование П
Конфигурация Спираль в ВПВ + 1 п/к электрод + Активный корпус + 1 п/к электрод +
электродов спираль в ПЖ спираль в ВПВ + спираль в ПЖ активный корпус *
спираль в ПЖ спираль в ПЖ
Пациенты (No) 20 20 29 29
ПДФ (Дж) 9,6 ±4,7 61 ±3,1 13,1 ± 9,5 8£±4>4
Пациенты с ПДФ 5 9 Дж (%) 65 90 48 72
ПДФ — порог дефибрилляции, ПЖ — правый желудочек, ВПВ — верхняя пояая вена, п/к—подкожный.
Новым направлением в снижении порога дефибрилляции стало использование дополните; t
го электрода в коронарном синусе. Результаты экспериментальных и клинических исследован j
проведенных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [39], свидетельствуют о несомненном преим е-
стве комплекса электродов, где присутствует шоковая спираль в коронарном синусе относите ю
конфигурации электродов с шоковыми полюсами в правом желудочке, правом предсердии и акп
ным корпусом ИКД при дефибрилляции как желудочков, так и предсердий. Кроме того, шок» -
электрод в коронарном синусе при наличии сенсирующих и стимуляционных элементов возм, - -
использовать для биатриальной или бивентрикулярной стимуляции сердца.
Результаты последних исследований доказали высокую эффективность установки ИКД в ле-
вый желудочек. Фронт разряда при наличии шоковых электродов в правом желудочке и пр.»- -
предсердии в сочетании с активным корпусом в меньшей степени захватывает миокард левого же -
дочка, даже при использовании разнонаправленного разряда. Поэтому установка электродов в г >
екции левого желудочка играет положительную роль в снижении порога дефибрилляции у боль-
шинства пациентов. Однако на практике применение дополнительных электродов не получило я-
рокого распространения, прежде всего из-за энергетической достаточности современных ИКД. Если
в последних максимальная энергия разряда составляет 30—35 Дж, а средние значения порога д> :
брил ля ции при стандартных электродных системах составляют от 9,5 до 13,1 Дж, то в подавляк >ш<
большинстве случаев потребности в дополнительных электродах не возникает. Пациенты с выра-
женной кардиомегалией и дилятацией полостей сердца, у которых отмечаются высокие показг i
порога дефибрилляции, чаще всего не являются кандидатами на имплантацию ИКД в силу выра-
женной сердечной недостаточности соответствующей IV ФК по NYH А. Кроме того, дополните/
травма, технические сложности и увеличение вероятности осложнений также не способствуют в-
рокому распространению имплантаций с использованием дополнительных электродов.
Принципы детекции и распознавания аритмий в ИКД
Детекция аритмий в ИКД основана на непрерывном мониторировании сердечного ритма
где главным звеном является адекватная чувствительность (sense) прибора как для синусоног
ритма, так н для любых аритмических событий. ИКД должен обладать такой чувствительно» т •
которая позволила бы распознать мелковолновую ФЖ и вместе с тем нс детектировать значите ;' ю
большие по амплитуде потенциалы, прежде всего с Т-волнам желудочкового комплекса при ск-
овом ритме и желудочковой стимуляции. Использование системы blanking-периода после R-д» те
ции, реализованной в ЭКС, невозможно из-за необходимости распознавания желудочковых тахиа
ритмий, длительность цикла которых может быть меньше обозначенного периода.
844
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Рис. 13.38. Экспериментальные работы
М. Mirowski et al., 1972 г. [21]
1 — канал записи ЭКС 2 — канал записи давления
в правом желудочке. Верхняя стрелка показывает
индукцию ФЖ сверхчастой стимуляцией, ниж-
няя — момент купирования ФЖ
Рис. 13.39. Принцип auto-gain контроля уровня
чувствительности
1 — уровень низкой чувствительности (high gain);
2 — уровень высокой чувствительности (low gain)
Первые ИКД распознавали только ФЖ по прин-
ципу плотности распределения желудочковых по-
тенциалов. При использовании такой системы детек-
ции разряд наносился в том случае, если на электро-
грамме исчезали отрезки изоэлектрической линии,
т.е. появлялась картина, характерная для ФЖ Есте-
ственно, что такой принцип детекции был неприе-
млем для распознавания ЖТ. Новым направлением
стало использование гемодинамических датчиков,
которые сигнализировали об опасности при сниже-
нии показателей внутрисердечного кровяного давле-
ния, что показало высокую эффективност ь в экспе-
риментальных работах (рис. 1338). Однако широкое
клиническое применение подобных приборов было
ограничено сложностями, возникающими при их
длительном использовании [21, 22].
Производители ИКД пошли по пути использова-
ния R-волновой детекции с автоматически подстраи-
вающимся уровнем чувствительности. CPl/Guidant и
Ventritex/SL Jude Medical применили auto-gain кон-
тролирующую систему, при которой уровень чувстви-
тельности меняется автоматически в зависимости от
амплитуды R-волн, т.е. чем выше будут желудочковые
потенциалы, тем ниже чувствительность, и наоборот
сенсинг будет острее в случае снижения амплитуды
потенциалов (рис. 1339). Фирмами Biotronik и Med-
tronic использована система auto-sense контроля
(рис. 13.40). В этом случае номинальные значения же-
лудочкового сенсинга (рекомендуемые 0.3-0,5 мВ)
позволяют ИКД не детектировать электрические по-
тенциалы, именуемые «шумом», и успешно распозна-
вать ФЖ. После детекции каждой R-волны происхо-
дит автоматическое снижение уровня чувствительно-
сти, соответствующее амплитуде детектированного
сигнала, с последующим постепенным возвратом к ис-
ходным значениям сенсинга. Снижение ос гроты чув-
ствительности при ФЖ будет соответствовать ампли-
туде потенциалов, когда возврат к исходным значениям сенсинга произойдет быстрее, что позволит де-
тектировать часто следующие друг за другом низковольтажные потенциалы (put. 13.41)
Необходимо отметить, что этот принцип детекции используется с некоторыми особенностями и
различен для разных фирм. В ИКД фирмы Medtronic (Jewel, GEM) максимальное снижение уровня
чувствительности составляет 75% от амплитуды детектированного потенциала с после 1ующим эк-
споненциальным возвратом в течение 450 мс к исходному значению Фирма Biotronik (Phylax.
Tachos) использует принцип максимального снижения сенсинга, равного амплитуде сигнала, продол-
жительность которого составляет 121 мс с одномоментным усилением чувствительности до 50% от
амплитуды сигнала длительностью 125 мс и окончательным возвратом к уровню чувствительности
25% от величины детектированного сигнала. Для пациентов, имевших высокую амплитуду Т-во»
или удлиненный интервал QT, возможно изменить уровень чувствительности второй ступени до 7SX
сигнала и/или ее продолжительность до 250 мс. В ИКД Tachos DR используется комбинировая
система детекции, объединяющая принципы auto-gain и auto-sense контроля. Оба принципа р
Болезни сердца
]——1---------1—n~и—innr п ~и лг аг
• I I ! S I I ( ! I i S
Рис. 13.40. Принцип auto-sense контроля уровня чувствительности
Показана детекция синусового ритма и ЖТ/ФЖ. 1 — фильтрованная электрограмма; 2 — возврат уровня чувств
тельности к запрограммированному; 3 — запрограммированный уровень чувствительности; 4 — изоэлектри>еоам
линия; 5 — канал маркеров.
Рис. 13.41. Изменение уровня чувствительности
при ФЖ.
а —уровень сенсинга; б — канал маркеров, от-
ражающий детектированные сигналы.
навания сердечного ритма позволяют, с одной стороны, избежать детекции Т-волны, с другой -
принимать яизковольтажные потенциалы ФЖ [40,41,42].
Однако, несмотря на существующие метода защиты от Т-волновой детекции, частота по.
ней в современных генерациях ИКД составляет от 0,5 до 8,0% и возникает при желудочковой о
ляции, чем на синусовом ритме. При определенных условиях детекция Т-волны будет прив(
к необоснованным срабатываниям прибора, о
ная опасность которых заключается в отсутств»
синхронизации с R-волной и вероятностью про-
ции ФЖ (рис. 13.42) [43].
Устранение детекции Т-волны:
• влиять на продолжительность постстимуляг
ного blanking-периода, что применимо только к ре-
жиму желудочковой стимуляции;
• регулирование исходного уровня чувствите.
ста ИКД.
По результатам исследования Medtronic Jewd
European Trial, постстимуляционная дете-
Т-волны отмечалась в 84% случаев из 878 тесто: за
уровне чувствительности 0,15 мВ и blanking-n
846
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
•*х. 13.42. Т-волновый сенсинг во время синусовой тахикирдии имитирует ФЖ, что приводит к разряду и индукции ФЖ
- 320 мс. При увеличении уровня чувствительности до 0,3; 0,45; и 0,6 мВ случаи детекции Т-вол-
ш меньшились до 35,15, и 3,7% соответственно. При наблюдении за 647 пациентами с имплантиро-
мными системами Т-оверсенс наблюдался только в 3 случаях, что составило 0,5% [44, 45, 46].
нако при увеличении значений чувствительности более 0,6-0,8 мВ появляется реальная угро-
' распознавания прибором ФЖ, поэтому данная возможность рассматривается как крайняя ме-
гребует проведения ЭФИ-тестирования на предмет проверки детекции желудочковых тахиа-
ий.
Критерии идентификации аритмий:
• частота ритма (уд/мин) или длительность цикла ЖТ/ФЖ (мс);
• количество комплексов (или продолжительность по времени) тахиаритмии.
Данные критерии можно рассматривать как основные, так как их будет достаточно для решения
эса о проведении воздействия и распознавания ЖТ или ФЖ.
Дополнительные критерии дифференцирования аритмий:
• внезапное начало или скачок в частоте, от нормального ритма к ЖТ;
• стабильность ритма тахикардии;
• подтверждение устойчивости аритмии.
Остановимся на каждом из критериев в отдельности.
Частота ритма тахиаритмии программируется для ЖТ и ФЖ отдельно. В большинстве совре-
1ых ИКД возможно использовать от двух до четырех частотных зон ЖТ с применением в каж-
из них соответствующего набора критериев детекции и соответствующей последовательности
ебных воздействий. Рекомендуемыми значениями длительности цикла обычно являются от
ФК :о 300 мс для ЖТ и 320—300 мс для ФЖ.
Количество комплексов (или продолжительнось по времени) ЖТ устанавливается на основании
давления ее потенциальной опасности и вероятности возникновения пробежек ЖТ или ее спон-
оюго купирования. Для зоны ЖТ этот критерий представлен в виде абсолютною числа комплексов
ах । кардии или ее продолжительности в секундах. Для зоны ФЖ используется два значения - крите-
рий г из у. Последний необходим для детекции ФЖ или ЖТ типа torsade de pointes, когда QRS-ком-
ксы приобретают двунаправленность, вольтаж их существенно снижается, а частота возрастает.
847
Болезни сердца
Рис. 13.43. Принцип распознавания ФЖ
В этой ситуации прибор не может детектирова
желудочковые потенциалы и некоторые оста»
пропущенными (рис. 13.43). Критерий х из у пред
вляет собой статистический анализ ошибок дет ек .
где значение у - это количество детектирован» ь
тенциалов, не зависимых от длительности цикла рит-
ма (окно), а х — количество детектированных не»-
циалов, попавших в зону ФЖ и находящихся ннув
окна у.
Критерий стабильности ритма применяем
дифференцирования ЖТ от синусовой тахикарям
или ФП и отражает постоянство длительности цикл
ЖТ. Параметры критерия программируются в
центах от продолжительности цикла ЖТ или н збсм
лютных значениях (мс). Когда ИКД детекг;::-
интервалы, попавшие по длительности в зон) -
происходит сравнение колебаний продолжительности интервалов с запрограммированным кр i <
ем. Если изменение интервалов не будет превышать установленное значение среди определи
количества комплексов, то ИКД классифицирует ритм как ЖТ. Обычно анализируются лерам
3-4 интервала ЖТ и последние 3—4 интервала исходного ритма в автоматическом режиме, в ра*
случаев количество интервалов для определения стабильности программируется отдельно.
Внезапное начало — критерий, позволяющий отличить ЖТ ог синусовой тахикардии. Данны лао»
метр анализирует скорость начала тахикардии и может программироваться как в процентах от ис>, .
ритма или в абсолютных значениях (мс). Значение критерия должно соответствовать минимальн
нице между первым циклом ЖТ и предшествующими ему циклами. При этом ИКД расценит ритм а
ЖТ. Использование последних двух критериев возможно только при наличии полного электрофг и
гического анализа тахикардии у пациента. В противном случае существует высокая вероятность, что си-
ненные параметры не позволят ИКД своевременно распознать ЖТ и произвести лечебное воздейс
Подтверждение устойчивости аритмии — возможно использовать при запрограммиро
электрошоковой терапии. После того как прибор детектировал ЖТ или ФЖ и набрал необх! >
для решения вопроса о терапии количество комплексов, происходит заряд конденсатора ЛК1
(от 0,5 до 20 с в зависимости от энергии шока и состояния батареи). На время заряда конш н
ра мониторирование ритма прекращается, после чего, если использован данный критерий, мбф
повторно обратится к электрограмме и проверит, сохраняется ли запрограммированная частот
ма. Электрошок будет нанесен, если 2—4 интервала (в зависимости от модели ИКД) находят :
не ЖТ или если на электрограмме будет картина асистолии В случае если продолжительноет
вых 2—4 интервалов будет больше длительности цикла ЖТ, разряд производиться не буде Эв*
критерий называется подтвержденнный шок (confirmated or non commited shock) (рис. 13.44) . зол*
жительной стороной использования данного критерия является отсутствие немотивиро)..
электрошоков при спонтанном купировании приступов ЖТ во время набора энергии конд» н
ром. Негативной стороной может быть преждевременное и неожиданное для врача и пациента ги*
щение батарей ИКД, если будут происходить частые спонтанно купирующиеся эпизоды ЖТ з ае*
шающиеся блокированием разряда. Пациенты при отсутствии электрошоков могут длительна • е *•
сещать клинику для контрольной проверки ИКД, в то время как расход энергии батарей мож* т
заться непредсказуемым. Поэтому при использовании данных критериев необходимо как моя
ще снимать показания И КД-холтера для оценки количества вероятных разрядов.
Использование тех или иных алгоритмов детекции аритмий, как и алгоритмов их пода;
всецело будет зависеть от гемодинамической значимости тахикардии и вероятности ее акселг, яв.
Если у пациента наблюдается высокая гемодинамическая толерантность при относительно мед
ной и стабильной ЖТ, то имеется время для длительной и уверенной детекции и для лечен; -
848
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Ас 13.44. Электрограмма во время детекции ЖТ и нанесения подтвержденного электрошока
I— - а нал записи желудочковой электрограммы; П — канал маркеров, показывающий адекватность детекции.
а — отрезок детекции ЖТ; б — «слепой период»; в — повторно детектированные комплексы (подтверждение);
— электрический разряд (электрошок); д — восстановленный синусовый ритм.
- и иными режимами с использованием последовательности АТС-воздействий. При быстрой
« плохо переносимой аритмии время детекции должно быть минимальным, а терапия агрессивной и
аэеква гной. Это правило является основным принципом при программировании ИКД и составле-
и алгоритмов распознавания и подавления аритмий [40,41,42].
Антитахикардитическая стимуляция в ИКД-терапии
Антитахикардитическая электрическая стимуляция (АТС) сердца известна более 40 лет
вав эффективный, но опасный метод лечения аритмий. В первых исследованиях использовался ча-
ноподдерживающий или подавляющий (overdrive) режим стимуляции для профилактики воз-
ювения приступов ЖТ, у больных с брадизависимыми тахикардиями. В конце 60-х, начале
годов была открыта и научно обоснована возможность купирования пароксизмов тахикардии
мощью экстрас гимула или нескольких стимулов, называемых пачкой, что послужило основани-
- ля начала производства антитахикардитических пейсмекеров. Однако показания для импланта-
V антитахикардитических стимуляторов значительно ограничивали возможностью ускорения
• под действием АТС и перехода в ФЖ [47,48,49J.
м чыми достоинствами АТС перед электроимпульсной терапией являются:
• -:.юшая субъективная переносимость больными;
• • г.ребление малой энергии для купирования приступа.
особенно важно при использовании имплантируемого устройства [50].
К существенным недостаткам АТС можно отнести следующие, тахикардия может ускоряться и та-
м образом становится более опасной в результате стимуляции может развиться ФЖ, у некоторых
• .ных стимуляция изменяет характер тахикардии — она может возникнуть в другой зоне, но будет
<е гемодинамически значима. Таким образом, применение различных алгоритмов АТС может быть
>жнено развитием угрожающих для жизни аритмий, что и явилось причиной создания ИКД [51].
- вые ИКД, задуманные и созданные как дефибриллирующие устройства, не могли даже детектиро-
849
Болезни сердца
вать ЖТ, не говоря уже о возможностях АТС. Это привело к ситуации, когда стали предприним.: .
попытки одновременных имплантаций антитахикардитических и дефибриллирующих устройст в
нако результаты этих исследований оказались плохими из-за отсутствия единого координируй
блока [52]. Во второй половине 80-х годов появляются ИКД, имеющие возможности купировали •
с помощью АТС (CPI model 0040, 0041; Telectronics model 040, Guardian). За прошедший перио, - -
мени метод получил существенное развитие и в современных ИКД АТС представлена в виде ра
ных вариантов, являющихся первой ступенью в алгоритме подавления аритмий.
Рассмотрим электрофизиологический механизм купирования приступа тахикардии с пом
АТС. Возможности АТС ограничиваются в большинстве случаев re-entry тахикардиями, и в 20 -
случаев АТС может быть эффективна при триггерном механизме тахикардий.
Условия успешной АТС:
• круг re-entry должен быть доступен для проникновения в него потенциалов стимула:
• требуется наличие участка круга re-entry, свободного в данный момент от прохождения собственнь «
тенциалов и способного проводить потенциалы стимула;
• потенциалы стимула после проникновения в круг re-entry должны попасть в зону рефрактерности, лис с ав
стимул спровоцирует новый цикл тахикардии:
• эффективность стимуляции будет зависеть от стабильности окна прерывания, которое определи-
длительностью ЭРП и скоростью проведения импульсов на различных участках петли re-entry;
• время прохождения потенциалов стимула по миокарду до круга re-entry должно быть меньше, чем врем- ->
хождения собственных потенциалов по петле, в противном случае потенциалы стимула в круг не прони * - -
Данные показатели могут изменяться в зависимости от длительности цикла тахикардии и тон v а
гетативной нервной системы, что может привести к ситуации, когда экстрастимулы с одинаковым к ин-
тервалами сцепления у одного и того же больного в одном случае купируют тахикардию, а в другое - --
Несколько стимулов, следующих друг за другом, укорачивают рефрактерный период клеток мио;-
вследствие этого увеличивается скорость движения потенциалов стимула к кругу re-entry, поэтоу
стая стимуляция является более эффективным средством подавления тахикардии [50,53,54,55].
В современных имплантируемых антиаритмических устройствах для лечения ЖТ использ
множество различных вариантов АТС и их комбинаций.
1. Залповая стимуляция (burst pacing) (рис. 13.45) — последовательность из нескольких с
лов, наносимых на желудочки, с длительностью цикла меньшей чем ЖТ на 40—50 мс. Если тахижа
дня продолжается, залп стимулов наносится повторно. При программировании прибору зад;.
следующие величины: интервал сцепления первого стимула с R-волной (R—S(), интервалы cut
ния стимулов в залпе (St—S,), количество стимулов и количество пачек. Использование скан;:
щей залповой стимуляции (scan/burst pacing) (рис. 13.45) предпологает нанесение каждой п
дующей залпом с еще меньшим интервалом сцепления между стимулами, при этом программы
ся значение Д (scan decrement), которое определит величину уменьшения интервала сцепления меж-
ду стимулами в каждом последующем залпе. При неэффективности стимуляции длительнойь
кла последней не должна быть менее 250—240 мс, иначе возникает реальная угроза развития Ф
2. Автодекрементная (ramp pacing) или автоматически учащающая стимуляция (рис. 13-45,13.46
следовательность стимулов с уменьшающимся интервалом сцепления) исходно превышает частот >
дечного ритма с постепенным нарастанием частоты до захвата сердечного ритма стимулами, внезапн»
рываясь, купирует приступ. В ИКД программируются следующие параметры: количество последов;
ностей, количество стимулов в залпе, интервалы сцепления R-S,, Sj-Sj и значение Д (decrement), iape-
теризующее степень уменьшения каждого последующего интервала сцепления между стимулами в. алк.
Сканирующая автодекрементная стимуляция (scan/ramp pacing) позволяет использовать последов; -
ность стимулов с исходно меньшим интервалом сцепления.
3. Программированная или сканирующая стимуляция (scan pacing) проводится пачками с •
лов с экстрастимулами в конце пачки с постепенно (на 10—20 мс) уменьшающимся интервалов
850
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
д д 81 81 81 81 81
<—А—A i i । i i
• 2n пачка Д J I I I | |
3.пачка А- Д^У jg|g|g |ffjg|
—aS*№*i*i*i
• — A
*—. a g igigigigigi
Программируемые параметры
Количество пачек 3
Количество стимулов 5
Прирост стимулов on
Интервал R—S, 80%
Программируемые параметры
Тип АТС Burst
Количество лачок 3
Количество стимулов в
Прирост стимулов off
Интервал R—Si 80%
Si д екремент
Интервал Si—Sz
Шаг декремента 10 ms
Минимальный интервал 200 лм
R—R 81 81 81 81 81
A i u i-4
«Л A ! I ! I i I
A"° A“ 1» iw’isig’igjg'i
Тил АТС
Количество пачек
Количество стимулов
Прирост стимулов
Интервал R—Si
Si декремент
Интервал S,—S2
Шаг декремента
Минимальный интервал
Ramp
3
80%
off
R 81 81 81 81 81 в!
a^a* “1
,— a”~ a* |g i* i*i* г i
^-. A~-Agig giglg."i
Программируемые параметры
Тип АТС
Количество пачек
Количество стимулов
Интервал R—Si
Si декремент
Интервал Si—Sj
Шаг декремента
Минимальный интервал
*ис 13.45. Основные варианты АТС в ИКД: а — залповая стимуляция (burst pacing); б — сканирующая залповая
-эмуляция (scan/burst pacing); в — автодекрементная стимуляция (ramp pacing); г — сканирующая стимуляция
pacing)
кэенит (St-S2) экстрастимулов в каждой пачке до момента, пока тахикардия не прекратится либо до
жения запрограммированного минимального интервала сцепления. В большинстве импланти-
руемых систем интервалы сцепления возможно программировать как в абсолютных значениях (мс),
як и в процентах по отношению к частоте ритма ЖТ, что позволяет адаптировать АТС к возможным
ч ниям длительности цикла тахикардии, но увеличивает вероятность ее акселерации в случае
икновения быстрой ЖТ [40,41,42].
В последние годы проводились исследования по изучению эффективности АТС у пациентов с им-
н иэованными ИКД в купировании приступов мономорфных гемодинамически стабильных ЖТ.
Но их 1>езультатам эффективность прерывания данных тахикардий методом АТС составила от 80 до
причем в большинстве случаев (до 80%) отмечалось преимущество автодекрементной стимуля-
м по сравнению с залповой. Неэффективность АТС, потребовавшая кардиоверсии, регистрирова-
851
Болезни сердца
Рис. 13.46. Запись электрограммы из ИКД-холтера: купирование пароксизма ЖТ пачкой автодекрементной стимул> --
лась в 3—5% случаев и акселерация тахикардии отмечена в 1—2% эпизодов ЖТ [56, 57, 58]. М
большинства авторов сходятся в том, что эффективность и безопасность АТС ограничивается «ов»-
морфными гемодинамически стабильными ЖТ, а основанием для использования данного метод.: вл
чении ЖТ должны являться результаты ЭФИ-теста у каждого конкретного пациента.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
в лечении аритмий и профилактике внезапной
сердечной смерти
Результаты клинических исследований
Появление в клинике ИКД стало менять представление о профилактике внезапной с<
ной смерти и подходах к лечению ЖТ. Первые результаты, опубликованные М. Mirowski с <
в 1983 г., оказались достаточно обнадеживающими [1|. Анализ данных, полученных после п -
52 имплантаций, показал снижение смертности, против ожидаемой на 52%. В исследовании
kle R.A. и соавт. (1989) [2] проводилось сравнение эффективности лекарственной терапии и ЛКА
По результатам исследования частота случаев ВСС снизилась на 2% после 1 года наблюдени
8% после 4 лет в группе пациентов с ИКД по сравнению с получавшими амиодарон или сотало
щая смертность в первой группе составила 8% после одного года и 20% через 4 года после имп.
ции кардиовертера-дефибриллятора.
S.L. Pinsky исоавт. (1991) наблюдали 77 пациентов, которым была показана имплантация - •_
но 15 (19%) больных отказалось от операции, и в дальнейшем они продолжали получать лекар - •
ную терапию [3]. Вся группа была сопоставима по возрасту, заболеванию, ФВЛЖ и клинич- • »
проявлениям аритмий. Смертность в группах пациентов с ИКД и без таковых составила 4 и L •
рез 12 месяцев наблюдения. После 18 месяцев эти цифры увеличились до 5 и 15% соответст яи
Учитывая небольшую разницу для этого количества пациентов, авторы не нашли статистичес
стоверных различий, но, рассматривая это наблюдение вместе с другими, отметили появив! -
закономерность.
852
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Е. Veltri и соавт. (1992) [4] приводят обобщенные данные наблюдений за больными с жизне-
ж 1ющими ЖТ, которым были выполнены операции по имплантации ИКД. Исследования про-
ы- лись в двух госпиталях Балтимора в течение пяти лет на большом количестве больных. В на-
темой группе было 403 пациента, средний возраст — 59 лет, в 73% случаев причиной пароксиз-
ЖТ была ИБС, в 27% ЖТ имели некоронарогенный генез. ФВЛЖ составляла в среднем 35%.
. лк видно из таблицы 13.8, приводимой авторами, низкий процент внезапной сердечной смерти
показателей общей летальности говорит о высокой эффективности имплантируемых устройств
филактике внезапной смерти у данной группы больных, когда значения сердечной и общей
гости в сроки от 3 до 5 лет близки к таковым при использовании лекарственной терапии.
об тца 13.8. Смертность в группе больных с жизнеугрожающими ЖТ, которым
имплантировали ИКД (Veltri Е. et aL, 1992)
Годы чая смерть (%) и 1 4,1 " 2 5,5 3 4 9,8 ~ 5 10,6’ —
. чая смерть (%) 7,4 17,2 24,0 30,5 32,2
г.-. :мертность (%) 10,2 21,2 30,1 36,5 42,7
собый интерес представляют данные исследований, сравнивающие выживаемость больных
с р ичной ФВЛЖ. В таблице 13.9 представлены результаты изучения 8-летней выживаемости
W* >упп пациентов с ЖТ, разделенных в зависимости от ФВЛЖ, где наглядно показан высокий
рс . нт отсутствия внезапной смерти во всех группах, и большая разница в общей выживаемости у
их с ИКД и у больных при естественном течении заболевания [5].
ос .1(013.9. Выживаемость больных (%) в сроки от 2 до 8 лет в зависимости
от вида терапии (Aktar М„ 1992)
ОВЛЖ Выживаемость (%), по годам
От ВСС, среди пациентов с ИКД Общая, среди пациентов с ИКД Общая, среди пациентов без ИКД
2 5 8 2 5 8 2 5 8
- Ю%> 98 94 79 78 65 58 27 10 <1
98 95 95 82 69 61 33 21 И
чолее 99 99 99 89 84 78 42 27 15
В результате исследований, приведенных S. Nath (1993) [6], у двух групп больных с ИКД и по-
бэндокардиальной резекции не было отмечено достоверной разницы в исходах заболевания
чие двух лет наблюдения.
Поданным D. Newman (1992) [7], результаты лечения 60 пациентов с ИКД и 120 больных, полу-
их медикаментозную терапию, были следующими: через 1 и 3 года выживаемость составила
65% у больных с ИКД и 72 и 49% у больных, получавших лекарственную терапию, а через 40 ме-
евв разница в общей смертности между группами значительно уменьшилась. Обе группы были
пчны по возрасту, ФВЛЖ, тяжести основного заболевания и аритмии.
Р проспективное исследование, проведенное А.С. Powell и соавт. (1993), показало, чтоотдален-
чживаемость была выше у пациентов с ИКД как со сниженной, так и с нормальной ФВЛЖ
853
Болезни сердца
(рис. 13.47). Из 331 больных, выживших после эпизодов внезапной аритмической смерти, 150 паци-
ентам имплантировали ИКД, а лекарственную антиаритмическую терапию получал 181 пат
Больные во второй группе имели ниже риск внезапной смерти на основе оценки величины дав. г-
заклинивания в легочных капиллярах и более высокий средний показатель — ФВЛЖ, чем в гр>
пациентов с ИКД. Результаты анализа показали, что в группе больных с медикаментозной терн
летальность оказалась выше и составила через 1 год наблюдения 11,1% и через 5 лет — 28%, в т<> вре-
мя как в группе пациентов с ИКД — 4,7 и 17% соответственно.
Рис. 13.47. Актуарные кривые выживаемости в группах пациентов с различной ФВЛЖ, получающих ангиари'л»-
ческую терапию и с ИКД, по А.С. Powell [9]
D. Bocker и соавт. (8) приводят данные, сравнивающие эффективность ИКД и <1-1сотало . иг-
да двухлетняя смертность в первой группе составила 15%, а во второй — 25% при снижении чест-
ности среди больных с ИКД на 40%.
Проспективное рандомизированное исследование CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg >
вили 346 пациентов после зарегистрированных эпизодов ВСС. На начальном этапе, по ист t
11 месяцев, обнаружились слишком большие различия по случаям внезапной смерти между п . ве-
гами с ИКД (0%) и получавшими пропафенон (17%, р - 0,0009), после чего использование i гле»-
него было прекращено. В дальнейшем изучались группы, получающие амиодарон и метопро.
двухлетняя общая смертность составила 19,6% против 12,1% у бальных с ИКД при внезапн
2% (р - 0,001) соответственно [10,11J.
В исследование CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) было включено 659 лац. нто»
У 314 человек регистрировалась внезапная смерть, у 87 были эпизоды ЖТ. сопровождавшие о»
копе, 167 пациентов имели ФВЛЖ менее 35%. Все они были рандомизированы на две равнь груп-
пы: первая группа получала амиодарон — 331 пациент, второй группе были имплантированы И КД —
328 пациентов. При наблюдении в течение 3 лет показатели смертности составили 30 и 25% соответ-
ственно, имея при этом близкую к статистической достоверность в различиях (р - 0,07) [12J
В исследование AVID (Amiodarone Versus Implantable Defibrillator Study) вошло 1016 человек
имевших внезапную смерть, связанную с ЖТ/ФЖ, и симптоматические ЖТ при ФВЛЖ менее
В контрольной группе кроме амиодарона у 10% больных использовался соталол. Период наб.
ния составил 3 года. При оценке результатов смертность в группе лекарственной терапии со
35,9%, в то время как у пациентов с ИКД - 24,6% (р < 0,001), при преимуществе в снижении тал-
ности у последних на 31% [13,14J.
854
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Целью исследования CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) [ 15,16] стало оце-
* необходимость профилактической имплантации ИКД пациентам с ИБС после выполнения
аций прямой реваскуляризации миокарда. В исследование были включены 900 пациентов, стра-
лвошнх ИБС со сниженной ФВЛЖ (в среднем 27 ± 6%), неустойчивыми ЖТ и наличием поздних
шалов на ЭКГ-BP. После рандомизации пациентов на две группы первым выполнялось шун-
- • вание коронарных артерий н имплантировались ИКД с эпикардиальными электродами. Для па-
ментов второй группы ограничились только реваскуляризацией миокарда. Операционная леталь-
м ь вставила в группе больных с ИКД 5,4%, а среди пациентов без ИКД — 4,4% (р > 0,1). Паци-
«гтам < >беих групп была назначена профилактическая антиаритмическая терапия препаратами III
касса и бета-адреноблокаторами. На четвертый год исследования смертность пациентов в группе
с ИКД составила 27% и среди больных без имплантации ИКД — 24%. Исследование продемонстри-
рпвалс нецелесообразность профилактического применения ИКД после выполнения прямой рева-
яризации миокарда у данной категории пациентов; кроме того, адекватное восстановление ко-
। ар кого кровотока явилось фактором, влияющим на устранение аномальных показателей ЭКГ-ВР
- жающих риск внезапной аритмической смерти.
Wever E.F. и соавт. (1995) приводят результаты исследования по сравнению эффективности
ККД и препаратов I класса, подобранных с применением ЭФИ-теста, в группе пациентов, перенес-
вех ИМ [17]. Авторы сделали вывод, что смертность пациентов, получающих антиаритмические
- араты, составила 35% и 13% — в группе пациентов с ИКД, при проценте снижения — 61.
Рандомизированное мультицентровое исследование MADIT (Multicenter Automatic
Dfefibn I lator Implantation Trial) (рис. IV.2) [15, 18] включило 196 пациентов, перенесших инфаркт
с ФВЛЖ не более 35%, имеющих спонтанные неустойчивые пароксизмы ЖТ и индуцируемые
йчивые ЖТ, не купируемые прокаинамидом. Данное исследование можно с полным основани-
। сети к исследованиям по первичной профилактике ВСС. В группе лекарственной тера-
74 в пациентов получали амиодарон. Два года наблюдений зарегистрировали смертность среди
жжх больных 38,6% и 15,8% — у пациентов с ИКД, а к 4-му году этот показатель составил 49 и 29%
тветственно. Смертность в группе пациентов с ИКД снизилась на 54%. Основным выводом ис-
сж . ования было понимание непригодности применения амиодарона у пациентов с устойчивыми
•остром тесте к прокаинамиду ЖТ. Показатели выживаемости в основных рандомизированных ис-
каниях представлены на рис. 13.48.
Однако некоторые авторы были не согласны с результатами вышеупомянутых исследований.
! la listrom и соавт. (2000) считают изначально неправильным дизайн исследований, когда ИКД
13.48. Показатели смертности пациентов в основных рандомизированных исследованиях при использовании
'гарственной антиаритмической терапии (ДАТ) и ИКД
855
Болезни сердца
противопоставили лекарственным препаратам, в то время как в группах пациентов с ИКД многие
больные принимали антиаритмики [19]. Причем в некоторых исследованиях (CASH) использова
лись препараты 1с класса, скомпрометировавшие себя ранее в профилактике ВСС (CAST). По мне-
нию авторов, единственным правильно организованным исследованием является толы»
CABG-Patch Trial с корректной контрольной группой.
По данным AJ. Moss и соавт. (1996) [20] и P.L. Friedman и соавт. (1996) [21], при проведен •
исследования MADIT только 45% всех пациентов с медикаментозными назначениями принимая
амиодарон во время последнего визита к врачу в период наблюдения. Существует еще целый ряд бе-
лее или менее значительных замечаний, однако подавляющее большинство известных кардис >. ' -
и аритмологов признают результаты исследований и считают их корректными. Даже если предст»-
вить себе, что в группах пациентов с ИКД все исследуемые принимали антиаритмические препара-
ты, то существенное преимущество в выживаемости среди этих пациентов все равно доказывав
необходимость клинического применения ИКД у данной категории больных.
Таким образом, ИКД доказали свою необходимость для профилактики внезапной смерти
нашли свое место среди других методов лечения жизнеугрожающих ЖТ. Использование этих
приборов у пациентов с нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ позволило в зна*-
тельной степени положительно влиять как на общую, так и на отдаленную выживаемость. Хоро-
ший прогноз для этих пациентов на длительное время будет связан с предупреждением ВСС.
Для оценки эффективности ИКД в первичной профилактике ВСС у пациентов со снижен •
ФВЛЖ были проведены исследования MADIT II и SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart F a
lure Trial). В исследование MADIT II вошли 1232 пациента в возрасте старше 20 лет, перенесши
и более инфарктов, с ФВЛЖ 30% и менее, при наличии желудочковой экстрасистолии (10 и боже
в час). Пациенты рандомизированы на две группы: с ИКД и без него, в соотношении 3:2. В исследо-
вание SCD-HeFT были включены пациенты, находящиеся во П—Ш ФК по NYHA, с ФВЛЖ 35%
менее Все пациенты получают традиционную лекарственную терапию сердечной недостаточное™.
Все больные были разделены на три группы: I группа получала кордарон, II - имплантация ИКЛ
III - плацебо. Результаты этих исследований [22] показывают существенную эффективность HKI
Рис. 13.49. Хирургические доступы для
имплантаций эпикардиальных систем электродов
в первичной профилактике ВСС у больны'
сниженной ФВЛЖ, находящихся во II и III Ф*
по NYHA. Исследование SCD-HeFT продем
стрировало преимущество имплантации ИКД ж
сравнению с применением амиодарона в обшей
выживаемости больных с СН (рис. 13.49).
До настоящего времени остается вопрос
ким должен быть подход к больным с выраж - -
ным ухудшением функции ЛЖ и риском ВСС
Естественно, такие пациенты в первую очер< :дь бу-
дут нуждаться в подборе адекватной терапии ( ipa
невозможности хирургического лечения) для кор-
рекции кардиальной патологии и улучшения на-
сосной функции сердца, но решение вопрос
средстве непосредственной профилактики внезап-
ной смерти остается в значительной степе ни ин-
дивидуальным и требует дальнейшего изучения
Показания и противопоказания к имплантации ИКД
Американский кардиологичееккий колледж (American College of Cardiology — ACC) и Аме-
риканская ассоциация сердца (American Heart Association - AHA) в начале 1980-х гг. создали коми-
тет по разработке показаний для имплантации ЭКС. В 1984 г. комитет под председател ь< т -
856
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
R. Frye [23] опубликовал показания по применению ЭКС, которые длительный период времени яв-
лялись стандартом по оценке обоснованности имплантаций пейсмекеров в США Второй комитет,
под председательством L. Dreifus [24], опубликовал обновленные показания в 1991 г., где впервые
появляются показания для применения ИКД.
Система классификации показаний предусматривала наличие трех классов, отвечающих сле-
дующим условиям.
I. Условия, при которых для имплантации пейсмекеров или антитахикардитических устройств
существует общее согласие специалистов.
II. Условия, при которых имплантируемые устройства используются часто, однако мнения спе-
циалистов в отношении их необходимости расходятся.
Ill. Условия, когда по общему согласию имплантируемые антиаритмические устройства не нужны.
К середине 1990-х гг. был накоплен огромный опыт по клиническому применению ИКД, потре-
бовавший качественно нового подхода к использованию метода. Понимание того, что применение
традиционной лекарственной терапии под контролем ЭФИ-тестов, мониторного наблюдения либо
эмпирически будет иметь различную эффективность; развитие абляционных технологий в лечении
ЖТ; наконец, результаты крупных рандомизированных исследований (AVID, MADIT, CABG-Patch)
явились основными факторами, повлиявшими на формулирование показаний к имплантациям
ИКД. В 1998 г. Комитет АСС/АНА по имплантациям пейсмекеров, под председательством
G. Gregoratos [25], опубликовал «Показания по имплантациям электрокардиостимуляторов и анти-
аритмических устройств».
Показания для клинического применения ИКД.
Класс I (абсолютные показания).
1. Остановка кровообращения (cardiac arrest), обусловленная ФЖ или ЖТ, возникновение ко-
торых не было связано с преходящей и обратимой причиной.
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ.
3. Синкопальные состояния неясного генеза, когда при проведении ЭФИ возникает гемодина-
мически значимая ЖТ или ФЖ, а лекарственная терапия может быть неэффективной, непе-
реносимой или непредпочтительной.
4. Неустойчивая ЖТ у постинфарктных больных с дисфункцией ЛЖ, когда на ЭФИ индуциру-
ется ФЖ или устойчивая ЖТ, не купируемая антиаритмическими препаратами I класса (но-
вокаинамид).
Класс II (относительные показания).
1. Остановка кровообращения, возможно обусловленная ФЖ, когда проведению ЭФИ препят-
ствуют какие-либо медицинские обстоятельства.
2. Выраженная клиническая симптоматика, характерная для устойчивой ЖТ, у пациентов, ожи-
дающих трансплантации сердца.
3. Семейная или наследственная предрасположенность к жизнеугрожающим желудочковым та-
хиаритмиям, такие как синдром удлиненного интервала QT, ГКМП.
4. Неустойчивая ЖТ у постинфарктных больных с дисфункцией ЛЖ, когда при ЭФИ индуци-
руется устойчивая ЖТ или ФЖ.
5 Повторные синкопе неопределенной этиологии, когда имеется дисфункция ЛЖ и при проведе-
нии ЭФИ индуцируются желудочковые аритмии, но другие причины синкопе не исключены.
Класс III (противопоказания).
1 .Синкопальные состояния неясного генеза у пациентов без индуцируемых желудочковых
аритмий.
2 .Непрекращающиеся (непрерывно-рецидивирующие) ЖТ или ФЖ.
3 .Желудочковые тахиаритмии, поддающиеся хирургической или катеторной абляции, а также
возникшие вследствие устранимых аритмий, например аритмии, обусловленные синдромом
WPW, ЖТ из выводного тракта ПЖ, идиопатические левожелудочковые или фасцикуляр-
ные ЖТ.
857
Болезни сердца
4 .Желудочковые тахиаритмии, обусловленные преходящей или обратимой причиной (ОИМ
электролитный дисбаланс, прием лекарственных препаратов, травма).
5 . Значительные психические нарушения, когда состояние пациента может ухудшиться велев-
ствие имплантации ИКД или которые могут препятствовать систематическому диспансер
му наблюдению.
6 . Состояние пациента, когда предполагаемый срок жизни не превышает 6 месяцев.
7 .Состояние после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и левожелуюав
вой дисфункцией при наличии поздних потенциалов желудочков и при отсутствии споит
ных или индуцируемых приступов ЖТ.
8 . Наличие застойной сердечной недостаточности у пациентов IV ФК по NYHA, не являй •:
ся кандидатами на трансплантацию сердца.
Показания разработаны с учетом необходимости применения альтернативных методов ле г
и соотношения их стоимости и эффективности и могут быть отправным пунктом в решении вопро-
са о необходимости имплантации ИКД и в создании перечня показаний, приемлемого для Р(
Решая вопрос о методе профилактики внезапной смерти при дисфункции левого желе ош
необходимо прежде всего сопоставить степень риска ВСС и вероятность смерти от других причт.
Если первая превалирует, то пациенту показана имплантация ИКД. В случае, когда можно прешт
дожить, что, даже если предупредить внезапную смерть, пациент все же может погибнуть, уш
прибегнуть к эмпирической терапии амиодароном. Наиболее подходящие кандидаты для этоп>
циенты IV ФК по NYHA [26, 27]. Авторы рекомендуют оценивать риск смерти от сердечно» нет
статочности, ориентируясь не столько на ФВЛЖ, сколько на ФК по NYHA. Последний, по их
нию, является более точным индикатором прогноза.
Таким образом, чем тяжелее основное заболевание сердца и чем выше риск смерти не от арт-
мии, тем ниже вероятность того, что ИКД будет полезен пациенту. Возможность проведен»
ЭФИ во многом может облегчить принятие решения о выборе метода лечения, который до.тжив
быть результатом тщательного наблюдения за пациентом и логического, ступенчатого подхода
Изучение демографических особенностей показаний, заболеваний и осложнений, явивш
основной причиной для имплантации ИКД, демонстрирует некоторые различия, характерна х
отдельных стран (28J. В США подавляющее количество имплантаций (более 60%) было обу< -
но эпизодами ВСС, которые имели пациенты в анамнезе. В меньшей степени представлены пацит-
ты, страдающие только ЖТ.
Средние данные по Европе (с 1993 по 1998 г.) показывают преимущественную позицию ЖТ «ж
основного показания к имплантациям ИКД, что составило 45,8% (табл. 13.10).
Эпизоды ВСС без документированных спонтанных приступов ЖТ явились причинам
применения ИКД в 34,3% случаев, а наличие спонтанных ЖТ, вызвавших клиническую смер
ло поводом к имплантации приборов у 16,3% пациентов. В 3,6% случаев мотивами для испо,-
ния ИКД явились синкопальные состояния неопределенного генеза и ожидание трансплантат
сердца.
Кто же на сегодняшний день представляет основную группу пациентов с ИКД? Ест<
но, что подавляющее большинство — это мужчины (70—91%), при среднем возрасте всех
ентов от 49 до 62 лет и наиболее часто встречающемся заболевании ИБС (51—75%). Втор
зологической причиной явились кардиомиопатии, зарегистрированные в 13% (Дания)
(Италия) случаев.
Анализ динамики этих показателей с 1993 по 1998 г. показывает некоторое «старение» г
тов-кандидатов на ИКД (57 ± 14 против 61 ± 12 лет, р < 0,001), увеличение частоты встреча
ИБС (61% против 70%, р - 0,06) и уменьшение доли кардиомиопатий (31% против 26% р - 0.С 5
ди причин имплантаций приборов. Кроме того, отмечается тенденция к снижению количег «
плантаций, обусловленных только ВСС (39% против 21%, р - 0,001), и увеличение импла
в связи с наличием ЖТ (56% против 74%, р - 0,01). Этими результатами представлена еврог
статистика клинического опыта применения ИКД до 1999 г. [28, 29J.
858
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
~зблица 13.10. Клинические данные больных с ИКД в разных странах мира
(Copie X. et aL, 2000)
Страна Австрия Возраст (годы) 59113 Пол (% муж./жен.) 80/20 ИБС (%) 61 КИП (%) 32 ФВЛЖ (%) 35116 ФК no NYHA 1,910,6
Бельгия 62±13 84/16 65 31 40115 2,010,7
ia-ия 6О±12 81/19 70 13 39116 2,010,7
•эанция 59115 91/9 59 23 42115 1,810,7
есмания 60112 82/18 67 25 40117 2,110,7
••алия 61112 89/11 65 47 35114 2,210,6
Херланды 55113 83/17 72 20 34113 1,910,5
•чг-овегия 57112 88/12 75 14 45116 1,910,4
•сяания 59115 71/29 59 22 44117 1,510,6
Фвеция 54113 79/21 52 21 37116 1,810,5
56115 82/18 66 28 40116 1,710,6
ритания 49118 70/30 51 35 43117 1,610,7
3 среднем 59113 82/18 66 27 39116 2,010,7
В 2002 г. было опубликовано дополнение к Показаниям ACC/AHA/NASPE по имплантации во-
.жтелей ритма сердца и антиаритмических устройств (табл. 13.11). Новые или исправленные реко-
; ,ии отображены жирным шрифтом во второй колонке. Ссылки, поддерживающие неизменен-
ае рекомендации 1998 г., новые или пересмотренные рекомендации даны в скобках в конце каждой
ндации.
Н< вые рекомендации появились в связи с опубликованием результатов ряда рандомизирован-
следований, новых представлений комитета экспертов по уточнению показаний к импланта-
ЛСД, в том числе для проведения бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недо-
постыо.
ой -.,цв 13.11. Рекомендации ACC/AHA/NASPE 2002 г. по ИКД-терапии
Рекомендации 1998 г.
эновка сердца вследствие
яции желудочков или
ася)0оч совой тахикардии, причина
рой не является преходящей или
мой (уровень доказанности: А)
Ноаме (2002) или пересмотренные Комментарии
рекомендации
Класс 1 Класс I
Без изменений
859
Болезни сердца
Таблица 13.11. Продолжение
Рекомендации 1998 г.
Новые (2002) или пересмотренные
рекомендации
Комментарии
2. Спонтанная устойчивая желу-
дочковая тахикардия (уровень
доказанности: В)
2. Спонтанная устойчивая
желудочковая тахикардия
в сочетании со структурной
патологией сердца (уровень
доказанности: В)
Эта рекомендация для применения
ИКД была изменена — добавлено
требование структурной патологии
сердца. Причиной изменения
послужило то, что ИКД-терапия
наиболее эффективна у нацией: -
с нарушением функции ЛЖ. С др. •
стороны, желудочковая тахикарг.
возникающая в структурно норн
ном сердце, обычно может быть
купирована фармакологически иг*
при помощи катетерной абляции
3. Синкопе с неустановленным
источником, с клинически
соответствующей, гемодинамически
значимой устойчивой желудочковой
тахикардией или фибрилляцией
желудочков, вызываемой
в электрофизиологическом
исследовании, если медикаментозная
терапия неэффективна, непереносима
или предпочтительнее обойтись без
нее (уровень доказанности: В)
4. Неустойчивая желудочковая
тахикардия в сочетании с ишемической
болезнью сердца, предшествующим
инфарктом миокарда, дисфункцией
левого желудочка и вызываемой
фибрилляцией желудочков или
устойчивой желудочковой тахикардией
при электрофизиологическом
исследовании, при невозможности
подавления ее антиаритмическим
препаратом класса I (уровень
доказанности: В)
Без изменений
4. Неустойчивая желудочковая
тахикардия в сочетании с
ишемической болезнью сердца,
предшествующим инфарктом
миокарда, дисфункцией левого
желудочка и вызываемой
фибрилляцией желудочков или
устойчивой желудочковой
тахикардией на электрофизио-
логическом исследовании, при
невозможности подавления ее
антиаритмическим препаратом
класса I (уровень доказанности: А)
5. Спонтанная устойчивая
желудочковая тахикардия у пациен-
тов, которые не имеют структурной
патологии сердца, которая не
поддается другим видам лечения
(уровень доказанности: С)
Без значимых изменений. Урог —
доказанности повышен с «В» р
в результате появления новых
ликаций
Новая рекомендация для примени
ИКД у пациентов с устойчивой
желудочковой тахикардией и стрз • -
нормальным сердцем в случаях, к :
альтернативные методы лечения и-
эффекта (см. п. 2 выше)
Класс Па
Класс Па
Пациенты с фракцией выброса ЛЖ
менее 30% как минимум по
прошествии 1 месяца после ин-
фаркта миокарда и трех месяцев
после операции аортокоронарного
шунтирования (уровень
доказанности: В)
Клосс Па
Новая рекомендация для приме» -
ИКД профилактически у опре
деленной группы пациентов.
Эта рекомендация появилась
в результате рандомизирована,
исследования, в котором пока
снижение абсолютного риска смег-и
на 5,6% относительного риска -
на 31% в группе пациентов с ИКД
860
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
~:блица 13.11. Продолжение
Рекомендации 1998 г. Новые (2002) или пересмотренные рекомендации Комментарии
Оосс ПЬ Класс ПЬ Класс ПЬ
становка сердца, считающаяся --ьтатомфибрилляции •*-гудочков, когда :'физиологическое «едование противопоказано * зязи с сопутствующей патологией jooeeHb доказанности: С) Без изменений
L Ъжелые симптомы, связанные г устойчивой желудочковой •аритнией, на период ожидания ... пантации сердца (уровень . «азанности: С) 2. Тяжелая симптоматика (например, синкопе), связанные с устойчивой желудочковой тахиаритмией, на период ожидания трансплантации сердца (уровень доказанности: С) Без значимых изменений. Синкопе добавлено как пример «тяжелых симптомов».
• змеиные или наследственные ^стояния с высоким риском : кающих жизни желудочковых • а: итмий, таких как синдром -емкого интервала QT или -. аофическая кардиомиопатия :вень доказанности: В) Без изменений
- е устойчивая желудочковая тахикар- вм в с тчетании с ишемической болез- •с сердца, предшествующим инфарк- - дне функцией левого желудочка и ъ >;эемой при электрофизиологичес- * едовании желудочковой - • ирдией или фибрилляцией » ков (уровень доказанности: В) Без изменений
в оряющиеся синкопе неустановлен- гиологии при наличии дисфункции - -с:ч- в и вызываемых при физиологическом исследовании ее .ковых аритмиях, после исклю- всех остальных возможных причин j-aooe (уровень доказанности: С) Без изменений
б. Синкопе необъясненной агиологии или семейный анамнез с эпизодами необъясненной внезапной сердечной смерти в сочетании с типичной или атипичной блокадой правой ножки и подъемом сегмента ST (синдром Brugada) (уровень доказанности: С) Новая рекомендация по применению ИКД у пациентов с синдромом Brugada и синкопе или семейным анамнезом ВСС. Ряд наблюдений говорит о том, что ИКД-терапия у пациентов с этим синдромом эффективна для предупреждения внезапной смерти
861
Болезни сердца
Таблица 13.11. Продолжение
Рекомендации 1998 г. Класс ПЬ Новые (2002) или пересмотренные рекомендации Класс ПЬ Комментарии Класс ПЬ
7. Синкопе у пациентов с распространенной структурной патологией сердца, у которых инвазивные и неинвазивные исследования не дали результата в установлении причины (уровень доказанности: С) Новая рекомендация, основанная на клиническом опыте и заключе* экспертов. У пациентов с распространенной структурной патологией сердца и синкопе неустановленной этиологии, kocl=- несмотря на тщательное обследование, причинами син- вероятнее всего, являются ари - • Поэтому эта группа пациентов -; • получить позитивный эффект от имплантации ИКД
Класс Ш Класс Ш Класс Ш
1. Синкопе неустановленной причины у пациентов без индуцируемых желудочковых тахиаритмий (уровень доказанности: С) 2. Некупируемые желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков (уровень доказанности: С) 1. Синкопе неустановленной этиологии у пациентов без индуциремых желудочковых тахиаритмий и без структурной патологии сердца (уровень доказанности: С) Эта рекомендация модифици: - - для того, чтобы исключить па_ • подпадающих под п. 7 Классе й (см. выше). Без изменений
3. Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, являющиеся результатом аритмий, поддающихся хирургической абллции или катетерной; например, предсердные аритмии, связанные с синдромом Вольфа—Паркинсона- Уайта, желудочковая тахикардия из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная желудочковая тахикардия (уровень доказанности: С) Без изменений
4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящих или обра- тимых расстройств (например, острый инфаркт миокарда, нарушение электролитного баланса, медика- ментозные побочные эффекты, травма) (уровень доказанности: С) 4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящих или об- ратимых расстройств (например, острый инфаркт миокарда, на- рушение электролитного баланса, медикаментозные побочные эффекты, травма), когда коррекция расстройства возможна и, вероятно, значительно снизит риск повторного возникновения аритмии (уровень доказанности: В) Изменено для включения си* когда у многих пациентов со турной патологией сердца в: - остановка сердца на фоне г литных нарушений. В этом с остается риск повторного во вения аритмии и зти пациеи получить положительный кт кий эффект от ИКД-терапии
862
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
~:блица 13.11. Окончание
Рекомендации 1998 года Новые (2002) или пересмотренные Комментарии
рекомендации
КжсШ Класс Ш Класс Ш
Выраженные психические Без изменений
-- -«ния, которые могут быть
пены имплантацией прибора или
-. ювать систематическому
одению (уровень доказанности: С)
€ 'ерминальные заболевания Без изменений
. эом жизни менее шести
«оцев (уровень доказанности: С)
"агенты с ишемической болезнью Без изменений
- дисфункцией левого
• <а и расширением комплекса
отсутствии спонтанных или
е иых устойчивых или
ивых желудочковых тахи-
ноторые подвергаются опе-
ронарного шунтирования
t доказанности: В)
Без изменений
- <ласс IV — лекарственно-
«вая хроническая сердечная
- =• очностьу пациентов, которые
Смогут быть кандидатами на
<У сердца (уровень до-
лги: С)
Экономические аспекты имплантации ИКД
Одним из факторов, препятствующих широкому применению ИКД в России, является сто-
» иборов. Для понимания экономического аспекта данной проблемы необходимо ясно пред-
— ебе стратегию в подходах к лечению жизнеугрожающих аритмий и профилактике ВСС, вы-
ж ю в большинстве экономически развитых стран. На первом месте стоят методы хирургиче-
ггервенпионного устранения аритмий и факторов риска внезапной смерти, которые могут
-э- радикальный эффект. Но для пациентов, которым эти методы не показаны, существует вы-
* - ' лекарственной терапией, имплантацией ИКД или комбинированной терапией.
- тавления об использовании антиаритмических препаратов в лечении ЖТ, а главное,
- * лктике ВСС во многом изменились под влиянием результатов исследований CAST 1-П,
и CASCADE. На основании этих данных назначение антиаритмических препаратов (кроме
^^фвва) возможно только под контролем их эффективности методом ЭФИ. Кроме того, ряд ав-
В ’ .' 30, 31] говорят о значительном преимуществе по информативности ЭФИ-тестирования
MB in с холтеровским мониторированием при оценке аритмогенности антиаритмических пре-
Ев. Следовательно, оценка действия препаратов методом холтеровского мониторирования у
м с высоким риском ВСС недопустима, а эмпирическая терапия ограничивается только
тем кордарона ввиду его невысокой аритмогенности и сложности ЭФИ-оценки. Однако и
863
Болезни сердца
для использования кордарона существуют ограничения. В исследовании MADIT [25] идентиф
рована подгруппа больных, у которых можно предсказать плохой результат лечения данным пр
ратом — это пациенты с индуцируемой ЖТ и не купируемой новокаинамидом.
Таким образом, для медикаментозного лечения жизнеугрожающих аритмий и профилактио
ВСС возможно использовать лекарственную профилактическую терапию с подтверждением
эффективности в серии ЭФИ-тестов либо применить кордарон с учетом ограничений и побочны
эффектов. В связи с этим обстоятельством большинство авторов (табл. 13.11), изучающих стон; •
различных видов терапии, пришли к выводу, что первичная имплантация ИКД будет дешевле, н<
ли применение антиаритмических препаратов, у данной категории пациентов. Только эмпирич>
назначение кордарона является менее дорогостоящим методом профилактики ЖТ и ВСС.
В таблице 13.12 мы приводим среднюю стоимость лечения, рассчитанную на год сохраненной - ►
ни одного пациента при использовании различных методов лечения. Как видно из таблицы, где
мость антиаритмической терапии приведена с учетом стоимости ЭФИ-тестирования, а ИКД — 6
ковой, на сегодняшний день применение ИКД является не самым дорогостоящим методом лечения
Таблица 13.12. Сравнительная оценка стоимости лечения с использованием различных
методов лечения
Вид лечения Стоимость на 1 пациента ($ в год) Авторы
Баллонная ангиопластика коронарных артерий 10 200 Wever E.F.D. et al., 1996 [36]
Аортокоронарное шунтирование 18 200 Wever E.F.D. etal., 1996 [36]
Гемодиализ 20 000—40 000 Goldman L. et al., 1992 [37]
Терапия артериальной гипертензии 22 200 Wever E.F.D. et al., 1996 [36]
Антигиперхолестеринемическая терапия 22 900 Goldman L. et al., 1991 [38]
Тромболизис при ОИМ 27 700 Krumholz H.M., 1992[39]
Антиаритмическая терапия при ЖТ > 30 000 Whitman G.R., Daunch S.M., 1997>:
Трансплантация сердца 44 300 Wever E.F.D. et al., 1996 [36]
ИКД с трансвенозными электродами 27 000 Owens D.K., 1997 [33]
25 700 Wever E.F.D. et al., 1996 [36]
14 200 Kupersmith J. et al., 1995 [41]
17 000 Saksena S. et al., 1996 [34]
По данным исследования MADIT [32], при использовании ИКД было затрачено в q
27 тыс. долл, на пациента в год. Вместе с тем имеется тенденция к снижению стоимости мето;
занная с переходом от эпикардиальной методики к эндокардиальной и непосредственным ум<
нием цены самих приборов. В конце 1980-х — начале 1990-х гг. средняя сумма затрат на одн<
циента за год составляла $ 29 200, а к середине 1990-х — $ 17 000 [33,34].
Таким образом, рассматривая выработанные подходы к лечению неустранимых ЖТ и профи-
лактике ВСС, ИКД являются незаменимым и в то же время ие самым дорогостоящим метод < >м -
чения, когда речь идет о такой жизиеугрожающей патологии.
Рекомендуя тот или иной метод лечения для внедрения в клиническую практику, врач обяз<
тывать его стоимость и экономическую обоснованность, особенно при наличии альтернативных м<
864
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ндко нельзя не согласиться с высказыванием Н. Ector [35], прозвучавшим и докладе, посвященном
-? ! । ке рандомизированных исследований, о том, что решать проблему выживаемости на основе финан-
вых расчетов, когда это касается жизни конкретных пациентов, практикующий врач нс имеет права.
Методики имплантаций ИКД
Рис. 13.50. Положение электродов на эпикарди-
альной поверхности сердца
1 — электроды для детекции и стимуляции, 2 —
дефибрилляционные пластины.
Методики имплантаций эпикардиальных систем электродов на современном этапе практически
еж пользуются, либо используются в редких случаях при выполнении операций на открытом сердце.
На рис. 13.49 и 13.50 показаны хирургические доступы для имплантаций эпикардиальных систем
- родов и положение электродов на эпикардиальной поверхности сердца. Классическим хирургичс-
ао м доступом, используемым для имплантаций эпикардиальных систем электродов, является средин-
яш < тернотомия. Электроды распологаются непосред-
• <но на поверхности сердца. Лоцирующий и стиму-
ющий электроды фиксируются на свободной стен-
1Ж в бессосудистой зоне, а дефибриллирующие
тины - в нижнедиафрагмальной и переднебоко-
юзициях. Обычно используются пластины стан-
в 11ых размеров (14 см2), но у пациентов с выражен-
жлатацией сердца можно использовать пластины
пего размера. После выполнения интраоперацион-
aot тестирования и определения порога дефибрилля-
шастины подшиваются к поверхности сердца. За-
m (юрмируется ложе для ИКД, для чего на передней
иной стенке в левой эпигастральной области дела-
ек- горизонтальный разрез, отслаивается кожа с под-
- ной клетчаткой, создается «карман», размеры кото-
*а должны строго соответствовать размерам ИКД.
ке выводятся электроды, соединяются с ИКД, по-
его рана послойно ушивается. При необходимости
для кардиовертера можно сформировать непо-
• твенно под левой прямой мышцей живота, что це-
)бразно использовать у лиц со слабовыраженной
эжной клетчаткой либо для достижения наилуч-
косметического эффекта [42].
У пациентов, перенесших ранее хирургическое
ательство на сердце, предпочтительна переднебоковая левосторонняя торакотомия, так как ресгер-
иия связана с определенным интраоперационным риском. L Watkins предложен субксифоидаль
юступ, основным достоинством которого является его малая травматичность, однако ограниченный
ступ к сердцу затрудняет выбор позиции для наложения электродов на его поверхность, а также дела-
ожным проведение открытого массажа сердца во время операции. С целью уменьшения травматич-
• i операции были предложены доступ из левого подреберья и трансдиафрагмальный доступы
Об доступа обладают недостатками, которые имеются и при субксифоидальиом доступе [42,43].
Создание ИКД третьей генерации с эндокардиальными электродами, простота и малая травматич-
ь трансвенозной методики операции определили значительный интерес к последней. 11рактически
1мплантации современных ИКД выполняются с использованием эндокардиальных электродов,
рые размещаются в правых отделах сердца. Доступ для проведения электродов возможно осуще-
- гь при выделении v. cephalica либо выполнить пункцию v. subclavia (рис. 13.51). Электроды прово-
। и устанавливаются в необходимой позиции, под постоянным рентгеноскопическом контролем
При использовании единого электрода с двумя шоковыми спиралями последние располагают-
иравом желудочке и в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие так. чтобы дн-
865
Болезни сердца
Рис. 13.51. Методика проведения эндокардиального
электрода с двумя шоковыми спиралями посредством
пункции подключичной вены
стальным (pace/sense) полюс электрода
дился в проекции верхушки правого желуян
ка. В редких случаях высокий порог дефг •
ляции может обусловить необходима
плантации дополнительных электрода. Эли
трод типа arrow имплантируется посрг .
создания тоннеля в подкожной клетча к
реберья задней стенки грудной клетке , в rw
екции желудочков сердца. Если в кач с
полнительного электрода используем
кожная пластина, то последняя обычно
лагается в подкожной клетчатке по среяМ|
подмышечной линии, в проекции леве о лам
дочка (44, 45].
Создание субпекторального ложа для
производится непосредственно под
грудной мышцей, доступ к которой осу н
ется кожным разрезом в подключичной
Мышечные волокна раздвигаются «тупы>
собом до появления грудной стенки, гд< фсаяЛ
руется ложе.
Опыт клинического
применения искусственны?
кардиовертеров-
дефибрилляторов в НЦ СО
им. А.Н. Бакулева РАМН
Клиническая характеристика
больных
С 1990 по декабрь 2004 г. в отделении хирургического лечения нарушений ритма
(впоследствии хирургического лечения тахиаритмий) НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН был
полнено 190 операций по имплантации ИКД пациентам с жизнеугрожающими и сочетанным
шениями ритма сердца. Мы приводим результаты 125 первичных имплантаций и 65 операци
мене ИКД в связи с истощением батареи.
Под нашим наблюдением находилось 125 пациентов, страдающих жизнеугрожаюшимг -
дочковыми аритмиями, среди которых было 95 (76,0%) мужчин и 30 (24,0%) женщин в возр
14 до 72 лет, в среднем 48,7 ± 14,7 лет. Большинство группы составляли пациенты, наход
в трудоспособном возрасте (рис. 13.52).
Если распределение по полу среди наших пациентов соответствует средним данным по Е
и США, то средний возраст группы был «моложе» на 11 лет. Следует отметить, что на начали
пе применения ИКД в западных странах средний возраст пациентов был на 8—10 лет моложг
менного. Однако за истекшее десятилетие с увеличением числа имплантаций за рубежом от
ся устойчивая тенденция к «старению» контингента пациентов с ИКД [1,2,3].
866
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
— 13.52. Возрастные группы пациентов с ИКД
ювным показанием для имплантаций ИКД было наличие приступов жизнеугрожающих же-
. >вых аритмий, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики, что суще-
веян отличает наших пациентов от больных за рубежом, где в 30—60% случаев ИКД применяют-
со как средство профилактики ВСС [1, 2]. Распределение пациентов в зависимости от забо-
ваний, явившихся причиной столь грозного осложнения, и средних значений ФВЛЖ представле-
блице 13.13, из которой видно, что более половины всех пациентов страдали ИБС, причем
16(12,8%) случаях имелись аневризмы ЛЖ и значительное снижение ФВЛЖ. 4(3,2%) пациентам
и кением ФВЛЖ ранее были выполнены хирургические вмешательства - резекция аневризм
вас? ика ЛЖ, однако ЖТ не прекратились.
ильным пациентам ввиду исходной тяжести состояния в радикальном хирургическом лечении
казано. Также значительное снижение ФВЛЖ отмечалось в группе больных с дилатационной
> иопатией, в меньшей степени у пациентов с ИБС без аневризмы ЛЖ и у больных с аритмоген -
I ллазией правого желудочка. Среднее значение функционального класса по NYHA в группе со-
до 2,13 ± 1,2. Значительная часть больных 41 (32,8%) находилась в III—IV функциональном клас-
УНА(рмс. 1353).
| Та им образом, распределения наших пациентов по нозологии аритмий, ФВЛЖ и ФК по
BYHA не обнаруживают существенных отличий по данным показателям от зарубежных групп
► мы с ИКД (1,4].
В |,ущими клиническими проявлениями пароксизмов тахиаритмий были пресинкопальные
_ . 0%) и синкопальные 65 (52,0%) состояния, а у 38 (30,8%) пациентов выполнялись реанимацион-
.-оприятия в кардиологических клиниках в связи с внезапной аритмической смертью. Практиче-
ч бальным как минимум один раз выполнялась наружная кардиоверсия или дефибрилляция.
Iр< >должительность заболевания от первого приступа ЖТ до имплантации ИКД составила в сред-
- • до 46 (в среднем 24,2 ± 18,3) месяцев. Неэффективность антиаритмической терапии, полная
867
Болезни сердца
Таблица 13.13. Клиническая характеристика больных с ИКД, оперированных в НЦ ССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН
Диагноз Пациенты, п (%) ФВЛЖ (%)
ИБС 44 (35,2) 44,7
ИБС с п/и аневризмой левого желудочка 16 (12,8) 31,8
Аритмогенная дисплазия правого желудочка 22 (17,6) 56,9
Идиопатические желудочковые тахикардии 13 (10,4) 62,6
Гипертрофическая кардиомиопатия 3(3,6) 70,0
Дилатационная кардиомиопатия 4(3,2) 37,2
Синдром удлиненного интервала QT 7 (5,6) 64,0
Врожденные пороки сердца, состояние после коррекции 1(0,8) 55,5
Ревматические пороки сердца 2(1,6) 48,0
Постмиокардитический кардиосклероз 5 (4,0) 56,0
Всего 125 47,6 ± 15,4
или частичная (приступ возникали реже и/или с меньшей ЧСС), отмечена у 121 (96,8%) паи
при среднем количестве постоянно получаемых антиаритмических препаратов — 1,2 ± 0,4 на назм
та. У 19 (15,2%) больных отмечались рецидивы ЖТ после хирургических операций или радис
ных воздействий, направленных на радикальное устранение аритмии. Необходимо отметить, чт
тически все пациенты до поступления в отделение прошли лечение в кардиологических клини
осуществлялись многократные попытки подобрать эффективную антиаритмическую терапию
На рис. 13.54 представлено распределение пациентов в зависимости от типа ЖТ, данны
чены на основании анализа документально зарегистрированных приступов ЖТ и вы пол
ЭФИ. Длительность цикла ЖТ колебалась от 460 до 230 мс и составила в среднем 315 ± 29,7 мс Сж
ди пациентов с мономорфными ЖТ в 22 (17.6%) случаях регистрировались две и более морг} *
с разной ЧСС на тахикардии. В 34 (27,2%) наблюдениях у больных с ЖТ отмечались сону •
Рис. 13.53. Группы пациентов в зависимости от ФК по NYHA, с указа-
нием средней ФВЛЖ
щие наджелудочковые тахн
Так, у 24 (19,2%) больных ре Ш
ровались приступы ФП, у 3 -
имела место постоянная форм
у 7 (5,6%) отмечались паро- М|
трепетания предсердий. В з • -»
кардиостимуляции нуждал 1
(27,2%) пациента, причем в бо
стве случаев (21 (16,8%) эт -
больные с хронотропной недс -. -
ностью, обусловленной приез
тиаритмических препаратов *
(8,0%) пациентов регистру -
СССУ и у 7 (5,6%) - нарушен
водимости на уровне АВ-соед
Наличие сопутствующих тахт
диаритмий у пациентов с ПК .
бующих специальных функь
868
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
чения, отмечено в работах многих ав-
в [4-7], которые продемонстрировали
юдимость создания и развития двух-
• рных приборов.
Таким образом, наличие приступов
или ФЖ, сопровождающихся вы-
- иными расстройствами гемодинами-
несущих непосредственную угрозу
жизни больных, были показаниями
н мплантации ИКД. Пароксизмы арит-
:ыли документированы ранее или ин-
ровались при проведении ЭФИ, нес-
• в на многократно подбираемую профи-
- сческую антиаритмическую терапию.
Рисунок 13.54. Распределение всей группы пациентов в зави-
симости от типа ЖТ
Технические характеристики имплантируемых устройств (ИКД)
В течение длительного периода времени нами были имплантированы различные поколения
.. С 1990 по 1992 г. имплантировались ИКД, представляющие собой вторую генерацию, Guardian
4203 (Telectronics). Данные приборы были снабжены эпикардиальными электродами-пластинами,
,ые имплантировались эпикардиально, доступом через срединную стернотомию. Размеры ИКД —
80 х 20 мм, вес — 270 г, корпус титановый. ИКД были предназначены для имплантации в подкож-
иетчатку живота либо под прямую мышцу живота. Приборы обладали следующими функциями:
• не синхронизированный с R-волной разряд — дефибрилляция;
• синхронизированный с R-волной разряд — кардиоверсия;
• антибрадикардитическая стимуляция в режиме VVI;
• система памяти по типу счетчика аритмических событий;
• телеметрическое программирование и передача информации.
Энергия электрического разряда программировалась от минимального 3 Дж до максимального
к. В ИКД использовался монофазный программируемый разряд.
Прибор мог детектировать одну зону ЖТ и ФЖ. Для распознавания ЖТ использовались крите-
- частота, внезапное начало и стабильность ритма, которые изменялись при помощи программа-
ФЖ распознавалась по критерию «х из у». Для оптимальной детекции ритма подбирались зна-
»уровня чувствительности на синусовом ритме при ЖТ и ФЖ. Для программирования аппара-
солучения информации использовался программатор Programmer 4810-Telectronics. При им-
гациях использовался тестирующий комплекс Guardian 4502 ISD (Implant Support Device) Te-
mics, предназначенный для индукции ЖТ, ФЖ и определения амплитуды сердечных потенциа-
- эпикарда. ИКД имплантировался с двумя эпикардиальными дефибриллирующими электрода-
ластичные прямоугольные пластины 28 см2) и двумя электродами для детекции и стимуляции
иралевидными наконечниками для ввинчивания в миокард f8].
» С 1993 по 1995 г. нами были имплантированы ИКД третьего поколения - Phylax-03 (Biotronik)
- юры 100 х 77 х 20 мм, вес 180 г). Приборы предназначались для имплантации в подкожную
атку живота либо под прямую мышцу живота с эндокардиальными электродами, которые про-
• сись трансвенозно (v. cephalica, v. subclavia) в полость правого желудочка. Для соединения
бором электроды выводились в ложе через подкожный тоннель. ИКД обладали следующими
нескими возможностями:
• не синхронизированный с R-волной разряд — дефибрилляция;
• синхронизированный с R-волной разряд — кардиоверсия;
• антитахикардитическая стимуляция (АТС);
• антибрадикардитическая стимуляция в режиме VVI;
869
Болезни сердца_______________ _ _ _
• система «памяти» по типу счетчика аритмических событий;
• телеметрическое программирование и передача информации;
• имели систему неинвазивного ЭФИ-теста.
Максимальная энергия наносимого разряда составляла 30 Дж. Посредством программам я
можно было изменить форму разряда (фазность — монофазный, бифазный, секвенциальный -т-
фазный) и вектор его направления (поменять местами катод и анод). При использовании дог
тельного электрода возможно было применение двунаправленного разряда. В алгоритме дет-
аритмии применялись частотные пределы синусового ритма, тахикардии, ФЖ. Использовали!
дующие критерии: стабильность ритма, внезапное начало — sudden onset, last look — повторная u^l
тификация тахикардии после набора энергии разряда аппаратом. Возможен индивидуальный
бор величины чувствительности (sensetivity) сердечного ритма. Для подавления ЖТ в алгс --
прибора было предусмотрено 3 варианта ЭКС: burst pacing — кратковременная высокочаст
стимуляция, ramp pacing — кратковременная (пачка импульсов) автодекрементная стиму. »
с уменьшением интервала сцепления на 10—20 мс, burst pacing + PVC — «пачка импульсов» « rd
стимуляции с нанесением дополнительного экстрастимула. Для программирования и считы
информации использовался программатор EPR 1000 Biotronik. При имплантациях исполым :
тестирующий комплекс, состоящий из тестера-стимулятора ERA 300, кардиовертера-дефибри.
ра ESA 300, индуктора ФЖ Biofib 2 Biotronik.
ИКД имплантировался с эндокардиальными системами электродов фирмы Biotronik. Ис
зовались двухэлектродные системы, состоящие из электрода для детекции стимуляции, имен
одну дсфибрилляционную спираль — SPS 100-UP/BP, и второго электрода с другой дефиб{
ционной спиралью для верхней полой вены — VCS 100-UP, либо одноэлектродные системы SL
100/ХХ - электрод, имеющий на своей поверхности оба дефибриллирующих полюса. При н>
димости имплантировался дополнительный подкожный электрод-пластина (27 см2) PAT 81-1 РЩ
С 1996 г. имплантировались ИКД 4 и 5 поколений, имеющие активный корпус и располаг -
в пскторальной позиции. Phylax 06 Biotronik — четвертая генерация ИКД. Благодаря малым i в**
рам и весу (объем 69 см3, масса 109 г, корпус титановый) ИКД предназначен для имплантации -
кожной клетчатке подключичной области либо под большой грудной мышцей. В алгоритме : -
ции использованы критерии частоты ЖТ, внезапного начала, стабильности сердечного ритма
тверждения высокой частоты. В ИКД Phylax 06 реализована модульная концепция Электрою
терапии, т.е. на каждую зону ЖТ (4 зоны) возможно использовать соответствующий терапе
ский модуль, включающий последовательные этапы выбранных электровоздействий. В алго
подавления желудочковых аритмий предусмотрены дефибрилляция, кардиоверсия, АТС с во
ностью моделирования необходимых эффективных вариантов, в т.ч. сканирующая стимул
Производимый разряд программируется от монофазного до четырехфаэного-секвенциального '
симальная энергия разряда составила 30 Дж. ИКД снабжен системой памяти с реальной запис
аритмических событий. Возможно проведение неинвазивного ЭФИ-теста и антибрадикарщ
ской стимуляции в режиме WI. Имеет активный корпус, который используется в качестве
брилляционного электрода. Электрический разряд наносится между шоковой спиралью в пран
желудочке и активным корпусом прибора, при использовании эндокардиального электрода с
шоковыми спиралями возможно использовать двунаправленный разряд. При получении ин^
ции с прибора возможно оценить энергетическое состояние батарей. Имплантировался с мои
тродной системой SL-ICD 100/XX Biotronik. Программатор ИКД-EPR 1000 (Biotronik). Тест
щий комплекс включал тестер-стимулятор ERA 300 и кардиовертер-дефибриллятор с индуь
аритмий ESA 400 Biotronik [10,11].
ИКД семейства Jewel (Medtronic) (Jewel 7219 — объем 80 см3, масса 129 г; Micro Jewel 7
объем 72 см3, масса 118 г; Micro Jewel П 7223 — объем 54 см3, масса 97 г) — приборы четверто
коления, имплантировались в пекторальную позицию с эндокардиальными электродами. Дет
ЖТ осуществляется по заданным частотным характеристикам, при необходимости возможнг
выделение зоны «быстрой» ЖТ (FVT), распознавание которой прибор осуществлял по крит
870
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
КТ либо для ФЖ в зависимости от выбранной программы. Критериями для ЖТ были частота,
иное начало, стабильность и подтверждение высокой частоты. ФЖ распознавалась по крите-
IX из у». Максимальная энергия дефибрилляции и кардиоверсии — 34 Дж. В памяти ИКД фик-
шлись аритмические события и электровоздействия в виде электрограммы. Кроме того, имеет-
вможность получения из памяти гистограмм, характеризующих частоту ритма и процент
стимуляции за длительный промежуток времени. С помощью программатора 9790 С Medtronic
эжно проведение неинвазивного ЭФИ-теста и определение энергетического ресурса батарей.
КД Micro Jewel П 7223 заложена функция дифференцирования сердечного ритма по морфоло-
длительиости) QRS-комплекса.
1КД имплантировались с эндокардиальными электродами Transvene RV 6936 (Medtronic),
• |щими дистальный полюс с активной фиксацией и второй полюс типа кольца (ring), для детек-
стимуляции. Шоковая спираль располагалась в правом желудочке, ее длина составляла 5 см,
адь - 426 мм2. Электрический разряд наносился между шоковой спиралью и активным корпу-
риборов (12—17].
11КД GEM DR 7271 (Medtronic) (пятое поколение, объем — 62 см3, масса — 115 г) - двухкамер-
ЛКД с возможностью проведения предсердной стимуляции/детекции. ЖТ детектируется с ис-
юванием критериев частоты ритма, стабильности, внезапного начала, подтверждения высокой
ты. Для распознавания ЖТ от НЖТ прибор обладает алгоритмом PR-Logic, который анализи-
временное соотношение Р и R волн с частотой предсердной и желудочковой активности. Отли-
инусовой тахикардии от патологических НЖТ производится с помощью частотных параметров
ельность интервала Р—Р). Таким образом сводится к минимуму вероятность нанесения нем-
|рованного электрошока при синусовой тахикардии, достигшей запрограммированной частоты
• Максимальная энергия разряда составляет 34 Дж. Для купирования приступов ЖТ использу-
К различные варианты АТС и кардиоверсия двухфазным разрядом, последняя производится
- • .у одной или двумя шоковыми спиралями и активным корпусом прибора. Проведение антибра-
иитической стимуляции возможно в режимах AAI, AAIR, WI, VVIR, DDD, DDDR. В памяти
•эра хранятся реальные ЭГ аритмических событий как предсердных, так и желудочковых арит-
• На экран программатора (Programmer 9790 С Medtronic) можно вывести гистограммы аритми-
1х эпизодов и получить информацию о длительности стимуляции в том или ином режиме.
Ж ' имплантировали с эндокардиальным электродом Sprint 6943 (Medtronic) с активной фиксаци-
шоковой спиралью длиной 5 см и площадью 350 мм2. В предсердной позиции использовался
род для стимуляции/детекции CapSure Fix 6940 (Medtronic) с активной фиксацией (18-20].
Phylax AV (Biotronik) - пятая генерация ИКД (объем 69 см3, масса 109 г). Нами имплантиро-
в ъ две версии приборов. Phylax AV(2.34) — двухкамерный ИКД, в котором предусмотрена воз-
- • юсть стимуляции правого предсердия и детекции предсердного ритма. В ИКД детектируется
' эны ЖТ и зона ФЖ, используется автоматический, самоподстраивающийся контроль чувстви-
--гости сердечных потенциалов. Распознавание НЖТ от ЖТ производится алгоритмом Smart,
- цип действия которого основан на анализе интервалов Р—Р и R-R и их соотношении, что на-
гено на исключение немотивированных разрядов. ЖТ и ФЖ купируются последовательными
• йствиями от АТС (burst, ramp, burst + extrastimul, scan. ATP) до кардиоверсии и дефибрилля-
Максимальная энергия двухфазного разряда - 30 Дж. Антибрадикардитическая стимуляция
водится в режимах WI и DDD. И КД-холтер хранит запись реальных ЭГ аритмических собы-
соторые могут быть извлечены с помощью программаторов EPR 1000 или TMS 1000 (Biotro-
11КД имплантировались с электродами для правого желудочка: Kainox RV — с одной шоковой
пью и Kainox SL - с двумя шоковыми спиралями (Biotronik), оба электрода пассивной фикса-
21]-
Зторая версия Phylax AV (30) (Biotronik) — ИКД с полностью автоматизированной системой
рокардиотсрапии для предсердий и желудочков. Его принципиальным отличием было наличие
евтического алгоритма, предназначенного для купирования предсердных тахиаритмий. После
>ужения патологической НЖТ прибор мог наносить последовательные электровоздействия до
871
Болезни сердца
купирования тахиаритмии. Для подавления НЖТ возможно было использовать различные
ты АТС, в т.ч. залпы стимуляции с частотой 50 Гц и кардиоверсию. Запуск предсердной элег
диотерапии был возможен как мануальным способом, — посредством наружного пульта, та!
магически. В последнем случае возможно было использовать временную задержку электр<
ствий после детекции НЖТ от 15 мин до 48 ч. В ИКД был предусмотрен разъем для стиму
ного и дефибрилляционного электрода, располагаемого в коронарном синусе, что позволяло
зовать в кардиоверсии или дефибрилляции предсердий электрошок между спиралями в верх
лой вене, коронарном синусе и активным корпусом ИКД. Кроме того, используемые электро
(V-277) (Biotronik) позволяют осуществлять стимуляцию левого предсердия, реализуя тем
метод биатриальной стимуляции.
ИКД Tachos DR (Biotronik) — многокамерный ИКД V поколения, размеры прибора - 6757
масса — 84 г, объем — 48 см3. В ИКД предусмотрена детекция двух зон ЖТ, ФЖ, двух зон прея
дных тахиаритмий (НЖТ) и ФП с возможностью дифференцированной электрокардиотера
каждой детектируемой аритмии. Особенностями этого прибора являются функции, предназн
для проведения биатриальной и бивентрикулярной стимуляции, а также возможность испо.
шоковый электрод, расположенный в коронарном синусе. Распознование НЖТ от ЖТ пре
лось алгоритмами SMART I—II, которые были разработаны совместно сотрудниками отдел<
рургического лечения тахикардии (А.1П. Ревишвили) и компанией Micro System Ingineering <
При получении информации с ИКД-холтера кроме электрограммы в реальном времени мож1
сти на экран программатора и распечатать гистограммы R—R и Р—Р интервалов [22].
Методики имплантаций и тестирования ИКД
Имплантация ИКД Guardian Telectronics выполнялась с использованием транстс
ной методики. Операции выполнялись в операционной в условиях комбинированной эндот]
ной анестезии. Хирургическим доступом являлась срединная стернотомия. Выбор дашюго. .
который широко использовался в то время [23,24,25], был обусловлен техническими возмо -
ми имплантируемой системы с эпикардиальными электродами. После вскрытия грудной
и перикарда пластинчатые электроды фиксировались на эпикардиальной поверхности серп
жнедиафрагмальной и переднебоковой позициях. Детектирующий и стимулирующий эл<
закреплялись в бессосудистой зоне передней стенки правого желудочка, после чего провод!
траоперационный ЭФИ-тест. Электроды посредством стерильного кабеля соединялись с те
щим комплексом Guardian 4502 ISD, с помощью которого определялась амплитуда R-волны
ных потенциалов. Если величина амплитуды R-волны удовлетворяла требованиям и состав,
лее 3,5—4 мВ, то детектирующий электрод оставляли в прежней позиции. При низких пою
амплитуды R-волны местонахождение детектирующего электрода изменяли с целью достг
лучших показателей. Определялся порог стимуляции сердечной мышцы, для чего «навяз
ритм тестирующим комплексом, превышающий собственную ЧСС на 15—20 импульсов/v
степенным уменьшением амплитуды стимулов до появления неэффективной стимуляции
лялся порог стимуляции. Порог дефибрилляции определялся следующим образом: сверхча
рессивной стимуляцией желудочков вызывалась ФЖ, после чего наносились разряды с ш
ным уменьшение*! энергии. Минимальная энергия разряда, способная купировать ФЖ. я
искомой величиной порога дефибрилляции. Далее производилась попытка индукции ЖТ. шч
использовалась программированная и учащающая стимуляция. При возникновении парокси
определялась минимальная энергия купирующего разряда. После завершения ЭФИ-теста ажо
ды подшивались к эпикардиальной поверхности сердца проленом 4/0. Разрез на грудной кле
должали книзу на 4—5 см от мечевидного отростка в эпигастральную область, где в подкожн
чатке формировалось ложе ИКД.
Проксимальные концы электродов выводились в ложе и соединялись с ИКД. Проводился i я
ный гемостаз, рана послойно ушивалась, после чего на основании полученных данных ЭФИ-тес
872
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- гхяраммировали на серию из 7 разрядов для зоны
Энергия первого разряда превышала порог дефи-
глции на 5 Дж с последующим приростом энер-
u каждый разряд по 5 Дж и максимальными дву-
;средними в 30 Дж. Для ФЖ энергия первого пре-
мированного разряда составляла 20 Дж и после-
L,'x — 30 Дж с различными направлениями векто-
иггяда. На данном этапе операция заканчивалась,
I а переводился в реанимационное отделение.
13.55 представлено схематическое изображе-
гснсторакальной методики имплантаций.
НКД Phylax 03 Biotronik имплантировались
I дьзованием трансвенозного доступа, что стало
ьжным благодаря появлению эндокардиальных
tn электродов (26,27]. Следует отметить, что ме-
кз имплантаций была полностью разработана
сем отделении (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
1Н). так как на тот период времени (1993 г.) no-
г.-» е операции только начинали выполняться в ев-
Рис. 13.55. Схема трансторакальной методики
имплантаций ИКД
1 — электроды для сенсинга и стимуляции, 2 — шо-
ковые пластины, 3 — ИКД.
неких клиниках [28, 29].
Операции выполнялись в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза в ЭФИ-ла-
гирии. После введения больного в наркоз под рентген-контролем (рентгентелевизионная уста-
ь Arcoscop ПОМ фирмы Siemens) в левой подключичной области делался кожный разрез дли-
I -4 см, по методике Сельдингера пунктировалась левая подключичная вена. По металлическо-
г.иету-проводнику в просвет вены вводилась проводниковая канюля 12 F с пластмассовым
ртом, после чего последний удалялся, а металлический проводник оставался в просвете каню-
Езружный его конец надежно фиксировался во избежание потери проводника в венозном ру-
Через просвет канюли по ходу проводника проводился основной электрод (SPS 110-UP/BP
rnik). Электрод проводился на дно правого желудочка так, чтобы дистальный полюс, предназ-
сный для детекции и стимуляции, располагался в верхушке правого желудочка, а дефибрилли-
ый полюс не выходил за пределы трехстворчатого клапана. Затем канюля по электроду извле-
- сь из вены и разрывалась для освобождения электрода По оставшемуся металлическому про-
ику вводилась вторая канюля 10 F. Проводник с пластмассовым стилетом удалялись, а в про-
t-лнюли вводился второй электрод (VCS 100 UP Biotronik), дефибриллирующий полюс кото-
эасполагался в правом предсердии и частично в верхней полой вене. После чего проводилось
с-эперационное ЭФИ-тестирование. Электроды посредством стерильного кабеля соединялись
тирующим комплексом, состоящим из тестера стимулятора ERA 300, кардиовертера-дефи-
. ятора ESA 300 и индуктора ФЖ Biofib 2 Biotronik. Тестером-стимулятором ERA 300 опреде-
сь величина амплитуды R-волны внутрисердечных потенциалов, скорость нарастания R-вол-
□рог стимуляции. В случаях, если значение амплитуды R-волны было меиее 3,5—4,0 мВ, а по-
-имуляции превышал 0,9—1,0 В, производилась репозиция электрода и повторное тестирова-
После этого электроды фиксировались у места пункции тремя швами к большой грудной мыш-
15язательным этапом ЭФИ-тестирования являлось определение порога дефибрилляции, для
в программе кардиовертера-дефибриллятора ESA 300 моделировался исходный по величине и
<* разряд Индуктором Biofib 2 вызывалась ФЖ и наносился запрограммированный разряд,
орными индукциями ФЖ и моделированием разряда по форме направлению и длительности,
селилась минимальная величина энергии разряда, способная восстановить синусовый ритм.
I ня величина и являлась порогом дефибрилляции для конкретного больного. В случаях, когда
। г дефибрилляции у больного превышал 20 Дж (разряд между шоковыми спиралями в верхней
। Г: вене и правом желудочке), имплантировался дополнительный подкожный электрод-пласти-
873
Болезни сердца
на. Электрод имплантировался в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки по ср- —
подмышечной линии в проекции левого желудочка. Необходимость имплантации дополнит*
го эндокардиального или эпикардиального (подкожного) электрода для снижения порога
брилляции в случаях, когда последний превышал 20 Дж, была показана в ряде работ конца г-
начала 90-х гг. прошлого века [30—35].
Провокация типичного приступа ЖТ осуществлялась учащающей и программированно -
муляпией. Если приступ тахикардии удавалось индуцировать, то путем подбора различных в; -г
тов АТС определялась эффективность и целесообразность использования последней для куш • •»
ния приступа ЖТ. При неэффективности АТС определялась величина минимальной энергии р..
да, купирующего тахикардию. После окончания ЭФИ-теста на передней брюшной стенке на 4 ' :
ниже левой реберной дуги, параллельно последней делался кожный разрез и в подкожно-жи
клетчатке формировалось ложе для ИКД. При помощи тоннелизатора создавался подкожны
нель, через который электроды проводились из раны в левой подключичной области в сформи] •
ное ложе. Электроды соединялись с И КД, после чего сканнер программатора EPR 1 000 Biotror
ключениый в стерильный пакет, накладывался хирургом на ИКД и последний программирова
серию из 5 разрядов для зоны ФЖ. Первый превышал порог дефибрилляции на 5 Дж, последч
производились с максимальной энергией в 30 Дж. Далее определялась способность ИКД дете*
вать ФЖ в автоматическом режиме. Посредством программатора через ИКД индуцировалас! - л
которая купировалась автоматическим разрядом, наносимым с ИКД.
Аппарат погружался в ложе, раны послойн*
вались, на чем операция заканчивалась. На рис
представлено схематическое изображение мет
имплантаций ИКД Phylax 03 Biotronik. ИКД
06 (Biotronik) и ИКД ceMeftcTBaJewel (Medtron: м
плантировались аналогично. Отличия от имплаь
Phylax 03 заключались в том, что ложе для ап. а
формировалось у места пункции в левой подк.-:-
ной области, где и располагался ИКД (рис
Не было необходимости в имплантациях поды - *
пластины, так как «активный» корпус мог бы
пользован как дополнительный электрод. Phy _ »
имплантировался с одним эндокардиальным эл •
дом (SL-ICD 100/XX Biotronik), имеющим на - и»
поверхности оба дефибриллирующих полюса. —
с электродом Kainox RV с одной шоковой спи: -
В последнем случае дефибриллирующий разряд
Рис. 13.56. Схема эндокардиальной методики имп-
лантаций.
1 — шоковые спирали в ПП и ПЖ, 2 — подкожная
пластина, 3 — ИКД в абдоминальной позиции
сился между спиралью в полости правого желул я
активным корпусом ИКД. Определение порога -«
брилляции желудочков производилось по ступе
му протоколу (step down) либо по специальном
токолу, разработанному нами впоследствии, с регистрацией сопротивления (импеданса) в момеш
сения разряда.
Двухкамерные ИКД (Phylax AV, GEM DR, Tachos DR) имплантировались по неск
отличавшейся методике, что было связано с необходимостью проведения электрода в п • -
предсердие.
Из левой подключичной области производилась пункция подключичной вены. Через пунг
ную иглу проводился металлический проводник, после чего выполнялся кожный разрез у места
ции и проводник выводился в рану. Через канюлю-интрадьюсер 12 F проводился желудоч -
электрод в полость правого желудочка, проводник оставлялся в просвете канюли вместе с э.т чм
дом. Затем канюля удалялась, а по проводнику вводился интрадьюсер меньших размеров (9-
874
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Рис. 13.57. Пекторальное положение ИКД.
1,2—шоковые спирали
Х1я предсердного электрода. В качестве последних
шьзовались J-образные стимуляционные элек-
1Ы с пассивной или активной фиксацией.
После проведения электродов в правые отделы
;ца определялись следующие величины: ампли-
туд । внутрисердечных потенциалов из правого пред-
.ия (амплитуда P-волны (мв)) и правого желу-
са (амплитуда R-волны (мв)), скорость нараста-
этих величии (slew rate (В/с)), пороги стимуля-
о обеих камер сердца (В), регистрировалось со-
гивление на электроде при стимуляции (Ом).
iy чаях, если данные величины не соответствова-
тандартным параметрам, производилась репози-
электродов. Тщательная установка электродов
мерах сердца с достижением оптимальных пока-
лей контакта между имплантированной систе-
и миокардом является залогом адекватной и
юлжительной работы ИКД, причем требования
оводителей ИКД, основанные на результатах различных исследований, показывают, ч ю значе-
амплитуды R-волны в остром тесте не должны быть менее 3,5—5,0 мВ [34—36].
Двадцати (16,0%) пациентам, которым имплантировались двухкамерные системы, проводился
мнительный шоковый электрод в коронарный синус для выполнения теста на предмет опреде-
1Я порша дефибрилляции предсердий с различной конфигурацией электродов. Данный элек-
I был оставлен у 2 (1,6%) пациентов, которым имплантировали ИКД с системой автоматизиро-
юй элекгрокардиотерапии предсердий. Следующим этапом выполнялось определение порш а
|'.брилляции желудочков с регистрацией сопротивления (импеданса (Ом)) в момент произведе-
разряда. Индукция ФЖ осуществлялась разрядом 1 Дж на Т-волну или высокочастотной ста-
нцией 50 Гц.
Порог дефибрилляции предсердий определялся при спонтанно возникшем или индуцирован-
приступе ФП по ступенчатому протоколу (step down). Вначале данный показатель определялся
нанесении разряда между шоковыми спиралями, находящимися в правом желудочке, верхней
hi вене и активным корпусом ИКД, затем между шоковыми спиралями верхней полой вены, ко-
|рного синуса и активным корпусом ИКД. Для определения порога дефибрилляции предсердий
ыьзовался двухфазный R-синхронизированный разряд для исключения вероятности индукции
• неугрожающих желудочковых аритмий.
Результаты операций и интраоперационных тестов ИКД
Как было сказано выше, наш опыт клинического применения ИКД ввиду его продол-
льности (1990—2005 гг.) включает работу с приборами различных поколений, имеющи-
азличия как по функциональным возможностям, так и по мезоднкам их имплантаций
л. 13.14).
Несмотря на то что первый ИКД с трансвенозными электродами был создан в 1986 г. |31], тран-
кальная методика имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов с эпикардиальными электро-
- широко применялась во многих клиниках до 1992—1993 гг. Эта тенденция была обусловлена тем,
ольшинство ИКД, производимых на тот период времени (табл. 13.15), имели значительные раз-
и вес, а следовательно, предназначались для имплантаций в абдоминальную позицию. С apyi ой
шы, мнотае производители и клиницисты настаивали на использовании эпикардиальных дефи-
зяционных электродов, считая их более эффективными и безопасными, чем эндокардиальные си-
ы электродов. Только после ряда исследований и публикаций [31,34,35,371, показавших преиму-
875
Болезни сердца
щество ИКД с эндокардиальными электродами в плане уменьшения осложнений и смертности ►
занных непосредственно с операциями, было начато широкое внедрение этих систем в клиник •
практику. Кроме того, было показано, что различия в значениях порога дефибрилляции при исп
вании эндокардиальных и эпикардиальных электродов не являются принципиальными [31].
Таблица 13.14. Количество, тип и методика имплантации ИКД в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (1990—2004)
Поколение ИКД Годы имплант. Модель Методика имп., положение ИКД Пациенты. "(*)
п 1990—1992 Guardian/Telectronics Трансторакальная, абдоминальное 9(4,8)
ш 1993—1995 Phylax ОЗ/Biotronik Трансвенозная, абдоминальное 28 (14,8)
IV 1996—2001 Phylax Об^М,micro Belos VR. Lexos VR, Cardiac Airbag, Biotronik Jewel 7219, 7221, 7223 GEMVRU/Ш Medtronic Трансвенозная, пекторальное 70 (37,0)
V 1996—2001 Phylax AV, Tachos DR, Belos DR, Deikos A + ,TuposLV, Kronos LV-T Biotronik GEM DR/Ш, INSYNC ICD Medtronic Трансвенозная, пекторальное 82 (43,3)
Таблица 13.15. Фирма-производитель и модели ИКД с эпикардиальными электродами [MJ
CPI Производитель Модель Ventak PRX1
CPI Ventak PRXU
Medtronic PCD 7216/7217
Intermedics ResQ
Ventritex Cadence
Siemens Thor
Telectronics Guardian
Средний вес около 250 г, при размерах 10,8X7,6X2,0 см
В нашем опыте осложнений, непосредственно связанных с выполнением операций, нами не отве-
чалось независимо от методики имплантаций. Операционной летальности не было. Сравнивая ме
ки имплантаций, прежде всего необходимо отметить тот факт, что трансвенозная методика являет •
лее простой, с гораздо меньшим объемом хирургического вмешательства, а следовательно, и мег
травматизацией оперируемого пациента. Продолжительность операций (табл. 13.16) и объем хир
ческого вмешательства при использовании трансвенозной методики позволили значительно yew-
шить длительность и глубину анестезии, что имеет немаловажное значение для бальных, страда
876
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
и знеугрожающими нарушениями ритма сердца и сердечной недостаточностью. Сама по себе торако-
томия для этих пациентов является операцией с высокой степенью интраоперационного риска [37].
"зблица 13.16. Особенности имплантации ИКД и продолжительность операционного вме-
шательства в зависимости от доступа
Поколение ИКД Методика имплантации/ положение ИКД Длительность операции (мин) Длительность флюороскопии (мин) Анестезия Пациенты, п(%)
п Т/торакальная, абдоминальное 252 ± 23,4 - Эндотрахеальная комбинированная 9(43)
Ш Т/венозная, абдоминальное 168 ± 18,5 7,63 ± 6,45 Эндотрахеальная комбинированная 28 (14,8)
-V Т/венозная, пекторальное 68,0 ± 26,2 5,75 ± 4,9 Эндотрахеальная комбинированная 152 (80,3)
При проведении операций всем пациентам выполнялся интраоперагцюнный тест, целью кото-
tar являлась оптимизация параметров, необходимых для адекватной детекции/стимуляции, и
- деление порога дефибрилляции (ПДФ) желудочков. Необходимость провокации ФЖ при про-
нии ЭФИ-теста обусловлена двумя основными факторами: определить ПДФ желудочков серд-
। ггобы в последующем запрограммировать соответствующую величину энергии ИКД-разряда,
роль адекватной детекции и распознавания ЖТ/ФЖ имплантируемым устройством.
С целью уменьшения количества тестов с провокацией ФЖ для определения порога дефибрил-
1и нами был разработан специальный протокол тестирования (рис. 1358), где энергия первого
а составляет 15 Дж, а энергия последующих разрядов увеличивается или уменьшается в зависи-
• ти от эффективности предшествующих.
Порог дефибрилляции желудочков является величиной, определяющей программируемые параме-
юь электротерапии ФЖ и прежде всего величину энергии первого разряда при ФЖ. Разница между ве-
щами энергии первого разряда и ПДФ является запасом безопасности, который должен гаранта -
• ть 100% успеха дефибрилляции в любой ситуации. В 80-90-х гг. прошлого века величина запаса 6с-
сноста была рассчитана на основании результатов многих экспериментальных исследований и ос-
к клинических тестов и составила 1,4 от ПДФ [38—40]. Следовательно, энергия разряда дефибрилля-
Тест1
Тест 2
ТестЗ
Эффективно | 15 Дж ~| Неэффективно
---------э Неэффективно Эффективно
| 6 Дж | | 13Дж | | 18Дж |
Эффеуюно
Неэффективно
Комплекс мероприятий для снижения ПДФ и повторное тестирование
13.58. Методика ступенчатого теста для определения порога дефибрилляции
877
Болезни сердца
ции с вероятностью 100% успеха соответствует 2,4 ПДФ. Однако в дальнейшем опыт клиническоп >
менения ИКД показал достаточную величину запаса безопасности в 1 ПДФ, что позволило прои;
телям ИКД рекомендовать программировать энергию первого разряда, равную 2 ПДФ (26,27].
Определяя ПДФ и решая вопрос о программировании энергии разряда дефибрилл:
необходимо учитывать, что значение ПДФ у конкретного пациента будет зависеть от многих фа
ров, в т.ч.: выраженности кардиомегалии, положения электродов и их конфигурации, приема юяг
ным антиаритмических препаратов. Кроме того, возможны редкие клинические ситуации, котла не-
стабильное состояние больного может ограничить или отменить протокол определения ПДФ. II
новании собственного опыта клинического применения ИКД и рекомендаций производителен
предлагаем следующий алгоритм выбора энергии первого разряда (рис. 13.59) и перечень рею
даций для случаев, когда ПДФ превышает 20 Дж.
Рис. 13.59. Алгоритм выбора энергии первого разряда при программировании ИКД
Перечень рекомендаций для снижения ПДФ, когда последний превышает 20 Дж.
1. Изменить полярность дефибрилляционных электродов.
2. Произвести репозицию желудочкового электрода для максимального достижения верх;
правого желудочка.
З .Если сопротивление во время разряда менее 35—40 Ом, деактивировать шоковую спг
в верхней полой вене или активный корпус ИКД (когда используется 3 электрода).
4 . Заменить электрод с одной шоковой спиралью (ПЖ) на электрод с двумя шоковыми спи]
ми (ПЖ + ВПВ).
5 .Изменить форму разряда (если позволяют возможности ИКД).
6 . Имплантировать дополнительный подкожный электрод типа arrow или patch.
7 . Если позволяет клиническая ситуация, отменить прием антиаритмических препаратов.
В нашем опыте необходимость имплантации подкожного электрода возникала одна.
У 1 (0,8%) пациента с ИКД III поколения с «пассивным» корпусом, располагаемым на пере,
брюшной стенке, и электродом с шоковыми спиралями в правом желудочке и верхней полой веяг
значения ПДФ превысили 20 Дж. Все попытки повлиять на уровень ПДФ не увенчались успе
Пациенту была имплантирована подкожная пластина в проекции левого желудочка на заднебою
стенке грудной клетки, что позволило снизить ПДФ на 8 Дж.
Сравнительный анализ результатов тестов при использовании эпикардиальных и эндокардиа»-
ных систем электродов существенных различий не показал. Исключением явилась величина по
878
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
муляции, которая в первом случае составила 1,3 ± 0,4 В, а во втором - 0,8 ± 0,6 В (р = 0,03). Раз-
.• я в величинах порога дефибрилляции подтверждения в статистической достоверности не полу-
ели (12,8 ± 4,3 против 11,9 ( 5,8, при р - 0,15). Поскольку эпикардиальные электроды на современ-
ш >тапе практически не используются, то эти данные существенного интереса не представляют.
Результаты тестов эндокардиальных систем электродов представлены в таблице 13.17. В целом
эедние значения амплитуды R-волн, скорости ее нарастания (slew rate), порогов стимуляции и по-
рог >в дефибрилляции соответствуют данным зарубежных авторов [26, 27,36J. В связи с тем что х
2%) пациентов во время имплантации регистрировались низкие значения внутрисердечных по-
.налов, недостаточные для адекватного распознавания аритмии прибором (Rw < 3,5 мВ; SI race
<02 В/с), производились попытки репозиции электродов для поиска зоны миокарда ПЖ с опти-
вал ными значениями этих величин. Однако нетипичные положения pace/sense электродов с шоко-
шми спиралями, удовлетворяющие требованиям детекции, приводили к увеличению порога дефи-
ляции либо положение электродов становилось нестабильным. В результате чего мы были вы-
- ;ены вернуть их в типичное положение и использовать дополнительные pace/sense электроды
ивной фиксацией, после чего значения величин чувствительности составили Rw = 5,5 ± 0.7 мВ
..tel,2 ± 0,2 В/с при среднем значении порога стимуляции 0,7 ± 0,3 В.
Ъб.ица 13.17. Данные интраоперационной регистрации потенциалов при имплантации ИКД
Диагноз R-волиа (мВ) Скорость ответа (В/с) Порог стим. (В) Порог дефибрилляции (Дж) Статистическая значимость
без гизмы ЛЖ 12,1 1,3 0,9 11,4 -
. аневризмой 19,6 2,2 0,75 12,5 —
•югенная зазия ПЖ 10,2 1,3 1,3 10,5 Н.з.
«этические 17,7 1,7 0,7 12,8 -
трофическая _ омиопатия 19,5 2,0 0,4 14,3 -
••ационная - юмиопатия 9,9 0,9 0,9 12,3 Н.з.
юнОТ 12,5 1,45 0,45 8,0 —
ценные <и сердца 10,0 1,1 0,45 10,8 Н.з.
- гтический сердца 8,0 1,2 0,4 12,0 -
1иокардити- й к/с-з 10,0 1,0 0,5 13,0 н.з.
1 iee значение 15,4 ± 10,9 1,71± 1,50 0.8 ± 0,6 11,9 ± 5,8 -
Наш опыт, представленный в табл. 13.17, говорит о том, что у больных с распространненым ио-
нием миокарда, особенно правого желудочка, амплитуда потенциалов из правого желудочка ни-
порог стимуляции выше, чем у больных с другой сердечной патологией. Однако различия этих
•ний не являются статистически достоверными, что скорее всего связано с малочисленностью
879
Болезни сердца
сравниваемых групп. Значения порога дефибрилляции в зависимости от заболевания также не име-
ли статистически значимых различий.
Из осложнений раннего послеоперационного периода в одном наблюдении (1,2%) отмечалось
ноение ложа ИКД, повлекшее эксплантацию прибора. Необходимо отметить, что это был один из new
вых ИКД, размеры и вес которого существенно превышали аналогичные параметры современных И.
Отдаленные результаты
Период наблюдения за всей группой пациентов с ИКД составил от 1 до 125 мес, в сре; •
27,0 ± 25,3. В одном (0,8%) наблюдении мы имели хирургическое осложнение в виде пролежня -тажж
ИКД, потребовавшее эксплантацию прибора через 6 мес после операции. В этом случае, так же в
и при эксплантации, связанной с нагноением ложа, ИКД был значительных размеров (HI пок
ние). Количество хирургических осложнений, приводящих к эксплантации приборов, на сегодг
ний день не превышают таковые у пациентов с ЭКС [4].
За период наблюдения элекгрокардиотерапию получили 74 (59,2%) пациентов, соответст
группу неполучивших ИКД-терапию составили 51 (40,8%) больных. Несомненно, одним из глав
влияющих на данную ситуацию, явился временной фактор, что подтверждается данными ана
периода наблюдения за каждой из групп.
Так, в первой группе среднее время наблюдения составило 37,3 (25,2 мес, а в группе где ИКД-
рапия отсутствовала — 19,4 ± 20,7 мес, различия являются статистически достоверными (р - 0
На рис. 13.60 представлено распределение пациентов, получавших и не получавших ИКД-тера
в течение всего времени наблюдения, где видно, как меняется соотношение обеих групп.
Если рассматривать группы пациентов, получавших ИКД-терапию, в зависимости от длит
ности периода наблюдения и количества ИКД-воздействий, то здесь также имеется тенденция к
личению как абсолютных, так и средних значений ИКД-терапий. Нарис. 13.61 показано средне»
личество ИКД-воздействий (а) и динамика прироста воздействий (б) в зависимости от длител
сти наблюдения Резкие колебания кривой (а), отражающей средние значения количества присг
Рис. 13.60. Увеличение числа пациентов, получавших ИКД-терапию с течением времени
880
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ЖТ /ФЖ в группах с различным периодом наблюдения, связаны с отдельными пациентами, имев-
ми значительное количество эпизодов ЖТ, что в свою очередь можно объяснить периодами само-
чкой отмены антиаритмической терапии и индивидуальными особенностями течения заболева-
№ Вторая кривая (6), которая характеризует прирост среднего числа эпизодов ЖТ/ФЖ среди
сен группы больных, показывает относительно быстрое их увеличение за первые 1—3 года, с после-
- щей стабилизацией и небольшим, но постоянным ростом количества пароксизмов.
'-z. 13.61. Среднее количество ИКД-воздействий в группах пациентов с различными периодами наблюдения
- - — прирост среднего количества воздействий во всей группе.
Объяснение данной ситуации заключается в том, что при наличии частых эпизодов аритмий
эвое время после имплантации ИКД предпринимались активные лечебные мероприятия, напра-
ные на подавление и профилактику данных эпизодов. В их числе: назначение и подбор лекар-
нных препаратов, использование подавляющей стимуляции у пациентов с двухкамерными ИКД
ке имплантация ЭКС в предсердную позицию у больных с однокамерными ИКД, когда еще не
и созданы двухкамерные приборы.
Главное, что показывает исследование — обоснованность применения ИКД у наших пациентов,
мотря на все профилактические мероприятия, у подавляющего большинства больных с ИКД на
яжении всего периода наблюдения регистрировались эпизоды жизнеугрожающих аритмий, воз-
лешие с большей или меньшей периодичностью. Временной интервал от момента имплантации
ервого включения ИКД варьирует от 0,4 до 18 мес, в среднем — 4,8 ± 9,7 мес.
К сожалению, у большинства наблюдаемых пароксизмы ЖТ купировались электрическими раз-
«зами (табл. 13.18), что было обусловлено электрофизиологическими свойствами тахикардий и
• -еде всего их гемодинамической значимостью и длительностью цикла (рис. 13.62). Последняя со-
ила в среднем 315 мс (190 уд./мин), однако среди тех пациентов, у кого была эффективна АТС,
|чество воздействий было значительно больше в среднем на пациента.
Возможно, не столь активное использование АТС было еще обусловлено отсутствием опреде-
юго опыта и излишними опасениями на этапе начального применения ИКД.
Из 23 пациентов у 13 (56,5%) использовалась автодекрементная АТС (ramp-pacing), у 10
- »%) — залповая АТС (burst-pacing). Эффективность воздействий первого типа составила 96,9%
881
Болезни сердца
Таблица 13.18. Вид ИКД-терапии у больных с ЖТ/ФЖ
Вид Пациенты atic. ИКД-терапий ИКД- терапий ИКД-терапий на пациента
ИКД-терапин (%) всего эффектней.
Мии. Макс. В среднем
АТС 23(18,4%) 607 571 2 220 33,7 ± 62,6
КВ/ДФ 87 (69,6%) 1126 1117 1 198 16,2 ±28,5
Всего 74(59,2%) 1733 1688 1 264 24,5 ±48.2
ЧСС при ЖТ (уд/мин) i 8 88 8 5 р = 0.001 [ О | хт 202.72 ±29.3 173.85 ±21,5 Д2 ±Std Dev □ ±Std. Err о Mean
140
Эффективна Неэффективна
АТС
Рис. 13.62. Средняя ЧСС во время приступов ЖТ в груп-
пах пациентов в зависимости от эффективности АТС
(441 из 455), второго — 85,5% (130 из 152), при статистически-достоверных различиях (р-0
что соответствует данным, приводимым N. Nasir и соавт. (1997) [41]. В 36 (5,9%) случаях, дав
АТС-воздействия были неэффективны, ЖТ купировались кардиоверсией.
Отсутствие субъективных ощущений при АТС-воздействиях, купировавших гемолит
чески стабильные ЖТ, в большинстве случаев приводило к ситуациям, когда пациенты не лху-
щали начало и окончание приступа ЖТ. Информацию о наличии эпизодов ЖТ и эффектив
АТС-терапии можно было получить только из данных ИКД-холтера.
Средние значения энергии первых | лзрв-
дов кардиоверсии составили 4,8 ± 2,0 Дж,. ефв-
брилляции — 18,7 ± 2,7 Дж, а их эффектив
в купировании приступов ЖТ/ФЖ состав;
99,2% (1117 эпизодов из 1126).
В 9 (0,8%) случаях потребовалось нане
дополнительных разрядов с большей энерп
для прекращения ЖТ. Упомянутые эпизо; >-
мечались у 5 (4,0%) пациентов, страда - х
ИБС, причем в 2 случаях электрошок нано, i
троекратно вследствие неэффективности пред-
ыдущих разрядов. Представляет интерес, что
(2,4%) пациентов подобные ситуации реги.
ровались, когда приступы возникали на выс< -
физической нагрузки; если аналогичные ЖТ
возникали в состоянии покоя, достаточно было
одного разряда низкоэнергетической кардиове:
сии. Эти факты позволяют высказать предположение о том, что неэффективность первой терапии 6ы-
ла обусловлена не малой энергией первого разряда, а существованием механизма, способствуй >ш< в
поддержанию аритмии. Последний, возможно, связан с преходящими нарушениями корона о
кровообращения, повышением симпатической активности и уровня катехоламинов. Подтвержу
нием этому являются эпизоды ЖТ (2 случая), купированные первым шоком на короткое в|>емя.
когда после 3—5 комплексов синусового ритма ЖТ рецидивировала и была окончательно остан
влена разрядом той же энергии. Кроме того, у 2 (1,6%) пациентов с ИБС было отмечено 7 эпиз .
ЖТ, также связанных с физической нагрузкой, когда были неэффективны АТС-воздействия и при-
ступы купировались кардиоверсией (рис. 13.63). У этих же больных аналогичные эпизоды ЖТ *-
Аудированные при проведении ЭФИ или возникавшие в условиях относительного покоя, уст ш
купировались точно такими же залпами АТС.
Наличие подобных ситуаций поставило нас перед необходимостью использования мак
мально отсроченной электротерапии, насколько позволяли гемодинамические свойств;. ЖТ
и функциональные возможности ИКД. Пациентам были даны рекомендации о необходимости
ограничений в нагрузках и прекращении последних при возникновении пароксизма. Характе
882
Глава13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Рис. 13.63. ЭГ, полученная с ИКД-холтера во время приступа ЖТ. Неэффективность АТС, приступ купирован разря-
дом КВ (а — предсердный канал, б — желудочковый канал, в — маркеры детекции)
ным моментом является отсутствие субъективных ощущений при начале приступа гемодина-
мически стабильной ЖТ, особенно на высоте физической нагрузки, что отмечалось > 4 (3.2%)
пациентов с ИБС, не имевших ангинозных эпизодов. Данным пациентам проводилась комби-
нированная терапия, направленная на улучшение коронарного кровотока и гемодинамики в це-
лом. Кроме того, использовались антиаритмические препараты для профилактики приступов
ЖТ. Хороший эффект в приводимых случаях отмечался при назначениях препаратов из груп-
пы бета-адреноблокаторов.
Оценка прогностической значимости различных факторов
в развитии желудочковых аритмий: ретроспективный
многофакторный анализ
Мы попытались проанализировать, какие из существующих признаков явились наиболее
информативными в плане развития ЖТ и ФЖ.
При статистическом анализе влияния пола и возраста пациентов на возникновение ЖТ, ФЖ
и их количество существенных различий обнаружено не было. Существование минимальной корре-
ляционной зависимости между возрастом пациентов и количеством эпизодов аритмий (рис. 13.64),
связано с большей периодичностью последних в группе больных с ИБС, средний возраст которых
был больше такового среди остальных пациентов.
При исследовании возможной связи между нозологическими причинами аритмий и частотой их
возникновения зависимости не было выявлено (табл. 13.19). Однако это может быть из-за малочи-
сленности сравниваемых групп, т.к. при сравнении среднего количества эпизодов ЖТ/ФЖ между па-
циентами с ишемическими и неишемическими аритмиями, в различиях имеется близкая к статисти-
883
Болезни сердца
Возраст
Рис. 13.64. Корреляционная зависимость между возрастом пациентов и числом эпизодов ЖТ
ческой достоверность (рис. 13.65). В данном случае среднее число приступов желудочковых аритмий
в группе больных ИБС значительно превышает таковое среди пациентов с неишемическими ЖТ
Наблюдалась зависимость между наличием эпизодов аритмий, их количеством и продолжите.! ьн
стью периода наблюдения за пациентами. О высокой вероятности развития желудочковых аритмии
внезапной сердечной смерти у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда извести
давно |42—44]. Результаты нашего исследования подтверждают эти данные. Исследование прогнос иче-
Таблица 13.19. Эпизоды ЖТ/ФЖ в зависимости от основной кардиальной патологии
Диагноз ИБС Пациенты, п (%) Эпизоды ЖТ/ФЖ
Всего 16 (19,3) СЖГ/ФЖ 15 (21,7) В среднем 27.3 ± 663 Всего 409
ИБС с п/и аневризмой ЛЖ 26 (31,3) 21 (30,4) 34,3 ± 63,0 721
Аритмогенная дисплазия ПЖ 15 (18,1) 12 (17,4) 15,7 ± 26,2 189
Идиопатические ЖТ 10 (12,0) 8 (1X6) 22,6 ± 15,0 181
ГКМП 3 (3,6) 2 (2.9) 10,5 ± 12,1 21
ДКМП 4(48) 3 (4,34) 16,0 ± 22,5 48
Синдром QT 3 (3,6) 2(2.9) 20,5 ± 24,7 41
ВПС, сост. после коррекции 2 (2,4) 2(2.9) 15,0 ± 15,6 30
Ревматические пороки сердца KU) 1(U) 4,0 ±0,0 4
Миокардитический к-з 3 (3,6) 3(4.34) 14,7 ± 23,7 44
Всего 83 (100) 69 (100) 24,5 ± 48,2 168
884
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
осой ценности ФВЛЖ в возникновении присту-
пы1 желудочковых аритмий показало следующие
тьтаты. При сравнении средних значений
Ф1 1Ж между пациентами, имевшими и неимен-
иями эпизоды ЖТ/ФЖ, за период после им-
гаций ИКД существуют различия, имеющие
(этическую достоверность. Так, средняя
1Ж у пациентов с наличием аритмий, оказа-
на 8,2 ± 13,2% ниже в сравнении с таковой у
ентов без ЖТ/ФЖ (рис. 13.66).
Кроме того, определяется устойчивая об-
1я корреляционная зависимость между ко-
этвом эпизодов желудочковых аритмий,
ггированных ИКД, и ФВЛЖ среди всей Рис. 13.65. Среднее количество эпизодов аритмий у паци-
пы пациентов (рис. 13.67). Коэффициент ентов с ишемическими и неишемическими ЖТ
еляции составил 0,41.
Таким образом, была выявлена сильная зависимость между частотой ЖТ/ФЖ и снижением ФВЛЖ.
При распределении пациентов на группы в зависимости от величины исходной ФВЛЖ и изучении
>верности различий в средних значениях количества эпизодов аритмий между ними наблюдается
лощая картина (рис. 13.68). Между значениями первых трех групп прослеживается определенная
?довательность в уменьшении среднего числа ЖТ/ФЖ, тогда как в III (ФВЛЖ 41—50%) группе
ж шачение несколько меньше, чем в IV, где находятся пациенты с нормальными показателями
•I 1Ж Статистические различия регистрируются между I и Ш, а также между I и IV группами.
.с. 13.66. Распределение пациентов в зависимости от значений ФВЛЖ и наличия эпизодов ЖТ/ФЖ
Основная часть больных, имевших ЖТ/ФЖ, представлена двумя группами: одна — это паци-
ы с ИБС и ДКМП, где значительно снижена ФВЛЖ, вторая — больные с аритмиями другого ге-
а, когда ФВЛЖ оставалась нормальной или была снижена незначительно. Среди этих двух
пп существует выраженное различие в количестве эпизодов ЖТ/ФЖ, максимальное количе-
885
Болезни сердца
Рис. 13.67. Корреляционная зависимость между ФВЛЖ и количеством эпизодов ЖТ/ФЖ
ство которых приходится на первую группу и минимальное — на вторую. Появление статист
ской достоверности (табл. 1320) между средними значениями эпизодов ЖТ/ФЖ в гр
с ФВЛЖ менее и более 40% выявляет определенный критический рубеж в вероятности ра зв
аритмий (рис. 13.68).
Подтверждением вышесказанному является преобладание корреляционной зависимости < ел»
го числа приступов аритмий от ФВЛЖ в группе пациентов с ишемическими аритмиями (г - -44В
Таблица 13.20. Зависимость количества эпизодов ЖТ/ФЖ и ФВ левого желудочка
№ ФВЛЖ Пациенты, п (%) ЖТ/ФЖ в среднем Р
1 <30 18(26,0) 41,3 ±66,5 0,08
30 < 51 (74,0) 18,5 ± 38,9
2 <35 21 (30,4) 35,9 ± 62,8 0,10
35 < 48 (69,6) 19,6 ± 40,0
3 <40 23 (33,5) 42,6 ± 77,4 0,02
40 < 46 (66,5) 15Л±17,9
4 <45 34 (49,3) 34,3 ± 65,1 0,09
45 < 35 (50,7) 14,9 ± 18,3
5 <50 41 (59,4) 30,6 ± 59,9 0,19
50 < 28 (40,6) 15А ± 19,4
886
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
в сравнении с группой больных не-
ишемическими ЖТ (г - -0,09).
Таким образом, приводимые
исследования демоистрируют
главную роль сократительной
функции ЛЖ в вероятности ра-
звития ЖТ и ФЖ у данной катего-
рии пациентов. Прослеживается
четкая зависимость наличия и от-
сутствия эпизодов аритмий, а так-
же их количества от функциональ-
ного состояния миокарда ЛЖ.
Результаты ЭФИ, выполнен-
ных в дооперационном периоде,
: д ставлены в табл. 1321.
Необходимо отметить, что ис-
эвания выполнялись по стан-
зартному неагрессивному протоко-
использованием не более двух
растимулов, а результаты те-
сте в считались положительными,
есл» индуцировался приступ устой-
ii мономорфной ЖТ. Тем не
Рис. 13.68. Анализ статистической достоверности различий в количе-
стве эпизодов ЖТ/ФЖ в группах пациентов с различной ФВЛЖ
- е оценивать и трактовать чувствительность, специфичность и прогностическую значимость ме-
teu было бы неправильно, поскольку подавляющее большинство наших пациентов имели в анамне-
онтанные документированные приступы ЖТ/ФЖ.
Кроме того, многие из них постоянно получали антиаритмическую терапию, и не всегда состояние
ного позволяло отменить антиаритмические препараты для выполнения ЭФИ. Поздние потен-
•в ы желудочков (ППЖ) определялись у 47 пациентов, среди которых в 28 (59,6%) случаях резуль-
тат методики был положительным, а в 19 (40,4%) - отрицательным.
кзблица 13.21. Результаты ЭФИ у больных, которым имплантировались
кардиовертеры-дефибрилляторы
Тип ЖТ/ФЖ •ические Всего 42 (50,6) Пациенты, п (%)
Индукция ЖТ (ЭФИ) Спонтанные ЖТ ЭФИ (+) Спонтанные ЖТ ЭФИ (-) 1 (5Л)‘
37 (44,6) 35 (94,6)’
.емические 41 (49,4) 22 (26,5) 19 (86,4)‘ 14 (13,6)*
•яго 83 59 (71,1) 54 (91,5)* 15 (8,5)*
- количества пациентов с индуцированными ЖТ на ЭФИ.
У больных ИБС ППЖ регистрировались чаще, чем у пациентов с аритмиями неишемического
а (табл. 1322). Количество пациентов со спонтанными ЖТ при положительной пробе также
•_ ьтось преобладающим в группе больных с ишемическими аритмиями.
Вследствие того что большинство группы исследуемых составили пациенты с документированны-
• ЖТ результаты исследования приобретают соответствующую специфичность. Так, если данные
В гвительности и специфичности метода соотносимы с литературными [45-51], то показатели по-
887
Болезни сердца
ложителыюй прогностической значимости значительно превышают таковые в связи с вышеупомяк
тым фактором (табл. 13-23).
Таблица 13.22. Связь наличия или отсутствия поздних потенциалов сердца, типа карди-
альной патологии и ЖТ/ФЖ
Тип ЖТ/ФЖ Пациенты, и (%)
Всего ППЖ (+) ППЖ (-) Спонтанные ЖТ, Спонтанные ЖТ
ППЖ (+) ППЖ (-)
Ишемические 22 (26,5)" 16(72,7) ” 6(273) 13(8125) ♦ (6*5)
Неишемические 25 (30,1)’ 12 (48,0) 13 (52,0) 10 (83,3) 11 (84,6)
Всего 47 (58,8)* 28 (59,6) 19 (40,4) 23 (82,1) 15 (78,9)
' % от общего количества пациентов с ИКД (83).
Таблица 13.23. Чувствительность и специфичность возникновения ЖТ/ФЖ в зависимости
от типа кардиальной патологии
Тип ЖТ/ФЖ Ишемические Чувстви- тельность (%) 76,4 Специфичность (%) 60,0 ЖТ в среднем, ППЖ ( *) 24,7 ± 54,8 ЖТ в среднем, ППЖ (-) Р
3,8 ±5,1 0.34
Неишемические 47,6 50,0 7,0 ±11,7 11,1 ±16,9 0,45
Всего 60,5 55,5 17,1 ± 42,5 8,8 ±14,5 0,41
Зависимости между наличием ППЖ и количеством эпизодов желудочковых аритмий o6i
жено не было. Как видно из таблицы 13.24, среди пациентов с ИБС отмечается выраженное пр<
дание среднего количества эпизодов в группе, где проба была положительной, но данные разли
являются недостоверными. У больных с некоронарогенными ЖТ эти значения почти одик
и даже несколько превалируют среди больных, у которых тест на наличие ППЖ был отрицател ran*
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что результаты приводимых исследований с
принимать с учетом особенностей этой группы пациентов, где в 98,7% случаев показаниями к w*
плантации ИКД служили документированные ранее устойчивые пароксизмы желудочковые армт-
мий. Эта ситуация сыграла существенную роль в повышении прогностической значимости ЭФв
и ППЖ для оценки вероятности развития ЖТ и ФЖ.
Основными факторами, оказавшими влияние как на наличие эпизодов аритмий, так и на их ев
личество, явились длительность наблюдения и ФВЛЖ, когда отмечалась выраженная коррел!
пая зависимость. Результаты исследований показывают большую вероятность развития арг
у пациентов с ИБС. Можно предполагать, что это обусловлено значительной разнородностью груп-
пы больных некоронарогенными ЖТ по возрасту, состоянию миокарда желудочков и прежд< ми*
по механизму возникновения аритмий. ИКД, предотвращая ВСС у этих пациентов, позволят в 5* др-
тем более точно определить нозологические особенности аритмий, которые сейчас объедим
достаточно условному признаку — отсутствию ишемического генеза.
Вероятно, существенная разница в количестве ИКД-терапий была бы у пациентов, получгх
и не получающих антиаритмические препараты, однако практически всем мы стараемся сох|
антиаритмическую поддержку, и лишь 12 (14,5%) больным антиаритмики отменялись в связи с воз-
никновением относительных противопоказаний. Для проведения анализа эта группа была мал
сленной, так же как и временные интервалы отмены препаратов различны.
888
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
’аблица 13.24. Причины смерти у больных с ИКД
№ Поя муж Возр. 41 Диагноз ИБС + АЛЖ фв(%) 38 ФК no NYHA Ш Причина смерти Серд, недостат. + непр. рецид. ЖТ Срок наб. (мес) 27
муж 57 ИБС 35 ш Серд, недостат. 48
муж 63 ИБС + АЛЖ 30 ш Серд, недостат. 29
муж 66 ИБС + АЛЖ 25 ш Серд, недостат. 40
муж 66 ИБС + АЛЖ 18 IV Серд, недостат. 6
муж 52 ИБС + АЛЖ 19 IV Серд, недостат. 15
муж 69 ИБС + АЛЖ 25 ш Серд, недостат. 34
• муж 63 ИБС + АЛЖ 25 IV Серд, недостат. 18
муж 57 ИБС + АЛЖ 20 IV Онкологии, заб. 30
муж 31 ДКМП 28 IV Серд, недостат. 13
жен 28 Идиопат. ЖТ 60 0 Неизвестна 53
Осложнения
Все осложнения, которые были выявлены, целесообразно разделить на хирургические и не-
шрургические. К последним следует отнести проблемы, устранимые посредством перепрограмми-
тсзания прибора (рис. 13.69).
| Проблемы детекции и распознавания ритма ~|
[ XHpyprwieciow осложнения |
| Нагноение пажа—1 (1,2%) |
Немотивированные разряды —15 (18,0%) | -М | Наличие НЖТ—6(7,2%) |
| ДиихжецияапектпраДое—3/3,6%) J I I
| Передом аяектроДе-Т fl.2%7[ | Санс Т-вопны-2(24%) | ^Конкуренция ЧСС при ЖТ и СР—5(6,0%)
13.69. Осложнения и их причины среди всей группы пациентов с ИКД
Как уже говорилось, в 2 (1,0%) случаях ИКД пришлось эксплантировать в результате нагноения ло-
* и пролежня. Несомненно, данные осложнения были связаны со значительными размерами и массой
ШИ I первых поколений, что также было отмечено рядом авторов [4,24,26,27]. При использовании при-
fa,* * >в IV и V поколений, имплантируемых в пекторальную позицию, подобных ситуаций не возникало.
889
Болезни сердца
В 4 (2,1%) случаях в послеоперационном периоде производилась репозиция электродов в сн
со снижением значений амплитуды потенциалов и нарастанием порога стимуляции, возмо>
вследствие микродислокации электродов с пассивной фиксацией.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями явились немотивированные разряды (НРЗ), за
гистрированные у 20 (18,0%) пациентов и имевшие различные причины. Необходимо отметить,
ситуации, приводящие к немотивированным разрядам, могут возникать у 15—40% пациентов с од
камерными ИКД [5,52].
Причины HP у наших пациентов были следующими. В 4 случаях (2,1%) НРЗ возникали вс
ствие перелома электрода. У одного пациента нарушение внутренней изоляции между токопр<
дящими элементами электрода вызывало многократные замыкания цепи при движениях в ле
плечевом суставе у пациента, что приводило к иммитации желудочковой аритмии и срабатыва
ИКД (рис. 13.70). Для устранения этого осложнения был имплантирован дополнительный »-
ce/sense электрод. Последний был проведен в правый желудочек через v. jugularis ext., sin. Кош
тор электрода посредством подкожного тоннеля был выведен в пекторальное ложе ИКД.
Другой причиной НРЗ в 3 (1,6%) случаях явилась детекция Т-волны, что может встреч;
в 0,5—8,0% случаев [53]. В обоих наблюдениях данная ситуация возникала на высоте физическо
грузки при синусовой тахикардии (рис. 13.71). Увеличение амплитуды Т-волны приводило к с
текции, когда прибор ошибочно принимал синусовую тахикардию за ЖТ/ФЖ и наносил ра.
Проблема была устранена инвертированием электрограммы, что было возможно сделать в >1КЛ
Phylax 06 посредством программирующего устройства.
Детекция Т-волны была отмечена еще в одном наблюдении. В этом случае проблема вози
при желудочковой стимуляции (режим WI), и ее следствием стало снижение частоты стам
ционного ритма, когда последний был меньше запрограммированного значения (рис. 13.72). Ос
нение было устранено максимальным увеличением постстимуляционного blanking-периода.
Несмотря на то что всем пациентам рекомендовалось избегать воздействия электромаппг
полей, а также работ, связанных с бытовым и промышленным электричеством, 2 (1,0%) nameei
предостережение игнорировали. У одного из них работа с электросваркой закончилась необосн
ным электрошоком. В другом случае удар электротоком от свечи зажигания в автомобиле пг
к сбою в программе ИКД. Данная ситуация была исправлена перепрограммированием приборе
В большинстве случаев НРЗ были связаны с неправильным распознаванием приборами се:
ного ритма. Наличие сопутствующих патологических НЖТ, ставших причинами разрядов, пре.
каченных для ЖТ, было отмечено в 6 (3,2%) случаях. В 5 (2,6%) случаях НРЗ были вызваны э:
890
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
13.71. ЭГ с ИКД-холтера. Т-волновый сенсинг во время синусовой тахикардии (указан стрелками на канале
• >в детекции)
* физиологической синусовой тахикардии, частота которых достигала зоны дегекции ЖТ
a F КД. Данные проблемы возникали у пациентов с «медленными» ЖТ, когда ЧСС при ЖТ близка
С синусового ритма. Для проведения статистического анализа численность этой группы мала,
ко средняя частота ритма при ЖТ в группе получавших НРЗ была ниже, чем в группе не полу-
их ИКД-терапию.
Принципиально важным фактором, повлиявшим на данную проблему, явились технические воз-
юсти ИКД. Основное количество пациентов, имевших немотивированные шоки, прихолится на
ты с однокамерными приборами II, III и IV генерации, а в группе пациентов с двухкамерными
0 Д (V поколение) это осложнение наблюдалось всего у 4 (2,1%) больных. Эта ситуация не стала для
еожиданностью, так как способность двухкамерных ИКД «видеть» ритм предсердий и желудоч-
тифференцируя ЖТ от других тахиаритмий, и является их основным преимуществом.
Говоря о других причинах немотивированых срабатываний ИКД, нельзя не сказать об осторожном
- пении к дополнительным критериям детекции ЖТ, таким как «внезапное начало» и «стабильность
а», отсутствие которых в некоторых случаях не позволяет однокамерному прибору правильно от-
• зеренцировать аритмию и может привести к немотивированному шоку. Такой подход обусловлен,
891
Болезни сердца
прежде всего, потенциальной опасностью отсутствия ИКД-терапии, в случае если у пациента измен.—
ся электрофизиологические свойства тахиаритмии или возникнет «новая» аритмия.
Качество жизни и выживаемость
Традиционно оценка эффективности лечения основана на объективных критериях, ка1
ми являются: выживаемость, наличие осложнений, динамика состояния пациента и т.д. Однако
мотря на то что оценка качества жизни больного во многом является субъективной, интерес и
дователей к этому показателю продолжает возрастать. Одно из первых исследований по изуч
отношения пациентов с ИКД к элекгрокардиотерапии, было проведено В. Luderitz и соавт. в Г-
[55,56]. Исследование показало, что срабатывания приборов во время ЖТ/ФЖ были расценен
положительные и необходимые среди 82,5% больных. Отрицательные результаты, вплоть до ;келв*
ния выключить и эксплантировать прибор, отмечались у 4.8% больных.
В отличие от изучения уровня летальности от внезапной аритмической смерти при желуд
вых аритмиях при сравнении ИКД с лекарственной терапией, оценка восприятия пациентами ИК1
терапии была менее убедительной. Несмотря на уровень образования пациентов и обучение в ста.
иаре. факт нанесения шоковой высокоэнергетической терапии редко приветствуется сам им бол i
Оценка психологического профиля пациентов с ИКД регулярно определяет наличие боязни шо>
терапии, а также четкую зависимость между фактом нанесения множественных И КД-разрядов г
стройством настроения. Ограничение физической активности, временное изъятие у таких бол
водительских прав ввиду рецидивов желудочковых аритмий после имплантации ИКД часто у>
шают ощущение благополучия у пациентов. Однако в последние годы, улучшить показатели кач
жизни больных с ИКД позволило появление новых моделей ИКД, значительно уменьшающих
ошибочного срабатывания, позволяющих более эффективно использовать АТС и снизить эне
шоковой терапии за счет применения различных конфигураций электродов [57,58].
Говоря о качестве жизни наших пациентов, необходимо остановиться на некоторых аспект
анамнеза. Как было сказано выше, основными клиническими проявлениями пароксизмов тахиари
были пресинкопальные 25 (20,0%) и синкопальные 65 (52,0%) состояния, а в 26 (38,8%) наблюлf
выполнялись реанимационные мероприятия в кардиологических клиниках в связи с внезапной ар;
ческой смертью. Практически всем больным как минимум один раз выполнялась наружная карди
сия или дефибрилляция. До имплантации ИКД все пациенты многократно госпитализировались i
диалогические клиники как для купирования развившегося пароксизма ЖТ, так и для подбора.
аритмической терапии. Особую опасность заболевание представляло для жителей сельской мести
не имеющих возможность получить экстренную помощь при внезално-возникшем пароксизме.
Для каждого из больных решался вопрос о возможности радикального устранения аритми
средством хирургических и интервенционных вмешательств, а 18 (9,6%) пациентам они был;
полнены, но произошли рецидивы аритмий. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, кот
определяют тяжесть заболевания и специфику всей группы пациентов, оценка качества жизни
водилась на основании сравнения его уровня до и после имплантации ИКД.
Проведенное исследование по изучению качества жизни у больных с эпизодами ЖТ/ФЖ .т
плантации ИКД [59, 60] показало, что показатели качества жизни данных пациентов были з;
тельно и достоверно ниже показателей обследованных двух референтных групп: больных ИБС
ЖТ) и условно здоровых лиц.
Для изучения качества жизни пациентов с ИКД нами была разработана специализированная аз
кроме того, использовался специальный опросник SF-36, применяемый в большинстве зарубежных кл
Поданным анкетирования, наиболее типичными жалобами у наших пациентов явились сладух
• неожиданность срабатывания ИКД —27 (32,5%);
• страх, что прибор выйдет из строя, — 14 (16,9%);
• тревога и страх в ожидании разрядов — 12 (14,5%);
• физический дискомфорт —10 (12,0%).
892
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Необходимо отметить, что жалобы на неожиданность срабатывания ИКД предъявляли пациен-
ты. которые зачастую не ощущали начало приступа аритмии. Эти больные предпочли бы слышать
специальный звуковой сигнал, предупреждающий о нанесении электрошока. Страх в ожилании раз-
рядов в большей степени являлся характерным для пациентов, имевших частые приступы аритмии,
купирующиеся только электрошоками. У одного пациента наблюдалось выраженное депрессивное
состояние, обусловленное частыми пароксизмами ЖТ, возникавшими при минимальной физиче-
ской нагрузке, которые завершались только после электрического разряда. Жалобы на физический
дискомфорт являлись более характерными для пациентов с ИКД первых поколений. Современные
ИКД подобного беспокойства практически не вызывали. В единичных случаях отмечался умерен-
ный дискомфорт в первые месяцы после имплантации.
Результаты анкетированного опроса показывают, что до имплантации ИКД большинство паци-
ентов в связи с постоянной угрозой развития приступов ЖТ/ФЖ были существенно ограничены
з свободе передвижения и местонахождения. Поэтому подавляющее большинство наших больных
71 (85,5%) отмечают ощущение уверенности и защищенности, а также расширение их сферы жиз-
ненной активности, появившиеся после имплантации прибора.
Одним из существенных показателей, представляющим не только качество жизни пациентов, но
л экономическую эффективность данного метода лечения, является количество обращений за меди-
цинской помощью в связи с эпизодами аритмий до и после имплантации ИКД. Рис- 13-73 демонстри-
7. ет среднее количество госпитализаций и об-
ращений за медицинской помощью, связанных
только с аритмиями, за 1 год до вживления при-
зора и за 1 год после. Снижение данного показа-
теля является статистически достоверным.
Оценка качества жизни наших больных
з баллах, по шкале опросника SF-36 (рис. 13.74),
доказала достоверное улучшение общего вос-
приятия здоровья, самими пациентами, повы-
шение их социальной активности при незначи-
-ельном увеличении физической активности.
Низкий показатель уровня психического
сювья как до имплантаций приборов, так и
< -даленном послеоперационном периоде
в рит о необходимости проведения психо-
рапии для пациентов данной группы.
- ' лльшинстве стран, где имплантация ИКД
• тется более распространенным методом лечения, используется специализированная помощь
- лифицированных психотерапевтов, необходимость которой для наших больных подтвержда-
роведенное исследование.
Самым важным этапом в изучении результатов клинического применения ИКД, характеризую-
«им их эффективность, является выживаемость наших пациентов. Как уже упоминалось выше, пе-
I наблюдения составил от 2 до 87 мес (в среднем 34,3 ± 25,3). Учитывая такой разброс, для ста-
- ического анализа выживаемости больных с ИКД мы использовали метод Каплана-Мейера.
За все время наблюдения среди наших пациентов погибло И (13,2%) человек, причины смерти ука-
ш ы в таблице 13-24.
Как видно из таблицы, основной причиной смерти явилась сердечная недостаточность. В одном
- чае у пациента со сниженной сократительной функцией ЛЖ ЖТ приняла непрерывно рецидиви-
ющий характер, что и явилось причиной его гибели. И у одной больной, к сожалению, обстоятель-
ств смерти остались неизвестными, однако молодой возраст и исходно нормальная ФВЛЖ могут
ввать повод для определенных сомнений по поводу функции ИКД. Гибель еще одного пациента
- <ана с некардиалыюй причиной — онкологическим заболеванием.
14
4.60*3,71
До ИКД Поел» ИКД
Рис. 13.73. Среднее количество госпитализаций и обраще-
ние за мед. помощью в связи с эпизодами аритмий до и
после имплантации ИКД
893
Болезни сердца
Рис. 13.74. Оценка качества жизни пациентов с ИКД в баллах no SF 36
Рис. 13.75. Выживаемость в группах пациентов с ФВЛЖ менее и более 40% (по Каплану—Мейеру)
Несомненно, за исключением одного случая просматривается определенная зависимость
ФВЛЖ и выживаемостью в данной группе больных, которая представлена на рис. 13.75. Ра
средних значений ФВЛЖ в группах выживших и умерших пациентов являются статистиче
стоверными (рис. 13.76).
Однако продолжительность наблюдения за умершими пациентами имеет существенн
личия в зависимости от ФК по NYHA. Так, если средний срок наблюдения за всеми иацие
которые имели летальный исход, составил 32,2 ± 13,8 месяцев при средней ФВЛЖ в этой
29,6 ± 12,5%, то продолжительность наблюдения за умершими пациентами IV ФК состави. 13J
± 5,1 месяцев при средней ФВЛЖ 22,5 ± 4,8%
П| HI
894
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
3.76. Различия в средних значениях ФВЛЖ. между
ми живых и умерших пациентов
Рис. 13.77. Различия в количестве КВ/ДФ в группах жи-
вых и умерших пациентов
1 те одним показателем, имевшим статистически значимые различия в группах выживших
лшнх пациентов, явилось количество разрядов ИКД, которое в первой группе составило в сред-
69 ± 14,1 на пациента, а во второй - 38,0 ± 60,4 (р - 0,0007), где все больные получали ИКД-тс-
эалию (рис. 13 77). Общая выживаемость в группе наших больных составила 86,7% На рис. 13 78
тавфик «а» демонстрирует выживаемость среди всей группы пациентов, а кривая «6» - вероятную
аы- заемость, какая могла бы быть, при отсутствии ИКД-терапии эпизодов ФЖ и «быстрых», ге-
амически-нестабильных ЖТ.
13.78. Выживаемость среди всей группы пациентов с ИКД (а). Вероятная выживаемость с учетом эпизодов ФЖ
•4 острых» ЖТ (б), по данным с ИКД-холтера (по Каплану—Мейеру)
Таким образом, главную роль в возникновении приступов ЖТ, их количестве и, соответствен-
наличии ИКД-терапии играет исходное состояние сократительной функции ЛЖ. Определяю-
щим показателем в выживаемости у данной группы пациентов является ФК по NYHA. Значитель-
ввг число эффективных ИКД-терапий, в том числе дефибрилляций, у больных с низкой ФВЛЖ
*. отверждает обоснованность клинического применения ИКД у этих пациентов при условии,
еяи будет достигнуто ощутимое увеличение продолжительности жизни. Последнего не наблюда-
ем у пациентов в IV ФК по NYHA.
895
Шп
Болезни сердца
Двухкамерные и многокамерные
имплантируемые кардиодефибрилляторы
Двухкамерные и многокамерные ИКД в лечении аритмий
и сердечной недостаточности
Необходимость разработки двухкамерных ИКД с возможностью проведения кардиок
и дефибрилляции желудочков, физиологической стимуляции, многофункциональной двухкаь
ной электротерапии, использовании «активного корпуса» при субпекторальной имплантации и,
конец, дискриминации НЖТ от ЖТ была обусловлена результатами многих клинических исс
ваний. Ограниченные возможности однокамерных ИКД и потребность в двухкамерных при -
были очевидны для многих исследователей еще в конце 80-х — начале 90-х гг., однако их техник
реализация стала возможной лишь к 1995 г. Первая в мире субпекторальная имплантация дв
мерного ИКД Phylax AV (Biotronik) была произведена в 1996 г. в отделении хирургического
ния тахиаритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [2 ].
Основные предпосылки для создания двухкамерных ИКД стали:
• потребность в физиологической стимуляции (режимы AAI, VAT, VDD, DDD и DDDR)
• необходимость в дифференцировании (дискриминации) прибором НЖТ и ЖТ;
• профилактика ФП предсердной и/или биатриальной стимуляцией;
• возможность купирования наджелудочковых (предсердных) тахиаритмий соответств) -
элекгрокардиотерапией (антитахикардитическая стимуляция, кардиоверсия и дефибрилл
• двухкамерная и/или бивентрикулярная стимуляция с целью улучшения кардиогемоди
ки при сниженной ФВ левого желудочка;
• исключение проаритмического фактора, возможного при имплантации предсердного д :
риллятора.
Прежде всего, потребность в физиологической стимуляции явилась одной из главных п[
в создании двухкамерных ИКД. По данным ряда авторов [1—4,91—931, необходимость в дг
мерной или предсердной стимуляции, обусловленная сопутствующими брадиаритмиями
циентов, нуждающихся в имплантации ИКД, составляет от 20 до 30%. Использовавшиеся Ж
совместные имплантации ИКД и физиологического ЭКС приводили к ряду осложнений, с Ж
опасным из которых был феномен, получивший название «ингибиция детекции». Поск
функциональные возможности ЭКС не предназначены для распознавания ФЖ (особенна
коамплитудной), пейсмекер в это время продолжает наносить стимулы, которые восприни1
ся ИКД как потенциалы сердечного ритма, и, соответственно, разряд не наносится. Неос
мость в стимуляции AAI/DDD, была обусловлена не только потребностью в поддержке ча
ритма у больных с ИКД и медикаментозно-обусловленной брадикардией, но и значит
большей безопасностью, чем режим VVI, в плане вероятности провоцирования эпи
ЖТ/ФЖ.
Возможность использования AAI/DDD-стимуляции в предупреждении развития неко
форм ЖТ следует рассматривать как самостоятельный фактор. С конца 60-х - начала 70-х гг
стна возможность применения электростимуляции для предупреждения развития приступов Н •
и ЖТ посредством частотноподдерживающего режима при брадизависимых тахиаритмиях, и - •
ма overdrive [5, 6]. В частности, использование ЭКС в режиме AAI для профилактики прис
ЖТ, является признанным методом лечения у больных с синдромом удлиненного интервала Q Т
Способность проведения физиологической стимуляции двухкамерными ИКД является по • •
тельным моментом в профилактике приступов ЖТ и уменьшении частоты их возникновеш
брадизависимых формах тахикардий.
896
_____Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Важным фактором у больных с ЖТ и низкой ФВ левого желудочка является проведение физио-
.(ческой стимуляции, что, с одной стороны, предупреждает возникновение тахиаритмий, а с дру-
гой — улучшает показатели кардиогемодинамики путем активной систолы предсердий и подобран-
ной АВ-задержкой. У больных с нарушениями предсердно-желудочкового и внутрижелудочкового
ведения, находящихся в III—IV ФК по NYHA, этот фактор способен увеличить сердечный вы-
брос более чем на 25%; кроме того, исчезают явления «пейсмекерного синдрома», наблюдаемые при
-эмуляции в режиме VVI (8,9, 92, 93J.
Еще одной группой предпосылок для создания двухкамерных ИКД явилось наличие наджелудоч-
вых тахиаритмий, в частности пароксизмальной формы ФП/ТП, у пациентов с ЖТ и ИКД.
L I jrdanes (1998) наблюдал сопутствующие предсердные аритмии у 33% пациентов с ИКД, причем
1льшинства из них регистрировалась пароксизмальная форма ФП [10]. Данная проблема потребо-
ала решения сразу нескольких вопросов. В первую очередь необходимо избежать неправильного рас-
авания аритмии прибором и, как следствие, нанесения электрошока, предназначенного для
ЖТ. Во-вторых, необходимо решить вопрос, как использовать известные методы профилактики НЖТ
сп мощью ИКД. В третью очередь, что предпринять, если все же пароксизм НЖТ развился, а следо-
« тьно, какими терапевтическими возможностями должен обладать ИКД для его купирования.
Решение аспекта дифференцирования наджелудочковых от желудочковых тахиаритмий
siemcn актуальным, так как от 15 до 40% больных (по данным мониторирования внутри-
грдечных электрограмм при проведении электротерапии с ИКД) требуют дифференциаль-
ной диагностики тахиаритмий, чтобы избежать немотивированного разряда яри НЖТ, и в то
же время провести адекватную терапию ЖТили ФЖ[2,3,8, 11, 23,91—93].
На сегодняшний день практически все фирмы-производители ИКД создали двухкамерные при-
ы с эксклюзивными алгоритмами дискриминации НЖТ от ЖТ. Первым клинически апробиро-
в ым в 1995 г, двухкамерным ИКД в абдоминальной позиции был Defender 9001 (Ela Medical).
I -сриминация или дифференциация НЖТ и ЖТ в этом ИКД была основана на использовании ал-
итма PARAD, включающем анализ частоты предсердной и желудочковой аткивности, стабильно-
сп интервала R-R, предсердно-желудочковой (AV) ассоциации, оценки активности камеры (пред-
ие или желудочек), которая первой учащает ритм в момент начала тахикардии.
Недостатком системы Defender 9001 явилась необходимость абдоминальной имплантации и от-
гвие возможности терапии предсердных тахиаримий. Алгоримы PARAD I—II позволили с 93%
ифичностью исключить немотивированные разряды при ФП. Данный прибор показал 100%
твительность при детекции ЖТ/ФЖ [ 12].
Одной из последних разработок компании Ela Medical является двухкамерный ИКД ALTO™
Ш nodel 614, который предназначен для субпекторальной имплантации. В данном кардиовертере
льзуется модифицированный алгоритм PARAD/PARAD1. Предварительные результаты иссле-
. :ния эффективности алгоритма показали 95% специфичности распознавания, при наличии соче-
ых аритмий у одного пациента, таких как медленная ЖТ с ретроградным проведением 1:1, ТП
«усовая тахикардия при наличии АВ-блокады I степени.
ИКД RES-Q™ Micron (Intermedics) являлся переходной моделью между однокамерными
ухкамерными ИКД, поскольку данное устройство обладало оптимальными характеристиками
а - кции и терапии ЖТ, но имело только двухканальный (предсердный и желудочковый) ЭГ холте-
• кий детектор событий, что позволяло лишь ретроспективно анализировать результаты электро-
пии, т.е. так же, как и при имплантации однокамерного ИКД.
При клиническом применении ИКД с алгоритмом PR-Logic, по данным ряда авторов [20-22].
ифичность распознавания всех аритмий составила 91—92% и для НЖТ — 70-72%.
Фирма Medtronic вначале использовала алгоритм дискриминации аритмий на основе анализа
• гфологии (длительности) QRS-комплекса, реализованный в ИКД MicroJewel И 7223. Специфич-
ь дискриминации с помощью данного алгоритма не превышала 80%, и последний оказался прак-
ски непригоден у больных с блокадой ножек пучка Гиса. В дальнейшем были созданы приборы
897
Болезни сердца
Jewel AF 7250 и GEM DR 7271, где использован другой алгоритм (PR-Logic), базируюпп. йся на ж
лнзе позиции P-волны относительно R-R интервалов и «узнавании» Р-R паттернов. Для дисжрЦ
минации НЖТ (СТ, ТП и ФП) использован частотный параметр (длительность интервала ’-Я
Тестирование данного алгоритма было проведено в клинике Мауо (18, 19] и показало что даням
тип ИКД может уменьшить на 72% число немотивированных разрядов при НЖТ. а чувствитеяа
ность системы для распознавания ЖТ была достаточно низкой и составила 98%. Однако важно ям
черкнуть, что Jewel AF 7250 показал одно из самых высоких значений специфичности в дискра
нации НЖТ с AV проведением 1:1 от ЖТ — 98%
St. Jude Medical в двухкамерном ИКД Photon DR 1CD предлагает комбинирован ю сисям
дифференцирования предсердных и желудочковых аритмий. Первая ступень алгоритма предпожм
ст дискриминацию ритма по морфологии QRS-комплекса. Вторая (A-V Rate Branch) — определяй
соотношение частоты ритма в предсердиях и желудочках с учетом средних показателен частив
в этих камерах
Один из первых двухкамерных ИКД — Phylax AV (Biotronik) был наделен алгоритмом ддскрмЯВ
нации Smart I. Последний базируется на анализе длительности интервалов Р-Р, R—R, Р- R и их саят
ношении, т е. если частота в предсердиях выше, чем в желудочках, а длительность R— R интерна,
дится не в зоне ФЖ, то имеет место одна из форм НЖТ. Чувствительность и специфичности алгст
ма были проверены в острых тестах и при длительном клиническом применении, и составн. ш 100 МВ
соответственно для всех эпизодов аритмий [2]. В. Merkely, J. Witte, A. Revisit vili (2003) [23] правам
анализ 594 эпизодов различных тахиаритмий у 52 пациентов с имплантированными ИКД РкчйЦ
AV. Данные об аритмиях и электрокардиотерапии были получены с ИКД-холтера. Эффект)
дискриминации аритмий составила 97,5% при специфичности - 97,1% и чувсгвителъаян
ти — 99,4%.
Практически все исследователи, имеющие опыт применения двухкамерных ИКД, считаю», w
самой трудноразрешимой проблемой распознавания аритмий для ИКД является АВ-прове
как антеградное при НЖТ, так и ретроградное при ЖТ. Поэтому маловероятно, что эф;» к
дискриминации аритмий в ИКД при использовании обычных (пассивных) алгоритмов orja-iJ
будь составит 100%,
Идея активного алгоритма была предложена в НЦ ССХ им А.Н. Бакулева i рофесгзфМ
А.Ш. Ревишвили (1997) (2,92]. Принцип его заключается в следующем. Когда имеет мес п •
ная» ЖТ или НЖТ (до 170—180 уд/мин) с ВА-проведением 1.1, то прибор наносит экстра) г
желудочки, после чего ИКД определяет, произошло ли изменение длительности предо ;> огоям
ла (А1-А1 - А1-А2). Исключая синдром WPW при НЖТ, длительность предсердного цикла тз»
тически не меняется, а при ЖТ его значения изменяются более чем на 20 мс. Работа прово lxkwb»
вместно с компанией Microsystem Inginering (США), и данный алгоритм получи i
Smart II. В острых клинических тестах его специфичность составила более 99%. Внастояш<
он используется в ИКД Tachos DR (Biotronik) [93].
Таким образом, существующие сегодня двухкамерные ИКД обладают возможностью к *»
нимум в 95—97% случаев отличать желудочковые от наджелудочковых тахиаритмий, а среди
следннх — физиологическую синусовую тахикардию от патологических тахикардий.
Необходимость применения двухкамерных ИКД как универсальных систем для э 1е\тиг»з«в»
пии наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий основана на анализе нескольких тысяч виу^в»
сердечных электрограмм с-ИКД-холтера, зарегистрированных во время электровоз ле - —
у больных с имплантированными ИКД 3—4-го поколений. Ряд исследований по изучен пн - -
пос гей элекгрокардиотерапии в профилактике и купировании приступов ФП как наиб< > лее
странспной формы НЖТ принадлежит группе авторов под руководством S. Saksena. В даоб
[28] автор приводит технологию методов профилактики и лечения приступов ФП для исполвяцЛ
ния в антиаритмических имплантируемых устройствах, где первым этапом предлагается физяо^в
ческая стимуляция, в т.ч. бифокальная и биатриальная предсердная стимуляция с целью
дения развития приступов ФП
898
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Таблица 13.25. Технология методов профилактики и купирования фибрилляции предсер-
дий (по S. Saksena, Р. Delfaut, 1998) [28]
фп ИКД-терапия ФП
Первая Вторая Третья
Бифокальная сти- Монофокальный ,, , . муляция предсер- биполярный Моно-или бифо- Метод \ r . кальная частая дии (биатриаль- предсердный сен- ия ная стимуляция) синг ’ Высокочастотная моно- или бифо- кальная стимуля- ция Низкоэнергетиче- ская кардиовер- сия
Два электрода: ВПВ/ПЖ, ПП/кор-
• :нфигурация ••ектродов Правое предсер- дие + прокси- мальный коро- Правое предсер- дие Правое предсер- дие коронарный Правое предсер- дие коронарный пус, ПЖ/корпус, ПП/КС Три электрода:
нарный синус ВПВ + корпус/ПЖ, ВПВ + КС/корлус, ПЖ + корпус/ВПВ
элярность Биполярная (меж- ду 2 электродами) Биполярная (1 электрод tip to ring) Уни/биполярн. Уни/биполярн. Двухфазный раз- ряд
Алгоритм Стимуляция overdrive (80-90/мин.) + rate response > 170—180 уд/мин Адаптируемая ча- стота 200—300 уд/мин Последователь- ные «залпы» с увеличением частоты Последователь- ное увеличение энергии разрядов
- о грамма В 2—3 раза > по- рога стимуляции < амплитуды ФП на электрограмме Высокоэнергети- ческая стимуля- ция Высокоэнергети- ческая стимуля- ция В 1,5—2 раза больше порога дефибрилляции
"амять '-2 килтер) Частотная гисто- грамма + процент предсердной сти- муляции Электрограмма всех эпизодов с высокой ЧСС Электрограммы с маркерами от начала и до конца всех ус- тойчивых аритмий, подвергавшихся терапевтическим воз- действиям с записью ритма до и после событий
9ЛВ -электрод в верхней полой вене, ПП-электрод в правом предсердии, ПЖ-электрод в правом желудочке, КС-электрод
оронэрном синусе, корпус — активный корпус ИКД.
Физиологическая стимуляция как метод предупреждения ФП, несомненно, имеет ряд преиму-
ществ по сравнению с изолированной желудочковой стимуляцией, что подтверждено статистически
» гонг рными результатами исследований.
Желудочковая стимуляция сопровождается повышенной численностью кардиальных осложне-
тромбоэмболий и тенденцией к повышенной смертности. Механизм антиаритмического эффек-
а АВ синхронной стимуляции имеет несколько составляющих, главной из которых, прежде всего,
не гея физиологичный путь распространения волны возбуждения, близкий к таковому при сину-
: .зом ритме.
Н<-соторыс формы парксизмальной ФП, индуцированные брадикардией, .могут предотвращать-
ся обычной стимуляцией предсердий. Увеличение частоты сокращений предсердий уменьшает под-
eq кон юсть предсердного миокарда фибрилляции путем повышения гомогенности проводимости
• репо 1яризации, подавляя эктопические очаги, вызывающие и поддерживающие аритмию. Так,
меко1 эрых моделях ЭКС используется методика стимуляции с частотой, превышающей собствен-
н синусовый ритм на 8—10 ударов в мин, что позволяет подавлять асистолические и вагусные
899
SonejHU сердца
формы ФП 132]. а применение специальных сенсоров и систем модуляции час пп ы pin ма ЭК
оптированных на сохранение симпато-ши-ального баланса, может а .тачи-юльной гтн-пи hoi
число Иар>кси:|мон ФП, вызванных дисбалансом автономной нервной сштемы [33]
Относительно новой и наиболее привлекательной концепцией цредуИ|к?жде11ия ФП я в.
мультифокальная стимуляция предсердий. Работами F.O MurHatroyd, AJ Сапин (1997) и X К
M.D. Lcsh (1999) было показано, что если значительная часть миокарда, предсердий будет oxi
одноарсметюй стимуляцией из нескольких точек, то критическая масса миокарда необходим,
поддержки процесса фибрилляции, не будет доступна для последней |25. 34 J. Эта концепция
полпи-ржлена |м.*зультатами острых электрофизиологических тестов Кроме тою. известно. чт<
торые <|юрмы ФП возникают по причине блокады межпредсердной проиодимшти. кото|шя чп<
звана значительным нарушением проведения нмнульса по верхней стенке |цмного и|>елсерлия н
предсердной пс|х*ю|к>дкс и проявляется в виде замедленной и ретроградной активации левой >
ссрдия. На ЭКГ межпредсердная блокада характеризуется дли гглыкх-тыо Р-всыкы 120 мс и
а также се широкой и зазубренной конфигурацией в первом отведении, бифазностью во втором
тьсм отведениях и изоэлектрическими интервалами между компонентами (рис. 13.79).
Hilii h
Рис. 13.79. Блокада проведения между предсердиями
Наряду с ослабленной гемодинамикой сокращение левого предсердия при закрытом мн
ном клапане влечет предсердное растяжение, что может привести к дилатации левого предо
Электрическая синхронизация противоположных частей предсердия при блокаде межпредсе[
проведения сокращает время предсердной проводимости, гомогенезирует рефрактерность, по
тем самым восприимчивость предсердия к преждевременным сокращениям и предупреждая к» I
дующее развитие тахикардии (35—37].
Одними из первых биатриальную стимуляцию использовали стимуляции ушка правого пр
дия и левого предсердия через дистальный отдел коронарного синуса. Методика применялась з
чения межпредсердной блокады проводимости у пациентов с СССУ. У исследуемой группы па
тов средние значения P-волны понизились от 209 ± 38 мс (от 160 до 300 мс) при стимуляции щ
предсердия, до 108 ± 13 мс (от 90 до 130 мс) — при биатриальной стимуляции. У части пациенто! ве-
ющих нормальный синусовый ритм со средним значением Р-волны 181 ± 28 мс, во время прош
900
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
биатриальной стимуляции это значение составило 116 ± 12 мс. Среднее уменьшение длительности
P-волны вследствие биатриальной стимуляции составило 48% в сравнении с обычной стимуляцией
правого предсердия и 36% - в сравнении с синусовым ритмом. Среди этой группы пациентов больные,
имевшие пароксизмы ФП, после имплантации системы биатриальной стимуляции смогли прекратить
или уменьшить прием антиаритмических препаратов.
Позднее, A. Kutarski и соавт. (1998) [38], используя методики высокоэнергетической стимуляции
левого предсердия через коронарный синус и биатриальной стимуляции, опубликовали данные об
эффективности метода в профилактике предсердных тахиаритмий. Биатриальная стимуляция ис-
пользовалась у 64 пациентов, страдающих приступами ФП, среди которых лечение было неэффек-
тивным у 17%, полностью эффективным - у 40% и частично эффективным — для 43% пациентов.
У 50 пациентов с резистентными к медикаментозному лечению пароксизмами ФП и блокадой
межпредсердного проведения J. Witte и соавт. (1998) применяли биатриальную стимуляцию. Была
показана эффективность в предупреждении приступов ФП у 56% больных (только 10% из них полу-
чали антиаритмическую терапию), частичная эффективность — в 32% случаях и неэффективность -
у 12% пациентов (39].
Приведенные выше исследования обозначили первый успех мультифокальной стимуляции
предсердий в профилактике ФП, особенно среди пациентов с блокадой межпредсердного проведе-
ния. Однако в дальнейшем проспективное рандомизированное мультицентровое европейское ис-
следование SYNBIAPACE (Biatrial synchronous pacing for atrial arrhtyhniia prevention) (40] проде-
монстрировало отсутствие статистически значимых различий во времени свободы от аритмии при
использовании двухкамерной стимуляции (DDD) и стимуляции двухкамерной биатриальной
(DDD + biatrial). В исследование вошли пациенты, страдающие эпизодами ФП, когда длительность
P-волны на синусовом ритме превышала 120 мс, межпредсердное время проведения было более
100 мс и отсутствовали типичные показания для имплантации ЭКС. По протоколу исследования
у пациентов в течение трех месяцев использовалась стимуляция в режиме DDD-40, следующие три
месяца применялся режим DDD-70, последние три месяца — режим DDD + biatrial-70, что пред-
ставлено в таблице 13.26.
Таблица 13.26. Результаты многоцентрового исследования SYNBIAPACE
по профилактике ФП [40]
Количество дней Режим
000-40 DDD-7O DDD ♦ biatrial-70 Р
лободных от аритмии 29 35 48 Н/з
2 аритмией 5 7 4 Н/з
S. Saksena и соавт. предложили методику двухфокусной стимуляции предсердий, когда cthmv-
।1 у ются ушко правого предсердия и область входа в коронарный синус (рис. 13.80).
Отмечалось значительное уменьшение аритмических эпизодов при проведении бифокальной сти-
лящии, относительно дооперационного периода. Однако при сравнении с аналогичным периодом
• ычной двухкамерной стимуляции (DDD) статистически достоверных различий как во времени сво-
боды от ФП, так и в количестве эпизодов ФП в неделю получено не было (табл. 13.27).
Эффективность методики изучалась в исследовании DAPPAF (Dual Atna! Pacing for Prevention
Vrial Fibrillation). В исследование вошли 120 пациентов с эпизодами ФП. Результаты демонстри-
?у» । г существенное уменьшение эпизодов ФП при проведении двухфокусной стимуляции из право-
ц>едсердия, а также снижение среднего числа антиаритмических препаратов, получаемых паци-
ггами для профилактики ФП ]42, 43].
901
Болезни сердца
Рис. 13.80. Рентгенограммы в боковой и прямой проекциях у пациента с системой для двухфок.
стимуляции предсердий. Стрелкой показан электрод для стимуляции в области устья венечного ст
(Ревишвили А.Ш.,1997 [2]; Saksena S. и соавт., 1996г [41])
Ближайшее будущее покажет необходимость и обоснованность многофокусной и биатриал
стимуляции для предупреждения эпизодов ФП и поддержания правильного ритма, а также п: -
лит конкретизировать показания к их проведению. Необходимо также учитывать существующп
годна технические проблемы и осложнения, связанные с имплантацией электрода в коронарны.
нус. Так, J. Witte и соавт. (1998) [39], анализируя свой опыт биатриальпой стимуляции, прив
данные, когда в 6% случаев не смогли успешно зафиксировать электрод при имплантации, а у 8:ь^|
циентов отмечали смещение электрода в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 13.27. Результаты профилактики ФП методом бифокальной стимуляции
правого предсердия (S. Saksena et aL, 1996) [41]
двухпутна» Стимуляция ушкаПП р
Количество дней, 89 7б
свободных от аритмии
Количество эпизодов 047 н/з
в неделю
Таким образом, проведение постоянной стимуляции предсердий у пациентов с ИКД и рец> ^
вирующей ФП позволит значительно уменьшить количество пароксизмов ФП, снижает вер: *'
ность немотивированных разрядов и избавляет многих пациентов от приема антиаритмичес
препаратов либо наоборот — расширяет возможности применения последних.
Необход и мо отметить, что первая в мире имплантация трехкамерного И КД с возможностьк •-
атриальной ститмуляции и электротерапии ФП/ТП была произведена в НЦ ССХ им. А.Н. Бак
ва РАМН в 2001 г. проф. А.Ш. Ревишвили и соавт. [93].
Несмотря на то что в вышеуказанной таблице, приводимой S. Saksena, стимуляция пред -
дий предлагается первым терапевтическим шагом для прерывания приступа ФП, использов;
902
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
стимуляции предсердий в качестве метода, купирующего пароксизмы ФП, с учетом данных лите-
эатуры и собственного опыта, является малоперспективным, в то время как использование высо-
кочастотной стимуляции при пароксизмах атипичной формы ТП будет эффективно более чем
з 60% случаев [28].
Кардиоверсия предсердных тахиаритмий посредством имплантируемых приборов — метод, по-
'учивший свое начало с 1996 г., когда 3 апреля в университетском госпитале Бонна (Германия) был
имплантирован первый предсердный дефибриллятор (атриовертер - Metrix™ 3000, фирмы
InControl). Прибор был имплантирован 64-летней женщине с симптоматичной, медикаментоз-
:о-рефрактерной, рецидивирующей ФП. Атриовертер Metrix™ 3000 - прибор весом 79 г и объемом
53 см3 — имплантировался в пекторальную позицию. Электрод с активной фиксацией для детекции
гердечного ритма из правого предсердия был снабжен шоковой спиралью (длина — 6 см, пло-
щадь - 5,2 см2), которая располагалась в правом предсердии и верхней полой вене, второй — пас-
ивной фиксации для коронарного синуса, имеет шоковую спираль длиной 6 см, площадью 4,6 см2.
При извлечении из последнего стилета часть электрода, расположенная в коронарном синусе при-
щгмала Z-образную конфигурацию, фиксируя тем самым электрод. Для R-синхронизации исполь-
лвался биполярный pace-sense — электрод в правом желудочке (рис. 13.81).
Возможность эндокардиаль-
вой дефибрилляции предсердий,
реа изованная в атриовертерах
двухкамерных ИКД, была под-
гущена многими клинически-
ии исследованиями Необходимо
гить, что в основу эндокарди-
иьных методик дефибрилляции
гсердий легли принципы элек-
фоимпульсной терапии, сформу-
‘ванные в работах Н.Л. Гур-
148,49], где была обоснована
имальная длительность (до
10 мс) и двухфазная форма им-
i ов. Позднее Р. Troup и со-
i 1988) [50] R Winkle и соавт.
»1989) [51], подтвердили преиму-
о двухфазного разряда в ку-
пании приступов ФП в срав-
нении с монофазным шоком.
Причем изучалась эффектив-
Рис. 13.81. Рентгенограмма пациента с электродами атриовертера
Metrix™ 3000, InControl. 1 — предсердный электрод с шоковой спи-
ралью, 2 — шоковый электрод в коронарном синусе, 3 — электрод
ость двухфазного и секвенци- для детекции и стимуляции в коронарном синусе
в то (многофазного) разря-
при различной длительности фаз и их соотношении. Оптимальным оказался двухфазный
разряд с длительностью каждой фазы по 3 мс при шоковых электродах, расположенных в пра-
вом предсердии и коронарном синусе, что в клинических условиях было эффективным более
«ем в 80% случаев [52].
Величина энергии, необходимая для дефибрилляции предсердий, зависит от длительности ФП,
меров предсердий, заболевания, обусловившего аритмию. По объединенным данным клиничес-
в исследований, приводимым S. Levy и соавт. (1997) [53], у пациентов с подтвержденными забо-
ваниями сердца и ФП эндокардиальная кардиоверсия была успешной в 75% случаев при средней
: гии 2,2 ± 1 Дж (240 + 55 В). За период наблюдения от 1,5 до 8,2 мес за этой группой пациентов
• 67 больных, имевших возврат тахиаритмии, кардиоверсия также была успешна. В другом иссле-
щии [45] у 90% пациентов с пароксизмальной формой ФП кардиоверсия была эффективной при
903
Болезни сердца
средней энергии 2,09 Дж (240 В). Среди больных с интермиттирующей ФП положительный ре
тат отмечался в 94% при энергии 2,5 Дж (257 В), При индуцированной ФП эффект в восстанови
нии ритма был отмечен в 80% случаев с энергией 1,85 Дж (216 В), а в группе больных с хрониче
формой ФП эффективность кардиоверсии составила 75% при энергии 3,5 Дж (313 В).
Наш опыт (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) определения порогов дефибрилляции пр
дий в острых клинических тестах при имплантации двухкамерных ИКД показал среднее знач<
этого показателя 2,2 ± 1,3 Дж, когда разряд производился между шоковыми спиралями в i евая
предсердии, коронарном синусе и активным корпусом ИКД [54].
Технические возможности имплантируемых предсердных дефибрилляторов вполне сс
ствовали условиям, необходимым для эффективной дефибрилляции предсердий у пациенте!
роксизмальной формой ФП. Однако, несмотря на первый успешный клинический опыт прим,
этих приборов, широкого распространения они не получили. Длительное наблюдение за 290 лац
тами с атриовертерами продемонстрировало главную проблему — дискомфорт при электрон'
ствиях. Пациенты имели 690 эпизодов ФП, для прерывания которых было использовано 1497
ков, в среднем 2,4 шока на эпизод. Средняя энергия разрядов превышала 3 Дж, когда извести
электрошок с энергией свыше 1 Дж доставляет пациенту существенный дискомфорт, и пол
воздействия требуют медикаментозной седации. С учетом данной ситуации в •»Рекомендация
диагностике и лечению пациентов с ФП> (АСС/АНA/ESC Guidelines for the Management of P ’
with Atrial Fibrillation) [55] не рекомендуется использовать предсердные дефибрилляторы для
ния ФП.
Кроме того, всегда существует опасность аритмогенного эффекта кардиоверсии [2]. Атр. лфИ
тер в отличие от ИКД не обладает возможностью нанесения дефибриллирующего разряда на
дочки сердца, а энергии разряда, наносимого на предсердия, будет вполне достаточно для инл
ФЖ, и лишь правильное распознавание ритма и четкая R-синхронизация разряда могут оград;
циента от этой опасности. В современной литературе нами не найдено сообщений о развитии кзрм
генной ФЖ у пациентов с атриовертерами. Ситуация, когда алгоритм атриовертера является *л»-'
ственной гарантией безопасности для пациента и существует пусть минимальная вероятное i
дукции ФЖ, является недопустимой. Последнее обстоятельство явилось также одной из пре :
лок для разработки и создания двухкамерного ИКД с универсальной (предсердно-желудоч; -
системой элекгрокардиотерапии.
Первый двухкамерный ИКД (Phylax AV-30, Biotronik) с возможностью проведения диф
цированной элекгрокардиотерапии иа предсердия и желудочки был имплантирован в апреле
в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [2]. Прибор был имплантирован в пекторальную позиции -
шине 50 лет, страдавшей пароксизмами ЖТ и ФП. Данная модификация ИКД имела систем' аз
магической терапии желудочковых аритмий и мануальную (с помощью наружного пульта) —
рапии предсердных аритмий. В январе 1997 г. профессор В. Luderitz, в университетском гост
Бонна имплантировал двухкамерный ИКД (Jewel AF7250, Medtronic), имеющий полностью а
тизированную систему электротерапии предсердий и желудочков, пациентке, страдавшей ЧжЖ
и ЖТ [44]. В обоих случаях электрический разряд производился между шоковыми спиралям
положенными в правом предсердии, правом желудочке, и корпусом ИКД, который распо. газв
в пекторальной позиции.
В результате вышеперечисленных работ и исследований производители начали выпуск дв все-
мерных ИКД, отличающихся по своим техническим возможностям, что позволяет подразде/тьш
на две группы:
1) ИКД, обладающие автоматизированной системой терапии желудочковых аритмий ве-
можностью проведения AA1/DDD(R) стимуляции и мониторированием предсердного ритмг
дифференцирования ЖТ от НЖТ с целью исключения немотивированных разрядов;
2) ИКД с двухкамерной автоматизированной системой элекгрокардиотерапии (в<
ность антитахистимуляции и нанесения разряда на предсердия и желудочки). Последнюю rpw-
пу В. Luderitz предложил называть Arrhythmia Management Device (AMD).
904
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Создание этих приборов поставило вопрос о необходимости использования дефибриллируюш
<-К I рода в коронарном синусе для снижения порога дефибрилляции предсердий н реализации е э-
можности проведения биатриальной и бивентрикулярной стимуляции посредством этого электрода
Обоснованность применения дефибриллирующего электрода в коронарном синусе для ба «
полного охвата предсердий фронтом электрического разряда и, соответственно, снижения пор
Фибрилляции доказано острыми клиническими тестами и результатами клинического исполь
вания атриовертеров. Показания для проведения биатриальной стимуляции рассмотрены нами 1 ;-
ше. На современном этапе происходит накопление опыта по применению данных систем и peuiai
। ехнические аспекты проблемы по созданию наиболее подходящих для клинического приме
ния злектролов. Но данная методика профилактики ФП наряду со специальными алгоритмами
жлающего рнтмовождения не является на сегодняшний день методом выбора в профилакп »
шчении ФП у больных с СН н жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями.
Рассматривая вопрос о бивентрикулярной стимуляции как методе лечения сердечной недостат
ногти, необходимо отметить, что в большинстве своем пациенты с ИКД представляют группу бо
ныхсо сниженной ФВЛЖ. Как показывает европейская статистика имплантаций ИКД 1993—199?
[56 | ИБС отмечалась в 61-71% случаев, а дилатационная кардиомиопатия - в 26-31%, при сред! м
значении ФВЛЖ во всей группе 39 ± 16% и среднем функциональном классе по NYHA 2,0 ± 0.7. ю
во|'Нт о заинтересованности данной категории больных в терапии, направленной на улучшение *-
< ной функции сердца. Жизнеугрожающие желудочковые аритмии и хроническая сердечная не
i <>чность - два осложнения, идущие рука об руку у большинства пациентов с заболеваниями се
на. Г.кегодная смертность у больных с сердечной недостаточностью возрастает вместе с функц >
жальным классом (NYHA), в котором они находятся. Так, при II классе этот показатель составляет
155 . при III - 20—50%, при IV — 30—70%, а непосредственной причиной смерти, в большинстве г у-
чае в будут желудочковые аритмии [57].
У 10-30% |58-60] больных с сердечной недостаточностью на ЭКГ регистрируется расширен
м11 лекса QRS, что отражает наличие нарушений внутри- и межжелудочкового проведения (бло
ды различной степени), которые приводят к электрической и механической асинхронии между : е-
лудочками сердца, вызывают или усиливают систолическую и диастолическую дисфункции же
дичков, регургитацию на митральном и трикуспидальном клапанах [61—63]. Присутствие дани
. ак гора в значительной степени влияет на выраженность явлений сердечной недостаточности. усу-
губляет течение заболевания и является независимым предиктором риска смерти у данной кате
рии больных (60,64, 65].
Целью многих исследователей был поиск возможностей электромеханической ресинхронизации
ту дочков сердца. Одними из первых S. Cazeau et al. в 1994 г. (66] описали клинический случаи ис-
иьэования такой методики посредством проведения четырехкамерной постоянной стимуляции
сердца. Пациенту с терминальной сердечной недостаточностью в IV ФК по NYHA, блокадой ЛНПГ
с дли гельностью QRS более 200 мс и АВ-блокадой 1 степени был имплантирован DDD-кардиостиму-
лятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопи-
чески имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции В резуль-
тат-. проведения ресинхронизирующей стимуляции на госпитальном этале отмечалось увеличение
сер [ечного индекса на 20—25%, и состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. Анало-
гу ю положительную динамику в состоянии пациента наблюдали А.Н. Foster et al (1995) (67] пос-
it м плантации эпикардиальной системы электродов для ресинхронизации желудочков при выпол-
нении операции аортокоронарного шунтирования. Однако у больных с выраженной сердечной недо-
почностью эпикардиальная имплантация электродов во многих случаях сопровождалась серьез-
ными осложнениями, вследствие чего сначала был предложен транссептальный доступ (68, 69]
для проведения левожелудочкового электрода, азатем J.C.Daubert et al. [70] в 1998 г предложили про-
водить электрод в центральную вену сердца через коронарный синус (рис. 13.82). Последняя методи-
ка па [учила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специаль-
ны члектроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца (рис. 13.83.).
905
Болезни сердца
Рис. 13.82. Схема расположения электродов при
использовании кардиостимулятора с атриобивен-
трикулярной стимуляцией
Ряд авторов в сериях исследований пока зал
что бивентрикулярная и многофокусная жел\
ковая стимуляция у больных с сердечной недо
точностью в сочетании с нарушением межже.т .
ковой проводимости приводит к существенном
модинамическому и клиническому улучшен •
[71—77). Действие методики выражается в пот га
нии артериального давления, снижении дав >енм
заклинивания в легочной артерии, увеличения ни
мени диастолического наполнения левого желу л
ка. В результате чего уменьшаются конечно диас-
толический и конечно-систолический объемы ЛЖ.
регургитация на атриовентрикулярных клала! _
сердца, увеличиваются сердечный выброс, ФВ.1Ж.
и в итоге снижается ФК сердечной недостато1
ти пациентов.
Возможно, что степень выраженности гемо
намического эффекта связана с исходной дли .
ностью QRS-комплекса, и поэтому ощутимые ре-
зультаты от двухжелудочковой стимуляции будут
получены, если размеры QRS превышают 150 мг
(рис. 13.84) [73,78, 79[. Однако не всегда величи
укорочения желудочкового комплекса на ЭКГ
при проведении бивентрикулярной стимуляции будет являться прямым предиктором гемодинам
ческого и клинического эффектов последней [71, 73, 77,80].
Изучение возможностей ресинхронизации желудочков сердца было продолжено в миопии
ровых клинических исследованиях (табл. 13.28) [81]. В нерандомизированном исследоная
Рис. 13.83. Рентгенограммы в правой переднебоковой проекции, введение контраста в коронарный синус и ве-
нозную систему сердца (слева). Справа — положение электродов: в правом предсердии, медио-латеральной
вене сердца и правом желудочке
906
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
InSync Study [82) была показана эф-
ивность бивентрикулярной сти-
ку. > ции в статистически достоверном
окении ФК по NYHA, увеличении
анции при 6-минутной ходьбе
/чтении качества жизни больных
эдечной недостаточностью, нахо-
11ихся в III, IV ФК.
Исследование MUSTIC (Multisitc
Stu ulation in Cardiomyopathy) — ев-
йское рандомизированное иссле-
шие, в котором сравнивались вре-
ei иые периоды бивентрикулярной
уляпии и отсутствия таковой
1ьных с тяжелой сердечной недо-
тчностью и блокадой межжелу-
даового проведения. Результаты нс-
Рис. 13.84. ЭКГ пациента с ДКМП (ФВ — 25%) и блокадой
ЛНПГ. Собственный ритм QRS — 166 мс (слева), справа при про-
ведении Р-синхронной биполярной бивентрикулярной стимуля-
ции QRS— 108 мс
звания подтвердили значитсль-
лтучшение качества жизни, функ-
зис i «альпого статуса и уменьшение
чис а госпитализаций у больных на
фоне ресинхронизации желудочков
Кр< ме того, средний показатель смерт-
ос и пациентов во время проведения исследования был ниже, чем таковой цтеди пациентов с ана-
логичной тяжестью сердечной недостаточности (ФК III—IV по NYHA) без бивентрикулярной ста-
дии |81,83|.
В рандомизированном исследовании PATH-CHF (Pacing Therapies (or Congestive Heart
Fai re) было проведено перекрестное сравнение периодов бивентрикулярной стимуляции, моно-
трикулярной стимуляции и отсутствия стимуляции вообще. По результатам исследования вы-
на тенденция к улучшению качества жизни больных при бивентрикулярной стимуляции по
> тению с выключением стимуляции и отсутствие достоверных различий между бивентрикуляр-
стамулинией и подобранным эффективным режимом моновентрикулярной стимуляции [811.
VENTAK-CHF (Ventak in congestive heart failure) - рандомизированное исследование, где из-
1ась частота эпизодов желудочковых аритмий у пациентов с ИКД при бивентрикулярной стаму-
: ни и ее отсутствии. В исследование вошли 32 пациента, страдающие сердечной недостаточнос-
ти: желудочковыми аритмиями и нарушением межжелудочковой проводимости. Основным выво-
дам исследования явилось статистически значимое (р = 0,035) снижение числа эпизодов аритмий
«'ктровоздействий (КВ и АТС) во время проведения ресинхронизирующей стимуляции в отли-
«т периодов ее отключения [841.
Как наиболее значительное следует отметить рандомизированное исследование MIRACLE
(М ticenter InSync Randomized Clinical Evaluation) [85], включившее 453 пациента. Критерием
эора пациентов была сердечная недостаточность с ФВЛЖ 35% и менее п сочетании с расширен-
шм QRS-комплсксом 130 мс и более. Все пациенты получали комплексную лекарст венную терапию
ечной недостаточности и были рандомизированы на две группы: ресинхронизации (228 чел.)
итроля (225 чел.) (таб.13.29).
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность ресинхронизирую-
eei стимуляции. Отмечен ряд улучшений, имеющих статистическую достоверность, относительно
11 рольной группы (таб. 13.30). Кроме того, за 6 месяцев наблюдения зарегистрировано дос товер-
( нижение смертности среди пациентов с бивентрикулярной стимуляцией (рис кривые Капла-
Мейера) Осложнения при имплантациях систем бивентрикулярной стимуляции отмечались
907
Болезни сердца
Таблица 13.28. Ряд проспективных и рандомизированных исследований по оценке
эффективности бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностьс
Исследование Кол-во пациентов Рандомиза- ция Увеличение дистанции ходьбы за 6 мин Увеличение УО2, ФВЛЖ Улучшение ка- чества жизни Умеиьшежж числа гоо- тализацп
Reuters., Garrigue S., Bordachar P. et aL, 2000 47 Нет Не изучалось Стат, незна- чимо Улучшение ФК Не заг в
InSync 103 Нет 50 м (р = 0,01) Не заявлено 45% Не изуч а
PATH-CHF 42 Да 60 м VOj увелич. на 23% Улучшение Не заявле
Musnc 58 Да 32 м (р < 0,001) 8% (р < 0,03) 32% (р < 0,001) 3 при бив. стим. 9 без
MIRACLE 370 Да (двойная) 35 м (р - 0,04) Ожидаются Небольшое, но значимое (р < 0,002) 233 при стим. про-W 621 без вой
CONTAC CD 460 (33% II ФК NYHA) Да Стат, незна- чимо V02 увелич. на 9%, диаметр ЛЖ уменьшил- ся на 4 мм Стат, незна- чимо Не заявле<
(р = 0,001)
Таблица 13.29. Результаты ресинхронизационной терапии у больных с СН
(исследование MIRACLE, 2002) [85]
Характеристика Контрольная группа (п-225) Группа ресинхронизации (п-228)
Возраст (г) 64,7 ±11,2 63,9 ± 10,7
Пол (муж. %) 68 68
Белая раса (%) 91 90
ИБС (%) 58 50
NYHA (ФК III %) 91 90
QRS (мс) 165 ± 20 167 ±21
ФВЛЖ (%) 21,6 ± 6,2 21,8 ± 6,3
КДРЛЖ (мм) 69 ±10 70 ±10
Митральная регургитация (ммг) 7,2 ±4,9 7,6 ± 6,4
ЧСС (уд./мин.) 75 ±13 73 ±13
908
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
~аблица 13.30. Результаты ресинхронизационной терапии у больных с СН
исследование MIRACLE, 2002) [85]
Показатели динамики Контрольная группа (п-98—198) Группа ресинхронизации (N-90- 214) Р
станция ходьбы ~ мин (м) + 10 + 39 0,005
: чесгво жизни (баллы) -9 -18 0,001
\' НА ФК (кол-во человек) 74 143 < 0,001
п зтребления кислоро- i/кг/ми н) + 0,2 + 1,1 0,009
:: 'д тредмилл-теста (с) + 19 + 81 0,001
' - ж (%) -0,2 + 4,6 < 0,001
Ж (мм) 0,0 -3,5 < 0,001
" льная регургитация 1—г) -0,5 -2,7 < 0,001
-льность QRS (мс) 0 -20 < 0,001
- -ализировано в связи - М 15 8 <0,05
тъекции для лечения ) 15 7 <0,05
/чаев. У четверых пациентов (двое из которых погибли) во время операции наблюдалось
кеиное угнетение гемодинамики, сопровождавшееся брадикардией и асистолией. В двух слу-
ш произошла перфорация коронарного синуса и потребовался перикардиоцентез.
Показания для бивентрикулярной стимуляции по A. Kutarski и соавт.
1. Застойная медикаментозно-рефрактерная ишемическая или идиопатическая кардиомиопа-
-•-« с Ii I или IV ФК поNYHA.
Выраженная желудочковая асинхрония с длительностью QRS более 130 мс, блокада ЛНПГ,
|яция верхушки правого желудочка и, как следствие, - расширение QRS-комплекса.
3. ЭхоКГ и допплер-крнтерии: ФВЛЖ < 35%, пролонгированная митральная регургитация
<> 450 мс), короткое время желудочкового наполнения (< 200 мс), наличие конечно-диастолической
1ьной регургитации.
4. Наличие других показаний для кардиостимуляции и ограничения в возможности использо-
и та-блокаторов, антагонистов Са2’ у пациентов с сердечной недостаточностью.
I екомендации АНА/АСС по имплантации бивентрикулярных систем были обобщены в реко-
. иях рабочей группы и включают.
• \ Классические показания (2004 г.):
— рефрактерная к оптимальной медикаментозной терапии сердечная недостаточность III—
IV ФК по NYHA, QRS более 130 мс;
— ДКМП (ишемическая или нет): ФВ менее 35%, КДР более 55 мм.
909
Болезни сердца
• Б. Возможные показания к ресинхронизации:
- хроническая ФП. показания к DDD стимуляуии, БПНПГ у больных с СН.
• В. Будущие (возможные) показания:
— II ФК по NYHA, QRS менее 130 мс, наличие асинхронии в сокращениях сегментов вся*
желудочка.
Таким образом, дилатация полостей сердца, пониженный сердечный выброс и нарушение (ме>
ление) внутрижелудочковой проводимости, приводящее к электрической и механической асию «
желудочков, будут являться главным показанием к осуществлению бивентрикулярной стимуля
В настоящее время в мире проведены или завершаются ряд рандомизированных исследо.
(COMPANION, MIRACLE ICD, PATCH-CHF2, PACMAN), целью которых является оцен
фективности ИКД с бивентрикулярной стимуляцией в первичной и вторичной профилактик-
(табл. 13.30, 13.31, 13.32). В частности, в исследовании COMPANION было показано, чтоб;::
рикулярная стимуляция уменьшает общее число смертей по сравнению с оптимальной медик
тозной терапией у больных с выраженной СН на 23,9% (р • 0,12), в то время как имплантац;
вентрикулярного ИКД уменьшает статистически значимо общую смертность на 43,4% (р = 1
(рис 13.85). Однако на основании уже проведенных исследований сегодня можно уверенно хят
рить о необходимости подобных устройств для значительной категории больных среди кандг атч»
на имплантацию однокамерных или двухкамерных ИКД.
Таблица 13.31. Рандомизированные контролируемые исследования
по бивентрикулярной стимуляции, в том числе с использованием ИКД
Исследование (число боль- ных) NYHA QRS Синусовый ритм ИКД1 Статус исследо- вания Результаты
MIRACLE(453) III, IV 2 130 + - Опубликовано
MUSTIC SR (58) III > 150 + - Опубликовано *
MUSTIC AF (43) in £200 ФП - Опубликовано *
PATH CHF (41) in,IV £120 + - Опубликовано *
MIRACLEICD (369) miv £130 + + Опубликовано *
CONTAK CD (490) II-IV > 120 + + В печати +
COMPANION (1520) III, IV >120 + - Опубликовано
PATH CHF II (89) in,IV £ 120 + ± Опубликовано *
MIRACLE ICD П (186) II £130 + + Опубликовано *
CARE HF (814) ni,IV £120 + - Материал обра- батывается Не закона-:
’ ФВЛЖ — 35% во всех исследованиях
Несколько лет назад необходимость профилактики ВСС. терапии желудочковых аритмий s
четании с сердечной недостаточностью и широким QRS-комплексом приводила к ситуации, ы.':.
910
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
яблица 13.32. Алгоритм лечения с помощью ресинхронизирующей терапии и ИКД при
•- толимеской дисфункции левого желудочка
ФВЛЖ <35% Асинхрония + Асинхрония -
» 1—п ICD + CRT (?) ICD, WI40
•VHA Ш—IV CRT/ICD ICD, Септ. Р (?)
центам с ИКД параллельно имплантировались пейсмекеры для бивентрикулярной стимуляции,
о наоборот [86]. Излишне говорить о тех проблемах и осложнениях, которые влекут за собой по-
ные операции. ИКД последних поколений с возможностью проведения бивентрикулярной сти-
яции позволят влиять на выживаемость пациентов не только посредством избавления о г внезап-
сердечной смерти, но и воздействием на насосную функцию сердца и, что немаловажно, позво-
лп существенно улучшить качество жизни этих больных.
Any Death
Ac 13.85. Снижение общей смертности при использовании ресинхронизирующей терапии и ИКД у больных
: сердечной недостаточностью (исследование COMPANION)
Таким образом, существующие на сегодняшний день двухкамерные ИКД представлены дву-
*я основными группами.
1. ИКД, способные детектировать желудочковый ритм, проводить терапию ЖТ/ФЖ и облада-
ло возможностями детектировать ритм предсердий, отличая ЖТ от НЖТ для исключения немо*
п лрованных срабатываний. Кроме того, данные приборы обладают функциями предсердной
двухкамерной стимуляции сердца (Biotronik: Phylax AV; CPI/Guidant: Ventak DR; Medtronic:
-MDR).
2. ИКД, имеющие наряду с перечисленными функциями систему элекгрокардиотерапии пред-
цых тахиаритмий (Biotronik: Tachos DR; Medtronic: Jewel AF).
Многокамерными ИКД, на наш взгляд, следует именовать приборы с функциями биатриальной
нвентрикулярной стимуляции (Biotronik- Tupos LV, LA; Kronos LV, CPI/Guidant: Contak CD,
Medtronic: InSync ICD). Для определения показаний к применению двухкамерных и многокамер-
911
Болезни сердца
ных ИКД у пациентов, являющихся кандидатами на имплантацию ИКД по главному показа-
нию — наличию жизнеугрожающей тахиаритмии и высокому риску ВСС, необходимо: провеет.
лиз потребностей в каждой из функций, которыми обладают двухкамерные и многокамерные 11 >ибо-
ры, в группе пациентов с однокамерными ИКД; оценить эффективность этих функций в групп»
циентов с двухкамерными ИКД; сравнить результаты клинического применения однокам':
и двухкамерных ИКД.
Ретроспективный анализ потребности в функциях двухкамерных
ИКД у пациентов с однокамерными приборами
Для оценки необходимости функций, которыми обладают двухкамерные ИКД. нами и
дована группа пациентов с имплантированными однокамерными приборами — 47 человек (34 м -
чины и 13 жепшип, средний возраст которых — 46,25 ± 13,2 лет). С 1993 по 2001 г. этим боль
в связи с наличием жизнеугрожающих ЖА были имплантированы однокамерные ИКД с эндока|
альными системами электродов. Нами была изучена потребность в следующих функциях:
• стимуляция в режимах AAI, DDD и AAIR, DDDR;
• детекция предсердного ритма;
• электротерапия НЖТ.
Необходимость в физиологических режимах (AAI, DDD) элекгрокардиостимуляции ра»
тривалась в плане наличия сопутствующих брадиаритмий, хронотропной недостаточности, обус-
ловленной приемом антиаритмических препаратов, и возможности использования метода
предупреждения желудочковых аритмий. На рис.13.86 представлено распределение пациент
с однокамерными ИКД в зависимости от наличия сопутствующих брадиаритмий, где у 18 (3(* -
пациентов отмечалась синусовая брадикардия и хронотропная недостаточность, обусловлен
необходимостью приема антиаритмических (бета-блокаторы, кордарон, соталол) препаратов, в 4 (8 5
случаях наблюдался СССУ, в 3 (6,4%) - интермиттирующая АВ-блокада II степени и в 1 (2,1
полная АВ-блокада.
Необходимо отметить,
из пациентов с СССУ в 1 (1
случае отмечалось замедл пв
межпредсердной проводим
(Р > 135 мс) и приступы ОП.
аналогичная ситуация ото ч»-
лась еще у одного боль
но СССУ у этого пациента a ks-
зан не был. Исходя из суще
ющих сегодня показаний
проведения биатриальной ст 11
ляции (38-43} оба (4,2%) п пж-
ента являлись потенциалы* ли
Рис. 13.86. Распределение пациентов с однокамерными ИКД в зависи-
мости от сопутствующих брадиаритмий
кандидатами для использов
этого метода профилактики пре-
ступен ФП. Среди пациен
с медикаментознообусловленной брадикардией у 10 (21,3%) отмечались явления сердечной нед и
точности, вызванные поражением миокарда вследствие основного заболевания, и средняя ФВ..
составляла 36,3 ± 9,8%. что, безусловно, усугублялось наличием недостаточности ЧСС. Попыткi• г-
мены антиаритмических препаратов, влияющих на ЧСС, или снижения их дозы приводили к уве г-
чению количества приступов ЖТ. У 2 (4,2%) пациентов с ИБС и сниженной ФВЛЖ (34-36%) и е-
ло место расширение комплекса QRS (> 140 мс): в одном случае — вследствие блокады левой нож-
ки п.Гиса и в другом — рассматривалось как нарушение внутрижелудочковой проводимости. Ориен
912
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
тируясь на современные показания к проведению бивентрикулярной стимуляции [70—79J, эти паци-
енты являлись потенциальными кандидатами для этого метода лечения хронической сердечной не-
достаточности.
У 2 (4,2%) пациенток 30 и 38 лег, страдающих синдромом удлиненного интервала Q—Т и при-
ступами полиморфной ЖТ типа torsade de pointes, после имплантации ИКД и назначения обзидана
• в последующем атенолола) отмечались синусовая брадикардия и частые пароксизмы ЖТ до 2—
3 раз в неделю. Использование WI-стимуляции ухудшило ситуацию, увеличив частоту возникнове-
ния приступов ЖТ, после чего мы были вынуждены имплантировать ЭКС в предсердную позицию
л использовать биполярную стимуляцию в режиме AAI с частотой на 10-12 имп./мин выше соб-
ственного ритма. Период наблюдения за обеими больными составил более 5 лет. За это время одна
из них имела 2 документированных пароксизма ЖТ, вторая не отмечала ни одного приступа. У дру-
гой пациентки 48 лет имела место идиопатическая полиморфная ЖТ, приводившая неоднократно
к состоянию клинической смерти и реанимационным мероприятиям, в связи с чем ей был имплан-
тирован однокамерный ИКД. После имплантации прибора пациентка за 4 года имела 49 приступов
ЖТ, купированных разрядами ИКД. Постоянный прием атенолола снижал частоту возникновения
тароксизмов ЖТ, уменьшая ЧСС до 48—55 в мин в покое. Когда возникла необходимость в замене
ИКД в связи с истощением батарей, больной был имплантирован двухкамерный ИКД. После вклю-
чения стимуляции в режиме АА1-60 в мин по данным холтеровского мониторирования отмечено
шачительное уменьшение количества желудочковых экстрасистол. За 12 месяцев наблюдения боль-
ная имела 2 пароксизма ЖТ, купированных разядами ИКД.
Таким образом, потребность в физиологических и специальных режимах элекгрокардиостиму-
ляции отмечалась у 21 (44,6%) больного. Распределение пациентов в зависимости от причин (синд-
ромов), требовавших определенные режимы стимуляции, представлено в таблице 1333-
лблица 13.33. Потребность в различных режимах стимуляции у больных с ИКД
данные НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)
Пациенты
Режим стимуляции Показания Абс. %
AAI (AAIR) СССУ 4 8,5
AAI Предупреждение приступов ЖТ 3 6,4
□DD АВ-блокада П—Ш ст. 3 6,4
AAI/DDD/R Хронотропная недостаточность и сни- женная ФВЛЖ 8 17,0
эивентрикулярная стимуляция Хроническая медикаментозно-рефрак- терная СН и QRS 2 4,2
AAI/биатриальная стимуляция Пароксизмы ФП -I- блокада межпред- сердного проведения 2* 4,2
Зсего 21 44,6
* Один из пациентов имел СССУ.
Хотелось бы подчеркнуть, что эти результаты получены при ретроспективном анализе данных
пациентов, которым были имплантированы однокамерные ИКД, и в большинстве своем имеют пред-
положительный характер о возможности использования того или иного метода электрокардиости-
яуляции.
913
Болезни сердца
Рис. 13.88. Рентгенограмма грудной клетки в прямой
проекции, пациента с двухкамерным ИКД (V поколение)
GEM DR Ш
Рис. 13.89. Рентгенограмма грудной клетки пациента
с двухкамерным ИКД с возможностью проведения диф-
ференцированной терапии на предсердия и желудочки
имели дополнительную шоковую спир.
для нанесения разряда на предсердия и по.
сы для осуществления биатриальной стим
ляиии (рис. 13.89).
Четырем (6,7%) пациентам были имп. .в-
тирован ИКД с электродной системой для
вентрикулярной стимуляции (табл. 1335>
Все имплантации двухкамерных ИКД
выполнялись в условиях ЭФИ-лаборатор
Выбор анестезии зависел от возраста пат *•
та, выраженности сердечной недостаточно
и потенциальной опасности существую
аритмии. В 23 (28,8%) случаях выполни. ж
комбинированная эндотрахеальная анесп
и в 57 (71,2%) — местное обезболивание
вокаином в комбинации с внутривенной.
стезней диприваном. На протяжении г
операции производился мониторинг hi -
зивного измерения АД а лучевой арте]
Средняя продолжительность операций ►
ставила 68,7 + 10,2 мин, при времени фл
роскопии — 6,3 ± 2,2 мин.
После проведения электродов в пра
отделы сердца определялись следующие . е-
личины: амплитуда внутрисердечных по
циалов из ПП (амплитуда Р-волны (у
и ПЖ (амплитуда R-волны (мв)), скор<-
нарастания этих величин (slew rate (В/сс
пороги стимуляции ПЖ и ПП (В) и сопро'
ление на электроде при стимуляции ((
Следующим этапом выполнялось опрел
ние порога дефибрилляции желудоч
(ПДЖ (Дж)) по ступенчатому проток
с регистрацией сопротивления (нмпед;
(Ом)) в момент произведения разряда,
дукция ФЖ осуществлялась разрядом 1 Дж
на Т-волну или залпом стимулов с чаете
50 Гц. Порог дефибрилляции предсер
(ПДП (Дж)) определялся в 17 (21,3%) сл
ях с пароксизмальной формой ФП на инд}
рованном или спонтанно возникшем при
пе. Причем вначале данный показатель о -
делился при разряде между шоковыми спиралями электродов, расположенных в ПЖ, ПП, и корт.
ИКД (при тестах использовался имитатор корпуса), а затем между шоковыми спиралями электро
расположенных в ПП, КС, и корпусом ИКД. При нанесении разряда между шоковыми спиралз
находящимися в ПП, ПЖ, и корпусом ИКД ПДП составил 4,6 ± 2,8 Дж, а во втором случае (ПП. К
корпус ИКД) данный показатель снизился до 2,2 ± 1,3 Дж (рис.13.90), различия явились статист!' -
ски достоверными (р < 0,025). После тестирования электрод в КС был оставлен только у 2 (7,4%) ►
циентов, для которых кроме предсердной элекгрокардиотерапии существовала необходимость в б
триальной стимуляции.
916
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Таблица 13.35. Тилы имплантированных многокамерных ИКД
ИКД Функции ИКД Показания п%
’hylaxAV 3elos DR GEM DR ZNSYNC ICD ’upos LV Deikos A+ 7DD) Детекция и терапия ЖТ/ФЖ, стимуляция AAI, DDD/R, детек- ция предсердного ритма ЖТ/ФЖ, брадиаритмии, хроно- тропная недостаточность 4 сни- женная ФВЛЖ, предсердные та- хиаритмии 53 (66,3%)
’hylaxAV* Tachos DR То же + электротерапия пред- сердий То же + медикаментозно-реф- рактерные приступы ФП/ТП 20 (25,0%)
’hylax AV Tachos DR То же + биатриальная стимуля- ция То же 4 замедление межпред- сердного проведения Р » 130 мс 2 (2,5%)
’echos DR Tupos LV Kronos LV То же + бивентрикулярная сти- муляция ЖТ/ФЖ + сниженная ФВЛЖ и QRS > 130 мс 5 (6,3%)
s*iylax AV* — модификация ИКД с функцией предсердной электрокардиотерапии.
5
4 р > 0.025
3 4,6 +/-2,8
2
1 2,2+/-1,3
0 ПП + ПЖ + АК ПП + КС + АК Расположение дефибрилляционных спиралей
s,jc. 13.90. Средние значения порога дефибрилляции предсердий при различных конфигурациях шоковых элек-
•родов (ПП—правое предсердие, ПЖ—правый желудочек, АК—активный корпус, КС—коронарный синус)
Средние значения показателей, определяемых во время имплантации двухкамерных ИКД,
зредставлены в таблице 13.36.
Как было сказано выше, биатриальная стимуляция использовалась у 2 (3,3%) пациентов с паро-
ксизмальной формой ФП и замедлением межпредсердного проведения, когда P-волна во II стан-
дартном отведении ЭКГ составляла 140—145 мс. В остром интраоперационном тесте проводилась
стимуляция из КС, что позволило сократить длительность P-волны до 90—100 мс, и при биатриаль-
чой стимуляции данный показатель составил 85—90 мс (рис. 1391).
917
Болезни сердца
Таблица 13.36. Параметры тестирования при имплантации многокамерных ИКД
Амплитуда по- тенциалов (мВ) Скорость возрас- тания потенциа- лов (В/с) Порог стимуляции (В) Импеданс при стимуляции (Ом) Порог дефиб- рилляции (Дж) Импеданс прв дефибрилляции (Ом)
ПП ПЖ ПП ПЖ ПП ПЖ ПП ПЖ Желудочки Желудочки
3,75 ± 14,8 ± 3,12 9,56 0,381 1,721 0,27 1,22 0,79 ± 0,71 ± 0,54 0,48 529 1 580 1 146 123 10,3 ± 4,1 52,8 ±7,35
Рис. 13.91. ЭКГ при различных режимах стимуляции.
Синусовый ритм (а), стимуляция из ПП (б), стимуляция из КС (в), биатриальная стимуляция (г). Длительное-! '
зубца уменьшилась с 140 мс до 85 мс.
Четырем (1,7%) пациентам с пароксизмами ЖТ, ФВЛЖ < 35% и широким (> 140 мс) QRS
плексом были имплантированы трехкамерные ИКД с электродами в КС, а его дистальный по/юс-а!
в большую вену сердца, что позволило осуществлять бивентрикулярную стимуляцию при уч
электрода в ПЖ При исследовании в раннем п/о периоде отмечалось уменьшение длитель
QRS до 100—130 мс и увеличение ФВЛЖ в среднем на 40—45%. У одного пациента отмечался
лом предсердного электрода, который был заменен новым: летальности, связанной с имплант
ми трехкамерных ИКД, не отмечалось.
Продолжительность наблюдения за всеми (60) пациентами с двухкамерными ИКД сост
от 1 до 105 месяцев, в среднем 29,2 ± 26,0. В этой группе погиб только один пациент от терми
ной сердечной недостаточности. В связи с пароксизмами желудочковых тахиаритмий ИКД
пию получали 34 (56,7%) больных, период наблюдения за которыми составил в среднем 28.6 -
месяцев. Данный показатель в группе не получавших ИКД-терапию (26 (43,3%) пациентов) тре»-
ставлен 10,9 + 6,9 месяцами, что имеет статистическидостоверные различия (р = 0,02) и по/п»
ждает прямое влияние временного фактора на вероятность развития ЖТ у данной категории
ных. Среди пациентов, получавших ИКД-воздействия, электрошоковая терапия зарегистрнр
почти во всех наблюдениях (33 (55,0%)), из которых эффективные АТС-воздействия отмеч
918
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
’33,3%) пациентов. Последние имели 283 эпизода ЖТ, когда включалась подобранная АТС,
□жительным результатом в 272 случаях. У одного пациента все приступы снимались с помо-
ХТС. АТС была неэффективна в 11 случаях, после чего ЖТ успешно купировалась кардиовер-
Количество АТС-воздействий на пациента составило от 2 до 220, при среднем 40,4 + 69,2. Кар-
рсия и дефибрилляция при ЖТ/ФЖ (33 пациента (55,0%)) регистрировалась в 234 случаях,
ем в 221 эпизоде отмечалась эффективность первого разряда. В 13 случаях «быстрая»
ФЖ была купирована последующими более мощными разрядами. Среднее количество элек-
эковых воздействий составило 8,05 ± 4,32 на пациента при средней энергии эффективных раз-
। 4,59 ± 3,25 Дж. Максимальное количество кардиоверсий при ЖТ — 22 эпизода среди пациен-
в двухкамерными ИКД, отмечено у пациента с дилатационной кардиомиопатией (ФВЛЖ -
Б— 0%) и медикаментозно-рефрактерными приступами ЖТ, что было зарегистрировано по исте-
। 9 месяцев наблюдения. Данные по ИКД-тсрапии связанной с ЖТ и ФЖ у пациентов с двух-
>ными ИКД, представлены в таблице 13.37.
: \ща 13.37. Вид ИКД терапии у больных с двухкамерными ИКД
Ладные НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)
- ИКД-тера- пии Пациенты абс.(%) ИКД-терапий всего ИКД- терапий эффектней. ИКД-тералий на пациента
Мин. Макс. В среднем
«г 11 (18,3%) 283 234 2 220 40,4 ± 69,2
. ДФ 33 (55,0%) 274 221 1 22 8,0514,32
34 (56,7%) 557 455 1 238 20,8 ± 48,97
Демотивированные разряды в группе пациентов с двухкамерными ИКД отмечались в 7 слу-
шях у 2 (3,3%) пациентов. При анализе данных эпизодов в 3 случаях электрошок был вызван ТП,
ФП и в 3 - синусовой тахикардией, связанными с высокой частотой проведения через
эединение, причем желудочковый ритм на протяжении длительного промежутка времени ос-
ш ся стабильным и ИКД классифицировал данные пароксизмы как ЖТ/ФЖ, что привело
(тровоздействиям.
[риведенные эпизоды вошли в проведенный нами анализ 109 пароксизмов тахиаритмий, когда
га желудочкового ритма находилась в запрограммированной частоте зоны ЖТ в ИКД (от 130 до
мин). При ретроспективной оценке электрограмм данных пароксизмов 68 (62,4%) случаев бы-
едставлено эпизодами ЖТ, среди которых в 47 (43,1%) наблюдениях ретро! радного проведения
едсердия не отмечалось (ВА — диссоциация), а в 21 (19,3%) случае регистрировалось ретро-
: :ое проведение, причем в 16 (14,7%) проведение было на уровне 1:1. Среди НЖТ (41 эпизод
С37.6%)) ФП отмечалась в 22 (20,2%) случаях, ТП - в 8 (7,3%) и синусовая тахикардия - в И
00.1%) наблюдениях. Неправильное распознавание ритма ИКД отмечено в 7 (6,4%) вышеупомяну-
в£ пизодах НЖТ, из которых ТП наблюдалось в 1 (0,9%), ФП - в 3 (2,7%) и синусовая тахикар-
в 3 (2,7%) случаях. Эффективность алгоритма дифференцирования ЖТ от НЖТ в двухкамер-
1 1КД составила 102 из 109 эпизодов, или 93,4% (рис. 13.92).
\ [КД с возможностями предсердной элекгрокардиотерапии были имплантированы — 20 (25,0%)
1ггам, однако реально в отдаленном периоде данная функция использовалась у 5 (8,3%) боль-
Последние кроме жизнеугрожающих ЖТ страдали сопутствующими симптоматичными
НЖТ. Так, у 2 (3,3%) больных отмечались медикаментозно-рефрактерные приступы ТП II типа, со-
здающиеся нарушениями гемодинамики, и пароксизмы ФП. Трое (5,0%) других пациентов
и пароксизмальную форму ФП также с явлениями нарушений гемодинамики во время присту-
Период наблюдения за этими пациентами составил от 6 до 54 месяцев, в среднем — 31,0 ± 19,6.
919
Болезни сердца
[ 109 эпизодов тахиаритмий (230 > ЧСС >130) I ЖТ I I НЖТ (62,4%)[ | 41 (37,6%) J L
I ВА диссоциация 1 | 47 (43,1%) | Ретроградное (ВА) проведение 21 (19,3%) ФП 22 (20,2%) I ТП 8 (7,3%) Л ст 11 (10.1%) I
I Частичное BA I I 1.1 ВА | 5 (4,6%) j | 16(14,7%) II (2,7%) I I (0.9%) II (2.?%) I
I Неправильное распознавание | 7(6,4%) | Эффективность —102 из 109 эпизодов: 93,4%
Рис. 13.92. Схема результатов дискриминации НЖТ от ЖТ двухкамерны-
ми ИКД
За этот промежуток врем
всех наблюдениях регисг
вались приступы НЖТ с
чением функции предсерд
элекгрокардиотерапии. Даг
по результатам наблюден
этими пациентами представ
ны в таблице 13.38.
Таким образом, за вн
риод наблюдения в бол
стве случаев наши пап
имели немного (от 1 до 12
ступов НЖТ, т.к. получт
ответствующую антиари
скую терапию и имели
сердную или биатриа ьетш
стимуляцию, однако в
наблюдении мы зарегис
вали 987 пароксизмо
и 4831 — ФП, несмотря н
водимые лекарственные и стимуляционные профилактические мероприятия. Ранее этому бо.
выполнялась радикальная хирургическая коррекция аритмии, однако через несколько месяце
мия рецидивировала, после чего ему был имплантирован ИКД. У данного пациента сущесп
растройства гемодинамики вызывали пароксизмы ТП, в связи с чем в алгоритме ИКД первье
левтмчегким шагом ТП была использована высокочастотная стимуляция (50 Гц — 3 пачки), i г
эффективности которой вторым шагом использовалась кардиоверсия 3,5 Дж. В значительнс
Таблица 13.38. Вид ИКД терапии у больных с ФПДП и жизнеугрожающими тахиарит^ авв
Паци- енты Тип НЖТ Срок набл. (мес) Влага -bnuinnfto ИКД’Тб] эапий эф- -ивных КВ ИКД-терапий Эффективность
ТП ФП фею АТС неэффе! АТС пивных КВ терапий АТС В% КВ
1.Л. ФП 54 - 12 — 11 - 1 - 91,7
2. С. ТП/ФП 42 987 4831 855 84» 132 - 86,6 100
3. К. ФП 37 - 6 - 6 - - - 100 5Л
4. X. ФП 12 - 1 - 1 - - - 100 ss
5. К. ТП/ФП 6 3 5 - 7 3 1 0 80 Т»
Всего - - 990 4855 855 110 135»* 5 - - -
В сред- нем - 31,0 ± 19,6 - 971 ± 2157 - 21,4 ± 35,2 - 0.40 ± 0,55 86,4 98,2 3:
*8 54 случаях КВ была отсрочена после детекции ФП на 8—24 часа, в 30 произведена сразу после неэффективной АТС ти
**Из 135 АТС в 102 случаях ТП переведено в ФП, в 33 — купировано последующей КВ.
920
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ей степени на гемодинамику и самочувствие влияли приступы ФП, что обусловило возможность
менения отсроченной на определенное время (вначале — 8, позднее - 24 часа) КВ. Использо-
ая функция позволяла пациенту воспользоваться антиаритмическими препаратами (новокаи-
вд, хинидин) для восстановления сердечного ритма или создания условий для успешной КВ
мощью ИКД. Приступы ТП у этого больного в 855 случаях были купированы стимуляционным
гйствием, в 102 — переведены в ФП с последующей отсроченной КВ, и в 30 эпизодах ТП АТС
i неэффективна, которые завершились успешной КВ. Всего 4933 эпизода ФП у данного пациен-
>4 случаях были купированы КВ и в 4879 — прекратились самостоятельно или после использо-
я антиаритмических препаратов. В другом наблюдении у пациента с пароксизмами ТП/ФП бы-
регистрировано 3 эпизода ТП, когда АТС-50 Гц была неэффективна и ритм был восстановлен
едующей КВ. Из 24 пароксизмов ФП у 4 пациентов, когда сразу же после возникновения при-
а производилась кардиоверсия, в 2 случаях восстановления ритма не наблюдалось и последу-
я электрошоковая терапия производилась в условиях стационара с помощью наружного пре-
мирующего устройства. Увеличения порога дефибрилляции предсердий не наблюдалось, в свя-
iCM данные эпизоды можно рассматривать как повторное развитие ФП в течение короткого про-
е тка времени после КВ, явившееся следствием погрешностей в приеме антиаритмических пре-
гов. На рис. 13.93 показаны результаты применения индивидуально подобранных алгоритмов
тевтических воздействий, применявшихся у наших пациентов при возникновении приступов
Н> Г. Здесь представлены все приступы НЖТ, наблюдавшиеся у наших пациентов и последова-
чость производимых электровоздействий, направленных на купирование аритмий. Обращает
13.93. Схема результатов использования алгоритмов терапевтических воздействий при НЖТ
ебя внимание значительное количество аритмических эпизодов у вышеупомянутого пациента
:ичие от остальных. Несмотря на то что этому больному неоднократно производился подбор ре-
• □ работы ИКД и антиаритмической терапии, частота возникновения приступов существешю не
ялась, и, хотя функция ИКД в значительной степени облегчала жизнь больного, в дальнейшем
пришли к необходимости создания искусственной полной поперечной блокады сердца. В других
□одениях, где регистрировались не частые пароксизмы аритмий и эффективность первых элек-
921
Болезни сердца
тровоздействий составила 92,6%, опыт применения ИКД в лечении приступов ФП и ТП можш
гать положительным, особенно с учетом наличия показаний для имплантаций приборов, связа
с наличием жизнеугрожающих ЖТ.
Использование возможностей физиологической стимуляции в отдаленном периоде преа
ло решение трех задач, которые во многих случаях могли присутствовать у одного и того же пап
та. Первой из них являлась непосредственно терапия брадиаритмий, во-вторых, существовал необ-
ходимость в профилактике приступов желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий. Треть-1
дачей явилась потребность в лечении хронической сердечной недостаточности и изменении ф\
онального класса, в котором находились пациенты, посредством влияния физиологической электр*-
стимуляции сердца на показатели гемодинамики. В таблице 13.39 представлено распределен!! .
циентов с двухкамерными ИКД в зависимости от наличия сопутствующих брадиаритмий, по ,
вавших лечебную элекгрокардиостимуляцию, в том или ином режиме. Синусовая б рад и кард-
мечавшаяся у большинства пациентов, явилась результатом приема профилактической антиа;>ит
ческой терапии (бета-блокаторы, кордарон) вследствие частых приступов ЖТ и НЖТ и был. »
.чиной хронотропной недостаточности сердца.
Таблица 13.39. Виды стимуляции у больных с многокамерными ИКД
Показания к стимуляции Пациенты, п (%) Режимы стимуляции Пациенты, п (%)
Синусовая брадикардия 7 (26,9) AAI 5 (18.5)
AAIR 2 (7,4)
AAI 1 (3,7)
СССУ 4 (15,4) AAIR 1 (3,7)
AAI + LA 2 (7,4)
Синусовая брадикардия + АВ-блокада 1ст. 1 (3,8) DDD 1 (3,7)
СССУ + АВ-блокада I ст. 1 (3,8) DDD 1 (3,7)
СССУ -1- АВ-блокада II ст. 3 (И,5) DDD 3 (И.1)
АВ-блокада II ст. 1 (3,8) DDD 1 (3,7)
ППБ 3 (И,5) DDD 1 (3,7)
СССУ + ППБ 1 (3,8) DDDR 1 (3,7)
ФП—бради-форма 1 (3,8) WI 1 (3,7)
QRS > 130 мс + ФВЛЖ<40% 5 (19,2) DDD + LV 1 (3,7)
AAI + LA—биатриальная ЭС, DDD + LV—бивентрикулярная ЭС.
Большой интерес представляет возможность профилактики приступов ЖТ и НЖТ по.
ством физиологической стимуляции. Используя режимы предсердной и двухкамерной стим
ции, которые являются не только физиологичными, но и безопасными с точки зрения верояп:
провоцирования ЖТ, мы смогли значительно расширить возможности антиаритмической терг
применяемой у наших пациентов. Комбинируя эти два метода и не ограничиваясь опасностями
922
Глава 13Л^плантируемыекардиовертеры-дефи6рилляторы
[аритмий и хронотропной недостаточ-
кгти, стало возможным влиять на ко-
гчество пароксизмов ЖТ у больных
двухкамерными ИКД. Сравнивая та-
ie показатели, как число приступов
• Т в до и послеоперационном периодах
- равные промежутки времени (от 1 до
л| месяцев) для каждого пациента, мы
пучили статистически достоверные
хзличия (рис. 13.94), что, на наш
гляд, подтверждает необходимость
обоснованность физиологической
имуляции у пациентов с ЖТ.
При исследовании группы пациен-
s с сопутствующими НЖТ из анализа
спи исключены больные с постоянной
грмой ФП и один пациент, о котором
юминалось выше, с частыми пароксиз-
1ми ФП/ТП. так как у него невозмож-
। было получить анамнестические дан- Рис. 13.94. Снижение среднего числа эпизодов ЖТ после им-
»е о числе приступов в связи с их боль- плантации ИКД
им количеством. При сравнительной
|енке количества эпизодов ФП/ТП у 14 (23,3%) человек с режимами стимуляции АА1 и DDD в до-
г.ослеоперационном периодах за равные промежутки времени для каждого пациента (от 1 до 50 ме-
цев) уменьшение числа пароксизмов в послеоперационном периоде также явилось статистичес-
сюстовсрным (рис. 13.95).
Успех лечения, выраженный в уменьшении количества приступов ЖТ и НЖТ, был достигнут
ледствие использования как длительной элекгрокардиостимуляции, так и лекарственной терапии.
слако благодаря первой стало возмож-
ем значительно расширить возможно-
и применения антиаритмических пре-
оатов в послеоперационном периоде.
Гемодинамический эффект физио-
[гической стимуляции у данной кате-
сии больных был обусловлен прежде
его устранением хронотропной не-
[мпетентности, которая явилась
[едствием как сопутствующих забо-
заний (СССУ, АВ-блокады 11—
[ ст.), так и приемом антиаритмичес-
1х препаратов для профилактики
I летунов ЖТ. Подтверждением это-
I явились результаты изучения дина-
еки ФВЛЖ в отдаленные сроки на-
годения (5—6 месяцев) по сравне-
(ю с исходными значениями. Послед-
ie у 3 (5,0%) пациентов с АВ-блока-
|й III ст. определялись на стимуляции
режиме VDD пейсмекерами, имплан-
гаованными ранее. На рисунке 13.96
X tStd Dev
□ ±Std Err
□ Mean
Рис. 13.95. Снижение среднего числа эпизодов ФП/ТП после
имплантации ИКД
923
Болезни сердца
Рис. 13.96. Средние значения увеличения ФВЛЖ, в отдаленном
периоде после имплантации многокамерных ИКД
представлены средние значения пр:
ста ФВЛЖ в процентах во всей гр
пациентов с двухкамерными II. _
I - 60 человек, II группа - 46 (76 7
больных с режимами физиологиче
стимуляции (AAI, DDD, DD •
и Ш — 35 (58,3%) пациентов с реж
ми физиологической стимуляции и иг-
ходно сниженной ФВЛЖ (< 50%)
видно из данного графика, нези
тельное увеличение ФВЛЖ отм
лось во всей группе больных, при 6
выраженном и статистически дс
верном — среди пациентов с физе
гической стимуляцией. А когда в
следуемой группе остаются бол1
с исходно сниженной ФВЛЖ и ф!
логическими режимами стимуля
данный показатель приобретает
большую значимость и статистиче!
достоверность.
Изучение влияния АВ-задержг
улучшение показателей гемодинамики и состояние пациентов проводилось у 9 (15,0%) пацие.
Среди них замедление АВ-проведения (АВ-блокада I ст.) отмечалось в 2 (3,3%) случаях, АВ-б.-
ды II—111 ст. — в 6 (10,0%) наблюдениях и нарушение внутрижелудочкового проведения - в 1 (1.7
случае.
Выбор АВ-задержки производился при базовой частоте ритма 70 уд./мин на основании да-
ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ. Затем проводилась имитация нагрузочной пробы методом ступени:
увеличения ЧСС на 10 имп./мин от 70 до 110 имп./мин. Естественно, что это исследование м •
быть подвергнуто критике, т.к. пациент находился в состоянии покоя, не испытывая метаболиче
изменений, характерных для физической нагрузки. Однако оправданием этому служит нал
жизнеугрожающих аритмий у наших пациентов, что во многом ограничивало интересы да:
и других исследований.
Как видно из рис. 13.97, при ЧСС 70 в мин наибольшие значения СИ отмечались, к
АВ-задержка составляла от 180 до 250 мс. В данном тесте пациенты распределились пор,’
в каждых 3 (5,0%) наблюдениях максимальные цифры СИ регистрировались при АВ-интер
180, 200 и 250 мс соответственно. В 4 (6,7%) случаях использование короткой АВ-заде; •
(100 мс) показало увеличение СИ относительно значений, полученных при средних велич.
АВ-интервала (150—180 мс), причем данная ситуация была характерна для пациентов. i
рых максимум СИ приходился на АВ-задержку 200—250 мс. У 2 (3,3%) больных эффективн
короткой АВ-задержки была подтверждена оптимальным соотношением Е и А волн транс
рального кровотока.
При выполнении теста с учащением ЧСС вначале использовалась фиксированная ве.т.гят
АВ-интервала, а затем динамическая АВ-задержка с уменьшением на 20 мс каждые 20 уд.
Результаты теста, как и следовало ожидать, показали некоторое улучшение прироста СИ в<.
ром случае, не имеющее, однако, статистической достоверности (рис. 13.98).
В отдаленном периоде у пациентов с режимами двухкамерной стимуляции отмечалось
личение ФВЛЖ по сравнению со значениями дооперационного периода, явившееся статист
ски достоверным (рис. 13.99). Изменение ФК по NYHA также имело статистическую з:-:
мость (рис. 13.100).
924
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
13.97. Средние значения СИ (л/мин/м2) при базовой ЧСС 70/мин и различных параметрах АВ-задержки
Лс 13.98. Изменение значений СИ при увеличении ЧСС с постоянной (сплошная линия) и динамической (пре-
эывистая линия) АВ-задержками
925
Болезни сердца
Рис. 13.99. Динамика ФВЛЖ в отдаленном периоде у пациентов со стимуляцией в режиме DDD
Рис. 13.100. Динамика ФК по NYHA в отдаленном периоде у пациентов со стимуляцией в режиме DDD
926
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Сравнительная оценка результатов клинического применения
однокамерных и двухкамерных ИКД
Сравнение показателей, характеризующих операционный процесс и интраоперационное те-
стирование однокамерных и двухкамерных ИКД, существенных различий не обнаружило. Несмот-
на то что при имплантациях двухкамерных ИКД использовался предсердный электрод, разница
должительности операций и времени флюороскопии по сравнению с однокамерными прибора-
была несущественной Последнее объясняется тем фактом, что однокамерные ИКД мы начали
актировать намного раньше Первые операции по имплантации однокамерных ИКД ввиду от-
гвия необходимого опыта были продолжительней, чем нынешние имплантации двухкамерных
иборов (табл. 13.40).
'аблица 13.40. Клинические и интраоперационные данные при имплантации
однокамерных и двухкамерных ИКД (данные НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Показатели Однокамерные ИКД Двухкамерные ИКД
-ельность операции (мин) 67,4 ± 42,3 68,7 ± 10,2
_ -ельность флюороскопии (мин) 5,2 ± 7,6 6,3 ± 2,2
гуда R-потенциалов 15,2 ± 10,3 14,8 ± 9,56
гуда Р-потенциалов — 3,75 ± 3,12
стимуляции ПЖ 0,78 ± 0,56 0,71 ± 0,48
. - стимуляции ПП — 0,79 ± 0,54
г дефибрилляции желудочков 11,6 ±7,64 10,3 ± 4,10
Поскольку известно, что основные преимущества двухкамерных ИКД заключаются в воз-
- ности проведения физиологической стимуляции и дифференцировании ЖТ от НЖТ
равнительной оценке эффективности однокамерных и двухкамерных приборов нас интере-
сш ни прежде всего такие показатели, как количество пароксизмов ЖТ, наличие немотивиро-
ванных разрядов и их причины [1—4, 8, И]. Используя предсердную и двухкамерную стимуля-
«я в группе пациентов с двухкамерными ИКД, одной из главных задач была профилактика
гулов ЖТ.
Для подтверждения ценности физиологической стимуляции в профилактике приступов желу-
к< 1вых аритмий нами проведен анализ данных, связанных с эпизодами ЖТ/ФЖ, среди всей груп-
_ .щиентов с ИКД. В исследование были включены 74 пациента. С учетом того что среди пациен-
однокамерными ИКД в 2 случаях имплантировались ЭКС для проведения предсердной стиму-
,лшии, эти пациенты были отнесены в группу больных с режимами физиологической стимуляции.
блице 13.41 приведены данные по эпизодам ЖТ и ФЖ, ставшими причиной электрокардиоте-
укши, среди всех пациентов (74) с эндокардиальными ИКД в зависимости от наличия физиологи-
й стимуляции.
Результаты исследования показывают, что средние значения количества эпизодов аритмий име-
атистически достоверные различия, связанные с использованием физиологической стимуля-
927
болезни сердца
Таблица 13.41. Эпизоды ЖТ/ФЖ у больных с однокамерными ИКД, в зависимости от
наличия или отсутствия физиологической ЭКС
Использование физиологической стимуляции Да 22 (29,7%) Нет 52 (70,3%) Р
Количество эпизодов ЖТ/ФЖ за весь период на- под 215*459 блюдения, в среднем л . - 0,05
Количество дней, свободных от эпизодов ЖТ/ФЖ, 774 + 5Я4 1135 ±885 в среднем 0,03
Количество эпизодов ЖТ/ФЖ за первый год наблю- м g 13 7 ± 31 б дения, в среднем ' 0,01
Рис. 13.101. Средние значения неправильно распознанных эпизодов аритмий в однокамерных и двухкаием
ИКД
928
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
жм<|. Однако в связи с тем, что имплантации двухкамерных ИКД были начаты позднее, периоды на-
подения за пациентами имеют существенные различия в продолжительности. Период наблюдения
я пациентами с однокамерными приборами составляет 40,4 ± 24,8 мес, а за пациентами с двухкамер-
ми ИКД - 25,3 ± 15,7 мес. Чтобы избежать связанных с этим обстоятельством ошибок, мы нро-
ж l (изировали количество эпизодов желудочковых аритмий только за первый год наблюдения
еих группах. Результаты анализа также имели существенные различия и были статистически до-
«ерными.
Немотивированные разряды, связанные с неадекватным распознаванием сердечного ритма,
• г уппе пациентов с однокамерными ИКД отмечены в 24 случаях у 9 (19,1%) пациентов. В 7 случа-
2 пациента (7.4%)) аналогичные ситуации встречались у пациентов с двухкамерными ИКД. Ана-
ж средних значений (рис. 13.101) неправильно распознанных эпизодов аритмий подтверждает бо-
высокую специфичность алгоритмов дифференцирования аритмий в двухкамерных ИКД
о равнению с однокамерными.
На основании вышеизложенного можно заключить, что клиническое применение двухкамер-
п ИКД у пациентов, страдающих сопутствующими НЖТ, имеет неоспоримое преимущество
• плане дифференцирования аритмий для предупреждения немотивированных срабатываний
ИКД, что также было показано рядом авторов (12,15—23].
Сравнение выживаемости между группами пациентов с однокамерными и двухкамерными ИКД
- пось малоинформативным, так как сроки наблюдения за этими пациентами имели существенные
1ичня, о чем упоминалось выше. Общая выживаемость в обеих группах наших больных состави-
-5.1%
Завершая главу и обобщая наш опыт клинического применения двухкамерных и мноюкамер-
* . ИКД, мы предлагаем дополнительные показания для использования данных приборов для тех
гаев, когда вопрос о необходимости имплантации ИКД является решенным.
А. Для двухкамерных ИКД с детекцией предсердного ритма, стимуляцией в режимах
‘Al/R/, DDD/R/, алгоритмом дифференцирования НЖТ и ЖТ.
1 . Наличие потребности в предсердной или двухкамерной стимуляции, обусловленной сущес-
ошими показаниями для имплантации физиологических ЭКС.
2 . Наличие бради.зависимых ЖТ, НЖТ или брадикардий, обусловленных необходимостью
ема профилактической антиаритмической терапии.
3 Хроническая сердечная недостаточность в сочетании с хронотропной некомпетентностью.
4 Ситуации, когда велика вероятность неадекватной ИКД-терапии при использовании одно-
ерных ИКД:
а) наличие сопутствующих НЖТ. близких по частоте ритма к ЖТ,
б) наличие «медленных» ЖТ. конкурирующих по частоте с синусовым ритмом.
Б. Для двухкамерных ИКД с функцией предсердной элекгрокардиотерапии.
Наличие сопутствующих, неустранимых, симптоматичных НЖТ. требующих их быстрого купи-
' гния вследствие гемодинамической значимости.
В. Для многокамерных ИКД с функцией бивентрикулярной стимуляции.
Застойная, медикаментозно-рефрактерная ишемическая или идиопатическая кардиомиопатия
или IV ФК по NYHA прн выраженной желудочковой асипхронии с длительностью QKS более
мс (блокада ЛНПГ, когда стимуляция верхушки правого желудочка приводит к расширению
5-комплекса). ФВ левого желудочка должна быть менее 35%, включая наличие желудочковых
гаритмий или нестабильной желудочковой тахикардии по клиническим данным или данным
гтеровского мониторирования.
929
Болезни сердца
Современное состояние проблемы профилактики
внезапной сердечной смерти и лечения сердечной
недостаточности с помощью имплантируемых
кардиодефибрилляторов
С момента проведения первой успешной операции имплантации дефибриллятора в
было имплантировано более 2,5 млн ИКД. что было причиной стратификации факторов >
у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Сегодня ИКД стали важной составляющей частью ежедневной работы в рентгеноперацш
для интервенционных аритмологов и являются одним из основных методов профилактики и
ния жизнеугрожающих желудочковых аритмий сердца.
Разработка ИКД и электродов. Р. Zoii в конце 50-х п. прошлого столетия предложил ис
зовать наружную дефибрилляцию для купирования тахиариг.мий, в том числе для купированг
брилляции желудочков сердца [ 1]. В 60-е гг., когда Michel Mirowski стал работать в Sinai Но<
г. Балтиморе (США), начинается разработка автоматического дефибриллятора - АИД.
Говоря о небольших размерах АИД, нельзя нс упомянуть, что в конце 60-х гг прошлого i
тия ЭКС весили более сотни граммов
В 1969 г. Mower и Mirowski провели первое успешное испытание АИД на собаке [2]. П
уже в эти годы М. Mirowski предсказал большое будущее применению эндокардиальных элекг
которые реально появились в клинической практике только в конце 80-х гг. XX в. [3].
В первых АИД использовалась следующая конфигурация электродов: трансвенозный iiioi
электрод, устанавливаемый в правый желудочек, и эпикардиальная пластина, которая фикс,
лась к верхушке сердца Использовался также шоковый эндокардиальный электрод, который г
лагали в верхней полой вене. Энергия разряда составляла 30-50 Дж. В дальнейшем авторы не;
к полностью эндокардиальной системе имплантации шоковых электродов: правый желулоч
и верхняя полая — правое предсердие (2).
На первом этапе для купирования ФЖ использовали датчик давления в правом желудоч'
торый при резком снижении АД на фоне ФЖ служил трип ером для запуска электротсраш
Учитывая не очень высокую чувствительность и долговечность работы трансдюсера, Мн
и Mower стали использован ь в последующем детекцию электрической активности, а именно Чс
смещения электрограммы относительно изолинии, что и явилось в последующем основным ме
детекции ФЖ в АИД [5]. К середине 70-х гг. имплантировав 25 АИД в эксперименте, М. Mi:
заменил эндокардиальный шоковый электрод на эпикардиальный апикальный электрод, тг
первый многократно дислоцировался.
В эксперименте ФЖ купировалась автоматически шоком в 4—10 Дж и была эффективна >9
случаев, что вызвало определенную заинтересованность у кардиологов в плане возможного г
нения АИД в клинической практике.
Несмотря на подтверждение клинической эффективности ДФ у больных, подвергшихся
в течение десятилетия у многих кардиологов оставалось скептическое отношение к будущем}
4 февраля 1980 г в клинике John Hopkins после решения этического комитета и разре. о
FDA на клиническую апробацию была выполнена первая имплантация АИД пациентке с жр
рожающими ЖТ (61. Первый аппарат был непрограммируемым устройством, без систем по. л
ждения наличия ФЖ перед нанесением шока и не имел телеметрического контроля.
Принимая во внимание большое число пациентов с нестабильной и стабильной ЖТ. вто;
нерания аппаратов включала биполярные эндокардиальные электроды для детекции R-волны ,
хронизацию шокового разряда (АИД-В) с возможностью лечения не только ФЖ, но и желч,-
вой тахикардии Аппарат AID-B весил 293 г и имел объем 162 см3, включая титановый корт •;
930
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
> аторы, резисторы Для контроля состояния батареи и определения числа разрядов использова-
лась система наружного мониторирования AIDCHEK-B.
В 1985 г. компания, производящая A1D-B-Medrad (Intec), была приобретена компанией CPI,
Paul, MN, USA), которая являлась составной частью компании Eli Lilly. Увеличение компании
। злило создать прибор Ventak С, собранный уже на основе гибридных электронных модулей,
озволило значительно уменьшить размеры прибора, хотя параметры детекции (sense) в нем не
можно было изменять. Концепция мультипрограммирования, причем с помощью врача, кото-
мог выставить различный тип терапии в зависимости от длительности цикла ЖТ/ФЖ, была
ре» изована впервые только в 1988 г., когда был запущен в серию ИКД Ventak Р.
В настоящее время имплантация многокамерных ИКД проводится под в/в анестезией, в том
шс е больным больным в III—IV ФК по NYHA.
Внедрение двухфазного шока в ИКД в 1993 г. позволило снизить порог дефибрилляции
<П.'.Ф)наЗО% по сравнению с монофазным шоком [8|. В экспериментальных и клинических иссле-
шях (Н.Н. Ломидзе, 2004), проведенных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, было показано,
помощью третьего шокового электрода, устанавливаемого в КС, и нанесения трехфазного шо-
>зможно более чем на 30% уменьшить ПДФ. Сегодня ПДФ составляет менее 7 Дж в болыпин-
клинических случаев. Таким образом, создается достаточный запас для нанесения эффектив-
вг разряда (максимальная энергия в современных ИКД не превышает 30 Дж) с аппарата, имплан-
емого в субпекторальную позицию, когда корпус ИКД служит анодом.
Современные методы дискриминации НЖТ от ЖТ в многокамерных ИКД снизили с 20 до
исло немотивировашпях разрядов, наносимых при НЖТ и ФП. когда число желудочковых
ащений совпадает с ЧСС в зоне ЖТ. Объем ИКД уменьшился с 162 см3 до 20—25 см319|, и
1ня представляется возможным передача информации врачу через мобильную связь или Ин-
ет в зависимости от программирования и, таким образом, дистанционное «интеллектуальное
•ние» ИКД-пациент—врач, что позволяет оптимизировать профилактику и электротерапию
аритмий.
Стратификация факторов риска внезапной сердечной (аритмической) смерти. Точной стати-
н ВСС в России не существует, так же как не имеется точных данных и в США, где число ВСС,
гнившей вне клиники, составляет от 350 000 до 450 000 в год. В ряде исследований, проведен-
«с еще в 80-е гг. прошлого столетия, было показано, что у выживших после ВСС повторение тра-
-кого эпизода наблюдается в 30-35% в первый год и общая смертность к 5-му году наблюдения
(вляет 70—80%, если не предпринять адекватных лечебных мероприятий. Необходимо подчерк -
что эмпирический прием антиаритмических препаратов не меняет картину, а пятилетняя
тность остается в пределах 70—80%.
Первые исследования по определению факторов риска ВСС появились с 80-х it. прошлого сто-
я Как и в те годы, так и сегодня на первый план выходит дисфункция левого желудочка, в част-
II ФВЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда [10,11].
Несмотря на эру тромболитической терапии, ФВЛЖ остается одним из самых главных факто-
>иска ВСС: так. при ее значениях < 40% 2-летняя смертность больных с перенесенным ИМ со-
1яет 21,5%, тогда как при ФВЛЖ > 40% - только 7,6%.
Следующим предиктором жизнеугрожающих состояний является наличие желудочковой экто-
ской активности (экстрасистолии). Число ЖЭ от 1 до 10 в час повышает смертность до 20%.
драматичнее выглядит ситуация при наличии парных ЖЭ, нестабильной желудочковой тахи-
ни, особенно в первые 6 месяцев после ИМ. К счастью, нестабильная ЖТ в эру тромболитичес-
ерапии выявляется только у 7% пациентов с перенесенным ИМ.
Исследования М. Josephson и соавт. сыграли важную роль в прогностической оценке клиничес-
течения пациентов с ИМ и эпизодами клинически значимой ЖТ [37]. Было показано, что ин-
руемые при программированной стимуляции желудочковые тахикардии имеют в своей основе
• низм re-entry. В случае индукции желудочковых тахикардий у больных с ранее перенесенным
можно было предсказать их повторение с 90% точностью. Но, к сожалению, только незначитель-
931
Болезни сердца
ному числу пациентов удавалось подобрать эффективную профилактическую ААТ и смерть м
тавалась высокой — 30% в течение 20 месяцев наблюдения. Вторым ограничением тести?
ААТ во время ЭФИ была невозможность индукции ЖТ у более чем 30% больных, выживпп
ВСС. Таким образом, данная группа пациентов и стала первой, которой имплантировали лес
ляторы.
В эти же годы исследование CAST показало, что при применении энкаинида и флекаиг
подавления желудочковой эктопической активности в 2,5 раза увеличилась смертность у б
перенесших ИМ [12, 13].
А метаанализ 10 исследований (4122 пациента с ранее перенесенным ИМ) показал, ч*
аритмическая терапия, вероятнее, только лишь сокращает продолжительность жизни в дант
пе больных [ 14].
Лечение желудочковых тахиаритмий при операциях на открытом сердце стали по<
«бастионом», когда методом картирования определяли аритмогенную зону по краю анс
(на границе между фиброзной тканью и жизнеспособным миокардом). Циркулярная или селя
тарная эндокардиальная резекция, лазерная фотоаблация, криодеструкция аритмогенг
у больных с аневризмой сердца и желудочковыми аритмиями были очень эффективными
кальными операциями. В нашей серии исследований успешными были более 80% сочс
операций у больных с ИБС, аневризмой сердца и желудочковыми аритмиями [15]. Мы и
продолжаем использовать хирургический подход для одномоментного устранения желуде
аритмий и вентрикулопластики при резекции больших аневризм ЛЖ. К сожалению, one
пая и госпитальная летальность даже в условиях высокоспециализированных центров сое
7—15% [16], и неудивительно, что трансвенозные ИКД значительно изменили подход к .-
жизнеугрожаютих желудочковых тахиаритмий в пользу последних.
В первое десятилетие развития проблемы профилактики и лечения ВСС ИКД импланп
пациентам, выжившим после ВСС или при ЖТ, когда профилактической ААТ не удавалось
вратить возникновение гемодинамически значимой ЖТ. Именно этой группе больных в 198.
разрешила имплантировать ИКД.
Несмотря на то что многие клиники показали очевидное преимущество имплантат
у больных, переживших ВСС, в том числе по сравнению с профилактическим приемом анти
ков, подбираемых на ЭФИ, амиодароном, оставалось много скептиков и противников широк,
нического применения ИКД. Аргументы последних были следующие, эпикардиальная импл
электродов и торакотомия сопровождаются летальностью у больных IV ФК по NYHA по се
недостаточности, общая смертность не отличалась в терапевтической группе и при ими?
ИКД, а главное, имплантация ИКД - дорогостоящая операция. Ответы на все эти вопросы
были дать рандомизированные клинические исследования 90-х гг. прошлого столетия и
XXI в.
В таблице 13.42 представлены результаты нескольких рандомизированных исследов.
вторичной и первичной профилактике ВСС Так как анализ некоторых рандомизировании
дований нами приведен в предыдущих главах, хотелось, резюмируя ранее отмеченные фак
черкнуть, что недавний метаанализ 1963 больных, которые включали и три крупных рандо
ванных исследования (AVID. CASH, CIDS) по вторичной профилактике ВСС, показали сг
ВСС на 50% у больных с имплантированными ИКД, так же как и обшей смертности на 24%
нению с оптимальной медикаментозной терапией [19—23]. Данные исследования пе.
в 1998 г. АСС/АНА принять рекомендации по имплантации ИКД и отнести в Класс I труп
ных, которая по своим клиническим данным была включена в исследование AVID [24].
Еще в 1970 М. Mirowski предположил, что ИКД будут профилактически имплапти
больным с ИБС и факторами риска ВСС. Усилиями Т. Bigger и A. Moss стало возможным г
факторов риска, которые могли бы быть определены неинвазавными методами. Дизайн и р^
рандомизированных исследований по первичной профилактике ВСС с использованием НК
ставлены в таблице 13.43 [25—32, 39].
932
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
~:блица 13.42. Дизайн и результаты основных рандомизированных исследований
по вторичной профилактике ВСС с использованием ИКД
Исследо- вание *10 Контроль- Пациенты ная тера- пия 1016 б-х после реанимации стабильной ЖТ с Амиодарон, Соталол синкопе, симпто- матической ЖТ с ФВЛЖ £40% ВСС до рандоми- зации (%) 45 ИБС (%) 82 ФВЛЖ % (М + т) 32 ± 7,3 Срок наблюде- ния (мес) 18 Результаты Снижение смертности при ИКД на 39% в первый ro/v 31% к 3-му году независимо от индукции ЖТ на ЭФИ
CASH 288 б-х после Амиодарон реанимации Метопролол (ФЖ) Пропафенон 100 73 45 ±17 57 Снижение смертности в ИКД группе на 20%
a os 659 б-х после реанимации (ФЖ), стаб. ЖТс синкопе, . стабильная Амиода₽он симптомная ЖТ 48 83 34 ±14 35 Снижение смертности в ИКД группе на 37%
с ФВЛЖ S 35%,
синкопе и ЖТ
На рис. 13.102 и 13.103 представлен алгоритм выбора решения при п[юфилактике и лечении ЖТ
С Ж с использованием имеющихся на сегодняшний день данных рандомизированных исследова-
sc которые, естественно, будут изменять некоторые аспекты применения алгоритма в будущем,
коплением и публикацией данных новых мпогоцентровых рандомизированных исследований.
На < егодняшний же день нам представляется удобным, особенно в повседневной практике, исполь-
вать рекомендации Европейского общества кардиологов по применению ИКД для первичной
эричной профилактики ВСС (Таблица VI 1.3) [38].
Ограничения и возможные будущие направления
в применении ИКД
Основным сдерживающим фактором широкого распространения имплантации ИКД не
ысо в России, ио и в странах Западной Европы и США является экономическая сторона во-
zpoca. В частности, было показано, что год спасенной жизни с помощью ИКД в исследовании
AVID стоит 66,677 долл. США [33]. В исследовании MADIT эта цифра была значительно ни-
же - $ 25,000 в год. Несмотря на этот факт, ежегодно число имплантаций увеличивается на
В мире более 2,5 млн человек получили такое важное жизнеспасающее устройство, как
ИКД.
В США ежегодно имеется более 300 000 кандидатов на ИКД и только 50% из них могут быть им-
.1 гированы ИКД. «Консервативная» Западная Европа увеличила за последние 2 года число им-
ждан гаций ИКД с 31 до 60 на 1 млн. населения; (в США в 2003 г. было имплантировано 285 ИКД на
1 млн. населения; к сожалению, в России — только 0,5 на 1 млн населения) [34].
933
Болезни сердца
Таблица 13.43. Дизайн и результаты основных рандомизированных исследований по первичной профилактике ВСС с использованием ИКД
Исследо- вание Пациенты Контроль- ная терапия ВСС до ран- домизации (%) ИБС (%) ФВ ЛЖ % (М+т) Срок на- блюдения (мес) Результаты
MADIT 196 6-х (25-80 лет) с ИМ более 3 нед до начала исследования; ФВ 5 36% no NYHA, симптомная нестаб. ЖТ (3—30 комплек- сов); индуцируемая ЖТ на ЭФИ и не купируемая в/в введением прокаинамида ААТ, в основном амиодарон 0 100 26 ±7 27 Снижение смертности н = - за 2 года в г: икд
CABG Patch 900 б-х (возраст < 80 лет), ФВ <. 36% + поздние потенциа- лы, рандомизация после АКШ Традицион- ная терапия 0 100 26 ±6 32 Не полученс преимущест: имплантации
MUSTT 704 б-х, ФВ <, 40%, ИБС, I-Ш ФК по NYHA, нестаб. ЖТ (> 3 комплек- сов), индуцируе- мая ЖТ на ЭФИ ЭФИ контро- лируемая ААТ, плаце- бо-группа 0 100 30 39 Снижение сг тельного ри: смерти на 4? к 5-му году в группе И К..
CAT 104 б-х (18—70 лет) ФВЛЖ < 30%, ДКМП < 9 мес; П-Ш ФК по NYHA, ИБС исклю- чена по КГ Традицион- ная терапия 0 0 24 ±7 66 Не полученс преимущее имплантат*.
MADIT II 1232 б-х (> 21 г); через 1 мес после ИМ, ФВЛЖ < 30%, I—III ФК по NYHA Традицион- ная терапия 0 100 23 ±6 20 Снижение смертности • в группе И<
SCD-HeFT 2521 б-х; СН П— III ФК по NYHA, ФВЛЖ < 35% Традицион- ная терапия + плацебо, традицион- ная терапия +амиодарон 0 52 25 45,5 Амиодарог- показал преимущес- сравнение : плацебо. Однокамес- снизили об- смертное# -
Несколько важных выводов вытекают при анализе рандомизированных исследований по первичной про:
ВСС с использованием ИКД: у больных ИБС, ФВЛЖ ? 30% имплантация ИКД показана (Класс I); у больных И5С
36% с нестабильной ЖТ в анамнезе, индуцируемой, но не купируемой в/в антиаритмиками IC класса, показана <*
ция ИКД (Класс I—Па); у больных ДКМП и ФВЛЖ ? 35% имплантация ИКД имеет, вероятнее всего, преимущее: I
филактике ВСС по сравнению с приемом амиодарона (Класс Па—ПЬ), но нужны дальнейшие исследования.
934
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
MADIT I, MUSTT
13.102. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими ЖТ/ФЖ (I)
Желудочковая тахикардия |
| ЖТ стабильная |
’13.103. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими ЖТ/ФЖ (П)
935
Болезни сердца
С появлением методов ресинхронизирующей терапии у больных с сердечной недостач
тью II—IV ФК по NYHA число имплантаций бивентрикулярных систем, включающих ИК
жет составить в ближайшие 3—4 года от 400 000 до 600 000 имплантаций в год [35, 39] В i
довании DAVID было продемонстрировано, что правожелудочковая стимуляция на 39% по
ет число госпитализаций и смертность в течение года [36]. Данное исследование еще раз по
дило необходимость физиологической и бивентрикулярной стимуляции у больных с СН i
плексом QRS > 0,12 сек.
Если постинфарктным больным с низкой ФВ и ЖТ/ФЖ имплантация ИКД абсолютно <
дана и доказана, то пациенты с синкопе или ДКМП требуют дальнейшего изучения, и на сего
ний день нужны более надежные неинвазивные методы скрининга, включая генетические и j
гуморальные методы исследования. В настоящее время не менее 60% больных, которые в поп\
умирают от ВСС, либо не попадают в те критерии, которые определяют необходимость имплан
ИКД, либо экономика и страховая медицина не может достаточно профинансировать необхо
число имплантаций.
Главной задачей социального значения остаются вопросы внебольничной реанимации Е
чтобы парамедицинские службы начинали правильную и эффективную реанимацию в перв
3 мин от момента остановки сердца, используя для дефибрилляции автоматические наружные
брилляторы — AED (рис. 13. 104).
ИКД
AED
Рис. 13.104. Первичная и вторичная профилактика ВСС с использованием наружного автоматического дес
риллятора (AED) и ИКД
Тогда число больных, поступивших в клинику и выписанных из реанимации, будет соста
не 5-15%, а 70-80%, что, безусловно, увеличит число имплантаций ИКД и общую выживае?
А пока весь мир имплантирует 10 ИКД, чтобы спасти 1 пациента.
936
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Литература
1 Akhtar М. A1CD Therapy in Management of High-Risk Patients// AICD Advances. -1992. - N3 - P. 2-5.
2 Camm A J. // Clinical approaches to tachyarrhythmias: LCD Therapy // Futura Publishing Company, Inc. Armonk,
NY 1996- P.1-8:42-56.
3 Бокерия ЛА., Голухова Е.З. Жизнеугрожающие желудочковые аритмии: клинико-морфофункциональные
особенности и 13-летний опыт их хирургического лечения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
1996. - N3. - С. 78-84
: Bayes de Luna A.,Coumel P.,Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal
arrhythmia on the basis of data from 157 cases//Amer.HeartJ -1989 Vol 117 - P. 151 -159
5 Ector H., Rickards A.F, Kappenberger L. etal. The registry of the European Working Group on Cardiac Pacing//
PACE. - 1999. - Vol. 22. - P. 782.
5 Руксин В.В. Неотложная кардиология. - Спб., Бином и Невский диалект, 1998. - С. 41-44.
7 Поздняков ЮМ.,Красницкий В.Б. Неотложная кардиология.-М. Медицина, 1997. - С. 93-94.
’ Гасилин В.С., Сидоренко БА. Стенокардия.- М.: Медицина, 1987 С. 14.
9 Deshpande S., Akhtar М Sudden Cardiac death: Magnitude of the problem//Sudden Cardiac death. Past, present,
and future/by Dunbar S.B., EHenbogen KA., Epstein A.E. Armonk, NY, Futura Publishing Company, Inc. 1997. - P.
1-5.
'} Myerburg RJ., Castellanos A. Cardiac arrest and Sudden Cardiac death // Heart Disease / by Braunwald E. (Ed.)
W.B. Philadelphia Saunders Co., 1997.-P. 742-760.
‘ 1 Hinkle L.EJr., Thaler H.T. Clinical classification of cardiac deathes// Circulation. -1982 - Vol. 65 • P. 457-464.
2 Echt D.S., Liebson P R., Mithell L.B. et al Mortality and morbidity in patients receiving encatnide.flecainide or place-
bo. The cardiac arrhythmia supression trial//N. Engl.j. Med.-1991. - Vol. 324. - P. 781-788.
•3 Ector H Endpoints and trials: a matter of life and death. Classification of death in patients under antiarrhythmic.
tratment. In: Oto A.M., Editor. Practice and Progress in Cardiac Pacing and Electrophysiology. Dordrecht, The
Netherlands: Kluwer Academic Publishers. - 1996. - P. 1-5.
1 Fogoros R2N. Antiarrhythmic Drugs, A Practical Guide//Blackwell Science. -1999. - P. 106-108,159-181.
'5 Gillum R.F. Sudden Coronary Death in the United States// Circulation.-1987. - Vol. 79. P. 756-765.
'5 Мазур НА. Очерки клинической кардиологии.-М.: Медицинское информационное агенство, 1999.-е. 123-134.
'7 Hanna M.S.Josepson М.Е. Mechanism of ventricular tachycardia in chronic coronary artery disease m human beings
m .Josephson ME. Sudden cardiac death, Blackwell Scientific publications. - 1983. - P. 75.
'3 Голухова E.3. Клинико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий; показания и
результаты хирургического лечения//Диссертация доктора мед.наук. - М. -1995. - СЗОЗ.
'9 Gomes JA., Winters SL., Ergjm A., MachacJ., Estioko M„ Alexopulos D. Clinical and electrophysiologic determinants,
treatment and survival of patients with sustained malignant ventricular tachyarrhythmias occurring late after
myocardial infarction //J. Am. Coll. Cardiol. -1991. - Vol. 17. - P. 320 - 326.
29 Willems A.R., TijssenJ.G.P., Capelie FJ.L., KingmaJJL, HauerRJN.W., Vermeulen F.E.E., Brugada P., Hoogenhuyze
D.C.A.,Janse MJ. Determinants of prognosis in symptomatic ventricular tachycardia or ventricular fibrillation late
after myocardial infarction //J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 16. -P. 521 - 530.
21 Fletcher R.D., Archibald D„ OmdorfJ., Cohn J. Cooperative Study Group. Dysrhythmias on short term Holter as an
independent predictor of mortality m congestive heart failure//J. Am. Coll. Cardiol. -1986. - Vol. 7. - (suppl.2). - P
143 A.
22 Мареев В.Ю. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: проблемы лечения //
Кардиология. -1996. - Т36. - №12. - С 4-12.
23. Luu М., Stevenson W.G., Stevenson L.W. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advansed heart failure
// Circulation. - 1989. - Vol. 80. - P. 1675 -1680.
21 Baily D., Lehmann M.H, Schumacher D.M. et al. Hospitalisation for arrhythmias in the United States: Importance of
atrial fibrillation//JAmer.Coll.Cardiol.-1992. - Vol.19. P.41.
. 3 Kannel W.B., Doyle J.T., McNamera P.M et al. Precursors of sudden coronary death-factors related to the incidence
of sudden death// Circulation.-1975 - Vol.57. - P. 606-613.
25 Josephson M£. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations,2nd ed. Malvern, Penna - Leo &
Febirger. -1992. - P.158.
27 OstermeyerJ., Kirklin J.K., Borggpefe M., Coxjd.., Breithardt G., Btrcks IV. Ten years electrophysioloffcally guided
directoperations for malignant ishemic ventricular tachycardia results//Thorac. Cardiovasc. Surg. -1989. - Vol. 37
-P.20 - 27.
937
Болезни сердца
28. Бокерия ЛА. Тахиаритмии : диагностика и хирургическое лечение. - Л : Медицина, 1989-С 175.294 с
29. Федоров Г.Г. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца, сочетающихся с желудочк
тахиаритмиями // Докт. диссертация. - М. - 2000. - С. 107-109.
30. Кушаковский М.С Аритмии сердца. - СПб : Гиппократ, 1992 - 101 -112,227,330 с.
31. Голухова Е.З., Никонов С.Ф., Чигогидзе НА. и др. Хирургическое лечение желудочковых аллорип
неишемических тахикардий //Кардиология. - 1990. - N11 - с. 67 - 69.
32. Waxman HL., Cam ME.. Greenspan AM., Josephson ME Termination of VT with ventricular stimulation salica^
effect of increased current strength// Cirvylation. 1982. Vol 65. - P 800 804.
33. Бокерия ЛА., Ревишвили AMI., Ардашев A.B., Кочович Д.3 Желудочковые аритмии // М.. Медпракгг,
- 2002. - С.272.
34. Buxton АЕ., Waxman HL., Marchilinski FE. Right ventricular tachycardia-clinical and electrophysiologic cha
istics// Circulation. 1983 - Vol. 68. - P. 917 - 927.
35. Bhadha K.,Marchilinski FE.Jskandnan AS Ventricular tachycardia tn patients without structural heart dtsea
Amer.HeartJ. - 1993. - Vol. 126. - P. 1194 - 1198.
36 Lerman B.B., Belardinelh L., West A.W.G., Beme R., DiMarco J Adenositie-sensetive ventricular tachycarc
dence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity // Circulation - 1986. - Vol. 74. P. 270 - 280.
37 Marthlinski FE. Ventricular tachycardia, clinical presentation,course,and therapy Jn Zipes DPJalife J. (eds) C.
electrophysiology from cell to bedside - 1990 Philadelphia: WB Saunders - P 767 - 769
38. Wellens HJJ.,SmeetsJLRM. Idiopatic left ventricular tachycardia. Cure by radiofrequency ablation // Cunt
1993. Vol. 88 P 2978 - 2979.
39. Berger R. D., Ortas D.,Kasper E.K. and Calkins H Catheterablation of coexistent bundle branch and interfa
reentrant ventricular tachycardias.//J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. - Vol.7 M4. -P341-347.
40 BlanckZ, Dhola A , Deshpande S. et al. Bundle branch reentrance ventricular tachycardia: Cimulatiove exf
tn 48 patients //J. Cardiovasc Electrophysiol. - 1993- - Vol 4. • P. 253-262.
41. Packer M. Lack of relation between ventricular arrhythmias and sudden death in patients with chronic heart вам.
Circulation 1992. Vol 85.-Suppl. 1. - P. 50
42 Tracy C.M., Epstein S.E. Sudden death and hypertrophic cardiomiopathy.// Amer Heart J. - 1985. - Vol. 11
P. 1326-1327
43. Хирманов BH, Трешкур ТВ., Тюрина ТВ. и соавт. Электрокардиографические методы в диагнс -
выборе метода и тактики лечения гипертрофической кардиомиопатии // Progress in Biomedical Re.-
1997.-Том 2 -N1. - Suppl. A. -C. 7-21.
44 Палеев H.P., Гуревич M.A, Одинакова BA, Янковская M.O. Смирнов В.Б Гипертрофи
кардиомиопатия (клиника, диагностика, лечение) // Кардиология. - 1990. - 11. - С.7-13.
45 Gardin L.L., Nanton., Hanna В J). Ambylatory monitoring of the sudden death of an adolescent with hype-
cardiomyopathy // Can. J.Cardiol. - 1994 Vol.10. -N 5 - P.548-550
46. Spirito P., Rappezi C.. Auotore C. Prognosis of asymptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy c
sustained ventricular tachycardia //Circulation. - 1994. Vol.90. - N 6. - P. 2743-2747
47. Wichter T., Breinthardt Y„ Block M., Haverkamp W., Borggrefe M Management of patients with arrhythr .
right ventricular cardiomyopathy - resalts in 127 patients // 11-th International Congress. The New Front
Arrhythmias - Marilleva. Italy - 1994 - P 749 - 755
48. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение тахикардий: опыт и перспектива //Кардиология.-1990. - N11
41
49 Brugada Р, BrugadaJ. Right bundle branche block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac dead
tict clinical and electrocardiographic syndrome. J. Am. Coll Cardiol. - 1992. - 201391-1396.
50 Antzelevich Ch. Brugada P., Brugada J et al. The Brugada syndrome Futura PM. Co, Inc. Armonk NY 1999 ’ Я
51. Matsuo K„ Kunta T., Inagaki M. et al. The cm adian pattern of the Development of ventricular fibrdlation in j
with Brugada syndrome. // Eur Heart J. - 1999. - Vol. 20. - N.6. - P. 465-470.
52 Nomura M„ Nada T, Endo J et al. Brugada syndrome associated with an autonomic disorder Heart - 199г
80 -N.2.-P. 194-196.
53. BiggerJT. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death//Amer. J. Cardiol -1984. - Vol. 54
-8D
54. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование // M.. Медпрактика. - 2000. - С. 190.
55 Bigger. J. T.,Jr, Fleissj. L, Steinman, LM., et al. Frequency domain measures of heart period variability and
tty after myocardial infarction. Circulation. - 1992. • Vol.85,164-171
56. Bigger, J.T., Jr., Rolnitzky, LM., Steinman L.M.. et al. Predicting mortality after myocardial infarction ft
938
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
response of RR variability to antiarrhythmic drug therapy. Journal of the American College of Cardtology.-1994.-
Vol.23. 733-740
37 Buxton A.E. The Primary Prevention of Sudden Cardtac death: Prospective Identification of the Problem
Noninvasive and Invasive Techniques for Risk Stratification / by Dunbar S.B, Ellenbogen KA., Epstein A E Armonk,
NY, Futura Publishing Company, Inc 1997 -P 119-129.
« Konta T, Kubota Ikeda K„ et al. The role of late potentials in the assessment of myocardial degeneration in idio-
pathic dilated cardiomyopathy./Japanese Circulation Journal - 1990 (Jan) - Vol. 54(1) -P 14-20
-J Israel С IV, Mandronero J L , Weber K., et al Results of frequency domain with spectrotemporal mapping compared
to time domain in normal subject. / Pacing Chn Electrophysiol. - 1998 (Mar). Vol 21(3). - P 489-493.
Turitto G. Risk Stratification for Sudden Cardiac death- Role of signal averaged electrocardiogram//Mediterranean
Journal of Pacing and Electrophysiology.-Vol 2 - N1. 2000. - P.1-7
Савельева И.В., Меркулова ИЛ., Стражеско ИД., и соавт. Влияние нагрузочного теста на сигнал -
усредненнуто ЭКГ у больны? инфарктом миокарда / Кардиология -1992 - №1-2 - С 39-43.
л Савельева И.В, Меркулова И.Н., Стражеско ИД., и соавт. Динамика сигнал-усредненной ЭКГ у больных
острым инфарктом миокарда. / Кардиология. - 1993. - №6. - С 51-56.
3 Gomes J А , Winters S.L., Martinson М, etal The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables
relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats a
prospective study.//J. Amer. Coll. Cardiol. - 1989. Vol - 13. P. 377-384.
t Simson M B. Use of signals tn the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after
myocardial infarction. // Circulation. 1981 - Vol 64. - P. 235-242.
Z Zimmermann M, Adamec R., De Loigenl M„ et al Potentiels taidifs: detection non-tnvastve dans la maladie coronar-
.enne et relation avec fes arythmies venmculanes graves. / Ann Cardiol Angeol - 1985 Vol. 34, № 3 - P. - 137-
142.
-- Mehta D„ Mc-Kenna WJ. Ward D.E, et al. Significance, of signal-averaged electrocardiography tn relation to
mdomyocardioal biopsy and ventricular stimulatiotion studies tn patients with ventricular tachycardia without din-
:<.ally apparent heart disease. /J. Am. Coll Cardiol. 1989 (Aug). Vol. 14(2) P. 372-379. discussion 380-381.
~ Чирейкин Л В, Быстров Я.Б, Шубик К) В. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и
прогнозе течения заболеваний < ердца Вестник аритмологии. 1999. №13 - С. 61-74.
: Denniss A.R, Richards DA, Cody D.V„ el al. Prognostic signitificance of tentacular tachycardia and fibnllation
nduced at programmed stimulation and delayed potentials detected on the signal - averaged ele< rrocardiogmms of
survivors of acute myocardial infarction.//Circulation 1986 - Vol 74. P 731
'- Kulakowski P Odemnylwa 0. Staunton A. et al Comparison of rhe time domain analysts of 5Л-ECG for identifica-
:on of postinfarction patients at nsk of sudden death//J Amer Coll Cardiol - 1993 - Vol21.-N2 -P 1120.
'forady F Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками.
Аритмии сердца. Нод ped Mandel WJ -М. Медицина, 1996. с 79-86
'' Richards DA., Cody D. V, Denniss A R. er al. Ventncular electrical instability: a predictor of death after myoi ardial
infarction. / Am. J. Cardiol. 1983. 51. - P. 75-80.
Marchlinski F E, Almendral J M, Cassidy D M., et al Localization of endocardial stte for catheter ablation of ten-
ncular tachycardia. In Fontaine G.. Shemman M. eds. Ablation tn Cardiac Arrhythmias Mt Kisco. NY. Futura
Publishing Co. 1987. P. 289-309.
Santarelh P., Bellocci F, Ltperftdo I., et al Ventncular arrhythmia tnduted by programmed ventncular stimulation
с бег acute myocardial infantion /Am.J. Cardiol. - 1985. 55 P. 391-194
*- l-’saka Y, Nogami A., Aonumaa К, etal Prognostic significance of sustained monomorphic ventncular tachycacar-
z:a induced by programmed ventncular stimulation using up to tnple extras!imili in sunnvors of acute myocardial
jifarction. / Am J. Cardiol. 1990. 65. - P. 1057-1063.
" Kersschot I E, Brugada P, Ramentol M.. et al Effects oj eatly reperfusion tn acute myocardial infarctiOn on
crrhythmias induced by programmed stimulation: a prospective, randomized study. /J Am. Coll. Cardiol. - 1986. - 7.
P 1234-1242
Bourke J.P.. Young AA , Richards D.A.B., et al Reduction tn incidence of inducible ventncular tachytardta after
nyotardial infarction by treatment with streptokinase during infarct evolution. /J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - 16.
P 1703-1710.
~ ,omes JAC, Hanman R.l. Kang PS, er al Programmed electrical stimulation in patients with hifh-grade ectopy.
hctrophysiologic findings and prognosis for survival / Ciiculation. 1984 70. - P. 40-51.
BixtonA E, Marchlinski FE. Flores В T. et al Nonsusrained tentricular tachycardia mpanents with coronary artery
ZLsease: role of electrophysiologic study / Circulation. - 1987 - 75 P. 1178-1185.
939
Болезни сердца
79 Klein R.C. Machell C. Use of electrophysiologic testing m patients with nonsustained ventricular tachycardia
nostic and therapeutic implication. /J. Am. Coll. Cardiol. • 1989. - 14. - P. 155-161.
80. Wilber DJ., Olshansky B., Moran J.F, et al. Electrophysiological testing and nonsustained ventricular tachyce^B
use and limitations in patients with coronary artery disease and impaired ventricular function. /Circulation
- 82. P. 350-358.
81. Brugada P.WellensJ. Programmed electrical stimulation of the heart to select antiarrhythmic drug treat mt - -
patients with reccurent ventricular arrhythmias // Europ Heart J -1987 - Vol.8. - Suppl A. • P. 91 -95.
82. Graham A.F., Miller D.C., Stnnson E£., et al. Surgical treatment of refractory life-threatening ventricular tachwae
dia./Am.J Cardiol - 1973.-Vol32. - P. 909-
83. Josephson M.E., Horowitz L.N., FarshidiA Recurrent sustained ventricular tachycardia, ll: endocardial mapptnt
Circulation. - 1978.-Vol.57. - P. 440-447.
84. Josephson M E„ Horowitz L.N, Farshidi A, et al. Sustained ventricular tachycardia: evidence for protected /о aearf
reentry.//Am.J. Cardiol. - 1978.-Vol.42. - P. 416.
85. Josephson M .E., Horowitz L.N., Spielman S.R., et al.The role of catheter mapping in the pre-operative evaluan
ventricular tachycardia.//Am. J Cardiol 1982 -Vol.49. - P. 207
86. Gutraudon G.M., Thakur RJC, Klein GJ., Yee R. et al. Encircling endocardial cryoablation for ventricular ta
dia after myocardial infarction: Experience with 33 patients //Am. HeartJ. - 1994. - Vol. 128. - P. 982 - 989
87. Dor V., Sabatier M., Montigho F„ Rossi P. et al. Results of nongutded subtotal endocardiectomy associated n rne-r
ventricular reconstruction in patients with ishemic ventricular arrhythmias //J. Погас. Cardiovasc. Surg. ' - -
Vol. 107. P. 1301 -1308
88. Vigano M„ Grafftgna A., Salerno G. Surgery of refractory ishemic arrhythmia //J. I tai. Cardiol. - 1992. - Vol 22 -
P. 373 - 380
89. Lee R.,Mitchel JD, Garan H., Ruskin JN., McGoveren BA et al Operation for recurrent ventricular tachyc : .
Predictors of short - and long term efficacy//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 107. - P. 732 - 742.
90. Trappe HJ. Kletn H„ Wenzlaff P., Fieguth HG.. Wahlers T„ Kielblock B., Lichtlen PR. Role of international, •
in patients with coronary heart disease and life threatening ventricular tachyarrhythmias // Eur. HeartJ - 19Я
Vol. 14. (Suppl-E). - P. 120 - 127.
91. Svenson RH., GallagherJJ., SelleJG„ Ztmmem SH, FedorJM, Robicsek R. Neodymium: YAG laser photocoa^.
A succesful new mapgyided technique, for the intraoperative ablation of ventricular tachycardia // Crrcu.. -
1987 Vol. 76. - P. 1319.
92 NathS., Haines DE., Kron IL, Barber MJ.. DiMancoJP. Regional wall motionanalysis predicts survival and J .<
al outcome after subendocardial resection in patients with prior anterior Myocardial infarction//Circulation
Vol. 88. P. 70 76.
93. Evans G.T., Scheinmann M.M., Zipes DP et al. The Percutaneous Cardiac Mapping and Ablation Registry яп
summary of results. / PACE. - 1988. -11 -P. 1621-1626.
94. Marchilinski F.E., Gottlieb C.D. Callans DJet al Ablative Therapy for Ventricular Tachycardia in Cronic Сопяя^
Artery Disease // Sudden Cardiac death Past, present, and future/ by Dunbar S B., Ellenbqgen KA, Eps:
Armonk, NY, Futura Publishing Company, Inc. 1997. - P. 199-220.
95. Nimkhedkar K„ Hilton CJ„ Furniss S S., et al. Surgery for ventricular tachucardia associated with right ventn .
dusplasia. Disarticulation of right ventricular in 9 of 10 cases. //J. Am. Coll Cardiol -1992. - Vol 19. -P. 107 S
96. Lawrie GM., Paafico A., Kaushik R. Results of direct surfdeal ablation of ventricular tachycardia not due to Ьеак
heart disease //Ann. Surg. -1989. - Vol. 209 -P 716- 727.
97 .1wa T., Misaki T, Kawasuji M., Matsunaga Y., Tsubota M., Matsumoto Y. Long-term results of surgery
ishemic ventricular tachycardia//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991. Vol. 5. P. - 191 197.
98. Trappe HJ.,Klein H.,Frank G.,Wenzlaff P.,Lichtlen PR Role of mapping-guided surgery m patients with mme
ventricular tachycardia//Amer. HeartJ. - 1992. - Vol. 124. - P. 636 - 644.
99. Ревишвили AJH„ Носкова M.B., Рзаев Ф.Г.Артюхина E.A. Неинвазивная топическая диап. .
некоронарогенных желудочковых аритмий.-Вестник аритмологиию-2004,4.16-28.
100. Яшин С.М., Высокочастотная катетерная деструкция проводящих путей сердца у ба.’ -
тахиаритмиями.//Докт. диссертация. - СПб. - 2000. - С. 97-103.
101. Kusano FJC, Emory Т„ Monta Н Ohe Т. Ablation of ventricular fachycardta by isolating the critical site ina ne
with arrhytkmogentc right ventricular cardiomiopathy.// J. Cardiovasc. Electrophystcal. - 2000. - Vol. 11.-P.101
102. Wichter T., Block M., Bocker D. et al. Cardioverter-defibrillator therapya in a high-risk subgroup of patient
arrhythmogemc right ventricular disease. (Abstract). //JAm.Coll. Cardiol.-1993. - Vol.21-P.127A.
103. Berger R. D., Orias D.,Kasper E.K. and Calkins H. Catheterablation of coexistent bundle branch and interfa -
940
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
8 J 1 U
reentrant ventricular tachycardias. //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996 Vol.7 №4 -P.341-347
•4 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainidi and flecaimdi on
mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myotardial infarction //NEnglJMed. - 1989.
Vol321 -P 406-412.
V5 Мазур НА., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. • M.: Оверлеи. 1995. C/21.
Чигинева В А., Мазур НА. Желудочковые нарушения ритма сердца у больных гипертрофической
ардиомиопатией и влияние на них препаратов различных групп Аритмогенный эффект дизопирамида //
В> < тник аритмологии.-Ns 9.-1998. - с. 16-19.
X~ Friedman P.L. Stevenson W.C. Unsustained ventnculartachycardia-to treat or not to treat//N. Engl J. Med -1986
- .V 335. - P. 1984-1985
Burkart E, Pfislerer M„ Kiowski W., Follath F„ Burckhardt D Efjea o] antiarrhythmic theraphy on mortality in sur-
vives of myocardial infarction with asymptomatic complex t entnculai arrhythmias- Basel Antiarrhythmic Study of
Infarct Survival (BASIS) //JAm Coll Cardiol. 1990. Vol. 16 P 1711-1718.
CASCADE Investigators.Randomized antiarrhythmic drug therapy in survives of cardiac arrest (The CASCADE
Study) //Amer. J Cardiol. - 1993 - Vol 72. - P. 280
VB.Janse M., Malik M., Camm A.Julian D., Frangm G., Schwartz P Identification of post acute myocardial infarction
patients with potential benefit from prophylactic treatment with amiodarone; a substudy of EM1AT (the European
i ardial Infarct Amiodarone Tnal) // Eur.HeartJ. - 1998. Vol.19. - P.85-95.
911 Navarro-Lopez F., Cosin J., MarrugatJ. et al. Comparison of the effect of amiodarone tersus metoprolol on the fre-
cuency of ventricular arrhythmias and mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1993. - Vol
72 - P. 1243
V2. Do al H.C, Nut D.R., Grancelh H.O. et al. Randomised trial of low dose amiodarone in severe congestive heart fail-
ure Lancet. - 1994 - Vol 344. - P.449-498
TH Camm A J., Julian D.,Janse G„ et al. The European Myocardial infarct Amiodarone Trial (EM!AT). / Amer. J
Cardiol. 1993. Vol. 72 P 957-985
»4 Caruso A.C., Marcus FJ„ Hahn EA. Hartz VI, Mason J. W Predictors of arrhythmic death and cardiac arrest in the
ESVEM trial: Electrophysiologic Study Versus Electromagnetic Monitoring// Circulation. - 1997. Vol.96. - P. 1888-
1892.
кгнков Ю.Н., Самсонов ДФ., Асеев Ф.Е., Мареев В.Ю. Сравнительные исследования длительного
м< нения соталола, метопролола и амиодарона у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и
гностически опасными желудочковыми нарушения ритма сердца Кардиология. - 1996. - Т 36 - № 12. -
С 37 18.
Сулимов ВА Внезапная сердечная смерть. М.:Боргес,2004.-218 с
жерия ЛА., Гудкова Р.Г Сердечно-сосудистая хирургия-2003. Болезни и врожденные аномалии системы
я "обращения. - М..Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004 -110 с
Fighting sudden cardiac death- a worldwide challenge/ed by EAliot.J Clementy, E.Prystowsky Futura Publishing
Co, Inc. Armonk,New York, 2000. 724 p.
Pri< »n S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. el al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of
i! "logy.-European Heart J /001/21374-1450
Pn 7 S.G., Aliot E„ Blomstrom-Lundqvist C et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European
Society of Cardiology. - European Heart J. /003/4.13-15.
fib теме: "Фундаментальныемеханизмы стимуляции, аритмогенеза и дефибрилляции сердца"
L < Hoffa М and Ludwig С Einige neue Versuche uber Herzbewegung Zeitschrift Rationelle Medizin 9. 107-144, 1850.
ilpianA. Note sur les effets de la faradisation directe des ventncules du coeur le chien. Arch de Phystol i: 975,1874.
i Ma William JA. Fibrillar contraction of the heart. J Physiol (Land ) 8.296, 1887.
* Wiggers CJ The Mechanism and Nature of Ventricular Fibrillation Am Heart J 20-399-412,1940
i В inner N., Rosenblueth A. The mathematical formulation of the problem of conduction of impulses in a network of
netted excitable elements, specifically in cardiac muscle. Arch Inst Cardiologia de Mexico 16.205-265,1946
1 6Ma- GK Evidence for reentry as a mechanism of cardiac arrhythmias. [Review], Reviews of Physiology Biochemistry
Pharmacology 72. 55-81, 1975.
I 7 JMo GK and Jahfe J. Reentry and ectopic mechanisms in the genesis of arrhythmias. Archivos del institute de
rdiologia de Mexico 47:206-211,1977
L A Prevost JL and Battelli F. Sur quel ques effets des dechanges electriques sur le coer mammfres. Comptes Rendus
Seances Acad Sa 129:126,1899.
941
Болезни сердца___________________________________________________________________________________________
9. Beck CS, Pritchard WH and Feil HS. Ventncular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JA M \1H
985,1947.
10. Guriich NL. The Mam Principles of Cardiac Defibrillation. Moscow: Medicine, 1975
11 Zoll PM, Linethal AJ, Gibson W and et al. Termination of ventricular fibrillation in man by externally apph >
trie shock N EnglJ Med 254- 727, 1956
12. Mirowski M, Mower MM, Staewen H'S, Tabatznik В and Mendeloff AL. Standby automatic de fibrilla:
approach to prevention of sudden coronary death Arch intern Med 126:158-161, 1970.
13. SchuderJC, Stoeckle H, GolgJH and et al. Experimental ventncular defibrillation with an automatic and complex
implanted system. Trans Am soc Artif Organs 16.207-212,1970.
14 AVID. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with unplantable defibrillators in patients resuscitan
near-fatal ventncular arrhythmias.
15. Ferris LP, King BG, Spence PW and Williams HB. Effect of electric shock on the heart. Electrical Engineering
515.1936.
16. Wiggers CJ and Wegna R. Ventricular fibrillation due to single localized induction in condenser shock suppht
mg the vulnerable phase of ventricular systole. Am J Physiol 128- 500,1939
17 trader DW, WolfPD, WhartonJM, Tang AS, Smith WM and Ideker RE Stimulus-induced enriealpoint M ~
for electrical initiation of reentry in normal canine myocardium.} Clin Invest 83:1039-1052, 1989.
18 Winfree AT. When Time Breaks Down- the Three-Dimensional Dynamics of Electrochemical Waves and
Arrhythmias. Princeton, Iff: Princeton University Press, 1987
19. Courtemanche M and Winfree AT. Re-entrant rotating waves in a Beeler-Reuter based model of two-di i
cardiac activity. Int J Bifurc & Chaos 1:431-443, 1991
20. DavidenkoJM, Pertsov A V, Salomonsz R, Baxter W andjalifej. Stationary and drifting spiral waves of ex:
isolated cardiac muscle Nature 355:349-351, 1992
21. Efimov IR, Knnsky VI andjalifej Dynamics of rotating vorticiesm the Beeler-Reuter model of cardiac tissi,
Solitons and Fractals 5: 513-526,1995.
22 Fast VG, Efimov IR and Knnsky VI Transition from circular to linear ritation of a vortex in an excitabl-
medium. Physics Letters A 151:157-161,1990.
23 Zykov VS Cycloidal circulation of spiral waves in excitable medium. Biofizika 31:862-865, 1986.
24 Gumch NL and Yuniev GS Restoration of regular rhythm in the mammalian fibnllating heart. Byulletin El
&Med8: 55-58, 1939.
25. Dillon SM. Synchronized repolarizatton after defibrillation shocks A possible component of the defibrillatio чяв
demonstrated by optical recordings in nabhit heart. Circulation 85:1865-1878, 1992
26. Witkowski FX and Penkoske PA. Refractonness prolongation by defibrillation shocks [comment} Ctrcul.
1064-1066. 1990
27. Hodgkin AL and Huxley AF. Propagation of electrical signals along giant nerve fibers. Proc R Soc Land В a Sa
140:177-183,1952.
28 Plonsey R and Barr RC Btoelectnaty-a quantitative approach. New York: Plenum Press, 1988
29. Geselowitz DB and Miller WT 3d. A bidomain model for anisotropic cardiac muscle. Arm Biomed Eng 11:191-2Як
1983.
30. Muter AL and Markin KS. (Electrical properties of anisotropic neuromuscular syncytia. /. Distribution of th
tonic potential], Biofizika 22:307-312, 1977.
31. MulerAL and Markin VS. [Electrical properties of anisotropic neuromuscular syncytia 11. Distribution of a
of excitation}. Biofizika 22:518-522,1977.
32. Muler AL and Markin VS. [Electrical properties of anisotropic neuromuscular syncytia. III. Steady state of
of excitation}. Biofizika 22:671-675, 1977
33. Tung L. A bidomain model for describing ischemia myocardial DC potentials (Dissertation). Massachusetts
of Technology, 1978.
34. Henriquez CS Simulating the electrical behavior of cardiac muscle using the btdomam model Crit Rev Bti
21. 1-77,1993.
34 . Beeler GW and Reuter H Reconstruction of the action potential of ventncular myocardial fibres. J Physio
268:177-210, 1977.
35 . Luo CH and Rudy Y. A model of the ventricular cardiac action potential: depolarization, repolanzation, and star
interaction Ctrc Res 68-1501-26:1991-
36 . Luo CH and Rudy Y. A dynamic model of the cardiac ventricular action potential, i. simulations of tonic cur
concentration changes. Circ Res 74:1071-96. 1994.
942
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
37 . Luo СН and Rudy У. Л dynamic model of the cardiac ventricular action potential, ii. afterdepolarizations, triggered
activity, and potentiation. Cin Res 74. 1097-113:1994
38 Latimer DC and Roth BJ Effect of a bath on the. epicardial transmembrane potential during internal defibrillation
shocks. IEEE Trans Biomed Eng 46:612-614, 1999.
39 . Skouibine K, Trayanova N and Moore P A numerically efficient model for simulation of defibrillation in an arm e
bidomam sheet of myocardium. Math Biosct 166:85-100,2000
40 . Gray RA, Pertsov AM and /alifej. Spatial and temporal organization during cardiac fibrillation. Nature 392' 75-78.
1998
41 . Optical mapping of cardiac excitation and arrhythmias. Armonk, NY. Futura Publishing, 2002.
42 . Efimov IR, Biermann M and Zipes DP. High-Resolution Spatio-Temporal Macroscopic Fluorescent Mapping of
Electrical Activity in Heart- Practical Guide to Experimental Design and Implementation In. Cardiac. Mapping, edit-
ed by Borggrefe M, Breithardt G, Shenasa M and S. Futura, 2000.
43 . Efimov IR and Sidorov VY. Optical mapping of the cardiac electrical activity. Kardiologtya 40:38-52,2000
44 Mason WT Fluorescent and Luminescent Probes for Biological Activity Л practical Guide to Technology for
Quantitative Real-Time Analysis. San Diego: Academic Press, 1999.
45 Cohen LB and Salzbetg BM Optical measurement of membrane potential Rev Physiol Biochem Pharmacol 83 35-
88:1978.
46 Dillon S and Morad M. A new laser scanning system for measunng action potential propagation tn the heart Science
214-453-6. 1981.
47 Efimov IR, Huang DT, RendtJM and Salama G. Optical mapping of repolanzation and refractoriness from intact
hearts. Circulation 90:1469-1480, 1994
48 Wtndisch H, Ahammer H, Schaffer P, Muller W and Platzer D Optical multtstte monitoring of cell excitation phe-
nomena in isolated cardiomyocyres. Pflugers Arch 430:508- 518, 1995.
49 Nikolski VP. Sambelashvili AT and Efimov IR. Mechanisms of make and break excitation revisited' paradoxical break
excitation during diastolic stimulation Am J Physiol Heart Circ Physiol 282. H565-H575,2002.
50 Efimov IR, Cheng YN, Biermann M, Van Wagoner DR, Mazgalev T and Tchou PJ. Transmembrane voltage change^
produced by real and virtual electrodes during monophastc defibrillation shock delivered by an implantable electrode
J Cardiovasc Electrophysiol 8. 1031-1045, 1997.
51 Sepulveda NG, Roth BJ and WikswoJP. Current injection into a two-dimensional anisotropic bidomain. BiophysJ 55
987-999,1989
52 Knisley SB. Transmembrane voltage changes during unipolar stimulation of rabbit ventricle. Circ Res 77, 1229-1239
1995.
53 WtkswoJP, Lin SF and Abbas RA. Virtual electrodes in cardiac tissue: a common mechanism for anodal and cathoax.
stimulation. Biophys J 69:2195-2210,1995.
54 Cheng Y. Mowrey KA, Van Wagoner DR, Tchou PJ and Efimov JR Virtual Electrode Induced Re-excitation: A Bax
Mechanism of Defibrillation Circ Res 85. 1056-1066, 1999.
~5 Efimot IR, Cheng Y. Van Wagoner DR. Mazgalev T and Tchou PJ Virtual electrode -induced phase singular ~ _
basic mechanism of failure to defibnllate. Circ Res 82:918-925, 1998
'5 Lin S-F, Roth BJ and Wikstco J.P Quatrefoil reentry in myocardium - an optical imaging study of the inductton
an'ism.J Cardiovasc Electrophysiol 10. 574-586,1999.
'7 Lindblom AE, Roth BJ and Trayanova NA. Role of virtual electrodes in arrhythmogenesis: pinwheel experiment rr.
ited.J Cardiovasc Electrophysiol 11:274-285,2000
j Entcheva E, Trayanova NA and Claydon FJ Patterns of and mechanisms for shock-induced polarization m thr a-
a bidomam analysis IEEE Trans Biomed Eng 46:260-270, 1999.
't Aguel, F., Trayanova, N A., and Efimov, 1 R External Defibnllation Model of Anatomically Accurate Px~—
Ventricle. PACE 23(4-11). Ы6 2000
Efimov IR and Mazgalev TN. High-resolution three-dimensional fluorescent imaging reveals multilayer co-x. —on
pattern in the atrioventricular node. Circulation 98:54-57,1998.
' Efimov IR, Sidorov VY, Cheng Y and Wollenzier B. Evidence of 3D Scroll Waves with Ribbon-Shaped File-.-— x a
Mechanism of Ventricular Tachycardia in the Isolated Rabbit Heart. } Cardiovasc Electrophysiol 10. 145.--'462,
1999.
2 Eftmot IR, Ague! F, Cheng Y, Wollenzier В and Trayanova N. Virtual Electrode Polarization tn the Feld
Implications for External Defibrillation Am J Physiol 279. НЮ55-Н1О70.2000.
3 FeeserSA, Tang AS, Kavanagh KM, Rollins DL, Smith WM, Wolf PD and Ideker RE. Strength-duration a-x txvba-
bility of success curves for defibrillation with biphasic waveforms. Circulation 82:2128-2141,1990.
943
Болезни сердца
64. Schuder JC. Aft Daniel WC and Stoeckle H. Defibrillation of 100 kg calves tenth asymmetrical, bidirectional, recta?
gular pulses Cardiovasc Res 18-419-426, 1984.
65 Walcott GP. Walker RG and Cates A W. Choosing the optimal monophasic and biphasic waveforms for ventneu-z
defibnllution.J Cardiovasc Electrophysiol6" 737-750,1995.
66. Fast VG and Cheek ER Optical mapping of arrhythmias induced by strong electrical shocks m myocyte cultures C—
Res 90 664-670,2002.
67. Kodama I. Shibata N, Sakuma I, Mitsui K, hda M, Suzuki R, Fukui У, Hosoda S and Toyama J Aftereffects of k:z-
intensity DC stimulation on the electnrmechanical performance of ventricular muscle. Am J Physiol 267: H248-H25
1994.
68. Osswald S, Trouton TG, 0 Nunatn SS, Holden HB, Ruskin JN and Garan H. Relation between shock-related myoc-
dial injury and defibrillation efficacy of monophasic and biphasic shocks in a canine model. Circulation 90. 25.'
2509, 1994.
69 Al-Khadra AS, Nikolski V and Efimov IR The role of electroporation in defibnllalion. Circ Res 87: 797-804,20C>.
70. Neunlist M and Tung L. Dose-dependent reduction of cardiac transmembrane potential by higfi - intensity elect-..-
shocks Am J Physiol 273. H2817-H2825, 1997.
71 Tovar О and Tung L. Electroporation of cardiac, cell membranes with monophasic or biphasic rectangular pulz-
Pacing Clin Electrophysiol 14. Pt 2).1887-92, 1991.
72. Yabe S. Smith WM, DaubertJP, Wolf PD, Rollins DL and Ideker RE Conduction disturbances caused by high f-
rent density electric fields Circ Res 66. 1190-1203, 1990.
73. Stickney, R. E, Doherty, A., Kudenchuk, P.J, Morud, S A , Walker, C.. Chapman, F IV., and Cummins, R O. Sun— -
and Postshock ECG Rhythms for Out-of-Hospital Defibnllalion. PACE 22(4-11), 740. 1999.
74. Waldecker B, Brugada P, ZehenderM, Stevenson Wand Welens Ц]. Ventricular arrhythmias after precordial elect-
shock. Am J Cardiol 57. 120-123, 1986
По теме. "Электротерапия тахиаритмий в имплантируемых антиаритмическихустройствах"
1 Lyons А , Petrucelli R. In Medicine. An illustrated history - Abrams, New- York.-1978 - P 278
2 Hoffa M„ Ludwig C. Etmge neue Versuche uber Herbewegung//Z.Ration.Med. - 1850. - Bd 9.- P.107.
3 . Duchenne C De L Electrisation Localtsee et de son Application a la Pathalogie et a la Therapeutique // Pan.
J B.Baillere - 3rd ed.-1872
4 . MacWilliams J. Cardiac failure and sudden cardiac death // Br. Med. J. 1889 - Vol. 1. - P. 6 -8.
5 . Prevost J.. Battelli H. La mortparles courants electriqes//J Physiol. Pathol. Gen. -1899. - Vol. 1 - P 427 - 42-
6 Beck E 5, Pritchard W.H., Fed H S.//Ventncular fibrillation of long duration abolished by electric shock //JAS'..
- 1947. N135. - P. 985.
7 . Zoll P, Linenthal A., Gibson W et al. Termination of ventncular fibnllation m man by externally applied elet—
countershock//N Eng J. Med-1956. N 254. - P. 727 - 732.
8 . Гурвич НЛ., Макарычев ВЛ. Дефибрилляция сердца двухфазным электрическим импульсом // Кардиолог-.
- 1967 - N 7 -с.109 - 112
9 Lown В., Newman J., Amarasingham R. et al Comparison of alternating current electroshock across the chest//Anr
J. Cardiol. 1962. - Vol. 10. - P. 223 233.
10 Efferr S Automattsche Uberwachungsgerate und Indication zur implantation von elektrischen Schnttmacherr.
Thoraxchtrurgie und Vaskulare Chirurgie. - 1963. - Bd.11. - P.158-165.
11 . Guize L., Zacouto F. Stimulation endocardiaqes orthorhythmiques // La Nouvelle Presse medicale - 1974 - Vol 5J
P.2083-2086.
12 . Theisen K., Zacouto F. Refraktarzettmessung bei absoluter Arrhuthmie mit orthorhythmischer Serienstimulation
Klin.Wschr. - 1974. - Bd.52 - 1082-1084.
13 . Yarbrough R., Ussery G., WhitleyJ. // A comparison of the effects of A.C. and D.C. countershock on ventricularfu.--
tion in thoracotomtzeddogs//Am.J. Cardiol. 1964. Vol. 14 P. 504.
14 . SchuderJ.C, McDaniel W.C, Stoeckle H. Defibrillation of 100-kg calves with asymmetrical, bidirectional, rector.?.
larpulses// Cardiovasc. Res. 1984.-Vol. 18 -P.419-426.
15 . Dixon E.G., TangA.S.L., Wolf P.D., MeadorJ.T.. Fine MJ., Calfee R V.. Ideker R.E. Improved defibrillation thrre.-
old with large contoured epicardial electrodes and biphasic waveforms// Circulation.- 1987.-Vol.76.-P. 1176-1 1i-:
16 . Chapman P.D., Vetter J. W., Souza J J., Wetherbee J.N., Troup PJ. Comparison of monophasic with single and
capacitoi biphasic waveforms for nonthoracotomy canine internal defibrillation//JAm Coll Cardiol - 1989.-Vol
- P 242-245.
17 . NeuznerJ, Pitschner H.F, Huth C., Schlepper M. Effect of Biphasic Waveform Pulse on Endocardial Defibnllar. —
944
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Efficacy in Humans//РАСЕ - 1994. - Vol.17 - Р 207-212
18 . Zoll Р, Linenthal Я., Gibson IF. el al Ventricular fibrillation: Treatment and prevention by external electric currents
//N Eng. J. Med. - 1960 N. 262 - P 105.
19 . Cohen H.//Treatment of supraventricular tachycardias with catheter and permanent pacemacers// Am.J. Cardiol.
1967 - Vol. 20. - P 735.
20 . Massumt R. // Termination of reciprocating, tachycardia by atnal stimulation // Circulation 1967. - Vol 36. - P.
637.
21 .Mirowskt M., Mower M., Staewen U7. et al. The Development of the transvenous automatic defibrillator // Arch
Intern Med. - 1972. - Vol 129 - P 773 - 775»
22 . Mower M 20 - year Milestones. Conception (1970) to First Implant (1980) to Today //AICD Advanc. - 1993 - N.
3.-P.9.
23 Zipes D P Early experience with an implantable cardioverter // N Eng J. Med. 1984. -N.311. - P 485.
24 .KastorJ Historical study. Michel Mirowski and the automatic implantable defibrillator // Amer.J Cardiol -1982 -
Vol. 63. -P977- 982.
25 Mower M, Retd P., Watkins L. et al. //Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator. Structural characteristics
//Pace. - 1984. - Vol. 7. - P. 1345-1350.
26 Ector H, Rickards A.F., Kappenherger L et al. The registry of the European Working Group on Cardiac Pacing //
PACE. 1999 - Vol. 22. - P. 782.
27 . Saksena S., Parsonnet V. Implantation of a cardioverter-defibrillator without thoracotomy using a tnple electrode
system//JAMA 1988 - Vol. 25 - P 69
28 . Boriam G., Btffi M„ Martignah C. et al. New technological issues in implantable Cardioverter-Defibrillators //
Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology.-2000. - Vol 2 N 1 - P 9-14
29 Saksena S, Lindsay BD, Parsonnet V. Development of future implantable cardioverter and defibrillators //PACE
1987.-Vol. 10. - P 1342.
30 Winkle RA , Mead RH, Ruder Ma. et al. Improved low energy defibrillation efficacy tn man with the. use of a bipha-
sic truncated exponential waveform // Am.Heart J - 1989 - Vol 117. - P. 122-127.
21 Tullo NG., Krol RB., Mauro AM. et al Management of complications assotiated with a first-generator endocardial
leads system for implantable cardioverter-defibrillators// Amer. J Cardiol. - 1990 - Vol. 6b - P 411
32 Saksena S., Scott SE., Accorti PR. et al. Efficacy and safely of monophastc and biphasic waverform shocks using a
braided endocardial defibrillation lead system //Amer Heart J. - 1990 - Vol 120 -P 1342
23 Troup PJ., Chapman PD, Olinger G.N. et al The implanted defthnllator. relation of defibnllating lead <onfigura-
tion and clinical variables to defibrillation threshold //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1985. - Vol. 6. P. 1315.
24 Heil J.E. Sensing strategies diamatically affect defibrillation efficacy of endocardial based lead systems in swine //
PACE. - 1994. - Vol.17.(abstr.)-P 785.
35 Ревишвили Adil., Лукезе ФА., Меркели Б., Шальбах М. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Phylax 06 и клинический опыт его применения // Progress in Biomedical Research (рус.яз.). - 1997 - Том 2. N
2.- Suppl. A. -c 112- 121.
25 FisherJ.D., Furman S., Kim S G.et al Antitachycardia Pacing, Cardioversion, and Defibrillation. From the Past to the
Future//by Alt E., Klein II., GnffmJ.C (Eds )-Springer-Verlag, Berlin Heidelberg. - 1992. - P. 157-202.
"7 Block M., Hammel D., Bocker D. Subcutaneos Array Lead for Internal Defibrillatin-a new Lead Configuration //
PACE. 1995 - Vol.18. - P.885.
3 Kuehlkamp V., Domberger V.. Meats C„ Seipel L. Prospectiver Vergleich etner subkutanen Flachenelektrode und etner
subkutanen Finggrelektrode zur Senkung der Defibrillationssch&elle//Z Kardiol - 1996. - Bd 85- - P.14
29 Ревишеили А.Ш. Новая конфигурация шоковых электродов для ниэкоэнергетической трансвенозной
дефибрилляции// Progress tn Biomedical Research 1999 Suppl. A. - Vol 4 - N. 1. - P. 49-53.
t-j Techmeal Manual Tachos DR Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator Biotronik 2000 P 72
Physician System Manual Ventak Mtni IV (1790/1792, 1793/1796) Automatic Implantable Cardioverter
Defibrillator. Guidant Corporation. - 1998. St. Paul, MN, USA.
з2 Technical Manual Micro Jewel 7221 Arrhythmia Management Device Medtronic. - 1997 - P328.
- 3 Reiter MJ., Mann D.E. Sensing and tachyarrhythmia detection problems in implantable cardioverter-defibrillators //
J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. - Vol.7. - P. 542-558
34 Duru F. Avoidance of Inappropnate Ventncular Tachycardia Detection Due to Т-Wave Oversensing m an
Implantable Cardioverter-Defibnllator: An Application of the EGM Width Criterion//Heart Web. 1999 Vol.4. -
N. 12.
-5 Pinski S.L., Fahy GJ The proarrhythmic potential of implantable cardioverter defibnllators//Circulation 1995.-
945
Болезни сердца
Vol 92. - Р 1651-1654.
46. Scheweitzer Р., Hoffman D. Cardioversion after spontaneously terminated ventricular tachycardia: What is ~
mechanism?//PACE. - 1998 Vol.21 -P 1812-1820.
47. Friedberg С К, Lyon L J, Donoso E Suppression of refractory recurrent ventricular tachycardia by transvenous
paang and antiarrhythmic drugs//Amer.Heart J. - 1970. Vol 79. - P. 44 - 50
48. ScHu edelJB., Furman S., Esher DJW. Use of an intracardiac pasemaker in the treatment of Stokes-Adams seir-~t
//Prog Cardiovasc. Dis. - I960,3 - P. 170 - 177
49. Zipes DP.. Festoff B., Schaal SF„ Cox G, Sealy WS.,Wallance AG. Treatment of ventricular arrhythmia by perz.
nenr atnal pacemaker and sympathectomy//Am Intern Med - 1968 Vol. 68. -P 591 -597
50. FisherJ.D., Kim S.G, Waspe L.E., Matos J A. Mechanisms for success and failure of posing for termination oftr
tricular tachycardia: clinical and hypothetical considerations //PACE. - 1983. - Vol. 6. - P. 1094 - 1105.
51. Furman S Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator// Kardiologia. - 1990. - N. 11. - P 84 - 86.
52. Mower M.M. Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator in treatment of malignant ventricular tachyarrhzz-
mias // In: Mandel WJ. (Eds ) Cardiac Arrhythmias. Mechanisms, Diagnosis, and Management. -J.BJLtppirz^:
Company. - Philadelphia. - P. 463
53. FisherJ.D., Kim S.G., Matos J A., Waspe L£. Pacing for ventricular tachycardia // PA CE. - 1984. - Vol. 7. - P 12~
-1290
54. FisherJ.D. Electrical devices for the treatment of tachyarrhythmias // Cardiol.Chn. - 1986. - Vol. 4. - P. 527 - 5'1
55. Waxman HJ.., Cain M.E., Greenspan A.M.,Josephson MF. Termination of VT with ventricular stimulation :salutsr
effect of increased current strength // Circylatton - 1982. - Vol 65 - P. 800 804.
56. Saksena S.. Poczobutt-Johanos M., Castle LW„ Fogoros IV., Alpert L., Kron J., Pacifico A, Griffin J., Ruskin/
Kenoe RF, Yee R. Dorian P„ Kerr CR., Lucen RM., Poliseno M. //Long-term multicenter experience with a secaz.
generation implantable pacemaker-defibnllator tn patients with malignant ventricular tachyarrythmias // J -.r
Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 19 - P. 490 - 499.
57. Veltri E. Clinical Factors Affecting Device Selection //AICD Advanc. - 1992. - N 2,- P. 2 - 3.
58. Nasir NJr., Pacifico A., Doyle T.K., Earle N R., Hardage ML., Henry P.D. Spontaneous ventricular tachycardia trrx
edby antitachycordia pacing//AmJ.Cardiol.-1997.-Vol. 79 -P.820-822.
По теме: "ИКД в лечении аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти"
1 Mirowski М, Reid P.R., Winkle RA et al. Mortcdity tn patients with implanted defibrillators//Ann JntemMez
1983 - № 98 -P. 585-588
2. Winkle RA., Mead RH., Ruder Ma. et al Improved low energy defibrillation efficacy in man with the use of a bip~-
sic truncated exponential waveform // Am Heart J. - 1989. Vol. 117. P. 122-127.
3. Pinski SJ.., Sgarbossa E.B. Maloney J D et al. Survival in patients declining implantable cardoiverter defibnllzzzr-
//Am.J. Cardiol - 1991. - 68. - P. 800-801.
4 Veltn E. Clinical Factors Affecting Device Selection//AICD Advanc. - 1992.-N 2.-P.2-3.
5 Akhtar M. AICD Therapy tn Management of High-Risk Patients//AICD Advances. - 1992. - N 3 - P. 2-5.
6. Nath S., Haines DE., Kron IL., Barber MJ., DiMarco JP. Regional wall motionanalysis predicts survival and funczzz-
al outcome after subendocardial resection in patients with pnor anterior Myocardial infarction // Circulation. - f *
- Vol. 88. P. 70 76.
7. Newman D, Sanve MJ.. Herrej. LangbergJJ.. Lee MA, Fitus C.. Franklin}., Scheinman MM., Griffin JC. Surz~ -
after implantation of the cardioverter defibrillator // Amer J. Cardiol. -1992 • Vol. 69 - P 899 - 903.
8. Bocker D„ Haverkamp IV, Block M. et al. Comparison of dl-solalol and implantable defibrillators fartreatmez.
sustained ventricular tachycardia or fibrillation in patients with coronary artery disease// Circulation. 1996 --
94-P151-157.
9. Powell A., Fuchs T., Finkelstein D. et al. Influence of implantable cardioverter defibrillators on the long-term progz.
sis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest// Circulation. 1993 Vol. 88. • P. 1083-1092.
10 Siehels J., Cappato R., Ruppel R, et al. ICD versus drugs in cardiac arrest survivors: preliminary results o' -.
Cardiac Arrest Study Hamburg./PACE. - 1993.-Vol.16. - P. 552-558.
11 Siehels J., Kuck K.H. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment m carc-z
arrest survives (the Cardiac Arrest Study Hamburg) // Am.HeartJ. - 1994. - Vol.127.-P.1139-1144.
12. Conolly SJ., Gent M, Roberts R.S. et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), a randomized tnz..
the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone // Circulation -2000 - Vol. 101.-P 1297-1302
13 AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID): rationale, design, and methods
Am J. Cardiol 1995. - Vol 75. - P. 470-475.
946
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
14. Domanski MJ., Saksena S., Epstein A.E. et al. Relative effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator and
antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventncular dysfunction who have survived malignant
ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibnllators //
JAm.Coll.Cardiol.-1999.-Vol.34.-P. 1090-1095
15. Block M.. Breithardt G The implantable cardioverter defibnllator and pnmary prevention of sudden death: The
Multicenler Automatic Defibrillator Implantation Tnal and the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) patch Trial
//Am J.Cardiol 1999. - Vol.83. N.5B-P.74-78.
16 BiggerJ. Г Prophylactic use of implanted cardiac defibnllators m patients at nsk for ventncular arrhythmias after
coronary artery bypass graft surgery (Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Tnal Investigators) //New
EngJ.Med.-1997. - Vol337. - P1569-1575
17. Wever E.F, Hauer R N, van Capelie FJ etal Randomized study of implantable defibnllator as first-<hatce therapy
versus conventional strategy in post-infarct sudden death survivors//Circulation. 1995. Vol 91 - P 2195
18. MADIT Executive Commitee Multicenter automatic defibnllator implantation tnal (MADIT) design and clinical
protocol//PACE -1991 - Vol. 14. - P 920-927
19. Hallstrom A.P., AndersonJ.L., Cobb LA. et al Advantages and Disadvantages of Tnal Designs. A Ret iew of Analysis
Methods for ICD Studies //PACE -2000 - Vol 23 - N 6 - P 1029-1037
20. Friedman P.L., Stevenson W.G. Unsustained ventncular tachycardia-to treat or not to neat //N. Engl J Med.1996.
N. 335 - P 1984-1985.
21. Moss A J.. Hall WJ., Cannom D.S et al. Improved survival with an implanted defibrillator m patients a ith coronary
disease at high risk for ventricular arrhythmia//N. Engl.J Med. - 1996. N. 335. - P. 1933-1940
22. Moss A J., Zareba W, Hall WJ., et al Prophylactic implantation of a defibnllator in patients with myocardial infarc-
tion and reduced ejection fraction //N Eng J. Med -2002.-N. 346. - P.877-883
23. Frye R.L., Collins J J., De Sanctis R.W. et al. Guidelines for permanent cardiac pacemaker implantation //
Circulation-1984 Vol 70-P. 331A-339A
24. Dreifus L.S., Fisch C., Griffin J.C. et al. Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia
devices//JAm.Coll.Cardiol-1991.-Vol. 18.-P. 1-13.
25 Gregoratos G., Cheithn M D., Conill A et al. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemacers and
Antiarrhythmia Devices. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation) //JAm.Coll.Cardiol. - 1998 - Vol.31. - N 5. -
P.1193-1199.
26. Camm A J. // Clinical approaches to tachyarrhythmias. ICD Therapy // Futura Publishing Company, Inc. Armonk,
NY - 1996. - P 1-8;42-56.
27. Fogoros R.N. Antiarrhythmic Drugs, A Practical Guide//Blackwell Science. - 1999. - P. 106-108, 159-181.
28 Copie X, Piot 0, Ait Said M. et al Temporal and Geographical Trends in Indications for Implantation of Cardiac
Defibnllators tn Europe 1993-1998//PACE. - 2000. - Vol. 23 - P979-984
29. Ector H., Rickards A J., Kappenberger L. et al. The registry of the European Working Group on Cardiac Pacing//
PACE - 1999. • Vol. 22 - P. 782.
30. Бакалов С Л., Галицын С.П., Малахов В.И. и соавт. Антиаритмические лечение больных < рецидивируюшцми
желудочковыми тахикардиями после перенесенного инфаркта миокарда //Кардиология.-1992. - N°2.-C. 55-58
31 Голицын С.П, Савельева И В., Бокалов С А Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердиа
возможности и ограничения//Кардиология.-1998. - № 10.-С. 67-77.
32 Owens D.K., Sanders G D, Hams R.A. et al. Cost-effectivenes of implantable cardioverter-defibnllators relative to
amiodarone for prevention of sudden cardiac death//Ann Intern Med - 1997 - Vol. 126.-P 1-12.
33. Larson G.C., Manolis A.S., Sonnenberg FA. et al. Cost-effectivenes of implantable cardioverter-defibrillator, eft er.
of unproved battery life and comparison with amiodarone therapy //J. Am Coll.Cardiol - 1992 - Vol 19 • P1323-
1334.
34 Saksena S., Madan N, Lewis C Implanted cardioverter-defibrillators are preferable to drugs as pnmaru therapo -
sustained ventricular tachyarhythmias//Prog Cardiovasc Dis - 1996 Vol. 38 -P 445-454
35. Эктор X., Хайдбюхель X, Ван де Верф Ф. Анализ выживаемости и классификация смертности nauut~.~..-
при антиаритмической терапии//Progress in Biomedical Research.-1997-Vol. 2 -Suppl. A -P. 67-71
36 Wever E.F.D., Hauer R.N U<, Schrijvers G, et al. Cost-effectiveness of implantable defibnllator as first-choice :r.-~
apy versus electrophysiologically guided, tiered strategy tn posttnfarct sudden death survivors: a randomized s:-
Circulation. 1996, - Vol.93 -P 489-496.
37 Goldman L., Gordon D. J, Rifkind В M et al.//Cost and health implications of cholesterol lowenng C:r~^.x -
1992. Vol. 85 -P. 1960-1968.
Болезни сердца
38. Goldman L„ Weinstein M.C., Goldman PA.et al.// Cost-effectiveness of HMG-CoA reductase inhibition for prim
and secondary prevention of coronary artery disease //JAMA. -1991. - Vol.265. - P. 1145-1151.
39. Krumholz H.M., Pasternak R.C., Weinstein M.C.et al.//Cost-effectiveness of thromholitic therapy in elderly pv -
with suspect acute myocardial infarction//New Engl. J. Med. - 1992.-N.327. P. 7-13.
40 Whitman G.R., Daunch S M. Impact of Managed Care // Sudden Cardiac death Past, present, and future
Dunbar S.B., Ellenbogen KA., Epstein A.E. Armonk, NY, Future Publishing Company, Inc. 1997. - P. 387-397
41. KupersmithJ., Hogan A., Guerrero P.et al. //Evaluating and improving the cost-effectiveness of the implantab
dioverter-defibrillator// Am. Heart J -1995 - Vol 130.-P. 507-515.
42. Siclari F.JClein H.,Trappe J. Surgical Techniques of Defibrillator Implantation In: Alt E., Klein H. (eds ) The
Implantable Cardioverter/Defibrillator// Springer- Verlag. 1992. - P 242 252.
43. Watkins LJ., Mower M.M., ReidP.R. etal. Surgical techniques for implanting the automatic defibnllator //1'
1984. - Vol. 7. - P. 1357.
44. Brachmann J.,Heibl T,Shols W.,Beyer. et al. The ICD Development to Present and Perspectives for the Futun
Herz. -1994. - Bd. 5. S. 246 - 250.
45. Block M., Hammel D., Borggrefe M., Scheid H., Breithaidt G. Transvenous/Subcutaneous Implantation of the It
//Herz - 1994.-Bd. 5. - S.259 274.
46. Gregoratos G„ Abrams J., Epstein A. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of сагЛяс
pacemakers and antiarrhythmic devices-summary article. A report of the American College of Cardiology/Am
Heart Association Task force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee lo Update the 1998 Pace' . <
Guidelines) J Am Coll Cardiol 2002;40:1702-1719.
47. Bardy G, Lee К, Mark D. et al Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive I1еак
Failure// N.EngJJ.Med. 2005; 352- 225-37
48. Copie X, Piot O., Ait Said M. et al. Temporal and Geographical Trends in Indications for Implantation of Car
Defibrillators tn Europe 1993-1998//PACE. 2000 - Vol. 23 - P979-984.
49. Ector H., Rickards A.F., Kappenberger L. et al. The registry of the European Working Group on Cardiac Pacing
PACE 1999 - Vol 22 - P 782.
50. KupersmtihJ., Hogan A., Guerrero Pet al.//Evaluating and improving the cast-effectiveness of the implantabi
diovertei-defibnllator//Am.HeartJ. - 1995. - Vol. 130.-P. 507-515
51 Bonani G., Biffi M., Martignali C. et al. New technological issues in implantable Cardioverter-Defihnllar
Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology.-2000. - Vol. 2. - N 1.-P. 9-14.
52. Ревишвили АЛ1. Двухкамерные автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибриллятор
Progress tn Biomedical Research (рус яз ). - 1997. - Том.2 -N.2.- Suppl. А. - с. 122 - 132.
53. Best PJ., Hayes DI., Stanton M.S. The potential usage of dual chamber pacing in patients with LCDs //PACE -
1999 Vol.22. - P.79-85.
54. Higgins S.L., PakJ.P., BaroneJ et al The First Year Experience with the Dual Chamber ICD// PACE 2000 Vrf
23. -N1.-P. 18-25.
55. Technical Manual Guardian 4201/4203 Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator. Telectronics . - 199 ‘
P.88.
56. Technical Manual Phylax 03 Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator. Biotronik. - 1993. - P.80.
57 Technical Manual Phylax 06 Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator Biotronik - 1997. - P 72.
58. Phylax XM, mycroPhylax: Follow Up Guide. Biotronik. - 2001. P31.
59. Jewel 7219, Arrhythmia Management Device: Programming Guide. Medtronic, lnc.-1996.-P.170.
60. Jewel Plus 7220, Arrhythmia Management Device- Programming Guide. Medtronic, Inc.-1996.-P. 182.
61. Micro Jewel 7221 Technical Manual. Medtronic, Inc.-1997.-P.328.
62. Micro Jewel 11 7223, Arrhythmia Management Device. System Reference Guide. Medtronic, lnc.-1996.-P334
63 Jewel 7219 and Jewel CD 7202, Arrhythmia Management Device: Programming Guide. Medtronic, Inc.-2001.-P 19.
64. Jewel AF 7250, Arrhythmia Management Device. Programming Guide. Medtronic. Inc.- 1998.-P 115.
65 GEM DR 7271: Programming Guide. Medtronic, Inc-1998.-P110.
66. GEMIIVR, ICD System: Advanced Choices for Arrhythmia Management. Medtronic, Inc.- 1999.-P.29.
67. GEMII! DR 7275, Dual Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator. Technical Manual. Medtronic, Inc -20K -
P.453
68. Technical Manual Phylax A V Implantable Cardioverter-Defibnllator with Dual Chamber Pacing Support and .4 '•
Tachyarrhythmia Discrimination Algorithm. Biotronik. - 2000. - P.70.
69. Technical Manual Tachos DR Implantable Cardioverter-Defibnllator Combining Atnal and Ventncular Therap.
Active SVTDiscrimination and Rate Responsive Dual Chamber Bradycardia Support. Biotronik. - 2001. - P.76
948
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
70 Brodman R. FtsherJ.D, Furman S. et al Implantation of Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators via
median sternotomy//PACE. 1984. - Vol. 7 - P. 1363.
71 Siclan F., Klein H.,Trappe J Surgical Techniques of Defibrillator Implantation In- Alt E, Klein H (eds) The
Implantable Cardioverter/Deftbnllalor//Spnnger-Verlag. - 1992. - P 242 - 252
72 . Watkins LJ., Mower MM., Reid P.R. et al. Surgical techniques for implanting the automatic defibrillator // PACE.
1984. - Vol. 7. - P. 1357.
73 . Brachmann J., Hetbl T., Shots W, Beyer, et al. The ICD Development to Present and Perspectives for the Future //
Herz.-1994. - Bd. 5. 5 246 - 250.
74 Block M., Hammel D., Borggrefe M, Scheid H, Breithardt G Transvenous/Subcutaneous Implantation of the ICD
//Herz. - 1994.-Bd. 5. S.259 - 274.
75 Ревишвили A.11I, Шалъдах M Показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов // Материалы
2-го Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии
сердца. 4-ая Всероссийская Конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца,
г. Санкт-Петербург,1995, с 82.
76 . Бокерия ЛА., Ревишвили А.1П., Неминущий Н М ИКД: 8-летний опыт клинического применения // Progress
in Biomedical Research -1998,-Suppl. A -Vol.3 -N3.-P 158-163.
77 Troup PJ, Chapman P.D., Olinger G N et al The implanted defibrillator: relation of defihnllating lead configura-
tion and clinical variables to defibrillation threshold//J. Amer Coll.Cardiol - 1985 - Vol.6 -P 1315
78 Saksena S„ Parsonnet V Implantation of a cardioverter -defibrillator without thoracotomy using a triple electrode
system //JAMA. - 1988. - Vol. 25 P. 69
79 Saksena S., Lindsay BD., Parsonnet V. Development of future implantable t ardioverter and defibrillators // PA CE.
- 1987.-Vol. 10.-P 1342
80 Winkle R.A., Mead R.H., Ruder Ma et al Improt ed low energy defibnllation efficacy in man with the use of a bipha-
sic truncated exponential waveform//Am.Heart J. 1989.- Vol 117 - P. 122-127
81 Tullo N.G., Krol R B.. Mauro A.M. et al Management of complications assotiated with a first-generator endocardial
leads system for implantable cardioverter-defibrillators // Amer J. Cardiol - 1990. - Vol. 66. - P 411
82 . Saksena S., Scott S.E., Accorti P.R. et al. Efficacy and safety of monophasit and biphasic waverform shocks using a
braided endocardial defibnllation lead system // Amer Heart J 1990. - Vol 120 P. 1342
83 .NeuznerJ., Pitschner H.F., Huth C., SchlepperM. Effect, of Btpha.su Waveform Pulse on Endocardial Defibnllation
Efficacy in Humans //PACE - 1994 Vol.17. P207-212
84 Troup PJ.. Nisam S Complications Associated with rhe Automatic Implantable Cardioverter-Defibnllator In-Alt E.
Klein H. (eds) The Implantable Cardioverter/Defibrdlator//Spnnger-Verlag - 1992. - P. 253 - 271.
85 McDaniel W.C, SchuderJ.C. The cardiac ventricular defibnllation threshold-inherent limitations in its application
and interpretation//Med. Instrum.-1987 - Vol21 -P 170-176
86 . LangDJ., Cato E.L., Echt D.S. Protocol Joi evaluation of internal defibnllation safety margins//JAm.Coll Cardtol
1989. - Vol.13. - P. 111-112
87 Lang DJ., Swanson D.K. Safety Margin for defibnllation In- Alt E.. Klein H (eds) The Implantable
Cardioverter/Defibrillator//Springer-Verlag. - 1992. P. 272 279.
88 Nasir NJr, Pacifico A , Doyle T.K, Earle NR, Hardage ML. Henry PD. Spontaneous ventncular tachycardia
treated by antitachycardia pacing//AmJ Cardiol - 1997.-Vol. 79 -P.820-822
89 . Fletcher R D., Archibald D., OmdorfJ., Cohn J. Cooperative Study Group. Dysrhythmias on short term Holter as an
independent predictor of mortality in congestive heart failure //J. Am Coll. Cardiol - 1986. - Vol 7 - (suppl 2) P
143 A.
90 . Luu M„ Stevenson W G., Stevenson L.W. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest tn advansed heart fail-
ure//Circulation - 1989. - Vol. 80. - P 1675 - 1680
91 . Мареев В.Ю Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма с ердца. проблемы лечения //
Кардиология - 1996. - Т36 №12- С. 4-12
92 . Simson М.В Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventncular tachycardia after
myocardial infarction. // Circulation. - 1981. - Vol. 64. P. 235-242.
93 . Zimmermann M., Adamec R, De Loigenl M., et al. Potentiels taidifs: detection поп-invasive dans la maladie coronar-
tertne et relation avec fes arythmies ventnculariesgrates. / Ann Cardiol Angeol - 1985. - Vol. 34, №3. - P - 137-
142.
94 Gomes J A , Winters S L, Martinson M, et al. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables
relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats: a
prospective study.//J Amer Coll. Cardiol. - 1989. - Vol. - 13 - P 377-384
949
Болезни сердца
95 Mehta D„ Мс-Кеппа WJ, Ward D E., et al Significance of signal-averaged electrocardiography in relation
endomyocardioal biopsy and ventncular snmulatiotion studies in pattents with ventricular tachycardia without eth-
ically apparent heart disease. /J. Am. Coll Cardiol. - 1989 (Aug) - Vol. 14(2). P. 372-379. - discussion 380-38 ‘
96 Kulakowski P. Odemnylwa 0, Staunton A. et al. Comparison of the time domain analysis of SA-ECG for identtficc
tion of postinfarction patients at risk of sudden death //JAmer.Coll.Cardiol. - 1993. - Vol.21. - N2. - P. 1120.
97 Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско ИД., и соавт. Динамика сигнал-усредненной ЭКГ у больные
острым инфарктом миокарда. / Кардиология. - 1993. - №6. - С 51-56.
98 Чирейкин Л.В, Быстров Я Б., Шубик Ю.В Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике -
прогнозе течения заболеваний сердца Вестник аритмологии. - 1999 - № 13 - С. 61-74.
99 Sra J., Akhtar М. Inapropnate shock delivery by implantable defibnllators with dual chamber pacing during nonsur-
ttuned ventricular tachycardia tn patients with heart block // PACE.-2000 - Vol.23. P.1054-1056.
100 . Reiter MJ., Mann D E. Sensing and tachyarrhythmia detection problems in implantable cardioi>erter-defibrillatc--
//J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1996 - Vol 7. - P. 542- 558.
101 Singer I., Barold S, Camm A (eds). Nonpharmological therapy of arrhythmias for the 21st century // Futu-z
Publishing Co NY.-2000.-P908
102 Ludentz B.Jung IV., Deister A. et al. Patient acceptance of the implantable cardioverter-defibrillator in ventricu-r
tachyarrhythmias//PACE.-1993.-Vol. 16.-P 1815-1821.
103 Ludentz B.Jung IV., Deister A.. Manz M Patient acceptance of the implantable cardioverter-defibrillator device-
canging attitudes//Am. HeartJ-1994.-Vol. 127.-P. 1179-1184.
104 . May C.D, Smith P.R., Murdock CJ.. Davis MJ.E The impact of the implantable cardioverter-defibrillator on qua.
ity of life//PACE-1995-Vol. 18 P 1411-1418.
105 Saksena S. Implantable defibrillators tn the third millenium increasingly relegated to a standby role ?
JAmerColl.Cardiol.-2000.-Vol 36.- N 3 -P 828-831
106 Тепляшина E H Оценка эффективности электрокардиотерапии и ее влияния на качество жизни пациент-?
с имплантированными кардиовертерами -дефибрилляторами // Канд. Дисс. 2002. - С. 145.
107 Бокерия ЛА, Ревишвили А Ш. Неминущий Н М, Тепляшина Е Н Имплантируемые кардиовертера
дефибрилляторы: клинический опыт, результаты, предположения и анализ//PMBR - 2000. - N.2.-P. 118
По теме- "Двухкамерные и многокамерные ИКД"
1 Best P.J. Hayes D L , Stanton M.S. The potential usage of dual chamber pacing in patients with 1 CDs // PACE
1999 - Vol 22 - P.79-85.
2 Ревишвили А.Ш. Двухкамерные автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Progress in Biomedical Research (PMBR). - 1997. Том/. -N.2.- Suppl. A - c. 122 - 132.
3 . Boriani C„ Biffi M., Martignali C et al. New technological issues in implantable Cardioverter-Defibrillators
Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology -2000 - Vol 2. - N 1 P. 9-14
4 . Higgins S.L., PakJ.P., Barone J. et al. The First Year Experience with the Dual Chamber ICD // PACE -2000.-
23 - N1. - P 18-25.
5 lesaka Y Bradycardia dependet ventncular tachycacardia facilitated by myopotential inhibition of a WI pacemak -
er//PACE. 1982 - Vol. 5. P. 23
6 . Duffin E. Zipes D Использование имплантируемых устройств для контроля тахиаритмии // Аритм-—
сердца. Подред Mandel W.J.-M., Медицина, 1996, <..79-86
7 . Бокерия ЛА. Тахиаритмии. диагностика и хирургическое лечение Л.. Медицина, 1989. -175,294 с
8 . Ревишвили AJ11, Купцов В В Современное состояние и концепции лечения аритмий с помощьк
многокамерных имплантируемых приборов // Progress in Biomedical Research. - 1999. - Suppl. A. - Vol. 4. N2
P. 155-162.
9 Rediker D E, Eagle KA , Нотта S. Clinical and hemodynamic comparison of WI versus DDD pacing in pattern
with DDD pacemacers // Am. J. Cardiol - 1988. - Vol 61. - P. 323-329.
lO .Jordanes LJ. Role of Implantable Atnal Defibrillators in the Treatment of Atrial Fibnllation //by Vardas PE (ed
// Cardiac Arrhythmias, Pacing and Electrophysiology Kluwer Academic Publishers. - 1998. P265-270.
11 . Sra J., Akhtar M. Inapropriate shock delivery by implantable defibrillators with dual chamber pacing during nonsus-
tained ventricular tachycardia in patients with heart block//PACE-2000 • Vol.23 - P.1054-1056.
12 Allot E., Nitzshe R., Sadoul N et al. Efficacy a new criterion for detection of fast atrial fibrillation in a dual-cham
ber implantable cardioverter defibrillator//PACE. 1997 Vol.18. P. 1079
13 Ruppel R., Langes K, Kalkowski H et al. Initial Experience with implantable car-dioverter-defibnllator providing
dual chamber pacing and sensing//PACE. 1997. - Vol.17. - part II. - P. 1078.
950
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
14 . Ossa aid S., Stents L„ Alt E.et.al. First expenence tetth a new dual chamber ICD capable of atrial sensing forthe dif-
ferentiation ofsupraventricular tachyarrhythmias// PACE. - 1997. - Vol 17 -parti! -P 1079
15 BnigadaJ Enchanted detection criteria in implantable defihnllarors//J Cardiovasc. Ele< ttvphysiology -1998. - Vol.
9 - P. 261 -268.
16 . Kuehlkamp V. Clinical experience with the new detection algorithm': foratnal fihrillatin of a defibnllator wuh dual-
chamber sensing and pacing//J. Cardiovasc. Electrophysiology -1999 Vol. 10 P 905-915
17 Donan P. A randomized clinical tnal of standardized protocol or the prevention of inappropriate therapy using a dual
chamber implantable cardioverter defibrillator// Presented at the 72nd Scientific Sessions of (he American Heart
Association, Njvember 1999 Abstract. - P 4152
18 . GillbergJ.M. Automatic detection of atrial tachyarrhythmias for an implantable dual chamber defibnllator // PA CE
1996. - Vol. 19 - P. 625
19 GillhergJ M Acute human testing of a prototype dual chamber defibrillator of Mayo Clinic // Ciiculation 1996 -
Vol 8 -P 94
20 Kuehlkamp V. U-’on/rr ide clinical experience with a new dual-chamber implantable < ardiovertei -defibrillator //
Circulation.-1998. - Vol 98. P 191.
21 . Hugl B. Safety and perfomance of a new dual-chamber implantable cardtoierter-defihnllatar results a European
multicenter study //]Am Coll.Cardiol.-1999 - Vol 33. - Suppl. Л. - P. 115.
22 Wilkoff B.. Kuehlkamp V., GillhergJ., et al. Performance of a dual chamber detection algorithm (PR Logic) based on
the Worldwide GEM DR clinical results// PACE -1999 - Vol 22. - P 720
23 BMerkely.J Witte. Revishrili A Efficacy of the SMARTdtscnminaiion algonthm// PACE. 2003.-V.26 N.2 -P.873
24 Бокерия Л.Л., Ревишвили Л 111., Неминущий H.M. ИКД: 8-летний опыт клинического применения // Progress
in Biomedical Research -1998,-Suppl. A.- Vol.3.-N3 -P158-163
25 Murgatroyd ED, Camm A J. Nonpharmacologjcal Management of Atrial fibnllation //Futura Pub!idling Company
Inc. Armonk NY. - 1997. - P. 536-537.
26 Reddy R.. Bardy G Implantable Dual Chamber Defibnllator for Atnal Defibrillation From Nonpharmacological
Management of Atnal fibnllation // Futura Publishing Company Inc. Armonk NY. 1997.-P.439-447
27 . Singer I. Implantable Cardioverter-Defibrillator//Futura Publishing Company Inc Armonk NY.-1994.-P 777-779
28 Saksena S., Delfaut P. Management of Atrial Fibnllation by Implantable Devices / by Vardas P.E. (ed.) // Cardiac
Arrhythmias, Pacing and Electrophysiology. - Kluwer Academic Publishers 1998. - P.271-275.
29 Sgarbossa EJ3., Pinski S L., Maloney JD. et al. Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients wuh sick sinus
syndrome' Relevance of clinical characteristics and pacing modahtes // Circulation 1993 -Vol. 88 P. 1045-1053
30 Andersen H, Thuesen L., Bagger J. et al. Prospective randomized trial of atnal versus ventricular pacing m sik-smus
syndrome//Lancet -1994 - Vol.344 -P.1523-1528
31 Andersen H, Nielsen J, Thomsen P et al Long-term follow-up of patients from a tandomized tnal of atrial versus
ventricular pacing in sik-sinus syndrome // Lancet.-1997.-Vol.350.-P.1210-1216
32 Murgatroyd F.D, Nttzsche R.. Slade A К etal A nett pacing algorithm for overdni e suppression of atrial fibnllation
Chorus Multicenter Study Group // PACE.-1994 - Vol. 17. - P. - 1966-1973.
33 Shaldach M. Closed loop stimulation provides baroreceptorsensetivity-dinical relevance and tong term prognosis
Prog Btomed. Res - 1998. - Vol3 - P. 106-109
34 Franz X.R., Lesh M.D. What is relationship of atnalflutter and fibnllation? // PACE. -1999 - Vol.22 -P 643-t>5:
35 Chirife R, Ortega D.F., Salazar Ad. Nonphysiological left heart AV intervals as a result of DDD and AAI ' phu~.
logical"pacing// PACE 1991 - Vol 14. - P. 1752-1756.
36 . Gras D., Ritter P„ Leclerq C. et al. Biatrial pacing Jor atrial arrhythmias pret ention In Santini M (ed )• Progress -
Clinical Pacing. Armonk. NY, Futura Publishing Company. Inc. 1998. - P ЗО1-ЗО6.
37 Daubert J.C., Leclercq C„ Pavin D. et al. Biatrial synchronous pacing. A neu approach to prevent arrhythmias -
patients with atrial conduction block. In: Pievention of Tachyarrhythmias with Cardiac Pacing Daubert 11’
Prystowsky E.N. Ripart A (eds ) Armonk, NY- Futura Publishing Company, Inc 1996. -P. 99-119.
38 Kutarski A., Poleszak K., Oleszczak K., et al. Biatrial and coronary sinus pacing-long term experience tilth 2'-:
patients//Prog. Biomed Res. - 1998. Vol.3.-P 114-120.
39 Witte J, Reibis R, Bondke HJ.et al. Biatnal paang for prevention of lone atnal fibnllation // Prog. Biomed R-.-
1998. - Vol. 3. P. 193-196.
tO Mabo P, Paul V.,Jung IV., Clementy J, BouhourJ.C, Dauherr C Biatnal synchronouspaang for atnal arri-.-y —~
prevention- The SYNBIAPACEStudy //Eur. HeartJ.-1999.-Vol. 2O.-Suppl. A.-P 4.
tl Saksena S.. Prakash A., Hill M., Krol R.B.. Munstf AN., Mathew P P.et al Pretention of recurrent atnal -
with chronic dual-site right atnalpacing//J Am Coll. Cardiol -1996 - Vol.28 -P 687-691.
Болезни сердца
42. Fitts S.M, Hill M.R., Mehra R., et al. DAPPAF Phase 11nvestigators. Design and implementation of the Du
Atrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation (DAPPAF) clinical trial// J. Interv. Card. Electrophysiol.-1998 V
P139-44.
43 KusumotoFM, Goldschlager N Device Therapy for Cardiac Arrhythmias //JAm.MedAssociation.-2002.-V
P. 1848-1852.
44. Ludentz В Historical Perspectives on Cardioversion and Defibrillation / by Vardas PE (ed.) // Cardie
Arrhythmias, Pacing and Electrophysiology. - Kluwer Academic Publishers. 1998 - P.245-256.
45. Wiemers CX„ Ayers G.M. Design Concepts for Implantable Atrial Defibrillators / by Vardas PF. (ed.) // СагЛж
Arrhythmias, Pacing and Electrophysiology. - Kluwer Academic Publishers 1998. - P 277-285.
46. SraJ., Magho C, Chen V.et al Atrial fibrillation detection in humans using the MetnxTM atnal defibrillation s
//JAm.Coll.Cardiol. - 1996. Vol. 27. P. 375.
47. Tse H.F., Lau C.P., Adler S„ Kim J The efficacy for atrial fibrillation detection and R-wave synchronisation / •
delivery tn patients «nth implantable human atnal defibrillator// Circulation 1996 - Vol 94 P. 67
48. Гурвич HJ1. Фибрилляция и дефибрилляция сердца//М., 1957.-252 С
49. Гурвич НЛ Основные принципы дефибрилляции сердца // М, 1975 -232 С
50. Troup PJ., Chapman Р., Wether bee J. et al. Improved internal defibnllation efficacy in patients with hiphast
//J Am.Coll Cardiol - 1988 Vol. 11.-P 209 (abstract).
51. Winkle RA., Mead RX„ Ruder M. et al Improved low energy defibnllation efficacy tn man with the use of a bipha-
sic truncated exponential waveform //Am.Heart J - 1989. Vol. 117. P. 122-127.
52 JordanesL.J Role of Implantable Atnal Defibrillators in the Treatment of Atnal Fibrillation//by Vardas PE
//Cardiac Arrhythmias, Pacing and Electrophysiology. - Kluwer Academic Publishers. - 1998 - P 265-270
53. Levy S., Ricard P., Lau C.P.et al. Multicenter low energy transvenous atnal defibnllation (XAD) trial result
ferent subsets of atnalfibrillation//JAm.Coll.Cardiol. - 1997. - Vol 29 - P. 750-755.
54. Неминущий H.M. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в лечении жизнеугрожс- .
тахиаритмий и профилактике внезапной сердечной смерти//Докт. диссертация. - М. - 2002. - 269 С
55 Faster V, Rydin L, Asinger R.W. et al ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with тле
Fibrillation / A Report of the Amencan College of Cardiology/American Heart Association/Task Force on Pranxr
Guidelines and the European Society of Cardiology Committee to Develop Guidelines for the Manager
Patients with Atnal Ftbnllation //JAm.Coll.Cardiol. - 2001 -Vol.38. - P 1266i-1xx.
56. Copie X., Piot 0., Ait Said M. et al. Temporal and Geographical Trends in Indications for Implantation of Ca rf*
Defibrillators tn Europe 1993-1998//PACE - 2000. Vol. 23 - P.979-984
57 Kacet. S. Mechanisms of death in heart failure patients// Progr. Biomed Res. - 1999. - Vol. 4.-P78
58 Farwell D, Patel N.R., Hall A. et al. How many people with heart failure are appropriate for biventricular res. г
nization?//Eur Heart J.-2000.-Vol. 21. - P 1246-1250.
59 Naveux E., Cazor J L., Wqpnan A, Cazeau S. Place of electrostimulation m congestive heart failure treatmen' r rrw-
lence-incidence//Progr. Biomed. Res. - 1999. - Vol. 4 P. 79.
60 Aaronson K.D., SchwartzJ S, Chen T M., Wong К L, Goin J E, Mancini D M. Development and prospective
tion of a clinical rndex to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluc.
Circulation.-1997.-Vol. 95. -P.2660-2667
61 Xiao H B„ Brecker SJ, Gibson D.G. Effects of abnormal activation on the tune course of the left ventricular pi заот
pulse in dilated cardiomyopathy//Br. Heart.J.-1992.-Vol.68.-P.403-407.
62. Saxon LA., Kerwin WF„ Cahalan MX. et al Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ven-
tricular function and activation/contraction sequence in patients with depressed ventricular function
Cardiovasc. Electropkysiol.-1998.-Vol.9.-P. 13-21.
63 Kerwin WF, Botvinick EX., O'ConnellJ.W, et al Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomy:
effect of biventricular pacing to correct interventricular dyssynchrony//J. Am. Coll. Cardiol.-2000.-Vol.35 P.1221-
1227.
64 Xiao HB„ Roy C., Fujimoto S, Gtbson D G Natural history of abnormal conduction and its relation to prog’,
patients with dilated cardiomyopathy // Int.J. CardtoL-1996 Vol.53. P. 163-170
65. Murkofsky RJ.., Dongas G., Diamond J A. et al. A prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a spent
ic indicator of {eft ventncular dysfunction//J Amer Coll. Cardiol.-1998.-Vol 32 -P.476-482.
66. Cazeau S„ Ritter P„ Bakdach S., Lazarus A., Limousin M., HenaoL., Mundler O., DaubertJ.C, Mugica J. Fow bar-
ber pacing In dilated cardiomyopathy //Pacing Clin. Electrophysiol.-1994.-Vol. 17.-P.1974-1979.
67. Foster A.H., Gold MR., McClaughlanJS. Acute hemodynamic effects of atrio-biventricular pacing in human
Arm. Thorac. Surg.-1995.-Vol. 59.-P. 294-300.
952
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
68. Jais Р., Douardll., Shah D С et. al. Endocardial biventricular pacing//PACE. - 1998-Vol 21 -P. 2128-2131
69. Leclercq F., Hager F.X., Macia J C. et al. Left ventncular lead insertion using a modified transseptal catheterization
technique//PACE.-1999.-Vol. 22. P 1570-5.
70. DaubertJ. C., Ritter P., Le Breton H.etaL Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the
coronary veins. // PACE.-1998. Vol.21.P.239-245.
71. Blanc J J., Etienne Y., Gillard M„ MansouratiJ., MunierS., BoschalJ., Benditt D.G., Lurie K.G. Evaluation of differ-
ent ventricular pacing sites in patients with severe heart failure //
Circulation.-1997.-Vol. 96.-P. 3273-3277.
72. Auriccio A., Salo R. Acute hemodynamic improvement by pacing in patients with severe congestive heart failure //
PACE.-1997-Vol. 20.-P.313-324.
73. Kass DA., Chen C.H., Curry C„ Talbot M„ Berger R, Fetics B., Nevo E. // Improved left ventricular mechanics from
acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay// Circulation.-1999 -
Vol. 99.-P.1567-1573.
74. Leclercq С., Cazeau S., Le Breton H., Ritter P., Mabo P., Gras D., Painn D., Lazarus A., Daubert J.C. Acute hemody-
namic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure//J. Am. Coll. Cardiol -1998.-
VoL32.-P.1825-1831.
75. Kim IV. Y, Sogaard P., Mortensen P.T. et al. Three dimensional echocardiography documents haemodynamic improve-
ment by biventricular pacing in patients with severe heart failure //Heart.-2001. Vol 85 P. 514-520.
76. JaisP, Shah DC, Takahashi A. etal. Endocardial biventricular pacing// Eur. Heart.J.-2000-Vol. 21.-P. 192A.
77. Reuter S., Garrigue S., Bordachar P. et al. Intermediate-term results of biventricular pacing in heart failure.
Correlation between clinical and hemodynamic data//PACE.-2000. Vol.23.-P 1713-1717
78. Auricchio A., Stellbrink C., Block M. et al. Effect of pacing and atrioventricular delay on acute systolic function of
paced patients with congestive heart failure// Circulation.-1999.-Vd. 99. P2993-3001.
79. Kutarski A., Widomska-Czekajska T. Indications for multisite cardiac pacing: Cost/benefit perspectives // MESPE
Journal. 2000. - Vol. 2 - P. 15-22.
80. Bordachar P, Gamgue S, Reuter S. et al. Hemodynamic assessment of right, left, and biventricular pacing by peak
endocardial acceleration and echocardiography in patients with end-stage heart failure // PACE.-2000.-Vol 23 -
P.1726-1730.
81. Haywood G Biventricular pacing in heart failure: update on results from clinical trials // Curr. Control. Trials
Cardiovasc. Med.-2001.-Vol. 2.-P. 292-297.
82. Gras D., Mabo P., Tang T., Luttikuis 0.. Chatoor R., Pedersen A.K., Tscheliessnigg НЛ., DeharoJ.C., Puglisi A.,
Silvestre J., Kimber S., Ross H., Ravazzi A., Paul V., Skehan D Multisite pacing as a supplemental treatment of con-
gestive heart failure: preliminary results of the Medtronic Inc. InSync Study //
PACE.-1998.-Vol 21.-P 2249-2255.
83. Cazeau S., Leclercq C„ Lavergne T., Walker S, Varma C., Linde C., Gamgue S., Kappenberger L., Haywood GA ,
Santini M„ Bailleul C., Daubert J.C Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators.
Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // N
Eng). J. Med.-2001. Vol. 344.-P. 873-880.
84. Higgins S±„ Yong P., Scheck D., McDaniel M„ Bollinger F„ Vadecha M., Desai S„ Meyer D.B. Biventricular pacing
diminishes the need for implantable cardioverter defibrillator therapy //J. Am. Coll Cardiol.-2000. Vol 36. P. 824-
827.
85 Abraham W.T., Fisher IV G, Smith A.L., Delurgio D.B., Leon A.R, Loh E„ Kocovic D2., Packer M„ Clavell A.L..
Hayes D L, Ellestad M„ Trupp RJ, Underwood J., Pickering F., Truex C., McAtee P., Messenger J, for the MIRA CLE
Study Group. Cardiac Resynchronizalion in Chronic Heart Failure //N. Engl. J. Med.-2002. Vol. 346.-P. 1845-1853.
86 WalkerS., Levy T., Rex S.et al. Preliminary Results with the simultaneous use of LCDs and permanent biventriculai
pacemakers: implications for device interaction and development // PA CE. - 2000. - Vol. 23 - N.3 - P 365-372.
87 Daubert C., Ritter P., MaboP. etal. Hemodynamic response to cardiac pacingin DDD mode/In. Barold S.S., Mugica
J. (eds.) New Perspectives m Cardiac Pacing 1 //Futura Pubhshig Co, Mount Kisco, NY.-1988 -P.27-43.
88. Wish M„ Fletcher RD.. Cohn A. Hemodynamics of AV synchrony and rate //J. Electrophtsiol.-1989.-Vol.3.-P. 170-
175.
89 Ritter P., Daubert C., Mabo P et al Hemodynamic benefit of a rate adapted A V delay m dual chamber pacing //
Eur. HeartJ.-1989.-Vol. 10.-P.637-646.
90 Mehta D, Gilmour S, Ward D.E. et al Optimal atrioventricular delay at rest and during exercise in patients with
dual chamber pacemacers: a non-invastve assessment by continues wave doppler // Br. Heart J-1989.-Vol. 61 -
P.161-166.
953
Болезни сердца
91. Revishvih A.,Merkely В.. Sihaldach. Transvenous ICD lead systems for single and dual chamber ICD- actwa «Й
future developments // Pacemaker Leads. Bologna (Italy): Monduzzi Editore. 1997. P 527- 534.
92 Ревишвили A HI Клинический опыт имплантации двухкамерных кардиовертеров-дефибриллятор
AV (анилин результатов 313 имплантаций ИКД) // PMBR.-2000.N.1.-C.62-74.
93 Ревишвили АШ, Неминущий И.М. Шалъдах М Первый клинический опыт имплантации трехка
ИКД Tachos DR// PMBR -2000 -N2 - С 72-76
По теме Современное состояние проблемы профилактики внезапной сердечной счерти и лечения 'ерое^Л
недостаточности с помощью И ЮГ
1. Zoll PM, Linethal Д/. Gibson U' et al Termination of ventricular fibrillation in man by externally appliet
shock N Engl J Med 1956, 254:727
2. Mirmtski M, Mower MM. Staewen IV'S, et al Standby automatic defibnllator An approach lo preventum of srfia
coronary death. Arch Intern Med 1970. 126.158-161.
3 Mirowski M. Mow er MM. Staewen 1Г.У. etal. Ventncular de-fthnllatton through a single intmioscularcat
trade system, (abstract) Chn Res 1971; 19328
4. Mirowski M. Мои er MM. Transt enous automatic defibnllator as an approach to pretention of sudden d<
tentncular fibnllation Heat and Lung 1973; 2'567-569
5. Miron ski M, Mower MM, Staewen U'S, et al. The development of the transvenous automatic defibnllator. /
Med 1979: 129'773-779
6. Mirowski M. Retd PR, Mower MM. et al. Termination of malignant ventncular arrhythmias with an tmpla
matic defibrillator in human beings. <V Engl J Med 1980; 303:322-324.
7 MoserS, troup /’, Saksena S. et al Nonthoractomy implantable defibrillator system (abstract) PACE 198'
8. Winkle RA. Mead RH. Ruder MA, et al. Improved low energy defibnllation efficacy m man with the use of a
sic truncated exponential wavefonn Am Heart J 1989; 117.122-127.
9 Pnjstowsky EN Future expectations of implantable cardioverter def ibnllatoi therapy PACE 1995. 18.601.1
10. Bigger JTJr, FleissJL, Kleiger R, el al., and the Multicenter Post-Infarction Research Group The relationsh
zentricidai anhythmias, left ventncular dysfunction and mortality tn the 2 years after myocardial м/апяшл
Circulation 1981. 69250-258.
11. Yap YG, Duong T, Bland M, et al. Left ventncular ejection fraction m the thrombolytic era remains a pon
dwtoi of long-term but not short-term all cause cardiac and arrhythmic mortality after myocardial infarct
ondary meta-analysts of 2828 patients J Am Coll Cardiol 2001; 37(Suppl A):445A
12. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators Preliminary repon. Effect of encatma
cainide on mortality in a randomized tnal of arrhythmia suppression after myocardial infarction N EnglJ Med '
321 106-412
13 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators Effect af the antiarrhythmic agent moric tztne c
after myocardial infarction. N Eng)J Med 1992; 327:227-233
14. Hine LK, Laird NM, Hewitt P. et al. Meta-analysis of empmeal long-term anttarrhylhmu therapy after r
infarction. JAMA 1989. 262.3037 3040.
15. Бокерия JI А.. Ревишвили A.lll, Ардашев Л В., Кочович Д 3 Желудочковые аритмии//М Медпраю
2002. 272 С.
16. Со\ JL. Patient selection criteria and results of suigery for refractory ischemic tentncular tachycardia. (
1989; 79(Suppl 1) 162-177.
17. Winkle RA. Mead RH, Ruder MA. et al. Long-term outcome with the automatic implantable i ardioverter-
tor J Am Coll Cardiol 1989; 13'1353-1361
18 Nisam S, Mower M, MoserS. ICD clinical update: First decade, initial 10,000 patterns. PACE 1991; 14.25
19. The Antianhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators A comparison of antiarrhyi
therapy with implantable defibnllators in patients resuscitated from near-fatal ventncular arrhythmias. N J
1997, 337.1576-1583.
20 Brodsky MA. Mitchel! LB, Halperin BD. et al. Prognostic value of baseline electrophysiology studies in pa
susraine ventruular tachycardia- The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Tnal Я
2002, 144.478-484.
21 EhlertFA, CannomDS,RenfroeJ-G, etal., and the AVID Investigators Comparison of dilated cardiomyo,
coronary artery disease in patients with hfe-threatemng ventricular arrhythmias' Differences tn present
outcome tn the AVID legistry. Am Heart J2001,142.816-822.
22 Bokhan FA. Newman I), Korley V. et al Implantable cardioverter defibrillator vs amiodarone Eleven yean
954
Глава 13. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
of the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation 2002; 106( 19):lI-497.
23 . Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable
defibrillators m patients resuscitated from cardiac arrest: The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation
2000; 102:748-754.
24 Gregoratos G, Cheithn MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiar-
rhythmic devices: A report of the ACC/AHA Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1998, 31.1175-
1209.
25 Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al, for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators A randomized
study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N EnglJ Med 1999,341:1882-1890.
26 . Prystowsky EN, Nisarn S. Prophylactic implantable cardioverter defibnllator trials: MUSTT, MADIT, and beyond. Am
J Cardiol 2000; 861214-1215.
27 . Moss Д], Fadi Y, Zareba Ж Cannorn DS, for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
Investigators. Survival benefit with an implanted defibrillator in relation to mortality nsk in chronic coronary heart
disease. Am J Cardiol 2001; 88 516- 520.
28 . Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibnllator in patients with myocardial infarc-
tion and reduced ejection fraction. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 11 investigators. N Engl J
Med 2002; 346:877-883.
29 . Moss AJ. MADIT II and its implications. European Heart Journal 2003,24:16-18.
30 Bansch D, Antz M, Boczor S, et al, for the CAT investigators. Primary prevention of sudden cardiac death in idio-
pathic dilated cardiomyopathy: The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105:1453-1458.
31 Strickberger SA, HummelJD, Bartlett TG, et al.,fortheAMIOVIRT investigators Amiodarone versus implantable car-
dioverter-defibrillator Randomized trial m patients with nonischemic ddated cardiomyopathy and asymptomatic
nansustained ventncular tachycardia-AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1707-1712.
32 Bardy GH, LeeKL, Mark DB, and the SCD-HEFT pilot investigators. The sudden cardiac death tn heart failure tnal-
Pilot study. PACE 1997; 20:1148.
33 . Larsen G, HaUstrom A, McAnulty J, et al. Cost effectiveness of the implantable cardioverter defibnllator versus
antiarrhythmic drugs in survivors of senous ventricular tachyarrhythmias: Results of the Antiarrhythmics Versus
Implantable Defibnllator (AVID) economic analysis substudy. Circulation 2002; 105:2049-2057.
34 Seidl K, SengesJ. Geographic differences in implantable car-dioverter defibrillator usage. J Cardiovasc Electrophysiol
2002; 13:S100-S105.
35 . Bristow MR, Saxon LA, BoehmerJ, et al. Cardiac resynchro-ntzation therapy (CRT) reduces hospitalizations, and
CRT + an implantable defibrillator (CRT-D) reduces mortality in chronic heart failure- Preliminary results of the
COMPANION trial. Available at: http://www.uchsc.edu/cvi/clb.pdf. Accessed August 13,
2003.
36 The DA VID Trial Investigators. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable
defibnllator. JAMA 2002;288:3115-3123.
37 Josephson ME, Callans DJ, Buxton AE. The role of the implantable cardioverter defibrillator for pretention of sud-
den cardiac death. Ann Intern Med 2000; 133:901-910.
38 Priori S., Aliot E„ Blomstrom-Lundqvist C. et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European
Society of Cardiology. Europaen HeartJournal 2003; 24-15-15.
39 Bardy G., Lee K., Mark D etal. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure
N Engl J Med 2005,352,3:225-237.
955
Глава 14
Приобретенные пороки сердца 'zzz
Приобретенные пороки сердца — это заболевания, в основе которых лежат морфол,,
кие и (или) функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзио < > ипш»
ца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваю
травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодин
Недостаточность клапанов характеризуется неполным смыканием створок и возникаю -
зультате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанной
ца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц. В некоторых случаях недостаточна п
панов развивается в результате нарушения функции клапанного аппарата, в частности папилляр^А
мышц.
Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественно сращением створи
клапана.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митра ьаия|
клапана и около 10-20% - аортального клапана.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
(митральный стеноз)
Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, котор и
водит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП) и увеличению градиента диаст .
кого давления между ЛП и левым желудочком (ЛЖ) (рис. 14.1).
Этиология. Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматический эчдек^-
дит, причем более чем в половине случаев ревматизм протекает латентно, скрыто и нередко < таг>
ся нераспознанным. Формирование митрального стеноза, как правило, начинается в молод, м
расте или в детстве, однако в большинстве случаев первые субъективные признаки заболеваю
ставляющие больного обратиться к врачу (одышка, снижение работоспособности и др.), появл
ся в более зрелом возрасте (25—40 лет). Женщины заболевают митральным стенозом пример,
3 раза чаще мужчин. Ревматический стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия част
тается с недостаточностью митрального клапана.
Более редкими причинами стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются инф? - .
ный эндокардит и атеросклероз с поражением створок митрального клапана (фиброз, кальцин, ,
Врожденный митральный стеноз относится к разряду казуистических случаев и, как правил,
сочетается с другими врожденными аномалиями сердца.
Поражение митрального клапана при ревматическом эндокардите характеризуется:
• утолщением створок митрального клапана (воспалительный отек с последующим pain,
фиброзной 1 кап и);
• сращением комиссур;
сращением и укорочением хорд клапана;
• развитием кальцнноза створок, фиброзного кольца и подклапанных структур и другим, тр*-
наками.
На ранних стадиях заболевания изменения митрального клапана ограничены лишь утолпд ши
и сращением его створок и комиссур, которые обычно легко разделяются при комиссур, >
956
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Поздние стадии митрального стеноза характеризуются резким склерозированием, утолщением и
кальцинозом створок, которые становятся малоподвижными, ригидными. В тяжелых случаях проис-
ходит деформация подклапанного пространства: хорды и папиллярные мышцы припаяны к створ-
кам клапана, верхушка ЛЖ сужена.
Изменения гемодинамики
Почти все характерные для митрального стеноза гемодинамические расстройства обуслов-
ны значительным сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Можно выделить нес-
лько гемодинамических следствий существования этого препятствия на пути кровотока.
Гипертрофия и дилатация левого предсердия. В норме площадь левого предсердно-желудоч ко-
го отверстия составляет 4—6 см2. Уменьшение площади отверстия меньше 4 см2 создает препятствие
в!астолическому току крови из ЛП в ЛЖ (так называемый первый барьер), которое может быть прео-
: лено только при повышении давления в предсердии. Например, если площадь отверстия уменьша-
ли до 1,0—1,5 см2, для поддержания нормального диастолического тока крови давление в левом пред-
эдии должно возрасти до 20—25 мм рт. ст. и выше (в норме — около 5—7 мм рт. ст.). Повышение дав-
ши в левом предсердии приводит к формированию его гипертрофии, а затем и дилатации.
Легочная гипертензия. Вторым гемодинамическим следствием митрального стеноза являются
гтой крови в малом круге кровообращения и повышение давления в легочной артерии. Различают
: :а варианта легочной гипертензии:
«венозная* («пассивная*) легочная гипертензия. Умеренное повышение давления в левом пред-
сердии (ниже 25—30 мм рт. ст.) затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения.
В результате происходит переполнение венозного русла кровью — застой крови в легких По-
вышенное давление в легочных венах гидравлически передается через капилляры на легочную
артерию, и развивается так называемая «венозная», или «пассивная», легочная гипертензия;
• «артериальная* («активная*) легочная гипертензия. Чрезмерное повышение давления в ле-
вом предсердии (более 25—30 мм рт. ст.), наблюдающееся у части больных с выраженным су-
жением митрального отверстия, повышает риск разрыва легочных капилляров и (или) альве-
олярного отека легких. Для предотвращения этих осложнений возникает защитный рефлек-
торный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате которого уменьшается при-
ток крови к легочным капиллярам из правого желудочка (ПЖ), но одновременно резко воз-
растает давление в легочной артерии (легочная артериальная, или активная, гипертензия)
Более или менее длительное существование легочной гипертензии закономерно сопровождает-
- азвитием органических пролиферативных и склеротических процессов в стенке артериол мало-
руга кровообращения, которые постепенно облитерируются. Эти необратимые изменения сосх -
малого круга поддерживают стойкое повышение давления в легочной артерии, которое не устра-
ся даже после хирургической коррекции порока На пути кровотока появляется так называемый
- юй барьер.
Легочная гипертензия во многом определяет клиническую картину митрального стеноза. На
чих стадиях заболевания (при умеренном сужении левого атриовентрикулярного отверстия)
в :ение в легочной артерии повышается только в период физической или психоэмоциональной
. (узки, когда по понятным причинам должен возрасти кровоток в малом круге кровообращения
сохраненной систолической функции ПЖ наличие препятствия в области митрального клана-
атрудняет отток крови от легких и происходит еще большее переполнение кровью венозного рус-
* алого круга кровообращения. Уже на этом этапе развития заболевания возможно возникновение
нических признаков так называемой левосердечной недостаточности (одышка, сердечная астма,
чеолярный отек легких).
Поздние стадии заболевания характеризуются высокими цифрами давления в легочной артерии
пев покое и еще большим его увеличением при физической нагрузке. Однако наличие активно;:
- чной артериальной гипертензии («второго барьера») может рассматриваться также как своеоб-
957
Болезни сердца
разный компенсаторный механизм, защищающий капиллярное русло от избыточного nepeiк
кровью, например в период физической нагрузки, и в известной степени предотвращающий возм
новение интерстициального и альвеолярного отека легких.
Гипертрофия и дилатация правого желудочка — это третье гемодинамическое следствие митра*
ного стеноза, которое развивается в результате длительного существования легочной артперис
пертснзии и повышенной нагрузки сопротивлением на ПЖ. При этом в правом желудочке резь i вр
тает как систолическое, так и конечно-диастолическоедааление. В дальнейшем при снижении сокра
тельной способности развивается правожелудочковая недостаточность с застоем крови в вено <но'
ле большого круга кровообращения. Таким образом, поздние стадии митрального стеноза характер
ются выраженным застоем крови в обоих кругах кровообращения и легочной гипертензией.
Фиксированный ударный объем. Величина сердечного выброса (МО и СИ) в покое у раза
больных митральным стенозом может существенно варьировать. В большинстве случаев умеревов
сужение левого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается нормальным сердечным эЫ1
росом в покое. Однако при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении или гахмич
дии, вызванной лихорадкой, анемией, тиреотоксикозом и другими причинами, наблюдается с
венно меньший прирост ударного объема (УО), чем у здоровых лиц. У больных с выраженны
нозом («первый барьер*), особенно при значительной легочной артериальной гипертензии («втс,
барьер*), сердечный выброс оказывается сниженным уже в покое. При физической нагрузке i и
личивается незначительно или даже падает. Таким образом, четвертой важнейшей особенное
менений внутрисердечной гемодинамики у больных митральным стенозом является неспс<
сердца увеличивать УО в ответ па нагрузку. Этот феномен и получил название фиксировав
Рано или поздно фиксированный УО приводит к снижению перфузии периферических органов в
тканей (головной мозг, скелетные мышцы, почки и т п.) и нарушению их функции.
К числу других последствий митрального стеноза относятся.
• фибрилляция и трепетание предсердий — очень частое осложнение, которое возникает
ствие значительного перерастяжения левого предсердия, его гипертрофии, дистрофичесса •
склеротических изменений в предсердии;
• образование внутрисердечных тромбов и возникновение тромбоэмболий в артерии больше
круга кровообращения, причем в половине случаев - в мозговые артерии (наблюдает
больных митральным стенозом, особенно у пациентов с мерцательной аритмией);
• относительная недостаточность трехстворчатого клапана, которая рашивается при ан*
женной дилатации ПЖ (расширение фиброзного кольца клапана и дисфункция папи i
мышц),
• относительная недостаточность клапана легочной артерии, развивающаяся при длг
и выраженном повышении давления в легочной артерии в результате расширения ее стоп—|
неплотного смыкания морфологически неизмененных створок клапана, что являете;: »•
нон обратного диастолического тока крови из легочной артерии в ПЖ, создающего е ।
нительную объемную перегрузку (подробнее — см. далее)
L Запомните!
1. Важнейшими гемодинамическими следствиями митрального стеноза, которые определи-: i
всю клиническую картину заболевания, являются:
• гипертрофия и дилатация левого предсердия;
легочная гипертензия («венозная» и «артериальная») с застоем крови в малом круге кровооб:
ния и повышением давления в легочной артерии;
• гипертрофия и дилатация правого желудочка;
• фиксированный ударный объем.
2. На поздних стадиях заболевания декомпенсация порока характеризуется застоем крови в
кругах кровообращения с развитием клинической картины левосердечной и правожелудочкоеоё *
достаточности.
958
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
3. Нередкими осложнениями митрального стеноза являются:
• фибрилляция и трепетание предсердий;
• образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболии в артерии большого круга кровообраще-
ния;
• относительная недостаточность трехстворчатого клапана;
• относительная недостаточность клапана легочной артерии.
Следует также заметить, что в патогенезе многих расстройств, наблюдающихся у больных мит-
ральным стенозом, большое значение имеют нарушения нейрогормональной регуляции кровообраще-
.7.9. Так же как и при хронической сердечной недостаточности другой этиологии, снижение сердеч-
'го выброса, высокое давление в левом предсердии, застой крови в легких и венах большого круга
• -эвообращения способствуют активации симпатико-адреналовой системы (САС), почечно-надпо-
-е тиковой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также местных тканевых ней-
: гормональных систем, в том числе тканевой ренин-ангиотензнновой системы (РАС) и вазокон-
трикторных эндотелиальных факторов. Эти изменения способствуют еще большей выраженности:
• периферической вазоконстрикции, нарушающей перфузию органов и тканей;
• активации САС с развитием тахикардии и других последствий такой активации;
• задержке натрия и воды с формированием отечного синдрома;
• гипертрофии и фиброза миокарда предсердий и ПЖ и т.д.
Клиническая картина
Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсе-
ю-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым
желудочком и выраженностью легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального от-
есстия выделяют несколько степеней митрального стеноза:
• легкий митральный стеноз - площадь отверстия от 2.0 до 4,0 см2;
• умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 до 2,0 см2;
• тяжелый митральный стеноз - площадь отверстия меньше 1,0 см2.
Несмотря на то что этот порок сердца формируется, как правило, в молодом возрасте, первые
' ективные его признаки, заставляющие больного обратиться к врачу, нередко появляются через
15 лет. Однако даже в этот начальный период развития заболевания при физикальном исследо-
м ии у больного можно выявить характерные клинические, рентгенологические и эхокардиографи-
— не признаки митрального порока сердца. Отсутствие в течение некоторого времени жалоб чаще
жг) объясняется сравнительно небольшим градиентом давления между ЛП и ЛЖ и отсутствием,
райней мере в покое, легочной гипертензии. Со временем, как правило, происходит прогресси-
вание заболевания, что связано с повторными ревматическими атаками (нередко также протекаю-
ми латентно и скрыто), а также с действием некоторых факторов, провоцирующих ухудшение
эяния больных (беременность, интеркуррентные инфекции, анемии и др.).
Далее представлено описание развернутой клинической картины заболевания, характерной для
• г ных с полностью сформировавшимся пороком сердца и имеющих большинство физикальных и
ективных признаков, подтверждающих наличие описанных ранее гемодинамических послед-
я й этого порока.
Жалобы. Одышка — один из наиболее ранних симптомов болезни. Она связана с застоем крови
- -юм круге кровообращения и легочной гипертензией. Одышка вначале появляется при физичес-
нагрузке или психоэмоциональном напряжении, лихорадке, сексуальной активности, то есть в
алиях, сопровождающихся активацией САС и тахикардией. Последняя приводит к укорочению
м толы и еще более неполному опорожнению ЛП, давление в котором возрастает еще больше. Это
- овождается повышением давления в венах малого круга и соответствующими нарушениями ле-
ей вентиляции.
959
Болезни сердца
В дальнейшем одышка появляется при все меньшей нагрузке и даже в покое. Так же кат.
других заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообра.
у больных митральным стенозом одышка нередко приобретает черты ортопноэ, усиливаясь и
являясь в горизонтальном положении и уменьшаясь или исчезая в положении больного си,
редко в этих случаях появляется сухой кашель преимущественно в положении больного лежа на aw-
не. Эта особенность одышки связана с увеличением притока крови к правым отделам сердца и
полнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствует о выраженном заст
ви в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека.
Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка) чаще возникает по ночам, когда больное за*-
мает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходи
большее переполнение лшочного капиллярного русла. Больной садится в постели, что прив>
облегчению дыхания и во многих случаях позволяет уменьшить или даже купировать пристав
удушья.
В тяжелых случаях развивается альвеолярный отек легких, возникновение которого свищ
сгвует о значительном увеличении внутри капиллярного давления в малом круге кровообра ;
сопровождающемся пропотеванием плазмы и эритроцитов в просвет альвеол Частое глубокое дь*-
ние во время приступа способствует вспениванию белкового транссудата и обструкции дыхат< ьаа
путей Вместе с отеком интерстициальной ткани легкого вызывает быстрое прогрессированж шв-
тельной недостаточности. Альвеолярный отек легких часто сопровождается отделением пе
розоватой серозной мокроты.
Подробное описание клинической картины сердечной астмы и отека легких приведено в
«Сердечная недостаточность».
Кровохарканье довольно часто выявляется у больных митральным стенозом. Оно появ. ветя
при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом ле та*
бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии. Чаще б< ыпж
отмечают появление в мокроте прожнлок или сгустков крови. Массивное легочное кровотече) и
характерно для таких больных
Следует помнить, что причиной кровохарканья у больных митральным стенозом может
развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркта легкого. Способы лечения этих
состояний, сопровождающихся кровохарканьем (венозный застой крови в легких и инфаркт
го), различны, что доказывает важность их дифференциальной диагностики.
Наконец, при альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота, Тере-
ке розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол (ре
pedesum).
Характерно, что при увеличении у больных митральным стенозом легочного сосудистог
ротивлення, т.е. при нарастании легочной артериальной гипертензии, и особенно при возни»
нии правожелудочковой недостаточности некоторые признаки венозного застоя крови в лепив
(приступы удушья, эпизоды отека легких и кровохарканье) уменьшаются. Это обусловлено < шже-
нием объема крови, поступающей в малый круг кровообращения, что приводит к своеобраз» । й о*
разгрузке.
Повышенная утомляемость, мышечная слабость, появляющиеся при физической нагрт и
весьма характерные и ранние клинические признаки митральною стеноза. Эти симптомы связаш»
по меньшей мере с двумя основными причинами:
• наличием у больных «фиксированного» сердечного выброса, то есть отсутствием адекватн
прироста УО во время нагрузки, вызванного как сужением митрального отверстия, так и по-
вышенным сопротивлением легочных сосудов (легочная артериальная гипертензия);
• снижением перфузии периферических органов и скелетных мышц, обусловленным наруш-
ем периферического кровообращения (вазоконстрикторные эндотелиальные факторы, акти-
вация САС, РААС и тканевых РАС и т и.)
960
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Сердцебиения и перебои в работе сердца — один из частых признаков митрального порока. Эти
симптомы связаны со склонностью больных митральным стенозом к тахикардии (рефлекторная ак-
тивация САС) и частым возникновением фибрилляции и трепетания предсердий, а также наджелу-
дочковой экстрасистолии.
Боли в области сердца возникают у небольшой части больных митральным стенозом. Их связы-
вают преимущественно с выраженной легочной гипертензией. Если отсутствует сопутствующий ко-
ронарный атеросклероз и ИБС, боли обычно не носят характера типичной стенокардии. Они чате
тупые, давящие, длительные и не связаны с физической нагрузкой В других случаях боли в области
сердца имеют острый колющий характер, кратковременны, что заставляет дифференцировать их с
приступами стенокардии. Нитроглицерин, как правило, не купирует боль.
Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексия, тош-
нота, рвота и др.) характерны для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочко-
вая недостаточность и застой крови в венозном русле большого Kpyi'a кровообращения.
Осмотр. Телосложение. Внешний вид больных митральным стенозом часто бывает довольно ха-
рактерным, особенно если порок формируется в молодом или детском возрасте. Обращают на себя
внимание признаки слабого общего физического развития. Больные астенического, хрупкого тело-
сложения (habitus gracilis), конечности худы и холодны на ощупь, мышцы развиты слабо. Нередко
пациенты с митральным стенозом как бы останавливаются в своем физическом развитии на уровне
тех лет, когда сформировался норок сердца (АЛ. Мясников), и часто выглядят моложе своих лет
(«физический инфантилизм*). Эти признаки обьясняются главным образом наличием фиксирован-
ного сердечного выброса и недостаточной перфузией внутренних органов и скелетных мышц.
Цианоз. Весьма характерные признаки - периферический цианоз (акроцианоз) и цианоз лица.
Отмечается синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног. В далеко зашедших слу-
чаях заболевания у больных с выраженной легочной гипертензией и низким сердечным выбросом
можно наблюдать типичное facies mitralis, когда цианоз iy6, носа, ушей сочетается с ярким цианоти-
ческим румянцем на щеках в виде так называемой «митральной бабочки». Нередко акроцианоз по-
является на фоне общей бледности кожных покровов, иногда с сероватым, пепельным оттенком, что
также указывает на недостаточность периферического кровообращения.
Положение ортопноз. При выраженном застое крови в малом круге кровообращения больные
занимают сидячее или полусидячее положение в постели (положение ортопноэ), что способствует
уменьшению притока крови к правым отделам сердца и ли ким и несколько уменьшает одышку.
Отеки. Возникновение правожелудочковой недостаточности и застоя крови в большом круге
кровообращения сощювождается появлением отеков на ногах или в области поясницы, а также на-
буханием вен шеи. Последний признак свидетельствует о повышении ЦВД.
Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре и пальпации сердца можно обнаружить види-
мую невооруженным глазом усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от
грудины (сердечный толчок), распространяющуюся на эпигастральную область, что свидетельству-
ет о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных легочной гипертензией. Эпигаст-
ральная пульсация в этих случаях усиливается на вдохе, когда гипертрофированный ПЖ, непосред-
ственно располагающийся на диафрагме, несколько опускается вниз (рис. 14.2).
Верхушечный толчок, как правило, не изменен. В некоторых случаях на верхушке, особенно при
пальпации в положении больного на левом боку, определяется низкочастотное диастолическое дро-
жание («кошачье мурлыканье»), являющееся пальпаторным эквивалентом диастолического шума,
характерного для митрального стеноза.
В редких случаях во втором межреберье слева от грудины можно выявить усиленную пульсаиию
связанную с раширением ствола легочной артерии, вызванным длительной и стойкой легочной ар-
териальной гипертензией.
Если порок сформировался в детском или юношеском возрасте, при осмотре области сердца
можно заметить своеобразное выбухание левой прекардиальной области - «сердечный горб» (pbbui
cordis), который обусловлен выраженной гипертрофией и дилатацией ПЖ.
961
Болезни сердца
Перкуссия сердца. Перкуссия сердца в типичных случаях позволяет выявить смещение в ра»1
правой границы относительной тупости сердца (дилатация ПЖ) и вверх верхней границы (дилж»
ния ЛП). Наиболее характерна митральная конфигурация сердца: сглажешгая талия сердца (дила»
ция ЛП) и смещение вправо правого контура сердца При перкуссии абсолютной тупости сердца
является ее расширение за счет дилатации ПЖ (рис. 14.3).
Аускультация сердца. Аускультативная картина при митральном стенозе в типичных случая
складывается из появления хлопающего I тона, акцента и расщепления II тона на легочной артерм
тона открытия митрального клапана и органического диастолического шума на верхушке сердца к
пресистолическим усилением (рис. 14.4).
1. Усиленный «хлопающий» I тон Причинами «хлопающего» I тона являются:
- быстрое смыкание и резкое напряжение клапана в период изоволюмического сокра .
ЛЖ;
— высокая плотность (организация, склерозирование) пролабирующих в ЛП, сращен»
виде воронки створок клапана;
- недостаточное наполнение кровью ЛЖ, что приводит к увеличению скорости изово. о»1
ческого сокращения ЛЖ,
- малая длина свободного края створки клапана.
Следует отметить, что сочетание «усиления» и «хлопания» I тона необязательны, посколы vw-,
нятие «хлопающий» больше относится к частотной характеристике I тона, а понятие «усилена »—I
к силе звука. В редких случаях «хлопающий» I тон может быть достаточно тихим.
2. Акцент и расщепление 11 тона па легочной артерии. Акцепт 11 тона на легочной артсри.
детельствует о наличии у больного повышенного давления в ЛА Причиной разновременною 1»!
пывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии, лежащего в основе расщепления 11
служит нс высота давления в легочной артерии, а удлинение систолы гипертрофированного и те-
гированного ПЖ
3. Гои (щелчок) открытия митрального клапана (OS) возникает в момент открытия , слероим
рованного митрального клапана сильной струей крови, поступающей в желудочек. Тон гкрьгая
митрального клапана обычно появляется через 0,1 с после II тона. Важной особенностью онао»
рытия митрального клапана является его высокочастотный характер
Длительность интервала 11 топ - OS зависит прежде всего от уровня давления в ЛП: чем баян
ше стеноз и выше давление в ЛП. гем быстрее открываются створки митрального клапана и темМ
роче интервал 11 тон - OS. При значительном сужении левого атриовентрикулярного отверг
может не выслушиваться.
Сочетание «хлопающего» I тона с акцентированным II тоном и тоном открытия ми |*альмт
клапана создает характерную мелодию МС — так называемый ритм перепела.
4. Диастолический шум па верхушке - довольно частый аускультативный симптом при митра»-
ном стенозе. Диастолический шум отстой г oi II тона, начинаясь после тона (щелчка) откры гня
рального клапана. Он носит убывающий характер с тенденцией к пресистолическому } илец»,
обусловленному ускорением кровотока во время систолы ЛП (рис. 14.5).
Диастолический шум при митральном стенозе лучше выслушивается на верхушке сердца
ризонтальном положении больного, особенно в положении на левом боку. Шум, как правя, к
да не проводится.
В результате легочной артериальной гипертензии, характерной для митрального стеноза, । •»
ром межреберье слева от грудины иногда выслушивается мягкий дующий диастол ическш
(шум Грэхема Стилла), который обусловлен значительным расширением ствола легочной . пере •
относительной недостаточностью легочного клапана. Шум возникает сразу после II тона и прав»!
дится вдоль левого края грудины (рис. 14.6).
Изменения других органов. Исследование легких позволяет выявить аускультативные прите-
ки застоя крови в малом круге кровообращения. Интерстициальный отек легких характери
появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких
962
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
лльвеолярном отеке над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются средне- и крупнопу-
зырчатые незвонкие влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. В тяжелых
мучаях на расстоянии определяется клокочущее дыхание.
Аускультативный феномен Боткина. В некоторых случаях при аускультации легких у больных
митральным стенозом можно выслушать крепитацию или мелкопузырчатые влажные хрипы вдоль
верхней и левой границ сердца. С.П. Боткин полагал, что этот аускультативный признак обусловлен
давлением увеличенного ЛП на легкое.
Исследование органов брюшной полости. При правожелудочковой недостаточности определяет-
;я гепатомегалия, в тяжелых случаях — асцит.
Запомните!
L— Наиболее важными диагностическими признаками стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
являются:
1) гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и
разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо
правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца;
2) «мелодия митрального стеноза»: хлопающий I тон, акцент и расщепление II тона на легочной арте-
рии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистоличес-
ким усилением;
3) клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
~)дектрокардиографическое исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить
: и <наки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и про-
2 и.мости.
Гнпертрофия левого предсердия. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертро-
фии . Ш, включают три основных признака (рис. 14.7):
• раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, П, aVL, V5, VB
(P-mitrale);
• увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы
зубца Р в отведении Vj (реже V2);
• увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.
Гипертрофия правого желудочка у больных митральным стенозом может быть представлена как
ишум двумя вариантами ЭКГ-изменений.
Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ нли несколь-
меныпе ее, обычно представлена так называемым rSR'-типом электрокардиограммы, для которо-
. рактерны (рис. 14.8):
• появление в отведении V( комплекса QRS типа rSR’;
• увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV56. При этом амплитуда RV1 > 7 мм или RV1 + SV56>
10,5 мм;
• поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;
• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении
(V,) более 0,03 с;
• смещение сегмента RS-Т вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V,
и V2;
• смещение электрической оси сердца вправо (угол а > +100°).
963
Болезни сердца
При выраженной гипертрофии ПЖ. когда его масса несколько больше массы миокарда
появляется qR-mun ЭКГ-изменений (рис. 14.9):
• появление в отведении V, комплекса QRS типа QR или qR;
• увеличение амплитуды зубцов Rvi и SVJ6. При этом амплитуда RVI > 7 мм пли Rx, + SV5 6 > 15 *ак
• признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение пере'.
зоны влево к отведениям V5 —V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS тип; RS|
• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отв,
(V,) более 0,03 г.
• смещение сегмента RS-Т вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, \
• смешение электрической оси сердца вправо (угол а > +100’).
Нарушения ритма и проводимости при митральном стенозе чаще всего представлены ЭК! фе-
наками:
• фибрилляции предсердий (крупноволнистая форма):
• наджелудочковой экстрасистолии,
• пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;
• блокады правой ножки пучка Гиса.
L Запомните!
1. Наиболее характерными электрокардиографическими проявлениями митрального стеноза npi-
раненном синусовом ритме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предо : _ •
(P-mitrale).
2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого жер-
дочка и крупноволнистая форма мерцания предсердий.
Рентгенологическое исследование
При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом мож-
но выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также ре
нологичеекие признаки легочной гипертензии.
Дилатация правого желудочка. Рентгенологическое выявление дилатации ПЖ предста
собой значительные трудности, что объясняется как сравнительно меньшими размерами этого
ла сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не у
вует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.
При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный not
сердца вокруг п|юдольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) (рис. 1
При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудоче!
больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть почти не изм
ны. Лишь при значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции може
щаться вправо, а правый предсердно-сосудистый угол — вверх (рис. 14.11).
В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляете
большим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При боле)
чителыюм расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального простра
(рис. 14.12).
Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочк. в-
ди становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается сущее
нос выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения рстрокардиального пространств
напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ.
Важным, хотя и косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации и гипертр-
ПЖ являет ся расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Это объясняется тем
964
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
^ертрофия и дилатация ПЖ при митральном стенозе возникают в ответ на повышение давления
। точной артерии, которое проявляется расширением этого магистрального сосуда.
Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопро-
s сдающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание ствола легочной артерии (преиму-
< твенно в правой передней косой проекции), реже - в прямой проекции.
Дилатация левого предсердия. Поскольку ЛП образует часть задней стенки сердца, его увели-
ние вначале происходит по направлению кзади, поэтому наиболее ранние рентгенологические
изнаки его дилатации можно обнаружить в правой передней косой проекции в виде выбухания
чего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства.
Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с конт-
. тированным пищеводом, который при увеличении ЛП отклоняется кзади. При нормальных раз-
ерах ЛП контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет почти прямоли-
1ный ход (рис. 14.13а). При дилатации ЛП он отклоняется кзади, обуславливая сужение ретрокар-
тльного пространства. Различают три степени увеличения левого предсердия.
• I степень — тень смешенного кзади контрастированного пищевода не досчитает позвоночни-
кл(рис. 14.136);
• II степень - тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокарди-
альное пространство (рис. 14.13в);
• III степень - тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис. 14,13г).
Следует помнить, что при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастиро-
ванного пищевода в правой передней косой проекции отклонятся по дуге малого радиуса (3—6 см).
Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и
аживанис талии сердца (рис. 14.14). Такая конфигурация сердца получила название митральной
'фигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.
Состояние сосудов малого круга кровообращения. Чаше всего при рентгенологическом исследовании
• ibtioro митральным стенозом речь идет о двух возможных видах расстройств легочного кровообращения:
• о легочной артериальной гипертензии, обусловленной повышением легочного сосудистого
сопротивления:
• о венозном застое в малом круге (венозном полнокровии).
Последний тип расстройств легочного кровообращения (венозное полнокровие) часто (но не
да) сочетается с легочной артериальной гипертензией.
Легочная артериальная гипертензия, обусловленная повышением легочного сосудистого сопро-
тения, характеризуется преимущественно двумя основными признаками:
• сужением (функциональным или/и органическим) артериол и мелких артерий,
• расширением легочной артерии и ее крупных ветвей.
Это сочетание по сути и определяет основные рентгенологические признаки легочной артери-
ыьной гипертензии, к которым относятся (рис. 14.15);
• расширение ствола и крупных ветвей (правой и левой) легочной артерии и усиление их пуль-
сации, выявляемой при рентгеноскопии На рентгенограммах в прямой проекции определяет-
ся удлинение и выбухание второй дуги левого контура срединной тени;
• резко выраженное сужение периферических артерий, которые оказываются как бы укорочен-
ными, «обрубленными». В связи с этим происходит обеднение легочного рисунка на периферии
легочных полей и повышение их прозрачности, тогда как корни легких могут быть несколько
расширены и уплотнены,
• признаки увеличения размеров правого желудочка (см. выше)
Сочетание первых двух признаков, получившее название ^прыжок калибра легочной артерии»,
звычайно характерно для легочной артериальной i ипертензии, вызванной повышением легочно-
юсудистого сопротивления.
Венозный застой в малом круге кровообращения, развившийся при стенозе левого атриовентри-
шрного отверстия, является следствием повышения давления в ЛП.
965
Болезни сердца__________________________________________________________________________
На начальной стадии развития венозный застой сопровождается выраженным пери вас кх
ным отеком в участках легких с наиболее богатым кровоснабжением и перераспределением кровото-
ка в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуляции крови (преимуик <
но в верхушечные отделы легких). Наблюдается значительное расширение легочных вен.
При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочной артерит-
до 18—25ммрт ст развивается интерстициальный, а при дальнейшем росте давления — альве<
ный отек легких. Как правило, в этих случаях к венозному застою в малом круге кровообраш<
присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлек-
торного спазма легочных артериол и мелких артерий (рефлекс Китаева). Такое сочетание веноз!
застоя и легочной артериальной гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом ieecw
атриовентрикулярного отверстия.
Рентгенологически при таком сочетании венозного застоя и артериальной гипертензии таг»
свидетельствующем о начинающемся интерстициальном отеке легких выявляются следуют г
рактерные признаки:
• интенсивное гомогенное затемнение корней легких и их значительное расширение и нер- з-
очертаний за счет повышения проницаемости сосудистой стенки, усиленной трансст .аяи
жидкости в лимфатические сосуды, отечного набухашея прикорневых тканей и расшит
крупных ветвей легочной артерии.
• обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выражен:- го су-
жения мелких артерий, дистальные отделы которых как бы обрываются. Это является харак-
терным рент гомологическим признаком легочной артериальной гипертензии, сочетаю т
венозным застоем При «чистом» венозном полнокровии и малой выраженности легочн< >. арте-
риальной гипертензии этот признак отсутствует или не столь выражен, и периферичео те от-
делы .lei ких затемнены, хотя и не так значительно, как корни легких;
• расширение вен, преимущественно в верхних долях (перераспределение кровотока) или »
всех отделах легких. (Некоторые исследователи считают этот признак недостаточно неж-
ным, в частности при острой левожелудочковой недостаточности.);
• появление на рентгенограммах легких так называемых перегородочных линий Керли типа £
представляющих собой плотные и тонкие полоски длиной от 0,5 до 3,0 см, горизонтал! г-
полагающиеся в нижнелатсральных отделах легкого. Линии Керли возникают вследс вне за-
копления жидкости в междольковых прегородках (отсюда название .«перегородочные >
появляются иногда при повышении давления заклинивания легочной артерии (или дав
в левом предсердии) более 18—25 мм рт. ст.;
• расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей, что наряду с
обеднением сосудистого рисунка на периферии легких является важнейшим рснтгено.1
ким признаком легочной артериальной гипертензии. При «чистом» венозном застое наб
ется снижение пульсации корней легких, выявляемое при рентгеноскопии, и отсутсп * ре-
ши рения легочной артерии и ее крупных ветвей.
Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет не только выявить важяв
признаки начинающего интерстициального отека легких, но и дифференцировать «чисть
нозпый застой в легких от венозного полнокровия, сочетающегося с легочной артериалг :
пертензии
Запомните!
Перечисленные рентгенологические признаки интерстициального отека легких у половины 6о им
появляются раньше, чем известные клинические симптомы этого патологического состояния В
время следует помнить, что после купирования отека легких и восстановления гемодинамики -п» е-
менения на рентгенограммах могут сохраняться еще длительное время (до 3—4 сут), поскол-. изв-
ращение отечной жидкости из интерстициальной ткани легких в сосудистое русло происходи
пенно.
966
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Эхокардиография
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, частичным
ращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального
-верстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхо-
Фдиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании:
• значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального
клапана;
• однонаправленное движение передней и задней створок клапана.
Эти признаки лучше выявляются при М-модальном исследовании из парастернального доступа
длинной оси сердца (рис. 14.16).
В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находят-
ся в открытом положении и в отличие от нормы не смыкаются после завершения раннего быстрого
аполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (непрерываюшийся) ли-
верный характер. Поэтому па эхокардиограмме происходит уплощение кривой движения передней
варки и снижение амплитуды волны А, соответствующей систоле ЛП. Форма диастолического
жепия передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает характер П-об-
1ОЙ.
Хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во вре-
диастолы. возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное).
При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной
и сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, обнаруживаемым уже на началь-
стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки мит-
. 1>ного клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 14.17), которое получило название «парусение*.
Та» зс движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком,
вминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникнове-
м одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза - тона
тка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму Bo-
ot, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца (рис. 14.18).
На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становят-
• игидными, их «парусение» прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются
ос углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму
рального клапана.
Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по
хп чной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП.
Наконец, двухмерное исследование из парастернального доступа по короткой оси позволяет вы-
гь уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверс-
тия которое чаще всего приобретает форму эллипсоида или щели.
Допплерэхокардиография
Допплерэхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока
даст возможность определить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и
связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления
вежду ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих
1аков относятся (рис. 14.19):
• увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6—
2,5 мс-1 (в норме — около 1,0 мс1);
• замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы);
• значительная турбулентность движения крови.
967
Болезни сердца
Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распредели я
частот и уменьшением площади «окна» спектрограммы. Напомним, что нормальный (ламин, jj .
поток крови в допплеровском режиме записывается в виде узкополосного спектра, состоят^
близких по абсолютным значениям изменений частот (скоростей), причем, между точками спели
с максимальной и минимальной интенсивностью имеется отчетливо выраженное «окно».
Для измерения площади левого атриовентрикулярного отверстия в настоящее время иен
ют два способа. При двухмерной ЭхоКГиз парастернального доступа по короткой оси на уровне
чиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором конт
отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана.
Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального п хтац
крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он со< .
ет 3—4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчет -,
щади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое (рис
Это так называемое время полуспада градиента давления (Т1/2).
Градиент давления по данным допплерэхокардиографии вычисляется с помощью упрои^
уравнения Бернулли:
ДР - 4V2,
где ДР — градиент давления по обе стороны обструкции (мм рт. ст.), а V — максимальная скороеи
кровотока дистальней обструкции (мс'1)-
Это означает, что при снижении градиента давления ДР в два раза максимальная линейная
рость кровотока уменьшается в 1,4 раза (^2 - 1,4), поэтому для измерения времени полуспада а»*
ента давления (Т)/2) достаточно определить время, за которое максимальная линейная скорое ь
потока уменьшается в 1,4 раза. Было показано, что если площадь левого атриовентрикулярн
верстия равна 1 см2, время Т1/2 составляет 220 мс. Отсюда площадь отверстия может быть опр- -
на по формуле:
220
Т1/2(мс) ’
S (см2) -
где S — площадь левого атриовентрикулярного отверстия, в см2.
При Т)/2 меньше 220 мс площадь отверстия превышает 1 см2; наоборот, если Tt/2 больше 0 mJ
площадь отверстия меньше 1 см2.
Запомните!
Диагноз митрального стеноза подтверждается следующими эхокардиографическими признаке»*
• уплощение кривой движения передней створки митрального клапана (М-модальный режим * ла
дования);
• однонаправленное движение передней и задней створки митрального клапана (М-модалы-»*
жим исследования);
• диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ (пар.-—*
(двухмерное исследование);
• увеличение диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ (допплеровское исследов= - -
• признаки дилатации'и гипертрофии ЛП и ПЖ (двухмерное исследование).
Катетеризация правых и левых отделов сердца
Катетеризацию правых и левых отделов сердца у больных митральным стенозом с . -
проводят с целью предоперационной верификация диагноза и количественной оценки гемощ --
ческих нарушений. Исследование проводят в хорошо оборудованных отделениях интенсивно - •-
пии и кардиореанимации или специализированных ангиографических лабораториях, пос ж
968
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
к, связанный с осуществлением этих манипуляций, особенно катетеризации левых отделов ссрд-
'юстаточно высок.
Катетеризация правых отделов сердца позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии
. деление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными допущениями соответ-
ствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока
иск возникновения отека легких.
Катетеризация левых отделав сердца позволяет получить информацию о динамике на протяже-
сердечного цикла внутрижелудочкового и внутрипредсердного давления и составить обьектив-
•м представление о наличии патологических градиентов давления между желудочком и предсерди-
Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия характерно возникновение значительного
шента давления между ЛП и ЛЖ (рис. 1421), сохраняющегося на протяжении всей диастолы и
эенно значительного во время систолы левого предсердия. Кроме того, специальные методики
воляют количественно оценить степень сужения клапанного отверстия.
Недостаточность митрального клапана
(митральная недостаточность)
Недостаточность митрального клапана — это неполное смыкание створок клапана во время
голы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из ЛЖ в ЛП. Изолированная недо-
очность митрального клапана составляет примерно 5—10% общего числа пороков сердца. Мит-
ьная недостаточность несколько чаще встречается у мужчин.
Различают две формы митральной недостаточности, органическую и функциональную.
Органическая недостаточность характеризуется сморщиванием и укорочением створок клапа-
этложением в них кальция и поражением подклапанных структур (рис. 1422а). Именно эту фор-
недостаточности митрального клапана, при которой имеется грубое органическое поражение
)рок клапана, принято называть собственно пороком сердца. Наиболее частыми причинами орга-
еской митральной недостаточности являются:
• ревматизм (около 75% случаев);
• инфекционный эндокардит;
• атеросклероз;
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка системная скле-
родермия. дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.).
Функциональная митральная недостаточность обусловлена нарушением структуры и функции
панного аппарата (фиброзного кольца, папиллярных мышц, хорд) при неизмененных створках
ого клапана. Причинами функциональной недостаточности митрального клапана являются сле-
нцие:
1. Заболевания ЛЖ, сопровождающиеся его выраженной гемодинамической перегрузкой, рас-
- гением фиброзного кольца митрального клапана и дисфункцией клапанного аппарата-
— артериальные гипертензии;
- аортальные пороки сердца («митрализация»);
- дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
- ИБС, особенно постинфарктный кардиосклероз и др.
В этих случаях неизмененные или малоизмененные створки клапана не смыкаются полностью
<ремя систолы желудочков вследствие значительного увеличения диаметра фиброзного кольца и
отонии папиллярных мышц (рис. 14226). Эту форму функциональной недостаточности мит-
ьного клапана часто называют относительной митральной недоста точностью или митрализаниеи
о или иного заболевания ЛЖ (например, «митрализация» аортального порока сердца).
969
Болезни сердца
2. Пролабирование митрального клапана — избыточное систолическое выбухание (вын
ние) одной или обеих створок клапана в полость ЛП, сопровождающееся митральной регур।1 ШВ
ей и возникающее в результате аномального удлинения сухожильных ни гей у больных с так пальба
емыми дисплазиями соединительной ткани
3. Дисфункция папиллярных мышц вследствие ишемии, некроза или кардиослероза (ИБС.вви
рый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, миокардиты и др.), ведущая к развитию вторичного с
лавирования митрального клапана, сопровождающегося митральной регургитацией.
4. Разрыв хорд или папиллярных мышц вследствие острого ИМ, инфекционного эндока^
травмы сердца и др. - причина развития острой недостаточности митрального клапана (см ишом
5. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), сопровождают
тологическим систолическим движением («открытием») передней створки митрального клаяМ
(см. ниже).
6 Первичный ^идиопатический* кальциноз фиброзного кольца, митрального клапана, хо
пиллярных мышц.
Следует подчеркнуть, что гомодинамические последствия и тяжесть клинической г
функциональной недостаточности митрального клапана, несмотря на отсутствие грубого not
ния створок клапана, в ряде случаев могут быть даже тяжелее, чем органической митралык
статичности ревматической этиологии (например, при остро развившейся митральной нед(
ности у больных ИМ или инфекционным эндокардитом).
Изменения гемодинамики
Клиническая картина недостаточности митрального клапана определяется в нерв
редь объемом обратно! о тока крови из ЛЖ в ЛП, что в конечном счете может приводит ь к ри
нескольких важных гомодинамических последствий данного порока.
Гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка. В результате не
смыкания створок митрального клапана кровь во время систолы ЛЖ устремляется не тольк
ту, но и в ЛП (рис. 14 23) Во время диастолы в ЛЖ возвращается избыточный объем крови
образом, левое предсердие и желудочек испытывают постоянную перегрузку объемом. Дли
воздействие на сердце этого гомодинамического фактора приводит к развитию эксцентричс1
пертрофии ЛП и ЛЖ, то есть гипертрофии миокарда в сочетании с тоногонной дилатацией
мер сердца. Эти два процесса носят компенсаторный характер, обеспечивая в течение длит
времени повышение силы сокращения предсердия и желудочка.
Снижение эффективного сердечного выброса — второе важнейшее следствие митралг
достаточности. В тяжелых случаях объем крови, выбрасываемой в аорту, может достигать веет» а
или даже 50% общей величины ударного объема ЛЖ; остальное количество крови как бы «б
но» циркулирует между Л Ж и ЛП, вызывая только их объемную перегрузку. В результате,
ря на увеличение работы этих отделов сердца, эффективный сердечный выброс (то есть кол
крови, выбрасываемой в артериальную систему большого круга кровообращения) снижаете
новременно, уменьшается перфузия внутренних органов и периферических тканей (головш
скелетные мышцы, почки и т.д.).
Различают 4 степени митра!ьной регургитации:
• I степень — менее 15% УО ЛЖ;
• 11 степень — 15—30% УО;
• 111 степень- 30-50% УО;
• IV степень — более 50%.
Следует помнить, что объем митральной регургитации зависит не только от размеров клаг
го дефекта, но и от величины ОПСС, го есть величины постнагрузки на ЛЖ. При повышении
дистого сопротивления (например, при значительном подъеме АД у больных с cony rciBymiiu.
объем митральной регургитации по понятным причинам увеличивается.
970
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Легочная гипертензия. При выраженной недостаточности митрального клапана и большой ве-
шне митральной регургитации повышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения
гя такое повышение редко достигает степеней его увеличения, наблюдаемых при стенозе левого
едсердно-желудочкового отверстия Тем не менее при митральной недостаточности также воз-
жно развитие застоя крови в легких с появлением соответствующей клинической симптоматики
Обычно давление в ЛП и малом круге кровообращения повышается незначительно. Во многом
это связано с существенным увеличением податливости стенки ЛП при длительно существующей
тральной регургитации. У таких больных обычно выявляется значительное увеличение объема
ТП, тогда как уровень давления в нем может оставаться нормальным или слегка повышенным. Яс-
о, что клиническая картина застоя крови в легких в этих случаях будет слабо выраженной или от-
гствовать.
Совершенно иная ситуация складывается при остро развивающейся митральной недостаточ-
сти (например, у больных острым ИМ или инфекционным эндокардитом при внезапном отрыве
апиллярной мышцы или хорды). В этих случаях стенка Л11 имеет нормальную или даже снижен-
no податливость, поэтому регургитация в ЛП объема крови не растягивает его в достаточной сте-
ени. В связи с этим ЛП незначительно увеличено, тогда как давление в нем быстро повышается до
25- 30 мм рт. ст. и выше. Это способствует быстрому прогрессированию клинической картины sa-
in крови в легких, в том числе возникновению сердечной аечмы и отека легких.
Наконец, следует помнить, что при длительном течении заболевания, выраженной гипертрофии
илатации левых отделов сердца постепенно снижается сократительная функция ЛЖ и формиру-
я левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся венозным застоем крови в малом кру-
кровообращения, а в дальнейшем — развитием легочной артериальной гипертензии Со временем
рмируются гипертрофия и дилатация ПЖ, а при тяжелом течении заболевания появляются приз-
ки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в большом круге кровообращения.
Все же такое течение заболевания встречается довольно редко, и в большинстве случаев преобла-
гг картина объемной перегрузки левых отделов сердца и невыраженного венозного застоя крови
егких.
Из других признаков, характерных для недостаточности митрального клапана, следует отметит ь
зольно частое возникновение фибрилляции и трепетания предсердий, что вызвано перегрузкой
ТП и формированием в дилатированном и i ипертрофированном миокарде предсердия выраженной
гомогенности электрофизиологических свойств.
Тромбозы и тромбоэмболии при митральной недостаточности встречаются значительно реже, чем
и митральном стенозе, что связано, вероятно, с наличием быстрых вихревых потоков регургитиру-
1ей в ЛП крови, которые препятствуют образованию пристеночных тромбов (В.И. Маколкин).
Запомните!
_____ 1. Основными гемодинамическими следствиями длительно существующей органической митральной
недостаточности являются:
— гипертрофия и дилатация ЛЖ и ЛП;
— снижение сердечного выброса;
— застой крови в малом круге кровообращения и умеренно выраженная легочная венозная гипертен-
зия (не всегда).
2. Признаки лево- и правожелудочковой недостаточности редко развиваются при изолированной не-
достаточности митрального клапана.
3. Наиболее частыми осложнениями заболевания являются фибрилляция и трепетание предсердий,
тогда как внутрисердечные тромбозы и тромбоэмболии наблюдаются сравнительно редко.
4. Для остро развивающейся митральной недостаточности (обусловленной, например, отрывом па-
пиллярных мышц или хорд при ИМ или инфекционном эндокардите) характерно быстрое и резкое по-
вышение давления в ЛП и легочных венах и критическое снижение сердечного выброса, что неред-:
проявляется альвеолярным отеком легких или (и) кардиогенным шоком.
971
Болезни сердца
Следует также помнить, что изолированная органическая недостаточность митрально <> к
на встречается достаточно редко — чаще этот порок сердца сочетается с митральным стенозом
Клиническая картина
Клиническая картина недостаточности митрального клапана определяется величин,>й
ральной регургитации, наличием или отсутствием застоя крови в легких и функциональным
янием ЛЖ Недостаточность митрального клапана ревматической этиологии характеризует и •
тельным и постепенным прогрессированием клинических проявлений заболевания.
Жалобы. Если дефект клапана выражен не резко, а повторные ревматические атаки отс>
ют, больной в течение длительного времени (иногда в течение всей жизни) может не испы :
сколько-нибудь заметного дискомфорта. Это обьясняется в первую очередь наличием компен
ной гипертрофии и тоногенной дилатации ЛЖ и ЛП, которые обеспечивают необходимое уве •
ние общего У О и полностью компенсируют объемную перегрузку левых отделов сердца (объ» -1 фВ|
ви, поступающей в аорту, плюс объем регургитации). Следует заметить, что даже при отсу -
субъективных проявлений митрального порока физикальное и инструментальное исследовав
правило, позволяет выявить его объективные признаки.
При более выраженном дефекте клапана и повторных ревматических атаках, постепенно ве*
чивающих этот дефект, такая компенсация становится неполной. Первые субъективные прояь
порока, как правило, связаны с относительным снижением эффективного УО и умеренным повы -
нием давления в легочной артерии.
Вначале больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, тяжесть i —
сердцебиения и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессир к --п
заболевания одышка наблюдается и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ, то есть ус
ясь или появляясь в горизонтальном положении больного. В этих случаях речь идет, как пра
выраженном застое крови в малом круге кровообращения и повышении давления в легочно.' -
рии, обусловленных снижением сократимости ЛЖ и значительным объемом митральной per---
ции. Одновременно пульс становится учащенным даже в покое, что также отражает снижи
фективного УО и рефлекторную активацию САС.
Наконец, в тяжелых случаях у больных с выраженной легочной гипертензией могут появляпв
приступы сердечной астмы, сухой кашель или кашель с небольшим отделением слизистой мок ч
Иногда в мокроте появляются примеси крови Впрочем, такое тяжелое течение изолированной < р •
ческой митральной недостаточности встречается достаточно редко, и это всегда заставляет вра
тельно анализировать все клинические данные, чтобы исключить наличие сочетанного пор. -
митрального клапана (стеноз и недостаточность) или других сопутствующих заболеваний сер. .
При длительном течении органическом митральной недостаточности, сопровождающей:
наками пассивной венозной легочной гипертензии, рано или поздно в патологический процс
лекается ПЖ: он гипертрофируется и дилатируется, а в дальнейшем начинает проявляться о fll
компенсация. Появление правожелудочковой недостаточности сопровождается отеками на мя
тяжестью в правом подреберье, возникающей вследствие гепатомегалии.
Следует помнить, что признаки правожелудочковой декомпенсации, в частности отеки ниж
нечностей, могут появляться у больных даже с умеренной, но длительно сохраняющейся легоч
пертензией, у которых отсутствуют, например, анамнестические указания на приступы сердечн
мы, отека легких или кровохарканье. Дело в том, что помимо гемодинамических нарушений <
крови в венах большого круга кровообращения) в патогенезе отечного синдрома большую рать г*м
активация нейрогормональных систем организма (РААС, АДГ) и угнетение активности предел им
натрийуретического гормона, что способствует значительной задержке ионов Na+ и воды в орга -
Осмотр. При небольшой степени недостаточности митрального клапана внешние проя
этого порока сердца отсутствуют Для гемодинамически значимого дефекта клапана, сопровс -
щегося легочной гипертензией и снижением эффективного сердечного выброса, характерно г
972
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
ие акроцианоза (цианоза губ, кончика носа, пальцев и т.д.), иногда яркою цианотичного румянца на
и ках (facies milralis). Типичные изменения внешнего вида больных, характерные для митрального
рока сердца и описанные в предыдущем разделе (астеническое телосложение, плохо развитая ске-
1 пая мускулатура, пепельный цвет кожи в сочетании с цианозом, слабое общее физическое разви-
тие и т.п.), при митральной недостаточности встречаются не столь часто, как при митральном стсно-
•- и только в случае выраженного дефекта митрального клапана, сформировавшегося в молодом
ли детском возрасте.
Положение ортопноэ (сидячее или полусидячее положение в постели) свидетельствует о воз-
новеиии левожелудочковой недостаточности и значительном застое крови в малом круге крово-
• : зщения.
При правожелудочковой недостаточности выявляются характерные признаки: отеки на ногах,
. чхание шейных вен, увеличение живота в объеме за счет асцита (редко).
Осмотр и пальпация сердца. У большинства больных с митральной недостаточностью преоблада-
। ксцентрическая гипертрофия (гипертрофия плюс дилатация) левых отделов сердца, характерная
для их объемной перегрузки. Верхушечный толчок в связи с этим становится усиленным, разлитым и
। • дается влево, кнаружи от левой срединно-ключичной линии (рис. 1424). При выраженной недос-
- чности митрального клапана и присоединении левожелудочковой недостаточности верхушечный
юк может достигать передней подмышечной линии и опускаться вниз в шестое межреберье.
На верхушке иногда определяется систолическое дрожание — низкочастотный эквивалент ха-
I - к: ерного для митральной регургитации систолического шума (см. ниже).
В тяжелых случаях при более выраженной легочной гипертензии и возникновении 1ипертро-
фии и дилатации ПЖ, помимо описанных изменений верхушечного толчка, у больных можно обна-
I жить усиленный и разлитой сердечный толчок, локализующийся в трегьсм-четвертом межреберье
। на от грудины, а также эпигастральную пульсацию.
Следует помнить, что эти пальпаторные признаки правожелудочковой гипертрофии у больных
। . тральной недостаточностью встречаются не так часто, как при митральном стенозе, и обычно не
его иь выражены.
Перкуссия. Наиболее характерно смещение левой границы относительной тупости сердца вле-
а счет дилатации ЛЖ (рис. 1425). Верхняя граница относительной тупости смещается вверх, как
пило, лишь при выраженной дилатации ЛП. Гораздо чаще расширение этого отдела можно обна-
жить при исследовании конфигурации сердца, которое выявляет сглаживание талии сердца (мит-
.ная конфигурация). В отличие от конфигурации сердца, характерной для стеноза левого пред-
но-желудочкового отверстия, митральная конфигурация при недостаточности двустворчатого
)ана сочетается со смещением левого контура сердца влево.
В тяжелых и относительно редких случаях, когда на фоне выраженной и длительно существую-
ei легочной гипертензии развивается эксцентрическая гипертрофия ПЖ, к описанным изменсни-
- раниц сердца может присоединяться смещение вправо правой границы относительной тупости и
>юго контура сердца.
Аускультация сердца. Аускультация сердца позволяет выявить важнейшие аускультативные
i жаки митральной недостаточности (рис. 1426).
Изменения I тона. Для органической недостаточности митрального клапана очень характерно
। юление 1 тона на верхушке или даже его исчезновение, обусловленные отсутствием герметично-
сти ЛЖ во время фазы изоволюмического сокращения желудочка (отсутствие периода замкнутых
। 1анов). Однако при небольшом клапанном дефекте и сохраненной систолической функции ЛЖ
I . зженного ослабления I тона может не быть, и долгое время он сохраняет свою громкость.
Изменения II тона. У многих больных с небольшим дефектом митрального клапана II тон не из-
|. нен. Акцент II тона на легочной артерии выявляется лишь в поздних стадиях заболевания при воз-
I .-.иовении левожелудочковой недостаточности и развитии легочной гипертензии. Иногда (редко)
। лушивается расщепление II тона, которое может быть обусловлено более ранним возникновени-
। ортальиого компонента II тона вследствие укорочения периода изгнания крови из ЛЖ. Такая си-
973
Болезни сердца
туация возникает иногда при выраженной недостаточности митрального клапана, когда больож
часть У О быстро выбрасывается левым желудочком не в аорту, а в левое предсердие, то есть и -
ру сердца со сравнительно низким сопротивлением опорожнению ЛЖ.
Патологический Ш тон иногда можно выслушать при недостаточности митрального клапжж
Он обусловлен объемной перегрузкой и увеличением КДО ЛЖ. Ш тон лучше определяется а мн
дохе. Его отсутствие не исключает недостаточность митрального клапана, свидетельствуя лип
лой выраженности порока.
Систолический шум на верхушке — наиболее важный аускультативный признак недоела:«
сти митрального клапана. Он возникает в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП > > мн
мя периода изгнания Отсутствие систолического шума почти полностью исключает органич* -
митральную недостаточность.
Систолический шум митральной недостаточности следует непосредственно за I тоном или М
ется с ним. Он имеет лентовидную или веретенообразную форму, занимая 2/3 или всю систол \ Шч
выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область (рис. 1427). Тембр систем
ческого шума зависит от деформации анатомических структур на пути обратного кровотока. Чем хди
грубый характер имеет шум, тем вероятнее его связь с органической митральной недостаточна •
Иногда систолический шум носит музыкальный характер (пилящие, свистящие, шипяи?
тящие, гуляще-жужжащие, пищащие, «поющие» шумы), что связано с колебаниями хорда
струн, утолщением и уплотнением краев клапанов, их перфорацией и т.п. Таким образом, му > •
ный систолический шум, как правило, свидетельствует об органической недостаточности мнп
ного клапана.
Систолический шум органической митральной недостаточности мало изменяется при п< •
положения тела и не зависит от фаз дыхания. Прием нитроглицерина, как правило, приводя
лаблению систолического шума недостаточности митрального клапана, хотя в некоторых случай
шум остается без изменений.
Аускультативная картина относительной митральной недостаточности представлена в ooj
ном систолическим шумом регургитации (В.Х. Василенко). Он локализуется па верхушке, им<
лес мягкий характер, чем при органической митральной недостаточности, и, как правило, не
с I тоном и не замещает его. При снижении сократимости ЛЖ наблюдается изменение интея
сти (громкости) систолического шума.
Функциональный диастолический шум (шум Кумбса). У больных с выраженной органа
митральной недостаточностью изредка может выслушиваться функциональный мезодиастолм tsfl
шум, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (рис
Он появляется, как правило, при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП, а также при «Е|Л
ствии расширения фиброзного кольца клапана. При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) наш *
по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрику i
отверстия. В момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короп
мя становится относительно узким для увеличенного объема крови в ЛП, и возникает отне
ный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП
Поэтому на верхушке сердца, помимо органического систолического шума митральной недо
ности. можно выслушать короткий и тихий мезодиастолический шум.
Артериальный пульс. В большинстве случаев изменения артериального пульса не хараг
для недостаточности митрального клапана. Сравнительно рано у больных можно выявить скл
к тахикардии. При возникновении фибрилляции предсердий пульс неритмичный, количество
вых волн существенно меньше ЧСС, определяемой при аускультации сердца (дефицит пульс •
У пациентов с остро развившейся митральной недостаточностью (разрыв папиллярных х ьзж.
хорд, например у больных острым ИМ), выраженной левожелудочковой недостаточностью и па
сердечного выброса пульс слабого наполнения и напряжения, а при кардиогенном шоке — нитее^
Артериальное давление. Артериальное давление чаще всего нормальное. В более тяжел г
чаях при снижении эффективного сердечного выброса наблюдается тенденция к уменыпенн-
974
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
л и ческою и пульсового АД при сохранении диастолического АД на нормальных или слегка повы-
шенных цифрах
Изменения других органов. Исследование легких. Влажные хрипы в легких, свидетельствующие
зас гое крови в малом круге кровообращения, по понятным причинам достаточно редко встречают-
ся при недостаточности митрального клапана. Картина интерстициального или альвеолярного отека
легких больше характерна для остро возникшей митральной недостаточности у больных ИМ или
нфекционным эндокардитом.
Исследование органов брюшной полости. Лишь в отдельных тяжелых случаях заболевания мож-
но выявить перкуторные и пальпаторные признаки гепатомегалии и асцита, что указывает на воз-
шовение правожелудочковой недостаточности.
Запомните!
Наиболее характерными клиническими проявлениями недостаточности митрального клапана являют-
ся следующие:
1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ. выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленный,
разлитой и смещенный влево верхушечный толчок, сглаженность талии сердца).
2. Ослабление I тона, иногда акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на верхушке,
проводяшийся в левую подмышечную область.
3. Клинические признаки застоя крови преимущественно в малом круге кровообращения.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
Электрокардиографическое исследование позволяет выявить у больных митральной недосга-
цвчностью признаки гипертрофии миокарда ЛП и ЛЖ, а также различные нарушения сердечного
тма и проводимости. Напомним, что ЭКГ-измспепия, характерные для компенсаторной гипертро-
еиЛП, включают:
• раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V,, V6
(P-mitrale);
• увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы
зубца Р в отведении V, (реже V2):
• увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.
ЭКГ-признаки левожелудочковой гипертрофии включают (рис. 1429):
• увеличение амплитуды зубца R в левых (рудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S —
в правых (рудных отведениях (Vt, V2). При этом RV4 < RV5 или RV4 < RV6; Rv-6 > 25 мм или
Rv5,6 + svi 2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых лиц),
• признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (си выше)',
• смещение электрической оси сердца влево При этом R, > 15 мм, RaV1 > 11 мм или R, + Rni > 25 мм;
• смешение сегмента RS-Т в отведениях V5, V6,1. aVL ниже изоэлектрической линии и форми-
рование отрицательного или двухфазного (±) зубца Т в отведениях I, aVL, V- и Vfi;
• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведени-
ях (V5, V6) более 0,05 с.
Запомните!
В большинстве случаев при умеренной недостаточности митрального клапана на ЭКГ выявляются
признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. При выраженном пороке и гипертен-
зии малого круга кровообращения у больных могут присутствовать признаки гипертрофии ЛП и ком-
бинированной гипертрофии обоих желудочков.
975
Болезни сердца
Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах сердца у больных с недостаточностью митрального клапана выяi
ся признаки дилатации ЛЖ и ЛП.
В прямой проекции важным рентгенологическим признаком расширения ЛЖ является ул пе-
ние нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции. Верхушка сердца при этом смеша
влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы Одновременно можно замен ить ж-
равпивание левого контура сердца и сглаживание талии сердца (рис. 14.30), обусловленное ::
цией ЛП (митральная конфигурация).
В левой передней косой проекции задний контур тени сердца, образованный ЛЖ, отклон
еше более кзади, сужая ретрокардиалъное пространство и даже частично перекрывая тень позе
ника (рис. 14.31). В левой баковой проекции увеличенный ЛЖ перекрывает |ень нижней полой веж
(рис. 1432а), а в правой передней косой проекции сужает ретростернальное пространство.
Как было сказано выше, наиболее ранним рентгенологическим признаком дилатации ЛП <&»•
стся сужение рстрокардиального пространства (рис. 14.326). при исследовании с контрасте
ным пищеводом, который при дилатации ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса (7—11 Ж
Эхокардиография
Прямых эхокардиографических признаков митральной недостаточности при приме?
одно- и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак ор
ческой митральной недостаточноеги - несмыканис (сепарация) створок митрального клана
время систолы желудочка — выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографич1
признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гсмодие
ческие сдвиги, отнех’ятся:
• увеличение размеров ЛП;
• гиперкинезия задней стенки ЛП;
• увеличение общего ударного объема (по методу Simpson);
• гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.
Понятно, что каждый из этих признаков неспецифичен и встречается при множестве друп
тологических состояниий. Только сочетание нескольких из них может иметь значение для ори
ровочной диагностики этого порока, причем косвенными показателями степени митральной
статочности служат объем ЛП и ЛЖ.
Называвшиеся ранее эхокардиографические признаки (увеличение диастолического расх<
ния створок митрального клапана, систолическая сепарация створок клапана, изменение амп.н
и скорости открытия передней створки клапана и др.) далеко не всегда обнаруживаются при
ралыюй регургитации и нс являются строю специфичными.
Допплеровское исследование
Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является .к
ровское исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала. Ис
вание проводят из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в им
но-волновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стр<
юшнй) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана — от места их смы
и далее в сторону верхней и боковой стенки ЛП (рис. 14.33а). Таким образом производят аж
струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплерэхокардиограммах в виде харак
го спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии (рис. 14336). Плотность спектр
ральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциоц
степени митральной регургитации
976
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
При 1-й степени митральной регургитации она выявляется сразу за створками митрального кла-
пана, при 2-й степени — распространяется на 20 мм от створок вглубь ЛП, при 3-й степени - при-
мерно до середины ЛП и при 4-й степени достигает противоположной стенки предсердия
Следует помнить, что незначительная регургитация, которая регистрируется сразу за створками
митрального клапана, может быть выявлена примерно у 40—50% здоровых людей. Как правило, та-
кая физиологическая регургитация обнаруживается на протяжении короткого времени в самом нача-
ле систолы ЛЖ, а (дубина проникновения потока крови в ЛП обычно не превышает 10 мм. В отли-
-:ие от этого средне- и позднесистолические потоки митральной регургитации являются патолого-
вескими и возникают вследствие органической или относительной недостаточности митрального
^лапана.
Наибольшей информативностью и наглядностью в выявлении митральной ре1ургитацин отлича-
ется метод цветного допплеровского сканирования. Струя крови, во время систолы возвращающаяся в
.111. при цветном сканировании из апикального доступа окрашена в светло-синий цвет (рис. 14.34).
Зеличина и объем этого потока ре1ургитании зависят от степени митральной недостаточности.
При минимальной степени регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне ство-
?ок левого атриовентрикулярного клапана и не достигает противоположной стенки ЛП. Его объем
-е превышает 20% общего объема предсердия
При умеренной митральной регургитации обратный систолический поток крови на уровне ство-
ток клапана станови гея шире и достигает противоположной стенки Л11. занимая около 50—60% объ-
-ма предсердия.
Тяжелая степень митральной недостаточности характеризуется значительным диаметром ре-
-ргитирующего потока крови уже на уровне створок митрального клапана. Обратный поток крови
снимает практически весь объем предсердия и иногда заходит даже в yci ье легочных вен.
Объем митральной регургитации может быть вычислен на основании данных двухмерной эхо-
зрдиографии и допплеровского исследования. Для этого необходимо знать:
1) общий УО (двухмерная ЭхоКГ. метод Simpson);
2) систолический объем крови через аортальный клапан (допплерэхокардиограмма аортально-
"j потока крови);
3) площадь аортального клапана.
Фракция митральной регургитации (RF) вычисляется ио формуле-
Vp - Vd
RF = —4;------х 100%,
тж RF — фракция митральной регургитации; Vp - общий УО Л Ж, вычисленный по методу Simpson
।ница между КДО и КСО); Vd - допплеровское вычисление потока kjxibh через аортальный кла-
( хм. выше).
Следует отметить, что приведенный способ расчета объема .митральной регургитации в силу
можных методических и технических погрешностей отличается сравнительно невысокой точ-
иле । ю, хотя наряду с другими методами может быть использован для ориентировочного суждения
тепени митральной недостаточности. При значениях фракции митральной регургитации (RF) ме-
15% у больных в течение длительного времени отсутствуют признаки сердечной нсдостаточно-
югда как увеличение этого показателя больше 50% обычно сощхжожлается симпл омами деко.м-
нсации и требует радикальной хирургической коррекции данного порока.
Более точные данные о тяжести митральной недостаточности могут быть получены при исполь-
«Ж1ии результатов цветного допплеровского сканирования (метод определения скорости профиля
кеимального сходящегося потока).
Запомните!
1. Единственно достоверными эхокардиографическими признаками недостаточности митрального
клапана являются:
977
Болезни сердца
—допплерэхокардиографическое обнаружение систолического потока крови, регургитирующее *
ЛЖ в ЛП, причем глубина проникновения струи регургитации вглубь предсердия превышает 10 ш
от уровня створок митрального клапана;
— сепарация створок митрального клапана во время систолы желудочков (более редкий признак
2. Косвенными эхокардиографическими признаками митральной недостаточности являются:
— увеличение размеров ЛП;
— гиперкинезия задней стенки ЛП;
— увеличение общего ударного объема (по методу Simpson);
— гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.
3. Объем митральной регургитации (фракция митральной регургитации) может быть вычислен ча я ]
новании данных двухмерной эхокардиографии и допплеровского исследования.
Катетеризация сердца
При митральной недостаточности в период систолы желудочков на кривой внутрипред ।
кого давления появляется гигантская волна V, обусловленная регургитацией крови из левого » I
дочка (рис. 1435) Фракция митральной регургитации может быть рассчитана на основании да |
левой вентрикулографии.
Стеноз устья аорты
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) — это сужение выносящего тракта ЛЖ в об.
аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ н резкому возрастанию гра-
та давления между ЛЖ и аортой (рис. 14.36).
Стеноз устья аорты выявляется у 20—25% лиц, страдающих пороками сердца, причем у му-
он встречается в 3-4 раза чаще. Различают три основные формы аортального стеноза:
• клапанную (врожденную или приобретенную);
• подклапанную (врожденную или приобретенную);
• надклапанную (врожденную).
В данном разделе рассматривается наиболее часто встречающийся клапанный стеноз устья
ты. Подклапанный и надклапанный аортальные стенозы описаны далее (сч. главы «Врожденнь
роки сердца* и «Кардиомиопатии*).
Этиология. Клапанный стеноз устья аорты может быть врожденным и приобретенным. П{
нами приобретенного аортального стеноза являются:
• ревматическое поражение створок клапана (наиболее частая причина);
• атеросклероз аорты;
• инфекционный эндокардит и некоторые другие.
При ревматическом эндокардите происходит сращение створок клапана, они уплотняю
становятся ригидными, что и является причиной сужения клапанного отверстия. Нередко набли»
ется обызвествление (кальциноз) аортального клапана, которое еще больше уменьшает подвижг
створок и суживает клапанное кольцо. Сходные изменения наблюдаются при инфекционном ж»
кардите и некоторых других заболеваниях, ведущих к формированию аортального стеноза (рев- .
идный артрит, системная красная волчанка и др.).
Атеросклеоз аорты сопровождается выраженным склерозированием, дегенеративными пр а
сами, кальцинозом и тугоподвижностью створок и фиброзного клапанного кольца, что также п:
дит к затруднению оттока крови из ЛЖ.
Иногда у лиц пожилого и старческого возраста в качестве причины аортального стеноза вы.
ют так называемые первично-дегенеративные изменения клапана с последующим его обызвес
978
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
м. что получило название «идиопатический кальцифицированный стеноз устья аорты», однако
форму стеноза, самостоятельность которой вызывает сомнения, очень трудно дифференциро-
гт ь от кальциноза аортального клапана, развившегося на фоне атеросклеротического или рев.мати-
юго процесса в клапане.
Наконец, врожденный клапанный стеноз устья аорты связан с аномалиями развития створок
1ана, например с формированием двустворчатого клапана аорты. На поздних стадиях развития
заб новация к врожденным нарушениям структуры аортального клапана также присоединяется вы-
- енный кальциноз, что способствует еще большему сужению аортального отверстия
Таким образом, на определенном этапе развития заболевания у больных с аортальным стенозом
ого генеза обнаруживаются выраженное обызвествление и деформация аортального клапана,
далеко не всегда позволяет с уверенностью говорить об этиологии данного порока (ревматизм,
юсклероз, врожденный порок) Правда, следует иметь в виду, что ревматический стеноз устья
гы во многих случаях сочетается с ревматическим поражением митрального клапана или выра-
гной недостаточностью клапана аорты. При аортальном стенозе, формирующемся в пожилом и
неском возрасте на фоне атеросклероза аорты или первично-дегенеративных изменений створок
тана с его обызвествлением, клапанная обструкция выражена в меньшей степени и обычно не
эовождается значительными нарушениями гемодинамики
~~ Запомните!
1. Наиболее частыми причинами клапанного стеноза устья аорты являются:
— ревматический эндокардит;
— атеросклероз аорты;
— врожденные аномалии аортального клапана.
2. Независимо от этиологии аортального стеноза на определенном этапе формирования порока про-
исходит выраженное обызвествление аортального клапана, что нередко еще больше увеличивает
клапанную обструкцию и затрудняет проведение дифференциальной диагностики.
3. Ревматический стеноз устья аорты в большинстве случаев сочетается с ревматическим поражени-
ем митрального клапана или выраженной недостаточностью клапана аорты.
4. При аортальном стенозе, формирующемся в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклеро-
за аорты или первично-дегенеративных изменений створок клапана с его обызвествлением, клапан-
ная обструкция выражена в меньшей степени и обычно не сопровождается значительными нарушени-
ями гемодинамики.
Изменения гемодинамики
Клиническая картина стеноза устья аорты обусловлена характерными гемодинамическими
тушениями, возникающими при этом пороке.
Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Сужение устья аорты и затруднение оттока
ви из ЛЖ (то есть возникновение на пути кровотока так называемого третьего барьера) приводят
гачительному росту систолического градиента давления между ЛЖ и аортой, который может дос-
ать 50 мм рт. ст. и больше. В результате резко возрастают систолическое давление в Л Ж и внут-
шокардиальное напряжение. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит
□витию выраженной концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом полость желудоч-
ie увеличивается в размерах.
В течение длительного времени (до 15—20 лет) порок остается полностью компенсированным:
мотря на высокий градиент давления, гипертрофированный ЛЖ обеспечивает нормальный сер-
ный выброс и уровень АД (по крайней мере в покое). Этому способствуют также характерная для
тального стеноза брадикардия и компенсаторное удлинение систолы ЛЖ.
979
Болезни сердца
Диастолическая дисфункция. Несмотря на сохранение в течение длительного времени к*ч
мальной сократимости миокарда и систолической функции ЛЖ, выраженная гипертрофия мио
да сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей в первую очередь вследс -
нарушения податливости мышечной массы желудочка и угнетения процесса активного расслс
ния миокарда ЛЖ. Нарушение диастолического наполнения желудочка сопровождается pot
КДД в ЛЖ и давления наполнения. В результате происходит перераспределение диастоличес-
потока крови в пользу ЛП, которое усиливает свои сокращения. Вклад предсердия в формиров. -
ударного объема значительно увеличивается. Это является, по сути, вторым важным компенса
ным механизмом поддержания нормального сердечного выброса. Если по каким-то причинам п -
сердие «выпадает» из сокращения (например, при фибрилляции предсердий), происходит ре -
ухудшение состояния больных аортальным стенозом.
В то же время нарушение диастолической функции ЛЖ закономерно сопровождается ра -
давления в ЛП, а также в венах малого круга кровообращения. В этих условиях воздействие лк ы
неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, подъем АД у больных с сопутствующей АГ.
никновение фибрилляции предсердий и др.) может привести к заметному увеличению застт. л
явлений в легких и появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности, в да! -
случае ее диастолической формы.
Фиксированный ударный объем. Несмотря на то что сердечный выброс у больных со стен<
устья аорты в течение длительного времени остается неизменным, прирост его во время физиче -
нагрузки заметно снижен. Это объясняется главным образом существованием на пути крово'
«третьего барьера* — обструкции аортального клапанного кольца. Неспособность ЛЖ к адеква
му увеличению УО во время нагрузки (фиксированный ударный объем) объясняет частое поя
нис у больных аортальным стенозом признаков нарушения перфузии головного мозга (головокр •
ния, синкопальные состояния), характерных для этих больных даже в стадии компенсации пор -
Нарушению перфузии периферических органов и тканей способствуют вазоконстрикторные t .
дистые реакции, обусловленные в том числе активацией САС, РААС и вазоконстрикторных энд
лиальных факторов.
Нарушения коронарной перфузии при стенозе устья аорты наступают достаточно рано
обусловлены действием следующих факторов:
• выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и относительным преобладанием мышечной м
над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность);
• повышением КДД в гипертрофированном ЛЖ и соответственно уменьшением диастолиж
го градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и
ществляется коронарный кровоток;
• сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ.
Таким образом, даже при отсутствии сопутствующего атеросклеротического сужения коро
ных артерий у больных аортальным стенозом закономерно выявляются признаки коронарной н
статочности, причем задолго до развития сердечной декомпенсации.
Декомпенсация сердца обычно развивается на поздних стадиях заболевания, когда снижа
сократительная способность гипертрофированного миокарда ЛЖ, уменьшается величина ФВ и
происходят значительное расширение ЛЖ (миогенная дилатация) и быстрый рост конечно-дш
лического давления в нем, то есть возникает систолическая дисфункция ЛЖ. При этом повыли
давление в ЛП и венах малого круга кровообращения и развивается картина левожелудочковт-
достаточности.
Иногда у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью при значительном раса
нии ЛЖ и фиброзного кольца двустворчатого клапана развивается относительная недостаточн
митрального клапана (<митрализация> аортального порока), которая еще больше усугубляет п
наки застоя крови в легких.
Наконец, если в течение 2—3 лет с момента возникновения левожелудочковой недостаточн •
летальный исход не наступает, высокое давление в легочной артерии может приводить к развл
980
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
компенсаторной гипертрофии ПЖ, а затем и к его недостаточности, хотя эти изменения в целом не
характерны для больных аортальным стенозом. Они могут появляться, как правило, на конечной
стадии развития заболевания, особенно при «митрализации» аортальной) порока сердца.
Г Запомните!
1. Важнейшими компенсаторными механизмами, длительное время поддерживающими у больных
аортальным стенозом сердечный выброс на нормальном уровне, являются:
— выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ без расширения его полости;
— усиление сокращений ЛП;
— удлинение систолы ЛЖ.
2. Сердечный выброс при аортальном стенозе длительное время остается неизменным в покое, но при
физической нагрузке ЛЖ не способен адекватно увеличивать УО (фиксированныйударный объем), что
приводит к нарушению перфузии периферических органов и тканей.
3. Признаки коронарной недостаточности при аортальном стенозе возникают вследствие уменьше-
ния диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ, а также в результате резкого увеличе-
ния мышечной массы желудочка без адекватного увеличения числа капилляров (относительная коро-
нарная недостаточность).
4. Нарушение систолической функции ЛЖ возникает на поздних стадиях заболевания и проявляется
ростом КДД в ЛЖ, его миогенной дилатацией, снижением ФВ и УО, а также быстрым нарастанием за-
стойных явлений в малом круге кровообращения и развитием легочной гипертензии.
5. Признаки левожелудочковой недостаточности при аортальном стенозе могут появляться не только
на конечном этапе развития заболевания (то есть при нарушении систолической функции ЛЖ), но и
на более ранних его стадиях — в результате диастолической дисфункции ЛЖ (снижение податливо-
сти гипертрофированного миокарда ЛЖ, нарушение его активного расслабления и значительное уве-
личение давления наполнения).
Клиническая картина
Жалобы. Больные со стенозом устья аорты в течение длительного времени не испытывают
иметного дискомфорта, что свидетельствует о полной компенсации порока.
Первые жалобы появляются обычно при сужении устья аорты примерно до 50% ее просвета. По-
ачалу (в стадии компенсации) жалобы больных отражают признаки фиксированного сердечного
выброса и относительной коронарной недостаточности. Для больных аортальным стенозом харак-
терны головокружение, подташнивапие, обморочные состояния (синкопе), появляющиеся при физи-
кой нагрузке или быстром изменении положения тела. Эти симптомы объясняются невозмож-
< гью адекватного увеличения сердечного выброса при нагрузке и преходящей недостаточностью
> з ювого кровообращения
Следует помнить, что изредка причиной синкональных состояний могут бьпь внезапные нару-
иения АВ-проводимости (АВ-блокады II и III степени), в целом весьма характерные для больных со
ггенозом устья аорты.
Со временем на фоне описанных клинических проявлений фиксированного ударного объема
□oj-зляются быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке (недостаточная перфузия
-четных мышц, в том числе за счет вазоконстрикторных сосудистых реакций).
Типичные приступы стенокардии напряжения или покоя очень характерны для части больных
лгальным стенозом. Боли в области сердца появляются еще в период компенсации порока в ре-
чьтате относительной коронарной недостаточности, которая проявляется или усугубляется во
время физической нагрузки. Боль обычно локализуется за грудиной (редко - в области верхушки
ли во втором-четвертом межреберье слева от грудины), иррадиирует в левую руку и плечо, купиру-
ется нитроглицерином.
981
Болезни сердца
Одышка — весьма характерная жалоба больных аортальным стенозом. Вначале она нос и
термиттирующий характер и появляется при физической нагрузке или тахикардии любого рове-
хождения, свидетельствуя главным образом о наличии диастолической дисфункции ЛЖ, веду
к умеренному повышению давления в ЛП и легочных венах. Со временем одышка становии я
лее стойкой, появляется при все меньшем физическом напряжении и даже в покое, иногда приоб-
ретая характер ортопноэ. Возникновение приступов удушья (сердечная астма или рецидишг
щий альвеолярный отек легких), как правило, свидетельствует о присоединении к диастоличе •
дисфункции ЛЖ нарушений его сократимости и указывают на финальный период развития забо-
левания.
Жалобы на появление отеков па ногах, чувства тяжести в правом подреберье и других про-
наков правожелудочковой недостаточности не очень характерны для больных с изолирован
стенозом устья аорты. Правожелудочковая недостаточность чаще развивается при вырая. > •
падении сократимости ЛЖ, значительной легочной гипертензии, а также при сочетании аорта ►
ного стеноза и пороков митрального клапана (в том числе при «митрализации» аортальной
рока).
Внезапная сердечная смерть возникает у 5—10% больных со стенозом устья аорты, главн1 '
разом у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной обструкцией аортального клапана.
’ Запомните!
1. Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно.
2. При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловлю--**
наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и
желудочковой недостаточностью:
— головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела;
— быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке;
— приступы типичной стенокардии;
— одышка при нагрузке, а затем и в покое;
— в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких).
3. Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отею
жесть в правом подреберье и др.) относительно редко встречаются у больных с изолированным сте-
нозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловле-- .-
сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.
Осмотр. При общем осмотре обращает на себя внимание характерная бледность кожных по‘ *
вов («аортальная бледность*), обусловленная снижением сердечного выброса и возникаюше
этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикторным реакциям.
Акроцианоз возникает в более поздних стадиях заболевания и обычно не столь выражен, как
митральных пороках сердца
Отеки на ногах выявляются редко.
Пальпация и перкуссия сердца. В стадии компенсации, когда преобладает выраженная ко
нтрическая гипертрофия миокарда ЛЖ без расширения его полости, отмечают резко усилен
концентрированный и мало смешенный верхушечный толчок. Обычно он располагается в пг •
межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца практич
не изменены (рис. 1437). Иногда определяется «двойной» верхушечный толчок, обусловлен
усиленным сокращением ЛП (рис. 1438).
Следует еще раз напомнить, что даже в этот начальный период заболевания, условно назь -.—
мый стадией компенсации, несмотря на отсутствие дилатации ЛЖ и сохранение насосной (сист
ческой) функции сердца, у больных могут наблюдаться первые клинические признаки порока, г
вокружение, обмороки, стенокардия и даже одышка. Последняя обусловлена наличием вираже;
диастолической дисфункции ЛЖ.
982
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
В стадии декомпенсации, которая характеризуется не только диастолической дисфункцией, но
и снижением сократимости миокарда, наблюдается дилатация полости ЛЖ. При пальпации опреде-
ляется усиленный верхушечный толчок, расположенный в пятом-шестом межреберье кнаружи от
левой срединно-ключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево.
При резко выраженной дилатации ЛЖ, особенно у пациентов с «митрализацией» аортального поро-
ка, проекция сердечной тупости на переднюю грудную стенку принимает вид ^аортальной конфигу-
рации* с подчеркнутой талией сердца.
Кроме того, при значительном сужении аортального клапанного отверстия и сохраненной функ-
ции ЛЖ на основании сердца нередко пальпаторно определяется систолическое дрожание, обуслов-
ленное низкочастотными колебаниями, образующимися при прохождении крови через суженное
клапанное отверстие. Систолическое дрожание может определяться также в яремной вырезке и на
сонных артериях.
Аускультация сердца. В типичных случаях для стеноза устья аорты характерен грубый интен-
сивный систолический шум в зоне аускультации аорты и разнообразные изменения 11 и I тонов, ча-
ще их ослабление (рис. 14.39).
Изменения 1 топа. Для аортального стеноза наиболее характерно ослабление I тона сердца на
верхушке, обусловленное замедлением изоволюмического сокращения резко гипертрофированного
ЛЖ. В более редких случаях! тон может быть нормальной интенсивности. Иногда определяется сво-
' разное расщепление (раздвоение) 1 тона, свидетельствующее об увеличении асинхронизма в сок-
. (ении правого и гипертрофированного левого желудочков.
Изменения II тона. Аускультативные характеристики II тона на аорте, как правило, зависят от
:• >рмы стеноза: при клапанном стенозе II тон обычно ослаблен преимущественно за счет уменьше-
иит подвижности сросшихся и уплотненных створок аортального клапана.
Если за счет удлиненной систолы ЛЖ закрытие аортального клапана запаздывает и аортальный
мпонент II тона следует за пульмональным, возникает парадоксальное расщепление И тона, хотя
это г аускультативный феномен на практике выявляется довольно редко. На выдохе расщепление
- - ражено сильнее, чем на вдохе.
Дополнительные тоны сердца. При аортальном стенозе несколько чаще, особенно в стадии
компенсации порока, можно выслушать IV патологический тон сердца, обусловленный увеличе-
ны силы сокращения ЛП и недостаточной диастолической податливостью гипертрофированно-
го и ригидного ЛЖ. В тяжелых случаях декомпенсированного аортального стеноза, когда начина-
преобладать систолическая дисфункция и объемная перегрузка дилатированного ЛЖ, можно
слушать протодиастолический ритм галопа, обусловленный появлением III патологического
на.
Систолический шум является важнейшим аускультативным признаком аортального стеноза.
Шу м лучше выслушивается во втором межреберье справа у края грудины, реже - на рукоятке груди-
ы и еще реже — в первом межреберье справа. Шум проводится на сосуды шеи, а в отдельных случа-
- в проекции грудной аорты (межлопаточное пространство) или даже брюшной аорты (рис. 14.40).
Характерен интенсивный громкий систолический шум. По мере прогрессирования аортального
поза шум становится все более интенсивным, а пик его — все более поздним Шум сопровождает-
альпаторно определяемым дрожанием над областью сердца и сонными артериями
Иногда систолический шум приобретает «дистанционный» характер. Такой дистанционный
б м может по своей интенсивности варьировать от слышимого фонендоскопом, расположенным на
ольшом расстоянии от грудной стенки, до слышимого без фонендоскопа на расстоянии несколь-
od шагов от больного.
Систолический шум аортального стеноза продолжительный, имеет своеобразную ромбовидную
iMy. Шум может занимать всю систолу, не сливаясь ни с I, ни со II тоном. Длительность шума от-
-ает тяжесть обструкции в большей степени, чем характеристика его силы. Чем выраженнее сте-
оз тем ближе ко II тону смещается «пик» ромбовидного шума. При небольшом стенозе «пик» шу-
_ располагается ближе к I тону.
983
Болезни сердца
Артериальный пульс, и АД. В начальных стадиях заболевания артериальный пульс и АД пра
чески не изменены. При значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, н >
ким и редким (pulsus parvus, tardus et rarus). Замедление сердечного ритма является своеобраз •
компенсаторным механизмом, обеспечивающим более полное изгнание крови через суженное от г
стие аортального клапана.
При выраженном аортальном стенозе наблюдается уменьшение систолического и пульсе
АД, что отражает характерные для порока изменения гемодинамики (уменьшение сердеч
выброса).
Изменения других органов. Влажные хрипы в легких свидетельствуют о наличии у болы
левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге кровообращения. Гепатомега
так же как и другие признаки правожелудочковой недостаточности, редко встречается при изол:
ванном аортальном стенозе.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
На ЭКГ у больных аортальным стенозом в большинстве случаев выявляются признаки
раженной гипертрофии ЛЖ (см. ранее) чаще с его систолической перегрузкой. Резко увеличива т
амплитуда зубков Р в левых грудных отведениях (V5_6) и амплитуда S в правых грудных отвел
ях (V, 2), увеличивается длительность интервала внутреннего отклонения в V5 6 больше 0,05 с, н Ь-
людаются резкий поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки, отклонение э:
рической оси сердца влево. Часто в отведениях Vri_r>, I, aVL выявляются признаки систолическое
регрузки ЛЖ в виде депрессии сегмента RS-Т и формирования двухфазных (±) или отрицател!
асимметричных зубцов Т (рис. 14.41).
Нередко на ЭКГ больных стенозом устья аорты наблюдается увеличение амплитуды и пре
жительности зубцов R в левых грудных отведениях (V,.-V6), а также в отведениях I и aVL, чт
вори г по меньшей мере об электрической перегрузке левого предсердия, обусловленной диаст
ческой дисфункцией ЛЖ и возрастанием давления наполнения ЛЖ и среднего давления в ЛП. Г
«митрализации» аортального стеноза и развитии относительной недостаточности митрального
пана, сопровождающейся гипертрофией ЛП, эти признаки усугубляются еще больше.
Наконец, у больных аортальным стенозом нередко выявляются ЭКГ-признаки внутрижел}
ковых блокад, чаще блокады левой ножки пучка Гиса.
Г Запомните!
При стенозе устья аорты на ЭКГ определяются:
• выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS-'
и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях);
• при выраженном аортальном стенозе, особенно при «митрализации» порока,увеличиваются амп.-»-
туда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях;
• признаки полной или неполной блокады левой ножки лучка Гиса (не всегда).
Рентгенологическое исследование
Длительное время в период компенсации порока размеры сердца почти не изменены »
объясняется отсутствием заметной дилатации ЛЖ При декомпенсации сердца и развитии ми< >-
ной дилатации желудочка наблюдаются типичные рентгенологические признаки его расшир<
(см. ранее), в частности удлинение нижней дуги левого контура сердца. При значительном смешс
верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а та.
984
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
сердца — более подчеркнутой. Такая конфигурация сердца получила название аортальной, так как
наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца (недостаточности клапана аорты и
стенозе устья аорты в стадии декомпенсации).
Кроме того, выраженное сужение устья аорты нередко приводит к постстенотическому расши-
рению аорты, что объясняется значительным увеличением скорости систолического потока крови
через суженное аортальное отверстие и высоким давлением струи крови на стенку аорты.
Наконец, при застое крови в малом круге кровообращения на рентгенограммах выявляются
признаки венозной и артериальной легочной гипертензии, описанные выше.
Эхокардиография
Диагностическими критериями стеноза устья аорты при М-модальном исследовании явля-
ется смен мнение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также
уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
В норме движение створок аортального клапана записывается в форме своеобразной «коробоч-
ки» во время систолы и в виде прямой во время диастолы (рис. 14.42а), причем систолическое раск-
рытие створок аортального клапана обычно превышает 12—18 мм. При тяжелой степени стеноза
раскрытие створок становится меньше 8 мм (рис. 14.426). Расхождение створок в пределах 8—12 мм
может соответствовать разной степени аортального стеноза. В то же время этот показатель, опреде-
тяемый при М-модальном исследовании, не относится к числу надежных и достоверных критериев
«жести стеноза, поскольку он во многом зависит от величины УО. При застойной недостаточности
> ж (обращения, мерцательной тахиаритмии и других патологических состояниях, сопровождаю-
кихся уменьшением сердечного выброса, степень расхождения створок аортального клапана также
неньшается, достигая в отдельных случаях критического значения — 12 мм.
Двухмерное исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выя-
ггь более достоверные признаки аортального стеноза.
1. Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты (эхокардиографический симптом,
аналогичный «парусению» створок митрального клапана при стенозе левого атриовентрикулярного
тверстия) или расположение створок под углом друг к другу. Эти два признака свидетельствуют о
мяатнам раскрытии аортального клапана во время систолы ЛЖ.
2. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его полос-
ти. в результате чего КДО и КСО ЛЖ в течение длительного времени мало отличаются от нормы, но
иеется значительное увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ. Только в далеко зашедших
сл) чаях аортального стеноза, когда развивается миогенная дилатация ЛЖ или возникает митрали-
»Ш1Я порока, на эхокардиограмме определяется увеличение размеров ЛЖ.
3. Постстенотическое расширение аорты, обусловленное значительным увеличением линейной
• >рости кровотока через суженное аортальное отверстие (рис. 14.43).
4. Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты, что сопровождается уве-
чием интенсивности эхосигналов от створок клапана, а также появлением в просвете аорты
- жества интенсивных эхосигналов, параллельных стенкам сосуда.
Следует подчеркнуть, что площадь аортального отверстия не может оцениваться по данным
в х мерной ЭхоКГ, так как в большинстве случаев происходят выраженная деформация клапанно-
верстия и грубый кальциноз створок, что затрудняет планиметрическое определение его пло-
жади.
Допплерэхокардиография
Самым надежным способом выявления стеноза устья аорты и определения его тяжести яв-
дгется допплерэхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной эхокардиографией.
~ри аортальном стенозе линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем в норме, дос-
985
Болезни сердца
тигая 3-5 мс'1 (рис. 14.44). Степень сужения клапана оценивают по величине градиента дав ленив
между ЛЖ и аортой. Исследование проводят из апикального или супрастсрнального доступа в пос-
тоянно-волновом режиме, который позволяет измерять очень высокие скорости кровотока в оргяе
Градиент давления по обе стороны аортальной обструкции определяют по формуле:
ДР = 4V2,
где ДР - градиент давления между ЛЖ и аортой (мм рт. ст.); V — максимальная скорость кр
ка дистальнее обструкции.
В целом чем больше градиент давления, тем более выражено сужение аортального клапана Есе
максимальная линейная скорость кровотока в аорте > 4 мс 1 (ДР больше 64 мм рт. ст.), имеется 1янг 1
лая степень критического стеноза, безусловно требующая хирургической коррекции Если эт
рость < 3 мс 1 (ДР меньше 36 мм рт. ст.), речь идет, как правило, об умеренном сужении клапан <
Однако при значениях максимальной скорости кровотока от 3 до 4 мс'1 (ДР от 36 до 64 мм рт.сш
корреляция между величиной максимального градиента и степенью сужения клапана не столь опре-
деленна, поэтому в таких случаях необходим дополнительный расчет площади отверстия аорт
го клапана по данным допплеровского исследования в импульсно-волновом режиме.
С этой целью на двухмерной эхокардиограмме планиметрически измеряют площадь попе: ?ччо-
го сечения выносящего тракта ЛЖ (рис. 14.45а), а но данным допплерэхокардиографии пол чаяв
спектр линейной скорости потока крови в выносящем тракте Л Ж и в аорте, то есть ниже и выш
та сужения (рис. 14.456).
Как известно, объем кровотока в любой области сердца или магистрального сосуда можно лфе-
делить как произведение интеграла линейной скорости потока на площадь поперечного сечения:
УО - VTI х S,
где VTI - интеграл линейной скорости (velocity time integral); S — площадь поперечного сечен
Ясно, что величина объема кровотока в выносящем тракте ЛЖ и аорте равны:
УОлж - УОЛ, или УПлж х 5лж - VTIA х SA.
При аортальном стенозе линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем в вы
щем тракте Наоборот, площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ значительно б<
чем суженное отверстие аортального клапана. Зная величину интеграла скорости кровоток,
после места сужения и площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ, можно расе
плоишь поперечного сечения аортального клапана:
УТ1лж Блж
sa-------—х100%*
Значения площади аортального отверстия больше 1.7 см2 свидетельствуют об умеренной теве-
ни стеноза, от 1,1 до 1,6 см — о средней степени сужения и меньше 1,0 см2 — о тяжелом стеной
Запомните!
1. Наиболее надежным способом неинвазивного выявления стеноза устья аорты и определения еч
тяжести является допплерэхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной эхокар
графией, которое позволяет определить градиент давления между ЛЖ и аортой и рассчитать nnou.ii
отверстия аортального клапана.
2. К числу важных эхокардиографических признаков аортального стеноза, выявляемых при dt-. «-
ном исследовании, относятся:
— систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углеw ::
к другу (признаки неполного систолического раскрытия аортального клапана);
— выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (при отсутствии в течение длительного времени его а •*--
ной дилатации);
986
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
— постстенотическое расширение аорты;
— выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты.
3. Уменьшение степени расхождения створок клапана, выявляемое при М-модальном исследовании, не
относится к числу надежных и достоверных признаков стеноза устья аорты.
Катетеризация сердца
Катетеризацию левых отделов сердца проводят с целью предоперационной верификации диаг-
ноза и прямого измерения градиента давления между ЛЖ и аортой, который косвенно характеризу-
ет степень сужения аортального отверстия (рис. 14.46):
• при незначительном стенозе (площадь аортального отверстия от 1,3 до 2 см2) градиент давле-
ния не превышает 30 мм рт. ст.;
• при умеренном стенозе (площадь аортального отверстия от 0,75 до 1,3 см2) градиент давления
составляет 30—50 мм рт. ст.:
• при выраженном стенозе (площадь отверстия меиее 0,75 см2) градиент давления превышает
50—60 мм рт. ст.
При катетеризации левых отделов сердца у больных аортальным стенозом, особенно у лиц стар-
ее 50 лет, одновременно проводят коронароангиографию с целью выявления атеросклеротического
сужения коронарных артерий, часто сопутствующего стенозу устья аорты.
Недостаточность аортального клапана
Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность) характеризуется не-
полным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного
диастолического тока крови из аорты в ЛЖ (рис. 14.47).
Изолированная недостаточность аортального клапана встречается в 4% случаев всех пороков
сердца и еще в 10% — сочетается с поражениями других клапанов. Мужчины страдают недостаточ-
ностью клапана аорты значительно чаще.
Этиология. Наиболее частой причиной органической недостаточности аортального клапана яв-
ляются ревматизм (около 70% случаев заболевания) и инфекционный эндокардит. К более редким
причинам этого порока относятся атеросклероз, сифилис, системная красная волчанка (волчаноч-
ный эндокардит Либмана—Сакса), ревматоидный артрит и др.
При ревматическом эндокардите происходят утолщение, деформация и сморщивание полулун-
ных створок клапана. В результате их плотное смыкание во время диастолы становится невозмож-
ным и образуется дефект клапана. Инфекционный эндокардит чаще поражает ранее измененные
клапаны (ревматическое поражение, атеросклероз, врожденные аномалии и т.п.), вызывая деформа-
цию, эрозии или перфорацию створок.
Следует иметь в виду возможность возникновения относительной недостаточности аорталь-
ного клапана в результате резкого расширения аорты и фиброзного кольца клапана при следующих
заболеваниях:
• артериальные гипертензии:
• аневризмы аорты любого геиеза;
анкилозирующий ревматоидный спондилит.
В этих случаях в результате расширения аорты происходит расхождение (сепарация) створок
аортального клапана, которые также не смыкаются во время диастолы.
Наконец, следует помнить о возможности врожденного дефекта аортального клапана, например,
формирования врожденного двухстворчатого клапана аорты или расширения аорты при синдроме
Марфана и т.д.
987
___Болезни сердца
Изменения гемодинамики
Неплотное смыкание створок аортального клапана приводит к perypi итации крови
ты в ЛЖ во время диастолы Обратный ток крови начинается сразу после закрытия полулунн
панов, то есть сразу после II тона, и может продолжаться в течение всей диастолы. Его ин
ность определяется меняющимся градиентом давления между аортой и полостью ЛЖ, а таки
чиной клапанною дефекта Рассмотрим наиболее характерные изменения гемодинамики, воз
ших при недостаточности клапана аорты.
1. Эксцентрическая гипертрофиялевого желудочка. Увеличение диастолического наполне» I
кровью приводит к объемной перегрузке этого отдела сердца и увеличению КДО желудочка. В зчян
тате развивается выраженная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия миокарда плк-
тация полости желудочка) - главный механизм компенсации данного порока. В течение длит
времени увеличение силы сокращения ЛЖ, которое обусловлено возросшей мышечной массо
дочка и включением механизма Франка - Старлинга обеспечивает изгнание возросшего объем.t
Еще одним своеобразным компенсаторным механизмом является характерная для аорт
недостаточности тахикардия, ведущая к укорочению диастолы и некоторому ограничению р-
тации крови из аорты.
2. Сердечная декомпенсация. Со временем происходит снижение систолической функции
несмотря на продолжающийся рост КДО желудочка, ею ударный объем больше не увелич»
или даже уменьшается В результате повышается КДД в ЛЖ, давление наполнения и соотве
но давление в ЛИ и венах малого круга кровообращения. Таким образом, застой крови в леи
возникновении систолической дисфункции ЛЖ (левожелудочковая недостаточность) — вт<
модинамическое следствие недостаточности аортального клапана
В дальнейшем при прогрессировании нарушений сократительной способности ЛЖ разг
ся стойкая легочная гипертензия и гипертрофия, а в редких случаях, и недостаточнсхть ПЖ Е
связи следует заметить, что при декомпенсации недостаточности аортального клапана, так ♦ е
при декомпенсации аортального стеноза, всегда преобладают клинические проявления левож-
ковой недостаточности и застоя к|юви в малом круге кровообращения, го» да как признаки н|
лудочковой недостаточности выражены слабо или (чаще) отсутствуют.
3. Существенные особенности заполнения кровью артериального русла большого кру»а к|
ращения, которые нередко выявляются даже в стадии компенсации порока, то есть еще до ра
левожелудочковой недостаточности. Наиболее значимыми из них являются:
снижение диастолического давления в аорте, что объясняется регургитацией част»
(иногда значительной) в ЛЖ;
— выраженное увеличение пульсового давления в аорте, крупных артериальных сосуда
тяжелой недостаточности аортального клапана - даже в артериях мышечного i ина (а
одах) Этот диагностически важный феномен возникает в результате значительного
чения УО ЛЖ (повышение систолического АД) и быстрого возврата части кровт »
(«опустошение» артериальной системы), сопровождающегося падением диастоли1
АД. Следует заметить, что увеличение пульсовых колебаний аорты и крупных а
а также появление не свойственных для резистивных сосудов пульсаций артерио.’
в основе многочисленных клинических симптомов, выявляемых прн недостаточное
тального клапана
Фиксированный сердечный выброс. Выше было показано, что при аортальной недоста:
ти в течение длительного времени в покос ЛЖ может обеспечивать изгнание в аорту увели»
систолического обьема крови, который полностью компенсирует избы точное диастолическое
нение ЛЖ. Однако при физической нагрузке, то есть в условиях еще большей интенсификац
вообращения, компенсаторно увеличенной насосной функции ЛЖ оказывается недостато»
того, чтобы справиться со значительно объемной перегрузкой желудочка, и происходит отно» .
ное снижение сердечного выброса.
988
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Нарушение перфузии периферических органов и тканей. При длительной недостаточности
аортального клапана возникает парадоксальная ситуация: несмотря на резкое увеличение сердечно-
го выброса (точнее, его абсолютных значений), наблюдается снижение перфузии периферических
органов и тканей. Это связано прежде всего с неспособностью ЛЖ еще больше увеличивать ударный
объем во время физической и других видов нагрузки (фиксированный УО). При декомпенсации по-
рока большое значение приобретает также снижение систолической функции ЛЖ (как в покое, так и
при нагрузке). Наконец, определенную роль в нарушениях периферического кровотока играет так-
же активация САС, РААС и тканевых нейрогормональных систем, в том числе эндотелиальных вазо-
констрикторных факторов.
При выраженной аортальной регургитации нарушения перфузии периферических органов и
тканей могут быть вызваны также описанными особенностями кровенаполнения артериальной сосу-
дистой системы, а именно* быстрым оттоком крови из артериальной системы или по меныпей ме-
эе остановкой или замедлением движения крови по периферическим сосудам во время диастолы.
Недостаточность коронарного кровообращения. Особо следует пояснить еще одно важное след-
- е недостаточности аортального клапана — возникновение недостаточности коронарного крово-
р щения, что объясняется двумя основными причинами, связанными с особенностями внутрисер-
ой гемодинамики при этом пороке.
1. Низкое диастолическое давление в аорте. Как известно, наполнение коронарного сосудистого
yv< ла ЛЖ происходит во время диастолы, когда падает внутримиокардиальное напряжение и диас-
1ческое давление в полости ЛЖ и соответственно быстро возрастает градиент давления между
гой (около 70—80 мм рт. ст.) и полостью ЛЖ (5—10 мм рт. ст.), который и определяет коронар-
ый кровоток. Понятно, что снижение диастолического давления в аорте приводит к уменьшению
. : ально-левожелудочкового градиента и коронарный кровоток значительно падает.
2. Второй фактор, ведущий к возникновению относительной коронарной недостаточности, —
. жое внутримиокардиальное напряжение стенки ЛЖ во время систолы желудочка, которое сог-
.ш но закону Лапласа зависит от уровня внутриполостного систолического давления и радиуса Л Ж.
0 саженная дилатация желудочка закономерно сопровождается увеличением внутримиокардиаль-
жя > напряжения его стенки. В результате резко возрастают работа ЛЖ и потребность миокарда в
.породе, которая не обеспечивается полностью коронарными сосудами, функционирующими в
' пагоприятных с гемодинамической точки зрения условиях.
Г*" Запомните!
ь. Основными гемодинамическими следствиями недостаточности аортального клапана являются:
1. Компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия плюс дилатация), возникающая в
самом начале формирования порока.
2. Признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровооб-
ращения и легочной гипертензии, развивающихся при декомпенсации порока.
3. Некоторые особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кро-
вообращения:
— повышенное систолическое АД;
— пониженное диастолическое АД;
— усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, а в тяжелых случаях — артерий мы-
шечного типа (артериол), обусловленная увеличением наполнения артерий в систолу и быстрым
уменьшением наполнения в диастолу;
— нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффек-
тивного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции.
4. Относительная недостаточность коронарного кровотока.
Следует обратить внимание еще на одно (необязательное) нарушение внутрисердечной гемоди-
намики — возможность <митрализации» аортальной недостаточности, то есть возникновения отио-
989
Болезни сердца
сителыюй недостаточности митрального клапана при значительной дилатации ЛЖ, нар. i
функции папиллярных мышц и расширении фиброзного кольца митрального клапана. При
створки клапана не изменены, но полностью не смыкаются во время систолы желудочка Об»
эти изменения развиваются на поздних стадиях заболевания, при возникновении систоли' а
дисфункции ЛЖ и резко выраженной миогенной дилатации желудочка. «Митрализация» ш
точности аортального клапана приводит к регургитации крови из ЛЖ в ЛП, расширению пси
го и значительному усугублению застоя в малом круге кровообращения.
Клиническая картина
Жалобы. Сформировавшаяся недостаточность аортального клапана в течение длит»
времени (10-15 лет) может не сопровождаться субъективными клиническими проявления'
привлекать внимание больного и врача. Исключение составляют случаи остро развившейся н
точности клапана аорты у больных с инфекционным эндокардитом, расслаивающей aHeHpwav
ты и т.д. (гм. соответствующие разделы).
Одно из первых клинических проявлений болезни — неприятное ощущение усиленной
ции в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов (больные «ощущают свое се
особенно в положении лежа. Эти симптомы связаны с высоким сердечным выбросом и пул
давлением в артериальной системе, описанными ранее. К этим ощущениям нередко присоедг
учащенное сердцебиение, связанное с характерной для недостаточное ги аортального клапана »
вой тахикардией (см. ранее).
При значительном дефекте аортального клапана у больного может появиться головокр,
внезапно возникающее чувство дурноты и даже наклонность к обморокам, особенно при н
или быстром изменении положения тела. Это указывает на недостаточность мозгового кро:
тения. вызванную неспособностью ЛЖ к адекватному изменению сердечной» выброса (ф|
ванный ударный объем), и нарушением перфузии головного мозга.
Стенокардия также может возникать у больных с выраженным дефектом аортального к
причем задолго до наступления признаков декомпенсации ЛЖ. Боли локализуются обычно
диной, но нередко отличаются по своему характеру от типичной с генокардии. Они нс так ча»
заны с определенными внешними провоцирующими факторами (например, физической на1
или эмоциональным напряжением), как приступы стенокардии у больных ИБС. Боли перс;
никают в покое и носят давящий или сжимающий характер, продолжаются обычно долго и не
да хорошо купируются нитроглицерином. Особенно тяжело переносят больные приступы
стенокардии, сопровождающиеся обильным потоотделением.
Типичные ангинозные приступы у больных с недостаточностью аортального клапана, ь
вило, свидетельствуют о наличии сопутствующей ИБС и атеросклеротического сужения к»
НЫХ ОГВС1ОН
Период декомпенсации ха|»актеризуется появлением признаков левожелудочковой неж-
ности.
Одышка вначале появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. При прогрессии
падении систолической функции ЛЖ одышка приобретает характер ортопноэ. Затем к ней
диняются приступы удушья (сердечная астма и отек легких). Характерно появление быстро
лясмости при iiatpy.JKe, общей слабости. По понятным причинам все симптомы, связанные с
таточностыо церебрального и коронарного кровообращения, усугубляются при возиикиове
вожелудоч ковой I (едостаточности.
Наконец, в более редких случаях, если в сечение длительного времени сохраняется и пре
рует легочная гипертензия и больные не погибают от левожелудочковой недостаточности, мс
являться отдельные признаки застоя крови в венозном русле большого круга кровообращеш
990
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
[жесть в правом подреберье, диспепсические расстройства), связанные с падением систоличес-
эункции гипертрофированного ПЖ. Однако чаще этого не происходит и в клинической карти-
еобладают описанные симптомы, обусловленные поражением левых отделов сердца, особен-
тями кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга и признаками застоя
сюви в венах малого круга кровообращения.
Осмотр. При общем осмотре больных с аортальной недостаточностью прежде всего обращает на
еес 4 внимание бледность кожных покровов, указывающая на недостаточную перфузию перифери-
ческих органов и тканей.
При выраженном дефекте аортального клапана можно выявить многочисленные внешние приз-
ма! и систоло-диастолических перепадов давления в артериальной системе, а также усиленной пуль-
сации крупных и более мелких артерий:
• усиленная пульсация сонных артерий («пляска карогпид»), а также видимая пульсация в об-
ласти всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бед-
ренной, артерии тыла стопы и др.);
• симптом де Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами
сердечного цикла (в систолу и диастолу);
• симптом Квинке («капиллярный пульс», точнее «прекапиллярный пульс») - попеременное
покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при
интенсивном надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании
как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа. Сходный вари-
ант «прекапиллярного пульса» Квинке выявляется при надавливании на губы предметным
стеклом;
• симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;
• симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.
При возникновении левожелудочковой недостаточности и застоя крови в легких больные с не-
•аточностью аортального клапана мшут принять вынужденное сидячее или полусидячее положе-
ние в постели (положение ортопноэ). Акроцианоз появляется обычно в поздние стадии болезни.
В редких случаях можно выявить отеки на ногах.
Осмотр и пальпация сердца. Верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии
ЛЖ, он разлитой (куполообразный) и смещен влево и вниз (дилатация ЛЖ). При выраженном де-
Ьекте аортального клапана верхушечный толчок может определяться в шестом межреберье по пе-
дней подмышечной линии (рис. 14.48).
Систолическое (!) дрожание нередко выявляется на основании сердца — по левому и правому
краю грудины, в яремной вырезке и даже на сонных артериях. В большинстве случаев оно не свиде-
- явствует о сопутствующем аортальной недостаточности стенозе устья аорты, а связано с быстрым
изгнанием через аортальный клапан увеличенного объема крови. При этом отверстие аортального
клапана становится относительно узким для резко увеличенного объема крови, выбрасываемого в
период изгнания в аорту. Это способствует возникновению турбулентности в области аортального
-лапана, клиническим признаком которой является низкочастотное систолическое дрожание, выяв-
1яе мое пальпаторно, и функциональный систолический шум на основании сердца, ощюделяемый
при аускультации (см. далее).
Диастолическое дрожание в прекордиальной области при недостаточности клапана аорты выяв-
;яе гея крайне редко.
Перкуссия. Перкуторно у всех больных с аортальной недостаточностью определяется резкое
смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Характерна так называемая аорталь-
ная конфигурация с подчеркнутой талией сердца. Только при возникновении дилатации ЛП, обуслов-
ленной <митрализацией» порока (см. ранее), может произойти сглаживание талии сердца (рис. 14.49)
Аускультация сердца. Типичными аускультативными признаками аортальной недостаточности
являются диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца, а также так
называемый сопровождающий систолический шум на аорте функционального характера (рис. 14.50)
991
Болезни сердца
Изменения I тона. Обычно I тон на верхушке ослаблен в результате резкой объемной пер*
ЛЖ и замедления изоволюмического сокращения желудочка. Иногда 1 тон бывает расщепле н
Изменения 11 тона. В зависимости от этиологии порока II тон может или усиливаться
лабляться вплоть до исчезновения. Деформация и укорочение створок клапана вследствие рея*
тизма или инфекционного эндокардита способствуют ослаблению II тона на аорте или его исчез*
вению. Сифилитическое поражение аорты характеризуется усиленным II тоном с метал ичег*|
оттенком («звенящий» II тон).
Патологический Ill тон выслушивается при аортальной недостаточности довольно част . й*
ление III тона указывает па выраженную объемную nepei рузку ЛЖ, а также на снижение е и со*м
тительной способности и диастолического тонуса.
Диастолический шум па аорте является наиболее характерным аускультативным при
аортальной недостаточности (рис. 14.51). Шум лучше всего выслушивается во втором межр
справа от грудины и в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины; он проводит; я
хушку сердца.
Диастолический шум при аортальной недостаточности начинается в протодиастолич<
риод, то есть сразу после II гона, постепенно ослабевая на протяжении диастолы. В зависим
степени регургитации изменяется частотная характеристика диастолического шума; неба:;
гургитация сопровождается мягким дующим, преимущественно высокочастотным шумом, прям
раженной регургитации ощгеделяегся смешанный частотный состав шума, тяжелая регур
приводит к появлению более грубого низко- и среднечастотного шума. Такой характер шума
дается, например, при сифилитическом поражении аорты.
Следует помнить, ч го при декомпенсации порока, тахикардии, а также при сочетанном аорта*
ном пороке сердца и нт енсивность диастолического шума аортальной недостаточности умены ля
Функциональный диастолический шум Флинта - это пресистолический шум относи”
(функционального) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, который ныслушиваг
да (редко) у больных с органической недостаточностью аортального клапана. Он возникает в резщ
тате смещения передней створки митрального клапана регургитирующей из аорты струей кромьШ
создает препятствие на пути диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ, во время активной снст*и
предсердия. В генезе этого шума, вероятно, имеет значение также вибрация створок и хорд митркм
ного клапана, возникающая в результате «столкновения» турбулентных потоков крови, пог..
в полость ЛЖ из аорты и Л П.
При этом на верхушке сердца, помимо проводного органического диастолического шума аорта
недостаточности, выслушивается еще и пресистолическое усиление шума - шум Флинта (рис 14521 1
Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты часто выеду:
у больных с органической недостаточностью клапана аорты. Шум возникает вследствие згачия^
ного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изпгаг
которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана становится относит:
ким — формируется относительный (функциональный) стеноз устья аорты с турбулентна
крови из ЛЖ в аорту. При этом на аорте и в точке Боткина, помимо органического диасто;
шума аортальной недостаточности, во время изгнания крови выслушивается функциональный
толический шум, который может проводиться на всю область г-рудины, верхушку сердца и расщ*в
раняться в область яремной вырезки и вдоль сонных артерий.
При обследовании сосудистой системы у больных с недостаточностью клапана аорты г *облм*
мо обращать внимание на существование еще двух сосудистых аускультативных феномен
1. Симптом Дюрозье (двойной шум Дюрозье). Этот необычный аускультативным феном т
шивается над бедренной артерией в паховой области, непосредственно под пупартовой связь |
простом прикладывании стетоскопа в этой области (без давления) может определяться тон ( дрея^
артерии - звук, синхронный с местным артериальным пульсом. При постепенном надавливал
кой стетоскопа в этой области создается искусственная окклюзия белденной артерии и начина: с»
шиваться вначале тихий и короткий, а затем более интенсивный систолический шум. Последующ*
992
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
ленке бедренной артерии приводит иногда к появлению диастолического шума, который тише и короче
ис одического. Феномен двойного шума Дюрозье обычно объясняют большей, чем в норме, объемной
. костью кровотока или ретроградным (по направлению к сердцу) током крови в крупных артериях
2. Двойной тон Траубе — редкий звуковой феномен, когда на крупной артерии (например, бедрен-
ной ) выслушивается (без сдавления сосуда) два тона. Второй тон принято связывать с обратным то-
ком крови в артериальной системе, обусловленным выраженной регургитацией крови из аорты в Л Ж.
Артериальное давление. При аортальной недостаточности происходит повышение систоличес-
кого и снижение диастолического АД, в результате увеличивается пульсовое АД.
Снижение диастолического давления при недостаточности аортального клапана требуег ком-
। гария. При прямом инвазивном измерении АД в аорте диастолическое давление никогда не сни-
• ie гея ниже 30 мм рт. ст., однако при измерении АД методом Короткова у больных с выраженной
вел ютаточностью аортального клапана нередко диастолическое давление оказывается сниженным
ля. Это означает, что во время измерения АД при уменьшении давления в манжете ниже истин-
мг > диастолического давления в аорте над артерией продолжают выслушиваться тоны Короткова
. называемый бесконечный тон). Причина такого расхождения прямого и непрямого измерения
заключается в механизмах появления звуков Короткова при измерении АД. Так или иначе зву-
юроткова определяются аускультативно до тех пор, пока в крупной артерии сохраняется ирсры-
ый кровоток. У здорового человека такой «пульсирующий» кровоток искусственно создается
сдавлении манжетой плечевой артерии. Когда давление в манжете достигает диастолического
. разница между скоростью кровотока в плечевой артерии в систолу и диастолу уменьшается, зву-
йороткова резко ослабевают (IV фаза звуков Короткова) и исчезают совсем (V фаза).
Выраженная недостаточность аортального клапана характеризуется постоянным существованием
гериальной системе большого круга «пульсирующего» кровотока. При этом, если выслушивать об-
ь крупной артерии (даже без сдавления ее манжетой), иногда (при выраженной аортальной недос-
чности) можно выслушать звуки, напоминающие тоны Короткова. Следует помнить, что «беско-
ный тон» на крупной артерии (или диастолическое АД - 0) может определяться также при выра-
• ном снижении тонуса артериальной стенки, например у больных нейроциркуляторной дистонией.
Артериальный пульс. В большинстве случаев пульс на лучевой артерии имеет характерные осо-
юсти: определяется быстрый подъем (нарастание) пульсовой волны и столь же резкий и быст-
рый ее спад. Артериальный пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer,
akus. magnus et frequens). Подобный пульс, создавая чередование быстрого и сильного напряжения
ок артерий, способен привести к тому, что на артериях, где в норме звуки не выслушиваются, на-
нот определяться тоны, причем выраженность pulsus celler et magnus может отражаться на появ-
ни так называемого ладонного тона, определяемого на внутренней поверхности кисти пациента,
юженной к уху врача.
Инструментальная диагностика
Hilt
Электрокардиография
Недостаточность аортального клапана сопровождается развитием гипертрофии и дилата-
кин ЛЖ. В отличие от случаев стеноза устья аорты при аортальной недостаточности ЛЖ испытыва-
не систолическую, а объемную (диастолическую) перегрузку, что находит свое отражение и на
ЭКГ. Обычно выявляются признаки гипертрофии Л Ж: увеличение амплитуды Rvs _6 и зубца Sv(_2,
тельности интервала внутреннего отклонения в V5_6, поворот сердца вокруг продольной оси про-
часовой стрелки и отклонение электрической оси сердца влево (рис. 14.53) Важно подчеркнуть,
в отличие от ЭКГ при аортальном стенозе при недостаточности клапана аорты длительное вре-
че обнаруживается смещения сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии и двухфазных или
ицательных зубцов Т (признаки систолической перегрузки желудочка). Наоборот, зубцы Т в ле-
вы): грудных отведениях (V4-V6) - положительные, высокие и заостренные. Депрессия RS-Т и ин-
993
Болезни сердца
версия зубцов Т при этом пороке, как правило, выявляется только при его декомпенсации, коглш
ЛЖ развиваются выраженные дистрофические и склеротические процессы.
Изменения зубцов Р нехарактерны для изолированной аортальной недостаточности. 1
при «митрализации* порока и развитии относительной недостаточности митрального клапана
ведениях I, aVL и Vs 6 может увеличиваться амплитуда, продолжительность зубцов Р и появ гпм
их раздвоение (P-mitrale) При нарушениях проводимости в гипертрофированном и дилатир жнд
ном ЛЖ могут появляться признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
□Запомните!
1. При недостаточности клапана аорты в большинстве случаев выявляются признаки выражен)- .
пертрофии ЛЖ без его систолической перегрузки, то есть без изменения конечной части желуд -
вого комплекса.
2. Депрессия сегмента RS-Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период дек -
сации порока и развития сердечной недостаточности.
3. При «митрализации» аортальной недостаточности помимо признаков гипертрофии ЛЖ на 3- -
гут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).
Рентгенологическое исследование
При недостаточности клапана аорты, как правило, выявляют отчетливые рентгенолс
кие признаки расширения ЛЖ. В прямой проекции уже на самых ранних стадиях развития з
вания определяются значительное удлинение нижней дуги левого контура сердца и смешен!
хушки сердца влево и вниз (рис. 14.54). При этом угол между сосудистым пучком и контуре •
становится менее тупым, а талия сердца — более подчеркнутой («аортальная» конфигурацш
ца). В левой передней косой проекции происходит сужение ретрокардиального пространства
Помимо описанных рентгенологических признаков, у больных аортальной недостаточ! -
определяется расширение восходящей части аорты. Наконец, декомпенсация порока сопрово •
ся появлением признаков венозного застоя крови в легких, описанных ранее.
Эхокардиография
Главным признаком аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии (М-*1
жим) является диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникак
действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ (рис. 14.55). Этот признак bwmJ
ется только в том случае, если регургитирующая струя крови направлена в сторону перед!н
ки митрального клапана. В остальных случаях диастолическое дрожание створки не регистр
Другой признак — несмыкание створок аортального клапана в диастолу — выявляется не сщй
часто. Косвенным признаком тяжелой аортальной недостаточности является также раннее ам|
ние створок митрального клапана в результате значительного повышения давления в ЛЖ
Двухмерная эхокардиография при аортальной недостаточности несколько уступает в нвфф|
мативности М-модальному исследованию из-за более низкой временной разрешающей сш к
и невозможности во многих случаях зарегистрировать диастолическое дрожание передней ствфМ
митрального клапана. На ЭхоКГ выявляется, как правило, значительное расширение ЛЖ.
Допплерэхокардиография
Наибольшей информативностью в диагностике аортальной недостаточности и опред
ее тяжести обладает допплерэхокардиография, особенно цветное допплеровское сканирован!
Аортальная диастолическая регургитация при использовании апикальной или левой па'
нальной позиции допплеровского цветного сканирования выглядит как пестрый поток, i
994
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
гшийся от аортального клапана и проникающий в Л Ж. Следует отличать этот патологический ре-
ургитирующий диастолический поток крови от нормального физиологического тока крови в диас-
-олу из ЛП в ЛЖ через левое атриовентрикулярное отверстие. В отличие от трансмитрального ди-
астолического потока крови регургитирующая из аорты струя крови исходит от аортального клапа-
-а и появляется в самом начале диастолы — сразу после закрытия створок аортального клапана (II
-он). Нормальный диастолический ток крови через митральный клапан возникает чуть позже, толь-
ко после окончания фазы изоволюмического расслабления Л Ж (рис. 14.56).
Количественное определение степени аортальной недостаточности основано на измерении
зремени полуспада (Т1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ (см. анологич-
иые вычисления при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия). Скорость регургитации
потока крови определяется градиентом давления между аортой и ЛЖ. Чем интенсивнее снижается
-та скорость, тем быстрее выравнивается давление между аортой и желудочком и тем более выра-
жена аортальная недостаточность (при митральном стенозе существуют обратные отношения).
Если время полуспада градиента давления (Т1/2) меньше 200 мс, имеет место тяжелая аортальная
недостаточность. При значениях Т)/2 больше 400 мс речь идет о слабой степени аортальной недос-
таточности (рис. 14.57).
~ Запомните!
— 1. Наибольшей информативностью в диагностике аортальной недостаточности и определении ее тя-
жести обладаетдопплерэхокардиография, с помощью которой по изменению времени полуспада (Т1/г)
диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ возможно количественное определение сте-
пени аортальной недостаточности.
2. При одномерной эхокардиографии у больных аортальной недостаточностью определяется:
—диастолическое дрожание передней створки митрального клапана;
— несмыкание створок аортального клапана в диастолу (относительно редкий признак).
3. При двухмерной эхокардиографии выявляется значительное расширение ЛЖ.
Катетеризация сердца
При катетеризации сердца и проведении соответствующих инвазивных исследований у
больных аортальной недостаточностью определяют увеличение сердечного выброса. КДД в ЛЖ и
объем регургитации. Последний показатель рассчитывают в процентах по отношению к ударному
объему. Объем регургитации хорошо характеризует степень недостаточности аортального клапана.
Недостаточность трехстворчатого клапана
Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность) обусловле-
на неплотным смыканием створок клапана во время систолы желудочков, что вызывает патологи-
ческую регургитацию крови из ПЖ в ПП (рис. 14.58).
Заметим, что у 60—90% здоровых лиц при эхокардиографическом исследовании во время систо-
лы желудочков выявляется небольшая физиологическая регургитация крови в ПП, однако обрат-
ный ток крови в этих случаях невелик и не находит своего подтверждения при обычном клиничес-
ком исследовании. Патологическая регургитация крови при пороке трехстворчатого клапана приво-
дит к заметным нарушениям внутрисердечной гемодинамики
Этиология. Различают органическую и функциональную недостаточность трехстворчатого кла-
пана. Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями
створок трикуспидального клапана (их уплотнением, сморщиванием, деформацией и обызвествле-
нием) и чаще всего развивается при ревматизме и инфекционном эндокардите.
995
Болезни сердца
При функциональной недостаточности трехстворчатого клапана грубые морфологичео
менения створок клапана отсутствуют, а неполное их смыкание обусловлено нарушением фут
клапанного аппарата (фиброзного кольца, сухожильных нитей, папиллярных мышц). Эта фо| > a w
рока сердца гораздо чаще встречается в клинической практике. Можно выделить несколько и
функциональной недостаточности трехстворчатого клапана.
1. Заболевания с высокой гипертензией малого круга кровообращения, сопровождающей
латацией ПЖ и значительным растяжением фиброзного кольца клапана:
— митральные пороки сердца (чаще митральный стеноз);
- хроническое легочное сердце;
— хроническая сердечная недостаточность любого генеза с признаками легочной гиперте
— первичная легочная гипертензия;
- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), осложненная острым легочным сердцем;
- некоторые врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток i
— инфаркт миокарда (ИМ) правого желудочка с признаками острой правожелудочково
достаточности и дилатацией ПЖ.
2. Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трехстворчатого клапана:
— тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы;
— ИМ правого желудочка с поражением папиллярной мышцы;
- другие причины пролабирования трехстворчатого клапана.
Следует помнить также о возможности врожденной деформации клапана при аномали
штейна, дефектах атриовентрикулярного канала и т.д.
□Запомните!
В клинической практике чаще всего встречается функциональная недостаточность трехствор -
клапана, которая является следствием других заболеваний сердца, сопровождающихся развит» - -
точной гипертензии, перегрузкой ПЖ и его выраженной дилатацией. Наиболее часто относительь -»•
достаточность трехстворчатого клапана осложняет течение митрального стеноза и легочного сер
Изменения гемодинамики
Эксцентрическая гипертрофия правого желудочка и предсердия. Во время сокрап
ПЖ часть крови возвращается в ПП, которое в это время получает кровь из полых вен. Вреда
переполняется кровью, в результате чего значительно возрастает давление в нем и в полых к
Вследствие увеличения объема поступающей в ПП крови оно растягивается. В диастолу увел,
ный объем крови устремляется в ПЖ и также растягивает его. В результате такой объемной
грузки развиваются гипертрофия и дилатация ПП и ПЖ, что в известной степени ком пенс иру
модинамические нарушения. Таким образом, основным гемодинамическим следствием трик
дальней недостаточности является эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП (гипертрофия плк
латация этих отделов сердца).
Застой крови в венах большого круга кровообращения. Второе следствие порока — ранг
тупающий застой крови в венозном русле большого круга кровообращения, обусловленный пов
нием давления в ПП и полых венах. При выраженной недостаточности трехстворчатого клала!
кой застой имеет свои особенности, отличающие его от застоя крови при правожелудочковой н
таточпости, не сочетающейся с дефектом клапана. Вследствие анатомической близости П П и п
вен выраженный подъем давления в ПП во время систолы ПЖ создает необычный градиент д
ния в полых венах, направленный в сторону от сердца. Это приводит к возникновению обр:
пульсовой волны в верхней и нижней полых венах, создавая картину систолического наполг
крупных вен или так называемого ^положительного венного пульса».
996
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Напомним, что в норме на югулярной флебограмме или кривой давления в 1111 во время сис-
толы желудочков регистрируется отрицательная Х-волна (Х-коллапс). Она обусловлена мощ-
мм движением по направлению к верхушке сердца атриовентрикулярного фиброзного кольца
емя систолы желудочков, а также продолжающимся расслаблением ПИ (рис. 14.59). Пос-
Х-коллапс крупных вен во время систолы желудочков представляет собой наиболее вы-
• тую волну флебограммы, то нормальную пульсацию вен называют ^отрицательным вен-
। ульсом». При выраженной недостаточности трехстворчатого клапана отри нагельная Х-вол-
гезает и заменяется систолической положительной волной, а сама пульсация вен получила
ние ^положительного венного пульса». Обратную систолическую пульсовую волну в круп-
енах большого круга кровообращения можно обнаружить при осмотре вен шеи и исследо-
шаиг печени (см. ниже).
С членение сердечного выброса. Третьим важным гемодинамическим следствием порока явля-
1ыраженное снижение сердечного выброса, особенно при физической нагрузке, что сопровож-
I нарушением перфузии периферических органов и тканей. Однако снижение ударного объема
меет и другое, не менее важное гемодинамическое следствие: оно приводит к своеобразной ге-
• омической разгрузке малого круга кровообращения и относительному снижению рапсе повы-
ли давления в легочной артерии. Если учесть, что в большинстве случаев иедостачочность
гворчатого клапана развивается вторично - на фоне тяжелых заболеваний, протекающих с вы-
легочной гипертензией, то возникновение функциональной недостаточности трикуспидаль-
лапана у таких больных можно рассматривать как своеобразный фактор, на определенное вре-
пегчающий самочувствие больных с высокой легочной гипертензией, хотя цена такого ♦утуч-
ч» достаточно высока.
— Запомните!
— При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются следующие гемодинамические изменения.
1. Эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП (гипертрофия и дилатация этих отделов сердца).
2. Выраженный и рано наступающий застой крови в венозном русле большого круга кровообращения.
3. Возникновение обратной пульсовой волны в верхней и нижней полых венах (при выраженном де-
фекте трехстворчатого клапана).
4. Снижение сердечного выброса, нарушающее или усугубляющее перфузию периферических орга-
нов и тканей.
5. Временная гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения у больных с исходно высо-
кой легочной гипертензией (митральный стеноз, легочное сердце и другие заболевания, осложненные
застоем крови в легких).
Клиническая картина
В зависимости от причин, вызвавших развитие недостаточности трехст ворчат ого клапана,
ические проявления этого заболевания могут быть различными. В большинстве случаев речь
дет о сочетании признаков, характерных собственно для недостаточности трикуспидальногоклапа-
и развернутой клинической картины других заболеваний сердца. соп|юнождаю1цихся легочной
чертензией. В одних случаях симптомы недостаточности трехстворчатого клапана развиваются
11 пенно, как бы исподволь, наслаиваясь на признаки выраженной легочной гипертензии и право-
же. iv 1.ОЧКОВОЙ недостаточности (митральный стеноз, легочное сердчче и др ), в других - они ччоявля-
ют< я быстро, становятся четко очерченными и во многом определяют клиническую картину заболе-
вания и дальнейшую судьбу больного (травма сердца, поражение папиллярных мышц при ИМ пра-
<| желудочка и др.).
Следует всегда помнить, что в большинстве случаев клиническую картину определяют главным
образом заболевания, которые являются причиной развития недостаточности трехстворчатого кла-
997
Болезни сердца____________________ ________________________________________________
пана. Последняя лишь усугубляет имеющиеся гемодинамические расстройства, одновременн Ы
детельствуя о тяжести течения этих заболеваний.
Жалобы. Возникновение недостаточности трехстворчатого клапана у больных с высокой
ной гипертензией сопровождается появлением или усугублением признаков застоя крови в *
шом круге кровообращения. Больные отмечают быстрое нарастание отеков. Иногда появляю: ~-
жесть в правом подреберье, тошнота, анорексия. Жалобы на быстрое увеличение живота в о - «
чувство распирания по всему животу, метеоризм, как правило, указывают на появление асцт
Второй важный признак, который заставляет предположить возникновение недостаток м
трехстворчатого клапана, можно обнаружить у больных, которые до этого длительное время о
ли одышку в покое, ортопноэ или приступы удушья (сердечную астму), обусловленные легочь
пертензией. При возникновении дефекта трикуспидального клапана одышка уменьшается.
усиливается в горизонтальном положении больного (ортопноэ), уменьшается частота при< I
удушья (сердечной астмы). Больные могут теперь занимать горизонтальное положение в пос
низким изголовьем, не испытывая при этом чувства нехватки воздуха.
Третий важный клинический признак развившейся недостаточности трехстворчатого
на — увеличение общей слабости и быстрой утомляемости при выполнении минимальной на< -
которая недавно была под силу больному. Такое снижение физической активности объясняет)
ким уменьшением сердечного выброса: именно это снижение У О, а не легочная гипертензия и I
ка значительно ограничивают теперь физическую активность.
Осмотр и исследование печени. При осмотре обычно складывается впечатление о тяжел
щем состоянии больного. Пациенты с трикуспидальной недостаточностью, как правило, зан -
горизонтальное положение в постели с низким изголовьем, что связано с гемодинамической ра
кой малого круга кровообращения. Обращает на себя внимание выраженный акроцианоз ин
желтушным оттенком, что связано с застоем крови в венах большого круга кровообращения и ..
шепнем в связи с этим функции печени. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной с
ной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ. >
ка носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).
Вены шеи набухшие даже в вертикальном положении больного. При выраженной недос
ности трехстворчатого клапана можно обнаружить пульсацию вен шеи, совпадающую с систол
лудочков (положительный венный пульс).
Для уточнения характера пульсации вен шеи (положительный или отрицательный в
пульс) используют следующий простой прием (рис. 14.60). Поверхностно расположенную наб}
вену шеи пережимают двумя пальцами — например средним и указательным, которые затем : аяв
дят вверх и вниз, как бы выдавливая кровь из небольшого отрезка подкожной вены. После
продолжая сдавливать дистальный участок вены пальцем, расположенным в области верхней яш
цы этого отрезка, отпускают второй палец, сдавливавший ранее проксимальный (нижний) учат-
расположенный ближе к сердцу.
Если выраженная недостаточность трехстворчатого клапана отсутствует, отрезок вены, кя
ложенный ниже места сдавления вены, некоторое время остается в спавшемся состоянии и заг
ется кровью (через коллатерали) постепенно и сравнительно медленно. Если же имеется знач :
ный дефект трехстворчатого клапана, отрезок вены ниже места сдавления практически моме
но заполняется кровью и начинает пульсировать синхронно с систолой желудочков В этом < -
речь идет о наличии положительного венного пульса.
При осмотре больного с недостаточностью трехстворчатого клапана, как правило, выяв.
отечный синдром Чаще отеки располагаются в области стоп, голеней, иногда «поднимаясь» вы
достигая области поясницы и крестца. В брюшной полости нередко выявляется свободна* Ш
кость — асцит, а при исследовании легких — гидроторакс.
Печень увеличена, иногда значительно, несколько уплотнена, умеренно болезненная при пж
пации, ее край закруглен. Если в результате длительного застоя крови в большом круге кров
щения сформировался кардиальный фиброз печени, она становится плотной, ее край заостря
998
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Гепатоюгулярный рефлюкс является, как известно, надежным показателем высокого ЦВД. Гепа-
' улярную пробу проводят путем непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью
рут и на переднюю брюшную стенку в области проекции увеличенной печени. Сдавление печени и
ум 1 ичение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способно-
- ПЖ не сопровождаются набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. У больных с застоем в ве-
» большого круга кровообращения гепатоюгулярная проба приводит к усилению набухания вен
и возрастанию ЦВД. Понятно, что положительная гепатоюгулярная проба выявляется не толь-
ри недостаточности трехстворчатого клапана, но и при любых заболеваниях, сопровождающих-
- застоем в венах большого круга кровообращения и нарушением функции ПЖ.
В тяжелых случаях у мужчин, страдающих недостаточностью трехстворчатого клапана, можно
• наружить отек мошонки и полового члена, что обычно сочетается с другими признаками анасарки
। также свидетельствует о выраженном застое крови в большом круге кровообращения.
Иногда (редко) при исследовании печени можно обнаружить ее пульсацию - так называемый
-- точный пульс (симптом Фридрейхса). Механизм возникновения этого характерного феномена
ок по происхождению к положительному венному пульсу. Обратная пульсовая волна, распро-
тр няющаяся от сердца по нижней полой вене, приводит к ритмичному увеличению кровенаполне-
- печени.
Истинную пульсацию печени, связанную с ритмичным увеличением ее кровенаполнения, сле-
зая т отличать от передаточной пульсации, обусловленной сокращением гипертрофированного и ди-
. тированного ПЖ, анатомически близко расположенного к печени Для этого следует выполнить
- тующий прием: одну руку врач располагает в правом подреберье над областью увеличенной пе-
чи и. а другую — подкладывает под печень (сзади). При истинной пульсации печени врач может
ить расхождение рук и увеличение кровенаполнения печени. При передаточной пульсации та-
» внушение отсутствует.
Еще один из характерных для недостаточности трехстворчатого клапана клинических проявле-
- симптом «качелей» - не совпадающая по времени пульсация области сердца и области пече-
По понятным причинам обратная пульсовая волна, ретроградно распространяющаяся по венам,
в. здывает по отношению к систоле желудочков. Если положить одну руку на область сердца, а
гею — на область пульсирующей печени, то можно ощутить несинхронное, как бы маятникооб-
- ное движение рук.
Таким образом, относительно специфичными признаками недостаточности трехстворчатого
- - ана, выявляемыми при осмотре больного, являются:
• положительный венный пульс;
• истинная «пульсация печени»;
• симптом «качелей».
Следует, правда, оговориться, что частота выявления этих феноменов у больных с трикуспи-
ной недостаточностью очень низка. Исключение составляет положительный венный пульс, хо-
он определяется только при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана.
Цианоз, выраженный отечный синдром (отеки, асцит, гидроторакс, отек мошонки и полового
а и др.), гепатоюгулярный рефлюкс могут выявляться при любых заболеваниях, сопровождаю-
:я застоем крови в венах большого круга кровообращения, например, при изолированной право-
почковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Осмотр и пальпация сердца. Обращает на себя внимание выраженная разлитая прекардиальная
сация, обусловленная значительной гипертрофией и дилатацией ПЖ (рис. 14.61). Пульсация
- влагается слева от грудины (усиленный и разлитой сердечный толчок) и распространяется на
гстральную область. Иногда бывает заметно даже ритмичное сотрясение грудины. В редких
- аях в результате ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке дилатированный
Е- образует верхушку сердца, оттесняя ЛЖ еще более кзади.
Перкуссия. Правая граница относительной тупости сердца смещена вправо за счет дилатиро-
ого ПП и ПЖ. Отмечается также значительное расширение абсолютной тупости сердца, отра-
999
Болезни сердца
жающее дилатацию ПЖ (рис. 14.62). Нередко бывают изменены и другие границы сердца, если а
достаточность трехстворчатого клапана развивается, например, на фоне других приобретена
врожденных пороков сердца.
Аускультация. Изменения I тона. При недостаточности трехстворчатого клапана I тон <
может быть ослабленным в связи с негерметичным смыканием створок клапана и отсутствием -
ода замкнутых клапанов (рис. 14.63), однако этот признак весьма непостоянен, особенно при с чай
нии недостаточности трехстворчатого клапана с митральным стенозом.
Изменения II тона. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана в ряде слу^М
может сопровождаться абсолютным уменьшением громкости II тона на легочной артерии, в
ности при падении сократимости ПЖ и уменьшении объема крови, поступающей в малый
кровообращения. Однако при относительной трикуспидальной недостаточности, развиви-
фоне заболеваний, сопровождающихся легочной артериальной гипертензией (митральный стеян
легочное сердце и др.), во втором межреберье слева от грудины долгое время сохраняется а
II тона. Выраженность этого акцента, как правило, становится меньше, если развивается w
пенсация ПЖ и (или) недостаточность трехстворчатого клапана («разгрузка» малого круга к им
обращения).
Патологический III тон сердца. Часто недостаточность трехстворчатого клапана сопров-
ся патологическим правожелудочковым III тоном, формируя аускультативную картину прот< д
толического ритма 1алопа
Систолический шум, характерный для недостаточности трехстворчатого клапана, лучш< в
шивается в области между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией, в пятом -
том межреберьях. Редко систолический шум определяется над мечевидным отростком. Такая
лизация эпицентра систолического шума связана с гипертрофией и дилатацией правых отделов^
значительным поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В этом случае ПАв
нимает всю переднюю поверхность сердца, а ЛЖ оттесняется еще более кзади. В связи с этим кя
лический шум нередко распространяется влево от верхушки сердца, доходя до передней, среде
а иногда и задней подмышечной линии.
Распространение систолического шума вверх зависит от степени регургитации крови. При *
начительной регургитации шум проводится не выше IV ребра по левой стернальной линии выря-
женная регургитацияя крови может способствовать распространению систолического шума я
II ребра, а иногда и до 1 ребра.
Систолический шум при недостаточность трехстворчатого клапана обычно усиливается н i в»
хе, что связано с увеличением венозного притока к правому сердцу и степени регургитации (л/жзм!
Риверо—Корвалло).
Систолический шум занимает обычно всю систолу или большую ее часть и всегда на' *м
одновременно с I тоном. Шум, как правило, становится тише к концу систолы, но иногда может к
меняться в течение всей систолы или приобретать нарастающий характер.
Артериальный пульс и АД. Артериальный пульс и АД не имеют характерных изменен in
значительном снижении сердечного выброса отмечается тенденция к уменьшению АД.
□Запомните!
Наиболее важными клиническими диагностическими признаками недостаточности трехств- в
клапана являются:
• положительный венный пульс;
• усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертрофия и дилатант - *
• расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ);
• систолический шум в зоне аускультации трикуспидального клапана, усиливающийся во врем - моя
(симптом Риверо—Корвалло) и нередко сопровождающийся ослаблением I тона;
• признаки выраженного застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения.
1000
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
При изолированной трикуспидальной недостаточности на ЭКГ (рис. 14.64) можно обнару-
ки признаки гипертрофии правого предсердия, высокоамплитудные с заостренной вершиной
цы Р в отведениях II, HI, aVF (P-pulmonale) и положительные заостренные Р в отведении V( за
счс увеличения амплитуды первой положительной (правопредсердной) фазы. Выявляются также
паки гипертрофии ПЖ: увеличение амплитуды Rvt_2 и Sv5—v6, появление в отведении V!
лекса QRS типа rSR’ или qR, признаки поворота сердца вокруг продольной оси ио часовой
1ке (смещение переходной зоны влево и формирование комплекса RSv5—v6), отклонение
рнческой оси сердца вправо.
1ри комбинированном митрально-трикуспидальном пороке сердца (например, стенозе левого
эвентрикулярного отверстия и недостаточности трикуспидального клапана) иа ЭКГ можно об-
жить признаки гипертрофии ПЖ и комбинированной гипертрофии левого и правого предсер-
п При этом в отведениях II, III. aVF выявляются признаки P-pulmonale (высокие остроконечные
ы Р), а в отведениях I, aVL, V5_6 - P-mitrale (увеличение амплитуды, продолжительности зуб-
ам * и их раздвоение).
Запомните!
-— 1. При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ выявляются признаки гипер-
трофии ПП и ПЖ.
2. При комбинированном митрально-трикуспидальном пороке сердца (например, стенозе левого ат-
риовентрикулярного отверстия и недостаточности трикуспидального клапана) на ЭКГ можно обнару-
жить признаки гипертрофии ПЖ и комбинированной гипертрофии левого и правого предсердий.
Рентгенологическое исследование
При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана рентгенологически выяв-
тся признаки дилатации ПЖ и ПП. В прямой проекции поперечные размеры сердца моп т
ь почти не изменены. Лишь при значительной дилатации ПЖ и ПП правый контур тени серд-
этой проекции может смещаться вправо, а атриовазальный угол — вверх (рис 14.65) В пра-
и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется неболь-
। выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более зна-
чимом расширении правый желудочек заполняет нижнюю и верхнюю части ретростерналь-
пространства.
Эхокардиография
При М-модальном и двухмерном эхокардиографическом исследовании могут быть выявле-
освенные признаки порока — дилатация и гипертрофия ПЖ и ПП, соответсгвч юшие объемной
грузке этих отделов сердца. Кроме того, при двухмерном исследовании обнаруживаются паро-
льные движения МЖП и систолическая пульсация нижней полой вены. Прямые и достоверные
наки трикуспидальной регургитации могут быть обнаружены только при допплеровском иссле-
нии. В зависимости от степени недостаточности струя трикуспидальной регургитации выявля-
в правом предсердии на различной его глубине (рис. 14.66). Иногда она достигает нижней полой
и печеночных вен. Следует помнить, что у 60—80% здоровых лиц также выявляется незначи-
мая регургитация крови из ПЖ в ПП, однако максимальная скорость обратного тока крови при
не превышает 1 мс"1.
1001
Болезни сердца
Флебограмма югулярного пульса
Флебограмма центрального венозного пульса состоит из нескольких волн (рис. 1
Предсердная волна отражает увеличение кровенаполнения югулярной вены, возникаюше
мент сокращения ПП и кратковременного прекращения оттока крови из вен. Небольшая п<
тельная волна регистрируется во время фазы изоволюмического сокращения ПЖ в связи с W*
чиванием створок закрытого трехстворчатого клапана в полость ПП и передачей этого тол
вены. Движение створок трикуспидального клапана обусловлено быстрым ростом даг
в ПЖ.
Периоду изгнания ПЖ соответствует отрицательная волна X — флебограммы («х-кол
свидетельствующая об улучшении опорожнения вен, обусловленном движением створок зак
трехстворчатого клапана в сторону сокращающегося и меняющего свою форму ПЖ. На нижн-
ти «Х-коллапса» нередко регистрируется зазубрина (Z), соответствующая моменту закрытия п»
на ЛА и прекращения изгнания крови из ПЖ.
После этого на флебограмме фиксируется положительная волна V, соответствующая п<
изоволюмического расслабления ПЖ. В это время в условиях плотно закрытых створок трикусл о
ного клапана происходит наполнение ПП кровью. Вершина волны V соответствует моменту w
тия трехстворчатого клапана, после чего на флебограмме формируется вторая отрицательна» -
v («v-коллапс»), которая указывает на свободное опорожнение ПП и крупных вен во врем; :
быстрого наполнения ПЖ.
На флебограмме здорового человека наиболее четко выражен отрицательный «х-коллап
кой венный пулы* называют отрицательным венным пульсом.
При недостаточности трехстворчатого клапана на флебограмме между волнами а и с поя
ся дополнительная положительная волна регургитации i, продолжительность которой зав>
степени недостаточности клапана (рис. 14.676). При этом уменьшается выраженность систол!
т «х-коллапса», а при значительной регургитации волна х исчезает вообще. В этом случае в<
пульс приобретает характер положительного венного пульса.
Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия
(трикуспидальный стеноз)
Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия (трикуспидальный стеноз) ха
теризуется затруднением диастолического тока крови через трехстворчатый клапан в резул: »
сращения его створок, что приводит к увеличению диастолического градиента давления м •
ПП и ПЖ.
Этиология. Это относительно редкий порок сердца, причем в изолированном виде почт
встречается в клинической практике. Приобретенный трикуспидальный стеноз ревматической
ологии обычно сочетается со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия или стет
устья аорты. Например, трикуспидальный стеноз можно выявить у 5-10% больных с выраже;
митральным стенозом. Трикуспидальный стеноз, как правило, сочетается с недостаточностью•
створчатого клапана.
Ревматизм является наиболее частой причиной стеноза правого предсердно-желудочковог
верстия. Порок чаще встречается у женщин. К числу других, более редких причин приобретен
порока относя гея инфекционный эндокардит, фиброэластоз, эндокардиальный фиброз, болезнь
пла, болезнь Фабри и др. Случаи врожденного сужения правого предсердно-желудочкового о* к
стия также крайне редки. Но и в этих случаях порок представляет собой лишь составную часть
гих врожденных пороков сердца (например, болезни Эбштейна).
91 S
1002
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Запомните!
Изолированный трикуспидальный стеноз почти не встречается в клинической практике. В большин-
стве случаев он сочетается с ревматическим митральным стенозом или стенозом устья аорты, а также
с недостаточностью трехстворчатого клапана. Врожденный трикуспидальный стеноз является состав-
ной частью болезни Эбштейна и некоторых других врожденных пороков сердца.
Изменения гемодинамики
Гипертрофия и дилатация правого предсердия. Сужение правого предсердно-желудочково-
гверстия характеризуется повышением давления в ПП, что приводит к формированию гипертро-
фш а затем и дилатации предсердия. Эти изменения наступают при уменьшении площади отверс гия
ао 1 Л-2 см2 (в норме площадь отверствия составляет 6—7 см2).
Застой в венах большого круга кровообращения. В результате повышения давления в ПП за-
.1 [яется приток крови к правому сердцу и развивается выраженный застой крови в венозном р> с-
льшого круга (отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит, нарушения функции желудка, кишеч-
и почек, печени).
Снижение сердечного выброса. Третьим гемодинамическим следствием порока является сниже-
ердечного выброса в покое и невозможность его адекватного увеличения во время нагрузки Как
при других заболеваниях сердца, это сопровождается активацией САС, РААС и других вазокон-
торных
влияний,
повышением ОПСС, нарушением
перфузии периферических органов и
тканей
* 1 ГЛП
«Разгрузка» малого круга кровообращения. Кроме того, уменьшение УО приводит к сниже-
(авления в легочной артерии, если оно ранее было повышено в результате существования мит-
юго стеноза. Следовательно, сочетание стеноза левого и правого предсердно-желудочковых от-
ий приводит к уменьшению признаков застоя крови в малом круге, вызванных митральным no-
il сердца, и, наоборот, к увеличению застоя в большом круге кровообращения (за счет трикх с-
1ьного стеноза).
Запомните!
Основными гемодинамическими следствиями стеноза правого предсердно-желудочкового отверст
являются:
• гипертрофия и дилатация правого предсердия;
• венозный застой крови в большом круге кровообращения;
• снижение сердечного выброса в покое и невозможность его адекватного повышения гри -а-узке;
• снижение давления в легочной артерии и уменьшение застоя крови в малом круге крозссбза^ения,
если он существовал ранее (например, при митральном стенозе).
Клиническая картина
Поскольку трикуспидальный стеноз в большинстве случаев сочетается с выраженным стенозом
о предсердно-желудочкового отверстия, в клинической картине обычно преоблст.акл симпто-
арактерные для поражения митрального клапана. Лишь учет специфических особенностей ге-
• намики, появляющихся при таком сочетании, позволяет своевременно заподозрить наличие
гспидал ьного стеноза.
Калобы. Жалобы на одышку, сухой кашель и другие субъективные признаки легочного застоя,
стерные для митрального стеноза, обычно не соответствуют степени тяжес ги зтиго порока, лос-
ку присоединение трикуспидального стеноза уменьшает при гок крови в леt очнх к> артерию. Од-
у больного с такой сочетанной патологией начинают преобладать симптомы, обх с ювленные ве-
ым застоем в большом круге кровообращения: отеки, увеличение живота в объеме, тяжесть в пра-
1003
Болезни сердца
вом подреберье и эпигастрии и т.д. Важной особенностью отеков, асцита и гепатомегалии являете»
то, что они с трудом поддаются лечению.
Кроме того, больные со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия часто отмечав»
выраженную слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, снижение физиче<ж< >i
тивности. Эти симптомы связаны с очень низким сердечным выбросом.
Осмотр и исследование легких и органов брюшной полости. Прн общем осмотре и иссле.
пии брюшной полости, печени и легких прежде всего обращает на себя внимание выраженный акре-
цианоз, периферические отеки, правосторонний гидроторакс, наличие свободной жидкости в брк»
ной полости (асцит) и другие признаки венозного застоя в большом круге кровообращения. (Инл-
но выявляется значительное набухание шейных вен и гепатоюгулярный рефлюкс (усиление набуж|
ния шейных вен при давлении на область печени).
Пальпация и перкуссия сердца. При пальпации и перкуссии сердца обычно выявляются пр»
наки, характерные для митрального стеноза, в том числе усиленная и разлитая пульсация в об заев
сердечного толчка и в эпигастральной области. Для стеноза правого предсердно-желудочкош г
нерстия характерно особенно значительное смешение правой границы относительной тупоеi и серв-
ца за счет дилатированного ПП. Смещению правого контура относительной тупости способе -
также выраженная дилатация ПЖ, обусловленная наличием митрального стеноза. По этой же
чине расширена абсолютная тупость сердца.
Аускультация сердца. Изменения I тона. У основания мечевидного отростка I тон громый.
особенно на высоте вдоха. В отличие от хлопающего I тона при митральном стенозе I тон при сте-
нозе правого предсердно-желудочкового отверстия характеризуется более высокой тональное т •
меньшей продолжительностью и лучше выслушивается в зоне аускультации трехстворчат<»н •
пана.
II тон на легочной артерии. У пациентов с изолированным трикуспидальным стенозом И те
может быть ослаблен во II межреберье слева от грудины в связи с отсутствием гипертензии мамй|
круга кровообращения. Однако это не является надежным диагностическим признаком порока
сочетании трикуспидального стеноза со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия Пт
легочной артерии может иметь нормальную интенсивность или даже акцентирован.
Тон (щелчок) открытия трикуспидального клапана выслушивается у нижней части грудииш
в месте прикрепления V ребра. Возможно его проведение вверх до III ребра и усиление на вдохе _ i
агностическое значение тона открытия трикуспидального клапана невелико. Он встречается не »
лее чем в 40-50% случаев трикуспидального стеноза. Надежных аускультативных признаков лам
чающих тон открытия трикуспидального и митрального клапана, не существует.
Диастолический (преимущественно пресиситолический) шум при трикуспидальном стено е»1
ляется наиболее характерным аускультативным признаком порока (рис. 14.68). Максимум диа<
ческою шума располагается обычно в пятом межреберье у левого края грудины. Реже месте мая»
мального звучания шума определяется над мечевидным отростком (около 10% случаев) и «ояа
редко - в четвертом межреберье у левого края грудины. Область наилучшего выслушиванг
толического шума располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии (при митральном -
нозе — кнаружи от нее). Шум обычно усиливается на вдохе (симптом Риверо—Корвалло).
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
В чрезвычайно редких случаях изолированного стеноза трехстворчатого клапана на •
выявляются известные признаки гипертрофии ПП. Сочетание трикуспидального стеноза и не. • -
точности сопровождается признаками гипертрофии ПЖ и ПП. Если одновременно имеется чаев
стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, к этим изменениям добавляются еще и ЭКГ щ»
наки гипертрофии ЛП (P-nutrale).
1004
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Эхокардиография
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, как правило, сочетается с недооаточ-
ью трехстворчатого клапана, что осложняет эхокардиографическую диагностику клапанно-
ю сражения. М-модальное исследование, как и при митральном стенозе, позволяет обнару-
жм > снижение скорости диастолического прикрытия передней створки трикуспидального кла-
ана.
При двухмерном эхокардиографическом исследовании выявляются утолщение створок и их не-
ое раскрытие. Нередко определяется также куполообразное диастолическое выбухание перед*
гтворки трикуспидального клапана в полость ПЖ, происхождение которого аналогично фено-
' «парусения», выявляемому при митральном стенозе.
Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование позволяет выявить при стенозе
створчатого клапана увеличение размеров ПП.
Допплерэхокардиографическое исследование транстрикуспидальною диастолического пото-
мки обнаруживает значительное увеличение диастолического градиента давления между ПП и
Ю и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ПЖ.
Флебограмма югулярного пульса
Изучение флебограммы югулярного пульса позволяет выявить характерные признаки сте-
ка правого предсердно-желудочкового отверстия. При этом пороке затрудняется опорожнение ПП
к момент его систолы (волна а), так и во время быстрого наполнения ПЖ («v-коллапс»), поэто-
а флебограмме значительно увеличивается амплитуда положительной a-волны («гигантская
за) и уменьшается амплитуда отрицательного «у-коллапса»(рас. 14.69).
Недостаточность клапана легочной артерии
Недостаточность клапана легочной артерии характеризуется неплотным смыканием ство-
лапана легочной артерии, ведущим к патологической регургитации крови во время диастолы из
|ной артерии в ПЖ и объемной перегрузке последнего.
Этиология. Органическая недостаточность клапана легочной артерии встречается очень редко,
жнами ее могут быть инфекционный эндокардит,ревматизм, сифилис, синдром Марфана и дру-
аболевания, ведущие к сморщиванию и деформации створок клапана.
Относительная недостаточность клапана легочной артерии развивается у больных с выражен-
игочной гипертензией, расширением ствола легочной артерии и фиброзного кольца клапана
14.70). В результате неизмененные створки клапана легочной api ерии не смыкаются полностью
емя диастолы, и часть крови возвращается в ПЖ. В этом случае речь идет о патологической ре-
тации крови, поскольку и у здоровых людей при эхокардиографическом (допплеровском) ис-
>вании обнаруживают небольшую физиологическую регургитацию крови из легочной артерии,
зая не приводит к заметным гемодинамическим изменениям.
Причинами относительной недостаточности клапана легочной артерии являются заболевания,
t эвождающиеся высокой легочной гипертензией:
• митральный стеноз;
• легочное сердце;
• первичная легочная гипертензия;
• ТЭЛА;
• любые приобретенные и врожденные пороки сердца, если они осложняются легочной гипер-
тензией.
1005
Болезни сердца
Изменения гемодинамики
Изменения гемодинамики при этом пороке напоминают таковые, развивающиеся при «•
достаточности аортального клапана, только относятся к правым отделам сердца и артерии мхе*
руслу малого круга кровообращения.
Гипертрофия и дилатация правого желудочка. В результате обратного тока крови во врем
астолы в ПЖ возникает его объемная перегрузка, и к изменениям, существовавшим ранее (до воз-
никновения относительной недостаточности клапана легочной артерии), присоединяются еще хгмг
выраженная гипертрофия и дилатация ПЖ.
Правожелудочковая недостаточность. Возникновение недостаточности клапана легочно
терии усугубляет признаки правожелудочковой недостаточности, как правило, уже существу и
этому времени у больных с выраженной легочной гипертензией.
Особенности кровенаполнения артерий малого круга кровообращения являются диаг । эстз-
чески важными для этого порока. Они заключаются прежде всего в значительном увеличении чъж-
совою давления в легочной артерии. Это сопровождается патологически усиленной пульсации
ла легочной артерии и корней легких, что выявляется при рентгенологическом исследовании
Запомните!
L^. Наиболее важными гемодинамическими следствиями недостаточности клапана легочной артер.-
ляются:
• эксцентрическая гипертрофия ПЖ (гипертрофия и дилатация);
• усугубление признаков правожелудочковой недостаточности с застоем крови в венах большего q»>
га кровообращения;
• усиленная пульсация ствола легочной артерии и корней легких, выявляемые при рентгеново и -
ком исследовании.
Клиническая картина
В клинической картине обычно преобладают признаки легочной гипертензии, выраже
гипертрофии и дилатации ПЖ и правожелудочковой недостаточности, подробно описанные р
Наиболее важным клиническим признаком недостаточности клапана легочной артерии является
кий дующий высокочастотный диастолический шум, выслушиваемый по левому краю грудины (
Грелема—Стилла). Максимум шума определяется во втором-третьем межреберье слева от груд
Шум проводится вниз по левому и правому краю грудины, но не распространяется на верхушку <
ца, если она образована левым желудочком. Шум обусловлен турбулентным движением крови, pi
гитируюшей из легочной артерии в ПЖ. Характерно, что шум начинается сразу после II тона и о
но носит убывающий характер (рис. 14.71), очень напоминая диастолический шум при недостато»
ти аортального клапана. Шум усиливается на вдохе, что увеличивает приток крови к правому се;
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
На ЭКГ обычно выявляют отчетливые признаки гипертрофии ПЖ (см. ранее).
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании на фоне выраженного увеличения размеров се
особенно правого желудочка (см. ранее), определяются некоторые дополнительные признаки, х
терные для недостаточности клапана легочной артерии:
1006
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
• выбухание второй дуги левого контура сердца в прямой проекции (ствол легочной артерии)
и ее усиленная пульсация;
• расширение корней легких и их усиленная пульсация («пляска корней легких»).
Допплерэхокардиография
Точный диагноз недостаточности клапана легочной артерии устанавливают при допплер-
ардиографическом исследовании, которое дает возможность визуализировать признаки диасто-
:кой регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек.
Сочетанный митральный порок сердца
Сочетанный митральный порок сердца - это сочетание стеноза левого предсердно-желу-
ового отверстия н недостаточности митрального клапана. Сочетанный митральный порок серд-
* - клинической практике встречается значительно чаще, чем изолированный митральный стеноз
я митральная недостаточность. Ревматическое поражение двустворчатого клапана при этом ха-
еризуется наличием как сращений створок клапана, так и их сморщиванием и деформацией,
мент систолы желудочков деформированные створки клапана неплотно смыкаются друг с дру-
образуя дефект клапана (митральная недостаточность), через который кровь регургитирует из
К в ЛП. Во время диастолы желудочков створки митрального клапана из-за выраженных сраше-
че могут полностью раскрыться (митральный стеноз), что ведет к затруднению диастолическо-
полнения ЛЖ и повышению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ.
Изменения гемодинамики
Изменения гемодинамики при митральном пороке сердца складываются из сочетания приз-
_ в. свойственных каждому из этих пороков, и во многом определяются преобладанием стеноза
м недостаточности митрального клапана. В целом для митрального порока сердца характерны:
• наличие гипертрофии и дилатации ЛП, ПЖ и Л Ж;
• застой крови в венах малого круга кровообращения и легочная (венозная и артериальная) ги-
пертензия;
• в стадии декомпенсации — признаки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в
венах большого круга кровообращения;
• снижение сердечного выброса, особенно во время физической нагрузки (фиксированный
ударный объем).
Клиническая картина
При преобладании стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, когда его пло-
ва. не превышает 1,0 см2, а объем митральной регургитации невелик, в клинической картине пре-
уют симптомы выраженной легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ и пра-
• е (удочковой недостаточности. В то же время клинические признаки митральной регургитации
<ены незначительно.
1 Наряду с отчетливо определяемой усиленной и разлитой пульсацией в области абсолютной
ги сердца (сердечный толчок) и эпигастрии (эпигастральная пульсация), обусловленной пра-
ва- [удочковой гипертрофией и дилатацией, отмечается небольшое усиление и смещение влево
- - печного толчка (умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ, связанная с наличием митральной
• гаточности).
1007
Болезни сердца
2. При перкуссии сердца вместе со смещением правой и верхней границы относительно!! т
С1И и наличием митральной конфи1урации выявляется небольшое смещение влево левой грани:. •
носительной тупости.
3. Аускультация сердца наряду с типичной мелодией митрального стеноза (ритм перепела)
воляет выяви i ь систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную облас
4. Иногда I гон сердца, хотя и усилен на верхушке (митральный стеноз), но не столь значи
но, как при изолированном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия.
5. На ЭКГ наряду с признаками значительной гипертрофии ПЖ выявляются признаки и.черш
ной гипертрофии ЛЖ.
6. Рентгенологически, кроме увеличения размеров ПЖ и ЛП, отмечается закругление верх • »
и увеличение размеров ЛЖ.
7. При допплерэхокардиографическом исследовании, кроме типичных признаков митра ь
стеноза, выявляется небольшая систолическая регургитация крови в ЛП.
Запомните!
У больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием митрального стеноза -а М
не типичной клинической картины сужения левого предсердно-желудочкового отверстия выя=«₽
ся следующие признаки умеренной митральной регургитации:
• небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка;
• небольшое смещение влево левой границы относительной тупости сердца;
• появление на верхушке систолического шума, проводящегося в левую подмышечную облает: • *-
большое снижение громкости I тона.
Окончательный диагноз может быть поставлен только при эхокардиографическом исследована
При преобладании недостаточности митрального клапана и умеренном стенозе левог
сердно-желудочкового отверстия (площадь отверстия 2—3 см2) клиническая картина харак • -
ется наличием выраженной гипертрофии и дилатации ЛЖ и Л П, систолическим шумом на в< г
ке и существенно менее значительными признаками легочной гипертензии и правожелудс • м
недостаточности. Заподозрить наличие стеноза левого предсердно-желудочкового отверстн я - »
но по следующим признакам.
1. Пальпаторно, помимо усиленного и разлитого верхушечного толчка, смещенного влевс м
(недостаточность митрального клапана), определяются усиленный и разлитой сердечный тх • •
эпигастральная пульсация, обусловленные гипертрофией и дилатацией ПЖ, больше вира?
при митральном стенозе.
2. Перкуторно выявляется смещение границ сердца не только влево и вверх, как при мит>«
пой недостаточное i н, по и вправо. Расширена также абсолютная тупость сердца, что также • м
характерно для стеноза митрального отверстия.
3. При аускультации сердца, помимо грубого систолического шума на верхушке (за сче
ральной недостаточности), выслушивается тон открытия митрального клапана и характерны л
толический шум с возможным пресистолическим усилением.
4. На ЭКГ на фоне преобладающей гипертрофии ЛЖ и ЛП определяются признаки ги:
фин ПЖ, больше характерные для митрального стеноза.
5. Рентгенологически также можно определить расширение полости ПЖ.
6. При эхокардиографическом исследовании определяются описанные признаки стеноза
предсердно-желудочкового отверстия.
Запомните!
L у больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием недостаточности но -»
ного клапана на фоне типичной клинической картины митральной недостаточности выявляется q
дующие признаки умеренного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия:
1008
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
• усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация;
• смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и расширение абсолютной тупости;
• появление на верхушке диастолического шума и тона открытия митрального клапана.
Окончательный диагноз устанавливают только при эхокардиографическом исследовании.
Сочетанный аортальный порок сердца
Ревматический аортальный порок сердца чаще всего представляет собой сочетание клапан-
го стеноза устья аорты и недостаточности аортального клапана. Створки клапана при этом утол-
е ны, ригидны и сращены между собой, что приводит к неполному их раскрытию во время систолы
(удочков (аортальный стеноз). Одновременно наблюдается сморщивание и деформация створок,
тому во время диастолы они смыкаются неплотно, что приводит к диастолической регургитации
» ви из аорты в ЛЖ (недостаточность клапана аорты).
Изменения гемодинамики и клиническая картина
Изменения гемодинамики и клинические проявления аортального порока сердца складыва-
ет я из признаков, характерных для обоих изолированных пороков сердца.
При преобладании стеноза устья аорты у больных, как правило, отсутствуют признаки уси-
ной пульсации артерий, характерной для недостаточности аортального клапана (не определя-
з симптом Квинке, отсутствуют «пляска каротид» и усиленная пульсация других крупных ар-
: ий, нет заметного снижения диастолического АД и характерных изменений артериального
ьса).
В то же время при аускультации сердца, помимо грубого систолического шума нарастающе-
(вающего характера и проводящегося на сосуды шеи, удается выслушать мягкий нежный диасто-
еский шум, начинающийся сразу после 11 тона. Шум локализуется во втором межреберье и точ-
хл кина и проводится к верхушке.
Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно выявить выраженную пульсацию
в • кодящей части аорты и левого контура сердца, не свойственную аортальному стенозу.
Наконец, окончательный диагноз сопутствующей недостаточности аортального клапана можно
учить при допплеровском исследовании трансаортального потока крови и выявлении диастоли-
кой регургитации крови из аорты в Л Ж.
— Запомните!
У больных с сочетанным аортальным пороком сердца и преобладанием стеноза устья аорты, на фо-
не клинических и инструментальных признаков изолированного аортального стеноза можно обнару-
жить минимальные проявления недостаточности клапана аорты:
• мягкий высокочастотный диастолический шум убывающего характера, локализующийся во втором
межреберье справа от грудины и точке Боткина и проводящийся на верхушку;
• рентгенологические признаки усиленной пульсации восходящей части аорты и контура ЛЖ;
• допплерэхокардиографические признаки диастолической аортальной регургитации.
Последний признак является наиболее надежным и объективным подтверждением наличия недоста-
точности клапана аорты у больных с преобладанием стеноза устья аорты.
Если у больных аортальным пороком преобладает недостаточность аортального клапана,
а юдозрить наличие аортального стеноза можно главным образом при аускультации сердца. На
• - вании сердца, помимо диастолического шума, характерного для недостаточности аортального
алана, во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается систолический
1009
Болезни сердца
шум нарастающе-убывающего характера, который проводится на сосуды шеи. Этот шум следуете
дичать от функционального систолического шума, часто выслушиваемого при изолирован
достаточности аортального клапана (см. выше).
Наиболее достоверным признаком сопутствующего аортального стеноза является rpa i i »
ления в выносящем тракте ЛЖ и аорте, выявляемый с помощью допплерэхокардиографинч *
следования, а также ограниченное раскрытие створок аортального клапана во время сиси • ня i М
ляемое при двухмерном эхокардиографическом исследовании.
Е Запомните!
У больных с сочетанным аортальным пороком сердца и преобладанием недостаточное
аорты на фоне клинических и инструментальных признаков аортальной недостаточности оам^
ся отдельные изменения, свидетельствующие о наличии стеноза устья аорты:
• грубый систолический шум на аорте нарастающе-убывающего характера, проводящийся на caqa
шеи;
• выявление при эхокардиографическом исследовании систолического градиента давления «ям
выносящим трактом ЛЖ и аортой, а также неполного раскрытия створок аортального клапана
Необходимость в уточнении характера и степени стенозирования и недостаточности а
го клапана возникает у больных с аортальным пороком сердца при решении вопроса о це н > - —-
ности и характере оперативного лечения. Естественно, для решения этих вопросов использ) •
современные, в том числе инвазивные, инструментальные методы исследования.
Лечение приобретенных пороков сердца
Единственным радикальным способом лечения больных с приобретенными пороками
ца является хирургическая коррекция клапанных поражений. К сожалению, метод хирургиче •
лечения пороков не всегда возможен в связи с тяжестью состояния больных, поздним диагнос
ванием заболевания, наличием противопоказаний, отказом больных от оперативного лечения и _
Поэтому консервативное лечение, в том числе медикаментозная и другая терапия во время подг * *
ки больного к операции, очень важна с точки зрения стабилизации гемодинамики, купировали:
профилактики обострений и рецидивов ревматизма, инфекционного эндокардита и других за -
ваний, приведших к возникновению порока сердца.
В целом основные принципы лечения больных с приобретенными пороками сердца форму,
ются следующим образом (В.И. Маколкин и др.).
1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказа
2. Профилаюика ревматизма и инфекционного эндокардита.
3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового рит я
4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клала)
дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики:
- инотропная стимуляция сердца;
- объемная разгрузка сердца (диуретики);
- гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др.);
— миокардиальная разгрузка сердца (0-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и л
5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.
В данном разделе рассматриваются способы в основном медикаментозного лечения серд -
недостаточности, которые должны проводиться с учетом возможных осложнений и противопс» а
ний, зависящих от особенностей клапанного поражения, преобладания систолической или ди -
лической дисфункции желудочков, наличия легочной гипертензии и т.п.
1010
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия
Успех лечения больных с митральным стенозом во многом определяется выраженностью са-
ма > стеноза («первого барьера*), а также легочной артериальной гипертензии, постепенно развиваю-
ся при повышении давления в ЛП вначале в результате спазма артериол (рефлекс Китаева), а за-
м - вследствие морфологических изменений в стенке сосудов (возникновение «второго барьера*).
При умеренной венозной легочной гипертензии и преобладании венозного застоя крови в ма-
ло» круге кровообращения (одышка, ортопноэ, кашель и т.д.) целесообразно применение лекар-
- иных средств, ограничивающих приток крови в легочную артерию.
• диуретики (гидрохлоротиазид 50—100 мг/сут, фуросемид 40—60 мг/сут, этакриновая кислота
50—100 мг/сут) - использовать с осторожностью!
• нитраты, способствующие депонированию крови в венах большого круга и уменьшению
преднагрузки (изосорбида динитрат 20—40 мг/сут, изосорбида мононитрат 50 мг/сут и др.) —
использовать с осторожностью!
Следует помнить, что избыточный диурез при применении мочегонных средств или значитель-
•01 депонирование крови при использовании нитратов может привести не только к уменьшению
тоя крови в легких, но и к резкому снижению градиента давления между ЛП и ЛЖ, что ведет к
- плательному падению сердечного выброса. Эти побочные эффекты диуретиков и нитратов при
зальном стенозе развиваются чаще и быстрее, чем при лечении больных с сердечной недостаточ-
ъю, не имеющих клапанной патологии (ИБС, АГ и др.).
Важно подчеркнуть, что при наличии у больных митральным стенозом симптомов застоя в ма-
круге кровообращения применение сердечных гликозидов бессмысленно и даже противопоказа-
юскольку повышение ударного объема ПЖ увеличивает приток и соответственно застой крови
лом круге.
Если у больных имеется синусовая тахикардия, способствующая при митральном стенозе рос-
авления в ЛП и застою крови в легких (см. выше), показано применение р-адреноблокаторов
полол 25—50 мг/сут, метопролол 50—100 мг/сут, карведилол 12,5-50 мг/сут).
Сердечные гликозиды при этом не применяют. Только при возникновении тахисистолической
:• омы мерцательной аритмии показано назначение дигоксина 0,25—0,375 мг/сут, что в болыпин-
гп случаев позволяет контролировать ЧСС в пределах 60-70 уд/мин. При необходимости дигок-
можно комбинировать с p-адреноблокаторами. Последние уменьшают давление в ЛП, увеличи-
• длительность диастолы и опорожнение предсердия, что бывает особенно полезно у таких боль-
at при физической нагрузке.
Выраженная правожелудочковая недостаточность требует продолжения терапии тиазидовыми
я петлевыми диуретиками, к которым целесообразно добавить прием антагонистов альдостерона
ронолактон 200—300 мг/сут). Целесообразно также применение небольших доз ингибиторов
Ф (эналаприл 10 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут и т.п.), которые снижают активность РААС, поло-
• ?льно влияют на процессы ремоделирования сердца и сосудов. Правда, эти лекарственные сред-
сп также следует использовать с осторожностью, поскольку резкое снижение ОПСС и уровня АД
• - ет приводить к нежелательному снижению сердечного выброса и рефлекторной тахикардии.
Возникновение у бальных с митральным стенозом тромбоэмболических осложнений требует
ачения гепарина. В последующем показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин) не ме-
рного года с поддержанием МНО на уровне 2,0—3,0 ед. При повторных тромбоэмболиях увели-
ют дозы непрямых антикоагулянтов таким образом, чтобы поддерживать МНО на уровне 3,0—
д, одновременно добавляя ацетилсалициловую кислоту (около 100 мг/сут).
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия показана в
_ дующи к случаях:
1011
Болезни сердца
1)умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см2 и наличием клинич
ких проявлений: одышки, выраженной утомляемости, мышечной слабости, возникающих при физи-
ческой нагрузке и/или признаков правожелудочковой недостаточности и др.;
2) критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия меньв
1,0 см2) с наличием тяжелой декомпенсации;
3) митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями, независимо от вы
женности застоя в малом и большом кругах кровообращения и даже при «бессимптомном» теч»
порока.
При площади митрального отверстия больше 2,0 см2 и малосимпюмном течении заболег
(например, одышка при физической нагрузке) оперативное лечение не показано.
В настоящее время используют следующие методы хирургического лечения.
1. Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце, в об-
ласть митрального клапана, специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расшг -
суженное митральпос отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургиче
коррекции порока показан прежде всего в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубс»й
формации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальву
ластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беремег
женщин.
2. Комиссуротомия (вальвулотомия) — это операция рассечения спаек, удаления тромбог
вобождения створок клапана от кальцификатов и тд. Операцию проводят в условиях искусств
го кровообращения на открытом сердце. Этот метод наиболее эффективен (выживаемость в теч<
5 лет составляет 95%), хотя нередко развиваются рестенозы митрального отверстия, что свя
главным образом с рецидивами ревматизма.
3. Протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических измене
не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства, а также при сопутс
щей недостаточности митрального клапана.
Недостаточность митрального клапана
Изолированная недостаточность митрального клапана редко приводит к тяжелым нару-
шениям гемодинамики. Чаше речь идет о комбинации со стенозом левого атриовентрикуля;
го отверстия, когда недостаточность митрального клапана преобладает. В этих случаях нар а
ния гемодинамики определяются в основном объемом митральной регургитации и фуг- *-
ейЛЖ.
Митральная недостаточность легкой степени не требует специального лечения. При митра; ь
недостаточности умеренной или тяжелой степени показано осторожное назначение ингиби горе
АПФ. Снижение с их помощью величины постнагрузки по понятным причинам облегчает вь
крови в аорту, и объем pei-ургитации в ЛП закономерно уменьшается.
При возникновении левожелудочковой недостаточности показано применение диуреп и • в
(сальуретиков и петлевых мочегонных) и лекарственных средств, уменьшающих приток кр< -
сердцу, например нитрагов. При этом следует помнить о возможном снижении сердечного вьи :
при применении высоких доз названных препаратов. Не исключено также применение серде- ы
гликозидов, если имеется снижение систолической функции ЛЖ. При этом следует помнит!
при митральной недостаточности нормальной считается ФВ больше 65%.
Правожелудочковая недостаточность требует назначения мочегонных препаратов и анта;
нистов альдостерона (спиронолактон). При возникновении постоянной формы мерцательно!
аритмии применяют сердечные гликозиды (дигоксин) и p-адреноблокаторы, переводя тахи
толическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую. В поздних стадиях забот »-
ния требуется назначение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осле -
ний.
1012
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в замене клапана соответствующим протезом (проте-
ованне). Если отсутствует кальцификация морального клапана и створки сохраняют достаточ-
ю подвижность, возможна операция реконструкции (пластики) клапана Пластика показана так-
при относительной митральной недостаточности, вызванной расширением фиброзного кольца
пана, разрывом хорды или задней створки, а также перфорации створки при инфекционном эн-
ардите.
Показаниями к хирургическому лечению служат.
• тяжелая митральная недостаточность (III—IV степени) с объемом pei ургитации больше 30—
50% даже при наличии умеренно выраженных клинических проявлений заболевания;
• умеренная и тяжелая митральная недостаточность II—IV степени при наличии признаков сис-
толической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение работоспособности, ФВ меньше
60%, индекс КДО больше 40- 50 мл/м2).
Следует помнить, что наличие выраженных морфологических изменений в ЛЖ, связанных с
вичным заболеванием (миокардит, ИБС, постинфарктный кардиосклероз и др.), существенно
дшает результаты оперативного лечения.
Стеноз устья аорты
Клинические проявления стеноза устья аорты плохо поддаются медикаментозной терапии
ным образом из-за наличия препятствия на пути кровотока из ЛЖ в аорту («третий барьер»).
г значение также характерная для аортального стеноза выраженная гипертрофия миокарда
ЛЯ которая способствует раннему развитию диастолической дисфункции желудочка и повышению
bi ния в ЛП еще до появления систолической дисфункции миокарда (подробнее см. выше).
Следует помнить, что большинство лекарственных препаратов, используемых для лечения
fax ных хронической сердечной недостаточностью, могут вызвать ухудшение состояния пациентов
: сальным стенозом Так, массивный диурез при применении неоправданно больших доз моне-
та lx или использование нитратов для лечения стенокардии или уменьшения застойных явлений
- их могут привести к чрезмерному снижению преднагрузки и критическому падению сердечно-
броса и АД. Использование высоких доз p-адреноблокаторов или антагонистов медленных
иевых каналов может усугублять признаки сердечной декомпенсации и способствовать воз-
।вению брадикардии и АВ-блокады. Наконец, сердечные гликозиды нередко способствуют еще
ему нарушению диастолической функции гипертрофированного миокарда ЛЖ, а также огра-
вг нают коронарный кровоток.
ем не менее сказанное не означает, что перечисленные ЛС абсолютно противопоказаны для ле-
чения больных со стенозом устья аорты. Осторожное применение каждого из этих препаратов воз-
as о на определенном этапе развития аортального стеноза и при возникновении определенных
зческих проявлений заболевания.
Стадия компенсации порока:
• лечение стабильной стенокардии (нитраты и p-адреноблокаторы в минимальных дозах),
• коррекция диастолической дисфункции ЛЖ (Р-адреноблокаторы в небольших, индивидуаль-
но подобранных дозах) — под контролем АД и ЧСС;
• мерцательная аритмия (дигоксин 0,25 мг/сут и p-адреноблокаторы в малых дозах).
Стадия декомпенсации (систолическая дисфункция ЛЖ):
• сердечные гликозиды;
• мочегонные (избегать массивного диуреза),
• внутри аортальная баллонная контрпульсация (для стабилизации гемодинамики при подго-
товке к хирургической операции);
• двухкамерная ЭКС (при возникновении АВ-блокады II-III степени).
1013
Болезни сердца
Следует помнить, что у больных, у которых аортальный стеноз проявляется стойкой теноил
дней, синкопальными состояниями или сердечной декомпенсацией, медикаментозное лечение -
лом малоэффективной прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Именно в этих случаях з
вую очередь показано оперативное лечение порока.
Хирургическое лечение
Чаще всего используют операцию протезирования аортального клапана, которая су-
венно увеличивает выживаемость больных, улучшает их клиническое состояние, приводит к сбрт
ному развитию гипертрофии и улучшению систолической функции ЛЖ. Оперативное лечени:
дует проводить как можно раньше, не дожидаясь развития сердечной декомпенсации. В этих с
ях пятилетняя выживаемость больных достигает 85%, тогда как при проведении операции на фян
систолической дисфункции она не превышает 30-40%.
Показаниями к операции протезирования аортального клапана являются:
• тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 или (и) п _
ент давления больше 50 мм рт. ст.) с отчетливыми клиническими проявлениями заболе
(одышка, стенокардия, синкопе и др.), причем даже при отсутствии систолической дно:
ции ЛЖ;
• тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 или (и) п —
ент давления больше 50 мм рт. ст. при наличии систолической дисфункции ЛЖ и ФВ mi
50% (в том числе и при бессимптомном течении заболевания).
Если же имеется тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия меньше 0,75 см2 ил
градиент давления больше 50 мм рт. ст.), но отсутствуют клинические проявления заболе
(бессимптомное течение) и признаки систолической дисфункции ЛЖ, рекомендуется тщг
ное наблюдение за течением заболевания, чтобы при необходимости (уменьшение ФВ и.-
появление клинических симптомов болезни) своевременно решить вопрос об оперативном
НИИ.
При невозможности выполнения радикальной операции протезирования аортального кл _.
(возраст больных, беременность у женщин, тяжелая декомпенсация, кардиогенный шок и т.п. ш
водят паллиативное хирургическое вмешательство — баллонную вальвулопластику. При вро- - -
ных стенозах клапана аорты эта операция является методом выбора.
Недостаточность аортального клапана
Тяжесть течения недостаточности клапана аорты определяется в основном обьемо5 .
тальной регургитации, которая может быть уменьшена при применении артериальных вазоди -.
торов (гидралазин, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.). Особой эффективносп • •
ладают ингибиторы АПФ, которые не только уменьшают объем регургитации, но и способству!-
ратному развитию гипертрофии миокарда ЛЖ и уменьшению КДО.
При развитии сердечной декомпенсации и снижении систолической функции ЛЖ (ФВ ме
40—50%) показано назначение сердечных гликозидов (внутривенное введение с последующим пьрв
ходом на прием внутрь). С целью уменьшения ОЦК и застоя в малом круге кровообращения п
няют мочегонные препараты. Уменьшения величины преднагрузки можно добиться также, иг
зуя венозные вазодилататоры, например нитраты. Наконец, при развитии мерцательной арг
применяют дигоксин 0,25 мг/сут.
Следует помнить, что применение p-адреноблокаторов при аортальной недостаточности веян
лесообразно, так как устранение типичной для аортальной недостаточности тахикардии удл
диастолу и способствует увеличению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ Гаев
же ситуация может возникнуть при применении сердечных гликозидов и блокаторов медл<
кальциевых каналов, поэтому дозы этих препаратов нужно подбирать индивидуально.
1014
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение больных с недостаточностью аортального клапана должно прово-
ься как можно раньше — до развития левожелудочковой недостаточности или появления объек-
; пых признаков систолической дисфункции ЛЖ. Операция заключается в протезировании аор-
ного клапана.
Показаниями к оперативному лечению являются:
• тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с клиническими про-
явлениями порока независимо от величины ФВ;
• тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с объективными
признаками систолической дисфункции ЛЖ независимо от наличия или отсутствия клини-
ческих проявлений заболевания.
При полностью бессимптомном течении порока и нормальной систолической функции ЛЖ не-
димы диспансерное наблюдение за больными и повторное ЭхоКГ-исследование не менее одного
ркз в 6 месяцев. При появлении первых клинических симптомов или при снижении ФВ следует ре-
ка .вопрос об оперативном лечении.
Следует помнить, что в результате протезирования аортального клапана у большинства боль-
улучшается клиническая картина заболевания, восстанавливается функция ЛЖ и ФВ. Если же
нацию выполняют у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, результаты хирур-
- “кого вмешательства значительно хуже.
1015
Болезни сердца
Рис. 14.1. Стеноз левого атриовентрикулярно-
го отверстия (митральный стеноз). Показаны
турбулентный ток крови из левого предсер-
дия в левый желудочек во время диастолы,
эксцентрическая гипертрофия левого пред-
сердия и правого желудочка
Рис. 14.3. Митральная конфигурация и ра.л»
рение абсолютной тупости сердца при с-=~:»
левого атриовентрикулярного отверстие
вого желудочка
1016
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Рис. 14.5. Место выслушивания диастолического шума при стенозе левого атриовентри-
кулярного отверстия
Рис. 14.8. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSR'-тип). Имеются
также признаки гипертрофии левого предсердия (p-mitrale)
1017
Болезни сердца
Рис. 14.9. ЭКГ при выраженной гипертрофии правого желудочка (qR-тип) и левого предсердия
Рис. 14.10. Расположение камер сердца в норме (а) и при
повороте сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией и ди-
латацией правого желудочка (б)
МЖП — межжелудочковая перегородка.
Рис. 14.11. Смещение правого контура тени сердзвв
прямой проекции при значительной дилатации - -
пертрофии правого желудочка
Правый предсердно-сосудистый угол смещен ввес -
блюдается умеренное выбухание конуса легочной ар< - •
Рис. 14.12. Смещение контуров тени сердца в правой передней косой (а) и левой передней косой (б) прое* •
при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка
Заметно значительное сужение ретростернального пространства и выбухание ствола легочной артерии. Ретр . -
альное пространство также сужено (б) за счет оттеснения левого желудочка кзади увеличенным правым желудо1 • •
1018
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Рис. 14.13. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия при исследова-
нии в правой передней косой проекции с контрастированным пищеводом
а — нормальные размеры полостей сердца (контрастированный пищевод практически не
отклоняется левым предсердием); 6, в, г — I, П и III степени увеличения левого предсердия (за-
метно все большее отклонение контрастированного пищевода кзади и сужение ретрокардиаль-
ного пространства).
Рис. 14.14. Митральная конфигурация сердца (схе-
ма изменений в прямой проекции)
1019
Болезни сердца
Рис. 14.15. Легочный сосудистый рисунок в норме (а) и его изменения при легочной арте-
риальной гипертензии, обусловленной спазмом артериол (б), при венозном полнокровии
без признаков артериального спазма (в) и при сочетании венозного застоя и спазма мел-
ких артерий (г). В последнем случае наблюдается обеднение легочного рисунка на пери-
ферии, расширение крупных ветвей легочной артерии и расширение легочных вен
Легочные вены, по которым течет насыщенная кислородом артериальная кровь, обозначены
серым цветом, а артерии (венозная кровь) не затушеваны.
Рис. 14.16. Определение скорости диастолического прикрытия передней створки митраль-
ного клапана (белые стрелки) у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого
атриовентрикулярного отверстия (б). В последнем случае определяется уменьшение ско-
рости прикрытия и однонаправленное движение передней и задней створок
1020
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Рис. 14.17. Диастолическое раскрытие створок митрального клапана: а — норма (створки
параллельны друг другу), б — воронкообразное расположение створок МК на начальных
стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим
выбуханием передней створки в полость ЛЖ («парусение»), в — конусовидная форма
МК на поздних стадиях митрального стеноза (створки располагаются под углом друг к
другу, ригидны)
Рис. 14.18. «Парусение» передней створ-
ки митрального клапана при митральном
стенозе (двухмерная эхокардиограмма из
парастернального доступа по длинной
оси). •Отмечается также увеличение раз-
меров левого предсердия
Рис. 14.19. Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме (а) и при
митральном стенозе (б)
1021
Болезни сердца
Рис. 14.20. Количественная оценка характера трансмитрального диастолического кровотока в норме
больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (б)
V.,. — максимальная скорость кровотока (фаза быстрого наполнения), V — моментная линейная скорое ям
тока, равная 70% от максимальной (уменьшение скорости в 1,4 раза), TVJ — время полуспада диастолического амЛ
та давления (снижение градиента в 2 раза по сравнению с максимальным).
Рис. 14.21. Кривые давления в аорте, левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового че.овеч л
и у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (б). Область градиента давления за ип*ча-
на. Внизу — фонокардиограмма
Рис. 14.22. Органическая (а) и два варианта относительной недостаточности митрального клапана (б, в)
1022
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
\с 14.23. Недостаточность митрального кла-
•ч (схема). Определяется регургитация крови
•. »евого желудочка в левое предсердие и
- рическая гипертрофия этих камер сердца
Рис. 14.24. Усиленный, разлитой и смещенный влево
верхушечный толчок при недостаточности митрально-
го клапана
.26. Фонокардиограмма, зареги-
-.:: э энная на верхушке сердца у боль-
м игральной недостаточностью
Рис. 14.25. Митральная конфигурация сердца
при недостаточности митрального клапана
1023
Болезни сердца
Рис. 14.27. Место выслушивания и npoa^l
ние систолического шума при недогг
сти митрального клапана
Рис. 14.28. Функциональный мезодиастоличео *•
относительного стеноза левого атриовентрик;- : • -
отверстия при органической недостаточности митпм ]
ного клапана
Рис. 14.29. ЭКГ больного с недостаточностью митра-
клапана. Признаки гипертрофии левого желудочка «
го предсердия
Рис. 14.30. Митральная конфигурация сердца у ба'»-»
недостаточностью митрального клапана (изменения е .
проекции)
1024
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Гик
fcc 14.31. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ в левой передней косой проекции: а, б, в — I, II
* TL'. степени увеличения (схема по И.Х. Рабкину)
Стрелкой показан задний контур тени сердца и исчезновение ретрокардиального пространства.
14.32. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ в левой боковой проекции (а) и в правой передней
роекции (б)
Стрелками показано наложение тени ЛЖ на проекцию нижней полой вены (а) и сужение ретростернального про-
— 1-ствл (6).
prv V 5'
Рис. 14.33. Картирование допплеровского
сигнала у больного с митральной недостаточ-
ностью: а — схема картирования (черными
точками отмечено последовательное переме-
щение контрольного объема), б — допплеро-
грамма трансмитрального потока крови, за-
регистрированная на уровне выходного отде-
ла ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отме-
чена стрелками
1025
Болезни сердца
Рис. 14.34. Изменения, выявляем^ -
цветном допплеровском сканировг-
время систолы желудочков у больны*
личной степенью митральной регург.
а — минимальная степень (регур
ющий поток крови имеет небольшой ,»г^|
на уровне створок МК и не достигав- : •
воположной стенки ЛП), б — умерен- - • --
пень (регургитирующий поток крове ж
гает противоположной стенки ЛП), в —
раженная недостаточность митральн
пана (регургитирующий поток кров»* ж ,
гает противоположной стенки ЛП и з • - '
почти весь объем предсердия)
911 9
Рис. 14.35. Кривые давления в
левом желудочке (ЛЖ) и леве-
сердии (ЛП) у здорового челове з
у больного с недостаточное
трального клапана (б). Внизу — :
кардиограмма
Рис. 14.36. Стеноз устья аорты (клапанный).
Схема. Определяется затруднение систоличе-
ского тока крови из левого желудочка в аорту,
признаки выраженной концентрической ги-
пертрофии левого желудочка
Рис. 14.37. Контуры относительной тупост» яв
ца у больного с аортальным стенозом
1026
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Рис. 14.38. Верхушечная кардиограмма
(алекскардиограмма), зарегистрирован-
ная у здорового человека (а) и у больного
со стенозом устья аорты (6). В последнем
случае отмечается значительное увеличе-
ние амплитуды предсердной волны «а»,
что обусловливает появление двойного
верхушечного толчка при пальпации
Рис. 14.39. Фонокардиограмма, зареги-
стрированная во втором межреберье
справа от грудины у больного со стено-
зом устья аорты
1027
Болезни сердца
Рис. 14.42. Схема изменений одномерна й
диограммы при аортальном стенозе: а —
кое раскрытие створок аортального клала ~ а
здорового человека, б — систолическое засовам
створок АК у больного с аортальным стен
Рис. 14.43. Двухмерная эхокардиограмма,
стрированная из парастернального доступа по «м
ной оси сердца у больного с аортальным сте-эиЦ
Заметно утолщение створок АК, неполное и>
тие в систолу, значительное постстенотиче» -
ширение аорты и выраженная гипертрофи-
стенки ЛЖ и МЖП
Рис. 14.44. Допплеровское исследование ра-сам
тального потока крови у больного с аорта ьиыв а»
нозом (апикальная позиция по длинной ос - -
Скорость трансаортального систолически
крови достигает 3,6 м/с-1, что соответствует си -
му градиенту давлений в аорте и ЛЖ 51Л мм р
Рис. 14.45. Расчет площади отверст-•
тального клапана с помощью допплер а
и двухмерного эхокардиографическ;
следования (схема): а — планиметр.- -
определение площади поперечного -
выносящего тракта ЛЖ, б — доппле: в •
определение линейной скорости сис
ского потока крови в выносящем трак •
в аорте (выше места сужения)
1028
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
Норма
Лс 14.46. Кривые давления в аорте, левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здо-
рового человека (а) и у больного со стенозом устья аорты (б) (область градиента давления
•е» ду ЛЖ и аортой заштрихована. Внизу — фонокардиограмма)
.4.47. Недостаточностьаорталь-
слапана. Регургитация крови из
гы в левый желудочек во время
_• а “олы, выраженная эксцентричес-
шертрофия левого желудочка
Рис. 14.48. Схема возникновения (а) концентрированного верхушечного
толчка у больного со стенозом устья аорты и (6) разлитого («куполооб-
разного») верхушечного толчка у пациента с недостаточностью аорталь-
ного клапана
Рис. 14.50. Фонокардиограмма, зарегистрированная у больного
с недостаточностью аортального клапана
14.49. Аортальная конфигурация серд-
м j больного с недостаточностью аорталь-
«п: клапана
1029
Болезни сердца
Рис. 14.51. Место выслушивания
лического шума у больного с ао| - -
недостаточностью
Рис. 14.52. Функциональный пресисто-
лический шум относительного стеноза
левого атриовентрикулярного отверстия
при органической недостаточности аор-
тального клапана (шум Флинта)
- Д-
Рис. 14.54. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ *
исследовании в прямой проекции (схема): а — нормаль ныв —
меры ЛЖ, б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуг и Л - -
крушение верхушки и смещение ее вниз), в — выражег --
латация ЛЖ («аортальная конфигурация» сердца)
Рис. 14.55. Изменения оды -
эхокардиограммы при аорталь-
достаточности: а — схема, поят
возможный механизм диастол»'
дрожания передней створки
одномерная эхокардиограмма пр» ка-
тальной недостаточности (зам,
астолическое дрожание пе -
створки митрального клапана)
1030
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
14.56. Допплер-эхокардиографические признаки аортальной недостаточности: а — схема двух диастоли-
чившх потоков крови в левый желудочек (нормальный — из ЛП и регургитирующий — из аорты), б — доппле-
ямсхое исследование потока аортальной регургитации (время полуспада давления составляет 260 мс)
Рис. 14.57. Определение степени аортальной недостаточно-
сти по данным допплеровского исследования регургитиру-
ющего диастолического потока крови через аортальный кла-
пан. Т1/г — время полуспада диастолического градиента да-
влений в аорте и левом желудочке
Рис. 14.58. Недостаточность трехстворчатого клапана (схе-
ма). Показана регургитация крови из правого желудочка в
правое предсердие во время систолы и эксцентрическая ги-
пертрофия этих отделов сердца
1031
Болезни сердца
Рис. 14.59. Механизм возникновения поло»
венного пульса у больного с недостаточно: - • ч -
створчатого клапана
Рис. 14.60. Методика выявления характера пульсации
шейных вен (отрицательного или положительного вен-
ного пульса (а, б, в, г)
Рис. 14.61. Сердечный толчок и эпигас:
пульсация у больного с выраженной гипер-
ей и дилатацией правого желудочка
1032
Глава 14. Приобретенные пороки сердца
тупости сердца тупость сердца
с. 14.62. Смещение правого контура сердца и расширение
:олютной тупости сердца у больного с недостаточностью
•хстворчатого клапана
Рис. 14.63. Фонокардиограмма, зарегистриро-
ванная у больного с недостаточностью трех-
створчатого клапана, и место наилучшего вы-
слушивания систолического шума
Ас 14 54. ЭКГ с признаками гипертрофии правого
• дочка и правого предсердия (P-pulmonale)
Же 14 ’.55. Смещение правого контура тени сердца в прямой
weexui при значительной дилатации и гипертрофии правого
• сочка и правого предсердия
. авый предсердно-сосудистый угол смещен вверх.
1033
Болезни сердца
Рис. 14.66. Допллерограмма трикуспидгл
достаточности: а — схема допплеровой
рования из апикальной позиции четыре - а>
го сердца, б — допплерограмма трикуспида
регургитации (отмечено стрелками)
Рис. 14.67. Флебограмма, зарегистрированная у здорового человека (а)
и у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана (6). В послед*
нем случае выявляется положительный венный пульс
Рис. 14.68. Место выслушивания диастол'
шума при стенозе правого атриовентри ..
отверстия (трикуспидальном стенозе)
1034
Глава14. Приобретенныепороки сердца
Рис. 14.70. Относительная недостаточность
клапана легочной артерии, обусловленная ее
расширением
14.69. Флебограмма, зарегистрированная
дорового человека (а) и больного с трикус-
зддальным стенозом (6)
Рис. 14.71. Место выслушивания диастолического шума при недоста-
точности клапана легочной артерии
1035
ЕТ Глава 15
Пролапс митрального клапана —
Пролапс митрального клапана — феномен систолического провисания (прогиба) одг I
двух створок митрального клапана в полость левого предсердия. Как правило, пролапс митр:
клапана сопровождается развитием характерной аускультативной картины («клик-синдро.м
нако при незначительной степени пролабирования аускультация сердца может быть неинфо|
ной [Гасилин В.С и соавт., 1976; Сторожаков Г.И. и соавт., 1978; Карпов Р.С. и соавт., 1992: .*
нов А.И. и соавт., 1998; Fontana М.Е et al., 1991; Hayek Е. et al„ 2005].
Первое описание аускультативной картины пролапса митрального клапана было сдел:
видимому, W Osler, который упоминает систолические шумы, похожие на сипящий вдох п|
ле или на удар гонга, перемежающиеся с систолическими щелчками и поздним систоличесь
мом в статье, озаглавленной «О замечательном сердечном шуме, который можно услышать
стоянии от грудной клетки» [Roberts W.C. etal., 1872]. Спустя почти 100 лет J.B. Barlow 1
(1963), используя эхокардиографию, установили связь среднесистолического щелчка с про.
ванием задней створки митрального клапана в систолу.
Пролабирование створок может развиваться как осложнение различных заболеваний, п
ющих с поражением сердца, когда возникновение пролапса митрального клапана, обозначаем
вторичный, бывает связано как с повреждением структур митрального клапана, так и с изме
формы и размера левого желудочка, нарушением сократительной способности миокарда, оса
места прикрепления сосочковых мышц.
Вторичный пролапс митрального клапана наблюдают также при дефекте межжелудочко
реюродки, митральном стенозе ревматической этиологии, гипертрофической кардиомиопат:
коидозе, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите [Карпов Р.С. и соав-
Alves M.G. et al., 1988; Comens S.M. et al„ 1989]. Описан вторичный пролапс митрального кл
рамках так называемой спортивной кардиомиопатии («сердца спортсмена») [Дембо А Г и
1979]. В ряде случаев, например, при саркоидозе, вторичный пролапс митрального клапана, я
частой находкой при эхокардиографии, не оказывает заметного влияния на течение основно:
левания [Моисеев С.В., 2000].
Одной из основных причин развития вторичного пролапса митрального клапана являете
ишемическая дисфункция сосочковых мышц как результат инфаркта миокарда данной обла
вого желудочка. JJouan и соавт. (2004) обнаружили пролапс митрального клапана у 44 (36
121 пациента, оперированного по поводу постишемической митральной регургитации. У 38 (•
больных пролабирование митрального клапана было обусловлено поражением миокарда coco
мышцы и только у 6 (13,6%) — сухожильной хорды. Почти у 2/3 обследованных пациентов с т
ным пролапсом морального клапана был констатирован разрыв (частичный илн полный) с:
вой мышцы. Вскоре после хирургической коррекции митральной регургитации погибли 4 I
больных, пятилетняя выживаемость составила 68,3 ± 9,0%.
Подавляющее большинство случаев пролапса митрального клапана составляет так н:
мый первичный (идиопатический) его вариант. Нередко представляя собой врожденное сос
первичный пролапс митрального клапана может сочетаться с другими наследственными сип
ми, прежде всего многочисленными наследственными дефектами развития соединитель»
ни — синдромом Марфана (Marfan), некоторыми вариантами синдрома Элерса—Данло (Е:
Danlos), незавершенным остеогенезом (osteogenesis imperfecta), а также аутосомно-домин
поликистозной болезнью почек взрослых и эластической псевдоксантомой [Pepin М. et al
Lumiaho A. et al., 2001 ]. Пролапс митрального клапана может быть ассоциирован и с более р<
наследственными заболсваниямию. Так, V. Sonino и соавт. (2001) наблюдали пролабировал!
1036
Глава 15. Пролапс митрального клапана
рм митрального клапана у двух родных братьев, страдавших мукополисахаридозом II типа — бо-
- нью Хантера (Hunter)). S.K. Singh и соавт. (2001) описали сочетание пролапса митрального кла-
ЖЕа с тяжелой анемией (уровень гемоглобина составлял 5 г/л) и идиопатическим легочным гемо-
> [юзом у мальчика 12 лет. Вопрос, имеют ли подобные сочетания общую причину, остается отк-
тым.
Эпидемиология
Распространенность пролапса митрального клапана в общей популяции составляет, по дан-
различных авторов, от 2 до 15%. Различия в величинах этого показателя обусловлены разным
• ъемом диагностических методов, применявшихся исследователями, а также особенностями возра-
спюго и полового состава изучаемых групп [Bryhn М. et al., 1984; Levy D. et al., 1987; Cheng T.O.
. 1989; Van Caenegem O. et al., 1996]. Практически во всех исследованиях, в том числе и Фрамин-
- и ком, была отмечена большая частота встречаемости пролапса митрального клапана у женщин,
ааиако с возрастом эта разница становилась менее существенной [Hickey A.J. et al., 1986;
me rance A. et al., 1991]. Пролапс митрального клапана обнаружили у 2% детей, рожденных от ма-
жрей. страдавших сахарным диабетом типа 2 [ Abu-Sulaiman R.M et al., 2004].
Р езультаты одного из немногих исследований распространенности пролапса митрального кла-
жва в отечественной популяции, полученных Д.Н. Бочковой и соавт. (1981) при массовом обследо-
жнии населения с применением эхо- и фонокардиографии, свидетельствуют о том, что распростра-
---->сть его у женщин (7,8%) в 3 раза превышает аналогичный показатель у мужчин (2,6%), а сред-
ой» гастота пролапса митрального клапана в популяции составляет 2,64%.
М. Theal и соавт. (2004) оценили распространенность пролапса митрального клапана в различ-
жс - гнических группах. Частота его у лиц белой расы составила 3,1%, у выходцев из Китая — 2,2%.
- ставителей народностей Ближнего Востока — 2,7%. Больные пролапсом митрального клапана
* ' —'Ных этнических групп не различались между собой по антропометрическим характеристикам.
• .•отелям сократимости миокарда, полученным с помощью эхокардиографии, и выраженности
гтвующих заболеваний.
11ролабирование створок митрального клапана встречается не только у человека, но и у некото-
в видов животных. Особенно часто пролапс митрального клапана наблюдают у определенных по-
I • бак, в частности у одной из разновидностей спаниелей и датских догов. У этих животных пра-
ва . (игрального клапана носит, как и у человека, наследственный характер; характер его течения
же практически не отличается. Вместе с тем распространенность пролапса митрального клапана
j собак почти в 10 раз выше, чем у человека; кроме того, характер осложнений его у собак несколько
вой (в частности, собаки менее склонны к развитию инфекционного эндокардита с поражением
• • трального клапана). Существование пролапса митрального клапана не только у человека, но и у
вотных и возможность его передачи потомству рассматривают как косвенное доказательство ро-
диетически обусловленных особенностей строения соединительной ткани в происхождении этой
-• :•» нкции митрального клапана [Olsen L.H. et al., 1999; Pedersen H.D. et al., 2000].
Этиология
Этиология первичного пролапса митрального клапана остается не вполне ясной, однако
а окая частота сочетания его с врожденными метаболическими и структурными особенностями
---..-ьных компонентов соединительной ткани, в том числе «большими» наследственными синд-
’ нами (синдром Марфана, синдром Элерса—Данло I и II типов), позволяет считать, что пролаби-
> ванне створок митрального клапана является в большинстве случаев генетически детерминиро-
вным [Malcolm A.D., 1989; Wilcken D.E.L., 1992; Towbin A.J., 1999]. Некоторые авторы рассмат-
•- - - от пролапс митрального клапана в рамках единого синдрома дисплазии соединительной тка-
• характеризующегося многочисленными признаками («стигмами») со стороны кожи, опорно-
1037
Болезни сердца_________________________ _______________________
двигательного аппарата и внутренних органов [ 10,12,21,22,33,209]. Выраженность данно
рома определяют на основании оценки количества обнаруживаемых при обследовании фе
ческих проявлений («стигм») со стороны различных систем органов [Мартынов А.И и
1996; Bon Tempo С.Р. etal., 1975; Schutte J.E. etal., 1981). Кроме того, предложены спец .
диагностические тесты для выявления синдрома дисплазии соединительной ткани, в ча
тест оценки наличия гипермобильности суставов, проба на определение гиперэластичност
[Wynne-Davis R., 1970].
Следует подчеркнуть, что диагностические критерии синдрома дисплазии соединитель
ни характеризуются малой специфичностью, а большое число приводимых признаков еще боле*
рудняет формулировку четкого диагноза.
Более убедительными аргументами в пользу существования связи между генетически детгр^И
нированными особенностями метаболизма и строения соединительной ткани и систолически!
лавированием створок митрального клапана являются случаи пролапса митрального клала!:, е . •
ках синдрома Элерса—Данло I, II и VI типов, синдрома Марфана, синдрома доброкачествен
пермобильности [Leier C.V. et al„ 1980].
Пролапс митрального клапана представляет собой характерный признак синдромов Элервв
Данло I и II типов. Развитие обоих вариантов обусловлено мутациями в генах, кодирующих
ген V типа, локализованные на коротких плечах хромосом 9 и 2 [Michalikowa К et al., 1998]
расположение и варианты мутаций на хромосомах в настоящее время идентифицгг
[DePaepe A. et al., 1997]. Синдром Элерса—Данло I типа (так называемый тяжелый тип) хара
зуется повышенной растяжимостью и ломкостью кожи со склонностью к формированию ру<'
па папиросной бумаги, скелетными деформациями, привычными вывихами суставов. При синдр^И
Элерса—Данло II типа (так называемый легкий тип) кожные признаки и проявления со стерпи
опорно-двигательного аппарата менее выражены, при обоих вариантах выявляется пролаби; *
створок митрального клапана.
Синдром доброкачественной гипермобильности ранее рассматривали как один из вар
синдрома Элерса—Данло (III тип). Помимо увеличения амплитуды движения в суставах к<
стей, самым часто встречающимся признаком этого синдрома является пролапс митральное
на [Beighton Р. et al., 1998].
В настоящее время систолическое пролабирование створок митрального клапана наряд
рошо известными расширением корня аорты и аортальной регургитацией рассматривается
агностический критерий синдрома Марфана [Pyertitz R Е. et al., 1983]. Распространенно
лапса митрального клапана у больных синдромом Марфана велика и может превосходить пав
дилатации корня аорты, считающейся наиболее характерным признаком этого забо
[Porciani М.С. etal., 2004]. Как и аномалии развития начальных отделов аорты, способна
причиной серьезных осложнений и нередко смерти больных, пролапс митрального клапана
ляется прогностически благоприятным признаком синдрома Марфана, поскольку увел;1
риск разрыва сухожильных хорд левого желудочка с развитием острой сердечной недос
сти, а также внезапной смерти [Gott V.L. et al.. 1999]. Большая часть случаев синдрома Мг: сам
связана с хорошо известными сегодня мутациями гена, кодирующего фибриллин, локализовав»!
го на коротком плече хромосомы 15 [Dietz Н.С. etal., 1991; Magenis R.E. etal., 1991; Putr
et al., 1995]. Вместе с тем мутации гена коллагена I типа, расположенного на хромосоме 7. тая»
могут стать причиной развития этого синдрома. Таким образом, на примере синдрома М
видно, что особенности строения структур, составляющих митральный клапан, могут бы ь
ловлены рядом генетически детерминированных дефектов компонентов соединительно;' т
[Roman MJ. et al., 1989].
Пролапс митрального клапана считают одним из характерных проявлений более редки» н сам
ственных заболеваний, связанных с аномалиями строения соединительной ткани, в том числе =
вершенным остеогенезом (osteogenesis inperfecta) I и III типов, эластической псевдокс
(pseudoxanthoma elasticum), повышенной растяжимостью кожи (cutis laxa). Однако в большинг^Й
1038
Глава 15. Пролапс митрального клапана
. чаев фенотипические проявления особенностей строения соединительной ткани, сочетающихся
пролапсом митрального клапана, разнородны, в связи с чем объединение их в четко очерченный
^следственный синдром не представляется возможным. Для обозначения подобных состояний
л дложен термин «МASS-фенотип», который также называют синдромом Barlow по имени автора,
исавшего феномен пролабирования створок митрального клапана.
Помимо ПМК признаками MASS-фенотипа (Mitral valve — митральный клапан; Aorta — аорта.
Skin — кожные проявления, Skeletal — особенности строения опорно-двигательного аппарата) явля-
и атрофические кожные стрии, увеличение длины конечностей, гипермобильность суставов, ско-
аюз; может также наблюдаться незначительно выраженная дилатация корня аорты [Cohen J.L. et al.,
1987, Glesby MJ. etal., 1989]. Признаки MASS-фенотипа можно выявить у большинства больных
и чапсом митрального клапана, в том числе в случаях, когда удается проследить наследование это-
заболевания в семье.
Предполагают, что первичный пролапс митрального клапана может наследоваться по аутосом-
юминантному типу [Фомина И.Г. и соавт., 1990; Disse S. et al., 1999; Stefanaidas C. et al., 2000].
При обследовании семей больных с использованием эхокардиографии пролапс митрального клапа-
m с высокой частотой выявляли у ближайших родственников пациентов [Shell W.E. etal., 1969;
/on Р. et al., 1973; Hayek E. et al., 2005]. Вместе с тем заслуживает внимания концепция полиген-
о» модели наследования пролапса митрального клапана, которая представляется более убедитель-
но»! с учетом возможности появления пролабирования створок митрального клапана при наслед-
иных заболеваниях, в развитии которых принимают участие мутации различных генов
Devereux R.B. et al., 1982; Wordsworth P. et al., 1989].
Поиск маркеров генетической предрасположенности к формированию пролапса митрального
- чана постоянно продолжается. Н.Т. Chou и соавт. (2004) изучили частоту полиморфизма экзонов
и 52 гена коллагена типа III — альфа! (COL3A1) у больных пролапсом митрального клапана и у
г (ставимых по возрасту и полу здоровых лиц. Было установлено, что при наличии аллеля G в эк-
мж ' 31 гена COL3A1 риск возникновения пролапса митрального клапана возрастал в 2,28 раза, а у
ж гомозиготных по данному аллелю, — в 7,42 раза. Полиморфизм экзона 52 гена COL3A1, напро-
пв не оказывал существенного влияния на вероятность появления пролапса митрального клапана.
Изучение связи пролапса митрального клапана с Т4065С и Т3995С полиморфизмами гена акти-
итора плазминогена урокиназного типа выявило, что ТС вариант локуса 4065 повышает вероят-
- гь данного заболевания в 6,03 раза, а наличие Т-аллеля в локусе 4065 — в 4,99 раза. Т3995С по-
м орфизм гена активатора плазминогена урокиназного типа влияния на вероятность возникнове-
я пролапса митрального клапана не оказывал [Chou Н.Т. et al., 2004].
Морфология
Морфологические изменения створок при пролапсе митрального клапана могут ограничи-
итъся увеличением их размера, которому в ряде случаев сопутствуют удлинение сухожильных хорд
расширение митрального кольца. В ряде случаев обнаруживают разрывы хорд, дилатацию полос-
« левого желудочка и левого предсердия [Dollar A.I. et al., 1991].
Более существенным морфологическим признаком пролапса митрального клапана является так
_ ываемая миксоматозная дегенерация ткани створок, чаще обнаруживающаяся при более выра-
* 1ном пролабировании, нередко сопровождающимся развитием относительной недостаточности
• рального клапана. Створки в состоянии миксоматозной дегенерации, как правило, и утолщены,
ачительно увеличены; при этом наблюдается увеличение, утолщение и иногда сращение сухо-
* (ьных хорд [King B.D. etal., 1982]. Характерным признаком миксоматозно измененных створок
- яется накопление значительного количества кислых мукополисахаридов, в связи с чем гидро-
: льность створки существенно повышается и ее структура становится более рыхлой («миксома-
ной>). Кроме того, при пролапсе митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок
ыявляют участки дезорганизации и хаотичного расположения коллагеновых волокон, строение ко-
1039
Болезни сердца
торых также бывает изменено: участки утолщения чередуются с зонами чрезмерного истон---
могут определяться микроразрывы волокон [Baker Р.В. et al., 1988; Stein P.D. et al., 1989; Aggc z - L
et al., 1992; Tamura K. et al., 1995; Barber J.E. et al., 2001; Nasuti J.F. et al., 2004J. Миксоматозная
нерация является фактором, облегчающим колонизацию ткани створок бактериями даже при тум
зиторной бактериемии и, следовательно, предрасполагает к развитию инфекционного эвдок;-
Кроме того, на миксоматозно измененных створках чаще образуются тромбы. Прочность гтпгфм
находящихся в состоянии миксоматозной дегенерации, снижена; в связи с этим не исключи
можность отрыва мелких частиц с их поверхности с последующей эмболией сосудов больше? • м
га кровообращения [Johnson L.D., 1982; King B.D. et al., 1982).
Миксоматозные изменения створок рассматривают в качестве достоверного фактора риска м
ложнений пролапса митрального клапана. В настоящее время расшифрован один из хромосоаам
локусов (Xq28), ответственных за развитие миксоматозной дегенерации [Kyndt F. et al., 199s Me
соматозные изменения створок обнаруживают практически у всех больных пролапсом ми- ради
клапана в рамках синдрома Марфана [Takamoto Т. et al., 1991 J.
Механизмы миксоматозной дегенерации створок митрального клапана не ясны, однаш > 1
лось воспроизвести в эксперименте у мышей с генетически детерминированным дефицит» м Ml
фибриллина-1, страдающих синдромом Марфана. Выявленные у них увеличение интенсиви —
экспрессии гена трансформирующего фактора роста-бета (TGF0) и повышенная активноет?
медиатора позволяют предполагать участие его в нарушении гистоархитектоники соединит - •
ткани, составляющей створки митрального клапана [Ng С. М. et al., 2004].
Классификация
Общепринятая классификация пролапса митрального клапана основана на данных п
торакальной эхокардиографии [Devereux R.B et al., 1987]:
• I степень пролапса — пролабирование створки митрального клапана на 3—6 мм;
• П степень - пролабирование створки митрального клапана в левое предсердие на 6—9 к 4
• III степень — пролабирование створки митрального клапана в левое предсердие свыше 9 мй
Степень выраженности митральной регургитации, сопутствующей пролапсу митрально
пана, следует описывать отдельно.
Место пролапса митрального клапана в общей классификации заболеваний сердца до кс
определено. Общепринятым подходом, использующимся в большинстве учебников и руково.
кардиологии, является обсуждение пролапса митрального клапана в разделе, посвященном п
ниям клапанного аппарата сердца, чаще после описания митральной регургитации. Межд
ральной регургитацией как приобретенным пороком сердца и пролапсом митрального клала
сомненно, существует определенное сходство: при обоих вариантах поражения митрального
на гемодинамические нарушения связаны с развитием митральной недостаточности (относ
ной или абсолютной). Закономерности развития сердечной недостаточности при пролапс
рального клапана и митральной регургитации, по-видимому, практически одинаковы: разме
гургитирующего потока определяют развитие застоя в малом круге кровообращения; воз
присоединение нарушений сократимости миокарда левых и правых отделов сердца [Retclu
et al., 1986; Stefanaidas C. et al, 2000].
Вместе с тем пролабирование створок митрального клапана не является истинным ш
сердца- в отличие от приобретенных пороков сердца для пролапса митрального клапана нехщ
но однозначное прогрессирование в сторону нарастания гемодинамических нарушений при
ствии патогенетического лечения. Вместе с тем митральная регургитация (как гемодинамгг
феномен, обозначающий недостаточность митрального клапана) может наблюдаться и при п
се митрального клапана, определяя увеличение выраженности пролабирования створок митр
го клапана, прогрессирование нарушений сократимости миокарда и развитие других ослоэ
(например, инфекционного эндокардита).
inUil
1040
Глава 15. Пролапс митрального клапана
Клиническая картина
Многие больные ПМК не предъявляют каких-либо жалоб. Одним из наиболее часто встречаю-
тся составляющих клинической картины пролапса митрального клапана считают боли в области
рдца, в большинстве случаев относящиеся к кардиалгиям [Мухарлямов Н.М. и соавт., 191; Hancock
EV. etal., 1966]. Заслуживают внимания боли «давящего» характера, возникновение которых бывает
и <ано с физической нагрузкой; они могут быть обусловлены преходящей ишемией миокарда [Klein G.J.
«а , 1978]. Вместе с тем боли подобного типа не часто встречаются при ПМК; у больных старше 40 лет,
о- (идимому, их следует считать проявлением присоединившейся ишемической болезни сердца.
К числу частых жалоб при пролапсе митрального клапана относятся одышка и сердцебиения Ге-
ас их мало изучен. Сердцебиения, ощущаемые, пациентом, по-видимому, далеко не всегда представ-
т собой проявление нарушений ритма сердца, требующих медикаментозной коррекции. Одышка,
шкающая у молодого больного пролапсом митрального клапана и не связанная с физической на-
- кой, во многих случаях является признаком дисфункции вегетативной нервной системы.
Принято считать, что характерными симптомами пролапса митрального клапана являются об-
эки и предобморочные состояния. По современным представлениям, происхождение обмороков
их больных связано преимущественно с пароксизмальными нарушениями ритма сердца, часто
тствующими пролапсу митрального клапана. Кроме того, генез предобморочных состояний в
случаев может быть обусловлен так называемыми вегетативными кризами, нередко встречаю-
тся у больных пролапсом митрального клапана [Вейн А.М. и соавт., 1995]. Обмороки при про-
1 :е митрального клапана не являются достоверным маркером неблагоприятного прогноза; в част-
и, не доказана их роль в качестве предвестников внезапной смерти (в отличие, например, от ги-
•рофической кардиомиопатии) [Shappel S.D.etal., 1973].
Разнообразные дисфункции вегетативной нервной системы, в том числе и различные варианты
ояния, обозначаемого в отечественной литературе как «вегетососудистая» или «нейроциркуля-
гая» дистония, нередко наблюдают при пролапсе митрального клапана, особенно у молодых па-
itob [Гордон И.Б. и соавт., 1984; Вейн А.М. и соавт., 1995; Hickey AJ. et al., 1986]. В некоторых
1аях может выявляться картина развернутых «панических атак» [Weissmann N.J. et al., 1987]. По-
тому, происхождение большей части эпизодов ортостатической гипотонии и транзиторных
>е.чов АД, а также жалоб на повышенное потоотделение, немотивированное чувство жара и пре-
пцую гиперемию отдельных частей тела бывает обусловлена именно дисфункцией вегетативной
1ной системы [Мартынов А.И. и соавт., 2000, Devereux R.B. etal., 1982; Santos A.D. et al.. 1981;
ers D.G. et al., 1986]. В целом проявления этого состояния у больных пролапсом митрального
1ана крайне разнообразны; происхождение его остается не вполне ясным.
У больных пролапсом митрального клапана нередко наблюдаются разнообразные нарушения
<а сердца; большинство авторов указывает на большую частоту предсердных и желудочковых
расистол. Очень часты синусовые аритмии, как правило, носящие доброкачественный характер,
ме того, пролапс митрального клапана с митральной регургитацией увеличивает вероятность раз-
[ 1я мерцательной аритмии. В последние годы убедительно продемонстрирована роль митральной
| ргитации как фактора риска возникновения других предсердных, а также желудочковых наруше-
ритма сердца у больных пролапсом митрального клапана [Pockock W.A. etal., 1990]. Большую
| оту нарушений ритма сердца при пролапсе митрального клапана с митральной регургитацией де-
(• ггрирует работа Р. Kliegfield и соавт. (1985), а также данные нашей клиники (табл. 15.1, 152).
\ Нарушения внутрисердечной проводимости при пролапсе митрального клапана включают в
। преходящие атриовентрикулярные блокады и постоянные блокады ножек пучка Гиса. Частота
I ювентрикулярных блокад и блокад ножек пучка Гиса у больных ПМК может достигать 10—
,. ; данные большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что самым
гространенным проявлением нарушений внутрисердечной проводимости, ассоциированным с
। 1абированием створок митрального клапана, является умеренное удлинение интервала PR
indraratna P.A.N. et al., 1977; Kramer H.M. et al., 1984].
1041
Болезни сердца
Таблица 15.1. Нарушения ритма сердца у больных пролапсом митрального клапана
(п - 75, собственные данные)
Нарушения ритма сердца Частота, %
Синусовая тахикардия 20,0
Синусовая брадикардия 2,7
Наджелудочковые экстрасистолы 12,0
Наджелудочковая тахикардия 5,3
Желудочковые экстрасистолы 9,3
Желудочковая тахикардия 1,3
Мерцательная аритмия 4,0
Таблица 15.2. Частота обнаружения отдельных нарушений ритма сердца у больных
пролапсом митрального клапана в зависимости от наличия
у них митральной регургитации
Р. Kliegfietd и соавт. (1985) (п - 85) Собственные данные (2003) (л *•
Нарушения ритма «РДЦа Больные с митраль- ной регургитацией (п -17), % Больные без мит- ральной регургита- ции (п - 68), % Больные с митраль- ной регургитацией (п - 41), % Больные без ральной регулы» ции (п - 3* ч
Наджелудочковые экстрасистолы 100 81 17,1 5,9
Наджелудочковая тахикардия 50 32 5,9 4,9
Мерцательная аритмия 29 0 2,4 5,9
Желудочковые экстрасистолы 100 63 12,2 5,9
Желудочковая тахикардия 35 5 2Л 0
В качестве вероятного аритмогенного субстрата при пролапсе митрального клапана наз1
пролабирующую створку и ее поддерживающий аппарат — сухожильные хорды и прилеэ-
участки эндокарда и миокарда [Backer Р.В. et al., 1988; Kleigfteld Р. et al., 1987]. Растяжение и
нение структур митрального клапана и сосочковых мышц, а также локальный спазм корон. и
артерий обсуждаются в качестве вероятных пусковых факторов развития нарушений ритма с
[Sakuma Т. et al., 1985; Farb A. et al., 1992). A.L Wit и соавт. (1973) на экспериментальной м
обнаружили, что волна деполяризации способна распространяться с левого предсердия на ст
митрального клапана, а при определенных условиях (растяжение створок и воздействие кап
минов) в волокнах миокарда, связанных с митральными створками, наблюдается спонтанная
толическая деполяризация.
Е Chester и соавт. (1983) и несколько позже W.A. Pockock и соавт. (1984) предположили, ч >^1
пролапсе митрального клапана могут существовать локусы с аритмогенной активностью, распо.' -
1042
]лдва15. Пролапс митрального клапана
вм ia пределами структур, составляющих митральный клапан. Провоцировать аритмию могут мелкие
• мбы, состоящие из фибрина и тромбоцитов, плотно прилежавшие к эндокарду в пространстве меж-
; дней створкой митрального клапана, находившейся в состоянии миксоматозной дегенерации,
также мелкие кровоизлияния, захватывающие эндокард и прилежащие тяжи миокарда этой зоны.
Описаны небольшие зоны перерастяжения и склероза эндокарда и прилежащих тяжей миокар-
* г участках, прилежащих к сосочковым мышцам и сухожильным хордам, поддерживавшим прола-
: тощую створку. Эти зоны, происхождение которых может быть связано с перерастяжением и
• ютравмами эндокарда, также могут претендовать на роль аритмогенных локусов [Gooch A.S. et
' 972; Pockock W.A. et al., 1990]. А.И. Мартынов и соавт. (1995) продемонстрировали роль ано-
- ьной тракции сосочковых мышц при пролапсе митрального клапана как фактора, провоцирую-
ще! возникновение желудочковых экстрасистол.
Пролапс митрального клапана занимает одно из первых мест среди причин развития митраль-
регургитации, степень выраженности которой оценивают при проведении эхокардиографии.
Ов часто сопутствует пролапсу митрального клапана, особенно II—III его степеням и миксоматоз-
м изменениям створок митрального клапана. Несмотря на то что митральная регургитация может
. ельное время не сопровождаться развитием симптомов застойной сердечной недостаточности
[ний возраст с момента выявления митральной регургитации до появления симптомов состав-
16 лет), ее наличие существенно влияет на прогноз больных пролапсом митрального клапана,
ичивая риск различных осложнений [Wilcken D.E. et al., 1988; Singh R.G. et al, 2000].
Выраженная митральная регургитация, как правило, сопровождающаяся появлением симпто-
• характеризуется низким уровнем восьмилетней выживаемости (33%); в группе больных, у ко-
х хирургическую коррекцию клапанного дефекта не проводили, ежегодная смертность состав-
лю- около 5% в год Основной причиной смерти больных с митральной регургитацией является сер-
ая недостаточность; к другим осложнениям, угрожающим жизни, относятся мерцательная арит-
• - ишемический инсульт и инфекционный эндокардит [Otto С.М., 2000].
Темп прогрессирования митральной регургитации при пролапсе митрального клапана характе-
ется большей вариабельностью, чем при других заболеваниях (например, при ревматических по-
а сердца). На скорость прогрессирования митральной регургитации при пролапсе митрального
ана оказывают влияние сопутствующие факторы, в том числе состояние створок [Delahaye J.P.
1991; Kolibash A.J. etal., 1986; Fukuda N. etal., 1995]. Так, при разрыве сухожильной хорды,
I ором риска которого являются миксоматозные изменения створок, может наблюдаться быст-
• по существу фульминантное, нарастание митральной регургитации, сопровождающееся выра-
ной перегрузкой сосудов малого круга [Morales A.R. et al., 1992]. В наблюдении S.E. Rosen и со-
1994) только у 28% больных пролапсом митрального клапана, у которых исходно наблюдалась
- женная митральная регургитация, не сопровождавшаяся развитием симптомов, в течение 5 лет
т-ебовалось выполнение хирургического вмешательства на митральном клапане в связи с появле-
* • признаков легочной гипертензии.
Диагностика
Аускультативная картина пролапса митрального клапана характеризуется появлением так
заемого систолического щелчка («клик-синдром»), возникающего в момент наибольшего сокра-
я миокарда левого желудочка, когда размер полости левого желудочка наименьший [Boudlas Н.
. 1989]. Тахикардия, увеличение сократительной способности миокарда могут стать причиной
• - гения щелчка уже в начале систолы, хотя более типичным является его среднесистолическая ло-
_ йция. При брадикардии, увеличении венозного возврата к сердцу, снижении сократительной
юности миокарда щелчок выслушивается ближе к концу систолы.
эолее раннее появление щелчка в систолу может наблюдаться при проведении пробы Вальсаль-
р езком переходе тела в вертикальное положение, а также при ингаляции амилнитрита, то есть
бстоятельствах, когда размеры левого желудочка уменьшаются. Нарастание громкости щелчка
1043
Болезни сердца
наблюдают при подъемах артериального давления, в том числе спровоцированных изометриж < • •
физической нагрузкой. Выдох, проба с поднятием ног в положении лежа, напротив, способен
более позднему возникновению щелчка и уменьшению его интенсивности [Devereux R.B., 1995 |
Несколько иную аускультативную картину выявляют при пролапсе митрального клапана с
ральной регургитацией: к среднесистолическому щелчку присоединяется систолический шум, i
ление которого связано с развитием относительной недостаточности митрального клапана. При
чительных размерах потока регургитации шум может становиться холосистолическим и значи
но преобладать над систолическим щелчком. Наличие систолического шума, как правило, указы ва
ет на выраженное пролабирование створок [Tei С. et al., 1982J.
Основным методом диагностики пролапса митрального клапана является транстораю;
эхокардиография в М- и В-режимах [Perloff J.K. et al., 1987; Devereux R.B., 1995; Hayek E. et al., !005J
Типичная эхокардиографическая картина пролапса митрального клапана включает в себя смете -
задней или обеих створок митрального кольца по направлению в полость левого предсердия xlw
чем на 2 мм, чаще наблюдающееся начиная с середины систолы. Пролабирование створки можв
быть также пансистолическим. Дополнительным эхокардиографическим признаком пролапса мо-
рального клапана является утолщение пролабирующей створки более чем на 5 мм; больные, j кото-
рых обнаруживается это явление, в большей степени подвержены риску развития митральной । егу»-
легации и инфекционного эндокардита. Нередко обнаруживают дилатацию митрального ко ьа
[Levine R.A. et al., 1989].
Трансторакальная эхокардиография позволяет визуализировать и оценить выраженное i
гургитирующею потока в полость левого предсердия при пролапсе митрального клапана, соч<
щемся с митральной регургитацией. Этот метод также используют для выявления миксомат<> ы
изменений створок и разрывов сухожильных хорд. Кроме того, с помощью двухмерной эхоюц
графин могут быть обнаружены особенности строения других клапанов сердца, нередко соч<
щиеся с пролабированием створок митрального клапана: самой частой находкой при эхокарди
фии у больных пролапсом митрального клапана являются пролапсы трикуспидального и аорта к
ного клапанов, практически не встречающиеся у пациентов с интактным митральным клапан
[Lamgholz D. et al., 1998].
Диагностические критерии пролапса митрального клапана, предложенные J.K. Perloff и оавк.
(1986), основаны преимущественно на данных аускультации и эхокардиографии (табл. 153).
Таблица 15.3. Диагностические критерии пролапса митрального клапана
[Perloff J.K. et al., 1986]
Методы исследования Проявления
Большие критерии
Аускультация Среднесистолический «щелчок» и (или) позднесистолический шум
Эхокардиография • Систолическое провисание одиой из створок митрального клапана более чем на 2 мм в полость левого предсердия: — умеренное смещение одной из створок в систолу в сочетании: — с разрывом хорды; — с митральной регургитацией; — с дилатацией митрального кольца
Аускультация плюс эхокардиография Уйеренное смещение одной из створок в сочетании: • с выраженным средне- или позднесистолическим щелчком на верхушке; • с поздним систолическим или голосистолическим шумом, выслушивающимся на верхукс у молодого пациента; • с лозднесистолическим шумом
1044
Глава 15. Пролапс митрального клапана
• :нчание таблицы 15.3
•'т(>ды исследования Проявления
ie критерии
/льтация Громкий I тон с голосистолическим шумом на верхушке
• зрдиография • Изолированное умеренное смещение задней митральной створки в систолу; • умеренное систолическое смещение обеих створок митрального клапана
зрдиография плюс ические данные Умеренное систолическое смещение митральных створок плюс: • эпизоды транзиторной слепоты (amaurosis fugax) у молодого пациента; • наличие родственников первой степени родства, у которых выявлены большие критерии
I )сновным методом диагностики нарушений ритма и проводимости сердца при пролапсе мит-
_ ого клапана является электрокардиография, в том числе проводимая в амбулаторных услови-
П юведение ЭКГ-проб с физической нагрузкой позволяет более точно диагностировать аритмии,
* как при этом моделируется воздействие одного из самых значимых факторов, способных прово-
йть появление нарушений ритма сердца у больных пролапсом митрального клапана. Вместе с
п энные небольших по объему клинических и масштабных эпидемиологических исследований
м числе Фрамингемского) указывают на то, что наибольшей чувствительностью в выявлении
пений ритма сердца при пролапсе митрального клапана обладает 24-часовое мониторирование
Ж Levy D. etal., 1987].
Осложнения
Клиническое значение пролапса митрального клапана во многом определяется опасностью
- нений, нередко угрожающих жизни. Средн возможных осложнений пролапса митрального
жвпага называют хроническую сердечную недостаточность, эмболии, в том числе церебральных ар-
жрмй. приводящие к развитию мозговых инсультов у молодых, инфекционный эндокардит и вне-
> смерть.
tn редставления о пролапсе митрального клапана как факторе риска внезапной смерти основаны
наблюдениях, в которых пролабирование створок митрального клапана оказывалось единствен-
содкой при вскрытии молодых людей, умерших внезапно, а также на выявлении пролапса
ветра. ьного клапана у больных, переживших хотя бы один эпизод сердечно-легочной реанимации
.каков Г.И. и соавт., 1983; Davies MJ. et al., 1978; Boudlas H. et al., 1990]. Так, D. Corrado (1997)
жил пролапс митрального клапана, оказавшийся единственным заболеванием сердца у 10%
В 163 больных, погибших внезапно. Основным механизмом внезапной смерти при пролапсе мит-
_ . го клапана считают появление желудочковых аритмий, хотя причины и пусковые факторы их
ся неопределенными [ Kliegfield Р. et al., 1987].
ибольшие величины частоты внезапной смерти при пролапсе митральною клапана, получен-
ие пр и изучении значительных по объему групп, достигают 0,5% ежегодно [Davies MJ. et al., 1978].
i rollo и соавт. (1995) наблюдали группу из 316 больных пролапсом митрального клапана. В те-
[лительного срока наблюдения, составившего в среднем 102 месяца, 6 больных умерли от при-
вязанных с сердечно-сосудистой системой, при этом трое из них умерли внезапно. Одному из
. -ю умерших пациентов за 14 месяцев до смерти была проведена хирургическая коррекция
=» рк и митрального клапана.
R. A. Nishimura и соавт. (1985) в течение шестилетнего наблюдения за 237 больными пролапсом
• а. ьного клапана, большинство из которых не предъявляли жалоб, описали 6 случаев внезап-
сн смерти. Рассчитанная авторами частота внезапной смерти при пролапсе митрального клапана
1045
Болезни сердца_____________________________ _________
составляла 0,4—0,5% ежегодно; таким образом, величина данного показателя почти вдвое г эезыш
ла уровень, отмечаемый в общей популяции.
Роль желудочковых аритмий как фактора, предрасполагающего к развитию внезапной смеяв
подтверждается рядом исследований, в которых молодые больные, умиравшие внезапно, в намяа
имели хотя бы один случай фибрилляции желудочков. J.Y. Wei и соавт. (1978) обнаружили пром
митрального клапана у 10 из 60 больных рефрактерными желудочковыми тахиаритмиями
Среди других факторов риска внезапной смерти при пролапсе митрального клапана, ыяьаи
мых при ЭКГ, называют удлинение и увеличение дисперсии интервала QT. В качестве ведуще!
чины увеличения риска внезапной смерти у этой группы больных пролапсом митрального клав
называют повышенную склонность их к развитию желудочковых тахиаритмий [Kulan К. et al.. 1Я
Zouridakis E.G. et al., 2001].
Одним из наиболее значимых факторов риска внезапной смерти при пролапсе митральн. :
пана является митральная регургитация (табл. 15.4). Известно, что у больных пролапсом митрам
ного клапана с митральной регургитацией существенно чаще встречаются различные нару
ритма сердца, в том числе желудочковые аритмии [Kleigfield Р. et al., 1987]. Причины увелича
риска внезапной смерти при наличии пролабирования створок митрального клапана с сопутств
щей регуритацией в полость левого предсердия остаются не вполне ясными. По данным С. Н кЬгем
(1986), наибольшая смертность наблюдалась у больных пролапсом митрального клапана с митртм
ной регургитацией, у которых отмечалось снижение фракций выброса левого и правого желу д< ом
покое. Среди других факторов риска внезапной смерти при пролапсе митрального клапана называв
увеличение толщины створок митрального клапана, определяемое при эхокардиографии, а там|
миксоматозную дегенерацию створок митрального клапана.
Таблица 15.4. Внезапная смерть при пролапсе митрального клапана
Авторы Тил исследования Число умерших больных Число больных с митральной регургита.»
M.J. Davies и соавт., 1978 Судебно-медицинские аутопсии 12 8
R.A. Nishimura и соавт., 1985 Проспективное наблюдение б 0
D.R. Duren и соавт., 1988 Проспективное наблюдение 3 2
Н. Boudlas и соавт., 1990 Одномоментное исследование 9 1
A.I. Dollar и соавт., 1991 (92) Аутопсии 13 1
A.R. Morales и соавт., 1992 Аутопсии 18 5
A. Zupirollo и соавт., 1995 Проспективное наблюдение 3 1 (лечена хирургически за 14 мес до смерти)
Пусковые факторы внезапной смерти при пролапсе митрального клапана практически не »пре-
делены, однако предполагают, что определенное значение могут иметь воздействия, индуциру <
развитие желудочковых аритмий, в том числе выраженная физическая нагрузка [Jeresaty
1976]. Нельзя исключить существенную роль приема лекарственных препаратов как индукт :•
внезапной смерти у больных пролапсом митрального клапана. P.I. Salmela и соавт. (1981) опн -
27-летнего мужчину, страдавшего пролапсом митрального клапана и погибшего от фибрил; -
желудочков, развившейся в ответ на прием дигоксина.
В Рекомендациях рабочей группы по внезапной смерти Европейского кардиологического < бег-
ства (2001) в качестве основных маркеров риска внезапной смерти у больных пролапсом митра ъов-
го клапана приведены:
1046
Глава 15. Пролапс митрального клапана
• остановка сердца или желудочковая тахиаритмия в анамнезе;
• миксоматозные изменения и увеличение размеров створок;
• внезапная смерть у близких родственников.
Значение остальных факторов, в том числе митральной регургитации, появления аритмий при
^ведении ЭКГ-тестов с физической нагрузкой, а также удлинения интервала QT, по-видимому,
реально, однако нуждается в дальнейшем уточнении [Priori S.G. et al., 2001].
У больных пролапсом митрального клапана могут развиваться тромбоэмболические осложне-
кия. В качестве источников эмболов выступают пролабирующие створки митрального клапана; ос-
- иными мишенями — ветви артерий, кровоснабжающих различные отделы головного мозга, а также
ргаи зрения. При пролапсе митрального клапана описаны развитие острой гемиплегии, транзитор-
ых ишемических атак, инфарктов мозжечка и окклюзии артерий сетчатки [Wolf Р.А. et al., 1983].
Представления о пролапсе митрального клапана как факторе риска тромбоэмболий артерий го-
дного мозга основано преимущественно на описании отдельных случаев, однако в настоящее вре-
мя уже ясны некоторые признаки, характеризующие этот вид осложнений [Busch Е.Н. et al., 1986].
П >жде всего следует подчеркнуть неоднократно отмечавшуюся различными авторами тенденцию к
витию эмболий церебральных артерий преимущественно у пациентов молодого возраста
Sa ndok В.А. et al., 1982; Kouvaras G. et al., 1985; KistlerJ.P., 1994]. Так, H.J.M. Barnett и соавт. (1980)
' аружили пролапс митрального клапана у 40% больных в возрасте до 45 лет, госпитализирован-
аых в связи с развитием острого ишемического инсульта. В работе R.E. Scharf и соавт. (1982) про-
апс митрального клапана был выявлен у 28% пациентов молодого возраста, перенесших острое на-
ление мозгового кровообращения неясной этиологии. R. Raicevic и соавт. (2002) наблюдали мо-
ую больную пролапсом митрального клапана, длительно страдавшую мигренью, у которой дваж-
ш развивались ишемические инсульты (173).
Среди факторов, предрасполагающих к развитию тромбоэмболических осложнений пролапса мит-
ьного клапана, ведущую роль отводят миксоматозным изменениям створок митрального клапана,
. менениям формы и размера створок, а также выраженной митральной регургитации. Состояние мик-
иатозной дегенерации способствует тромбообразованию (в ряде случаев тромбогенез запускается при
влении микроразрывов на поверхности миксоматозно измененных створок), процесс которого так-
же может запускаться турбулентными потоками около поверхностей створок, наблюдающимися при
ральной регургитации. В ряде случаев тромб, связанный с поверхностью створок митрального кла-
ана, удавалось визуализировать. Так, Н. Egeblad и В. Hesse (1987) описали наличие подвижного тром-
в на поверхности пролабирующей створки, осложнившееся тромбоэмболией артерий мозга и нижних
ечностей. Y. Hashimoto и соавт. (1999) обнаружили тромб на поверхности створки митрального кла-
а, ставший причиной повторных тромбоэмболических эпизодов у больного пролапсом митрального
— —пана. В нашей клинике мы наблюдали развитие мозгового инсульта у 19-летнего пациента с пролап-
а» митрального клапана и миксоматозными изменениями створок, иных маркеров предрасположен-
• ги к тромбоэмболическим осложнениям у него выявить не удалось [Фомин В.В. и соавт, 2001].
В качестве дополнительного фактора, способствующего развитию тромбоэмболических осложне-
•ni пролапса митрального клапана, рассматривают описанную некоторыми авторами возможность
нтанной активации тромбоцитов [Martini F. etal., 1996; Tse H.F. etal., 1997]. Очевидно, что вероят-
- • ть тромбоэмболии возрастает при воздействии внешних предрасполагающих факторов. Так,
Peregud-Pogorzelska и соавт. (2004) описали мозговой инсульт у молодой больной пролапсом мит-
*. ьного клапана и аневризмой межпредсердной перегородки, принимавшей оральные контрацептивы.
Характерным осложнением пролапса митрального клапана является инфекционный эндокар-
жт [MacMahon S.V. et al., 1987]. Значение пролапса митрального клапана как фактора риска инфек-
иного эндокардита особенно велика с учетом большой распространенности пролабирования
эрок митрального клапана в популяции [Danchin N. et al., 1989]. Показано, что пролапс митраль-
о клапана лежит в основе развития 5—15% всех случаев инфекционного эндокардита у детей в
расте от 2 месяцев до 15 лет; в более старшей возрастной группе (15—60 лет) значение пролапса
• -рального клапана как фактора, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита
1047
Болезни сердца _ _ _______ _ _
близко к врожденным порокам сердца (пролапс митрального клапана обнаруживают у 10 -ЭЛ
больных инфекционным эндокардитом); частота пролапса митрального клапана среди больных ин-
фекционным эндокардитом пожилого возраста меньше (10%), что может быть связано со сниже
ем распространенности пролабирования створок митрального клапана с возрастом.
Считается, что риск развития инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клагам
к 3.5-8,2 раза выше, чем в общей популяции. Рассчитанная заболеваемость инфекционным зил нсар
литом особенно велика в группе больных пролапсом митрального клапана, у которых при ayct
тации выявляется систолический шум, составляя от 52 до 100 тыс. человеко-лет, что более чем
10 раз превышает аналогичный показатель для общей популяции. Частота инфекционного энд<
дита, определенная при проспективных наблюдениях за больными пролапсом митрального клал
по данным различных авторов, приведена в таблице 15-5-
Таблица 15.5. Частота инфекционного эндокардита, по данным проспективных
наблюдений за больными пролапсом митрального клапана
Авторы G.S. Bisset 1980 Чисм больных пролапсом митрального клапана 119 Чисм случаев инфекционного эндокардита 1 Частота инфекциоижг- эндохардита, % 0,84
R.A. Nishimura et aL 1985 237 10 10,3
O.R. Ouren, 1988 300 18 б
LA. Freed et al., 1999 84 1 119
Анализ архива крупных многопрофильных стационаров свидетельствует о возможности в
случаев проследить историю развития инфекционного эндокардита на фоне пролапса митральной
пана. Так, В.Т. Ивашкин и соавт. (2002) при изучении группы больных инфекционным эндокарл
наблюдавшихся в клинике в течение 15 лет, выявили предсуществующий пролапс митрального к
на у 5,1% пациентов. В Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М '
ева ММАим. И.М. Сеченова в течение 10 лет пролапс митрального клапана был обнаружен у 6,1% -
них, страдавших подострым инфекционным эндокардитом. H.L Wang и соавт. (2004) констатир -
наличие пролапса митрального клапана у 25,7% пациентов с инфекционным эндокардитом.
Считают, что риск инфекционного эндокардита существенно повышается при наличии м
матозных изменений створок [Dias В. et al., 2001], а также при их увеличении и утолщении С-
признано, что развитию инфекционного эндокардита способствует митральная регурпгт •
[MacMahon S.V. et al., 1987].
Пролапс митрального клапана наряду с приобретенными пороками сердца и гипертрофии
кардиомиопатией относится к группе среднего риска развития инфекционного эндокардита, в
шении которой рекомендуется антибиотикопрофилактика. Показаниями к проведению антии
копрофилактики инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клапана считаюг
• наличие систолического щелчка в сочетании с систолическим шумом;
• обнаружение изолированного систолического щелчка в сочетании с эхокардиографнчес
признаками пролапса митрального клапана и митральной регургитации;
• изолированный систолический щелчок в сочетании с эхокардиографическими призга
высокого риска; утолщением створок, удлинением хорд, увеличением левого предсерд;и
левого желудочка.
Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет, страдающих пролапсом митрального кла i
без постоянного систолического шума, антибиотикопрофилактика, по-видимому, обоснована _*
мп
1048
Глава 15. Пролапс митрального клапана
pt отсутствии митральной регургитации в покое. Антибиотикопрофилактика инфекционного эн-
- ардита при пролапсе митрального клапана желательна при определенных хирургических вмеша-
. 1 ьствах на дыхательных путях (тонзиллэктомия, операции с нарушением целости слизистой обо-
ки, бронхоскопия жестким бронхоскопом), проведении стоматологических (экстракция зубов,
ановка имплантатов, вмешательства на корне зуба) и урологических процедур (операции па
летательной железе, цистоскопия, дилатация уретры) [Hickey A.J. et al., 1985].
Лечение
Ведение больных пролапсом митрального клапана подразумевает динамическое наблюдение
в [ими с целью своевременного воздействия на факторы риска осложнений (табл. 15.6). Основны-
• методами считают аускультацию, ЭКГ, но особенно эхокардиографию, которую следует проводить
ченее чем один раз в полгода при наличии выраженной митральной регургитации, миксоматозных
менений створок, увеличения их, удлинения хорд, а также признаков синдрома Марфана.
~:блица 15.6. Факторы риска осложнений пролапса митрального клапана
Факторы риска Проявления
«кардиографические • Митральная регургитация;
• миксоматозные изменения створок митрального клапана;
• значительное увеличение створок митрального клапана
Ьектрокардиографи- • Удлинение интервала QT;
-ваше • желудочковые экстрасистолы;
• мерцательная аритмия
-тонические • Эпизод сердечно-легочной реанимации в анамнезе;
• внезапная смерть у родственников первой степени родства
Клиническая эффективность большинства схем медикаментозного лечения пролапса митраль-
iro клапана не доказана. В настоящее время этим больным рекомендуют преимущественно симп-
матическую терапию.
Целесообразность назначения P-адреноблокаторов для коррекции симптомов пролапса мит-
-льного клапана, в том числе болей в области сердца и тахикардии, установлена эмпирически; про-
ективных контролируемых клинических исследований, посвященных оценке эффективности и
-зопасности этого класса препаратов, не проводилось. Р-Адреноблокаторы считают особенно оп-
вданными при наличии наджелудочковых желудочковых нарушений ритма сердца [Wynckle R. А.
al., 1977; Hayek Е. et al., 2005]. Способность их предупреждать внезапную смерть при пролапсе
ггрального клапана не установлена.
Хирургические методы лечения опасных нарушений ритма сердца применяют у больных про-
алсом митрального клапана все шире; при этом радиочастотная аблация дополнительных прово-
-щих путей в ряде случаев оказывается более эффективной, чем медикаментозная терапия арит-
гй. Доказана целесообразность имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов больным, пере-
сшим эпизод остановки сердца, с целью вторичной профилактики внезапной смерти [Prion S.G.
al., 2001].
Имеются немногочисленные сообщения об эффективности ингибиторов АПФ при пролапсе
• (трального клапана с выраженной митральной регургитацией [Tischler M.D. et al., 1998]. Нельзя
ключить, что профилактическое применение ингибиторов АПФ в малых дозах при пролапсе мит-
:-льно клапана с митральной регургитацией будет предотвращать развитие нарушений сократимо-
ти левого желудочка у этой группы пациентов. Для предотвращения прогрессирования митральной
1049
Болезни сердца
регургитации пациентам с пролапсом митрального клапана рекомендуют начало антигиперте
ной терапии даже при относительно небольшом повышении АД [Singh R.G. et al., 2000].
В целом медикаментозная терапия митральной регургитации остается малоэффективно;
тому методом выбора является хирургическое лечение. Пластика пролабирующих створок митр -
ного клапана обладает определенными преимуществами перед имплантацией искусственно!
рального клапана [Otto С.М., 2001]. Отдаленные результаты операций по хирургической корре
створок митрального клапана лучше, чем после протезирования клапана; пятилетняя выживав юс»
при первом виде вмешательств составляет 80—94%, в то время как у больных с искусственны м кв-
паном этот показатель не превышает 60% [Cohn L.H. et al., 1994]. D. Mohty и соавт. (2001) ука
ют, что и более отдаленные (> 10 лет) результаты хирургической коррекции митрального клчгтв
свидетельствуют о том, что эта операция является методом выбора при лечении подобных паши»
тов. Проведение хирургической коррекции считается оптимальным в максимально ранние «Ш
еще до развития дисфункции левого желудочка (David Т.Е. etal., 1993; Enriquez-Sarano М. «<.
1994; Otto С.М., 2001]. Кроме того, хирургическое лечение митральной регургитации прив"
снижению риска инфекционного эндокардита, а также, по наблюдениям J.J. Reece и соавт (1985^
может оказаться эффективным в устранении нарушений ритма сердца.
По данным некоторых авторов, у больных пролапсом митрального клапана нередко выяв. ижя
гипомагниемия [Cohen L. etal., 1989]. Считается, что нарушения метаболизма соединительной cam.
ведущие к развитию пролапса митрального клапана, могут быть обусловлены в том числе и дес
том магния, поскольку один из ферментов (коллагеназ), участвующих в деструкции дефектных
лагеновых волокон, является магнийзависимым [Liohodziejewka В. etal., 1997]. Опубликовав -
зультаты клинических исследований, которые свидетельствуют о благоприятном влиянии преп
тов, содержащих магний, на выраженность некоторых симптомов пролапса митрального клапана
том числе на проявления дисфункции вегетативной нервной системы [Степура О.Б. и соавт., 199bi
Стандартная схема антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита при пролапс • мит-
рального клапана заключается в назначении амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 ч до предполап
мого вмешательства, при невозможности приема внутрь ту же дозу препарата следует вводить шу»
ривенно или внутримышечно за 30 мин до процедуры. При наличии аллергии на пенициллин чогут
быть использованы клиндамицин, цефалексин (данный препарат не следует назначать в том случ^
если пенициллин вызвал развитие реакции гиперчувствительности немедленного типа), а такие
макролиды (азитромицин или кларитромицин). Использование эритромицина, ранее широк, при-
менявшегося, в настоящее время признано нецелесообразным, так как этот препарат нередко вьи»
вает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта [Bonow R. et al., 1998].
Тактика первичной профилактики тромбоэмболических осложнений пролапса митра и-
клапана не разработана. Для предотвращения повторных эмболий мозговых и периферических а с т
рий показано применение аспирина, а у больных старше 65 лет с мерцательной аритмией и (или) за-
стойной сердечной недостаточностью — варфарина [Boudlas Н. et al., 2001].
Литература
1 . Гасилин В. С., Лякишев А. А., Шевченко О. П. Синдром пролапса митрального клапана // Кардиолог-
1976 - №8. -С. 88—91
2 . Карпов Р. С., Яковлев В. М. Пролабирование митрального клапана В // Чазов Е. И. (ред.) Болезни серди,
судов. - М., 1992.
3 . Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и соавт. Пролапс митрального клапана. Ч. 1. Фено я -
ческие особенности и клинические проявления // Кардиология. - 1998. — Nil. - С. 72—80.
4 . Сторожаков Г. И., Волынцев Р. М. Синдром пролабирования митрального клапана // Тер. арх. — 197
№5.-С. 29—34.
5 . Fontana М. Е., Sparks Е. A., Boudlas Н„ Whooley С. F. Mitral valve prolapse and mitral valve prolapse syndn n
Curr Probl. Cardiol. - 1991. - V. 16. - P. 309-375.
1050
Глава 15. Пролапс митрального клапана
6 . Hayek Е., Grrng С. N., Griffin В. Р. Mitral valve prolapse // Lancet. - 2005. - V. 365. - P. 507- 518.
7 Roberts W. C„ Perloff J. К Mitral valvular disease: a clinicopathologic survey of the conditions causing mitral valve
to function abnormally//Ann. Intern. Med. — 1972. — V. 77. — P. 939-975.
8 .BarlowJ.B.,Pocock W. A., Marchand P., Denny M.The significance of late systolic murmurs//Am. HeartJ. — 1963
- V. 66 - P. 443-452.
9 Comens S. M„ Alpert M. A., Sharp G C etal. Frequency of mitral valve prolapse tn systemic lupus erythematosus, pro-
gressive systemic sclerosis and mixed comectioe tissue disease//Am. J. Cardiol. - 1989. — V. 63. — P 59—62
"0 Rezaian G R., Emad A. Mitral valve prolapse in patients with pure rheumatic mitral stenosis- an angiographic study
//Angiology. - 2001. - V. 52. - P. 267-271.
’/ Alves M. G„ Espirito-Santo J.. Qyerizos M. V. et al. Cardiac alterations in ankylosing spondylitis // Angiology -
1988. - V. 39. - P. 567-571.
12 .Дембо А. Г., Земцовский Э. В. Синдром пролапса митрального клапана у спортсменов// Кардиология. -
1979. — №6. — С 37—42.
‘3 Моисеев С. В. Инфильтративные поражения .миокарда. Варианты течения, клинико-морфологические со-
поставления и диагностика. Автареф. дисс. докт. - М., 2000.
'4 JouanJ., Tapia М.. Cook R. et al. Ischemic mitral valve prolapse: mechanisms and implications for valve repair// Eur
J Cardiothorac. Surg. - 2004. - V. 26. - P. 1112-1117.
"5 Lumiaho A., Ikaheimo R., Miettinen R.etal. Mitral valve prolapse and mitral regurgitation are common tn patients
with polycystic kidney disease type 1 //Am. J Kidney Dis - 2001. - V. 38. - P 1208-1216.
'5 Pepin M„ Schwarze U„ Superti-Furga A., Byers P. H. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type
IV, the vascular type//N Engl. J. Med. - 2000. - V. 342. - P. 673-680.
'7 Somno V, Sekarski N„ MattheuJ M„ Payot M. Mitral valve prolapse and type ll mucopolysaccharidosis Report of
two familial cases //Arch. Mai. Coeur. Vaiss. - 2001. - V. 94. - P. 518-522.
Singh S. K., Kumar V., Dubey N. K. etal Mitral valve prolapse with pulmonary haemosiderosts and severe anaemia-
cause or association?//J. Indian Med Assoc. — 2001. - V. 99 - P. 515-516.
'9 Bryhn M„ Persson S. The prevalence of mitral valve prolapse in healthy men and women in Sweden // Acta Med.
Scand. - 1984. - V. 215. - P. 157-160.
20 Levy D., Savage D. Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse //Am. HeartJ. - 1987. - V. 113. - P.
1281 -1290.
21 Cheng T O., Barlow J. B. Mitral valve leaflet billowing and prolapse: its prevalence around the world// Angiology. -
1989 - V. 40. - P. 77-87.
22 Van CaenegemO, Chaudron J. M., Scavee C. et al Mitral valve prolapse a case study // Acta Chninca Belgica —
1996. - V. 51. - P. 403—408.
23 Hickey A. J., Wilcken D. E. L. Age and the clinical profile of idiopathic mitral valve prolapse // Br. Heart J - 1986
- V >5 - P 585—586
Pt imerance A. Cardiac pathology tn the elderly. Cardiovasc. CEn. 1991; 12. 9 54.
25 Abu Sulaiman R M.. Subaih B. Congenital heart disease in infants of diabetic mothers- echocardiographic study //
Pediatr. Cardiol - 2004 - V. 25. - P. 137-140.
6 чкова Д. H„ Артамонова H. П, Кузьмина И. H. и соавт. Изучение пролапса митрального клапана // Кар-
. , гия - 1981 -№11 - С 85-89.
27 Thet-i М„ Sleik К., Anand S. et al. Prevalence of mitral valve prolapse tn ethnic groups// Can. J. Cardiol - 2004.
V 20.-P. 511-515.
28 Olsen L H„ Fredholm M„ Pedersen H D. Epidemiology and inheritance of mitral valve prolapse in Dachshunds//
J Vet Intern. Med. - 1999. - V. 13. - P. 448-456.
29 dersen H D„ HaggstromJ Mitral valve prolapse in the dog: a model of mitral valve prolapse tn man // Cardiovasc
Res. - 2000. - V. 47. - P. 234-243.
Mak dm A. D. Mitral valve prolapse associated with other disorders. Casual coincidence, common link, or fundamen-
t . g enetic disturbance?// Br. HeartJ. - 1989. -V.53 - P. 353-362.
I A ken D. E. L. Genes, gender and geometry and the prolapsing mitral valve // Aust. NZ J. Med. 1992. - V. 22.
P 556-561.
wbinJ.A. Toward an untierstanding of the cause of mitral valve prolapse//Am J Hum Genet. - 1999 - V 65
- P. 1238—1241.
Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с
•атическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами
// Т р. арх. - 1996. -№2.-С. 40-43.
1051
Болезни сердца
34. Bon Тетро С. Р., RonanJ. A., de Leon А. С., Twigg Н. L. Radiographic appearance of the thorax tn systoli —J
systolic murmur syndrome // Am. J. Cardiol - 1975 - V. 36. — P 27—31.
35. SchutteJ. E, Gaffney F. A., Blend L., Blomqvist C. G Distinctive anthropometric characteristics of wome'. ЛШВ
valve prolapse//Am. J. Med. - 1981. - V. 71. - P. 533-538.
36. Wynne-Davis R Acetabular dysplasia and familialjoint laxity: two etiological factors in congenital dislo, ; |
hip J. of Bone andJoint//Surgery. - 1970. — V. 52. - P. 704-716
37. Leier С. K, Call T. D„ Fulkerson P. K. et al. The spectrum of cardiac defects tn the Ehlers—Danlos synd "
and 111 //Ann. Intern. Med - 1980. -V92.-P 171-178
38. MichaHkowa K„ Susie M., Willing M. C. et al. Mutations of the alpha-2(V) chain of type V collagen in rr wel
assembly and produce Ehlers-Danlos syndrome type 1 //J. Hum Molec Genet - 1998. -V7.-P 249-2Я1
39. DePaepe A., Nuytmck L., Hausser I. et al. Mutations in the C0L5a 1 gene are causal tn the Ehlers—Danlv < —
1 and 11 //Am,J. Hum. Genet. - 1997. - V. 60. - P. 547-557.
40 Beighton P„ De Paepe A. Steinmann B. et al. Elders—Danlos syndrome- revised nosology//Am J. Med
1998. - V. 77. - P. 31—37.
41 . Pyeritz R. E„ Wappel M. A. Mitral valve dysfunction in the Marfan syndrome. Clinical and echocardiog, api -i
of prevalence and natural history//Am. J. Med. - 1983 -V 74. — P 797-807.
42 . Porciani M. C., Attanasio M„ Lepn V. et al. Prevalence of cardiovascular manifesttitions in Marfan synd >
Heart J. Suppl. - 2004. -V.5.-P 647-652.
43 . Gott V. L., Greene P.S.,Ale)oD E.etal Surgery for ascending aortic disease in Marfan patients: a multi-< - —
//N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 340. - P. 1307-1313.
44 Dietz H. C„ Pyeritz R. E., Hall B. D etal The Marfan syndrome locus confirmation of assignment to chi’
and identification of tigfitly linked markers at 15q15-q2l3 // Genomics. — 1991. — V.9.— P. 355—36 1
45 . Magenis R. E., Maslen C. L., Smith L. et al. Localization of the fibrillin (FBN) gene to chromosome 15 ban : /21 fjt
Genomics - 1991 -V 11.-P. 346-351
46 . Putnam E. A, Zhang H., Ramierez F„ Milewicz D. M. Fibriliin-2 (FBN2) mutations result in the Marfan be Am
der, congenital contractural arachnodaktily//Nat. Genet. — 1995 -V11.-P. 456-458.
47 Roman M.J., Devereux R. В, Kramer-Fox R. et al. Comparison of cardiovascular and skeletal feature^ ряа
mitral valve prolapse and the Marfan syndrome//Am. J. Cardiol. - 1989. - V.3. - P. 317-23.
48 Cohen J. L, Austin S. M., Segal К R. etal Echocardiographic mitral valve prolapse in ballet dancers: c
leanness//Am. Heart}. - 1987. - V. 113. - P. 341-344.
49 . Glesby M.J., Pyentz R. E. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. AjM
notypic continuum//J Amer. Med Ass. — 1989. — V. 262. — P 523—528
50 Фомина И. Г., Моргунов Н. Б., Решетникова А. А. и соавт. Наследование синдромов Клерка-Леви ряежг,
ко и первичного пролабирования митрального клапана в двух поколениях // Клин. мед. — 1990. — Л» 4 - X
125—127
51 . Disse S., Abergel Е., Berrebt A. et al. Mapping of a first locus for autosomal dominant myxomatous mitral -
lapse to chromosome 16р.112 - p.12 1 // Am. J. Hum Genet. - 1999. - V.65 —P. 1242-1251
52 Stefanaidas C., Toutouzas P Mitral valve prolapse-the merchant of Venice or much ado about nothing?// Eur
J. - 2000. - V. 21. - P. 255-258.
53 Rizzon P., Biasco G. Brindica G., et al. Familial syndrome of midsystolic click and late systolic murmurs// Bn ям
J. - 1973. - И 35. - P 245—259.
54 . Shell W. E., WaltonJ.A., ChffordM.E, WillisP. W. The family occurrences of the syndrome of mild late - ate
and late systolic murmur // Circulation. — 1969. — V. 39. — P. 327—332.
55 Devereux R В, Broun IV T., Kramer-Fox R., Sachs I. Inheritance of mitral valve prolapse. Effect of ag . -idee
gene expression // Ann intern. Med. - 1982. — V. 97. — P. 826—832.
56 Wordsworth P„ Ogilvie D., Akhras F. et al. Genetic segregation analysis of familial mitral valve prolaj • •
linkage to fibrillar collagen genes // Br. Heart.J - 1989. - V. 61. - P. 300-306.
57 . Chou H. T., Hung J. S., Chen Y T. et al Association between C0L3A1 collagen gene exon 31 polymorph ’
о/floppy mitral valve/mitral valve prolapse //Int.J. Cardiol. — 2004. — V. 95. — P. 299—305.
58 . Chou H. T., Chen Y. T., WuJ. Y., Tsai F.J. Association between urokinase-plasminogen activator gene T4065C w-
morphism and risk of mitral valve prolapse// Int.J Cardiol. — 2004. — V. 96. — P. 165—170.
59 Dollar A I., Roberts W. C. Morphologic comparison of patients with mitral valve prolapse who died sun .
patients who died from severe valvular dysfunction or other conditions //J. Am. Coll. Cardiol. - 1991
P 921—931
1052
Глава 15. Пролапс митрального клапана
60 . King В. D„ Clark М. A., Baba N. et al. ^Myxomatous» mitral valves: collagen dissolution as the primary defect //
Circulation. - 1982. - V. 66. - P 288-296.
61 . Baker P. B., Bonsai G., Boudlas H. et al. Floppy mitral valve chordae tendineae: histopathologic correlations // Hum
Pathol. - 1988 - V. 19. - P 507-512.
62 . Stem P. D., Wang С.-H., Riddle J. M. et al. Scanning electron microscopy of operatively excised severely regurgitant
floppy mitral valves//Am. J. Cardiol. - 1989. - V. 64. - P. 392-397.
63 Aggozino L., Falco A., de Vivo F. etal. Surreal pathology of the mitral valve: ffoss and histological study of 1288sur-
gically excised valves//Int. J. Cardiol. — 1992. — V. 37. - P. 78—89.
64 Tamura K., Fukuda Y„ Ishizaki M.etal. Abnormalities in elastic fibers and other connective-tissue components of
floppy mitral valve// Am. Heart.]. - 1995 - V 129. - P. 1149—1158
65 Barber J. E., Kasper F. K., Ratliff N. B. et al. Mechanical properties of myxomatous mitral valves //J. Thorac
Cardiovasc. Surg. - 2001. - V. 122 (5) - P. 955-962.
56 . Nasuti J. F., Zhang P.J., Feldman M. D. et al. Fibrillin and other matrix proteins in mitral valve prolapse syndrome //
Arm. Thorac Surg. - 2004. - V. 77. - P. 532-536.
57 Johnson L D., CaulfieldJ. B. Morphology of myxomatous valves//int. J. Cardiol. - 1982 -V.3. — P 373-377
58 Kyndt F., Schott J. J., TrochuJ. N. et aL Mapping of X-lmked myxomatous valvular dystrophy to chromosome Xq28 //
AmJ. Hum. Genet. - 1998. - V. 62. - P. 627-632.
59 Takamoto T., Nitta M., Tsujibayashi T. et al. Prevalence and clinical features of pathologically abnormal mitral valve
leaflets (myxomatous mitral valve) in the mitral valve prolapse syndrome: an echocardiographic and pathological
comparative//J. Cardiol. - 1991 - V 21 (Suppl. 25) - P. 75-86
75 Ng С. M„ Cheng A., Myers L. A. et al. TGF-beta-dependent pathogenesis of mitral valve prolapse in a mouse model
of Marfan syndrome //J. Clin. Invest. - 2004. - V. 114. - P. 1586-1592.
~1 Devereux R. B„ Kramer-Fox R., Shear M. К Diagnosis and classification of severity of mitral valve prolapse
Methodologic, biologic, and prognostic considerations // Am. HeartJ. - 1987. - V. 113. - P. 1265-1280.
~2 Retchin S. M., Fletcher R. H., Earp J. et al. Mitral valve prolapse. Disease or illness?// Arch. Intern. Med. - 1986. -
V. 146. - P. 1081—1084.
73 Мухарлямов H. M., Норузбаева A. M„ Бочкова Д. H. Пролабирование митрального клапана // Тер. арх. -
1981. -N°1.-C. 72—77.
~4 Hancock Е. W., Cohn К. The syndrome associated with midsystolic click and late systolic murmur // Am. J Med. -
1966 - V 41. - P. 183-196.
~5 . Klein G.J., Kostuk W.J., Boughner D. R., Chamberlam M.J. Stress myocardial imaging in mitral valve prolapse syn-
drome//Am. J. Cardiol. - 1978. - V. 42. - P. 746-748.
~6 Вейн A. M., Соловьева А Д., Недоступ А. В., и соавт. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального
клапана // Кардиология 1995. — №2.— С. 55—59.
~7 Shappell S. D., Marshall С. Е., Brown R. Е., Bruce Т. Е. Sudden death and the familial occurrence of mid-systolic click,
late systolic murmur syndrome // Circulation. — 1973. - V. 48. — P 1128—1134.
~8 . Гордон И. Б., Рассохин В. М., Никитина Т. Н. Конституциональные (генетически обусловленные) вегетатив-
ная дистония и соединительнотканная дисплазия при идиопатическом пролапсе митрального клапана //
Клин. мед. - 1984. — №1. — С. 63-67.
~9 Hickey A.J., Wilcken D. Е. L. Age and the clinical profile of idiopathic mitral valve prolapse //Br. HeartJ - 1986 -
V 55. - P. 585-586.
Weissman N. J., Shear M. K., Kramer-Fox R., Devereux R. B. Contrasting patterns of autonomic dysfunction in
patients with mitral valve prolapse and panic attacks //Am.J. Med. - 1987. - V. 82. - P. 880-888.
: 1 Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д„ Бускин В. Д. и соавт. Результаты суточного монитори-
рования артериального давления у лиц с пролабированием митрального клапана и аномально расположенны-
ми хордами// Тер. арх. - 2000. - № 72. — С. 34-40.
52 Devereux R. В., Brown W Т., Lutas Е. М. et al. Association of mitral-valve prolapse with low body-weight and low
blood pressure//Lancet. - 1982. -V.2.- P. 792-795.
•7 Santos A. D, Mathew P. K., Hilal A., Wallace W. A. Orthostatic hypotension: a commonly unrecognized cause of
symptoms in mitral valve prolapse//Am. J Med. — 1981. — V. 71. — P 746—750.
M Meyers D. G., Starke H., Pearson P. H., Wilken M. K. Mitral valve prolapse tn anorexia nervosa //Arm. Intern. Med.
- 1986. - V. 105. - P. 384—386.
55 Pockock W.A.,BarlowJ. B., Marcus R.H., Barlow C. W. Mitral valvuloplasty for hfe-threatemngventncular arrhyth-
mias in mitral valve prolapse //Am. Heart. J. - 1990. - V. 121. - P. 199-202.
1053
Болезни сердца
86. Kliegfeld Р, Hocchreiter С. Kramer Н, et al. Complexed arrhythmias in mitral regurgitation with and wit hou
prolapse: contrast to arrhythmias in mitral valve prolapse without mitral regurgitation// Am.,J. Cardiol. — 19d5
V. 55. - P. 1545-1549.
87. Chandraratna P.A.N, Ribas-Meneclier C, Littman В. B., Samet P Conduction disturbances in patients и irh ямаI
valve prolapse //J. Electrocardiol. — 1977. — V. 10. — P. 233-236.
88. Kramer H. M., Kligfield P., Devereux R. B. et al. Arrythmias in mitral valve prolapse, effect of selection bias
Intern Med - 1984. - V. 144. - P. 2360-2364.
89. Kliegfield P., Hochreiter C., Niles N„ Devereux R. B., Borer J. S. Relation of sudden death in pure mitral tgwT»-1
tion, with and without mitral valve prolapse, to repetitive ventricular arrpythmias and right and left ventriculi
tion fractions//Am J. Cardiol - 1987. - V. 60. - P 397-399
90. Sakuma T, Kakihana M., Togo T. et al. Mitral valve prolapse syndrome with coronary artery spasm: a possiblt
of recurrent ventricular tachycardia//Clin Cardiol — 1985 — V 8. — P. 306—308
91. Farb A., Tang A. L., AtkmsonJ. B. et al. Comparison of cardiac findings in patients with mitral valve prolapse n&Ad
suddenly to those who have congestive heart failure from mitral regurgitation and those with fatal noncard..
tions//Am J. Cardiol. - 1992. - V. 70. - P 234-239.
92. Wit A. L., Fenoglio J. J., Wagner В. M., Basset A. L. Electrophysiological properties of cardiac muscle m the ожшЛ
mitral valve leaflet and the adjacent atrium in the dog. possible implications for the genesis of atrial dysrt -.
// Circ. Res. - 1973 - V. 32. - P. 731-745.
93. Chesler E., King R. A., EdawardsJ. E. The myxomatous mitral valve and sudden death // Circulation. - 1983 —
67. - P 632-639
94. Pockock W.A., Bosman С. K., Chesler E. et al. Sudden death in primary mitral valve prolapse // Am. Heart i
- V 107.- P. 378-382.
95. Gooch A. S., Vicenao F., Maranchao el al Arrhythmias and left ventncular asynergy in the prolapsing mi" :
syndrome//Am. J. Cardiol. - 1972. - V. 29. - P. 611-620.
96. Мартынов А И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., Ковалева Г. П Аномальная тракция папилляр —
как возможный механизм возникновения желудочковой экстрасистолии у больных пролапсом мши; .
клапана//Кардиология - 1995. - №8.- С. 44-45.
97 Wilcken D Е, Hickey A J. Lifetime nsk for patients with mitral valve prolapse of developing svere valve 1
tion requiring surgery//Circulation. - 1988. - V. 78. — P. 10-14.
98. Singh R G., Capuca R., Kramer-Fox R. et al. Severe mitral regurgitation due to mitral valve prolapse- nsk iaan ft
development, progression and need for mitral valve surgery//Am. J. Cardiol. — 2000. — V85. — P 193- '98 -
99. Otto С. M. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation // N. Engl. J. Med. - 2001. - У.ЗЛ -
P. 740-746.
100. DelahayeJ. P„ GareJ. P, Viguier E et al. Natural history of severe mitral valve regurgitation // Eur Heart!
- V. 12 (Suppl. В). - P. 5-9.
101. KolibashA J.KilmanJ W.,BushCA etal. Evidence to progression from mild to severe mitral regurgitatii'
valve prolapse//Am. J. Cardiol - 1986 - V. 58. - P 762-767
102. Fukuda N., Oki T, luchi A.,et al. Predisposing factors for severe mitral regurgitation in idiopathic mitral i ah*
lapse//Am. J. Cardiol - 1995 -V 76.-P 503-507
103 Morales A R, Remandelh R., Boncek R.J. et al Myxoid heart disease-an assessment of extraordinary card
ogy m severe mitral valve regurgitation //Hum. Pathol. - 1992. - V'. 23 - P. 129-137.
104. Rosen S.E., BorerJ S, Hochreiter C. et al Natural history of the asymptomatic/minimally symptomatic p"
severe mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular perform
Am. J Cardiol. - 1994 -V 74 -P 374-380.
105 Boudoulas H., Kolibasn A. J., Baker P„ King B. D., Wooley C. F. Mitral valve prolapse and the mitral valve prola/.
drome, a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms//Am. HeartJ. - 1989 - V. 118. — P.796--
106. Devereux R. В Recent developments m the diagnosis and management of mitral valve prolapse // I urr. t'ym
Cardiol - 1995. - V. 10. - P. 107-116
107. Tei C, Shah P. M., Cherian G. et al. The correlates of an abnormal first heart sound in mitral-valve-pn .
dromes//N Engl. J Med. - 1982. - V. 307. - P. 334-339
108. PerloffJ. K., Child J. S„ Calif L. A. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve prolapse: overview and w I
tive//Am. HeartJ. - 1987 - V. 113 - P. 1324-1332.
109-Levine R. A., Handshumacher M. D., Sanfilippo A. J. et al. Three — dimensional echocardiographic recons"
the mitral valve, with implications for the diagnosis of mitral valve prolapse // Circulation. - 1989. - V. 80. -
589-598
1054
Глава 15. Пролапс митрального клапана
L ingholz D., Mackin W J., Wallis D. E. et al. Transesophageal echocardiographic assessment of systolic mitral leaflet
isplacement among patients with mitral valve prolapse //Am HeartJ. - 1998. - V. 135. - P 197-206
Perloff.J K., Child J S, Edwards J. E. New guidelines for the clinical diagnosis of mitral valve prolapse // Am J
Cardiol. - 1986. - V. 57 - P. 1124-1129.
торожаков Г И., Мальцева Н В., Верещагина Г. Л. Клиническое течение и осложнения синдрома пролаби-
ования митрального клапана//Тер арх - 1983. - V. 10. - Р 92—98.
Davies M.J., Moore В. Р., Braimbndge М. V. The floppy mitral valve. Study on incidence, pathology and comphca-
non tn surgical, necropsy, and forensic material//Br. HeartJ. — 1978. — V. 40. — P 468—481.
Boudoulas H, School S. F, StangJ. M. et al Mitral valve prolapse- cardiac arrest with long-term survival// Int J
ardtol. - 1990. - V. 26. - P. 37-44.
orrado D, Basso C, Nava A. etal. Sudden death in young people with apparently isolated mitral valve prolapse //
: Ital. Cardiol. - 1997. - V. 27. - P. 1097-1105
' ippirolo A , Rinaldi M., Kramer-Fox R. et al. Natural history of mitral valve prolapse//Am. J. Cardiol. - 1995 -
I 75. -P. 1028-1032
S ishimura R. A., McGoon M. D., Shub C. et al. Echocardiographically documented mitral valve prolapse. Long-term
Mow-up of237patients//N. Engl.j Med. - 1985. - V. 313. - P. 1305-1309.
' "eij. Y., Bulkley В. H., ScaefferA. H. et al. Mitral-valve prolapse syndrome and recurrent ventncular tachyarrhyth-
tas: a malignant variant refractory to conventional drug therapy //Ann. Intern Med. - 1978. - V. 89 - P. 6-9.
ulan К, Komsuoglu В, TuncerC., Kulan C Significance of QTdispersion on ventncular arrhythmias tn mitral valve
'olapse//Int.J. Cardiol. - 1996. - V. 54. - P. 251-257.
lundakis E. G„ Parthenakis F. 1., Kochiadakis G. E. et al. QT dispersion in patients with mitral valve prolapse is
lated to the echocardiographic degree of the prolapse and mitral leaflet thickness//Europace —2001 - V 3 -
292—298.
ochreiter C, Niles N.. Devereux R В etal. Mitral regurgitation, relationship of noninvasive nght and left tentric-
ar performance discriptors to clinical and haemodinamtc findings and to prognosis in medically and surgically treat-
i patients // Circulation. - 1986. - V. 73. — P. 900-912.
resaty R. M. Sudden death tn the mitral valve prolapse syndrome (Editorial) //Am J. Cardiol. — 1976. - V 37 —
317-318.
ilmela P I., Ikaheimo M.Juustila H. Fatal ventncular fibrillation after treatment with digoxin in a 27-year-old man
uh mitral leaflet prolapse syndrome// Br. Heart J. - 1981. — V. 46. - P 388-341.
nori S G, Aliot E„ Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task force on sudden cardiac death of the European society of
trdiology // Eur Heart J - 2001 -V 22. - P. 1374-1450.
’ uren D. R., Becker A. E, Dunning A. J. Long-term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: a
respective study//J. Am. Coll. Cardiol - 1988. - V. 11. - P. 42-47.
'olf P. A., Savage D. D., Kannel W В, Castelli IV. P Mitral valve prolapse and nsk of stroke//Stroke - 1983 -
14 - P. 1010-1012.
usch E H., Snyder D. W., Baron R. E. Ш. Embolic stroke in a woman with mitral valve prolapse, who used oral con-
oceptives // Chest 1986. - V. 90. — P. 454—455.
mdok B. A., Giuliani E. R. Cerebral events in patients with mitral valve prolapse // Stroke. — 1982. — V. 13 - P.
(8-450
• autaras G., Bacoulas G. Association of mitral valve prolapse with cerebral ischemic events in the young and early
-tddle-agedpatient//Q. J. M. - 1985. - V. 56. - P. 387-392.
• -ilerJ.P The nsk of embolic stroke: another piece ofpuzzle//N. Engl.J. Med - 1994. - V 331 —P. 1517-1519.
cmett H.J. M„ Boughner D R„ Taylor D. IV. et al. Further evidence relating mitral-valve prolapse to cerebral
rhemic events//N. Engl J Med. - 1980. - V. 302. - P. 139-144.
: carf R. E„ Hermerici M„ Bluschke V et al. Cerebral ischemia in young patients- is it associated with mitral valve
zlapse and abnormal platelet activity in vivo?//Stroke. — 1982. - V. 13. - P.454-458.
acevu: R.Jovicic A, Tavcioski D. et al. Recurrent episodes offocal cerebral ischemia in a female patient with mitral
Cre prolapse and migraine headache// Vojnosanit. Pregf — 2002. — V 59 — P 81—85
zeblad H„ Hesse B. Mitral valve prolapse with mobile polypoid cul-de-sac thrombus and embolism to brain and lower
zremity//Am. HeartJ. - 1987. - V. 114. - P. 648-650.
c^himoto Y., Fununi K., Tanaka M., et al. Mitral vak>e thrombus attached to the intact mitral valve associated with
.zal embolism//Jpn. Circ. J (Engl. Ed.) - 1999. - V. 63. - P. 394-396.
Ig-wuh В В., Моисеев С. В., Саркисова И А. Клинические особенности и диагностика пролапса митрального
1апана//Клин. мед. - 2001. - № 79(9). - С. 65-69.
1055
Болезни сердца
137. Martini F .Zuppiroii A., GoriA et al. Platelet and blood clotting activation in patients with mitral vah ‘ rjae^fl
Thromh Res. - 1996. - V. 83 -P 299-306.
138. Tse H. F„ Lau С. P., Cheng G. Relation between mitral regurgitation and platelet activation //J. Am. Coll лм
1997. -V 30.-P 1813-1818
139. Peregud-Pogorzelska M., Fabian A., Wojtarowicz A. et al Ischemic stroke m a young woman with mitral -
lapse and atrial septal aneurysm using hormonal contraception - a case report //Pol. Arch. Med. IFea/.
V.111 -P. 343-346.
140 MacMahon S. IF., RobertsJ. K, Kramer-Fox R. et al. Mitral valve prolapse and infective endocarditis //Am. flfl
J. - 1987 - F. 113. - P. 1291-1298.
141. Danchtn H., Bnancon S., Mathieu P. et al. Mitral valve prolapse as a nsk factor for infective endc*
Lancet. - 1989. - V. 1. - P. 743-745.
142. BissetG S, Schwartz D. C., Meyer R. A etal. Cimica! spectrum and long term follow-up of isolated mitral
lapse in 119 children // Circulation. - 1980. - V. 62. - P. 423-429.
143. Freed L. A, Levy D .Levine R. A. etal Prevalence and clinical outcomes ofmitral valve prolapse //N.E'.- f JMflH
1999 -V 341 - P. 1—7.
144. Ивашкин В. T, Горбатенкова С. В., Драпкина О. М. и соавт. Современное течение инфекционное > iн гафЯ
та //Клин. мед - 2002 - V 6.-Р 13-17.
145. WangH.L., Sheng R. Y. A cluneal analysis of 70 cases of infective endocarditis//Zhonghua Nei Ke Zc, />.: -Jfl
- V 43. - P. 33 -36.
146. Dias В, Scully H, Black R. et al Acute bacterial endocarditis on myxomatous mitral valve//Can. J. Cardii 2^fl
-V.9.-P 983- 985.
147. Hickey A. J, MacMahon S. IF., Wilcken D. E. L. Mitral valve prolapse and infective endocarditis, when is a
profilaxis necessary? // Am. HeartJ. - 1985. - V 109 — P 431-435
148. Winkle R A., Lopes M. G., Goodman D.J. et al. Propranolol for patients with mitral valve prolapse //
- 1977 — V.93—P 422-427.
149. Tischler M. D., Rowan M., Le Winter M. M. Effect of enalapril therapy on left ventncular mass and volur tn Mfll
tomatic. chronic, severe, mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse // Am. J. Cardiol. - 1998. - F
- P. 242-245
150. Cohn L. H., Couper G. S., Aranki S. F. et al. Long-term results of mitral valve reconstruction for regurgitan - -
matous mitral valve //J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - V 107. - P. 143—148.
151. Mohty D„ Orszulak T. A., Schaff H. V. et al Very long-term survival and durability of mitral valve repair
valve prolapse // Circulation. - 2001. - V. 104. - P. 11-17.
152. David T. E, Armstrong S„ Sun Z, Daniel L Late results of mitral valve prolapse for mitral regurgitation due to tffl
eratwe disease//Ann Thorac Surg - 1993. - V. 56. - P 7—12
153. Enriquez-Sarano M„ Tajik A. J., Schaff H. F. et al. Echocardiographic prediction of left ventncular function 4M
correction of mitral regurgitation: results and clinical implications // J Am Coll. Cardiol. — 1994 I Xfl
P. 1536- 1543.
154 ReeceJ.J., Cooley D. A.. Painvin G A. etal. Surgical treatment of mitral systohc click syndrome: results in 37 ршв^Л
//Ann. Thorac Surg. - 1985 - V 39 - P. 155-158
155. Cohen L, Bitiermann H., Grenadier E. el al. Idiopathic magnesium deficiency tn mitral vahe prolap f
Cardiol. - 1989. - V. 62. - P. 486 - 487.
156 Ltohodziejewka В, Klos J., RezierJ et al. Chmcal symptoms of mitral valve prolapse are related to hypom • —-
and attenuated by magnesium supplementation // Am. J. Cardiol. - 1997. - F. 79. - P. 768- 772.
157 Степура О. Б., Остроумова О. Д„ Пак Л. С., Мельник О. О. О роли магния в патогенезе и развит > и» . -
кой симптоматики у лиц с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Российск. xapdv о. •
1998. V. 3. Р. 45- 54
158 Bonow R., CarabeUo В, de Leon A etal. АСС/АНА guidelines for the management of patients with valvula «MN
disease: a report of the American College of Cardiology //American Heart Association Task Force ’ Я«ма
Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease)//}. Am. Coll. Cardi
V. 32. - P. 1486-1588.
159 Boudoulas H., Wooley C. F. Floppy mitral valve/mitral valve prolapse/mitral valvular regurgitation: effects * flM
circulation //J. Cardiol — 2001 — V. 37. — P. 15.
1056
Глава 16
Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия характеризуется нарастающим нарушением сократимости
iro или обоих желудочков сердца с постепенным формированием тяжелой хронической сердеч-
жб недостаточности.
В классификации ВОЗ (1996) выделено несколько вариантов поражения миокарда по дилата-
шому типу:
• идиопатическая кардиомиопатия;
• семейная или генетическая кардиомиопатия;
• вирусного или аутоиммунного происхождения;
• алкогольная или токсическая кардиомиопатия;
• связанная с установленными заболеваниями, развитие и (или) прогрессирование которых
подразумевает вовлечение миокарда (The WHO/ISFC Task Force, 1996).
Весьма важным с клинической точки зрения представляется выделение случаев истинной, не
«й ловленной действием конкретного этиологического фактора, идиопатической дилатацион-
кардиомиопатии - самостоятельного заболевания, характеризующегося определенными осо-
к - (остями клинического течения и требующего несколько иной тактики лечения по сравнению
2 латационными поражениями миокарда установленного происхождения [Сумароков А.В. и
г., 1978; Мухарлямов Н.М., 1991; Dec G.W. et al., 1994]. В связи с трудностью выявления мо-
лярно-генетической основы поражения миокарда генетически детерминированные случаи
- тационной кардиомиопатии, особенно при отсутствии заболевания у родственников, также
. енивают как идиопатические [Моисеев В.С. и соавт., 2001]. Одной из основных задач обсле-
.ния больного, у которого предполагают идиопатическую дилатационную кардиомиопа-
шв — выявление факторов, в том числе часто встречающихся в популяции и потенциально уст-
к мых, например злоупотребления алкоголем [Тареев Е.М. и соавт., 1977; Моисеев В.С. и со-
1997], которые могли бы способствовать развитию преимущественно дилатационного типа
жения миокарда (табл.16.1).
W ица 16.1. Причины поражения миокарда по дилатационному типу
Группы заболеваний Примеры
— -ические* • Аутосомно-доминантные; • Х-сцепленные
_-:.сечно-сосудистые заболевания • Ишемическая болезнь сердца; • эссенциальная артериальная гипертония и вторичные гипертензии; • пороки клапанов сердца (митральная регургитация, аортальная регурги- тация, аортальный стеноз); • тахиаритмии; • анемия
сикации/лекарственные • Алкоголь; • кокаин; • промышленные факторы (свинец, кобальт, ртуть); • химиотерапевтические агенты (антрациклины, циклофосфамид); • антиретровирусные препараты (зидовудин, диданозин)
1057
Болезни сердца
Окончание таблицы 16.1
Группы заболеваний Инфекции/паразитарные инвазии Примеры • Вирусы (ВИЧ, вирус Коксаки А и В, цитомегаловирус); • риккетсии; • дифтерия; • микобактериозы; • паразитарные инвазии (болезнь Чагаса, токсоплазма)
Воспалительные поражения миокарда • Системная красная волчанка; • склеродермия; • дерматомиозит/полимиозит; • саркоидоз; • миокардит
Обменные нарушения • Эндокринопатии (гипотиреоз, феохромоцитома, болезнь и синдром Кушинга, сахарный диабет); • нарушения питательного статуса (дефицит тиамина, карнитина, селена); • расстройства обмена электролитов (гипокальцемия, гипофосфатеих’
Нервно-мышечные заболевания • Мышечная дистрофия Дюшенна; • атаксия Фридрейха; • миотоническая дистрофия; • мышечная дистрофия Эрба
См. раздел «Этиология».
Таким образом, возможен синдромный подход к трактовке термина «дилатационная кар;:
опатия», при котором его следует использовать для обозначения всех вариантов поражения ми
да. характеризующихся дилатацией полостей одной или нескольких камер сердца и проявля
ся клинически хронической сердечной недостаточностью («алкогольная кардиомиопатия», «
рубициновая кардиомиопатия», «ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия»). Рассматривая д
ционную кардиомиопатию как самостоятельную нозологическую форму, следует учитывать т
семейный и идиопатический варианты; если этиология заболевания сердца установлена, его с
обозначать как «поражение миокарда по дилатационному типу».
Эпидемиология
Изучение распространенности дилатационной кардиомиопатии затруднено из-за во
мости ошибочной диагностики ее у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, прог-
рессирование которых приводит к хронической сердечной недостаточности. Вместе с тем част
чаев дилатационной кардиомиопатии может остаться нераспознанной.
Частота дилатационной кардиомиопатии составляет не менее 40 случаев на 100 тыс. насе." .
Чаще заболевают мужчины и афроамериканцы [Codd М.В. et al., 1987]. N.G. Mahon и соавт. (20Щ
обследовали с помощью эхокардиографии родственников 189 больных доказанной дилатаци
кардиомиопатией. У 35 (4,6%) из 767 включенных в исследование лиц, исходно не предъявляв .
жалоб, была диагностирована дилатационная кардиомиопатия, еще у 119 (15,5%) размеры по
левого желудочка оказались увеличенными, хотя нарушений систолической функции при это*
отмечалось. При дальнейшем наблюдении, продолжавшемся в среднем 57 месяца, дилатаци » -
кардиомиопатия сформировалась у 10% из тех, у кого исходно было выявлено расширение левея*
желудочка, но не обнаруживались нарушения его сократимости.
1058
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия
Этиология
Можно утверждать, что подавляющее большинство случаев дилатационной кардиомиопа-
-енетически детеминированы, хотя наличие заболевания у близких родственников удается выя-
гг далеко не всегда. Вместе с тем не менее чем у 35% больных знакомство с семейным анамнезом
_ явается информативным [Е. Grunig et al., 1998]. Ряд мутаций, лежащих в основе развития дила-
онной кардиомиопатии, в настоящее время индентифицированы; установлены варианты клини-
эго течения отдельных вариантов дилатационной кардиомиопатии (табл. 16.2).
об ица 16.2. Генетические детерминанты дилатационной кардиомиопатии
'родуктгена Локализация гена Вовлечение скелетных мышц Особенности
- оо прогрессирующие варианты, дебютирующие в молодом возрасте
1 ~офин Хр21 Умеренное, может отсутствовать Быстрое развитие терминальной сердечной недостаточ- ности
ин Xq28 Умеренное Терминальная сердечная недостаточность у детей; до возраста 16 лет доживают крайне редко
1. существенно нарушения сократимости левого желудочка
: гликан 5q33 - q34 Отсутствует или субклиническое Дилатацию левого желудочка наблюдают у молодых, час- та внезапная смерть
нин Т lq33 Отсутствует Сердечная недостаточность дебютирует рано, нередко умирают внезапно
15q33 Не описано Генетический дефект расположен в области, связываю- щей дистрофин
• - ая цепь • • ззина 14qll.2-12 Отсутствует Ведущий признак — сердечная недостаточность
ановлен 10q21-23 Не описано Сочетается с пролапсом митрального клапана, возможна внезапная смерть
Ь "оционная кардиомиопатия с нарушениями внутрисердечной проводимости
гастинка ста lq21.3 Отсутствует или умеренное Многие больные погибают внезапно
2q35 Отсутствует или очень тяжелое Частые обмороки, поражение скелетных мышц может быть оцень выраженным
ановлен 2ql4-q22 Не описано Часто наблюдают желудочковую тахикардию
-'ановлен 3p22-25 Не описано Сочетается с синдромом слабости синусового узла и моз- говыми инсультами
-ационная кардиомиопатия, сочетающаяся с нейросенсорной тугоухостью
"ортная РНК -а Митохондриаль- ная ДНК Умеренное Вовлекаются органы с высокой интенсивностью окисли- тельных процессов — сердце, поперечно-полосатая мус- кулатура, головной мозг, слуховая улитка
- -'ановлен 6q23-24 Отсутствует Сочетается с юношеской нейросенсорной тугоухостью
1059
Болезни сердца
Многие случаи дилатационной кардиомиопатии обусловлены мутациями расположи
Х-хромосоме гена, кодирующего белок дистрофин (Muntoni F. etal., 1993]. Основная роль
фина в саркомере - связь актина с компонентами внеклеточного матрикса. Часть мутаций ге
рофина обусловливает i олько поражение миокарда, но не поперечно-полосатой мускулатур!
торые варианты мутаций обусловливают изменения в структурах, промежуточных меж.в
лой дистрофина и компонентами экстрацеллюлярного матрикса — так называемого днетр
социированноп) гликопротеинового комплекса (Franz W.M. etal., 2000]. Дилатационная ка
онатия, обусловленная мутацией в гене дистрофина, наследуется Х-сцепленно; заболевание
рует в молодом возрасте и, как правило, быстро приводит к тяжелой хронической сердечно
таточности (Elliott Р., 2000].
Мутации генов, кодирующих составляющие саркогликана, как правило, вызывают разли
рианты дистрофий поперечно-полосатых мышц, некоторые из них также ассоциированы с дил;
ным поражением миокарда (Barresi R. et al., 2000]. Дефекты в гене Д-саркогликана приводят к
ной дистрофии, вовлекающей преимущественно мышцы конечностей (Nigro V. etal., 1996] Oi
варианты мутаций этого гена обусловливают только дилатационную кардиомиопатию, для кот
рактерны выраженная сердечная недостаточность и высокая частота внезапной смерти; порах,
перечно-полосатой мускулатуры при этом может полностью отсутствовать [Tsubata S. et al, 20
При мышечной дистрофии Эмери—Дрейфуса, проявляющейся стойкими мышечными i
турами, формирующимися в детском возрасте, дилатационная кардиомиопатия сочетается
тениями внутрисердечной проводимости (Сох G.F. etal., 1997|. Дистрофия Эмери-Дрене
вает обусловлена мутациями гена эмерина, расположенного на Х-хромосоме [Nagano A. et а
или А/С пластинку миоцита [Bonne G. et al., 1999]. Именно с последним связывают болы
случаев развития дилатационной кардиомиопатии при этом заболевании, наследуется она
сомно-рецессивному типу (Fatkin D. et al., 1999].
Дилатационную кардиомиопатию наблюдают при наличии мутаций в гене, кодируют*
десмин, связывающий Z-диски миоцитов с плазматической мембраной [Goldfarb L.G. et;
Dalakas М.С. et al., 2000]. Скелетная мускулатура при данном генетическом варианте дилата,
кардиомиопатии часто остается интактной [Li D. et al., 1999].
При наличии мутаций в гене актина в клинической картине дилатационной кардиом
преобладает сердечная недостаточность (Olson Т.М. et al., 1998]. Аналогичные проявления
рируют при соответствующих дефектах тяжелой цепи ^-миозина и сердечных тро>
[Kamisago М. et al., 2000; Franz W.M. et al., 2001(. Установлено, что при мутациях генов тро,
Т или С нарушения сократимости миокарда левого желудочка нарастают очень быстро, щ
смерти или обусловливая выполнение трансплантации сердца [Mogensen J. et al., 2004]
Разнообразные изменения митохондриальной ДНК лежат в основе дилатационной кар
патин, сочетающейся с нейросенсорной тугоухостью. При этом возможно вовлечение и друг
нов, в которых интенсивно происходят окислительные процессы — скелетной мускулатурь
ного мозга (Santorelli F.M. et al., 1996, Arbustini E. et al., 1998).
Среди генов, отдельные варианты которых могут приводить к развитию дилатационной ка
опатии, называют также кодирующие рецепторы к эндотелину-1 типа A [Charron Р. et al.. 1999
цепторы (Tesson F. et al., 1999]. Очевидно, что число генетических вариантов дилатационной ка
опатии будет продолжать увеличиваться, и, по-видимому, только наиболее часто встречаю
(или) определяющие тяжелое течение заболевания могут стать объектом диагностическою ск]
Патогенез
Механизмы развития дилатационной кардиомиопатии изучены недостаточно
интерес представляют факторы, способствующие проявлению генетического дефекта
предполагать, что они в целом аналогичны вызывающим дилатационные поражения mi
этиологию которых считают установленной — алкоголь, лекарства, вирусные инфекции [Cj
1060
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия
ов А.В. и соавт., 1984; Кипшидэе Н.Н. и соавт., 1990; Амосова Е.Н. и соавт., 1991; Моисеев В.С. и
шт., 2001; Elliott Р.М., 2000].
До конца не решенным остается вопрос дифференциации дилатационной кардиомиопатии и
нического миокардита [Палеев Н.Р. и соавт., 1982; Моисеев В.С. и соавт., 2001]. Отсутствие чет-
го клинических, анамнестических и инструментальных признаков последнего, малая убедитель-
• гь результатов серологических исследований (если предполагают миокардит, связанный с ин-
:• цией) дополняются не вполне отчетливой эффективностью попыток иммуносупрессивной тера-
м» в тех ситуациях, когда ведущими в поражении миокарда считают реакции аутоиммунитета
isonJ. etal., 1995; Caforio A. etal., 1996; Feldman A.M. etal, 2000; Liu P.P.et al., 2001]. Результаты
• уфологического исследования миокарда, полученного при биопсии, далеко не всегда позволяют
говерно отличить дилатационную кардиомиопатию от хронического миокардита; кроме того, эта
1 гностическая процедура далеко не всегда доступна [Chow L. et al., 1989]. Рассмотрение всех слу-
. в дилатационной кардиомиопатии в качестве последствий хронического миокардита, по-видимо-
• не вполне оправданна не только из-за трудностей доказательства подобной связи, но и потому,
противовоспалительная, в том числе иммуносупрессивная терапия при наличии нарушений сок-
т гмости миокарда левого желудочка и дилатации его полости, как правило, заведомо малоэффек-
на [Моисеев В.С. и соавт., 2001; Pisani В. et al., 1997].
Понимание дилатационной кардиомиопатии как генетически детерминированного заболевания
олняется «аутоиммунной» теорией ее происхождения, согласно которой в миокарде не развива-
I воспаления, но имеет место аутоагрессия к определенным его структурам, например, к миозину
•V 10-адренорецепторам
Не менее чем у 30% больных дилатационной кардиомиопатией в сыворотке крови выявляют ау-
** 1титела к 10-адренорецепторам [Limas C.J. et al., 1991; Y. Magnusson et al., 1996], нередко в очень
оких титрах [Limas C.J. et al., 1989]. Продемонстрировано, что аутоантитела к 10-адренорецепто-
Я* обнаруживают более чем у 70% больных дилатационной кардиомиопатией, экспрессирующих
X-DR4 [Limas CJ. et al., 1990]. Считают, что носительство HLA-DR4 может также отражать пред-
голоженность к дилатационной кардиомиопатии: его часто обнаруживают в семьях, члены кото-
ро страдают этим заболеванием [McKenna C.J. et al., 1997].
Возможность развития дилатационного поражения миокарда при индукции синтеза аутоанти-
к 10-адренорецепторам продемонстрирована в эксперименте [Jahns R. etal., 2004]. Механизмы
:• 1мирования дилатационной кардиомиопатии под действием этих аутоантител остаются неясны-
• На изолированных кардиомиоцитах продемонстрирован положительный хронотропный эффект
интител к 10-адренорецепторам [Magnusson Y. et al., 1994], что позволяет предполагать сходство
эгенеза дилатационной кардиомиопатии с поражением миокарда при тахиаритмиях (так называ-
• _я pace-induced cardiomyopathy) [Shinbane J.S. et al., 1997; Redfield M.M. et al., 2000]. R. Mobini и
гг. (2003) продемонстрировали улучшение клинической симптоматики и увеличение фракции
ipoca левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией, которым была выполнена
• чуноадсорбция аутоантител к 10-адренорецепторам.
При дилатационной кардиомиопатии могут быть выявлены антимиокардиальные антитела, хо-
астота их обнаружения значительно ниже, чем у больных доказанным миокардитом [Caforio A.L.
<aL, 1997, 2002]. В семьях больных дилатационной кардиомиопатией находят также повышение
та антител к альфа-миозину [Caforio A.L etal., 1996]. Маркером реакций аутоиммунитета, при-
дающих участие в формировании дилатационной кардиомиопатии, может быть также зарегист-
ованное у этих пациентов увеличение сывороточной концентрации растворимого рецептора к
। ерлейкину-2 [Caforio A.L et al„ 2001].
Можно предполагать, что иммунологические нарушения имеют значение не на всех этапах разви-
• поражения миокарда: по мере прогрессирования дилатационной кардиомиопатии титр антител к
иозину достоверно снижается, у части больных они могут полностью исчезнуть [Caforio A.L. et al.,
ЮТ]. Новые доказательства роли реакций аутоиммунитета в формировании дилатационной кардио-
• патии могут обосновать соответствующие подходы к патогенетической терапии этого заболевания
1061
Болезни сердца
Клиническая картина
Ведущим клиническим синдромом является неуклонно нарастающая сердечная н
точность, дебютирующая, как правило, в молодом возрасте при отсутствии предшествующих
ваний сердца. Прогрессирование ее иногда бывает очень быстрым. У многих пациентов дила;
ную кардиомиопатию диагностируют при III—IV функциональных классах хронической сер •
недостаточности (NYHA) [Мухарлямов Н.М., 1991; Моисеев В.С. и др., 2001: Dec G.W. et а
Elliott Р. etal., 2001).
Почти у 1/3 больных регистрируют эпизоды болей за грудиной, напоминающих стено- -
[Burch М. et а!.. 1996]. Характерны эпизоды тромбоэмболии сосудов большого и малого круг
вообрашения. Нередко выявляют нарушения ритма сердца, в том числе желудочковые [Mei’ г
et al., 1984]. Артериальное давление остается нормальным; при выраженных нарушениях с< -»
тельной способности миокарда левого желудочка отмечают тенденцию к артериальной гипо
Тяжелая сердечная недостаточность сопровождается потерей мышечной массы («сердечная ом
сия*) [Моисеев В.С. и соавт., 2001; Elliott Р. etal., 2001].
Диагностика
Существенные аргументы в пользу дилатационной кардиомиопатии могут быть по М
при знакомстве с наследственным анамнезом. Принципиально важным является своевремег -
тановление факторов (алкоголь, лекарства, заболевания сердечно-сосудистой системы), таю-
водящим к поражению миокарда по дилатационному типу (Сумароков А.В. и соавт., 1978; М'
мовН.М., 1991[.
Характерных лабораторных признаков дилатационной кардиомиопатии не идентифици
Целесообразно исследование сывороточного уровня гормонов щитовидной железы и тиреотр
гормона, концентрации кальция и фосфора, а также поиск ВИЧ-иифицироваиности. Клинг
значение определения вероятных сывороточных маркеров дилатационной кардиомиопатии I
мер, титра антител к 1-адренорецепторам) не установлено [Моисеев В.С. и соавт., 2001; Dec
et al., 1994; Elliott P.M., 2000].
У подавляющего большинства больных дилатационной кардиомиопатией регистрируют
лии ЭКГ, однако специфичных для этого заболевания ЭКГ-признаков не описано [Roberts '*
а!.. 1987]. Характерны снижение вольтажа зубцов R, нарушения внутрисердечной провод; -
возможна мерцательная аритмия. Для выявления эпизодов желудочковых нарушений ритма
целесообразно холтеровское мониторирование ЭКГ [Grimm W. et al., 2000].
При рентгенографии грудной клетки обнаруживают значительное расширение тени серд
тину застоя в малом круге кровообращения. Диагноз дилатационной кардиомиопатии подтве - й
результаты трансторакальной эхокардиографии, используемой и для мониторирования теченг •
левания [Мухарлямов Н.М., 1991; Моисеев В.С. и соавт., 2001; Elliott Р.М., 2000: Grimm W. et al ' •
Биопсия миокарда зачастую бывает необоснованна и (или) трудно выполнима [ Mason J.W. et al
Лечение
Лечение дилатационной кардиомиопатии осуществляют по правилам, принятым д
ни чес кой сердечной недостаточности [The ESC Task Force, 2001]. Экстраполируя результат*
ролирусмых исследований, особенно CONSENSUS, включавшего больных тяжелой хронг
сердечной недостаточностью, можно утверждать, что все больные дилатационной кардиомш
должны пожизненно получать ингибиторы АПФ (The CONSENSUS Trial Study Group, 198'
дует иметь в виду необходимость начала применения этих препаратов с малой дозы и остор •
ее увеличения в связи с риском артериальной гипотензии, по-видимому, особенно свойствен
циентам, страдающим дилатационной кардиомиопатией. Возможна замена ингибиторов АП I
1062
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия
ат< рами рецепторов ангиотензина II, хотя последние, по-видимому, не имеют преимуществ с тс
• ния эффективности [Мареев В.Ю., 2002].
Стратегия комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II, оп
пиная с теоретической точки зрения и обоснованная результатами исследования CHARM-ac
'•! Murray JJ. etal., 2003], требует специального изучения на популяции больных идиопатичес
Iатационной кардиомиопатией. Цель использования подобного сочетания препаратов — увел
к продолжительности жизни, но не коррекция клинических проявлений хронической сердеч
к таточности [The ESC Task Force, 2005].
Подавляющее большинство больных дилатационной кардиомиопатией нуждаются в пост<
ом приеме тиазидовых и (или) петлевых диуретиков [The ESC Task Force, 2001]. С точки эре i
ручшения прогноза оправданно присоединение небольших доз спиронолактона [Pitt В. et а!.. 1999]
ли иплеренона [Pitt В. et al., 2003].
11е вызывает сомнений необходимость назначения больным дилатационной кардиомиопаэ
: сноблокаторов [The CIBIS II Investigators, 1999; The MERIT-HF Study Group, 1999]. Метог:
пучен специально при идиопатической дилатационной кардиомиопатии в исследовании MDC
КЗ больных с фракцией выброса левого желудочка, не превышавшей 40%, были рандомизиров
шастающей дозе метопролола или плацебо. Степень нарастания нарушений сократимости лево-
- дудочка и давление в капиллярах легочной артерии оказались достоверно меньшими в группе,
кг павшей метопролол; у этих больных было отмечено также существенное увеличение толер
or и к физическим нагрузкам [Waagstein F. et al., 1993].
I [сходя из результатов исследования COMET у больных дилатационной кардиомиопатией с
едой сердечной недостаточностью можно добиться дальнейшего улучшения прогноза при замене
дола карведилолом [Poole-Wilson Р.А. et al., 2003]. Е. Tatli и соавт. (2005) продемонстрирог .
н шение выраженности клинических признаков сердечной недостаточности, увеличение фрак
сброса левого желудочка и снижение сывороточного уровня провоспалительных медиаторов (ин?
ина-6 и фактора некроза опухоли-альфа) при назначении карведилола пациентам с дилаташ
- - ардиомиопатией, получавшим ингибиторы АПФ, диуретики и сердечные гликозиды.
При дилатационной кардиомиопатии с явными нарушениями сократимости миокарда лев )
• дочка и желудочковыми экстрасистолами или эпизодами желудочковой тахикардии пока.
энтация кардиовертера-дефибриллятора. Как установлено в исследовании DEFINITE, это вме-
.|ьство позволяет значительно уменьшить риск внезапной аритмической смерти у больных с
_ ионным поражением миокарда [Kadish A. et al., 2004].
У всех пациентов, страдающих дилатационной кардиомиопатией, необходимо целенаправ.
ключать факторы, усугубляющие данный вариант поражения миокарда, прежде всего а.
Оправданно также значительное ограничение потребления поваренной соли, что позво. г
ьшить дозы диуретиков и повысить эффективность ингибиторов АПФ [Беленков Ю.Н.. 2С
эды к антикоагулянтной терапии при дилатационной кардиомиопатии специально не разр
- ались, в связи с чем ее следует проводить по правилам, общим для всех больных хроничес
чной недостаточностью. При мерцательной аритмии показан варфарин [Cleland J.G. е
0S6] Целесообразно избегать применения аспирина, особенно в комбинации с ингибитор
АПФ [Cleland J.G. et al., 2004].
Особенности тактики назначения дигоксина при дилатационной кардиомиопатии не устано:
1,елью его использования считают уменьшение выраженности симптомов сердечной недо
сти [The Digitalis Investigation Group, 1997].
Подходы к патогенетической терапии дилатационной кардиомиопатии (в том числе иммун
' ия) требуют дальнейшего изучения. Использование иммунодепрессантов не оправда
Е п Р.М., 2000].
. .[ри наличии признаков левожелудочковой недостаточности и (или) отечного синдрома, реф-
• рного к диуретикам, может быть применена ультрафильтрация, хотя эффект этой процед
- ительно непродолжителен [Dormans Т.Р. et al., 1996]. У больных, ожидающих транспланта.
1063
Болезни сердца
сердца, могут быть использованы автоматические устройства, поддерживающие функцию
желудочка [Rose Е A. et aL, 2001 J.
Операцию кардиомиопластики при хронической сердечной недостаточности, в том чис.'
ловленной идиопатической дилатационной кардиомиопатией, выполнять не рекомендуют [Т
Task Force, 2005]. Все больные дилатационной кардиомиопатией являются кандидатами н
сплантацию сердца, что позволяет увеличить продолжительность их жизни (Моисеев В.С. и
2001; Elliott Р.М., 2000; Tsirka А.Е. et al., 2004].
Прогноз
Выживаемость больных дилатационной кардиомиопатией ниже, чем при хроничесь
дечной недостаточности, обусловленной другими причинами. Наряду с нарастанием хронг
сердечной недостаточности смерть может наступить вследствие фатальных желудочковых н
ний сердечного ритма и тромбоэмболических осложнений [Мухарлямов Н.М., 1991; Моисее,
соавт., 2001; Sugrue D.D. et al., 1992; Franz W.M. et al., 2001]. Детерминанты неблагоприятно!
ноэа приведены в таблице 16.3.
Таблица 16.3. Детерминанты неблагоприятного прогноза при дилатационной
кардиомиопатии
Параметры Признаки
Клинические • Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса (NYHA); • пожилой возраст; • мужской пол; • обмороки; • третий сердечный тон; • признаки правожелудочковой недостаточности
ЭКГ • Мерцательная аритмия; • атриовентрикулярная блокада П—Ш степени; • блокада левой ножки пучка Гиса; • желудочковая тахикардия
Эхокардиография/контрастная вентрикулография • Низкая фракция выброса левого желудочка; • дилатация правого желудочка; • глобальные нарушения подвижности стенки левого желудочка; • тромбоз полости левого желудочка
Гемодинамические • Давление в капиллярах легочной артерии >20 мм рт. ст.; • сердечный индекс <2,5 л/мин/м2 поверхности тела; • низкое среднее артериальное давление; • высокое давление в правом предсердии
Лабораторные • Повышенная плазменная концентрация норадреналина; • повышенная плазменная концентрация натрийуретического пептида (предсердного или мозгового — В-типа)
Литература
1. The WHO/fSFC Task force on the definition and classification of cardiomyopathies// Circulation — 1996 —
- P. 841-842
2 Сумароков A.B., Моисеев В С Болезни миокарда — М.: Медицина. — 1978
1064
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия
3. Мтарлямов Н.М. Кардиомиопатии. - М., 1991.
* Dec G IV., Fuster V Idiopathic dilated cardiomyopathy // N. Egl.J Med. — 1994. — V. 331. — P 1564-1575.
'louceee B.C., Сумароков A.B. Болезни сердца: Руководство для врачей. М, 2001.
6. ев Е М., Мухин А С. Алкогольная болезнь сердца//Кардиология. — 1977. — №5 - С 5-9
7 Моисеев В.С., Огурцов П.П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические, клинические аспекты
1’р арх - 1997 - 12 - С 5-11
f Codd М.В, Sugrue D D„ Gersh В. J., Melton L.J. Epidemiology of dilated and hypertrophic cardiomyopathy, a pop-
c on based study in Olmsted Country, Minnesota, 1975—1984 // Circulation - 1989. — V. 80. - P. 564-572.
Mahon N.G., Murphy R.T., MacRae CA. et al. Echocardiographic evaluation in asymptomatic relatives of patients
with dilated cardiomyopathy reveals preclimcal disease //Ann. Intern. Med — 2005 - V 143. — P. 108-115.
Л i umg E, Tasman J. A., Kucherer H. el cd. Frequency and phenotypes of dilated cardiomyopathy //J. Am Coll
< ' iol - 1998 -V 31 -P 186-194.
Muntoru F., Саи M., GanauA. et al. Bnefreport: deletion of the dystrophin muscle-promoter region associated with
iked dilated cardiomyopathy // N. Engl J Med — 1993 — V 329. — P. 921-925
12 . Franz WM, Midler M„ Muller O.J. et al. Association of nonsense mutation of dystrophin gene with disruption of
• iglycan complex tn X-linked dilated cardiomyopthy // Lancet. -2000. - V.355. - P 1781-1785.
13 Elliott P. Cardiomyopathy. Diagnosis and management of dilated cardiomyopathy//Heart 2000 — V 84. — P
-112.
94 Banesi R., Di Blasi D., Negri T. et al. Disruption of heart sarcoglycan complex and severe cardiomyopathy caused by
betasarcoglycan mutations/// Med. Genet - 2000. - V 37. - P. 102-107.
t5 Nigri V., de Sa Moreira E., Piluso G. et al. Autosomal recessive hmb-gtrdle muscular dystrophy, LGMD2F, is caused
be a mutation in a delta-sarcoglycan gene // Nat Genet. - 1996. - V. 14 — P. 195-198
Ш 'uta S., Bowles K.R., Vatta M. etal. Mutations in human ti-sarcogfycan gene in familial and sporadic dilated car-
ryopathy.J Clin Invest. 2000; 106. 655—662.
f7 Cox G. F., Kunkel L. M. Dystrophies and heart disease// Curr. Opin Cardiol. — 1997. - V. 12. - P. 329—343.
.. mo A., Koga R, Ogawa M et al. Emenn deficiency at the nuclear membrane tn patients with Emery-Dreifuss
ular dystrophy//Nat. Genet. - 1996. - V. 12. - P. 254-259.
Bonne G., Di Barletta M R., Vamous S. et al. Mutations in the gene encoding lamin A/C cause autosomal-dominant
Emeiy-Dreifuss muscular dystrophy //Nat. Genet. - 1999. — V. 21. - P. 285—288.
X Fatkin D, MacRae C„ Sasaki t. et al. Missense mutations tn the rod domain of the lamin A/C gene as a causes of
i ed cardiomyopathy and conduction-system disease//N. Engl.j Med. - 1999. - V.341. P. 1715—1724.
21 Goldfarb L G, Park К Y., Cervenakova L. et al Missense mutations in desmin associated with familial cardiac and
h tai myopathy//Nat. Genet. - 1998. - V. 19. - P. 402 -403.
- kas M C, Park К Y., Semmo-Mora C. et al. Desmin myopathy, a skeletal myopathy with cardiomyopathy caused
I . ' illations in the desmin gene//N. Engl.j. Med. - 2000 - V. 342. - P. 770—780.
23 Li D., Tapscoft T., Gonzales O. et al. Desmin mutations responsible for idiopathic dilated cardiomyopathy //
‘ ( dation. - 1999. - V. 100. - P. 461 464
nTM, Michels V. V, Thibodeau S N. et al Actin mutations tn dilated cardiomyopathy, a heritable form of heart
failure //Science - 1998. V.280 - P. 750- 752.
isago M„ Sharma S.D., De Palma S.R. et al. Mutations tn sarcomere protemsgene as a cause of dilated cardiomy-
hy // N. Engl.j. Med. 2000. - V 343. - P. 1688 -1696.
Ж Franz IV M„ Muller О J, Katus H. A. Cardiomyopathies: from the genetics to the prospect of treatment // Lancet. -
2001. V. 358. - P. 1627-1637.
' znsen J., Murphy R T., Shaw T. et al. Severe disease expression of cardiac troponin C and T mutations in patients
with idiopathic dilated cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. - 2004 - V. 44. - P 2033-2040.
orelli FM, Mak S.C., El-Schahawi M. et al. Maternally inherited cardiomyopathy and hearing loss associated
with a novel mutation in the mitochondrial tRNA (Lys) gene (G8363A) // Am J Hum Genet — 1996 — V.58.—
>3—939.
" istini E., Diegoli M„ Fasani R. et cd. Mitochondrial DNA mutations and mitochondrial abnormalities m dilated
• liomyopathy // Am.J. Pathol. - 1998. - V. 153 - P. 1501-1510
iron P„ Tesson F., Poirier O.etal Identification of a genetic risk factor for idiopathic dilated cardiomyopathy.
• 'Ivement of a polymorphism in the endothelin receptor type A gene. CARD1GENE Group // Eur. Heart J - 1999.
I 20. - P. 1587-1591.
ssm F, Charron P, Peuchmaurd M. et al. Characterization of a unique genetic variant tn the 1-adrenoceptor gene
i evaluation of its role in idiopathic dilated cardiomyopathy. CARIDGENE Group //J Moll Cell Cardiol - 1999.
31 -P 1025-1032.
1065
Болезни сердца
32 Кипшидзе Н.Н, Чумбуридзе В.Г. Кардиомиопатии. — Тбилиси, 1990.
33. Амосова ЕЛ., Ангелуца ПА., Викторов АЛ. и соавт //Тер. арх. - 1991 - №8. — С. 147—151.
34. Сумароков А.В, Моисеев В.С., Шелепин АА., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатия, миокардит, алко, - - *
ражение сердца// Тер. арх. - 1984. -№9.~ С. 37-46.
35. Mason J., O’ConnellJ., Herscovitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis
J Med - 1995 - V. 333. - P. 269-276
36. Cafono A., McKenna IV. Recognition and optimum management of myocarditis // Drugs. - 1996.
P. 515-525.
37. Liu P P„ Mason J W Advances in understanding of myocarditis// Circulation. - 2001. - V. 104. - P 1 M 1
38. Feldman A M., McNamara D. Myocarditis//N. Engl. J. Med. — 2000. - V. 343. - P. 1388-1398.
39. Pisani B„ Taylor D.O., MasonJ. W. Inflammatory myocardial disease and cardiomyopathy//Am J Med
V 102. - P. 459
40. Limas CJ., Limas C. Beta-adrenoceptor antibodies and genetics in dilated cardiomyopathy - an overview a id
//Eur. HeartJ - 1991. - V. 12 (Suppl. D). - P. 175-177.
41. Magnusson Y., Hjalmarson A., Hoebeke J Beta 1-adrenoceptor autoimmunity in cardiomyopathy//Int. J (
1996. - V.54.-P. 137-141.
42. Limas CJ., Goldenberg I.F., Limas C Autoantibodies against beta-adrenoceptors tn human idiopathic dilated «
diomyopathy//Circ Res. - 1989. — V. 64. - P. 97-103.
43 Limas CJ., Limas C., Kubo S.H, Olivari M.T. Anti-beta-receptor antibodies in human dilated cardiomyopa
correlation with HLA-DR antigens//Am J. Cardiol - 1990 —V 65. — P. 483-487
44. McKenna CJ., Codd M.B., McCann HA., Sugrue DI. Idiopathic dilated cardiomyopathy: familial prevail
HIA distribution //Heart - 1997 - V 77.-P 549-552
45. Jahns R., Boivin V., Hein L. et al. Direct evidence fora beta 1 adrenergic receptor-directed autoimmune attack aqlI
cause of idiopathic dilated cardiomyopathy //J. Clin. Invest. - 2004. - V. 113. - P. 1419-1429.
46 Magnusson Y, Wallukat G., Waagstein F. et al. Autoimmunity in idiopathic dilated cardiomyopathi,
ctenzation of antibodies against the beta 1-adrenoceptor with positive chronotropic effect //Circulation. - 1994 -J
V. 89. - P. 2760—2767.
47 Shinbane J S. Wood MA., Jensen D.N et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy, a review of ammal nodeb ok
clinical studies//J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - V 29. - P. 709-711.
48 Redfield M.M, Kay GAI., Jenkins LS. et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a common cause of
dysfunction in patients with atnal fibrillation referred for atrioventricular ablation //Mayo CHn. Proc. - 2000 — J
V. 75. - P. 790—794.
49 Mobini R., Staudt A., Felix S.B. et al. Hemodynamic improvement and removal of autoantibodies against a»-
adrenergic receptor by immunoadsorption therapy in dilated cardiomyopathy //J. Autoimmun - 2003 V. 20 — I
P. 345-350.
50 Caforio A. L, Ваисе В., Boffa G. M. et al. Autoimmunity in myocarditis and dilated cardiomyopath', сагтж
autoantibody frequency and clinical correlates in a patient senes from Italy // G. Ital. Cardiol. — 1997. V. 27 —
P. 106—112
51 Coforio A.L., Mahon NJ, Топа F., McKenna WJ. Circulating cardiac autoantibodies m dilated canhomyor.i:h
myocarditis: pathogenetic and clinical significance//Eur. J. Heart Fail. -2002. - V.4. - P.411-417
52 Caforio A.L, Goldman JЛ., Haven AJ. et al. Evidence for autoimmunity to myosin and other heart-specif аиюаж-
gens in patients with dilated cardiomyopathy and their relatives// Int J. Cardiol. - 1996. - V. 54. - P 157—163.
53. Caforio A.L., Goldman J.H., Baig M.K. et al. Elevated serum levels of soluble interleukm-2 receptor, neupterir ana
beta-2-microglobulin in idiopathic dilated cardiomyopathy: relation to disease severity and autoimmune pathogene-
sis//Eur J. Heart Fail. - 2001. -V.3 - P. 155-163.
54. CaforioA.L., СоМтап}Л., BaigMJCetal. Cardiac autoantibodies tn dilated cardiomyopathy become undetected
with disease progression // Heart — 1997 — V 77. — P. 62—67.
55. Burch M., Runctman M. Dilated cardiomyopathy // Arch. Dis. Child. - 1996. - V. 74. - P. 479—481.
56. Meinertz T. Hoffman T., Kasper W. Sighnificance of ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyop
//Am.J. Cardiol - 1984 - V. 53. - P 902-907
57. Roberts W.C., Siegel R, McManus B.M Idiopathic dilated cardiomyopathy, analysis of 152 necropsy patients
J Cardiol - 1987. - V 60. - P. 1340-1355
58. Gnmm IV, Glavens C., Hoffmann J et al. Arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyo}>n:lv, usee
on echocardiography and 12-lead, signal-averaged, and 24-hour hotter electrocardiography//Am Heart I -2000
- V. 140 - P 43-51.
1066
Глава 16. Дилатационная кардиомиопатия
MasonJ.W., O'Connell JR. Clmical merit of endomyocardial biopsy//Circulation. — 1989. — V. 79. - P 971-979.
60. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure Guidelines for the diagnosis and treatment
</ chronic heart failure//Eur. HeartJ. - 2001. - V.22 - P. 1527-1560
-1 The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure Results of
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) //N. Engl.J. Med. - 1987.- V 316.
- P. 1429-1435
С Миреее В JO. Реально ли заменить ингибиторы ангиотензинпрееращающего фермента в качестве основного
редства лечения хронической сердечной недостаточности //Кардиология. -2002. - № 12. - С. 4-12
MeMurray J J., Ostegren J. Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and
•> iuced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added tnal
> Lancet. - 2003. - V. 362. - P. 767- 771.
64 . The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005)// Eur. Heart
j - 2005 - V. 26. - P 1115-1140.
65 Pitt B„ Zannad F., Remme WJ. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality m patients with severe
art failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl.J. Med. - 1999. - V. 341. - P.
709—717.
66 Pi tf B., Remme W„ Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, tn patients with left ventncular dys-
unction after myocardial infarction//N. Engl. J. Med. — 2003. - V. 348. - P. 1309-1321.
13IS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-Il). a randomized mat
t Lancet. - 1999. - V. 353. - P. 9-13.
*• MER1T-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL Randomized
ervenaon Trial m Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. — 1999 - V 353. - P. 2001-2007
69 Waagstein F„ Bristow M.R., Swedberg K. et al. for the MDC Trial Study Group. Beneficial effects of metoprolol in
tpathic dilated cardiomyopathy // Lancet. - 1993. - V 342. - P. 1441-1446.
•ole- Wilson PA., Swedberg K., ClelandJ.G. et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in
. tients with chronic heart failure m the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled
-il//Lancet. - 2003. - V. 362. - P 7-13
• dish A., Dyer A., Daubert J.P. et al. Prophylactic defibnllator implantation in patients with nonischemic dilated
dtomyopathy // N. Eng! J. Med. - 2004. - V. 350. - P. 2151-2158.
72 i tewcoe Ю.Н., Мареев В.Ю Принципы рационального лечения сердечной недостаточности - М.. 2000
landJ.G., Cowbum PJ., Falk R.H. Should all patients with atrial fibrillation receive warfann? Evidence from ran-
: -mzed controlled trials//Eur Heart.J. - 1996. - V. 17. - P. 674-681.
Ck landJ.G., Findlay I.Jafn S. et aL The Warfarin/Aspmn Study m Heart Failure (WASH): a randomized tnal com-
• •mg antithrombotic strategies in patients with heart failure // Am. HeartJ. -2004. - V. 148 - P. 157-164.
J5 i Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity m patients with heart failure//
: Engl. J. Med. - 1997. - V. 336. - P. 525-533.
rmans T.P, Huige R M., Geriag P. G. Chronic intermittent haemofiltration and haemodialysis m end stage chronic
irt failure with oedem refractory to high dose frusemtde // Heart - 1996 - V 75. — P 349-351
- >e EA., Gelijns A.C., Moskowitz AJ. et al. Long-term mechanical left ventncular assistance for end-stage heart
:lure//N Engl.J. Med. - 2001. - V.345. - P. 1435-1443.
Ж 7 Фа A.E., Trinkaus K„ Chen S.C. et al. Improved outcomes of pediatnc dilated cardiomyopathy with utilization of
art transplantation //J. Am Coll. Cardiol. - 2004. -V.44.- P. 391-397
. jrue D.D, Rodeheffer R.J, Codd M.B. et al. The clinical course of idiopathic dilated cardiomyopathy. A popula-
n based study//Ann. Intern. Med. — 1992. — V. 117 — P. 117—123.
1067
CZ Глава 17
Гипертрофическая кардиомиопатия —
Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание, характеризующееся гипертрофг
окарда, чаще асимметричной, развивающейся в отсутствие провоцирующих факторов (артерг
гипертония, пороки сердца, гиперволемия), нередко сопровождающееся обструкцией вых л -
тракта левого желудочка и, как правило, генетически детерминированное.
В клинической оценке гипертрофической кардиомиопатии принципиально важны выг
обструкции выходного тракта левого желудочка и определение его степени. На первом этапе из • М
этого заболевания наибольшее внимание привлекали случаи с существенной обструкцией, что < •
вило появление другого ее названия — «идиопатический гипертрофический субаортальный ста *
долю которого приходится не более 25% больных. Более 75% больных страдают необструктивн». : •f
мой гипертрофической кардиомиопатии [С.В. Моисеев et al., 2001; Elliot Р. et al., 2004].
Начало систематического изучения гипертрофической кардиомиопатии принято связыват
пространением методов катетеризации сердца, а также эхокардиографии. Однако первое опи
обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии было сделано в 1868 г. в одном из гост - •»
Парижа A. Vulpian. Спустя год (1869) появились сразу два сообщения об этом заболевании, опу б
ванные Н. Lionville и L. Hallopeau; все наблюдения касались случаев, подтвержденных при вскрыл •
В дальнейшем на протяжении почти 100 лет о гипертрофической кардиомиопатии пракз »
не упоминали. В конце 1950-х гг. появились работы R. Brock (1957) и D. Теаге (1958), в кото,
пертрофическая кардиомиопатия была четко противопоставлена другим вариантам аортальн<
ноза. Почти одновременно в журнале Lancet была опубликована статья/. Bridgen (1957), в к • •
поражения миокарда, не связанные с ишемической болезнью сердца (так называемые «некор а
генные) были выделены в самостоятельную группу, обозначенную термином «кардиомиог •
среди которых была названа и гипертрофическая форма. В более поздних работах были при -
характеристики крупных групп больных гипертрофической кардиомиопатией [Goodwin J.F
1960] с обсуждением способов диагностики этого заболевания, в том числе с использованием э -
диографии [Shah P.M. et al., 1969]. Анализ клинического течения гипертрофической кардиом
тии [Frank S. et al., 1968; Maron B.J. et al., 1981] позволил уточнить варианты осложнений и : кя
ры, к ним предрасполагающие.
Одна из первых отечественных публикаций, посвященная гипертрофической кардиоми * ?
[Хилькин А.С. и соавт.], появилась в 1974 г. Позже были обобщены результаты обследование
людения за различными по количеству группами пациентов с этим заболеванием [Сумароков ' • -
а!., 1978; Мухарлямов Н.М., 1983]; особое внимание уделялось его электрокардиографической
шев А.А. et al., 1978] и эхокардиографической [Анохии В.Н. et al., 1978] диагностике. Специаль
чены особые варианты гипертрофической кардиомиопатии, в частности протекающей с преим -
венным вовлечением правого желудочка [Миррахимов М.М. et al., 1988]; описаны семейные сл _
этой болезни, а также некоторые молекулярно-генетические маркеры ее [Моисеев В.С. et al., 1987}
Эпидемиология
Изучение эпидемиологии гипертрофической кардиомиопатии затрудняется тем обгяя-
тельством, что многие случаи этого заболевания длительное время остаются бессимптомным
точником представлений о распространенности гипертрофической кардиомиопатии служат Я*
дически выполняемые анализы баз данных, в том числе аутопсийных, крупных клинически
ров, а также немногочисленные популяционные исследования. Вместе с тем можно утвержд;. а
гипертрофическая кардиомиопатия не относится к числу очень редких заболеваний.
1068
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
В,). Maron и соавт. (1995) обследовали 4111 молодых людей, проживающих в крупных городах
1Л, с использованием эхокардиографии. Гипертрофическую кардиомиопатию диагностировали
1 । наличии гипертрофированного миокарда левого желудочка (максимальная толщина стенки
5 мм), отсутствии его дилатации и системной артериальной гипертонии. Оказалось, что частота
юртрофичсской кардиомиопатии в общей популяции достигает 0,2%; это заболевание чаще встре-
тся у мужчин, особенно афроамериканцев Кроме того, в популяционном исследовании The
ong Heart Study было установлено, что гипертрофическая кардиомиопатия встречается у одного
500 американских индейцев [Maron B.J. et al., 2004J.
Результаты других исследований, проведенных в США [Codd М.В. et al„ 1989; Lipshultz S.E. et al.,
i3| и Австралии [Nugent AW. et al., 2003], существенно не отличаются от приведенных выше:
пространепность гипертрофической кардиомиопатии в них составляла 0,3-0,5%.
Y. Zou и соавт. (2004) в течение 6 месяцев обследовали с помощью эхокардио! рафии 8080 жите-
i 9 провинций Китая. Частота гипертрофической кардиомиопатии составила 0,16%, или 80 на
1 тыс. взрослых: это означает, что не менее 1 млн взрослых жителей Китая страдают этим заболе-
лем. Распространенность гипертрофической кардиомиопатии в Японии в 5 раз превосходит та-
у ю в США [Kitaoka Н. et al„ 2003].
R E. Eckart и соавт. (2004) изучили причины внезапной смерти у военнослужащих в возрасте
35 лет, анализируя базу данных вскрытий, выполненных в течение 25 лет. Из 6.3 млн включен-
| i в исследование мужчин и женщин в течение названного периода погибли внезапно 126 человек,
(ертрофическая кардиомиопатия оказалась одной из самых распространенных причин внезапной
I рти у молодых (13%), уступая по частоте только миокардиту (20%) и врожденным аномалиям ко-
| парных артерий (61%). В серии наблюдений В J. Maron (2003), включавшей данные 387 внезапно
। -рших молодых спортсменов, гипертрофическая кардиомиопатия встречалась чаще всего (26,4%),
I восходя контузию сердца (commotion cordis) (19,9%) и врожденные аномалии коронарных арте-
I I (13,7%), а также миокардит (5,2%) и разрыв аневризмы аорты при синдроме Марфана (1%).
Можно утверждать, что распространенность гипертрофической кардиомиопатии значительно
пе, чем частота ее своевременного распознавания. По-видимому, подавляющее большинство слу-
в. длительное время остающихся бессимптомными, обнаруживается только на стадии осложне-
i или не диагностируется вообще.
Этиология
Гипертрофическую кардиомиопатию следует диагностировать всегда, когда выявленное при
кардиографии утолщение стенки левого желудочка не имеет четкой причины Принципиально
:ным является выделение поражений миокарда, сходных с гипертрофической кардиомиопатией, но
пичие от нее клинически характеризующихся определенной этиологией — так называемого спор-
ного сердца (athlete’s heart) и гипертрофии миокарда у больных артериальной гипертонией и (или)
«|>ением [Maron BJ. et al., 1995; Palka P. et al., 1997; Dunn F.G. et al., 1999, Vinereanu D. et a)., 2001].
Идентифицирован ряд генетических факторов, предрасполагающих к развитию гипертрофичес-
кардиомиопатии (табл. 17.1). Не менее чем у 50% пациентов с гипертрофической кардиомиопа-
й удается констатировать аутосомно-доминатный тип наследования [Maron В J. et al., 1984]. В тех
чаях когда заболевание не имеет семейного характера, развитие его связывают со спорадически-
мутациями. Наблюдение за членами семей — носителями измененных генов - позволило уста-
ить их прогностическую значимость.
Около 35% всех случаев гипертрофической кардиомиопатии связаны с мутациями гена, кодирую-
I о тяжелую цепь 0-миозина, 20% - с мутацией гена миозинсвязывающего белка С, 15% - с мутаци-
I iena тропонина Т, менее чем 3% — с мутациями генаа-гропомиозина [Watkins H.etal., 1995]. Сле-
, г подчеркнут ь, что в одном гене может наблюдаться большое число разнообразных мутаций: в гене,
ирующем тяжелую цепь р-миозина, их насчитывают до 65, в гене миозинсвязывающего протеи-
С - до 30, в гене тропонина Т их количество не превышает 15 [Franz W.M. et al., 2001].
1069
Болезни сердца
Таблица 17.1. Генетические варианты гипертрофической кардиомиопатии
Продукт гена Локализация Риск внезапной смерти* Комментарии
Тяжелая цепь р-миозина 14qll.2-12 Высокий (R403Q, R453C R719W) Выраженность гипертрофии корре • с риском внезапной смерти
Тропонин Т 1Ч3 Высокий (Intl5Gl_A, ДЕ160, R92Q, 179N) Высокий риск внезапной смерти. -• --- рофия чаще умеренная
Тропонин I 19ql3.4 Высокий (ДК183) Апикальный тип гипертрофическс - диомиопатии, у пожилых возмож-« . тация левого желудочка
а-тропомиозин 15q22 Высокий (V95A) Клинические проявления вариабе. прогноз может быть благоприятнь*
Миозинсвязывающий белок С llpll.2 Низкий Прогрессирующая гипертрофия сh приятным прогнозом, характерен псзмв дебют
Тип 1 легкой цепи миозина Зр21 Низкий Утолщение сосочковых мышц, ест; . - ся редко
Тип 2 легкой цепи миозина 12q23-24.3 Низкий Утолщение сосочковых мышц, астр- ' ся редко
Актин 15ql4 Низкий Некоторые из мутаций также могу— - водить к дилатационной кардиоид ~
АМФ-активированная проте- ин-киназа у2 7q3 Низкий Ассоциирована с синдромом Волы: - Паркинсона—Уайта
Легкая цепь а-миозина Различная Низкий Развивается поздно, встречается рея
Титин Различная Не установлен Описан только один пациент
* В скобках приведены типы мутаций.
В гене тяжелой цепи р-миозина регистрируют преимущественно миссенс-мутации. Нексг
из них (L908V, G256E) ассоциированы с относительно благоприятным прогнозом, продолжи
ность жизни этих больных близка к общей популяции [Watkins Н. et al., 1992]. Другие (R;
R453C, R719W), напротив, приводят к уменьшению продолжительности жизни пациентов с ги
рофической кардиомиопатией примерно на 50% по сравнению с теми, у кого выявлены «добро
ственные» формы мутаций [Апап R. et al, 1994]. Особый механизм гипертрофии описан для м>~
генов легких цепей миозина и а-тропомиозина. Обусловленные ими нарастание сократимости
карда с последующей гипертрофией связывают с повышением чувствительности кардиомиоци
ионам кальция [Poetter К. et al„ 1995; Bing W. et al., 1997].
Мутации гена тропонина T, как правило, не приводят к развитию выраженной гипертрофи,
окарда, но их считают прогностически неблагоприятными [Thierfelder L. et al., 1994]. Трансге
крысы — носители одного из вариантов этой мутации — быстро погибают от желудочковых apir
[FreyN.etal., 2000].
Идентифицировано 8 вариантов мутаций гена сердечного тропонина I. Три из них, ассош
ванные с семейной гиперхолестеринемией, идентифицированные у японцев, приводят к форми:
ниюапикального варианта гипертрофической кардиомиопатии [Kimura A. etal., 1997]. Извести'.
1070
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
онии до 25% всех случаев гипертрофической кардиомиопатии приходится именно на эту фор-
е особенностью является постепенно присоединяющаяся дилатация левого желудочка с разви-
ж i хронической сердечной недостаточности [Н. Kokado et al., 2000].
Мутации гена актина могут приводить к развитию как гипертрофической, так и дилатацион-
кардиомиопатии [Olson Т.М. et al., 1998; Mogensen J. et al., 1999]. Установлено, что типы и ло-
и зация мутаций гена актина, вызывающих различные формы поражения миокарда, близки
iy собой.
Следует подчеркнуть, что полиморфизм некоторых генов, не вызывающих непосредственно ги-
рофию миокарда, может влиять на клиническое течение гипертрофической кардиомиопатии,
новлено, что при DD-варианте гена АПФ гипертрофия миокарда бывает более выражена, а у его
телей чаще наблюдают внезапную смерть [Л.И. Ольбинская и др., 2003; Marian AJ. et al., 1993]
• ди потенциальных генов-кандидатов, от полиморфизма которых может зависеть прогноз боль-
ше гипертрофической кардиомиопатией, называют ген ангиотензиногена [Ishanov A. et al., 1997],
пторов к ангиотензину II типа 1 [Osterop А.Р. et al„ 1998], а также миокардиальной химазы
ё ifer A. et al., 1996], эндотелина-1 и фактора некроза опухоли-альфа [Patel R. et al., 2000].
Созданы экспериментальные модели гипертрофической кардиомиопатии у мышей - носителей
ций в гене MYH6. Первая модель характеризуется развитием гипертрофии миокарда левого же-
чка к 15-й неделе жизни животных, при этом у них нередко наблюдают различные нарушения
ia сердца, а при физической нагрузке - внезапную смерть [Geisterfer-Lowrance А.А.Т. et al.,
]. Для другой модели типична гипертрофия миокарда левого и правого желудочков, более выра-
• «ая у особей женского пола [Vikstrom K.L et al., 1996].
Безусловно, в ближайшее время расшифровка генетической природы гипертрофической кар-
ииопатии будет по-прежнему чаще представлять преимущественно теоретический интерес,
те с тем скрининг на некоторые варианты мутаций, ассоциированных с высоким риском ос-
• гений тяжелой цепи р-миозина — варианты R403Q, R435C, R719W; а-тропомиозина - V95A,
онина I — ДК183, у пациентов с этим заболеванием желателен уже сегодня [Maron BJ. et al.,
]. поскольку на основании результатов его можно будет осуществлять профилактические ме-
иятия (подбор рационального режима физических нагрузок, назначение антиаритмических
аратов) [Моисеев В.С., 1985], в том числе и при бессимптомном течении гипертрофической
иомиопатии.
Классификация
Гипертрофическую кардиомиопатию рассматривают как самостоятельную болезнь и как
лонент «больших» наследственных заболеваний (см. ниже). На основании наличия и степени
. оженности обструкции выходного тракта левого желудочка выделяют обструктивную и необ-
гктивную формы гипертрофической кардиомиопатии.
Если гипертрофированы все участки стенки левого желудочка, говорят о симметричной форме
ертрофической кардиомиопатии. Чаще наблюдают избирательное вовлечение отдельных сегмен-
миокарда левого желудочка — асимметричную форму гипертрофической кардиомиопатии. До-
ггельством асимметрии является отношение толщины гипертрофированного и негипертрофиро-
к еюго участка миокарда, превышающее 1,3.
В настоящее время описано более 50 анатомических вариантов асимметричной гипертрофичес-
кардиомиопатии. Самые распространенные из них — гипертрофия межжелудочковой перего-
на! (с обструкцией выходного тракта левого желудочка и без нее), верхушки сердца (апикальная
1ма), задней стенки [Сумароков А.В. и соавт., 2001; Elliott Р. et al., 2004].
Предложено несколько классификаций гипертрофической кардиомиопатии, основанных на вы-
ении преимущественной локализации гипертрофии (табл. 172). Некоторые, относительно ред-
(стречающиеся варианты этого заболевания, в том числе с преимущественным поражением пра-
э желудочка, в приведенных классификациях не учтены.
1071
Болезни сердца
Таблица 17.2. Анатомические классификации гипертрофической кардиомиопатии
А.В. Сумароков, В.С. Моисеев, 2001 В J. Maron, 1983
Тип Описание Частота, % Тип Описание Частота *
I Гипертрофия базальных отделов меж- желудочковой перегородки 7,1 I Гипертрофия переднеперегородочной области левого желудочка
11 Тотальная гипертрофия межжелудоч- ковой перегородки 37,8 11 Гипертрофия передней части межже- лудочковой перегодки и задней стен- ки левого желудочка ж
ш Тотальная гипертрофия межжелудоч- ковой перегородки и стенки левого желудочка, в том числе симметричная 45,7 Ш Гипертрофия межжелудочковой пере- городки и переднелатеральной части свободной стенки левого желудочка 52 ’
IV Гипертрофия верхушки сердца с воз- можным распространением на сво- 9,4 IV Апикальная гипертрофия, межжелу- дочковая перегородка не вовлечена 18
бедную стенку левого желудочка
и межжелудочковую перегородку
Морфология
При макроскопическом исследовании выявляют выраженное утолщение отдельных
ков миокарда, чаще всего межжелудочковой перегородки, а также верхушки левого желудочк
положение мышечных волокон в гипертрофированной межжелудочковой перегородке, как прав
носит спиральный характер [Davies MJ. et al., 1995|. Типичны очаги фиброза, иногда распрост
ные. Изменения коронарных артерий выявляют относительно редко, хотя возможно утолще иг Ш
стенок с последующим сужением просвета [Tanaka М. et al., 1987].
Гистологическими признаками гипертрофической кардиомиопатии являются дезоргани ая
миокардиальных волокон, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов. Кардиомиоциты рах»
ся между собой по форме и размеру, расположены неупорядоченно, формируют между собо
личные межклеточные контакты — феномен disarray, считающийся относительно специфг
маркером гипертрофической кардиомиопатии, практически не выявляющийся при гиперт
миокарда установленного происхождения [Vamava А.М. et al., 2000].
Нередко обнаруживают полиморфизм ядер в перинуклеарных областях — скопления глш
При электронно-микроскопическом исследовании отмечают нарушения упаковки миофи/
очаговые скопления митохондрий и нарушения формы ядерной оболочки [Моисеев В.С. и am
2001]. Следует подчеркнуть, что морфологические изменения при различных формах гиперт . •:
ческой кардиомиопатии относительно стереотипны. Эти данные рассматривают как аргут
пользу того, что, будучи обусловленной мутациями различных генов, гипертрофическая кар;
опатия как заболевание тем не менее едино и в отличие от дилатационной кардиомиопатии не в
ется совокупностью разнородных поражений миокарда.
Клиническая картина
Гипертрофическая кардиомиопатия может быть самостоятельным заболеванием ил1
понентом многих «больших» наследственных болезней (табл. 173). Изолированная гипертрог]. в
кая кардиомиопатия обусловлена мутациями генов, кодирующих белки саркомера (см. раздел Эк-
ология*).
1072
Глава П. Гипертрофическая кардиомиопатия
Ъблица 17.3. Варианты гипертрофической кардиомиопатии
Варианты Признаки
Дгфекты белков саркомера • Тяжелая цепь р-миозина;
• сердечный тропонин Т;
• тропонин i;
• миозинсвязывающий белок С;
• а-тропомиозин;
• легкие цепи миозина;
• сердечный а-актин;
• тяжелая цепь а-миозина;
• титин;
• тропонин С
ертрофическая кардиомиопатия • Синдром Noonan;
•о» «больших» наследственных заболеваниях • синдром LEOPARD;
• атаксия Friedreich;
• синдром Beckwith—Wiedermann;
• синдром Swyer (полная дисгенезия гонад)
В детском возрасте гипертрофическую кардиомиопатию описывают в рамках синдрома Noonan,
жв которого характерны лицевые аномалии (птоз, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, гипер-
ризм), короткая шея, низкий рост, вальгусная деформация локтевых суставов, гиперэластич-
ь кожи. Помимо гипертрофической кардиомиопатии, типичны стеноз легочной артерии, откры-
ты артериальный (боталлов) проток, тетрада Фалло [Burch М. et al., 1992]. Почти у 1/3 больных
юдают врожденную обе грукцию мочевыводящих путей, гидронефроз, удвоение лоханок. Боль-
час ги пациентов с синдромом Noonan присуща умственная отсталость. Заболевание наследует-
ся > аутосомно-доминантному типу.
Для синдрома LEOPARD (Lentigo, Electrocardiography abnormalities, Ocular hypertelorism,
юпагу artery stenosis, Abnormalities of genitalia, Retardation of growth, Deafness) также характе-
• |утосомно-доминантный тип наследования. У больных синдромом LEOPARD выявляют мно-
венные лентиго (кожные пигментные пятна размером 1—5 мм), аномалии ЭКГ (нарушения про-
мости сердца, удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS), стеноз легочной артерии,
ртелоризм, аномалии гениталий (крипторхизм, гипогенезия гонад), глухоту, а также задержку
га. При синдроме LEOPARD нередко наблюдают гипертрофическую кардиомиопатию Синдром
ian и синдром LEOPARD обусловлены мутациями в гене тирозинфосфатазы (PTPN11)
aglia М. et al, 2001; Legius Е. et al., 20021.
Гипертрофическая кардиомиопатиия может встречаться в рамках атаксии Freidreich Признаки
1жения миокарда, иногда практически бессимптомные, появляются за несколько лет до развития
чной неврологической симптоматики — нарушений походки с последующими прогрессирую-
и расстройствами координации движений, вовлекающими верхние конечности, мышцы лица
d J.S. et al., 1986]. Характерны аномалии скелета (стопа Freidreich. кифосколиоз). Атаксия
Ireich наследуется по аутосомио-рецессивному типу.
Число возможных клинических вариантов гипертрофической кардиомиопатии, подразумеваю-
м сочетание ее с поражением других систем и органов, продолжает непрерывно увеличиваться,
пеана семья, в которой наблюдали гипертрофическую кардиомиопатию, сочетавшуюся с микро-
- ,’оцитозом и гемолитическими кризами, ставшими основанием для проведения спленэктомии у
ольких больных. Члены семьи, у которых было диагностировано поражение сердца, оказались
- (гелями локусов HLA АН и HLA В27 [Моисеев В.С. и соавт., 1987,2001].
У значительной части пациентов гипертрофическая кардиомиопатия длительное время ос га-
етс 1 бессимптомной - первые клинические признаки появляются лишь на 40—50-м году жизни
1073
Болезни сердца
[Моисеев В.С. и соавт., 2001; Wigle E.D. et al., 1995; Elliot P. et al., 2004]. В качестве ведуши I
лоб называют:
• одышку при физической нагрузке;
• боли в сердце, иногда сходные с ангинальными;
• сердцебиение;
• головокружение;
• обмороки.
Считают, что гипертрофическая кардиомиопатия формируется, как правило, в течение не
двух десятилетий жизни пациента, хотя в семьях носителей мутации гена, кодирующего миози
зывающий белок С, описано и более позднее ее появление [Maron BJ. et al., 2001 ]. Типично bob
ние миокарда преимущественно левого желудочка [Elliot Р.М. и соавт. 2004], хотя известны с.
и изолированной правожелудочковой гипертрофической кардиомиопатии [Миррахимов М.М
авт., 1988].
В силу малой специфичности симптомов гипертрофическую кардиомиопатию нередко
вые обнаруживают только на стадии осложнений, из которых наиболее прогностически небл
риятным является внезапная смерть. Следует также учитывать возможность развития у бол
гипертрофической кардиомиопатией разнообразных нарушений ритма сердца [Моисеев ВС.
авт, 2001].
Во время систолы гипертрофированная межжелудочковая перегородка подтягивает к себе св • .
ную стенку левого желудочка, что сопровождается его деформацией и смещением сосочковых мь
структур митрального клапана. Вследствие этого развивается митральная регургитация, иногда
ма выраженная и обусловливающая увеличение левого предсердия [Maron BJ. et al., 1998].
Диагностика
Одна из основных задач обследования больного с подозрением на гипертрофическую _
диомиопатию — исключение иных заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождаю!,
гипертрофией миокарда левого желудочка. Всегда следует иметь в виду возможность бессимпт * -
го течения гипертрофической кардиомиопатии, распознать которую возможно только на основ-,
тщательного анализа малоспецифичных жалоб больного (пароксизмальные сердцебиения, бс
грудиной, сходные с ангинальными, обмороки) и результатов физического обследования.
При аускультации сердца, как правило, выявляют систолический шум, иногда весьма пож-
женный, усиливающийся при физической нагрузке и в ортостазе [Моисеев В.С. и соавт.. - *
Wigle E.D. et al., 1995; Elliot P.M. et al, 2004]. Появление этого аускультативного феномена м •
быть связано как с обструкцией выходного тракта левого желудочка, так и с присоединив!
митральной регургитацией.
Дополнительные аргументы в пользу диагноза гипертрофической кардиомиопатии можю
лучить при знакомстве с наследственным анамнезом. Необходимо обращать внимание не таи •
случаи доказанной гипертрофической кардиомиопатии, но и на внезапную смерть, нарушение : в
ма сердца, возникавшие без четкого провоцирующего фактора у близких родственников.
Первым признаком гипертрофической кардиомиопатии могут быть изменения ЭКГ, зача
бессимптомные. При гипертрофической кардиомиопатии нередко выявляют нарушения репо -
зации, а также патологические Q-зубцы, чаще в боковых отведениях [Savage D.D. et а!.. 19Ж
Maron BJ. et al., 1983; Fananapazir L. et al., 1989]. Гигантские отрицательные зубцы T в груднг
ведениях типичны для апикальной формы гипертрофической кардиомиопатии, диагностируе'-
японцев [Yamaguchi Н. et al., 1979]. В японской популяции больных гипертрофической карде •
опатией гигантские отрицательные зубцы Т регистрируют в 13 раз чаще (26%), чем у пациен
жителей США (2%) [Kitaoka Н. et al., 2004]. Возможно обнаружение признаков гипертрофии мио-
карда левого желудочка, а также синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта [Krikler D.M. et al., 190k
Fananapazir L. et al., 1989]
1074
_______________(лава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
Для выявления разнообразных нарушений ритма сердца, свойственных гипертрофической кар-
мкопатки, предпочтительно 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, выполняемое в а.м-
аторных условиях [Maron BJ. et al., 1981; 2003]. Среди часто встречающихся при этом заболева-
' аритмий называют желудочковые экстрасистолии, а также мерцательную аритмию [Olivotto I
в al. 2001]. Установлено, что мерцательная аритмия ухудшает прогноз больных гипертрофической
люмиопатией за счет увеличения риска тромбоэмболических осложнений и нарастания сердеч-
•м недостаточности [Albanesi Filho F.M. et al., 1994].
Методом, подтверждающим диагноз гипертрофической кардиомиопатии, считают транстора-
альную эхокардиографию. Характерно утолщение миокарда левого желудочка, хотя бы в одном из
ментов превышающее 15 мм, а также систолическое смещение структур митрального клапана.
да с развитием митральной регургитации. Не менее чем у 25% больных гипертрофической кар-
чпопатией удается констатировать гемодинамически значимую обструкцию выходного тракта
го желудочка [Klues H.G. et al., 1995; Maron BJ. et al„ 2003].
Магнитно-резонансную томографию используют тогда, когда результаты эхокардиографии ма-
эедительны, в том числе для визуализации миокарда правого желудочка и верхушки левого же-
чка. Кроме того, этот метод, использованный в специальных режимах, позволяет оценить ло-
аал ные сократимость и перфузию миокарда [Moon J.C.C. et al., 2003].
Предложены четкие критерии диагноза гипертрофической кардиомиопатии, основанные на ре-
вел > гатах электрокардиографического и эхокардиографического исследований (табл. 17.4).
Ыица 17.4. Диагностические критерии гипертрофической кардиомиопатии
[McKenna W. J., Spirito Р„ Desnos М. et aL, 1997]
Методы исследования Проявления
шие критерии
•ардиография • Толщина стенки левого желудочка >13 мм в переднеперегородочной области или на задней стенке или >15 мм в заднеперегородочной области или на свободной стенке левого желудочка; • систолическое смещение створок митрального клапана (контакт митральной створки с межжелудочковой перегородкой)
^-трокардиография • Признаки гипертрофии левого желудочка с нарушениями реполяризации; • инверсия зубца Т в отведениях I и aVL (>3 мм), отведениях V,—Vt (>3 мм) или от- ведениях II, Ш и aVF (>5 мм); • аномальные Q-зубцы (>25 мс или >25% от R-зубца) по крайней мере, в деу отве- дениях от П, III, aVF и VI—V4 или I, aVL, V5—V6
* а »ые критерии
ардиография • Толщина стенки левого желудочка >12 мм в переднеперегородочной обля г• на задней стенке или >14 мм в заднеперегородочной области или на своб дней стенке левого желудочка; • умеренное систолическое смещение створок митрального клапана (контак- «иг- ральной створки с межжелудочковой перегородкой отсутствует); • увеличение створок митрального клапана
^•трокардиография • Блокада одной из ножек пучка Гиса или умеренно выраженные нарушение рово- димости (в левых желудочковых отведениях);
• умеренные нарушения реполяризации а левых желудочковых отведениях;
• глубокий зубец S в отведении V2 (>25 мм)
Необъяснимые иными причинами обмороки, боли в грудной клетке, одышка
1075
Болезни сердца
Диагноз подтверждает наличие одного большого критерия, или двух малых эхокардиогра^
ких критериев, или одного малого эхокардиографического и двух малых электрокардиографии
критериев.
Следует специально подчеркнуть важность обследования родственников пациентов, стр
щих гипертрофической кардиомиопатией. Основная задача его — выявление заболевания е
развития первых клинических проявлений (Behr Е. et al., 2003].
Осложнения
Наиболее значимыми клинически осложнениями гипертрофической кардиомиопатии считая^
• угрожающие жизни нарушения ритма сердца;
• внезапную смерть;
• инфекционный эндокардит;
• хроническую сердечную недостаточность;
• мозговые инсульты (O’Cannon R. et al., 2003].
Гипертрофическая кардиомиопатия часто сочетается с различными нарушениями ритма с
в том числе желудочковыми. Именно с этим связывают большую, чем в общей популяции, ч.
внезапной смерти у этих пациентов. Чаще всего при этом удается зарегистрировать желудоч
тахикардию. Гипертрофическая кардиомиопатия представляет собой одну из ведущих прнчи
запной смерти молодых [Elliot P.M. et al., 2000], особенно при интенсивных физических нагр а
в том числе занятии спортом [Maron B.J., 2003]. Кроме того, возможны мозговые инсульты е
ствие тромбоэмболии церебральных артерий, хотя это осложнение гипертрофической кардиоу
тии встречается значительно реже [Maron B.J. et al., 2002].
Развитие обмороков у больных гипертрофической кардиомиопатией, по-видимому, в наг
шей степени связано с пароксизмальными аритмиями. В связи с этим обмороки рассматриваю
честве одного из основных маркеров высокого риска внезапной смерти. Наряду с «аритмиче
вариантом обмороков, у части пациентов с гипертрофической кардиомиопатией преходящие off*
шения сознания могут быть обусловлены и транзиторной гипоперфузией головного мозга, Hat •
ющейся при выраженной обструкции выходного тракта левого желудочка, гемодинамически оям
ной с «клапанным» аортальным стенозом [Моисеев В.С. и соавт., 2001; Elliott P.M. et al., 2004 4
Гипертрофическую кардиомиопатию рассматривают в ряду факторов риска подострого и з-
ционного эндокардита. Вероятность развития его особенно высока при наличии обструкции е
ного тракта левого желудочка и митральной регургитации [Morgan-Hughes G. et al., 2002]. Чаш<
го поражается передняя створка митрального клапана, что, по-видимому, связано с ее анома.
подвижностью в систолу, сопровождающейся формированием турбулентных потоков крови в<
поверхности, предрасполагающей к образованию на ней тромбов и колонизации их микроор
мами при транзиторной бактериемии [Spirito Р. et al., 1999].
Успешная антибиотикотерапия инфекционного эндокардита у больных гипертрофии >
кардиомиопатией возможна. Вместе с тем при прогрессировании митральной регургитации
же тогда, когда возбудителем является Staphylococcus aureus или грибы, рекомендуют хирур
кос лечение, заключающееся в пластике или чаще протезировании митрального клапана. Н( ела
одновременно выполняют миотомию межжелудочковой перегородки по Morrow, позволя-
устранить или, по крайней мере, уменьшить выраженность обструкции выходного - ям
(Elliott P.M. и соавт. 2004].
Стратификация риска
Среди факторов неблагоприятного прогноза при гипертрофической кардиомиопати)
ственное значение имеет наличие асистолии в анамнезе и (или) у родственников [McKenna WJ в
al., 1984; Elliott P.M. et al., 1999]. Кроме того, вероятность внезапной смерти значительно пов
1076
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
:я при раннем дебюте заболевания (в возрасте моложе 16 лет) и выраженной гипертрофии миокар-
з [Spirito Р. et al., 2000].
Факторы риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии можно разделить на
несколько групп:
1. Генетические:
— внезапная смерть в семейном анамнезе;
- некоторые мутации сократительных белков кардиомиоцитов.
2. Клинические:
— асистолия, потребовавшая реанимации;
— рецидивирующие обмороки;
— эпизоды желудочковой тахикардии при 24-часовом мониторировании ЭКГ.
3. Анатомические:
— выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка [толщина стенки > 3 см].
4. Гемодинамические:
— значительный градиент давления в выходном тракте левого желудочка (> 30 мм рт. ст.);
— снижение АД при физической нагрузке;
- уменьшение резерва коронарного кровотока.
Среди данных маркеров следует особо выделить пароксизмальную желудочковую тахикардию,
тановлено, что у взрослых больных гипертрофической кардиомиопатией ее наличие повышает ве-
• - гность внезапной смерти в 7 раз. Для своевременного выявления ее целесообразно холтеровское
итерирование ЭКГ [Cecchi F. et al., 1998; Montserrat L. et al., 2003].
У пациентов моложе 40 лет, страдающих гипертрофической кардиомиопатией, риск внезапной
рти возрастает при выявлении измененного ответа АД на физическую нагрузку. В норме при фи-
нской нагрузке АД возрастает на 20%. Не менее чем у 1/4 больных гипертрофической кардиоми-
пагией в этой ситуации АД не изменяется или возрастает незначительно (менее чем на 20%). Счи-
яют, что подобный тип ответа АД на физическую нагрузку также свидетельствует об увеличении
- юятности внезапной смерти [Olivotto I. et al., 1999; Ciampi Q. et al., 2002].
Установлено, что при гипертрофической кардиомиопатии нередко развиваются нарушения
миокардиальном микроциркуляторном русле. F. Cecchi и соавт. (2003) оценивали региональ-
I миокардиальный кровоток с помощью позитронно-эмиссионной томографии в пробе с ди-
- адамолом. Удалось выделить три группы больных с различной степенью прироста миокар-
I л.тьного кровотока в ответ на дипиридамол. В дальнейшем пациентов наблюдали в срок не ме-
н 6 лет.
В течение периода наблюдения осложнения - внезапная смерть, хроническая сердечная недо-
.точность III—IV функциональных классов [NYHA], желудочковые аритмии, потребовавшие
м лантации кардиовертера-дефибриллятора, были зарегистрированы у 31% больных. Оказалось,
частота их была максимальной в группе с наименьшим увеличением коронарного кровотока в от-
вет на дипиридамол. Риск сердечно-сосудистой смерти в этой группе пациентов достоверно возрас-
тал в 9,6 раза (р = 0,02), риск всех осложнений — в 20,1 раза (р - 0,003). Таким образом, у больных
-• ертрофической кардиомиопатией возможно обнаружение нарушений миокардиального кровото-
q на уровне микроциркуляторного русла, что, по-видимому, свидетельствует о предрасположенное-
ш к ишемии миокарда. Закономерно, что при наибольшей их выраженности вероятность любых ос-
нений, в том числе внезапной смерти, существенно возрастает.
Важность своевременного выявления клинических маркеров неблагоприятного прогноза при
ертрофической кардиомиопатии не подлежит сомнению — подобные пациенты нуждаются в наб-
• лении, профилактическом назначении антиаритмических препаратов (прежде всего амиодарона),
-^временном решении вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Оценка степени
<а осложнений при гипертрофической кардиомиопатии возможна уже в настоящее время, хотя
• iee четкой стратификации его будут способствовать внедрение в клиническую практику опреде-
ляя некоторых генетических маркеров (см. выше).
1077
Болезни сердца
Лечение
Основу лечения гипертрофической кардиомиопатии составляют 0-адреноблокатор и аг
дигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [Моисеев В.С. и соавт ЛЮЦ
0-адреноблокаторы эффективны в устранении загрудинных болей, сердцебиения, одышки пир
реждении обмороков. Кроме того, назначение этих препаратов корректирует избыточную чувств»
тельность кардиомиоцитов к катехоламинам, часто встречающуюся при гипертрофической карла
миопатии [Wigle E.D. et al, 1995; Maron В J. et al., 2003). Преимуществ у какого-либо опрел-
го представителя класса p-адреноблокаторов не выявлено, но, по-видимому, предпочтение
отдавать кардиоселективным (метопролол, бисопролол) [Bekker A. et aL, 2002].
При недостаточной эффективности p-адреноблокаторов рекомендуют присоединение
рамида. Показано, что дизопирамид благодаря отрицательному инотропному действию уме i
выраженность симптомов, связанных с обструкцией выходного тракта левого желудочка. 11
нять дизопирамид в высоких дозах нежелательно из-за неопределенного влияния антиаритми
препараратов 1 класса на долговременный прогноз больных гипертрофической кардиомиопа’
особенно - из-за плохой переносимости, связанной с реализацией аитихолинергических нс чмм
эффектов [Sherrid М. et al, 1988).
Альтернативой 0-адреноблокаторам является верапамил. Даже небольшие дозы этого препая»
та позволяют улучшить толерантность к физической нагрузке более чем у 60% пациентов, страдая»
щих i и пертрофн ческой кардиомиопатией [Моисеев В.С. et al., 2001; Gilligan D.M. et al., 1993 У<
новлено, что длительное (до 1 года) применение верапамила сопровождается регрессом ги.
фии левого желудочка, хотя крупных исследований, подтверждающих эти данные, пока не П[ -
лось. Верапамил не следует назначать при выраженной сердечной недостаточности, а та| •
склонности к артериальной гипотензии.
Накоплен определенный опыт применения при гипертрофической кардиомиопатии ил,
недигидропиридинового антагониста кальция — дилтиазема Этот препарат, обладая меньши1-
цательным инотропным действием, эффективен в коррекции диастолической дисфункции
желудочка. Дилтиазем, как и верапамил, нежелательно назначать при артериальной гип<>
[Моисеев В.С. и соавт., 2001].
0-Адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция, значительно улучи
чество жизни больных гипертрофической кардиомиопатией, тем не менее не предупреждают
ную смерть [Elliott P.M. et al., 2004]. Положительное влияние на прогноз пациентов с гинер
ческой кардиомиопатией оказывает лишь амиодарон, который следует использовать при j .
маркеров высокого риска, особенно при желудочковых нарушениях ритма сердца [McKenna _j в
al., 1985; Cecchi F. el al., 1998].
При развитии хронической сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ или м»
торы рецепторов ангиотензина И, антагонисты альдостерона, тиазидовые и петлевые диурстаа»
Большие дозы диуретиков нежелательны, поскольку в условиях гиповолемии вы ражен носп
лений обструкции выходного тракта левого желудочка возрастает. Следует помнить о нед
мости использования при гипертрофической кардиомиопатии нитратов, сердечных глико
прямых вазодилататоров; нежелательны также короткодействующие ди1идропиридиновые
нисты кальция (нифедипин) [Maron BJ. et al, 2003].
Всем больным противопоказаны занятия спортом, любые интенсивные физические на .
длительное пребывание в ортостазе [Моисеев В.С. и соавт., 2001; Maron B.J. et al, 2003]. Оч-
что у молодых пациентов, страдающих гипертрофической кардиомиопатией без клинически - цяц
наков обструкции выходного тракта левого желудочка, приверженности строгому ограничен
бых физических нагрузок достичь не удается. В связи с этим все возможные варианты видок
га были разделены по степени опасности [Maron BJ. et al, 2004], и некоторые из них не еле л гт »
прещать больным гипертрофической кардиомиопатией, не предъявляющим жалоб. В час
со1ласно рекомендациям American Heart Association (2004) абсолютно запрещены баскетбо i
1078
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
пинг, хоккей на льду, альпинизм, бег (марафонский и на короткие дистанции), футбол, большой
inc (одиночный), виндсерфинг и подводное плавание (дайвинг). Относительно плавания, бега
•цой, езды на мотоцикле, управления парусной яхтой и верховой езды строгих противопоказний
решение о запрещении или разрешении принимают индивидуально. И наконец, не противопо-
шы гольф, катание на коньках, боулинг, большой теннис (парный), езда на велосипеде и спор-
1ая ходьба.
Определенные перспективы в предупреждении фатальных желудочковых аритмий и внезапной
эти связывают с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами. У больных из группы
экого риска, уже перенесших хотя бы один эпизод желудочкового нарушения ритма сердца,
хъявляющих жалобы на обмороки или родственники которых погибали внезапно, имплантацию
товертера-дефибриллятора рассматривают в качестве одного из наиболее эффективных подхо-
к профилактике внезапной смерти [Begley D.A. et al., 2003; Jayatilleke I. et al.. 2004 J.
При градиенте давления в выходном тракте левого желудочка, превышающем 50 мм рт. ст., и на-
ми симптомов (загрудинные боли, одышка), рефрактерных к лекарственному лечению, следует
। ждать хирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии [Elliott P.M. et al., 2004 J. Ча-
всего выполняют операцию миотомии-миоэктомии по Morrow, заключающуюся в удалении
пленной верхней трети межжелудочковой перегородки из трансаортального доступа. Миото-
>-миоэктомию нередко сочетают с пластикой или протезированием митрального клапана, позво-
сцими устранить митральную регургитацию. Интра- и периоперационная смертность, по данным
шчных хирургических центров, не превышает 3—10%. У 70% больных выполнение миотомии-
эктомии эффективно устраняет симптомы гипертрофической кардиомиопатии, после нее суше-
нно возрастает толерантность к физическим нагрузкам (Shoendube F.A. et al., 1995]. Вместе с тем
операция практически не увеличивает продолжительность жизни пациентов, страдающих гипер-
[мческой кардиомиопатией.
В качестве альтернативы открытой миотомии-миоэктомии рассматривают этаноловую аблацию
। гртрофированной части межжелудочковой перегородки. Ветвь коронарной артерии, кровоспаб-
• пней названную область, катетеризируют и вводят абсолютный этиловый спирт, индуцируя
hot ггический некроз гипертрофированного участка с одновременным уменьшением его в размерах
| i jnwald Е., 1997]. Таким образом достигается значительное уменьшение выраженности обструк-
| выходного тракта левого желудочка. По данным F.H. Gietzen и соавт. (1999), систолический гра-
ет давления в этой области после этаноловой аблации уменьшается в среднем в 8.5 раза Сама по
процедура не сопровождается развитием нарушений ритма сердца, хотя у определенной части
центов в дальнейшем развиваются атриовентрикулярные блокады. По-вилимомх. этаноловая аб-
ня не уступает по эффективности миотомии-миэктомии в устранении симптомов обструкции
одного тракта левого желудочка [Nagueh S.F. et al., 2001].
В настоящее время инвазивные стратегии лечения гипертрофической кардиомиопатии приме-
г все шире. Следует учитывать, что если имплантация кардиовертера-дефибриллятора позволя-
у шествснно продлить жизнь пациентам, страдающим гипертрофической кардиомиопатией и от-
ещимся к группе высокого риска, то влияние на прогноз различных способов устранения
грукции выходного тракта левого желудочка нуждается в дальнейшем изучении.
Литература
' Моисеев В. С., Сумароков А. В. Болезни сердца: Руководство для врачей —М Универсум паблишинг, 2001. —
С 196—207.
J Elliott Р„ McKenna W.J. Hypertrophic cardiomyopathy//Lancet. - 2004. - V. 363. - P. 1881-1891.
Геаге D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults// Br. Heart. J - 1958 - V 20. — P. 1—8.
- Bndgen W. Uncommon myocardial diseases // Lancet - 1957. - V. 2. - P. 1179- 1183.
' Goodwin J. F, Hollman A., Cleland IV. P., Teare D. Obstructive cardiomyopathy simulating aortic stenosis// Br
Heart J - 1960. - V. 22. - P. 403-414.
1079
Болезни сердца
6. Shah Р. М„ Gramiak R., Kramer D. Н. Ultrasound localization of left ventricular outflou obstruction in hype'
obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 1969. -V.40.-P.3~11.
7. Frank S, Braunwald E. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: clinical analysis of 126 patients with the - ahaJ
sis on the natural history// Circulation. - 1968. - V. 37. - P. 759- 788.
8. Maron В J., GottdienerJ. S., Epstein S. E. Patterns and significance of the distribution of left ventncular hi
phy in hypertrophic cardiomyopathy: a wide angle, two-dimensional echocardiographic study of 125 patienu
J. Cardiol. - 1981. -V.48.- P. 418-428.
9 Хилькин A. M, Елисеев О. M, Шилов А. М. Гипертрофический субаортальный (подклапанный) стеноз
арх. - 1974 - №2. - С. 135-144.
10. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Болезни миокарда. - М.: Медицина, 1978
11. Мухарлямов Н. М. О кардиомиопатии // Тер арх. - 1983. — Ns5. — С 3—8.
12. Лякишев А А., Гасилин В. С., Шевченко О. П. Электрокардиографическая диагностика идиопатичеи
пертрофического субаортального стеноза //Кардиология — 1978 — V 5 — Р. 71—75
13. Анохин В. Н„ Сторожаков Г. И., Кисляк О. А. Гипертрофическая кардиомиопатия Этиология, клинь
картина, лечение//Вестн. АМН СССР. - 1984. — Л& 2. - С. 47-51.
14. Миррахимов М. М„ Руденко Р. И., Мейманалиев С. Правосторонние гипертрофические кардиомиопа
Тер. арх - 1988. -№7.-С. 20-24.
15. Моисеев В. С., Полянская М. С., Яздовский В. В. и соавт. Генетические аспекты гипертрофической корят
миопатии (семейное исследование и связь HLA с обструктивной гипертрофической кардиомиопат.
Тер. арх. - 1987 -№8.-С. 82-87.
16. Maron B.J., Gardin J М., Flack J. M et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy m a population q
adults. Echocardiographic analysis f 4111 subjects in the CARDIA study Coronary Artery Risk Develop-
[Young]Adults//Circulation. - 1995. - V. 92. - P. 785- 789.
17 Maron В J., Spirito P, Roman M.J. etal. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a population — bas
pie of American Indians aged 51 to 77 years (the Strong Heart Study)// Am,J. Cardiol. - 2004. - V. 93. - P r
-1514
18. Codd M B„ Sugrue D. D., Gerdt B.J., Melton L.J. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic card -
apathy a population based study in Olmsted Country, Mmessota, 1975-1984 // Circulation. - 1989. - V. 80. - Ж
564-572
19 Ltpshuliz S E„ Sleeper L. A , TowbinJ. A. etal The incidence of pediatric cardiomyopathy tn two regions of tht
States//N. Engl.j. Med. - 2003 - V.348. - P. 1647-1655.
20. Nugent A. IF., Daubeney P E.F, Chondros P etal. The epidemiology of childhood cardiomyopathy tn Aust
N Engl J Med - 2003. - V. 348 - P 1639-1646.
21 Zou Y., Song L., Wang Z. et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China, a populatio-
echocardiographic analysis of8080 adults//Am. J. Med —2004 — V 116 — P. 14—18
22. Kitaoka H„ Doi Y, Casey S A etal. Comparison of prevalence of apical hypertrophic cardiomyopathy injaj
the United States //Am. J. Cardiol. -2003. - V. 92. - P. 1183-1186.
23. Eckart R E„ Scoville S. L, Campbell C. L. et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsie. mt-
itary recruits//Ann. Intern. Med. — 2004. — V. 141. - P. 829-834.
24. Maron B.J. Sudden death tn young athletes //N. Engl.j. Med. - 2003. ~ V. 349. - P 1064-1075.
25. Maron В J., Pelhcia A., Spirito P Cardiac disease in young trained athletes. Insights into methods for distinj
athlete’s heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopt.
Circulation - 1995. - V. 91. - P. 1569-1601.
26. Palka P. Lange A, Fleming A. D etal. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the
cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular obstructior ee a
hypertension//J. Am. Coll Cardiol. — 1997. - V. 30 - P. 760—768.
27. Dunn F G., Pfeffer M. A Left ventricular hypertrophy in hypertension // N. Engl.j. Med. — 1999. - V. 3-'
1279-1280.
28. Vinereanu D., Florescu N, Sculthorpe N et al Differentiation between pathologic and physiologic left ver
hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function tn patients with hypertrophic cardiomyopathi-
temic hypertension and in athletes// Am,J. Cardiol. — 2001. — V. 88. - P. 53-58.
29. Maron B.J., Nichols P. F., Pickle L. W. et al. Patterns of inheritance in hypertrophic cardiomyopathy: assess
M-mode and two-dimensional echocardiography //J. Am. Coll. Cardiol. - 1984. - V. 53. - P. 1087-1094
30. Watkins H., McKenna W.J., Thierfelder L etal Mutations in the genes for cardiac troponin T and a-troponr-
hypertrophic cardiomyopathy//N. Engl.j. Med. - 1995. - V. 332. - P. 1058-1064.
1080
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
' Franz W. М, Muller O.J., Katus Н. A Cardiomyopathies: from the genetics to the prospect of treatment // Lancet
2001. - V. 358. - P. 1627—1637.
. U atkins H., Rosenzweig A., Hwang D. -S. et al. Characteristics and prognostic implications of myosin missense muta-
tionstn familial hypertrophic cardiomyopathy // N. Engl.J. Med. — 1992. — V 326 — P. 1108—1114
Aman R., Greve G., Thierfelder L. et al. Prognostic implications of novelbetacardiac myosin heavy cham gene muta-
tions that cause familial hypertrophic cardiomyopathy //J. Chn. Invest. - 1994. - V. 93. - P. 280 285.
34. Poetter K.Jiang H., Hassanzadeh S. et al. Mutations in either the essential or regulatory light chains of myosin are
tociated with a rare myopathy tn human heart and skeletal muscle//Nat. Genet. - 1996. - V. 13. P. 63- 69
35. Bing W., Redwood C. S„ Purcell I. F. et al. Effects of two hypertrophic cardiomyopathy mutations in a-tropomyosin,
\ p175Asn and Ghi180Gly, on Ca2+ regulation on thin filament motility // Biochem. Btophys. Res. Commun —
1997. V 236. - P. 760-764.
i hierfelder L, Watkins H., MacRae C. et al. a-trapomyosm amd cardiac troponin T mutations cause familial hyper-
ophic cardiomyopathy: a disease of the sarcomere//Cell. - 1994. - V. 77. - P. 701-712.
' FreyN., Franz W.M., Gloeckner K. et al. Transgenic rat hearts expressing a human cardiac troponin Tdeletion reveal
diastolic dysfunction and ventncular arrhythmias// Cardiovasc. Res. — 2000 — V. 47. — P 254—264
A. mura A., Harada H„ Park J. E.etal. Mutations in the cardiac troponm I gene associated with hypertrophic t ar-
imyopathy // Nat Genet. - 1997. — V. 16. — P. 379—382.
A ikado H„ Shimuzu M, Yoshio H. et al. Chmcal features of hypertrophic cardiomyopathy caused by a Lys 183 dele-
r n mutation in the cardiac troponin Igene// Circulation. — 2000. - V. 102. - P. 663-669.
1 'son T. M„ Michels И И, Thibodeau S. N. et al. Actin mutations in dilated cardiomyopathy, a heritable form of heart
Jure//Science. - 1998. - V. 280. - P. 750-752.
Mogensen J., Klausen I. C„ Pedersen A. K. et al. a-cardiac actin is a novel disease gene in familial hypertrophic car-
: imyopathy//J. Chn. Invest. — 1999. — V 103. — P. 39—43
Marian A. J., Yu Q, T., Workman R. et al. Angiotensm-corwerting enzyme polymorphisms in hypertrophic cardiomy-
iathy and sudden cardiac death // Lancet. — 1993. — V.342. — P. 1085-1086.
> гьбинскаяЛ. И., Парфенова E. В., СтамбольскийД. В. и соавт. Клиническое течение болезни и полиморфизм
на АПФ у больных с семейными и спорадическими формами гипертрофической кардиомиопатии// Сер-
• чная недостаточность. - 2003. -М6.-С. 300—302.
Ishanov A., Okamoto Н., Yoneya К. et cd. Angfotensinogmgene polymorphism inJapanese patients with hypertrophic
irdiomyopathy//Am. HeartJ. - 1997. - V. 133. - P. 184-189.
1 terop A. P., Koffland M.J., Sandkujil L. A. et al. AT1 receptor A/C1166 polymorphism contributes to cardiac
.pertrophy inn subjects with hypertrophic cardiomyopathy // Hypertension. — 1998. — V.32. — P 825—830
11 eufer A., Osterziel K.J., Urata H. et al. Angionetsin-converting enzyme and heart chymasegene polymorphisms in
pertrophtc cardiomyopathy //J. Am. Coll. CardioL — 1996. — V. 78. — P. 362—364.
itel R., Lim D. S., Reddy D. et aL Variants of tropine factors and expression of cardiac hypertrophy in pattents with
.pertrophtc cardiomyopathy//J MolL Cell Cardiol. — 2000. — V. 32. — P. 2369-2377.
isterfer-Lowrance A. A. T., Chnste M., Conner D. A. etal. A mouse model of famdial hypertrophic cardiomyopa-
. f//Science. 1996. - V.272. - P. 731-734.
kstrom К L., Factor S M., Letnwand L. A. Mice expressing mutant myosin heavy chain as a model for familial
^pertrophic cardiomyopathy // MoL Med. - 1996. - V. 2. - P. 556-567.
Maron B. J., Sato N., Roberts IF. C. et al. ACC/ESC Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic
rdiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus
>cuments and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines// Eur HeartJ. - 2003. —
24. - P 1965—1991.
' fouceee В. С. К вопросу о происхождении гипертрофической кардиомиопатии // Тер. арх — 1985 — №4 —
52 - 56.
Я V.iron В J Wolfson J. К.. Ciro Е., Spinto Р. Relation of electrocardiographic abnormalities and patterns of left ven-
?ular hypertrophy identified by 2-dimensional echocardiography m patients with hypertrophic cardiomyopathy //
мп. J. Cardiol. - 1983. - V. 51. - P. 189-194.
‘ ivies M. J, McKenna IF. J. Hypertrophic cardiomyopathy: pathology and pathogenesis//Histopathology. - 1995
V. 26. - P. 493— 500
snaka M., Fujirawa H., Onodera T. et al. Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in
•• rmal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. - 1987 - V. 75. —
1130 1139.
55 V imava A. M., Elliott P. M., Sharma S. et al Hypertrophic cardiomyopathy: the interrelation of disarray, fibrosis,
1081
Болезни сердца
and small vessel disease // Heart. — 2000. — V. 84. — P. 476—482.
56. Burch M., Mann J. M., Sharland M. et al. Myocardial disarray in Noonan syndrome //Br. HeartJ. - 1992
- P. 586—588.
5 7. Tartagha M., Mehler E. L„ Goldberg R. et al. Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphate.
2, cause Noonan syndrome // Nat. Genet. - 2001. - V. 29. - P. 465-468.
58 Legius E„ Schrander-Stumpel C., Schollen E. et al. PTPN11 mutations in LEOPARD syndrome //J Med (.
2002. - V. 39. - P. 571—574.
59. ChildJ. S., PerloffJ. K, Bach P. M. et al. Cardiac involvement in Freidreichs ataxia. A clinical study of 75 pc
J. Am Coll. Cardiol. - 1986. -V. 7.- P. 1370-1372.
60. Wigle E. D„ Rakowski H., Kimball В. P., Williams W. G. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum ar.
ment// Circulation. - 1995 - V. 92. - P. 1680-1692.
61. Maron B.J., Niimura H„ Casey S. A. etal. Development of left ventncular hypertrophy in adults in hypertrop
diomyopathy caused by cardiac myosin - binding protein C mutations //]. Am. Coll. Cardiol. - 2001. -
P. 315-321
62. Maron B.J., Spirito P. Implications of left ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy // Am. J
- 1998. - V.81. -P. 1339-1344.
63. Savage D. D., Seides S F., Clark С. E. et al. Electrocardiographic findings in patients with obstructive a
obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. — 1978. - V. 58. - P. 402—409.
64 Fananapazir L., Tracey С. M., Leon M. B. et al. Electrophysiological abnormalities in patients with hypertrop
diomyopathy: a consecutive analysis of 155patients// Circulation - 1989. - V. 80. - P 1259-1263.
65. Yamaguchi H„ Ishimura T„ Nishiyama S. et al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant neg.
waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients //Am. J. Cc
1979. -V.44.- P. 401—412.
66 Krikler D. M., Davies M.J., Rowland E. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: associated a
atrioventricular pathways//Br. Heart. J. — 1980. — V. 43. — P. 245—251-
6 7. Maron B.J., Savage D. D.. Wolfson J. K., Epstein S. E. Prognostic significance of 24 hour ambulatory elean
graphic monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a prospective study // Am. J. Cardiol. - ' -
V. 48. - P. 252—257.
68. Olivotto I., Cecchi F„ Casey S. A. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic ca
opathy//Circulation. - 2001. - V 104. - P. 2517-2524.
69. Albanest Filho F. M„ GtrardiJ. M., CastierM. B., Ginefra P. Influence of atrial fibrillation m the natural hi
hypertrophic cardiomyopathy//Arq. Bras. Cardiol. - 1994. - V. 62. - P. 337-341.
70. Klues H. G„ Schiffers A., Maron B. J. Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy ir
trophic cardiomyopathy: morphologic observations and significance as assessed by two-dimensional echocar.
phy in 600patients//J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - V.26. -P. 1699-1708.
71. Moon J. С. C„ McKenna W.J., McCrohonJ. A etal. Towards clinical risk assessment m hypertrophic cardic-
thy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance//J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - V. 41. - P. 1561
72. McKenna W.J., Spirito P„ Desnos M. et al. Experience from clinical genetics in hypertrophic cardiomyopat
posal for new diagnostic entena in adult members of affected families // Heart. - 1997. — V. 77. — P 136
73. Behr E., Wood D. A., Wright M. et al. Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythm
syndrome//Lancet. - 2003. - V.362. - P. 1457-1459.
74. O’Cannon R. Assessing risk in hypertrophic cardiomyopathy//N. Engl. J. Med. — 2003. — V.349. — P. 1016
75. Elliott P. M., PolonieckiJ., Dickie S. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of I -
patients//}. Am. Coll Cardiol. - 2000. - V. 36. - P. 2212-2218
76. Maron B.J., Olivotto I., Bellone P. et al. Clinical profile of stroke in 900 patients with hypertrophic cardiom.
//J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - V. 39. - P. 301-307.
77 Morgan-Hughes G„ MotwamJ. Mitral valve endocarditis in hypertrophic cardiomyopathy: case report and h
review//Heart. - 2002. - V. 87. - P. 8-13.
78. Spirito P„ Rapezzi C., Belone P. et al. Infective endocarditis in hypertrophic cardiomyopathy prevalence, ir
and indications for antibiotic prophylaxis//Circulation. - 1999. - V 99. — P. 2132-2137.
79. McKenna W.J., Deanfield J. E. Hypertrophic cardiomyopathy: an important cause of sudden death // Ai
Child - 1984. - V. 59. - P. 971-975.
80. Elliott P. M., Sharma S., Voznova A. et al. Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachya.
patients with hypertrophic cardiomyopathy //J. Am. Coll. Cardiol - 1999. - V. 33. -P. 1596-1601.
81. Spirito P., Bellone P„ Hams К. M. et al. Magnitude of left ventncular hypertrophy and risk of sudden death n
1082
Глава 17. Гипертрофическая кардиомиопатия
trophic cardiomyopathy//N. Engl.j. Med. - 2000. - V342. - Р. 1778-1785.
92 Cecchi F., Olivotto I., Montereggi A. et al. Prognostic value of non-sustained ventncular tachycardia and the poten-
rial mle of amiodarone treatment in hypertrophic cardiomyopathy: assessment in an unselected поп-referral based
patient population // Heart. — 1998. — V.79. — P. 331—36.
Montserrat L., Elliott P. M., GimenoJ. R. et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopa-
thy: an independent marker of sudden death nsk in young patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — V.42. — P
«73 879.
ft Hivotto L, Maron B.J., Montreggi A. et id. Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise in a
mmumty based population with hypertrophic cardiomyopathy //J. Am. Coll. Cardiol. — 1999 — V33 —P 2044-
2051.
0 Ciampi Q„ Betocchi S, Lombardi R. et al. Hemodynamic determinants of exercise-induced abnormal blood pressure
sponse in hypertrophic cardiomyopathy //J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Z 40. - P. 278-284.
t6 Cecchi F, Olivotto I., Gistri R. et al. Coronary microvascular dysfunction andprognosis in hypertrophic cardiomyopa
thy ^N. Engl.j. Med - 2003. - V. 349. - P. 1027-1035.
47 Bekker A., Sorottr K., Miller S. The use of cardioselective beta-blockers m a patient with idiopathic hypertrophic
^iiortic stenosis and chronic obstructive pulmonary disease //J. Clin. Anesth. -2002. - V.14. - P. 589-591.
5hemd M„ Delia E„ Dwyer E. Oral dysopyramide therapy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Am. J
Cardiol. - 1988. - V.62. - P. 1085-1088.
9 alligan D. M., Chan Ж L., Joshi J. et al. A double-blind, placebo-controlled crossover trial of nadolol and verapamil
m mild and moderately symptomatic hypertrophic cardiomyopathy //J Am. Coll Cardiol. - 1993. - V 21. - P
1672-1679.
- McKenna IV J., Oakley С. M„ Krikler D. M. et al Improved survival with amiodarone in patients with hypertrophic
.rduimyopathy and ventncular tachycardia//Br. HeartJ.— 1985.— V.53 — P.412—416.
Г» Maron B.J., Chaitman B. R., Ackerman M.J. et al. far the Working Group of the American Heart Association
imntittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular
Disease in the Young. AHA Scientific Statement. Recommendations for physical activity and recreational sports par-
pation for youngpatients with genetic cardiovascular diseases//Circulatian. — 2004. - V. 109. - P. 2807-281
92 Begley D. A., Mohtddm S. A., Tripodi D. et al. Efficacy of implantable cardioverter defibrillator therapy for primary
,. -I d secondary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // Pacing Clin. Electrophysiol. —
2003. - V.26. - P. 1887 - 1896.
lyatilleke I., Doolan A., Ingfes J. et al. Long-term follow-up of implantable cardioverter defibrillator therapy for
hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. - 2004. - V.93. - P. 1192-1194.
Shoendube F. A., Klues H. G., Reith S et al. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical cor
tion of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular
mitrul apparatus//Circulation. - 1995. - V. 92 [Suppl. IIJ. - 11-122 - 11-131.
Braunwald E. Induced septal ablation A new therapeutic strategy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy//
.. irculation. - 1997. - V. 95. - P. 1981-1982.
96. Gietzen F. H„ Leuner Ch. J., Raute-Kreinsen U. et al. Acute and long-term results after transcoronary ablation of sep-
i J hypertrophy [TASH] //Eur. Heart J. - 1999. - V.20. - P. 1342-1354.
’ A agueh S. F., Ornmen S. R, Lakkis N. M. et al. Comparison of ethanol septal reduction therapy with surgical myecto-
my for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001 — V 38. - P
1701 -1706.
1083
ЕГ Глава 18
Инфильтративные поражения миокарда.
Рестриктивная кардиомиопатия
Диастолическая функция левого желудочка
Рестриктивные поражения миокарда — это группа заболеваний сердечной мышцы, х
теризующихся преимущественным нарушением диастолической функции и повышением кон
го диастолического давления левого желудочка при практически нормальной сократимости мио-
карда. Диастолическая функция должна обеспечивать адекватное наполнение левого желу, очи
и сердечный выброс, достаточный для нормального функционирования организма. Диастол «чет-
кая функция включает в себя активные и пассивную фазы. После закрытия аортального кла
происходит изоволюмическое расслабление левого желудочка, при котором меняется <|юрма камг-
ры сердца, однако объем ее не увеличивается. Эта фаза диастолы требует энергетических трат Ког-
да открывается митральный клапан, начинается фаза быстрого наполнения, во время которог
воток из левого предсердия в левый желудочек происходит за счет разницы давления в двух
рах сердца В начале диастолы эта разница велика, поэтому скорость кровотока высокая. По м
наполнения левого желудочка разница давления, а соответственно, скорость кровотока уменьи
ся, и начинается фаза медленного наполнения, которая имеет наибольшую продолжителы
Когда давление в левых предсердии и желудочке выравнивается, дальнейшее пассивное наш
ние желудочка становится невозможным. Дополнительное наполнение обеспечиваемся за счет
ращения предсердия (фаза систолы предсердий). При отсутствии патологии сердца наполнен)
вого желудочка происходит в основном в фазу медленного наполнения, доля которой corrai
около 50—60%. Доля фаз быстрого наполнения и систолы предсердий составляет 25-30% и
20% соответственно.
Нарушения диастолической функции наблюдаются при различных типах поражения миоь
Наиболее выражены они при гипертрофии миокарда различного генеза и рестриктивных пора*
ях сердечной мышцы [ t J. Для последних характерно повышение жесткости (или снижение под
вости - compliance) стенки желудочков, что может быть следствием фиброза эндо- или мио
различной этиологии (эндомиокардиальный фиброз, системная склеродермия) и инфильтрати
заболеваний (амилоидоз, наследственный гемохроматоз, опухоли). Заполнение ригидного л
желудочка происходит в основном в фазу быстрого наполнения, в то время как в фазу медле,
наполнения и систолы предсердия объем существенно не меняется. По данным катетеризации
ца, у таких больных в начале диастолы давление в желудочке снижается, а затем быстро повьп
ся и достигает плато, оставаясь неизменным в середине и конце диастолы При этом кривая ди
лического давления приобретает вид «квадратного корня». Толщина стенок сердца может был
мальной или увеличенной в зависимости от причины поражения миокарда.
Систолическая функция, по крайней мере на ранней стадии болезни, не страдает или yxyai
ся в меньшей степени. Развитие сердечной недостаточности у таких больных не сопровождаете)
личением объема левого желудочка, наоборот, он может уменьшиться. При эхокардиографии
руживают также дилатацию предсердий. Эхокардиографические изменения напоминают гаг
при митральном стенозе и констриктивном перикардите. С последним чаше всего и прихо.
дифференцировать рестриктивные поражения миокарда.
1084
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
Для изучения диастолической функции левого желудочка используют рентгеноконтрастную
трикулографию, а также эхокардиографию (особенно информативен допплеровский метод) и ра-
изотопную вентрикулографию. Изоволюмическое расслабление начинается после закрытия аор-
ьного клапана и продолжается до тех пор, пока давление в левом желудочке не упадет ниже
давления в левом предсердии. Этой фазе соответствует интервал времени от захлопывания аорталь-
г» клапана до открытия митрального клапана. Для регистрации данного интервала можно исполь-
ать синхронную регистрацию фонокардиограммы и М-эхокардиограммы. Быстрое наполнение
иолжается от открытия митрального клапана до пика скорости кровотока через митральное от-
стие. Скорость наполнения левого желудочка зависит от градиента давления между предсердием
• елудочком, а также расслабления миокарда желудочка и его пассивной растяжимости, т.е элас-
еских свойств миокарда. Активное расслабление начинается во время изоволюмического перио-
। продолжается в период быстрого наполнения. Оно занимает по времени 1/3 диастолы и обеспе-
ает 80% наполнения желудочков.
Для неинвазивной оценки диастолической функции левого желудочка при допплерэхокардиог-
!ии регистрируют кривую скорости кровотока через митральное отверстие. В фазу быстрого на-
шения на этой кривой определяется первый пик, который обозначают буквой Е. Соответственно.
| за быстрого наполнения продолжается от момента открытия митрального клапана до пика Е
.тазу медленного наполнения скорость кровотока постепенно снижается, а в начале фазы систолы
усердий наблюдается второй пик скорости кровотока, который обозначают буквой А (по ампли-
е он уступает первому пику).
При увеличении раннего диастолического наполнения левого желудочка пик Е на кривой ско-
ти кровотока через митральное отверстие не меняется или увеличивается, а интервал времени .за-
пения кровотока (между пиками Е и А) уменьшается (рис. 18.1). В конце диастолы амплитуда
□ Е значительно снижается, что отражает небольшой градиент давления между предсердием
делудочком. При этом отношение Е/А значительно увеличивается. Подобные изменения диасто-
неской функции выявляют при ишемической болезни сердца, дилатационной и гипертрофичес-
I кардиомиопатиях, гипертрофии миокарда другой природы, например артериальной гипертонии
к рестриктивных поражений миокарда характерны снижение амплитуды пика Е, удлинение ин-
вала времени замедления кровотока и увеличение пика А (отношение Е/А менее 1).
Клиническая картина и диагноз рестриктивной
кардиомиопатии
Основное проявление рестриктивного поражения сердца - застойная сердечная недоста-
юсть. Как и при констриктивном перикардите, обычно преобладают признаки нарушения кро-
'ращения по большому кругу (набухшие яремные вены, выраженные периферические отеки.
гг) Как уже отмечалось, подозревать эту патологию следует в том случае, если одновременно
тствует выраженная дилатация камер сердца. Предположительный диагноз может быть уста-
1ен уже при рентгенографии грудной клетки. Следующим этапом диагностики должно быть
(едение эхокардиографии, которая позволяет точно измерить размеры левого предсердия и
। дочков, толщину миокарда (которая резко увеличивается при амилоидозе сердца и меняется
ныней степени при других инфильтративных поражениях) и оценить состояние перикарда,
юности выявить кальцинаты. Последние нередко обнаруживают у больных констриктивным
(кардитом.
Обнаруживая выраженное утолщение стенки сердца, врачи нередко подозревают наличие гиперг-
(ческой кардиомиопатии. Однако для этого заболевания нехарактерно развитие тяжелой сердечной
- статочности, даже при наличии резко выраженной гипертрофии левого желудочка. Если же v боль-
1085
Болезни сердца
ного с установленным диагнозом гиперт-
рофической кардиомиопатии все же раз-
вивается сердечная недостаточность, то
при эхокардиографии выявляют призна-
ки трансформации гипертрооического
типа поражения сер; да в дилатационный.
Если у бального от-^тствует утолщение
миокарда, то рестриктивное г сражение
сердца достаточно трудно дифференциро-
вать от сонстриктивного перикардита.
Инвазивное исследование сердца в таких
случаях неинформативно т.к. гемодина-
мические изменения при двух ахггояниях
одинаковые. Результаты эхокардиографи-
ческого исследования перикарда при от-
сутствии явных кальцинал ов следует оце-
нивать с осторожностью, потому что зак-
лючение специалиста, не обладающего
достаточным опытом, об уголщении и уп-
лотнении перикарда часто оказывается
ошибочным. Большее диагностическое
значение имеет анализ клинической кар-
тины заболевания: туберкулез, эпизоды
выпотного перикардита (выпот в пери-
Рис. 18.1. Увеличение отношения Е/А на допплерограмм;
трансмитрального тока крови
кардиальную сумку легко диагностирует-
ся при эхокардиографии) в анамнезе указывают на констриктивный перикардит, в то время ка
томы системного заболевания (эозинофилия, проявления наследственного гемохроматоза, пор. -
кожи, типичное для системной склеродермии) заставляют подозревать поражение миокарда.
Классификация рестриктивных (инфильтративных)
поражений миокарда
Классическим вариантом рестриктивного поражения миокарда является эндомиокар:
ный фиброз — эндемичное заболеванние, которое встречается в некоторых странах Африки
Южной и Центральной Америки. Например, в Экваториальной Африке эндомиокардиальные
роз считают причиной смерти у 15—25% больных, страдающих заболеваниями сердца. В - ля
странах мира описаны только спорадические случаи заболевания. В странах Европы и Сев
Америки основной причиной рестриктивного поражения сердца считают амилоидоз. Реже еп
сывали при наследственном гемохроматозе, идиопатическом гиперэозинофильном синдроме
темной склеродермии и других заболеваниях, например при миокардите или поражении мелк
ронарных артерий, которое нельзя выявить при коронарографии [2].
Представляет интерес взаимоотношение рестриктивных и других форм поражения м; .
да. В ряде исследований показано, что при многих заболеваниях, характеризующихся дил£ _
ей или гипертрофией левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, артериа
гипертония, ИБС и др.), имеются значительные нарушения диастолической функции. При
торых из них, например артериальной гипертонии, они могут быть обнаружены до пояа
других признаков поражения сердца. Все же в большинстве перечисленных случаев изменения
1086
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
i играют неосновную роль в генезе сердечной недостаточности и других нарушений сердеч-
деятельности.
Классификацию рестриктивных поражений миокарда можно представить следующим обра-
Рестриктивные поражения мио(эндо)карда;
• рестриктивная кардиомиопатия;
• амилоидоз (в основном первичный и наследственный),
• саркоидоз;
• наследственный гемохроматоз;
• системная склеродермия;
• идиопатический гиперэозинофильный синдром и гиперэозинофилия известной природы.
• эндомиокардиальный фиброз, в том числе лекарственной этиологии;
• гликогенозы,
• опухолевое поражение сердца.
Общим для большинства заболеваний, которые могут быть причиной рестриктивного поражения
ха, является наличие инфильтративных изменений миокарда (отложения патологического белка
милоидозе или железа при наследственном гемохроматозе, эпителиоидно-клеточные гранулемы
гаркоидозе, эозинофильные инфильтраты при гиперэозинофилии, опухолевая инфильтрация),
к lko термины «рестриктивные» и «инфильтративные» поражения миокарда не являются синони-
* I. т.к., с одной стороны, инфильтративные поражения сердечной мышцы могут сопровождаться
женной дилатацией левого желудочка и снижением его сократимости, а с другой — рестриктив-
гаменения могут быть выявлены при отсутствии инфильтрации миокарда.
Известны немногочисленные случаи так называемой идиопатической (или истинной) рестрик-
ой кардиомиопатии, когда при тщательном обследовании, включавшем биопсию миокарда и ко-
• .рографию, или на вскрытии не удавалось обнаружить специфические изменения в миокарде,
гствовали коронарный атеросклероз и констриктивный перикардит. При гистологическом ис-
хвании у таких больных выявляли интерстициальный фиброз миокарда, генез которого остает-
‘ясным. «Идиопатическая» рестриктивная кардиомиопатия иногда носит семейный характер,
может сочетаться с дистальной скелетной миопатией.
В пяти поколениях итальянской семьи описана рестриктивная кардиомиопатия с атриовентри-
рной блокадой и миопатией, которая передавалась по аутосомно-доминантному типу. Симпто-
□лезни появлялись на третьем-четвертом десятилетии жизни. Семейная рестриктивная карди-
- патия с аутосомно-доминантным типом наследования и вариабельной пенетрантностью сочета-
с синдромом Найхана. Эти сочетания указывают на генетическую предрасположенность к
опатической» рестриктивной кардиомиопатии. По-видимому, у некоторых больных генегичес-
хокус близок к локусу дистальной миопатии. Некоторые случаи болезни носят спорадический
- стер и, вероятно, являются результатом спонтанной мутации.
Идиопатическая» рестриктивная кардиомиопатия характеризуется умеренным увеличением
ьх сердца. Предсердия обычно увеличены, в их полости нередко образуются тромбы. Размеры
стей и толщина стенок желудочков чаще нормальные, систолическая функция несколько сни-
ми а. Правый желудочек может быть увеличен за счет легочной гипертонии, а при микроскопичес-
• исследовании перикард выглядит неизмененным. В миокарде обнаруживают фиброз, который
• -т быть выражен в различной степени и обычно имеет очаговый характер Возможен фиброз си-
• шального и атриовентрикулярного узла, который может привести к полной поперечной блока-
зебующей постоянной элекгрокардиостимуляции.
В целом «идиопатическая» рестриктивная кардиомиопатия изучена хуже дилатационной и ги-
- рофической. Учитывая появление все новых ее описаний, приходится признать реальным су-
вование этой патологии. Однако при обсуждении диагноза рестриктивной кардиомиопатии
- гет помнить, что «идиопатическая» форма болезни встречается исключительно редко, а под
- маской значительно чаще скрываются конкретные заболевания.
1087
Болезни сердца
Амилоидоз сердца
Амилоидоз — системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложен;-
риллярного белка в различных органах и тканях [3,4]. Амилоидоз является следствием нар
го белкового обмена и может быть приобретенным или наследственным. В настоящее время
ют, основываясь прежде всего на клинических проявлениях, несколько вариантов амилоид
которых амилоидные фибриллы формируются из различных белков. Выявлены не только ст
ные особенности некоторых белков, но и обнаружены гены, ответственные за синтез этих
и даже идентифицирован характер мутации этих генов.
Выделяют следующие основные варианты амилоидоза:
• первичный амилоидоз и близкий к нему амилоидоз при миеломной болезни, монокло а.
гаммапатии;
• вторичный амилоидоз при туберкулезе, нагноительных заболеваниях, ревматоидном артрит
опухолях, лимфогранулематозе;
• старческий амилоидоз, включая системный и локальный варианты;
• наследственный амилоидоз, включая амилоидоз при периодической болезни (сред. • -
морской лихорадке) с преимущественным поражением почек;
• другие варианты.
Как среди приобретенных, так и наследственных форм амилоидоза выделяют еще множе
риантов, основываясь, в частности, на ведущем органном поражении, условиях возник; е
а также составе фибриллярного белка. Среди приобретенных форм можно упомянуть так ; m
мый эндокринный амилоидоз, связанный с APUD-опухолями, амилоидоз, развивающийся п
диализе (поражающий остеоартикулярные ткани), амилоидоз островков поджелудочной жеяМ
проявляющийся сахарным диабетом. Описаны многочисленные наследственные формы ам
за, среди которых целый ряд протекает с преимущественным поражением нервной сисл -*
периферической, так и центральной. Выделяют по крайней мере два варианта наследственна m
лоидоза с преимущественным поражением сердца, один из которых наследуется по аутосомн м
нантному типу.
К настоящему времени идентифицирован биохимический состав амилоида при различ
риантах амилоидоза (АА, AL и др.). На практике наиболее часто встречаются АА (вторичн.
лоидоз и наследственный амилоидоз при периодической болезни) и AL (первичный ам
и амилоидоз при миеломной болезни) формы. АА-фибриллы происходят из белка сыворс
предшественника амилоида. AL-фибриллы возникают из легких цепей иммуноглобулине;
и другой варианты являются генерализованными, однако клинически системность поражен;
свойственна AL-амилоидозу, в то время как при АА-амилоидозе на первый план в картине боа^Л
выступает поражение почек. Одинаковая структура патологического белка при вторичном вам
дозе и наследственном амилоидозе при периодической болезни объясняет сходство их клин
проявлений. Идентификация гистохимического типа амилоидного белка при исследовании
тов почек и других органов имеет определенное диагностическое значение, т.к. причина вто
амилоидоза очевидна далеко не всегда (например, при опухолях). Выявление АА-амилоида —
случаях заставляет продолжить диагностический поиск
Поражение сердца встречается при всех формах амилоидоза и является наиболее часто;
ной смерти при первичном амилоидозе, который обусловлен образованием легких цепей м
нальных иммуноглобулинов. Для вторичного амилоидоза клинически явное поражение серд
рактерно. Наследственный амилоидоз сопровождается поражением сердца у 1/4 больных об
поздней стадии болезни.
При патологоанатомическом исследовании миокард больных амилоидозом сердца н:
очень плотный, плохо растягивается. Полости желудочков обычно небольших размеров или у
ны незначительно. При выраженной амилоидной инфильтрации миокарда стенки сердца ут;
При гистологическом исследовании всех четырех камер в интерстициальной ткани находят с
1088
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
-илоида. Нарушение диастолического наполнения может наблюдаться даже при отсутствии кли-
ких проявлений рестриктивного поражения сердца. Могут поражаться также перикард, клапа-
_ - >ронарные артерии. Часто встречается выраженное поражение папиллярных мышц и эндокарда
в ердий. Отложение амилоида в клапанах обычно не сопровождается серьезным нарушением их
z дии, хотя и приводит к появлению шумов. Амилоид обычно находят в средней и наружной обо-
ах интрамуральных коронарных артерий и вен, что может привести к сужению сосудов.
Клинические проявления амилоидоза сердца включают застойную сердечную недостаточность,
гая обычно рефрактерна к терапии, боли в сердце, различные нарушения ритма и проводимос-
1/10 больных амилоидозом развивается ортостатическая гипотония. Она возникает, видимо, в
ътате поражения вегетативной нервной системы и сосудов, а также надпочечников и сердца. Ее
в тию может способствовать гиповолемия на фоне нефротического синдрома.
. [ричиной сердечной недостаточности является рестриктивное поражение сердца, которое при-
ма к нарушению кровообращения с застоем крови преимущественно по большому кругу. Симп-
Швв - левожелудочковой недостаточности, в частности ортопноэ и ночные приступы сердечной аст-
ш могут отсутствовать. Однако застойная сердечная недостаточность может возникнуть и за счет
лической дисфункции с нарушением сердечного выброса, причем у таких больных нарушения
одической функции могут быть легко выражены. Иногда амилоид откладывается в миокарде
к: . номерно, например преимущественно в стенке предсердия, нарушая образование и проведение
• рического импульса, а также систолу предсердий. Сравнительно нередко при амилоидозе серд-
_ - -блюдаются боли в сердце, в том числе типичная стенокардия при отсутствии ангиографических
< - гений коронарных артерий.
I К частым проявлениям амилоидного поражения сердца можно отнести различные нарушения
рпма и проводимости: мерцание предсердий, желудочковые аритмии, предсердно-желудочковую
саду, синдром дисфункции слабости синусового узла. Их объясняют отложением амилоида в об-
ок и синусового и атриовентрикулярного узлов и других отделов проводящей системы сердца.
- _ ичие аритмий коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности и эхокардиографическими
- гениями сердца Брадиаритмии встречаются значительно реже, чем тахиаритмии. Аритмии мо-
- т привести к внезапной смерти.
При физическом исследовании находят признаки застойной сердечной недостаточности, вклю-
- ;теки, расширение яремных вен, увеличение печени, протодиастолический ритм галопа, низкое
. овое давление. Часто на фоне глухих тонов сердца выслушивают систолический шум ми граль-
гегургитации. Рентгенологически размеры сердца обычно не соответствуют степени застойной
гечной недостаточности. Наиболее характерным электрокардиографическим признаком амилои-
лю с ердца считают снижение вольтажа зубцов. Можно обнаружить также инфарктоподобные из-
и ния в виде снижения амплитуды зубца R или появления комплекса QS в грудных отведениях.
2ри иной их является не поражение коронарных артерий, а отложение амилоида в миокарде.
При эхокардиографии в далеко зашедших случаях обнаруживают увеличение толщины стенок
е,- ючков и межжелудочковой перегородки, уменьшение размеров левого желудочка, дилатацию
ж* .< ердий, утолщение межпредсердной перегородки, причем эти изменения более выражены при
• мейных формах амилоидоза. Степень утолщения стенки левого желудочка является важным прог-
- • ическим фактором: при нормальной толщине ее длительность жизни составляла в среднем
2 - <>да, при значительном утолщении стенки она снижалась до 0,4 года. При двухмерной эхокарди-
графии в миокарде можно обнаружить плотные гранулы, хотя чувствительность и специфичность
ого признака невысоки. При отсутствии явных эхокардиографических признаков амилоидоза
сердца выявляют нарушения диастолического наполнения, которые также имеют неблагоприятное
- гностическое значение. Увеличение отношения скорости раннего диастолического наполнения
корости наполнения предсердий, по данным допплерэхокардиографии, оказалось более неблагоп-
ятным прогностическим признаком (вероятность внезапной сердечной смерти), чем утолщение
стенки левого желудочка. Даже при далеко зашедшем амилоидозе сердца систолическая функция
левого желудочка часто остается нормальной или снижается незначительно. Несмотря на утолше-
1089
Болезни сердца
ние створок клапанов, их функция также чаще всего не меняется. У многих больных развивае
большой перикардиальный выпот, который не приводит к тампонаде сердца.
О.М. Виноградова [3], анализируя клинические и анатомические данные у 60 больных п
ным амилоидозом, отнесла поражение сердца к ведущим проявлениям болезни: клинически*
наки амилоидоза сердца имелись у 70% больных, а на вскрытии его диагностировали в 87% с. I
При амилоидозе, связанном с множественной миеломой, частота поражения сердца составил
а при вторичном амилоидозе — 25%. Нарушения сердечной деятельности не относят к ранни
явлениям амилоидоза, хотя, по данным О.М. Виноградовой, они были первыми симптомами
ни у 30% больных Чаще всего встречались боли в области сердца в сочетании с тахикарди
аритмией, а у одного больного выявлены изменения ЭКГ. В литературе, посвященной амид*
сердца, имеются многочисленные казуистические описания необычных проявлений амил
сердца. Так, отложение амилоида в стенках сосудов различного калибра может привести к .за
ке их просвета (прежде всего мелких сосудов) и развитию ишемии с дистрофическими и агрс-
кими процессами в миокарде и участками фиброза, сопровождающимися электрокардиогра
кими признаками перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. Реже встречается ок-
крупных сосудов Например, описаны закупорка крупной легочной артерии и значительные о
ния амилоида в восходящей аорте.
Наличие выраженного утолщения стенки левого желудочка заставляет дифференцировать
идоз сердца от гипертрофической кардиомиопатии. Сделать это обычно нетрудно. При наличш
женной амилоидной инфильтрации миокарда развивается застойная сердечная недостаточност
рая для гиперт|юфической кардиомиопатии нехарактерна. При амилоидозе сердца вольтаж
ЭКГ снижается, в то время как при гипертрофической кардиомиопатии обнаруживают признаки
трофии левого желудочка (в частности, увеличение амплитуды зубца R). Изменение отношени
тажа ЭКГ к массе миокарда считают особенно характерным для амилоидной инфильтрации ми*
Сердечная недостаточность, кардиомегалия, глухость тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ п<
ют заподозрить выпотной перикардит, однако это заболевание легко исключить при эхокардио*
(отсутст вие эхосвободного пространства позади стенки левого желудочка).
Важное значение в диагностике амилоидоза сердца имеет выявление признаков сист*
заболевания: увеличения печени и селезенки, языка, протеинурии. Диагноз амилоидоза
быть подтвержден при биопсии слизистой оболочки десны, прямой кишки, почек, печени,
нее установить диагноз в тех случаях, когда поражение миокарда является ведущим в кли
кой картине болезни, а системные проявления выражены незначительно или отсутствуют. I
рами могут служить кардиопатический варианты наследственного и реже первичного амиде
Для вторичного амилоидоза изолированное поражение сердца нехарактерно; у болыиинств,
ных имеется поражение почек в виде протеинурии или нефротического синдрома. При из
ванном амилоидозе сердца основным методом диагностики является биопсия миокарда; им
гистохимическое исследование полученной ткани помогает дифференцировать различны*
амилоидоза сердца.
Трудно диагностировать амилоидоз сердца у лиц старческого возраста, т.к. любые нар\
сердечной деятельности у пожилых людей обычно трактуют как проявление атеросклероза ко
ных артерий, причем отсутствие типичной стенокардии или инфаркта миокарда не позволя
лючить этот диагноз. Ситуацию осложняет, с одной стороны, частое отсутствие системных пр
ний болезни, а с другой — возможность нарушения коронарного кровообращения в результат
жения амилоида в мелких коронарных артериях Определенную пользу может принести эхе
ография. позволяющая выявить утолщение стенки левого желудочка, гранулярность ми* *ар
а также нарушения диастолической функции левого желудочка. Следует, однако, отметить, ч
ледние нсспецифичны для амилоидоза и встречаются при атеросклеротическом кардиосклер
Для диагностики амилоидоза сердца может быть использована сцинтиграфия миокарда * тщ
фосфатом технеция-99щ (Tc-PYP), хотя результаты ее могут быть ложноотрицательными ил
борот, ложноположительными. Данные сцинтиграфии миокарда коррелируют с выражен* кл
1090
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
юидоза сердца по клиническим и морфологическим данным. Амилоидоз сердца выявляли так-
ри сцинтиграфии с антителами к миозину, меченными индием-111.
Лечение амилоидоза представляет собой трудную задачу. С этой целью пытались использовать
юепараты различных групп, однако большинство из них оказались малоэффективными или неэф-
явными или, более того, способствовали прогрессированию болезни (как, например, кортико-
шды). При вторичном амилоидозе основные надежды связывают с воздействием на причину
ши, устранение которой позволяет стабилизировать течение амилоидоза и даже добиться его
сса, хотя далеко не всегда. Возможность эффективного лечения амилоидоза убедительно демо-
> лрует опыт применения колхицина при наследственном амилоидозе у больных периодической
шью. По данным О.М. Виноградовой и соавт. (1990), лечение колхицином позволяет добиться
ха у 95% больных АА-амилоидозом при периодической болезни, причем эффект наблюдается не
ько на начальных, но и на более поздних (нефротическая, стадия почечной недостаточности) ста-
* к заболевания. Результаты длительного наблюдения больных, получавших колхицин, продемон-
эовали увеличение продолжительности жизни в 2,5 раза. Механизм антиамилоидного действия
ицина окончательно не установлен. Полагают, что он влияет на различные этапы патогенеза
оидоза. В литературе имеются описания случаев успешного применения колхицина и при вто-
ом амилоидозе. Однако накопленный опыт пока еще слишком невелик, чтобы сделать оконча-
<ые выводы. Сложнее всего лечить первичный и наследственный амилоидоз. AL-амилоид coc-
lan - из легких цепей моноклональных иммуноглобулинов, поэтому предпринимались попытки
хия первичного амилоидоза алкилирующими противоопухолевыми средствами, которые эф-
ивны при плазмоклеточных опухолях.
Как уже отмечалось, тяжелое поражение сердца чаще встречается при первичном амилоидозе.
>му лечение его малоперспективно. Главной проблемой обычно является застойная сердечная
ста точность, которая практически не поддается симптоматической терапии и достаточно быст-
шводит к смерти. Судить о том, можно ли предупредить прогрессирование патологии сердца пу -
•ерапии первичного амилоидоза, в настоящее время не представляется возможным. Больные
оидозом сердца очень чувствительны к сердечным гликозидам, которые быстро вызывают по-
1ие аритмий. Препараты этой группы абсолютно противопоказаны при амилоидозе сердца тем
-•> что их применение не имеет смысла, учитывая отсутствие выраженных нарушений сократи-
• и миокарда. Для уменьшения нарушений кровообращения осторожно применяют диуретик;!
пах дозах и вазодилататоры, хотя и те и другие могут вызвать значительную гипотонию Пои
- >м снижении сокращений предсердий, свидетельствующем о массивной амилоиднои инфильт-
и. показано лечение антиагрегантами или антикоагулянтами, даже при синусовом ритме. в свя-
говышенным риском тромбообразования. Известны случаи трансплантации сердца у больных
оидозом, хотя четырехлетняя выживаемость составила всего 39%; причиной смерти были нару-
- ля функции других органов, в связи с чем пересадка сердца при амилоидозе нс рекомендуется
е эффективной может оказаться одновременная трансплантация сердца и печени При старчес-
шилоидозе любая терапия была неэффективной.
Гиперэозинофильное поражение сердца
Одной из основных причин рестриктивного поражения сердца является гиперэозинофи-
- соторая в 95% случаев сопровождается эозинофильной инфильтрацией миокарда. Впервые эо-
фильный эндокардит описал Леффлер в 1936 г. Для этого состояния характерно прогрессирую-
,'толщение пристеночного эндокарда, обычно левого желудочка. Толщина эндокарда может
!гать 1 см. На ощупь он очень плотный, состоит из фиброзной ткани. Идиопатический гиперэ-
гфильный синдром (или эозинофильный васкулит), включая эндокардит Леффлера, характе-
тся сочетанием периода стойкой эозинофилии и поражения внутренних органов; помимо серд-
гут поражаться легкие, костный мозг, ЦНС, почки, желудочно-кишечный тракт, печень, кожа.
• нические проявления включают в себя снижение массы тела, лихорадку, кашель, кожную сыпь.
1091
Болезни сердца
Причиной повреждения миокарда при гиперэозинофилии считают дегрануляцию эозин»
сопровождающуюся выделением белков, оказывающих токсическое действие на клеточные м
ны и ферменты, участвующие в дыхании митохондрии. Повреждающие факторы гранул эо.н
лов частично идентифицированы; они включают в себя нейротоксины, эозинофильный бело
ющий основную реакцию, которая, по-видимому, повреждает эпителиальные клетки. На повр
ном эндокарде образуются тромботические массы, чему способствует воздействие катионнь
ков, оказывающих тромбогенное действие. Фиброзная стадия болезни является продоли
тромбогенной стадии. Необходимо отметить, что эозинофилы инфильтрируют не только эн.
но и миокард и. соответственно, вызывают повреждение последнего. В связи с этим было бы
вильным ассоциировать гинерэозинофилию только с развитием эндокардита. Наоборот, пор;
миокарда является характерным признаком этого состояния.
Морфологические изменения в сердце можно обнаружить при гиперэозинофилии любо:
логии, в том числе идиопатическом гиперэозинофильном синдроме (в нашей стране для об<
ния этого заболевания часто используют термин «эозинофильный васкулит»), паразитарных i
циях. лекарственной болезни, гиперэозинофильной бронхиальной астме, опухолях и др. На.
выраженное поражение сердца характерно для идиопатического гинерэозинофильного си.1
(одним из вариантов этого заболевания следует считать фибропластический эозинофильны;
кардит, описанный Леффлером). Вероятно, это объясняется тем, что при данном заболевании
эозинофилия достигает наиболее высоких цифр, сохраняется длительное время и достаточна
поддается терапии. При паразитарных инфекциях, лекарственной гиперэозинофилии риск г?
ния сердца ниже, т.к при этих состояниях гиперэозинофилия обычно сохраняется недолю. С.
одпако, отмстить, что лекарственные средства могут выступать в роли факторов, инициир1
развитие эозинофильного васкулита; в таких случаях гиперэозинофилия может сохраняться
время и после устранения этиологического фактора.
1. Brokington 14) по морфологическим данным и при ретроспективном анализе 91 случа;
жения эндомиокарда констатировал идиопатический гиперэозинофильный синдром у 50% бо
Выделены три сталии поражения сердца при гиперэозинофилии. При продолжительности 6
до 5 нед находят начальную некротическую стадию болезни, которая сопровождается интеш
эозинофильной инфильтрацией. При продолжительности болезни в среднем 10 мес разв:1
тромботическая стадия. При этом воспалительная инфильтрация в миокарде в основном ис
а эндокард утолщается.
Важным гистоморфологическим признаком являются тромботические окклюзии нек'
интрамуральных артерий и тромботические наложения на эндокарде. При продолжительное^
левания 2,5 года наступает фиброзная сталия, которая характеризуется выраженным утоли
эндокарда. Толщина эндокарда достигает 5 мм и более. Поверхностно расположен тонкий ело
рина, за которым следует толстый слой коллагена, содержащий эластические волокна и па*"
цификапин. Самый глубокий слой содержит грануляции, включающие в себя поля соединит;
ткани, содержащие кровеносные и лимфатические сосуды и воспалительные клетки, в том чи
зинофилы. От этого внутреннего слоя отходят перегородки, идущие в миокард и часто достиг
эпикард. Иногда находят участки кровоизлияния в миокард. Тромбы обычно более значит
в правых камерах сердца. Фиброзное утолщение эндокарда более выражено в левых камерах
цесс часто вовлекаются задняя створка митрального клапана, папиллярные мышцы и хорль
кард н экстрамуральные коронарные артерии, как правило, не меняются.
В странах Африки, Азии и Латинской Америки сравнительно нередко встречается заботе
которое по клинико-морфологическим проявлениям сходно с фибропластическим эндомио
том. Его впервые наблюдал в Уганде J. Davies в 1948 г. Основным отличительным признаком
веского эндомиокардиального фиброза (ЭМФ) является отсутствие эозинофилии крови. Эи
левание развивается обычно в молодом возрасте и приводит к смерти в течение 1—4 лет с м<
появления первых симптомов. ЭМФ чаще всего встречается в Уганде и Южной Нигерии, а
Судане, Конго, Кении, Танзании, Гане, Бразилии, Колумбии, Индии. Описаны случаи ЭМФj
1092
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
i i * 1 i
пев, которые длительно проживали в эндемичных районах. В Индии ЭМФ выявили в 0,3% всех
[ионных исследований.
Полагают, что фибронластический эндокардит и ЭМФ являются очень близкими заболевания-
• В странах Африки его, по-видимому, диагностируют на более поздней стадии, когда уровень эо-
- эфилов в крови нормализуется. В этих случаях при биопсии иногда можно выявить эозинофи-
• । тканей. Высказано также предположение о том, что эозинофилия является лишь одним из мно-
факторов, которые могут вызвать развитие ЭМФ. Обсуждается его связь с недостаточным и не-
нопенным питанием, однако вне эндемичных районов ЭМФ у людей, получающих недостаточ-
- • питание, не встречается. В этиологии ЭМФ обсуждалась возможная роль 5-гидрокситрип гами-
юдержашегося в бананах, которые широко употребляют в пищу в регионах, где встречается это
певание. Можно провести параллель с карциноидным поражением сердца, в патогонезе которо-
меет значение серотонин. Однако исследователи из Нигерии ие обнаружили существенного по-
ления уровня серотонина в сыворотке крови на фоне банановой диеты. Высокая частота (30%)
гкардита и некоторые иммунологические сдвиги указывают на роль аутоиммунных факторов
оисхождении ЭМФ. Полагают, в частности, что заболевание может быть ответом на инфициро-
ie гемолитическим стрептококком на фоне перестройки иммунитета под влиянием перенесен-
малярии. В сыворотке крови больных с начальными проявлениями ЭМФ находили повышен-
• ’ содержания малярийных антител, иммуноглобулинов М и циркулирующих антител к клеткам
ща. щитовидной железы, слизистой оболочки желудка. В какой-то мере указанные изменения
юляют обсуждать близость между ЭМФ и ревматическим кардитом.
Обсуждалась вирусная этиология заболевания. В исследованиях, проведенных в Нигерии, су-
в гвенного повышения титра антител к вирусу Коксаки В6 и другим вирусам у бальных ЭМФ не
гружены, однако у всех этих пациентов выявлены антитела к токсоплазме. Высказано предполо-
ие о том, что кардиотропный вирус вызывает начальное повреждение ткани сердца с последую-
инфильтрацией миокарда мононуклеарными лимфоцитами. Последние могут выделять факто-
> обусловливающие хемотаксис и дифференцировку эозинофилов, а также лимфокины. Факторы,
ывающие дифференцировку эозинофилов, и лимфокины вызывают активацию эозинофилов,
ц водящую к открытию Fc-рецепторов, и образование цитолитических антивирусных и антимио-
- шальных (ауто)антител, фиксирующихся на поверхности клеток. В конечном и г осе эти измене-
- приводят к некрозу миокарда, образованию тромбов и развитию фиброза.
Морфологически фиброз локализуется преимущественно в эндокарде обоих желудочков, осо-
- ю в области верхушки сердца. Фиброз захватывает папиллярные мышцы и хорды, что может
т вести к нарушению функции клапанного аппарата и формированию порока сердца (чаще мит-
того и трикуспидального). Сравнительно редко встречается изолированное поражение одного
удочка. Масса сердца обычно умеренно увеличена. Как в предсердиях, так и в желудочках обна-
- ивают пристеночные тромбы. В далеко зашедших случаях находят облитерацию полостей серд-
- возможен небольшой перикардиальный выпот.
При микроскопическом исследовании обнаруживают отложение кислых мукополисахаридов.
точную инфильтрацию тканей, очаги некроза в эндокарде и миокарде, позднее - склеротическое
- нцение эндокарда. В отличие от ревмокардита при ЭМФ фибриноидные изменения сохраняют-
I тольше, клеточная инфильтрация более скудная, поражение сердца ограничивается эндокардом
I бэндокардиальными слоями миокарда, тогда как при ревматизме оно более распространено
• лючает изменения клапанов.
Ведущее проявление гиперэозинофильного поражения сердца и эндомиокардиального фиброза -
синая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением диастолической функции левого же-
нка. Многие авторы отождествляют эти два состояния с рестриктивной кардиомиопатией В лите-
- - ре можно встретить также термин «облитеративная кардиомиопатия», т.к. при морфологическом
• (едовании у таких больных нередко обнаруживают облитерацию полости левого желудочка ла счет
»- ого утолщения эндокарда и образования пристеночных тромбов. В типичном случае преобладают
-• гвления нарушения кровообращения по большому кругу кровообращения. При реитгенологичсс-
1093
Болезни сердца
ком исследовании размеры сердца нормальные или увеличены незначительно. Тоны сердца п]
ны, возможны систолический шум, связанный с митральной регургитацией, ритм галопа. На ЭЬГ i м
ляют снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, изменения ST-T, нарушения ритма и проводимвг^И
Необходимо подчеркнуть, что гиперэозинофилия может привести к развитию не то.и • - ~
риктивного, но и диастолического поражения сердца. Например, С.В. Моисеев и соавт. 17 ] npa^fl
кардиографии у 40 больных гиперэозинофилией обнаружили преобладание нарушений сис <
кой функции левого желудочка в виде снижения его фракции выброса и дилатации. В то же
на вскрытии у шести умерших больных чаще встречалось рестриктивное поражение миока
Как уже отмечено выше, вероятность поражения сердца зависит прежде всего от вырая М
гиперэозинофилии и длительности ее сохранения. В связи с этим для профилактики гипе - М
фильного поражения сердца основное значение имеет быстрое снижение числа эозинофиле *
У больных синдромом Черджа—Стросса, гиперэозинофильной бронхиальной астмой, идио —
ким гиперэозинофильным синдромом, которые являются основными причинами резкого
ния числа эозинофилов, с этой целью используют кортикостероиды и/или цитостатики. П •
наблюдениям, при первых двух заболеваниях подобная терапия обеспечивает достаточно быгч^В
эффект При идиопатическом гиперэозинофильном синдроме результаты иммунодепресси в
рапии обычно хуже. В последнем случае уменьшение эозинофилии крови может быть след п •-*
перехода эозинофилов в ткани.
Некоторые авторы важным аспектом лечения считают предупреждение тромбозов и
Для этого предлагается комбинировать кортикостероиды с непрямыми антикоагулянтами (гея^^
натрий, варфарин) и антиагрегантами (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота). Пеле
ность антитромботической терапии представляется спорной. Так, мы не наблюдали случаев эмбмЛ
у обследованных больных с гиперэозинофильным поражением сердца. Тем не менее вопрси -
лечении может обсуждаться при наличии подтвержденного тромбоза левого желудочка.
При сердечной недостаточности проводят симптоматическое лечение. При выборе ср< —
обходимо учитывать характер поражения сердца. При рестриктивном поражении миокард из й
нение препаратов, обладающих инотропной активностью, не обосновано.
Саркоидоз сердца
Саркоидоз — системное заболевание, характеризующееся появлением в разных
эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза. Заболевание чаще всего проявл
ражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, но у части больных выявляют кл
кие признаки поражения других органов, в том числе сердца. Помимо саркоидоза гран
внутренних органов наблюдается при ряде других заболеваний, в том числе инфекционны
кулез, бруцеллез, туляремия, хламидиоз), грибковых (гистоплазмоз, кокцидиомикоз), пр <
нальных (бериллиоз, пневмокониоз), аутоиммунных (гранулематоз Вегенера), неоплас
(лимфомы). Сходство морфологических изменений при саркоидозе и туберкулезе застаг -
суждать возможную общность двух болезней, однако подтвердить эту связь не удалось, поэ
коидоз считают самостоятельным заболеванием.
Саркоидоз встречается достаточно часто: распространенность его составляет от 1 до 40 с.
100 000 населения и превышает таковую других заболеваний, вызывающих инфильтративные п
ния миокарда. Саркоидоз чаще развивается у людей молодого и среднего возраста, хотя может бы
явлен у детей и пожилых людей. У чернокожих встречаемость саркоидоза несколько выше, чеч1
тавителей белой расы. Заболевание возникает и обостряется преимущественно зимой и раннег
Этиология саркоидоза остается неизвестной. Учитывая преобладание внутригрудных
коидоза и определенное его сходство с туберкулезом, наиболее привлекательной представ.т-
фекционная теория, предполагающая инфицирование воздушно-капельным путем. Извест
случаи «передачи* саркоидоза при пересадке сердца и костного мозга. Тем не менее многочгсл
попытки идентификации «возбудителя* саркоидоза не увенчались успехом. Несомненное
1094
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
звитии болезни имеют генетические факторы, в пользу чего свидетельствуют семейные случаи
оидоза и результаты типирования HLA-системы. Имеются указания на роль полиморфизма ге-
иммунорегуляторных цитокинов, факторов роста, ангиотензинпревращаюшего фермента.
Наличие эпителиоидно-клеточных гранулем свидетельствует об иммунном происхождении
оидоза. Эпителиоидные клетки образуются при дифференцировке макрофагов, предшествен-
ыи которых являются мононуклеарные клетки крови, проникающие в ткани. В состав грану-
ы обычно входят гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса, образующиеся при
тин эпителиоидных клеток, а также лимфоциты. Уже на ранней стадии развития гранулемы
робласты, тучные клетки, коллагеновые волокна, протеогликаны начинают консолидировать
ление клеток, принимающее округлую форму. Развивается фиброз, который может приво-
Жт . к необратимому нарушению функции органа. Однако возможно и обратное развитие грану-
без фиброза.
Саркоидоз часто протекает малосимптомно или бессимптомно и диагностируется случайно при
тенологическом исследовании грудной клетки (обычно при флюорографии). У части больных
юдаются неспецифические симптомы: слабость, повышение температуры тела до субфебриль-
цифр, снижение аппетита, умеренно выраженная одышка, похудание. У 15—20% больных раз-
ется узловатая эритема. При рентгенографии грудной клетки практически у всех больных вы-
пот симметричное двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (рис. 18.2),
имерно у половины - усиление легочного рисунка и/или диссеминированные изменения в лег-
Следует отметить частое несоответствие между рентгенологической картиной и слабой выра-
• •остью клинических симптомов, в частности дыхательная недостаточность обычно отсутствует
ж • при наличии грубых изменений в легких.
Генерализованный саркоидоз с поражением кожи, периферических лимфатических узлов, орга-
. тения, почек, нервной системы, сердца и других органов встречается примерно в 10—15% случа-
Чеобходимо обратить внимание на то, что термин «генерализация* саркоидоза достаточно усло-
т к. саркоидоз всегда является системным заболеванием, при котором типичные морфологичес-
изменения обнаруживают не только во внутригрудных лимфатических узлах и легких, но и в
их органах, хотя клинические проявления часто отсутствуют.
По данным морфологических исследований, частота поражения миокарда при саркоидозе сос-
яет 20—25%, однако саркоидоз сердца чаще всего протекает малосимптомно или бессимптомно,
юкарде гранулемы обычно не имеют типичного строения, плохо оформлены и организованы,
по-видимому, за счет ритмических сокращений сердца. В от-
дельных случаях обнаруживают лишь очаги гиалиноза, в то
время как в других органах имеются характерные эпителио-
идно-клеточные гранулемы. Морфологической особен-
ностью поражения сердца при саркоидозе является наличие
большого количества гигантских клеток в миокарде. Саркои-
доз считают основной причиной гигантоклеточного миокар-
дита, развивающегося, кроме того, при туберкулезе, сифили-
се, болезни Чагаса. Другими возможными причинами гиган-
токлеточного миокардита являются вирусы, тимома, систем-
ная красная волчанка, лекарства, тиреоидит Представляют
интерес результаты электронной микроскопии биоптатов
миокарда у больных саркоидозом, которая в большинстве
случаев позволяла выявить утолщение базальных мембран
капилляров. Сходные нарушения микроциркуляторного рус-
ла наблюдаются и в других органах.
8.2. Увеличение внутригрудных Морфологические изменения при саркоидозе могут ло-
• • sэтических узлов у больного кализоваться в любом отделе сердца, однако чаше всего пора-
— ’ ’’Дозой жаются миокард левого желудочка, межжелудочковая пере-
1095
Болезни сердца
городка, реже правый желудочек и предсердия. В желудочках гранулемы инфильтрируют пр ИМ
щественно миокард и папиллярные мышцы. В эндокарде и эпикарде изменения обнаруживают рее,
как правило, при наличии диффузного поражения миокарда. В перегородке гранулемы обычно рас»
полагаются в области волокон проводящей системы, что приводит к их повреждению н развита
желых нарушений проводимости.
Саркоидные гранулемы могут локализоваться вокруг коронарных артерий, а также в их адвем-
тиции и мышечной стенке, однако функциональное значение этих изменений невелико. Имеют
единичные сообщения о поражении клапанов сердца при саркоидозе. Описаны случаи кальци
створок митрального клапана у больных саркоидозом с выраженной гиперкальциемией. При сарм»-
идозе сердца гранулемы одновременно имеются и в других органах: внутригрудных лимфатич-
ухтах (100%), легких (84-88%), печени (64%), селезенке (42-58%), реже почках, ЦНС.
Саркоидоз сердца встречается практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин пр*-.- м
щественно в возрасте 30-40 лет. Заболевание может развиться в молодом и пожилом возрасте
текая при этом атипично. Течение поражения сердца при саркоидозе вариабельно; иногда клиничес-
кие проявления быстро нарастают, но чаще отсутствуют. Наиболее характерным для саркои *
сердца считают внезапную смерть или нарушение ритма и атриовентрикулярной проводимосп
зультате поражения проводящей системы сердца. Нарушения ритма наблюдаются у 50% болью*
страдающих этой патологией. Особенно часто встречаются желудочковая экстрасистолия и тахню^-
дия, появление которых нередко свидетельствует о наличии обширного поражения миокарда Ов-
еяны случаи мерцания и трепетания предсердий. Возникновение наджелудочковых аритмий
саркоидозе не всегда является следствием специфического поражения миокарда, т.к. мор<1юло и чес-
кие изменения в предсердиях обнаруживают лишь у небольшой части больных. Возможной прич»
ной таких аритмий считают дисфункцию левого желудочка.
Важным клиническим признаком поражения сердца являются различные нарушения прошив
мости, особенно полная поперечная блокада, частота которых среди больных саркоидозом серди - л •
тигает 23-33%. В большинстве случаев блокада бывает постоянной и значительно ;и.-же преходяще*
Приступы Морганьи- Эдемса-Стокса мшут доминировать в клинической картине заболевани
Сердечная недом аточность развивается у 27-43% больных саркоидозом сердца, протекает т-
жело и нередко приводит к смерти больных. Сердечная недостаточность обычно наблюдаете;
диффузном поражении миокарда с массивной инфильтрацией гранулемами и выраженным ф
зом. У больных сердечной недостаточностью иногда обнаруживают тромбы в сердце. В редких с -• -
чаях при саркоидозе сердца развивается аневризма левою желудочка, которая может быть причини!
нарушений гемодинамики и желудочковых аритмий, рефрактерных к терапии. В стенке аневр
выявляют саркоидные гранулемы и рубцовую ткань.
Больные саркоидозом сердца могут жаловаться на боли в области сердца, иногда значитель
выраженные, несмотря на отсутствие стеноза коронарных артерий по данным коронарогрг фия
Наличие изменений на ЭКГ у таких больных существенно затрудняет дифференциальную дна! нос-
тику ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда. В развитии кардиалгий при < а
коидозе определенную роль играют нарушения микроциркуляции.
Распространенность бессимптомного поражения миокарда при саркоидозе достаточно ве
если учесть явное несоответствие между его частотой по морфологическим и клиническим данные
Клинически значимое поражение сердца находят у 5-10% больных.
Поражение перикарда считают нехарактерным для саркоидоза, хотя имеется более 30 описаний
этой патологии. Саркоидный перикардит может быть сухим и выпотным. В последнем случае коли-
чество жидкости иногда достигает 1,5 л, что может привести к тампонаде сердца. Характер жидкости
обычно серозный, но может быть и геморрагическим. Описаны случаи констриктивного перика]>дита
при саркоидозе Поражение перикарда, по-видимому, встречается значительно чаше, чем принято
считать на основании клинических данных. При эхокардиографии небольшое количество жидтхн
в перикардиальной сумке (до 300 мл) обнаруживают у 20% больных саркоидозом, у которых отсут-
ствуют какие-либо другие признаки поражения сердца. У части больных жидкость рассасыв,-
1096
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
сп' чпанно в течение нескольких месяцев, у остальных сохраняется. Кортикостероиды не влияют на
' >личество жидкости.
Раннее распознавание саркоидоза сердца имеет большое значение, т к. активная терапия улуч-
шает прогноз. Сравнительно нередко наблюдаются случаи саркоидоза с поражением легких и других
рг шов и бессимптомным течением поражения сердца, заканчивающимся внезапной смертью. В пос-
ледние годы наметился некоторый прогресс в диагностике этой патологии благодаря появлению и
« грому развитию неинвазивных методов в кардиологии, прежде всего эхокардиографии и сцин-
ги ; афни миокарда. Особенностью саркоидоза сердца, создающей серьезные дифференциально-ди-
аль стические проблемы, является возможность изолированного течения тяжелого поражения мио-
карда, которое в клинике обычно расценивают как миокардит, дилатационную кардиомиопатию,
< j>арк1 миокарда, идиопатическую атриовентрикулярную блокаду, н то время как основное Заболе-
ва ние остается нераспознанным. У большинства таких больных при ретросне1С1нвном анализе не
дается выявить какие-либо симптомы, которые могли бы способствовать правильной диагностике
и которых случаях, однако, имеются признаки системного заболевания в виде лимфаденопатии,
ита, узловатой эритемы, нейропатии и т.д.
Основным методом диагностики саркоидоза сердца остается ЭКГ, позволяющая зарегистриро-
1 । гружения ритма и проводимости, ннфарктоподобные изменения, нарушения реполяризацин
це депрессии сегмента ST, инверсии зубца Т Чувствительность и специфичность ЭКГ при вы-
• ни саркоидоза сердца ограничены. В Японии при исследовании ЭКГ у 963 больных саркоидо-
। 916 здоровых лиц, подобранных ио полу и возрасту, изменения были выявлены в 22 н 17% слу-
I ответственно. Однако это различие было обусловлено более высокой частотой «хшаружепия
i Ы1ых саркоидозом блокады правой ножки пучка Гиса, синусовой тахикардии, нарушений репо-
I йщии, предсердной тахикардии и других неспецифических изменений Попытки использова-
24-часовой амбулаторной регистрации для повышения информативности ЭКГ оказались безус-
Е1ыми. Сравнительно нередко у больных саркоидозом удавалось зарегистрировать предсердную
•лудочковую экстрасистолию, в том числе короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, од-
> подобные аритмии с такой же частотой встречались и у здоровых лиц.
Эхокардиография позволяет выявить нарушения диастолической и систолической функций,
•нения клапанов, в том числе пролапс митрального клапана, перикардиальный вы по (.локальные
тения сократимости вплоть до аневризмы сердца. Friart и соавт. [8] наблюдали эхокардиогра-
еские изменения у 10 из 43 больных саркоидозом: утолщение межжелудочковой перегородки,
иллярных мышц, пролапс митрального клапана. При секторальной эхокардиографии могут наб-
аться нарушения сегментарной сократимости левого желудочка.
Полагают, что интерстициальное воспаление при саркоидозе сердца сначала приводит к наруше-
- диастолической функции при отсутствии изменений сократимости миокарда, ч го было показано
мощью допплерэхокардиографии. Прогрессирование этих изменений с развитием фиброза мио-
карда может привести к нарушению систолической функции. Развивается диффузная гипокинезия
нки левого желудочка или очаговое нарушение сократимости, особенно в области базального от-
ле перегородки, но оно может распространиться и на верхушку сердца
Легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью наблюдается v небольшого числа
6о >ных саркоидозом, как правило, при наличии диффузного фиб[хиа легких в исходе гранулемато-
за. ()днако умеренная легочная гипертония, не приводящая к появлению признаков сердечной не-
к аточности, встречается значительно чаще, в том числе и у больных с нормальной и практически
нормальной респираторной функцией. В подобных случаях причиной се считают веигиляционкс-
рфузионные нарушения, наблюдающиеся при альвеолите. Другой причиной легочной гипертони/
может быть гранулематозный ангиит. По данным прижизненной биопсии, частота гранулематозно-
го поражения мелких сосудов легких при саркоидозе составляет 69% у больных со II стадией, пр»'
чем в подавляющем большинстве случаев изменения локализуются в венах и значительно реже -
в артериях. В редких случаях легочная гипертония развивается при поражении крупных ветвей ле-
гочной артерии или их сдавлении увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.
1097
Болезни сердца
Таким образом, легочная гипертония у больного саркоидозом с неизмененной респирак .
функцией отражает выраженность вентиляционно-перфузионных нарушений, обусловленных !»•
веолитом, или наличие ангиита, поэтому определение давления в легочной артерии может бы ть
пользовано в качестве дополнительного метода выявления поражения легких при саркоидозе ’>тф4
тствие рентгенологических изменений в легких не исключает возможность их поражения у б< мае
саркоидозом. К настоящему времени опубликованы единичные работы, авторы которых прим- ня
эхокардиографию для оценки давления в легочной артерии при саркоидозе, продемонстрирок м
сокую корреляцию полученных данных с результатами катетеризации сердца.
Для выявления скрытого поражения миокарда использовали сцинтиграфию миокард<1 с т»
лием-201. У 12-32% обследованных больных саркоидозом имелись дефекты накопления j злам
активного препарата, несмотря на отсутствие каких-либо нарушений сердечной деятель
Интерпретировать результаты сцинтиграфии с таллием-201 в ряде случаев сложно, т.к. сх лш
изменения наблюдаются при ишемической болезни сердца. В части случаев молодой возр»
больных, исчезновение дефектов накопления после стероидной терапии подтверждали их
со специфическим поражением миокарда. В нескольких исследованиях продемонстрирован .
агностическое значение сцинтиграфии миокарда с Tc-PYP и галлием-67. Распознать cap
сердца позволяет и биопсия миокарда, хотя отрицательные ее результаты не исключают эт<
агноз. При биопсии миокарда саркоидоз сердца обычно был неожиданной находкой у бо.и
с картиной дилатационной кардиомиопатии.
Прогноз при саркоидозе сердца неблагоприятный. При появлении нарушений сердечной жя-
тельности больные обычно умирают в течение 1—2 лет, хотя известны случаи длительного течеям
этой патологии. Около 2/3 больных саркоидозом сердца умирают внезапно или от аритмий В
рой по частоте причиной смерти больных саркоидозом сердца является прогрессирующая сердеч-
ная недостаточность. Описаны единичные случаи смерти от рецидивирующего выпотного пери-
кардита, кардиогенного шока. В последние годы представления о неблагоприятном прогнозе
саркоидозе сердца несколько изменились. В частности, описаны случаи длительного его течекм
(5—15 лет), несмотря на наличие недостаточности кровообращения и других нарушений сг-рдеч-
ной деятельности. Изменилась и структура смертности больных, страдающих этой патоло
Успешное применение искусственных водителей ритма, появление эффективных нротивоар!'
ческих препаратов привели к снижению частоты внезапной смерти и увеличению смертней
сердечной недостаточности. У больных саркоидозом сердца описаны единичные случаи грав«
сплантации сердца, имплантации кардиовертера. Основным методом лечения являются ша»
кортикостероиды
Системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) относится к группе диффузных заболеваний соединит
ной ткани [8]. Она характеризуется прогрессирующим генерализованным фиброзом и распрос
ненной облитерирующей микроангиопатией. Наиболее характерное проявление ССД — индура -
ные изменения кожи. Кроме того, у больных наблюдают синдром Рейно, поражение сердца, по
легких, желудочно-кишечного тракта. Важную роль в патогенезе заболевания играют наруше
микроциркуляции.
Поражение сердца при ССД впервые описано Weiss и соавт. в 1886 г. Оно является одним и;
дущих висцеральных проявлений заболевания как по частоте, так и по клиническому значен •
У части больных поражение сердца приводит к смертельному исходу. Среди причин смерти боль
ССД доля поражения сердца составляет около 25%. Поражение сердца при ССД может быть nepi
ным и вторичным в результате дыхательной недостаточности или реже почечной 1ипертонии.
склеродермии Moi-ут поражаться все оболочки сердца. Наиболее характерным является пораже
миокарда, выраженность которого может быть различной. Частота его по данным вскрытий дост.
ет 89%. Типичны морфологические изменения — фиброз и очаговые некрозы миокарда, извест
1098
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
жи названием «contraction band necrosis». Эта форма некроза, впервые описанная в 1968 г., обычно
юдается после преходящей коронарной окклюзии с последующей реперфузией.
()чаговые некрозы выявляют примерно у половины больных, умерших от ССД. При гистологи-
м исследовании некротических участков обнаруживают эозинофильную инфильтрацию, интер-
нальный и клеточный отеки с последующим исчезновением ядер кардиомиоцитов, удалением
ютической ткани макрофагами и замещением ее фиброзной тканью.
Фиброз миокарда при ССД имеет некоторые особенности. Очаги фиброза беспорядочно расп-
оются по миокарду правого и левого желудочков, распространяются на эпикард и эндокард и
держат включений гемосидерина. Отек миокарда сопровождается разрастанием рыхлой соеди-
шной ткани и мукоидным набуханием с последующим развитием диффузного кардиосклероза,
льных ССД часто наблюдается небольшое утолщение стенок желудочков, которое может быть
твием гипертрофии миокарда на фоне системной или легочной гипертонии.
При коронарографии эпикардиальные коронарные артерии чаще всего выглядят неизмененны-
э обычно наблюдается замедление прохождения контрастного вещества, что может указывать
I вышенное сопротивление микроциркуляторного коронарного русла с уменьшением коронар-
вг резерва и несоответствием между потребностью и доставкой кислорода. По данным морфоло-
I ких исследований, у большинства больных ССД эпикардиальные артерии интактны, однако
- умерших пациентов наблюдалась концентрическая гипертрофия интимы интрамуральных ко-
I >ных артерий и артериол.
11 развитии фиброза и очагов некроза миокарда при ССД придают значение преходящей ишемии
I зрда в результате спазма мелких артериол (синдром Рейно на уровне мелких коронарных сосу-
Эту гипотезу подтверждает высокая частота обнаружения у больных ССД преходящих дефектов
I а тения таллия-201 при сцинтиграфии сердца во время холодовой пробы и регионарных наруше-
I экратимости стенки левого желудочка при двухмерной эхокардиографии. Можно предположить.
। >лод вызывает спазм мелких коронарных артерий, который сопровождается преходящими нару-
। ями перфузии миокарда и дискинезией левого желудочка. Повторные продолжительные эпизо-
зоспазма могут быть причиной фиброза миокарда и возникновения очагов некроза. Роль спазма
1х артерий в развитии фиброза миокарда при ССД подтверждают результаты применения анта-
тов кальция н дипиридамола, которые позволяют улучшить перфузию миокарда в покое и устра-
а индуцированную холодом дискинезию стенки левого желудочка.
[астота перикардита при ССД, но данным морфологических исследований, варьирует от 33 до
Возможно развитие фибринозного, адгезивного и экссудативного перикардита. При жизни ди-
перикардита устанавливают в 7-20% случаев. Результаты эхокардиографии подтверждают
тую частоту субклинических форм перикардита у больных ССД. Перикардиальный выпот в от-
; от такового при системной красной волчанке и ревматоидном артрите содержит мало аутоан-
и иммунных комплексов.
клапанный аппарат сердца редко вовлекается в патологический процесс при ССД. а гемодина-
, :кие изменения при формировании порока сравнительно мало выражены и не имеют сушест-
I то прогностического значения. Морфологически склеродермическое поражение эндокарда
| геризуется очаговым или более распространенным фиброзом эндокарда с медленно прогрес-
| лцим уплотнением створок клапанов и хорд, приводящим к недостаточности створок, реже
| зу отверстия. В отличие от ревматического поражения клапанов при ССД о icy ici вуют резко
I кенная деформация и нарушение архитектоники клапана, а также экссудативно-клеточное
| ление. Чаще пороки формируются у больных с высокой активностью и быстрым прогрессиро-
I -м склеродермического процесса, но декомпенсация наблюдается крайне редко и лишь при на-
। и поражения мышцы сердца.
эким образом, фиброз миокарда — нередкая находка на вскрытии у больных ССД: его частота
I тельно превышает таковую нарушений сердечной деятельности. Вероятной причиной фибро-
сжарда являются спазм коронарных артерий и сгрукгурные изменения сосудов микроциркуля-
пх) русла. В патогенезе последних играют роль иммунологические нарушения, о чем свидетель-
1099
Болезни сердца
ствует обнаружение у больных ССД факторов, оказывающих цитотоксическое действие на эн
лиальные клетки
Склеродермическое поражение сердца часто протекает бессимптомно или малосимптомно
нические его проявления встречаются значительно реже, чем морфологические признаки по;
ния сердечной мышцы. Поражение сердца при ССД сопровождается нарушениями ритма и п
димости, изменениями ЭКГ и сердечной недостаточностью. Развитие сердечной недостаточ;
значительно ухудшает прогноз больных. Нарушения сердечной деятельности чаще развива-
у больных с распространенным поражением кожи, реже они предшествуют кожным проявлег
что создает диагностические трудности.
Больные ССД нередко жалуются на одышку, которая может быть связана не только с серде
но и с дыхательной недостаточностью. Реже выявляют другие симптомы лево- или правожелуд
вой недостаточности, включая ортопноэ, приступы сердечной астмы, периферические отеки, ysew
чение печени. Поражение легких, как и поражение сердца, наблюдается у большинства бол -
ССД, поэтому установить причину одышки бывает трудно. Важное диагностическое значение -
ют результаты исследования функции внешнего дыхания и эхокардиографии Проявлением ск
дермического поражения сердца могут быть боли и неприятные ощущения в области сердца, п;
ной которых, по-видимому, являются нарушения микроциркуляции и спазм коронарных арт
Последний может привести к развитию типичной стенокардии и даже инфаркта миокарда.
Кардиалгии при ССД могут быть обусловлены перикардитом, поражением пищевода с гас
зофагальным рефлюксом, а также иными причинами. Сердцебиение - частый симптом склер
мического поражения сердца, который встречается едва ли не у половины больных и обычно
ется следствием желудочковых или наджелудочковых аритмий.
Головокружение, обмороки и внезапная смерть могут быть проявлением злокачественны
лудочковых аритмий, нарушения проводимости или острой правожелудочковой недостаточ-
в результа ге легочной гипертонии. Частота нарушений ритма у больных ССД, по данным разнь -
торов, варьирует от 9 до 100%. Такой большой разброс показателей может объясняться неодн
ностью исследованных популяций больных, прежде всего различной активностью и продолжи
ностыо болезни.
К числу нечастых, но наиболее серьезных проявлений склеродермического поражения к
относится сердечная недостаточность Сравнительно низкая ее частота, по-видимому, обусло!
очаговостью фиброза миокарда. Сердечная недостаточность при ССД может быть следствием
жения растяжимости миокарда левого желудочка и нарушения диастолического его наполнени
есть рестриктивного поражения сердца. Нередко, однако, сердечная недостаточность развив
в результате снижения сократительной функции левого желудочка и сопровождается его дила
ей. К редким причинам сердечной недостаточности относится тампонада сердца.
ССД иногда осложняется перикардитом, который может быть сухим и выпотным. Сухой
кардит проявляется лихорадкой, болью в грудной клетке, шумом трения перикарда. При выпс
перикардите наблюдаются увеличение сердца, одышка, нередко встречается сопутствующий bi
ной плеврит. Наличие небольшого количества жидкости в полости перикарда не имеет прогн
веского значения, однако выпот объемом более 200 мл считают неблагоприятным прогностиче
признаком. В литературе имеются описания констриктивного перикардита при ССД, но он вст -
ется исключительно редко.
Поражение сердца может привести к смерти больных ССД. В 40—60% случаев смерть при ССД
ляется внезапной и, по-видимому, развивается в результате желудочковой тахикардии или фибр
ции желудочков. Маркером электрической нестабильности миокарда считают желудочковые арг
высоких градаций, которые предшествуют появлению нарушений ритма, угрожающих жизни. Не -
стно, может ли применение противоаритмических препаратов уменьшить риск внезапной смертж f
больных ССД. Имеются сведения о том, что противоаритмическая терапия даже повышала смерп
Электрокардиографические признаки поражения миокарда при ССД неспецифичны, а
мальная ЭКГ не исключает наличие фиброза миокарда. Чаще всего выявляют изменения коне
1100
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
и желудочкового комплекса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, в частности бло-
левой ножки пучка Гиса. Интерпретировать изменения ЭКГ у больных ССД обычно трудно, т.к.
чинами их мшут быть легочное сердце, гипертрофия левого желудочка вследствие артериальной
ртонии, атеросклеротический кардиосклероз, стероидная миокардиодистрофия.
Зарегис грировать аритмии с помощью обычной ЭКГ в покое часто не удается, поэтому для их вы-
ния целесообразно проводить амбулаторное мониторирование ЭКГ холтеровским методом. Дос-
»чно выраженные нарушения проводимости и желудочковые аритмии чаще встречаются при нали-
)хокардио1*рафических изменений, однако они могут быть выявлены и при нормальной эхокарди-
име. Вероятность нарушения ритма и проводимости увеличивается с возрастом и при вовлечении
оцесс легких, но не зависит от длительности заболевания и наличия различных серологических
. .еров. Холтеровское мониторирование позволяет обнаружить большое число предсердных и желу-
овых аритмий у больных ССД и получить ценную прогностическую информацию. Это исследова-
келатсльно проводить всем таким больным с целью оценки риска внезапной смерти.
У больных ССД часто обнаруживают патологические изменения при эхокардиографии даже
отсутствии клинических симптомов поражения миокарда. Результаты этого исследования име-
ажное диагностическое значение, т.к. эхокардиография позволяет не только оценить систоли-
vio и диастолическую функции левого желудочка, но и исключить наличие легочного сердца, ко-
е также может быть причиной различных нарушений сердечной деятельности, в том числе кар-
гой, нарушений ритма и проводимости. В большинстве работ, посвященных применению эхо-
шографии при ССД, отмечается сохранность систолической функции левого желудочка.
Данные радиоизотопных методов исследования у больных ССД свидетельствуют о высокой
эте субклинических форм поражения сердца при ССД. Чаще всего используют сцинтиграфию
гарда с таллием-201, которая позволяет выявить нарушения перфузии у большинства больных
[. У 60% пациентов с измененными сцинтиграммами при радиоизотопной вентрикулографии об-
живаю-! снижение фракции выброса левого желудочка. Перфузионные нарушения могут быть
• одящими и уменьшаются при применении вазодилататоров — внутривенном введении дипири-
па или сублингвальном приеме нифедипина. Повторную сцинти!рафию миокарда используют
эценки прогрессирования поражения миокарда и влияния различных фармакологических пре-
тов на развитие патологического процесса.
При коронарной ангиографии патологические изменения артерий обычно отсутствуют, хотя
- ио выявить замедление прохождения контрастного вещества вследствие повышенной резисте-
к сти микрониркуляторного русла. Есть сообщения о снижении коронарного резерва у больных
о чем свидетельствуют значительное снижение скорости кровотока по коронарному синусу
вышение коронарной резистентности после внутривенного введения дипиридамола.
У небольшого числа больных ССД проводили биопсию миокарда. При микроскопическом ис-
овании полученных биоптатов были выявлены разрастание интерстициальной ткани и концент-
ская гипертрофия интимы артериол, а при электронной микроскопии — повреждение митохо-
|й и миофибрилл миокардиоцитов. Чувствительность этого метода в диагностике склеродерми-
- ого поражения сердца ограничена из-за очаговости фиброза миокарда.
Сложный патогенез ССД обусловливает необходимость дифференцированной комплексной те-
!и с учетом варианта течения болезни. Применяемые лекарственные препараты можно объеди-
в несколько групп: средства, ингибирующие синтез коллагена (D-пеницилламин, колхицин),
। ивовоспалительные препараты (аминохинолиновые производные, глюкокортикоиды, цикло-
> ^>а.мид), средства, улучшающие микроциркуляцию и устраняющие спазм сосудов (дезагреганты,
гонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, синтетические простаг-
- ины и др.).
Основой лечения ССД являются кортикостероиды (нередко их используют в комбинации
оизводными аминохинолина), хотя при хроническом течении заболевания они, по-видимому,
. ттвенно не влияют на медленное прогрессирование болезни. Показанием к назначению цито-
иков (прежде всего циклофосфамида) являются тяжелые висцеральные проявления болезни,
1101
Болезни сердца
например активный фиброзирующий альвеолит или быстропрогрессирующий нефрит. Сре;
ногочисленных антифиброзных средств препаратом выбора при ССД остается D-пенициллам
торый оказывает также слабое иммунодепрессивное и противовоспалительное действие, то
синтез макроглобулинов. Для лечения синдрома Рейно чаще всего используют антагонисть
ция, прежде всего нифедипин.
Альтернативой могут быть ингибиторы ангиотензиппреврашаюшего фермента, хотя ohi
эффективны при этом состоянии. Антиспастическое и дезагрегационное действие оказывает
кетансерин — селективный блокатор 5-НТ2-рецепторов, который увеличивает деформиру
эритроцитов и улучшает кровоток. При наиболее тяжелом поражении сосудов (в том числе 1
линии язвенно-некротических изменений и начальной гангрене пальцев конечностей) у б<
ССД может быть использован синтетический простагландин Е1 (ал простад ил), который ока
выраженное сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию и реологические ci
крови.
Оценить влияние средств, используемых для лечения ССД, на течение склеродермическ
ражения сердца сложно, т.к. в контролируемых исследованиях оно не изучалось. Реального:
та от иммунодепрессантов можно ожидать при наличии воспалительных изменений миокард
тывая предполагаемую роль спазма мелких коронарных артерий и артериол в развитии миок
фиброза при ССД, более перспективным представляется длительное применение вазодилат;
прежде всего антагонистов кальция группы дигидропиридина.
У больных ССД даже при отсутствии признаков поражения почек отмечено значителы
вышение активности ренина плазмы в ответ на холодовую пробу. В экспериментах на животь
казано, что инфузии ангиотензина могут вызвать некроз миокарда с последующим фиброзо<
вапием. Возможно, опосредованный ангиотензином II вазоспазм может играть роль в пора -
сердца при ССД. Приведенные данные пока, к сожалению, имеют чисто теоретическое зн<
т.к. убедительные данные, подтверждающие способность антагонистов кальция или ингиб
ангиотензинпревращающего фермента предотвратить прогрессирования склеродермическоп
жения сердца, отсутствуют. Это, естественно, не исключает возможность их применения дл
ния склеродермического поражения сердца. При застойной сердечной недостаточности илн
нарушении сократительной функции левого желудочка, не сопровождающегося клинич<
признаками нарушения кровообращения, более обосновано использование ингибиторов аш
зинпреврашающего фермента, так как их лечебный и профилактический эффекты при этом
япии не вызывают сомнения. При наличии синдрома Рейно и/или вазоспазма коронарных aj
подтвержденного при сцинтиграфии миокарда, целесообразно назначить антагонисты калы
Наследственный гемохроматоз
Наследственный гемохроматоз характеризуется отложением железа в различных па
матозных органах. Чаще всего встречаются поражения печени (цирроз), поджелудочной желе
харный диабет), сердца, суставов (артралгии, артрит), гипофиза (гипогонадизм), а также пиг
ция кожи в результате накопления в ней меланина. Наследственный гемохроматоз развиваете
зультате генетического дефекта, передающегося по аутосомно-рецессивному типу и приводя
усилению всасывания железа в тонком кишечнике. В настоящее время установлен ген, мутаг
торого лежит в основе наследственного гемохроматоза (гомозиготная Cys282Tyr мутация) П
наследственного, или первичного, выделяют вторичный гемохроматоз, развивающийся при н>
нии эритропоэза, избыточном потреблении железа или парентеральном его введении.
При наследственном гемохроматозе наблюдаются повышение содержания железа в сыв
(в норме 50—150 мкг/дл), снижение обшей железосвязываюшей способности сыворотки (в
250- 370 мкг/дл), повышение процента насыщения трансферрина (в норме 20—40%). Послед;
казатель считают лучшим скрининговым тестом, хотя на практике чаще определяют сыворо
содержание железа. Если процент насыщения трансферрина превышает 50%, то следует пов
1102
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
исследование натощак и определить содержание в сыворотке ферритина (в норме 3—180 нг/мл), ко-
торое отражает общие запасы железа в организме и содержание железа в моче (в норме 0—2 мг/сут).
Наиболее информативным методом диагностики является биопсия печени, которая позволяет
оценить степень избыточного накопления железа в ткани паренхиматозного органа. Помимо гемо-
хроматоза отложение железа в печени наблюдается при алкогольном циррозе печени и гепатите С.
Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет измерение печеночного индекса
железа — отношение содержания железа в мкмоль/г сухой массы печени к возрасту в годах. Величи-
на этого показателя более 1,9 характерна для гомозиготного наследственного гемохроматоза.
У больных гемохроматозом с поражением сердца практически всегда наблюдается отложение
железа и в других органах. Тяжесть поражения миокарда варьирует в широких пределах и далеко не
всегда соответствует тяжести поражения других органов. Полагают, что повреждение миокарда при
этом заболевании является результатом скорее прямого токсического влияния железа на миокарди-
альные клетки, нежели просто его накопления в сердечной мышце.
На вскрытии находят дилатацию камер сердца и утолщение его стенок. Отложение железа об-
наруживают в саркоплазматическом ретикулуме, преимущественно в субэпикардиальной области.
Позднее железо откладывается в субэндокардиальной области и в последнюю очередь в средней час-
ти сердечной мышцы. Отложения железа в миокарде желудочков обычно более выражены, чем в ми-
окарде предсердий. Характерно повреждение проводящей системы. Тяжесть поражения миокарда
обычно соответствует количеству накопившегося в нем железа. Значительное накопление железа
в миокарде неизменно сопровождается выраженными нарушениями сердечной деятельности Ос-
новной причиной смерти больных наследственным гемохроматозом является поражение печени, од-
нако изменения сердечной мышцы также имеют неблагоприятное прогностическое значение
Наследственный гемохроматоз обычно развивается у мужчин среднего возраста (около 50 лет).
В половине случаев болезнь начинается с инсулинзависимого сахарного диабета, который плохо
поддается терапии. В типичном случае наблюдаются нарастающая пигментация кожи, увеличение
печени, боли в суставах, нарушение половой функции. Симптомы поражения миокарда у многих
больных отсутствуют, несмотря на наличие эхокардиографических изменении. Клинически пораже-
ние сердца диагностируют у 15—20% больных, причем оно особенно часто встречается при появле-
нии первых признаков наследственного гемохроматоза в детском или юношеском возрасте. Основ-
ные проявления поражения сердца — аритмии (чаще всего встречаются мерцание и трепетание пред-
сердий, наджелудочковая тахикардия) и нарушения проводимости. Наследственный гомохроматоз
находили у значительной части мужчин с атриовентрикулярной блокадой, которым требовалась
имплантация искусственного водителя ритма.
Нередко развивается сердечная недостаточность, причинами которой могут быть нарушения
как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. У 1/3 больных сердечная не-
достаточность приводит к летальному исходу. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа комплек-
са QRS, изменения зубца Т.
На эхокардиограмме (в том числе при отсутствии клинических симптомов поражения сердца)
находят утолщение стенки прежде всего левого желудочка, его дилатацию, нарушение систолической
и диастолической функции. Для диагностики субклинически протекающего гемохроматоза сердца
использовали также радионуклидную вентрикулографию после нагрузки и биопсию миокарда.
Терапия наследственного гемохроматоза предполагает регулярные кровопускания (по край-
ней мере 2 раза в неделю). Такое лечение способно приостановить прогрессирование висцераль-
ных проявлений, а в некоторых случаях сопровождается отчетливой положительной динамикой.
А.В. Сумароков и В.С. Моисеев (1986) описали больного с тяжелым наследственным гемохрома-
тозом с поражением печени (цирроз) и миокарда (дилатация камер сердца и выраженная сердеч-
ная недостаточность), у которого регулярные кровопускания в течение года привели к уменьше-
нию размеров камер сердца и практически полному исчезновению сердечной недостаточности.
Это наблюдение подтверждает важность своевременной диагностики и ранней терапии, которая
улучшает прогноз больных.
1103
Болезни сердца
Редкие инфильтративные поражения миокарда
Помимо амилоидоза, гиперэозинофилии, наследственного гемохроматоза и других заб<
ваний, описанных выше, поражение сердца наблюдается при ряде других инфильтративных бате
ней наследственного генеза, которые исключительно редко встречаются в клинической практг
ним относятся болезнь Фабри, болезнь Гоше, гликогеноз, мукополисахаридоз.
Болезнь Фабри характеризуется нарушением метаболизма гликосфинголипидов в результат
дефицита лизосомальной а-галактозидазы. Причиной болезни являются различные мутации (про-
положительно их число может быть около 50). Заболевание связано с Х-хромосомой и наследи
по рецессивному типу. Выраженность дефицита а-галактозидазы варьирует в широких пределах г»
в значительной мере определяет распространенность и тяжесть поражения. При болезни Фабри .
блюдается внутриклеточное накопление нейтральных гликолипидов преимущественно в клетка
кожи, почек, сердца. При гистологическом исследовании находят распространенное поражение ъ •
окарда, эндотелия сосудов, проводящей системы и клапанов, особенно митрального. Клиничс.
проявления в значительной мере определяются накоплением гликолипидов в эндотелиальных клет-
ках, сопровождающимся окклюзией мелких артерий.
Клинически в типичных случаях наблюдают стенокардию, могут развиться инфаркт миокар я
при отсутствии ангиографических изменений в основных коронарных артериях, застойная сер - -
ная недостаточность и недостаточность митрального клапана (в результате отложения глико, i -
дон в фибробластах створок клапана). Признаки поражения сердца возникают у большинства муж-
чин, страдающих болезнью Фабри, в то время как у женщин наблюдается бессимптомное носи те
ство генетического дефекта. На ЭКГ выявляют нарушения атриовентрикулярной проводимости и
укорочение интервала PQ, изменения сегмента ST и зубца Т. При эхокардиографии можно обна^
жить утолщение стенки левого желудочка в результате отложения гликолипидов. Для диагное тип
болезни Фабри важное значение имеет анализ других клинических проявлений заболевания Унг
в детском возрасте у больных могут появиться характерные приступы выраженного жжения или »-
рестезии в конечностях, которые часто сопровождаются лихорадкой. Приступы провоцируются
лодом, жарой или физической нагрузкой. К другим симптомам болезни Фабри относят при< i
болей в животе с тошнотой и рвотой, синдром Рейно, боли в мышцах и суставах, ярко красные и •
сине-черные телеангиэктазии в области нижней половины туловища. Дистрофия роговицы и анев-
ризматические расширения сосудов сетчатки могут обусловить изменения со стороны органа -
ния. Болезнь может осложниться инфильтративными изменениями в легких и аваскулярными ня
розами костей.
Мужчины умирают в возрасте 40—50 лет от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда
чечной недостаточности, цереброваскулярных расстройств. Лечение симптоматическое. В пер< -
тиве возможны получение фермента с помощью генно-инженерного метода и проведение заме -
тельной терапии.
Болезнь Гоше характеризуется наследственным дефицитом фермента р-глюкозидазы, про-
водящим к нарушению обмена гликозил церамида и накоплению цереброзидов в селезенке, пече-
ни, костном мозге, лимфатических узлах, головном мозге, миокарде. Выделяют три типа заб<.
вания: два из них начинаются в детском или подростковом возрасте, а один выявляют у взросл-.
(часто встречается у евреев ашкенази). При всех трех вариантах болезни обнаруживают гепат
спленомегалию и инфильтрацию костного мозга крупными (20—100 мкм в диаметре) ретикуло-
эндотелиальными гистиоцитами (клетки Гоше), содержащими глюкоцереброзид. У взрослых >
мимо значительного увеличения печени и селезенки наблюдается серо-коричневая пигмента .
кожи лица, рук, голеней. Иногда в клинической картине доминируют костные проявления: боле
в костях, патологические переломы, аваскулярные некрозы головок бедренных костей. Чае к
симптомом является анемия, которая может быть следствием гипоплазии костного мозга, гипер-
спленизма и кровотечения в результате тромбоцитопении. При болезни Гоше может развит:
инфильтрация интерстициальной ткани миокарда клетками, нагруженными цереброзидом. На-
1104
Глава 18. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия
рушения сердечной деятельности нехарактерны, хотя они могут наблюдаться на позднем этапе
болезни (сердечная недостаточность, геморрагический перикардиальный выпот, увеличение мас-
сы левого желудочка, имитирующее его гипертрофию, утолщение створок клапанов левой поло-
вины сердца).
Терапия симптоматическая (при поражении сердца по поводу сердечной недостаточности). Из-
вестны единичные случаи трансплантации сердца при болезни Гоше. При гиперспленизме может
потребоваться спленэктомия. Для борьбы с резорбцией костной ткани назначают бифосфонаты (па-
мидронат, алендронат и др.), которые уменьшают явления остеопороза.
Гликогеноз. У взрослых людей поражение миокарда наблюдается при третьем типе заболева-
ния в результате дефицита соответствующего фермента в самом миокарде. Обнаруживают призна-
ки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и эхокардиографии. Другие клинические прояв-
ления включают в себя гипогликемию, увеличение печени, медленно прогрессирующую миопатию,
поражение печени.
Эндокардиальный фиброэластоз. Эндокардиальный фиброэластоз характеризуется утолщени-
ем эндокарда прежде всего левого желудочка, включая митральный и аортальные клапаны. Это фиб-
розное уплотнение напоминает по виду фарфор и приводит к облитерации полости и нарушению
нормальной архитектуры левого желудочка. Заболевание может сочетаться с коарктацией аорты.
Фиброэластоз эндокарда еще в детском возрасте приводит к выраженной сердечной недостаточнос-
ти, которая и служит причиной смерти пациентов, хотя возможно и достаточно длительное течение
болезни. Известны случаи заболевания у близнецов, в связи с чем обсуждалась возможность насле-
дования фиброэластоза по аутосомно-рециссивному типу. Однако чаще встречаются спорадические
случаи болезни, что позволяет усомниться в генетической природе заболевания и предположить его
многофакторный генез, включая возможность предшествовавшего миокардита. Одним из возмож-
ных причин фиброэластоза считают дефицит карнитина. Лечение подобных больных карнитином
может улучшить функцию миокарда.
Литература
1. Моисеев В.С., Сумароков AS. Клиническая кардиология. М.: Универсум Паблишинг, 2002.
2. Моисеев CS. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия. М.. Фарма Пресс,
1998; 144 с.
3. Виноградова ОМ Первичный и генетический варианты амилоидоза. М.: Медицина, 1980.
4. Тареев ЕМ., Виноградова ОМ., Мухин НА. Амилоидоз: некоторые аспекты изучения клиники и патогенеза//
Тер. арх., 1977. № 10.: С. 119-125.
5. Brockington 1., Olsen Е. Loeffler's endocarditis and endomyocardial fibrosis//Am. HeartJ. - 1973. - V. 85. -
P. 308—322.
6. Моисеев CJL, Семенкова E£., Шаткоский Н.П. Поражение сердца при гиперэозинофилии: рестриктивный
или дилатационный тип// Тер. Арх. - 1989. - №9.- С. 79-81.
7. Fnart A., PhdUpart С., BruartJ. Echocardiography т systemic sarcoidosis// Lancet 1987 — 1: 513.
8. Гусева H Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М., 1993.
1105
Глава 19
Опухоли сердца rzrzzzz
Французскому клиницисту DeSenac, работавшему в XVIII в., принадлежит высказывая
о том, что «сердце слишком благородный орган для того, чтобы в нем развивались опухоли». Отсут-
ствие в сердце активно пролиферирующих, прежде всего эпителиальных, тканей обусловливает >
носительную редкость первичных опухолей сердца, особенно злокачественных. Подавляющее боль-
шинство случаев опухолевых поражений сердца составляют метастазы опухолей других органов
Длительное время опухоли сердца диагностировали главным образом на вскрытии при-
жизненное распознавание их не позволяло улучшить прогноз больных в связи с отсутствием мето-
дов лечения. Возможности хирургического н в меньшей степени медикаментозного воздействи)
опухоли сердца продолжают расширяться; при некоторых вариантах сердечных неоплазм (напри-
мер, при миксоме) уже в настоящее время возможно полное излечение.
Эпидемиология
Распространенность опухолей сердца описывают преимущественно на основании изучен
баз данных паталогоанатомического исследования крупных клинических центров. Частота их, таю •
образом, составляет от 0,002 до 0,1% [Salcedo Е.Е. et al., 1992]. Более 80% опухолей сердца являютса
доброкачественными [Goodwin J.F., 1968]. При анализе архива прозектуры Московской медицин
академии им. И. М. Сеченова за 25-летний период (1974—1989) опухоли сердца были обнаруж-
54 (0,53%) из 10 159 больных. Первичные опухоли сердца выявлены у 4 пациентов: у 3 из них
зотелнома перикарда и у 1 — миксома левого предсердия. Вторичное опухолевое поражение кон
тировано у 50 пациентов, из них у 42 оно имело метастатическую природу и у 8 — было обуслоь
прямой инвазией опухолевой ткани в сердце [Моисеев С.В., 2000].
Общепризнанно, что метастазы в сердце встречаются в 30 раз чаще, чем первичные onj \
сердца. Наряду с раком легкого в сердце часто метастазируют меланома, рак молочной железы, лиг
фомы и другие опухоли органов средостения, рак щитовидной железы, почки и гортани [Mu к
et al., 1988; Abraham D.P. et al., 1990; Lam K.Y. et al., 1993].
Среди первичных доброкачественных опухолей сердца чаще всего обнаруживают микс -
фиброму и рабдомиому. Злокачественные опухоли сердца включают в себя различные варя:
саркомы н лимфом [Bear Р.А. et. al, 1987], распространенность которых в последнее десятилети
чительно возросла за счет ВИЧ-инфицированных пациентов [Duong М. et al., 1997].
Классификация
Общепринятой классификации опухолей сердца не существует. Первичные опухоли серд-
ца, как и других органов, подразделяют на доброкачественные и злокачественные; при описаш
учитывают также гистогенез (табл. 19.1).
Опухоль может располагаться в эндокарде, миокарде, эпикарде или перикарде в виде одной
множественных узлов. Опухоли мнокарда чаще обнаруживают в передней стенке левого желу;
и межжелудочковой перегородке [Salcedo Е.Е. et al., 1992]. Опухоли, находящиеся в полостях серв-
ца, могут вызывать серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики, в том числе «воспро)
дя» клапанные пороки сердца [Domanski MJ. et al., 1990; Labib S.B. et al., 1992].
1106
Глава 19. Опухоли сердца
'зблица 19.1. Классификация первичных опухолей сердца [по Guiraudon С., 2004]
Доброкачественные
Происхождение «Истинные» опухоли Пмартомы, псевдоопухоли Злокачественные
неясное Миксома, фиброэластома Неклассифицируемая саркома
ярдиомиоцит Рабдомиома, гистиоцитоидная кардиомиопатия Рабдомисаркома
>дотелиоцит Гемангиома, лимфангиома Врожденные кисты клапанов Ангиосаркома
••бробласт Фиброма Воспалительная псевдоопухояь Фибросаркома, зяокачественная фиброзная гистиофиброма
юцит Липома Липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки Липосаркома
езотелиоцит Кисты перикарда Злокачественная мезотелиома
ичное Опухоль из клеток атриовентрикулярного узла, тератома Лейомиосаркома, злокачественная тератома
Ниже будут обсуждены отдельные варианты опухолей сердца.
Миксома
Миксома, составляющая более 50% всех доброкачественных опухолей сердца, представля-
т гобой образование, чаще одиночное, локализующееся в полостях сердца и связанное с эндокардом
- irke А.Р. et al., 1994]. Размеры ее, как правило, не превышают 4—8 см.
Большинство миксом расположены в полостях предсердий, преимущественно левого [St. John
S.'Ton M.G. et al., 1980; Markel M.L. et al., 1987]. Локализация миксом в желудочках сердца, встреча-
• даяся не более чем у 7% больных, характерна для семейных случаев, в том числе так называемых
ксомных синдромов (табл. 192), при которых эта опухоль сочетается с изменениями других ор-
энов, по-видимому, генетически детерминированными. Семейные миксомы наследуются по ауто-
чно-доминантному типу [Singh S.D. et al., 1996]. Идентифицированы несколько мутаций, предрас-
шгающих к формированию миксом предсердий, в частности локализованные на хромосоме 2 (му-
ля Carney) и на хромосоме 12 (ген Ki-ras).
Происхождение клеток, составляющих миксому, остается неясным. Предположение о том, что
- н ксома — это организовавшийся в полостях сердца тромб, подтверждения не получило [Chopra Р.
я al., 1999]. При макроскопическом исследовании, как правило, отмечают блестящую пятнистую по-
ерхность опухоли, возможно также наличие тромбов [Pucci A. et al., 2000]. Размеры ножки, соеди-
- - ющей миксому с эндокардом, могут быть различны; достаточная длина ее обеспечивает подвиж-
хть опухоли и пролабирование ее в отверстия клапанов сердца (чаще митрального или трикуспи-
~1ьного клапанов) [Thongcharoen Р. et al., 1997]. Иногда миксома бывает спаяна с эндокардом,
-ожку ее обнаружить не удается.
1107
Болезни сердца
Таблица 19.2. Миксомные синдромы
LAMB L — лентиго МАМЕ N— невусы Другие сочетания Фиброаденома молочных желез
А — предсердная (atrial) миксома А— предсердная (atrial) миксома Аденома гипофиза
М — миксомы кожи и слизистых обо- лочек (mucocutaneus) М— миксомы кожи и слизистых обо- лочек (mucocutaneus) Аденома коры надпочечников
В — голубые (blue) невусы Е— веснушки (ephelides) Аденома коры надпочечников
Микгома,по-вицимому,об.1адае'-спосзбностьюкросту,хотятемпыего неясны.S. Malekadeh
авт. (1989) установили, что рецидивирующая миксома увеличивается со скоростью 1,8 см (или 1-
вгод. Описаны случаи очень быстрого роста миксом, особенно рецидивирующих [Во,Токи •
et al., 1999].
Клинические признаки миксомы относительно неспецифичны. Не будучи злокачэсгве
опухолью, она может представлять серьезную угрозу для жизни пациента. Средг- внесерде'.
признаке'В миксомь сердца, июгда на годы опэреж<ющи< почтение первых кардиальных сих
мов, велико значение эмболий сосудов малого или большого круга частицами опухоли, передк
социированными с тромбами [Мухин Н.А. и соавт., 1985; Pinede L. et al., 2001; Kuon E. et al., 2'
Эмболия легочных артерий как первое проявление миксомы правого предсердия возможна какj
жилых [Jardine D.L et. al., 1997], так и у очень молодых [Oshiumi М. et al., 2001; Parsons А.М. е
2003] пациентов; у последних именно необычно ранний возраст «тромбоэмболии легочной арте;
и отсутствие типичных факторов риска должны настраивать на прицельный поиск этой опу1
сердца [Мухин Н.А. и соавт., 1985]. К.М. Parker и соавт. (1997) наблюдали мальчика, погибше
возрасте 15 .мес. от массивной эмболии легочных артерий, обусловленной миксомой, локализс
шейся на трикуспидальном клапане. Описана фатальная эмболия легочных артерий частицами 1
сомы, фрагментировавшейся при чреспищеводной эхокардиографии [Cavero М.А. et al., 1997]
Если миксома расположена в левом предсердии, велика вероятность эмболии артерий, отходяпп
аорты, прежде всего церебральных [Мухин Н.А. и соавт., 1985; Pinede L. et al., 2001; Kuon E. et al., 21 •
При острых нарушениях мозгового кровообращения у пациентов с миксомой левого предсердия в
воре выявляли повышение уровня интерлейкина-6 [ Yaguchi Н. et al., 2004]. Возможны эмболии и др
ветвей аорты. B.R. Fang и соавт. (2004) наблюдали полную окклюзию просвета аорты в области ее би<
кации на общие подвздошные артерии миксомой, потерявшей связь со стенкой левого желудочка
Подвижность растущей опухоли обусловливает обструкцию отверстий сердечных клапанов -
ще митрального или трикуспидального; таким образом воспроизводится клиническая картина их
ноза (Kuralay Е. et al., 2003]. Сердечная недостаточность прогрессирует по мере роста миксомы, но
собна очень быстро нарастать клинически при полной окклюзии опухолью соответствующего (пр
го или левого) атриовентрикулярного отверстия. Характерна связь подобных эпизодов вираже!
одышки с определенным положением тела; при этом также нередко наблюдают обмороки. У мн
пациентов с миксомой выявляют нарушения сердечного ритма, чаще наджелудочковые, в том ч,
мерцательную аритмию [Pinede L et al., 2001; Durgut К. et al., 2002]. При локализации опухоли в
вых отделах сердца или легочной артерии иногда формируется выраженная правожелудочковая
дечная недостаточность [Bitner М. et al., 1998; KangN. et al., 2001; Huang C. Y. et al., 2003].
При локализации миксомы в левом предсердии мишенью опухолевых эмболов могут стал >
ронарные артерии. При этом наблюдают клиническую картину, типичную для острого инс]>арктг
окарда [Panos A. et al. 1997].
При появлении стойкой лихорадки очень важно исключить инфицирование опухолевой тк
[Revankar S.G. et al., 1998], в наблюдении H.V. Graham и соавт. (1976) сопровождавшееся форм,
ванием микотической аневризмы в одной из церебральных артерий, разрыв которой стал причт
1108
Глава 19. Опухоли сердца
.-.черти пациента. Инфицированные миксомы всегда подлежат оперативному лечению, успех кото-
рого возможен даже при больших размерах опухоли [Лыткин А.М. и соавт., 1985].
Лихорадка, увеличение СОЭ и другие внесердечные признаки миксомы зачастую формируют-
:я и в отсутствие инфекционного фактора [Мухин Н.А. и соавт., 1985]. В подобных ситуациях неред-
ко ошибочно диагностируют подострый инфекционный эндокардит или системное заболевание из
-руппы так называемых ревматических. Развитие паранеопластических проявлений миксомы серд-
ца определяют обусловленные опухолью патологические иммунологические феномены - обнару-
женные еще в первых работах антимиокардиальные антитела [Currey H.L. et al., 1967], позже — ин-
терлейкин-6 [Acebo Е. et al., 2003; Yaguchi Н. et al., 2004], в большом количестве продуцируемый
клетками миксомы, и другие, например антитела к кардиолипину. Наряду с лабораторными призна-
ками антифосфолипидного синдрома В. Salobir и соавт. (2001) обнаружили повышение СОЭ и сы-
вороточной концентрации С-реактивного белка у 45-летней больной, страдавшей миксомой левого
предсердия с повторными тромбоэмболическими эпизодами.
E.G. Rambusch и соавт. (1999) наблюдали сочетание миксомы левого предсердия с кожным ли-
ведо и синдромом Рейно. В артериях некоторых участков кожи авторам удалось обнаружить части-
иы опухоли. М.Т. Le Cam и соавт. (1999) у больной миксомой левого предсердия констатировали со-
четание синдрома Рейно с макулопапулезной сыпью, артралгиями и транзиторными ишемическими
атаками. Среди еще более редких паранеопластических проявлений миксомы — тромбоцитопения
^Kucharski W. et al., 2003], а также полимиозит, традиционно ассоциируемый лишь с злокачествен-
ными опухолями [Antonelli S. et al., 1999].
С последними миксому сближает и возможность паранеопластического поражения почек.
Р A. Kalra и соавт. (1992) описали протеинурию нефротического уровня при миксоме правого пред-
:ердия, быстро исчезнувшую при ее удалении. Известно, что манифестация паранеопластической
нефропатии может происходить значительно раньше, чем появляются первые клинические призна-
ки опухоли. В наблюдении U. Metz-Kurschel и соавт. (1989) эритроцитурия, небольшая протеинурия
и незначительное снижение функции почек как проявление тубулоинтерстициального нефрита,
подтвержденного морфологическим исследованием ткани почки, полученной при биопсии, сохраня-
лись в течение трех лет, предшествовавших выявлению миксомы левого предсердия. После опера-
тивного вмешательства на сердце поражение почек полностью регрессировало, и в течение последу-
ющих 10 лет наблюдения за пациентом его симптомы не рецидивировали.
Количество наблюдаемых паранеопластических проявлений миксомы сердца продолжает посто-
янно увеличиваться. Мы наблюдали развитие паранеопластического фиброзирующего альвеолита у
пожилой больной, длительно страдавшей миксомой левого предсердия [Моисеев С.В. и соавт., 2005].
Диагностика миксомы сердца основана на тщательном сопоставлении клинических данных с ре-
зультатами эхокардиографии [Мухин Н.А. и соавт., 1985; Acebo Е. et al., 2003]. Клинические прояв-
ления миксомы:
1. кардиальные:
— одышка (в том числе позиционная);
— аускультативная картина митрального или трикуспидального стеноза;
- нарушения ритма сердца;
— хроническая сердечная недостаточность;
2. внесердечные:
— артериальные эмболии;
— лихорадка,
— увеличение СОЭ;
- снижение массы тела;
— паранеопластические:
— суставной синдром;
— синдром Рейно;
— папулезная сыпь;
1109
Болезни сердца
— антифосфолипидный синдром;
- полимиозит;
— тромбоцитопения;
- поражение почек (нефротический синдром, тубуло-интерстициальный нефрит);
- фиброзирующий альвеолит.
Устранение всех клинических признаков миксомы как кардиальных, так и внесердечных
дупреждение ее осложнений (прежде всего артериальных эмболий, угрожающих жизни) возм -
только при хирургическом удалении опухоли. При проведении вмешательства следует из<
фрагментации опухоли [Murphy М.С. et al., 1990; Schaff H.V. et al., 2000; Selkane C. et al., 2003
тодов ее лекарственного лечения не разработано. Рецидив миксомы сердца наблюдают нечас
роятность его максимальна в течение первых четырех лет после оперативного лечения [Shinl
et al., 1998; Bortolotti U. et al., 1999].
Другие доброкачественные опухоли сердца
Одной из самых часто встречающихся у детей и взрослых доброкачественных опухс
сердца является рабдомиома. Ее обнаруживают преимущественно в миокарде желудочков; оп\-
выбухает в просвет полости сердца вместе с покрывающим ее эндокардом или свободно двигаете
ножке. Нередко выявляют множественные рабдомиомы [Burke А.Р. et al., 1991].
Клинические проявления рабдомиомы включают обструкцию кровотока в выходном трак-t
вого и правого желудочков, нарушения ритма и проводимости сердца, в том числе желудочковую
хикардию и внезапную смерть, возможную в детском и подростковом возрасте [Smythe J.E. е'
1990]. Описаны рабдомиомы, воспроизводящие стеноз клапанов легочной артерии [Biancaniello ТМ,
etal., 1982].
Не менее чем у 1/3 пациентов рабдомиомы сочетаются с признаками туберозного склеро:
аденомами желто-коричневого цвета (так называемые себорейные аденомы), локализующимис
коже лица, фибромами подъязычной области, кожными пятнами цвета «кофе с молоком» (cafe at
и подкожными узлами. У половины больных при компьютерной томографии выявляют калы;;
каты в структурах головного мозга, чаще в области желудочков, мозжечка и базальных ганглиев
этом наблюдают судорожные припадки и характерные кивки - «салаамовы судорог». При ре:-
нографии костей кисти обнаруживают кистозные изменения фаланг. Большинство больных пог
ют в возрасте 20—25 лет [Junssen L.A. et al., 1990; Bader R.S. et al., 2003]. Описана рабдомиома, г-,
тировавшая желудочковыми экстрасистолами и атриовентрикулярной блокадой II степени у ре-
ка, страдавшего туберозным склерозом, в первые сутки после рождения [ Akalin F. et al., 2004]
Рабдомиомы, в том числе множественные, подлежат оперативному лечению [Biancaniello ~
et al., 1982].
Фибромы, чаще располагающиеся в желудочках, состоят из дифференцированных фиброс
тов, коллагеновых и эластиновых волокон. Опухоль может содержать кальцинаты. Проявляете.'
рушениями ритма и проводимости, при относи гельно больших размерах — нарушениями внутр;-,
дечной гемодинамики [Burke А.Р. et al, 1994]. Если фиброма не остается бессимптомной, выпе.
ют ее тотальную или парциальную резекцию [Williams D.B. et al., 1982]
Липомы могут состоять из белой или бурой жировой ткани и локализоваться в любой об -
сердца, в том числе интрамурально. Описаны липомы перикарда, достигавшие очень больших
меров [Yamamoto Т. et al., 2004]. Нередко эти опухоли остаются бессимптомными, и их случай’;,
наруживают на вскрытии. Для диагностики липом используют эхокардиографию, компьютер
томографию и магнитно-резонансную томографию Лечение липом — хирургическое [Grande
et al., 1998].
Липоматозную гипертрофию наблюдают у пожилых женщин, страдающих ожирением. Как
вило, вовлекается межпредсердная перегородка [Shirani I. et al., 1993]. В отличие от липомы эта
холь не имеет четких границ и инфильтрирует миокард [Nadra I. et al., 2004]. Методом выбора
1110
Глава 19. Опухоли сердца
диагностики липоматозной гипертрофии является позитронно-эмиссионная томография [Fan С. М.
г. а!.. 2005].
Папиллярные фиброэластомы часто располагаются на створках клапанов сердца и нередко бы-
вают множественными. Оперативное вмешательство выполняют только в том случае, если эта опу-
тать служит препятствием кровотоку в полостях сердца [Eslami-Varzaneh F. et al., 2003].
Гистиоцитондная кардиомиопатия встречается преимущественно у детей. Происходит из кле-
ток Пуркинье, чаще обнаруживается в миокарде левого желудочка [Malhotra V. et al., 1994] Разме-
ты опухоли не превышают нескольких миллиметров, клетки, ее составляющие, бедны гликогеном,
ттабо положительны при окраске на миоглобин и десмин. Как правило, гистиоцитондная кардиоми-
• -’атия сочетается с другими аномалиями сердца, в том числе нарушениями внутрисердечной прово-
димости (синдромом Вольффа—Паркинсона—Уайта) [Cabana M.D. et al., 2000]. Гистиоцитондная
1ардиомиопатия часто становится причиной внезапной смерти детей в возрасте до четырех лет
Koponen М.А. et al., 1996; Grech V. et al., 2000]. Специфического лечения не разработано.
S D. Zangwill и соавт. (2004) сообщили об успешной ортотопической трансплантации сердца маль-
• яку в возрасте 30 месяцев, страдавшему гистицитоидной кардиомиопатией.
Злокачественные опухоли сердца
Подавляющее большинство первичных злокачественных опухолей сердца составляют различ-
ие варианты саркомы, в том числе ангиосаркома и рабдомиосаркома [Putman J.В. et а!.. 1991; Butany J.
rt al., 2000]. Клинические признаки их неспецифичны и складываются из нарастающей сердечной не-
достаточности, часто сочетающейся с аускультативными феноменами, свойственными митральному
хш трикуспидальному стенозу [Domanski MJ. et al., 1990; Engelen M. et al., 2005]. Характерен перикар-
^лальпый выпот, нарастание которого может приводить к тампонаде сердца [Odim J. et al., 2003].
Лимфомы сердца, в том числе перикарда, часто встречаются у ВИЧ-инфицированных [Saijeant J.M
rt al., 2003]. Самая распространенная опухоль перикарда — мезотелиома; основной признак ее — выра-
женный выпот в полости перикарда [Lagrottena D.D. et al., 2005].
Прогноз при большинстве первичных злокачественных опухолей сердца крайне неблагоприя-
тен Все они рано метастазируют. Хирургическое лечение малоэффективно, лучевая и химиотерапия
де разработаны [Piazza N. et al., 2004]. Случаи излечения казуистически редки: так, Y. Nakagawa и со-
дзт. (2004) сообщили об успешном лечении первичной неходжкинской лимфомы сердца, экспресси-
тювавшей CD20, моноклональными антителами к этому антигену (ритуксимабом)
Метастатическое поражение сердца. Метастазы в сердце встречаются значительно чаще, чем
ервичные опухоли сердца. Увеличение сердца, появление признаков сердечной недостаточности
' ми нарушений сердечного ритма у пациента, страдающего злокачественной опухолью любой ло-
олизации требует исключения метастатического поражения сердца. Сердце, как правило, никогда
е бывает первой мишенью метастазов [Ambrosio G.B., 1980]. Метастазы в сердце идентичны i исто-
-.огически первичной опухоли [Abrahams К.Р. et al., 1990].
Значительную часть (более 40%) всех метастазов в сердце составляет меланома. Как правило,
вовлекается вся стенка сердца и перикард [Waller B.V. et al., 1980; Ambrosio G.B., 1980].
В сердце часто метастазируют опухоли средостения, в том числе лимфомы. Типично вовлечение
перикарда [McDonnel PJ. et al., 1982].
Метастатическое поражение сердца возможно при раке легкого, молочной железы и надпочеч-
-иков, самое частое его проявление — перикардиальный выпот. Возможно прорастание полых вен,
легочной артерии и аорты. Метастазы в сердце почти всегда ухудшают прогноз, хотя многие больные
югибают и от других проявлений злокачественной опухоли [Xiong Z.Q., 1985; Mukai К. et al., 1988;
Моисеев С. В., 2000].
Поражение сердца при карциноидном синдроме. Карциноидный синдром наблюдают при особых
опухолях - карциноидах, локализующихся главным образом в тонкой кишке, легких или яичниках
I продуцирующих биологически активные вещества — гистамин, серотонин, вазоактивный интестиналь-
1111
Болезни сердца
ный пептид. Основными признаками карциноида считают «приливы* — покраснение лица и eepxi
ловины тела с субъективным ощущением гипертермии — и диарею [Oates J.A., 1986]. У некоторые '•
ных, особенно при появлении метастазов карциноида в печени, наблюдают специфическое порг. •
сердца, характеризующееся прогрессирующим фиброзом эндокарда, особенно часто вовлекающим труто
туры трикуспидального клапана [Thatipelli M.R. et al., 2003] и клапана легочной артерии с последх -
формированием гемодинамически значимых стенозов [Narine К.К. et aL, 2000; Simula D.V. et aL . .
(табл. 193). Возможно поражение левых отделов сердца, но выраженность его, как правило, мен,
сравнению с правыми. Метастазы карциноида в сердце встречаются крайне редко [Oates J.А., 1986]
Таблица 19.3. Характер поражения клапанов сердца у 75 больных карциноидным сих:
мом: база данных клиники Мауо, 1980—2000 [Simula D.V. et al., 2002]
Трикуспидальный клапан,% Частота, % Аортальный клапан,*
Клапан легочной артерии,* Митральный клапан,*
Регургитация 80 30 97 96
Стеноз + регургитация 20 52 3 4
Как правило, развивается хроническая сердечная недостаточность. У больных, страдают
ражением сердца в рамках карциноидного синдрома, всегда выявляют повышение экскреции -
боли га гистамина — 5-гидроксиндолуксусной кислоты [Meijer W.C. et al., 2002; Zuetenhor*
et al., 20031 Фактор, индуцирующий эндокардиальный фиброз при карциноидном синдроме, с
ся неясным, определенную роль в его развитии приписывают непосредственно гистамину.
Поражение сердца при карциноидном синдроме диагностируют с помощью эхокардиог
[Howard RJ. et al., 1982J, магнитно-резонансной томографии или компьютерной томог
[Mollet N.R. et al., 2003]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о вы
диагностической ценности определения плазменной концентрации натрийуретического I
да В-типа (Zuetenhorst J.M. et al., 20011.
Многие больные с поражением сердца в рамках карциноидного синдрома погибают [Ros
et al., 1986; Moller J.E. et al., 2003]. Радикальное улучшение прогноза этих пациентов возможне
ко при удалении первичного очага карциноида.
Литература
1 SalcedoЕ.Е., Cohen G.I., IVgueR.D.etal.Cardiactumors:diagnosisandmanagement.//Curr.Probl. Cardiol
- V. 17. - P. 75—137.
2. Goodwin J. F. The spectrum of cardiac tumors.//Am. J. Cardiol. - 1968. - P. 307-314.
3. Моисеев С. В. Инфильтративные поражения миокарда. // Рестриктивная кардиомиопатия. М„ 20С
4. Mukai J., Shinkai Т, Tominaga К. et al. The incidence of secondary tumors of the heart and pericardium: a рл
study.Jpn.//J. Clin. Oncol. - 1988. - V. 18. - P. 195 201.
5. Abraham D. P., Reddy V., Gattusa P. Neoplasms metastatic to the heart: review of 3314 consecutive autopsies
J. Cardiovasc. Pathol. - 1990. V.3.- P. 195-198.
6. Lam К Y., Dickens P, Chan A. C.L. Tumors of the heart. A 20-year experience with review of 12485 con. —
series.//Arch. Pathol Med. — 1993- — V. 117. — P 1027—1031.
7 Bear PA., Moodie D. S. Malignant primary cardiac tumors The Cleveland Clinic Experience, 1956-1986 —
- 1987 - V. 92. - P. 860—862.
8 . Duong M, Dubois C„ Buisson M. et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the heart in patients infected with --
immunodeficiency virus.//Clin Cardiol. — 1997. — V. 20. — P. 497—502
9 Guiraudon C. Cardiac Tumors. In' Crnieford M. H, DiMarcoJ.P., Paulus \V.J. (eds )//Cardiology 2nd ed. Mod
1112
Глава 19. Опухоли сердца
*0 Domanski M.J., Delaney Т. F, Kleiner D. Е. et al. Primary sarcoma of the heart causing mitral stenosis. //Am J
Cardiol. - 1990. - V. 66. - P. 1025-1030.
11 Lahib S B., Schick E C, Isner J. M. Obstruction of right ventricle outflow tract caused by intracavitary metastatic
disease, analysis of 14 cases. //J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - V. 19. — P. 1664 -1668.
‘2 Burke A. P„ Virmam R. Cardiac myxomas: a clinicopathologic study. // Am. J. Chn. Pathol. — 1994. — V. 100 - P
671—680
13 . St. John Sutton M. G., Mercier L.-A., Giuliani E. R. et al. Atrial myxomas: a review of clinical experience in 40
patients.//Mayo Clin. Proc. — 1980. — V 55. — P. 371—376.
14 Market M L., Waller B. F., Armstrong W. F. Cardiac myxoma, a review. // Medicine - 1987 — V. 66 - P 114-
125.
‘5 Sungh S. D., Lansing A. M. Familial cardiac myxoma - a comprehensive review of reported cases. //J. Kentucky
Med. Assoc. - 1996. - V. 94. - P. 96-104
16 Chopra P., Ray R., Alton B. et al. Appraisal of histogenesis of cardiac myxoma: our experience and review of the lit-
erature.//Indian Heart J. — 1999. — V. 51. — P. 69—74
’7 Риса A., Gagliardotto P„ Zanini C. et al. Histopathologic and clinical characterization of cardiac myxoma, review of
53 cases from a single institution. //Am. HeartJ. — 2000. — V. 140. — P. 134—138.
'8 Thongcharoen P., Laksanahunsong P., Thonglang V. Left ventricular outflow tract obstruction due to a left ventncular
myxoma: a case report and review of the literature. //J. Med. Assoc. Thailand. - 1997. - V. 90. - P. 799-806.
19 Malekzadeh S., Roberts IV. C. Growth rate of left atnal myxoma. // Am. J. Cardiol. — 1989. — V. 64. - P. 1075-
1076
20 Bortolotti U., Scioti G., GugBerm C. et al. Recurrent myxoma of the left ventricle. Case report and review of the liter-
ature.//J. Cardiovasc. Surg. — 1999 — V. 40. — P. 233—235.
21 Мухин H А., Корнев Б.М, Моисеев С. В. и соавт. Клинические особенности миксомы сердца // Тер арх -
1985.-№ 4. - С. 66-69.
22 Ptnede L., Duhaut Р., Loire R. Clinical presentation of left atnal cardiac myxoma. A senes of 112 consecutive cases
//Medicine (Baltimore). - 2001 - V. 80. - P. 159-172
23 . Kuon E., Kreplin M., Utass W., Dahm J. B. The challenge presented by nght atnal myxoma. // Herz. - 2004. - V. 29
- P 702—709.
24 Jardine D. L., Lamont D. L. Right atrial myxoma mistaken for recurrent pulmonary thromboembolism. // Heart. -
1997. - V. 78. - P. 512-514.
25 . Oshiumi M., Hashimoto K., Sasaki T. et al. Right atrial myxoma complicated with pulmonary embolism. Jpn. J. Thorac
//Cardiovasc. Surg. - 2001. - V.49. - P 449-452
26 . Parsons A. M., Detterbeck F. C. Multifocal right atnal myxoma and pulmonary embolism // Ann. Thorac. Surg. —
2003 -V 75 -P 1323—1324.
27 . Parker К. M„ Embry J. H. Sudden death due to tricuspid valve myxoma with massive pulmonary embolism ma 15-
month old male. //J. Forensic Sa. — 1997. — V. 42. — P. 524—526.
28 Cavern M. A., Cristobal C., Gonzalez M. et al. Fatal pulmonary embolization of a nght atrial mass dunng trans-
esophageal echocardiography.//J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1998. - V. 11. - P. 397-398.
29 Yaguchi H„ Murakami Y., Sengoku R. et al. A case of cardiac myxoma presenting with multiple cerebellar hemor-
rhages and elevation of interleukin-6 in the cerebrospinal fluid. // Rinsho Shinkeigaku. — 2004. — V. 44 -
P 677—681.
30 . Fang B. R., Chang С. P„ Cheng С. IV. et al. Total detachment of cardiac myxoma causing saddle embolization and
mimicking aortic dissection.//Jpn HeartJ. - 2004 - V 45. - P. 359-363.
31 .Durgut K, Gormus N., Ozulku M. et aL Clinical features and surgical treatment of cardiac myxoma, report of 18
cases.//Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2002. — V. 10. - P. 111—114.
32 Kuralay E„ Cingoz F. Gunay C. et al. Huge right atrial myxoma causing fixed tricuspid stenosis with constitutional
symptoms. //J. Card. Surg. - 2003. — V. 18. — P. 550-553.
33 . Bitner M.jaszewskt R., Wojtastk L, Zaslonka J. Unusual course of nght atnal myxoma, masked by acute abdominal
pain, and complicated by pulmonary embolus. // Scand. Cardiovasc.J. - 1998. - V.32. - P. 371-373.
34 . Kang N., Hughes C. F. Massive pubnonary embolus complicating left atnal myxoma. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
- 2001 - V 121. - P. 814-815.
35 . Huang C. Y., Huang С. H., Yang A. H. et al. Solitary pulmonary artery myxoma manifesting as pulmonary embolism
and subacute cor pulmonale.//Am. J. Med. — 2003. — V. 115. — P. 680—681.
36 . Panos A., Kaiangps A., SztajzelJ. Left atrial myxoma presenting with myocardial infarction. Case report and review
of the literature. //Int.J. Cardiol. - 1997. - V. 62. - P. 73-75.
37 RevankarS G., Clark R A. Infected cardiac myxoma. Case report and literature review.//Medicine — 1998 - V
77. - P 337—344.
1113
Болезни сердца
38 . Graham Н. V., von Hartitzsch В., Medina J R Infected atnal myxoma. //Am.J. Cardiol. - 1976. - V. 38. - - P. ьЛ-I
661
39 .Лыткии A. M.. Хирманов В. H., Трешкур Т. В. и соавт. Миксоматоз правого желудочка, осложнение . и
ционным эндокардитом // Тер. архив. - 1985. - №4. - С. 69—71.
40 . Currey Н. L.. MathewsJ А, Robinson J Right atrial myxoma mimicking a rheumatic disorder. // Br. Med J. - AMI
- V 1. - P 547- 548.
41 .Acebo E.. Vai-Bernal J. F„ Gomez-Roman J J., RevueltaJ. M. Clinicopathologic study and DNA analysis >/
diac myxomas-a 28-year experience.//Chest —2003. — V. 123- — P 1379—1385.
42 . Salobir B., Sabovic M., Kozelj M. Increased levels of anttphospholipid antibodies in a woman with left atna Im
and systemic embolisms //Lupus. — 2001. — V. 10. — P. 815—817.
43 . Rambusch E. G.. Musholt P, Weissenbom К Livedo racemosa generalisata in atnal myxoma. // Z. Rhe. m
1996 - V 55. - P. 58—62.
44 . Le Cam M T, Duterque M. Atnal myxoma: cutaneous manifestations. // Arm Dermatol. Venereal. — 19
126. - P. 32-34.
45 Kucharski IV, Kosmala IE, Silber M. et al. Thrombocytopenia and disseminated intravascular coaguli.
patient with left atnal myxoma - a case report. // Kardiol. Pol. — 2003 — V 59. — P. 421—424.
46 Antonelh S., Barracchtni A., Ctanfa A. et al. A case of atrial myxoma with connectivitis-like onset. // Clin
1999 - V 150. - P. 235—239.
47 . Kalra P.A., Raghavan C., Hassan R. et al. Nephrotic-range proteinuria associated with right atrial myxomt
Nephrol - 1992. - V 37 - P. 294-296
48 .Metz-Kurschel U. Wehr M. Atrial myxoma and signs of autoimmune disease.//Dtsch. Med Wochenschr. - 1989 -•
114.-P. 181—183.
49 . Моисеев С. В, Попова E. H„ Фомин В В., Шовская Т.Н. Миксома левого предсердия и фиброзирующ.
олит - случайное сочетание? // Клин. мед. — 2005. — Л& 6. - С. 42—46.
50 Murphy М. С., Sweeney М С, Putnam J В. et al. Surgical treatment of cardiac tumors: a 25-year experience
Thorac. Surg. - 1990. - V. 49. - P 612-618.
51 Schaff H V., Muttony C J. Surgery for cardiac myxomas. //Semin. Thorac Cardiovasc. Surg. — 2000 — V -
77—88
52 Selkane C„ Amahzoune В, Chavanis N. et al. Changing management of cardiac myxoma based on a series o '
with long-term follow-up.//Ann. Thorac. Surg. —2003- — V76.—P 1935—1938.
53 . Shtnfeld A., Katsumata T„ Westaby S. Recurrent cardiac myxoma: seeding or multifocal disease? // Arm
Surg. - 1998. - V. 66 - P. 285—288.
54 . Burke A P., Virmant R. Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic study. // Mod. Pathol. - 1991. — P. 70
55 Smythe J F., Dyck J D, SmallhomJ F. et al Natural history of cardiac rhabdomyoma in infancy and child)
Am. J. Cardiol. - 1990. - V. 66. - P. 1247-1249
56 Biancaniello T. M, Meyer R. A., Gaum W. Petal Primary benign intramural ventncular tumors in children: pre- andt^
operative electrocardiographic and angiocardiographic evaluation. //Am. HeartJ. — 1982. — V. 103 —P 852—1 5 7
57 .Junssen LA., Sandkuyl L. A., Merkens E C. et al. Genetic heterogeneity in tuberous sclerosis. // Genomic. - 1990 - V
8 -P 237-242
58 . Bader R. S., Chitayat D., Kelly E. et al Fetal rhabdomyoma: prenatal diagnosis, clinical outcome, and ini
associated tuberous sclerosis complex. //J. Pediatr. — 2003. — V. 143. — P. 620—624
59 . Akalin F.. Baysoy G., Ozturk B. et al. A case of tuberous sclerosis presenting with dysrhythmia in the first da
//Turk.J Pediatr. - 2004 - V. 46. - P 79-81.
60 . Burke A. P., Rosado-de-Chnstianson M, Templeton P. A., Virmani R. Cardiac fibroma: chcopathologic cartel
surgical treatment. //J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1994. - V. 108. - P. 862-870.
61 . Williams D. B„ Danielson D. К, McGoon D C. et al. Cardtac fibroma: long-term survival after excision // J. ТЪмк.
Cardiovasc. Surg. - 1982. - V. 84. - P. 230—236.
62 Yamamoto T, Nejima J ,lnoT et al. A case of massive left atnal hpoma occupying pericardial space //jpn
J. - 2004. -V 45.- P. 715-721.
63 Grande A M., Minziont G„ Pederzolli C. et al. Cardiac lipomas. Descnption of 3 cases. //J. Cardiac
(Tonno). - 1998 - V.39. - P 813-815.
64 . Shirani I., Roberts W. C. Clinical electrocardiographic and morphologic features of massive fatty deposit!
tous hypertrophy) in the atrial septum //f. Am Coll. Cardiol. — 1993. — V. 22. — P. 226—238.
65 . Nadra I., Dawson D., Schmitz SA etal. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum, a commonly mis: - -
mass often leadrng to unnecessary cardiac surgery. //Heart. — 2004. — V. 90. — P. 66.
66 Fan С M., Fischman A. J., Kwek В H. et al. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum' increased граЬеш
FDGPET.//Am.J. Roentgenol - 2005. - V. 184. - P. 339-342.
1114
______ __________________ Глава 19. Опухоли сердца
57 Eslami-Varzaneh F, Brun E Л„ Sears- Rogan P. An unusual case of multiple papillary fibroelastoma, review of liter-
ature. // Cardiovasc. Pathol. - 2003. - V. 12. - P. 170-173.
58 Malhotra V., Ferrans V.J., Virmani R. Infantile histiocytoid cardiomyopathy: report of three cases and review of the
literature.//Am. Heart J. - 1994. - V. 128. - P. 1009-1021.
'9 Cabana M. D, Becher О, Smith A. Histiocytoid cardiomyopathy presenting with Wolff — Parkinson — White syn-
drome. //Heart - 2000. - V. 83. - P. 98-99.
70 . KoponenM.A^ Siegel RJ. Histiocytoid cardionyopathy and sudden death//Hum. Pathol- 1996. — V. 27.—P. 420-423.
71 Grech V„ Ellul В, Montalto S A Sudden cardiac death in infancy due to histiocytoid cardiomyopathy. // Cardiol
Young. - 2000. - V. 10. - P. 49-51.
72 .PutmanJ. B„ Sweeney M. S„ Colon R. et al. Primary cardiac sarcomas.//Arm. Thorne. Surg. - 1991. - V. 51. - P.
906—910.
73 ButanyJ., Yu W. Cardiac angiosarcoma: two cases and a review of the literature. // Can. J. Cardiol. — 2000. — V 16
- P. 197-205.
74 Domansky M.J., Delaney T. F., Kleiner D. E. et al. Primary sarcoma of the heart causing mitral stenosis. // Am. J.
Cardiol. - 1990. -V.66 - P. 893-895.
75 Engelen M., Bruch C., HoffmeierA. et al. Primary left atrial angiosarcoma mimicking severe mitral valve stenosis //
Heart. - 2005. - V. 91. - P. 27.
76 OdtmJ., Reehal V., Laks H. et al. Surgical pathology of cardiac tumors. Two decades at an urban institution. //
_ Cardiovasc. Pathol. - 2003 -V 12.- P. 267-270.
~ SarjeantJ. M., ButanyJ., Cusimano R.J. Cancer of the heart: epidemiology and management of primary tumors and
metastases. //Am.J. Cardiovasc. Drugs. - 2003. - V.3. — P. 407-421.
Lagrottena D. D., Tsang B., Elavathil L.J, Tomlinson C W. A case of primary malignant pericardial mesothelioma
// Can. J. Cardiol. - 2005. -V.21 -P185-187
~9 Piazza N., Chughtai T., Toledano K. et al. Primary cardiac tumours: eighteen years of surgical experience on 21
patients. // Can. J. Cardiol. - 2004. - V. 20. - P. 1443-1448.
0 Nakagawa Y., Ikeda U., Hirose M. et al. Successful treatment of primary cardiac lymphoma with monoclonal CD20
antibody (rituximab).// Circ.J. - 2004. - V. 68. - P.172-173.
:1 Ambrosio G. B. Frequency of cardiac metastasis: review of2222 autopsies and critical assessment. //Arch. Sa. Med.
(Torino). - 1980. - V. 137 - P. 29-32.
;2 Waller В. V., GottdienerJ. S„ Virmani R. et al. The «charcoal heart»: melanoma to the cor.// Chest. - 1980. - V,
77. - P. 671—676.
•3 McDonnell P.J., Mann R. B., Bulkley В. H. Involvement of the heart by malignant lymphoma: a climcopathologic
study. // Cancer. - 1982. -V.49 - P. 944-951.
54 Xiong Z. Q Metastatic cancer of the heart - a climcopathologic study of 68 cases. // Zhongjiua Zhong Liu Za Zhi. -
1985 - V. 7.-P. 382-385.
•5 Oates J. A. The caranoid syndrome. //N. Eng). J. Med. — 1986. — V. 315. — P. 702—704
• 5 Simula D V., Edwards W D., Tazelaar H. D et al. Surgicalpathology of carcinoid heart disease: a study of 139 valves
from 75 patients spanning 20 years. // Mayo Clin. Proc. - 2002. — V. 77, - P.139-147.
:7 Thatipelli M. R., Uber P A., Mehra M. R. Isolated tricuspid stenosis and heart failure' a focus on carcinoid heart dis-
ease. // Congest. Heart. Fail. - 2003. - V. 9. - P. 294-296.
58 Narine К. K„ Dohmen P. M., Daenen W. Tricuspid and pulmonary valve involvement in carcinoid disease. // Tex.
Heart Inst. J. - 2000. - V. 27. - P. 405-407.
: i Meijer IF. C., van Veldhuisen D.J., Кета I. P. et al. Cardiovascular abnormalities tn patients with a carcinoid syn-
drome.//Neth. J. Med. - 2002. - V. 60. - P. 10-16.
Zuetenhorst J. M., BonfrerJ. M., Korse С. M. et al Carcinoid heart disease, the role of urinary 5-hydroxyindoleacetic
acid excretion and plasma levels of atrial natriuretic peptide, transforming growth factor-beta and fibroblast growth
factor. // Cancer. - 2003. -V 97.- P. 1609-1615.
-1 Howard R.J., Drobac M„ Rider W.Det al. Carcinoid heart disease: diagnosis by two-dimensional echocardiography.
//Circulation. - 1982. - V. 66. - P. 1059-1065.
'2 Mollet N. R„ Dymarkowski S., BogaertJ. MRI and CT revealing carcinoid heart disease. // Eur. Radtol. — 2003. —
V. 13 (SuppL 4). - L14—L18.
•3 Zuetenhorst J. M„ Korse С. M., BonfrerJ. M. et al. Role of natriuretic peptides in the diagnosis and treatment of
patients with carcinoid heart disease. // Br.J. Cancer. - 2004. — V. 90. — P. 2073—2079.
4 Ross E. M., Roberts W. C. The carcinoid syndrome- comparison of 21 necropsy subjects with carcinoid heart disease
to 15 necropsy subjects without carcinoid heart disease. //Am.J. Med. - 1986. - V. 79. - P. 339-354.
-5 Moller J. E.. Connolly H. M., Rubin J. et al. Factors associated with progression of carcinoid heart disease./N. Engl.
J Med. - 2003. - V. 348. - P1005-1015.
1115
EZ Глава 20
Инфекционный эндокардит
Определение болезни. Инфекционный эндокардит (ИЗ) — тяжелое инфекционное, чоще бактериальн-
темное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, кота
сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунс
лексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти. Инфекция apmepuoeet -
шунта или коарктации аорты называется инфекционным эндартериитом и ведет к подобному клине
му синдрому.
ИЭ (клиническое течение, диагностика и лечение) меняется вместе с проходящими хре»
биологическими изменениями микробно-макроорганиэменного континуума (эволюцией микр
низмов, иммунитета человека, окружающей среды и общества, методов лечения) и является
смысле постоянно развивающейся болезнью. В настоящее время первоначальная эффективно*
чения ИЭ достигает 70%, а 10-летняя выживаемость — 50%.
Эпидемиология
Распространенность ИЭ в больших городах России и США (население более 1 млн ч
век) в 1980-1985 гг. составляла до 80 случаев на 1 млн человек в год, в 2000- 2004 гг. (Новосиби
за счет учащения ИЭ наркоманов - 150 случаев на 1 млн человек в год. Большинство больны?
(71,8%) - 31 до 60 лет. Мужчины болеют чаще женщин (2:1), дети и подростки - редко. В н;
клинике заболеваемость ИЭ в 1999 г. составила 2,3%, в 2000 г. — 3,4%.
Предрасполагающие факторы
Больные с предшествующими болезнями сердца в большей степени предрасполо •
к ИЭ, чем люди со здоровым сердцем. Ранее, 50 лет назад, ревматическая болезнь сердца в бо.
нстве случаев предшествовала ИЭ. В настоящее время более 40% больных не имеют ревмати*
го анамнеза.
Предрасполагающими факторами ИЭ у больных были операции на сердце (
кальцифицированный аортальный стеноз (10%), пролапс митрального клапана с регурги
ей (10%), аортальные пороки (8%), перенесенный ранее ИЭ (8%), открытый артериал
проток (ОАП) (5%), искусственные сердечные клапаны (5%), асимметричная гипертр
межжелудочковой перегородки (4%), пролапс митрального клапана без регургитации
дефект .межпредсердной перегородки (ДМПП) (4%), дефект межжелудочковой перего;
(ДМЖП) (3%), тетрада Фалло (1%), пороки клапана легочной артерии, трикуспидал
клапана, коарктация аорты (1%), синдром Марфана, травматические артериовенозные
ризмы и гемодиализныс шунты (1%), изолированный митральный стеноз, атеросклероз
кие отложения, ишемическая болезнь сердца, сифилитический аортит, установка кард
ного пейсмейкера (<1%). У 20—40% больных ИЭ не отмечено предшествующих изме?
сердца.
1116
Глава 20. Инфекционный эндокардит
Этиология
Причиной воспаления эндокарда могут быть различные микроорганизмы, включая анаэробы.
Основными возбудителями ИЭ являются стафилококки (30—50%) и стрептококки (20—30%), включая
энтерококки (10—15%). Другими — могут быть грамотрицатеяьные бактерии Pseudomonas
aerugenosa, Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Acinetobocter spp. (15%). Вызывать заболевание могут
также грибы Candida albicans, Aspergillus spp., риккетсии, хламидии (5%).
Они могут быть как эндогенного происхождения (аутоинфекция), так и проникать в организм
дзвне через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути, кожные и слизистые по-
кровы и т.д.
Патогенез
ИЭ возникает вследствие взаимодействия трех факторов: состояния организма (предраспо-
ающих факторов), бактериемии, а также тропности и степени вирулентности бактерий. Преходя-
щая бактериемия часто появляется при обычной чистке зубов, сопровождающейся кровотечением,
гракции зубов и других стоматологических процедурах. Причиной бактериемии могут быть вме-
гельства в мочеполовой сфере (хирургические, диагностические, например цистоскопия), на
- ччных путях, сердечно-сосудистой системе, ЛОР-органах, желудке и кишечнике. Одного наличия
:робов в крови еще недостаточно для того, чтобы вызвать ИЭ. Известно, что и у практически здо-
вых людей нередко встречаются как преходящая бактериемия, так и инфекционные очаги. Для то-
ггобы микробы проявили патогенное действие и произошла активация инфекции, необходимы
значительное изменение иммунитета, снижение естественной сопротивляемости организма.
Патогенетическая последовательность событий, ведущих к ИЭ, начинается с повреждения эндо-
телия, возникающего в результате воздействия на него высокоскоростного н турбулентного потоков
> ви. Когда субэндотелиальная соединительная ткань, содержащая волокна коллагена, лишается
отелия, то к этому месту прилипают тромбоциты. Эти агрегаты обнаруживают иногда на нор-
- ьных клапанах, но чаще они встречаются на поврежденных поверхностях клапанов. Микроско-
' зескне тромбоцитарные тромбы могут образовываться и рассасываться, но иногда они стабилизи-
• >тся отложением фибрина и образуют нодулярные стерильные вегетации — возникает небакгери-
_ ный тромботический эндокардит (НБТЭ), что может быть вызвано в эксперименте проведением
_ стера в сердце. НБТЭ образуется в месте, где катетер повредил эндотелий. Стерильные вегета-
и. обнаруживаемые у некоторых больных с системной красной волчанкой (СКВ) (эндокардит
бмана—Сакса), являются другой формой НБТЭ. Внутрисердечный катетер вызывает НБТЭ та-
ким же способом.
Подобные легко отрывающиеся вегетации вызывают эмболии, часто перекрывая периферичес-
। артерии и вызывая инфаркты миокарда, селезенки, почек, мозга, кишки или конечностей. Когда
НБТЭ колонизуется циркулирующими бактериями, это приводит к ИЭ. Важными факторами, опре-
яющими какие микробы наиболее вероятно вызывают ИЭ, являются частота, с которой их нахо-
жт в кровотоке, и их способность к адгезии с фибрином и тромбоцитарными тромбами. Фиксации
герий на эндокарде способствуют вырабатываемые микроорганизмами декстран и фибронектин.
пенящий стрептококк часто проникает в кровь из полости рта и хорошо приклеивается к тромбо-
ам фибрина. Кишечная палочка адгезирует плохо и редко вызывает ИЭ, хотя является частой
чиной бактериемии. Попав на поверхность НБТЭ, бактерии быстро развиваются внутри вегета-
ций, после чего многие входят в стационарную фазу. Присутствие бактерий является мощным сти-
• юм для дальнейшего тромбоза, который увеличивает вегетации наложением новых слоев фибри-
1117
Болезни сердца
на. Так как эти слои защищают бактерии от фагоцитов, вегетации обеспечивают условия, в котар^|
могут расти даже авирулентные бактерии.
Частота, с которой сердечные клапаны вовлекаются в ИЭ, зависит от среднего давления • хяЫ
действующего на них. Соответственно, аортальный и митральный клапаны инфицируются гори^
чаще, чем трикуспидальный и пульмональный клапаны. Это правило не соблюдается при остром .
инъекционных наркоманов, у которых часто поражается трехстворчатый клапан.
ИЭ обычно развивается в местах, где кровь течет вследствие высокого давления (напри-.р. в
левого желудочка) через отверстие (например, ДМЖП) к низкому (например, в правый желу,-
Примеры сердечно-сосудистой патологии, отвечающие этим критериям, включают митральн -
гургитацию, аортальный стеноз, ДМЖП, открытый аортальный проток и коарктацию аорты. В -
ции обычно располагаются на нижней стороне анатомических аномалий, где действует давле - - .
турбуленция облегчает отложение бактерий из потока крови. Вегетации могут также располагала
в местах, где турбулентная регургитантная струя крови бьет в стенку сердечной камеры, вызыам
повреждение эндотелия и реактивный фиброз эндокарда.
Вегетации при ИЭ бывают разными: некоторые из них выглядят как маленькие узелки, в т -
мя как другие имеют полипоидный вид цветной капусты. Некоторые из них размером мене •
другие же настолько бол ьшие, что блокируют отверстия клапанов и вызывают функционалы i ~
ноз. Они могут быть белыми, красными, желтыми или серыми. Вегетации на трехстворчатом
не часто больше таковых на левосторонних клапанах. Микроскопическое изучение выявляв •
нии бактерий или грибковые массы, погруженные в фибрин и тромбоциты. Инфицирование - «
тации обычно содержат немного лейкоцитов. Воспалительные клетки могут накапливаться в ки-
вании вегетаций, прикрепляясь к клапану. Это разрушает клапан, добавляя новые повре -
к любой предшествующей патологии, приводя к перфорации клапанов или развитию абсцес
лежащих тканей.
Антитела ко многим микробам-комменсалам, вызывающим ИЭ, присутствуют в низком
до возникновения инфекции, увеличиваются в титре в течение ИЭ и уменьшаются после уст
лечения. Эти антитела не препятствуют прогрессированию ИЭ и не обеспечивают иммунитет •
дущей эндокардиальной инфекции.
У 90% больных активным ИЭ обнаруживают снижение содержания комплемента, цирк>
щие иммунные комплексы (ЦИК) в крови и их отложения на базальных мембранах клубок-
чек, исчезающие после успешного лечения. Возникающие иммунопатологические реакции прю на
к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим изменениям вну . - - *
органов. Многие клинические проявления ИЭ являются следствием иммунного ответа на вя.т> • -
бурную инфекцию центрального кровообращения, которая устойчива к иммунной элими —а
В результате хронической антигенной стимуляции и, возможно, излишнего Т-клеточного < рж
сивного ответа развивается гипергаммаглобулинемическое состояние. В частности это, во: • •
отражает обход нормального регуляторного контроля В-клеточной пролиферации и обратно
роля иммуноглобулиновой секреции. Такая поликлональная В-клеточная активация характе: - *
некоторых хронических инфекций. Как специфические, так и неспецифические антитела привив
ствуют при ИЭ в увеличенных титрах. Система комплемента не только участвует в контроле
ции при ИЭ, но и вносит серьезный вклад в патологические проявления расстроенной имм
регуляции. Для появления гломерулонефрита и васкулита, связанных с ИЭ, необходимо как • м
ванне иммунных комплексов, так и активное участие системы комплемента. Индивидуальна г нра
ации иммунокомплексных отложений отражают вариабельность ответа хозяина на инфекцг •
роду специфического инфекционного антигена, размеры комплекса и его пространственнук
туру так же, как аффинность антитела к антигену. Динамика образования иммунных комг -
распад и выведение могут считаться главными причинами разнообразной биологической вь _*
ности внеклапанных проявлений ИЭ.
Процесс репарации повреждений начинается даже при нелеченном ИЭ, но достигает
шения только после бактерицидного эффекта антибиотика. Клетки хозяина устремляю • а
1118
Глава 20. Инфекционный эндокардит
рганизации вегетаций, макрофаги поглощают бактериальные и клеточные частицы, фибро-
и ты укладывают новый коллаген. Вегетации постепенно растут в течение недель или месяцев
эндотелизируются. Узнаваемые, но нежизнеспособные бактерии могут иногда обнаруживать-
- п ри рассечении сердечных клапанов во время операции или на вскрытии месяцы спустя пос-
радикации инфекции. Излеченные клапаны часто рубцово деформированы, утолщены фиб-
- '-м и кальцифицированы. Они могут быть перфорированы, а поддерживающие структуры
вреждены. Остаточная гемодинамическая дисфункция с возможным ее ухудшением с течени-
времени весьма вероятна, а склерозированный клапан остается чувствительным к реинфек-
»! пожизненно.
В последнее время изучаются молекулярные механизмы патогенеза ИЭ, гено- и фенотипичес-
вк особенности бактерий, образующих вегетации. Прилипание микробов к клеткам хозяина обес-
вают белковые и полисахаридные адгезины, оболочечный протеин, пептидогликаны, наружные
ллосвязывающие протеины [1—3].
~ Клиническое течение ИЭ зависит от четырех факторов:
— • постоянной бактериемии, ответственной за лихорадку, потерю аппетита, слабость, уменьшение мас-
сы тела и другие неспецифические симптомы, спленомегалию, анемию, образование метастатичес-
ких абсцессов;
• местной инвазии вокруг клапана с последующими осложнениями в виде нарушений проводимости,
инфаркта миокарда, абсцесса клапанного кольца, аневризмы синуса Вальсальвы, перикардита и пер-
форации клапанов;
• септической или неинфицированной эмболизации любого органа с многоликими проявлениями,
включая образование микотических аневризм сосудов;
• ЦИК с отложением их в тканях и развитием диффузного пролиферативного гломерулонефрита, вас-
кулита, поражений кожи и мышц.
Клиническая картина
Начало и течение болезни определяются вирулентностью микробов-возбудителей и, возмож-
эазличной реактивностью макроорганизма. Выявляют клинические симптомы и синдромы ИЭ.
• ое начало, озноб, профузный холодный пот, высокая лихорадка, тяжелая интоксикация (гемипле-
аа гемипарез, афазия). В связи этим возникает предположение о гриппе, пневмонии, менингите, ге-
втнте, СКВ и других остро протекающих заболеваниях с внезапной эмболией церебральных сосудов
я сосудов сетчатки с внезапно возникшей слепотой [8]. Подобное начало наиболее характерно для
личного ИЭ, в то время как медленное, постепенное развитие отмечается чаще при вторичной фор-
е Этиологическими агентами являются, как правило, высоковирулентные или пиогенные микробы,
вкие как стафилококк, энтерококк, грамотрицательные бактерии.
Клинические симптомы и синдромы ИЭ разнообразны и малохарактерны' недомогание, уста-
• ъ, слабость, потеря аппетита, массы тела, головная боль, потливость, субфебрильная температу-
>. снижение работоспособности; геморрагические явления в виде петехий, некротической сыпи и
- ютечений (желудочно-кишечные, носовые и т.д.), желтуха (токсико-септический гепатит), мно-
'венные легочные абсцессы; отеки как проявления нефрита. Поражения сердца (сердцебиение,
• та, одышка) встречаются нечасто (8—12%). У наблюдаемых нами больных симптомы поражения
ностировались часто (57%). Клинически это проявлялось ОНМК (39% случаев), менингитом
НН С (5%), энефалитом (3%), абцессом (1,5%), отеком головного мозга. Энцефалопатия в результа-
микроэмболий с формированием абцессов встречалась в 10% случаев.
Течение ИЭ может быть различным. При высоковирулентном возбудителе или отсутствии
ватного лечения болезнь быстро развивается. У больных продолжается лихорадка, наступают
1119
Болезни сердца
признаки тяжелого поражения сердца и других внутренних органов, и в течение 1—2 месяцев
пает смерть в результате прогрессирования сердечной недостаточности, поражения почек и
клюз и и сосудов головного мозга.
При маловирулентном возбудителе болезнь развивается медленнее с развертыванием н
ческой клинической картины: лихорадочного состояния, бледности кожи и слизистых обе -
узелков Ослера, пятен Рота, Лукина—Либмана, утолщения концевых фаланг, порока сердца, i
спленомегалии, поражения почек, сосудов и характерных изменений крови (анемия, лейке
тромбоцитопения, увеличение СОЭ, диспротеинемия).
Клинические проявления ИЭ обычно развиваются через 2 недели после эпизода бактери •
Сердечные шумы почти всегда выслушиваются, исключая больных с ранним острым ИЭ и ИЭ
екционных наркоманов с вовлечением трикуспидального клапана. Динамика аускультативнс
тины или возникновение нового шума наблюдается редко, исключая острый ИЭ, когда новы
(например, аортальная регургитация) появляется часто. Динамика интенсивности сердечных •
часто зависит от изменений частоты сердечных сокращений или сердечного выброса (напримг а
анемии), а не обязательно от прогрессирующей деструкции клапанов. Лихорадка является од •
важнейших признаков болезни.
Среди нашей последней серии бальных ИЭ (230) повышение температуры наблюдалось S
(из них лихорадка - у 56%, субфебрилитет - у 44%) и сопровождалась ознобами у 58%. Поть i
чались у 57% больных, из них профузные — у 62%. Артралгии присутствовали у 46%, миа;
у 21% больных.
Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев рук (в виде «барабанных пал
встречались у 24% больных, узелки Ослера — у 19%, пятна Лукина-Либмана - у 25%, пят
та — у 4%. Петехии наиболее часто находят на конъюнктиве, мягком небе, внутренней пове -
ти щеки, верхних конечностях. Подногтевые линейные геморрагии часто присутствуют nj
но также могут быть результатом травмы. Пятна Рота — овальные геморрагии с бледным не
на глазном дне — могут присутствовать при ИЭ и заболеваниях соединительной ткани и тя
анемии. Узелки Ослера - красноватые узелкообразные кожные образования диаметром до 1 *
расположены обычно на пальцах рук и подошвах. Пятна Джейнуэя — небольшие красные
на ладонях и подошвах —, наиболее характерны для острого ИЭ. Утолщение концевых фала}
людается у больных с длительно текущим заболеванием, микотические аневризмы — у 8°<
ных. Симптоматика обычно маловыражена, но разрыв аневризмы может произойти в течет
го периода лечения и даже годы спустя после выздоровления. Увеличение печени присутст-
у 48%, селезенки — у 35% больных. Спленомегалия появляется при большой продолжите.!} -
болезни.
Сердечная недостаточность может присоединиться на любом этапе болезни и миогш
спустя после выздоровления. Причинами могут быть клапанная деструкция, миокардит, ко:
ные эмболии и инфаркты и абсцессы миокарда. Миокардиальные абсцессы наиболее xapai
для острого ИЭ (особенно вызванного S. aureus) или для ИЭ искусственных клапанов. У
больных течение заболевания сопровождалось развитием сердечной недостаточности в 88%
ев. Нарушения ритма и проводимости сердца могут быть обусловлены поражением межжелу
вой перегородки вследствие распространения инфекции с клапана (особенно аортального). Д
сы клапанного кольца менее характерны, а миокардиальные абсцессы могут распространи
эпикард и вызывать перикардит. В диагностике миокардиальных абсцессов полезна эхокард
фия (ЭхоКГ).
Поражение почек вследствие эмболии почечных сосудов и иммунокомплексного повре> - -
занимает существенное место в клинической картине заболевания (у 56% больных) и может
дить к развитию почечной недостаточности. Нефрит наблюдался у 86% больных, инфаркт ш -
у 21%, пиелонефрит - у 10%.
Поражения легких при ИЭ (у 30% больных) были представлены пневмонией (71%), инф.: а
(31%), плевритом (22%), абсцессом (3%).
1120
Глава 20. Инфекционный эндокардит
Неврологическая симптоматика наиболее характерна для ИЭ левых отделов сердца, чем для
равых, и вызванных 5. aureus, а не 5. viridans.
Лабораторными признаками ИЭ являлись: анемия (у 47% наблюдаемых больных), лейкоцитоз
23%), гематурия (у 99%), из них микрогематурия наблюдалась у 61%, макрогематурия - у 39%,
и л еинурия — у 53% больных. Изменения иммунного статуса были представлены снижением коли-
- । за Т-лимфоцитов, показателя их дифференцировки и увеличением уровня ЦИК у всех больных,
жением количества В-лимфоцитов (у 90% больных), повышением уровня IgG, IgM (у 85%), сни-
вением уровня комплемента (у 85%).
Инфаркт миокарда встречался при ИЭ у 9% наблюдаемых нами больных (среди 81% мужчин и
о женщин — в возрасте от 30 до 69 лет). Он был обусловлен эмболией коронарных артерий или
: мбозом (инфекционный инфаркт миокарда), когда коронарная артерия вовлекалась в иммуно-
>• далительный процесс [И]. Предрасполагающими факторами к развитию ИЭ были ревматизм
к 5. <1 больных), ДМПП (5%) и ОАП (5%). Первичная форма ИЭ наблюдалась у 38% больных, вто-
: шая - у 62%. При этом течение было острым у 10%, подострым - у 67%, рецидивирующим -
.i% больных. Возбудителями ИЭ были определены у 67% больных (5. aureus — 43%, S. epider-
nsdis — 21%, S. viridans — 14%, E. coli — 14%, Enierobacter aerogenes — 7%).
Клиническая картина эмболического инфаркта миокарда вызывала появление симптомов,
вд ктерных для обычного инфаркта миокарда, однако в половине случаев может не быть клини-
- -.их н электрокардиографических проявлений. В таких случаях он обнаруживается на вскры-
та;! в виде множественных инфарктов сердечной мышцы, находящихся в разных стадиях разви-
та;- и свидетельствующих о повторных эмболиях и тромбозах коронарных сосудов. Бактериаль-
. вегетации при трансторакальной ЭхоКГ были выявлены у 71% больных: на аортальном кла-
ане — у 47%, на митральном — у 27%, при сочетании — у 20%, на ОАП — у 7%. Острый инфаркт
«• сарда является основной причиной внезапной смерти у больных ИЭ, получающих медика-
• гозное лечение. При неотложном аортокоронарном шунтировании ишемия миокарда может
fcn, предотвращена.
Поражение почек. Поражение почек (эмболии и инфаркты, очаговый или диффузный неф-
(V амилоидоз) занимает существенное место в клинической картине ИЭ. Частота инфарктов
ек при ИЭ составляет 23—66% и зависит от типа возбудителя и времени начала терапии. Как
фавило, инфаркты стерильны. При стафилококковом и кандидозном эндокардите могут наблю-
вт ся септические инфаркты или абсцессы почек. Крупные инфаркты почек при ИЭ проявля-
ет я болями в поясничной области, лихорадкой и макрогематурией. Может наблюдаться безбо-
квая микрогематурия и протеинурия при небольших инфарктах. Вовлечение почек наблюда-
кь у 55% больных ИЭ (нефрит — 86%, инфаркт - 21%, пиелонефрит — 10%). Гематурия отме-
шлась у всех больных (из них у 61% микрогематурия), протеинурия — у 54%, лейкоцитурия —
у4-%. Развитие почечной недостаточности, как правило, наблюдается при крупных инфарктах
чки. Также описаны летальные исходы вследствие разрыва капсулы и ретроперитонеальных
ф истечений. Наилучшей профилактикой поражения почек является лечение основного забо-
та ния.
Клинические особенности различных видов эндокардитов
Стафилококковый ИЭ. Стафилококки (5. aureus и 5. epidermidis) - в настоящее время
мвболее частые возбудители ИЭ [1, 13]. Стафилококки составили 37% среди возбудителей ИЭ.
nareus встречается в 5—10 раз чаще, чем 5. epidermidis. Золотистый стафилококк поражает нор-
тльные или измененные сердечные клапаны, вызывая их быструю деструкцию. Течение заболева-
ет- <строе, возможна смерть от бактериемии в течение нескольких дней или развитие сердечной не-
: • ^точности за несколько недель. Часто развиваются множественные абсцессы почек, легких, го-
дного мозга. Эпидермальный стафилококк поражает нормальные клапаны сердца, не вызывая их
рого разрушения.
1121
Болезни сердца
Повышение этиологической роли стафилококков, особенно его пенициллин-резист
штаммов, в значительной степени объясняется широким использованием антибиотиков и б< - •
тнвным ведением больных. Возникновению ИЭ способствуют инфицирование постоянных в гцЛ
венных катетеров, стафилококковый паротит, инфекции дыхательных и мочеполовых путей. П: =»
ной его возникновения является экзогенный занос микробов с кожи и инструментов при one:
катетеризации, подключении аппарата искусственного кровообращения, установке пейсмею :
Бактериологически подтвержденный стафилококковый эндокардит был у 37% больных «
те от 16 до 50 лет. Первичная форма заболевания наблюдалась у 50% из них. Начало стафил • г-
вого эндокардита обычно было острым, с высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, в в нм
чем при первичном обращении к врачу возникало ошибочное предположение о гриппе, пне)» «
менингите и других остро протекающих заболеваниях.
Клиника стафилококкового ИЭ характеризовалась высокой активностью процесса, тян м
общим состоянием больных (прострация), гектической лихорадкой с потрясающими оз •
бледностью или желтушностью, геморрагической (или некротической) сыпью, диапедезом
цитозом, анемией, поражением аортального или митрального клапана, миокарда, сердечной нед
точностью, увеличением печени и селезенки, поражением почек, ЦНС, легких, желудочно-ю □ -
го тракта, артралгиями, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, гиперфибриногенемией,
рией, лейкоцитурией, цилиндрурией, гиперглобулинемией (альфа?-, гамма-).
Ранее сердечный шум считался классическим признаком ИЭ, однако если возбудителе'
ется золотистый стафилококк, шумы в сердце выслушиваются не всегда. Так, у 30% наблк
больных с первичной формой ИЭ сердечный шум при первом контакте с врачом не выслуи. - -~
В некоторых случаях шум может появляться впервые через 2 нед после начала лечения. Инс гз '»
быстротечном заболевании шумы вообще не успевают появиться. В таких случаях диагноз < -»
ваегся на положительных культурах крови и развитии эмболических феноменов, а поражен!-
карда определяется только на вскрытии. В некоторых случаях помогает ЭхоКГ, выявляют-
панные вегетации, особенно если их размер превышает 5 мм. Стафилококковый эндокардит —
больных приводит к перфорации сердечного клапана (рис. 20.1).
Развившаяся вследствие этого сердечная недостаточность была причиной смерти у по-
больных.
Периферические сосудистые эмболии могут стать первым признаком стафилококково!
кардита; протекают они более тяжело,
чем при стрептококковом. Геморраги-
ческая сыпь у наблюдаемых больных
характеризовалась обширностью по-
ражения с переходом в некроз или
нагноение. Эмболии мозговых сосу-
дов могут приводить к абсцессу мозга
или острому менингиту, симптомы ко-
торых становятся ведущими в клини-
ческой картине. Явления менингита
могут наблюдаться и при наличии сте-
рильной спинномозговой жидкости.
Признаки поражения ЦНС у больных
лихорадкой или сердечным шумом
должны наводить на мысль о возмож-
ности стафилококкового эндокардита.
Коронарные эмболы вызывают обра-
зование миокардиальных абсцессов
или являются причиной инфаркта мио-
карда. Увеличенная селезенка мягкой
1122
Глава 20. Инфекционный эндокардит
№< потенции может пальпироваться у 1/3 больных. Септические селезеночные инфаркты часто ве-
дут к ее размя1чению и разрыву. При лечении очаг инфекции может остаться в селезенке и потребо-
пъ спленэктомии. Больные с септическими инфарктами почек, абсцессами и гнойными нефритами
могут находиться в урологическом отделении, и только через некоторое время у них диагностируют
т филококковый эндокардит. Заболевание может протекать под маской пневмоний, легочных абс-
цессов, множественных инфарктов легких.
Течение стафилококкового эндокардита при неэффективности лечения быстро прогрессирует, нарас-
- тают признаки тяжелого поражения сердца и других внутренних органов, и через 1—2 мес наступает
смерть в результате прогрессирования сердечной недостаточности, поражения почек или окклюзии со-
судов головного мозга. При остром течении болезни S. aureus высевают в 50—80% случаев. Коагула-
зонегативные штаммы стафилококка (5. epidermidis, S. albus) обычно вызывают подострое течение ИЭ.
С । афилококки поражают как неповрежденные клапаны, так и измененные патологическим про-
цессом (ревматизм, атеросклероз, врожденные пороки сердца и др.), а также искусственные клапаны
«ердца. При стафилококовом эндокардите чаще страдает левое сердце, почти в равной степени мит-
l ,ный и аортальный клапаны. Внутривенное введение препаратов может способствовать разви-
то инфекции на трикуспидальном и пульмональном клапанах.
Лыагноз стафилококкового эндокардита основывается на лихорадочном течении болезни, выявлении клапан-
«ы» дефектов сердца с выслушиваемым шумом или без него, тромбоэмболических феноменов, бактериологи-
ъсхом исследовании, повышении титра к стафилококковым антигенам. Антитела к тейхоевым кислотам,
водящим в состав мембраны золотистого стафилококка, выявлялись у всех больных стафилококковым ИЗ не-
зависимо от результатов исследования гемокультуры.
11 рогноз при эндокардите, вызванном 5. aureus, всегда серьезен, гак как летальность достигает 70-
из за чрезвычайной агрессивности этого микроба, приводящего к бурному метастазированию ин-
фекции, разрыву клапанов с прогрессированием сердечной недостаточности. Если эндокардит вызван
uiermidis, исход обычно менее тяжелый. Причинами смерти наблюдаемых нами бальных при ста-
юкковом ИЭ были сердечная недостаточность в 45% случаев, тромбоэмболии и кровоизлияния.
Грамотрицательный ИЭ, выявляемый в 10% случаев на естественных и в 15% наблюдений на
пк гвенных клапанах, обычно вызывается такими микроорганизмами, как Klebsiella, Pseu-
eamoruis, Serratia, Enterobactern E. coli, чаще у госпитализированных больных, на фоне протезирован-
ии; > клапана и у наркоманов. Характерно быстрое прогрессирование процесса с развитием септичес-
кго шока. Антибактериальная терапия часто неэффективна, требуется замена клапана.
Н АСЕК-эндокардит. Акроним НАСЕК относится к редким микробам (Haemophilias, Actinobacillus
unomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae), которые имеют не-
оторые общие характеристики и вместе обусловливают немалое количество случаев ИЭ. Эти микро-
омы часто вызывают подострый эндокардит с формированием крупных вегетаций.
Грибковый эндокардит наиболее часто встречается на фоне протезированного клапана и у нарко-
шнов. Преобладают грибы виды Candida н Aspergillus. Грибковые вегетации являются хрупкими, что
иводит к эмболизации периферических артерий. Гемокультуры часто остаются отрицательными.
ИЭ с отрицательной гемокультурой. Возможные причины отрицательных гемокультур при ИЭ
ключают предшествующую антибактериальную терапию, а также медленный рост некоторых мик-
роорганизмов, для которых требуется создание особых условий культивирования. При подостром
ИЭ отрицательная гемокультура определяется чаще, чем при остром.
Рецидивирующий эндокардит. Термин «рецидивирующий эндокардит» относится как к реци-
дивам, так и реинфекции. Рецидивирующий ИЭ составляет от двух до 30% всех случаев ИЭ. Разли-
чия в частоте рецидивирования обусловлены различной длительностью наблюдения. Наркоманы,
требляющие наркотики внутривенно, представляют наибольший риск рецидивирования ИЭ.
1123
Болезни сердца
Инфекционный эндокардит наркоманов. Инфекционный эндокардит является самы «-
лым инфекционным осложнением внутривенного применения наркотиков.
Г*" Заболеваемость наркоманов ИЭ составляет 2—5% в год. Это в несколько раз превышает по-а
заболеваемости ИЭ у пациентов, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм
кусственный клапан.
Бактериология ИЭ наркоманов существенно отличается от классического ИЭ.
Staphylococcus aureus является возбудителем болезни примерно у половины наркоманов, а п;« -
жени и трикуспидального клапана — у 80% больных. Стрептококки и энтерококки обычно по^.-^
митральный или аортальный клапаны и являются вторыми по частоте возбудителями ИЭ у инъе< --*
ных наркоманов.
Среди 100 наблюдавшихся нами инъекционных наркоманов, страдающих ИЭ, гемокультуры быт/
жительными у 65 больных. Наиболее частыми возбудителями были стафилококки: 5. aureus —-ч
5. epidermidis — 20% 5. hemolyticus — 5%, 5. intermedius — 3%. Стрептококки выделяли толькс :
случаев. Грамотрицательная флора была представлена Pseudomonas aeruginosa (3%), Е. coli (Iе!:
гимн возбудителями были Acinetobacter spp. (1%), Corynebacterium pseudodiphtericum (1%), -a
albicans (1%). Смешанная микрофлора присутствовала у 5% больных. Отмечались сочетания 5.: ~-
и Р. aeruginosa, S. aureus и Candida albicans, а также Е. coli и Р. aeruginosa.
ИЭ наркоманов чаще страдают мужчины (соотношение мужчин и женщин 3: 1) в во:зив1
до 30 лет. ИЭ в молодом возрасте наиболее часто встречается у наркоманов. Риск заболев..
ИЭ зависит от частоты введения препарата, развитие ИЭ после единичной инъекции малг.
ятно.
У наркоманов чаще поражается трикуспидальный клапан (рис. 20.2). Из 100 больных 113
екционных наркоманов при ультразвуковом исследовании сердца поражение трикуспила.-.
клапана отмечено у 41% пациентов, митрального — у 24%, аортального — у 11%, сочетанное п..'иШ
ние трикуспидального и митрального клапана — у 11%, трикуспидального, митрального и аог
ного - у 7%. Одним из объяснений преобладания поражения трикуспидального клапана у наг лв
нов является то, что состояния, предрасполагающие к развитию ИЭ, обычно поражают левые
лы сердца и нечасто наблюдаются у
наркоманов. Предшествующие измене-
ния клапанов (ревматизм, ДМПП)
встречались у 2% наркоманов с ИЭ.
У 72% больных наблюдались признаки
сердечной недостаточности.
Клинические проявления ИЭ нар-
команов имеют существенные особен-
ности и находятся в прямой зависимос-
ти от локализации клапанных пораже-
ний, а также от вида этиологического
агента, определяя прогноз и тяжесть за-
болевания. Наиболее частыми общими
клиническими признаками были повы-
шение температуры (в 93% случаев),
лихорадка (у 84% пациентов), субфе-
Рис. 20.2. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ): крупные бактери
ные вегетации на трикуспидальном клапане, пролабис
брилитет (у 9% обследованных),
сопровождающиеся ознобом (67%
случаев) и потом (у 51% больных). Из
в полость правого предсердия, у больного Т., 48 лет
1124
Глава 20. Инфекционный эндокардит
- гракардиальных поражений чаще встречались увеличение печени - у 85%, селезенки у 80%, по-
• ение легких у 74% больных. При вовлечении легких в патологический процесс у всех больных
чечалась пневмония, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью у 56%, а поражение по-
чв по типу нефрита выявлено у 69% больных. Поражение ЦНС с клиническими признаками
ОНМК, менингита, отека головного мозга отмечено у 36% больных. У инъекционных наркоманов
Иг чаще (75% случаев) протекал остро; подострое и рецидивирующее течение выявлено у 19 и 6% боль-
аы соответственно.
•-.'подались также вирусные гепатиты, диагностированные у 71% больных, при этом гепатит By 20%, ге-
~imCy 49%, сочетание гепатитов В иСу 31%. Присоединение вирусного гепатита к ИЭ сопровождалось
умениями гемостаза у 89% больных с последующим развитием ДВС-синдрома у 27% из них. Диагностика ИЭ
-'ОМОНов на ранних этапах затруднена клинической картиной экстракардиальной или сочетанной патоло-
.. Диагноз при первом контакте с врачом ставится только у 1/3 больных. В лечении ИЭ наркоманов наи-
. -мее значение имеют интенсивная этиотропная химиотерапия (цефалоспорины 4-й генерации, карбапе-
ямы), оперативная замена пораженных клапанов и лечение наркозависимости [14].
ИЭ искусственных клапанов - тяжелое послеоперационное осложнение, которое составляет
•- 20% от всех ИЭ.
Ранний ИЭ искусственных клапанов развивается в течение 60 дней после оперативного вмешатель-
ств. поздний — после 60 дней с момента пересадки клапана. Половина случаев раннего и треть случаев
щего ИЭ искусственных клапанов вызваны стафилококками. Средняя частота развития раннего
Э искусственных клапанов составляет 0,5% и сильно варьирует в разных лечебных учреждениях. Час-
ют.. развития позднего ИЭ искусственных клапанов увеличивается на 1 % с каждым годом, прошедшим
м )мента оперативного вмешательства. Частота инфицирования аортального клапана-протеза в 3—
з чаще, чем митрального, а протезов из клапанов свиньи реже, чем других клапанов-протезов.
Гемодиализный ИЭ — тяжелое осложнение у больных, находящихся на постоянном гемолиали-
• )сновными возбудителями являются стафилококки — в 75% случаев. Митральный клапан вовле-
ся в патологический процесс чаще (50%), чем аортальный (30%) и трикуспидальный (25%). Ле-
.ность при ИЭ у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, составляет около 30%.
ИЭ у пожилых. В последние годы увеличилась частота проявления в старших возрастных груп-
Среди наблюдаемых больных лица старше 60 лет составляли 14%. В пожилом и старческом воз-
те ИЭ имеет свои особенности: трудно диагностируется при первом обращении к врачу, преобла-
дав вторичная форма с развитием заболевания на фоне атеросклеротических в (36% случаев) и рев-
. ических в (32% случаев) пороков сердца. Особенности клинических проявлений — безлихора-
чое течение у 59% больных, невыраженная аускультативная картина сердечного порока, быстрое
к витие сердечной недостаточности у всех больных, неврологическая симптоматика в 28% случаев.
- аи возбудителей заболевания преобладают стафилококки (55%). Остается высокой госпиталь-
- - летальность (9%).
ИЭ у детей и подростков. ИЭ редко возникает у младенцев и является компонентом системной
: екции, вызываемой золотистым стафилококком. Заболевание часто протекает остро, преоблада-
-- ервичная форма. Остальные случаи развиваются на фоне врожденных пороков сердца. В связи с
м что диагностика ИЭ у младенцев часто затруднена, эндокардит сопровождается более высокой
льностью, чем в других возрастных группах. У детей старше 1 года заболевание развивается на
:• е врожденных пороков сердца и протекает подостро.
ИЭ в акушерской и гинекологической практике. Беременность сама по себе незначительно уве-
лвает риск развития ИЭ. Септические аборты или инфекции малого таза, связанные с внутрима-
тыми контрацептивами, могут приводить к развитию ИЭ. Иногда ИЭ может развиться во время
• з )в или в ранний послеродовый период. Если у женщины отмечаются предшествующие измене-
«» клапанов, то бактериемия, связанная с амнионитом, эндометритом, тромбофлебитом вен малого
1125
Болезни сердца
таза или инфекцией мочевых путей, может вести к эндокардиту. Наиболее частыми этиологи м
ми агентами являются E.faecalis, S. agalactiae, S. aureus и грамотрицательная флора.
Нозокомиальный ИЭ. Инвазивные медицинские вмешательства во многих случаях предшес л
развитию ИЭ. Повреждение эндотелия может быть обусловлено сердечной хирургией. Входным!
тами инфекции являются раны, ожоги, места биопсии, внутривенные и предсердные катетеры ив мв
ли ритма, мочевые катетеры, интубационные трубки. Количество больных нозокомиальным ИЭ зев
тельно возросло за последние 20 лет в связи с увеличением количества отделений интенсивной те
Наибольший риск развития ИЭ отмечается при тяжелых ожогах у больных с длительно!
теризацией правого предсердия. Диагностическая катетеризация правого предсердия редко г
дит к бактериемии. Наиболее частыми возбудителями нозокомиального ИЭ являются стафи. •
ки, грибы и грамотрицательная флора. Прогноз менее благоприятный, чем при других форм;
Это связано с тем, что у больных с предшествующими заболеваниями могут отмечаться симпт «•».
затрудняющие диагностику, а также из-за резистентности нозокомиальной флоры к антибиоз •_*
Инфекционный эндартериит. Инфекция может локализоваться на стенке артерии, даваз
ную с ИЭ клиническую картину. Возможная локализация вегетаций включает открытый артег -
ный проток, коарктацию аорты, артериовенозные фистулы. Ранее ИЭ развивался у 1/4 бо
с открытым артериальным протоком.
Псевдоинфекционный ИЭ. Псевдоинфекционный эндокардит (небактериальный трог .
кардит) — формирование стерильных тромбоцитарных и фибриновых тромбов на клапанах <
и прилежащем эндокарде вследствие локальной турбулентности кровотока, наличия ЦИК, ва< •
та, гиперкоагуляции и травмы.
Нередко вегетации клинически не проявляются, но служат потенциальным очагом для р;. -
жения циркулирующих в крови микроорганизмов, источником эмболий или причиной кару - •
функции сердечных клапанов. Возможно повреждение трехстворчатого клапана или клапана -
ного ствола катетером при проведении его через правые отделы сердца, в результате чего на nt -»
денном участке происходит отложение тромбоцитов и фибрина.
Более выраженные тромботические поражения клапанов, способные привести к тяже 1
тромбоэмболии мозга, почек, селезенки, брыжейки, конечностей и коронарных артерий, нас • в
ются у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, при диссеминированном внутр
дистом свертывании, муцинпродуцирующем метастазирующем раке легких, желудка и по*
дочной железы, а также при хронических инфекционных заболеваниях, например туберь
пневмонии и остеомиелите. Подобные вегетации формируются преимущественно на исход
мененных клапанах при ревматических или врожденных пороках сердца. На первом месте л
тоте поражения находится митральный клапан, на втором - аортальный, реже поражают
клапана.
Клапанные вегетации при СКВ (эндокардит Лимбмана—Сакса), состоящие из рыхлых ту-
цитарных масс и фибрина, располагаются на створках клапанов и, как правило, не ведут к знач т
ной обструкции и регургитации, хотя аускультативно могут проявляться слабыми регургитг
ными шумами. По данным вскрытий, у 40% умерших от активной формы СКВ находят пора-
одного или нескольких клапанов сердца. В настоящее время эндокардит прн СКВ не только чаш - _
агносгируется при жизни, но и становится непосредственной причиной смерти у 2—4% болью,
ли ранее главным образом описывались пристеночный эндокардит и митральная иедостаточ ся
то сегодня среди клапанных поражений — митральные, аортальные, трикуспидальные пороки >с*
нозом и недостаточностью. Последствия длительной иммуносупрессии могут явиться при - - «
присоединения ИЭ. Обсуждается роль антикардиолипиновых антител при поражения клг -
сердца при СКВ и антифосфолипидном синдроме.
Во всех случаях, когда при хроническом заболевании возникают симптомы, позволяющие предположить а:
альную эмболию, следует иметь в виду возможность небактериального тромбоэндокардита. Установле> и :
агноза способствует исследование фрагментов эмболов, удаленных при эмболэктомии. Основой предвар- я
1126
Глава 20. Инфекционный эндокардит
- го диагноза могут быть донные ЭхоКГ, а именно выявление вегетаций при отсутствии микросомы предсердия
.: чрицательные результаты посевов крови. Дифференциальный диагноз между асептическим и инфекционным
-сомбоэндокардитом с отрицательной гемокультурой сложен, но имеет большое значение, так как лечение ан-
- - - оагулянтами при инфекционном эндокардите повышает вероятность геморрагических осложнений.
Диагностика и критерии диагноза
На первый взгляд, диагностика ИЭ не представляется сложной. Для постановки диагноза
юходимо наличие положительной гемокультуры и поражения сердечных клапанов. В то же вре-
• тих данных часто бывает недостаточно для убедительной диагностики заболевания [5—8].
Во многих случаях диагноз остается «возможным», «вероятным», или «недоказанным», что
словлено прежде всего недоступностью для прямого наблюдения клапанных вегетаций. Кроме
w % ИЭ может иметь разнообразные клинические проявления, нередко имитирующие другие забо-
аевания. Меняющиеся черты болезни связаны с появлением как новых возбудителей ИЭ, так и
обенностями его течения у отдельных категорий пациентов — наркоманов, больных, которым
.• -юдятся инвазивное гемодинамическое мониторирование, сердечно-сосудистое протезирование,
:уносупрессивная терапия [9,10].
Таким образом, в клинической практике постановка диагноза ИЭ вызывает определенные
трудиения. Для исключения диагностических ошибок необходим тщательный анализ анамнеза,
в - пых физического обследования, ЭхоКГ и лабораторных показателей. Исключительно важно про-
лить надлежащую микробиологическую идентификацию возбудителя в силу растущей частоты
ИЭ вызванного нетипичными микроорганизмами. Высокая частота выделения устойчивых к нес-
। ;>ким химиопрепаратам микроорганизмов у больных ИЭ обусловливает необходимость поста-
ми тестов на чувствительность к антибиотикам. Согласно модифицированным диагностическим
। и сериям ИЭ Duke диагноз этого заболевания может быть несомненным, вероятным или отвергнут
хр* наличии альтернативного [5].
Основные диагностические критерии ИЭ.
1. Положительная гемокультура, характерная для ИЭ:
— типичный микроорганизм, выделенный из двух флаконов:
Streptococcus viridans, Streptococcus boms, бактерии группы НАСЕК;
внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага;
однократная положительная культура крови CarieUa burned или IgG более 1 : 800;
— повторные положительные гемокультуры, характерные для ИЭ:
в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч;
во всех 3, в 3 из 4 или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с бо-
лее чем часовым промежутком между первым и последним образцами.
2. Эхокардиографические признаки ИЭ:
— наличие характерных ЭхоКГ-признаков:
вегетации на клапанах сердца или других структурах;
абсцессы;
дисфункция протезированных клапанов;
— появление новых признаков регургитации крови через клапаны.
Дополнительные диагностические критерии ИЭ.
1. Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38 'С.
3. Сосудистые проявления — артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневриз-
мы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Жаневье.
2227
Болезни сердца
4. Иммунные нарушения - гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидны й oarwl
5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям основных критерие
рологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.
Диагноз.
1. Достоверный ИЭ — представлены 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополн
критерия, или 5 дополнительных критериев.
2. Возможный ИЭ — представлены 1 основной и 1 дополнительный критерии или 3 опслж|
тельных критерия.
3. Отсутствие ИЭ:
— наличие альтернативного диагноза, объясняющего выявленные проявления;
— разрешение проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибактериальной терап/
— отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии
Эхокардиография. Ведущим методом неинвазивной диагностики при ИЭ является ЭхоКГ
пищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ) превосходит трансторакальную (ТТЭ) при небольших вегетация'
оценке перфораций клапанов, дисфункции искусственного клапана. Выявлены ограничения Эх •
диагностике морфологических изменений при ИЭ. Повышенная эхоплотность и эхоутолщения к
нов не равнозначны активному ИЭ и бактериальным вегетациям. Некоторые состояния могут ч,
рировать ИЭ: тромботические вегетации, пролапс и колебания створки митрального клапана, очх -
кальцификация, сеть Хиари, придаток правого предсердия. Отсутствие утолщений сердечных клал
не равнозначно отсутствию бактериальных вегетаций и ИЭ. Нами обследовано 100 больных спа- •
тельным результатом при ТТЭ. В первую группу вошли 50 человек, у которых в дальнейшем дк
ИЭ не был подтвержден; во вторую трупу — 50 больных с верифицированным впоследствии д;.
зом ИЭ. Повторный анализ ЭхоКГ в первой группе выявил клапанные вегетации (менее 4 мм) -
больных, повышенную эхоплотность клапана — у 27%, утолщение клапанов — у 18%, очаговую
цификацию клапана — у 9%, пролапс митрального клапана — у 4%, колебания створки митра.-:
клапана - у 2%. Впоследствии были диагностированы следующие заболевания: ревматизм - •
врожденные пороки сердца — у 14%, первичный антифосфолипидный синдром — у 14%, миокар
у 11%, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — у 4%, саркоидоз — у 4%, лимфома —
хронический гломерулонефрит — у 6%, хронический пиелонефрит — у 4%, церебральный арахн
— у 4%, гипоталамический синдром — у 4%. Клапанные вегетации при дальнейшем наблюдении.•
личивались и были признаны небактериальными (тромботическими), что в ряде случаев было гс
рждено при оперативной коррекции гемодннамически значимых пороков. У больных с верифц
ванным впоследствии ИЭ чувствительность ТТЭ составила 80%, ЧПЭ - 95%.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика ИЭ важна, так как его клинич
проявления многочисленны и часто неспецифичны. ИЭ должен быть исключен у каждого болы
лихорадкой неясного генеза. Подострый ИЭ следует дифференцировать от ревматической ба
сердца, остеомиелита, туберкулеза, менингита, интраабдоминальных инфекций, сальмонеллеза, бр
леза, гломерулонефрита, инфаркта миокарда, инсульта, эдокардиальных тромбов, миксомы предсе
заболеваний соединительной ткани, васкулита, скрытых злокачественных опухолей (особенно л;
мы), сердечной недостаточности, перикардита. Острый ИЭ имеет много общих проявлений с сел
мией, вызванной 5. aureus, Neisseria, пневмококками и неотрицательной флорой у больных без
кардита. Острый ИЭ может симулировать пневмонию, менингит, васкулиты, ДВС-синдром.
Клиническая классификация. Для правильного диагноза, рационального лечения и дейс
ной профилактики практическому врачу необходимо опираться на современную клиническую сяг-
сификацию болезни. Классификация представляет систематизацию научных знаний, выявле
закономерностей, которые подтверждают обособленность нозологической формы и позы
отграничить сходные заболевания и синдромы, особенно трудные в дифференциально-диагн
ческом отношении [И]. В клинической классификации важно отображение сущности болез п ж
взаимозависимых параметрах ее индивидуальной этиологии, клинико-морфологических форм
риантов течения (табл. 20.1).
1128
Глава 20. Инфекционный эндокардит
Таблица 20.1. Клиническая классификация инфекционного эндокардита
Этиологическая характеристика Течение, стадия, исходы Клинико- морфологическая форма Органы-мишеии поражения Стратификация риска
* положительные Течение: острое Первичная Сердце (инфаркт, Факторы высокого
>рии подострое. (на интактных порок, абсцесс. риска (III):
филококки: клапанах) аневризма. поражение > 5
reus, Стадия: миокардит, аритмия, органов-мишеней.
.idermidis; инфекционно- Вторичная перикардит. околоклапанные
иококки: токсическая, (при клапанных сердечная абсцессы и/или
idans. имиуновоспалитель- и сосудистых недостаточность) деструкция клапанов.
vcoccus ная, повреждениях — 5. aureus
дистрофическая сочетание Сосуды (васкулит, в гемокультуре
- отрицательные с эндартериитом): тромбоэмболия. с поражением
герии Степень активности: ревматические тромбоз, геморрагии. клапана аорты.
.4, высокая (Ш), пороки. аневризма) многоклапанное
iomonas умеренная (II), атеросклеротические. поражение, большое
ynosa. минимальная (I) волчаночные, Почки (очаговый количество
: iella, Proteus. сифилитические, нефрит, диффузный вегетаций, поражение
Исходы: травматические гломерулонефрит. всех створок клапана.
ы: Candida, выздоровление пороки нефротический сердечная
i gileus ремиссия и артериовенозные синдром, инфаркт, недостаточность
неэффективность аневризмы. почечная (III—IV класс
1* -юбные коалиции Рецидив комиссуротомные, искусственные недостаточность) по NYHA) множественные
1 етсии 1- -.. сы сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца ИЭ искусственных клапанов Печень (гепатит) Селезенка (спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв) Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гипертензия Нервная система (острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения, менингоэнцефалит, абсцесс, киста) эмболии Факторы умеренного риска (II): поражение 3—5 органов-мишеней Факторы низкого риска (I): Поражение 1—2 органов- мишеней Предикторы эмболизации: большой размер клапанных вегетаций (> 15 мм), пожилой возраст, запаздывание оперативного вмешательства
Предлагаемая клиническая классификация ИЭ является смешанной, хотя в общем имеет тен-
1ию быть этиологической. Одновременно ей придается органо!отологический профиль. В клас-
икации ИЭ представлены пять рубрик:
1) этиологическая характеристика;
2) течение, стадия, степени активности и исходы;
3. ) клинико-морфологическая форма болезни;
1129
Болезни сердца
4) органы-мишени или ведущая органная патология;
5) стратификация риска.
Основой классификации ИЭ является этиологическая характеристика возбудителя н от
реакции макроорганизма. Знание вида инфекционного возбудителя очень важно для своевре
этиотропной химиотерапии, обеспечивающей излечение. Кроме того, начальные признаки, с
скорость прогрессирования и дальнейшее течение болезни зависят от вирулентности и друг
бедностей возбудителя. Поэтому в первой рубрике приведены основные микробы-возбудип
(стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии и грибы).
Во второй рубрике в соответствии с клинической картиной ИЭ выделены острый или подосп • .. -
рианты течения болезни. В развитии ответной реакции организма на внедрение инфекционного в
теля важно выделить три патогенетические спими развития ИЭ, которые характеризуются объез
ми клиническими, лабораторными и морфологическими показателями и служат обоснованием
ротированной терапии. В начальную, «микробную», или инфекционно-токсическую стадию забо.
развивается при нормальной или малоизмененной реактивности организма. Собственно сер
симптомы, их динамика при предшествующих пороках сердца не выражены. Характерными яв а
лишь признаки общего инфекционного заболевания с лихорадкой, бактериемией, эмболиями. В:
нюю стадию антимикробная химиотерапия наиболее эффективна и может обеспечить полное их
ИЭ. В иммуновоспалительную стадию заболевание можно рассматривать как системное, протекав
фоне повышенной реактивности организма с иммунокомплексным поражением различных внук •
органов. Именно в эту стадию развития ИЭ изучается целесообразность применения патогенен
иммунотропной терапии, связанной с элиминацией антигенов или иммуносупрессией В дистроф-
стадии ИЭ протекает с тяжелым поражением и функциональной недостаточностью внутренних с;
и лечение ограничивается симптоматическими средствами. Понятно, что подобная стадийность р;
ИЭ в известной степени условна, так как эти процессы часто идут параллельно.
Оправдало себя выделение трех степеней активности ИЭ — высокой (III), умеренной (Г
нималъной (I). Каждая степень характеризуется соответствующими клиническими и лабора у
ми признаками, которые представлены в таблице 202.
В исходах ИЭ выделяют выздоровление с микробиологической эрадикацией микроба-в<
теля в течение одного года, ремиссию с клиническим улучшением без микробиологической эр
ции или неэффективность без клинического улучшения с персистированием микроба-возбу.
Под рецидивам ИЭ понимают возврат заболевания, обусловленного тем же микробом-в<
телем, под повторным ИЭ - возврат заболевания с другим возбудителем после предыдущег оШ
чения (например, у инъекционного наркомана).
Третья рубрика посвящена описанию клинико-морфологических форм ИЭ — первично?
ричной, что важно для врачей всех специальностей. Первичная форма развивается на ранее н ту-
женных клапанах сердца. Вторичная форма набюдается у людей с ранее измененным клапанг
партом на фоне неревматических и врожденных пороков сердца и крупных сосудов.
Особый интерес представляют новые формы ИЭ, связанные с хирургическими вмешате став-
ми на сердце (на искусственных клапанах, при установке пейсмейкера).
В четвертой рубрике классификацииуказанывозможныеорганы-мишени поражения ИЭ
не. сосуды, почки, печень, селезенка, легкие, нервная система). Степень их функциональной
ценности должна быть исследована всем комплексом современных методик для выявления в.:
органной патологии и отражена в диагнозе для назначения индивидуализированного лечени я
Пятая рубрика классификации, согласно результатам последних исследований ИЭ, ука
на целесообразность стратификации риска: разделение больных по степени риска неблагопр и
го исхода для решения вопросов интенсивности химиотерапии и неотложности оперативно
шатсльства. Риск неблагоприятного исхода зависит от вирулентности микроорганизма, сону
щего поражения органов-мишеней и их функционального состояния. Стратификация боль
степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз: чем выше риск, тем
прогноз, выделить группы для неотложных лечебных мероприятий.
ИЗО
Глава 20. Инфекционный эндокардит
кзблица 20.2. Основные клинические и лабораторные критерии активности
инфекционного эндокардита
Степень активности
Критерии ш П I
- орадка, ®С 39—40 37-38 Субфебрильная или отсутствует
-эб + —
4 ± —
- _ее состояние Тяжелое Средней тяжести Относительно удовлетворительное
: 1ичение селезенки + 4 ±
черулонефрит Диффузный Очаговый Очаговый
- . мирование свежего . эка сердца Быстрое Медленное Медленное
-амика Быстрая Медленная Медленная
дечных шумов
1 амика тонов сердца Быстрая Медленная Медленная
• кардит Диффузный Очаговый Очаговый
зечная недостаточность ± ± ±
• эррагии + ± —
чбоэмболии + ± —
тальгия, артрит ± —
- (культура + + ±
тест, % >35 15-35 15
мм/ч 40 20—40 20
•КИЯ 4 + ±
копения Иногда лейкоцитоз +
(боцитопения + 4 ±
моловая проба + ± —
активный протеин + —
риноген, г/л 6—10 5-6 4—5
эбулннемия, % 25-45 20—25 10—15
_ — — —
- — частое наличие или значительная выраженность симптома; «±» — необязательное наличие или меньшая выра-
—ность симптома;«-» — отсутствие симптома.
1131
Болезни сердца
Формулировка диагноза должна быть по возможности полной и соответствовать приве »
классификации. Можно привести следующие примеры оформления клинических диагнозов.
Стафилококковый (5. aureus) первичный эндокардит. Активность III степени. Поражен?
нов-мишеней: сердце (недостаточность аортального клапана, абсцесс клапанного кольца) (
(васкулит, эмболии), почки (очаговый нефрит), печень (гепатит), ЦНС (абсцесс мозга). Стр •
кация риска — степень риска высокая (факторы высокого риска: абсцесс клапанного кольца •
лии, S aureus, сердечная недостаточность III класса по NYHA — риск Ш).
Стрептококковый (5. viridans) вторичный подострый эндокардит. Активность I степени. Пор. - ~
органов-мишеней: сердце (ревматический митрально-аортальный порок). Сердечная недостатс
I класса по NYHA Стратификация риска — степень риска умеренная (факторов риска нет — рис
Тактика (алгоритм) ведения больных
Повреждение сердечных клапанов на ранних стадиях ИЭ диктует необходимость св я - -
менного медицинского вмешательства. Существующие подходы к диагностике и лечению ИЭ •
быть представлены в виде алгоритма (рис. 20.3) [12—14J.
При подозрении на ИЭ диагностическое обследование начинается немедленно. Оно вк. •
тщательный сбор анамнеза, полное физическое обследование, анализ классических и нетип
проявлений заболевания. В течение первого часа обследования необходимо провести забор Т]
разцов крови для выделения гемокультуры [15,16J с соблюдением всех правил.
Правила взятия крови для микробиологического исследования:
• необходимо проведение не менее 3 венопункций в течение 1—24 ч;
• исследование не менее 2 образцов крови с интервалом в 12 ч или не менее 3 образцов с и по-
валом минимум в 1 ч между первым и последним взятиями крови;
• при заборе крови объем каждого ее образца должен быть не менее 15-20 мл (для взрос.
• в случае отрицательного результата первого исследования на гемокультуру и подозре •
ИЭ рекомендуется проведение 2 или более дополнительных исследований через 48 ч.
ЭхоКГ должна быть выполнена и интерпретирована опытным кардиологом (табл. 203) [17
Таблица 20.3. Возможности и ограничения эхокардиографии при инфекционном эндокардит?
Ограничения ЭхоКГ Утолщения клапанов при ЭхоКГ не обязательно равнозначны вегетациям, активному ИЭ,
застойной сердечной недостаточности, появлению эмболов, необходимости операции
Отсутствие утолщений клапанов при ЭхоКГ не обязательно равнозначно отсутствию вегетаций и С
Преждевременное закрытие митрального клапана не обязательно равнозначно застойной
сердечной недостаточности, необходимости операции
ЭхоКГ-мимикрия ИЭ Пролапс митрального клапана
Колебания митральной створки
Тромботические вегетации
Очаговая кальцификация клапана
Эндокардит Либмана—Сакса
Эндокардит Леффлера
СетьХиари в правом предсердии
Придаток правого предсердия
1132
Глава 20. Инфекционный эндокардит
Лис. 20.3. Алгоритм ведения больного инфекционным эндокардитом
1133
Болезни сердца
Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии требует безотлагательного реи
которое зависит от характера течения ИЭ - острый, подострый или неопределенный [19]
подход является важным, поскольку острый ИЭ нуждается в немедленной терапии, в то вреч
лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24 -48 ч, пока проводится диагностическое с
дование и исключаются другие возможные заболевания.
При остром ИЭ терапия должна быть назначена немедленно, так как наиболее вероятны
будителем является золотистый стафилококк, способный вызывать септический шок, метаста
кие очаги инфекции и быстрое разрушение сердечных клапанов. Острое течение ИЭ, возникнг
или прогрессирование аортальной недостаточиости, нахождение больного на хроническом тех
лизе, хирургические вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе или употребление внутри»
наркотиков косвенно свидетельствуют об ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, ipaMOi
тельной микрофлорой или грибами. В этом случае антибактериальная химиотерапия провс
как при ИЭ неизвестной этиологии: пенициллинами или цефалоспоринами в сочетании с амш
козидами с последующей ее коррекцией после получения результатов микробиологической) i
дования.
Подострый ИЭ также характеризуется тяжелым течением, но лечение может быть отлож<
некоторое время, так как возбудителем обычно является низковирулентный комменсал, ко
редко вызывает септицемию или шок. Однако тяжелые осложнения могут возникнуть и при ш
ром ИЭ.
Некоторая отсрочка начала лечения при подостром ИЭ объясняется стремлением пол
в течение 2 сут необходимые для этиотропной химиотерапии данные, а немедленное эмпири*
применение антибиотиков значительно снижает вероятность выделения этиологически знач
микроорганизма в последующих гемокультурах.
У больных ИЭ, ранее уже получавших антибиотики, достаточные для подавления бактсрн
но не для излечения, несколько дней перерыва могут привести к выявляемой бактериемии Lee
клиническое течение ИЭ представляется нетяжелым, то предполагается маловирулентная и
ция, например зеленящие стрептококки. В этом случае начинают противострептококковую те]
с последующей коррекцией после исследования гемокультур.
Общие принципы ведения ИЭ заключаются в следующем. При остром ИЭ антибиотики
ны быть назначены в максимально ранние сроки. Очень важными являются клинический мс
ринг с серийными ЭхоКГ-исследованиями и выбор оптимального времени для хирургическое
шательства Целью операции, если она необходима, является удаление инфицированных и не>
четких тканей клапанного аппарата путем радикального иссечения и реконструкции сердца
Оптимальная реконструкция предполагает восстановление нормальной анатомии и фм
клапанов при низком оперативном риске. В свою очередь, оперативный риск зависит отсост
больного, фоновой патологии, возможностей и опыта хирурга. Основным непосредственным р
является персистирующая инфекция. Отсроченный риск включает развитие рецидивирующе:
и осложнений со стороны клапанов [20].
Дальнейшее течение ИЭ зависит от эффективности антибиотикотерапии, хирургическог
шательства методов реконструкции, а также действия факторов риска (внутривенное введен
циентом наркотиков, сниженная иммунная защита). Внутривенное употребление наркоти
ВИЧ-инфекция не являются противопоказаниями для оперативного лечения.
Необходимо отметить наиболее распространенные ошибки, допускаемые при ведении больны
• неправильный забор или исследование образцов крови на гемокультуру;
• несвоевременное начало антибиотикотерапии;
• несвоевременное обращение к кардиологу;
• несвоевременное хирургическое вмешательство;
• неадекватное иссечение пораженных тканей при проведении операции;
• неадекватная послеоперационная антибиотикотерапия;
• неполная эрадикация возможного очага инфекции.
1134
Глава 20. Инфекционный эндокардит
'зблица 20.4. Режимы антибактериальной химиотерапии стрептококкового
(Streptococcus viridans или S. bovis) эндокардита
Антибиотик Режим антибиотикотералии Длительность терапии, нед.
'енициллиночувствительные штаммы, МПК 2 0,1 мг/л
'^зилпенициллин 12—24 млн ЕД/сут внутривенно в виде непрерывной инфузии или в равных дозах каждые 4 ч 4
Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно или внутримышечно однократно 4
^-зилпенициллин + Вышеуказанная доза 4
е-тамицин 3 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно 2
Тобрамицин в 2 3 введения 2
.-приаксон + Вышеуказанная доза 2
г/ЛМИЦИН 4 мг/кг/сут внутривенно однократно 2
Гентамицин 3 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно однократно 2
' --омицин 30 мг/кг/сут внутривенно в 2 введения 4
Тейкопланин 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов (9 доз), затем 10 мг/кг ежедневно 4
-.«ствительность к пенициллину » 0,1 мг/л — 20,5 мг/л или ИЭ искусственных клапанов, вызванный
л-аммамн с МПК пенициллина 2 0,1 мг/л*
Бензилпенициллин Вышеуказанная доза 4
. . Цефтриаксон +
ентаницин Вышеуказанная доза 2
обрамицин
Нетилмицин
I г - омицин или Тейкопланин Вышеуказанная доза 4-6
ОК пенициллина > 0,5 мг/л или ИЭ искусственных клапанов, вызванный штаммами с МПК пенициллина > 0,1 мг/л
илпенициллин Вышеуказанная доза 4-6
шш Цетрифаксон +
«нтамицин** обрамицин** Вышеуказанная доза 4-6
четилмицин**
< омицин или тейкопланин Вышеуказанная доза 4-6
-.|окардит протезированного клапана: продолжительность терапии бета-лактамами составляет 4—6 недель
- эчетании с аминогликозидами в течение первых 2 нед лечения. Ванкомицин или тейкопланин назначают
- ’ “чение 4—6 недель.
' чеются ограниченные данные о назначении аминогликозидов 1 раз в день.
Болезни сердца
Антимикробная химиотерапия
ИЭ может вызываться различными микроорганизмами. Поэтому антибактериальная хим
рапия должна быть этиотропной, то есть направленной на подавление конкретного возбуди
При выборе антибиотиков следует учитывать результаты микробиологического исследовани- -
рактеристику возбудителя и его резистентность [21].
ИЭ стрептококковой этиологии. Стрептококковый эндокардит встречается в 55—65% с ч
ев. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина для Streptoa ~
viridans и Streptococcus bovis могут широко варьировать. К пенициллинорезистентным отно* •-
штаммы стрептококков с МПК более 0,5 мг/л. В зависимости от значения МПК выбирают ра. • -
ные режимы антибактериальной терапии (табл. 20.4).
Высокоэффективной может быть монотерапия пенициллином в дозе 12-18 млн ЕД/сут. Ь
перименте был показан синергизм пенициллина и гентамицина в отношении 5. viridans. При прав»
дении комбинированной терапии доза гентамицина составляет 3 мг/кг/сут, длительность i -
2 нед с последующей ионотерапией пенициллином в течение 2 недель.
В случае выделения штаммов 5. viridans и 5. bovis, умеренно устойчивых к пеницил
(МПК > 0,1 - < 0,5 мг/л) этот антибиотик назначают в дозе 20— 24 млн ЕД/сут в течение 4 не
часто в комбинации с амииогликозидами в обычной дозе. Если МПК пенициллина для стрс *
кокка выше 0,5 мг/л, применяется схема, рекомендованная для лечения ИЭ, вызванного энгер»
кокками.
Эндокардит, вызванный S. pneumoniae, S. pyogenes и ^-гемолитическими стрептококками груш
В, С, и G. встречается редко. Рекомендации по антибактериальной терапии (табл. 20.5) основа» ы
результатах небольших клинических и экспериментальных исследований. При эндокардите, всо-
ванном S. pneumoniae или S. pyogenes, рекомендуется включать в аитибиотикотерапию пеници
или цефтриаксон в течение 4—6 недель.
Таблица 20.5. Антибактериальная химиотерапия эндокардита, вызванного S. рпеитотае-
5. pyogenes или стрептококками групп В, С или G2
Антибиотик Бензилпенициллин* 12—24 млн ЕД/сут внутривенно 4-6 в равных дозах каждые 4 ч
или Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно или внутримышечно однократно
Ванкомицин 30 мг/кг/сут внутривенно 4-6 в 2 введения
1S. pneumoniae с МПК пенициллина >1 мг/л: рекомендовано определение чувствительности к цефтриаксону (для все
цефалоспоринов необходимо определение МПК), имипенему, меропенему и ванкомицину; наиболее активный препа-
рат in vitro должен применяться в течение 4—6 нед.
г Лекарственные режимы основаны на результатах небольших клинических исследований или на результатах изучена
экспериментального эндокардита.
* По мнению ряда исследователей, аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) могут быть добавлены
к пенициллину или цефтриаксону в течение первых 2 нед лечения
Цефтриаксон используется тогда, когда МПК пенициллина для 5. pneumoniae превы. —
1 мг/л. В этих случаях рекомендуется поставить тесты на чувствительность к цефалоспоринам ве-
ком и ци ну, имипенему и другим антибиотикам. Лечение больных эндокардитом, вызванным мн -
1136
Глава 20. Инфекционный эндокардит
ттвенноустойчивыми штаммами S. pneumoniae, требует проведения строгого микробиологического
контроля и консультации клинического микробиолога.
Стрептококки групп В, С и G более устойчивы in vitro к пенициллину, чем стрептококки груп-
пы А. Лечение эндокардита, вызванного этими микроорганизмами, проводится высокими дозами пе-
нициллина или цефтриаксоном в течение 4—6 недель. Комбинация бета-лактамов с аминогликози-
ца.ми оказывает синергидный эффект in vitro и в эксперименте в отношении стрептококков групп В,
2 и G [23, 24]. Основываясь на этих данных, можно сочетать аминогликозиды с пенициллином или
цефалоспоринами в течение первых 2 нед терапии [15]. При аллергии к пенициллину лечение про-
водят ванкомицином.
Назначение цефтриаксона при стрептококковом эндокардите оправданно с учетом его противо-
иикробного спектра и фармакокинетических особенностей возможности применять 1—2 р/сут.
Привлекательным является амбулаторная химиотерапия цефтриаксоном ИЭ у больных, не имею-
щих осложнений. Рекомендуется проведение 4-недельного курса лечения цефтриаксоном по 2 г
внутривенно или внутримышечно 1 р/сут. Также показано, что однократное введение всей суточной
возы цефтриаксона и нетилмицина по эффективности сопоставимо с использованием комбинации
пенициллина и аминогликозида по схеме, указанной выше [25—33].
ИЭ энтерококкоеой этиологии. Среди энтерококков имеются два клинически значимых воз-
"> дителя ИЭ: Enterococcusfaecatis и Enterococcus faecium Более 90% случаев энтерококковых эн-
докардитов вызываются E.faecalis. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину
МПК 14 мг/л) и гентамицину. Адекватной дозой пенициллина является 20—24 млн ЕД/сут внутри-
зенно. Для получения синергидного эффекта суточная доза гентамицина составляет 3 мг/кг. Ука-
занная комбинация применяется 4 недели, а в случае позднего начала антибактериальной терапии
после 3-й недели заболевания) — 6 недель [22,23]. Цефалоспорины совершенно неактивны в отно-
шении энтерококков.
Описаны штаммы энтерококков с высокой резистентностью к гентамицину (МПК > 500 мг/л)
т стрептомицину (МПК > 2000 мг/л). В этих случаях необходим тщательный микробиологический
контроль, так как эти штаммы плохо поддаются общепринятой терапии, и единственным эффектив-
ным методом лечения является своевременная хирургическая коррекция клапанов сердца. Кроме
-ого, описаны энтерококки, обладающие резистентностью практически ко всем известным антибио-
тикам, включая и гликопептиды [23, 29].
Достаточно большое количество штаммов Е. faecium в настоящее время резистентны к пени-
циллинам за счет экспрессии дополнительного пенициллинсвязывающего белка. Они имеют низ-
,<ую чувствительность к гентамицину [30]. При недостаточной эффективности эмпирической тера-
тии ^-лактамными антибиотиками необходимо перейти к терапии гликопептидами (ванкомицин).
Ванкомицин, как правило, не оказывает бактерицидного действия на энтерококки, поэтому ре-
комендуется сочетать его с аминогликозидами. При терапии такой комбинацией достаточно высока
зероятность развития токсических эффектов. Для их своевременной диагностики, в первую очередь
.о стороны почек и нервной системы, проводится терапевтический лекарственный мониторинг. При
зыявлении нежелательных реакций аминогликозиды следует отменить.
Возможные режимы антибактериальной химиотерапии энтерококкового эндокардита пред-
.-тавлены в таблице 20.6. Так, если возбудителями являются штаммы, чувствительные к пеницил-
лину, гентамицину и ванкомицину, применяют комбинации: ампициллин + гентамицин или ван-
комицин + гентамицин. При выделении гентамицинустойчивых штаммов рекомендуется более
пительная монотерапия пенициллином, ампициллином или сочетание указанных антибиотиков.
У больных с аллергией на пенициллин в анамнезе и при выделении устойчивых к пенициллину
энтерококков используют сочетание ванкомицина или тейкопланина с гентамицином. При обнару-
жении штаммов, обладающих природной устойчивостью к пенициллину (МПК > 16 мг/л), препара-
том выбора является ванкомицин. В случае выявления бета-лактамазопродуцирующих штаммов,
что, однако, встречается крайне редко, можно использовать комбинацию ампициллина/сульбактама
пи ванкомицина с аминогликозидом.
1137
Болезни сердца
Таблица 20.6. Режимы антибактериальной химиотерапии энтерококкового эндокардита
Антибиотик Режим антибиотикотерапии Длительность терапии, к
Штаммы, чувствительные к пенициллину, гентомицину и ванкомицину
Бензилпенициллин 12—24 млн ЕД/сут внутривенно в равных дозах каждые 4 ч 4-6
или Ампициллин + 175 мг/кг/сут внутривенно в равных дозах каждые 4 ч 4—6
Гентамицин 3 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно в 2—3 введения 4—6
Ванкомицин + 30 мг/кг внутривенно в 2 введения 4-6
Гентамицин Вышеуказанная доза 4-6
Штаммы, чувствительные к пенициллину, ванкомицину, но устойчивые к гентамицину
Бензилпенициллин или Ампициллин или Ванкомицин Вышеуказанная доза 4-6
Тейкопланин + 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 ч (9 доз), затем 10 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно 4-6
Гентамицин Вышеуказанная доза 4-6
Штаммы, устойчивые к пенициллину (МПК > 16 мг/л), чувствительные к ванкомицину и гентамицину
Устойчивость к пенициллину, связанная с изменением пенициллинсвязываюсцих белков
Ванкомицин + Вышеуказанная доза 4—6
Гентамицин Вышеуказанная доза 4—6
Бето-лактамазоположительные штаммы (очень редко)
Ампициллин/сульбактам 175 мг/кг/сут по ампициллину или амоксициллину 4—6
или амоксициллин/клавуланат Вышеуказанная доза 4—6
+ Гентамицин Вышеуказанная доза 4-6
Ванкомицин Вышеуказанная доза 4—6
+ Гентамицин Вышеуказанная доза 4—6
Штаммы, устойчивые ко всем аминогликозидам (гентамицину)
Ампициллин > 200 мг/кг/сут S8
Хирургическая коррекция сердечного
клапана +
Антибактериальная терапия (см. выше) — —
* В редких случаях при устойчивости к ванкомицину может сохраняться чувствительность к тейкопланину, однако данные
свидетельствующие о клинической эффективности тейкопланина в отношении таких штаммов, крайне ограниченны.
Примечание. 4-недельная терапия рекомендована для больных с симптомами продолжительностью менее 3 не:
б-недельная терапия — для больных с симптомами длительностью более 3 мес.
1138
Глава 20. Инфекционный эндокарди-
При ИЭ, вызванном аминогликозидорезистентными энтерококками, следует использовать ;-
кие дозы ампициллина. При недостаточной эффективности антибактериальной терапии е
венным методом лечения энтерококкового эндокардита является хирургическая коррекция н сг>-
тании с антибиотиками, как описано выше.
ИЭ стафилококковой этиологии. Летальность при стафилококковом эндокардите соста
примерно 40% 131— 34]. Высокий риск летального исхода при стафилококковом эндокардит
-‘чается у больных старше 50 лет, лиц мужского пола, при левостороннем ИЭ, поражении Ш
3,35]. Особенность терапии зависит от состояния больного (локализация инфекционного оча
рдце, характер клапанного поражения, наличие септических эмболов в различных органах, пред-
?ствующих эпизодов ИЭ, имплантатов в сердечно-сосудистой системе, использование внутри
ix наркотиков, возраст больного и др.) и возбудителя [36].
Среди бактериальных факторов наиболее важным является чувствительность выделен
гамма. При этом выделяют.
• метициллиночувствительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA).
• метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA);
• метициллиночувствительные коагулазонегативные штаммы стафилококка (MSSE);
• метициллинорезистентные коагулазонегативные штаммы стафилококка (MRSE).
При ИЭ, вызванном MSSA, антибактериальная терапия должна включать бста-лактамазорезис-
-ентный пенициллин (табл. 20.7), обычно оксациллин (4-6 нед) + гентамицин (5-7 дней, а при хо-
рошей переносимости до 4 нед). К терапии «первой линии» относится также комбинация ванкоми-
цин (4—6 нед) + гентамицин (5-7 дней).
"аблица 20.7. Антибактериальная терапия эндокардита, вызванного
метициллиночувствительным золотистым стафилококком
Включая гвнтамициночувстаительиые штаммы Исключая гантамицииорезиствнтные штаммы
Легочные эмболы Гемодинамическая нестабильность
Системные эмболы
Метастатические очаги
Вегетации на ЭхоКГ > 2 см’
Рекомендуемая терапия-, бета-лактамаэорезистентный пенициллин (оксациллин) в течение 4—
6 нед + гентамицин 2 нед. Возможно однократное введение всей суточной дозы гентамицина (с конт-
• ' м его сывороточной концентрации) в течение 5—7 дней1.
Прогноз: в 92% случаев излечение. 3% без эффекта.
Возможная терапия: ванкомицин 2 нед + гентамицин 5-7 дней, бета-лактамы 2 нед.
Альтернативная терапия: ципрофлоксацин 750 мг 2 р/сут + рифампицин по 300 мг 2 р/сут в п
ние4 нед.
Вторая линия антибактериальной терапии эндокардита, вызванного MSSA, состоит из цефазо-
лина (4—6 нед) + гентамицина (5—7 дней) [37].
Для лечения ИЭ, вызванного MRSA, применяют ванкомицин (4—6 нед) ± гентамици (10—
• дней). При недостаточной эффективности лечения к указанной схеме добавляют рифамт
ЗСК мг внутрь 2/сут.
«Вторая линия» антибактериальной терапии эндокардита, вызванного MRSA, включае ряэ-
1 Некоторые авторы рекомендуют использовать аминогликозиды в течение 2 нед
Болезни сердца
личных комбинациях ванкомицин, рифампицин, фторхинолоны, которые назначают в течени -
6 недель. Удлинение курса до 6 недель оправдано при недостаточной эффективности терапии .
ние больных ИЭ, причиной развития которого являются коагулазонегативные стафилококки, <
ст проводить под микробиологическим контролем с учетом резистентности микроорганизме
ласно принципам лечения ИЭ, вызванного MRSA.
ИЭ грамотрицателъной этиологам. Эндокардиты, вызванные грамотрицательными ми•.
ганизмами, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Поэтому н гея
пия осложняется наличием у возбудителей различных механизмов устойчивости.
Таблица 20.8. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного
грамотрицательными возбудителями (£. coli, Proteus spp., Р. aeruginosa,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp J
~ — Антибиотик Пиперациллин + Режим антибиотикотерапии 4 г внутривенно каждые 8 ч~ — Длительность терапии, нед — - - - 6
Амикацин или тобрамицин или нетилмицин Вышеуказанные дозы 4
Цефпиром или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч 4
или цефтазидим ± 2 г внутривенно каждые 8 ч 4
Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 ч 4
Имипенем 1 г каждые 8 ч 4
Современной стандартной терапией является назначение аминогликозида (амикацин, т
мицин или нетилмицин) в сочетании с антисинегнойным пенициллином (пиперациллин) ил i ж-
фалоспорина III—IV поколений с ципрофлоксацином или карбапенема в течение 4—6 н«
(табл. 20 8).
При нозокомиальном ИЭ, вызванном Pseudomonas aeruginosa, стандартной терапией явл
назначение тобрамицина в сочетании с пиперациллином, цефтазидимом или ципрофлоксац
в течение 6 нед.
ИЭ другой этиологии. Рекомендуемые режимы терапии ИЭ, вызванного миикроорганиз
группы НАСЕК, включают цефтриаксон по 2 г внутривенно или внутримышечно или комбинаци
пициллина (12 г/сут внутривенно непрерывно или в 6 введений) с гентамицином (3 мт/кт/сут я»-
ривенно или внутримышечно в 2—3 введения) в течение 4 недель.
ИЭ полимикробной этиологии требует терапии, проводимой по общим принципам, с уч
МПК, выделенных микроорганизмов. При ИЭ, вызванном чувствительными микроорганизм
антибактериальную терапию проводят в течение 4 недель. В случае выделения резистентного ыэж-
роорганизма курс терапии удлиняется до 6 недель.
При ИЭ, обусловленном грибами, в частности Candida spp. и Aspergillus, проводят комби
ванную химиотерапию амфотерицином В по 1 мг/кг/сут и флуконазолом по 0,4 г/сут внутри!
в сочетании с хирургическим лечением.
ИЭ невыясненной этиологии. Эмпирическая терапия больных ИЭ до получения резуль
бактериологического исследования должна проводиться с учетом высокой вероятности обна] •
ния 5. aureus и энтерококков, а также индивидуальных особенностей больного.
При остром ИЭ наиболее вероятным возбудителем является 5. aureus. Поэтому следует ис
зовать антибиотики, активные в отношении стафилококков (комбинации оксациллина или це:
лина с гентамицином или ванкомицина с гентамицином). При подостром течении ИЭ следует aw-
нать терапию, направленную против стрептококков (зеленящих и 5. bovis), при неэффективное!
1140
Глава 20. Инфекционный эндокардит
1ЮЙ следует предположить воздействие энтерококков. После получения результатов микробиоло-
f ческого исследования проводится коррекция эмпирической терапии.
При отсутствии бактериологического подтверждения ИЭ применяют пенициллин или ампи-
. '.тлин в комбинации с аминогликозидами. При остром начале заболевания может быть добавлен
ванкомицин [38 j. Если температура тела нормализуется в течение недели после начала лечения, дли-
ьность курса составляет 4 недели.
Отрицательный результат исследования крови на гемокультуру требует дополнительных пол-
ив с применением специальных сред и условий для выделения возбудителя. Если результат оста-
•я по-прежнему отрицательным, используются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами
летается вопрос о хирургических методах лечения ИЭ.
У наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, инфекция чаще поражает правые от-
1ы сердца с вовлечением трикуспидального клапана. MSSA выделяется в 80% случаев, MRSA -
4%, комбинация S. aureus с другими возбудителями — в 5%. Летальность наркоманов с правосто-
1ним эндокардитом составляет 8%. Она примерно одинакова как при MSSA, так и при MRSA Ан-
эактериальная химиотерапия правостороннего эндокардита, вызванного MSSA, представлена
таблице 20.7 и включает бета-лактамазорезистентный пенициллин + гентамицин. Допускается ис-
льзование ванкомицина с гентамицином или бета-лактамов. Альтернативная терапия предусмат-
- вает применение ципрофлоксацина с рифампицином.
Осложнения ИЭ. Хирургия
Осложнением ИЭ называется связанный с заболеванием патологический процесс, утяже-
!ющий течение болезни. Возникновение осложнений ИЭ требует проведения дополнительных лн-
. ностических и лечебных мероприятий [ 18,39,40].
При осложнениях ИЭ необходимо проведение специальных бактериологических, гемостазиоло-
1ческих, иммунологических, морфологических (структурных), рентгенологических исследований
хоКГ, ЭКГ, допплерографии в динамике, компьютерной томографии, ультразвукового исследова-
1я внутренних органов.
Частыми осложнениями ИЭ, нуждающимися в дополнительном лечении, являются рефрактер-
ш сердечная недостаточность, диссеминация инфекции, тромбогеморрагический синдром, иммч н-
де нарушения, персистирующая лихорадка. Лечение этих осложнений представлено в таблице 20 9.
। которой следует, что успех лечения и профилактики осложнений ИЭ определяется своевремен-
хтгью терапевтической и хирургической коррекцией.
Необходимость хирургического лечения при некоторых видах ИЭ (50—60%) не вызывает сои-
тий. Показания к оперативному лечению при ИЭ представлены в таблице 20.10.
Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактика ИЭ проводится в ситуациях, предполагающих возникновение стойкой бак-
иемии, например при диагностических и лечебных манипуляциях в полости рта, верхних дыха-
ьных путях (тонзилл-, аденоидэктомия), при желудочно-кишечных, гинекологических процеду-
рах, при наличии факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы (табл. 20.11).
Для профилактики ИЭ Международным консенсусом предусмотрены критерии выбора наибо-
лее подходящего режима антибиотикопрофилактики (табл. 20.12,20 13), которые значительно сни-
- ают вероятность возникновения ИЭ. Однако они не позволяют полностью устранить возможность
аболевания или его рецидива (табл. 20.14) [41].
1141
Болезни сердца
Перспективы лечения ИЭ
Известно, что своевременно начатая и правильно подобранная антибактериальна
отерапия, как правило, позволяет подавить инфекционный процесс и снизить риск разви в •
ложнений ИЭ, В последние годы появились новые тенденции в лечении ИЭ — проведени
коротких курсов антибиотикотерапии, использование деэскалационной антибиотиков,
(стартовое лечение карбапенемами или цефалоспоринами 4-й генерации с последующим виг*
нением этиотропного антимикробного препарата), парентеральное применение антибио сове
домашних условиях. Двухнедельные схемы химиотерапии применяют при ИЭ, вызванны х
вирулентными микробами, например пенициллин и гентамицин, цефритаксон и нетилмиг
стрептококковом или оксациллин и амикацин при нетяжелом стафилококковом метици:
вствительном ИЭ. К амбулаторному или домашнему лечению ИЭ следует приступать пос
нического этапа диагностики и лечения, тщательно взвесив возможные осложнения.
Таблица 20.9. Лечение осложнений инфекционного эндокардита
Осложнения Лечение
Рефрактерная сердечная недостаточность (деструкция Хирургическое
клапанов, большие артериальные эмболы, миокардит,
миокардиальный абсцесс перикардит, септическая
аневризма, ИЭ искусственных клапанов, большие
клапанные вегетации)
Диссеминация инфекции (сепсис септический синдэом, Поддержка дыхания, гемодинамики, электролитного
септический шок) состава, калоража, антимикробная химиотерапия
Тромбогеморрагический синдром (острая артериальная Дезагреганты, антикоагулянты, антитромбин III (согмо*
эмболизация с инфарктами мозга, миокарда, легких, данным гемостаза)
селезенки, кишечника, кожи и т.д.)
Иммунные нарушения (васкулит, миокардит. Нестероидные противовоспалительные средства,
гломерулонефрит, иммунодефицитные состояния) дезагреганты. антикоагулянты, у-слобулин внутривенно
моно- и поликлональные антитела
Персистирующая лихорадка (рецидивирующий ИЭ, флебит. Антибактериальная химиотерапия, хирургическая
абсцессы, лекарственные реакции, неадекватная терапия) коррекция
Таблица 20.10. Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите
ИЗ нативных клапанов сердца
Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся
сердечной недостаточностью
Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся
тахикардией и ранним закрытием митрального клапана
Грибковый эндокардит
Абсцесс аневризма синуса или аорты
Нарушение функции клапана и персистирование инфекци»
(лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной
антибактериальной терапии
Рецидивирующие эмболии после адекватной
антибактериальной терапии
1142
Глава 20. Инфекционный эндокард~ ~i
Таблица 20.10. Окончание
ИЗ, вызванный грамотрицательными бактериями или др
микроорганизмами, плохо поддающимися лечению
антибиотиками, при наличии признаков дисфункции кл
Подвижные вегетации размером более 10 мм
ЛЭ искусственных клапанов сердца Ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после опе|
Сердечная недостаточность на фоне дисфункции клал;
Грибковый эндокардит
Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терап*.
Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование 4
появление нарушений проводимости
ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или други
микроорганизмами, плохо поддающимися лечению
Нарушение функции клапана и персистирование инфе.'
(лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватней
7-10-дневной терапии
Рецидивирующие эмболии после адекватной
антибактериальной терапии
Вегетации любого размера на протезе или около него
•бсолютные показания к оперативному лечению ИЭ Сердечная недостаточность
Обструкция сердечных клапанов
Перивальвулярный абсцесс
Аневризма синуса Вальсальвы
Некандидозный грибковый ИЭ
ИЭ искусственных клапанов
>иосительнь е показания к оперативному лечению ИЭ Перивальвулярный абсцесс по данным ЭхоКГ
Персистирующая бактериемия
Ранний ИЭ искусственных клапанов
Аневризма синуса Вальсальвы
Грибковый эндокардит
Дискутируемы»; показания ИЭ, вызванный устойчивыми микроорганизмами
Большие вегетации
Эмболы
Поздний ИЭ искусственных клапанов
Инсульт
Абсцессы других органов
1143
Болезни сердца
Таблица 20.11. Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике
у групп пациентов с высоким риском развития инфекционного
эндокардита, и состояния, сопровождающиеся риском его развития
(Международный консенсус)
Стоматология Все процедуры
Медицинские процедуры, связанные с риском развития ИЭ
Верхние дыхательные пути Тонзиллэктомия, аденоидэктомия
Желудочно-кишечный тракт Оперативные вмешательства или бужирование пищевода Внутрипищеводные лазерные процедуры Склеротерапия варикозных вен пищевода Абдоминальная хирургия
Урология Инструментальные вмешательства на мочеточнике иг* почке
Процедуры с противоречивыми данными риска возникновения ИЭ
Верхние дыхательные пути Фибробронхоскопия Эндотрахеальная интубация
Желудочно-кишечный тракт Колоноскопия с проведением или без проведения биопсии
Гинекология Трансвагинальная гистерэктомия Роды через естественные родовые пути
Болезни сердечно-сосудистой системы
Болезни сердца, сопровождающиеся высоким риском развития ИЭ Искусственные клапаны Врожденный порок сердца с цианозом ИЭ в анамнезе
Другие болезни сердца, сопровождающиеся риском развития ИЭ Клапанные пороки сердца*: - аортальная или митральная регургитация; - пролапс митрального клапана с регургитацией; - двухстворчатый аортальный клапан Врожденные пороки сердца без цианоза (кроме дефет межпредсердной перегородки) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
* Риск, связанный с изолированным митральным стенозом, обсуждается.
Среди новых проблем ИЭ обсуждаются увеличение числа больных при естественной или ятр<
ной иммуносупрессии, роль антител к кардиолипидам (антикардиолипидные антитела) в пор; -
нии клапанов сердца, возможные комбинации с эндокардитом Либмана—Сакса.
Направлениями дальнейших исследований при ИЭ являются развитие более чувствите
и специфичных неинвазивных методов визуализации сердечных клапанов и абсцессот
карда, клинические испытания новых схем химиотерапии, включая амбулаторное па:-
ральное применение антимикробных средств и разработку эффективной пероральной х
терапии.
1144
Глава 20. Инфекционный эндокаpc - -
та6лица 20.12. Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики инфекционного
эндокардита (Международный консенсус)
Режим
Максимальный
иинимальный
Критерии
Кардиологическая патология с высоким риском раэ&и'
- манипуляции на желудочно-кишечном пакте
или мочевыводящих путях;
- многократные вмешательства
Госпитализированные пациенты:
- общая анестезия
Кардиологическая патология с риском развития ИЭ.
- стоматологические процедуры;
- однократное вмешательство;
- амбулаторные больные;
- местная анестезия
’аблица 20.13. Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита
(Международный консенсус)
Режим Аитибиотикопрофимктика
1 ч до процедуры б ч после процедуры
- дальний
Нет аллергии на пенициллин Амоксициллин 3 г, внутрь Нет
Аллергия на пенициллин Клиндамицин 300—600 мг, внутрь Нет
Ьбкие модификации — Добавочные дозы после процедуры
- «инимального до максимального Дополнительное применение аминоп1икозидов
Парентеральное введение антибиотика
• - мольный
нет аллергии на пенициллин Амоксициллин (ампициллин) 1—15 г внутрь
2 г внутривенно + гентамицин 15 мг/кг
внутримышечно или внутривенно
* - яергия на пенициллин Ванкомицин 1 г внутривенно 1 г внутривенно
в течение 1ч* гентамицин 1,5 мг/кг в течение 1ч*
внутримышечно или внутривенно
<ерез 12 ч.
Реабилитационная терапия. Наблюдение за больными ИЭ проводит кардиолог ие реж<
а в квартал (первый год). В динамике — анализ крови, мочи, острофазовые показатели посев
При появлении признаков активности ИЭ - госпитализация. Профилактически ат и<
применять не следует. Санаторно-курортаяреабилитация возможна после излечения i 1Э при
। а сочных изменениях внутренних органов.
Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности. Ликвидащ
- явлений болезни, отрицательные результаты посева крови (не менее 3 раз), активно юспали
гел иного процесса 0 или 1-й степени, компенсация функции сердца, почек. Средние греки ц
трь — не менее 2—3 месяцев, при сохраняющейся активности септического процесса — до 4
1145
Болезни сердца
Таблица 20.14. Инфекционный эндокардит: оценка эффективности лечения
Медико-социалышя экспертиза. Основанием для представления больного на МСЭК явлч
тяжное течение ИЭ, кардит, гломерулонефрит, сердечная и почечная недостаточность, пос
тромбозов и эмболий сосудов головного мозга (гемипарезы, афазия и др.), рецидивирующая тро^д
эмболия легочной артерии.
Эффективность Оценка
Клиническая Излечение
Неэффективность
Неопределенная эффективность
Микробиологическая Эрадикация (излечение)
Персистирование (неэффективность)
Рецидив
Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. в
лица с ИЭ, сопровождающимся расстройством общего кровообращения 1 стадии, — огран
годные. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности -
ной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией.
Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих ме.
ких противопоказаний (п. 9) лицам, страдающим ИЭ с недостаточностью кровообращения, про -
казан доступ к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными фак- -
Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, перенесшие ИЭ без признаков не
точности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азог
альдегидами (1.2). аминами и амидами органических кислот (1.4), бором (1.6), галогенами (1 7). м
мием (1.9), кетонами (1.11), органическими кислотами (1.12), кобальтом (1.13), кремнием
мышьяком (1.18), перекисями (1.21), ртутью (1.24), свинцом (1.25), серой (1.27), спиртами (1 2 •
леводородами (1.33), фенолами (1.37), фосфором (1.38), цианистыми соединениями (1.41), эс
(1.43), пестицидами (2.2), смолами, лаками, клеями (2.4), нефтью, бензином (2.5), удобр
(2.6), антибиотиками (2.7.1), промышленными аэрозолями (3).
Литература
/. Bayer M.D., Arnold S. New paradigms in the pathogenesis of Staphylococcus aureus infective endocarditis Я
5 '* Intern Symp. on concepts in endocarditis and cardiovascular infections. 1999,1-01:11.
2 Jenkinson H.F Generic analysis of adherence by oral streptococci. J. Ind. Microbiol 1995; 15 (3): 1719-1725
of 5,k intern Symp. on concepts tn endocarditis and cardiovascular infections. 1999 Abstract, P-12:56
3. Lang S„ Livesley MA., Lambert PA., et al The genotypic and phenotypic characterisation of coagulase-r. .
staphylococci-associated teith endocarditis.
4. Demin A A., Drobysheva V., Velter 0. Pulmonary complications of infective endocarditis in intravenous dru, * -
Europ. Resp J. 2001; 18, (33): 521.
5. Bayer A.S. Revised diagnostic criteria for infective endocarditis. Cardiol. Clin. 1996; 14-345-350.
6. Демин ЛЛ, Дробышева В П Бактериальный эндокардит- современное течение и диагностика Те,
1988:11: 7-10
7. Дечин АА., Дробышева В. П. Гипердиагностика бактериального эндокардита. Тер. арх, 1991; 11:13t
8. Demtn A., Drobysheva V. Overdiagnosis of infective endocarditis. Lancet. 1989,2:743.
9. Демин А А., Дробышева В. 17., Бельтер О. Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов
мед, 2000,8:47-51.
10. Дечин А А, Дробышева В.П, Велыпер О.Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокс —
в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов. Клин, мед., 2002; 2:31—36.
1146
Глава 20. Инфекционный эндокардит
11. Демин А А., Демин Ал. А. Бактериальные эндокардиты. М„ 1978.
12. Демин А.А. Инфекции сердечно-сосудистой системы В кн.: Антибактериальная химиотерапия
(практическое рук-во). Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М, 2000. 110-114.
13. Демин А А., Дробышева ВЛ. Антибактериальная химиотерапия инфекционного эндокардита. Клиническая
антимикробная химиотерапия (библ. РМЖ). 2000; 2:25—27.
14. Демин А. А., Дробышева В. П. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита. Клин, микробиология
и антимикробная химиотерапия, 2000; 2:19-31
15. Backes R.J., Wilson W.R, Geraci JE. Group В streptococcal infective endocarditis. Arch. Intern Med. 1984; 145:
693—696.
16. Wetnstem M. P„ Towns M L„ Quartey S.M.etaLThe clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a
prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia
in adults. Clin. Infect. Dis. 1997.24:584-602.
17. Lindner J. R., Case R. A., Dent J., M., et al. Diagnostic value of echocardiography tn suspected endocarditis. An eval-
uation based on the pretest probability of disease. Circulation. 1996,93: 730- 736.
18. Демин А А., Дробышева В П„ Семенова Ю.В. Инфекционный эндокардит: диагностические ограничения
эхокардиографии. Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения. М, 2001;
37—38.
19. Демин А А. Инфекционный эндокардит: алгоритм лечения. В мире лекарств. 2000; 2:22—25
20. Шевченко Ю. Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб, 1995.
21. Durack D Т, Bright DJC, Lukes A.S., Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Am. J. Med. 1994; 96:200—9.
22. Wason W.S., et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococa, staphilo -
cocci, and НАСЕК microorganisms. JAMA 1995; 274:1706.
23. Wilson W.R, et al. Antibiotic treatment of infective endocarditis due to viridans streptococa, enterococa, and other
streptococci. Clin. Microbiol. Infect 1998; 4(3). 17-26.
24. Backes RJ., Rouse R.S., Henry N.K., et al. Activity of penecillin combined with an aminoglicoside against group В
streptococci in vitro and in experimental endocarditis. J. Antimicrob. Chemother. 1986; 18:491-8.
25. Hummer D„ BisharaJ., Pitiic S. Home intravenous antibiotic therapy for patients with infective endocarditis. Eur. J.
Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 18:330.
26. Francioh P.. et al., Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netilmicin for
14 days: A prospective multicenter study Chn. Infect. Dis. 1995; 21:1406.
27. Демин А А., Дробышева В.П. Цефтриаксон при инфекционном эндокардите Клин фармакология и терапия,
1994,2:42
28. Демин АА., Дробышева В.П. Цефтриаксон в лечение стрептококкового эндокардита. Клин, мед, 1997; 11:
53-54.
29 Spara RV., FarberB.F. Multiple-resistantEnterococcusfaeaum.JAMA 1992:268:2563.
30. Buch L.M. High-level penicillin resistance among isolates of enterococa. Ann. Intern. Med. 1989; 110:5—515.
31. Демин АА., Дробышева ВЛ. Стафилококковый эндокардит. Кардиология. 1979; 6:88-89.
32. Nortara LA., Bayer AS., Staphylococcus aureus bacteremia and endcarditis. Infect. Dis. Cbn. North. Am. 1993; 7.57-68
33. Sandre R.M., Shafron S.D. Infective endocarditis: Revenue of 135 cases over 9 years. Clin. Infect. Dis. 1996; 22-
276-286.
34. Tomos M.P., Permanger- Miralda G„ Olona M., et al. Long term complication of native-valve infective endocarditis
in non-addicts. Ann. Intern. Med. 1992; 117:567- 573
35. Tomos M.P., Permangpr-Miralda G., Planes-Reig A., et al. Long term follow up of native valve infective endocardi-
tis. Eur. Heart.J. 1995; 16:1086—91.
36. Демин А А., Дробышева ВЛ. Цефтриаксон в лечение стафилококкового эндокардита Антибиотики и
химиотер., 1998; 6:12—15.
37. Rubinstein Е., Carbon С., et al. Staphylococcal endocarditis — recommendations for therapy. Chn. Microbiol. Infect
1998:4(3)-27-33.
38 Von Scoy RE. Culture-negative endocarditis. Mayo Chn. Proc. 1982; 57:149.
39. Демин АА., Мильто Л.С., Дробышева В.П. Инфекционный эндокардит: дезагреганты в лечении нарушений
гемостаза. Клин, фармакология и терапия., 1995; 1:51-52.
40 Дробышева В.П., Демин АА., Мильто А.С. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных инфекционным
эндокардитом. Клин, мед., 1995;6:35-38.
41 Leport С. etal. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Chn Microbiol. Infect. 1998:4 (3): 56—61.
1147
El Глава 21
Болезни перикарда --------------
Перикард (сердечная сорочка, или околосердечная сумка) представляет собой < ием^
тельно-тканную оболочку сердца, отделяющую его и выходящие, крупные сосуды серди-. 1 а —
верхнюю и нижнюю полые вены, где крепится перикард) от других органов грудной клети и -»
кард состоит из двух листков - внутреннего серозного слоя, покрытого мезотелиальными ыепм
(висцеральный перикард или эпикард), и наружного фиброзного слоя (париетальный n-
собственно перикард). Между этими листками имеется щелевидное пространство или поло - «
тором содержится примерно 25—30 мл серозной жидкости, представляющей собой ультрас} •
плазмы крови, который уменьшает трение между листками. Полость перикарда может увели -
ся до 300—1000 мл и более вследствие накопления экссудата, крови и транссудата, который в пера*
очередь сдавливает правые отделы сердца.
Перикард выполняет очень важные функции в организме:
• ограничивает анатомическую позицию сердца;
• препятствует смещению сердца и, особенно, перекручиванию больших сосудов;
• уменьшает трение между сердцем и окружающими тканями;
• улучшает наполнение предсердий во время систолы желудочков вследствие развития отр^»<
тельного давления внутри перикарда;
• препятствует внезапному расширению камер сердца при физической нагрузке и гипервс — •
• препятствует распространению инфекции от легких и плевральных полостей к сердцу.
Болезни перикарда, хотя и встречаются достаточно редко, отличаются большим разнооб] .
К заболеваниям перикарда относятся пороки развития, перикардиты, опухоли и кисты.
Этиологическая классификация болезней перикарда (по Е.Е. Гогину, 1991):
1. Воспалительные заболевания сердечной сорочки (перикардиты):
• перикардиты, вызываемые инфекционными возбудителями:
— неспецифические бактериальные (кокковые и другие микробы);
— туберкулезные;
- ревматические;
— при инфекционных заболеваниях — брюшно-тифозный, дизентерийный, холерны?
целлезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратно-тифозный, сифи
ческий и др.,
— вирусные и риккетсиозные — при гриппе, вирусах Коксаки, мононуклеозе и др.;
— вызванные простейшими — амебный, малярийный и др.;
- грибковые - актиномикоз, кандидомикоз и др.;
• асептические перикардиты:
— при системных заболеваниях соединительной ткани — системная красная волчанка рев-
матоидный артрит, склеродермия и др.;
— аутоиммунный — постиифарктный (синдром Дресслера), постперикардиотомный;
— посттравматический;
- аллергический перикардит;
- травматический, эпистенокардитический;
— при заболеваниях крови;
- при геморрагических диатезах;
- лучевые поражения;
— при гемодиализе;
- при злокачественных опухолях;
1148
Глава 21. Болезни перикарда
- уремический;
— подагрический.
2.Накопление в перикарде содержимого невоспалительного характера:
— гидроперикард (при хронической сердечной недостаточности, гипопротеинемии и др.),
— гемоперикард (при травмах, ранениях сердца, разрывах сердца и др.);
— выпот при микседеме;
— хилоперикард (после медицинских манипуляций);
— пневмоперикард (после медицинских манипуляций).
3. Ранения и инородные тела в перикарде.
4.Опухоли перикарда:
— злокачественные первичные (рак, саркома) и метастатические опухоли перикарда,
— доброкачествешше опухоли (липомы, ангиомы, фибромы и др.).
5. Пороки развития перикарда:
- дивертикулы перикарда;
— целомические кисты;
- тератомы.
6. Паразитарные заболевания перикарда.
Пороки развития перикарда
пота выявления врожденных дефектов перикарда, по данным вскрытий, составляет 1 на 10 тыс. Они
• ут проявляться в 70% случаев частичным левосторонним, в 17% случаев частичным правосторонним
. . полным отсутствием перикарда. В 30% случаев подобные пороки сочетаются с другими врожденными
-. чалиями. ____
Врожденные левосторонние дефекты перикарда могут осложняться образованием грыж и
млением сердца в месте дефекта, что проявляется возникновением болей в грудной клетке,
«и и1кой, обморочными состояниями или наступлением внезапной смерти. При угрозе ущемления
f ща показана хирургическая перикардиопластика. Полное отсутствие перикарда в большинстве
таев не проявляется клинически, однако гомолатеральное смещение сердца и увеличение его
вижности повышают риск травматического расслоения аорты.
Перикардиты
Перикардит — это воспаление серозной оболочки (перикарда), сопровождающееся отложением фиб-
— рина на листках и/или выпотом воспалительного экссудата в полости перикарда, которое чаще всего
является осложнением перенесенной инфекции, различных заболеваний внутренних органов или их
лечения.
Перикардиты — достаточно редкие заболевания, которые встречается в 3—6% патолого-
ак омических исследований. Развитие перикардита может быть обусловлено наличием инфекции,
емных аутоиммунных заболеваний, поражением внутренних органов, нарушениями обмена ве-
в в, травмой и т.д. Классификация перикардитов по этиологии представлена в табл. 21.1.
1149
Болезни сердца
Таблица 21.1. Классификация перикардитов по этиологии
Вид перикардита Этиология Частота, % Комментарий
Инфекционный перикардит Вирусный (вирусы Коксаки А9 и Bl-4, ЕСНО-8, Эпштейна—Барр, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19 и др.) 30—50 Размножение и распространение вирусов, бактерий, грибов или паразитов с последующи» высвобождением токсичессг- веществ в ткани перикарда приводит к развитию
Бактериальный (Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus, Treponema pallidum, Borrelia, Chlamidia, Mycobacterium tuberculosis и др.) 5-10 серозного, серозно- фибринозного, геморрагического или гном-г- воспглення
Грибковый (Candida, Histoplasma и др.) Низкая
Паразитарный (Entameba histolyt- ica, Echinococcus) Низкая
Перикардит, развивающийся при системных аутоиммунных Системная красная волчанка 30 Клинические признаки
Ревматоидный артрит 30 с основным заболеванием.
заболеваниях Анкилозирующий спондилоартрит 1 зачастую слабо выражены или вообще отсутствуют
Склеродермия >50
Дерматомиозит Низкая
Узелковый периартериит Низкая
Синдром Рейтера <2
Средиземноморская лихорадка (амилоидоз) 0,7
Перикардит, развивающийся Ревматизм 20—50 Чаще всего возникает в ос-х» фазе
при аутоиммунных процессах 2-го типа Посткардиотомный синдром <20 Возникает через 10—14 су- после операции
Постинфарктный синдром 1—5 Необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпистенокардитическим перикардитом
Аутореактивный (хронический) перикардит 20 Распространенная форма перикардита
Перикардит и перикардиальный выпот, возникающие при заболеваниях сердца или смежных органов Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит) 5—20 Возникает через 1—5 сут инфаркта миокарда
1150
Глава 21. Болезни перикарда
~:блица 21.1. Продолжение
Вид перикардита Этиология Частота, % Комментарий
Миокардит 30 Обусловлен развитием сопутствующего эпиииокардита Аневризма аорты Низкая При расслоении аневризмы в полости перикарда появляется геморрагический выпот Инфаркт легкого Низкая Пневмонии Низкая Заболевания пищевода Низкая Гидроперикард при застойной Низкая сердечной недостаточности Паранеопластический Высокая Возникает в отсутствие перикардит непосредственной опухолевой инфильтрации
ардит, возникающий ' м етаболических . -гениях Почечная недостаточность Высокая (уремия) Микседема 30 В полости перикардии появляется серозный выпот с высоким содержанием холестерина Болезнь Аддисона Низкая Появление выпота обусловлено повышением проницаемости мембран Диабетический кетоацидоз Низкая Холестериновый перикардит Очень низкая Появление стерильного серозно-фибринозного выпота обусловлено транссудацией холестерина Беременность Низкая
"Ьавматический перикардит При прямом повреждении Низкая перикарда (проникающая травма грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела в полости перикарда)
При непрямом повреждении Низкая
перикарда (непроникающая
травма грудной клетки, облучение
органов средостения)
После внедрения местного
конвергентного облучения
этот вид перикардита стал
выявляться реже
1151
Болезни сердца
Таблица 21.1. Продолжение
Вид перикардита Этиология Частота, % Комментарий
Опухолевые заболевания Первичные опухоли Низкая
перикарда —------------------——- - ----------------------------------------------
Вторичные (метастатические) Высокая
опухоли
При раке легкого 40 В полости перикарда
появляется серозный,
фибринозный, часто
геморрагический выпот
При раке молочной железы 22
При раке желудка 3
и кишечника
При раке другой локализации б
При лейкозах, лимфоме 15
При меланоме 3
При саркоме 4
При других опухолях 7
Идиопатический от 3—5 до > 50 В полости перикарда
перикардит появляется серозный,
фибринозный, иногда
геморрагический выпот;
предполагается вирусная гп»
аутоиммунная природа
процесса
По характеру течения перикардиты бывают острые, подострые и хронические [по Е.Вгаипн а! 2 •
1. Острые перикардиты (менее 6 нед):
— фибринозный;
- выпотной (или геморрагический).
2. Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес):
— констриктивный;
- констриктивно-выпотной.
3. Хронические перикардиты (более 6 мес):
— констриктивный;
- выпотной;
- адгезивный (неконстриктивный):
радиационный (лучевой) перикардит,
непроникающее ранение грудной клетки.
Клинические проявления перикардита зависят от вида возбудителя и стадии заболевания.
Острый перикардит
По этиологии острые перикардиты можно разделить на [по D.H. Spodick, 2001J:
I. Идиопатические перикардиты.
II. Перикардиты при инфекциях, паразитарных инвазиях:
1152
Глава 21. Болезни перикарда
1. Бактериальные:
— гнойные (несколько инфекций);
— туберкулез, другие микобактерии.
2. Вирусные:
— вирус Коксаки;
— вирус гриппа;
— ВИЧ-инфекция;
— вирус гепатитов В, А, С;
— другие вирусы.
3. Микотический (глубокий).
4. Риккетсиозный.
5. Спирохетозный.
5. Спирилл иозный.
7. При микоплазменной пневмонии.
8. Мононуклеарная инфекция.
9. Лептоспира.
10. Листерия.
11. Пситакоз (хламидии).
12. Паразиты.
III. Перикардиты при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:
1. Ревматоидный артрит.
2. Ревматическая лихорадка.
3. Системная красная волчанка.
4. Синдром, подобный волчанке, вызванный приемом лекарств.
5. Склеродермия.
6. Синдром Шегрена.
7. Болезнь Уиппла (Tropherima whippleii organisms).
8. Смешанные заболевания соединительной ткани.
9. Синдром Рейтера.
10. Анкилозирующий спондилоартрит.
И. Воспалительные заболевания кишечника.
12. Сывороточная болезнь.
13. Грануломатоз Вегенера.
14. Васкулиты, в том числе височный/гигантоклеточный артериит.
15. Полимиозит (дерматомиозит).
16. Синдром Бехчета.
17. Семейная средиземноморская лихорадка.
18. Дерматомиозит.
19. Синдром Черджа—Стросса (Churg—Strauss).
20. Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура.
21. Hypocomplementemic uremic vasculitis syndrome.
22. Лейкоцитокластический васкулит.
23. Другие.
IV. Перикардиты при заболеваниях, окружающих (смежных) органов:
1. Инфаркт миокарда:
— острый инфаркт миокарда;
— синдром Дресслера;
- постлерикардиотомный синдром;
— аневризма желудочка.
2. Расслоение аневризмы аорты.
1153
Болезни сердца
3. Заболевания плевры и легких:
— пневмония;
— тромбоэмболия легочной артерии;
— плевриты.
V. Перикардиты при нарушениях метаболизма:
1. Почечная недостаточность:
— уремия (острая или хроническая почечная недостаточность):
- «диализный» перикардит.
2. Микседема:
— холестериновый перикардит.
3. Подагра.
4. Цинга.
VI Неопластические (опухолевые) перикардиты:
1. Вторичные (метастатические, гематогенно распространившиеся или прорас га ;
карциноме, саркоме, лимфоме, лейкемии, карциноиде, болезнь Сиппла, др.
2. Первичные' мезотелиома, саркома, фиброма, липома.
VII. Травматические перикардиты:
1. Проникающие:
— перфорация перикарда (пневмоперикард):
— пенетрация грудной клетки;
- эзофагеальная перфорация:
- перфорация желудка;
— травма сердца прямая-
- операции на сердце:
— во время катетеризации.
— установка лейсмекера;
- катетерная аблация при аритмиях;
— диагностическая катетеризация:
— чрескожная транслюминарная коронарная ангиопластика с повреждение
парных артерий;
— непрямая травма сердца;
— инородное тело перикарда
VIII. Перикардиты неясного патогенеза и связанные с различными синдромами:
1. Постмиокардиальный и перикардиальный синдром (иммунные заболевания)
2. Некроз перикардиального жира.
3. Воспалительные заболевания кишечника:
— колиты (язвенный, грануломатозный);
— сегментарный энтерит (болезнь Крона);
— болезнь Уиплла;
— болезни слепой кишки.
4. Синдром Леффлера.
5. Талассемия и другие наследственные анемии.
6. «Специфические» реакции на лекарства.
7. Панкреатиты.
8. Саркоидоз.
9. Холестериновый перикардит, не связанный с микседемой или гранулемой.
10. Жировая эмболия.
11. Wissler-синдром.
12. «Р1Е»-синдром.
13. Синдром Стивенса—Джонсона.
1154
Глава 21. Болезни перикарда
14. Болезнь Гоше.
15. Незаращение диафрагмы.
16. Дефект межпредсердной перегородки.
17. Гигантоклеточный аортит.
18. Синдром Такаясу.
19. Болезнь Кастлемана (Castleman).
20. Болезнь Фабри.
21. Острый панкреатит.
22. Гистиоцитоз X.
23. Campylobactyly-pleuritis-pericarditis синдром.
24. «Фермерское легкое».
25. Синдром желтых ногтей.
26. Миелоидная метаплазия.
27. Афибриногенемия, гипофибриногенемия.
28. Ювенильная ксантогранулема.
29. Герпетиформный дерматит Дьюринга.
30. Гиперэозинофильный синдром.
31. Идиопатический перикардит (при неустановленной причине) и др.
Программа диагностики острого перикардита представлена в таблице 21.2.
В продромальном периоде у пациентов часто наблюдаются повышение температуры i ела, недо-
могание, миалгии, хотя у пожилых больных лихорадка может отсутствовать. К основным симптомам
относятся боли в грудной клетке и одышка. Боли возникают за грудиной или в левой прекордиаль-
ной области, могут иррадиировать в верхнюю часть трапециевидной мышцы и зависят от положения
-ела. Обычно наблюдается синусовая тахикардия, могут быть экстрасистолия, фибрилляция пред-
гердий. Шум трения перикарда может быть преходящим, одно-, двух- или трехфазпым, исчезать са-
мостоятельно или при накоплении экссудата. Самое раннее проявление экссудата в перикарде - ис-
чезновение при перкуссии границ абсолютной тупости сердца кардиодиафрагмального угла справа
Увеличение экссудата сопровождается расширением абсолютной тупости сердца, а вся конфигура-
ция сердца имеет вид «дома с трубой».
Изменения, выявляемые на ЭКГ, — снижение амплитуды и электрическая альтерация - исчеза-
ет после удаления или рассасывания выпота. Для обнаружения выпота, а также сопутствующих за-
болеваний сердца или смежных органов необходимо выполнение рентгенографии и эхокардиогра-
фии При обследовании может выявляться и плевральный выпот.
О сопутствующем перимиокардите свидетельствуют общая или локальная дисфункции миокар-
да, повышение в крови уровня тропонинов 1 и Т, MB-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина и
фактора некроза опухоли. На вовлечение в процесс миокарда могут указывать появление третьего
тона сердца при аускультации, выпуклого подъема сегмента ST на ЭКГ, связывание антимиозино-
зых антител, меченных индием-111, и выявление структурных изменений миокарда при магнитно-
резонансной томографии (МРТ). Однако диагностическое значение имеют только результаты эндо-
и эпимиокардиальной биопсии.
Госпитализация больных показана для определения этиологии острого перикардита, исключе-
ния тампонады и оценки эффективности лечения. Основой терапии является применение нестеро-
идных противовоспалительных средств (НПВС) (уровень доказательности В, класс 1). У больных
пожилого возраста не следует использовать индометацин, поскольку он снижав! кровоток в коро-
нарных артериях.
Предпочтение следует отдавать ибупрофену, так как этот препарат крайне редко оказывает по-
бочные эффекты, благоприятно влияет на коронарный кровоток и имеет большой диапазон терапев-
тических доз. В зависимости от выраженности перикардита и ответной реакции на терапию началь-
ная доза ибупрофена составляет от 300 до 800 мг каждые 6—8 ч. Такое лечение можно продолжать
1155
Болезни сердца
Таблица 21.2. Программа диагностики острого перикардита
Метод Характ
Диагностические вмешательства, которые применяются обязательно (показания класса I)
Аускультация Шум трения перикарда (одно-, двух- и трехфазный)
Электрокардиография Стадия I: вогнутый подъем сегмента 5Г в передних и задних отведениях, отклонения сегмента PR противоположны полярности зубца Р. Стадия П: • ранняя - сегмент 5Г возвращается к изолинии, отклонение интервала PR сохраняется; поздняя - зубцы Т постепенно сглаживаются, начинается их инверсия. Стадия Ш: генерализованная инверсия зубцов Т. Стадия IV: восстановление исходных характерист.' наблюдавшихся до развития перикардита
Эхокардиография Выпот типов В-D (по классификации Horowitz и соав- признаки тампонады сердца
Анализы крови Определение СОЭ, уровня С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, лейкоцитов (маркеры воспаления) Определение уровня тропонина I и Т и МВ-фракцг -' - а (маркеры повреждения миокарда)
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Изображение сердца может варьировать от норма-— - до появления силуэта «бутылки с водой». В ходе исследования можно выявить сопутствующие заболем -i легких и органов средостения
Диагностические исследования, которые обязательно проводятся при тампонаде сердца (показания класса I)
или па усмотрению врача при больших ияи рецидивирующих выпотах либо при недостаточной информативное^.,
предыдущего обследования (показания класса Па), а также при небольших выпотах (показания класса ПЬ)
Перикардиоцентез с дренированием полости перикарда Результаты полимеразной цепной реакции
и гистохимического анализа позволяют определить
этиологию и патогенез перикардита (инфекционного
или опухолевого)
Диагностические вмешательства, которые применяются па усмотрению врача или при недостаточной
информативности предыдущего обследования (показания класса ПЬ)
Компьютерная томография Наличие выпота, состояние пери- и эпикарда
Магнитно-резонансная томография Наличие выпота, состояние пери- и эпикарда
в течение нескольких дней или недель до исчезновения перикардиального выпота. Однако на |юае
терапии НПВС необходимо предусмотреть применение препаратов, защищающих слизистук
л очку желудочно-кишечного тракта.
Для лечения острого перикардита и профилактики его рецидивов также эффективно при'
ние колхицина по 0,5 мг 2 р/сут в дополнение к НПВС или в виде монотерапии (уровень доказгте»-
ности В, класса Па).
1156
Глава 21. Болезни перикарда
Системное применение глюкокортикостероидов (ГКС) показано лишь при перикардите,
взвивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутрореактивных процессов или
уремии. Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать раз-
ггия системных побочных эффектов (уровень доказательности В, класс Па). Для уменьшения
• Сходимости применения ГКС рекомендовано назначать НПВС или колхицин как можно
раньше. После выздоровления необходимо продолжать наблюдение за больными для своевре-
менного выявления рецидива при констрикции и при необходимости проведения хирургическо-
лечения.
Хронический перикардит
выделяют следующие формы хронического (длительностью более 3 мес) перикардита: экссудативный —
:с, словленный воспалительным процессом или скоплением жидкости в полости перикарда при сердечной ne-
'e-: поточности, адгезивный и констриктивный.
Симптомы обычно слабо выражены и зависят от степени сдавления сердца и выраженное-
воспаления перикарда. Могут наблюдаться боли в грудной клетке, сердцебиение, слабость. Про-
грамма диагностического обследования при хроническом перикардите такая же, как при остром пе-
• ардите (табл. 21.2). Выявление устранимых причин развития перикардита, таких как туберку-
лез, токсоплазмоз, гипотиреоз, аутоиммунные процессы, системные заболевания, позволяет провес-
~ успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение и показания к выполнению пе-
: -ардиоцентеза такие же, как и при остром перикардите. При частых рецидивах с клиническими
• явлениями следует рассмотреть возможность проведения баллонной перикардиотомии или пе-
. ардэктомии (уровень доказательности В, класс П1в).
Рецидивирующий перикардит
Зеляют 2 типа рецидивирующего перикардита: интермиттирующий — с бессимптомными периодами без
:.менения терапии и непрерывный, при котором прекращение противовоспалительной терапии приводит
сецидиву. При этом редко отмечаются массивный перикардиальный выпот, явная тампонада сердца или
-:-стрикция.
К признакам иммунопатологического процесса относят:
L— латентный период длительностью до нескольких месяцев;
выявление антикардиальных антител;
• быструю ответную реакцию на применение ГКС;
• сходство рецидивирующего перикардита с другими сопутствующими аутоиммунными состояния-
ми: системной красной волчанкой, сывороточной болезнью, полисерозитом, постлерикардиотом-
ным и постинфарктным синдромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми артралгил-
ми, эозинофилией, лекарственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе.
Симптоматическое лечение состоит в ограничении физических нагрузок и применении вмеша-
тельств, рекомендуемых при остром перикардите.
Применение колхицина для профилактики рецидивов эффективно в тех случаях, когда исполь-
• ванне НПВС и ГКС не предотвращает их развития. На фоне терапии колхицином частота возник-
вения новых рецидивов составляет менее 15%. При длительном наблюдении у 60,7% больных не
1157
Болезни сердца
отмечено рецидивов. Рекомендуемая начальная доза колхицина составляет 2 мг/сут, через 1 -2 ari
ее следует снизить до 1 мг/сут (уровень доказательности В, класс 1).
Применение ГКС показано лишь при плохом общем состоянии или при частых рециди: р
вень доказательности С, класс Па). Наиболее распространенными ошибками при лечениг ГКС в
ляются применение слишком низких неэффективных доз или чрезмерно быстрые темпы с
дозы. Рекомендуемая схема терапии заключается в назначении преднизолона в дозе 1 -1,5 мг кг ч,
в течение по крайней мере 1 мес. Прн недостаточной эффективности такой терапии можно долоМ
тельно назначить азатиоприн по 75—100 мг/сут или циклофосфамид. Снижение дозы ГКС следе
проводить на протяжении 3 мес Если симптомы перикардита появляются снова, необходим*: »
нуться к последней дозе, на фоне которой удалось добиться подавления клинических прояк г
и продолжать ее применение в течение 2-3 нед, только после этого можно предпринимать
ные попытки снижения дозы ГКС, Незадолго до отмены ГКС к терапии следует добавить пропмв
воспалительные препараты - колхицин или НПВС. Возобновленная терапия должна прод< ' -
не менее 3 мес.
□Проведение перикардэктомии показано только при частых рецидивах с тяжелыми клинике: -
проявлениями,устойчивыми к медикаментозной терапии (уровень доказательности В, клос Г.-
Перед выполнением перикардэктомии больной не должен принимать ГКС в течение неско?
недель. Рецидивы перикардита могут наблюдаться и после выполнения перикардэктомии, что момя
быть обусловлено неполным иссечением перикарда.
Выпот в полость перикарда и тампонада сердца
Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жндкосте
транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикард) или кровь (гемоперикард). Больше
ем выпота характерен дпя опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических и миксе
тозных перикардитов, а также для паразитарных поражений перикарда.
Выпоты, накапливающиеся в полости перикарда медленно, зачастую протекают бессимт
а быстро накапливающиеся выпоты даже при меныпем количестве жидкости могут проявл
тампонадой сердца.
Многокамерные выпоты чаще выявляются после образования рубцовой ткани, например
хирургических вмешательств, травм, гнойных перикардитов. Массивные хронические перикард»
альные выпоты наблюдаются редко и составляют 2,0—3,5% от всех выпотов большого объема.
Е Тампонада сердца — это декомпенсированнал фаза его сдавления, обусловленного накопление: • t«►
пота и повышением давления в полости перикарда. При кровотечениях давление в полости перио-
да повышается достаточно быстро — в течение нескольких минут или часов, а при воспалите - - —
процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца появляются через несколько 1-еЬ
или недель.
Тоны сердца становятся глухими Могут отмечаться ортопноэ, кашель и дисфагия и тоге
с приступами потери сознания. При бессимптомном развитии тампонады сердца первыми могут по-
явиться признаки ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов брюшной п мос-
ти, «шоковая» печень, ишемия брыжейки).
□ Клинические симптомы и синдромы тампонады сердца:
• падение АД;
• повышение венозного давления с набухшими яремными венами;
• диффузный цианоз верхней половины тела;
1158
Глава 21. Болезни перикарда
• расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца (чаще определяется только абсо-
лютная тупость);
• глухие сердечные тоны;
• тампонада сердца развивается в течение минут при разрыве, травме сердца. Чаще тампонада раз-
вивается постепенно, клинические проявления напоминают таковые при сердечной недостаточ-
ности и включают одышку, ортопноэ, увеличение печени, венозную гипертензию в яремных венах;
• парадоксальный пульс;
при относительно чистых легочных полях уменьшение пульсации сердечного контура при рентге-
носкопии;
• уменьшение амплитуды комплекса QRS, электрической альтернации зубца R, комплекса QRS, зубца Т;
положительный признак Куссмауля при тампонаде сердца встречается редко.
Следует проявлять высокую степень настороженности в отношении тампонады сердца, по-
эльку у многих больных отсутствуют явные признаки, которые могут вызвать заболевание пери-
аэда. Поэтому наличие тампонады следует подозревать у любого больного с гипотензией и увели-
нным венозным давлением в яремных венах, расширением границ абсолютной тупости сердца
эль передней стенки грудной клетки.
-.кальку немедленно начатое лечение может сохранить жизнь больному, для установления диагноза следует не-
медлительно использовать все возможные методы, включая эхокардиографию с последующей катетеризацией.
Парадоксальный пульс. Этот важнейший признак сердечной тампонады заключается в более вы-
женном, чем в норме (10 мм рт. ст.), уменьшении систолического АД при вдохе. В случае значи-
тьной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение
термального пульса во время вдоха. Однако чаще требуется, но очень редко проводится сфигмома-
метрическая регистрация систолического АД во время замедленного дыхания.
Механизм парадоксального пульса при тампонаде сердца достаточно сложен и до конца не ясен.
В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается напол-
нне левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными
е грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого увеличиваются диас-
зический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сер-
зных циклов передается на левый желудочек и ведет к увеличению системного АД после вдоха,
зедствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постна-
гзка па левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения инзраперикардиально-
давления, поэтому ударный объем левого желудочка и АД во время вдоха в слабой степени уве-
чиваются.
- время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиаль-
- >о выпота, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого же-
'очка и уменьшению его объема.
По мере того как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перего-
нка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким
разом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызы-
т увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка. Кроме того, наруше-
я дыхания увеличивают колебания внутригрудного давления, что в еще большей степени усили-
*т эти процессы.
Парадоксальный пульс возникает лишь примерно у 30% больных с констриктивным перикарди-
м. Важно иметь в виду, что парадоксальный пульс не патогномоничен для заболевания перикарда,
скольку он может встречаться при различных формах рестриктивных кардиомиопатий и в неко-
1159
Болезни сердца
торых случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных заболеваниях дыхан
ных путей и тяжелой бронхиальной астме.
В 60% случаев появление перикардиального выпота обусловлено наличием известных забол
ний. Развитие тампонады сердца в отсутствие двух и более признаков воспаления перикарда, таких
как типичная боль, шум трения перикарда, повышение температуры тела, диффузный подъем т-
мента ST, обычно связано с выпотом злокачественной природы. На ЭКГ могут отмечаться сниж ие
амплитуды комплекса QRS и зубца Т, снижение сегмента PR, изменения сегмента ST-T, блокад <
жек пучка Гиса и электрическая альтерация, которая редко выявляется в отсутствие тампонады 1. ж
рентгенологическом исследовании большие выпоты в полость перикарда проявляются в виде шар
образной кардиомегалии с резкими границами — так называемые «дом с трубой» или «бутылка ( -о-
дой». При использовании жесткого режима рентгенографии в боковых проекциях или при запи и в
кинопленку о наличии жидкости в полости перикарда свидетельствуют яркие линии в проекции г-
ни сердца и перикарда (эпикардное гало), что используется при выполнении перикардиоцентез.^
контролем рентгеноскопии.
Если объем перикардиального выпота превышает 15—35 мл, при эхокардиографии ли
перикарда могут выявляться отдельно от эпикарда как во время систолы, так и во время диас-
толы.
Объем выпота может быть:
• небольшим — размер эхонегативного пространства во время диастолы < 10 мм;
• умеренным — 10—20 мм;
большим - > 20 мм;
• очень большим — >20 мм в сочетании со сдавлением сердца.
В парастернальной позиции подлинной оси наличие жидкости в полости перикарда вы
ляется в задней атриовентрикулярной борозде, а плевральный выпот определяется и за левь
предсердием, позади нисходящей аорты. При наличии большого выпота сердце может свой
но двигаться в полости перикарда («качающееся сердце»), вызывая псевдопролапс и псе?
систолическое движение передней створки митрального клапана, пародоксальное движ
межжелудочковой перегородки и среднесистолическое закрытие створок аортального кла!
Выпоты большого объема обычно свидетельствуют о более тяжелом заболевании, опасном
жизни больного.
После облучения грудной клетки часто выявляются внутриперикардиальные тяжи в со* »-
нии с утолщением висцерального и париетального листков перикарда. Редко опухолевые ма< .
напоминающие цветную капусту, обнаруживаются внутри перикарда или прилегают к нему и да-
же могут имитировать тампонаду сердца. Другие диагностические ошибки могут быть свя.
с визуализацией небольших многокамерных выпотов, гематом, кист, отверстия грыжи Морга
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перикардиальных отложений жира вследствие лип
дистрофии, нижней левой легочной вены, левостороннего плеврального выпота, кальцифик;.
кольца митрального клапана, гигантского ЛП, эпикардиального жира (в этом случае лучшим е-
тодом дифференциальной диагностики считается компьютерная томография — КТ) и псевдогне
ризмы левого желудочка.
При возникновении кровотечения в полость перикарда при разрыве сердца с последующим
тромбозом типичные яркие эхосигналы исчезают, что может стать причиной нераспознавания г-
понады сердца. В этих случаях, а также для подтверждения наличия метастазов и утолщения пер
карда необходимо проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Кроме того, для оценки размера и выра-
ности простых и сложных по составу перикардиальных выпотов можно использовать КТ, спие о
и запись движений сердца с помощью МРТ. Объем выпота, определяемый по данным КТ/М.
обычно больше, чем при анализе данных ЭхоКГ.
Почти у 1/3 больных с бессимптомными большими хроническими перикардиальными выг
ми тампонада сердца возникает неожиданно. К факторам, способствующим развитию тампонадь: г-
носятся гиповолемия, пароксизмальные тахиаритмии и сопутствующий острый перикардит.
1160
Глава 21. Болезни перикарда
Выполнение перикардиоцентеза необязательно в тех случаях, когда диагноз можно установить
помощью других методов, а также при небольшом объеме выпотов или их исчезновении на фоне
прол и повоевалительной терапии.
Констриктивный перикардит
:::нический констриктивный перикардит развивается в тех случаях, когда после заживления острого фиб-
розного или серозно-фибринозного перикардита возникает облитерация полости перикарда с образовани-
ем грануляционной ткани, которая постепенно сокращается и образует плотный рубец иногда с отложена-
ем кальция, мешающий наполнению желудочков.
Этиология констриктивного перикардита (по Spodick D.H., 2001J:
1. Идиопатические перикардиты (причины неизвестны).
2. Относительно частые причины:
— инфекции:
вирусные или вероятно вирусные;
туберкулез;
гнойные;
— заболевания сердечно-сосудистой системы;
- кардиальная хирургия.
3. Относительно редкие, чаще встречающиеся в определенных популяциях:
— опухоли;
- метастазы;
— мезотелиома: перикардиальная, плевральная;
— уремия (на диализе);
- васкулиты и заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, склеродермия, включая CREST-синдром;
— инфекции;
- при инфаркте миокарда:
после гемоперикарда как осложнения тромболиза;
синдром Дресслера;
- травма:
тупая;
проникающая;
— лекарства:
прокаинамид (синдром, подобный волчанке);
гидралазин (синдром, подобный волчанке);
практолол;
другие (см. «Перикардит, вызванный воздействием лекарств и токсичных веществ*);
— гемоперикард (инкапсулированный гемоперикард при геморрагических состояниях).
4. Редкие причины:
- холестериновый перикардит;
— хилоперикард;
— внутриперикардиальные аппараты:
автоматические имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы;
эпикардиальные пейсмекеры;
— болезнь Уиппла;
— гранулематоз Вегенера;
— гиперэозинофильный синдром;
1161
Болезни сердца __________________________
— трансплантация сердца;
— наследственные синдромы (Melibrey nanism1);
- саркоидоз,
— асбестоз;
- перикардиальный амилоидоз;
- лерматомиозит;
— лихорадка у девочек;
— отравление химическими веществами (склеротерапия варикозно расширенных вен пипк i я
Гемодинамические нарушения у больных с клинически выраженным хроническим констрю
ным перикардитом заключаются в нарушении адекватного наполнения желудочков во время
лы вследствие ограничений, создаваемых ригидным, утолщенным перикардом либо напря-
жидкости, находящейся в перикарде. Ударный объем левого желудочка снижен. Конечно-дг а гож-
ческое давление в обоих желудочках, а также среднее давление в аорте, легочных и системнь •
повышено примерно до одинакового уровня. Несмотря на эти нарушения гемодинамики, 4 мв
миокарда может быть нормальной, а желудочки могут рассматриваться как перегруженные .
диагностируется выраженная систолическая дисфункция желудочков с тяжелыми нарушен!'
модинамики.
Центральное венозное давление и кривая давления в правом и левом предсердг
констриктивном перикардите имеют контур в форме буквы М с выраженными х- и у-пикам
«у» имеет выраженную амплитуду, обрывается быстрым подъемом давления в фазу ранней i.
лы, когда наполнению желудочка препятствует сжатый перикард.
При констриктивном перикардите кривая давления в обоих желудочках во время диасто । mw
ет характерный вид «квадратного корня». Хотя эта особенность гемодинамики и характер; . -
констриктивного перикардита, она не является патогномоничной для него, поскольку встр-
также при кардиомиопатиях, характеризующихся рестрикцией наполнения желудочков.
Клиническими проявлениями констриктивного перикардита служат выраженный циан» з.
бухшие пульсирующие яремные вены, гепатомегалия, плевральный выпот, асцит.
Диагностические критерии констриктивного перикардита представлены в табл. 213.
Дифференциальную диагностику следует проводить с острой дилатацией сердца, легоч н
болией, инфарктом правого желудочка, выпотом в плевральную полость, хроническими обет,
ными заболеваниями легких и рестриктивной кардиомиопатией. Наиболее эффективным м«
позволяющим отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии, счи
анализ данных допплер-ЭхоКГ и/или допплеровской визуализации тканей, однако полеэнг ч
гут оказаться результаты физического обследования, ЭКГ, рентгенографии грудной клет-
МРТ, эндомиокардиальной биопсии и оценки гемодинамики
Перикардэктомия — единственный метод печения при стойкой констрикции перикарда.
Показания к операции определяются на основании клинических данных, результатов ) юй
КТ и/или МРТ и катетеризации сердца. Для более полного иссечения пораженного перикар
меняются два стандартных подхода: переднебоковая торакотомия в пятом межреберном пре '• •
ке и срединная стернотомия. Смертность при выполнении перикардэктомии по поводу коне гряг-
тивного перикардита составляет 6—12%.
При выраженной кальцифицированной адгезии перикарда и эпикарда или при распрос:
ном поражении эпикарда («фарфоровая оболочка сердца») хирургическое вмешательство зачастч*
приводит не к излечению, а лишь к улучшению состояния и может сопровождаться тяжелы
в рождением миокарда Альтернативным подходом в этих случаях может быть применение э|
1 Синдром Мелибрея (Melibrey nanism) проявляется задержкой роста (нанизм), мышечной гипотонией, г
галией, изменениями глаз, увеличением желудочков мозга, задержкой умственного развития, хрон
констриктивным перикардитом, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
1162
Глава 21. Болезни перикарда
Ъблица 21.3. Диагностика констриктивного перикардита
Исследования Признаки
кинические проявления Признаки выраженного хронического системного венозного застоя, обусловленного низким минутным объемом сердца: набухание и пульсация яремных вен, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение объема брюшной полости из-за асцита, периферические отеки и гепатомегалия («лжецирроз Пика»)
ЭКГ Данные либо нормальные, либо отмечается снижение амплитуды комплекса QRS, генерализованная инверсия или уплощение зубца Т, изменения электрической активности ЛП, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости, в редких случаях — псевдоинфарктные изменения
• —-генологическое исследование грудной клетки Кальцификация перикарда, плевральный выпот
ЪсКГ (в М-режиме и двухмерная)
признаки констрикции: увеличение ПП и ЛП при нормальной конфигурации желудочков и сохраненной систолической функции; раннее парадоксальное движение МЖП (признак «диастолического западения и плато»); уплощение волн задней стенки ЛЖ; отсутствие увеличения размеров ЛЖ после фазы раннего быстрого наполнения; нижняя полая вена и печеночные вены расширены и их размеры мало изменяются в зависимости от фаз дыхательного цикла
- irmep-ЭхоКГ Ограничение наполнения ЛЖ и ПЖ; при оценке кровотока через атриовентрикулярные клапаны различия в уровне наполнения на вдохе и выдохе превышают 25%
- жпищеводная ЭхоКГ
С и/или МРТ Утолщение и/или кальцификация перикарда, цилиндрическая конфигурация одного или обоих желудочков, сужение одной или обеих атриовентрикулярных борозд, признаки застоя в полых венах, увеличение одного или обоих предсердий
-етеризация сердца Признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в ПЖ и/или ЛЖ. Выравнивание конечно- диастолического давления в ЛЖ и ПЖ в диапазоне < 5 мм рт. ст.
1 - - иография ПЖ и/или ЛЖ Уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров ПП и ЛП. Во время диастолы после фазы раннего быстрого наполнения отсутствует дальнейшее увеличение размеров желудочков (признак «диастолического западения и плато»)
-- иография коронарных артерий Показана всем больным старше 35 лет, а также в любом возрасте при наличии в анамнезе указаний на облучение области средостения, но при отсутствии большого выпота в перикарде
ог । лазера — так называемый метод лазерного сбривания. Чтобы избежать тяжелого кровотечения,
iac пси с выраженной кальцификацией или плотной рубцовой тканью могут быть оставлены в виде
овков.
1163
Болезни сердца
После проведения перикардэктомии полная нормализация внутрисердечной гемодинамики достигается
у 60% больных. Такой показатель, как время замедления кровотока раннего диастолического наполнения -г-
жет оставаться увеличенным, а изменения митрального или трикуспидального кровотока сохраняются.. --
25% больных. Фракция выброса мажет увеличиваться за счет улучшения наполнения ЛЖ.
К наиболее тяжелым осложнениям перикардэктомии относятся развитие острой периоперг -
ной сердечной недостаточности и разрыв стенки желудочка. Развитие осложнений и смерть чан? в
го обусловлены наличием атрофии или фиброза миокарда, не выявленных до операции. После иски
чения из анализа данных о больных с выраженным фиброзом и/или атрофией миокарда пока
смертности, связанной с выполнением перикардэктомии, снижается до 5%. При раннем прове. <•
хирургического лечения продолжительность жизни после перикардэктомии соответствует таке- -
общей популяции. Однако при длительном существовании выраженной симптоматики выполн и
даже полной перикардэктомии может привести лишь к частичному улучшению состояния.
Перикардиальные кисты
Врожденные перикардиальные кисты встречаются редко. Они могут быть одно- или многопузырные, дис--~
ром от! до 5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты, а также скрытые и разделенные на у-: г-
ки перикардиальные излияния, вызванные ревматическим перикардитом, бактериальной инфекцией, особен»
туберкулезом, травмой и сердечной хирургией. Эхинококковые кисты обычно развиваются из лопнувши-
нококковых кист в печени и легких.
У большинства пациентов симптомы отсутствуют, и кисты обнаруживают случайна
рентгенографии органов грудной клетки как овальное, гомогенное, плотное образование обьг
правой кардиодиафрагмальной области. Однако пациенты могут также ощущать дискомфорт в р-
ди, диспноэ, кашель или учащенное сердцебиение из-за сдавления сердца. Таким больным пою? - -
проведение эхокардиографии, часто необходима компьютерная томография.
Лечение врожденных и воспалительных кист включает применение альбендазола в жае
800 мг/сут в течение 4 нед, а затем — чрескожную биопсию и склерозирование этанолом или шгпа
том серебра. Если выполнить это невозможно, рекомендуется торакотомия или хирургическая ре-
зекция.
Особые формы перикардитов
Вирусный перикардит — самое частое инфекционное заболевание перикарда. Ранняя вирусная репль кахш
в перикардиальной и зпимиокардиальной ткани приводит к клеточной и гуморальной иммунной рей-...
направленной против вируса и/или сердечной ткани. Фрагменты генома вируса в перикардиальной .-п«з*
не обязательно реплицируются, но при этом являются источником антигена, стимулирующего имм.--
ответ.
Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А могут выявляться в перикарде и мною- - •
течение многих лет.
Развитие перикардита могут вызывать различные вирусы: энтеро-, ECHO-, адено-, цитомегал
вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса, гриппа, гепатита С, ВИЧ и т.д. Случаи энтеров ?
ного перикардита возникают после сезонных эпидемий вируса Коксаки (А + В) и ECHO. Цитомета
ловирусиый перикардит чаще встречается при иммунной недостаточности у ВИЧ-инфицировг
пациентов. Инфекционный мононуклеоз также может протекать с перикардитом.
1164
Глава 21. Болезни перикарда
2иагностика вирусного перикардита невозможна без исследования перикардиального выпота и/или ткани пе-
оикарда/зпикарда, предпочтительно с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in situ (уро-
зень доказательности В, класс Па). Повышение уровня антивирусных антител в сывротоке крови в 4 раза
~озволяет предположить вирусную этиологию перикардита, но не является диагностическим критерием
уровень доказательности В, класс Пв).
Лечение вирусного перикардита направлено на устранение симптомов, профилактику осложне-
ний и элиминацию вируса. У пациентов с хроническим или рецидивирующим перикардиальным вы-
тотом и подтвержденной вирусной инфекцией рекомендуются различные схемы лечения. При цито-
мегаловирусном перикардите назначают гипериммуноглобулин — 4 мл/кг 1 р/сут на 1-, 4-, 8-е сут
течения, затем по 2 мл/кг на 12-е и 16-е сут. При перикардите, вызванном Коксаки В, применяют ин-
трферон а или р подкожно по 2,5 мл МЕ/м2 поверхности тела 3 раза в неделю. При перикардите,
вызванном аденовирусом или парвовирусом В19, показан иммуноглобулин по 10 г в/в в течение 6—
I ч на 1-е и 3-и сут лечения.
Ыинические проявления поражения перикарда при ВИЧ-инфекции могут возникать вследствие самой инфек-
тл. оппортунистических инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований, таких как саркома
• : оши и/или лимфома, или других неинфекционных факторов.
Инфекционный (мио)перикардит является результатом местной инфекции ВИЧ и/или друго-
ярусного (ЦМВ, простой герпес), бактериального (S. aureus, К. pneumoniae, М. avium, М. tubercu-
•ris) или грибкового (Cryptococcus neoformans) заболевания. При прогрессировании заболевания
пота выявления перикардиального выпота, по данным ЭхоКГ, составляет 40%. При этом тампо-
ада сердца развивается редко.
На фоне лечения антиретровирусными препаратами возможно развитие липодистрофии с отло-
жен нем жира возле перикарда, что может являться причиной развития сердечной недостаточности.
Для выявления липодистрофии показано проведение магнитно-резонансной томографии. Лечение
кардитов у ВИЧ-инфицированных направлено на устранение симптомов.
При больших выпотах и тампонаде сердца показано проведение перикардиоцентеза. Использо-
вние ГКС противопоказано, за исключением больных с вторичным туберкулезным перикардитом,
рым ГКС назначают как дополнение к туберкулостатическому лечению (уровень доказатель-
t и А, класс I).
Бактериальный перикардит
Гнойный перикардит у взрослых встречается редко и при отсутствии лечения всегда заканчива-
емся летально. На фоне лечения смертность составляет 40%, при этом основными причинами смер-
- и иляются тампонада сердца, интоксикация, констрикция перикарда.
: > сериальный перикардит обычно является следствием инфекции других органов, распространяющейся
-•отогенно.
К предрасполагающим факторам бактериального перикардита относят наличие перикардиаль-
вх ) выпота, иммуносупрессивную терапию, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный
( трит и др.), операции на сердце, травмы грудной клетки.
Бактериальный перикардит характеризуется молниеносным развитием и короткой продолжитель-
— ностыо заболевания. При этом необходимо неотложное выполнение чрескожного перикардиоцентеза.
1165
Болезни сердца
Из полученной перикардиальной жидкости готовят мазки по Граму, а также препараты дл
явления кислотоустойчивых микроорганизмов и грибов, после чего производят посев этой жи •
ти (уровень доказательности В, класс I).
Обязательным является промывание полости перикарда, а также проведение системной анти-
бактериальной терапии, начиная с комбинации антистафилококковых и аминогликозидных анти
тиков.
В дальнейшем подбор антибактериальных препаратов осуществляется на основании данных
сева Внутриперикардиальное введение антибиотиков считается полезным, но недостаточным.
Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой с использованием катет
ров больших размеров может приводить к снижению вязкости гнойного выпота, однако предп
ние отдают открытому хирургическому дренажу с помощью подмечевидной перикардиотомии
Перикардэктомия покозона больным с плотными спайками, многокамерными и вязкими гнойными выпс
рецидивами тампонады, стойкой инфекцией, появлением признаков констрикции. Операционная смертное^
может достигать 8%.
Туберкулезный перикардит
В последние годы туберкулезные перикардиты в развитых странах встречаются редко, в ос
ном у больных СПИДом.
Смертность при остром туберкулезном перикардите в отсутствие лечения достигает 85%. КонстрикциГ -
ракорда наблюдается в 30—50% случаев.
Клинические проявления туберкулезного перикардита весьма разнообразны: острый перикар
с выпотом или без выпота; тампонада сердца; бессимптомный перикардит; рецидивирующий перик
дит с большим объемом выпота: интоксикационный синдром со стойким повышением температуры
ла; острый или подострый констриктивный перкардит; экссудативно-констриктивный перикар:
кальцификация перикарда. Нередко он сочетается с поражен,
других органов и систем (рис. 21.1).
Диагноз ставят на основании выявления микобактерии
беркулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или гс
озных гранулем в перикарде. При этом использование ПЦР г
воляет выявить ДНК микобактерии туберкулеза уже в 1 .мкл
рикардиальной жидкости. Диагностически значимым также ►
ляется определение высокой активности аденозиндезамин.
(АДА) и концентрации интерферона-гамма в перикардиаль:-
жидкости. Точность диагностики повышается при проведе-:
перикардиоскопии и биопсии перикарда.
Следует отметить, что чувствительность биопсии перикард:
ставляет 100%, тогда как перикардиоцентеза — только 33%.
У больных с подтвержденным туберкулезом и ной локалл ь-
ции вероятность туберкулезной этиологии перикардита дос
точно высока. Таким пациентам необходимо провести нескс.
ко посевов мокроты. Результаты туберкулиновой кожной пр: и
Рис. 21.1. Вынужденное положение могут быть ложноотрицательными в 25—33% и ложнополо>
больной при туберкулезном перикардите тельными в 30—40% случаев. Более точным является имму? ►
1166
Глава 21. Болезни перикарда
рментный тест ELISPOT, позволяющий выявлять Т-клетки, специфичные для антигена микоба-
терии туберкулеза, который редко проводится в повседневной практике. Высокие титры антимио-
еммальных и антимиозиновых антител свидетельствуют о вовлечении в процесс перикарда.
Точность диагностики туберкулезного перикардита при перикардиоцентезе варьирует в преде-
лах 30-76% в зависимости от методов исследования перикардиальной жидкости.
। I Для перикардиального выпота характерны высокая плотность, высокая концентрация белка и боль-
I I шое количество лейкоцитов — от 0,7 до 54х104/л.
Существуют различные схемы комбинированной противотуберкулезной терапии в течение 6 •
_ месяцев. Однако лечение следует проводить только при подтвержденном туберкулезном перш .
е или очень высокой вероятности его туберкулезной этиологии в специализированном лечеб
?еждении.
При хронических перикардиальных выпотах неустановленной этиологии использование пр<
। туберкулезных препаратов для профилактики констрикции оказалось неэффективным.
Данные об использовании ГКС при лечении перикардитов туберкулезной этиологии достат
: противоречивы. Результаты ряда исследований свидетельствуют от том, что применение ко\ i-
тованной терапии туберкулостатическими препаратами и ГКС у больных с экссудативные и
• стриктивным перикардитом снижает смертность, а также потребность в выполнении перикар. >-
□ентеза или перикардэктомии, но статистически недостоверно (уровень доказательности А. кл с
Пв I. При наличии показаний рекомендуется назначать преднизолон в относительно высоких д<
(1—2 мг/кг/сут), так как метаболизм этого препарата в печени усиливается на фоне лечения ри4
[ином. Такую дозу назначают в течение 5—7 дней, а затем постепенно снижают вплоть до пол
мены препарата через 6-8 нед. Если на фоне проводимой комбинированной терапии развивае
стрикция перикарда, больному показано проведение перикардэктомии (уровень доказатель/
13, класс I; тпабл. 21.4).
Перикардит при почечной недостаточности
-ечная недостаточность — частая причина поражения перикарда. У 20% больных она сопровождается р а з-
витием перикардиального выпота большого объемо. Выделяют 2 формы перикардита при почечной неды - з-
-•ности: уремический перикардит и перикардит, связанный с проведением диализа.
Уремический перикардит развивается у 6—10% больных с прогрессирующей острой или хрс
кой почечной недостаточностью до проведения гемодиализа или вскоре после него вследствие во
-ния висцерального и париетального листков перикарда и коррелирует с выраженностью азотемии
Перикардит, связанный с проведением диализа, выявляется у 13% больных, находящихся на ?-
и диализе, а иногда при хроническом перитонеальном диализе, и возникает вследствие недоста!
ой эффективности диализа и/или перегрузки жидкостью. При патоморфологическом исслед< в
яин выявляется адгезия утолщенных листков перикарда, имеющих вид бутерброда.
Клинические проявления могут включать в себя лихорадку, боли в груди, но возможно и бесе»'
- мное течение. Шум трения перикарда («похоронный звон») может быть преходящим или выс -
шиваемым длительно даже при больших выпотах, чаще в точке Боткина. Из-за нарушения авто»
ой регуляции на фоне уремии частота сердечных сокращений во время развития тампонады сер
эжет оставаться на уровне 60—80 ударов в 1 мин даже при наличии лихорадки и артериальной
онии. Клиническая картина может ухудшаться из-за развития анемии, обусловленной у сто;
- к гью к эритропоэтину.
При проведении ЭКГ нет диффузного повышения сегмента ST и/или зубца Т, характерных
. трого перикардита другой этиологии, что связано с отсутствием миокардита. Таким образом при
1167
Болезни сердца
Таблица 21.4. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита
Эпидемиологические особенности, клинические характеристики, методы обследования. Вирусный перикардит Бактериальный перикардит Туберкулезный перикардит Аутореактивкьа перикардит
Кардиотропные возбудители Энтеро-, ECHO-, адено-, цитомегаловирусы, вирусы Эпштейна— Барр, простого герпеса, гриппа, гепатита А, В, С, парвовирус В19, ВИЧ Staphilococci. Streptococcus pneumo- niae, Neisseria menin- gitidis, Neisseria gonor- rhoeae, Haemophilus, Bonelia, Chlamidia, Proteus, Legionella и ДР- Mycobacterium tuber- culosis Вирусные и бактериальные возбудители отсутствуют; проиет аутоиммунный
Методы установления этиологии ПЦР или гибридизация in situ (уровень доказательности В, класс Па) Окраска no Граму, посев с последующим бактериологическим исследованием, ПЦР для выявления Bonelia и Chlamydia pneumoniae (уровень доказательности В, класс I) Окраска по Цилю— Нильсену, аурами- ном-0, посев с последующим бактериологическим исследованием, ПЦР (уровень доказательности В, класс I) Связывание иммуноглобулинов в тканях перикард и эпикарда, отрицательные результаты ПЦР дг» кардиотропных возбудителей, наличие эпикардит (уровень доказательности В класс II а)
Частота возникновения в западных странах 30% 5—10 на 100 тыс. больных < 4 (в Африке и Южной Америке гораздо выше) 20—30
Соотношение мужчин и женщин среди больных 3:1 1:1 1:1 1:1
Предрасполагающие факторы Неизвестны Злоупотребление алкоголем, иммуносупрессивная терапия Злоупотребление алкоголем, ВИЧ- инфекция Наличие аутоиммунных заболеваний
Клинические проявления Такие же, как при остром перикардите; температура тела часто субфебрильная Резкое повышение температуры тела, молниеносное течение, тахикардия, шум трения перикарда Субфебрильная температура, хроническое течение Субфебрильная температура, хроническое течение
Объем выпота Разный, но чаще небольшой Разный Разный, но чаще большой Разный
Возникновение тампонады сердца Редко В 80% случаев Часто Редко
Развитие спонтанной ремиссии Часто Никогда Никогда Редко
1168
Глава 21. Болезни перикарда
таблица 21.4. Продолжение
Эпидемиологически* особенности, клинические характеристики, методы обследования, лечение Вирусный перикардит Бактериальный перикардит Туберкулезный перикардит Аутореактивный перикардит
(а стога рецидивирования 30-50% Редко Часто Часто (> 25%)
Характер выпота Серозный или серозно- геморрагический Гнойный Серозно- геморрагический Серозный
Концентрация белка в ыпоте >3г/дл Высокая Высокая или средняя Средняя
Количество лейкоцитов в выпоте > 5000/мл > 10 000/мл Среднее (> 8000/мл) Среднее (< 5000/мл)
Другие результаты анализа *ерикардиальной жидкости Наличие активированных лимфоцитов и макрофагов в небольшом количестве; отрицательный результат определения активности аденозиндезамилазы (АДА) Наличие активированных гранулоцитов и макрофагов в большом количестве; отрицательный результат определения активности АДА Средняя выраженность активации гранулоцитов и макрофагов; положительный результат определения активности АДА (>40ЕД/мл) Активация небольшого количества лимфоцитов и макрофагов; отрицательный результат определения активности АДА
’езультаты исследования сиоптатов перикарда «/или эпикарда Лимфоцитарный перикардит и/или эпикардит; положительный результат ПЦР для кардиотропных вирусов Лейкоцитарный эпикардит Творожистая гранулема; положительный результат ПЦР Лимфоцитарный перикардит и/или эпикардит; отрицательный результат ПЦР
Смертность а отсутствие лечения Зависит от возбудителя и развития тампонады 100% 85% Только в отсутствие лечения тампонады
Знутриперикардиаль- -ые методы лечения Дренирование полости перикарда при необходимости; внутриперикардиаль- ное введение ГКС противопоказано Дренирование полости перикарда и ее промывание физиологическим раствором; внутриперикардиаль- ное введение гентамицина (80 мг) Дренирование полости перикарда при необходимости Дренирование полости перикарда; внутриперикардиаль- ное введение триамцинолона (уровень доказательности В, класс Па)
1169
Болезни сердца
Таблица 21.4. Окончание
Эпидемиологические Вирусный особенности, перикардит клинические характеристики, методы обследования, лечение Бактериальный Туберкулезный Аутореактивиьа перикардит перикардит перикардит
Необходимость Возникает редко е проведении перикардиотомии или перикардэктомии Эти вмешательства Возникает редко Возникает редис следует выполнять как можно быстрее (уровень доказательности В, класс I)
Системная терапия В/в введение В/в введение Туберкулостатические НПВС колхицин
иммуноглобулинов; п/к применение интерферона (при энтеровирусном перикардите) антибиотиков препараты преднизолон/аг- в сочетании прин с преднизолоном
Развитие констрикции Редко перикарда Часто Часто (30—50%) Редко
появлении подобных изменений на ЭКГ можно предполагать присоединение интеркуррентнс з в-
фекнии. Часто определяется гиперкалиемия, вызывающая также удлинение интервала QT и с.
щая показанием к гемодиализу.
У большинства больных с уремическим перикардитом боли в груди и перикардиальный гыгхзг
быстро исчезают после проведения гемодиализа или перитонеального диализа. Чтобы избежать с
витие гемоперикарда, гемодиализ следует выполнять без применения гепарина. На фоне инте
ного режима гемодиализа излечение перикардита обычно наблюдается в течение 1—2 нед. В случае
неэффективности гемодиализа или невозможности его проведения без гепарина осуществляв и
ритонеальный диализ, при котором применение гепарина не требуется.
Успешность использования НПВС и ГКС при неэффективности интенсивного диализа относительно малс
витие тампонады сердца и наличие хронического выпота большого объема являются показаниями к пр:в.
нию перикардиоцентеза (уровень доказательности В, класс Па).
Массивные выпоты с клиническими проявлениями, не исчезающие после перикардиоце’
или субксифоидальной перикардиотомии, лечат внутриперикардиальным введением ГКС — триам-
цинолона гексацетонида по 50 мг каждые 6 ч в течение 2—3 дней Перикардэктомию проводят галг
ко при перикардитах, устойчивых к терапии, с тяжелыми клиническими проявлениями.
Аутореактивный перикардит и поражение перикарда
при системных аутоиммунных заболеваниях
Диагноз аутореактивного перикардита ставится при наличии следующих критериев:
• выявление в перикардиальной жидкости повышенного количества (> 5000/мкл) лимфоцит
и моноцитов (так называемый аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или антимш
1170
Глава 21. Болезни перикарда
леммальных антител к ткани миокарда (так называемый аутореактивный перикардит, опосре-
дуемый антителами);
• наличие признаков воспаления при исследовании биоптатов эпикарда/эндомиокарда (> 14 кле-
ток/мм2);
• исключение активной вирусной инфекции при исследовании перикардиального выпота и био-
птатов эндомиокарда/эпимиокарда, то есть отрицательные результаты выделения вируса, от-
сутствие титра IgM к кардиотропным вирусам в перикардиальном выпоте и отрицательные
результаты ПЦР для основных кардиотропных вирусов;
• исключение туберкулеза, инфекций, вызываемых Borrelia burgdorferi или Chlamydia pneumoniae
а также других бактериальных инфекций с помощью ПЦР и/или культивирования материала.
• отсутствие признаков опухолевой инфильтрации при исследовании перикардиального выпо-
та и биоптатов;
• исключение системных заболеваний, метаболических нарушений и уремии.
При лечении аутореактивных перикардитов эффективно внутриперикардиальное введение три -
змцинолона.
Перикардит может развиться при многих системных аутоиммунных заболеваниях: ревматоид-
ном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, полиомиозите, серонегативных
:пондилоартропатиях, системных васкулитах, синдроме Бехчета, гранулематозе Вегенера и саркои-
дозе. При этом проводят интенсивное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение
дерикардита (уровень доказательности В, класс I).
Посттравматический синдром поражения сердца:
постперикардиотомный синдром
Данный синдром развивается в течение нескольких дней или месяцев после повреждения сердца и/или пе:.-
'зрда. Клинически он весьма похож на постинфарктный синдром.
Скорее всего, оба этих синдрома являются вариантами общего иммунопатологичесь
процесса. Однако в отличие от постинфарктного синдрома посттравматический характеризуется »-
лее быстрым и более выраженным нарастанием титра антикардиальных антител, как антисарко.- н
мальных, так и антифибриллярных, что, возможно, связано с высвобождением большего количес
антигенного материала. Развитие данного синдрома наблюдается даже при проведении малою
зивных методик коронарного шунтирования.
! Частота возникновения перикардиальных выпотов после проведения коронарного шунтировг-»
L и операций на клапанах сердца достигает 58—64%. При этом развитие тампонады чаще наблюдав -
при протезировании клапанов, что, возможно, обусловлено применением антикоагулянтов в предс пе-
рационном периоде.
После операций на сердце возможно развитие констриктивного перикардита, частота коте w
го составляет 0,2—2%. К предрасполагающим факторам относятся применение варфарина и не; :-
-аточное дренирование полости перикарда после операции. Принципы лечения данного синдр а
такие же, как при остром перикардите, то есть НПВС или колхицин следует применять в тече
.гескольких недель или месяцев даже после исчезновения выпота. При неэффективности дань
течения возможно назначение длительной терапии ГКС в течение 3—6 мес., однако предпочте
отдают перикардиоцентезу и внутриперикардиальной инстилляции триамцинолона по 300 мг 2
При этом потребность в повторном хирургическом вмешательстве и проведении перикардэктоз
возникает крайне редко.
и?:
Болезни сердца
Постинфарктный перикардит
Различают две формы постинфарктного перикардита: «раннюю» форму, или эпистенокардитический
кардит, и «отсроченную» форму, или синдром Дресслера.
Эпистенокардитический перикардит, возникающий в результате непосредственной экссу..
в полость перикарда, возникает в 5—20% случаев трансмурального инфаркта миокарда, но редк iь
является клинически.
Синдром Дресслера развивается в период от одной недели до нескольких месяцев после начала инфаркт: ".
карда и по своим клиническим проявления походит на посттравматический синдром поражения сердца
Данная форма перикардита не всегда возникает после трансмурального инфаркта миокар
Кроме того, синдром Дресслера может быть продолжением эпистенокардитического синдрома Ча
тота развития синдрома Дресслера варьирует от 0,5 до 5%, при этом показатель ниже (< 0,5%) у бор-
ных, получавших тромболитическую терапию, но выше при возникновении перикардиального кро-
вотечения, обусловленного применением антикоагулянтов и антиагрегантов.
Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, часто маскируются изменениями, обус-
ловленными инфарктом миокарда. ЭКГ-признаки перикардита, относящиеся к стадии I, наб •
даются крайне редко, и их появление может указывать на развитие раннего постинфаркг
синдрома.
Отсутствие динамики или восстановление ранее инвертированных зубцов Т позволяет с боль-
шой долей вероятности предположить наличие перикардита, связанного с инфарктом миокард.
Появление перикардиального выпота > 10 мм в постинфарктном периоде чаще всего обус-
ловлено развитием гемоперикарда, при этом у 2/3 таких больных может развиться тампонад
сердца и/или разрыв свободной стенки ЛЖ. В этом случае показана экстренная хирургичес -
операция. Однако если проведение операции невозможно, в качестве альтернативного метода
лечения рекомендовано выполнение перикардиоцентеза и внутриперикардиальное введ<
фибринового клея.
При предполагаемом развитии постинфарктного перикардита необходимо госпитализир
больного для исключения тампонады сердца, проведения дифференциального диагноза и пол'-
терапии. Препаратом выбора среди НПВС считается ибупрофен, так как он способствует увели --
нию коронарного кровотока. Также успешно используется ацетилсалициловая кислота в дозе 650 мг
каждые 4 ч в течение 2—5 сут. Использование других НПВС сопряжено с повышенным риском с-
тончения стенки сердца в зоне инфаркта. При неэффективности лечения НПВС возможно примене
ние ГКС, однако такая терапия может замедлить процесс заживления миокарда (уровень дока а
тельности В, класс Па).
Травматический перикардиальный выпот и гемоперикард
при повреждении аорты
Прямое повреждение перикарда может возникнуть в результате случайной травмы грудной клетки или ятро-
генных вмешательств.
Выраженная кровопотеря, вазоконстрикция и развитие гемоторакса могут приводить к вы-
раженной артериальной гипотонии и шоку и затруднять выявление парадоксального пульса. Пр;>
прямом повреждении перикарда необходимо проведение торакотомии с последующим восстановле-
нием целостности перикарда.
1172
Глава 21. Болезни перикарда
Тампонада сердца в результате медицинских вмешательств возникает чаще всего во время
транссептальной пункции или сразу после нее при проведении чрескожной вальвулопластики мит-
рального клапана, особенно при отсутствии ангиографического оборудования, позволяющего полу-
чать двухмерное изображение, и при небольших размерах левого предсердия. Пункция межпред-
серодной перегородки не сопровождается симптомами. Внезапное возникновение боли в грудной
клетке обусловлено инструментальной травмой свободной стенки сердца.
Прокол структур, ограничивающих полость с высоким давлением, характеризуется быстрым
ухудшением состояния больного. Однако при проколе только стенки предсердия развитие тампона-
ды может наблюдаться лишь через 4—6 ч. При этом эффективность экстренного перикардиоцентеза
составляет 95—100%.
Рассечение коронарной артерии с последующим развитием острой или подострой тампонады
сердца может произойти во время чрескожных коронарных вмешательств. Крупным достижением
в лечении перфораций коронарных артерий является применение стент-шунтов, покрытых мембра-
ной. Перфорации коронарных артерий при использовании проводника возникают достаточно часто,
однако они редко сопровождаются выраженным кровотечением в полость перикарда.
Частота перфорации при проведении эндомиокардиальной биопсии правого желудочка со-
ставляет 0,3—5,0%, при этом развитие тампонады сердца отмечается менее чем в половине этих
случаев.
При имплантации искусственного водителя ритма может произойти перфорация стенки право-
го желудочка с развитием перикардита с тампонадой, спаечным процессом или констрикцией.
При расслоении восходящего отдела аорты перикардиальный выпот обнаруживают у 17—45%
больных. Частота его выявления, по данным вскрытия, составляет 48%. Проведение перикардиоцен-
теза противопоказано из-за высокого риска усиления кровотечения и дальнейшего расслоения аор-
ты. В этих случаях показано проведение экстренного хирургического вмешательства (уровень дока-
зательности В, класс I).
Опухолевые перикардиты
Перикардиты при злокачественных новообразованиях представляют собой следствие метастазирования или
прорастания первичных либо метастатических опухолей, чаще всего карциномы легких либо груди, злокачествен-
ной меланомы или лимфомы, в перикард или следствием инвазии лимфоматозного либо лейкемического процесса.
Осложнения возникают редко и сопровождаются болью, предсердными аритмиями, тампо-
надой сердца. Распространение опухоли на средостение с возникновением перикардита может на-
блюдаться и после удаления опухоли. Чаще геморрагический экссудат, содержащий большое коли-
чество лимфоцитов и конгломераты опухолевых клеток. Описаны единичные случаи гнойного пери-
кардита или ракового «панциря».
Пострадиационный перикардит может возникнуть в течение 1—5 лет после лучевой терапии по
поводу злокачественной опухоли. Он может быть фибринозным, экссудативным и констриктивным.
Тактика лечения такая же, как при других формах перикардита.
Редкие формы заболевания перикарда
Грибковый перикардит
Грибковый перикардит возникает в основном у больных с иммунодефицитом или во время
вспышек эндемических грибковых инфекций. Заболевание характеризуется симптомами поражения
перикарда, а также признаками грибкового миокардита.
1173
Болезни сердца
Грибковый перикардит обусловлен в основном эндемическими (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемиче : •. •
оппортунистическими грибами (Candida, Aspergillus, Blastomyces), а также микроорганизмами, занимак-.
промежуточное положение между грибами и бактериями (Nocardia, Actinomyces).
Диагноз грибкового перикардита ставят на основании исследования окрашенных препаратов пери-
кардиальной жидкости и биоптатов перикарда или посева этих материалов. Определение уровне
тивогрибковых антител в сыворотке крови также помогает установить диагноз грибковой инфекг
При грибковом перикардите показано применение противогрибковых препаратов - флуксназ»-
ла, кетоконазола, итраконазола, амфотерицина В, обычного или в виде липидных комплексов (ур»-
вень доказательности В, класс I). Наряду с противогрибковой терапией возможно использо
ГКС и НПВС (уровень доказательности С, класс Па). При развитии перикардита на фоне гистс
моза применение противогрибковых препаратов не показано, в этом случае эффективна те]
НПВС в течение 2—12 нед.
Препаратами выбора при перикардите, вызванном Nocardia, являются сульфаниламиды.
При актиномикозе проводят трехкомпонентную терапию антибиотиками, включающую ле*-
циллин (уровень доказательности С, класс I).
Перикардиоцентез или хирургическое лечение проводят только при нарушениях гемодиi
ки. Показанием к выполнению перикардэктомии является констриктивный грибковый пери к,;
(уровень доказательности С, класс I).
Хилоперикард
Хилоперикард возникает при наличии сообщения между полостью перикарда и грудным протоком вслед: -
травмы, врожденных аномалий, осложнений после операций на открытом сердце, лимфангиом средосп е -.
лимфангиоматозных гамартом, лимфангиоэктазии, а также обструкции или аномалий грудного протог :
Присоединение инфекции, развитие тампонады или констрикции могут ухудшать прогноз.
Перикардиальная жидкость при хилоперикарде опалесцирующая, молочно-белого цвеа.
стерильна, не имеет запаха, а при ее микроскопии выявляют капельки жира. Хилезный хар.
жидкости подтверждается ее щелочной реакцией, удельным весом (1010—1021), выявлением жира
при окрашивании препаратов Суданом III, высокой концентрацией триглицеридов (5—50 г/л) и ►
ка (22-60 г/л).
Использование компьютерной томографии, а также ее сочетание с лимфографией позво
определить локализацию грудного протока и выявить его лимфатическую связь с перикардом.
Тактика лечения хилоперикарда зависит от этиологии и объема жидкости. При хилоперик...
возникающем после операций на органах грудной клетки, рекомендованы проведение перикар
центеза и диетотерапия с употреблением в пищу триглицеридов, в которых жирные кислоты им< я
среднюю длину цепи. Если продукция хилезного выпота продолжается, обязательно проведень
рургического лечения (уровень доказательности В, класс I). При неэффективности консерватив
терапии и перикардиоцентеза целесообразно создание перикардиоперитонеального окна, од
при точном определении хода грудного протока наиболее эффективна его перевязка с последу!
резекцией участка, расположенного непосредственно нал диафрагмой. При вторичном хилоперт
де проводится лечение основного заболевания.
Перикардит, вызванный воздействием лекарств и токсичных веществ
Болезни перикарда, связанные с применением лекарств, возникают редко. Поражения Пе-
рикарда вызывают следующие лекарства и токсичные вещества [Spodick D.H., 2001].
1174
Глава 21. Болезни перикарда
1. Лекарства, вызывающие синдром, подобный волчанке:
— прокаинамид;
— токаинид;
— гидралазин;
— метилдопа;
— резерпин;
— изониазид;
- гидантоин (фенитоин, дантролен);
— хиниднн.
2. Гиперчувствительная реакция, часто с эозинофилией:
— пенициллин (ампнцилллин, новокаин-пенициллин);
— хромолин натрия;
— празиквантел.
3. Идиосинкразия и гиперчувствительность;
— мет илсерджид;
— миноксидил (также синдром, подобный волчанке);
- практолол;
— бромокриптин;
— псикофуранин,
— цитарабин;
— фенилбутазон;
— амиодарон;
- стрептокиназа,
- ПАСК;
— тиазиды;
— стрептомицин;
— метилтиоурацил;
— лекарства, содержащие серу;
— циклофосфамид;
— циклоспорин;
— мезалазин (роваза);
— 5-флуурацил;
— гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.
4. Производные антрациклинов:
— доксорубицин;
- даунорубицин.
5. Сывороточная болезнь:
— введение сывороток (в том числе против бешенства);
— переливание крови и ее производных.
6. Яды:
— укусы скорпионов, рыб, насекомых.
7. Реакция на чужеродные вещества при аппликации на перикард:
— тальк (салицилат магния);
— силиконы;
- тетрациклины и др.;
— асбест.
8. Вторичные перикардиальные кровотечения/гемоперикард:
- антикоагулянты;
- тромболитические вещества.
Болезни сердца
В этих случаях необходимо прекратить контакт с веществом, вызвавшим неблагопршп
акцию, и проводить симптоматическую терапию.
Перикардиальный выпот при заболеваниях щитовидной железы
Выпот в полость перикарда наблюдается у 5—30% больных с гипотиреозом. При эт
копление жидкости происходит медленно, и тампонада сердца наблюдается редко. В некоторь
чаях может наблюдаться холестериновый перикардит.
Диагноз гипотиреоза ставят на основании определения уровня тироксина и тиреотропно:
мона в сыворотке крови. На ЭКГ могут выявляться брадикардия, снижение амплитуды ком:
QRS, сглаженность зубцов Т. При рентгенографии органов грудной клетки может наблюдаты
лиомегалия, при выполнение ЭхоКГ — перикардиальный выпот.
Кроме того, могут наблюдаться миопатия, асцит, плевральный выпот.
Заместительная гормональная терапия способствует уменьшению объема перикардия,
выпота (уровень доказательность В, класс I).
Перикардиоцентез
Показания к проведению перикардиоцентеза:
1. Абсолютные:
- тампонада сердца (уровень доказательности В, класс I);
- большой объем выпота (размер I эхонегативного пространства >20 мм).
2. Относительные: анализ перикардиальной жидкости и тканей (уровень доказательно
класс Па).
Основным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза является расслоение . ф*
К относительным противопоказаниям относятся: некорригируемая коагулопатия, применение
коагулянтов, тромбоцитопения (< 50 тыс. /3 мм), а также наличие некоторых видов выпота —
небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного. При травматическом гем<
карде или гнойном перикардите предпочтительнее проводить хирургический дренаж.
Перикардиоцентез может проводиться под контролем рентгеноскопии или эхокардиог} :
Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии выполняют в отделении катетеризации <
с постоянной регистрацией ЭКГ. При этом для исключения констрикции перикарда одновре
с перикардиоцентезом может выполняться катетеризация правых отделов сердца. Для предоп t
ния острой дилатации правого желудочка целесообразно проводить поэтапное удаление жи.
из полости перикарда (< 1 л за один сеанс). Как правило, используют подгрудинный доступ
рый не затрагивает плевру, коронарные, перикардиальные и внутреннюю грудную артериг
этом иглу с мандреном направляют к левому плечу под углом 30° к поверхности кожи. Если па-
кость свободно поступает в шприц, то врач под рентгеноскопическим контролем вводит несг
миллилитров контрастного вещества, медленное накопление которого в нижнем слое жидкое!
зывает на правильное расположение иглы. Затем вводят мягкий проводник с J-образным к<
Позицию проводника проверяют по крайней мере в двух ангиографических проекциях. Пос.
ширения проводник заменяют гибким катетером с большим числом отверстий
Перикардиоцентез под контролем эхокардиографии технически более прост и может е
няться у постели больного. Обычно доступ осуществляется через шестой или седьмой межреб
промежуток по передней подмышечной линии.
Дренирование полости перикарда проводят до тех пор, пока объем аспирируемой жидко
достигнет уровня < 25 мл/сут. Эффективность дренирования полости перикарда при использе
1176
Глава 21. Болезни перикарда
внн(>го доступа составляет при выпоте большого объема 93%, при выпоте небольшого объема и зад-
кй к кализации — только 58%.
К наиболее тяжелым осложнениям перикардиоцентеза относятся разрыв или перфорация миокарда
— и коронарных артерий. Кроме того, могут наблюдаться воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии,
перфорация брюшины и органов брюшной полости. В редких случаях возможны формирование фис-
тулы внутренней грудной артерии, развитие острого отека легких или гнойного перикардита.
безопасность проведения перикардиоцентеза увеличивается при использовании эхокардиогра-
' кого или рентгеноскопического контроля.
1177
EZ Глава 22
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одно из наиболее распространенных
пых осложнений целого ряда заболеваний внутренних органов, послеоперационного и после
го периодов, которое неблагоприятно влияет на их течение, исход и отдаленный прогноз.
Под термином «тромбоэмболия легочной артерии» (ТЭЛА) понимают окклюзию легочного ствола, прозе и
вой легочной артерий и/или их ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах б
круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током «р «
Практическая значимость ТЭЛА как современной общемедицинской проблемы опреде
во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболе |
во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматически
лий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах, в-третьих, тем обет
ством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых страна
пая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. Кро-
актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью ее течения и высокой деталь
но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма ра;
щихся клинических синдромов. Запоздалая и несвоевременная диагностика этого состоят!
при отсутствии смертельного исхода, приводит впоследствии к развитию вторичной легоч
пертензии, прогрессированию легочно-сердечной недостаточности и инвалидизации больн
это определяет высокую медико-социальную значимость обсуждаемой проблемы.
Достоверных статистических данных о частоте встречаемости ТЭЛА в нашей стране, к <
нию, пет, и о ее распространенности в РФ можно судить лишь ориентировочно Тем не ме
гласно проведенным в США исследованиям, общее число легочных тромбоэмболий (как фат:
так и нефатальных) ежегодно происходит у 500-600 тысяч больных, из которых погибает от
140 тысяч человек. Данные многочисленных патолого-анатомических исследований в РФ и .и р«бм
жом свидетельствуют, что в 50—80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а нередко
лишь предположительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала забол
не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченных пациентов достига
тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%.
Этиология и частота ТЭЛА
В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких ве
нижних конечностей. Распространенность возникновения ТГВ ежегодно составляет 100 на 100 v
населения. Он занимает третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ИБС и
та головного мозга.
Верифицированный инструментальными методами ТГВ нижних конечностей диагностируете- . -
фаркте миокарда у 5—20% больных, инсульте головного мозга - у 60—70%, заболеваниях в
них органов — у 10—15%, после ортопедических операций — у 50—75%, простатэктомии - у
в абдоминальной и торакальной хирургии — у 30% пациентов.
1178
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза повыша-
ет риск развития ТЭЛА. Наиболее частая причина ТЭЛА — отрыв венозного тромба и закупорка им
части или всего русла легочной артерии. Особую угрозу представляют эмбологенные (эмболоопас-
:ые) тромбы. К ним относят флотирующие (плавающие) тромбы, которые имеют единственную точ-
<у фиксации к венозной стенке в дистальном отделе, а остальная их часть расположена свободно и
может быть легко смыта током крови.
По данным патолого-анатомических исследований, основным источником ТЭЛА является
-ромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) (83,6%), при этом в 68% случаев он локализуется в
:едренной, подвздошной и нижней полой венах. Значительно реже (3,4%) имеет место тромбоз в
полостях правого сердца и в системе верхней полой вены. В 13% случаев источник ТЭЛА устано-
вить не удалось.
'наибольшей частотой ТЭЛА встречается при злокачественных новообразованиях (30%), сердечно-сосудистых
29%) и цереброваскулярных (27%) заболеваниях. В целом же частота ТЭЛА среди всех умерших составила 7,2%.
При тромбозе подвздошно-бедренного сегмента риск ТЭЛА составляет 40—50%, при тромбозе
зен голеней - 1—5%
В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-
20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергавшихся оперативным вмешательствам.
Исходя их вышеупомянутого, можно сделать следующие выводы:
• предотвращение развития флеботромбоза является наиболее действенным способом профи-
лактики ТЭЛА;
• успешное лечение при венозном тромбозе позволяет снизить частоту венозных тромбоэмбо-
лий.
Факторами риска возникновения ТГВ и ТЭЛА являются:
• пожилой и старческий возраст;
• гиподинамия;
• иммобилизация;
• хирургические операции;
• злокачественные новообразования;
• ИБС, мерцательная аритмия, инсульт головного мозга;
• хроническая сердечная недостаточность;
• варикозное расширение вен ног;
• ТЭЛА в анамнезе;
• беременность и роды;
• травмы;
• использование оральных контрацептивов;
• гепарининдуцированная тромбоцитопения;
• ожирение;
болезнь Крона;
• эритремия;
• нефротический синдром;
• СКВ;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• гомоцистинурия;
• дефицит антитромбина III, протеинов S и С;
• дисфибриногенемия;
• антифосфолипидный синдром.
1179
Болезни сердца
Патогенез тромбоза глубоких вен
нижних конечностей
Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случае!! является нарушение не ост-
ности интимы сосуда. «Обнаженный» субэндотелиальный ксллагс-н - мощный стимулятор .оге-
зии тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ - АД С
ротонин, фактор III, тромбопластин и др., что способствует их агрегации и запуску коагу.-я»-
онного каскада с участием всех факторов свертывания крови. Конечным результатом этого про-
цесса является образование тромбина, превращающего фибриноген в фибрин. Это приво.
формированию фибрин-тромбоцитарного тромба, который частично или полностью закрь -
просвет сосуда.
Патогенез тромбоза связан с тремя основными факторами (триада Вирхова):
• повреждением сосудистой стенки,
• нарушением кровотока (стаз),
• изменением свертывающих свойств крови.
Вслед за этим происходит процесс разрушения венозного тромба (фибринолиз, организация тром-
тических масс), продолжающийся в течение 7—10 дней. Этот период является наиболее угрожав _ *
в плане развития тромбоэмболии.
При любой локализации тромбоза в системе НПВ исходной точкой тромботического про):
являются вены, дренирующие мышцы голени. Распространение тромботического процесса с пое
ностных и глубоких вен голеней на бедренную вену происходит через большую подкожную вену
ра либо через коммуникационные вены. Такой тромб первоначально имеет меньший диаметр
просвет бедренной вены. Он не обтурирует вену и приобретает характер флотирующего тромба,:
на которого может достигать 15—20 см. В этот период флотирующий тромб не дает клинической •
тины подвздошно-бедренного тромбоза, так как кровоток в этих венах сохранен. Однако в да-
стадии процесса сохраняется высокая степень вероятности эмболии. При этом частота ТЭЛА со. -
ляет 12,5%, а летальность - до 5%.
При первичном тромботическом процессе в глубоких венах голеней и развитии восходящего тромбоза нс..
лее опасен момент перехода ТГВ голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба меньше диамета i
подколенной вены, что создает условия для ТЭЛА. Флотирующие тромбы в системе НПВ являются основ - •
причиной массивной ТЭЛА, причем наиболее часто такой тромб локализуется в илеокавальном сегн-в
(76,9%), реже — в подколенно-бедренном сегменте (23,1%).
Первичный тромботический процесс может локализоваться в общей, наружной или внутре
подвздошных венах; этому могут способствовать повреждение сосудистой стенки, спайки и пе.
родки в этих венах, нарушающие кровоток.
Патогенез ТЭЛА
Тромбоэмболия приводит к полной или частичной окклюзии ветвей легочных api .
которая вызывает респираторные и гемодинамические нарушения (рис. 22.1). В результат t-
клюзии ветвей легочных артерий появляется не перфузируемый, но вентилируемый учасп
1180
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
Механическая обструкция
легочного сосудистого русла
Легочная вазоконстрикция
(рефлекторная, биогенные амины)
1 ! 1 1 ▼
к левому желудочку 1 пространства» фтенэия | Бронхоконстрикция 1
1 Артериальная гипотензия 1 Шок \ 1 Дыхательная недостаточность Артериальная гипоксемия / 1 1 1 1 1 t Альвеолярная гипоксия
Перегрузка пра (легочное се рд| вого желудочка не)
Коронарная недостаточность
-jc. 22.1. Патогенез ТЭЛА (по В.Б. Яковлеву, 1998)
ной ткани («мертвое пространство»), происходит спадение респираторных отделов легкого,
в зоне поражения развивается бронхиальная обструкция. Одновременно снижается выработка
- веолярного сурфактанта, что также способствует развитию ателектаза легочной ткани, кото-
й появляется к исходу 1—2 сут после прекращения легочного кровотока. Возникает артериаль-
ная гипоксемия
Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого со-
>тивления, развитию гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой
-е остаточности. Выключение из активного кровотока более 50% сосудистого русла приводит к зна-
тельному повышению давления в легочной артерии, поэтому считается, что в развитии гемодина-
геских нарушений наряду с механической закупоркой легочной артерии существенную роль иг-
нот рефлекторные и гуморальные механизмы вазоконстрикции, обусловленные выделением из
мбоцитов серотонина, тромбоксана, гистамина. Участие гуморальных механизмов объясняет не-
ко наблюдаемое несоответствие между тяжестью сердечно-сосудистых расстройств и объемом
юлической окклюзии легочных сосудов.
В 10—30% случаев ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого. Поскольку легочная
кань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные
ги, то наряду с эмболической окклюзией ветвей легочной артерии для развития инфаркта легко-
необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нару-
шив бронхиальной проходимости. Поэтому наиболее часто инфаркт легкого наблюдается при
ТЭЛА, осложняющей течение застойной сердечной недостаточности, митрального стеноза, хрони-
- ких обструктивных заболеваний легких.
Большинство «свежих» тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергается лизису и орга-
। 1ации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10-14 сут.
юсстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит
! атное развитие ателектазов легочной ткани.
1181
Болезни сердца
Диагностика ТЭЛА
Своевременная прижизненная диагностика ТЭЛА нередко представляет значите.-!
трудности. Краеугольным камнем диагностики является настороженность врача, опирающего
выявление факторов риска развития ТЭЛА и клинических симптомов, отражающих ее нал
Кроме установления диагноза ТЭЛА, принципиально важно получить информацию о локализ
характере и объеме эмболического поражения, состояния гемодинамики в большом и малом крп»
кровообращения, а также об источнике эмболизации.
Тщательно собранный анамнез и проведенное физикальное обследование определяют объ*
бораторно-инструментальных исследований, которые можно разделить на две группы:
• обязательные исследования, которые проводятся всем больным с подозрением на ТЭЛА
гистрация ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, перфузионная сцинт
фия легких, ультразвуковая допплерография магистральных вен ног);
• исследования по показаниям (ангиопульмонография, илеокавография, измерение дав.
в полостях правого сердца и легочной артерии)
Клиника ТЭЛА
Клиническая картина и течение ТЭЛА отличаются большим разнообразием и в зн<
тельной степени определяются числом и калибром обтурированных легочных сосудов, темп
развития эмболического процесса и степенью возникающих при этом гемодинамичес
расстройств.
Внезапно возникающая, нередко необъяснимая, одышка - наиболее характерный симп
ТЭЛА. Одышка носит инспираторный характер, «тихая», ортопноэ не наблюдается. Столь же по
янно, как и одышка, отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 i
Наблюдается бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный опенок, выражен
цианоз чаще имеет место при массивной ТЭЛА.
Болевой синдром встречается в нескольких вариантах. При эмболии основного ствола леген
артерии нередко возникают очень сильные раздирающие загрудинные боли, обусловленные тем,
эмбол раздражает нервные окончания, заложенные в стенке легочной артерии.
Боли могут напоминать таковые при стенокардии, что связывают с резким уменьшен •
коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца. При инф;
те легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и каз
Могут наблюдаться также резкие или тупые боли в правом подреберье, сочетающиеся с г
зом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, что связано с острым набухан •
печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием массивного инфаркта пр.
го легкого.
Синдром острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической п
сацией в эпигастральной области. Выслушиваются акцент II тона во втором межреберье слев
грудины и систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье у лег
края грудины отмечается ритм галопа. При этом значительно повышено центральное венозное
ление (ЦВД) - выше 100 мм вод. ст. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) - ха
терный признак ТЭЛА, обусловленный эмболической блокадой легочного кровотока, приводя
к резкому уменьшению притока крови в левый желудочек. Выраженная артериальная гипотен
как правило, свидетельствует о наличии массивной ТЭЛА.
Кровохарканье наблюдается у 30% больных с ТЭЛА и обусловлено инфарктом легкого, для
торого характерны боли в грудной клетке, повышение температуры тела, появление нлевралы
выпота.
1182
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
При массивной ТЭЛА могут наблюдаться церебральные нарушения (обморок, судороги, рвота,
ма), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.
В редких случаях ТЭЛА осложняется острой почечной недостаточностью, в патогенезе которой
едущая роль принадлежит резкому снижению АД в сочетании с констрикцией прегломерулярных
<удов, что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках.
Ни один из перечисленных выше симптомов не является патогномоничным для ТЭЛА. В то же
ремя отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боли в грудной клетке, ста-
ял под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаруже-
признаков ТГВ голеней.
В рамках симптомокомплекса ТЭЛА можно выделить несколько клинико-патогенетических
нндромов: легочно-плевральный, кардиоваскулярный, церебральный, абдоминальный и почечный
•шбл. 22.1), которые с разной степенью выраженности и их сочетанием наблюдаются при данной
атологии. Выделение этих синдромов н, главное, - своевременная их диагностика весьма оправда-
- с практической точки зрения.
':блица 22.1. Основные клинико-патогенетические синдромы при ТЭЛА
•егоч и о-плеврал ьный Синдромы Симптомы Боли в грудной клетке Одышка Цианоз лица, шеи Кашель Кровохарканье Шум трения плевры Хрипы над легкими Повышение температуры тела
;:диоваскулярный Боли за грудиной и в области сердца Бледность кожных покровов Набухание шейных вен Тахикардия более 90 в минуту Акцент П тона над легочной артерией Артериальная гипотензия Нарушение ритма сердца Повышение ЦВД
уребральный Потеря сознания (обморок, кома) Гемиплегия Головокружение Судороги Рвота
•бдоминальный Боли в правом подреберье Увеличение печени Рвота Вздутие живота Признаки венозного тромбоза нижних конечностей
«очечный Боли в пояснице Олигурия
1183
Инфаркт легкого
Инфаркт легкого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегме
ных ветвей легочной артерии. Его развитие зависит не только от калибра обтурированного да
но и от состояния коллатерального кровообращения, бронхолегочного аппарата. Формиров? н - —
фаркта легкого обычно начинается на 2—3 сутки после эмболизации, а полное его развитие прокж
дит за 1—3 нед.
Клиническими признаками инфаркта легкого являются боли в грудной клетке, кровохарканье -*•-
ка, тахикардия, притупление перкуторного звука над поврежденным участком легкого, крегчгаяш
влажные хрипы над соответствующим участком легкого, повышение температуры тела, пояма^
плеврального выпота.
Боль в соответствующей половине грудной клетки может появляться на 2—3-й день пос ie - •
боэмболии. Она обусловлена реактивным плевритом над инфарцированным участком легког
ливается при глубоком дыхании, кашле, иногда при надавливании на соответствующие меж?—|
ные промежутки. По мере разрешения фибринозного плеврита или накопления в плевраль-
лости выпота боль исчезает. При вовлечении в процесс диафрагмальной плевры может наб л- да м
псевдосимптоматика острого живота.
Кровохарканье при инфаркте легкого выявляется у 30—56% больных. Оно возникае а .
3-и сутки после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого. В болыпижш
случаев кровохарканье скудное, продолжается несколько дней (иногда до 2—4 недели).
Повышение температуры тела, как правило, наблюдается с 1—2-го дня болезни, сохр. км
несколько дней, реже 1—3 недели. Субфебрильная температура тела при развитии инф.
пневмонии повышается до 38,5-39° С.
Притупление перкуторного звука над участком поражения, усиление голосового др -
влажные хрипы и крепитация отмечаются только при обширных инфарктах легкого и инфа
пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, к< -
выслушивается в течение нескольких часов или дней и исчезает по мере разрешения фибрин
плеврита или накопления в полости плевры экссудата.
Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого. Серозньп
геморрагический экссудат имеет небольшой объем. Большие выпоты в плевральную полость -
даются лишь у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Иногда развивается стойкий
дативный плеврит, который способствует затяжному течению заболевания.
Известны единичные случаи, когда инфаркт легкого осложняется образованием каверны велел
секвестрации некротического очага. Обширная полость распада может образоваться в течение неа
ких дней. Процессу распада в зоне инфаркта способствуют предшествующие поражения легки* ;
вочная бронхогенная инфекция, большие размеры инфаркта. В редких случаях инфаркт легког *
осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного пневмотор. - а
Диагностика инфаркта легкого в типичных случаях не вызывает больших трудностей. . а^в
если эпизод одышки, боли в грудной клетке, тахикардии был недооценен, кровохарканье не р и»
лось, отсутствуют или мало выражены проявления легочно-плеврального синдрома, то расг --
ние инфаркта легкого может быть затруднено.
Рецидивирующая ТЭЛА
Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 9,4-34,6% больных ТЭЛА. 4i
цидивов тромбоэмболии у одного больного может составить от 2 до 20, причем большинстве
1184
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
к ит характер микротромбоэмболии. У 1/3 больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют
'и юлии ветвей легочной артерии.
Рецидивирующие легочные эмболии чаще всего возникают на фоне сердечно-сосудистых забо-
<аний, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью, злокачественных но-
• образований, а также после операций на органах брюшной полости.
В большинстве случаев рецидивирующие ТЭЛА не имеют ярких клинических проявлений, про-
ают латентно, под маской других заболеваний, что создает значительные диагностические труд-
ти, особенно если не удается своевременно выявить факторы риска.
Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, npoi-рессирующей ле-
пной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности. Очередной рецидив заболева-
। может привести больного к внезапной смерти от массивной эмболии.
Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться повторными
!вмониями неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония; быстропреходя-
ими (в течение 2-3 сут) сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагичес-
iM выпотом; повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися
лущением нехватки воздуха и тахикардией; внезапно возникающим чувством сдавления в груди,
ггекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела; «беспри-
1ной» лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии; пароксизмальной одышкой
лущением нехватки воздуха и тахикардией; появлением или прогрессированием сердечной не-
таточности, резистентной к лечению; появлением и прогрессированием симптомов подострого
и хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические забо-
ания бронхолегочного аппарата.
Клиника тромбоза глубоких вен
Обнаружение глубокого венозного тромбоза является ключом к установлению диагноза
'ЛА. Следует отметить, что клинические проявления ТГВ зависят прежде всего от первичной ло-
изации тромба Флеботромбоз ног начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней
ыпеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клиническая симптоматика наблюдается со
роны стопы и/или икроножных мышц: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающа-
яся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при проведении провокационных тестов
обы Мозеса, Хоманса, Ловенберга*); наличие видимого отека голени и стопы или выявление
мметрии окружности голеней (более 1 см).
При илеофеморальном тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздошной об-
ги и бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную вену в области паховой связ-
ям. При полной окклюзии подвздошно-бедренного венозного сегмента или общей подвздошной
ы наблюдается отек всей пораженной ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяю-
тся на голень, колено и бедро. При частичном тромбозе веиы течение заболевания малосимптом-
дли бессимптомно.
При тромбозе нижней полой вены характерны появление боли в животе, поясничной области и по-
ых органах, выраженный отек ног, половых органов и передней брюшной стенки; через 7-10 дней
зивается коллатеральная венозная сеть в паховой области, боковых частях брюшной стенки.
•Moses (1946) предложил свой тест для диагностики ТГВ голени Он сдавливал голень в переднезаднем и боковых нап-
-далениях. Симптом положителен, когда боль возникает лишь при первом сжатии голени в переднезаднем направлении
Проба Хоманса (1941) - проводится на выявление глубокого венозного тромбоза. Она считается положительной, если
- > движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах. Достоверность пробы от 44 до 55%.
Lowenberg (1954) сжимал голень манжеткой сфигмоманометра Если боли в икроножных мышцах появлялись при лан-
адин ниже 150 мм рт. ст . то симптом считался положительным.
1185
Болезни сердца
Следует обязательно отметить, что клинические признаки ТГВ, подтвержденного да
ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей, флебографии и радионуклидным
дами, выявляются лишь у 1/3 больных.
Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА
Клинические анализы крови имеют весьма ограниченное значение в диагностике 7 Э1Ш
Лейкоцитоз и ускорение СОЭ могут наблюдаться лишь при развитии инфаркта легкого. Актив
аминотрансфераз сыворотки и креатинфосфокииазы не меняется, что имеет значение для ди:
ренциальной диагностики легочных эмболий и инфаркта миокарда. Газовый состав артериа
крови при массивной ТЭЛА характеризуется гипоксемией, гипокапнией и дыхательным алка
Наиболее специфичны и коррелируют с тяжестью легочной эмболии остро возникшие и. -
ния па ЭКГ, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти ишемию миокарда
ление зубцов QIH и S,, инверсия зубца Тщ иногда в сочетании с выраженным зубцом и от
тельным зубцом Тн, инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях от V( до V4, а также уг.
ние зубцов S в левых грудных отведениях (рис. 222).
Рис. 22.2. Изменения ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии
QRSqj, aVF типа qR. аЛ выражен. 5ГШ несколько выше изолинии. ST ниже изолинии. Тш отрицательный
Подъем сегмента ST отрицательный. Перегрузка правого предсердия.
Может развиваться блокада правой ножки пучка Гиса, иногда сопровождающаяся трепет
или мерцанием предсердий. Признаки острой перегрузки правого желудочка достоверно чат
блюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении доле:
сегментарных ветвей. Частота изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от калибра пораж
ветви легочной артерии приведена в таблице 222.
1186
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
'зблица 22.2. Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от локализации
эмболии (по В.Б. Яковлеву, 2001)
Изменения на ЭКГ Локализация эмболии
Ствол, главные ветви Долевые, сегментарные Мелине ветви
ветви
знаки острой .. грузки правого •-.дочка 69,0 418 11,1
В том числе
29,3 9,4
- дательный Тш, aVF 14,3 8,0
~ и дательный TVJ_3 25,4 24,4 11,1
— pulmonale 7,9 7,0 3,1
: знаки острой : парной едостаточности 23,0 10,4 —
Нарушения ритма и проводимости
--,:овая тахикардия 86,5 83,6 61,4
• е з дание предсердий 5,6 5,5 2,1
• дасистолил 24,6 26Д 23,2
*-здочковая тахикардия 1,6
- орилляция желудочков 1,6 0,5
-ада правой ножки кэ Гиса 11,9 6,0 1,1
Полная поперечная блокада 1,6
р . с'вентрикуллрный ритм 0,8
эхенения отсутствовали 7,9 17,4 38,0
Диагностическая значимость изменений на ЭКГ возрастает при их сопоставлении с данными
1неза, физикального обследования и результатами исследования активности кардиоспенифи-
чесих ферментов.
Существенное значение для диагностики ТЭЛА имеет реопульмонография. Тромбоэмболия
вных легочных артерий приводит к достоверному снижению реографического индекса на сторо-
оражения. Данные реопульмоиографии позволяют не только ориентировочно определить лока-
щию массивной эмболии, но и судить о тяжести гемодинамических расстройств в малом круге
нтрактильной способности миокарда правого желудочка. К сожалению, при небольшой распро-
1187
Болезни сердца
страненности эмболической обструкции изменения на реопульмонограммах могут не реги
ваться.
Важное значение на этапе ранней диагност ики ТЭЛА имеет эхокардиография, которая п
ет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого жел
степень легочной гипертензии.
При массивной ТЭЛА наиболее часто наблюдается расширение левого желудочка, парад
иое движение межжелудочковой перегородки, свидетельствующие об объемной перегрузке 1
желудочка, утолщение передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородкг
ние сроки развития ТЭЛА, что связывают с отеком миофибрилл в результате затруднения гма
крови из венозного венечного синуса в переполненное правое предсердие (рис. 22.3)', отме
также перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овально
ЭхоКГ имеет важное значение для оценки регрессии эмболической блокады легочного кр<
в процессе лечения, а также для дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромосходнык
леваниями (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, расслаивающая аневризма грудной aoj
Рис. 22.3. Парастернальные короткоосевые изображения правого и левого желудочков: а — во время диастолы; (
время систолы у больного с ангиографически доказанной ТЭЛА
У больных с ТЭЛА при ЭхоКГ-исследовании иногда можно обнаружить тромбы в полостях сердца; нередко можно
дать косвенные признаки ТЭЛА.
Наблюдается диастолическое и систолическое выпячивание межжелудочковой перегородки (показано стрелками s
вый желудочек, что свидетельствует об объемной диастолической перегрузке правого желудочка и систолической -
регрузке давлением. Левый желудочек имеет классическую D-образную конфигурацию, что свидетельствует о нар
нии расслабления ЛЖ. Правый желудочек значительно расширен, отмечается его гипокинез и недостаточная разь .
размеров во время диастолы и систолы. Признаки небольшого выпота в перикард.
Рентгенологическое исследование легких является одним из наиболее распространенных и
ных методов диагностики в клинической практике. При ТЭЛА наиболее характерны симптом,
рога легочного сердца: расширение верхней полой вены, тени сердца вправо и выбухание кон\ а ж-
точной артерии. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердг 1 ив
выбуханием второй дуги за левый контур. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его с
ленность и деформация на стороне поражения.
1188
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые и сегментарные ветви при
сутствии фоновой бронхолегочной патологии может наблюдаться обеднение («просветление») ле-
чного рисунка (симптом Вестермарка).
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения обусловлено, вероятно, поражением
мфрагмальной плевры, уменьшением кровенаполнения пораженного сегмента или доли, рефлек-
сным влиянием на диафрагмальный нерв.
Дисковидные ателектазы нередко предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены
грукцией бронха за счет появления геморрагического секрета или увеличения количества брон-
нальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта (рис. 22.4).
При развитии инфаркта легкого рентгенологическая картина может ограничиваться признака-
ми плеврального выпота, объем которого варьирует от 200 мл до 1—2 л. Типичная картина инфарк-
: 1егкого обнаруживается не ранее второго дия заболевания в виде четко очерченного затемнения
греутольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сто-
рону ворот. Затемнение может принимать округлую или неправильную форму из-за инфильтрации
• сужающей зоны инфаркта ле1 очной ткани. Инфаркт легкого наблюдается лишь у 1/3 больных, пе-
-ссшихТЭЛА.
Оценивая диагностические возможности рентгенографии, необходимо подчеркнуть, что
' 3 больных рентгенологические признаки ТЭЛА отсутствуют либо не могут быть выявлены на
фоне хронических заболеваний легких, и, кроме того, рентгенологические изменения, похожие на
Т ЭЛА, могут встречаться при других заболеваниях, так как они малоспецифичны.
Тем не менее рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение при дифференциаль-
ной диагностике ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями (крупозная пневмония, спонтанный пнев-
моторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, экссудативный
перикардит), а также при оценке результатов перфузионной сцинтиграфии легких.
При любом подозрении на ТЭЛА обязательным является выполнение перфузионной сцин-
-играфии легких (ПСЛ). Метод основан на визуализации периферического сосудистого русла лег-
3jc 22.4. Рентгенограмма грудной клетки боль-
ого ТЭЛА
лрелкой указан пластинчатый ателектаз в ниж-
ней доле правого легкого.
ких с помощью макроагрегатов альбумина человека,
меченного "Тс или 1251. Для дефектов перфузии эмбо-
лического генеза характерны четкая очерченность, тре-
угольная форма и расположение, соответствующее зо-
не кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сег-
мент); нередко имеет место множественность дефектов
перфузии. ПСЛ не позволяет установить точную лока-
лизацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет не
сам пораженный сосуд, а зону, которую он снабжает
кровью (рис. 22.5). Однако при поражении главных
ветвей легочной артерии топический диагноз ТЭЛА
может быть установлен. Так, окклюзия одной из глав-
ных легочных ветвей проявляется отсутствием накоп-
ления радиофармпрепарата в соответствующем лег-
ком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в
легочной артерии отмечается диффузное снижение ра-
диоактивности всего легочного поля.
Дефекты накопления изотопа в легких могут наб-
людаться и при других заболеваниях, нарушающих
кровообращение в легких: пневмония, ателектаз, опу-
холь, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхо-
эктазы, плевральный выпот, артериит и др. При выяв-
1189
Болезни сердца
лении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, ПСЛ лишь позв<
подтвердить ТЭЛА в 81% случаев. Наличие только сегментарных дефектов снижает этот по
тель до 50%, а субсегмснтарных — до 9%.
Специфичность перфузионной сцинтиграфии легких существенно повышается при сопоставлен -
результатов с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не совпадающее с - -
нениями на рентгенограмме свидетельствует о наличии ТЭЛА.
Другим методом повышения специфичности ПСЛ является параллельное проведение вен
циоииой сцинти!рафии легких с ингаляцией 127Хе или ,33Хе.
Если при наличии сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушение
тиляции в этой зоне, то вероятность наличия ТЭЛА весьма высока (рис. 22.6). При наличии в
перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть ТЭЛА трудис
диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.
Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет отвергнуть диагностически значимую Т
Стрелкой указан дефект перфузии. На представленных сцинтиграммах видно отсутствие -
тиляционных нарушений.
Ангиопульмонография (АПГ) является «золотым стандартом» в диагностике ВЛА и по сущ:
представляет собой единственный мето/i дающий анатомическую информацию о состоянии сос-
тою русла легких. Прямыми ангиографическими признаками ВЛА, выявляемыми при АПГ, явлт •
два: дефект наполнения и обрыв наполнения легочных сосудов.
Такие ангиографические признаки, как расширение главных легочных артерий, уменьш
числа контрастированных периферических артерий (симптом «мертвого* или «подрезанного дере-
ва*), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирован и
ляются косвенными и отражают влияние эмболии на легочный кровоток (рис. 22.7,22.8).
Обязательной составной частью ангиографического исследования при ТЭЛА является pei
рация параметров гемодинамики при катетеризации сосудов малого круга, что необходимо для о
ки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При этом определякгг степень л»
ной гипертонии, величину сердечного выброса, состояние сократимости правого желудочка. К:
того, ангиопульмонография позволяет оценить объем поражения сосудистого русла легких с
мощью ангиографического индекса Миллера.
Его величина складывается из балльной оценки локализации тромбоэмболов (поражение сегмента: -
ветви легочной артерии - 1 балл, левой главной артерии - 7, правой - 9 баллов) и степени наруи - -«
1190
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
васкуляризации легких в каждой из 3 легочных зон: верхней, средней и нижней (за полное отсутствие
контрастированных сосудов в такой зоне начисляется 3 балла, резкое уменьшение - 2 балла, слабое сни-
жение - 1 балл). Общая сумма баллов может составлять от 0 (отсутствие поражения) до 34 (эмболы
в обеих главных легочных артериях или легочном стволе, сосуды обоих легких не контрастируются).
Рис. 22.7. Ангиопульмонография больного с тром-
боэмболией ветвей легочной артерии
Стрелками указано поражение обеих главных ле-
гочных артерий.
Рис. 22.8. Ангиопульмонограмма больного с тром-
боэмболией верхнедолевой ветви правой легочной
артерии
Количественная характеристика ангиопульмонограмм необходима для npoiпозирования тече-
ния заболевания, разработки адекватной лечебной тактики и оценки результатов лечения.
Инструментальная диагностика тромбоза глубоких вен
«Золотым стандартом» для верификации ТГВ является контрастная флебография, позволяющая уста-
— повить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза (рис. 22.9).
В последние годы широкое распространение получили неинвазивиые методы диагностики
ТГВ (плетизмография, ультразвуковое сканирование и допплерография). Плетизмография базиру-
ется на определении изменений объема крови в ноге, вызываемых временной венозной обструкцией
(на 1 >жением манжеты на бедро). При нарушении проходимости глубоких вен уменьшение перимет-
< лени после распускания манжеты замедлено.
При ультразвуковом сканировании признаком ТГВ является несжимаемость вены при легком
том сдавливании, может визуализироваться тромб и отсутствовать расширение вен при прове-
дение пробы Вальсальвы (рис. 22.10).
Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются отсутствие кровотока или
жжение его скорости, отсутствие или ослабление реакции в виде изменения глубины и частоты
хания в ответ на сдавление исследуемой вены.
1191
Болезни сердца
Г
Недостатки обоих методов:
• ненадежность при тромбозах вен задней части голени и таза;
• невозможность оценки эмбологенности тромба.
Методы, основанные на определении таких маркеров активации коагуляции и фибрин
как фибринопептид А и D-димер, применяемые в последнее десятилетие для диагностики Г!
ТЭЛА, являются высокочувствительными при тромбозе, но недостаточно специфичны для ди
тики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.
Классификация ТЭЛА
В.С. Савельев и соавт. в 1983 г. предложили классификацию ТЭЛА, которая является о
ринятой в нашей стране. В классификации учитываются локализация поражения, степень нар\ i
перфузии легких (объем поражения) (табл. 223), выраженность гемодинамических расстройст
ложнения (табл. 224), которые обусловливают как прогноз, так и выбор метода лечения.
Локализация поражения:
• проксимальный уровень эмболической окклюзии:
— сегментарные артерии:
- долевые и промежуточные артерии;
- главные легочные артерии и легочный ствол;
• сторона поражения:
- левая;
1192
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
- правая;
— двустороннее
'аблица 22.3. Степень нарушения перфузии легких
Степень Ангиографический индекс, баллы Перфузионный дефицит, %
легкая) ” До 16 До 29
- (средняя) 17-21 30-44
Ш (тяжелая) 22-26 45-59
(крайне тяжелая) 27 и более 60 и более
Осложнения:
• инфаркт легкого (инфарктная пневмония);
• парадоксальная эмболия большого круга кровообращения;
• хроническая легочная гипертензия.
При определении локализации за основу взят проксимальный уровень поражения, определя-
щий тяжесть заболевания и тактику лечения. Поскольку ТЭЛА характеризуется, как правило,
южественным поражением сосудов различного калибра с полной или частичной обтурацией их
юсвета, выделен еще один критерий — степень нарушения перфузии легких. Она определяется
(данным ПСЛ в виде перфузионного дефицита в процентах, а по ангиопульмонограмме - по ме-
ду Миллера в баллах. Все это объективно характеризует объем поражения легочного артериаль-
>го русла.
Третьим критерием являются гемодинамические расстройства, выраженность которых при прочих
впых условиях существенно влияет на прогноз. Тяжесть этих расстройств оценивается по результа-
м измерения давления в правом желудочке и легочной артерии, а также определением сердечного
гброса. Данные зондирования правых отделов сердца не учитываются при снижении системного АД
иже 100 мм рт. ст., что само по себе свидетельствует о резко выраженных нарушениях гемодинамики.
Среди осложнений ТЭЛА (четвертый критерий), помимо инфаркта легкого, выделены парадок-
льная эмболия большого круга кровообращения и хроническая постэмболическая легочная гипер-
нзия, которые могут иметь решающее значение в прогнозе заболевания.
блица 22.4. Характер гемодинамических расстройств
Гемодинамические расстройства Давление, мм рт. ст. СИ, л/ (мин мг) В аорте В правом желудочке Систолическое Конечно- Среднее В легочном диастолическое стволе
•меренные 'ти без них Выше 100 Ниже 40 Ниже 10 Ниже 19 Ниже 25 Равен и выше 2,5
Выраженные То же 40-59 10-14 19-24 25-34 То же
-езко сраженные Ниже 100 Равно Равно Равно Равно Ниже 2,5 и выше 60 и выше 15 и выше 25 и выше 35
1193
Болезни сердца
Лечение ТЭЛА
Главной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация или улучшспи'
зии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной i ииерпт
Основными направлениями терапии являются:
• быстрое подавление тромбообразования;
• активация лизиса тромбоэмболов;
• предотвращение дальнейшего тромбообразования.
Г Общие лечебные мероприятия при подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования включают: соб
ние строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА; катетеризацию центральн —
ны для проведения измерения ЦВД и инфузионной терапии; внутривенное болюсное введение 10 000 £Д *
парина; ингаляцию кислорода через носовой катетер; при развитии кардиогенного шока - назначение
ривенной инфузии допамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотик
Антикоагулянтная терапия
Основным препаратом для лечения ТЭЛА является гепарин, который подавляет рост i ров»-
бов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование.
После начальною внутривенного введения 10 000 ЕД гепарина переходят на одни из следу!
режимов лечения- непрерывная внутривенная инфузия 1000 ЕД/ч; прерывистое внутривенно*
дение по 5000 ЕД каждые 4 ч; подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч. Независимо от сти
и кратности введения суточная доза гепарина должна составлять 30 000 ЕД. Предпочтительно!
дует считать непрерывную инфузию гепарина, которая позволяет поддерживать постоянный
вень гипокоагуляции и устраняет нежелательные скачкообразные изменения в системе icmo
наблюдаемые при дробном введении препарата, что чревато геморрагическими осложнениями
ристанием тромбоза. Продолжительность гепаринотерапии - не менее 7—10 дней, поскольку
сроки происходит лизис и/или организация тромба.
Лабораторный! контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем опреде.
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)*, которое при оптима.-
уровне гипокоагуляции в 1,5—2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют ка-
4 ч, пока по крайней мерс дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5-2 раза по отнош
к исходному. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки.
Если АЧТВ не достигло значения в 1,5 раза выше исходного, дополнительно внутривеннс
дят 2000 5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. При увеличении АЧТВ i
чем в 1,5 2 раза от исходного скорость инфузии уменьшают на 25%.
С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, ка.
3 дня лечения гепарином необходимо повторно определять число тромбоцитов в периферии!
крови. Снижение количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл требует отмены гепарина. П<х к<
в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 3 дня и
довать активность ант и тромбина 111 в плазме крови.
Снижение уровня антитромбина Ш до 50—60% является критическим и повышает риск рецидива трон
разования.
При невозможности определения уровня антитромбина III необходимо исследовать тром!
вое время (ТВ)**, которое па фоне гепаринотерапии оптимально, как и АЧТВ, дотжпо превь
исходное в 1,5 2 раза.
‘Нормальное значение АЧТВ 45 55 с
“Нормальное значение тромбинового времени - 10-12 с.
1194
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
За 3—5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого
действия (фениндион, варфарин). Адекватность их дозы контролируется путем определения про-
тромбинового* времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5—2 раза. Про-
должительность приема непрямых антикоагулянтов должна составлять не менее 3 мес, а после реци-
дива ТЭЛА и/или ТГВ нижних конечностей - 12 мес и более.
В последние годы при лечении ТЭЛА и ТГВ нижних конечностей используют низкомолекуляр-
-ые гепарины (НМГ). Так, подкожное введение надропарин кальция по 200 апти-ха ед/кг 2 раза в
тень столь же эффективно, как и внутривенная инфузия гепарина, а геморрагические осложнения
гр» этом возникают в 2 раза реже.
Преимуществом НМГ (эноксапарин натрий, далтепарин натрий и др.) по сравнению с обычным гепа-
рином, кроме меиьшей частоты геморрагических осложнений, является и крайне редкое развитие тромбо-
цитопений, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контро-
ля в связи с тем, что при лечении умеренными дозами НМГ параметры свертывания крови изменяются
чало. Кроме того, их применение гораздо удобнее. Обычно их вводят подкожно 1 раз в сутки при профи-
щкгическом режиме и 2 раза - при лечебном. Указанные свойства создают предпосылки для амбулатор-
ного лечения больных острыми флеботромбозами и для профилактики рецидива тромбоэмболии. Кроме
того, НМГ значительно реже приводят к остеопорозу, что делает предпочтительным их применение у по-
жилых пациентов, в травматологии и ортопедии, при беременности и в постклимактерическом периоде.
Тромболитическая терапия
Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются верификация
диагноза (ПСЛ, ангиопульмонография), возможность лабораторного контроля.
Абсолютным показанием к тромболитической терапии является массивная и субмассивная ТЭЛА:
— • перфузионный дефицит 30—59%;
• ангиографический индекс 17—26 баллов;
• систолическое и конечное диастолическое давление в правом желудочке соответственно 40—
59 и 10—15 мм рт. ст.;
• среднее давление в легочном стволе 25—34 мм рт. ст.;
• распространенный илеофеморальный тромбоз.
Противопоказания к тромболитической терапии:
• недавно (до 10 дней) перенесенные хирургические операции и травмы;
• сопутствующие заболевания с высоким риском i еморра! ических осложнений (обострение яз-
венной болезни, недавно перенесенный инсульт, тяжелая неконтролируемая артериальная ги-
пертензия и др.).
В настоящее время из тромболитиков отдают предпочтение активаторам фибринолиза - стреп-
токиназе и урокиназе. Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного введения инактивирую-
щей дозы - 250 000 ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин, затем продолжают инфузию
на протяжении 12-24 ч со скоростью 100 000 ЕД в час. С целью профилактики аллергических реак-
ций вводят 60—90 мг преднизолона одновременно с инактивирующей дозой стрептокиназы
Урокиназу вводят в течение первых 30 мин внутривенно в дозе 4400 ЕД на 1 кг массы тела боль-
ного, затем по 4400 ЕД/кг в час на протяжении 12—24 ч.
В последние годы с успехом применяют тканевый активатор плазминогена (алтеплаза): внутри-
венно 10 мг в течение 2 мин, в последующие 60 мин - 50 мг, затем в течение 2ч- еще 40 мг (суммар-
ная доза 100 мг). Как альтернатива — внутривенное введение 100 мг препарата в течение 2 ч.
‘Нормальное значение протромбинового времени - 12-20 с., но на практике шире используют протромбино-
вый индекс, который в норме составляег 85—105%.
1195
Болезни сердца
Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает опредеи е
уровня фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. После окончания тромболитич'г
терапии назначают гепарин по указанной выше схеме.
Критериями эффективности тромболитической терапии являются клинические (уменьшение одышки, тахикар-
дии, цианоза) и электрокардиографические (уменьшение перегрузки правых отделов сердца) признаки, улучше я
газового состава крови, результаты повторной ПСЛ и ангиопульмонография
Хирургическое лечение
Цель хирургических вмешательств при ТЭЛА - удаление тромбоэмболов для восстановления легоч-
ного кровотока. Показаниями к хирургическому лечению являются следующие объективные крип ।»<>
• верифицированная ангиографией тромбоэмболия ствола и/или его главных ветвей;
• перфузионный дефицит более 60%;
• ангиографический индекс свыше 27 баллов по Миллеру;
• систолическое давление в правом желудочке выше 15 мм рт. ст.;
• среднее давление в легочном стволе, превышающее 35 мм рт. ст.
При эмболии ствола и его главных ветвей, протекающей с выраженными расстройствами гемо-
динамики, применяют экстренную эмболэктомию из легочной артерии в условиях искусствен в
кровообращения, используя трансстернальный доступ. При отсутствии такой возможности прихо-
дится производить оперативное вмешательство путем временной окклюзии полых вен, что сопро-
вождается крайне высокой летальностью. По относительным показаниям при одностороннем пора-
жении возможно проведение дезобструкции из бокового доступа после пережатия соответствуй>и?
главной ветвн легочной артерии. В последние годы используют также непрямую эмболэктомш'
аспирацию тромбоэмболов по катетеру, введенному в легочную артерию.
Профилактика ТЭЛА
Первичная профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбо-
за нижних конечностей, ранней его диагностике и своевременном лечении, выделении больных с вы-
соким риском развития флеботромбоза.
Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих фак-
торов риска ТЭЛА и флеботромбоза ног. возраст старше 40 лет, ожирение, выраженная сердечная
недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, операции на органах брюшной полости, малого таза
грудной клетки и на нижних конечностях, перенесенный ранее тромбоз глубоких вен.
Немедикаментозные меры первичной профилактики включают раннюю активизацию стацио-
нарных больных, особенно в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте; элас-
тическое бинтование нижних конечностей, прерывистую пневматическую компрессию ног или
электрическую стимуляцию икроножных мышц.
Первичная специфическая медикаментозная профилактика ТЭЛА включает назначение ма-
лых доз гепарина подкожно по 5000 ЕД каждые 8—12 ч. У больных, которым предстоят хирургичес-
кие операции, введение гепарина в указанной дозе начинают за 2 ч до операции и продолжают 7—10
дней после нее либо вплоть до выписки из стационара.
В последние годы с этой же целью используются НМГ — надропарин кальций, эноксапарин
натрий в средних дозах 100 анти-ха ед/кг в сутки и их аналоги. Продолжительность их профи-
лактического применения должна быть не менее 10 дней. Применение их не требует регулярно-
го лабораторного контроля и, кроме того, реже, чем использование стандартного гепарина, сон-
1196
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
ровождается развитием геморрагических осложнений. Результатом применения гепарина явля-
ется снижение риска нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65%, ТГВ - на 30%.
У больных с высоким риском разви гия геморрагических осложнений (после операций на голов-
ном и спинном мозге) вместо гепарина с целью профилактики ТЭЛА и ТГВ используют ежедневные
инфузни низкомолекулярных декстранов (декстран средняя молекулярная масса 30 000—40 000).
Вторичная профилактика ТЭЛА включает методы, направленные на предотвращение миграции
тромбоэмболов в систему легочных артерий при уже сформированном венозном тромбозе. Исклю-
чить опасность попадания такого тромба можно только хирургическим путем
Хирургическая профилактика ТЭЛА показана:
• при эмбологенном флеботромбозе в илеокавальном сегменте;
• при массивной и рецидивирующей ТЭЛА, в том числе после эмболэктомии и с неустановлен-
ным источником эмболизации;
• при наличии осложнений или противопоказаний к гепаринотерапии у больных с флеботром-
бозом или тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии.
Основными методами хирургической профилактики ТЭЛА являются тромбэктомия, перевяз-
ка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пл икания нижней полой
вены (НПВ) и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используют чрес-
кожную имплантацию кава-фильтров. Ее проводят в рентгенооперационной, а техника самой мето-
дики имеет много общего при имплантации кава-фильтров различных конструкций - зонтичный
Мобин—Уддина, «тюльпан Гюнтера», «песочные часы», «птичье гнездо» и др. (рис. 22.11).
С целью оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале
проводят ретроградную или антеградную илеокавографию. Выбор доступа (ретроградный - ярем-
ный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба:
проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
** гг.] 1. Устройства для непрямой хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии: а — зонтичный
Мобин—Уддина; б — катетер Эйхельтера; в — пружина Пейта; г — баллон Хантера; д — баллонный катетер Фо-
•г»: е — баллонный катетер Мозера; ж — фильтр Гринфилда; з — устройство Мааса
1197
Болезни сердца
Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком поле -
нии кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен «мертвое пространство»
вышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводят контрольную рентгенографию его месторасш
жения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5—6 дней назначают антиб
отики, проводят гепаринотерапию. При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятсп
прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому прибегают к перевязке НПВ. При септи1
ком тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают яичниковую вену.
Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА. частота развития пос.
перанионной эмболии нс превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибоч
имплантацией кава-фильтра в притоке НПВ; неправильной его фиксацией; образованием тром
между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей; об :
зованием тромбов на поверхности фильтра.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий
при ТЭЛА
Высокая частота ТЭЛА при различных заболеваниях, трудности диагностики и тяжесть
прогноза требуют четкой организации диагностических и лечебных мероприятий. Лечебно-диагнос-
тический процесс при ТЭЛА условно делится на три этапа.
Этап I. Основная цель - установить предположительный диагноз ТЭЛА. Большое значение име-
ют оценка факторов риска ТЭЛА (см. выше) и тщательно собранный анамнез. Особое внимание обра-
щают на внезапность появления таких симптомов, как одышка в покое, сердцебиение, головокружение
потеря сознания, боли в груди, кровохарканье. Если при осмотре больного выявляют цианоз или бле*
ность кожи, набухание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией, артериальную гипотензии
шум трения плевры, то диагноз ТЭЛА становится достаточно обоснованным уже на этом этапе.
Этап II. Цель - установление вероятностного диагноза ТЭЛА и дифференциальная диагностика
с синдромосходными заболеваниями с помощью рутинных методов исследования. Срочно выполнен-
ные ЭКГ и рентгенография грудной клетки нередко подтверждают предположение о наличии ТЭЛА
При исследовании газов крови выявляют гипоксемию и гипокапнию. ЭхоКГ позволяет отдифферен-
цировать массивную ТЭЛА от инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы грудного отдела аор-
ты. У больных с эмболией мелких ветвей, проявляющейся главным образом болями в груди при ды-
хании, кровохарканьем, умеренной одышкой, дифференциальную диагностику проводят с остро;
пневмонией и плевритом. Рентгенологическое исследование позволяет с уверенностью исключить
спонтанный пневмоторакс, массивный ателектаз, плевральный выпот, экссудативный перикардит
При установлении вероятностного диагноза ТЭЛА в зависимости от наличия нарушений гемо-
динамики и дыхательной недостаточности следует решить вопрос о том, в каком отделении в даль-
нейшем должны проводить обследование и лечение больного. При нарушении системной гемодина-
мики и дыхательной недостаточности, рецидивирующем течении ТЭЛА больных переводят в отде-
ление интенсивной терапии и реанимации. Остальных пациентов направляют в кардиологическое
или пульмонологическое отделение (в зависимости от характера основного заболевания) либ<
в дальнейшем проводят лечение в том же отделении (неврологическом, хирургическом, терапевти-
ческом), где была диагностирована ТЭЛА.
Этап III. Цель - верификация ТЭЛА, уточнение локализации тромбоэмбола, объема поражения
сосудистого русла легких, степени нарушения гемодинамики и определение источника эмболизации
с помощью ПСЛ, ангиопульмонографии, илеокавографии и УЗДГ вен. Отрицательный результат
полностью исключает диагноз ТЭЛА. Сомнительные данные, полученные при этом исследовании
1198
Глава 22. Тромбоэмболия легочной артерии
а также предположение о наличии массивной ТЭЛА или рецидивирующем ее течении делают абсо-
лютно показанным проведение ангио! рафии.
Последовательность применения диагностических методов исследования зависит от тяжести
клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью перфузи-
онная сцинтиграфия должна рассматриваться как метод скрининга при подозрении на ТЭЛА. Край-
няя тяжесть состояния больного, наличие выраженных циркуляторных и респираторных наруше-
ний требуют первоочередного проведения ангиопульмонографии.
Установление локализации и объема эмболического поражения легочного сосудистого русла
позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. При выраженных нарушениях перфузии легких
(см. выше) показаны тромболитическая терапия или удаление эмбола из легочной артерии.
В случаях ТЭЛА с нарушением перфузии легкой и средней степени (перфузионный дефицит
ченее 30%) проводятся лечение гепарином.
Важным компонентом лечебных мероприятий при ТЭЛА является предотвращение рецидива
эмболии. При рецидивирующем гечении заболевания, массивной тромбоэмболии, эмбологенном
флеботромбозе проводят имплантацию противоэмболического кава-фильтра.
Прогноз
Прогноз у больных, перенесших ТЭЛА, определяется рядом факторов. Если тромбоэмболы
не лизируются, а подвергаются соединительно-тканной трансформации, то формируется персисти-
рующая окклюзия (полная или частичная - стеноз), которая является причиной развития хроничес-
кой посттромбоэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ). Она развивается у 10% лиц, перенес-
ших тромбоэмболию крупных легочных артерий. В случае поражения легочного ствола и его глав-
ных ветвей лишь 20% больных имеют шансы прожить более 4 лет.
Заподозрить ХПЭЛГ следует при появлении прогрессирующей одышки и признаков правоже-
:удочковой недостаточности. Окончательная верификация диагноза возможна только с помощью
.-пениальных методов исследования (ангиопульмонография, контрастная компьютерная томогра-
фия, фиброангионульмоноскопия).
Добиться снижения уровня легочно-артериального давления можно только путем хирургичес-
кой дезобструкции сосудов - выполнения тромбинтимэктомии. Она технически выполнима в слу-
чаях постэмболической окклюзии центральных легочных артерий, существующей не более 3 лет,
гопровождающейся повышением уровня систолического давления малою круга кровообращения
з пределах 51—100 мм рт. ст. и относительно сохранной функцией миокарда правого желудочка.
Зольным с декомпенсированным хроническим легочным сердцем эмболического генеза, если нет
эффекта ог медикаменюзной терапии, показано выполнение трансвенозной катетерной атриосеп-
-остомии Ее производят с целью гемодинамической разгрузки правых отделов сердца.
Прогноз в отношении пациентов с ТЭЛА, получавших адекватное и своевременное лечение,
з целом благоприятный. Из десяти легочных тромбоэмболий лишь одна заканчивается летально.
При этом смерть, как правило, внезапная, и избежать ее можно, лишь осуществив известные профи-
-.актические мероприятия.
Литература
1 Berqtnst D., Lindblad В. Incidence of venous thromboembolism /Eds D. Berqvtst, AJ. Comerota, A.N. Nicolaides,
J.H.Scurr. Med Orion Publishing Company. London, Los Angeles, Nicosia, 1994 - Pp 3—16
2 Dahlback В Factor Vgene mutation causing inherited resistance to activated protein Casa basis for venous throm-
boembolism В km. J Int. Med 1995 V. 237. P. 221-227.
1199
Болезни сердца
3 Зильбер А II Тромбоэмболия легочных артерий В кн.: Болезни органов дыхания. М.- Медицина, 1990
358 - 361.
4. Кеннет М.Мозер Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Внутренние болезни. / пер. с англ. Тб. /Но
Е Браунвальда, К Иссельбахера и др. Пер. с англ. — М.- Медицина, 1995. — С. 13'2-145
5. Матюшенко АА., Леонтьев С.Г., Позднякова НИ. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедици
проблема //Руссклед журн.- 1999. -Т.7,№ 13. - С. 611-615.
6. Некласов Ю.Ф. Тромбоэмболия легочной артерии. //Руководство по пульмонологии. /Под ред. Н.В.Пи
Г£ Федосеева - Л.- Медицина, 1984 — С. 388—398
7. Покровский А В Острые венозные тромбозы. // Клиническая ангиология. — М • Медицина, 1979 — С
313.
8. Покровский А.В Эмболия легочной артерии // Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979. - С
366.
9. Савельев Е С., Яблоков Е Г., Кириенко AM. Массивная эмболия легочных артерий. - М.. Медицина, 19
336 с
10. Савельев Е.С., Яблоков Е.Г., Кириенко AM. Тромбоэмболия легочных артерий. // Болезни сердца и со
/Под ред ЕМ.Чазова. ТЗ. - М. Медицина. 1992 - С 390-40'2
11 Чазов Е И. [ромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. — М. Медицина, 1966 — 2(>3 с.
12. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стаци
(распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской пом
Дис.доктмед наук. М„ 1995.
13 Яковлев В Б Тромбоэмболия легочной артерии Диагностика, лечение, профилактика //Русскмедл
1998 - Т. 6, .^16 - С. 1036—1047.
1200
ЕГ Глава 23
Болезни аорты
Нозологические формы поражений аорты.
Атеросклероз аорты
Благодаря классическим патоморфологическим исследованиям известно, что аорта
. людей среднего возраста почти всегда уже поражена в той или иной степени атеросклерозом.
Максимально страдает брюшной инфраренальный отдел. Нередки, хотя и не столь выражены, из-
менения в грудной аорте. В восходящем отделе атеросклероз обычно выражен меньше. Однако
три наличии сахарного диабега, семейной гиперхолестеринемии он выражен значительно и охва-
тывает аорту диффузно, включая восходящую часть, нередко создает надклапанные и клапанные
сужения.
Первыми проявлениями атеросклероза в аорте являются повреждение эндотелия и утол-
цение интимы, где во внеклеточных пространствах происходит накопление липидов, фибро-
зирование и кальцификация. Формируются атеромы. Время от времени макрофаги, вырабаты-
ваемые ими протеиназы и интерлейкины, вызывают деградацию матрикса, гиалинизацию во-
локнистой стромы и распад бляшек. Из раневой поверхности выпадает детрит атером, а сами
эни подвергаются тромбированию. Возникают атеро- и тромбоэмболии, изредка и тромбоз
сорты.
Клиницистам атеросклероз обычно напоминает о себе поздно и косвенно — развитием ослож-
нений: атероэмболий в мозговые, брюшные или периферические артерии, атеросклеротическими
аневризмами аорты, обструктивными поражениями устья или терминального отдела аорты, ветвей
аорты, полиорганной недостаточностью ишемического происхождения [Покровский А.В., 1992].
Судить о реальных особенностях атеросклеротического процесса у постели больного до недавнего
времени было весьма затруднительно. Причиной этого было отсутствие чувствительных, специ-
Ьичных и петравматичных методов визуализации измененной аорты Действительно, рентгеногра-
фия позволяет различать главным образом контуры аорты и грубые фиброкальцинозы в ее стенках.
Аортография, будучи инвазивным исследованием, демонстрирует просвет аорты и лишь крупные,
выступающие в нею атеромы. Чувствительность КТ и МРТ обычно не вполне достаточна для точ-
ного анализа атероматоза аорты, поскольку пульсация аорты ухудшает качество томографических
изображений.
Наиболее информативным исследованием, позволяющим судить об изменениях в грудной аор-
-е в реальном режиме времени, стала ЧПЭ. В последнее время в клиническую практику внедряются
еще более эффективные внутрисосудистая эхография и усовершенствованные приемы КТ, МРТ -
сверхскоростная КТ, МРТ сверхвысокого разрешения.
С помощью новых методов визуализации стало возможным судить как о начальных признаках
атеросклероза, так и об атеромах, их размерах и взаимоотношениях со стенкой аорты — о подвижно-
сти, выступании бляшек в просвет аорты (создающих риск тромбоза, тромбо- и атероэмболий) или,
наоборот, об изъязвлении атером и пеиетрации в медиальную оболочку аорты (опасность расслое-
ний аорты и формирования аневризм). Разработана классификация этих изменений | Erbel R., 2001],
обладающая высокой прогностической ценностью, в частности в отношении риска атероэмболиче-
ских осложнений (табл. 23.1).
1201
Болезни сердца
Таблица 23.1. Классификация проявлений атеросклероза аорты (по Erbel R., 2001,
с модификациями)
Степень f - - - Проявления Минимальное утолщение интимы
II Значительное утолщение интимы
III Атеромы in situ
IV Выступающие атеромы
V Мобильные атеромы
vr Изъязвленные и пенетрирующие атеромы
Дегенеративные изменения средней оболочки аорты. Универсальным морфологически м
стратом возникновения аневризм и расслоений аорты, особенно в восходящем отделе, являю п -
генеративные изменения в средней оболочке аорты. Впервые они были описаны в 1929- 30 гг
J. Erdheim и названы идиопатическим кистозным медионекрозом (МН) аорты. В основном д - '
характерна триада признаков:
• фрагментация и уменьшение числа эластических волокон;
• разрушение гладкомышечных волокон;
• замещение дегенерировавших структур медии щелевидными интерстициальных колл
рами — «кистами», заполненными базофильным мукополисахаридами, а также колла;
выми волокнами, кальцинатами.
Традиционный термин кистозный медионекроз аорты все еще широко используется, хотя
вестно, что в подобных случаях и некроз не является сутью изменений, и разрежения медии не я
ляются кистами. К тому же, хотя МН иногда и приходится расценивать как идиопатический, о
наруживается при целом ряде заболеваний аорты, часто сопровождающихся образованием анев;
и расслоений (синдром Марфана, др. семейно-наследственные синдромы, атеросклероз, аорт
более того, он связан с этими заболеваниями. Кроме того, изменения, подобные МН, но менее в
женные, присущи возрастной дегенерации стенки аорты.
В соответствии с законом Лапласа, напряжение стенки сосуда прямо пропорционально ei
диусу и давлению крови в нем и обратно пропорционально толщине сосудистой стенки. Если уче
что с возрастом при наличии названных болезней, МН, а также артериальной гипертонии ра
аорты постепенно увеличивается, а толщина стенки аорты может локально уменьшаться, то с
вится очевидным вызванный этими обстоятельствами риск развития аневризм и расслоений а :
[Erbel R. et al., 2001 J.
Следует подчеркнуть, что в последнее время представления о дегенеративных изменениях
ты значительно расширяются, акценты в их изучении все более переносятся в плоскость субкл
ных, молекулярных и генетических явлений, а также их взаимосвязей с гемодинамическими нару-
шениями. Так, установлено, что в основе дегенеративных изменений в аорте при аневризмах г рас-
слоениях лежит не некроз, а активация апоптоза гладкомышчных клеток [Bonderman D. et al., 1 •
При некоторых заболеваниях доминируют генетически обусловленные нарушения синтеза фис р
линов, коллагенов [Erbel R. et al., 2001J, процессы асептического воспаления [Baliga R., Nan
2001], деградация структур медии в результате гемодинамического [Ishii Т., Asuwa N., 2000]. Н
зывает сомнений также ключевая роль артериальной гипертензии в развитии повреждений а< :
в частности дилатации ее корня [Kim М. et al., 1996].
1202
Глава 23. Болезни аорты
Врожденные поражения аорты
Синдром Марфана (СМ) - наследуемое аутосомно-доминантное заболевание соедини-
тельной ткани, входящей в состав сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, легких и глаз.
Мутации затрагивают гены, кодирующие синтез гликопротеинов фибриллинов (главным образом
фибрилл лна-1), входящих в состав волокон, в том числе и эластических, внеклеточного матрикса
указанных тканей. Частота СМ достигает 1.5—10) тыс. популяции, причем более чем в 1/4 случаев
это вновь возникшие (спорадические) мутации.
С мутациями генов микрофибриллинов связана руппс. родственных болезней — мькрофибриллопа-
— 1ий, в которую входят, в частиэсти, изолирован!-ое поэажение восходящей аорты (аневризмы и рас-
слоения), MASS-синдром (марфаноподобные изменения, включающие эасширение корн.1 аорты —
(лабильное, эез тенденции к расслоению) и другие сходные состояния [Dean J.C.S., 2002].
СМ проявляется множеством характерных фенотипических признаков Они, а также генетиче-
ские особенности сведен я в састему диагностически значимых крттериев, тек называемых Гент-
ских, пришедших на смену Берлинских критериев, предложенных в 1988 г (табл. 23.2) [D<* Paejie А,
,ч соавт., 1996], позволяющих эбъективизировать диагностик) СМ Для постановки достоверного
диагноза необходимо наличие больших критериев по меньшей мере со стороны двух подвержен-
ных поражению систем (причем со стороны костной требуется присутствие сразу 4 больших крите-
риев) и дополнительного признака поражения третьей системы.
Хаотичное расположение и фрагментация эластических волокон, дефицит гладкомышечных
волокон, депозиты коллагена и мукополисахаридов между клеточными элементами средней обо-
лочки аорты — картина, соответствующая так называемому кистозному медионекрозу аорты. Эти
изменения приводят к увеличению жесткости и уменьшению растяжимости аорты, что в свою оче-
эедь увеличивает гемодинамическую травматизацию. Расширение корня аорты сопровождается
развитием недостаточности клапана аорты (АН), створки которого утолщаются и деформируются
в связи с отложением мукополисахаридов. АН сопровождается регургитацией крови в ЛЖ, его ди-
латацией, прогрессированием сердечной недостаточности. Вовлечение устья коронарных артерий
три расширении и расслоении аорты приводит к коронарной недостаточности и инфаркту мио-
карда.
Расширение и расслоение аорты при СМ обычно начинается на уровне синусов Вальсальвы, по-
этому важно точно оценивать диаметр аорты в этом месте (в соотношении с возрастом и размером
поверхности тела пациента) и в дальнейшем мониторировать его в ходе наблюдения за больным с
помощью ЭхоКГ или других методов визуализации (чреспищеводная ЭхоКГ, МРТ, КТ).
Своевременный диагноз СМ и особенно выявление нарушений со стороны аорты чрезвычайно
важны, ибо естественная продолжительность жизни таких больных весьма короткая — 32 ± 16 лет,
причем 70% из них погибают именно в результате поражения аорты. В то же время применение со-
временного лечения (хирургического и лекарственного) позволяет увеличить продолжительность
жизни до 45 ± 17 лет и существенно — до 48% — снизить долю «аортальных» причин смертности
[Фомина И.Г. и соавт., 2001; Gray J.R. и соавт., 1998].
В настоящее время существует единая точка зрения о том, что ранние профилактические хирур-
гические вмешательства обеспечивают лучшие исходы, чем поздние или ургентные операции. Про-
филактическая коррекция поражения аорты оправдана при значительном риске расслоения аорты:
если диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых и 5 см у детей или
скорость дилатации превышает 0,2 мм/год (у взрослых), расслоение аорты имело место у близкого
родственника пациента
До недавнего времени методом выбора была операция Бентпалла, заключающаяся в замещении
протезом корня аорты вместе с аортальным клапаном. При ее выполнении опытным хирургом ин-
траоперационный риск низок, пятилетняя выживаемость составляет 80%, десятилетняя — 60%
1203
Болезни сердца
Таблица 23.2. Гентские критерии диагностики синдрома М арфана (De Раере А. и соавт., 199в
Система большой критерии Дополнительные симптомы
Скелет Наличие минимум 4 признаков: е килевидная грудная клетка • западение грудой клетки. подле- жащее хирургической коррекции • соотношение длины верхней и нижней частей туловища* < 0,86 или соотношение размаха рук к росту тела > 1,05 • симптомы «запястья» и «большого пальца» • сколиоз или спондилолистез • ограничение выпрямления в локтевом суставе • плоскостопие • выступание вертлужных впадин Наличие 2 больших критериев одного большого и еще 2 из числа следующий: • западение грудой клетки • гипермобильность суставов • высокое небо и аномалии зубов • характерное строение лица
Глаза Дислокация хрусталика (ectopia lentis) Уплощение роговицы; увеличение продольной величины глазного яблока (причина миопии) гипоплазия радужной или реснитчатой мыщц (причина ослабления миоза)
Сердечно-сосудистая система Расширение корня аорты Расслоение восходящей аорты Расширение или расслоение других участков аорты Пролапс митрального клапана; расширение легочной артерии у пациентов в возрасте до 40 лет; кальциноз митрального клапана в возрасте до 40 лет
Легкие — Спонтанный пневмоторакс Апикальные буллы
Кожа/фасции — Атрофические стрии Рецидивирующие или послеоперационные грыжи
Твердая мозговая оболочка Выпячивание твердой оболочки спинного мозга в пояснично- крестцовой области —
Генетические особенности У родителей, детей или сибсов имеются аналогичные изменения Имеются мутациии фибриллина-1 (вызывающие СМ) Наследственная передача дефекта ДНК, вызывающего СМ
Наличие одного из указанных признаков означает большой диагностический критерий или вовлечение данной систем»
за исключением костной ткани, где для установления диагноза требуется наличие большего числа признаков.
'Нижняя часть туловища определяется как расстояние от лонного сращения до пола, а верхняя — как разница межд>
показателем роста и предыдущим размером.
1204
Глава 23. Болезни аорты
[Treasure Т и соавт., 1993]. В последнее время разработаны методики реконструктивных операций,
при которых удается сохранить аортальный клапан (если его створки интактны, а недостаточность
обусловлена расширением клапанного кольца), в том числе за счет его реимплантации в протез аор-
ты Преимущество состоит в отсутствии необходимости длительной терапии антикоагулянтами
(особенно нежелательной у детей и женщин).
Основой медикаментозного лечения являются Р-адреноблокаторы, они показаны больным СМ
тюбого возраста. В ряде исследований, в том числе в длительных проспективных рандомизирован-
ных наблюдениях, доказана высокая профилактическая эффективность этих препаратов, особенно
зри раннем назначении, и если расширение аорты еще не началось [Dean J.C.S., 2002].
Беременность и роды создают риск расслоений аорты при исходной величине корня аорты бо-
лее 4 см (в связи с увеличением концентраций эстрогенов, препятствующих образованию эластина
,i коллагена в аорте, артериальной гипертензией, потугами). Показан прием p-адреноблокаторов на
(ротяжении всей беременности, целесообразно выбирать щадящие приемы ведения родов. Кроме
того, следует учитывать, что вероятность наследственной передачи СМ плоду составляет 50%, поэто-
му полезно генетическое консультирование.
Больным с СМ противопоказаны занятия спортом, связанные со значительными динамически-
ми и статическими нагрузками и риском травматизации.
Все больные с СМ нуждаются в диспансерном наблюдении с трансторакальным ЭхоКГ-обсле-
лованием сердца и аорты не реже 1—2 раз в год Необходимы тщательный контроль и коррекция по-
вышенного АД, ибо от наличия АГ в значительной мере зависит вероятность развития аневризм в
зосходяшем отделе аорты, а у прооперированных больных - риск рецидивов образования аневризм
аорты иной локализации. Очень важен отказ от курения, ибо вероятность развития аневризм в 8 раз
зыше у больных, выкуривающих 1—2 пачки сигарет в день, по сравнению с некурящими пациента-
ми с СМ.
Синдром Элерса—Данлоса (ЭД) — нередкая (предположительная частота —1:5 тыс человек)
л разнородная группа врожденных болезней соединительной ткани, для которых характерна гипер-
мобильность суставов, повышенная растяжимость кожи и ломкость тканей. ЭД вызван мутациями
~ена одного из фибриллярных компонентов (про-a-I) коллагена III типа, синтез которого нарушает-
:я. Для одной из разновидностей ЭД (IV тип) характерны поражения сосудов, в частности дилата-
лия и расслоение аорты [Biddinger А. и соавт., 1997; Erbel R. и соавт., 20011.
Аннулоаортальная эктазия (семейная форма расширения кольца аортального клапана и рас-
лоения аорты) отмечается у 5—10% больных с идиопатическими аневризмами (нередко и расслое-
ния) восходящей аорты и недостаточностью ее клапана, нуждающихся в оперативном вмешательст-
зе. Механп (мы данной аномалии пока не выяснены, однако известно, что в части случаев она может
'ыть изолированным проявлением мутации гена фибриллина-1, а в других случаях не связана с па-
-ологией фибриллинов и коллагена [Erbel R. и соавт., 2001; Dean J C.S., 20021.
Семейные формы аневризм абдоминальной аорты многократно описаны в литературе. Вероят-
ность выявления аневризм брюшной аорты у родственников первой линии больных с этой патоло-
гией достигает 29% у мужчин и 11% у женщин. Относительный риск у сибсов увеличен более чем
з 4 раза, причем особенно велик он у родственников-мужчин в возрасте после 60 лет [Salo J.А. и со-
авт., 1999]. Получены данные о том, что в основе рассматриваемой патологии могут лежать мутации
~ена фактора ингибиции активации тромбоцитов (PAF-AH), приводящие к усилению процессов
зоспаления [Unno N. и соавт., 2002].
Коарктация аорты (КА) — один из наиболее частых пороков развития в системе кровообраще-
ния, выявляемых как у детей, так и у взрослых. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще. Типичная лока-
лизация - перешеек аорты вблизи места впадения в аорту боталлова протока. КА может быть изо-
шрованной или сочетаться с гипоплазией перешейка или дуги аорты, с пороками развития сердца,
хобенно часто — с бикуспидальным аортальным клапаном (более чем в половине случаев), реже —
: открытым аортальным протоком, ДМЖП со стенозом устья аорты, с митральным стенозом, а так-
же с сосудистыми мальформациями (в том числе интракраниальными аневризмами).
1205
Болезни сердца
Степени сужения и нарушения кровотока в аорте при КА различны. О значимости КА
тельствует градиент давления более 20 мм рт. ст. (при развитом коллатеральном кровотоке гр.
может быть малым, несмотря на выраженное сужение), а также наличие гипертензии в проке
ной части артериального русла (выше сужения аорты).
Естественное течение КА. Значимое сужение аорты создает сопротивление кровотоку, ж
тию гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. У большинства больных >
ском возрасте развивается АГ. Рано присоединяется коронарная недостаточность. Возникае
расслоения аорты, инфекционного эндокардита, инсульта. Средняя продолжительность жил
ставляет 35 лет, более 3/4 больных умирают, не дожив до 50 лет [Campbell М. и соавт., 1970].
Клинические проявления. Симптоматика может отсутствовать. Типичные жалобы се
с артериальной гипертензией в верхнем (проксимальнее КА) отделе артериального русла (ю.
боль, другие симптомы гипертонической энцефлопатии). с гипоперфузией нижней части тел.
бость в ногах), а также со вторичным поражением сердца (симптомы сердечной недостаточ
стенокардия). Высок риск расслоений аорты, инфекционного эндокардита.
Наиболее важными физикальными признаками являются систолический шум, вызванн
(выслушивается в межлопаточной области), шум над межреберными артериями, ослабление а
альных пульсаций и повышение АД на руках и снижение на ногах. Выявляются физикальные
трокардиографические и ультразвуковые признаки гипертрофии левого желудочка, обычно м
чено и левое предсердие.
При рентгенографии обнаруживается необычная конфигурация аорты (пре- и постстен
ское расширение аорты создает впечатление цифры 3), узурация ребер
ЭхоКГ. Типично расположенная КА может быть визуализирована из супрастерналыюю
па, а выраженность дефекта кровотока (значимый градиент давления, особенно при наличии
янного тока крови в нисходящем грудном и брюшном отделах аорты во время диастолы) воз
объективизировать с помощью допплерографии. При обследовании необходимо обратить вни
на сопутс твующие поражения аортального, митрального клапана, состояние левых камер сер.
Аортография, МРТ. Визуализация аорты и ее ветвей и прямая манометрия имеют решающ
чение в диа1 ностике, определении показаний и выборе метода оперативного лечения. Обычно х
жащих хирургическому вмешательству больных, особенно взрослых требуется выполнение ко
ной ангиографии в связи с высоким риском раннего атеросклеротического поражения. В наст
время аорто1рафия вполне может быть заменена магнитно-резонансной ангиографией (в двух*
режиме с оценкой кровотока в аорте), если при этом нет необходимости в коронарографии.
Хирургическое лечение. Оперативное лечение показано всем больным с гемодинамичеа
чимой КА независимо от наличия или отсутствия внешних проявлений заболевания клини1
симптоматики
Хирургическое лечение может заключаться в резекции дефектного участка аорты с анасто
конец в конец, в пластике аорты с использованием заплаты из искусственных материалов и.
кроенной из устья левой подключичной артерии. Результаты оперативного лечения зачас >
безупречны: возможна персистенция артериальной гипертензии, расслоения и анеризмы аор
коарктации При некоторых формах КА оправдана баллонная катетерная дилатация, однако
ет помнить, что и эта процедура нередко осложняется расслоением сзенки аорты, развитием
ризм, рестенозов. Вероятность этих осложнений уменьшается при использовании пенгов.
Наблюдение. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При этом следует обраща
бенное внимание на уровень АД, возможные проявления СН, состояние клапана аорты и сам с
ты, особенно в области ее реконструкции, профилактику и раннюю диагностику эндокардита
Кинкинг (псевдоковрктация) аорты - врожденная извитость и удлинение аорты, о
в । рудном отделе дистальнее связки протока. При этом отсутствует градиент давления, а так/
витые сосудистые коллатерали (проявляющиеся, например, узурацией ребер). Кинкинг може
шествовать с истинной коарктацией аорты. Считается, что оба порока развития являются эз
нальной «поломкой» при слиянии аортальных дуг.
1206
Глава 23. Болезни аорты
Синдромы обструкции срединного (брюшного) отдела аорты. Подобные нечасто встре-
чающиеся ситуации обычно проявляются артериальной гипертензией (если сужение располо-
жено проксимальнее устьев почечных артерий), шумом над аортой, симптомами хронической
'ипоперфузии внутренних органов или нижних конечностей. Они имеют разнообразное проис-
хождение.
Врожденное диффузное или локальное сужение аорты (гипоплазия) может быть представлено
з изолированном виде или сочетаться с другими врожденно-наследственными нарушениями —
з форме:
• синдрома Уильямса (аномалии лицевого черепа, низкий рост, гипокальциемия, надклапан-
ный стеноз аорты, дистальные стенозы ветвей легочной артерии);
• нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена - семейно-наследственная эктомезодермаль-
ная дисплазия, проявляющаяся множественными нейрофибромами и пишентпыми пятнами
на коже и слизистых оболочках, поражением костей и другими пороками развития, включая
сосудистые аномалии, а также феохромоцитомами);
• синдрома Тернера (Х-хромосомпое нарушение - первичный женский агонадизм, отставание
в росте и развитии, нарушения внешности);
• фибромускулярной дисплазии (ФМД) (малоизученное, по-видимому, наследственное забо-
левание. Чаще болеюг дети, молодые женщины. Вовлечение артерий при ФМД может быть
системным, и кроме брюшных ветвей аорты, сонных и венечных артерий, изредка поражает-
ся аорта. При ФМД могут поражаться все основные оболочки артерий. Обычно происходят
концентрическое разрастание хаотично расположенных мезенхимальных клеток, скопление
мышечно-эластических структур в медиальной оболочке. Возникает сужение аорты, напоми-
нающее коарктацию. Коарктация может сочетаться с аневризмами и расслоением аорты, с не-
которыми пороками развития. Заболевание обычно постепенно пршрессирует).
Наконец, сужения в срединном отделе аорты могут быть вызваны атеросклерозом и развивать-
я в исходе излечившегося аортита.
Аортиты
Аортоартериит Такаясу (АТ, который называют также болезнью отсутствия пульса, панар-
териитом. неспецифическим аортоартериитом, окклюзивной тромбоаортопатией, синдромом Мар-
торелла) - гранулематозное воспаление сосудов с преимущественным поражением аорты и ее вет-
зей. Заболевание редко встречается в западных странах, к нему более предрасположены люди моло-
дого возраста, особенно женщины.
Природа АТ не установлена. До настоящего времени не исключается пусковая роль инфекций —
зирусных, туберкулеза Обращает на себя внимание генетическая предрасположенность Вероятно,
она реализуется в повышенной экспрессии молекул (шоковый протеин и т.п.), участвующих в акти-
зацни Т-лимфоцитов, цитотоксическое действие которых направлено против структурных компонен-
'ов артерий эластического типа и сопровождается выработкой факторов адгезии. Вырабатываются
аутоантитела к эндотелию. В результате развиваются деструктивное и гранулематозное воспаление
торты и ее крупных ветвей, тромбозы, пролиферация интимы [Johnston S.L. и соавт., 2002]. Исходами
лтих процессов являются стенозы, аневризмы, окклюзии аорты и ее ветвей, ишемические поврежде-
<ия органов.
Симптомы и диагностика АТ. Заболевание обычно проявляется на 2—3 десятилетии жизни, но
диагноз обычно запаздывает на месяцы и годы (особенно у детей, подростков). Оно обычно имеет
хроническое рецидивирующее течение.
Неспецифические проявления АТ включают недомогание, лихорадку, похудание, артралгии,
миалгии, незначительную анемию, лабораторные проявления воспаления (ускорение СОЭ, повы-
1207
Болезни сердца
шенные концентрации СРБ и т.д.). Патогномоничные симптомы (табл. 23.3) связаны с обстру!
ным и аневризматическим поражением аорты (окклюзии, аневризмы, расслоения, АН) и/или ес : >
вей: ишемические поражения мозга, сердца, глаз, конечностей, почечных и других абдоминаль
артерий легочной артерии (вазоренальная гипертензия, ишемические поражения органов пище -
ния, легочная гипертензия, стенокардия и т.д.) |Арабидзе Г.Г. и соавт., 19801- Эти поражения мсг
быть распознаны по клиническим проявлениям и идентифицированы с помощью визуализируй m >
методов (допплерография, МРТ). Необходима панартериография (исследование должно охва
вать всю аорту и ее ветви).
Таблица 23.3. Наиболее типичные клинические проявления АТ (по Dennis G.J., 2001)
Симптом Частота, %
Стенотические шумы над артериями 80
Хромота конечностей 70
Ослабление пульса 60
Боли в суставах 50
Асимметрия АД 50
Неспецифические симптомы воспаления 40
Головная боль 40
Артериальная гипертензия 30
Поражение легких с развитием легочной гипертензии 25
Поражение сердца 10
Узловатая эритема 8
В 1990 г. Американской коллегией ревматологов предложены критерии диагностики АТ, ори
рованные главным образом на клинические и ангиографические симптомы (табл. 23.4)-, для поп
ки достоверного диагноза требуется наличие трех из шести критериев. Специфичность и чувства
пость диагностики при этом составляют соответственно 98 и 91%. До настоящего времени возмож
лабораторной диагностики сводятся к неспецифическому подтверждению асептического воспале -
относительно достоверному мониторированию его активности [Johnston S.L. и соавт., 2002].
Лечение АТ. Медикаментозную терапию активно протекающего АТ начинают с казна'
больших доз кортикостероидов, однако примерно лишь половина больных благоприятно pear
на это лечение. В оставшейся части случаев оправдано назначение цитостатиков, из которых на
шие результаты наблюдаются при использовании метатрексата. Около 1/5 больных применен!
званных препаратов не позволяет достичь ремиссии.
Вспомогательную роль играют назначение антикоа!улянтов, коррекция артериальной типе
зии (предпочтение отдается антагонистам кальциевых каналов, осторожность требуется при п:
нении ИАПФ в связи с риском обструктивного поражения почечных артерий), а также корр< •
гиполипидемических средств из-за опасности прогрессирующего течения атеросклероза.
Хирургические вмешательства необходимы при критическом сужении артерий почек, ни •
конечностей, сердца, брахиоцефальных артерий, при тромбозе аорты, развитии аневризм и рас •
1208
Глава23. Болезниаорты
Таблица 23.4. Критерии диагностики АГ, предложенные Американской коллегией
ревматологов (Arendt W.P. и соавт., 1990)
Критерий Первые проявления болезни в возрасте до 40 лет Определение Развитие симптомов или нарушений, связанных с АТ, в возрасте до 40 лет
Перемежающаяся хромота Появление или нарастание слабости в мышцах одной или нескольких (особенно верхних) конечностей при нагрузке
Ослабление пульсации на плечевой артерии Ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях
Асимметрия АД > 10 мм рт. ст. Различие (> 10 мм рт. ст.) систолического давления на руках
Шум над подключичной артерией или аортой Выслушивается шум над одной или обеими подключичными артериями или аортой
Ангиографические признаки Признаки сужений или окклюзий аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий верхних или нижних конечностей, не обусловленных атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и т.п. Повреждения обычно фокальные или сегментарные
' Для постановки диагноза АТ необходимо наличие трех из шести приведенных критериев.
:шй, при АН. Терапия кортикостероидами в до- и послеоперационном периоде благоприятно сказы-
вается на исходах лечения [Ando М и соавт., 2000].
Требуется длительное наблюдение за больными с применением в качестве основных методов
допплерографии показателя СОЭ, концентрации СРВ. Следует корригировать объем лекарственной
терапии в соответствии с уровнем активности патологического процесса, возможными побочными
эффектахш и осложнениями, уточнять показания к оперативным вмешательствам.
Прогноз у больных с АТ сомнительный, он зависит от клинической формы и сталии заболева-
ния. В целом при условии активного лечения 5-летняя выживаемость достигает 90—95%. Возмож-
ность вынашивания беременности и осуществления родов при АТ проблематична [Johnston S.L.
.т соавт., 2002].
Гигантоклеточный аортоартериит (ГА, диссеминированная форма височного или краниально-
го артериита — болезни Хортона) — гранулематозный артериит крупных сосудов с характерными
клиническими проявлениями. Природа заболевания неясна. Примерно в 20—40% случаев ГА имеет-
ся воспалительное поражение аорты или ее главных ветвей (чаще протекающего латентно, охваты-
вающего аорту на всем протяжении), осложняющегося развитием аневризм (примерно в половине
случаев), разрывами и расслоениями аорты. Последние и становятся причиной смерти у 3—12%
Зольных с ГА. Активная терапия кортикостероидами позволяет рассчитывать на купирование про-
лесса в аорте и благоприятный исход заболевания, естественное течение которого обычно прогрес-
сирующее, особенно в ранней стадии болезни. Поэтому чрезвычайно важно своевременное распозна-
вание заболевания. При постановке диагноза можно опираться на критерии, принятые в 1990 г. Аме-
риканской коллегией ревматологов (табл. 235).
Имеется некоторое сходство между АТ и ГА, однако дифференциальный диагноз между этими
Нормами артериита возможен уже на основании двух ключевых признаков: выраженных проявле-
:ий артериальной недостаточности верхних конечностей (характерны для АТ и редко встречаются в
выраженной форме при ГА) и напряженной болезненности в височной области (патогномонична
сипя ГА) [Michel В.А. и соавт., 1996].
1209
Болезни сердца
Таблица 23.5. Критерии диагностики ГА*, предложенные в 1990 году Американской
коллегией ревматологов (Hunder G.G. и соавт., 1990)
Критерий Определение
Начало болезни в возрасте 50 лет или старше
Возникновение головной боли (новый симптом)
Напряженность в области височной артерии и ослабление
Ускорение СОЭ (> 50 мм/ч) По Westergren
Признаки некротизирующего артериита в биолтате
пораженной артерии, инфильтрация с преобладанием
мононуклеарных клеток, гранулематоз с многоядерными
гигантскими клетками
* Для достоверного распознавания АТ необходимо наличие трех из шести приведенных критериев (чувствительность
диагностики составляет 94%, а специфичность — 91%).
Болезнь Бехчета (Behcet, ББ) — системный васкулит с полиорганным поражением (слил
оболочка рта, кожа, половые органы, глаза, суставы, центральная нервная система). Природа зл
вания не известна. ББ изредка встречается повсеместно, но довольно широко распространена н сте-
нах, через которые проходил Великий шелковый путь — с Востока (Японии) через Турцию в с раж
восточного Средиземноморья. Болеют люди обоего пола, большей частью молодого воз
При диагностике ББ можно опираться на международные критерии, разработанные в 1990 с
(табл. 23.6).
Таблица 23.6. Критерии диагностики* болезни Бехчета (разработаны Международной
группой экспертов в 1990 г.)
Диагностический критерий Определение
Основной — рецидивирующий язвенный (афтозный) стоматит Крупные или мелкие афты или герпетиформные высыпания на слизистой оболочке рта, которые рецидивируют по меньшей мере трижды за год (выявляются врачом или самим больным)
Поражение глаз Передний или задний увеит или наличие клеток в стекловидном теле с помощью щелевидной лампы.
или васкулит сетчатки (распознаются врачом)
Поражение кожи Узловатая эритема (наблюдаемая врачом или больны» псевдофолликулит или лалулопустулезное поражение кожи, или угреподобные узелки (обнаруживаемые вра-с» у взрослого человека, не получающего гормональную терапию)
Положительная патергическая реакция После прокола кожи иглой диам. 25 на глубину 5 мм через 24-48 ч появляется эритема диаметром 2 мм
* Для установления диагноза ББ, кроме основного критерия, необходимы еще два из дополнительных критериев.
1210
Глава 23. Болезни аорты
Р*1 При ББ нередко поражаются крупные сосуды (артерии и вены). Развивается деструктивно-гранулематозное
воспаление средних и наружных оболочек, сопровождающееся окклюзиями, тромбозами, а также образова-
нием аневризм. Аневризмы наиболее часто возникают в аорте (как в грудном, так и в брюшном отделе).
Аортиты, связанные с иеспецифическими инфекциями, — довольно редкая клиническая ситуа-
ция, особенно в развернутой форме, осложненной развитием аневризм; еще реже происходит вто-
ричное инфицирование аневризм. В то же время следует отметить, что инфекционные возбудители
(в частности, Chlamidiae pneumonii) довольно часто обнаруживаются в составе атероматозных масс.
По всей вероятности, это отражает роль латентного инфекционного воспаления в прогрессировании
атеросклероза, а, возможно, н развитии его осложнений со стороны аорты.
Поражение аорты при сифилисе. Угрожающе высокий уровень заболеваемости сифилисом, на-
блюдавшийся в России в конце XX века [Tichonova L. и соавт., 1997], и во многих случаях недоста-
точное лечение этого заболевания уже стали причиной того, что врачи общей практики и кардиоло-
ги все чаще сталкиваются с поздними его проявлениями. Подобная заболеваемость, вероятно, дос-
тигнет пика в ближайшие годы.
Поражение сердечно-сосудистой системы в клинически явной форме встречается примерно
у 10-15% больных с поздним (третичным) сифилисом и примерно в такой же доле случаев является
причиной их смерти. При вскрытии больных, страдавших третичным сифилисом, специфические из-
менения со стороны сердца и сосудов встречаются в несколько раз чаще. Наряду с поражениями цен-
тральной нервной системы они служат наиболее частыми проявлениями этой стадии болезни
[Jackman J.D. и Radolf J.D., 1989]. Аорта, особенно ее начальный отдел, включая корень аорты, створки
аортального клапана и устье коронарных артерий, — преимущественнные локализации поражения
Патогенез и патомофология. Вслед за заражением сифилисом бледные спирохеты проникают
з системный кровоток и повсеместно диссеминируют. В vasa vasorum аорты, главным образом груд-
ного отдела (где их количество максимально) они вызывают артериит — периваскулярный инфильт-
ративный воспалительный процесс и облитерирующий эндартериит. Следствием этого медленно
прогрессирующего процесса являются окклюзии сосудов, питающих стенку аорты. В ней развивают-
ся очаговые ишемические некрозы, воспаления, грануляции и рубцовое замещение ткани во всех ос-
новных слоях аорты (сифилитический аортит).
С точки зрения прогноза наиболее значимо разрушение эластических волокон среднего слоя
аорты (это является субстратом аневризм). Характерно, что чаще поражается восходящий отдел аор-
ты — здесь аневризмы развиваются примерно в половине случаев, дуга — в 30—40%, реже — грудной
нисходящий отдел аорты - 10—15%. Аневризмы брюшного отдела аорты - большая редкость (око-
ло 5%), еще реже встречаются сифилитические аневризмы синусов Вальсальвы.
Важное значение имеет также стенозирующий фиброз субинтимы в области устьев коронарных ар-
терий (ведущая причина коронарной недостаточности), склерозирование, деформация створок клапана
аорты (в сочетании с разрушением и расширением кольца клапана приводит к его недостаточности).
Кроме того, обычно поражается интима: внутренняя поверхность аорты становится неровной,
гловно «изрытой оспой», напоминает шагреневую кожу [Ланг Г.Ф., 1957]. Как правило, присоединя-
ются атеросклероз и кальциноз. Адвентиция аорты (через которую к аорте подходят сосуды и нер-
зы) также обычно повреждена воспалительными очагами и рубцами. Изредка встречается сифили-
тический коронарит, а также гуммозный миокардит.
Естественное течение, клинические формы и их частота. Два крупных проспективных наблю-
дения за обширными группами больных с нелеченным сифилисом (Oslo Study и Tuskegee Study —
э общей сложности 2,4 тыс. пациентов), выполненных в конце IX — начале XX века и длившихся на
протяжении нескольких десятилетий, показали, что наиболее типичными клиническими появле-
ниями поражениями аорты при третичном сифилисе являются:
• аортит (70—80%) — в подавляющем большинстве случаев проявляется минимальными или
малоспецифичными клиническими симптомами;
• недостаточность клапана аорты (АН) — развивается у 1/5—1/3 больных с аортитом;
1211
Болезни сердца
• сужение устья коронарных артерий (имеется 1/5—1/4 больных с аортитом и обычно со
ется с АН);
• аневризма аорты (в 5-10% случаев сифилитического аортита или примерно у 1/3 больных с АН1
У мужчин поражения сердечно-сосудистой системы развиваются примерно в 2 раза чаще
у женщин. От момента заражения до развития характерных клинических проявлений проход!
5 до 30 лет, обычно - 10-20 лет. Итак, среди больных преобладают мужчины в возрасте 40-60
наряду с ними можно встретить больных 25—30-летнего возраста, а также пожилых людей. Б
шинство больных о заражении сифилисом не знает и не лечились.
Долгие годы сифилитический аортит обычно протекает латентно. Но если специфические пора •
ния аорты и сердца выражены значительно (аневризма, АН, коронарная или сердечная недост.
ность), а активное лечение не проводится, то прогноз крайне неблагоприятен: в течение 2 лет ум1
около 80% больных, в ряде случаев смерть наступает вскоре и внезапно [Jackman J.D., Radolf J.D., Г
Клиническая картина, диагностика. Обычно первыми симптомами сифилитического ао]
являются боли. Боль, свойственная аортиту, — аорталгия, — имеет, как и стенокардия, загруди!
или эпигастральную локализацию, но обычно не иррадиирует и продолжается длительно, об
усиливаясь от физического и эмоционального напряжения. Считается, что она связана с разд|
нием нервных окончаний, расположенных в адвентиции аорты в связи с воспалением или раст -
нием аорты под действием повышенного давления крови [Ланг Г.Ф., 1957]. В то же время, стен<
дия также является частым симптомом сифилитического поражения аорты. С одной стороны
связана со стенозированием устья первой ветви аорты — ствола коронарных артерий, с другой
роны, усиливается при наличии АН сифилитического происхождения, может быть проявлением
филитического коронарита. Наконец, она может быть связана с сопутствующим атеросклерозом е-
нечных артерий. Характерно, что стенокардия, особенно при наличии АН, часто сопровожд.1
ощущением удушья. Следует отметить также, что у больных с аортитом, в том числе и прояв i
щимся тяжелой стенокардией, довольно редко развивается инфаркт миокарда |Ланг Г.Ф., 1957
Jackman J.D. и Radolf J.D., 1989].
Одышка, приступы сердечной астмы — второе по частоте проявление сифилитического at
та, оно связана с ишемической кардиопатией и АН.
Расширение и уплотнение начального отдела аорты может быть замечено врачом по ретро
нальной пульсации и акцентированному второму тону, имеющему «металлический» оттенок. X
терно для аорт ита (особенно при сопутствующей АН) наличие систолической гипертонии, бол
го пульсового размаха АД.
Специфическаая диагностика. Для подтверждения этиологии поражения обычно использ.
ся специфические серологические тесты (РИФ, РИТ), которые в отличие от реакции Вассерман
ложительны в абсолютном большинстве случаев третичного сифилиса.
Лечение. Специфическое лечение начинают с введения бийохинола, затем проводят длител^
терапию возрастающими дозами пенициллина и повторные курсы лечепия препаратами висмут
Поражения аорты при туберкулезе встречаются довольно редко. Туберкулезный аортит обыч-
но развивается вследствие распространения инфекционного воспаления из парааортальных ли.м
тических узлов. Характерно образование ложных аневризм, перфоративные изменения в аорте
токишечные фистулы.
□ериаортиты. Некоторые патологические процессы в окружающих аорту органах и тканя
гут способствовать развитию аневризм, расслоений и разрывов аорты. Кроме туберкулеза пар.
тальных лимфоузлов, к ним относятся болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз клепч..
ных пространств, особенно забрюшинного — идиопатический воспалительный процесс с призг
ми васкулита), метастазирующие опухоли.
Аортиты, вызванные ревматическими болезнями. Известной особенностью болезни Бех
ва, других серонегативных спондилоартритов, сцепленных с антигеном гистосоместиу
HLA-B27 (в частности болезни Рейтера) являются аортиты восходящего отдела, корня аорты и : р-
мирование АН. Расслоения и разрывы аорты в этой группе больных встречаются редко.
1212
Глава 23. Болезни аорты
Наркотики и патология аорты. Установлена высокая частота развития аневризм и расслоений
аорты у наркоманов, употребляющих кокаин и амфетамины Значительная распространенность нар-
комании приводит к тому, что доля страдающих ею среди больных с расслоениями аорты может пре-
вышать 1/3 данные одной из крупных клиник США [Hsue P.Y. и соавт., 2002]. Одной из причин по-
добной взаимосвязи, по-видимому, являются вызванные введением этих наркотиков резкие подъе-
мы АД — катехоламиновые гипертонические кризы
Травматические поражения аорты
Повреждения аорты весьма характерны для падений с высоты и автомобильных аварий.
Примерно 15—20% смертей в подобных случаях связаны с травмами аорты. 95% поражений возни-
кает в месте наибольшего растяжения — в перешейке аорты, 5% - в восходящем отделе аорты.
Спектр травматических повреждений аорты довольно широк (табл. 23.7).
Таблица 23.7. Классификация травматических повреждений аорты (по Erbel R-, 2001)
Степень Проявления
I Субинтимальное кровоизлияние
□ Разрыв интимы с кровоизлиянием
Ш Разрыв медиальной оболочки
V Трансмуральный разрыв аорты
/ Формирование ложной аневризмы
Следует помнить, что повреждения аорты в результате тупой травмы могут сопровождаться конту-
зией сердца, тампонадой перикарда, инфарктом миокарда, повреждением клапанов. Аневризмы, расслое-
-:ия, тромбозы аорты могут возникать вследствие хирургических или катетерных вмешательств, в резуль-
тате реанимационных мероприятий, ударно-волновой литотрипсии и т.п. медицинских манипуляций.
Типичные клинико-морфологические проявления
поражений аорты
В предыдущих разделах настоящей главы описаны болезни, пороки развития и патологиче-
:кие процессы в аорте. Представлены современные данные об их этиологии, патогенезе, клиниче-
:ких проявлениях, о возможностях диагностики и специфического лечения. Между тем в абсолют-
ном большинстве случаев многообразные болезни, пороки развития и патологические процессы
приводят к развитию всего нескольких клинически значимых и относительно стереотипных пораже-
ний аорты:
* Несмотря на то что термин расслаивающая аневризма аорты используется часто, он обычно не оправдан, ибо
расслоение зачастую обходится без аневризмы нли наобо|ют. Патогенез, клинические проявления и лечение этих
.-хтояний различаются
1213
Болезни сердца
• расслоения’;
• аневризмы;
• обструкции (острые и хронические).
Остается подчеркнуть, что в их развитии наряду со специфической этиологией опреде к
участие принимают преморбидные состояния, факторы риска и пусковые факторы.
Следует иметь в виду, что мужчины в 6-9 раз более предрасположены к развитию нази
осложнений, чем женщины. В подавляющем большинстве случаев к моменту развития пасс n
аневризм и обструкций аорты развился диффузный атеросклероз. Как правило, их пояе
предшествует и артериальная гипертензия, причем при расслоениях аорты она отмечается
больных (чаше, чем при аневризмах). Курение увеличивает риск прогрессирования аневриз л
ты, их разрывов и расслоений в 4—8 раз. Уже упоминалось об опасном воздействии на аорту пр—
тиков.
Как фактор риска развития аневризм и расслоений аорты, по-видимому, следует рассмат.
и часто сосуществующие с ними хронические неспецифические заболевания легких и эмф
В основе подобной взаимосвязи лежат, с одной стороны, общие генетические дефекты эласти
элементов аорты и легких, с другой — возможно, играет роль кашель, повышающий внутриг
давление и вызывающий травматизацию не только тканей легких, но и аорты.
Микротравмы механические, гемодинамические, химические и даже инфекционные - неп
метно формируют locus minoris resistentiae в стенке аорты.
Аневризмы
Под аневризмой аорты обычно понимают расширение ее в 2 раза по сравнению с hoi
для данного телосложения, возраста и пола.
Аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) встречаются примерно у 3% людей старше 50 л
гораздо чаще, чем аневризмы грудной аорты. Ведущей этиологией является атеросклероз.
Преобладающей локализацией — инфраренальный отдел аорты, зачастую с вовлечением
струкцией) устьев почечных артерий, бифуркации аорты и устьев подвздошных артерий. В 5-
случаев АБА сопровождаются выраженной аутоиммунной воспалительной реакцией и ретропер
неальным фиброзированием, напоминающим болезнь Ормонда, что отражается на симптомати
затрудняет хирургическое лечение.
Клинические проявления и диагностика. Мужчины болеют в 4—5 раз чаще женщин. Преоб т
ют 70-80-летние пациенты. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, и АБА выявляв
довольно случайно — при пальпации живота (в виде пульсирующего образования, расположен!
обычно чуть левее срединной линии) или при ультразвуковом обследовании живота. Над аневриз
можно выслушать сосудистый шум. Если же больного беспокоят боли, то это должно насторажи
в отношении опасности разрыва аневризмы. Подобные боли довольно постоянные, локатизои
в центре живота, в подвздошной области, они острые, часто — сверлящего характера.
Симптомы разрыва АБА нередко оказываются первыми клиническими проявлениями бале
Разрыв приводит к истечению крови либо в брюшную полость (обычно бурному, фатальному)
бо, чаще, в ретроперитонеальное пространство. В последнем случае кровотечение менее интенси
симптомы кровопотери и боли длятся часами и даже днями, создавая спасительный резерв вре>
для уточнения диагноза и оперативного вмешательства. Кровь может прорываться в соседние о
ны, изменяя течение заболевания (кишечные кровотечения, аортокавальные фистулы с бурно про-
грессирующей сердечной недостаточностью и т.д.).
АБА, не осложнившиеся разрывами, также опасны развитием осложнений - тромбозов и т|
боэмболий дистального артериального русла, нижних конечностей, а также инфицированием.
На фасных или боковых обзорных снимках области живота можно обнаружить приэг
АБА в виде «яичной скорлупы*, отражающей кальциноз стенок аорты. Ультразвуковое це-
лование, КТ и ЯМР и лают детальную информацию об АБА и ее возможных осложнениях
1214
Глава 23. Болезни аорты
зервным исследованием остается аортография (она полезна скорее для оценки состояния вет-
вей аорты, хотя может создавать ошибочное представление об аневризме аорты при ее тромби-
ровании).
Лечение. АБА с разрывом и кровотечением или с их угрозой означает показание к срочно-
му оперативному вмешательству - резекции аневризмы с вшиванием аортоаортального или
аортоподвздошного протеза. Последний укрывается стенкой аневризмы, и их сшивают между
собой.
Выбор тактики в отношении бессимптомных, случайно выявленных аневризм более труден. Он
заключается в сопоставлении опасности разрыва аневризмы с риском оперативного вмешательства.
Риск обычно велик, особенно в связи с пожилым возрастом, распространенным атеросклерозом
(ИБС, цереброваскулярная патология). Чем больше размеры аневризмы, тем больше опасность раз-
рыва (артериальная гипертензия, курение, мужской пол, хронические неспецифические обструктив-
ные поражения легких также увеличивают риск неблагоприятного течения аневризмы). В настоя-
щее время преобладает точка зрения о том, что при АБА диаметром менее 5—5,5 см, как правило,
можно ограничиться консервативным лечением, особенно коррекцией артериальной гипертензии и
ультразвуковым наблюдением за динамикой аневризмы. Это обосновано, в частности, результатами
рандомизированного исследования, проведенного в Великобритании (UK, 1998).
Аневризмы грудного отдела аорты (АГА) встречаются в 50 случаях на 1 млн популяции в год -
значительно реже, чем аневризмы абдоминальной локализации [Bickerstaff L.K. и соавт, 1982]. АГА
принято различать в зависимости от локализации в пределах грудного отдела аорты - восходящего,
дуги, нисходящего, поскольку отличаются этиология, течение и лечение этих форм аневризм. АГА в
восходящем отделе наиболее часто связаны с синдромом Марфана, Элерса—Данлоса, бикуспидаль-
ным аортальным клапаном (особенно стенозированным), реже - с семейной формой аннулоаор-
тальной эктазии, с аортитами, ревматическими болезнями или сифилисом [Yun K.L.. 2002] Домини-
рующей этиологией АГА нисходящей части аорты является атеросклероз в сочетании с известными
факторами риска [Fann J.I., 2002]. Природа АГА в области дуги аорты может быть охарактеризована
двояко: причины аневризм в восходящей части дуги в основном те же, что и в восходящем отделе
аорты, а в нисходящей части поражения большей частью связаны с атеросклерозом [Moon M.R,
Sundt Т М, 2002].
Клинические проявления и диагностика. Около 40% АГА не проявляются клиническими симп-
томами к моменту выявления при физикальном, рентгеновском или ЭхоКГ обследовании. В осталь-
ных случаях имеются либо расстройства кровообращения — АН (вследствие расширения корня
аорты), связанная с нею сердечная недостаточность, а также тромбоэмболические осложнения, либо
симптомы сдавления - синдром верхней полой вены, трахеи или главного бронха, пищевода, воз-
вратного нерва, либо, наконец, боли в груди или в спине (связанные с компрессией внутригрудных
образований или костей, они наблюдаются примерно в 40% случаев).
Как и при других локализациях аневризм аорты, осложненное течение АГА характеризуется ее
быстрым прогрессированием и разрывом. АГА обычно прорываются в левую плевральную полость
или в полость перикарда, реже в пищевод или трахею (бронх); развиваются боли и признаки внут-
реннего кровотечения (коллапс, анемизация), кровавая рвота или легочное кровотечение.
Крупные АГА заметны на грудных рентгенограммах, однако это не относится к некоторым мел-
ким мешотчатым аневризмам. Аортография, скорее, является методом детальной предоперационной
оценки аорты и ее ветвей. МРТ и КТ с контрастированием — весьма эффективные методы распозна-
вания и мониторирования аневризм. Трансторакальная ЭхоКГ — не очень чувствительный метод
диагностики АГА, особенно если они расположены в нисходящем отделе, в отличие от чреспищевод-
ного ультразвукового обследования.
Прогноз больных с АГА при естественном течении (отсутствии оперативного вмешательства)
может быть охарактеризован следующим образом: одно-, трех- и пятилетняя выживаемость состав-
ляет, соответственно, 65, 36 и 20% [Isselbacher Е. М., 2001]. Примерно половина больных умирает
в связи с разрывом аорты. Наиболее важным предиктором опасности разрыва является размер анев-
1215
Болезни сердца
рнзмы (опасность резко возрастает, если диаметр АГА превышает 5—6 см). Прогноз хуже при зв^-
ризмах восходящего отдела аорты, чем в случае локализации в нисходящем отделе.
Лечение. Срочное хирургическое вмешательство показано при симптомах угрозы разрыв t ца
начавшихся разрывах и сдавлениях окружающих аорту органов, а также при нарастающей серш
недостаточности в связи с возникновением АН. Плановое вмешательство тем более обосноь.11
больше размеры аневризмы и выше темпы ее увеличения.
Стандартный хирургический подход заключается в резекции аневризмы и замещении ее про»*
зом. В случае вовлечения корня аорты и при наличии выраженной аортальной регургитации < иль-
ной с повреждением створок аортального клапана, используют сложный протез, включают и
бя искусственный клапан аорты. Его пришивают непосредственно к кольцу аортального клапан
имплантируют коронарные артерии (операция Бенталла). Если створки сохранены, а регурги
обусловлена расширением клапанного кольца, то может быть использован метод Т.Е. David i МВ
(1995), заключающийся в реимплантации в протез аорты нативного клапана и, возможно, в дояив-
нительной реконструкции корня аорты.
При операциях по поводу аневризмы дуги аорты в протез реимплантируют выделенный
нативной аорты вместе с брахиоцефальными сосудами. В случае протяженного или множе< т
го'аневризматического поражения грудного или торакоабдоминального отделов аорты выт
ся сложные последовательные или серийные вмешательства с использованием протезов (н чане
сти, операция «хобот слона»), с реимплантацией сосудов и окутыванием и ушиванием иск п*
ного русла тканями рассеченной аорты [Fann J.I., 2002].
Альтернативным приемом лечения аневризм нисходящего отдела аорты, интенсивно разра
ваемым начиная с 1992 г. в Стэндфордском университете, является транслюминальное введен
доваскулярных стентов-протезов аорты. С помощью вмешательства создают новое русл
и тромбируют аневризму. Такие операции значительно менее травматичны и обеспечивают <
венное снижение интра- и послеоперационной летальности. Эндопротезы аорты быстро сот
ствуются, в настоящее время представлены результаты десятков успешных операций с помоем
устройств второго поколения [Umana J.P. и Mitchell) R.S., 2002].
Условием проведения подобных операций являются разнообразные сложные приемы
ственного, вспомогательного и селективного кровообращения в сочетании со специальным, гм»*
термическими или перфузионными методами защиты мозга.
Аневризмы синуса Вальсальвы (АСВ) — врожденный дефект слияния медиальной оболо^м
аорты с фиброзным каркасом сердца в области кольца аортального клапана, через который алр-
хает аневризма. Наиболее часто встречаются аневризмы правого коронарного синуса, реже - зала»
го (некоронарного) синуса; врожденные аневризмы левого коронарного синуса — редкость, чаше «
вызваны инфекционным эндокардитом.
Поскольку кольцо клапана аорты вплотную соседствует с камерами сердца, АСВ могут пенет*»-
ровать и прорываться в одну из них. АСВ правого коронарного синуса проникают в выходы
правого желудочка (но при значительной величине могут также сдавливать клапан аорты >
шать его функцию или повреждать мембранозную часть межжелудочковой перегородки). Анев^м*
мы заднего синуса обычно пенетрируют в правое предсердие, а аневризмы левого коронарш н
са — в полость перикарда книзу от левой главной коронарной артерии.
АСВ до момента их разрыва распознаются редко — при визуализации сердца по каком
случайному поводу. Изредка АСВ обнаруживаются потому, что вызывают обструкцию вы \
отдела ПЖ, левой коронарной артерии или АВ блокаду.
Разрыв АСВ означает внезапное развитие сброса крови из аорты в правые отделы серди/
явление громкого непрерывного («машинного») шума и дрожания в прекордиальной облает и »•*
новании сердца, диастолической артериальной гипотензии, симптомов прогрессирующей СН. С»
стояние опасно для жизни при значительном сбросе крови слева направо и выраженной остр
При небольших соустьях и проведении поддерживающей терапии продолжительность жизни мемг
достигать нескольких лет, но существует опасность инфекционного эндокардита
1216
Глава 23. Болезни аорты
Диагноз разрыва АСВ устанавливают на основании внезапного появления характерных клини-
ческих симптомов и данных ЭхоКГ исследования. Показана неотложная или плановая хирургиче-
ская коррекция дефекта.
Расслоения аорты
Расслоение аорты (РА) — прогрессирующее нарушение целостности стенки аорты, выра-
жающееся в возникновении продольных пространств между ее слоями и заполнении их кровью, ос-
ложняющееся прорывом крови из аорты, обструкцией ее просвета и устьев отходящих от псе ветвей.
РА — довольно редкие (10—20 случаев на 1 млн популяции за год), но чрезвычайно опасные состоя-
ния. Прогноз может быть существенно улучшен при своевременном установлении диагноза и оказа-
нии помощи.
Патогенез н классификации. В последнее время представления о механизмах формирования
расслоений аорты значительно расширились. Установлено, что РА, как правило, начинается с над-
рыва интимы. В некоторых случаях это происходит в результате изъязвления атером. Изредка РА
з форме надрыва интимы приостанавливается, подвергаясь организации.
Как правило, особенно при наличии МН, дефект интимы, раскрывающий медиальную оболоч-
ку аорты для прямого воздействия высокого давления пульсирующей в аорте крови, приводит к про-
никновению ее вдоль слоев медии. В итоге в аорте образуется дополнительный - «ложный» - про-
свет, захватывающий приблизительно половину периметра аорты. Новые разрывы интимы приво-
дят к дополнительному поступлению крови в стенку аорты или создают клапаны, препятствующие
току крови через аорту.
В части случаев РА, начинаются с разрыва vasae vasorum и формирования гематом внутри стенки
аорты, которые затем обычно прорываются через интиму, после чего формируется расслоение. РА изред-
ка ограничивается изолированной (не сообщающейся с просветом аорты) интрамуральной гематомой.
Наконец, особыми патогенетическими вариантами являются расслоения аорты, возникающие
з результате травм, в том числе и ятрогенных. Названные механизмы формирования расслоений на-
ции отражение в предложенной LG. Svensson и соавт. (1999) классификации РА, характеризующей
механизмы ее развития.
Существует несколько широко используемых классификаций, характеризующих локализацшо
РА на протяжении аорты (табл. 23.8). В каждой из них с большей нли меньшей степенью детализа-
ции выделяются РА с вовлечением восходящей аорты и без такового. Это целесообразно с i очки зре-
ния оценки прогноза и выбора тактики лечения. В первом случае, как правило, ближайший прогноз
крайне неблагоприятный, и показано срочное хирургическое вмешательство, а в остальных случаях
прогноз более благоприятный и возможно полагаться на эффект медикаментозного лечения. В боль-
шинстве случаев РА начинаются в восходящей аорте — в нескольких сантиметрах от клапана аорты
(65%), реже — в писходящей аорте дистальнее устья левой подключичной артерии (20%), в области
цуги аорты (10%) и лишь 5% на брюшной аорте.
Наконец, целесообразна классификация стадий развития РА, которая бы предопределяла про-
гноз. Действительно, ранняя смертность достигает 1% в час. К концу 2-й недели умирает более
3/4 больных. Эту границу времени используют для разделения РА на острые (их давность не превы-
шает 2 нед.) и хронические формы, длящиеся более 2 недель.
Клинические проявления и диагностика. Острое РА, как правило, проявляется жесточайши-
ми болями, максимум которых приходится на самое начало приступа (в отличие, например, от ост-
рого инфаркта миокарда, при котором боли нарастают постепенно). Боли при РА раздирающие,
кинжальные. При проксимальных расслоениях аорты они обычно локализованы ретростерпально,
а при дистальных РА охватывают межлопаточное пространство, спину, распространяются в живот
л ноги. Типично появление симптомов болевого шока. В то же время АД обычно нс только не сни-
жается, но и, наоборот, резко нарастает. Итак, артериальная гипертензия не только является фак-
тором, увеличивающим исходный риск, играющим пусковую роль в возникновении, но и предо-
1217
Болезни сердца
Таблица 23.8. Общепринятые классификации расслоений аорты
в зависимости от локализации
---------Локализация, источник и распространенность
поражений аорты
По DeBakey
1-Й ТИП Начинается с восходящей аорты и достигает дута oi не выходя за ее пределы
2-й тип Начинается в восходящей аорте и ограничивается ее пределами
3-й тип Начинается в нисходящей аорте и распространяется дистально или (реже) в ретроградном направлении, достигая дугу или восходящую аорту
Стзндфордская’
Тип А Расслоения, вовлекающие восходящую аорту (> езавиом от места возникновения)
Тип Б Расслоения, не захватывающие восходящую аорту
Описательная
Проксимальный тип Включает расслоения 1-го и 2-го типа по DeBakey и в по Стэндфордской классификации
Дистальный тип Включает расслоения 3-го типа no DeBakey и типа Б по Стэндфордской классификации
" Классификация Стэндфордского университета.
пределяюшим ближайший прогноз у больных с РА (чем выше давление, тем больше onaci
прогрессирования расслоения аорты и развития неблагоприятного исхода).
Другой тип начала РА — синкопальное состояние, зачастую без предшествующих болей,
можно в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой. Причины обморока разное»
ны — интенсивная боль, тампонада перикарда, инфаркт миокарда (развивается в 1/5 случаев
ксимальных РА), нарушения ритма сердца или блокады проведения (обтурация устья корона]
артерий), обструкция магистральных артерий, снабжающих головной мозг, внутреннее кровоиа
ние. Внезапное развитие артериальной гипотензии обычно указывает на разрыв аорты, кровотеч
и предвещает скорое наступление смерти.
Поражение ветвей аорты (либо из-за их сдавления расслоившимися тканями аорты, либо i
обструкции основного просвета аорты) сопровождается симптомами острой ишемии соответст
щих бассейнов — верхних или нижних конечностей, почек (олиго/анурия), острой ишемией орг
пищеварения, параплегией (при закупорке межреберных артерий).
При объективном осмотре можно обнаружить (в 20—50% случаев) ослабление, асимме-
пульсаций пораженных артерий и шум над ними, очаговые неврологические симптомы (в 40%
чаев при проксимальном поражении). Изредка обнаруживаются симптомы компрессии органов -
достения: паралич левой половины гортани (сдавление возвратного нерва), кровохарканье
кровавая рвота (прорыв крови в трахеобронхиальное дерево или пищевод), симптомы компре
верхней полой вены, стридорозное дыхание (сдавление верхних дыхательных путей), синдром
нера (сдавление верхнего шейного симпатического ганглия), объективные признаки мезентер!
ной или почечной ишемии, обструкции бифуркации аорты (см. ниже).
1218
Глава 23. Болезни аорты
Примерно у половины больных с проксимальным расслоением аорты наблюдаются диастоличе-
ский шум аортальной регургитации и проявления сердечной недостаточности. Тампонада перикар-
да проявляет себя парадоксальным пульсом, набуханием шейных вен, изменениями на ЭКГ. Воз-
можно появление крови в полости плевры, обычно слева.
В значительной части случаев первоначальный диагноз бывает ошибочным из-за сходства кар-
тины с острым коронарным синдромом, ТЭЛА и т.п. Поэтому во всех случаях обмороков неясного
генеза, инсультов, острой сердечной недостаточности, острой ишемии конечностей и внутренних ор-
ганов требуется адекватное обследование для того, чтобы обеспечить дифференциальный диагноз с
РА (табл. 23.9).
Таблица 23.9. Ведение больных с подозрением на РА на начальном этапе.
Рекомендации рабочей группы экспертов Европейского общества
кардиологов (ErbeL R. и соавт., 2001)
Рекомендации Класс обоснованности* (уровень С)
I П Ш
Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование
(если позволяет ситуация)
Обеспечить доступы к венам для диагностики (КФК, тропонины Т(1), миоглобин,
показатели красной крови, D-димер, гематокрит, ЛДГ) и введения лекарств
Снять ЭКГ — исключить ишемию миокарда
Обеспечить мониторинг ЧСС и АД
Купировать боль (морфин)
Снизить систолическое АД введением 0-адреноблокаторов
Доставить больного в отделение интенсивной терапии
При наличии выраженной АГ дополнительно ввести вазодилататоры (титровать *
нитропруссид вплоть до снижения систолического АД
до 100—120 мм рт. ст.)
У больных с обструктивными брохолегочными заболеваниями АД следует *
снижать введением антагонистов кальциевых каналов
Выполнить визуализирующие исследования при наличии ишемии миокарда *
до введения тромболитиков, если не исключается поражение аорты
Рентгенография органов грудной клетки'* •
'Для характеристики обоснованности методов диагностики применяются градации категории С: 1-й класс — существу-
ют доказательства или единое мнение о полезности и эффективности; 2-й класс — мнения относительно полезно-
сти/эффективности метода расходятся, 3-й класс — существуют доказательства или единое мнение о бесполезности
и неэффективности и даже, в некоторых случаях, — о вредности применения метода.
" Рентгенография органов грудной клетки не вполне достаточна для подтверждения диагноза РА, но она может быть
выполнена, если это не связано с опасным для жизни больного промедлением.
Кроме того, каждый больной с подозрением на РА подлежит срочному обследованию для
визуализации поражения. Как минимум это может быть трансторакальное эхографическое об-
следование. Однако качество получаемого при этом изображения аорты редко бывает достаточ-
ным для принятия дальнейших решений. Впрочем, можно распознать тампонаду перикарда.
1219
Болезни сердца
В этом случаев следует сразу приступить к оперативному вмешательству, минуя дообсле
ния. Перикардиоцентез в таких случаях противопоказан и опасен, если источник кровоте1
не установлен.
Обычно адекватная информация может быть получена при чреспищеводном эхографич<
обследовании. При недостаточной информативности этого метода возможно использовать КТ
достатком является невозможность оценки аортальной регургитации, расположения места на.
интимы, выявления ограниченнных форм расслоения аорты) или МРТ (обеспечивает макси
ную точность, чувствительность и специфичность при большинстве форм РА, за исключением
ниченных форм расслоения, недостатком является малая доступность исследования в экстре
ситуациях). Аортография очень эффективна при выявлении классических форм расслоения .
и при проведении хирургического вмешательства, однако бесполезна в выявлении разрывов, а
несообшающихся расслоений, интрамуральных гематом и кровоизлияний.
Если состояние больного тяжелое и нестабильное, он должен быть доставлен в onepaunoi
интубирован, переведен на искусственную вентиляцию. В таком случае чреспищеводное ульт{
ковое обследование может быть выполнено до или в ходе оперативного вмешательства.
Диагностические цели визулизии при РА. Рекомендации рабочей группы экспертов Евр
ского общества кардиологов [Erbel R. и соавт., 2001]:
• подтверждение диагноза;
• классификация расслоения, оценка его протяженности;
• идентификация истинного и ложного просвета;
• локализация надрыва интимы;
• дифференциация между сообщающимся и несообшающимся расслоением;
• оценка состояния ветвей аорты (включая коронарный ствол);
• выявление и оценка тяжести аортальной регургитации;
• выявление экстравазального истечения крови (периаортальные или медиастинальные пяя
томы, кровоизлияния в полость плевры, перикарда).
Жизнеопасиые состояния. РА обычно протекает двухфазно. Вначале возникают болево;
ступ и обструктивные поражения артерий. Кровотечение на некоторое время приостанавлив.
Следующая фаза наступает при возрастании артериального давления выше критического уро
происходит прорыв крови либо в перикард (наступает тампонада), либо в полость плевры, в с
стение. Это создает непосредственную угрозу внезапной смерти
Лечение. Целью при РА типа (I, II) лечения является предотвращение разрыва аорты и ф: тал
ного кровотечения или тампонады перикарда, кроме того, требуется скорригировать АН и иш
миокарда. При типе Б (III) основной целью является предотвращение разрыва аорты. Кроме
при РА 1-го класса требуется иссечение надрыва интимы. В то время как при РА в восходяще;
те (с вовлечение дуги или без такового) возможно полное иссечение клапана, образованного
мой, полная коррекция при РА типов А и Б (I-III) малореальна. Для реализации названных
разработана система дифференцированного лечения (табл. 23.10).
Обструкция аорты
Гемодинамически значимое сужение аорты может иметь хронический характер, возни
результате атеросклероза, коарктации, локальной или диффузной гипоплазии аорты, аортита
струкция или окклюзия может возникать, и остро, вследствие расслоений аорты, тромбоэмб
или первичного тромбоза. Чаще обе формы обструкции — острая и хроническая - имеют само
тельное значение, если локализованы в терминальном отделе аорты.
Хроническая обструкция терминального отдела аорты (ХОА) — поражение бифуркации
ты, обычно с вовлечением подвздошных и бедренных артерий, как правило, вызванное атероск.
зом. Изредка сходное поражение бывает обусловлено инфраренальной коарктацией аорты или
титом.
1220
Глава 23. Болезни аорты
Таблица 23.10. Активное лечение больных с расслоениями аорты. Рекомедации рабочей
группы экспертов Европейского общества кардиологов (Erbel R. и соавт., 2001)
Хирургическое лечение при РА типа А (I—П)
Рекомендации Класс обоснованности (уровень С)
Срочное хирургическое вмешательство для предотвращения тампонады I Па lib III
сердца и разрыва аорты
Члапансохраняющая операция — сосудистый протез
три нормальном размере корня аорты и отсутствии изменений створок
клапанов
Протезирование аорты вместе с аортальным клапаном при дилатации
чорня аорты и/или повреждении клапана
Восстановление клапана за счет реконструкции корня аорты
Восстановление клапана и реконструкция корня аорты при синдроме
Марфана
Хирургическое лечение при РА типа Б (Ш)
Лекарственная терапия *
Хирургическое протезирование аорты при сохранении болей, быстром *
расширении аорты, периферических ишемических расстройствах,
разрыве аорты
Хирургическая или эндоваскулярная фенестрация и стентирование при
наличии ишемии в бассейне мезентериальных или почечных артерий,
при ишемии конечностей или неврологическом дефиците
При атеросклерозе обструкция возникает в результате распада атером и вторичного тромбоза
л носит волнообразный прогрессирующий характер. Обычно постепенно формируются коллатерали
между подвздошными и брыжеечными артериями. Поэтому симптомы ишемии нижних конечностей
могут быть в той или иной мере скомпенсированы. Наоборот, симптоматика периодически обостря-
ется в связи с изъязвлением атером, тромбо- или атероэмболиями.
Клиническая картина и диагностика. Значительно чаще болеют мужчины старше 45 лет с фак-
торами риска атеросклероза. Классическое описание симптомов хроническою аортоподвздошного
поражения было дано Рене Леришем (1948)- боли и ощущение утомления в нижней части спины,
ягодицах и бедрах, возникающие при нагрузке и быстро проходящие в покое, возможна перемежаю-
щаяся хромота с болями в икрах и стопах, эректильная дисфункция.
Типично ослабление или исчезновение пульса на бедренных и, более, дистальных артериях,
а также наличие сосудистого шума над бедренными артериями и над аортой. Больные жалуются на
зябкость в ногах. Наблюдается атрофия кожи конечностей и мышц голеней.
При хроническом обструктивном атеросклеротическом поражении 1ерминальноп> отдела аорты
существует риск поражения почечных артерий, это важно учитывать при планировании обследования
Для уточнения локализации, распространенности, выраженности, операбельное)и поражения
аорты и ее ветвей требуется использование современных методов визуализации (аортография,
МРТ).
1221
Болезни сердца
Лечение. Показано аортобедренное протезирование в форме вживления эластичных пр
конец в бок, особенно эффективное при отсутствии сопутствующего окклюзивного поражег 16м
ренно-подколенных артерий. В последнее время все более широкое применение находит чре<
чреспросветная ангиопластика. Непосредственные результаты подобных вмешательств удов
рительные, а отдаленные еще нуждаются в уточнении.
Острая окклюзия аорты (ООА) (локализующаяся, как правило, в ее терминальном отд
нечастое, однако чрезвычайно опасное (развитием гангрены конечностей и кишечника, сепсш
рой почечной недостаточности и смерти) патологическое состояние.
Этиология. Непосредственные причины ООА - тромбоэмболия или тромбоз. Тромбо >.м хмв-
ческая закупорка аорты обычно возникает в области ее бифуркации — седловидные эмбото
[Surowiec S.M. и соавт., 1998]. Они происходят из левых камер сердца и наиболее часто связаны
с тромбозом щюдсердий (мерцательная аритмия, митральный стеноз), левого желудочка (инфаркт
миокарда, аневризма, дилатационная кардиомиопатия). Причиной эмболизации могут оказа
фрагментация миксомы, тромбоз клапанного протеза, бактериальные или грибковые вегетации при
эндокардите.
Первичный тромбоз аорты в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне стенози-
рующего атеросклероза в аортоподвздошном бассейне и зачастую бывает спровоцирован дегидра-
тацией (типичны неосторожная терапия мочегонными у обездвиженных больных с терминал
сердечной недостаточностью, кровопотеря, травмы, шок). Расслоение и аневризмы аорты также мо-
гут осложняться тромбозом Реже встречается тромбоз исходно неповрежденной аорты (в том чис-
ле и в грудном отделе) вследствие коагулопатии (включая антифосфолипидный синдром, дефицит
протеинов С и S и т.д.), что более вероятно у больных молодого возраста [Vaideesw .1 г
Deshpande J.R., 2001].
Клиническая картина. Внезапно развиваются боли в пояснице, ягодицах, промежности живо-
те, в нижних конечностях, возникают расстройства чувствительности, парестезии, параличи пора-
женных конечностей. Это является в части случаев поводом к ошибочному первичному направ
нию подобных больных в неврологические клиники. На бедренных артериях иногда можно прощу-
пать ослабленные пульсации, в более дистальных артериях они отсутствуют. Кожа на конечности
холодная на ощупь и вначале бледная, затем становится цианотично-мраморной, приобрети
ную окраску. Состояние больных быстро ухудшается из-за развития шока, массивного некроза
ней, ацидоза, анурии, гиперкалиемии.
Диагностика. Использование аортографии, с одной стороны, обеспечивает точное расгн > нава-
ние поражения аорты и ее ветвей (почечных, брыжеечных), а с другой — отодвигает начало < пера-
тивного вмешательства, что не всегда допустимо.
Лечение. Как только диагноз ООА становится очевидным, следует начать введение гепарина.
Для сохранения жизни больных необходима срочная реваскуляризация. Седловидные тромбы и вто-
ричные тромботические массы, образующиеся в аорте и подвздошных артериях, могут быть удалены
с помощью баллонного катетера Фогарти, введенного через вскрытые под местной анестезш й
ренные артерии. Альтернативой эмболэктомии является аортобифеморальное или акси пяр-
но-бифеморальное шунтирование, возможно в сочетании с тромбоэмболэктомией из поражеш
ветвей аорты Выбор метода лечения и вторичной профилактики зависит от причин ООА. В ш кото-
рых случаях предпочтительно введение тромболитиков (тромбоз в интактной аорте). Вероя i н
летальных исходов при ООА превышает 30—50% [Dossa C.D. и соавт., 1994; Babu S.C. и соавт . 1995}
Литература:
1 . Ando М„ Sasako У, Oktta У., et al. Surgical considerations of occlusive lesions associated with Takayasu s arter__
//Jpn-J- Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - V/48(3). - P. 173-179.
2 . Arend W P, Michel BA., Bloch DA et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classifu-ar.~
of Takayasu arteritis // Arthritis Rheum - 1990. - V.33(8). - P. 1129-1134.
1222
Глава 23. Болезни аорты
3 Babu S.C. Shah P.M, NitaharaJ. Acute aorttc occlusion — factors that influence outcome//}. Vase Surg — 1995
- V. 21(4). - P 567—572
4 Bahga R„ NarulaJ. When it is inflamed, it hurts//J. Nucl. Cardiol. — 2001. - V. 8(2). — P219-222
5 Bickerstaff L К. Pairolero P.C. Hollier LU. et al Thoracic aortic aneurysms- a population-based study //Surgery.
- 1982. - V. 92(6). - P. 1103-1108
6 . Biddinger A.. Rocklin M„ CoselliJ., Milewicz DM. Familial thoracic aortic dilatations and dissections- a case control
study//J. Vase. Surg. - 1997. - V 25(3). - P. 506-511
7 Bonderman D., Gharehbaghi-Schnell E., Wollenek G. et.al. Mechanisms underlying aortic dilatation tn congenital
aortic valve malformation // Circulation. 1999. - V 99(16). - P. 2138-2143
8 Campbell M Natural history of coarctation of rhe aorta // Br. HeartJ. 1970. — V. 32(5). - P. 633-640
9 Criteria for diagnosis of Behcet's disease. International Study Group for Behcets Disease // Lancet. — 1990. — V.
335(8697). - P 1078-1080
10 David T.E, Feindel C.M., Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root
aneurysm //J. Thorac. Cardioiasc. Surg.- 1995. - V. 109(2) - P. 345-351
11 De Paepe A, Devereux R.B., Dietz H C et.al Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome // Am J Med.
Genet - 1996 - V62(4). - P 417-426
12 .DeanJ.CS. Management of Marfan syndrome//Heart. - 2002. - V.88 (1). - P 97-103
13 Dossa C D, Shepard A.D., Reddy D.J et al /Acute aortic occlusion. A 40-yearexperience//Arch Surg 1994 - V.
129(6). P. 603—607
14 Erbel R., Alfonso F. Boileau C. etal. Diagnosis and management of aortic dissection // Eur. Heart J — 2001. —
V 22(18) - P. 1642—1681
15 FannJJ. Descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms // Coron Artery Dis - 2002. V. 13(2). — P
93-102
16 Gray J. R., Bridges A.B., Faed MJ. et al. Ascertainment and severity of Marfan syndrome m a Scottish population //
J Med Genet. 1994Jan.31(1). - P. 51-4
17 Gray J R, Bridges A В, West R.R etal. Life expectancy in British Marfan syndrome populations// Chn. Genet -
1998. - V. 54(2). - P. 124—128
18 Hsue P Y. Salinas C.L., Bolger A F et.al. Acute aortic dissection related to crack cocaine // Circulation // 2002 — V
105(13) - P. 1592—1595
19 . Hunder G.G., Bloch DA., Michel BA. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classifica-
tion of giant cell arteritis//Arthritis Rheum. - 1990. - V 33(8). - P 1122-1128
20 . Ishii T, Asuwa N. Collagen and elastin degradation by matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix met-
alloproteinase in aortic dissection // Hum. Pathol. - 2000. - V. 31(6). - P 640-646
21 Isselbacher EM Diseases of rhe aorta//In -Heart disease. — Braunwald E, Zipes D P, Libby P. — W.BSaunders
Co. - Philadelphia etc. - 2001. - P. 1422-1456
22 .Jackman J D. RadolfJ.D Cardiovascular syphilis//Am J. Med — 1989 — V 87(4) — P 425—33
23 Johnston S.L. Lock RJ., Compels MM. Takayasu arteritis: a review//}. Chn. Path — 2002. - V. 55 (7). — P. 481-486
24 . Kim M., Roman MJ., Cavailini M. C. et.al. Effect of hypertension on aortic root size and prevalence of aortic regur-
gitation // Hypertension. — 1996 — V. 28 (1). — P 47—52
25 . Michel BA, Arend W.P., Hunder G.G. Clinical differentiation between giant cell (temporal) arteritis and Takayasu s
arteritis///. Rheumatol. - 1996. - V. 23(1). - P. 106-111
26 Moon M R, Sundt T M Aortic arch aneurysms// Coron Artery Dis. — 2002 — V 13(2). - P. 85—92
27 Salo J A., Soisalon-Sotntnen S., Bondestam S.S., Mattila P.S. Familial Occurrence of Abdominal Aortic Aneurysm //
Ann. Intern. Med - 1999 - V. 130 (8). - P. 637-642
28 Surowiec S.M., Isiklar H„ Sreeram S. et.al. Acute occlusion of the abdominal aorta // Am. J. Surg. - 1998. -
V. 176(2). - P. 193-197
29 Svensson L G, Labib S.B, Eisenhauer A.C, ButterlyJ.R. Intimal tearwithout hematoma: an important vanant of aor-
tic dissection that can elude current ima&ng techniques//Circulation 1999.- V.99(1O). - P. 1331-1336
30 . Tichonova L., Borisenko K, Ward H. et.al. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and prior-
ities for control//Lancet. - 1997 - V 350 (9072) - P. 210-213
31 . Treasure T. Elective replacement of the aortic root tn Marfan's syndrome // Br. Heart J. - 1993. — V. 69(2). - P.
101-103
32 UK Small Aneurysm Tnal Participants Mortality results for randomised controlled tnal of early elective surgery or ultrasono-
graphic surveillance for small abdominal aortic aneurysms//Lancet. - 1998. - V. 352(9141). —P. 1649-1655
33 Umana J.P, Mitchell R.S. Thoracic aortic stent-grafts//Coron Artery Dis - 2002. - V. 13(2) - P 103-111
1223
Болезни сердца
34 . Unno N., Nakamura T., Mitsuoka H. et.al. Association of a G994 ->T missense mutation tn the plasma platelets,
voting factor acetylhydrolase gene with nsk of abdominal aortic aneurysm in Japanese // Ann. Surg. - 2002 -
V. 235(2).-P. 297-302
35 . Vaideeswar P., Deshpande J.R. Nan-Atherosclerotic aorto-arterial thrombosis, a study of 30 cases at autopsy
Postgrad. Med. - 2001 - V. 47(1). - P. 8-14
36 . Yun KI. Ascending aortic aneurysm and aortic root disease// Coron. Artery Dis. - 2002. - V. 13(2). - P. 79-.^
37 Арабидзе Г Г., Абугова С.П., Матвеева Л.С. и др. Клинические аспекты болезни Такаясу (215 наблюдении
Тер. арх - 1980 - № 52(5). - С. 124-129
38 .Ланг Г.Ф. Сифилитический аортит // В кн.: Болезни системы кровообращения // М., Медгиз. - 1957
№387 - С 399
39 . Покровский А.В. / Атеросклероз аорты и ее ветвей // В кн.: Болезни сердца и сосудов, т. 3. Под >
Е.И.Чазова. - М., ^Медицина». - 1992. - № 286. - С. 327
40 Фомина И.Г., Прокофьева Е.Б., Макаров И.Э. О своевременной диагностике синдрома Марфана // Kw-
медицина. - 2001. -№79 (6). - С. 52-55
Глава 24
Гериатрическая кардиология.
Диагностика и лечение хронической
сердечной недостаточности
у больных пожилого возраста
Систолическая хроническая сердечная
недостаточность пожилых людей
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается одним из са-
мых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердеч-
но-сосудистой системы. В США имеется около 4,8 млн больных с симптомами ХСН. Распространен-
ность ХСН в общей популяции населения составляет от 1 до 3%.
р’ С увеличением возраста частота ее распространенности у лиц 80 лет и старше возрастает до 10%
i_ [Kannel W.B., 1999]. При этом частота бессимптомных форм ХСН с дисфункцией ЛЖ может достигать
20 млн человек.
Ежегодно диагностируется от 400 до 700 тыс. новых случаев этого заболевания, число госпита-
лизаций достигает 3,5 млн человек, с финансовыми затратами на ее лечение, составляющими от 8 до
15 блн. долларов. Так, более 79% госпитализаций лиц после 65 лет происходит по поводу декомпен-
сации ХСН [Kozak L.J. et al, 1999].
ХСН является единственным заболеванием сердечно-сосудистой системы, распространенность
которого неуклонно увеличивается. Распространенность ХСН ассоциируете увеличением выживае-
мости больных ИБС, АГ и других заболеваний системы кровообращения. Этот парадоксальный фе-
номен в настоящее время объясняют теорией единого сердечно-сосудистого континуума или непре-
рывного развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди причин роста ХСН Ю.Н. Беленков и соавт. выделяют следующие (2002):
1. Постарение населения, которое приводит к увеличению возраапзовисимых заболеваний и, следовательно,
накоплению факторов риска ХСН.
2. Улучшение диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и прежде всего АГ, острого ИМ и поро-
ков сердца. Однако сравнительно частое формирование симптомокомплекса ХСН у людей пожилого и стар-
ческого возраста обусловлено не только предшествующими патологическими процессами, но и закономер-
ными физиологическими возрастными изменениями в органах и системах стареющего человека.
Морфофнзнологические факторы, способствующие формированию ХСН у пожилых людей.
Физиологическое старение сопровождается морфологическими и функциональными изменениями
со стороны сердечно-сосудистой системы.
1225
Болезни сердца
В процессе старения происходят возрастные изменения, прежде всего сосудистой стенки. Проявп •
они во фрагментации зластина, наблюдаются особенна в крупных артериях с аккумуляцией в ш о*»
ке менее зластичного коллагена с его кальцификацией, что приводит к нарушению сосудистой р заш-
жимости [Hajdu М.А. et al., 1990].
Следствием описанных изменений является повышение САД, которое прослеживается у и
лых людей с нормальным уровнем давления в предшествующие молодые и зрелые годы жизнг
Старение сосудов ассоциирует также со снижением синтеза эндотелиального оксида аз
ключевой) вазороуляторного пептида [Taddei S. et al., 2001 ]. что приводит к уменьшению спо<
сти крупных коронарных артерий к дилатации. Дефицит продукции NO способствует повыв
риска ишемии миокарда [Gerhard М. et al., 1996]. Снижение его физиологического антиоксиданте»
го эффекта сопровождается накоплением в интиме сосудов окисленных липопротеидов н 1зкоЛ
плотности с увеличением риска развития атеросклероза [Robert L., 1999]
В процессе старения организма в миокарде человека происходит развитие гипертрофии карл
миоцитов, обусловленное описанным ранее ростом постнагрузки. В этих условиях стимулируется
программируемая клеточная смерть кардиомиоцитов — апоптоз [Olivetti G. et al., 1991]. Прош
щие параллельно в миокарде два процесса приводят к повышению жесткости стенки желт ючв
[Patel М.В.etal., 1998].
Интрамуральное отложение кальция и коллагена сопровождается формированием нару к
диастолической функции желудочков [Lakatta E.G., 1998]. У пожилых людей это чаще всего прг>я
ется тахиаритмиями, ишемией миокарда и артериальной гипертонией [Kitzman D.W., 2000 ]. Все пере-
численные механизмы способствуют развитию первичной диастолической дисфункции и формирова-
нию в конечном итоге диастолической, а в последующем — систолической ХСН пожилых люде;
Одним из проявлений возрастных изменений сердечно-сосудистой системы является дисфункция регуляции . е
гетативной нервной системы, выраженная в снижении р}-адренергического ответа, а следовательно, :окре-
тительной способности миокардо [Lakatta E.G., 1987].
Существуют многочисленные неблагоприятные физиологические процессы, уменьшающие сер-
дечный резерв, происходящие в стареющем организме человека и являющиеся факторами риска
формирования и прогрессирования ХСН.
Патологические факторы риска развития ХСН у лиц пожилого и старческого воараста. Поми-
мо естественного старения н сопутствующих заболеваний усугублению процессов фор.миро
ХСН у пожилых людей способствует также современный образ жизни. К нему относится преж, ie »
го высокое потребление с пищей поваренной соли. Так, средний уровень потребления соли cjk' ш на-
селения США составляет в пределах 150 ммоль/день, что соответствует 3,5 г натрия или 8.7 г и при*
хлорида [JNC-YI, 1997]. Национальные рекомендации США советуют ограничивать среднее пот
ление соли людям до 100 ммоль/день (2,3 г натрия или 5,8 г натрия хлорида). Однако на практи е для
многих пожилых людей соблюдение этих рекомендаций бывает не всегда выполнимой реально.
Кроме того, с возрастом уменьшается вкусовая чувствительность и закономерно повышается потребное »
приема соленых продуктов. Пожилые люди имеют меньшие возможности в потреблении свежих продух
и чаще используют в своем роционе переработанную и консервированную пищу, что также способствуем
вышенному потреблению соли. Это в свою очередь усугубляет поражение сосудов (повышается степень -
сткости), снижается их эластичность (вторичная по отношению к потреблению соли), приводящая к повы-
шению АД и дальнейшему росту перегрузки сердца [Kass D.A., 2002].
Другим фактором риска развития ХСН у пожилых людей является малоподвижный обра жиз-
ни. Многие ппжилыс люди сознательно снижают свою физическую активность из-за наличия артри-
та или других сопутствующих заболеваний, несмотря на знания о благоприятном воздействии дви-
1226
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
гательной активности [Bortz W.M., 1982]. Даже здоровые пожилые люди обычно снижают свою фи-
зическую активность из-за опасения, что она скорее вредна, чем полезна. Отсутствие физической на-
грузки является существенным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у большинства
пожилых вообще и ХСН в частности.
Алкоголизм среди пожилых людей также встречается чаще, чем принято думать, и нередко яв-
ляется одной из причин сердечной декомпенсации. Прием алкоголя не только снижает инотропную
функцию миокарда, но и повышает частоту развития АГ и фибрилляции предсердий [Thomas V.S
etal., 2001].
Таким образом, формирование ХСН у пожилых людей происходит под влиянием различных
физиологических и патологических факторов, а также внешних (экзогенных) воздействий.
Патофизиологические механизмы формирования ХСН в пожилом возрасте. ХСН, как прави-
ло, служит проявлением конечных стадий многих заболеваний сердца у пожилых .людей. На ИБС
и АГ приходится более 50% причин развития ХСН [Levy D. et al., 1996; Rich M.W., 2001; Khand A.U.
et al., 2001]. Остальные причины связаны с заболеваниями клапанов сердца [Slaughter M.S., 2000],
эндокардитами, болезнью Педжета, заболеваниями щитовидной железы [Wei J.Y., 1992], сифили-
сом, старческим амилоидозом сердца и идиопатическими заболеваниями.
У больных пожилого и старческого возраста нередко имеется несколько этиологических факто-
ров, приведших к развитию ХСН (например, в случае наличия в анамнезе перенесенного инфаркта
миокарда и сопутствующего хронического обструктивного бронхита и/или АГ). Именно для боль-
ных старших возрастных групп характерна полиморбидность, а ХСН у них имеет мультифактори-
альный характер.
Необходимо также учитывать и возрастные изменения миокарда с развитием гипертрофии,
фиброза миокарда, формирующие «старческое сердце», о чем было сказано ранее, которые снижают
его способность к расслаблению в диастолу. Следует также учитывать наличие заболеваний различ-
ных органов и систем, в основном системы кровообращения, ухудшающих сократительную способ-
ность миокарда. Отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс. Снижение
функциональных резервов миокарда у пожилых людей, наличие фоновой патологии миокарда с раз-
личными клиническими ситуациями: анемией, тяжелыми инфекциями, гипергидрагацией, наджелу-
дочковыми тахикардиями, АГ, инфарктом миокарда и другими, которые способствуют развитию
ХСН. Причиной развития ХСН могут быть неспецифические изменения миокардиального коллаге-
на, связанные со старением сердца. Эта патология сердечной мышцы известна, как уже отмечалось,
и называется «старческое сердце».
Г"” По определению экспертной группы по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиоло-
L_ гов (2001), сердечной недостаточностью называют такой патофизиологический синдром, при котором
в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной
функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможно-
стями сердца.
Клинические проявления систолической ХСН у пожилых людей. Основными клиническими
признаками ХСН у пожилых больных являются одышка при физической нагрузке, пароксизмальная
ночная одышка, ортопноэ и периферические отеки. Однако среди гериатрических пациентов чаше раз-
вивается стридорозное дыхание, возбужденное состояние, бессонница, помраченное сознание, диском-
форт в животе и в правом верхнем квадранте живота, тошнота, отеки области крестца. Сниженный сер-
дечный выброс способствует снижению функциональной способности почек и желудочно-кишечной
системы, что является внесердечными клиническими проявлениями ХСН [Tresch D.D., 2000]. Ранни-
ми и важными для диагностики симптомами ХСН являются повышенная утомляемость и кахексия.
Больные сердечной недостаточностью часто испытывают общую усталость, слабость или не-
приятные ощущения в области четырехглавой мышцы бедра при ходьбе. Для того чтобы эти непри-
ятные ощущения не появлялись, больные нередко ограничивают свою физическую активность.
1227
Болезни сердца
Уменьшение* двигательной активности ухудшает состояние мышц, что в свою очередь привод]
к еще большему снижению физической нагрузки, иногда даже при умывании или во время при
пищи. Ограничение физической активности сопровождается прогрессирующей атрофией мыи
недостаточным питанием и склонностью к инфекционным заболеваниям.
Однако взаимосвязь между изменениями центральной гемодинамики, в частности, давле
заполнения левого желудочка и выраженностью снижения толерантности к физической нагрузи
прослеживается. Возможной детерминантой утомляемости больных сердечной недостаточно'
являются также изменения функции скелетных мышц. Утомляемость у больных сердечной нед к
точностью появляется достаточно рано. Степень утомляемости можно выявить с помощью специ-
альною протокола исследования.
Причины утомляемости больных пожилого возраста:
• возрастные изменения со стороны скелетных мышц;
• снижение перфузии в скелетных мышцах и нарушение их питания вследствие рефлекторной г
зоконсгрикции, разрежения капиллярной сети и нарушения эндотелийзависимой вазодилат;
• гистологические и биохимические (изменения содержания ферментов и метаболизма) нару
шения в скелетных мышцах;
• уменьшение мышечной массы, мышечной силы и выносливости;
• физическая детренированность;
• нарушение питания;
• катаболические расстройства.
У пожилых больных ХСН нередко развивается кахексия. Общепринятого опредеш н
хакексии, обусловленной сердечной недостаточностью, пока не существует. Большинство исслед
вателей вкладывают в это понятие потерю жира в организме и сухой массы тела, которая сопров -
дается похуданием. Диагноз клинически значимой потери веса основывается на следующих полоэ
пиях. Во-первых, если масса тела составляет менее 90% отношения имеющейся массы тела к идеа
ной. Во-вторых, если из анамнеза следует, что имеется потеря массы тела более чем на 5%, не свя .
ная с отеками, от предшествующей нормальной (неотечной) массы тела за период по меньшей мере
6 месяцев. Антропометрические измерения, например определение толщины кожной складки д
гриценсом и окружности в средней трети плеча, указывают на потерю мышечной массы.
Эти измерения могут недооценить степень кахексии в тех случаях, когда наблюдается инфи
рация мышц жиром или жидкостью. При кахексии уменьшается синтез белка, что проявляется н
де । ипоальбуминемии (общий белок крови меньше 3,5 мг%), уменьшении уровня альбумина (мен
ше 17 мг%) и сывороточного трансферрина (меньше 170 мг%). Снижение клеточного иммуни
проявляется в виде асинергии в кожных тестах гиперчувствительности замедленного типа и енп -
нии общею содержания лимфоцитов в периферической крови. Нередко наблюдаются положите
ные лабораторные тесты воспаления, например повышение уровня фибриногена и ускорение (.'>
Нарушение питания приводит к анемии и снижению содержания лейкоцитов.
Критерии кахексии:
• снижение массы тела;
• уменьшение мышечной массы по данным антропометрических измерений;
• гипоальбуминемия, снижение уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови;
• снижение показателей клеточного иммунитета;
• положительные лабораторные тесты признаков воспаления;
• анемия и снижение содержания лейкоцитов.
Ранние симптомы СН нередко не беспокоят пожилых людей, которые относительно активна
Однако ряд других синдромов, таких как лихорадка, проявление инфекционного процесса, арит-
мия, погрешности в диете или эффекты лекарственных средств, могут ускорить проявление сим-
птомов ХСН.
1228
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
У больных ХСН, как правило, отмечается повышение активности симпатической нервной системы,
что сопровождается увеличением уровня норадреналина в плазме со снижением признаков активности
парасимпатической нервной системы и нарушением барорецепторного рефлекса. Эта избыточная ней-
рогормональная активация играет важную роль в прогрессировании сердечной недостаточности. На
фоне этих изменений ухудшается состояние системной гемодинамики, проявляющееся вазоконстрик-
цией, задержкой жидкости, увеличением напряжения стенки левого желудочка и энергетических по-
требностей. Кроме этого, отмечено прямое токсическое воздействие катехоламинов на миокард.
Диагностика систолической ХСН у пожилых людей. Учитывая стертость и атипичность кли-
нической картины ХСН пожилого возраста, диагностика этого состояния может быть затруднена
вследствие схожести проявлений с симптомами других заболеваний. Тщательное обследование сер-
дечно-сосудистой системы обязательно следует проводить с особым вниманием с оценкой качества
внутрияремного венозного наполнения. Этот симптом является одним из наиболее надежных при-
знаков повышения давления наполнения — косвенного проявления наличия ХСН у пожилых людей
[Cayley W.EJr., 2001].
Рентгенография органов грудной клетки также может облегчить оценку возможного застоя в
легких. ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография, катетериза-
ция сердца могут быть использованы в оценке систолической и диастолической функции сердца.
[* В практической кардиологии, однако, вследствие доступности и простоты чаще всего используется
L эхокардиография [Aronow W.S., 1994], с помощью которой можно определить толщину стенки ЛЖ, его
функцию, наличие поражения клапанов, размеры камер, уровень давления в легочной артерии, сопут-
ствующие болезни перикарда — все то, что необходимо для выбора оптимального патогенетического
подхода к лечению.
К сожалению, эхокардиографические исследования этого контингента пациентов нередко выяв-
ляют нормальную функцию ЛЖ, что ведет к ошибочным диагностическим заключениям об отсутст-
вии ХСН, не позволяя установить наличие нарушений диастолического наполнения. Измерение
уровня натрийуретического пептида может являться эффективным способом диагностики ХСН,
особенно у пожилых людей со стертой клинической картиной заболевания. Мозговой натрийурети-
ческий пептид оказался значительно повышенным у пожилых больных с систолической и диастоли-
ческой дисфункцией [Tamura К. et al., 2001].
Особенности лечения пожилых больных систолической ХСН. Лечение ХСН у пожилых боль-
ных включает оценку возможного наличия многочисленных сопутствующих состояний, связанных
с применением лекарственных средств, пищевых ограничений, а также учет множества психосоциаль-
ных и финансовых вопросов. Проблема усложняется при наличии сопутствующих деменции и депрес-
сии, довольно распространенных среди этой популяции больных. Для ХСН характерно не только пло-
хое качество жизни больных и неблагоприятный прогноз, но и высокая вероятность повторных госпи-
тализаций. Исследования последних лет показали, что мультидисциплинарный подход в ведении по-
жилых людей с ХСН снижает частоту госпитализаций, улучшает качество жизни и даже уменьшает
экономические затраты на лечение пожилых больных с этими состояниями [Forman D.E., 2003].
Программа эффективного лечения ХСН включает в себя образование больного и ухаживающе-
го за ним персонала, четкий и рациональный фармакологический режим, тщательное наблюдение за
пациентом. В структуру участников лечения пожилых больных ХСН входят участковая медицин-
ская сестра, социальный работник, врач общей практики (терапевт или гериатр) и кардиолог.
Целью лечения является рациональное диетическое питание, образование, обучение навыкам самоконтроля
и наблюдение за пациентами. Желательны телефонные контакты с больным, визиты на дом, посещения вра-
ча/медсестры и связанные с этим мероприятия. Такой скоординированный уход обеспечивает возможность
применения адекватных доз препаратов, особенно ингибиторов АПФ и p-адреноблокаторов, регулирования
приема диуретиков у амбулаторных больных с ХСН.
1229
Болезни сердца
Физическая активность пожилых больных ХСН. Физические тренировки показаны больным
систолической ХСН, особенно в плане повышения функциональной способности миокарда и каче-
ства жизни больных [Осипова И.В. и соавт., 2002; Forman D.E., 2003]. Программа эффективной реа-
билитации больных систолической ХСН должна включать методики физических упражнений, пред-
назначенных для пожилых людей, с учетом финансовых ограничений.
Физические тренировки обеспечивают периферическую вазодилатацию с улучшением вазо-
моторного ответа, обусловленную возрастным снижением мышечной силы и вазоконстрикции.
Лечение острой сердечной недостаточности у пожилых больных. Лечение декомпенсации
ХСН предполагает в первую очередь разгрузку от накопленной жидкости, особенно у больных с оте-
ком легких. Обычно при этом применяют диуретики с добавлением нитратов и морфина с целью
увеличения венозной емкости, уменьшения преднагрузки. У больных с выраженной декомпенсаци-
ей систолической ХСН целесообразно использование добутамина, обеспечивающего повышение
инотропной функции левого желудочка и снижение постнагрузки. Нитропруссид натрия также сни-
жает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс. Необходимо учитывать тот факт, что большин-
ство людей в возрасте старше 70 лет имеют ту или иную степень диастолической дисфункции с
фракций выброса ЛЖ более 50%, явлениями застоя, являющимися преимущественно результатом
нарушения желудочкового наполнения [Kitzman D.W., 2000]. В этой связи диуретики должны дози-
роваться умеренно из-за опасности развития нарушений гемодинамики и гемостаза Это касается и
применяемых в данной ситуации нитратов и морфина, которые следует назначать с осторожностью
Лечение острой систолической и диастолической СН требует быстрого выявления и коррекшш
предрасполагающих к декомпенсации факторов. К ним относится лечение ишемии миокарда, кор-
рекция АД при АГ, терапия анемии и инфекций. Для больных с остро развившейся фибрилляцией
предсердий быстрое проведение электрической кардиоверсии (с предварительной трансэзофагаль-
ной эхокардиографией с целью минимизации риска тромбоэмболических осложнений) являете?
первоочередной мерой.
Другой особенностью лечения острой СН у пожилых людей является взаимосвязь между сер-
дечной и почечной дисфункциями. Известно, что у пожилых людей прогрессивно снижается клубоч-
ковая фильтрация как следствие возрастных изменений. Это состояние усугубляется снижением со-
судистой эластичности, более высокой распространенностью стеноза почечных артерий и ухудшени-
ем ауторегуляции в процессе корректировки адекватной периферической перфузии. Препаратом
выбора в подобной ситуации является добутамин. В литературе в этой связи представлены обнаде-
живающие данные по эффективности использования нового лекарственного средства — незирити-
да - эндогенного мозгового натрийуретического пептида.
Незиритид существенно усиливает диурез, снижает легочное давление, повышает сердечный индекс с мень-
шим проаритмическим эффектом, чем другие препараты и, возможно, обладает более благоприятным воздей-
ствием на функцию почек у больных с систолической и диастолической СН [Colucci И<5. et al., 2000].
Особенности лечения систолической ХСН пожилых и старых людей. Первоочередными зада-
чами в лечении пожилых больных с ХСН являются: купирование симптомов заболевания, повыше-
ние переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни и увеличение выживаемости
Поскольку пожилые люди с ХСН характеризуются значительной гетерогенностью в отношении
образа жизни и сопутствующих заболеваний, лечение заболевания должно быть индивидуальным
Ингибиторы АПФ являются базисным камнем в медикаментозном лечении систолической дис-
функции левого желудочка независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН
К настоящему времени накоплено достаточно сведений относительно того, что ингибиторы АПФ
являются такими же эффективными средствами у пожилых людей, как и у молодых больных, в от-
ношении снижения смертности и улучшения качества жизни [Flather M.D. et al., 2000]. Однако у по-
жилых людей нередко имеются противопоказания к применению ингибиторов АПФ (например
в связи с почечной дисфункцией и стенозом почечной артерии) и предрасположенность к побочным
1230
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
эффектам (электролитным нарушениям, ортостатической гипотензии и кашлю). Лечение ингибито-
рами АПФ следует начинать с низких доз (например, каптоприл 6,25 мг 3 раза в день) и титровать
их до уровня, доказавшего свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях
[Flather M.D. et al., 2000]. Как только будет достигнута поддерживающая доза, следует рассмотреть
возможность перехода на эквивалентную дозу препарата с приемом один раз в сутки (например, ли-
зиноприла), что позволит гарантировать максимальную приверженность к лечению пациентов.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют более благоприятный профиль относительно побоч-
ных эффектов, чем ингибиторы АПФ (особенно в отношении кашля) и обладают аналогичным дейст-
вием на уровни смертности и госпитализаций [Pitt В. et al., 2000J. В настоящее время нет окончатель-
ных данных, доказывающих эквивалентную эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина П и
ингибиторов АПФ. Поэтому они не рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении
ХСН, а являются альтернативой при развитии толерантности или непереносимости ингибиторов АПФ.
Блокаторы адренергических рецепторов зарекомендовали себя как эффективные препараты,
улучшающие функцию левого желудочка, снижающие частоту аритмий, уменьшающие ремоделиро-
вание сердца, снижающие смертность, включая случаи внезапной смерти, в широкой популяции
больных ХСН (класс II—IV согласно Нью-Йоркской классификации) до 80 лет [Packer М. et al.,
1996; CIB1S-II, 1999; MERIT-HF, 1999].
Р-Адреноблокаторы в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов стандартной те-
рапии больных ХСН со стабильной гемодинамикой без наличия основных противопоказаний. Про-
цесс старения вызывает прогрессирующее снижение и потерю активности пейсмейкерных и узловых
клеток, что нередко вызывает развитие брадиаритмий и блокад, ограничивающих безопасность
приема p-адреноблокаторов у людей этого возраста Тем не менее, большинством пожилых людей
p-адреноблокаторы хорошо переносятся. Единственным препятствием на пути к их назначению яв-
ляется нежелание врача использовать эти препараты. Известно, что до недавнего времени считалось
противопоказанным назначение p-адреноблокаторов при ХСН.
Как при терапии ингибиторами АПФ, дозы p-адреноблокаторов должны быть вначале низкими
и медленно повышаться. Первый месяц приема требует бдительного контроля, так как низкий уро-
вень АД и усиление отечного синдрома может ухудшить состояние больного, что связано с отрица-
тельным инотропным эффектом p-адреноблокаторов. Однако через некоторое время, как правило,
пациенты начинают лучше переносить препарат. Принимая во внимание, что процесс увеличения
дозы обычно занимает длительный период (до нескольких месяцев), риск развития осложнений
у пожилых пациентов снижается.
Наиболее изученными p-адреноблокаторами при комплексном лечении ХСН являются карведи-
лол (имеющий также a-блокирующие свойства), метопролол, бисопролол и небиволол (способный
модулировать высвобождение NO эндотелием сосудов). Карведилол и длительно действующий мето-
пролол доказали свою эффективность в лечении больных ХСН. Небиволол в исследовании SENIORS
[2005] снизил смертность и госпитализации на 14% у пожилых больных ХСН. Отсутствуют данные,
подтверждающие положительный эффект использования атенолола при ХСН, несмотря на его частое
назначение как в России, так и за рубежом. Крупное контролируемое исследование BEST
[Beta-Blocker Evaluation Survival Trial] с Р-адреноблокатором нового поколения буциндололом не до-
казало преимуществ этого препарата в плане влияния на смертность при ХСН. В настоящее время не-
которые авторы полагают, что этот эффект при ХСН — свойство всего класса Р-адреноблокаторов
[BEST, 2001].
Вторым основным классом препаратов, используемым в терапии систолической ХСН, являют-
ся сердечные гликозиды. Дигоксин при длительном применении улучшает симптомы заболевания
и снижает уровень госпитализаций больных с систолической ХСН. получающих параллельно инги-
биторы АПФ и диуретики, но никак не влияет на общую или кардиоваскулярную смертность
[Digitalis Investigation Group tnal, DIG, 1997]. Подобная динамика прослеживается и у пожилых
больных, включая 80-летних. Таким образом, дигоксин целесообразно назначать больным с систоли-
ческой ХСН, у которых на фоне стандартной терапии остаются симптомы заболевания.
1231
Болезни сердца
Известно, что объем распределения и почечный клиренс дигоксина с возрастом снижается, а высокие до-
зы дигоксина коррелируют с повышенной токсичностью и равноценной эффективностью, получаемое
при использовании низких доз препарата [Statton M.L. et al., 1997].
Побочные эффекты от применения дигоксина включают предсердные и желудочковые аритмии
а|риовсптрикулярные блокады, желудочно-кишечные и неврологические расстройства (такие, каэ.
спутанность сознания и изменения зрения). Их диагностика у пожилых больных сложна в связи с
стертостью клинических симптомов и наличием многочисленных сопутствующих состоянии
11о этой причине дозы дигоксина у таких больных следует уменьшать в соответствии с возрастными
физиологическими ограничениями.
Диуретики — обязательный компонент лечения острой и хронической СН на фоне приема ин-
гибиторов АПФ и p-адреноблокаторов. У многих больных уменьшают дозы диуретиков при нали
чии серьезных электролитных и метаболических расстройств, склонности к обезвоживанию, голово-
кружениях, резком падении АД, подагре и недержании мочи.
| Наиболее эффективными в терапии систолической ХСН у пожилых больных являются петлевые диуре-
i тики: фуросемид или буметанид.
Дозы диуретиков титруются до достижения адекватного диуреза, но при высоких дозах возмож
но развитие побочных эффектов (например, ототоксичность). У больных существует опасность раз-
вития толерантности к диуретику из-за его сниженной абсорбции вследствие отека слизистой же.т. -
дочно-кишечного тракта. Внутривенное введение этих препаратов может существенно улучшить
мочегонный эффект. Кроме этого, комбинация петлевых диуретиков с метолазоном способна вы-
звать терапевтический синергизм даже при наличии почечной недостаточности и/или олигурии
При стабилизации состояния больного дозы диуретиков уменьшаются, в ряде случаев они могут да
же отменяться.
Ежедневное взвешивание является важным инструментом контроля за стабильностью состоя-
ния больных ХСН. Особенно полезно выполнение этой процедуры в период терапии сниженной де-
зой диуретиков. Тщательный мониторинг уровней электролитов и показателей функционально:
состояния почек является необходимым элементом лечения пожилых больных, особенно получак-
щих одновременно диуретики и дигоксин.
Исследованиями последних лет доказаны преимущества применения низких доз спиронолактон:
(25 мг/день) [Pitt В. etal., 1999]. Считается, что их эффект обусловлен в большей степени антагониз-
мом нейрогуморального действия альдостерона, чем собственно диурезом. Повышенный риск развития
у пожилых больных ХСН метаболических и электролитных побочных эффектов, особенно гиперкалие-
мии, требует снижения дозы препарата до 12,5 мг в день или 25 мг через день.
Таким образом, приоритетными в лечении систолической ХСН являются ингибиторы АПС
и p-адреноблокаторы. Блокаторы p-адренергических рецепторов могут быть назначены преимуще-
ственно больным с относительно стабильным состоянием, без выраженного отечного синдрома, т
есть амбулаторным пациентам Диуретики используются в первую очередь у больных с отечные
синдромом и требуют строгого ограничения потребления поваренной соли и контроля электролит-
ного баланса. Дигоксин целесообразно назначать больным, у которых, несмотря на медикаментоз-
ную терапию, сохраняются симптомы ХСН и/или имеется постоянная форма фибрилляции пред-
сердий. Спиронолактон считается полезным в терапии больных ХСН с тяжелыми степенями тяже-
сти симптомов болезни (III—IV ФК).
До настоящего времени остается нерешенной проблема сопутствующей терапии аспиринов
у больных ХСП. Известно, что простагландин-модифицирующий эффект аспирина теоретически
снижает благоприятное действие ингибиторов АПФ у больных ХСН [Peterson J.G. et al., 200С
1232
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Harjai K.J. et al., 2001J, однако клинические исследования этого не подтверждают | Krumholz Н.М.
et al., 2001 ]. С учетом высокой распространенности ИБС в пожилой популяции, особенно среди лиц
с ХСН, терапия аспирином бывает, как правило, показанной. Более того, хотя некоторые исследова-
тели отмечают возможные преимущества клопидогрела перед аспирином, как других антитромбоци-
гарных препаратов, не обладающих простагландин-модифицирующими эффектами, исследование
CAPRIE [Clopitogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events, 1996], клинических дока-
зательств этого преимущества в контролируемых исследованиях до настоящего времени не проде-
монстрировано.
Прогноз больных с систолической ХСН пожилого возраста. Прогноз больных с систолической
ХСН в пожилом возрасте остается до настоящего времени неблагоприятным. 5-летняя выживае-
мость для пожилых больных ХСН составляет менее 50%. Для больных, имеющих степень тяжести
заболевания (функциональный класс) III—IV, годовая смертность колеблется в пределах 25—50%
[Croft J.B. etal., 1999].
Клиническими признаками развития неблагоприятного исхода ХСН являются: преклонный возраст, тя-
желые симптомы заболевания и серьезные функциональные нарушения жизненно важных органов, в
частности, более низкая фракция выброса левого желудочка, почечная недостаточность и ИБС
[Krumholz Н.М. et al., 2000].
В последние годы активно обсуждаются вопросы «заботы об окончании жизниt> (end-of-life
саге), которые, по мнению ряда авторов, должны внедряться в протокол лечения больных ХСН
К ним относятся, прежде всего, указания врача на будущие возможные события, связанные с течени-
ем заболевания. Они касаются, например, обстоятельств, при которых данный больной хотел 7не хо-
тел бы быть госпитализированным в стационар, подвергаться или нет другим поддерживающим
жизнь вмешательствам: кормление через зонд, интубация, реанимации и так далее. Указания долж-
ны быть настолько четкими, насколько это возможно в их определении. Обсуждаемая проблема яв-
ляется чрезвычайно сложной, поскольку известно, что больные н их родственники часто меняют
свое мнение по этим вопросам по мере развития клинической ситуации. Важно также при этом под-
держивать открытую связь с пациентом и его близкими людьми в течение всех периодов болезни.
Необходимо обеспечение эмоциональной поддержки больному и его семье, осуществляемой меди-
цинскими сестрами, духовенством, социальными работниками и другими специалистами.
Распространенность первичной диастолической
сердечной недостаточности. Основные причины
ее формирования в пожилом и старческом возрасте
Известно, Ч1о синдром ХСН может возникать при наличии сохраненной или сниженной
функции ЛЖ [Chatterjee К. et al., 1995; Zile M.R. et al., 2000]. ХСН развивается вследствие ряда при-
чин первичного нарушения систолической и диастолической функции сердца. Распространенность,
прогноз и лечение ХСН определяются патогенезом. Диастолическая СН может сочетаться с сохра-
ненной или незначительно сниженной систолической функцией. Такой вариант синдрома называют
«первичной» диастолической СН.
У пожилых пациентов отмечается увеличение частоты диастолической СН в связи с возрастны-
ми изменениями сердца и сосудов, часто развивающимися в этом возрасте АГ и гипертрофии ЛЖ.
Истинную распространенность первичной диастолической СН установить сложно. Известно,
что у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ ее распространенность колеблется
в пределах 13—74% [Vasan R.S. et al., 1998]. В исследовании SOLVD (Studies Of Left Ventricular
1233
Болезни сердца
Dysfunction) около 30% больных с диагнозом ХСН имели сохраненную систолическую функцию
ЛЖ [The SOLVD Investigators, 1991; Vasan R.S et al„ 1995; Massie B.M. et al., 1997; Dauterman К W
et al., 1998; Senni M. et al.. 1998]. В большинстве выполненных исследований при ретроспективном
анализе частота диастолической СН колебалась в пределах 20—40% [Dauterman K.W. et al..
1998]. В мета-анализе, обобщившем результаты нескольких исследований, сообщается примерная
распространенность диастолической СН, равная 50% [Senni М. et al., 1998].
Г Во всех исследованиях отмечено увеличение частоты диастолической СН по мере увеличения возрас-
та больных. Так, у пациентов до 60 лет частота диастолической СН составляет 15—25%, в возрастном
диапазоне 60—70 лет — 35—40%, а в возрасте 70 лет и старше — 50%.
Недавние эпидемиологические исследования оценивают этот уровень как 30—50% [Senni М
et al., 1998; McAlister F.A. et al., 1999; Vasan R.S. et al.. 1999, Cowie M.R. et al., 1999, 2000; Philbin E.F
et al., 2000]. Частота диастолической CH особенно резко возрастает у пожилых женщин. В США эко-
номические затраты на лечение диастолической СН составляют более 25% от общих расходов на
ХСН, оценивающихся на уровне 15—40 млрд долларов в год [Vasan R.S. et al., 2000].
Одной из основных причин развития диастолической СН являются возрастные изменения струк-
туры и функции миокарда, сосудов и нейроэндокринной системы [Lakatta E.G. et al.. 1999]. В исследо-
ваниях на животных было установлено, что размеры кардиомиоцитов увеличиваются с возрастом
При этом параллельно увеличивается также содержание коллагена в миокарде. Активность кальцие-
вой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, которая необходима для контроля уровня потребле-
ния кальция миокардом и индуцирования его расслабления, оказывается сниженной при наличии
симптомокомплекса «стареющего сердца». У трансгенных животных по мере появления признаков
старения было констатировано перенапряжение активности кальциевой АТФ-азы саркоплазматиче-
ского ретикулума и повышение нарушений релаксирующей и сократительной функции миокарда.
Диастолическая СН у человека начинает формироваться с того момента, когда для достижения
нормального наполнения ЛЖ происходит повышение давления наполнения при нормальной или
близкой к норме систолической функции желудочков. Снижение наполнение в диастолу у пожилых
людей обычно происходит в результате нарушения процесса расслабления или повышения жестко-
сти (stiffness).
Е Основными причинами, приводящими к повышению сопротивления диастолического наполнения ЛЖ
в пожилом возрасте, являются гипертрофия миокарда, фиброз, ишемия и инфильтрация сердца
[Grossman W., 2000].
Эти изменения приводят к возрастанию отношения давление-объем в диастолу с повышением
конечно-диастолического давления, гипертензией в левом предсердии, в системе легочных капилля-
ров с дальнейшим развитием перегрузки малого круга кровообращения. Снижение объема наполне-
ния ЛЖ ведет к снижению ударного объема и формированию симптомов низкого сердечного выбро-
са. Фибрилляция предсердий нередко манифестирует начало симптомов диастолической СН.
С возрастом, помимо описанных структурных изменений миокарда, наблюдаются нарушения функции нейро-
эндокринной системы: снижение плотности fij-адренергических рецепторов с уменьшением р-адренергическо-
го инотропного ответа и увеличением уровня ангиотензиногена, АПФ и плотности рецепторов ангиотензи-
на П. Активация ангиотензиновой системы является стимулирующим фактором развития гипертрофии мио-
карда и повышения содержания коллагена в миокарде.
Структурные и функциональные изменения в миокарде и сосудах, связанные с возрастом, ока-
зывают влияние на рост распространенности диастолической СН у пожилых и старых людей. Это
связано, прежде всего, с существенным снижением растяжимости аорты и артерий среднего калиб-
1234
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
ра по мере увеличения возраста людей. Отраженные волны в пульсирующих артериях пожилых
людей хорошо обнаруживаются в период систолы желудочков, что приводит к повышению сопро-
тивления выбросу из ЛЖ. Это в свою очередь формирует гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ),
наличие которой ассоциирует с ухудшением диастолической функции ЛЖ Масса ЛЖ у пожилых
и старых людей оказывается повышенной, сократительная функция и сердечный выброс остаются
неизмененными, то есть нормальными. С возрастом характерно снижение фазы раннего наполне-
ния при эхокардиографии, но при этом происходит компенсаторное увеличение фазы позднего на-
полнения. чго докумеш ируется снижением отношения Е/А. то есть нарушением трансмитрально-
го потока. Таким образом, при диастолической дисфункции нарушается активное расслабление
миокарда ЛЖ и ухудшается податливость стенок ЛЖ.
Известно, что у пожилых людей распространенность АГ и ГЛЖ выше, а это способствует фор-
мированию диастолической СН. Кроме этого, у пожилых и старых людей часто диагностируется
ИБС с развитием индуцируемой ишемии и дисфункции ЛЖ
□ Возрастные факторы, способствующие формированию диастолической СН
[Chatterjee К., 2002]
Изменение структуры миокарда
• Увеличение размеров и величины кардиомиоцитов.
• Увеличение содержания коллагена.
• Снижение активности кальциевой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума.
Изменения сосудистых и сердечных функций
• Снижение артериальной растяжимости.
• Увеличение массы желудочков.
• Неизменные сократительная функция и функция выброса.
Изменения нейро-зндокринных функций
• Снижение плотности ^-адренорецепторов.
• Снижение p-адренергического инотропного ответа.
• Увеличение уровня ангиотензиногена.
• Увеличение уровня АПФ и рецепторов ангиотензина II.
Следовательно, «первичная» диастолическая СН может быть следствием физиологического
старения организма
Наиболее частыми патологическими причинами развития диастолической СН у этого контин-
гента является АГ с ИБС или без нее [Chen Н.Н. et al., 2000|, АГ и аортальный стеноз. При этом хро-
ническая псрецтузка давлением способствует развитию ГЛЖ. Бессимптомная ИБС у пожилых лиц
может сопровождаться клинической симптоматикой диастолической СН [Tan S. et al., 2001] вслед-
ствие фиброза миокарда, возникшего в результате как острой, так и хронической ишемии
[Paulus WJ.etal., 1994 J.
Сахарный диабет, встречающийся достаточно часто, у пожилых людей также способствует форми-
рованию диастолической СН. В исследованиях зарубежных авторов установлено, что у чернокожих
американцев, людей с ожирением и повышенным индексом массы тела чаще встречается диастоличе-
ская СН, чем у людей европейской расы [Nivekananthan К. et al., 2000].
Редкими причинами формирования диастолической СН пожилого возраста являются инфиль-
тративные поражения миокарда, в том числе рестриктивная кардиомиопатия, констриктивный пе-
рикарди ! и амилоидоз сердца.
Определение, патогенез, диагностика и клинические проявления диастолической СН пожилых
пациентов. Диастолической сердечной недостаточностью называют синдром, при котором ухудшает-
ся функция растяжимоеги с повышением ее жесткости [Gaasch W Н.. 1994J, и нарушается процесс за-
полнения желудочков. При этом сердце неспособно принять адекватный объем крови из венозной сис-
темы, вследствие чего развивается повышение диастолического объемного давления [Gaasch W.H.,
1235
Болезни сердца
1994] . Ударный объем крови при диастолической СН, как правило, не изменяется и остается нормаль-
ным. Диастолическая СН — это состояние с классическими признаками ХСН и нарушениями диасто-
лической и нормальной систолической функций ЛЖ в состоянии покоя [Chatterjee К., 2002].
При тяжелой степени диастолической СН развиваются типичные признаки левожелудочковой
ХСН вследствие повышения легочного венозного давления. При умеренной диастолической СН
объективным проявлением болезни является нарушение фазы медленного и позднего расслабления
и заполнения ЛЖ с незначительным подъемом или отсутствием подъема диастолического давления
Клиническим проявлением диастолической СН могут быть симптомы одышки и повышенной утомляе-
_ мости после стресса или физической активности, когда повышается ЧСС и/или конечный диастоличе-
ский объем. При легкой степени диастолической СН симптомы заболевания могут отсутствовать.
При изолированном нарушении диастолической функции ЛЖ, которое чаще всего прослежива-
ется у пожилых больных, дилатации камер сердца, как правило, не происходит и ФВ ЛЖ остается в
пределах нормы [Brutsaert D.L. et al., 1993; Gaasch W.H., 1994,1996; Zile M.R., 1999].
В настоящее время диастолическая ХСН часто диагностируется при эхокардиографии у паци-
ентов, имеющих симптомы и объективные проявления ХСН при нормальной систолической функ-
ции ЛЖ, без существенного поражения клапанного аппарата сердца. Для диастолической ХСН ха-
рактерны симптомы легочной венозной гипертензии: пароксизмальная ночная одышка (ортопноэ)
признаки повышения легочного давления (акцент легочного компонента 11 тона ле1 оч ных артерий)
редко ритм галопа. При тяжелых степенях ХСН могут быть клинические признаки правожелудоч-
ковой недостаточности: периферические отеки, набухшие шейные вены, гепатомегалия.
г~ Золотым стандартом диагностики диастолической дисфункции является катетеризация сердца с одновре-
: менным измерением давления в ЛЖ в покое и в состоянии физической нагрузки (Little W.C. et aL, 1990).
Однако этот метод редко используется в клинической практике. Для оценки диастолической
функции ЛЖ используют неинвазивные дорогостоящие методы — магнитно-резонансную томогра-
фию (МРТ) и радионуклидную вентрикулографию. Наиболее популярным и доступным для клини-
ческой практики стал метод допплеровской эхокардиографии [Mandinov L. et al., 2000]. При первич-
ной оценке сократительной способности сердца у больных ХСН допплерЭхоКГ является одним из
наиболее информативных методов в диагностике. Он позволяет получать дополнительную инфор-
мацию о наличии поражения клапанного аппарата, толщине стенок, степени дилатации предсердии
о состоянии функции диастолы ЛЖ, систолы ПЖ и системного венозного давления.
Известно, что в патогенезе ХСН огромную роль играет активация нейрогормонов для диагностики
и оценки степени тяжести ХСН, определения уровня конечного-М-предсердного и мозгового натриуре-
тического пептида. Повышение уровня конечного-М-предсердного и мозгового натриуретического пеп-
тида свидетельствует о снижении ФВ ЛЖ [Lerman A. et al., 1993]. Имеются сведения также о том, что
пациентов с ХСН и нормальной ФВ ЛЖ уровень эндотелина-1, норадреналина и конечного-N-npen-
сердного и мозгового натриуретического пептида может быть повышенным [Tsutamoto Т et al., 2000]
Высокий уровень мозгового натриуретического пептида является прогностически неблагоприятным
у больных с диастолической СН [Tsutamoto Т et aL, 2000]. В диагностике ХСН оценка уровня мозгово-
го натриуретического пептида является одним из наиболее ценных критериев [Maisel A.S. et al., 2000]
□ Эксперты Европейского и Канадского обществ кардиологов предложили диагностические варианты
диастолической СН. К ним относятся:
• наличие симптомов или объективных признаков ХСН;
• нормальная систолическая функция ЛЖ;
• документированные нарушения диастолической функции ЛЖ [Rakowski Н. et aL, 1995 Europear
Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998; Vasan R.S. etal., 2000].
1236
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
По данным M.R Zile (2000), при наличии двух первых пунктов критериев диастолической СН
диагноз подтверждается инвазивными исследованиями в 90—92% случаев. Неинвазивные методы
} 100% обследованных обнаруживают нарушения диастолической функции ЛЖ. Систолическая
дисфункция всегда сочетается с нарушенной диастолической функцией миокарда.
R.S. Vasan и D. Levy (2000) предложили следующее:
• определенные доказательства наличия ХСН;
• объективные доказательства нормальной систолической функции ЛЖ наряду с клиническими про-
явлениями ХСН;
• объективные доказательства диастолической дисфункции ЛЖ, полученные при катетеризации сердца.
Если два первых критерия имеются, а по третьему информация отсутствует, диастолическая СН
вероятна. При наличии первого условия, частично существующем втором (ФВ > 50% в момент оцен-
ки) и отсутствии третьего условия наличие диастолической СН считается возможным.
Прогноз у больных с первичной днстолической СН. Специальных проспективных контроли-
руемых исследований но оценке прогноза больных при диастолической СН в мире не проводи-
лось. В некоторых исследованиях 5-летняя смертность при диастолической дисфункции составила
50% и была практически эквивалентной смертности при систолической СН [Senni М. et al 1998]
Частота смертности у больных систолической и диастолической СН может быть независимой от на-
личия у больных АГ или ИБС. При мета-анализе нескольких исследований годовая, двух- и трехлет-
няя смертность составила 29, 39 и 60% соответственно [Chen Н Н. et al., 2000].
Однако в исследовании, проведенном среди амбулаторных больных с впервые выявленным ди-
агнозом ХСН, двухлетняя смертность у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ со-
ставила лишь 8% и была значительно меньше, чем у больных с систолической СП — 19% [Tutar А.
et al., 2000]. Число госпитализаций у пациентов с диастолической СН было также меньше, чем с сис-
толической. Различий в распространенности диастолической СН в зависимости от пола, возраста и
наличия АГ и сахарного диабета не выявлено.
Наличие ИБС связано с неблагоприятным прогнозом, особенно у пожилых больных.
W.S. Aronow и соавт. (1990) сообщили данные по годовой, двух-, трех- и четырехлетней смертности
у 166 больных в возрасте в среднем 82 года, имеющих сопутствующую ИБС. Она составила 22, 38,
46 н 58% соо гвст с гвенно. При отсутствии у больных ИБС прогноз был более благоприятным
[Aronow W.S. et al., 1990].
W.C. Brogen и соавт. (1992), обследовав 53 больных с диастолической СН без сопутствующей
ИБС, но с поражением клапанного аппарата, подтвержденным инвазивными методами исследова-
ния, выявили следующие заболевания. У 83% обследованных больных в анамнезе была выявлена АГ
с ГЛЖ, у 30% обнаружен сахарный диабет. После 68 месяцев наблюдения сердечная смерть разви-
лась лишь у одного больного.
Помимо указанных факторов риска, влияющих на прогноз больных диастолической СН, возраст является наиболее
важным фактором. Частота 5-летней смертности у пациентов диастолической СН в возрасте моложе 60 лет со-
ставляет 25%, в возрасте 60—70лет — 35% и старше 70 лет — 50% [Senni М. etaL, 1998; Vasan R.S. et aL, 1999].
Основные принципы лечения диастолической СН. Существующие рекомендации по лечению
диастолической СП основаны на результатах небольших клинических исследований, клюшческом
опыте и современном понимании патофизиологии болезни [Grossman W., 1991; Brutsaert D L et aL,
1993; Chatterjee K. et al., 1995; Zile M.R et al., 2000]. Так, по результатам рандомизированного иссле-
дования, выполненного у небольшого числа пожилых пациентов с предшествующим инфарктом
миокарда и диастолической СН, благоприятный эффект оказывал эналаприл [Aronow W.S et al.,
1993] Руководители исследования V-HEFTII (Vasodilator in Heart Failure Trials) отметили сниже-
ние смертности у 250 пациентов с ФВ > 40%, принимающих эналаприл [Carson Р. et al., 1996]
1237
Болезни сердца
Другое перекрестное, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведе
у 20 человек, показало благоприятный эффект верапамила [Setaro J.F. et al, 1992]
Исследование DIG (Digitalis Investigation Group trial), изучавшее эффект приема дигок а
у больших с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ, не выявило снижения смертное
фоне приема этого препарата, хотя реже наблюдалась декомпенсация СН и снизилось количе
госпитализаций. W.S. Aronow и соавт. (1997) наблюдали хорошие результаты применения пре
нолола у больных, перенесших инфаркт миокарда. В исследовании у 20 пациентов с признаками
столической дисфункции в покое и АГ при физической нагрузке, принимавших лозартан, улучг
переносимость нагрузки и качество жизни [Warner J.G. Jr. et al., 1999].
Осторожное использование диуретиков зарекомендовало себя как эффективное лечение с ц
уменьшения жидкости. При фибрилляции предсердий важен контроль частоты желудочкового pi
Общие принципы в лечении дистолической СН можно условно разделить на три сту
[Zde M.R. et al., 2000]. Первая — нацелена на снижение легочного венозного давления. Пре!
ты, используемые для решения этой задачи, должны способствовать снижению диастоличесг
давления и объема ЛЖ, повышая тем самым сократительную способность предсердий и сниэ
ЧСС. Вторая ступень включает комплекс мероприятий, воздействующих на механизм синд
диастолической СН. Например, назначение препаратов, усиливающих обратный регресс ГЛЖ
выполнение операции по трансплантации искусственного аортального клапана при аортальн
стенозе или инвазивная реваскуляризация миокарда при ИБС и т.д. Наконец, третья ступень »-
правлена на воздействие на отдельные механизмы патогенеза с целью изменения темпов теч<
заболевания
Терапевтические подходы в лечении первичной диастолической СН [Chatterjee К., 2002]
Применение лекарственных средств, уменьшающих застойные симптомы:
• диуретики;
• нитраты;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты рецепторов ангиотензина П.
Назначение препаратов, улучшающих функцию расслабления миокарда:
• p-адреноблокаторы;
• ингибиторы фосфодиэстеразы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты рецепторов ангиотензина П.
Использование лекарственных средств, снижающих ЧСС и улучшающих диастолитическук
функцию:
• p-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция с отрицательным хронотропным эффектом (верапамил, дилтиазем).
Мероприятия, направленные на контроль ЧЖСС при фибрилляции предсердий:
• p-адреноблокаторы;
• амиодарон;
• антагонисты кальция с отрицательным хронотропным эффектом (верапамил, дилтиазем);
• аблация A-V-узла и имплантация искусственного водителя ритма.
Использование лекарственных средств, уменьшающих ГЛЖ и массу миокарда:
• ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• p-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция;
• антигипертензивные средства, контролирующие АГ.
Мероприятия, направленные на снижение фиброза миокарда и содержания коллагена:
• ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• антагонисты альдостерона.
1238
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Мероприятия, снижающие ишемию миокарда:
• препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде: 0-адреноблокаторы, нитраты, антагс-.'-
сты кальция;
• операции, улучшающие перфузию миокарда: коронарная реваскуляризация.
Профилактика развития первичной диастолической СН:
• адекватная терапия АГ, сахарного диабета, ожирения, модификация факторов риска ИБС.
Мероприятия, направленные на уменьшение симптомов заболевания. У преобладав
большинства больных диас толической СН имеются симптомы, связанные с легочной венозн
пертепзпей Такие классы лекарственных препаратов, как диуретики, нитраты, ингибиторы АПФи
антагонисты рецепторов ангиотензина 11 могут снизить давление в правом предсердии и каш
ное леч очное заклинивающее давление и, следовательно, уменьшить застойные явления. Ди’ жта-
ки и нитраты должны использоваться осторожно, поскольку интенсивное их применение
снизить сердечный выброс и спровоцировать гипотензию и развитие почечной недостаточ
Доза лекарственных прспараон лтих классов должны корректироваться по мере улучшение
птомов заболевания и изменения веса больного. При этом должны использоваться малые-) s
пые дозы диуретиков и умеренные - нитратов пролонгированного действия. По сути, назнг
диуретиков при диастолической ХСН направлено на снижение наполнения ЛЖ. Следует
учитывать то обстоятельство, что по мере прогрессирования диастолической дисфункции воз
ет значимость высокого давления в левом предсердии в обеспечении адекватного сердечно’
броса. По этой причине чрезмерное снижение уровня преднагрузки на ЛЖ у таких больных п
быточном диурезе может вызвать уменьшение объема наполнения ЛЖ, а следовательно, сни еяие
сердечного выброса. К подобным состояниям относятся рестриктивные поражения миокар:
пример, при амилоидозе. В таких случаях целесообразна осторожная тактика снижения дав.к
левом предсердии до появления признаков «фиксации» сердечного выброса - быстрая уте
мость при физической нагрузке.
Необходимо также соблюдение малосолевой диеты. Если эффект от применения подд
вающей дозы диуретиков отсутствует, их доза должна быть увеличена или необходимо дос
ние петлевых диуретиков. Особенно эффективной считается комбинация петлевых днуреп
метолазоном и антагонистами альдостерона. Последний вариант выгоден при длительном п
пении.
Несмотря на то что ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 11 снижа
точное и системное венозное давление, они также способны индуцировать гипотензию и раз
почечной недостаточности. По этой причине названные препараты должны у пожилых болы-
пользоваться осторожно.
Мероприятия, направленные на улучшение функции расслабления миокарда. Стратегия тера-
пии диастолической ХСН у пожилых людей направлена на лечение основного сердечно-сосч
го заболевания, вызвавшего ее формирование, те. на ИБС или АГ, либо на гипертрофию мис
ЛЖ, констриктивное поражение сердца и др.
Существует большое количество лекарственных средств, улучшающих релаксацию желч л
Но механизм действия их при этом может быть различным. Примером могут быть лекарств
препараты, повышающие концентрацию циклической АМФ, такие, как p-адренергические аго
и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ). Они могут успешно использоваты
достижения миокардиальной релаксации у больных диастолической СН [Monrad Е S. et al. 984)
Необходимо помнить о том, что эти лекарственные средства могут вызвать злокачественные челу-
дочковые аритмии, поэтому практически не применяются. Ингибиторы ФДЭ и стимуляторы эль-
циевой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума также усиливают процесс релаксации м,
да и потенциально могут использоваться у больных диастолической СН, однако эти препарат*:
альной клинической практике не применяются в связи с целостат очно»! изученностью. Чапе
успешно применяются нитраты.
Болезни сердца
Мероприятия, направленные на снижение ЧСС и улучшение функции наполнения диастолы.
Синусовая тахикардия плохо переносится больными диастолической СН, потому что вызывает сле-
дующие изменения:
1) повышается потребление кислорода миокардом, снижается коронарная перфузия, можег воз-
никнуть ишемическая диастолическая дисфункция, даже при отсутствии ИБС;
2) способствует неполноценной релаксации миокарда с повышением объемного диастол и чес ко
го давления и снижением эффективности растяжимости;
3) снижается диастолическое время заполнения желудочков;
4) негативно влияет на скорость процесса расслабления [Liu С.Р. et al., 1993; Warner J.G. Jr
et al., 1999].
Следовательно, при синусовой тахикардии происходят замедление процесса расслабления и уве-
личение диастолического давления, особенно в ранний период фазы диастолы. Поэтому широко ис
пользуют p-адреноблокаторы и антагонисты кальция недигидропиридинового ряда — верапамил ил,'
дилтиазем. Следует, однако, помнить о том, что чрезмерная брадикардия может вызвать снижение
сердечного выброса, несмотря на улучшение функции заполнения ЛЖ (Liu С.Р. et al., 1993). Опта
мальной исходной ЧСС в состоянии покоя считается ритм, в среднем составляющий около 60 удароь
в 1 мин с адекватным подъемом при физической нагрузке [Warner J.G. Jr. et al., 1999].
Р-Адреноблокаторы и антагонисты кальция могут существенно снизить сердечный ритм, увеличит:
1 продолжительность фазы диастолы и способствовать уменьшению легочной венозной гипертензии.
Эти классы препаратов на клеточном уровне нормализуют скорость расслабления миокарда.
Они также уменьшают преднагрузку, снижая ЧСС, предотвращая развитие ишемии миокарда и ги-
пертрофии ЛЖ, и улучшают симптоматику диастолической СН.
Мероприятия, направленные на улучшение переносимости физических нагрузок и контроль
ЧЖС при фибрилляции предсердий. Известно, что больные с диастолической СН имеют сущест-
венные ограничения в переносимости физических нагрузок. У здоровых людей при физической на-
грузке увеличение ударного объема и ФВ происходит с включением механизма Франка—Старлин-
га. У больных с диастолической СН возможности этого механизма ограничены из-за увеличение
давления заполнения, связанного с повышением ригидности (жесткости) диастолы, препятствую-
щей повышению конечного диастолического давления ЛЖ [Levine H.J. et al., 1988; Hoit B.D. et al
1994]. Поэтому при физической нагрузке у больных с диастолической СН ударный объем и ФВ,
правило, не повышаются. У пациентов появляется одышка и утомляемость. Повышение диастоличе-
ского давления во время физической нагрузки может ограничивать перфузию субэндокарда с даль-
нейшим ухудшением диастолической функции ЛЖ. Неадекватный сердечный выброс при физиче-
ской нагрузке активизирует анаэробный метаболизм с накоплением лактата.
Антагонисты кальция, p-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина 11 при их ис-
пользовании у пациентов с диастолической СН оказывают благоприятный эффект на толерантность
к физической нагрузке. Однако положительный эффект этих лекарственных препаратов не всегда
идет параллельно с улучшением диастолической функции ЛЖ или увеличением скорости расслаб-
ления. Тем ие менее, несколько небольших исследований продемонстрировали положительный эф-
фект использования этих препаратов, которые вызывали как кратковременное, так и продолжитель-
ное улучшение переносимости физической нагрузки [Bonow R.O. et al., 1985; Setaro J.F. et al., 1990
Warner J.G. Jr. etal., 1999].
У больных диастолической CH нередко развивается фибрилляция предсердий (ФП). ФП обычно
плохо переносится больными диастолической СН, и это может сопровождаться в тяжелых случаях
отеком легких и гипотензией. Поэтому целью лечения при синдроме диастолической СН является вос-
становление нормального синусового ритма. Если у пациентов невозможно сохранение нормального
синусового ритма, диастолическое давление может снижаться при урежении — замедлением ЧЗС и
следовательно, увеличением периода диастолы. Терапия p-адреноблокаторами, антагонистами каль-
1240
________ ___________Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
ция — верапамилом, дилтиаземом или амиодароном — может быть полезной для достижения этой це-
ли. Отсутствие эффекта медикаментозной терапии является показанием для рассмотрения вопроса об
абляции А-V узла и имплантации искусственного водителя ритма.
Данные о роли дигиталисной терапии у больных с сохраненной систолической дисфункцией ЛЖ
и синусовым ритмом противоречивы. В исследовании DIG (Digitalis Investigation Groupy) у 988 из
6800 больных имелась сохраненная систолическая функция с ФВ ЛЖ > 45%. Частота «комбиниро-
ванных событий», а именно число госпитализаций и смертей, связанных с СН, у этих пациентов бы-
ла такая же, как у лиц с систолической СН [The Digitalis Investigation Group, 1997; Dauterman K.W.
et al, 1998]. Наибольший положительный эффект получен у больных ХСН с ФВ < 25% и постоянной
формой ФП. Исходя из этих результатов, был сделан вывод о том, что одним из показаний к дигита-
лисной терапии у больных ХСН является постоянная форма ФП.
Дигиталис, ингибируя Na-K АТФ-азу, увеличивает количество внутриклеточного кальция и
повышает тем самым сократительную функцию миокарда. Этим эффектом дигиталис провоцирует
повышение потребности в энергии миокарда, с развитием состояния относительной перегрузки
кальцием в диастолу. Описанные эффекты дигиталиса могут клинически не проявляться, но в пе-
риод гемодинамических стрессов или при эпизодах ишемии этот лекарственный препарат может
провоцировать диастолическую дисфункцию [Brogen W.C. et al., 1992]. Существует мнение, соглас-
но которому эффект от терапии дигиталисом у больных с нормальной систолической функцией
ЛЖ или с постоянной формой ФП зависит не столько от его инотропного действия, сколько от
влияния на нейроэндокринную активность и снижения ЧСС [Tutar A. et al., 2000].
Таким образом, в настоящее время доказательств пользы применения дигиталиса в лечении
больных диастолической СН существует недостаточно. Исключение составляют больные с постоян-
ной формой ФП, которым дигиталис назначают с целью снижения ЧСС, пограничная ФВ ЛЖ и на-
личие относительной митральной регургитации, при которых может иметь место систолическая дис-
функция ЛЖ.
Мероприятия, направленные на снижение ГЛЖ и массы миокарда. ГЛЖ и увеличенная мас-
са ЛЖ являются одной из основных причин формирования диастолической СН. Терапевтические
вмешательства, направленные на уменьшение степени ГЛЖ и массы ЛЖ, рассматриваются в каче-
стве средств патогенетической терапии диастолической ХСН. При гипертрофии миокарда с пере-
грузкой объемом лечение должно быть направлено на нормализацию нагрузки, профилактику
и/или регресс ГЛЖ, коррекцию нарушений внутриклеточных процессов и модификацию реакции
матрикса (Bonow R.O. et al., 1985]. Эти мероприятия позволяют затормозить процессы формиро-
вания диастолической СН, особенно при таких состояниях, как АГ и аортальный стеноз, что чаще
всего встречается у пожилых и старых людей. Ряд антигипертензивных лекарственных препаратов
являются полезными для предотвращения развития ГЛЖ и обратного ее развития у такого кон-
тингента пациентов. Даже кратковременный курс лечения АГ, особенно при тяжелых стадиях за-
болевания, улучшает диастолическую функцию ЛЖ [Bonow R.O. et al., 1985]. Различные классы
антигипертензивных лекарственных средств в неодинаковой степени влияют на диастолическую
функцию ЛЖ. По сам процесс постоянной гипотензивной терапии у больных АГ профилактирует
развитие ГЛЖ, а при ее наличии способствует регрессу гипертрофии миокарда, приводя тем са-
мым к нормализации диастолической функции ЛЖ.
Среди современных антигипертензивных лекарственных препаратов этим эффектом обладают
ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Эти классы лекарственных средств
уменьшают толщину стенок ЛЖ, его массу и улучшают диастолическую функцию ЛЖ у больных
АГ Кроме этого, улучшают переносимость и предотвращают развитие гипертензивной реакции на
физическую нагрузку [Warner J.G. et al., 1999]. Ингибиторы АПФ обладают в большей степени эф-
фектом воздействия на мышечную гипертрофию миокарда, антогонисты рецепторов ангиотензина
II — на процессы интерстициального фиброза [Weinberg Е. et al., 1997; Ohkubo N. et al., 1997].
Антагонисты кальция уменьшают степень ГЛЖ и массу ЛЖ [Setaro J.F. et al., 1990], однако, дли-
тельных наблюдений за больными с диастолической СН, к сожалению, до настоящего времени не
1241
Болезнисердца____________________________________________________
проведено. В литературе есть сообщения об эффективном использовании верапамила и ли.т
у больных гипертрофической КМП. Названные препараты улучшали у пациентов симптомы з;
вания и диастолическую функцию ЛЖ [Bonow R.O. et al.r 19851.
Мероприятия, направленные на снижение фиброза миокарда и содержания коллагена,
терстициальный фиброз и повышение содержания коллагена в миокарде являются одним из пато-
физиологических факторов формирования первичной диастолической СН Иптерстициа.
компонент ремоделирования ЛЖ зависит в большей степени от эффек тов ренин-ангиотензин
достероновой системы и, в частности, ангиотензина II и альдостерона По этой причине в н:
шее время возлагаются большие надежды на эффективное воздействие на процессы интерс
ал ьного ремоделирования таких препаратов, как антагонисты рецепторов аш иотепзина II |Гя
ков Ю.Н. и соавт., 2004] В экспериментальных исследованиях ингибиторы АПФ и антагонист
альдостерона продемонстрировали снижение степени фиброза миокарда и содержания колл-
[Weber К.Т. el al., 1991].
Мероприятия, снижающие ишемию миокарда у больных с диастолической СН. IIl
миокарда, связанная с ИБС, является одним из основных факторов риска диастолической < 1
р-Адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция назначают для лечения и профилактики
мии миокарда.
Так, p-адреноблокаторы. урожая ЧСС, оказывают антиишемический, антигипертензивные и ая-
тиаритмичсский эффекты, создавая тем самым оптимальные условия для диастолического зап
ния ЛЖ, гемодинамической разгрузки левого предсердия и восстановления резервных возмоя
стей фазы диастолы, поэтому может повышаться толерантность к физической нагрузке. Одна»?
этом следует учитывав ь, что при псевдонормальном или рестриктивном вариантах нарушен и я i i-
столической функции ЛЖ его заполнение осуществляется преимущественно в фазу ранней диасто-
лы. Роль левого предсердия в полноценной наполняемости ЛЖ с тановится минимальной, поск<
ку повышенное давление в системе легочной артерии способствует истощению сократительной
способности левого предсердия. В этой ситуации брадикардия, в условиях ригидности ЛЖ, спо<
ствует формированию диастолической митральной регургитации с увеличением легочной гипер-
тензии. Назначение p-адреноблокаторов возможно лишь после лечения диуретиками и/или нитра-
тами левого предсердия. Лечение проводят под контролем давления в левом предсердии с опр< и
нием скорости расслабления ЛЖ при диастолической ХСН.
Реваскуляризация миокарда повышает перфузию миокарда, и тем самым улучшает диасто ш е-
скую функцию ЛЖ [Bonow R.O. et al., 1985; Paulus W.J. et al., 1994].
Одновременно проводят адекватное лечение АГ, сахарного диабета, ожирения и модификац
факторов риска ИБС.
Таким образом, диастолическая СН более распространена у пожилых и старых людей. АГ г ИБС
относятся к наиболее частым причинам развития этого синдрома ИБС и пожилой возраст - небла-
гоприятные факторы прогноза диастолической СН. Лечение этого синдрома является у болынинс
больных симптоматическим. С учетом существующих на сегодняшний день знаний факторов риска
развития диастолической СН необходимы профилактические мероприятия по ее профилактике.
Артериальная гипертензия у лиц пожилого
и старческого возраста
Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем
XXI в. остается прогрессирующее постарение населения. По прогнозам Организации Объединен-
ных Наций, к 2025 г. численность людей старше 60 лет превысит I млрд человек, что составит 15%
всего населения планеты. Подобная мировая тенденция демографических показателей наблюдает-
1242
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
ся и в России. Известно, что с возрастом растет число патологий различных систем и органов, т.е.
возникает так называемый феномен полиморбидности. Особенно часто встречаются заболевания
сердечно-сосудистой системы, которые вносят основной вклад в смертность пожилого населения.
К числу таких заболеваний прежде всего относится АГ. Так, по данным американских ученых, в
настоящее время около 45 млн взрослых американцев или один из 6 человек находятся в возрасте
60 лет или старше. Распространенность АГ среди людей старше 60 лет составляет более 60%
[Weber М А., 2000]. На протяжении следующих 30 лет поколение «демографического взрыва» нач-
нет приближаться к возрасту 60 лет, а численность пожилого населения США удвоится и составит
более 89 млн человек. Этот беспрецедентный рост числа пожилых людей приведет к увеличению
количества возрастных заболеваний, включая АГ [Desai М.М. etal., 1996]
ЕВ последнем сообщении Фрамингемского исследования говорится о 90-процентном остаточном
пожизненном риске развития АГ у лиц 55- и 65-летнего возраста. Исходя из этих данных, мож-
но прогнозировать, что 9 из 10 человек среднего и пожилого возраста будут иметь в будущем АГ
[Vasan R.S. et al., 2002].
Не без оснований на сессии Национального института сердца, легких и крови (США) в мае
2000 г. артериальная гипертензия была названа одной из основных угроз жизни пожилых людей.
Известно, что распространенность АГ увеличивается в более старших возрастных группах насе-
ления и является независимым фактором риска для развития заболеваний коронарных артерий,
цереброваскулярной ишемии, внутрицеребральных кровоизлияний, аневризмы аорты, застой-
ной сердечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов По этой причине необ-
ходимо знание возрастных изменений системы кровообращения и их учет при антигипертензив-
ной терапии.
Эпидемиология АГ у пожилых людей. Определение и классификация. Данные эпидемиоло-
гических и проспективных контролируемых исследований последних десятилетий показали, что
САД является лучшим прогностическим показателем сердечно-сосудистых осложнений, таких как
ИБС, ХПН, инсульт и общая летальность, чем ДАД. Однако в настоящее время в оценке прогности-
ческой значимости АГ придают большее значение подъему пульсового АД, чем систолического или
диастолического АД [Madhavan S. et al., 1994]. Согласно докладам Объединенного Национального
комитета (ОНК) США [1997, 2003], рекомендациям экспертов ВОЗ/МОАГ (1999) и Европейско-
го общества кардиологов, Европейского общества по АГ [2003], Всероссийского научного общества
кардиологов (2004), изолированная систолическая АГ (ИСАГ) должна документироваться при
уровне САД > 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. [JNC VI, 1997; JNC VII, 2003; international Society
of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999; Guidelines Committee European
Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension, 2003]. В Западных странах ИСАГ встречается приблизительно у 15% мужчин и жен-
щин 60 лет и старше. Она является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска
(ФР) сердечно-сосудистой заболеваемости пожилых людей [Staessen J. et al., 1990], причем в 60%
случаев она неконтролируема [Franklin S.S., 2001]. Систоло-диастолическая АГ у пожилых пациен-
тов может трансформироваться в ИСАГ в случае эффективной коррекции повышенного диастоли-
ческого АД и безуспешной — САД.
Диастолическая АГ (ДАД > 90 мм рт. ст.) встречается приблизительно у 11% белого населе-
ния США и более чем у 26% чернокожих жителей [Hypertension Detection Follow-up Group,
1979]. По данным Фрамингамского исследования, САД и ДАД имеют независимую связь с раз-
витием риска смерти и заболеваемости. Риск инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний осо-
бенно увеличивается с возрастом и существенно ассоциирует с уровнем АД, особенно систоличе-
ского [Kannel W.B., 2000]. Доказано, что риск сердечно-сосудистых событий при уровне САД
> 140 мм рт. ст. значительно возрастает и существенно уменьшается при САД < 140 мм Hg. В ин-
тервале САД 140-159 мм рт. ст. риск развития сердечно-сосудистых событий увеличивается на
1243
Болезни сердца
Рис. 24.1. Вклад систолического и диастолического АД в
развитие сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин
среднего и пожилого возрастов [Kannel W.B., 2000]
50% (рис. 24.1) в сравнении с риском при С Д
< 140 мм рт. ст. [Kannel W.B, 2000]. Анало! i-
ные результаты были получены в недавно вы-
полненном японском исследовании пожил;
людей [Arima Н. et al., 2003J. Оказалось, ч о
среди пожилых пациентов в возрасте 60- 79 т
с АГ 1—3-й стадии отмечаются наибольшие i >
казатели сердечно-сосудистых событий в срав-
нении с показателями японских жителей того
же возраста с нормальным или оптимальных
уровнем АД. В старших возрастных обсл< >-
ванных группах повышение сердечно-cocj ш
стого риска не носит линейный характер Риск
осложнений прослеживается у пациентов стар-
ше 80 лет лишь при 3-й стадии АГ [Arima Н ч
al., 2003]. Все перечисленные сведения явили
основанием для многих авторитетных ассонн
ций и национальных обществ с целью опр< i *-
ления уровня САД > 140 мм рт. ст. в качесп
границы отсчета критериев ИС АГ пожилы
людей. Британское общество по артериально
гипертензии в 2004 г. дифференцирова
ИСАГ пожилых людей в зависимости от ур<>в-
ня систолического АД на две степени, от 140
159 мм рт. ст. — I степень и > 160 мм рт. с
II степень (Williams В. et al., 2004].
Мировая эпидемиологическая ситуация по АГ пожилых людей аналогична наблюдаемой в
России Так, поданным Государственного научно-исследовательского центра профилактическ
медицины Министерства социального развития Российской Федерации, распространенность АГ
увеличивается с возрастом, и в 60 лет около 60% мужчин и 70% женщин страдают АГ. В возра г
80 лет распространенность АГ составляет 80% [Оганов Р.Г., 2001].
Таким образом, в пожилом возрасте чаще всего встречается ИСАГ, реже — систоло-диастолг т
ская и еще реже - диастолическая АГ. Согласно критериям ОНК США (1997, 2003), ВОЗ/МО \Г
(1999) и Европейского общества кардиологов, Европейского общества по АГ (2003) при ИСАГ yj чи-
ни АД соответствуют: САД > 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (JNC VI, 1997; JNC VII, 2003.
ВНОК, 2004]. В классификации ВОЗ/МОАГ (1999) дополнительно было введено понятие «noi р
ничная ИСАГ»- повышение САД в пределах 140—149 мм рт. ст.
Принципиально новым положением является то, что ИСАГ в настоящее время рассматривают не как отдель-
ную форму, а в рамках эссенциальной АГ. Следовательно, исчезло понятие возрастных норм для АД.
Для АГ пожилого возраста характерны следующие признаки:
1) более высокая степень абсолютного риска сердечно-сосудистых событий, чем у лиц молодо-
го возраста с эквивалентным набором ФР;
2) более высокий уровень САД и наибольшая распространенность ИСАГ;
3) большая распространенность сопутствующих заболеваний, сужающая выбор используемых
гипотензивных лекарственных средств.
Возрастные патофизиологические изменения - основная причина АГ. Старение организма
человека сопровождается каскадом изменений в органах и системах. До 80-х гг. XX столетия суще-
ствовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы - сердце
1244
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
мозг и почки — с возрастом требуют повышенного артериального давления для увеличения эффек-
тивности функционирования у пожилых людей, что приводит к развитию АГ. Ряд клинических на-
блюдении подтверждали эту теорию. Так, острое падение АД сопровождалось развитием кратковре-
менного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных
церебральных ишемических атак. Однако накопленные за последние 30 лет эпидемиологические,
клинические и экспериментальные данные внесли определенные изменения в представление о меха-
низмах формирования АГ у пожилых людей.
Так, с увеличением возраста в кардиомиоцитах уменьшается количество эластических волокон
в соединительной ткани, увеличивается отложение коллагена, эластина и кальция. Это, в свою оче-
редь, приводит к снижению сердечного выброса и уменьшению растяжимости сосудистой стенки
крупных и мелких артерий, т.е к потере эластичности и повышению системного сосудистого сопро-
тивления, развитию ГЛЖ и увеличению объема левого предсердия. Следствием происходящих про-
цессов является формирование у пожилых людей диастолической дисфункции левого желудочка,
а в дальнейшем — диастолической сердечной недостаточности. Помимо этих изменений происходит
снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процес-
са ауторегуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом так-
же изменяется. Так, происходит нарушение соотношения адренергических рецепторов в сосудистой
стенке и миокарде в сторону снижения плотности pi- и увеличения а-адренергических рецепторов.
К 70 годам в сравнении со средним возрастом в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови.
Г'' Возрастные изменения сердца и сосудов:
L— • снижение растяжимости сосудистой стенки крупных и мелких артерий (потеря эластичности) и ее
гипертрофия;
• снижение чувствительности барорецепторов;
• нарушение ауторегуляции и изменения барорефлекторных механизмов регуляции АД;
• изменение соотношения 0, (Ф) и (Т) а-адренергических рецепторов;
• развитие ГЛЖ и увеличение объема левого предсердия;
• формирование диастолической дисфункции ЛЖ или диастолической сердечной недостаточности.
Помимо влияния перечисленных факто-
ров. ответственных за формирование в пожи-
лом возрасте АГ, весомый вклад в этот процесс
вносят различия в характере изменений с воз-
растом САД и ДАД. Систолическое АД растет
в молодом возрасте, продолжает нарастать в
зрелом и не останавливает своего роста до
восьмого десятилетия жизни человека. Напро-
тив. ДАД увеличивается только в период моло-
дого и среднего возраста (рис. 24.2). В старшем
возрасте его уровень стабилизируется или да-
же начинает уменьшаться в сравнении с пред-
шествующими десятилетиями [Kannel W.B.
et al, 1978; Staessen J. etal., 1992]. Подобная
разнонаправленная динамика систолического
и диастолического АД приводит к закономер-
ному увеличению пульсового АД и формиро-
ванию так называемой изолированной систо-
лической АГ (ИСАГ) В последние годы одной
из причин формирования ИСАГ называют так-
же повышение отражешюй компоненты пуль-
Рис. 24.2. Возрастная динамика систолического и диастоли-
ческого АД
1245
Болезни сердца
совой волны, связанной с возрастными изменениями артериального русла: преобладанием кон
тивных реакций сосудистой стенки [Laurent S. et al., 2002]
Снижение с возрастом растяжимости крупных артерий с повышением отраженной компот
пульсовой волны, в свою очередь, перемещает ее от диастолы к систоле, увеличивая уровень систо-
лического АД. Возрастные изменения гемодинамики, происходящие у людей пожилого воз]
представлены ниже.
Возрастные изменения гемодинамики
L— • Снижение сердечного выброса.
• Уменьшение ЧСС.
• Стабилизация или снижение ДАД в возрасте 50—60 лет.
• Продолжающийся рост САД в возрасте 60—80 лет.
• Повышение системного сосудистого сопротивления.
• Повышение пульсового АД.
• Повышение отраженной компоненты пульсовой волны.
• Снижение мозгового, сердечного, почечного и мышечного кровотока.
• Повышение объема внеклеточной жидкости.
У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят и в почках. Уменьшается количество i функ-
ционирующих нефронов и клеток юкста-гломерулярного комплекса, соответственно, снижается < ктив-
ность циркулирующей) ренина, прогрессируют склеротические процессы в клубочках. снижается <функ-
ция канальцевого аппарата. Результатом происходящих изменений является уменьшение скорсхт; I клу-
бочковой фильтрации (СКФ), задержка натрия и воды, 4юрмирование стойкого повышения АД
L Возрастные изменения почек
• Уменьшение СКФ.
• Снижение функции канальцевого аппарата.
• Склероз клубочков.
• Увеличение микропротеинурии.
• Повышение активности ренина плазмы.
В последние годы в становлении АГ у пожилых людей придается значение также локальной с-
функции эндотелия сосудистой стенки, а именно возрастному дефициту синтеза факторов релак<
ции (особенно окиси азота) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов, усугуб. я
щих степень тяжести АГ и влияющих на изменение (ремоделирование) сосудов, что не|к*дко паз а-
ют в литературе возрастной эндотелиальной дисфункцией [Cohn .J.N., 1999: Wilkinson I В. etal .2001
Артериальная гипертензия пожилых людей, в отличие от эссенциальной гипертензии моло <
и среднего возраста, имеет несколько иные механизмы становления. Это связано в первую очер с
возрастными изменениями органов и систем.
Е Особенности формирования АГ пожилых людей
• Снижение значения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии АГ, связанна с
уменьшением количества функционирующих нефронов.
• Снижение удельного веса юкста-гломерулярного комплекса, приводящее к уменьшению секреции
ренина.
• Снижение площади фильтрации вследствие нефросклероза почек, с задержкой Na и воды, с подье
мои АД, с развитием высокой солечувствительности к терапии диуретиками и малосолевой диете.
• Снижение растяжимости сосудистой стенки с развитием ИСАГ.
• Изменение соотношения плотности адренорецепторов в сосудистой стенке.
• Увеличение частоты распространенности дисфункции эндотелия.
1246
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Особенности диагностики и клинических проявлений АГ пожилых. Диагноз АГ у пожилого чело-
века может быть поставлен лишь после 3 повторных визитов и констатации при этом АД > 140/90 мм
рт. ст. Измерять АД необходимо на обеих руках на уровне сердца, в положении не только сидя и лежа,
но и стоя. Для АГ пожилого возраста характерна высокая частота «псевдогипертензин», «гипертензии
белого халата», гипертензии после приема пищи и ортостатической гипертензии.
«Псевдогипертсн.и1я» — это ложная констатация АД вследствие возрастных изменений перифе-
рических артерии, чапц- нсего связанных с атеросклеротическим процессом.
С целью верификации этого феномена следует использовать прием Ослера, нагнетание воздуха
в манжетку выше САД с пальпацией пульсации плечевой или лучевой артерии в процессе измере-
ния АД. «Гипертеп мио белого халата» можно документировать использованием суточного монито-
рирования АД.
Обследование пожилых больных АГ должно включать изучение жалоб, историй развития забо-
левания и семейного анамнеза, физикальное обследование пациента. В обязательный перечень лабо-
раторных исследований входят: общий анализ мочи, биохимические исследования крови (уровни
калия, креатинина и (люкозы крови, общего холестерина), запись ЭКГ. Весь перечисленный набор
исследований необходим для стратификации пациентов на группы риска и выявления сопутствую-
щих (ассоциированных) заболеваний.
В связи с перечисленными патофизиологическими особенностями формирования АГ у пожи-
лых людей имеются некоторые важные отличия клинических проявлений в сравнении с пациента-
ми среднего и молодого возраста. У пожилых больных, как правило, преимущественно диагностиру-
ется ИСАГ с высокими значениями пульсового АД и выраженной солечувствигельностью. У таких
больных имеет место повышение частоты метаболических нарушений, таких как дислипидемия, со-
путствующий сахарный диабет или подагра. Течение АГ носит относительно доброкачественный ха-
рактер нередко со скудной объективной симптоматикой и клинической картиной. Зачастую имеет-
ся выраженная функциональная недостаточность церебрального и почечного кровообращения.
При гипертонических кризах характерны расстройства мозгового кровообращения, острая левоже-
лудочковая недостаточность с типичными осложнениями: инсультом, инфарктом миокарда, нару-
шениями сердечного ритма и почечной недостаточностью.
□ Клинические особенности АГ пожилых людей
1. Преимущественно ИСАГ.
2. Высокий уровень пульсового АД.
3. Высокая солечувствительность.
4. Высокая частота:
• «псевдогипертензии»;
• «гипертензии белого халата»;
• гипертензии после приема пищи и ортостатической АГ.
5. Увеличение частоты метаболических нарушений (дислипидемии, СД подагры).
6. Относительная доброкачественность течения АГ, малосимптомная клиническая картина.
7. Выраженная функциональная недостаточность церебрального и ренального кровообращения.
8. Высокая частота расстройств мозгового кровообращения и острой ЛЖ недостаточности при гипер-
тонических кризах.
9. Типичные осложнения: инсульты, застойная сердечная недостаточность, ИМ и ХПН.
Целесообразность проведения антигипертензивной терапии у пожилых больных с артериальной
гипертензией. При встрече практического врача на приеме с пожилым больным, у которого имеется АГ,
решается вопрос: является ли АГ у таких людей фактором риска сердечно-сосудистых осложнений?
Современный уровень научных знаний позволяет утверждать, что уже было показано ранее: АГ
пожилых людей является фактором риска в развитии инсультов, ИМ, сердечной недостаточности
и преобладающего большинства сердечно-сосудистых событий.
1247
Болезни сердца
Естественно, возникает второй вопрос: снижают ли частоту сердечно-сосудистых событий у
жилых больных с АГ нефармакологические и фармакологические вмешательства?
Первые положительные результаты эффекта антигипертензивной терапии у больных АГ не
нигимп пт нпзпяста бы пи пллучрны в 6' пппшлого столетйя'н лвух плапеСюконтполипуемых
следованиях на контингентах больных доброкачественной Al [veterans Administration Cooperat
Study Group on Antihypertensive Agents, 19671, Мета-анализ R. Collins и соавт. (1990) 14 больн
контролируемых исследований, целью которого явилась оценка пользы применения гипотензию
терапии, показал, что у таких больных происходит уменьшение частоты развития как фатальных, к
и нефатальных инсультов (на 42%) и сердечно-сосудистых событий, связанных с ИБС (на 14
в сравнении с группой плацебо.
До 1985 г. в исследования, оценивающие эффективность антигипертензивной терапии, по»
лые больные с АГ либо не включались, или их доля была ничтожно малой. В последующие деся
летия был выполнен целый ряд специальных клинических контролируемых исследований, в ко
рых оценивалась взаимосвязь антигипертензивной терапии и частоты развития сердечно-сосу
стых событий у пожилых гипертоников.
Наиболее значимые исследования можно классифицировать следующим образом [Leonetti G
et al., 2002]:
1) исследования, в которые включались больные с ИСАГ. К ним относятся: Systolic Нур
tension in the Elderly Program (SHEP), Systolic hypertension — Europe (Syst-Eur) и Systi
hypertension in China (Syst-China);
2) исследования,-в которых изучался эффект антигипертензивной терапии у пациентов с си
толо-диастолической АГ. К ним относятся: European Working Party on High blood pressun
the Elderly trial (EWPHE), Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypert
sion) и Shanghai Trial Of Nifedipine in Elderly (STONE);
3) исследования, включавшие больных с обеими формами АГ.
К подобным исследованиям можно отнести: исследование Randomised trial of treatment of hyp
tension in elderly patients in primary care (Clin Res Ed) и Medical Research Council study (MRCp
В 8 исследованиях оценивалась польза антигипертензивной терапии у пожилых больных (в срав
нии с плацебо) и контролировались сердечно-сосудистые события в течение достаточно длитель
го периода времени.
Известно, что наиболее распространенной среди пожилых больных является ИСАГ. В поел г
нис 15 лет именно этой разновидности АГ уделяется пристальное внимание исслсдоватс;
J.A. Staessen и соавт. (1999) объединили результаты трех названных ранее исследований: SH P.
Syst-Eur и Syst-China и рассчитали отношение шансов (adds rations) развития сердечно-сосудист
событий у больных при активной антигипертензивной терапии в сравнении с группой плацебо.
L Оказалось, что гипотензивная терапия ассоциирована со статистически значимым снижением
общей смертности на 17%, сердечно-сосудистой смертности — на 25%, всех кардиоваскуляр-
ных событий — на 32%, развитием инсультов — на 37% и инфаркта миокарда, включая вне-
запную смерть — на 25% [Staessen J.A. et aL, 1999J.
Аналогичные результаты были получены при анализе оценки пользы гипотензивной герапии
у больных пожилого возраста как систоло-диастолической АГ, так и ИСАГ [Leonetti G. et al, 2002]
Таким образом, рандомизированные контролируемые исследования по оценке эффективно-
сти антигипертензивной терапии у пожилых больных показали пользу лечения. При сравнитель-
ной оценке терапии в зависимости от возраста констатированы следующие моменты. Исходный
сердечно-сосудистый риск у пожилых пациентов с АГ, как правило, всегда выше, чем у больных
молодого или среднего возраста. Абсолютная польза лечения, выраженная числом событий, пре-
дотвращенных на 1000 пациентов/лет, прослеживается существенно выше у пожилых больных
чем у пациентов среднего возраста. Однако до настоящего времени остается неясной проблема -
1248
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
распространяется ли польза антигипертензивной терапии на больных 80 лет и старше, т.е. лиц
старческого возраста.
В связи с этим F. Gueyffier и соавт. (1999) осуществили мета-анализ данных клинических иссле-
дований подгрупп пожилых людей, включенных в рандомизированные испытания в возрасте 80 лет
и старше с целью оценки пользы или вреда антигипертензивной терапии. Первичными «конечными
точками» этого мета-анализа были фатальные и нефатальные инсульты, вторичными — общая и сер-
дечно-сосудистая смертность, фатальные и нефатальные «большие» коронарные и цереброваску-
лярные события и случаи сердечной недостаточности. Авторы выбрали для анализа данные четырех
двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, включивших в себя более 80 подгрупп об-
следованных [SHEP Cooperative Research Group, 1991; Dahlof В. et aL, 1991; Staessen J.A. et al., 1997;
Lindholm L.H. et al., 2000]. В метаанализ были также включены три слепых плацебо-контролируе-
мых исследования [Сооре J. et al., 1986; Perry Н.М. Jr. et al., 1989; Casiglia E. et al., 1994] с общим ко-
личеством обследованных 1670 человек. Данные проведенного мета-анализа свидетельствовали, что
лечение АГ лиц старческого возраста ассоциировано с 33% снижением случаев развития инсультов
(первичные «конечные точки»). По вторичным «конечным точкам» были получены неоднозначные
результаты. Частота «больших» сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточноеги снизи-
лась статистически значимо — на 22 и 39% соответственно. Имелись незначительная тенденция к
снижению «больших» коронарных событий и статистически незначимое увеличение на 6% общей
смертности. При селективном анализе частоты развития фатальных и нефатальных инсультов ока-
залось, что антигипертензивная терапия позволяет ограничивать развитие нефатальных инсультов.
Таким образом, результаты данного мета-анализа доказали пользу антигипертензивной терапии
у больных старческого возраста по положительному воздействию на первичные «конечные» точки —
инсульты и на две вторичные — «большие» сердечно-сосудистые события и частоту развития сер-
дечной недостаточности. Более полная информация по этой проблеме будет получена лишь после
окончания продолжающегося в настоящее время исследования HYVET (Hypertension in the Very
Elderly Trial), включающего в испытание больных АГ 80 лет и старше [Bulpitt C.J. et al., 2001], в ко-
тором принимают участие отечественные исследователи из различных регионов России.
Возможности немедикаментозной коррекции АД у пожилых людей. Антигипертензивная те-
рапия у пожилых людей должна начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жиз-
ни, хотя немедикаментозные средства в коррекции уровня АД имеют меньшую эффективность, чем
у лиц среднего возраста [Whelton Р.К. et al., 1998].
Имеются убедительные доказательства эффективности ограничения потребления соли, регуляр-
ных физических упражнений и уменьшение массы тела в нормализации уровня АД до «целевых» зна-
чений у пожилых больных АГ (Kokkinos P.F. et al., 1995; Appel LJ. et al., 1997; Whelton P.K. et al., 1998].
С учетом высокой солечувствительности, свойственной пожилым людям, одним из простых не-
фармакологических воздействий в коррекции уровня АД считается ограничение потребления с пи-
щей поваренной соли. В этом плане важными являются результаты недавно завершившегося иссле-
дования LJ. Арре! и соавт. (2001). В нем упомянутые авторы оценивали эффективность ограничения
потребления натрия на снижение АД у 681 больного в возрасте 60—80 лет (средний возраст — 66 лет,
из указанного числа 53% были мужчинами). Исходные САД и ДАД составили следующие величи-
ны; < 145 мм рт. ст. и < 85 мм рт. ст. соответственно. Основная группа (340 больных) ограничивала
потребление натрия до уровня < 80 ммол/сут, группа сравнения (341 пациент) соблюдала обычный
рацион питания. В обеих группах участники исследования прекращали прием гипотензивных пре-
паратов через 90 сут. Основным критерием оценки эффективности изучаемого метода являлась не-
обходимость в назначении гипотензивных препаратов или возобновление их приема при повыше-
нии АД (САД >190 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт. ст.). Оказалось, что ограничение потребления натрия
способствовало снижению АД на 4,3/2 мм рт. ст. Снижение САД в основной группе составило - 4,6.
в группе — 0,4 мм рт. сг. (р < 0,001). Динамика ДАД — в основной группе составила величину 2,2 и
0,2 мм рт. ст. соответственно. При этом 36 больных в основной группе не нуждались в назначенной
гипотензивной терапии. Таким образом, в очередной раз было доказано, что ограничение потребле-
1249
Болезни сердца
ния натрия в пище вызывает снижение АД не только у больных АГ молодого и среднего возраста, но
и достаточно эффективно v пожилых людей. Это простое мероприятие также эффекп ивно способст-
вует снижению потребности приема гипотензивных лекарственных средств.
Другим нефармакологическим методом коррекции уровня АД у пожилых людей может являть-
ся снижение повышенной массы тела. В ряде случаев достижение этой цели с нормализацией уров-
ня АД позволяет не прибегать к использованию лекарственных антигипертензивных средств
В случае снижения массы тела больного АГ на 6,8—9,09 кг по сравнению с исходным уровнем с од-
новременной терапией гипотензивными препаратами и достижением при этом «целевых» цифр АД
позволяет снизить дозу лекарств, а при сохранении суммарного эффекта создает возможность пол-
ной отмены медикаментозного лечения [Moser М., 2004]
Рядом исследований доказано, что аэробные физические упражнения достоверно снижают АД
у женщин в возрасте 50—69 лет (American College of Sports Medicine position stand., 1993; Tanaka H
et al, 1998: Ishikawa K. et al., 1999). Регулярные физические упражнения уменьшают уровень систо-
лического АД в среднем на 10, а диастолического на 6 мм рт. ст. [HagbergJ.M. et al„ 1989; Tanaka H.
et al., 1998; Ishikawa K. et al., 1999]. Считается, что снижение массы тела приблизительно на 9 кг сни-
жает уровень САД примерно на 10—20 мм рт. ст., ограничение потребления соли — на 3—6 мм рт. ст
алкоголя — на 2—4 мм рт. ст. [Appel LJ., 1997]. В случае отсутствия эффекта от немедикаментозных
мероприятий пожилым больным АГ показано лечение антигипертензивными средствами.
Выбор антигипертензивных лекарственных средств у пожилых людей. Медикаментозная те-
рапия лиц пожилого возраста является одной из самых сложных проблем клинической гериатрии
поскольку у них имеется повышенная реакция на любые гипотензивные препараты, обусловленная
возрастными изменениями организма. К ним относятся изменения фармакокинетики лекарствен-
ных средств, которые способствуют увеличению риска их взаимодействия с развитием побочных
эффектов, а следовательно, шшжению приверженности к лечению. Одна из особенностей медика
ментозного лечения АГ у лиц пожилого возраста заключается в том, что при этом необходимо стре-
миться к постепенному снижению АД. так как его уменьшение на 30% и более по сравнению с ис-
ходным уровнем может усугубить мозговую и почечную недостаточность, спровоцировать ортоста-
тические нарушения регуляции кровообращения. Сложность ведения больных с АГ также связан-
с тем, что высокое АД у пожилых больных нередко недооценивается из-за отсутствия симптомо?
или малосимптомного проявления заболевания. Больные с АГ редко получают регулярную медика-
ментозную терапию.
Таким образом, при выборе вариантов медикаментозного лечения необходимо учитывать воз-
раст больных, гемодинамические, почечные и другие механизмы формирования АГ. Необходим:
помнить и о том, что у пожилых людей эффект отдельных классов гипотензивных препаратов може*
быть иным, чем у больных среднего и молодого возраста. Так, для пациентов пожилого возраста ха-
рактерна высокая солечувствительность, т.е. повышенная чувствительность к эффекту диуретиков
Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чему больных молодого
и среднего возраста.
По мнению экспертов Объединенного Национального комитета по АГ США (1997, 2003), CAZ
в пожилом возрасте следует снижать на 20 мм рт. ст., если оно находилось в пределах 160-180 м\
рт. ст., и до уровня менее 160 мм рт. ст., если исходное давление превышало 180 мм рт. ст. (JNC \ I
VII, 1997, 2003). В рекомендациях ВОЗ/МОАГ (1999) (World Health Organization — Internatior—
Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension), Европейского общества кар-
диологов и Европейского общества по АГ (2003) целевой уровень АД определяется такой же. ка_
у молодых больных, т.е. менее 140/90 мм рт.ст. Однако в ряде случаев при тяжелой степени и не.:-
ченной ИСАГ возможно снижение САД до 160 мм рт. ст. В этом плане можно считать целесообраз-
ным решение Британского общества рекомендовать врачам дифференцировку изолированной с?:
топической АГ на две степени тяжести [Williams В. etal., 2004]
1250
_ _ Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Г~ Особенности антигипертензивной терапии больных АГ пожилого возраста
- • Начинать лечение необходимо с применения минимальной дозы препарата (часто с половинной от
стандартной дозы среднего возраста).
• Дозу препарата увеличивать постепенно —в течение нескольких нед.
• Титровать дозу лекарственного средства необходимо при измерении АД в положении стоя для диаг-
ностики ортостатической гипотонии.
• Не следует в качестве препарата «первой линии» использовать лекарства, которые могут вызвать ор-
тостатическую гипотонию (метилдопа, празозин и лабеталол).
• Целесообразно использовать простой режим лечения: одна таблетка один раз в день.
• По возможности избегать лекарственных средств центрального действия, способных вызвать побоч-
ный депрессивный эффект (клонидин, метилдопа и резерпин) или индуцировать псевдодеменцию.
• Контролировать функцию почек и электролитный статус крови при использовании диуретиков и/или
ингибиторов ИАПФ.
Существуют различные мнения о том, какие антигипертензивные медикаментозные средства
следует использовать у пожилых гипертоников. Так, Объединенный национальный комитет по АГ
США (JNC VI, VII, 1997.2003) рекомендует назначать доступные препараты: диуретики или 0-адре-
ноблокаторы для пожилых больных с систоло-диастолической АГ и диуретики или дигидропириди-
новые антагонисты кальция - пациентам с ИСАГ. Эксперты ВОЗ/МОАГ (1999) и Европейского об-
щества кардиологов, Европейского общества по АГ (2003), Национальные Рекомендации России
(ВНОК, 2004) считают целесообразным назначение больным АГ пожилого возраста любого класса
гипотензивных препаратов с учетом показаний и противопоказаний.
L Наличие у пожилых больных с АГ таких сопутствующих заболеваний, как артрит, сердечная не-
достаточность!, хроническая почечная недостаточность (ХПН), сахарный диабет, дислипидемия,
остеопороз, гипертрофия предстательной железы и многих других, часто непосредственно опре-
деляет выбор начальной антигипертензивной терапии, поскольку часто существует реальная
возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством.
В то же время имеются особые заболевания, при которых назначение специфической антиги-
пертензивной терапии может ухудшить их течение.
Исследования последних лет свидетельствуют, что все современные гипотензивные препараты
имеют в определенной степени эквивалентное, положительное влияние на частоту развития долго-
временных сердечно-сосудистых событий, заболеваемости и смертности [Hansson L. et al., 1999;
2000; Brown M.J. et al., 2000). С учетом патофизиологических механизмов формирования АГ пожи-
лых, препаратами, обладающими свойствами увеличения растяжимости сосудистой стенки, являют-
ся: диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и P-адреноблокаторы с симпатомиметиче-
ской активностью.
Место н роль P-адреноблокаторов в терапии артериальной гипертензии пожилого возраста.
Известно, что p-адреноблокаторы при лечении больных АГ среднего возраста называют препаратами
•первой линии». Однако у пожилых пациентов этот класс гипотензивных средств, особенно «первое
поколение», обладает меньшей антигипертензивной эффективностью в сравнении с другими лекар-
ственными препаратами. Оказалось, что у пожилых пациентов из-за развития побочных эффектов
p-адреноблокаторы отменяют вдвое чаще, чем диуретики. Это было продемонстрировано рядом кон-
тролируемых исследований (MRC Working Party, 1992). Примечательно, что в упомянутом исследо-
вании прием диуретиков ассоциировался с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений,
чего не наблюдалось в группе больных, принимающих p-адреноблокаторы. В других исследованиях,
в которых оценивали эффективность p-адреноблокаторов у больных АГ пожилого возраста, происхо-
дило снижение заболеваемости и смертности, но p-адреноблокаторы при этом, как правило, применя-
лись в комбинации с диуретиками (SHEP Cooperative Research Group, 1991; Ekbom T. et al., 1992].
1251
Болезни сердца _______________________
F. Messerli и соавт. (1998), осуществив сравнительный метаанализ контролируемых исследо-
ваний эффективности терапии АГ p-адреноблокаторами и диуретиками у пожилых больных за
32 года, пришли к выводу о предпочтительном гипотензивном эффекте мочегонных препаратов t
сравнении с блокаторами p-адренергических рецепторов. Диуретики были эффективнее р-адре-
ноблокаторов в снижении сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов с ИСАГ
[Messerli F.H. et al., 1998]. Вместе с тем этот метаанализ поставил ряд вопросов, так как большин-
ство больных, включенных в анализ, получали как p-адреноблокаторы, так и диуретики, а многи<
различия в эффекте препаратов наблюдались в единичных исследованиях [Hanes D.S. et al..
2001). Хотя целесообразность назначения p-адреноблокаторов у пожилых больных АГ в качес не
препаратов «первой линии» некоторыми экспертами подвергается сомнению, этот класс антиги-
пертензивных средств все-таки используется для лечения пожилых гипертоников, поскольку
Апйгпийтаа мм лмм'йк'йАТга изгтлто паооитма ммгягтгт-’глтэ м гоппоиил«и1
[Hanes D.S. et al., 2001]. Важным классом лекарственных средств остаются 0-адреноблокаторы
для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта мио-
карда [Krumholz Н.М. et al., 1999]. Они также снижают трансформацию проренина в ренин, по-
давляют синтез ангиотензина II плазмы, параллельно снижают активность ренина и альдостер
на как у людей с нормальным уровнем АД, так и у гипертоников. Примечательно, что торможе-
ние синтеза ангиотензина II плазмы сопоставимо с эффектом терапии ИАПФ [Blumenfeld I D.
et al., 1999].
Г Препаратами «первой линии» при лечении АГ у пожилых больных прежде всего считают диуре-
тики, при особых состояниях — 0-адреноблокаторы.
Диуретики в лечении артериальной гипертензии пожилого возраста. Известно, что моч<
гонные средства при постоянном приеме уменьшают объем циркулирующей плазмы, ударный
объем сердца и повышают растяжимость крупных артерий. Накоплен большой клинический ма-
териал по приминению тиазидовых диуретиков, в частности гидрохлоротиазида и хлорталидон
Эти лекарственные средства продемонстрировали замечательные результаты в стабилизации \Д
и уменьшении заболеваемости и смертности, связанной с АГ, особенно в пожилом возрасте, в i а-
ких исследованиях, как SHEP [SHEP Cooperative Research Group, 1991] и Syst-Eur [Tuomileht) J
et al., 1999J.
Дозы диуретиков, использованные в ранних исследованиях, составляли 50—100 мг гидрохлс р
тиазида или хлорталидона. Они вызывали потерю соли и воды, снижали объем циркулирующей кро-
ви и способствовали гипотензивному синергизму при назначении других лекарств. Однако высог
дозы диуретиков вызывали вторичную активацию симпатической нервной системы и ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы, гипокалиемию, гипомагниемию с подъемом уровня глюко i
В последние годы взгляды по этой проблеме несколько изменились. Оказалось, что высокие д< >
гидрохлоротиазида вызывают в большей степени негативные биохимические сдвиги. Поэтому для
лиц среднего и молодого возраста чаще используется доза гидрохлоротиазида 25 мг/сут, а у пож
лых пациентов — начальная доза гидрохлоротиазида составляет, как правило, 6,25-12,5 мг/< т.
При необходимости доза препарата может увеличиваться до 25 мг/сут. Гипотензивная эффект г в-
ность низких доз диуретиков (6,25—25,0—12,5 мг) может обусловить изменение внутриклеточ
концентрации кальция и активации калиевых каналов, что приводит к вазодилатации [Calder I 1
et al., 1993; Pickkers P. et al., 1999]. Такая доза вызывает незначительный диурез, минимальную аг i
вацию симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и несущественно изменяет
концентрацию электролитов и метаболизм глюкозы [Black H.R., 1996].
Г” Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта малых доз тиазидовых диуре-
тиков их можно комбинировать с ингибиторами (антагонистами рецепторов ангиотензи-
на II) или 0-адреноблокаторами.
1252
___________ Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Известно также, что для достижения диуретического эффекта мочегонных средств необходимо
использовать высокие дозы тиазидов или петлевых диуретиков. Тиазидовые диуретики вообще не
проявляют своей эффективности, если уровень креатинина сыворотки превышает 2,5 мг/дл (JNC
YI, 1997).
Заслуживают внимания эпидемиологические данные о связи приема тиазидовых диуретиков и
проявлениях остеопороза: у пожилых гипертоников отмечается 30-процентное снижение случаев пе-
релома костей, связанных с остеопорозом. В исследовании A.Z. La Croix и соавт. (2000) из США по
3-летнему наблюдению за эффектом лечения гидрохлоротиазидом в дозе 12,5 и 25 мг у 320 челочек в
возрасте 60- 79 лет с нормальным уровнем АД обнаружена связь между дозой гидрохлоротиазида и
изменением плотности бедренной кости. При лечении гидрохлоротиазидом в дозе 12,5 мг изменения
плотности кости за 3 года составили 0,79%, а в дозе 25 мг — 0,92%. Этот эффект тиазидовых диурети-
ков можно выгодно использовать при лечении АГ у пожилых больных.
При толерантности к тиазидам альтернативным препаратом может являться тиазидоподобный
диуретик - индапамид. Он блокирует L-кальциевые каналы, действуя подобно антагонистам каль-
ция [Calder J.A. et al., 1993], и является более эффективным, чем 25 мг гидрохлоротиазида, в регрес-
сии ГЛЖ [Senior R. et al., 1993]. Метолазон является эффективным даже при наличии ХПН
[Opie LH.etal., 1991].
Все сказанное в отношении тиазидовых диуретиков позволяет широко использовать их при ве-
дении больных АГ пожилого возраста. Не без оснований некоторыми американскими медицински-
ми организациями, в частности American managed-care organizations, больным АГ пожилого возрас-
та без сопутствующих заболеваний, что является чрезвычайно редким явлением, рекомендуется
в первые месяцы медикаментозной терапии применять малые дозы тиазидовых диуретиков или тиа-
зидоподобных препаратов [Elliott WJ et al., 2002]. Эти рекомендации основаны на низкой стоимо-
сти лечения, их относительно небольшом побочном эффекте и отсутствии данных по преимуществу
других классов антигипертензивных препаратов.
Место калийсберегающих диуретиков при лечении артериальной гипертензии пожилого воз-
раста. Лекарственные средства этого класса, включая спиронолактоны, амилорид и триамтерен,
имеют минимальную гипотензивную эффективность, особенно при использовании их в качестве мо-
нотерапии. Однако применение их в комбинации с тиазидовыми диуретиками позволяет значитель-
но снизить потерю калия и магния.
Особенно возрос интерес к спиронолактонам в процессе их использования при лечении ХСН.
Исследованием RALES [Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators, 1999] были получены
убедительные данные о благоприятном влиянии приема спиронолактонов на выживаемость боль-
ных ХСН [Pitt В. et al., 1999]. В настоящее время доказано, что помимо снижения уровня альдосте-
рона спиронолактоны уменьшают риск развития фиброза миокарда [Weber К.Т., 2000].
Таким образом, этот класс препаратов выгодно использовать пациентам пожилого возраста с АГ
при наличии сопутствующей ХСН. Доза спиронолактона 12,5-25 мг/день является эффективной и
недорогой для этого контингента больных.
Петлевые диуретики, их место в ведении больных артериальной гипертензией пожилого воз-
раста. Петлевые диуретики, включая фуросемид, буметанид, торасемид, и этакриновая кислота не-
часто используются при ведении больных АГ. Они обладают коротким периодом действия н кратко-
временным натрийурезом с последующей реабсорбцией Na. Эти препараты не одобряются FDA
(Управлением по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США) к ис-
пользованию для лечения АГ и не рекомендуются к применению в качестве монотерапии. Однако
петлевые диуретики являются полезными лекарственными средствами в ведении больных АГ
с отечным синдромом, особенно при наличии снижения функции почек и почечного кровотока, т.е.
у пожилых пациентов или при наличии у них ХСН. Они могут быть полезными для больных в каче-
стве дополнительного средства при использовании комбинации двух антигипертензивных препара-
тов, обладающих сосудорасширяющими эффектами. «Резистентность» у таких больных нередко яв-
ляется результатом вторичной задержки соли и воды с последующей сосудистой дилатацией.
1253
Болезни сердца
Роль петлевых диуретиков в лечении пожилых больных АГ заключается в лечении отечного
синдрома, который развивается как осложнение антигипертензивной терапии или особенно
как проявление почечной или сердечной недостаточности.
Препараты, блокирующие активность ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы АПФ в ле-
чении артериальной гипертензии пожилых людей. В первые годы применения ингибиторов АПФ в
качестве лекарственных средств для лечения АГ предполагалось, что этот класс препаратов снижает
АД только за счет блокады синтеза ангиотензина 11. Однако в дальнейшем стало очевидным, что уро-
вень плазменного ангиотензина II возвращается к исходному показателю или становится даже выше
на протяжении терапии ингибиторами АПФ, несмотря на то что сохраняются сниженные цифры АД
[Mooser V. et al, 1990]. Известно также, что у людей синтез тканевого ангиотензина 11 происходит не
только с помощью АПФ, но и прежде всего при участии такого фермента, как химаза [Frohlich E.D. et
al„ 1992]. Современные исследования показали, что в результате ингибиции АПФ происходит сниже-
ние деградации брадикинина и ангиотензина 1-7, что вызывает нормализацию АД и торможение про-
цесса ремоделирования миокарда [Homig В. et а!.. 1997; Tallant Е.А. et al., 1999; Sasaki S. et al., 2001].
Ингибиторы АПФ являются эффективными лекарственными средствами в качестве начальной
терапии многих категорий больных, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Известно
что при лечении больных АГ с ХПН следует точно знать СФК.
Исследованиями последних лет продемонстрировано, что ингибиторы АПФ, обычно назначае-
мые совместно с диуретиками, обладают более мощной антигипертензивной эффективностью
в уменьшении проявлений диабетической и недиабетической терминальной стадии ХПН, и их при-
менение не увеличивает смертность [Maschio G. et al., 1996; Giatras I. et al., 1997; Ruggenenti P. et al
1998]. У больных с недиабетической нефропатией использование ингибиторов АПФ вызывает рено-
протективный эффект, даже при наличии протеинурии [Ruggenenti Р. et al„ 1999]. При исходном
уровне креатинина сыворотки равном 1,4 мг/дл, терапия ингибиторами АПФ ассоциировала с
55—75% снижением риска прогрессирования болезни в сравнении с риском у больных с нормальной
функцией почек. Острое нарастание уровня креатинина сыворотки крови до 30% стабилизировалось
на протяжении первых 2 мес лечения ингибитором АПФ. Эффект сохранялся и в отдаленный пери-
од. Терапия ингибиторами АПФ должна отменяться только при повышении уровня креатинина сы-
воротки на 30% и более в течение 2 мес лечения в сравнении с исходным состоянием. Критерием пре-
кращения лечения ингибиторами АПФ является также развитие гиперкалиемии с уровнем К сыво-
ротки 5,6 ммоль/л и Bbime[Bakns G.L et а!.. 2000].
У пожилых больных АГ с сопутствующей ХСН ингибиторы АПФ являются основными меди-
каментозными средствами и должны назначаться как препараты «первой линии» (Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology, 2001). Они особен-
но эффективны для снижения заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности
[Garg R. et al.. 1995], для замедления прогрессирования поражения почек у больных сахарным диа-
бетом, особенно при наличии протеинурии [Lewis EJ. et al., 1993].
Г” Ингибиторы АПФ являются эффективными и относительно безопасными лекарственными
средствами для снижения АД у пожилых больных АГ.
Целесообразность и эффективность использования антагонистов рецепторов ангиотензина II
в лечении артериальной гипертензии пожилого возраста. Известно, что антагонисты рецепторов
ангиотензина 11 избирательно блокируют рецепторы АТ, к действию ангиотензина П, с последую-
щим торможением вазоконстрикции и пролиферативным эффектом на гладкую мускулатуру сосу-
дов [Tunmermans Р.В. et al., 1993]. Они, подобно ингибиторам АПФ, обладают гипотензивной эф-
фективностью. Их комбинация с тиазидовыми диуретиками является особенно эффективной. По-
скольку антагонисты рецепторов ангиотензина II — относительно новые лекарственные средства,
в настоящее время накоплено значительно меньшее количество данных об эффективности и отда-
1254
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
ленных последствиях их применения в сравнении с ингибиторами АПФ. Терапия блокаторами ре-
цепторов ангиотензина II у больных АГ бывает выгодной и полезной в случае развития гиперкалие-
мии в процессе лечения ИАПФ. Кроме того, этот класс гипотензивных средств не вызывает кашля
и редко провоцирует отек Квинке. Имеются данные, согласно которым антагонисты рецепторов ан-
гиотензина II могут проявить ренопротективный эффект и уменьшить риск развития почечной не-
достаточности и гиперкалиемии [Weir M.R., 1999].
Значимость этого класса препаратов возрастает при лечении АГ высокого риска: с сопутствую-
щим сахарным диабетом, в пожилом возрасте, что продемонстрировано в ряде последних исследова-
ний [Weber М. et al., 20011. В этом плане заслуживают внимания результаты исследования LIIFE
[Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension, 2002], которое изучало влияние лозар-
тана на выживаемость больных АГ с электрокардиографическими признаками ГЛЖ. В исследова-
нии приняли участие 9193 пациента, средний возраст которых составил 66,9 лет. Одна из двух групп
больных получала селективный антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан (50 мг один раз в
сутки), другая — гидрофильный селективный Р-адреноблокатор атенолол (50 мг один раз в сутки),
который был выбран в качестве препарата сравнения. Эти препараты можно было дополнять гидро-
хлоротиазидом (12,5 мг/сут) и далее повышать их дозу до 100 мг в сутки для достижения целевого
АД (< 140/90 мм рт. ст.). Пациенты находились под наблюдением в среднем в течение 4,8 лет (ми-
нимум 4 года). Оказалось, что лозартан на 13% больше, чем атенолол, снизил риск главной конечной
точки исследования, включая инсульт, инфаркт миокарда и смерть от сердечно-сосудистых причин
(р » 0,021). По сравнению с атенололом лозартан снизил на 25% риск летального и нелетального ин-
сульта у пациентов с АГ (р - 0,001). Что касается вторичных конечных точек, то лозартан, в сравне-
нии с атенололом, снизил риск смерти от всех причин на 10% (различия статистически недостовер-
ны) и на 25% - риск возникновения новых случаев сахарного диабета (р - 0,001). В подгруппе па-
циентов с сахарным диабетом (п - 1195) лозартан, по сравнению с атенололом, снизил риск возник-
новения осложнении, составляющих главную конечную точку, на 24,5% (р = 0,031). Общая смерт-
ность в этой подгруппе была также значительно ниже: снижение скорректированного риска состави-
ло 39% (р ” 0,002), в сравнении с атенололом. Переносимость лозартана была хорошей. В группе, по-
лучавшей этот препарат, исключение из исследования пациентов из-за побочных эффектов было
значительно меньшим, чем в группе, которая получала атенолол (р < 0,0001). Большее число боль-
ных осталось на терапии лозартаном, чем атенололом f Dahlof В. et al., 2002].
Антагонисты рецепторов ангиотензина II, в частности лозартан, при лечении больных АГ,
имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск, к числу которых относятся пациенты пожило-
го возраста, продемонстрировал и больший, по сравнению с атенололом, кардиоваскулярный
протективный эффект. Это свидетельствует в пользу более широкого его применения с целью
улучшения исходов у больных АГ с высоким риском.
Место антагонистов кальция в ведении пожилых больных артериальной гипертензией. Анта-
гонисты Са — необычный класс лекарственных средств, основным механизмом действия которых
является блокада входа ионов Са через L-каналы клеточной мембраны [Triggle DJ. et al., 1987; 1992].
С момента их первого использования около 30 лет назад по механизму действия антагонисты каль-
ция считаются наиболее подходящими препаратами для лечения пожилых больных с ИСАГ
(ChalmersJ.P. et al., 1988; Piepho R.W. et al., 1989; Brown MJ., 2001; Morgan T.O. et al., 2001]. При рас-
смотрении вопроса о применении этого класса препаратов у пожилых пациентов необходим тща-
тельный выбор показаний, с учетом отрицательного хронотропного и инотропного эффектов, суще-
ствующих у верапамила и дилтиазема, которые являются противопоказанными при брадикардии,
нарушении функции проводимости или снижении систолической функции ЛЖ.
Исследования последних лет убедительно доказали эффективность в лечении АГ пожилых
больных монотерапии антагонистами кальция. Демонстративным подтверждением этого могут яв-
ляться результаты закончившихся многоцентровых плацебо-контролируемых исследований
SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe] и SYST-CHINA [Systolic hypertension in China], в кото-
рых применялся антагонист Са нитрендипин [Staessen J.A., 1998] у пациентов с ИСАГ.
1255
Болезни сердца _________ _____
L Терапия нитрендипинам с возможным добавлением зналаприла и гидрохларотиазида привела я
42-процентному снижению частоты развития инсультов и 26-процентному уменьшению всех
фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Основываясь на этих результатах, VI—VII доклады Объединенного Национального Комитета ю
предотвращению, диагностике, оценке и лечению высокого АД (JNC VI, VII) оценили длительно д<
ствующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда в качестве одного из классов препарат
первой линии для лечения пожилых больных с ИСАГ [Hansson L, 1998; JNC VI, 1997, JNC VII, 200
Три крупных сравнительных исследования и 4 мета-анализа не доказали существенных раз,- и-
чий в эффективности использования антагонистов кальция и ингибиторов АПФ в сравнении с ди
ретиками или p-блокаторами в отношении влияния на общую и сердечно-сосудистую смертное
больных АГ [Pahor М. et а!.. 2000; Staessen J.A., 2001; WangJ.G. et al., 2001; Opie L.H. et al., 20i 1:
2002]. Это подтверждено было также исследованием ALLHAT [Antihypertensive and Lipid-Lowen .
treatment to prevent Heart Attack Trial, 2002].
J.A. Staessen и соавт. при метаанализе 27 исследований, включивших 136 124 пациента, не уст
новили какой-либо особой специфической пользы от применения ингибиторов АПФ у больных АГ
пожилого возраста, но отметили, что антагонисты кальция особенно эффективны в профилают
инсультов [Staessen J. A. et al., 2001]. Эксперты ВОЗ/МОАГ (1999), Европейского общества кардг
логов и Европейского общества по АГ (2003), ВНОК (2004) на основании перечисленных дани
считают полезным более широкое использование нового поколения антагонистов кальция в клин
ческой практике. В то же время ди гидропиридиновые антагонисты кальция являются менее эфф( к-
тивными, чем ингибиторы АПФ, в снижении развития сердечно-сосудистых событий у больных »-
хариым диабетом [Estacio R.O. et al., 1998; Tatti P. et al., 1998]. Однако комбинация их с ингибито]
ми АПФ уменьшает развитие сердечно-сосудистых событий в большей степени, чем монотерап
ингибиторами АПФ (Sowers J.R.. 1998; Sheinfeld G.R. et al., 1999]. Антигипертензивная эффект)
ность антагонистов кальция в меньшей степени зависит от диетического ограничения потреблен
соли, по крайней мере, среди больных АГ, чем эффективность ингибиторов АПФ (Weir M.R ei
1998]. Таким образом, этот класс гипотензивных препаратов может быть полезным для пацш
тов АГ, которые не в состоянии ограничивать потребление соли.
В пожилом возрасте применение антагонистов кальция, помимо снижения частоты развит
инсультов и кардиоваскулярных событий, выгодно по другим соображениям. Во-первых, их i
пользование ассоциировано с малым количеством метаболических побочных эффектов. В крупн
сравнительном международном исследовании INSIGHT [International Nifedipine GITS Stu
Intervention as a Goal in Hypertension Treatment] оценивался эффект применения диуретико!
сравнении с антагонистами кальция, длительно действующим нифедипином (начальная дс
30 мг), комбинацией тиазидовых (гидрохлоротиазида с начальной дозой 25 мг) и калий-сберсга
шим диуретиком (амилоридом в дозе 5 мг). В группе, принимавшей диуретики, развивалось бо.
ше гипергликемий и гиперурикемий, чаще встречались диабет, подагра и гипокалием
[Brown MJ. et al, 2000].
L Антагонисты кальция предпочтительно использовать у многих пожилых больных с сопутст-
вующими заболеваниями, включающими стенокардию, патологию периферических сосудов, по-
дагру, гиперлипидемию, обструктивные заболевания легких. В ряде исследований антагони-
сты кальция вызывали у пожилых больных АГ существенное снижение АД, большее, чем при ис-
пользовании Д-адренаблокатаров и ингибиторов АПФ [Materson BJ. et al., 1993; Morgan T.O.
et aL, 2001]. Прием антагонистов кальция корректирует патофизиологические нарушения,
ассоциированные с гипертонией пожилых, вызывающие повышение периферической рези-
стентности и снижение податливости артерий [Chalmers J.P. et al., 1988]. Кроме этого, оно
не приводят к постуральной гипотензии, что важно в пожилом возрасте [Chalmers J.P. et aL,
1988; Piepho R.W. et aL, 1989].
1256
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Недостатком антагонистов кальция, как некоторых других антигипертензивных препаратов, яв-
ляются побочные эффекты, включающие головокружение, приливы, головные боли, связанные
главным образом с вазодилатацией. Периферические отеки ног и лодыжек при терапии антагониста-
ми кальция также беспокоят многих больных. Точная причина развития периферических отеков не-
ясна, но она не связана с существенной задержкой натрия и/или сердечной недостаточностью.
Их можно уменьшить параллельным назначением ингибиторов АПФ [Gradman А.Н. et al., 19971-
Нужно лишь помнить о том, что применение короткодействующих антагонистов кальция у по-
жилых пациентов ассоциировано с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений
[O’MailiaJ J. et al., 1987; Alderman M.H. et al., 1997]. Эти формы антагонистов кальция не должны ис-
пользоваться в качестве начальной терапии, особенно у пожилых гипертоников. Поэтому в послед-
ние годы назначают длительно действующие антагонисты кальция, которые, вероятно, вызовут
в мепьшей степени тахикардию и симпатическую активацию у пожилых лиц в силу медленного на-
чала и продолжительно! о действия [ Epstein М., 2000J. В дополнение к возможности развития побоч-
ных эффектов при использовании антагонистов кальция следует иметь в виду, что начальная анти-
гипертензивная терапия у пожилых лиц требует меньших доз и медленного титрования препарата
из-за сниженной мышечной массы. Ригидность кровеносных сосудов коррелирует с нарушением ба-
рорефлекторной функции, что при длительном нахождении пациентов в вертикальном положении
может спровоцировать развитие постуральной гипотензии, поэтому при лечении проводят контроль
уровня АД в положениях сидя и стоя.
Антагонисты кальция эффективны и безопасны тогда, когда используются по показаниям, хотя,
как и при применении других антигипертензивных препаратов, требуется оценка отношения
риск/польза в случаях относительных противопоказаний. К ним относится возможность развития
nei <Г1 ивного побочно) о действия на миокардиальную функцию у не дигидропиридииовых антагони-
стов кальция (верапамил, дилтиазем), которая может ускорить или обострить симптомы застойной
сердечной недостаточности у некоторых больных. Использование антагонистов кальция нс рекомен-
довано пациентам с дисфункцией левого желудочка, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда
(ИМ). Применение их в качестве препаратов вторичной профилактики ИМ не показало благопри-
ятных результатов. Антагонисты кальция с отрицательным инотропным эффектом не следует при-
менять также при ишемической кардиомиопатии, так как они могут усилить скрытую сократитель-
ную недостаточность функции левого желудочка. При этом состоянии предпочтительны нитраты
и ингибиторы А11Ф [Kickenweiz Е. et al., 1999|.
У пожилых больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом предпочтительными препаратами
могут быть ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, вследствие их благоприятно-
го воздействия на почечную функцию и сердечно-сосудистые исходы [Sica D.A. et al., 2001;
Brenner В.М. et al., 2001; Lewis EJ. et al., 2001; American Diabetes Association, 2002J. Однако большин-
ству таких больных для достижения целевого АД требуется использование двух или более препаратов.
Место препаратов центрального действия в медикаментозной терапии артериальной гипер-
тензии пожилых. Наиболее часто используемым в мире препаратом центрального действия явля-
ется (Xj-aroHHCi — клонидин. Ои повышает парасимпатическую и снижает симпатическую актив-
ность вегетативной нервной системы и, таким образом, может существенно снизить ЧСС
[Kobinger W., 1978J. Препарат может быть полезен больным с высокой ЧСС в покое, но, наоборот,
его использование бывает проблематичным, если имеется брадикардия или он применяется совме-
стно с антагонистами кальция, имеющими хронотропный отрицательный эффект, или р-адрено-
блокаторами. Побочные эффекты часто ограничивают использование этого препарата, особенно в
гериатрической практике
Клонидин является единственным антигипертензивным медикаментозным средством, которое
можно использовать трансдермально. Его также применяют в качестве варианта парентеральной те-
рапии, когда прием внутрь невозможен, то есть в экстренных ситуациях [Langley M.S. et al., 1988J.
Следует избегать применения клонидина у пожилых гипертоников из-за опасности развития де-
прессии или псевдодеменции. Комбинация клонидина с p-адреноблокаторами считается нежела-
1257
Болезни сердца
тельной, особенно у пожилых пациентов, вследствие синергического брадикардического эффекта
[Langley M.S. et al., 1988|.
Перспективы и возможности применения комбинированной антигипертензивной терапии у
больных артериальной гипертензией пожилого возраста. Известно, что у больных АГ систоличе-
ское АД реже и хуже контролируется, чем диастолическое. Это убедительно доказано в клинических
контролируемых исследованиях, оценивающих пользу и вред агрессивного снижения АД. Приме-
ром подобного исследования является НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study), в котором ко-
личество пациентов с контролируемым диастолическим АД составило свыше 90%, а систолическим
АД - менее 60% [Hansson L et al., 1998]. Мировой опыт свидетельствует, что для достижения «це-
левого» уровня АД и снижения побочных эффектов при лечении АГ в пожилом возрасте проще
и экономичнее использовать титрование дозы антигипертензивного препарата, сочетание его с дру-
гими лекарственными средствами в случае необходимости, чем назначение высоких доз препарата
при монотерапии.
□ Эксперты Объединенного Национального комитета США (1997,2003) и В03/М0АГ (1999), Ев-
ропейского общества кардиологов. Европейского общества по АГ (2003) и ВНОК (2004) реко-
мендуют у пожилых пациентов с АГ использовать комбинации гипотензивных препаратов
в случае, если монотерапия оказывается малозффективной.
Предложены следующие рациональные варианты комбинаций современных антигипертензив-
ных препаратов, которые сводятся к 6 наиболее изученным (JNC - VI, 1997; VII. 2003; WHO/ISH.
1999. ESH, ESC, 2003; ВНОК, 2004):
• диуретики и р-адреноблокаторы;
• диуретики и ИАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина П);
• антагонисты Са (дигидропиридинового ряда) и р-адреноблокаторы;
• антагонисты Са (недигидропиридинового ряда) и ингибиторы АПФ;
• а- и р-адреноблокаторы.
F.H. Messerli (2003) предложен более универсальный матрикс эффективной комбинации раз-
личных классов антигипертензивных препаратов (табл. 24.1), который может быть полезным прак-
тическому врачу.
Таблица 24.1. Матрикс комбинаций антигипертензивных средств
Диуретики P-Блокатор а-Блокатор Антагонисты Са ® АнТ'й ИАПФ ингибитор АПФ
Р-Блокаторы +++
а-Блокаторы ++ +++
НД Антагонисты Са +++ — ++
Дигидрол. антагонисты Са +++++? ++
Ингибитор АПФ ++++++++ +++ +++
Антагонисты рец. АГ-П ++++++++ +++ +++ ++
Имеются немногочисленные литературные данные по оценке эффективности, переносимости г
безопасности комбинированной антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста. Некоторые
из изученных вариантов комбинаций представлены ниже.
1258
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Эффективность комбинированной терапии 0-адреноблокаторов с диуретиками у больных ар-
териальной гипертензией пожилого возраста.
Наиболее изученной является комбинация 0-адреноблокатор с диуретиками. Однако исследо-
ваний, посвященных оценке эффективности комбинированной терапии у пожилых боль-
ных немного. В двух многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях [Burris J.F. et al.,
1997], у больных АГ пожилого возраста изучались эффективность и безопасность следующих ком-
бинаций бисопролола (BIS) и гидрохлоротиазида (HCTZ): BIS 2,5 мг /HCTZ 6,25 мг; BIS 10 мг
/HCTZ 6,25 мг и BIS 5 мг /HCTZ 25 мг. Было доказано, что варианты комбинации BIS с низкой до-
зой HCTZ (6,25 мг) одинаково безопасны как для больных в возрасте менее 60 лет, так и 60 и стар-
ше. Снижение показателей среднего ДАД в положении сидя у более пожилых пациентов (> 60 лет)
колебалось от 10,9 до 13,4, а у более молодых (< 60 лет) — 10,2—15,4 мм рт.ст. Динамика аналогич-
ных показателей САД составила 12,7—17,8 мм рт. ст. и 14,4—15,4 мм рт. ст. соответственно. Схожие
результаты были по динамике ЧСС [Burns J.F. et al., 1997]. Этот вариант комбинации не вызывал
появления каких-либо значительных побочных эффектов, в частности, не влиял на уровень К. ли-
пидов и не изменял толерантности к глюкозе. Эта комбинация имела минимальное количество от-
рицательных эффектов, таких как головокружение и ортостатическая гипотония, которые являют-
ся чрезвычайно частыми и опасными для этого контингента больных. Этот вариант комбинирован-
ного лечения может успешно использоваться в качестве терапии «первой линии» для пожилых
больных АГ.
Возможность использования комбинированной противогипертензивпой терапии у больных АГ
пожилого возраста продемонстрирована не только на примере комбинации 0-адреноблокаторов с
диуретиками, но и ингибиторов АПФ с мочегонными или с антагонистами кальция.
Эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ с диуретиками у лиц пожило-
го возраста. Примером эффективного и продолжительного использования комбинированной фор-
мы антигипертензивных препаратов в гериатрической практике являются данные} Chalmers и со-
авт. (2000), которыми в течение 12 месяцев проведена терапия 383 больных АГ старше 65 лет. Среди
них 253 получали комбинацию 2 мг периидонрила с 0,625 мг индапамида и 190 placebo. Через один
месяц лечения у 91% пациентов основной группы был достигнут контроль уровня АД. Во время по-
следнего визита 86,6% больных ответили иа проводимую терапию, у 81,7% отмечена нормализа-
ция АД. Через 1 год наблюдения увеличение дозы потребовалось лишь 37% больным. У лиц, прини-
мавших комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком, не было побочных эффектов. Изменений
уровня холестерина, креатинина, триглицеридов крови не отмечалось, а гипокалиемия составила ме-
нее 3 ммоль/л. Это контролируемое исследование продемонстрировало эффективность, безопас-
ность и хорошую переносимость комбинированной терапии у пожилых гипертоников в течение все-
го периода лечения.
Комбинированная терапия ингибиторами АПФ с антагонистами кальция у пожилых больных
артериальной гипертензией. Доказательством эффективности этого варианта комбинированиой ан-
тигипертензивной терапии у пожилых пациентов является исследование II. Ilolzgreve и соавт.
(1999), в холе которого был апробирован вариант комбинации пролонгированной формы верапами-
ла (верапамила SR) и грандолаприла при «мягкой» и умеренной АГ пожилых людей [Holzgreve Н.
et al., 1999]. Общее число включенных в это исследование пациентов составило 254 человека
(71 мужчин и 183 женщин) в возрасте 65—92 лет. Исходное ДАД составило 95-115 мм рт. ст. От-
крытое и несравнительиое исследование проводилось в 38 центрах Германии. Лечение осуществля-
лось трехступенчато, с постепенным титрованием доз препаратов. Общая продолжительность лече-
ния составила 6 месяцев. В результате активной терапии через 3 месяца наблюдалось максимальное
снижение средних величин САД и ДАД, которое составило 21,9/17.1 мм рт. ст. После 6 месяцев ле-
чения у 81,9% больных наблюдалась нормализация ДАД (< 90 мм рт. ст.), у 85% имелся положитель-
ный ответ на терапию или снижение ДАД по крайней мере на 10 мм рт. ст. Комбинированная тера-
пия хорошо пе|>еносилась. Наиболее частыми побочными эффектами были атриовентрикулярная
блокада I степени, головные боли, головокружение, кашель и кожная сыпь.
1259
Болезни сердца
Этим исследованием была доказана возможность использования комбинированной терапии инги-
биторами АПФ и антагонистами Са у лиц пожилого возраста. Больные хорошо переносили лечение.
Менее предпочтительные комбинации: 0-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Эта комбина-
ция, по определению экспертов ВОЗ/МОАГ (1999), является не вполне рациональной, хотя в ряде
случаев опа может быть полезной [HolmerS.R. et al., 1998]. В исследовании В. Waeber и соавт. (1990)
комбинация эналаприла с атенололом позволила достигать дополнительного гипотензивного эф-
фекта у 30—50% пациентов (Waeber В. et al., 1990]. Атенолол оказался более эффективным, чем эна-
лаприл, в снижении САД при физической нагрузке. Дополнение атенолола к эналаприлу приводило
к существенному дополнительному антигипертензивному эффекту [Franz I.W. et al„ 1987]. Допол-
нение коротко действующего каптоприла 0-адреноблокатором также пролонгировало его гипотен-
зивную эффективность [MacGregor G.A. et aL, 1985].
Таким образом, клиническая значимость комбинации 0-адреноблокаторов с ингибиторами
АПФ в лечении АГ остается во многом спорной. Рядом исследователей получен менее ожидаемый
результат гипотензивной эффективности при комбинированной терапии, чем при монотерапии.
□ Комбинация fi-блокаторов с ингибиторами АПФ может быть аффективной у больных АГ пожи-
лого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и при АГ, провоцируемой физической нагрузкой.
Альтернативные, полезные варианты комбинаций гипотензивных препаратов. К подобным,
пока еще недостаточно хорошо изученным вариантам комбинации, относится, прежде всего, комби-
нация ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II Поскольку последний класс
антигипертензивных препаратов селективно блокирует рецепторы ангиотензина II, а ингибито-
ры АПФ повышают действие вазодилатирующих пептидов, таких как брадикинин, этот вариант
комбинации теоретически должен обеспечить более высокую степень блокады ренин-ангиотензино-
вой системы, чем использование этих препаратов в отдельности. Этот вариант комбинации был ус-
пешно апробирован у больных ХСН [Sander G.E. et al., 1999; Giles T.D. et al.. 2000]. Проведено так-
же изучение эффективности комбинации ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотен-
зина II у больных с ХИН (Ruilope L.M. et al., 2000]. Оказалось, что при комбинации этих препаратов
снижение как систолического, так и диастолического АД было существенно эффективнее, чем при
использовании их в отдельности. Комбинация не вызывала дальнейшего ухудшения почечной не-
достаточности, и это может также иметь положительный антипротеинурический эффект |Russo D.
et al., 1999].
Другим альтернативным вариантом является комбинация дигидропиридиновых и недигидро-
пиридиновых антагонистов кальция. Эта комбинация основана на данных, согласно которым дил-
тназем и верапамил связывают различные белки L-кальциевых каналов [Toggle DJ. et al., 1987;
19921. Такая комбинация была успешно использована при лечении резистентного коронарного арте-
риального вазоспазма [Kimura Е. et al., 1981], в ряде случаев - для достижения контроля АД у боль-
ных с сопутствующим сахарным диабетом или ХПН. У таких пациентов целевое снижение АД
(< 130/80 мм рт. ст.), как правило, не достигалось при монотерапии ингибитором АПФ, диуретика-
ми, пролош ированными антагонистами кальция и 0-адреноблокаторами [Bakris G L. et al., 2000]
Таким образом, несмотря на то что представленные комбинации антигипертензивных препара-
тов изучены в настоящее время пока еще недостаточно, они в то же время имеют право на существо-
вание при терапии больных с тяжелой формой АГ и множественными сопутствующими заболева-
ниями. независимо от возраста. Эти варианты комбинаций являются актуальными для больных АГ
пожилого возраста.
Приведенные примеры комбинированной антигипертензивной терапии пожилых пациентов
с АГ различными классами гипотензивных препаратов показывают возможность их применения в
пожилом возрасте, когда АГ нередко приобретает трудноуправляемый характер из-за сопутствую-
щих заболеваний, например сахарного диабета и его осложнений. Это позволяет успешно контроли-
ровать АГ, замедлять прогрессирование сосудистых осложнений и продлевать жизнь пожилых людей.
1260
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Проблема рефрактерной артериальной гипертензии
пожилых людей и ее коррекция
Среди пожилых пациентов с ИСАГ нередко встречается рефрактерный вариант АГ, при ко-
торой достижение целевого уровня АД бывает проблематичным. АГ пожилых людей, как правило,
обусловлена возрастными изменениями сосудистой стенки с повышением отраженной компоненты
пульсовой волны и наличием эндотелиальной дисфункции, проявляющейся дефицитом синтеза ва-
зоактивных дилатирующих субстанций, и в первую очередь оксида азота. При этом требуется ис-
ключение вторичных форм АГ, которые наиболее часто встречаются в клинической практике, в ча-
стности, вазоренальной АГ, АГ при ишемической болезни почек, первичном гиперальдосте|юнизме,
при обструктивном ночном апноэ, поскольку для этих состояний разработаны специфические алго-
ригмы их лечения. Рефрактерная АГ может быть заподозрена при безуспешности терапии антиги-
пертензивными препаратами с отрицательным инотропным эффектом или обладающими диурети-
ческим эффектом [Stokes G.S., 2004J. Получены данные, согласно которым имеется ряд классов ан-
тигипертензивных лекарственных средств, хороший гипотензивный эффект которых ассоциирован
с уменьшением показателей отраженной компоненты пульсовой волны и улучшением функции эн-
дотелия сосудов. К ним относятся, прежде всего, ингибиторы АПФ [Schiffrm E.L. et al., 1995;
Rizzoni D. et al., 1997; Taddei S. et al., 1998], нитраты и/или донаторы оксида азота [Safar М.Е., 19901.
Было также замечено, чго у больных рефрактерной ИСАГ нередко отсутствует адекватная реакция
в ответ на традиционную терапию гипотензивными лекарственными средствами. Это явилось осно-
ванием к поиску оптимальных методов лечения рефрактерной ИСАГ. Исследованиями последних
лет получены первые обнадеживающие результаты [Stokes G.S. et al., 1999; 2003]. Так, в плаце-
бо-контролируемом сравнительном исследовании больных с рефрактерной ИСАГ дополнение стан-
дартной терапии однократно изосорбидом-мононитратом (донатора оксида азота) в дозе 60 мг при-
водило к снижению систолического АД на 10—45 мм рт. ст. и на 50% - величины отраженной ком-
поненты пульсовой волны в сравнении с исходными показателями. Подобная комбинация оказалась
более эффективной, чем монотерапия каптоприлом или эпросартаном (Stokes G.S. et al., 2003). По-
мимо контроля уровня АД авторы не отметили появления существенных побочных эффектов от это-
го дополнения [Stokes G.S. et al., 1999; 2001]. Полученные результаты подтвердили важность учета
влияния на названные патофизиологические механизмы формирования рефрактерной ИСАГ пожи-
лых людей при выборе лекарственных средств.
Возможности комбинированной терапии общепринятыми антигипертензивными лекарствен-
ными средствами н изосорбида мононитратом в лечении рефрактерной ИСАГ пожилых людей.
При анализе результатов ряда контролируемых исследований по оценке эффективности длительной
терапии ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II больных АГ было докумен-
тировано улучшение эндотелиально-обусловленной вазодилатации [Taddei S. et al., 1998; Ghiadoni L.
et al., 20031. Однако добавление к ним дополнительно препаратов со свойствами донаторов окиси азо-
та вызывает потенцирующий эффект, особенно демонстративно наблюдаемый у пожилых больных
ИСАГ [Parker J.O. et al., 2002]. Австралийский исследователь G.S. Stokes (2004) описал клиническое
наблюдение 14 больных с ИСАГ, которым автор успешно проводил антигипертензивную терапию об-
щепринятыми лекарственными средствами на протяжении 9 лет с добавлением пролонгированной
формы изосорбида мононитрата 1 раз в сутки. Примечательно, что при таком режиме лечения толе-
рантность к нитрату не развивалась [Stokes G.S., 2004]. В литературе имеются сведения, указываю-
щие на то, что двукратный прием изосорбида мононитрата медленного высвобождения сопровожда-
ется, как правило, постепенным развитием нитратной толерантности, чего не наблюдается при одно-
кратном режиме лечения препаратом [Nordlander R. et al., 1994]. Методом профилактики развития то-
лерантност и к нитратам является параллельная терапия ингибиторами АПФ [Stork Т. et al., 1997].
Все изложенное явилось предпосылкой для комбинированного использования ингибиторов
АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II совместно с донаторами оксида азота NO, в част-
ност и, изосорбида мононитратом с целью достижения целевого уровня АД рефрактерной ИСАГ по-
1261
Болезни сердца
жилых людей. Результатом такой комбинации является улучшение эндотелий-зависимой продук-
ции NO в сосудистой стенке. С позиции современных представлений принципов рациональной ком-
бинации, этот вариант считается наиболее оптимальным. Изосорбида мононитрат в большей степе-
ни оказывает гипотензивный эффект на систолическое, чем на диастолическое АД и существеннее
снижает активированные рефлекторные компоненты повышенной пульсовой волны в сравнении с
ингибиторами АПФ [Stokes G.S. et al., 2003]. Помимо этого, изосорбида мононитрат обладает пре-
имущественным селективным действием на сосудистый тонус, в то время как ингибиторы ангиотен-
зина II в большей степени влияют на сердце, почки и метаболические процессы, независимо от гипо-
тензивной эффективности. И наконец, считается, что ингибиторы ангиотензина II проявляют наи-
большую антигипертензивную эффективность в вечернее время [Morgan Т.О. et al., 2003], позволяя
тем самым «перекрывать» 12—24-часовой период отсутствия действия однократного приема изосор-
бида мононитрата для профилактики развития толерантности.
К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, подтверждающих синерги-
ческое антигипертензивное действие комбинации изосорбид-мононитрата с антагонистами кальция
Р-адреноблокаторами или диуретиками при коррекции АД у больных рефрактерной АГ пожилых
людей [Stokes G.S. et al., 1997; 1999; 2003]. Индуцируемая изосорбида мононитратом тахикардия мо-
жет успешно купироваться одновременно назначаемыми Р-адреноблокаторами. Диуретики профи-
лактируют вызванную нитратами вторичную задержку жидкости, одного из механизмов развития
толерантности к ним [Gori Т. et al., 2002].
С учетом клинического опыта терапии рефрактерной ИСАГ пожилого возраста, большинством
авторов рекомендуется к общепринятым антигипертензивным препаратам назначение 30—60 мг
изосорбида мононитрата медленного высвобождения 1 раз в день в утренние часы. При необходимо-
сти доза препарата может быть повышена до 120 мг однократно с целью достижения целевого уров-
ня АД. При появлении у больного головной боли целесообразно снижение суточной дозы изосорби-
да мононитрата или назначение парацетамола. После нескольких первых дней подобной терапии го-
ловные боли, как правило, несколько уменьшаются или проходят. Ортостатическая гипотония при
использовании нитратов встречается редко, головные боли — в 1% случаев.
Заключение. Артериальная гипертензия является частой среди пожилых больных. Повыше-
ние АД в пожилом возрасте — как систоло-диастолического, так и изолированного систолического -
повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Идеально, если у пожилого человека САД повы-
шается до уровня менее 140 мм рт. ст. Превышение этой границы требует активной антигипертен-
зивной терапии.
Многочисленными клиническими исследованиями продемонстрировано, что существенное
снижение АД в ходе антигипертензивной терапии не наносит вреда пожилым больным с АГ
В то же время у них уменьшается частота летальных и нелегальных сердечно-сосудистых событий,
церебральных и сердечных осложнений. Инсульт — самое частое угрожающее осложнение пожилых
гипертоников. Во всех исследованиях частота инсультов снижалась статистически значимо при осу-
ществлении антигипертензивной терапии. Следовательно, вопрос о пользе снижения повышенно-
го АД у пожилых людей решается положительно.
В 60-80 гг. XX в. перечень лекарственных гипотензивных препаратов был существенно ограни-
ченным, к тому же они давали много побочных эффектов. В настоящее время имеется большое ко-
личество различных классов антигипертензивных средств, которые могут шире использоваться и
имеют большую безопасность. Выбор начальной гипотензивной фармакотерапии у людей пожилого
возраста зависит от сопутствующих заболеваний, которые имеются у подавляющего большинства из
них. Лекарственные препараты, используемые для лечения АГ у пожилых пациентов, должны не
только снижать АД, но и улучшать прогноз и/или качество жизни относительно других состояний
При отсутствии сопутствующего заболевания или состояния у пожилого гипертоника, которые мо-
гут влиять на выбор терапии, целесообразно использовать малые дозы тиазидовых диуретиков илн
тиазидоподобных препаратов, поскольку они не уступают эффекту других дорогостоящих медика-
ментозных средств в снижении частоты сердечно-сосудистых событий.
1262
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Для больных АГ пожилого возраста целесообразно снижение АД менее 140/90, при наличии са-
харного диабета или ХПН — менее 130/80 мм рт. ст. В настоящее время имеется достаточное коли-
чество данных, согласно которым диастолическое АД в пределах 80—90 мм рт.ст. ассоциируется с
четкой пользой для пожилых пациентов. Данные о пользе дальнейшего снижения систолическо-
го АД (ниже 140 мм рт. ст.) требуют дополнительных подтверждений.
Медикаментозное лечение должно проводиться низкими дозами лекарств, с использованием
титрования во избежание побочных эффектов, особенно частым из которых является постуральная
гипотония. Однако монотерапия способна нормализовывать АД только у 40—50% больных АГ и,
следовательно, требуется применение комбинации двух или нескольких медикаментов для достиже-
ния целевого снижения АД.
Вопрос о целесообразност и гипотензивной терапии у лиц 80 лет и старше до настоящего време-
ни остается открытым. Мета-анализ эффективности медикаментозной терапии этой возрастной по-
пуляции показал пользу лечения, но окончательный ответ должен быть получен по завершении ис-
следования HYVET.
Последнее исследование в группе пациентов до 69 лет продемонстрировало значительное
уменьшение заболеваемости и смертности в случаях эффективного лечения АГ Таким образом, ле-
чение должно начинаться при ДАД, превышающем 90 мм рт. ст., и САД, превышающем 160 мм
рт. ст., особенно при наличии дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистых забо-
леваний. Снижение АД ниже этих цифр уменьшает количество последующих осложнений. Кро-
ме того, снижение АД уменьшает симптомы стенокардии, застойной сердечной недостаточности, не-
достаточности аортального и митрального клапанов.
Лечение может также уменьшать заболеваемость в случаях повышения только систолического АД.
Эпидемиологические данные показывают ултеньшение частоты возникновения цереброваскулярных
осложнений у таких пациентов и, следовательно, лечение в большинстве случаев бывает оправданным.
Гипертонические кризы у пожилых людей
По определению М.С. Кушаковского (1994), гипертонический криз (ГК) - это острый
и значительный подъем АД, сопровождающийся выраженными критическими проявлениями, объе-
диняемыми в мозговой (энцефалопатия), сердечный (левожелудочковая недостаточность, стенокар-
дия, аритмии) и почечный (протеинурия, гематурия, азотемия) синдромы. Следовательно, при ГК
клинические симптомы усугубляются, становятся более выраженными. А.Л. Мясников писал, что
«криз — это сгусток гипертонической болезни, ее квинтэссенция». Гипертонические кризы встреча-
ются не только у больных АГ молодого и среднего возраста с частотой, достигающей 7%
[Calhoun D.A., 2000], но также у пожилых и старых людей (точная статистика не известна).
Ключевыми звеньями патогенеза ГК принято считать вовлеченность гипоталамо-гипофизарных
структур [ Эрина Е.В., 1988]. В пользу этого механизма развития ГК свидетельствуют сочетанные эн-
докринные нарушения, наблюдаемые нередко при этом состоянии, эмоциональная лабильность, ме-
теочувствительность. особенно часто прослеживаемая у пожилых людей, и «диэнцефальная окра-
ска» кризов. Другим возможным механизмом развития ГК является нарушение барорефлекторного
демпфирования подъемов АД [Бабаев А.А. и соавт., 1992]. Известно, что с возрастом снижается чув-
ствительность барорецепторов к адренергической стимуляции и нарушается процесс ауторегуля-
ции АД. Третьим триггерным механизмом ГК в последние годы считают гиперактивацию ренин-ан-
гиотензиновой системы с нарушениями местных механизмов регуляции АД, проявляющимися тя-
желыми признаками эндотелиальной дисфункции с повышением общего периферического кровооб-
ращения, задержкой Na и воды, увеличением объема циркулирующей крови [Vaughan CJ. et al.,
2000]. При этом происходи*! гиперпродукция и повышенная циркуляция в крови катехоламинов, ан-
гиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина I и дефицит эндогенных вазо-
дилататоров, прежде всего, оксида азота (NO) и простациклина. В результате происходит поврежде-
ние эндотелия, развивается гипоперфузия органов и систем, осложняющаяся фибриноидным некро-
1263
зом артериол с повышением проницаемости стенок сосудов и параллельной активацией системы
коагуляции [Vaughan CJ. et al., 2000]. Все это обуславливает развитие жизнеопасных состояний:
расслаивающей аневризмы аорты, транзиторных ишемических атак, инсультов, отека легких, острой
левожелудочковой недостаточности (рис. 243).
HopMoiewtw
или хроническая АГ
Гипертензивное
неотложное состояние
Жизиеугрожающее
состояние
Рис. 24.3. Варианты выраженности дисфункции эндотелия при ГК (по Vaughan C.J. et al., 2000)
KAM — клеточная агрегация молекул, катехоламины; ADH — антидиуретический гормон; ET I — эндотелии; ATII —
ангиотензин П; PGL — простациклин; ТхАг — тромбоксан.
В отечественных рекомендациях 60—80-х гг. XX в. приводились многочисленные классифика-
ции этого состояния, которыми пользовались практические врачи. В настоящее время в нашей стра-
не отсутствует общепринятая классификация ГК в том числе для пожилых пациентов
За рубежом термин «гипертонический криз» не используется. В англоязычной литературе чаше
встречается понятие жизнеугрожающего, осложненного состояния при АГ (hypertensive emergencies)
с клинической картиной поражения органов-мишеней, включающее в себя острую гипертоническую
энцефалопатию, острое нарушение мозгового кровообращения, острую левожелудочковую недоста-
точность (сердечную астму, отек легких), острый коронарный синдром (нестабильную стенокардию,
инфаркт миокарда), расслаивающую аневризму аорты и тяжелое артериальное кровотечение. Ослож-
ненный криз требует экстренной госпитализации в блок интенсивной терапии и немедленного сни-
жения АД. Гипертонический криз возникает обычно у пациентов с ДАД, превышающим 120 мм рт. ст.
Основным признаком гипертонической энцефалопатии являются: жестокая головная боль, пом-
рачение сознания, эпилептические припадки и кома. Могут возникать неврологические симптомы,
по они более характерны для геморрагических осложнений при других поражениях центральной
нервной системы. В большинстве случаев присутствует отек диска зрительного нерва.
Г
Жизнеопасные состояния при ГК
• ДАД 120 мм рт. ст.
• Расслоение аорты.
• Острая ЛН (отек легких).
• Острый коронарный синдром, в том числе острый инфаркт миокарда.
1264
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
• Тяжелое носовое кровотечение.
• Гипертоническая энцефалопатия, ТИА.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Травма головы.
• ОПН.
• Катехоламиновый криз при феохромоцитоме.
• Послеоперационные кровотечения из сосудистых швов.
• Тяжелая ретинопатия.
Примечание: ДАД — диастолическое АД; Л Н — левожелудочковая недостаточность; ОИМ — острый ин-
фаркт миокарда; ТИА — транзиторные ишемические атаки; ОПН — острая почечная недостаточность.
Расслоение аорты проявляется интенсивной, жгучей болью в средней части грудной клетки и в
спине. При злокачественной гипертензии лечение должно быть очень тщательным. Расслоение аорты
может осложниться недостаточностью аортального клапана, внезапным «ударом», отсутствием пуль-
са на сонной и плечевой артериях и развитием почечной недостаточности. При ГК может возникать
кровоизлияние, признаками этого является рвота, гемипарез и кровь в спинномозговой жидкости.
। - Неотложные состояния при ГК
_ • САД > 240 мм рт. ст. или ДАД > 120 мм рт. ст.
• Без осложнений.
• Злокачественная АГ.
• Отек диска зрительного нерва.
• Пред- послеоперационная неконтролируемая АГ.
• Выраженный синдром отмены антигипертензивных препаратов.
• Тяжелые ожоги.
• Почечный криз при склеродермии.
Второе состояние, которое выделяют в зарубежных рекомендациях, — это неосложненный
криз — экстренный (urgency), требующий выполнения неотложных мероприятий. Чаще всего такая
разновидность криза ие протекает с клинической картиной поражения органов-мишеней, поэтому
снижение АД возможно в течение нескольких часов. Это состояние, как правило, не требует экстрен-
ной госпитализации.
Важным вопросом при ГК у пожилых людей является тактика лечения. При оказании помощи
пожилым больным с ГК важно распознать индивидуальные условия возникновения криза и оценить
его клинические особенности. Наиболее удачный алгоритм лечения гипертонического криза предло-
жен профессором А.С. Галявич (2000). Выбор лечебных мероприятий зависит от степени тяжести
ГК и наличия осложнений (рис. 24.4).
CJ. Vaughan и соавт. (2000) предложили следующие варианты терапевтической тактики, кото-
рые можно считать полезными для оказания помощи больным пожилого возраста при развитии у
них жизнеопасных состояний (hypertensive emergencies) ГК (табл. 24.2). Они требуют немедленно-
го снижения АД внутривенным способом введения лекарственных средств. На основании накоплен-
ного опыта за рубежом [Vaughan CJ. et al., 2000; Laraghs L et al., 2001; Gbandi S. et al., 2001 ] и в оте-
чественной кардиологии [Зодионченко В.С. и соавт., 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2003; Терещен-
ко С.Н., 2004] можно резюмировать следующее. При развитии жизнеопасных состояний у пожилых
пациентов с ГК на первом этапе целесообразно снижать АД в пределах 15—20% по сравнению с ис-
ходным уровнем в течение 30—120 мин. У пожилых больных следует избегать чрезмерного сниже-
ния АД, которое может вызвать почечную, церебральную или коронарную ишемию. По этой причи-
не нифедипин короткого действия в настоящее время не считается приемлемым для начальной те-
рапии экстренных и неотложных гипертонических состояний. Некоторым пожилым и старым лю-
1265
Болезни сердца
Высокое АД
+
Клонидин 0 075—0,15 мг или каптоприл 12.5—50 мг (перорально)
(жизнеугрожа^цее состояние)
Госпитализация в БИТ
• Обеспечить доступ в вену
• Мониторирование АД
Нет
(неотложное состояние)
АД стабильное
I
В стационаре
Нет-----------------------------► АД стабильное
Да
t
В амбулаторных условиях
Рис. 24.4. Алгоритм лечения гипертонического криза (по Галявич А.С., 2000)
дям при ГК может принести пользу лечение пероральными короткодействующими препаратами, та-
кими как каптоприл или клонидин, с последующим наблюдением в течение нескольких часов
На втором этапе уровень АД следует снизить до 160/100— 110 мм рт. ст в течение 2—6 ч. В дальней-
шем производится подбор доз таблетированных антигипертензивных лекарственных средств.
Таблица 24.2. Варианты лечения при жизнеопасных состояниях ГК [Vaughan СД. etal., 2000]
Орган-мишень Осложнение Терапевтическая тактика
Аорта Расслоение аорты 0-блокада (лабеталол): снижает АД и ЧСС; Нитропруссид Na с 0-блокадой, исключить изолированное применение чистых вазодилататоров.
Мозг Гипертоническая ЭЦП, инсульт или геморрагии Исключить препараты центрального действия (клонидин). Исключить препараты центрального действия, исключить быстрое снижение АД.
Сердце Ишемия миокарда ИМ СН Нитроглицерин внутривенно; 0-блокада. Диуретики, ИАПФ (полезны, возможны); 0-блокаторы с осторожностью.
Почки ПН Диуретики с осторожностью; антагонисты Са (полезны, возможны)
ЭЦП — энцефалопатия; ОПН — острая почечная недостаточность; СН — сердечная недостаточность; ЧСС — число сер-
дечных сокращений; НГ — нитроглицерин.
1266
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Парентеральные препараты, рекомендованные в международной практике для лечения жизне-
опасных состояний, возникающих при гипертонических кризах, имеющиеся в отечественном здра-
воохранении, представлены в таблице 24.3. Несколько слов о лекарственных средствах, используе-
мых парентерально. Нитропруссид натрия снижает АД благодаря дилатирующему воздействию на
гладкие мышцы артериол и венул В желудочно-кишечном и почечном кровотоке при его введении
АД сохраняется па оптимальном уровне, хотя вертикальное положение тела может увеличить паде-
ние давления из-за депонирования крови в венах. При назначении этого препарата больной должен
находиться в горизонтальном положении. Действует препарат сразу же после введения и метаболи-
зируется в течение нескольких секунд после отмены. Вводить его следует внутривенно, постоянно,
контролируя инфузию тщательным мониторированием АД. Начальная доза обычно составляет
0,25 мкг/кг/мин, максимум до 8 мкг/кг/мин, и большинство пациентов удается вести на
2—3 мг/кг/мин. Нитропруссид натрия метаболизируется в организме до тиоцината. который выво-
дится почками. У пациентов при длительном введении препарата, особенно при поражении почек,
могут развиться токсические эффекты: слабость, утомляемость, помрачение сознания, невнятная
речь, тошнота, шум в ушах, мышечные спазмы. Уровень тиоцината следует мониторировать у боль-
ных с поражением почек или при инфузиях, длящихся более 48 ч. Симптоматика обычно появляет-
ся при уровне тиоцината более 10 мг/100 мл. Нитропруссид натрия разрушается на свету. Непосред-
ственно перед введением препарат необходимо взболтать, а капельницу укрыть от света.
Таблица 24.3. Парентеральные препараты для лечения жизнеопасных состояний при ГК
[Vaughan СД. et al., 2000; JNC-YII, 2003]
Препарат Доза (в/в) Начало/время действия Показания
Нитропруссид натрия 0,25—10 мкг/кг мин Немедленно/1—3 мин Большинство состояний, осторожно при в/черепной гипертензии
Нитроглицерин 5—100 мкг/мин 1—3 мин/5—15 мин Коронарная ишемия
Эналаприлат 1,25—5,0 иг 15 мин/4—б ч Острая левожелудочковая недостаточность, осторожно при остром инфаркте миокарда
Фентоламин 5—10 мг/мин 1—2 мин/3—5 мин Катехоламиновый криз, феохромоцитома
Нитраты (глицерил тринитраты, нитроглицерин и динитраты) особенно выгодно использовать
пожилым больным с ГК, который протекает с коронарной патологией или на фоне острой левожелу-
дочковой недостаточности - отека легких. Введение препарата начинают со скоростью 5 мкг/мин,
в последующем скорость увеличивают на 5 мкг/мин, затем на мкг/мин каждые 3—5 мин, до дости-
жения дозы 20 мкг/мин. Если при этой дозе эффект не достигнут, доза может быть увеличена
на 10-20 мкг/мин.
Эналаприлат показан при ГК, осложненном острой левожслудочковой недостаточностью или
отеком легких. Его следует вводить в течение 5 мин в/в медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 ч. Эффект
продолжается 4—6 ч. Максимальная доза составляет 5 мг. Препарат противопоказан при остром ин-
фаркте миокарда, двустороннем стенозе почечных артерий и ХПН.
Фентоламии вводят всем больным с клинической картиной катехоламинового криза и/или при
подозрении на феохромоцитому. Препарат вводится в/в в дозе 5 мг. Феохромоцитому можно счи-
тать маловероятной, если при введении феитоламина не удалось достичь существенного гипотензив-
ного эффекта, то есть снизить АД на 25 мм Hg.
Неосложненный (требующий неотложной терапии) ГК купируют использованием тех антиги-
пертензивных лекарственных средств, которые способны обеспечить постепенное снижение АД в те-
чение 24—48 ч (табл. 24.4).
1267
Таблица 24.4. Препараты, используемые для лечения неотложных состояний при ГК
[Vaughan C.J. et aL, 2000; JNC-YII, 2003]
Препарат Клонидин Доза (в/в) Начало/время действия Показания 0/075—07150 мг per os 30—60 мйн/8—16 ч Повторно — каждый час — до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл 12,5—25,0 мг per os per os: 15—60 мин/б—8 ч Осторожно при ХПН, или под язык п/я: 15—30 мин/2—б ч стенозе почечных артерий
Фуросемид 40—80 мг per os 30—60 мин/4—8 ч ХСН
Предупреждения гипертонических кризов у пожилых больных АГ достигается рациональных!
режимом, ограничением потребления с пищей поваренной соли, а при невозможности - назначени-
ем малых доз диуретиков, коррекции АД общепринятыми немедикаментозными мероприятиями
и индивидуальным подбором антигипертензивных лекарственных средств.
Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия напряжения
Несмотря на все усилия, направленные на профилактику, ишемическая болезнь сердца
(ИБС) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди основных причин смерти населения
всего мира. Опасность атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы вообще и ко
ронарной болезни в частности остается серьезной проблемой пожилого возраста в связи с увеличени-
ем доли пожилого населения в большинстве стран мира (WHO; 1995). По прогнозам специалистов
к 2020 г. эта болезнь выйдет на первое место по величине интегрированного индекса, отражающего
общее отрицательное влияние ИБС на здоровье населения планеты, включающего показатели забо-
леваемости и смертности. По своим социально-экономическим последствиям ИБС продолжает уве-
ренно лидировать в ряду других заболеваний во всем мире.
Интерпретация эпидемиологических данных о пожилых больных ИБС сложна в связи с тем, чт»
к этой возрастной группе высока распространенность и сердечно-сосудистых, и сопутствующих за-
болеваний, и частота естественной смерти. Согласно данным Национального исследования США.
частота инфаркта миокарда (ИМ) и стенокардии значительно увеличивается с возрастом и соответ-
ствует 27% — у мужчин и 17% — у женщин. В возрасте 65—74 лет частота сердечно-сосудистых со-
бытий составляет 64% среди мужчин и 60% — у женщин. В возрасте 75 лет частота таких коронар-
ных событий, как внезапная сердечная смерть выше у мужчин (11%), чем у женщин (7%)
[US Department of Health and Human Services, 2000].
I Ежегодная заболеваемость коронарными событиями в возрасте 65—74 лет составляет в среднем
। 26 случаев на 1000 человек, а в возрасте 85—94 лет — 39 случаев на 1000 человек. По данным Фра-
мингемского исследования, средняя продолжительность жизни больного ИБС возраста 70 лет состав-
ляет 3 года для мужчин и 4 года — для женщин [Lloyd-Jones D.M. et aL, 1999].
Каждое десятилетие увеличение возраста людей ассоциирует с двух-, трехкратным ростом рис-
ка сердечно-сосудистой смертности. В период с 1970-х гг. В США существенно снизилась частота
коронарной смертности, это касается и смертности пожилых больных ИБС [US Department о:
Health and Human Services, 2000]. Однако частота случаев сердечной недостаточности повышается с
возрастом одинаково как среди мужчин, так и у женщин [Kannel W.B., 2002].
1268
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Стенокардия напряжения - одна из распространенных хронических форм ИБС В когорте, на-
блюдавшейся в течение 20 лет в ходе Фрамингамского исследования, ежегодная частота возникно-
вения новых случаев стенокардии у мужчин составила: 0,3% — возраста 45—54, 0,8% — возраста
55- 64 и 0,6% - возраста 65-74 лет [Julian D.G. et al., 1997[. Среди мужчин общая заболеваемость
ИБС выше, чем среди женщин, а следовательно, частота возникновения новых случаев стенокардии
у мужчин до 65 лет выше. Частота заболеваемости стенокардией увеличивается с возрастом как сре-
ди мужчин, так и среди женщин. У мужчин заболеваемость возрастает с 2 до 5% в возрасте 45—54 лет
и с 11 до 20% в возрасте 65—74 лет. У женщин аналогичные показатели соответствуют величинам
0,5—1% и 10—14% [Julian D.G. etal., 1997]. Данные американского популяционного проспективного
исследования [Cardiovascular Health Study, 1994] показали, что после 75 лет отмечается одинаковая
распространенность ИБС как среди мужчин, так и у женщин.
Поданным эпидемиологических исследований и клинических наблюдений, которые приводили
отечественные авторы [Гасилин В.С. и соавт., 1997: Чеботарев Д.Ф., 1990], среди лиц старших воз-
растных групп также отмечается значительный рост частоты ИБС.
В этом плане важны результаты завершившегося в России исследования (2002), организованно-
го рабочей группой по фармакологии и лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний
Европейского Кардиологического Общества по оценке демографической ситуации популяции боль-
ных стенокардией. Исследование проводилось как проспективное эпидемиологическое, одновре-
менно в ряде стран Европы. В России исследование организовано при поддержке Всероссийского
научного общества кардиологов и проводилось с начала марта по конец мая 2001 г. В исследование
было включено 1653 больных стабильной стенокардией напряжения из 17 различных регионов Рос-
сийской Федерации. Оказалось, что среди общего количества включенных в исследование пациен-
тов мужчины составили 64,25%, женщины - 35,3%, среднее значение возраста всех обследованных —
60,7 ± 0,24 года. Удельный вес больных стенокардией до 59 лет составил 50,25%, 60 лет и старше —
52,72%. Следовательно, демографические показатели свидетельствуют о преобладании в России сте-
нокардии напряжения в старшей возрастной категории населения.
Основой патофизиологических процессов при ИБС является коронарный атеросклероз с фор-
мированием бляшки и сужением просвета артерий. Ограничение доставки кислорода к миокарду с
развитием ишемии неизбежно приводит к возшпеновению приступа стенокардии, который обычно
определяют как «боль в грудной клетке». Ишемию можно трактовать как дисбаланс между достав-
кой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Клинически пациенты мо-
гут испытывать типичные ангинозные боли. Разрыв атеросклеротической бляшки способствует об-
разованию । ромба и дальнейшему сужению просвета коронарных артерий или полной окклюзии,
что вызывает клиническую симптоматику острого коронарного синдрома (ОКС), нестабильной сте-
нокардии или острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Факторы риска ишемической болезни сердца
у пожилых людей
Модифицируемые факторы риска: они остаются такими же, как у лиц среднего и молодо-
го возраста, в част ности, курение, АГ, гиперхолестеринемия, ожирение, малоподвижный образ жиз-
ни, стресс и др
Немодифицируемыми факторами риска являются принадлежность к мужскому полу, отяго-
щенный семейный анамнез, сахарный диабет и возраст, в особенности патологическое старение.
Как известно, основными факторами риска ИБС у лиц среднего возраста являются: наследст-
венная предрасположенность. АГ, дислипидемия, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение и ку-
рение. Для лиц пожилого возраста перечень ФР ИБС остается тем же. АГ, курение, сахарный диа-
бет, наследственная предрасположенность проявляют себя в качестве факторов риска преимуще-
ственно у лиц молодого и среднего возраста, снижая свой вклад в реализацию заболевания с года-
1269
Болезни сердца
ми, когда частота сердечно-сосудистых заболеваний возрастает. К 80 годам частота ИБС у мужч
и женщин становится практически одинаковой. С другой стороны, поскольку продолжительно!
жизни у женщин выше, чем у мужчин, то число пожилых женщин с ИБС несколько возраста-
Масса тела человека увеличивается обычно до возраста 65 лет, а затем снижается и у мужчин
женщин. С увеличением возраста распространенность АГ, дислипидемии (ДЛП) и ГЛЖ увели 1 I-
вается у женщин в большей степени, чем среди мужчин. Частота курения сигарет с возрас м
уменьшается у лиц обоего пола одинаково. Курение более распространено у мужчин, чем у ж, т-
щии во всех возрастах. Отношение общего холестерина к ХС ЛПВП устойчиво прогрессируй
возрастом у мужчин и женщин, что ассоциируется с риском развития ИБС [La Rosa J С., 1995].
При наличии ДЛП частота коронарных событий у пожилых больных происходит чаще, чем у лиц
среднего возраста [La Rosa J С., 1995]. По данным Фрамингемского исследования, вероятно,
возникновения ИБС в возрасте 80 лет при сниженном уровне ХС ЛПВП чрезмерно ма а
[Schaefer EJ. et al., 1989].
Преобладающим клиническим вариантом скрытого течения сахарного диабета среди пожил
людей является гиперинсулинемия. Она ассоциирует с повышенным весом, абдоминальным ожире!
ем и вероятным наличием синдрома инсулинорезистентности. Ожирение нечетко демонстрирует опа<
ность развития ИБС у пожилых людей, но увеличение веса и абдоминальное ожирение неблагопри
но влияют на основные ФР, выдвигая на первый план инсулинорезистентность [Reaven G.M., 1988].
Накопление висцерального жира ассоциирует с инсулинорезистентност ью, гиперинсулинемией, < а-
харным диабетом, АГ, дислипидемией липопротеинлипазы, результатом чего является атерогенез.
Повышенный уровень фибриногена и другие гемостатические ФР также имеют значение в
учащении сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом. Так, увеличение уровня фибриноген.:
лейкоцитоз ассоциируют с частотой развития ИБС [Ernst Е. et al., 1993]. Эти ФР имеют высок ю
корреляционную связь с нестабильностью атеросклеротических бляшек и воспалительной ин-
фильтрацией липидов. У пациентов возраста 47—84 лег, по данным Фрамингемского исследов
ния, выявляется возрастзависимая ассоциация повышения уровня тромбообразующего фибрине и
на (на 18% — у мужчин и 21% — у женщин) с риском развития коронарных событий [Kannel W 3.
et al., 1998].
В дополнение к установленным ФР ИБС существует большое количество ФР — кандидат^
претендующих на роль дополнительных факторов. К ним относятся следующие: повышение уровня
ХС ЛНП, гипергомоцистеинемия, ряд возбудителей инфекционных процессов и некоторые диета
ческие антиоксиданты. Значимость этих ФР для людей пожилого возраста уточняется в продолжи и
щихся в настоящее время исследованиях.
В последние годы признается значимость некоторых новых ФР ИБС. Так, согласно данным Ф г.
мингемского исследования, высокая концентрация гомоцистеина прослеживается у 29% пожилых
людей, а у 10% из них происходит развитие ИБС [Kannel W.B et al, 1998]. Включение в рацион
тания фолатов вызывало снижение распространенности гомоцистеинемии в популяции.
Данные Фрамингемского исследования свидетельствуют, что после менопаузы у женщин риск раз i.
тая ИБС возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами детородного возраста [Kannel W.B et al, 1976]
однако роль преждевременной менопаузы в развитии ИБС у женщин до кошта не ясна.
В настоящее время недостаточно знаний и стиля жизни в риске развития ИБС у людей стар,
ского возраста. Хотя предполагается, что ФР среднего возраста одинаково неблагоприятны и для
возраста пожилого человека. У пожилых людей прослеживается неблагоприятное влияние жирной
и высококалорийной диеты, ожирения и малоподвижного образа жизни.
В проспективных исследований выявлено, что у пожилых людей существует взаимосвязь рас
стройств сна, храпа и ночной асфиксии с риском развития ИБС [Hung J. et al., 1990]. Накоплены дос-
таточно интересные данные в отношении влияния физических нагрузок на частоту сердечно-сосу ш-
стых событий у пожилых людей. Однако подобных исследований в мире немного [Spina R. et al.,
1993, 1996; Stessman J. et al, 2000]. Так, по данным Фрамингемского [Sherman S.E. et al, 1994 ] и
Иерусалимского [Stessman J. et al., 2000] исследований, умеренные физические нагрузки у пожилых
1270
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
людей коррелируют со снижением смертности. Частота выявления липидных нарушений повыша-
лась с возрастом среди чех женщин, которые имели малоподвижный образ жизни [Kannel W et al.,
1976; Stevenson J.C. et al., 1993] У женщин, которые имели физически активный образ жизни, не
прослеживалось возрастзависимого увеличения атерогенных липидов и липопротеидов
[Stevenson J.C. et al., 1997J В ходе выполнения 5-летней программы физической реабилитации в
США были выявлены следующие интересные факты. Физическая активность пожилых людей, как
женщин, так и мужчин, коррелирует с увеличением уровня ХС ЛПВП (на 10 и 7% соответственно)
по сравнению с исходным уровнем. Эти изменения стали наблюдаться уже через один год наблюде-
ния [Warner J G et al„ 1995]
Таким образом, в настоящее время накоплено достаточное количество убедительных сведе-
ний, свидетельствующих о том, что малоподвижный образ жизни у пожилых людей можно отнести
к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний вообще и ИБС в частности. С возрастом про-
исходит рост распространенности главных ФР ИБС. Однако их влияние можно успешно коррек-
тировать, а реализация болезни при воздействии некоторых ФР не имеет фатального исхода.
Особенности клинических проявлений и течения ИБС
у пожилых людей
Сердечно-сосудистые заболевания сами но себе являются наиболее час гой причиной смер-
ти пожилых людей. Парадокс, но осложнения со стороны органов и систем, вызванные сердечно-со-
судистыми заболеваниями, зачастую затушевывают кардиальные симптомы, что вызывает неадек-
ватное лечение пожилых людей. Стенокардия напряжения часто является первым проявлением
ИБС у больных молодого возраста Она легко диагностируется в связи с типичной симптоматикой.
ЕУ пожилых людей ИБС может манифестировать клиническим проявлением острого инфаркта миокарда
или внезапной сердечной смертью, хотя у многих пациентов заболевание протекает хронически, в ви-
де приступов «грудной жабы». Следует отметить, что типичные приступы стенокардии присутствуют
приблизительно у 20—25°/о пожилых больных. Эквивалентами стенокардии могут быть одышка и жало-
бы со стороны желудочно-кишечного тракта — наиболее часто встречаемые симптомы.
Характерным для этого возраста является то, что симптомы ишемии миокарда у таких больных
протекают с симптоматикой сочетанного поражения сосудов других систем. Это относится в первую
очередь к сонным артериям и сосудам нижних конечностей. У больных пожилого возраста ИБС час-
то сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением
клапанов сердца и различными степенями диастолической или систолической дисфункции (недос-
таточности) ЛЖ [Гасилин В.С., 2001] Все перечисленные заболевания способствуют атипичному
течению ишемии миокарда.
В возрасте 65 лет и старше стертая симпюматика ангинозных приступов, так называемая ати-
пичная стенокардия, встречается нередко. Это отчасти связано с ограничением физических возмож-
ностей, которое имеет место у людей пожилого и старческого возраста. Боли в руке, свойственные
типичной клинической картине стенокардии, у пожилых и старых людей могут быть вызваны арт-
ритом, в то время как боль, возникающая после приема нищи, может быть обусловлена грыжей пи-
щеводного отверстия, которая часто наблюдается у таких пациентов. Вместо характерных ангиноз-
ных приступов у многих пожилых больных ишемия миокарда может протекать в виде одышки.
Одышка может сочетаться с ангинозными приступами, хотя симптомы самой стенокардии проявля-
ются умеренно У некоторых пожилых больных ишемия миокарда может проявляться болями в пле-
че или поясничной области, провоцируя тем самым диагностические ошибки на наличие дегенера-
тивных поражений позвоночника. При локализации боли в эти ас тральной области ее можно оши-
бочно принять за язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка.
1271
Болезни сердца
I Боли в грудной клетке у пожилых и старых людей могут отсутствовать, хотя наличие ишемии миокар-
да может быть достаточно серьезным, способным вызвать диастолическую и/или систолическую дис-
функцию ЛЖ. Ангинозные боли у пожилых больных стенокардией могут манифестировать острую ле-
вожелудочковую недостаточность с трансформацией ее в острый отек легких [Clark L.T. et al, 1983•
Kunis R et aL, 1985;. Siegel R. et al., 1991; Graham S.P. et aL, 1991].
Многие пожилые больные не подозревают о существовании у них ишемии миокарда вплоть до
момента развития сердечной астмы Для таких пациентов характерно наличие в анамнезе АГ, ЭКГ
или эхокардиографических признаков ГЛЖ. Обычно при коронароангиографическом исследовании
у таких больных находят 3-сосудистое поражение коронарных артерий, однако систолическая функ-
ция ЛЖ, как правило, бывает незначительно сниженной. Реваскуляризация в таких случаях дает по-
ложительные результаты.
У многих пожилых и старых людей обострение коронарной недостаточности бывает связано с
подъемом АД [Мелентьев А.С. и соавт., 1995]. Провоцировать приступы стенокардии у пожилых
и старых людей могут изменения атмосферного давления, обильная еда с жировой нагрузкой, вызы-
вающая алиментарную гиперлипидемию и активацию свертывающей системы крови.
По данным многочисленных исследований у 20—50% больных ИБС пожилого возраста диагно-
стируется безболевая ишемия миокарда [Aronow W.S. et al., 1988; Hedblad В. et al., 1989; Tresch D.D
et al., 1992], которая документируется положительным нагрузочным тестом или данными Холтеров-
ского мониторирования ЭКГ. Частота возникновение безболевой ишемии повышается с возрастом
j Доказано, что «немая» ишемия миокарда является независимым предиктором будущих коронарных
t событий у пожилых пациентов как со стабильной стенокардией, так и без нее [Aronow W.S. et al..
1995]. Так, нефатальный ИМ или внезапная смерть развиваются у больных с безболевой ишемией в
2—3 раза чаще, чем без нее.
Частота сердечно-сосудистых событий у таких пациентов происходит чаще, если к ишемии при-
соединяется дисфункция ЛЖ [Aronow W.S. et al., 1988; Hedblad В. et al., 1989; Fleg J.L. et al., 1992]
или желудочковая тахикардия [Aronow W.S. et al., 1990]. В клинической практике давно замечено
что у пожилых пациентов сердечные аритмии нередко провоцируют ишемию миокарда. Следова-
тельно, выявление «немой» ишемии миокарда у пожилых и старых больных имеет важную диагно-
стическую и прогностическую ценность. Проведению нагрузочных тестов у пожилых больных ИБС
некоторые исследователи придают большее значение, чем для 50-летних пациентов.
Г «Необъяснимые» ЭКГ-изменения у пожилых людей часто свидетельствуют о наличии нарушений ко-
ронарного кровообращения, ГЛЖ, нарушениях внутрижелудочковой проводимости и неспецифиче-
ских реполяризационных нарушениях. Все они повышают риск развития коронарных событий. Пато-
логические шумы в бедренных и каротидных сосудах в пожилом возрасте связаны с повышенным рис-
ком развития ИБС, инсульта и поражения периферических артерий атеросклеротическим процессом
[Kannel W.B. et aL, 1995]. Для увеличения выявляемости нераспознанного ИМ больным пожилого воз-
раста, особенно с АГ и сахарным диабетом, необходим регулярный контроль ЭКГ.
Диагноз стенокардии напряжения у пожилых зачастую отсутствует, нередко ее наличие тре-
бует выявления малосимптомных признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Одышка, диском-
форт в эпигастрии, диспноэ, аритмия, внезапно возникшее помутнение сознания, необычное голо-
вокружение и синкопы могут указывать на наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых
людей. Боль может возникнуть в шее, руке или плече и обычно приписывается артриту. Ишеми-
ческий дискомфорт, возникающий после приема пищи, может расцениваться как проявление диа-
фрагмальной грыжи. Так как у пожилых часто встречаются артрит и грыжа диафрагмального от-
верстия пищевода, определение истинной этиологии этих симптомов затруднено. Обычные анги-
1272
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
нозные приступы возникают не так часто у пожилых людей из-за уменьшенной физической актив-
ности, сниженной болевой чувствительности и неадекватного описания жалоб из-за деменции или
нарушения сознания.
Проба с физической нагрузкой может проводиться не у всех пожилых пациентов вследствие забо-
леваний периферических сосудов, артрита, неврологических заболеваний или тревожного состояния.
Изменения на ЭКГ сегмента ST и зубца Т часто выявляются у пожилых людей и также ограни-
чивают проведение теста с нагрузкой. Однако эти изменения на ЭКГ в сочетании с клинической сим-
птоматикой имеют важное диагностическое значение. Иногда у пожилых пациентов с сердечно-со-
судистыми заболеваниями изменения конечной части желудочкового комплекса нормализуются во
время клинического приступа, что называется псевдонормализацией. Этот феномен указывает на
ишемическую природу изменений.
Сопутствующие заболевания, такие как анемия, тахиаритмия, гипертиреоз, заболевания щитовидной желе-
зы, гипогликемия, гипертония, типология клапанов аорты, гипоксия, хирургическое вмешательство и сепсис
могут усилить симптомы сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда у пожилых людей. Клини-
цист всегда должен подозревать скрытое сердечно-сосудистое заболевание и его осложнения при лечении по-
жилых, особенно при отсутствии эффекта от терапии других состояний.
В зависимости от характерных особенностей больного и тяжести симптомов можно придержи-
ваться трех диагностических стратегий:
• оценка состояния больного, как было описано ранее, возможна без проведения дополнитель-
ных исследований. Она может оказаться достаточной, особенно у пожилых больных с легко
контролируемыми симптомами, у потерявших трудоспособность или людей, серьезно боль-
пых в связи с другими причинами;
• первоначальная неинвазивная стратегия, которая подходит для большинства больных.
Она позволяет оценить вероятность наличия и тяжесть коронарной болезни сердца у боль-
ных с незначительно и умеренно выраженными симптомами (например, нагрузочная проба в
сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда или без нее или стресс-эхокардиогра-
фия). У многих больных это может привести к необходимости проведения коронарной ан-
гиографии;
• коронарная ангиография без выполнения предшествующих функциональных тестов.
Эта стратегия может быть предметом выбора у больных с неконтролируемыми тяжелыми
симптомами заболевания, для которых показано срочное выполнение реваскуляризации
миокарда.
При интерпретации данных теста с физической нагрузкой необходимо учитывать демографиче-
ские и клинические особенности больного, а также величину достигнутой рабочей нагрузки и реак-
цию со стороны АД и ЧСС. Однако эта проба, представляющая во многих случаях большую цен-
ность, может иногда дать сомнительную и вводящую в заблуждение информацию. Альтернативные
исследования необходимы в тех случаях, когда диагноз остается неопределенным или функциональ-
ная оценка недостаточна, особенно когда имеются некоторые особенности ЭКГ, которые трудно или
невозможно четко интерпретировать.
L Перфузионная визуализация миокарда и стресс-эхокардиография важны для определения распро-
страненности и локализации ишемии миокарда, а эхокардиография и радионуклидная ангиогра-
фия — для оценки состояния функции желудочков.
Таким образом, установление диагноза стенокардии напряжения в пожилом возрасте являет-
ся довольно трудной задачей. Лишь хорошо собранный анамнез, четкая положительная реакция
на прием нитроглицерина и вдумчивый анализ клинической симптоматики могут быть основой для
установления истины.
1273
Болезни сердив
Признаки стенокардии напряжения с высоким риском (Treseh D.D. et al.. 2001}
Результаты нагрузочных тестов:
• депрессия сегмента ST на 2,0 мм или более; ,-„,гаим.
. депрессия сегмента ST на 1,0 мм или более на 1 ступени нагрузки,
• депрессия сегмента ST на протяжении 5 мин периода восстановления,
, достижение рабочей нагрузки — при уровне менее 4 ME или низкая максимальная ЧСС.
патологическая реакция АД;
• желудочковые аритмии в момент нагрузки.
Данные стресс-зхокардиографии:
• множественные нарушения движений стенок желудочков;
• гиперкинезии стенок желудочков;
• систолическая дисфункция ЛЖ в покое.
Данные сцинтиграфии миокарда:
• множественные дефекты перфузии;
• большие дефекты перфузии;
• дисфункция ЛЖ.
Все перечисленные неинвазивные методы исследования следует использовать у тех пожилых
больных, у которых подозревается бессимптомное течение ишемии миокарда. В случае выявления \
пожилого па1[иента высокого риска стенокардии для выбора дальнейшей тактики ведения больной
требуется, как правило, выполнение коронароан/иографни. Ангиографическая картина, типичная
для пожилых больных, характеризуется довольно высокой частотой распространенного атеросклеро-
тического поражения сосудов и наличием стеноза ствола левой коронарной артерии. Все эти данные
необходимо учитывать для оценки показаний и противопоказаний к реваскуляризации миокарда.
Лечение ИБС у пожилых людей. Целью терапии больных пожилого возраста с ишемией мио-
карда является: уменьшение симптомов заболевания; профилактика повторных эпизодов ишемии:
снижение влияния факторов риска ИБС и предотвращение прогрессирования, стимуляция регресса
основного патофизиологического процесса с уменьшением опасности развития острых коронарных
событий, включая внезапную сердечную смерть.
1274
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Специфика ведения пожилых пациентов с ИБС включает не только использование медикамен-
тозных антиангинальных препаратов, но и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, спо-
собствующих провоцированию ишемии миокарда.
Лечение сопутствующих состояний и заболеваний. Ряд состояний, которые увеличивают по-
требность миокарда в кислороде, способны усилить симптомы ишемии. К ним относятся тахикар-
дии, эмоциональный стресс, увеличение массы тела, сердечная недостаточность, анемия, лихорадка
и тиреотоксикоз. Некоторые лекарственные средства, например, изопреналин, увеличивающие
ЧСС, также могут повышать метаболическую потребность миокарда, а следовательно, провоциро-
вать ангинозные приступы. Все перечисленное необходимо учитывать при ведении больных ишеми-
ей миокарда пожилою и старческого возраста.
Снижение влияния факторов риска ишемической болезни сердца
Важность, целесообразность и необходимость снижения влияния факторов риска ИБС бы-
ла доказана многочисленными проспективными контролируемыми исследованиями [Miettinen Т.А.
et al., 1987, Hermanson В. et al., 1988; La Croix A.Z. et al., 1991; Lewis SJ. et al., 1998]. Эти мероприя-
тия уменьшают шансы реализации будущих коронарных событий у больных ИБС пожилого и моло-
дого возраста. Модификация стиля жизни является важным моментом в лечении больных ИБС по-
жилого и старческого возрастов. Эти мероприятия включают в себя соблюдение диеты, уменьшение
влияния стресса и выполнение программы комплекса физических упражнений.
Наиболее простым и надежным способом снижения влияния факторов риска в развитии сердеч-
но-сосудистых заболеваний вообще и ИБС в частности является увеличение физической активно-
сти пожилых пациентов. Рядом исследований доказано, что наличие умеренной физической нагруз-
ки у пожилых женщин снижает на 24—38% относительный риск общей смертности [Kushi L.H. et al.,
1997] и на 50% - частоты развития ИМ [Lemaitre R.N. et al., 1995]. У больных ИБС, систематически
занимающихся умеренными физическими упражнениями, происходит увеличение толерантности к
физическим нагрузкам, повышение порога чувствительности к возникновению ангинозных присту-
пов (Lavie С. et al., 1993], и на 40% увеличивается выносливость к физическим нагрузкам [Ades Р.А.
et al., 1994]. Доказано также, что наиболее существенное увеличение физической выносливости про-
исходит у пациентов, занимающихся физическими нагрузками средней и высокой интенсивности
1 Seals D.R. etal., 1984].
Весьма актуальный вопрос — безопасность занятий физическими упражнениями у пожилых
людей. Считается, что риск развития сердечных событий среди пожилых людей, занимающихся фи-
зическими упражнениями, возникает несколько чаще, чем у лиц молодого или среднего возраста.
Однако безопасность физических нагрузок характеризуется относительно низкой степенью риска
[Fletcher G.F. et al., 1996]. Так, в одном контролируемом рандомизированном исследовании, оцени-
вающем эффект реабилитационных мероприятий у больных стенокардией пожилого возраста, было
доказано, что у пациентов, занимающихся физическими упражнениями, развитие ИМ и других сер-
дечно-сосудистых осложнений наблюдалось существенно реже, чем у лиц с низкой физической ак-
тивностью [Wenger N.K. et al„ 1992 [.
Наиболее характерными осложнениями при занятиях физическими упражнениями у пожилых людей являются,
так называемые «мускулоскелетные» осложнения, в частности, падения [American College of Sports Medicine
position stand., 1998], которые часто не требуют сложных медицинских вмешательств. Их можно избежать,
используя в процессе занятий 5—10-минутные разминки.
Таким образом, с целью снижения влияния ФР на возникновение болезни или уменьшение
симптомов ее проявления лицам пожилого возраста показана умеренная физическая активность. Ее
польза убедительно доказана в контролируемых исследованиях. Схематично патофизиологические
основы пользы физической активности для пожилых людей представлены ниже.
1275
Болезни сердца
Важным и первоочередным этапом в ведении больных ИБС является устранение или снижение
воздействия на факторы риска развития атеросклеротического процесса. Эффективность гиполипн
демической терапии является практически эквивалентной для молодых и пожилых пациенток
W.S. Aronow и соавт. (2001) оценили эффективность липидснижающей терапин у 1410 пожилых
мужчин и женщин, имевшие в анамнезе перенесенный ИМ. Исходный уровень холестерина ЛПНП
в момент обследования был более 3,2 мм/л. Среди всех включенных в исследование пациентов лишь
679 (48%) больных получали статины. 731 (52%) пациентам осуществляли лечение антиангиналь-
ными препаратами, без включения гиполипидемических лекарственных средств.
ЕВ течение 36 мес у больных 60—70 лет, 71—80 лет и 90—100 лет, принимавших статины, на-
блюдалось достоверное снижение новых коронарных событий [Aronow W.S. et al., 2001].
Эффект физической активности людей пожилого возраста [George BJ. et aL, 2001]
УМЕНЬШЕНИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ
• Степени ожирения • Степени выносливости и равновесия
• Уровня АД • Гибкости нагрузок
• Уровней атерогенных фракций липидов • Степени интенсификации утилизации глюкозы
Другим подтверждением эффективности снижения уровня холестерина и уменьшения проявле-
ний ишемии миокарда являются данные исследования 4S [Scandinavian Simvastatin Survival Stud.\
1997]. Так, анализ подгруппы численностью 1021 человек в возрасте старше 65 лет, принимавших
участие в данном исследовании, показал, что симвастатин в два раза уменьшал абсолютный риск
смерти, по сравнению с лицами молодого возраста. Подобные результаты были получены также в ис-
следовании LIPID [Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease, 1998] у больных
в возрасте до 75 лет, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию.
Очень важны лечение сахарного диабета, часто встречаемого в пожилом возрасте, поддержание
уровня глюкозы крови на оптимальном уровне, а также снижение индуцирующего влияния на тече-
ние сахарного диабета всех сопутствующих заболеваний и факторов риска, АГ, дислипидемии и др
Адекватная антигипертензивная терапия является мощным фактором предупреждения про-
грессирования атеросклеротического процесса у пожилых больных, значительно повышает эффек-
тивность лечения пациентов молодых или среднего возраста. При использовании немедикаментоз-
ных методов воздействия на факторы риска ИБС следует руководствоваться рекомендациями Аме-
риканского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (1999).
Полезность и эффективность мероприятий класса II, в частности антисклеротическое лечение
антиоксидантами, гормон-заместительная терапия у женщин в период менопаузы, терапия фолие-
вой кислотой при гипергомоцистеинемии и другие, пока еще до конца не уточнены. Мероприятия же
III класса требуют дальнейших исследований. Все эти факты необходимо особенно тщательно учи-
тывать, помня о нередко сложном социально-экономическом статусе пожилого больного ИБС.
Е Рекомендации по борьбе с факторами риска ИБС Американского колледжа кардиологов/
Американской ассоциации сердца [JACC, 1999,2003]
Класс 1. Полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов.
1. Лечение АГ.
2. Прекращение курения.
3. Лечение сахарного диабета.
4. Программа физических тренировок.
5. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 130 мг/дл и более (целевой уровень
< 100 мг/дл).
1276
_____ ________________Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
б. Снижение массы тела у больных с ожирением при наличии АГ, ДЛП или СД.
Класс П. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнение экспертов
неоднозначны.
Класс Па. Больше данных в пользу полезности/эффективности.
1. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 100—129 мг/дл.
Класс Пб. Данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточно.
1. Гормональная заместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде при отсутствии
противопоказаний.
2. Снижение массы тела у больных с ожирением при отсутствии АГ, ДЛП или СД.
3. Терапия фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии.
4. Витамины С и Е.
5. Выявление и лечение депрессии.
б. Уменьшение стресса.
Класс HL Вмешательство неэффективно или бесполезно.
1. Препараты чеснока.
2. Акупунктура.
Фармакотерапия стенокардии напряжения у лиц пожилого
и старческого возраста
Принципы лекарственной терапии ишемии миокарда у пожилых больных такие же, как
у пациентов молодого возраста. Необходимо помнить лишь о том, что фармакокинетика лекарствен-
ных средств у пожилых и старых людей отличается от фармакокинетики лекарств у пациентов мо-
лодого и среднего возраста. Старению организма человека свойственно уменьшение массы тела
и увеличение жировой ткани, что влияет на распределение объема лекарственных препаратов, при-
водящее к изменению их концентрации в крови. Снижение печеночного кровотока и фильтрации из-
меняет метаболизм и экскрецию медикаментов. Все перечисленное требует у пожилых больных кор-
ректировки дозировки лекарственного средства. Кроме того, сопутствующие заболевания значи-
тельно увеличивают потенциал проявления побочного эффекта лекарств, особенно при назначении
нескольких препаратов одновременно, что нередко в гериатрической практике.
Г При назначении лекарства пожилым больным первоначальная доза должна составлять 50% от сред-
ней терапевтической дозы для среднего возраста, в дальнейшем необходимо проводить медленное,
постепенное нарастающее титрование дозы препарата.
Лекарственные средства, обычно используемые в лечении ишемии миокарда, включают, ацетилса-
лициловую кислоту и антикоагулянты, 0-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция и цитопро-
текторы. Такие классы препаратов, как ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина И,
как показали исследования последних лет, могут быть полезными и в лечении ишемии миокарда.
Показания к антиангинальной терапии и особенности ее проведения у пожилых и старых лю-
дей. Антиангинальные лекарственные средства, используемые для лечения ИБС, рассчитаны на
достижение двух целей: купирование острого приступа ишемии миокарда и профилактику его по-
вторения.
Острый приступ стенокардии у пожилых людей должен купироваться сублингвальным прие-
мом нитроглицерина в низкой дозировке во избежание развития пульсирующей головной боли. Же-
лательно подбор пробной дозы нитроглицерина осуществить в присутствии врача или медицинской
сестры. Этот препарат может обладать эффективным профилактическим действием перед физиче-
ской нагрузкой, провоцирующей стенокардию (например, подъем по лестнице).
1277
Болезни сердца
Долговременная профилактика ангинальных приступов проводится пациентам, у которых на-
блюдаются частые эпизоды ишемии миокарда при обычной физической нагрузке или во сне. ₽-Ад-
реноблокаторы, антагонисты кальция или некоторые длительно действующие нитраты должны ис-
пользоваться по показаниям в каждом конкретном случае.
Р-Адреноблокаторы применяют особенно широко при лечении стенокардии напряжения у пожилых
больных с сопутствующей АГ, но они могут провоцировать ночную стенокардию. Р-Адреноблокаторы не
должны применяться у пациентов с декомпенсированной ХСН или при тяжелой сердечной астме.
Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) безопасны у пожилых больных и весьма эффек-
тивны как при стенокардии напряжения, так и при стенокардии покоя. Они могут использоваться \
пациентов с бронхиальной астмой, но верапамил может провоцировать сердечную недостаточность
или снижать сократительную способность миокарда. Кальциевые антагонисты противопоказаны
больным с нестабильной («предынфарктной») стенокардией.
Пролонгированные нитраты: изосорбита динитрат и изосорбида мононитрат — хорошо себя за-
рекомендовали в профилактике приступов стенокардии. Их антиангинальная эффективность сопос-
тавима с таковой Р-адрепоблокаторов и антагонистов кальция. Длительно действующие нитраты
безопасны при назначении пациентам с СН и астмой. Для предотвращения развития толерантности
к нитратам их необходимо назначать один раз в сутки, как правило, утром. Если использование этих
приемов оказывается неэффективным, это является основанием для отмены нитратов.
У больных пожилого возраста нередко отмечается многососудистое поражение коронарных ар-
терий с кальцификацией. Атеросклеротический процесс носит диффузный характер, и в связи с
этим проведение транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) у та-
ких больных вызывает определенные трудности. Однако при отсутствии противопоказаний к прове-
дению ТБКА эффективность этого метода лечения не уступает эффективности операций у больных
молодого возраста. Операция аортокоронарного шунтирования также эффективна у больных пожи-
лого возраста, но в данной возрастной группе отмечается некоторое увеличение частоты цереброва-
скулярных осложнений При подготовке к операции больные пожилого возраста должны быть осве-
домлены о наличии у них более высокого риска развития осложнений.
Антиангинальная терапия проводится в соответствии с рекомендациями Американского кол-
леджа кардиологов и Американской ассоциации сердца (1999, 2003).
Р Рекомендации по медикаментозному ведению больных стенокардией (Американский колледж
**— кардиологов /Американская ассоциация сердца, JACC, 1999, 2003)
Класс I. Полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов.
1. Ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний.
2. При отсутствии противопоказаний лечение начинают с p-адреноблокаторов как при наличии, так
и при отсутствии ИМ в анамнезе.
3. При наличии противопоказаний к назначению P-адреноблокаторов лечение начинают с антагони-
стов кальция или длительно действующих нитратов.
4. Если терапия Р-адреноблокаторами не дает достаточного эффекта, к ним добавляют антагонисты
кальция или нитраты.
5. Если p-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, то их заменяют антагони-
стами кальция или нитратами.
6. Нитроглицерин под язык или в виде спрея — для купирования приступов стенокардии.
7. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 130 мг/дл и более.
Класс II. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов
неоднозначны.
Класс 11а. Больше данных в пользу полезности/эффективности.
1. Клопидогрел при наличии абсолютных противопоказаний к назначению ацетилсалициловойкислоты.
2. Длительно действующие недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем)
в качестве средств 1-го ряда вместо Р-адреноблокаторов.
1278
____________________Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
3. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 100—129 мг/дл.
Класс Пб. Данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточно.
1. Применение варфарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте.
Класс Ш. Вмешательство неэффективно или бесполезно.
1. Дипиридамол.
Таким образом, лекарственная терапия у пожилых больных является эффективной так же,
как и у больных молодого возраста. Однако необходимо учитывать упомянутые ранее изменения
чувствительности к препаратам с возрастом, по этой причине лечение необходимо начинать с мень-
шей дозы. Наличие сопутствующих заболеваний нередко диктует необходимость назначения не-
скольких препаратов параллельно, что может привести к возникновению двух проблем: потенциаль-
ному взаимодействию лекарственных средств и сложностям в выполнении больными предписанной
схемы лечения. Поэтому важно назначать простую, удобную для запоминания схему приема препа-
ратов. Для больных с плохим зрением желательно использовать яркие этикетки, а при назначении
препаратов больным с артритом суставов кистей следует учитывать, что применение лекарственных
средств в блистерной упаковке очень неудобно. Необходим учет также многих других нефармаколо-
гических факторов — особенностей людей пожилого и старческого возраста.
Антитромботическая терапия больных стенокардией пожилого н старческого возраста.
По мнению экспертов Европейского общества кардиологов (2004), применение ацетилсалициловой
кислоты с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых событий безопасно и оправдано в
случае, если риск коронарных осложнений составляет 1,5% в год.
Анализ результатов контролируемых рандомизированных исследований, изучавших вклад
тромбоза коронарных артерий в развитие ОИМ при ОКС, показал, что у больных, принимавших
ежедневно ацетилсалициловую кислоту, развитие ИМ происходит существенно реже, чем у не при-
нимающих этот препарат [The Antiplatelet Trialist’s Collaboration, 1994]. Эффективность ацетилса-
лициловой кислоты при вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий доказана при ме-
таанализе, обобщившем лечение 19 791 больных. Эти данные получены в И рандомизированных ис-
следованиях [The Antiplatelet Trialist’s Collaboration, 1994]. Согласно этому метаанализу, примене-
ние ацетилсалициловой кислоты позволяет снижать частоту развития смерти на 12%, риск развития
повторных ИМ - на 31% и нефатальных инсультов — на 42%. По этой причине всем пожилым боль-
ным с ишемией миокарда целесообразно использовать в лечении ацетилсалициловую кислоту.
Механизм действия ацетилсалициловой кислоты заключается в торможении синтеза тромбок-
сана А2 — компонента, без которого невозможна агрегация тромбоцитов.
□ Низкая доза ацетилсалициловой кислоты (20 мг/сут) тормозит активность тромбоцитов
более чем у 90% пациентов. Низкая/среднял доза (75—325 мг/сут) зквивалентна по эффек-
тивности высокой —1200 мг/сут. Высокая дозировка в то же время вызывает большее коли-
чество геморрагических осложнений. Самый распространенный режим дозирования ацетилса-
лициловой кислоты составляет 75—325 мг/сут.
Минимальная дозировка ацетилсалициловой кислоты, рекомендуемая экспертами Европейско-
го общества кардиологов (1997), составляет 75 мг/сут. Американский колледж кардиологов/Амери-
канская ассоциация сердца (1999, 2003) также рекомендуют использование ацетилсалициловой ки-
слоты в дозах 75—325 мг/день. Основными побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты у
пожилых людей являются желудочно-кишечный дискомфорт и кровотечения. Специально выпус-
каемые кишечные формы ацетилсалициловой кислоты в определенной степени решают проблему
уменьшения желудочно-кишечных побочных эффектов этого препарата.
В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2004) сказано, что ацетилса-
лициловую кислоту один раз в сутки следует назначать при всех клинических состояниях, когда
польза антитромбоцитарной профилактики превышает риск [Рекомендации Рабочей группы по
1279
Болезни сердца _______________________________
применению антитромбоцитарных средств у больных атеросклерозом Европейского общества кар-
диологов, 2004]. В лозах 75-100 мг ацетилсалициловая кислота эффективна для длительной профи-
лактики серьезных сосудистых осложнений у больных, имеющих высокий риск (г 3% в год).
Ацетилсалициловую кислоту при лечении стабильной стенокардии относят к IA классу препа-
ратов (при I классе польза четко превышает риск и затраты). Роль других нестероидных противовос-
палительных средств в профилактике сердечно-сосудистых осложнений адекватно не изучена. Если
больные используют эти препараты при терапии артритов, после перенесенных сосудистых ослож-
нений, они должны принимать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, хотя совместное их ис-
пользование увеличивает риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Ре-
комендации Рабочей группы по применению антитромбоцитарных средств у больных атеросклеро-
зом Европейского общества кардиологов, 2004].
Исследования по оценке эффективности агрегации тромбоцитов доказали возможность исполь-
зования для этой цели также тиклопидина и более нового препарата этого класса — клопидогрела.
селективного ингибитора связи аденозина дифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов, который
в конечном итоге тормозит агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут заменить ацетилсалици-
ловую кислоту у пациентов при ее непереносимости или наличии у них толерантности к ней. При ис-
пользовании тиклопидина возможно развитие гематологических побочных эффектов.
Клопидогрел в дозе 75 мг/сут является средством выбора в антитромботической терапии у больных стено-
кардией, атеросклерозом церебральных или периферических артерий, у которых имеются противопоказания
к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты [Рекомендации Рабочей группы по применению анти-
тромбоцитарных средств у больных атеросклерозом Европейского общества кардиологов, 2004].
Нитраты в лечении стенокардии пожилого возраста. Медикаментозное лечение клинически вы-
раженной ишемии миокарда бывает обычно успешным у большинства пациентов и снижает риск раз-
вития инфаркта миокарда. Нитроглицерин под язык и более длительно действующие пероральные и
трансдермальные формы являются препаратами 1-го выбора в лечении стенокардии у пожилых людей
г Нитраты уменьшают спазм коронарных артерий, потребность миокарда в кислороде вследствие сни-
1 жения АД (постнагрузки), уменьшения наполнения желудочков (преднагрузки) и из-за венодилати-
рующего эффекта, расширения коллатеральных ветвей поврежденных коллатеральных артерий.
Гипотензивный эффект препарата значительно усиливается у пожилых пациентов из-за сниже-
ния рефлекторной тахикардии, поэтому при применении нитроглицерина больной не должен нахо-
диться в движении — надо сесть или лечь. Первый прием нитратов должен проходить под наблюде-
нием врача или медсестры. Пожилые пациенты должны получать меньшую начальную дозу, увели-
чение ее должно проводиться до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый баланс между об-iei -
чением загрудинного дискомфорта и побочными эффектами.
Быстро и короткодействующие нитраты (нитроглицерин) являются лекарственным средством, ча-
ще всего используемым для оказания экстренной помощи при приступе стенокардии. В руководстве
выпущенном ВОЗ, начальная доза нитроглицерина у пожилых больных составляет обычно 0,25—0,5 мг
Если эта доза оказывается неэффективной, дополнительный прием повторяется с интервалами в 5 мин.
доходя до общей дозы 2—3 мг [Drugs for the elderly, second edition, WHO, Regional Publications, European
Series, No 71, P. 72—73]. Для некоторых больных более удобной является форма в виде спрея. Сохраняю-
щаяся некупированная ангинозная боль может быть характерной для развития ИМ.
Как показала клиническая практика, таблетки нитроглицерина длительного действия являются
неэффективными для профилактики стенокардии напряжения. Препараты нитроглицерина для
трансдермальных аппликаций также уменьшают ангинозные боли, но они сравнительно дороги
и плохо удаляются с кожной поверхности. Слишком частое их использование провоцирует развитие
нитратной толерантности.
1280
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Нитроглицерин для внутривенного введения является эффективным лекарственным средством
терапии острой СН, особенно осложненной отеком легких. Его с осторожностью следует применять
у пожилых больных, если имеются ангинозные боли, поскольку нитроглицерин способен прово-
цировать тяжелую гипотензию.
Длительно действующие нитраты (ди- и мононитраты), как доказано в исследованиях, являют-
ся эффективными не только при купировании острых болей во время приступов стенокардии, но и
для профилактики рецидивов ишемии миокарда. Две основные разновидности нитратов пролонги-
рованного действия представлены изосорбида динитратом и изосорбида 5-мононитратом.
Пожилые больные при правильном назначении хорошо переносят нитраты, без развития побоч-
ных эффектов. Среди побочных эффектов нитратов у пожилых пациентов могут наблюдаться гипо-
тония и головные боли. Эпизоды гипотонии могут протекать в виде симптомов головокружения и
синкопов, связанных с переменой положения тела, усиливающихся в положении стоя. Эпизоды
кратковременной потери сознания могут предотвращаться по мере снижения дозы нитратов, коррек-
ции гиповолемии и устранения быстрой перемены положения тела.
Если гипотензивный эффект интенсивно выражен, в результате этого могут возникнуть тошно-
та, рвота, слабость, бледность и профузное потоотделение. Для профилактики развития гипотензии
проводят осторожное назначение нитратов в малых дозах с медленной скоростью их титрования.
Нитраты не следует назначать пациентам с артериальной гипотонией или гиповолемией. Головные
боли, связанные с приемом нитратов, могут являться существенной проблемой у некоторых пожи-
лых больных в процессе проведения медикаментозной терапии. Интенсивные головные боли часто
наблюдаются при назначении больших доз, быстром внутривенном введении или трансдермальном
использовании нитратов. Применение валидола или анальгетиков, таких как ацетилсалициловая ки-
слота или парацетамол, совместно с нитратами может предотвратить сопутствующие головные боли.
Обычно из-за «привыкания» сосудов к действию нитратов на протяжении 7—10 дней после начала
терапии головные боли уменьшаются и окончательно прекращаются.
Толерантность к нитратам определяется как состояние, при котором уменьшается гемодинами-
ческая и антиангинальная эффективность нитратов в процессе терапии. Для профилактики разви-
тия толерантности рекомендуется 12—14-часовой безнитратный интервал, по мере использования
длительно действующих форм препаратов. В этот период следует использовать другие антианги-
нальные препараты, если это возможно.
Для больных стенокардией пожилого возраста экспертами ВОЗ рекомендован следующий ре-
жим дозирования нитратов (табл. 24.5).
Таблица 24.5. Начальные и максимальные дозы нитратов, используемые при лечении
больных стенокардией в пожилом возрасте [Drugs for the elderly, WHO,
Regional Publications, European Series, № 71, P. 73]
Препараты Доза
Начальная Максимальная
Изосорбида динитрат 5 мг 4 раза в день 20 мг 4 раза в день
Изосорбида 5-мононитрат 10 мг 2 раза в день 20 мг 3 раза в день
Изосорбида 5-мононитрат SR 60 мг утром —
0-Адреноблокаторы в лечении стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.
0-Адреиоблокаторы являются достаточно эффективными лекарственными средствами в профилак-
тике ишемии миокарда и снижении частоты повторного ИМ, внезапной сердечной смерти и общей
смертности, особенно у пациентов, перенесших ИМ. Они полезны как для пожилых больных ИБС,
1281
Болезни сердца
так и для лиц среднего и молодого возраста [The Norwegian Multicenter Study Group, 1981:
Gunderson T. et al., 1982]. р-Адреноблокаторы рассматриваются как препараты «первой линии» для
предотвращения ишемических событий, в особенности у больных с высоким риском осложнений, в
частности у пожилых людей.
С целью достижения оптимальной эффективности и безопасности использования р-адренобло-
каторов у больных стенокардией пожилого и старческого возраста, необходимо назначение в начале
лечения малых доз препарата с последующим осторожным и медленным их титрованием в процессе
терапии и тщательной оценкой клинической эффективности и возникающих побочный эффектов
(слабости, похолодания конечностей, одышки).
Стенокардия напряжения при сопутствующей АГ является наиболее показанной к назначению Р-ад-
реноблокаторов у пожилых больных. Полезный гипотензивный эффект p-адреноблокаторов может раз-
виваться лишь через 1—3 нед лечения. Пульс в состоянии покоя у пожилых больных не должен быть ни-
же 45 уд/мин. АД должно регистрироваться в положении сидя. При этом целесообразно избегать фик-
сированной формы комбинации p-адреноблокаторов с диуретиками. Они могут быть удобными в случа-
ях, когда имеется потребность в каждом из них и в соответственной дозировке. Но, как уже было сказано
ранее, в гериатрической практике чаще требуется титрование доз препаратов в процессе лечения.
Для лечения стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста не используют пролонгиро-
ванные (SR) формы p-адреноблокаторов, так как они не позволяют проводить титрование дозы у
пожилых пациентов. Известно, что частота приема 2 раза в день является относительно приемлемой
и отличается наибольшей приверженностью в лечении пожилых больных.
У пациентов с постуральной стенокардией, обусловленной изменением положения тела, назна-
чение p-адреноблокаторов часто ухудшает состояние, так как подобная стенокардия, как правило
бывает вызвана левожелудочковой недостаточностью.
Если у больного пожилого возраста с ишемией миокарда имеется сопутствующая умеренная хро-
ническая обструкция дыхательных путей, то предпочитают использовать нитраты и антагонисты Са.
Следует помнить, что p-адреноблокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии при са-
харном диабете. По этой причине таким больным целесообразно назначение р^селективных адре-
нергических блокаторов.
Начальные и максимальные дозы наиболее используемых в гериатрической клинической прак-
тике селективных и неселективных p-адреноблокаторов, рекомендуемые экспертами ВОЗ, представ-
лены в таблице 24.6.
Таблица 24.6. Оптимальные дозы неселективных 0-адреноблокаторов, используемых
при лечении стенокардии у пожилых больных [Drugs for the elderly, WHO,
Regional Publications, European Series, № 71, P. 77]
Препарат Доза
Начальная Максимальная
Пропранолол 20 мг 2 раза в день 120 мг 2 раза в день
Соталол 40 мг 2 раза в день 160 мг 2 раза в день со специфиче- ской антиаритмической активностью
Атенолол 25 мг 1 раз в день 100 мг 1 раза в день
Метопролол 25 мг 2 раза в день 200 мг 2 раза в день
Необходимо помнить о серьезных противопоказаниях к назначению p-адреноблокаторов. К ним
относятся такие как облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, хронические обструктив-
ные заболевания легких и ХСН.
1282
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Среди побочных эффектов p-адреноблокаторов довольно часто у пожилых больных встречают-
ся постуральная гипотензия (т.е. тяжелая синусовая брадикардия, отказ синусового узла и атриовен-
трикулярные блокады), СН и бронхиальная астма.
При использовании 0-адреноблокаторов у пожилых людей нередко возникает ощущение похо-
лодания верхних и нижних конечностей, слабость, повышенная утомляемость. Могут наблюдаться
также нейропсихические расстройства, к числу которых относятся депрессия, изменения настрое-
ния, расстройства сна, хотя эти состояния, по мнению некоторых авторов [Gottlieb S.S. et al., 1998J,
не являются абсолютными противопоказаниями к назначению p-адреноблокаторов. В этих случаях
требуется назначение вместо высоколипофильных p-адреноблокаторов, таких как пропранолол
и метопролол, гидрофильных - атенолол или надолол, которые уменьшают побочные эффекты со
стороны центральной нервной системы.
Потенциально опасные взаимодействия p-адреноблокаторов с другими лекарственными средст-
вами представлены в таблице 24.7.
Таблица 24.7. Потенциально опасные взаимодействия 0-адреноблокаторов с другими
лекарственными препаратами [Drugs for the elderly, WHO, Regional
Publications, European Series, N? 71, P. 77]
Препарат взаимодействия Потенциально опасное осложнение
Верапамил АВ-блокада, асистолия, постуральная гипотензия
Дизопирамид СН, постуральная гипотензия
Нитраты Постуральная гипотензия
Симпатомимические средства (т.е. капли в нос) Снижение антигипертензивной эффективности
Состояние пожилых пациентов co стенокардией напряжения в сочетании с ХСН может сущест-
венно улучшиться при рациональном применении Р-адреноблокаторов на фоне стандартного лече-
ния. Однако внезапная отмена p-адреноблокаторов может ускорить возникновение нестабильной
стенокардии или инфаркта миокарда.
В последние годы при стенокардии, безболевой ишемии миокарда, АГ, нарушениях ритма серд-
ца обычно рекомендуются наиболее используемые в клинической практике бисопролол, пропрано-
лол, метопролол и карведилол. Доказано, что они уменьшают риск развития смерти при длительном
применении. Это является одной из главных целей вторичной профилактики ИБС.
Эффективны следующие дозы 0-адреноблокаторов:
• бисопролола — 5—10 мг 1 раз в день;
• пропранолола — 20—80 мг 2 раза в день;
• метопролола — 50—200 мг 2 раза в день;
• карведилола - 25-50 мг 2 раза в день.
Начинать терапию, как отмечалось ранее, следует с половины первой указанной дозы и посте-
пенно увеличивать ее, останавливаясь на эффективной дозе. Максимальные указанные дозы, как по-
казывает опыт, применяют реже, так как эффективная доза, предупреждающая стенокардию и/или
безболевую ишемию миокарда как по клиническим признакам, так н по результатам специальных
исследований (нагрузочная проба, длительное мониторирование ЭКГ), у большинства больных ока-
зывается меньше указанной максимальной дозы.
При ХСН, обусловленной ишемической кардиомиопатией, чаще применяют следующие 0-адре-
ноблокаторы: бисопролол, карведилол или метопролол (форма с медленным высвобождением).
Очень редко может возникать синдром отмены 0-адреноблокаторов. Если после внезапной от-
мены препарата усиливаются приступы стенокардии, может появиться отрицательная динамика на
1283
Болезни сердца
ЭКГ, иногда развивается инфаркт миокарда. При этом может возникнуть тахикардия и гипертензия,
поэтому при необходимости отмены P-адреноблокаторов ее проводят медленно, постепенно умень-
шая дневную дозу препарата в течение 1—2 нед.
Антагонисты кальция при лечении стенокардии пожилых людей. Антагонисты кальция обыч-
но не рассматриваются в качестве препаратов «первой линии» у пациентов с острым коронарным
синдромом и, в отличие от p-адреноблокаторов, имеют относительно непредсказуемые эффекты. Не
доказано влияние этих препаратов на предотвращение развития смертности, внезапной смерти и по-
вторного ИМ.
□Недавние исследования доказали возможное увеличение заболеваемости и смертности при ле-
чении этими лекарственными средствами у больных АГ. Однако антагонисты кальция могут
быть полезными в контроле стенокардии.
Антагонисты кальция обычно делят на дигидропиридиновые и недигидропиридиновые подклассы
Нифедипин был первым дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов, широко
применяемым для лечения стенокардии. В настоящее время в клинической практике используются но-
вые генерации дигидропиридиновых антагонистов кальция, включая никардипин, нисолдипин, нимо-
дипин, фелодипин и амлодипин. Все они вызывают коронарную и периферическую артериальную вазо-
дилатацию, приводящую к уменьшению посгнагрузки на сердце. Их достоинством является безопасное
применение у больных ИБС с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма, сахар-
ный диабет, высокий уровень холестерина и др. Выраженный вазодилатирующий эффект при исполь-
зовании короткодействующего нифедипина очень редко может вызвать развитие синдрома «межкоро-
нарного обкрадывания» у больных с тяжелым 3-сосудистым поражением коронарных артерий.
Длительнодействующие, пролонгированные формы нифедипина являются одной из удобных
форм препарата для лечения стенокардии пожилых людей. Второе поколение антагонистов каль-
ция — амлодипин и фелодипин — имеют высокую сосудистую селективность и обладают меньшим
негативным инотропным эффектом, чем нифедипин. Эти лекарственные средства выгодно исполь-
зовать у пожилых больных со стенокардией и такими сопутствующими заболеваниями, как АГ и
ХСН. Амлодипин обладает эффектом рефлекторного увеличения ЧСС, поэтому он эффективно ис-
пользуется при лечении стенокардии у пожилых людей с синусовой брадикардией. При необходи-
мости его можно комбинировать с малыми дозами p-адреноблокаторов. Новое поколение антагони-
стов кальция высокоэффективно при лечении больных пожилого возраста, страдающих сахарным
диабетом и изолированной систолической гипертензией [Tuomilehto J. et al., 1999].
В отличие от дигидропиридиновых антагонистов кальция, верапамил и дилтиазем — два неди-
гидропиридиновых блокатора кальциевых каналов, в дополнение к периферической вазодилатации
способны ухудшать функцию синусового узла и автриовентрикулярную проводимость. Оба препа-
рата обладают существенным негативным инотропным эффектом. При использовании этих лекарст-
венных средств у пожилых людей требуется осторожность, особенно при наличии брадикардии и
снижении систолической функции ЛЖ. Они противопоказаны при наличии у пациентов тяжелой
ХСН, систолической дисфункции ЛЖ, при изменении функции синусового узла и атриовентрику-
лярной блокаде. Кальциевые антагонисты, особенно верапамил или дилтиазем, способны спровоци-
ровать сердечную недостаточность у больных с аортальным стенозом, который нередко формирует-
ся у людей пожилого и старческого возраста. Опасным вариантом комбинации, как уже отмечалось
ранее, является использование верапамила или дилтиазема совместно с p-адреноблокаторами, осо-
бенно у пожилых больных, у которых имеются нарушения автриовентрикулярной проводимости
или угнетение систолической функции ЛЖ.
Применение блокаторов кальциевых каналов расширило выбор препаратов при лечении стено-
кардии. Они должны использоваться вместо P-адреноблокаторов в начале лечения как альтернати-
ва при развитии толерантности к ним. При этом предпочтение следует отдавать антагонистам каль-
ция длительного действия.
1284
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
У больных стенокардией напряжения стабильного течения при отсутствии сердечной недоста-
точности возможно использование антагонистов кальция всех трех подгрупп
Среди возможных побочных эффектов антагонистов кальция можно назвать также отечность
голеней, склонность к запорам, головокружение и постуральную гипотензию, которые могут ограни-
чивать использование этих препаратов у пожилых людей.
Начальные и максимальные дозы наиболее используемых в клинической практике антагони-
стов кальция при лечении стенокардии у пожилых пациентов представлены в таблице 24.8.
Таблица 24.8. Оптимальные дозы антагонистов кальция, используемых при лечении
стенокардии у пожилых больных [Drugs for the elderly, WHO, Regional
Publications, European Series, № 71, P. 73]
Препарат Начальная Доза Максимальная
Нифедипин 5 мг 3 раза в день 10 мг 4 раза в день
Верапамил 40 мг 3 раза в день 120 мг 3 раза в день
Дилтиазем 60 мг 3 раза в день 120 мг 3 раза в день
В практической работе необходимо учитывать рекомендации по дозированию основных классов
антиангинальных лекарственных средств и пытаться придерживаться их при ведении больных по-
жилого и старческого возраста.
Несмотря на применение трех основных классов антиангинальных препаратов, смертность сре-
ди больных ИБС, особенно пожилого возраста, остается довольно высокой. По этой причине в лече-
нии стенокардии осуществляются попытки использования других классов лекарственных средств.
В этом плане обнадеживающие результаты появились при использовании ингибиторов АПФ.
Таким образом, лечение стенокардии часто требует применения нескольких препаратов в раз-
личных дозировках, поэтому важно назначение максимально простых схем лечения. Пациенту или
ухаживающим за ним следует давать легко воспринимаемые на слух и простые схемы назначения
препаратов, дозы и время приема. Такие схемы следует помещать на заметное место дома у больно-
го и предоставлять врачу при посещении поликлиники. Этот простой прием может значительно
уменьшить случаи неправильного использования и повысит приверженность пациента к лечению.
Таблица, сделанная для больного, с названием препарата, дозировкой и образцом таблетки, может
быть очень полезным визуальным напоминанием.
Место ингибиторов АПФ при ведении больных стенокардией пожилого возраста. Многочис-
ленные исследования последних лет продемонстрировали существенную пользу применения инги-
биторов АПФ в лечении больных АГ и ХСН. Кроме этого, оказалось выгодным использовать инги-
биторы АПФ у пациентов, перенесших ИМ. Они снижают не только частоту формирования у боль-
ных ХСН, но и частоту развития смерти и коронарных событий, включая ИМ [Pfeffer М.А. et al.,
1998: Yusuf S. et al., 2000]. Кроме того, данные HOPE-study [The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators, 2000], в которое было включено 9000 больных с множественным по-
ражением сосудов атеросклеротического генеза, сахарным диабетом и одним из факторов риска
ИБС, доказали значительное снижение риска развития ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой
смертности при использовании ингибитора АПФ рамиприла [Yusuf S. et al., 2000]. Оказалось, что
польза от терапии рамиприлом была более значимой у лиц старшего возраста, чем у молодых лю-
дей. В исследование было включено 55% пациентов в возрасте 65 лет и старше. Среди принимав-
ших ингибитор АПФ не наблюдалось признаков ХСН, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ 40% и более
имели 92% пациентов. Следовательно, при лечении пожилых больных с ишемией миокарда исполь-
1285
Болезни сердца
зование ингибиторов АПФ должно проводиться при снижении ФВ ЛЖ, а также при бессимптом-
ном или малосимптомном течении ХСН.
Место препаратов с цитопротективным эффектом в терапии стенокардии напряжения у пожи-
лых людей. Известно, что традиционные антиангинальные препараты уменьшают потребность миокар-
да в кислороде за счет гемодинамической разгрузки сердца Использование рутинной реваскуляриза-
ции миокарда посредством чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и
АКШ дает возможность эффективно устранять симптомы хронической коронарной недостаточности
Однако многие пациенты, страдающие ишемией миокарда по тем или иным причинам не могут рассчи-
тывать на реваскуляризацию миокарда Но даже хирургические методы лечения ишемии миокарда не
гарантируют больных от развития ишемии, последующей реперфузии и запуска каскада метаболиче-
ских нарушений, способных спровоцировать нарушения ритма сердца, в том числе и фатальные арит-
мии. Нарушения метаболизма при ишемии-реперфузии связаны, прежде всего, с активацией внутри-
клеточного окисления свободных жирных кислот и торможением утилизации глюкозы, лактата, сниже-
нием уровня аденозинтрифосфата (АТФ), накоплением ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах. Из-
вестно, что жирные кислоты как источник энергии для синтеза стандартного количества АТФ сущест-
венно уступают глюкозе по эффективности (Lopaschuk G.D. et al., 1994). Основной механизм метаболи-
ческого подхода к лечению коронарной недостаточности заключается в целенаправленной стимуляции
на клеточном уровне процесса окисления глюкозы при одновременном ингибировании Р-окисления
жирных кислот, поддержании на достаточном уровне АТФ, снижении активности свободных радика-
лов кислорода и блокады входа в клетку кальция и натрия. При использовании такого подхода отсутст-
вуют изменения гемодинамики, в частности, влияние на ЧСС, АД и коронарную перфузию.
Препаратами, ингибирующими р-окисление, являются триметазидин и ранолазин. Больше дан-
ных в мире накоплено по антиангинальной эффективности триметазидина. Препарат является се-
лективным ингибитором «длинноцепочечной» 3-кетоацил-КоА-тиолазы - фермента р-окисления
(рис. 24.5). Основной механизм действия триметазидина заключается в стимулировании окисления
глюкозы и торможении процесса распада жирных кислот. Развитие антиишемического эффекта, как
было сказано ранее, происходит без гемодинамических изменений. Исходя из описанного механиз-
ме. 24.5. Механизм действия триметазидина
1286
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
ма действия, цитопротекторы, к которым относится триметазидин, не требуют корректировки дозы
в зависимости от возраста.
В исследовании TRIMPOL-1 [Trimatazidine in patients stable angina pectoris] оценивалась анти-
ангинальная эффективность триметазидина у 71 больного со стенокардией стабильного течения
в возрасте старше 65 лет, но моложе 70 лет, в течение 4 нед [Szwed Н. et al., 2000]. Оказалось, что ис-
пользование этого препарата в качестве монотерапии способствовало улучшению толерантности
к нагрузке, увеличению времени до появления депрессии сегмента ST до 1 мм. Продолжительность
нагрузочной пробы после 4 нед терапии триметазидином возросла с 362,6 до 396,5 с. Триметазидин
улучшал клиническое состояние больных, уменьшал частоту приступов стенокардии, снижал по-
требность в нитроглицерине и хорошо переносился в процессе лечения.
Отечественная гериатрическая кардиология располагает также собственным опытом использования
триметазидина у пожилых больных стенокардий. В России в период с 1999 по 2001 г. было проведено от-
крытое неконтролируемое многоцентровое (в 8 российских клинических центрах), участником которого
являлся автор данного раздела руководства, исследование TRIMER [Trimetazidine in Elderly People]. Оно
было посвящено оценке эффективности и безопасности триметазидина при терапии стабильной стено-
кардии напряжения у пожилых больных [Сыркин АЛ. и соавт., 2002]. В этом исследовании была впер-
вые проведена оценка качества жизни у больных со стенокардией напряжения старше 65 лет с приме-
нением специализированного опросника качества жизни SAQ (Seattle Angina Questionnaire).
Основной целью исследования TRIMER явилась оценка антиангинальной эффективности, пе-
реносимости и влияния на качество жизни пациентов терапии триметазидином (предуктал фарма-
цевтической компании Servier, Франция) в дозе 20 мг 3 раза в день в течение 12 нед в комбинации с
любой обычной антиангинальной терапией при стабильной стенокардии напряжения у пациентов
старше 65 лет. В исследование включали больных обоего пола не моложе 65 лет с верифицирован-
ной стенокардией напряжения на тредмиле по протоколу Брюса. Всего было включено в исследова-
ние 72 пациента со стабильной стенокардией напряжения П—Ш функционального класса (согласно
Канадской классификации), из них 54 (75%) — мужчины и 18 (25%) — женщины в возрасте от 65 до
80 лет (66,8 ± 0,38 года). У всех 72 больных, включенных в исследование, имелись сопутствующие
заболевания (более 60 нозологий). Сердечная недостаточность I—II функционального класса, по
классификации NYHA, выявлена у 44 (61,1%) больных.
Результаты исследования продемонстрировали статистически достоверный прирост всех оце-
ниваемых параметров нагрузочных проб. Так, продолжительность нагрузочной пробы достоверно
возросла с 301,8 ± 12,0, до 341,9 ± 13,9 сек (р = 0,0038). Время появления стенокардии удлинилось
с 284,9 ± 16,0 до 340,3 ± 18,0 сек (р - 0,0066). Терапия триметазидином существенно повлияла на
клиническое течение стенокардии. Оказалось, что среднее число приступов в неделю и среднее по-
требление короткодействующих нитратов в неделю статистически достоверно снижалось каждый
месяц. На 3-м месяце терапии среднее число приступов в неделю было статистически достоверно
меньшим (р < 0,0002) и среднее число принятых таблеток нитроглицерина в неделю также статисти-
чески достоверно меньшим (р < 0,01), чем до начала терапии триметазидином.
В процессе терапии триметазидином наблюдалось улучшение качества жизни больных. По всем
5 шкалам опросника SAQ после 3-месячной терапии качество жизни улучшилось статистически дос-
товерно (р < 0,0001). Препарат оказался эффективным в 64% случаев - по оценке врачей и в 70% -
по оценке пациентов. Использование триметазидина не вызывало гемодинамических нарушений,
что документировалось нагрузочным тестом в динамике. Больные хорошо переносили препарат, по-
бочные эффекты наблюдались у 5 пациентов, но их трудно отнести к используемому препарату.
Таким образом, антиангинальная эффективность и хороший профиль переносимости позволя-
ют использовать эти препараты в качестве монотерапии или в комбинации с классическими проти-
воишемическими препаратами в лечении стенокардии у лиц пожилого возраста. Триметазидин на
основании многочисленных исследований, особенно последних лет, доказал эффективность в лече-
нии ишемии миокарда, поэтому рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения
стенокардии как у молодых, так и у пожилых пациентов.
1287
Болезни сердца
Особенности лечения больных острым инфарктом
миокарда в пожилом и старческом возрасте.
Эпидемиологическая ситуация
Известно, что с увеличением возраста растет число смертельных случаев от острого ин-
фаркта миокарда [Goldberg RJ. et al., 1989; White H.D. et al., 1996]. В США доля пожилых людей
в возрасте старше 65 лет составляет 12,6% от общей численности населения [US Census Bureau
Population Division, Population Projections Branch, 2001]. Частота же случаев острого инфаркта мио-
карда (ОИМ) в этом возрасте соответствует 64% при более чем 80-процентном уровне смертности
[Gillum R.F. et al., 1993; Popovic J.R. et al., 2000]. Людей старческого возраста, т.е. 75 лет и старше, на-
считывается около 6,1% от численности всей северо-американской популяции. Частота случаев
ОИМ у них составляет 36% при 60-процентном уровне смертности (Gillum R.F. et al., 1993; Popo-
vic J.R. et al., 2000; US Census Bureau. Population Division, Population Projections Branch, 2001].
По данным отечественных исследователей [Мазур Н.А., 1985], существенный рост заболеваемо-
сти ИМ среди мужчин (по сравнению с исходным уровнем в возрасте 20-24 лет — 0,08 на 1000 чело-
век) наблюдается в возрасте 40—49 (2,13) и 50—59 лет (5,81). Но особенно существенный рост этого
показателя происходит в возрасте 60—64 лет (17,12). Женщины «отстают» от мужчин в заболеваемо-
сти ИМ в среднем на 10—15 лет.
Важные результаты относительно эпидемиологической ситуации по заболеваемости ИМ в не-
которых регионах Российской Федерации, в частности, г. Новосибирске, на протяжении 22 лет по-
лучены в ходе выполнения нескольких программ ВОЗ: двух — «Регистр острого инфаркта миокар-
да» и одной — «Мониторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, их опре-
деляющих». Мониторинг осуществлялся в одном из типичных районов города — Октябрьском [Га-
фаров В.В. и соавт., 2001]. С 1977 до 1998 г. была прослежена детальная динамика заболеваемости
ИМ в районе. Отмечено, что заболеваемость мужчин превалирует во всех возрастных группах в
2—7 раз над заболеваемостью женщин (р < 0,001; р < 0,01). Наиболее высокий рост заболеваемо-
сти - в 3-5 раз - был у мужчин (р < 0,001), и в 5-10 раз — у женщин (р < 0,001) в возрасте
45—54 лет по сравнению с показателями предшествующих возрастных групп.
Таким образом, данные исследований свидетельствуют о росте распространенности ИМ с уве-
личением возраста. Важность представленных эпидемиологических данных заключается и в том, что
на прогноз ИМ оказывает существенное влияние возраст пациента, что требует индивидуализиро-
ванной тактики ведения больных [Голиков А.П., 2001].
Клиническая диагностика острого инфаркта миокарда у пожилых больных. Инфаркт миокарда }
пожилых людей может проявляться болью в грудной клетке и характерными клиническими симптома-
ми. Но нередко клиническая манифестация ИМ у пожилых и старых людей может отличаться атипич-
ностыо клинической симптоматики заболевания в сравнении с лицами более молодого возраста
[Solomon G.G. et al., 1989]. Иногда единственным проявлением ИМ в пожилом возрасте является чув-
ство усталости или одышки в состоянии покоя, особенно усиливающиеся в положении сидя
[Wenger N.K. et al., 2005]. По этой причине нередко наблюдается запоздалая диагностика заболевания
Таким образом, выявление ОИМ у лиц пожилого и старческого возраста является сложным процессом
поскольку заболевание в этом периоде жизни человека имеет свои клинические особенности [ Руда МЯ.
и соавт., 1981; Чазов Е.И., 1982; Мелентьев А.С. и соавт., 1995]. В пожилом и старческом возрастах, по-
мимо ангинозного варианта заболевания, возможны другие нетипичные формы начала болезни.
□ Возможные клинические варианты атипичных форм начала ОИМ у пожилых и старых людей
• Абдоминальная (гастральгическая).
• Астматическая.
• Аритмическая.
1288
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
• Коллаптоидная.
• Цереброваскулярная.
• Отечная.
• Периферическая (леворучная, леволопаточная, гортанноглоточная, верхнепозвоночная, нижнече-
люстная).
• Стертая (малосимптомная).
• Комбинированная.
Точная статистика распространенности атипичных проявлений дебюта ОИМ у пожилых отсутствует.
«Немые инфаркты миокарда» у людей пожилого возраста с минимальными симптомами со стороны сердца мо-
гут проявляться профузным потоотделением, бледностью, гипотонией, декомпенсацией сердечной недоста-
точности, помрачением сознания, стридорозным дыханием, приступами кашля ночью или постоянным возбу-
ждением с дезориентацией.
В результате уменьшенного кровоснабжения органов и систем у пожилых падение сердечного
выброса ИМ может проявляться синкопальными состояниями, эпилептическим припадком, почеч-
ной недостаточностью или осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. У 38—60%
больных обнаруживаются ЭКГ признаки перенесенного ИМ, несмотря на отсутствие анамнестиче-
ских данных [Svanborg A. et al., 1982; Mittehnark М.В. et al., 1993]. В литературе имеются отдельные
указания на «частоту встречаемости» отдельных форм, но без строгой дифференциации по возрасту.
Так, в отечественной монографии АЛ. Сыркина «Инфаркт миокарда» (1998) отмечено, что астмати-
ческий вариант ОИМ встречается у 20% больных, цереброваскулярный — в 0,8% случаев. Оба вари-
анта, по мнению автора, характерны для больных пожилого и старческого возраста. Такого же мне-
ния придерживаются другие отечественные исследователи (Мелентьев А.С. и соавт., 1995].
В связи с атипичными проявлениями заболевания в диагностике ОИМ пожилых и старых лю-
дей большое значение приобретают инструментальные и лабораторные методы исследования. Неин-
вазивные методы исследования сердца, такие как сканирование с пирофосфатом технеция, таллием
и двухпространственная эхокардиография, расширили возможности в диагностике ИМ в этой воз-
растной группе и должны применяться в случаях неинформативности обычной ЭКГ и кардиоспеци-
фических ферментов.
Диагностические критерии ИМ:
• клиническая картина, заставляющая подозревать ОИМ;
• типичная динамика изменений ЭКГ;
• повышение уровня специфических ферментов.
С учетом того, что в гериатрической практике нередко выявляют атипичные клинические
формы ОИМ, целесообразно придерживаться стандартизованных критериев диагностики ОИМ.
Таким современным руководством можно назвать «Согласительный документ Объединенного
комитета Европейского кардиологического общества и Американского колледжа кардиологии по
диагностике ИМ». Он был опубликован в 2000 г. [The Joint European Society of Cardiology/
American College of Cardiology Committee. Myocardial Infarction redefined-a consensus document of
the Joint European Society of Cardiology, 2000]. Согласно этому документу морфологически выде-
ляют «острый» или «развивающийся» ИМ, характеризующийся присутствием полиморфнокле-
точных лейкоцитов. Подобным документом является также Руководство по ведению больных ин-
фарктом миокарда Рабочий группы Европейского общества кардиологов (Task Force Report ESC,
2003).
По временным параметрам ИМ классифицируют на острый (от 6 часов до 7 дней), подострый
или заживающий (от 7 до 28 дней) и излеченный (от 29 дней и более).
1289
Болезни сердца ______________________________ __________________ __________________________
Г' Критерии диагностики острого или развивающегося или недавнего ИМ
(«Согласительный документ Объединенного комитета Европейского кардиологического общества и
Американского колледжа кардиологии», 2000)
Типичный подъем и постепенное снижение (тропонина) или более быстрое увеличение концентрации
и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним или более
признаков:
• типичная симптоматика;
• развитие патологического зубца Q на ЭКГ;
• изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда (смещение сегмента Я — элевация или де-
прессия);
• хирургическое вмешательство на коронарных сосудах.
Рабочая группа Европейского общества кардиологов [Task Force Report, 2003] в своих послед-
них рекомендациях конкретизирует первичную диагностику ОИМ следующим образом:
• Наличие в анамнезе болей/дискомфорта в грудной клетке.
• Документированный на ЭКГ подъем сегмента ST или впервые развившаяся блокада ножек
пучка Гиса. Повторная запись ЭКГ часто не требуется.
• Увеличенный уровень маркеров некроза миокарда (МВ КФК, тропонины).
• ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия полезна с целью исключения ОИМ.
ЭКГ является наиболее простым и доступным практическим врачам методом диагностики ИМ
Обычно данные ЭКГ при ИМ не отличаются от таковых у молодых пациентов. Известно, что у 6%
больных ОИМ не наблюдается классических изменений на ЭКГ в первые часы болезни (Slater D.K.
et al., 1987). Чаще всего ЭКГ характеризуется возникновением патологического зубца Q и подъемом
(элевацией) сегмента ST с последующей характерной его динамикой.
Г" ЭКГ-признаки доказанного ОИМ
(«Согласительный документ Объединенного комитета Европейского кардиологического общества
и Американского колледжа кардиологии», 2000]
Любые зубцы QR в отведениях с V, по V3 £ 0,03 с; аномальные зубцы 0 в отведениях I, IL aVL или с V4
по Vt в двух любых смежных отведениях глубиной минимум 1 мм.
Эксперты объединенного комитета считают целесообразным выделять ЭКГ-изменения возмож-
ной трансформации ишемии в ИМ.
Г" ЭКГ, связанные с ишемией миокарда, с возможностью трансформации в ИМ
(«Согласительный документ Объединенного комитета Европейского кардиологического общества
и Американского колледжа кардиологии», 2000]
1. Подъем сегмента Я: впервые возникший или предположительно недавний подъем сегмента Я
в точке J в двух или более смежных отведениях на £ 2 мм в Vv2 или V, и на > 1 мм в других отведе-
ниях (I и aVL). Дискордантность сегмента Я — в aVR, Ц, aVF и III.
2. Изменения без подъема сегмента Я:
— с депрессией сегмента Я;
— с изолированными изменениями зубца Т.
Впервые возникшая или предположительно недавняя депрессия сегмента Я, аномалии зубца Т или их
сочетание должны выявляться в двух или более смежных отведениях.
Впервые возникшая или предположительно недавняя инверсия зубца Т> 1 мм должны присутствовать
как минимум в двух смежных отведениях.
В современных рекомендациях в верификации диагноза ОИМ все большую роль уделяют
биохимическим маркерам, в частности определению кардиоспецифических белков тропонина Т
1290
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
или I Тропонин — универсальный белок сократительного аппарата кардиомиоцитов. Тропонина Т
содержится в клетках миокарда примерно в 2 раза больше, чем тропонина 1. У здоровых людей
тропонины в крови нс обнаруживаются. При некрозе миокарда тропонины поступают в перифери-
ческую кровь, определяются спустя 4,5 ч и достигают своего пика в первые 12—24 ч с момента раз-
вития ИМ. Повышение тропонина Т после начала ИМ отмечается в среднем через 5 ч, его макси-
мальное повышение — через 18 ч. Пик подъема тропонина I отмечается через 19 ч. При наличии
крупноочагового ИМ концентрация тропонина I сохраняется на протяжении 5—7 дней, а тропони-
на Т — до 14 дней.
Другим, наиболее ранним биохимическим маркером некроза миокарда, является миоглобин.
Его уровень повышается при ОИМ в периферической крови спустя 2—4 ч от начала заболевания.
Через 15—40 ч содержание миоглобина возвращается к исходному уровню.
При невозможности оценки уровня сердечных тропонинов и/или миоглобина, эксперты Евро-
пейского кардиологического общества и Американского колледжа кардиологии (2000) рекомендуют
определять уровень сердечной фракции (МВ) КФК.
Биохимические маркеры некроза миокарда
— [«Согласительный документ Объединенного комитета Европейского кардиологического общества
и Американского колледжа кардиологии», 2000]
1. Максимальная концентрация тропонина Т или I, превышающая выбранные пределы, по меньшей ме-
ре, в одном случае в течение первых 24 ч после указанного клинического события.
2. Максимальная величина КФК-MB в двух последовательных анализах, или максимальная величина,
вдвое превышающая верхнюю границу нормы в одном анализе в течение первых часов после указан-
ного клинического события. Динамика показателей КФК-MB. Возможно измерение величины общей
КФК (превышение верхней границы эталонной нормы более чем в 2 раза или В фракции КФК). По-
следние маркеры значительно менее убедительны, чем МВ-КФК.
Таким образом, верификация диагноза ОИМ у пожилых и старых людей, помимо некоторых
особенностей клинических проявлений заболевания, не отличается от диагностики ИМ у моло-
дых больных.
Прогноз и осложнения острого инфаркта миокарда
у пожилых людей
Прогноз зависит от размеров инфаркта миокарда и общего состояния пациента. Смертность
пожилых больных выше с АД более 200 или менее 100 мм рт. ст. с аритмиями, пароксизмальной ноч-
ной одышкой, перенесенным в анамнезе ИМ, помрачением сознания, повышенным уровнем мочеви-
ны крови более 100 мг% или другими тяжелыми сопутствующими синдромами и заболеваниями.
У пожилых пациентов возникают такие же осложнения при ОИМ, как и у больных других возрастов,
но риск разрыва миокарда или рецидива субэндокардиального ИМ у них выше. Острая левожелудоч-
ковая недостаточность — основное осложнение ИМ, возникает у более чем 20% больных 50 лет и стар-
ше. У пожилых пациентов ИМ риск развития предсердной, атриовентрикулярной или желудочковой
аритмии, а также различных степеней блокад очень высок, при этом они плохо переносят аритмии.
Своевременное лечение аритмий профилактирует ухудшение цереброваскулярного, почечного, же-
лудочно-кишечного или периферического кровоснабжения, а также сосудистый коллапс и внезапную
смерть. Атипичные проявления ОИМ у пожилых и старых людей, поздняя госпитализация являют-
ся дополнительными причинами высокой смертности у этой категории больных. Сопутствующая па-
тология: артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, ХСН значительно ухудша-
ют прогноз. Смертность при ИМ больных в 75-84 лет шестикратно, а старше 85 лет — восьмикратно
превышает смертность в сравнении с возрастом 55—64 года [Lemfelt В. et al., 1991].
1291
Болезни сердца
Общие подходы к лечению ОИМ больных пожилого
и старческого возраста
После установления диагноза лечение неосложненного ОИМ (первые 24 ч) направлено на
восстановление коронарного кровотока, снятие болевого синдрома и ограничение очага некроза
Г Программа лечения ОИМ
• Восстановление коронарного кровотока:
— обезболивание;
— тромболитическая терапия.
• Ограничение размеров некроза:
— раннее применение p-адреноблокаторов и нитратов.
Комитет Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации
(1996) все мероприятия, используемые при лечении ОИМ, в зависимости от доказанности их эф-
фективности, распределил следующим образом.
Г Классы процедур и мероприятий при ОИМ [АСС/АНА, 1996, 1999]
Класс 1: безусловно полезные и эффективные.
Класс П: неполная очевидность полезности.
Па: скорее всего мероприятия полезны и эффективны.
ПЬ: менее очевидная полезность и эффективность.
Класс Ш: процедура не полезна, может быть вредна.
Терапию в ранний период ОИМ проводят в соответствии с рекомендациями Американского
колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (1996).
Г" Лечение ОИМ в ранний период [АСС/АНА, 1996,1999]
~ • Регистрация ЭКГ в течение < 10 мин после поступления, затем мониторное наблюдение.
• Дача кислорода интраназально.
• Нитроглицерин сублингвально, обезболивание сульфатом морфина через в/в катетер.
• Ацетилсалициловая кислота (160—325 < мг внутрь, разжевать).
• Определение в плазме крови тропонинов < I и Т и < др. уровня липидов, электролитов, ферментов,
гематокрита.
• Системный тромболизис или ЧТЛА, если подъем сегмента ST больше, чем на 0,1 < мВ, или при остро
возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса.
Рабочая группа по лечению ОИМ Европейского общества кардиологов [Task Force Report ESC.
2003] следующим образом классифицирует значимость классов процедур и степень доказательности
эффективности мероприятий терапии в ранний период ОИМ (табл. 24.9).
Характер обезболивания у больных ИМ пожилого и старческого возраста отличается лишь ис-
пользованием доз медикаментов с учетом возраста.
Необходимость и безопасность реперфузионной терапии ОИМ у больных пожилого и старче-
ского возраста. Тромболитическая терапия, используемая с 1980-х гг., существенно изменила принци-
пы лечения ОИМ. Однако, несмотря на многочисленные рандомизированные клинические исследова-
ния, включавшие более 100 тыс. больных, польза тромболизиса у пациентов в возрасте старше 75 лет ос-
тается спорной. В метаанализе, проведенном W. Rich (2001), 5 больших плацебо-контролируемых ис-
следований [Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico, GISSI. 1986; The
ISAM Study Group, ISAM, 1986; ISIS-2, Second International Study of Infarct Survival Collaborative
Group, 1988; AIMS Trial Study Group, 1988; Wilcox R.G. et al., 1988], оценивающих эффективность тром-
болизиса в зависимости от возраста больных, были получены следующие результаты (табл. 24.10).
1292
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Таблица 24.9. Терапия острой фазы ИМ [Task Force Report of the Management of acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology, 2003]
Рекомендации Класс! Класс Па Класс ПЬ КлассШ Уровень доказательства
Ацетилсалициловая кислота X А
150-325 мг X А
Р-Адреноблокаторы (в/в или внутрь)
Ингибиторы АПФ всем больным X А
• (при высоком риске) X А
Нитраты X А
Антагонисты кальция В
Магнезия А
Лидокаин X В
Таблица 24.10. Метаанализ 5 исследований по оценке эффективности тромболизиса
в зависимости от возраста больных ОИМ (п = 36 925) [Rich W., 2001]
Смертность Больные среднего возраста (п - 26 941), % Пожилые люди (п - 9984), %
Группа сравнения 8,4 20,7
Группа тромболизиса 6,2 17,2
Снижение смертности 25,7 16,9
Спасено жизней/ на 100 больных 2,2 3,5
Р < 0,0001 < 0,0001
Как видно из таблицы 24.10, тромболизис у пожилых пациентов с ОИМ в большей степени сни-
жал смертность, чем у больных ИМ среднего возраста.
Селективно выполненный метаанализ оценки эффективности тромболизиса у более чем
1000 больных ОИМ продемонстрировал статистически значимую пользу тромболитической тера-
пии в повышении выживаемости пациентов с ИМ в возрасте старше 75 лет, хотя ее абсолютная
польза была почти такая же, как у больных в возрасте до 55 лет [Fibrinolytic Therapy Trialists'
Collaborative Group, 1994].
Дискуссия относительно целесообразности использования тромболизиса у больных ОИМ
старческого возраста продолжилась в ходе выполненных двух завершившихся метаанализов
] Berger А.К. et al., 2000; Thiemann D.R. et aL, 2000]. Оказалось, что при использовании тромболити-
ческой терапии у больных старше 75 лет кратковременная смертность не снижается, а может даже
увеличиваться. В то же время детальный анализ показал, что тромболизис является эффективным,
по крайней мере, до 75-летнего возраста, в пределах 6 часов при наличии длительного ангинозного
приступа, подъеме сегмента ST и впервые возникшей блокаде ножек пучка Гиса. Эффективность
существенно снижается по истечении 12 часов с момента первых симптомов ОИМ.
Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация, Рабочая
группа Европейского общества кардиологов [Ryan TJ. et al., АСС/АНА guidelines for the management
of patients with acute myocardial infarction; 1996,1999; Task Force Report ESC, 2003] относят тромбо-
литическую терапию к классу 1 («мероприятий безусловно полезных и эффективных») для больных
ОИМ в возрасте до 75 лет и к классу Иа «Показаний» («скорее полезные и эффективные») - для па-
циентов 75 лет и старше.
1293
Болезни сердца
С Показания и целесообразность тромболитической терапии у больных ОИМ
[АСС/АНА, 1996,1999]
Класс!
Подъем сегмента ST » 0,1 мВ в двух или более отведениях, время терапии < 12 ч, возраст < 75 лет.
Блокада правой или левой ножки пучка Гиса и анамнез в пользу ИМ.
Класс Па
Подъем сегмента Я, возраст > 75 лет.
Класс ПЬ
Подъем сегмента Я, время терапии > 12—24 ч.
САД > 180 мм рт. ст и ДАД > 110 мм рт. ст в момент госпитализации.
КлассШ
Снижение, подъем сегмента Я, время терапии > 24 ч, отсутствие боли.
Актуальным является вопрос безопасности тромболизиса у пожилых пациентов. Данные кон-
тролируемых исследований свидетельствуют, что тромболитическая терапия связана с незначитель-
ным увеличением риска инсульта: 3—8 дополнительных инсультов на 1000 пролеченных больных
[Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group, 1994]. В возрасте старше 75 лет тромболизис яв-
ляется дополнительным и независимым фактором риска для развития геморрагического инсульта
[Brass L.M. et al., 2000]. В исследовании GUSTO-I [The Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes, 1993] внутричерепные кровоизлияния были наибо-
лее частыми осложнениями, среди лечившихся альтеплазой в сравнении со стрептокиназой, особен-
но среди пациентов в возрасте старше 75 лет. В GUSTO-III (1997) у пациентов, лечившихся рети-
плазой, прослежена тенденция положительной ассоциации с развитием геморрагических инсультов
в сравнении с альтеплазой, особенно у больных старше 75-летнего возраста.
Следовательно, использование тромболизиса у пациентов пожилого и старческого возраста при
ОИМ должно основываться на соблюдении строгих показаний, поскольку данному контингенту
больных свойственен повышенный риск геморрагических осложнений в сравнении с лицами сред-
него возраста.
Чрескожные коронарные вмешательства у больных ОИМ пожилого возраста. Первичная чре-
скожная реваскуляризация, включая баллонную ангиопластику и коронарное стентирование, явля-
ются эффективными альтернативными реперфузии тромболитическими средствами, методами лече-
ния [Lane G.E. et al., 2000]. Первичная ангиопластика может превосходить тромболизис в улучшении
клинических результатов при условии быстрого ее выполнения опытными специалистами [Lane G.E.
et al., 2000]. Однако с увеличением возраста растет число осложнений от инвазивных процедур.
В исследовании GUSTO-IIb (1997) при сравнении эффективности тромболизиса с ангиопластикой
у 1138 больных ОИМ получены неоднозначные результаты: 30-дневная смертность статистически не-
значимо была ниже (5,7%) у больных, которым была выполнена ангиопластика, чем при лечении альте-
плазой (7,0%). «Конечные точки»: смерть, рецидив инфаркта или инсульт, рецидив ИМ или инсульт
в группе реваскуляризации были так же значимо ниже (9,6%) в сравнении с 13,6% (р - 0,033), чем у
больных, получивших тромболизис. В группе из 300 человек в возрасте старше 70 лет также наблюдал-
ся хороший эффект лечения ангиопластикой, однако этого не отмечалось у больных возраста 80 лет.
Внутричерепные геморрагии возникли у 8 пациентов, лечившихся альтеплазой; в группе боль-
ных, лечившихся ангиопластикой, этого осложнения не прослеживалось [GUSTO-IIb, 1997;
Holmes D.R. et al., 1999].
В другом исследовании [Berger A.K. et al., 1999] среди пациентов с ОИМ, лечившихся методом
ангиопластики, 30-дневная смертность была ниже, чем среди лечившихся тромболизисом, что было
схожим у больных всех возрастов. Однако годовая смертность у больных, лечившихся тромболизи-
сом или ангиопластикой, была также одинаковой.
Напротив, по данным Большого Национального регистра по ИМ, у пациентов, которые лечи-
лись методом ангиопластики, частота госпитальной смертности была выше, чем у лечившихся тром-
1294
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
болизисом [Rogers WJ. et al., 2000]. В то же время, у больных, лечившихся в стационарах, в которых
выполнялось £ 117 первичных ангиопластик в год, госпитальная смертность была ниже, чем при те-
рапии тромболизисом [Magid DJ. et al., 2000].
В исследовании MITI [Myocardial Infarction Triage and Intervention, 1996] «конечная точка» бы-
ла примерно одинаковой у больных, лечившихся тромболизисом или ангиопластикой. Никакой ста-
тистический анализ исследуемых подгрупп не позволил выявить преимуществ каждого из исполь-
зуемых методов лечения ОИМ [Every N.R. et al., 1996].
Предполагалось, что максимальная польза ангиопластики при ОИМ будет при кардиогенном
шоке. Однако в недавно завершенном исследовании SHOCK [Should We Emergently Revascularize
Occluded Coronary Arteries for Cardiogenic Shock, 1999] были получены неоднозначные результаты.
В процессе исследования 302 больным ОИМ с кардиогенным шоком (средний возраст — 66 лет, из
них 68% - мужчины) выполняли или реваскуляризацию, или системный тромболизис с внутриаор-
тальной баллонной контрпульсацией. В течение одного года наблюдали 301 больного, у 152 из кото-
рых были проведены ЧТКА или АКШ спустя 6 ч после возникновения ОИМ. Улучшение выживае-
мости в течение последующих 6 мес наблюдалось у больных в возрасте до 75 лет [Hochman J.S. et al.,
1999]. У пациентов 75 лет и старше, лечившихся ангиопластикой, смертность была на 41% выше, чем
при лекарственной терапии. Через один год в группе раннего проведения реваскуляризации (в груп-
пе сравнения) выживаемость была выше (46,7%) - 33,6% (р < 0,03), при этом смертность составила
533 и 66,4% соответственно. Снижение относительного риска составило 20% (при доверительном
интервале от 3,4 до 34,0). На эффективность лечения влиял только один из 10 факторов: возраст
< 75 лет и £ 75 лет (р - 0,03). Выживших в группе ранней реваскуляризации больных в возрасте
< 75 лет было на 18% больше, чем в группе сравнения. У больных 75 лет и старше подобных разли-
чий не наблюдалось [Hochman J.S. et al., 2001].
Эксперты Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциация
(1999) и Европейского общества кардиологов [Task Force Report ESC, 2003] сочли целесообразным
рекомендовать первичную ангиопластику со стентированием или без нее в качестве альтернативного
метода лечения ОИМ наряду с тромболизисом. Ее оптимально осуществлять в тех стационарах, где
имеется квалифицированный персонал и возможность быстрой (в течение 90—120 мин) госпитализа-
ции больного [Ryan TJ. et al., 1999]. Эти рекомендации приемлемы как для молодых, так и для пожи-
лых больных ОИМ.
Особенности фармакотерапии острого инфаркта миокарда
в первые 24 ч у пожилых и старых людей
Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской кардиоло-
гической ассоциации по лечению ОИМ (1996,1999) в программу начального этапа терапии, помимо
системного тромболизиса, входит прием ацетилсалициловой кислоты. Данные, полученные из иссле-
дования ISIS-2 [International Study of Infarct Survival, 1988], включавшие 3441 больного ИМ старше
70 лет, подтвердили факт, что ацетилсалициловая кислота является эффективным медикаментозным
средством лечения больных всех возрастов. Эффективность ацетилсалициловой кислоты при ОИМ
была подтверждена и в последующих исследованиях [Becker R.C., 1993]. Доза ацетилсалициловой ки-
слоты для больных ОИМ составляет 160—325 мг, которые следует разжевать и проглотить как можно
скорее после начала заболевания. Прием этих доз должен быть продолжен в течение нескольких дней,
после чего поддерживающая доза должна составлять 75—325 мг/день, неопределенно долго в постин-
фактный период ведения больных [Ryan TJ. et al., 1996].
Лечение больных ОИМ в первые 24 ч с момента развития болезни проводят в соответствии с
рекомендациями АКК/АКА. Все пациенты с ОИМ, которым был проведен тромболизис для умень-
шения риска венозной тромбоэмболии, должны получать подкожно нефракциированный гепарин
в дозе 7500 ЕД 2 раза в день (препараты Па класса). Внутривенно гепарин рекомендуется вводить
1295
Болезни сердца
больным с фибрилляцией предсердий или с обширным ИМ, особенно передней локализации, и тем
пациентам, которым проведено лечение альтеплазой, из-за короткого периода ее действия
[Ryan TJ. et al., 19961. В других ситуациях при наличии ИМ внутривенное введение гепарина име-
ет недоказанную пользу. И.М. Krumholz и соавт. (1998) утверждают, что рутинная гепаринизация
пожилых больных ОИМ ассоциирует с повышением кровотечений и существенно не влияет на
смертность и частоту рецидивов ИМ.
С Стационарное лечение ОИМ первые 24 ч
[Рекомендации комитета Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической
ассоциации, 1996,1999]
• Непрерывное ЭКГ-наблюдение, ЭКГ-контроль.
• Динамическое наблюдение маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонинов I, Т, МВ КФК, ЛДГ).
• Анальгезирующая терапия (при болях).
• Постельный режим (в течение первых 12 ч).
• Профилактическое использование лидокаина не рекомендуется (из-за <-> смертности вследствие
развития асистолии).
• Гепаринотерапия — только больным обширным ИМ, ИМ передней стенки, тромбоэмболическими ос-
ложнениями и получавшим тромболитические средства.
• Ацетилсалициловая кислота (160—325 мг), 0-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (ХСН, ФВ ЛЖ
< 40%, ИМ передней стенки — не менее б недель) неопределенно долго ежедневно.
• Нитроглицерин внутривенно в течение 48 ч.
• Антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем) — только при противопоказаниях терапии 0-адре-
ноблокаторами и сохраняющейся ишемии миокарда или для контроля фибрилляции предсердий.
Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий, далтепарин натрий) превосходит по эффек-
тивности высокомолекулярный гепарин при лечении больных с нестабильной стенокардией или
ИМ без зубца Q [Cohen М. et al., 1997; Antman Е.М. et al., 1999]. Кроме того, низкомолекулярный ге-
парин удобно использовать в гериатрической практике. Его можно вводить подкожно, при этом не
требуется контроль АЧПВ. Ценность низкомолекулярного гепарина в лечении больных ОИМ
с подъемом сегмента ST еще не установлена.
Прямой ингибитор тромбина гирудин и гирулог обеспечивают дополнительную альтернативу
гепарину у больных ОИМ. Однако оба препарата значительно дороже гепарина и ни один из них не
улучшал результатов в клинических исследованиях [GUSTO ПЬ, 1996]. В настоящее время гирудин
используется для лечения больных с документированной индуцированной тромбоцитопенией.
Лекарственные препараты, ограничивающие размеры некроза: 0-адреноблокаторы и нитра-
ты. Раннее внутривенное использование 0-адреноблокаторов было рекомендовано всем больным
ОИМ при отсутствии противопоказаний [Hjalmarson A. et al., 1981; Ryan TJ. et al., 1996]. Эти реко-
мендации базировались на результатах серий рандомизированных клинических исследований, вы-
полненных на рубеже 70—80-х гг. и объединенных анализом данных трех, наиболее крупных
[Hjalmarson A. et al., 1981; The MIAMI Trial Research Group, 1985; ISIS-1,1986]. Согласно их резуль-
татам, раннее применение 0-адреноблокаторов при ОИМ дает пользу в большей степени у больных
пожилого возраста.
Хотя указанные исследования были выполнены в дореперфузионную эру, результаты остаются
актуальными и в настоящее время, поскольку в реальной жизни большинству больных ОИМ тром-
болитическая терапия не проводится. Это особенно касается пожилых пациентов. Кроме этого, дан-
ные исследования TIMI-I свидетельствуют, что 0-адреноблокаторы снижают повторные ишемиче-
ские события даже у больных, получавших тромболитическую терапию [Roberts R. et al., 1991].
Сведения, приведенные в таблице 24.11, основаны на использовании в исследованиях метопро-
лола и атенолола, имеют практическую значимость, так как оба препарата недороги и доступны
практическому здравоохранению. Эти лекарственные средства относятся к 0(-селективным адренер-
1296
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
гическим блокаторам. Первоначальная лоза метопролола при ведении больных ОИМ составляет
5 мг, с внутривенным введением каждые 2—5 мин (трехкратно) до общей дозы 15 мг. В последующем
целесообразен переход па прием препарата внутрь по 50 мг каждые 6 ч с возможностью увеличения
дозы до 100 мг 2 раза в день.
Таблица 24.11. Смертность при раннем в/венном использовании Р-адреноблокаторов
в зависимости от возраста больных ОИМ (п = 23 200) (Rich W., 2001)
Смертность Группа сравнения Средний возраст (п = 14 687), % 2,6 Пожилой возраст (п = 8513), % 8,9
Основная группа 2,5 6,9
Снижение смертности 5,0 23,2
Спасено жизней на/100 больных 0,1 2,1
Р Недостоверно 0,0005
Атенолол вводится болюсом по 5 мг в два приема с 10-мннутным перерывом, суммарная доза со-
ставляет 10 мг В последующем препарат принимается внутрь по 50 мг 2 раза в день. Дозы лекарств
уменьшаются вдвое при назначении пациентам в возрасте старше 75 лет.
Противопоказанием к внутривенному введению p-адреноблокаторов являются ЧСС менее 45—50 в 1 мин, САД
<100 тт Нд, интервал PQ > 0,24 сек, атриовентрикулярная блокада I степени, умеренная или тяжелая СН,
бронхоспазм, документированная тканевая гипоперфузия или шок.
Побочные эффекты могут включать в себя брадикардию, гипотензию, атриовентрикулярную
блокаду, СН, острый бронхоспазм и гемодинамические нарушения. Больные, получающие Р-адре-
ноблокаторы внутривенно, требуют адекватного контроля АД. Серьезные побочные эффекты чаще
встречаются у пожилых пациентов.
Нитроглицерин является эффективным лекарственным средством в лечении ишемии миокарда,
острой СН и АГ Однако рандомизированные клинические исследования не сумели доказать значи-
тельную пользу нитроглицерина при ОИМ |GISSI-3, 1994; 1S1S-4, 1995]. В GISS1-3 (Gruppo Italiano
per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico] раннее использование трансдермалыюго нит-
роглицерина показывало благоприятное влияние на уровень смертности и сложных «конечных то-
чек»: смерти, СН или тяжелой дисфункции ЛЖ у больных 70 лет и старше. В соответствии с рекомен-
дациями Американского колледжа кардиологии н Американской кардиологической ассоциации но
лечению ИМ (1996, 1999) и Рабочей группы Европейского общества кардиологов (2003), нитрогли-
церин целесообразно использовать внутривенно у больных с продолжающейся ишемией миокарда,
СН или АГ, а также у больных с обширным передним ИМ. Хотя использование нитроглицерина яв-
ляется относительно безопасным, его рутинное применение, особенно у больных ИМ правого желу-
дочка, не рекомендуется при отсутствии определенных показаний fFerguson JJ. et al., 1989].
Антитромботическая терапия ОИМ у пожилых больных. Ингибиторы гликопротеидов
Ilb/IIla влияют на заключительное звено агрегации тромбоцитов. Они обладают более мощными ан-
титромбоцитарными свойствами, чем ацетилсалициловая кислота. Три препарата этого класса: аб-
циксимаб, эптифибатид и тирофибан, как показано в исследованиях (The EPIC Investigators, 1994;
The EPILOG Investigators, 1997, The PURSUIT Trial Investigators, 1998; PRISM Study Investigators,
1998; PRISM-PLUS Study Investigators, 1998], оказались эффективными в лечении нестабильной
стенокардии, ИМ без зубца Q, а также после операций по реваскуляризации миокарда. Доказано, что
1297
Болезни сердца
абциксимаб является безопасным и эффективным препаратом для больных старше 70 лет, хотя кли-
ническая польза несколько снижается с увеличением возраста пациентов [Mak К.Н. et al., 200
Схожие данные сообщаются по эффективности эптифибатида и тирофибана. Наибольший эфф •
этих препаратов наблюдался тем не менее у больных, переносящих экстренную чрескожную рев
скуляризацию при нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q [Task Force Report ESC, 2003].
Тиклопидин и клопидогрел, как было показано в исследованиях Р. Urban и др. (1998
М.Е. Bertrand и др. (2000), уменьшали ранний рестеноз при стентировании у больных с выполнен?
имплантацией стента. Кроме того, в исследовании CURE [The Clopidogrel in Unstable Angina to Pre Л
Recurrent Ischemic Events Trial Investigators, 2001 [ было выявлено, что добавление клопидогрела к г-
тилсалициловой кислоте превосходит ацетилсалициловую кислоту в снижении сердечно-сосуди!
смертности и больших клинических событий при ОКС. Однако безопасность и эффективность , <х
препаратов еще не изучена у пожилых пациентов с ОИМ. Пока не будут получены дополнительные ве-
дения по использованию тиклопилина и клопидогрела у больных с аспнриновой аллергией, их при
нение у лиц пожилого возраста должно быть ограниченным [Ryan TJ. et al., 1996|.
Ингибиторы АПФ при ОИМ у пожилых людей. На основании полученных данных несколг
больших, рандомизированных клинических исследований, включавших 100 тыс. больных [GISS1-
1994; ISIS-4,1995; SMILE Study Investigators, 1995], раннее использование ингибиторов АПФ це
сообразно больным с передним ИМ, с сопутствующими симптомами СН или дисфункции ЛЖ. i »-
жением ФВ ЛЖ менее 40%. при отсутствии противопоказаний, особенно гипотензии [АСС/АНА,
1996,1999]. Ингибиторы АПФ могут быть полезными также для лечения других вариантов тече> в
ИМ, но достаточных доказательств их эффективности до сих пор не выработано. Данные из ис
дования GISS1-3 (1994), которое включило 5124 больных старше 70 лет, указывают на то, что >
раннее применение лизиноприла внутрь не снижало общей смертности, но наблюдалось неболы
но статистически значимое снижение смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, случаев ра
тия СН и дисфункции ЛЖ у пожилых людей. В другом исследовании, ограниченном больными с
редней локализацией ИМ, которым не использовали тромболитических препаратов, ингиби’
АПФ — зофеноприл снижал частоту развития смерти или тяжелой СН на 34%, а польза его прг
нения была втрое выше у пациентов старше 65 лет, чем молодых больных [ Ambrosioni Е. et al„ 198
г - Начальные дозы ингибиторов АПФ у пожилых больных ОИМ должны составлять: каптоприл; —
___ 6,25—12,5 мг каждые 8 ч, эналаприла — 2,5—5,0 мг 1 р/сут. Доза должна постепенно увеличивав
в течение нескольких дней до достижения «целевых» доз: каптоприла — 150 мг/сут; эналаприл —
20 мг/сут; рамиприла — 10 мг/сут; лизиноприла — 10—20 мг/сут.
Противопоказаниями к раннему использованию ингибиторов АПФ являются: САД < 10£ чм
Hg, ухудшение функции почек и непереносимость этого класса препаратов.
Место антагонистов кальция в лечении ОИМ у пожилых больных. В настоящее время от
ствуют убедительные доказательства того, что применение антагонистов кальция в первые 24 ч с
мента развития ОИМ имеет благоприятный эффект на клиническое течение или прогноз. Преп
ты этого класса не относят к 1 классу [АСС/АНА, 1996, 1999; Task Force Report ESC, 2003|.
Дилтиазем и верапамил могут использоваться для лечения продолжающейся ишемии миокарда или суправен^:
кулярной тахикардии в случае, когда p-адреноблокаторы являются неэффективными [Ryan T.J. et aL, 1996]
Другие лекарственные средства. Несмотря на то что эффект других классов лекарствен
препаратов изучался при лечении больных ОИМ. в настоящее время отсутствует доказанная их
фективность при рутинной терапии. К ним относятся антиаритмические средства (лидокаин, ах
дарон), магнезия и противовоспалительные средства (за исключением ацетилсалициловой юн
ты). Инфузия глюкозо-инсулино-калиевой смеси может быть эффективной в первые дни О:
[Fath-Ordoubadi F. et al., 1997].
1298
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Доказана эффекп ивность применения статинов с целью повышения выживаемости больных по-
сле перенесенного ИМ и вторичной профилактики ИБС [LIPID The Long-Term Intervention with
Pravastatin in Ischaemic Disease, 1998; Sacks F.M. et al., 1996J.
Получены новые данные в исследовании OPTIMAAL [The Optimal Trial In Myocardial Infarction
with the Angiotensin II Antagonist Losartan] по сравнительной эффективности ингибитора АПФ кап-
топрила и антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана в течение 3 лет после перенесенного
ИМ у больных пожилого и старческого возраста [Dickstein К. et al., 2002].
Дальнейшая тактика ведения больных, перенесших ОИМ, должна соответствовать общеприня-
тым рекомендациям, например Рекомендациям Европейского общества кардиологов [Task Force
Report ESC, 2003] (табл. 24.12)
Таблица 24.12. Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда
(Task Force Report ESC, 2003)
Класс
Рекомендации
I Па Пв
Прекращение курения X
Оптимальный профиль глюкозы при СД X
Контроль АД при АГ X
Соблюдение диеты X
1 г рыбьего жира (а-3 ПНЖК). X
Ацетилсалициловая кислота 75—160 мг/д. X
При толерантности к ацетилсалициловой кислоте
кропидогрел 75 мг/д. X
Антикоагулянты внутрь X
Р-Адреноблокаторы внутрь X
Ингибиторы АПФ X
Статины
При уровне 0Х > 190 мг/дл и/или ХС ЛПНП > 115 мг/дл X
Фибраты
При уровне ХС ЛПВП < 45 мг/дл и/или ТГ > 200 мг/дл X
Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем)
Если противопоказаны p-адреноблокаторы, нет ХСН X
Нитраты (при стенокардии)
Таким образом, оптимальное лечение больных ОИМ в целом разработано, но у пожилых
больных ОИМ требуются дополнительные исследования.
Острый коронарный синдром: нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда у пожилых людей
В понятие острого коронарного синдрома (ОКС), по определению экспертов Рабочей груп-
пы Европейского общества кардиологов [Task Force Report ЕСС, 2000] и Комитета экспертов Все-
российского научного общества кардиологов (2001), входит любая группа клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную
стенокардию. ОКС включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмен-
та ST и нестабильную стенокардию. ОИМ диагностируют по изменениям ферментов, биологиче-
1299
Болезни сердца
ским маркерам и динамическим данным ЭКГ. Все эти состояния имеют общие морфологические
признаки повреждения атеросклеротической бляшки с разрывом ее поверхности и формированием
внутрикоронарного тромбоза, который приводит к полной или частичной окклюзии магистральной
коронарной артерии. При подозрении на наличие ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам можно
предположить существование одной из двух основных форм этого синдрома: ОКС с подъемом сег-
мента или без подъема сегмента ST. Считается, что подъем сегмента ST указывает на полную тром-
ботическую окклюзию коронарной артерии и предшествует развитию трансмурального ИМ, если
только не наступает лизис окклюзирующего тромба. Известно, при остром коронарном синдроме с
подъемом сегмента ST образуется «красный» фибриновый тромб, богатый эритроцитами. При ОКС
без подъема сегмента ST образуется преимущественно «белый» тромб, состоящий из тромбоцитар-
ных ai-регатов В данном разделе работы дана более подробная клиническая характеристика и лечеб-
ная тактика при ОКС без подъема сегмента ST.
L Клинические проявления ОКС [Task Force Report ЕСС, 2000]
• Пролонгированные, более 20 минут ангинозные боли в покое.
• Впервые возникшая тяжелая (класс Ш) стенокардия (de novo).
• Быстро прогрессирующая (crescendo) стенокардия до тяжелой (соответствующей классу Ш)
стабильной стенокардии.
В настоящее время выделены диагностические критерии неблагоприятного прогноза при ОКС.
Диагностические критерии высокого коронарного риска:
• Возраст.
• ча.
• Уровень АД.
• Ранее перенесенный ИМ, либо выполненная процедура реваскуляризации.
ОКС в клиническом варианте нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST час-
то встречаются у больных пожилого возраста и ассоциированы со значительным повышением забо-
леваемости и смертности [Stone Р.Н. et al., 1996]. Эти два варианта течения ОКС дифференцировать
сложно. Они, по существу, имеют аналогичную патофизиологию и схожую тактику ведения.
Наиболее высокие показатели смертности при ОКС у больных 70 лет и старше; при ЧСС бо-
лее 100 в 1 мин; при уровне САД менее 100 мм рт. ст.
Ведение больших пожилого возраста с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмен-
та ST сходно с тактикой ведения молодых пациентов. У пожилых больных, однако, чаще наблюдает-
ся более обширное поражение коронарных артерий и значительно чаще — большее количество со-
путствующих заболеваний, а следовательно, пожилые и старые люди имеют выше коронарный риск,
чем молодые [Smith S.C. et al., 1990].
На сегодняшний день разработаны рекомендации для оценки риска. Оценка риска должна быть
точной, надежной, желательно простой, быстродоступной и недорогой. Рекомендуется использова-
ние следующих характеристик [Task Force Report ЕСС, 2000]:
Маркер непосредственного тромботического риска, т.е. острого риска:
• Повторные боли в грудной клетке.
• Депрессии сегмента ST на ЭКГ.
• Динамические смещения сегмента ST.
• Повышенный уровень сердечных тропонинов.
• Тромб на ангиографии.
• Маркеры лежащего в основе заболевания, т.е. отдаленного риска.
• Клинические маркеры.
1300
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
• Возраст.
• Инфаркт миокарда в анамнезе.
• Тяжелая стенокардия в анамнезе.
• Сахарный диабет.
• Биологические маркеры.
• Уровень С-реактивного протеина.
• Ангиографические признаки.
•Дисфункция левого желудочка.
• Степень выраженности коронарного атеросклероза.
Более благоприятные исходы ОКС имеет при отрицательных зубцах Т на ЭКГ, а также при от-
сутствии изменений на ЭКГ.
ЭКГ-измерения при высоком риске смерти [Braunwald Е. et al., 2000]:
1) одновременное присутствие подъема и/или депрессии сегмента ST;
2) изолированная депрессия сегмента ST;
3) изолированный подъем сегмента ST.
Надо отметить следующие моменты. Если сегмент ST снижается на 2 мм только в двух отведе-
ниях, риск смерти в течение года составляет 11%. При депрессии сегмента ST более чем в двух отве-
дениях риск смерти или ИМ составляет 14%.
Значение тропонинов в оценке риска при ОКС. Тропонины — универсальные для поперечно-по-
лосатой мускулатуры белки, локализующиеся на топких миофиламентах кардиомиоцитов. В настоя-
щее время существует общепринятое мнение, что уровень тропонинов Т и/или I является более специ-
фичным для повреждения миокардиоцитов, чем другие биологические маркеры. Повышение уровня
тропонинов в системном кровотоке является маркером внутрикоронарного тромбоза и развития ОКС.
По своей прогностической значимости тропонин Т превосходит значимость МВ-КФК.
р- Частота смерти и ИМ зависит от уровня тропонина:
L_ • при Т < 0,06 нг/мл — частота смерти и/или ИМ на протяжении 5 мес составляет 4%;
• при Т - 0,06—0,18 нг/мл — 11%;
• при Т > 0,18нг/мл — 6%.
У ровень тропонина в крови при ОИМ повышается уже через 2 часа после возникновения инфаркта
миокарда.
Значение С-реактивного белка. Доказано [O'Rourke R.A. et al., 2001], что если уровень С-реак-
тивного белка (СРБ) составляет величину, превышающую 1,55 мг/л, и имеется быстрая положи-
тельная реакция на тропонин, риск смерти у больных с ОКС возрастает в 22 раза. При повышении
содержания СРБ у больных ОКС возникает большая вероятность развития рефрактерности к кон-
сервативной терапии. Следовательно, в настоящее время существует достаточная информация для
оценки степени «коронарного риска» у больных ОКС, не сопровождающимся подъемом ST на ЭКГ.
Всем больным с ОКС, независимо от возраста, по мнению экспертов Европейского общества
кардиологов, необходим следующий минимум диагностических мероприятий.
Г Обязательный минимум диагностических исследований при подозрении на ОКС [Task Force Report
ЕСС, 2000]
• Первичное мониторирование ЭКГ в покое (или частая запись ЭКГ, если мониторирование невозмож-
но) с наблюдением в том числе сегмента ST.
• Измерение уровня тропонинов Т или I в момент поступления и в течение 6—12 ч.
• Оценка уровня миоглобина и/или МВ-КФК у больных с клиническими проявлениями ОКС на протя-
жении < 6 ч (с целью исключения ранних признаков ОИМ), при повторной ишемии — на протяжении
< 2 нед (повышенный уровень миоглобина — проявление ОИМ).
1301
Болезни сердца
В клинической практике относительно объективным, доступным и надежным источником диаг-
ностики могут быть изменения на ЭКГ.
Таким образом, в момент знакомства с больным имеется возможность осуществить стратифика-
цию риска. Согласно рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардио-
логов (2001), следует придерживаться тактики разделения больных, имеющих две степени риска, на
2 — высокий и низкий [Task Force Report ЕСС, 2000; ВНОК, 2001].
Г Стратификация больных ОКС по степени риска [Task Force Report ЕСС, 2000]
Пациенты с высоким риском развития ИМ или смерти:
• Больные с повторной ишемией (повторными ангинозными болями или динамическими изменения-
ми сегмента ST, в частности преходящей депрессией или элевацией сегмента ST).
• Пациенты с подъемом уровня тропонина.
• Больные с нестабильной гемодинамикой в период наблюдения.
• Пациенты с «большими аритмиями» (повторяющимися эпизодами желудочковой тахикардии или
фибрилляции желудочков).
• Больные с ранней постинфарктной нестабильной стенокардией.
Пациенты с низким риском развития ИМ или смерти:
• Больные без повторных ангинозных болей в период наблюдения.
• Пациенты без подъема уровня тропонина или других биохимических маркеров ИМ.
• Больные без депрессии или подъема сегмента ST, но со слабо отрицательными, сглаженными зубца-
ми Т или с нормальной ЭКГ.
Пациенты с высокой степенью риска должны госпитализироваться в реанимационное отделе-
ние, где им осуществляют полный комплекс интенсивной терапии с купированием в первую очередь
болевого синдрома.
Больные ОКС с низким риском развития осложнений должны наблюдаться в динамике. У них
необходимы оценка характера ангинозных болей, регистрация серийных ЭКГ и мониторирование
динамики сегмента ST в течение 6—9 ч, измерение уровня маркеров поражения сердца.
Если данные мониторирования остаются отрицательными, таким больным, если возможно, вы-
полняют нагрузочные тесты. При отрицательных результатах тестов пациенты наблюдаются в амбу-
латорных условиях.
В случае положительных результатов стресс-тестов больные должны подвергаться коронарной
ангиографии при отсутствии к этому противопоказаний.
Интенсивная медикаментозная терапия показана больным пожилого возраста, особенно с
высоким риском, в то время как тромболизис показан только больным ОИМ с подъемом сегмен-
та ST.
При лечении пожилых больных ОКС необходимо помнить о доказанности эффекта планируе-
мых для использования медикаментозных средств, представленных в рекомендациях экспертов ра-
бочей группы Европейского общества кардиологов [Task Force Report ЕСС, 2000].
Характеристика уровня доказательства эффективности медикаментов при ОКС [Task Force Report
L ЕСС, 2000]
• Уровень доказательства А: данные, полученные с помощью многоцентровых рандомизированных
клинических исследований или метаанализа.
• Уровень доказательства В: данные, полученные в ходе отдельных рандомизированных или нерандо-
мизированных исследований.
• Уровень доказательства С: консенсус мнений экспертов.
Наиболее эффективными являются препараты, отнесенные к классу А; меныпая эффективность
характерна для медикаментов классов В и С.
1302
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Всего три класса лекарственных препаратов улучшают прогноз у больных ОКС. Тромболитиче-
ские препараты снижают внутрибольничную смертность у больных ОКС с подъемом сегмента ST [The
TIMI IIIB Investigators, 1994, 20031; непрямые антикоагулянты — нефракционированный и низкомо-
лекулярный гепарины [Yusuf S. et al., 1998] и антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая ки-
слота, блокаторы гликопротеидных рецепторов типа ПЬ-Ша) предотвращают развитие трансмураль-
ного ИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST (PRISM-PLUS) [Study Investigators, 1998].
Антнишемическне лекарственные средства рекомендуется применять всем больным ОКС при
отсутствии противопоказаний, причем у больных с высоким риском неблагоприятных событий снача-
ла предпочтителен внутривенный путь введения. Парентеральное введение препаратов требует кон-
троля за АД и непрерывного мониторирования ЭКГ. Нитроглицерин как нитровазодилататор корот-
кого действия особенно предпочтителен для лечения ОКС у больных с нестабильной гемодинамикой.
Во всех других случаях для инфузионной терапии в равной мере можно, по-видимому, использовать
изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат и линсиломин (парентеральная форма молсидомина).
Следует проявлять осторожность в терапии вазодилататорами при ОКС. Вазодилататоры рекомен-
дуется использовать лишь у больных с персистирующей ишемией миокарда, левожелудочковой недос-
таточностью, артериальной гипертензией, а также после обширного переднего трансмурального ИМ.
Классификация эффективности медикаментов, созданная экспертами Рабочей группы Евро-
пейского общества кардиологов, представлена в таблице 24.13.
Таблица 24.13. Эффект использования различных терапевтических вмешательств при ОКС
[Task Force Report ЕСС, 2000]
Препараты, мероприятия Ранинй полезный эффект в (Ф) ишемии Ранний полезный эффект в профилактике ИМ и смерти Сохранение раннего полезного эффекта Дополнительный долговременный эффект в (Ф) ИМ и смерти
(З-Адренобяокаторы А В В А
Нитраты С — — —
Антагонисты Са В в — *—
Ацетилсалициловая кислота — А А А
Блокаторы рецепторов А А А А
тромбоцитов Ilb/IIIa
Гепарины С В —- —
Низкомолекулярные А А А с
гепарины
Спец, антитромб. — А А
Реваскуляризация с В В в
0-Адреноблокаторы оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие у больных ОКС.
При кратковременном применении они не оказывают существенного влияния на прогноз жизни.
0-Адрсноблокаторы рекомендуется применять у больных ОКС при отсутствии противопоказаний; у
больных с высоким риском развития неблагоприятных событий предпочтителен внутривенный путь
введения. Нет доказательств предпочтительности пределенпого 0-адреноблокатора при ОКС.
Антиишемическая (симптоматическая) терапия при ОКС, предложенная рабочей группой Аме-
риканского колледжа кардиологов и Американской ассоциацией сердца (2000):
Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска
Есть
• Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ.
• Кислород для поддержания SaO2 > 90%.
• Нитроглицерин в/в.
1303
Болезни сердца
• 0-Блокатор внутрь или в/в.
• Морфин в/в при боли, возбуждении или застое в легких.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамиче-
ская нестабильность.
• Ингибиторы АПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ после ИМ.
Нет
• p-Блокатор внутрь.
• Ингибиторы АПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ после ИМ.
Антагонисты кальция не предотвращают развития острого инфаркта миокарда и не снижают
смертности у больных ОКС. Применение короткодействующего нифедипина может быть связанным
с дозозависимым влиянием на смертность у пациентов с коронарной болезнью сердца. С другой сто-
роны, есть доказательства защитной роли дилтиазема и верапамила при ИМ без подъема сегмента ST.
Как видно из данных таблицы 24.13, ацетилсалициловая кислота — ингибитор циклооксигина-
зы, блокатор образования тромбоксана А2, является высокоэффективным лекарственным средством
в снижении количества случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией. В этих случа-
ях ацетилсалициловую кислоту следует назначать в ударной дозе 160—300 мг с целью быстрого и
полного подавления тромбоксан-А2-зависимой агрегации тромбоцитов [The Task Force on the Use of
Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Disease of the European Society of Cardiology, 2004]
Использование каких-либо тестов для контроля функции тромбоцитов и оценки эффективности
ацетилсалициловой кислоты у конкретных больных не требуется.
Тиклопидин может рассматриваться как альтернатива ацетилсалициловой кислоте для длитель-
ного лечения больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты. Непереносимость этого ле-
карства является частой из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций, может
появиться нейтропения и тромбоцитопения, и поэтому обязательно строгое наблюдение за числом
лейкоцитов и тромбоцитов.
Клопидогрел имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин, и действует быст-
рее последнего На основании результатов CURE [The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Events trial, 2001] в США зарегистрировано новое показание к назначению клопидогре-
ла - ОКС без подъема сегмента ST. В этой ситуации клопидогрел следует назначать в ударной дозе
300 мг, а затем применять по 75 мг/сут. Он может быть рекомендован для неотложного и длительно-
го лечения пациентов, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, и в сочетании с ацетилса-
лициловой кислотой для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию.
Блокаторы гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов должны применяться у всех пациентов с ОКС
в дополнение к ацетилсалициловой кислоте и зависимой от веса низкой дозе гепарина, особенно у па-
циентов с повышенным уровнем сердечных тропонинов Т или I, и для кратковременного лечения па-
циентов, подвергнутых стентированию. Они являются эффективными медикаментозными средствами
в предотвращении агрегации тромбоцитов при лечении больных с ОКС пожилого возраста и высоким
риском, при наличии резистентности к обычной (стандартной) медикаментозной терапии или для ле-
чения пациентов с положительными результатами маркеров сердечного повреждения. Они также по-
казали свою высокую эффективность, особенно при лечении тех больных, которым осуществляется
операция ЧТКА [PRISM-PLUS Study Investigators, 1998; The PURSUIT Trial Investigators, 1998].
Это явилось основанием для экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2001, 2002.
2003) рекомендовать этот класс медикаментов именно для данного контингента больных ОКС.
У больных пожилого возраста возможно использование гепарина как высокомолекулярного, так и
низкомолекулярного. Применять низкомолекулярный гепарин выгоднее в связи с его более широким
спектром действия, предсказуемостью эффекта, простой технологией применения (дважды в день под-
кожное введение) и отсутствием необходимости выполнения процедур по контролю за состоянием свер-
тывающей системы крови. Ряд исследований доказали преимущества низкомолекулярного гепарина в
снижении частоты развития ИМ или смерти у пациентов с нестабильной стенокардией. Однако другое ис-
следования этого преимущества не выявили [Cohen М. et al., 1997; The FRAX.I.S. Study Group, 1999].
1304
Глава 24. Гериатрическая кардиология. Диагностика и лечение
Раннее применение — в пределах 24—96 ч — статинов улучшает состояние больных ОКС (ис-
следование M1RACI [Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering, 2001).
Назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сут сопровождалось уменьшением на 16% частоты возник-
новения первичной комбинированной точки (смерть от любой причины или нефатальный ИМ).
Эффект был независим от возраста пациентов и существенно снижал частоту случаев ухудшения
стенокардии.
Использование ранней коронарной ангиографии и реваскуляризации показано больным с
нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента ST при рефрактерности к медикамен-
тозной терапии. Роль реваскуляризации в стабилизации состояния больных ОКС до конца не вы-
яснена Исследования, сравнивающие эффективность раннего инвазивного и медикаментозного
лечения больных ОКС — противоречивы [The TIMI ШВ Investigators, 1994; Boden W.E. et al.,
1998; YusufS. et al., 1998]. Вместе с тем, например, FRISC П-study получены данные в пользу при-
менения ранней реваскуляризации при ОКС [Walletin L. for the FRISC II, 1999]. В это исследо-
вание включено 2 457 больных с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента ST,
которые были разделены на две группы: группу с ранней реваскуляризацией и группу больных,
получающих только медикаментозные средства. В первой группе пациентам в течение первых
7 дней госпитализации проводили коронароангиографию и реваскуляризацию. Пациентам вто-
рой группы эти инвазивные процедуры выполняли лишь в случае остающейся нестабильной сте-
нокардии или при положительных стресс-тестах. В течение последующих 6 мес развитие смерти
или нефатальный ИМ происходили статистически значимо чаще в группе медикаментозной те-
рапии (12,1% в сравнении с 9,4%). Наибольшая эффективная польза была отмечена в группе ран-
него проведения коронароангиографии и реваскуляризации пациентов в возрасте 65 лет и стар-
ше (10,5% в сравнении с 15,0%) среди мужчин, у пациентов с сахарным диабетом и у больных с
депрессией сегмента ST.
В другом недавнем исследовании TACTICS-TIMI 18 (2001) сравнивали эффективность раннего
инвазивного подхода в лечении ОКС и консервативной медикаментозной те]>апии нестабильной стено-
кардии или ИМ без подъема сегмента ST. Результаты оказались аналогичны данным FRISC Il-study.
Таким образом, в лечении ОКС ранний инвазивный подход показан не только молодым боль-
ным, но и пожилым пациентам. На основании полученных результатов контролируемых исследова-
ний можно сделать вывод о целесообразности у пожилых пациентов с нестабильной стенокардией
или ИМ без подъема сегмента ST использования комбинации двух методов лечения: интенсивной
медикаментозной терапии и ранней коронарной ангиографии и реваскуляризации. Это все нашло
свое подтверждение в ряде научных публикаций [Reeder G.S., 2000; O’Rourke R.A. et al., 2001].
Литература
Список .iumepamyj/ы указан на сайте: vmnn.cardiostte.ru
1305
Глава 25
Взаимодействия лекарственных средств,
применяемых в кардиологии ~
Современная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний характеризуется приме-
нением высокоэффективных, сильнодействующих лекарственных средств, которые в большинстве
случаев используются в виде комплексной, комбинированной терапии, включающей 2-3-4 и более
препаратов. Необходимость такого рода терапии связана, в частности, с тем, что пациенты с хрони-
ческими заболеваниями сердечно-сосудистой системы редко страдают одной болезнью. Артериаль-
ная гипертензия, ИБС часто сочетаются с сахарным диабетом, подагрой, у этих же пациентов неред-
ки заболевания опорно-двигательного аппарата, патология венозной системы и др. Таким образом,
монотерапия у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы практически
исключена, и это обусловливает наличие большого числа осложнений, связанных с полипрагмазией.
Проблема фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний сегодня во все большей степени
трансформируется в проблему взаимодействия лекарственных средств, проблему ятрогенных забо-
леваний. В связи с этим в задачи современного клинициста входит знание взаимодействия исполь-
зуемых ЛС и умение выбрать оптимальную схему медикаментозного лечения, индивидуально по-
добранную для каждого пациента.
Взаимодействия лекарственных средств установлены для многих комбинаций препаратов, од-
нако сравнительно немногие из них имеют клиническое значение.
О клинически значимых взаимодействиях ЛС говорят тогда, когда действие одного препарата изменя-
ется под влиянием другого, т.е. под фармакологическим взаимодействием понимают изменение эф-
фективности и безопасности одного ЛС при одновременном его применении с другим ЛС, а также с пи-
щей, алкоголем, курением. Обычно это проявляется в виде побочных реакций.
В некоторых случаях взаимодействие ЛС может оказаться клинически выгодным, и это исполь-
зуется в клинической практике, составляя, к примеру, основу методологии современной комбиниро-
ванной терапии АГ.
Исходя из роли отдельных медикаментозных препаратов во взаимодействии друг с другом,
различают «провоцирующие» лекарственные средства и препараты - «объекты» лекарственного
взаимодействия. Из клинической фармакологии известно, что некоторые ЛС мотут провоцировать
лекарственные взаимодействия в силу ряда причин. Прежде всего это касается ЛС, которые актив-
но связываются с белками и, следовательно, могут вытесняться другими ЛС из комплексов белко-
вых соединений. К таким препаратам, например, относятся ацетилсалициловая кислота, фенилбу-
тазон и др.
«Провоцирующими» лекарственные взаимодействия могут быть препараты, которые изменяют (стимулиру-
ют или ингибируют) метаболизм других ЛС, или же влияют на функцию почек и изменяют почечный клиренс
другого препарата.
«Объектами» (субстратами) лекарственного взаимодействия чаще всего является ЛС характеризующиеся
высокой зависимостью фармакологической эффективности от дозы. Это те препараты, у которых неболь-
шие изменения дозировок сопровождаются существенными сдвигами терапевтического действия. Объекта-
ми взаимодействия могут бытьЛС с низким соотношением токсического и терапевтического действия. При-
мерами такого рода ЛС могут быть антикоагулянты, многие антигипертензивные средства, сердечные гли-
козиды, антиаритмические препараты.
1306
Глава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
Исследования последних лет в области взаимодействия ЛС достаточно интенсивны и знаменуются многими
достижениями. Идентификация лекарственных средств - ингибиторов и индукторов метаболизма, а также
субстратов - «объектов» взаимодействия стала возможной благодаря открытиям в области молекулярной
медицины.
Так, хорошо изучены молекулярные механизмы, участвующие в метаболизме лекарственных
средств.
| Установлена роль цитохрома Р450 и идентифицированы его изоферменты, обнаружен транс-
- _. партный белок-перенасчик гликопротеин-Р, который определяет всасывание и выведение ря-
да лекарственных средств. Известно, что некоторые ЛС блокируют или индуцируют актив-
ность зтого белка, что также может являться причиной лекарственного взаимодействия.
Изучены и молекулярные механизмы взаимодействия ЛС с пищей, никотином, алкоголем, фи-
топрепаратами, и это имеет большое клиническое значение для проведения эффективной и безопас-
ной медикаментозной терапии.
Исследованиями в области медицинской генетики установлено, что в фармакологическом ответе на некоторые
ЛС существуют индивидуальные различия, которые связаны с генетически обусловленными изменениями фармако-
кинетики и фармакодинамики этих препаратов. В основе этих изменений лежат спонтанно возникающие и пере-
дающиеся из поколения в поколение мутации генов белков, ответственных за реализацию фармакологических эф-
фектов этих ЛС. Этот процесс получил название генетического полиморфизма. По-видимому, в будущем для пре-
дупреждения развития опасных лекарственных взаимодействий будут использоваться методы генотипирования.
Взаимодействие ЛС происходит на всех этапах присутствия препаратов в организме - с момен-
та приема ЛС до их выведения из организма. Таким образом, врач, назначающий длительную под-
держивающую терапию больному с патологией сердечно-сосудистой системы, должен иметь пред-
ставление о видах взаимодействия лекарственных средств и возможностях профилактики связан-
ных с ними опасных осложнений.
Взаимодействие лекарственных средств с пищевыми
продуктами, фитопрепаратами, алкоголем, курением
Взаимодействие лекарственных средств с пищевыми продуктами
Пищевые продукты могут изменять как фармакокинетику, так и фармакодинамику ЛС. Ес-
ли медикаментозный препарат применяется внутрь, эти взаимодействия реализуются в первую оче-
редь на этапе всасывания. Метаболизм наиболее часто применяющихся в кардиологии ЛС может
напрямую зависеть от характера пищевых продуктов.
Г~ Так, флавоноиды соко грейпфрута являются ингибиторами изоферментов цитохрома Р450.
Стакан грейпфрутового сока замедляет клиренс нифедипина, принятого внутрь, в 2 раза, что
приводит к выраженной артериальной гипотензии и тохикордии.
Ряд продуктов питания могут вступать с ЛС в непрямое фармакодинамическое взаимодействие.
Например потребление продуктов с большим содержанием поваренной соли (колбаса, ветчина, мяс-
ные и рыбные консервы, соленая и копченая рыба, сало, шпиг и др.) может снизить эффективность
1307
Болезни сердца
антигипертензивных ЛС (прежде всего диуретиков, 0-адреноблокаторов, блокаторов медленных
кальциевых каналов).
Прием сердечных гликозидов нежелателен с грубоволокнистой пищей, поскольку нарушается
всасывание этих препаратов в кишечнике. При применении калийсберегающих диуретиков, ИАПФ,
антагонистов рецепторов ангиэтензина-П следует i збегать одновременного у ютребления в i ищу
продуктов, богатых калием (бананов, картофеля, инжира, апельсинов, сухофруктов и прсч.), во из-
бежание гиперкалиемии Употребление продуктов, богатых тирамином (выдержанные сыры, авока-
до, шоколад, вина, куриная печень и др.), может вызвать головную боль, тошноту, рвоту, повышение
АД у пациентов, принимающих антидепрессанты - ингибиторы МАО. Причиной этого является
усиление ингибиторами МАО сосудосуживающего эффекта тирамина.
При длительном приеме антикоагулянтов прямого действия больные должны избегать употреб-
ления пищевых продуктов как препятствующих эффективному действию этих препаратов, так
и усиливающих их влияние.
□ Продукты, содержащие витамин К (шпинат, салат, цветная капуста, редька, репа, брюссельс-
кая капуста и др.), как известно, препятствуют понижению свертываемости крови под воз-
действием антикоагулянтов. Напротив, минеральное масло уменьшает всасывание витамина
К и может усиливать эффект антикоагулянтов непрямого действия. Риск кровотечения осо-
бенно возрастает, если больной, помимо непрямых антикоагулянтов, принимает антибиоти-
ки и/или фенобарбитал, что ведет к разрушению витамина К вследствие ферментативной
индукции.
Таким образом, при лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо информировать паци-
ента о возможности лекарственных взаимодействий и ограничении употребления перечисленных
продуктов
Взаимодействие лекарственных средств с фитопрепаратами
Выраженность побочных действий современных медицинских препаратов, высокая частота
побочных аллергических реакций при их применении обусловливают стремление к использованию
экологически чистых лекарственных средств. Это объясняет чрезвычайно широкую распространен-
ность фитопрепаратов и требует от практикующих врачей знаний о взаимодействии ЛС и препара-
тов растительного происхождения.
Одним из наиболее широко используемых фитопрепаратов является корень женьшеня.
Прием препаратов женьшеня вместе с дигоксином повышает уровень гликозида в крови на 75%, что может
послужить причиной серьезной гликозидной интоксикации. 8 то же время препараты женьшеня снижают уро-
вень антикоагулянтов в крови при их одновременном применении. Это представляет угрозу для развития
тромбоэмболических осложнений.
Риск геморрагических осложнений может повышаться при использовании элеутерококка и вар-
фарина: элеутерококк способствует подавлению агрегации тромбоцитов, в связи с чем его одновре-
менное применение с антикоагулянтами может способствовать удлинению времени кровотечения.
Подобными свойствами обладают чеснок, дягиль.
Следует отметить, что различные травяные чаи обычно повышают уровень одновременно
применяемых ЛС примерно на 25%. Таким образом, к примеру, повышается риск гликозидной ин-
токсикации при приеме настоя или настойки препаратов боярышника на фоне терапии дигокси-
ном. Проведенные исследования по взаимодействию ЛС с фитопрепаратами показали, что поло-
вина случаев нежелательных лекарственных реакций приходится на травяные чаи, содержащие
зверобой.
1308
лава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
Е Установлено, что фармакокинетика дигоксина изменяется у больных, принимающих одновременно
зверобой, так как это лекарственное растение в 1,8 раза уменьшает концентрацию дигоксина. Пред-
полагается, что уменьшение фармакологического эффекта дигоксина при этом обусловлено индуци-
рующей способностью зверобоя по отношению к сликопротеину-Р. По этой же причине на фоне при-
ема зверобоя может измениться фармакокинетика симвастатина.
Отрицательные последствия может иметь взаимодействие Л С и витаминов. Этот вопрос изучен
едостаточно, однако имеются данные о том, что относительно витаминов справедливы все описан-
ые выше виды и механизмы взаимодействия ЛС. Применение аскорбиновой кислоты в больших
озах (более 2 г/сут) на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой может повысить кислотность
гочи и привести к увеличению реабсорбции ацетилсалициловой кислоты в почечных канальцах. Это
»свою очередь будет способствовать развитию симптомов интоксикации салицилатами с характер-
гой симптоматикой: шум в ушах, головокружение, нарушение слуха, рвота, возбуждение и др.
Таким образом, применение ЛС на фоне фитотерапии может привести как к недостаточной эф-
фективности медикаментозной терапии, так и к выраженности побочных эффектов препарата. В це-
лях профилактики этих нарушений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС следует собирать
подробный анамнез, целенаправленно расспрашивать больных о применении фитопрепаратов, пи-
щевых добавок.
Взаимодействие лекарственных средств с алкоголем и никотином
Одновременный прием алкоголя с большинством наиболее используемых лекарственных
препаратов существенно изменяет их фармакокинетические и фармакодинамические свойства и мо-
жет служить причиной нежелательного усиления или ослабления как их специфических, так и по-
бочных эффектов.
Алкоголь оказывает выраженной действие на биотрансформацию некоторых ЛС, причем влия-
ние его отличается при однократном и длительном приеме. Однократный прием алкоголя вызывает
замедление скорости разрушения различных лекарственных веществ в печени и усиление их эффек-
та. В первую очередь это относится к средствам, угнетающим функцию ЦНС: бензодиазепины, бар-
битураты, фенотиазины. При длительном употреблении алкоголя в печени повышается активность
окислительных ферментов, участвующих в бнотрансформации ЛС. В этом случае эффект примене-
ния препарата снижается, что требует увеличения дозы, например, барбитуратов, бензодиазепинов,
парацетамола и др.
Некоторые ЛС (метронидазол, фуразолидон, гризеофульвин) вмешиваются в биотрансформа-
цию алкоголя и оказывают антабусное действие. Прием таких препаратов сопровождается у алкого-
ликов головной болью, сердцебиением, тошнотой и может привести к тяжелым последствиям. Сле-
дует отметить, что однократные дозы алкоголя, необходимые для подавления метаболизма ЛС, как
и режим его длительного потребления, вызывающего индукцию метаболизма ЛС, суг-убо индивиду-
альны и варьируют в широких пределах.
Р**" Взаимодействие алкоголя с ЛС на уровне центров, регулирующих сосудистый тонус, может
приводить к потенцированию гипотензивного эффекта вплоть до коллапса. В связи с этим
при постоянном применении клонидина, нифедипина, p-адреноблокаторов, нитратов следует
исключить употребление алкоголя. Особенно опасным в отношении возможности развития
коллапса является взаимодействие с алкоголем клонидина. Об этом следует предупреждать
больных.
Взаимодействие алкоголя с ЛС на уровне системы гемостаза (например, с антиагрегантами—
ацетилсалициловой кислотой, тиклопидином, клопидогрелом) может приводить к потенцированию
фармакологического эффекта и развитию геморрагических осложнений. При наличии алкогольного
1309
Болезни сердца __________________________________
поражения печени нарушается биотрансформация барбитуратов, бензодиазепинов, изониазида,
фуросемида, пропранолола, ампициллина. В результате увеличивается их период полувыведения
и клиническое действие. Такие препараты лицам, регулярно употребляющим алкоголь, следует
применять очень осторожно или заменить их средствами, выведение которых осуществляется
почками.
В ряде сообщений показано влияние курения табака на биотрансформацию ЛС. Табачный дым
содержит более сотни различных химических соединений, способных изменять фармакокинетику
и фармакодинамику некоторых ЛС, что необходимо учитывать при проведении фармакотерапии
у пациентов, курящих табак.
Из всех компонентов табачного дыма наиболее значимое воздействие на фармакодинамику ЛС ока-
зывает никотин. Например в результате стимуляции никотином выделения адреналина ослабевают ги-
потензивный и антиангинальный эффекты p-адреноблокаторов. Кроме этого, курение табака повыша-
ет скорость метаболизма 0-адреноблокаторов, хлорпромазина, оксазепама, фенацетина и некоторых
других препаратов.
Особенности взаимодействия лекарственных
средств у лиц пожилого возраста
У людей пожилого и старческого возраста вследствие возрастных изменений функции ЖКТ, печени, почек из-
меняются процессы всасывания, метаболизма, распределения и выведения ЛС, в результате чего биодоступ-
ность многих из них может снижаться.
Возрастные изменения моторной и секреторной функции желудка, повышение pH же-
лудочного сока ведут к замедлению активной абсорбции ЛС. Связанные с возрастным факто-
ром снижение синтеза альбумина, уменьшение активности ферментов печени приводят к за-
медлению процессов биотрансформации лекарственных веществ и увеличению риска осложне-
ний фармакотерапии. Снижение почечного кровотока (артериосклероз и артсриолосклероз)
и замедление канальцевой секреции у людей старшей возрастной группы изменяют выведение
лекарственных веществ. Снижение мышечной массы и увеличение объема жировой ткани у
этого контингента больных приводят к изменению объема распределения Л С. Эти факторы
способствуют тому, что с возрастом значительно увеличивается частота побочных реакций при
применении ЛС.
Улиц старшей возрастной группы, как правило, имеется множество сопутствующих заболеваний, что повы-
шает вероятность полипрагмазии, — необоснованного использования большого числа ЛС. Кроме того, при ря-
де сопутствующих заболеваний повышается риск опасных взаимодействий ЛС, так как происходит изменение
фармакокинетики многих препаратов.
В наибольшей степени это касается препаратов, имеющих небольшую терапевтическую широту
фармакологического действия. В кардиологии - это сердечные гликозиды, непрямые антикоагулян-
ты, некоторые антиаритмические средства. Для подобного рода ЛС даже небольшое повышение их
концентрации под влиянием другого ЛС может привести к серьезным нежелательным реакциям.
В целом, возрастные изменения в органах, регулирующих гомеостаз, обусловливают особые ре-
акции пожилых пациентов на лекарственную терапию.
1310
Глава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
L Вследствие изменения функции барорецепторов у пожилых людей может отмечаться склонность к ги-
потензии после приема многих антигипертензивных препаратов. В развитии коллапса, ортостатичес-
кой гипотензии у пожилых, кроме того, играет роль недостаточное снижение эффективности ауторе-
гуляции мозгового кровотока.
В настоящее время имеются убедительные данные доказательной медицины о снижении риска
сердечно-сосудистых осложнений при лечении АГ в старшей возрастной группе, тем не менее гипо-
тензивную терапию у лиц пожилого и старческого возраста следует проводить с особой осторож-
ностью.
Под влиянием диуретиков при нарушении водного режима у пациентов старшего возраста быст-
ро наступает гиповолемия. При этом периферическая автономная реакция замедлена, и компенса-
торный ответ на развивающуюся гипотензию нарушается. Чувствительность к диуретикам у пожи-
лых пациентов повышена, поэтому у них значительно быстрее развивается гипокалиемия. Все эти
факторы затрудняют медикаментозное лечение АГ у пожилых лиц.
В пожилом и старческом возрасте существенно изменяются фармакокинетика и фармакодина-
мика антикоагулянтов и антиагрегантов, и применение этих препаратов для предупреждения коро-
нарного и церебрального тромбоза возможно только при тщательном контроле показателей коагу-
лограммы. Так, варфарин гораздо сильнее тормозит синтез витамин К-зависимых факторов сверты-
вания крови у пожилых людей, поэтому дозы непрямых антикоагулянтов необходимо уменьшать
в 1,5-2 раза. Имеются данные о замедлении выведения ацетилсалициловой кислоты у лиц пожило-
го возраста.
Во врачебной практике распространено мнение о том, что организму престарелых свойственен
дефицит различных витаминов и минералов, однако в настоящее время нет убедительных данных,
свидетельствующих о необходимости назначения пожилым пациентам лечебных доз витаминов без
специальных показаний. Исключение составляют препараты железа и кальция, в отношении кото-
рых имеются доказательства необходимости профилактического назначения пожилым.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
при лекарственном взаимодействии
Лечение широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваний сегодня проводится
в соответствии с определенными алгоритмами, стандартами, рекомендациями, утвержденными кар-
диологическими обществами различного уровня - от Всемирной организации здравоохранения до
национальных. Это предполагает применение комплекса лекарственных препаратов, обладающих вы-
раженными фармакологическими эффектами. При этом возрастает риск возникновения побочных
действий этих препаратов, которые могут проявляться в изменениях со стороны сердечно-сосудистой
системы. Так, комбинированная лекарственная терапия может вызывать тахикардию, брадикардию,
нарушения сердечного ритма и проводимости, снижение или повышение АД, нарушения сократимос-
ти миокарда, развитие геморрагического синдрома, тромбоэмболических осложнений и др.
Электролитные нарушения, обусловленные лекарственными
взаимодействиями
Одним из наиболее опасных электролитных нарушений, возникающих или усугубляющихся вследствие взаимо-
действия лекарств, является гипокалиемия (уровень К* в плазме крови < 3,4 ммоль/л). Клинические проявле-
ния гипокалиемии хорошо известны: мышечная слабость, артериальная гипотензия, гиподинамия, снижение
1311
Болезни сердца
сухожильных рефлексов, метеоризм и, нередко, серьезные нарушения ритма сердца — в частности torsades de
pointes (тахикардия по типу «пируэт»), которые могут быть причиной летальных исходов.
Гипокалиемия развивается на фоне применения петлевых, тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков. При их совместном использовании риск гипокалиемии возрастает, поэтому названные
мочегонные должны назначаться одновременно с препаратами калия или калийсберегающими ди-
уретиками (триамтерен, спиронолактон). Риск гипокалиемии повышается при одновременно назна-
чении фуросемида, гипотиазида и глюко- и минералокортикоидных препаратов, некоторых антибио-
тиков пенициллинового ряда (карбенициллин), слабительных средств (бисакодил, магния сульфат),
амфотерицина В. С нарастанием гипокалиемии повышается токсичность сердечных гликозидов, что
следует помнить при одновременном назначении препаратов, вызывающих гипокалиемию совмест-
но с дигоксином.
При лечении ХСН клиницист может столкнуться с противоположным электролитным нару-
шением,— гиперкалиемией, поскольку в алгоритм лечения ХСН включены ИАПФ, калийсберега-
ющие диуретики.
Оказывая прямое подавляющее влияние на секрецию альдостерона, ИАПФ вызывают задерж-
ку калия в организме, что при одновременном применении полных терапевтических дозировок ка-
лийсберегаюших диуретиков может привести к гиперкалиемии.
Е Клинически гиперкалиемия проявляется опасными симптомами: жизнеугрожающими аритмиями на
фоне брадикардии, парестезиями, усталостью, слабостью, одышкой, нарушениями сознания и др.
Таким образом, указанная комбинация препаратов (калийсберегающие диуретики + ИАПФ) не
должна назначаться без контроля уровня калия в крови. При этом непременно учитывают реакцию
почек, определяя клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации. Особая осторожность
в отношении нарушений калиевого обмена нужна у больных с ХПН и СД.
Редко встречающимся осложнением, но реальным в клинической практике может быть ги-
перкальциемия, развивающаяся при комбинированной терапии мочегонными средствами, пре-
паратами кальция и витамина D. При сочетанном применении диуретических препаратов может
развиться гипомагниемия. В наибольшей степени это касается применения урегита, оказываю-
щего выраженный диуретический эффект с увеличением экскреции ионов Na", К*, Mg2+, Са2*.
Опасная развитием сложных нарушений ритма сердца, гипомагниемия может осложнить диуре-
тическую терапию при одновременном применении слабительных препаратов. При интенсив-
ной терапии тиазидными и петлевыми диуретиками, особенно в сочетании с калийсберегающи-
ми диуретиками, может развиться еще одно электролитное нарушение — гипонатриемия. Это
расстройство клинически проявляется дегидратацией, гиповолемией, сухостью во рту, жаждой,
ортостатической гипотензией, мышечными судорогами, заторможенностью вплоть до наруше-
ний сознания. Таким образом, контроль показателей электролитного обмена должен постоянно
осуществляться при совместном применении препаратов, оказывающих влияние на водно-соле-
вой обмен.
Нарушения сердечного ритма вследствие лекарственных
взаимодействий
Одним из наиболее частых побочных эффектов, вызываемых препаратами, которые исполь-
зуются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, являются нарушения сердечного ритма.
Синусовая брадикардия. Препаратами, взаимодействие с которыми может приводить к разви-
тию синусовой брадикардии, являются:
• p-адреноблокаторы;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (групп верапамила, дилтиазема);
1312
Глава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
• антиаритмические мембраностабилизирующие средства;
• средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон);
• антихолинэстеразные препараты;
• центральные симпатомиметические средства (агонисты имидазолиновых рецепторов, агонис-
ты Н2-адренореценторов).
Таким образом, синусовая брадикардия возникает вследствие применения препаратов с пря-
мым кардиодепрессивным действием. Особешю опасно сочетанное применение перечисленных
групп ЛС.
Синусовая тахикардия. Препараты, взаимодействие с которыми может вызвать развитие сину-
совой тахикардии:
• адреномиметические средства (селективные Р,-адреномиметики и неселективные Р-адрено-
миметики);
• холинолитические препараты;
• дыхательные анальгетики;
• глюкокортикоидные препараты;
• антиаллергические средства;
• нейролептики;
• периферические вазодилататоры, включая Р-адреноблокаторы и антагонисты медленных
кальциевых каналов группы дигидропирндинов, производные алкалоидов спорыньи, артерио-
венозные вазодилататоры;
• антидепрессанты;
• диуретики;
• гипогликемизирующие средства (инсулины, пероральные сахароснижающие препараты);
• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
• ингибиторы фосфодиэстеразы: (аминофиллины и др.).
Таким образом, синусовая тахикардия развивается при назначении препаратов, стимулирую-
щих сердечно-сосудистую систему путем непосредственного влияния на миокард и/или оказываю-
щих вазодилатирующее влияние на артериальные сосуды. Она может быть причиной прямого лекарст-
венного воздействия на миокард, являться его побочным эффектом, а также возникать вследствие
одновременного назначения препаратов, взаимодействие которых носит аддитивный эффект. Ком-
бинированная терапия с использованием нескольких препаратов перечисленных групп ведет к вы-
раженной тахикардии, сопровождающейся многочисленными субъективными расстройствами.
Иногда причиной синусовой тахикардии может быть отмена одного их взаимодействующих
компонентов комбинированной терапии. Например, по такому механизму развивается тахикардия
на фоне отмены централ ьных симпатолитических средств и, прежде всего, клонидина. Возникнове-
ние «синдрома рикошета» при отмене клонидина, вероятнее всего, связано с повышением в плазме
крови концентрации норадреналина. Следует отметить, что при сочетанном применении ИАПФ
и перечисленных выше групп ЛС, положительный хронотропный эффект может быть значительно
усилен. Это является прямым следствием действия ИАПФ: препараты этой группы, предотвращая
образование ангиотензина-П, снижая секрецию альдостерона, косвенно стимулируют образование
пресинаптического норадреналина. В результате этого на фоне блокады пресинаптических ^-адре-
норецепторов происходит увеличение числа и силы сердечных сокращений (секреция норадренали-
на и ответ на нее Н2-адренорецепторов регулируются с помощью отрицательной обратной связи).
Гетеротопные нарушения ритма сердца
При совместном применении препаратов, стимулирующих хронотропную и инотропную
функции миокарда путем воздействия на p-адренорецепторы миокарда и аденилатциклазу, а также
средств, способных вызывать дизэлектролитемию, повышается риск возникновения гетеротопных
очагов возбуждения и развития аритмий. Нарушения ритма сердца при применении медикаментозной
1313
Болезни сердца
терапии сердечно-сосудистых заболеваний — нередко встречающаяся побочная реакция ЛС. Из арит-
мий, связанных с лекарственным, ятрогенным воздействием, чаще всего наблюдаются экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Нередко они могут
развиваться на фоне нарушений проводимости: синоаурикулярной блокады, атриовентрикулярной
блокады I—II степени, вплоть до полной сердечной диссоциации. Например, при комбинированном
применении p-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, блокаторов медленных кальциевых каналов
недигидропиридинового ряда, антиаритмических препаратов из групп хинидина, амиодарона и др. мо-
гут наблюдаться грозные осложнения в виде нарушений проводимости высокой степени.
Риск различного рода аритмий чрезвычайно повышен при применении адреналина, в связи
с чем использование его в современной клинической практике ограничено. Однако о возможности
адреналиновых аритмий следует помнить при планировании оперативного лечения под общим обез-
боливанием, т.к. при совместном применении адреналина и средств для общего наркоза аритмоген-
ный эффект препарата многократно усиливается.
Опасность развития аритмий значительно увеличена при комбинации сердечных гликозидов с сим-
патомиметическими средствами, миорелаксантами, многими антиаритмическими препаратами (из групп
хинидина, амиодарона), диуретиками, глюкокортикоидами, препаратами кальция, инсулином. Антиа-
ритмические препараты I класса С (пропафенон и др.) в сочетании с трициклическими антидепрессанта-
ми, местными анестетиками могут явиться причиной аритмических побочных эффектов. Нарушения
ритма сердца, связанные с гиперкалиемией, могут наблюдаться при сочетанном применении ИАПФ с ка-
лийсберегающими диуретиками. При использовании р2-адреномиметиков (сальбутамол, тербуталин и
др.) с метилксантинами (теофиллином, аминофиллином) возрастает риск возникновения гетеротопных
очагов возбуждения, вследствие чего нередко развивается желудочковая экстрасистолия.
Таким образом, комбинированная терапия лекарственных средств, применяющихся в кардиоло-
гии, требует взвешенной, тщательной клинической оценки и регулярного ЭКГ-контроля для предот-
вращения возможности развития грозных, порой фатальных аритмических побочных эффектов.
Геморрагический синдром, развивающийся в результате
взаимодействия лекарственных средств
В современной кардиологии в целях профилактики и лечения атеротромбоза и тромбоэм-
болических осложнений при ИБС, операциях на сердце, протезировании сердечных клапанов и раз-
личных заболеваниях сосудов широко применяют антикоагулянты прямого и непрямого действия,
дезагреганты, фибринолитические препараты. Их использование требует строгого контроля за пока-
зателями коагулограммы, т.к. при этом повышается риск геморрагических осложнений. Опасность
развития геморрагического синдрома особенно велика при сочетанном применении антикоагу-
лянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств.
Все перечисленные группы препаратов, снижающие показатели свертываемости крови, при од-
новременном применении друг с другом обладают синергизмом воздействия. Механизмы действия пе-
речисленных препаратов различны, однако, совместное применение усиливает опасность геморрагий.
Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты (и других нестероидных противовоспалительных пре-
паратов) и непрямых антикоагулянтов приводит к синергизму вследствие вытеснения кумариновых соедине-
ний из белкового комплекса, повышения их концентрации в крови и усилению антикоагуляционных эффектов.
По этой же причине одновременное применение прямых антикоагулянтов (гепарина) у больных
с тромбозом коронарных сосудов возможно не раньше, чем через 4 ч после инфузии фибринолити-
ческих средств, и должно осуществляться под строгим контролем показателей коагулограммы.
Г"* Целый ряд лекарственных средств, широко применяемых в клинической практике, обладают антиаг-
U регантными свойствами. К ним относятся, прежде всего, антибиотики пенициллинового ряда, цефа-
1314
Глава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
лоспорины. Ряд препаратов усиливает эффекты антикоагулянтов непрямого действия, замедляя их
метаболизм и увеличивая концентрацию за счет подавления ферментативной системы цитохрома
Р450. В таком направлении действует хлорамфеникол, клофибрат, метронидазол, аллопуринол, амио-
дарон, циметидин.
При лечении кровотечений, вызванных антикоагулянтной терапией, используют антагонисти-
ческое взаимодействие ЛС и вводят протамина сульфат - антидот гепарина. При геморрагических
осложнениях, связанных с применением фибринолитиков, используют антагонист стрептокиназы -
гамма-аминокарпоновую кислоту.
Следует отметить, что риск кровотечений при применении антикоагулянтов может быть уси-
лен вследствие их взаимодействия с алкоголем и некоторыми пищевыми продуктами. Так, одно-
кратный прием большого количества алкоголя может усилить действие варфарина. Чеснок, обла-
дающий свойствами антиагреганта, при употреблении на фоне приема антикоагулянтов прямого и
непрямого действия может значительно повысить риск кровоизлияний.
Усиление тромбообразования в результате взаимодействия
лекарственных средств
Усиленное тромбообразование — повышение свертываемости крови при взаимодействии
ЛС — может быть связано как с аддитивным эффектом препаратов, обладающих прокоагулянтными
свойствами, так и с антагонистическими взаимодействиями лекарств с антикоагулянтной актив-
ностью. Взаимодействие ЛС, ведущее к повышению свертываемости крови, должно особо учиты-
ваться при медикаментозном лечении лиц пожилого и старческого возраста, склонных к атеротром-
бозу и эмболическим осложнениям.
С Широкое применение аскорбиновой кислоты в больших дозах, поливитаминов в лечебных целях
- у этого контингента больных является неоправданным. Одновременное назначение витамина К и ас-
корбиновой кислоты в больших лечебных дозах может значительно усилить риск тромбообразования.
Женщины детородного возраста, особенно курящие, принимающие пероральные контрацепти-
вы, являются еще одной группой риска повышенного тромбообразования.
Следует избегать сочетанного применения варфарина и барбитуратов, т.к. при их взаимодей-
ствии установлен повышенный риск тромбообразования. Барбитураты вызывают индукцию фер-
ментов метаболизма печени, приводя к инактивации непрямых антикоагулянтов. Подобными свой-
ствами обладают ко-тримоксазон, ципрофлоксацин, налидиксовая кислота. Эти препараты способ-
ны вызывать тромбоцитопению, удлинение времени свертывания крови, тем самым спровоцировать
нежелательные антикоагулянтные сдвиги.
Таким образом, изменения свертываемости крови как в сторону ее повышения, так и в сторону
усиления антикоагулянтной активности могут подвергаться значительным изменениям при взаимо-
действии целого ряда широко применяющихся в клинической практике ЛС. Это обязывает клини-
цистов взвешенно подходить к назначению подобного рода терапии, а при вынужденной необходи-
мости использования препаратов, влияющих на гемостаз, тщательно контролировать безопасность
лечения (определяя прежде всего МНО).
Гипотензии, развивающиеся в результате взаимодействия
лекарственных средств
При применении ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артери-
альной гипертензии, побочное гипотензивное действие часто является продолжением их лечебного
эффекта. Однако ортостатическая гипотензия, коллаптоидныс состояния нередко являются побоч-
1315
Болезни сердца
иыми и нежелательными эффектами при медикаментозном лечении других общесоматических забо-
леваний.
Помимо собственно антигипертензивных средств, условно можно выделить группу препаратов,
потенциально обладающих антигипертензивными свойствами, т.к их механизм действия связан с
кардиодепрессивным эффектом К таким препаратам относятся многие антиаритмические сред-
ства — мембраностабилизирующие (хинидин, пропафенон), увеличивающие продолжительность
потенциала действия (амиодарон и др.), а также трициклические антидепрессанты.
Как ни парадоксально, ио использование кардиотонических препаратов в некоторых случаях
также может приводить к снижению АД. Так, при использовании 0-адреномиметиков при лечении
бронхиальной астмы в некоторых случаях может развиваться гипотензия, особенно при сочетан-
ном применении этих препаратов с ингибиторами фосфодиэстеразы (аминофиллина, теофиллина
и др.). Этот эффект объясняется тем, что продукты метаболизма симпатомиметических средств
обладают P-блокирующим действием и обусловливают таким образом снижение АД. При добавле-
нии метилксантинов гипотензия может усугубиться в связи с тем, что ингибиторы фосфодиэсте-
разы, блокируя аденозиновые рецепторы, препятствуют поступлению ионов Са2‘ в клетку. Кроме
того, эти препараты обладают диуретическим эффектом, что также способствует гипотензивным
реакциям
Значимое снижение АД может наблюдаться при комбинации антигипертензивных препаратов с ЛС,
влияющими на ЦНС. Это снотворные препараты, наркотические анальгетики, противосудорожные,
противопаркинсонические средства, нейролептики различных групп, антидепрессанты.
Еще одна группа лекарственных препаратов может привести к развитию гипотензии по меха-
низму своего фармакологического эффекта — это вазодилататоры. Гипотензивные свойства вазоди-
лататоров всех групп усиливаются при сочетанном их применении со средствами, обладающими
кардиодепрессивным эффектом и/или диуретиками. В современной клинической практике широко
применяются венозные (нитраты, нитратоподобные соединения), артериальные (миноксидил, диа-
зоксид, Оз-адрсноблокаторы, дигидропиридины, производные алкалоидов спорыньи) и артериове-
нозные (натрия нитропруссид) вазодилататоры. Необходимо отметить, что натрия нитропруссид
фармакологически несовместим с другими ЛС и не применяется в комбинации с другими препара-
тами именно из-за универсального артериального и венозного вазодилатирующего эффектов. При-
менение периферических вазодилататоров требует особой осторожности у больных с нормальным
АД, у пациентов с ХСН.
Артериальная гипертензия, развивающаяся при взаимодействии
лекарственных средств
В клинической практике широко используются препараты, коюрые могут вызывать ятро-
генную лекарственную гипертензию. Это препараты, обладающие либо кардиостимулирующим эф-
фектом, либо повышающие общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Подобного
рода средства можно разделить на две группы:
Средства, при применении которых артериальная гипертензия развивается как проявление
основного фармакологического эффекта:
• стимуляторы 0-адренорецепторов (добутамин);
• а-, 0-адреномиметики (адреналин);
• блокаторы М-холинорецепторов (атропин);
• психомоторные стимуляторы ЦНС (кофеин).
Средства, приводящие к АГ как побочному, нежелательному эффекту:
• глюкокортикоиды;
• средства для лечения венозной недостаточности;
1316
Глава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
• антиподагрические средства (колхицин);
• гормональные контрацептивные препараты;
• противоаллергические средства (прометазин);
• гормоны гипофиза, гипоталамуса (аналоги вазопрессина, тиреотропного гормона, АКТГ);
• НПВС.
Г*~ Сочетанное применение перечисленные групп ЛС многократно увеличивает риск развития лекарст-
венной гипертензии.
Следует особо отметить, что АГ, развивающаяся на фоне лечения кортикостероидными препа-
ратами, представляет серьезную клиническую проблему, так как эти препараты обычно назначают
по жизненным показаниям, и даже при развитии тяжелой АГ отменить терапию глюкокортикоида-
ми бывает невозможно. В таких случаях АГ лечат по общей для всех симптоматических гипертензий
схеме.
Сердечная недостаточность и нарушение коронарного
кровообращения при взаимодействии лекарственных средств
Из наиболее часто используемых в кардиологии препаратов, которые могут способствовать
снижению сократительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности следует отме-
тить 0-адреноблокаторы и антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ря-
да. Эти препараты в силу их аддитивного кардиодепрессивного эффекта и отрицательного хроно-
тропного действия не должны применяться совместно.
Ухудшение коронарного кровообращения могут вызывать препараты, провоцирующие резкие
изменения гемодинамики, — вызывающие рефлекторную тахикардию, снижение или повышение
АД. К ним относятся а2-адреноблокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов дигидропи-
ридинового ряда, артериальные вазодилататоры (миноксидил), артериовенозные дилятаторы (нит-
ропруссид натрия), глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты и др. Учитывая отрицатель-
ное влияние тахикардии на коронарный кровоток, у больных ИБС при необходимости назначения
перечисленных препаратов целесообразно их сочетание с 0-адреноблокаторами. В этом отношении
следует обратить внимание на фармакологические возможности препарата карведилол, сочетающе-
го свойства блокатора ₽- и а-адренорецепторов, и обладающего таким образом сбалансированным
адреиолитическим эффектом.
Профилактика нежелательных последствий
лекарственных взаимодействий
Неблагоприятные клинические проявления в результате взаимодействия ЛС наблюдаются все
чаще. Они не только снижают эффективность лечения, но порой представляют опасность для жизни па-
циента. Поданным исследования, проведенного в Великобритании в 1992 г, установлено, что в резуль-
тате взаимодействия ЛС развивается около 7% всех побочных реакций, и летальность при этом состав-
ляет не менее 4% от всех летальных исходов. Для здравоохранения проблема взаимодействия ЛС важ-
на и в связи с тем, что подобного рода реакции увеличивают стоимость лечения, удлиняют продолжи-
тельность пребывания в стационаре, вызывают необходимость проведения новых диагностических ис-
следований и тд. Возникает настоятельная необходимость масштабного мониторинга взаимодействия
ЛС с целью профилактики нежелательных явлений, улучшения качества лекарственного лечения.
Результаты первого опыта такого мониторинга, проведенного в 1998 г. в Швеции, опубликова-
ны в 2002 г.
1317
Болезни сердца
Г Исследования, охватившие 7 214 502 пациента в возрасте от 15 до 90 лет, принимавших два и более пре-
парата в день, проводились в течение 3 лет, при этом были проанализированы лекарственные взаимо-
действия 962 013 наименований препаратов. У 13,6% пациентов было установлено хотя бы одно небла-
гоприятное лекарственное взаимодействие. Число их возрастало в зависимости от возраста пациентов
и количества принимаемых препаратов. В 11,4% случаев последствия взаимодействия были клинически
значимыми, при этом наиболее часто встречались гипокалиемия и геморрагический синдром.
Проанализировав результаты исследования, авторы приходят к выводу, что риск возникнове-
ния нежелательных лекарственных взаимодействий можно существенно уменьшить, посредством
отказа от назначения потенциально опасных сочетаний лекарственных средств
До настоящего времени не разработаны удовлетворительные стандарты медицинского конт-
роля взаимодействия ЛС для профилактики предсказуемых неблагоприятных реакций. Во мно-
гих странах Европы и в США предложены модели сотрудничества лечащих семейных врачей и
фармацевтов в этой области с целью максимального снижения риска побочных эффектов ком-
бинированной терапии. Так, каждый пациент, получающий комбинированную фармакотерапию,
имеет карту медикаментозного лечения, где указаны основное и сопутствующее заболевания,
лекарственный анамнез, аллергические реакции на .медикаменты, пищевые продукты, фитопре-
параты, а также потребление пациентом алкоголя, пищевых добавок, курение н пр. Такая карта
необходима ие только семейному врачу для принятия решения о медикаментозном лечении, но
и фармацевтам при приобретении больными тех или иных лекарственных средств. Подобная
практика позволяет в максимальной степени снизить вероятность нежелательных лекарствен-
ных взаимодействий. Представляется целесообразным использовать имеющийся опыт зарубеж-
ных коллег.
Знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учет возможных факторов риска их опас-
ных взаимодействий при проведении фармакотерапии, разработка системы мониторинга и ин-
формирования о клинически значимых сочетаниях ЛС позволят значительно повысить эффек-
тивность и безопасность медикаментозной терапии, и внесут существенный вклад в проблему
улучшения прогноза больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Литература
1. Аронов ДМ Профилактика и лечение атеросклероза — М., Триада-Х, 2000.
2 Волкова ЭГ. Руководство по коррекции липидных нарушений и атеросклероза у больных сахарным
диабетом. 1995.
3. Дудко ВА., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга Монография Томск, 2003.
4. Жданов В.С., Вихерт А М„ Стернби Н Г Эволюция и патология атеросклероза у человека - М„ Триада-Х, 2002
5. Климов АЛ., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. — С-
Пб, 1999
6. Кухарчук В В, Бубнова М.Г., Кательницкая ЛИ и др (от имени 5 исследовательских центров)
Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией (результаты
многоцентрового клинического исследования).//Кардиология ,2003; 5:42.7.
7. Кухарчук ВЛ Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии. — 2003; 6:80.5.
8. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские Рекомендации
(под редакцией проф. НА.Грацианского). //Кардиология 2001; 10 Приложение.
9. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. — C-Пб, Наука, 2000.
10. Новые Европейские рекомендации по профилактике и лечению сердечно сосудистых заболеваний.
//Доказательная кардиология 2003; 2:34.6.
11 Оганов Р Г, Масленникова ГЯ. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных
заболеваний среди трудоспособного населения России. 2002, 3. 4.8.
1318
пава 25. Определение и клиническое значение взаимодействия лекарственных средств
'.Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний,
обусловленных атеросклерозом. //Кардиология 2004, 1. 76.82.
I. Перова Н.В., Метельская ВЛ., Оганов РГ. и др Метаболический синдром- патогенетические связи и
направления коррекции //Кардиология 2001:3 4 9.
I. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. - М., Медицина, 2002.
i.Сусеков Л.В Комбинированная гиполипидемическая терапия Сердце 2002, Г 3(2)- 119 22
>. Томпсон ГР. Руководство по гиперлипидемии MSD 1991
f. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины-ингибиторы ГМГКоЛ редуктазы. - М„ Реформ, 2003.
< European guidelines on cardiovascular disease prevention tn clinical practice ThirdJoint Task Force of European and
other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prat tice (constituted by representatit es of eight soci-
eties and invited experts). Eur Heart J 2003; 24. 1601.10.
). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol tn Adults Executive Summary of
the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Et aluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel HI). JAMA 2001,285- 2486.97.
). The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice Blood Lipids and Coronary Heart Disease Second Edition New York 2000
1. Shepherd J The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eui Heart J Suppl 2001,3(Suppl E). E2.3
1319
Список сокращений
АП
ААВ
АБА
АВ-блокада
АВРТ
АГ
АГА
АД
АДА
АДФ
АКТГ
АКШ
АМД
АНД
АПГ
АРА
АСВ
ACT
АТ
АТФ
АФС
АХАТ
ББ
ВВФСУ
ВОЗ
Вт
ВЭМ
ГА
ГБ
ГК
ГКМП
ГЛЖ
ГЛП
ГПЛ
ГФ
ДАД
ДЗЛА
ДКМП
ДЛП
ДП
ДПП
ЖК
ЖКТ
ЖТ
ЖЭ
ИАПФ
— ангиотензин П
— артерии атриовентрикулярного узла
— аневризма большого отдела аорты
— атриовентрикулярная блокада
- АВ-реципрокная тахикардия
— артериальная гипертензия
— аневризма грудного отдела аорты
- артериальное давление
— аденозиндезаминаза
— аденозиндифосфат
- адренокортикотропный гормон
- аортокоронарное шунтирование
- артерия малого диаметра
- автоматический наружный дефибриллятор
— ангиолульмонография
- антагонисты рецепторов ангиотензина II
- аневризма синуса Вальсалъевы
— аспартатаминотрансфераза
- аортоартериит Такаясу
~ аденозинтрифосфат
— антнфосфолипидный синдром
- - ацетил-холестсрин-ацилтрансфераза
- болезнь Бехтера
— время восстановления функции синусового узла
- Всемирная организация здравоохранения
— ватт
— велоэргометрия
- гигантоклеточный аортоартериит
- гипертоническая болезнь
— гипертонический криз
- гетерофосфическая кардиомиопатия
- гипертрофия левого желудочка
— гиперлипидемия
- гиперлипопротеидлипаза
- гликогенфосфорилаза
— диастолическое артериальное давление
- давление заклинивания легочной артерии
- дилатационная кардиомиопатия
— дислипидемия
— двойное произведение
- дополнительные проводящие пути
— жирные кислоты
— желудочно-кишечный тракт
— желудочная тахикардия
— желудочковая экстрасистолия
— ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента
1321
Список сокращений
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКД — имплантация кардиовертеров-дефибриляторов
ИНЛС - индекс нарушений локальной сократимости левого желудочка
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ — индекс .массы тела
ИСАГ - изолированная систолическая АГ
ИСН - избыточное снижение ночью
ИЭ — инфекционный эндокардит
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
КАО - коартация аорт ы
КБС — коронарная болезнь сердца
КДД ЛЖ - конечное диастолическое давление левого желудочка
КМП - кардиомиопатия
КНЭ — культуронегативный эндокардит
КФК - креатинфосфокиназа
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛЖ — левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности
Л П — левое предсердие
ЛПЛ - липопротеидлипаза
Л ПН - липопротеиды низкой плотности
ЛПП — липопротеиды промежуточной плотности
ЛС — лекарственные средства
ЛХАТ - лецитннхолсстерин-ацетилтрансфераза
МА — медионекроз
МАО - моноаминоксидаза
МАО - моноаминоксида;»
МБТЭ — небактсриальный тромботический эндокардит
Mb (mV) — милливольт
ME - метаболические единицы
МЖП — межжелудочковая перегородка
МН — медионекроз
МНЖК - монопенасыщенные жирные кислоты
МПК — максимальное потребление кислорода
МС - метаболический синдром
Мс - миллисекунда
НБТЭ — небактериальный тромботический эндокардит
НЖК - ненасыщенные жирные кислоты
НО - нейрогенный обморок
НПВ — нижняя полая вена
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НЭЖК — нестерифицированные жирные кислоты
ОБ — окружность бедер
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОКС — острый коронарный синдром
ОНК — Объединенный национальный комитет
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ООА - острая окклюзия аорты
1322
Список сокращений
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОС — ортостатическая гипертония
ОТ - окружность талии
ПВЖ — преждевременное возбуждение желудочка
ПЖ — правый желудочек
ПЖА - правожелудочковая артерия
ПКА — правая коронарная артерия
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
ПНТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
ППГ — постпрандиальная гипотония
ПСЛ — перфузионная сцинтиграфия легких
ПТ - предсердная тахикардия
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЭН — психоэмоциональные нагрузки
РА - расслоение аорты
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД — систолическое артериальное давление
САС - симпатико-адреналовая система
СД — сахарный диабет
СДД — системная склеродермия
СКВ — системная красная волчанка
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СМ - синдром Марфана
СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочка
СРВ — С-реактивный белок
ССД — системная склеродермия
ССЗ - сердечно-сосудистая система
СССУ — синдром слабости синусового узла
ТБКА — транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий
ТВ - тромбиновое время
ТГ — триглецириды
ТГВ - тромбоз глубинных вен
ТТЭ - трансторакальная эхография
ТФР — тромбоцитарный фактор роста
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
У О — ударный объем
ФДЭ - фосфодиэстераза
ФЖЭЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФЛ — фосфолипиды
ФМД — фибромускулярная дисплазия
ФН - физическая нагрузка
ФР — фактор риска
ХМ — хиломикрон
ХОА - хроническая обструкция аорты
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая легочная гипертензия
ХС - холестерин
ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности
1323
Список сокращений
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС - центральная нервная система
ЧЖСС — частота желудочковых сокращений
ЧПЭ — чреспищеводная ЭхоКГ
ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
ЧСС — число сердечных сокращений
ЧТКА — чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ЭД - синдром Элерса—Данлоса
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭМД — электромеханическая диссоциация
ЭМФ — эндомиокардиальный фиброз
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ — эхокардиограмма
ЯМР — ядерно-магнитно-резонансная кардиография
1324
Приложение
Рис. 9.1. Коронарные жесты
Рис. 9.2 Отеки голеней
Рис. 9.4. Сенильное кольцо
Рис. 9.3. Отек передней брюшной
стенки
1325
Приложение
Рис. 9.5. Цианоз губ
Рис. 9.6. Патологические изменения
кистей и пальцев рук
Рис. 9.7. Выслушивание легких
1326