Автор: Чен Г. Лиллемо К. Д Сола Х.Е.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина руководство для врачей врачебные манипуляции
ISBN: 985-6332-01-Х
Год: 1996
Текст
РУКОВОДСТВО по
ТЕХНИКЕ
£ ВРАЧЕБНЫХ
Под редакцией
Herbert Chen Juan E.Sola Keith D. Lillemoe
MANUAL OF COMMON
BEDSIDE SURGICAL
PROCEDURES
by the Halsted Residents
of the Johns Hopkins Hospital
Editors Herbert Chen, M.D. Senior Resident in General Surgery Fellow in Surgery Johns Hopkins Hospital Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Juan E. Sola, M.D. Chief Resident in General Surgery Fellow in Surgery Johns Hopkins Hospital Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Keith D. Lillemoe, M.D. Assotiate Professor of Surgery Johns Hopkins Hospital Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Williams & Wilkins A WAVERLY COMPANY 1996
РУКОВОДСТВО по
ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЙ
Подготовлено специалистами
госпиталя Джонса Хопкинса
Авторы-составители: Г. Чен, Х.Е.Сола К.Д.ЛиЛлемо Перевод с английского Ю.В.Алексеенко, к.м.н., Ф.И.Плешкова, В.Я.Родионова, к.м.н., Б.И.Чернина, И.А. Шумейко Витебск Белмедкн1га 1996
ББК 54.5
Р85
УДК 617-089
DjVu'ed by Dauphin
/24 августа 2004 г./
Перевод с английского: Ю.В.Алексеенко (гл.5),
Ф.И.Плешков (гл.З, Прил. А),
В Я.Родионов (гл.1, 2, Прил В),
Б. И. Чернин (гл 4, 6, 8),
И.А.Шумейко (гл.З, 7, 9)
Руководство по технике врачебных манипуляций/
Р85 Авт.-сост. Г.Чен и др.; Пер. с англ. — Витебск:
Бедмедкшга, 1996.— 384 с.: ил.
ISBN 985-6332-01-Х (издатель Ф.И.Плешков)
ISBN 985-6333-01-6 (издатель Б.И.Чернин)
В руководстве, выпускаемом по соглашению с американским из-
дательством Williams & Wilkins, детально изложены методики выпол-
нения наиболее распространенных манипуляций, встречающихся в
клинической практике врачей различных специальностей.
Для студентов-медиков, хирургов, терапевтов, реаниматологов-
анестезиологов, невропатологов, врачей общей практики.
Published by Agreement with the Original Publisher, Williams & Wilkins, USA
Подготовлено к печати ПТ “Белмедкнига” по договору с издательством
Williams & Wilkins, США
Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в
любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав
Приведенные в данной книге схемы и побочные эффекты применения лекарственных и
технических средств могут изменяться Внимательно изучайте сопроводительные инст-
рукции изготовителя по применению лекарственных и технических средств
Р 6170000000
ISBN 985-6332-01-Х
ISBN 985-6333-01-6
ISBN 0-683-01549-4 (англ.)
ББК 54.5
© Williams & Wilkins, 1996
© Белмедкшга, перевод на
русский язык и оформление,
1996
СОДЕРЖАНИЕ
V
СОДЕРЖАНИЕ
д Восстановление проходимости 1
дыхательных путей ГЛАВА А. Мануальные приемы
восстановления проходимости дыхательных путей 2
1. Запрокидывание головы 4
2. Выведение нижней челюсти 4
В. Введение воздуховода через рот 5
С. Введение воздуховода через нос 6
D. Вентиляция аппаратом маска-мешок 9
Е. Интубация трахеи 12
1. Через рот 14
2. Через нос 20
F. Крикотиреоидотомия 22
G. Пункция крикотиреоидной связки 25
Н. Тампонада носа при носовом кровотечении 28
л Артериальный и венозный доступы ГЛАВА I- Центральный венозный доступ 33
34
А. Катетеризация подключичной вены 34
В. Катетеризация внутренней яремной вены — два доступа 41
1. Центральный доступ 42
2. Задний доступ 46
С. Катетеризация бедренной вены 50
II. Другие способы венозного доступа 55
А. Введение центрального катетера через периферическую вену 56
В. Удаление катетера Hickman 61
С. Венесекция большой подкожной вены ноги 64
D. Внутрикостный доступ 67
III. Канюлирование артерий 70
А. Канюлирование лучевой артерии
В. Канюлирование артерии тыла стопы 75
VI
СОДЕРЖАНИЕ
С. Канюлирование бедренной артерии 78
3 D. Канюлирование подмышечной артерии Кардиологические и торакальные манипуляции 82 87
ГЛАВА 4 ГЛАВА 1. Кардиологические манипуляции А. Дефибрилляция/Кардиоверсия В. Пункция полости перикарда С. Временная трансвенозная кардиостимуляция D. Катетеризация легочной, артерии с помощью катетера Swan Ganz Е. Внутриаортальная баллонная контрапульсация II. Торакальные манипуляции А. . Торакоцентез В. Дренирование плевральной полости 1. Задний доступ 2. Передний доступ 3. Удаление дренажа С. Торакостомия с помощью троакарного катетера 1. Задний доступ 2. Передний доступ D. Склерозирование плевральной полости Е. Неотложная торакотомия Манипуляции на желудочнокишечном тракте I. Зондирование желудочнокишечного тракта А. Зондирование желудка через нос В. Введение зонда через рот С. Дуоденальное зондирование D. Зондирование тонкой кишки Е. Использование зонда Sengstaken- Blakemore II. Манипуляции на нижнем отделе ЖКТ А. Аноскопия 88 88 92 97 100 107 117 117 123 124 127 130 132 134 137 141 144 149 150 151 154 157 159 162 166 166
СОДЕРЖАНИЕ
VII
В. Ригидная сигмоидоскопия 168 С. Иссечение тромбированных наружных геморроидальных узлов 171 D. Вправление выпавшей прямой кишки 173 II. Манипуляции в брюшной полости 175 А. Парацентез 175 1. Диагностический парацентез 178 2. Лечебный дренаж 178 В. Диагностический перитонеальный лаваж 180 С. Введение катетера Tenckhoff 185
5 ГЛАВА Нейрохирургические манипуляции 191 А. Люмбальная пункция 192 В. Дренирование спинального субарахноидального пространства 199 С. Вентрикулостомия/ мониторирование внутричерепного давления 205 D. Экстренная чрескожная пункция желудочков мозга 214 Е. Пункция шунта 216
6 ГЛАВА Урологические манипуляции 221 I. Урология 222 А. Катетеризация уретры 222 1. Мужчины 223 2. Женщины 230 В. Чрескожная надлобковая цистостомия 233 С. Блокада иннервации полового члена 243 D. Дорзальное рассечение крайней плоти 245 II. Гинекология 249 А. Кульдоцентез 249 В. Вскрытие и дренирование абсцесса бартолиниевой железы 254
VIII
СОДЕРЖАНИЕ
Пластическая хирургия и манипуляции на кисти 257
ГЛАВА 1. Местное обезболивание А. Местное обезболивание тканей 258
вокруг раны 259
В. Анестезия пальца 261
С. Анестезия кисти 264
II. Наложение турникетов 267
А. Наложение турникета на палец 267
В. Наложение турникета на плечо 269
III. Манипуляции на кисти 270
А. Удаление ногтя В. Восстановление поврежденного 270
ногтевого ложа С. Дренирование подногтевой 273
гематомы 274
D. Лечение паронихия Е. Вскрытие и дренирование абсцессов 276
верхней конечности 279
IV. Сложные рваные раны 281
А. Губа 281
В. Ухо 282
8 Ортопедические манипуляции А. Измерение давления в полостях 287
ГЛАВА фасциальных влагалищ 288
В. Артроцентез 292
1. Голеностопный сустав 293
2. Коленный сустав 294
3. Плечевой сустав 294
4. Локтевой сустав 295
5. Лучезапястный сустав 295
С. Шинирование 298
1. Задняя лоетевая шина 301
2. V-образная шина для предплечья 301
3. Локтевая желобоватая шина 302
4. Лучевая желобоватая шина 303
5. Колосовидная шина большого пальца 303
6. Длинная шина ноги 304
7. Шина голеностопного сустава 304
D. Вправление вывихов 307
СОДЕРЖАНИЕ
IX
1. Вывих плеча 309
2. Вывих головки лучевой кости 310
3. Вывих в голеностопном суставе 311
Л Пункционная биопсия 313
я I. Аспирационная биопсия тонкой иглой 315
ГЛАВА А. Щитовидная железа 315
В. Молочная железа, лимфатические
узлы, мягкие ткани 320
II. Биопсия толстой режущей иглой 324
А. Биопсия иглой Сильвермана 324
В. Биопсия срезающей иглой 327
С. Чрескожная биопсия печени 331
D. Чрескожная биопсия почки 334
А
Программы реанимации и
интенсивной терапии
Кардиореанимация
Интенсивная помощь при травме
337
337
339
В Внутри вен ное использование 355
седативных средств
X
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
Профессия врача требует не только современных тео-
ретических знаний, но и овладения всеми необходимыми
практическими навыками по оказанию медицинской по-
мощи больному, особенно при неотложных состояниях.
Это относится к врачам всех специальностей, в первую
очередь, хирургам и реаниматологам, а также врачам об-
щей практики и терапевтам.
После окончания медицинского института молодой
врач обладает больше теоретическими знаниями, чем
практическими навыками. В восполнении этого пробела
существенную роль могут оказать соответствующие руко-
водства. Однако в отечественной литературе этому вопро-
су уделяется пока недостаточно внимания.
Предлагаемая читателям книга “Руководство по техни-
ке врачебных манипуляций” подготовлена коллективом
специалистов госпиталя Джонса Хопкинса в Балтиморе
(США) и впервые издается на русском языке. Следует от-
метить необычайную оперативность издания на русском
языке (оригинал на английском языке увидел свет в февра-
ле 1996 г.), что позволяет отечественному читателю озна-
комиться с самой современной информацией из ведущей
клиники США. В девяти главах и двух приложениях руко-
ВВЕДЕНИЕ
XI
водства четко и доступно излагается техника диагностиче-
ских и лечебных манипуляций, которыми должен овладеть
врач любой специальности. Усвоению материала способ-
ствует большое количество иллюстраций, которые удачно
отражают технику и этапы выполнения манипуляций.
Все это делает книгу чрезвычайно ценным и полезным
практическим пособием для молодых врачей всех специ-
альностей. Она может также быть рекомендована студен-
там медицинских институтов в качестве учебника для изу-
чения необходимых врачебных манипуляций. Несомненно,
книга станет добрым и постоянным спутником врача и по-
может ему в благородном деле оказания помощи больно-
му.
Профессор А.Н.Окороков
Апрель 1996 г.
XII
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное руководство должно очень удачно заполнить
нишу, где в настоящее время не существует нйкаких пуб-
ликаций. Имеется много манипуляций, которыми должен
мастерски овладеть молодой хирург. Обычно эти навыки
приобретаются во время обучения на рабочем месте. Руко-
водство обеспечивает основной информацией и, шаг за
шагом, техническими подробностями. Это позволит моло-
дому врачу приобрести необходимые навыки без риска и
опасностей, связанных с их изучением. Существует немало
выдающихся публикаций, которые описывают клиниче-
скую картину, патогенез, диагноз, и лечение хирургиче-
ских болезней. Кроме того, имеется ряд руководств, доста-
точно компактных, чтобы уместиться в кармане халата,
которые в общих чертах обеспечивают молодого врача
информацией, необходимой для лечения больных. Нет,
однако, публикаций, которые бы исчерпывающе обеспе-
чивали начинающего хирурга технической информацией
для тренировки в сфере его специальности. В большинстве
учреждений требуют, чтобы молодые хирурги имели эти
навыки, не предлагая при этом соответствующей програм-
мы обучения. Данная книга заполнит этот пробел.
Все хирурги, которым довелось работать в клинике,
знают способности и умение молодых хирургов-
преподавателей. В течение моих 25 лет преподавания на
ВВЕДЕНИЕ
XIII
кафедре хирургии в Johns Hopkins Medical Institutions я
обучился гораздо большему от хирургов госпиталя, чем
обучил их. Черты личности, которые приводят молодых
мужчин и женщин в хирургию, также делают их незауряд-
ными преподавателями. Данное руководство отражает
опыт преподавания сотрудников нашей хирургической
клиники и является результатом исключительно их уси-
лий. Создателями концепции этого руководства и его дви-
жущей силой были два хирурга-резидента, выступивших
также в качестве редакторов, доктор Herb Chen и доктор
Juan Е. Sola, которые, вместе с их куратором, доктором
Keith Lillemoe, нашим координатором программы рези-
дентов, заслуживают уважения за планирование, разработ-
ку, и завершение этой прекрасной работы. Эта публикация
должна иметь большое значение не только для молодых
хирургов, но также для врачей других специальностей.
John L. Cameron, M.D.
Март 1995 г
XIV
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Посвящается Харриет, Леде и Шерил
ВСТУПЛЕНИЕ
Поскольку лечение пациентов становится все более
сложным и технологически ориентированным, увеличива-
ется число инвазивных процедур мониторинга, диагности-
ки и лечения, выполняемых вне операционной. Во многих
случаях, эти манипуляции выполняются в экстренных ус-
ловиях. Хотя хирурги- резиденты (в РБ — врачи-интерны,
клинические ординаторы. Прим.ред.) приобретают необ-
ходимые навыки на основе опыта и рекомендаций типа
“делай как я”, детальное и хорошо иллюстрированное ру-
ководство по выполнению многих разнообразных манипу-
ляций было бы весьма полезным. В настоящее время, опи-
сание техники некоторых процедур, выполняемых вне
операционной, могут быть найдены в публикациях по уз-
ким специальностям, однако нет удобного руководства,
посвященного исключительно врачебным манипуляциям,
включая описание методик из различных областей меди-
цины.
Руководство по технике врачебных манипуляций —
полезное, компактное и богато иллюстрированное изда-
ние, в котором сделана попытка достичь этой цели. Главы,
посвященные восстановлению проходимости дыхательных
путей и артериальному и венозному доступам, совершенно
необходимы врачам всех специальностей. Главы по кар-
ВВЕДЕНИЕ
XV
диологическим, торакальным и гастроэнтерологическим
манипуляциям и пункционным биопсиям особенно полез-
ны для резидентов хирургов и терапевтов. Главы, описы-
вающие нейрохирургические, урологические, пластиче-
ские и ортопедические манипуляции, могут служить быст-
рым справочным пособием для выполнения соответст-
вующих процедур. Для молодых врачей и студентов меди-
ков все руководство станет полезным средством начально-
го изучения врачебных манипуляций.
Руководство по технике врачебных манипуляций отре-
дактировано двумя нынешними и одним бывшим резиден-
том. Главы написаны сотрудниками Johns Hopkins
Hospital. Технические аспекты и системный подход к вы-
полнению манипуляций передавались от одного резидента
к другому в течение ряда лет. Специалисты, обычно вы-
полняющие эти манипуляции, передавали авторам, что
называется, из первых рук, важную информацию, адресо-
ванную и другим молодым врачам, которые будут решать
эти задачи. Это было настоящее “посвящение” резидентов,
которое сделало возможным создание этой книги.
Это издание никоим образом не может заменить непо-
средственное обучение и опыт, приобретаемый ежеднев-
ной врачебной практикой. Не следует предпринимать по-
пыток выполнения той или иной манипуляции при отсут-
ствии адекватного опыта или компетентного наставника.
Техника манипуляций, описанная в данном руководстве
отражает опыт авторов глав, и может быть изменена в за-
висимости от индивидуальных пристрастий врача и осо-
бенностей пациента.
Н. С.
J. Е. S.
К. D. L.
XVI
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
СПИСОК АВТОРОВ
Все авторы являются сотрудниками Johns Hopkins
Hospital и Johns Hopkins University School of Medicine,
Балтимор, штат Мэриленд, США.
Stephen A. Barnes, M.D.
Chief Resident in General Surgery, Fellow in Surgery
Herbert Chen, M.D.
Senior Resident In General Surgery, Fellow In Surgery
Elizabeth A. Davis, M.D.
Senior Resident In General Surgery, Fellow In Surgery
Jay H. Epstein, M.D.
Resident in Anesthesia and Critical Care Medicine
Cora Lee Foster, M.D.
Nutrition Support Fellow, Department of Surgery
Peter J. Gruber, M.D., Ph.D.
Senior Resident In General Surgery, Fellow in Surgery
Paul P. Lin, M.D.
Assistant Chief of Service and Instructor, Department of
Surgery
Jennifer M. Lindsey, M.D.
Senior Resident in Orthopedic Surgery
ВВЕДЕНИЕ
XVII
Catherine Marcucci, M.D.
Fellow In Anesthesia and Critical Care Medicine
Peter Mattei, M.D.
Chief Resident In General Surgery, Fellow In Surgery
Attila Nakeeb, M.D.
Senior Resident in General Surgery, Fellow in Surgery
Tomas Polascik, M.D.
Senior Resident in Urologic Surgery
Prakash Sampath, M.D.
Senior Resident In Neurological Surgery
C. Max Schmidt, M.D., M.B.A.
Senior Resident in General Surgery, Fellow in Surgery
Juan E. Sola, M.D.
Chief Resident in General Surgery, Fellow in Surgery
Bernadette H. Wang, M.D.
Senior Resident in General Surgery, Fellow in Surgery
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ГЛАВА
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Авторы: Catherine Marcucci, M.D., Juan Е. Sola, M.D.
Перевод с английского: В.Я.Родионов, к.м.н.
А. Мануальные приемы восстановления
проходимости дыхательных путей
1. Запрокидывание головы
2. Выведение нижней челюсти
В. Введение воздуховода через рот
С. Введение воздуховода через нос
D. Вентиляция аппаратом маска-мешок
Е. Интубация трахеи
1. Через рот
2. Через нос
F. Крикотиреоидотомия
G. Пункция крикотиреоидной связки
Н. Тампонада носа при носовом кровотечении
2
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Восстановление и поддержание проходимости дыха-
тельных путей пациента является одним из основных
принципов реанимации и поддержания жизнедеятельности
в экстремальных условиях (см. Приложение А). Врач лю-
бой специальности должен умело владеть необходимыми
для этого методами, теоретической основой которых слу-
жит хорошее знание анатомии дыхательных путей.
А. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ —
ЗАПРОКИДЫВАНИЕ ГОЛОВЫ И
ВЫВЕДЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
1. Показания:
а. Первая помощь при угрожающем нарушении про-
ходимости дыхательных путей.
Ь. Облегчение дыхания у больных, находящихся под
действием лекарственных средств, угнетающих
ЦНС.
с. Уменьшение обструкции дыхательных путей мяг-
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 3
кими тканями (западение языка и др.).
2. Противопоказания (к запрокидыванию
головы):
а. Подозрение на повреждение шейного отдела позво-
ночника.
Ь. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и
подвывихом шейных позвонков С1-С2).
с. Сращение тел шейных позвонков.
d. Патология шейного отдела позвоночника (анкилози-
рующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
3. Анестезия:
Не требуется.
4. Оснащение:
Не требуется.
5. Положение:
4
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Лежа на спине.
6. Техника — запрокидывание головы:
а. При наличии указанных выше противопоказаний
применяйте только методику выведения нижней че-
люсти.
Ь. Запрокиньте голову назад в атлантоокципитальном
суставе (С1), сохраняя рот закрытым; голова остает-
ся в нейтральной позиции.
С- Поднимите подбородок, содействуя подъему и дви-
жению вперед подъязычной кости от задней стенки
глотки (рис. 1.1).
7. Техника — выведение нижней челюсти:
а. Слегка приоткройте рот, осторожно нажмите на
подбородок большими пальцами.
Ь. Сожмите нижнюю челюсть пальцами и поднимите
ее вперед-вверх: нижние зубы вровень с верхними
с. Предпочтительнее использовать бимануальный ме-
тод. При уменьшении усилия эластическая сила
капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной
мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
8. Осложнения и их устранение:
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 5
При выполнении мануальных приемов у детей младше
5 лет шейный отдел позвоночника может изогнуться вверх,
толкая заднюю стенки глотки вперед к языку и надгортан-
нику. При этом обструкция может увеличиться. Поэтому у
детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечи-
вается при нейтральном положении головы.
В. ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА ЧЕРЕЗ РОТ
1. Показания:
а. Полная или частичная обструкция верхних дыха-
тельных путей.
Ь. Сжатые челюсти у больных в бессознательном со-
стоянии или у интубированных пациентов.
с. Необходимость аспирации из ротоглотки.
2. Противопоказания:
а. Переломы челюстей или зубов.
Ь. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспаз-
ма.
3. Анестезия:
Местное орошение 10% раствором лидокаина для уг-
нетения рвотного рефлекса.
4. Оборудование:
а. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой
воздуховод.
Ь. Шпатель.
с. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине или на боку
6. Техника:
а. Откройте рот, надавите шпателем на основание
языка, выведите язык вперед из глотки.
Ь. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к под-
бородку так, чтобы дистальный конец его направ-
6
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
лялся, но не достигал задней стенки ротоглотки;
фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться
из-за резцов.
с. Примените прием выведения нижней челюсти,
обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.
d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в
рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка.
е. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой
стороной к нёбу. После того, как его конец достиг-
нет язычка (в этом случае шпатель не используют);
поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте
по языку. Этот метод не рекомендуется, если у па-
циента есть шатающиеся зубы или травма полости
рта, так как поворот воздуховода может вызвать
смещение зубов или усиление кровотечения.
7. Осложнения и их устранение:
а. Развитие бронхоспастической реакции
• Поддерживайте проходимость дыхательных пу-
тей приемом, описанным в разделе А.
Ь. Тошнота или рвота
• Поверните голову на бок и проведите аспирацию.
с. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за
неправильного расположения воздуховода
• Удалите воздуховод и введите его снова, если в
этом будет необходимость.
С. ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА ЧЕРЕЗ НОС
1. Показания:
а. Обструкция верхних дыхательных путей у пациен-
тов с сохраненным сознанием.
Ь. Травма зубов или ротоглотки.
с. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после
введения ротового воздуховода.
2. Противопоказания:
а. Окклюзия полости носа.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
7
Ь. Переломы носа и основания черепа.
с. Искривление перегородки носа.
d. Коагулопатия.
е. Истечение спинномозговой жидкости из носа.
f. Транссфеноидальная гипофизэкгомия в анамнезе.
g. Формирование заднего фарингеального лоскута для
закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.
h. Беременность (в связи с сосудистым застоем в по-
лости носа после первого триместра).
3. Анестезия:
а. Визуально оцените степень проходимости ноздрей
(относительный размер, наличие кровотечения или
полипов) или проведите следующий тест.
• Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос
на небольшое зеркальце или на клинок ларинго-
скопа.
• Больший размер пятна конденсации указывает на
более проходимую ноздрю.
Ь. Для обеспечения местной анестезии и вазоконст-
рикции в носовых путях используйте смесь сле-
дующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2%
геля лидокаина.
с. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и
дождитесь наступления местной анестезии.
d. Осторожно последовательно вводите тампоны на
стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не бу-
дут находиться одновременно на уровне задней
стенки носа, не причиняя значительных неудобств
больному.
е. После использования данной методики тампониро-
вания обычно удается провести через полость носа
7.5 мм воздуховод.
f. При невозможности использования тампонов, лидо-
каин-фенилэфриновая смесь может быть введена
шприцем непосредственно в полость носа.
8
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
4. Оборудование:
а. Ватные тампоны на стержне.
Ь. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от
6.0 до 8.0 мм)
с. 2% гель лидокаина.
d. Фенилэфрин.
е. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине, на боку, сидя.
6. Техника:
а. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой сто-
роной к твердому нёбу.
Ь. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину,
параллельно нёбу.
с. Если встречается сопротивление в заднем зеве, ос-
торожно поверните воздуховод на 60-90° и продол-
жайте вводить в зев; может помочь также поворот
воздуховода на 90° против часовой стрелки с после-
дующим возвращением его в исходное положение
после прохода через зев.
d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит,
используйте таковой на калибр меньше.
е. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на
2 см, пропустите через него небольшой катетер для
аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод,
используя катетер в качестве проводника.
f. Если и это не приводит к успеху, повторно обрабо-
тайте полость носа или попытайтесь ввести возду-
ховод с другой стороны после соответствующей об-
работки.
7. Осложнения и их устранение:
а. Носовое кровотечение
• Передняя тампонада при поверхностном кровоте-
чении — см. раздел Н.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 9
• Консультация ЛОР-врача для проведения задней
тампонады.
Ь. Перфорация слизистой с формированием подслизи-
стого канала
• Удалите воздуховод.
• Пациенту может потребоваться помощь пласти-
ческого хирурга.
D. ВЕНТИЛЯЦИЯ АППАРАТОМ МАСКА-
МЕШОК
1. Показания:
а. Отсутствие или неадекватность спонтанной венти-
ляции
Ь. Преоксигенация перед планируемой интубацией.
с. Кратковременная оксигенация при обратимых на-
рушениях дыхания.
2. Противопоказания:
а. Диафрагмальная грыжа.
Ь. Подозрение на активную или пассивную регургита-
цию.
с. Невозможность проведения манипуляций на голове
и шее.
d. Трахеопищеводный свищ.
е. Повреждение трахеи.
f. Травмы и переломы лицевого скелета.
g. Серьезные повреждения кожного покрова.
h. Полный желудок (относительное противопоказа-
ние).
3. Анестезия:
Не требуется.
4. Оснащение:
а. Маска требуемого размера.
Ь. Дыхательный или реанимационный (Амбу) мешок.
с. Кислород.
10 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Электроотсос.
5. Положение:
На спине, голова в анатомическом "принюхиваю-
щемся" положении.
6. Техника:
а. Введите воздуховод через рот (раздел В) или нос
Ь. Возьмите маску в левую руку; большим и указа-
тельным пальцем сожмите маску вокруг воротнич-
ка, тело маски поместите в левую ладонь.
с. Наклоните узкую часть маски на спинку носа, избе-
гая давления на глаза.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
11
d. Опустите маску на лицо так, чтобы подбородочная
часть маски легла на альвеолярный гребень.
е. Герметично прижмите маску к лицу, одновременно
подтягивая нижнюю челюсть согнутым пальцем ле-
вой руки вверх к маске, слегка наклоняя маску
вправо (рис. 1.3).
f. Выполняйте чередующиеся дыхательные движения,
сжимая мешок правой рукой.
g. Если у больного сохранено спонтанное дыхание,
выполняйте дыхание мешком синхронно со вдохом
пациента.
h. Если у пациента имеется тахипноэ, чередуйте вспо-
могательную вентиляцию со спонтанным дыханием.
12
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
i. У больных с отсутствием зубов для того, чтобы
маска герметично прилегала к лицу, за щеки могут
быть помещены марлевые тампоны. Но этот прием
не должен приводить к усилению обструкции дыха-
тельных путей. При наличии обструкции немедлен-
но извлеките тампоны.
j. Если в одиночку поддерживать дыхание с помощью
аппарата “маска-мешок” трудно, то маску можно
удерживать двумя руками, прижимая ее к лицу, в то
время как помощник будет сжимать мешок (рис.
1.4).
7. Осложнения и их устранение:
а. Острое расширение желудка воздухом требует вве-
дения назогастрального зонда для декомпрессии.
Ь. Рвота.
Е. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ — ЧЕРЕЗ РОТ И
ЧЕРЕЗ НОС
Интубация через нос обычно осуществляется у боль-
ных с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием,
когда есть возможность избежать ларингоскопии.
1. Показания:
а. Значительное снижение рО2 ниже уровня возрас-
тной нормы.
Ь. Значительное повышение рСО2.
с. Нарушения психики.
d. Частота дыхания менее 7 или более 40 в минуту (у
взрослых пациентов).
е. Невозможность поддерживать проходимость дыха-
тельных путей иными способами.
f. Угроза остановки дыхания и сердечной деятельно-
сти (сепсис, тяжелый ожог, и др.).
g. Необходимость бронхоскопического исследования.
2. Противопоказания:
а. Для интубации через рот
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 13
• Разрыв трахеи.
Ь. Для интубации через нос
• Беременность (из-за сосудистого застоя в полости
носа после первого триместра).
• Коагулопатия.
• Окклюзия полости носа.
• Переломы костей носа.
• Искривление носовой перегородки.
• Истечение спинномозговой жидкости через нос.
• Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе.
• Использование заднего фарингеального лоскута
для закрытия краниофасциального дефекта в
анамнезе.
3. Анестезия:
Обычно при выполнении интубации применяется пре-
парат для вводного наркоза и мышечный релаксант; седа-
тивные средства используются для подавления возбужде-
ния у пациентов, находящихся в сознании.
а. Препараты для вводного наркоза
• Тиопентал (4-6 мг/кг)
• Этомидат (0.3 мг/кг)
• Кетамин (1-3 мг/кг)
Ь. Мышечные релаксанты
• Сукцинилхолин (1.0 мг/кг)
• Векуроний (0.3 мг/кг для быстрой последователь-
ной индукции)
с. Седативные средства
• Диазепам (0.03-0.1 мг/кг)
• Мидазолам (0.05-0.15 мг/кг)
d. Препараты для проведения реанимации, которые
должны быть наготове: атропин, фенилэфрин, эфед-
рин и адреналин.
е. Используйте орошение дыхательных путей местны-
ми анестетиками, если планируете интубировать
пациента с сохраненным сознанием.
14
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
4. Оснащение:
а. Ларингоскоп (рис. 1.5).
Ь. Мешок Амбу и маска.
с. Кислород.
d. Отсос.
е. Набор эндотрахеальных трубок различного калибра
(обычно от 6.0 до 8.0 мм для взрослых).
5. Положение:
а. Сидя, если будет выполняться интубация через нос
вслепую и если пациент не переносит положение
лежа.
Ь. Лежа на спине, голова в “принюхивающемся” по-
ложении — во всех остальных случаях.
6. Техника — интубация через рот:
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
15
а. Проверьте манжету эндотрахельной трубки — нет
ли утечки при введении в нее 10 мл воздуха.
Ь. Проверьте ларингоскоп — подходит ли клинок, го-
рит ли лампочка.
с. Проведите преоксигенацию через маску; при этом
помощник надавливает на перстневидный хрящ
(рис. 1.6).
d. Удалите ротовой воздуховод.
е. Возьмите клинок ларингоскопа в левую руку.
f. Попросите находящегося в сознании пациента от-
крыть рот как можно шире. У пациента без сознания
положите большой и указательный пальцы правой
руки на верхние и нижние моляры справа (рис 1.7) и
откройте рот ножницеобразным движением,
“вывихивая” челюсть из височно-челюстного суста-
ва.
g. Осторожно введите клинок ларингоскопа в правую
часть рта, предохраняя зубы от повреждения.
16
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
вводя клинок, пока не откроется голосовая щель
(рис. 1.8).
i. Поместите конец клинка, в зависимости от его типа,
либо под надгортанником, либо в валекуле (над
надгортанником) (рис. 1.9 и 1.10).
j. Зафиксируйте левое запястье, энергично поднимите
рукоять ларингоскопа к воображаемой точке над ле-
вой ступней пациента, чтобы обнажить голосовые
связки. Чрезвычайно важно избегать избыточного
движения левого запястья назад и вверх, при кото-
ром возникает сильное “рычагообразное” давление
клинка на зубы.
к. Введите снабженную твердым зондом трубку со
сдутой манжетой в правую часть рта и через голосо-
вые связки; помощник извлекает зонд после того,
как манжета пройдет через голосовые связки, чтобы
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
17
предотвратить повреждение трахеи.
1. Введите эндотрахеальную трубку так, чтобы манже-
та оказалась сразу же за связками (ни в коем случае
между или перед ними); раздуйте манжету 5-10 мл
воздуха и тщательно зафиксируйте трубку на губах.
т. Подсоедините монитор для определения рСО2 в вы-
дыхаемом воздухе между адаптером трубки и вен-
тиляционным мешком; мягко выполните несколько
дыхательных движений. Наблюдайте, как расправ-
ляется грудная клетка. Измеряйте рСО2 в выдыхае-
мом воздухе как минимум за 6 дыхательных движе-
ний; в этом случае можно быть уверенным, что вы-
дыхаемый воздух поступает из легких, а не из раз-
дутого при интубации желудка. Прослушайте дыха-
18
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
тельные шумы над легкими с двух сторон, в зоне
желудка никаких связанных с дыханием шумов вы-
слушиваться не должно.
п. Если все клинические признаки свидетельствуют об
интубации трахеи, попросите помощника освобо-
дить перстневидный хрящ.
о. Надежно зафиксируйте трубку пластырем, во из-
бежание обструкции предохраняйте ее от закусыва-
ния зубами с помощью специального загубника.
р. Проведите рентгенологическое исследование груд-
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
19
Рис. 1.10
ной клетки для контроля положения эндотрахеаль-
ной трубки.
q. При необходимости нескольких попыток интуба-
ции, обязательно проводите вентиляцию пациента
через маску между попытками.
г. Если неумышленно был интубирован пищевод (в
случае, когда было трудно увидеть голосовые связ-
ки), полезно оставить эндотрахеальную трубку на
месте в качестве “маркера”, чтобы избежать по-
вторной интубации пищевода
20
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
s. Недостаточное открытие рта является распростра-
ненной ошибкой, которая наряду с затруднением
проведения ларингоскопии повышает риск повреж-
дения зубов.
t. Обнажение и осмотр голосовых связок обычно лег-
ко выполняется с помощью прямого клинка Милле-
ра, при этом введение эндотрахеальной трубки за-
труднено, так как связки недоступны осмотру из-за
трубки при прохождении ее через полость рта и
надгортанник. В этом случае полезно оттянуть пра-
вый угол рта и переместить эндотрахеальную труб-
ку от правых моляров ближе к центру.
7. Техника — интубация через нос:
а. Проверьте манжету эндотрахеальной трубки — нет
ли утечки при повторном раздувании ее 10 мл воз-
духа.
Ь. Проверьте работу источника света ларингоскопа.
с. Интубацию через нос обычно выполняют у пациен-
та с сохраненным сознанием, спонтанным дыхани-
ем, при необходимости избежать выполнения ла-
рингоскопии (перелом шейного отдела позвоночни-
ка и др.).
d. Подготовьте ноздри так же, как и для введения но-
сового воздуховода.
е. Используйте носовой воздуховод для расширения
ноздрей; обычно используется эндотрахеальная
трубка на калибр меньше, чем самый большой но-
совой воздуховод, который может удобно войти в
нос.
f. Смажьте конец и манжету интубационной трубки
(без твердого зонда) гелем, содержащим лидокаин,
кроме того, размягчите конец трубки, опустив ее в
теплый изотонический раствор на 3 минуты и осто-
рожно согните трубку на расстоянии приблизитель-
но 3 см от конца для облегчения проведения ее под
надгортанником.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
21
g. Осторожно введите трубку в нос, продвиньте ее так,
как описано в главе, посвященной введению носо-
вого воздуховода, осторожно разогните шею при за-
труднении прохождения трубки.
h. При приближении трубки к голосовым связкам на-
блюдается ее запотевание; также может измениться
тембр голоса (рис. 1.11).
i. Попросите пациента дышать глубже и осторожно
продвиньте трубку через связки в то время, когда
они будут открыты при вдохе; пациент немедленно
потеряет голос.
j. Раздуйте манжету, удостоверьтесь в правильном
положении эндотрахеальной трубки и зафиксируйте
ее так же, как при интубации через рот. В ротовом
воздуховоде далее нет необходимости.
8. Осложнения и их устранение:
а. Небольшие повреждения дыхательных путей
• Проверьте язык, губы и десны в отношении воз-
можных повреждений, убедитесь, что нет крово-
течения.
22
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Зашейте разрыв в случае необходимости.
Ь. Повреждения зубов
• Обязательно немедленно возвратите вывернутые
зубы на свое место.
• Для дальнейших действий проконсультируйтесь
со стоматологом или ЛОР врачом.
с. Интубация пищевода
• Проведите декомпрессию желудка.
d. Обширные травмы дыхательных путей
• Выполните рентгенологическое исследование
грудной клетки.
• При необходимости немедленно выполните кри-
котиреоидотомию (раздел F).
• Проконсультируйтесь с ЛОР врачом.
F. КРИКОТИРЕОИДОТОМИЯ
1. Показания:
Необходимость создания вспомогательного дыхатель-
ного пути в следующих случаях:
а. Обширная ротолицевая травма, препятствующая ла-
рингоскопии.
Ь. Обструкция верхних дыхательных путей вследствие
отека, кровотечения или наличия инородного тела.
с. Безуспешная эндотрахеальная интубация.
2. Противопоказания:
а. Дети младше 12 лет. Для предупреждения повреж-
дения перстневидного хряща предпочтительнее
пунктировать крикотиреоидную связку иглой.
3. Анестезия:
Не требуется.
4. Оснащение:
а. Скальпель.
Ь. Расширитель трахеи.
с. Трахеостомическая или эндотрахеальная трубка.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
23
е. Мешок Амбу и кислород.
f. Шелковые нити 3-0.
g. Шовный материал (пролен 2-0).
h. Кровоостанавливающие зажимы.
5. Положение:
Лежа на спине, шея в нейтральной позиции. Для пре-
дупреждения повреждения спинного мозга ведение трав-
мированных пациентов должно осуществляться так, как
при повреждении шейного отдела позвоночника до тех
пор, пока с помощью клинического и рентгенологического
обследования этот диагноз не будет исключен.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте стериль-
ными салфетками переднюю поверхность шеи, если
позволяет время (рис. 1.12).
Ь. Пальпируйте крикотиреоидную связку ниже щито-
24
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
видного хряща по средней линии шеи.
с. Надежно фиксируйте щитовидный хрящ пальцами
одной руки и сделайте поперечный разрез длиной
приблизительно 2 см через крикотиреоидную связ-
ку. Невозможность канюлировать трахею может
быть связана с созданием ложного хода в том слу-
чае, если крикотиреоидная связка полностью не
рассечена. Лучшим способом избежать этого явля-
ется захват рукой щитовидного хряща и фиксация
трахеи по средней линии в момент вскрытия крико-
тиреоидной связки (рис. 1.13).
d. Введите трахеальный расширитель в сторону ниж-
ней части трахеи и осторожно разведите края раны.
При отсутствии трахеального расширителя, введите
в разрез поперек трахеи рукоятку скальпеля и по-
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
25
верните ее на 90° для увеличения отверстия в кри-
котиреоидной связке.
е. При введенном трахеальном расширителе введите
трахеостомическую трубку и затем извлеките рас-
ширитель. При невозможности применения расши-
рителя воспользуйтесь малым ретрактором.
f. Раздуйте манжету 5 мл воздуха, присоедините ме-
шок Амбу и проводите вентиляцию пациента 100%
кислородом.
g. Прослушайте легкие пациента и убедитесь, что ды-
хательные шумы выслушиваются симметрично с
обеих сторон.
h. При наличии поверхностного кровотечения, остано-
вите его пальцевым нажатием, зажимом или, при
необходимости, наложением лигатур шелком 3-0.
i. Фиксируйте трахеостомическую трубку к коже про-
леном 2-0.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Обычно поверхностное и останавливается само-
стоятельно.
• Остановите пальцевым нажатием, наложите за-
жимы или лигатуры.
Ь. Повреждение пищевода
• Может возникать при повреждении скальпелем
задней стенки трахеи.
• Выполняйте разрез поверхностно, остановитесь,
как только вскроете крикотиреоидную связку.
• При подозрении на повреждение пищевода —
немедленная консультация хирурга.
G. ПУНКЦИЯ КРИКОТИРЕОИДНОЙ связки
Приемлема как альтернатива крикотиреоидотомии.
Однако она является временной мерой, которая может
обеспечить адекватную вентиляцию только в течение 30-
45 мин.
26 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
1. Показания:
Необходимость создания вспомогательного дыхатель-
ного пути в следующих случаях:
а. Обширная ротолицевая травма, препятствующая ла-
рингоскопии.
Ь. Обструкция верхних дыхательных путей вследствие
отека, кровотечения или наличия инородного тела.
с. Безуспешная эндотрахеальная интубация.
d. У детей младше 12 лет имеет преимущество перед
крикотиреоидотомией.
2. Противопоказания:
Нет.
3. Анестезия:
Не требуется.
4. Оснащение:
а. Ангиокатетеры 12-14 калибра.
Ь. Адаптер к педиатрической 3.0 мм эндотрахеальной
трубке.
с. Y-образный переходник.
d. Кислородный аппарат с флоуметром.
е. Система для подачи кислорода.
f. 5 мл шприц.
g. Антисептический раствор и перчатки.
5. Положение:
Лежа на спине, шея в нейтральной позиции. Для пре-
дупреждения повреждения спинного мозга ведение трав-
мированных пациентов должно осуществляться так, как
при повреждении шейного отдела позвоночника до тех
пор, пока с помощью клинического и рентгенологического
обследования этот диагноз не будет исключен.
6. Техника:
а. Обработайте антисептическим раствором, отгра-
ничьте кожу передней поверхности шеи стерильны-
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
27
ми салфетками, если позволяет время (рис. 1.12).
Ь. Пропальпируйте крикотиреоидную связку ниже щи-
товидного хряща по средней линии шеи.
с. Соедините 5 мл шприц с ангиокатетером 12-14 ка-
либра и пунктируйте кожу над перстневидно-
щитовидной связкой по средней линии. Направьте
катетер вниз под углом 45° к поверхности кожи
(рис. 1.14).
d. Осторожно продвигайте катетер, подтягивая к себе
поршень шприца. Прекратите продвижение, когда
начнет аспирироваться воздух, что подтверждает
положение катетера в просвете трахеи.
е. Продвиньте катетер по игле дистальнее в трахею,
после чего извлеките иглу.
f. Присоедините адаптер 3.0 мм педиатрической эн-
дотрахеальной трубки к канюле катетера.
g. Присоедините Y-образный переходник к кислород-
ной трубке и к адаптеру педиатрической эндотрахе-
альной трубки.
h. Подавайте кислород со скоростью 15 л/мин.
28
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
i. Проводите вентиляцию, закрывая большим пальцем
свободное отверстие Y-образного переходника на 1
с и открывая его на 4 с.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Обычно поверхностное и останавливается само-
стоятельно.
• Остановите пальцевым нажатием, наложите за-
жимы или лигатуры.
Ь. Повреждение пищевода
• Может возникать при повреждении ангиокатете-
ром задней стенки трахеи.
• Прекратите продвигать катетер как только через
него начнет подсасываться воздух.
• При подозрении на повреждение пищевода —
немедленная консультация хирурга.
Н. ТАМПОНАДА НОСА
1. Показания:
а. Продолжающееся носовое кровотечение, несмотря
на проведение мероприятий первой помощи, при
отсутствии клинических признаков шока.
2. Противопоказания:
Нет.
3. Анестезия:
а. Раствор кокаина1 (2.5-10 %).
Ь. Раствор адреналина 1:1 000.
4. Оснащение:
а. Головной рефлектор.
Ь. Пинцет.
с. Катетер для аспирации.
1 В РБ не применяется. Можно заменить лидокаином.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 29
d. Ляписные карандаши.
е. Марлевая турунда (шириной 1.5-2.5 см)
f. Катетер Foley.
g. Шприц 10 мл.
5. Положение:
Сидя.
6. Техника:
а. Оцените изменения общего состояния пациента
(пульс и артериальное давление), связанные с кро-
вопотерей. У пациентов, имеющих клинику шока,
начните восполнение ОЦК с использованием кри-
сталлоидных растворов; оцените содержание гемо-
глобина, число тромбоцитов, показатели свертыва-
ния крови, группу крови. Напротив, при наличии
гипертензии, успокойте пациента, используйте ги-
потензивные средства для нормализации артериаль-
ного давления.
Ь. Пациентов со стабильной гемодинамикой следует
усадить в хорошо освещенном месте, пригодном для
проведения аспирации.
с. Вначале попросите пациента сжать крылья носа
большим и указательным пальцами на 10 мин. По-
ложите холод на спинку носа.
d. Если кровотечение продолжается, извлеките сгустки
крови из носа пинцетом или катетером электроотсо-
са.
е. Вставьте два ватных тампона на стержне, пропитан-
ные 10% раствором лидокаина и 1:1000 адренали-
ном в кровоточащую ноздрю. Это вызовет анесте-
зию и спазм кровеносных сосудов слизистой обо-
лочки полости носа.
f. Тщательно осмотрите слизистую оболочку носа,
найдите источник кровотечения.
g. Если кровотечение остановилось, следует наблю-
дать за состоянием пациента в течение 1-2 ч, чтобы
30
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
удостовериться, что дальнейшее лечение не требу-
ется.
h. Если кровотечение продолжается, и источник его
находится в зоне видимости, его следует прижигать
ляписным карандашом до достижения гемостаза.
i. Если кровотечение продолжается, и источник его не
виден, произведите тампонаду носа.
j. Вставьте один конец увлажненной марлевой турун-
ды (шириной 1.5-2.5 см) в носовой ход как можно
глубже, затем туго затампонируйте полость носа.
Обычно можно без труда ввести до 100 см марлевой
турунды (рис. 1.15).
к. Тампон может оставаться до 2-3 дней, с профилак-
тической целью назначаются антибиотики, тампон
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
31
удаляет ЛОР-врач.
1. Если кровотечение продолжается, следует выпол-
нить заднюю тампонаду носа. Извлеките передний
тампон и введите катетер Foley в нижний носовой
ход до тех пор, пока его конец не достигнет носо-
глотки.
т. Раздуйте баллон 10 мл воздуха и потяните катетер
на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны.
п. Тщательно фиксируйте катетер пластырем на коже
ноздри для предотвращения западения баллона в
ротоглотку.
о. Госпитализируйте пациента и назначьте антибиоти-
котерапию в профилактических целях.
7. Осложнения и их устранение:
а. Продолжающееся или возобновившееся кровотече-
ние
• Если передняя и задняя тампонада оказались не-
удачными, следует назначить консультацию хи-
рурга для решения вопроса о перевязке верхнече-
люстной и передней решетчатой артерий.
Ь. Инфекция
• Может развиться при обструкции евстахиевой
трубы.
• Для профилактики назначьте пациенту с тампо-
надой носа антибиотики и предупредите его о не-
обходимости немедленно обратиться за медицин-
ской помощью при появлении лихорадки или вы-
делений из носа.
• При подозрении на инфекцию, немедленно из-
влеките тампон.
с. Гипоксемия
• Может возникать из-за затруднения носового ды-
хания.
• Пожилые лица и пациенты с дыхательной или
сердечной недостаточностью должны находиться
под тщательным наблюдением.
32 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ГЛАВА
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУПЫ
Авторы: Herbert Chen, M.D., Cora Lee Foster, M.D.
Перевод с английского: В.Я.Родионов, к.м.н.
I. Центральный венозный доступ
А. Катетеризация подключичной вены
В. Катетеризация внутренней яремной вены —два
доступа
1. Центральный доступ
2. Задний доступ
С. Катетеризация бедренной вены
II. Другие способы венозного доступа
А. Введение центрального катетера через
периферическую вену
В. Удаление катетера Hickman
С. Венесекция большой подкожной вены ноги
D. Внутрикостный доступ
III. Канюлирование артерий
А. Канюлирование лучевой артерии
В. Канюлирование артерии тыла стопы
С. Канюлирование бедренной артерии
D. Канюлирование подмышечной артерии
34
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУПЫ
I. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ
ДОСТУП
Катетеризация центральных вен часто используются в
отделениях интенсивной терапии и операционных для ди-
агностических и терапевтических целей. Хотя эта проце-
дура является рутинной для большинства хирургов и ане-
стезиологов-реаниматологов, введение катетера в цен-
тральную вену должно выполняться осторожно и после
предварительной подготовки. Для успеха процедуры очень
важным является правильное положение пациента.
А. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
1. Показания:
а. Измерение и мониторинг ЦВД.
Ь. Парентеральное питание.
с. Длительная инфузия лекарственных препаратов.
d. Введение инотропных агентов.
е. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
35
2. Противопоказания:
а. Венозный тромбоз.
Ь. Повышенная кровоточивость (протромбиновый ин-
декс > 1.3, тромбоциты < 20х103/мкл.
с. Нелеченный сепсис.
3. Анестезия:
1 % лидокаин
4. Оснащение:
а. Антисептик для обработки кожи.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Два шприца 5 мл.
е. Полотенца, скатанные валиком (валик под плечи).
f. Подходящие катетеры и расширитель.
g. Система для переливания (заправленная изотониче-
ским раствором NaCl).
h. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см).
i. 0.035 J-образный проводник
j. Стерильные бинты.
к. Скальпель
1. Шовный материал (шелк 2-0).
36
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Между
лопатками в проекции грудного отдела позвоночника по-
ложите валик, как показано на рисунке 2.1. При этом пле-
чи пациента развернутся назад и каудально (можно попро-
сить помощника осторожно потянуть за руку, лежащую
вдоль туловища, на стороне катетеризации).
6. Методика:
а. Обработайте кожу левой или правой подключичной
области антисептическим раствором и отграничьте
ее стерильными салфетками.
Ь. Положите указательный палец левой руки на ярем-
ную вырезку грудины и большой палец на место пе-
ресечения ключицы и первого ребра (рис. 2.2). Вве-
дите 1% лидокаин иглой 25 калибра в кожу и под-
кожную клетчатку на 2 см латеральнее большого
пальца и на. 0.5 см каудальнее ключицы. Исполь-
зуйте иглу 22 калибра для анестезии надкостницы
ключицы на 2-3 см латеральнее пересечения с пер-
вым ребром. Каждый раз перед введением лидокаи-
на создавайте разрежение в шприце.
с. Пунктируйте кожу в точке латеральнее Вашего
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
37
большого пальца и на 0.5 см каудальнее ключицы
иглой 18 калибра с 5 мл шприцом. Подтягивая пор-
шень шприца к себе, медленно продвигайте иглу
под ключицей по направлению к Вашему указа-
тельному пальцу на яремной вырезке грудины. Игла
постоянно должна быть в горизонтальном поло-
жении (параллельно полу) во избежание пневмото-
ракса и срез иглы должен быть повернут вниз. Во
время проведения иглы под ключицу можете при-
жать ее Вашим большим пальцем (рис. 2.2).
d. Если нет появления венозной крови в шприце после
прохождения 5 см, слегка извлеките иглу, создавая
разрежение в шприце (игла могла проколоть обе
стенки вены). Если кровь не аспирируется, полно-
стью извлеките иглу, и повторно введите ее, на-
правляя на 1 см выше яремной вырезки. Если и при
этом венозная кровь не поступает в шприц, прове-
дите повторную анестезию кожи на 1 см латераль-
нее и повторите попытку из новой точки, как описа-
но в (с). Если и эта попытка неудачна, попытайтесь
пунктировать вену с противоположной стороны по-
сле выполнения рентгенографии грудной клетки для
исключения пневмоторакса.
е. Если неожиданно появились воздух или артериаль-
ная кровь, немедленно прекратите пункцию и см.
раздел I.A.7 ниже.
f. Если пункция вены выполнена успешно, отсоедини-
те шприц, прижав пальцем канюлю иглы для преду-
преждения воздушной эмболии.
g. Введите J-образный проводник через иглу по на-
правлению к сердцу, удерживая иглу в том же по-
ложении (методика Сельдингера). Проводник дол-
жен проходить с минимальным сопротивлением.
h. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, проверьте местоположение иглы создавая
разрежение в шприце, и если при этом отмечается
38
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
интенсивная струя крови, введите проводник еще
раз, одновременно поворачивая голову пациента в
сторону катетеризируемой вены.
i. После прохождения проводника извлеките иглу, по-
стоянно удерживая проводник.
j. Расширьте пункционное отверстие стерильным
скальпелем.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
39
к. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см для
расширения подкожных тканей, все время контро-
лируя положение проводника. Не рекомендуется
проводить расширитель глубоко, чтобы не повре-
дить подключичную вену (рис. 2.3).
1. Извлеките расширитель и введите центральный ве-
нозный катетер по проводнику на длину 15 см спра-
ва и 18 см слева (рис. 2.4).
ш. Извлеките проводник, аспирируйте кровь из катете-
ра, чтобы подтвердить его венозное положение, за-
тем начните струйное введение стерильного изото-
нического раствора. Фиксируйте катетер к коже
шелковыми швами. Наложите на место пункции
стерильную повязку.
п. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч
и выполните рентгенографию грудной клетки с по-
мощью портативного аппарата для подтверждения
положения катетера в верхней полой вене и исклю-
чения пневмоторакса.
7. Осложнения и их устранение:
а. Прокол артерии
• Немедленно извлеките иглу и прижмите пальцем
на 5 мин.
• Контролируйте гемодинамику и дыхательные
шумы для исключения гемоторакса.
Ь. Воздушная эмболия
• Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через
катетер.
• При нестабильной гемодинамике (остановка
сердца) немедленно начните реанимацию и вызо-
вите торакального хирурга для консультации.
• При стабильной гемодинамике поверните паци-
ента на левый бок и в положение Тренделенбурга
для того, чтобы “запереть” воздух в правом желу-
дочке. Рентгенографическое исследование груд-
ной клетки в этой позиции позволит определить
40
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
воздух при его скоплении в значительном коли-
честве и может быть использовано для динамиче-
ского контроля.
• Воздух постепенно исчезнет.
с. Пневмоторакс
• При подозрении на напряженный пневмоторакс,
введите иглу 16 калибра во второе межреберье по
среднеключичной линии для декомпрессии.
• Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% ки-
слорода и рентгенографический контроль каждые
4 ч.
• Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевраль-
ную полость.
d. Неправильное положение катетера:
• В правом предсердии (ПП) или правом желудочке
(ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните ка-
тетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
• В подключичной вене с противоположной сторо-
ны — зафиксируйте катетер, перемещение не
требуется.
• В яремной или грудной вене — повторно введите
в катетер J-образный проводник, удалите катетер,
по проводнику введите длинный внутривенный
катетер 18 калибра и аспирацией крови убеди-
тесь, что катетер стоит в вене. J-образный про-
водник можно теперь провести в верхнюю полую
вену, изменив положение пациента (подтягивая
за руку в каудальном направлении и поворачивая
голову и шею в сторону катетеризации для
уменьшения угла между внутренней яремной и
подключичной венами).
е. Нарушения ритма сердца
• Предсердные или желудочковые аритмии связаны
с раздражением ПП и ПЖ проводником или кате-
тером и обычно прекращаются после перемеще-
ния катетера в верхнюю полую вену.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП 41
• Продолжающиеся аритмии требуют медикамен-
тозного лечения.
В. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ
ВЕНЫ — ДВА ДОСТУПА
1. Показания:
а. Мониторинг ЦВД.
Ь. Парентеральное питание.
с. Длительная инфузия лекарственных средств.
d. Введение инотропных агентов.
е. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.
2. Противопоказания:
а. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе
(со стороны предполагаемой катетеризации).
Ь. Нелеченный сепсис.
с. Венозный тромбоз
3. Анестезия:
1% лидокаин
4. Оснащение:
а. Антисептик для обработки кожи.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
е. Подходящие катетеры и расширитель.
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см).
h. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты.
j. Скальпель
к. Шовный материал (шелк 2-0).
5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверни-
42 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
те голову пациента на 45° в противоположную сторону
(рис. 2.5).
6. Техника — центральный доступ1:
Рис. 2.5
а. Определите вершину треугольника, образованного
ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
(ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену
и сонную артерию (рис. 2.6).
’Особенностью катетеризации яремной вены является последовательное
введение в вену двух игл малого (т н поисковая игла) и большого (для
введения проводника) сечения (Прим ред)
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
43
Ь. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором
и обложите стерильным материалом.
с. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и под-
кожную клетчатку в точке на вершине треугольни-
ка. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введени-
ем анестетика, потому что вена может располагать-
ся очень поверхностно.
d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и
осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.
е. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в
точку на вершине треугольника под углом 45-60° к
поверхности кожи, , направляя конец иглы к соску
на той же стороне.
f. Если в шприце не появилась кровь после продвиже-
ния иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, посто-
янно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь
44
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
не появляется, не меняя точки прокола, измените
направление иглы на 1-3 см латеральнее. Если и в
этом положении кровь не появляется, направьте иг-
лу на 1 см медиальнее. Следите за пульсом на сон-
ной артерии. Если кровь все еще не появляется,
уточните ориентиры, а после трех неудачных попы-
ток перейдите к заднему доступу.
g. Если неожиданно появились воздух или артериаль-
ная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и
см. раздел I.B.8 ниже.
h. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните
положение иглы и угол, под которым она вошла в
вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотече-
ния прижмите это место пальцем. Игла может быть
также оставлена в качестве ориентира.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
45
i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым
способом, как описано в (е) и (f), и под тем же са-
мым углом (рис. 2.7).
j. Если получен хороший обратный ток крови, отсо-
едините шприц и прижмите отверстие канюли иглы
пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
к. Введите J-образный проводник через иглу по на-
правлению к сердцу, удерживая ее в том же самом
положении (методика Сельдингера). Проводник
должен проходить с минимальным сопротивлением.
1. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, уточните положение иглы аспирацией кро-
ви в шприц, и если получен хороший ток крови,
вновь введите проводник.
т. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по-
стоянно контролируя положение проводника.
п. Расширьте пункционное отверстие стерильным
скальпелем.
о. Введите центральный венозный катетер по провод-
нику (постоянно удерживая проводник) на длину
приблизительно 9 см справа и 12 см слева.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для под-
тверждения внутривенного положения катетера, на-
ладьте инфузию стерильного изотонического рас-
твора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми шва-
ми. Наложите на кожу стерильную повязку.
q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч
и выполните рентгенографию грудной клетки с по-
мощью портативного аппарата для подтверждения
положения катетера в верхней полой вене и исклю-
чения пневмоторакса.
46
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
7. Техника — задний доступ2:
а. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где
его пересекает наружная яремная вена
(приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис.
2.8).
Ь. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором
и обложите ее стерильным материалом.
Особенностью катетеризации яремной вены является последовательное
введение в вену двух игл малого (т н поисковая игла) и большого (для
введения проводника) сечения (Прим ред )
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
47
с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой
25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и на-
ружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте
иглу к себе перед введением анестетика, так как ве-
на может располагаться очень поверхностно.
d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно про-
двиньте ее вперед и ниже по направлению к ярем-
ной вырезке грудины, постоянно поддерживая раз-
режение в шприце (рис. 2.9).
е. Если нет обратного тока крови после продвижения
иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя
шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том
же самом месте, изменяя направление иглы от
яремной вырезки грудины слегка в сторону пунк-
ции. Если опять не будет получена кровь, уточните
топографические точки и после трех неудачных по-
пыток перейдите на противоположную сторону.
48
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Обязательно проведите рентгенологическое иссле-
дование грудной клетки для исключения пневмото-
ракса jxp перехода на другую сторону.
f. Если неожиданно появились воздух или артериаль-
ная кровь, немедленно прекратите выполнение ма-
нипуляции и см. раздел I.B.8 ниже.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните
положение иглы и угол, под которым она вошла в
вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотече-
ния прижмите это место пальцем. Игла может быть
также оставлена в качестве опознавательного знака.
h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же са-
мым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же
самым углом.
i. Если получен хороший обратный ток крови, отсо-
едините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем
для предупреждения воздушной эмболии.
j. Введите J-образный проводник через пункционную
иглу по направлению к сердцу (медиально), удер-
живая ее в том же положении (методика Сельдинге-
ра). Проводник должен проходить с минимальным
сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, проверьте местоположение иглы аспираци-
ей крови в шприц, и если получен хороший ток кро-
ви, вновь введите проводник.
1. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по-
стоянно контролируя положение проводника.
т. Расширьте пункционное отверстие стерильным
скальпелем.
п. Введите центральный венозный катетер по провод-
ник} (удерживая проводник) на длину приблизи-
тельно 9 см справа и 12 см слева.
о. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катете-
ру, чтобы подтвердить его внутривенное положе-
ние, после чего наладьте инфузию изотонического
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
49
раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми
швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
р. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч
и выполните рентгенографию грудной клетки с по-
мощью портативного аппарата для подтверждения
положения катетера в верхней полой вене и исклю-
чения пневмоторакса.
8. Осложнения и их устранение:
а. Прокол сонной артерии
• Немедленно извлеките иглу и прижмите это ме-
сто пальцем.
• Если пальцевое прижатие неэффективно, может
появиться необходимость в хирургическом вме-
шательстве.
Ь. Воздушная эмболия
• Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через
катетер.
• При нестабильной гемодинамике (остановка
сердца) начните реанимацию и решите вопрос о
торакатомии.
• При стабильной гемодинамике поверните паци-
ента на левый бок и в положение Тренделенбурга
для того, чтобы “запереть” воздух в правом желу-
дочке. Рентгенографическое исследование груд-
ной клетки в этой позиции позволит определить
воздух при его скоплении в значительном коли-
честве и может быть использовано для динамиче-
ского контроля.
• Воздух постепенно исчезнет.
с. Пневмоторакс
• Если подозревается напряженный пневмоторакс,
введите иглу 16 калибра во второе межреберье по
среднеключичной линии для декомпрессии.
• Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% ки-
слорода и рентгенологический контроль каждые 4
ч.
50
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевраль-
ную полость.
d. Неправильное положение катетера:
• В правом предсердии (НИ) или правом желудочке
(ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните ка-
тетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
• В подключичной вене — зафиксируйте катетер,
перемещение не требуется.
е. Синдром Горнера3
• Пункция каротидного клубочка может привести к
временному развитию синдрома Горнера, кото-
рый обычно проходит самостоятельно.
f. Нарушения ритма сердца
• Предсердные или желудочковые аритмии связаны
с раздражением ПП и ПЖ проводником йгйГкате-
тером и обычно прекращаются после перемеще-
ния катетера в верхнюю полую вену.
• Продолжающиеся аритмии требуют медикамен-
тозного лечения.
С. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ
1. Показания:
а. Невозможность катетеризации подключичной или
внутренней яремной вен для измерения ЦВД или
введения инотропных агентов.
Ь. Гемодиализ.
2. Противопоказания:
а. Хирургическая операция в паховой области в анам-
незе (относительное противопоказание).
Ь. Пациент должен соблюдать постельный режим, по-
ка катетер находится в вене.
3. Анестезия:
1% лидокаин.
3Синдром Горнера: птоз, миоз и энофтальм (Прим, ред.)
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
51
4. Оснащение:
а. Антисептик для обработки кожи.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Игла 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
е. Подходящие катетеры и расширитель
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5см).
h. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты.
j. Безопасная бритва
к. Скальпель
1. Шовный материал (шелк 2-0).
5. Положение:
Лежа на спине.
6. Техника:
а. Побрейте, проведите обработку кожи антисептиче-
ским раствором и обложите левую или правую па-
ховую область стерильным материалом.
Ь. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии в точ-
ке в центре воображаемого отрезка между верхней
передней подвздошной остью и лонным сочленени-
ем. Бедренная вена идет параллельно и медиальнее
артерии (рис. 2.10).
с. Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и
подкожную клетчатку на 1 см медиальнее и 1 см
дистальнее точки, описанной выше.
d. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии и ос-
торожно отодвиньте ее латерально.
е. Присоедините пункционную иглу 18 калибра к 5 мл
шприцу, проколите анестезированную кожу и, аспи-
рируя, продвиньте иглу в краниальном направлении
под углом 45° к поверхности кожи параллельно
пульсирующей артерии. Риск при медиальном под-
ходе к вене меньше по сравнению с латера^ ным
52
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(рис. 2.11 и 2.12).
f. Если венозная кровь в шприце не появилась после
введения иглы на глубину 5 см, медленно извлеките
иглу, постоянно аспирируя. Если все еще нет крови,
измените направление движения иглы через то же
пункционное отверстие краниально и на 1-3 см ла-
теральнее, в сторону артерии.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
53
верьте ориентиры и повторите попытку в точке,
расположенной на 0.5 см медиальнее пульса, как
описано в (е). Если и эта попытка будет неудачной,
прекратите процедуру.
h. Если в шприце появилась артериальная кровь, из-
влеките иглу и прижмите рукой это место, как опи-
сано ниже в разделе LC.7.
i. При попадании в вену отсоедините шприц и при-
54
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
жмите отверстие канюли иглы пальцем для преду-
преждения воздушной эмболии.
j. Введите J-образный проводник через иглу по на-
правлению к сердцу, удерживая ее в том же поло-
жении. Проводник должен проходить с минималь-
ным сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, убедитесь, что игла находится в вене, аспи-
рируя кровь в шприц.
1. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по-
стоянно контролируя положение проводника.
т. Расширьте пункционное отверстие стерильным
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
55
скальпелем.
п. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см, раз-
двигая подкожные ткани и удерживая проводник.
Глубже вводить расширитель не рекомендуется, так
как можно повредить бедренную вену.
о. Извлеките расширитель и введите по проводнику
центральный венозный катетер на длину 15 см.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь через все
порты катетера для подтверждения его внутривен-
ного положения, наладьте инфузию стерильного
изотонического раствора. Фиксируйте катетер к ко-
же шелковыми швами. Наложите на кожу стериль-
ную повязку.
q. Пациент должен соблюдать постельный режим до
извлечения катетера.
7. Осложнения и их устранение:
а. Прокол бедренной артерии / гематома
• Извлеките иглу.
• Прижмите рукой на 15-25 мин, затем наложите
давящую повязку еще на 30 мин.
• Постельный режим не менее 4 ч.
• Контролируйте пульс на нижней конечности.
II. ДРУГИЕ СПОСОБЫ
ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
Другие способы венозного доступа включают введение
катетера через периферические вены в центральные, вене-
секцию и внутрикостный доступ. Эти процедуры выпол-
няются не так часто, как описанные выше методы катете-
ризации центральных вен. Кроме того, в эту главу включе-
ны методы удаления катетеров Hickman, Groshon и других
катетеров длительного использования.
56
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
А. ВВЕДЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАТЕТЕРА
ЧЕРЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ (ПВЦК)
Длинный, тонкий катетер проводится через медиаль-
ную или латеральную подкожную вену руки в подключич-
ную вену.
1. Показания:
а. Длительный внутривенный доступ для введения ле-
карственных средств.
Ь. Введение растворов для парентерального питания.
с. Не применяется для мониторинга ЦВД.
2. Противопоказания:
а. Поверхностные вены руки не визуализируются и не
пальпируются после наложения жгута.
Ь. Наличие на руке флебита или воспаления мягких
тканей.
3. Анестезия:
1% лидокаин, без адреналина.
4. Оснащение:
а. Большинство комплектов ПВЦК содержат все необ-
ходимое для катетеризации: тампоны на стержне с
бетадином, со спиртом, стерильный материал,
шприц 3 мл и иглу 25 калибра, внутривенный кате-
тер 14 калибра, катетер Silastic с проводником,
ножницы, иглодержатель, шелк 3-0 на изогнутой
игле, шовную нить, бетадиновую мазь, марлевые
подушечки размера 4x4, измерительную ленту.
Ь. Оборудование, не содержащееся в комплектах,
включает стерильные перчатки, стерильную воду
или изотонический раствор для промывания перча-
ток и катетера, инъекционный гепаринизированный
изотонический раствор для промывания катетера
после его введения.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
57
5. Положение:
Пациент должен сидеть или полулежать с рукой, отве-
денной на 45° от оси тела и повернутой ладонью вверх.
Рука должна быть слегка напряжена, локоть разогнут.
6. Техника:
а. Наложите жгут.
Ь. Определите вену (желательно на предплечье), со-
единяющуюся с медиальной или латеральной под-
кожной веной руки (рис. 2.13).
с. Обработайте спиртом, затем бетадином кожу на
большой площади вокруг зоны предстоящей пунк-
ции.
d. Обложите это место стерильным материалом.
е. С помощью ассистента промойте руки в перчатках.
f. Попросите ассистента заполнить катетер изотониче-
ским раствором.
g. Измерьте примерное расстояние от места пункции
до верхней полой вены.
h. Небольшим количеством лидокаина инфильтрируй-
те кожу над веной; дождитесь действия лидокаина.
i. На этом этапе процедуры вскройте комплект и из-
влеките катетер, у которого, при необходимости,
отрежьте кончик. У катетера Groshon кончик не от-
резается.
j. Промойте катетер Silastic перед введением.
к. Пунктируйте вену катетером-проводником 14 ка-
либра по методике пункции периферической вены.
Получив обратный ток крови, извлеките иглу из ка-
тетера и слегка продвиньте вперед его пластиковую
часть (рис. 2.14).
1. Введите катетер Silastic через пластиковый катетер-
проводник.
т. Снимите жгут.
п. Продвиньте катетер Silastic на предварительно из-
меренную длину (в некоторых комплектах для про-
движения имеется пинцет).
58
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
р. Извлеките пластиковый катетер-проводник.
q. Отрежьте свободную часть силастикового катетера
на необходимую длину, но только при наличии
съемной канюли.
г. Прикрепите канюлю и закройте ее заглушкой.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
59
и. Получите из катетера кровь.
V. Промойте катетер.
w. Наложите стерильные повязки.
60 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
х. Уточните положение катетера с помощью рентгено-
логического исследования грудной клетки.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Прижмите место введения пальцем на 5 мин.
• В случае необходимости проводите лечение коа-
гулопатии и тромбоцитопении.
Ь. Аритмия
• Обычно является следствием слишком глубокого
введения катетера.
• Извлекайте катетер до тех пор, пока аритмия не
прекратится.
• В случае необходимости — фармакотерапия.
с. Флебит
• Может быть вызван порошком, которым обраба-
тываются перчатки.
• Хорошо промывайте перчатки и реже касайтесь
катетера.
• Извлеките катетер и наложите теплый компресс.
• При нагноении определите культуру и чувстви-
тельность к антибиотикам. Рассмотрите возмож-
ность вскрытия гнойника и дренирования.
d. Инфекция в катетере
• Подозрительна при положительной культуре кро-
ви из катетера.
• Извлеките катетер и произведите посев.
• Назначьте соответствующие антибиотики.
е. Тромбирование катетера
• Исключите наличие внутривенного тромба.
• Проведите Doppler-исследование или веногра-
фию.
• Если обнаружен сгусток, рекомендуется извлечь
катетер.
f. Поврежденный или протекающий катетер
• Катетер можно починить, немного обрезав его и
сменив сломанную канюлю.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
61
• В других случаях катетер должен быть удален.
В. УДАЛЕНИЕ КАТЕТЕРА HICKMAN
1. Показания:
а. Инфицированный катетер.
Ь. Неустранимо тромбированный катетер.
с. Окончание терапии.
2. Противопоказания:
а. Повышенная кровоточивость (протромбиновый ин-
декс > 1.3).
Ь. Необходимость продолжения лечения.
3. Анестезия:
Местная, 1 % лидокаин.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор бетадина.
Ь. Стерильные салфетки.
с. Стерильные инструменты.
d. Гемостатические зажимы.
е. Скальпель с лезвием.
f. Иглодержатель.
g. Шовный материал (нейлон 4-0).
5. Положение:
Лежа на спине.
6. Методика:
а. Обработайте антисептиком катетер и кожу в зоне,
где катетер Hickman выходит наружу.
Ь. Введите анестетик внутрикожно и инфильтруйте
ткани по ходу катетера до манжеты включительно.
с. Осторожно потяните катетер Hickman на себя. Ино-
гда этого достаточно для того, чтобы извлечь ман-
жету из окружающей ее фиброзной ткани.
d. Когда манжета покажется в области разреза кожи,
введите кровоостанавливающий зажим для разделе-
62
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ния фиброзной ткани (рис. 2.16).
е. Если необходимо, расширьте кожный разрез. Ис-
пользуйте скальпель, соблюдая осторожность, что-
бы не повредить катетер. В случае необходимости
сделайте разрез прямо над манжетой, затем рас-
слоите ткани зажимом, чтобы освободить манжету.
f. Когда манжета будет освобождена от фиброзной
ткани, осторожно и без рывков вытягивайте катетер.
g. Надавите на подключичную или внутреннюю ярем-
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
63
ную область, как только катетер покинет вену.
h. Если кожная рана велика, наложите несколько
швов.
i. Наложите стерильную повязку на рану.
7. Осложнения и их устранение:
а. Воздушная эмболия
• Маловероятна при удалении катетера туннельно-
го типа.
• При нестабильной гемодинамике (остановка
сердца) начните реанимацию и вызовите тора-
• кального хирурга для консультации.
• При стабильной гемодинамике поместите паци-
ента на левый бок и в положение Тренделенбурга
для того, чтобы воздух оказался запертым в пра-
вом желудочке.
• Проведите серию рентгенологических исследова-
ний грудной клетки.
• Воздух в конечном счете рассосется.
Ь. Кровотечение
• Прижмите пальцем на 5 мин.
с. Повреждение катетера
• Если оно произошло снаружи, примите меры для
предупреждения воздушной эмболии, зажимая
катетер проксимальнее места поломки, и продол-
жайте извлечение катетера, как описано выше.
• Если поломка катетера произошла под кожей, и
конец его застрял в туннеле, проведите хирурги-
ческое вмешательство под рентгенологическим
контролем, чтобы извлечь катетер.
• Это одно из наиболее серьезных осложнений;
чтобы избежать этого, не тяните катетер слиш-
ком сильно и не применяйте острые инструменты
для удаления его из туннеля.
64
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
С. ВЕНЕСЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ БОЛЬШОЙ
ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ НОГИ
1. Показания:
Венесекция большой подкожной вены ноги проводится
тогда, когда чрескожный доступ к венозной системе не-
возможен. Эта процедура может использоваться для дос-
тупа к венам нижних конечностей при травме, но в по-
следние годы шире используется чрескожная пункция
бедренной вены. Венесекция подкожной вены голени про-
водится на внутренней лодыжке. Хотя возможна венесек-
ция большой подкожной вены и в паховой области, эта
операция выполняется очень редко.
2. Противопоказания:
а. Коагулопатия (протромбиновый индекс>1.3).
Ь. Венозный тромбоз.
3. Анестезия:
Местная, 1 % лидокаин.
4. Оборудование:
а. Жгут.
Ь. Антисептический раствор.
с. Стерильные салфетки.
d. Стерильные перчатки.
е. Марлевые подушечки размера 4x4.
f. Шприц 3 мл с иглой 25 калибра.
g. Скальпель.
h. Кровоостанавливающий зажим.
i. Острые ножницы.
j. Внутривенный катетер.
к. Заглушка катетера.
1. Шелковые нити 3-0.
т. Мазь с антибиотиками.
5. Положение:
Пациент должен принять положение, удобное для хи-
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
65
рурга, обычно лежа на спине, с ногой в удобном для вене-
секции положении.
6. Техника:
а. Большая подкожная вена ноги обычно располагает-
ся приблизительно на 1 см спереди и на 1 см выше
внутренней лодыжки (рис. 2.16). Жгут накладывать
жите стерильным материалом.
с. Инфильтрируйте кожу над веной лидокаином, ис-
пользуя иглу 25 калибра.
d. Сделайте поперечный разрез анестезированной ко-
жи длиной 2.5 см.
е. Используя изогнутый кровоостанавливающий за-
жим, осторожно выделите вену, отделите ее от нер-
ва, который проходит по передней стенке вены. Это
важно, иначе повреждение нерва вызовет в после-
дующем боли (рис. 2.17).
f. Поднимите вену и выделите ее из ложа на протяже-
нии около 2 см.
g. Проведите под веной шелковые лигатуры
(проксимально и дистально).
h. Лигируйте вену дистально, оставив концы нити для
66
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
i. Сделайте маленький поперечный надрез на вене и
осторожно расширьте его сомкнутым зажимом.
Можно также использовать венозный проводник
(рис. 2.18).
j. Введите внутривенный катетер или непосредствен-
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
67
но в вену или предварительно проведя его через
туннель в коже дистальнее разреза.
к. Завяжите проксимальную лигатуру для фиксации
катетера, не пережимая катетер. Катетер должен
быть введен достаточно глубоко для предупрежде-
1. Начните внутривенную инфузию.
т. Зашейте рану непрерывным нейлоновым швом.
п. Наложите стерильную повязку с мазью антибиоти-
ка.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Прижмите место кровотечения.
Ь. Инфекция
• Извлеките катетер.
• Используйте антибиотики в случае необходимо-
сти.
с. Флебит
• Извлеките катетер.
• Наложите теплый компресс.
D. ВНУТРИКОСТНЫЙ ДОСТУП
1. Показания:
Необходимость в немедленном доступе, обычно у де-
тей младше 3 лет, когда другие способы оказались безус-
68
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
пешными, а время не позволяет сделать венесекцию. Ме-
тодика может использоваться и у детей более старшего
возраста и у взрослых. После восполнения объема цирку-
лирующей крови могут применяться другие доступы.
2. Противопоказания:
а. Поскольку эта процедура является ургентной и вы-
полняется у больных с тяжелыми травмами или в
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
69
других критических состояниях, единственным от-
носительным противопоказанием является травма
конечности.
Ь. Избегайте введения иглы дистальнее места перело-
ма.
3. Анестезия:
Не требуется.
70
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
4. Оснащение:
Игла 16 или 18 калибра для аспирации костного мозга
или внутрикостной инфузии.
5. Положение:
Лежа на спине.
6. Техника:
а. Введите иглу срезом вверх под углом 60-90° в кост-
ный мозг длинной кости. Предпочтение отдается
большеберцовой кости на 2-3 см ниже ее бугристо-
сти. Нижняя треть бедренной кости также может
быть использована для этой цели (рис. 2.20).
Ь. Аспирация костного мозга подтверждает правиль-
ное положение иглы. Другим признаком правильно-
го положения является устойчивое вертикальное
положение иглы в кости и свободная инфузия 5-10
мл жидкости (рис. 2.21).
с. Зафиксируйте иглу пластырем.
7. Осложнения и их устранение:
а. Инфильтрация
• Удалите и введите иглу в новом месте.
Ь. Воспаление мягких тканей
• Удалите иглу.
• Лечите антибиотиками.
с. Остеомиелит
• Назначьте соответствующие антибиотики дли-
тельного действия.
d. Компартмент-синдром (введение жидкости в фасци-
альное влагалище)
• Фасциотомия.
III. КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ
Канюлирование артерий позволяет проводить непре-
рывный мониторинг частоты сердечных сокращений и ар-
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
71
термального давления, необходимый у больных, находя-
щихся в реанимационно-анестезиологическом отделении,
получающих инотропную терапию или при нестабильно-
сти гемодинамики. Интраоперационный мониторинг также
необходимо проводить больным с высоким риском ослож-
нений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы рас-
положили бы виды артериального доступа по предпочти-
тельности их использования следующим образом: лучевой
> бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомен-
дуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла сто-
пы “быстрыми” катетерами или внутривенными ангиока-
тетерами, а для бедренной и подмышечной артерий ис-
пользовать методику Сельдингера.
А. КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
1. Показания:
а. Постоянный мониторинг гемодинамики.
Ь. Частая оценка газового состава артериальной крови.
2. Противопоказания:
Отрицательный тест Allen:
а. Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами,
чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя
побледнела (рис. 2.22).
Ь. Освободите локтевую артерию, продолжая пережи-
мать лучевую артерию.
с. Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с,
тест Allen считается отрицательным, что свидетель-
ствует об окклюзии лучевой артерии.
3. Анестезия:
1% лидокаин.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Игла 25 калибра.
72
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
е. Ангиокатетер 20 калибра (2") или “быстрые” кате-
теры.
f. Шовный материал (шелк 2-0).
g. Система для внутривенной инфузии с устройством
для создания давления в системе.
h. Гепаринизированная система для промывания с
датчиками для мониторинга.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
73
i. Стерильные бинты.
j. Полотенце для рук.
5. Положение:
Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в луче-
запястном суставе, помещается запястьем на свернутое
валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к
подставке для руки.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и обложите стерильны-
ми салфетками кожу внутренней поверхности запя-
стья.
Ь. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистально-
го конца лучевой кости.
с. Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точ-
кой (рис. 2.23).
d. Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра сре-
зом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверх-
ности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направле-
нии пальпируемого пульса до появления крови из
иглы (рис. 2.24).
е. Если кровь не появилась, медленно извлеките ангио-
катетер и снова введите его под углом 60° по на-
правлению к пульсирующей артерии.
74
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
двиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспече-
ния его внутриартериального расположения. Если
вы используете "быстрый" катетер, эти дополни-
тельные 2 мм не являются необходимыми, в этом
случае продвиньте проводник катетера в артерию.
g. Надежно удерживая иглу катетера, медленно про-
двиньте катетер в артерию.
h. Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный
отдел лучевой артерии для предупреждения чрез-
мерного кровотечения.
i. Отсутствие кровотечения свидетельствует о том,
что катетер не находится в просвете артерии. Мед-
ленно извлекайте катетер. В случае, если пунктиро-
вана задняя стенка артерии, из иглы появится кровь.
Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем
место пункции на 5 мин. Уточните ориентиры и по-
пытайтесь снова выполнить шаги от (d) до (h).
j. Если пункция удалась, установите систему для ин-
фузии и присоедините датчики к монитору; оцените
форму волны артериального давления.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
75
к. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и
наложите стерильную повязку.
1. Если три попытки катетеризации оказались неудач-
ными, прекратите процедуру и попытайтесь каню-
лировать артерию с другой стороны.
7. Осложнения и их устранение:
а. Низкая амплитуда волн артериального давления
• Проверьте все соединения и краны по системе
трубок.
• Исключите внешнюю проксимальную компрес-
сию артерии.
• Проверьте положение руки и запястья. Рука не
должна быть поднята, а запястье должно быть ра-
зогнуто.
• Если амплитуда волн артериального давления
низкая и кровоток из катетера слабый, перемести-
те катетер.
Ь. Ишемия пальцев кисти
• Удалите катетер и тщательно наблюдайте за со-
стоянием пальцев.
В. КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТО-
ПЫ
1. Показания:
а. Длительный мониторинг гемодинамики.
Ь. Частая оценка газового состава артериальной крови.
2. Противопоказания:
Пульс на артерии тыла стопы не определяется.
3. Анестезия:
1% лидокаин.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
76 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
с. Игла 25 калибра.
d. Шприц 5 мл.
е. Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или “быстрые” кате-
теры.
f. Шовный материал (шелк 2-0).
g. Система для внутривенной инфузии с устройством
для создания давления в системе.
h. Гепаринизированная система для промывания с
датчиками для мониторинга.
i. Стерильные бинты.
5. Положение:
Ступня в нейтральном положении.
6. Техника:
а. Обработайте антисептическим раствором и обложи-
те стерильным материалом тыльную поверхность
стопы.
Ь. Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы лате-
ральнее длинного разгибателя большого пальца
стопы на уровне 1-го плюснево-клиновидного сус-
тава.
с. Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью
иглы 25 калибра.
d. Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом
вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности
кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении
пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не
появится кровь(рис. 2.25).
е. Если кровь не появилась, медленно извлеките ангио-
катетер и снова введите его под углом 60° к пальпи-
руемому пульсирующему сосуду.
f. Если появился хороший обратный ток крови, про-
двиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспече-
ния его внутриартериального расположения. Если
вы используете “быстрый" катетер, эти дополни-
тельные 2 мм не являются необходимыми, в этом
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
77
случае продвиньте проводник катетера в артерию.
g. Надежно удерживая иглу катетера, медленно про-
двиньте катетер в артерию.
h. Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный
отдел лучевой артерии для предупреждения чрез-
мерного кровотечения.
i. Отсутствие кровотечения свидетельствует о том,
что катетер не находится в просвете артерии. Мед-
ленно извлекайте катетер. В случае, если пунктиро-
вана задняя стенка артерии, из иглы появится кровь.
Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем
место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и
попытайтесь снова выполнить шаги от (d) до (h).
j. Если пункция удалась, установите систему для ин-
фузии и присоедините датчики к монитору; оцените
форму волны артериального давления.
к. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и
наложите стерильную повязку.
1. Если три попытки катетеризации оказались неудач-
ными, прекратите процедуру и попытайтесь каню-
78 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
лировать артерию с другой стороны.
7. Осложнения и их устранение:
а. Низкая амплитуда волн артериального давления
• Проверьте все соединения и краны по системе
трубок.
• Исключите внешнюю проксимальную компрес-
сию артерии.
• Если амплитуда волн артериального давления
низкая и кровоток из катетера слабый, перемести-
те катетер.
Ь. Ишемия пальцев стопы
• Удалите катетер и тщательно наблюдайте за со-
стоянием пальцев.
С. Канюлирование бедренной артерии
1. Показания:
а. Длительный мониторинг гемодинамики.
Ь. Частая оценка газового состава артериальной крови.
с. Доступ для артериографических исследований.
d. Введение внутриаортального баллонного насоса
(см. гл. 3)
2. Противопоказания:
а. Наличие подвздошного или .бедренного артериаль-
ного сосудистого трансплантата (протеза).
Ь. Операции в области паха в анамнезе (относительное
противопоказание).
с. Пациент должен находиться в постели до извлече-
ния катетера.
3. Анестезия:
1% лидокаин.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
79
с. Игла 25 калибра.
d. Шприц 5 мл (2).
е. Катетер (6 ") 16 калибра.
f. Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
g. 0.035 J-образный проводник.
h. Стерильные бинты.
i. Безопасная бритва
j. Шовный материал (шелк 2-0).
к. Система для внутривенной инфузии, устройство для
создания давления в системе.
1. Гепаринизированная система для промывания с
датчиками для мониторинга.
5. Положение:
Лежа на спине.
6. Техника:
а. Побрейте, обработайте антисептическим раствором
и обложите стерильным материалом левую или пра-
вую паховую область.
Ь. Пропальпируйте пульс на бедренный артерии в
средней точке на воображаемом отрезке, соеди-
няющем лонный симфиз и переднюю верхнюю ость
подвздошной кости. Проследите пульсирующую ар-
терию на 1-2 см дистальнее (точка А).
с. Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и
подкожную клетчатку по ходу артерии (рис. 2.10).
d. Пункционной иглой 18 калибра со шприцем 5 мл
проколите кожу в точке А и продвиньте иглу в кра-
ниальном направлении, под углом 45° к поверхно-
сти кожи, по направлению к пульсирующему сосу-
ду, поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.26 и
2.27).
е. Если не получено обратного тока крови после про-
хождения на глубину 5 см, медленно извлекайте иг-
лу, под держивая разрежение в шприце. Если кровь в
шприце не появилась, вновь направьте иглу к паль-
80
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
пируемому пульсу, слегка изменив направление ее
движения.
f. Если в шприце не появилась артериальная кровь,
перепроверьте ориентиры и попытайтесь провести
пункцию в точке, расположенной на 1 см прокси-
мальнее точки А по ходу артерии так, как описано в
(d). Если попытка окажется безуспешной, прекрати-
те выполнение манипуляции.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките
иглу, прижмите рукой место пункции согласно раз-
делу III.C.7 ниже.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
81
h. Если игла прошла в просвет артерии, отсоедините
шприц и зажмите канюлю иглы пальцем для преду-
преждения чрезмерного кровотечения.
i. Введите J-образный проводник через иглу по на-
правлению к сердцу, удерживая иглу в том же по-
ложении (методика Сельдингера). Проводник дол-
жен проходить с минимальным сопротивлением.
j. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, уточните положение иглы аспирацией кро-
82
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ви в шприц.
к. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по-
стоянно контролируя положение проводника.
1. Осторожно расширьте пункционное отверстие сте-
рильным скальпелем.
т. Введите центральный венозный катетер по провод-
нику в артерию.
п. Удалите проводник и присоедините систему для
промывания и датчики к монитору для оценки фор-
мы кривой артериального давления. Фиксируйте ка-
тетер к коже с шелковыми швами. Наложите на ко-
жу стерильные повязки.
о. Пациент должен находиться в постели, пока катетер
не будет удален.
7. Осложнения и их устранение:
а. Прокол бедренной вены
• Извлеките иглу.
• Прижмите рукой место пункции на 10 мин.
Ь. Тромбоз
• Удалите катетер.
• Тщательно следите за пульсом на артериях ниж-
ней конечности, чтобы своевременно диагности-
ровать дистальную эмболию.
с. Гематома
• Удалите катетер.
• Прижмите рукой место пункции на 15-25 мин.
Наложите тугую повязку на это место еще на 30
мин.
• Постельный режим в течение 4 ч.
• Контроль пульса на артериях нижней конечности.
D. КАНЮЛИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АР-
ТЕРИИ
1. Показания:
а. Длительный мониторинг гемодинамики.
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
83
Ь. Частая оценка газового состава артериальной крови.
с. Доступ для артериографических исследований.
2. Противопоказания:
а. Невозможность отвести руку.
Ь. Плохой дистальный периферический пульс на луче-
вой артерии.
3. Анестезия:
1% лидокаин.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Игла 25 калибра.
d. Шприц 5 мл (2).
е. Катетер (6 ") 16 калибра.
f. Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
g. 0.035 J-образный проводник.
h. Стерильные бинты.
i. Безопасная бритва
j. Шовный материал (шелк 2-0).
к. Система для внутривенной инфузии с устройством
для создания давления в системе.
1. Гепаринизированная система для промывания с
датчиками для мониторинга.
5. Положение:
Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо роти-
ровано кнаружи.
6. Техника:
а. Побрейте, обработайте антисептическим раствором
и обложите стерильным материалом подмышечную
область.
Ь. Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии
как можно проксимальнее и ближе к большой груд-
ной мышце.
84
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем
5 мл пунктируйте анестезированную кожу и про-
двиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по
направлению к пульсу, поддерживая разрежение в
шприце (рис. 2.28).
е. Если не получено обратного тока крови после про-
хождения на глубину 5 см, медленно извлеките иг-
лу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь
не появилась, вновь направьте иглу по направлению
к пульсу.
f. Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте
ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1
АРТЕРИАЛЬНЫЙ И ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
85
см дистальнее по ходу артерии так, как описано в
(d). Если попытка будет безуспешной, прекратите
выполнение манипуляции.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките
иглу, прижмите рукой место пункции согласно раз-
делу III.D.7 ниже.
h. Если получен артериальный доступ, отсоедините
шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для
предупреждения чрезмерного кровотечения.
i. Введите J-образный проводник через иглу по на-
правлению к сердцу, сохраняя положение иглы.
Проводник должен проходить с минимальным со-
противлением.
j. Если встретилось сопротивление, извлеките про-
водник, уточните положение иглы аспирацией кро-
ви в шприц.
к. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по-
стоянно контролируя положение проводника.
1. Расширьте пункционное отверстие стерильным
скальпелем.
т. Введите центральный венозный катетер по провод-
нику в артерию.
п. Удалите проводник и присоедините систему для
промывания и датчики к монитору для оценки фор-
мы кривой артериального давления. Фиксируйте ка-
тетер к коже с шелковыми швами. Наложите на ко-
жу стерильные повязки.
7. Осложнения и их устранение:
а. Пункция вены
• Извлеките иглу.
• Прижмите рукой место пункции на 10 мин.
Ь. Тромбоз
• Удалите катетер.
• Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и
наблюдайте за признаками ишемии пальцев.
с. Повреждение плечевого сплетения
86 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Удалите катетер.
• Контролируйте чувствительность и двигательную
функцию. Если нет улучшения, вызовите нейро-
хирурга для консультации.
ГЛАВА^^
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И
ТОРАКАЛЬНЫЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Авторы: Elizabeth A. Davis, M.D., Peter J. Gruber, M.D.,
Ph.D., Paul P. Lin, M.D. and Herbert Chen, M.D.
Перевод с английского: Ф.И.Плешков, И.А.Шумейко
I. Кардиологические манипуляции
А. Дефибрилляция/Кардиоверсия
В. Пункция полости перикарда
С. Временная трансвенозная кардиостимуляция
D. Катетеризация легочной артерии с помощью
катетера Swan Ganz
Е. Внутриаортальная баллонная контрапульсация
II. Торакальные манипуляции
А. Торакоцентез
В. Дренирование плевральной полости
1. Задний доступ
2. Передний доступ
3. Удаление дренажа
С. Торакостомия с помощью троакарного катетера
1. Задний доступ
2. Передний доступ
D. Склерозирование плевральной полости
Е. Неотложная торакотомия
88
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И
ТОРАКАЛЬНЫЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
I. КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Выполняемые в неотложных ситуациях кардиологиче-
ские манипуляции, описанные ниже, часто оказываются
единственным средством, позволяющим спасти жизнь
больному. Некоторые из данных процедур должны быть
освоены практическими врачами всех специальностей. От
хирургов требуется безукоризненное владение такими ин-
вазивными методиками, как пункция перикарда, катетери-
зация легочной артерии и внутриаортальная баллонная
контрапульсация.
А. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ/КАРДИОВЕРСИЯ
1. Показания:
а. Дня дефибрилляции
• Фибрилляция желудочков (ФЖ)
• Желудочковая тахикардия (ЖТ) с неопределяе-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
89
мым пульсом
Ь. Для кардиоверсии
• Любая гемодинамически нестабильная тахиарит-
мия за исключением ФЖ и ЖТ с неопределяемым
пульсом
2. Противопоказания:
Отсутствуют
3. Анестезия:
Если позволяют время и АД пациента, можно исполь-
зовать седативное средство (диазепам, мидазолам, кета-
мин). Одновременно (необязательно) — анальгетик
(фентанил, морфин). См.Приложение В.
4. Оснащение:
а. Электродный гель
Ь. Дефибриллятор
с. Электрокардиограф
5. Положение больного:
а. Лежа на спине, не допускается контакт с водой или
металлической поверхностью.
Ь. Полностью освободите грудную клетку (удалите
любые трансдермальные лекарственные формы).
6. Техника:
а. Нанесите гель на контактную поверхность электро-
дов или используйте приклеивающиеся электрод-
ные прокладки.
Ь. Включите дефибриллятор. Установите режим де-
фибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ
или ЖТ, или кардиоверсии (синхронный) для всех
других аритмий.
с. Установите необходимый уровень энергии разряда:
для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж,
при кардиоверсии — 100 Дж.
d. Включите зарядное устройство.
90
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.1
е. Поместите электроды на грудную клетку. Сущест-
вует два варианта размещения электродов:
• Один электрод справа от рукоятки грудины, дру-
гой над верхушкой сердца кнутри от соска по
срединно-ключичной линии (рис. 3.1.)
• Один электрод спереди слева от грудины (А),
другой сзади под левой лопаткой (В) (рис.3.2)
f. Избегайте расположения электродов над искусст-
венным водителем ритма.
g. Плотно прижмите электроды к коже больного (с си-
лой, примерно равной 10 кг). Громко предупредите
окружающих о готовности к дефибрилляции / кар-
диоверсии.
h. Убедитесь, что никто из окружающих не касается
пациента или кровати.
i. Вызовите электрический разряд, нажав пусковую
кнопку на ручке электрода (при наличии двух кно-
пок - нажать одновременно).
j. Если необходимый эффект не был достигнут — по-
вторите дефибрилляцию / кардиоверсию на новом
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 91
энергетическом уровне.
Таблица: Особенности проведения дефибрилляции и кар-
диоверсии^_________________________________________
Электро- конверсия дефибрилляция кардиоверсия
Режим1 асинхронный синхронный
Аритмия ЖТ или ФЖ другие нестабильные аритмии
1-й импульс 200 Дж 50 или 100 Дж
2-й импульс 300 Дж 200 Дж
3-й импульс 360 Дж 300 или 360 Дж
7. Осложнения и их ведение
а. Воздействие электрическим током на окружающих
• Обычно приводит лишь к временному диском-
форту.
• Лучшим лечением является профилактика.
Ь. Временное или постоянное нарушение работы ис-
кусственного водителя ритма (ИВР)
• После успешного проведения реанимационных
мероприятий и стабилизации гемодинамики мо-
жет потребоваться замена ИВР
• При необходимости начните чрескожную или
временную трансвенозную кардиостимуляцию
(см. Раздел С.)
с. Ожоги кожи
• Обычно это ожоги I степени, однако, могут быть
более глубокими.
• Проводите лечение в соответствии со степенью
ожога.
1При проведении кардиоверсии электрический разряд синхронизируется с
зубцом R электрокардиограммы пациента (Прим.ред.)
92
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
В. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
1. Показания:
а. Устранение тампонады сердца
Ь. Получение перикардиального выпота с диагности-
ческой целью
2. Противопоказания:
а. Нарушения системы гемостаза (тромбоциты
<50х101 2 3/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
93
Ь. Состояние после операции аорто-коронарного шун-
тирования из-за опасности повреждения шунтов
3. Анестезия:
1 % раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Длинная 7.5 см игла 16 или 18 калибра
d. Тефлоновый катетер 16 калибра
е. 30 мл шприц
f. ЭКГ монитор
g. Стерильный зажим “аллигатор”
h. 0.035 “J’’-образный проводник
i. Безопасная бритва
j. Скальпель и лезвие
5. Положение больного:
Лежа на спине с головным концом кровати, приподня-
94
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
тым на 30° для обеспечения скопления перикардиального
выпота в необходимом для аспирации месте
6. Техника:
а. Обработайте антисептическим раствором и отгра-
ничьте салфетками участок кожи в области мече-
видного отростка грудины.
Ь. Определите точку введения иглы на 0.5 см левее
верхушки мечевидного отростка (рис. 3.3.).
с. Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25
калибра в кожу и подкожную клетчатку этой облас-
ти, обязательно подтягивая поршень к себе перед
введением анестетика.
d. Введите длинную (7.5 см) иглу 25 калибра, присое-
диненную к шприцу, через анестезированную кожу
в точке на 0.5 см левее верхушки мечевидного отро-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
95
стка.
е. Для мониторирования ЭКГ присоедините провод
грудного отведения электрокардиографа к игле с
помощью зажима типа “аллигатор”.
f. Продвиньте иглу вглубь грудной клетки под углом
45° к поверхности грудной клетки, направляя ее
кзади, в сторону левого плечевого сустава. Посто-
янно поддерживайте разрежение в шприце (рис
3.4.).
g. Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS
свидетельствует о контакте иглы с эпикардом (рис.
_____________________________________________________
Рис. 3.5
h. Продвиньте иглу на несколько сантиметров глубже
через эпикард в полость перикарда. При аспирации
может быть получена кровь без сгустков или выпот.
Подъем сегмента ST на ЭКГсвидетельствует о кон-
такте иглы с миокардом. В этом случае верните иглу
в полость перикарда, о чем будет свидетельствовать
исчезновение подъема ST.
i. Полностью аспирируйте жидкое содержимое полос-
ти перикарда.
j. Для постоянного дренирования может быть исполь-
зован мягкий тефлоновый катетер 16 калибра, кото-
рый устанавливается по методике Seidinger:
• Вставьте “J’’-образный проводник через иглу в
полость перикарда.
• Удалите иглу, оставив проводник.
96
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Расширьте разрез кожи до 0.3 см с помощью
скальпеля.
• Проведите катетер по проводнику в полость пе-
рикарда (рис.3.6.).
• Удалите проводник и подсоедините катетер к за-
крытой дренажной системе.
• Фиксируйте катетер на коже швами.
7. Осложнения и их ведение
а. Прокол миокарда или повреждение коронарной ар
терии
• Тщательный мониторинг жизненных функций
• Может понадобиться проведение экстренной от
крытой торакотомии
Ь. Воздушная эмболия
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
97
• Попытайтесь удалить воздух путем аспирации
через катетер
• При нестабильной гемодинамике (остановка
сердца) начинайте реанимационные мероприятия.
Срочная консультация торакального хирурга.
• При стабильной гемодинамике поместите паци-
ента на левый бок в положение Тренделенбурга
для того, чтобы воздух оказался запертым в пра-
вом желудочке. Рентгенологическое исследова-
ние грудной клетки в этом положении позволяет
обнаружить воздух в полости желудочка (при
скоплении его в значительном количестве) и мо-
жет быть использовано для динамического кон-
троля.
• Воздух постепенно исчезнет.
с. Нарушения ритма сердца
• При нестабильной гемодинамике— удалите иглу.
• Может потребоваться антиаритмическая фарма-
котерапия или электроимпульсная терапия.
d. Гемоторакс или пневмоторакс
• Мониторинг с помощью повторных рентгеноло-
гических исследований грудной клетки
• При значительной выраженности— дренирование
плевральной полости.
е. Инфекция
• Не следует оставлять катетер более чем на 48 ча-
сов
• Адекватная антибиотикотерапия
С. ВРЕМЕННАЯ ТРАНСВЕНОЗНАЯ
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
1. Показания:
а. Ведение пациента до и после операции на сердце
Ь. Неотложное лечение аритмий и блокад сердца
с. Неотложная кардиостимуляция
98 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
2. Противопоказания:
а. Выраженная гипотермия. При этом брадикардия
может быть физиологической. При снижении тем-
пературы тела чувствительность миокарда повыша-
ется, что создает опасность развития фибрилляции
при попытке кардиостимуляции.
Ь. Длительность остановки сердца более 20 минут.
Низкая вероятность успешной реанимации.
3. Анестезия:
Седативное средство и анальгетик (См. Прилож. В.)
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Иглы 22 и 25 калибра
d. 5 мл шприц (2)
е. Валик под плечи
f. Катетеры с электродом и расширитель
g. Система для внутривенной инфузии, заправленная
изотоническим раствором
h. Игла 18 калибра длиной 5-8 см
i. 0.035 “J’’-образный проводник
j. Стерильные бинты
к. Скальпель
1. Кардиостимулятор
т. ЭКГ монитор
п. Стерильный зажим “аллигатор”
5. Положение больного
Лежа на спине
6. Техника
а. Введите центральный венозный катетер в подклю-
чичную или внутреннюю яремную вену. См. Главу
2, Раздел 1.
Ь. Присоедините провод грудного отведения “V” элек-
трокардиографа к дистальному концу катетера для
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
99
с. Осторожно продвиньте электрод для кардиостиму-
ляции через катетер во внутреннюю яремную или
подключичную вену, соблюдая стерильность (рис.
3.7). Начните мониторирование ЭКГ.
d. При попадании электрода в полость правого пред-
сердия отмечается резкое увеличение амплитуды
зубцов Р.
е. При прохождении электрода в полость правого же-
лудочка отмечается значительное увеличение ам-
плитуды комплекса QRS.
f. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода
касается стенки правого желудочка — это позиция
оптимальна для кардиостимуляции.
g. Зафиксируйте катетер в данной позиции с помощью
100
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
кожного шва.
h. Присоедините электрод к кардиостимулятору и
начните кардиостимуляцию.
7. Осложнения
а. Смещение электрода
• Обычно проявляется тем, что электрические им-
пульсы не вызывают возбуждения и последующе-
го сокращения миокарда.
• Проведите рентгенологическое исследование
грудной клетки.
• При подтверждении смещения электрода немед-
ленно переместите или, при необходимости, уда-
лите электрод и введите новый катетер.
Ь. Инфекция
• Удалите катетер, возьмите гемокультуру.
• Начните антибиотикотерапию.
• При необходимости продолжать кардиостимуля-
цию — введите новый катетер в новом месте.
с. Тромбофлебит
• Удалите катетер и введите в новом месте.
d. Стимуляция диафрагмы
• Может вызывать нарушения вентиляции
• Смените положение катетера так, чтобы не про-
исходило стимуляции диафрагмы.
D. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
(ЛА) С ПОМОЩЬЮ КАТЕТЕРА SWAN GANZ
1. Показания
а. Контроль лечебных мероприятий (введение жидко-
стей, вазоактивных препаратов, искусственное кро-
вообращение, ИВЛ, неотложная кардиостимуляция)
Ь. Мониторирование гемодинамических показателей у
пациентов со сниженным сердечным выбросом или
выраженной застойной недостаточностью кровооб-
ращения (особенно после операций на открытом
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
101
сердце)
2. Противопоказания
а. Венозный тромбоз
Ь. Нарушения свертывания крови (протромбиновый
индекс >1.3, тромбоцитопения <20х103/мкл)
с. Нелеченный сепсис
d. Выраженная легочная гипертензия
3. Анестезия
1% раствор лидокаина
4. Оснащение
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Иглы 22 й 25 калибра
d. 5 мл шприцы (2)
е. Валики под плечи
£ Катетер-проводник и расширитель
g. Система для внутривенной инфузии (заправленная
изотоническим раствором)
h. Игла 18 калибра длиной 5-8 см
i. 0.035 “J’’-образный проводник
j. Стерильные бинты
к. Скальпель с лезвием #10
1. Шелковые нити 2-0
т. Катетер Swan Ganz
5. Положение больного
Лежа на спине в положении Тренделенбурга
6. Техника
а. Введите катетер-проводник во внутреннюю ярем-
ную или подключичную вену в стерильных услови-
ях используя методику Seidinger. Катетеризацию ЛА
следует производить только через эти вены. В связи
с повышенным риском инфекции введение катетера
через паховые вены допускается только в крайней
102
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ситуации. См. Главу 2, Раздел 1.
Ь. После обработки антисептиком и отграничения
стерильным материалом кожи в области введения
катетера, распакуйте катетер и произведите его тес-
тирование.
с. Протестируйте баллон катетера, накачивая и отка-
чивая воздух (обычно 1.5 мл), убедитесь в его гер-
метичности. (рис 3.8).
d. Заполните каждый из трех каналов катетера
(проксимальный, дистальный и канал легочной ар-
терии) стерильным изотоническим раствором на-
трия хлорида. Подсоедините отвод для измерения
давления к датчику.
е. Поместите на катетер защитную пластиковую обо-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
103
лочку.
f. Введите катетер (с баллоном в спавшемся состоя-
нии) через катетер-проводник в подключичную или
внутреннюю яремную вену.
g. Когда катетер введен на 20 см (см. линейку на кате-
тере), накачайте в баллон 1,5 мл воздуха. Избегайте
введения избыточного количества воздуха.
h. Без большого усилия продвигайте катетер с разду-
тым баллоном в верхнюю полую вену и далее в пра-
вое предсердие. При этом на мониторе появится ти-
пичная кривая центрального венозного давления
(ЦВД).
i. Продолжайте продвижение катетера. О попадании
кончика катетера в полость правого желудочка
(ПЖ) и легочную артерию (ЛА) можно судить по
104
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
появлению на экране монитора характерных кривых
давления, (рис. 3.9 и 3.10),_________________
пж ла Рис. 3.10
j. Если при продвижении катетера на 60-70 см харак-
терные для ПЖ и ЛА волны давления не появились,
откачайте воздух из баллона, извлеките катетер до
отметки 20 см, накачайте баллон и предпримите
следующую попытку введения. Каждый раз при из-
влечении катетера баллон должен находиться в
спущенном состоянии. Каждый раз при введении
катетера баллон должен быть накачан.
к. При введении катетера в положение для измерения
давления заклинивания, амплитуда кривой давления
значительно уменьшается.
1. При достижении этой позиции откачайте воздух из
баллона, на мониторе вновь появляется типичная
кривая давления в ЛА. Оставьте катетер в этой по-
зиции со спущенным баллоном.
7. Осложнения
а. Инфаркт легкого из-за “избыточного заклинивания”
ветви ЛА
• Этого осложнения можно избежать: при умень-
шении амплитуды волн давления в ЛА подтяните
катетер к себе.
• Ежедневно проводите рентгенологическое иссле-
дование грудной клетки для мониторирования
положения кончика катетера.
• Не оставляйте баллон в накачанном состоянии
более чем на 1-2 мин.
• Кислородотерапия, ИВЛ при необходимости.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
105
Ь. Нарушения ритма сердца
• Аритмия обычно возникает при прохождении
кончика катетера через правый желудочек.
• В типичных случаях отмечаются только отдель-
ные желудочковые экстрасистолы или кратко-
временный эпизод желудочковой тахикардии,
прекращающиеся при прохождении катетера в
ЛА. Однако, если нарушения ритма сохраняются
и приводят к гемодинамическим нарушениям,
может понадобиться извлечение катетера.
• Убедитесь, что нет сворачивание катетера в пет-
лю в полости правого желудочка
• Фармакотерапия, если аритмия сохраняется после
удаления катетера.
с. Разрыв баллона
• При разрыве баллона возможно попадание в сис-
тему кровообращения 0.8-1.5 мл воздуха. Попа-
дание воздуха в легочную артерию может вызвать
развитие инфаркта легкого. При наличии дефекта
межпредсердной перегородки и разрыве баллона
при прохождении правого предсердия, воздуш-
ный эмбол может попасть в коронарную или моз-
говую артерию и привести к развитию инфаркта
миокарда или ишемического инсульта.
• При нестабильной гемодинамике (остановке
сердца) начинайте реанимационные мероприятия,
требуется срочная консультация торакального
хирурга.
• При стабильной гемодинамике поместите паци-
ента на левый бок в положение Тренделенбурга
для того, чтобы воздух оказался запертым в пра-
вом желудочке. Рентгенография грудной клетки в
этом положении позволяет обнаружить воздух в
полости желудочка (при скоплении его в значи-
тельном количестве) и может быть использована
для динамического контроля.
106
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Воздух постепенно исчезнет.
d. Пневмоторакс
• Если имеется подозрение в отношении напряжен-
ного пневмоторакса, произведите декомпрессию с
помощью ангиокатетера 16 калибра, помещенно-
го во II межреберье по срединноключичной ли-
нии.
• Если < 10%, ингаляция 100% кислорода, рентге-
нологический контроль каждые 4 часа.
• Если >10%, дренирование плевральной полости
(См. Раздел II, В).
е. Разрыв легочной артерии
• Разрыв ЛА — фатальное осложнение. Профилак-
тика заключается в исключении “избыточного за-
клинивания”.
• Неотложное кардиохирургическое вмешательст-
во.
f. Запутывание (свертывание) катетера
• Катетер может свертываться как при введении,
так и при извлечении. Если возникает малейшее
сопротивление при позиционировании катетера,
прекратите попытку и произведите рентгенологи-
ческое исследование грудной клетки для уточне-
ния расположения.
• Распутывание катетера проводите под ренгено-
скопическим контролем.
g. Инфекция
• Частота инфекции возрастает при частых мани-
пуляциях с катетером и при нахождении катетера
в ЛА более 3 дней.
• Лечение заключается в удалении катетера и на-
значении антибиотиков
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 107
Е. ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ
КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ(ВАБК)
1. Показания
а. Кардиогенный шок
Ь. Рефрактерная левожелудочковая недостаточность
с. “Механические” осложнения острого инфаркта
миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки,
разрыв или дисфункция сосочковых мыщц)
d. Нестабильная стенокардия, рефрактерная к медика-
ментозной терапии
е. Желудочковые аритмии, вызванные ишемией мио-
карда
f. Поддержка во время чрезкожной коронарной ан-
гиопластики
g. После использования аппарата искусственного кро-
вообращения
h. Состояние до и после трансплантации сердца
2. Противопоказания
а. Необратимое поражение мозга
Ь. Терминальная стадия хронического заболевания
сердца
с. Расслаивающая аневризма аорты
d. Недостаточность аортального клапана
е. Тяжелое заболевание периферических сосудов
3. Анестезия
1% раствор лидокаина
4. Оснащение
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Ангиографическая игла*
d. Проволочный проводник*
е. Скальпель с # 10 лезвием
f. Артериальный расширитель*
108
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
g. Тканевой зажим
h. Стерильный изотонический раствор NaCl
i. Средство для смазки
j. Катетер ВАБК*
к. Система для мониторирования артериального дав-
ления
1. Аппарат для проведения ВАБК*
ш. Шовный материал - шелк 2-0
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
109
о. Безопасная бритва
р. 0.035 “J’’-образный проводник
q. Если это возможно, во время введения для обеспе-
чения расположения баллона в нужном месте следу-
ет использовать рентгеноскопию грудной клетки
(*- входит в состав большинства наборов для проведе-
ния ВАБК)
5. Положение больного
Лежа на спине
6. Техника - Введение
а. Побрейте, обработайте антисептическим раствором
и отграничьте стерильным материалом левую или
правую паховую область.
110
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии в точ-
ке, расположенной на середине расстояния между
spina iliaca anterior superior и лонным сочленением.
Отметьте точку А на 1-2 см дистальнее по ходу ар-
терии. (рис. 3.11).
с. Введите анестетик в кожу и подкожную клетчатку
по ходу бедренной артерии с применением иглы 25
калибра.
d. Используя иглу 18 калибра проколите кожу в точке
А и, подтягивая поршень шприца к себе, продвиньте
иглу вглубь тканей краниально под углом 45° к по-
верхности кожи по направлению к пульсирующей
бедренной артерии, (рис. 3.12).
е. Если после введения иглы на глубину 5 см в шприце
не появилась артериальная кровь, медленно извле-
ките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если
артериальная кровь не появилась, повторите попыт-
ку снова, направляя иглу в сторону пульсирующей
артерии.
f. Если и следующая попытка оказалась безуспешной,
проверьте ориентирыпопробуйте пунктировать бед-
ренную артерию, прокалывая кожу в точке, распо-
ложенной на 1 см проксимальнее точки А по мето-
дике, описанной в пункте (d). При безуспешности
прекратите манипуляцию.
g. При попадании в шприц венозной крови, извлеките
иглу, произведите пальцевое прижатие в месте инъ-
екции.
h. При успешной пункции артерии, удалите шприц, за-
крыв пальцем просвет канюли иглы для предупреж-
дения значительного кровотечения.
i. Введите через иглу “J’’-образный проводник по на-
правлению к сердцу, удерживая иглу в том-же по-
ложении (техника Seidinger). Проводник должен
продвигаться с минимальным усилием.
j. Если при продвижении проводника возникло сопро-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
111
Рис. 3.13
тивление, извлеките проводник и убедитесь, что иг-
ла находится в артерии с помощью аспирации
шприцем.
к. Как только проводник вошел в артерию, извлеките
иглу, постоянно удерживая проводник в просвете
сосуда.
1. Расширьте место прокола кожи с помощью сте-
рильного скальпеля.
т. Поместите расширитель поверх “J’’-образного про-
водника. Продвиньте его через кожу в просвет сосу-
112
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.14
да Затем удалите расширитель.
п. С помощью тканевого зажима раздвиньте подкож-
ную ткань в месте введения.
о. Извлеките ВАБК катетер из футляра и смочите его
стерильным изотоническим солевым раствором.
р. Удалите мандрен катетера (рис.3.13).
q. Введите ВАБК катетер по проводнику. Оптималь-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
113
ное положение катетера — в нисходящей части
грудной аорты, верхушка баллона должна быть рас-
положена примерно на 2 см дистальнее устья левой
подключичной артерии, (рис. 3.14).
г. Удалите проводник и убедитесь с помощью аспира-
ции крови, что катетер расположен внутриартери-
ально.
s. Присоедините соответствующий канал катетера
(female Luer) к системе мониторирования артери-
ального давления.
t. Присоедините соответствующий канал катетера
(male Luer) к аппарату для контрапульсации.
и. Фиксируйте катетер с помощью шва. Закройте ме-
сто введения стерильным пластырем.
v. Произведите рентгеновское исследование с помо-
щью портативного аппарата для подтверждения
правильного расположения катетера.
7. Техника - Удаление
а. Выключите аппарат для контрапульсации.
Ь. Аспирируйте воздух из баллона для того, чтобы
убедиться в его спадении.
с. Разрежьте фиксирующие нити и удалите ВАБК ка-
тетер одним быстрым, энергичным движением.
d. Немедленно начните мануальное давление на бед-
ренную артерию. Под каждой рукой помещаются
марлевые прокладки. Одна рука располагается про-
ксимальнее, а другая дистальнее места введения ка-
тетера.
е Прекратите на 1-2 сек давление на дистальную
часть бедренной артерии, при этом возникнет кро-
вотечение из этого участка артерии, что приведет к
вытеснению возможных тромбов, (рис. 3.15).
f. Сохраняя давление на дистальный участок бедрен-
ной артерии, на 1-2 сек прекратите давление на про-
ксимальный участок, при этом разовьется кровоте-
чение и произойдет вытеснение тромботических
114
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.15
масс. (рис. 3.16).
g. Сохраняйте давление на проксимальный и дисталь-
ный участки артерии не менее 30 минут.
h. Пациент должен оставаться в положении лежа с вы-
прямленными ногами в течение 6 часов.
i. Производите частый контроль паховой области в
отношении формирования гематомы.
j. Регулярно пальпируйте пульс на дистальных арте-
риях конечности.
8. Осложнения
а. Ишемия нижних конечностей
• Проявляется ослаблением или отсутствием пери-
ферического пульса, бледным или цианотичным
цветом кожи, относительным снижением кожной
температуры, парестезией и болями в пораженной
конечности.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
115
Рис. 3.16
• Документируйте пульс на артериях стопы до и
после введения катетера. Соотнесите преимуще-
ства использования ВАБК и риск потери конеч-
ности.
Ь. Расслоение аорты
• Связано с разрывом интимы аорты во время вве-
дения катетера или раздувания баллона.
• Проявляется неспособностью баллона полностью
раздуваться, гипотензией, болью в спине
• Немедленно удалите ВАБК катетер и начните вы-
полнение соответствующего хирургического
вмешательства.
с. Повреждение почек
• Возникает вследствие тромбоэмболии почечной
артерии или в результате окклюзии устья почеч-
ной артерии баллоном.
116
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.17
• Тромбэктомия или перемещение баллона.
d. Тромбоэмболия
• Может приводить к ишемии конечности или
внутреннего органа. Для профилактики назнача-
ется антикоагулянтная терапия.
• Иногда оказывается успешной эмболэктомия.
е. Кровотечение
• Обычно возникает в месте введения катетера,
особенно у больных, получающих антикоагулян-
ты или на фоне исходной коагулопатии.
• Часто для остановки достаточно наложения мест-
ной тугой повязки
f. Инфекция
• Удалите ВАБК катетер.
• Назначьте антибиотикотерапию
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
117
II. ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Торакальные манипуляции, выполняемые у постели
больного, используются в основном для уточнения диагно-
за и лечения при плевральном выпоте или пневмотораксе.
Каждый начинающий хирург должен быть хорошо знаком
с данными методами. В настоящую главу включено также
описание таких процедур, как склерозирование плевраль-
ной полости и экстренная торакотомия.
А. ТОРАКОЦЕНТЕЗ
1. Показания:
а. Этиологическая диагностика при плевральном вы-
поте.
Ь. Удаление плеврального выпота с лечебной целью.
2. Противопоказания:
а. Нарушение свертывания крови (протромбиновый
индекс > 1.3, тромбоцитопения < 50х 103/мкл)
Ь. Портальная гипертензия (вызывающая варикозное
расширение плевральных вен).
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор.
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Иглы для катетеризации 18 калибра.
е. Катетер 16 калибра и расширитель.
f. / 0.035 J-образный проводник.
g. Острые ножницы.
h. Система для внутривенной инфузии.
i. Расширительная трубка.
j. Запорный кран с тремя отводами.
к. Шприц 20 мл.
118
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.18
1. Емкости с возможностью создания разрежения.
5. Положение:
Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив
мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный
столик (рис. 3.18).
6. Методика:
а. Проперкутируйте грудную клетку с одной стороны
и определите выпуклый уровень жидкости. Отметь-
те ориентиры на коже больного.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
119
те стерильным материалом спину больного.
с. Определите заднюю часть ребра на два межреберья
ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8-
го межреберного промежутка. Инфильтрируйте ко-
жу этого межреберья ниже угла лопатки 1% раство-
ром лидокаина с помощью иглы 25 калибра. Другое
вариант— введение анестетика в точке на две ши-
рины пальца ниже угла лопатки.
d. Используя иглу 22 калибра, инфильтрируйте ане-
стетиком более глубокие ткани, включая надкост-
ницу ребра. Осторожно продвиньте иглу над верх-
ним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани
лидокаином. Медленно продвигайте иглу по верх-
нему краю ребра в плевральную полость, постоянно
подтягивая поршень к себе, до появления в шприце
содержимого плевральной полости, затем извлеките
иглу (рис. 3.19).
е. Наденьте на шприц пункционную иглу 18 калибра и
медленно проведите ее тем же путем по верхнему
краю ребра в плевральную полость, постоянно под-
держивая разрежение в шприце. Срез иглы должен
120
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
быть направлен вниз. При появлении плевральной
жидкости снимите шприц и зажмите пальцем отвер-
стие канюли иглы для предотвращения попадания
воздуха в плевральную полость.
f. Использую технику Seidinger, проведите проводник
через иглу в плевральную полость, затем осторожно
удалите иглу, оставляя проводник (рис 3.21).
g. Для расширения подкожного канала введите расши-
ритель в плевральную полость по проводнику, затем
расширитель удалите.
h. В дистальной трети катетера 16 калибра сделайте
острыми ножницами несколько боковых отверстий
шириной не более 1/3 диаметра катетера.
i. По проводнику введите катетер в плевральную по-
лость, затем удалите проводник. Прикройте пальцем
конец катетера, чтобы предотвратить попадание
воздуха в плевральную полость
j. Соедините отводящую канюлю с вакуум-отсосом
(рис 3.22).
к. Откройте кран и аспирируйте жидкость. Попросите
больного принять положение на боку или на спине
для облегчения эвакуации.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
121
I. Медленно извлекайте катетер для удаления жидко-
сти, находящейся проксимальнее конца катетера.
ш. Выполните рентгенологическое исследование груд-
ной клетки, чтобы исключить пневмоторакс и оце-
нить остаточный объем жидкости.
7. Осложнения и их устранение:
а . Повреждение межреберных сосудов
• При положении иглы прямо над верхним краем
ребра риск минимальный.
• При повреждении сосудов проводите динамиче-
ский рентгенологический контроль. При значи-
тельном гемотораксе может потребоваться тора-
котомия.
122
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Плохая эвакуация жидкости
• Поверните больного во всех направлениях, вызы-
вая перемещение плевральной жидкости.
• Наложите окклюзивную повязку в месте введения
и оставьте катетер в плевральной полости на ка-
кое-то время.
с. Пневмоторакс
• Не допускайте попадания воздуха в систему на
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
123
протяжении всей манипуляции.
• Проводите рентгенологический контроль в дина-
мике. При значительном пневмотораксе (>10%)
дренируйте плевральную полость.
В. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
При малейшем подозрении в отношении напряженного
пневмоторакса, немедленно введите ангиокатетер 14 или
16 калибра в плевральную полость во II межреберье по
срединно-ключичной линии на стороне поражения перед
выполнением рентгенологического исследования грудной
клетки и дренирования плевральной полости.
1. Показания:
а. Задний дренаж
• Гемоторакс
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)
• Симптоматический пневмоторакс любого размера
• Персистирующий плевральный выпот
• Эмпиема плевры
Ь. Передний дренаж
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, оптимально внутривенное ис-
пользование седативных средств.
4. Оборудование:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. 20 мм игла 25 калибра
d. 12.5 мм игла 22 калибра
е. Шприц 60 мл
f. Трубка #24-#28F (при пневмоторакса) и #34-#40F
124
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(для эвакуации жидкости)
g. Викриловые нити 2-0 на режущих иглах (2)
h. Длинные зажимы Келли, #15 лезвие (2)
i. Длинный тонзиллярный зажим
j Большие ножницы
к. Резервуар для приема содержимого, наполненный
стерильной водой
1 Марля с ксероформом
т. Стерильные бинты
п. Пластырь
о. Раствор бензоина
5. Положение:
На спине, заведя за голову руку на стороне дренажа.
6. Техника — задний доступ:
а. Определите точку в V межреберье по передне-
подмышечной линии — здесь трубка будет входить
в превральную полость. Однако разрез на коже про-
изводится на уровне VI межреберья, несколько ла-
теральнее соска (рис. 3.23).
Ь. Обработайте и обложите стерильным материалом
кожу соответствующей половины грудной клетки.
с. Сделайте “лимонную корочку” на коже 1% раство-
ром лидокаина с помощью иглы 25 калибра и ин-
фильтрируйте ткани иглой 22 калибра Наиболее
важно осуществить инфильтрацию на уровне задней
надкостницы и плевры. Для этого после попадания
иглы 22 калибра в плевральную полость и получе-
ния воздуха слегка подтяните иглу в обратном на-
правлении.
d. Произведите горизонтальный разрез кожи и под-
кожной клетчатки длиной 1.5 см.
е. Примерьте трубку на коже пациента, и определите,
на какую глубину ее следует ввести в плевральную
полость. Конец трубки должен находится у верхуш-
ки легкого, т.е. у взрослого пациента весом 70 кг ее
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
125
надо продвинуть приблизительно на 8-12 см от по-
следнего отверстия на трубке (рис. 3.24).
f. Тонзиллярным зажимом создайте канал от места
разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над
верхним краем VI ребра, чтобы избежать поврежде-
ния сосудисто-нервного пучка (рис. 3.25).
g. При попадании в плевральную полость слышен шум
выходящего воздуха. Раскрывая зажим, расширьте
подкожный канал.
h. Введите палец через канал в плевральную полость.
126
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.24
Пальпируйте легкое, чтобы убедиться во внутри-
плевральном нахождении и удостовериться в от-
сутствии спаек. (Легкое будет раздуваться и со-
прикасаться с пальпирующим пальцем во время
вдоха).
i. Пережмите одним зажимом Келли дистальный ко-
нец дренажной трубки.
j. Введите проксимальный конец трубки, захваченный
другим зажимом Келли, через подкожный канал в
плевральную полость, направляя его кзади к вер-
хушке легкого.
к. Откройте и удалите проксимальный зажим Келли,
продвигайте трубку в требуемую позицию (рис.
3.26).
1. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
127
дистальный зажим Келли. Фиксируйте трубку к ко-
же двумя отдельными швами. Наложите горизон-
тальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте
к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы
использовать их для закрытия раны после удаления
трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг
входного отверстия и стерильную повязку сверху.
Надежно герметизируйте бензоином и пластырем.
т. Убедитесь в правильном положении трубки с по-
мощью рентенологического исследования грудной
клетки.
7. Техника — передний доступ:
а. Возьмите трубку калибра 25 или меньше.
128
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
лючичной линии.
с. Обработайте и обложите стерильным материалом
кожу соответствующей половины грудной клетки.
d. Сделайте “лимонную корочку” на коже 1% раство-
ром лидокаина с помощью иглы 25 калибра и ин-
фильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее
важно осуществить инфильтрацию на уровне задней
надкостницы и плевры. Для этого после попадания
иглы 22 калибра в плевральную полость и получе-
ния воздуха слегка подтяните иглу в обратном на-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
129
правлении.
е. Произведите горизонтальный разрез кожи и под-
кожной клетчатки длиной 1.5 см.
f. Примерьте трубку на коже пациента, и определите,
на какую глубину следует ввести ее в плевральную
полость.
g. Тонзиллярным зажимом создайте канал от места
разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над
верхним краем III ребра, чтобы избежать поврежде-
ния сосудисто-нервного пучка (рис. 3.27).
h. При попадании в плевральную полость слышен шум
выходящего воздуха. Раскрывая зажим, расширьте
подкожный канал.
130 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
i. Введите палец через канал в плевральную полость.
Пальпируйте легкое, чтобы убедиться во внутри-
плевральном нахождении и удостовериться в от-
сутствии спаек. (Легкое будет раздуваться и со-
прикасаться с пальпирующим пальцем во время
вдоха).
j. Пережмите одним зажимом Келли дистальный ко-
нец дренажной трубки.
к. Введите проксимальный конец трубки, захваченный
другим зажимом Келли, через подкожный канал в
плевральную полость, направляя его кзади к вер-
хушке легкого.
1. Откройте и удалите проксимальный зажим Келли,,
продвигайте трубку в требуемую позицию (рис.
3.26).
т. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите
дистальный зажим Келли. Фиксируйте трубку к ко-
же двумя отдельными швами. Наложите горизон-
тальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте
к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы
использовать их для закрытия раны после удаления
трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг
входного отверстия и стерильную повязку сверху.
Надежно герметизируйте бензоином и пластырем.
п. Убедитесь в правильном положении трубки с по-
мощью рентенологического исследования грудной
клетки.
8. Техника — удаление дренажа:
а. Срежьте шов, удерживающий дренаж. Будьте вни-
мательны, чтобы не перерезать нити незавязанного
матрацного шва.
Ь. Марлевую повязку с ксероформом и стерильную
марлевую повязку поместите выше места разреза
кожи.
с. Надавливая через повязку на кожу, быстро удалите
дренаж во время выдоха. Это предотвратит попада-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
131
ние воздуха в плевральную полость и возникнове-
ние ятрогенного пневмоторакса.
d. Пока ассистент надавливает на повязку, завяжите
горизонтальный матричный шов, закрыв тем самым
кожную рану.
е. Наложите повязку на рану. Снимите шов через 1 не-
делю.
f. Проведите рентгенологическое исследование
грудной клетки для исключения ятрогенного или
персистирующего пневмоторакса.
9. Осложнения и их устранение:
а. Неадекватное расположение дренажа
• Трубка должна находиться у верхушки плевраль-
ной полости. Она часто попадает в главную меж-
долевую борозду.
• Удалите трубку и дренируйте повторно.
Ь. Персистирующий пневмоторакс
• Убедитесь, что все зажимы сняты с системы дре-
нирования, нет обструкции системы.
• Проверите, нет ли в системе отверстий и подса-
сывания воздуха. Пережмите трубку у грудной
стенки. Пузырьки воздуха в закрытой водной сис-
теме свидетельствуют об отсутствии герметично-
сти. Замените систему аспирации.
• Повторите рентгенологическое исследование
грудной клетки через 4 ч. Если определяется воз-
дух, создайте высокое разрежение (до -60 см) с
помощью насоса Эмерсона. Если и это неэффек-
тивно, поставьте второй дренаж с использованием
заднего доступа.
с. Кровотечение или повреждение легкого
• Контролируйте выделение по дренажу и проводи-
те контрольные рентгенологические исследова-
ния грудной клетки каждые 2 ч.
• Торакотомия, если гемодинамика нестабильна
или при наличии кровотечения > 300 мл/ч или 2 л
132
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
в целом.
d. Нарушение ритма сердца
• Подтяните трубку на 1-3 см, если она предлежит
к сердцу. Если аритмия сохраняется, удалите дре-
наж и введите повторно в другом месте.
• Фармакотерапия при необходимости.
С. ТОРАКОСТОМИЯ с помощью
ТРОАКАРНОГО КАТЕТЕРА
При малейшем подозрении на напряженный пневмото-
ракс, немедленно введите ангиокатетер 14 или 16 калибра
в плевральную полость во II межреберье по срединно-клю-
чичной линии на стороне поражения перед выполнением
рентгенологического исследования грудной клетки и дре-
нирования плевральной полости.
1. Показания:
а. Небольшой (< 15 %) пневмоторакс, когда дополни-
тельного поступления воздуха в плевральную по-
лость нет или оно минимальное.
2. Противопоказания:
а. Стандартный дренаж с помощью трубки, а не троа-
карного катетера, должен быть установлен в сле-
дующих случаях:
• Гемоторакс
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)
• Персистирующий плевральный выпот
• Эмпиема плевры
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, оптимально внутривенное ис-
пользование седативных средств.
4. Оборудование:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. 20 мм игла 25 калибра
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
133
d. 12.5 мм игла 22 калибра
е. Шприц 60 мл
f. Троакарный катетер 20F-24F
g Викриловые нити 2-0 на режущей игле (2)
h. Скальпель с # 15 лезвием
1. Зажим Келли
j. Большие ножницы
к. Вакуум-отсос, наполненный стерильной водой
1. Салфетка с ксероформом
ш. Стерильные бинты
134
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
п. Пластырь
о. Раствор бензоина
5. Положение:
На спине с заведенной за голову рукой на стороне ус-
тановки дренажа
6. Техника — задний доступ:
а. Определите точку в V межреберье по передне-
подмышечной линии — здесь трубка будет входить
в превральную полость. Однако разрез на коже про-
изводится на уровне VI межреберья, несколько ла-
теральнее соска (рис. 3.28).
Ь. Обработайте и обложите стерильным материалом
кожу соответствующей половины грудной клетки.
с. Сделайте “лимонную корочку” на коже 1% раство-
ром лидокаина с помощью иглы 25 калибра и ин-
фильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее
важно осуществить инфильтрацию на уровне задней
надкостницы и плевры. Для этого после попадания
иглы 22 калибра в плевральную полость и получе-
ния воздуха слегка подтяните иглу в обратном на-
правлении.
d. Произведите горизонтальный разрез кожи и под-
кожной клетчатки длиной 0.5 см.
е. Примерьте трубку на коже пациента, и определите,
на какую глубину ее следует ввести в плевральную
полость. Конец трубки должен находится у верхуш-
ки легкого, т.е. у взрослого пациента весом 70 кг ее
надо продвинуть приблизительно на 8-12 см от по-
следнего отверстия на трубке.
f. Захватите ладонью правой руки основание троакара.
Этой рукой надавливайте на троакар при введении.
Троакар должен полностью находиться внутри ка-
тетера (рис. 3.29).
g. Возьмите верхушку троакарного катетера левой ру-
кой и введите ее через разрез.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
135
Рис. 3.29
h. Направляя катетер левой рукой и слегка надавливая
правой, проведите его в подкожном туннеле над
верхним краем VI ребра, чтобы избежать поврежде-
ния сосудисто-нервного пучка (рис. 3.30).
i. О попадании в плевральную полость свидетельству-
ет шум выходящего воздуха. Затем осторожно
продвиньте троакар с катетером в плевральную по-
лость по направлению к верхушке не более чем на
2-3 см. При слишком сильном или быстром введе-
нии троакара может быть повреждено легкое.
j. Продвиньте только катетер по троакару
(удерживая последний правой рукой) в плевральную
полость по направлению кзади и вверх на необхо-
димую длину (рис. 3.31).
к. Удалите троакар и зажмите конец катетера зажимом
Келли.
1. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите
зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя от-
дельными швами. Наложите горизонтальный мат-
136
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
рацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пла-
стырем незавязанные концы нитей, чтобы использо-
вать их для закрытия раны после удаления трубки.
Наложите марлю с ксероформом вокруг входного
отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно
герметизируйте бензоином и пластырем.
ш. Убедитесь в правильном положении трубки с по-
мощью рентенологического исследования грудной
клетки.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
137
7. Методика — передний доступ:
а. Определите точку во II межреберье по срединнок-
лючичной линии.
Ь. Обработайте и обложите стерильным материалом
кожу соответствующей половины грудной клетки.
с. Сделайте “лимонную корочку” на коже 1% раство-
ром лидокаина с помощью иглы 25 калибра и ин-
фильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее
важно осуществить инфильтрацию на уровне задней
надкостницы и плевры. Для этого после попадания
иглы 22 калибра в плевральную полость и получе-
ния воздуха слегка подтяните иглу в обратном на-
правлении.
138
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 3.32
d. Произведите горизонтальный разрез кожи и под-
кожной клетчатки длиной 0.5 см.
е. Примерьте трубку на коже пациента, и определите,
на какую глубину следует ввести ее в плевральную
полость.
f. Захватите ладонью правой руки основание троакара.
Этой рукой надавливайте на троакар при введении.
Троакар должен полностью находиться внутри ка-
тетера (рис. 3.32).
g. Возьмите верхушку троакарного катетера левой ру-
кой и введите ее через разрез.
h. Направляя катетер левой рукой и слегка надавливая
правой, проведите его в подкожном туннеле над
верхним краем III ребра, чтобы избежать поврежде-
ния сосудисто-нервного пучка.
1. О попадании в плевральную полость свидетельству-
ет шум выходящего воздуха. Затем осторожно
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
139
продвиньте троакар с катетером в плевральную по-
лость по направлению к верхушке не более чем на
2-3 см. При слишком сильном или быстром введе-
нии троакара может быть повреждено легкое.
j. Продвиньте только катетер по троакару
(удерживая последний правой рукой) в плевральную
полость по направлению кзади и вверх на необхо-
димую длину (рис. 3.33).
к. Извлеките троакар и зажмите конец катетера зажи-
мом Келли.
140
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
1. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите
зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя от-
дельными швами. Наложите горизонтальный мат-
рацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пла-
стырем незавязанные концы нитей, чтобы использо-
вать их для закрытия раны после удаления трубки.
Наложите марлю с ксероформом вокруг входного
отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно
герметизируйте бензоином и пластырем.
ш. Убедитесь в правильном положении трубки с по-
мощью рентенологического исследования грудной
клетки.
8. Осложнения и их устранение:
а. Неадекватное расположение дренажа
• Трубка должна находиться у верхушки плевраль-
ной полости. Она часто попадает в главную меж-
долевую борозду.
• Удалите трубку и дренируйте повторно.
Ь. Персистирующий пневмоторакс
• Убедитесь, что все зажимы сняты с системы дре-
нирования, нет обструкции системы.
• Проверите, нет ли в системе отверстий и подса-
сывания воздуха. Пережмите трубку у грудной
стенки. Пузырьки воздуха в закрытой водной сис-
теме свидетельствуют об отсутствии герметично-
сти. Замените систему аспирации.
• Повторите рентгенологическое исследование
грудной клетки через 4 ч. Если определяется воз-
дух, создайте высокое разрежение (до -60 см) с
помощью насоса Эмерсона. Если и это неэффек-
тивно, поставьте второй дренаж с использованием
заднего доступа.
с. Кровотечение или повреждение легкого
• Контролируйте выделение по дренажу и проводи-
те контрольные рентгенологические исследова-
ния грудной клетки каждые 2 ч.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ 141
• Торакотомия, если гемодинамика нестабильна
или при наличии кровотечения >300 мл/ч или 2 л
в целом.
d. Нарушение ритма сердца
• Подтяните трубку на 1-3 см, если она предлежит
к сердцу. Если аритмия сохраняется, удалите дре-
наж и введите повторно в другом месте.
• Фармакотерапия при необходимости.
D. СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
1. Показания:
а. Персистирующий пневмоторакс (периодическое по-
ступление воздуха при расправленном легком)
Ь. Повторное накопление злокачественного плевраль-
ного выпота
с. Рекуррентный спонтанный пневмоторакс (относи-
тельное)
d. Первичный спонтанный пневмоторакс (противо-
речивое)
2. Противопоказания:
а. Аллергия на тетрациклин, доксициклин или тальк
3. Анестезия:
1 % раствор лидокаина (50 мл)
4. Оборудование:
а. Зажим Келли
Ь. Антисептический раствор
с. Марлевые салфетки
d. Стерильный изотонический раствор
е. Доксициклин или тальк
f. Шприцы 60 мл (2)
5. Положение:
Первоначально лежа на спине. У больного должен
142
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
быть установлен дренаж плевральной полости, подсоеди-
ненный к эвакуирующей системе.
6. Методика — доксициклин:
а. Наберите 500 мг доксициклина в 50 мл изотониче-
ского раствора и 40 мл 1% лидокаина в два отдель-
ных 60 мл шприца.
Ь. Зажмите дренажную трубку зажимом Келли около
входного отверстия на коже.
с. Обработайте дистальную часть дренажной трубки у
места соединения с эвакуирующей системой, отсо-
едините дренажную трубку.
d. Присоедините 60 мл шприц, содержащий лидокаин,
к концу дренажной трубки.
е. Снимите зажим Келли, введите лидокаин через дре-
нажную трубку в плевральную полость, повторно
наложите зажим.
f. Поворачивайте больного с бока на бок каждые 2
мин в течение 10-15 мин, чтобы лидокаин распро-
странился по плевральной полости для анестезии.
g. Наберите в другой 60 мл шприц раствор доксицик-
лина.
h. Подсоедините шприц с доксициклином к дренажной
трубке, снимите зажим Келли и введите раствор в
плевральную полость. Зажмите трубку зажимом.
i. Повторяйте этапы (g) и (h), пока не будет введено
300-400 мл доксициклина.
j. Поворачивайте больного в каждое из следующих 4
положений каждые 30 минут:
• Левое боковое
• Правое боковое
• Тренделенбурга
• Обратное Тренделенбурга
к. Через 4 ч подсоедините дренажную трубку обратно
к эвакуирующей системе на следующие 24 ч. Дре-
наж удаляется при полном расправления легкого и
отсутствии поступления воздуха в плевральную по-
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
143
ЛОСТЬ.
7. Методика — тальк:
а. При склерозировании плевральной полости тальком
отмечается меньшая вероятность рецидива спонтан-
ного пневмоторакса, чем при склерозировании док-
сициклином. Также применение талька менее бо-
лезненно для пациента, чем использование докси-
циклина.
Ь. Наберите суспензию талька (5 г в 250 мл изотониче-
ского раствора) и 40 мл 1% раствора лидокаина в
два отдельных 60 мл шприца.
с. Зажмите дренажную трубку зажимом Келли около
входного отверстия на коже.
d. Обработайте дистальную часть дренажной трубки у
места соединения с эвакуирующей системой, отсо-
едините дренажную трубку.
е. Присоедините 60 мл шприц, содержащий лидокаин,
к концу дренажной трубки.
f. Снимите зажим Келли, введите лидокаин через дре-
нажную трубку в плевральную полость, повторно
наложите зажим.
g. Поворачивайте больного с бока на бок каждые 2
мин в течение 10-15 мин, чтобы лидокаин распро-
странился по плевральной полости для анестезии.
h. Наберите в другой 60 мл шприц суспензию талька.
i. Присоедините шприц с тальком к дренажной труб-
ке, снимите зажим Келли и введите раствор в плев-
ральную полость. Повторно зажмите дренажную
трубку.
j. Повторите этапы (g) и (h) до введения 250 мл таль-
ковой суспензии.
к. Поворачивайте больного в каждое из следующих 4
положений каждые 30 мин:
• Левое боковое
• Правое боковое
• Тренделенбурга
144
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Обратное Тренделенбурга
1. Через 4 ч подсоедините дренажную трубку обратно
к эвакуирующей системе на следующие 24 ч Дре-
наж удаляется при полном расправления легкого и
отсутствии поступления воздуха в плевральную по-
лость
Е. НЕОТЛОЖНАЯ ТОРАКОТОМИЯ
1. Показания:
а. Тупая или проникающая травма у больных, при рез-
ком ухудшении жизненных функций или остановке
сердца, при поступлении в стационар или при про-
ведении реанимационных мероприятий.
Ь. Остановка сердца или резкое падение давления
вследствие тампонады сердца (пункция полости пе-
рикарда при этих обстоятельствах не имеет практи-
ческого значения).
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Скальпель #10 лезвием
d. Торакальный ранорасширитель
е. Ножницы Мейо (Мауо)
f. Ножницы Метценбаума (Metzenbaum)
g. Анатомический пинцет
h. Хирургический пинцет
i. Аортальный зажим
j. Электроотсос
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
145
Лежа на спине
6. Методика:
а. Скальпелем сделайте разрез слева на уровне V меж-
реберья по срединно-ключичной линии.
Ь. Продолжите разрез вглубь до кости над пятым реб-
ром и продлите его от грудины латеральнее, на-
146
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
сколько это возможно (рис. 3.34).
с. Введите частично открытые ножницы Мейо и,
пройдите по верхнему краю V ребра, вскрывая
грудную клетку.
d. Введите грудной ранорасширитель.
е. Поднимите и выведите левое легкое из плевральной
полости, чтобы обеспечить доступ к нисходящей
грудной аорте (рис. 3.35).
f. Тупым способом выделите из заднего средостения
по окружности среднюю часть нисходящей грудной
аорты и аккуратно наложите на нее аортальный за-
жим, так, чтобы не повредить пищевод спереди от
аорты. Для того, чтобы легко отличить пищевод от
аорты при пальпации, можно ввести назогастраль-
ный зонд (глава 4). Поместите легкое обратно в
плевральную полость (рис. 3.36).
g. Вскройте перикардиальный мешок продольно над
диафрагмальным нервом — от диафрагмы до устья
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТОРАКАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
147
h. Рукой полностью удалите из полости перикарда
сгустки крови и выведите сердце для обследования
(рис. 3.37).
i. Одновременно наложите швы на рану сердца.
j. Немедленно доставьте больного в операционную.
7. Осложнения и их устранение:
а. Разрыв внутренней грудной артерии (ожидаемое ос-
ложнение)
• При этом редко возникает выраженное кровоте-
чение, которое может вызвать серьезные пробле-
мы в палате интенсивной терапии, окончательная
остановка производится в операционной.
Ь. Плохой доступ
• Делайте разрез настолько широко, насколько по-
зволяет положение больного на спине.
• Используйте помощь ассистента. Попоросите ас-
систента помочь с освещением, инструментами и
148 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
в удержании легкого при выделении и пережатии
аорты.
• Производите широкое рассечение перикарда.
с. Где искать источник кровотечения?
• Проникающее ранение: (1) Следуйте по ходу ра-
невого канала и не забывайте, что легкое может
быть источником сильного кровотечения. (2) При
наличии кровотечения из легочных сосудов, на-
ложите зажим на корень легкого.
• Тупая травма: (1) непрямые повреждения—
разрывы миокарда в месте впадения полых вен
(правое предсердие), легочных вен (левое пред-
сердие) или разрывы аорты в области ligamentum
arteriosum. (2) Прямой удар — разрыв правого
желудочка в месте отхождения легочной артерии.
ГЛАВА
МАНИПУЛЯЦИИ НА
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ
ТРАКТЕ
Авторы: Peter Mattei, M.D., Juan Е. Sola, M.D.
Перевод с английского: Б.И.Чернин
I. Зондирование желудочнокишечного тракта
А. Зондирование желудка через нос
В. Введение зонда через рот
С. Дуоденальное зондирование
D. Зондирование тонкой кишки
Е. Использование зонда Sengstaken-Blakemore
II. Манипуляции на нижнем отделе ЖКТ
А. Аноскопия
В. Ригидная сигмоидоскопия
С. Иссечение тромбированных наружных
геморроидальных узлов
D. Вправление выпавшей прямой кишки
II. Манипуляции в брюшной полости
А. Парацентез
1. Диагностический парацентез
2. Лечебный дренаж
В. Диагностический перитонеальный лаваж
С. Введение катетера Tenckhoff
150
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
МАНИПУЛЯЦИИ НА
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ
ТРАКТЕ
Заболевания органов брюшной полости во многих от-
ношениях являются основным предметом общей хирургии.
Хирург должен обладать исчерпывающими знаниями в
анатомии и мастерством в исследовании живота. Манипу-
ляции на желудочнокишечном тракте (ЖКТ) в такой же
мере должны быть неотъемлемой частью технической ос-
нащенности хирурга.
I. ЗОНДИРОВАНИЕ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Целью зондирования ЖКТ является удаление из же-
лудка (реже из более дистальных отделов ЖКТ) газов и
жидкостей для диагностических и / или лечебных целей, а
также доставка в ЖКТ питательных или лекарственных
веществ. Зондирование ЖКТ имеет богатую историю, а
современные зонды являются результатом многолетних
модификаций материалов и конструкций.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ 151
А. ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ НОС
1. Показания:
а. Острое расширение желудка
Ь. Обструкция привратника
с. Кишечная непроходимость
d. Обструкция тонкой кишки
е. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
f. Энтеральное питание
2. Противопоказания:
а. Недавняя операция на пищеводе или желудке
Ь. Отсутствие рвотного рефлекса
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem
b. Лоток колотого льда
с. Водорастворимая смазка
d. Шприц 60 мл с наконечником-катетером
е. Чашка воды с соломинкой
f. Стетоскоп
5. Положение:
Сидя или лежа на спине
6. Техника:
а. Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по
передней брюшной стенке так, чтобы последнее от-
верстие на зонде было ниже мечевидного отростка.
Это соответствует расстоянию, на которое должен
быть введен зонд.
Ь. Поместите в лоток со льдом кончик зонда, чтобы он
стал жестче.
с. Обильно нанесите на зонд смазку.
d. Попросите пациента наклонить голову и осторожно
152
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
е. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, пред-
лагая пациенту глотать, если возможно.
f. Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что
пациент может ясно говорить и свободно дышать, а
затем мягко продвигайте зонд до отмеченной дли-
ны. Если пациент способен глотать, предложите ему
или ей выпить воды через соломинку; когда пациент
глотает, мягко продвигайте зонд.
g. Убедитесь в правильном местонахождении зонда в
желудке путем введения около 20 мл воздуха с по-
мощью шприца с наконечником-катетером, выслу-
шивая при этом эпигастральную зону. Выделение
большого объема жидкости через зонд также под-
тверждает расположение последнего в желудке.
h. Осторожно прикрепите зонд пластырем к носу па-
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
153
циента, убедившись, что зонд не давит на ноздрю.
Зонд должен постоянно быть смазанным, чтобы
предотвратить травмирование ноздри. С помощью
пластыря и безопасной булавки зонд может быть
прикреплен к одежде пациента.
i. Орошайте зонд каждые 4 часа 15 мл изотонического
солевого раствора. Для поддержания надлежащего
функционирования дренирующего зонда Salem вво-
дите 15 мл воздуха через отточный (голубой) порт
каждые 4 часа.
j. Постоянная медленная аспирация может быть при-
менена при использовании дренирующих зондов
Salem, тогда как зонды Levin должны использовать-
ся только для прерывистого отсасывания желудоч-
ного содержимого.
к. Проверяйте pH Желудка каждые 4-6 часов и коррек-
тируйте его с помощью антацидов при рН<4.5.
1. Контролируйте желудочное содержимое, если зонд
используется для энтерального питания. Применяй-
те рентгенологическое исследование грудной клет-
ки, чтобы убедиться в правильном положении лю-
бого зонда перед использованием его для энтераль-
ного питания.
7. Осложнения и их устранение:
а. Глоточный дискомфорт
• Обычно связан с большим калибром зонда.
• Глоточные таблетки или маленькие глотки воды
или льда могут принести облегчение.
• Избегайте использования для анестезии глотки
аэрозолей, так как они могут подавить рвотный
рефлекс и таким образом устранить механизм за-
щиты дыхательных путей.
Ь. Повреждение ноздри
• Предотвращается хорошим смазыванием зонда и
приклеиванием зонда так, чтобы он не давил на
ноздрю. Зонд должен всегда быть тоньше, чем
154
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
просвет ноздри и никогда не должен приклеи-
ваться ко лбу пациента.
• Частый контроль за положением зонда в ноздре
может помочь предотвратить эту проблему.
с. Синусит
• Развивается при длительном использовании зон-
да.
• Удалите зонд и разместите его в другой ноздре.
• При необходимости — лечение антибиотиками.
d. Попадание зонда в трахею
• Приводит к обструкции дыхательных путей, ко-
торая легко диагностируется у пациента с сохра-
ненным сознанием (кашель, невозможность гово-
рить).
• Перед использованием зонда для энтерального
питания проведите рентгенологическое исследо-
вание грудной клетки, чтобы убедиться в пра-
вильном положении зонда.
е. Гастрит
• Обычно проявляется как умеренное, прекращаю-
щееся самостоятельно кровотечение из верхних
отделов ЖКТ.
• Профилактика состоит в поддержании желудоч-
ного рН>4.5 с помощью введения через зонд ан-
тацидов, внутривенно блокаторов Н2-рецепторов.
Зонд следует удалять как можно быстрее.
f. Носовое кровотечение
• Обычно прекращается самостоятельно.
• Если продолжается, удалите зонд и определите
источник кровотечения.
• Лечение переднего и заднего носового кровоте-
чения (см. главу 1).
В. ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА ЧЕРЕЗ РОТ
1. Показания:
Показания для введения орогастральных (ОГ) зондов
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
155
те же, что и для НГ зондов. Однако, поскольку ОГ зонды
обычно плохо переносятся пациентами с сохраненным
сознанием, они используются у интубированных пациен-
тов и новорожденных.
а. Острое расширение желудка
Ь. Обструкция привратника
с. Кишечная непроходимость
d. Обструкция тонкой кишки
е. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
f. Энтеральное питание
2. Противопоказания:
а. Недавняя операция на пищеводе или желудке
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem
b. Водорастворимая смазка
с. Шприц 60 мл с наконечником-катетером
d. Стетоскоп
5. Положение:
Лежа на спине
6. Техника:
а. Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по
передней брюшной стенке так, чтобы последнее от-
верстие на зонде было ниже мечевидного отростка.
Это соответствует расстоянию, на которое должен
быть введен зонд.
Ь. Обильно нанесите смазку на зонд.
с. Поскольку пациенты, у которых используются оро-
гастральные зонды, обычно не могут содействовать
выполнению процедуры, зонд следует поместить в
рот пациента и направлять кзади до прохождения
кончика зонда в пищевод.
156
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Продвигайте зонд медленно и равномерно. Если
встретится сопротивление, остановитесь и полно-
стью извлеките зонд. Повторите пункт (с).
е. Если зонд продвигается хорошо, с небольшим со-
противлением, продолжайте введение до достиже-
ния предварительно отмеренного расстояния. Со-
противление при введении, рвота, затуманивание
зонда или гипоксия свидетельствуют об ошибочном
попадании зонда в трахею.
f. Убедитесь в правильном местонахождении зонда в
желудке путем введения около 20 мл воздуха с по-
мощью шприца с наконечником-катетером, выслу-
шивая при этом эпигастральную зону. Правильное
расположение зонда в желудке подтверждается
также аспирацией большого объема жидкости.
g. Орошайте зонд каждые 4 часа 15 мл изотонического
солевого раствора. Для поддержания надлежащего
функционирования дренирующего зонда Salem вво-
дите 15 мл воздуха через отточный (голубой) порт
каждые 4 часа.
h. Постоянная медленная аспирация может быть при-
менена при использовании дренирующих зондов
Salem, тогда как зонды Levin должны использовать-
ся только для прерывистого отсасывания желудоч-
ного содержимого.
i. Контролируйте желудочное содержимое, если зонд
используется для энтерального питания. Применяй-
те рентгенологическое исследование грудной клет-
ки, чтобы убедиться в правильном положении зонда
перед использованием его для энтерального пита-
ния.
7. Осложнения и их устранение:
а. Глоточный дискомфорт и рвота по существу исклю-
чают использование ОГ зондов у находящихся в
сознании и тревожных пациентов.
Ь. Попадание зонда в трахею
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
157
• Правильное расположение в пищеводе обычно
сопровождается легкостью продвижения зонда.
Любое сопротивление указывает на интубацию
трахеи или скручивание зонда в глотке.
• Перед началом энтерального питания правильное
положение ротоглоточного зонда должно быть
подтверждено рентгенологическим исследовани-
ем грудной клетки.
с. Гастрит
• Обычно проявляется как умеренное, прекращаю-
щееся самостоятельно кровотечение из верхних
отделов ЖКТ.
• Профилактика состоит в поддержании желудоч-
ного рН>4.5 с помощью введения через зонд ан-
тацидов, внутривенно блокаторов Н2-рецепторов.
Зонд следует удалять как можно быстрее.
С. ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ (ЧЕРЕЗ
НОС)
1. Показания:
а. Энтеральное питание
2. Противопоказания:
а. Недавняя операция на пищеводе или желудке .
Ь. Отсутствие рвотного рефлекса
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Зонд малого калибра с утяжеляющим наконечником
(оливой)
Ь. Проволочный проводник
с. Водорастворимая смазка
d. Чашка воды с соломинкой
е. Стетоскоп
f. Шприц с наконечником-катетером
158
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
5. Положение:
Сидя или лежа на спине
6. Техника:
а. Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по
передней брюшной стенке так, чтобы наконечник
располагался на 6 см ниже мечевидного отростка.
Ь. Большинство наконечников дуоденальных зондов
смазываются сами, увлажняясь водой. Если нако-
нечник не самосмазывающийся, нанесите на него
водорастворимую смазку.
с. Попросите пациента наклонить голову и осторожно
введите зонд, содержащий проводник, в ноздрю.
d. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, пред-
лагая пациенту глотать, если возможно.
е. Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что
пациент может ясно говорить и свободно дышать, а
затем мягко продвигайте зонд до отмеченной дли-
ны. Если пациент способен глоТать, предложите ему
или ей выпить воды через соломинку; когда пациент
глотает, мягко продвигайте зонд.
f. Убедитесь в правильном местонахождении зонда в
желудке путем введения около 20 мл воздуха с по-
мощью шприца с наконечником-катетером, выслу-
шивая при этом эпигастральную зону.
g. Удалите проволочный проводник и предложите па-
циенту полежать на правом боку в течение 1-2 ча-
сов. Рентгенография брюшной полости в этом по-
ложении может подтвердить присутствие наконеч-
ника в двенадцатиперстной кишке или показать, что
зонд свернулся в желудке и может потребоваться
его извлечение на некоторую длину. Фиксируйте
зонд к носу.
h. Пациент вначале должен в течение 1-2 часов лежать
на спине, а затем в течение 1 -2 часов на левом боку
для облегчения пассажа зонда через С-петлю двена-
дцатиперстной кишки.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
159
i. К этому моменту положение зонда должно быть
подтверждено с помощью рентгенологического ис-
следования грудной или брюшной полостей. Если
зонд к этому времени не прошел через желудок,
может потребоваться перемещение наконечника че-
рез привратник с помощью гибкого эндоскопа или
под рентгеноскопическим контролем.
7. Осложнения и их устранение:
а. Носовое кровотечение
• Обычно прекращается самостоятельно.
• Если продолжается, удалите зонд и определите
источник кровотечения.
• Лечение переднего и заднего носового кровоте-
чения (см. главу 1).
Ь. Перфорация тонкой кишки
• Обычно проявляется появлением свободного газа
в брюшной полости.
• Вызывается введением проволочного проводника
обратно в просвет зонда, когда последний еще
находится в 12-перстной кишки. Никогда не вво-
дите проводник в зонд повторно.
с. Обструкция просвета зонда
• Предотвращается частым промыванием зонда во-
дой или солевым раствором через регулярные ин-
тервалы времени.
• Для устранения обструкции промывайте зонд со-
левым или слабощелочным раствором с исполь-
зованием 1 или 3 мл шприца.
• Для устранения обструкции никогда не исполь-
зуйте проволочный проводник.
D. ЗОНДИРОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ
1. Показания:
а. Ранняя частичная обструкция тонкой кишки.
160 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
2. Противопоказания:
а. Отказ пациента.
Ь. Показания к оперативному вмешательству (т.е.
ишемия тонкой кишки).
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Длинный тонкокишечный зонд
Ь. Водорастворимая смазка
с. Изотонический солевой раствор
d. Шприц 5 мл, игла 22 калибра
5. Положение:
Вначале сидя, затем положение меняется, как описано
ниже
6. Техника:
а. При помощи иглы и шприца введите 5 мл изотони-
ческого раствора в баллон на конце зонда (рис.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
161
4.2).
Ь. Сверните баллон, обильно нанесите на него смазку.
В положении пациента лежа на правом боку введите
баллон в ноздрю.
с. Осторожно манипулируйте зондом с тем, чтобы он
проник в носоглотку, не вызвав обструкции дыха-
тельных путей.
d. Инструктируйте пациента проглотить баллон, когда
тот опустится в глотку, как если бы это был комок
пищи. Проведение баллона у пациента, который не
в состоянии проглотить его, может быть затруднено.
В этом случае продвиньте вперед зонд вместе с бал-
лоном.
е. После проглатывания баллона убедитесь, что паци-
ент может ясно говорить и легко дышать, затем
продвиньте баллон в желудок, инструктируя паци-
ента о необходимости продолжать глотать.
f. Введя зонд до уровня, когда метка "D" окажется у
носа, уложите пациента на правый бок на 1-2 часа.
Зонд не должен быть фиксирован к носу. Можно
периодически производить аспирацию небольшого
объема кишечного содержимого.
g. Используйте рентгенологическое исследование
брюшной полости, чтобы убедиться в наличии на-
конечника в двенадцатиперстной кишке или в том,
что зонд свернулся в желудке и может потребовать-
ся его извлечение на некоторую длину.
h. Затем уложите пациента на спину на 1-2 часа, а за-
тем на левый бок на следующие 1-2 дополнитель-
ных часа с целью облегчить прохождение зонда че-
рез С-петлю двенадцатиперстной кишки.
i. В этот момент положение зонда вновь должно быть
уточнено с помощью рентгенологического исследо-
вания брюшной полости. Если к этому времени зонд
не проведен через желудок, перемещение наконеч-
ника через привратник может быть осуществлено
162
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
при помощи эндоскопа или под рентгеноскопиче-
ским контролем.
j. Когда зонд находится в двенадцатиперстной кишке,
его можно продвигать на 2-3 см каждые 15 минут.
к. Как только исчезает необходимость в зонде, его
следует удалить медленно в течение нескольких ча-
сов во избежание инвагинации (извлекайте зонд на
3-5 см каждые 10-15 мин).
7. Осложнения и их устранение:
а. Обструкция дыхательных путей.
• Баллон может закупорить верхние дыхательные
пути в начале процедуры.
• Немедленно извлеките баллон.
Ь. Носовое кровотечение
• Обычно прекращается самостоятельно.
• Если продолжается, удалите зонд и определите
источник кровотечения.
• Лечение переднего и заднего носового кровоте-
чения (см. главу 1).
с. Инвагинация тонкого кишечника в процессе извле-
чения
• Лучшая профилактика — медленное извлечение
зонда (на 3-5 см каждые 10-15 мин).
Е. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗОНДА SENGSTAKEN-
BLAKEMORE
Зонд Sengstaken-Blakemore (SB) — экстренно устанав-
ливаемый зонд, который временно останавливает угро-
жающее жизни кровотечение из варикозных вен пищевода
и желудка. Использование зонда — временная процедура
перед окончательным оперативным или эндоскопическим
лечением.
1. Показания:
а. Массивное кровотечение из варикозных вен пище-
вода и желудка
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
163
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Зонд Sengstaken-Blakemore
b. Шприц 60 мл с наконечником-катетером
с. Кровоостанавливающие зажимы (2)
d. Манометр
е. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem
f. Водорастворимая смазка
g. Ножницы
5. Положение:
Лежа на спине или на боку
6. Техника:
а. Поскольку при использовании зонда SB могут раз-
виться потенциально летальные осложнения, паци-
ент должен находиться в палате интенсивной тера-
пии с обученным персоналом.
Ь. Весьма желательна эндотрахеальная интубация,
чтобы свести к минимуму риск аспирации.
с. Установите большой назогастральный зонд (см.
раздел I.A) или орогастральный зонд (см. раздел I.B)
для эвакуации крови из желудка, а затем удалите
этот зонд.
d. Наполните воздухом пищеводный и желудочный
баллоны зонда SB для проверки их целостности.
е. Обильно нанесите смазку на зонд.
f. Попросите пациента наклонить голову и мягко вве-
дите зонд в ноздрю пациента.
g. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, пред-
лагая пациенту, по возможности, глотать.
h. Как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент
может ясно говорить и дышать без затруднений, и
164
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
мягко продвиньте зонд примерно до 45 см.
i. Периодически аспирируйте небольшое количество
содержимого через порт желудочной аспирации.
Появление крови подтверждает нахождение зонда в
желудке. Можно также ввести 20 мл воздуха с по-
мощью шприца с наконечником-катетером, ау-
скультируя эпигастральную область.
j. Медленно введите 100 мл воздуха в желудочный
баллон и зажмите порт баллона, чтобы предотвра-
тить утечку воздуха. Немедленно прекратите наду-
вание баллона, если у пациента появятся боли, т.к.
это может указывать на нахождение баллона в пи-
щеводе. Если это так, откачайте воздух из баллона,
продвиньте зонд еще на 10 см и повторите введение
воздуха.
к. Медленно извлекайте зонд с раздутым желудочным
баллоном, пока не появится сопротивление в месте
пищеводно-желудочного сфинктера. Прикрепите
зонд к носу пациента с минимальным давлением че-
рез мягкую прокладку.
1. Произведите рентгенологическое исследование
грудной клетки, чтобы убедиться в правильном по-
ложении желудочного баллона.
т. Добавьте еще 150 мл воздуха в желудочный баллон
и снова наложите зажим (рис.4.3).
п. Орошайте желудочный порт изотоническим раство-
ром NaCL Если желудочное кровотечение останов-
лено, оставьте пищеводный баллон сдутым.
о. Если кровотечение имеет место, соедините порт
пищеводного баллона с манометром и, накачивая,
доведите давление в пищеводном баллоне до 25-45
мм рт. ст.
р. Откачивайте на время воздух из пищеводного бал-
лона каждые 4 часа для уточнения тяжести кровоте-
чения (аспирируя через желудочный порт) и для
профилактики ишемического некроза слизистой
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
165
пищевода.
q. Периодически производите отсасывание небольшо-
го количества содержимого по желудочному и пи-
щеводному портам зонда.
г. По истечении 24 часов без признаков кровотечения
(стабильные клинические показатели и гемоглобин)
откачайте воздух из пищеводного и желудочного
баллонов.
166 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
s. Зонд SB может быть удален еще через 24 часа без
признаков кровотечения.
7. Осложнения и их устранение:
а. Перфорация пищевода
• Может произойти из-за внутрипищеводного раз-
дутия желудочного баллона.
• Откачайте желудочный баллон и удалите зонд
SB.
• Срочная консультация хирурга для принятия ре-
шения об оперативном лечении.
Ь. Аспирация желудочного содержимого и крови
• Предотвращается эндотрахеальной интубацией.
• Поддерживающая терапия (кислород).
• Соответствующие антибиотики.
с. Повторное кровотечение вслед за удалением зонда
SB
• Повторное введение зонда SB.
• Эндоскопическое или оперативное лечение.
II. МАНИПУЛЯЦИИ НА НИЖНЕМ
ОТДЕЛЕ ЖКТ
Анус и прямая кишка легко доступны исследованию с
применением простых технических средств. Более того,
лечение многих заболеваний аноректальной зоны легко
осуществляется без применения общей анестезии или опе-
рационного оборудования. Хотя чаще это называется
"малыми" операциями, прямая польза для пациента зачас-
тую огромна.
А. АНОСКОПИЯ
1. Показания:
а. Повреждения ануса (свищи, опухоли и т.д.)
Ь. Ректальное кровотечение
с. Ректальная боль
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ 167
d. Перевязка или склерозирование геморроидальных
узлов
2. Противопоказания:
а. Массивное кровотечение из нижнего отдела ЖКТ
Ь. Стриктура ануса
с. Острый парапроктит
d. Острый тромбоз геморроидального узла
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Чистый полиэтиленовый аноскоп
Ь. Водорастворимая смазка
с. Направленный источник света или головной отра-
жатель
5. Положение:
Лежа на боку или в положении для литотомии
6. Техника:
а. Осмотрите анус, мягко растягивая анальный канал и
выполняя пальцевое ректальное исследование.
Ь. Медленно введите аноскоп с вставленным обтура-
тором, обильно используя смазку, пока кромка ос-
нования не достигнет кожи перианальной зоны.
с. Удалите обтуратор и в процессе извлечения аноско-
па планомерно исследуйте слизистую заднего про-
хода.
d. Чтобы убедиться, что анальный канал обследован
полностью, можно повторить процедуру.
е. Верните обтуратор на место, прежде чем повторно
вводить аноскоп.
7. Осложнения и их устранение:
а. Трещина
• Могут случаться анальные и перианальные раз-
168 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
рывы, которые обычно поддаются консерватив-
ным мероприятиям, таким как назначение раз-
мягчителей стула и сидячие ванны.
Ь. Кровотечение
• Нехарактерно, хотя может возникнуть, особенно в
местах локализации больших внутренних гемор-
роидальных узлов; обычно прекращается само-
стоятельно.
В. РИГИДНАЯ сигмоидоскопия
1. Показания:
а. Ректальное кровотечение
Ь. Травма нижней части живота и таза
с. Извлечение инородных тел
d. Исследование кишечной микрофлоры
е. Оценка состояния и биопсия подвздошного про-
странства
2. Противопоказания:
а. Массивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Ь. Стриктура ануса
с. Острый парапроктит
d. Острый тромбоз геморроидальных узлов
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Ригидный сигмоидоскоп и обтуратор
Ь. Источник света
с. Электроотсос
d. Груша для подкачивания воздуха
е. Водорастворимая смазка
f. Длинные палочки с ватными тампонами на конце
g. Щипцы для биопсии, если планируется биопсия
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
169
5. Положение:
На боку, в положении литотомии или на четвереньках
с приведенными к животу ногами
6. Техника:
а. Назначьте очистительную клизму с водой или соле-
вым раствором перед процедурой, чтобы очистить
дистальные отделы толстой кишки от фекалий.
Ь. Выполните пальцевое исследование прямой кишки
для поиска фекальных масс.
с. Соберите сигмоидоскоп, поместив в него обтуратор.
Проверьте источник света и электроотсос. Тщатель-
но смажьте сигмоидоскоп водорастворимой смаз-
кой.
d. Мягко введите сигмоидоскоп через анус на глубину
5 см, удалите обтуратор, и закрепите источник света.
е. Для визуализации просвета кишки целенаправленно
поддувайте воздух, используя минимальное его ко-
личество, необходимое для осмотра.
f. Медленно продвигайте сигмоидоскоп, чтобы осмот-
реть прямую кишку. Избегайте использования ануса
в качестве места приложения рычага. Воздух в те-
чение процедуры будет выходить из кишечника и
необходимо его постоянно подкачивать грушей.
g. Просвет сигмовидной киШки направлен назад по
направлению к крестцу, а затем плавно поворачива-
ет к левому боку пациента. Чтобы свести к миниму-
му риск перфорации, продвигайте сигмоидоскоп
только когда просвет ясно визуализирован.
h. Если каловые массы закрывают обзор, используйте
ватные тампоны на стержне для очистки просвета.
i. Продвигайте сигмоидоскоп под непосредственным
визуальным контролем так глубоко, как переносит
пациент (обычно 20-25 см) (рис.4.4).
j. Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа,
продвигайте сигмоидоскоп до тех пор, пока часть
опухоли не окажется внутри цилиндра сигмоидо-
170
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
скопа. Введите биопсийные щипцы в цилиндр и от-
щипните кусочек ткани. Если необходимо, для ос-
тановки кровотечения можно применить ляписные
карандаши.
к. Тщательно и систематически исследуйте слизистую
в процессе медленного извлечения инструмента.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Может последовать за биопсией, но обычно пре-
кращается самостоятельно.
• Редко требует лечения, но при массивном крово-
течении проводите неотложную терапию и рас-
смотрите необходимость эндоскопического лече-
ния.
Ь. Перфорация
• Проявляется болью в животе, вздутием и исчез-
новением печеночной тупости при перкуссии.
• Проведите рентгенологическое исследование
грудной клетки в вертикальном положении; сво-
бодный воздух под диафрагмой подтверждает ди-
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
171
агноз.
• Инфузия жидкостей, внутривенное введение ан-
тибиотиков, оперативное лечение.
С. ИССЕЧЕНИЕ ТРОМБИРОВАННЫХ
НАРУЖНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
1. Показания:
а. Тромбированный наружный геморроидальный узел,
причиняющий сильную боль
2. Противопоказания:
а. Коагулопатия (протромбиновый индекс > 1.3)
Ь. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <
50,000/мкл)
с. Нетромбированные выпавшие геморроидальные уз-
лы
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Скальпель с лезвием №15
Ь. Антисептический раствор
с. Игла 25 калибра и шприц
d. Пинцет
е. Малые зажимы
5. Положение:
На боку или в положении литотомии
6. Техника:
а. Выполните обработку антисептическим раствором и
обложите стерильным материалом задний проход и
окружающую зону.
Ь. Определите положение тромбированного наружно-
го геморроидального узла. Твердый и болезненный
при пальпации узел определяется кнаружи от зубча-
той линии (рис. 4.5).
172
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
с. Выполните блокаду геморроидального узла путем
инфильтрации окружающей кожи и мягких тканей
лидокаином, пользуясь иглой 25 калибра (рис. 4.6).
d. Скальпелем сделайте эллипсоидный разрез гемор-
роидального узла.
е. Захватив пинцетом одну сторону разреза, вылущите
зажимом тромб из узла. Наложите марлевую повяз-
ку с вазелином или ксероформом.
f. Пациента следует проинструктировать о необходи-
мости делать сидячие ванны три раза в день и после
каждого опорожнения кишечника.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Просачивание небольшого количества темной
крови допустимо.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
173
• Появление ярко-красной крови указывает, что
узел не тромбирован и выполнение разреза следу-
ет прекратить.
• Для остановки кровотечения могут потребоваться
непосредственное прижатие или тампонада.
Ь. Трещина
• Обычно появляется вследствие широкого разреза
анодермы за пределами геморроидального узла.
• Лечится консервативно сидячими ваннами и све-
чами "Анузол".
• При неэффективности консервативного лечения
применяется оперативное.
D. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫПАВШЕЙ ПРЯМОЙ
КИШКИ
1. Показания:
а. Пролапс прямой кишки (на всю толщину стенки)
Ь. Пролапс слизистой оболочки прямой кишки
2. Противопоказания:
а. Инфаркт или гангрена выпавшего сегмента
Ь. Выраженная болезненность выпавшего сегмента
с. Чрезвычайно выраженный отек выпавшего сегмента
174
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Перчатки
Ь. Водорастворимая смазка
5. Положение:
На боку или в положении литотомии на спине
6. Техника:
а. Наденьте перчатки и обильно покройте смазкой вы-
павший сегмент прямой кишки.
Ь. Идея заключается в приложении равномерного кру-
гового давления на выпавший сегмент (для умень-
шения отечности), одновременно с попытками
вправить сегмент. Это достигается размещением во-
круг сегмента как можно большего числа пальцев
обеих рук, ориентированных параллельно продоль-
ной оси сегмента, и сдавлением его со всех сторон.
с. Производите сдавление твердо и равномерно, при-
лагая большее усилие к вершине, чем к основанию.
d. Результат обычно развивается медленно и почти не-
заметно. Будьте терпеливы и сдавливайте от одной
до нескольких минут за один прием, используя
большое количество смазки.
е. Для предотвращения рецидива пациенту следут на-
значить размягчители стула и он должен быть осве-
домлен о технике самостоятельного ручного вправ-
ления выпавших геморроидальных узлов, что может
случаться при каждом опорожнении кишечника.
7. Осложнения и их устранение:
а. Безуспешное вправление
• Может привести к инфаркту выпавшего сегмента
• Требуется хирургическое вмешательство с иссе-
чением выпавшей части прямой кишки
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
175
III. МАНИПУЛЯЦИИ В БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
Эти процедуры применяются для доступа к брюшной
полости или для взятия проб ее содержимого. Это очень
полезные методики, которые могут предоставить диагно-
стическую информацию или помочь в лечении, не прибе-
гая к серьезному оперативному вмешательству.
А. ПАРАЦЕНТЕЗ
1. Показания:
Удаление внутрибрюшинной жидкости для:
а. Диагностических исследований при
• Асците
• Спонтанном бактериальном перитоните
Ь. Лечебных целей
• Уменьшения затруднения дыхания
• Облегчения болей и дискомфорта в животе
2. Противопоказания:
а. Коагулопатия (протромбиновый индекс > 1.3)
Ь. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <
50,000/мкл)
с. Кишечная непроходимость
d. Беременность
е. Воспаление кожи или мягких тканей в месте проко-
ла
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные салфетки
с. Стерильные перчатки
176
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Шприцы 5 мл, 20 мл, иглы 22 и 25 калибров
е Запорный кран с тремя отверстиями, система для
внутривенного вливания
f. Внутривенный катетер (диагностический: 20 калиб-
ра, лечебный: 18 калибра) или длинный катетер 16
калибра с проволочным J-образным проводником
диаметра 0.035 см.
g. Вакуумные бутыли и система для внутривенного
капельного введения (для лечебного парацентеза).
5. Положение:
На спине
а. Предпочтительные места прокола (рис 4 7)
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
177
• Один из нижних квадрантов (над передним под-
вздошным гребнем)
• Латеральнее прямой мышцы живота
• На уровне пупка или чуть ниже
b Место прокола не должно располагаться на месте
178 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
предыдущих разрезов и не должно быть загрязнен-
ным и инфицированным.
с. В месте прокола производится перкуссия, чтобы
убедиться в наличии жидкости и отсутствии лежа-
щей под ним кишки.
6. Техника — диагностическая проба:
а. Обработайте место прокола антисептическим рас-
твором и обложите его стерильным материалом.
Ь. Используйте иглу 25 калибра для анестезии кожи и
иглу 22 калибра для анестезии брюшной стенки до
брюшины.
с. Введите внутривенный катетер в брюшную полость,
аспирируя по мере продвижения. Игла должна пере-
секать брюшную стенку под острым углом.
d. Когда жидкость начнет свободно истекать, про-
двиньте катетер через иглу, а иглу удалите.
е. Наберите 20-30 мл жидкости в стерильный шприц
для диагностических исследований и посева (рис.
4.8).
f. Если извлеченный объем неадекватно мал, извлеки-
те катетер и повторите введение, возможно, в новом
месте.
7. Техника — лечебный дренаж:
а. Обработайте место введения антисептическим рас-
твором, обложите его стерильным материалом.
Ь. Используйте иглу 25 калибра для анестезии кожи и
иглу 22 калибра для анестезии брюшной стенки до
брюшины.
с. Введите внутривенный катетер в брюшную полость,
аспирируя по мере продвижения. Игла должна пере-
секать брюшную стенку под острым углом.
d. Когда жидкость начнет свободно истекать, про-
двиньте катетер через иглу, а иглу удалите. Другим
вариантом является введение по методике Сельдин-
гера (по проволочному проводнику) длинного цен-
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
179
трального венозного катетера с дополнительными
боковыми отверстиями. После введения иглы и сво-
бодной аспирации жидкости J-образный проводник
вводится через иглу в брюшную полость. Игла уда-
ляется, проводник остается на месте. Для расшире-
ния тракта используется жесткий пластмассовый
расширитель, который перемещается в брюшную
полость по проводнику. Чтобы сделать крошечный
разрез в месте пункции, может быть использован
скальпель с лезвием №11. Расширитель удаляется и
катетер перемещается по проводнику в брюшную
полость, проводник затем удаляется.
е. Наберите 20-30 мл жидкости в стерильный шприц
для диагностических исследований и посева. Для
удаления большого объема жидкости с лечебной
целью можно использовать внутривенную капель-
ную систему и емкости с разрежением воздуха или
самоточный дренаж.
f. В случае закупорки катетера можно предпринять
осторожные манипуляции с катетером для восста-
новления тока жидкости. Кроме того, попросите па-
циента повернуться на бок и опять на спину, что
может помочь восстановить ток жидкости. Однако,
ни игла ни проволочный проводник не должны вво-
диться в катетер из-за опасности повреждения ки-
шечника. При извлечении жидкости в объеме мень-
ше ожидаемого катетер должен быть удален и уста-
новлен снова, возможно, в другом месте.
8. Осложнения и их устранение:
а. Артериальная гипотензия:
• Может развиться в ходе или после процедуры
вследствие быстрой мобилизации жидкости из
сосудистого русла или вследствие сосудистого
вагусного рефлекса.
• Обычно к гипотензии приводит удаление более
чем одного литра жидкости.
180
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Внутривенная инфузия 250 мл 5% раствора аль-
бумина или другого коллоидного раствора на ка-
ждый литр удаленной из брюшной полости жид-
кости в большинстве случаев может предотвра-
тить и устранить гипотензию.
Ь. Перфорация кишечника
• Редко распознается во время процедуры
• Может привести к гнойному асциту, перитониту
и сепсису.
с. Кровотечение
• Встречается редко, может быть вызвано повреж-
дением брыжейки или нижних эпигастральных
сосудов.
• Обычно прекращается спонтанно. Можно избе-
жать при проведении пункции латеральнёё 'пря-
мой мышцы живота.
• В случае массивного кровотечения — лапарото-
мия.
d. Продолжающееся истечение асцитической жидко-
сти
• Обычно прекращается в срок менее двух недель.
Может привести к перитониту.
• Кожа в месте прокола может быть зашита швом в
форме "8" для уменьшения истечения.
е. Перфорация мочевого пузыря
• Предотвращается введением катетера Foley перед
процедурой.
• Может потребоваться катетеризация мочевого пу-
зыря до закрытия перфорации.
• Консультация уролога.
В. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
ЛАВАЖ
1. Показания:
а. Тупая травма живота, сочетающаяся у взрослых па-
циентов с:
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ 181
• Сомнительным или ненадежным результатом фи-
зикального исследования живота (напр., после
травмы головы или интоксикации)
• Подозрением на повреждение внутренних орга-
нов
• Необъяснимой гипотензией или кровопотерей
Ь. Кратковременный перитонеальный диализ
2. Противопоказания:
а. Показания к лапаратомии
Ь. Беременность
с. Цирроз печени
d. Патологическое ожирение
е. Предшествующая операция на брюшной полости
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина с адреналином.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные салфетки, перчатки, маска, шапочка
с. Шприцы: 5 мл, 10 мл, 20 мл
d. Игла 25 калибра
е. Катетер для перитонеального диализа
f. Система для внутривенного вливания
g. Емкость с 1000 мл изотонического раствора натрия
хлорида или раствора Рингера с лактатом
h. Скальпель с лезвиями № 10 и № 11 (или № 15)
i. Хирургические инструменты: зажимы тканевые, ге-
мостатические, Эллиса, ретракторы, шовный мате-
риал
5. Положение:
На спине. Проведите декомпрессию желудка с помо-
щью назогастрального или орогастрального зондов. Дре-
нируйте мочевой пузырь катетером Foley.
6. Техника:
182
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 4.9
а. Обработайте переднюю брюшную стенку антисеп-
тическим раствором и обложите стерильными сал-
фетками.
Ь. Используя иглу № 25 и 1% раствор лидокаина с ад-
реналином, произведите анестезию участка в ниж-
ней части средней линии на границе верхней и
средней трети расстояния между пупком и симфи-
зом (рис. 4.9).
с. Сделайте небольшой разрез на глубину до белой
линии лезвием № 10. (Белая линия располагается по
средней линии и определяется по перекрещиваю-
щимся волокнам и отсутствию под ней мышц).
d. Разрежьте фасцию по средней линии на длину при-
близительно 1 см, захватив ее края гемостатически-
ми зажимами или зажимами Эллиса (рис. 4.10).
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
183
е. Введите диализный катетер под острым углом в
брюшную полость по направлению к слепому меш-
ку и осторожно продвиньте катетер в полость таза.
f. Аспирируйте содержимое по катетеру с помощью
шприца. Большое количество крови (5 мл или бо-
лее) или большое количество кишечного содержи-
мого являются показаниями для немедленной лапа-
ротомии.
g. При аспирации небольших количеств крови или
кишечного содержимого влейте в брюшную полость
через систему для внутривенного введения подогре-
тый изотонический раствор натрия хлорида или рас-
твор Рингера с лактатом из расчета 10 мл/кг, всего
до 1000 мл. Появление жидкости из желудочного
зонда или катетера Foley является показанием для
лапаротомии.
h. Через 5-10 минут позвольте жидкости вылиться са-
мотеком назад в исходную емкость.
i. Отправьте содержащуюся в емкости жидкость для
подсчета форменных элементов и определения ами-
лазы. Положительные результаты теста, свидетель-
184
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ствующие о патологии органов брюшной полости,
включают содержание эритроцитов > 100,000/мм3,
лейкоцитов > 5ОО/мм3 или активность амилазы >175
ЕД. Заметьте: критерии положительных результа-
тов данного теста могут варьировать среди хирургов
и зависеть от характера повреждения.
j. В завершение процедуры катетер удаляется, а фас-
ция и кожа тщательно ушиваются с использованием
стандартной техники (прерывистыми швами проле-
ном #1 или викрилом).
7. Осложнения и их устранение:
а. Повреждение мочевого пузыря
• Может быть предотвращено введением катетера
Foley перед процедурой.
• Лечится дренированием с помощью катетера
Foley в течение нескольких дней.
Ь. Повреждение кишечника или другого органа брюш-
ной полости
• Внутривенное вливание жидкостей и антибиоти-
ков, при необходимости — лапаротомия.
с. Кровотечение
• Редко угрожает жизни пациента, но может при-
вести к ложноположительным результатам иссле-
дования содержимого брюшной полости, особен-
но если происходит из кожи или подкожной тка-
ни.
• Внутривенное вливания жидкостей, лапаротомия
при продолжающемся кровотечении.
d. Перитонит
• Может развиться из-за неадекватной асептики
или при перфорации кишки.
е. Раневая инфекция
• Потенциальное позднее осложнение. Возмож-
ность развития может быть уменьшена внутри-
венным введением антибиотиков широкого спек-
тра действия до процедуры.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
185
С. ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА TENCKHOFF
1. Показания:
а. Кратковременный или хронический амбулаторный
перитонеальный диализ.
2. Противопоказания:
а. Облитерация брюшной полости (предшествующие
операции, воспалительные процессы, карциноматоз)
Ь. Разрыв диафрагмы
с. Дыхательная недостаточность
d. Наличие большой брюшной или пупочной грыжи
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные салфетки, стерильные перчатки
с. Скальпель с лезвием № 10
d. Тканевые зажимы
е. Ранорасширитель с кремальерой
f. Катетер для перитонеального диализа с двумя ман-
жетами
g. Рассасывающийся шовный материал марки ООО на
изогнутой игле
h. Нейлоновый шовный материал марки 00 на режу-
щей изогнутой игле
i. Иглы 25 и 22 калибра
j. Шприц 10 мл
5. Положение:
На спине. Проведите декомпрессию желудка с помо-
щью назогастрального или орогастрального зондов. Дре-
нируйте мочевой пузырь катетером Foley.
6. Техника:
а. Обработайте переднюю брюшную стенку антисеп-
186
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
тическим раствором и обложите стерильными сал-
фетками.
Ь. Используя иглу № 25 и 1% раствор лидокаина, про-
изведите анестезию участка латеральнее средней
линии (над прямой мышцей) на границе верхней и
средней трети расстояния между пупком и симфи-
зом.
с. Сделайте продольный разрез длиной приблизитель-
но 5 см вглубь до уровня фасции.
d. Анестезируйте путь для создания подкожного тун-
неля к точке, расположенной на 8-12 см латеральнее
разреза, и сделайте в ней маленький колотый разрез
(рис. 4.11).
е. Введите диализный катетер в туннель так, чтобы
проксимальная манжета располагалась под кожей, а
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
187
дистальная лежала в первом разрезе (рис. 4.12).
f. Разрежьте фасцию и раздвиньте волокна прямой
мышцы живота латеральнее, обнажив заднюю фас-
цию.
g. Нанесите кисетный шов рассасывающимся мате-
риалом ООО на заднюю фасцию (рис. 4.13).
h. Под визуальным контролем аккуратно разрежьте
заднюю фасцию и брюшину в центре кисетного
шва. Проведите локальное исследование, чтобы
удостовериться, что на пути нет спаек или внутрен-
них органов.
i. Осторожно введите катетер в полость брюшины,
направляя его книзу и кзади (в сторону правого
нижнего квадранта), так, чтобы дистальная манжета
находилась сразу кпереди от брюшины. Катетер
должен легко и без сопротивления пройти в таз.
Удалите обтуратор. Промойте катетер гепаринизи-
рованным изотоническим раствором натрия хлорида
(100 ЕД/мл) и убедитесь в отсутствии выраженного
188
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
j. Закрепите катетер кисетным швом.
к. Ушейте переднюю фасцию вокруг катетера так,
чтобы манжета лежала в мышце.
1. Кожа может быть ушита обычным образом, пред-
почтительно послойно.
ш. Фиксируйте кожными швами катетер в месте его
выхода через меньший разрез.
п. Перитонеальный диализ можно начинать в тот же
день, используя вначале малые объемы жидкости (1
л).
7. Осложнения и их устранение:
а. Повреждение органов брюшной полости
• Может произойти при наличии обширных спаек
или из-за предшествующей операции.
Ь. Перитонит
• Постоянная опасность, которая требует тщатель-
ной техники выполнения процедуры и постоянно-
го наблюдения.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
189
• Может потребоваться удаление катетера.
с. Дисфункция катетера
• Может быть вызвана сдавлением катетера тканя-
ми или спайками, обычно требуется удаление ка-
тетера.
• Катетер редко закрывается сальником при пра-
вильном размещении глубоко в тазу.
190
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ГЛАВА
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Автор: Prakash Sampath, M.D.
Перевод с английского: Ю.В.Алексеенко, к.м.н.
А. Люмбальная пункция
В. Дренирование спинального субарахноидального
пространства
С. Вентрикулостомия / мониторирование
внутричерепного давления
D. Экстренная чрескожная пункция желудочков
мозга
Е. Пункция шунта
192
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Нейрохирургия - это клиническая специальность, где
наиболее распространенные операции выполняются под
общим обезболиванием. Однако существует несколько
процедур, которые не требуют особых условий и специ-
альной операционной, но очень важны для диагностики и
лечения. В этой главе представлено пять наиболее распро-
страненных манипуляций, с которыми может встретиться
любой врач.
А. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
1. Показания:
а. Получение спинномозговой жидкости (СМЖ) для
исследования
Ь. Выведение спинномозговой жидкости
с. Измерение ликворного давления
d. Введение в спинномозговой канал контрастных или
лекарственных препаратов
2. Противопоказания:
а. Несообщающаяся гидроцефалия
Ь. Установленный или предполагаемый внутричереп-
ной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома)
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
193
с’ Коагулопатия или число тромбоцитов <50х103/мкл
d. Воспалительный процесс в области пункции
е. Полный спинальный блок (относительное)
f. Отек дисков зрительных нервов
3. Обезболивание:
1% раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Иглы 22 и 25 калибра
d. Спинальные иглы с мандреном 22, 20 или 18 калиб-
ра
е. Пробирки для сбора СМЖ
f. Манометр с краником
5. Положение:
а. Для определения давления СМЖ пациент должен
находиться в положении лежа на боку с наклонен-
ной вперед головой и приведенными к грудной
клетке коленями.
Ь. Положение сидя предпочтительно у тучных боль-
ных или при необходимости забора большого ко-
личества СМЖ.
6. Техника:
а. Обработайте раствором антисептика и отграничьте
салфетками область поясницы.
Ь. Определите линию, которая соединяет верхние края
гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4)
и пропальпируйте по средней линии остистые от-
ростки поясничных позвонков. Процедура может
быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1
(Рис. 5.1 и 5.2).
с. Введите поверхностно 1 мл 1 % лидокаина ниже ос-
тистого отростка L4 на ширину одного пальца (L4-5
промежуток). Затем введите Змл 1% лидокаина
194
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Положение сидя
вглубь межостистой связки в слегка краниальном
направлении.
d. Пункционной иглой с мандреном выполните прокол
в месте кожной анестезии. Срез острия иглы должен
Положение лежа
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
195
е. Продвиньте иглу глубже, строго в сагиттальной
плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном
направлении (Рис. 5.4). Игла будет преодолевать
легкое сопротивление. О проникновении иглы через
желтую связку в спинальное субарахноидальное
пространство свидетельствует появление специфи-
ческого ощущения проваливания, иногда с харак-
терным звуком. (Для предотвращения попадания
клеток эпидермиса или подкожных тканей в спинно-
мозговой канал всегда следует использовать пунк-
ционную иглу с мандреном).
f. При отклонении иглы от сагиттальной плоскости
и при неправильно взятом краниально-каудальном
направлении игла может упереться в кость. В этом
случае извлеките иглу на 1-2 см назад и придайте ей
правильное направление.
196
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
g. Когда игла окажется в спинномозговом канале, из-
влеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ.
При появлении примеси крови следите за дальней-
шим выделением жидкости, так как ее просветление
может быть признаком травматичного прокола.1 Ес-
1 Появление так называемой путевой крови при люмбальной пункции, как
прааило, свидетельствует о повреждении венозного сплетения позвоноч-
ного канала (Прим, ред.)
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
197
ли жидкость не очищается или СМЖ не получена,
вставьте мандрен, извлеките иглу и повторите по-
пытку (Рис. 5.5).
h. При получении СМЖ присоедините к игле запор-
ный краник от манометра. Попросите пациента мед-
лено вытянуть ноги. Откройте краник и подождите
пока СМЖ заполнит манометр. Определите давле-
ние СМЖ в см Н2О. (При измерении давления тело
пациента должно быть выпрямлено и максимально
расслаблено).
i. Наберите образцы СМЖ в пробирки. После каждой
люмбальной пункции должны быть направлены в
лабораторию для исследования следующие четыре
пробирки:
• для определения клеточного состава ликвора;
• для определения содержания белка и глюкозы;
• для определения микрофлоры и ее чувствительно-
сти;
• для определения клеточного состава ликвора (для
сравнения с первой пробиркой).
j. Возвратите на место мандрен и извлеките иглу.
к. Прикройте место пункции стерильной салфеткой.
Тщательно контролируйте состояние сознания, ви-
тальных функций, размера зрачков и их реакций.
7. Осложнения и их устранение:
а. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением
зрачка, изменением сознания, триадой Cushing
(гипертензия, брадикардия, урежение частоты
дыхания).
• Немедленно удалите иглу и поднимите головной
конец кровати.
• Назначьте диуретики (лазикс, маннитол).
198
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Контроль проходимости дыхательных путей, при
необходимости — гипервентиляция.
• Срочная консультация нейрохирурга.
Ь. Повреждение нервного корешка (острая боль, ирра-
диирующая вниз по ноге)
• Немедленно удалите иглу.
• Если боль носит упорный характер, назначьте
дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов. Снижая до-
зу, отмените в течение 4 дней.
• Если боль сохраняется несколько дней, рассмот-
рите необходимость ЭМГ.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 199
с. Головная боль.
• Назначьте продолжительный постельный режим.
• Обычно исчезает в течение нескольких часов, од-
нако может сохраняться несколько дней.
d. Прокол аорты / артерии.
• Немедленно извлеките иглу и назначьте постель-
ный на 4-6 часов при тщательном контроле гемо-
динамики.
В. ДРЕНИРОВАНИЕ СПИНАЛЬНОГО
СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА.
1. Показания:
а. Ликворный свищ или ликворея.
Ь. Мониторинг внутричерепного давления.
с. Нормотензивная гидроцефалия.
2. Противопоказания:
а. Несообщающаяся гидроцефалия.
Ь. Установленный или предполагаемый внутричереп-
ной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гемато-
ма).
с. Коагулопатия или количество тромбоцитов
<50х103/мкл.
d. Воспалительный процесс в области пункции.
е. Полный спинальный блок (относительное).
f. Отек дисков зрительных нервов.
3. Обезболивание:
1 % раствор лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стернальные перчатки и салфетки
с. Игла Touhy 14 калибра
d. Система для определения венозного давления
е. Люмбальный дренаж
f. Емкость для сбора СМЖ
200
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Положение лежа
g. Линейка
5. Положение:
Пациент должен находиться в положении лежа на боку
с приведеными к грудной клетке коленями и наклоненной
вперед головой.
6. Техника:
а. Обработайте раствором антисептика и отграничьте
салфетками область поясницы.
Ь. Определите линию, которая соединяет верхние края
гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4)
и пропальпируйте по средней линии остистые от-
ростки поясничных позвонков. Процедура может
быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1
(Рис. 5.6).
с. Введите поверхностно 1 мл 1% лидокаина ниже ос-
тистого отростка L4 на ширину одного пальца (L4-5
промежуток). Затем введите Змл 1% лидокаина
вглубь межостистой связки в слегка краниальном
направлении.
d. Иглой Touhy с мандреном выполните прокол в мес-
те кожной анестезии. Срез острия иглы должен быть
направлен вверх.
е. Продвигайте иглу вглубь строго в сагиттальной
плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном
направлении. Игла будет преодолевать легкое со-
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
201
Рис. 5.7
противление. О проникновении иглы через желтую
связку в спинальное субарахноидальное пространст-
во свидетельствует появление специфического
ощущения проваливания, иногда с характерным
звуком. (Для предотвращения попадания клеток
эпидермиса или подкожных тканей в спинномозго-
вой канал следует всегда использовать пункцион-
ную иглу с мандреном).
f. При отклонении иглы от сагиттальной плоскости
и при неправильно взятом рострально-каудальном
направлении, игла может упереться в кость. В этом
случае извлеките иглу на 1-2 см назад и придайте ей
правильное направление.
g. Когда игла окажется в спинномозговом канале, из-
влеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ.
При появлении примеси крови следите за дальней-
шим выделением жидкости, так как ее просветление
202 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
может быть признаком травматичного прокола.2 Ес-
ли жидкость не очищается, или СМЖ не получена,
введите мандрен, извлеките иглу и повторите по-
пытку (Рис. 5.7).
h. При получении СМЖ медленно удалите мандрен и
через иглу Touhy введите люмбальный дренаж на
глубину 10 см. Дренажная трубка должна оказаться
в спинальном субарахноидальном пространстве
(Рис 5.8).
i. Медленно извлеките иглу и снимите ее с дренажной
трубки, наблюдая за тем, чтобы дренаж не сместил-
ся.
j. Убедитесь, что по дренажной трубке все еще выде-
ляется СМЖ.
Появление так называемой путевой крови при люмбальной пункции как
правило свидетельствует о повреждении венозного сплетения позвоноч-
ного канала (Прим ред )
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
203
к. Установите на свободый конец дренажа разъем и
присоедините систему для измерения венозного дав-
ления (Рис.5.9).
1. Закройте стерильным материалом место прокола,
фиксируйте дренаж на пояснице пациента.
т. Уложите пациента на спину и установите желаемое
давление дренирования. Для этого поместите ем-
кость для сбора жидкости на заданную высоту, из-
меренную линейкой, относительно уровня спины.
(Например, для достижения стандартной величины
давления дренирования СМЖ 10 см НгО требуется
поместить емкость на 10 см выше уровня спины).
п. Если установлено слишком низкое давление дрени-
рования, происходит чрезмерное выведение СМЖ и
у пациента может развиться ряд осложнений: от
сильной головной боли до сопора и даже комы. При
появлении каких-либо симптомов избыточного дре-
нирования СМЖ немедленно пережмите дренаж.
7. Осложнения:
а. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением
204 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
зрачка, изменением сознания, триадой Cushing
(гипертензия, брадикардия, урежение частоты
дыхания).
• Немедленно удалите иглу и поднимите головной
конец кровати.
• Назначьте диуретики (лазикс, маннитол).
• Контроль проходимости дыхательных путей, при
необходимости — гипервентиляция.
• Срочная консультация нейрохирурга.
Ь. Повреждение нервного корешка (острая боль, ирра-
диирующая вниз по ноге)
• Немедленно удалите иглу.
• Если боль носит упорный характер, назначьте
дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов. Постепенно
снижая дозу, отмените в течение 4 дней.
• Если боль сохраняется несколько дней, рассмот-
рите необходимость электронейромиографиче-
ского исследования.
с. Головная боль.
• Назначьте продолжительный постельный режим.
• Обычно исчезает в течение нескольких часов, од-
нако может сохраняться несколько дней.
d. Прокол аорты / артерии.
• Немедленно извлеките иглу и назначьте постель-
ный режим на 4-6 часов при тщательном контроле
гемодинамики.
е. Менингит.
• Исследуйте микрофлору СМЖ и дренажа, удали-
те дренаж.
• Назначьте антибиотики, проникающие через ге-
матоэнцефалический барьер.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
205
С. ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ/
МОНИТОРИРОВАНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО
ДАВЛЕНИЯ
1. Показания:
а. Прямое измерение внутричерепного давления
Ь. Гидроцефалия
с. Выведение СМЖ (через вентрикулостому)
d. Выведение крови и СМЖ при субарахноидальном
кровоизлиянии
2. Противопоказания:
а. Повреждения задней черепной ямки (относи-
тельное)
Ь. Смещение срединных структур (установка вентри-
кулярного катетера может вызвать усиление смеще-
ния мозга)
с. Коагулопатия или количество тромбоцитов
<50х103/мкл
d. Сосудистые мальформации или другие объемные
процессы на пути катетера
е. Аневризматическое субарахноидальное кровоиз-
лияние (дренирование СМЖ вызывает увеличение
трансмурального градиента давления аневризма-
СМЖ и увеличивает риск повторного разрыва).
206 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, седативные средства короткого
действия для внутривенного введения, миорелаксанты при
двигательном беспокойстве.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки.
с. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Игла для люмбальной пункции 22 калибра с манд-
реном.
е. Лезвия (2).
f. Костный воск.
g. Стерильный изотонический раствор.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
207
h. Скальпель.
i. Шовный материал - нейлон 3-0.
j. Иглодержатель.
к. Ножницы.
1. Ручная дрель.
ш. Стандартный вентрикулярный катетер или болт
Richmond и/или устройство для внутрипаренхи-
мального мониторирования внутричерепного давле-
ния (например, Camino).
п. Стерильные перевязочные материалы.
5. Положение:
Пациент должен находиться в положении лежа на спи-
208
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
не на кровати с головным концом, поднятым на 20-25°.
Голова должна находиться в нейтральной позиции (Рис.
5.10).
6. Техника:
а. Побрейте всю правую половину головы и левую
лобную область.
Ь. Чаще всего используется точка Kocher справа
(недоминантного полушария). Это позволяет избе-
жать повреждения моторной зоны коры и верхнего
сагиттального синуса. Для того, чтобы определить
точку Kocher, найдите пересечение проведенных
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
209
перпендикулярно вверх линий: (1) из точки, распо-
ложенной посредине расстояния между наружным
слуховым проходом и латеральным углом глазной
щели и (2) через середину зрачка. Если пальпирует-
ся венечный шов, эту точку можно определить в 2
см впереди венечного шва и на 4 см латеральнее
средней линии (Рис. 5.11).
с. Обрабатывайте выбритую область антисептиками в
течение пяти минут.
d. Отграничьте салфетками правую лобную область,
оставив четко определяемой срединную линию.
е. Сделайте скальпелем парасагиттальный разрез дли-
ной 2 см через точку Kocher до кости, рассеките и
отслоите надкостницу.
f. Осторожно (чтобы не проникнуть в мозговое веще-
ство) просверлите с помощью ручной дрели отвер-
стие в черепе (Рис. 5.12).
g. Для удаления костных опилок промойте отверстие
изотоническим раствором и остановите кровотече-
ние из кости с помощью воска.
h. Иглой для люмбальной пункции проколите подле-
жащую твердую мозговую оболочку и расширьте
отверстие до нескольких миллиметров (Рис. 5.13).
i. Введите желудочковый катетер с мандреном пер-
пендикулярно к поверхности мозга на глубину 5-7
см (Рис. 5.14).
j. Извлеките мандрен, чтобы убедиться в истечении
СМЖ. Если САЖ не получена, аккуратно возврати-
те мандрен на место и продвиньте катетер дальше -
максимально до 9 см. Если СМЖ все же не появи-
лась, удалите катетер из мозга и заново определите
траекторию. В таких случаях бывает полезным изу-
чение компьютерных томограмм. Обычно неболь-
шое медиальное отклонение катетера является безо-
пасным и эффективным приемом получения СМЖ
(Рис. 5. 15).
210
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
к. После трех безуспешных попыток получить СМЖ,
вместо вентрикулярного катетера следует устано-
вить субарахноидальный болт или устройство для
внутримозгового мониторирования.
• Болт Richmond ввинчивается до тех пор, пока его
конец не окажется на одном уровне с внутренней
пластиной свода черепа (Рис. 5.16).
• Приспособление Camino или другие устройства
для внутримозгового мониторирования крепятся
при помощи стабилизирующего болта и вводятся
в паренхиму мозга на глубину 1,5-2 см через про-
сверленное в кости отверстие.
1. С помощью проводника сформируйте туннель под
скальпом для вывода желудочкового катетера через
отдельное отверстие в коже 2-3 см латеральнее и
сзади точки Kocher. Проверьте выделение СМЖ по-
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
211
еле проведения катетера через туннель.
т. Присоедините желудочковый катетер или монитор
внутричерепного давления к датчику давления
и/или системе дренирования. Установите фиксиро-
ванный уровень давления дренирования СМЖ, ис-
пользуя ухо как ориентир. (Например, для достиже-
ния желаемой величины давления дренирования ли-
квора 10 см Н2О требуется поместить емкость на 10
см выше уровня уха).
п. Наложите швы на все разрезы и фиксируйте вен-
трикулярный катетер к скальпу.
о. Закройте стерильным повязкой всю лобную часть
скальпа.
212
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
7. Осложнения:
а. Кровотечение
• При наличии после установки вентрикулярного
катетера каких-либо изменений в неврологиче-
ском статусе, эпилептических приступах, неожи-
данном появлении крови немедленно должна
быть выполнена компьютерная томография.
• Большинство кровоизлияний при установке вен-
трикулярного катетера разрешаются самостоя-
тельно и требуют лишь поддерживающего лече-
ния. Иногда компьютерная томография может вы-
явить неправильное размещение вентрикулярного
катетер, что требует его удаления.
• В крайне редких случаях показано оперативное
удаление гематомы.
Ь. Инфекция
• По данным различных авторов риск инфекции
варьирует от 0 до 27%. Контроль микрофлоры
СМЖ должен осуществляться ежедневно.
• Антибиотикотерапия.
• Все внутрижелудочковые катетеры и мониторы
внутричерепного давления удаляются через 1 не-
делю или заменяются, если в них остается необ-
ходимость.
с. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением
зрачка, изменением сознания, триадой Cushing
(гипертензия, брадикардия, урежение частоты
дыхания).
• Немедленно пережмите внутрижелудочковый ка-
тетер.
• Интубация и гипервентиляция.
• Маннитол (0,5-1 г/кг) и другие диуретики.
• Срочная консультация нейрохирурга.
d. Разрыв аневризмы
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
213
• При внезапном появлении из внутрижелудочко-
вого катетера ярко красной крови срочно устано-
вите еще один катетер в другой желудочек или
выполните экстренную чрескожную вентрику-
лярную пункцию для сохранения доступа в желу-
дочковую систему.
• Поддерживайте достаточно высокое давление
дренирования для ограничения выделения СМЖ
(обычно в пределах 15-20 мм Hg).
• Срочная компютерная томография головы и/или
ангиография.
• Срочная консультация нейрохирурга.
214 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
D. ЭКСТРЕННАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА
1. Показания:
а. Угрожающее жизни вклинивание при гидроцефалии
Ь. Угрожающее жизни нарушение функции вентрику-
ло-перитонеального шунта
с. Массивное субарахноидальное кровоизлияние
2. Противопоказания:
Процедура должна применяться только в чрезвычай-
ных неотложных обстоятельствах или при недоступности
операционной.
3. Анестезия:
Нет
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Иглы для люмбальной пункции 16 и 18 калибра
5. Положение:
Лежа на спине
6. Техника - взрослые:
Воспользуйтесь доступом через тонкую крышу орби-
ты.
а. Обработайте антисептиком конъюнктиву справа и
окружающую кожу.
Ь. Одной рукой поднимите верхнее веко и отдавите
глазное яблоко книзу.
с. Крепко удерживая другой рукой пункционную иглу,
проколите переднюю треть крыши орбиты в 1-2 см
позади края орбиты.
d. Продвигайте иглу к воображаемой точке пересече-
ния венечного шва и срединной линии. Передний
рог ипсилатерального желудочка залегает на глуби-
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
215
не 3-5 см.
е. Извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ.
Если СМЖ нет, возвратите мандрен на место и про-
двиньте иглу дальше на 1-2 см.
f. Если СМЖ все еще не появилась, извлеките иглу и
заново определите траекторию, слегка наклонив иг-
лу по направлению к срединной линии.
7. Техника-дети:
Воспользуйтесь доступом через открытый большой
родничок.
а. Сбрейте волосы и обработайте антисептиком кожу
над большим родничком.
Ь. Иглой для люмбальной пункции проколите мягкие
ткани и твердую мозговую оболочку как можно ла-
теральнее для предотвращения повреждения верхне-
го сагиттального синуса.
с. Продвиньте иглу на 3-4 см до желудочка.
d. Извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ.
Если СМЖ нет, возвратите мандрен на место и про-
двиньте иглу дальше на 1 см.
е. Если СМЖ все еще не появилась, извлеките иглу и
заново определите ее траекторию, слегка наклонив
по направлению к срединной линии. Будьте осто-
рожными во избежание прокола верхнего сагитталь-
ного синуса.
8. Осложнения:
а. Кровотечение
• При наличии после введения пункционной иглы
каких-либо изменений в неврологическом стату-
се, эпилептических приступах, неожиданном по-
явлении крови немедленно должна быть выполне-
на компьютерная томография.
• Большинство кровоизлияний разрешаются само-
стоятельно и требуют лишь поддерживающего
лечения.
216
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• В крайне редких случаях показано оперативное
удаление гематомы.
Ь. Инфекция
• Пункционная игла должна быть удалена как мож-
но быстрее и заменена внутрижелудочковым ка-
тетером или другим шунтом, если в этом сохра-
няется необходимость.
с. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением
зрачка, изменением сознания, триадой Cushing
(гипертензия, брадикардия, урежение частоты
дыхания).
• Срочно удалите пункционную иглу.
• Интубация и гипервентиляция.
• Маннитол (0,5-1 г/кг) и другие диуретики.
• Срочная консультация нейрохирурга.
Е. ПУНКЦИЯ ШУНТА
Вентрикуло-перитонеальные, вентрикуло-атриальные и
вентрикуло-плевральные шунты - это распространенные
нейрохирургические приспособления, которые используют
при хронических нарушениях циркуляции СМЖ. Пункция
шунта часто необходима для определения нарушений
функции шунтирующих устройств.
1. Показания:
а. Получение СМЖ для исследования.
Ь. Оценка функции шунта.
с. Измерение внутрижелудочкового давления.
d. Временная мера для удаления СМЖ при дистальной
окклюзии шунта.
е. Введение антибиотиков или химиотерапевтических
препаратов.
f. Введение контрастных средств.
2. Противопоказания:
а. Воспаление мягких тканей в области шунта
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 217
Ь. Тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения
<25х103/мкл
с. Спавшиеся или щелевидные желудочки
3. Анестезия:
Обычно не требуется
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла-бабочка 25 или 23 калибра
d. Шприц 10 мл
е. Манометр с краником
5. Положение:
Лежа на спине
6. Техника:
а. Пропальпируйте камеру шунта в мягких тканях го-
ловы. Она обычно располагается в лобной или заты-
лочной области справа в пределах 2 см от разреза,
применяющегося для установки шунтирующей сис-
темы. Не внедряйтесь в другие компоненты шунти-
рующей системы, так как это может привести к на-
рушению ее функций (Рис. 5.17).
Ь. Побрейте и обрабатывайте область манипуляции ан-
тисептиком в течение 5 минут.
с. Введите иглу-бабочку в камеру шунта под легким
наклоном и наблюдайте спонтанное истечение
СМЖ в систему (Рис. 5.18).
d. Присоедините краник манометра к концу системы и
убедитесь в том, что нулевой уровень манометра на-
ходится на уровне камеры.
е. Измерьте давление. Оно отражает системное желу-
дочковое давление.
f. Нажмите на дистальный клапан (если он есть) и за-
фиксируйте показания манометра. Легкое повыше-
ние давления указывает на сохранность функций
218
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
дистального клапана и шунта.
g Затем наоборот, нажмите на проксимальный или
впускающий клапан (если он имеется), и наблюдай-
те связанный с функцией дистального отдела шунта
отток СМЖ.
h Если спонтанного выделения СМЖ не наблюдается,
возмите 10 мл шприц и попробуйте осторожно аспи-
рировать СМЖ. Если аспирация СМЖ происходит
легко, желудочковое давление становится близким
нулю Если СМЖ аспирируется с трудом или ее по-
лучить не удается, проксимальный конец шунта
окклюзирован или желудочки спались и следует
прекратить процедуру.
i Направьте СМЖ для лабораторного исследования
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
219
j Если необходимо, введите химиотерапевтические
или антибактериальные препараты.
к Извлеките иглу, мягко надавите на камеру и под-
держивайте давление в течение некоторого времени
7 Осложнения:
а Вентрикулит
• Каждая манипуляция с шунтом может привести к
внедрению инфекции в систему.
• У пациентов с генерализованной инфекцией, но
без очевидной связи с центральной нервной сис-
темой, выполните люмбальную пункцию.
Окклюзия шунта
• У пациентов со спавшимися или щелевидными
220 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
желудочками попытки аспирировать СМЖ могут
вызвать окклюзию проксимальной части шунта.
Компьютерная томография головы перед проко-
лом шунта поможет избежать этого осложнения.
ГЛАВА
УРОЛОГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Автор: Thomas J. Polascik, M.D.
Перевод с английского: Б.И.Чернин
I. Урология
А. Катетеризация уретры
1. Мужчины
2. Женщины
В. Чрескожная надлобковая цистостомия
С. Блокада иннервации полового члена
D. Дорзальное рассечение крайней плоти
II. Гинекология
А. Кульдоцентез
В. Вскрытие и дренирование абсцесса
бартолиниевой железы
222
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
УРОЛОГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
I. УРОЛОГИЯ
Предмет урологии состоит в диагностике и лечении
различных расстройств и болезней мочеполовых путей у
мужчин и мочевыводящих путей у женщин. Хотя в клини-
ческой практике ежедневно встречается широкий спектр
урологических заболеваний, огромное количество усилий
тратится на лекарственное и хирургическое лечение рас-
стройств мочевыделения. Чаще всего уролог встречает па-
циентов с острой задержкой мочи, которые нуждаются в
своевременном вмешательстве с целью уменьшения об-
струкции.
А. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ УРЕТРЫ
1. Показания:
а. Лечебные:
• Задержка мочи
• Мониторирование мочевыделения
• Удаление сгустков крови
• Внутрипузырная химиотерапия
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
223
• Послеоперационное восстановление просвета
уретры (бужирование)
Ь. Диагностические:
• Забор мочи для исследований
• Ретроградное введение контрастных веществ
(цистоуретрография)
• Уродинамические исследования
2. Противопоказания:
а. Острый простатит
Ь. Подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или
проникающей травмой
• Кровь в мочеиспускательном канале
• Гемоскротум (мошонка, наполненная кровью)
• Кровоподтеки промежности
• Недоступная пальпации предстательная железа
• Невозможность мочиться
с. Выраженная стриктура уретры
3. Анестезия:
Не требуется
4. Оснащение:
а. Набор для катетеризации уретры (включает катетер
FoJey, раствор поввдон-иодина, смазка в ввиде желе,
шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки и ем-
кость для сбора мочи).
Ь. Рекомендуется катетер Foley 18 калибра для муж-
чин и 16 для женщин.
5. Положение:
Мужчины на спине, женщины в "позе лягушки" (на
спине с разведенными полусогнутыми ногами) .
6. Техника катетеризации у мужчин:
а. Оберните пенис стерильными салфетками (рис. 6.1).
Ь. Оттяните крайнюю плоть (если она имеется). Захва-
тите пенис неосновной рукой сбоку и вытяните его
224
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
на максимальную длину перпендикулярно поверхно-
сти тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.
с. Обработайте головку пениса повидон-иодином,
пользуясь основной рукой. Соблюдайте правила
асептики в течение всей процедуры.
d. Смажьте катетер желеобразной смазкой и возьмите
его основной рукой. Зачастую бывает полезно перед
введением катетера ввести в уретру 10 мл водорас-
творимого желе (или 2% желе лидокаина) (рис. 6.2).
е. Прилагая небольшое, равномерное усилие, продви-
гайте катетер в уретру, пока наконечник катетера не
достигнет мочевого пузыря и не появится моча. На-
полните баллон катетера 10 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида.
f. Если моча не появилась, попытайтесь ввести жид-
кость через катетер, чтобы убедиться в правильном
местонахождении, прежде чем заполнить баллон.
g. Возвратите на место крайнюю плоть. Соедините ка-
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
225
h. Если катетер легко провести не удается, используй-
те способы катетеризации, описанные ниже.
226
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
7. Технические приемы при затрудненной
катетеризации у мужчин:
Если в процессе продвижения катетера встречается со-
противление, пальпируйте рукой кончик катетера, чтобы
определить место обструкции на протяжении уретры (рис.
6.3). После установления локализации и характера пре-
пятствия, разработайте способ его обхода.
а. Обструкция переднего отдела уретры — стрикту-
ра уретры, концентрическое сужение просвета руб-
цовой тканью. Может встречаться в ладьевидной
ямке, луковице уретры или на протяжении пениль-
ной уретры.
• Этиология: болезни, передаваемые половым пу-
тем; предшествовавшие манипуляции на уретре,
включая трансуретральную резекцию предста-
тельной железы (ТУРП); травма.
• Признаки: скошенная и/или медленная струя, на-
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
227
пряжение при мочеиспускании.
• Способ катетеризации при стриктуре пенильного
отдела уретры: (1) Используйте катетер Foley с
прямым кончиком 16 калибра или меньше. (2)
При отсутствии эффекта консультируйтесь с уро-
логом.
• Способ катетеризации при стриктуре бульбарного
отдела уретры: (1) Такой же, как описано выше.
(2) При безуспешности — используйте катетер
Coude 16 калибра, который лучше сможет пре-
одолеть естественный угол бульбомембранозного
перехода. Катетер Coude имеет изогнутый кон-
чик, что позволяет ему легче проеодолевать S-
образную кривизну бульбомембранозного пере-
хода или огибать увеличенную предстательную
железу, затрудняющую прохождение катетера.
Чтобы ввести катетер Coude, всегда удерживайте
его изогнутый кончик направленным краниально
и действуйте в соответствии с пунктами 6a-h.
Ь. Обструкция заднего отдела уретры
• Спазм наружного мочевого сфинктера
(1) Этиология: сокращение произвольного
сфинктера вследствие тревоги или боли. Час-
тая причина безуспешности катетеризации у
мужчин моложе 50 лет.
(2) Признаки: когда кончик катетера приближа-
ется к сфинктеру, пациент испытывает напря-
жение и жалуется на боль.
(3) Способ катетеризации: (а) Введите 10 мл
смазки (водорастворимое желе действует так
же хорошо, как и 2% желе лидокаина). (Ь) По-
сле достижения сфинктера подтяните катетер
назад на несколько сантиметров, (с) Отвлеки-
те пациента беседой и рекомендуйте ему глу-
боко дышать, (d) Плавно продвигайте катетер
Foley, когда пациент расслабится.
228
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(1) Следует заподозрить при возрасте пациента
старше 60 лет, ТУРП, использовании фина-
стерида (Proscar) илй теразозина (Hytrin) в
анамнезе.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
229
(2) Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или
медленная струя, напряжение в области моче-
вого пузыря, ощущение неполного опорожне-
ния.
(3) Способ катетеризации: (а) Необходим боль-
шой катетер (18 или 20 калибра), обеспечи-
вающий дополнительную жесткость, чтобы
преодолеть обструкцию. Часто для прохожде-
ния угла между луковичной и мембранной
230
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
частями уретры полезен катетер Coude, (b)
Используйте методику работы вдвоем: когда
катетер проводится обычным способом, асси-
стент помещает смазанный указательный па-
лец в прямую кишку и пальпирует верхушку
простаты. Обычно кончик катетера можно
нащупать чуть дистальнее верхушки (рис.
6.4). Указательным пальцем нажимают кпере-
ди, поднимая верхушку и выпрямляя место
обструкции (рис. 6.5).
• Рак предстательной железы: обычно не является
единственной причиной затруднений при катете-
ризации, пока опухоль имеет небольшие размеры.
Способ катетеризации аналогичен таковому при
АПЖ.
• Контрактура шейки мочевого пузыря
(1) Этиология: предшествовавшие открытая или
радикальная ретропубикальная простатэкто-
мия, рассечение шейки мочевого пузыря или
ТУРП
(2) Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или
медленная струя, напряжение в области моче-
вого пузыря, ощущение неполного опорожне-
ния.
(3) Способ катетеризации: (а) Попытайтесь про-
вести катетер Coude 16 калибра, следуя пунк-
там 6a-h. (Ь) Консультируйтесь с урологом.
8. Техника катетеризации у женщин:
а. Поместите пациентку в положение на спине с разве-
денными полусогнутыми ногами (поза "лягушачья
нога") (рис. 6.6). Вместе с тем, для женщин, которые
не способны развести бедра, сгибание последних
обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре.
Ь. Обложите стерильным материалом вход во влага-
лище.
с. Неосновной рукой разведите в стороны малые
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
231
срамные губы (рис. 6.7).
d. Действуя основной рукой, обработайте вход в урет-
ру раствором антисептика.
232
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
е. Соблюдая стерильность, возьмите главной рукой
смазанный катетер 16 калибра и введите его в от-
верстие уретры приблизительно на 10 см или до по-
явления мочи.
f. Заполните баллон катетера 10 мл изотонического
раствора.
g. Присоедините катетер к емкости для сбора мочи.
h. Если вход в уретру хорошо не определяется, пере-
местите пациентку в положение дорсальной лито-
томии и проведите исследование при ярком освеще-
нии.
i. Визуализация входа в уретру может быть затруд-
нена вследствие атрофии влагалища, врожденной
женской гипоспадии или предшествовавшего хи-
рургического вмешательства, изменившего локали-
зацию отверстия. В этих случаях отверстие уретры
обычно располагается глубже в своде влагалища и
впереди в уретровагинальной перегородке.
j. В поисках отверстия уретры могут быть полезны
влагалищные зеркала.
к. Подтверждение правильного положения катетера
может быть получено введением смазанного указа-
тельного пальца во влагалище и прощупыванием
катетера по направлению кпереди через уретрова-
гинальную перегородку.
9. Осложнения и их устранение:
а. Подозрение на перфорацию уретры
• Лучше всего уточняется при цистоскопии.
• Прекратите дальнейшие попытки катетеризации и
проконсультируйтесь с урологом.
Ь. Купирование острой задержки мочи: обычно бы-
строе и полное дренирование содержимого мочево-
го пузыря безопасно. Контролируйте диурез после
устранения обструкции. Если диурез составляет >
200 мл/ч в течение нескольких следующих часов
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
233
или если у пациента есть другие сопутствующие за-
болевания (например, недостаточность кровообра-
щения, уремия, сепсис), обсудите необходимость
госпитализации.
с. Артериальная гипотензия
• Ранняя гипотензия обычно является результатом
вагусного сосудистого рефлекса на быстрое
уменьшение растяжения пузыря.
• Поздняя гипотензия может развиться из-за чрез-
мерного постобструктивного диуреза.
d. Гематурия
• Происходит из-за травматичного введения кате-
тера или легких повреждений слизистой оболочки
вследствие быстрого спадения растянутого пузы-
ря.
• Устраняется внутривенной инфузией жидкостей,
промыванием катетера и наблюдением.
е. Парафимоз
• См. раздел D этой главы.
В. ЧРЕСКОЖНАЯ НАДЛОБКОВАЯ
ЦИСТОСТОМИЯ
Для чрескожной надлобковой цистостомии использу-
ются два основных типа катетеров: катетер Bonanno
(выпускается фирмой Becton-Dickinson and Со.) или кате-
тер Stamey калибра 10, 12 или 14 (фирмы Cook Urological).
Техника введения различается в зависимости от исполь-
зуемого типа.
1. Показания:
а. Стриктура уретры
Ь. Формирование ложного хода при катетеризации
уретры
с. Невозможность катетеризации
d. Острый простатит
е. Травматический разрыв уретры
f. Периуретральный абсцесс
234 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
2. Противопоказания:
а. Предшествовавшее рассечение брюшной стенки по
средней линии ниже пупка
Ь. Нерастянутый мочевой пузырь
с. Коагулопатия
d. Беременность
е. Карцинома мочевого пузыря
f. Облучение таза
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина
4, Оснащение:
а. Комплект для чрескожной надлобковой катетериза-
ции Bonanno или Stamey (с катетером 10, 12 или 14
калибра)
Ь. Емкость для сбора мочи
с. Антисептический раствор
d. Стерильные перчатки и салфетки
е. Спинальная игла 20 калибра
f. Шприцы объемом 10 мл (2)
g. Иглы 22-25 калибра
h. Нейлоновый шовный материал № 3-0
i. Игольчатый проводник
j. Ножницы
к. Безопасная бритва
5. Положение:
Лежа на спине
6. Техника - катетер Bonanno
а. Назначьте соответствующие антибиотики, осо-
бенно если предполагается наличие инфекции моче-
выводящих путей.
Ь. Проперкутируйте надлобковую область, чтобы убе-
диться в том, что мочевой пузырь достаточно на-
полнен.
с. Побрейте, обработайте антисептиком и обложите
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
235
стерильным материалом надлобковую область.
d. Сдвиньте смещаемую муфту катетера вплотную к
шовному диску (рис. 6.8). Вставьте пункционную
иглу 18 калибра (из комплекта) в катетер так, чтобы
кончик иглы внутри изгиба всегда был направлен по
ходу кривизны. Чтобы избежать повреждения кон-
чика иглы внутри катетера во время сборки, продви-
гайте иглу и муфту катетера одновременно (муфта
катетера выпрямляет изгиб дистальной части кате-
тера, имеющий форму "J"), постоянно удерживая
кончик иглы в середине муфты (рис. 6.9).
е. Как только срез иглы окажется за краем катетера,
снимите смещаемую муфту катетера и поверните
розовую канюлю иглы по часовой стрелке, чтобы
закрепить иглу в канюле катетера.
£ Если катетер повредится в процессе сборки, даль-
нейшее его использование невозможно.
g. Анестезируйте 1% раствором лидокаина кожу в
точке, расположенной по средней линии на ширину
двух пальцев выше лонного сочленения (рис. 6.10).
236
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 6.10
Если у пациента имеется послеоперационный рубец
средней линии, проводите анестезию на ширину
двух пальцев выше симфиза и на 2 см латеральнее
рубца. Направляйте иглу под углом 60° к коже и
цельтесь вниз и медиально в направлении симфиза.
Рекомендуется использовать УЗИ в реальном мас-
штабе времени.
h. Введите спинальную иглу в анестезированную кожу
на 2 ширины пальца выше лонного сочленения по
средней линии (или на 2 см латеральнее средней
линии, если на ней имеется старый рубец). Нацели-
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
237
вайте иглу по направлению к симфизу под углом
60 ° к коже (рис. 6.11). После прокалывания кожи по
ходу продвижения иглы встречаются две дополни-
тельные преграды (фасция прямой мышцы живота и
стенка мочевого пузыря). Прекратите продвижение
иглы после проникновения через вторую преграду.
i. Удалите мандрен спинальной иглы и присоедините
шприц емкостью 10 мл.
j. Если моча не отсасывается, осторожно верните
мандрен на место и продвигайте иглу вперед шага-
ми по 1 см, пока не начнет отсасываться моча.
к. Если моча отсасывается, оставьте иглу на месте в
качестве проводника.
1. Возьмите предварительно собранный надлобковый
катетер и проколите кожу рядом со спинальной иг-
238
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
лой. Проведите надлобковый катетер тем же спосо-
бом, который описан выше (см. шаг h), следуя по
пути спинальной иглы. На игле-обтураторе катетера
имеется метка, указывающая расстояние, на кото-
ром катетер должен проникать в пузырь у большин-
ства пациентов.
т. Удалите черную пробку входного отверстия, при-
соедините 10 мл шприц к канюле катетера и эвакуи-
руйте мочу.
п. Предупреждение: убедитесь, что, проверяя распо-
ложение катетера, Вы удаляете черную входную
пробку, а не иглу с розовой канюлей. Если игла из-
влечена из надлобкового катетера, не вводите ее
снова! В этом случае извлеките целиком все устрой-
ство из тела пациента и соберите его вновь, как ука-
зано в пункте d.
о. Как только появится моча, продвиньте катетер впе-
ред еще на 1-2 см.
р. Чтобы разъединить надлобковый катетер и иглу-
обтуратор, поверните розовую канюлю иглы против
часовой стрелки, удерживая катетер.
q. Удерживайте иглу, когда продвигаете по ней ка-
тетер, пока шовный диск полностью не ляжет на
кожу.
г. Снова аспирируйте мочу, чтобы убедиться в пра-
вильном расположении катетера. Вставьте соедини-
тельную трубку между катетером и емкостью для
сбора мочи.
s. Фиксируйте катетер к коже капроном 3-0. Приклей-
те катетер пластырем к брюшной стенке, чтобы из-
бежать перекручивания трубки.
7. Техника - катетер Stamey:
а. Назначьте соответствующие антибиотики, осо-
бенно если предполагается наличие инфекции моче-
выводящих путей.
Ь. Проперкутируйте надлобковую область, чтобы убе-
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
239
диться в том, что мочевой пузырь достаточно на-
полнен.
с. Побрейте, обработайте антисептиком и обложите
стерильным материалом надлобковую область.
d. Проведите иглу-обтуратор до конца катетера, чтобы
растянуть и выпрямить самоудерживающийся меха-
низм катетера Malecot. Фиксируйте положение иглы
замком Люэра, чтобы удерживать крылья Malecot в
закрытом положении(рис. 6.12).
е. Если катетер повредится в процессе сборки, даль-
нейшее его использование невозможно
f. Анестезируйте 1% раствором лидокаина кожу в
точке, расположенной по средней линии на ширину
двух пальцев выше лонного сочленения (рис. 6.13).
Если у пациента имеется послеоперационный рубец
средней линии, проводите анестезию в зоне на ши-
рину двух пальцев выше симфиза и на 2 см лате-
ральнее рубца. При использовании катетера Stamey
большого калибра необходима инфильтрация глу-
бокой фасции прямой мышцы живота с помощью
иглы 22 калибра.
g. Введите спинальную иглу в анестезированный уча-
сток кожи, расположенный на 2 ширины пальца
выше лонного сочленения по средней линии (или на
2 см латеральнее средней линии, если на ней имеет-
ся старый рубец). Направляйте иглу в направлении
симфиза под углом 60° к поверхности кожи (рис.
6.14). После прокалывания кожи по ходу продви-
жения иглы встречаются две дополнительные пре-
240
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
грады, создающие сопротивление движению
(фасция прямой мышцы живота и стенка мочевого
пузыря). Прекратите продвижение иглы после про-
никновения через вторую преграду.
h. Удалите мандрен спинальной иглы и присоедините
шприц емкостью 10 мл.
i. Если моча не отсасывается, осторожно верните
мандрен на место и продвигайте иглу вперед шага-
ми по 1 см, пока не начнет отсасываться моча.
j. Если моча отсасывается, оставьте иглу на месте в
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
241
качестве проводника.
к. Возьмите предварительно собранный надлобковый
катетер и проколите кожу рядом со спинальной иг-
лой. Проведите надлобковый катетер тем же спосо-
бом, который описан выше (см. шаг g.), следуя по
пути спинальной иглы. На игле-обтураторе катетера
имеется метка, указывающая расстояние, на кото-
ром катетер должен проникать в пузырь у большин-
ства пациентов.
1. Присоедините 10 мл шприц к канюле катетера и
эвакуируйте мочу.
т. Предупреждение: Если игла ошибочно извлечена из
надлобкового катетера, не вводите ее снова! В
этом случае извлеките целиком все устройство из
тела пациента и соберите его вновь, как указано в
242
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
пункте d.
п. Когда появится моча, продвиньте катетер вперед
еще на 1-2 см.
о. Чтобы разъединить надлобковый катетер и иглу-
обтуратор, поверните белую канюлю иглы-
обтуратора против часовой стрелки, удерживая ка-
тетер. Этот маневр раскрывает крылья Malecot.
р. Удерживая катетер, извлеките иглу-обтуратор.
q. Снова аспирируйте мочу, чтобы убедиться в пра-
вильном расположении катетера. Вставьте соедини-
тельную трубку между катетером и емкостью для
сбора мочи.
г. Медленно извлекайте катетер, пока крылья Malecot
не встретят сопротивления стенки мочевого пузыря.
Тогда продвиньте катетер примерно на 2 см назад в
мочевой пузырь, чтобы сделать возможным отток
мочи.
s. Фиксируйте катетер к коже нейлоном 3-0. Приклей-
те катетер пластырем к брюшной стенке, чтобы из-
бежать перекручивания трубки.
8. Осложнения и их устранение:
а. Повреждение кишечника
• Риск повреждения брюшины или прямой кишки
повышается, если мочевой пузырь недостаточно
растянут.
• Если кишечник поврежден, можно сменить иглу и
продолжать процедуру. Перитонит возникает
редко.
б. Гематурия/тромбирование катетера
• Если предполагается обтурация катетера тромба-
ми, осторожно промойте катетер изотоническим
раствором натрия хлорида. Описываемые катете-
ры для подкожной цистостомии имеют малый ка-
либр (катетер Bonanno имеет 14 калибр, Stamey -
10-14), часто недостаточный при массивной гема-
турии с обструкцией катетера тромбом.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
243
• Просачивание вокруг места прокола может ука-
зывать на повреждение катетера или его обструк-
цию.
• Консультируйтесь с урологом.
С. БЛОКАДА ИННЕРВАЦИИ ПОЛОВОГО
ЧЛЕНА
1. Показания:
Необходимость анестезии пениса для:
а. Устранения парафимоза
Ь. Иссечения крайней плоти
с. Дорзального рассечения крайней плоти
2. Противопоказания:
Резистентная коагулопатия
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина. Избегайте использования адре-
налина.
4. Оборудование:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц объемом 10 мл
244
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Игла 22 калибра
5. Положение:
На спине
6. Техника:
а. Обработайте и обложите стерильным материалом
кожу над лобком, пенис и переднебоковую поверх-
ность мошонки.
Рис. 6.16
Ь. Определите зону соединения пениса с лобком.
с. Используя иглу 22 калибра на шприце, заполненном
1% раствором лидокаина, проколите кожу на 1 см
выше зоны соединения пениса с лобком ближе к
боковой поверхности пениса на правой стороне
пациента (рис. 6.15).
d. Продвигайте иглу до тех пор, пока она, преодолевая
легкое сопротивление, не проникнет сквозь фасцию
Buck (рис. 6.16).
е. Слегка потяните поршень к себе, чтобы убедиться,
что игла не попала в просвет сосуда. Введите сразу
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
245
под фасцию 1% раствор лидокаина в количестве 5
мл.
f. Повторите ту же последовательность действий на
левой стороне пациента
g. У основания пениса по окружности инфильтрируйте
кожу 1% раствором лидокаина в количестве при-
мерно 5 мл. Будьте внимательны, чтобы не проко-
лоть поверхностные дорзальные вены пениса и их
коллатерали.
h. Ожидайте не менее 5 мин наступления адекватной
блокады иннервации полового члена.
7. Осложнения и их устранение:
а. Нарастающая гематома
• Используйте прямое пальцевое прижатие для ос-
тановки кровотечения.
Ь. Ишемия пениса
• Избегайте применения смешанных местных ане-
стетиков, содержащих адреналин.
D. ДОРЗАЛЬНОЕ РАССЕЧЕНИЕ КРАЙНЕЙ
ПЛОТИ
Фимоз — состояние, при котором крайняя плоть не оття-
гивается с головки пениса вследствие сужения отверстия.
Парафимоз — состояние, при котором крайняя плоть,
смещенная однажды проксимальнее головки пениса, не
может быть возвращена в нормальное положение. При на-
личии парафимоза крайняя плоть отечна и напряжена. При
адекватной блокаде иннервации пениса парафимоз в
большинстве случаев может быть устранен вручную. Для
этого, действуя двумя руками, сдавите головку в течение
5-10 мин с целью уменьшения отека, а затем натяните
крайнюю плоть на головку (рис. 6.17).
1. Показания:
а. Невправляемый парафимоз
Ь. Тяжелый фимоз, сочетающийся с острыми или ре-
246
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 6.17
куррентными воспалительными процессами
(баланит, уретрит)
с. Затруднения мочеиспускания или невозможность
катетеризации
2. Противопоказания:
Абсолютные противопоказания отсутствуют
3. Анестезия:
Блокада иннервации полового члена
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Прямые зажимы (2)
d. Ножницы
е. Иглодержатель
f. Шовный материал — хромированный кетгут 4-0
g. Шприц 10 мл
h. Игла 22 калибра
i. 1% раствор лидокаина
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
247
5. Положение:
На спине
6. Техника:
а. Назначьте антибиотики, если имеется воспалитель-
ный процесс.
Ь. Обработайте антисептическим раствором и отгра-
ничьте стерильным материалом пенис, лобок и пе-
реднюю поверхность мошонки. Убедитесь в адек-
ватной обработке кожи за крайней плотью.
с. Произведите блокаду иннервации пениса (см. раз-
дел С).
d. Проведите браншу прямого зажима через дорзаль-
ную поверхность крайней плоти по средней линии,-
тщательно избегая повреждения головки (рис. 6.18).
е. После пережатия в течение одной минуты уберите
зажим и сделайте разрез вдоль борозды от сдавле-
ния. Необходимая длина разреза определяется воз-
можностью легко сдвинуть крайнюю плоть с голов-
ки.
248
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 6.19
f. Ушейте обе стороны разреза непрерывным обвив-
ным швом хромированным кетгутом 4-0, начиная с
верхушки разреза и продвигаясь в направлении дис-
тальной части крайней плоти. В процессе ушивания
краев необходимо погружать внутрь серозную и
слизистую оболочки (рис. 6.19).
g. Наложите стерильную марлевую повязку.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Для уменьшения кровотечения во время процеду-
ры используется сдавливающий прямой зажим.
• При необходимости, прошивание через край.
• При продолжении кровотечения следует тампо-
нировать его повязкой с эластопластом. Не на-
кладывайте повязку слишком туго, чтобы не вы-
звать ишемию головки.
Ь. Воспаление
• Местное лечение раны.
• Антибиотики.
с. Повреждение уретры или головки
• Консультируйтесь с урологом.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
249
II. ГИНЕКОЛОГИЯ
Предметом гинекологии являются диагностика и лече-
ние различных расстройств и заболеваний женской репро-
дуктивной сферы, а также ее нормальной физиологической
функции. Кульдоцентез и вскрытие абсцесса бартолиние-
вой железы представляют собой две распространенные в
клинической практике операции.
А. КУЛЬДОЦЕНТЕЗ (ПУНКЦИЯ
ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОГО
УГЛУБЛЕНИЯ)
1. Показания:
а. Подозрение на абсцесс в полости таза
Ь. Возможная эктопическая беременность
2. Противопоказания:
а. Облитерация влагалища
Ь. Выраженная ретроверсия матки
3. Анестезия:
2% гель лидокаина, 1% раствор лидокаина.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Перчатки
с. Влагалищное зеркало
d. Однозубый зажим или губчатые щипцы
е. Шприцы объемом 10 мл (2)
f. Спинальная игла калибра 20 или 22
g. Длинные стержни с ватным тампоном на конце
h. Зажим Kelly
i. Скальпель с длинной ручкой
5. Положение:
Дорзальной литотомии
250
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
а. Обработайте вход во влагалище антисептическим
раствором.
Ь. Введите зеркало. Если задний свод влагалища не
полностью обработан, выполните обработку с ис-
пользованием длинных палочек с ватным тампоном
на конце. При наличии абсцесса задний свод влага-
лища будет выбухающим или напряженным (рис.
6.20).
с. Приложите длинную палочку с ватным тампоном,
обильно увлажненным 2% лидокаиновым гелем, к
задней стенке влагалища по средней линии на 2 см
ниже шейки. Ждите несколько минут для полной
анестезии.
d. Мягко захватите губчатыми щипцами заднюю губу
шейки матки и поднимите ее. Другим способом яв-
ляется инфильтрация задней губы шейки матки 2-3
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
251
е.
f.
g-
мл 1% раствора лидокаина с последующим осто-
рожным наложением однозубого зажима и подъе-
мом ее (рис. 6.21).
Введите спинальную иглу на 10 мл шприце через
заднюю стенку влагалища по средней линии в ду-
гласово пространство и аспирируйте содержимое
(рис. 6.22).
Наличие крови или гноя подтверждает диагноз. Ес-
ли жидкость не получена, переместите иглу. На-
правьте жидкость для посева и / или анализа по по-
казаниям.
Если обнаружен абсцесс (гной), он должен быть
252
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
полностью вскрыт и дренирован. Разрежьте слизи-
стую влагалища в месте пункции скальпелем 15 или
11 размера.
h. Тупо разведите края раны зажимом Kelly и выдави-
те гной (рис. 6.23).
i. Промойте полость абсцесса до ее очищения.
j. Если во время пункции ничего не получено, трудно
однозначно исключить абсцесс или накопление
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
253
жидкости в дугласовом пространстве. В некоторых
случаях может быть полезным УЗИ.
7. Осложнения и их устранение:
254
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Используйте прямое прижатие в месте кровотече-
ния ватными тампонами на стержне.
В. ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА
БАРТОЛИНИЕВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Киста бартолиниевой железы возникает вследствие
сгущения секрета и закупорки выводящего протока и
представляет собой одностороннее выпячивание латераль-
нее задней уздечки половых губ. Киста бартолиниевой же-
лезы имеет обычно 2 см в диаметре и развивается бессим-
птомно. Однако при инфицировании и воспалении эти
кисты могут быть весьма болезненными.
1. Показания:
а. Облегчение боли
Ь. Неэффективность консервативного лечения
2. Противопоказания:
Нефлюктуирующая киста / абсцесс
3. Анестезия:
Аэрозоль для местной анестезии Fluro Ethyl (выпу-
скается фирмой Gebauer Pharmaceutical)
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные салфетки и перчатки
с. Скальпель №15
d. Зажим Kelly
е. Шприц 10 мл
f. Катетер Word Bartholin Gland Catheter (фирмы TFX
Medical)
g. Изотонический раствор NaCl для промывания
h. Перевязочный набор NuGauze
5. Положение:
Дорзальной литотомии
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
255
6. Техника:
а. Назначьте антибиотики при наличии показаний.
Ь. Проведите осмотр для обнаружения флюктуации,
определения зрелости абсцесса. Обработайте анти-
септическим раствором и отграничьте стерильным
материалом.
с. Если киста еще не флюктуирует, лечение включает
сидячие ванны, антибиотики и анальгетики. Дрени-
рование показано лишь при наличии флюктуации.
d. Доступ к абсцессу осуществляется через слизистую
средней части влагалища. Флюроэтиловый местный
анестетик следует осторожно распылять только на
место разреза.
е. Разрез длиной 1-2 см через слизистую влагалища к
полости абсцесса достаточен для дренирования по-
следнего (рис. 6.24). Вручную (или с помощью за-
256
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
жима Kelley) выдавите гной и обильно промойте
полость абсцесса изотоническим раствором. Затем
закройте полость повязкой NuGauze.
f. Другой способ связан с использованием катетера
Word Bartholin Gland Catheter. Это катетер 10 ка-
либра, длиной 5 см, который вводится через прока-
лывающий разрез шириной 1-2 мм в полость абс-
цесса после ее промывания. Баллон емкостью 5 мл
заполняется изотоническим раствором. Катетер не
нуждается в фиксации к отверстию влагалища.
g. Направьте содержимое абсцесса на посев.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение
• Примените прямое прижатие в месте кровотече-
ния.
• Если этого недостаточно, остановите кровотече-
ние тампонадой полости повязкой NuGauze.
b. Рецидив
• Можно избежать, если полностью выполнить
первое дренирование и затем ежедневно менять
повязку.
• Рецидив должна предотвратить избирательная
оперативная марсупиализация.
ГЛАВА
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И
МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
Автор: Bernadette Н. Wang, M.D.
Перевод с английского: И.А.Шумейко
I. Местное обезболивание
А. Местное обезболивание тканей вокруг раны
В. Анестезия пальца
С. Анестезия кисти
II. Наложение турникетов
А. Наложение турникета на палец
В. Наложение турникета на плечо
III. Манипуляции на кисти
А. Удаление ногтя
В. Восстановление поврежденного ногтевого ложа
С. Дренирование подногтевой гематомы
D. Лечение паронихия
Е. Вскрытие и дренирование абсцессов верхней
конечности
IV. Сложные рваные раны
А. Губа
В. Ухо
258
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И
МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
Пластическая хирургия занимается лечением сложных
повреждений с целью восстановления функции и получе-
ния наилучшего косметического результата. Приведенные
манипуляции включают местное обезболивание и приме-
нение турникетов для лечения ран в местах, где важно со-
хранение формы и функции, таких как лицо и кисть.
I. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местные анестетики блокируют нервное проведение на
уровне рецепторов мембран нервных клеток. Наиболее
часто применяется лидокаин. Добавление адреналина
уменьшает кровоточивость и всасывание путем местной
вазоконстрикции. Токсическая доза лидокаина — 5 мг/кг
без адреналина и 7 мг/кг с адреналином (1% лидокаин со-
держит 10 мг/мл). Другие местные анестетики представле-
ны ниже.
Местный анестетик Начало Максимальная Длительность
действ. доза, мг/кг действия, ч
_________собств. с адрен собств. с адрен
Bupivacaine (Marcaine) медл. 2.5 3.5 2.0-4.0 4.0-8.0
Лидокаин (Xylocaine) быстр. 5.0 7.0 0.5-2.0 1.0-4.0
Procaine (Novocaine) медл. 6.0 9.0 0.25-0.5 0.5-1.0
Tetracaine (Pontocaine) медл. 1.5 2.5 2.0-3.0 2.0-4.0
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 259
А. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ТКАНЕЙ
ВОКРУГ РАНЫ
1. Показания:
Обезболивание для:
а. Хирургических вмешательств
Ь. Ран, требующих промывания, удаления некротизи-
рованных тканей и/или ушивания
2. Противопоказания:
а. Нет, когда местный анестетик используется без ад-
реналина.
Ь. Адреналин не должен применяться в анатомических
областях, где кровоснабжение осуществляется кон-
цевыми артериями (пальцы кистей и стоп, нос, уши,
половой член) или в инфицированных ранах (укусы
животных и человека, загрязненные раны).
3. Анестезия:
Выбирайте из вышеприведенной таблицы.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 25 калибра
d. Шприц 10 мл
5. Положение:
Различное в зависимости от расположения раны.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте зону
вмешательства.
Ь. Натяните кожу, чтобы облегчить прокол, и введите
местный анестетик в края и внутрь раны с помощью
иглы 25 калибра (рис. 7.1).
с. Вводите анестетик медленно или добавьте натрия
бикарбонат (1 мл 10% раствора NaHCO3 на 1 т 1%
260
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 7.1
раствора лидокаина), чтобы уменьшить боль от вве-
дения. При добавлении большего количества
NaHCO3 происходит его выпадение в осадок в ли-
докаине. Если это случилось, раствор к употребле-
нию не пригоден.
7. Осложнения и их устранение:
а . Внутрисосудистое введение или передозировка
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
261
• Первые признаки токсического действия вклю-
чают головокружение, беспокойство, парестезии,
подергивания мышц; далее могут развиться гене-
рализованные судороги и сердечно-сосудистый
коллапс.
• Прекратите введение местного анестетика и про-
ведите гипервентиляцию 100% кислородом.
• При судорогах введите внутривенно диазепам
(0.1-0.3 мг/кг).
• При необходимости проводите реанимационные
мероприятия. Действие анестетика будет умень-
шаться по мере перераспределения лекарства.
В. АНЕСТЕЗИЯ ПАЛЬЦА
1. Показания:
Раны пальцев кисти
2. Противопоказания:
Повреждение сосудисто-нервного пучка пальца
3. Анестезия:
Анестетики без адреналина (см. табл, в разделе I).
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 25 калибра длиной 2 см
d. Шприц 10 мл
5. Положение:
На спине с отведенной рукой, уложенной на подставке
6. Техника:
а. Обработайте раствором антисептика и отграничьте
кожу пальцев и межпальцевых промежутков.
Ь. Иглой 25 калибра длиной 2 см проколите кожу в
двух прилегающих межпальцевых промежутках и
продвигайте иглу параллельно горизонтальной по-
262
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
с. Введя иглу на всю длину в межпальцевый промежу-
ток, потяните поршень на себя, чтобы убедиться,
что игла находится не в сосуде, и затем введите 3 мл
1% лидокаина в каждый из двух прилегающих меж-
пальцевых промежутков как показано на рис. 7.3.
d. При обезболивании большого пальца пальцевые
нервы находятся ближе к ладонной поверхности,
поэтому иглу надо вводить ближе к ладонной по-
верхности, чем обычно.
е. Введите еще 3 мл 1% лидокаина в тыл пястно-
фалангового сустава, чтобы анестезировать тыль-
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
263
ные пальцевые ветви лучевого нерва. Избегайте
циркулярной анестезии у основания пальца.
f. Выждите по крайней мере 5 мин до наступления
анестезии (в зависимости от вида анестетика). Если
полное обезболивание не достигнуто через 20-30
минут, дополнительно можно ввести по 2 мл в каж-
дый межпальцевый промежуток.
7. Осложнения и их устранение:
а. Внутрисосудистое введение или передозировка
• Первые признаки токсического действия вклю-
чают головокружение, беспокойство, парестезии,
подергивания мышц; далее могут развиться гене-
рализованные судороги и сердечно-сосудистый
264
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
коллапс.
• Прекратите введение местного анестетика и про-
ведите гипервентиляцию 100% кислородом.
• При судорогах введите внутривенно диазепам
(0.1-0.3 мг/кг).
• При необходимости проводите реанимационные
мероприятия. Действие анестетика будет умень-
шаться по мере перераспределения лекарства.
С. АНЕСТЕЗИЯ КИСТИ
1. Показания:
Сложные повреждения кисти
2. Противопоказания:
Повреждения срединного, лучевого, локтевого нервов
и сосудов
3. Анестезия:
См. табл, в разделе I. Рекомендуется 2% раствор лидо-
каина.
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 25 калибра
d. Шприц 10 мл
5. Положение:
На спине с рукой, отведенной на подставку
6. Техника:
а . Обработайте антисептиком и отграничьте кисть и
запястье.
Ь . Иглой 25 калибра введите в каждую из следующего
четырех точек по 5 мл 2% лидокаина. При этом надо
соблюдать осторожность, чтобы не вызвать паресте-
зии. Всегда потягивайте поршень шприца на себя
перед введением, чтобы избежать внутрисосудистой
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
265
инъекции.
• Срединный нерв: (1) Определите сухожилие т.
palmaris longus при разведении I и V пальцев и
сгибании запястья. (2) Введите анестетик на
уровне сгибательной складки лучезапястного сус-
тава латеральнее сухожилия т. palmaris longus.
• Локтевой нерв: (1) Найдите сухожилие т. flexor
carpi ulnaris при отведении V пальца и сгибании
запястья. (2) Введите анестетик латеральнее су-
хожилия т. flexor carpi ulnaris на уровне сгиба-
тельной складки лучезапястного сустава (рис.
7.4).
• Лучевой нерв: (1) Определите края анатомиче-
266
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ской табакерки при отведении большого пальца.
(2) Введите анестетик над шиловидным отрост-
ком лучевой кости у основания анатомической
табакерки.
Дорзальная кожная ветвь локтевого нерва: (1)
введите анестетик над выступающим шиловид-
ным отростком локтевой кости (рис. 7.5).
7. Осложнения и их устранение:
а. Внутрисосудистое введение или передозировка
• Первые признаки токсического действия вклю-
чают головокружение, беспокойство, парестезии,
подергивания мышц; далее могут развиться гене-
рализованные судороги и сердечно-сосудистый
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
267
коллапс.
• Прекратите введение местного анестетика и про-
ведите гипервентиляцию 100% кислородом.
• При судорогах введите внутривенно диазепам
(0.1-0.3 мг/кг).
• При необходимости проводите реанимационные
мероприятия. Действие анестетика будет умень-
шаться по мере перераспределения лекарства.
Ь. Парестезии:
• Прекратите инъекцию.
• Переместите иглу на несколько миллиметров на-
зад, чтобы отойти от нерва, и снова введите ане-
стетик.
II. НАЛОЖЕНИЕ ТУРНИКЕТОВ
Наложение турникета (жгута) обеспечивает обескров-
ливание операционного поля, что позволяет легко разли-
чить поврежденные структуры и защитить неповрежден-
ные.
А. НАЛОЖЕНИЕ ТУРНИКЕТА НА ПАЛЕЦ
1. Показания:
Раны пальцев
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Анестезия пальца или тканей вокруг раны
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Стерильный дренаж Пенроуза (Penrose) шириной
0.6 или 1.25 см
d. Зажим Холстеда
268
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
е. Ножницы
5. Положение:
На спине с рукой, отведенной на подставку
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте палец.
Ь. Туго оберните палец дренажом Пенроуза от кончика
до основания (рис. 7.6. А).
с. Зажимом Холстеда фиксируйте проксимальный
свободный конец дренажа Пенроуза к последнему
его туру у основания пальца, что обеспечивает тугое
сдавление пальца дренажом.
d. Рассеките дренаж Пенроуза дистально вдоль пальца,
обнажая рану; оставьте турникет и зажим Холстеда
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 269
у основания пальца (рис. 7.6. В).
7. Осложнения и их предупреждение:
а. Ишемия
• Не удерживайте турникет на пальце более 1 ч.
В. НАЛОЖЕНИЕ ТУРНИКЕТА НА ПЛЕЧО
1. Показания:
Раны предплечья и кисти
2. Противопоказания:
Предшествовавшие хирургические вмешательства в
подмышечной области.
3. Анестезия:
Анестезия кисти или тканей вокруг раны
4. Оснащение:
а. Жгут для руки или манжета для измерения артери-
ального давления
Ь. Лейкопластырь шириной 1.25 см
с. Свернутый бинт
d. Эластический бинт Эйса
е. Зажимы
5. Положение:
На спине с рукой, отведенной на подставку
6. Техника:
а. Наложите продольно длинную полоску лейкопла-
стыря на ладонную поверхность плеча и предпле-
чья.
Ь. Наложите 3-4 слоя бинта вокруг плеча в средней его
части.
с. Наложите жгут или манжету для измерения артери-
ального давления поверх бинта.
d. Чтобы закрепить положение жгута, поднимите дис-
тальный конец лейкопластыря, заверните его над
270 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
жгутом, и прикрепите к проксимальному концу.
е. Удерживая руку больного выше его головы, обес-
кровьте руку тугим обертыванием эластическим
бинтом до уровня жгута, начиная от кончиков паль-
цев.
f. Накачайте воздухом манжету до давления на 100-
150 мм рт. ст. выше систолического давления боль-
ного.
g. Снимите эластический бинт.
h. Наложите зажим на трубку к манжете для измере-
ния артериального давления, чтобы предотвратить
снижение давления.
7. Осложнения и их предупреждение:
а. Ишемия:
• Не удерживайте турникет более 1 ч.
• Обычно пациент способен переносить экспози-
цию турникета на плечо в течение 15 мин и до 1 ч
с предварительной анестезией кисти.
III. МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
А. УДАЛЕНИЕ НОГТЯ
1. Показания:
а. Рваные раны ногтевого ложа
Ь. Неадекватно дренируемая подногтевая гематома
с. Переломовывихи дистальной фаланги.
d. Обширный паронихий
е. Сложные повреждения ногтя с размозжением
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Анестезия пальца
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
271
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Зажим Холстеда
d. Ножницы
5. Положение:
На спине с пронированной рукой на подставке
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте палец и
272
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Проведите анестезию пальца, как описано в разделе
I.B.
с. Избегая травматизации поврежденной части ногте-
вого ложа, осторожно-поднимите ноготь с ногтевого
ложа, используя зажим Холстеда (рис. 7.7).
d. Проведите браншу зажима Холстеда под эпонихий,
чтобы отделить от него ногтевую пластинку.
Срежьте при необходимости латеральные края эпо-
нихия острыми ножницами (рис. 7.8).
е. Когда ногтевая пластинка освобождена от ногтевого
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
273
ложа снизу и от эпонихия сверху, удалите ее, захва-
тив и мягко потянув верхушку ногтя хирургическим
пинцетом.
7. Осложнения и их устранение:
а. Повреждения ногтевого ложа: восстановление, как
показано в разделе Ш.В.
В. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОГО
НОГТЕВОГО ЛОЖА
1. Показания:
Рваные раны ногтевого ложа
2. Противопоказания:
а. Переломы со смещением дистальной фаланги (50%
от всех повреждений ногтевого ложа).
Ь. Для нормального заживления необходимо перед
восстановлением ногтевого ложа вправить перелом
концевой фаланги.
3. Анестезия:
Анестезия пальца
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц 30 мл
d. Сосудистый катетер 19 калибра
е. Стерильный изотонический раствор
f. Зажим Холстеда
g. Ножницы
h. Иглодержатель
i. Нейлоновая нить 5-0
j. Хромированная нить 6-0 на атравматической игле
5. Положение:
На спине с отведенной пронированной рукой на под-
ставке
274
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте стериль-
ным материалом палец и кисть .
Ь. Удалите ноготь, как описано в разделе Ш.А.
с. Промойте рану стерильным изотоническим раство-
ром, с помощью 30 мл шприца с ангиокатетером 19
калибра. Используйте около 100 мл раствора на ка-
ждые 2.5 см раны.
d. Восстановите ногтевое ложе, накладывая отдельные
узловые швы хромированной нитью 6-0, на глубину,
достаточную для сближения краев раны. Избегайте
повреждения кости глубокими швами.
е. Если эпонихий или паронихий разрезаны, сшейте их
отдельными узловыми нейлоновыми швами 5-0.
f. Возьмите снятую неповрежденную ногтевую пла-
стинку и поместите ее под эпонихиальную складку
в ее нормальное анатомическое положение, чтобы
обеспечить шинирование и защиту.
7. Осложнения и их предупреждение:
а. Инфекция
• Может потребоваться снятие швов и/или пропи-
тывание повязки изотоническим раствором для
лучшего дренирования раны.
• При развитии воспаления окружающих мягких
тканей назначьте антибиотики.
• Поднимите верхнюю конечность и шинируйте
предплечье и кисть в функциональном положе-
нии. См. главу 8.
С. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ
ГЕМАТОМЫ
1. Показания:
Подногтевая гематома
2. Противопоказания:
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
275
Рис. 7.9
а. Переломы верхушки дистальной фаланги
Ь. Рваные раны ногтевого ложа
3. Анестезия:
Анестезия пальца
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Аппарат для прижигания или игла 18 калибра
5. Положение:
На спине с отведенной пронированной рукой на под-
ставке
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте стериль-
ным материалом палец и кисть .
Ь. При наличии рваной раны ногтевого ложа, перелома
276
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
кончика дистальной фаланги или, если ногтевая
пластинка уже повреждена или выбита, удалите но-
готь, как описано в разделе Ш.А.
с. Если перелома нет, перфорируйте ногтевую пла-
стинку прямо над образовавшейся гематомой с по-
мощью аппарата для прижигания или иглы. Приме-
няя иглу, вращайте ее взад-вперед, чтобы пройти
через ноготь (рис. 7.9).
d. Если достигнуто адекватное дренирование, старая
гематома легко удаляется через отверстие при нажа-
тии на ногтевую пластинку вокруг него.
е. Если адекватное дренирование не достигнуто, уда-
лите ногтевую пластинку, как описано в разделе
Ш.А.
7. Осложнения и их устранение:
а. Повреждение ногтевого ложа: восстановите, как
описано в разделе Ш.В
D. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОНИХИЯ
1. Показания:
Запущенный паронихий (слишком большой, чтобы ле-
чить его примочками и антибиотиками)
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Анестезия пальца
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Зажим Холстеда
d. Ножницы
е. Скальпель с лезвием № 15
f. Стерильный изотонический раствор
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ
277
Рис. 7.10
g. Шприц 30 мл
h. Сосудистый катетер 19 калибра
i. Марля с ксероформом
5. Положение:
На спине с отведенной пронированной рукой на под-
ставке
278
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте стериль-
ным материалом палец и кисть .
Ь. Выполните анестезию пальца, как указано в разделе
I.B.
с. Если в процесс вовлечена паронихиальная складка и
только небольшая часть прилежащего эпонихия,
• Отделите зажимом Холстеда от ногтевого ложа
только латеральную треть ногтевой пластинки со
стороны воспаления (рис. 7.10).
• Острыми ножницами продольно срежьте треть
ногтевой пластинки.
• Отделите треть эпонихия от ногтевой пластинки
введенным под эпонихий зажимом Холстеда.
• Удалите мобилизованную треть ногтевой пла-
стинки.
d. Если инфекция более распространенная, удалите
весь ноготь, как описано в разделе Ш.А.
е. При необходимости рассеките эпонихиальную
складку, чтобы провести дренаж.
f. С помощью 30 мл шприца и ангиокатетера 19 ка-
либра промойте рану изотоническим раствором.
g. Наложите повязку с ксероформом, закрыв ногтевое
ложе и оставив открытыми края раны.
h. Продолжите лечение солевыми ванночками.
7. Осложнения и их устранение:
а. Неадекватное дренирование
• Разрежьте эпонихиальную складку.
• Если дренирование все же недостаточно, удалите
ноготь, как описано в разделе Ш.А.
Ь. Повреждение ногтевого ложа: Восстановите, как
описано в разделе Ш.В.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 279
Е. ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ
АБСЦЕССОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. Показания:
Поверхностные гнойники кисти, предплечья
2. Противопоказания:
а. Глубоко расположенные гнойники
Ь. Гнойники вблизи важных сосудисто-нервных струк-
тур
3. Анестезия:
Местная анестезия окружающих тканей
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Скальпель
d. Зажим Холстеда
е. Стерильный изотонический раствор
f. Марля
g. Шприц
h. Игла 25 и 18 калибра
i. Бинт
j. Гипс или фиберглас для шинирования
5. Положение:
На спине с рукой, отведенной на подставку
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте кисть или
предплечье.
Ь. Выполните анестезию.
с. Для определения локализации абсцесса сделайте
прокол иглой 18 калибра в месте наибольшей флюк-
туации, аспирируйте и направьте содержимое для
микробиологического исследования.
d. Над местом наибольшей флюктуации сделайте
280
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
скальпелем разрез достаточной длины. Может воз-
никнуть необходимость сделать дополнительно не-
большой эллиптический разрез для проведения дре-
нажа.
е. Зажимом Холстеда разрушьте перемычки (рис.
7.11).
f. Обильно промойте полость изотоническим солевым
раствором и тампонируйте марлей.
g. Шинируйте предплечье/кисть в функциональном
положении (см. главу 8).
7. Осложнения и их устранение:
а. Недостаточное дренирование
• Глубоко расположенные абсцессы могут потре-
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 281
бовать оперативного дренирования.
Ь. Повреждение сосудов и нервов
• Наблюдение
• Может потребоваться оперативное восстановле-
ние.
IV. СЛОЖНЫЕ РВАНЫЕ РАНЫ
А. ГУБА
1. Показания:
Рваные раны губы
2. Противопоказания:
Рваная рана более одной трети длины губы
3. Анестезия:
Местная анестезия окружающих тканей
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 25 калибра
d. Шприц 5 мл
е. Стерильный изотонический раствор
f. Скальпель
g. Хромированный кетгут 4-0
h. Викрил 4-0
i. Нейлон 6-0
j. Ножницы
к. Иглодержатель
5. Положение:
На спине
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте стериль-
ным материалом губу и нижнюю часть лица.
282
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 7.12
с
Ь. Выполните местную анестезию.
с. При необходимости подровняйте края раны скаль-
пелем или ножницами и обильно промойте рану
изотоническим раствором.
d. При разрыве на всю толщу губы закрытие произво-
дится в 3 слоя:
• Мышцы: Сближаются одним или двумя отдель-
ными узловыми швами викрилом 4-0.
• Слизистая: Сближается отдельными узловыми
швами хромированным кетгутом 4-0.
• Кожа: Края сближаются отдельными узловыми
швами нейлоном 6-0, тщательно выравнивая края
на границе кожи и красной каймы губ (рис. 7.12).
В. УХО
1. Показания:
Простые рваные раны уха
2. Противопоказания:
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 283
а. Сильно загрязненные раны и раны от укуса челове-
ка сразу закрываться не должны.
Ь. Ампутированные или почти ампутированные уши
требуют оперативного восстановления.
3. Анестезия:
Местная анестезия окружающих тканей
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 25 калибра
d. Шприц
е. Иглодержатель
f. Ножницы, скальпель
g. Шовный материал нейлон 5-0
h. Шовный материал дексон 4-0
i. Ксероформ
j. Марлевая подушечка 4x4, марля, салфетка Клинга
7.5 см
к. Бинты Эйса 7.5 см
5. Положение:
На спине, голова повернута в сторону
6. Техника:
а . Обработайте антисептиком и отграничьте ухо.
Ь . Если рваная рана захватывает кожу и имеется лишь
незначительное повреждение хряща, то для восста-
новления контуров ушной раковины требуется
только сшить края кожи.
• Сшейте кожу отдельными узловыми швами ней-
лоном 5-0.
• Если рваная рана захватывает кайму ушной рако-
вины, используйте вертикальный матрацный шов
нейлоном 5-0 по кайме, чтобы вывернуть края ра-
ны для предотвращения рубцовой деформации
каймы (рис.7.13).
284
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
С.
d.
е.
Если имеется большой дефект хряща, прежде всего
сшейте хрящ отдельными узловыми швами дексо-
ном 4-0 и завяжите узлы на задней поверхности.
Если имеется подкожная гематома наружного уха,
дренируйте ее небольшим разрезом скальпелем над
гематомой.
Наложите давящую повязку на ухо.
• Уложите полоски с ксероформом в ушные бороз-
ды.
• Подложите марлевые подушечки 4x4 сзади за
ухо.
• Поместите слой марли на ухо.
• Укройте голову и поврежденное ухо салфеткой
Клинга 7.5 см, поверху — бинтом Эйса 7.5 см, ос-
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И МАНИПУЛЯЦИИ НА КИСТИ 285
тавляя противоположное ухо свободным.
7. Осложнения и их устранение:
а. Гематома: Осмотрите рану через 24 часа. Если обра-
зовалась гематома, ее надо дренировать и повторно
наложить давящую повязку.
Ь. Поздние осложнения включают хондрит, стриктуру
наружного слухового прохода и формирование ке-
лоидного рубца.
286 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ГЛАВА
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Автор: Jennifer М. Lindsey, M.D.
Перевод с английского: Б.И.Чернин
А. Измерение давления в полостях фасциальных
влагалищ
В. Артроцентез
1. Голеностопный сустав
2. Коленный сустав
3. Плечевой сустав
4. Локтевой сустав
5. Лучезапястный сустав
С. Шинирование
1. Задняя локтевая шина
2. V-образная шина для предплечья
3. Локтевая желобоватая шина
4. Лучевая желобоватая шина
5. Колосовидная шина большого пальца
6. Длинная шина ноги
7. Шина голеностопного сустава
D. Вправление вывихов
1. Вывих плеч^
2. Вывих головки лучевой кости
3. Вывих в голеностопном суставе
288
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
Травмы костей и мышц очень часто встречаются в
практике врачей всех специальностей, а не только ортопе-
дов. Во многих случаях помощь при этих травмах может
быть оказана в начальной стадии до обращения к хирургу-
ортопеду. В этой главе описаны несколько общих ортопе-
дических методик, включая измерение давления в полос-
тях фасциальных влагалищ, артроцентез, наложение гип-
совых повязок и вправление вывихов.
А. ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ПОЛОСТЯХ
ФАСЦИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ
1. Показания:
Любые состояния, при которых повышение давления
внутри закрытых полостей фасциальных влагалищ приво-
дит к нарушению кровообращения и функции тканей.
Обычно это случается при травмах предплечья, голени и,
реже, бедра. Клинические признаки включают:
а. Боль при пассивном растяжении сухожилий тех
мышц, которые начинаются в соответствующих
влагалищах (ранний признак)
Ь. Неослабевающая боль, выраженная непропорцио-
нально травме
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
289
с. Бледность
d. Парестезии (поздний признак)
е. Паралич (поздний признак)
f. Отсутствие пульса (поздний признак)
Не следует дожидаться наличия всех шести симптомов.
2. Противопоказания:
а. Коагулопатия
Ь. Воспалительный процесс в области пункции
3. Анестезия:
Не требуется
а. Инъекция местных анестетиков может изменить
давление внутри фасциального влагалища.
Ь. Внутривенное введение седативных средств затруд-
няет наблюдение за клинической ситуацией.
4. Оснащение:
а. Набор Stryker для измерения и мониторирования
давления
Ь. Набор Whiteside
• Стерильный шприц Luer 20 мл
• Запорный кран с 4 отверстиями
• Бутыль со стерильным изотоническим раствором
• Комплект вытяжных трубок длиной 90 см (2)
• Иглы 18 калибра (2)
• Ртутный манометр
5. Положение:
Конечность, на которой производится измерение, рас-
полагается горизонтально и покоится на плоской поверх-
ности.
6. Техника Whiteside для измерения давления в
фасциальных влагалищах мышц голени:
а. Соберите аппарат, как показано на рисунке. При-
соедините 20 мл шприц с поршнем, установленным
на отметке 15 мл (рис. 8.1).
290
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Введите иглу в бутыль со стерильным изотониче-
ским раствором, перекрыв отверстие запорного кра-
на, ведущее к манометру.
с. Аспирируйте раствор, пока не заполнится половина
вытяжной трубки.
d. Перекройте отверстие запорного крана, ведущее к
трубке с иглой, затем замените ее стерильной иглой
18 калибра.
е. Обработайте антисептиком и обложите голень сте-
рильным материалом.
f. Введите иглу 18 калибра в мышцу исследуемого
влагалища.
• Переднее влагалище: немного латеральнее гребня
большеберцовой кости.
• Боковое влагалище: впереди малоберцовой кости.
• Поверхностное заднее влагалище: проколите зад-
нее брюшко мышцы в 2-5 см от медиального края
икры, в зависимости от выраженности подкожной
клетчатки пациента.
• Глубокое заднее влагалище: из поверхностного
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
291
заднего влагалища поверните кпереди и про-
двиньте иглу вглубь тканей.
g. Откройте запорный кран одновременно для вытяж-
ных трубок и шприца.
h. Медленно подтягивайте поршень шприца, пока не
сдвинется мениск воздух/раствор.
i. Когда мениск воздух/раствор сдвинется, отметьте и
зафиксируйте показания манометра.
j. Извлеките иглу и введите ее в следующее мышеч-
ное влагалище., подлежащее обследованию.
к. Если есть сомнения в правильности измерений, в
качестве контроля может быть использована непо-
врежденная противоположная конечность.
1. Методика может быть модифицирована для иссле-
дования любого мышечного влагалища на теле па-
циента.
т. Место пункции укройте стерильной марлевой по-
вязкой.
п. Если давление в мышечном влагалище превышает
40 мм Hg, показана открытая фасциотомия.
7. Осложнения и их устранение:
а. Ошибка измерения давления, если игла соприкаса-
ется с костью или находится в мягких тканях
• Дважды измеряйте давление в каждом мышечном
влагалище.
• Убедитесь, что конечность и манометр находятся
на одном уровне.
• Сравните с противоположной конечностью.
• При пограничных значениях следует измерить
давление повторно через час или два.
Ь. Воспалительный процесс в области пункции
• Местное лечение раны
• Назначение антибиотиков внутрь или внутривен-
но
292 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
В. АРТРОЦЕНТЕЗ
1. Показания:
а. Посттравматический гемартроз
Ь. Исследование внутрисуставной жидкости
с. Внутрисуставные инъекции
d. Септический артрит
2. Противопоказания:
а. Воспаление подкожной клетчатки над суставом
Ь. Коагулопатия (особенно гемофилия)
3. Анестезия:
1% раствор лидокаина подкожно
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Игла 18 калибра
d. Шприцы 20 мл (2)
е. Малый зажим Келли
f. Сиреневая (ЭДТА) и зеленая (гепаринизированная)
пробирки для образцов внутрисуставной жидкости
g. Тампоны на стержне для взятия пробы на посев
h. Шприц 5 мл
i. Игла 25 калибра
j. 1 % раствор лидокаина
5. Положение:
а. Коленный/голеностопный суставы: конечность по-
коится на столе.
Ь. Плечевой сустав: пациент сидит, пораженная рука
вытянута на столе.
с. Локтевой сустав: сустав в согнутом положении рас-
полагается на столе, предплечье пронировано.
d. Лучезапястный сустав: сустав располагается на сто-
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
293
6. Доступы:
а. Голеностопный сустав: Вводите иглу на 2.5 см про-
ксимальнее и на 1.3 см медиальнее верхушки на-
294
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Коленный сустав: Вводите иглу латеральнее верхне-
го полюса надколенника, затем направляйте иглу в
сустав (рис. 8.3).
с. Плечевой сустав: Вводите иглу в середине отрезка,
соединяющего клювовидный отросток лопатки и
переднебоковой гребень акромиального отростка
лопатки. Направляйте иглу кзади и пунктируйте
сустав. Может потребоваться поворот руки кнутри
или кнаружи, чтобы найти точку входа в сустав
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
295
d. Локтевой сустав: Вводите иглу в заднюю поверх-
ность локтевого сустава немного латеральнее оле-
кранона (рис. 8.5).
е. Лучезапястный сустав: Вводите иглу в основание
анатомической табакерки в непосредственной бли-
зости к длинному разгибателю большого пальца
кисти (m.extensor pollicis longus - EPL). Анатомиче-
ская табакерка пальпируется, когда пациент отводит
большой палец кисти. Сухожилие EPL пальпирует-
ся, когда пациент разгибает и сгибает указательный
палец кисти (рис. 8.6).
296
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
а. Обработайте антисептиком и обложите стерильным
материалом пунктируемый сустав.
Ь. Введите 1% раствор лидокаина иглой 25 калибра в
место пункции подкожно до образования волдыря.
с. Присоедините иглу 18 калибра к большому шприцу
и введите ее через зону анестезии в сустав.
d. Аспирируйте жидкость из сустава. Может потребо-
ваться участие второй руки для выдавливания жид-
кости из углублений полости сустава в зону локали-
зации иглы.
е. Если шприц заполнился, смените его, удерживая
иглу малым зажимом.
f. Отсосав всю жидкость, извлеките иглу и наложите
стерильную повязку.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
297
g. Шинируйте сустав в функциональном положении.
h. Направьте жидкость для следующих анализов:
• Сиреневую пробирку: для изучения клеточного
состава
• Зеленую пробирку: для анализа кристаллов солей
• Тампоны на стержне: для посева и определения
чувствительности, окраски по Граму
8. Осложнения и их устранение:
а. Поверхностное воспаление в зоне пункции
• Местная обработка раны
• Назначение антибиотиков внутрь или внутривен-
298
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
НО
Ь. Инфекция глубоких тканей
• Обсеменение сустава бактериями вследствие про-
хождения иглы через зону воспаления в подкож-
ной клетчатке или несоблюдения правил асептики
• Назначение антибиотиков внутривенно
• Открытое промывание или хирургическая обра-
ботка раны
с. Кровотечение
• Давящая повязка
• При наличии коагулопатии - соответствующее
лечение.
С. ШИНИРОВАНИЕ
1. Показания:
а. Перелом
Ь. Сустав после вправления вывиха
с. Растяжение: разрыв или растяжение связок
d. Растяжение: разрыв или растяжение мышц или су-
хожилий
е. Послеоперационная иммобилизация
2. Противопоказания:
а. Абсолютные: отсутствуют
Ь. Относительные: травмы, сопровождающиеся от-
крытыми ранами или инфицированием, необходимо
шинировать съемными шинами, что позволяет об-
рабатывать мягкие ткани.
3. Анестезия:
Если травма большая, используйте седативные препа-
раты внутривенно (см. Аппендикс В.).
4. Оснащение:
а. Бинт в рулоне
Ь. Гипс/фибергласс
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
299
Рис. 8.7
с. Теплая вода
d. Бандажи Эйса
е. Одноразовые перчатки
5. Положение:
а. Голеностопный сустав/ступня: угол 90° между
ступней и голенью, нейтральное положение в отно-
шении разворота ступни
300
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Коленный сустав: сгибание на 15-20°
с. Плечевой сустав: конечность покоится на боковой
поверхности туловища
d. Локтевой сустав: угол 90° между плечом и пред-
плечьем, нейтральное положение между пронацией
и супинацией
е. Лучезапястный сустав: нейтральное положение ме-
жду пронацией и супинацией, запястье разогнуто на
20-30°
f. Большой палец: положение запястья описано выше
(см. пункт е.), большой палец отведен на 45°, согнут
на 30°
g. Пястные кости, пястно-фаланговый (ПФ) сустав,
проксимальные фаланги: положение запястья опи-
сано выше (см. пункт е.), ПФ сустав согнут на 90°,
дистальные (ДМФ) и проксимальные межфаланго-
вые (ПМФ) суставы полностью выпрямлены
h. Межфаланговые (МФ) суставы, средние/дистальные
фаланги: полное выпрямление в МФ суставах
6. Техника:
а. Бинтование перед шинированием
• Забинтуйте шинируемую зону и здоровые участки
на 5-7 см проксимальнее и дистальнее.
• Бинт должен накладываться равномерно цирку-
лярно от дистального конца к проксимальному,
укрывая каждым последующим туром 50% пре-
дыдущего, чтобы по крайней мере двумя слоями
окутать всю зону повреждения.
• Накладывайте дополнительные слои на костные
выступы.
• Во время бинтования конечность должна нахо-
диться в окончательном положении для шиниро-
вания, чтобы предотвратить сминание бинта в
складках сгибательной поверхности сустава.
Ь. Гипс/фибергласс
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
301
• Общее правило: при переломе производится им-
мобилизация одного сустава выше и одного сус-
тава ниже зоны повреждения.
• Изготовленная в промышленных условиях фибер-
глассовая шина может быть измерена и обрезана
до необходимых размеров.
• Для формирования гипсовой шины нужно накла-
дывать 10-12 слоев гипсового бинта на верхние
конечности и 12-15 слоев на нижние конечности.
• Гипсовые бинты погружаются в воду комнатной
температуры или слегка подогретую.
• Гипсовый бинт слегка отжимается или отряхива-
ется для удаления излишков воды.
• Шина накладывается на бинт, но не прямо на ко-
жу. Шина удерживается на месте ассистентом или
пациентом.
с. Обертывание Эйса
• Оберните бандаж Эйса с легким сдавлением во-
круг шины.
• Обертывание Эйса не должно бьпъ слишком ту-
гим, чтобы не вызвать сдавления вен.
• Удерживайте конечность в требуемом положении
пока шина не затвердеет (приблизительно 5-10
минут для фиберглассд, 10-15 минут для гипса).
7. Специальные шины
а. Задняя локтевая шина (рис. 8.8)
• Начните накладывать шину шириной 10 см с зад-
ней поверхности плеча через заднюю поверхность
локтевого сустава.
• Продолжайте шинирование по локтевому краю
предплечья и кисти до проксимального края пя-
стно-фалангового сустава.
Ь. V-образная шина для предплечья (рис. 8.9)
• Используйте при повреждениях предпле-
чья/запястъя.
• Начните накладывать шину шириной 10 см с ла-
302
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
дони от уровня пястно-фаланговых суставов.
• Продолжайте шинирование вверх по дорзальной
стороне предплечья вокруг локтевого сустава, со-
гнутого на 90°, затем вниз по внутренней поверх-
ности предплечья и кисти до проксимального
края пястно-фаланговых суставов.
• Убедитесь, что шина не ограничивает движений в
пястно-фаланговых суставах.
с. Локтевая желобоватая шина (рис. 8.10)
• Используется при травмах четвертой и пятой пя-
стных или фаланговых костей.
• Наложите полосу шириной 8-10 см от локтевой
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
303
вдоль локтевой поверхности мизинца.
• Обогните края вокруг дорзальной и внутренней
поверхностей кисти и 4 и 5 пальцев.
• Придайте запястью нейтральное положение меж-
ду супинацией и пронацией и разогните его на 20-
d. Лучевая желобоватая шина (рис. 8.11)
• Используется при травмах 2 и 3 пястных костей
или пальцев.
• Наложите гипс на край лучевой кости, как описа-
но выше для локтевой поверхности, прорезав от-
верстие для облегчения движений большого
пальца.
• Иным способом, наложите 2 раздельные полосы
шириной 5-8 см на дорзальную поверхность кис-
ти и пальцев.
е. Колосовидная шина большого пальца (рис. 8.12)
• Наложите V-образную шину как описано выше.
• Дополнительно добавьте полосу шириной 7.5 см
304
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
от верхней части предплечья, вдоль лучевой по-
верхности, затем вокруг большого пальца.
• Шина должна закрывать межфаланговый сустав
большого пальца.
f. Длинная шина ноги (рис. 8.13)
• Используется при травмах колена и берцовых
костей.
• Наложите шину шириной 10 см по медиальной
поверхности, начиная с верхней части бедра вниз
к коленному и голеностопному суставу.
• Продолжайте гипсование вокруг пятки и вверх по
латеральной поверхности голеностопного и ко-
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
305
ленного суставов к латеральной поверхности
верхней части бедра.
• Гипсовая повязка должна иметь форму буквы U.
• Для дополнительной стабильности наложите гип-
совую шину шириной 15 см по задней поверхно-
сти от верхней части бедра, через голень до по-
дошвенной поверхности ступни.
g. Шина голеностопного сустава
• Применяйте при изолированных травмах голено-
стопного сустава.
• Наложите полосу гипса шириной 10 см, начиная
по медиальной поверхности от верхней части го-
лени, продолжая вниз к голеностопному суставу,
вокруг пятки и вверх по латеральной поверхности
голеностопного сустава и голени.
• Для дополнительной прочности наложите гипсо-
306
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
вую шину шириной 15 см на заднюю поверхность
от верхней части голени вниз по голени и подош-
венной поверхности ступни.
8. Осложнения и их устранение:
а. Ожоги
• Затвердение шины сопровождается экзотермиче-
ской реакцией и может вызвать ожог подлежаще-
го участка кожи.
• Убедитесь, что кожа хорошо забинтована.
• Никогда не используйте горячую воду для увлаж-
нения гипсовых бинтов.
• Избегайте наложения чересчур толстого слоя
гипса.
• Если пациент жалуется на выраженные жар или
боль, снимите гипс и проверьте кожу под ним.
• Если ожог наступил, лечите его в соответствии с
методами местного лечения ожогов, включая, при
необходимости, хирургическую обработку и ме-
стное применение мазей типа Silvadene.
b. Пролежни от гипсовой повязки
• Чересчур длительное сдавление может привести к
некрозу и нагноению кожи.
• Убедитесь, что все костные и сухожильные вы-
ступы хорошо забинтованы.
• Будьте осторожны, накладывая гипсовые повязки
у пациентов без сознания или с нарушением чув-
ствительности кожи.
• Если пациент жалуется на жгучую боль или дис-
комфорт, снимите гипс и осмотрите кожу.
• Если гипсовая повязка издает гнойный запах или
пропитывается отделяемым, немедленно снимите
гипс и осмотрите кожу.
• Если появилась рана, лечите ее по правилам ме-
стного лечения ран.
• Избегайте сдавления пальцами гипсовой повязки
в процессе ее затвердения.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
307
с. Контрактура сустава
• Длительная иммобилизация может привести к
укорочению связок и сухожилий, если им было
придано неправильное положение.
• Проверьте и перепроверьте положение гипсовой
повязки, когда она затвердеет.
• Избегайте иммобилизации дольше, чем на 3 неде-
ли при травмах плечевого и локтевого суставов;
от 6 до 8 недель при травмах другой локализации.
• Если контрактура развилась, немедленно начи-
найте физиолечение.
• Консультируйтесь с ортопедом.
D. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ
1. Показания:
а. Клинически и рентгенологически подтвержденный
вывих
2. Противопоказания:
а. При вывихе плеча: перелом плечевой кости
Ь. При вывихе головки лучевой кости: перелом луче-
вой кости
с. При вывихе в голеностопном суставе: перелом
большеберцовой кости
3. Анестезия:
Внутривенное введение седативных средств (см. ап-
пендикс В.)
4. Оборудование:
а. Вывих плеча: шина плеча
Ь. Вывих предплечья: косыночная повязка
с. Вывих в голеностопном суставе:
• Бинт в рулоне
• Гипс/фибергласс
• Теплая вода
• Бандажи Эйса
308
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
5. Положение:
а. Вывих плеча
• Пациент укладывается на спину на операционном
столе с приподнятым на 30° головным концом.
• Операционный стол должен быть на уровне пояса
врача, выполняющего вправление.
• Поврежденная рука пациента должна распола-
гаться у края стола.
Ь. Вывих головки лучевой кости
• Пациент удобно усаживается, кисть вывихнутой
руки укладывается ему на колени.
с. Вывих в голеностопном суставе
• Пациент усаживается на операционный стол, све-
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
309
сив ноги с края стола.
6. Техника:
а. Вывих плеча (рис. 8.15)
• Оберните простыню вокруг туловища пациента и
привяжите ее к перилам операционного стола с
противоположной стороны.
• Вторая простыня должна быть свободно обвязана
вокруг талии врача, выполняющего процедуру.
• Поместите предплечье поврежденной конечности
внутрь петли из простыни, обернутой вокруг Ва-
шей талии, согнув локтевой сустав пациента на
90°.
• Медленно отклоняйтесь, перенося назад тяжесть
Вашего тела, чтобы создать продольное вытяже-
310
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ние руки пациента, отведенной на 30° и ротиро-
ванной кнутри на 15-30° при переднем вывихе
плеча (при заднем вывихе плеча ротация должна
быть наружной).
• Удерживайте вытяжение в течение нескольких
минут, чтобы добиться утомления мускулатуры
плечевого пояса пациента.
• Осторожно поворачивайте ладонью кверху и при-
водите руку пациента при переднем вывихе. При
заднем вывихе поворачивайте руку ладонью кни-
зу.
• Может потребоваться дополнительный нажим
рукой на головку плеча.
• Плечо должно вправиться с характерным щелч-
ком.
• Чтобы убедиться в том, что плечо вправлено, ос-
тановите выполнение процедуры и сделайте по-
вторную рентгенограмму.
• Всегда проверяйте результат вправления рентге-
нологически (передне-задняя и вертикальная про-
екция), чтобы подтвердить и документировать
адекватное положение.
• Наложите шину Крамера на руку.
Ь. Вывих головки лучевой кости (рис. 8.16).
• Захватите кисть поврежденной конечности в по-
ложении рукопожатия.
• Поместите другую руку позади локтя, располо-
жив большой палец на головке луча.
• Аккуратно потяните для создания продольного
вытяжения.
• Супинируйте предплечье, одновременно нажимая
на головку луча большим пальцем.
• Если нужно, дополнительно согните локоть, про-
должая нажимать на головку луча.
• Всегда проверяйте результат вправления рентге-
нологически (передне-задняя и вертикальная про-
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
311
екция), чтобы подтвердить и документировать
адекватное положение.
• Поместите руку в косыночную повязку.
с. Вывих в голеностопном суставе (рис. 8.17)
• Попросите ассистента фиксировать бедра пациен-
та для придания ногам стабильного положения.
• Захватите одной рукой переднюю часть ступни и
другой рукой пятку.
• Воссоздайте механизм травмы, вывихивая ступню
312
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
в ту сторону, куда вывихнута таранная кость.
• Потяните ступню вдоль продольной оси.
• Сделайте движение, противоположное механизму
травмы, потянув таранную кость назад под боль-
шеберцовую.
• Всегда проверяйте результат вправления рентге-
нологически (передне-задняя и вертикальная про-
екция), чтобы подтвердить и документировать
адекватное положение.
• Наложите гипс, как описано в разделе С.
7. Осложнения и их устранение:
а. Перелом
• Наложите гипсовую повязку.
• Консультируйтесь с ортопедом.
Ь. Отсутствие возможности вправить вывих
• Наложите гипсовую повязку и иммобилизируйте
в наиболее удобном для пациента положении.
• Консультируйтесь с ортопедом.
ГЛАВА
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Автор: Attila Nakeeb, M.D.
Перевод с английского: И.А.Шумейко
I. Аспирационная биопсия тонкой иглой
А. Щитовидная железа
В. Молочная железа, лимфатические узлы, мягкие
ткани
II. Биопсия толстой режущей иглой
А.
В.
С.
D.
Биопсия иглой Сильвермана
Биопсия срезающей иглой
Чрескожная биопсия печени
Чрескожная биопсия почки
314
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Пункционная биопсия применяется для дифференци-
рования доброкачественных и злокачественных образова-
ний с 1800 г. Она стала действенным клиническим мето-
дом исследования пальпируемых и непальпируемых обра-
зований. Для хирургов пункционная биопсия пальпируе-
мых образований является эффективным, простым и на-
дежным методом диагностики у амбулаторных и стацио-
нарных больных.
Обычно выполняется пункционная биопсия двух ви-
дов: 1) аспирационная биопсия тонкой иглой (АБТИ), ко-
гда используется игла малого калибра для получения об-
разцов клеточного материала для цитологического иссле-
дования и 2) биопсия толстой режущей иглой (БТРИ), ко-
гда используется троакар или игла с широким просветом
для получения “столбика” ткани для гистологического ис-
следования. Эти методики широко используются для ис-
следования новообразований головы и шеи, щитовидной
железы, молочной железы, печени, почек и мягких тканей.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
315
I. АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ТОНКОЙ ИГЛОЙ (АБТИ)
А. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
1. Показания:
а. Исследование пальпируемых уплотнений щитовид-
ной железы
Ь. Дифференцирование доброкачественных и злокаче-
ственных образований щитовидной железы
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Анестезия обычно не применяется при АБТИ. Однако
при необходимости можно использовать небольшое коли-
чество 1% раствора лидокаина для местного обезболива-
ния, стараясь не деформировать пальпируемое образова-
ние.
4. Оснащение:
а. Спирт
Ь. Шприц 10 мл
с. Игла 25 калибра длиной 1.25 см
d. Подставка для шприца (произвольная)
е. Предметные стекла для микроскопа (2)
f. Аэрозольный фиксатор, марлевые салфетки
g. В определенных случаях желательно присутствие
патогистолога.
5. Положение:
Больной располагается на спине с подложенным под
плечи валиком, чтобы вызвать разгибание шеи и прибли-
зить пунктируемое образование к поверхности кожи (рис.
9.1).
316
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
6. Техника:
а. Обработайте место пункции спиртом, как для вене-
секции.
Ь. Прощупайте образование и фиксируйте его в непод-
вижном состоянии между кончиками пальцев неос-
новной руки (рис. 9.2).
с. Основной рукой продвиньте иглу 25 калибра на 10
мл шприце в образование. Игла должна быть на-
правлена медиально, по направлению к трахее (рис.
9.3).
d. При попадании иглы в образование обратите вни-
мание на его консистенцию (твердая, мягкая, эла-
стичная, тестоватая, плотная).
е. Как только игла проникла в образование, начинайте
производить аспирацию присоединенным к игле 10
мл шприцем.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
317
Рис. 9.2
f. Создавая разрежение в шприце, продвигайте иглу
взад-вперед через ткань образования несколько раз
в разных направлениях (рис. 9.4). Большинство па-
тогистологов требуют 3-6 проходов иглы для адек-
ватного патогистологического диагноза.
g. Отпустив поршень шприца, позвольте ему вернуть-
ся в нейтральное положение перед удалением из об-
разования. В этот момент образец ткани находится
внутри иглы и ее канюли, и его не должно быть в
шприце.
h. Удалите иглу и прижмите место пункции марлевым
шариком.
i. Снимите иглу со шприца.
j. Наполните шприц воздухом.
к. Снова наденьте иглу на шприц.
1. Прикоснитесь кончиком иглы к предметному стеклу
под углом 45-90° к его поверхности.
т. Выдавите материал из иглы на стекло.
п. Сделайте мазок, размазав материал к свободному
318
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
краю предметного стекла, слегка надавливая вто-
рым стеклом. Если материал более жидкий, делайте
мазок так же, как из капли крови: поднимите растя-
гивающее стекло, оставив след в виде полоски тка-
ни поперек стекла. Затем переверните растягиваю-
щее стекло, снова прижмите его к оставленной по-
лоске ткани и размажьте ее в направлении противо-
положного края стекла.
о. Высушите препарат на воздухе или с помощью ци-
тологического фиксатора, что должно быть отмече-
но в протоколе для цитопатологической лаборато-
рии, сопровождающем препарат. Если применяется
фиксатор, это должно выполняться очень быстро,
обычно в течение нескольких секунд в процессе
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
319
приготовления мазка.
р. Если аспирируется содержимое кисты, кистозная
жидкость должна быть отправлена для цитологиче-
ского исследования. Область кисты должна быть
обследована повторно; если имеется остаточная
масса, она должна быть подвергнута АБТИ.
320
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение и гематома
• Пункция щитовидной железы может вызвать об-
разование значительных гематом и кровоизлия-
ний.
• Необходимо плотно прижать место пункции сразу
после аспирации.
Ь. Прокол трахеи
• При попадании в трахею разрежение в шприце
исчезает и манипуляцию следует повторить.
• Прокол трахеи обычно проходит без последствий
ввиду малого размера иглы.
с. Инфицирование
• Исключительно редко при АБТИ
• Антибиотики по показаниям
• При необходимости —вскрытие и дренирование
В. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ
УЗЛЫ, МЯГКИЕ ТКАНИ
1. Показания:
а. Исследование пальпируемых образований
Ь. Аспирация содержимого кист молочной железы
с. Дифференцирование доброкачественных и злокаче-
ственных образований
2. Противопоказания:
Нет
3. Анестезия:
Анестезия при АБТИ обычно не применяется. Однако
при необходимости можно использовать небольшое коли-
чество 1% раствора лидокаина, обращая внимание на то,
чтобы не деформировать пальпируемое образование.
4. Оснащение:
а. Спирт
Ь. Шприц 10 мл
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
321
е. Предметные стекла для микроскопа (2)
f. Аэрозольный фиксатор
g. Марлевые салфетки
5. Положение:
а. Молочная железа: при наличии образований в верх-
них квадрантах пациентка располагается сидя.
Нижние квадранты лучше исследовать в положении
лежа на спине.
Ь. Лимфатические узлы и мягкие ткани: положение за-
висит от локализации образования.
6. Техника:
а. Обработайте место пункции спиртом, как для вене-
секции.
Ь. Прощупайте образование и фиксируйте его в непод-
вижном состоянии между кончиками пальцев неос-
новной руки .
322
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
С.
d.
е.
f.
Основной рукой введите иглу 25 калибра на 10 мл
шприце в образование (рис 9.5).
При попадании иглы в образование обратите вни-
мание на его консистенцию (твердая, мягкая, эла-
стичная, тестоватая, плотная).
Как только игла проникла в образование, начинайте
производить аспирацию присоединенным к игле 10
мл шприцем.
Создавая разрежение в шприце, продвигайте иглу
взад-вперед через ткань образования несколько раз
в разных направлениях (рис. 9.6). Большинство па-
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
323
тогистологов требуют 3-6 проходов иглы для адек-
ватного патогистологического диагноза.
g. Отпустив поршень шприца, позвольте ему вернуть-
ся в нейтральное положение перед удалением из об-
разования. В этот момент образец ткани находится
внутри иглы и ее канюли, и его не должно быть в
шприце.
h. Удалите иглу и прижмите место пункции марлевым
шариком.
i. Снимите иглу со шприца.
j. Наполните шприц воздухом.
к. Снова наденьте иглу на шприц.
1. Прикоснитесь кончиком иглы к предметному стеклу
под углом 45-90° к его поверхности.
ш. Выдавите материал из иглы на стекло.
п. Сделайте мазок, размазав материал к свободному
краю предметного стекла, слегка надавливая вто-
рым стеклом. Если материал более жидкий, делайте
мазок так же, как из капли крови: поднимите растя-
гивающее стекло, оставив след в виде полоски тка-
ни поперек стекла. Затем переверните растягиваю-
щее стекло, снова прижмите его к оставленной по-
лоске ткани и размажьте ее в направлении противо-
положного края стекла.
о. Высушите препарат на воздухе или с помощью ци-
тологического фиксатора, что должно быть отмече-
но в протоколе для цитопатологической лаборато-
рии, сопровождающем препарат. Если применяется
фиксатор, это должно выполняться очень быстро,
обычно в течение нескольких секунд в процессе
приготовления мазка.
р. Если аспирируется содержимое кисты, кистозная
жидкость должна быть отправлена для цитологиче-
ского исследования. Область кисты должна быть
обследована повторно; если имеется остаточная
масса, она должна быть подвергнута АБТИ.
324
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение и гематома
• Пункционная биопсия молочной железы может
вызвать образование значительных гематом и
кровоизлияний.
• Необходимо плотно прижать место пункции сразу
после аспирации.
Ь. Пневмоторакс
• Чаще возможен у худых пациентов и при глубо-
ком расположении образования.
• При подозрении на наличие напряженного пнев-
моторакса выполняется декомпрессия иглой 16
калибра, введенной во второе межреберье, и по-
следующим дренированием плевральной полости
дренажной трубкой (см. главу 3).
• При размерах пневмоторакса от 10 до 20% прово-
дится клиническое и рентгенологическое наблю-
дение за пациентом.
• При пневмотораксе >20% производится дрениро-
вание плевральной полости, как описано в главе
3.
с. Инфицирование
• Исключительно редко при АБТИ
• Антибиотики по показаниям
• При необходимости — вскрытие и дренирование
II. БИОПСИЯ ТОЛСТОЙ РЕЖУЩЕЙ
ИГЛОЙ
А. БИОПСИЯ ИГЛОЙ СИЛЬВЕРМАНА
(МЯГКИХ ТКАНЕЙ)
1. Показания:
а. Дифференцирование доброкачественных и злокаче-
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
325
ственных новообразований
2. Противопоказания:
а. Нарушения свертывания крови (протромбиновый
индекс >1.3 или тромбоцитопения <20x103)
3. Анестезия:
Местная 1%раствором лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц 5 мл
d. Иглы 22 и 25 калибра
е. Скальпель
f. Игла Сильвермана (рис. 9.7)
g. Стерильный перевязочный материал
5. Положение:
Наилучшим положением пациента является такое, ко-
гда образование хорошо пальпируется и фиксируется од-
ной рукой врача. Для большинства биопсий предпочти-
тельнее положение на спине. При пункции щитовидной
железы и шеи под плечи подкладывается валик, что позво-
ляет выполнить разгибание шеи и приблизить образование
к поверхности кожи.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте салфет-
ками поле для биопсии.
Ь. Анестезируйте кожу 1% раствором лидокаина с по-
мощью иглы 25 калибра.
с. С помощью иглы 22 калибра инфильтрируйте ане-
стетиком подлежащие ткани до опухоли.
d. Скальпелем сделайте разрез кожи и подкожной
326
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 9.8
клетчатки длиной 5 мм.
е. Через разрез кожи проведите иглу Сильвермана с
мандреном до опухоли.
f. Удалите мандрен, поместите режущую вставку
внутрь иглы и продвиньте ее в образование (рис.
9.8).
g. Вращательным движением надвиньте иглу на ре-
жущую вставку до ее кончика. Этот маневр позво-
ляет взять образец ткани, используя лезвия режущей
вставки (рис. 9.9).
h. Извлеките из ткани иглу вместе с режущей встав-
кой. Полученный образец ткани направьте в патоги-
стологическую лабораторию для исследования.
i. Наложите стерильную повязку на рану и придавите
грузом на 20-30 минут.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение и гематома
• Плотно прижмите место пункции сразу после ас-
пирации.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
327
Рис. 9.9
• При необходимости корригируйте нарушения
свертывания крови
Ь. Инфицирование
• Антибиотики по показаниям.
• При необходимости — вскрытие и дренирование.
В. БИОПСИЯ СРЕЗАЮЩЕЙ ИГЛОЙ (МЯГКИХ
ТКАНЕЙ)
1. Показания:
а. Дифференцирование доброкачественных и злокаче-
ственных новообразований
2. Противопоказания:
а. Нарушения свертывания крови (протромбиновый
индекс >1.3 или тромбоцитопения <20x10* 1 2 3/мкл)
3. Анестезия:
Местная 1%раствором лидокаина
328
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц 5 мл
d. Иглы 22 и 25 калибра
е. Скальпель
f. Срезающая игла (рис. 9,10)_
Рис. 9.10
g. Стерильный перевязочный материал
5. Положение:
Наилучшим положением пациента является такое, ко-
гда образование хорошо пальпируется и фиксируется од-
ной рукой врача. Для большинства биопсий предпочти-
тельнее положение на спине. При пункции щитовидной
железы и шеи под плечи подкладывается валик, что позво-
ляет выполнить разгибание шеи и приблизить образование
к поверхности кожи.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте салфет-
ками поле для биопсии.
Ь. Анестезируйте кожу 1% раствором лидокаина с по-
мощью иглы 25 калибра.
с. С помощью иглы 22 калибра инфильтрируйте ане-
стетиком подлежащие ткани до опухоли.
d. Скальпелем сделайте разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 5 мм.
е. Подтяните к себе обтуратор срезающей иглы полно-
стью, чтобы окно для взятия образца было закрыто
(рис. 9.11).
f. Введите иглу в образование, чтобы окно для взятия
образца находилось внутри образования (рис. 9.12).
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
329
g. Удерживая обтуратор на месте, подтяните к себе Т-
образную канюлю, чтобы открыть окно для взятия
образца.
h. Быстро, но осторожно продвиньте вперед Т-
образную канюлю, надвигая ее на обтуратор, чтобы
отсечь ткань, пролабировавшую в открытое окно
330
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 9.13
для взятия образца (рис. 9.13).
I Извлеките из ткани срезающую иглу с надвинутой
на обтуратор канюлей.
j. Продвигая обтуратор, откройте окно для взятия об-
разца и возьмите ткань для патогистологического
исследования.
к Наложите стерильную повязку на рану и придавите
грузом на 20-30 минут
7. Осложнения и их устранение:
а Кровотечение и гематома
• Плотно прижмите место пункции сразу после ас-
пирации.
* При необходимости корригируйте нарушения
свертывания.
Ь. Инфицирование
• Антибиотики по показаниям
• При необходимости — вскрытие и дренирование
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
331
С. ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
1 Показания:
а Установление диагноза первичного заболевания пе-
чени
Ь. Оценка прогрессирования хронических заболеваний
печени
с. Обнаружение первичных злокачественных опухолей
или метастазов
d. Доказательство отторжения у больных с пересажен-
ной печенью
2. Противопоказания:
а. Отказ пациента
b Нарушения свертывания крови (протромбиновый
индекс >1.3 или тромбоцитопения <20х103/мкл)
с. Местный воспалительный процесс
d Напряженный асцит больших размеров
3. Анестезия:
Местная 1% раствором лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц 5 мл
d. Иглы 22 и 25 калибра
е Скальпель
f Режущая биопсийная игла
g. Стерильный перевязочный материал
5. Положение:
Чрескожная биопсия печени выполняется в положении
пациента на спине с заведенной за голову правой рукой.
Предупредите пациента о возможности острой боли с ир-
радиацией в правое плечо.
332
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
а. Определите границы печени перкуторно (или с по-
мощью УЗИ). Отметьте на коже место биопсии в 2-3
см выше нижнего края печени по срединноключич-
ной линии.
Ь. Обработайте антисептическим раствором и отгра-
ничьте салфетками правый верхний квадрант живо-
та.
с. Анестезируйте кожу над местом биопсии 1% рас-
твором лидокаина.
d Используя иглу 22 калибра, инфильтрируйте под-
кожную клетчатку 1% раствором лидокаина.
е. Скальпелем сделайте разрез кожи длиной 5 мм.
f. Полностью выдвиньте к себе обтуратор срезающей
иглы так, чтобы открылось окно для взятия образца
ткани.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
333
g. Попросите пациента сделать глубокий вдох и за-
держать дыхание.
h. Введите иглу в печень так, чтобы окно для взятия
образца было внутри образования, подвергающегося
биопсии. Игла должна быть введена только на 2-4
см.
i. Попросите пациента выдохнуть и задержать дыха-
ние.
j. Удерживая обтуратор на месте, выдвиньте на себя
Т-образную канюлю, чтобы открыть окно для взя-
тия образца.
к. Быстро, но осторожно продвиньте вперед Т-
образную канюлю, надвигая ее на обтуратор, чтобы
отсечь ткань, пролабировавшую в открытое окно
для взятия образца.
1. Извлеките из ткани срезающую иглу с надвинутой
на обтуратор канюлей.
ш. Продвигая обтуратор, откройте окно для взятия об-
разца и возьмите ткань для патогистологического
исследования.
п. Наложите стерильную повязку на рану и придавите
грузом на 20-30 минут.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение и гематома
• Плотно прижмите место пункции сразу после ас-
пирации материала.
• Корригируйте имеющиеся нарушения свертыва-
ния.
• При необходимости — хирургическое вмеша-
тельство
Ь. Инфицирование
• Антибиотики по показаниям
• При необходимости — вскрытие и дренирование
с. Пневмоторакс
• Чаще возможен у худых пациентов
334
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• При подозрении на наличие напряженного пнев-
моторакса выполняются декомпрессия иглой 16
калибра, введенной во второе межреберье, и по-
следующее дренирование плевральной полости
дренажной трубкой (см. гл. 3).
• При размерах пневмоторакса от 10 до 20% прово-
дится клиническое и рентгенологическое наблю-
дение за пациентом.
• При пневмотораксе >20% производится дрениро-
вание плевральной полости, как описано в главе
3.
D. ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПОЧКИ
1. Показания:
а. Диагностика первичного почечного заболевания
Ь. Оценка прогрессирования хронических заболеваний
почек
с. Документирование отторжения у больных с переса-
женной почкой
2. Противопоказания:
а. Отказ пациента
Ь. Нарушения свертывания крови (протромбиновый
индекс >1.3 или тромбоцитопения <20х103/мкл)
с. Выраженная рефрактерная артериальная гипертен-
зия
d. Распознанное или подозреваемое воспаление парен-
химы почек
е. Единственная блуждающая или подковообразная
почка (за исключением трансплантированной поч-
ки)
3. Анестезия:
Местная, 1 % раствором лидокаина
4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
335
Ь. Стерильные перчатки и салфетки
с. Шприц 5 мл
d. Иглы 22 и 25 калибра
е. Скальпель
f. Игла для биопсии (игла Сильвермана или срезаю-
щая игла)
g. Стерильный перевязочный материал
h. Ультразвуковой аппарат
i. Игла для уточнения локализации (спинальная игла
22 калибра)
5. Положение:
Чрескожная биопсия почки выполняется в положении
пациента на животе с подложенным валиком (между груд-
ной клеткой и тазом). Биопсия трансплантированной поч-
ки выполняется в положении пациента на спине.
6. Техника:
а. Обработайте антисептиком и отграничьте салфет-
ками соответствующую боковую часть туловища.
Ь. Определите положение почки с помощью УЗИ. Иг-
лой 25 калибра анестезируйте кожу над местом
биопсии (нижний полюс почки) 1% раствором ли-
докаина.
с. С помощью иглы 22 калибра инфильтрируйте под-
кожную ткань 1% раствором лидокаина.
d. Скальпелем сделайте разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 5 мм.
е. Попросите пациента задержать дыхание на вдохе и
введите локализующую иглу в почку по контролем
УЗИ.
f. Не удерживая иглу рукой, попросите пациента нор-
мально подышать. Если игла занимает правильное
положение, ее конец будет двигаться в краниальном
направлении во время вдоха и в каудальном направ-
лении во время выдоха.
g. Определите глубину расположения почки, измеряя
336 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
расстояние от кончика иглы до места пункции кожи.
h. Удалите локализующую иглу и введите иглу Силь-
вермана или срезающую иглу в почку под таким же
углом и на ту же глубину, что и локализующую иг-
лу, используя технику, описанную в разделе ПА или
ПВ.
7. Осложнения и их устранение:
а. Кровотечение и гематома
• Плотно прижмите место пункции сразу после за-
бора материала.
• Корригируйте имеющиеся нарушения свертыва-
ния.
Ь. Инфицирование
• Антибиотики по показаниям
• При необходимости — вскрытие и дренирование
с. Пневмоторакс
• Чаще возможен у худых пациентов.
• При подозрении на наличие напряженного пнев-
моторакса выполняются декомпрессия иглой 16
калибра, введенной во второе межреберье, и по-
следующее дренирование плевральной полости
дренажной трубкой (см. гл. 3).
• При размерах пневмоторакса от 10 до 20% прово-
дится клиническое и динамическое рентгеноло-
гическое наблюдение за пациентом.
• При пневмотораксе >20% производится дрениро-
вание плевральной полости, как описано в главе
3.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
337
Приложение А
Программы проведения реанимации
и интенсивной терапии
Автор: Stephen A. Barnes, M.D.
Перевод с английского: Ф.И.Плешков
КАРДИОРЕАНИМАЦИЯ
Нарушения ритма, приводящие к прекращению насос-
ной деятельности сердца, обычно возникают вне лечебно-
го учреждения. Тем не менее, высокая частота “злока-
чественных” аритмий и внезапной смерти у пациентов,
находящихся на стационарном лечении, требует от врачей
всех специальностей четких знаний и навыков, касающих-
ся проведения сердечно-легочной реанимации. Раннее на-
чало реанимационных мероприятий является краеуголь-
ным камнем успешного лечения. В той же мере своевре-
менная медикаментозная или электроимпульсная терапия
’’угрожающих” аритмий часто позволяет предотвратить
развитие таких фатальных осложнений, как фибрилляция
желудочков или остановка сердца. В порядке уменьшения
частотыйх возникновения, первичными механизмами ос-
тановки кровообращения и дыхания у госпитализирован-
ных пациентов являются пароксизмальная желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков и брадиаритмии.
Вторичная остановка кровообращения возникает после
успешного купирования желудочковой фибрилляции и вы-
зывается желудочковой тахикардией, электромеханиче-
ской диссоциацией, асистолией и суправентрикулярными
аритмиями.
При лечении всех аритмий, сопровождающихся оста-
новкой кровообращения, требуется оценить состояние па-
циента, начать выполнение первичных реанимационных
338 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
мероприятий (А, В, С)1, пунктировать вену, и, при неста-
бильном состоянии, провести эндотрахеальную интуба-
цию. При возможности, следует ввести катетер в цен-
тральную вену наддиафрагмальной венозной системы, хо-
тя приемлема также пункция подкожной вены предплечья.
При невозможности пунктировать вену, следует ввести
эндотрахеально (через интубационную трубку) следующие
лекарственные препараты: налоксон (при подозрении на
передозировку наркотических анальгетиков), атропин,
валиум (если одновременно имеются судороги), адреналин
и лидокаин (для запоминания можно использовать мнемо-
нику НАВАЛ). В 1992 г. были разработаны новые схемы
лечения остановки кровообращения и дыхания. Наиболее
выраженные изменения по сравнению с ранее используе-
мыми схемами — (1) использование магния сульфата у
некоторых пациентов, (2) использование высоких доз ад-
реналина (2.0-2.5 мг) при неэффективности использования
стандартной начальной дозы или при эндотрахеальном
введении препарата и (3) использование натрия бикарбо-
ната только у ограниченного круга пациентов. Большинст-
во авторов соглашается, что реанимационные мероприятия
должны быть прекращены, если сердечный ритм не вос-
становился через 30 минут. Данный срок должен быть уве-
личен у детей, пациентов с гипотермией, утонувших и при
наличии во время проведения реанимации рекуррентных
эпизодов фибрилляции желудочков.
Описанные ниже схемы предполагают, что проведена
оценка состояния пациента (жизненные функции, анамне-
стическая информация), проводится базисное лечение
(кислород, центральный венозный доступ). Следует непре-
рывно контролировать жизненные функции и при необхо-
1Первичные реанимационные мероприятия (А, В, С) включают' обеспече-
ние проходимости дыхательных путей (air- воздух, англ.), искусственное
дыхание (breath- дыхание, англ.), непрямой массаж сердца (circulation -
кровообращение, англ.).
ПРИЛОЖЕНИЕ А
339
димости производить непрямой массаж сердца и искусст-
венную вентиляцию легких.
ИНТЕНСИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМЕ
Травма остается наиболее частой причиной смерти в
возрасте до 44 лет и идет на третьем месте в общем списке
основных причин смерти. В США ежегодно по поводу
травматических повреждений госпитализируется 3.6 мил-
лиона человек, и цена этого, выраженная как в деньгах, так
и в страданиях людей, огромна. С 1970-х годов предпри-
нимаются значительные усилия по созданию оптимальной
системы по оценке состояния и лечению травматических
повреждений, результатом которых стала схема интенсив-
ной помощи при травме, разработанная Американским
обществом хирургов. Данная схема обеспечивает быструю
и полную оценку состояния пациента, проведение на ос-
нове этого адекватных реанимационных и стабилизирую-
щих лечебных мероприятий, оптимальное ведение пациен-
та на каждом этапе оказания медицинской помощи.
Адекватное лечение травмированных пациентов начи-
нается с оснащения помещения для оказания помощи при
травме и подготовки медицинского персонала. Оснащение
для оказания помощи при травме включает наборы для
проведения интубации и венозного доступа, теплые кри-
сталлоидные растворы; должны соблюдаться меры пре-
досторожности и использоваться водонепроницаемые ха-
латы, перчатки, маски и защитные экраны для глаз. После
поступления в палату для оказания помощи при травме,
проводится систематическая оценка состояния пациента,
включающая следующие этапы:
(1) Первичная оценка по системе А, В, С, D. Оценива-
ется проходимость дыхательных путей (Airway), функция
дыхания (Breathing) и кровообращения (Circulation), на-
рушение функции нервной системы (Disability) и прово-
дится дополнительное исследование (Exposure). Лечение
выявленных нарушений начинается немедленно.
340
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(2) При необходимости проводятся реанимационные
мероприятия.
(3) Вторичная оценка, включающая исследование па-
циента “от макушки до пят” при появлении признаков
стабилизации.
(4) Мониторирование состояния пациента и повторное
проведение первичной и вторичной оценки состояния па-
циента.
(5) Окончательное лечение (в т.ч. оперативное), на-
правленное на восстановление структуры и функции по-
врежденных органов.
I. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
А. ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
Оценка и, при необходимости, поддержание проходи-
мости дыхательных путей, проводятся при сопутствующем
повреждении шейного отдела позвоночника. Вообще, если
пациент способен говорить без особого труда, его дыха-
тельные пути проходимы. Всем пациентам после поступ-
ления назначьте кислород с помощью маски.
1. Обеспечьте проходимость дыхательных пу-
тей:
Очистите пальцем ротовую полость, запрокиньте голо-
ву, выдвиньте нижнюю челюсть пациента.
2. Поддерживайте проходимость дыхательных
путей:
Показания к проведению интубации:
а. Апноэ
Ь. Риск аспирации
с. Угроза или наличие нарушения дыхания
(повреждение дыхательных путей, челюстно-
лицевая травма)
ПРИЛОЖЕНИЕ А
341
d. Закрытая черепно-мозговая травма (для уменьшения
внутричерепного давления требуется гипервентиля-
ция)
е. Гипоксемия, несмотря на проведение кислородоте-
рапии
f. Смещение установленной ранее эндотрахеальной
трубки
3. Орофарингеальная интубация:
При нарушении сознания, отсутствии очевидных при-
знаков повреждении шейного отдела позвоночника. Воз-
можно введение трубки большого диаметра.
4. Назофарингеальная интубация:
При сохранении сознания, способности к сотрудниче-
ству, или повреждении шейного отдела позвоночника.
5. Создание искусственного дыхательного пути:
Показано при невозможности интубировать пациента
а. Трахеотомия
Ь. Крикотиреоидотомия (стандартная методика созда-
ния искусственного дыхательного пути в неотлож-
ной ситуации)
6. Контроль состояния шейного отдела позво-
ночника:
Является одним из основных мероприятий при обеспе-
чении проходимости дыхательных путей
а. При недоступности устройств для иммобилизации
необходимо произвести мануальное вытяжение
Ь. Следует вести больного, как при травме шейного
отдела позвоночника (до рентгенологического ис-
следования), если:
• При физикальном исследовании обнаружены из-
менения позвонков или пациент жалуется на боли
в спине.
• Пациент перенес тупую травму выше уровня
ключиц, имеет повреждения нескольких органов
342
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
или нарушение сознания вследствие травмы или
лекарственного / алкогольного отравления.
• Имеется челюстно-лицевая травма.
с. Рентгенологическое исследование шейного отдела
позвоночника: как минимум в трех позициях
(боковая, передне-задняя, на уровне зубовидного
отростка).
7. Сопутствующие повреждения верхних дыха-
тельных путей:
Включают разрывы трахеи и гортани.
В. ДЫХАНИЕ И ВЕНТИЛЯЦИЯ:
Оценка состояния легких, грудной стенки и диафрагмы
1. Напряженный пневмоторакс:
Декомпрессия путем пункции иглой с последующим
дренированием плевральной полости
2. Патологическая подвижность грудной клетки:
Переломы нескольких соседних ребер. Опасность свя-
зана с контузией подлежащего легкого.
3. Масивный гемоторакс:
Лечение с помощью дренирования плевральной полос-
ти или торакотомии.
4. Открытый пневмоторакс:
Коллапс вовлеченного легкого. Лечение с помощью
дренирования плевральной полости.
5. Другие повреждения:
Переломы легких, простой пневмоторакс, локальная
контузия легочной ткани.
6. Динамический контроль:
Мониторируйте частоту дыхания, газовый состав арте-
риальной крови, проводите оксигемометрию.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
343
С. КРОВООБРАЩЕНИЕ
Оценка центральной и периферической гемодинамики
1. Шок:
Геморрагический (наиболее часто), кардиогенный
(тампонада, травма миокарда), нейрогенный (повреждение
спинного мозга), септический (редко при острой травме).
Также может быть связан с напряженным пневмотораксом
из-за уменьшения венозного возврата к сердцу.
2. Классификация геморрагического шока:
а. Класс I: потеря < 15% объема циркулирующей кро-
ви (ОЦК). Симптомы кровопотери не выражены или
отсутствуют.
Ь. Класс II: потеря 15-30% ОЦК- Может обнаружи-
ваться тахикардия, беспокойство. Заметьте: тахи-
кардия может отсутствовать на фоне приема бета-
блокаторов.
с. Класс III: потеря 30-40% ОЦК. Тахикардия, блед-
ность кожи, заторможенность, снижение АД.
d. Класс IV: потеря > 40% ОЦК. Выраженный сердеч-
но-сосудистый коллапс, нарушения сознания.
3. Лечение:
а. Введение в периферические вены двух катетеров
(16-го или большего калибра). Можно катетеризи-
ровать центральную вену. Предпочтительнее ис-
пользовать наддиафрагмальные вены (подкожные
вены предплечья, внутренняя яремная, подключич-
ная).
Ь. Общий (с гематокритом) и биохимический анализ
крови, определение хорионического гонадотропина
в крови (у женщин).
с. Раствор Рингера с лактатом (болюсом, неоднократ-
но). Правило “3:1”: необходимый объем кристалло-
идных растворов = 3 х объем кровопотери.
344 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
d. Введение одногруппной крови при III и IV типе ге-
моррагического шока.
е. По возможности произведите остановку кровотече-
ния прямым пережатием сосуда. Наиболее вероят-
ная локализация “скрытого кровотечения”:
• брюшная полость
• грудная полость
• переломы бедра и таза
f. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы:
аритмии, артериальное давление, изменения пульса.
g. Теплые напитки и одеяла для предупреждения ги-
потермии.
D. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Краткое неврологическое обследование
1. Оценка сознания:
Базируется на способности пациента реагировать на
действия врача:
• пациент доступен контакту
• реагирует на громкий звук
• реагирует на боль
• не реагирует ни на какие стимулы
Более глубокая оценка сознания производится при вто-
ричной оценке состояния пациента с помощью шкалы ко-
мы Глазго.
2. Обычная этиология неврологических наруше-
ний при травме:
а. Закрытая черепно-мозговая травма
Ь. Гипоксия
с. Шок
d. Лекарственное или алкогольное отравление
Е. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Касается трех моментов: исследования пациента после
снятия одежды, мониторирования и рентгенологического
исследования, сбора анамнеза.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
345
1. Разденьте пациента:
а. Полностью снимите одежду, ювелирные украшения
ит.д.
Ь. Произведите катетеризацию мочевого пузыря
(катетером Folley). По величине диуреза можно су-
дить об изменении ОЦК. Противопоказания:
• Повреждение уретры, особенно у мужчин, в связи
с большей длиной уретры.
• Выделение крови из наружного отверстия моче-
испускательного канала.
• Кровоизлияние в мошонке.
• Значительное увеличение предстательной железы
при ректальном исследовании.
с. Введите назогастральный зонд для декомпрессии
желудка и предупреждения рвоты и аспирации.
Противопоказания: челюстно-лицевая травма. При
переломе основания черепа назогастральный зонд
может попасть в полость черепа. При подозрении на
перелом костей лицевого черепа вводите зонд через
рот.
2. Мониторирование и рентгенологическое ис-
следование:
а. Вентиляция и оксигенация: частота дыхательных
движений, газовый состав артериальной крови, ок-
сигемометрия.
Ь. Состояние сердечно-сосудистой системы: частое
исследование пульса, измерение АД. Мониториро-
вание ЭКГ.
с. Рентгенологическое исследование должно быть вы-
полнено немедленно после стабилизации состояния
пациента. Не прерывайте первичное исследование и
реанимационные мероприятия для того, чтобы про-
вести рентгенологическое исследование.
• Тупая травма: обязательное выполнение рентге-
нографии шейного отдела позвоночника, грудной
клетки и таза в передне-задней проекции.
346
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
• Проникающая травма: рентгенография грудной
клетки в передне-задней проекции, места травмы
при возможности.
• После выполнения неотложных мероприятий
можно провести рентгенографию пояснично-
крестцового отдела позвоночника и конечностей.
Можно выполнить также компьютерную томо-
графию.
3. Сбор анамнеза
а. Наиболее важная информация из анамнеза жизни
касается:
• Аллергических реакций
• Медикаментозного лечения
• Перенесенных заболеваний / хирургических опе-
раций
• Последнего приема пищи
• Иммунизации против столбняка
• Употребления алкоголя
Ь. Анамнез травмы, при возможности, должен быть
получен от пациента или парамедиков.
• Тупая травма: примерная скорость движения ав-
томобиля, механизм травмы, деформация рулево-
го колеса, состояние лобового стекла, состояние
других потерпевших.
• Проникающая травма: калибр пули, расстояние от
стреляющего, число выстрелов.
• Ожоги: сопутствующее вдыхание дыма и токси-
ческих веществ, взрывы, механическая травма
падающими объектами.
• Переохлаждение или тепловое воздействие.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
347
II. ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Вторичная оценка состояния пациента представляет
собой исследование пациента “от макушки до пят” и про-
водится после проведения интенсивной терапии и предва-
рительной оценки рентгенограмм.
А. ГОЛОВА:
Осмотрите для исключения повреждений, разрывов
кожи волосистой части головы.
В. ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОБЛАСТЬ:
Оцените стабильность костей, проходимость дыха-
тельных путей, исключите возможные переломы.
С. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА:
Если на рентгенограммах шейного отдела позвоночни-
ка не определяются переломы и смещения позвонков, па-
циент имеет ясное сознание и нет интоксикации, шейный
воротник может быть снят. Заметьте: если отмечается
болезненность при пальпации или движениях в шее, вновь
наложите иммобилизирующий воротник и проведите пол-
ное рентгенологическое исследование шейного отдела по-
звоночника. Часто для этого требуется компьютерная то-
мография.
D. ШЕЯ:
Исключите травму каротидной зоны, гортани и трахеи.
Е. ГРУДНАЯ КЛЕТКА:
Пропальпируйте все ребра, оцените симметричность
движения грудной клетки при вдохе, проведите аускульта-
цию легких и сердца (глухость тонов при тампонаде).
F. ЖИВОТ:
Проведите аускультацию и пальпацию живота, исклю-
чите проникающие повреждения.
348 РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
1. Абсолютные показания для лапаротомии:
а. Пулевые ранения живота
Ь. Колющие раны, проникающие через фасцию живота
с. Увеличение живота в объеме, даже при отсутствии
увеличения интенсивности болей в животе и паде-
ния АД.
2. Дополнительные исследования:
Включают компьютерную томографию или перитоне-
альный лаваж и показаны при:
а. Необъяснимом снижении АД
Ь. Поражении нервной системы, когда пациент может
не ощущать боли в животе
с. Переломе костей таза или нижних ребер, что часто
приводит к повреждению органов брюшной полости
d. Употреблении алкоголя или лекарственных препа-
ратов, уменьшающих болевую чувствительность
е. Сомнительных результатах физикального исследо-
вания живота.
3. Перитонеальный лаваж:
а. Позволяет провести быструю оценку состояния ор-
ганов брюшной полости непосредственно в палате
интенсивной терапии, при наличии реанимационно-
го оборудования.
Ь. Чувствительность метода приближается к 98%
(может быть отрицательным при ретроперитонеаль-
ных повреждениях).
с. Считается положительным при определении в
брюшной полости крови, содержании эритроцитов
>100000/мкл, обнаружении кишечного содержимо-
го.
d. Противопоказания:
• Абсолютное: необходимость лапаротомии
• Относительные: предшествовавшие операции на
брюшной полости, ожирение, цирроз печени, коа-
гулопатия.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
349
4. Компьютерная томография:
а. Позволяет более полно оценить состояние ретропе-
ритонеальных структур и исключить потенциальные
переломы костей таза.
Ь. Для оценки повреждений органов брюшной полости
является менее чувствительным, но более специ-
фичным, чем перитонеальный лаваж, методом.
с. Требует транспортировки к сканеру, где нет доступа
к реанимационному оборудованию.
d. Несмотря на потенциальные недостатки, является
методом выбора в клиниках, имеющих возможность
для быстрого проведения компьютерной томогра-
фии.
G. ПРОМЕЖНОСТЬ:
Осмотр для исключения гематомы, влагалищное ис-
следование у женщин и ректальное исследование у всех
пациентов.
Н. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
При переломах таза может отмечаться болезненность
при надавливании. Тщательно осмотрите все конечности.
Часто не удается распознать переломы конечностей, осо-
бенно у пациентов с сочетанной травмой. Иногда остаются
нераспознанными и переломы костей таза, до тех пор пока
пациент при попытке пойти не почувствует боль.
I. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
• Оцените состояние зрачков, черепно-мозговых нервов,
чувствительность и моторную функцию конечностей.
1. Шкала комы Глазго
а. Оценка открывания глаз (1 -4 балла)
• спонтанное — 4
• в ответ на речь — 3
• в ответ на боль — 2
• отсутствует — 1
350
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ь. Оценка словесной реакции (1-5 баллов)
• ориентированная развернутая — 5
• отдельные фразы — 4
• отдельные слова на боль или спонтанно — 3
• невнятное бормотание — 2
• отсутствует на внешнее раздражение — 1
с. Оценка моторной реакции (1-6 баллов)
• выполнение команд — 6
• локализация болевых раздражений — 5
• отдергивание конечности в ответ на боль — 4
• патологическое сгибание — 3
• патологическое разгибание — 2
• отсутствует — 1
d. Удовлетворительная оценка— 15 баллов
е. Высокая вероятность тяжелого повреждения ЦНС
при сумме баллов < 9, средняя при сумме баллов 9-
12.
2. Компьютерная томография
Метод выбора при подозрении на повреждение ЦНС,
эпидуральную или субдуральную гематому.
3. Параличи или парезы
Требуется немедленная иммобилизация шейного отде-
ла позвоночника и оценка травмы спинного мозга.
ЛИТЕРАТУРА:
1. American Heart Association, Emergency Cardiac Care
Committee and Subcommittees. Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care.
JAMA 1992; 268:2171-2295.
2. Alexander R, Proctor H. Advanced trauma life support
course for physicians. Chicago: American College of
Surgeons Committee of Trauma, 1993:9-396.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
351
Рис. 1. Алгоритм лечения фибрилляции желудочков у
взрослых (Grauer К, Cavallaro D. Ап approach to the key
algorithms for cardiopulmonary resuscitation. In: Weimer RA,
Scardiglia J, eds. ACLS Certification Preparation. St. Louis:
Mosby Lifeline, 1993:3-38., с изменениями)
352
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рис. 2. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии у
взрослых (Grauer К, Cavallaro D. An approach to the key
algorithms for cardiopulmonary resuscitation. In: Weimer RA,
Scardiglia J, eds. ACLS Certification Preparation. St. Louis:
Mosby Lifeline, 1993:3-38., с изменениями)
ПРИЛОЖЕНИЕ А
353
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ AB БЛОКАДА ИЛИ МЕДЛЕННЫЙ ИВР
Пульс (-)
Пульс (+) АД (N)
НАБЛЮДЕНИЕ
АТРОПИН
0.5 мг в/в каждые 5
мин
ДОПАМИН
2-5 мкг/кг/мин
ИНФУЗИЯ
КОЛЛОИДНЫХ
РАСТВОРОВ
РЕАНИМАЦИЯ
ИНТУБАЦИЯ
АДРЕНАЛИН
1 мгв/в
2.5 мг если нет эффекта
ДИАГНОСТИКА
ЭТИОЛОГИИ:
Тампонада
Напряженный пневмото-
ракс
Гипоксия
Г иповолемия
Г ипотермия
ТЭЛА
Г иперкалиемия
Ацидоз
КОЛЛОИДНЫЕ
РАСТВОРЫ
АТРОПИН
НАТРИЯ БИКАРБОНАТ
РЕАНИМАЦИЯ
при необходимости -----------
АТРОПИН и/или Пульс(+)
0.5-1.0мг6/в АД (4)
Мвкс. доза — 2 мг
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
нет возможности для кардиостимуляции
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ДОБУТАМИН
Инфузия 2-5 цг/кг/мин
ИНФУЗИЯ АДРЕНАЛИНА
ИНФУЗИЯ ИЗАДРИНА
___I Пульс (+)
Afl(N)
НАБЛЮДЕНИЕ, ЕСЛИ:
АВ блокада I
АВ блокада II: Мобитц I
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ:
АВ блокада II: Мобитц I
АВ блокада III
Медленный ИВР
Рис. 3. Алгоритм лечения брадиаритмии и асистолии у
взрослых (Grauer К, Cavallaro D. An approach to the key
algorithms for cardiopulmonary resuscitation. In: Weimer RA,
Scardiglia J, eds. ACLS Certification Preparation. St. Louis:
Mosby Lifeline, 1993:3-38., с изменениями)
354
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
[ОЦЕНИТЕ ГЕМОДИНАМИКУ |
стабильная
нестабильная
|ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ ~|
[КАРДИОВЕРСИЯ: 100-200 Джоулей |
синусовая тахикардия
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
пароксизмальная
наджелудочковая
тахикардия
ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ
ВЕРАПАМИЛ и/или
3-5 мг в/в
5-10 мг, если нет эффекта
Предварительное введение
кальция при низком АД
АДЕНОЗИН
6 мг в/в
12 мг, если нет эффекта
СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
ДИГОКСИН (РЕДКО)
БЕТА-БЛОКАТОР (РЕДКО)
КАРДИОВЕРСИЯ
фибрилляция
или трепетание
предсердий
постоянная
атриовентрикулярная
тахикардия
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
(гипоксия)
ВЕРАПАМИЛ
3-5 мг в/е
5-10 мг, если нет эффекта
ДИГОКСИН и/или
0.25-0.5 мг в/в
0.125-0.25 мг через 2-6 ч
Максимальная доза 0.75-1.5 мг
ВЕРАПАМИЛ и/или
3-5 мг в/в
5-10 мг, если нет эффекта
ДИЛТИАЗЕМ
БЕТА-БЛОКАТОР
Пропранолол: 0.5-1.0 мг в/в
Инфузия эсмолола
ПРОКАИНАМИД
КАРДИОВЕРСИЯ:
200 Джоулей: фибрилляция предс.
20-50 Джоулей: трепетание предс.
Рис. 4. Алгоритм лечения суправентрикулярных тахиа-
ритмий у взрослых (Grauer К, Cavallaro D. An approach to
the key algorithms for cardiopulmonary resuscitation. In:
Weimer RA, Scardiglia J, eds. ACLS Certification Preparation.
St. Louis: Mosby Lifeline, 1993:3-38., с изменениями)
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
355
Приложение В
Внутривенное использование
седативных средств
Автор: Jay H. Epstein, M.D.
Перевод с английского: В.Я.Родионов, к.м.н.
Сочувствие к больному диктует обязательное исполь-
зование анестезии, анальгезии и амнезии при выполнении
болезненных и дискомфортных процедур.
Проведение седативной терапии вне операционной или
отделения интенсивной терапии требует большой осто-
рожности, особенно, когда рядом нет специалиста, вла-
деющего приемами восстановления и поддержания прохо-
димости дыхательных путей.
А. СИСТЕМНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
1. Морфин
Длительно используемый и надежный опиоид, тре-
бующий осторожного титрования до появления клиниче-
ского эффекта; все это время проводится внимательное
наблюдение за пациентом во избежание угнетения дыха-
ния.
а. Доза: внутривенно / внутримышечно 1-2 мг титру-
ется каждые 8 минут.
Ь. Начало действия: 30 сек при в/в введении; 2-5 мин
при в/м введении.
с. Максимум действия: при в/в введении максималь-
ная анальгезия через 3-4 мин, максимальное угнете-
ние дыхания через 15 мин; при в/м введении — 45
мин.
d. г. Продолжительность эффекта: внутривенно / внут-
римышечно — 2-7 часов.
356
ПРИЛОЖЕНИЕ В
е. Побочные эффекты: угнетение дыхания и сердечно-
сосудистой деятельности, бронхоспазм, задержка
выделения мочи, запор, кожный зуд.
f. Примечания: Осторожно повышайте дозу у пожи-
лых людей и пациентов с гиповолемией. Снижение
АД / угнетение дыхания усиливаются при сочетании
с другими препаратами, угнетающими центральную
нервную систему (например, бензодиазепинами).
Антагонистом по отношению к угнетающему ЦНС
действию является налоксон.
2. Фентанил (сублимаза)
Фентанил является средством выбора у пациентов,
имеющих истинную аллергию к морфину, его использова-
ние предпочтительнее при бронхиальной обструкции из-за
того, что он вызывает менее выраженное высвобождение
гистамина.
а. Доза: 0.025-0.05 мг, титруя каждые 6 мин.
Ь. Начало действия: 30 сек.
с. Максимум действия: при в/в введении — макси-
мальная анальгезия через 2-3 мин, максимальное
угнетение дыхания через 10 мин.
d. Продолжительность эффекта: 30-60 мин.
е. Побочные эффекты / замечания: аналогичны тако-
вым для морфина (см. выше).
3. Кеторолак (торадол)
Первый нестероидный противовоспалительный препа-
рат, использованный для внутривенной анальгезии. Кето-
ролак может использоваться как изолированно, так и в со-
четании с наркотическими анальгетиками. По анальгети-
ческому эффекту доза 30 мг кеторолака эквивалентна 10
мг морфина, при отсутствии связанного с его применением
угнетения дыхания.
а. Доза: внутривенно, сразу 60 мг, затем по 30 мг каж-
дые 6 часов, не более 72 часов; у пациентов старше
65 лет уменьшите дозу на 50%.
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
357
Ь. Начало действия: 10 мин.
с. Максимум действия: 10 мин.
d. Продолжительность эффекта: 2-6 часов.
е. Побочные эффекты: угнетает функцию тромбоци-
тов, уменьшает почечный кровоток.
f. Замечания: противопоказан у пациентов с хрониче-
ской почечной недостаточностью (креатинин > 1.5
мг/ 100 мл); используется с осторожностью у паци-
ентов старше 65 лет.
В. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ АМНЕЗИЮ
1. Мидазолам (версед)
Бензодиазепин быстрого действия, вводится методом
титрования до получения клинического эффекта.
а. Доза: внутривенно, 0.5-1.0 мг титруются каждые 4-5
мин.
Ь. Начало действия: 1 мин.
с. Максимум действия: 10 мин.
d. Продолжительность эффекта: 1 -2 часа.
е. Побочные эффекты: возможно угнетение дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности; парадоксальная
противоположная реакция может развиваться у по-
жилых пациентов.
f. Замечания: осторожно повышайте дозу препарата у
пожилых людей и у пациентов с гиповолемией; опа-
сен синергизм с препаратами, угнетающими ЦНС
(например, наркотическими анальгетиками); анта-
гонистом является флумазенил.
2. Диазепам (валиум)
Длительнодействующий препарат, хуже поддающийся
титрованию по сравнению с мидазоламом.
а. Доза: внутривенно, 0.5-2.0 мг титруются каждые 5-6
мин.
Ь. Начало действия: 3-5 мин.
358
ПРИЛОЖЕНИЕ В
с. Максимум действия: 5-10 мин.
d. Продолжительность эффекта: 2-3 часа.
е. Побочные эффекты / замечания: как у мидазолама,
возможна болезненность в месте инъекции, препа-
рат применяется только внутривенно, в дробных до-
зах.
3. Галоперидол (галдол)
Антипсихотический бутирофенон со слабым угнетаю-
щим действием в отношении дыхания и сердечной дея-
тельности. Галоперидол является прекрасным седативным
средством при острых заболеваниях.
а. Доза: внутривенно, начальная доза — 0.5-1.0 мг, за-
тем по 1-4 мг титруются каждые 8 мин.
Ь. Начало действия: 2-3 мин.
с. Максимум действия: 5-15 мин.
d. Продолжительность эффекта: 45-180 мин.
е. Побочные эффекты: позднее расстройство произ-
вольных движений (редко), злокачественный нейро-
лептический синдром (редко).
С. АНТАГОНИСТЫ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
1. Флумазенил (мазикон)
Действует как антагонист бензодиазепинов.
а. Доза: внутривенно, по 0.2 мг каждую минуту, мак-
симальная доза — 3 мг за час.
Ь. Начало действия: 1-2 мин.
с. Максимум действия: 5-15 мин.
d. Продолжительность эффекта: 45-90 мин.
е. Побочные эффекты: развитие выраженной вторич-
ной гиперкатехоламинемии после выхода из нарко-
за, развитие судорог у пациентов с зависимостью к
алкоголю или седативным средствам.
f. Примечания: может наблюдаться повторное разви-
тие наркоза, связанное с остаточной дозой бензо-
диазепинов; в этом случае может потребоваться
РУКОВОДСТВО ПО ТЕХНИКЕ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ 359
внутривенное капельное введение флумазенила со
скоростью 0.03-0.06 мг/мин в течение нескольких
часов до полной метаболизации седативного препа-
рата.
2. Налоксон (наркан)
Антагонист опиоидных рецепторов
а. Доза: внутривенно, по 20-40 мг каждые 5 мин до
выхода из наркоза.
Ь. Начало действия: 1-5 мин.
с. Максимум действия: 7 мин.
d. Продолжительность эффекта: 30-60 мин.
е. Побочные эффекты: вторичная гиперкатехоламине-
мия после выхода из наркоза, появление болей.
Примечания: может наблюдаться повторное развитие
наркоза, связанное с остаточной дозой наркотических
анальгетиков; в этом случае может потребоваться внутри-
венное капельное введение флумазенила со скоростью
0.02-0.08 мг/мин в течение нескольких часов до полной
метаболизации опиоидного препарата.
Производственно-практическое издание
Руководство по технике врачебных манипуляций
Авторы составители: Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д
Редакторы Ф И Пчеткое, Б И Чернин
Подготовка оригинала-макета С А Вертунов Ф И Пчеткое
Б И Чернин
Подписано в печать с готовых диапозитивов 18 12 96
Формат 84x108732 Бумага тип № 1 Гарнитура Таймс
Усл печ л 11 82 Уч-изд л 6.5 Доп тираж 5000 экз
Заказ 2058
ПТ «Безмедкн1га» Издатель Плешков Ф И. ЛВ № 958. издатель
Чернин Б И. ЛВ № 959 210035. г Витебск-35, а/я 29
Отпечатано с готовых диапозитивов ПТ «Бетмедкшга»
в типографии издательства «Белорусский Дом печати»
220013 Минск, пр Франциска Скорины 79
ДЛЯ ЗАМЕТОК
Из колыбели американской хирургии,
Johns Hopkins Hospital —
Руководство по технике врачебных манипуляций,
единственное компактное руководство, содержащее
исчерпывающее описание наиболее часто используемых
врачебных манипуляций. В этой удобной, практичной книге
наглядно представлены методики, о которых можно
услышать, но очень трудно найти опубликованными в такой
ясной и точной форме, Книга дополнительно выигрывает
благодаря уникальному набору наглядных иллюстраций.
Вы найдете детальную информацию о следующих
манипуляциях:
• кардиоторакальных
• абдоминальных
• нейрохирургических
• урологических
• пункционных биопсиях
• катетеризации сосудов
• элементах пластической хирургии
Руководство по технике врачебных манипуляций
это идеальная книга для начинающих врачей всех
специальностей.
Williams & Wilkins, 1996
Белмедкшга, 1996