Автор: Карлов В.А.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина руководство для врачей
ISBN: 5-225-00998-0
Год: 1990
Текст
Руководство для врачей
№
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ
.£
,“Oft I,(
Москва «Медицина» 1990
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Руководство для врачей
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ
Под редакцией академика АМН СССР
профессора М. И. Кузина
и профессора Б. М. Костюченок
Москва «Медицина» 1990
ББК 54.5
Р22
УДК 617-001.4-617-001.4-022.7 (035)
Редактор-составитель докт. мед. наук В. А. КАРЛОВ
Рецензенты В. К. ГОСТИЩЕВ, пр оф. каф. общей хирургии I Московского
медицинского института им. И. М. Сеченова; М. И. ЛЫТКИН, проф., на-
чальник каф. госпитальной хирургии военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова
Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Под
Р22 ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок.— 2-е изд., перераб.
и доп.— М.: Медицина, 1990.—592 с.: ил.— ISBN 5—225—
00998—0
Во втором издании руководства (первое вышло в 1981 г.) приведены
данные о морфологии и патогенезе раневого процесса, микробиологии и
иммунологии раневой инфекции. Особое внимание уделено современным
методам лечения гнойных ран, хирургической обработке ран, антибакте-
риальной и иммунотерапии раневой инфекции. Описаны новые, методы
лечения ран в управляемой абактериальной среде.
Для хирургов.
4108050000—157
039(01)—90
116—90
ББК 54.5
ISBN 5—225—00998—0
© Издательство «Медицина», Москва, 1981
с изменениями и дополнениями
© Коллектив авторов, 1990
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ ко второму изданию ........................................... 7
ПРЕДИСЛОВИЕ к первому изданию ............................................ 9
ГЛАВА 1 Краткий обзор учения о ранах. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов 11
ГЛАВА 2 Морфология раневого процесса. Д. С. Саркисов, А. А. Пальцын,
Л. И. Музыкант, Е. Г. Колокольчикова, Б. В. Втюрин, Г. Н. Дуд-
никова ................................................... 38
2.1. Общие данные о функциональной морфологии раневого про-
цесса .................................................... 38
2.2. Особенность заживления раны в зависимости от характера
травмы и условий течения раневого процесса................ 82
2.2.1. Морфология огнестрельной раны ................. 82
2.2.2. Морфология гнойной раны, закрытой швами. Р. И. Ка-
ем, В. А. Карлов ..................................... 83
2.2.3. Морфология раневого процесса при лечении в управ-
ляемой абактериальной среде .......................... 86
ГЛАВА 3 Патогенез раневого процесса. М. И. Кузин, Л. Л. Шимкевич. 90
3.1. Микроциркуляция при раневом процессе ................ 91
3.2. Химические медиаторы раневого процесса............... 96
3.2.1. Калликреин-кининовая система .................. 97
3.2.2. Биогенные амины ............................... 99
3.2.3. Система комплемента .......................... 100
3.2.4. Липиды и их производные ...................... 101
3.2.5. Система свертывания крови и фибринолиза....... 106
3.2.6. Полипептиды и ферменты клеток крови и повреж-
денных тканей ....................................... 108
3.3. Обмен веществ и энергии в ране ..................... 113
3.3.1. Углеводный обмен и образование энергии ....... 114
3.3.2. Гликозаминогликаны (мукополисахариды) ........ 117
3.3.3. Белковый обмен и коллагенообразование ........ 120
ГЛАВА 4. Система гемостаза при раневой инфекции. Л. Л. Шимкевич,
Ю. А. Амирасланов ...................................................... 125
4.1. Роль общих и местных факторов гемостаза при раневом
процессе ................................................ 125
4.2. Локальная гнойная инфекция и система гемокоагуляции. 132
4.3. Хирургический сепсис и система гемокоагуляции ...... 135
4.4. Состояние тромбоцитарного компонента гемостаза при ра-
невом процессе. Л. Л. Шимкевич, В. Г. Руднева, Ю. А. Ами-
расланов ................................................ 137
4.5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва-
ния крови ............................................... 144
ГЛАВА 5. Микробиология ран. И. И. Колкер | , С. М. Вишневская, Т. Д. Зи-
новьева ................................................................. 149
5.1. Микробиологические аспекты раневой инфекции ......... 149
5.2. Микробиологическая характеристика ран ............... 153
5.2.1. «Чистые» операционные раны .................... 153
3
5.2.2. Гнойные операционные раны ...................... 153
5.2.3. Случайные раны ................................. 155
5.3. Характеристика основных возбудителей раневой инфекции .... 156
5.4. Комплексное бактериологическое исследование биоптатов
гнойных ран ............................................. 159
5.4.1. Бактериологический контроль микрофлоры при хирур-
гической обработке гнойных ран ...................... 159
5.4.2. Бактериологический контроль микрофлоры при лече-
нии гнойных ран в управляемой абактериальной среде 160
5.5. Микробиологические аспекты неклостридиальной анаэроб-
ной инфекции \И. И. Колкер\, О. К. Борисова............. 161
5.6. Внутригоспитальная инфекция .......................... 166
ГЛАВА 6. Иммунология раневой инфекции. С. М. Белоцкий, В. А. Карлов....... 169
6.1. Общая характеристика факторов защиты ................. 169
6.2. Факторы естественной резистентности и иммунный ответ
при раневой инфекции .................................... 172
6.2.1. Хемотаксис лейкоцитов .......................... 172
6.2.2. Опсонизация .................................... 172
6.2.3. Фагоцитоз ...................................... 174
6.2.4. Функция лимфоцитов ............................. 178
6.2.5. Сывороточные факторы ........................... 183
ГЛАВА 7. Клиника раневого процесса. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов........ 186
7.1. Классификация ран .................................... 186
7.2. Классификация раневого процесса ...................... 187
7.3. Виды заживления раны ................................. 188
7.4. Объективные критерии оценки течения раневого процесса. 189
7.4.1. Клиническая картина ............................ 190
7.4.2. Скорость заживления раны ....................... 190
7.4.3. Бактериологическое исследование ................ 191
7.4.4. Цитологическое исследование. О. С. Сергелъ, 3. Н. Гон-
чарова .............................................. 192
7.4.5. Местная гемостатическая реакция................. 196
7.4.6. Биохимическое исследование раневого экссудата .. 196
7.4.7. Исследование электропотенциалов области раны.... 197
7.4.8. Инфракрасная термография раны .................. 197
7.4.9. Состояние микроциркуляции ...................... 198
7.4.10. Критерии жизнеспособности тканей раны ......... 198
7.4.11. Сила натяжения раны ........................... 199
7.4.12. Напряжение респираторных газов в области раны.. 200
7.4.13. Водный баланс и электролиты.................... 200
7.4.14. Ферментативные изменения ...................... 201
7.5. Заживление раны первичным натяжением.................. 202
7.5.1. Клиническая картина ............................ 203
7.6. Заживление гнойной раны, закрытой швами .............. 207
7.6.1. Клиническая картина ............................ 207
7.6.2. Объективные критерии оценки течения раневого про-
цесса ............................................... 209
7.7. Заживление раны вторичным натяжением ................. 211
7.7.1. Клиническая картина ............................ 212
7.7.2. Объективные критерии оценки течения раневого про-
цесса ............................................... 217
7.8. Заживление раны под струпом........................... 221
ГЛАВА 8. Местное лечение гнойных ран. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов .1... 223
8.1. Хирургическое лечение ................................ 223
8.1.1. Хирургическая обработка гнойной раны ........... 223
4
8.1.2. Способы совершенствования хирургической обработки
гнойной раны. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов,
С. Н. Игнатенко ..................................... 238
8.1.3. Дренирование гнойной раны .................... 256
8.1.4. Закрытие гнойной раны ........................ 264
8.2. Местная лекарственная терапия. Б. М. Костюченок, Б. М. Да-
ценко ................................................... 275
8.2.1. Препараты для лечения гнойной раны в I фазе ране-
вого процесса ....................................... 276
8.2.2. Препараты для лечения гнойной раны во II фазе ра-
невого процесса ..................................... 293
ГЛАВА 9. Общее лечение раневой инфекции. Б. М. Костюченок............... 298
9.1. Химиотерапия раневой инфекции. Б. М. Костюченок,
Л. А. Блатун, А. М. Маршак............................... 298
9.1.1. Принципы выбора препарата .................... 302
9.1.2. Выбор антибиотика ............................ 304
9.1.3. Критерий оценки эффективности лечения ........ 310
9.1.4. Осложнения антибактериальной терапии ......... 311
9.2. Иммунотерапия раневой инфекции. В. А. Карлов, С. М. Бе-
лоцкий .................................................. 315
9.2.1. Общие принципы иммунотерапии гнойной хирургиче-
ской инфекции ....................................... 316
9.2.2. Пассивная иммунотерапия сывороточными препара-
тами ................................................ 320
9.2.3. Иммунокоррекция клеточными препаратами крови.. 325
9.2.4. Активная иммунизация ......................... 327
9.2.5. Иммуномодуляция .............................. 329
9.2.6. Гемосорбция как метод иммунокоррекции ........ 331
9.2.7. Стероидная терапия больных сепсисом .......... 332
9.3. Коррекция изменений системы гемостаза у больных с гной-
ной хирургической инфекцией. ТО. А. Амирасланов, Л. Л. Шим-
кевич ................................................... 336
9.3.1. Применение антикоагулянтов ................... 336
9.3.2. Применение ингибиторов протеаз ............... 340
9.3.3. Коррекция показателей тканевого гемостаза при ле-
чении в управляемой абактериальной среде ............ 342
9.3.4. Применение гемостатических препаратов ........ 343
ГЛАВА 10. Лечение ран в управляемой абактериальной среде. Б. М. Костю-
ченок, В. М. Матасов, Ю. А. Амирасланов................................. 344
10.1. История вопроса ................................... 344
10.2. Методика лечения .................................. 352
10.3. Течение раневого процесса ......................... 355
10.4. Лечение ран различной этиологии.................... 361
10.4.1. Обширные гнойные раны ...................... 361
10.4.2. Локальные ожоги ............................ 367
10.4.3. Открытые переломы с обширным повреждением
мягких тканей и нагноением раны................ 371
10.4.4. Ампутационные культи конечностей ........... 375
10.4.5. Длительно не заживающие раны и трофические
язвы ............................................... 375
10.4.6. Хроническая лимфедема ...................... 382
10.4.7. Рожистое воспаление ........................ 385
10.5. Результаты лечения ................................ 387
ГЛАВА 11. Особые виды раневой инфекции. Л. А. Блатун, С. Е. Кулешов..... 389
11.1. Клостридиальная раневая инфекция. С. Н. Ефуни, Г. И. Лыс-
кин ..................................................... 389
5
11.2. Анаэробная неклостридиальная инфекция. С. Е. Кулешов,
Р. И. Каем ............................................. 397
11.2.1. Газожидкостная хроматография. Л. Л. Шимкевич,
В. Г. Истратов, С. Е. Кулешов....................... 404
11.3. Гнилостная инфекция ................................. 411
11.4. Столбняк ............................................ 415
11.5. Рожа. С. Н. Игнатенко................................ 417
11.6. Актиномикоз ......................................... 419
11.7. Сибирская язва ...................................... 420
11.8. Дифтерия ран ........................................ 421
11.9. Сифилис ран ......................................... 421
11.10. Туберкулез ран ..................................... 422
ГЛАВА 12. Хирургический сепсис. Б. М. Костюченок, А. М. Светухин.......... 424
12.1. Терминология и классификация ........................ 425
12.2. Этиология и патогенез ............................... 430
12.2.1. Возбудители .................................. 431
12.2.2. Первичный и вторичные гнойные очаги .......... 433
12.2.3. Иммунная защита организма ........ 437
12.2.4. Интоксикация и ее влияние на внутренние органы 439
12.3. Морфология. Р. И. Каем .............................. 451
12.4. Симптоматика, клиника и дифференциальная диагностика 457
12.5. Осложнения сепсиса .................................. 479
12.6. Лечение ............................................. 485
12.6.1. Активное хирургическое лечение гнойных очагов. 486
12.7. Интенсивная терапия больных с тяжелой гнойной инфек-
цией. А. А. Звягин, В. А. Карлов, А. О. Жуков, М. И. Чернов,
В. Е. Мальченко ........................................ 496
12.7.1. Общие принципы ............................... 497
12.7.2. Предоперационная подготовка и хирургическое ле-
чение .............................................. 498
12.7.3. Общее интенсивное лечение .................... 500
12.7.4. Показания к интенсивной терапии при тяжелой
гнойной инфекции и оценка ее эффективности.......... 520
12.7.5. Летальность при сепсисе ...................... 522
ГЛАВА 13. Изменения нервной системы при тяжелой раневой инфекции.
В. Б. Гельфанд.......................................................... 526
ГЛАВА 14. Гнойная хирургическая инфекция у больных сахарным диабе-
том. Б. М. Костюченок, Ю. А. Амирасланов, С. Г. Щерба................... 534
14.1. Особенности течения гнойной хирургической инфекции.. 534
14.2. Нарушения обмена .................................... 537
14.3. Активное хирургическое лечение ...................... 540
14.4. Комплексная терапия ................................. 543
ГЛАВА 15. Общие принципы активного хирургического лечения гнойных
ран и гнойных хирургических заболеваний. Б. М. Костюченок,
В. А. Карлов ........................................................... 547
15.1. Методика оперативного вмешательства ................. 551
15.2. Послеоперационное лечение ........................... 554
15.3. Результаты лечения гнойных ран ...................... 562
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................ 571
ПРЕДИСЛОВИЕ
КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание руководства «Раны
и раневая инфекция» (1981), получив-
шее широкое признание хирургов раз-
личного профиля, стало библиогра-
фической редкостью.
За последние 10 лет гнойная ху-
рургия из «второстепенной» хирурги-
ческой специальности превратилась в
современную «большую» хирургию.
Этому, помимо общего прогресса нау-
ки, в определенной мере способство-
вали изложенные в первом издании
руководства принципы единства пато-
генеза раневого процесса и разработка
на их основе современных методов
активного хирургического лечения ран
и раневой инфекции. Прогрессу гной-
ной хирургии содействовали также
впервые разработанные и описанные
авторами методы интенсивной тера-
пии тяжелой гнойной хирургической
инфекции, в частности целенаправлен-
ная иммунокоррекция, современные
методы детоксикации (гемосорбция,
плазмаферез и др.), энтеральное и па-
рентеральное питание и т. д.
Новые возможности в гнойной хи-
рургии появились также в связи с
разработкой принципов и аппарату-
ры для лечения ран в управляемой
абактериальной среде и созданием
принципиально новых мазей на водо-
растворимой основе. За время, про-
шедшее с момента выхода в свет пер-
вого издания руководства, накопился
большой опыт практического примене-
ния перечисленных выше положений
и разработок.
Подготавливая второе издание, ав-
торы стремились пересмотреть выд-
винутые ранее положения. Помимо ко-
ренной переработки практически поч-
ти всех глав, это потребовало напи-
сания новых глав: «Местное лечение
гнойных ран», «Общее лечение ране-
вой инфекции», «Изменения нервной
системы при тяжелой гнойной инфек-
ции», «Гнойная инфекция у больных
сахарным диабетом», «Общие принци-
пы активного хирургического лечения
гнойных ран и гнойных хирургических
заболеваний». Написано также нес-
колько новых разделов.
Однако, серьезно переработав руко-
водство, авторы стремились подчер-
кнуть, что клинический опыт и новые
факты подтвердили правильность ос-
новных положений, выдвинутых в пер-
вом издании. В еще большей степени
они убеждены в том, что учение о
гнойной ране складывается из трех
основных, неразрывно связанных раз-
делов: 1) биологических законов за-
живления ран и патогенеза раневой
инфекции; 2) местного и общего лече-
ния ран; 3) объективной оценки тече-
ния раневого процесса на основании
точных клинико-лабораторных кри-
териев, а не субъективных впечат-
лений.
Высказанное ранее положение о
единстве патогенеза раневого про-
цесса является важнейшим связу-
ющим звеном проблемы «Раны и ра-
невая инфекция». Именно общностью
биологических законов заживления
7
ран любого генеза и локализации и
воспалительного процесса любой эти-
ологии объясняется общность принци-
пиальных основ патогенетического ле-
чения ран и гнойных хирургических
заболеваний и критериев их объектив-
ной оценки.
В новом издании руководства так-
же уделено большое внимание изло-
жению общих законов заживления
ран, а активное хирургическое лече-
ние рекомендовано как универсальный
принцип лечения ран любой этиоло-
гии и локализации.
Авторы убедились также в перспек-
тивности лечения ран в управляемой
абактериальной среде, необходимости
интенсивной терапии раневой инфек-
ции и развития выдвинутых ранее
концепций патогенеза и лечения сеп-
сиса. Методы активного хирургичес-
кого лечения ран впервые позволили
ввести в хирургическую обработку
раны элементы восстановительной хи-
рургии (раннее закрытие раны швами
и различными способами кожной пла-
стики, внеочаговый остеосинтез, вос-
становление костных дефектов в гной-
ной ране и др.), что является большим
достижением современной гнойной хи-
рургии.
Все это подробно изложено во вто-
ром издании руководства, написанном
в основном тем же коллективом —
сотрудниками Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР
с учетом 15-летнего опыта изучения
проблемы и практического лечения
ран различной этиологии, а также
острых и хронических гнойных хи-
рургических заболеваний на базе Все-
союзного центра по лечению ран и ра-
невой инфекции. В работе принимали
непосредственное участие многие сот-
рудники лабораторий микробиологии,
рентгенологии, морфологии и клиниче-
ской лаборатории.
Авторы надеются, что второе изда-
ние руководства будет полезным для
хирургов различного профиля и преж-
де всего для специалистов по гнойной
и военно-полевой хирургии, а также
врачей, занимающихся химиотерапией
и иммунотерапией раневой инфекции,
анестезиологов и реаниматологов.
Объективные замечания и предложе-
ния будут приняты с благодарностью
и учтены в дальнейшей работе.
ПРЕДИСЛОВИЕ
К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Проблема патогенеза и лечения ран
относится к числу наиболее старых
разделов медицины и имеет много-
вековую историю. С полным основа-
нием можно утверждать, что лечение
ран — одна из основных проблем хи-
рургии.
Существует множество разнообраз-
ных методов и способов лечения ран,
но ни один из них не удовлетворяет
хирургов полностью. Поэтому поток
новых предложений не убывает, и до
сих пор вопросы лечения ран и ра-
невой инфекции продолжают зани-
мать умы практических врачей и
ученых.
Интерес и постоянное внимание к
этой старой проблеме объясняются
прежде всего тем, что представления
о раневом процессе постоянно ме-
няются вместе с развитием медицины,
биологии и технических наук. Кроме
того, прогресс науки всегда открывает
новые возможности в лечении ран, что
особенно ярко проявилось в последние
десятилетия.
Появление лазера, ультразвука,
применение вакуумной и гидрова-
куумной обработки ран и другие тех-
нические средства изменили возмож-
ности хирургической обработки раны.
Широкое использование в технике и
медицине помещений со сверхчистым
воздухом позволило подойти к лече-
нию ран с принципиально новых пози-
ций, лечить их в управляемой абакте-
риальной среде.
Помимо того, в настоящее время на
течение раневого процесса серьезное
влияние оказывают возникающие под
воздействием различных факторов из-
менения как микрофлоры ран и ее
биологических свойств, так и реактив-
ности организма. Не подлежит сомне-
нию значение проблемы внутригоспи-
тальной инфекции.
Сложившаяся в ходе Великой Оте-
чественной войны концепция лечения
ран, обобщенная в первых трех томах
«Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941—1945 гг.»,
как казалось еще недавно, на многие
годы определила решение проблемы
лечения ран и раневой инфекции. Од-
нако перечисленные достижения нау- ,
ки и полученный на их основе опыт
вносят в эту концепцию ряд коррек-
тивов.
Применение гидровакуумной обра-
ботки, вакуумирования раны, исполь-
зование лазера и ультразвука значи-
тельно улучшают качество хирурги-
ческой обработки. Это вместе с усо-
вершенствованием способов активного
дренирования (длительный антибакте-
риальный дренаж с промыванием
раны) и применением современных
антибактериальных и иммунных пре-
паратов ставит вопрос о более раннем
закрытии раны (первичным или пер-
вичным отсроченным швом), резком
сокращении сроков лечения и улучше-
нии функциональных результатов.
Учение о ране и раневой инфекции
складывается из трех основных раз-
делов, неразрывно связанных друг с
другом: 1) биологических законов за-
живления раны и патогенеза раневой
9
инфекции; 2) клинико-лабораторных
объективных критериев оценки тече-
ния раневого процесса; 3) лечения
раны.
Важнейшим положением учения о
ране и единым связующим основные
его разделы звеном является доказан-
ный в последнее время факт общности
биологических законов заживления
раны любого генеза и локализации —
травматической или гнойной, внутрен-
них органов или наружных покровов.
Этот очевидный вывод определяет в
свою очередь общность объективных
критериев оценки течения раневого
процесса и принципиальных основ
патогенетического лечения ран.
В настоящем руководстве изложены
преимущественно общие законы за-
живления ран и общие принципы ак-
тивного хирургического лечения, при-
менимые практически к лечению вся-
кой раны, поэтому основное внимание
в нем уделено морфологии, биохимии,
микробиологии и иммунологии раны.
Отличия в течении (и лечении) ран
в зависимости от локализации имеют,
хотя и существенный, но в основном
количественный характер. Отличия
эти описаны во многих специальных
монографиях.
Исключение представляет глава,
посвященная заживлению и лечению
огнестрельных ран, особые черты ко-
торых необходимо изложить в свете
некоторых существенных отличий в
структуре и механизме поражения и
лечебной тактике, определяемой мас-
совостью поражения.
В этом руководстве мы сочли нуж-
ным выделить этиологию, патогенез,
клинику и лечение хирургического
сепсиса в отдельную главу. Этим мы
хотели подчеркнуть не только важ-
ность всей проблемы сепсиса, но и
то, что в наши дни это тяжелое осло-
жнение встречается, к сожалению,
в практике общей и гнойной хирургии
не реже, чем в доантибиотический
период.
Руководство создано коллективом
сотрудников Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР
на основании многолетнего опыта
исследования и лечения ран. В работе
принимали участие сотрудники лабо-
раторий морфологии, микробиологии,
биохимии, иммунологии, клинической
лаборатории и отделения для лечения
ран и раневой инфекции. Весь кли-
нический материал основан на опыте
работы этого отделения. Цветные фо-
тографии, иллюстрирующие текст, вы-
полнены канд. мед. наук В. М. Мата-
совым. Отдельные разделы книги, пос-
вященные вопросам, в которых Инсти-
тут не имеет достаточного собствен-
ного опыта (анаэробная инфекция,
огнестрельная рана), написаны веду-
щими специалистами, на протяже-
нии многих лет изучающими эту проб-
лему.
Мы надеемся, что настоящее руко-
водство будет полезным пособием для
хирургов различных специальностей.
Авторский коллектив с благодар-
ностью примет все объективные заме-
чания и учтет их в дальнейшей ра-
боте.
ГЛАВА 1
КРАТКИЙ ОБЗОР
УЧЕНИЯ О РАНАХ
Бывают моменты, когда для освещения и
понимания настоящего полезно перевернуть
несколько забытых страниц истории медицины,
а может быть и не столько забытых,
сколько для многих и неизвестных.
Н. Н. БУРДЕНКО
История лечения ран и раневой
инфекции уходит своими корнями
в глубину веков. Еще доисторичекий
человек лечил раны и различные пов-
реждения, полученные на охоте и во
время военных столкновений. Находки
археологов показали, что в неолити-
ческом периоде уже производили
трепанацию черепа и другие операции.
С тех пор предложено неисчислимое
множество способов и методов лече-
ния ран. По этому поводу С. С. Гир-
голав в монографии «Огнестрельная
рана» (1956) писал: «Вряд ли для
какой-либо другой цели в медицинской
практике было предложено большее
число как отдельных средств и их
сочетаний (рецептов), так и целых
методов и систем, чем для лечения
ран». По этим причинам изложить
многовековую историю лечения ран
нет никакой возможности. Да в этом,
наверное, и нет необходимости, так как
большинство старых способов лече-
ния ран сейчас уже потеряло свое
значение.
Гораздо важнее, по нашему мнению,
проследить, как возникли и развива-
лись основные принципы лечения ран,
сохранившие свое значение до нас-
тоящего времени. Это прежде всего
хирургическая обработка раны, мето-
ды ее дренирования, способы закры-
тия раны и воздействия на раневую
инфекцию.
Знакомство с историей хирургии
показывает, что эти основополагаю-
щие принципы возникли в глубокой
древности. Так, из папируса Эберса,
найденного в XIX веке, стало извест-
но, что за 3000 лет до н. э. егип-
тяне использовали для лечения ран
мед, масло и вино и даже закрывали
раны с помощью швов и склеивающих
веществ.
В Вавилоне и Ассирии существова-
ло сословие врачей-хирургов, сопро-
вождавших войска, т. е. зародилась
военно-полевая хирургия как специ-
альность. Об этом сообщается в вави-
лонском кодексе царя Хаммурапи
(Навуходоносора), написанном в
XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем,
что врачами в Вавилоне считали толь-
ко хирургов.
На высоком уровне (за 500 лет
до н. э.) находилась хирургия в Древ-
ней Индии. К этому времени относит-
ся наиболее известное произведение
индийской медицинской литературы
«Ayur-Veda» («Книга жизни») Сус-
путы, обобщающая многовековой опыт
индийских врачей. Хирурги Древней
Индии успешно лечили раны, заши-
вая их наглухо после очищения от
инородных тел. Кроме того, они умели
лечить переломы, производили ампу-
тации, лапаротомии (в частности,
при кишечной непроходимости), нак-
ладывали кишечный шов. В Индии
были заложены основы пластической
хирургии («индийская пластика»):
успешно выполнялась пластика носа,
губ и ушей (необходимость таких
И
операций диктовалась практиковав-
шимся наказанием — отсечением носа
и ушей).
На протяжении многих последую-
щих веков достоверные литературные
источники о лечении ран отсутствуют
и появляются снова в Древней Гре-
ции. Как явствует из «Илиады», в
Древней Греции существовало сосло-
вие в’рачей и сами гомеровские герои
Ахилл, Нестор и др. имели понятие
о наложении повязок.
Чрезвычайно много для своего
времени внес в учение о ранах отец
медицины Гиппократ (460—377 гг.
до н. э.). Книги, написанные его уче-
никами и собранные в дошедший до
нас «Гиппократов сборник», стали
источником медицинских знаний на
многие столетия, вплоть до средних
веков. С Гиппократа фактически
начинается наука о заживлении раны,
так как именно он сформулировал
понятия первичного заживления раны
без нагноения и вторичного с нагное-
нием. Им же впервые был применен
металлический дренаж для дренирова-
ния ран. Гиппократом заложены и ос-
новы гнойной хирургии: описана кли-
ника флегмон и абсцессов, выдвинут
основной принцип—«ubi pus, ibi
evacua».
Многие хирурги и в настоящее вре-
мя, к сожалению, ограничиваются
только этим правилом при лечении
острых гнойных хирургических забо-
леваний. Кроме того, Гиппократ подоз-
ревал, что гнойные осложнения воз-
никают в результате «загрязнения»
раны. Он требовал, чтобы операцион-
ное поле было чистым и покрыто
чистой тканью. Во время операции
он пользовался только кипяченой
водой. Кажется невероятным, что
хирургии понадобилось 24 века (!),
чтобы заново к этому вернуться и
полностью осознать значение асеп-
тики.
Расцвет Древнего Рима определил
перемещение центра медицины в Рим.
Наиболее крупными представителями
римской медицины был Цельс (I в.
н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.).
Сочинение К. Цельса «De medicina»
12
и трактаты Галена до средних веков
были основным руководством для ме-
диков Западной Европы.
Цельс первый предложил для пере-
вязки сосудов применять лигатуру,
использовал при лечении ран свинцо-
вые дренажи. Любопытно, что извест-
ный хирург XIX в., автор превосход-
ного учебника общей хирургии Тиль-
манс называл Цельса высокообра-
зованным медицинским дилетантом,
по-видимому, в связи с компилятив-
ным характером большинства его
трудов.
Клавдий Гален применял наложе-
ние швов на рану и бронзовые труб-
ки для дренирования. Однако он счи-
тал нагноение обязательной состав-
ной частью процесса заживления
раны (заживление через нагноение),
смешивая осложнение с процессом
излечения. Кроме того, он придавал
чрезвычайное значение поискам «чу-
додейственного» средства, которое
способствовало бы нагноению и быс-
трому излечению любой раны. Эти
взгляды Галена надолго утверди-
лись в медицине, а поиски «чудодей-
ственного» средства в том или ином
виде иногда ведутся и в настоящее
время.
Исторические данные показывают,
что великие врачи древности имели
представление о некоторых важных
принципах лечения ран: вскрытии
гнойного очага, дренировании раны
и наложении швов. Они знали также
о заживлении с нагноением и без
нагноения и догадывались о «зараже-
нии» раны. Однако практически врачи
того времени эти принципы приме-
няли редко. Широкое распростра-
нение получило прижигание ран кале-
ным железом и кипящим маслом для
предотвращения тех осложнений
при ранениях, которые мы называем
инфекционными. В дальнейшем раны
лечили под повязками с различными
маслами, вином, мазями и др.
С упадком Римской империи меди-
цина, а вместе с ней и хирургия дви-
нулись назад. Религия чинила непрео-
долимые препятствия на пути разви-
тия науки и особенно медицины. За-
прещались хирургические операции
с пролитием крови, вскрытие трупов
ит. п. Достаточно вспомнить, что
великий анатом Андрей Везалий
(1514—1564) был отдан в руки инкви-
зиции за утверждение, что у мужчины
12 ребер, а не 11 (согласно цер-
ковным легендам, бог использовал
одно ребро Адама для создания Евы).
В то время обширными знаниями
по медицине обладали только врачи
в Византии и арабские врачи. Наи-
более видными представителями пос-
ледних были Павел Эгинский (VII в.),
для своего времени блестяще владев-
ший хирургической техникой, и Абу
Али ибн-Сина (Авиценна, 980—
1037 гг.), создавший крупнейший тео-
ретический труд «Канон медицины».
В XII в. этот труд был переведен
на латинский язык и до конца XVII в.
оставался основным учебником для
студентов и врачей.
Великому арабскому ученому Рази
(Абу-Бекр Мухамед бен Закария,
850—4)23 гг.) принадлежит честь пер-
вой попытки объяснения причин раз-
вития заразных заболеваний и нагное-
ния ран. Выбирая место для больницы
в Багдаде, он приказал развесить по
всему городу куски мяса и выбрал
то место, где гниение началось позже.
Понадобилось более 500 лет, чтобы
врачи снова задумались над этой
проблемой. В 1546 г. Д. Фракасторо
(1478—1553) напечатал трехтомный
труд «О контагии, контагиозных бо-
лезнях и лечении», где доказал кон-
тактную природу инфекционных забо-
леваний. В качестве самого действен-
ного средства борьбы против распрос-
транения заразы он выдвинул изоля-
цию больного, тщательную уборку
и очистку того помещения, в котором
он находится. Фактически эти предло-
жения послужили основой асептики
и борьбы с внутригоспитальной ин-
фекцией. Удивительно, что только
через 300 лет эти принципы были
использованы в хирургии и лечении
ран.
В средние века учение о ране полу-
чило развитие благодаря итальянским
врачам из университета в Падуе,
Салерно, Болонье и парижским хирур-
гам, хотя их социальное положение
было весьма тяжелым. Между хирур-
гами и обучавшимися в университетах
«учеными» врачами лежала громад-
ная пропасть. «Доктора» были урав-
нены в правах с рыцарями, хирурги
же обучались ремеслу у цирюльников.
К самому низкому сословию врачей
принадлежали также палачи, которые
приобретали некоторые хирургические
познания для лечения измученных
пыткой людей.
Несмотря на это, в Средневековье —
в период полного застоя творческой
мысли и косности в хирургии, когда
раны лечили в основном прижигани-
ем каленым железом, именно в учении
о ране наметился определенный прог-
ресс. В это время Роджер из Салерно
(1177 г.) предлагал после удаления
инородных тел сближать края раны
шелковыми швами. Другой ведущий
хирург Салернской школы епископ
Теодорико Боргоньони (1205—1296),
являясь противником прижигания ран,
рекомендовал «сухой» метод лечения,
без нагноения: «Нет необходимости
в образовании гноя в ранах. Нет
ошибки большей, чем эта. Такое
лечение противно природе, служит
к продлению болезней и препятствует
склеиванию и заживлению раны»
[ Труэта X., 1947].
Эти взгляды разделял Бруно де Лон-
гобурго, который в своей работе
«Chirurgia Magna» (1252 г.), подчер-
кивая необязательность нагноения, пи-
сал о первичном и вторичном натяже-
нии и ставил вопрос о наложении
шва на рану. Несколько позже Нико-
лай Флорентийский (1350 г.) впервые
произвел иссечение краев раны
с наложением швов. Ги де Шолиак
рекомендовал наложение швов на ра-
ну и применение дренажей для лече-
ния гнойной раны.
В эпоху Возрождения господство-
вали те же методы лечения ран, что
и в Средневековье,— прижигание ка-
леным инструментом и кипящим мас-
лом, лечение различными мазями
и «чудодейственными» средствами.
Они получили даже большее распрос-
13
транение в связи с появлением огнес-
трельного оружия, резко изменившего
характер боевых травм. Раны стали
более тяжелыми и чрезвычайно часто
нагнаивались. Причиной такого явле-
ния считали «отравление» тканей по-
рохом и свинцом и боролись с этим
путем выжигания раны.
Однако и в этот период ряд вра-
чей высказывали интересные сообра-
жения относительно лечения ран. Не-
которые из них прямо высказывались
о необходимости первичной эксцизии
ран. В XIV в. военный хирург Монде-
виль утверждал, что раны могут и
должны заживать без нагноения; для
механического удаления инородных
тел их следует промывать теплым
вином, а края соединить для защиты
глубжележащих тканей от раздра-
жающего и вызывающего нагноение
действия воздуха. Фактически здесь
сформулирована концепция о том, что
наилучшим способом защиты раны
от инфекции является наложение
швов. Для того времени это была
недюжинная мысль, особенно если
учесть, что до сих пор этот вопрос
дискутируется хирургами, а средс-
тва, надежно подавляющего инфекцию
в ране, еще не найдено. Мондевиль
в известной степени сформулировал
требования о бережном отношении
к травмированным тканям и общем
усиленном питании раненых. Он под-
черкивал, что раны следует зашивать
в определенные сроки, зависящие
от факторов окружающей среды:
при теплой погоде в первые 24 ч, при
холодной — в течение 48 ч.
В XV в. Пьетро д’ Аргиллата, про-
фессор Болонского университета,
разработал схему показаний и проти-
вопоказаний к наложению первичных
швов. «Первичный шов,— писал
он,— не может применяться, если
1) рана глубока, и в случае образо-
вания нагноения в глубине раны гною
будет трудно найти выход; 2) изъян
вещества настолько велик, что трудно
соединить края, чтобы можно было
надеяться на первичное натяжение;
3) рана сильно изменена вследствие
«влияния воздуха» (но, впрочем, при
14
слабом повреждении краев раны,
в особенности если она неглубока, шов
может быть наложен); 4) рана сильно
размозжена; 5) в ране развивалась
apostema (воспаление, отек?); 6) об-
ласть ранения очень болезненна;
7) травмированные участки омерт-
вели; 8) в рану предлежат концы
переломанных костей; 9) рана носит
язвенный характер...» (по Н. Н. Бур-
денко, 1938). Многие из этих поло-
жений правомерны и сегодня. При-
влекает внимание определение поня-
тий «воспаление в ране» (выделены
боль, отек, гноетечение, омертвение
тканей) и «допустимость шва при
малой зоне повреждения».
Выдающийся хирург XVI в. Амбру-
аз Паре (1509—1590) доказал, что
раны лучше заживают, если их не
прижигать железом или кипящим
маслом. Он лечил раны мазью из ски-
пидара, розового масла и яичных
желтков, применял при перевязках
сулему и широко использовал зашива-
ние ран. Через 15 веков после Цельса
он возродил лигирование сосудов
в ране и впервые применил их пере-
вязку на протяжении.
В это же время другой выдающий-
ся врач и хирург — Леонардо Ботал-
ло (1530) доказал, что порох не содер-
жит ядовитых веществ, а нагноению
в огнестрельной ране способствуют
инородные тела, в первую очередь
размозженные и разорванные ткани
и сгустки крови. Отсюда он сформу-
лировал важное положение, глася-
щее, что омертвевшие ткани подлежат
иссечению. Значение этого утвержде-
ния трудно переоценить. В дальнейшем
оно стало одним из краеугольных кам-
ней в учении о лечении ран.
В XVII в. прогресс хирургии был
невелик, что в определенной мере
связано с социальным положением
хирургов. Особенно унизительным
было положение военных врачей,
в Германии называвшихся фельд-
шерами (нем. feldcheerer — полевой
цирюльник), которые по приказу
Фридриха II в случае смерти военно-
служащих королевской гвардии от ран
подвергались телесным наказаниям.
Значительный переворот совершил-
ся в середине XVIII в., когда нача-
лось преподавание хирургии в универ-
ситетах и появились школы для обу-
чения полевых хирургов. В 1731 г.
Марешаль основал в Париже Хирур-
гическую академию, которая 11 лет
спустя была уравнена в правах с
медицинским факультетом. Этим была
устранена существенная помеха для
развития хирургии, и результаты не
замедлили сказаться. Особой славы
достигли французские и английские
хирурги. Этому способствовало от-
крытие во Франции «Школы практи-
ческой хирургии». Среди французских
хирургов выделялись П.-Ж. Дезо
(1744—1795), П.-Ф. Перси (1764—
1825) и Д.-Ж. Ларрей (1766—1842).
Развитию учения о ранах в немалой
степени способствовали многочислен-
ные войны XVII—XVIII вв. Несмотря
на большой опыт военных хирургов,
результаты лечения ран все еще ос-
тавляли желать лучшего. Главным
бичом являлась гнойная и гнилостная
инфекция ран, сводившая на нет уси-
лия хирургов и заставлявшая прибе-
гать к первичным ампутациям при
ранениях конечностей. Продолжало
господствовать мнение о вредном дей-
ствии воздуха на раны, рекомендова-
лось накладывать на них герметичес-
кие повязки.
Однако уже в это время, в доанти-
септический период, ряд хирургов
предложил вместо ампутации рассе-
кать или иссекать (debridement) рану
с целью предупреждения развития
гнойных осложнений. Одним из пер-
вых стал широко рассекать раны и
затем проводить лечение тампонами,
смоченными камфорным спиртом или
нашатырем, военный хирург И. Биль-
гер (1720—1796). Следующий шаг в
этом направлении сделал П. Дезо,
который, кроме рассечения, настаивал
на обязательном иссечении омертвев-
ших и размозженных тканей раны,
считая это основным принципом хи-
рургической обработки.
Сторонником рассечения и иссече-
ния ран был также Д. Ларрей, ученик
П. Дезо. Кроме того, во время египет-
ской кампании Наполеона он приме-
нял первичный шов при ранениях
груди. Д. Ларрей придавал большое
значение раннему оказанию помощи
раненым. Чтобы сократить время
между ранением и хирургической
помощью, он создал перевязочные от-
ряды (ambulances), которые оказы-
вали пострадавшим соответствующее
пособие в ближайшее время после ра-
нения. Несмотря на то что Д. Ларрей
придерживался взглядов П. Дезо о це-
лесообразности рассечения и иссече-
ния ран, а помощь была максимально
приближена к раненым, он вынужден
был очень часто ампутировать конеч-
ности из-за боязни смертельных гной-
ных осложнений.
Английские хирурги во главе с Дж.
Хантером (1728—1793), боясь высо-
кой летальности и гнойных осложне-
ний, предпочитали воздерживаться от
активной тактики лечения ран. Тем не
менее в монографии Дж. Хантера,
изданной в 1817 г., швы на огнес-
трельную рану рекомендуется накла-
дывать через 3—4 сут после ранения.
Вероятно, это первое указание на
перспективность наложения первично-
отсроченных швов. Кроме того,
Дж. Хантер выделял заживление под
струпом как особый вид заживления
раны.
Принципа рассечения раны и нало-
жения швов придерживался русский
хирург А. Чаруковский. В книге «Во-
енно-походная медицина» (1836) он
писал, что рану надо очищать от
сгустков крови, удалять инородные
тела, хорошо «уравнить и сблизить
края раны... Ушибленную рану надо
превратить в порезанную и сию ле-
чить скоросоединительно» (т. е. с на-
ложением швов.— Б. К. и В. К.).
Большое значение для развития во-
енно-полевой хирургии и учения о ра-
не имела деятельность Н. И. Пирого-
ва (1810—1881), который не только
сформулировал основные принципы
организации помощи раненым, блес-
тяще подтвердившиеся во время Вели-
кой Отечественной войны 1941—
1945 гг. и являющиеся основополагаю-
щими до настоящего времени, но так-
15
же ввел в практику полевой хирургии
операции под наркозом и впервые
применил гипсовую повязку для тран-
спортной и лечебной иммобилизации.
Н. И. Пирогов высказал предполо-
жение о заразной природе раневых
осложнений («госпитальные миаз-
мы»). В знаменитых «Началах общей
военно-полевой хирургии» (1865) он
писал: «Гнойное заражение распро-
страняется не столько через воздух,
который делается явно вредным толь-
ко при скучивании раненых в закры-
том пространстве, сколько через окру-
жающие раненых предметы: белье,
матрацы, перевязочные средства, сте-
ны, пол и даже санитарный персонал».
Однако это была только гениальная
догадка. Хотя Н. И. Пирогов применял
хлорную известь, спирт и йодную на-
стойку, все же системы борьбы с «ми-
азмами» еще не было. Наблюдая боль-
шое количество инфекционных ослож-
нений и высокую смертность среди
раненых, Н. И. Пирогов выдвинул
принцип «сберегательного лечения»
ран, который заключался в резком
сокращении показаний к первичным
ампутациям и удалению инородных
тел из раны, зондированию и исследо-
ванию ран пальцами. На первое место
выдвигались покой раны, иммобилиза-
ция раневого участка и всей конечно-
сти и рассечение раны как метод лече-
ния гнойных осложнений: «...Следует
спешить с надрезами при острейших
и занимающих глубокий под апоневро-
тический слой соединительной ткани
затеках».
Эти принципы и в настоящее время
лежат в основе лечения почти любой
раны. Однако ни чрезвычайная актив-
ность французских хирургов, призы-
вавших к первичной ампутации, ни
сберегательное лечение не могли в
то время победить самого страшного
врага — раневую инфекцию. Именно
от нее гибло огромное число раненых.
Н. И. Пирогов с горечью констатиро-
вал: «Как во время Амбру аза Паре
свирепствовали миазмы между ра-
неными солдатами, так точно они
свирепствуют и теперь в каждую
войну».
16
К середине XIX в. в работах выдаю-
щихся хирургов предыдущих столетий
были обоснованы главные принципы
лечения ран:
1. Необходимость широкого рассе-
чения раны и иссечения нежизнеспо-
собных тканей.
2. Целесообразность хорошего дре-
нирования ран.
3. Ускорение заживления раны при
наложении швов.
Конечно, до понимания важности
этих мероприятий врачи дошли чисто
эмпирическим путем, далеко не всегда
сознавая их необходимость. Однако
это не умаляет их заслуг. Наоборот,
время подтвердило исключительное
значение этих принципов лечения ран.
Вероятно, именно этот период можно
считать «вторым рождением» учения
о ране (после древних индусов, егип-
тян и Гиппократа). В это время фак-
тически впервые было сформулиро-
вано понятие о классических типах
заживления, зародилось учение о хи-
рургической обработке ран и первич-
ном шве (эти вопросы дискутируются
по настоящее время). Однако в доан-
тисептическую эпоху перечисленные
принципы активного лечения ран не
могли найти широкого применения,
так как все усилия хирургов сводила
на нет раневая инфекция.
Решающее влияние на развитие
учения о ранах оказало возникновение
в XIX веке антисептики и асептики,
связанное с именами И. Земмельвейса,
Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана
и К. Шиммельбуша.
В 1848 г. И. Земмельвейс устано-
вил, что послеродовые осложнения
имеют инфекционную природу, и с
целью обеззараживания ввел в аку-
шерскую практику применение хлор-
ной извести. Однако антисептика
по-настоящему получила признание
только после работ Д. Листера. Реша-
ющее влияние на учение об антисеп-
тике оказали исследования Л. Пасте-
ра. Д. Листеру удалось доказать, что
причиной нагноения раны являют-
ся попавшие в нее из воздуха микро-
бы. В результате многолетних опытов
он разработал методику профилак-
тики нагноения ран с применением
карболовой кислоты, впервые описан-
ную в 1867 г., что способствовало
развитию антисептики.
В хирургии эру асептики открыл
Т. Бильрот, который первым одел
врачей в белые халаты, и ввел обяза-
тельное мытье рук перед операцией.
Очень много в этом направлении
сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш
и М. С. Субботин, трудами которых
разработана стройная система профи-
лактики раневой инфекции — асепти-
ка. С этого момента асептика и анти-
септика стали развиваться бурными
темпами и оказали решающее влияние
на развитие хирургии вообще и на
учение о ранах в частности.
В связи со сказанным любопытно
вспомнить, что еще в IX в. арабский
врач Рази объяснял развитие нагное-
ния влиянием воздуха, в XVI в.
Д. Фракасторо создал учение о «кон-
тагии». В XVII в. А. ван Левенгук
описал бактерии. В XVIII в. Л. Спал-
ланцани доказал факт размножения
микробов и Э. Дженнер создал пер-
вую противоинфекционную вакцину.
На протяжении многих веков ученые
не смогли связать все эти открытия с
нагноением раны, и только на исходе
XIX в. фактически зародилось учение
о раневой инфекции.
Несмотря на огромное значение
антисептики и асептики, данные ме-
тоды, как нередко случается в науке,
сыграли не только положительную
роль, но и имели определенное отри-
цательное влияние на развитие так-
тики лечения ран. При лечении ран
главным с точки зрения антисептики
представлялось уничтожение микро-
бов в них. Это как бы отодвигало
на задний план вопросы хирургичес-
кой обработки раны, дренирования и
наложения швов; рана обрекалась на
заживление вторичным натяжением.
На первое место выдвигалось приме-
нение антисептических препаратов
(перманганат калия, нитрат серебра,
ксероформ, йодоформ, алкоголь и др.).
Создавалась иллюзия, что можно най-
ти такое средство, которое убьет
всех микробов в ране и обеспечит
ее заживление.
Лишь немногие хирурги пытались
использовать возможности антисепти-
ки и асептики для расширения хирур-
гической активности при лечении ран.
К ним относилась группа русских
хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Скли-
фосовский, С. П. Коломнин), впервые
применивших метод антисептики в
военно-полевой хирургии во время
русско-турецкой войны 1877—1878 гг.
Особенно надо выделить К. К. Рейе-
ра, который возглавлял на Кавказском
фронте созданный впервые в истории
военной хирургии госпиталь специ-
ально для изучения антисептического
метода обработки огнестрельных ран.
Пользуясь методом Листера, он начал
практиковать ранние активные вме-
шательства, заключавшиеся в рассе-
чении огнестрельной раны, удалении
из нее инородных тел, костных отлом-
ков и рациональном дренировании.
В этих операциях была заложена
идея первичной хирургической обра-
ботки ран [ Вишневский А. А., Шрай-
бер М. И., 1975].
Работавший на другом фронте
участник той же русско-турецкой
войны Э. Бергман, исходя из принци-
пов асептики, пришел к противопо-
ложным выводам. Применив асепти-
ческие окклюзионные повязки, он дос-
тиг отличных результатов при лечении
14 больных с пулевыми ранениями
коленного сустава. Э. Бергман утвер-
ждал, что огнестрельные раны прак-
тически стерильны, поэтому активное
хирургическое вмешательство при
свежих ранениях следует предприни-
мать только по специальным показа-
ниям (например, с целью остановки
кровотечения). Развитие асептики еще
более утвердило консервативное на-
правление. Этому способствовали и
работы Ф. Эсмарха, предложившего
в 1876 г. индивидуальный перевязоч-
ный пакет.
Сторонники асептического метода
главной целью лечения считали пре-
жде всего защиту раны от попадания
микробов. Иными словами, они на бо-
лее высокой научной основе вернулись
17
к концепции хирургов Средневековья.
Отсюда возник известный постулат:
«первичная повязка решает судьбу
раненого». В военно-полевой хирургии
концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха
господствовала вплоть до второго
периода первой мировой войны. Этому
способствовало изменение характера
пулевых ранений. В конце XIX века
изобретение бездымного пороха при-
вело к усовершенствованию огне-
стрельного оружия, почти вдвое
уменьшился калибр винтовок, увели-
чилась их скорострельность. Ранения
оболочечной малокалиберной пулей,
имевшей сравнительно высокую на-
чальную скорость, характеризовалось
точечным входным и небольшим вы-
ходным отверстиями и сравнительно
незначительным разрушением тканей
по периферии раневого канала. Кон-
траст между ранениями старым круп-
нокалиберным и новым оружием ока-
зался столь разительным, что во
время англо-бурской войны 1899—
1902 гг. новые пули обрели репутацию
«гуманных», а пулевые ранения стали
называть «благоприятными», так как
в условиях открытой местности они
наносились со значительных расстоя-
ний, а сухой климат Африки часто
способствовал заживлению ран под
струпом.
Немалое значение имело и преобла-
дание пулевых ранений (до 95%) над
осколочными в ходе войн конца XIX—
начала XX в. Это привело к недооценке
поражающего оружия в будущей
мировой войне, когда частота осколоч-
ных ранений достигла 70—75%, и к
провалу господствовавшей консерва-
тивной лечебной тактики уже на
второй год первой мировой войны.
В значительной степени «консерва-
тизм» хирургической тактики опре-
делялся и развитием физической анти-
септики, точнее широким примене-
нием тампонов с антисептическими
веществами. Л. П. Пелехин в 1868 г.
рекомендовал использовать для ле-
чения гнойных ран отсасывающие
тампоны (марля, льняная ткань) с
антисептическими растворами (ксеро-
форм, йодоформ и др.). Н. В. Склифо-
совский в 1872 г. на основании физи-
ческих законов капиллярности и осмо-
тических свойств перевязочного мате-
риала из льняных тканей доказал
их отсасывающее действие и охарак-
теризовал тампоны как «конгломерат
дренажей». Он рекомендовал тампо-
нировать раны «с сильно ушиблен-
ными, раздавленными тканями, пропи-
танными кровоподтеками» [ Поля-
ков Н. Г., 1978].
Особое значение в этом -плане
имела работа М. Я. Преображенского
«Физическая антисептика при лечении
ран» (1894). В ней даны теоретичес-
кие обоснования лечения инфициро-
ванных ран асептическими повязками,
что в немалой степени повлияло на
утверждение концепции Э. Бергмана.
Фактически до настоящего времени
основы учения М. Я. Преображенско-
го о физической антисептике находят
широкое применение в клинической
практике. На этом вопросе мы еще
остановимся.
Необходимо подчеркнуть еще один
очень важный момент. Именно в это
время, на исходе XIX века, в учении
о ране начинает постепенно выде-
ляться особая глава — учение о гной-
ной ране. Как видно из трудов М. Я.
Преображенского, Н. В. Склифосов-
ского, Л. П. Пелехина, появляется
термин «инфицированная» или «гной-
ная» рана, даются конкретные указа-
ния по лечению именно гнойной раны.
Этот факт очень важен, потому что
длительное время хирурги по сути не
различали инфицированную и неин-
фицированную раны. Практически не
было дано определение гнойной раны.
Трудно объяснить причину, но это
определение отсутствует и в настоя-
щее время. Более того, в течение
многих десятилетий этот термин поч-
ти не использовался хирургами и его
заменяли термином «инфицированная
рана». По-видимому, слово «гнойный»
звучит не совсем эстетично, но термин
«инфицированная» объясняет слиш-
ком мало, определяя лишь сам факт
обсеменения раны микробами. Такая
«словесная деликатность» вносит
путаницу в концепцию лечения ран.
18
Забегая вперед, отметим, что термин
«гнойная рана» появился на обложке
специальной монографии В. И. Струч-
кова лишь в 1975 г.
Вместе с тем уже Н. И. Пирогов пи-
сал конкретно о лечении гнойной ра-
ны, рекомендуя ее рассечение. В сева-
стопольскую кампанию он широко
применял постоянное орошение ран
раствором хлорной извести, рекомен-
довал наложение вторичных швов на
гранулирующую рану. В классическом
труде «Начала общей военно-полевой
хирургии» он писал: «Нужно ждать,
пока грануляции стянут рану и при-
кроют ее кожей окололежащих час-
тей; тогда только можно приблизить
края гранулирующей поверхности, но
без всякого натяжения (conditio sine
qua non — непременное условие) нало-
жением шва». В 1905 г. М. А. Заусай-
лов сообщил о применении вторичного
шва при лечении инфицированных
ушибленных и гнойных ран.
Принципиально новым являлось вы-
двинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г.
положение о возможности наложения
первичного шва на гнойную рану:
«...После широкого вскрытия нарыва
удалять все содержимое и все, что мо-
жет мешать заживлению... если это
сделано, то можно наглухо зашить ра-
ну». Аналогичного мнения придержи-
вался и Лангебух (1892), который
указывал: «... Мы видели очень мало
йодоформированных ран, которые из-
лечивались без хирургического вме-
шательства. Тогда укрепилось у нас
убеждение, что только немедленное
полное закрытие раны является един-
ственно возможной формой асептики
и делает в большинстве случаев не-
нужным дальнейшее применение ан-
тисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко,
1938).
Однако наблюдения Ф. К. Борн-
гаупта и Лангебуха изложены слиш-
ком категорично и не подтверждены
серьезными научными данными, а по-
тому были отвергнуты большинством
немецких хирургов, придерживавших-
ся концепции Э. Бергмана и задавав-
ших в то время тон в военно-полевой
хирургии.
В конце XIX в. был сделан еще один
шаг на пути активного хирургическо-
го лечения ран — разработаны методы
свободной пересадки кожи: мелкими
кусочками кожи по Ревердену
(1869)—Яновичу-Чайнскому (1870)
и более крупными тонкими лоскутами
по Тиршу (1886). В 1870 г. во время
франко-прусской войны А. С. Яценко
произвел свободную пересадку мелких
кусочков кожи на раны после огне-
стрельных ранений. Пластика мелки-
ми кусочками кожи сыграла, несом-
ненно, положительную роль, так как
позволяла в ряде случаев значительно
ускорить процесс заживления. Однако
эти методы имели ряд существенных
недостатков: при закрытии даже не-
больших ран операция оказывалась
очень кропотливой, поскольку прихо-
дилось брать множество мелких ку-
сочков кожи; лоскуты далеко не всег-
да приживали, да и косметические ре-
зультаты пересадки часто оказыва-
лись неудовлетворительными. Именно
поэтому свободная кожная пластика в
то время не получила широкого рас-
пространения.
В 1897 г. П. Л. Фридрих в экспери-
ментах на животных, изучив законо-
мерности микробной инвазии при от-
крытых повреждениях, показал, что в
ранах, загрязненных землей, инфек-
ция проникает в глубь тканей не сра-
зу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки
иссечь края раны в пределах здоровых
тканей, то рана станет стерильной,
подобно чистой операционной ране, ее
можно зашивать и получить заживле-
ние первичным натяжением. Так впер-
вые были обоснованы ранняя хирур-
гическая обработка раны по типу ис-
сечения и идея «стерилизации раны
ножом». Однако П. Л. Фридрих огра-
ничился только экспериментами и в то
время его работа не получила призна-
ния хирургов, хотя в дальнейшем
именно эти исследования явились ос-
новой для введения в практику иссе-
чения раны и наложения шва.
В конце XIX—XX в. при лечении
ран мирного времени преобладали ме-
тоды асептики и антисептики, конку-
рировавшие между собой. Так,
19
Г. Тильманс в «Руководстве общей хи-
рургии» (1910) указывал: «Дезинфек-
ция свежей операционной раны не
нужна, если мы оперируем асептично,
то есть свободными от зародышей ру-
ками, инструментами, марлевыми
компрессами, так, что в рану не могут
попасть никакие микробы. Правила
прежнего антисептического метода в
общем пригодны для поранений, для
инфицированных ран, причем в таких
случаях нужно заботиться о достаточ-
ном и свободном отделении секрета
раны в течение ее заживления». В
приведенной цитате характерен опре-
деленный акцент на метод асептики.
Это очень точно отражает положение
дел в хирургии того периода: явное
увлечение одним методом в ущерб
другому.
В этот же период под воздействием
учения Д. Листера появилось беско-
нечное множество антисептиков, и ав-
торы этих предложений скептично пи-
шут об асептике. В качестве антисеп-
тических средств для лечения ран
применяли карболовую кислоту, суле-
му, борную кислоту, йодоформ, йодол,
ксероформ, костный уголь, йод, лизол,
перекись водорода, раствор Роттера,
анилиновые краски, ихтиол, смесь гли-
церина и хлорида натрия, перуанский
бальзам, препараты серебра, этиловый
спирт, салициловую кислоту, препара-
ты свинца, камфорный спирт, нафта-
лин и др. Столь же широк был и набор
перевязочных материалов: марля, ва-
та, бинт, торф, соломенный уголь,
глина, мох, древесная или целлюлоз-
ная шерсть и вата, асбест и др. [Тиль-
манс Г., 1910].
В конце XIX века лечение ран сво-
дилось к следующим принципам: чис-
тая операционная рана может быть
закрыта швами, допускается и нало-
жение вторичных швов на инфициро-
ванную рану. Описаны применение
трубчатых дренажей и метод постоян-
ного орошения раны, пластические
операции: с помощью швов, боковых
разрезов, Z-образным лоскутом, плас-
тика итальянская и свободным кож-
ным лоскутом по Тиршу и Ревердену.
Достаточно четко была сформулиро-
20
вана необходимость дренирования на-
гноившейся раны и ее промывания.
В то же время не отражено само по-
нятие гнойной раны, хотя прекрасно
описана картина гнойно-резорбтивной
лихорадки.
Конец XIX века, помимо рождения
антисептики, асептики и обезболива-
ния, характеризуется рядом других
открытий, имеющих существенное
значение для лечения ран. К ним мож-
но отнести открытие Рентгена, рож-
дение лучевой терапии, физиотерапии
и т. д. Внедрение рентгенографии име-
ло большое значение в диагностике ог-
нестрельных ранений и переломов ко-
стей. В лечении ран стали применять
различные аппараты для горячего и
холодного воздуха (Лейтера, Краузе и
Бира, Вагнера). Эти аппараты, пред-
ставляющие собой нечто вроде лечеб-
ных изоляторов для различных частей
тела, в известной мере являются пра-
родителями современного метода лече-
ния ран в управляемой среде или в
безмикробных изоляторах.
Значительным был и прогресс в
изучении раневого процесса и микро-
биологии. В XIX веке Т. Шванн впер-
вые описал фибробласты, в 1853 г.
Д. Педжет определил силу натяжения
раны в эксперименте, что позволило
судить об эволюции фибробластов в
ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Кон-
гейм детально изучил течение воспа-
лительной реакции в процессе зажив-
ления раны. Благодаря работам
Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена,
К. Тирша, Г. Тильманса к концу
XIX века сложилась стройная концеп-
ция течения раневого процесса и об-
щей реакции организма на инфек-
цию — учение о лихорадке. Заметим,
что четкого деления раневого процесса
на фазы в это время еще не было, за
исключением разработанной Ю. Кон-
геймом классификации сосудистых
изменений при воспалительной реак-
ции.
Учением о фагоцитозе И. И. Меч-
ников фактически заложил теорети-
ческую базу общей терапии раненых.
Успехи микробиологии были очевид-
ны. Трудами Л. Пастера и его учени-
ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты
возбудители инфекции и разработаны
чрезвычайно эффективные для того
времени методы борьбы с ними. К
концу XIX в. были разработаны также
методы бактериологического контроля,
позволявшие идентифицировать прак-
тически любых возбудителей раневой
инфекции. На фоне этих научных от-
крытий и возникло учение об антисеп-
тике и асептике, ставшее поворотным
пунктом в учении о ране.
В результате таких достижений
науки, казалось бы, закономерным
должен был быть прогресс в лечении
раны и прежде всего раны огнестрель-
ной в условиях войны. Однако успехи
асептики и антисептики оказались
столь велики, что для многих заслони-
ли возможности совершенствования
методов хирургического лечения ран,
хотя такие попытки делались А. Чару-
ковским (1836), К. К. Рейером (1878),
Л ангебухом (1892) и стали особенно
логичными в связи с исследованиями,
проведенными П. Фридрихом (1898).
Раны, особенно огнестрельные, про-
должали лечить консервативными ме-
тодами в духе учения Э. Бергмана и
сберегательного лечения по Н. И. Пи-
рогову. Активной хирургической обра-
ботки и тем более зашивания раны
избегали.
Таковы были взгляды французских,
английских, русских и немецких хи-
рургов к началу первой мировой вой-
ны. Но уже первый опыт в условиях
военных действий показал полную не-
состоятельность консервативной так-
тики. Вследствие значительного насы-
щения армий артиллерией резко воз-
росло количество осколочных ранений
(70—80% раненых). Оказался разве-
янным миф о «гуманности» пулевых
ранений и стерильности огнестрель-
ной раны: на смену положению
Э. Бергмана пришло признание того,
что все огнестрельные раны являются
первично инфицированными. Это
очень важный тезис, так как и в наше
время общепризнано, что любая с л у-
чайная (не только огнестрельная)
рана является бактериально загряз-
ненной. Эта концепция была оконча-
тельно доказана в результате бакте-
риологических исследований J. Grand
(1917).
Асептика и антисептика мирного
времени оказались в военных услови-
ях несостоятельными. Ранения сопро-
вождались тяжелыми гнойными ос-
ложнениями, появилось значительное
количество случаев газовой гангрены.
Соблюдение консервативных принци-
пов лечения в этих условиях привело
к тому, что госпитали буквально тону-
ли в потоках гноя вследствие распро-
странения раневой инфекции, а огром-
ное число раненых гибло от газовой
гангрены и тяжелых гнойных ослож-
нений ран.
Во всех армиях были пересмотрены
принципы лечения ран и признано
необходимым перейти от окклюзион-
ной повязки к активному хирургичес-
кому лечению. Врачи вспомнили ста-
рые принципы П. Дезо, Д. Ларрея,
К. Рейера и других сторонников хи-
рургического лечения: рану рассека-
ли, удаляли омертвевшие и размоз-
женные ткани, гематомы и инородные
тела, т. е. производили оперативное
вмешательство, получившее у фран-
цузских врачей наименование «deb-
ridement», соответствующее термину
«хирургическая обработка раны».
Признание необходимости активно-
го хирургического лечения огнестрель-
ных ран представляет собой коренной
переворот в учении о ране. После хи-
рургической обработки лечение про-
водили открытым путем, т. е. рану
тампонировали марлевыми тампонами
с антисептиками и выжидали выпол-
нения раны грануляциями и ее эпите-
лизации. Позже широкое применение
получили два метода.
Первый метод (метод Райта) состо-
ял в том, что после хирургической об-
работки рану рыхло выполняли там-
понами, обильно смоченными гиперто-
ническим раствором хлорида натрия.
Вследствие разницы осмотического
давления раствор создает ток жидко-
сти из раны в повязку, осуществляя
тем самым «промывание» раны. Ме-
тод получил всеобщее признание и,
как известно, применяется до сих пор.
21
Второй метод, известный под назва-
нием метода непрерывного орошения
раны по Каррелю — Дакену, состоял
также в хирургической обработке ра-
ны. Затем полость раны дренировали
системой специальных трубок с боко-
выми отверстиями, рыхло тампониро-
вали марлей и длительно промывали
жидкостью Дакена (хлорная известь).
Орошением раны стремились подавить
инфекцию и удалить раневое отделяе-
мое. В дальнейшем рана заживала
вторичным натяжением, или, как ре-
комендовал A. Carrel, на нее наклады-
вали вторичные швы. Применение
швов значительно сокращало сроки
лечения, однако в первую мировую
войну оно не получило широкого расп-
ространения.
Эти методы улучшили результаты
лечения и получили широкое призна-
ние во всех армиях, но имели и серь-
езные недостатки. Во-первых, они не
всегда способствовали подавлению ра-
невой инфекции. По-видимому, рассе-
чение раны и применение гипертони-
ческих растворов и слабых растворов
антисептиков не всегда оказывалось
достаточным. Во-вторых, рана дли-
тельно заживала вторичным натяже-
нием, что особенно нежелательно в
условиях военных действий. Образую-
щиеся при этом обширные и глубокие
рубцы нередко приводили к тяжелым
деформациям и инвалидности.
Эти обстоятельства заставили ис-
кать более совершенные способы лече-
ния, ведущие в идеале к заживлению
огнестрельной раны первичным натя-
жением. Справедливость такого мне-
ния подтверждают слова С. С. Гирго-
лава (1956): «Если стать на позицию
признания «нормы» в процессе репа-
рации после огнестрельного ранения,
то таковой может быть признано толь-
ко заживление первичным натяжени-
ем (после обработки и шва) ... Все ос-
тальные 1 относятся к ослож-
нениям ».
На пути к этому идеалу, казалось
бы, непреодолимой стеной стояла ра-
невая инфекция. В связи с этим в се-
редине войны вспомнили об экспери-
1 Имеются в виду типы заживления.
ментах П. Л. Фридриха, обосновавше-
го с микробиологической точки зрения
возможность «обогнать» инфекцию и
«стерилизовать рану ножом», если ис-
сечь ее края целиком («как злокачест-
венную опухоль») в пределах здоро-
вых тканей в течение 6—8 ч после ра-
нения. После иссечения стерильная
рана может быть зашита (первичный
глухой шов). Заживление происходит
первичным натяжением.
Практически осуществить такой ме-
тод удалось во второй половине войны
выдающимся хирургам Gaudier (1916)
и Lemaitre (1916), которые всесторон-
не разработали технику раннего иссе-
чения огнестрельной раны с наложе-
нием первичных швов. Первичное ис-
сечение и ушивание огнестрельной ра-
ны получило распространение во фран-
цузской армии. Как по срокам лече-
ния, так и по функциональным ре-
зультатам этот способ намного пре-
восходил общепринятые методы Райта
и Карреля — Дакена. Это подтвержда-
ет справедливость утверждения фран-
цузских хирургов о том, что «Фран-
ция выиграла войну своими ранены-
ми». По мнению С. С. Юдина, это бы-
ло, несомненно, «одно из лучших до-
стижений военной хирургии» со вре-
мен открытия Д. Листера.
Несмотря на это, метод не получил
широкого признания в других стра-
нах. Причин этому много. Правильное
выполнение операции иссечения раны
требовало большого опыта и высокой
техники, т. е. высококвалифицирован-
ных хирургов. Недаром Gaudier под-
черкивал, что «обработка раны — это
целая наука». После зашивания раны
необходимо квалифицированное на-
блюдение за раненым в течение 5—10
дней, что далеко не всегда осуществи-
мо, особенно в условиях маневренной
войны. Отсюда возникает опасность
пропустить начало инфекционных ос-
ложнений раневого процесса. Вот по-
чему, боясь инфекции, большинство
хирургов продолжало лечить раны от-
крытым методом. Первичный шов по-
лучил права гражданства только при
ранениях головы, груди, живота и ча-
стично суставов.
22
Стремившиеся к активному лечению
хирурги должны были решать теоре-
тические вопросы, в первую очередь
касавшиеся определения зон повреж-
дения и границ хирургической обра-
ботки, сроков развития раневой ин-
фекции, и степени ее распростране-
ния. На основании детальных гистоло-
гических исследований Борст (1917)
(цит. по Н. Н. Бурденко, 1938) впер-
вые выделил три зоны повреждения
при огнестрельном ранении: 1) пуле-
вой канал с отделившимися участками
тканей и с инородными включениями;
2) зона травматического некроза уча-
стков ткани, еще не отделившихся от
оставшейся макроскопически непо-
врежденной ткани; 3) зона молекуляр-
ных сотрясений. Принципиально но-
вым являлось описание зоны молеку-
лярных сотрясений, что фактически в
корне изменяло взгляд на заживление
огнестрельной раны. Было определено
значительное протяжение зоны по-
вреждения. Классификация Борста
используется и в настоящее время.
Активная хирургическая тактика
особенно остро поставила на повестку
дня вопрос об определении жизнеспо-
собности тканей раны и объеме хи-
рургической обработки. До сих пор не
разработано четких критериев, позво-
ляющих во время операции опреде-
лить границы нежизнеспособных тка-
ней, хирурги при этом учитывают
лишь клинические признаки и свой
опыт. И то, и другое неточно и субъек-
тивно, поэтому объем и масштабы хи-
рургической обработки весьма вариа-
бельны. Они зависят не только от ха-
рактера и локализации ранения, но и
от опыта хирурга.
В отношении сроков проведения хи-
рургической обработки в основном
придерживались высказанных П. Л.
Фридрихом положений о том, что на-
иболее часто раневая инфекция разви-
вается в первые 6—8 ч после инфекции.
Однако это положение справедливо не
абсолютизировалось, так как многие
наблюдения показали, что сроки раз-
вития инфекции вариабельны — от 6
до 24 ч и более. В известной мере это
определяло возможность проведения
хирургической обработки раны и в бо-
лее поздние сроки, что впоследствии
было доказано советскими военными
хирургами.
Большое значение придавали также
методам бактериологического контро-
ля. В частности, A. Carrel ставил воз-
можность наложения вторичных швов
в зависимость от данных динамическо-
го микробиологического исследования
раневой флоры. Во фронтовых усло-
виях это не привилось, но в дальней-
шем тест использовался для оценки
течения раневого процесса. Значи-
тельным событием для развития уче-
ния о ране явилось создание Policard
(1916) метода цитологического иссле-
дования раневых отпечатков. Его раз-
работка явила собой возникновение
первого и единственно объективного
критерия оценки течения раневого
процесса, так как раньше этот процесс
оценивался с помощью общеклиничес-
ких тестов.
В результате опыта первой мировой
войны сложилась следующая концеп-
ция лечения огнестрельных ран.
1. Всякая огнестрельная рана рас-
ценивалась как первично инфициро-
ванная.
2. Ранняя (первичная) хирургичес-
кая обработка раны по типу широкого
рассечения и иссечения нежизнеспо-
собных тканей оказалась наиболее на-
дежным методом предупреждения раз-
вития раневой инфекции. Хирургичес-
кую обработку было рекомендовано
производить в первые 6—8 ч после ра-
нения. Понятие «отсроченная (или
поздняя) хирургическая обработка»,
направленная на лечение уже развив-
шейся инфекции, сформулировано не
было.
3. После ранней хирургической об-
работки рану лечили открытым мето-
дом (по Райту, Каррелю — Дакену и
др.), добиваясь заживления вторич-
ным натяжением.
4. После стихания воспалительных
изменений в ране рекомендовался
вторичный шов, однако он не получил
широкого распространения.
Первичный шов считался допусти-
мым лишь в определенных случаях
23
(обработка в первые 6 ч) и при опре-
деленной локализации ранения (голо-
ва, грудь, живот).
Полное признание целесообразности
и необходимости активной хирурги-
ческой обработки огнестрельной раны
явилось важнейшим итогом медицинс-
кой практики первой мировой войны.
На основании выдающихся научных
открытий XIX в. и опыта первой ми-
ровой войны произошел переворот в
учении о ране. В необычно короткий
период, практически с 1867 г. (откры-
тие Д. Листера) до 1918 г., хирургия
шагнула от пассивного ожидания к
активному лечению ран.
После окончания первой мировой
войны усилия хирургов были сосредо-
точены в основном на изучении ране-
вого процесса, поиске новых, более
эффективных антисептиков, а также
усовершенствовании методов хирурги-
ческой обработки и лечения ран.
Тенденция в отношении изучения
раневого процесса вполне понятна:
было необходимо осмыслить опыт вой-
ны, найти достаточно весомые теоре-
тические обоснования разработанным
на практике лечебным принципам.
Большое значение имела работа
Е. Howes и соавт. (1929). Они предло-
жили оригинальную методику изуче-
ния силы натяжения раны, определе-
ния ее динамики в ходе нормального
заживления. На этом основании раз-
работана классификация раневого
процесса (латентный период, фазы ре-
генерации и реорганизации, или ремо-
делирования, рубца). Эта классифика-
ция до настоящего времени остается
основополагающей в практике многих
зарубежных хирургов. Очень важным
было доказательство зависимости те-
чения репаративных процессов (и из-
менений силы натяжения) от функций
фибробластов. Обращает на себя вни-
мание термин «латентный период»
(I фаза раневого процесса), который
был введен Chlumsky (1899) и A. Car-
rel (1910) на основании неизменности
границ раны в первые 2 сут после
травмы. Е. Howes и соавт. показали,
что в первые дни сила натяжения ран
практически не изменяется.
24
В дальнейшем было установлено (в
частности, работами школы С. С. Гир-
голава), что в процессе заживления
раны не бывает латентных периодов,
что именно в первые часы и дни после
травмы происходят изменения, подго-
тавливающие рану к репарации.
Большое значение имели работы
Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и со-
авт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров
(1935) одним из первых поставил во-
прос о стимуляторах регенераторных
процессов в ране.
С. С. Гирголав и сотр. показали сдви-
ги pH заживающей без нагноения ра-
ны в кислую сторону. Им же на осно-
вании клинико-экспериментальных ис-
следований была создана классифика-
ция течения раневого процесса, бази-
рующаяся в основном на морфологи-
ческих признаках. С. С. Гирголав раз-
личал три стадии течения раневого
процесса: подготовительный период,
периоды регенерации и организации
рубца. В подготовительном периоде
происходит отторжение и разрушение
некротических тканей, сдвиги pH в
кислую сторону и появление фермен-
тативных веществ в ране. Во втором
периоде рана выполняется новообразо-
ванной тканью — фибробластами и
коллагеновыми волокнами. В третьем
периоде совершаются окончательное
формирование рубца, прорастание
нервных волокон и эпителизация ра-
ны. Дополненная автором на основа-
нии опыта Великой Отечественной
войны в монографии «Огнестрельная
рана» (1956), эта классификация ос-
тается действенной и в настоящее
время.
С практической точки зрения инте-
ресна классификация течения ранево-
го процесса, разработанная И. Г. Ру-
фановым, который в процессе зажив-
ления раны различал две фазы: гидра-
тацию, отторжение и дегидратацию,
репарацию. Эта классификация полу-
чила широкое признание и ею нередко
пользуются при лечении ран.
В период после первой мировой вой-
ны наметился известный прогресс и в
развитии учения о гнойной ране. На-
помним, что со времени открытия
Д. Листера и работы М. Я. Преобра-
женского (1894) лечение гнойной раны
заключалось в основном в применении
различных способов химической и фи-
зической антисептики. Работы
Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Зау-
сайлова (1905), призывавших к актив-
ному хирургическому лечению гной-
ных ран, не смогли изменить устояв-
шейся консервативной тенденции.
Причины такого подхода, вероятно,
крылись в недостаточном знании зако-
нов заживления раны и развития ра-
невой инфекции. Хирурги не могли
быть полностью удовлетворены, так
как при лечении гнойных ран тампо-
нами с различными медикаментозны-
ми средствами сроки заживления бы-
ли длительными и наблюдались небла-
гоприятные функциональные исходы
вследствие образования грубых руб-
цов. Главным недостатком этого мето-
да являлось кратковременное отсасы-
вающее действие тампонов.
В 1912 г. Н. Н. Петров в экспери-
менте на животных убедительно дока-
зал, что уже через 6 ч марлевые там-
поны превращаются в пропитанные
гноем пробки, препятствующие оттоку
раневого экссудата. К подобным выво-
дам пришли многие хирурги и на ос-
новании клинических наблюдений.
Уместно напомнить, что слово tampon
с французского переводится букваль-
но как «затычка». Менять же тампо-
ны каждые 4—6 ч — дело нереальное
ни в каких лечебных условиях. В свя-
зи с этим хирурги всегда искали более
совершенные методы лечения гнойных
ран.
Война явилась мощным толчком,
способствовавшим активному хирур-
гическому лечению ран, поэтому после
нее стали шире применять хирурги-
ческую обработку гнойной раны с по-
следующим наложением швов в раз-
ные сроки. Так, R. Morison (1918) опи-
сал метод лечения инфицированных
ран и абсцессов, получивший название
Bipp-метода. После вскрытия гнойни-
ка автор производил ревизию раны,
удаление детрита и инородных тел
(фактически хирургическую обработ-
ку), промывал рану метиловым спир-
том, обрабатывал антисептической
пастой сложного состава и зашивал
наглухо. В большинстве случаев раны
заживали первичным натяжением.
Проблема лечения гнойной раны
явилась программной на XIV съезде
российских хирургов (Ленинград,
1924). Фактически впервые этот воп-
рос рассматривался в таком масштабе
на очень представительном форуме.
Н. Н. Петров в докладе подчеркнул,
что основой лечения гнойной раны
должна быть хирургическая обработ-
ка. При надежности ее выполнения до-
пустимо наложение глухого шва на
рану после обязательной обработки
антисептиками. Об успешном приме-
нении первичного шва после хирурги-
ческой обработки ушибленно-рваных
ран с повреждением костей и сухожи-
лий, а также гнойных процессов в
мягких тканях сообщили В. В. Гори-
невская, А. П. Фиников, Л. Н. Позня-
ков, Е. Л. Таль и др.
Подводя итоги работы съезда,
И. И. Греков указал, что упование на
тампон как на дренаж нередко приво-
дит к серьезным осложнениям, и реко-
мендовал лечить нагноение бестампон-
ным методом. По сути дела эта кон-
цепция и была основным выводом,
сделанным на съезде в отношении
гнойных ран.
Для того времени, когда еще не бы-
ли разработаны мощные антибакте-
риальные препараты, идея звучала
очень смело. Но оснований для этого
было много и прежде всего опыт пер-
вой мировой войны. Однако бестам-
понное лечение ран не получило все-
общего признания, и большинство
практических хирургов продолжали
лечить гнойные раны и острые гной-
ные хирургические заболевания по
старинке: вскрывали гнойник и при-
меняли тампоны с растворами анти-
септиков и мазями до заживления ра-
ны вторичным натяжением.
Другим весьма важным направле-
нием исследований после первой миро-
вой войны являлись поиски новых, бо-
лее сильных антисептиков, которые
дали бы возможность осуществить
старую мечту — убить всех микробов
25
в ране. Время показало тщетность та-
ких попыток, но поиски продолжались,
и в 1932 г. был получен красный, а за-
тем белый стрептоцид, сульфидин и
другие препараты сульфаниламидно-
го ряда, получившие общее название
«химиопрепараты». Они оказались
весьма эффективными в борьбе с ра-
невой инфекцией. При этом в отличие
от антисептиков, действующих на
микроб только контактным путем,
сульфаниламиды обладают свойством
подавлять инфекцию при введении их
внутрь или в кровяное русло. В 30—
40-х годах сульфаниламиды получили
распространение во многих странах
при лечении различных, в том числе
раневых, инфекций. Особенно широко
их стали применять во время второй
мировой войны.
Вопрос о возможности закрытия ра-
ны после хирургической обработки
первичным швом широко обсуждался
в то время как в нашей стране, так и
за рубежом. Французские хирурги,
фактические создатели метода, в дис-
куссиях в 1933 и 1939—1941 гг. отвер-
гли предложение применять первич-
ный шов на войне и в мирное время
[Юдин С. С., 1941]. Отказ обосновы-
вался трудностью полноценного иссе-
чения раны и малой вероятностью
возможности ее стерилизации хирур-
гическим путем. Оба эти обстоятель-
ства считались совершенно непрелож-
ными условиями зашивания раны.
Против иссечения ран с зашиванием
французских хирургов заставляли вы-
ступать массовость потерь на войне,
нехватка квалифицированных кадров
и другие организационные обстоя-
тельства.
Особенно широко и активно вопро-
сы лечения ран, в том числе хирурги-
ческой обработки, обсуждались в 20—
30-х годах в нашей стране. Интерес к
лечению ран был обусловлен необхо-
димостью осмыслить опыт первой ми-
ровой войны и надвигающейся опас-
ностью фашистской агрессии. Миро-
вая война убедила русских хирургов в
необходимости активного хирургичес-
кого лечения различных ранений. Как
мы указывали выше, уже в 1924 г.
съезд российских хирургов высказался
за хирургическую обработку ран, пер-
вичные швы и бестампонное лечение.
В 30-х годах первичная хирургичес-
кая обработка и наложение швов при
производственных и транспортных
травмах получили широкое распрост-
ранение и пропагандировались многи-
ми хирургами, в том числе И. И. Гре-
ковым (1924), В. В. Гориневской
(1924, 1928, 1934), А. В. Габай (1925),
А. П. Финиковым (1922, 1925),
М. Н. Шевандиным (1927) и др. Осо-
бейно много в этом направлении сде-
лали В. В. Гориневская и Н. Н. Бур-
денко. В. В. Гориневская широко про-
пагандировала иссечение раны с нало-
жением глухого первичного шва, под-
тверждая свое мнение огромным опы-
том работы Института скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского. В серии
статей, посвященных первичной экс-
цизии и первичному шву ран,
Н. Н. Бурденко (1938) обобщил прак-
тически весь опыт хирургии в этом
вопросе за многие века, уточнил пока-
зания и противопоказания к примене-
нию первичного шва огнестрельной
раны и возможности его использова-
ния в будущей войне. Очень важным
было утверждение необходимости вы-
полнения хирургической обработки
раны. Эта работа во многом предо-
пределила разработку правильной
тактики лечения ран в период Вели-
кой Отечественной войны.
Активное хирургическое лечение
ран широко обсуждалось на Всерос-
сийской конференции (1934) и VI
Всеукраинском съезде хирургов
(1937). Иссечение раны и наложение
швов было признано наиболее пра-
вильным методом лечения свежих ран.
Подчеркивалось, что таким путем
можно добиться заживления раны
первичным натяжением приблизитель-
но в 85—95% случаев. В программ-
ных докладах С. С. Гирголава (1934) и
В. В. Гориневской (1938) обращалось
внимание на хорошие результаты ле-
чения таким методом не только ран
мягких тканей, но и открытых перело-
мов. Однако большинство участвую-
щих в дискуссии подчеркивали, что
26
для иссечения ран и наложения пер-
вичных швов необходимы ранняя об-
работка пострадавших (первые 6—8
ч), квалифицированное проведение
вмешательства и наблюдение в тече-
ние нескольких дней после операции.
Все эти условия трудно выполнимы
при массовом поступлении раненых
на войне.
Опыт боев на озере Хасан (1938),
на реке Халхин-Гол и особенно граж-
данской войны в Испании (1936—
1938) и войны с белофиннами (1939—
1940) полностью подтвердил мнение
тех, кто считал, что на войне не будет
условий для иссечения и зашивания
огнестрельных ран. Но эти же войны
вновь доказали необходимость хирур-
гической обработки раны для преду-
преждения развития в ней инфекции.
В результате осмысления опыта
первой мировой войны и лечения ран
в мирное время советские хирурги к
1941 г. пришли со следующими вы-
водами:
1. Всякая огнестрельная рана явля-
ется первично бактериально загряз-
ненной.
2. Имеющиеся средства профилак-
тики инфекции недостаточны для за-
шивания раны.
3. Первичная (ранняя) хирургичес-
кая обработка является единственно
надежным методом предупреждения
развития инфекции в ране.
4. Первичный шов после обработки
может применяться только при ране-
ниях головы, грудной клетки (пневмо-
торакс) и живота.
5. Во всех остальных случаях пока-
зано лечение под повязками с приме-
нением антисептиков и мазей.
Эта концепция лечения ран была
официально закреплена в «Указаниях
по военно-полевой хирургии», издан-
ных в начале 1941 г., и организацион-
но оформлена в принципах этапного
лечения с эвакуацией по назначению.
Фундаментом системы этапного лече-
ния раненых явились единые, обяза-
тельные для всех принципы, основан-
ные на признании того, что большин-
ство пострадавших нуждается в воз-
можно более раннем активном хирур-
гическом лечении. Идея активного хи-
рургического лечения, провозглашен-
ная в годы первой мировой войны, по-
лучила таким образом реальное воп-
лощение.
Однако опыт мирного времени не
всегда давал правильную ориентиров-
ку в отношении лечения огнестрельных
ран. Военные действия в Испании и
Финляндии только что кончились, и
их опыт еще не был полностью освоен.
Вследствие этого, а также в связи с
чрезвычайно тяжелой боевой обста-
новкой в начале Великой Отечествен-
ной войны, не все перечисленные прин-
ципы лечения ран правильно понима-
лись и четко проводились в жизнь.
В первую очередь это касается хирур-
гической обработки раны. Одни хи-
рурги ограничивались лишь рассече-
нием раны, причем далеко не всегда
достаточно широким, другие понимали
иссечение ран как «стерилизацию их
ножом». Встречались даже попытки
наложения первичных швов.
Во время Великой Отечественной
войны 1941 —1945 гг. советские хи-
рурги накопили огромный опыт лече-
ния огнестрельных ран. Были уточне-
ны терминология и содержание поня-
тия «хирургическая обработка раны».
Этим термином стали обозначать
только те вмешательства, которые вы-
полняют режущими инструментами и
с обезболиванием.
Операция хирургической обработки
включает в себя как широкое рассече-
ние раны, удаление сгустков крови и
инородных тел, так и иссечение нежи-
знеспособных тканей. Основной целью
хирургической обработки стала не
«стерилизация раны хирургическим
путем», а удаление субстрата для раз-
вития инфекции — некротических
тканей.
Если вмешательство является пер-
вым после ранения, то его называют
первичной хирургической обработкой.
В случае когда операция предприни-
мается по вторичным показаниям
(развитие инфекции в ране), ее обоз-
начают как вторичную хирургическую
обработку.
В зависимости от сроков вмеша-
27
тельства различают: раннюю (первые
24 ч, до видимого развития инфекции),
отсроченную (24—48 ч) и позднюю
(при явлениях нагноения в ране) хи-
рургическую обработку.
Наблюдения во время войны убеди-
тельно показали, что хирургическая
обработка раны должна производить-
ся независимо от времени, прошедше-
го с момента ранения. Даже если не-
обработанная рана воспаляется, это
не может быть препятствием к вто-
ричной хирургической обработке.
Иначе говоря, операция является не
только средством профилактики раз-
вития раневой инфекции, но и мето-
дом лечения гнойной раны. Это поло-
жение чрезвычайно важно. Фактичес-
ки таким образом стирается грань, в
течение долгого времени разделявшая
понятия травматической и гнойной
раны, формулируются единые прин-
ципы их лечения.
Почему мы акцентируем внимание
читателя на этом факте? В настоящее
время достоверно доказано, что любые
раны заживают по общим для них
биологическим законам. Исследовате-
ли в основном рассматривают лишь
варианты течения раневого процесса в
конкретных нозологических группах
заболеваний. В то же время некото-
рые хирурги в своей практике искус-
ственно различают тактику лечения
«чистой» и гнойной раны, допуская в
первом случае активную хирургичес-
кую тактику и придерживаясь «кон-
сервативных» позиций во втором. Та-
кой взгляд во многом определяется
боязнью разрушить при активном
вмешательстве так называемый ране-
вой барьер.
Опыт Великой Отечественной войны
показал, что вторичная хирургическая
обработка, освобождающая рану от
мертвых тканей и обеспечивающая
беспрепятственный отток отделяемого,
не ведет к генерализации инфекции, а
наоборот, способствует ее ликвидации.
Более того, отказ от хирургического
вмешательства наносит гораздо боль-
ший вред, чем показанная и полноцен-
ная вторичная хирургическая обра-
ботка раны. Именно поэтому
28
В. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что
«решение вопроса о допустимости
смелого нарушения грануляционного
вала в инфицированных и гноящихся
ранах надо считать важнейшим дости-
жением военной хирургии в настоя-
щую войну».
Опыт Великой Отечественной войны
показал также эффективность исполь-
зования сульфаниламидов как для
профилактики, так и для лечения ра-
невой инфекции [Юдин С. С., 1941;
Гирголав С. С., 1956]. Белый стрепто-
цид и сульфидин применялись в виде
порошка для присыпки ран, внутрь и
внутриартериально (Н. Н. Бурденко).
При этом с непреложностью подтвер-
дилось, что химиопрепараты, как и
антисептики, не могут эффективно
воздействовать на микрофлору в нек-
ротических тканях раны. По меткому
выражению С. С. Юдина (1941), «в
обширных участках некротических
тканей гноеродные микробы... самой
смертью тканей защищены от влияния
медикаментов». Таким образом, и
при применении сульфаниламидов
вновь оказалась необходимой сначала
хирургическая обработка (удаление
зоны некроза), а затем уже лечение
химиопрепаратами.
В конце войны, кроме сульфанила-
мидов, для предупреждения и лечения
раневой инфекции начали применять
пенициллин. Испытания проводили
под руководством Н. Н. Бурденко и
С. С. Гирголава в специально выделен-
ных для этого учреждениях, при ране-
ниях различной локализации. Препа-
рат применяли местно, внутримышеч-
но и внутривенно, во время и после
хирургической обработки. Апробация
пенициллина показала, что он являет-
ся мощным средством борьбы с ране-
вой инфекцией. Он способствует пре-
дупреждению развития гнойной и ана-
эробной инфекции, однако ни в коей
мере не заменяет хирургической обра-
ботки раны, а лишь дополняет ее. Пе-
нициллин оказался также эффектив-
ным при лечении развившейся гной-
ной инфекции: значительно сокраща-
лись количество тяжелых осложнений
и длительность их течения. Однако и в
этих случаях препарат был эффекти-
вен только при одновременном хирур-
гическом лечении гнойных осложне-
ний.
Во время Великой Отечественной
войны после хирургической обработки
раны накладывали повязки с гиперто-
ническим раствором хлорида натрия,
антисептиками и мазью Вишневского.
Лечение было направлено на подавле-
ние инфекции и заживление раны
вторичным натяжением. При таком
методе сроки лечения оказывались
длительными, а функциональные ре-
зультаты нередко плохими.
Выходом из такого положения могло
быть только зашивание раны. Первич-
вый шов вследствие большого количе-
ства осложнений был, как известно,
официально запрещен еще после воен-
ных действий у озера Хасан и реки
Халхин-Гол. Однако, как отмечали
Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав
(1956), советские хирурги воздержи-
вались от первичного шва «не потому,
что оказалась неоправданной цель
шва» (заживление первичным натяже-
нием), а ввиду невозможности в то
время надежно подавить инфекцию в
ране после хирургической обработки.
Исходя из этого, с середины войны
стали широко применять первичные
отсроченные или вторичные швы, на-
кладывая их после стихания воспале-
ния в ране. Как показал опыт, вторич-
ные швы сохраняют преимущества
первичных (укорачивают сроки лече-
ния и обеспечивают заживление ли-
нейным рубцом) и в то же время поч-
ти безопасны. Их широкому распрост-
ранению способствовал отказ от счи-
тавшегося непременным требования
A. Carrel накладывать вторичные швы
только с учетом динамического бакте-
риологического контроля. Такую ус-
тановку трудно реализовать в боевых
условиях. Опыт советских хирургов
показал, что при наложении швов до-
статочно руководствоваться клиничес-
кими данными. Определяющее значе-
ние для их наложения имеет не нали-
чие раневой микрофлоры, а биологи-
ческое состояние тканей.
Применение вторичных швов дало
очень хорошие результаты, сроки ле-
чения при ранениях мягких тканей
удалось сократить почти вдвое, раны
заживали первичным натяжением в
70—85% случаев [Арьев Т. Я., 1951].
Необходимо подчеркнуть, что в боль-
шинстве случаев послеоперационный
период протекал без тяжелых ослож-
нений. В качестве осложнений наблю-
дались лишь местное обострение ин-
фекции в ране, и как следствие рас-
хождение швов (около 10%). Не было
отмечено генерализации инфекции, не-
обходимости ампутации конечности
вследствие инфекционных осложне-
ний или случаев смерти после наложе-
ния вторичных швов.
Таким образом, наложение швов
явилось важным дополнительным зве-
ном хирургической обработки раны,
позволявшим закончить операцию от-
сроченным закрытием раны. На этом
основании во время войны было сфор-
мулировано понятие хирургической
обработки раны как двухэтапного вме-
шательства: первичная хирургическая
обработка и отсроченный или вторич-
ный шов. Эту концепцию с хирурги-
ческой точки зрения нужно считать
главным выводом из опыта Великой
Отечественной войны. В значительной
мере благодаря именно такому пони-
манию первичной хирургической об-
работки, наряду с признанием целесо-
образности вторичной обработки при
гнойных осложнениях, советская хи-
рургия добилась беспрецедентных в
истории военно-полевой хирургии ре-
зультатов — возврата в строй 72,3%
раненых.
Полученный советскими хирургами
опыт по объему и глубине являлся со-
вершенно уникальным. Советскими
хирургами в период Великой Отечест-
венной войны была создана стройная
система лечения ран, основу которой
составляет оперативное лечение,
включающее первичную или вторич-
ную хирургическую обработку раны и
быстрейшее ее закрытие при помощи
вторичных швов и ранних восстанови-
тельно-реконструктивных операций.
Первичный шов допускался только по
особым показаниям (ранения в голову,
29
грудь, живот). Убедительно доказано,
что медикаментозное лечение ран име-
ет вспомогательный характер. Огром-
ный опыт Великой Отечественной
войны был осмыслен и обобщен в по-
слевоенные годы.
В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд
хирургов фактически полностью был
посвящен различным аспектам лече-
ния ран. В программных докладах
Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о ле-
чении огнестрельных ранений на
фронте и в тылу были подтверждены
основные принципы лечения ран, вы-
работанные за период войны: первич-
ная и вторичная обработка ран с иссе-
чением нежизнеспособных тканей, ме-
дикаментозное лечение, вторичный
шов. В докладах С. И. Банайтиса и
3. В. Ермольевой были освещены воп-
росы сульфамидотерапии ран и подве-
дены первые итоги применения пени-
циллина в конце войны.
Все эти наблюдения суммированы в
многотомном издании «Опыт советс-
кой медицины в Великой Отечествен-
ной войне 1941—1945 гг.», где круп-
нейшими отечественными учеными да-
на подробная характеристика всех ви-
дов боевой патологии и их лечения.
Обобщение опыта Великой Отечест-
венной войны позволило досконально
изучить морфологию раневого процес-
са, клинику заживления огнестрельной
раны. С этой точки зрения до сих пор
не имеют себе равных фундаменталь-
ные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол-
ковой и В. Г. Гаршина «Морфология
заживления ран» (1951) и И. В. Давы-
довского «Огнестрельная рана челове-
ка» (1952). Большой интерес пред-
ставляет работа А. Н. Голикова
(1951), в которой впервые морфологи-
чески обоснована целесообразность
применения вторичных швов в лече-
нии ран. Автором сделан важный вы-
вод о том, что не характер и свойства
инфекции, а биологическое состояние
тканей раны определяет течение ране-
вого процесса. Иными словами, мор-
фологически обоснован принцип, кото-
рый практически доказали в ходе вой-
ны советские хирурги.
Экспериментальному и клиническо-
му изучению огнестрельной раны по-
священо значительное число работ со-
трудников ВМОЛА им С. М. Кирова,
обобщенных в монографии С. С. Гир-
голава «Огнестрельная рана» (1956).
Взгляды на проблему ран подробно
отражены Т. Я. Арьевым в главе «Ра-
ны и их лечение» многотомного «Ру-
ководства по хирургии» (1962).
В послевоенный период проведен
ряд исследований тонких механизмов
заживления ран. Их итоги изложены в
монографиях A. Needham (1952),
S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956),
D. Douglas (1963), L. Thomas (1964).
Огромный материал по изучению вос-
паления обобщен в монографии «The
Inflammatory Process» под редакцией
В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey
(1974).
Перечисленные работы отечествен-
ных и иностранных ученых создали
возможности для раскрытия тонких ме-
ханизмов раневого процесса и откры-
ли новые перспективы в терапии ран.
Огромное влияние на лечение ран в
послевоенный период имело широкое
распространение антибиотиков (пени-
циллин, стрептомицин, тетрациклин).
Применение пенициллина в конце Ве-
ликой Отечественной войны, а также в
послевоенные годы показало его чрез-
вычайную эффективность при раневой
и острой гнойной хирургической ин-
фекции. Флегмоны, карбункулы и ма-
ститы в то время хорошо поддавались
лечению антибиотиками.
В 40—60-х годах наблюдался небы-
валый оптимизм в отношении возмож-
ностей профилактики и лечения гной-
ной инфекции. Казалось, что проблема
близка к разрешению. Однако еще на
XXV Всесоюзном съезде хирургов в
1946 г. ведущие отечественные ученые
(Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева,
А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что
антибиотики не могут заменить хи-
рургической обработки, а только
улучшают ее результаты. Очень ха-
рактерно высказывание на съезде
Н. Н. Милостанова: «Как ни велико
значение применения сульфамидов и
антибиотиков, но ведущим фактором,
особенно при лечении свежей раны,
30
является первичная хирургическая об-
работка ».
Эти предупреждения были услыша-
ны далеко не всеми. Необычайно вы-
сокая эффективность пенициллина по-
родила у некоторых хирургов мысль о
том, что вопрос о сроках и качестве
хирургической обработки потерял ост-
роту. Снова появились надежды на
«убивание» микробов в ране, теперь
уже при помощи антибиотиков. Ряд
хирургов стали применять небольшие
разрезы при локализованных гнойных
заболеваниях мягких тканей (абсцес-
сы, маститы и др.) и даже пробовали
лечить их пункциями и введением ан-
тибиотиков, но очень скоро убедились,
что ничего хорошего такая тактика не
дает, а антибиотики эффективны
только в сочетании с хирургическим
вмешательством. Антибиотики сами
по себе не предупреждают развития
инфекции в огнестрельной ране, но в
сочетании с полноценной (иссечение,
а не только рассечение) и своевремен-
ной первичной хирургической обра-
боткой настолько эффективны, что в
большинстве случаев обработка за-
канчивается наложением первичных
швов на рану. По данным Н. В. Путо-
ва, заживление ран линейным рубцом
получено у 87% раненых, а нагноение
раны возникло только у 13% [Гирго-
лав С. С., 1956]. Тяжелые осложнения
типа флегмон и затеков наблюдались
в единичных случаях.
Аналогичные данные получены аме-
риканскими хирургами: благодаря
широкому применению ранней первич-
ной хирургической обработки вместе с
профилактическим и лечебным ис-
пользованием антибиотиков число
гнойных осложнений после огнест-
рельных ранений удалось снизить до
3—5% [Hardaway R., 1967; Gones J.
et al., 1968; Fisher D., 1968]. После
обработки ран американские врачи
накладывали первичные отсроченные,
а иногда и первичные швы.
Антибиотики успешно использовали
как для профилактики развития ране-
вой инфекции при травмах, так и для
лечения уже развившихся гнойных ос-
ложнений [Беркутов А. Н., 1958;
Крупно И. Л., 1959; Фаршатов М. Н.,
Герасимов А. Н., 1967; Шлапоберс-
кий В. Я. и др., 1967]. Конечно, во
всех случаях антибиотики применяли
параллельно с хирургической обработ-
кой ран. По данным В. М. Мельнико-
вой (1970), из 463 больных, опериро-
ванных по поводу открытых перело-
мов с использованием пенициллина и
стрептомицина, у 69,4% отмечено за-
живление ран по типу первичного на-
тяжения. Профилактическое примене-
ние антибиотиков позволяло отсрочить
первичную хирургическую обработку
до 24—72 ч [Беркутов А. Н., 1958;
Крупко И. Л., 1959; Каплан А. В.,
Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплин-
ский (1959) при отсроченной обработ-
ке наблюдал первичное заживление
ран у 91,5% оперированных.
Таким образом, практика послево-
енных лет показала не только чрезвы-
чайную эффективность антибиотиков
в борьбе с раневой инфекцией, боль-
шую, чем всех известных химиопрепа-
ратов, но также приоритет и абсолют-
ную необходимость хирургической об-
работки ран.
В связи с этим полезно напомнить
слова А. Н. Бакулева, сказанные на
XXV Всесоюзном съезде хирургов еще
в 1946 г.: «Сейчас наступила эра увле-
чения антибиотиками. Я не оспариваю
их значение в хирургии, но хирургу
надо всегда твердо помнить, что при
развившемся раневом процессе с оча-
гом в первую очередь и на первом
плане должно быть хирургическое
вмешательство, а затем уже сульфа-
миды, антибиотики, антисептики и
т. д. Без ликвидации очага никакие
внутренние и наружные средства не
помогут».
Опыт хирургической обработки ран
и успехи антибиотикотерапии позво-
лили в послевоенные годы добиться
значительных сдвигов и в проблеме
лечения гнойных ран. Боязнь нару-
шить «раневой барьер» во время опе-
ративного вмешательства была пре-
одолена во время войны. Антибиотики
давали надежду на подавление инфек-
ции, и хирурги стали пытаться лечить
гнойные раны более активно. Многие
31
авторы под прикрытием антибиотиков
подвергали хирургической обработке
рану, образовавшуюся после вскрытия
гнойного очага, и заканчивали опера-
цию наложением первичных швов. Это
касалось таких распространенных
гнойных заболеваний мягких тканей,
как панариций, гидраденит, парапрок-
тит [Синяков Г. Ф., 1958; Фурман-
чук В. М., 1960; М. Ellis, 1953; R. Vi-
lain, 1957], мастит [Гаджиев С. А.,
1951; Федоровский А. А., 1962, и др.].
Названные авторы показали, что хи-
рургическая обработка гнойной раны
в сочетании с первичными швами зна-
чительно сокращает сроки лечения
острых гнойных хирургических забо-
леваний и улучшает функциональные
и косметические результаты, посколь-
ку рана заживает линейным рубцом.
К сожалению, этот несомненно про-
грессивный метод лечения не получил
всеобщего признания (как и после
XVI съезда российских хирургов).
Большинство хирургов продолжали
«вскрывать» гнойник, часто небольши-
ми разрезами, лечить раны тампонами
с тем или иным лекарственным пре-
паратом и ждать, когда организм
справится с развившейся инфекцией,
а рана заживет вторичным натяже-
нием.
Принципиально новой явилась и по-
становка вопроса о том, что хирурги-
ческое вмешательство при остром
гнойном хирургическом заболевании
технически адекватно вмешательству
при травматической и огнестрельной
ране, т. е. направлено на тщательное-
удаление всех омертвевших и пропи-
танных гноем тканей. Это сближает
понятия огнестрельной, травматичес-
кой, гнойной и первичной гнойной
раны.
Приведенные данные с очевид-
ностью показывают, что после Вели-
кой Отечественной войны вновь поя-
вилась тенденция к зашиванию раны
после хирургической обработки, при-
чем это в равной мере касалось огне-
стрельной, травматической и гнойной
раны. Основанием для этого послужи-
ла эффективность антибиотиков в ле-
чении раневой инфекции. С. С. Гирго-
32
лав (1956), анализируя опыт примене-
ния антибиотиков, писал: «Введение в
практику антибиотиков позволило из-
менить оперативное вмешательство
при огнестрельных ранениях и во мно-
гих случаях заканчивать его полным
или частичным зашиванием раны».
В последние десятилетия достиже-
ния медицинской науки создали реаль-
ные возможности для раскрытия тон-
ких механизмов раневого процесса и
новые перспективы в терапии ран. В
результате этого концепция лечения
ран, сложившаяся во время Великой
Отечественной войны, претерпела оп-
ределенные изменения под влиянием
следующих обстоятельств.
1. Достижения биологических наук
значительно углубили представления о
механизме течения раневого процесса.
2. Открытие и внедрение новых хи-
миопрепаратов и антибиотиков значи-
тельно расширило возможности про-
филактики и лечения раневой инфек-
ции.
3. Изменились микрофлора ран и ее
биологические свойства.
4. Изменились защитные свойства
организма по отношению к инфекции.
5. Современное термоядерное и ог-
нестрельное оружие, высокая степень
индустриализации промышленности и
сельского хозяйства способствовали
тому, что боевые поражения и травма
мирного времени стали более тяже-
лыми.
Научно-техническая революция
привела к увеличению травматизма,
утяжелила характер и усложнила
структуру ран мирного времени и по-
ражений современным термоядерным
и огнестрельным оружием. Трагичес-
кий опыт применения атомной бомбы
в Японии показал, что на первое место
выступает массовость поражения, воз-
никает значительное количество ожо-
гов, сдавлений, раздавлений (синдром
сдавления) и тяжелых комбинирован-
ных травм. Появился новый вид пора-
жения — лучевая болезнь вследствие
проникающей радиации. Поражающая
сила огнестрельного оружия резко
увеличилась за счет высокой скорости
полета и огромной кинетической энер-
гии пули. Новые типы гранат, содер-
жащих картечь, бомб и мин вызывают
значительно более тяжелые поврежде-
ния, чем оружие времен второй миро-
вой войны.
Широкое повсеместное и часто бес-
контрольное применение антибиотиков
в 50—70-х годах привело к возникно-
вению сложных проблем. В значитель-
ной мере изменился видовой состав
микрофлоры ран: стрептококк усту-
пил ведущее место стафилококку, по-
высился удельный вес условно-пато-
генной флоры, причем она стала высо-
копатогенной, особенно палочка сине-
зеленого гноя и протей [Струч-
ков В. И., Григорян А. В. и др., 1973;
Мельникова В. М., 1975, и др.]. Кто
раньше слышал о синегнойном сепси-
се? Теперь это не редкость. Борьба с
условно-патогенной микрофлорой ос-
ложняется ее высокой устойчивостью
к антибактериальным препаратам.
Особенностями современной инфек-
ции являются широкое распростране-
ние антибиотикоустойчивости многих
микробов, в первую очередь стафило-
кокков [Ермольева 3. В., 1968; Фоми-
на И. IL, 1973; Мельникова В. М.,
1975], и бациллоносительства среди
персонала больниц (до 87%) и боль-
ных [Стручков В. И. и др., 1973; Беля-
ков В. Д. и др., 1976]. Заражение «гос-
питальными штаммами» микробов,
называемое госпитальной инфекцией,
или «госпитализмом», в настоящее
время признается одним из главных
факторов, способствующих развитию
раневой инфекции.
Изучение причин госпитальной ин-
фекции показало, что недостаточно
простого соблюдения обычных правил
асептики и антисептики. Необходимо
проводить систематическую дезинфек-
цию (а не только влажную уборку)
всех больничных помещений и мебели,
жаровоздушную дезинфекцию (а не
только стирку) мягкого инвентаря.
Следует создавать операционные, пе-
ревязочные и палаты со сверхчистым
воздухом, осуществить ряд организа-
ционных мероприятий (специальная
планировка хирургических отделений,
операционных блоков, строгое разде-
ление «чистых» и «гнойных» боль-
ных), применять установки для созда-
ния ламинарных потоков стерильного
воздуха в помещениях и др.
В последние годы установлено, что
острая и хроническая гнойная инфек-
ция с локализацией в легких, брюшной
полости, мягких тканях и костях не
менее чем в 70% случаев протекает с
участием анаэробной неклостридиаль-
ной (неспорообразующей) микрофло-
ры. В ряде исследований, пионерами
которых в нашей стране были
А. П. Колесов и сотр., детально изуче-
ны клиника этих заболеваний, особен-
ности взаимоотношений анаэробного и
аэробного компонентов микрофлоры,
лабораторная диагностика, хирурги-
ческое и антибактериальное лечение
[Колесов А. П. и др., 1986; Ку-
зин М. И. и др., 1986; Колкер И. И.,
Борисова О. К., 1986, и др.].
Однако изменение свойств микро-
флоры, рост ее антибиотикоустойчи-
вости и «госпитализма» не должны
вызывать пессимизма.
Разработка и широкое внедрение
новых химиопрепаратов (сульфами-
лон, нитрофураны, диоксидин, тинида-
зол) и современных антибиотиков (по-
лу синтетические пенициллины, цефа-
лоспорины, линкомицин, новое поколе-
ние тетрациклинов и аминогликози-
дов), обладающих широким спектром
действия на микрофлору, значительно
расширили возможности антибактери-
альной терапии. Многими исследова-
телями показано, что современные ан-
тибактериальные препараты весьма
эффективны при лечении раневой ин-
фекции и сепсиса, но только в тех
случаях, когда широко раскрыт гной-
ный очаг и удалены нежизнеспособ-
ные ткани.
Надежда на «уничтожение» микро-
организмов в ране или гнойном очаге
без хирургического иссечения нежиз-
неспособных тканей опять не подтвер-
дилась. Это доказано опытом локаль-
ных войн, где применялись самые сов-
ременные антибиотики, и опытом ле-
чения травматических и гнойных ран
в 60—70-х годах [Стручков В. И. и
др., 1973; Вишневский А. А. и др.,
33
1974; Мельникова В. М., 1975; Костю-
ченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть
не может. Весь многовековой опыт ме-
дицины учит этому. Вспомним еще
раз слова С. С. Юдина (1941), который
считал, что микробы «... самою
смертью тканей защищены от влияния
медикаментов, действующих со сторо-
ны кровеносных сосудов».
Перечисленные обстоятельства за-
ставили хирургов по-новому подойти
к проблеме лечения гнойных ран. Дей-
ствительно, не оправдались надежды с
помощью антибиотиков ограничить
лечение гнойных заболеваний «малой
хирургией» или пункционным спосо-
бом. Длительные сроки заживления и
частые осложнения при традиционном
лечении ран под повязками и тампона-
ми не могли удовлетворить ни врачей
ни больных.
Вновь остро встал вопрос о совер-
шенствовании хирургических методов
лечения, в первую очередь хирурги-
ческой обработки ран. С этой целью
разработан и внедрен в практику но-
вый метод обработки ран пульсирую-
щей струей жидкости [Голобородь-
ко Н. К. и др., 1977; Костюченок Б. М.
и др., 1982; Bhaskar S. et al., 1973].
Доказано, что проводимая после иссе-
чения раны скальпелем обработка
пульсирующей струей жидкости резко
снижает число микробов в тканях
раны, особенно при использовании ра-
створов антибиотиков; ткани почти
полностью очищаются от микробов,
детрита, разрушенных клеток, замет-
но улучшаются результаты лечения
[Перегудов И. Г. и др., 1986; Кар-
лов В. А. и др., 1986].
Высокоэффективна вакуумная
[Клопов Л. Г., 1970; Охотский В. П.
и др., 1973; Костюченок Б. М. и др.,
1984; Давыдов Ю. А. и др., 1986] и
ультразвуковая [Чаплинский В. В.,
1976; Юхтин В. И. и др., 1986; Мла-
денцев П. И. и др., 1986] обработка
гнойных ран, выполняемая в процессе
оперативного вмешательства. Появ-
ляются сообщения об успешной обра-
ботке гнойных ран лучами лазера
[Скобелкин О. К. и др., 1986; Буя-
нов В. М. и др., 1986] и эффекте
34
криохирургического воздействия [Сан-
домирский Б. П., Чеканов В. П., 1986].
Принципиально иным стал подход к
дренированию гнойных ран. На смену
марлевому тампону — «выпускнику»,
полоске перчаточной резины и откры-
тому дренажу резиновой трубкой при-
шли различные способы активного
дренирования. Для наилучшей эвакуа-
ции раневого отделяемого производят
вакуумное дренирование [Куту-
шев Ф. X. и др., 1972; Попкиров С.,
1974; Поляков Н. Г., 1978; Redon К.,
1952] или длительное промывание че-
рез дренаж антибактериальными пре-
паратами — антибактериальный про-
мывающий дренаж [Каншин Н. Н.
и др., 1986; Костюченок Б. М. и др.,
1986; Willeneger Н., Roth Н., 1963].
Часто вакуумирование и промыва-
ние совмещают. При таком активном
дренировании из полости удаляются
экссудат и детрит, очищается раневая
поверхность и уменьшается число
микробов в тканях, иными словами,
действительно дренируется рана.
Недавно разработан принципиально
новый метод лечения ран в управляе-
мой абактериальной среде [Иса-
ков Ю. Ф. и др., 1986; Кузин М. И.
и др., 1986]. Он позволяет создать
вокруг открытой раны безмикробную
среду с регулируемым микроклима-
том, резко снизить число микробов в
тканях, в наименьшие сроки подгото-
вить гнойную рану к пластическому
закрытию, проводить ранние костно-
пластические операции и добиваться
при этом оптимальных результатов.
Разработка новых методов хирурги-
ческой обработки, активного дрениро-
вания и лечения в управляемой среде
дала возможность значительно расши-
рить показания к раннему закрытию
гнойной раны швами (первичными,
первичными отсроченными, вторичны-
ми) и кожной пластикой. Об этом мы
подробно говорили в первом издании
книги. Еще раз подчеркнем непрелож-
ность вывода, сделанного советскими
хирургами на основании опыта войны:
наложение швов всегда надо рассмат-
ривать как компонент полноценной
хирургической обработки раны.
С учетом огромного опыта совет-
ской хирургии и современных дости-
жений в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского был разрабо-
тан метод активного хирургического
лечения гнойных ран [Костюче-
нок Б. М. и др., 1975; Кузин М. И.
и др., 1981]. В основу его положены
хирургическая обработка (в ее совре-
менном понимании), активное дрени-
рование и раннее закрытие раны, ле-
чение в управляемой среде, целена-
правленная антибактериальная и им-
мунотерапия. Нами обобщено более
6000 наблюдений с использованием
активной хирургической тактики.
О большом эффекте метода и оче-
видных преимуществах перед тради-
ционными способами свидетельствует
его широкое внедрение в практику и
значительное улучшение результатов
лечения гнойных ран любой этиологии
и гнойных хирургических заболеваний.
Это доказано многими исследования-
ми, представленными на XXX (Минск,
1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.)
Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и
2-й Всесоюзных конференциях «Раны
и раневая инфекция» (Москва, 1977 и
1986 гг.), многих хирургических сим-
позиумах («Современные методы ак-
тивного хирургического лечения гной-
ных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур-
гический сепсис», Москва, 1982 г.,
и др.).
В ходе дискуссий на этих хирурги-
ческих форумах обобщены актуаль-
ные > вопросы лечения ран. Оконча-
тельно осуждены попытки в практи-
ческой работе подменять адекватное
хирургическое пособие пункционным
способом лечения гнойных ран и диф-
фузных нагноительных процессов,
«малыми» разрезами, закрытым мето-
дом лечения, а также дренирование
ран резиновыми выпускниками или
тампонами, упорное стремление до-
биться заживления раны под повязкой
без использования оперативных мето-
дов ее закрытия.
Главным итогом, закрепленным в
решениях этих конференций и съез-
дов, явилось общее признание приори-
тета метода активного хирургического
лечения ран и рекомендации к его
широкому внедрению в практику.
Мы полагаем, что благодаря именно
этим достижениям начался новый
этап развития учения о ране. Во мно-
гом такому прогрессу способствуют
достижения биологических наук. Ана-
лиз современных научных исследова-
ний позволяет признать, что раны лю-
бого генеза и характера заживают по
едиными биологическим законам.
Единство биологических законов тече-
ния раневого процесса обусловливает
общность принципов их лечения, явля-
ется основой для комплексной и ак-
тивной терапии гнойных ран любой
этиологии.
Углубленное изучение интимных ме-
ханизмов раневого процесса дало воз-
можность по-новому оценить патоге-
нез заживления и характер взаимо-
действия участвующих в нем клеточ-
ных элементов, раскрыть механизм
важных ферментативных процессов.
Это позволило обоснованно ввести в
практику новые эффективные препа-
раты для лечения ран. К ним относят-
ся протеолитические ферменты
[Стручков В. И. и др., 1975] и при-
шедшие им на смену иммобилизован-
ные ферменты [Гостищев В. К., 1986;
Толстых П. И. и др., 1986], сорбен-
ты — дебризан, гелевин, угольные сор-
бенты [Дугина В. М. и др., 1986; Анд-
реев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвы-
чайно эффективным оказалось приме-
нение в I фазе раневого процесса мно-
гокомпонентных мазей на водораство-
римой основе [Даценко Б. М. и др.,
1986; Костюченок Б. М. и др., 1986],
а во II фазе — альгипора и коллаген-
содержащих препаратов. Такой под-
ход дал возможность в значительной
мере приостановить эмпирический
поиск средств для лечения ран и на-
править его в строго определенное
русло.
В связи в углубленным изучением
раневого процесса зарождается еще
одна проблема, лежащая на стыке
теоретических дисциплин и клиники:
речь идет об объективных критериях
оценки течения раневого процесса. Та-
кие клинические методы, как оценка
35
общего состояния больного, вид раны,
сроки ее заживления,— понятия субъ-
ективные. Из наиболее объективных
критериев в клинической практике
применяются бактериологическое и
цитологическое исследования, измере-
ние площади раны, рН-метрия.
В большинстве случаев данные, по-
лученные этими методами, точны и
достоверны, однако они также пол-
ностью не раскрывают механизмов
раневого процесса на промежуточных
стадиях заживления и не всегда позво-
ляют клиницисту ясно представить его
течение. Вот почему на повестке дня
стоит вопрос о внедрении в клинику
более тонких методов исследования
раневого процесса с помощью совре-
менных методик — электронной мик-
роскопии, микроэлектродной техники,
новой техники для изучения функций
лейкоцитов и фибробластов и т. д.
В настоящее время уже разработа-
ны некоторые методы, позволяющие
более тонко оценить течение заживле-
ния: количественное определение мик-
рофлоры в тканях раны, исследование
тканевого гемостаза, термография ра-
ны, измерение электропотенциалов.
Однако многие из них пока техни-
чески сложны и редко используются в
клинике.
Серьезной проблемой является из-
менение иммунной системы организма
[Решетников Е. А., 1975; Беля-
ков В. Д. и др., 1976; Александер Д.,
Гуд Р., 1974]. Доказательством слу-
жит повсеместное увеличение числа
случаев аллергических, инфекционно-
аллергических и острых гнойных за-
болеваний, сепсиса. Причину этого
большинство исследователей видят в
воздействии неблагоприятных факто-
ров внешней и внутренней среды (ши-
рокое применение биологически актив-
ных веществ, химизация и урбаниза-
ция образа жизни и др.).
В связи с изменением реактивности
организма возник вопрос о диагности-
ке этих нарушений и их коррекции.
Прежние тесты (типа общей иммун-
ной реактивности, кожных проб и др.)
не давали ясного представления о ха-
рактере нарушения иммунитета, не
36
позволяли клиницистам объективно
контролировать изменения иммунного
статуса и эффективность лечения.
Сейчас достигнут значительный про-
гресс: разработаны и внедрены в
практику методы иммунодиагностики,
в частности исследование Т- и В-си-
стем иммунитета [Петров Р. В. и др.,
1985]. Это дало возможность разрабо-
тать клинико-иммунологические кри-
терии оценки нарушений иммунитета
у больных с гнойной инфекцией и
контроля эффективности иммунотера-
пии [Карлов В. А., Белоцкий С. М.,
1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Али-
ханов X. А., 1985, и др.].
Достигнуты немалые успехи в ре-
шении проблемы иммунотерапии. Ан-
тистафилококковый гамма-глобулин и
гипериммунная антистафилококковая
плазма дают определенный эффект
при лечении хирургического сепсиса.
Большие перспективы открывает при-
менение новой группы препаратов —
иммуномодуляторов, в первую очередь
препаратов тимуса [Арион В. Я., Ива-
нушкин Е. Ф., 1984; Петров Р. В.
и др., 1984; Жегулевцева Л. П. и др.,
1985], интерферона [Карлов В. А.
и др., 1985].
Включение описанных методов объ-
ективной оценки течения раневого
процесса и состояния иммунитета,
новых иммунных и антибактериаль-
ных препаратов в схему активного
хирургического лечения позволяет
надеяться на дальнейший прогресс в
решении проблемы лечения ран и ра-
невой инфекции.
Заканчивая обзор развития учения
о ранах, необходимо подчеркнуть, что
эта старая как мир проблема прошла
тернистый путь, на котором были по-
беды и поражения. Человечество пла-
тило за них дорогой ценой, но все же
постепенно с развитием хирургии бы-
ли достигнуты впечатляющие успехи.
С помощью современных методов ис-
следования детально изучены тонкие
механизмы заживления раны и на
этой основе сближены понятия огне-
стрельной, травматической, гнойной и
хирургической раны. Обобщен много-
вековой опыт лечения ран и обосно-
ваны принципы их активного хирурги-
ческого лечения. Разработана химио-
терапия раневой инфекции, успешно
развивается учение о ране, иммуно-
логия раневой инфекции, выясня-
ются объективные критерии оценки
течения раневого процесса.
Все это уже сегодня позволяет ста-
вить вопрос о патогенетически обосно-
ванных, а не эмпирических методах ле-
чения ран. Через всю историю лечения
ран красной нитью прошло стремление
к быстрейшему закрытию раны. Хи-
рурги давно стремились поступать в
этих случаях так, как во всех дру-
гих разделах хирургии,— зашивать
разъединенные ткани.
На этом пути много веков, казалось
бы, непреодолимой стеной стояла ра-
невая инфекция. Даже такие крупные
хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Лар-
рей, Н. И. Пирогов, ничего не могли
сделать с потоками гноя и «госпиталь-
ными миазмами», захлестывающими
госпитали и уносившими жизнь ране-
ных. Только после открытия антисеп-
тики и асептики хирургическая обра-
ботка раны стала приносить пользу,
а некоторые хирурги начали пытаться
накладывать швы на иссеченную ра-
ну. Прошли две мировые войны и по-
гибли миллионы солдат, прежде чем
была правильно понята сущность этой
операции — удаление из раны всего
нежизнеспособного и погибшего. Одна-
ко и это не решило полностью пробле-
му раневой инфекции и зашивания
ран.
В результате научно-технической
революции за последние 30—40 лет
были получены новые мощные химио-
препараты, антибиотики, иммунотера-
певтические средства и вещества,
ускоряющие очищение раны и ее ре-
парацию. Сама техника хирургиче-
ской обработки раны значительно
улучшилась в результате разработки
методов вакуумирования раны и обра-
ботки ее пульсирующей струей раст-
вора антисептиков, а также активных
методов дренирования.
В самое последнее время возникли
новые технические возможности по
поддержанию асептики во время опе-
рации и лечения раны. Появились
операционные, перевязочные и палаты
со стерильным воздухом. Стало воз-
можным создать вокруг раны благо-
приятную для ее заживления среду.
Зародилось новое направление — ле-
чение ран в регулируемой абакте-
риальной среде.
Все это заставляет в заключение
еще раз вспомнить слова С. С. Гирго-
лава (1956): «Современная теория и
практика медицинской науки, как пра-
вило, позволяют ставить задачу полу-
чения при огнестрельных ранах за-
живления первичным натяжением...
Современная военно-полевая хирургия
вступила на этот исторически оправ-
данный путь».
ГЛАВА 2
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
2.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
МОРФОЛОГИИ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
В истории изучения гистогенеза ра-
невого процесса можно наметить три
периода. В течение первого, растянув-
шегося от глубокой древности до се-
редины XIX в., у врачей сложилось
общее впечатление о ходе заживления
раны, каким оно рисуется невоору-
женному глазу. Развитие микроскопи-
ческой техники во второй половине
XIX в. и открывшаяся возможность
следить за течением раневого процес-
са уже не только по внешнему виду
раны, но и на основании изучения
участвующих в этом процессе клеточ-
ных элементов положили начало вто-
рому периоду, продолжавшемуся при-
мерно до 50-х годов настоящего сто-
летия. Третий, современный, период в
истории изучения раневого процесса
обусловлен появлением гистохимиче-
ских, иммунохимических методов ис-
следования, электронной микроскопии,
авторадиографии, позволивших допол-
нить представления о взаимоотноше-
нии различных клеток сведениями о
тонких и сложных процессах, развер-
тывающихся при этом внутри каждой
из них. Материалы, полученные в те-
чение трех отмеченных периодов,
взаимно дополняли друг друга и спо-
собствовали все более глубокому по-
ниманию сущности процесса зажив-
ления ран.
Успехи в изучении динамики ране-
вого процесса имеют теоретическое и
прикладное значение. Только имея
точное представление о функции и
38
механизмах взаимодействия каждой
из клеток, участвующих в раневом
процессе, можно разработать рацио-
нальные, высокоэффективные методы
лечения ран и предупреждения ослож-
нений в их течении.
Раневой процесс является примером
взаимоотношений клеточных элемен-
тов, действующих в ограниченной об-
ласти, но непосредственно не связан-
ных друг с другом. Это дает возмож-
ность изучать общие для различных
патологических процессов механизмы
регулирования работы одних клеток
другими посредством их временных
контактов или даже дистационно, т. е.
когда они находятся на некотором
расстоянии друг от друга и осуще-
ствляют взаимные влияния гумораль-
ным путем.
Давно сложилось представление о
том, что раневой процесс отличается
цикличностью, т. е. в своем развитии
закономерно проходит несколько ста-
дий или фаз, последовательно сме-
няющих друг друга. Клиническая, ана-
томическая и патологическая характе-
ристика этих стадий представлена в
многочисленных хорошо известных
работах Н. И. Пирогова, М. Н. Ни-
кифорова, С. С. Гирголава, И. В. Да-
выдовского, Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол-
ковой и В. Г. Гаршина, И. Г. Руфано-
ва, F. Marchand и др. В основном
эта характеристика остается незыбле-
мой, и если сегодня мы и ушли вперед
в понимании сущности раневого про-
цесса сравнительно с тем, что было
известно о нем всего 20-—30 лет назад,
то только в плане его дальнейшей
структурно-функциональной детали-
зации, но не в отношении введения
новых стадий или замены ими обще-
принятых. Вот почему в дальнейшем
при изложении материала мы будем
придерживаться исторически сложив-
шейся периодизации процесса зажив-
ления ран, а о том, что уже хорошо
известно, будем упоминать в общих
чертах, обращая главное внимание на
данные об участии и роли различных
клеточных элементов в течении ране-
вого процесса, полученные в послед-
ние 10—15 лет.
Механическая травма — сложный
процесс взаимодействия организма с
ранящим снарядом, складывающийся
из двух главных компонентов: измене-
ний, связанных непосредственно с по-
вреждением тканей, и тех изменений,
которые являются реакцией организма
на это повреждение. Первый компо-
нент определяется особенностями ра-
нящего снаряда, его кинетической
энергией, направлением действия и
т. д. Различают прямое (местное) и
непрямое (отраженное) действие трав-
мы. Следствием прямого действия ра-
нящего снаряда являются омертвение
тканей, кровотечение из разрушенных
сосудов и повреждения нервного ап-
парата. В результате механического
воздействия на ткани, их малокровия,
обусловленного кровотечением, и на-
рушения иннервации возникает свое-
образный «местный раневой шок» —
обратимое парабиотическое торможе-
ние тканей [Галкин В. С., 1954]. Не-
прямое действие ранящего снаряда
заключается прежде всего во влиянии
местного очага на центральную нерв-
ную систему, в изменении ее функ-
ционального состояния и в результате
этого в отраженных трофических
влияниях как на область травмы, так
и на другие органы и системы,
т. е. на общее состояние организма.
Сильное отраженное действие травмы,
сопровождающееся развитием шока,
может сказываться на дальнейшем те-
чении раневого процесса.
Собственно раневой процесс разде-
ляют на три основные фазы. Первая
фаза заключается в расплавлении
некротизированных тканей и очище-
нии от них раневого дефекта. Продол-
жительность этого периода определя-
ется объемом повреждения, степенью
инфицированности раны, особенностя-
ми иммунной защиты организма и др.
и составляет в среднем 3—6 сут.
Начальной реакцией организма на
травму является спазм сосудов в об-
ласти раны, сменяемый их паралити-
ческим расширением, повышением
проницаемости сосудистой стенки и
быстро нарастающим отеком, который
получил название травматического.
Развивающиеся под влиянием распада
погибших тканей местные нарушения
обмена веществ (ацидоз, изменение
состояния коллоидов и др.) способст-
ствуют его прогрессированию. Отек
может быть столь значительным, что
просвет раневого канала суживается
или даже исчезает, а часть его содер-
жимого, т. е. мертвые ткани, пропи-
танные кровью, выдавливаются нару-
жу (так называемое первичное очище-
ние раны).
Расширение сосудов сопровождает-
ся нарушением их проницаемости.
Оно возникает уже через несколько
минут после повреждения и связано с
выделением гистамина и частично
серотонина [Miles А., 1966]. Гистамин
расширяет просвет артериол, капилля-
ров, венул, ускоряет капиллярный
кровоток и повышает проницаемость
капилляров. Он стимулирует фагоци-
тоз и укорачивает время кровотече-
ния. Гистамин выделяется при дегра-
нуляции тучных клеток, а возможно,
и из тромбоцитов [Мовэт Т., 1975].
Повышенная проницаемость стенки
сосудов поддерживается также медиа-
торами, образующимися из плазмы кро-
ви [Peacock Е., van Winkle W., 1970].
Основную роль в этом отношении в
настоящее время придают кининам.
Считают, что кинины вырабатывают-
ся кининообразующим энзимом — кал-
ликреином плазмы. Этот энзим дей-
ствует на субстрат кининоген [Web-
ster М., Pierse J., 1967]. В увели-
39
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.1. Цитоплазма нейтрофильных лейкоцитов грануляционной
ткани, содержащая многочисленные специфические гранулы (Г)
(3 сут после нанесения раны). X18 000.
Рис. 2.2. Радиоактивный предшественник РНК — уридин — включен
макрофагом (большое число зерен серебра над ядром и цитоплазмой
этой клетки) и не включен нейтрофильным лейкоцитом (Н), что
указывает на прекращение в нем синтеза РНК (3-и сутки раневого
процесса). X12 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
3
4
Рис. 2.3. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра)
в ядре нейтрофила демаркационного вала раны, содержащего фаго-
сому с тканевым детритом. Х22 ООО.
Рис. 2.4. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра)
в ядре нейтрофила демаркационного вала раны. Почти вся цитоплаз-
ма клетки занята крупными фагосомами с тканевым детритом.
X18 000.
чении сосудистой проницаемости
играют роль и другие полипептиды
плазмы крови — лейкотоксин, впервые
описанный V. Menkin (1950), а также
родственные ему основные и кислые
пептиды. Определенное значение в
развитии сосудистых нарушений име-
ют нуклеиновые (РНК) и жирораство-
римые кислоты. Из последних наибо-
лее важны простагландины.
Повышение проницаемости стенки
сосудов сопровождается выходом в
ткани не только жидкой части крови,
но и форменных элементов. Уже в
начальных фазах воспаления отмеча-
ется активация клеток эндотелия ка-
пилляров: в их цитоплазме появляют-
ся скопления цитогранул, образуются
полирибосомы, набухают митохонд-
рии, расширяются полости эндоплаз-
матического ретикулума, увеличива-
ется количество пиноцитарных пу-
зырьков.
С помощью электронного микроско-
па прослежены все фазы миграции
лейкоцитов [Florey Н., Grant L., 1961].
В раннем периоде воспаления в экссу-
дате преобладают лейкоциты, позже
(на 2—3-е сутки) к ним присоединя-
ются лимфоциты, макрофаги.
Нейтрофильные лейкоциты фагоци-
тируют микробов, некротизированные
массы, лизируют нежизнеспособные
ткани, выделяют медиаторы воспале-
ния. Они имеют округлую форму, ци-
топлазма их обычно содержит боль-
шое количество мелких округлых вклю-
чений различной плотности с мелко-
зернистым содержимым (нейтрофиль-
ные гранулы) (рис. 2.1).
В околоядерной зоне располагаются
единичные митохондрии, пластинча-
тый комплекс и очень слабо разви-
тая эндоплазматическая сеть. При
электронно-авторадиографическом ис-
следовании синтез РНК в нейтрофи-
лах крови, как правило, не выявляет-
ся (рис. 2.2).
D. Banton и соавт. (1971) показали,
что в цитоплазме нейтрофильных лей-
коцитов находятся гранулы двух ти-
пов. Специфические гранулы, содер-
жащие неферментные катионные бел-
ки и всю систему лактоферина, явля-
ются «кладовыми» бактерицидных
белков, расходуемых на подавление
фагоцитированных бактерий. В этих
гранулах отмечается высокая актив-
ность щелочной фосфатазы. Азуро-
фильные гранулы отличаются высо-
кой активностью кислых гидролаз;
в них содержится миелопероксидаза,
неферментные катионные белки, лизо-
цим. Эти гранулы некоторые авторы
называют первичными лизосомами
[Пигаревский В. Е., 1977]. фагоцитоз
включает в себя внутриклеточный
протеолиз (бактериолиз), в котором,
очевидно, решающую роль играют
азурофильные гранулы, содержащие
кислые гидролазы.
Принято считать, что нейтрофиль-
ные лейкоциты представляют собой
высокодифференцированные клетки с
низким уровнем биосинтетической ак-
тивности и что основная роль их сво-
дится к фагоцитозу микробов и вне-
клеточному лизису окружающих
мертвых тканей. Исследования, вы-
полненные Д. С. Саркисовым и соавт.
(1984) с помощью электронно-микро-
скопической радиоавтографии, суще-
ственно меняют и расширяют эти
представления. Во-первых, установле-
но неизвестное ранее явление резкого
усиления синтеза РНК в лейкоцитах
раневого экссудата, особенно гнойно-
го, что не наблюдается в нейтрофиль-
ных лейкоцитах, взятых из крови.
Во-вторых, нейтрофильные лейкоциты
активно фагоцитируют не только
микробов, но и некротизированные
ткани, причем именно в таких лей-
коцитах, содержащих крупные фаго-
сомы с тканевым детритом, возобнов-
ляется интенсивный синтез РНК
(рис. 2.3, 2.4).
Большую роль в очищении раны от
некротизированных масс играет и вне-
клеточный протеолиз, осуществляе-
мый лейкоцитами. Максимум тканево-
го протеолиза осуществляется лишь
при pH 5,6 [Шимкевич Л. Л., 1977].
Очевидно, с тканевым протеолизом
связано снижение ферментативной
активности в зоне некроза, которое
проявляется уже через 1—2 ч после
повреждения [Raekallio J., 1970]. В зо-
43
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.5. Распавшийся нейтрофильный лейкоцит. Нейтрофильные
гранулы (Г) в межклеточном пространстве. Х40 ООО.
МОРФОЛОГИЯ
М*
' * % Iе
Рис. 2.6. Макрофаг (М), фагоцитировавший нейтрофильный лейко-
цит (Н). Х20 ООО.
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
не некроза значительно снижается со-
держание нуклеиновых кислот [Tsa-
nev R., 1964]. Позже наступают де-
структивные изменения коллагеновых
волокон: старые коллагеновые волокна
подвергаются набуханию и частично
лизируются, часто наблюдается рас-
пад коллагеновых волокон на отдель-
ные фрагменты [Аничков Н. Н. и др.,
1951; Давыдовский И. В., 1969].
Из протеолитической системы фер-
ментов нейтрофилов большую роль
играют катепсины, особенно катепсин
С [Трусова Н. Ф., Морозова В. Г.,
1970; Malik М., 1971]. Из других фер-
ментов, доступных гистохимическому
исследованию, в нейтрофилах иссле-
дованы щелочная и кислая фосфата-
зы [Каем Р. И. и др., 1977; Raekal-
lio J., 1970] и лактатдегидрогеназа
[Шимкевич Л. Л., 1965], с которой
связана интенсивность гликолитиче-
ских процессов в нейтрофильных лей-
коцитах.
Роль гранул нейтрофильных лейко-
цитов как медиаторов воспаления по-
дробно изучена G. Weissman (1974).
Он установил, что на сосудистую про-
ницаемость влияют катионные белки
или полипептиды гранул, медленно
реагирующие вещества (МРВ), кото-
рые имеют некоторое сходство с про-
стагландинами, и анионовые веще-
ства. Ферменты нейтрофильных гра-
нул — катепсины могут разрушать
кининоген плазмы, вызывая выделение
кининов.
По мере выполнения своих основ-
ных функций (фагоцитоз микробов,
некротизированных тканей, протео-
лиз) нейтрофильные лейкоциты рас-
падаются (рис. 2.5) или фагоцитиру-
ются макрофагами (рис. 2.6).
Менее изучена роль эозинофилов в
воспалительном процессе. Электронно-
микроскопические исследования [Си-
доркин В. Г., 1969; Рывняк В. В.,
1976] свидетельствуют о том, что в
цитоплазме эозинофилов содержатся
своеобразные гранулы, в центре кото-
рых располагается кристаллоидное
тело прямоугольной формы (рис. 2.7).
В. Г. Сидоркин наблюдал процесс де-
грануляции эозинофилов — выход
описанных гранул из клетки в меж-
клеточное пространство. Эндоплазма-
тический ретикулум и пластинчатый
комплекс в эозинофилах, как и в нейт-
рофилах, развиты слабо, однако в от-
личие от последних в эозинофилах не-
редко выявляется довольно высокий
уровень синтеза РНК (рис. 2.8). Цито-
плазматические гранулы эозинофилов
содержат кислую фосфатазу, арил-
сульфатазу, пероксидазу, что указы-
вает на возможную детоксикационную
роль этих гранул.
Важную роль на протяжении всего
раневого процесса, в том числе в пе-
риоде воспаления и очищения раны,
играют макрофаги. По современным
представлениям, они образуются из
моноцитов, т. е. имеют гематогенное
происхождение [Чертков И. Л., Фри-
денштейн А. Я., 1972]. Стимуляция
процесса трансформации моноцитар-
ных клеток в макрофаги обусловлена
рядом факторов, в том числе интен-
сивностью ранних фаз воспалительно-
го процесса. Об этом свидетельствует
отмеченный G. Weissman (1974) факт
стимулирующего действия на процесс
моноцитарной трансформации холина
и других медиаторов, образующихся
при распаде нейтрофильных лейкоци-
тов. Моноциты, превращающиеся в
макрофаги, имеют большое значение
не только при непосредственном очи-
щении раны. Они являются одним из
важных факторов сложной цепи им-
мунобиологических реакций организ-
ма, обусловливающих течение ранево-
го процесса, и участвуют в переработ-
ке антигенного материала и передаче
иммунной информации лимфоцитам.
Как показали исследования, прове-
денные W. Spector и D. Willoughby
(1968), трансформация моноцита в
макрофаг сопровождается ультра-
структурной перестройкой клетки: ги-
перплазией эндоплазматического рети-
кулума, митохондрий, появлением хо-
рошо сформированного комплекса,
большим количеством лизосом. В мак-
рофагах, находящихся в состоянии
активного фагоцитоза, отмечается
резкое увеличение числа цитоплазма-
тических выпячиваний (так называе-
46
мых протуберанцев) и активация лизо-
сомальной системы (рис. 2.9). В цито-
плазме клеток увеличивается количе-
ство вторичных лизосом и фаголизо-
сом (рис. 2.10), содержащих набор
лизосомальных ферментов (гидролаз и
протеаз): кислой фосфатазы, кислой
РНК-азы, Р-глюкуронидазы, рибонук-
леаз, катепсинов и т. д. [Покров-
ский А. А. и др., 1973]. Наиболее чет-
ким гистохимическим показателем ли-
зосомальной активности служит кис-
лая фосфатаза, которую можно счи-
тать индикатором фагоцитарной ак-
тивности макрофага. Из других гисто-
химических особенностей макрофагов
следует упомянуть появление крупных
капель липидов в цитоплазме в поз-
дние сроки воспаления.
Интрацеллюлярный лизосомальный
лизис фагоцитированного материала
требует предварительной ферментной
обработки его в ранние периоды вос-
паления и поэтому является как бы
второй фазой фагоцитоза. Началом
его следует считать воздействие на
антиген так называемых killed-систем,
к которым относятся лизоцим, нефер-
ментные катионные белки и т. д. [Пи-
гаревский В. Е., 1977]. После первич-
ного воздействия на микробные клет-
ки эти системы разрушаются лизосо-
мальными ферментами макрофагов.
Таким образом, в процессе очищения
раны основная функция макрофагов
выражается в фагоцитозе частично
разрушенных лейкоцитами некротиче-
ских тканей, распадающихся нейтро-
фильных лейкоцитов (нейтрофильного
детрита), продуктов бактериального
распада и т. д. (рис. 2.11, 2.12).
Помимо упомянутых клеток, в очаге
воспаления присутствуют лимфоциты.
А. А. Максимов (1927) считал, что
эти клетки способны развиваться во
все клетки крови и соединительной
ткани. В настоящее время известно,
что лимфоциты являются источником
плазматических клеток. Лимфоциты
переносят генетическую иммунную
информацию, которая поддерживает
или усиливает рост ряда других кле-
ток, в том числе клеток печени и фиб-
робластов [Shilling J., 1968].
Касаясь механизмов лизиса нежиз-
неспособных тканей и очищения
раны, нельзя не упомянуть об участии
микробного фактора. Микробиологиче-
ский и иммунологический аспекты ра-
невого процесса подробно описаны в
главах 5 и 6. Здесь мы подчеркнем
только, что микробная флора является
обязательным участником процесса
заживления, особенно в тех случаях,
когда он протекает по типу вторичного
натяжения. Микроорганизмы, способ-
ствуя воспалению и лизису омерт-
вевших тканей, играют важную роль
в очищении от них раневого дефекта.
Это значение раневой микрофлоры
раны (как «биологического очистите-
ля») подчеркивал И. В. Давыдовский.
Однако загрязнение раны микроор-
ганизмами может сказываться отри-
цательно на течении раневого процес-
са, что зависит от объема и характера
повреждения, вирулентности и количе-
ства микробов, заселивших рану и
особенностей иммунной системы мак-
роорганизма. В принципе возникнове-
ние и прогрессирование раневой ин-
фекции обусловливаются особенностя-
ми взаимоотношений между системой
гомеостаза, в первую очередь иммун-
ной системой организма, и микрофло-
рой ран [Смольянников А. В., Сарки-
сов Д. С., 1982].
Воспалительная реакция нарастает
стремительно, и уже в течение 1-х
суток формируется так называемый
лейкоцитарный вал. Принято считать,
что он развивается на границе жиз-
неспособных и омертвевших тканей и,
следовательно, отграничивает их друг
от друга (демаркационная зона). Од-
нако А. К. Агеев (1960) показал, что
воспалительный вал не отделяет жиз-
неспособные ткани от омертвевших, а
всегда тесно связан с зоной располо-
жения микробов. Если, например, по-
следние располагаются в поверхност-
ных слоях зоны некроза, то здесь же
концентрируются лейкоциты.
На 3—4-е сутки после ранения на-
чинается II фаза раневого процесса,
характеризующаяся развитием грану-
ляционной ткани, постепенно выпол-
няющей раневой дефект. При этом
47
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.7. Эозинофильный лейкоцит. Кристаллоидные тела в центре
специфических гранул (Г). X40 000.
МОРФОЛОГИЯ
эозинофильном лейкоците: зерна серебра
Синтез РНК в
Рис. 2.8.
над ядром клетки. ХЗО ООО.
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.9. Большое количество лизосом (Л) в цитоплазме макрофага,
интенсивно синтезирующего РНК (8-е сутки раневого процесса).
Х22 ООО.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.10. Цитоплазма макрофага почти целиком заполнена липид-
ными (Л) и миелиноподобными (М) включениями. X15 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.11. В цитоплазме макрофага крупная полость с фрагментами
фагоцитированных коллагеновых волокон (К) (3-и сутки раневого
процесса). X30 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.12. Интенсивный синтез РНК в макрофаге (М), фагоцитиро-
вавшем лейкоцит (Л) (2-е сутки раневого процесса). X20 000.
резко уменьшается количество лейко-
цитов. Макрофаги продолжают играть
важную роль, но главное значение в
период пролиферации приобретают
эндотелий капилляров и фибробла-
сты.
Грануляционная ткань начинает
формироваться в виде отдельных оча-
гов в дне раны. Эти очаги характе-
ризуются интенсивным новообразова-
нием капилляров. Эндотелиальные
клетки отличаются высоким содержа-
нием ферментов [Raekallio J., 1970] и
интенсивностью биосинтетических
процессов (рис. 2.13). Вокруг новооб-
разованных капилляров концентриру-
ются тучные клетки, которые секрети-
руя биологически активные вещества,
способствуют пролиферации капилля-
ров [Odland G., Ross R., 1968; Shil-
ling J., 1968]. Богатство кровеносными
сосудами и клетками делает грануля-
ционную ткань сочной, легко кровото-
чащей, придает ей розово-красный
цвет.
Вторым важнейшим клеточным
компонентом грануляционной ткани
является фибробласт. Образуя колла-
геновые волокна, он обеспечивает за-
живление, точнее рубцевание раны.
Источники происхождения раневых
фибробластов окончательно не выяс-
нены. Большинство исследователей
считают, что предшественником фиб-
робласта является околососудистый
камбий, а именно малодифференциро-
ванная клетка соединительной ткани
[Аничков Н. Н. и др., 1951; Шимке-
вич Л. Л., 1965; Grillo Н. et al., 1960;
Ross R., Odland G., 1968]. Обсуждается
вопрос о возможности происхождения
раневых фибробластов из гематоген-
ных элементов. М. А. Ланге и Н. Г. Хру-
щов (1973), Н. Г. Хрущов (1976) и др. в
качестве их предшественника называ-
ют мононуклеарную кровяную клетку.
Однако вопрос о том, является ли гема-
тогенный предшественник фибробла-
ста потомком стволовой клетки или
принадлежит к клеточной линии ме-
ханоцитов, остается неясным, как
и вопрос о том, как он попадает в
кровь.
В фазе пролиферации количество
фибробластов значительно увеличива-
ется и они становятся преобладаю-
щими клетками грануляционной тка-
ни. Возникает вопрос о том, как про-
исходит быстрое накопление такого
большого числа фибробластов, воз-
можно ли их митотическое деление?
Это остается неясным. Большинство
исследователей отмечают незначи-
тельное или умеренное количество
митозов в фибробластах грануляцион-
ной ткани, причем более часты ми-
тозы в фибробластах, располагаю-
щихся не в самой дерме, а в подле-
жащих ее слоях. Митозы в фибро-
бластах грануляционной ткани кож-
ной раны кроликов наблюдали
Н. Н. Аничков и соавт. (1951) на 4—
5-е сутки заживления, Е. В. Дмитрие-
ва (1968) и Н. Д. Яковлева (1969) —
на 2—7-е сутки раневого процесса.
Нам удалось зарегистрировать митоз
в фибробласте при электронно-авто-
радиографическом исследовании гра-
нуляционной ткани (рис. 2.14). Одна-
ко Е. В. Дмитриева отмечает, что
быстрый рост числа фибробластов
происходит не столько за счет их мито-
тического деления, сколько в резуль-
тате развития их из мигрирующих
от сосудов субэндотелиальных и ад-
вентициальных клеток.
Исследования, выполненные с по-
мощью электронно-микроскопической
радиоавтографии, свидетельствуют о
том, что клетки с интенсивным син-
тезом ДНК, т. е. подвергающиеся ги-
перплазии, располагаются преимуще-
ственно или исключительно в стенке
капилляров или в непосредственной
близости от нее, и, вероятнее всего,
являются перицитами (рис. 2.15). Это
говорит в пользу того, что перициты
с достаточным основанием следует
рассматривать в качестве клеток—
предшественников фибробластов:
клетки, возникшие после деления пе-
рицитов, выходят за пределы сосуди-
стой стенки и, постепенно дифферен-
цируясь, превращаются в фибробла-
сты грануляционной ткани [Смольян-
ников А. В. и др., 1984].
Фибробласт соединительной ткани
представляет собой вытянутую клетку
54
с узким длинным ядром и слабо раз-
витыми цитоплазматическими струк-
турами. Интенсивность биосинтетиче-
ских процессов в таких фибробластах
невысока (рис. 2.16), вследствие чего
их нередко называют фиброцитами.
Речь при этом идет не об отсутствии
коллагеногенеза, а о низком его
уровне.
Однако следует отметить, что и в
нормальной соединительной ткани
часто, встречаются фибробласты с хо-
рошо развитыми цитоплазматически-
ми и ядерными ультраструктурами и
с относительно высоким уровнем био-
синтеза (рис. 2.17). Но даже эти фиб-
робласты существенно отличаются от
тех, которые видны в грануляционной
ткани. Последние характеризуются
крупным ядром округло-овальной
формы с 1—2 ядрышками и большим
количеством органелл с особенно
сильно развитой гранулярной эндо-
плазматической сетью (рис. 2.18).
В литературе сложилось мнение,
что фибробласты с расширенными
канальцами гранулярной эндоплазма-
тической сети являются клетками,
интенсивно синтезирующими белок
[Болховитинова Л. А., Павлова М. Н.,
1977; Хомулло Г. В., Иваненко Т. В.,
1977; Яковлева Г. И., 1978; Ross R.,
Benditt Е., 1961, и др.]. Действитель-
но, фибробласты с подобной структу-
рой всегда можно наблюдать при элект-
ронно-микроскопическом исследова-
нии ран, келоидных рубцов и других
состояний, связанных с усиленным
коллагенообразованием. При элект-
ронно-радиоавтографическом исследо-
вании заживления ран мы определяли
уровень синтеза белка в цитоплазме
каждого исследованного фибробласта
по интенсивности включения предше-
ственника коллагеновых белков проли-
на -3,4,5-3Н [Колокольчикова Е. Г.
и др., 1980]. По данным количествен-
ного анализа, скорость синтеза белка
в фибробластах с узкими канальцами
гранулярной эндоплазматической сети
была выше (рис. 2.19), чем в фибро-
бластах с расширенными канальцами
(рис. 2.20). Однако более низкий уро-
вень синтеза белка в фибробластах
с расширенными канальцами не озна-
чает, что эти клетки содержат мень-
шее количество белка. Вполне вероят-
но, что электронно-плотное содержи-
мое широких канальцев гранулярной
эндоплазматической сети представля-
ет собой ранее синтезированный бе-
лок, и такие клетки по содержанию
его могут превосходить фибробласты
с узкими канальцами гранулярной
эндоплазматической сети.
Полагают, что фибробласт приобре-
тает способность к интенсивному син-
тезу коллагена не сразу, а только
после определенной внутренней струк-
турно-функциональной перестройки.
Она заключается в гипертрофии
ядра и ядрышка, гиперплазии грану-
лярной эндоплазматической сети, в
рибосомах которой в дальнейшем бу-
дут синтезироваться белки, в расши-
рении зоны пластинчатого комплекса,
постепенном повышении содержания
ферментов — щелочной фосфатазы,
р-глюкуронидазы, не специфической
эстеразы и др. [Фукс Б. Б., 1966; Rae-
kallio J., 1970]. Это период наращи-
вания и развертывания материальной
базы для последующего интенсивного
коллагеногенеза. Фибробласты в под-
готовительном периоде называются
молодыми, незрелыми [Ross R., 1968].
В их цитоплазме нередко можно обна-
ружить крупные капли липидов, кото-
рые в дифференцированных фибро-
бластах встречаются значительно
реже (рис. 2.21).
Наши электронно-авторадиографи-
ческие исследования свидетельствуют
о том, что особенно интенсивный син-
тез РНК в фибробластах регистриру-
ется в раннем периоде формирования
грануляционной ткани, когда коллаге-
ногенез выражен еще слабо (рис. 2.22).
В дальнейшем же, когда начинается
образование коллагеновых волокон,
синтез РНК в фибробластах проте-
кает на среднем уровне. Это можно
объяснить тем, что интенсивный син-
тез РНК в первом периоде обеспечи-
вает гиперплазию эндоплазматической
сети, рибосом и других органелл, т. е.
идет на формирование структур, ко-
торые ответственны за коллагеноге-
55
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.13. Синтез РНК в клетках эндотелия (Э) (12-день раневого
процесса). X30 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.14. Митоз фибробласта
Х28 ООО.
(8-е сутки после нанесения раны).
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.15. Интенсивный синтез ДНК (большое число зерен серебра)
в периците капилляра грануляционной ткани человека. ХЮ ООО.
нез. После того как эти структуры
образовались и продукция коллагена
началась, уровень синтеза РНК в
фибробластах снижается. Соответст-
венно возрастает синтез белков, являю-
щихся основой для построения колла-
геновых волокон (рис. 2.23).
Синтез коллагена начинается в ри-
босомах из аминокислот, поступивших
в клетку. Этот процесс контролирует-
ся транспортной РНК (тРНК) и ин-
формационной РНК (иРНК), передаю-
щей в рибосомы информацию, зако-
дированную в ДНК ядра клетки. В ри-
босомах эндоплазматического ретику-
лума начинается сборка полипептид-
ных цепочек, которая завершается
в его цистернах; здесь же происходит
окисление пролина в оксипролин [La-
zarides Е., LuKens L., 1971].
Процесс синтеза белка был просле-
жен R. Ross и Е. Benditt (1965), ко-
торые установили, что пролин-3Н, вве-
денный внутрибрюшинно морским
свинкам, инкорпорируется эндоплаз-
матическим ретикулумом фибробла-
стов уже спустя 15 мин. Через 30 мин
изотоп появляется в пластинчатом
комплексе, через 1 ч — в перифери-
ческой цитоплазме фибробласта.
В экстрацеллюлярном пространстве
метка определяется спустя 24 ч после
введения изотопа. Образованная мак-
ромолекула (тропоколлаген) секрети-
руется в межклеточное пространство,
вероятнее всего, отпочковывающимися
от цистерн эндоплазматического рети-
кулума мелкими пузырьками. Нали-
чие в них фибриллярного материала
доказано R. Tselstad (1971). Пузырьки
«склеиваются» с наружной мембраной
клетки, и их содержимое выбрасы-
вается в межклеточное простран-
ство.
Возможен и другой путь секреции
коллагена, обусловленный наличием
между цистернами эндоплазматиче-
ской сети и межклеточным простран-
ством сообщающихся ходов, по кото-
рым синтезированный коллаген выво-
58
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.16. Фибробласт (фиброцит) неповрежденной кожи, характери-
зующийся малым объемом цитоплазмы и сравнительно невысоким
уровнем синтеза РНК, главным образом в ядрышке (Я). Х21 ООО.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.17. Фибробласт кожи со значительным объемом цитоплазмы
и выраженным синтезом РНК за пределами ядрышка в нуклеоплазме.
ХЗО ООО.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.18. Фибробласт грануляционной ткани на 4-е сутки после
нанесения раны. Большое ядро с ядрышком (Я), хорошо развитая
гранулярная эндоплазматическая сеть (ГЭС). X20 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
19
20
Рис. 2.19. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-и сутки
заживления раны. Интенсивный синтез белка (черные зерна сереб-
ра) в развитой эндоплазматической сети с узкими канальцами.
Х20 ООО.
Рис. 2.20. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-и сутки за-
живления раны. Низкий уровень синтеза белка (единичные зерна се-
ребра) в цитоплазме с расширенными канальцами эндоплазматиче-
ской сети, заполненной гомогенным содержимым. X15 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.21. Липидные включения (Л) в цитоплазме фибробласта (3-и
сутки раневого процесса). X15 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.22. Интенсивный синтез РНК в фибробласте на 3-й день ране-
вого процесса. X12 000.
.«1Л:
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.23. Включения в фибробласт радиоактивного предшественника
коллагена пролина (8-е сутки раневого процесса). X28 000.
дится из клетки [Ross R., 1970; Born-
stein Р., Ehrlich Н., 1973].
Молекулы коллагена, синтезирован-
ные фибробластами в основном веще-
стве путем линейной агрегации, при
которой молекулы соседних агрегатов
оказываются сдвинутыми в отноше-
нии друг друга на определенную дли-
ну, образуют первичные фибриллы с
периодичностью в 64—70 нм [Ross R.,
Benditt Е., 1961; Bornstein Р., Ehr-
lich Н., 1973].
Функция фибробластов в раневом
процессе не ограничивается продук-
цией коллагена, но заключается и в
синтезе мукополисахаридов (гликоза-
миногликанов) — важного компонента
межуточного вещества соединитель-
ной ткани. Впервые гистохимически
кислые мукополисахариды в грануля-
ционной ткани выявили J. Dunphy и
К. Udupa (1956). Они утверждали, что
кислые мукополисахариды секрети-
руются фибробластами, что было под-
тверждено рядом исследователей [К а-
савина Б. С., Музыкант Л. И., 1958;
van Winkle W., 1967]. В настоящее
время установлено, что основное ве-
щество грануляционной ткани содер-
жит следующие гликозаминогликаны:
гиалуроновую кислоту, хондроитин-
серные кислоты, глюкозамин, галакто-
замин, гепарин. Эти мукополисахари-
ды синтезируются фибробластами и
тучными клетками. Согласно совре-
менной точке зрения, на ранних эта-
пах заживления раны в ней накапли-
ваются несульфатированные мукопо-
лисахариды типа гиалуроновой кисло-
ты. При созревании грануляционной
ткани повышается содержание суль-
фатированных мукополисахаридов,
главным образом хондроитинсульфа-
тов А и С. Мукополисахариды и кол-
лаген могут синтезироваться одновре-
менно, например в культуре тканей
куриных эмбрионов [Conrad G., 1970].
Полисахариды, окружающие моле-
кулы коллагена во внеклеточном про-
странстве, регулируют образование
фибрилл [Wood Р., 1962, и др.]. Огра-
ничивая быструю диффузию молекул
коллагена во внеклеточном простран-
стве, полисахариды создают высокую
66
концентрацию их в определенных
участках, а также оказывают влияние
на рост и формирование коллагеновых
волокон. Окончательное формирова-
ние коллагеновых нитей толщиной в
несколько десятков нанометров проис-
ходит в присутствии АТФ с помощью
водородных связей при участии глю-
кокортикоидов и гликозаминогликанов,
роль которых заключается в стабили-
зации и цементировании волокнистых
структур [Мазуров В. И., 1974; Хиль-
кин А. М. и др., 1976].
В грануляционной ткани на высоте
ее развития обнаруживается большое
количество аргирофильных волокон,
которые концентрируются около кол-
лагеновых. В поверхностном слое гра-
нуляций аргирофильные волокна
образуют густую сеть, возникающую
уже в самые ранние сроки после
травмы и сохраняющуюся в поверх-
ностных слоях рубцовой ткани. Оче-
видно, что в грануляционной ткани
большая часть аргирофильных воло-
кон представляет собой преколлагено-
вые, которые исчезают по мере разви-
тия фиброзной ткани. Однако неко-
торые аргирофильные волокна пред-
ставляют собой собственно ретикули-
новые и сохраняются и в рубцовой
ткани, особенно в поверхностных ее
слоях.
Примерно, так же, как синтез кол-
лагена, происходит образование эла-
стических волокон. Существует мне-
ние, что эластин синтезируют клетки,
носящие название эластобластов [Gak-
son L., 1968]. Отличить их от фибро-
бластов по морфологическим призна-
кам почти невозможно. По другим
данным, допускается участие в этом
процессе клеток гладкой мускулатуры
[Kador A. et al., 1971]. Первичные
фибриллы эластина образуются мак-
ромолекулами тропоэластина с массой
от 68 000 до 74 000 [Partridge S.,
1973], располагающимися в основном
веществе без определенной ориента-
ции. В эластических фибриллах нет
поперечной исчерченности.
На ранних этапах формирования
эластические волокна состоят из па-
раллельно расположенных скоплений
фибрилл диаметром 10 нм, которые
часто обнаруживаются в непосредст-
венной близости от клеток, имеющих
вид типичных фибробластов с расши-
ренными цистернами эндоплазматиче-
ской сети и хорошо развитым пла-
стинчатым комплексом. В цитоплазме
их обнаруживается большое количе-
ство тонких фибрилл. Полностью
сформированные эластичные волок-
на в отличие от коллагеновых, беспо-
рядочно располагаясь, широко анасто-
мозируют друг с другом и образуют
широкопетлистую сеть или решетку
[Ross R., 1975], что и определяет их
эластические свойства.
Говоря о развитии грануляционной
ткани, мы остановились главным
образом на эндотелиальных клетках
и фибробластах. Однако новообразо-
вание сосудов и волокнистых струк-
тур обеспечивается не только этими,
но и другими клеточными элементами.
Важную роль в развитии и созре-
вании грануляционной ткани играют
тучные клетки. Считают, что в их
цитоплазме синтезируется ряд биоло-
гически активных веществ — гепарин,
серотонин, гистамин. Они накапли-
ваются в метахроматических грану-
лах тучных клеток (рис. 2.24) и выде-
ляются в окружающую среду при их
дегрануляции. По-видимому, тучным
клеткам свойствен мерокриновый тип
секреции, так как секреция их не
ведет к гибели клеток, а напротив,
стимулирует перестройку ядра и цито-
плазмы опустошенных клеток. Элект-
ронно-микроскопические исследова-
ния, проведенные W. Spector и D. Wil-
loughby (1968), свидетельствуют о
том, что процесс дегрануляции начи-
нается с появления вокруг гранул
мелких просветлений — вакуолей, ко-
торые продвигают гранулы к оболочке
клеток. Оболочка разрывается, и гра-
нула выталкивается за пределы клет-
ки. После дегрануляции в тучных
клетках гиперплазируется пластин-
чатый аппарат, шероховатый эндо-
плазматический ретикулум [Гу-
щин И. С., 1974; Padawer J., 1970],
что свидетельствует о начале очеред-
ного секреторного цикла. В гранулах
тучных клеток выявляется высокая
активность АТФ-азы — фермента
энергетического синтеза. В их цито-
плазме гистохимически идентифици-
рованы цитохром оксид азы, кислая и
щелочная фосфатазы, протеазы, эс-
теразы, лейцинаминопептидазы [Wit-
ting Н., 1969]. Наши электронно-
авторадиографические исследования
показали, что тучные клетки харак-
теризуются высоким уровнем синтети-
ческих процессов (рис. 2.25). Не иск-
лючено, однако, что после дегрануля-
ции часть тучных клеток погибает.
В процессе заживления содержание
тучных клеток в раневой области из-
меняется: в первые 24 ч после ране-
ния число их снижается, к 3—5-м сут-
кам увеличивается и достигает макси-
мума к 8-м суткам, т. е. к моменту
развития грануляционной ткани [Wit-
ting Н., 1969]. По нашим данным, наи-
большее количество тучных клеток об-
наруживается на 5—7-е сутки ране-
вого процесса. S. Ooka-Souda (1974)
и Т. Мовэт (1975) считают, что туч-
ные клетки играют основную роль в
фазе острого воспаления, когда их
дегрануляция сопровождается выде-
лением медиаторов воспаления. Кон-
цепция о выбрасывании тучными
клетками гистамина на ранних этапах
воспаления согласуется с современной
точкой зрения о функциональной
двойственности тучной клетки, т. е. о
способности ее секретировать раз-
личные биологически активные веще-
ства, главным образом гистамин и ге-
парин, на разных этапах заживления
раны. По фармакологическому дейст-
вию гепарин является антагонистом
гистамина. На его действии основаны
инактивация ферментов, антитокси-
ческое действие, стимуляция фибрил-
логенеза.
Происхождение тучных клеток
окончательно не выяснено. Полагают,
что они могут образовываться в ре-
зультате дифференцировки ретику-
лярных [Gsaba G. et al., 1967], адвен-
тициальных клеток [Меньшова А. П.,
1955], фибробластов, малых и боль-
ших лимфоцитов. В раневой поверх-
ности предшественником тучных кле-
67
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.24. Тучная клетка с большим числом гранул (Г). X25 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.25. Выраженный синтез РНК в тучной клетке. Х28 ООО.
ток является макрофаг [Виногра-
дов В. В., Воробьева Н. Ф., 1973;
Witting Н., 1969].
В период наиболее полного развития
грануляционной ткани (6—7-е сутки
после травмы) в ней в большом коли-
честве появляются плазматические
клетки. Они концентрируются, как
правило, около сосудов. Плазматиче-
ские клетки возникают из лимфоци-
тов; последние при этом увеличивают-
ся, цитоплазма их окрашивается базо-
фильно, ядро располагается эксцент-
рично. Цитоплазма плазматических
клеток содержит большое количество
РНК. Плазматические клетки являют-
ся носителями аутоиммунной инфор-
мации. В их цитоплазме присутствуют
игольчатые белковые кристаллы, ко-
торые, очевидно, являются матрицей
для образования антител.
В грануляционной ткани присутст-
вуют гигантские многоядерные клетки.
Механизмы их образования и роль в
раневом процессе недостаточно ясны.
Последняя скорее всего не ограничи-
вается фагоцитарной функцией. Ги-
стохимические, электронно-микроско-
пические и авторадиографические ис-
следования свидетельствуют о том,
что многоядерные клетки являются
высокоэнергетически заряженными,
отличаются интенсивными синтети-
ческими процессами (рис. 2.26) и,
несомненно, принимают активное
участие в общем ходе раневого про-
цесса.
Электронно-микроскопический ана-
лиз микробиологического профиля ра-
ны, т. е. содержания микробов в раз-
личных ее слоях, показал, что особен-
но большое количество микробов, как
жизнеспособных, так и фагоцитиро-
ванных лейкоцитами и макрофагами,
располагается в некротических массах
и в струпе. В находящемся под ними
демаркационном лейкоцитарном вале
их значительно меньше, а в грануля-
ционной ткани они отсутствуют или
единичны (рис. 2.27) [Д. С. Саркисов
и др., 1984]. Такой характер распре-
деления микробов в поврежденных
тканях вполне оправдывает необходи-
мость ранней некрэтомии в пределах
70
здоровых тканей, тщательного поиска
малейших гнойных затеков и их лик-
видации как важнейшего элемента
в комплексе мероприятий по хирурги-
ческой обработке раны [Кузин М. И.
и др., 1979].
По мере нарастания количества
коллагеновых волокон грануляционная
ткань становится все более плотной:
наступает последний период раневого
процесса — фаза рубцевания (12—
30-е сутки). Она характеризуется про-
грессирующим уменьшением числа
сосудов и клеточных элементов —
макрофагов, тучных клеток, фибро-
бластов. В цитоплазме фибробластов
снижаются содержание РНК, актив-
ность кислой и щелочной фосфатазы,
Р-глюкуронидазы [Афанасьев Ю. И.,
1971; Vizioli М. et al., 1972], умень-
шаются объем эндоплазматической се-
ти и пластинчатого комплекса, коли-
чество рибосом [Shilling J., 1968].
Фибробласты приобретают вытянутую
форму. В отдельных случаях их цито-
плазма имеет вид узкого извилистого
цитоплазматического отростка, в ко-
тором биосинтетические процессы
протекают на низком уровне (рис. 2.28).
По нашим и литературным данным
[М. Vizioli et al., 1976], активность
щелочной фосфатазы в фиброцитах
рубцовой ткани на 14—20-е сутки пос-
ле травмы остается высокой, особенно
в участках рубца, расположенных не-
посредственно под эпидермисом и со-
держащих много клеточных элементов
и тонкие пучки коллагеновых волокон.
В келоидных рубцах после ожогов
кожи нормальный переход некоторых
фибробластов в фиброциты задержи-
вается. Такие фибробласты отличают-
ся высоким содержанием РНК, глико-
гена, повышенной ферментативной ак-
тивностью цитоплазматических струк-
тур, длительно продуцирующих избы-
точное количество коллагена [Журав-
лева М. В., 1966; Болховитинова Л. А.,
Павлова М. Н., 1977]. Такой извра-
щенный фибриллогенез приводит к
формированию химически неполно-
ценного коллагена, легко подвергаю-
щегося дегенерации.
Хотя по мере созревания грануля-
ций количество макрофагов умень-
шается, они и в формирующейся руб-
цовой ткани сохраняют признаки вы-
сокой синтетической активности
(рис. 2.29). Какие функции выполняют
эти клетки в данном периоде раневого
процесса — не вполне ясно. По дан-
ным электронно-микроскопических ис-
следований, одной из них, вероятно,
является фагоцитоз коллагеновых во-
локон (рис. 2.30). В молодом сформи-
рованном рубце клеточные элементы
(фибробласты, макрофаги) распола-
гаются среди толстых пучков колла-
геновых волокон. Однако при этом
многие из них сохраняют морфологи-
ческие признаки достаточно высокой
функциональной активности: крупное
ядро, хорошо развитые эндоплазмати-
ческую сеть и пластинчатый аппарат,
множество лизосом (рис. 2.31). Все
это говорит о том, что рубец представ-
ляет собой структуру с достаточно
высокой напряженностью биосинтети-
ческих процессов.
Согласно современным представле-
ниям, параллельно с формированием
коллагеновых волокон происходит час-
тичное их разрушение, в результате
чего обеспечивается более тонкая ре-
гуляция процесса новообразования
фиброзной ткани. Н. И. Краузе (1946)
отмечал, что при заживлении раны
происходит не только накопление, но
и рассасывание рубцовой ткани. По
его мнению, рассасывание препятст-
вует накоплению и уплотнению волок-
нистой основы раны и тем самым под-
держивает крово- и лимфообращение
в грануляциях на постоянно высоком
уровне. Н. И. Краузе считал, что при
лечении ран необходимо стимулиро-
вать процессы рассасывания рубцовой
ткани в период ее формирования. Это
может способствовать образованию
мягких подвижных рубцов.
Данные Н. И. Краузе нашли под-
тверждение в современных исследова-
ниях. Так, в грануляционной ткани
обнаружена коллагеназа — фермент,
расщепляющий коллаген. Установ-
лено, что коллагеназу продуцируют
разные клетки грануляционной ткани,
в том числе и фибробласты [Штраух Л.,
1971]. На основании этого высказано
мнение о том, что фибробласты, по--
видимому, выступают в роли клеток,
как продуцирующих коллаген, так од-
новременно и разрушающих его, т. е.
являются не только фибробластами,
но и фибропластами [Саркисов Д. С.,
1972; Шехтер А. Б., Милованова 3. П.,
1975]. По мнению A. TenCate и D. De-
porter (1975), способность фибро-
бластов к разрушению продуктов соб-
ственной секреции является клеточной
основой непрерывной перестройки сое-
динительной ткани. Эта точка зрения
подтверждается обнаружением в цито-
плазме фибробластов грануляционной
ткани небольших пучков вполне сфор-
мированных коллагеновых волокон,
что и расценивается как фагоцитоз их
этими клетками.
Фагоцитоз коллагеновых волокон на
разных стадиях заживления раны, в
том числе в периоде формирования
рубца, осуществляют также макро-
фаги. Поглощение коллагеновых во-
локон макрофагами при процессах ин-
волюции матки крыс наблюдал Е. Ра-
rakkal (1972). Этот феномен следует
расценивать как одно из проявлений
процесса перестройки вновь образо-
ванного рубца, подобно аналогичному
процессу в костной ткани при зажив-
лении перелома.
При обширном повреждении в ране-
вой процесс вовлекается и мышечная
ткань. Гибель части мышечных воло-
кон сопровождается регенераторной
реакцией сохранившихся, которая вы-
ражается в активации так называе-
мых клеток-сателлитов (камбиальные
элементы скелетной мышцы), форми-
ровании мышечных почек, богатых
саркоплазмой и ядрами, и в результа-
те этого новообразования мышечной
ткани. Электронно-микроскопическая
авторадиография позволяет в деталях
проследить взаимоотношение дистро-
фических и восстановительных про-
цессов внутри отдельных мышечных
волокон (рис. 2.32). Даже те из них,
которые при заживлении раны оказы-
ваются замурованными среди фиб-
розной ткани, сохраняют высокую на-
пряженность биосинтетических про-
71
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.26. Синтез РНК в ядрах многоядерной клетки на 15-е сутки
после нанесения раны. Х25 ООО.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.27. В бактерии, фагоцитированной нейтрофилом демаркацион-
ного вала раны, продолжается синтез РНК (черные зерна серебра
над бактерией). X22 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
LHC d2JL8' Уз,К"е веРетен°образные фибробласты с умеренным синте
зом EHh на 12-е сутки раневого процесса. Х17 ООО.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.29. Интенсивный синтез РНК и перемещение ее из ядра в цито-
плазму в макрофаге (25-е сутки раневого процесса). X22 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.30. Макрофаг с большой полостью, содержащей коллагеновые
волокна (К), на 10-е сутки после нанесения раны. X25 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.31. Фибробласт в свежем рубце (15-е сутки заживления раны)
среди массивных пучков коллагеновых волокон (К). Крупное ядро с
ядрышком, многочисленные каналы ГЭС. X15 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.32. Включение пролина в мышечное волокно (регенерация
миофибрилл) на границе с участками распада саркоплазматических
структур (8-е сутки раневого процесса). X28 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.33. Выраженный синтез РНК в мышечном волокне, располо-
женном па границе с фиброзной тканью (15-е сутки заживления ра-
ны). X24 000.
цессов (рис. 2.33). Подробные сведе-
ния о функциональной морфологии
соединительной ткани в норме и па-
тологии можно найти в монографии
В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Сое-
динительная ткань» (1981).
Параллельно с созреванием грану-
ляционной ткани происходит эпители-
зация раны. Этот процесс подробно
изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он
начинается уже в первые часы после
повреждения. В течение 1-х суток об-
разуется 2—4 слоя клеток базального
эпителия. Высокая скорость эпители-
зации ран обеспечивается тремя про-
цессами: миграцией, делением и диф-
ференцировкой клеток [van Wink-
le W., 1971, и др.]. Эпителизация не-
больших по величине ран осуществля-
ется в основном за счет миграции кле-
ток, которая начинается из базального
слоя.
R. Ross и G. Odland (1968) отме-
чали увеличение диаметра мигрирую-
щих клеток и образование значитель-
ного количества псевдоподиальных
выростов, расположенных параллель-
но раневой поверхности и содержащих
розетки свободных рибосом. С по-
мощью рибосом и псевдоподий миг-
рирующие клетки прикрепляются к
массам фибрина или подлежащим ме-
зенхимальным клеткам. При этом
форма клеток становится округлой.
По данным авторов, эпителиальные
клетки содержат вакуоли, наполнен-
ные материалом, по электронной плот-
ности напоминающим белок плазмы
крови. Считают, что клетки регенери-
рующего эпителия могут фагоцити-
ровать обрывки тканей, фибрин и ра-
невой экссудат. Они продуцируют кол-
лагенолитические ферменты и таким
образом участвуют в регуляторных
процессах и межтканевых корре-
ляциях.
Раны размером более 0,1 см эпите-
лизируются за счет не только мигра-
ции, но и митотического деления кле-
ток эпителия. Митозы, как правило,
отмечаются в клетках, удаленных от
раневой поверхности. Методом авто-
радиографии показано, что источ-
ником регенерации эпителия являются
клетки базального слоя, активно син-
тезирующие ДНК [ Krawczyk W., 1971].
Дифференцировка регенерирующего
эпидермиса начинается уже в период
миграции и выражается в образова-
нии цистерн шероховатого эндоплаз-
матического ретикулума, агрегации
рибосом, увеличении количества мито-
хондрий и тонофибрилл. Этот процесс
сопровождается повышением биосин-
тетической активности, о чем свиде-
тельствует увеличение концентрации
РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева
Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией
эпителия связывают уменьшение ак-
тивности кислой фосфатазы и сукци-
натдегидроген азы и увеличение ак-
тивности глюкуронидазы [Michael J.
et al., 1976]. При этом клетки из ок-
руглых становятся призматическими,
ядро и цитоплазма уменьшаются.
Новый эпителий образует границу
между поврежденными и подлежащи-
ми слоями, препятствует обезвожи-
ванию тканей раны, потере электро-
литов и белков, предупреждает инва-
зию микроорганизмов.
Степень эпителизации тесно связана
с гранулированием и обусловлена со-
стоянием тканей раны, обменом ве-
ществ, трофикой, степенью и харак-
тером бактериального загрязнения.
Эпителизация заканчивается на 7—
10-е сутки, а спустя 10—15 сут после
ранения уменьшается толщина обра-
зованного эпителия. Однако может
происходить и задержка эпителиза-
ции, что всегда связано с осложнения-
ми течения раневого процесса, чаще
всего с болезнью грануляций (см.
главу 7).
По данным В. Г. Гаршина (1951),
важнейшим условием нормального
хода заживления раны является
строгая синхронизация процесса
эпителизации, с одной стороны, и со-
зревания грануляционной ткани — с
другой.
Равновесие между созреванием и
рассасыванием грануляций и рубцо-
вой ткани лежит и в основе феномена
раневой контракции — равномерного
концентрического сокращения краев и
стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во
80
II и III фазах заживления раневая
контракция, как правило, сочетается с
интенсивной эпителизацией, что сви-
детельствует о нормальном течении
раневого процесса.
Такова типовая морфология ране-
вого процесса, ее принципиальная схе-
ма. В каждом конкретном случае мо-
гут наблюдаться отклонения от этой
схемы, обусловленные характером ра-
нения, состоянием иммунной защиты
организма, методами лечения и т. д.
Несмотря на разнообразие, они могут
быть сведены к двум основным ва-
риантам. Первый состоит в следую-
щем: при небольшом объеме пораже-
ния, в частности при линейном раз-
резе ткани, края раны как бы сли-
паются, тонкая фибринная пленка, об-
разующаяся между ними, быстро про-
растает фибробластами и подверга-
ется организации с образованием уз-
кого, часто едва заметного рубца.
В таких случаях говорят, что рана
зажила первичным натяжением. При
этом варианте течения обязательно
присутствуют все основные компонен-
ты раневого процесса (сосудистая реак-
ция, воспаление, пролиферация сосудов
и соединительнотканных клеток, фор-
мирование последними коллагеновых
и эластических волокон и т. д.), однако
они бывают выражены в минималь
ной степени. Первичным натяжением
заживают, например, стянутые шва-
ми разрезы после хирургических
вмешательств.
К второму варианту относятся те
случаи, когда объем поражения велик
и края раны оказываются на более
или менее значительном расстоянии
друг от друга. Заживление раны осу-
ществляется через ее воспаление (на-
гноение), формирование хорошо выра-
женной грануляционной ткани и по-
следующее ее фиброзирование с обра-
зованием глубокого рубца. В этих слу-
чаях заживление раны происходит
вторичным натяжением.
Некоторые авторы выделяют еще
так называемое заживление под стру-
пом, когда дефект ткани покрыт ко-
рочкой из свернувшегося и подсохше-
го секрета, крови и некротических
масс. Регенерирующий эпидермис по-
степенно продвигается под струпом с
краев раны, ложась на молодую сое-
динительную ткань, восполняющую
образовавшийся дефект. После того
как последний покроется тонким сло-
ем молодого эпителия, струп отпадает.
Особенности описанных вариантов
заживления относятся к количест-
венным, а не качественным
различиям: во всех случаях в процес-
се участвуют одни и те же клеточные
элементы, обеспечивающие принци-
пиально сходную общую динамику ра-
невого процесса (воспаление, проли-
ферация соединительной ткани, руб-
цевание и эпителизация).
Подводя итог сказанному, отметим,
что в общей динамике раневого про-
цесса четко прослеживаются три ос-
новных периода: 1) расплавление нек-
ротических масс и очищение от них
раневого дефекта через воспаление;
2) пролиферация соединительноткан-
ных элементов с формированием гра-
нуляционной ткани, восполняющей
рану; 3) фиброзирование грануля-
ционной ткани с образованием рубца
и его эпителизацией. В свете совре-
менных данных о роли различных кле-
точных элементов в течении раневого
процесса такая периодизация пред-
ставляется наиболее целесообразной.
Современные методы исследова-
ния — электронно-микроскопический,
гистохимические, иммуноцитохимиче-
ские, электронно-микроскопическая ав-
торадиография — позволяют допол-
нить изучение общей морфологии за-
живления раны анализом интимных
процессов, развертывающихся в каж-
дом из многих типов клеток на разных
его этапах. В этом состоит новый, сов-
ременный аспект морфологического
изучения гистогенеза заживления
раны, которое в итоге должно привес-
ти к существенному расширению и
углублению сложившихся в течение
последних 100 лет классических пред-
ставлений о динамике раневого про-
цесса. Становится очевидным, что на
протяжении раневого процесса фибро-
бласты, макрофаги, тучные и другие
клетки проходят сложнейшую внут-
81
реннюю структурно-функциональную
эволюцию, оказывая строго координи-
рованные специфические влияния на
ход заживления. Несомненно, что
только путем структурно-функцио-
нального анализа внутриклеточных
изменений мы приблизимся к понима-
нию тех глубинных механизмов, ко-
торые лежат в основе раневого про-
цесса и определяют его эволюцию.
Раскрывая же эти механизмы, мы бу-
дем непрерывно повышать и степень
точности направленных влияний на
этот процесс, другими словами, все
больше переключаться с господствую-
щих сейчас эмпирических подходов к
его стимуляции на строго научные.
2.2. ОСОБЕННОСТИ
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Характер ранения в определенной
мере зависит от вида ранящего ору-
дия, механизма ранения и степени по-
вреждения тканей, что может обуслов-
ливать некоторые особенности тече-
ния раневого процесса. Следует под-
черкнуть, что во всех случаях эти осо-
бенности носят количественный, а не
качественный характер, не выходя за
рамки описанной выше принципиаль-
ной схемы заживления раны.
2.2.1 МОРФОЛОГИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
Отличия морфологии заживления
огнестрельной раны определяются в
основном высокой кинетической энер-
гией ранящего снаряда, сложностью
формы раневого канала, обширно-
стью зоны поражения («молекулярное
сотрясение»), высокой степенью
микробного загрязнения. Все эти осо-
бенности значительно снижают эффек-
тивность компенсаторно-приспособи-
тельных реакций, поэтому огнестрель-
ная рана сопровождается значительно
82
более выраженными, чем обычная
травма, прямым и непрямым (отражен-
ным) эффектами. Вследствие этого в
большинстве случаев заживление про-
текает по одному из самых неблагопри-
ятных вариантов типовой схемы ране-
вого процесса. Прежде всего это каса-
ется резкого травматического отека,
приводящего к закрытию раневого ка-
нала и сдавлению окружающих тка-
ней, вследствие чего усиливаются их
некробиотические изменения.
Выраженный травматический отек,
нарушения кровообращения, тканевая
гипоксия, большое количество мерт-
вых тканей и инородных тел при
непременной микробной обсеменен-
ности раны обусловливают более вы-
раженную воспалительную реакцию и
нередкое развитие различных форм
раневой инфекции. Интенсивное на-
гноение в огнестрельной ране задер-
живает процесс ее очищения и форми-
рования грануляций. Они становятся
тусклыми, вялыми, в их поверхност-
ных слоях возникает некроз, а в тол-
ще — кровоизлияния и микроабсцес-
сы. Это может привести к формиро-
ванию крупных абсцессов и флегмон,
развитию анаэробной инфекции, за-
тяжному течению раневого процесса
нередко с исходом в гнойно-резорб-
тивную лихорадку, раневое истощение
и сепсис [Давыдовский И. В., 1952].
Может наблюдаться и так называе-
мый ранний склероз грануляций
[Вайль С. С., 1944], в свою очередь
обусловливающий нарушение эпители-
зации раны.
Для огнестрельной раны при естест-
венном течении раневого процесса ти-
пично заживление путем вторичного
натяжения, которое вследствие боль-
шой массы нежизнеспособных тканей
и выраженного воспаления растяги-
вается на более длительные сроки, чем
при механической травме иного про-
исхождения. В случае небольших ра-
нений при своевременной хирургиче-
ской обработке и адекватном лечении
огнестрельная рана обычно заживает
вторичным натяжением, т. е. с уме-
ренно выраженной воспалительной
реакцией и нормальным развитием
грануляций, или даже первичным на-
тяжением. Подробное электронно-
микроскопическое и гистохимическое
изучение особенностей заживления
огнестрельной раны выполнено
В. В. Григорьевым и соавт. (1983).
Помимо огнестрельных, наблюдают-
ся резаные, колотые, ушибленные и
размозженные раны. Ушибленные
и размозженные раны характе-
ризуются наличием большего или
меньшего количества некротизирован-
ных тканей и кровоизлияниями. Как
огнестрельные раны, они склонны . к
инфицированию, нагноению, гнилост-
ному распаду.
Более благоприятно протекает ране-
вой процесс при колотых и особен-
но при резаных ранах, которые ха-
рактеризуются ровными гладкими
краями. При узком раневом канале и
незначительной инфицированности его
содержимого заживление в той или
иной степени приближается к первич-
ному. Обычно это наблюдается после
хирургических разрезов. Однако сле-
дует помнить, что колотые раны опас-
ны развитием тяжелых гнойных ос-
ложнений (панариций, столбняк, сеп-
сис и др.) с соответствующим измене-
нием морфологической картины за-
живления. Это требует строгого и ди-
намичного контроля клинического те-
чения раневого процесса.
2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ
РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
Особенности течения раневого про-
цесса могут обусловливаться и харак-
тером оперативного вмешательства.
В клинике гнойной хирургии это ка-
сается прежде всего заживления ран
после наложения швов. Заживление
гранулирующей раны, закрытой вто-
ричными швами, детально изучили в
эксперименте А. Н. Голиков (1951) и
В. И. Стручков и соавт. (1975), кото-
рые выделили его как особую форму
вторичного натяжения. Суть обнару-
женных отличий (по сравнению с за-
живлением открытой раны) заклю-
чается в менее выраженной степени
воспалительной инфильтрации, более
быстром формировании, созревании и
рубцевании соединительной ткани.
В Институте хирургии им. А. В. Ви-
шневского в клинике и эксперименте
изучена морфология заживления гной-
ной раны, закрытой первичными шва-
ми после радикальной хирургической
обработки (см. главу 8). В доступной
литературе мы не обнаружили сооб-
щений о подобных исследованиях в
клинике.
У 18 больных исследовали мате-
риал, полученный путем пункционной
биопсии. В 5 наблюдениях материал
был взят при вскрытии. Во всех слу-
чаях был наложен первичный шов
гнойной раны, клинически отмечалось
неосложненное течение раневого про-
цесса.
В первые дни после операции в ране
определяется скудный детрит, ин-
фильтрированный небольшим коли-
чеством полиморфно-ядерных лейко-
цитов, иногда с небольшими остров-
ками молодой грануляционной ткани.
Уже на 4—6-е сутки в ране разви-
вается грануляционная ткань, умерен-
но инфильтрированная нейтрофиль-
ными лейкоцитами. Она отличается
отсутствием зоны некротического де-
трита, покрывающего грануляции, и
повреждений поверхностных слоев
раны кровоизлияниями (рис. 2.34,
2.35). Лейкоцитам грануляционной
ткани присуща высокая активность
щелочной фосфатазы. В цитоплазме
макрофагов выявляется высокое со-
держание кислой фосфатазы и ШИК-
положительных веществ, которые рас-
цениваются в литературе как бакте-
рицидные альдегиды. Это говорит об
очень быстром очищении раны и вы-
сокой функциональной активности
лейкоцитов и макрофагов.
Существенными моментами являют-
ся быстрое созревание фибробластов,
быстрое накопление кислых мукополи-
сахаридов (гликозаминогликанов), ус-
коренное созревание коллагеновых во-
локон и ранняя организация грануля-
ций. Созревание грануляционной тка-
ни происходит уже на 10—14-е сутки
заживления (рис. 2.36), в то время как
83
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 2.34. Развитие многочисленных капилляров грануляционной
ткани в ране (на 5-е сутки после хирургической обработки и нало-
жения первичных швов). Отсутствие некротического детрита и скоп-
ления лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. Х100.
Рис. 2.35. Массивные скопления детрита и инфильтрация нейтро-
фильными лейкоцитами в гнойной ране (5-е сутки после рассечения;
контроль). Окраска гематоксилин-эозином. Х50.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Рис. 2.36. Ранняя организация грануляционной ткани в гнойной ране
(12-е сутки после хирургической обработки и наложения первичных
швов). Рана выполнена многочисленными, переплетенными друг с
другом пучками коллагеновых волокон и немногочисленными кругло-
клеточными элементами. Окраска гематоксилин-зозином. XI40.
36
37
Рис. 2.37. Отечная грануляционная ткань гнойной раны инфильтри-
рована большим количеством лейкоцитов (12-е сутки после рассече-
ния— контроль). Окраска гематоксилин-зозином. Х50.
в условиях открытой раны — значи-
тельно позже, к 18—21-м суткам
(рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951].
Идентичные данные получены в экс-
перименте на крысах, что соответст-
вует результатам экспериментов
В. М. Фурманчука на кроликах.
Наши наблюдения свидетельствуют,
что в гнойных ранах, закрытых пер-
вичным швом после хирургической об-
работки, в целом заживление идет с
образованием грануляций, т. е. вто-
ричным натяжением. Главными его
особенностями по сравнению с зажив-
лением открытой гнойной раны яв-
ляются менее выраженная воспали-
тельная реакция, сокращение сроков
созревания грануляционной ткани и
более раннее рубцевание раны. При
этом заживление происходит как при
первичном натяжении линейным руб-
цом. Перечисленные особенности об-
условлены тем, что хирургическая об-
работка гнойного очага обеспечивает
удаление субстрата для развития ин-
фекции и гнойного воспаления и
исключает или резко сокращает ста-
дию отторжения некротических тка-
ней. Это приводит к более быстрому
началу созревания грануляций и соот-
ветственно к их ранней организации.
Как видно из сказанного, заживле-
ние в данном случае несколько отли-
чается от классических типов — пер-
вичного и вторичного натяжения. Не-
сомненно также, что эти отличия не
меняют сложившихся представлений о
принципиальной схеме заживления, а
носят скорее количественный, чем ка-
чественный характер. По нашему мне-
нию, с морфологической точки зрения
описанный тип заживления следует
оценить как своеобразную форму вто-
ричного натяжения.
Сопоставление данных морфологи-
ческого исследования (отсутствие в
регенерате признаков острого гной-
ного воспаления, ускоренное созре-
вание грануляций) и клинических на-
блюдений (неосложненное течение ра-
невого процесса) подтверждает биоло-
гическую обоснованность применения
первичного шва гнойной раны в опи-
санной модификации.
86
2.2.3. МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ
В настоящее время создан новый
бесповязочный метод лечения гнойных
ран в управляемой абактери альной
среде (УАС, см. главу 10). Под воз-
действием микроклимата в изоляторе
УАС раневая поверхность быстро по-
крывается рыхлым струпом засохшего
экссудата. Уже в течение 1-х суток
лечения регрессируют экссудативные
явления, на 2—3-е сутки в ране мак-
роскопически определяется грануля-
ционная ткань, которая к 6—7-м сут-
кам покрывает раневой дефект неза-
висимо от его площади. Количество
микробов в 1 г ткани снижается с
108—109 до 102—103 и менее. Иными
словами, при лечении в УАС зажив-
ление ран происходит быстрее, что
побудило нас детально исследовать его
динамику.
Морфология заживления гнойных
ран в управляемой абактери альной
среде изучена нами у 35 больных с
гнойными ранами мягких тканей пло-
щадью от 100 до 200 см2. Применяли
обычные гистологические методы ок-
раски ткани (гематоксилином и эози-
ном, по ван Гизону) и микробов (по
Граму — Вейгерту), гистохимические
окраски на гликоген и нейтральные
полисахариды (ШИК-реакция), глико-
заминогликаны (алциановым и толуи-
диновым синим), рибонуклеопротеи-
ды — РНП (по методу Браше), липои-
ды и липиды (по методу Гольдмана и
Суданом III). Кислую фосфатазу оп-
ределяли по методу Гомори.
Гистологическая картина до лечения
была типичной для вяло заживающей
гнойной раны. На поверхности раны
обычно определялись фиброзно-лейко-
цитарные массы, под которыми нахо-
дились некротические очаги, в 15 на-
блюдениях — с значительным коли-
чеством колоний грамположительных
микробов. Некротический слой отде-
лялся от нижележащих тканей мощ-
ным демаркационным валом. Под ним
располагались пучки толстых коллаге-
новых волокон, инфильтрированных
нейтрофильными лейкоцитами.
В 5 наблюдениях полость раны была
заполнена отечной грануляционной
тканью с большим количеством сосу-
дов и клеточных элементов: палочко-
ядерных нейтрофилов, дистрофически
измененных фибробластов, плазмати-
ческих и лимфоидных клеток, макро-
фагов. Макрофаги небольших разме-
ров, не содержат ШИК-положитель-
ной зернистости, активность кислой
фосфатазы низкая, что говорит о сла-
бой активности макрофагов. Коллаге-
новые волокна в отечной грануляцион-
ной ткани почти полностью отсутство-
вали. Через 1 сут лечения в УАС об-
разования струпа и существенных из-
менений в глубоких слоях раны не
обнаружено. Высушиванию подвергся
лишь лейкоцитарно-некротический
слой раневой поверхности.
Через 3—5 сут происходят выра-
женные изменения в состоянии раны.
На ее поверхности определяется тон-
кий слой фибрина. Под ним лежат
участки некротических тканей с лей-
коцитарной инфильтрацией. Грану-
ляции четко отграничены от зоны
некроза, что указывает на активный
некролиз; они богаты сосудами и кле-
точными элементами. В части наблю-
дений сосуды имеют тонкие стенки,
эндотелий их активно пролиферирует,
в нем наблюдаются фигуры митоза,
ядра эндотелиальных клеток содержат
крупные ядрышки с интенсивной ре-
акцией на РНП. Просвет таких сосу-
дов часто расширен и заполнен поли-
морфно-ядерными лейкоцитами, без
признаков распада, с сохраненными
гистохимическими свойствами (со-
держат липоидную зернистость, зерна
гликогена). Небольшие скопления
грамположительных кокков находятся
лишь в поверхностных слоях фибрин-
ной пленки и отторгаются вместе с
ней. Наличие их не вызывает лейко-
цитарной реакции в подлежащих гра-
нуляциях.
Вокруг сосудов грануляционной
ткани концентрируются клеточные
элементы, главным образом фибро-
бласты и макрофаги. Крупные фибро-
бласты имеют вытянутые контуры,
округло-овальные ядра, базофильную
цитоплазму, содержащую большое ко-
личество РНП. В отдельных клетках
выявляется липоидная зернистость.
Таким образом, эти клетки представ-
ляют собой так называемые активные
фибробласты, способные к интенсив-
ному синтезу коллагена [Аничков Н. Н.
и др., 1951; Каем Р. И. и др., 1977].
Признаком функциональной актив-
ности макрофагов является высокая
активность кислой фосфатазы. Глико-
ген в цитоплазме таких макрофагов
отсутствует. Уже в ранних стадиях
лечения в грануляционной ткани обна-
руживаются плазматические и лим-
фоидные клетки, диффузно распре-
деленные в межкапиллярном прост-
ранстве, особенно в глубине раны, где
выражена сеть коллагеновых волокон.
В поверхностных слоях грануляций
повышено содержание гликозамино-
гликанов, в основном хондроитинсуль-
фатов.
Если в исходной гистологической
картине превалирует наличие отечной
грануляционной ткани, то на 3—5-й
день лечения в УАС наблюдаются зна-
чительные изменения стенок сосудов:
склероз, резкое утолщение и пролифе-
рация просвета. В просвете склеро-
зированных сосудов нейтрофильные
лейкоциты немногочисленны, лейко-
стазы не наблюдаются. В грануля-
ционной ткани, напротив, имеется
много нейтрофилов, большое коли-
чество лимфоидных и плазматических
клеток. Фибробласты в небольшом
количестве располагаются в глубоких
слоях раны, многие из них носят ха-
рактер фиброцитов. Клинически в
этих случаях на поверхности раны от-
мечается образование плотной корки
из засохшего экссудата и нежизне-
способных тканей, которая, однако,
легко отделяется от подлежащих тка-
ней. Образования неудалимого струпа
нами не выявлено ни разу.
На 7—10-е сутки развивается зре-
лая грануляционная ткань с большим
количеством тонких коллагеновых во-
локон. Количество сосудов, напротив,
уменьшается, фибробласты приобре-
87
тают горизонтальное положение, часть
из них превращается в фиброциты.
Активность щелочной фосфатазы в
цитоплазме фибробластов остается
высокой, но интенсивность реакции на
РНП несколько снижается. В поздние
сроки заживления грануляционная
ткань содержит большое количество
гликозаминогликанов, отсутствующих
в клетках и сконцентрированных в во-
локнистой части грануляционной тка-
ни и в зоне лимфоидноклеточных ин-
фильтратов. Формированием лимфоид-
но-плазматических инфильтратов за-
вершается полное очищение раны.
Макрофагальная реакция при этом
значительно выражена.
Таким образом, отличительной осо-
бенностью заживления ран в УАС яв-
ляется ускорение репаративного про-
цесса. Предпосылкой к этому служат
уменьшение содержания нейтрофиль-
ных лейкоцитов и увеличение числа
мононуклеарных клеток, особенно
зрелых макрофагов, обладающих вы-
сокой фагоцитарной активностью.
Я. Карр (1978) полагает, что макро-
фаги вырабатывают субстанцию, сти-
мулирующую пролиферацию фибро-
бластов и являющуюся гормоном или
ферментным фактором. Несомненно,
интенсивное очищение раны с по-
мощью макрофагов является резуль-
татом лечения в УАС. Грануляции, об-
разующиеся в полости раны при ле-
чении в УАС, богаты сосудами и кле-
точными элементами (макрофаги,
фибробласты) и весьма напомина-
ют грануляции, развивающиеся при
заживлении чистых операционных
ран.
Все сказанное выше касалось ес-
тественного течения раневого процес-
са в нормальных условиях, т. е. при
оптимальном физиологическом со-
стоянии организма и в отсутствие ка-
ких-либо направленных влияний на
ход заживления. Однако во многих
случаях этот процесс протекает на
фоне изменений системы гомеостаза,
воздействия внешних факторов или
при активном вмешательстве врача.
Последнее касается методов хирурги-
ческой обработки и лечения ран, на-
88
правленных на стимуляцию репара-
тивных процессов.
Существенное влияние на зажив-
ление раны оказывают гормоны коры
надпочечников, гипофиза и щитовид-
ной железы, состояние нервной систе-
мы и питания (в первую очередь бел-
ковый баланс и степень насыщения
организма витаминами). Течение ра-
невого процесса может изменяться под
воздействием физических факторов:
температуры окружающей среды, сте-
пени оксигенации, механического дав-
ления, ионизирующей радиации, лу-
чевых поражений.
Стимулирующее действие на тече-
ние различных фаз раневого про-
цесса могут оказывать лекарственные
препараты, используемые для мест-
ного лечения ран (протеолитические
ферменты, коллагеновые пленки и др.)
или направленные на коррекцию си-
стемы гомеостаза. Детальному изуче-
нию этого вопроса посвящено немалое
количество экспериментальных и
клинических исследований.
Мы сознательно не останавливаемся
на многообразных частных вариантах
заживления, ибо стремились изложить
общие законы морфологии раневого
процесса. В связи с этим вновь под-
черкнем положение, являющееся
принципиальным для оценки течения
раневого процесса и выработки адек-
ватной лебечной тактики. Независимо
от генеза раны и методов воздействия
на нее различия любых вариантов за-
живления носят количественный,
но не качественный характер и
всегда укладываются в схему первич-
ного или вторичного натяжения.
В заключение обратим внимание на
принципиальный аспект проблемы
стимуляции раневого процесса. За-
медлить ход заживления раны, даже
существенно, нетрудно: любое отрица-
тельное воздействие на организм в це-
лом и на область раны приводит к
нарушению репаративного процесса,
его замедлению, извращению, форми-
рованию таких стойких патологиче-
ских состояний, как келоидный рубец,
ложный сустав, длительно не зажи-
вающая трофическая язва и др. В от-
личие от этого попытки значительно
ускорить процесс заживления обычно
безуспешны. Об этом прежде всего
свидетельствует чрезвычайная пест-
рота результатов лечения, приводи-
мых разными авторами: у одних боль-
ных заживление раны происходит на
2—3, а у других — на 10, а у неко-
торых даже на 12—14 сут быстрее.
При этом, как правило, исследователи
подробно не останавливаются на та-
ких важных моментах, как исходная
величина раны, ее анатомическая ло-
кализация, степень бактериальной об-
семененности и т. д. Вследствие этого
данные, полученные одним автором,
нередко не могут быть проверены
другим и в конечном счете не нахо-
дят выхода в практику.
Это вполне объяснимо, если взгля-
нуть на проблему под следующим уг-
лом зрения. Идеальным вариантом за-
живления раны является заживление
первичным натяжением, а все другие
представляют собой отклонения от
этого идеального его хода. С ними-то
мы обычно имеем дело на практике, и
когда прилагаем усилия с помощью
различных методов хирургической об-
работки раны и медикаментозных
средств сделать течение процесса бо-
лее благоприятным, то по существу не
стимулируем его в буквальном смысле
слова, а предпринимаем попытку по
возможности вернуть неблагоприятное
(осложненное) его течение в лоно той
идеальной схемы, которой является
первичное натяжение. Иначе говоря,
мы не столько стимулируем процесс
заживления раны, сколько боремся с
отклонениями от идеального варианта
его течения и предотвращаем эти от-
клонения. На самом же деле стимули-
ровать течение раневого процесса,
т. е. заметно ускорить ход первичного
натяжения, практически невоз-
можно, поскольку в процессе эво-
люции эта форма регенерации во всех
своих деталях достигла высшей
степени совершенства.
ГЛАВА 3
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Раневой процесс — сложный комп-
лекс биологических реакций в ответ
на повреждение органов, заканчива-
ющийся обычно их заживлением. В
ходе его имеют место деструктивные и
восстановительные изменения тканей,
образующих рану и прилегающих к
ней,— соединительной, эпителиальной,
нервной, мышечной. Важнейшая роль
принадлежит форменным элементам
крови. В связи с этим в патогенезе ране-
вого процесса находят отражение проб-
лемы воспаления, регенерации, анти-
телообразования, химии биологически
активных веществ и многие другие.
Раневой процесс представляет собой
сочетание местных последовательных
изменений и связанных с ними много-
численных общих реакций (нарушение
функций нервной и эндокринной сис-
тем, шок, кровопотеря и т. д.).
Общие реакции организма в неос-
ложненных случаях укладываются в
две фазы. В I фазе (1—4-е сутки после
травмы или операции) усиливаются
процессы жизнедеятельности: повыша-
ются температура тела и основной
обмен, снижается масса тела, усилива-
ется распад белков, жира и гликогена
и выявляются нарушения их окисле-
ния, снижается проницаемость клеточ-
ных мембран, подавляется синтез
белка в ряде органов, угнетается
физиологическая регенерация. Началь-
ными механизмами этой стадии
являются возбуждение симпатического
отдела вегетативной нервной системы,
90
выделение в кровь гормонов мозгового
слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и
глюкокортикоидов.
Указанные реакции в основном не
специфичны для раневого процесса, а
являются характерными признаками
общего адаптационного синдрома.
«Аварийный» гормон, адреналин,
участвующий в пусковом механизме
общего адаптационного синдрома,
сигнализирует о приближении болез-
ненного состояния, настраивая клетки
на переход к новому характеру
метаболизма. Он оказывает действие
еще до того, как клетки «почувствуют»,
что организм вступил в неблагоприят-
ные условия существования. Адрена-
лин вызывает мобилизацию запасов
тканевого гликогена, ускоряет его
распад, способствует выделению
неэстерифицированных жирных кис-
лот из депо, стимулирует гликолиз,
усиливая продукцию молочной кисло-
ты, снижает концентрацию макроэргов,
усиливает агрегацию тромбоцитов и
процессы внутрисосудистого свертыва-
ния крови.
Характерным признаком общего
адаптационного синдрома является
также активация коркового вещества
надпочечников. Ведущее значение
глюкокортикоидов при ранениях сос-
тоит в том, что они, обладая выражен-
ным противовоспалительным действи-
ем, влияют на ферментные системы
и структуры клетки. Кроме того, они
до некоторой степени «выправляют»
отрицательные эффекты активации
симпатической нервной системы.
Глюкокортикоиды являются почти
универсальными индукторами; не
только они сами способны индуциро-
вать синтез многих ферментов, но и
многие вещества оказывают влияние
только в сочетании с ними. Важней-
шими особенностями действия глюко-
кортикоидов можно считать индуци-
рование процессов глюконеогенеза, а
также их стабилизирующий эффект на
клеточные, особенно лизосомные,
мембраны.
Во II фазе (4 — 10-е сутки после
ранения) преобладает влияние пара-
симпатического отдела вегетативной
нервной системы, возможны «вагусные
кризы», повышается масса тела,
происходит нормализация белкового
обмена, активируются процессы
регенерации. В этой фазе основное
значение приобретают минералокорти-
коиды, соматотропный гормон, альдос-
терон, ацетилхолин.
Местное действие травмы выражает-
ся прежде всего в непосредственном
повреждении в зоне ранения клеток,
сосудов и нервов, в результате чего
возникают нарушения микроциркуля-
ции, высвобождаются химические
медиаторы, изменяются обмен веществ
и клеточный состав раны.
3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
Сосудистая реакция затрагивает
артериолы, капилляры и венулы,
объединенные понятием «микроцирку-
ляция» [ Zweifach В., 1965]. В насто-
ящее время расстройства и восстанови-
тельные процессы со стороны микро-
циркуляторного русла делят на
изменения самих сосудов, внутри- и
внесосудистые изменения.
I. Изменения микрососудов:
1) вазоконстрикция и вазодила-
тация;
2) изменения характера биосин-
теза биологически активных
веществ (простациклин, цик-
лические нуклеотиды и т. д.);
3) разрывы сосудов, расхождение
их стенок и кровоизлияния;
4) повреждение, а в дальнейшем
восстановление эндотелиаль-
ных клеток;
5) нарушения структуры базаль-
ных мембран;
6) изменения, обусловленные
активной миграцией лейкоци-
тов;
7) изменения проницаемости для
воды, ионов, макромолекул и
форменных элементов;
8) пролиферация сосудов и их
обратное развитие.
II. Внутрисосудистые изменения:
1) изменения скорости кровото-
ка и стаз крови;
2) изменения реологических
свойств крови (вязкости,
белковых фракций плазмы,
особенно фибриногена, нару-
шение взаимодействия фор-
менных элементов крови);
3) нарушения в системе сверты-
вания крови и фибринолиза;
4) изменения форменных эле-
ментов крови (размеров,
формы, заряда, агрегативных
свойств эритроцитов, тромбо-
цитов и лейкоцитов).
III. Внесосудистые изменения:
1) реакция паравазальных
элементов (дегрануляция
тучных клеток, отхождение
адвентициальных клеток,
повреждение нервных окон-
чаний) ;
2) периваскулярный отек;
3) периваскулярная инфильт-
рация;
4) изменения межклеточного
вещества.
В результате самого ранения возни-
кают повреждения сосудов и кровоиз-
лияния, имеющие чисто механическую
природу. Нередко они имеют место и
в дальнейшем, особенно в ранний
период развития грануляционной
ткани: вновь образующиеся капилляры
имеют более хрупкие и более прони-
цаемые стенки, чем зрелые, легко
подвергаются разрывам при легком
натяжении тканей и даже в связи с
91
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 3.1. Динамика общего содержания и распределение различных видов
пойкилоцитов при неосложненном и осложненном течении раневого про-
цесса.
1 — норма; 2 — местный процесс без анемии; 3 — местный процесс с анемией;
4 — сепсис средней тяжести; 5, 6 — сепсис тяжелого течения (В — выжившие,
У — умершие).
колебательными движениями крови.
В местах развивающихся микрососу-
дов часто обнаруживаются кровоизлия-
ния. Одновременно происходят значи-
тельные изменения и в лимфатических
капиллярах — их повреждения, нару-
шения лимфооттока, а впоследствии
пролиферация.
Повреждение, восстановление и
регенерация микрососудов являются
важнейшей составной частью всех фаз
раневого процесса. Они оказывают
значительное влияние на ход обменных
процессов в ране и прилегающих к ней
тканях. Эндотелиальная поверхность
микрососудов содержит гликозоамино-
гликаны, в том числе гепаринсульфат,
катализирующий реакцию тромбин —
антитромбин III [ Cotran В., 1982].
В их эндотелии происходит расщепле-
ние АДФ при ее избыточном образо-
вании, предотвращающее АДФ-инду-
цированную агрегацию тромбоцитов.
Эндотелиальные клетки содержат
активатор плазминогена [ Loskutoff D.
et al., 1981]. Кроме того, в эндотелии
синтезируется наиболее эффективное
соединение с антиагрегационными
свойствами — простациклин (Pgb).
При повреждении тканей происходит
также раздражение экстеро- и интеро-
рецепторов с передачей возбуждения
на вазоконстрикторы, вследствие чего
возникает их кратковременный спазм,
сменяющийся парезом и расширением
капилляров и других мелких сосудов;
возможен также паралич вазомоторов.
Вначале отмечается ускорение крово-
тока, а затем его замедление и
усиленный прилив крови к поражен-
ному участку. Кроме того, расширение
сосудов обусловливается действием
активных Продуктов обмена веществ,
о чем будет сказано ниже.
Замедление кровотока в сосудах
областей, прилегающих к ране, вызы-
вается несколькими причинами —
параличом нервно-мышечного аппа-
рата и потерей сосудистого тонуса,
механическими препятствиями, обус-
92
Рис. 3.2. Пойкилоциты в периферической крови больных при ране-
вом процессе, осложненном сепсисом (I—VIII) (сканирующая элект-
ронная микроскопия).
Л — лептоциты; К — кодоциты; П — причудливые формы, неклассифицируе-
мые в настоящее время; Р — клетка «сдвига» (ретикулоцит костномозгового
происхождения); С — сфероциты; Т — тромбоцит; Ф — фрагментированные
формы; 3 — эхиноциты. Х2500.
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
СХЕМА 3.1
Патогенез
пойкилоцитоза
при раневом
процессе
ловленными сдавлением и тромбиро-
ванием мелких вен, увеличением
сопротивления кровотоку вследствие
набухания эндотелия и адгезии
лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением
крови вследствие экссудации.
Существенное значение придается
комплексу изменений, обусловлива-
ющих реологические свойства крови.
Гемореология как наука о макро- и микро-
структуре кровотока, о динамических свойствах
крови и «поведении» ее форменных элементов
привлекает внимание различных специалистов,
работающих в области биологии и медицины.
Отдельные показатели реологических свойств
крови стали изучать еще в конце прошлого
столетия, но как самостоятельная наука
гемореология ведет свое начало фактически с
работ A. Copley, выполненных в начале 60-х
годов. До сих пор параметры гемореологии
четко не определены. По мнению G. Thurston
(1977), показатели реологических свойств крови,
интересующие биореологов (биофизиков, меха-
ников) и физиологов, не идентичны. Первых
больше интересуют параметры вязкости —
величина скорости сдвига, величина деформа-
ции и время. Парадокс состоит в том, что в
физиологических условиях ток крови имеет
пульсирующий характер, а эти параметры лучше
коррелируют с постоянным или осцилляторным
потоком. В связи с этим данные модельных
экспериментов рано переносить на физиологи-
ческие системы.
Физиологические параметры вытекают в
первую очередь из задач клиники и общей
патологии и включают несколько другие показа-
тели, часть которых стали определять только в
последние годы. К ним относятся вязкость крови
и плазмы, гематокрит, агрегационные свойства
форменных элементов крови и способность
эритроцитов к деформации, ионный и белковый
профиль плазмы, включая некоторые важнейшие
факторы системы свертывания крови.
Вязкость крови — один из основных пара-
метров, отражающий величину ее внутреннего
трения. Под вязкостью, или коэффициентом
вязкости, понимают свойство жидкости оказы-
вать сопротивление при смещении одного слоя
жидкости по отношению к другому [Чернух А. М.,
1979]. По мнению ряда авторов [ McCallum R. N.
et al., 1975, и др.], возможной причиной фраг-
ментации и гемолиза в кровотоке является
напряжение сдвига. Вязкость крови часто
определяют как отношение напряжения сдвига
к скорости сдвига слоев жидкости. С увеличением
вязкости текучесть крови уменьшается и наобо-
рот.
Согласно данным L. Dintenfass (1979),
вязкость крови зависит от гематокрита, внутрен-
ней вязкости эритроцитов (обусловленной в
основном вязкостью гемоглобина), степени
агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возмож-
ности образования фибринового сгустка и
вязкости плазмы.
При раневом процессе все эти
факторы существенно изменяются.
Увеличение вязкости цельной крови в
1 1 /2 раза и более, обусловленное в
основном увеличением гематокрита,
наблюдается у больных в состоянии
шока [Шимкевич Л. Л. и др., 1979].
Повышение вязкости крови в связи с
увеличением ригидности эритроцитов
может быть одной из причин тромбо-
образования.
94
В большой степени вязкость цельной
крови обусловливается состоянием
форменных элементов и в первую
очередь эритроцитов. На основании
многочисленных исследований, прове-
денных с помощью световой и скани-
рующей электронной микроскопии,
описаны различные формы эритроци-
тов: дискоциты (преобладающие в
нормальных условиях), овалоциты,
эхиноциты, лептоциты, кодоциты,
сфероциты, фрагментированные фор-
мы и ряд других [Козинец Г. И. и др.,
1979, и др.].
При обследовании более 150 человек
с различными формами гнойной
хирургической инфекции нами уста-
новлено, что если при местном раневом
процессе без выраженных общих
явлений морфология эритроцитов не
отличается существенно от таковой в
норме, то при гнойно-резорбтивной
лихорадке пойкилоцитоз возрастает
более чем в 2 раза. При этом у 36,5 %
больных имела место нормохромная
анемия (содержание гемоглобина менее
100 г/л). При сепсисе анемия наблю-
далась во всех случаях, причем в 45 %
содержание гемоглобина было ниже
80 г/л. Особенности распределения
пойкилоцитов у разных категорий
больных представлены на рис. 3. 1.
Для больных с гнойно-резорбтивной
лихорадкой характерно повышенное
содержание сфероцитов и фрагменти-
рованных форм. При сепсисе число
пойкилоцитов возрастает более чем
в 5 раз (при состоянии средней тя-
жести) ив 10 раз (при тяжелом
состоянии). Отмечается резкое нарас-
тание содержания лептоцитов, кодоци-
тов, стоматоцитов и фрагментирован-
ных форм, появляются также клетки
«сдвига» —незрелые ретикулоциты,
эхиноциты и причудливые некласси-
фицированные формы (рис. 3. 2).
Патогенез пойкилоцитоза при ране-
вом процессе сложен (схема 3.1). Он
обусловлен сочетанием действия бак-
териальных токсинов, медиаторов вос-
паления и нарушения функции печени
и кроветворных органов на мембрану
эритроцита и состояние сократитель-
ного белка спектрина.
В результате понижается способ-
ность эритроцитов к обратимой де-
формации, затрудняется их продвиже-
ние по сосудистому руслу, что приво-
дит к замедлению микроциркуляции
[Grimes А., 1980]. Большинство опи-
санных выше форм красных кровяных
телец обладает пониженной стой-
костью. Усиление внутрисосудистого
гемолиза и фрагментация эритроцитов
в связи с освобождением АДФ инду-
цируют агрегацию тромбоцитов, акти-
вируют XII фактор и повышенное
тромбопластинообразование, что при-
водит к внутрисосудистому свертыва-
нию крови.
Повышение вязкости плазмы вызы-
вается нарушением соотношения бел-
ковых фракций с увеличением содер-
жания глобулинов, особенно фибрино-
гена. Как и другие белки острой фазы
воспаления (гаптоглобин, С-реактив-
ный белок, си-антитрипсин), фибри-
ноген в ответ на травму и воспаление
интенсивно синтезируется в печени
под влиянием факторов, секрети-
руемых лейкоцитами и клетками сис-
темы монону клеарных макрофагов
(РЭС) [Sanders К., Fuller G., 1983].
Возможна также нервная и гумораль-
ная регуляция синтеза. Повышение
содержания фибриногена начинается
с конца 1-х суток после операции или
травмы [Кузин М. И. и др., 1972],
а наиболее высокая его концентрация
наблюдается в разгар воспаления.
Еще в 1858 г. Д. Листер описал
внутрисосудистое образование агрега-
тов эритроцитов при раздавливании и
других повреждениях тканей. В
1947 г. М. Knisely и соавт. ввели по-
нятие «сладж» крови, считая, что
агглютинация эритроцитов развивает-
ся независимо от изменений коагули-
рующих факторов и является обрати-
мой. Однако в действительности
агглютинированные массы содержат
тромбоциты и фибрин.
Умеренная агрегация эритроцитов
является нормальным физиологи-
ческим процессом и в отличие от
агглютинации обратима. Она способ-
ствует более эффективному переносу
клеток крови в аксиальном потоке:
95
монетные столбики агрегатов, ориен-
тированные по оси сосуда, транс-
портируются на большое расстояние
от сосудистой стенки по сравнению
с одиночными эритроцитами. В ре-
зультате этого скорость движения
агрегатов становится выше по срав-
нению со скоростью плазмы, и таким
образом обеспечивается более интен-
сивное оксигенирование тканей. Пере-
ход физиологической агрегации эрит-
роцитов в «сладж» осуществляется в
результате повышения концентрации
высокомолекулярных глобулинов, поя-
вления в крови токсических продуктов
распада тканей, гемодинамических на-
рушений, повреждения эритроцитов,
метаболических расстройств в них,
бактериальной интоксикации и септи-
ческого шока [ Александрова Н. П.,
Петухов Е. Б., 1979].
Фактически повышенной способ-
ностью к агрегации объясняется и
увеличение скорости оседания эритро-
цитов. При этом имеет значение ве-
личина отрицательного заряда на по-
верхности клеток. Считается, что чем
она больше, тем меньше способность
клеток к агрегации. Величина заряда
определяется в основном адсорбцией
на поверхности клеток различных
макромолекул (сиаловые кислоты,
агглютинины и другие белки).
Агрегация тромбоцитов может нас-
тупать одновременно с эритроцитар-
ной, но часто происходит само-
стоятельно. При любом повреждении
сосудов тромбоциты прилипают к из-
мененной поверхности. Под влиянием
тромбина и некоторых других факто-
ров из тромбоцитов высвобождаются
биологически активные вещества —
арахидоновая кислота, АДФ, серото-
нин, адреналин, норадреналин, фак-
торы 3 и 4 тромбоцитов (реакция
высвобождения). Для ее осуществле-
ния необходимы также ионы Са2+ и
фибриноген. В итоге образуются агре-
гаты тромбоцитов и возникает рых-
лый белый тромб, который сначала
проницаем для тока крови. Остановка
кровотечения наступает после уплот-
нения свертка.
Таким образом, участие тромбоци-
тов в раневом процессе прежде всего
определяется их ролью в осуществле-
нии местного гемостаза. Кроме того,
в процессе реакции высвобождения
пластинки выделяют тромбоцитарный
фактор роста — ТФР (синоним:
PDGF), состоящий из двух гликопро-
теинов с молекулярной массой 28 000
и 31 000 [ Antoniodes Н. et al., 1979;
Denel Т. et al., 1981]. Еще до его
выделения и очистки было показано
стимулирующее влияние ТФР на про-
лиферацию гладкомышечных клеток
и фибробластов в связи с его мито-
генным действием [ Ross R. et al.,
1974; Rutherford R., Ross R., 1976].
Установлено также, что ТФР резко
усиливает синтез коллагена [ Stave-
now L. et al., 1981] и стимулирует
сосудообразование [ Knighton D. et al.,
1982] в ране.
Механическая травма сосудов, рас-
ширение их, стаз крови и тромбиро-
вание приводят к появлению в н е-
сосудистых изменений, глав-
ными среди которых являются экссу-
дация плазмы и лимфы, выход фор-
менных элементов крови и дегрануля-
ция тучных клеток. В результате раз-
виваются отек и лейкоцитарная ин-
фильтрация тканей.
3.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Долгое время основные усилия ис-
следователей были направлены на
изучение цитологических изменений в
очагах воспаления и регенерации,
выяснение деятельности различных
типов лейкоцитов и механизмов колла-
генообразования. Однако оставалось
неясным, какие вещества обусловли-
вают основные феномены воспаления,
осуществляют регуляцию процессов
роста и развития в ране. В 1922 г.
A. Carrel и A. Ebeling в опытах с куль-
турами тканей показали, что лейко-
циты, как и эмбриональная ткань,
выделяют особые вещества, стимули-
рующие рост культуры клеток. Если
к прекратившей рост культуре фиб-
робластов, так называемой стареющей
96
культуре, подсадить культуру лейко-
цитов, то это вызывает возобновление
ее роста. Если культивировать лейко-
циты в средах, неблагоприятных для
культивирования тканей, то эти среды
приобретают свойства благоприятных
и питательных. На основании этих
данных A. Carrel и A. Ebeling выдви-
нули гипотезу о «лейкоцитарных тре-
фонах»—веществах, аналогичных
трефонам экстрактов из эмбриональ-
ных тканей.
В дальнейшем они обнаружили, что
такими свойствами обладают продукты
белкового распада, вещества, близкие к
пептонам.
Г. К. Хрущов (1945) показал, что
источниками лейкоцитарных трефонов
при заживлении ран являются глав-
ным образом агранулоциты. Т. Lewis
(1927) и A. Krog (1929) установили
значение ряда химических веществ в
сосудистой реакции при воспалении.
Существенный толчок этому нап-
равлению дали исследования V. Menkin
(1936—1956), после которых вещес-
твам, регулирующим местные клеточ-
ные реакции, стало уделяться особен-
но болЫпое внимание. Согласно кон-
цепции этого автора, возникновение
явлений, характерных для воспаления,
обусловливается накоплением в пов-
режденных тканях специфических
биологически активных веществ бел-
ковой природы. V. Menkin выделил
вещества, названия которых говорят
об их физиологическом или патоло-
гическом значении: лейкотаксин, эксу-
дин, пирексин, факторы лейкоцитоза
(термолабильный и термостабильный),
некрозин, лейкопенический фактор и
фактор роста. Позднее Т. С. Пасхина
(1953—1954) выделила из плазмы и
экссудата группу белков, близких к
а- и Р-глобулинам, обладающих спо-
собностью усиливать проницаемость
капилляров и эмиграцию лейкоцитов.
Все эти работы привлекли большое
внимание к проблеме химической ре-
гуляции воспаления, в результате чего
в настоящее время многие вещества
выделены в чистом виде, установлены
их относительная молекулярная масса
и многие физиологические аспекты.
Общим признаком всех этих веществ
служит их появление или резкая акти-
вация в поврежденных тканях, хотя
они не могут считаться абсолютно
специфичными для воспаления или
раневого процесса. Другой особен-
ностью химических регуляторов вос-
паления является то, что большинство
из них проявляет высокую активность
в ничтожных концентрациях.
Известные медиаторы раневого про-
цесса можно условно сгруппировать
следующим образом: 1) калликреин-
кининовая система; 2) биогенные ами-
ны; 3) система комплемента; 4) липи-
ды и их произодные; 5) система свер-
тывания крови и фибринолиза; 6) по-
липептиды и ферменты клеток крови
и поврежденных тканей; 7) прочие
медиаторы (в том числе внутрикле-
точные) .
В 1980 г. W. Douglas предложил
для всех этих соединений термин аута-
коиды (греч. autos — само и akos — ле-
карство), подчеркивая этим, с одной
стороны, защитную роль локальных
агентов, а с другой — то, что они мо-
гут использоваться в качестве фарма-
кологических препаратов естественно-
го происхождения.
Все перечисленные медиаторы име-
ются, как правило, в любой ране, а их
соотношение определяет характер
течения патологического процесса и
скорость заживления раны. В основ-
ном их можно разделить на медиаторы
местного происхождения (биогенные
амины, простагландины, лейкотриены,
лизосомальные компоненты, лимфоки-
ны, тканевые тромбопластины) и ве-
щества, поступающие в рану из плазмы
(кинины, факторы свертывания крови
и фибринолиза, система комплемента).
Ряд медиаторов может образовываться
и в очаге поражения, и вдали от него
(лимфокины, плазмин, биогенные ами-
ны).
3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ
СИСТЕМА
В 1925 г. Е. Frey обнаружил в нормальной
моче высокомолекулярное термолабильное ве-
щество, которое снижало артериальное давление
97
СХЕМА 3.2
Взаимосвязь
калликреин - кининовой
системы и факторов
гемостаза
и увеличивало сердечный выброс. Затем (в наи-
большем количестве) оно было найдено в экс-
тракте поджелудочной железы, в связи с чем и
было названо калликреином (от греческого на-
звания поджелудочной железы). Позднее было
показано, что в панкреатическом соке каллик-
реин существует в неактивной форме и акти-
вируется трипсином; профермент был найден
также и в слюне. Работы по изучению калли-
креинов и других кининаз привели к созданию
ингибиторов этих ферментов, таких как траси-
лол. Калликреин, как оказалось, является фер-
ментом кининогеназой с молекулярной массой
порядка 100 000.
В нормальных условиях калликреин
в крови практически не определяется,
а присутствует только неактивный
прекалликреин (фактор Флетчера)
в концентрации 0,75—1,25 U/мл, кото-
рый под воздействием фактора XI 1а
переходит в калликреин. Калликреин
в свою очередь расщепляет неактив-
ный кининоген до активного кинина.
Взаимосвязь между калликреин-кини-
новой системой и факторами гемоста-
за при повреждении тканей показана
на схеме 3.2.
Кинины — малые пептиды эндогенного про-
исхождения, вызывающие вазодилатацию, уве-
личение сосудистой проницаемости и сокраще-
ние гладкомышечных клеток. В 1948 г. М. Rocha
е Silva выделил из крови собак с эксперимен-
тальным шоком (вызванным введением змеино-
го яда) вещество, названное брадикинином
(от греч. словосочетания «медленно реагирую-
щая субстанция» в противоположность быстро
реагирующим гистамину, ацетилхолину и АТФ).
Кинины присутствуют в плазме в неактивной
форме — в виде кининогена. Под влиянием кал-
ликреина кининоген превращается в кинин
(нонапептид брадикинин, хендекапептид метио-
нин-лизил-брадикинин и декапептид каллидин).
Относительная молекулярная масса кининогенов
различна: есть кининоген с высокой молекуляр-
ной массой (фактор Фитцжеральда) и низко-
молекулярный кининоген. Концентрация их
в крови составляет около 0,6 мг/мл [ Spragg J.,
Brighan R., 1975]. Основным медиатором являет-
ся в конечном счете брадикинин, так как дека-
пептид под влиянием пептидаз также превра-
щается в брадикинин. В нормальных условиях
концентрация брадикинина в крови невелика —
0,75—5 мкг/мл. Согласно данным D. Freeman
и соавт. (1975), брадикинин стимулирует мед-
ленное сокращение гладкомышечных клеток;
увеличивает не ингибируемые антигистаминны-
ми препаратами проницаемость микрососудов (в
15 раз сильнее, чем гистамин) и вазодилата-
цию; при местном введении вызывает боль
и отек. По-видимому, он усиливает также хемо-
таксис лейкоцитов. Наконец, считается, что
брадикинин высвобождает из тканей простаглан-
дины за счет активации фосфолипазы [ Vane J.,
Ferreira S., 1975].
Кинины образуются в основном при
травме тканей и агрессивных воздей-
ствиях, например септическом шоке.
Кининовая система находится под
контролем, во-первых, калликреино-
вых антагонистов в плазме и тканях
типа трасилола, во-вторых, С1-эсте-
разного ингибитора, который действует
не только против С1-эстеразной ком-
плементной системы, но также ингиби-
рует кининовую систему (ингибирова-
нием эффекта активированного фак-
тора Хагемана и к алл икре ин а) и,
в-третьих, кининаз, которые предста-
вляют собой тканевые и плазменные
пептидазы, быстро гидролизующие и
инактивирующие брадикинин. Лабора-
торные методы определения показа-
телей калликреин-кининовой системы,
особенно после открытия хромогенных
субстратов, позволяют оценивать ее
состояние в клинике.
98
3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ
После тщательного изучения бради-
кинин стал кандидатом номер один на
пост ответственного за сосудистую
проницаемость при воспалении. Нес-
колько снизился интерес к гистамину,
но широкое применение антигиста-
минных препаратов, подавляющих
воспалительную реакцию и угнета-
ющих коллагенообразование, продол-
жается.
Гистамин присутствует практически во всех
животных тканях, так как является продуктом
широко распространенной аминокислоты гисти-
дина. Он был открыт еще в начале этого сто-
летия Bindaus и Vogt (1907) и изучен G. Barger
и Н. Dale (1910), описавшими его сосудорас-
ширяющий эффект. Установлено, что при мес-
тном введении гистамин вызывает гиперемию,
экссудацию, выпадение фибрина и эмиграцию
лейкоцитов. Однако эта реакция носит харак-
тер воспалительной лишь при дозах гистамина,
значительно превышающих его количество, об-
наруживаемое при воспалении, вызванном дру-
гими факторами. Высвобождение гистамина из
тканей происходит под действием ряда аген-
тов— протеолитических ферментов, пептидов,
поверхностно-активных веществ.
Нормальная физиологическая роль гистамина
все еще остается загадкой. Считается, что он об-
ладает некоторыми свойствами локального тка-
невого гормона, действующего только в месте
своего образования, и не претендует на роль
общего гормона.
Значение гистамина при воспалении
и раневом процессе состоит в основ-
ном в том, что он, выделяясь при пов-
реждении в свободном виде из связей
в тканях с белками, особенно при дег-
рануляции тучных клеток является
одним из пусковых медиато-
ров начальных проявлений
процесса. Поскольку он очень нес-
тоек и быстро разрушается гистами-
назой и связывается гепарином, в
дальнейшем его роль, по-видимому,
незначительна. Несомненно, что более
существенное значение имеет гиста-
мин при аллергическом воспалении.
К другим биогенным аминам, учас-
тие которых в той или иной степени
изучалось при воспалении, можно от-
нести адреналин, норадреналин, серо-
тонин и допамин.
По данным R. Schayer (1961), под влиянием
избыточного накопления в тканях адреналино-
подобных веществ активируется гистидиндекар-
боксилаза, что способствует усиленному обра-
зованию гистамина. Кроме того, продукт хи-
ноидного окисления адреналина адренохром
способен к неферментативному окислению и
превращению в симпатиколитический адренок-
син, способный вызывать расширение сосудов.
Ряд авторов, изучавших влияние различных
аминов, эфедрина и фенамина на реакцию
нейтрофильных лейкоцитов, наблюдали гипер-
сегментацию их ядер, усиление эмиграции и фа-
гоцитарной активности и изменения содержания
в лейкоцитах гликогена и оксидаз.
В 50-х годах был открыт важный медиатор
клеточной деятельности серотонин (5-гидро-
кситриптамин), широко распространенный в
тканях млекопитающих, особенно в энтерохро-
маффинных клетках, центральной и перифе-
рической нервной системе, тромбоцитах крови
и разновидностях тучных клеток — серотонино-
цитах. Он оказывает выраженное влияние на
тонус гладкомышечных клеток, участвуя в ре-
гуляции кровяного давления, передаче нервных
импульсов. Стимулируя хеморецепторы, он ре-
гулирует деятельность кишечника, бронхов,
матки и т. д. Интерес к серотонину как медиато-
ру воспаления возник после работ D. Rowley
и Е. Benditt (1956), показавших, что инъекции
нескольких микрограммов препарата приво-
дят в эксперименте к местному отеку тканей.
Серотонин при инъекции вызывает также боль
и оказывает незначительное влияние на эми-
грацию лейкоцитов. В целом его роль, по-види-
мому, в основном совпадает с действием гиста-
мина.
Таким образом, под влиянием травм
в очаге повреждения происходит выс-
вобождение различных аминов, из ко-
торых адреналин и норадреналин вы-
зывают сужение мелких сосудов и по-
нижают их проницаемость, а гистамин
и серотонин дают противоположный
эффект. В обычных условиях ввиду
нестойкости биогенных аминов приро-
да отводит им главным образом пус-
ковую триггерную роль в воспалении.
Однако применяя препараты, регули-
рующие обмен биогенных аминов,
можно оказывать значительное воз-
действие на дальнейший ход процесса.
М. К. Васильцов (1974), используя в
эксперименте ингибитор моноамино-
оксидазы, наблюдал выраженный
эффект пролонгированного действия
адреналиноподобных веществ, накап-
ливающихся в очаге воспаления в свя-
зи с подавлением активности фермен-
та, разрушающего их. При этом зна-
чительно усиливались лейкоцитарная
реакция и фагоцитарная активность
99
макрофагов, а при более длительном
применении подавлялись процессы
коллагенообразования.
3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
Система комплемента — группа
белков (преимущественно фермен-
тов), активируемая рядом соедине-
ний, особенно комплексом антиген —
антитело. Она состоит из 11 белков
или 9 групп, называемых комплемен-
тными компонентами (С1 —С9), при-
чем первый компонент представляет
собой комплекс из трех белков или суб-
компонентов— Clq, С1г, Cis, кото-
рые связываются вместе ионами
кальция.
Как и система свертывания крови,
система комплемента действует по каскадному
принципу: каждый компонент активируется
предшественником и в свою очередь активи-
рует следующий. В классическом варианте
активация имеет место при взаимодействии
комплемента с комплексом антиген — антитело.
Этот каскад запускается иммуноглобулинами
IgGi, IgG2, IgGa и IgM. Когда молекула анти-
тела связывается с участками соответствую-
щего антигена на поверхности клеточной мем-
браны (например, эритроцита), она подверга-
ется конформационным изменениям или агре-
гации, так что этот участок взаимодействует
с первым компонентом комплемента и активи-
рует его и т. д. В итоге наступает лизис клетки.
В патогенезе раневого процесса
важное значение имеет участие сис-
темы комплемента в реакциях, способ-
ствующих увеличению сосудистой
проницаемости, дегрануляции тучных
клеток, хемотаксису лейкоцитов, уси-
лению фагоцитоза и повреждению
мембран.
Увеличение сосудистой проницае-
мости является результатом высво-
бождения кинина и двух анафилаток-
синов. С-кинин высвобождается, воз-
можно, из С2 в ходе его активации
компонентом С1. Он отличается от
брадикинина и в противоположность
анафилатоксину оказывает прямое,
негистаминозависимое действие на
гладкую мышцу. Сам по себе компо-
нент С1 является эстеразой, расщеп-
ляющей в очаге воспаления липиды
и вызывающей освобождение ряда
биологически активных веществ.
Анафилатоксины являются произ-
водными компонентов СЗ и С5 (соответственно
СЗа и С5а). Они также обладают способнос-
тью усиливать сосудистую проницаемость
и дегрануляцию тучных клеток, поэтому их
действие считается опосредованным за счет
выброса гистамина из тучных клеток. Кроме
того, анафилатоксины СЗа и С5а усиливают
хемотаксис лейкоцитов в ране и вызывают
их агрегацию. Введение их человеку подкожно
даже в ничтожных дозах (10 нг) вызывает
сильную гиперемию и скопление лейкоцитов.
Химически эти фрагменты являются низкомо-
лекулярными белками с молекулярной массой
7500 у СЗа и 17 000 у С5а.
Усиление фагоцитоза осуществляется СЗЬ —
большим компонентом СЗ, прикрепляющимся
к поверхности антигена, который в результате
этого приобретает способность связываться
с поверхностью клеток (нейтрофильные лейко-
циты, эритроциты или тромбоциты), что в свою
очередь стимулирует фагоцитоз.
Важно, что классический путь активации
комплемента может запускаться также рядом
неиммунных систем, таких как агрегаты имму-
ноглобулинов, комплексы стафилококковых
протеинов с иммуноглобулинами, ДНК-лизо-
сомными комплексами и, наконец, лизосомаль-
ными, бактериальными и тканевыми фермен-
тами (в том числе ферментами системы свер-
тывания крови). Например, трипсин и другие
пептидгидролазы могут прямо расщеплять
компонент СЗ и вызывать образование анафи-
латоксина. Плазмин может гидролизовать
СЗ до СЗа. Лизосомные ферменты нейтрофиль-
ных лейкоцитов расщепляют компонент С5
с образованием С5а.
Кроме того, бактериальные полисахариды
и ряд других веществ способны активировать
описанный L. Pillemer и соавт. в 1956 г. аль-
тернативный путь комплемента — так называе-
мую пропердиновую систему, которой прида-.
ется важная роль в защите организма против
бактерий.
Таким образом, система комплемен-
та имеет существенное значение не
только в иммунологических, но и в не-
иммунологических реакциях орга-
низма.
В нормальной циркулирующей кро-
ви присутствуют ингибиторы компо-
нентов комплемента — С1-эстеразный
ингибитор, обладающий способностью
также ингибировать плазмин, фактор
Хагемана и калликреин (своего рода
универсальный ингибитор медиаторов
раневого процесса и воспаления).
Ингибитором анафилатоксина являет-
ся фермент типа карбоксипептидазы
В. Активатор фагоцитоза ингибиру-
100
ется инактиватором СЗЬ путем рас-
щепления СЗЬ до C3d и СЗс (так на-
зываемый конглютиногенактивирую-
щий фактор).
3.2.4 ЛИПИДЫ
И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ
В эту группу входят два класса
химических соединений, имеющих от-
ношение к раневому процессу и воспа-
лению. Первый класс представлен
жирными кислотами и их производ-
ными и включает в первую очередь
простагландины (Pg), тромбоксаны
(ТХ) и лейкотриены (LT). Ко второму
классу относят фосфолипид — акти-
вирующий фактор пластинок (PAF).
В целом в ране вначале имеет место
усиленный выход липопротеинов во
внесосудистое пространство, а затем
разрушение липидов биомембран и
других структур клеток, а также сво-
бодных липидов.
По данным Th. Raymond и S. Rey-
nolds (1983), общая концентрация
фосфолипидов в экссудате в течение
первых 3 сут составляет около 34%
по сравнению с плазмой крови, при-
чем больше всего (почти в 30 раз)
падает уровень фосфатидилсерина
и фосфатидилинозитола. В меньшей
степени разрушается фосфатидилхо-
лин, составляющий и в плазме, и в
экссудате около 50% всех фосфолипи-
дов.
Жирнокислотный состав триглице-
ридов, НЭЖК и эфиров холестерина
в плазме и экссудате, по данным авто-
ров, одинаков. В противовес этому
фосфолипиды воспалительного экссу-
дата содержат больше олеиновой кис-
лоты, меньше линолевой кислоты;
в них почти отсутствует арахидоновая
кислота. Мобилизация арахидоновой
и отчасти линолевой кислоты из мем-
браносвязанных фосфолипидов при
воспалении считается признанным
фактом. Ряд свободных жирных кис-
лот, особенно арахидоновая, обладают
высокой физиологической активнос-
тью. В дозе порядка 0,3 мг/мл арахи-
доновая кислота увеличивает сосудис-
тую проницаемость [Katori М. et al.,
1975], а в еще меньшей концентра-
ции (10 мкг/мл) потенцирует действие
брадикинина. Арахидоновая кислота
вызывает также агрегацию тромбоци-
тов [Minori О., 1974], в то время как
линолевая способствует их дезагре-
гации [Hornstra G. et al., 1973].
S. Turner и соавт. (1975) показали,
что окисленные арахидоновая и эйко-
запентеновая кислоты в концентрации
56 мкг/мл обладают высокой хемо-
таксической активностью по отноше-
нию к нейтрофильным лейкоцитам. В
ране и прилегающих к ней тканях
свободные жирные кислоты появляют-
ся в процессе реакции высвобождения
из тромбоцитов и из мембран сосудов
в результате расщепления фосфоли-
пидов фосфолипазой Аг [Bills Т. et al.,
1977] или фосфолипазой С и дигли-
церидлипазой [Smith J. et al., 1974].
Ключевое значение придается арахи-
доновой кислоте, так как из нее обра-
зуется большое число биологически
активных метаболитов.
Метаболизм арахидоновой кислоты
может идти двумя основными путя-
ми. Первый из них — циклоокси-
геназный путь, в ходе которого
в результате действия фермента
циклооксигеназы (простагландинсин-
тетаза) образуются простаглан-
дины и тромбоксаны (схема
3.3).
Эти соединения представляют собой цикли-
ческие, полиоксигенированные производные
ненасыщенной жирной кислоты (в данном
случае арахидоновой), содержащие 20 углерод-
ных атомов. Простагландины делятся на нес-
колько классов (А, В, С, D, Е, F) в зависи-
мости от особенностей строения циклопентано-
вого кольца, а по степени десатурации коль-
ца — на типы 1, 2 и 3. Соответственно могут
быть простагландины PgAi, PgA2, PgEi,
PgE2 и т.д. Концентрация простагландинов
в плазме крови у здоровых людей ничтожна —
7—40 нг/мл. Несмотря на это, в настоящее
время их относят к одним из наиболее важных
и универсальных регуляторных химических
систем организма. Хотя впервые их открыли в
предстательной железе, доказано, что они при-
сутствуют во всех тканях и органах. При цик-
лооксигеназном пути метаболизма арахцдоновой
кислоты вначале образуются эндопероксиды —
простагландины PgG2, PgH2 и тромбоксан
А2 (ТХА2). Данные соединения нестабильны
и энзиматически или спонтанно превращаются
в стабильные продукты: PgD2, PgE2, PgF2
101
СХЕМА 3.3
Метаболизм
арахидоновой кислоты
в организме человека
Повреждение тнаней
Фосфолипаза
______I
Фосфолипиды
Арахидоновая кислота
Тромбоксан А 2
Простациклин
(Pgi2)
I
5=НРТЕ
I
ЛТА4
Классические
простагландины
Pgli PgD2
Тиклопидин-------► PgE2
Тромбоксан В 2
ЛТВ4
I
15=НРТЕ
I
14,15=ЛТА4
8,15=ЛТВ4
14,15=ЛТС4
АТФ----
Аденилатцинлаза
Дипиридамол
Фосфодиэстераза •
ЛТС4
I
ЛТД4
I
ЛТЕ4
и ТХВ2. Из эндопероксида PgH2 в результате
действия простациклинсинтетазы образуется
простациклин (Pgb), а из ТХАг — стабильный
продукт ТХВг.
Считается, что простагландины являются
регуляторами артериального давления, сердеч-
ного выброса, экскреции натрия в почечных
канальцах, синтеза ряда гормонов (прогестерон,
кортикостерон, окситоцин, инсулин) и катехо-
ламинов. Инактивация простагландинов проис-
ходит главным образом в легких. Механизм
действия простагландинов состоит в том, что
они увеличивают или уменьшают синтез цик-
лических нуклеотидов в клетках (цАМФ, цГМФ
и т. д.). Например, PgEi стимулирует фермент
аденилатциклазу, осуществляющую реакцию
превращения АТФ в цАМФ, a PgF2 повышает
уровень цГМФ.
Участие простагландинов в раневом
процессе состоит в том, что они воз-
действуют на воспалительную реак-
цию и агрегацию тромбоцитов, а так-
же вызывают лихорадку. В очаге
воспаления простагландины обладают
сосудорасширяющим действием, повы-
шают проницаемость микрососудов.
При применении в ничтожных коли-
чествах (до 1000 мкг/мл) они вызы-
вают боль и лихорадку. Болевой эф-
фект простагландинов вызван тем,
что они повышают чувствительность
болевых рецепторов к механическим
и химическим стимулам [Vane J.,
1975]. Имеются сложные взаимодей-
ствия между простагландинами и бра-
дикинином. Так, PgE2 и PgD2 потен-
цируют образование отека, вызван-
ного брадикинином и гистамином в
10 раз, а брадикинин в свою очередь
путем активации фосфолипазы может
усиливать образование простагланди-
нов. Имеются указания на то, что
PgEi стимулирует хемотаксис лей-
коцитов [Ryan G., 1976].
Простагландины оказывают отчет-
ливое влияние на агрегацию кровяных
пластинок. Известно, что тромбоциты
очень чувствительны как к физичес-
ким, так и химическим воздействиям,
поскольку на их поверхности адсор-
бировано большое количество разно-
образных веществ, обусловливающих
величину отрицательного заряда на-
ружной клеточной мембраны (дзета-
потенциал). Изменение поверхност-
ного заряда и взаимодействие с раз-
личными веществами приводят к аг-
регации тромбоцитов. При этом одни
простагландины индуцируют агрега-
цию, а другие — дают защитный эф-
фект или вызывают дезагрегацию.
Ингибирующим действием обладает
PgD2, a PgEi вызывает дезагрегацию.
102
Рис. 3.3. Содержание свободных жирных кислот в плазме крови у
больных с септическим шоком и аллергическими реакциями.
а — больные с септическим шоком; б — больные с аллергическими реакция-
ми; в — доноры. Жирные кислоты: 1—миристиновая; 2 — пальмитиновая;
3 — пальмитоолеиновая; 4 — стеариновая; 5 — олеиновая; 6 — линолевая;
7 — арахидоновая.
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Вместе с тем в условиях раневого
процесса, когда имеет место взаимное
наложение действия химических меди-
аторов, эффект простагландинов мо-
жет не только усиливаться, но и
уменьшаться. Это показано нами, в
частности, у больных с септическими
осложнениями.
Наиболее сильное влияние на агре-
гацию тромбоцитов оказывают тром-
боксаны. ТХА2 также вызывает вазо-
констрикцию [Needleman Р. et al.,
1977]. Стабильный продукт ТХВ2 мо-
жет усиливать хемотаксис лейкоци-
тов. В процессе агрегации тромбо-
цитов из лабильного эндопероксида
PgG2, образуется малоновый диальде-
гид [Smith J. et al., 1976], содержание
которого позволяет оценивать интен-
сивность синтеза простагландинов
и степень агрегации тромбоцитов в
организме. Малоновый диальдегид
оказывает также повреждающее дей-
ствие на ткани, особенно на сосудис-
тую стенку, в связи с тем, что ката-
лизирует реакции модификации липо-
протеинов низкой плотности и способ-
ствует удалению их из плазмы и экс-
судата макрофагами с накоплением
в цитоплазме последних эфиров холе-
стерина [Fogelman A. et al., 1980].
Подобный же механизм взаимодей-
ствия липидов, макрофагов и сосу-
дистой стенки может лежать в основе
развития атеросклеротического про-
цесса [Raymond Th., Reynolds S.,
1983].
В эндотелии сосудов образуется
наиболее мощное из известных анти-
агрегатных соединений — простацик-
лин (Pgl2). Его присутствием многие
авторы объясняют уникальные анти-
тромботические свойства интактного
эндотелия сосудов, особенно после
того, как было показано, что эндоте-
лиальные клетки синтезируют про-
103
стациклин из эндопероксидов. G. Ногп-
stra и соавт. (1978) привели убеди-
тельные данные о том, что в повреж-
денном эндотелии его образование
резко снижается, способствуя адгезии
пластинок и их агрегации. R. Cotran
(1982) считает, что в месте поврежде-
ния эндотелия прекращается продук-
ция Pgb и что это ведет к возник-
новению микротромба. Тромбин, обра-
зующийся в месте повреждения стен-
ки, стимулирует синтез Pgb эндоте-
лиальными клетками соседних непов-
режденных участков сосуда, который
предотвращает дальнейшую агрега-
цию тромбоцитов и тем самым спо-
собствует локализации тромба. В на-
стоящее время клинические препара-
ты простациклина находят постепенно
все более широкое применение [ Dif-
fer R. et al., 1983, и др.] как естест-
венные антиагреганты. Однако следу-
ет учитывать, что простациклин яв-
ляется потенциальным вазодилатато-
ром и поэтому при введении может
способствовать усилению отека тка-
ней.
Второй путь расщепления арахидо-
новой кислоты начинается с действия
на нее липоксигеназ и приводит к об-
разованию лейкотриенов (LT), кото-
рые представляют собой различные
формы эйкозотетраноевой кислоты
и обладают выраженной биологичес-
кой активностью. В частности, 12-
НРТЕ (Ь-12-гидрокси-5, 8, 10, 14-эй-
козотетраноевая кислота) усиливает
хемотаксис лейкоцитов [Turner S.
et al., 1975], стимулирует макрофаги
[Doing М., Ford-Hutchinson А., 1980],
эозинофилы [Jorg A. et al. 1982].
Лейкотриен В4 (LTB4) стимулирует
высвобождение лизосомальных фер-
ментов из нейтрофилов [Hafstrom I.
et al., 1981], а также играет важную
роль в накоплении лейкоцитов и раз-
витии отека в очаге повреждения
[Bjork et al., 1982].
В случае нормального течения вос-
паления выработка лейкотриенов
лейкоцитами как стимуляторов фазы
очищения раны имеет положительное
значение. Однако они могут приобре-
тать патогенную роль, особенно в слу-
104
чае аллергического воспаления или
неправильного использования препа-
ратов, влияющих на обмен арахидо-
новой кислоты. Так, известны случаи
возникновения астматических прис-
тупов и других осложнений, вызван-
ных назначением ацетилсалициловой
кислоты и прочих нестероидных про-
тивовоспалительных препаратов [Bur-
ka J., Paterson N., 1981]. Блокируя цик-
лооксигеназный путь, эти препараты
вызывают усиление шунтирования
обмена арахидоновой кислоты по ли-
пооксигеназному пути, приводящему
к избыточному образованию лейко-
триенов, таких как LTC4, LTD4 и
LTE4, усиливающих сокращение глад-
комышечных клеток бронхов, повы-
шающих проницаемость сосудов
[Casey F., Tokuda S., 1982; Hedquist
P. et al., 1982, и др.] и вызывающих
нейтропению [Skubitz К., Craddock Р.,
1981].
Ко второму классу медиаторов вос-
паления липидного происхождения от-
носится фактор активирования тром-
боцитов (PAF), который вырабатыва-
ется лейкоцитами при их антигенной
стимуляции [Henson Р., 1970].
С химической точки зрения PAF
представляет собой тризамещенный
глицерол (1-О-алкил-2-О-ацетил-п-
глицеро-3-фосфохолин). Выделено
много его структурных аналогов, об-
ладающих не только способностью
стимулировать тромбоциты, но и дру-
гими видами биологической активнос-
ти. PAF при введении различным жи-
вотным вызывает типичную анафи-
лактическую реакцию: нейтропению,
тромбопению, вазодилатацию и общую
гипотонию. На клеточном уровне он
приводит к выделению из тромбоцитов
гистамина, серотонина и тромбоксана
В2 и LTB4 из нейтрофильных лейко-
цитов [Pinckard R., 1982].
Учитывая важное значение метабо-
лизма жирных кислот в патогенезе
раневого процесса, представляется
интересной оценка их определения
в крови для объективного контроля
за тяжестью течения заболевания.
С этой целью нами проведено опре-
деление спектра свободных жирных
Содержание свободных жирных кислот (ммоль/л) в плазме крови у
больных с гнойной хирургической инфекцией (Х±т)
Таблица 3.1
Жирные кислоты Доноры (п=20) Локальная гной- ная инфекция без выражен- ных общих явлений (п=24) Гнойно-резорб- тивная лихорадка (п=28) Сепсис
выздоровевшие (п=52) умершие (п=12)
Миристино- вая 0,042+0,0005 0,040+0,0004 0,032+0,0002 0,024+0,0001* 0,021+0,0001*
Пальмитино- вая 0,210+0,030 0,200+0,040 0,100+0,010** 0,160+0,010 0,060+0,001**
Пальмито- олеиновая 0,042+0,001 0,028+0,0005 0,014+0,0002* 0,018+0,0001 0,008+0,0001*
Стеариновая 0,071+0,0002 0,071 ±0,0002 0,024+0,0001* 0,035+0,0003* 0,019+0,00003*
Олеиновая 0,270+0,060 0,250+0,030 0,120+0,010* 0,013+0,020* 0,0050+0,0008*
Линолевая 0,410+0,068 0,300+0,025 0,118+0,015* 0,12±0,010 0,070+0,002*
Арахидоновая 0,091+0,002 0,086+0,0001 0,032+0,00004* 0,047+0,00003* * 0,031+0,00005**
Суммарные жирные кислоты 1,126+0,210 * 0,914+0,014 р < 0,05. 0,468+0,006* * 0,409+0,004* * 0,214+0,002* *
* * р < 0,02 по сравнению с донорами.
кислот (СЖК) в плазме крови при
осложненных и неосложненных фор-
мах раневого процесса с помощью
метода газожидкостной хроматогра-
фии (ГЖХ).
При местном течении заболевания
без выраженных общих явлений дос-
товерных изменений содержания СЖК
не обнаружено. У больных с гнойно-
резорбтивной лихорадкой в разгар за-
болевания имело место снижение об-
щего содержания СЖК в 2,6 раза, в
том числе пальмитиновой, пальмито-
олеиновой, стеариновой и олеиновой
кислот — в 2,5 раза, линолевой и ара-
хидоновой — почти в 3 раза (табл.
3.1).
У больных сепсисом выявлялось,
как правило, волнообразное колеба-
ние изменений содержания СЖК со
снижением их уровня на высоте кли-
нических проявлений. Изменения тако-
го типа наблюдались при тяжелом и
длительном течении сепсиса на фоне
волнообразных клинических ухудше-
ний и ремиссий под влиянием энер-
гичных лечебных мероприятий (как
оперативных, так и консервативных).
В процессе выздоровления показатели
медленно восстанавливались. У крайне
тяжело больных, погибших от сепсиса,
наблюдалось резкое и стойкое сниже-
ние содержания СЖК. По мере на-
растания тяжести сепсиса уровень
СЖК падал до крайне низких цифр
(отдельные жирные кислоты определя-
лись в следовых количествах).
Совершенно иная картина имела
место у больных с гнойной хирур-
гической инфекцией, у которых на
фоне интенсивной антибиотикоте-
рапии наблюдались выраженные ток-
сико-аллергические реакции, во время
которых отмечено повышение содер-
жания СЖК (см. рис. 3.3, б), особенно
олеиновой, стеариновой и арахидо-
новой соответственно в 15, 18 и 14
раз. Сходные результаты получены
у больных с септическим шоком, за
исключением менее выраженного по-
вышения насыщенных жирных кис-
лот и арахидоновой кислоты (см. рис.
3.3, а).
Рассматривая причины изменений
содержания СЖК в плазме крови у
больных с тяжелым течением ране-
вого процесса (гнойно-резорбтивная
лихорадка, сепсис), снижение их уров-
ня можно объяснить как распадом, так
и активным участием жирных кислот
105
в построении фосфолипидов, которые
являются исходным субстратом для
биомембран фагоцитирующих лейко-
цитов [ Dean R.T., 1978].
Особый интерес представляют дан-
ные, полученные у больных с выра-
женными аллергическими реакциями
и септическим шоком. Повышение у
них содержания СЖК, особенно та-
ких, как линолевая и арахидоновая,
свидетельствует о существенной роли
нарушений метаболизма липидов в
возникновении аллергических ослож-
нений, поскольку данные кислоты (в
конечном счете через арахидоновую)
являются предшественниками проста-
гландинов и лейкотриенов. Установле-
на также тесная связь между проста-
гландинами и гистамином, являющим-
ся основным медиатором аллергичес-
ких реакций [Morley et al., 1980].
Таким образом, жирные кислоты,
образующиеся при распаде клеточных
мембран в ране, оказывают в процессе
метаболизма сильное влияние на раз-
личные местные процессы — микро-
циркуляцию, жизнедеятельность лей-
коцитов, макрофагов и других клеточ-
ных форм. Увеличение их содержания
в периферической крови может сопро-
вождаться выраженными аллергичес-
кими реакциями.
3.2.5. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА
Значение системы свертывания кро-
ви при раневом процессе состоит в
первую очередь в том, что она обес-
печивает гемостаз — физиологический
процесс прекращения, остановки тока
крови из поврежденных кровеносных
сосудов. Он является самым началь-
ным этапом заживления раны и имеет
большое значение в дальнейшем вплоть
до формирования рубца и полной эпи-
телизации раны. Гемостаз обеспечи-
вается многими факторами — вну-
трисосудистыми, внесосудистыми (тка-
невыми) и факторами сосудистой
стенки. Подробно вопрос о состоянии
системы гемокоагуляции при раневом
процессе рассматривается в главе 4.
106
Факторы свертывания крови и фи-
бринолиза, взаимодействуя с другими
химическими медиаторами, оказывают
существенное влияние на различные
проявления раневого процесса. Наи-
больший интерес в этом отношении
представляют фибриноген и продукты
его деградации, тканевый тромбоплас-
тин, фактор XII (Хагемана), плаз-
мин, фактор XIII, антиплазмины, ге-
парин, антитромбин III, тромбин.
Как уже отмечалось, в начальном
периоде воспаления большая роль от-
водится сейчас фактору Хагемана, так
как при повреждении сосудов проис-
ходят его активация и взаимодействие
с медиаторами, вызывающими повы-
шение проницаемости сосудов. В нор-
мальных же условиях он находится
в плазме крови в неактивном состоя-
нии и не имеет существенного значе-
ния в возникновении внутрисосудис-
тых тромбов, обусловленных гиперко-
агуляцией. Активация фактора XII
вызывается следующими причинами:
контактом плазмы с любой поверхно-
стью, кроме неповрежденного эндоте-
лия сосудов (инородными для орга-
низма телами или некоторыми биопо-
лимерами — стекло, коллаген, базаль-
ные мембраны), взаимодействием с
протеолитическими ферментами —
трипсином, калликреином, плазмином
[Cochrane et al., 1973].
Различные эффекты фактора Ха-
гемана в условиях патологии показа-
ны многими экспериментальными ис-
следованиями. Так, О. Ratnoff и А.
Miles (1964) после введения под кожу
животным хорошо очищенного факто-
ра XII наблюдали увеличение прони-
цаемости сосудов. После этого W. Vogt
(1965), G. Grabe и W. Vogt (1967)
обнаружили присутствие в крови двух
различных калликреинов, а К. Buluk
и соавт. (1970) доказали активацию
контактного прекалликреина (калли-
креиноген) фактором XII, а другого
прекалликреина (который они назва-
ли плазминовым) — плазмином. Од-
новременно ряд авторов показали, что
фактор XII может активировать спон-
танный фибринолиз. Л. Г. Попова
(1970) описала, например, усиление
воспалительной реакции в околосус-
тавных сумках и брюшной полости
при действии активированного факто-
ра XII.
Суммируя сведения, имеющиеся в
литературе, можно считать, что акти-
вированный фактор Хагемана дейст-
вует в трех направлениях: 1) осуще-
ствляет запуск системы свертывания
крови путем активации фактора XI
(плазменного предшественника тром-
бопластина); 2) способствует актива-
ции фибринолитической системы (как
один из кофакторов превращения плаз-
миногена в плазмин); 3) осущест-
вляет активацию прекалликреина, в
результате чего образуется калликре-
ин, вызывающий образование актив-
ных кининов. Короче говоря, на на-
чальных этапах воспаления и ранево-
го процесса фактор Хагемана играет
триггерную роль.
Примерная схема его участия пока-
зана на схеме 3.4.
Вскоре после ранения и в дальней-
шем большое патогенетическое значе-
ние имеют фибриноген и продукт его
превращения фибрин. Помимо выпол-
нения непосредственно гемостатичес-
кой функции и изменения реологичес-
ких свойств крови в связи с повыше-
нием его концентрации в плазме, фи-
бриноген оказывает разнообразное
влияние на ход воспаления и регене-
рации.
Медиаторную роль при раневом
процессе играют в основном продук-
ты деградации фибриногена и фибри-
на, обладающие мощным антикоагу-
лянтным действием, активирующие
плазминоген, который вызывает окон-
чательное расщепление фибрина и
очищение раны. Избыточное образова-
ние продуктов деградации фибрина
может привести к длительному неза-
живлению раны, а усиленное посту-
пление их в кровь может вызвать рез-
кую активацию реакций вторичного
фибринолиза. Особенно значительные
количества продуктов деградации фи-
бриногена и фибрина (в 8 — 10 раз
больше по сравнению с обычным)
обнаружены нами в тканях длительно
не заживающих ран. Большое значе-
ние в сосудистой проницаемости, хе-
мотаксисе лейкоцитов и стимуляции
ангиогенеза некоторые исследователи
придают фибринопептидам, образую-
щимся в результате действия на фи-
бриноген тромбина [Kay A. et al., 1973;
Knighton D. et al., 1982].
Следующим, безусловно важнейшим
химическим медиатором в ране явля-
ется ключевое вещество фибриноли-
тической системы плазмин. Этот
ферментативный белок (пептидгидро-
лаза) обычно находится в крови в
неактивной форме в виде плазмино-
гена в концентрации в среднем около
400 — 500 мкг/мл, т.е. примерно в ко-
личестве, в 10 раз большем, чем фак-
тор Хагемана. В крови существует так-
же проактиватор плазминогена, кото-
рый активируется в свою очередь фраг-
ментами фактора Хагемана, прекал-
ликреином и стрептокиназой. Мощ-
ными активаторами плазминогена яв-
ляются также урокиназа и, по неко-
торым данным, факторы нейтрофилов
и эндотелиальных клеток (по-видимо-
му, протеолитические ферменты, осо-
бенно аминопептидазы). В целом пла-
змин дает в ране четыре эффекта:
1) фибринолиз (расщепление фибри-
ногена и фибрина); 2) активацию фак-
тора Хагемана и в результате запуск
кининовой системы; 3) активацию Cl-
компонента комплемента (классичес-
кий путь последовательности компле-
мента); 4) расщепление компонента
СЗ с образованием фрагментов, обла-
дающих анафилатоксическим и хемо-
таксическим действием. Вместе с тем
в крови и тканях находятся сильные
антиплазмины, в нормальных условиях
быстро инактивирующие активный
плазмин.
В связи с этим подавление актив-
ности антиплазминов часто явля-
ется наиболее ранним симптомом на-
чинающегося фибринолиза.
В последние годы установлено, что
ключевой фермент гемостаза тромбин
играет также многоплановую роль в
качестве медиатора воспаления, а
именно вызывает агрегацию тромбо-
цитов, стимулирует высвобождение
простациклина неповрежденным эндо-
107
СХЕМА 3.4
Взаимосвязь
химических
медиаторов
и их действие на
основные компоненты
раневого процесса
§
Кадлик-^
Повреждение
ингибиторы МАО
;i-ингибитор
гистамин
М инроциркуляторные
ё
о
ре иноген
Повышение
гепарин
Боль и
Дегрануляция тучных
PQE
кислота
РдЕ
Реакция
Эмиграция и
Фосфолипаза
Пептидгидролаза
Фагоцитоз
Фосфотазы:
Пролифераций
Коллагенообразован ие
Проста-
циклин
Лизосомные
компоненты
Арахи-
доновая
кислота
Калликреин
1_ :•••••• ••••.•]
—-Трасилол
гиперемия
/Кининоген
Ингибиторы
протеолиза
Активация
Ингибирование
Агрегация
Тканевый
тромбопластин
Тромбин
Фибриноген
лейкокининоген-
образование
Катионные белки,
лейкоцитарны и’;-; \
_• ••• пироген.’ ’
; Ингибитор;. /
миграции :g’’
'макрофагов
Регенерация
£
телием и активирует фактор XIII, пре-
вращая его в фактор ХШа, стабили-
зирующий фибрин.
Приведенные данные свидетельству-
ют о широком и разностороннем учас-
тии факторов свертывания и фибрино-
лиза как в местных, так и общих реак-
циях организма при раневом процес-
се. Дальнейшее изучение механизмов
изменений в системе гемостаза при
гнойной хирургической инфекции, вос-
палении и заживлении ран может от-
крыть новые перспективы в разработ-
ке эффективных лечебных мероприя-
тий.
3.2.6. ПОЛИПЕПТИДЫ
И ФЕРМЕНТЫ КЛЕТОК КРОВИ
И ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ
К этой группе следует отнести белки
и пептиды, обладающие выраженной
биологической активностью. Как было
сказано в начале главы, именно с них
берет начало учение о медиаторах ра-
невого процесса, выделяемых лейкоци-
тами и другими клетками очага вос-
паления. Характерной особенностью
медиаторов данной группы является
их участие как в стимуляции воспа-
лительной реакции, так и в процессах
108
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
репарации и формообразования. С хи-
мической точки зрения они чаще мо-
гут быть охарактеризованы как поли-
пептиды с низкой или средней моле-
кулярной массой, ферменты (обычно
лизосомальные) и реже как сложные
белки (гликопротеиды).
Биологически активные
полипептиды при раневом процес-
се в настоящее время выделены из
различных клеток, принимающих не-
посредственное участие в заживлении
ран. К ним относятся лимфокины,
монокины (в том числе интерлей-
кины) и цитокины.
Лимфокины — эффекторные молекулы, вы-
свобождающиеся из сенсибилизированных лим-
фоцитов в ответ на воздействие антигена. Впер-
вые подобное вещество было выделено A. Gery
и соавт. в 1971 г. из культуры мононуклеарных
клеток и названо активирующим фактором лим-
фоцитов. В 1979 г. на II Международном симпо-
зиуме по лимфокинам оно было переименовано
в интерлейкин 1 (ИЛ-1). Установлено, что
ИЛ-1 является полипептидом с молекулярной
массой 12 000 — 16 000. Основная его функция
— стимулирование продукции лимфокинов Т-
лимфоцитами и повышение активности Т-хел-
перных клеток, в результате чего усиливается
выработка антител В-лимфоцитами.
Позднее было показано [ Pestlethwaite А.,
Kang А., 1981], что ИЛ-1 биохимически сходен
с полипептидом, известным прежде как эндо-
генный пироген и вырабатываемым моноцита-
109
ми. Оказалось далее, что он не только действу-
ет на Т-лимфоциты, но и активирует синтез
белков острой фазы воспаления, воздействуя
на гепатоциты, стимулирует пролиферацию фи-
бробластов и выделение клетками раны про-
стагландинов.
A. Postlethwaite ( 1983 ) приводит данные
о том, что Т-лимфоциты вырабатывают спе-
циальные хемоаттрактанты для фибробластов
под влиянием фрагмента компонента С5 ком-
племента с молекулярной массой 80 000, регу-
лируя тем самым миграцию фибробластов и
влияя на синтез коллагена.
Лимфоциты (Т-, В- и 0-формы) про-
дуцируют также лимфокин, который обозна-
чается как фактор ингибирования лейкоцитов
(ФИЛ) — протеин с молекулярной массой
68 000 [Klempner М., Rocklin R., 1983]. Он свя-
зывается с рецептором на плазматической мем-
бране полиморфно-ядерного лейкоцита, ингиби-
рует беспорядочную и упорядоченную мигра-
цию лейкоцитов и индуцирует высвобождение
лизосомальных ферментов.
Установлено, что лимфокины выделяются
мононуклеарными клетками не только вследст-
вие контакта с антигеном (что имеет наиболь-
шее значение при аллергическом или хрони-
ческом воспалении), но и под влиянием раз-
личных неспецифических стимулов, включая
митогены. Лимфокины вырабатываются также
другими клетками крови. Зернистые лейкоциты
сами выделяют фактор, ингибирующий эти же
клетки (иммобилизирующий фактор нейтрофи-
лов— NIF), пептид с молекулярной массой
4000 — 5000. Фибробласты, клетки почек и дру-
гих органов выделяют аналоги лимфокинов —
цитокины. В эпидермальных клетках обнаружен
эпидермальный фактор активации лимфоцитов
(ETAF). полипептид с молекулярной массой
15 000, который индуцирует продукцию лимфо-
цитами ИЛ-2, стимулирующего гипоталамичес-
кий центр лихорадки и пролиферацию фибро-
бластов. По аминокислотному составу и ряду
других признаков ETAF сходен с ИЛ-1 [Luder
Th., Oppenheim J., 1983].
Наконец, из тромбоцитов выделен митоген-
ный полипептид, стимулирующий пролифера-
цию клеток, а также, по-видимому, опухолевую
их трансформацию — так называемый тромбо-
цитарный фактор роста.
Традиционно развитие воспаления
связывают с усилением протеолиза в
тканях. После открытия Де Дювом в
1955 г. лизосом стало известно, что
именно они выделяют ряд ферментов,
активных при низком pH.
Значение лизосомальных ферментов
состоит прежде всего в том, что они
участвуют во внутриклеточном расще-
плении микроструктур, фагоцитируе-
мых лейкоцитами и макрофагами. Кро-
ме того, в ране, особенно в гнойной,
происходит массовый распад лейкоци-
110
тов, вследствие чего большое коли-
чество лизосом попадает во внекле-
точную среду. Ферменты, высвобож-
даясь, катализируют внеклеточные
реакции гидролиза биополимеров (пеп-
тиды, нуклеиновые кислоты, липиды
и т.д.). В результате происходит пол-
ное расплавление частиц клеток и бак-
терий, что способствует очищению
раны за счет всасывания и механи-
ческого оттока из нее через естествен-
ные или искусственные дренажи.
Кроме того, образующиеся продукты
расщепления тканей активируют вос-
становительные процессы. Это четко
подтверждает известное положение о
том, что стимуляция ранних фаз вос-
паления приводит к более энергичной
репарации и, наоборот, вялые лейко-
цитарная и макрофагальная реакции
ведут к торможению процессов зажив-
ления, угнетению коллагенообразова-
ния. Особое значение имеет актива-
ция фермента фосфолипазы, которая
действует на мембраны неповрежден-
ных клеток, вызывая их деградацию
и высвобождение простагландинов.
Гидролитические ферменты (гидролазы), как
и медиаторы проницаемости, функционируют
двояко: непосредственно действуя на сосудис-
тую стенку и вызывая высвобождение и обра-
зование других медиаторов проницаемости, на-
пример активных кининов ( лейкокинин ). Отли-
чие его от калликреин-брадикининовой системы
состоит в том, что, во-первых, лейкокинин —
более крупный полипептид, содержащий 21 — 25
аминокислот, в отличие от брадикинина, кото-
рый является нонапептидом, во-вторых, лейко-
кининогеназа в отличие от калликреина не ин-
гибируется трасилолом.
С помощью методов дифференциального
центрифугирования, седиментации и др. установ-
лено наличие различных типов гранул в лейко-
цитах и протеаз, «работающих» не только при
низком, но и при высоком значении pH [ Шим-
кевич Л. Л. и др., 1969; Anderson A., Irwin С.,
1973].
Существование кислых, нейтраль-
ных и щелочных протеаз в очаге по-
вреждения свидетельствует о необхо-
димости дифференцированного подхо-
да к оценке влияния протеолитических
ферментов на течение раневого процес-
са. В нормальных условиях в сыворот-
ке крови присутствует ингибитор нейт-
ральных протеаз — ai-антитрипсин. В
ране активность его может подавлять-
ся, и тогда в связи с распадом клеток
происходит резкая стимуляция нейт-
ральных протеаз, вызывающих дегра-
дацию базальных мембран, коллагена,
эластина, фибрина, что в зависимости
от стадии процесса способствует очи-
щению раны или, напротив, препят-
ствует регенерации.
С помощью электронной микроскопии также
было показано наличие в полиморфно-ядерных
лейкоцитах двух типов гранул — азурофильных
и специфических. И те, и другие гранулы пол-
ностью отождествлять с лизосомами других кле-
ток нет достаточных оснований. Скорее всего
они являются атипичными лизосомами [Пига-
ревский В. Е., 1978]. В специфических гра-
нулах находятся кислые гидролазы ( катепсины
D и Е ), коллагеназа. Азурофильные гранулы
содержат нейтральные гидролазы, в частности
эластазу, катепсин G, неспецифическую сери-
новую протеазу, миелопероксидазу, лизоцим
(мурамидаза) и неферментные катионные бел-
ки. Активные гидролазы (лизоцим, липопро-
теинлипаза, эластаза и др.) выделяются также
моноцитами и макрофагами [Carp Н., Janoff А.,
1983]. Большинство клеток очага воспаления
обладают также высокой активностью лейцина-
минопептидазы (ЛАП), работающей при щелоч-
ном значении pH.
Примечательна в этом отношении
динамика ЛАП в обширных гнойно-
гранулирующих ранах при лечении
в управляемой абактериальной среде
(УАС). Помещение в УАС выявляет в
первые 3 сут резкую (в 6 — 10 раз)
активацию фермента, определяемого
биохимически в биоптатах раны, что
способствует стимуляции воспалитель-
ной реакции, которая сменяется хоро-
шо выраженной репарацией, приводя-
щей к заживлению в относительно ко-
роткие сроки.
У многих исследователей особый ин-
терес вызывают неспецифические не-
ферментные катионные белки. Термин
предложен Н. Zeya и J. Spitznagel
(1968) для обозначения низкомолеку-
лярных основных белков, сходных с
гистонами по ряду свойств. Гистоны и
катионные белки в очень малых кон-
центрациях способствуют повышению
проницаемости клеточных мембран и
изменяют активность ферментов в
клетках. Свойство гистонов распадаю-
щегося хроматина и лизосомных кати-
онных белков в малых концентрациях
стимулировать, а в больших — подав-
лять многие биохимические реакции
указывает на возможную регулирую-
щую роль их в очаге воспаления. Эти
свойства катионных белков, особенно
влияние на проницаемость биологичес-
ких мембран, в том числе сосудистых,
позволяют отнести их к медиаторам
воспаления [Пигаревский В. Е., 1978;
A. Janoff, В. Zweifach, 1964, и др.].
Кроме того, катионные белки оказыва-
ют сильное бактерицидное действие. В
связи с этим имеются основания пред-
полагать, что основная биологическая
активность катионных белков обуслов-
лена входящими в их состав лимфо-
кинами.
Около 100 лет назад И. И. Мечни-
ков впервые предположил, что высво-
бождающиеся из стимулированных
лейкоцитов ферменты в воспалитель-
ном экссудате могут оказывать пов-
реждающее действие на ткани. В этом
отношении показательно функциони-
рование системы миелопероксидаза —
перекись водорода (МПО) в зернис-
тых лейкоцитах. Потенциальная ее
функция — защиты клеток хозяина от
микроорганизмов, окислительная ина-
ктивация ряда гуморальных медиато-
ров воспаления. Даже в чистой ране
и очаге асептического воспаления и
в циркулирующих в периферической
крови нейтрофильных и эозинофиль-
ных лейкоцитах в ранние сроки после
повреждения имеет место выражен-
ная активация миелопероксидазы. Вы-
раженная активность фермента имеет
место также в макрофагах [Л. Л.
Шимкевич, 1965].
В последние годы установлено [Clark
R., 1983], что «взрыв» окислитель-
ного метаболизма, которым сопровож-
дается фагоцитоз, проявляется, поми-
мо всего прочего, частичной редукци-
ей кислорода с образованием токси-
ческих продуктов, таких как супер-
оксидные анионы (OJJ, перекись во-
дорода Н2О2, гидроксильные радикалы
(ОН’ ) и, возможно, синглетный кис-
лород ( Ог). Они токсичны и для
микроорганизмов, и для тканей живот-
ного организма, поскольку вызывают
111
повреждение эндотелия, лизис эритро-
цитов, агрегацию тромбоцитов, инакти-
вируют антипротеолитические фер-
менты. Повышение содержания МПО
во внутриклеточных вакуолях играет
важную роль в разрушении фагоци-
тированных бактерий; во внеклеточ-
ной среде они токсичны для грибов
и простейших. Однако общая цито-
токсичность данных соединений мо-
жет быть причиной серьезных повреж-
дений тканей. В связи с этим установ-
ленный нами факт повышения актив-
ности МПО в клетках раневого экссу-
дата можно рассматривать как нор-
мальную защитную реакцию, направ-
ленную на регулирование уровня ток-
сических продуктов свободно-ради-
кального и перекисного окисления.
Таким образом, значение лизосо-
мальных гидролитических ферментов
и компонентов гранул нейтрофильных
лейкоцитов состоит в том, что они
вызывают деградацию биомембран и
высвобождение простагландинов, ка-
тализируют превращение неактивных
форм других ферментов в активные
(плазминоген, фактор Хагемана, кал-
ликреиноген), лизируют микроорга-
низмы, способствуют образованию про-
дуктов, стимулирующих репарацию.
На поверхности лейкоцитов обнару-
жены также активные полипептиды,
в частности р2-микроглобулин, входя-
щий в состав антигенов HLA-системы
и в какой-то мере отражающий актив-
ность лимфоцитов. Повышенный уро-
вень данного белка наблюдается при
локальной лимфоидной инфильтрации.
В периферической крови содер-
жатся ингибиторы гидролитических
ферментов — гликопротеиды, выраба-
тываемые главным образом в печени:
а 1-антитрипсин (образует неактивные
комплексы с эндопептидазами), си-
антихимотрипсин (ингибирует катеп-
сины и ряд других ферментов), аг-ма-
кроглобулин (обладает широким спект-
ром антипротеазной активности), Cl-
эстеразный ингибитор (тормозит ак-
тивность многих гидролаз) и другие
антиферменты, регулирующие уровень
гидролаз в поврежденных тканях и
периферической крови.
Клетки поврежденных тканей выра-
батывают также эндогенные ингиби-
торы митотической активности, полу-
чившие название кейлонов [Bullough
W., 1960]. Они найдены в эпидермисе,
гранулоцитах, фибробластах, эритро-
цитах, гладкомышечных клетках, лим-
фоцитах, печени, почках, альвеоляр-
ном эпителии [Саркисов Д. С., 1982],
Кейлоны вырабатываются зрелыми
постмитотическими клетками и явля-
ются гликопротеидами. Они обладают
тканевой специфичностью и избира-
тельно действуют только на опреде-
ленные ткани, поэтому в ответ на трав-
му митотическая активность возра-
стает только в поврежденной ткани.
Механизмы действия кейлонов и их
взаимоотношения с антикейлонами
интенсивно изучаются.
К прочим медиаторам ране-
вого процесса относятся еще мало изу-
ченные вещества. В основном это про-
дукты распада тканей, например фраг-
менты коллагена, фибронектин, гиалу-
роновая кислота.
Суммируя сведения относительно
участия химических медиаторов в ра-
невом процессе, все изложенное выше
можно представить в виде схемы 3.4.
Первый вывод из нее состоит в том,
что трудно отдать предпочтение ка-
кому-либо одному медиатору или даже
определенной системе, так как отчет-
ливо видна их тесная взаимозависи-
мость.
Повреждение тканей является пус-
ковым моментом раневого процесса,
в результате которого высвобождаются
в первую очередь биогенные амины,
тканевый тромбопластин и активиру-
ется фактор Хагемана, после чего про-
исходит активация калликреина, плаз-
менного предшественника тромбопла-
стина и лизосомальных компонентов.
Затем в цепь включаются плазмин,
простагландины и система комплемен-
та. В начальной фазе этой цепи основ-
ное значение принадлежит, по-види-
мому, биогенным аминам и активи-
рованному фактору Хагемана. Одно-
временно тканевый тромбопластин за-
пускает немедленный гемостаз. После
этого в результате активации калли-
112
креиногенов образуются активные кал-
ликреины, катализирующие образова-
ние кининов, в первую очередь бради-
кинина, оказывающего стойкое и дли-
тельное влияние на проницаемость
микрососудов и другие эффекты на-
чального периода раневого процесса.
Вследствие дальнейшего поврежде-
ния тканей, нарушений кровообраще-
ния и развития тканевой гипоксии про-
исходят накопление простагландинов,
активация системы комплемента, по-
являются в свободном виде лизосо-
мальные ферменты, количество кото-
рых резцо увеличивается в связи с
эмиграцией лейкоцитов и их гибелью
в очаге воспаления.
Практически между всеми основ-
ными медиаторными системами име-
ется взаимная зависимость. Так, ги-
стамин способствует образованию ак-
тивного калликреина из калликреино-
гена, а его действие потенцируется
простагландинами и ингибируется ге-
парином. Фактор Хагемана вызывает
образование контактного калликре-
ина и активного плазмина и в свою
очередь активируется калликреином и
плазмином. Брадикинин активирует
фосфолипазу, которая приводит к об-
разованию свободных жирных кислот
и затем простагландинов. Комплемент
С5а вызывает агрегацию лейкоцитов,
в результате которой лейкоциты вы-
свобождают ферменты и токсические
продукты обмена. Лизосомальные фер-
менты активируют калликреиноген,
фактор Хагемана, плазминоген и сис-
тему комплемента. С1-эстеразный ин-
гибитор подавляет не только С1 -ком-
понент комплемента, но также каллик-
реин, плазмин и фактор Хагемана и др.
Второй основной вывод заключается
в том, что химические медиаторы в
той или иной степени действуют на
раневой процесс, на всех его этапах
и на различные его проявления: ми-
кроциркуляцию, эмиграцию и хемо-
таксис лейкоцитов, фагоцитоз и регене-
рацию тканей.
С точки зрения управления механиз-
мами раневого процесса представляет
интерес изучение веществ, осущест-
вляющих неспецифическую регуляцию
различных биохимических реакций на
клеточном уровне. Их можно выделить
как группу внутриклеточных
медиаторов. Из соединений этого
типа наиболее широко изучаются ци-
клические нуклеотиды: циклический
аденозинмонофосфат (цАМФ), цикли-
ческий гуанозинмонофосфат (цГМФ)
и др.
По данным ряда авторов, эффектор-
ные системы раневого процесса, такие
как секреция гепарина и гистамина
тучными клетками и базофилами, раз-
рушение клеток-мишеней лимфоцита-
ми, высвобождение ферментов из ней-
трофильных лейкоцитов, агрегация
тромбоцитов, хемотаксис и, вероятно,
многие еще не изученные реакции, мо-
дулируются агентами, действующими
на внутриклеточную концентрацию
циклических нуклеотидов. Об этом мы
неоднократно упоминали в данной
главе.
Таким образом, цАМФ и вещества,
повышающие его содержание (ингиби-
торы фосфодиэстеразы, 0-адренерги-
ческие агенты, простагландин Ej) или
активирующие фермент аденилатцик-
лазу, которая находится в клеточной
мембране и гидролизует АТФ до
цАМФ и неорганического фосфата,
тормозят названные выше эффекты.
Напротив, производные цГМФ усили-
вают основные проявления воспале-
ния. Значение циклических нуклеоти-
дов состоит в том, что, взаимодей-
ствуя с другими мембранными компо-
нентами, главным образом белками,
они образуют аллостерическую рецеп-
торную систему распознавания мно-
гих гормонов и биологически актив-
ных веществ, являясь посредниками
между гуморальными влияниями и
внутриклеточными реакциями.
3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
И ЭНЕРГИИ В РАНЕ
Давно известны значительные изме-
нения обмена веществ в очаге повреж-
дения, особенно такие, как ацидоз и
увеличение осмотического давления в
ткани. Еще Н. Schade (1921—1935)
113
5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9,0 pH
Рис. 3.4. Колебания pH раневого
отделяемого после хирургической
обработки гнойных ран. По оси
ординат — число наблюдений, по
оси абсцисс — показатели pH.
установил, что при воспалении кон-
центрация водородных ионов увеличи-
вается тем интенсивнее, чем сильнее
воспаление. По его данным, гнойное
воспаление характеризуется наиболее
низким pH (6,0 и менее). В итоге кон-
центрация ионов водорода может по-
вышаться в 50 раз и более.
Местный ацидоз является вторич-
ным патогенетическим фактором, так
как оказывает дополнительное влия-
ние на важнейшие атрибуты воспале-
ния — повышает проницаемость и
снижает тонус микрососудов, усили-
вает миграцию лейкоцитов, увеличи-
вает способность тканей пропитывать-
ся коллоидами, стимулирует дея-
тельность фибробластов. Однако рез-
кое падение pH влияет и на действие
химических медиаторов. Так, при pH
5,6 и ниже исчезают • сосудосуживаю-
щее действие адреналина и антикоагу-
лянтный эффект гепарина.
Нами установлены большие колеба-
ния концентрации водородных ионов
(от 4,0 до 9,0). Среднее значение pH
при гнойно-воспалительных процессах
в ранах после их хирургической обра-
ботки составило 5,7 — величину, ко-
торая чаще всего приводится в лите-
ратуре. Однако в 30% случаев реак-
ция была нейтральной или щелочной
(рис. 3.4). При этом клеточные эле-
менты отделяемого из ран были пред-
ставлены большим количеством ней-
трофильных лейкоцитов в состоянии
распада. Вместе с тем при кислой ре-
акции (pH в пределах 5,0) в полови-
не случаев преобладали полибласты
и макрофаги, присутствовали молодые
фибробласты, т. е. была четко выра-
жена репарация.
3.3.1. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
И ОБРАЗОВАНИЕ ЭНЕРГИИ
Нарушения углеводного обмена тес-
но связаны с обменом энергии в ра-
не в связи с тем, что главным ее ис-
точником для деятельности клеток яв-
ляется гликоген. При этом установле-
ны снижение дыхательного коэффици-
ента, усиление анаэробного гликолиза,
накопление молочной кислоты [Аль-
перн Д. Е., 1959].
Дальнейшие исследования уточнили
эти данные и выявили механизмы из-
менений дыхательной функции тканей
в ране. Безусловно, напряжение кис-
лорода в очаге воспаления и в ране
является важным фактором, влияю-
щим на клеточные реакции, рост мик-
рососудов, образование коллагена. В
ранних фазах заживления ран РОг
бывает обычно очень низким (10—11
мм рт. ст.), постепенно возрастая (в
среднем с 5-х по 14-е сутки в чистой
ране) до 17—25 мм рт. ст. [Hunt Т.
et al., 1967; Niinikoski J. et al., 1973].
Надежное дренирование раны ускоряет
ее заживление.
В начале раневого процесса кисло-
родное голодание стимулирует проли-
ферацию клеток соединительной тка-
ни и образование капилляров [Давы-
довский И. В., 1969; Шимкевич Л. Л.,
114
1971]. В противоположность этому
эпителизация — аэробный процесс,
который стимулируется повышением
концентрации кислорода.
Описанная выше закономерность в
значительной степени обусловлена
особенностями обмена веществ клеток
очага воспаления — лейкоцитов, мак-
рофагов и фибробластов. Нейтро-
фильные лейкоциты даже в обычных
аэробных условиях обеспечивают себя
энергией за счет гликолиза на 90%
[Karnovsky М., 1962]. Исследователи,
изучавшие гликоген в лейкоцитах кро-
ви, наблюдали, что он начинает на-
капливаться в клетках, мигрирующих
в очаг воспаления [Воскресенский К.,
1907; Елисеева В. Г. и др., 1961]. Био-
логическое значение накопления гли-
когена в очаге воспаления заклю-
чается в том, что расщепление угле-
водов сопровождается освобождением
энергии, используемой как для поддер-
жания жизни клеток, так и их рабо-
ты при недостаточном снабжении тка-
ней кислородом. В условиях развиваю-
щегося отека гликогенолиз служит ис-
точником энергии для клеток, потреб-
ность в которой возрастает в связи с
их миграцией, активным хемотакси-
сом и фагоцитозом.
Позднее было установлено, что на-
копление гликогена в очаге воспале-
ния является универсальным процес-
сом [Шимкевич Л. Л., 1965, и др.],
который имеет место во всех клеточ-
ных элементах соединительной ткани.
С развитием воспалительной реакции
содержание гликогена увеличивается в
макрофагах, адвентициальных клет-
ках сосудов и фибробластах. В туч-
ных клетках, где в норме гликоген не
определяется, к концу 1-х суток после
травмы он также начинает отчетливо
выявляться. Поскольку глюкоза и гли-
коген являются предшественниками
мукополисахаридов, нуклеиновых кис-
лот и аминокислот, следует признать,
что накопление гликогена обеспечива-
ет как энергетические, так и пласти-
ческие функции клеток в ране.
Усиление функциональной деятель-
ности клеток очага воспаления (дви-
жение клеток, фагоцитоз, синтез му-
кополисахаридов и коллагенообразо-
вание) сопровождается резким возрас-
танием интенсивности образования,
накопления и потребления энергии,
в результате реакций биологического
окисления. Часть энергии, высвобож-
дающейся при этом, рассеивается в
виде тепла (около 50%), вызывая
повышение температуры воспалитель-
ного очага, а другая часть запасается
в виде АТФ и некоторых других
макроэргических фосфорных соеди-
нений. В обычных условиях концен-
трация АТФ в соединительной тка-
ни очень низка, но при воспалении и
регенерации ее содержание повыша-
ется вначале в основном за счет лей-
коцитов и макрофагов, а затем клеток
грануляционной ткани.
Образование макроэргических фос-
форных соединений происходит в ре-
зультате деятельности трех метаболи-
ческих циклов генерирования энер-
гии — цикла трикарбоновых кислот
(цикл Кребса), гликолиза и пентозного
цикла (гексозомонофосфатный шунт).
При этом энергетическая ценность их
неодинакова. В результате аэробного
окисления молекулы глюкозы в цикле
Кребса образуются 38 молекул АТФ
(304 ккал/моль), гликолиза — 2 моле-
кулы АТФ (16 ккал/моль), пентозного
цикла — 2 молекулы НАДФ, которые,
вступая в реакции окисления, могут
приводить к образованию АТФ (3 мо-
лекулы АТФ на 5 молекул НАДФ).
Неодинаков также запас энергии в
фосфорилированных соединениях. На-
пример, в глюкозо-6-фосфате он зна-
чительно ниже, чем в фосфатной свя-
зи конечного остатка фосфорной кис-
лоты в АТФ. Образование глюкозо-6-
фосфата (первая реакция гликолиза)
связано с выделением значительного
количества свободной энергии, кото-
рая рассеивается в виде тепла. В це-
лом при гликолизе в виде тепла проду-
цируется более 60% энергии (29,9
ккал/моль). В связи с этим расщепле-
ние гликогена в клетках очага воспа-
ления после предварительной стадии
его накопления сопровождается тепло-
продукцией, клинически проявляю-
щейся повышением температуры.
115
СХЕМА 3.5
Общая схема
взаимосвязи процессов
обмена веществ и
энергии в клетках
живого организма
Изучение основных метаболических
циклов углеводного обмена при воспа-
лении и заживлении ран позволило ус-
тановить ряд новых закономерностей
обмена энергии в динамике патологи-
ческого процесса [Шимкевич Л. Л.,
1980]. Выяснилось, что эмиграция
лейкоцитов, их хемотаксис и фагоци-
тоз сопровождаются резким повыше-
нием активности ферментов энергети-
ческого обмена, а также тех реакций,
которые являются пунктами переклю-
чения метаболизма в сторону энерго-
образования. При этом наряду с уве-
личением содержания гликогена име-
ют место снижение концентрации а-
аминокислот в клетках, повышение
активности пептидаз, аспартатамино-
трансферазы и глутаматдегидрогена-
зы, а также дегидрогеназы а-глицеро-
фосфата. Таким образом, промежуточ-
ные продукты метаболизма белков
(схема 3.5) подвергаются изменениям
в направлении гликолиза и цикла три-
карбоновых кислот.
116
Фагоцитоз макрофагами в зоне вос-
паления обеспечивается повышением
активности энзимов цикла Кребса и
гликолиза, повышением активности
лейцин аминопептид азы вследствие ак-
тивации лизосом. При максимальном
развитии лейкоцитарной и макрофа-
гальной реакций и появлении отека
происходит постепенное снижение и
затем полное подавление активности
дегидрогеназ янтарной, изолимонной и
яблочной кислот при одновременном
резком повышении активности дегид-
рогеназ молочной кислоты и глюкоз о-
6-фосфата, причем последний фер-
мент оказывается наиболее устойчи-
вым в условиях тканевой гипоксии.
Следовательно, в очаге воспаления
в результате угнетения цикла Кребса
клетка включает резервные механиз-
мы — гликолиз и пентозный цикл. При
этом пентозный цикл осуществляется
в самых неблагоприятных условиях,
когда подавляются цикл Кребса и гли-
колиз. Среди ферментов цикла три-
карбоновых кислот наиболее устойчи-
вы те, которые локализованы не толь-
ко в митохондриальных мембранах, но
и в гиалоплазме, а наименее устойчи-
ва сукцинатдегидрогеназа — единст-
венный из изученных ферментов, не
связанный с коферментом.
Образование грануляционной ткани,
состоящей из сосудов и фибробластов,
также сопровождается повышением
активности ферментов, связанных с
обменом энергии, причем накопление
в клетках РНК и белка, а также син-
тез коллагена протекают на фоне вы-
раженной стимуляции гликолиза и
расщепления АТФ. Данные гистохи-
мических исследований позволили ус-
тановить, что в условиях воспаления
синтез коллагеновых белков фибро-
бластами сопряжен не только с окис-
лительным, но и с гликолитическим
фосфорилированием. На других моде-
лях заживающих ран впоследствии
это было подтверждено чисто биохи-
мическими методами [Grant L., Рroc-
kop D., 1972].
Резкое повышение активности фер-
ментов гликолиза в грануляционной
ткани раны показано также J. Michael
и соавт. (1975). При определении ак-
тивности фосфофруктокиназы, гексо-
киназы и лактатдегидрогеназы уста-
новлено, что на 4—8-е сутки зажив-
ления раны она увеличивается в 12,4
и 5 раз. Особенно показательна акти-
вация фосфофруктокиназной реакции,
являющейся основной лимитирующей
реакцией гликолиза. Активность фер-
ментов цикла трикарбоновых кислот
(фумаратгидратаза и изоцитратдегид-
рогеназа) увеличивалась в меньшей
степени (максимально в 2—3 раза), а
малатдегидрогеназы — падала ниже
нормы, начиная с 4-х суток. Важными
являются сведения о пятикратном уве-
личении активности ферментов глута-
матдегидрогеназы и Р-гидроксибути-
рил-СоА-дегидрогеназы, осуществляю-
щих связь углеводного обмена с бел-
ковым и жировым соответственно. Ак-
тивность пентозного цикла повыша-
ется в 2’/г раза на 4-й день иссле-
дования.
Таким образом, в процессе разви-
тия грануляционной ткани в развива-
ющихся микрососудах и фиброблас-
тах происходит активация цикла
Кребса, гликолиза и пентозного цик-
ла. Характерно, что повышение актив-
ности дегидрогеназы глюкозо-6-фосфа-
та — фермента, принимающего учас-
тие в прямом окислении глюкозы, сов-
падает с увеличением концентрации
РНК в цитоплазме и ядрышках фиб-
робластов. Согласно биохимическим
данным, в организме животных пен-
тозный цикл является, вероятно, един-
ственно возможным путем синтетичес-
кого образования пентоз, входящих в
состав различных соединений и в пер-
вую очередь нуклеиновых кислот. В
отличие от лейкоцитов и макрофагов
активация пентозного цикла в проли-
ферирующих фибробластах в основ-
ном связана с синтезом нуклеиновых
кислот.
В дальнейшем при образовании боль-
шого количества микрососудов и
улучшении оксигенации тканей проис-
ходят увеличение доставки кислорода,
необходимого для синтеза коллагена
и регенерации эпителия, и активация
окислительного фосфорилирования.
Однако гликолиз продолжается и на
поздних стадиях, когда идет синтез
и секреция коллагена.
3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ
(МУКОПОЛИСАХАРИДЫ)
Отличительной особенностью грану-
ляционной ткани является интенсив-
ное образование сложных полисахари-
дов — гликозаминогликанов. Преж-
нее и более привычное их название
«мукополисахариды» является биохи-
мически менее точным, но до сих пор
часто употребляется. Новый термин
«гликозаминогликаны» (правильнее
гликозаминоглюкуроногликаны) и сов-
ременная номенклатура этих соедине-
ний предложены в 1960 г. I. Jeanloz.
Гликозаминогликаны представляют
собой вещества, состоящие из амино-
сахаров (гликоз амино-) и уроновых
кислот (глюкуроно ), объединенных в
длинные цепи (гликаны). Другими
117
СХЕМА 3.6
Глюкоза
Биосинтез
гликозаминогликанов
АТФ
Глюкозо-6-
фосфат
Глутамин Ацетил-S-CoA
Фруктозо-6--------Глюкозамин-6-------------N-ацетилглюкозамин-б-
Ф°сФат фосфат фосфат
Глюкозо-
1-фосфат
УТФ
N -ацетилглюкозамин-1-
фосфат
./п. НАД+ УДФ-глюкуроновая-----УДФ-идуроновая УДФ-N-ацетил -
УДФ-глюкоза--------1-------кислота кислота глюкозамин
УДФ-галактоза
I -СО 2
I_______УДФ-ксилоза
УДФ-N -ацетил галактозам ин
словами, гликозаминогликаны — поли-
меры дисахарида с повторяющимися
блоками, содержащими аминосахар и
уроновую кислоту.
Источником образования гликозаминоглика-
нов в соединительной ткани являются в основ-
ном фибробласты, а также тучные и некоторые
другие клетки. Биосинтез их начинается от мо-
лекулы глюкозы путем ее фосфорилирования и
образования комплексов с уридиновыми нукле-
отидами (схема 3.6). Реакции катализируются
ферментом гликозилтрансферазой. В результа-
те образуются УДФ-глюкуроновая и УДФ-иду-
роновая кислоты, УДФ-М-ацетилглюкозамин и
УДФ-М-ацетилгалактозамин, которые полимери-
зуются в различные полисахариды.
Классификация и состав гликозаминоглика-
нов представлены в табл. 3.2.
Как видно из табл. 3.2, аминогруппы гексо-
заминов во всех соединениях замещены
N-ацетильными группами, хотя в гепарине
и гепарансульфате они могут нести и N-суль-
фатные группы. Гиалуроновая кислота и хонд-
роитин являются несульфатированными глико-
заминогликанами, так как не содержат суль-
фатных групп. Остальные вещества представ-
ляют собой сульфатированные соединения,
среди которых гепарин выделяется тем, что
содержит наибольшее количество сульфатных
групп, т. е. является высокосульфатированным
гликозаминогликаном. Полианионный характер
этих макромолекул во многом обусловливает
природу взаимодействия между гликозамино-
гликанами и другими молекулами и ионами
межклеточного вещества соединительной ткани.
Количество дисахаридных блоков, степень
сульфатации и количество сульфатных групп
в гликозаминогликанах сильно меняются в
зависимости от вида животного, типа ткани,
патологических воздействий (от 20—100 блоков
в хондроитинсульфате до 100—20 000 в гиалу-
роновой кислоте).
Гликозаминогликаны существуют в тканях
главным образом не в чистом виде, а в виде
углеводной цепи, ковалентно связанной с
белковым стержнем, в результате чего возни-
кает макромолекула, обозначаемая термином
«протеогликан». Ковалентные связи в отличие
от водородных являются сильными, поскольку
возникают вследствие обобществления электро-
нов, когда связывающие электроны продол-
жают в той или иной степени оставаться
в поле ядер, которым они первоначально
принадлежали. Синтез белкового стержня необ-
ходим для инициирования гликозаминоглика-
новой цепочки и предшествует ему [Lamberg S.,
Stoolmiller А., 1974]. Реакции катализируются
ферментами — гликозилтрансферазами и суль-
фотрансферазами.
Реакция образования гликозаминогликана
(в данном случае хондроитинсульфата) имеет
следующий вид:
Белковый Глюку-
1 Ксилоза2 Галактоза 3 роновая
стержень кислота
N-ацетил галак- Глюкуроновая
4 тозамин 5 кислота
lG
SO3
Первая реакция гликосилирования представ-
ляет собой перенос ксилозы, образованной из
УДФ-глюкозы, к гидроксильной группе сери-
нового остатка в белковой молекуле, к которой
присоединяется синтезирующийся полисахарид.
Следующая область химической связи опреде-
ляется переносом двух молекул галактозы и
глюкуроновой кислоты (2 и 3). Дальнейшее
формирование хондроитиновой цепи происходит
в результате чередующегося переноса N-ацетил-
глюкозамина и глюкуроновой кислоты из
их соединений с УДФ к концам растущей
цепи. В процессе образования полисахарид
модифицируется введением сульфатных групп
путем эстерификации остатками серной кис-
лоты (6).
Белковый стержень протеогликана синте-
118
Номенклатура и состав гликозаминогликанов
Таблица 3.2
Гликозаминогликан Моносахариды повторяющихся дисахаридных белков N-ацетиль- ные группы О-сульфат- ные группы N-сульфат- ные группы
Гиалуроновая кислота D-глюкозамины и D-глюкуроновая кислота + — —
Хондроитин D-галактозамин и D-глюкуроновая кислота + — —
Хондроитин-4-сульфат То же и хондроитин-6-суль- фат + + —
Дерматансульфат D-галатозамин и L-идуроновая кис- лота или D-глюкуроновая кислота + + —
Г епарансульфат D-глюкоз амин и D-глюкуроновая кислота или L-идуроновая кислота + + +
Гепарин То же + +
Кератансульфат D-глюкоз амин и + + —
D-галактоза
Примечание. Кератансульфат, хотя и введен в данную номенклатуру,
фактически является гликопротеином, имеющим многие свойства, характерные
для гликозаминогликанов.
зируется на рибосомах шероховатой эндо-
плазматической сети, в цистернах которой
начинается образование полисахаридной це-
почки, связанной с белком. Основное форми-
рование цепи совершается в процессе пере-
хода макромолекулы в цистерны гладкой эндо-
плазматической сети и пластинчатого комплек-
са, где происходит сульфатация и заканчивает-
ся синтез протеогликана, который выделяется
затем в межклеточное вещество.
Многими авторами [Шимкевич Л. Л.,
1981, и др.; Delauney A., Bazin S.,
1963] показано, что нарастание ко-
личества гликозаминогликанов в очаге
воспаления и регенерации совпадает
с пролиферацией фибробластов. Вна-
чале они определяются в цитоплазме
клеток, а затем в межклеточном ве-
ществе, ориентируясь по ходу отрост-
ков фибробластов или нитей фибрина.
Синтез их предшествует образованию
коллагеновых белков. Максимум на-
копления коллагена и выделение его в
межклеточное вещество наступают
тогда, когда уровень гликозаминогли-
канов резко снижается. По мнению
большинства исследователей, основное
значение в заживлении ран имеют
гиалуроновая кислота и хондроитин-
сульфат, причем сначала синтезиру-
ются гиалуроновая кислота и хонд-
роитин, а затем сульфатированные
мукополисахариды, которые, комплек-
сируясь с коллагеном, принимают
участие в образовании коллагеновых
волокон. Появление тучных клеток в
формирующемся рубце, причем иног-
да в большом числе, свидетельствует
также об определенном значении
гепарина в создании волокнистых
структур при репарации.
Расщепление гликозаминогликанов
в небольшой степени происходит в
соединительной ткани постоянно на-
ряду с их синтезом и осуществляется
при участии гидролитических фермен-
тов — гликозидаз (гиалуронидаза, 0-
глюкуронидаза, N-ацетилгексозамини-
даза) и сульфатаз. Интенсивная де-
полимеризация их происходит в ран-
ние сроки раневого процесса, в ре-
зультате чего повышаются проницае-
мость и гидрофильность межклеточно-
го вещества. Таким образом, важная
метаболическая роль гликозаминогли-
канов на всех этапах заживления ран
свидетельствует о том, что разработка
вопросов регуляции их синтеза и рас-
пада имеет большое практическое
значение для управления процессами
воспаления и регенерации.
119
3.3.3. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН
И КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЕ
Обмен белка в ходе заживления
ран характеризуется наличием двух
противоположных процессов — син-
теза и распада. Распад белка преобла-
дает, естественно, в первые дни
(в благоприятных случаях), а синтез,
активируясь вскоре после ранения,
достигает максимума в период кле-
точной пролиферации, коллагенообра-
зования и эпителизации.
Степень распада белка зависит от
характера ранения, нарушений кро-
вообращения, инфицированности раны
и общей реакции организма. В целом
о его интенсивности можно судить по
уровню азотистых метаболитов в кро-
ви и моче и протеолитической актив-
ности в ране.
Показано, что максимум экскреции
азота с мочой наступает в среднем
на 3—8-е сутки после повреждения.
Увеличение уровня азота в моче (глав-
ным образом азота мочевины) явля-
ется прямым результатом катаболи-
ческих процессов на уровне белков и
нуклеиновых кислот и объясняется
главным образом реакцией перифери-
ческих тканей, особенно скелетной
мускулатуры, на травму за счет син-
хронности метаболических процессов.
На данном примере отчетливо видна
тесная связь белкового метаболизма с
обменом энергии. D. Мепакег (1975)
показал, что после травмы скелетной
мускулатуры расход энергии увеличи-
вается на 10—20%, при хирургиче-
ской инфекции — на 15—50%, а при
ожогах — на 40—100%. Предпола-
гают, что углерод белка служит источ-
ником углеводного интермедиарного
обмена для обеспечения по крайней
мере 10—25% потребности организма
в энергии.
Изменения белков плазмы крови
при травме обычно характеризуются
снижением уровня альбуминов с одно-
временным повышением уровня 0-гло-
булинов, особенно при раневой ин-
фекции и ожогах.
Одной из причин гипопротеинемии
при раневом процессе является уси-
ленная потеря организмом тепла.
По данным A. Fleck (1971), при тем-
пературе воздуха 20° С концентрация
альбумина в плазме у больных зна-
чительно падала в течение первых
5 дней и затем медленно нормализо-
валась. В то же время при темпе-
ратуре 30° С содержание альбумина
существенно не изменялось; мини-
мальными были в этих условиях и
изменения белковых фракций.
Протеолитические ферменты в ране
активируются в основном в связи с
деятельностью лейкоцитов, выде-
ляющих их из лизосом и лизосомопо-
добных гранул. Повышение активно-
сти этих ферментов является ответной
реакцией лейкоцитов на фагоцитоз
бактерий и продуктов распада тканей.
Однако и в других клетках очага вос-
паления в ранние сроки происходит
усиление протеолитических реакций.
Гистохимическими методами нами
было показано, что активность такого
важного фермента, как лейцинами-
нопептидаза (ЛАП), катализирующей
реакции гидролиза пептидов с отщеп-
лением свободной а-аминогруппы, уже
через 6 ч от начала воспаления по-
вышается в эндотелии и адвенти-
циальных клетках гиперемированных
сосудов и окружающих их тучных
клетках, а впоследствии также и в
макрофагах. В сосудах обнаружена
высокая активность ферментов фиб-
ринолиза.
Активация протеолитических реак-
ций в ране имеет в определенных
пределах защитное значение, способ-
ствуя расщеплению погибших тканей
до таких продуктов, которые легко
всасываются или усваиваются клет-
ками. На этом основано применение
протеолитических ферментов в клини-
ке для стимуляции плохо заживаю-
щих ран. Вместе с тем, как справед-
ливо в противоположность довольно
распространенному взгляду указывает
А. Поликар (1969), внеклеточные
протеолитические ферменты на мик-
робов действуют слабо. Единственно
активным является лизоцим, пред-
ставляющий собой ацетиламинопо-
лисахаридазу и действующий за счет
120
повреждения оболочек бактерий. Вме-
сте с тем резкое снижение pH раны
(менее 5,0) оказывает выраженное
бактерицидное действие. Например,
молочная кислота убивает многие
микроорганизмы в течение нескольких
минут. Использование протеолити-
ческих ферментов должно сочетаться
с регуляцией концентрации ионов во-
дорода.
Чрезмерное усиление протеолиза в
ране неблагоприятно сказывается на
течении раневого процесса, в резуль-
тате чего заживление затягивается.
В этих случаях наблюдается стойкое
повышение активности протеаз,
например ЛАП, и продуктов деграда-
ции фибрина и фибриногена, что дает
основание рекомендовать местное
применение ингибиторов протеолиза.
Значение протеолитических фермен-
тов этим не ограничивается. Так,
активность ЛАП при образовании
грануляционной ткани и коллагена
вновь резко повышается, причем фер-
мент выявляется в фибробластах да-
леко в отростках и по ходу образую-
щихся коллагеновых волокон. Таким
образом, ЛАП и другие ферменты это-
го класса вначале осуществляют в
ране реакции чисто катаболические,
а затем регулируют синтетические
реакции, в частности биосинтез кол-
лагеновых белков. Функция протеоли-
тических ферментов при коллагено-
образовании сводится в основном к
ограниченному протеолизу, тормозя-
щему внутриклеточное фибрилл ©обра-
зование и способствующему пере-
стройке коллагеновых волокон в меж-
клеточном веществе, которая продол-
жается еще долго после видимого на
глаз заживления раны.
Синтез белка в ране связан в основ-
ном с образованием коллагена и эпи-
тел из ацией, причем решающее значе-
ние имеет формирование подлежащей
соединительной ткани, обеспечиваю-
щей полноценную регенерацию эпи-
телия. Биосинтез коллагена осущест-
вляется фибробластами одновременно
с синтезом других белков. При этом
в клетках увеличивается содержа-
ние РНК, NH2- и SH-групп амино-
кислот, затем суммарного белка,
му ко- и гликопротеидов, резко повы-
шается активность ферментов биоло-
гического окисления, гликолиза и пен-
тозного цикла.
Предшественниками коллагеновых
белков в фибробластах являются
глюкоза и гликоген, а ряд важнейших
аминокислот, входящих в состав кол-
лагена, образуется из кетокислот цик-
ла Кребса и частично из продуктов
пути Эмбдена — Мейергофа. В меха-
низме синтеза коллагена и неколла-
геновых белков принципиальных раз-
личий нет. Единственная особенность
заключается в превращении пролина и
лизина на определенной ступени био-
синтеза коллагена в оксипролин и
оксилизин, причем этот процесс слу-
жит обязательным атрибутом биосин-
теза коллагена, поскольку экзогенно
вводимые гидроксипролин и гидрок-
силизин в молекулу коллагена не
включаются.
Процесс гидроксилирования про-
лина, являющийся специфической
особенностью биосинтеза коллагена,
может происходить как на стадии рас-
творимого коллагена, так и на ста-
дии пептид но-связанного пролина.
В связи с этим торможение окисле-
ния пролина возможно после образо-
вания его комплекса с РНК или на
стадии пролинпептида. Окисление
пролина связано с возникновением
свободных радикалов при взаимодей-
ствии электронов и атмосферного
кислорода. Активаторами окисления
являются аскорбиновая кислота и
ионы железа, которые могут быть
заменены ионами меди или хрома.
В грануляционной ткани имеется пря-
мая корреляция между уровнем аскор-
биновой кислоты и масштабом окис-
ления пролина, а в конечном счете —
синтезом нормального коллагена.
Дефицит витамина С вызывает тор-
можение образования гидроксипро-
лина и соответственно синтеза кол-
гагена, в результате чего резко сни-
жается механическая прочность за-
живающей раны [Peacock Е., van
Winkle W., 1976].
Волокна, входящие в состав меж-
121
клеточного вещества соединительной
ткани, состоят из молекул коллагена.
Одно коллагеновое волокно содержит
миллионы отдельных плотно «упако-
ванных » мономерных коллагеновых
молекул, которые сейчас принято на-
зывать тропоколлагеном. Термин
«коллаген» обычно употребляют для
обозначения полимерного агрегата
определенного количества тропоколла-
геновых единиц в форме длинной
полимерной цепи — фибриллы. Объ-
единяясь, фибриллы образуют кол-
лагеновые волокна.
Одна коллагеновая молекула состоит из
трех спирально скрученных сс-цепей (полипеп-
тидов). Каждая a-цепь в свою очередь со-
стоит из примерно 1050 аминокислот и имеет
длину 300 нм. Триплетная молекула тропо-
коллагена имеет длину около 300 нм, ширину
около 1,5 нм и молекулярную массу 270 000.
Такая конфигурация обеспечивает стабиль-
ность молекулы и ее физические свойства.
Существуют 5 генетически различных типов
коллагена и сочетания a-цепей. Цепи разли-
чаются между собой неодинаковой последова-
тельностью составляющих их аминокислот.
Коллаген I типа находится в коже, костях,
сухожилиях и внутренних органах, II типа —
в хряще и стекловидном теле, III типа — в
эмбриональной ткани и ретикулиновых волок-
нах, IV типа (вместе с I) — в базальных
мембранах и V типа — в базальных мембранах
и некоторых органах. IV и V типы коллагена
мало изучены. Важным является то обстоя-
тельство, что фибробласты и другие клетки
способны переключать синтез с одного типа
коллагена на другой.
Кроме того, коллаген — не простой белок; он
относится к категории гликопротеинов, по-
скольку содержит различные количества га-
лактозы или галактозилглюкозы, ковалентно
связанной О-галактозидными связями с опреде-
ленными остатками гидроксилизина. Типы кол-
лагена различаются также составом углевод-
ного компонента. Например, в коллагене I и
IV типов значительно больше гидроксилизина и
углеводного компонента, чем в коллагене I и
II типов.
Каждая a-цепь независимо от ее типа на всем
протяжении построена таким образом, что каж-
дая третья аминокислота в ней является остат-
ком глицина. Это абсолютно необходимое
условие образования коллагеновой спирали.
Последующие аминокислоты в триплете (груп-
пе, состоящей из трех аминокислот и начи-
нающейся с глицина) могут быть любые и обо-
значаются как X и Y, причем в третьей позиции
всегда находится гидроксипролин или гидро-
ксилизин. Схематически a-цепь может быть
представлена следующим образом:
Гли-X - ГиПро-Гли-X-Ги Л из-Гли-X-ГиПро-Гли-
Установлено, что гидроксипролин (ГиПро)
всегда находится в третьей позиции коллагено-
вого триплета, что является пространственно
необходимым условием, вытекающим из спе-
цифичности фермента, который осуществляет
гидроксилирование остатка пролина.
Как уже говорилось, коллаген представля-
ет собой спирально скрученную молекулу.
Спирали делятся на малые и большие. Малая
спираль вызвана конформацией a-цепи; каж-
дый виток повторяется через 0,9 мм, что соот-
ветствует длине трех остатков аминокислот,
т. е. спиральным регионом цепи является один
триплет. Каждая a-цепь обвивается вокруг
двух других, в результате чего образуется
большой завиток с повторяющейся дистанцией
примерно в 10 нм (рис. 3.5). При денатурации
молекула распадается на три цепи, имеющие
неправильную конфигурацию.
Синтез коллагена и образование волокон осу-
ществляется в несколько этапов:
1. Сборка a-цепей на рибосомах эндоплазма-
тической сети фибробластов.
2. Образование протоколлагена.
3. Гидроксилирование и образование про-
коллагена.
4. Гликосилирование и образование тропо-
коллагена.
5. Секреция тропоколлагена из клетки.
6. Полимеризация в фибриллы.
7. Образование коллагенового волокна.
После возникновения каждая a-цепь начина-
ет вытягиваться и объединяться с двумя други-
ми цепями. При этом между цепями образу-
ются водородные связи — водород прикрепля-
ется к аминогруппе или гидроксильной группе,
образуя связь с соседним кислородом ближай-
шей карбоксильной группы. Водородные связи
являются слабыми, поэтому в дальнейшем мо-
лекула коллагена укрепляется более прочными
связями. Одновременно в a-цепях происходят
реакции гидроксилирования пролина и лизина,
катализируемые соответствующими гидрокси-
лазами (с участием аскорбиновой кислоты,
Fe2+, молекулярного кислорода и а-кетоглю-
тарата). За счет образования водородных свя-
зей гидроксипролин участвует в стабилизации
коллагеновой спирали. Через гидроксильную
группу гидроксилизина к коллагену присоеди-
няется полисахарид, а в дальнейшем гидрокси-
лизин принимает участие в образовании по-
перечной исчерченности.
Присоединение полисахарида (гликосилиро-
вание) происходит с участием фермента галак-
тоз ил трансфер азы и ионов марганца, в резуль-
тате чего образуется галактозогидроксилизино-
вая связь. После этого фермент гликозилтранс-
фераза катализирует образование 1,2-гликозид-
ной связи глюкозы с галактозой, образуя диса-
харид. В итоге образуется глюкозил-галактозил-
гидроксилизин. Функциональное значение
реакций гликосилирования не совсем ясно, но
предполагается, что они необходимы для транс-
порта мономерного коллагена через клеточную
мембрану.
Окончательной реакцией синтеза коллагена
является превращение протоколлагена в колла-
122
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
5
6
Гли=Х=У
Рис. 3.5. Строение молекулы тропоколлагена, состоящей из трех по-
липептидных а-цепей, соединенных между собой водородными и более
редкими ковалентными связями (схема). При денатурации водородные
связи разрываются, освобождая свободные a-цепи, а ковалентные
связи как более прочные сохраняются.
Рис. 3.6. Молекулярная архитектура коллагена в процессе образова-
ния волокон (схема).
а — типичная конфигурация и строение а-цепи (каждый триплет Гли-X-Y
образует малый завиток размером 0,9 нм); б — фрагмент молекулы тропо-
коллагена, составляющей один большой завиток; в — молекулярная архитек-
тура коллагенового волокна, образованного ступенчато расположенными мо-
лекулами тропоколлагена.
ген (тропоколлаген). Этот процесс носит ха-
рактер ограниченного протеолиза и состоит в
том, что под влиянием фермента проколла-
ген-пептидазы от молекулы проколлагена от-
калывается примерно 'Д ее длины. В результа-
те молекула меняет свои физико-химические
свойства, становится в физиологических усло-
виях нерастворимой и проявляет тенденцию к
выходу из клеток и образованию волокон.
Молекулы тропоколлагена, вышедшие из фиб-
робластов в межклеточное вещество, агреги-
руются в волокна, причем располагаются по
отношению друг к другу в соседних фибриллах
зигзагообразно, со ступенями, кратными 68 нм,
что хорошо видно под электронным микроско-
пом. Сумма светлого и темного дисков сос-
тавляет 68 нм. Одновременно образуются ко-
валентные (дегидроксилизинонорлейцинов ые)
связи между цепями соседних молекул, предс-
тавляющие собой наиболее прочный тип по-
перечных связей в коллагене и важный фак-
тор стабилизации коллагенового волокна. Схема
синтеза коллагена представлена на рис. 3.6.
Как уже упоминалось неоднократно, син-
тез коллагена и образование коллагеновых
волокон сопровождаются образованием попе-
речных химических связей как внутри одной
молекулы (интрамолекулярные связи), так
и между соседними молекулами (интермоле-
кулярные связи). От количества и характера
этих связей зависит прочность коллагеновых
волокон и соответственно прочность зажива-
ющей раны. На первом этапе образования тро-
поколлагена образующие его a-цепи держатся
вместе только водородными связями, которые
образуются также и между соседними молеку-
лами тропоколлагена и участвуют в поддержа-
нии стабильности коллагеновой фибриллы. Од-
нако поскольку водородные связи являются сла-
быми связями, они легко разрываются даже
при легких воздействиях, например, при раство-
рении в холодной воде или нейтральном соле-
вом растворе. Такой коллаген является
непрочным и называется растворимым.
Постепенно его растворимость уменьшается
в связи с образованием прочных ковалентных
поперечных связей. Уже вскоре после синтеза
тропоколлагеновой молекулы концевые участки
остатка молекулы лизина, входящие в а-цепь,
расположенные близко к аминокислотным ос-
таткам другой a-цепи, подвергаются окисли-
тельному дезаминированию (с участием фер-
мента лизиламинооксидазы), в результате чего
образуются 2 молекулы с альдегидными груп-
пами, подвергающиеся алдольной конденсации с
образованием прочной интрамолекулярной
связи (см. рис. 3.5). В результате молекула
остается еще растворимой, но становится зна-
чительно более стабильной и устойчивой к
действию гидролитических ферментов. При де-
натурации молекулы слабые водородные связи
разрываются и в растворе появляются свобод-
ные a-цепи. Ковалентные же связи сохраня-
ются, и те a-цепи, которые были ими соедине-
ны в тропоколлагене, остаются соединенными
вместе и в растворе (см. рис. 3.6).
Растворимость коллагена значительно снижа-
ется, когда ковалентные связи образуются меж-
ду a-цепями соседних молекул тропоколлагена.
Чаще всего эти интермолекулярные связи об-
разуются между аминогруппой остатка лизина
одной молекулы и карбоксильной группой гид-
роксилина соседней молекулы — гидроксили-
зинонорлейциновые связи. В том случае, если
связи образованы двумя лизиновыми остат-
ками, они называются лизинонорлейциновыми.
Наконец, связи, образованные двумя гидрок-
силизиновыми остатками, носят название ди-
гидроксил инонорлейци новые связи и являются
самыми прочными. Кроме того, в коллагене об-
наружены межмолекулярные связи и среди дру-
гих аминокислот гистидиногидроксимеродесмо-
зиновые, гидроксимеродесмозиновые и др.
Количество и процентное отношение попе-
речных связей в разных типах коллагена зна-
чительно различается. В коллагене рубца
имеется больше дигидроксилизинонорлейци-
новых связей и относительно меньше гидрокси-
лизинонорлейциновых и гистидиномеродес-
мозиновых по сравнению с нормальной дермой.
По составу связей вновь образованный кол-
лаген рубца наиболее похож на эмбриональ-
ный тип коллагена (тип III). Впоследствии он
замещается типом I, причем в гипертрофи-
ческих рубцах этой смены не происходит, и
коллаген остается более грубым. Причина мо-
лекулярных нарушений в синтезе коллагена в
гипертрофических рубцах неизвестна, но выяс-
нение ее представляет значительный практи-
ческий интерес.
Окончательное формирование кол-
лагеновых волокон завершается обра-
зованием комплексов с другими ком-
понентами межклеточного вещества
соединительной ткани — фибронек-
тином, матриксными белками, обла-
дающими высокой способностью к
комплексообразованию. Полное за-
вершение образования волокон про-
исходит только через несколько не-
дель после заживления раны.
ГЛАВА 4
Современные знания о системе ге-
мостаза позволяют рассматривать ее
как одну из важных защитных реак-
ций организма в ответ на травму и
гнойную инфекцию. Условно различа-
ют систему свертывания крови и си-
стему ингибиторов свертывания, кото-
рую представляют антикоагулянты и
фибринолитическая система.
В настоящее время в плазме выяв-
лено 13 основных и 2 дополнительных
фактора свертывания крови: фактор
I — фибриноген, фактор II — про-
тромбин, фактор III — тканевый
тромбопластин, фактор IV — ионы
кальция (Са2 + ), фактор V — проак-
целерин (плазменный Ас - глобулин),
фактор VI — акцелерин (сывороточ-
ный Ас-глобулин), фактор VII — про-
конвертин, фактор VIII — антигемо-
фильный глобулин А, фактор IX —
плазменный тромбопластин (фактор
Кристмаса, антигемофильный глобу-
лин) , фактор X — фактор Стюарта —
Прауэр (фактор Коллера), фактор
XI — предшественник плазменного
тромбопластина, фактор XII — фак-
тор Хагемана (фактор контакта), фак-
тор XIII — фибринстабилизирующий
фактор. К дополнительным факторам
относятся прекалликреин (фактор
Флетчера) и кининоген высокого мо-
лекулярного веса. Кроме того, важную
роль в свертывающей системе крови
играют тромбоцитарные, лейкоцитар-
ные, эритроцитарные и тканевые
факторы.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ
ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
В момент возникновения любой
раны нарушается целостное строение
структуры ткани, что сопровождается
кровотечением. Первоочередной за-
дачей организма в этот период явля-
ется гемостаз. R. McFarlane (1973)
выделяет три основных нейрогумо-
ральных компонента гемостаза. В пер-
вый момент тромбоциты собираются
в конгломераты, закупоривая дефект в
сосудистой стенке. При этом они вы-
свобождают активные амины, которые
в свою очередь вызывают дальнейшую
агглютинацию кровяных пластинок,
усиливают спазм сосудов, активируют
факторы свертывания крови. Парал-
лельно происходит агрегация тром-
боцитов под действием простаглан-
динов, тромбина, АДФ и других био-
логически активных веществ. Во
внешней цепи свертывания образуют-
ся первые порции фибрина, вызываю-
щие дальнейшую активацию тромбо-
образования. В результате сложных
процессов излившаяся кровь, пройдя
все этапы свертывания, образует
плотный, интимно связанный с по-
верхностью сгусток, что является
предпосылкой для заживления раны
(схема 4.1).
Многочисленность факторов свер-
тывания крови обусловливает много-
образие каталитических реакций, обе-
спечивающих гемостаз. Тем не менее
процесс всегда проходит в три фазы:
1) образование активного тромбопла-
стина (тканевого или плазменного);
125
СХЕМА 4.1
В з аимоотношения
между компонентами
гемостаза при раневом
процессе
Ранение
Кровь
Ткани
Поверхностный контакт
Активация фактора XII
Повреждения
Активация фактора XI
Активация фактора X
|Фактор Va, Са .фосфолипид
“ " Тромбин
Активация факторов IX, VIII
Са2+, фосфолипид
Тканевый фактор
(фактор III)
t
Активация
химических медиаторов
Сосудистая
проницаемость
Протромбин
Фибриноген
Фактор XIII
Агрегация
тромбоцитов
\\
Стаз
крови
!-----Растворимый
фибрин
| Фактор
Нерастворимый
фибрин
Сужение
сосудов
Склеивание
эндотелия
Гемостаз
ХШа
2) образование тромбина (из про-
тромбина под влиянием тромбопла-
стина) ; 3) переход фибриногена в
фибрин. Большое значение имеет уча-
стие тромбоцитов в гемостазе в связи
с их агрегацией. Активный тканевый
тромбопластин образуется при по-
вреждении (особенно размозжении)
тканей из тканевого протромбо-
пластина с участием ряда факторов
свертывания крови — V, VII, X и
ионов Са2+ по следующей схеме:
Тканевый протром- Фактор V
Активный Са2+, фактор V Активный
бопластцн
Фактор VII
фактор X Фосфолипид тромбопластин
Преимущество этого пути образова-
ния активного тромбопластина со-
образом может генерироваться боль-
шое количество тромбопластина.
стоит в том, что он очень короток по
времени (1—15 с). Коагулирующий
его потенциал невелик при небольших
ранениях, но при обширных ранах
(особенно при размозжениях) таким
Из плазменного предшественника
тромбопластина (фактор XI) образу -
ется активный кровяной тромбопла
стин по схеме:
Са2+ +
Фосфолипид
Фактор ХПа
Фактор Х1а Фактор ХПа-}- Фактор Ха
Х1а+Са2+
фактор Va
Факторы
1Ха-}-Ха-|-
Xla-hXIIa
Кровяной
активный
тромбопластин
Этот процесс более длителен (2—
5 мин) и связан с взаимодействием
факторов контакта XII и XI при уча-
стии фосфолипидов и ионов кальция.
В отсутствие фактора XII кровь не
свертывается только в пробирке, а
в ране и периферических сосудах она
не теряет способности к свертыванию
в связи с наличием тканевого тром-
бопластина. Наконец, при раневом
126
процессе тромбопластической актив-
ностью могут обладать продукты
распада микроорганизмов, бакте-
риальные эндотоксины.
Следовательно, роль тромбопласти-
нов состоит в первую очередь в том,
что они запускают химический ге-
мостаз в ране, представляя этим за-
щитную реакцию. Однако в клинике
при раневой инфекции, особенно при
генерализованной форме, эта реакция
может переходить в патологическую
вследствие чрезмерного образования
тромбина в кровотоке, обусловленно-
го массивной деструкцией тканей, вы-
свобождением бактериальных эндо-
токсинов, разрушением тромбоцитов
и лейкоцитов, чрезмерной активацией
фактора XII. Такая комплексная
реакция называется синдромом диссе-
минированного внутрисосудистого
свертывания и связана с массовым
образованием микротромбов в сосудах
микроциркуляторного русла, что при-
водит к нарушениям функции органов
и некрозам, а затем к кровоточивости
вследствие потребления прокоагу-
лянтов.
Оба пути (внешний и внутренний)
образования активного тромбопласти-
на предполагают, в конечном счете,
активацию фактора X, который и обу-
словливает переход протромбина в
тромбин. Наряду с такими фактора-
ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли-
креин и плазмин, X фактор относится
к так называемым сериновым про-
теазам, активность которых как фер-
ментов определяется остатком серина.
Ингибиторы этих протеаз (a i -анти-
трипсин, С1-инактиватор, аг-макро-
глобулин, аг-антиплазмин, антитром-
бин III) имеют огромное значение в
регуляции жидкого состояния крови.
Наиболее активным ингибитором
тромбина и фактора Ха является
антитромбин III — белок с молеку-
лярной массой 65 000; концентрация
его в крови составляет 0,25—0,35 г/л.
Сам по себе антитромбин III — сла-
бый ингибитор, но он резко активиру-
ется гепарином. Его определение
имеет существенное значение при
оценке состояния системы гемостаза,
особенно при осложненных формах
раневой инфекции. Низкий уровень
антитромбина III может быть причи-
ной неэффективности лечения гепа-
рином. Терапевтическая активность
последнего полностью зависит от при-
сутствия антитромбина III, так как
гепарин сам по себе не блокирует
свертывание крови. Однако за счет
наличия отрицательно заряженных
сульфатных групп, он соединяется с
богатыми лизином участками моле-
кулы антитромбина, индуцируя в ней
конформационные изменения. В ре-
зультате антитромбин III становится
(в комплексе с гепарином) способным
нейтрализовать молекулу тромбина.
В самом начале раневого процесса
вследствие нарушений в капиллярной
стенке фибриноген переходит ча-
стично во внеклеточное пространство,
выпадая в виде нитей фибрина.
Образование фибриновых «пробок»
в самих капиллярах и лимфатических
сосудах способствует развитию отека,
препятствуя удалению отечной жид-
кости через лимфатические пути. Это
имеет положительное значение: ток-
сические вещества, образующиеся при
распаде тканей в очаге поражения,
медленнее распространяются на со-
седние участки. «Фибринозные»
барьеры задерживают на месте бак-
терии, механически затрудняя их про-
никновение.
По данным ряда авторов фибрин
при заживлении ран оказывает также
лейкотоксическое и бактериостати-
ческое действие, стимулирует появле-
ние и рост грануляций, содействует
нормальной регенерации. Фибрин и
продукты его деградации стимули-
руют миграцию мононуклеаров,
ангиогенез и синтез коллагена
[Knighton D. et al., 1982]. Снижение,
особенно длительное, концентрации
фибриногена в общем кровотоке
заметно замедляет заживление ран.
Таким образом, участие фибрино-
гена (и фибрина) в процессе зажив-
ления ран обусловливается его меха-
ническими свойствами, создающими
первичный волокнистый каркас, и
химическими свойствами, обусловлен-
127
ними главным образом его высокой
сорбционной активностью, что обеспе-
чивает его антитоксические свойства.
Оценка роли фибрина в ране не
может быть полноценной без учета
активности фактора XIII свертыва-
ния крови, который представляет со-
бой р-глобулин с молекулярной мас-
сой 340 000. Концентрация его в плаз-
ме от 20 до 30 мг/л. Большую роль в
выяснении механизма действия фак-
тора XIII сыграли работы по исследо-
ванию его структуры. Установлено,
что молекула фактора XIII состоит
из 3 субъединиц: 2 субъединиц А
и одной S. Биологической активностью
обладает субъединица А (молекуляр-
ная масса 80 000), которая синтези-
руется в печени, а субъединица S
(молекулярная масса 180 000) неак-
О
Фибрин ----- Глю —С—Н
/ н •.
Фактор XIII
Са2 +
Фибрин
тивна. Доказано, что в тромбоцитах
и плаценте фактор XIII присутствует
в форме А2, т. е. в активном состоя-
нии, в то время как в плазме крови—
в форме A2S или в виде зимогена,
который под действием тромбина и
ионов кальция переходит в активное
состояние (фактор XIIIа) в результа-
те отщепления субъединицы S. Имен-
но поэтому в настоящее время важно
дифференцированно выявлять тром-
боцитарный и плазменный фактор
XIII, о чем подробно сказано ниже.
Фактор XIII является ферментом
трансамидазой и заменяет слабые во-
дородные связи между двумя а- и
у-цепями молекул фибрин-мономера
стабильными пептидными связями
между глутаминовыми и лизиновыми
остатками по схеме:
О
II
Фибрин — Глю —С— NH — Лиз
+NH3
Фибрин
Раньше считали, что при этом воз-
никает поперечная исчерченность во-
локон. Доказано, что стабилизирован-
ный фибрин является более прочным и
меньше поддается действию плазмина,
но образование поперечной исчерчен-
ности зависит от других факторов
(в частности, ионного состава раство-
ра), и окончательно ее значение еще не
расшифровано.
При недостаточной активности фак-
тора XIII образуется рыхлый, непол-
ноценный сгусток, который легко ли-
зируется при нормальной фибриноли-
тической активности крови. Неполно-
ценность сгустка может служить
причиной повторных кровотечений в
1-ю неделю раневого процесса и
играть определенную роль в патогенезе
послеоперационных тромбоэмболий,
так как рыхлые сгустки легко отры-
ваются и приводят к непроходимости
сосудов. Известно, что у больных с
врожденным недостатком фактора
XIII отмечаются кровотечения и пло-
хое заживление ран. При дефиците
этого фактора наблюдаются также
слабая пролиферация фибробластов и
образование новых сосудов. Использо-
вание концентрата фактора XIII в
клинике [Fiirstenberg Н. et al., 1975]
позволяет сократить число осложне-
ний при заживлении ран (расхождение
краев раны, несостоятельность культи
или анастомоза, гематомы).
Нами установлено, что активность
фактора XIII в тканях раны в опре-
деленной степени отражает характер
репаративного процесса. При клини-
чески замедленном заживлении она
всегда находится на низком уровне,
тогда как при хорошем заживлении
наблюдается высокая активность фер-
мента (табл. 4.1). Выявление фактора
XIII в тканях раны может служить
важным критерием при оценке процес-
са заживления и определять характер
лечебных мероприятий.
128
Изменение показателей коагулограмм донорской
плазмы под влиянием экстрактов грануляцион-
ной ткани
Таблица 4./
Показатель
Разница показателей донорской плазмы (%)
после добавления экстрактов грануляционной
ткани с преобладанием
сосудов и фибробластов
(п=54)
лейкоцитарно-лимфо-
идной инфильтрации
(п=50)
Фибринолитическая ак- —35,7* + 31,7*
тивность (эуглобулиновый метод), мин Время рекальцификации, — 42,0* — 14,0**
Свободный гепарин, с + 28,1** +36,9* *
Тромбиновое время, с +33,0* * + 51,3**
Активность фактора XIII, + 134,9* — 46,5*
с Протромбиновый индекс, + 13,3** — 14,4*
% ПДФ, мкг/мл + 126* +964*
* р< ** р< С 0,001. 0,05 по отношению к донорской плазме.
Фибринолитическая активность кро-
ви в первые часы после травм и
операций часто повышается, а со 2-х
суток в той или иной степени снижа-
ется [Гроздов Д. М. и др., 1969; Ку-
зин М. И. и др., 1972]. В грануляцион-
ной ткани в период врастания сосудов
ряд авторов обнаружили повышение
фибринолитической активности [Kwa-
an Н., Astrup Т., 1964; Peterson Н.
et al., 1969]. Однако при клинически
хорошем заживлении это повышение
невелико. Напротив, длительно не за-
живающие раны характеризуются
резкой активацией фибринолиза [Ти-
това М. И. и др., 1977; Кузин М. И. и
др., 1981].
Умеренное повышение фибриноли-
тической активности в первые часы
после ранения следует рассматривать
как компенсаторно-приспособитель-
ную реакцию, регулирующую нор-
мальное течение раневого процесса и
способствующую очищению раны в
ранние сроки (1—2 сут). Продолжи-
тельное же и стойкое повышение
уровня фибринолиза тормозит репа-
ративный процесс и приводит к
развитию длительно незаживающих
ран и трофических язв.
Интересным и практически важным
является вопрос об источниках
факторов гемостаза и фиб-
ринолиза в тканях гнойных ран.
Логично думать, что химический со-
став определяется их клеточным со-
ставом и состоянием межклеточного
вещества, а также характером микро-
организмов. Нами изучено несколько
показателей гемостаза грануляцион-
ной ткани у больных с открытыми
ранами мягких тканей, к которым
отнесены посттравматические гнойные
раны и раны, возникшие после хирур-
гической обработки гнойно-воспали-
тельных очагов.
На основе цитологического и гисто-
логического анализа наблюдения были
разделены на две группы. К первой
отнесены наблюдения, в которых на
гистологических препаратах обнару-
жено большое количество новообразо-
ванных сосудов, а среди клеток —
преимущественно фибробласты с при-
знаками размножения. В отпечатках
при цитологическом исследовании
определяли умеренное число фибро-
бластов, макрофаги, полибласты, еди-
ничные нейтрофилы и завершенный
фагоцитоз (рис. 4.1).
129
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
1
2
Рис. 4.1. Грануляционная ткань больного первой группы. Большое коли-
чество новообразованных сосудов и фибробластов, умеренная лимфоид-
ная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6.
Рис. 4.2. Грануляционная ткань больного второй группы. Отек межкле-
точного вещества, отложения фибрина, лейкоцитарная инфильтрация,
преимущественно нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином,
об. 10, ок. 6.
Рис. 4.3. Грануляционная ткань больного с высоким уровнем свободного
гепарина в ткани. Выраженная плазмоклеточная инфильтрация. Окраска
галлоцианином, об. 10, ок. 10.
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
3
Во второй группе наблюдений вы-
являлись бедная сеть новообразован-
ных сосудов, умеренное число фибро-
бластов, отек, выраженная лейкоци-
тарно-лимфоидная инфильтрация
(рис. 4.2), а при цитологическом
исследовании — лейкоциты с преоб-
ладанием нейтрофилов в состоянии
деструкции, умеренное число дегене-
ративно измененных голоядерных
фибробластов и бактерии.
При определении факторов гемо-
стаза, как видно из табл. 4.1, выявле-
ны существенные различия. Добавле-
ние экстракта грануляционной ткани
больных первой группы вызывало
заметное снижение фибринолитиче-
ской активности (примерно на 35%),
укорочение времени рекальцификации
и повышение более чем в 2 раза
активности фактора XIII донорской
плазмы. Концентрация продуктов де-
градации фибрина и фибриногена
(ПДФ) при этом практически изме-
нялась мало. Полученные данные по-
казывают, что грануляционная ткань
с активными процессами краевой эпи-
телизации, интенсивным образованием
сосудов, преобладанием макрофагов и
фибробластов характеризуется высо-
кой активностью тромбопластиновых
веществ, наличием фермента, подоб-
ного фактору XIII крови, а также
высоким содержанием ингибиторов
активатора плазминогена.
У больных второй группы обнару-
жено, напротив, повышение активно-
сти плазминогена, снижение активно-
сти фактора XIII донорской плазмы
и резкое (в 5—10 раз) увеличение
содержания ПДФ. Эти изменения
свидетельствуют о наличии в грану-
ляционной ткани с преобладанием
лейкоцитарно-лимфоидной инфиль-
трации активаторов плазминогена
лейкоцитарного, тканевого и микроб-
ного происхождения, низкой активно-
сти фактора XIII или появлении его
ингибиторов.
Таким образом, активация фибри-
нолиза в грануляционной ткани в
основном обусловлена зернистыми
лейкоцитами, которые являются носи-
телями различных гидролаз, в том
числе активаторов плазминогена, а
также способствуют выделению акти-
ваторов микробной природы. В то же
время образование микрососудов
сопровождается повышением активно-
сти фактора XIII, который, возможно,
принимает участие в стабилизации
базальных мембран или даже молекул
коллагена.
Характерно, что существенного из-
131
менения содержания свободного гепа-
рина у больных этих двух групп нами
не отмечено. Это указывает на то,
что эндогенный гепарин, по-видимому,
принимает основное участие в началь-
ных сроках течения раневого процес-
са, когда происходит дегрануляция
тучных клеток, а в дальнейшем
значительной роли чаще всего не иг-
рает. Однако в ряде случаев мы наб-
людали увеличение содержания сво-
бодного гепарина по сравнению со
всеми остальными в 5—7 раз. Одно-
временно в срезах грануляционной
ткани обнаружены резкая гиперемия
сосудов и интенсивная плазмоклеточ-
ная инфильтрация (рис. 4.3). Возмож-
но, что при повышенной иммунной ре-
активности тканей гепарин играет бо-
лее существенную медиаторную роль.
По данным Н. Nader и соавт. (1980),
содержание гепарина в тканях челове-
ка (на 1 г сухого вещества) является
наиболее высоким в лимфатических
узлах, вилочковой железе, коже и
червеобразном отростке, т. е. там, где
определяется много лимфоидных и
иммунокомпетентных клеток.
4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ
ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
По многочисленным данным лите-
ратуры, локальная гнойная инфекция
сопровождается гиперкоагуляцией, в
основном за счет увеличения уровня
фибриногена. Как показывают наши
исследования, наиболее тяжело про-
цесс протекает у больных с явлениями
гнойно-резорбтивной лихорадки
(табл. 4.2). Со стороны системы гемо-
коагуляции в периоде выраженных
клинических проявлений реакции вос-
паления имеют место заметная акти-
вация свертывающего потенциала кро-
ви и угнетение фибринолиза. Об
этом свидетельствуют выраженное
увеличение концентрации фибриноге-
на, снижение фибринолитической
активности, возрастание активности
фактора XIII и особенно уровня
антиплазминов.
Содержание антитромбина III при
гнойно-резорбтивной лихорадке также
существенно повышалось. Этот пока-
затель был фактически единственным,
отражавшим компенсаторную реак-
цию со стороны антикоагулянтной
системы. Механизм его повышения
при гнойно-воспалительных процессах
еще неясен. Считается, что антитром-
бин III синтезируется в печени, хотя
имеются также данные о биосинтезе
его у человека эндотелиальными клет-
ками [Workman Е., Lundblad R., 1977;
Losito R., 1977, и др.]. Как и белки
острой фазы воспаления (фибриноген,
а2-макроглобулин), антитромбин III
синтезируется изолированной печенью
при длительной ее перфузии (более
Показатели коагулограмм у больных с гнойной хирургической инфекци-
ей (М+т)
Таблица 4.2
Показатель Здоровые до- норы (п=22) Гнойно- резорбтивная лихорадка (п=52) Местное воспа- ление (п=64) Хронические нагноитель- ные процессы (п=27)
Фибринолитическая активность, мин 211+60 367 + 10* 263+70* 231 + 14
Фибриноген, г/л 2,70+0,23 8,61+0,52* 3,82+0,15* 3,05+0,24
Свободный гепарин, с 11,8+0,4 9,2+0,6* 12,4+0,6 12,6+1,7
Тромбиновое время, с 24,6+1,5 24,9+1,7 30,6+1,6 36+6,5*
ФСФ, с 61,7 + 2,8 88+3,7* 69+4,2 53,2+7,4
Активность антиплазминов, ед. 2,1+0,11 4,18+0,48* 2,5+0,15* 1,59+0,12*
Протромбиновый индекс, % 83+3,7 76,2+2,3 77,8+1,4 79,4+2,5
Время свертывания крови, с 621 + 14 589+13 634+10 691 + 15*
Антитромбин III, % 96,8+4,31 176+18,48* 104,3+5,49 103,8+4,22
* р < 0,05 по отношению к донорам.
132
12 ч), но синтез его не стимулируется
гормонами, усиливающими выработку
белков в острой фазе воспаления
[Owens М., Miller L., 1980].
В отличие от острого локального
воспаления у больных с хроническими
нагноительными процессами заметных
изменений в системе гемокоагуляции
не обнаружено; отмечено лишь сни-
жение активности антиплазминов в
среднем на 25%.
Наблюдаются некоторые различия
показателей коагулограммы в зави-
симости от микробного возбудителя.
В большинстве случаев локальной
гнойной инфекции с явлениями гной-
но-резорбтивной лихорадки в ране
определялся стафилококк, который
вырабатывает стафилокоагулазу, спо-
собствуя тем самым выраженной ак-
тивации свертывающего потенциала
крови. Однако при выявлении сине-
гнойной палочки активность фактора
XIII снижалась почти в 2 раза, что,
возможно, связано с блокированием
фермента токсинами синегнойной па-
лочки.
При тяжелой местной гнойной ин-
фекции с явлениями гнойно-резорб-
тивной лихорадки важно выяснить
механизмы гиперкоагуляции, которая
обусловлена не только увеличением
содержания фибриногена. Это может
быть обеспечено лишь применением
более точных методов оценки основ-
ных параметров, входящих в развер-
нутую коагулограмму: 1) использова-
нием хромогенных субстратов при
определении гепарина, антитромбина
III, плазминогена, калликреина; 2)
анализом изоферментов фибринста-
билизирующего фактора; 3) выявле-
нием молекулярных механизмов фиб-
ринообразования и фибринолиза. В
последнем случае, учитывая особен-
ности процесса гемокоагуляции, на-
иболее перспективными следует счи-
тать методы иммунофореза и микро-
калориметрии.
Метод микрокалориметрии основан
на изучении термодинамических по-
казателей различных реакций свер-
тывания крови и фибринолиза и в
первую очередь на регистрации тепло-
вого эффекта, сопровождающего обра-
зование и расщепление пептидных
и нековалентных связей. Процесс
свертывания сопровождается суммар-
но экзотермическим эффектом, что
обусловлено преобладанием экзотер-
мической реакции полимеризации
фибринмономерных единиц с после-
дующей стабилизацией свертка над
эндотермической — ферментативной
начальной стадией фибринообразова-
ния [Розенфельд М. А., 1974]. Выде-
ленная энергия (Q) составляет 1,4±
±0,08 мДж/мл. Поглощающий (эндо-
термический) эффект фибринолиза
определяется ступенчатым расщепле-
нием полипептидной цепи белковой
молекулы фибрина и при образова-
нии конечных продуктов деградации
составляет —2,4+0,13 мДж/мл. В
итоге кривая записи (термограмма)
состоит из двух участков — экзо- и
эндотермического, отражающих после-
довательно протекающие реакции об-
разования и лизиса свертка (рис. 4.4,
4.5).
У больных с гнойными ранами и
выраженными общими явлениями от-
мечены значительные изменения,
обусловленные, помимо гиперфибри-
ногенемии, внутримолекулярными
перестройками и в первую очередь
формированием дополнительных во-
дородных связей, которые в основном
определяют величину теплоты реакции.
Об этом говорят резкое возрастание
(в 10 раз) коэффициента интенсив-
ности, не зависящего от концентрации
фибриногена (табл. 4.3), и снижение
основных показателей фибринолиза.
Сопоставление времени процессов
свертывания и фибринолиза, получен-
ных на спектрофотограммах и термо-
граммах (рис. 4.6), свидетельствует о
том, что расщепление фибрина до
конечных продуктов (определяемое
микрокалориметрически) резко затя-
гивается и протекает в 21 /2 раза
дольше, чем регистрируемый на оп-
тическом приборе фибринолиз.
Таким образом, гиперкоагуля-
ционный синдром при раневой
инфекции обусловлен увеличением
концентрации фибриногена, измене-
133
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
6
Рис. 4.4. Типичная термограмма процесса свертывания крови и фиб-
ринолиза у донора. Слева — тепловой эффект свертывания, справа —
фибринолиза.
Рис. 4.5. Типичная термограмма у больного с локальной гнойной
инфекцией. Слева — резкое увеличение теплового эффекта сверты-
вания, справа — уменьшение теплового эффекта фибринолиза.
Рис. 4.6. Средние показатели свертывания крови и фибринолиза,
полученные методом микрокалориметрии (а) и спектрофотометрии
(б).
Т — время процессов (мин); Q— тепловой эффект свертывания и фибри-
нолиза (мДж/мл); D — оптическая плотность; I — больные; II — здоровые.
нием его нативных свойств в связи
с формированием
дополнительных пептидных и водо-
родных связей при образовании фиб-
рина, повышением активности факто-
ра XIII, депрессией фибринолиза за
счет блокирования на промежуточных
стадиях. Все это позволяет отнести
таких больных к группе повышенного
риска тромботических осложнений.
Таблица 4.3
Термографические показатели процессов свер-
тывания и фибринолиза
Показатель Группа обследованных
здоровые (п=12) больные с гнойными ранами и гнойно- резорбтивной лихо- радкой (п=20)
Q. 1,4+0,08 5,5+0,36
q2 —2,4+0,13 —0,9+0,08
Tj 3,8+0,25 6,6+0,6
к, 1 3,93+0,27
т2 16,0+1,2 10,5+0,9
к2 1 0,38+0,04
11 1 1,56+0,1
I2 1 0,15+0,02
Кс 1 2,46
к 1 10,3
Примечание. Во всех случаях: р<0,001; Ki и
Кг — интегральные коэффициенты (свертывания,
фибринолиза соответственно), равные отноше-
нию теплового эффекта плазмы обследуемых
больных к соответствующему тепловому эффек-
ту плазмы здоровых; Q] и Q2— тепловой эффект
свертывания или фибринолиза, мДж/мл; 1| и 1г —
коэффициенты интенсивности (свертывания,
фибринолиза), не зависящие от концентрации
„ Ki К2
фибриногена: 11==—, 12=— ; Кс — коэффициент
концентрации фибриногена, равный отношению
концентрации фибриногена в крови обследуемых
больных к концентрации фибриногена донорской
плазмы; К — критерий интенсивности, равный в
К! 1|
норме — = —=1; Ti и Т2— время процессов в
К2 12
минутах.
4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС И СИСТЕМА
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
Одним из характерных признаков
сепсиса является высокий общий про-
теолиз. Это признают большинство
исследователей и клиницистов [Сит-
ковский Н. Б. и др., 1972; Стручков
В. И. и др., 1975; Ивашкевич Г. А.,
1982; Шимкевич Л. Л. и др., 1984;
Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повы-
шение протеолитической активности
крови при любых стадиях и формах
сепсиса зависит, во-первых, от выра-
женного распада лейкоцитов (до
300 000 000 ежедневно), во-вторых, от
продуктов жизнедеятельности и гибе-
ли микробов, вызвавших сепсис, в-
третьих, от усиленного распада тка-
ней и белков крови с образованием
активных полипептидов, что в свою
очередь вызывает активацию кинино-
вой системы и в конечном счете спо-
собствует увеличению общего протео-
лиза. Развивается так называемый
порочный круг, обусловливающий в
определенной мере тяжесть клиниче-
ской картины при сепсисе.
Усиление протеолиза существен-
ным образом затрагивает систему
гемостаза (см. схему 3.4) в связи как
с активацией плазминогена, так и с
расщеплением ряда важнейших бел-
ков — ферментов. При этом в зависи-
мости от формы сепсиса может иметь
место активирование обоих звеньев
(свертывающего или фибринолитиче-
ского). Чрезвычайно важно динами-
ческое исследование коагулограммы.
Наши наблюдения показывают, что у
всех больных хирургическим сепси-
сом при септицемии на высоте
клинических проявлений заболевания
всегда резко активируется противо-
свертывающая система (табл. 4.4). Об
этом свидетельствуют увеличение со-
держания ПДФ до 80 мкг/мл, сниже-
ние активности антиплазминов и фак-
тора XIII, удлинение тромбинового
времени и повышение уровня свобод-
ного гепарина (последний показатель
обычно превышал норму почти в 5
раз).
Активация противосвертывающей
системы крови при сепсисе является
наиболее характерным признаком на-
рушения системы гемокоагуляции, что
связано, во-первых, с повышением
уровня общего протеолиза организма,
во-вторых, с преобладающим действи-
ем активаторов плазминогена микроб-
ного происхождения; в-третьих, с
рефлекторно-гуморальным ответом
организма на активацию процессов
135
Показатели коагулограмм у больных хирургическим сепсисом (М+m) Таблица 4.4
Показатель Здоровые доноры (п=22) Септицемия Септикопиемия
тяжелое течение (п=42) течение средней тяжести (п=32) тяжелое течение (п=44) течение средней тяжести (п=20)
Фибринолити-
ческая актив-
ность, мин 211 ±66 220+13 218+16 271 + 13* 263+33
Фибриноген, г/л 2,70±0,23 Свободный гепа- 2,74+0,27 4,19+0,56* 5,09+0,34* 5,16+0,6*
рин, с 11,8+0,4 Тромбиновое 52,3+9,6* 26,7 + 2,6* 28,1+3,1 16,6=2,8*
время, с 24,6+1,5 Антитромбин 79,1 + 11,7* 41,3+2,5 39,8+3,3* 29,1 + 4,2
III, % 96,8+4,31 Активность ан- 64,9+4,96* 91,1+5,47 67,3+6,04* 122,9+4,52*
типлазминов, ед. 2,1+0,11 0,7+0,11* 1,1+0,07* 1,2+0,12* 1,1+0,21*
Фактор XIII, с 61,7+2,8 Протромбино- 31,9+3,8* 43,1+6,3* 49,4+4* 37,3+7,3*
вый индекс, % 83+3,7 Время сверты- 70,7+3,4* 68,7+2,7* 58,3+2,9* 68,9+4,5*
вания крови, с 621 + 14 608+74 * р<0,05 по сравнению < 706+25* z донорами. 681+21* 689+39
свертывания и, наконец, с наруше- Особое значение имеют изменения
нием функции гепатоцитов и ретику- системы гемокоагуляции при септи-
л оэнд отел и альной системы, где проис- ческом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия,
ходит биосинтез многих факторов повышение вязкости крови , стаз в ка-
свертывания. Гиперпротеолиз при пиллярах. , усиление агрегационной
сепсисе захватывает не только белки способности форменных элементов,
крови, относящиеся к системе гемо-
стаза. Одновременно у больных отме-
чается снижение содержания общего
белка крови и увеличение в 10 раз
активности фермента из группы пеп-
тидгидролаз — лейцинаминопептидазы
[Шимкевич Л. Л. и др., 1984].
Характерным для сепсиса призна-
ком при тяжелом состоянии больных
является снижение активности анти-
тромбина III. По данным J. Fareed 'и
соавт. (1979), при грамотрицательной
септицемии уровень антитромбина III
может понижаться до 36,8+11,6% по
сравнению с нормой, что в равной
степени может объясняться как угне-
тением функции печени, так и общим
гиперпротеолизом.
В отличие от септицемии при с> п-
тикопиемии чаще всего име-
ет место одновременная ак-
тивация свертывающей и
противосвертывающей сис-
тем крови (см. табл. 4.4).
активация прокоагулянтного звена
гемостаза в начальные моменты сеп-
тического шока создают условия для
развития ДВС, что ведет к резкой
стимуляции реакций вторичного фиб-
ринолиза на фоне дефицита тромбо-
пластических факторов свертывания.
При септическом шоке происходит
падение уровня плазминогена, аг-ан-
типлазмина, аг-макроглобулина и по-
вышение а 1-антитрипсина на фоне вы-
сокого уровня ПДФ. Особенно небла-
гоприятными признаками являются
резкое падение уровня плазминогена
(ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже
70%), которые наблюдаются обычно у
погибающих впоследствии больных.
Ввиду кратковременности I фазы
гиперкоагуляцию при септическом
шоке лабораторно удается выявить не
всегда, но вторичный фибринолиз II
фазы подтверждается многими авто-
рами. Клиническими проявлениями
развившегося фибринолиза при септи-
136
Характер изменений системы гемокоагуляции при септическом шоке Таблица 4.5
Показатель | I фаза | II фаза
Фактор XIII Фибриноген Тромбиновое время Содержание в норме Содержание понижено » повышено » » В норме или незначительно уко-Удлинено рочено
Свободный гепарин Антиплазмин Содержание в норме Содержание повышено Содержание в норме или нес- » резко понижено колько повышено
Эуглобулиновый лизис ПДФ Время свертывания Понижен Повышен Содержание в норме Содержание резко повышено В норме или незначительно сни- Заметно удлинено. Свертки жено. Сыворотка и сверток раз- быстро распадаются. Нет разде- делены. Сверток не растворяет- ления сыворотки и свертка ся в течение 4 ч
Тромбоциты Содержание в норме Содержание ниже 100- 109/л
ческом шоке являются кровоизлияния
в кожу, слизистые оболочки, почки,
надпочечники, мозг, желудочно-кишеч-
ные кровотечения.
Изменения, выявленные в системе
гемокоагуляции в различных стадиях
сепсиса, позволили разработать пато-
генетически обоснованные показания
к применению ингибиторов протеиназ
и антикоагулянтов при комплексном
лечении сепсиса (см. главу 12).
4.4. СОСТОЯНИЕ
ТРОМБОЦИТАРНОГО
КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
По современным представлениям
тромбоциты отличаются уникальным
сочетанием структурных элементов,
характерных для железистых, фагоци-
тирующих и мышечных клеток, и
широким диапазоном функциональной
активности.
Биохимическими методами в тромбоцитах
выявлены следующие эндогенные факторы
гемостаза: Ас-глобулин (аналог фактора V
плазмы), фактор укорочения тромбинового вре-
мени, фосфолипид с прокоагулянтным дейст-
вием, антигепариновый фактор, коагулирующий
протеин (фибриноген тромбоцитов), антиплаз-
мин и кофактор тромбопластина (гликопротеин
со свойствами фактора X). Кроме того, в тром-
боцитах содержатся тромбопластин, фактор
XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На
поверхности пластинок адсорбированы плаз-
менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген,
иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и ад-
гезии — цАМФ, простагландины, мембраносвя-
занная АТФ-аза, недопускающая повышения
уровня АДФ выше критического, приводящего
к агрегации.
При травматическом разрыве сосу-
да или при повреждении эндотелия с
обнажением коллагеновых структур
базальной мембраны тромбоциты в
течение первых секунд прилипают к
участкам повреждения, т. е. происхо-
дит их адгезия, приводящая к акти-
вации адсорбированных на поверх-
ности пластинок факторов XII и XI
и запуску внутреннего механизма
свертывания крови.
Одновременно с адгезией в зоне
повреждения происходит слипание
тромбоцитов друг с другом с образо-
ванием агрегатов. В мембране тромбо-
цитов имеются специфические рецеп-
торы для соединений, индуцирующих
агрегацию. Наиболее важными в фи-
зиологическом отношении индуктора-
ми агрегации являются тромбин,
тромбоксаны и коллаген. Агрегирую-
щей способностью обладают также
другие биологически активные ве-
щества, в частности АДФ, арахидо-
новая кислота, биогенные амины, про-
стагландины и гормоны. При патоло-
гических состояниях агрегацию могут
инициировать иммунные комплексы,
денатурированные белки плазмы, бак-
137
Наиболее информативные показатели тромбоцитарного компонента Таблица 4.6
гемостаза при гнойной хирургической инфекции (M ± т)
Показатель Доноры (п = 24) Местный процесс (п= 18) Гнойно-ре- зорбтивная лихорадка (п = 22) Сел септицемия (п= 14) 1СИС септикопие- мия (п = 10)
Число тромбоцитов, X Ю9/л 257 ± 9,7 357,1 ± 11,0* 707 ± 14,2* 227 ± 10,5 407 ± 14,1*
Индекс адгезивности, ед. 1,5 ±1,4 1,6 ±0,62 3,7 ±0,95* 1,7 ±0,42 2,0 ±0,37
3 S ф о. сЗ „ ч з S ф U и 3 3 х 2 1м.а., % Тд.а., % Ла, град. Л0, град. 1в.а., с 51 ± 1,4 28 ± 0,8 64 ±1,7 14 ±0,7 Отсут 55 ± 1,6 24 ± 1,0* * 70 ± 1,9 14 ±0,8 ствует 80±4,1*,** 24±1,1*,** Дезагрегация не нас 77 ±4,4** 40 ±3,0 Дезагрегация не нас 40 ± 1,9** тупала 60 ±2,8 тупала ггвует
41,2 ±2,0 Отсут<
3 о. Х~‘° л SJ ч О < S Тм.а., % 52 ±2,3 58 ±2,7 79 ±3,7 21 ±1,7 35 ± 2,8
ч 3 S k f® | м.а., с 324±4,3 303 ±2,9 217±4,5* 468±5,4* 327±4
* р<0,001.
** р<0,05 по отношению к донорам.
Примечание. tM.a.— время максимальной агрегации; Тд.а.— глубина макси-
мальной дезагрегации; Ла — угол наклона кривой агрегации; Л 0 — угол
спада кривой дезагрегации; Тм.а.— глубина максимальной агрегации, te.a.—
время вторичной агрегации.
терии, вирусы, кристаллы мочевой
кислоты.
При участии тромбоцитов, в част-
ности их контрактильного протеина
(тромбостенина), происходит оконча-
тельное формирование сгустка. В ре-
зультате ретракции его объем умень-
шается почти на 50% по сравнению с
исходным. Сгусток становится более
плотным, непроницаемым для жидкой
части крови.
В последнее время детально изучена
способность тромбоцитов к транспор-
ту на специфических рецепторах ряда
биологически активных веществ, а
также к адсорбции и выведению из
кровяного русла токсинов. Это важное
проявление функциональной активно-
сти тромбоцитов приобретает большое
значение при тяжелом раневом про-
цессе, особенно осложненном сепсисом
с высокой степенью интоксикации.
Кроме того, тромбоциты активно
вовлекаются в инфекционный процесс,
поскольку непосредственно взаимо-
действуют с бактериальными и вирус-
ными клетками, циркулирующими им-
мунными комплексами и элементами
системы комплемента. Бактериальные
клетки способны инициировать адге-
зию и агрегацию тромбоцитов с обра-
зованием рыхлых нестойких агрега-
тов. Тромбоциты, агрегируя вокруг
бактерий, могут защищать их от бак-
терицидных факторов, тем самым спо-
собствуя генерализации инфекцион-
ного процесса. Выделяя митогенный
фактор (тромбоцитарный фактор рос-
та), кровяные пластинки регулируют
пролиферацию клеток и фиброобра-
зование.
Таким образом, участие тромбоци-
тов в отдельных звеньях патогенеза
раневого процесса, особенно его ос-
ложненных форм, не ограничивается
гемостатическими реакциями. Функ-
циональные проявления в конкретной
патологической ситуации разнообраз-
ны и накладывают отпечаток на тече-
ние и исход заболевания.
Нами изучены основные показатели
адгезивно-агрегационной активности
тромбоцитов у больных с различными
формами гнойной хирургической ин-
фекции (табл. 4.6).
Выраженные изменения тромбоци-
138
Рис. 4.7. Агрегатограммы больных с гнойной хирургической инфек-
цией. Объяснение в тексте.
а: агрегация, индуцированная коллагеном: I — контроль, II — больной с
гнойно-резорбтивной лихорадкой; III — больной сепсисом; б: агрегация,
индуцированная АДФ: 1_~ больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой (кон-
центрация АДФ 1- 10 М), II — больной сепсисом (концентрация АДФ
1- 10—3М), III — тот же больной (концентрация АДФ 1- 10—7 М).
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
а
б
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 4.8. Изменения агрегации
тромбоцитов у больных сепсисом,
а — нормализация агрегационных
свойств тромбоцитов при добавлении
к плазме антисывороток к иммуногло-
булинам классов Л (II), М (III), G (IV)
по сравнению с исходно сниженным
уровнем (I); б — отсутствие реакции
тромбоцитов на адреналин (III) при
сохраненной агрегации на ЛДФ (I)
и коллаген (II) у больного сепсисом,
осложненным синдромом Лайелла.
тарного компонента гемостаза имеют
место при гнойно-резорбтивной лихо-
радке (ГРЛ) и сепсисе. Местный гной-
ный очаг с выраженными проявлени-
ями общих реакций воспаления ока-
зывает сильное активирующее влия-
ние на тромбоциты, в результате чего
развивается тромбоцитоз (иногда пре-
вышающий 1000 • 109/л). В крови
повышается содержание веществ, се-
кретируемых кровяными пластинками
(например, Р-тромбоглобулина почти в
2 раза). По нашим данным, в 3 раза
и более повышается их адгезивность,
т. е. способность прилипать к инород-
ным поверхностям, в том числе к кол-
лагену. Усиливаются их агрегацион-
ные свойства в ответ на коллаген,
АДФ, адреналин, арахидоновую кисло-
ту, фактор активации тромбоцитов
(ФАТ) и тромбин. В 81% случаев
отмечается спонтанная агрегация.
При сепсисе (особенно при септи-
цемии), напротив, наблюдается значи-
тельное угнетение функциональных
свойств тромбоцитов, особенно по
сравнению с ГРЛ (рис. 4.7), что объ-
ясняется блокированием рецепторов
токсинами и потреблением наиболее
активных форм тромбоцитов в ходе
скрыто протекающего ДВС.
Естественно, что оценка роли тром-
боцитарного компонента гемостаза
при раневом процессе может быть
полноценной только при сопоставле-
нии его с состоянием плазменного и
тканевого гемостаза. Это особенно
важно, поскольку известно, что тром-
боциты сами содержат ряд факторов
в достаточно большом количестве и
оказывают выраженное влияние на
плазменные факторы. Так, если фак-
тор XIII находится в плазме в неак-
тивной АгЗ-форме, то в тромбоци-
тах — в Аг, т. е. активной форме.
В определенных условиях пластинки
могут ускорять лизис фибрина более
чем в 3 раза [Lockhart М. et а!.,
1979], выявлено их воздействие на
потребление протромбина и фактора
V в безантикоагулянтной плазме до-
норов [White В. et al., 1980].
Для выяснения степени участия
тромбоцитов в отдельных фазах свер-
тывания крови и фибринолиза прово-
дилось определение основных показа-
телей плазменного компонента гемо-
стаза в тромбоцитарной и бестромбо-
цитарной плазме у больных с местной
и генерализованной формами гнойной
хирургической инфекции. Результаты
представлены в табл. 4.7, из которой
видно, что у доноров тромбоциты
достоверно повышают фибринолити-
ческую активность, резко увеличива-
ют активность фактора XIII сверты-
вания крови, снижают содержание
свободного гепарина и тем самым
влияют на продолжительность тром-
бинового и протромбинового времени
и активность антитромбина III.
Отличительной особенностью влия-
ния тромбоцитов при гнойно-резорб-
тивной лихорадке на систему плазмен-
ного гемостаза является выраженная
активация фибринолиза (в тромбоцит-
ной плазме он протекал почти в 1*/2
раза быстрее, чем в бестромбоцит-
140
ной). Следовательно, тромбоциты в
значительной степени уменьшают де-
прессию фибринолитической системы
при ГР Л, снижая тем самым тромбо-
опасность. Напротив, при сепсисе
(главным образом при септикопиемии)
имеет место подавление антигепарино-
вой активности кровяных пластинок,
что следует учитывать при назначе-
нии гепарина данным больным с про-
филактической целью.
Основные сведения об изменениях
тромбоцитарного компонента гемоста-
за при гнойной хирургической инфек-
ции и их коррекции даны в табл. 4.8.
Интересные данные о функциональ-
ном состоянии тромбоцитов получены
нами при таком тяжелом инфекцион-
но-аллергическом поражении, как син-
дром Лайелла (рис. 4.8). Для него
характерно полное подавление агрега-
ции тромбоцитов на адреналин при
сохранении реакции на другие индук-
торы. Напротив, кровотечения, возни-
кающие вследствие токсического по-
ражения печени и капилляров при
септических состояниях, сопровожда-
ются угнетением агрегации на АДФ и
коллаген при сохранении ее на адре-
налин. Следовательно, состояние раз-
Показатели системы гемостаза в тромбоцитарной (а) и бестромбоци- Таблица 4.7
тарной (б) плазме при различных формах гнойной хирургической
инфекции (М+т)
Показатель Доноры (п=20) Местное воспа- ление (п = 18) Гнойно-резорб- тивная лихорад- ка (п = 21) Сепсис
септицемия (п = 14) септикопиемия (п= 10)
Фибринолитичес- а) 290±15,4 311 + 23,5 456±41,5** 220,1 + 11,35** 380,7 + 23,41** кая активность, б) 321 + 10,2 340,1+24,17 625+45,1*,** 281 + 10,5*,** 426,3+ 21,52** мин Фактор XIII, с а) 96,0+4,72 102+6,4 110,4+8,3 42,8+0,4** 61,6+2,35** б) 64+4,07* 81,4+7,12* 75,7+6,3* 30,1 + 2,7*,** 42,4+5,11*,** Тромбиновое вре- а) 20,5+1,12 19,2+1,15 16,3+1,42** 35+2,4** 28,3+1,75** мя, с 6)26,4+1,32* 24,7+2,05 27+2,3* 44+3,8*,** 28,4+1,83 Свободный гена- а) 10,2+0,56 9,4+0,82 7,4+0,4* * 24,2+0,93** 14,4+1,11** рин, с 6)15,8+1,25* 12,5+0,92 12,3+0,86* 27,4+1,15** 15,2+1,27 Тромбопластино- а) 13,2+1,25 11,7+0,98 9,2+0,7* * 20,1+0,57** 13,4+1,07 вое время, с 6)20+1,42*,** 15,4+1,42*,** 12,4+1,2*,** 29,7+0,81*,** 17,8+0,94*
* Изменения достоверны между тромбоцитарной и бестромбоцитарной
плазмой.
* * Изменения достоверны по отношению к донорам.
141
Таблица 4.8
Основные изменения тромбоцитарного компонента гемостаза при
гнойной хирургической инфекции
Показатель Возможные изме- нения Патофизиологический механизм Клиническое значение Возможные лечебные или диагностические мероприятия
Число тромбо- Тромбоцитоз цитов (только капиллярная или венозная кровь) Т ромбоцитопения Индекс адге- Повышение зивности Циркулирую- Повышение содер- щие агрегаты жания Бета-тромбо- Повышение содер- глобулин жания Антигепарино- Снижение при се- вая активность пенсе тромбоцитов Показатели аг- регации (сум- марная оцен- ка) : Реакция на воспале- Опасность тромбо- Динамический кон- ние образования, реак- троль, дезагреганты, ция на пиемические гемосорбция, цито- очаги при сепсисе статики(?) Интоксикация—>уси- Высокая вероятность Дезинтоксикацион- ленное разрушение сепсиса (септице- ная терапия, средст- мия) ва, увеличивающие продолжительность жизни тромбоцитов (дипиридамол) Потребление тромбо- Синдром ДВС Гепарин, дезагреган- цитов ты, тромбоцитная масса, дицинон Угнетение тромбоци- Возможно влияние Замена лекарствен- топоэза интоксикации и ле- ных препаратов карственных препа- ратов Реакция на гепарин Повышение чувст- Отмена гепарина вительности к гепа- рину Образование анти- Аутоиммунные на- Плазмаферез или тромбоцитарных ан- рушения введение антисыво- тител роток к иммуногло- булинам Повышение активно- Повышение тромбо- Препараты, снижа- сти прокоагулянтов и опасности при пали- ющие адгезивность химических медиато- чии других факто- (мидокалм, малые ров воспаления ров риска дозы ацетилсалици- ловой кислоты, ди- пиридамол, карбаци- клин) Активация тромбоци- Нарушения микро- Дезагреганты тов в сосудистом ру- циркуляции еле вследствие: 1) гемолиза эритро- Возможность разви- Микрофильтры цитов; 2) синдрома тия тромбозов ДВС; 3) влияния лек. Возможность разви- Малые дозы гепари- препаратов; 4) повы- тия синдрома ДВС на шения тромбинооб- разования; 5) токси- ческого повреждения сосудистого эндоте- лия Активация секретор- Ранний признак Дезагреганты ной функции тромбо- внутрисосудистой цитов активации тромбо- цитов, практическая значимость невели- ка в связи с малой возможностью сроч- ного определения (метод РИА) Неизвестен Опасность кровото- Снижение дозы вво- чивости при гепари- димого гепарина нотерапии
142
Продолжение табл. 4.8
Показатель Возможные изме- нения Патофизиологический механизм Клиническое значение Возможные лечебные или диагностические мероприятия
спонтанная Резкое повышение Активация тромбоци- Возможность разви- Блокаторы Са2+-ка-
агрегация при гнойно-резорб- тов в сосудистом ру- тия тромботических налов, малые дозы
тивной лихорадке еле осложнений ацетилсалициловой
агрегация на Повышение при Повышение потенци- Возможно развитие кислоты, декстраны.
АДФ (10" гнойно-резорбтив- альных агрегацион- тромботических ос- дезагреганты (при
М) ной лихорадке ных возможностей ложнений сочетании с выра-
тромбоцитов женным тромбоци-
тозом)
Снижение или от- Резкое снижение по- Возможно проявле- Динамическое наб-
сутствие при сеп- тенциальных агрега- ние повышенной людение, дезинток-
тицемии ционных возможно- кровоточивости сикационная тера-
стей тромбоцитов пия
вследствие интокси-
кации и влияния фа-
кторов иммунитета
агрегация на Повышение при Реакция на воспале- Возможны тромбо- Дезагреганты в со-
АДФ (10~ гнойно-резорбтив- ние тические осложне- четании с антикоа-
моль) и колла- ной лихорадке ния при сочетании с гулянтами
ген (до 100 мкг/ гиперкоагуляцией
мл)
Снижение или от- Интоксикация, влия- Склонность к крово- Дезинтоксикацион-
сутствие при сеп- тицемии ние факторов имму- точивости при соче- ная терапия, может нитета, лекарствен- тании с тромбоцито- быть эффективным
ных препаратов пенней плазмаферез
агрегация на Отсутствие при Рефрактерность тро- Проявление аллер- Интенсивная проти-
адреналин (5Х наличии агрегации мбоцитов к воздейст- гических реакций воаллергическая те-
ХЮ'7 М) на АДФ и колла- ген Резкая активация в отсутствие или при резком сниже- нии агрегации на АДФ и коллаген вию адреналина (бло- (синдром Лайелла) када адренорецепто- ров) Активация а-адрено- Проявления капил- рецепторов с одно- лярной кровоточиво- временной блокадой сти на уровне влияния АДФ на кальциевые рапия Коррекция наруше- ний плазменного и тканевого гемостаза
каналы
личных рецепторов на мембране тром-
боцита является чувствительным ин-
дикатором метаболического статуса
организма. Например, отсутствие аг-
регации тромбоцитов на адреналин
при синдроме Лайелла вследствие
блокирования или истощения адрено-
рецепторов отражает нарушения об-
мена катехоламинов при аллергичес-
ких реакциях.
В последнее время показано также,
что при ряде системных заболеваний
(макроглобулинемия, системная крас-
ная волчанка, генерализованная миас-
тения и других) развиваются тромбо-
цитопатии, обусловленные выработкой
антитромбоцитарных антител, а так-
же адсорбцией на тромбоцитах им-
мунных комплексов [Kornecki Е., Eh-
rlich Y. Н., 1986]. Подобные изменения
определяются и у некоторых больных
хирургическим сепсисом. При этом
введение моноспецифических сыворо-
ток к иммуноглобулинам А, М, G поз-
волило нам in vitro в ряде случаев
нормализовать функциональное сос-
тояние тромбоцитов (см. рис. 4.8).
Гемосорбция приводит к нормали-
зации тромбоцитарных показателей у
больных с ГРЛ: резко уменьшается
тромбоцитоз и адгезивно-агрегацион-
ные свойства тромбоцитов при одно-
временном снижении уровня плаз-
менных прокоагулянтов (табл. 4.9).
В свою очередь плазмаферез восста-
навливает сниженную функциональ-
ную активность тромбоцитов при
сепсисе.
143
Таблица 4.9
Влияние гемосорбции на функциональную активность тромбоцитов
при гнойной хирургической инфекции (Л/+т) * /г=29
Число тромбо- цитов Индекс адгезив- ности Тм. а., % Ла, град.
Доноры 257+9,7 1,5+0,41 51 + 1,4 64+1,7
До гемосорбции 708+34,2 * * * 3,7+0,9 *** 80+7,9 *** 77+5,7 **
Сразу после гемосорбции 297 + 19,2 ** 1,6+0,71 30+2,8 * * * 57+4,7
1-е сутки после гемосорбции 307 + 10,2 1,4+0,51 33+2,4 * * 50,2+4,2 * *
* Индуктор агрегации — коллаген.
** р<0,05.
*** р<0,001 по сравнению с донорами.
В свете изложенного следует отме-
тить перспективность применения
таких лечебных мероприятий, как
плазмаферез, гемосорбция и введение
специфических антисывороток к им-
муноглобулинам для коррекции тром-
боцитарных нарушений при гнойной
хирургической инфекции.
4.5. СИНДРОМ
ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ВНУТРИСОСУДИСТОГО
СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Одним из наиболее тяжелых на-
рушений в системе свертывания кро-
ви, вызывающим в конечном итоге
глубокие сдвиги в динамике крово-
тока, особенно в микроциркуляторном
русле, является синдром ДВС. В нас-
тоящее время он нередко рассматри-
вается как «промежуточный механизм
патогенеза» многих болезней человека.
Наиболее часто ДВС развивается пос-
ле больших и травматических опе-
раций, при распадающихся опухолях,
шоке, аллергических реакциях, сеп-
сисе, массивных трансфузиях крови,
поражениях печени, лейкозах и дру-
гих заболеваниях. Синдром ДВС пред-
ставляет собой патологический про-
цесс, в основе которого лежит образо-
вание тромбоцитарно-фибриновых све-
ртков в системе микроциркуляции,
в результате чего возникают ишеми-
ческие, геморрагические и некроти-
ческие явления в жизненно важных
органах [Балуда В. П., 1978; Raby С.,
1970, и др.].
Пусковыми факторами этого син-
дрома в первую очередь могут быть
поврежденные ткани, обладающие вы-
сокой прокоагулянтной активностью
и способствующие запуску сверты-
вания крови и реакции высвобождения
тромбоцитов. Отложенный и полиме-
ризованный в микрососудах фибрин
захватывает тромбоциты и эритро-
циты, что ведет к тромбоцитопении,
фрагментации эритроцитов и микро-
гемолизу. В свою очередь микрогемо-
лиз обусловливает выделение АДФ и
фосфолипидов из эритроцитов и тем
самым способствует продолжению
внутрисосудистого свертывания. Та-
ким образом, возникает патологичес-
кий цикл, резко нарушающий микро-
гемодинамику [Bick R., 1978].
Согласно общепринятому мнению,
синдром ДВС протекает в виде двух
последовательных фаз в зависимости
от преобладания активации проко-
агулянтного или антикоагулянтного по-
тенциала.
Первая фаза — гиперкоагуля-
ции — характеризуется внутрисосу-
дистой активацией прокоагулянтного
звена системы гемостаза, проявлением
в циркуляции тромбина, вызываю-
щего протеолитическое расщепление
фибриногена с образованием фибрин-
мономера, утилизируемого клетками
ретикулоэндотелиальной системы.
В дальнейшем, если синдром продол-
жает развиваться, в сосудах начина-
ют образовываться микроскопические
тромбоцитарно-фибриновые микро-
тромбы (рис. 4,9), а в крови появля-
ются признаки потребления факторов
144
свертывания крови и тромбоцитов, а
также фрагментированные эритро-
циты, т. е. развивается коагулопа-
тия потребления.
Во второй фазе преобладает
активация фибринолитического звена,
возникает кровоточивость тканей, а в
финальной стадии — резкое потребле-
ние основных факторов свертывания
крови и тромбоцитов, тяжелая гипо-
тония, что в совокупности часто при-
водит к смертельному исходу.
Точный диагноз ДВС может быть
поставлен только на основании дина-
мики лабораторных исследований. Для
этого определяют следующие показа-
тели: фибриноген, растворимые комп-
лексы фибринмономера, ПДФ, про-
тромбиновое время, парциальное тром-
бопластиновое время, антитромбин III,
фибринолитическую активность, уро-
вень плазминогена, число тромбоцитов
и их функциональную активность,
тромбиновое и рентилазное время
(при лечении гепарином).
Первую фазу синдрома диагности-
руют в случае увеличения уровня
РКФМ, снижения содержания фибри-
ногена и числа тромбоцитов, увеличе-
ния (вначале) или падения (вследст-
вие потребления активных форм) их
функциональной активности, сниже-
ния уровня антитромбина III. Тром-
биновое время обычно нормально или
чаще увеличено в связи с гипо-
фибриногенемией. По мнению ряда
авторов [Fareed D. et al., 1979],
ранними признаками являются паде-
ние уровня антитромбина III вслед-
ствие генерации тромбина и числа
тромбоцитов. По нашим данным, сле-
дует обращать внимание на несоот-
ветствие содержания тромбоцитов в
капиллярной и венозной крови: более
высокое их содержание в капиллярной
крови может свидетельствовать о на-
чале микроциркуляторной формы
синдрома ДВС с последующим образо-
ванием тромбоцитарных микротром-
бов. По данным ряда авторов, более
чем в половине случаев в мазках
крови выявляются фрагментирован-
ные эритроциты [Кузин М. И. и др.,
1983; Bick R., 1978].
Во второй фазе ДВС в первую
очередь определяется уменьшение
уровня плазминогена за счет его пре-
вращения в плазмин. Затем повыша-
ются фибринолитическая активность
крови и концентрация ПДФ.
Клинически первая фаза характери-
зуется микроцирку ляторными нару-
шениями, ишемическими изменениями
в органах, появлением печеночно-по-
чечной недостаточности вплоть до
развития шока. Во второй фазе в ре-
зультате активации плазмином калли-
креина образуются активные кинины,
что ведет к гипотензии, увеличению
сосудистой проницаемости, которая на
фоне потребления факторов свертыва-
ния и активации фибринолиза приво-
дит к геморрагическим проявлениям,
перечисленным выше при описании
септического шока.
Лечение больных с синдромом ДВС
требует проведения энергичных меро-
приятий, но с индивидуальным подхо-
дом. Исходя из патогенеза синдрома
ДВС, при корригирующем лечении
следует применять ингибиторы про-
теаз, антикоагулянты, проводить за-
местительную терапию и использовать
гемостатические препараты, воздейст-
вующие на плазменный и тромбоци-
тарный компоненты гемостаза. При
сепсисе и ДВС специфическая проти-
вомикробная терапия в сочетании с
дез интоксикационной и обычной под-
держивающей интенсивной терапией
является основой для проведения про-
или антикоагулянтного лечения.
В первой фазе синдрома общеприз-
нана необходимость введения гепа-
рина в дозах, зависящих от степени
развития процесса, реакции организма
на гепарин и эффективности других
противошоковых мероприятий. Сле-
дует учесть, что добавление компонен-
тов крови может привести к усилению
внутрисосудистого свертывания. Кро-
ме того, назначают активаторы фи-
бринолиза (никотиновая кислота в
дозе 1 мг/кг), декстраны (декстран
по 400—500 мл внутривенно, ацетил-
салициловая кислота, дипиридамол).
Об эффективности терапии свиде-
тельствуют обычно лабораторные
145
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а
б
Рис. 4.9. Тромбоцитарные микротромбы в капиллярах легких (а-в)
и в печени (г) в I фазе ДВС.
Электронные микрофотограммы: а — ХЮ ООО; б — ХЗО ООО; в — Х50 ООО;
г — ХЗО ООО.
Э — эндотелий капилляра; Л — лейкоцит; ТР — тромбоциты; ЭР — эритро-
цит; Ф — фибрин.
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Рис. 4.9. Продолжение.
в
г
признаки прекращения потребления
факторов свертывания крови и тром-
боцитов, а клинически — прекращение
гипотензии и ее последствий. Введе-
ние гепарина показано и во второй
фазе синдрома ДВС, если нет выра-
женных признаков кровоточивости.
В последнем случае может быть при-
менена антифибринолитическая тера-
пия (введение 8-аминокапроновой кис-
лоты). Производят внутривенные ин-
фузии в начальной дозе до 5 г, а по-
том по 2 г через 2—3 ч в течение
24 ч под строгим контролем, мед-
ленно, ввиду возможного развития
гипокалиемии, усугубления гипотен-
зии, аритмий сердечной деятельности
и диффузных микротромбозов. При
одновременном повышении уровня
общего протеолиза и фибринолиза бо-
лее чем в 2 раза показано введение
ингибиторов протеаз животного проис-
хождения.
При геморрагических явлениях наз-
начают преднизолон по 5—10 мг/кг
(до 1000 мг), дицинон в сочетании с
декстранами, викасол. Снижение чис-
ла тромбоцитов ниже 75—80- 109/л
можно корригировать введением тром-
боцитарной массы. Об эффективности
лечения в этой фазе синдрома сви-
детельствуют клинические признаки
выхода больных из состояния дли-
тельной гипотонии, прекращение кро-
вотечений, а со стороны лабораторных
показателей — активация прокоагу-
лянтного звена и торможение фи-
бринолиза.
ГЛАВА 5
МИКРОБИОЛОГИЯ
РАН
Оценке роли микробного фактора в
развитии инфекционного процесса
всегда уделялось большое внимание,
так как хорошо известно, что от вида
микроба, вызвавшего инфекционный
процесс, зависит специфика течения
последнего и особенности морфологи-
ческих изменений в органах. Это по-
ложение особенно важно учитывать в
настоящее время, когда произошли
значительные изменения в этиологи-
ческой структуре возбудителей инфек-
ционных заболеваний вообще и гной-
ных хирургических инфекций в част-
ности и на первое место выдвинулась
проблема условно-патогенных возбу-
дителей [Тимаков В. Д., Петровская
В. Г., 1977].
Анализ литературы позволяет выя-
вить одну общую тенденцию, наблю-
дающуюся в клиниках разных стран.
.Под мощным селективным воздейст-
вием антибактериальных препаратов
произошли значительные изменения в
этиологической структуре возбудите-
лей гнойных хирургических инфекций.
В настоящее время ведущими среди
них являются стафилококки и грамо-
трицательные бактерии, принадлежа-
щие к семейству Enterobakteriaceae и
к обширной малоизученной группе так
называемых неферментирующих гра-
мотрицательных бактерий. Сущест-
венная роль в этиологии раневой ин-
фекции отводится облигатным неспо-
рообразующим анаэробным бактериям
[Стручков В. И. и др., 1975; Мельни-
5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
кова В. М., 1975; Курбангалеев С. М.
и др., 1977; Попкиров С., 1977; Fin-
land М., 1973; Altemeier W., 1973;
Lowbury J., 1975] (схема 5.1).
Прежде чем перейти к микробиоло-
гической характеристике различных
ран, необходимо остановиться на воп-
росе о бактериальном загрязнении
раны (микробиологический термин
«бактериальное обсеменение») и
собственно инфекционном процессе
в ране (клинический термин «инфи-
цированная или гнойная рана»). Нам
представляется, что под термином
«бактериально загрязненная рана»
следует понимать такое состояние,
когда общие и локальные механизмы
защиты способны подавить попавшие
в рану микроорганизмы и не наблю-
дается никаких клинических призна-
ков инфекционного процесса в ране.
Принято различать первичное и вто-
ричное микробное загрязнение раны.
Первичное загрязнение наступает в
момент нанесения раны и характерно
для травматических и огнестрельных
ран. Вторичное загрязнение раны, как
правило, связано с нарушением пра-
вил асептики во время перевязок и
операций и часто является следствием
внутригоспитальной инфекции. Следо-
вательно, само по себе присутствие
микробов в ране (даже патогенных
бактерий, не говоря уже о группе
условно-патогенных микробов) еще не
делает развитие инфекции в ране обя-
зательным.
149
СХЕМА 5.1
Основные возбудители
гнойной инфекции
в хирургии
Клинический опыт показывает, что
ведущим фактором, определяющим
возможность перехода бактериально
загрязненной раны в инфицирован-
ную, является функциональное состо-
яние поврежденных тканей. Развитие
инфекции наиболее вероятно в обшир-
ных бактериально загрязненных ра-
нах, содержащих большое количество
нежизнеспособных или поврежденных
тканей, которые служат отличной сре-
дой для бактерий. Своевременная пол-
ноценная хирургическая обработка
такой бактериально загрязненной
раны может превратить ее в «чис-
тую ».
Инфекционный процесс (инфек-
ция в ране) развивается при наруше-
нии равновесия между микробами, за-
грязняющими рану, и защитными си-
лами макроорганизма, что проявля-
ется клиническими симптомами вос-
паления. По мнению большинства ав-
торов, именно клинические симптомы
воспаления служат основным показа-
телем, позволяющим клиницисту раз-
граничивать микробное загрязнение
раны от инфекции.
При развитии инфекционного про-
цесса в ране в отличие от бактериаль-
ного загрязнения происходит распрос-
транение микробов в глубь жизнеспо-
собных тканей, в лимфатические и
кровеносные пути, после чего резко
проявляется патогенное воздействие
бактерий как на течение местного ра-
невого процесса, так и на весь орга-
низм [Вишневский А. А., Шрайбер
М. И., 1975]. Изложенные закономер-
ности особенно наглядно проявляются
на примере операционных ран. Из-
вестно, что, несмотря на применение
современных мер асептики в операци-
онных, к концу операций раны очень
часто бывают обсеменены различной
микрофлорой, однако инфекция в пос-
леоперационной ране развивается зна-
чительно реже. Так, A. Biver (1973)
на основании анализа обширного кли-
нического материала показал, что к
концу операции в 80—90% случаев
раны обсеменены различной микро-
флорой (чаще непатогенным стафило-
кокком), но послеоперационные нагно-
ения возникают лишь в 2—30% слу-
чаев.
Согласно современным представле-
ниям, при изучении роли микроорга-
150
низмов в патологии микробы принято
делить на три группы: патогенные, ус-
ловно-патогенные и непатогенные (са-
профиты). По мнению В. Г. Петров-
ской (1974), с общебиологических по-
зиций нет принципиальной разницы
между безусловно- и условно-патоген-
ными микроорганизмами, так как все
они «потенциально» патогенны и воп-
рос об условно-патогенных микробах
нужно рассматривать в эволюционном
аспекте, а различия между ними обус-
ловлены в первую очередь неодинако-
вой выраженностью их инвазивных
свойств. Как известно, инвазив-
ность — один из критериев патоген-
ности, отражающий способность мик-
роорганизмов размножаться в орга-
низме, преодолевая его защитные при-
способления. Условно-патогенные бак-
терии лишены активных механизмов
инвазии, с помощью которых безус-
ловно-патогенные виды преодолевают
защитные барьеры макроорганизма.
С этих позиций становится понятно,
что в условиях, когда снижена и осо-
бенно когда подавлена антиинфекци-
онная резистентность организма, от-
сутствие активных механизмов инва-
зии у условно-патогенных микробов
не препятствует развитию инфекции.
Начальная реакция организма на
внедрение микробов в ткани протекает
однотипно независимо от вида возбу-
дителя и связана в первую очередь
с развитием воспалительной реакции.
В эксперименте и клинических наблю-
дениях установлено, что для развития
инфекционного процесса в ране необ-
ходимо, чтобы общее количество мик-
робов в 1 г ткани превысило «крити-
ческий уровень», который составляет
105—106 бактерий в 1 г ткани, взятой
из глубины раны [Александер Дж.,
Гуд Р., 1974]. Поскольку основные
возбудители раневой инфекции — это
в основном представители так называ-
емой условно-патогенной микрофлоры
тела человека, в процессе эволюцион-
ного развития выработались опреде-
ленные количественные соотношения
между этими микробами и макроорга-
низмом. Наличие этих микробов в ра-
не ниже определенного предела (менее
105 на 1г ткани) не приводит к клини-
чески выраженному инфекционному
процессу, и организм справляется с
таким бактериальным загрязнением
раны. Активное размножение этих ми-
кробов выше указанного предела при-
водит к развитию клинически выра-
женной местной или генерализованной
инфекции. Эти количественные соот-
ношения между микробами и макро-
организмом лежат в основе биологи-
ческой сущности инфекционного про-
цесса. Зависимость критического
уровня микробов от различных факто-
ров наглядно демонстрирует рис. 5.1.
Наш многолетний опыт клинико-
бактериологических исследований ра-
невой инфекции позволил установить,
что микрофлора, выделенная из гной-
ного отделяемого или из мазков, взя-
тых с раневой поверхности (как из-
вестно, именно такими исследовани-
ями, как правило, и ограничиваются
в хирургических клиниках) не отра-
жает степени активности как мест-
ного, так и генерализованного инфек-
ционного процесса и не позволяет объ-
ективно прогнозировать тенденцию
развития раневой инфекции, что в
свою очередь затрудняет выбор раци-
онального метода лечения гнойных
ран.
Одна из основных трудностей в
проблеме ран и раневой инфекции —
отсутствие объективных лаборатор-
ных критериев для оценки течения ра-
невого процесса. Клиницистам необхо-
димы объективные бактериологичес-
кие тесты для прогнозирования тече-
ния раневой инфекции и степени опас-
ности развития инфекционных ослож-
нений, для объективной сравнительной
оценки различных методов лечения
гнойных ран.
Наши исследования показали, что
наиболее стабильным и информатив-
ным показателем, хорошо коррелиру-
ющим с характером гнойно-воспали-
тельного процесса, является метод ко-
личественной характеристики микро-
флоры на 1 г ткани, взятой при
биопсии. Определение количества бак-
терий на 1 см2 раневой поверхности,
как и количества микробов в 1 мл ра-
151
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 5.1. Зависимость «критического уровня» микробов, необходимого
для клинического проявления инфекции в ране, от различных факто-
ров [Александер Дж., Гуд Р. 1974].
По оси ординат — количество микробных тел в 1 г ткани раны. 1 — нор-
мальная ткань; 2— инородное тело (хирургический шелк)-j-бактерии; 3 —
нормальная ткань-|-шок; 4 — отсутствие специфических антител; 5 — отсут-
ствие комплемента, специфические антитела имеются; 6 — отсутствие фа-
гоцитарных клеток (специфические антитела и комплемент присутствуют).
невого отделяемого, имеет меньшее
диагностическое и прогностическое
значение, ибо уровень бактериальной
обсемененности на поверхности раны
подвержен значительным колебаниям
в зависимости от лечебных факторов.
Нами установлена прямая зависи-
мость между количеством микробов
в 1 г ткани и характером гнойно-вос-
палительного процесса. Выявлены
различия в уровне бактериальной об-
семененности гнойных ран различного
генеза (табл. 5.1.). В первичных гной-
ных ранах, образовавшихся после
вскрытия гнойных очагов мягких тка-
ней, количество микробов в 1 г био-
птата до хирургической обработки у
большинства больных (65%) не пре-
вышало 105 (т. е. критический уро-
вень) и в среднем составляло 103—104
(4‘104±0,40). В то же время у боль-
шинства больных хирургическим сеп-
сисом (95%) количество микробов в
ране превышало критический уровень,
достигая в отдельных случаях очень
высоких показателей— 109—1011 в 1 г
ткани раны (2* 107±0,43). Столь зна-
чительное повышение степени бакте-
риальной обсемененности гнойных ран
на фоне снижения антиинфекционной
резистентности организма у больных
этой категории способствовало генера-
лизации инфекционного процесса.
Разработанный в лаборатории мик-
робиологии и иммунологии Института
хирургии им. А. В. Вишневского
Таблица 5.1
Бактериальная обсемененность гнойных ран различного происхождения
в расчете на 1 г биоптата раны
Показатель обсемененности ран Характеристика ран
после рассечения гнойника мягких тканей посттравма- тические остеомиелит, трофические язвы и др. у больных сепсисом
Средняя геометрическая % больных с содержанием бакте- рий в 1 г ткани раны: менее 105 105 и более 4-104±0,40 65,0 35,0 1106±0,38 25,0 75,0 6-106±0,41 17,1 82,9 2-107±0,43 5,0 95,0
152
метод комплексного бактериологичес-
кого анализа, включающий изучение
видового состава микрофлоры гной-
ных ран и количественной характе-
ристики степени бактериальной
обсемененности гнойных ран, в
течение многих лет с успехом приме-
няется в клинической практике для
объективного контроля за качеством
хирургической обработки гнойных
ран, оценки эффективности комплекс-
ного лечения, в частности для сравни-
тельной оценки различных методов
хирургической обработки и лечения
гнойных ран. Этот метод с успехом
был применен и для бактериологичес-
кого контроля за состоянием гнойных
ран у больных, леченных в управля-
емой абантериальной среде.
5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА РАН
Согласно современным представле-
ниям, наиболее общим принципом яв-
ляется деление ран на операционные
и случайные. Операционные раны в
свою очередь могут быть разделены
на «чистые» и инфицированные (гной-
ные). Соответственно и микробиологи-
ческую характеристику ран целесооб-
разно давать в зависимости от их ха-
рактера.
5.2.1. «ЧИСТЫЕ»
ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ
Каждая рана является открытыми
воротами для инвазии бактериальной
микрофлоры. Операционные раны при
так называемых чистых операциях
условно можно рассматривать как
свободные от бактериальной микро-
флоры, хотя даже в условиях совре-
менной операционной при соблюдении
строгих правил асептики практически
невозможно избежать бактериального
обсеменения операционного поля во
время хирургического вмешательства.
В этом плане очень демонстративны
данные О. Jepsen (1972), который
провел сравнительный анализ часто-
ты бактериального обсеменения ран
при «чистых» операциях на трех эта-
пах: сразу после разреза кожи, перед
зашиванием раны и при первой после-
операционной перевязке. Убедительно
показано, как возрастает частота
бактериального обсеменения ран на
этих этапах: если после разреза кожи
наличие бактериальной флоры в ране
выявлено только в 4,8% случаев, то в
конце операции этот показатель возрос
до 18%, а при первой перевязке со-
ставлял 47,4%. Изучение видового со-
става микрофлоры «чистых» ран по-
казало, что в большинстве случаев из
таких ран выделяется стафилококк
(чаще плазмонекоагулирующий) и
лишь в более поздние сроки из них
выделяется грамотрицательная микро-
флора, по-видимому, в результате
внутригоспитального инфицирования.
При анализе 15 613 операций, вы-
полненных в различных госпиталях
США, отмечено, что частота гнойных
осложнений операционных ран ко-
леблется от 3 до 11,7% (в среднем
7,4%). Р. Cruse и R. Food (1973) при
изучении 23 649 хирургических ран
выявили прямую зависимость частоты
послеоперационных нагноений ран от
«чистоты» оперативного вмешатель-
ства. Авторы придерживались класси-
фикации National Research Council
(1964). Установлено, что при «чи-
стых» операциях частота нагноений
ран не превышает 2%, в то время как
при «загрязненных» операциях это
осложнение встречается более чем в
10 раз чаще.
5.2.2. ГНОЙНЫЕ
ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ
Для гнойных ран различного генеза
характерно, что в них среди предста-
вителей раневой микрофлоры на всех
этапах обследования преобладают
стафилококки, которые выделяются
как в монокультурах, так и в различ-
ных микробных ассоциациях. Наблю-
дается довольно высокий процент вы-
деления различных грамотрицатель-
ных бактерий, особенно синегнойной
153
Таблица 5.2
Характеристика раневой микрофлоры у различных групп больных
(в процентах)
Содержание микрофлоры, %
Состав микрофлоры посттравматические гнойные раны гнойные раны после острых гнойных заболеваний Гнойные раны после хронических гнойных заболеваний гнойные раны у больных сепсисом
при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения
Staph, aureus 59,8 46,4 86,6 60,0 48,0 32,4 54,5 43,7
Staph, epidermidis 13,3 12,4 4,9 18,4 5,1 10,8 9,1 6,3
Str. spp.* 11,6 8,9 9,8 6,2 16,3 10,8 18,1 18,2
Ps. aeruginosa 25,9 46,3 8,2 30,8 38,8 54,0 45,4 68,8
Proteus spp. 19,6 21,4 2,7 1,5 28,6 27,0 22,7 31,3
Escherichia coli 24,4 14,3 7,1 15,4 14,3 10,8 22,7 25,0
Другие 3,8 7,1 1,1 4,6 5,1 10,8 9,1 6,3
* spp.— species populations (все виды).
палочки, частота высеваемости кото-
рой из ран значительно возрастает в
процессе пребывания больных в ста-
ционаре. Сравнительный анализ ране-
вой микрофлоры, выделенной из ран
различного генеза, позволил выявить
определенные качественные различия
в видовом составе возбудителей ране-
вой инфекции (табл. 5.2).
Наши исследования свидетельству-
ют о том, что основными возбудителя-
ми острых гнойных заболеваний мяг-
ких тканей являются грамположитель-
ные бактерии, а именно Staphylococ-
cus aureus и различные виды стреп-
тококков. В процессе лечения снижа-
ется частота выделения из гнойных
ран Staph, aureus и Streptococcus spp.,
но значительно возрастает частота
выделения грамотрицательной микро-
флоры, особенно Pseudomonas aerugi-
nosa (30,8%), что является результа-
том внутригоспитального инфициро-
вания ран. Необходимо отметить, что
возбудители острых гнойных заболе-
ваний у 83,7% обследованных боль-
ных представлены в виде монокуль-
тур, среди которых при поступлении
Staph, aureus составлял 84,9% и
Ps. aeruginosa — только 4,6%.
Совершенно иная картина выявлена
при бактериологическом исследова-
нии гнойных ран у больных, опериро-
154
ванных по поводу хронических гной-
ных заболеваний. Приведенные в
табл. 5.2 материалы показывают, что
возбудителями хронических гнойных
заболеваний наряду со стафилококка-
ми и стрептококками у большинства
больных являются грамотрицательные
микробы, в основном Ps. aeruginosa
и различные виды бактерий рода Pro-
teus. По данным бактериологических
исследований, при хронических гной-
ных заболеваниях раневая микрофло-
ра носит полимикробный характер и в
54,1% наблюдений представлена в
виде микробных ассоциаций. Преоб-
ладают ассоциации Staph, aureus с
грамотрицательной микрофлорой, осо-
бенно Staph, aureus с Ps. aeruginosa
(32,6%).
Значительное возрастание частоты
выделения грамотрицательной микро-
флоры, особенно Ps. aeruginosa, из
вторичных гнойных ран, было под-
тверждено при бактериологическом
изучении микрофлоры гнойных ран у
больных сепсисом. Уже при первич-
ных исследованиях у большинства об-
следованных из ран была выделена раз-
личная грамотрицательная микрофло-
ра (см. табл. 5.2). В 50% наблюдений
раневая микрофлора была представле-
на в виде монокультур, видовой со-
став которых был довольно разнооб-
разен, как и видовой состав микроб-
ных ассоциаций. В монокультурах
чаще всего обнаруживались Staph,
aureus, Ps. aeruginosa и грамотрица-
тельные бактерии семейства Entero-
bacteriaceae. Среди микробных ассо-
циаций также преобладали ассоциа-
ции Staph, aureus с Ps. aeruginosa
(20%) ис Proteus (31%).
5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ
В эту обширную и разнообразную
группу входят травматические раны
различного происхождения — произ-
водственная, бытовая, уличная трав-
мы, в нее следует включить раны во-
енного времени, нанесенные огне-
стрельным и другими видами оружия.
Такие раны обычно сопровождаются
значительными повреждениями тка-
ней, глубоким проникновением в тка-
ни осколков, «грязи» и остатков одеж-
ды. Случайные раны всегда являются
первично бактериально загрязненны-
ми, поскольку любое случайное ране-
ние неизбежно сопровождается за-
грязнением бактериями различных ви-
дов.
Все исследователи, занимающиеся
изучением микрофлоры травматиче-
ских и военных ран, подтвердили при-
веденные ранее данные о глубоких из-
менениях качественного состава ране-
вой микрофлоры [Tong М., 1972;
Klein R. et al., 1975]. Основными воз-
будителями инфекции ран, получен-
ных при военных действиях, являются
грамотрицательные бактерии семей-
ства Enterobacteriaceae и рода Pseudo-
monas, а также стафилококки. По
данным J. Kovaric и соавт. (1968),
Т. Matsumoto и соавт. (1969), из ран
военного времени грамотрицательные
бактерии выделялись в 60—70%, а
патогенный золотистый стафилококк
в 30—40% случаев. Из грамотрица-
тельных бактерий в таких ранах наи-
более часто определяются Ps. aerugino-
sa (до 30%) и Е. coli (до 17%).
М. Tong (1972) указывает на важ-
ную роль внутригоспитальной инфек-
ции (особенно грамотрицательной
микрофлоры и в первую очередь си-
негнойной палочки) и в военных гос-
питалях.
Что касается микрофлоры травма-
тических ран (бытовая, производст-
венная травма и др.), то в посевах из
свежих ран при первичной хирургиче-
ской обработке преобладают стафило-
кокки как в монокультуре, так и в
ассоциациях. Лишь в единичных слу-
чаях высеваются в чистой культуре
грамотрицательные микробы (сине-
гнойная и кишечная палочки, протей
и др.). Анаэробная микрофлора обна-
руживается в 0,1% наблюдений.
В процессе лечения больных в стацио-
наре значительно возрастает частота
выделения из таких ран грамотрица-
тельной микрофлоры.
Сравнительный анализ микрофлоры
«свежих» травматических ран при
поступлении больных и развитии
гнойных осложнений [Девятов А. А. и
др., 1975] позволил установить, что
возбудители гнойной инфекции отли-
чаются от «уличной» микрофлоры по
видовому составу, признакам патоген-
ности, чувствительности к антибиоти-
кам. На основании этих данных сде-
лан вывод о том, что возбудителем
гнойной инфекции травматических
ран является не «уличная» микрофло-
ра, попавшая в рану при бактериаль-
ном загрязнении, а «госпитальная»
микрофлора, которая проникает в
рану в случае несоблюдения правил
асептики и антисептики при хирурги-
ческой обработке раны или при после-
дующих перевязках.
При бактериологическом исследова-
нии микрофлоры гнойных посттравма-
тических ран нами отмечено, что по
качественному составу микрофлора
их очень сходна с таковой у больных
с хроническими гнойными заболева-
ниями и у больных сепсисом (см.
табл. 5.2). Уже при первичных иссле-
дованиях гнойных посттравматиче-
ских ран выявлено, что наряду с вы-
соким процентом выделения стафило-
кокков и стрептококков более чем у
60% больных из ран выделялась раз-
личная грамотрицательная микро-
флора, почти у 30% — синегнойная
155
палочка. Почти в 50% наблюдений
раневая микрофлора была представле-
на в виде ассоциаций, среди которых
преобладали ассоциации стафилокок-
ков с различной грамотрицательной
микрофлорой. Среди монокультур
превалировали стафилококки, хотя
грамотрицательные микробы выделя-
лись более чем в 20% случаев.
5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Поскольку в настоящее время ста-
филококки и грамотрицательные бак-
терии являются основными возбуди-
телями раневой инфекции, представ-
лялось необходимым охарактеризо-
вать их по основным биологическим
критериям патогенности in vitro, изу-
чить их типовую принадлежность и
чувствительность к антибактериаль-
ным препаратам различного спектра
действия.
Выделенные из гнойных ран больных
410 культур стафилококков были оце-
нены по способности коагулировать
цитратную плазму кролика (реакция
пл азмокоагуляции), синтезиров ать
ДНК-азу и образовывать токсины.
Помимо этого, изучали пигментообра-
зование, способность ферментировать
углеводы (маннит в анаэробных усло-
виях), а также гемолитическую и ле-
цитиназную (в отношении яичного
желтка) активность. Выделенные
культуры стафилококков типировали
международным набором стафилокок-
ковых бактериофагов; выпускаемых
Н ау чно- исследов ател ьским институ -
том эпидемиологии и микробиологии
им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР.
Анализ полученных материалов по-
казал, что по таким основным тестам,
как плазмокоагулирующая, фермента-
тивная и ДНК-азная активность, от
75,6 до 87,5% изученных стафило-
кокков следует рассматривать как по-
тенциально патогенные, относящиеся
к виду Staph, aureus. Эти данные поз-
воляют считать большинство выделен-
ных из гнойных ран стафилококков
156
возможными возбудителями как мест-
ных, так и генерализованных инфек-
ционных осложнений у больных с раз-
личными по генезу гнойными ранами.
При сравнительном изучении типи-
руемых культур стафилококков уста-
новлено преобладание культур, отно-
сящихся к III (31,6%) и смешанным
(37,7%) фагогруппам. Среди послед-
них преобладали культуры, лизиро-
вавшиеся фагами 1+III и П+Ш фа-
гогрупп. Фагами I группы лизирова-
лось 24,2%, а фагами II группы —
только 6,5% культур. Стафилококки,
относившиеся к III группе, наиболее
часто лизировались фагами 47 и 85 в
сочетании с другими фагами этой
группы. Среди стафилококков I груп-
пы преобладали культуры, лизировав-
шиеся фагом 80, часто в сочетании с
другими фагами этой группы. Таким
образом, результаты фаготипирова-
ния свидетельствуют о преобладании
стафилококков III, I и смешанных
(Ш+1 и Ш+П) фагогрупп в ранах
больных, леченных в отделении ин-
ститута закрытым повязочным мето-
дом. Следовательно, с эпидемиологи-
ческих позиций штаммы этих фаго-
групп следует рассматривать как эн-
демичные, характерные для данного
стационара.
Определение чувствительности к
различным по механизму и спектру
действия антибактериальным препара-
там методом дисков проведено более
чем на 1000 культурах стафилококков
(табл. 5.3). Следует отметить, что нами
учитывались и культуры стафилокок-
ков с так называемой слабой чувстви-
тельностью. Эти культуры вошли в
группу чувствительных к тем антибак-
териальным препаратам, лечебные
дозы которых могут быть повышены
во время лечения (например, группа
пенициллинов, в том числе полу синте-
тические производные, группа цефало-
споринов) .
При анализе обращает на себя вни-
мание прежде всего тот факт, что даже
при такой системе учета к антибиоти-
кам первого поколения в настоящее
время чувствительность резко сниже-
на. К таким препаратам, как бензил-
Таблица 5.3
Чувствительность культур стафилококков в зависимости от характера
гнойного процесса
Антибактериаль- ный препарат процент чувствительных культур Антибактериаль- ный препарат Процент чувствительных культур
всего (раны различ- ного генеза) происхождение ран всего (раны различ- ного генеза) происхождение ран
пост- трав- мати- ческие раны раны после острых гной- ных за- болева- ний раны у боль- ных сепси- сом пост- трав- мати- ческие раны раны после острых гной- ных за- болева- ний раны у боль- ных сепси- сом
Бензилпеницил- лин 22,5 29,4 24,8 9,9 Тетрациклин 36,4 37,7 40,4 20,2
Оксациллин 81,6 84,0 82,6 70,5 Стрептомицин 39,3 36,4 45,4 21,3
Ампициллин 46,8 38,1 52,0 24,0 Канамицин 62,7 54,1 67,8 66,4
К арбенициллин 67,5 63,3 77,4 54,5 Гентамицин 90,1 88,1 90,4 89,6
Цепорин (цефа- лоридин) 85,8 89,6 84,2 76,2 Келфизин (суль- фален) 43,3 43,2 37,8 31,8
Эритромицин 59,4 57,5 65,6 49,4 Ортосульфин 44,5 53,2 46,2 29,5
Олеандомицин 51,1 52,1 36,0 42,7 Фурагин 75,7 55,5 81,3 74,9
Ристомицин Левомицетин 69,8 37,3 71,9 37,3 70,1 42,0 67,4 20,7 Диоксидин 75,6 82,8 76,1 66,6
пенициллин, стрептомицин, тетраци-
клин проявляло чувствительность всего
20—40% изученных культур. К полу-
синтетическим пенициллинам широко-
го спектра действия (ампициллин, кар-
бенициллин) оказались чувствительны-
ми 45—65% культур, в то время как
к полусинтетическому противостафи-
лококковому пенициллину (оксацилли-
ну) проявляло чувствительность при-
мерно столько же культур, сколько и к
цепорину (соответственно 81,6 и
85,8%). К препаратам группы противо-
стафилококковых антибиотиков, или
антибиотиков резерва (эритромицин,
олеандомицин, ристомицин) чувстви-
тельность проявляло 50—70% изучен-
ных культур. Из антибиотиков группы
аминогликозидов наибольшее число
культур (90,1%) обладало чувстви-
тельностью к гентамицину, а к другим
препаратам этой группы чувствитель-
ность была на уровне 60—80%.
Эти материалы получили дальнейшее
подтверждение и подверглись детали-
зации при изучении чувствительности
стафилококков с помощью метода се-
рийных разведений в жидкой питатель-
ной среде. Выявлено большое количе-
ство культур стафилококков, устойчи-
вых к «старым» антибиотикам, широ-
ко применяемым в клинике: к бензил-
пенициллину — 80%, тетрациклину —
77%, левомицетину — 64%, эритроми-
цину — 62% и стрептомицину — 54%.
Отмечались высокие уровни рези-
стентности к этим препаратам. Так,
для тетрациклина, левомицетина,
стрептомицина и эритромицина мини-
мальная подавляющая концентрация
(МПК) для большинства культур со-
ставляла 50—800 мкг/мл, а для бен-
зилпенициллина — 25—800 мкг/мл.
Штаммы, устойчивые к полусинтетиче-
скому пенициллину — ампициллину,
составляли 59%, а к пенициллиназо-
устойчивому полусинтетическому пе-
нициллину — метициллину — 29%.
Все изученные культуры стафилокок-
ков были чувствительны к фузидину
и рифампицину; МПК этих антибио-
тиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.
Установлена разная степень чувст-
вительности культур стафилококков к
двум аминогликозидам — канамицину
и гентамицину. В то время как к кана-
мицину оказались устойчивыми 42%
культур стафилококков, культур,
устойчивых к гентамицину, не обнару-
жено, а МПК гентамицина для изучен-
ных культур стафилококков составля-
ла 0,005—1,6 мкг/мл.
157
С учетом высокой частоты выделе-
ния синегнойной палочки из гнойных
ран свыше 400 выделенных ее культур
было изучено in vitro с использовани-
ем биологических критериев патоген-
ности. Оказалось, что от 50 до 80% из
них обладали биохимической активно-
стью (по различным тестам), что позво-
ляет рассматривать их как потенциаль-
ных возбудителей раневой инфекции.
Иммунотипирование выделенных
культур синегнойной палочки с по-
мощью сывороток по Фишеру к 7 им-
мунотипам показало, что в отделении
ран и раневой инфекции Института
хирургии им. А. В. Вишневского пре-
обладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю
которых приходится почти 80% типи-
ру емых культур. Эти штаммы являют-
ся эндемичными для данного стацио-
нара.
Проведенное методом дисков опре-
деление чувствительности более чем
400 клинических штаммов синегной-
ной палочки (табл. 5.4) показало, что
эти культуры проявляют высокую
устойчивость к «старым» антибиоти-
кам, в том числе к «старым» амино-
гликозидам (к канамицину было чув-
ствительно всего 44,4%, к стрепто-
мицину— 29,2% изученных культур).
По нашим данным, культуры сине-
гнойной палочки были высокочувст-
вительны лишь к современным амино-
гликозидам: к гентамицину — 82,6%,
к сизомицину и тобрамицину — около
90% культур. Хорошая чувствитель-
ность культур синегнойной палочки
выявлена в отношении карбеницил-
лина (около 70% культур), полимик-
сина (75%) и диоксидина (около
60%).
Учитывая, что современная анти-
бактериальная терапия должна в пер-
вую очередь основываться на принци-
пе этиотропности и достоверном зна-
нии чувствительности возбудителя к
антибактериальным препаратам, а
также то, что удельный вес грамот-
рицательной инфекции возрастает,
Чувствительность культур Ps. aeruginosa, выделенных из гнойных ран, к Таблица 5А
антибактериальным препаратам
Антибактериальный пре- парат Процент чувствитель- ных культур Антибактериальный пре- парат Процент чувствитель- ных культур
Бензилпенициллин 0 Стрептомицин 29*4
Ампициллин 6,2 Канамицин 44,4
К арбенициллин 69,2 Гентамицин 82,6
Эритромицин ПЛ Тобрамицин 85,6
Оле андомицин 5,5 Сизомицин 88,6
Рифампицин 15,6 Полимиксин 75,0
Левомицетин 11,1 Диоксидин 57,8
Тетрациклин 24,4
целесообразно охарактеризовать чув-
ствительность к антибактериальным
препаратам и других грамотрицатель-
ных бактерий — возбудителей раневой
инфекции.
При определении чувствительности
к антибиотикам культур бактерий
рода Proteus обнаружено, что наи-
большей антибактериальной актив-
ностью обладают современные амино-
гликозиды — гентамицин, сизомицин,
тобрамицин; количество устойчивых
культур составило соответственно
4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам
первого поколения — стрептомицину и
канамицину — было устойчиво со-
ответственно 72% и 61% культур рода
Proteus. По отношению к полу син-
тетическим пенициллинам частота
устойчивых к ампициллину штаммов
достигала 54%, а к карбеницил-
лину — 26 %. Аналогичная картина
наблюдалась и в отношении культур
кишечной палочки, выделенных из
гнойных ран. Отмечался высокий про-
цент устойчивых культур к «старым»
антибиотикам — стрептомицину (62%)
и канамицину (56%) и высокая чувст-
158
вительность культур кишечной палоч-
ки к новым аминогликозидам.
Анализ приведенных материалов
позволяет сделать вывод, что при ле-
чении стафилококковой инфекции
наиболее перспективными из совре-
менных антибиотиков являются фузи-
дин, оксациллин, цепорин и современ-
ный антисептик диоксидин. Препаратами
резерва остаются гентамицин и рифам-
пицин. При лечении раневой инфек-
ции, вызванной грамотрицательными
бактериями, препаратами выбора яв-
ляются антибиотики из группы амино-
гликозидов — гентамицин, сизомицин,
тобрамицин, полу синтетический пени-
циллин-карбенициллин, а также цефа-
лоспорины второго и третьего поколе-
ния и антисептик диоксидин. При
тяжелых формах грамотрицательной
инфекции рекомендуются сочетания
аминогликозидов с пол у синтетиче-
скими пенициллинами и цефалоспори-
нами в соответствующих терапевтиче-
ских дозах (см. главу 9).
5.4. КОМПЛЕКСНОЕ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН
Методические принципы количе-
ственной бактериологии раневой ин-
фекции позволили установить, что
количественный показатель содержа-
ния бактерий в 1 г биоптата раны
является объективным лабораторным
тестом, отражающим характер тече-
ния раневого процесса и позволяющим
врачу контролировать полноценность
хирургической обработки гнойного
очага. Количественные исследования
микробов в расчете на 1 см 2 поверх-
ности и на 1 г биоптата раны прово-
дились по методике, разработанной
L. Brentano (1965), С. Р. Baxter и
соавт. (1973), Е. С. Loeble и соавт.
(1974) и модифицированной в лабора-
тории микробиологии и иммунологии
Института хирургии им. А. В. Виш-
невского [Колкер И. И. и соавт., 1980].
Результаты многолетних клинико-
бактериологических исследований по-
зволили сформулировать концепцию о
ведущей роли количественного факто-
ра (количество микробов в 1 г биопта-
та раны) в развитии и генерализации
раневой инфекции. В настоящее время
метод комплексного бактериологиче-
ского анализа биоптатов ран, вклю-
чающий изучение видового состава и
количества микробов, нашел широкое
применение в клинической практике
как один из наиболее информативных
и объективных лабораторных показа-
телей.
5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН
Хирургическая обработка гнойных
ран различного происхождения явля-
ется основным методом их лечения.
Как показали наши исследования,
видовой состав микрофлоры гнойных
ран в процессе хирургической обра-
ботки существенно не изменялся, но
наблюдались значительные колебания
уровня бактериальной обсемененности
ткани раны. Так, если до операции
число бактерий менее 105 на 1 г ткани
было у 52,3% больных, то после хи-
рургической обработки раны у 87,8%
оно стало ниже критического уровня.
Последующая обработка раны пуль-
сирующей струей раствора антисеп-
тика дополнительно снижала уровень
обсемененности ран еще на 1—2 по-
рядка. Таким образом, на завершаю-
щем этапе хирургической обработки
уровень бактериальной обсеменен-
ности ран был минимальным: у 16,2%
больных содержание бактерий в 1 г
ткани раны составляло 10 1—10 2,
у 50%—менее 10 \ у 11,7% роста
микрофлоры не обнаружено.
По нашим данным, уровень бакте-
риальной обсемененности биоптатов
ран в процессе операции является
информативным показателем качества
хирургической обработки гнойных
очагов различной этиологии и корре-
лирует с клинической картиной и
исходом заживления. Если содержа-
159
ние бактерий в ране становится зна-
чительно ниже критического уровня,
то заживление ран, как правило, про-
текает без осложнений, первичным
натяжением. В тех случаях, когда
развивается нагноение ран, количе-
ство бактерий в ране чаще всего со-
ставляет более 10 5 на 1 г ткани.
Таким образом, имеется непосредст-
венная зависимость между уровнем
бактериальной обсемененности ран,
качеством хирургической обработки и
последующим течением раневого про-
цесса в гнойных очагах различного
происхождения.
5.4.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ
Приведенные выше материалы ка-
сались микробиологической характе-
ристики гнойных ран различного ге-
неза и влияния на нее традиционных
методов лечения таких ран под повяз-
ками и тампонами с антисептиками и
мазями.
В отделении ран и раневой инфек-
ции Института хирургии им. А. В. Ви-
шневского разработан и применяется
новый, бесповязочный метод лечения
ран в управляемой абактериальной
среде (УАС). Бактериологические ис-
следования воздуха внутри изолятора,
проводившиеся каждые 2—3 нед, не
выявили роста микрофлоры, а при
помощи счетчика пылевых частиц
АЗ-5 была установлена минимальная
степень загрязненности воздуха. Это
позволяет считать, что в изоляторах
УАС создается практически безми-
кробная среда. Изучение видового
состава микрофлоры гнойных ран
показало, что до лечения в УАС высе-
валась «обычная» микрофлора со зна-
чительным преобладанием грамотри-
цательных бактерий (табл. 5.5). Уже
через 5—7 дней значительно снижа-
лась частота выделения грамотрица-
Изменение видового состава микрофлоры биоптатов гнойных ран при Таблица 5.5
лечении их в УАС
Срок исследования % больных
Staph, epid. Staph, aureus Str. spp. Proteus SPP- Coli— Entero- bacter Ps. ae- rugi- nosa грампо- ложите- льные палочки роста микро- флоры нет
До лечения 12,1 46,2 6,1 22,7 23,5 49,2 4,5 —
В процессе лечения: через 5—7 сут 16,2 59,0 17,1 12,6 15,3 27,9 4,5 —
» 10—14 » 14,0 50,8 10,2 4,7 7,0 17,9 5,5 5,5
Уровни бактериальной обсемененности гнойных ран при лечении в
управляемой абактериальной среде (в %)
Таблица 5.6
Срок исследования Процент больных с содержанием микробов в 1 г ткани
менее 10 5 10 5 и более
всего роста микро- флоры нет 10 1 10' —102 103—104 всего 105—106 107—109
До лечения в УАС 46,9 — 16,1 22,6 61,3 53,1 61,4 38,6
В процессе лечения в УАС: через 5—7 дней 74,8 3,7 26,5 9,6 60,2 25,2 89,3 10,7
» 10—14 » 90,6 9,5 31,9 9,5 49,1 9,4 91,7 8,3
160
тельных бактерий, которые к 10—
14-му дню лечения в УАС выделялись
редко.
В процессе лечения в УАС за ко-
роткий срок происходит существенное
снижение бактериальной обсеменен-
ности ран (табл. 5.6). До лечения в
УАС уровень бактериальной обсеме-
ненности ран выше критического в
53,1% случаев, через 5—7 дней —
только в 25,2% и через 10—14 дней
лечения в 90,6% становился ниже
10 5 в 1 г ткани раны. При этом у
9,5% больных роста микрофлоры не
обнаружено, а у 41,4% обсеменен-
ность ран была минимальной: у
31,9% — менее 10 \ у 9,5% — 10 *—
10 2 микробов на 1 г ткани.
При сравнительном изучении уров-
ня бактериальной обсемененности ран
в зависимости от способа лечения
установлено, что при лечении в УАС
уже через 4—6 дней число микробов
в тканях существенно снижается, в то
время как при лечении традицион-
ными методами (под повязками) со-
держание бактерий в ранах до 20 суток
находится на критическом уровне
(табл. 5.7).
Таблица 5.7
Бактериальная обсемененность гнойных пост-
травматических ран при лечении в УАС и
методом повязок (М±т)
Число микробов в 1 г ткани
Срок исследования
лечение в УАС
лечение под
повязками
До лечения 8- 105±0,65 1- 106±0,41
В процессе лечения:
через 1—3 сут 2* 104±0,41 4- 105±0,64
» 4—6 дней 1- 103±0,31 3- 105±0,48
» 13—20 сут 3- 102±0,38 3- 104±0,39
Следовательно, при лечении в УАС
уже на 4—6-й день создается возмож-
ность закрытия ран аутотранспланта-
тами. При ведении ран под повязками
бактериальная обсемененность ран
снижается ниже критического уровня
лишь к 21—40-му дню, что крайне
затягивает сроки выполнения аутодер-
мопластики. Результаты бактериоло-
гических исследований полностью со-
впадают с клиническими наблюдения-
ми, свидетельствующими о значитель-
ном сокращении сроков подготовки
ран к кожной пластике при лечении
в УАС. Таким образом, результаты
комплексного бактериологического об-
следования могут служить информа-
тивным лабораторным показателем
для оценки эффективности различных
методов лечения гнойных ран.
5.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ
АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
За последние годы среди возбудите-
лей гнойных хирургических инфекций
значительно возрос удельный вес так
называемых неклостридиальных анаэ-
робов. Интенсивное развитие техники
анаэробной бактериологии позволило
достичь определенных успехов в изу-
чении проблемы неклостридиальной
анаэробной инфекции. Эти успехи
связаны с этиологической расшифров-
кой указанных инфекций, проведением
клинико-бактериологических исследо-
ваний с целью определения критериев
клинической диагностики, разработкой
оптимальных методов хирургического
и антибактериального лечения, изуче-
нием механизмов патогенеза неклост-
ридиальной анаэробной инфекции
[Столбовой А. В., 1981; Finegold S.,
1977, 1980; Sutter V. et al., 1977, 1980].
Облигатные неспорообразующие
анаэробные микроорганизмы прини-
мают участие в развитии большинства
гнойно-воспалительных процессов, в
том числе при раневой инфекции.
Значительную роль играют неклост-
ридиальные анаэробы при инфекциях
мягких тканей [Gorbach S. et al., 1974;
Finegold S., 1980].
Как правило, неклостридиальные
анаэробные инфекции имеют эндоген-
ное происхождение, т. е. вызываются
неспорообразующими анаэробами,
занимающими доминирующее поло-
жение в нормальной микрофлоре че-
ловека. По данным S. Finegold (1980),
161
среди неспорогенных анаэробов,
имеющих наибольшее клиническое
значение, в первую очередь выделяют
группу неспорообразующих грамотри-
цательных палочек (различные виды
Bacteroides и Fusobacterium), группу
грамположительных кокков (Peptococ-
cus и Peptostreptococcus) и группу
грамположительных неспорообразую-
щих палочек (Bifidobacterium, Eubac-
terium и др.). Основной особенностью
гнойно-воспалительных заболеваний
с участием неспорогенных анаэробов
является их полимикробный характер,
обусловленный как анаэробными, так
и аэробными микроорганизмами [Gor-
bach S., Bartlett J., 1974].
Несмотря на достигнутые успехи,
многие вопросы диагностики, пато-
генеза, клиники и лечения неклостри-
диальной анаэробной инфекции дале-
ки от решения. В отечественной прак-
тике как для бактериологов, так и для
клиницистов проблема борьбы с не-
клостридиальной анаэробной инфек-
цией — одна из наименее изученных.
Мы располагаем данными исследо-
вания микробного пейзажа гнойных
ран 99 больных, у которых на осно-
вании клинической картины предпола-
гали неклостридиальную анаэробную
инфекцию. В зависимости от генеза
раны больные были разделены на три
группы: в первую включены больные
с посттравматическими ранами, во
вторую — с первичными гнойными
ранами и в третью — с нагноением
послеоперационных ран.
В качестве исследуемого материала
использовали биоптаты раны или
пунктаты содержимого гнойного оча-
га, которые доставляли в лабораторию
с соблюдением условий анаэробиоза.
Для экспресс-диагностики использо-
вали два метода: микроскопию натив-
ного материала, окрашенного по Гра-
му с целью выявления морфологиче-
ски характерных типов, и исследо-
вание нативного материала в ультра-
фиолетовых лучах для обнаружения
группы Bacteroides melaninogenicus.
Эти методы позволяли дать ориенти-
ровочный ответ через 1—2 ч. Метод
микроскопии нативного материала яв-
ляется весьма простым, но, на наш
взгляд, получаемые результаты не
достаточно достоверны. В то же время
исследование в ультрафиолетовых лу-
чах обладает высокой достоверностью,
но дает возможность выявлять лишь
одну группу микроорганизмов (Bacte-
roides melaninogenicus). Ускоренная
диагностика позволяла дать ориенти-
ровочный ответ через 48 ч. Она вклю-
чает анаэробное культивирование
нативного материала на селективной
желчно-эскулиновой среде с канами-
цином для обнаружения группы Bac-
teroides fragilis, исследование пер-
вичного посева в ультрафиолетовых
лучах, предварительную диагностику
с учетом морфологии колоний, вырос-
ших при первичном посеве в анаэроб-
ных условиях, сравнительный анализ
микрофлоры, выросшей при посеве
в аэробных условиях, и морфотипов
клеток в мазке из патологического
материала, окрашенного по Граму.
Полное бактериологическое иссле-
дование занимало 5—7 дней. Посев
патологического материала произво-
дили на плотные и жидкие питатель-
ные среды. В качестве плотной среды
использовали кровяной агар для бак-
тероидов (КАБ) с добавлением гемина
и витамина К, в качестве жидкой —
среду, приготовленную на мясо-пептон-
ном бульоне с добавлением ингреди-
ентов, входящих в состав КАБ, и ин-
дикатора анаэробиоза резазурина.
Посевы инкубировали в микроана-
эростатах отечественного производ-
ства (модель 752), а также фирмы
«Oxoid» (Англия) с использованием
трехкомпонентной газовой смеси
(Н2—10%, СО2—10%, N2—80%) в
течение 48—72 ч при 37° С. Парал-
лельно проводили культивирование
патологического материала в аэроб-
ных условиях. Идентификацию не-
спорогенных анаэробов проводили на
основании оценки комплекса свойств:
морфологических, культуральных,
биохимических, тестов антибиотико-
чувствительности и толерантности.
Анаэробные микроорганизмы найде-
ны у 73 из 99 обследованных. Харак-
терной особенностью микрофлоры
162
гнойных ран у этих больных являлась
многокомпонентное^ микробных
ассоциаций. Роль неспорообразующих
анаэробов как единственного этиоло-
гического фактора была незначитель-
на: лишь у 2 (2,8%) больных эти
микроорганизмы обнаружены без
аэробных ассоциантов. У 71 больного
инфекционный процесс носил смешан-
ный аэробно-анаэробный характер.
Микробный пейзаж был представлен
бактериальными ассоциациями, вклю-
чающими неспорообразующие анаэро-
бы, аэробные и факультативно-ана-
эробные микроорганизмы, а также
спорообразующие анаэробные бакте-
рии рода Clostridium. Следует отме-
тить, что последние были выделены
у 11 из 73 (15,1%) больных (табл. 5.8).
У 3 больных они были единственными
представителями анаэробной микро-
флоры, у 8 находились в ассоциации
с неспорогенными анаэробами и аэроб-
ными микроорганизмами. Клиниче-
ские проявления клостридиальной
инфекции лишь у 2 больных.
Согласно проведенным исследова-
ниям, основными представителями не-
спорогенных анаэробов как в моно-
культуре, так и в ассоциациях явля-
лись бактерии рода Bacteroides (Вас-
teroides fragilis, Bacteroides melanino-
genicus, Bacteroides spp.), которые об-
наружены у 51 (69,8%) больного, и
грамположительные кокки (Peptococ-
cus, Peptostreptococcus), найденные у
43 (58,9%). У 16 больных из патоло-
гического материала выделены ана-
эробные неспорообразующие грампо-
ложительные палочки (см. табл. 5.8).
В анаэробном компоненте микрофло-
ры не отмечено каких-либо сущест-
венных различий, связанных с генезом
раны. Однако у больных с послеопе-
рационными гнойными ранами наблю-
далась тенденция к более частому
выделению бактерий рода Bacteroides
по сравнению с грамположительными
кокками. Наиболее выраженные осо-
бенности в спектре неспорогенных
анаэробов обусловлены локализацией
гнойного очага. Бактерии рода Bacte-
roides в 2 раза чаще, чем анаэробные
грамположительные кокки выявлялись
при локализации гнойного очага в
брюшной стенке. Одинаковой была
частота обнаружения этих двух групп
бактерий в гнойных очагах, располо-
женных в области нижних конечнос-
тей. Обратную зависимость мы на-
блюдали при расположении гнойного
очага в мягких тканях грудной стенки,
верхних конечностей, головы и шеи:
частота обнаружения грамположитель-
ных анаэробных кокков была в 2 раза
выше, чем Bacteroides.
Спектр ассоциативной аэробной и
факультативно-ан аэробной микрофло-
ры был достаточно широк и включал
различных представителей семейства
Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa,
Acinetobacter, Staph, aureus, Staph,
epidermidis, {^-гемолитический стреп-
тококк, энтерококк. Частота выявле-
ния грамотрицательной микрофлоры
составила 7 5,3 %, грамположитель-
ной —73,9%.
Анализ структуры микробных ассо-
М икр оф лор а гнойных ран при неклостридиальной анаэробной инфекции
Таблица 5.8
Вид раны Всего Частота обнаружения различных видов микроорганизмов (число больных)
неспорообразующие анаэробные спорообра- зующие анаэробные (род Clostri- dium) аэробные и факуль- тативно- анаэробные
грамотри- цательные (род Bacte- roides) грамполо- жительные кокки грамполо- жительные палочки
грамотри- цатель- ные грамполо- житель- ные
Посттравматическая 33 23 21 6 9 27 25
Первичная 21 12 12 3 1 13 17
Послеоперационная 19 16 10 7 1 15 12
Итог о... 73 51 43 16 11 55 54
(69,8%) (58,9%) (21,9%) (15,1%) (75,3%) (73,9%)
163
циаций показал, что их многокомпо-
нентность в большей мере обуслов-
лена разнообразием видов аэробной
микрофлоры, нежели анаэробной. Как
правило, неспорогенные анаэробы в
микробной ассоциации были представ-
лены 1—2 видами, и лишь у 14
(19,2%) больных выделено 3—4 вида.
Аэробный компонент был представлен
3—5 видами в 32,9% случаев. Высо-
кая частота обнаружения ассоциатив-
ной аэробной микрофлоры и разно-
образие ее видов свидетельствуют,
что при гнойных заболеваниях мягких
тканей на основании только качест-
венной характеристики микробного
пейзажа нельзя достаточно полно
оценить роль неспорообразующих
анаэробных микроорганизмов как ве-
дущего этиологического фактора.
Мы попытались в качестве косвен-
ного критерия применить количествен-
ные характеристики, в частности
определение количества аэробных бак-
терий в биоптате раны в расчете на
1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных
этот показатель не превышал крити-
ческого уровня, т. е. был меньше 105
микробов в 1 г ткани. По-видимому, у
этих больных при наличии выражен-
ной клинической картины главную
этиологическую роль в инфекционном
процессе могут играть неклостри-
диальные анаэробы. У 32 (57,1%)
больных содержание аэробных бакте-
рий соответствовало критическому
уровню либо превышало его. Вероят-
но, у этих больных в развитии заболе-
вания основное значение имеет слож-
ное синергидное взаимодействие ана-
эробных и аэробных микроорганиз-
мов. Следует подчеркнуть, что взаимо-
отношения аэробных и неклостри-
диальных анаэробных бактерий в ин-
фекционном процессе представляют
чрезвычайно сложную и требующую
дальнейшего изучения проблему.
Подход к антибактериальной тера-
пии инфекций, вызываемых неспоро-
генными анаэробами, имеет некоторые
особенности. Прежде всего — это
«эмпирическое» назначение антибакте-
риальных препаратов после того как
установлено участие анаэробов в ин-
164
фекционном процессе, что тем не
менее не исключает необходимости
определения антибиотикограмм в це-
лях коррекции антибиотикотера-
пии. Кроме того, увеличивается число
сообщений о повышении резистент-
ности различных видов неспорогенных
анаэробов к пенициллину, цефалоспо-
ринам, тетрациклину, клиндамицину и
нитроимидазолу. Как было показано,
устойчивость к Р-лактамным антибио-
тикам вызывается плазмидами, что
увеличивает опасность быстрого
распространения резистентности к
названным препаратам fTally F., Мо-
lomy М., 1982; Kallings L., 1982]. Это
обстоятельство обусловливает необхо-
димость постоянного контроля анти-
биотикочувствительности неспороген-
ных анаэробов, так как в противном
случае эмпирическая терапия может
оказаться неэффективной.
Сложность антибактериальной тера-
пии инфекций с участием неспороген-
ных анаэробов связана с тем, что эти
инфекции, как правило, имеют поли-
микробный характер, обусловленный
как анаэробным, так и аэробным ком-
понентами. Вместе с тем известно,
что антибактериальные спектры ряда
антибиотиков, широко используемых в
практике, для аэробов и анаэробов
не совпадают. Это относится, в част-
ности, к аминогликозидам, которые
неактивны в отношении неспороген-
ных анаэробов, к цефалоспоринам и
пенициллинам, неактивным в отноше-
нии Bacteroides fragilis. Линкомицин,
клиндамицин, метронидазол, обычно
используемые при лечении анаэроб-
ных инфекций, неактивны в отноше-
нии энтеробактерий [Persival A. et al.,
1978]. Все это свидетельствует о необ-
ходимости использования сочетания
антибиотиков, направленных на ана-
эробный и аэробный компоненты мик-
робной ассоциации.
Большинство исследователей отме-
чают некоторые различия между ан-
тибактериальными спектрами грам-
отрицательных неспорообразующих
анаэробов родов Bacteroides и Fuso-
bacterium и анаэробных кокков, как
грамположительных, так и грамотри-
цательных. В табл. 5.9 представлены
данные о чувствительности этих бак-
терий к ряду антибиотиков [Watt В.,
1979].
Необходимо особо остановиться на
чувствительности к антибиотикам
Bacteroides fragilis. Среди неспорооб-
разующих анаэробов этот вид являет-
ся наиболее устойчивым к широкому
кругу антибиотиков, что имеет боль-
шое значение ввиду значительной
частоты обнаружения его в патологи-
ческом материале. Устойчивость Bac-
teroides fragilis к Р-лактамным анти-
биотикам (пенициллины, цефалоспо-
рины) объясняется действием |3- л ак-
там аз, образуемых этими бактериями.
Только устойчивый к р-лактамазам
цефокситин активен в отношении
Bacteroides fragilis. Из десяти пере-
численных в табл. 5.9 препаратов эти
бактерии высокочувствительны лишь
к пяти: клиндамицину, хлорамфени-
колу, карбенициллину, метронидазолу
и цефокситину. По мнению большин-
ства исследователей, препаратами, об-
ладающими в отношении неспороген-
ных анаэробов наибольшей актив-
ностью, являются: пенициллины (кро-
ме Bacteroides fragilis), клиндамицин,
линкомицин, хлорамфеникол, цефок-
ситин, метронидазол [Finegold S.,
1977; McCloskey R., 1979].
Изучение чувствительности к анти-
бактериальным препаратам, проведен-
ное нами на клинических штаммах
Активность антибактериальных препаратов в отношении клинически зна-
чимых неспорогенных анаэробов [Watt В., 1979]
Таблица 5.9
Антибиотики Анаэроб- ные кокки (грампо- ложитель- ные и гра- мотрица- тельные) Bacteroi- des fragi- lis Другие грамотри- цательные анаэроб- ные бакте- рии (Bac- teroides spp., Fuso- b ас terium) Антибиотики Анаэроб- ные кокки (грампо- ложитель- ные и гра- мотрица- тельные) Bacteroi- des fragi- lis Другие грамотри- цательные анаэроб- ные бакте- рии (Bac- teroides spp., Fuso- bacterium)
Пенициллин + + + Устой- чивые + + + Хлорамфеникол Тетрациклин + + + + + + + + + + + +
Эритромицин + + + + + К арбенициллин + + + + + + + +
Линкомицин + + + + + + + + + Цефалоспорины + + + + + + +
Клиндамицин Метронидазол + + + + + + + + + + + + + + + Цефокситин + + + + + + + + +
Примечание. -| слабая активность, -Ы--| хорошая активность. + 4 умеренная активность,
грамположительных кокков, показало,
что все изученные культуры прояв-
ляли высокую чувствительность к
большинству используемых препара-
тов: пенициллину, ампициллину, кар-
бенициллину, эритромицину, левомице-
тину, диоксидину. К метронидазолу
было чувствительно 84,6% культур.
Наименьшая активность отмечена у
тетрациклина и линкомицин а —
61,5% чувствительных штаммов. Про-
цент чувствительных штаммов к це-
фалоспоринам (цепорин, цефамезин,
цефалотин) варьировал между 77,0 и
84,6%. Все изученные штаммы были
устойчивы к аминогликозидам. Пред-
варительные результаты, полученные
при определении чувствительности к
антибактериальным препаратам грам-
отрицательных неспорообразующих
анаэробных бактерий рода Bacteroi-
des, свидетельствуют о наибольшей
активности в отношении этих микро-
организмов левомицетина, линкомици-
на, метронидазола, карбенициллина,
эритромицина и диоксидина. В целом
следует отметить, что данные по
антибиотикочувствительности неспо-
рогенных анаэробных микроорганиз-
мов в отношении значительного числа
антибиотиков существенно варьируют.
Одной из возможных причин этого, по-
видимому, являются отсутствие стан-
дартизации в используемых методах.
165
Дальнейшее совершенствование и уни-
фикация методов определения анти-
биотикочувствительности неспороген-
ных анаэробов является важным эта-
пом, способствующим успешной тера-
пии инфекций, вызываемых этими
микроорганизмами.
5.6. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
В настоящее время этот вопрос
приобрел особую актуальность [Беля-
ков В. Д. и др., 1976; Лошонци Д.,
1978]. Прежде всего заслуживает рас-
смотрения проблема внутригоспиталь-
ной инфекции в отношении установле-
ния основных источников и путей рас-
пространения стафилококков в хирур-
гических стационарах. Источниками
их распространения могут быть как
больные, так и медицинский персонал.
Не исключая возможности эндогенного
инфицирования больных, все исследо-
ватели признают ведущую роль экзо-
генного их инфицирования во время
пребывания в стационарах, что и
обусловливает развитие «стафилокок-
кового госпитализма». В клиниках об-
щехирургического профиля при на-
личии большого контингента больных
с различными гнойно-воспалительны-
ми заболеваниями главную роль в рас-
пространении стафилококковой ин-
фекции играют в первую очередь
больные. Гнойные раны являются мас-
сивным резервуаром, откуда патоген-
ные стафилококки контактным или
воздушно-капельным путем распрост-
раняются по хирургическому стацио-
нару. Вот почему обязательна строгая
изоляция таких больных.
Важным источником распростране-
ния патогенных стафилококков в хи-
рургических стационарах являются
«злостные» носители из числа боль-
ных и медицинского персонала, так
как именно они служат основным ре-
зервуаром патогенных стафилококков
в коллективах. Патогенные стафило-
кокки локализуются главным образом
в верхних дыхательных путях, откуда
происходит заражение различными
166
путями: дыхательные пути носите-
ля — воздух — рана, дыхательные пу-
ти носителя — его руки — рана, дыха-
тельные пути носителя — используе-
мые предметы — кожа больного —
рана [Чистович Г. Н., 1969].
Признавая важную роль воздушной
среды (особенно в палатах и перевя-
зочных) как возможного пути рас-
пространения патогенных стафило-
кокков в хирургических стационарах,
следует особо отметить значение кон-
тактного пути заражения через руки
медицинского персонала и загрязнен-
ные объекты внешней среды.
Бактериологические исследования в
хирургических стационарах показали,
что предметы обихода, белье, одеяла,
мебель и сами помещения часто инфи-
цированы патогенными стафилококка-
ми, которые, как известно, весьма
устойчивы к внешним воздействиям и
могут длительное время сохраняться
на различных объектах. Выживае-
мость патогенных стафилококков на
белье, полотенцах, салфетках и дру-
гих предметах обихода при комнатной
температуре весьма продолжительна
(35—50 дней), на процедурных сто-
лах, стенах, других предметах твер-
дого инвентаря десятки дней [Смирно-
ва А. М. и др., 1977].
Отмечая важную роль стафилокок-
ков как одного из основных возбуди-
телей внутригоспитальных инфекций,
необходимо подчеркнуть, что в послед-
ние годы среди возбудителей внутри-
больничных инфекций значительно
возрос удельный вес грамотрицатель-
ных микробов семейства Enterobacte-
riaceae и рода Pseudomonas. Если в
50-х годах среди возбудителей внутри-
больничных инфекций преобладали
стафилококки («стафилококков ая
внутрибольничная чума»), то с конца
60-х годов непрерывно возрастает час-
тота внутрибольничных инфекций,
вызванных грамотрицательными бак-
териями [Finland М., 1975; Grave-
nitz А., 1975]. В настоящее время час-
тота внутрибольничных инфекций,
вызванных грамотрицательными мик-
робами, возросла, например, в США
и ФРГ в 14 раз. Они явились возбу-
дителями 60% внутрибольничных ин-
фекций, зарегистрированных в этих
странах. Особенно повысился удель-
ный вес синегнойной палочки, кото-
рую стали выделять как возбудителя
различных по клинической форме
внутрибольничных инфекций в 2,2 ра-
за чаще [Alexander J. et al., 1976].
Основными возбудителями внутри-
больничных инфекций в последние го-
ды стали полирезистентные штаммы
Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Es-
cherichia и других представителей се-
мейства Enterobacteriaceae. Сравни-
тельный анализ основных возбудите-
лей внутригоспитальных инфекций
показал уменьшение за последние го-
ды частоты выделения стафилококков
и стрептококков и значительное воз-
растание частоты выделения микробов
группы Klebsiella — Enterobacter и осо-
бенно Ps. aeruginosa. В последние го-
ды и в нашей стране отмечается воз-
растание удельного веса грамотрица-
тельных микробов среди возбудителей
гнойных осложнений после хирурги-
ческих вмешательств [Беляков В. Д.
и др., 1976; Квачук Г. Н., 1977].
Одним из основных возбудителей
современных внутригоспитальных ин-
фекций среди представителей грам-
отрицательных бактерий является си-
негнойная палочка. По данным J. Ben-
nett (1974), из 90 000 больных, нахо-
дившихся на лечении в госпиталях
общей хирургии, внутрибольничная
инфекция, вызванная синегнойной па-
лочкой, была зарегистрирована у
544, т. е. практически около 7 больных
из 1000 госпитализированных стра-
дают от внутригоспитальной синегной-
ной инфекции.
Высокая полирезистентность сине-
гнойной палочки к основным антибак-
териальным препаратам затрудняет
борьбу с ней. Несмотря на комплекс-
ную антибактериальную терапию, ле-
тальность при генерализованной си-
негнойной инфекции достигает 70—
90% [Попкиров С., 1977].
При рассмотрении эпидемиологиче-
ских аспектов проблемы внутриболь-
ничных грамотрицательных инфекций
особого внимания заслуживает вопрос
об источниках и путях распростра-
нения грамотрицательных микробов
(в частности синегнойной палочки) в
хирургических стационарах. Если в
отношении стафилококков известно,
что основным местом их обитания
является слизистая оболочка носа и
что почти 50—60% практически здо-
ровых людей являются носителями
стафилококков и могут стать источ-
ником внутрибольничных инфекций,
то вопрос об источниках обитания
грамотрицательных микробов мало
изучен. По мнению исследователей,
основное место обитания синегнойной
палочки — желудочно-кишечный
тракт человека. С фекальными загряз-
нениями синегнойная палочка попа-
дает в окружающую среду (почва, во-
да, пища, объекты внешней среды).
Однако частота выделения синегной-
ной палочки из кишечника практиче-
ски здоровых людей колеблется в пре-
делах— от 0 до 20% и более высо-
кого уровня [Komminos S. D. et al.,
1977].
При обследовании практически здо-
ровых людей установлено, что здоро-
вая кожа и верхние дыхательные пути
в норме синегнойной палочкой не за-
селены. Более того, синегнойная па-
лочка, нанесенная на поверхность здо-
ровой кожи, быстро погибает, а влаж-
ные участки кожи (подмышечная об-
ласть, пролежни) могут стать источни-
ком размножения синегнойной палочки
[Lowbury J., 1975].
Очень важен, но практически почти
не изучен вопрос о путях передачи
грамотрицательных микробов, в част-
ности синегнойной палочки, в хирур-
гических стационарах. Если в отно-
шении стафилококков ряд исследова-
телей на первое место выдвигают воз-
душно-капельный путь инфицирова-
ния, то для грамотрицательных мик-
робов значение этого пути неясно. Как
известно, синегнойная палочка весьма
неустойчива к высушиванию и ее
крайне редко находят в воздухе. По
мнению J. Lowbury (1975), в гнойных
отделениях вообще и в ожоговых в
частности, воздушно-капельный путь
инфицирования вполне реален. Несом-
167
ненно, что вопрос о роли воздушно-
капельного пути инфицирования при
грамотрицательных внутригоспиталь-
ных инфекциях требует дальнейшего
всестороннего изучения и главное при
исследовании воздушной среды необ-
ходимо применение новых приборов и
селективных сред, особенно жидких.
Признавая возможность эндогенного
распространения внутригоспитальной
синегнойной инфекции (аутоинфици-
рование больных при резком сниже-
нии активности факторов антиинфек-
ционной защиты), большинство иссле-
дователей все же основное значение
придают экзогенному пути инфициро-
вания. Особенно важную роль в ка-
честве возможных источников сине-
гнойной инфекции играют больные с
инфицированными гнойными ранами.
Именно из этих источников происхо-
дит инфицирование постельного белья,
перевязочного материала, рук сани-
тарок и медицинских сестер, и таким
путем синегнойная палочка может пе-
реноситься к вновь поступающим
больным. Полагают, что контактный
путь передачи синегнойной палочки от
больного к больному через руки об-
служивающего персонала — один из
наиболее вероятных путей передачи
ее в клиниках, особенно общей хирур-
гии. По данным J. Lowbury (1975), по-
ловина санитарок и медицинских сес-
тер в гнойных отделениях являются
носителями синегнойной палочки на
руках и контактным путем инфици-
руют вновь поступающих больных.
В общем комплексе противоэпидеми-
ческих мероприятий по борьбе с сине-
гнойной инфекцией особое внимание
необходимо уделять обработке рук
обслуживающего персонала дезинфи-
цирующими средствами, эффектив-
ными против синегнойной палочки.
Учитывая способность синегнойной
палочки длительное время сохранять-
ся и даже размножаться во влажной
среде, в стационарах дополнитель-
ными резервуарами этого микроба
становятся раковины и оборудование
для водной терапии, различные раст-
воры и даже антисептики, содержащие
соединения четвертичного аммония,
16S
кремы для рук и стероидные кремы.
Наконец, необходимо указать на
важную роль наркозной и дыхатель-
ной аппаратуры как дополнительных
источников инфицирования больных.
Вот почему отделения интенсивной
терапии — одно из наиболее возмож-
ных мест инфицирования больных в
послеоперационном периоде. По дан-
ным В. Л. Олейник и Н. И. Фоминой
(1977), в 20% смывов (преимущест-
венно из влажных мест) в реанима-
ционных палатах была выделена сине-
гнойная палочка. Культуры, выделен-
ные из раневого отделяемого, по груп-
повой принадлежности и отношению
к антибиотикам соответствовали штам-
мам, выделенным с объектов внешней
среды. Наиболее часто синегнойная
палочка выделялась из отсосов, рес-
пираторов и воздуховодных трубок,
поэтому весьма вероятно инфицирова-
ние больных синегнойной палочкой
через оборудование реанимационных
палат. Необходимо разработать сред-
ства и методы более эффективной сте-
рилизации наркозной и анестезиоло-
гической аппаратуры, подвергающейся
частому увлажнению в реанимацион-
ных отделениях.
Приведенные материалы показы-
вают, насколько актуальна разработ-
ка эффективных дезинфицирующих
средств для борьбы с внутригоспи-
тальной инфекцией. К сожалению, ме-
тоды и средства, принятые при борьбе
со стафилококковой инфекцией, в
отношении синегнойной инфекции
оказались недостаточно эффектив-
ными вследствие высокой устойчи-
вости этого микроорганизма к дезин-
фекционным средствам. По данным
Д. М. Суровикина (1973), в борьбе
с синегнойной инфекцией наиболее
эффективны дезинфицирующие сред-
ства, как борная и муравьиная кислота,
перманганат калия, дегмициды.
Анализ приведенных материалов
свидетельствует о большом значении
синегнойной инфекции как типичной
внутрибольничной инфекции хирур-
гических, ожоговых, акушерских и
других стационаров и о необходи-
мости изучения этой проблемы.
ГЛАВА 6
ИММУНОЛОГИЯ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Раневая инфекция является част-
ным, хотя и особым видом инфек-
ционного процесса. В основе ее раз-
вития лежат определенные неспеци-
фические и специфические реакции,
знание которых необходимо клини-
цисту.
Иммунитет и факторы естественной
резистентности призваны сохранять
иммунологический гомеостаз, т. е.
единство внутренней среды макроорга-
низма. Это достигается только при
условии недопущения сосуществова-
ния разнородных клеток — соматиче-
ских и инфекционных, а также при
условии предупреждения развития им-
мунологической реакции на собствен-
ные клетки (аутоаллергия). Первый,
наиболее интересующий нас процесс
в принципе является реакцией оттор-
жения любого чужеродного вещества.
Защитная реакция организма пред-
ставляет собой определенную цепь со-
бытий, зависящих от состояния боль-
ного, дозы и свойств антигена. Между
началом и исходом защитной реакции,
которые могут быть диагностированы
клинически, существует ряд стадий,
определяемых только лабораторными
методами. Полноценность развития
этих стадий имеет кардинальное зна-
чение для эффективности действия за-
щитных сил. Подробные сведения о
них содержатся в монографиях и
обзорах Р. В. Петрова (1982),
Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина (1978),
Р. Н. Фонталина и Л. А. Певницкого
(1978). Я. Карра (1978), А. Н. Маян-
ского и Д. Н. Маянского (1983). В свя-
зи с этим в начале главы будут пред-
ставлены лишь общие данные о после-
довательности действия факторов не-
специфической резистентности и им-
мунного ответа, без учета которых не-
возможна оценка результатов лабора-
торных тестов.
6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ
Факторы защиты от инфекции де-
лятся на несколько видов. Во-первых,
это сывороточные (гуморальные) и
клеточные факторы. Такое деление
хотя и условно, так как первые явля-
ются продуктом клеток, но справедли-
во, если иметь в виду эффекторную
функцию факторов защиты: в одном
случае с антигеном реагируют сыво-
роточные факторы, в другом — клет-
ки хозяина. Далее выделяют факторы
естественной резистентности, которые
неспецифичны, т. е. не направлены на
определенный антиген и потому спо-
собны реагировать со многими анти-
генными факторами. Наконец, разви-
вается иммунный ответ, направлен-
ный на конкретный антиген (т. е. спе-
цифичный) .
При нарушении целости кожи и
слизистых оболочек антиген (далее
речь будет идти преимущественно о
микробных антигенах) попадает
169
Факторы естественной резистентности
Специфический иммунный ответ
г* Хемотаксис
Опсонизация
Прилипание
!-► Фагоцитоз
Нф
Аг
о ®
о
Инактивация
t О-h + Д
Аг 1g С
(для Т-зависимого
антигена)
Активация лимфоцитов
© о
Q-
©-----►
Модификация
Представление
антигена
ig
А
D
М
G
Е
lift
Пролиферация
(для Т-независимого
Цитофильные А г антигена)
кФ—» © @ О Эффектор
п „ Иммунные
Пролиферация
г лимфоциты
Стимуляция
Иммунный лимфоцит
Стимулированный
манрофаг ______
Регуляция
Рис. 6.1. Общая характеристика факторов естественной резистентности и иммунного
ответа.
Аг — антиген; Нф — нейтрофил: С — комплемент; Ат — антитела. Ig — специфические
иммуноглобулины (A, D, М, G, Е — их различные классы); Мф — макрофаг; CR— ре-
цептор фагоцита для комплемента; FcR — рецептор фагоцита для Fc-фрагмента иммуно-
глобулина.
внутрь макроорганизма, в частности
во время операции или при травме.
Здесь начинают действовать факторы
естественной резистентности (рис.
6.1). Под воздействием факторов хе-
мотаксиса в место проникновения
микроба мигрируют полиморфноядер-
ные лейкоциты и макрофаги. Туда
транспортируются сывороточные фак-
торы (антитела, комплемент). Послед-
ние сами по себе способны инакти-
вировать микроб, но главная их роль
заключается в стимуляции хемотак-
сиса и в опсонизации антигена, т. е.
в создании условий для его прикреп-
ления к фагоциту и последующего
переваривания. При благоприятных
условиях нейтрофил полностью дегра-
дирует комплекс микроба с сыворо-
точными факторами и на этом ин-
фекционный процесс заканчивается.
При недостаточности факторов есте-
ственной резистентности процесс про-
должается и на первое место выходит
деградация антигена макрофагом.
В отличие от действия нейтрофила
она не лишает микроб антигенности,
170
а лишь модифицирует его. В таком
виде антиген вновь появляется на по-
верхности макрофага и как бы пред-
ставляется им лимфоциту (см. рис.
6.1). Это начало специфического им-
мунного ответа.
Иммунный ответ выполняется и ре-
гулируется двумя видами лимфоци-
тов: Т (т. е. тимусного происхожде-
ния) и В (костномозгового происхож-
дения). В зависимости от свойств ан-
тигена различают Т-независимые и Т-
зависимые факторы. Первые после
представления В-лимфоциту могут без
участия Т-клеток вызывать его про-
лиферацию (активацию; см. рис. 6.1)
и дифференцировку в плазматические
клетки (продуценты иммуноглобули-
нов). К таким антигенам относятся
отдельные антигены возбудителей
гнойной инфекции. Т-зависимые анти-
гены (их большинство) способны сти-
мулировать В-лимфоциты только пос-
ле получения сигнала от Т-лимфоци-
тов (хелпер Т—В). Антигенстимули-
рованные Т-лимфоциты также диф-
ференцируются в супрессоры Т—В
(т. е. в клетки, прекращающие акти-
вацию В-лимфоцитов), хелперы Т—Т
и эффекторы (они участвуют в разви-
тии реакций замедленной чувствитель-
ности и в отторжении транспланта-
тов).
Антигенпредставляющие макрофаги
вырабатывают медиатор (монокин)
интерлейкин-1, который запускает Т-
хелперы для продукции другого ме-
диатора (лимфокина) — интерлейки-
на-2. Последний вызывает образова-
ние Т-клеток эффекторов. Интерлей-
кин-1 способен, видимо, стимулиро-
вать также созревание В-лимфоцитов.
Указанные медиаторы обладают регу-
ляторной активностью. Так, высокие
концентрации интерлейкина-2 могут
стимулировать выработку Т-супрессо-
ров.
Следовательно, для развития полно-
ценного иммунного ответа необходимы
кооперация макрофага и В-лимфоци-
тов (для Т-независимых антигенов,
хотя, по некоторым данным, для раз-
вития максимальной реакции и выра-
ботки клеток памяти и здесь необхо-
димо участие Т-клеток), или макрофа-
гов и Т-хелперов с В-лимфоцитами
(для Т-зависимых антигенов). Лимфо-
циты через свои продукты — лимфо-
кины — имеют возможность регулиро-
вать и факторы естественной резис-
тентности. Такие же свойства имеют
макрофаги, которые способны регули-
ровать активность лимфоцитов.
В результате указанной цепи собы-
тий в организме вырабатываются
эффекторы противомикробного имму-
нитета — специфические иммуногло-
Таблица 6.1
Схема лабораторной характеристики факторов естественной резистент-
ности и иммунного ответа
Фаза иммунной реакции Компоненты реакции Результаты реакции Лабораторное тести- рование результата реакции
Ar+Ig+C Лизис Аг 1,4
Действие факторов естественной резистент- ности Опсонизация (Ar+Ig+C)+Нф Опсонизация Выработка хемоаттрактанта Фагоцитоз Инактивация Аг Стимуляция Фц 2 3 5 6 3,5—10
Модификация АГ и его представление Лф. Акти- (Аг—Мф) + Стимуляция В-Лф 11—14, 18
вация Лф (иммунный от- вет) Лф Стимуляция Т-Лф Выработка хелперов Т—В Выработка супрессоров Т— В Выработка Т-эффекторов 11, 15 11 — 15, 18 11 — 15 15,17,18
Активация фагоцитов лимфоцитами Фц+иммунный Лф Усиление антибактериальной активности Фц 5—10
Подавление активности фагоцитов Фц+иммунный Лф Снижение антибактериаль- ной активности Фц 5—10
Примечания. Аг — антиген; 1g — иммуноглобулин; С — комплемент, Лф —
лимфоцит; Мф — макрофаг; Нф — нейтрофил; Фц — фагоцит; 1 — бактери-
цидная активность сыворотки; 2 — титр опсонинов, индекс опсонизации; 3 —
хемотаксис, индекс хемотаксиса; 4 — титр комплемента; 5 — фагоцитарная
активность Нф (процент фагоцитоза, индекс фагоцитоза, процент активных
Фц); 6 — бактерицидность Нф (показатель завершенности фагоцитоза, индекс
бактерицидности); 7 — рецепторы на Нф или Мф для Fc-фрагментов IgG и
для комплемента; 8 — биохимические показатели метаболизма Фц (содержание
пероксида, супероксида, миелопероксидазы, лизоцима, фосфатаз, катионных
белков, потребление глюкозы, тетразолия нитросинего); 9 — дегрануляция Фц;
10 — подавление миграции лейкоцитов; 11 — пролиферация (бласттрансфор-
мация) in vitro; 12 — выработка Ig in vivo или in vitro; 13 — содержание
В-лимфоцитов, пролиферирующих В-лимфоцитов, В-лимфоцитов с рецепто-
рами для микробных антигенов, влияние Т-лимфоцитов на пролиферацию
В-лимфоцитов и на выработку Ig (по уровню Ig или реакции бляшкообразо-
вания); 14 — пассивный сывороточный перенос иммунитета; 15 — содержание
Т-лимфоцитов и их субпопуляций; 16 — клеточный перенос иммунитета (адап-
тивный перенос); 17 — цитотоксическое действие Лф на клетку-мишень; 18 —
кожные пробы.
171
булины. Сочетанное действие этих
факторов и активированных фагоци-
тов может привести к быстрой инак-
тивации возбудителя. Состояние фак-
торов естественной резистентности и
иммунного ответа можно определить
при помощи реакций (табл. 6.1). На-
рушение различных факторов защиты
может привести к развитию гнойной
инфекции.
6.2. ФАКТОРЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУННЫЙ
ОТВЕТ ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
6.2.1. ХЕМОТАКСИС
ЛЕЙКОЦИТОВ
Антигены возбудителей гнойной ин-
фекции способны сами по себе или
после взаимодействия с сывороточ-
ными факторами (комплементом и
иммуноглобулинами) вызвать хемо-
таксис лейкоцитов (Белоцкий С. М. и
др., 1982; Craig С. et al., 1971; Ca-
tes К., Quie Р., 1979]. Хемотаксис мо-
жет иметь специфичность в зависи-
мости от вида возбудителя, что, ве-
роятно, вызвано наличием специфи-
ческих антител (рис. 6.2) [Белоц-
кий С. М., Снастина Т. И., 1982].
При повышенном риске развития
гнойных инфекций дефект хемотак-
сиса может быть вызван как сыво-
роточными ингибиторами, так и де-
фектами самих клеток. В остром пе-
риоде гнойной инфекции хемотак-
сис часто повышен [ Белоцкий С. М.,
Снастина Т. И., 1982; Issekutz A. et
al., 1979], но при тяжелых инфекциях
он может составлять 17—21% по
сравнению с контролем [ McCall С.
et al., 1971]. В процессе лечения
генерализованных форм гнойной ин-
фекции хемотаксис стимулируется
только в начальной фазе сепсиса.
У реконвалесцентов он снижается до
уровня контрольной группы (рис. 6.3)
[Белоцкий С. М. и др., 1982].
При гнойной инфекции прежде
всего страдает сам фагоцит. Исследо-
вание спонтанной подвижности ней-
трофилов показало, что доля малопод-
вижных клеток при септицемии резко
172
возрастает в отличие от местной
инфекции [Elgefors В., Oiling S.,
1984]. Обычно первичные дефекты
хемотаксиса коррелируют с развити-
ем только местной инфекции и не
приводят к генерализации инфекцион-
ного процесса [Gallin J. et al., 1980].
Изложенные данные, а также от-
сутствие стандартных методов оценки
интенсивности хемотаксиса не позво-
ляют судить о прогностической и
диагностической ценности его опреде-
ления.
6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ
Взаимодействие микроба с сыворо-
точными факторами приводит к обра-
зованию комплексов микроба с есте-
ственными или иммунными антите-
лами, комплементом, фибронектином,
С-реактивным белком, катионными
белками макрофагов. После этого
фагоцит через рецепторы для пере-
численных факторов присоединяет к
своей поверхности иммунный комп-
лекс, без чего фагоцитоз невозможен.
Опсонизация играет ключевую роль
в способности фагоцита инактивиро-
вать возбудитель. Фагоцитоз золотис-
того стафилококка, опсонизированного
сывороткой здорового человека, дости-
гает максимума через 5 мин; 80%
микробов фагоцитируется нейтрофи-
лами при участии IgG и комплемента.
В отсутствие этих факторов (т. е. без
опсонизации) фагоцитоз наступает
только через 30—60 мин [Verbrugh
Н. et al., 1979]. Для опсонизированных
и неопсонизированных микробов фаго-
цит имеет различные рецепторы [Spe-
ert D. et al., 1984].
Условия опсонизации во многом
зависят от свойств возбудителя —
объекта фагоцитоза. Например, для
опсонизации различных штаммов Bac-
teroides fragilis минимальная концен-
трация нормальной сыворотки челове-
ка колеблется от 5 до 80% [Bjornson
A. et al., 1983]. В качестве опсонинов
может выступать также активирован-
ный СЗ без IgG (например, для
Е. coli) [Richards S. et al., 1984].
Неопсонизированный микроб плохо
Рис. 6.2. Хемотаксис нейтрофилов
морской свинки при несмертельной
стафилококковой инфекции.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — 1-й день после заражения;
2— 6-й день после заражения; 3 —
9-й день после заражения; I — хемо-
таксис на фильтрат культуры стафи-
лококка; II — на фильтрат культуры
кишечной палочки.
Рис. 6.3. Хемотаксис у больных с
гнойной инфекцией.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — при поступлении, 2 — макси-
мум в процессе лечения; 3 — при
выписке. Вертикальная линия сле-
ва — показатель у здоровых людей;
I — у больных с местной инфекцией;
II — у больных с начальной фазой
сепсиса; III — у выздоровевших от
сепсиса; IV — у умерших от сепсиса.
прикрепляется к нейтрофилу—1—2
микробных тела Staph, aureus на 1
нейтрофил [Basse С., Solberg С.,
1984]. В результате процент фагоци-
тированных стафилококков в 3 раза
меньше, чем при опсонизации нор-
мальной сывороткой [McFarlane G.,
Herzberg М., 1984].
При гнойных инфекциях у больных
могут отсутствовать опсонины класса
Ig. При выздоровлении их титр резко
повышается [Young L., Armstrong Р.,
1972]. Дефект бактерицидной актив-
ности нейтрофилов при сепсисе свя-
зан преимущественно с отсутствием
опсонинов: увеличение их титров
с 1:32—1:64 до 1:512—1:2048 коррели-
рует с усилением активности фагоци-
тов [Weinstein R., Young L., 1976].
Дефекты опсонизации часто пред-
шествуют развитию гнойных ослож-
нений в хирургической клинике: сни-
жение титров опсонинов после опера-
ции и отсутствие их восстановления
в течение 24 ч сочетаются с высокой
смертностью [Scovill W. et al., 1977].
Низкие титры опсонинов коррелируют
также с частотой эндотоксемии, кото-
рая в свою очередь связана с большой
летальностью (54% против 10% у
больных с высоким титром опсонинов,
по данным L. Young, 1975).
Поступление микроба в кровь при
дефекте опсонинов завершается его
захватом клетками селезенки, кото-
рые, как и мигрировавшие туда нейт-
рофилы, остаются малоактивными из-
за отсутствия тех же опсонинов, что
позволяет микробу размножаться
[Winkelstein J., Drachman R., 1968].
В целом процесс опсонизации явля-
ется решающим для дальнейшей
функции фагоцита [Маянский А. Н.,
Бояринова Л. В., 1983], а протектив-
ность антигенов микроба связывают с
их способностью, в частности, вызы-
173
вать образование цитофильных анти-
тел, участвующих в прикреплении к
поверхности фагоцита [Лямперт
И. М., 1982].
6.2.3. ФАГОЦИТОЗ
Фагоциты являются вторым (после
опсонинов) звеном противомикробного
иммунитета. Период полужизни боль-
шинства микробов, чувствительных к
бактерицидному действию фагоцита,
внутри этой клетки составляет 6—9
мин, а золотистого стафилококка —
20 мин [Wood W., 1960; Rowley D.,
1966].
Антибактериальная активность фа-
гоцита обусловлена аэробным (окис-
лительным) и анаэробным действием.
Первое осуществляется кислородом,
который переходит в окислительные
бактерицидные метаболиты — супер-
оксид и пероксид, второе — за счет
выделения бактерицидных веществ
типа миелопероксидазы, других фер-
ментов, катионных белков [Gabig Т.,
1980; Mandell G., 1981] и иных
бактерицидных субстанций [Gabig Т.,
1980; Ganz Т. et al., 1985; Catterall J.
et al., 1986]. Эффективность этих
механизмов бактерицидности зависит
от свойств микроба и условий его
контакта с фагоцитом [Weiss J. et
al., 1985; Catterall J. et al., 1986].
Бактерицидное действие фагоцита
обусловлено различными факторами.
Существенную роль играют свойства
микроба: в поздних фазах роста он
становится более резистентным к
переваривающему действию фермен-
тов лейкоцитов [Ginzberg J. и др.,
1976]. Другим важным фактором
является соотношение микроб/фаго-
цит. Обычно нейтрофил фагоцитирует
25—50 стафилококков [Leijn Р. et
al., 1979], по некоторым данным —
до 230, тогда как моноцит — 50 [ Ver-
brugh Н. et al., 1978].
При максимальной активности ней-
трофила в одной клетке может содер-
жаться до 80 стафилококков, из кото-
рых половина погибает [Bass0e С.,
Solberg С., 1984]. При постоянном
174
числе нейтрофилов увеличение соот-
ношения Staph, aureus / фагоцит
с 1:1 до 25:1 не влияет на прикрепле-
ние микроба и фагоцитоз [McFarlane
G., Herzberg М., 1984], затем фагоци-
тоз падает [Bass0e С. et al., 1983].
Приведенные данные зависят от мно-
гих факторов и прежде всего от
методики исследования [Белоцкий
С. М., Снастина Т. И., 1984; Verbrugh
Н. et al., 1978].
Увеличение числа микробных тел
синегнойной палочки на один фаго-
цит, несмотря на усиление фагоцитоза
и бактерицидности, приводит к недос-
таточности функции фагоцитов и
отсутствию снижения числа микробов
в тест-системе [Hammer М. et al.,
1981]. Как in vitro, так и in vivo
для полноценного антибактериального
эффекта даже при оптимальных соот-
ношениях с дозой микроба число
нейтрофилов не должно быть меньше
103 в 1 мкл.
В очаге гнойного воспаления ней-
трофилы в большем проценте, чем в
периферической крови, имеют рецеп-
торы для Fc-фрагментов IgG. Нали-
чие этих рецепторов, как и рецепторов
для комплемента, является признаком
активации фагоцита: такие клетки
характеризуются повышенным хемо-
таксисом на микробные антигены и
усиленной бактерицидной активно-
стью [Klempner М., Gallin J., 1978].
FcR играют более важную роль: у
нейтрофилов с данными рецепторами
активированы все функции [Gallin J.,
1984], что особенно выражено по от-
ношению к основной бактерицидной
системе фагоцитов — выделению ме-
таболитов кислорода [Wright D., Sil-
verstein S., 1983; Yamamoto К.,
Johnston R., 1984]. Поскольку CR
свойственны нейтрофилам различной
зрелости, a FcR только зрелым, функ-
ционально полноценным нейтрофилам
[Scott С., 1981], уменьшение доли по-
следних, нередко наблюдаемое при
гнойной инфекции, приводит к подав-
лению бактерицидной активности всей
популяции нейтрофилов.
Однако CR играет существенную
роль в связывании микробных и иных
токсинов нейтрофилами и макрофага-
ми [Loegering D., Blumenstock F.,
1985; Sherwood T., Virella G., 1986],
а генетические его дефекты коррели-
руют с рецидивирующими гнойными
инфекциями [Ross G. et al., 1985].
Кроме CR и FcR, нейтрофилы имеют
ряд других рецепторов, через которые
регулируется антибактериальная ак-
тивность этих клеток [King С. et al.,
1986]. После фагоцитоза клетка мо-
жет утратить рецепторы, что предо-
твращает избыточное поглощение ан-
тигена. В связи с этим повторное до-
бавление стафилококка в тест-систему
снижает бактерицидность фагоцита
[Matheicz J., Allen J., 1979]. Следова-
тельно, персистенция микроба может
привести к такому же эффекту.
Активация фагоцитов. Отдельные
антигены возбудителей гнойной ин-
фекции могут усиливать активность
фагоцитов [Белоцкий С. М., 1980].
Более важно то, что такими же свой-
ствами обладают продукты активи-
рованных лимфоцитов — лимфокины
(см. рис. 6.1). Они резко повышают
чувствительность фагоцита к после-
дующей активации микробным акти-
геном [Ruco L., Meltzer М., 1978] и
способны сами стимулировать фаго-
цитоз. При этом различные субпопу-
ляции лимфоцитов обладают неодина-
ковыми свойствами: активные Т-лим-
фоциты увеличивают примерно в
3 раза процент фагоцитирующих ней-
трофилов с рецепторами для Fc-фраг-
ментов IgG и комплемента, а В-лим-
фоциты с рецепторами для эритроци-
тов мыши дают двоякий эффект
(рис. 6.4) [Снастина Т. И., Белоц-
кий С. М., 1982]. Эти данные, получен-
ные in vitro, определяют корреляцию
клинических данных с соотношениями
различных субпопуляций лимфоцитов.
Нарушение функции фагоцитов при
гнойной инфекции. Местная гнойная
инфекция сопровождается наруше-
ниями функции фагоцитов. При этом
бактерицидная активность может
быть нарушена при неизмененном фа-
гоцитозе [Koch С., 1974]. Нарушение
бактерицидной активности особенно
выражено у больных с рецидивирую-
щими инфекциями [Issekutz A. et al.,
1979]. Однако, по данным некоторых
авторов, фагоцитоз и антибактериаль-
ная активность нейтрофилов при
местной инфекции не меняются [По-
бедина В. Г., Светухин А. М., 1981].
При генерализованной инфекции об-
наружено снижение бактерицидной
активности нейтрофилов. Через 2 ч в
фагоцитах остается 19% живых мик-
робов против 3% в контроле [McCall С.
et al., 1971]. Если более 4,7% стафи-
лококков в тест-системе остаются
живыми, то это расценивают как на-
рушение функции нейтрофилов, что
коррелирует с течением и исходом ин-
фекции [Solberg С., Helium К., 1972].
Результаты обследования в определен-
ной степени зависят от методики. По
мере увеличения срока инкубации
нейтрофилов больных со стафилокок-
ком нарастает различие их антибак-
териальной активности по отношению
к контролю (рис. 6.5) [Hellinn К., Sol-
berg С., 1977]. У больных с бактери-
альным эндокардитом бактерицид-
ность нейтрофилов при соотношении
с золотистым стафилококком 1:50—
1:100 была в 3—5 раз ниже, чем у
здоровых, но была одинаковой при со-
отношении 1:12,5—1:1,25 [Repine J.
et al., 1976].
В литературе обычно приводят со-
вокупные данные, тогда как показано,
что они зависят от клинической фазы
генерализованного процесса [ Победи -
на В. Г., Светухин А. М., 1981]
(табл. 6.2). У всех больных с генера-
лизацией инфекции при поступлении
функция нейтрофилов была наруше-
на, что коррелировало не только с тя-
жестью процесса, но и с его стадией.
Сходные данные получены при ис-
следовании рецепторов нейтрофилов.
В разгар инфекции нарастает преи-
мущественно число нейтрофилов с ре-
цепторами, тогда как уровень фаго-
цитирующих нейтрофилов может сни-
жаться. Это различие еще более выра-
жено в случаях с летальным исходом
[Белоцкий С. М. и др., 1982]. Экспери-
ментальные данные показывают, что
при заражении морских свинок смер-
тельной дозой стафилококка приве-
175
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 6.4. Влияние 18-часовой инкубации с субпопуляциями аутологич-
ных лимфоцитов (Т, Такт) на фагоцитарную активность нейтрофилов
С CR (Ткр).
По оси ординат — процент фагоцитирующих клеток. 1 — действие нефракци-
ниранных лимфоцитов; 2 — монокультура нейтрофилов; 3 — опыт (М±ш).
Рис. 6.5. Антибактериальная активность нейтрофилов у здоровых лю-
дей (I) и больных с гнойной инфекцией (II) через 30, 60 и 120 мин
инкубации со стафилококком (M±m). [Helium К., Solberg С., 1977].
По оси ординат — число живых бактерий: а — общее, б — внутри фагоцитов.
Рис. 6.6. Характеристика нейтрофилов при несмертельной (светлые
столбики) и смертельной (заштрихованные столбики) стафилококковой
инфекции у морских свинок.
По оси ординат — процент клеток. Столбики слева — в начале инфекции,
справа — максимум выраженности тестов в процессе заболевания. 1 и 2 —
нейтрофилы с рецепторами для CR; 3 и 4 — с рецепторами для FcR; 5 и
6 — фагоцитирующие нейтрофилы с рецепторами для CR; 7 и 8 — фагоци-
тирующие нейтрофилы с рецепторами для FcR.
Характеристика функции фагоцитов при генерализованной гнойной Таблица 6.2
инфекции (по В. Г. Побединой и А. М. Светухину, 1981, с изменениями)
Группа обследованных ФАЛ, % ФЧ ПЗФ, %
Больные сепсисом при поступлении 26,7 ±1,3 2,7 ±0,08 29,7 ±1,0
Больные с гнойно-резорбтивной лихорадкой:
при поступлении 38,3±1,3 3,4±0,07 48,6±2,1
в процессе лечения 48,9±2,1 3,6±0,2 63,1±3,6
при выписке 53,2±1,7 3,8±0,2 74,1± 1,8
Умершие от сепсиса 22,5±2,8 2,6±0,1 26,5±3,0
Здоровые 63,3±2,3 3,5±0,2 70,6±1,7
Примечание. ФАЛ — фагоцитарная активность нейтрофилов; ФЧ — фаго-
цитарное число; ПЗФ — показатель завершенности фагоцитоза.
денные выше показатели в процессе
заболевания либо не возрастают, либо
находятся на значительно более низ-
ком уровне, чем у животных, зара-
женных сублетальной дозой микроба
(рис. 6.6) [Снастина Т. И., Белоц-
кий С. М., 1984].
Для определения нарушения функ-
ции фагоцитов J. Alexander и J. Меа-
kins (1972) используют индекс бакте-
рицидности нейтрофилов (отношение
числа бактерий, не убитых нейтрофи-
лами больного, к числу бактерий, не
убитых нейтрофилами здорового).
Обычно в начале сепсиса этот показа-
тель у больных разных групп состав-
ляет более 10, а затем снижается. Его
нарастание сопровождается эпизодами
бактериемии, а возникновению сепси-
са предшествуют увеличение индекса
(более 4) и нарушение опсонизации
[Alexander J. et al., 1979].
При гнойной инфекции обнаружива-
ют также разнообразные биохимиче-
ские нарушения в фагоцитах: подав-
ление продукции Н2О2, миелопирокси-
дазы, потребления тетразолия нитро-
синего (окрашивание гранул лизосом
после выделения из них ферментов)
[Klebanoff S., 1971; Hill Н. et al., 1974;
Johnson R. et al., 1975]. Считают, что
нарушение одного или нескольких
биохимических показателей (в их чис-
ло также входят активность фосфа-
таз, уровень катионных белков) кор-
релирует со снижением бактерицидно-
сти. Но биохимические показатели
не всегда непосредственно связаны с
характером бактерицидной активно-
сти нейтрофила. Более того, отдельно
взятые показатели (хемотаксис, фаго-
цитоз, бактерицидность, выработка
метаболитов О2, дегрануляция) могут
не коррелировать друг с другом [Ма-
янский А. Н., Галиуллин А. Н., 1984;
Okamura N. et al., 1979; Johansen К.
et al., 1983]. Нарушение антибакте-
риальной активности фагоцита может
быть выражено только по отношению
к аутоштамму микроба [Саркисов Д. С.
и др., 1983].
Дефекты нейтрофилов резко меняют
течение гнойного процесса. Если при
помощи сыворотки к нейтрофилам сни-
зить их уровень в периферической кро-
ви кролика, то последующие внутри-
брюшинное заражение Е. coli почти не-
медленно вызывает высокую бактери-
емию и гибель животного еще до до-
стижения максимального уровня раз-
множения микроба в брюшной полости.
При этом уровни макрофагов и лимфо-
цитов сохраняются [Bullen J. et al.,
1980].
Суждение о характере дефекта фаго-
цитов может быть полным только при
комплексном обследовании. Оно вклю-
чает не только определение фагоцито-
за и переваривания, но и влияние на
эти процессы сывороточных факторов
(опсонинов, иммуноглобулинов). Оцен-
ка функции нейтрофилов должна про-
водиться с учетом их реального числа
в периферической крови и, если воз-
можно, с учетом показателя микроб-
ной обсемененности раны (т. е. при
различных соотношениях микроб/фа-
гоцит) [Белоцкий С. М. и др., 1986] и
антибактериальной активности к ауто-
штамму микробов.
177
6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ
Активация лимфоцитов. Самой ран-
ней реакцией лимфоцитов на микроб-
ные антигены является поликлональ-
ная активация. При воздействии анти-
генов убиквитарных микробов на лим-
фоциты человека обнаружена частич-
ная макрофагонезависимость. В-лим-
фоциты способны активироваться от-
дельными антигенами убиквитарных
микробов (например, протеином А
стафилококка) без помощи Т-лимфо-
цитов, хотя полной Т-независимостщ
вероятно, не существует [Pike В., Nos-
sal С., 1984]. В результате такой акти-
вации В-лимфоцитов вырабатываются
поликлональные антитела, составляю-
щие вторую (после опсоно-фагоцитар-
ной системы) линию защиты от гной-
ной инфекции [Rasanen L. и др., 1980].
На выработку поликлональных анти-
тел, несмотря на ее частичную Т-неза-
висимость, могут влиять Т-хелперы и
Т-супрессоры [Hiernaux J. et al., 1982;
Chen W., Fudenberg H., 1982]. Проли-
ферация В-лимфоцитов необязательна
для их поликлональной активации
[Cohen A. et al., 1984].
Динамика поликлональной актива-
ции В-клеток у больных сепсисом, из-
меренная по титру гемолизинов к эри-
троцитам барана, коррелирует с тече-
нием и исходом заболевания [Пашу-
тин С. Б. и др., 1983]: титры этих анти-
тел (с учетом антикомплементарности
сывороток больных) повышаются по
мере улучшения состояния больных и
значительно превышают цифры, ха-
рактерные для случаев с летальным ис-
ходом.
Затем активированные лимфоциты
участвуют в выработке специфических
антител (этот процесс будет рассмот-
рен позже). Следует отметить, что про-
цессы антителообразования при гной-
ной инфекции регулируются так же,
как и другие виды иммунного ответа.
Однако вследствие лабильности про-
тективных антигенов и частичной мак-
рофаго- и Т-независимости этого вида
иммунного ответа под действием анти-
генов убиквитарных микробов выраба-
тываются преимущественно иммуно-
глобулины класса М [Бидненко С. И. и
др., 1982; Вёршигора А. Е., Бобров-
ник С. А., 19&2; Landy М. et al., 1965],
слабо вырабатываются клетки памяти.
По обеим причинам иммунитет при
гнойной инфекции недолговечен [Пет-
ров Р. В. и др., 1982; Beining Р. et al.,
1980; Pier G., Markham R., 1982].
В иммунном ответе на микробные
антигены участвуют клеточные коопе-
рации. Различные инфекционные
агенты, их антигены и токсины стиму-
лируют выработку моноцитами-мак-
рофагами интерлейкина 1. Для этого не
требуется фагоцитоз, хотя в присутст-
вии сыворотки Staph, epidermidis яв-
ляется более активным стимулятором
продукции данного медиатора [Dinarel-
lo С., 1984].
Нарушение системы лимфоцитов
при гнойной инфекции. Эти изменения
могут касаться содержания Т- и В-лим-
фоцитов и их субпопуляций, а также
их функционального состояния.
У детей с острой стафилококковой
деструкцией легких и острым гемато-
генным остеомиелитом в разгар сепси-
са снижены уровни Т- и В-лимфоцитов
в отличие от тех больных, у которых
сепсис не развился. После повышения
уровня этих клеток возрастают титры
стафилококкового антитоксина и улу-
чшается клиническая картина [Ново-
крещенов Л. Б. и др., 1981]. При мест-
ной стафилококковой инфекции уро-
вень общих популяций Т- и В-лимфо-
цитов не отличается от уровня их в
контрольной группе. В начале генера-
лизации абсолютное число Т- и В-кле-
ток снижено, а при лечении возрастает
[Нестеров В. В., 1981].
При хроническом фурункулезе со-
держание Т-лимфоцитов снижается
почти в 2 раза, уровень В-лимфоцитов
не меняется, повышается пролифера-
ция лимфоцитов на антиген гемолити-
ческого стафилококка и снижается
на ФГА [Савицкая Л. Н. и др., 1981].
Подавление реакции на ФГА обнаруже-
но и при других видах инфекции, а
развитие замедленной чувствительно-
сти на антигены убиквитарных микро-
бов (по тесту подавления миграции
лейкоцитов) коррелирует с повышени-
178
ем уровня активных Т-лимфоцитов
[Константинова И. В. и др., 1981]. При
различных иммунодефицитах проли-
ферация Т-лимфоцитов на антигены
Е. coli снижена в 7 раз [Eibl М. et al.,
1982].
Для суждения об активности лимфо-
цитов больного реакцию бласттранс-
формации приходится ставить с набо-
ром микробных антигенов и митогенов
в разных концентрациях [Munster А.
et al., 1980]. Это не только затрудняет
ход обследования, но и не позволяет
сравнивать результаты, полученные
разными авторами при использовании
других тест-систем.
После радикальных операций, вы-
полненных по поводу острых заболева-
ний органов брюшной полости (холеци-
стит, аппендицит, перитонит), уровни
Т- и В-лимфоцитов постепенно вос-
станавливаются [Bauer A. et al., 1978].
Однако определение только общих
популяций Т- и В-лимфоцитов имеет
незначительную информативность как
при местной [Ходжаев Ш., 1981], так и
при генерализованной инфекции [Ма-
лафеева Э. В. и др., 1980]: при явном
отличии от здоровых людей абсолют-
ные уровни Т- и В-лимфоцитов у боль-
ных разных групп мало отличаются
друг от друга. Такие же данные были
получены у детей при единичных и
множественных очагах инфекции [Ши-
ленок И. Г. и др., 1980].
По нашим данным, более демонстра-
тивным является определение различ-
ных субпопуляций лимфоцитов [Бе-
лоцкий С. М. и др., 1983; Кузин М. И. и
др., 1981]. Среди субпопуляций Т- и
В-лимфоцитов различали активные
Т-лимфоциты (Такт) — совокупность
хелперов, супрессоров и эффекторов
иммунного ответа [Fudenberg Н. et al.,
1975; Kerman R. et al., 1977; Hashim G.
et al., 1980; Robbins D. et al., 1981],
стимуляторов фагоцитоза [ Снасти -
на Т. И., Белоцкий С. М., 1982], Т-лим-
фоциты с рецепторами для эритроци-
тов кролика (Ткр) — вероятные Т-су-
прессоры, а также ингибиторы фаго-
цитоза [Белоцкий С. М. и др., 1983;
Пчельников Ю. В., 1984], В-лимфоциты
с рецепторами для эритроцитов мыши
(Вм), которые у человека представляют
собой пролиферирующие В-лимфоци-
ты [Gupta S., Good R., 1977; Mantova-
ni G., Mathieu A., 1978] и обладают
двояким действием на фагоцитоз. Оп-
ределяли также лимфоциты, имеющие
рецепторы для микробных антиге-
нов — преимущественно для эпидер-
мального стафилококка (РОКстаф).
Установлено, что изменения содер-
жания субпопуляций Т- и В-лимфоци-
тов коррелируют с клиническим харак-
тером и исходом как местной, так и
генерализованной гнойной инфекции.
При поступлении уровень факторов
защиты у больных значительно превы-
шает таковой у здоровых людей
(рис. 6.7). При адекватном хирурги-
ческом лечении содержание субпопуля-
ций лимфоцитов у больных гнойной
инфекцией, как правило, возрастает и
затем постепенно снижается к момен-
ту выздоровления. Однако существуют
значительные отличия максимально-
го подъема этих показателей в зависи-
мости от характера, тяжести течения
и исхода инфекционного процесса.
У больных с благоприятным течени-
ем и исходом сепсиса содержание кле-
точных факторов иммунитета дости-
гает максимальных значений, превы-
шающих таковые при местной инфек-
ции, что свидетельствует об адек-
ватной (оптимальной) реакции им-
мунной системы на генерализацию
гнойной инфекции (табл. 6.3; см. также
рис. 6.7). Такая стимуляция факторов
защиты сопровождается снижением
уровня циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), снижением числа
микробов в ткани гнойных ран, норма-
лизацией состояния больных, восста-
новлением системы гомеостаза (см.
главу 9).
Если оперативное вмешательство и
интенсивная терапия не позволяют до-
биться значительного снижения бак-
териальной обсемененности ран (ниже
критического уровня), то иммунная
защита организма угнетается. Содер-
жание субпопуляций Т- и В-лимфоци-
тов не только не увеличиваемся, но
снижается до исходного уровня, воз-
растает содержание ЦИК (см.
179
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
80,-
Рис. 6.7. Динамика содержания субпопуляций лимфоцитов (в процен-
тах по оси ординат) при гнойной инфекции (при поступлении, мак-
симальная выраженность в процессе лечения, при выписке).
Вертикальные линии — показатели у здоровых людей, I — у больных с мест-
ной инфекцией; II — у больных с начальной фазой сепсиса; III — у рекон-
валесцентов при сепсисе; IV — у погибших от сепсиса; 1 — общая популя-
ция Т-лимфоцитов; 2 — Такт; 3—Ткр (лимфоциты с рецепторами для эрит-
роцитов кролика); 4 — В-лимфоциты; 5 — Вм (лимфоциты с рецепторами для
эритроцитов мыши); 6 — РОКстаф (лимфоциты с рецепторами для стафило-
кокка).
табл. 6.3). При этом декомпенсация
функций внутренних органов стано-
вится необратимой и, как правило, на-
ступает летальный исход. Уровень им-
мунологических показателей, свойст-
венный больным с крайне тяжелым
течением и летальным исходом сепси-
са, является критерием дефицита
фактора иммунной защиты.
Для адекватной реакции иммунной
системы при сепсисе характерны ста-
бильное значение соотношения Ткр/Такт
лимфоцитов (т. е. стимуляторов и ин-
гибиторов фагоцитоза) в пределах 25—
35%. При крайне тяжелом течении
сепсиса оно возрастает до 53,1+6,2%
за счет увеличения содержания Ткр
лимфоцитов или снижается менее чем
до 15% за счет угнетения обеих суб-
популяций Т-лимфоцитов (рис. 6.8).
Значительное нарушение соотноше-
ния иммунорегуляторных субпопуля-
ций Т-лимфоцитов (Тр, несущих хел-
перные функции, и Tv, обладающих
супрессорной активностью) отмечено
при сепсисе у детей [Исаков Ю. Ф. и
др., 1984].
Объективно оценить динамику изме-
нений (угнетение или стимуляцию)
факторов иммунной защиты позволяет
180
Схема диагностики нарушений иммунитета у больных с гнойной
хирургической инфекцией
Таблица 6.3
Критерий оценки
Показатель иммунитета (максимальный уровень), %
при местном
гнойном процессе
при выздровлении
от сепсиса
при неблагоприятном
течении сепсиса и
летальном исходе
т 59,2+2,1 71,8+2,1 55,3+4,2
т акт 45,5+2,1 59,2+3,3 41,8+4,9
т КР 12,1+0,9 20,5+2,3 12,8+1,2
В 15,1+0,9 19,8+2 12,6+1,9
РОКстаф 43,3+2,0 50,4+3,2 38,3+2,6
Ткр/Такт 20—30 22—36 Выше 35 или ниже 15
ЦИК, ед. отп. пл. 0,09+0,004 0,085+0,0078 0,13+0,01
Сравнительный анализ Показатели тестов вы- ше, чем у здоровых лю- дей Показатели тестов вы- ше, чем при местной инфекции Показатели всех тестов ниже, чем у реконва- лесцентов
Динамический анализ Срок достижения мак- симума % нарушенных тестов Показатели всех тестов повышаются в процессе лечения и снижаются к выписке 7—10-е сутки Показатели всех тестов повышаются в процессе лечения и снижаются к выписке 3—4-я неделя Показатели всех тестов снижаются в процессе лечения, повышаются уровень Ткр и соотно- шение ТКр/Такт
на 1 больного — Менее 30% Более 50%
Количественный бакте- У 78% больных число При поступлении у При поступлении у
риологический анализ микробов ниже 105 на 1 г ткани, в процессе лечения резко умень- шается 80% больных число микробов выше 105 на 1 г ткани, в процессе лечения резко умень- шается 80% больных число микробов выше 105 на 1 г ткани, в процессе лечения у 60% паци- ентов остается на этом же уровне
Клиническая картина Выздоровление к исхо- ду 2—3-й недели забо- левания Постепенное улучшение состояния с 3—4-й не- дели, нормализация клинических тестов на 6—7-й неделе Отсутствие положи- тельной динамики, про- грессирующее ухудше- ние состояния с 3—4-й недели заболевания
такой интегральный показатель, как
процент нарушенных тестов от общего
числа изученных (в наших наблюде-
ниях от 6 до 12). При поступлении про-
цент нарушенных тестов одинаков у
всех больных сепсисом (31,7+4,7).
При благоприятном течении заболева-
ния он снижается до 4—5, но при край-
не тяжелом течении и летальном исхо-
де резко возрастает до 65+7 (рис. 6.9).
Установленные закономерности по-
зволили суммировать основные крите-
рии, характеризующие адекватность
или дефицит защитной реакции мак-
роорганизма с учетом клинической
картины заболевания и данных ко-
личественной бактериологии, чрезвы-
чайно важных для объективной диаг-
ностики гнойной хирургической ин-
фекции (см. табл. 6.3). Представлен-
ные данные показывают также, что
хирургический сепсис развивается и
прогрессирует, как правило, вслед-
ствие постепенного истощения фак-
торов иммунной защиты, обусловлен-
ного длительным существованием
гнойных очагов (первичного и вторич-
ных) с высоким уровнем бактериаль-
ной обсемененности. Иными словами,
сепсис представляет собой вариант
вторичного иммунодефицита.
Важно подчеркнуть, что даже при
крайне тяжелом сепсисе наступает
угнетение большинства, но не всех
факторов, иммунитета. Вначале у
больных сепсисом отмечается разно-
образный дефицит субпопуляций лим-
фоцитов: Такт (до 82% наблюдений),
181
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 6.8. Изменение соотношения
Ткр/Такт лимфоцитов в процессе
лечения (1, 2) и при исходе инфек-
ции (3) у больных генерализован-
ной гнойной инфекцией. Осталь-
ные обозначения те же, что на
рис. 6, 7.
Рис. 6.9. Интенсивность наруше-
ния общеиммунологических пока-
зателей у больных сепсисом (про-
цент на одного больного).
1 — при поступлении (по сравнению с
больными с местной инфекцией); 2 —
в процессе лечения; 3 — заключи-
тельный анализ (2 и 3 — по сравне-
нию с начальной фазой сепсиса).
Остальные обозначения те же, что на
рис. 6.7.
вм (63%), РОКстаф (50%) или их соче-
танная недостаточность (у 50% боль-
ных). При успешном лечении эти по-
казатели возрастают у 80% больных,
при безуспешном — остаются на низ-
ком уровне (в 80% наблюдений);
именно в данной группе увеличивает-
ся число больных с сочетанным де-
фицитом различных клеточных фак-
торов (до 56%). Снижение всех по-
казателей иммунитета отмечается
очень редко: только у 12% больных
при поступлении и у 28,9% при край-
не тяжелом течении сепсиса. Иными
словами, при возникновении и про-
грессировании сепсиса развивается
дефицит определенного зве-
на иммунитета — Т- и (или)
В-системы, который может сочетать-
ся и с нарушением функций фаго-
цитов. От этого зависит целенаправ-
ленность иммунокоррекции гнойной
хирургической инфекции (см. гла-
ву 9).
Возвращаясь к вопросу о действии
активных лимфоцитов на фагоцитоз
(см. раздел «Активация фагоцитов»),
следует отметить, что в этой системе
регуляция отличается от регуляции
в системе лимфоцит — лимфоцит
(т. е. выработка иммуноглобулинов и
Т-эффекторов) [Biondi A. et al., 1984].
Оценку роли различных субпопуляций
лимфоцитов следует проводить в спе-
цифической системе по функциональ-
ным тестам [Kleinherz М., Ellner J.,
1983].
В последнее время показано прямое
литическое действие лимфоцитов на
микробы. Т-лимфоциты мышей после
повторной стимуляции синегнойной
палочки полисахаридом выделяют
фактор, летальный для этого микроба
[Markham R., Pier G., 1984]. Лимфо-
циты человека лизируют С. albicans и
Staph, aureus. При этом классические
Т-супрессоры усиливают активность
лимфоцитов эффекторов [Гордиен-
ко С. М., 1984].
Следовательно, результаты исследо-
182
вания отдельных субпопуляций лим-
фоцитов при гнойной инфекции можно
оценивать не только с точки зрения
их участия в иммунном ответе. Сле-
дует учитывать их регулирующую
роль в процессе фагоцитоза, что осо-
бенно важно, так как фагоцит явля-
ется основным эффектором противо-
инфекционного иммунитета и еще по-
тому, что в очаге воспаления содер-
жание может быть повышено
[Fox R. et al., 1982].
Состояние клеточных факторов им-
мунитета оценивают также с по-
мощью кожных проб. Для этого ис-
пользуют стандартные наборы анти-
генов (PPD, кандидин, трихофитии,
стрептокиназа — стрептодорназа, ко-
ревой антиген, варидаза) или опреде-
ленные микробные антигены. Ряд ав-
торов указывают на определенную
корреляцию развития инфекции после
травмы иди операции, тяжести тече-
ния сепсиса или летальности с подав-
лением кожных реакций [Минкина
А. Е. и др., 1985; Pietsch J. et al., 1977;
Meakins J., Chrstou N., 1979].
Однако в последние годы получены
противоположные результаты. У хи-
рургических больных в тяжелом со-
стоянии подавление кожных реакций
на стандартный набор антигенов
обычно является следствием сепсиса
или вторичного кровотечения, но не
прогностическим признаком [Brown R.
et al., 1982]. Анергия коррелирует с
возрастом, низким уровнем преальбу-
мина и альбумина, но не с послеопе-
рационными осложнениями [Hjorsto N.,
Kehlet Н., 1983; Revhaug A. et al.,
1983].
Результаты кожных проб на мик-
робные антигены могут не соответст-
вовать пролиферации лимфоцитов
больных in vitro. Если лимфоциты
больных с отрицательными кожными
пробами сенсибилизировать в культу-
ре специфическим антигеном и затем
ввести эти лимфоциты (или лимфо-
кины) больному, то развивается около
20% положительных реакций (против
79% у реактивных больных) [Rode Н.
et al., 1982]. При постановке кожных
проб нужно учитывать не только
трудность интерпретации результатов,
но и риск сенсибилизации больного
(в связи с этим невозможность часто-
го динамического исследования).
6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ
Выработка сывороточных факторов
является одним из важнейших послед-
ствий активации лимфоцитов. Эти
факторы играют большую роль в
инактивации возбудителей гнойной
инфекции. Прежде всего это относит-
ся к комплементу и специфическим
иммуноглобулинам, которые участ-
вуют не только в прямой инактивации
микроба, но и в фагоцитозе [Белоц-
кий С. М., 1980]. Их дефицит прежде
всего приводит к недостаточности
антибактериальной активности фаго-
цитов.
Снижение уровня комплемента мо-
жет быть следствием инфекции: при
септицемии комплемент связывается
с циркулирующими бактериями, осо-
бенно с протеином А стафилококка
[Hallet A., Cooper R., 1980]. Иногда
при сепсисе наряду со снижением
уровня комплемента обнаруживают и
его повышение [Тоскин К. Д., Баш-
макова М. А., 1960]. Титры лизоцима
у больных снижаются параллельно
отягощению течения процесса [Ани-
кина Т. П., Голосова Т. В., 1971], что
особенно выражено при генерализации
инфекции [Малафеева Э. В. и др.,
1982].
Уровни иммуноглобулинов разных
классов изменяются в зависимости от
стадии процессов: в остром периоде
стафилококкового сепсиса и в периоде
ранней реконвалесценции понижено
содержание IgA, а уровень IgG снижен
у реконвалесцентов [Тимофеева Г. А.
и др., 1981]. По другим данным [Ма-
лафеева Э. В. и др., 1980], при мест-
ной инфекции уровень IgG снижен,
содержание IgM повышено, а при
сепсисе эти показатели снижены.
По сравнению со здоровыми людьми
содержание IgA и IgG может быть
увеличено как при местной, так и при
генерализованной инфекции [Шиле-
нок И. Г. и др., 1980].
183
Исследование специфических имму-
ноглобулинов показало, что титр а-
антитоксина у больных с местной и
генерализованной инфекцией повы-
шался в 21 /2—3 раза [Гаппаров Г. М.,
Ягина Л. А., 1975]. При сепсисе титр
а-антитоксина составлял 1—3 АЕ, при
абсцессах мягких тканей — 0,5—
0,92 АЕ, при поражении кожи — 0,25—
0,54 АЕ против 0,12—0,57 АЕ в конт-
рольной группе [Аникина Т. П., Голо-
сова Т. В., 1971].
При радиоиммунологическом иссле-
довании содержание антител к стафи-
лококку при местных и генерализо-
ванных формах стафилококковой ин-
фекции не отличалось от такового в
контроле [Christensson В. et al., 1982].
Необходимо различать профилакти-
ческую роль специфических иммуно-
глобулинов и их участие в процессе
выздоровления от гнойной инфекции.
В раннем периоде септицемии высо-
кие титры антител к эндотоксину и
липополисахариду коррелируют с
меньшей смертностью [Pollack М.,
Young L., 1979], но в разгар генерали-
зации высокие титры специфических
иммуноглобулинов сочетаются с тя-
желым состоянием больного [Зару-
бина Е. К. и др., 1980; Fox J., Low-
bury Е., 1953], хотя незадолго до смер-
ти их титры могут снижаться [Зару-
бина Е. К. и др., 1980].
Итак, изучение сывороточных фак-
торов дает противоречивые резуль-
таты. Это связано прежде всего с тем,
что обследуемых больных нередко не
разделяют в зависимости от фазы те-
чения и формы гнойного процесса.
Между тем даже местная инфекция
может характеризоваться ранами раз-
ной площади и генеза, что сказыва-
ется на показателях иммунитета [Чу-
риков А. Н., Карлов В. А., 1981].
Сывороточные факторы также весь-
ма лабильны, что обусловлено их спо-
собностью неспецифически или спе-
цифически связываться с микробом
и поврежденными тканями [Wheat L.
et al., 1981; Heideman M. et al., 1982].
Трудность интерпретации результа-
тов исследования иммуноглобулинов
заключается еще и в том, что их де-
фект может быть вызван как собст-
венно дефектом В-лимфоцитов, так и
дефицитом Т-хелперов или повышен-
ной активностью Т-супрессоров [Jo-
nes В., 1984].
В некоторых случаях повышение
уровня сывороточных факторов при-
водит к образованию циркулирую-
щих иммунных комплексов, в состав
которых входят антитела к микробу
и его антигенам (например, к пепти-
догликану и тейхоевой кислоте Staph,
aureus). Эти комплексы должны быть
либо солюбилизированы комплемен-
том, либо деградированы фагоцитом.
В противном случае они могут откла-
дываться в сосудах и тканях, повреж-
дая их, в частности, путем гиперак-
тивации фагоцитов, которые вслед-
ствие этого продуцируют токсические
метаболиты кислорода.
Если крупные иммунные комплексы
(образованные эквивалентным или из-
быточным количеством антител) мо-
гут быть фагоцитированы или раст-
ворены комплементом, то малые (об-
разовавшиеся при избытке антигена)
не активируют комплемент, слабо фа-
гоцитируются, а потому длительно
циркулируют в крови и фиксируются
в тканях. Повышение уровня иммун-
ных комплексов коррелирует с ухуд-
шением состояния больных сепсисом;
у реконвалесцентов их содержание
снижается [Пашутин С. Б. и др.,
1983].
Большинство показателей иммуно-
логических тестов зависит от факто-
ров защиты в периферической крови,
в то время как возникновение, тече-
ние и исход инфекционного процес-
са — от взаимодействия иммунных
факторов с возбудителем инфекции
в ее первичном очаге (или входных
воротах).
Возникновение очага инфекции
определяется начальным соотноше-
нием микроб/фагоцит. Подавление
миграции нейтрофилов в очаге [Agar-
wal D., 1967] при постоянной зара-
жающей дозе [Kapral F., 1965] или
увеличение концентрации микробов
приводит к нарастанию тяжести по-
ражения. Оптимизация соотношения
184
микроб/фагоцит в очаге дает обрат-
ный эффект [Lamont Р., 1984; Zim-
merli W. et al., 1984].
При избытке микробов фагоцит по-
глощает запредельное их число [Claw-
son С., Repine J., 1976], в результате
чего гиперактивируется и продуци-
рует избыточное количество метабо-
литов кислорода и ферментов. Эти
факторы разрушают не только мик-
робы, но и сам фагоцит, выходят во
внеклеточное пространство, где могут
вызвать гибель других фагоцитов и
некроз окружающих тканей. Кроме
того, циркулирующие фагоциты, ги-
перактивированные в процессе бакте-
риемии или токсинемии, способны
вызвать аутоповреждение сосудов по
типу аллергического васкулита [An-
dersen О. et al., 1984; Niva Y. et al.,
1985].
Это указывает на необходимость
лабораторной оценки состояния фак-
торов защиты непосредственно в очаге
поражения, но такие методы только
начинают разрабатываться [Белоц-
кий С. М., Диковская Е. С., 1987].
Именно с помощью их можно полу-
чить раннюю информацию о состоя-
нии первичного очага, единственного
потенциального источника генерали-
зации инфекции.
Если соотношение микроб/фагоцит
не изменяется в результате мобили-
зации защитных сил или лечебного
воздействия, главным образом хирур-
гического вмешательства, то размно-
жение микробов в очаге инфекции
может превысить определенный кри-
тический уровень. Это приводит к по-
ступлению в циркуляцию избыточно-
го количества микробов и токсинов
и к вторичной дисфункции системы
гомеостаза, прежде всего вторичному
иммунодефициту. Если местный очаг
инфекции не устранен, то такие из-
менения становятся необратимыми.
Как показывают приведенные выше
данные, это характерно для хирурги-
ческого сепсиса.
Таким образом, возникновение и те-
чение гнойной хирургической инфек-
ции зависит от свойств микрофлоры
и состояния иммунной системы, в пер-
вую очередь от особенностей взаимо-
отношений между ними [Смольян-
ников А. Б., Саркисов Д. С., 1982].
В связи с этим необходимо комплек-
сное клинико-иммунологическое об-
следование больных с гнойной хирур-
гической инфекцией. Только такой
подход позволяет получить достовер-
ные результаты, коррелирующие как
с результатами бактериологического
анализа (число микробов в тканях
раны), так и с течением и исходом
заболевания. Для проведения объек-
тивной иммунодиагностики (и иммуно-
коррекции) необходима организация
соответствующих лабораторий в кли-
никах гнойной хирургии, и анализ
данных совместно с иммунологами.
ГЛАВА 7
КЛИНИКА РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
При оценке течения раневого про-
цесса большое значение Имеет объек-
тивная классификация как определен-
ной стадии заживления, так и харак-
тера самой раны. В конечном итоге
правильная диагностика раневого про-
цесса, основанная на объективных
критериях, изначально определяет
. адекватное лечение. Классификация
ран проводится по многим признакам.
По обстоятельствам нанесения раны
делятся на хирургические (операцион-
ные), боевые и случайные (травмати-
ческие) .
В зависимости от вида ранящего
орудия и механизма ранения травма-
тические раны делят на случайные
(резаные, колотые, рваные, рубленые,
ушибленные, размозженные, скаль-
пированные) и огнестрельные (пуле-
вые, осколочные).
По характеру раневого канала раз-
личают ранения сквозные, касатель-
ные и слепые. Для последних харак-
терно наличие инородного тела на
дне раны. Это разделение справедливо
как для боевых, так и для случайных
ран. По отношению к полостям тела
раны делят на проникающие и непро-
никающие, с повреждением или без
повреждения внутренних органов.
В зависимости от локализации по-
ражения различают ранения мягких
тканей, ранения с повреждением ко-
сти (открытые переломы), с повреж-
дением крупных сосудов и нервов,
сухожилий, внутренних органов, а по
числу ран у одного пострадавшего —
186
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
раненйя Одиночные, множественные
и комбинированные.
При повреждении нескольких орга-
нов в какой-либо анатомической Обла-
сти говорят о сочетанном ранении.
Необходимо различать ранения по ана-
томической локализации — ранения
шеи, бедра, грудной клетки и др.
Диагноз должен обязательно отра-
жать степень развития раневой ин-
фекции, механизм поражения, харак-
тер ранящего орудия и раневого ка-
нала, отношение данного канала к по-
лостям тела, локализацию ранения,
степень повреждения важных анато-
мических образований или внутренних
органов в перечисленной последова-
тельности. Подобная детализация
диагноза отражает сумму происшед-
ших вследствие ранения изменений
и определяет лечебную тактику.
Следует остановиться на класси-
фикации, разделяющей раны в зави-
симости от наличия и степени разви-
тия раневой микрофлоры на асептич-
ные, бактериально загрязненные, ин-
фицированные и гнойные. Строго го-
воря, асептичных ран почти не быва-
ет. Условно-асептичными считают ра-
ны, нанесенные при «чистых» опера-
циях в заведомо стерильных усло-
виях; в таких ранах микробов нет
или они присутствуют в очень неболь-
шом количестве. Эти раны заживают
первичным натяжением.
Все раны другого характера — огне-
стрельные, случайные, после «гряз7
ных » оперативных вмешательств, об-
разевавшиеся в результате вскрытия
гнойных очагов — с момента своего
возникновения обязательно содержат
микроорганизмы, т. е. являются мик-
робно загрязненными.
Первичное микробное загрязнение
наступает в момент ранения, вторич-
ное — в процессе лечения, чаще вслед-
ствие внутригоспитального инфициро-
вания. От микробного загрязнения
следует отличать микрофлору раны,
состоящую из микроорганизмов, веге-
тирующих в ране в процессе зажив-
ления [Давыдовский И. В., 1952].
Часто микрофлора раны не тождест-
венна с первичным инфектом
[Арьев Т. Я., 1962].
В отличие от бактериально загряз-
ненной инфицированной рану считают
тогда, когда в ней появляются клини-
ческие признаки местной или общей
инфекции. Всякая инфицированная
рана заживает вторичным натяже-
нием. И. В. Давыдовский (1969) рас-
сматривает заживление вторичным
натяжением как единый гнойно-грану-
ляционный процесс, включающий два
момента — нагноение и гранулирова-
ние. Нагноение определяется как про-
цесс очищения раны, в большинстве
случаев с участием микроорганизмов,
играющих роль в процессе протеолиза.
Возникновение и развитие грануля-
ционной ткани неразрывно связаны
с нагноением. Этой концепции при-
держиваются также И. К. Есипова
(1964), А. А. Вишневский и М. И. Шрай-
бер (1975), Е. Peacock и W. van Winkle
(1976). Нам она представляется со-
вершенно справедливой.
Следовательно, при заживлении по
типу вторичного натяжения во всех
случаях можно употреблять термин
«гнойная рана». Этот термин право-
мочен и при нагноении в зашитой
ране. Отметим также, что при зажив-
лении вторичным натяжением практи-
чески всегда в ране присутствуют в
том или ином количестве микробные
тела.
Гнойные раны делятся на первич-
ные, т. е. образовавшиеся после опе-
раций по поводу острых гнойных про-
цессов — вскрытия абсцессов, флег-
мон и т. п., разведения краев опера-
ционной раны в связи с нагноением, и
вторичные, к которым относятся, на-
пример, травматические раны, нагно-
ившиеся в процессе заживления
[Стручков В. И. и др., 1975].
7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
У большинства исследователей не
существует единого мнения по дан-
ному вопросу. Мы кратко остановимся
на классификациях, наиболее часто
встречающихся в научных работах
последних лет.
Е. Howes и соавт. (1929), основы-
ваясь на данных об изменении силы
натяжения раны, различают три фазы
заживления: I — латентную, в течение
которой сила натяжения снижается
или не меняется, II — фазу фибро-
плазии, характеризующуюся нараста-
нием силы натяжения до 10—14 суток
с момента ранения, III — фазу созре-
вания, укрепления рубца. Эта класси-
фикация долгое время была ведущей
в иностранной литературе. В частно-
сти, ей следует Е. Peacock, W. van
Winkle (1970), но они подчеркивают,
что в течение латентного периода
(4—6 сут после ранения) возникает
воспалительная реакция, подготавли-
вающая рану к последовательному
заживлению путем удаления некроти-
ческих тканей.
Наиболее спорным является опреде-
ление I фазы заживления как латент-
ного периода. Многие исследования
показывают, что процесс заживления
начинается уже в момент травмы.
Именно в I фазе происходят сущест-
венные метаболические сдвиги, кото-
рые лежат в основе очевидных, гисто-
логически определяемых процессов,
происходящих в более поздних ста-
диях [Viljanto J., 1964; Lindner J.,
1969; Raekallio J., 1970].
Длительное время в клинической
практике чаще всего пользовались
классификацией, предложенной
И. Г. Руфановым (1954). Он разделял
течение раневого процесса на две фа-
187
зы. В I фазе — гидратации — гель
переходит в золь, рана очищается от
мертвых тканей; в этот период в ней
развиваются сложные патофизиологи-
ческие, биохимические и фермента-
тивные процессы. Вторая фаза — де-
гидратации, регенерации, гранулиро-
вания — характеризуется дегидрата-
цией тканей. Недостаток классифика-
ции заключается в том, что в ее осно-
ву заложен лишь один из многих при-
знаков заживления, не являющийся
наиболее существенным. Доказано,
например, что процессы гидратации
и дегидратации вариабельно изменя-
ются в течение длительного срока
заживления — до 60 дней [Adam-
son R. et al., 1967; Rocchio M., Ran-
dall M., 1970; Adamson R. et al., 1972].
Клинически более обоснованной, на
наш взгляд, является классификация
С. С. Гирголава (1956), различавшего
три фазы заживления: I фаза —
подготовительный период, период вос-
паления, в течение которого происхо-
дят сложные биохимические и пато-
физиологические процессы, подготав-
ливающие последующий регенератив-
ный процесс; в этот период морфоло-
гические признаки регенерации не
определяются; II фаза — период реге-
нерации, заканчивающийся выполне-
нием полости раны новообразованной
тканью; III фаза — период оформле-
ния рубца.
Практически сходную, но более ла-
коничную классификацию предложил
R. Ross (1968): первая фаза — воспа-
ление; вторая фаза — пролиферация;
третья фаза — реорганизация рубца.
Первые две фазы связаны в основном
с образованием грануляционной тка-
ни, последняя означает созревание
рубцовой ткани. Так же выделяют
стадии раневого процесса В. И. Струч-
ков и соавт. (1975) —стадию воспа-
ления и стадию образования и созре-
вания грануляционной ткани, но
третью фазу заживления они опреде-
ляют как стадию эпителизации.
Мы в практической деятельности и
в настоящей работе придерживаемся
классификации, предложенной
М. И. Кузиным (1977). Автор разли-
чает следующие стадии течения ране-
вого процесса: I — фазу воспаления,
делящуюся на период сосудистых из-
менений и период очищения раны от
некротических (погибших) тканей;
II — фазу регенерации, образования
и созревания грануляционной ткани;
III — фазу реорганизации рубца и
эпителизации.
В данной классификации основным
моментом является разделение I фазы
заживления на два периода. Первый
период отражает сумму последова-
тельных сосудистых реакций, харак-
теризующих механизм воспаления
(см. главы 3 и 4), второй период —
очищения раны от погибших тка-
ней — очень важен с клинической точ-
ки зрения, так как определяет нор-
мальное течение регенерации и всего
заживления. Разделение фазы воспа-
ления на два периода акцентрирует
патогенетическую направленность ле-
чебных мероприятий в I стадии ране-
вого процесса — купирование воспа-
лительных изменений и ускорение
очищения раны.
Реорганизация рубца и эпителиза-
ция являются основными компонен-
тами, завершающими течение ранево-
го процесса, и совмещение их пред-
ставляется вполне оправданным (III
фаза заживления).
Предлагаемая классификация, по
нашему мнению, наиболее точно от-
ражает основные этапы течения ране-
вого процесса, самые существенные
его особенности, определяет строгую
патогенетическую направленность ле-
чения соответственно определенной
фазе заживления. Это делает ее при-
менение оправданным с клинической
точки зрения.
7.3. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ
РАНЫ
Раневым процессом принято назы-
вать совокупность биологических яв-
лений, последовательно развивающих-
ся в тканях раны.
Несомненно, что раны различных
областей и органов заживают по еди-
188
ным биологическим законам. Морфо-
логически процесс заживления раны
может протекать различно в зависи-
мости от анатомического субстрата
поражения, степени инфицированно-
сти, общего состояния организма, ха-
рактера лечебных мероприятий. Одна-
ко в любом случае течение раневого
процесса отражает один из классиче-
ских типов заживления: 1) заживле-
ние первичным натяжением; 2) за-
живление вторичным натяжением;
3) заживление под струпом.
Исходя из этого, мы не останавли-
ваемся на частных проблемах зажив-
ления ран. В основу изложения поло-
жена клинико-морфологическая оцен-
ка раневого процесса в соответствии
с классическими типами заживления.
Отметим, что некоторые исследо-
ватели пытаются ввести в классифи-
кацию типов заживления термин «тре-
тичное натяжение». Н. Harkins (1965)
так определял заживление большого
дефекта тканей с образованием широ-
кого и глубокого рубца. Нет сомнения,
что в данном случае представлен всего
лишь вариант заживления вторичным
натяжением. Н. Dunphy (1974) под
«третичным натяжением» понимает
заживление раны после наложения от-
сроченных первичных (по автору) или
вторичных швов. Аналогичным терми-
ном В. И. Стручков и соавт. (1975)
обозначают заживление гранулирую-
щих ран после наложения швов,
стремясь подчеркнуть сущность ле-
чения — зашивание гранулирующей
раны и его исход — заживление без
расхождения краев раны.
По нашему мнению, серьезных
оснований для пересмотра классиче-
ских представлений о типах заживле-
ния нет. Заживление любой защитой
раны линейным рубцом с клинической
позиции представляет собой заживле-
ние первичным натяжением. Этот тер-
мин отражает единственно возможный
для врача критерий оценки — клини-
ческую сущность раневого процесса,
каковым не могут служить лечебные
мероприятия. Вероятно, «эффектом»
новой терминологии могут быть пута-
ница и разночтения в оценке раневого
процесса. Наши исследования показа-
ли, что заживление гнойной раны, за-
крытой швами, морфологически пред-
ставляет собой своеобразную форму
вторичного натяжения. При этом от-
личия от обычного заживления вто-
ричным натяжением носят только ко-
личественный характер, не спо-
собный реализоваться в качествен-
ный скачок.
Таким образом, единой объективной
основой оценки течения раневого про-
цесса должно оставаться разделение
на классические типы заживления.
7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Основные трудности в проблеме ле-
чения ран и раневой инфекции за-
ключаются в объективной диагностике
фаз раневого процесса и прогнозиро-
вании течения заживления для разра-
ботки обоснованной тактики и прин-
ципов терапии. Они обусловлены, с
одной стороны, сложностью и много-
фазностью происходящих в ране из-
менений, с другой — отсутствием чет-
ких методологических критериев оцен-
ки течения раневого процесса. Неред-
ко динамическая оценка заживления
раны носит субъективный характер и
основывается на произвольно избран-
ных критериях.
Основным критерием оценки тече-
ния заживления является его клини-
ческая характеристика, дополняемая
в основном двумя методами исследо-
вания — цитологическим и бактерио-
логическим (качественное исследова-
ние микрофлоры). Другие методы ис-
следования вследствие ряда причин
(чаще всего технической сложности)
не выходят за пределы специальных
клиник или эксперимента и обычно
в клинической практике не применя-
ются. Однако многие клинические
критерии (самочувствие больного,
интенсивность симптомов воспаления,
срок заживления раны и др.) в значи-
тельной степени субъективны.
Лабораторные методы слежения
189
за течением раневого процесса (цито-
логический и бактериологический
контроль, измерение pH раневого от-
деляемого, электропотенциалов ран,
термография, скорость заживления
раны, показатели местного гемостаза)
позволяют более объективно судить о
течении раневого процесса и должны
шире использоваться в клинической
практике.
7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина процесса за-
живления является основой для его
диагностики. К числу объективных
можно отнести следующие симптомы:
температуру тела, динамику измене-
ний морфологического анализа крови
и лейкоцитарный индекс инфильтра-
ции (или интоксикации) по Кальф-
Калифу. Очень важны и местные
симптомы — гиперемия, отечность и
инфильтрация тканей в области раны,
количество и характер отделяемого,
однако только при визуальной оценке
они могут трактоваться клиницистом
весьма произвольно. Несложно вы-
явить их динамику при обычном опре-
делении объема конечности, размеров
инфильтрата или измерении коли-
чества отделяемого и цитологическом
его исследовании.
Температура тела является одним
из существенных критериев оценки
раневого процесса. Последовательное
снижение ее свидетельствует о нор-
мальном течении заживления. Напро-
тив, сохранение на высоком уровне,
стойкий субфебрилитет или повыше-
ние температуры говорят о развитии
местных осложнений. О наличии или
угрозе осложнения объективно свиде-
тельствуют подъем СОЭ, лейкоцитоз
и сдвиг формулы влево, лимфопения,
в тяжелых случаях — анемия. При
нормальном течении заживления эти
показатели должны нормализоваться
к 6—7-м суткам после операции.
Определенное диагностическое зна-
чение имеет формула К альф-Калифа,
характеризующая наличие или отсут-
ствие инфильтратов в мягких тканях
190
или внутриполостных. Я. Я. К альф-
Калиф эмпирически вывел формулу
лейкоцитарного индекса инфильтра-
ции — ЛИИ (цит. по С. Вернику,
1972):
лии - (4Ми + зю + 2П + с> (Пл + 1)
(Л 4- Мо) (Э 4- 1)
где Ми — миелоциты; Ю — юные,
П — палочкоядерные, С — сегменто-
ядерные нейтрофилы; Пл — плазма-
тические клетки Тюрка; Л — лимфо-
циты ; Мо — моноциты; Э — эозино-
филы.
По Я. Я. Кальф-Калифу и С. Н. За-
харову и соавт. (1982), в норме ЛИИ
составляет 1,0—0,5, по С. Вернику
(1972)—0,5±0,07. При гладком по-
слеоперационном течении ЛИИ равен
0,6±0,09; если он превышает 1,4, то,
как правило, возникают осложнения.
При поверхностных инфильтратах
ЛИИ равен 1,8±0,22, при глубоких —
2,6±0,26 и более, при подъеме ЛИИ
выше 3,0 обычно отмечаются явления
гнойно-резорбтивной лихорадки (С. Вер-
ник, 1972). При перитоните, например,
исходный ЛИИ равен 5,4±2,3, при
адекватном лечении он нормализуется
на 9—10-е сутки после операции, но
при прогрессировании процесса повы-
шается до 9,6±3,2, а в терминаль-
ной стадии достигает 18,4±4,6 [Заха-
ров С. Н. и соавт., 1982].
7.4.2. СКОРОСТЬ
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
Для анализа заживления по типу
вторичного натяжения целесообразно
динамическое измерение площади
раневой поверхности.
Очень прост и показателен тест,
предложенный Л. Н. Поповой (1942).
На рану накладывают стерильную
пластинку целлофана и на нее наносят
контуры раны. Рисунок переносят на
миллиметровую бумагу и подсчиты-
вают площадь раны. Измерение повто-
ряют через 6—10 дней и вычисляют
процент уменьшения площади раневой
поверхности за сутки по отношению
к предыдущему результату по фор-
муле:
(S-$„•)- 100
5 $• t
где 5 величина площади раны при
предшествующём измерении;
5П — величина площади раны в
настоящий момент; t — число дней
между первым й последующим из-
мерением. При нормальном течении
заживления суточное уменьшение
площади раны составляет 4%.
Определение площади раны имеет
известное значение для выработки
хирургической тактики при лечении
обширных гнойных ран мягких тка-
ней. В таких случаях исследование
проводили по разработанной в Инсти-
туте хирургии А. В. Вишневского
методике [Хотинян В. Ф., 1983], за-
ключающейся в измерении периметра
раны при помощи курвиметра КУ-А
с вычислением площади по формуле:
где 5 — площадь раны, I — периметр
раны; К — коэффициент регрессии
(для ран, близких по форме к квад-
рату, = 1,013; для ран с неправиль-
ными контурами = 0,62); С — кон-
станта (для ран, близких по форме к
квадрату, 1,29, для ран с неправиль-
ными контурами, 84,34). Площадь ран
элипсовидной формы определяли по
формуле: 3= 2т)« а- Ь, где а и b —
полуоси элипса.
Некоторые авторы отдают предпоч-
тение весовому методу определения
площади раны [Стручков В. И. и др.,
1975; Зырянова Т. Д. и др., 1977; Hej-
da В., Hejdova J., 1963]. Нам он пред-
ставляется не самым удобным для кли-
нической практики.
В. С. Песчанский и соавт. (1977) и
А. Б. Шнейдер (1983) разработали
математические модели динамики за-
живления ран у животных и успешно
апробировали их в клинике. Скорость
заживления вторичным натяжением
наиболее удобно выражать как изме-
нение площади раны в единицу вре-
мени. С учетом индивидуальных коле-
баний авторы применяют для обработ-
ки относительный показатель — вели-
чину относительного заживления
(Yt), определяемую по формуле:
1 5О ’
где Зо — начальная площадь раны;
St — ее площадь в день t.
Совокупность значений Yt, получен-
ных для каждого опыта на протяже-
нии всего периода заживления, в си-
стеме прямоугольных координат со-
ставляет множество точек и может
быть описана функциональной зави-
симостью (кривой) между величинами
Yt и t. Такая функция, если она будет
найдена, явится математической мо-
делью заживления ран. Эта задача
решается с помощью метода «на-
именьших квадратов» [Кудрин А. Н.,
Пономарева Г. Т., 1967]. При изуче-
нии динамики и скорости заживления
различают три четко очерченных пе-
риода: увеличения площади раны,
быстрого возрастания скорости за-
живления и затем постепенного ее
убывания. Доказана возможность изу-
чения действия различных препара-
тов на скорость заживления в разные
фазы раневого процесса, получившая
и морфологическое подтверждение
[Шнейдер А. Б., 1983].
7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Бактериологическое исследование
включает в себя качественное и ко-
личественное изучение раневой мик-
рофлоры в динамике. Идентифика-
ция возбудителя инфекции и его чув-
ствительности к антибиотикам являет-
ся обязательным условием для прове-
дения антибактериальной терапии в
послеоперационном периоде. Измене-
ние микробного пейзажа или диагно-
стика госпитальной микрофлоры по-
зволяют в известной мере прогно-
зировать возможность осложнений.
Наиболее важное значение для ди-
агностики и прогнозирования течения
раневого процесса имеет количествен-
ное определение содержания микроб-
191
ных тел в ране (из расчета на 1 г
ткани или 1 мл отделяемого). В на-
стоящее время доказано, что при
обсемененности раны выше 105 мик-
робных тел на 1 г ткани развивается
нагноение даже в жизнеспособных
тканях. При наличии в ране некроти-
ческих тканей или гематомы, являю-
щихся хорошей питательной средой
для микробов, гнойный процесс может
развиться и при более низком уровне
загрязнения [Holl D., 1975]. То же
происходит при наличии в ране ино-
родных тел, снижении уровня содер-
жания различных факторов иммун-
ной защиты [Александер Дж., Гуд Р.,
1974].
Очень важен данный критерий и
для оценки угрозы развития сепсиса.
М. И. Кузин и соавт. (1980) показали,
что более чем у 70% больных хирур-
гическим сепсисом число микробов
в тканях гнойных ран превышает
критический уровень (105 на 1 г), в то
время как у 72% больных с локаль-
ными гнойниками оно значительно
ниже. Следовательно, превышение
критического уровня бактериальной
обсемененности не только отражает
угрозу или свершившийся факт на-
гноения раны, но и служит диагно-
стическим признаком перехода мест-
ного гнойного процесса в генерализо-
ванную форму.
Доказано также, что от уровня со-
держания микробов в тканях раны
зависят показания к закрытию раны
путем кожной пластинки или швами
[Кузин М. И. и др., 1983; Хоти-
нян В. Ф., 1983] и успех операции:
при высокой обсемененности раны,
как правило, развивается нагноение,
если же она ниже критического уров-
ня, то в большинстве случаев раны
заживают первичным натяжением.
7.4.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Впервые этот метод предложен Poli-
card (1916) для определения сроков
наложения вторичных швов. Однако
наибольшее распространение получил
метод отпечатков, разработанный
М. П. Покровской и М. С. Макаровым
(1942). Четкое представление о тече-
нии раневого процесса дает метод
поверхностной биопсии ран [Кама-
ев М. Ф., 1970].
Цитологическая диагностика важна
на любом этапе заживления раны.
С ее помощью можно судить о харак-
тере морфологических изменений, со-
стоянии неспецифических факторов
защиты, эффективности хирургиче-
ской обработки раны, четко опреде-
лять фазы течения раневого про-
цесса, уточнить показания и проти-
вопоказания к использованию опреде-
ленных лечебных мероприятий. Метод
физиологичен и технически прост.
Возможность динамического наблюде-
ния за раной в условиях, приближаю-
щихся к таковым in vivo, через «от-
крытое окно» в мезенхиму, представля-
ет богатые возможности для теоретиче-
ских обобщений.
Мы получали цитологические отпе-
чатки по методу Покровской и Мака-
рова. Предварительно с поверхности
раны удаляли некротический слой или
лекарственные примеси, затем с одно-
го и того же участка последователь-
но делали 2—3 отпечатка. Если по-
верхность раны была неоднородной
по характеру (участки некроза и
грануляций), то отпечатки снимали с
разных ее участков. Для более точно-
го представления о динамике про-
цесса клеточный состав выражали в
процентах, подсчитывая от 100 до 300
клеток в различных местах препарата
в зависимости от однородности кле-
точного состава (табл. 7.1).
В общем заключении при оценке
цитограммы различают пять ее типов.
Некротический тип характери-
зуется полной клеточной ареактив-
ностью — препарат состоит из детри-
та и остатков разрушенных нейтро-
филов, массивная микрофлора нахо-
дится внеклеточно.
Дегенеративно-воспали-
тельный тип отражает слабые
признаки воспалительной реакции.
В препарате содержится большое число
нейтрофилов в состоянии дегенерации
192
Характеристика цитограммы раневого отпечатка при заживлении Таблица 7.1
раны вторичным натяжением (бланк лабораторного ответа)
Клеточные элементы Фаза воспаления Фаза регенерации
I II III (п=23) (п=34) (п=258) IV V VI (п=76) (п=86) (п=85)
Число лейкоцитов в поле зрения 45-J- 127 138 49 37 6 детрит Деструкция лейкоцитов, % 100 95 68 58 55 71 Микрофлора: 1) число микробных тел на 2,4* 104 3,8- 103 2,5- 103 8,3- 10* 1* 102 101 1000 лейкоцитов 2) активность фагоцитоза: завершенный — — + + + 4- незавершенный — 4- 4- 4- 4- — извращенный 4" 4~ 4" 4“ — — внеклеточное расположение 4" 4" 4" — — — Клеточный состав, %: нейтрофилы 87 86 91 78 64 46 эозинофилы 0,8 0,3 0,1 0,026 0,13 0,13 лимфоциты 0,1 1,6 1,7 2,9 5,75 6,1 моноциты — — 0,004 — 0,034 — полибласты 1,4 4,2 4,4 13,8 16,9 21,8 макрофаги 0,13 2,6 1,55 4,6 9,2 15,25 фибробласты — — 0,2 0,9 3,04 8,87 многоядерные клетки — 0,015 — — 0,48 0,45 плазматические клетки — — 0,038 0,0399 0,07 0,37 эндотелий — 0,06 — — 0,48 0,45 эпителий Нет Нет Нет Единичные Группы Пласты клетки клеток клеток
Примечание. Тип цитограммы: I — некротический; II — дегенеративно-вос-
палительный; III — воспалительный; IV — воспалительно-регенераторный; V —
регенераторно-воспалительный; VI — регенераторный. Приведены средние вели-
чины без учета числа эритроцитов.
и деструкции в виде кариопикноза и
кариорексиса, цитолиза. Появляются
признаки фагоцитарной активности
более сохранных нейтрофилов —
внутриклеточное расположение мик-
робов, хотя фагоцитоз по преиму-
ществу незавершенный или даже из-
вращенный; в последнем случае целые
микробы находятся среди обломков
нейтрофила.
Воспалительный тип цито-
граммы свидетельствует о нормаль-
ном течении острого или подострого
воспаления. Нейтрофилы средней сте-
пени сохранности составляют 85—
90%, а 5—10% клеток приходится на
долю лимфоцитов и моноцитов, от-
дельных макрофагов и полибластов.
Микрофлора чаще обнаруживается в
умеренном количестве внутриклеточ-
но, в состоянии завершенного или
незавершенного фагоцитоза.
Для характеристики раневого про-
цесса большое значение имеет кар-
тина фагоцитоза. Различают три
основные разновидности его: 1) за-
вершенный, когда фагоцитоз заканчи-
вается полным уничтожением погло-
щенных микробов, большинство ко-
торых находится внутриклеточно в
различной фазе переваривания; такая
картина характерна для неослож-
ненного течения заживления; 2) неза-
вершенный, когда большое число мик-
робов находится как вне-, так и вну-
триклеточно, но лишь в начальной
стадии переваривания, что типично
для первых дней заживления пер-
вичных гнойных ран; 3) дегенератив-
ный, или извращенный, о котором
сказано выше (рис. 7.1).
Данные типы цитограмм характе-
ризуют последовательное течение I
фазы заживления — фазы воспале-
193
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 7.1. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы. Большое коли-
чество нейтрофилов в различной степени распада. Массивная микрофло-
ра в состоянии извращенного фагоцитоза. XI200.
ния. Объективная их оценка вкупе с
клиническим анализом позволяет
установить показания к проведению
тех или иных лечебных мероприятий,
в первую очередь хирургической
обработки раны.
Воспалительно-регенера-
торный тип (или регенераторно-
воспалительный в зависимости от
преобладания того или иного компо-
нента) знаменует благоприятное те-
чение процесса. Количество нейтро-
филов уменьшается до 60—70%, со-
хранность их увеличивается. 20—35%
клеток составляют тканевые недиффе-
ренцированные полибласты, фибро-
бласты, лимфоциты, а также макро-
фаги, увеличение числа которых до
5—10% присуще процессу очищения
раны (рис. 7.2, 7,3). Микрофлора на-
блюдается в небольшом количестве
в состоянии активного фагоцитоза.
Регенераторный тип цито-
граммы характеризует течение II фа-
зы раневого процесса. Содержание
нейтрофилов составляет 40—50%.
Резко преобладают молодые клетки
грануляционной ткани, про- и фиб-
робласты, макрофаги, эндотелий, по-
либласты (рис. 7.4). Одновременно
происходит процесс краевой эпители-
зации. Эпителий представлен в препа-
рате в виде характерных пластов
светлых клеток с широкой цито-
плазмой (рис. 7.5). Микрофлора
практически отсутствует.
Регенераторный тип цитограммы
свидетельствует о благополучном те-
чении II фазы заживления и опре-
деляет показания к закрытию ране-
вой поверхности швами или к кож-
ной пластике, как правило, завер-
шающейся успешно.
Нахождение в раневом экссудате
эозинофилов указывает на аллерги-
ческую направленность процесса.
Увеличение числа лимфоцитов, появ-
ление плазмоцитов и клеточных груп-
пировок по типу иммунологических
розеток характерны для развития
аутоиммунного компонента (рис. 7.6).
В центре розетки чаще всего на-
ходится макрофаг, окруженный нахо-
дящимися с ним в тесной связи лим-
194
Рис. 7.2. Период очищения раны. Макрофагальная реакция. Х1200.
Рис. 7.3. Регенераторно-воспалительный тип цитограммы. Среди остатков нейтро-
филов группа молодых полибластов (переход I фазы воспаления во II фазу — реге-
нерацию) .X1200.
Рис. 7.4. Регенераторный тип цитограммы. Большие скопления фибробластов
(II фаза заживления). Х1280.
Рис. 7.5. Эпителизация. Пласты молодого плоского эпителия (переход II фазы
заживления в III фазу). Х600.
Рис. 7.6. Воспалительный тип цитограммы. Аутоиммунный компонент: плазмати-
ческие клетки на фоне нейтрофилов. Х600.
фоцитами, плазмоцитами, иногда
эозинофилами. При другом типе
розеток эпителиальная клетка окру-
жена «прилипшими» к ней нейтро-
филами, что чаще наблюдается при
отторжении трансплантата или струпа.
Истинное представление о характе-
ре раневого процесса возможно только
при последовательном сопоставлении
цитологических данных. Отдельно
взятая, выхваченная из цепи реакций
картина может ввести в заблуждение,
ибо одна и та же клеточная реакция
имеет различное значение в зави-
симости от исходного фона. Напри-
мер, увеличение числа нейтрофилов
при трофической язве (при их пред-
варительном отсутствии) свидетель-
ствует о появлении защитной не-
специфической клеточной активно-
сти, тогда как их нарастание на фоне
регенераторной реакции является не-
благоприятным симптомом обострения
воспаления.
Другим примером взаимосвязанно-
сти клеточных реакций служит де-
струкция нейтрофилов. Если в стадии
воспаления степень ее отражает ос-
троту воспаления, то при регенера-
ции деструкция является естествен-
ным исчезновением остатков поте-
рявших значение клеток.
7.4.5. МЕСТНАЯ
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
Показатели местной гемостатиче-
ской реакции отражают по сути со-
стояние местных протеолитических
реакций, катализируемых различными
факторами свертываемости и сосуди-
стой проницаемости. Динамическое
исследование местного гемостаза
является объективным критерием
нормального или осложненного тече-
ния заживления, подготовленности
раны к закрытию швами или аутодер-
мопластикой. Так, в I фазе раневого
процесса содержание продуктов дег-
радации фибриногена в тканях раны
достигает 1 г/л, при нормальном те-
чении заживления оно снижается до
196
О,*2 г/л, а содержание XIII фактора
(фибриназа) повышается (в I фазе
20—45 с, во II — свыше 50 с). При
нагноении раны эти показатели из-
меняются (см. главу 4).
7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
РАНЕВОГО ЭКССУДАТА
Биохимическое исследование ране-
вого экссудата обычно включает в
себя pH-метрию и определение общего
белка гнойного отделяемого. У боль-
шинства больных после рассечения
гнойного очага в ране определяется
ацидоз (декомпенсированный или суб-
компенсированный) в пределах 5,5—
6,5, в ходе заживления постепенно
сменяющийся компенсированным аци-
дозом или алкалозом. В 30% случаев
реакция отделяемого бывает нейтраль-
ной или щелочной, что сочетается с
цитологическими находками большого
количества нейтрофилов в стадии
распада (О. С. Сергель). По нашим
наблюдениям, самостоятельного диаг-
ностического значения это исследова-
ние не имеет, что связано с приме-
нением лекарственных средств, изме-
няющих кислотность раневой среды,
но в совокупности с клинической
и цитологической картиной может
уточнить прогноз заболевания.
М. Ф. Мазурик и соавт. (1984) раз-
работали прогностический коэффи-
циент (ПК) течения раневого про-
цесса:
ОБП (общий белок плазмы)
ОБРО (общий белок раневого отделяемого)
В норме ПК равен 1,2—1,3. При
ухудшении состояния больных, умень-
шении pH экссудата,ПК ниже нормы,
что позволяет ставить показания к
переливанию белковых препаратов.
Определение количества белка в
раневом отделяемом может играть
диагностическую роль при оценке за-
живления ран и по типу первичного
натяжения, о чем сказано ниже.
7АЛ. ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ
ОБЛАСТИ РАНЫ
Электропотенциалы области раны
(РП) начали определять в эксперимен-
те Е. Melchior и Е. Rahm (1918) при
изучении заживления вторичным на-
тяжением. С. И. Герман (1939) впер-
вые установил, что уровень электро-
потенциалов в ране подвержен фазо-
вым изменениям. Л. Т. Строкач (1965)
выявила тесную взаимосвязь между
температурой, уровнем электропотен-
циалов и тканевым дыханием раны.
Наиболее полно в клинике изучила
динамику электропотенциалов ран и
трофических язв Г. Г. Шаханова
(1961). Однако результаты этих ис-
следований нередко носили противо-
речивый характер и в клинике прак-
тически не использовались. Получая
в эксперименте крайне разноречивые
данные, Т. Barnes (1952) и Siemer К.
(1977) выразили сомнение в самой воз-
можности применения данного метода
в клинической практике.
В последние годы как в эксперимен-
те, так и в клинике применяется ма-
логабаритный измеритель электропо-
тенциалов с автономным питанием
(ИБП-1) [Ходоров Б. И. и др., 1977;
Карлов В. А., 1978; Шапошников Ю. Г.
и др., 1984].
Ю. Г. Шапошников и соавт. (1984)
впервые выявили в эксперименте за-
кономерность изменений мышечно-
раневых потенциалов, коррелирующих
с фазами течения раневого процесса,
морфологическими, биохимическими и
физико-химическими сдвигами. Также
впервые ими доказаны закономерно-
сти распределения электропотенциа-
лов при огнестрельном ранении. Авто-
ры установили, что, например, при
остром аппендиците разность элек-
тропотенциалов в правой подвздошной
области на 10—20 мВ выше, чем на
остальных участках брюшной стенки,
причем величина потенциалов изме-
няется в зависимости от степени вос-
палительных изменений в червеобраз-
ном отростке.
Наши исследования показали, что
до операции отмечается значительное
повышение величины потенциалов в
области гнойного очага мягких тканей
(абсцесс, флегмона) по отношению к
окружающим здоровым тканям. Этот
признак можно использовать при то-
пической диагностике гнойников не-
ясной локализации. Приводим харак-
терное наблюдение.
Больной Т., 17 лет, переведен в Институт
хирургии им. А. В. Вишневского с диагнозом:
костный панариций II пальца левой кисти
(после вскрытия гнойника). Сепсис. Флегмона
правого бедра (?). При поступлении: состояние
тяжелое. Яркая картина сепсиса. Сильные боли
в правом бедре, которые больной четко не лока-
лизует. Правое бедро отечно равномерно на
всем протяжении, в объеме больше левого на
4 см. При пальпации болезненность в средней
и нижней трети. Гиперемии, инфильтрации,
флюктуации не определяется. На рентгенограм-
ме бедра костно-деструктивных изменений не
выявлено.
Для уточнения локализации вероятного
гнойного процесса проведено измерение РП.
Установлено локальное повышение величины
РП до 50—60 мВ по наружной поверхности
нижней трети бедра (по отношению к другим
участкам). При пункции в этой области получен
гной. Во время операции выявлена глубокая
параоссальная флегмона правого бедра.
7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ
ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ
Для исследования инфракрасного
излучения ран применяется термови-
зуальная система — термограф, ра-
ботающий по принципу телевизионной
установки. Г. А. Орлов и В. Ф. Пиль-
ников (1976), В. П. Мельникова и
соавт. (1977) показали, что данная ме-
тодика позволяет составить объектив-
ное суждение о течении раневого про-
цесса и осложнениях, возникающих
после аппендэктомйи, операций на
желчных путях и желудочно-кишеч-
ном тракте. Течение заживления оце-
нивается по изменениям интенсивно-
сти инфракрасного излучения, кото-
рые носят закономерный характер при
заживлении первичным натяжением и
отклоняются от «нормы» при ослож-
нениях.
197
7.4.9. СОСТОЯНИЕ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Оценивать микроциркуляцию в об-
ласти раны можно с помощью раз-
личных методик (электронная микро-
скопия, сканирующая микрофотомет-
рия, телевизионная микроскопия с
применением электронно-оптических
преобразователей), однако они тру-
доемки и применение их в общехи-
рургических отделениях представляет
известные трудности [Шапошни-
ков Ю. Г. и др., 1984]. Эти авторы
предложили для оценки микроцирку-
ляции в области раны технически
простой метод определения индекса
капиллярной асимметрии (ИКА). Он
основан на соотношении количества
капилляров в области раны и симмет-
ричных точках тела:
ИКА = А,
где В — количество капилляров в сим-
метричных точках тела; С — коли-
чество капилляров в области раны.
Для подсчета количества капилляров
использовали отечественный капилля-
роскоп М — 70А, дающий возможность
проводить наблюдение в отраженном
свете. Авторы установили, что в норме
ИКА равен 1±0,1. В фазе воспаления
у больных с гнойными ранами различ-
ного генеза ИКА снижается в среднем
до 0,45±0,05, в фазе регенерации он
повышается до 0,7±0,05 и при нор-
мальном течении заживления возра-
стает почти до нормы (0,95±0,05).
Объективную информацию о тече-
нии раневого процесса (в случае ло-
кализации гнойных ран на конечно-
стях) можно получить при оценке
кровообращения путем определения
объемной скорости кровотока, веноз-
ной растяжимости и максимальной
скорости венозного оттока на пора-
женной конечности [Сергеева К. А.
и др., 1982].
Выше нами описаны методы иссле-
дования раневого процесса, ставшие
рутинными, или уже достаточно раз-
работанные для широкого внедрения в
хирургическую практику. Мы хотим
уделить внимание и тем методикам,
которые не вышли полностью за рам-
ки эксперимента, хотя объективно
отражают происходящие в ране
сдвиги.
7.4.10. КРИТЕРИИ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
ТКАНЕЙ РАНЫ
Эта проблема, хотя и не касается
прямо темы данного раздела, имеет
чрезвычайное значение для клини-
цистов. Хирургам необходимы про-
стые и точные тесты, помогающие при
первичной хирургической обработке
раны определять границы между жи-
выми и мертвыми тканями. Это за-
метно увеличивает эффективность хи-
рургического вмешательства и профи-
лактики развития раневой инфекции.
Доступный клиницистам объективный
способ оценки жизнеспособности тка-
ней раны еще не разработан. На прак-
тике руководствуюся обычными кли-
ническими признаками — внешним ви-
дом тканей, степенью их кровоточиво-
сти и др. Такая оценка субъективна и
полностью зависит от не всегда высо-
кой квалификации хирурга.
Наибольший .опыт накоплен при
использовании метода прижизненного
окрашивания тканей. В эксперименте,
например, успешно применяют кра-
ситель димифен голубой, дающий ин-
тенсивную окраску живых тканей и не
окрашивающий участки некроза [Сте-
панова А. А., Калнин Я. Я., 1977].
В. К. Калнберз и соавт. (1986) при-
менили указанный метод в ходе опе-
ративного вмешательства у 34 боль-
ных с гнойными травматическими
ранами. Во всех наблюдениях это
дало возможность оценить состояние
кровоснабжения и жизнеспособность
тканей и добиться оптимальных ре-
зультатов лечения. Недостатком ме-
тода является окрашивание всех тка-
ней организма и сыворотки крови.
Последнее исключает возможность
произвести биохимический анализ
крови в течение 2 сут.
198
С. В. Кириллов и Н. М. Кузнецов
(1986) для оценки состояния тканей
использовали метод ультразвукового
сканирования с помощью аппарата
«Эхотомоскоп». Установлено, что по
сравнению с симметричным интакт-
ным участком амплитуда сигнала от
некротизированных мышц уменьшает-
ся. Для полостей и «карманов» харак-
терны зоны акустического «молча-
ния». Эти закономерности позволяют
осуществить направленное воздейст-
вие в ходе хирургической обработки
ран: ткани, над которыми сигнал при-
глушен, иссекают, над мышцами с
увеличенной амплитудой сигнала рас-
секают фасцию. Метод позволяет кон-
тролировать и течение раневого про-
цесса. Благоприятный исход его ха-
рактеризуется восстановлением аку-
стической анизотропии и величины
амплитуды сигнала, исчезновением
очагов «молчания».
О практической ценности методов
определения электрического сопро-
тивления (импеданс) тканей и люми-
несцентной флюороскопии свидетель-
ствует работа Б. В. Мыц и соавт.
(1986). При неосложненном течении
раневого процесса авторы наблюдали
снижение сопротивления тканей на
160+1,30 Ом (по сравнению с нормой,
равной 500 Ом). По мере эпителиза-
ции оно возвращалось к норме. При
развитии раневой инфекции импеданс
сначала повышался на 230+2,30 Ом,
но по мере прогрессирования гнойного
процесса снижался. При вялом тече-
нии заживления импеданс не менялся
или снижался. При исследовании
люминесценции авторы отмечали зна-
чительное уменьшение свечения в
области некроза. В стадии регене-
рации наблюдалось яркое свечение в
зоне грануляций, ослабевающее в
фазе реорганизации и эпителизации.
Описанные методы, на наш взгляд,
очень перспективны и открывают но-
вые возможности для объективного
контроля эффективности качества
хирургической обработки ран и ди-
намики течения раневого процесса.
7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ
Многие исследователи справедливо
считают, что сила натяжения раны
является объективным критерием
оценки заживления [Viljanto J., 1964;
Peacock Е., van Winkle W., 1976,
и др.], так как нарастание ее харак-
терно для заживления любых тканей.
Ценность этого метода определяется
возможностью изучения не только
самого раневого процесса, но и сте-
пени его изменений под воздействием
различных факторов.
Но вследствие сложности техниче-
ских условий определения силы натя-
жения оно возможно пока только в
эксперименте.
Впервые этот метод исследования
применил еще J. Paget (1853). Е. Ho-
wes и соавт. (1929) доказали, что сила
натяжения раны объективно отража-
ет функции фибробластического про-
цесса. J. Viljanto (1964), D. Douglas
(1966), N. Sandberg (1966) установили,
что усиление силы натяжения в раз-
личных фазах заживления зависит
главным образом от содержания кол-
лагена в ране.
Сила натяжения не увеличивается в
первые 3—4 сут (так называемый
латентный период), заметно нарастает
в период образования коллагена, но в
поздних стадиях заживления, в период
дифференциации волокон, изменяется
независимо от увеличения содержа-
ния коллагена. Применение данного
метода позволяет определить характер
воздействия на рану общих (анемия,
авитаминоз и др.) и местных (локали-
зация «стандартной» раны, метод об-
работки и др.) факторов. Например,
доказано, что оптимальным сроком
наложения швов являются 3—4-е сут-
ки после ранения, что открытое ве-
дение раны более показано по срав-
нению с марлевыми и эластичными
повязками [Stephens F. et al., 1971].
Таким образом, данный тест может
быть весьма ценным при эксперимен-
тальном доказательстве определенных
практических положений.
199
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
7.4.12. НАПРЯЖЕНИЕ
РЕСПИРАТОРНЫХ ГАЗОВ
В ОБЛАСТИ РАНЫ
Доказано значительное влияние на
заживление раны степени снабжения
тканей кислородом. Напряжение кис-
лорода (Ро ) в ране влияет на кле-
точные процессы, на развитие капил-
ляров. Отмечена зависимость Р02 и
образования гидроксипролина, пред-
шественника коллагена: темп аккуму-
ляции коллагена прямо пропорциона-
лен среднему значению тканевого Р02
[Hunt Т. et al., 1972; Ehrlich Н. et
al., 1972].
В процессе заживления Р02 в «чис-
той» ране возрастает с 10 до 17—
20 мм рт. ст. (рис. 7.7). В инфициро-
ванной ране с 5-х по 13-е сутки Р02
снижается от 7 мм рт. ст. до нуля.
Детальное экспериментальное обосно-
вание позволило применить данный
тест в клинике. J. Niinikoski и соавт.
(1973) определяли Р02 в отделяемом
из раны после радикальной мастэк-
томии. Установлено, что между 5-ми
и 14-ми сутками после операции Р02
возрастает с 14 до 22 мм рт. ст. и
более высоких значений (уровень РС02,
pH и буферных оснований не меняет-
ся). При некрозе тканей уровень Р02
снижается с 28 до 2 мм рт. ст. вдвое
увеличивается содержание в отделяе-
мом раны лактатпирувата.
Создание адекватных технических
условий, возможно, сделает в ближай-
шие годы этот метод исследования
доступным для широкого применения
в клинике.
7.4.13. ВОДНЫЙ БАЛАНС
И ЭЛЕКТРОЛИТЫ
Достоверных данных о динамике
водного и электролитного баланса в
ране в клинических условиях не полу-
чено. Методики исследования техни-
чески сложны и доступны в основном
экспериментальному изучению.
По данным различных авторов, в
первые 5—15 дней после ранения от-
мечается увеличение концентрации
воды в тканях раны, а в последую-
щие 20—60 дней происходит медлен-
ное возвращение к норме или незна-
чительная дегидратация [Viljanto J.,
1964; Rocchio М., Randall Н., 1971;
Adamsons R. et aL, 1967, 1972] (рис.
7.8).
В первые 10 дней происходит бы-
строе перемещение натрия и хлора в
область ранения, чему соответствует
уменьшение содержания калия. Мно-
жественные ранения вызывают уси-
ленное выделение калия, натрия, хло-
ридов [ Messerschmidt О., 1971]. Уста-
новлены также ранние мобилизация
и транспортировка цинка плазмы в
область раны и возвращение его к
норме через 7—10 дней [Lichti Е.,
1972]. Корреляция этих данных с кли-
ническими может позволить внедрить
эти критерии и в клиническую прак-
тику.
200
3 9 ' 15 1 21 ' 27 ' 33 1 39 ' 45
6 12 18 24 30 36 42
День после ранения
Рис. 7.7 Динамика изменения Ро<2
(а) и РСО2 (б) в ходе заживления
экспериментальной раны [Hunt Т.
et al. 1967].
Рис. 7.8. Сравнительная концент-
рация воды в экспериментальной
«чистой» ране и неповрежденной
брюшной стенке [Adamsons R. et
al., 1967].
1 — неповрежденная брюшная стенка;
II — рана.
7.4.14. ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
Ферменты играют важную роль в
процессе заживления раны на всех
стадиях. Доказано, что ферментатив-
ная активность повышается в первые
же минуты после ранения [Raekal-
lio J., 1970; Jarecki R., 1973]. Много-
численными экспериментами установ-
лены закономерности динамики их
изменений в ходе заживления [Шим-
кевич Л. Л., 1965; Покровский А. А.
и др., 1968, 1973; Tsanev R., 1964].
В I фазе заживления, уже в первые
часы после ранения усиливается ак-
тивность трансфераз, регулирующих
уровень вазоконстрикторных аминов и
моноаминооксидазы (МАО), что пре-
пятствует усилению воспалительной
реакции. Ранним гистохимическим
признаком некроза является умень-
шение или исчезновение активности
ферментов. В фазе воспаления усили-
вается активность кислой и щелочной
фосфатаз, неспецифических эстераз
(функции их связаны с фагоцитозом),
аминопептидаз (синтез вазоактивных
пептидов), оксидоредуктаз (глюкозо-
6 -фосфатдегидроген аз а, су кцин атде -
гидрогеназа, цитохромоксидаза, перо-
ксидаза связаны с фагоцитозом, вазо-
дилатацией, синтезом энзимов в фиб-
робластах). В фазе регенерации ос-
новная роль принадлежит АТФ-азе,
важному энергетическому ферменту.
Сходные данные получены при кли-
ническом исследовании, впервые про-
веденном A. Jaaskelainen и J. Viljanto
(1969), J. Viljanto (1972).
Наши первые клинико-лаборатор-
ные наблюдения также дали обнаде-
живающие результаты. Показано, в
частности, что в процессе заживления
закономерно изменяется содержание
лейцинаминопептидазы в ткани гной-
ной раны (В. Г. Истратов). Это гово-
рит о потенциальной возможности
использовать данный объективный
критерий в клинической практике.
Представленные данные, на наш
взгляд, с очевидностью доказывают
возможность проведения практически
в любых условиях объективной
диагностики процесса заживле-
ния раны с помощью многих крите-
риев, важнейшими из которых мож-
но признать цитоморфологические и
бактериологические. Необходимость
такого методологического подхода дик-
туется чрезвычайным разнообразием
вариантов течения раневого процесса.
Именно в объективизации диагно-
стики на основании всех возможных
достоверных критериев заключена
суть метода оценки раневого процесса.
Со свойственной старым русским хирургам
точностью эту мысль более 40 лет назад вы-
разил С. С. Гирголав: «Лечение раны — дело
очень сложное ... тем более, что всякого рода
применяемые мероприятия должны соответст-
вовать характеру раны, стадии ее заживле-
ния и степени общей реакции организма на
полученное ... повреждение и все его послед-
ствия. Недаром количество предложенных ме-
тодов лечения ран велико, а количество пред-
ложенных средств — огромно. Сложность са-
201
мого процесса заживления, происходящего
при различных видах повреждения, при боль-
шом разнообразии осложнений, особенно ин-
фекционных, заставляет особенно тщательно
стремиться узнать на основании каких-либо
доступных исследованию признаков, каков ход
процесса заживления, что ему препятствует,
насколько энергично он протекает — и все это
не в порядке однократного «диагноза», а в по-
рядке постоянно проводимого, систематиче-
ского наблюдения за ходом заживления и за
эффективностью применяемых мер. Несомнен-
но, многое дает клиника: ... температура ...
характер грануляций, отделяемое и т. д. Однако
практика показывает, что всего этого мало. Раз-
деление процесса заживления раны на периоды,
как ... сделано мной, или на фазы ... Руфано-
вым, дает в лучшем случае только общую ори-
ентировку в отношении лечения. Таким обра-
зом, всякая попытка вскрыть процесс зажив-
ления, особенно при наличии инфекционных
или любых других осложнений, и сделать по-
нятным каждый сдвиг, каждое изменение
его хода в ту или другую сторону является
чрезвычайно ценной» ’.
В настоящей главе обобщен опыт
наблюдения и лечения 6018 больных
с гнойными ранами и гнойными хи-
рургическими заболеваниями, лечив-
шихся в Институте хирургии им.
А. В. Вишневского в 1974—1984 гг.
Из них 3677 страдали острыми гной-
ными заболеваниями (детальная ха-
рактеристика представлена в главе
15), что позволяет рассматривать их
как больных с первичными гнойными
ранами. У 1236 больных имелись гной-
ные раны различного генеза (пост-
травматические, послеоперационные
и др.) ; 524 больных страдали хрони-
ческими гнойными заболеваниями
(остеомиелит, гнойные свищи, трофи-
ческие язвы); у 273 больных, пере-
веденных в институт из других ле-
чебных учреждений, диагностирован
хирургический сепсис, развившийся
вследствие острых гнойных заболева-
ний или гнойных ран.
Данные клинического и лаборатор-
ного обследования этих больных все-
ми доступными методами, отражаю-
щими объективные критерии оценки
течения раневого процесса, и были
положены в основу изложения.
1 Покровская М. П., Макаров М. С. Цито-
логия раневого экссудата как показатель про-
цесса заживления ран.— М.: Медгиз, 1942,
с. 3.
202
7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
Заживление раны первичным на-
тяжением характеризуется сраще-
нием краев раны без видимой проме-
жуточной ткани, путем соединитель-
нотканной организации раневого ка-
нала.
Заживление первичным натяжением
возможно лишь при определенных
условиях: небольшой зоне поврежде-
ния, плотном соприкосновении краев
раны, сохранении их жизнеспособно-
сти, отсутствии очагов некроза и ге-
матомы, асептичности раны. Послед-
нее условие не всегда обязательно,
так как наличие в ране микробных
тел в количестве ниже критического
уровня (105 на 1 г ткани) не всегда
препятствует нормальному заживле-
нию [Krizek Т., Robson М., 1975].
Морфологическая картина заживле-
ния первичным натяжением сводится
к незначительно выраженным гипере-
мии и отеку тканей в стенках раны,
пролиферации фибробластов и ново-
образованию капилляров путем эндо-
телизации каналов и щелей в сгущаю-
щемся фибрине (аутохтонный меха-
низм) от одного края раны к проти-
воположному. Очень быстро, уже к
6—8-м суткам, грануляционная ткань
прочно соединяет стенки раны; к это-
му времени обычно заканчивается и
эпителизация.
И. В. Давыдовский (1969) отмечал,
что первичное натяжение является
скорейшим и наиболее экономичным
видом заживления, биологические ос-
новы которого в принципе не отлича-
ются от процессов организации тром-
ба, гематомы, фибринозного выпота.
Заживление по типу первичного на-
тяжения происходит обычно при ране-
нии внутренних органов.
В хирургической практике заживле-
ние первичным натяжением возможно
в двух случаях. При небольших ра-
змерах раны, когда края ее отстоят
друг от друга не более чем на 10 мм,
вследствие отека тканей и сокраще-
ния фибринозного сгустка может про-
изойти склеивание краев раны, что
приводит к заживлению первичным
натяжением. В большинстве же слу-
чаев раны заживают по типу первич-
ного натяжения после хирургического
вмешательства, завершающегося на-
ложением швов. Это характерно
практически для всех хирургических
ран в клинике общей хирургии.
7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При неосложненном течении зажив-
ление первичным натяжением можно
представить следующим образом
(табл. 7.2). Изменения общего состоя-
ния больного зависят в основном от
тяжести и характера операции. Обыч-
но после хирургической обработки
раны мягких тканей с наложением
швов, которую мы примем за модель
раневого процесса как обладающую
всеми его характерными чертами, со-
стояние больных существенно не из-
меняется.
Боли в области раны носят ною-
щий характер, незначительно интен-
сивны, сохраняются в течение 2—3
сут после операции, после чего пол-
ностью исчезают. Температурная ре-
акция обычно выражена слабо. В от-
дельных случаях в 1-е сутки отмеча-
ется повышение температуры тела до
37,5—38° С. В большинстве наблю-
дений температура субфебрильная
(37,2—37,5° С) в течение 2—3 сут по-
сле операции, а затем полностью нор-
мализуется. Изменения морфологиче-
ского состава крови незначительны
или отсутствуют. Иногда отмечаются
незначительное ускорение СОЭ до
10—20 мм/ч, умеренный лейкоцитоз
со слабым сдвигом формулы влево.
На 5—6-е сутки, т. е. к исходу за-
живления, эти показатели нормали-
зуются.
Местные изменения в области раны
обычно выражены незначительно. Для
заживления первичным натяжением
клинически и морфологически харак-
терно наслоение фаз раневого про-
цесса одна на другую. В связи с этим
на основании клинической картины
очень трудно различить последова-
тельные стадии заживления.
В течение 2—3 сут после операции
отмечаются незначительные отечность
и инфильтрация краев раны, гипере-
мия кожи. При неосложненном тече-
нии заживления края раны соприка-
саются плотно, отделяемого нет.
Обычно местные воспалительные из-
менения разрешаются к 3—5-м сут-
кам, что знаменует переход первой
фазы раневого процесса в фазу реге-
нерации. Заживление завершается
образованием узкого линейного кож-
ного рубца к 8—10-м суткам после
операции. Морфологически в это вре-
мя только намечается фаза организа-
ции рубца. В отдельных наблюдени-
ях даже после снятия швов сохраня-
ется незначительная инфильтрация
краев раны. Чаще это связано с реак-
цией тканей на шовный материал
(шелк, лавсан, кетгут), реже с гипер-
реакцией соединительной ткани и из-
быточным образованием рубца в под-
кожной жировой клетчатке. В боль-
шинстве случаев эти изменения не вы-
зывают неприятных ощущений у боль-
ного и постепенно разрешаются само-
стоятельно.
Клинические осложнения при за-
живлении первичным натяжением
проявляются в виде нагноения раны
или расхождения ее краев.
Расхождение краев раны без приз-
наков нагноения наблюдается редко и
развивается чаще всего вследствие
каких-либо нарушений общего состоя-
ния организма или дефектов хирурги-
ческой техники. В результате образу-
ется открытая рана с фибринозным
налетом на стенках и незначительным
количеством серозного или серозно-
геморрагического отделяемого, без
признаков гранулирования или с от-
дельными островками бледных вялых
грануляций. Подобная картина харак-
терна при развитии осложнения в
ранние сроки после операции (2—5-е
сутки). В более поздние сроки в ране
обычно появляются островки вялых
синюшных грануляций, отмечается
большое количество отделяемого. При
частичном или полном расхождении
краев раны показаны вторичная хи-
рургическая обработка и наложение
203
Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первич-
ным натяжением при неосложненном течении раневого процесса и при
нагноении раны
Таблица 7.2.
Критерии оценки
Нормальное, неослож-
ненное заживление
Заживление, осложненное
развитием нагноения
Общее состояние Незначительное ухудшение Улучшения не наступает, после операции, нормализа- Слабость, недомогание. Сон ция ко 2—3-м суткам. Сон нарушен из-за болей не нарушен
Общие Боли Умеренные ноющие, к 2— 3-м суткам исчезают Интенсивные, часто пульси- рующие или умеренные, но без тенденции к ослаблению
Температура тела Подъем после операции до 37,5—38° С, нормализация со 2—3-х суток Повышение до 38—39° С или стойкий субфебрилитет (37,2—37,6° С)
Общий анализ крови Ускорение СОЭ до 15— 20 мм/ч, небольшой лейко- цитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6—7-м сут- кам Все изменения нарастают или положительной динами- ки нет
ЛИИ по Кальф-Калифу Меньше 1,4 Больше 1,4
Лимфангиит, лимфаде- нит Не наблюдается Наблюдается часто при по- ражении конечностей
Местные Гиперемия Незначительная, быстро разрешается Умеренная или выражен- ная, без положительной ди- намики
Отечность То же Умеренная или выраженная, часто нарастает
Инфильтрация тканей » Умеренная, нередко нара- стает. Определяются глубо- кие инфильтраты
Отделяемое Практически нет Серозный экссудат быстро переходит в гнойный или наблюдается обильное про- питывание тканей серозным отделяемым
Клинико-ла- Бактериологический Роста нет или реже коли- Рост микрофлоры, количе-
бораторные контроль чество микробов ниже 105 на 1 г ткани ство микробных тел равно или выше 105 на 1 г ткани
pH Ранний ацидоз и быстрое ощелочивание раневой сре- ды (pH от 5,0 до 8,0) Стойкий ацидоз (pH ниже 7,0)
Количество белка в от- Быстро снижается с 15—25 Нарастает или стабильно на
деляемом из раны до 2—6 г/л уровне 10—20 г/л
Цитология Клеточные элементы крови, нейтрофилы в большинстве сохранны, быстрое появле- ние полибластов, фиброци- тов, фибробластов. Микро- флоры нет или очень скуд- ная в стадии завершенного фагоцитоза В основном нейтрофилы в различной степени деструк- ции. Микрофлора внутри- и внеклеточно в стадии из- вращенного или незавер- шенного фагоцитоза. Моно- нуклеары единичны
РП Термография Быстро снижается с 10—40 до 0—5 мВ Наибольшая интенсивность излучения 1,3—1,4° С на 2—5-е сутки. Постепенное снижение At° с 6—8-х суток Возрастает до 20—40 мв или стабильна на этом уро- вне (в области нагноения) Резкое усиление свечения (At°>l,5—2°С).
204
вторичных швов, если отсутствуют
противопоказания к оперативному вме-
шательству. В противном случае ле-
чение должно быть направлено на сти-
муляцию репаративных процессов.
Наиболее частым и опасным ослож-
нением раневого процесса является
нагноение раны. Речь идет о возник-
новении местного гнойного процесса
(или местной гнойной инфекции) пре-
имущественно в области раны, вызы-
вающего более или менее выражен-
ную реакцию всего организма. Раз-
витие нагноения зависит от: 1) обшир-
ной травмы окружающих рану тканей
и выраженных воспалительных изме-
нений их; 2) наличия в ране участков
некроза, размозженных и нежизне-
способных тканей, гематомы или сгу-
стков крови, что обусловливается не-
полноценной хирургической обра-
боткой, плохим гемостазом, неадекват-
ным сопоставлением краев раны; 3)
содержания микробных тел на 1 г тка-
ни раны свыше 105; 4) нарушения
общего состояния организма (травма-
тический шок, большая кровопотеря
и др.).
Наш опыт показывает, что более
чем в 75% нагноений ведущую роль
в их развитии играли местные фак-
торы. При оперативном вмешатель-
стве, проведенном с соблюдением
правил асептики и антисептики, мик-
робное загрязнение раны очень неве-
лико и развитие гнойной инфекции
возможно лишь при наличии субстра-
та для развития и жизнедеятельно-
сти микрофлоры — участков некроза,
гематомы и др. Такая ситуация созда-
ется чаще всего при недостаточной
хирургической обработке раны и не-
оправданном наложении швов или при
обширной травматизации (в том числе
и хирургической) окружающих тка-
ней.
Другим важным местным фактором
является массивное загрязнение раны
патогенной микрофлорой. Этим мож-
но объяснить нередкие случаи нагно-
ений после «чистых», малотравма-
тичных операций, особенно при инфи-
цировании раны «госпитальными»
штаммами бактерий.
Все это подчеркивает чрезвычай-
ную важность тщательного соблюде-
ния правил асептики и антисептики
на всех этапах хирургического лече-
ния, детальной оценки состояния тка-
ней раны и деликатной, щадящей тех-
ники операции. Этот вопрос стоит
очень остро, поскольку число после-
операционных осложнений не имеет
тенденции к снижению, и на нем мы
специально остановимся в главе 15.
В данной работе мы не рассматри-
ваем вопросы нагноения ран после
общехирургических операций. Осве-
щение их невозможно без анализа ха-
рактера заболевания и оперативного
вмешательства.
Местная гнойная инфекция обычно
развивается в первые 3—5 сут после
ранения (операции) — в течение фазы
воспаления; реже это происходит в
более поздние сроки (в фазе генера-
ции).
Общая реакция организма выра-
жена пропорционально масштабам
и характеру местного гнойного про-
цесса. Самочувствие больного ухудша-
ется, боли в области раны в 1-е же
сутки после операции усиливаются,
часто приобретают пульсирующий,
дергающий характер. В таком слу-
чае сразу вступает в силу принятый
в гнойной хирургии принцип: если
больной из-за болей не спит ночь, по-
казана экстренная помощь. Темпера-
тура тела достигает 38—39° С, стойко
держится на этих цифрах и часто
принимает характер гектической, с
большими перепадами. Повышение
температуры тела является важным
симптомом и всегда указывает на
угрозу или наличие нагноения. Об
этом необходимо помнить, ибо неред-
ко клиницисты пытаются оправдать
стойкую температуру различными
причинами общего характера, забы-
вая в первую очередь произвести ре-
визию раны.
В этот период обычно нарастает
СОЭ, повышается число лейкоцитов,
отмечается сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево. ЛИИ по Кальф-Калифу,
равный у здоровых людей 1,0±0,5, при
нагноении раны превышает 1,5, а при
205
глубоких инфильтратах составляет
5 и более.
Местно при развитии нагноения на-
блюдаются отечность и инфильтра-
ция тканей, гиперемия кожи, локаль-
ная гипертермия. Нередко края раны
расходятся, и из нее выделяется гной-
ное содержимое. При поражении под-
кожной жировой клетчатки гнойно-
му воспалению могут сопутствовать
лимфангит и лимфаденит.
При различных вариантах течения
в клинической картине может преоб-
ладать какой-либо симптом воспале-
ния. Например, при неклостридиаль-
ной анаэробной инфекции (фасциит,
целлюлит) нередко наблюдается лишь
умеренная отечность тканей, но во
время операции обнаруживается мас-
сивное пропитывание их экссудатом
или некроз фасций.
Нередко на фоне стойкой субфеб-
рильной температуры отмечается ин-
фильтрация тканей без сопутствую-
щей гиперемии, что также в итоге
манифестирует нагноением раны.
Необходимо помнить, что вследст-
вие различных причин (нарушение
иммунной защиты организма, тяже-
лые сопутствующие заболевания, мас-
сивная антибактериальная терапия)
гнойный процесс может протекать
атипично. Если при бурном тече-
нии местной гнойной инфекции диаг-
ностика обычно не представляет за-
труднений, то гораздо чаще стало
встречаться вялое, малосимптомное
развитие нагноения, более сложное
для объективной оценки. Общее со-
стояние больных при этом почти не
ухудшается; отмечаются лишь неболь-
шое недомогание, стойкий и длитель-
ный субфебрилитет. Местные изме-
нения обычно ограничены незначи-
тельной отечностью и инфильтрацией
тканей; нередко определяется лишь
один из этих признаков. В то же вре-
мя при скудности клинических симп-
томов гнойный процесс может быть
очень обширным и нередко выявля-
ется лишь при развитии массивных
затеков или резком ухудшении со-
стояния больного. Вот почему сово-
купность даже слабо выраженных
симптомов осложнения требует насто-
роженности и выполнения максимума
диагностических приемов.
Стертость клинических признаков
нагноения иногда характерна и для
начального периода развития анаэроб-
ной неклостридальной инфекции. Не-
редко последняя ярко проявляется
лишь на 5—10-е сутки после ранения
или операции. Характерной особенно-
стью является быстрое распростра-
нение процесса на окружающие жиз-
неспособные ткани при полном отсут-
ствии признаков демаркации (см. гла-
ву 11). Течение заживления может
принимать различный характер и в
зависимости от вида бактериального
агента.
Описание клинического течения
раневого процесса подтверждает чрез-
вычайное многообразие его вариантов
и симптоматики, тесную взаимосвязь
и взаимозависимость общих и мест-
ных факторов. Различная доля их
влияния и обусловливает заживление
или развитие осложнений.
Очень большое значение для диагно-
стики имеет ревизия раны, показан-
ная при наличии каких-либо призна-
ков осложнения или подозрении на
возможность его развития. Первона-
чально можно выполнить ее, не сни-
мая швов, путем разведения краев
раны. Если при этом обнаруживается
участок некроза или даже небольшое
количество гнойного или серозного
экссудата, то факт нагноения стано-
вится несомненным. В таком случае
показаны широкая ревизия раны и по-
вторная хирургическая обработка с
иссечением всех некротизированных
и нежизнеспособных тканей.
Подчеркнем, что при констатации
факта нагноения ни в коем случае
нельзя ограничиваться разведением
краев раны на небольшом протяже-
нии.
Во многих случаях это приводит
к прогрессированию гнойного процес-
са, нередко к переходу его в гене-
рализованную форму инфекции. Толь-
ко широкая ревизия раны позволяет
получить полное впечатление о сте-
пени распространения гнойного очага
и создает условия для адекватной хи-
206
рургической обработки. Наши наблю-
дения показали, что при развитии на-
гноения число микробов в тканях
раны резко возрастает, а морфологи-
чески в стенках раны даже при се-
розном пропитывании всегда опреде-
ляются микроочаги деструкции и
гнойного воспаления. Это является не-
сомненным показанием к разведению
краев раны и повторной хирургиче-
ской обработке.
В любом случае нанесение допол-
нительной хирургической травмы при-
носит гораздо меньше вреда больно-
му, чем неправильная или недостаточ-
ная диагностика. Ревизия раны долж-
на дополняться обязательным бакте-
риологическим исследованием ране-
вого отделяемого или тканей раны
(путем биопсии), цитоморфологиче-
ским исследованием.
Если при ревизии не выявляется
отчетливых признаков деструкции
ткани или ее пропитывания воспали-
тельным экссудатом, то лечение сна-
чала может быть ограничено профи-
лактическими мероприятиями (обка-
лывание раны или электрофорез анти-
биотиков и т. п.). В отдельных слу-
чаях это позволяет купировать разви-
тие инфекции и все признаки (общие
и местные) воспалительного процесса
постепенно разрешаются. Если же
приходится прибегать к широкой ре-
визии и повторной хирургической об-
работке раны, то в дальнейшем ее за-
живление протекает по законам за-
живления гнойной раны, т. е. вторич-
ным натяжением. Особый случай
представляет течение раневого про-
цесса тогда, когда после повторной
хирургической обработки на рану
накладывают швы.
7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ
РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
В последние годы по ряду объек-
тивных причин значительно возрос
интерес к проблеме раннего закры-
тия раны швами. В клинике гнойной
хирургии намного чаще стали произ-
водить наложение вторичных швов, в
практику внедрены различные мето-
ды наложения первичных отсрочен-
ных или первичных швов на гнойную
рану или на рану, образовавшуюся
после вскрытия гнойного очага. Нали-
чие особых условий, присущих этим
методам закрытия гнойной раны, обу-
словливает и определенные особенно-
сти течения раневого процесса по
сравнению с заживлением зашитой
«чистой» раны (см. главу 2).
7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Оперативное вмешательство обычно
не оказывает существенного влияния
на самочувствие больного. Боли в об-
ласти раны носят ноющий характер,
более интенсивны, чем при заживле-
нии зашитой чистой раны (здесь и
далее клиника дается по сравнению
с заживлением чистой раны), сохра-
няются в течение 2—3 дней.
Температурная реакция после опе-
рации более выражена. В большин-
стве случаев в течение первых 2 сут
температура тела держится на уровне
37,5—38° С, при обширных гнойных
процессах возможно повышение ее до
38,5—38,8° С. При неосложненном
течении заживления температура тела
начинает снижаться на 2—3-и сутки
и нормализуется на 4—5-е сутки.
В отдельных наблюдениях в течение
недели сохраняется субфебрильная
температура (36,8—37,2° С). Однако
в отсутствие местных воспалитель-
ных изменений это не дает повода
для опасения за ход заживления.
В 1-е сутки после операции обыч-
но отмечаются увеличение СОЭ до
25—35 мм/ч, повышение числа лей-
коцитов, умеренный сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево. На 5—6-е сутки
определяются снижение СОЭ и лейко-
цитоза. К концу заживления (на 10—
12-е сутки) формула крови в боль-
шинстве случаев нормализуется. В от-
дельных случаях сохраняется незна-
чительное увеличение СОЭ (12—
15 мм/ч) при полном заживлении
раны.
Местные изменения в окружности
207
раны особенно выражены в 1—2-е
сутки после операции, когда опреде-
ляются умеренные отек, гиперемия
и инфильтрация тканей. Гиперемия и
отечность разрешаются быстро, в те-
чение 2—3 сут, параллельно со сни-
жением температуры тела. Однако
инфильтрация тканей нередко бывает
обширной и медленно разрешается в
ходе заживления (чаще всего не рань-
ше чем к концу 1-й недели). При об-
ширных гнойных процессах инфиль-
трация тканей в области кожного руб-
ца иногда наблюдается и после сня-
тия швов, что не вызывает тем не ме-
нее неприятных субъективных ощу-
щений и каких-либо осложнений.
В подобных случаях к дополнитель-
ному лечению мы не прибегаем.
Контрольное обследование больных
показывает, что в течение 2—3 нед
такие инфильтраты медленно расса-
сываются без развития гнойных ос-
ложнений.
В первые 2 сут в большинстве на-
блюдений по дренажу отходит умерен-
ное количество гнойного отделяемого.
Затем раневое отделяемое принимает
серозный характер, количество его
прогрессивно уменьшается и к 5—7-м
суткам становится незначительным.
Изредка в поздние сроки наблюдает-
ся отхождение небольших свертков
фибрина, что следует расценивать как
естественную реакцию тканей на при-
сутствие постоянного дренажа, но не
как признак вероятного нагноения.
При наложении вторичных швов на
гнойную рану клиническая картина
заживления выражена менее ярко,
чем в случае наложения первичных
или первичных отсроченных швов, и
часто не отличается от таковой при
заживлении «чистой» раны.
В случае развития гнойных ослож-
нений наблюдаются резкие боли, ча-
сто дергающие в области раны, стой-
кое повышение температуры тела до
38—38,5° С, резкая гиперемия кожи,
инфильтрация тканей, обильное от-
хождение гнойного отделяемого по
дренажу. Учитывая описанные особен-
ности заживления зашитой раны,
контрольным сроком при угрозе ос-
ложнений мы считаем 3—4-е сутки
после операции. Если в это время об-
щие и местные воспалительные изме-
нения не купируются, то показана
пункция раны.
В отсутствие гнойной полости в лю-
бом случае следует провести меро-
приятия по профилактике нагноения:
осуществить новокаиновую блокаду
краев раны с антибиотиками, увели-
чить дозу препаратов для общей ан-
тибактериальной терапии, тщатель-
но промыть рану через дренаж.
Во многих случаях эти меры по-
могают быстро купировать гнойные
осложнения. При констатации нагное-
ния необходимо полностью распустить
швы и выполнить ревизию раны.
В дальнейшем можно вести такую
рану под тампонами или прибегнуть
к повторной хирургической обработ-
ке.
При описанном варианте течения
раневого процесса значительно ярче
выражена его фазность, почти пол-
ностью стертая при заживлении пер-
вичным натяжением чистой раны.
Динамика общих и местных воспали-
тельных изменений позволяет точно
установить сроки завершения фазы
воспаления (5—7-е сутки после опе-
рации) и переход ее в фазу регене-
рации. Эта особенность является ос-
новным отличием от заживления за-
шитой «асептичной» раны. В данном
случае фаза воспаления протекает
более интенсивно, но кратковременно,
что обусловлено характером хирур-
гического вмешательства и как след-
ствие сокращением сроков течения
периода отторжения погибших тка-
ней.
Существенных различий в клини-
ческом течении фазы регенерации и
осложнений раневого процесса не на-
блюдается.
При лечении гнойных ран по дан-
ному методу наличие постоянного дре-
нажа создает возможность для дина-
мического бактериологического и ци-
томорфологического контроля течения
раневого процесса.
208
Рис. 7.9. Динамика изменений ко-
личественного содержания бакте-
рий в 1 мл раневого отделяемого
(по оси ординат) после иссечения
гнойной раны с наложением пер-
вичных швов и длительным анти-
бактериальным дренажем. I, II,
III — клинические наблюдения.
Рис. 7.10. Динамика количествен-
ного содержания белка в раневом
отделяемом при заживлении раны
первичным натяжением (после
первичного шва гнойной раны).
7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Бактериологический контроль вклю-
чает в себя качественное и количе-
ственное исследование раневой микро-
флоры в динамике. Наши исследова-
ния показали, что в ходе заживления
снижается бактериальная обсеменен-
ность ран (см. главы 10 и 15). К исходу
раневого процесса в 51,4% наблюде-
ний роста микрофлоры в ране не опре-
деляется (в основном за счет умень-
шения высеваемости стафилококка).
При количественном исследовании
содержания микрофлоры в 1 мл ране-
вого отделяемого в большинстве слу-
чаев обнаруживается снижение числа
микробов с 105-108 до 102-104 в 1 мл
отделяемого или до полного отсутствия
роста в течение 5—7 сут (рис. 7.9).
Практически в случае неосложненного
течения заживления уровень обсеме-
ненности раны всегда снижается ниже
критического. Напротив, число мик-
робов свыше 105 на 1 г ткани или на
1 мл отделяемого, как правило, являет-
ся признаком угрожающего или уже
развившегося нагноения.
Данные показывают, что бактерио-
логическое исследование является важ-
ным диагностическим тестом для объек-
тивной оценки течения раневого процес-
са и возможности развития осложнений.
Цитологическое и биохимическое
исследование. Цитологическое иссле-
давание раневого экссудата мы прово-
дим одновременно с pH-метрией и ко-
личественным определением содержа-
ния белка (О. С. Сергель).
Результаты pH-метрии у большин-
ства больных отражают факт разви-
тия раннего ацидоза и постепенного
ощелачивания среды при неосложнен-
ном течении раневого процесса (pH
от 5,0 до 8,0). При развитии гнойных
осложнений, как правило, в ране от-
209
мечается ацидоз (pH ниже 6,5). Однако
кислотность отделяемого может изме-
няться под воздейстием лекарственных
средств, поэтому подобные данные мо-
гут иметь столько вспомогательное зна-
чение.
Практически во всех наблюдениях
неосложненного заживления количест-
во белка в отделяемом снижается в
пределах с 12—24 до 3—6 г/л (рис.
7.10.). Повышение содержания белка
или сохранение его на высоком уров-
не является признаком угрожающего
или развивающегося осложнения.
Цитологическая картина имеет
сходные черты с наблюдаемой при за-
живлении вторичным натяжением, но
в клеточном составе экссудата во всех
фазах заживления преобладают нейт-
рофилы разной степени сохранности.
По нашему мнению, это связано с тем,
что в экссудат выпадает в основном
поверхностный лейкоцитарно-некроти-
ческий слой грануляций, развиваю-
щихся в полости защитой раны.
В 1-е сутки после операции в от-
деляемом определяются исключитель-
но нейтрофилы в различной степени
деструкции. В ходе заживления их ко-
личество постепенно уменьшается при
возрастании степени сохранности. К
исходу заживления (на 10—12-е сут-
ки) сохранные нейтрофилы составля-
ют 70—80% клеточного состава. Па-
раллельно меняется бактериоскопи-
ческая картина. В начале в отпечат-
ках внутри- и внеклеточно всегда оп-
ределяется микрофлора в стадии из-
вращенного или незавершенного фа-
гоцитоза. При неосложненном течении
заживления уже к 5—7-м суткам мик-
рофлора в состоянии завершенного
фагоцитоза обнаруживается в ране в
небольшом количестве. При развитии
гнойных осложнений внутри- и вне-
клеточно всегда выявляется микро-
флора в стадии извращенного или не-
завершенного фагоцитоза.
Полибласты, ретикулярные клетки,
фиброциты, отдельные фибробласты
(5—10%) появляются в раневом отде-
ляемом на 5—7-е сутки после опера-
ции. К концу заживления на их долю
приходится 20—30% клеточного сос-
210
тава с преобладанием фибробластов.
При одновременном изучении пункта-
та из раны отмечено преобладание
числа молодых элементов соедините-
льной ткани над числом нейтрофилов.
Сказанное позволяет сделать вывод,
что представленные методы исследо-
вания могут иметь самостоятельное
диагностическое и прогностическое
значение. Приводим два характерных
клинических наблюдения.
Больная С., 57 лет, поступила 7.10.74 г. с
диагнозом: постинъекционный абсцесс правой
ягодицы, сахарный диабет средней тяжести, ги-
пертоническая болезнь ПБ стадии. 7.10 произ-
ведены хирургическая обработка гнойного оча-
га, дренирование, наложение первичных швов.
После операции ежедневно проводили длитель-
ное промывание раны по дренажу, антибиоти-
котерапию, инсулинотерапию. Послеоперацион-
ный период протекал без особенностей. Боли
в области раны незначительные. В течение 2
сут температура тела 37,6—37,8°С, с 3-х суток
полностью нормализовалась. Воспалительные
изменения в области раны выражены умерен-
но, отек и инфильтрация тканей разрешились
к 6-м суткам.
Цитологическое исследование отделяемого:
8.10 (1-е сутки): pH 7,0, белок 13,2 г/л. Большое
количество нейтрофилов в состоянии деструкции.
Плазмоциты 0—3 в поле зрения. Кокковая микро-
флора внеклеточно, состояние пониженной кле-
точной реактивности.
13.10 (6-е сутки): pH 7,0, белок 12 г/л. Ней-
трофилы в различной степени деструкции в бо-
льшом количестве. Полибласты (лимфоциты, ре-
тикулярные клетки, макрофаги) 0—3 в поле
зрения. Микрофлора не определяется. Признаки
активной клеточной регенерации. Пункционная
биопсия: среди нейтрофилов и полибластов обна-
ружены пласты молодой соединительной ткани
в виде фиброцитов, фибробластов, фиброзных
волокон, многоядерных клеток. Процесс органи-
зации грануляций и рубцевания. Бактериологи-
чески в исходном посеве выявлен золотистый
стафилококк, на 6-е сутки роста флоры нет.
Швы и дренаж удалены на 10-е сутки. За-
живление раны первичным натяжением. 19.10
(на 12-е сутки) выписана на работу.
Больной К., 44 лет, поступил 22.04.75 г. с
диагнозом: постинъекционный абсцесс левой
ягодицы. 22.04 произведены хирургическая об-
работка гнойного очага, дренирование, наложе-
ние первичных швов. После операции ежеднев-
ное длительное промывание раны антисепти-
ками.
Цитологическое исследование отделяемого:
23.04 (1-е сутки): pH 6,3, белок 30 г/л. Ней-
трофилы в различной степени > деструкции в бо-
льшом количестве. Кокковая микрофлора вне-
клеточно или в стадии незавершенного фагоци-
тоза. 28.04. (6-е сутки): pH 5,9, белок 27 г/л.
Нейтрофилы средней степени сохранности в бо-
льшом количестве, полибласты 0—4 в поле зре-
Рис. 7.11. Динамика изменений РП
в ходе заживления защитой гной-
ной раны.
I, II, III — клинические наблюдения.
ния. Кокковая микрофлора в стадии завершен-
ного и незавершенного фагоцитоза. Клинически
в этот момент отмечены стойкий субфебрил-
литет (37,4—37,6°С), инфильтрация тканей во-
круг раны, умеренное количество гнойного отде-
ляемого по дренажу. На протяжении всего перио-
да заживления бактериологически высевался зо-
лотистый стафилококк, устойчивый к большин-
ству антибиотиков.
С учетом совокупности клинических и лабо-
раторных данных (резкая кислотность среды,
высокое содержание белка, наличие микрофло-
ры) начаты активные профилактические меро-
приятия: увеличена доза антибиотиков, произве-
ден короткий блок раны с антибиотиками. Дан-
ные меры успеха не имели. 30.04. распущены
швы. Рана полностью нагноилась, на дне ее гной-
но-некротические ткани. Значительное повыше-
ние РП сопутствовало развитию гнойного ослож-
нения. Проведена вторичная хирургическая об-
работка с наложением поздних вторичных швов,
после чего рана зажила без осложнений.
Исследование раневых электропо-
тенциалов» В большинстве наблюдений
при неосложненном течении раневого
процесса мы выявляли достоверное
снижение величины РП от 10—40 до
0—5 мВ (рис. 7.11). Лишь в редких наб-
людениях она не меняется или повыша-
ется. В подобных случаях диагноз уточ-
няют на основании клинических дан-
ных.
Напротив, локальное повышение ве-
личины РП почти всегда свидетель-
ствовало о наличии в этой области вос-
палительных изменений и угрозе или
развитии нагноения, что имеет диагно-
стическое и прогностическое значение.
В приведенном выше наблюдении по-
вышение величины РП было зафикси-
ровано за 2 сут до развития четких
клинических признаков нагноения.
Инфракрасная термография ран.
При заживлении раны первичным на-
тяжением закономерно изменяется ин-
тенсивность инфракрасного излучения.
После аппендэктомии наибольшая ин-
тенсивность излучения зашитой раны
( до 1,3—1,4°С) наблюдается на 2—5-е
сутки, постепенное снижение градиен-
та температур отмечается с 6—8-х су-
ток. При нагноении разность темпера-
тур по сравнению с симметричным уча-
стком тела достигает 1,5—2°С. При
поверхностном гнойном процессе (в
подкожной жировой клетчатке) ха-
рактерен большой перепад темпера-
тур — 2—2,5°С. При глубокой локали-
зации гнойного очага (подапоневроти-
чески) инфракрасное излучение от него
рассеивается и подавляется подкожной
жировой клетчаткой — градиент тем-
пературы колебается в пределах 1,5°C.
Сходные закономерности определяются
при исследовании послеоперационных
ран в других областях тела.
7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
Заживление раны вторичным натя-
жением (син.: заживление через нагно-
ение, заживление через гранулирова-
ние) происходит в определенных усло-
виях : при ранах с обширной зоной пов-
реждения, наличии в ране нежизнеспо-
собных тканей, гематомы, развитии ин-
фекции. Любой из этих факторов ведет
к заживлению вторичным натяжением,
если рана не была с успехом зашита
после хирургической обработки. Основ-
211
ным из них является дефект тканей,
не допускающий образования первич-
ной. склейки стенок раны.
Механизм заживления раны отража-
ет репаративную регенерацию — био-
логический процесс восстановления
тканей, прерванного внешним воздей-
ствием (в отличие от восстановления
тканей после физиологических процес-
сов). Но заживление раны вторичным
натяжением значительно ярче отража-
ет все особенности репарации, что обу-
словливает более выраженную как
морфологически, так и клинически ста-
дийность течения раневого процесса.
Это позволяет клинически более точ-
но определять стадию заживления, что
имеет важное значение для лечебной
тактики. Провести строгую грань меж-
ду окончанием одной стадии и перехо-
дом в другую очень трудно. В связи с
этим при установлении фазы раневого
процесса следует ориентироваться на
преобладание признаков, наиболее ха-
рактерных для каждой из них.
Во всех случаях заживления откры-
тых ран любого генеза через грану-
лирование происходящие в ране про-
цессы качественно не выходят за био-
логические рамки и законы вторичного
натяжения. Как говорилось выше, при
любом варианте течения вторичного
натяжения речь идет о заживлении
гнойной раны, т. е. о заживлении
через нагноение и гранулирование.
Различие вариантов клинического те-
чения определяется долей участия мик-
рофлоры в раневом процессе и степе-
нью первичной деструкции тканей.
7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При незначительном нарушении
жизнеспособности тканей, невысокой
степени микробного загрязнения раны
микрофлора не оказывает существен-
ного отрицательного влияния на тече-
ние раневого процесса. На месте ране-
ния возникает кровоизлияние, полость
раны обычно наполняется сгустками
крови, развиваются травматический
отек и гиперемия. Наличие классичес-
ких признаков воспаления — отека, ги-
212
перемни, болезненности — характери-
зует течение стадии сосудистых
изменений. В течение 2—5 сут про-
исходит четкая воспалительная демар-
кация очага поражения, нежизнеспо-
собных тканей, наступает стадия от-
торжения погибших тканей, заклю-
чающая фазу воспаления.
Интенсивность и сроки течения фа-
зы воспаления зависят от характера и
степени поражения. Экссудация начи-
нается в 1-е сутки после ранения. Сна-
чала отделяемое из раны имеет серо-
зный или серозно-геморрагический, за-
тем серозно-гнойный характер. То или
иное количество серозно-гнойного экс-
судата всегда имеет место на протяже-
нии всего хода заживления.
На фоне отчетливой демаркации и
постепенного отторжения нежизнеспо-
собных тканей в отдельных участах ра-
ны появляются островки грануляций
(обычно не ранее 5—6 сут после ране-
ния). Этот период является как бы пе-
реходным от фазы воспаления к фазе
регенерации: завершается очищение
раны, грануляции, постепенно разрас-
таясь, выполняют всю полость раны.
Активное гранулирование означает на-
ступление II фазы раневого процес-
са— фазы регенерации.
Здоровые непораженные грануляции
чаще имеют характер мелкозернистых,
розового или насыщенно-малинового
цвета образований. Поверхность их
блестящая. При незначительном пов-
реждении грануляции обильно кровото-
чат. Изменения характера грануляций
всегда объективно отражают осложне-
ния заживления, которые могут насту-
пить под влиянием общих или местных
факторов.
При неосложненном течении зажив-
ления количество отделяемого невели-
ко, оно имеет серозно-гнойный харак-
тер. При развитии раневой инфекции
количество отделяемого возрастает,
оно приобретает гнойный характер, не-
редко с запахом; грануляции становят-
ся вялыми, синюшного или темно-крас-
ного оттенка. При таком течении про-
цесса показательно отсутствие эпите-
лизации от краев раны.
Если заживление носит затяжной ха-
рактер, то чаще наблюдается неболь-
шое количество отделяемого. Грануля-
ции вялые, очень медленно выполняют
полость раны, теряют зернистую
структуру. Иногда наблюдается и ги-
пертрофия грануляций, приобретаю-
щих темно-красный или синюшный от-
тенок. Такое гипергранулирование
обычно резко замедляет эпителизацию
или вообще делает ее невозможной.
Переход II фазы вфазу реорга-
низации рубца обычно знамену-
ется активной эпителизацией от краев
раны. Отметим, что скорость движения
эпителия является величиной постоян-
ной. По данным Н. Н. Аничкова и соавт.
(1951), она составляет около 1 мм от
края раны по периметру ее за 7—10
сут. Это означает, что при большом ра-
невом дефекте (более 50 см2) рана пу-
тем только эпителизации закрыться не
может или будет заживать много ме-
сяцев. Клинически и гистологически от-
мечено [Давыдовский И. В., 1969], что
на протяжении всего времени заживле-
ния ширина эпителиального ободка ос-
тается величиной постоянной — 3—
6 мм, и к исходу заживления равна
обычно 10—15 мм.
Дело в том, что, помимо эпителиза-
ции, заживлению способствует разви-
тие феномена раневой контрак-
ции — равномерного концентрическо-
го сокращения краев и стенок раны.
Наиболее ярко оно проявляется в кон-
це II — начале III фазы заживления
(к моменту выполнения раны здоровы-
ми грануляциями); ширина эпители-
ального ободка при этом не меняется.
Такой механизм заживления возможен
при ранах задней поверхности тулови-
ща и шеи, ягодиц, передней брюшной
стенки, но менее выражен при иной ло-
кализации ран. Этот вопрос имеет
практическое значение. Во-первых, при
этом образуются небольшие рубцы без
тенденции к гипертрофии. Во-вторых,
преобладание механизма контракции
свидетельствует о быстром и неослож-
ненном течении раневого процесса, что
позволяет воздержаться от оператив-
ного закрытия раны и прогнозировать
нормальный исход заживления.
Феномен раневой контракции был
впервые описан еще в начале XIX ве-
ка J. Hunter (1817). G. Gabbiani (1972),
Е. Peacock (1973) установили, что в ку-
льминационный период регенерации и
развития грануляций в ране появля-
ются фибробласты (по выражению ав-
торов, миофибробласты), по своим
функциям сходны с гладкими мышца-
ми. Этим объясняется развитие конт-
ракции на исходе II фазы заживления.
Н. И. Краузе (1946) определил как
основу этого феномена равновесие
между ростом, созреванием грануля-
ций и их рассасыванием, что факти-
чески подтверждено только в настоя-
щее время. Автор показал зависимость
между процессами рубцевания и эпите-
лизации раны, обусловливающую ха-
рактер течения второй и третьей фазы
раневого процесса.
Итак, наступление III фазы зажив-
ления характеризуется выполнением
полости грануляциями, концентричес-
ким сокращением ее краев и стенок,
началом эпителизации. Эпителий на^
растает на поверхность грануляций в
виде голубовато-белой каймы очень
медленно. Каких-либо особенностей те-
чения заживления в этот период не от-
мечается, за исключением упоминав-
шегося чрезмерного роста грануляций,
требующего определенного вмешатель-
ства.
Такова картина локальных измене-
ний, характерная для заживления вто-
ричным натяжением. Следует подчерк-
нуть, что объективная оценка фазы ра-
невого процесса диктует патогенети-
ческую направленность лечебных ме-
роприятий. В I фазе заживления лече-
ние должно быть направлено на ско-
рейшее очищение раны — главным об-
разом, путем хирургической обработ-
ки. Наложение швов (или кожная плас-
тика) ускоряет течение фазы регенера-
ции, ибо переводит заживление в наи-
более экономичный биологический вид
первичного натяжения.
Описанная картина неосложненного
течения заживления вторичным натя-
жением в повседневной практике
встречается нечасто. В большинстве
случаев клиницистам приходится стал-
киваться с различными его варианта-
213
ми, зависящими от степени развития
раневой инфекции.
Развитие раневой инфек-
ции при заживлении раны вторичным
натяжением определяется, как извест-
но, следующими факторами: ^наличи-
ем в ране значительного количества не-
кротических и нежизнеспособных тка-
ней; 2) массивным микробным загряз-
нением обычно выше критического
уровня или обсеменением раны особо
патогенными штаммами; 3) нарушени-
ем общего состояния организма (боль-
шая кровопотеря, шок, тяжелые сопут-
ствующие заболевания и др.).
Как и при заживлении первичным
натяжением, ведущими в развитии ме-
стной раневой инфекции являются
местные факторы — наличие в ране
условий для развития и размножения
микрофлоры.
Местная гнойная инфекция чаще
развивается в первые 3—5 сут после
ранения, до образования в ране грану-
ляций (первичное нагноение). Вторич-
ное нагноение возникает в более позд-
ние сроки в результате повторного ин-
фицирования, нередко внутригоспи-
тального, или появления в ране вто-
ричных очагов некроза.
К первичным гнойным ранам, по оп-
ределению В. И. Стручкова и соавт.
(1975), относятся раны, образовавши-
еся после операций по поводу острых
гнойных процессов (вскрытие абсцес-
сов, флегмон и т. п.) или после разве-
дения краев операционной раны в свя-
зи с нагноением. Это деление совершен-
но справедливо, ибо в патофизиологи-
ческом аспекте такая рана представ-
ляет собой этап уже развившегося
гнойного воспаления. Во вторичной
гнойной ране такое воспаление разви-
вается постепенно. Однако в обоих слу-
чаях заживление протекает по законам
вторичного натяжения, с небольшими
количественными отличиями, и с кли-
нической точки зрения разделять их не
имеет смысла.
Развитию местной гнойной инфек-
ции всегда сопутствует общая реакция
организма, выраженная обычно про-
порционально масштабу и характеру
местного процесса. Она заметно усили-
214
вается при возникновении затеков и
флегмон. При прогрессировании гной-
ного процесса возможно развитие сеп-
сиса, раневого истощения и др. [Давы-
довский В. И., 1956]. Клинически это
выражается в ухудшении самочу-
вствия, появлении и усилении болей в
области раны, стойком повышении тем-
пературы тела, характерных измене-
ниях крови (увеличение СОЭ, лейкоци-
тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вле-
во, лимфопения, повышение ЛИИ по
К альф-Калифу). Нередко отмечаются
симптомы токсического пиелонефрита
(появление в моче белка и гиалиновых
цилиндров, повышение числа лейкоци-
тов до 10—15 и более в поле зрения и
т. д.). Каждый из этих симптомов не-
обходимо учитывать в оценке течения
раневого процесса. Даже незначитель-
ные отклонения от нормы нередко сви-
детельствуют о неблагополучии. Наи-
более ярко местная гнойная инфекция
клинически проявляется местными
признаками.
Для I фазы раневого процесса харак-
терны выраженные воспалительные из-
менения краев и стенок раны: отеч-
ность, гиперемия кожи, прогрессирую-
щая инфильтрация тканей, болезнен-
ность при пальпации. Нередко этому
сопутствуют лимфаденит и лимфан-
гиит. При нарастающем поражении
подкожной жировой клетчатки зона
отечности и инфильтрации нередко
очень обширна, что является неблаго-
приятным признаком. Наличие плот-
ных болезненных инфильтратов без
четких границ более характерно для
развития глубоких затеков, субфасци-
ального или межмышечного распрост-
ранения гнойного процесса.
Нередко гнойный процесс быстро
распространяется в подкожной жиро-
вой клетчатке или избирательно пора-
жает только фасции. При этом может
отмечаться лишь отечность тканей с
очень небольшим гноетечением на фоне
высокой лихорадки; такой механизм
осложнения характерен для неклостри-
диальной анаэробной инфекции (см.
главу 11). Подобные варианты течения
сложны для диагностики, требуют обя-
зательного учета данных всех методов
обследования, немедленной ревизии ра-
ны и хирургической ее обработки.
Поверхность и стенки раны часто
приобретают серый оттенок, покры-
ваясь сплошным фибринозно-гнойным
налетом, в ней определяются участки
очевидного некроза. Нередко рана
внешне кажется «сухой», однако ко-
личество отделяемого из нее прогрес-
сивно увеличивается, принимает гной-
ный характер. Иногда гноетечение вы-
ражено слабо, но определяется при на-
давливании на края раны; это говорит
о наличии гнойных затеков.
В иных случаях образования «истин-
ного гноя» не определяется, но стен-
ки раны обильно пропитаны серозным
экссудатом или он появляется при по-
пытке ревизии тканей. Подобная кар-
тина наблюдается или в стадии сосу-
дистых изменений, в преддверии бур-
ного гнойного процесса, или зависит
от свойств микробного агента. Напри-
мер, массивное пропитывание подкож-
ной жировой клетчатки отмечается при
флегмоне, вызванной анаэробной не-
клостридиальной микрофлорой.
Вид возбудителя инфекции во мно-
гом определяет ее течение, характер
грануляций и отделяемого. Стафило-
кокковому поражению присущи в ос-
новном бурное течение местного про-
цесса и образование густого гноя жел-
товатого цвета. Стрептококковая или
анаэробная неклостридиальная инфек-
ция имеет тенденцию к диффузному
распространению в виде флегмоны, ко-
торая нередко развивается исподволь,
при слабо выраженных местных и
общих проявлениях. Обычно наблю-
дается массивное пропитывание клет-
чатки жидким гноем желто-зеленого
цвета или напоминающим сукрович-
ную жидкость. О таком варианте тече-
ния следует помнить, поскольку он
может привести к печальным послед-
ствиям.
Для палочки сине-зеленого гноя и
протея характерно вялое, затяжное
течение местного процесса (после от-
носительно бурного начала), с отчет-
ливыми явлениями общей интоксика-
ции, нередко приводящими к раневому
истощению. Вследствие пенетрации
микробов в толщу грануляций послед-
ние лизируются, отмечается обильное
количество гнойного отделяемого сине-
зеленого цвета со своеобразным слад-
коватым запахом, напоминающим за-
пах агар-агара или коли-бациллярный
гной коричневого цвета с характерным
запахом.
Процесс очищения гнойной раны при
заживлении вторичным натяжением
протекает клинически выраженно.
Если обеспечен достаточный отток из
раны, то в течение 4 — 6 сут развива-
ется отчетливая демаркация как всей
раны, так и отдельных участков не-
кроза. Длительность течения стадии
очищения раны вариабельна и зависит
от влияния местных и общих факто-
ров. По мере отторжения погибших
тканей появляются отдельные остров-
ки грануляций, постепенно покрываю-
щие стенки раны. Такая картина ха-
рактерна для нормального хода зажив-
ления. Однако в этот период по мере
расплавления налета фибрина можно
обнаружить, что зона некроза очень
обширна, границы с жизнеспособными
тканями не определяются, имеются
выраженные перифокальные измене-
ния. В таких случаях переход во II
фазу заживления самостоятельно за-
вершиться не может или очищение
раны затягивается на неопределенно
долгий срок. Это является показанием
к немедленной хирургической обра-
ботке раны и дополнительному дрени-
рованию.
При нормальном течении заживле-
ние после очищения рана вступает
в фазу регенерации. Характерным при-
знаком является длительное ее тече-
ние в зависимости от размеров, ло-
кализации раны и обязательного учас-
тия в процессе микрофлоры. Без су-
щественных особенностей протекает и
III фаза заживления, за исключением
случаев, когда размеры раневого де-
фекта значительны. В подобных наб-
людениях необходимо решать вопрос о
максимально быстром закрытии раны
при помощи швов или аутодермоплас-
тики.
Иная клиническая картина наблюг
дается во II фазе раневого процесса
215
при развитии раневой инфек-
ции. Наиболее частой причиной обо-
стрения служит внутригоспитальное
инфицирование. Своеобразным призна-
ком является изменение вида грану-
ляций и характера отделяемого из
раны. Грануляции становятся бледны-
ми, тусклыми, стекловидными, а иног-
да наоборот приобретают резко синю-
шный оттенок. Кровоточивость их рез-
ко уменьшается, но может и повы-
шаться, что свидетельствует о болезни
грануляций. Одновременно увеличи-
вается количество отделяемого, сразу
принимающего характер гнойного, что
нередко приводит к лизису грануляций.
Характерно замедление или полное
прекращение эпителизации.
Нередко здоровая грануляционная
ткань обволакивает находящиеся в
глубине раны тканевые секвестры или
микроабсцессы, что обнаруживается
только при ревизии раны. В таких
случаях клинически отмечаются лишь
той или иной степени инфильтрация
тканей и стойкая субфебрильная тем-
пература тела, а обострение развива-
ется быстро на фоне относительного
благополучия.
Необходимо кратко остановиться на
изменениях функций грануля-
ций в различных условиях. Грануля-
ции, например, всасывают различные
вещества, что может быть доказано,
нанесением на них наркотических пре-
паратов, стрихнина, йода, мышьяка
[Давыдовский И. В., 1969]. Грануля-
ционная ткань является первоначаль-
ным барьером раны против внешней
среды («грануляционный барьер»).
Непораженная, здоровая грануляцион-
ная ткань препятствует внедрению ин-
фекции, всасыванию токсинов, про-
дуктов распада тканей и отделяет в
основном элементы крови, белки, элек-
тролиты.
Однако развитие раневой инфекции
резко изменяет функции грануляций,
нарушает баланс с внешней средой.
Резко увеличивается потеря с раневой
поверхности белков и электролитов,
что в крайних случаях может приво-
дить к раневому истощению. Одновре-
менно усиливается всасывание про-
дуктов распада тканей и микробных
токсинов. Это может привести к вы-
раженной гнойно-резорбтивной лихо-
радке, даже с переходом в сепсис, рас-
пространению местного гнойного про-
цесса; подобная клиническая картина
не представляет редкости. Несомнен-
но, что развитие гнойно-резорбтивной
лихорадки или сепсиса свидетельству-
ет о недостаточной защитной функции
«грануляционного барьера». Это дока-
зывается многими клинико-лаборатор-
ными и морфологическими исследова-
ниями.
Таким образом, понятие «грануля-
ционный вал» правомерно только при
нормальном течении заживления вто-
ричным натяжением. При возникно-
вении же раневой инфекции и соответ-
ствующих осложнений можно говорить
только о нарушении барьерной функ-
ции грануляций. Мы детально оста-
навливаемся на этом вопросе, ибо не-
обходимо подчеркнуть, что при раз-
витии раневой инфекции опасность на-
рушения «грануляционного барьера»
отсутствует [Гирголав С. С., 1951.,
Арьев Т. Я., 1962], так же, как и сам
данный барьер. Непонимание этого
факта нередко ведет к неоправданной
выжидательной лечебной тактике в тех
случаях, когда необходимо срочное
вмешательство, а потом и к развитию
тяжелых осложнений.
Все сказанное не предполагает абсо-
лютизации наших установок. В конеч-
ном счете речь идет о необходимости
срочных лечебных мероприятий при
установлении факта развития раневой
инфекции. Лечебная тактика опреде-
ляется совокупностью всех условий в
каждом конкретном случае. При уме-
ренном местном нагноении (без зате-
ков) и незначительной общей реакции
можно ограничиться терапевтическими
мероприятиями. Но при выраженной
лихорадке, четких воспалительных
изменениях, гнойных затеках или мас-
сивном пропитывании стенок раны
экссудатом необходимо срочное хирур-
гическое вмешательство. Подчеркнем
еще раз, что неоправданная выжида-
тельная тактика при угрозе гнойного
осложнения приносит больному гор аз-
216
до больше вреда, чем своевременная
и радикальная повторная операция.
Вернемся к вопросу о клинической
картине раневого процесса. При любом
варианте осложнения происходит по-
степенное купирование раневой ин-
фекции или прогрессирование процес-
са, что требует оперативного вмеша-
тельства. В обоих случаях после опе-
рации постепенно разрешаются общие
и местные воспалительные изменения,
полноценно протекают фазы регене-
рации и эпителизации.
Следует упомянуть и о том, что в
любой фазе заживления возможно вя-
лое или затяжное течение раневого
процесса со сменяющимися периодами
обострения и затихания, вялым ростом
грануляций и замедленной эпителиза-
цией. Фактически речь идет при этом
о развитии хронического вос-
палительного процесса, пред-
посылкой которого является невозмож-
ность по тем или иным причинам за-
вершения острого воспаления полно-
ценной регенерацией.
Причины хронического течения ра-
невого процесса могут быть местными,
общими и регионарными. К местным
относятся неполноценная хирургичес-
кая обработка раны, наличие в ней
нежизнеспособных тканей, высокий
уровень микробной обсемененности,
к регионарным — нарушения лимфо-
и кровообращения в области раны,
чаще на конечностях, к общим — на-
рушение общего состояния, истощение,
тяжелые сопутствующие заболевания
(сахарный диабет, заболевания сосу-
дов нижних конечностей). От этих при-
чин зависит основа лечебной тактики,
прежде всего коррекция системы го-
меостаза и терапия соматического за-
болевания.
Представленная картина течения
раневого процесса характеризует лишь
самые общие его клинические пара-
метры, типичные для наиболее часто
встречающихся вариантов заживле-
ния. Схематически они представлены
в табл. 7.3.
Необходимо помнить, что ход зажив-
ления раны зависит от очень многих
факторов, это обусловливает и много-
образие клинических вариантов тече-
ния раневого процесса. Например, не-
маловажным фактором стало заметное
изменение защитных сил организма,
изменение биологических свойств ми-
крофлоры и рост антибиотикоустойчи-
вости. Значительно изменяет картину
местной гнойной инфекции и антибио-
тикотерапия, нередко маскирующая
или стирающая типичную клиническую
картину нагноения.
Не боясь преувеличения можно ска-
зать, что на этом фоне типичным
становится атипизм. Подобная
картина стала все чаще встречаться
в клинике общей хирургии, что отме-
чено во многих работах.
Основой для диагностики раневого
процесса всегда является клиническая
картина, но за исключением, пожалуй,
температуры тела и анализа крови,
клинические критерии и их оценка
носят преимущественно субъективный
характер. Мы настоятельно и посто-
янно подчеркиваем необходимость
использования максимально возмож-
ного и доступного числа объектив-
ных методов исследования хода
заживления.
7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
Скорость заживления раны. По
Л. Н. Поповой (1942), при нормаль-
ном течении заживления скорость его
достаточно стабильна: за сутки пло-
щадь раны уменьшается на 4% и
более. Замедление темпа заживления
может свидетельствовать о развитии
осложнений. Четкое впечатление о
скорости заживления дает измерение
площади раны по формуле, предло-
женной В. Ф. Хотиняном (1983).
Бактериологический контроль. На
основании результатов бактериологи-
ческого исследования можно прогно-
зировать развитие осложнений и из-
брать адекватную лечебную тактику.
Особую роль играет количественное
бактериальное исследование.
При нормальном течении раневого
217
Таблица 7.3
Дифференциально-диагностические признаки заживления ран вторичным
натяжением при неосложненном течении и развитии раневой инфекции
Критерии оценки Неосложненное течение заживления Заживление, осложненное развитием раневой инфекции
I фаза II фаза I фаза II фаза
Состо- Быстро нормали- Удовлетвори- Ухудшается; сла- Ухудшается; сла-
яние зуется тельное бость, вялость, сон нарушен бость, вялость, сон нарушен
Боли Незначитель- ные, ноющие, бы- Нет Интенсивные, ча- сто пульсирующие Интенсивные, ча- сто пульсирующие
стро уменьшаются или умеренные стой- кие без улучшения или умеренно стой- кие без улучшения, чаще умеренные стойкие
Темпе- После операции Нормальная Повышена до 38— Такая же, как в I
ратура до 37,5—38° С, 39° С и более или фазе, чаще стойкая
тела нормализация со 2—3-х суток стойкая субфеб- рильная (37,2— 37,8° С) су бфебрильн ая
Об- Общий Увеличение СОЭ Норма или по- Увеличение СОЭ до Изменения, анало-
щие анализ до 15—22 мм/ч, ложительная дина- 30—50 мм/ч и бо- гичные таковым в
крови незначительные лейкоцитоз и сдвиг влево мика лее, лейкоцитоз, вы- раженный сдвиг вле- во, лимфопения, ток- сическая зерни- стость нейтрофилов I фазе
ЛИИ по Кальф- Калифу Ниже 1,4 Ниже 1,4 Выше 1,4 Выше 1,4
Биохи- Незначительная Норма или поло- Умеренная или Изменения, как в
мические гипопротеинемия и жительная дина- выраженная гипо- I фазе; возможно
показа- снижение альбу- мика протеинемия, сниже- нарастание гипопро-
тели крови мин-глобулинового коэффициента, не- значительное по- вышение содержа- ния аг- и у-глобу- линов ние альбумин-глобу- линового коэффици- ента, повышение со- держания аг- и у- глобулинов теинемии
Общий Слабые токсиче- Норма Выраженные ток- Стойкие изменения
анализ ские изменения: сические изменения: того же типа, что и в
мочи следы белка, лей- коцитов 6—10 в поле зрения, эрит- роцитов 0—2 в по- ле зрения белок, лейкоцитов 15—20 и более в по- ле зрения, единич- ные эритроциты и гиалиновые цилинд- ры I фазе
Лим- Наблюдаются Не наблюдаются Наблюдаются ча- Лимфаденит, реже
фаденит, лимфан- гиит редко сто при поражении конечностей лимфангиит
Края ра- Гиперемия, отеч- Воспалительные Выраженные отеч- Выражены отеч-
ны ность, инфильтра- ция выражены умеренно, быстро разрешаются изменения отсут- ность, инфильтра- ствуют. ция, гиперемия. Ча- Прогрессируют сто отечность про- контракция и эпи- грессируют. Глубо- телизация кие инфильтраты ность и инфильтра- ция. Гиперемия уме- ренная. Отечность прогрессирует. Края раны подрыты, эпи- телизации нет
Стенки Незначительный Выполнены или Налет фибрина, Покрыты изменен-
раны налет фибрина, быстрое очищение быстро выполни- участки некроза и ются грануляци- гнойного расплавле- ями ния. Часто массивное пропитывание се- розным экссудатом ными грануляциями с налетом фибрина, очагами некроза и расплавления. Часто серьезное пропиты-
вание
218
Продолжение табл. 7.3.
Критерии оценки Неосложненное течение заживления Заживление, осложненное развитием раневой инфекции
I фаза II фаза I фаза II фаза
Me- Грану- Отдельные ост- Мелкозернистые, Нет Бледные, тусклые, стные ляции ровки к 4—5-м малинового или вялые, нередко с си- суткам красного цвета, нюшным или бурым легко кровоточат, оттенком. Консис- блестящие тенция не зернистая или крупнозернис- тая. Кровоточивость изменена Отделя- Умеренное или Скудное серозное Обильное гнойное Обычно умеренное емое скудное серозное, или сукровичное или обильное сук- количество гноя, ча- сукровичное ровичное с массив- сто с запахом ным пропитыванием тканей, часто с за- пахом Пло- Не изменяется Быстро умень- Обычно увеличи- Увеличивается или щадь ра- или незначительно шается, (в сутки вается длительно не изме- ны уменьшается на 4% и более) няется Бакте- Количество мик- То же, что в I фа- Рост микрофлоры. То же, что в I фа- риологи- робов менее 105 на зе. Часто ассоциации, зе. Часто высевают- ческий 1 г ткани или 1 мл Реже роста нет Количество микро- ся «госпитальные» контроль отделяемого. Реже бов выше 105 на 1 г штаммы, уровень роста нет ткани или 1 мл от- обсеменения выше деляемого критического pH Ранний ацидоз и 7,2—7,5 Ниже 7,0 Ниже 7,0 быстрое ощелачи- вание среды от 5,0 до 8,0 Кли- Цито- Нейтрофильная Нейтрофилы, по- Нейтрофилы в Количество поли- нико- логиче- реакция. Нараста- либласты. Умень- различной степени бластов и макрофа- лабо- ское ис- ние степени сох- шение числа мак- деструкции. Массив- гов резко уменыпает- ра- следова- ранности нейтро- рофагов. Рост чи- ная микрофлора ся. Фиброциты еди- тор- ние филов, числа мак- ела фиброцитов вне- и внутрикле- ничны. Выраженная ные рофагов и поли- и фибробластов, точно в стадии из- дегенерация нейтро- бластов. Микро- Микрофлора скуд- вращеиного фагоци- филов. Микрофлора флора вне- и вну- ная, в стадии за- тоза. Единичные по- в стадии извращен- триклеточно в ста- вершенного фаго- либласты ного фагоцитоза. Ча- дии завершенного цитоза или отсут- сто появляются плаз- и незавершенного ствует матические клетки фагоцитоза Унны РП 20—50 мВ, дина- При выраженной 20—50 мВ, дина- Динамика без за- мика нехарактер- контракции сни- мика без закономер- кономерностей ная жается до 2— ностей 6 мВ, в других случаях динамика без закономерно- стей Пока- ПДФ до 1 г/л, ПДФ до 0,2 г/л, ПДФ до 1 г/л, ПДФ до 0,6— затели XIII фактор 20— XIII фактор 50 с XIII фактор 20—45 с 0,8 г/л, XIII фактор местного 45 с 15—45 с гемоста- за ИКА 0,45+0,05 0,7—0,95 0,45+0,05 0,45+0,05
219
процесса число микробов в тканях
постепенно снижается и всегда стано-
вится ниже критического уровня. Это
позволяет независимо от видового
состава микрофлоры с успехом вы-
полнять аутодермопластику или нало-
жение на рану первичных отсрочен-
ных и ранних вторичных швов. Повы-
шение числа микробов до 105 и более
на 1 г ткани всегда свидетельствует
о развитии местных гнойных ослож-
нений и является абсолютным проти-
вопоказанием к закрытию раневой
поверхности.
В такой ситуации целесообразны
хирургическая обработка раны, актив-
ное дренирование и другие мероприя-
тия, направленные на лечение или про-
филактику нагноения.
Цитологическое исследование. При
неосложненном течении раневого про-
цесса в первой его фазе в очаге вос-
паления полиморфноядерные нейтро-
филы составляют 90—95% клеточно-
го состава, большинство микрофагов
дегенеративно изменены, внутри- и
внеклеточно всегда определяется мик-
рофлора (незавершенный или извра-
щенный фагоцитоз). По мере разреше-
ния воспалительной реакции количе-
ство нейтрофилов уменьшается до
70—80%, степень их сохранности воз-
растает, фагоцитоз принимает харак-
тер завершенного, микрофлора опре-
деляется только внутриклеточно.
В период очищения в ране появля-
ется небольшое количество других
клеточных элементов (лимфоциты, мо-
ноциты, ретикулярные клетки и мак-
рофаги, несущие основную фагоци-
тарную функцию). К концу фазы
воспаления число полибластов увели-
чивается до 20—25%, по мере роста
грануляций постепенно уменьшается
количество макрофагов. Вызревание
полибластов может идти по пути обра-
зования профибробластов, что харак-
теризует переход процесса в фазу ре-
генерации (см. табл. 7.1).
В фазе регенерации нарастает чис-
ло элементов грануляционной ткани и
уменьшаются признаки воспалитель-
ной реакции. Микробы в ране не опре-
деляются или находятся в небольшом
количестве внутриклеточно в фазе
завершенного фагоцитоза. Число нейт-
рофилов значительно уменьшается.
Число макрофагов снижается; к мо-
менту завершения регенерации они в
ране не наблюдаются. Нарастает ко-
личество полибластов, особенно ткане-
вых, вызревающих в профибробласты,
появляются фибробласты, представ-
ляющие в апогее регенерации основу
клеточного состава. К исходу II фазы
заживления количество клеточных
элементов резко уменьшается, так как
они фиксируются при организации
грануляционной ткани и эпители-
зации.
При различных осложнениях
в I фазе раневого процесса цитологи-
ческие находки нередко предваряют
появление отчетливых клинических
симптомов. В ране преобладают дест-
руктивные формы нейтрофилов. Фаго-
цитоз приобретает характер незавер-
шенного или извращенного, когда ней-
трофилы содержат огромное количе-
ство микробов, но переваривание их
не заканчивается. Происходит гибель
микрофагов, микробные тела освобож-
даются и определяются внеклеточно
в больших количествах, признаков
фагоцитоза не отмечается. В таких
случаях в экссудате отсутствуют и
моноцитарные клетки различных ка-
тегорий. При высокой вирулентности
микробных агентов обнаруживаются
дегенеративные процессы в моноци-
тоидных и лимфоидных полибластах,
тканевые полибласты почти отсутст-
вуют.
Макрофаги в ране при нагное-
нии не определяются до тех пор, пока
не наступят позитивные сдвиги в за-
живлении. При осложнениях в фазе
регенерации такие же изменения ци-
тограмм проявляются на фоне уже
развившихся в ране элементов грану-
ляционной ткани.
Другая картина наблюдается при
вялом течении раневого процес-
са. Раневой экссудат большей частью
состоит из значительного числа деге-
неративных нейтрофилов (показатель
хронического течения воспалитель-
ного процесса), небольшого числа мо-
220
Рис. 7.12. Динамика изменений РП
при заживлении раны вторичным
натяжением.
I — заживление с преобладанием ме-
ханизма раневой контракции; II —
заживление с преобладанием актив-
ного роста грануляций и эпителиза-
ции; III — вялое течение фазы реге-
нерации (длительно не заживающая
гнойная рана).
ноцитоидных и лимфоидных полибла-
стов при почти полном отсутствии
тканевых; элементы грануляционной
ткани единичны, фагоцитоз резко по-
нижен. Характерный признак — по-
явление в экссудате большого числа
плазматических клеток Унны, которые
при нормальном течении заживления
встречаются редко.
Появление описанных признаков не-
благополучия всегда должно настора-
живать клиницистов и диктовать не-
обходимость изменения лечебной так-
тики. Следует помнить, что объектив-
ная оценка цитограммы возможна
только при динамическом исследова-
нии и сопоставлении с клиникой ране-
вого процесса. Изменения показателей
местного гемостаза и ИКА описаны
выше.
Исследование электропотенциалов
области раны при заживлении вто-
ричным натяжением может иметь
лишь вспомогательное прогностиче-
ское значение. Основой для этого слу-
жат различия динамики изменений
РП при разных клинико-морфологиче-
ских формах раневого процесса
(рис. 7.12).
Если в процессе заживления (II фа-
за) преобладает механизм раневой
контракции — равномерного концент-
рического сокращения раны, то к ис-
ходу заживления величина РП сни-
жается. С клинической точки зрения,
это имеет значение для определения
тактики лечения. При таком механиз-
ме заживления целесообразно приме-
нять медикаментозные средства, но
не оперативное закрытие раны, если
иметь в виду возможно быструю ра-
невую контракцию.
При активном росте грануляций и
постепенной эпителизации раневой по-
верхности закономерных изменений
РП не наблюдается. При вялом тече-
нии раневого процесса и в отсутствие
динамики клинической картины вели-
чина РП существенно не изменяется
на протяжении длительного времени.
Как и описанные выше цитологиче-
ские изменения это может быть про-
гностическим признаком развития
хронического гнойного процесса, воз-
можно трофической язвы.
7.8 . ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ПОД СТРУПОМ
При заживлении раны под струпом
речь обычно идет о незначительных
повреждениях типа поверхностных
экскориаций только кожи или даже
эпидермиса, возникающих при ссади-
нах, потертостях, небольших ожогах
I—II степени. Раневой процесс начи-
нается свертыванием излившейся кро-
ви, иногда одной лишь лимфы, кото-
рая подсыхает с образованием струпа.
Под ним происходит быстрая регене-
рация эпидермиса и струп отторгает-
ся. Весь процесс длится 3—7 сут.
В заживлении под струпом проявля-
ются биологические особенности эпи-
телия — способность выстилать жи-
221
вую ткань, отграничивая ее от внеш-
ней среды.
Диску табельным является вопрос,
можно ли считать этот вид заживле-
ния самостоятельным. И. В. Давыдов-
ский (1952) отмечал, что заживление
под струпом чаще происходит по за-
конам первичного натяжения, J. Ra-
ekallio (1970) оценивал его как вто-
ричное натяжение, С. С. Гирголав
(1956) полагал, что заживление под
струпом огнестрельной раны проте-
кает отнюдь не по типу первичного
или вторичного натяжения, а по про-
межуточному типу. Эти разногласия
не имеют принципиального значения
для клиницистов. В тех случаях, ко-
гда рана заживает под струпом без
осложнений, процесс по биологиче-
ской экономичности приближается к
сути заживления первичным натяже-
нием. Если же под струпом происхо-
дит нагноение, то его следует оцени-
вать только как заживление по типу
вторичного натяжения.
Этот вид заживления в клиниче-
ской практике встречается редко. Он
не представляет особых трудностей
для диагностики, часто не требует ни-
какого лечения за исключением асеп-
тической повязки (в данном случае
мы не говорим о заживлении под стру-
пом огнестрельной раны, механизм
которой определяет и существенные
особенности заживления). В некото-
рых наблюдениях при обширных
скальпированных ранах мягких тка-
ней и ожогах заживление под струпом
идет по законам вторичного натяже-
ния — через нагноение и гранулиро-
вание. Сохранение струпа в этих слу-
чаях часто приводит к скоплению под
ним гнойного отделяемого. Иногда, по
нашим наблюдениям, может развить-
ся вялотекущее флегмонозное пора-
жение подкожной жировой клетчатки,
окружающей рану. В такой ситуации
показаны хирургическая обработка
раны с удалением струпа и лечение,
направленное на скорейшее очищение
раны и ее закрытие.
В заключение нужно сказать, что
для хирурга при оценке раневого про-
цесса наиболее важна клиническая
картина: состояние больного, измене-
ния в области раны и т. д. Любой
анализ или специальное исследование
должны проводиться с учетом этих
изменений. Однако недопустимы и
субъективизация диагностики, недо-
оценка объективных критериев за-
живления. Заживление и лечение ра-
ны занимают особое место в хирур-
гии — это ее философская основа.
Вариабельность течения раневого про-
цесса в отличие от многих других за-
болеваний практически безгранична,
индивидуальна в каждом случае.
Только обязательный учет всех до-
ступных объективных критериев оцен-
ки позволит достоверно определить
закономерности заживления и избрать
наиболее действенную лечебную так-
тику.
Заключая свой классический труд,
М. П. Покровская и М. С. Макаров
(1942) писали: «Впереди предстоит
еще большая работа. Со временем мы
научимся не только читать, но и глу-
боко понимать книгу, написанную
в отпечатках живыми клетками орга-
низма. Мы научимся слышать в про-
читанных цитограммах стоны и жало-
бы больного организма, научимся еще
лучше понимать его запросы. Может
быть, прочтем в цитограммах радо-
стную весть о начавшемся выздо-
ровлении, победную песнь науке,
умеющей побеждать смерть. Нужно
только привлечь много вниматель-
ных глаз, много трудолюбивых рук
к чтению и перелистыванию этой
полезной и интересной живой
книги».
Лучше не скажешь. Предстоит боль-
шая работа.
ГЛАВА 8
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
Хирургическое лечение и медика-
ментозная терапия гнойной раны не
являются конкурирующими или вза-
имозвменяющими методами. Их мож-
но рассматривать только как допол-
няющие друг друга компоненты комп-
лексной терапии гнойной раны. Одна-
ко в большинстве случаев лишь адек-
ватное оперативное лечение может
обеспечить необходимые предпосылки
для оптимального течения заживле-
ния раны — устранение гнойного оча-
га, создание нормальных условий для
оттока раневого отделяемого, умень-
шение общей интоксикации. Оно со-
здает и наилучшие условия для дей-
ствия антибактериальных средств,
ликвидируя субстрат для развития ра-
невой микрофлоры.
В комплексном лечении гнойной ра-
ны ведущая роль всегда принадлежит
хирургическому вмешательству — хи-
рургической обработке раны. Этот
принцип является основополагающим
для гнойной раны любого генеза —
первичной, образовавшейся после
рассечения какого-либо гнойника, и
вторичной — возникшей вследст-
вие нагноения травматической или
послеоперационной раны. Как было
показано в главе 7, все гнойные раны
независимо от их этиологии заживают
по единым биологическим законам.
Различие заключается лишь в степени
выраженности и длительности тече-
ния стадий раневого процесса. В свя-
зи с этим и основные принципы лече-
8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ния являются едиными для ран любой
этиологии. Мы считаем неправомер-
ным разделять методы лечения све-
жих и гнойных ран.
Следующий принципиальный воп-
рос — объем и характер хирургиче-
ского вмешательства. Как говорилось
выше, длительное искусственное ра-
зобщение понятий «случайная рана»
и «гнойная рана» на долгий период
предопределило господство «консер-
вативных» тенденций в лечении гной-
ной раны. До сих пор многие хирурги
после утверждения о необходимости
ликвидации гнойного очага реко-
мендуют только рассечение раны (или
вскрытие гнойного очага), переходя
затем к описанию ее местного меди-
каментозного лечения.
Ликвидация гнойного очага, како-
вым является и гнойная рана, в боль-
шинстве случаев, может быть достиг-
нута только одним способом — ради-
кальной хирургической обработкой.
Мы считаем хирургическую обработку
гнойной раны (первичную или вторич-
ную) основным способом ее хирурги-
ческого лечения.
8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ
8.1.1.1. Терминология
и основные понятия
Общепринятые принципы хирурги-
ческой обработки раны сформулиро-
223
ваны на основании опыта советских
хирургов в Великой Отечественной
войне, главным образом опыта лече-
ния огнестрельных ран.
В руководстве «Военно-полевая хи-
рургия» А. А. Вишневский и
М. И. Шрайбер (1975) указывают:
«Важнейшая роль в борьбе с очаговой
инфекцией принадлежит первичной
(поздней) или вторичной хирургиче-
ской обработке... Техника ее в таких
случаях принципиально ничем не от-
личается от техники ранней первич-
ной хирургической обработки, пред-
принимаемой с целью предупреждения
Первичная хирургическая обработка раны
1. Цель операции — предупреждение раневой
инфекции и острого нагноения раны
2. Иссечение омертвевших тканей производится
при косвенных признаках некроза (размоз-
жение, загрязнение, изоляция поврежден-
ных тканей)
3. Операция производится в негранулирующей
и не содержащей гноя ране
4. Операция производится в первые часы после
ранения
Учитывая эти фундаментальные по-
ложения, мы считаем закономерным
и целесообразным распространение
перечисленных принципов лечения
свежей огнестрельной раны на лече-
ние гнойной раны и сохранение при-
нятой в военно-полевой хирургии тер-
минологии, естественно, с некоторыми
изменениями, исходя из современной
специфики лечения гнойной раны.
Под первичной хирургической об-
работкой огнестрельной и травматиче-
ской раны понимают оперативное
вмешательство, заключающееся в рас-
сечении раны, иссечении омертвевших
тканей, удалении инородных тел, ге-
мостазе и дренировании раны [Арь-
ев Т. Я., 1962], или иссечении ее кра-
ев, стенок и дна с удалением всех
поврежденных, загрязненных и пропи-
танных кровью тканей [Стручков В. И.,
1972]. Некоторые хирурги произволь-
но трактуют это понятие, именуя
хирургической обработкой либо про-
мывание раны растворами антисепти-
ков и смазывание кожи йодом, либо
наложение на рану швов без иссече-
ния ее краев. Такая позиция непра-
224
развития раневой инфекции... Появле-
ние четких признаков нагноения не
препятствует оперативному вмеша-
тельству. В подобном случае опера-
ция уже не предупреждает нагноения
раны, но остается мощным средством
профилактики более грозных инфек-
ционных осложнений и может купи-
ровать их, если они успели возник-
нуть ».
В многотомном руководстве по хи-
рургии Т. Я. Арьев (1962) суммиро-
вал цели и характерные черты хирур-
гической обработки раны в ранние и
поздние сроки.
Вторичная хирургическая обработка раны
1. Цель операции — ликвидация и предупреж-
дение раневой инфекции и острого нагное-
ния в ране
2. Иссечение омертвевших тканей производится
при прямых признаках некроза (распад, де-
зинтеграция некротизированных тканей)
3. Операция производится в гранулирующей и
содержащей гной ране
4. Операция производится в первые дни после
ранения
вомерна: термин «хирургическая об-
работка» должен употребляться толь-
ко в смысле, заложенном в его клас-
сическом определении. Все остальные
манипуляции должны обозначаться
другими терминами, отражающими
смысл произведенного вмешательства:
туалет раны, наложение швов и т. д.
[Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я.,
1962].
Исходя из сказанного, под хирур-
гической обработкой гной-
ной раны, так же как в военно-
полевой хирургии, следует понимать
широкое ее рассечение с вскрытием
карманов и затеков и иссечением всех
некротических, нежизнеспособных и
пропитанных гноем и кровью тканей
как основного субстрата для развития
раневой инфекции. Если операция
производится по первичным показа-
ниям, т. е. по поводу наличия гнойного
очага как такового, то ее и в гнойной
хирургии следует называть первич-
ной хирургической обработкой. Вто-
ричная (или повторная) хирурги-
ческая обработка означает вмеша-
тельство, проводимое по вторичным
показаниям, т. е. по поводу вторичных
осложнений в ране (рецидива гной-
ного процесса, развития затеков) или
перед закрытием раневой поверхности
с помощью швов или аутодермоплас-
тики.
Различают полную и частичную об-
работку гнойной раны или гнойного
очага. Полная хирургическая обра-
ботка подразумевает иссечение раны
в пределах здоровых тканей. Однако
анатомические и оперативные усло-
вия не всегда позволяют выполнить
операцию в полном объеме. Нередко
приходится ограничиваться рассече-
нием раны и удалением лишь наибо-
лее крупных очагов некроза или
вскрытием затеков. В таких случаях
говорят о частичной хирургиче-
ской обработке гнойной раны.
По срокам выполнения различают
раннюю, отсроченную и позднюю хи-
рургическую обработку [Гирголав С. С.,
Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я., 1962;
Вишневский А. А., Шрайбер М. И.,
1975]. Относительно гнойной раны
или острого гнойного процесса ран-
ней (первичной) хирургической об-
работкой будет операция, выполняе-
мая тотчас после поступления боль-
ного. Однако выполнить экстренное
вмешательство не всегда возможно и
целесообразно. При наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний целесооб-
разно в течение 1—2 сут провести
подготовку больного и потом выпол-
нить отсроченную хирургиче-
скую обработку гнойной раны (гной-
ного очага). Поздняя хирургиче-
ская обработка имеет те же цели, что
и вторичная обработка гнойной раны
(лечение гнойных осложнений, позднее
закрытие раневой поверхности).
Эти термины и понятия дают воз-
можность в краткой форме четко
сформулировать и определить сроки,
объем и характер оперативного вме-
шательства при гнойных процессах
и гнойных ранах, нацеливают на
активное хирургическое лечение гной-
ных очагов. Такие термины, как
«вскрытие гнойника» и им подобные,
совершенно неправильно определяют
сущность оперативных вмешательств
при гнойных процессах и поэтому не
должны использоваться.
8.1.1.2. Показания
и противопоказания
Показания к проведению хирурги-
ческой обработки определяются необ-
ходимостью ликвидации гнойного оча-
га и удаления нежизнеспособных тка-
ней, так как именно они являются
причиной развития любого гнойного
процесса. Иссечение некротических
тканей, как известно, обеспечивает
удаление субстрата для жизнедеятель-
ности бактерий и тем самым преду-
преждает прогрессирование гнойного
процесса и генерализацию инфекции,
способствует значительному умень-
шению резорбции продуктов некроли-
за с раневой поверхности и сниже-
нию интоксикации. Удаление нежизне-
способных тканей резко сокращает
(или исключает) стадию отторжения
погибших тканей, что доказано наши-
ми морфологическими исследования-
ми и создает оптимальные условия
для скорейшего заживления раны.
Помимо удаления нежизнеспособ-
ных тканей («питательная среда» для
развития микробов), хирургическая
обработка имеет целью значительное
снижение количества мик-
робов в ране. Конечно, это не
означает стремления «обогнать ин-
фекцию ножом», как определил смысл
хирургической обработки раны
П. Фридрих (1898), но подразумевает
снижение числа микробов ниже кри-
тического уровня, превышение кото-
рого, как правило, ведет к развитию
раневой инфекции в нормальных
тканях (105—106 микробных тел на
1 г ткани раны). Наши бактериологи-
ческие исследования показали, что
в результате оперативного вмешатель-
ства число микробов в ране снижает-
ся с 104—106 (до обработки) до 103—
102 на 1 г ткани.
Существует мнение, что хирурги-
ческая обработка показана только в
I фазе течения раневого процесса.
Это далеко не так. Хирургическое вме-
шательство часто бывает необходи-
225
мым в фазе регенерации в связи с
образованием гнойных затеков, по-
требностью повторного иссечения вос-
палительно измененных тканей и
гнойных грануляций. Показания к хи-
рургической обработке во II фазе оп-
ределяются также стремлением мак-
симально быстро закрыть раневую
поверхность вторичными швами или
местными тканями.
Необходимо остановиться на вопро-
се о сроках выполнения хирургиче-
ской обработки раны. Еще в 1898 г.
П. Фридрих в эксперименте показал,
что между нанесением раны, ее мик-
робным загрязнением и развитием
инфекционного процесса проходит
не менее 6—8 ч. На этом основании
хирурги длительное время стремились
«обогнать инфекцию ножом» и выд-
винули принцип ранней хирургиче-
ской обработки раны.
Опыт первой мировой и особенно
Великой Отечественной войн свиде-
тельствует о том, что это неосущест-
вимо, даже если оперативное вмеша-
тельство производится в ранние сроки
(6—12 ч с момента ранения). Наобо-
рот, была доказана целесообразность
хирургической обработки при нали-
чии клинических показаний (развитие
раневой инфекции) в любые, в том
числе поздние, сроки после ранения
[Гирголав С. С., Либов Л. Л., 1951;
Арьев Т. Я., 1962; Вишневский А. А.,
Шрайбер М. И., 1975].
Подчеркнем, что П. Фридрих пре-
доставлял врачам право самостоятель-
но прийти к заключению о возмож-
ности использования ее итогов при
лечении раненых. Видимо, автор не
предполагал, что хирурги сделают
столь далеко идущие выводы из его
экспериментальной работы.
Таким образом, по современным
понятиям, основной целью хирургиче-
ской обработки является не «стерили-
зация раны ножом», а удаление суб-
страта для развития раневой инфек-
ции и снижение количества микробов
в ране. Высказывание И. В. Давыдов-
ского (1946) о том, что «не борьба
с бактериями в ране, а борьба за ана-
томическую чистоту раны должна
226
быть руководящим девизом хирурга»,
не только остается в силе, но в связи
с совершенствованием хирургической
техники получает новые возможности
для реализации.
Таким образом, хирургическая об-
работка гнойной раны или гнойного
очага способствует снижению инток-
сикации, купированию развития ране-
вой инфекции и ее генерализации
и ускорению заживления раны. Все
это и определяет показания к ее
выполнению в любые сроки от момен-
та травмы или развития инфекции.
Поскольку варианты течения раневого
процесса многообразны, показания к
хирургической обработке должны
быть строго индивидуальными в за-
висимости от общего состояния па-
циента и характера гнойного процесса.
Противопоказанием к про-
ведению полной хирургической обра-
ботки гнойного очага является опас-
ность повреждения жизненно важных
образований — нервов, крупных сосу-
дов, сухожилий, суставных сумок.
В таких случаях операцию следует
ограничивать широким рассечением
гнойной раны и адекватным ее дрени-
рованием с иссечением лишь крупных
очагов некроза, т. е. выполнять час-
тичную хирургическую обработку.
Относительными противопоказани-
ями мы считаем наличие обширных
гнойных очагов, когда невозможно
четко определить границы поражения
тканей. Однако и в этих случаях надо
стремиться к полному раскрытию
гнойной полости, максимально допу-
стимой некрэктомии и хорошему дре-
нированию раны. При тяжелом общем
состоянии больного и наличии тяже-
лых сопутствующих заболеваний опе-
ративное лечение, по нашему мнению,
целесообразно отсрочить на 1—3 дня,
используя этот период для выведения
больного из критического состояния
или лечения сопутствующих заболе-
ваний.
Абсолютным противопоказанием к
операции может быть только крайне
тяжелое состояние больного, не под-
дающееся интенсивной терапии. Одна-
ко в ряде случаев тяжелое состояние
обусловлено неадекватно леченным
гнойным процессом и им поддержи-
вается. В подобных случаях радикаль-
ное хирургическое лечение — единст-
венный шанс на спасение больного.
Ответственное решение об отказе от
операции может быть принято только
в крайнем случае после всесторонней
оценки состояния больного.
Попытки в такой ситуации, ссыла-
ясь на тяжесть состояния больного,
ограничиться малыми разрезами без
радикального удаления нежизнеспо-
собных тканей, вскрытия всех зате-
ков и карманов, переоценка роли дре-
нирования и другие попытки «обой-
тись малой кровью» совершенно не-
оправданы.
8.1.1.3. Предоперационная
подготовка и обезболивание
В гнойной хирургии большинство
оперативных вмешательств, в том
числе хирургическую обработку гной-
ных ран, принято проводить под мест-
ной инфильтрационной анестезией по
А. В. Вишневскому. Общее обезболи-
вание применяется редко.
Основной принцип проведения мест-
ной анестезии по А. В. Вишнев-
скому — тугая послойная инфильтра-
ция тканей слабоконцентрированными
растворами новокаина. Однако из-за
воспалительной инфильтрации тканей,
окружающих гнойный очаг, дополни-
тельная инфильтрация новокаином
резко болезненна и поэтому трудно
достижима. Таким образом, местная
анестезия ограничивает возможности
хирурга в гнойной хирургии, а не об-
легчает выполнение оперативного вме-
шательства.
Еще более трудно произвести под
местной анестезией полноценную хи-
рургическую обработку при обшир-
ных гнойных ранах или распростра-
ненных гнойных процессах (панмас-
тит, обширные флегмоны, особенно
анаэробные неклостридиальные, за-
брюшинные гнойники), а также тяже-
лых травмах (открытые переломы с
массивными повреждениями мягких
тканей). Кроме того, при обширной
травме и тяжелой гнойной инфекции
часто требуются реанимационные ме-
роприятия или интенсивная пред-
операционная терапия. Местная ане-
стезия не способствует их проведе-
нию. Отрицательное значение имеет
при местном обезболивании и «эф-
фект присутствия» больного на опе-
рации.
В современной анестезиологии по-
явилось большое количество малоток-
сичных и эффективных препаратов,
не оказывающих негативного влияния
на макроорганизм. Современный нар-
коз дает возможность не только по-
лучить хорошее обезболивание, но и
управлять жизненно важными функ-
циями организма во время оператив-
ного вмешательства, поддерживая си-
стему гомеостаза на адекватном
уровне.
Учитывая изложенные обстоятель-
ства и наш двенадцатилетний опыт
работы, мы полагаем, что в гнойной
хирургии и травматологии предпоч-
тительнее применение общего обезбо-
ливания. Местная анестезия может
использоваться только при небольших
вмешательствах по поводу ограничен-
ных воспалительных процессов или
небольших ран.
На 7200 операций общее обезболи-
вание было применено нами у 97%
больных.
Во многих случаях при обширных
гнойных процессах, ранах и травмах
мы проводим перевязки также под
наркозом, поскольку применение толь-
ко премедикации, как часто делают,
не обеспечивает достаточного обезбо-
ливания и не дает возможности хоро-
шо ревизовать рану.
Учитывая отсутствие общепринятых
установок и схем анестезиологическо-
го пособия при операциях в гнойной
хирургии, мы более детально осветим
разработанные и принятые в Инсти-
туте хирургии им. А. В. Вишневского
методы общей анестезии у таких боль-
ных.
До операции хирург и анестезиолог
уточняют характер основного и со-
путствующих заболеваний, степень
изменения общего состояния, разраба-
227
тывают план предстоящей операции, и
выбирают оптимальный для данного
больного метод обезболивания и опре-
деляют объем предоперационной под-
готовки. В большинстве случаев мы
не оперируем больных с острыми
гнойными хирургическими заболева-
ниями в экстренном порядке в день
поступления и особенно ночью, а от-
кладываем операцию на 12—16 ч или
при особых условиях (сопутствующие
заболевания, интоксикация, раневое
истощение) — на 1—3 дня. Этот пе-
риод используем для обследования и
подготовки к операции. Острые гной-
ные процессы в это время санируем
пункционным методом, гнойные раны
лечим под повязками.
Предоперационная подготовка. Боль-
ным с локальной гнойной инфекцией
без сопутствующих заболеваний тре-
буется минимальная подготовка: очи-
щение кишечника и опорожнение же-
лудка, гигиеническая ванна, бритье
операционного поля. Премедикация
зависит от массы тела — 1—2 мл
фентанила, 10 мл седуксена, 0,5—
1 мл 0,1% раствора атропина.
Минимальное обследование до опе-
рации: общий анализ крови и иссле-
дование ее на сахар, анализ мочи,
электрокардиография, рентгенография
грудной клетки.
Больным с локальной гнойной ин-
фекцией и сопутствующими заболе-
ваниями (сердечно-сосудистая и коро-
нарная недостаточность, гипертониче-
ская болезнь, диабет) показана энер-
гичная терапия: сердечно-сосудистые
препараты, мочегонные, коронароли-
тики, коррекция уровня сахара крови
инсулином (см. главы 12 и 14) и т. д.
Подготовка не должна проводиться
более 2—3 дней, так как радикальное
устранение основного заболевания
(гнойного очага) обычно значительно
улучшает состояние больного. Наобо-
рот, паллиативные вмешательства
типа «вскрытия» гнойников неболь-
шими разрезами, как правило, не дают
положительных результатов.
Больные с гнойно-резорбтивной ли-
хорадкой, тяжелой интоксикацией,
сепсисом, раневым истощением, тяже-
228
лыми сопутствующими заболеваниями
при подготовке к операции и в после-
операционном периоде подлежат лече-
нию в палатах или отделении интен-
сивной терапии для больных тяжелой
гнойной инфекцией (см. главу 14).
В случаях экстренных вмешательств
у больных гнойной инфекцией необ-
ходимо учитывать следующие обстоя-
тельства:
1. Экстренная операция ограничи-
вает возможности клинического и ла-
бораторного обследования до прове-
дения анестезии. Поэтому у больных
старше 50 лет и при анамнестических
и клинических указаниях на заболе-
вания сердечно-сосудистой системы
необходим контроль ЭКГ до операции
и в течение ее.
У больных сахарным диабетом сле-
дует определять уровень сахара крови
до и после операции с соответствую-
щей коррекцией инсулином.
2. При проведении общей анестезии
у больных с неподготовленным желу-
дочно-кишечным трактом имеется
опасность регургитации и аспирации.
Для предупреждения этого осложне-
ния следует эвакуировать содержимое
желудка с помощью желудочного зон-
да. В момент интубации при эндотра-
хеальном наркозе мы применяем при-
ем Селика [Sellick В., 1961]: давле-
ние на щитовидный хрящ приводит
к перекрытию просвета пищевода.
3. При экстренной операции пред-
операционная подготовка, если она
нужна, становится компонентом пре-
медикации.
Обезболивание. Проведенные в Ин-
ституте хирургии им. А. В. Вишнев-
ского АМН СССР исследования позво-
ляют рекомендовать для широкого
применения в гнойной хирургии вну-
тривенный наркоз, в частности фен-
танил-эпонтоловый, фортрал-эпонто-
ловый и кетамин-эпонтоловый [Дар-
бинян Т. М. и др., 1976; Звягин А. А.
и др., 1979; Дарбинян Т. М. и др.,
1984; White Р., 1982; Morgan М.,
1983].
В премедикацию мы включаем пре-
параты для нейролептаналгезии
(НЛА) — таломонал или фентанил и
дроперидол из расчета 1 мл на 30 кг
массы тела больного, 10 мг седуксена
и 0,5 мг атропина. При гипертониче-
ской болезни доза дроперидола может
быть увеличена до 5—10 мл, что по-
зволяет получить мягкий гипотензив-
ный эффект.
Целесообразно применение малых
доз кетамина (1—2 мг/кг) как компо-
нента премедикации, поскольку он
дает седативный и анальгетический
эффект уже через 5—7 мин после
внутримышечного введения. При этом
артериальное давление повышается на
10—15 мм рт. ст., частота пульса воз-
растает на 15—20 в минуту и сохра-
няется адекватная спонтанная венти-
ляция легких. Мы считаем, что уме-
ренная стимуляция сердечно-сосудис-
той системы после премедикации ке-
тамином создает более благоприятный
фон для проведения общей анестезии
при ранениях и травмах, так как
большинство анестетиков обладают
гипотензивным влиянием. Однако у
10% больных (из 86 обследованных)
артериальное давление возрастало
до 160—170 мм рт. ст., поэтому ке-
тамин не следует включать в преме-
дикацию при исходном артериальном
давлении, превышающем 160 мм рт. ст.
При общей анестезии с сохране-
нием спонтанного дыхания следует
обеспечить: 1) быстрое и гладкое вве-
дение в наркоз; 2) отсутствие угне-
тающего влияния анестетиков на
сердечно-сосудистую систему; 3) от-
сутствие угнетающего влияния анесте-
тиков на спонтанное дыхание.
При кратковременных (до
10 мин) операциях (920 операций) и
травматичных перевязках осу-
ществляли фентанил-эпонтоловый
наркоз [Дарбинян Т. М., 1972]. После
внутривенного введения 2—3 мл фен-
танила (1 мл на 30 кг массы тела)
в течение 40 с вводили эпонтол (сом-
бревин) из расчета 5 мг/кг в шприце
с 10% раствором хлорида кальция.
Такое сочетание препаратов позво-
ляет избежать гипервентиляции с по-
следующим апноэ, гипотонии и аллер-
гических реакций, свойственных эпон-
тол у.
При длительности операций д о
3 0 минут (1213 операций) перспек-
тивно сочетанное введение кетамина
(2—3 мг/кг) и эпонтола (10 мг/кг),
что уже через 1 мин приводит к хи-
рургическому уровню общей анесте-
зии, длительность обезболивания 10—
15 мин. Повторное введение половины
первоначальной дозы продлевает об-
щую анестезию еще на 10—12 мин.
Одновременное применение кетамина
и эпонтола позволяет избежать не-
желательного влияния на дыхание и
гемодинамику, отмечаемого при моно-
наркозе этими препаратами. При нар-
козе кетамином артериальное давле-
ние и частота пульса возрастают соот-
ветственно на 36 и 26% (рис. 8.1).
При кетамин-эпонтоловом наркозе ар-
териальное давление и частота сердеч-
ных сокращений существенно не из-
меняются (рис. 8.2). Показатели кис-
лотно-основного состояния в капил-
лярной крови остаются нормальными.
Кетамин-эпонтоловый наркоз про-
веден у 340 больных, которым была
выполнена радикальная хирургиче-
ская обработка гнойных очагов. В по-
слеоперационном периоде больные
были адекватны и ориентированы,
тогда как после мононаркоза кета-
мином примерно у 30% больных от-
мечались нарушения психики и гал-
люцинации в течение I1 /2—2 ч [Al-
bin М., 1970].
Для поддержания общей анестезии
свыше 30 — 40 мин, на наш
взгляд, целесообразно применять азео-
тропную смесь (фторотан и эфир в
соотношении 2:1), которая в неболь-
ших концентрациях оказывает мини-
мальное влияние на дыхание и гемо-
динамику. Поддержание общей ане-
стезии азеотропной смесью после опи-
санных методов вводного наркоза про-
ведено у 4320 больных. Нарушений
дыхания и гемодинамики не отмеча-
лось; лишь у 38 больных появились
кратковременные нарушения сердеч-
ного ритма (желудочковые экстраси-
столы), а у 26 больных с гипертониче-
ской болезнью артериальное давление
снижалось на 30—40 мм рт. ст. и воз-
вращалось к исходному уровню после
229
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
।
ПППГц^.^.д^
50 мкВ
lilllLLlHiillllltllMHl
'г «W •!« iiimw
100 мм рт.ст.
J L
0,05 * 1 /1 'h' f\ f\ f] f\
б в г
I
V'AWv
i'il Mj^aW' vjwmm
а б в r
IV
a
Рис. 8.1. Изменение ЭКГ (I), АД (II), реоплетизмограммы голени (III) и пальца
(IV) при внутривенном кетаминовом наркозе.
а — калибровка; б — исходные данные; в — непосредственно после введения 2 мг/кг
кетамина; г — через 2 мин после его введения.
Рис. 8.2. Изменение ЭКГ (I) и АД (II) при кетамин-эпонтоловом наркозе.
а — калибровка; б — исходные данные; в — в конце введения препаратов; г—через
2 мин после внутривенного введения 2 мг/кг кетамина и 500 мг сомбревина.
Рис. 8.3. ЭЭГ при внутривенном (а — 2 мг/кг) и внутримышечном (б — 6 мг/кг)
кетаминовом наркозе.
I — исходная ЭЭГ; II — через 1 мин после внутривенного и через 6 мин после внутри-
мышечного введения; III — через 15 мин после внутривенного и через 10 мин после
внутримышечного введения; IV — через 1 мин после повторного внутривенного (0,5 мг/кг)
и 30 мин после внутримышечного введения кетамина.
23Р
уменьшения подачи азеотропной
смеси.
У больных с гипотонией и гипово-
лемией, а также у детей в возрасте
до 10 лет общую анестезию проводили
кетамином, так как последний стиму-
лирует сердечно-сосудистую систему
и позволяет поддержать гемодинамику
в критических ситуациях. Внутривен-
ное (2 мг/кг) или внутримышечное
(6 мг/кг) введение кетамина вызывает
наркоз соответственно через 1—2 мин
и 6—8 мин (рис. 8.3). Для поддер-
жания обезболивания мы повторно
вводим кетамин внутримышечно
(3 мг/кг) или внутривенно (1 мг/кг)
через 30—40 мин. Артериальное дав-
ление и частота сердечных сокраще-
ний после внутримышечного введения
возрастают у взрослых соответственно
на 26 и 18%, у детей — на 18 и 14%.
Спонтанная вентиляция при этом
адекватна, но контроль за проходимо-
стью воздухоносных путей необхо-
дим.
Существенными недостатками моно-
наркоза кетамином нередко являются
длительная неориентированность и
галлюцинации в послеоперационном
периоде (у детей обычно не наблюда-
ются). Включение в премедикацию
дроперидола и седуксена уменьшает
число этих осложнений. При психо-
эмоциональном беспокойстве (после
операции) посленаркозный сон прод-
левали наркотическими анальгетика-
ми или малыми транквилизаторами
(промедол или седуксен).
Эндотрахеальный наркоз
показан наиболее тяжело больным с
обширными гнойными процессами,
гнойно-резорбтивной лихорадкой, тя-
желой интоксикацией, сепсисом, ране-
вым истощением, нарушением сердеч-
ной деятельности (тахикардия, нару-
шения ритма, миокардиты) и вентиля-
ции легких (пневмонии, септические
абсцессы легкого), нарушением функ-
ции почек и печени. Многокомпонент-
ный эндотрахеальный наркоз обеспе-
чивает наиболее полное обезболива-
ние даже при весьма травматичных
операциях, позволяет эффективно
контролировать газообмен и регулиро-
вать деятельность сердечно-сосудис-
той системы.
Эндотрахеальный наркоз был при-
менен нами у 747 наиболее тяжелых
больных. Продолжительность общей
анестезии составляла от 40 мин до
4^2 ч. При эндотрахеальном наркозе
у пациентов с тяжелой гнойной ин-
фекцией и при длительных операциях
считаем необходимым предваритель-
ную катетеризацию подключичной ве-
ны, катетеризацию мочевого пузыря
(контроль функции почек) и введение
назогастрального зонда.
При вводном наркозе использовали
сочетание неингаляционных анестети-
ков (пропанидид, кетамин), анальгети-
ка фентанила и малых транквилиза-
торов (фентанил-эпонтоловый, кета-
мин-эпонтоловый, седуксен-кетамино-
вый наркоз). Затем вводили миорелак-
санты и интубировали трахею. Общую
анестезию поддерживали препаратами
НЛА или азеотропной смесью в соче-
тании с искусственной вентиляцией
легких закисью азота и кислородом
в соотношении 3:2. Препараты НЛА
создают оптимальные условия для
нейролепсии и аналгезии, оказывают
минимальное влияние на паренхима-
тозные органы больного [Дарби-
нян Т. М. и др., 1984; Бунятян А. А.
и др., 1984].
Осложнения, возникающие при
общей анестезии, связаны прежде все-
го с проблемой «полного» желудка
при экстренном проведении наркоза
и тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями, в основном с поражением
сердечно-сосудистой системы и сахар-
ным диабетом.
Проведение общей анестезии по
экстренным показаниям у больных с
«полным» желудком создает опас-
ность рвоты, регургитации и аспира-
ции. В наших наблюдениях рвота
возникла у 12 больных в период про-
ведения общей анестезии. Для пре-
дупреждения этих осложнений боль-
ным вводили желудочный зонд и
удаляли содержимое желудка.
Резкое снижение артериального
давления (у 26 больных) и нарушение
ритма сердечной деятельности (у 38)
231
были связаны с непосредственным
влиянием анестетиков во время ввод-
ного наркоза (тиопентал натрия, про-
панидид) или их передозировкой (фто-
ротан, азеотропная смесь). При пер-
вых признаках угнетения сердечной
деятельности дозу анестетика снижа-
ли до минимальной. Внутривенно
вводили препараты, поддерживающие
деятельность сердечно-сосудистой
системы. После стабилизации гемоди-
намики для поддержания обезболива-
ния применяли небольшие концент-
рации анестетиков (эфир, препараты
для НЛА).
Для предупреждения осложнений,
связанных с некомпенсированным
сахарным диабетом, необходимо конт-
ролировать уровень сахара крови как
до, так и после наркоза.
Осложнений с летальным исходом,
связанным с проведением общей ане-
стезии, на 7200 операций не наблю-
далось.
Отечественная промышленность
производит в достаточном количестве
большинство указанных препаратов
или их аналоги, что делает возмож-
ным их повсеместное использование.
В условиях, когда оказание адекват-
ного анестезиологического пособия
затруднено, особенно при массовом
поступлении больных и недостаточном
анестезиологическом обеспечении, мы
рекомендуем применять вводный нар-
коз и поддерживать анестезию азео-
тропной смесью (масочно). Этот метод
относительно безопасен при экстрен-
ных операциях, в том числе у боль-
ных с сопутствующими заболевания-
ми, когда исключена возможность
детального предоперационного обсле-
дования.
Наш опыт обезболивания во время
7200 операций и перевязок больных
с гнойными ранами и гнойной хирур-
гической инфекцией показывает, что
предпочтение следует отдавать мето-
дам общей анестезии, для проведения
которой могут быть рекомендованы
описанные выше схемы. Общая ане-
стезия создает оптимальные возмож-
ности для адекватной хирургической
обработки гнойных очагов у любой
232
категории больных, позволяет контро-
лировать деятельность сердечно-сосу-
дистой системы и вентиляцию легких
у больных, находящихся в тяжелом
состоянии.
8.1.1.4. Техника хирургической
обработки гнойного очага
Хирургическая обработка раны
давно и прочно вошла в повседневную
практику хирургии мирного и воен-
ного времени. Казалось бы, техника
ее выполнения давно детально отра-
ботана, особенно на колоссальном
опыте двух прошедших мировых войн.
В разгар Великой Отечественной
войны цели хирургической обработки
четко и полно сформулировал С. С.
Юдин: «Цели и задачи такой операции
состоят в том, чтобы вместе с ино-
родными телами удалять из раны на
всем протяжении целиком и без остат-
ков не только разбитые и погибшие
ткани, но также и те элементы, кото-
рые стоят под угрозой некроза и ин-
фекции, будучи контужены или надор-
ваны, сдавлены или анемизированы
и, возможно, заражены прошедшим
сквозь них осколком снаряда. Иссече-
ние должно быть тщательным и то-
тальным. После него должны остаться
всюду гладкие, ровные, свежие, вполне
жизнеспособные раневые поверхно-
сти ».
В дальнейшем эти фундаменталь-
ные положения многократно формули-
ровались в различных руководствах:
в «Опыте советской медицины в Ве-
ликой Отечественной войне 1941—
1945 гг.» (т. 1, 1951), работах С. С.
Гирголава (1956), Т. Я. Арьева (1962)
и А. Н. Беркутова (1973). Несмотря
на это, многие хирурги весьма раз-
лично понимают хирургическую обра-
ботку. Сюда относят и простой туалет
раны, и наложение 1—2 швов на реза-
ную рану мягких тканей, и большую
операцию по поводу открытого пере-
лома с размозжением тканей. Одни
ограничиваются «рассечением», дру-
гие иссекают нежизнеспособные тка-
ни. Именно поэтому до сих пор идут
дискуссии о том, как и в каком объеме
делать хирургическую обработку
раны. В 1982—1984 гг. журнал «Орто-
педия, травматология и протезирова-
ние» провел дискуссию на тему «Что
понимать под первичной хирургиче-
ской обработкой ран?».
Мнения авторов, участвовавших в
обсуждении, по многим вопросам не
совпадали. Удивляться тут нечему.
Хирургическая обработка любой раны
(огнестрельной, травматической, гной-
ной) является совершенно нетипич-
ной операцией. Техника и объем ее
зависят от степени повреждения тка-
ней, локализации раны, степени раз-
вития гнойного процесса и его приро-
ды, общего состояния пациента и мно-
гих других причин. Иными словами,
как показания к хирургической обра-
ботке гнойной раны, так и техника ее
не могут быть стандартизированы и
носят строго индивидуальный харак-
тер. Именно поэтому Gaudier справед-
ливо указывал, что «обработка ра-
ны— это целая наука» [Вишнев-
ский А. А., Шрайбер М. И., 1971], а
Н. Н. Бурденко (1938) даже писал о
необходимости иметь «чувство раны».
В связи с этим необходимо под-
черкнуть, что выполнение хирургиче-
ской обработки гнойного очага или
раны требует от хирурга опыта рабо-
ты в области гнойной хирургии и трав-
матологии. Об этом приходится неодно-
кратно говорить потому, что нередко
в практической хирургии обработка
гнойного очага сводится к «вскрытию»
гнойника небольшим разрезом или
простому рассечению раны.
Такая упрощенная позиция совер-
шенно недопустима, поскольку извра-
щает само понятие хирургической
обработки и рано или поздно приводит
к осложнениям. В то же время не
представляется реальным дать описа-
ние всех возможных вариантов опе-
рации. В связи с этим изложим прин-
ципиальную схему хирургической
обработки гнойной раны, основанную
на классической схеме оперативного
лечения огнестрельной и любой другой
травматической раны, но с особен-
ностями, присущими лечению гнойных
процессов.
Хирургическая обработка должна
состоять из следующих основных эле-
ментов: 1) туалета окружности раны;
2) рассечения раны (доступ); 3) ис-
сечения Нежизнеспособных, загрязнен-
ных и имбибированных тканей; 4)
применения методов дополнительной
обработки раны (промывание пуль-
сирующей струей жидкости, вакууми-
рование, ультразвук); 5) дренирова-
ния; 6) раннего закрытия раны.
Хирургическая обработка гнойной
раны или гнойного очага должна про-
изводиться с соблюдением всех правил
асептики и антисептики. Их стро-
жайшее выполнение — не признак
хорошего хирургического тона, а п р а-
в и л о. Это приходится подчеркивать
еще и еще раз, так как до сих пор
бытует мнение о том, что в гнойной
хирургии необязательна тщательная
асептика из-за непременной бакте-
риальной обсемененности гнойного
очага. Микробное загрязнение раны,
наоборот, предопределяет необходи-
мость гораздо более деликатного вы-
полнения операции и соблюдения
асептики в большей степени, чем в
«чистой» хирургии.
Подготовку и обработку операцион-
ного поля следует проводить по всем
правилам, принятым в общей хирур-
гии. Для туалета раны и ее окружно-
сти весьма эффективно мытье кожи
и промывание самой раны гексахло-
рофеновым мылом и стерильными
щетками под проточной водой (душ)
или пульсирующий струей раствора
антисептиков. Механическая очистка
кожи и промывание самой раны уме-
ньшают бактериальную обсеменен-
ность и создают асептические условия
для оперативного вмешательства.
Операция начинается с тщательного
осмотра раны для определения степе-
ни поражения тканей и характера
вмешательства, что помогает избрать
оптимальный разрез. Обычно при об-
ширных ранах только широкое рассе-
чение тканей позволяет провести
адекватную ревизию.
Многие хирурги считают рассечение
важнейшим элементом хирургической
обработки и полагают, что во многих
233
случаях им можно ограничиться.
По их мнению, рассечение может су-
щественно уменьшить травматический
отек и улучшить кровообращение в
тканях, уменьшить зону вторичного
некроза и повысить сопротивляемость
тканей к развитию инфекции [Арьев
Т. Я., 1943; Лисицын К. М., Шапош-
ников Ю. Г., 1982]. Мнение это не
подтверждено конкретными клиниче-
скими или экспериментальными дан-
ными. Оно возникло в начале Великой
Отечественной войны как вынужден-
ная мера в тех тяжелых условиях.
В дальнейшем этот взгляд был пе-
ресмотрен, в том числе самим Т. Я.
Арьевым (1962). В настоящее время
большинство хирургов не рассматри-
вают рассечение тканей как основной
элемент вмешательства [Гирголав
С. С., 1956; Беркутов А. Н., 1973].
Такую точку зрения высказали
большинство участников упомянутой
дискуссии в 1982—1984 гг.
По нашему мнению, рассечение пра-
вильнее рассматривать как опера-
тивный доступ (разрез), необхо-
димый для ревизии раны и выполнения
основного этапа хирургической обра-
ботки — удаления нежизнеспособных
тканей.
Разрез следует производить с уче-
том анатомо-топографической харак-
теристики раны, он должен быть
достаточным для надежного доступа в
глубину раны и ее ревизии, обеспе-
чивать возможность полноценного ис-
сечения некротизированных тканей,
удаления гематомы и создания хоро-
шего оттока раневого отделяемого.
Для хорошего доступа к глубоким
слоям раны необходимо широко рас-
сечь апоневроз. После этого следует
эвакуировать из раны гной, удалить
сгустки крови, инородные тела, уста-
новить степень поражения тканей
на различных участках. Небольшие
разрезы, часто практикуемые в гной-
ной хирургии, не обеспечивают пере-
численных условий и в значительной
мере обусловливают плохое качество
хирургической обработки и последую-
щее неблагоприятное течение раневого
процесса.
Затем наступает основной и самый
ответственный этап оперативного
вмешательства — удаление нежизне-
способных тканей в направлении от
поверхностных слоев к глубоким
(рис. 8.4).
Сейчас как будто уже всем ясно,
что надо удалять нежизнеспособные
ткани. Об этом хорошо сказал А. Н.
Беркутов (1973): «Хирургическая об-
работка преследует цель путем ис-
сечения поврежденных тканей добить-
ся того, чтобы стенками раны стали
живые ткани, способные активно
противодействовать разви-
тию микробов, подавлять их жиз-
недеятельность с помощью фагоцитов
и защитных гуморальных факторов».
На ведущую роль некротических
тканей, как субстрата для жизнедея-
тельности микрофлоры, в развитии
раневой инфекции настойчиво указы-
вали И. В. Давыдовский (1946),
А. Н. Бакулев (1946), Н. Н. Бурденко
(1948). Это мнение никто не отрицает
и в настоящее время; оно объективно
подтверждено нашими морфологиче-
скими и клинико-микробиологиче-
скими исследованиями.
Однако практически этот главный
этап хирургической обработки пра-
вильно выполняется далеко не всегда.
Многие хирурги ограничиваются рас-
сечением и не производят иссечение
нежизнеспособных тканей, другие не-
редко удаляют лишь поверхностные
слои — кожу и подкожную жировую
клетчатку [Нечипоренко Ф. П., 1961;
Корж А. А. и др., 1973]. Очень пока-
зательные данные приводит К. П.
Кузьмин (1982): из 200 пострадавших
с различными открытыми повреж-
дениями конечностей, у которых в ис-
тории болезни значилась операция
хирургической обработки раны, у
5,3% был выполнен лишь туалет раны
(у части из них с наложением швов),
у 40,5%—лишь рассечение раны с
целью ревизии и гемостаза, у
17,5 % — иссечение края кожной
раны, и только у 35% пострадавших
произведена хирургическая обработка
с иссечением всех нежизнеспособных
тканей. Наши повседневные клиниче-
Рис. 8.4. Хирургическая обработка
гнойной раны (схема).
ские наблюдения полностью под-
тверждают эту печальную статистику.
В чем же причина неправильного
подхода к хирургической обработке
ран и живучесть «малых разрезов»
в гнойной хирургии? По-видимому, на
первом месте стоят недостаточный
опыт и как следствие этого боязнь
широких разрезов и иссечений, не-
знание того, как в дальнейшем посту-
пать с образовавшейся раной, не-
оправданные надежды на самостоя-
тельное (или с помощью лекарствен-
ных средств) очищение и заживление
раны.
В определенной мере этому способ-
ствует недостаточно четкое опреде-
ление цели и задач хирургической
обработки в некоторых учебниках.
Например, в учебнике «Военно-поле-
вая хирургия» (под ред. К. М. Лиси-
цына и Ю. Г. Шапошникова, 1982,
с. 39) написано следующее: «Важней-
шим элементом хирургической обра-
ботки огнестрельной раны является
рассечение... Одна из задач пер-
вичной хирургической обработки —
возможно более тщательное иссечение
нежизнеспособных тканей... С другой
стороны, такие обширные вмешатель-
ства (иссечение — Б. К., В. К) просто
неоправданы, поскольку сама опера-
ция может оказаться опаснее ранения.
Здесь плох недостаточный радика-
лизм, но и чрезмерное усердие также
может принести вред... На практике
часто встречаются раны (какие? —
Б. К., В. К.), которые достаточно про-
сто рассечь, иссекать в них нечего...»
Что может вынести из этого описа-
ния молодой хирург: главный элемент
операции — рассечение раны, иссече-
ние второстепенно и опасно, его лучше
не делать.
Некоторые исследователи полагают,
что иссечению нежизнеспособных
тканей, особенно при первичной хи-
рургической обработке, мешают труд-
ности определения степени жизнеспо-
собности тканей, а значит, и масшта-
бов иссечения. Действительно, пока
нет каких-либо инструментальных
методов, позволяющих объектив-
но, просто и надежно по ходу опера-
ции определять жизнеспособность
тканей, следует ориентироваться на
общепринятые клинические признаки
(плохая кровоточивость и тусклый вид
тканей, наличие видимой деструкции,
отсутствие мышечных сокращений,
пропитывание тканей кровью, сероз-
ным или гнойным эксудатом).
Достоверными признаками жизне-
способности служат появление в про-
цессе иссечения обильного капилляр-
ного кровотечения, хорошее сокраще-
ние мышечных волокон, яркий цвет
тканей. Эти признаки при некотором
опыте позволяют почти всегда пра-
вильно определить границу живое —
мертвое и достаточно полно иссечь
нежизнеспособные ткани.
При иссечении кожи следует уда-
лять размозженные, раздавленные,
истонченные и резко синюшные ее
участки. Цианоз или резкая гиперемия
кожи обычно являются предвестни-
ками ее последующего некроза. Кри-
терием жизнеспособности кожных
краев раны надо считать обильную
капиллярную кровоточивость, легко
определяемую при нанесении разреза.
Для хорошего доступа кожные края
раны целесообразно иссекать двумя
полуовальными разрезами в пределах
здоровых тканей, учитывая топогра-
фию крупных анатомических обра-
зований в данном регионе и направ-
ление кожных складок. Также надо
иссекать кожу над гнойными очагами
в мягких тканях (абсцессы, флегмо-
ны) в области наибольшей флюктуа-
ции или размягчения. Обычно после
рассечения кожа в области разреза
некротизируется и оставление ее не
имеет смысла для дальнейшего зажив-
ления.
Сложнее обстоит вопрос с опреде-
лением жизнеспособности подкожной
жировой клетчатки, что связано с
многообразием форм ее поражения.
При абсцедирующей форме гнойного
процесса обычно удается достаточно
легко иссечь гнойник в пределах здо-
ровых тканей. При инфильтративно-
гнойном поражении, характерном для
стафилококка, подкожная жировая
клетчатка представляет собой плот-
ный инфильтрат, «нафарширован-
ный » множественными микроабсцес-
сами, что придает ей сходство с сота-
ми.
В таком случае рекомендуем про-
водить тщательную ревизию с разве-
дением стенок раны крючками при
одновременном надавливании на ее
края извне. При этом на стенках раны
выявляются размером с булавочную
головку микроабсцессы, нередко опре-
деляемые лишь при гистологическом
исследовании.
Клинически в этих случаях обычно
отмечаются выраженная инфильтра-
ция тканей вокруг раны, гнойно-ре-
зорбтивная лихорадка и явления
интоксикации. Рассечение раны или
гнойного очага обычно не дает эф-
фекта; необходимо полное иссечение
всех инфильтрированных тканей даже
в отсутствие видимого гнойного отде-
ляемого.
В последнее время часто встречает-
ся флегмонозное поражение подкож-
ной жировой клетчатки. При этом она
тусклая, серого цвета, на большом
протяжении пропитана гноем или се-
розно-гнойным эксудатом, почти не
кровоточит, что более характерно
для инвазии стрептококка или некло-
стридиальной анаэробной инфекции
(см. главу 11). Определение границ
поражения в таких случаях затруд-
нено; зачастую гнойный процесс охва-
тывает очень обширную область. Кро-
вотечение из отдельных сосудов при
воспалительном пропитывании клет-
чатки не является признаком жизне-
способности. В таких случаях иссече-
нию подлежит вся измененная, пропи-
танная воспалительным экссудатом
клетчатка, каких бы размеров рана
при этом ни получилась. Нередко в
дальнейшем наступает и массивный
некроз кожи, что требует этапного вы-
полнения некрэктомии.
При неклостридиальной анаэробной
инфекции приходится сталкиваться
с изолированным некрозом апоневроза
или фасций при относительно непло-
хом состоянии подкожной жировой
клетчатки: апоневроз и фасции туск-
лые, серого цвета, теряют структуру,
секвестрируются, обильно пропитаны
гноем. При такой клинической кар-
тине требуются широкое рассечение
раны и удаление пораженных фасций,
так как в противном случае гнойно-
некротический процесс обычно про-
грессирует.
Определение жизнеспособности мы-
шечной ткани менее затруднительно
для опытных хирургов: жизнеспособ-
ная мышца блестящая, розового цвета,
обильно кровоточит, сокращается при
разрезе. Погибшая мышца зачастую
разволокнена, синюшна, при разрезе
не кровоточит, нередко имеет харак-
терный «вареный» вид. Иссечение
пораженных мышечных волокон надо
производить относительно более эко-
номно, учитывая важное функцио-
нальное значение мышц. Однако все
явно нежизнеспособные и пропитан-
ные гноем ткани должны быть удале-
ны и здесь. При наличии межмышеч-
ных затеков в ряде случаев достаточ-
236
но эффективно активное дренирова-
ние.
В отношении обработки костной
раны авторы современных руко-
водств по военно-полевой хирургии
и травматологии рекомендуют край-
нюю степень осторожности и консер-
ватизма, утверждая, что при обработ-
ке открытых переломов костей в
отличие от мягких тканей удалению
подлежат лишь свободно лежащие,
лишенные надкостницы костные от-
ломки. Все остальное предписывается
тщательно сохранять [Вишневский
А. А., Шрайбер М. И., 1975; Лисицын
К. М., Шапошников Ю. Г., 1982].
Некоторые авторы вообще обходят
этот вопрос молчанием. Такой подход
объясняется в основном боязнью обра-
зования костного дефекта при ради-
кальной обработке перелома и, види-
мо, незнанием современных возмож-
ностей ранней костной пластики в
гнойной ране.
Однако в этих же руководствах при
огнестрельных переломах, характери-
зующихся значительным разрушением
мягких тканей и костного вещества,
рекомендуется интрамедуллярный или
внеочаговый металлостеосинтез, мы-
шечная и кожная пластика для за-
крытия костных отломков. И это в
условиях практически не обработан-
ной костной раны! Где же логика?
С одной стороны, рекомендация «эко-
номной» хирургической обработки и
фактический отказ от вмешательства
в зоне перелома, с другой — призыв
к внесению элементов восстановитель-
ной хирургии.
Правда, некоторые травматологи в
последнее время начали отходить от
таких консервативных взглядов на
обработку костной раны и ставить
вопрос об «удалении костных оскол-
ков и резекции концов костных фраг-
ментов» [Ткаченко С. С. и др., 1982;
Ломакин В. П., 1982; Трубников
В. С., 1984].
Однако это не меняет официальной
консервативной установки по данному
вопросу.
Наши исследования показали, что
при открытых переломах любой этио-
логии костные отломки в большинстве
случаев оказываются резко инфициро-
ванными на значительном протяжении
от места перелома. Число микробов
в 1 г костной ткани составляет 10 5—
10 6 и более, т. е. превышает крити-
ческий уровень. Мягкие ткани в обла-
сти перелома обычно имбибированы
кровью. Это создает хорошие условия
для развития параоссальных флегмон,
концевого остеомиелита и нагноения
раны на всю глубину. Практически
эти осложнения при открытых пере-
ломах встречаются очень часто.
Мы считаем, что, если позволяют
условия и опыт хирурга, костная рана
при открытых переломах любой этио-
логии (огнестрельный перелом, слу-
чайная травма) должна быть обрабо-
тана так же радикально, как и рана
мягких тканей. Весь участок раздроб-
ленной, лишенной надкостницы кости
необходимо резецировать в пределах
здоровых тканей (обычно отступя от
линии перелома в обе стороны на 2—
3 см, а при раздробленном много-
оскольчатом переломе — на большее
расстояние). Чем тяжелее перелом и
обширнее повреждение мягких тканей,
тем радикальнее должна быть хирур-
гическая обработка на всю глубину
раны.
Сочетание такой обработки с актив-
ным дренированием создает реальные
условия для внеочагового остеосинте-
за с меньшим риском нагноения раны.
В дальнейшем показано лечение под
повязками с мазями на водораствори-
мой основе или в УАС, раннее закрытие
раны швами или кожная пластика и
восстановление дефектов кости (в слу-
чае необходимости) ранним дистрак-
ционным остеосинтезом (см. главу 11).
Заканчивая обсуждение вопроса об
объеме иссечения тканей, хочется
подчеркнуть, что, во-первых, оставле-
ние в ране тканей сомнительной жиз-
неспособности, как правило, ведет к
распространению инфекции с образо-
ванием обширных флегмон и затеков.
Надо стремиться к иссечению обяза-
тельно в пределах здоровых тканей.
Во-вторых, опыт Великой Отечест-
венной войны и травматологии мир-
237
ного времени показывает, что практи-
чески иссекается мало, а не много.
Призывы к экономному иссечению не
имеют никаких реальных оснований,
кроме чрезмерной, ничем не под-
твержденной осторожности и непони-
мания сути дела.
Конечно, трудно представить себе
хирурга, который бы иссекал все, не
считаясь с анатомическими особен-
ностями зоны поражения, убирал бы
жизненно важные образования, не
думая о результатах и последствиях
операции. В результате радикальной
хирургической обработки, особенно
при обширном гнойном поражении,
нередко образуются значительные
дефекты мягких, а иногда и костных
тканей, что может ухудшить функцио-
нальный исход и общее состояние
пострадавшего вследствие массивной
потери белка и электролитов с ране-
вой поверхности (как при ожогах),
особенно если ее лечат под повязками
в надежде на заживление вторичным
натяжением.
Эти обстоятельства ставят перед
хирургом три задачи.
Первая задача заключается в обя-
зательном определении потенциаль-
ных или непосредственных возможно-
стей максимально быстрого закрытия
раневой поверхности любым доступ-
ным способом пластики. Стремление
к радикализму хирургической обра-
ботки делает решение этой задачи не-
пременным условием. Вторая задача
состоит в обязательном эффективном
активном дренировании раны после
хирургического вмешательства любого
объема. Третья задача — необходи-
мость применения современных ак-
тивных методов лечения, включающих
интенсивную терапию и лечение в УАС.
Активное хирургическое лечение,
современные методы дренирования и
пластического закрытия гнойной раны
позволяют эффективно решить эти
задачи.
Это создает реальную основу для
широкого использования в клинике ра-
дикальной хирургической обработки
гнойной раны.
8.1.2. СПОСОБЫ
СОВЕРШЕСТВОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
ГНОЙНОЙ РАНЫ
Большой коллективный опыт хирур-
гов показал, что в большинстве слу-
чаев при хирургической обработке
ран различной этиологии и локализа-
ции полное иссечение погибших тка-
ней и удаление всей раневой микро-
флоры невозможны. Однако значение
критического уровня содержания
микробов в ране (см. главу 5) застав-
ляет стремиться к максимальному
уменьшению количества их в процессе
операции. Повышение технического
уровня оснащения хирургии открыло
новые возможности для совершенст-
вования техники и улучшения резуль-
татов хирургической обработки раны.
8.1.2.1. Обработка гнойной раны
пульсирующей струей жидкости
Попытки промывания ран большим
количеством жидкости во время хи-
рургической обработки делались дав-
но, но не получили распространения
из-за технического несовершенства
и отсутствия объективных методов
контроля, позволяющих определять
степень эффективности процедуры.
Разработка современной аппаратуры
и количественной бактериологии по-
зволила в значительной степени из-
бавиться от этих недостатков и со-
здать новый метод — обработку раны
пульсирующей струей жидкости.
Впервые он был разработан в экспе-
рименте S. Bhaskar и соавт. (1971),
A. Gross и соавт. (1973) и др. В экспе-
рименте установлено, что:
1) пульсирующая струя жидкости
в 3—4 раза эффективнее удаляет из
раны детрит и микроорганизмы, чем
промывание под давлением, но без
пульсации;
2) в результате обработки пульси-
рующей струей уменьшается обсеме-
ненность раны (оценка по конечному
клиническому эффекту);
3) оптимальными параметрами ра-
боты аппарата являются: частота
238
Рис. 8.5. Аппарат Surgilav для обработки ран пульсирующей струей
жидкости (фирма «Stryker Corporation», США).
пульсаций — 900—1200 в минуту,
давление струи жидкости на выхо-
де— 70 psi 1 (4,48 кг/см2) (при этом
расходуется 700 мл жидкости в мину-
ту). Давление в пределах 50—120 psi
(на выходе) не повреждает ткани
раны;
4) обработка пульсирующей струей
значительно снижает радиоактивное
загрязнение раны [Grower М., Bhas-
kar S., 1972].
Эффект обработки объясняется в
основном механическим воздействием
на рану: в фазе «давления» струя
жидкости освобождает слабо фикси-
рованные элементы, в том числе мел-
кие обрывки омертвевших тканей,
мелкие инородные тела, свертки крови
и микробные тела; в межпульсовой?
«декомпрессионной» фазе они уда-
ляются из раны потоком жидкости.
Благодаря завихрению струя переме-
щается по ране в виде «бегающего
пятна» и обработка не занимает много
времени.
В настоящее время рядом фирм
(«Stryker Corporation», США) сконст-
руировано несколько типов аппаратов
для обработки ран пульсирующей
1 Psi — принятая в американской литературе
единица давления, равная 1 фунт/дюйм2
(«64 г/см2).
струей, работающих при давлении
жидкости от 25 до 130 psi и частоте
пульсаций от 800 до 2100 в минуту
(рис. 8.5). Давление в аппарате со-
здается роликовыми насосами, пуль-
сация струи — прерывателями. За
рубежом этот метод получил весьма
ограниченное распространение.
Имеются лишь единичные сообщения
об успешном использовании его при
обработке огнестрельных ран шеи и
лица [Bhaskar S. et al., 1971] и ран
промежности [Sohn N., Weinstein М.,
1977]. Критериями эффективности
авторы считали сокращение сроков
лечения и уменьшение числа гнойных
осложнений; клинико-бактериологиче-
ской оценки не проводилось.
Указаний о применении данного
метода для обработки гнойных ран
в доступной литературе нам обнару-
жить не удалось.
В нашей стране пульсирующая
струя впервые была применена для
обработки инфицированных травма-
тических ран Н. К. Голобородько и
соавт. (1977). В Институте хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР
совместно с Н. К. Голобородько
(Харьковский научно-исследователь-
ский институт общей и неотложной
хирургии) проведено дальнейшее изу-
239
чение эффективности и усовершенст-
вование метода обработки ран пульси-
рующей струей жидкости [Костюче-
нок Б. М. и др., 1986]. В настоящее
время метод вошел в повседневную
клиническую практику и использован
нами при хирургической обработке
ран более чем в 1000 наблюдений.
Н. К. Голобородько (Харьковский
НИИОиНХ) и С. Р. Галимовым
(Институт низких температур АН
УССР) создан аппарат оригинальной
конструкции с диапазоном пульсации
от 100 до 1000 в минуту. В течение
сеанса обработки расходуется от 4 до
8 л жидкости. Давление в аппарате
(2—4 кг/см2) обеспечивается под-
ключением к централизованной систе-
ме кислородного снабжения (в опера-
ционной) или автономному баллону с
медицинским кислородом. Частота
пульсаций регулируется ручкой ап-
парата. Одновременно с промыванием
проводится вакуум-аспирация жидко-
сти из раны. Прибор выполнен в двух
вариантах — переносной (рис. 8.6) и
передвижной (рис. 8.7). Для промы-
вания мы использовали водопровод-
ную воду, официальный раствор фу-
рацилина и раствор антибиотиков
(рис. 8.8).
Оперативное вмешательство всем
больным производили по разработан-
ной в Институте хирургии им. А. В.
Вишневского методике активного
хирургического лечения ран (см. гла-
ву 15). На каждом этапе операции
выполняли количественное исследо-
вание содержания микробов в тканях
(296 наблюдений) (табл. 8.1, рис. 8.9).
У большинства оперированных
(92,9%) до хирургической обработки
уровень бактериальной обсемененно-
сти раны был высоким: в 50% наблю-
дений число микробов оказалось выше
10 5 на 1 г ткани раны, т. е. выше крити-
ческого уровня, у 40,9%—10 3—10 4.
Лишь у 7,9% до операции число мик-
робов в ране было невелико — 10 1—
10 2 на 1 г (вероятно последние дан-
ные в определенной мере можно отне-
сти за счет ошибок исследования).
Предварительная (до хирургиче-
ской) обработка раны пульсирующей
струей жидкости незначительно сни-
жала бактериальную обсемененность,
что можно объяснить наличием в ране
некротических тканей, в толще кото-
рых гнездится основная масса мик-
робов.
После иссечения погибших тканей
бактериальная обсемененность раны
обычно снижается на 2—3 порядка.
В большинстве случаев (81%) содер-
жание микробов в тканях становится
ниже критического уровня, причем
в 40% не превышает 10 1—10 2 на 1 г
ткани (см. рис. 8.9, табл. 8.1). Под-
черкнем, что снижение количества
микробов на 1—2 порядка (например,
с 10 6 до 10 4) означает уменьшение
обсемененности на сотни тысяч мик-
робов. Это факт микробиологически
подтверждает значительную эффек-
тивность хирургической обработки
раны в борьбе с раневой инфекцией.
В 19% наблюдений обсемененность
раны после хирургической обработки
хотя и снизилась на 1—2 порядка,
но осталась на критическом уровне.
Это наблюдается у больных с чрезвы-
чайно высокой обсемененностью ран
(10 7—10 9), когда не удается доста-
точно радикально иссечь все нежиз-
неспособные ткани.
Обработка пульсирующей струей
Изменение количества микробов в 1 г ткани раны
Количество ми- кробов в 1 г ткани До хирургической обра- ботки После хирургической обработки Хирургическая обработка -|-пульсирующая струя
число больных % число больных % число боль- ных %
Таблица 8.1
106 154 52,0 ] л 56 19 6 2,0
103—104 121 - г 92,9 40,9 J 138 ) _ 41 1 л 67 22,6 1 ло л
>240 } 81,0 7 98,0
10*—102 21 7,9 102 J 40 J ’ 223 75,4 J
240
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
Рис. 8.6. Переносной аппарат для обработки раны пульсирующей струей
жидкости.
1 — воронка, через которую осуществляется подача жидкости; 2 — отводная
трубка для подсоединения к ваккум-отсосу; 3 — штуцер для закрепления
шланга, по которому жидкость поступает из аппарата; 4 — штуцер для под-
ключения аппарата к системе кислородного снабжения; 5 — рукоятка (типа
пистолета) для регулировки частоты пульсаций; 6 — манометр; 7 — клапан для
заливки жидкости в аппарат.
Рис. 8.7. Передвижной аппарат для обработки ран пульсирующей струей
жидкости.
1 — баллон с медицинским кислородом; 2 — редуктор; 3 — передвижная тележ-
ка. В остальном конструкция соответствует аппарату, изображенному на
рис. 8.6.
Рис. 8.8. Обработка гнойной раны пульсирующей струей фурацилина
в ходе хирургической обработки (а, б).
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.9. Изменения количества
микробов в ткани гнойной раны в
ходе ее хирургической обработки.
1 — до хирургической обработки
раны; 2 — после предварительной
обработки раны пульсирующей
струей фурацилина; 3 — после хи-
рургической обработки раны; 4—
после заключительной обработки
пульсирующей струей фурацилина.
жидкости сразу после иссечения раны
снижает обсемененность тканей еще
на 1—2 порядка (см. рис. 8.9), и в
75,2% наблюдений она уменьшается
до 10 1—10 2 (фактически рост мик-
рофлоры почти отсутствует).
При цитоморфологическом исследо-
вании установлены почти полное очи-
щение раны от участков микронекроза
и микрофлоры, резкое уменьшение
лейкоцитарной инфильтрации с пре-
обладанием сохранных нейтрофилов.
Повреждающего действия данного
метода обработки ран на клеточные
структуры не выявлено.
Степень снижения обсемененности
раны в результате оперативного вме-
шательства в значительной степени за-
висит от ее первоначального уровня
(рис. 8.10). У тех больных, у которых
количество микробов превышало 10ъ на
1 г, оно снижалось на 2—3 порядка
(до 103—104), но еще оставалось до-
статочно высоким. При исходном
уровне бактериальной обсеменности,
составляющем в среднем 103—104,
количество микробов в ходе операции
уменьшалось до 102. При небольшом
Изменение бактериальной обсемененности гнойных
применяемых для пульсации растворов (М±ш)
первоначальном количестве микробов
(102) хирургическая обработка с при-
менением пульсирующей струи жид-
кости практически обеспечивает сте-
рильность раны (10 микроорганизмов
и менее).
Эффект обработки гнойных ран
пульсирующей струей особенно выра-
жен у больных с тяжелыми гнойными
процессами, у которых число микробов
в тканях значительно превышает кри-
тический уровень (выше 106—107). При
такой обсемененности хирургическая
обработка приводит к значительному
снижению количества микробов в тка-
нях, но не всегда обеспечивает падение
его ниже критического уровня. Допол-
нительная обработка раны пульсиру-
ющей струей жидкости в таких случаях
позволяет удалить миллионы или сотни
тысяч бактерий.
В эксперименте установлено, что об-
работка пульсирующей струей раст-
вора антибиотиков (пенициллин, стреп-
томицин, тетрациклин, ванкомицин)
улучшает клинические итоги лечения
за счет прямого антибактериального
эффекта препаратов [Cutright D. et
ран в зависимости от Таблица 8.2
Раствор для обработки Число больных Количество микробов в 1 г ткани
до хирургической обработки после хирургической обработки после обработки пульсирующей струей
Вода 132 7- 106±7- 105 3- 104±7- 103 9- 102±9- 10'
Фурацилин 138 7- 105±2- 104 3- 104±4- 103 1- 103±2- 10'
Антибиотик 26 2,9- 106±8- 105 3,4- 104±3- 103 2,3- 102±3- 10
242
Рис. 8.10. Изменение количества мик-
робов в ткани гнойной раны в ходе
хирургической обработки в зависи-
мости от исходного уровня обсеменен-
ности.
1 — до хирургической обработки; 2 —
после хирургической обработки; 3 —
после обработки пульсирующей стру-
ей фурацилина: I — число микробов
>1(Г; II— 103 — 104; 111 — 10' —
102.
al., 1971; Gross A. et. al., 1972], однако
точных бактериологических данных не
приведено. Мы провели сравнительную
бактериологическую оценку трех раст-
воров — воды, фурацилина, карбени-
циллина в дозе 2 г/л или канамицина в
дозе 1—2 г/л (табл. 8.2). Существен-
ных различий не отмечено, хотя при-
менение растворов антибиотиков дает
больший эффект. Это обусловлено соз-
данием в тканях концентрации антиби-
отика, превышающей минимальную по-
давляющую в 2—4 раза и сохраня-
ющейся в течение 6—8 ч. Глубина про-
никновения препаратов в мягкие ткани
зависит от их плотности и варьирует
от 4 до 13 мм [Карлов В. А. и др., 1986].
Учитывая полученные данные, а также
кратковременность воздействия на
рану препарата, можно предполагать,
что очищение раны от микробов при
обработке пульсирующей струей жид-
кости носит преимущественно меха-
нический характер.
Клиническую оценку мы провели по
итогам заживления ран, которые были
закрыты швами (первичными или пер-
вичными отсроченными). Оказалось,
что в среднем у 92,5% больных раны
зажили первичным натяжением. При
обработке растворами антибиотиков
нагноение раны развилось лишь в од-
ном из 26 (3,85%) наблюдений, водой
или фурацилином — в 8,5%. В тех слу-
чаях, когда зашивание раны произво-
дили без обработки пульсирующей
струей жидкости осложнения разви-
лись у 17,5% больных.
Сказанное позволяет сделать вывод,
что обработка гнойных ран пульсиру-
ющей струей жидкости является дейст-
венным методом улучшения результа-
тов хирургической обработки гнойной
раны, значительно уменьшает бактери-
альное загрязнение раны и улучшает
общие результаты лечения. Наиболее
эффективна обработка раны пульси-
рующей струей раствора антибиоти-
ков.
Следует подчеркнуть, что данный
способ рассматривается не как самос-
тоятельный метод лечения, а как до-
полнение к хирургической обработке
раны или совершенствование ее. Мы
широко применяем обработку обшир-
ных гнойных ран пульсирующей стру-
ей и в процессе лечения — во время пе-
ревязок, при необходимости сочетая ее
с этапной некрэктомией.
8.1.2.2. Вакуумная обработка
гнойной раны
Метод вакуумной обработки ран при-
меняется давно, главным образом для
лечения длительно не заживающих ран
и трофических язв [Миразимов Б. М.,
1966, и др.]. Несмотря на клиническую
эффективность и простоту, он не нашел
широкого применения в хирургии, ви-
димо, из-за отсутствия соответствую-
щей аппаратуры.
В последнее время вновь стали про-
изводить вакуумирование обширных
загрязненных ран и открытых перело-
мов для механической очистки ран от
загрязнения [Клопов Л. Г., 1977; Охот-
ский В. П. и др., 1980; Давыдов Ю. А.
243
Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в ходе опера-
тивного вмешательства с вакуумной обработкой (М±т)
Таблица 8.3
Число боль- ных % боль- ных Количество микробов на 1 г ткани Обсемененность раны
до хирургической обработки после хирургической обработки хирургическая обработка-|- вакуумирование
58 54,2 ю6 7- 106±2- 105 5,2- 104±2- 104 2,3- 103±9- 102
37 34,6 103—10" 2,1- 104±5,9- 103 7,5- 102±2,8- 102 7,0±5,0
12 11,2 10' —102 2,2- 1О2±7- 10' 6- 1О'±2- 10' 3,0±1,0
и др., 1986]. По данным Л. Г. Клопова
(1977), использование вакуумной обра-
ботки при лечении открытых перело-
мов костей голени по сравнению с
обычным способом оперативного вме-
шательства позволило снизить число
гнойных осложнений в 4 раза (с 12,4%
до 3%). Л. Г. Клопов и В. П. Охотский
рекомендуют применять установку,
состоящую из вакуумного насоса мар-
ки РВН-20 (разрежение до 5- 108 мм
рт. ст., откачивает 200 л воздуха в
минуту) или ВН-461 и комплекта ме-
таллических наконечников оригиналь-
ной конструкции.
В Институте хирургии им. А. В. Виш-
невского АМН СССР проведена кли-
нико-микробиологическая апробация
данного метода при хирургической об-
работке различных гнойных ран, от-
крытых переломов и острых гнойных
хирургических заболеваний. Исследо-
вание микрофлоры в ходе операций вы-
полнено у 107 больных (табл. 8.3.).
Для обработки вначале использовали
обычный операционный Ьакуум-отсос,
создающий разряжение до 0,4—
0,5 кг/см2, со специальным наконеч-
ником, имеющим раструб диаметром
30 мм и «декомпрессионное» отверстие
в ручке для предотвращения присасы-
вающего эффекта. В дальнейшем
нами совместно с производственным
объединением «Энергия» был сконстру-
ирован более мощный аппарат (рис.
8.11), дающий разряжение до 0,99
кг/см2 (1- 104 мм рт. ст.).
При вакуумной обработке наконеч-
ник плотно прижимают к стенкам
раны (рис. 8.12) и, перемещая его,
производят отсасывание детрита, сво-
бодных и слабофиксированных участ-
ков тканей, инородных частиц и микро-
244
гематом. При этом одновременно оро-
шают рану раствором фурацилина или
пульсирующей струей другой жид-
кости с целью удаления всех нежиз-
неспособных тканей из полости раны.
Процедура занимает от 5 до 10 минут в
зависимости от площади и степени за-
грязнения раны. Визуальным критери-
ем эффективности обработки являются
исчезновение видимого загрязнения и
появление диффузного капиллярного
кровотечения.
Механизм воздействия вакуумирова-
ния на ткани заключается в том, что
под влиянием отрицательного давления
все нежизнеспособные и слабо фикси-
рованные частицы засасываются через
раструб наконечника в отстойник ва-
куум-аппарата, в результате чего про-
исходит очищение тканей и полости
раны от гематомы, детрита и микроб-
ных тел. Кроме того, по мнению В. П.
Охотского и И. Ф. Бялика (1980), ваку-
умирование улучшает кровообращение
и лимфоток в ране, что благоприятст-
вует ее заживлению. Справедливость
сказанного подтверждена эксперимен-
тами Л. Г. Клопова (1970,1977), В. П.
Охотского и соавт. (1973), а также на-
шими клинико-микробиологическими
наблюдениями [Костюченок Б. М. и др.,
1986].
Л. Г. Клопов (1970), вакуумируя у
крыс экспериментальные раны, загряз-
ненные взвесью кишечной палочки и
смесью аминокислот, меченных радио-
активным углеродом (14С), установил,
что в результате обработки, произ-
веденной в сроки от 1 до 24 ч после
загрязнения, на раневой поверхности
остается от 1 до 8% микрофлоры и
аминокислот. Степень очищения раны
зависела от скорости всасывания за-
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
11
12
Рис. 8.11. Установка для вакуумной обработки ран (схема).
1 — вакуумный насос 2 НВР-5 ДМ; 2-вентиль; 3 — масляная ловушка; 4 —
регулятор давления; 5 — предохранительный приемник; 6 — приемник ранево-
го отделяемого; 7 — шкала уровня раневого отделяемого в приемнике; 8 —
вакуумметр; 9 — соединительные полихлорвиниловые трубки; 10 — аспиратор.
Рис. 8.12. Вакуумирование раны после хирургической обработки.
грязняющих веществ и времени, про-
шедшего до обработки.
Нами установлено, что у большин-
ства больных (88,8%) с гнойными ра-
нами исходный уровень бактериаль-
ной обсемененности до операции был
весьма высок: в 54,2% случаев коли-
чество микробов в ране превышало
критический уровень (в среднем 7 •
106, см. табл. 8.3) (рис. 8.13). После хи-
рургической обработки отмечалось
значительное снижение его: у 82,75%
больных количество микробов в ране
стало ниже критического уровня.
После дополнительной обработки
раны вакуумом обсемененность в 96%
наблюдений стала ниже критического
уровня; в 84% случаев она уменьши-
лась до 10\ т. е. фактически микро-
флора почти отсутствовала. В среднем
обработка ран вакуумированием сни-
жает количество бактерий в них еще
на 1—2 порядка по сравнению с тако-
вым после только хирургической обра-
ботки.
У больных с уровнем бактериальной
обсемененности ран, превышающим
105, хирургическая обработка снижает
количество микробов до 104, а допол-
нительное вакуумирование — до 102 в
1 г ткани (рис. 8.14). При исходном
уровне бактериальной обсемененности
245
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.13. Изменение количества
микробов в ходе хирургической об-
работки раны и вакуумирования.
1 — исходный уровень; 2 — после
предварительного вакуумирования;
3 — после хирургической обработки
раны; 4 — после заключительного ва-
куумирования.
в среднем 103—104 или менее в ходе
оперативного вмешательства она сни-
жается до минимальных значений.
Вакуумная обработка до хирурги-
ческого вмешательства заметно не
уменьшает количество микробов в ране
(см. рис. 8.13), поэтому мы производим
ее до иссечения раны (или гнойника)
только как подготовительный этап к
операции при особенно загрязненных
ранах, а после хирургической обработ-
ки повторяем вакуумирование вновь.
Изучение исходов заживления ран
у больных, которым после хирурги-
ческой обработки и вакуумирования
проводили наложение швов (первичных
или первичных отсроченных), показа-
ло, что число нагноений составило
6—8 % в зависимости от состояния
раны и уровня первоначальной
обсемененности. Нагноение всей раны,
потребовавшее ее полного раскрытия,
развилось только у 1,3 % против
11,5 % больных, которым не выпол-
няли вакуумирования раны.
Данные наших клинико-бактерио-
логических исследований свидетельст-
вуют, что вакуумирование является
эффективным методом усовершенст-
вования хирургической обработки ран.
8.1.2.3. Обработка гнойной
раны лучами лазера
Внедрение в хирургическую прак-
тику методов лазерного облучения
побудило исследователей к их апро-
бации при лечении гнойной раны. В
нашей стране созданы лазерные
хирургические установки с наполне-
нием углекислым газом («Скальпель»,
«Разбор»). Используя высокую энерге-
тическую мощность С О2-лазеров,
некоторые авторы применяют сфоку-
сированный луч лазера в качестве
«светового скальпеля» [Хромов Б. М.,
1973; Вишневский А. А., 1973; Скобел-
кин О. К. и др., 1980; Aronoff В., 1983;
Beilina Т., 1983]. Его преимуществами
считают быстрое одномоментное
удаление всех пораженных тканей при
незначительной кровопотере благодаря
эффекту фотокоагуляции, малую
травматизацию тканей, стерилизую-
щее действие на раневую поверхность,
благоприятное течение послеопераци-
онного периода [Плетнев С. Д. и др.,
1983; Скобелкин О. К. и др., 1984;
Gallet В., 1983; Aseher Р. et al., 1983].
По данным О. К. Скобелкина и соавт.
(1983), сфокусированный луч лазера
вызывает в месте воздействия на
ткани мгновенное вскипание и испаре-
ние жидкой части с обугливанием
плотных субстанций. При этом можно
эффективно удалять гнойно-некроти-
ческие ткани с поверхности ран, что
приводит к сокращению экссудативной
фазы воспаления и ускоряет зажив-
ление ран. Экспериментально и
клинически доказано, что толщина
коагуляционного некроза составляет
около 50 мкм [Смольянинов М. В., 1979;
Дербенев В. А., 1983].
В противоположность этому С. Д.
Плетнев и соавт. (1983) различают две
зоны патоморфологических изменений.
По их данным, ширина зоны коагуля-
246
Рис. 8.14. Изменение количества
микробов в процессе операции и
вакуумирования в зависимости от
исходного уровня обсемененности
раны.
I — при обсемененности выше 105;
II — при обсемененности 103—104 на
1 г ткани; 1 — исходный уровень;
2 — после хирургической обработки;
3 — после хирургической обработки и
вакуумирования.
ционного некроза составляет 295—
440 мкм. Последующая зона деструк-
тивных изменений толщиной 600—
900 мкм характеризуется выражен-
ностью альтернативных изменений,
местами с сохранением структуры
тканей. Сходные результаты получили
Т. Beilina и G. Sebo (1980), S. Stellar
(1980), М. Willseher и соавт. (1980).
По данным М. В. Смольянинова
(1979), О. К. Скобелкина и соавт.
(1981), после лазерной обработки
стерилизация раневой поверхности
достигается в 81—90 % наблюдений.
В. А. Дербенев (1983), В. М. Чегин и
соавт. (1983) отмечают снижение ко-
личества микробов в 1 г ткани с 106—
109 до 103—104 после хирургической
обработки, а после применения СОг-
лазера оно составило 101—103. В тече-
ние 3 сут после операции количество
микробов в 1 мл диализата из дренажа
увеличивается до 103, а стерильность
отделяемого из зашитой раны насту-
пает к 4—5-м суткам.
По мнению О. К. Скобелкина и соавт.
(1981), С. Д. Плетнева и соавт. (1983),
хирургическая обработка раны «лазер-
ным скальпелем» в большинстве
случаев протекает бескровно за счет
эффекта фотокоагуляции и мгновен-
ного «заваривания» сосудов, а время
операции составляет в среднем 10—
15 мин. В противоположность этому,
имеются сообщения об отсутствии
гемостаза при использовании СО2-
лазера, если диаметр сосудов превы-
шает 1—2 мм [Нечай А. И. и др.,
1985; Peterson М., 1982; Swain S.,
1983; Krueger R., Almquist E. 1985].
M. Treat и соавт. (1983) наблюдали
повреждающее действие СОг-лазера
на внутренние слои стенки сосуда в
зоне, непосредственно не связанной с
его воздействием.
Результаты морфологических ис-
следований ран после воздействия
«светового скальпеля» крайне разно-
речивы. При первых экспериментах,
выполненных в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР,
была обнаружена возможность зажив-
ления лазерных ран в отсутствие лей-
коцитарной инфильтрации тканей
[Таланкин В. Н. и др., 1979]. В даль-
нейшем В. Н. Таланкин и К. В.
Боцманов (1984) в эксперименте пока-
зали, что рана паренхиматозных
органов (в частности, печени) после
воздействия сфокусированным лучом
СОг-лазера может заживать двумя
путями. Один путь, наиболее часто
встречающийся, включает обязатель-
ную фазу лейкоцитарного расплавле-
ния некротических тканей. Другой,
очень редко наблюдающийся вариант
(4 из 48 наблюдений) заживления
связан со снижением или отсутствием
хемотаксической активности повреж-
денной ткани либо отсутствием
микробов и характеризуется выпаде-
нием фазы лейкоцитарного расплавле-
ния. В опытах с удалением кожи
сфокусированным лучом лазера также
отмечена лейкоцитарная инфильтра-
ция, хотя и менее интенсивная, чем
при обнаружении микрофлоры в нек-
ротических тканях.
247
По мнению М. В. Смольянинова
(1979), О. К. Скобелкина и соавт. (1981)
результаты операций после лазерной
некрэктомии зависят от фазы течения
раневого процесса. В эксперименте
установлено, что при иссечении гной-
ного очага «лазерным скальпелем» в
фазе воспаления с последующим за-
крытием раны первичными швами,
несмотря на полное удаление всех не-
кротических тканей, на 3—5-е сутки
выявляется выраженное нагноение
с распространением лейкоцитарной
инфильтрации на окружающие участ-
ки тканей. Однако применение расфо-
кусированного луча С Ог-л аз ер а для
подготовки экспериментальной раны
к закрытию вторичными швами с сох-
ранением грануляционной ткани пока-
зало, что уже на 7-е сутки поверхность
раны полностью эпителизируется.
Анализируя результаты заживления
ран после лазерной некрэктомии с на-
ложением швов во II фазе раневого
процесса, В. М. Смольянинов (1979) не
выявил существенной разницы в про-
цессе регенерации по сравнению с хи-
рургической обработкой гнойной раны
обычным скальпелем и последующим
закрытием ее вторичными швами.
В последнее время появились сооб-
щения о наложении первичного шва
после использования «лазерного скаль-
пеля» [Дербенев В. А., 1983; Чегин В. М.
и др., 1986]. Авторы применяли сфоку-
сированный луч лазера для рассече-
ния гнойного очага, иссечения и испа-
рения пораженных тканей. По их мне-
нию, образующаяся при этом на стен-
ках раны зона коагуляционного некро-
за толщиной 30—50 мкм, не оказывает
отрицательного влияния на течение
раневого процесса, и уже к 7-му дню
после наложения швов ожоговый струп
замещается соединительной тканью.
Нагноение ран отмечено у 3% опериро-
ванных (из 106).
В то же время А. И. Нечай и соавт.
(1985) в эксперименте при рассечении
«световым скальпелем» стенки желуд-
ка обнаружили в прилежащих к ране
тканях различные по величине полости,
выполненные некротическими мас-
сами. По их мнению, эта зона «бокового
248
некроза» представляет опасность
вследствие того, что неизвестна ее
распространенность на окружающие
ткани. При наложении швов через эту
зону в первые 2—3 сут после опера-
ции в эксперименте отмечается их не-
состоятельность. В клинике осложне-
ния, непосредственно связанные с воз-
действием СОг-лазера, отмечены авто-
рами у 6 из 31 больного.
В отделении ран и раневой инфекции
Института хирургии им. А. В. Виш-
невского АМН СССР изучены резуль-
таты лечения 46 больных с острыми
гнойными заболеваниями мягких тка-
ней и длительно не заживающими
ранами при использовании лазер-
ной установки «Ромашка-1». Техника
операции не отличалась от описанной
О. К. Скобелкиным и соавт. (1980).
Иссечение гнойного очага
производили сфокусированным лучом
лазера, дополняя вмешательство «вы-
париванием» раневой поверхности рас-
фокусированным лучом. Время, затра-
ченное на оперативное вмешательство
и гемостаз, составило при карбунку-
лах 17—22 мин, при абсцессах и флег-
монах — 30—45 мин и возрастало при
обширных флегмонах. Кровопотеря во
время операции была обычной, как
при работе со скальпелем или электро-
ножом. Из 46 больных 7 повторно
оперированы через 30—60 мин в связи
с кровотечением из раны. При этом
обнаружены артериальные и венозные
сосуды диаметром 1—1,5 мм, т. е. эф-
фекта фотокоагуляции не наступило.
Как и другие исследователи, мы от-
метили высокие стерилизующие свой-
ства СОг-лазера. Если после хирурги-
ческой обработки обычным скальпелем
количество микробов в ране уменьши-
лось с 106—107 до 103—104 в 1 г ткани,
то после лазерного воздействия — до
101 (рис. 8.15). В подлежащих коагуля-
ционному струпу тканях количество
микробов снижалось до 101, а в 87%
наблюдений рост микрофлоры не
обмечается. Однако начиная с 1 — 2-х
суток после операции количество
микробов возрастало, достигая к
3 — 5-м суткам 105 — 106 в 1 г ткани
или 1 мл отделяемого, т.е. превышало
g 108-
р1°76-
x X Ю -
о -105-
Kci-
I ю3-
£ 10?-
101 -
Рис. 8.15. Динамика количествен-
ного содержания микрофлоры в
1 г ткани после хирургической
обработки и иссечения гнойного
очага «световым скальпелем».
По оси абсцисс — этапы исследова-
ния: 1 — до операции; 2 — после хи-
рургической обработки скальпелем;
3 — на поверхности раны и 4 — под
струпом; 3 и 4 — после воздействия
лазером: 5 — 1—2-е сутки после опе-
рации; 6 — 3—4-е сутки после опера-
ции; 7 — после повторной операции.
критический уровень. По дренажам в
эти сроки отделялось большое количе-
ство гнойно-некротических масс (у 12
из 17 больных с первичными и первич-
ными отсроченными швами). Такая
обсемененность раны клинически
соответствовала проявлениям нагно-
ения раны у 16 из 30 (53 %) больных.
После операции по типу иссечения
гнойного очага сфокусирован-
ным лучом лазера гистологические
изменения в ране оказались сходными
у всех больных, отличаясь лишь в
деталях. В 1—2-е сутки после операции
в краях раны сохранялись аморфные
обугленные массы диаметром от 20 до
40 мкм и тонкий пласт коагулирован-
ной крови, плотно спаянный с зоной
коагуляционного некроза (рис. 8. 16, а).
Толщина последнего в одном и том же
препарате колеблется от 50 до 500 мкм,
что, по-видимому, обусловлено различ-
ной теплопроводностью тканей. Харак-
терно отсутствие четкой границы
между зоной некроза и подлежащим
слоем жизнеспособных тканей, в
котором отмечаются выраженные
нарушения кровообращения при на-
личии так называемых лазерных
тромбов. Лейкоцитарная реакция по
границе с некрозом снижена до
минимума: полиморфно-ядерные лей-
коциты (ПМЯЛ) немногочисленны.
Жировая и мышечная ткани отечны,
с признаками деструкции отдельных
клеток вблизи зоны некроза.
На 3—5-е сутки после операции зона
коагуляционного некроза не изменяет-
ся, местами появляются скопления
свежих эритроцитов (рис. 8.16,6). Сох-
раняется выраженный отек межкле-
точных прослоек в подкожной жиро-
вой клетчатке и межмышечной соеди-
нительной ткани с накоплением
ПМЯЛ. Выраженные нарушения кро-
вообращения в зоне жизнеспособных
тканей приводят к развитию мелких
фокусов вторичного некроза и нагное-
ния (рис. 8.16,в). Местами отмечается
деструкция отдельных мышечных во-
локон, коллагеновых волокон и других
соединительнотканных структур. В
отдельных участках под струпом на-
чинается формирование островков
грануляций с небольшим количеством
активных фибробластов, лимфоцитов
и единичных ПМЯЛ.
На 7—9-е сутки толщина слоя нек-
роза начинает уменьшаться (рис.
8.16, г). В ее глубоких слоях наблюда-
ются немногочисленные лейкоциты и
единичные макрофаги, а также фиб-
робласты. Демаркационный вал по-
прежнему отсутствует. Подкожная
жировая клетчатка покрыта слоем
фибрина и детрита, обильно инфиль-
трированных ПМЯЛ. В отечной жи-
ровой и межмышечной соединитель-
ной ткани наблюдается разрастание
молодых грануляций с очаговой ин-
фильтрацией их лейкоцитами. В жиз-
неспособной ткани сохраняются нару-
шения кровообращения.
На 10—14-е сутки встречаются
участки жировой ткани со слоем коа-
гуляционного некроза толщиной не
более 50—150 мкм (рис. 8.16,д). Не-
посредственно под ним происходит
249
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.16. Гистофотограммы биоп-
татов и пунктатов раны после воз-
действия сфокусированным лучом
СОг-лазера.
а—1—2-е сутки после операции.
Тонкий слой некротизированной бес-
структурной ткани, местами покры-
тый свернувшейся кровью и много-
численными мелкими полостями в
толще дермы (участки «вскипания»).
Здесь и далее окраска гематоксилин-
эозином. Х56; б — 3—5-е сутки после
операции. Слой некроза, нечетко от-
деленный от подлежащей ткани. На
границе отмечается пролиферация
фибробластов и круглоклеточных эле-
ментов местами,пролиферирующих в
зону некроза. Х100.
в — 3—5-е сутки после операции.
Вторичное нагноение жировой ткани.
Х56; г — 7—9-е сутки после опера-
ции. Уменьшение толщины струпа с
разрастанием под ним фибробластов
при слабо выраженной макрофагаль-
ной реакции и внедрением макрофа-
гов в струп. XI20; д— 10—14-е сут-
ки после вмешательства. Некроз и
гнойное расплавление мышечной тка-
ни с прорастанием в нее фиброблас-
тов. Х280.
разрастание грануляционной ткани,
нередко образующей своеобразный де-
маркационный слой, отграничива-
ющий зону некроза. Не исключено,
что данная морфологическая картина
отражает сущность процесса демарка-
ции при данном способе иссечения
раны.
Обширные участки подкожной жи-
ровой клетчатки покрыты фибрином
и детритом, инфильтрированными
ПМЯЛ. Подкожная жировая клетчат-
ка и прилежащая мышечная ткань
отечны, отделены от слоя фибрина
отечными грануляциями, содержащи-
ми лимфоидные клетки, немногочис-
ленные макрофаги и единичные плаз-
матические клетки. В их глубоких
слоях происходят пролиферация фиб-
робластов и процессы неоколлагенеза.
Одновременно в участках лейкоцитар-
ной инфильтрации отечной соедини-
тельной ткани отмечаются разволок-
нение и глыбчатый распад коллагено-
вых волокон.
Ни в одном наблюдении не выявле-
ны гигантские многоядерные клетки,
которые резорбируют некротическую
ткань, как наблюдали В. Н. Галанкин
и К. В. Боцманов (1984) в процессе
заживления ран паренхиматозных ор-
ганов, нанесенных лучом СО2-лазера.
При длительно не заживающих ра-
нах операцию производили расфо-
кусированным лучом лазера на
фоне подострого или хронического
воспаления. В 1—2-е сутки после опе-
рации в ране обнаруживается нерав-
номерный (толщиной до 1000 мкм)
слой коагуляционного некроза; грани-
ца его с подлежащей тканью не раз-
личима.
В некротизированной ткани и в зоне
склерозированной подкожной и мы-
шечной ткани изменения в целом
идентичны наблюдавшимся при ис-
пользовании сфокусированного луча
лазера.
На 3—7-е сутки зона некроза не
меняется (рис. 8.17,а), признаков де-
маркационного воспаления под ней
также нет. В новообразованных гра-
нуляциях, начинающих формиро-
ваться под зоной некроза к 7-м сут-
кам, и в старых склерозированных
грануляциях наблюдается выражен-
ная инфильтрация ПМЯЛ, местами
с формированием мйкроабсцессов.
На 9—12-е сутки, как и при ис-
пользовании «светового скальпеля», от-
мечается истончение некроза. По гра-
нице его с зоной некроза начинают
накапливаться лимфоидные клетки
(рис. 8.17,6). Отмечается постепенная
организация новообразованных грану-
ляций. Однако на этом фоне постоян-
но имеет место выраженная инфиль-
трация тканей нейтрофилами. В на-
ших наблюдениях у 4 из 5 больных
она сочеталась с нагноением раны.
Лишь у одного больного при гнойном
расплавлении рубца в его ткани были
обнаружены гигантские многоядерные
клетки резорбции. Демаркационный
лейкоцитарный вал отсутствовал.
Гистологически выявлены некото-
рые закономерности заживления гной-
ных ран после их иссечения или «вы-
паривания» сфокусированным и рас-
фокусированным лучом лазера. Преж-
де всего наблюдается замедленное от-
торжение некротической зоны при
полном отсутствии лейкоцитарного де-
маркационного вала. По-видимому, его
роль играет слой грануляций, посте-
пенно образующийся под зоной нек-
роза. Отсутствует также резорбция
некротической ткани и детрита ги-
гантскими многоядерными клетками.
Резорбция в данном случае осущес-
твляется, вероятно, лейкоцитами, ко-
торые ответственны также за экзоци-
тоз мертвой ткани. Эта функция
ПМЯЛ доказана на модели ожоговой
и гнойной раны Д. С. Саркисовым и
соавт. (1984). Выраженные пролонги-
рованные нарушения кровообращения
в тканях жизнеспособной зоны спо-
собствуют их микробному обсемене-
нию, лейкоцитарной инфильтрации и
развитию вторичного некроза. Нали-
чие в ткани продуктов клеточного
распада и экзогенных микробных хе-
маттрактантов, большого количества
лаброцитов в грануляциях в поздние
сроки обусловливает нагноение раны
и заживление по типу вторичного
натяжения.
251
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.17. Гистофотограммы биоптатов раны после воздействия рас-
фокусированным лучом лазера.
а — 3—7-е сутки после операции. Толстый струп, практически не отграничен-
ный от окружающих тканей, с многочисленными пузырьками «вскипания».
Х280; б — 9—12-е сутки после операции. Развитие флегмоны. Примесь
круглоклеточных элементов в гнойном инфильтрате, местами единичные ги-
гантские клетки резорбции. Х280.
По нашим данным, при иссечении
гнойного очага «световым скальпе-
лем» с «выпариванием» раневой по-
верхности и последующим наложе-
нием первичных или первичных отсро-
ченных швов (с проточным дренирова-
нием) нагноение раны отмечено у 12
из 25 (48%), только при «выпарива-
нии» — у 4 из 5 больных с длительно
не заживающими ранами. Общее чис-
ло нагноений при использовании
СОг-лазера составило 57% (26 из
46 больных). У 8 больных с острыми
гнойными заболеваниями, оперирован-
ных с наложением ранних вторичных
швов, нагноения не выявлено.
На основании этого мы полагаем,
что неудовлетворительные клиничес-
кие результаты не связаны с техни-
кой операции, а обусловлены морфо-
логическими изменениями, происходя-
щими в ране после ее обработки лу-
чом СОг-лазера. Действительно, труд-
но представить, что рана может за-
жить первичным натяжением при на-
личии на ее стенках коагуляционного
струпа толщиной до 2 мм с обеих
сторон.
Результаты собственных клинико-
морфологических исследований и ана-
лиз литературных данных позволяют
прийти к заключению о нерациональ-
ности использования на современном
этапе дорогостоящей и громоздкой
лазерной аппаратуры в качестве «све-
тового скальпеля» в объеме полно-
ценной хирургической обработки. Это
обусловлено невозможностью ради-
кального иссечения пораженных тка-
ней и наложения первичных швов при
наличии на ее стенках коагуляцион-
ного струпа, длительностью операции,
отсутствием полного гемостаза. Кроме
того, жесткие санитарные нормы при
эксплуатации лазеров, выполнимые
только в специально оборудованных
операционных при наличии соответ-
ствующего инструментария, требуют
привлечения значительных материаль-
ных средств.
На основании изложенного мы счи-
таем также, что применение СОг-лазе-
ра для подготовки раны к закрытию
вторичными швами не имеет преиму-
ществ по сравнению с обычной ради-
кальной хирургической обработкой
скальпелем и проточным дренирова-
нием ввиду практически аналогичных
результатов лечения.
Однако учитывая высокие стерили-
зующие свойства СОг-лазера, следует
изыскивать пути его усовершенствова-
ния для выполнения хирургической
обработки раны (применение лазеров
с гибкими световодами, увеличение
мощности излучения при пульси-
рующем режиме работы и т. д.).
8.1.2.4. Обработка гнойной
раны ультразвуком
В настоящее время разрабатывают-
ся два способа ультразвуковой обра-
ботки ран — «ультразвуковым но-
жом» и озвучиванием гнойной раны
(ультразвуковая кавитация), полость
которой заполняется антибактериаль-
ным раствором.
О применении «ультразвукового
ножа» для первичной и вторичной
хирургической обработки ран, откры-
тых переломов и остеомиелитов, для
профилактики и лечения нагноений в
эксперименте и клинике сообщили
В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов (1977).
Метод основан на значительной биоло-
гической потенции ультразвуковых
колебаний, обладающих антимикроб-
ным и противовоспалительным дей-
ствием. В эксперименте отмечен более
локальный и менее бурный характер
воспалительных изменений. Использо-
вание «ультразвукового ножа» в трав-
матологической практике позволило
снизить число послеоперационных ос-
ложнений. Достоверных данных о по-
давлении раневой микрофлоры авторы
не получили.
В противоположность этому Ф. Гор-
ня и 3. Макаев (1974) также в экспе-
рименте убедительно показали, что
применение ультразвуковых методов
без антисептиков и антибиотиков не
в состоянии предупредить развитие
воспалительного процесса в области
перелома. «Ультразвуковой нож» мо-
жет вызывать и некроз озвученных
мягких тканей при операциях на кис-
ти [ Тарасов С. и др., 1974].
253
В последние годы появились отдель-
ные сообщения о применении в клини-
ке ультразвуковой кавитации. Одними
из первых изучили эффект ультразву-
ковой обработки гнойных ран
В. В. Чаплинский и соавт. (1976),
В. В. Черкашин и А. А. Орлова (1977).
Сущность метода состоит во введении в
полость гнойной раны раствора анти-
биотика или антисептика, который
подвергается воздействию ультразву-
ковых колебаний с помощью аппарата
УРСК-7Н (разработан в МВТУ им.
Н. Э. Баумана) и волноводов с диамет-
ром излучающей поверхности от 4 до
8 мм. Время обработки зависит от раз-
меров раны и колеблется от 3 до 10 мин.
В процессе ее излучающая повер-
хность волновода (торец) проходит по
всей поверхности раны, не касаясь ее
тканей. Отработанный раствор с эму-
льгированным отделяемым регулярно
меняется.
Авторы отмечали подавление роста
микрофлоры, более быстрое очищение
ран и развитие грануляций, сокраще-
ние сроков лечения. По их мнению,
под воздействием ультразвука в жид-
кости возникает ряд эффектов — зву-
ковое и радиационное давление, акус-
тические потоки, кавитация и др. Они
обеспечивают интенсивную очистку
поверхности раны с эмульгированием
раневого отделяемого, введение лекар-
ственных веществ в ткани на глубину
от 2,5—3 см (кожа, мышцы) до
2—3 мм (костная ткань), подавление
способности микробных клеток к раз-
множению и ускорение репаративных
процессов.
Несомненные достоинства ультра-
звуковой кавитации побудили многих
хирургов к клиническому внедрению
метода и его детальному изучению.
А. Н. Горячев и соавт. (1986) в эк-
сперименте установили, что низкочас-
тотный ультразвук действует бактери-
цидно на грамотрицательную микро-
флору, но не влияет на стафилококк.
Наибольший бактерицидный эффект
получен при использовании в качестве
акустической среды растворов антиби-
отиков и диметилсульфоксида. Отме-
чено, что при обработке ран ультра-
254
звуком повышается активность окси-
доредуктаз, участвующих в бактери-
цидной системе нейтрофилов. Исполь-
зование ультразвука при хирурги-
ческой обработке открытых переломов
позволило авторам снизить частоту
гнойных осложнений с 23,6±2,5 до
8±2,2%.
В. И. Кузнецов и соавт. (1986) пока-
зали, что ультразвуковые колебания
низкой и средней частоты по-разному
действуют на течение раневого про-
цесса. Низкочастотный ультразвук
ускоряет очищение раны за счет кави-
тационного разрушения клеточных
элементов отделяемого и выделения
лизосомальных энзимов, хемотакси-
ческих факторов, бактерицидных ка-
тионных белков. Эти факторы усили-
вают протеолитическую активность
экссудата, стимулируют фагоцитар-
ную и антибактериальную активность
нейтрофилов. Среднечастотный уль-
тразвук стимулирует вторую фазу
раневого процесса. Это выражается
в более раннем появлении капилляров
и фибробластов, ускоренной органи-
зации грануляционной ткани. Наибо-
лее эффективно сочетание ультра-
звука низкой и средней частоты, что
подтверждено и клиническими итога-
ми лечения.
П. И. Младенцев и соавт. (1986)
в клинике и эксперименте уточнили
показания к ультразвуковой обработ-
ке ран. Установлено, что на мало из-
мененные ткани ультразвук действует
повреждающе, в здоровые мышцы
проникновение антибиотика (среда
озвучивания) минимально (0,123±
0,004 мм), что не предотвращает раз-
вития инфекции (число лейкоцитов
в тканях даже возрастает). В некро-
тизированных тканях ультразвук дей-
ствует как дезинтегратор и ускоряет
их отторжение. В этом случае эффект
ультразвука обусловлен и глубоким
проникновением антибиотика в пора-
женные мышцы — до 9 мм.
Мы применили ультразвуковую
кавитацию в процессе хирургичес-
кой обработки у 85 больных (рис.
8.18). Для работы использовали уль-
тразвуковой аппарат УРСК-7Н-22.
Рис. 8.18. Обработка гнойной раны
ультразвуком в процессе операции.
Озвучивание проводили при резонан-
сной частоте 25,9 кГц, мощности
2 Вт/см2 и амплитуде колебаний
0,05 мм.
До ультразвуковой обработки по-
лость раны заполняется раствором
антибиотика. В соответствии с чув-
ствительностью микрофлоры чаще
использовали раствор карбенициллина
1 г на 100 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Расстояние от торца
волновода до стенок раны должно
составлять 2—3 мм. С увеличением
расстояния между излучателем и оз-
вучиваемой поверхностью эффектив-
ность обработки снижается.
Установлено, что результат уль-
тразвуковой обработки зависит от
среды озвучивания. При кавитации
через раствор фурацилина или изото-
нический раствор хлорида натрия
обсемененность ран снижалась в сред-
нем от 1,4- 1(г до 9,6* 102. После
добавления в озвучиваемый раствор
антибиотиков количество микробов
в 1 г ткани уменьшалось в среднем
до 150, а в 65% случаев было ниже
10. При этом в 26 из 29 наблюдений
концентрация антибиотика в тканях
превышала минимальную подавляю-
щую в 3—5 раз (Р. В. Макаренкова,
С. Н. Игнатенко). Накопление анти-
биотика в тканях зависит от времени
воздействия ультразвука: при 5-ми-
нутном озвучивании концентрация
препарата в тканях была в 2 раза
выше, чем при 3-минутной кавитации.
По нашим данным, препарат лучше
проникает в поврежденные, чем в здо-
ровые ткани: в среднем на глубину
от 6,3 мм (подкожная жировая клет-
чатка) и до 4 мм (мышцы).
При цитоморфологическом исследо-
вании подтверждено почти полное
очищение раны от некротических тка-
ней и микрофлоры. Количество раз-
рушенных нейтрофилов, например
после ультразвуковой обработки, сни-
жается с 86 до 13%, число сохранных
клеток резко возрастает. Это коррели-
рует и с клиническими итогами лече-
ния: из 29 больных, у которых после
хирургической обработки раны и уль-
тразвуковой с раствором антибиотика
были наложены первичные швы, наг-
ноение развилось лишь у одного.
Важно отметить, что при ультра-
звуковой обработке создается возмож-
ность целенаправленного воздействия
на раневую инфекцию путем подбора
препарата по чувствительности мик-
рофлоры, использования различных
антисептиков и протеолитических
ферментов. Это позволяет более ши-
роко применять наложение первичных
и первичных отсроченных швов на
гнойную рану. Ультразвуковая кави-
тация ран во время перевязок помо-
гает наилучшим образом подготовить
их к раннему закрытию.
Следует еще раз подчеркнуть, что
описанные методы следует рассмат-
ривать как дополнение к хирургичес-
кой обработке раны, но не как самос-
тоятельный метод лечения [Костюче-
нок Б. М., Карлов В. А., 1986; Пере-
гудов И. Г. и др., 1986]. Каждый из
методов позволяет очистить рану от
некротизированных тканей и микро-
бов. Так, весьма эффективны ваку-
255
умирование или обработка пульси-
рующей струей обычной водопровод-
ной воды. Однако более выраженный
эффект достигается при обработке
ран пульсирующей струей жидкости
или ультразвуком с растворами анти-
биотиков.
8.1.2.5. Криохирургия гнойной раны
Метод криовоздействия на гнойную
рану относительно недавно начали
изучать в эксперименте [Панков Е. Я.
и др., 1977; Пушкарь Н. С. и др.,
1977], и лишь в настоящее время он
получил достаточное клинико-экспе-
риментальное обоснование. Б. П. Сан-
домирский и В. П. Чеканов (1986),
В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока-
зали, что в ранах, подвергнутых низ-
котемпературному воздействию, коли-
чество микробов становится ниже
критического уровня, уменьшается
ацидоз раневого содержимого, повы-
шается бактерицидная и фагоцитар-
ная активность лейкоцитов. Вслед-
ствие этого ускоряются очищение
раны и регенерация, сокращаются
сроки лечения.
Это позволяет считать дозирован-
ное охлаждение при хируругической
обработке гнойных ран одним из дей-
ственных методов оптимизации ак-
тивного хирургического лечения.
8.1.3. ДРЕНИРОВАНИЕ
ГНОЙНОЙ РАНЫ
Многовековой опыт хирургии не
ставит под сомнение необходимость
дренирования гнойной раны. Пока-
зания к дренированию определя-
ются необходимостью удаления из
полости гнойной раны микробов, отде-
ляемого и продуктов тканевого рас-
пада. Полноценное дренирование,
обеспечивая достаточный отток ране-
вого экссудата, создает наилучшие
условия для скорейшего отторжения
погибших тканей и перехода процесса
заживления в фазу регенерации.
Противопоказаний к дрени-
рованию раны практически нет. Прог-
256
ресс гнойной хирургии и антибакте-
риальной терапии выявил и еще одно
важнейшее достоинство дренирова-
ния — возможность целенаправлен-
ной, а не опосредованной борьбы с ра-
невой инфекцией. В данном случае
речь идет об активных способах ле-
чения, совмещающих дренирование
раны с промыванием ее различными
антибактериальными препаратами.
8.1.3.1. Виды дренажей
и способы дренирования
Различают три механизма действия
дренажей. Первый заключается в от-
токе отделяемого по силе тяжести,
если дренаж отведен из самой низкой
точки гнойной полости при соответст-
вующем положении тела больного в
постели.
Второй механизм рассчитан на ка-
пиллярные всасывающие свойства
дренажа, подобно принципу устрой-
ства фитиля керосиновой лампы. По-
добный вид дренажа при лечении
гнойной раны практически неосущест-
вим вследствие высокой степени вяз-
кости гнойного экссудата. Такое дре-
нирование определяется как пассив-
ное, ибо оно рассчитано на пассив-
ный отток гноя из раны.
Третий механизм действия — ак-
тивное дренирование гнойной раны.
Принцип современного активного ан-
тибактериального дренажа заключа-
ется в длительном промывании раны
антибактериальными растворами, что
обеспечивает механическое удаление
гнойного экссудата, детрита и создает
условия для непосредственного дейст-
вия антибактериального препарата.
Другой разновидностью активного
дренажа является аспирационный
(или сифонный) дренаж, осущест-
вляемый при помощи приспособлений,
создающих отрицательное давление
в дренажной системе. Наиболее эф-
фективно активное дренирование, сов-
мещающее длительное промывание
раны с постоянной вакуум-аспира-
цией.
Для обеспечения хорошего дрениро-
вания имеют значение характер дре-
нажа, выбор оптимального для каж-
дого случая способа дренирования,
положение дренажа в ране, использо-
вание определенных медикаментозных
средств для промывания раны (соот-
ветственно чувствительности микро-
флоры), исправное содержание дре-
нажной системы с соблюдением пра-
вил асептики.
В настоящее время для дренирова-
ния гнойных ран применяют резино-
вые и полихлорвиниловые трубки раз-
личного размера и диаметра, а также
резиновые (перчаточные) выпускники
и марлевые тампоны.
Использование марлевых тампонов
для лечения гнойных ран было вве-
дено в практику еще в XIX в., в основ-
ном благодаря трудам М. Я. Преобра-
женского (1890, 1894)—первооткры-
вателя метода физической антисеп-
тики. На этом необходимо остановить-
ся особо. Главной задачей лечения
гнойной раны М. Я. Преображенский
справедливо считал обеспечение бес-
препятственного оттока отделяемого
из раны, т. е. ликвидацию питатель-
ной среды для бактерий. Работа была
основана на экспериментальном ис-
следовании физических свойств пере-
вязочных материалов и окружающей
среды. В итоге были сформулированы
выводы о благоприятных свойствах
физической антисептики и водных
(а не масляных) растворов антисеп-
тиков. Многие годы на заключениях
М. Я. Преображенского основывалось
применение тампонов.
Однако следует учесть, что работа
была экспериментальной и автор ис-
ходил из ошибочного умозаключения:
« ...кровь, гной... представляют в сущ-
ности водные растворы различных
веществ... Справедливо по результа-
там, полученным при исследовании
водоемких материалов, судить о фи-
зических свойствах... по отношению
к патологическим отделениям». Упо-
мянем, что в этой работе немало по-
добных, оторванных от клинических
реалий выводов, как, например, отри-
цательное отношение к асептике и хи-
мической антисептике. Очевидно, что
перенос указанных эксперименталь-
ных выводов в клиническую практи-
ку требовал больших оснований, как,
кстати, и приведенные выше поло-
жения П. Фридриха (1898).
В дальнейшем было доказано, что
гигроскопическое действие марлевого
тампона крайне непродолжительно.
Уже через 4—6 ч тампон превраща-
ется в пропитанную гноем пробку,
препятствующую оттоку гнойного
экссудата из раны [Петров Н. Н.,
1912; Стручков В. И. и др., 1975;
Поляков Н. Г., 1978]. Это обусловли-
вает необходимость смены тампонов
не реже чем через 6 ч. Очевидна невы-
полнимость такого мероприятия ни
в каких клинических условиях. Рези-
новые же выпускники вообще не обла-
дают отсасывающими свойствами.
Такие же недостатки присущи не-
редко применяемому в гнойной хи-
рургии одинарному резиновому дре-
нажу, вводимому в открытую гной-
ную рану. При этом способе можно
рассчитывать только на пассив-
ный отток гнойного отделяемого, что
возможно лишь при расположении
дренажа в самом низком (в положе-
нии лежа) участке гнойной полости.
В любом другом положении дренаж
не будет выполнять своей функции.
Расчет на капиллярные свойства дре-
нажа (принцип «фитиля»), как при
использовании резиновых выпускни-
ков и марлевых тампонов, не может
оправдаться вследствие высокой сте-
пени вязкости гнойного отделяемого
[Поляков Н. Г., 1978]. Резиновые
трубки часто забиваются гноем и дет-
ритом, покрываются слизью, вызыва-
ют воспалительные изменения в окру-
жающих тканях.
Следовательно, такие способы «дре-
нирования», как тампонирование, при-
менение резиновых выпускников и
одинарных резиновых трубок, должны
быть исключены из арсенала лечеб-
ной помощи при гнойных ранах. Эти
методы приводят к затруднению отто-
ка раневого экссудата, что создает
условия для прогрессирования ране-
вой инфекции. Опыт показывает, что
их применение по крайней мере бес-
цельно или наносит вред больному.
257
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.19. Неправильный метод
дренирования гнойной раны оди-
нарной резиновой трубкой.
Наиболее адекватны при лечении
гнойной раны трубчатые дрена-
ж и (одинарные и множественные,
двойные, сложные; они могут быть с
одиночными или множественными
отверстиями). Всегда предпочтитель-
нее пользоваться полихлорвиниловыми
трубками, так как они не вызывают
развития местных воспалительных
изменений.
Дренирование раны требует тща-
тельного соблюдения правил асептики.
Необходимо помнить, что дренаж мо-
жет служить и входными воротами
для внутригоспитальной инфекции.
Сроки дренирования зависят от харак-
тера конкретного клинического наблю-
дения. При лечении гнойной раны
дренирование показано в течение всей
фазы воспаления; очищение раны
и переход в фазу регенерации исчер-
пывают его необходимость. Удаление
или смена дренажа показана и при
появлении вокруг него воспалитель-
ных изменений. Замечено, что гораздо
реже такие изменения развиваются
в тех случаях, когда дренаж выво-
дится из раны через здоровые ткани.
Особо важным моментом является
техника дренирования. При любом
его способе трубку следует распола-
гать точно на дне гнойной полости,
отводя ее через самый низкий (в поло-
жении лежа) участок гнойного очага,
что обеспечивает отток гноя из раны
по принципу силы тяжести. При лю-
бом другом варианте гной по дренажу
отходить не будет. К сожалению, об
этом несложном механизме нередко
забывают, и приходится наблюдать
больных с обширными гнойными
ранами, буквально залитыми гноем,
из которых в совершенно произволь-
ных направлениях торчат резиновые
трубки без капли отделяемого (рис.
8.19).
Калибр дренажа избирают в зави-
симости от размеров» полости раны.
При небольших ранах, например на
кисти, удобны трубки небольшого диа-
метра (2—5 мм). При глубоких
обширных ранениях показано исполь-
зование дренажей большого калибра
(10—20 мм). Наиболее часто мы при-
меняем полихлорвиниловые трубки от
одноразовых систем для переливания
крови. Отверстия на боковых поверх-
ностях дренажа наносят во время
операции в соответствии с размером
и конфигурацией полости раны.
При гнойных ранах небольших раз-
меров без затеков и карманов реко-
мендуем использовать один сплошной
перфорированный полихлорвиниловый
дренаж (рис. 8.20) или две трубки.
При глубоких ранениях следует от-
дельно дренировать все слои раны и
устанавливать трубки в подкожной
клетчатке, межмышечных и параос-
сальных пространствах (рис. 8.21).
При сложной конфигурации раны,
наличии гнойных затеков и карманов
необходимо отдельно дренировать
каждую гнойную полость (рис. 8.22).
Длительный антибактериальный
дренаж может использоваться как
открытая или закрытая дре-
нажная система. Закрытые системы
258
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
Рис. 8.20. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а)
и двумя (б) трубками.
Рис. 8.21. Послойное дренирование раны несколькими трубками (схема).
20
21 22
Рис. 8.22. Дренирование раны двумя трубками — дополнительно по
ходу затека (схема).
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.23. Вакуумный дренаж по
Редону. Объяснение в тексте.
применяют для дренирования и про-
мывания герметически закрытых
гнойных полостей; они могут быть
связаны с различными отсасываю-
щими системами. При лечении гной-
ной раны нередко применяют вакуум-
ный дренаж по Редону (рис. 8.23) или
дозированный аспирационный дренаж.
Методика дренирования ра-
ны по Редону заключается в сле-
дующем. Нагретую до 100° С в воде
бутыль герметично закрывают резино-
вой пробкой. По мере охлаждения
в сосуде постепенно создается разре-
жение до 75—100 мм рт. ст. Подклю-
чение такой системы к дренажу обес-
печивает удаление из раны до 180 мл
экссудата. Смена системы очень про-
ста, поэтому дренаж может функцио-
нировать все необходимое время без
перерыва. Метод предложен для дре-
нирования раны после удаления щито-
видной железы, однако он эффективен
и при дренировании любых послеопе-
рационных и гнойных ран небольших
размеров. А настоящее время ряд
фирм выпускает пластмассовые «гар-
мошки» в стерильной упаковке, рабо-
тающие по принципу разряжения, соз-
даваемого при сжатии гармошки
(рис. 8.24, а). Аналогичное устройство
выпускает ленинградский завод «Мед-
полимер» (рис. 8.24, б).
Дозированное аспираци-
онное дренирование осущест-
вляется при помощи каких-либо отса-
сывающих устройств, позволяющих
создать достаточное отрицательное
давление в дренажной системе. Мы
рекомендуем использовать для дозиро-
ванной вакуум-аспирации аппарат
ОП-1 (рис. 8.25). Аппарат позволяет
поддерживать заданное разряжение от
10 до 120 мм вод. ст. практически
неограниченное время. Прибор ком-
пактен, собран на специальной стойке,
может быть помещен на стене палаты
или фиксирован к койке больного, что
предусмотрено его вариантом для
использования в полевых условиях.
Конструкция его проста, эксплуатация
очень надежна и не представляет
трудности для среднего медицинского
персонала. Предусмотрена также воз-
можность сочетания постоянной аспи-
рации с длительным орошением раны.
Аппарат применяют для дренирования
как открытой, так и зашитой гнойной
раны. Его использование особенно
показано при обширных и глубоких
260
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
Рис. 8.24. Устройство
для аспирационного
дренирования ран
однократного примене-
ния (стерильно, апиро-
генно).
а—«Drevac» фирма
«Astra Meditec»); б —
Ленинградского завода
«Медполимер».
Рис. 8.25. Аппараты ОП-1 для постоянной вакуум-аспирации раневого
отделяемого.
а: 1 — банка-сборник; 2 — предохранительная банка; 3 — стойка со шкалой
от 0 до 120 см вод. ст.; 4 — подвижной бачок (для дозирования разрежения);
5 — поплавковая камера; 6 — вакуумный насос; 7 — соединительные трубки;
8 — стойка для растворов, употребляемых для промывания раны; б — промы-
вание гнойной послеоперационной раны передней брюшной стенки (после хо-
лецистэктомии) антисептиками с одновременной вакуум-аспирацией аппаратом
ОП-1 после хирургической обработки с дренированием и наложением первич-
ных швов.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
26 27
Рис. 8.26. Антибактериальный дренаж двух просветной трубкой с одно-
временной вакуум-аспирацией [Каншин Н. Н., 1974].
1 — двухпросветная дренажная трубка (а — широкий просвет дренажа; б —
внутридренажный микроирригатор); 2 — сосуд с жидкостью для постоянного
орошения раны; 3 — переходная банка-сборник; 4 — виброаспиратор, скон-
струированный на основе виброкомпрессора ВК-1.
Рис. 8.27. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание
раны антибактериальными растворами (схема).
гнойных процессах, когда затруднено
выполнение полноценной хирургиче-
ской обработки гнойной раны. Эти
выводы основаны на нашем опыте
применения ОП-1 в 850 клинических
наблюдениях.
Другой метод, предложенный
Н. Н. Каншиным (1974), заключается
в дренировании раны д в у х п р о-
светным дренажем и програм-
мированном промывании раны с одно-
временной дозированной вакуум-аспи-
рацией (рис. 8.26). Двухканальный
дренаж состоит из трубки большого
диаметра (0,6—0,8 см), по стенке
которой расположен микроирригатор
диаметром 1—1,5 мм. Канал большого
диаметра служит для аспирации гной-
ного отделяемого, микроирригатор —
для постоянного орошения раны.
Аспирация осуществляется с помощью
виброаспиратора ВК-1.
Мы в большинстве случаев пользу-
емся системой постоянного
«проточного» промывания
раны антибактериальными раство-
рами. В соответствии с изложенными
выше принципами дренируем гнойную
рану перфорированным полихлорви-
ниловым дренажем (одна трубка).
Приводящий конец дренажа подклю-
чаем к системе от переливания крови
с каким-либо антибактериальным
препаратом, а отводящий опускаем
в банку с антисептиком (рис. 8.27,
8.28). Наш опыт показал, что проточ-
262
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
Рис. 8.28. Длительное промывание раны у больного с флегмоной пра-
вого бедра (длительный проточный закрытый антибактериальный дре-
наж).
ный метод промывания позволяет в
большинстве случаев полностью ре-
шить проблему дренирования гнойной
раны. Длительное промывание обеспе-
чивает достаточную механическую
очистку раны от тканевого деТрита
(после хирургической обработки гной-
ного очага), а использование антибак-
териальных растворов дает и прямой
подавляющий эффект на микрофлору.
При бактериологическом исследовании
установлено, что через 5—7 дней про-
мывания число микробов в 1 мл отде-
ляемого всегда становится ниже кри-
тического уровня (в 22% случаев
роста микрофлоры вообще нет). Через
10—12 дней более чем в половине
случаев раны становятся стерильными
(см. рис. 7.9).
Преимущества метода активного
дренирования перед описанными выше
заключаются в большей технической
простоте и доступности, отсутствии
необходимости использовать дополни-
тельные технические приспособления
(вакуум-отсоса). Это создает возмож-
ность одновременно использовать его
при лечении большого числа больных
практически в любых условиях.
Проведенное нами сравнительное
изучение (по клиническим и бактери-
ологическим данным) результатов
лечения с применением метода дли-
тельного промывания с вакуум-аспи-
рацией и «проточного» дренирования
не выявило между ними существен-
ных различий. В то же время про-
граммированная аспирация гнойной
раны дает большие гарантии доста-
точного дренирования, в чем мы убе-
дились, применяя аппарат ОП-1. Упо-
мянем, что весьма эффективно дрени-
рование обширных гнойных ран дре-
нажно-поролоновыми системами
[Карев И. Д. и др., 1986]. По предло-
жению Н. К. Голобородько мы
263
с 1977 г. с успехом используем этот
метод в сложных случаях.
Вопрос об эффективности различ-
ных растворов для промывания раны,
на наш взгляд, не носит принципиаль-
ного характера. Обеспечение доста-
точного оттока отделяемого из раны
само по себе создает малоприемлемые
условия для жизнедеятельности мик-
рофлоры. Н. Н. Каншин успешно
применяет при постоянной вакуум-
аспирации кипяченую воду. Мы также
неоднократно добивались эффекта,
промывая раны после наложения пер-
вичных швов водопроводной водой или
изотоническим раствором хлорида
натрия. Это говорит о том, что основ-
ной эффект зависит от механического
действия раствора. Однако ряд иссле-
дований, в том числе и наших, пока-
зывает, что результаты лечения не-
сколько улучшаются при промывании
раны растворами антибиотиков или
антисептиков [Карлов В. А., Ван-
дяев Г. К., 1975; Edlich Н. et al.,
1969, и др.]. Чем выше эффективность
избранного препарата, тем быстрее
достигаются подавление раневой мик-
рофлоры и благоприятный исход за-
живления. По нашим данным, доста-
точный клинический эффект дают
распространенные, доступные и деше-
вые антисептики — борная кислота,
фурацилин. Наиболее действенны
современные антисептики — диокси-
дин, фурагин калия и хлоргексидин.
Интересные перспективы открывает
новый эффективный метод активного
дренирования и местной химиотера-
пии с использованием направленной
диффузии лекарственных веществ
через полупроницаемую мембрану
путем мембранного осмоса и диализа
[Граков Б. С. и др., 1986].
В заключение считаем необходимым
еще раз подчеркнуть, что на современ-
ном уровне развития хирургии мето-
дами выбора при дренировании раны
могут быть только различные способы
активного дренирования. Описанные
методы его технически несложны и
должны быть повсеместно внедрены
в отделениях как гнойной, так и общей
хирургии.
264
8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ
8.1.4.1. Наложение швов
на гнойную рану
Считаем необходимым прежде всего
остановиться на вопросах терминоло-
гии. В настоящее время существует
единственная и единая классифика-
ция, принятая на VII расширенном
пленуме Ученого медицинского совета
Главного военно-санитарного управле-
ния Красной Армии в апреле 1943 г.
по докладу Н. Н. Бурденко и вошед-
шая затем во все «Указания по
военно-полевой хирургии» и соответ-
ствующие учебники, согласно которой
различают:
1. Первично-отсроченный шов, при-
меняемый через 5—6 дней после
хирургической обработки, до появле-
ния в ране грануляций (точнее, в те-
чение первых 5—6 дней).
2. Ранний вторичный шов, накла-
дываемый на покрытую грануляциями
рану с подвижными краями до разви-
тия в ней рубцовой ткани (в течение
2-й недели после хирургической обра-
ботки).
3. Поздний вторичный шов, приме-
няемый на гранулирующей ране, в
которой уже развилась рубцовая
ткань. Закрытие раны возможно в
этих случаях только после предвари-
тельного иссечения рубцовой ткани.
Операция эта производится на 3—4-й
неделях после ранения и позже.
Как показал опыт Великой Отечест-
венной войны [Арьев Т. Я., 1951;
Вишневский А. А., Шрайбер М. И.,
1975], приведенная классификация
оказалась вполне пригодной для прак-
тического использования и полностью
сохраняет свое значение и в настоя-
щее время. Мы присоединяемся к со-
вершенно справедливому мнению
А. А. Вишневского и М. И. Шрай-
бера (1971) о том, что любые отступ-
ления от нее совершенно не обосно-
ванны. Ошибочным толкованиям спо-
собствует не совсем удачное название
«первично-отсроченный» шов. Лингви-
стически и по смыслу правильнее, по
нашему мнению, говорить о первич-
ном отсроченном шве (или об отсро-
ченном первичном шве по А. А. Виш-
невскому).
Ранее Н. Н. Бурденко (1938) разра-
ботал классификацию, аналогичную
описанной, в которой выделял позд-
ний первичный шов — первич-
ный шов при поздней первичной обра-
ботке ран. Этот термин представля-
ется нам вполне правомочным для
использования в гнойной хирургии,
когда приходится впервые опериро-
вать больных в поздние сроки (от мо-
мента ранения) при наличии дли-
тельно существующих гнойных ран.
Вопрос о наложении швов на гной-
ную рану имеет длительную историю.
Однако во все времена неизменной
оставалась цель хирургов — ускорить
заживление раны. Многие годы гос-
подствующее положение занимал
метод, предложенный A. Carrel, кото-
рый ставит обязательными условиями
при наложении вторичных швов под-
готовку методом химической антисеп-
тики и отсутствие в ране микро-
флоры. Опыт советских хирургов в
Великой Отечественной войне дал
основание отвергнуть оба требования
A. Carrel, что позволило сделать метод
вторичного шва действительно массо-
вым. А. Н. Голиков (1951) на боль-
шом экспериментальном материале
убедительно доказал, что не наличие
микробов в ране, а биологическое
состояние ее тканей определяют исход
заживления гранулирующей раны,
закрытой вторичным швом. Наш кли-
нический опыт (2692 наблюдения) с
применением шва гнойной раны под-
тверждает это заключение.
Рассмотрим основные методики,
используемые с этой целью. Их можно
разделить на три типа: 1) наложение
глухих швов в условиях массивной
местной и общей антибиотикотерапии;
2) наложение первичных отсроченных
и вторичных швов после энзимотера-
пии гнойной раны; 3) наложение швов
в условиях активного дренирования
раны (длительное промывание с ва-
куум-аспирацией или изолированный
аспирационный дренаж).
Все эти способы имеют одно общее:
наложение швов на гнойную рану
возможно только при полном ее очи-
щении от погибших и нежизнеспособ-
ных тканей. Метод энзимотерапии
подразумевает ферментативную
очистку раны — «химический кюре-
таж», другие методы — применение
шва только после полноценной хирур-
гической обработки раны. В послед-
нем случае антибиотикотерапия и
активный дренаж обеспечивают в
послеоперационном периоде подавле-
ние микрофлоры, оставшейся в ране
после хирургической обработки, и
создание условий, непригодных для ее
развития.
Метод наложения вторичных и
первичных отсроченных швов на гной-
ную рану в условиях ферментотера-
пии, разработан в клинике, руководи-
мой В. И. Стручковым [Струч-
ков В. И. и др., 1975; Гостищев В. К.,
Стручков Ю. В., 1977]. Он заключа-
ется в подготовке раны ежедневными
перевязками с использованием про-
теолитических ферментов (химопсин,
химотрипсин, трипсин, дикиназа).
В день операции (за 1—2 ч) повязку
меняют и в рану вновь засыпают по-
рошок фермента с добавлением
антибиотиков (в зависимости от чув-
ствительности микрофлоры). Швы на
рану накладывают при полном ее
очищении от некротических тканей и
появлении грануляций. При примене-
нии ранних вторичных швов иссекать
края раны и грануляции названные
авторы не рекомендуют; выполнять
эти манипуляции следует при наложе-
нии поздних вторичных швов. Авто-
рами получены очень хорошие резуль-
таты при использовании глухих
швов — в 98% случаев заживление
первичным натяжением. Такие ре-
зультаты и сравнительная простота
метода послужили основанием для
довольно широкого его применения
в практике гнойной хирургии.
Однако, на наш взгляд, этой мето-
дике присущи и некоторые недо-
статки, органичивающие такую воз-
можность. В настоящее время фер-
менты, применяемые в клинике, очень
дороги и не могут быть использованы
265
повсеместно. Кроме того, их действие
весьма кратковременно — около
30 мин после внесения в рану [Вере-
меенко К. Н., 1967; Салганик Р. И.
и др., 1977], что определяет необхо-
димость частых перевязок для дости-
жения видимого клинического эф-
фекта.
Указанные причины ограничи-
вают возможности широкого примене-
ния ферментов при обширных гной-
ных процессах, когда требуется очень
высокая доза препарата. По данным
авторов, предложивших этот метод,
наложение глухих швов при такой
тактике удается выполнить не более
чем у 15—20% больных, леченных
ферментами. По-видимому, это про-
исходит потому, что, как свидетель-
ствует история развития учения о
ране, никакой химиопрепарат не
может заменить хирургической обра-
ботки раны. Вероятно, именно поэтому
в последнее время сами авторы пере-
шли к более активной тактике: широ-
кому вскрытию гнойного очага и иссе-
чению некротических тканей, проточ-
ному дренированию («проточной
ферментативный некролиз») и приме-
нению первичных или первичных
отсроченных швов [Гостищев В. К.
и др., 1985; Стручков Ю. В., 1982].
В настоящее время наиболее эф-
фективны методы наложения швов, в
основе которых лежит хирургическое
пособие.
Еще в начале XX в. R. Morison
(1916) предложил метод наложения
первичного шва гнойной раны, заклю-
чавшийся в зашивании ее тотчас
после хирургической обработки и про-
мывания полости специальной анти-
септической жидкостью — Bipp-метод.
Впоследствии он был усовершенство-
ван советскими хирургами [Таль Е. Л.,
1925; Бойков В. К., 1946]. Успехи
антибактериальной терапии позволили
модифицировать эту методику на
более современной основе. Многими
исследованиями доказана возможность
успешного применения глухого шва
гнойной раны, в том числе первичного,
при массивном применении антибио-
тиков [Синяков Г. Ф., 1954; Моро-
266
зов П. А., 1962; Федоровский А. А.,
1962; Фурманчук В. М., 1970; El-
lis М., 1953; Benson Е., Goodman М.,
1970; Page R., 1974, и др.].
Суть данного метода заключается
прежде всего в радикальной хирурги-
ческой обработке гнойной раны. После
иссечения всех некротических и не-
жизнеспособных тканей рану обраба-
тывают антисептиками и обкалывают
антибиотиками. Их дозу определяют
индивидуально. Обычно она состав-
ляет половину суточной среднетера-
певтической дозы данного препарата.
После этого рану зашивают наглухо.
После операции антибиотики вводят
парентерально и местно — путем
обкалывания раны или электрофореза.
Согласно данным литературы, успех
достигнут в значительном проценте
случаев, что во многом зависит от
рационального выбора антибактери-
ального препарата. Однако последнее
возможно далеко не всегда, а лишь
при экспресс-анализе состава раневой
микрофлоры. Другим недостатком
метода является невозможность уда-
ления из раны вновь развивающихся
некротических тканей. Известно, что
даже самая полноценная хирургиче-
ская обработка раны не может
обеспечить абсолютное удаление
потенциально нежизнеспособных тка-
ней. Подавление антибиотиками жиз-
недеятельности микрофлоры полно-
стью не исключает опасности нагное-
ния. Тем не менее описанный метод
заслуживает более широкого приме-
нения. Целесообразнее использовать
методы наложения шва гнойной раны
в сочетании с ее активным дрени-
рованием.
Отдельные авторы считают возмож-
ным наложение швов при активном
дренировании и без хирургической
обработки гнойного очага — после
вскрытия последнего («малым разре-
зом») и удаления гноя и некротиче-
ских масс [Каншин Н. Н., 1986].
Опыт показывает, что подобное мне-
ние лишено веских оснований. Успех
достигается только в случае ограни-
ченных гнойных процессов, например
абсцессов с четко сформированной
капсулой. Отказ от хирургической
обработки раны исключает возмож-
ность полноценной ревизии обширного
гнойного очага и достаточной некрэк-
томии. Дренирование же не может
обеспечить удаление плотных некро-
тических масс или большого количе-
ства гноя и детрита, поэтому попытки
заменить им хирургическую обра-
ботку раны не имеют достаточных
оснований.
Отметим, что закрытый аспира-
ционно-промывной метод Каншина
хорошо зарекомендовал себя при ле-
чении гнойного медиастинита, перито-
нита, послеоперационных нагноений,
абсцессов. Однако расширять показа-
ния к его использованию, по нашему
мнению, нельзя. Применение метода
при обширных гнойных ранах ограни-
чено и совершенно исключено при
неклостридиальных анаэробных флег-
монах, поскольку он не предусматри-
вает обязательной хирургической
обработки гнойной раны.
В принципе после радикальной
хирургической обработки
при условии использования активного
антибактериального дренажа целесооб-
разно и показано наложение не только
вторичных, но и первичных и первич-
ных отсроченных швов. Главной зада-
чей при данном методе шва гнойной
раны является обеспечение достаточно-
го оттока отделяемого из нее. Эффек-
тивность промывания ран зависит
главным образом от его длительности и
регулярности. Выбор раствора не име-
ет принципиального значения, однако
лучшие результаты достигаются при
использовании препаратов, избранных
по чувствительности микрофлоры, и
современных мощных антисептиков
(диоксидин, фурагин калия, хлоргекси-
дин).
Таким образом, каждый из трех ме-
тодов наложения швов на гнойную
рану может быть с успехом применен
в гнойной хирургии. В то же время
нам представляется неверным отда-
вать предпочтение какой-то одной,
наиболее импонирующей хирургу ме-
тодике. Каждая из них имеет преиму-
щества и недостатки и требует тща-
тельной оценки показаний к выполне-
нию. Наш опыт показал, что наиболь-
шего успеха можно добиться при уче-
те особенностей каждого из представ-
ленных методов, например активного
дренирования, наложения швов и
местной антибиотикотерапии. Исходя
из этого мы разработали метод актив-
ного хирургического лечения гнойной
раны, который включает в себя и на-
ложение швов (см. главу 15).
При наличии разнообразных спосо-
бов принципы наложения шва гнойной
раны являются практически едиными.
При наложении швов в ране нельзя
оставлять замкнутых полостей и кар-
манов (недренируемых). Адаптация ее
краев и стенок должна быть макси-
мальной. В гнойной ране нежелатель-
но оставлять лигатуры из нерассасы-
вающегося материала — шелка, лав-
сана и др.
Послойное ушивание гнойной раны
в большинстве случаев противопоказа-
но, так как при этом образуется не-
сколько полостей, что при заведомом
инфицировании резко повышает опас-
ность нагноения. Однако в отдельных
случаях наличие обширных глубоких
ран исключает возможность иного
способа их закрытия. В таком случае
необходимо выполнять дренирование
раны также послойно, проводя дре-
нажные трубки через каждую обра-
зующуюся полость — между мышца-
ми, под апоневрозом, подкожно (см.
рис. 8.21).
Наш опыт показал, что основным
требованиям, предъявляемым к техни-
ке наложения шва на гнойную рану,
отвечает обычный узловой шов, про-
веденный через все слои раны (рис.
8.29). Этот шов обеспечивает хорошую
адаптацию стенок и краев раны. На-
ложение дополнительных узловых
швов на кожу позволяет добиться и
хорошего косметического эффекта.
При глубоких ранах возможно послой-
ное наложение швов с соответствую-
щим дренированием. При поверхност-
ных ранах обычно достаточно наложе-
ния швов на кожу.
Во многих случаях целесообразно
использовать многостежковый обви-
267
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.29. Наложение
простого узлового шва
через все слои раны
и под ее дном (а, б)
(схема).
Рис. 8.30. Узловой мно-
гостежковый шов (схе-
ма).
Рис. 8.31. Шов под До-
нати (схема).
Рис. 8.32. П-образный
шов (схема).
вной шов, как это предлагают де-
лать В. И. Стручков и соавт. (1975)
при зашивании глубоких ран. Техника
такого шва заключается в поэтапном
проведении шва через стенки и дно
раны (рис. 8.30).
Хорошее соприкосновение стенок и
краев раны обеспечивает шов по До-
нати (рис. 8.31). Его следует наклады-
вать в тех случаях, когда необходимо
добиться хорошего косметического ре-
зультата (например, при гнойном ма-
стите). При наличии обширной по-
лости нередко показаны П-образные
швы, позволяющие хорошо адаптиро-
вать стенки раны (рис. 8.32).
Необходимо помнить, что практи-
чески во всех случаях наложение
швов на гнойную рану производится
в условиях воспалительных изменений
ее тканей, выраженных в различной
степени в зависимости от сроков су-
ществования раны. Мы считаем целе-
сообразным для профилактики проре-
268
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН
33
34
Рис. 8.33. Затягивание
швов на полиэтилено-
вых трубках-амортиза-
торах (схема).
Рис. 8.34. Наложение
чрескожного шва на
марлевом тампоне-пе-
лоте (схема).
1 — продольное сечение;
2, 3 — поперечное сече-
ние; а, б — уровни сече-
ния.
зывания и расхождения швов накла-
дывать их на трубках-амортизаторах
(рис. 8.33).
В некоторых случаях во избежание
«отставания» стенок раны и образо-
вания полостей дополнительно проши-
ваем (на отдельных участках) по-
лость раны чрескожно, затягиваем
швы на марлевой салфетке-пелоте
(рис. 8.34); При ровных краях раны,
в отсутствие полостей и карманов
можно осуществлять постепенное
сближение ее краев с помощью лип-
кого пластыря.
В тех случаях, когда предполагает-
ся длительное удерживание краев
раны и имеется опасность прорезыва-
ния швов, целесообразно наложение
вторично-провизорных швов по мето-
дике, предложенной В. И. Стручковым
и соавт. (1975). Швы накладывают
с промежутками между нитями в
2 раза меньше обычных (рис. 8.35, а).
Швы завязывают через один, оставляя
269
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.35. Наложение
вторично-провизорных
швов (a-в) [Струч-
ков В. И., 1975].
незавязанные нити как провизорные
швы (рис. 8.35, б). После того как нач-
нется прорезывание затянутых швов,
их снимают, а провизорные затяги-
ваются (рис. 8.35, в).
Таким образом, оптимальным явля-
ется наложение на рану узловых
(многостежковых) швов, дополняемых
кожными. Однако при определении
способа наложения шва в каждом слу-
чае следует учитывать характер гной-
ной раны. В соответствии с последним
и нужно выбирать наиболее целесооб-
разный для данного больного способ
закрытия раны.
Наложение швов на гнойную рану
диктует соблюдение двух важных по-
ложений. Во-первых, требуется значи-
тельный опыт работы, в гнойной хи-
рургии без чего невозможно достовер-
ное определение показаний к наложе-
нию швов на гнойную рану. Во-вто-
рых, после наложения швов обязате-
лен ежедневный контроль всеми до-
ступными методами за состоянием
раны.
Нам кажется, что невозможность
(или нежелание) соблюдения этих по-
ложений во многом является причиной
пока еще редкого применения швов
в гнойной хирургии.
При наложении вторичных швов
дискутабельным остается вопрос об
отношении к грануляционной ткани:
когда показано или противопоказано
ее иссечение и в каком объеме оно
должно выполняться? В данном слу-
чае речь идет о ранних вторичных
270
швах, так как наложение поздних вто-
ричных швов производится уже при
развитии рубцовой ткани, что делает
необходимым полное иссечение стенок
раны.
Мы рекомендуем придерживаться
установок, разработанных советскими
хирургами в годы Великой Отечест-
венной войны, когда был накоплен
необычайно большой опыт. Н. Н. Бур-
денко (1946) проанализировал более
9000, а Н. Н. Еланский около 20 000
случаев наложения вторичных швов.
Н. Н. Бурденко и Т. Я. Арьев (1951)
рекомендовали дифференцированный
подход, основанный на оценке клини-
ческого состояния раны, грануляцион-
ной ткани, перифокальных тканей, и
удаление патологических грануляций
и рубцов.
В настоящее время такой диффе-
ренцированный подход определяется
следующими критериями. Наложение
ранних вторичных швов без иссе-
чения грануляционной ткани пока-
зано, если грануляции здоровые, пол-
нокровные, розовые или красные, зер-
нистые, с характерным блеском, в
отсутствие инфильтрации и отечности
тканей в окружности раны, при обсе-
мененности раны ниже критического
уровня (105 микробов на 1 г ткани).
Соблюдение каждого из этих условий
мы считаем обязательным.
Следует обращать внимание на со-
стояние окружающих тканей. Изве-
стно, что грануляции совершенно
«здорового» вида нередко выполняют
рану, покрывая мелкие тканевые сек-
вестры и микроабсцессы. Наши кли-
нико-морфологические исследования
показали, что при наличии инфильт-
рации тканей в стенках раны гисто-
логически почти всегда определяются
микроочаги некрозов и микроабсцес-
сы, что приводит к развитию нагное-
ния после наложения швов. Вот поче-
му в таких случаях необходимо иссе-
кать грануляции и перифокальные
ткани.
Эксцизия раны показана при
тусклых вялых грануляциях, ин-
фильтрации тканей, обсемененности
раны выше критического уровня. Вы-
скабливание грануляций мы считаем
нецелесообразным, так как при высо-
кой степени обсемененности раны
микробы пенетрируют в ткани и такая
манипуляция носит паллиативный ха-
рактер. Как справедливо указывал
Н. Н. Бурденко, наилучшим методом
является иссечение стенок гранули-
рующей раны.
Наиболее важен вопрос о показа-
ниях к наложению швов на гнойную
рану. Мы не делаем принципиальных
различий между швами первичными,
вторичными и первичными отсрочен-
ными. Такая позиция основывается на
четком определении цели наложения
швов на гнойную рану, общности
показаний и противопоказаний к их
применению.
Основной целью шва гнойной раны
является сокращение сроков заживле-
ния. Чем раньше закрыта раневая по-
верхность, тем короче и время зажив-
ления. Однако только сроками лечения
проблема не исчерпывается: наложе-
ние швов обеспечивает наилучший
по сравнению с заживлением вторич-
ным натяжением функциональный
и косметический исход.
Раннее закрытие раны значительно
снижает опасность внутригоспиталь-
ного инфицирования, уменьшает ре-
зорбцию продуктов некролиза и поте-
рю белка и жидкости с ее поверхно-
сти. Это доказано многочисленными
клинико-лабораторными и бактерио-
логическими исследованиями.
Наложение швов, если учесть отсут-
ствие необходимости частой смены
тампонов и повязок, обеспечивает
простоту и безболезненность перевя-
зок, т. е. является и самым щадящим
способом лечения как для больного,
так и для медицинского персонала.
Перечисленные достоинства раннего
закрытия раны в известной степени
являются и показанием к наложению
швов.
Совершенно очевидно, что успешное
наложение швов на гнойную рану воз-
можно только при полном ее очище-
нии от погибших тканей. Наличие в
ране очагов некроза неизбежно ведет
к развитию послеоперационного на-
гноения. Основным условием является
очищение раны путем полноценной
хирургической обработки или местной
медикаментозной терапии.
Возможности и условия для хирур-
гической обработки гнойной раны за-
висят от ее характера, локализации
и степени поражения тканей. Вполне
естественно, что при ограниченных
гнойных процессах возможности для
полного очищения раны значительно
шире, чем при флегмонозном пораже-
нии. Однако и при лечении обширных
гнойных процессов нередко имеются
условия для радикальной хирургиче-
ской обработки. Таким образом, пока-
зания к наложению швов определяют-
ся характером гнойного процесса. Об-
щим условием является возможность
полного очищения раны от погибших
тканей. Все сказанное в равной мере
касается всех видов швов — первич-
ных, первичных отсроченных и вто-
ричных.
Большое значение для определения
показаний к наложению швов имеет
состояние окружающих рану тканей.
Опыт показал, что при выраженном
отеке и инфильтрации перифокальных
тканей после зашивания раны часто
развивается некроз кожи или нагное-
ние, нередко швы прорезываются.
Обязательным условием является и
возможность адекватного сопоставле-
ния краев раны без чрезмерного их
натяжения. Этот принцип сформули-
рован Н. И. Пироговым.
Как говорилось выше, наличие в
271
ране микрофлоры не является проти-
вопоказанием к наложению швов, в
том числе первичных и первичных от-
сроченных. Наши исследования пока-
зали, что проведение хирургической
обработки гнойной раны в полном
объеме практически всегда обеспечи-
вает снижение бактериальной обсеме-
ненности тканей ниже критического
уровня. В данном случае речь не идет
о полной «стерилизации ножом», чего
добиться невозможно. Снижение об-
семененности раны ниже критического
уровня резко уменьшает опасность
развития раневой инфекции, тем более
что удаляется субстрат для жизне-
деятельности микрофлоры. В то же
время при наложении первичных или
первичных отсроченных швов вероят-
ность нагноения выше вследствие
опасности развития вторичного некро-
за. В таком случае особую важность
приобретает создание условий для
беспрепятственного оттока раневого
отделяемого при помощи активного
антибактериального дренажа. Рацио-
нальная антибиотикотерапия позволя-
ет успешно бороться с оставшейся в
ране микрофлорой.
Не является противопоказанием к
наложению швов и наличие у боль-
ных тяжелых сопутствующих заболе-
ваний. Более того, раннее закрытие
раневой поверхности, как мы убеди-
лись на множестве наблюдений, спо-
собствует нормализации общего со-
стояния, исключает частые травматич-
ные перевязки.
Таким образом, основные условия
для постановки показаний к наложе-
нию швов на гнойную рану опреде-
ляются возможностью быстрого очи-
щения раны и состоянием ее тканей.
Показаниями к наложению
швов на гнойную рану или на рану
после вскрытия гнойного очага явля-
ются: 1) полное очищение гнойной
раны от некротических и нежизнеспо-
собных тканей, достигаемое хирурги-
ческой обработкой гнойного очага или
применением химиотерапевтических
средств; 2) отсутствие выраженных
воспалительных изменений кожи и
мягких тканей в окружности раны;
272
3) возможность адекватного сопостав-
ления краев раны без чрезмерного
их натяжения.
Непременными условиями наложе-
ния швов на гнойную рану (за исклю-
чением отдельных случаев наложения
вторичных швов) должны быть обес-
печение достаточного оттока раневого
отделяемого, что достигается актив-
ным дренированием, и рациональная
антибактериальная терапия, направ-
ленная на уничтожение оставшейся в
ране микрофлоры.
Противопоказаниями к на-
ложению швов на гнойную рану сле-
дует считать: 1) невозможность про-
ведения полноценной хирургической
обработки гнойной раны и наличие в
ней очагов некроза и погибших тка-
ней; 2) резкие воспалительные изме-
нения кожи и окружающих мягких
тканей; 3) невозможность адаптации
краев и стенок раны без чрезмерного
натяжения.
Перечисленые показания и противо-
показания идентичны для всех видов
швов — первичных, первичных от-
сроченных и вторичных.
Раннее закрытие гнойной раны шва-
ми является оптимальным методом ле-
чения, позволяющим резко сократить
сроки лечения, добиться хороших
функциональных и косметических ре-
зультатов. Такой эффект дает наибо-
ле экономичное с биологических пози-
ций заживление первичным натяже-
нием [Давыдовский И. В., 1969].
8.1.4.2. Кожная пластика
гнойной раны
Следующим по значимости и эф-
фекту методом закрытия гнойной
раны является кожная пластика. Раз-
личают кожную пластику местными
тканями, пластику кожным лоскутом
на ножке и свободную кожную плас-
тику аутокожей.
Кожная пластика местными
тканями (z-образная, встречными
лоскутами и др.) в лечении гнойной
раны применяется сравнительно ред-
ко, в основном в поздние сроки. Плас-
тика кожным лоскутом на
ножке (итальянским, индийским ме-
тодом, круглым стеблем по Филатову)
также редко используется в клинике
гнойной хирургии, поскольку вызы-
вает значительное количество ослож-
нений. Для таких операций необходим
большой опыт, поэтому они произво-
дятся в клиниках, специализирующих-
ся на пластической и восстановитель-
ной хирургии. Исходя из сказанного,
на этих методах пластики мы останав-
ливаться не будем. Они детально осве-
щены в монографиях Я. Золтана
«Cicatrix optima» (1976) и «Кожная
пластика» (1984), доставляющих при
чтении немалое удовольствие превос-
ходным изложением материала и ил-
люстрациями.
Свободная кожная пластика для
закрытия обширных раневых поверх-
ностей в настоящее время выполняет-
ся главным образом в виде дерматом-
ной аутопластики перфорированным
(сетчатым) лоскутом. Р азр аботка
[Padgett Е., 1939] и усовершенствова-
ние дерматома, в том числе отечест-
венного, сделали этот метод простым
и общедоступным, а большой опыт
комбустиологов убедил в его эффек-
тивности [Петров Б. А., 1950; Колес-
ников И. С., Вихрев Б. С., 1962; Арь-
ев Т. Я., 1971; Атясов Н. И., 1972;
Повстяной Н. Е., 1973, и др.].
Кожная пластика мелкими кусоч-
ками кожи (по Ревердену, Янович-
Чайнскому — Девису и др.) применя-
ется редко, так как при этих методах
трансплантаты нередко лизируются,
на месте пересадки часто развиваются
гипертрофические рубцы и, наконец,
мелкими кусочками кожи трудно за-
крыть большие раневые поверхности.
Для кожной пластики используют
дерматомы с циркулярными ножами с
ручным (ДРП-80) или электрическим
приводом (ДПЭ-100) типа аппарата
Брауна. А. В. Григорян и соавт. (1972)
справедливо указывают, что трудно
отдать предпочтение какому-либо ап-
парату. Наиболее приемлем тот, ко-
торый лучше освоен хирургом. Мы
предпочитаем электродерматом типа
аппарата Брауна. Он позволяет с
большой точностью производить забор
кожного трансплантата определенной
толщины и ширины, который хорошо
адаптируется к раневой поверхности.
Считаем правилом перфорацию пе-
ресаженного лоскута. Во-первых, это
позволяет закрывать обширные ране-
вые поверхности гораздо меньшими по
площади лоскутами. Во-вторых, сет-
чатый (перфорированный) лоскут го-
раздо лучше приживает к раневой по-
верхности за счет свободного оттока
экссудата через перфоративные от-
верстия и организации в них фибрин-
ных свертков, аналогичных «первич-
ной склейке» при заживлении первич-
ным натяжением.
Технически дерматомная кожная
пластика не представляет трудностей,
хотя требует чрезвычайно скрупулез-
ного выполнения. Правила пользова-
ния дерматомами различных конст-
рукций детально изложены в прилага-
емых к ним инструкциях.
После обработки кожи донорского
участка этиловым спиртом и вазели-
новым маслом дерматомом срезают
кожный лоскут необходимой вели-
чины. Оптимальная толщина кожного
трансплантата 0,2—0,3 мм. Затем лос-
кут перфорируют в аппарате «Mesh-
graft» (фирма «Zimmer», США) и
после полного растяжения фиксируют
кетгутом к раневой поверхности. Мы
предпочитаем фиксацию кожного лос-
кута кетгутом обычной давящей по-
вязке, так как это исключает излиш-
нюю его травматизацию или случай-
ное смещение. Затем на рану и донор-
ский участок накладывают повязки с
фурацилином или помещают их в
УАС. Последняя создает наилучшие
условия для приживления трансплан-
тата. Повязку, накладываемую на до-
норский участок в 2—3 слоя марли,
через 6—8 ч обрабатывают концент-
рированным (5%) раствором перман-
ганата калия. По мере эпителизации
донорской поверхности повязка оттор-
гается. Случаи нагноения донорского
участка при таком способе обработки
очень редки.
Дерматомная пластика перфори-
рованным ., кожным трансплантатом
является наиболее эффективным ме-
273
годом закрытия обширных ран и по-
зволяет добиться хорошего функцио-
нального результата без развития ги-
пертрофических рубцов или контр-
актур.
Очень важен вопрос о показаниях к
свободной кожной пластике гнойной
раны и способах подготовки раневой
поверхности к операции. Б. А. Петров
(1950) показал, что рана диаметром
более 5 см нуждается в покрытии
кожным трансплантатом для получе-
ния хорошего терапевтического и
функционального результата. Мы пол-
ностью разделяем это мнение, однако
считаем, что подход к определению
показаний к аутодермопластике не
может быть однозначным и зависит не
только от размера раны.
При длительно не заживающих
гнойных ранах (или трофических яз-
вах) нередко пластика бывает показа-
на и при меньшей площади пораже-
ния. Прежде всего следует учитывать
механизм течения раневого процесса и
его клиническую картину. Если за-
живление протекает без осложнений,
выражен механизм раневой контрак-
ции и имеется активная эпителизации,
площадь раны уменьшается более чем
на 4% в сутки, то свободная кожная
пластика нецелесообразна. В таком
случае более показано наложение
швов или медикаментозное лечение.
Отсутствие же динамики заживления
диктует необходимость проведения
аутодермопластики независимо от
размеров раны. При этом следует
дифференцировать прогнозируемый
эффект наложения швов или кожной
пластики. Если края раны трудно
сблизить без натяжения, то более по-
казана аутодермопластика.
Определяющее значение для такти-
ки лечения имеет клиническая карти-
на раневого процесса. При выражен-
ном воспалении тканей раны, «боль-
ных» грануляциях кожная пластика
обречена на неудачу, а успешными
могут быть лишь хирургическая об-
работка раны и дренирование или
лечение в управляемой среде.
Объективными критериями возмож-
ности проведения аутодермопластики
274
являются данные цитологического и
бактериологического контроля и пока-
затели местного гемостаза в грануля-
ционной ткани. При положительной
динамике изменений клеточного со-
става (нарастание содержания эле-
ментов регенерации — полибластов,
фибробластов) кожная пластика пока-
зана, а при извращении фагоцитоза
или других дегенеративных измене-
ниях нецелесообразна.
При обсемененности раны выше
критического уровня вероятность на-
гноения и лизиса трансплантата резко
возрастает, о чем говорят наш опыт и
данные литературы [Krizek Т., Rob-
son М., 1975]. Напротив, перспективы
операции намного благоприятнее при
обсемененности тканей ниже 105 на
1 г.
Показатели местного гемостаза гра-
нуляционной ткани также объективно
отражают подготовленность раны к
выполнению аутодермопластики. На-
иболее характерными критериями яв-
ляются ПДФ (норма при неосложнен-
ном течении второй фазы заживления
до 0,2 г/л) и XIII фактор — фибри-
наза (N 0,5 г/л).
Таким образом, показания к вы-
полнению аутодермопластики
определяются: 1) площадью раны;
2) механизмом заживления и клини-
ческим состоянием раны, включая ци-
тологическую картину; 3) возможны-
ми преимуществами перед наложе-
нием швов; 4) бактериальной обсе-
мененностью тканей раны (менее 105
микробных тел на 1 г ткани); 5) пока-
зателями тканевого гемостаза.
Успех аутодермопластики во многом
зависит от адекватной подготовки
раны к операции. По данным литера-
туры, при этом эффективны вакууми-
рование раны [Сафронов А. А.: 1957;
Миразимов Б. М., 1967] и ферменто-
терапия [Григорян А. В. и др., 1972;
Стручков В. И. и др., 1975]. Иссечение
длительно не заживающих ран в пре-
делах здоровых тканей с последующей
пластикой дает несколько худшие ре-
зультаты. По-видимому, это связано с
обострением воспалительной реакции
в результате операционной травмы.
Наши данные свидетельствуют, что
наиболее перспективно выполнение
аутодермопластики в условиях управ-
ляемой абактериальной среды.
По нашим данным и данным лите-
ратуры, свободная кожная пластика
выполняется в среднем у 5—10%
больных с гнойными ранами различ-
ного генеза. Этот эффективный метод
закрытия раневой поверхности чаще
применяется в специализированных
клиниках, но не в повседневной прак-
тике гнойной хирургии. Техническая
простота метода, его клиническая эф-
фективность, наличие современного
отечественного инструментария позво-
ляют рекомендовать шире использо-
вать его при лечении гнойных ран.
8.2. МЕСТНАЯ
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Местное использование лекарствен-
ных средств — наиболее древний спо-
соб лечения ран. На протяжении мно-
гих веков с этой целью применяли
бесчисленное количество самых разно-
образных веществ. Одно их перечисле-
ние потребовало бы издания отдельной
книги. Огромное и все возрастающее
число различных лекарственных
средств, по словам Т. Я. Арьева (1962),
красноречиво свидетельствует об их
«несовершенстве..., патогенетической
необоснованности... и резко выражен-
ном эмпиризме» в применении. Види-
мо, по этим причинам большинство
препаратов для местного лечения ран
однажды появившись, вскоре или
постепенно выходят из употребления.
Мы не ставим задачу перечислить
все даже современные лекарственные
средства для лечения ран, а попыта-
емся только изложить принципи-
альные установки, которыми
целесообразно руководствоваться в
практической работе и в соответствии
с ними охарактеризовать некоторые,
на наш взгляд, наиболее перспектив-
ные препараты.
В главах, посвященных теоретиче-
ским вопросам, и главе «Клиника ра-
невого процесса» подробно изложен
патогенез заживления раны. Пока-
зана, с одной стороны, сложность и
многогранность раневого процесса, с
другой — что все раны независимо от
этиологии заживают по общим зако-
нам (единство патогенеза), которые
схематически можно представить в
виде фаз течения раневого процесса:
I — воспаление (сосудистые измене-
ния, очищение), II — регенерация,
III — реорганизация рубца и эпители-
зация.
Процессы, протекающие в фазе вос-
паления и регенерации, различны.
Очевидно, что нет и, по нашему мне-
нию, принципиально не мо-
жет быть средств или методов, при-
годных для лечения ран во всех фазах
заживления. Слишком различны зада-
чи лечебного воздействия на рану в
фазах воспаления, регенерации и эпи-
телизации. К сожалению, во множест-
ве продолжают предлагаться препа-
раты для лечения ран вообще, без
указания, для какой фазы они пред-
назначены! Бесперспективность такой
позиции доказывает весь многовековой
опыт хирургии.
Обосновано можно считать только
такое местное медикаментозное лече-
ние, которое проводится строго в соот-
ветствии с патогенезом ране-
вого процесса, т. е. с учетом фа-
зы его течения. Это первое и главное
требование теоретически признают
все клиницисты, однако на практике
оно постоянно нарушается. Рану от
начала и до конца часто продолжают
лечить каким-либо излюбленным или
«особенно эффективным» средством.
Второе положение, вытекающее из
всего сказанного выше, сводится к
тому, что в большинстве случаев ме-
дикаментозное лечение не может пол-
ностью обеспечить достаточно эффек-
тивное воздействие на раневой про-
цесс. Другими словами, никакое ле-
чебное средство или сумма препара-
тов не могут пока полностью заменить
в этом плане хирургическую обра-
ботку раны с ранним ее закрытием.
Местному медикаментозному лечению
в общей системе терапии ран отво-
дится вспомогательная роль. Оно
должно дополнять активное хирурги-
275
ческое лечение, но не заменять его.
Однако вспомогательная — это не зна-
чит второстепенная и малозначащая
роль.
По разным причинам (обширность
поражения, заинтересованность жиз-
ненно важных образований) хирурги-
ческим путем далеко не всегда удает-
ся полностью очистить рану и завер-
шить операцию наложением первич-
ных швов. В таких случаях приходит-
ся «готовить» рану к закрытию швами
или кожной пластикой, проводя мест-
ное медикаментозное лечение.
Кроме того, и это особенно важно,
активное хирургическое лечение не-
возможно без местного и общего при-
менения современных химиопрепара-
тов, антибиотиков, иммунотерапии.
Наконец, если рана небольших раз-
меров (диаметром до 5 см), без выра-
женных воспалительных изменений и
некроза тканей, а процессы очищения
и регенерации протекают достаточно
интенсивно, ее целесообразно лечить
только лекарственными средствами.
В таких случаях, как правило, зажив-
ление наступает довольно быстро (за
счет контракции и эпителизации)
и с хорошими функциональными и
косметическими результатами.
Сказанное свидетельствует о том,
что диапазон применения местной
медикаментозной терапии ран даже
при активном хирургическом лечении
достаточно широк. Под местным меди-
каментозным лечением мы подразуме-
ваем использование лекарственных
препаратов, наносимых на рану в виде
растворов, мазей, паст и аэрозолей на
повязках, путем электрофореза и дру-
гими способами.
Необходимо подчеркнуть, что при
местном использовании различных ме-
дикаментозных средств необходимо
оценивать их эффективность на осно-
вании объективных критери-
ев. В клинической практике критерии
оценки подчас носят столь субъектив-
ный и умозрительный характер, что
в пользу применения препарата часто
свидетельствует лишь твердая убеж-
денность врача в его эффективности.
В самом деле, как можно основывать-
ся на таком показателе, как сокраще-
ние числа койко-дней? Этот «крите-
рий» в значительной мере зависит от
врача и легко меняется в ту или иную
сторону. Такие критерии, как ускоре-
ние очищения раны или ускорение за-
живления, без обоснования еще более
субъективны.
В главе 7 говорилось об объек-
тивных критериях оценки течения
раневого процесса: цитологическом и
бактериологическом исследовании ра-
ны, изучении показателей тканевого
гемостаза, определении минимальной
подавляющей концентрации антибио-
тиков в крови и в ране и др. Только
такие объективные тесты в совокуп-
ности с клиническими данными могут
помочь достоверно оценить влияние
применяемого лекарственного сред-
ства на течение раневого процесса.
Уместно также напомнить, что зна-
чительно ускорить течение раневого
процесса любыми доступными препа-
ратами вряд ли возможно. Оценивая
действие того или иного лекарствен-
ного средства, правильнее говорить не
об ускорении заживления раны, а о
необходимости добиться благополуч-
ного течения процесса. В данном раз-
деле мы не приводим хорошо извест-
ные приемы и правила выполнения
перевязок со строгим соблюдением
асептики и антисептики. Они прочно
вошли в практику и не нуждаются в
комментариях, но требуют тщатель-
ного и неукоснительного выполнения.
Задачи местного медикаментозного
лечения ран можно представить в
виде следующей схемы (схема 8.1).
Необходимо еще раз отметить, что
мы не претендуем на исчерпывающую
информацию по данному вопросу, а
останавливаемся лишь на тех препа-
ратах, применение которых наиболее
рационально с точки зрения патоге-
неза раневого процесса.
8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Исходя из патогенеза раневого про-
цесса, считают, что лекарственные
276
СХЕМА 8.1 Местное медикаментоз- ное лечение гнойной раны Первая фаза — воспаление -+ Отторжение погибших тканей Подавление *“ инфекции Гипертонические растворы Мази на водорастворимой основе Протеолитические ферменты Многокомпонентные мази на во- дорастворимой основе .Химиопрепараты, антисептики
Эвакуация 1 содержимого Г Дренирование [Гипертонические растворы
Вторая фаза — регенерация Подавление инфекции ’ Рост грануляций 11 Г Мази с химиопрепаратами и ап ^тисептиками Комбутек, альгипор .Индифферентные мази
Третья фаза — организация J рубца j Индифферентные мази . Солкосерил
и эпителизация
средства, применяемые в I фазе, дол-
жны оказывать антимикробное, деги-
дратирующее, некролитическое и по
возможности обезболивающее дейст-
вие, т. е. способствовать подавлению
микрофлоры и скорейшему очищению
раны, создавая тем самым условия
для последующей репарации. Однако
большинство применяемых препара-
тов обладает узко направленным дей-
ствием: только антимикробным или
дегидратирующим, или некролитичес-
ким, т. е. не обеспечивают всесторон-
него воздействия на раневой процесс.
В этом их главный недостаток.
8.2.1.1. Антимикробные препараты
В I фазе раневого процесса перво-
степенное значение, по общепринято-
му мнению, имеет борьба с инфек-
цией. Медикаментозные средства, ис-
пользуемые с этой целью, условно де-
лят на три группы: антисептики, хи-
миотерапевтические препараты и ан-
тибиотики.
Антисептики. История лечения ран
насчитывает десятки препаратов, ока-
зывающих антисептическое действие.
Большинство из них сейчас не при-
меняется из-за малой эффективности
и в связи с появлением современных
антисептиков и высокоэффективных
химиопрепаратов. Среди старых анти-
септиков определенное значение со-
хранили лишь борная кислота, пере-
кись водорода, перманганат калия и
препараты йода.
Водные растворы перекиси во-
дорода (3%) и перманганата
калия (0,1—0,5%), традиционно
применяемые для обработки гнойных
ран, не оказывают существенного
влияния на микробную флору: их
слабый антисептический эффект огра-
ничивается раневой поверхностью и
не распространяется в глубь тканей,
где гнездятся микробы. Использова-
ние раствора перекиси водорода отве-
чает скорёе требованиям щадящей
механической обработки раны,
чем ее обеззараживания. Вместе с об-
разующейся обильной пеной удаляют-
ся нежизнеспособные кусочки тканей,
гной, детрит.
Борная кислота (1 —3% раст-
вор и порошок) сохранила активность
в отношении синегнойной палочки и
в отсутствие современных препаратов
может с успехом использоваться для
лечения ран, инфицированных палоч-
кой сине-зеленого гноя. Об этом сви-
детельствуют исчезновение характер-
ной окраски гноя и положительная
динамика бактериологических иссле-
дований.
В течение последних десятилетий
создан ряд новых химиопрепаратов
277
(нитрофураны, диоксидин, йодонирон
и др.), обладающих выраженными ан-
тимикробными свойствами, малой
токсичностью и широким спектром
действия.
Одним из первых представителей
производных нитрофуранового ряда
является фурацилин. Он обладает
бактерицидным действием в отноше-
нии стрептококка, стафилококков и
кишечной палочки и поэтому реко-
мендуется для местного лечения ран
[Ферфер Б. М., Магильницкий С. Г.,
1953; Крузметра Л. В., 1964; Черно-
мордик А. Б., 1970]. Однако повязки
с фурацилином быстро высыхают.
Кроме того, по нашим данным, его
антибактериальная активность в от-
ношении грамотрицательной микро-
флоры весьма ограничена. Более целе-
сообразно применять для длительного
промывания ран раствор фурацилина.
Препарат доступен, дешев, практи-
чески не оказывает побочного дейст-
вия.
Фурагин (солафур). Мини-
мальная бактериостатическая концен-
трация его в 10—20 раз выше, чем
фурацилина. Фурагин является наи-
более активным препаратом из класса
нитрофуранов в отношении стафило-
кокков, но его действие на грамотри-
цательную флору, особенно на протея
и синегнойную палочку, выражено
недостаточно. Для лечения и промы-
вания гнойных ран рекомендуется
0,1% раствор препарата. Однако его
применение на повязках, как нам ка-
жется, мало оправдано: фурагин быст-
ро высыхает и не создает достаточ-
ной антимикробной концентрации.
Учитывая активность фурагина в от-
ношении стафилококков, медленное
развитие резистентности к нему мик-
роорганизмов, отсутствие раздражаю-
щего действия на ткани, этот препа-
рат целесообразно включать в качест-
ве антибактериального средства в раз-
личные мази и коллагеновые пленки,
а также использовать для длительного
промывания ран.
Диоксидин- производное Ди-N-
оксихиноксалина — антисептик широ-
кого спектра действия, синтезирован-
ный в ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе
А. Е. Елиной и соавт. (1971), выпус-
кается в ампулах (10 мл 0,1% раст-
вора). Препарат дает прямой бактери-
цидный эффект в отношении грампо-
ложительной и грамотрицательной
микрофлоры, в том числе кишечной
палочки, протея и синегнойной палоч-
ки [Падейская Е. Н., 1974; Бла-
тун Л. А., 1979; Даценко Б. М.,
Тамм Т. И., 1981 и др.]. Апробация
диоксидина в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР
и других лечебных учреждениях по-
казала его высокую эффективность
при лечении генерализованной ране-
вой инфекции [Падейская Е. Н. и др.,
1977].
По нашим наблюдениям, примене-
ние диоксидина для местного лечения
гнойных ран малоэффективно из-за
быстрого высыхания повязок и огра-
ниченности антимикробного действия
в пределах поверхности раны, в то
время как патогенная микрофлора
развивается в глубине тканей. Мы ис-
пользуем 1 % раствор диоксидина
главным образом для длительного про-
мывания гнойных ран и полостей, ин-
фицированных грамотрицательной
флорой.
В настоящее время разработана 5%
диоксидиновая мазь на водораствори-
мой основе. Проходит клиническую
апробацию новый препарат — диокси-
золь, содержащий диоксидин.
Хлоргексидин (20% раствор
гибитана и 5% водный раствор биг-
люконата хлоргексидина) характери-
зуется широким спектром действия,
наиболее активен по отношению к ста-
филококку, кишечной и синегнойной
палочкам; менее чувствителен к нему
протей. Препарат малотоксичен, обла-
дает значительной поверхностной ак-
тивностью и хорошими моющими и
дезинфицирующими свойствами. Хлор-
гексидин применяют для дезинфекции
рук (1% водный раствор), стерилиза-
ции и дезинфекции (0,5—1% раствор),
промывания ран и полостей (0,02%
раствор).
Новый антимикробный препарат
йодопирон является йодофором,
278
представляет собой смесь (комплекс)
поливинилпирролидона-йода с йодидом
калия, содержащую от 6 до 8% ак-
тивного йода. Препарат активен в
отношении стафилококка и грамотри-
цательной микрофлоры, в том числе
кишечной и синегнойной палочек.
Присутствие полимера в составе пре-
парата ограничивает раздражающее
и повреждающее действие йода на
ткани; при этом антисептические
свойства его сохраняются. Клиничес-
кий опыт применения 0,5—1% раст-
вора йодопирона (в повязках или там-
понах) свидетельствует о его выра-
женных свойствах и сравнительно
низкой токсичности [Державец Л. X.
и др., 1981]. Однако перевязки необ-
ходимо производить не реже 2—3 раз
в сутки, что трудно обеспечить прак-
тически.
Перспективно использование йодо-
пирона в сочетании с поверхностно-
активными веществами (ПАВ) для об-
работки ожоговых и гнойных ран:
противомикробное действие совре-
менных детергентов (ОС-20, этоний,
роккал и др.) связано с их способ-
ностью изменять поверхностное на-
тяжение и проницаемость бактериаль-
ной клетки. Тем самым ПАВ адапти-
руют микрофлору к действию анти-
септиков, активность которых соот-
ветственно возрастает [Даценко Б. М.
и др., 1984].
Очищенный препарат д и м е т и л-
сульфоксид (ДМСО, ДМ-90, ДМС-
70, хиадур, дромисол, инфильтрин, де-
масорт), получивший название ди-
ме к с и д, создан Н. М. Туркевичем
(1965). Димексид обладает определен-
ной антимикробной и противовоспали-
тельной активностью, потенцирует
действие антибиотиков и восстанав-
ливает чувствительность микрофлоры
к ним, способен проникать через кле-
точные мембраны без их повреждения
при активном транспорте лекарствен-
ных средств [Даниленко М. В., Тур-
кевич Н. М., 1976; Филь Ю. Я. и др.,
1984; Даниленко М. В. и др., 1984].
Поскольку антибактериальная ак-
тивность димексида сравнительно не-
велика [Бойко Н. И., 1979], рекомен-
дуют использовать его для лечения
гнойных ран в виде 30% раствора в
сочетании с фибринолизином и анти-
биотиками. В более высоких концен-
трациях (50% раствор) димексид уси-
ливает отек тканей, повреждает кле-
точные мембраны и может вызвать
лизис клеток [Туркевич Н. М., 1976].
У ряда больных отмечены аллерги-
ческие реакции и местное раздражаю-
щее действие препарата. Повязки с
димексидом сравнительно быстро вы-
сыхают, в связи с чем их следует
менять несколько раз в сутки. Спо-
собность димексида проводить в глубь
лекарственные препараты использу-
ется в практической хирургии для ле-
чения ушибов, растяжений и, главное,
гнойно-воспалительных процессов в
стадии инфильтрата.
Антибиотики. С момента своего по-
явления антибиотики широко приме-
няются для местного лечения ран в
виде присыпок, растворов, мазей и
аэрозолей. Использование их в качес-
тве присыпок оказалось неэффектив-
ным, так как они разбавляются ра-
невым экссудатом, связываются с бел-
ками и теряют активность. Их дейст-
вие ограничивается поверхностью
раны, в то время как инфекция гнез-
дится в глубине. Неэффективны так-
же повязки с растворами антибиоти-
ков, поскольку через 3—4 ч они вы-
сыхают, а препараты не создают ми-
нимально подавляющей концентрации
в тканях.
В настоящее время выпускаются
тетрациклиновая, синтомициновая,
эритромициновая, левомицетиновая,
гентамициновая и другие мази с анти-
биотиками. Все они приготовляются
на жировой (вазелин-л анолиновой) ос-
нове и содержат от 1 до 10% того
или иного препарата. Антимикроб-
ная активность и эффект каждого из
них определяются в первую очередь
чувствительностью раневой микро-
флоры к тому или иному антибиотику.
Несмотря на то что мази с анти-
биотиками широко используют для ле-
чения гнойных ран, их применение в
I фазе раневого процесса вызывает
возражения. Дело в том, что вазелин-
279
ланолиновая основа обладает повы-
шенной гидрофобностью, что не по-
зволяет мазям смешиваться с раневым
экссудатом и поглощать его. В~ ре^
зультате ухудшается отток из раны и
ее очищение от гноя и некротических
масс, т. е. задерживается нормальное
течение фазы воспаления. Жировая
основа не обеспечивает достаточного
высвобождения антибиотика из мази
и не способствует его проведению в
ткани. Сказанное в полной мере от-
носится и к мази Вишневского.
В настоящее время, когда освоено
производство мазей на гидрофильной
основе, необходимо полностью отка-
заться от использования препаратов
на жировой основе при лечении ран в
фазе гнойного воспаления.
В последние годы предложен ряд
лекарственных форм, содержащих
антибиотики, в аэрозольной упаковке
(оксициклозоль, тетралезоль, левови-
низоль, легразоль). На наш взгляд,
аэрозоли-распылители должны иметь
ограниченный диапазон применения,
так как они могут служить еще одним
важным источником распространения
среди персонала непереносимости к
антибиотикам и носительства анти-
биотикоустойчивой микрофлоры.
Более перспективны, по-видимому,
пенообразующие аэрозоли с
антимикробными препаратами (фура-
гин, диоксидин). Они не опасны при
распылении, долго не высыхают и мо-
гут создать в ране нужную концентра-
цию препарата. Кроме того, привыка-
ние к диоксидину и фурагину развива-
ется редко. Разрешено применение
цимезоля, который наряду с анти-
микробным (использован антисептик
цимен аль) оказывает определенное
гидрофильное действие, что показыва-
ет целесообразность использования
его для профилактики и лечения
местной раневой инфекции.
8.2.1.2. Некролитические препараты
Скорейшее очищение раны от деви-
тализированных тканей является од-
ной из основных задач лечения в
I фазе заживления. Поиски лекарст-
280
венных средств для бескровной «хими-
ческой некрэктомии» ведутся с давних
пор. В настоящее время применяют
два препарата — салициловую мазь и
протеолитические ферменты.
Салициловая мазь (40%) использу-
ется для ранней химической некрэкто-
мии при обширных ожогах [Ку-
зин М. И. и др., 1982]. При лечении
этим препаратом неожоговых гнойных
ран с большими участками нежизне-
способных тканей мы не получили
того выраженного некролитического
эффекта, который наблюдается у обо-
женных. По-видимому, причина за-
ключается в том, что при ожогах
салициловую мазь накладывают на
сухой или предварительно подсушен-
ный в УАС влажный струп. При
обширных гнойных ранах неожоговой
этиологии создать сухой плотный
струп обычно не удается; мазь лизи-
рует не только некротические, но и
жизнеспособные ткани. Применение
40% салициловой мази при лечении
гнойных ран себя не оправдывает.
Многие исследователи возлагали
большие надежды на протеолитиче-
ские ферменты, оказывающие некро-
литическое и противовоспалительное
действие, что способствует быстро-
му, бескровному и безболезненному
очищению гнойных ран («биологиче-
ский скальпель»). Наибольший вклад
в изучение этой проблемы внесла
школа академика АМН СССР
В. И. Стручкова [Стручков В. И. и др.,
1984].
Для лечения гнойных ран предлага-
ют использовать трипсин, химопсин,
химотрипсин, террилитин (50—100 мг
препарата на перевязку). Ферменты
наносят непосредственно на рану или
растворяют в гипертоническом раст-
воре хлорида натрия. Однако в гной-
ной ране эффективность протеаз
быстро и резко падает: через 15—
20 мин они теряют активность вслед-
ствие расщепления тканевыми и сыво-
роточными ингибиторами крови [Ве-
ремеенко К. Н., 1967; Камаев М. Ф.,
1970; Салганик Р. И. и др., 1977;
Гостищев В. К. и др., 1980].
Слабое действие ферментов объяс-
няется, по-видимому, и тем, что они
наиболее «работоспособны» в нейт-
ральной среде, а в гнойной ране,
как правило, развивается стойкий
ацидоз (pH ниже 7,0). Кроме того,
протеазы не лизируют коллаген [Шар-
ма X., 1978; Хальбгевакс Я., 1978],
поэтому добиться с их помощью пол-
ного очищения раны практически
невозможно. С этой точки зрения бо-
лее перспективно применение препа-
патов, содержащих коллагеназу, в
частности ируксола (Югославия). В
гнойной ране ируксол более активен,
так как оптимальное значение pH для
него составляет меньше 7,0. Однако,
лизируя некротические ткани, он
одновременно повреждает раневой
коагулят [Шарма X., 1978].
Следует помнить, что в I фазе ра-
невого процесса выраженная воспали-
тельная реакция в значительной мере
обусловлена активностью фермента-
тивных процессов. Чрезмерная их сти-
муляция может оказывать повреж-
дающее действие на ткани и способ-
ствовать развитию инфекции. С этих
позиций целесообразность ферменто-
терапии при острых гнойных заболе-
ваниях вызывает сомнение, ибо в
гнойной ране активность протеоли-
тических ферментов может быть
очень высокой. Необходимо предвари-
тельно определять активность протеаз
в ране и в зависимости от полученных
данных назначать либо протеазы,
либо их ингибиторы [Камаев М. Ф.,
1975; Ивашкевич Г. А. и др., 1979;
Кузин М. И., 1981].
Этими обстоятельствами, видимо, и
объясняются сообщения о том, что
применение протеолитических фер-
ментов не привело к существеннному
сокращению сроков лечения больных
с местной гнойной инфекцией, а
надежда на энзимотерапию как сред-
ство раннего удаления мертвых
тканей не оправдалась [Ивашке-
вич Г. А и др., 1980; Камаев М. Ф.,
1975; Кузин М. И., Костюченок Б. М.,
1982]. Определенное отрицательное
значение имеет и высокая стоимость
протеолитических ферментов.
В настоящее время убежденные
сторонники протеолитических фер-
ментов считают их применение для
очищения гнойной раны неэффектив-
ным [Гостищев В. К. и др., 1985;
Стручков Ю. В., 1982]. Более перспек-
тивно использование протеиназ для
проточного ферментативного некроли-
за [Гостищев В. К. и др., 1980], а
также в виде ферментов, иммобилизо-
ванных на различных носителях [Тол-
стых П. И. и др., 1985; Гостищев
В. К., 1986].
8.2.1.3. Препараты
дегидратирующего действия
Положительное влияние на рану
разного рода «отсасывающих» лекар-
ственных средств, обладающих осмо-
тической активностью, известно с глу-
бокой древности. Впервые их приме-
нение научно обосновал А. А. Троянов,
который в 1893 г., исходя из работ
М. Я. Преображенского (1890), посвя-
щенных физической антисептике, ис-
пользовал для лечения гнойных ран
повязки с гипертоническим раствором
хлорида натрия. В дальнейшем
лечение этим препаратом было изуче-
но в эксперименте и клинике А. Е.
Wright (1915) и под названием метода
Райта получило всеобщее признание.
«В настоящее время,— указывают
В. И. Стручков и соавт. (1975),— ни
один хирургический кабинет поликли-
ники и ни одно хирургическое отделе-
ние, где лечат больных с гнойными
ранами, не обходится без применения
гипертонического раствора». Реже ис-
пользуют другие гипертонические сре-
ды: растворы свекловичного сахара
(20—25%), мочевины (30%), мине-
ральных солей, пчелиный мед и др.
Механизм действия гипертониче-
ских растворов обусловлен разницей
осмотического давления в тканях и
повязке, вследствие чего создается ток
жидкости из раны в повязку. Однако
вопреки распространенному мнению
осмотическая активность 10% раство-
ра хлорида натрия незначительна
(рис. 8.36). Она существенно меньше
дегидратирующей способности раство-
ров свекловичного сахара и несколько
281
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.36. Сравнительная осмотри-
ческая (адсорбирующая) актив-
ность растворов.
1 — 30% раствор ПЭО-400; II — 20%
раствор сахара; III — 10% раствор
сахара; IV — 10% раствор поварен-
ной соли; V — физиологический раст-
вор; VI — 3% раствор борной кисло-
ты; VII — 30% раствор мочевины;
VIII — винилин; IX — мазь Вишнев-
ского; X — 1% линимент синтоми-
цина.
выше, чем мази Вишневского и мазей
на вазелин-ланолиновой основе.
Действие водных гипертонических
растворов чрезвычайно кратковремен-
но (не более 3 ч), так как все они
быстро разбавляются раневым экссу-
датом и теряют осмотическую актив-
ность, а применение более концентри-
рованных растворов нерационально,
ибо они повреждают клетки [Курбан-
галеев С. М. и др., 1977]. Широкое
применение гипертонических раство-
ров объясняется не столько их эффек-
тивностью, сколько доступностью и
дешевизной.
В последнее время задачу обеспе-
чения абсорбции раневого отделяемого
пытаются решить иным путем. Швед-
ская фирма «Фармация» предложила
для местного лечения ран в фазе вос-
паления принципиально новый препа-
рат, дебризан, представляющий собой
мелкогранулированный (0,12—0,3 мм)
декстран. Обладая высокой гигроско-
пичностью, гранулы дебризана быстро
впитывают в себя гной и продукты
распада тканей (физический способ
очищения раны). Вследствие этого
гранулы значительно увеличиваются в
объеме и, тесно соприкасаясь между
собой, создают условия для оттока
гноя по закону капиллярности [Paavo-
lainen Р., Sundell В., 1976; Jacobsson S.
et al., 1977].
Перевязки необходимо производить
сначала 3 раза, а затем один раз в
сутки. Для повышения осмотических
свойств дебризана его перед употреб-
лением смешивают с полиэтиленгли-
колем до получения кашицеобразной
массы. Аналогичный препарат выпус-
кается в Югославии под названием
«сорбилекс».
Препараты дебризан и сорбилекс
апробированы нами при лечении гной-
ных ран различной этиологии в первой
фазе раневого процесса у 56 больных.
Подтверждена высокая осмотическая
активность дебризана. В процессе
лечения число микробов быстро сни-
жается с 108—106 до 103—101 на 1 г
ткани раны за счет поглощения препа-
ратом (1 г дебризана может погло-
щать до 8- 108 микробов). Очищение
раны происходит в течение 5—7 дней
[Костюченок Б. М. и др., 1981]. К не-
достаткам препарата относится необ-
ходимость многократной (3 раза в
день) смены повязок.
В нашей стране для лечения гной-
ных ран используется аналогичный по
механизму действия препарат сорбент
СКН-1К (и другие угольные сорбен-
ты). Он представляет собой мелкие
шаровидные гранулы активированного
угля, обладающие гидрофильностью и
способностью создавать условия для
интенсивного дренажа по закону ка-
пиллярности. Процесс «высасывания»
экссудата с микробами, токсинами и
продуктами распада тканей продолжа-
ется до насыщения раневым отделяе-
мым слоя сорбента. Эффективность
его снижается при наличии в ране
282
некротических тканей [Тараненко
Л. Д. и др., 1984]. К недостаткам
следует отнести трудности фиксации
препарата в ране, необходимость пов-
торной замены сорбента по мере его
насыщения (2—3 перевязки в день).
Проводится клиническая апробация
нового отечественного сорбента «геле-
вина» по эффективности не уступаю-
щего дебризану [Андреев С. Д., Ада-
мян А. А. и др., 1986; Ермолов А. С.,
Адамян А. А. и др., 1986].
8.2.1.4. Многокомпонентные мази
на водорастворимой основе
Многолетний коллективный опыт
применения в первой фазе заживле-
ния наиболее распространенных пре-
паратов для местного лечения ран
под повязкой (антисептики, химиопре-
параты, антибиотики, дегидратирую-
щие и некролитические средства) в
выпускаемых лекарственных формах
(порошки, водные растворы, мази на
жирной основе, аэрозоли) показал их
недостаточную эффективность. При-
чин этого несколько.
1. Все водные растворы разбавля-
ются раневым отделяемым и высыха-
ют в течение 3—6 ч. Действие
препарата оказывается кратковремен-
ным, а необходимая для подавления
микрофлоры концентрация в ране,
как правило, не создается.
2. Отсасывающее действие марлевой
повязки или тампона крайне ограниче-
но. Это убедительно показано
Н. Н. Петровым в эксперименте в
1912 г. и подтверждено другими иссле-
дователями [Стручков В. И. и др.,
1975; Поляков Н. Г., 1978]: уже через
6 ч марлевые тампоны пропитывают-
ся гноем, который препятствует от-
току раневого экссудата.
3. Жировая основа (вазелин, лано-
лин) высокогидрофобна и не позволя-
ет мазям смешиваться с раневым экс-
судатом, а тем более поглощать его.
Она задерживает отторжение некроза,
препятствует оттоку гнойного экссу-
дата и тем самым ухудшает условия
течения раневого процесса. Кроме то-
го, жировая основа не обеспечивает
достаточного высвобождения антибак-
териальных средств из композиции и
не способствует их проведению в
глубь тканей, где гнездятся микробы.
4. Низкая дегидратирующая способ-
ность и слабое некролитическое
действие общепринятых препаратов
для лечения ран не обеспечивают ее
достаточного очищения.
5. Большинство перечисленных пре-
паратов обладают узконаправленным
действием (только антимикробным,
дегидратирующим и т. д.), а для
эффективного лечения гнойной раны в
I фазе необходимо воздействие как
минимум в трех направлениях: усиле-
ние оттока из раны, некролитическое
действие, подавление микрофлоры.
С учетом этих положений в нашей
стране и за рубежом проводилась ра-
бота по созданию высокоэффективных
мазей (кремов) многопланового дей-
ствия, обладающих выраженными ан-
тимикробными и осмотическим (гид-
рофильным) свойствами, действую-
щими обезболивающе и в определен-
ной степени некролитически.
Украинским институтом усовершен-
ствования врачей Минздрава СССР
совместно с Харьковским фармацев-
тическим институтом и Институтом
хирургии им. А. В. Вишневского в
течение 1976—1983 гг. разработаны и
апробированы многокомпонентные ма-
зи на водорастворимой основе для
лечения гнойных ран [Даценко Б. М.
и др., 1984; Калиниченко В. Н., 1983;
Даценко Б. М., Костюченок Б. М.,
1984]. В настоящее время разрешено
применение в медицине трех видов
мазей на гидрофильной основе: «Лево-
сина», «Левомеколя» и 5% диоксиди-
новой мази. С успехом завершена
клиническая апробация мазей «Диок-
сиколь» и «Сульфамеколь».
В состав многокомпонентных мазей
входят антибактериальные препараты
(антибиотик, сульфаниламид, анти-
септик), регулятор тканевых обмен-
ных процессов метилурацил, местный
анестетик тримекаин и гидрофильная
(водорастворимая) основа.
Именно гидрофильной основой —
смесью полиэтиленоксидов (ПЭ О) с
283
молекулярной массой 400 (ПЭО-400)
и 1500 (ПЭО-1500) в соотношении
4:1 — разработанные мази принци-
пиально отличаются от существующих
в настоящее время. В чем состоит это
различие?
действие ПЭО распространяется не
только на ткани раны, но и на содер-
жащиеся в ней микробные клетки.
Обезвоживание микробной клетки вы-
зывает существенное снижение ее
биологической активности и устойчи-
СОСТАВ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ МАЗЕЙ НА ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ
I Левомицетинсодержащие мази
«Левомеколь» «Левосин» «Левонорсин»
Левомицетин 1,0 Левомицетин 1,0 Левомицетин 1,0
Метилурацил 4,0 Сульфадиметоксин 4,0 Норсульфазол 4,0
ПЭО-400 76,0 Метилурацил 4,0 Сульфадиметоксин 4,0
ПЭО-1500 19,0 Тримекаин 4,0 Метилурацил 4,0
ПЭО-400 16,8 Тримекаин 3,0
ПЭО-1500 70,2 ПЭО-400 67,2
ПЭО-1500 16,8
II. Мазь с диоксидином
«Диокеиколь»
Диоксидин 1,0
Метилурацил 4,0
Тримекаин 4,0
ПЭО-400 72,8
ПЭО-1500 18,2
III. Мазь с мафенидом
« Сульфамеколь »
Мафенид ацетат 10,0
Метилурацил 4,0
Тримекаин 5,0
ПЭО-400 64,8
ПЭО-1500 16,2
Известно, что полиэтиленоксиды
(ПЭО) — водорастворимые продукты
полимеризации окиси этилена — явля-
ются физиологически индифферент-
ными соединениями [Дашевская Б. И.
и др., 1975]. Они легко наносятся на
раневую поверхность и равномерно
распределяются по ней, хорошо сме-
шиваются с раневым экссудатом и
сохраняют при этом однородность.
ПЭО малотоксичны и не оказывают
раздражающего влияния на ткани, не
нарушают их физиологических функ-
ций.
Первое и главное свойство ПЭО
состоит в том, что четко выражено
их дегидратирующее действие на тка-
ни. Методом диализа через полупрони-
цаемую мембрану [Дашевская Б. И.
и др., 1975; Перцев И. М., 1979] по-
казано, что ПЭО по силе дегидрати-
рующего действия в 20 раз превосхо-
дит 10% раствор хлорида натрия, а по
времени действия в 10 раз (см. рис.
8.36). Осмотический эффект ПЭО-400
в отличие от иных гипертонических
растворов проявляется в течение 18—
20 ч.
В гнойной ране дегидратирующее
284
вости к действию тех или иных лекар-
ственных средств. В присутствии ПЭО
резко (в десятки раз) повышается
антимикробная активность антибиоти-
ков [Башура Г. С., Богданова В. И.,
1967], антисептиков и сульфанилами-
дов [Даценко Б. М. и др., 1981]. Ис-
следования показали, что мази на во-
дорастворимой основе в 20—80 раз
активнее в отношении стафилококков,
кишечной и синегнойной палочек, чем
аналогичные им по составу мази на
вазелин-ланолиновой основе.
Наряду с усилением анти-
микробного эффекта ПЭО
расширяют спектр действия
препаратов против основных
возбудителей раневой инфекции. Т. И.
Тамм проведено сравнительное изуче-
ние активности 1 % диоксидиновой
мази на ПЭО-основе и на вазелин-
ланолиновой основе по отношению к
стафилококку, кишечной и синегной-
ной палочкам, протею. Показано, что
1% диоксидиновая мазь на жировой
основе практически не подавляет рост
грамотрицательной микрофлоры, в то
время как та же мазь на ПЭО-основе
оказывает на этих возбудителей выра-
Рис. 8.37. Эффект усиления про-
водниковой способности ПЭ О в
условиях воспаления.
а — количество левомицетина (I) и
сульфадиметоксина (II) в крови жи-
вотных при аппликации препаратов
на здоровую (сплошная линия) и вос-
паленную (пунктирная) кожу; б —
количество препаратов в подлежащих
мышцах при аппликации мази «Лево-
син» на здоровую (сплошная линия)
и воспаленную (пунктирная) кожу.
женное антимикробное действие (см.
табл. 8.10).
Третьим принципиально новым
свойством является способность ПЭО
образовывать с антибиотиками и
антисептиками комплексные соедине-
ния и транспортировать их в глубину
тканей, где гнездятся микробы.
Б. И. Дашевская и соавт. (1975),
И. М. Перцев (1979) установили, что
ПЭО являются активными «проводни-
ками» лекарственных веществ через
кожный барьер, причем эта пенетри-
рующая (без повреждений клеток)
способность полимера усиливается в
условиях воспаления. Исследования,
проведенные С. И. Ибраевым (1982),
свидетельствуют о том, что содержа-
ние левомицетина и сульфадиметок-
сина после накожной аппликации
мази «Левосин» в мягких тканях обла-
сти воспалительного инфильтрата су-
щественно выше, чем в тканях под
невоспаленной кожей (рис. 8.37).
Механизмы этого эффекта детально
изучены нами методом ядерно-магнит-
ного резонанса на модели экспери-
ментальной гнойной раны под повяз-
кой с мазью «Левосин». В динамике
(каждые 2 ч) определяли содержание
экссудата и компонентов мази (лево-
мицетина, ПЭО-основа) в повязке, по-
лости раны и подлежащих тканях.
Одновременно изучали целесообраз-
ность использования в составе гидро-
фильной основы ПЭО с молекулярной
массой 400 и 1500 в соотношении
4:1. При анализе результатов учиты-
вали известные данные [Пушкарь
Н. С. и др., 1981], о том, что дегидра-
тирующий эффект ПЭО связан с его
способностью образовывать комплек-
сные нестабильные соединения с во-
дой за счет водородных связей. Моле-
кула ПЭО-1500 по сравнению с моле-
кулой ПЭ О-400 имеет крупные разме-
ры и существенно большее число водо-
родных связей: для связывания 50 г
воды необходимо 20 г ПЭО-1500, а
ПЭО-400 — 80 г.
Исследования показали, что в гной-
ной ране молекулы ПЭО-1500 ста-
бильно сохраняют «первичную» ло-
кализацию: остаются в полости раны
и активно связывают воспалительный
экссудат, отдавая его в повязку, с ко-
торой жидкость испаряется. «Освобо-
дившиеся» молекулы ПЭО-1500 вновь
присоединяют воду и процесс повторя-
ется.
Более мелкие молекулы ПЭО-400
проникают в глубь тканей и уже через
2 ч определяются на дне и стенках
раны. Образуя временные комплексы
с антибиотиком, ПЭО-400 доставляет
его в ткани раны, где гнездятся ми-
кробы. Таким образом, полиэтилен-
оксиды сравнительно лучше и полнее,
285
чем другие мазевые основы, отдают
активно действующие компоненты ма-
зи в рану (эффект высвобождения) и
способствуют их лучшему проникно-
вению в ткани (проводниковый, или
«пенетрирующий», эффект). Эти ка-
чества являются еще одним преиму-
ществом водорастворимой основы,
которая не служит пассивным «напол-
нителем», а становится активным фа-
ктором обеспечения лечебного дейст-
вия многокомпонентных мазей [Да-
ценко Б. М. и др., 1981; Christov К.
et al., 1970].
Антимикробный эффект многоком-
понентных мазей на водорастворимой
основе обеспечивается введением в их
состав левомицетина и сульфанила-
мидов, диоксидина (мазь «Диокси-
коль»), мафенидацетата («Сульфаме-
коль»). Кроме того, в состав мазей
входят метилурацил и тримекаин.
Целесообразность сочетания указан-
ных препаратов обусловливается не-
сколькими соображениями.
Левомицетин — антибиотик широ-
кого спектра действия. Эффективен в
отношении большинства грамположи-
тельных и многих грамотрицательных
бактерий (кишечная палочка, протей),
действует на штаммы бактерий, ус-
тойчивые к пенициллину, стрептоми-
цину, сульфаниламидам [Навашин
С. М., Фомина И. П., 1982]. Препарат
действует бактериостатически, актив-
ность его сохраняется при изменениях
pH [Машковский М. Д., 1978]. Лево-
мицетин малотоксичен, особенно при
наружном применении [Кашкин П. Н.
и др., 1970].
Левомицетин хорошо всасывается
через кожу [Першин Г. Н. и др.,
1967] и уже через 30 мин определя-
ется в крови. Максимальная концен-
трация препарата в тканях при аппли-
кационном способе применения дости-
гается спустя 2—3 ч [Басс Т. М.,
1973; Батуашвили Т. А., 1980], анти-
микробное действие сохраняется в те-
чение 6—8 ч. Левомицетин широко
применяется для лечения гнойных ран
и воспалительных инфильтратов [Чер-
номордик А. Б., 1973; Стручков В. И.,
1975].
286
Сульфадиметоксин — сульфанила-
мидный препарат пролонгированного
действия, превосходящий по актив-
ности многие антибиотики. Его проти-
вомикробное действие проявляется в
отношении гноеродных кокков, неко-
торых штаммов протея и кишечной
палочки [Падейская Е. Н., Полухина
Л. М., 1972; Kayser М. et al., 1974;
Попкиров С., 1977]. Препарат мало-
токсичен [Машковский М. Д., 1978],
хорошо сочетается с левомицетином,
пенициллином и другими антибиоти-
ками.
Сульфадиметоксин довольно быстро
всасывается и обнаруживается в био-
логических жидкостях уже через 30
мин после приема, но его концентра-
ция возрастает сравнительно медлен-
но, достигая максимального уровня в
крови через 8—12 ч [Полухина Л. М.
и др., 1976; Матвеева С. А., 1981],
через 48 ч в крови содержится до
56% введенной дозы. Препарат хоро-
шо переносится и не вызывает по-
бочных реакций [Ашбель С. И. и др.,
1968; Жукова М. Н., 1969; Полухина
Л. М. и др., 1976].
Поскольку сульфадиметоксин мед-
ленно всасывается из мази, в состав
мази «Левонорсин» введен сульфани-
ламид короткого действия норсуль-
фазол, который обеспечивает анти-
микробный эффект сразу после ап-
пликации. Сочетание антибиотика с
сульфаниламидами значительно уси-
ливает антибактериальное действие
мази на гидрофильной основе: анти-
микробная активность мази «Левонор-
син», содержащей антибиотик (лево-
мицетин) и два сульфаниламида, в
2—10 раз выше, чем мази «Левоме-
коль», содержащей только левомице-
тин (табл. 8.4).
Сочетание левомицетина и сульфа-
ниламидов обосновано не только их
взаимопотенцирующим эффектом, но
и различным периодом терапевтиче-
ской активности в ране. При всасыва-
нии этих препаратов из ПЭО-основы
по мере снижения концентрации нор-
сульфазола (через 3 ч), а затем лево-
мицетина (спустя 6 ч) в ране возрас-
тает концентрация сульфадиметокси-
Таблица 8 Л
Сравнительная антибактериальная активность
«Левонорсина», «Левомеколя» и аналогичной
мази на жировой основе
Мазь Бактериостатический титр, мкг/мл
золо- тис- тый стафи- лококк кишеч- ная па- лочка сине- гнойная палочка
«Левонорсин» (антиби- отик-)- сульфанилами- ды) 2,5 2,5 2,5
«Левомеколь» (только антибиотик) 6,2 6,2 25,0
Мазь, аналогичная ле- 200,0 50,0 50,0
вонорсину, но на вазе-
лин-ланолиновой осно-
ве
на (рис. 8.38) и на протяжении суток,
т. е. до следующей перевязки, анти-
бактериальная активность поддержи-
вается на бактериостатическом уров-
не. Кинетика всасывания этих препа-
ратов свидетельствует также, что жи-
ровая основа значительно хуже обес-
печивает их высвобождение: период
антимикробной активности стандарт-
ной эмульсии левомицетина ограничи-
вается 6 ч и до следующей перевязки
рана находится в неблагоприятных
условиях, так как жировая основа
затрудняет условия оттока (рис. 8.39).
Тримекаин — местный анестетик,
имеющий выраженные обезболиваю-
щие свойства. Его анестезирующее
действие проявляется быстрее чем
новокаина и в 4—5 раз продолжитель-
нее. Препарат включен в состав мно-
гокомпонентных мазей для подавления
болевых реакций, что положительно
влияет на течение гнойного воспале-
ния. В отличие от новокаина триме-
каин не оказывает противосульфани-
ламидного действия, так как его моле-
кула не содержит остатка параамино-
бензойной кислоты. Тримекаин усили-
вает активность антибиотиков и суль-
фаниламидов [Слюсарь Н. Г., Кудрин
А. Н., 1977].
Метилурацил — пиримидиновое
производное, широко используемое для
профилактики и лечения нарушений
репаративных процессов в организме
и нормализации его защитно-приспо-
собительных реакций [Стручков В. И.
и др., 1975]. Препарат дает местный
противовоспалительный эффект, нор-
мализует обменные процессы в тка-
нях, способен активировать местный
фагоцитоз и поэтому стимулирует
процессы заживления ран [Лазарев
Н. В., 1970; Русаков В. И., 1974].
Важным свойством метилурацила яв-
ляется способность уменьшать нега-
тивное влияние на организм антиби-
отиков, сульфаниламидов и гормонов
[Брауде А. И. и др., 1970; Билич
Г. Л., 1971] и повышать резистент-
ность клеток к различным вредным
воздействиям. Сочетанное применение
метилурацила и антибиотиков улуч-
шает результаты лечения гнойно-вос-
палительных процессов [Мельников
Н. И., Мельникова 3. Н., 1966; Давы-
дова В. А., 1973; Буянов В. М. и др.,
1981], что обосновывает целесообраз-
ность его использования в составе
многокомпонентных мазей.
Изучение в клинической практике
действия многокомпонентных мазей
на водорастворимой основе проведено
в 1980—1984 гг. в Институте хирур-
гии им. А. В. Вишневского, Всесоюз-
ном научном центре хирургии
(ВНЦХ) АМН СССР, Центральном ин-
ституте травматологии и ортопедии
(ЦИТО), Харьковском НИИОиНХ,
Украинском ИУВ и других клиниках.
Лечебную эффективность многоком-
понентных мазей изучали в сравнении
с действием традиционных препаратов
для местного лечения ран (гиперто-
нический раствор, мази на жировой
основе) у 581 больного со «свежими»
и гнойными ранами различной этиоло-
гии и локализации. Лечебное действие
мазей на водорастворимой основе оце-
нивали по клиническим тестам и ди-
намике объективных критериев оцен-
ки течения раневого процесса (дан-
ные бактериологического, цитологиче-
ского и морфологического исследо-
ваний).
Мазь «Левонорсин» содержит лево-
мицетин и два сульфаниламида —
короткого (норсульфазол) и длитель-
ного (сульфадиметоксин) действия.
287
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
39
а
б
70
38
39в
140
Рис. 8.38. Кинетика всасывания левомицетина и сульфадиметоксина из
полиэтиленоксидного геля.
I — левомицетин; II — сульфадиметоксин.
Рис. 8.39. Кинетика всасывания лекарственных средств из мазей, при-
готовленных на различных основах. Объяснения в тексте.
а — всасывание левомицетина в плазме (основы: I — вазелин, II — вазелин-ла-
нолин 9:1); б — всасывание левомицетина в плазме (основы: I — абсорбцион-
ная, II — бенатонитовый гель; III — полиэтиленоксидный гель, IV — МЦ-гель);
в — всасывание сульфадиметоксина в крови (основы: I — вазелин-ланолин,
II — бентонитовый гель, III — полиэтиленоксидный гель: IV — МЦ-гель).
Эффективность ее изучена при лече-
нии ран у 122 больных.
«Левонорсин» обладает высокой де-
гидратирующей активностью и оказы-
вает антимикробное действие на ос-
новных возбудителей гнойной инфек-
ции. Бактериологическое исследование
показало, что обычно к 3—6-му дню ле-
чения число микробов в ране снижа-
ется с 108—106 до 102—101 на 1 г
ткани. Параллельно меняется ка-
чественный состав микрофлоры: пер-
вым (в течение 2—3 дней) исчезает
патогенный стафилококк, к 5—6-му
дню — протей и кишечная палочка, к
5—7-му — синегнойная палочка. Бла-
годаря введению в состав мази три-
мекаин а, она дает обезболивающий
эффект, проявляющийся уже через
10—15 мин после аппликации.
Через 2—3 дня лечения мазью «Ле-
вонорсин», а при обширных гнойных
ранах к 5—7-му дню у большинства
больных в значительной степени ку-
пируются признаки перифокального
воспаления, и раны очищаются от
гнойного отделяемого. Одновременно
нормализуется температура тела, ста-
новятся менее выраженными изме-
нения формулы крови. На 2—3-й день
лечения в раневых отпечатках на фо-
не снижения количества лейкоцитов
значительно увеличивается число туч-
ных клеток, фибробластов и макро-
фагов. На 4—6-й день в области дна
и краев раны появляется грануляци-
онная ткань с большим количеством
коллагеновых волокон. На 5—7-й день
формируется молодая рубцевая ткань
и краевая эпителизации.
288
Эффективность мазей на водораст-
воримой основе подтверждена на мо-
дели экспериментальной гнойной раны
у кроликов (табл. 8.5) [Калиниченко
Таблица 8.5
Сравнительная эффективность многокомпо-
нентных мазей и раствора хлорида натрия при
лечении экспериментальных гнойных ран
Критерий оценки Средний срок наступления, сут
10% раст- вор хлори- да натрия мазь «Ле- вонорсин» мазь «Ле- вомеколь»
Некролиз ис 8,1=1= 1,6 2,9+0,2 3,4+0,3
Появление грануляций 9,2+0,9 3,3+0,7 4,3 +1,2
Начало эпите- лизации 11,6+2,7 6,1 + 1,2 6,9+1,3
В. Н., 1983]. Представленные данные
говорят о выраженном лечебном дей-
ствии мази «Левонорсин» на гнойную
рану в первой фазе раневого про-
цесса.
«Левосин» — мазь на водораствори-
мой основе, содержащая левомицетин
и сульфаниламид длительного дейст-
вия — сульфадиметоксин. Действие
изучено при лечении 131 больного с
гнойными ранами.
Осмотическая активность мази
«Левосин» аналогична таковой других
мазей на водорастворимой основе и
во много раз превосходит дегидрати-
рующее действие 10% раствора хло-
рида натрия. Достаточно выражен и
анестезирующий эффект препарата.
Исследования, проведенные в ряде
ведущих лечебных учреждений, свиде-
тельствуют, что антимикробная ак-
тивность мази «Левосин» в гнойной
ране весьма велика и высоко выраже-
на в отношении как грамположитель-
ной, так и грамотрицательной микро-
флоры (табл. 8.6). Уже на 2—3-й день
лечения мазью «Левосин» из ран не
высевались патогенные стафилококки,
позже — протей и кишечная палочка.
Исчезновение из ран синегнойной па-
лочки, несмотря на отсутствие в ком-
позиции антибактериального препара-
та, активного в ее отношении, по-види-
мому, можно объяснить многоплано-
вым действием входящих в состав ма-
зи полимеров. При лечении левосином
число микробов на 3—6-й день сни-
жается с 108—106 до 102—101 на 1 г
ткани, что позволяет ставить вопрос о
раннем оперативном закрытии раны
или применений индифферентных
мазей. Антимикробный эффект мази
«Левосин» сохраняется в течение
24 ч.
Анализ наших клинико-лаборатор-
ных исследований свидетельствует о
выраженном улучшении течения I фа-
зы раневого процесса (табл. 8.7) под
влиянием мази «Левосин». Оно вы-
ражается в ликвидации гиперемии,
перифокального отека и инфильтра-
ции тканей в течение 2—3 дней от
начала лечения, очищении ран от
гнойного отделяемого и некротических
тканей к 3—4-му дню, появлении гра-
нуляций на 3—5-й день. При цитоло-
гическом исследовании уже на 2—3-й
день лечения отмечается появление
элементов вновь образованной грану-
ляционной ткани: аргирофильных кол-
лагеновых волокон и большого коли-
чества клеточных элементов (тучные
клетки, фибробласты, макрофаги).
Как показали расчеты, сделанные
Украинским ИУВ, местное применение
мази «Левосин» позволило сократить
сроки стационарного лечения больных
с гнойными ранами в 2—21 /2 раза, что
имеет важное экономическое значение
в масштабах страны. Такой же эф-
фект отмечен и другими лечебными
учреждениями.
«Левомеколь» — мазь, содержащая
левомицетин (0,75%) и метилурацил
(4%) на полиэтиленоксидном геле;
в ее составе отсутствуют сульфанила-
миды и обезболивающие препараты.
Ее эффект изучен нами при лечении
гнойных ран у 328 больных.
«Левомеколь» дает выраженный де-
гидратирующий эффект, во много раз
по силе и продолжительности дейст-
вия превышающий действие гиперто-
нических растворов и мазей на вазе-
лин-ланолиновой основе (см. рис. 8.36).
Обезболивающее действие отсутствует,
так как в составе мази нет тримекаина.
Несмотря на упрощенный состав «Ле-
289
Антибактериальная активность мази «Левосин» в гнойной ране
Таблица 8.6
Исследовательский центр Данные бактериологического исследования в процессе лечения
Институт хирургии им. А. В. Вишневского ВНЦХ На 3—6-й день число микробов снижается с 108—106 до' 102—101 на 1 г ткани На 3—4-й день наступает бактериологическая санация ран. Мазь высокоэффективна против синегнойной палочки
Украинский ИУВ На 2—3-й день из ран не высевается патогенный стафилококк, на 3—5-й — протей
Харьковский НИИОиНХ Выражена антибактериальная активность, не зависящая от мик- робного пейзажа ран
Харьковский НИИТО им. M. И. Ситенко К 5—6-му дню микрофлора из ран не высевается
Таблица 8.7
Эффективность мази «Левосин» при лечении гнойных ран
X арактеристика местного процесса Группа больных Клинические показатели течения раневого процесса (сутки) Среднее число койко-дней
очищение ра- ны и прекра- щение гноетечения появление индекс Поповой (%)
грануляций эпителизации
Первичные гнойные I 2,2±0,4 1,8±0,1 5,1±0,7 17,6±2,1 6,9±0,9
раны мягких тканей II 8,9±2,6 10,3±3,2 12,8±3,1 3,7 ±1,3 16,6±3,9
Посттравматические I 2,3±0,1 3,4±0,1 4,9±0,2 17,1±2,7 9,7±0,2
гнойные раны II 8,8±4,4 9,3 ±1,8 11,9±3,8 4,1±3,8 25,3±5,7
Примечание. I группа — лечение мазью «Левосин», II группа — лечение
стандартными средствами.
Антибактериальная активность мази «Левомеколь» в гнойной ране
Таблица 8.8
Исследовательский центр Данные бактериологических исследований в процессе лечения
Институт хирургии
им. А. В. Вишневского
ЦИТО
Горьковский институт травма-
тологии и ортопедии
Харьковский НИИОиНХ
Кафедра факультетской хи-
рургии I ММИ
Украинский ИУВ
На 2—3-й день из раны исчезает стафилококк, на 5—6-й — ки-
шечная палочка и протей, на 7—10-й — синегнойная палочка
Обладает активностью, особенно эффективна в отношении грам-
отрицательной микрофлоры
Особенно активна против стафилококков и кишечной палочки,
менее активна в отношении протея и палочки сине-зеленого гноя
Выраженный антибактериальный эффект, не зависящий от мик-
робного пейзажа
Выраженный эффект, на 3—4-й день не высевается патогенный
стафилококк, к 5—6-му — отмечаются единичные колонии сине-
гнойной палочки и протея
В течение 3—5 дней раны очищаются от микробов: подавляется
как грамположительная так и грамотрицательная микрофлора
вомеколя» (отсутствие сульфанилами-
дов), антибактериальная активность
композиции высока.
Анализ данных, представленных в
табл. 8.8, показывает, что мазь
«Л евомекол ь» обеспечив ает быстрое
290
очищение раны от микрофлоры: на
2—3-й день лечения из раны не вы-
севается патогенный стафилококк, на
5—6-й — кишечная палочка и протей,
на 7—9-й — палочка сине-зеленого
гноя, т. е. препарат эффективен против
Эффективность мази «Левомеколь» при лечении гнойных ран
Таблица^ 8.9
Исследовательский центр Клинические показатели (сут)
ликвидация перифокального отека очищение раны появление грануляций начало эпите- лизации скорость эпителизации
Институт хирургии им. А. В. Вишневского 2—3 2—3 3—5 5—6 Не указана
ЦИТО 2—3 2—3 Ускоряется Ускоряется » »
Харьковский НИИОиНХ 2—3 2—3 » » » »
Узбекский институт трав- матологии и ортопедии 2—3 Ускоряется 4—6 Не указано » »
Кафедра факультетской хирургии I ММИ 2—3 2—3 3—5 4—5 » »
Украинский ИУВ 2—3 2,1±0,3 3,2±0,07 4,3±0,06 14,8±4,2
Рижский институт трав- матологии и ортопедии Ускоряется 3—4 Ускоряется 7—8 Не указана
грамположительной и грамотрицатель-
ной микрофлоры. Это происходит в ре-
зультате значительного усиления дей-
ствия левомицетина под влиянием
ПЭО.
Независимо от характера гнойного
процесса, при лечении мазью «Лево-
меколь» число микробов на 3—5-й день
лечения снижается от 106 и выше до
103—102 на 1 г ткани. В противопо-
ложность этому у больных контроль-
ной группы, леченных синтомициновой
эмульсией на вазелин-ланолиновой
основе (90 человек), к имевшейся в ра-
не грамположительной микрофлоре
присоединяется грамотрицательная, а
количество микробных тел на 1 г ткани
практически не снижается.
В табл. 8.9 суммированы клиниче-
ские критерии эффективности мази
«Левомеколь» при лечении гнойных
ран различного генеза. Они свидетель-
ствуют о выраженном лечебном дей-
ствии мази «Левомеколь» и сокраще-
нии I фазы заживления.
Среди зарубежных препаратов на во-
дорастворимой основе, активно влияю-
щих на заживление гнойных ран, ши-
рокое применение нашли сульфамилон
и фламазин.
«Сульфамилон» (наполтан) пред-
ставляет собой крем (мазь), содержа-
щий 10% раствор А-аминометилбен-
золсульфамида (мафенид ацетат) на
гидрофильной основе (полиэтиленок-
сид).
В гидрофильной основе резко усили-
вается антимикробное действие суль-
фамида. Кроме того, основа обеспечи-
вает выраженный осмотический эф-
фект и проникновение препарата под
струп. Все это обусловливает широкий
спектр действия «Сульфамилона» в от-
ношении большинства грамположи-
тельных и грамотрицательных микро-
организмов, в том числе синегнойной
и анаэробной инфекции. Он сохраняет
активность в гнойно-некротическом
содержимом раны и при всем диапазо-
не изменений pH. «Сульфамилон» счи-
тается одним из лучших препаратов
для лечения обширных ожогов и широ-
ко применяется во всем мире [Арь-
ев Т. Я., 1966; Moncrief J. А., 1974;
Switzer W. Е., 1967; Artz С. Р., Moncri-
ef J. A., Pruitt В. А., 1979; Рудаков-
ский В., 1980; Вихриев Б. С. Бурмист-
ров В. М., 1981].
В Харьковском фармацевтическом
институте совместно с Украинским
ИУВ разработана мазь с мафенид-аце-
татом на гидрофильной основе, назван-
ная «Сульфамеколь». Эксперименталь-
ные исследования показали, что эта
мазь малотоксична, дает выраженный
осмотический эффект за счет гидро-
фильной основы и обладает антимик-
робной активностью против основных
возбудителей раневой инфекции. Ана-
логичная по составу мазь на жировой
основе оказывает значительно меньшее
действие на микробную флору, а сине-
291
гнойная палочка и протей к ней не-
чувствительны.
При лечении мазью «Сульфамеколь»
экспериментальных гнойных ран, за-
раженных смесью культур золотистого
стафилококка (109 микробных тел в
1 мл) и синегнойной палочкой (2« 109
микробных тел в 1 мл), количество
микробов в тканях прогрессивно сни-
жается: через 3 дня в половине слу-
чаев возбудители не высеваются, а спу-
стя 5 дней все раны стерильны.
Другим современным зарубежным
препаратом, активно влияющим на за-
живление гнойных ран, является мазь
«Фламазин», синтезированная Ch. Fox
в 1966 г. Аналогичный по составу и эф-
фекту крем «Дермазин», содержащий
1 % раствор сульфадиазина серебра
на гидрофильной основе, выпускается
в Югославии. Из-за нерастворимости
в воде препарат находится в креме в
микроионизированном состоянии.
Высокий лечебный эффект мази
«Фламазин» обусловливается суммар-
ным эффектом олигодинамического
действия серебра и антибактериальной
активностью сульфадиазина. В ране
сульфадиазин серебра умеренно диссо-
циирует так, что ионы серебра высво-
бождаются медленно и равномерно, их
концентрация в ране является токсич-
ной для микробов и безвредной для
тканей. Мазь «Фламазин» обладает
широким спектром антимикробного
действия, в том числе и на грамотри-
цательную микрофлору. При лечении
фламазином бактериальная обсеменен-
ность раны в течение 7—10 дней, как
правило, снижается до 102—10 L
«Фламазин» («Дермазин») —отно-
сительно дорогой препарат. Исследова-
ния, проведенные в Институте хирур-
гии им. А. В. Вишневского, показали,
что по лечебной эффективности «Дер-
мазин» существенно не отличается от
«Левосина», который дешевле его
более чем в 2 раза.
В нашей стране разработаны две
новые мази, содержащие диоксидин,
на гидрофильной основе. Во ВНИХФИ
им. С. Орджоникидзе Е. Н. Падейская,
Т. А. Гуськова и др. создали диоксиди-
новую мазь на ПЭО-основе. Антисеп-
тическое действие диоксидина значи-
тельно усилено водорастворимой осно-
вой, которая, кроме того, дает хороший
дегидратирующий эффект. Препарат
не оказывает местного обезболивающе-
го действия [Падейская Е. Н., 1984;
Костюченок Б. М. и др., 1984].
В Харьковском фармацевтическом
институте совместно с Украинским
ИУВ (Б. М. Даценко, И. М. Перцев,
Т. И. Тамм) разработана 1% диокси-
диновая мазь «Диоксиколь». В ее со-
став, помимо антисептика и смеси по-
лиэтиленоксидных гелей, введены ме-
тилурацил (4%) и тримекаин (4%).
Препарат оказывает выраженное анти-
микробное действие, особенно на грам-
отрицательную микрофлору, по анти-
бактериальной активности не уступает
5% диоксидиновой мази (табл. 8.10).
Антибактериальная активность «Диоксиколя» в эксперименте
Таблица 8.10
Тест культуры Метод диффузии препарата в агар (зоны задержки роста, мм) Число колоний возбудителя, выросших из 100 микробных особей
диоксиколь на ПЭО-ос- нове диоксиколь на жировой основе 5% диокси- диновая мазь на ПЭО- основе диоксиколь на ПЭО-ос- нове диоксиколь на жировой основе 5% диокси- диновая мазь на ПЭО- основе
Кишечная палочка 25 0 25 36 96 38
Синегнойная палоч- 21 0 22 HP 102 HP
ка Стафилококк, 20 0 21 37 108 35
штамм 209 Протей 30 0 29 HP СР HP
Пр имечание. 0 — отсутствие зоны задержки роста; HP — нет роста;
СР — сплошной рост.
292
Клиническая апробация мази «Диок-
сиколь» в Институте хирургии им.
А. В. Вишневского и других клиниках
показала, что препарат оказывает на
гнойную рану выраженное антимик-
робное, противовоспалительное и обез-
боливающее действие. Сроки очищения
ран от гнойно-некротических тканей
сокращаются в 2 раза. Не отмечено
случаев непереносимости препарата.
«Диоксиколь» несколько слабее, чем
«Левосин», действует на стафилокок-
ковую микрофлору, но более активен
в отношении грамотрицательных бак-
терий. По эффективности все иссле-
дуемые мази не уступают заграничным
образцам («Дермазин», «Фламазин»,
«Сульфамилон») и показаны при лече-
нии гнойных ран в I фазе раневого
процесса. В заключение необходимо
подчеркнуть следующее:
1. В последнее десятилетие в нашей
стране и за рубежом разработаны и
разрешены для клинического примене-
ния принципиально новые многокомпо-
нентные мази на водорастворимой
основе. В настоящее время они призна-
ны препаратами выбора при лечении
ран в I фазе раневого процесса.
2. Установлено, что эти мази оказы-
вают одновременно многонаправленное
действие на основные патогенетиче-
ские компоненты I фазы заживления,
причем оно выражено значительно
сильнее, чем у традиционных средств
для лечения ран. Дегидратирующий
эффект мазей на гидрофильной основе
в 10—20 раз превосходит осмотиче-
скую активность гипертонических рас-
творов и мазей на вазелин-ланолиновой
основе. Антимикробная активность
в 20—30 раз выше, чем у мазей, при-
готовленных на жировой основе. Они
высокоэффективны по отношению к
грамотрицательной микрофлоре.
3. Дегидратирующая, антимикроб-
ная и обезболивающая активность
сохраняются в ране в течение 18—24 ч.
Методика лечения. После хирурги-
ческой обработки или обычного туале-
та ран мази на водорастворимой осно-
ве накладывают на рану тонким слоем
под повязку или рану рыхло тампони-
руют салфетками, пропитанными ма-
зью. Количество мази на одну пере-
вязку определяется размерами, пло-
щадью и глубиной раны. Повязку ме-
няют ежедневно, число перевязок ко-
леблется от 2—3 до 10—12. Средние
сроки лечения ран мазью «Левоме-
коль» составляли 5—6 дней.
При лечении объемных гнойных об-
разований (поддиафрагмальные абс-
цессы, эмпиема плевры, межпетельные
абсцессы) для санации полостей мазь
подогревают до 30° С и вводят с помо-
щью шприца через катетер или микро-
ирригатор.
Для лечения воспалительных ин-
фильтратов и начинающихся флегмон
мягких тканей, исходя из факта глу-
бокого проникновения мази через вос-
паленную кожу, можно применять
компрессы с мазью на водораствори-
мой основе. При этом в ряде случаев
наступает обратное развитие воспали-
тельного процесса [Ибраев С. И., 1983].
Многокомпонентные мази показаны
в I фазе раневого процесса, когда хи-
рургическая обработка не нужна или
ее по каким-либо причинам нельзя за-
вершить закрытием раны. Применение
в таких случаях мазей значительно со-
кращает сроки лечения или подготовки
раны к оперативному закрытию швами
или аутодермопластикой.
Следует подчеркнуть, что примене-
ние указанных мазей нецелесообразно
после очищения раны и развития гра-
нуляционной ткани. В этих случаях мо-
жет наблюдаться задержка роста гра-
нуляций, которые приобретают мелко-
зернистый вид и становятся тусклыми.
Отрицательное действие мазей во II
фазе раневого процесса объясняется в
первую очередь высокой осмотической
активностью мазей.
8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Очищение раны от некротических
тканей, уменьшение количества от-
деляемого, ликвидация перифокально-
го отека и инфильтрации, наряду со
снижением температуры тела и улуч-
293
шением состояния больного, свиде-
тельствуют о переходе I фазы ране-
вого процесса в фазу регенерации.
Этому соответствуют снижение коли-
чества микробов в ране ниже критиче-
ского уровня, положительная динами-
ка цитограмм и других лабораторных
показателей. Такая симптоматика по-
зволяет обоснованно ставить вопрос
о раннем закрытии раны с помощью
швов или аутодермопластики.
Только невозможность или нецелесо-
образность по тем или иным причинам
оперативного закрытия раны опреде-
ляют необходимость продолжения ее
местного лечения. При этом полностью
сохраняется основной принцип мест-
ного медикаментозного лечения гной-
ной раны: одновременное воздействие
на каждый из основных факторов па-
тогенеза раневого процесса.
В соответствии с этим лекарствен-
ные средства для лечения ран во II фа-
зе раневого процесса должны обладать
иными свойствами, чем препараты для
I фазы. В первую очередь они должны
стимулировать регенеративные про-
цессы в ране, способствуя росту грану-
ляций и ускоряя эпителизацию. Необ-
ходимо также, чтобы эти препараты
надежно защищали грануляционную
ткань от вторичной инфекции и подав-
ляли вегетирующую в ране микрофло-
ру, обладали определенным противо-
воспалительным эффектом, улучшали
условия регионарной микроциркуля-
ции и обменных процессов в тка-
нях. Этим требованиям большинство
средств, применяемых для лечения гра-
нулирующих ран, соответствует не в
полной мере. Чаще используют различ-
ные мази с антибиотиками на жировой
основе: тетрациклиновую, эритромици-
новую, полимиксиновую, гентамицино-
вую, синтомициновую эмульсию. Ин-
дифферентная основа этих мазей не
препятствует репаративным процессам
в ране, а наличие в их составе анти-
биотика обеспечивает некоторую про-
тивомикробную активность, завися-
щую от чувствительности микрофлоры
к данному антибиотику.
При лечении гнойных ран использу-
ется древесный деготь, который вхо-
294
дит в состав мази Вишневского (бере-
зового дегтя 3 части, ксероформа 3 ча-
сти, касторового масла 94 части). Мно-
голетний опыт свидетельствует о це-
лесообразности применения мази Виш-
невского для лечения ран в фазе гра-
нулирования. Антисептическая актив-
ность дегтя в мази Вишневского усиле-
на ксероформом. Кроме того, препарат
дает некоторый противовоспалитель-
ный эффект, а его слабо раздражаю-
щее действие на ткани стимулирует
репаративные процессы. Реже приме-
няется мазь Конькова, имеющая в сво-
ем составе, кроме дегтя, антисептик
этакридин, пчелиный мед, касторовое
масло и воду.
Для усиления эффекта препаратов,
предназначенных для лечения ран во
II фазе, в их состав вводят ингреди-
енты, способные расширить «спектр»
действия мазей, дополняя их антимик-
робную активность противовоспали-
тельным или стимулирующим дейст-
вием на раны. В нашей стране выпус-
кается мазь «Оксизон», содержащая
окситетрациклин-дегидрат и гидрокор-
тизон на вазелин-ланолиновой основе.
В этом препарате антимикробная
активность антибиотика сочетается
с противовоспалительным действием
гидрокортизона. Сходны с ней по со-
ставу и характеру действия мази «Ок-
сикорт» (ПНР), «Гиоксизон», «Геокор-
тон» (ФРГ) и «Локакортен-Н» (ФРГ),
содержащая 0,02% флюметазона ци-
валата и 0,5% неомицина сульфата.
Патогенетически обосновано приме-
нение препаратов, способных стиму-
лировать рост грануляций. К ним от-
носятся винилин (бальзам Шостаков -
ского), полимерол, вульнозан, мазь ка-
ланхоэ, облепиховое масло, сок и масло
шиповника, метил урациловая мазь.
Аналогичны цели, механизм действия
и способ применения «Эктерицида», по-
лучаемого из рыбьего жира (разрабо-
тан Харьковским научно-исследова-
тельским институтом микробиологии,
вакцин и сывороток им. И. И. Мечни-
кова) , который зарекомендовал себя
при лечении «чистых» гранулирую-
щих ран. Противовоспалительное дей-
ствие препарата выражено слабо.
Патогенетически обосновано приме-
нение во II фазе разработанного в Ин-
ституте хирургии им. А. В. Вишнев-
ского АМН СССР препарата комбуте-
ка — губчатого покрытия из раствори-
мого коллагена животного происхож-
дения. Препарат нетоксичен, не обла-
дает антигенными свойствами, не ока-
зывает на ткани раздражающего дей-
ствия. Комбутек стимулирует репара-
тивные процессы в ране, где коллаген
химически перестраивается и путем
изменения коллоидального состояния
переходит в гель. В нем накапливают-
ся молодые клетки (гистиоциты, поли-
бласты, фибробласты), которые затем
превращаются в соединительную ткань
[Селезнева Л. Г., 1975; Даурова Т. Т.
и др., 1976; Лукомский Г. И. и др.,
1976]. Комбутек обладает определен-
ной антимикробной активностью бла-
годаря присадке антисептиков (диок-
сидин, фурагин). Адсорбирующая спо-
собность препарата, обусловленная
его пористостью, невелика, в связи
с чем комбутек целесообразно приме-
нять только после завершения I фазы
раневого процесса.
Пластинки комбутека накладывают
на рану и укрепляют асептической по-
вязкой. Верхние слои повязки меняют
по мере их пропитывания раневым от-
деляемым. Полную повязку производят
по общим показаниям. Препарат ис-
пользуют для временного закрытия
обширных ран.
Положительно зарекомендовал себя
препарат альгипор, разработанный
во Всесоюзном научно-исследователь-
ском институте «Медполимер» на ос-
нове альгиновой кислоты. Препарат
стимулирует репаративные процессы
в ране, главным образом вследствие
усиления развития соединительной
ткани. За счет присадок фурацилина
и фурагина альгипор обладает опреде-
ленной антимикробной активностью,
которая, однако, не всегда достаточна
для защиты раны от вторичной инфек-
ции, особенно грамотрицательной. Дре-
нирующее и адсорбционное свойства
альгипора выражены слабо, в связи
с чем его следует накладывать на раны,
которые полностью очистились от нек-
ротических тканей. Перевязки произ-
водят один раз в 1—4 дня в зависимо-
сти от количества отделяемого. Препа-
рат усиливает и процесс эпителизации,
поэтому его применение показано во
II и III фазах раневого процесса.
Среди препаратов, стимулирующих
обменные процессы в тканях, практи-
ческое значение имеют солкосерил и
метилурациловая мазь. Солкосерил
(СФРЮ) — экстракт крови крупного
рогатого скота, освобожденный от про-
теинов и не обладающий антигенной
активностью. Препарат ускоряет рост
грануляций и эпителизацию раны,
улучшая обменные процессы в тканях.
На раны солкосерил наносят в виде
желе или мази. Местное лечение реко-
мендуют дополнять инъекциями этого
препарата.
Метилурацил — пиримидиновое про-
изводное — стимулирует рост и раз-
множение клеток за счет активизации
в них обменных процессов, в частно-
сти нуклеинового обмена. Препарат
ускоряет заживление ран, обладает
также определенным противовоспали-
тельным действием. Применяется в
виде 5% и 10% мази на жировой (ва-
зелин-ланолиновой) основе. Мазь не
обладает прямой антимикробной ак-
тивностью, в связи с чем подавление
вегетирующей в ране вторичной ин-
фекции обеспечивается косвенно — за
счет местных реакций иммунитета.
Общим недостатком перечисленных
препаратов является узкая направлен-
ность действия на стимуляцию процес-
сов пролиферации в гранулирующей
ране. Более целесообразно применять
такие препараты, которые бы одновре-
менно оказывали на рану антимикроб-
ное влияние, не препятствовали ее дре-
нированию и т. д. Применение во II фа-
зе мазей на гидрофильной основе неце-
лесообразно, так как вследствие высо-
кой осмотической активности они ока-
зывают «высушивающее» действие
на грануляции, а мазь «Ируксол» мо-
жет вызвать их частичный лизис и т. д.
В связи с этим перспективны попытки
создания препаратов комплексного дей-
ствия, которые дают суммарный лечеб-
ный эффект, позволяющий надежно
295
РАНЫ
Рис. 8.40. Кинетика высвобожде-
ния левомицетина (сплошные ли-
нии) и диоксидина (пунктирные
линии) из мазей, приготовленных
на различных мазевых основах.
I — мазевая основа по прописи Ку-
тумовой; 11 — вазелин-л анолиновая
основа (6:4); 111 — эмульсионная
основа; IV — полиэтиленоксидный
гель.
Рис. 8.41. Кинетика высвобожде-
ния метилурацила из мазей, приго-
товленных на различных мазевых
основах. Объяснение в тексте.
1 — вазелин-ланолин (6:4); II — по
прописи Кутумовой; III — эмульсион-
ная; IV — полиэтиленоксидный гель.
контролировать инфекцию в ране, в
том числе при внутригоспитальном ин-
фицировании, защищать от вредных
влияний грануляционную ткань (высу-
шивание, механическая травма), обес-
печивать адекватное дренирование,
стимулировать процессы пролифера-
ции, подавлять нежелательные нейро-
трофические реакции, обусловленные
болевым синдромом и т. д.
В Харьковском фармацевтическом
институте совместно с Украинским
ИУВ (И. М. Перцев, Б. М. Даценко,
В. Г. Гунько) в 1982 г. разработан
препарат, отвечающий основным тре-
бованиям лечения ран во II фазе. В со-
став этого комбинированного препа-
рата (мазь «Левометоксид») входит:
левомицетина 1 г, метилурацила 10 г,
винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульга-
тора № 1 8 г, воды дистиллированной
35 г. При наличии в ране грамотри-
цательной микрофлоры или неперено-
симости антибиотиков применяют мазь
аналогичного состава с заменой лево-
мицетина диоксидином в той же кон-
центрации (1г).
Мазь обладает достаточной антимик-
робной и противовоспалительной ак-
тивностью, оказывает длительное и
«мягкое» осмотическое действие на
рану, обеспечивает защиту грануля-
ционной ткани и стимулирует процессы
репарации.
В результате биофармацевтических
исследований подобрано оптимальное
соотношение вспомогательных веществ
в составе эмульсионной мазевой осно-
вы. Осмотическую активность препа-
рата обеспечивает ПЭО-400, содержа-
ние которого по сравнению с мазью
«Левосин» значительно уменьшено для
ограничения дегидратирующего дей-
ствия. Гидрофобным компонентом слу-
жит винилин, который обладает высо-
кой стабильностью, оказывает проти-
вовоспалительное действие и потенци-
рует эффект метилурацила. Введение
296
в состав мази в качестве ПАВ эмуль-
гатора № 1 повышает ее биологиче-
скую активность в ране и улучшает
структурно-механические свойства.
Исследование кинетики основных
«действующих» компонентов мази по-
казало, что левомицетин, диоксид ин,
метилурацил более активно высво-
бождаются из полиэтиленоксидной и
разработанной эмульсионной основы
(рис. 8.40, 8.41). Использование только
полиэтиленоксидной основы во II фазе
заживления нерационально в связи с
ее высокой осмотической активностью,
которая ведет к «высушиванию» гра-
нуляций.
Ограниченные клинические испыта-
ния мази «Левометоксид», проведен-
ные в Институте хирургии им. А. В. Ви-
шневского и хирургической клинике
Украинского ИУВ, показали, что она
положительно влияет на течение II фа-
зы раневого процесса. Мазь не оказы-
вает местного раздражающего или
аллергизирующего действия на орга-
низм, ее местное применение позволяет
в 2—3 раза сократить сроки заживле-
ния раны.
Лечение ран в III фазе раневого
процесса (реорганизации рубца и эпи-
телизации) имеет задачи, сходные с
задачами во II фазе: предохранение
раны от травмирования и стимуляцию
процесса эпителизации. Показано при-
менение индифферентных мазей и
физиотерапевтических процедур.
Заканчивая раздел о современном
состоянии и перспективах лекарствен-
ной терапии ран, необходимо еще раз
подчеркнуть, что:
1) основным методом лечения гной-
ных ран остается хирургическая обра-
ботка и раннее закрытие раны;
2) местное применение различных
лекарственных средств является хотя
и важным, но вспомогательным мето-
дом лечения;
3) в настоящее время клиника рас-
полагает значительным арсеналом со-
временных многокомпонентных лекар-
ственных средств на водорастворимой
основе («Сульфамилон», «Сульфаме-
коль», «Дермазин», «Фламазин», «Ле-
восин», «Левомеколь», 5% диоксидино-
вая мазь, «Диоксиколь», «Дебризан»
и др.), принципиально отличающихся
от традиционных препаратов для мест-
ного лечения ран (гипертонические
растворы и мази на вазелин-ланолино-
вой основе) и позволяющих в короткие
сроки стабилизировать раневой про-
цесс;
4) местное медикаментозное лечение
ран должно проводиться в соответст-
вии с фазами течения раневого про-
цесса, поскольку задачи, стоящие в
I и II фазах заживления, весьма раз-
личны.
ГЛАВА 9
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
В основе современной антимикроб-
ной химиотерапии лежит активное
вмешательство в течение инфекцион-
ного процесса путем воздействия на
жизнедеятельность болезнетворного
агента при помощи различных хи-
мических веществ. Эра антимикроб-
ной химиотерапии началась с введе-
ния в практику стрептоцида. Затем
появился сульфидин, в 1935—1946 гг.
создано большое количество высоко-
активных сульфаниламидных препа-
ратов. В 1929 г. А. Флемингом был
открыт пенициллин. Однако в то вре-
мя в медицине существовало мнение,
согласно которому препарат, токсич-
ный для микроорганизма, в равной
степени токсичен и для макроорганиз-
ма. Авторитет сторонников этого мне-
ния в то время был настолько велик,
что пенициллин был забыт более чем
на 10 лет. Только проведенные
С. N. Florey в 1940 г. исследования
свойств этого препарата, успешное
лечение 5 больных, а также заинте-
ресованность военно-полевых хирур-
гов послужили толчком к усовершен-
ствованию пенициллина и широкому
использованию его в медицине.
В дальнейшем было создано значи-
тельное число антибиотиков и химио-
препаратов (нитрофураны, диокси-
дин и др.).
Подавление одного вида организмов други-
ми (явление антибиоза) широко распростра-
нено в природе. Антибиоз связан или с вы-
делением клеткой химического вещества —
298
9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
антибиотика, угнетающего жизнедеятельность
другой, являющейся антагонистом данного
вида живой клетки, либо с действием лити-
ческих ферментов, разрушающих клеточные
стенки бактерий, грибов, высших растений.
Первым ферментом, обладающим литическим
действием на клеточные стенки микроорга-
низмов, был лизоцим, открытый А. Флемин-
гом в начале 30-х годов. В начале 50-х годов
появились первые сообщения о бактериальных
литических ферментах. В настоящее время
можно считать, что данные ферменты обна-
ружены у всех представителей микроорга-
низмов.
Разница в действии литических ферментов
на грамотрицательные и грамположительные
микроорганизмы связана с различиями в
строении их клеточной оболочки [Кулаев И. С.
и др., 1984]. На рис. 9.1, 9.2 представлены
схемы строения оболочек этих двух типов мик-
роорганизмов. В их состав входят цитоплаз-
матическая мембрана и пептидогликан. Между
этими структурами лежит периплазматиче-
ское пространство с большим набором фер-
ментов, в первую очередь гидролаз. Наряду
с общими чертами имеются существенные
различия в строении клеточной оболочки. Пеп-
тидогликан грамположительных микроорганиз-
мов является многослойной структурой толщи-
ной 70—80 мкм, и он составляет до 80% массы
клеточной оболочки. У грамотрицательных
микроорганизмов этот компонент расположен
в 1—2 слоя, толщина его не превышает 8 мкм.
Основное различие в строении оболочек
этих двух типов микроорганизмов заключа-
ется в наличии у грамотрицательных форм
внешней мембраны. Литические ферменты не
могут гидролизовать пептидогликановый слой в
целых клетках бактерий без удаления внеш-
ней мембраны, которое достигается хелати-
рующими агентами, детергентами или физи-
ческими методами.
Механизм действия антибиотиков различен.
Чтобы воздействовать на микробную клетку,
антибиотик должен: 1) проникнуть в нее;
2) связаться с той или иной внутриклеточной
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
1
2
Рис. 9.1. Строение клеточной оболочки грамотрицательных микроорга-
низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
а — внешняя мембрана; б — пептидогликан; в — периплазма, г — цитоплазма-
тическая мембрана.
Рис. 9.2. Строение клеточной оболочки грамположительных микроорга-
низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
С — клеточная стенка; М — цитоплазматическая мембрана; 1 — пептидогли-
кан; 2 — липотейхоевые кислоты; 3 — тейхоевые кислоты.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Пенициллины
Цефалоспорины
Полимиксин
Олеандомицин
Аминогликозиды
Тетрациклины
Хлорамфеникол
Макролиды
Линкомицин
Фузи дин
Рис. 9.3. Механизм действия основных антибактериальных препаратов,
применяемых в клинической практике (по В. М. Мельниковой с изме-
нениями). Объяснение в тексте.
1 — рибосомы; 2 — цитоплазматическая мембрана; 3 — митохондрии; 4 — обо-
лочка; I — антибиотики, ингибирующие синтез клеточной оболочки; 11 — анти-
биотики, нарушающие функции мембран; III — антибиотики, ингибирующие
синтез белка и нарушающие обмен РНК.
структурой, участвующей в каком-либо про-
цессе, необходимом для поддержания жизне-
деятельности или роста клетки; 3) полностью
подавить этот процесс [Lancini J., Parenti F.,
1982]. На рис. 9.3 схематически представлен
механизм действия на клетку некоторых анти-
бактериальных препаратов, применяемых в
клинической практике.
Как видно из этой схемы, все препараты
могут быть разделены на четыре группы:
1) подавляющие синтез клеточной оболочки,—
пенициллины, цефалоспорины, ристомицин,
циклосерин; 2) участвующие в нарушении
проницаемости клеточной мембраны,— поли-
миксины (В, Е, М), полиены (нистатин, амфо-
терицин В); 3) подавляющие синтез белка и
нарушающие функцию рибосом,— аминогли-
козиды (стрептомицин, мономицин, канамицин,
гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилми-
цин, амикацин), тетрациклины, хлорамфеникол
(левомицетин), эритромицин, линкомицин; 4)
ингибирующие синтез и метаболизм нуклеи-
новых кислот,— противоопухолевые антибиоти-
ки, рифампицин.
Механизм действия сульфаниламидов бак-
териостатический. Нарушая синтез параамино-
бензойной кислоты, необходимый для суще-
ствования микробной клетки, они подавляют
рост ее и действуют только в стадии деления
клетки. В человеческом организме сульфани-
ламиды могут частично инактивироваться
путем ацетилирования, окисления. Ацетилиро-
ванная форма обладает плохой растворимостью,
в связи с чем может возникнуть кристаллурия.
Способностью к диффузии в тканевые жид-
кости и ткани обладают только свободные суль-
фаниламиды, не связанные с белками сыворот-
ки крови.
Разнообразие возбудителей неспеци-
фических и специфических воспали-
тельных процессов, различная чувст-
вительность их к антибиотикам опре-
делили появление очень большого чи-
сла антибактериальных препаратов,
предлагаемых для использования в
клинической практике. Растет также
количество химиопрепаратов. Отече-
ственная промышленность в настоя-
щее время выпускает более 50 анти-
биотиков и около 200 лекарственных
форм на их основе.
В клинической практике широко
применяются беталактамовые анти-
биотики, включающие пенициллины и
цефалоспорины и особенно полусинте-
тические пенициллины:
1) производные 6-аминопеницил-
лоновой кислоты (6-АПК) — окса-
циллин и диклоксациллин, высокоак-
тивные по отношению к пеницилли-
назообразующим стафилококкам;
2) производные а-аминобензилпе-
нициллина — ампициллин. Ампицил-
лин и комбинированный препарат
ампиокс — пенициллины с широким
спектром действия;
3) производные а-карбоксибензил-
пенициллина — карбенициллин, пре-
300
парат, активный к некоторым штам-
мам синегнойной палочки.
Для борьбы с пенициллиназоре-
зистентными штаммами стафилокок-
ка большое значение приобрели
Р-лактамные антибиотики из группы
цефалоспоринов, являющиеся произ-
водными 7-аминоцефалоспориновой
кислоты (7-АЦК),— препараты с ши-
роким спектром действия, устойчи-
вые к пенициллиназам. В связи с из-
менением этиологической структуры
хирургических инфекций и учащением
случаев грамотрицательных бакте-
риальных инфекций, особое значение
приобретают в последние годы ами-
ногликозидные антибиотики: гентами-
цин, тобрамицин, сизомицин, амика-
цин (производное канамицина А), ди-
бекацин (производное канамицина В)
и нетилмицин (производное неоми-
цина) [Лобусева А. Н. и др., 1985;
Sanderson Р. J., 1984].
Для борьбы с гнойными процессами,
вызванными неспорообразующими
анаэробами (Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Peptococcus magnus,
Peptostreptococcus и др.), препара-
тами выбора остаются метронидизол
(флагил, метрагил), тинидазол (три-
каникс), клиндамицин (далацин С),
хлорамфеникол, цефокситин, диокси-
дин [Трескина О. С. и др., 1982; Ку-
зин М. И. и др., 1983; Пономаре-
ва Т. Р. и др., 1984; Колесов А. П.
и др., 1985; Anderson С. В. et al.,
1979; Kirby W. M., 1983; Jepahani P.,
1983].
При недостаточной эффективности
или непереносимости антибакте-
риальных препаратов широко исполь-
зуются внутривенно нитрофураны
(фурагин К) [Алкене-Крауле И. Я.
и др., 1968; Курбангалеев С. М. и др.,
1977; Венгер И. К., 1984] и диоксидин
(производное ди-N-оксихиноксалина)
[Падейская Е. Н., 1984]. Не утратили
своего значения макролиды, рифам-
пицины, фузидин-натрий, полимик-
сины.
Антибиотики и химиопрепараты
играют большую роль в различных
областях медицины, особенно при ле-
чении раневых инфекций. Но одновре-
менно они обусловили и ряд отри-
цательных явлений.
При широком применении антибио-
тиков выяснилось, что в ряде случаев
они вызывают токсические и аллер-
гические реакции, иногда тяжелые —
до анафилактического шока включи-
тельно [Купчинскас Ю. К. и др., 1972;
Грачева Н. М., 1978; Королев Ю. Ф.,
Пильтиенко Л. Ф., 1978; Lancini J.,
Parenti F., 1982].
Бичом антибактериальной терапии
стала антибиотикоустойчивость боль-
шинства представителей раневой мик-
рофлоры к наиболее распространен-
ным антибиотикам первого поколения
(пенициллин, стрептомицин, тетрацик-
лин, хлорамфеникол [Змушко Л. С.
и др., 1980; Ревенко Т. А. и др., 1980;
Фурманенко Н. Ф. и др., 1984]. По
данным С. М. Навашина и И. П. Фо-
миной (1983), коэффициент активно-
сти перечисленных антибактериаль-
ных препаратов сейчас не превышает
40%. В то же время коэффициент
эффективности полусинтетических
пенициллинов, цефалоспоринов, ами-
ногликозидов, фузидина, линкомици-
на достигает 80—90%, что подтверж-
дается и нашими данными.
Увеличение числа устойчивых штам-
мов объясняют появлением внехро-
мосомных генетических частиц —
R-плазмидов, переходящих из одной
бактериальной клетки в другую (как
в различных типах бактерий, так и в
одном и том же типе). С переходом
в другую бактериальную клетку
R-плазмиды переносят генетическую
информацию механизма устойчивости.
Кроме того, с помощью плазмид бак-
терии выделяют энзимы, разлагаю-
щие антибиотики. Благодаря присут-
ствию плазмид увеличивается виру-
лентность бактерий. Такие бактерии
способны выделять эндотоксин и об-
разовывать большое количество му-
тантов, более устойчивых к антибак-
териальным препаратам [Генчи-
ков Л. А. и др., 1984; Петровская В. Г.,
1984; Lacy R. W., 1980; Rich-
mond М. Н., Petrocheilon V., 1981;
Brian L. Е., 1982; Mitsuhashi S., Ka-
nabe H., 1982; Kirby W. M., 1983]
301
Антибиотики сыграли также отри-
цательную роль в распространении
внутригоспитальной инфекции. Все
это значительно ухудшает результаты
лечения и является причиной охлаж-
дения отношения ряда клиницистов
к антибиотикотерапии или поводом
к применению низких дозировок, со-
кращению сроков лечения (из-за бояз-
ни осложнений) и отказу от назна-
чения антибактериального лечения
больных с так называемой малой
инфекцией.
Наш многолетний опыт применения
новых антибиотиков в гнойной хи-
рургии, в том числе при лечении ран
и раневой инфекции, и испытание
новых препаратов показывают, что
при правильном подборе антибиоти-
ка, адекватной дозировке и способе
его введения, а также при соответ-
ствующем контроле за эффектив-
ностью и безопасностью лечения к
такому охлаждению нет оснований.
9.1.1. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА
ПРЕПАРАТА
Как считает большинство специа-
листов, занимающихся химиотера-
пией раневой инфекции, выбор анти-
биотика должен осуществляться с
учетом чувствительности предпола-
гаемого возбудителя инфекции, его
распределения в органах и тканях,
токсичности антибиотика, совмести-
мости его как с другими антибакте-
риальными препаратами, так и с ле-
карственными веществами, используе-
мыми в схеме лечения [ Черном ор-
дик А. Б., 1973; Стручков В. И. и др.,
1975; Навашин С. М., Фомина И. П.,
1983; Мельникова В. М., 1975; Беля-
ков В. Д. и др., 1976; Маршак А. М.,
Костюченок Б. М., 1977].
Рациональный подход к антими-
кробной терапии инфекции основы-
вается на изоляции и идентификации
микроорганизма, определении его чув-
ствительности к антимикробным пре-
паратам. Существуют два основных
метода определения чувствительно-
сти — метод серийных разведений и
302
метод дисков. В последние годы в
практику внедряется метод диффу-
зии, основанный на принципе быстрой
элюции антибиотика с пропитанных
им бумажных дисков. Метод диффу-
зии применяется для диагностики
анаэробных бактерий и в автомати-
зированных диагностических системах
[Washington J. А., 1980].
Определение видового состава мик-
рофлоры и ее чувствительности к
антибиотикам является обязательным.
В экстренных ситуациях до уточне-
ния этих данных нужно ориентиро-
ваться на локализацию ранения или
гнойного процесса, на «тропизм»
определенных антибиотиков к тканям,
на распространенность и характер
поражения [Мельникова В. М., 1975;
Маршак А. М., Костюченок Б. М., 1977],
на вид и характер гноя, которые в
определенной мере говорят о виде
микроба [Черномордик А. Б., 1980].
Как показывают наши исследова-
ния, в группе больных с острыми
гнойными хирургическими заболе-
ваниями основным возбудителем
раневой инфекции были стафилококки
(79,7%), причем при посттравмати-
ческих гнойных ранах патогенный
стафилококк в монокультуре выявлен
только у 57,8%, у остальных больных
этой группы высевалась грамотри-
цательная микрофлора как в моно-
культуре, так и в ассоциациях с
грамположительной флорой.
У больных сепсисом раневая мик-
рофлора носит полиморфный харак-
тер и у большинства из них (72,1%)
представлена грамотрицательной мик-
робной флорой с преобладанием
синегнойной палочки (43,7%).
Чувствительность возбудителя ин-
фекциц к данному антибиотику явля-
ется одним из основных показаний к
его применению. Чем выше чувст-
вительность, тем эффективнее ле-
чение.
На рис. 9.4 показано соотношение
эффективности лечения в зависи-
мости от препарата, к которому
микроб был высоко- или малочув-
ствителен. Степенью чувствительности
принято считать величину минималь-
Рис. 9.4. Эффективность лечения в
зависимости от минимальной по-
давляющей концентрации препа-
рата (МПК) (В числителе дробей
указано число больных, леченных
успешно, в знаменателе — общее
число больных).
ной подавляющей концентрации анти-
биотика (МПК). При МПК до 3 мкг/мл,
создаваемой при обычных терапевти-
ческих дозах препарата, можно до-
биться успеха у 60% больных. При
МПК 30 мкг/мл и выше лечение
данным препаратом безрезультатно.
Однако это не означает, что таких
больных не следует лечить антибио-
тиками. Наоборот, следует использо-
вать максимально допустимые дозы
препаратов и проводить комбиниро-
ванное лечение несколькими антибио-
тиками.
При тяжелом течении инфекцион-
ного процесса используют метод раз-
ведения для выявления минимальной
концентрации антибиотика, подавляю-
щей рост выделенного возбудителя,
что позволяет правильно выбрать не
только антибактериальный препарат,
но и его дозу.
Обычные методы определения чув-
ствительности возбудителя к антибио-
тику в хирургической практике не-
достаточно информативны, так как
ответ клиницисты получают на 3—7-и
сутки, когда в препарате уже нет на-
добности или когда уже произошла
смена возбудителя раневого процесса
более патогенным госпитальным
штаммом микроба. Экспресс-методы
определения чувствительности позво-
ляют уже на следующие сутки полу-
чить ответ и целенаправленно про-
водить антибактериальную терапию.
Эти ускоренные методы основаны на:
1) способности антибиотиков по-
давлять ферментативную активность
чувствительных к ним микробов, что
сопровождается изменением цвета
соответствующего индикатора;
2) изменении окислительно-восста-
новительного потенциала питательной
среды в процессе роста микроорганиз-
мов, о чем судят по изменению цвета
добавляемых к среде индикаторов;
3) обнаружении образования инво-
люционных форм бактерий под воз-
действием антибиотика при фазово-
контрастной микроскопии [Нава-
шин С. М., Фомина И. П., 1982];
4) применении методов целлюлозно-
флюоресцирующих антител и уско-
ренной биохимической диагностики
возбудителя по 12 рациональным при-
знакам, учитываемым на 4 комплек-
сных средах [Бондаренко В. М. и
др., 1983];
5) способности дезаминировать фе-
нилаланин и триптофандез амин азу
протеев [Куланча А. П. и др., 1983];
6) более высокой протеолитической
активности синегнойной палочки [Ва-
лигура Я. С. и др., 1983];
7) выявлении меченных радионук-
лидами 1251 антител [Молокост А. А.
и др., 1983].
Для экспресс-диагностики анаэроб-
ной инфекции используются люминес-
центная и фазово-контрастная микро-
скопия [Тышко А. Г., 1983; Махму-
дов Ю. И. и др., 1983].
С целью одноступенчатого выделе-
ния бактерий рода Proteus и экспресс-
определения их антибиотикограмм
применяется сухая селективная среда
(ССС) [Газиумарова Л. Д. и др., 1983].
303
В качестве экспресс-методов диаг-
ностики неклостридиальной анаэроб-
ной инфекции используется бактери-
оскопия гнойного экссудата, окрашен-
ного по Граму, и газохроматогра-
фический парафазный анализ летучих
жирных кислот (ЛЖК) того же ма-
териала, сущностью которого является
обнаружение специфических продук-
тов метаболизма анаэробных бакте-
рий, а именно ЛЖК (от пропионовой
до капроновой, включая изомерные)
[Витенберг А. Г. и др., 1982; Коле-
сов А. П. и др., 1985; Столбовой А. В.,
1981].
Чувствительность выделенного воз-
будителя может меняться в процессе
лечения даже в сравнительно корот-
кие сроки. Особенно это относится к
больным сепсисом, лечение которых с
применением антибактериальных пре-
паратов иногда затягивается на
3—4 мес [Кузин М. И. и др., 1982].
В лечебном учреждении возникают
так называемые госпитальные штам-
мы стафилококка и кишечной палочки
с низкой чувствительностью к анти-
бактериальным препаратам. Наши
исследования показали, что для боль-
шинства госпитальных штаммов ста-
филококка и грамотрицательной
флоры (протей, кишечная палочка,
палочка сине-зеленого гноя) чувст-
вительность резко снижена, главным
образом к «старым» антибиотикам.
В то же время из ран больных сеп-
сисом выделяется более 50% чувстви-
тельных к полусинтетическим пеницил-
линам, цефалоспоринам, аминоглико-
зидам, диоксидину штаммов [Кол-
кер И. И. и др., 1979; Маршак А. М.
и др., 1979; Кузин М. И. и др., 1982].
По данным 3. В. Ермольевой (1971),
определение чувствительности микро-
организмов к антибиотикам корре-
лирует с результатами их клиниче-
ского использования в 70—80% слу-
чаев.
Если невозможно выяснить микро-
флору и ее чувствительность лабо-
раторно, то условно можно считать,
что при гнойной инфекции мягких
тканей преобладает стафилококк, при
ранениях верхней половины тулови-
304
ща — кокковая флора, промежности
и нижних конечностей — грамотрица-
тельная, живота, спины — смешанная.
Вид гноя также в определенной мере
может свидетельствовать о характере
микрофлоры раны. Стафилококки
чаще всего образуют густой гной жел-
товатого оттенка, стрептококки —
жидкий гной желто-зеленого цвета или
типа сукровицы, кишечная палочка —
гной коричневого цвета с характер-
ным запахом. Палочка сине-зелено-
го гноя дает соответствующее окра-
шивание повязок и сладковатый
запах. Сходными признаками обладает
гной, образованный протеем, но он
обычно не имеет зеленого цвета.
9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА
При выборе антибиотика следует
учитывать органотропность препара-
та, избирательную возможность со-
здания высокой его концентрации
в различных органах и тканях чело-
века. Для легких характерна изби-
рательность действия пенициллина,
цефалоспоринов, тетрациклинов, суль-
фаниламидов, для печени и желче-
выводящих путей — ампициллина,
тетрациклина, линкомицина, для
почек — пенициллина, цефалоспори-
нов, аминогликозидов. В крови в высо-
ких концентрациях накапливаются
цефалоспорины, ристомицин, пол у син-
тетические пенициллины, диоксидин,
а в костях и суставах — преиму-
щественно линкомицин, фузидин, тет-
рациклин.
Высокие концентрации в мягких
тканях обеспечиваются современными
аминогликозидами, в частности ген-
тамицином, сизомицином, тобрами-
цином, нитромицином, нипоцином, а
также эритромицином, фузидином
натрия, полусинтетическими тетра-
циклинами — метациклином и докси-
циклином, полусинтетическими пе-
нициллинами — ампициллином и кар-
бенициллином.
При различной локализации гной-
ного процесса знание органотропно-
сти антибиотиков помогает выбрать
наиболее эффективный препарат. По
данным В. М. Мельниковой (1975),
концентрация линкомицина в бедрен-
ной и подвздошной костях после
внутримышечного введения в дозе
600 мг через час достигает 1—4 мкг/г
и является достаточной для подав-
ления роста большинства штаммов
стафилококка (МПК линкомицина для
стафилококка 0,4—12,5 мкг/мл).
Повышения концентрации можно
достигнуть и изменением пути вве-
дения препарата. Этой цели служат
«короткий блок» воспалительного оча-
га с выбранным антибиотиком, внут-
рисосудистый путь введения, введение
антибиотика методом электрофореза
[Келембетов Ж. К., Макаренко-
ва Р. В., 1978].
Если после внутримышечного вве-
дения 1 г линкомицина концентрация
его в тканях раны через 3 ч состав-
ляет 2 мкг/г, а через 24 ч — 0,8 мкг/г,
то при использовании метода электро-
фореза — соответственно 20,5 и
5 мкг/г. Такое повышение концентра-
ции обусловлено своеобразным тро-
пизмом линкомицина к костной тка-
ни, что очень важно при лечении
остеомиелита.
Токсичность антибиотиков, приме-
няемых в терапевтических дозах, как
правило, невысокая. В табл. 9.1 при-
ведены основные токсические и аллер-
гические реакции на антибактериаль-
ные препараты.
Токсичность резко увеличивается
при нарушении функции печени и
почек и при длительном применении
антибиотиков. Повышению чувстви-
тельности макроорганизма, развитию
токсических реакций способствует
комбинация двух препаратов, обла-
дающих однотипным токсическим дей-
ствием, а также назначение других
лекарственных веществ, меняющих
выведение препарата или обладающих
сходной токсичностью.
С целью выявления возможного
сенсибилизирующего действия анти-
бактериальной терапии в процессе ле-
чения определяют содержание в крови:
1) моноаминоксид азы; 2) церулоплаз-
мина, уровень которых, как известно,
Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные Таблица 9.1
препараты
Препарат Токсическое действие на Аллергиче- ские реакции
централь- ную нервную систему желудочно- кишечный тракт печень почки кроветво- рение и свертываю- щую систему
Пенициллины (биосинтетический ++++ + + — — — + + +
и полусинтетические)
Цефалоспорины — • + + — -|— — + +
Эритромицин — + + + — — +
Линкомицин — + + + — — +
Ристомицин — + + — -|—|- +
Т етрациклины — + + + -|—|- — —|- + + +
Левомицетин — + + + + — ++ -|—|-
Полимиксины -|—1— + + — +++ — -|—|-
Сульфаниламиды — + + + — -|—|- —|- •+ + +
Стрептомицин + + + + + — + — + + +
Неомицин ++++ + + — ++++ -|— +
Мономицин +++ + + — +++ — -|—|-
Канамицин +++ + + — +++ — -|—
Гентамицин +++ + — ++ — —
Сизомицин — — — — — —
Тобрамицин — — — — — —
Диоксидин + +++ — — — -|—
Фурагин калия — ++ + — ++
Примечание. + + + + наблюдается очень часто; + + + наблюдается
часто; наблюдается редко; -J- наблюдается очень редко; — не отмечено.
305
306
Совместимость антибиотиков при применении нескольких препаратов
Таблица 9.2
Препараты Пенициллин Цефалоспорины Эритромицин Т етрациклины Левомицетин Стрептомицин Мономицин Канамицин Гентамицин 1 Сизомицин Тобрамицин 1 Линкомицин Ристомицин Сульфаниламиды Сульфаметоксазол + Триметоприм Фурагин Диоксидин
Пенициллины * + + — — — + + ++ + — + +
Цефалоспорины + + 0 ± ± ± + + ++ + + + + ++ + + + + + ++
Эритромицин ± ± 0 ++ + + ± ± ± ± + + + + + + + +
Тетрациклины + + + + 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Левомицетин + + + + ++ 0 + + + + + + + + — — — + +
Стрептомицин + + ++ + + 0 — — — — — + + + + + + +
Мономицин + + ± + + — 0 — — — — + + + + + + +-I-
Канамицин + + ++ + + — — 0 — — — + + + + + -I-
Гентамицин + -|- ++ ± + + — — — 0 — — + + + + + + + +
Сизомицин + + ++ ± + + — — — — 0 + + + + + + + ++
Тобрамицин + + ++ ± + + — — — — — 0 + + + + + + ++
Линкомицин ± + ++ + + + + + + + + 0 + + + + + + + + +
Ристомицин ± + + — ± + + + + + ± 0 — — + + +
Сульфаниламиды + + + + + + — + + + + + + + + — 0 — + + +
Сульфаметоксазол + триметоприм + + + + + + + — + + + + + -|- + + + + + + + — — 0 + +
Фурагин + + + + ++ — + + + + + + ++ — — — 0 + +
Диоксидин + + ++ + + ++ + + + ++ + + + + ++ + + 0
при комбинации
с разной степенью
препаратов
* Имеется в виду усиление действия
антибактериальной активности (например, ампициллин + оксациллин, так называемый
ампиокс).
Примечание. ( + + ) — суммарное действие препаратов; (-|-)—иногда усиление дей-
ствия; (±) —иногда ослабление действия; (—)—значительное усиление суммарной
токсичности; (0) — отсутствие действия.
Таблица 9.3
Дифференцированное применение антибактериальных препаратов в за-
висимости от тяжести раневого процесса
Локальный гнойный процесс Гнойно-разорбтивная лихорадка Сепсис
преимуще- ственно внутрь суточная доза преимуществен- но в виде инъек- ций суточная доза преимуществен- но внутривенно суточная доза
Ампициллин 2 г Ампициллин До 8 г Ампиокс 6—8 г
Оксациллин 2 г Оксациллин » 8 г Цефотаксин (клафоран) До 6 г
Ампиокс 2 г Ампиокс » 4 г Цефазолин (це- фамизин) » 6 г
Дикл оке ацил- 2 г Диклоке ацил- » 4 г Диоксидин, 1% » 120 мл
ЛИН ЛИН раствор
Линкомицин 2 г Линкомицин » 2 г Фурагин (сола- фур) » 1 г
Метациклин 900 мг К арбенициллин 8—Юг Карбенициллин 20—30 г
Эритромицин 1 г Гентамицин 240 мг Гентамицин 240 мг
Тетрациклин 2 г Тобрамицин 240 мг Сизомицин 240 мг
1,5 г Сизомицин 225 мг Тобрамицин (бруламицин) 240 мг
Канамицин 2 г
Полимиксин Е До 16 000 000 ЕД Амикацин 1 г
(белкамицин)
Фузидин 2 г
Доксициклин 100 мг
(вибрамицин) Фурагин 600 мг Рифампицин 1200 мг
Полимиксин М 2 г Хлорфилипт 2 мл
Полимиксин В 400 мг Полимиксин Е До 16 000 000 ЕД
Азлоциллин 20 г
Т аревид 400 мг
Фортум 6 г
Примечания. 1. Для усиления эффективности антибактериальной терапии
можно дополнительно вводить препараты в область раны методом обкалывания
либо электрофореза. 2. Для лечения генерализованных форм раневой инфекции
целесообразно начинать лечение одновременно 2—3 препаратами (см. главу 13).
отражает состояние окислительно-
восстановительных процессов, в част-
ности окислительного дезаминирова-
ния; 3) пировиноградной кислоты —
ключевого субстрата энергетических
процессов на клеточном уровне; 4) ли-
зоцима и нейраминовой кислоты —
гуморальных факторов неспецифи-
ческой защиты организма; 5) цирку-
лирующих иммунных комплексов
(антиген — антитело). Повышение
этих показателей указывает на опас-
ность появления токсических реакций
или развития лекарственной непере-
носимости, на необходимость смены
антибиотиков либо полной их отмены
[Маршак А. М. и др., 1977; Кол-
кер И. И. и др., 1983; Елагина Л. В.
и др., 1986].
Нередко гнойная инфекция вызы-
вается не монокультурой, а микроб-
ной ассоциацией. Особенно часто
ассоциации выделяются при гнойных
осложнениях посттравматических ран
и у больных, длительное время нахо-
дившихся в стационаре. В этих слу-
чаях применение одного антибакте-
риального препарата обычно неэф-
фективно. Проведение комбинирован-
ной терапии основано на том, что
антибактериальные препараты могут
дополнять друг друга по спектру
действия или взаимно усиливать дей-
ствие, влияя на определенную сторону
307
обмена бактериальной клетки. При
комбинации может наступить и ослаб-
ление действия, если препараты
обладают разным механизмом подав-
ления бактериального роста.
Для ориентировки в выборе сочета-
ний предложен ряд схем, основанных
на совместимости препарата с однород-
ным механизмом действия (бактери-
цидных с бактерицидными и бактерио-
статических с бактериостатическими)
[Moellering R. С., 1981]. В табл. 9.2
учтен не только механизм действия
препаратов, но и возможное усиление
их токсичности. Разовую и суточную
дозы препарата, а также путь введе-
ния подбирают в зависимости от
тяжести гнойного процесса (табл. 9.3).
При местной гнойной инфекции в
большинстве случаев можно обойтись
без назначения антибиотиков или ко-
ротким курсом антибиотикотерапии
(в среднем 3,6 дня). Антибиотики
больным этой группы назначают в
средних суточных дозах до купирова-
ния воспалительных явлений. В боль-
шинстве случаев при лечении больных
с ограниченными нагноите льными
процессами целесообразнее использо-
вать таблетированные или капсули-
рованные формы препаратов (тетра-
циклины, полусинтетические пеницил-
лины, эритромицин, фузидин натрия)
или вводить их местно путем элек-
трофореза или новокаиновой бло-
кады.
Необходимо отметить, что далеко не
всегда можно использовать перораль-
ные формы антибактериальных пре-
паратов, так как прием препарата
внутрь рассчитан на резорбтивное
действие антибиотика и создание
соответствующей концентрации не
только в очаге поражения, но и во
всем организме. При приеме препара-
та внутрь концентрация его в крови
будет зависеть не только от величины
разовой или суточной дозы, но и от
того, принят ли препарат натощак или
после еды, какие лекарственные пре-
параты, кроме антибиотиков, даны
одновременно. Прием препарата до
еды обеспечивает наибольшую полно-
ту всасывания, однако при этом на-
308
иболее выражено его раздражающее
действие на слизистую оболочку же-'
лудка, в результате чего снижается
аппетит, появляется тошнота, боли в.
подложечной области. Как показали
наши наблюдения, достаточную кон-
центрацию обеспечивает прием анти-
бактериального препарата через час
после еды. При этом нежелательные
симптомы не выявляются.
При хронических нагноительных
процессах с целью повышения концен-
трации антибиотика в гнойном очаге
в 6,7 % случаев наряду с коротким
курсом общей антибактериальной
терапии назначали электрофорез с
антибиотиком, подобранным по чувст-
вительности микрофлоры. Длитель-
ность антибактериального лечения
больных этой группы не превышала
5—7 дней. Такого срока санации раны
было достаточно для снижения степе-
ни обсемененности раны до 101—103
микробных тел на 1 г ткани, что поз-
воляло выполнить необходимое опера-
тивное вмешательство — аутодермо-
пластику свободным перфорирован-
ным кожным лоскутом или наложение
первичных отсроченных швов. Для
лечения хронического остеомиелита
электрофорез с антибиотиками
назначали практически в половине
случаев. Учитывая органотропность, а
также чувствительность выделенной
микрофлоры, для электрофореза ис-
пользовали линкомицин в дозе 1 г на
процедуру.
При гнойно-резорбтивной лихорадке
показано применение пол у синтетиче-
ских пенициллинов парентерально в
обычных терапевтических суточных
дозах: оксациллин до 8 г, ампицил-
лин — до 8 г, карбенициллин — до 8—
10 г. При стафилококковой инфекции
с поражением костей показан линко-
мицин (1,5—2 г/сут), при грамотрица-
тельной флоре — гентамицин (до
240 мг/сут) и другие аминогликозиды.
Назначение малых доз, что, к сожа-
лению, нередко наблюдается, опасно,
так как способствует выработке ус-
тойчивых штаммов. Антибиотики сле-
дует применять в лечебной дозе либо
не назначать.
При сепсисе следует назначать мак-
симальные дозы, комбинируя несколь-
ко антибиотиков, и вводить их различ-
ными путями (внутримышечно и
внутривенно). Для проведения дли-
тельной инфузионной терапии мы
считаем методом выбора катетериза-
цию подключичной вены. Длитель-
ность стояния катетера в централь-
ной вене в наших наблюдениях сос-
тавляла в среднем 28 дней (макси-
мально до 65 дней). Каких-либо ос-
ложнений не отмечалось.
Длительность антибактериальной
терапии определяется в каждом кон-
кретном случае и зависит от тяжести
состояния больного, выраженности
признаков интоксикации, характера
хирургической инфекции, а также
характера микробной флоры ран и
степени обсемененности на 1 г ткани.
Больные с генерализованными форма-
ми раневой инфекции получали внут-
ривенно по 2—3 антибиотика одновре-
менно на протяжении в среднем 36
дней. Препаратами выбора были полу-
синтетические пенициллины, совре-
менные аминогликозиды и цефалоспо-
рины.
С целью повышения антибакте-
риальной эффективности этих препа-
ратов, а также снижения суточной
дозы аминогликозидов дополнительно
вводили внутривенно 1% раствор ди-
оксидина или 0,1% раствор фурагина
(схема 9.1).
По выходе больного из тяжелого
состояния при небольших раневых по-
верхностях в 17% случаев лечение
заканчивалось назначением электро-
фореза с антибиотиками, в 27,4% —
наряду с электрофорезом на протяже-
нии 10—14 дней продолжали общую
антибактериальную терапию одним
препаратом в средних терапевтичес-
ких дозах. Такая тактика позволяла
избежать токсических последствий
длительной антибактериальной тера-
пии. При парентеральном введении
необходимо обращать внимание на
выбор растворителя. В табл. 9.4 по-
казано отрицательное влияние неко-
торых лекарственных веществ, добав-
ляемых к раствору одновременно с
антибактериальными препаратами.
Во избежание инактивации антибакте-
риального препарата или образования
токсического комплекса мы не сме-
шиваем их ни с какими другими ле-
карственными веществами, кроме
растворителя. По данным J. Kuhlmann
(1971), в растворе глюкозы или саха-
розы при добавлении гидрокарбоната
натрия пенициллин очень быстро пол-
ностью инактивируется. Полу синтети-
ческие пенициллины в щелочных раст-
ворах за 6 ч теряют 90% активности.
Активность пенициллина изменяется
при добавлении к раствору эфедрина,
аскорбиновой кислоты. Гентамицин
инактивируется при наличии в раст-
воре пенициллина или цефалоспорина.
Несовместимость антибиотиков и некоторых растворителей и лекарствен-
ных веществ
Таблица 9Л
Антибиотик Растворитель Несовместимые вещества, добавляемые в раствор
Цефал осп ор ины Рингер-лактат Глюконат кальция, хлорид кальция
Т етрациклины То же Хлорид кальция, бикарбонат натрия
Левомицетин » » Витамин С, комплекс витаминов В
Эритромицин » » То же
Гентамицин » » Пенициллин, цефалоспорин
Канамицин Растворы декстрозы (pH 3,5—6,5) Витамин С, комплекс витаминов В
Пенициллин Растворы декстрозы (pH выше 8,0) То же
Метициллин 0,9% раствор хлорида натрия; растворы —
декстрозы (pH выше 7,0)
Нитрофураны Рингер-лактат Витамин С, комплекс витаминов В
Сульфадизин Полиионизирующие растворы (ионизол —
и др.)
309
СХЕМА 9.1
1 — 10-й день лечения
Комбинации антибак- Внутривенно диоксидин до 120 мл Внутривенно 0,1% фурагин ДО
териальных препаратов, рекомендуемые для ле- чения больных сепси- сом или 0,1% раствор фурагина до 400 мл + 400 мл или 120 мл 1 % диоксидин + до
Внутривенно цефалоспорины до 6—8 г + Внутривенно один препарат из группы пенициллинов: оксацилин до 12 г ампициллин » 12 г карбенициллин » 20 г или Внутривенно один препарат группы аминогликозидов: гентамицин до 240 мг тобрамицин » 240 мг сизомицин ». 250 мг амикацин » 1,5 г нитромицин » 200 мг нипоцин » 240 мг + из
Внутривенно азлоциллин (секу- Внутривенно один препарат из
рапен) до 20 г группы пенициллинов:
оксациллин до 12 г
ампициллин » 12 г
карбенициллин » 20 г
Местное лечение гнойных ран в I фазе раневого процесса. Мази на
полиэтиленгликолевой основе:
5% диоксидиновая
10% мазь мафенида ацетата
«Диоксиколь»
«Левосин»
«Левомеколь», йодопироновая мазь
11—20-й день лечения
Продление внутривенного введения диоксидина либо замена его на
фурагин или наоборот.
Смена цефалоспоринов на аминогликозиды и наоборот. Переход на
местное применение полусинтетических пенициллинов в виде блокад
однократно в сутки разовой дозой.
Промывание ран по дренажам 0,02% раствором хлоргексидина, 0,1%
раствором йодопирона.
2 1—30-й день лечения
Использование только полусинтетических пенициллинов методом элек-
трофореза или новокаиновой блокады.
Изменение действия антибактери-
альных препаратов может наблюдать-
ся в результате их взаимодействия
с другими лекарственными вещества-
ми при выделении почками. При по-
мощи диеты с преобладанием кислых
или щелочных валентностей можно
влиять на активность антибактериаль-
ной терапии. Достаточно подчеркнуть,
что при подщелачивании растворителя
антибактериальная активность эри-
тромицина возрастает восьмикратно.
9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В качестве критериев эффектив-
ности антибактериального лечения
используют в основном клинические
данные: снижение температуры тела,
положительные сдвиги в гемограмме,
ослабление выраженности или полное
исчезновение симптомов воспаления.
Большое значение в этом плане
имеет систематический микробиологи-
310
ческий контроль за изменением ка-
чественного состава микрофлоры и
количеством микробных тел в 1 г тка-
ни раны. Положительным фактором
является исчезновение микробных
ассоциаций при сохранении одного
возбудителя, обладающего высокой
чувствительностью к разным антибак-
териальным препаратам. Уменьшение
количества микробов в 1 г ткани раны
также является благоприятным пока-
зателем эффективности комплексной
терапии раневого процесса [Ку-
зин М. И. и др., 1982].
В процессе лечения антибиотиками
желательно в динамике контролиро-
вать уровень достигаемой концентра-
ции препарата в крови и тканях раны.
В отсутствие лечебного эффекта от
назначения антибиотиков в течение
2—4 дней (при адекватном хирурги-
ческом лечении гнойного очага) необ-
ходимо проверить правильность опре-
деления вида возбудителя и его чув-
ствительности, установить концентра-
цию препарата в крови и тканях раны
и внести коррективы в лечение путем
назначения нового препарата или уве-
личения дозы применявшегося ранее.
Необходимо убедиться, что функцио-
нальное состояние почек и печени
позволяет назначать новый антибакте-
риальный препарат или использовать
высокие дозы прежде назначенных.
9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время среди клини-
цистов распространено мнение, что
антибиотики вызывают большое коли-
чество побочных реакций и осложне-
ний. Обычно имеются в виду аллерги-
ческие реакции, развитие дисбакте-
риоза, кандидамикоза и аллергичес-
кого шока.
По мнению С. М. Навашина и
И. П. Фоминой (1974), одни врачи ги-
перболизируют осложнения антибио-
тикотерапии, а другие, исходя из не-
большого процента тяжелых ослож-
нений, склонны игнорировать их опас-
ность. Обе тенденции ошибочны.
Прежде всего необходимо иметь в
виду, что осложнения, вызываемые
антибиотиками, в равной степени
встречаются и при назначении мно-
гих других лекарственных препара-
тов; это не является «привилегией»
именно антибактериальной терапии.
Среди разных категорий больных
частота нежелательных реакций на
лекарственные препараты может до-
стигать 35%, причем именно эти реак-
ции служат непосредственной причи-
ной госпитализации больных [Botti-
ger L. Е. et al., 1974]. В стационаре
один больной в среднем получает 9
различных лекарственных веществ.
При этом наиболее часто встречаю-
щиеся аллергические реакции кожи
в виде крапивницы, эритематозной
или булезной сыпи присущи не толь-
ко природным или полу синтетическим
пенициллинам, но и большой группе
витаминных и белковых препаратов,
а также пищевым продуктам.
Мы наблюдали только 62 случая
различных осложнений более чем на
5000 больных при целенаправленной
антибактериальной терапии (табл. 9.5),
причем тяжелые, угрожающие жизни
осложнения типа анафилактического
шока наблюдались у 2 больных, полу-
Осложнения антибактериальной Таблица 9.5
терапии
Осложнение Препарат, вызвав- ший осложнение Число случаев
Аллергический Ампициллин 5
дерматит Дисбактериоз, кандид амикоз Оксациллин Диклоксациллин К арбенициллин Длительная комби- нированная анти- бактериальная те- рапия осложненных форм раневой ин- фекции 6 8 12 23
Почечная недо- Гентамицин 1
статочность Цефалотин Цепорин 1 1
Анафилакти- ческий шок Синдром Лай- елла Оксациллин Предшествующая интенсивная меди- каментозная тера- пия с использовани- ем антибактериаль- ных препаратов 2 3
Всего 62
311
чавших оксациллин в средней тера-
певтической дозе на протяжении 3—
4 дней. Наши наблюдения и литера-
турные данные [Грачева Н. М., 1978]
указывают, что анафилактический
шок встречается редко, главным об-
разом при использовании препаратов
пенициллинового ряда и почти никогда
не возникает при лечении другими
препаратами. Шок развивается быст-
ро. Доза препарата не имеет значения:
описаны случаи возникновения шока
при введении ничтожного количест-
ва пенициллина. Иногда шоку пред-
шествуют зуд, высыпания на коже,
отек губ, лица. Наблюдаются отек
лица, крапивница, снижение арте-
риального давления, тахикардия, в
наиболее тяжелых случаях — кол-
лапс, отек гортани, нарушение дыха-
ния, отек мозга, рвота, понос.
Для предупреждения аллергической
реакции до назначения антибиотиков
необходимо выяснить, не страдает ли
больной лекарственной аллергией, в
том числе непереносимостью каких-
либо антибактериальных препаратов.
В случае указаний в анамнезе на не-
переносимость к антибиотикам опре-
деляют переносимость к конкретному
препарату при помощи реакции агло-
мерации лейкоцитов, изменений (в ди-
намике) содержания пировиноградной
и нейраминовой кислот, лизоцима,
церулоплазмина, моноаминоксидазы в
крови.
Наш опыт лечения большой группы
больных с отягощенным аллергией
анамнезом, в том числе и аллергией
на антибактериальные препараты,
показывает, что с учетом результатов
названных выше исследований можно
в полном объеме успешно провести
необходимую антибактериальную те-
рапию.
Данные Е. М. Сергеюк (1978), С. М.
Навашина и И. П. Фоминой (1974)
подтверждают важность постановки
реакции агломерации лейкоцитов и
реакции дегрануляции базофилов, хо-
тя данная методика довольно трудо-
емка, что не позволяет использовать
ее у всех больных.
Сублингвальная, накожная или вну-
312
трикожная пробы дополняют эти дан-
ные. Однако кожные пробы неспеци-
фичны и нередко сами вызывают ал-
лергические реакции [Бородин Ю. П.,
1971; Грачева Н. М., 1978].
Наряду с перечисленными реакция-
ми и пробами, с целью отграничения
лекарственной аллергии от аллерги-
ческой реакции к продуктам бакте-
риальной клетки, мы широко исполь-
зуем специальные иммунологические
тесты [Пашутин С. Б. и др., 1985].
Для диагностики аллергии, вызывае-
мой пенициллином, проводят стандар-
тные кожные пробы с раствором пе-
нициллоил-полилизина [Maichel А.,
1971]. Правильный ответ, соответст-
вующий аллергическому статусу, по-
лучают у 86%, в то время как исполь-
зование с этой целью растворов пе-
нициллина дает правильный результат
лишь у 64% обследованных. При по-
вышенной чувствительности к пени-
циллину уртикарные высыпания появ-
ляются через 20 мин после проведе-
ния реакции. У 38% больных, у кото-
рых выявлена реакция на пенициллин,
отмечена реакция и на ампициллин.
Кожные реакции во время приема
ампициллина наблюдаются чаще, чем
при лечении пенициллином (5 и 0,6%
соответственно).
При подозрении на аллергию по
отношению к сульфаниламидам не-
которые авторы предлагают использо-
вать реакцию преципитации антител
сыворотки больных сульфатиазолом
(1% и 5% растворами), пользуясь
методом диффузии в 1% агаре [Chris-
tiansen А., 1972].
Для предупреждения лекарственной
непереносимости в процессе лечения
целесообразно менять препараты каж-
дые 10—12 дней.
В 3 случаях мы наблюдали разви-
тие синдрома Лайелла. Это были боль-
ные с осложненным течением ране-
вого процесса, которым была показана
многокомпонентная интенсивная тера-
пия, в том числе комбинированная
антибактериальная терапия 2—3 пре-
паратами одновременно. Уточнить ис-
тинную причину столь тяжелого ос-
ложнения не представлялось возмож-
Рис. 9.5. Синдром Лайелла у боль-
ного, получавшего в течение 5 сут
многокомпонентную медикаментоз-
ную терапию.
ным. Характерным было общее тяже-
лое состояние. На 2—3-и сутки воз-
никли нарушения функций почек, пе-
чени, органов дыхания и сердечно-со-
судистой системы, что потребовало во
всех случаях экстренной интенсивной
терапии с назначением в первую оче-
редь массивных доз гормональных
препаратов.
В 1-е же сутки этого опасного ос-
ложнения у всех больных на коже,
слизистых оболочках ротовой полости
появились множественные пузыри не-
больших размеров, наполненные се-
розным содержимым, отмечался выра-
женный отек кожи и слизистых обо-
лочек. Больные с трудом могли от-
крыть рот, глаза, дышать ртом. На
рис. 9.5 представлена фотография
больного, у которого на 5-й день ле-
чения развился эпидермальный некро-
лиз (синдром Лайелла).
Несмотря на интенсивную терапию
удалось спасти только 2 больных.
Это подтверждает многочисленные
данные литературы о высокой леталь-
ности при данном осложнении лекар-
ственной терапии [Влодавский Е. А.,
Данильченко С. А., 1983; Северова
Е. А., Миносян А. Т., 1983; Кущ Н. Л.
и др., 1984].
Лечение аллергических реакций
зависит от их тяжести. При легкой
форме достаточно отменить препарат,
вызвавший осложнение. В более тяже-
лых случаях, кроме отмены препара-
та, необходимо назначить антигиста-
минные средства в обычной дозе, вве-
сти хлорид кальция (10 мл 10% раст-
вора). Если это не помогает, то целе-
сообразно применить преднизолон в
дозе 30—40 мг/сут и более.
При аллергических реакциях на
пенициллин рекомендуется однократно
внутримышечно ввести пенициллина-
зу — фермент, инактивирующий пени-
циллин, в дозе 800 000 ЕД.
Для быстрейшего выведения анти-
биотиков почками показан форсиро-
ванный диурез с использованием ман-
нитола или реополиглюкина. В после-
дующие дни сугубое внимание должно
быть обращено на функцию почек, так
как имеется опасность возникновения
некроза коркового слоя.
Особенно энергичных мероприятий
требует лечение анафилактического
шока. По данным G. Вгиспег (1961),
В. И. Стручкова и соавт. (1973), С. М.
Навашина и И. П. Фоминой (1974),
при шоке необходимо энергично про-
водить следующие мероприятия:
1) наложение жгута на конечность
выше места инъекции для прекраще-
ния всасывания антибиотика из мес-
та инъекции;
2) капельное введение норадренали-
на (5 мг на 500 мл изотонического
раствора хлорида натрия) и 1 мл 1 %
раствора мезатона;
3) внутривенное введение вместе с
сосудосуживающими препаратами
преднизолона в дозе 50—100 мг (пов-
торно по мере надобности в течение
суток);
4) в случае шока, вызванного пени-
313
ци л л ин ом, внутримышечное введение
пенициллиназы в дозе 800 000 ЕД для
инактивации антибиотика;
5) внутривенное введение дипрази-
на (пипольфен) (2—4 1ул 2% раство-
ра), димедрола (2 мл 1% раствора)
или супрастина;
6) при нарастающем отеке дыха-
тельных путей и резко затрудненном
дыхании — трахеостомия, кислород,
эу филлин.
Кандидамикоз. Заболевание разви-
вается у некоторых наиболее тяжело
больных, ослабленных больных в про-
цессе лечения антибиотиками. Клини-
чески это выражается в резком по-
краснении языка и появлении язв на
слизистой оболочке рта. Из мочи, мок-
роты, а в наиболее тяжелых случаях
и из крови высеваются грибы.
Лечение заключается в назначении
противогрибковых препаратов (вну-
тривенно амфотерицин В в дозё
200 мг, нистатин в таблетках по
500 000 ЕД 8 раз в сутки), витамино-
терапии, уходу за полостью рта. Ле-
чение кандидоза должно дополнять,
а не заменять лечение основного забо-
левания — раневой инфекции или сеп-
сиса.
От истинных осложнений антибио-
тикотерапии надо отличать микробные
дерматиты и молочницу. При микроб-
ных дерматитах отмечаются мелко-
точечные, а не розеолезные или ур-
тикарные высыпания, исчезающие при
эффективном лечении инфекции. Мо-
лочница наблюдается у очень тяжелых
больных и не равнозначна кандида-
микозу. Как правило, она исчезает
при надлежащем туалете полости рта
и улучшении состояния больного.
По нашим наблюдениям, рациональ-
ная антибактериальная терапия поз-
воляет избежать таких тяжелых и
длительных дисбактериозов, которые
являются частым осложнением при
бессистемном применении антибиоти-
ков.
По окончании длительной антибак-
териальной терапии полезно прово-
дить восстановление кишечной флоры,
назначением коли-бактерина, коли-би-
фидум-бактерина, а также молочно-
314
кислых продуктов (ацидофилин, про-
стокваша).
Неудачи антибиотикоте-
рапии могут быть связаны с:
1) недостаточностью бактериологи-
ческого исследования (начиная с ме-
тода забора материала и кончая самой
методикой определения чувствитель-
ности) ;
2) особенностями микроорганизма:
выделенный микроб не является воз-
будителем заболевания в конкретном
случае (особенно при наличии микроб-
ной ассоциации). Кроме того, это мо-
жет быть вызвано неоднородностью
микробной популяции и, следователь-
но, извращенным результатом иссле-
дования, а также возникновением ус-
тойчивости к применяемому препа-
рату;
3) ошибками антибактериальной
терапии (при выборе препарата, опре-
делении разовой, суточной, курсовой
доз препарата);
4) особенностями макроорганизма
у больных с нарушенной сопротивля-
емостью организма и опасностью ге-
нерализации инфекционного процесса
(сахарный диабет, лечение глюкокор-
тикоидами, иммунодепрессантами, тя-
желые ожоги, травмы и пр.) [Черно-
мордик А. Б., 1973; Навашин С. М.,
Фомина И. П., 1982].
Причины неудач
антибиотикотерапии
I. Особенности бактериологического
исследования:
1. Отсутствие контроля МПК
возбудителя раневого процесса.
2. Отсутствие контроля концен-
трации антибиотика в плазме
крови и ране.
3. Отсутствие экспресс-метода
определения возбудителя.
II. Особенности антибактериальной
терапии:
1. Начало лечения в поздние
сроки.
2. Ошибочный выбор препарата.
3. Недостаточная разовая, су-
точная, курсовая дозы препа-
рата.
4. Побочные действия.
5. Несовместимость с раствори-
телями.
6. Антагонизм с другими препа-
ратами.
III. Особенности микроорганизма:
1. Смена первичного возбудите-
ля раневого процесса госпи-
тальными штаммами.
2. Возникновение устойчивости.
IV. Особенности макроорганизма:
1. Инактивирование антибиоти-
ка белками макроорганизма
и раневого отделяемого.
2. Недостаточный доступ анти-
биотика в ткани раны.
3. Аллергические реакции.
4. Предшествующее лечение
основного заболевания: а)
кортикостероидами; б) имму-
носупрессорами; в) цитоста-
тиками; г) облучением радио-
активными лучами.
5. Декомпенсация основного за-
болевания: а) сахарный ди-
абет; б) туберкулез; в) онко-
логические заболевания; г)
коллагенозы, васкулиты, рев-
матические заболевания.
Считаем необходимым отметить, что
боязнь осложнений антибиотикотера-
пии в значительной степени преувели-
чена. Осложнения возникают обычно
при неправильном применении анти-
биотиков (сочетание препаратов, дозы,
сроки, способы введения). Так, дис-
бактериоз и кандидамикоз чаще всего
отмечаются при длительном и бескон-
трольном применении нескольких пре-
паратов, а аллергические реакции —
в отсутствие контроля за сенсибили-
зацией больного во время лечения.
Нет непереносимости к антибиоти-
кам вообще. Может наблюдаться
лишь непереносимость к определен-
ному препарату или группе препара-
тов. При наличии показаний к анти-
бактериальной терапии она может
быть осуществлена и в этих случаях
при выборе препарата под контролем
аллергических проб, описанных выше,
и под защитой десенсибилизирующих
препаратов.
В заключение необходимо подчерк-
нуть, что при антибактериальной те-
рапии хирургической инфекции реша-
ющими факторами является ее раннее
начало, выбор адекватных препара-
тов и способов их введения, назна-
чение достаточно высоких доз, оправ-
данных тяжестью состояния больного
и локализацией процесса, и своевре-
менное проведение лечения вплоть до
полной ликвидации очага инфекции.
9.2. ИММУНОТЕРАПИЯ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
В главе 6 было показано, что нару-
шение любого звена иммунного ответа
или факторов естественной резистент-
ности может играть важную роль в
развитии раневой инфекции и опреде-
лять необходимость проведения им-
мунокоррекции. Общепризнано, что
иммунотерапия является важным ком-
понентом патогенетически обоснован-
ной терапии гнойной хирургической
инфекции и сепсиса. В то же время
в литературе практически отсутству-
ют конкретные указания о том, какой
иммунный препарат целесообразно
применять при различных формах и
фазах развития гнойной инфекции и
какие критерии (клинические и имму-
нологические) могут быть использо-
ваны для контроля эффективности
лечения. Иммунотерапию чаще прово-
дят не на основании объективных по-
казаний, а исходя лишь из самого
факта развития у больного тяжелой
инфекции и из степени доступности
иммунных препаратов. В связи с этим
мы сочли необходимым, помимо ос-
вещения различных методов иммуно-
профилактики и иммунокоррекции,
акцентировать внимание читателя на
объективных показаниях к их исполь-
зованию.
Известно, что для создания невос-
приимчивости к возбудителям ране-
вой инфекции основное значение име-
ют неспецифические факторы резис-
тентности — опсонины, фагоцитоз,
бактерицидная активность сыворотки
и лейкоцитов. Стимуляция или вос-
полнение этих факторов, т. е. н е-
специфическая иммуноте-
315
р а п и я, заключается в основном в
коррекции нарушений системы гомео-
стаза, в первую очередь в нормализа-
ции и стимуляции белкового обмена и
анаболических процессов. С этой
целью показано парентеральное вве-
дение белковых препаратов и анаболи-
ческих гормонов, переливание свеже-
цитратной крови. Стимулирующее
влияние на белковый обмен и фаго-
цитоз, систему комплемента, бактери-
цидные свойства сыворотки оказыва-
ют пиримидиновые и пуриновые про-
изводные — пентоксил, метилурацил,
оротат калия [Русаков В. И., 1971,
1976], полисахарид бактериального
происхождения продигиозан [Ермоль-
ева 3. В. и др., 1976]. Последний
может усиливать действие антибио-
тиков [Фурер Н. М., Блатун Л. А.,
1977].
Специфическая иммунопрофилакти-
ка раневой инфекции, судя по данным
литературы, пока имеет весьма огра-
ниченное применение в клинической
практике. По данным А. Я. Нежлукто
и М. А. Крохиной (1982), введение
гипериммунной антистафилококковой
или антисинегнойной плазмы на 2—
3-и сутки после кардиохирургических
операций значительно снижает число
послеоперационных осложнений; ана-
логичный эффект достигается при им-
прегнации плазмой искусственных
клапанов сердца перед их трансплан-
тацией. В эксперименте показано, что
для профилактики инфекции целесо-
образно введение моноклональных ан-
тител (они усиливают фагоцитоз ки-
шечной палочки в 30 раз), однако они
не дают лечебного эффекта, хотя их
действие может усиливаться в сочета-
нии с антибиотиками [Dunn D. et. al.,
1986]. В то же время F. Gierhake
(1981) не выявил различий в частоте
осложнений при введении иммуно-
глобулинов перед операцией по срав-
нению с контролем (введение пла-
цебо) .
Доказана эффективность примене-
ния стафилококкового анатоксина для
профилактики развития послеопера-
ционных осложнений или рецидивов
гнойных заболеваний [Акатов А. К.,
316
1977; Ташпулатов Р. Ю. и др., 1977],
о чем детальнее будет сказано ниже.
Неспецифическая иммуно-
профилактика раневой инфекции
показана больным после обширных
операций или травм при снижении тех
или иных факторов защиты, диагнос-
тированном еще до развития инфек-
ции и идентификации ее возбудителя.
Например, при снижении хемотаксиса
и опсонизации, фагоцитарной актив-
ности целесообразно вводить свежую
плазму и (или) взвесь гранулоцитов
интактного или иммунного донора
[Alexander J., Good R., 1977]. Пос-
леднее мероприятие необходимо при
гранулоцитопении ниже 103 в 1 мкл
или низком уровне Т- и (или) В-лим-
фоцитов.
9.2.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Прежде всего следует подчеркнуть,
что иммунотерапия является не само-
стоятельным методом, а одним из
компонентов комплексного лечения.
Ведущее место в комплексном ле-
чении гнойной хирургической инфек-
ции, что признается практически все-
ми клиницистами, занимает адекват-
ное хирургическое пособие, направ-
ленное на полную ликвидацию гной-
ных очагов. Однако такой важный
вопрос, как влияние оперативного вме-
шательства на состояние иммунной
системы у больных гнойной инфекци-
ей, остается невыясненным. В «чис-
той» хирургии от уровня сывороточ-
ных факторов и лимфоцитов и их
функциональных свойств зависит час-
тота развития гнойных осложнений
после операций [Стонайтене Ж.-К. А.,
1980; Фролова М. А. и др., 1982; Бу-
харин В. А. и др., 1982]. После хи-
рургического вмешательства снижает-
ся уровень опсонинов и иммуногло-
булинов, Т-лимфоцитов [Ташпулатов
Р. Ю. и др., 1977; Поярков В. Д.,
1979; U. Tunn et al., 1977]. При аде-
кватной операции по поводу аппенди-
цита, холецистита, перитонита такое
угнетение быстро сменяется восстано-
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
123 123 123 123
Рис. 9.6. Влияние оперативного вмешательства на Т- и В-лимфоциты
у больных с тяжелыми формами сепсиса.
По оси ординат здесь и на рис. 9.7—9.15 и 9.17 — процент клеток. 1 —
до операции, 2 — на 1—3-й день после операции, 3 — на 5—7-й день
(M±m); I — радикальная хирургическая обработка (n=21); II — нсрадикаль-
ная хирургическая обработка раны (n=36); III —максимальный уровень
показателей у больных сепсисом.
Рис. 9.7. Влияние раннего закрытия раны на Т- и В-лимфоциты
у больных сепсисом.
1 —до операции; 2—на 1—3-й день после операции; 3 — на 5—7-й день
(М ± гл). Светлые столбики — заживление первичным натяжением без ослож-
нений (п=25), заштрихованные столбики— нагноение раны или кожного
трансплантата (п= 10).
6
7
влением уровня Т- и В-лимфоцитов
[Bauer A. et al., 1978].
Иная картина наблюдается у боль-
ных с гнойной хирургической инфек-
цией. Нами установлено, что при ра-
дикальной хирургической обработке
гнойных очагов с иссечением всех
нежизнеспособных тканей не проис-
ходит подавления клеточных факто-
ров иммунитета (рис. 9.6). При ран-
нем (в течение 7—14 сут) и успешном
закрытии гнойных ран швами или
кожной пластикой у больных возрас-
тает содержание Т-клеток и активных
Т-лимфоцитов, что говорит о стиму-
ляции защитных сил организма (рис.
9.7). В ряде работ показано, что пол-
ноценная хирургическая обработка
приводит к восстановлению уровня
комплемента и антител [Robbins А.
et al., 1980; Wheat J. et al., 1981;
Heideman M. et al., 1982].
317
Обратная картина наблюдается в
том случае, если не удается одномо-
ментно удалить из раны все погибшие
ткани. В ближайшие дни после опера-
ции происходит угнетение большинст-
ва показателей, характеризующих ак-
тивность системы фагоцитов, снижа-
ется содержание субпопуляций Т-лим-
фоцитов (Такт и Ткр) и резко наруша-
ется их соотношение (см. рис. 9.6).
При нагноении раны (после наложе-
ния швов) к этим нарушениям присо-
единяются угнетение В-системы им-
мунитета и постепенное снижение со-
отношения Ткр/Такт лимфоцитов до
14% (см. рис. 9.7), что свидетельству-
ет о дефиците Т-системы и выражен-
ной недостаточности факторов иммун-
ной защиты. Эти изменения коррели-
руют и с данными количественной
бактериологии: снижение числа микро-
бов в ране менее критического уровня
сочетается с выраженной стимуляцией
субпопуляций Т-лимфоцитов.
При оценке итогов лечения боль-
ных сепсисом мы установили, что
иммунотерапия была успешной только
после радикальной хирургической об-
работки (первичной или вторичной)
гнойных очагов. Если оперативное ле-
чение было нерадикальным, то, не-
смотря на иммунотерапию, сохранял-
ся стойкий дефицит факторов иммун-
ной защиты [Карлов В. А., Белоц-
кий С. М., 1986].
Иными словами, активное хирурги-
ческое лечение, приводящее к сниже-
нию микробной обсемененности ран,
создает условия для стимуляции фак-
торов иммунной защиты организма.
Отсюда следует один из основных
принципов: без адекватного хирурги-
ческого лечения, направленного на
возможно более радикальную ликвида-
цию гнойного очага, никакая иммуно-
терапия не может быть успешной.
В главе 6 (см. табл. 6.3) показано,
что у больных, выздоровевших от сеп-
сиса, содержание клеточных факторов
иммунитета достигает максимального
уровня, который значительно превы-
шает таковой у больных с локальной
гнойной инфекцией или с тяжелым те-
чением заболевания и летальным ис-
318
ходом (рис. 9.8). Он был признан
«оптимальным» или необходимым для
выздоровления от сепсиса. Следова-
тельно, иммунотерапия генерализо-
ванной инфекции должна быть на-
правлена на достижение оптимального
содержания факторов иммунного от-
вета, необходимого для адекватной за-
щиты организма при развитии сепси-
са. Этот показатель может служить и
критерием эффективности лечения.
Как уже говорилось, при гнойной
хирургической инфекции не отмечает-
ся тотального угнетения всех факто-
ров защиты, а диагностируется дефи-
цит конкретных звеньев иммунного
ответа, выраженный в различной сте-
пени. Иммунотерапия должна прово-
диться на основании определенных
клинико-лабораторных тестов и быть
направлена на коррекцию или
восполнение дефицита конкрет-
ного звена иммунной защиты организ-
ма. Следовательно, от вида нарушений
зависит тактика иммунотерапии, на
что указывают и данные литературы
[Лопухин Ю. М. и др., 1981; Муразь-
ян Р. И. и др., 1982; Панченков Н. Р.,
Муразьян Р. И., 1982; Петров Р. В.,
1982; Векслер X. М. и др., 1984; Schu-
macher К., 1979]. Это является важ-
нейшим принципом иммунокоррекции
гнойной хирургической инфекции.
Исходя из этого принципа, можно
считать целесообразным применение
препаратов, обладающих преимущест-
венным влиянием на определенные
звенья иммунного ответа, например
клеточных препаратов крови или им-
муномодуляторов при дефиците Т-си-
стемы иммунитета либо сывороточных
препаратов при недостатке В-системы
или гуморальных факторов защиты.
Для проверки этого положения мы
изучали влияние различных препара-
тов на показатели Т- и В-систем им-
мунитета у больных с локальными
гнойными процессами. При этом исхо-
дили из обязательного условия выпол-
нения радикальной хирургической об-
работки гнойного очага и дальнейшего
лечения по принятой в Институте ме-
тодике активного хирургического ле-
чения.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Рис. 9.8. Максимальные уровни содержания субпопуляций Т- и В-лимфо-
цитов в процессе лечения у больных гнойной хирургической инфекцией
(М±т). Светлые столбики — локальные гнойные процессы, заштрихо-
ванные — благоприятное течение сепсиса, темные — крайне тяжелое
течение сепсиса.
Рис. 9.9 Влияние пассивной иммунизации антистафилококковым гамма-
глобулином на показатели Т- и В-систем иммунитета у больных с местной
гнойной инфекцией. Светлые столбики — до лечения, заштрихованные —
максимальный подъем показателей в процессе лечения, темные — после
лечения.
Рис. 9.10. Влияние переливаний лейкоцитной массы на субпопуляции Т-
и В-лимфоцитов у больных сепсисом (светлые столбики — до лечения,
заштрихованные — максимальный подъем показателей после лечения)
(М + ш).
Установлено, что сывороточные пре-
параты — антистафилококковый гам-
ма-глобулин и гипериммунная анти-
стафилококковая плазма на протяже-
нии длительного периода (до 2 нед)
воздействуют преимущественно на В-
и Вм-лимфоциты и лимфоциты с ре-
цепторами для стафилококка (рис.
9.9). Переливание лейкоцитной массы
здоровых доноров или сочетание ее с
гипериммунной плазмой в наибольшей
степени стимулируют Такт-лимфоциты
(рис. 9,10), ведут к нормализации соот-
ношения Ткр/Такт лимфоцитов. Избира-
тельность действия сывороточных и
клеточных препаратов выявлена в эк-
сперименте [Снастина Т. И., Белоц-
кий С. М., 1985]. Переливание больным
свежецитратной крови или иммуниза-
ция стафилококковым анатоксином
319
какого-либо выраженного действия
на иммунный ответ не оказывает.
Несмотря на отчетливый лаборатор-
ный эффект отдельных иммунных
препаратов, на клиническое течение
раневого процесса они существенно не
влияют и не приводят к сокращению
сроков лечения больных. По экспери-
ментальным данным большинство им-
мунотерапевтических процедур не от-
ражается на интенсивности размноже-
ния микробов в первичном очаге [Ака-
тов А. К., Прохоров В. Я., 1968; Ri-
gdon R. Н., 1937; Adlam С. et al., 1976;
Ausobsky J. R. et al., 1982]. Таким об-
разом, роль иммунотерапии заключа-
ется в ограничении распространения
инфекции (т. е. прежде всего в дейст-
вии на бактериемию).
Это позволило нам сделать вывод о
том, что больным с местной гнойной
инфекцией иммунотерапия не показа-
на, ибо активное хирургическое лече-
ние с ранним закрытием раны приво-
дит к излечению и коррекции иммуно-
логических показателей в течение
2—3 нед. Точно также этой категории
больных не показано требующее зна-
чительной затраты сил и средств им-
мунологическое обследование, если
нет клинических признаков перехода
местного процесса в генерализован-
ную форму инфекции.
Рассмотрим итоги использования
различных препаратов направленного
действия в лечении гнойной инфекции.
9.2.2. ПАССИВНАЯ
ИММУНОТЕРАПИЯ
СЫВОРОТОЧНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ
Пассивная иммунотерапия сыворо-
точными препаратами наиболее рас-
пространена при лечении гнойных хи-
рургических заболеваний. В клинике
применяют препараты нормальных
иммуноглобулинов, антистафилокок-
ковый гамма-глобулин и гипериммун-
ную противомшфобную плазму.
Препараты нормальных иммуногло-
булинов используют как для лечения
инфекции, так и при первичной имму-
нологической недостаточности, вводя
320
их внутримышечно (1—3 мл/кг) или
внутривенно с интервалом в 2—3 дня
[Тушрпег К., Neuhaus F., 1979; Mie-
tens С., 1981]. Гамма-венин, приготов-
ленный из пула сывороток 350 ин-
тактных доноров, вводят внутривенно
в дозе 5—15 г в течение 2—6 дней.
При местной или генерализованной
инфекции антистафилококковый гам-
ма-глобулин вводят внутримышечно
по 3—5 мл (70—500 АЕ на дозу ежед-
невно или через день; на курс лечения
до 10 переливаний) [Проскуров В. А.,
1974; Беляков В. Д. и др., 1976].
Гипериммунную антистафилокок-
ковую плазму, впервые разработан-
ную и внедренную в практику сотруд-
никами ЦОЛИПК, вводят внутривен-
но в дозе 4—8 мл/кг (30—60 АЕ/кг,
до 1600 АЕ на дозу) ежедневно или
через день до 10 раз [Малиновс-
кий Н. Н. и др/, 1969; Папко Г. Ф.,
1976, и др.]. Разработаны и с эффек-
том используются в клинике также
антиэшерихиозная и антисинегнойная
плазмы [Беляк И. Ф. и др., 1977; Неж-
лукто А. Я., Крохина М. А., 1982].
Е. Lachman и соавт. (1984) добились
значительного снижения летальности
(с 47,4 до 7,1%) от септического шока
при использовании антилипополиса-
харидной плазмы (к грамотрицатель-
ным микробам — кишечной и сине-
гнойной палочкам, протею). Чаще сы-
вороточные препараты применяют с
лечебной целью, но они могут быть
эффективны и при профилактическом
введении.
Ряд авторов указывают на перспек-
тивность препаратов нормальных им-
муноглобулинов. Отмечен их профи-
лактический эффект при тяжелой
травме (препарат «Sandoglobulin»)
[Glinz W. et al., 1985] и лечебный —
при введении новорожденным с тяже-
лой бактериальной инфекцией [ de
Muralt G., Sidiropoulos D., 1983]. Осо-
бенно эффективны препараты, обога-
щенные IgM, что доказано в экспери-
менте и клинике [Киселева И. А. и др.,
1986, и др.].
В клинике большинство авторов
оценивают эффективность сывороточ-
ных препаратов по снижению леталь-
ности [Папко Г. Ф., 1976; Feller I. et
al., 1973; Braude A. et al., 1978], со-
кращению сроков лечения [Удод В. М.,
Сторожук В. Т., 1982], снижению тем-
пературы тела и улучшению общего
состояния [Abrard Е. et al., 1980].
Из лабораторных показателей чаще
всего отмечают нарастание титра
а-антитоксина [Малиновский Н. Н. и
др., 1969; Котова О. И. и др., 1977;
Перфильев Д. Ф., 1985] и содержания
иммуноглобулинов [Никифоров В. Н.
и др., 1977; Абакумов М. М. и др.,
1984]. Этот эффект сохраняется 1—
1^2 нед и проявляется после нараста-
ния уровня общих популяций Т- и В-
лимфоцитов [Новокрещенов Л. Б. и
др., 1981]. В процессе серотерапии в
2—3 раза повышаются уровни ком-
племента, лизоцима, показатели ак-
тивности фагоцитов [Левина М. Н. и
др., 1976; Панова Ю. М. и др., 1976],
значительно возрастает активность
нейтрофилов [Jones С. et al., 1973].
Однако результаты клинико-лабора-
торных исследований не всегда иден-
тичны. Нормальные иммуноглобулины
могут не изменять содержание
IgG [Glinz W. et al., 1985] или повы-
шать его [de Muralt G. et al., 1983].
Г. Ф. Папко и соавт. (1983), используя
при лечении сепсиса гипериммунную
антистафилококковую плазму, не выя-
вили повышения титра а-антитоксина
и уровня иммуноглобулинов. При бла-
гоприятном исходе заболевания фаго-
цитоз усиливался, но не изменялся
при крайне тяжелом течении. Клини-
ческий эффект проявлялся в ранних
стадиях септицемии и был менее вы-
ражен при септикопиемии.
Экспериментально-лабораторная оцен-
ка эффективности сывороточных пре-
паратов также позволяет сделать
неоднозначные выводы. Считают, на-
пример, что нормальные сыворотки
малоэффективны [Ах W. et al., 1981],
но способны стимулировать фагоцитоз
за счет роста уровня комплемента
[Repine J. et al., 1977; Leigh P. et al.,
1981], усиливать выработку фагоци-
тами бактерицидных веществ [Tenov-
uo J. et. al., 1982] и действие антибиоти-
ков [Tomioka H. et al., 1980]. Неэффек-
тивность сывороточных препаратов, в
частности гамма-венина, может быть
обусловлена увеличением в них доли
IgG и снижением содержания IgM и
IgA [Стригин В. А., Терновой А. П.,
1979], так как IgG могут прекратить
синтез естественных IgM, антиген-свя-
зывающая, агглютинирующая и акти-
вирующая комплемент способность ко-
торых во много раз выше, чем у IgG
[Taussig М., 1976; Diecher Н., 1979].
Отсутствие эффекта может быть
связано с неадекватным хирургичес-
ким вмешательством, так как некроти-
ческие ткани в очаге инфекции связы-
вают сывороточные факторы [ Когп-
huber В., 1979]. Некоторые авторы
считают, что эти факторы могут
влиять на тяжелую инфекцию лишь
при гипо-гаммаглобулинемии [Lui-
ken G., 1979; Ochs H., 1979]. В экспе-
рименте эффект анатоксина наблюда-
ется только при немедленном введении
после токсина (86% протективности);
через 12 ч он отсутствует [ Obrog Т.,
et al., 1984].
Необходимо добавить, что пассив-
ная иммунотерапия безуспешна при
дефиците системы фагоцитов, когда
невозможна деградация комплекса ан-
тиген — антитело [ Alexander J., 1979].
Помимо этого, внутривенное введение
больших доз иммуноглобулинов у ряда
больных вызывает снижение активно-
сти фагоцитоза [ Kimberly R. et al.,
1984]. При иммунотерапии возможно
также развитие осложнений. В. Г. Бо-
чоришвили и соавт. (1981) наблюдали
кожно-аллергические реакции при по-
вторном введении гипериммунной
плазмы.
Мы детально остановились на ана-
лизе эффективности серотерапии, так
как ей присущи основные недостатки
иммунотерапии раневой инфекции
любыми препаратами: эмпирический
подход к введению препаратов и от-
сутствие должного контроля ее эф-
фективности или безуспешности. Эти
недостатки в равной мере относятся
как к клиническому применению пре-
паратов, так и к лабораторным иссле-
дованиям.
Клиническая эффективность пас-
321
сивнои иммунотерапии не вызывает
сомнений, однако для ее оценки чаще
используют субъективные клиничес-
кие критерии (число койко-дней, нор-
мализация состояния, ускорение за-
живления раны и т. д.), которые во
многом зависят от исследователя. Бо-
лее реальна лабораторная оценка эф-
фекта пассивной иммунотерапии по
повышению уровня сывороточных
факторов защиты. Однако, как отме-
чено в главе 6, эти показатели (имму-
ноглобулины, а-антитоксин) так или
иначе повышаются по мере развития
или прогрессирования инфекционного
процесса. Для объективной оценки
этих критериев (как показаний к серо-
терапии) необходимы четкие клинико-
лабораторные сопоставления сравни-
мых групп больных от начала до исхо-
да заболевания, что практически не
описано в литературе. В итоге хирур-
ги нередко ошибочно оценивают ис-
тинную ценность как сывороточных,
так и иных иммунных препаратов.
Например, ранее во многих работах
отмечалось, что гипериммунную плаз-
му или гамма-глобулин надо приме-
нять в любой фазе течения инфекци-
онного процесса. Только недавно
Р. И. Муразьян и соавт. (1982),
Н. Р. Панченков и Р. И. Муразьян
(1982) одними из первых указали, что
иммунотерапия должна проводиться
направленно и дифференцированно,
что сывороточные препараты следует
применять только в остром периоде
заболевания, а в иных ситуациях не-
обходима коррекция Т-системы лим-
фоцитов левамизолом или активная
иммунизация в подостром периоде.
Таким образом, пассивная иммуно-
терапия должна проводиться при ус-
ловии адекватного хирургического ле-
чения гнойных очагов, с учетом
свойств раневой микрофлоры и коли-
чества ее в тканях раны, при наличии
определенных дефектов иммунной си-
стемы, которые еще предстоит уточ-
нить.
На основании общих закономерно-
стей развития иммунного ответа и
приведенных выше итогов клинико-
экспериментального исследования
322
влияния сывороточных препаратов на
Т- и В-системы лимфоцитов мы счи-
тали необходимым проведение пассив-
ной иммунотерапии больным с дефи-
цитом В-системы лимфоцитов и лим-
фоцитов, имеющих рецепторы для
микробного антигена, что косвенно
указывает на недостаточность специ-
фического иммунного ответа. При оп-
ределении клинических показателей
исходили из общепринятого положе-
ния, что антитоксическая терапия на-
иболее целесообразна, когда сильнее
всего выражено токсическое действие
микроба [Костюкова Н. Н., Езеп-
чук Ю. В., 1984; Lachman Е. et al.,
1984]. В такой ситуации пассивная
иммунотерапия дает организму время
и возможность для мобилизации кле-
точных факторов иммунного ответа
[Выгодчиков Г. А., 1963].
Для пассивной иммунотерапии мы
использов али антистафил ококковый
гамма-глобулин (АСГГ), гипериммун-
ную антистафилококковую (ГАСП)
или антисинегнойную плазму. В прин-
ципе обычным курсом лечения АСГГ
или ГАСП считают 4—5 доз препара-
та, мы же проводили терапию в зави-
симости от динамики клинических и
лабораторных показателей, поэтому
курс лечения варьировал от 1—2 до
10 доз.
Результаты лечения подтвердили
объективность избранных показаний к
иммунотерапии: процентное содержа-
ние В-клеток, Вм-лимфоцитов и
РОКстаф (см. главу 6) возрастало поч-
ти в 2 раза и в течение 7—14 дней до-
стигало оптимального уровня. Сроки
достижения клинического и лабора-
торного эффекта были вдвое короче
по сравнению с таковыми у больных,
не получавших иммунных препаратов
(табл. 9.6). Подъем содержания субпо-
пуляций Т-лимфоцитов был выражен
в меньшей степени в соответствии с
более высоким их исходным уровнем.
Эти выводы хорошо иллюстрирует
следующее наблюдение.
Больная С. лечилась в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского с диагнозом: панкрео-
некроз, гнойные раны обеих поясничных об-
ластей после люмботомии по поводу забрю-
Сроки (сутки) достижения клинического и иммунологического эффекта
направленной иммунокоррекции у больных сепсисом (М ± т)
Таблица 9.6
Лейкоциты Иммунокоррекция Без иммуно- коррекции (л=26)
клеточные препараты (п=37) сывороточные препараты (п=31) сочетанная терапия (п=24) интерферон (п=13)
Т-лимфоциты 11,9±5,2 14,2±1,6 9,9±1,9 4,25±0,85 25,8±3,2
Т акт 11,3±1,7 17,24=1,7 7,5±0,9 3,6±0,7 30,7 ±2,9
т кр 9,9±1,3 15,74=1,8 9,5 ±1,6 — 22,9±2,6
В-лимфоциты 12,9±4,6 14±1,4 9,9 ±1 — 29,5±4,1
в„ 13,6±1,6 11±1,5 12,6±2,1 6,7±2,9 26,9±5,5
₽окстаф 10,14= 1,3 12,14=1,5 8,7 ±1,2 6,7 ±2,9 33,6±2,3
Т„р/Такт 10,9±1,6 17,4±1,9 13,1± 1,9 — 26,0±3,5
Срок нормализации состояния по
клиническим симптомам 30,3 ±4,8 24±2,9 27,3±2,7 19,8±3,2 47,7±5,5
Летальность, % 18,5 36,2
Примечание. Для всех показателей р <С 0,05 при сравнении с груп-
пой без иммунокоррекции. Такт—активные Т-лимфоциты; Ткр—Т-лимфо-
циты с рецепторами для эритроцитов кролика (предположительно Т-супрессо-
ры); Вм — лимфоциты с рецепторами для эритроцитов мыши (проли-
ферирующие); РОКстаф — лимфоциты с рецепторами для стафилококков.
шинной флегмоны и сепсиса (септицемия).
Клинико-лабораторный эффект был достигнут
при направленном применении гипериммунной
антистафилококковой плазмы и АСГГ в соче-
тании со стероидной терапией (в связи с по-
вышением уровня Ткр-лимфоцитов (рис. 9.11).
Иная динамика клинико-иммуноло-
гических показателей отмечается при
эмпирическом введении сывороточных
препаратов без учета конкретных на-
рушений факторов защиты. Мы про-
анализировали 11 подобных наблюде-
ний (в период, когда еще не были
разработаны объективные показания
к иммунотерапии). В 10 случаях
ГАСП вводили в поздние сроки от на-
чала заболевания, после относитель-
ного стихания острого периода сепси-
са с характерной для него выражен-
ной интоксикацией. В это время не
было клинических показаний к пас-
сивной иммунотерапии. Она проводи-
лась лишь потому, что врачи стреми-
лись повысить «общую реактивность»
организма тяжелобольного. Оказалось,
что если сывороточные препараты
вводили при достаточно высоком
уровне В-лимфоцитов и РОКстаф, то
эффекта не наступало: содержание
субпопуляций Т- и В-лимфоцитов
длительно не повышалось, а макси-
мальных значений эти показатели
достигали гораздо позже, чем при на-
правленной иммунотерапии.
При иммунотерапии гипериммун-
ными сывороточными препаратами
осложнения выявлены у 4 из 31 боль-
ного: у 3 развилась кожная аллерги-
ческая реакция по типу крапивницы
(сыпь, кожный зуд, повышение темпе-
ратуры тела), у одного диагностиро-
ван отек Квинке после двукратного
введения ГАСП. В 3 случаях гипер-
иммунную плазму неоправданно вво-
дили в поздние сроки от начала забо-
левания при стихании острых явлений
сепсиса и относительно стабильном
состоянии больных. Лишь в одном на-
блюдении аллергическая реакция раз-
вилась после введения антистафило-
коккового гамма-глобулина в соответ-
ствии с разработанными клинико-ла-
бораторными показаниями.
На рис. 9.12 представлены показатели, вы-
явленные у 2 больных, у которых осложнения
возникли вследствие иммунотерапии. В первом
наблюдении после двукратного введения
гипериммунной антистафилококковой плазмы
у больного, страдавшего септикопиемией
(вследствие карбункула грудной стенки), раз-
вился отек Квинке. Иммунотерапия была на-
чата через 2 мес от начала заболевания при
очень высоком содержании В-клеток, Вм-лим-
фоцитов и РОКстаф, что и было причиной воз-
никновения серьезного осложнения.
323
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
11
12
Рис. 9.11. Влияние сывороточных гипериммунных препаратов на Т- и В-
лимфоциты у больных сепсисом (клиническое наблюдение, объяснение
в тексте).
По оси абсцисс: ХО — хирургическая обработка флегмоны; ГАСП — введе-
ние гипериммунной антистафилококковой плазмы; АГГ — введение антиста
филококкового гамма-глобулина (число стрелок соответствует числу доз
препарата).
Рис. 9.12. Осложнения после иммунотерапии ГАСП. Объяснение
в тексте.
1 — больной Д. Диагноз: карбункул грудной стенки, сепсис, септикопиемия,
развитие отека Квинке после введения ГАСП. 2 — больная О. Диагноз:
двусторонний гнойный панмастит, сепсис, септицемия, аллергическая реакция
на повторное введение ГАСП.
Во втором наблюдении при септицемии,
развившейся вследствие двустороннего панма-
стита, в течение 3 нед от начала заболевания
больной 7 раз переливали гипериммунную ан-
тистафилококков ую плазму. На этом фоне со-
стояние больной, первоначально бывшее очень
тяжелым в связи с выраженной интоксика-
цией, значительно улучшилось, показатели им-
мунитета находились на достаточно высоком
уровне. Через 2 нед после окончания курса
пассивной иммунотерапии для подготовки к
наложению вторичных швов вновь была пере-
лита 1 доза ГАСП, после чего развилась вы-
раженная аллергическая реакция по типу
крапивницы.
Таким образом, неоправданное вве-
дение гипериммунных сывороточных
препаратов не только бесполезно, но
и может привести к угнетению факто-
ров защиты. Этот факт имеет и до-
статочное теоретическое обоснование.
После радикальной операции уровень
иммуноглобулинов, за продукцию ко-
торых ответственны В-лимфоциты,
повышается даже без иммунотера-
пии [Курбангалеев С. М. и др., 1977;
Robbins A. et al., 1980; Wheat L. et
al., 1981] и снижается только непо-
средственно перед летальным исходом
[Зарубина Е. К. и др., 1980]. Превы-
шение нормального уровня иммуно-
глобулинов, к чему приводит пассив-
ная иммунотерапия, может привести
к их конкуренции в процессе опсони-
зации или к антикомплементарному
действию [Стригин В. А., Терно-
вой А. П., 1979]. Как говорилось выше,
введение сывороточных препаратов
может быть противопоказано при дис-
функции фагоцитов и высоком уровне
циркулирующих иммунных комплек-
сов.
Ранее при ретроспективном анализе
итогов пассивной иммунотерапии у
32 больных сепсисом нами установле-
но, что до внедрения в практику объ-
ективных клинико-лабораторных кри-
териев летальность больных, получав-
ших сывороточные препараты, была
такой же, как и без иммунотерапии
324
(более 30%). По данным настоящего
исследования, при целенаправленной
иммунотерапии ГАСП И АСГГ умер-
ли 3 из 21 (9%) больного. Оценка
характера нарушений иммунитета и
итогов лечения позволяет сделать вы-
вод, что в принципе введение гипер-
иммунных сывороточных препаратов
показано не более чем 30—40% боль-
ных с острым хирургическим сепси-
сом, у которых они могут дать мак-
симальный эффект.
Таким образом, пассивная иммуно-
терапия показана в начальной ста-
дии развития острого сепсиса, когда
наиболее выражена интоксикация, при
дефиците В-лимфоцитов, лимфоцитов,
образующих розетки с микробами, и,
вероятно, иммуноглобулинов М и G.
Введение сывороточных препаратов
противопоказано при высоком уровне
этих субпопуляций лимфоцитов, дли-
тельном течении сепсиса и в тех слу-
чаях, когда течение инфекционного
процесса становится подострым.
9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ
Сообщений об этом виде иммуноте-
рапии немного. Чаще она применяет-
ся при заболеваниях крови с дефици-
том гранулоцитов. Введение взвеси
лейкоцитов распространено при забо-
леваниях крови у взрослых или гра-
нулематозной болезни у детей, если
развивается инфекция или сепсис.
При сепсисе доза вводимых нейтро-
филов составляет около 1010 на 1 м2
поверхности тела, курс лечения вклю-
чает до 12 доз препарата [Brzica S.
et al., 1977; Pedersen F. et al., 1979;
Snell D. et al., 1979; Mannoni P. et
al., 1979].
Переливание лейковзвеси в корот-
кие сроки снижает температуру тела
у больных сепсисом, развившимся на
фоне заболеваний крови [Lowen-
thal R. et al., 1975; Yomtovian R. et al.,
1981]. Чем выше доза перелитых лей-
коцитов, тем быстрее наступает эф-
фект. Переливание взвеси лейкоцитов
больным с лейкозом снижает леталь-
ность от септицемии [Graw R. et al.,
1972], что подтверждено эксперимен-
тами [Markley R., Smallman Е., 1969].
В опытах показано также, что раннее
введение гранулоцитов (внутривенно
или местно) при синегнойной инфек-
ции не только снижает летальность,
но и предупреждает бактериемию
[Harvath L. et al., 1975], предохраня-
ет животных от развития абсцессов,
вызванных неклостридиальными ана-
эробами [Onderdonk A. et al., 1982],
золотистым стафилококком в сочета-
нии с инородным телом [Zimmerli W.
et al., 1984].
Стимулирующее влияние на иммун-
ную систему оказывают медиаторы
клеточного иммунитета. По данным
экспериментов, лимфоциты усиливают
хемотаксис и фагоцитарную актив-
ность фагоцитов [Gross A. et al., 1985].
Монокин (фактор PIF — proteolysis in-
ducing factor), продуцируемый интер-
лейкином 1, стимулирует синтез бел-
ков, необходимых для выздоровления
от сепсиса [Clowes G. и др., 1985].
Подкожное введение «фактора пере-
носа» (гомогенат лейкоцитов, эквива-
лентный 2«108 клеток) резко снижает
остроту и частоту рецидивов отита
у детей на фоне выраженного подъема
уровня Т- и Такт-лимфоцитов [Kamin-
kova J., Lange С., 1984].
Данные о лабораторной оценке им-
мунотерапии клеточными препарата-
ми весьма немногочисленны. После
прямого переливания крови иммун-
ных доноров (или лимфоцитов) нара-
стают титры а-антитоксина, лизоци-
ма, комплемента, индекс опсониза-
ции, интенсивность фагоцитоза, уро-
вень иммуноглобулинов, стимулиру-
ется пролиферация лимфоцитов [Го-
лосова Т. В. и др., 1972; Долецкий С. Я.
и др., 1976]. Под влиянием избыточ-
ного количества антигена может нару-
шаться процесс представления антиге-
на и активация лимфоцитов, поэтому
введение интактных макрофагов (мо-
ноцитов) может устранить этот де-
фект и усилить интенсивность фаго-
цитарной реакции, что оправдывает
введение нейтрофилов даже при их
сохранном уровне в периферической
325
крови [Cline М. et al., 1978; Leonard E.,
Skell A., 1981].
Таким образом, несмотря на потен-
циальную эффективность при лече-
нии гнойной инфекции, показания к
применению клеточных препаратов
крови в достаточной мере не разрабо-
таны. Исходя из несомненного факта
нарушения клеточных факторов им-
мунитета при гнойной инфекции, их
рекомендуют использовать при сепси-
се для коррекции этих нарушений
[Лыткин М. И. и др., 1980; Лопу-
хин Ю. М. и др., 1981; Schumacher К.,
1979]. Основанием для этого служат:
эффект сочетанного применения лей-
ковзвеси и гипериммунной плазмы
при лечении гнойного медиастинита,
коррелирующий с повышением уровня
Т- и В-лимфоцитов, IgM и IgG [Аба-
кумов М. М. и др., 1984], нормали-
зация иммунорегуляторной функции
Т-лимфоцитов и хорошие результаты
лечения сепсиса у детей при соче-
танном применении лейковзвеси и
гемосорбции [Исаков Ю. Ф. и др.,
1984].
На основании изложенных данных
можно считать целесообразным введе-
ние нейтрофилов большинству боль-
ных с прогрессирующей генерализо-
ванной инфекцией и дефицитом Т-лим-
фоцитов. При этом надо учитывать,
что гиперстимуляция лимфоцитов, воз-
можная при введении лейковзвеси,
способна привести к резкому подав-
лению иммунитета за счет активации
супрессоров или к развитию аутоим-
мунитета [Cantor Н. et al., 1980].
Другими словами, при данном виде
иммунотерапии необходим строгий
контроль состояния клеточных факто-
ров иммунного ответа, что является
еще одним важнейшим принципом
проведения иммунокоррекции сепсиса.
Переливание лейкоцитной массы
производят из расчета 3—5 мл/кг.
Достаточной является доза 350—400
мл лейковзвеси здорового донора [Бе-
лоцкий С. М., Карлов В. А., 1982; Иса-
ков Ю. Ф. и др., 1984]. Введение та-
ких доз препарата позволяет повысить
уровень нейтрофилов и лимфоцитов в
периферической крови до нормаль-
326
ного (103 в 1 мкл). Однако нередко
сепсис протекает на фоне повышен-
ного содержания нейтрофилов. Смысл
иммунотерапии клеточными препара-
тами состоит в: 1) достижении опти-
мального соотношения микроб/фаго-
цит в ране или гнойных очагах, осо-
бенно при высокой степени их бакте-
риальной обсемененности; 2) стимуля-
ции системы фагоцитов лимфоцита-
ми; 3) коррекции соотношений субпо-
пуляций лимфоцитов.
Количество переливаний лейковзве-
си зависит от достижения оптималь-
ного уровня содержания субпопуля-
ций Т-лимфоцитов. В принципе курс
лечения обычно включает 3—4 дозы
по 350—400 мл, но нередко 1—2 вве-
дений препарата бывает достаточно
для достижения иммунологического
эффекта.
По нашим данным, при иммунотера-
пии клеточными препаратами по
строгим показаниям в большинстве
случаев (в 26 из 28) уровень субпо-
пуляций Т-лимфоцитов (Такт и Ткр) в
очень короткие сроки повышается
вдвое по сравнению с исходным уров-
нем. Нормализуется их соотношение,
процентное содержание В-клеток и
РОКстаф повышается в меньшей сте-
пени (см. табл. 9. 6). Наиболее харак-
терна динамика соотношения Ткр/
ТаКт: У боЛЬНЫХ С ИСХОДНО НИЗКИМ
уровнем отмечается быстрое его по-
вышение и, напротив, при начальных
высоких значениях содержание нор-
мализуется. Введение взвеси лейкоци-
тов стимулирует систему фагоцитов,
повышая число активных нейтрофи-
лов с рецепторами для IgG и комп-
лемента. Одновременно значительно
улучшается (клинически) состояние
больных. Такой эффект характерен
для любой стадии течения сепсиса.
При эмпирическом применении кле-
точных препаратов клинико-лабора-
торного эффекта не отмечено.
Непосредственных осложнений при
лечении клеточными препаратами мы
не наблюдали. Однако у 2 больных
курс лечения взвесью лейкоцитов про-
водился на фоне высокого содержания
субпопуляций Т-лимфоцитов, особен-
но Ткр, и очень высоком соотношении
Ткр/Такт. В итоге была диагностиро-
вана выраженная депрессия всех фак-
торов защиты, на фоне которой на-
ступил летальный исход. Можно пред-
положить, что чрезмерная стимуля-
ция Т-лимфоцитов была «предвестни-
ком» или по крайней мере «свидете-
лем» клинических осложнений.
После иммунокоррекции взвесью
лейкоцитов клинико-лабораторный
эффект констатирован у 27 из 37
больных, в том числе у 4 с множест-
венными (до 26) метастатическими
гнойниками. Умерло 10 (27%) боль-
ных, у которых сепсис протекал край-
не тяжело. У 7 из них срок пребыва-
ния в клинике был очень коротким
(менее 2 нед), что затрудняет объек-
тивную оценку итогов лечения.
Следовательно, введение клеточных
препаратов крови показано при дефи-
ците субпопуляций Т-лимфоцитов или
нарушении их соотношения на любой
стадии развития генерализованной
инфекции. Применение их нецелесооб-
разно, если содержание субпопуля-
ций Т-лимфоцитов превышает уро-
вень, оптимальный для больных сеп-
сисом.
Как видно из представленных дан-
ных, сочетанная иммуноте-
рапия клеточными и сывороточны-
ми препаратами целесообразна при
комбинированном дефиците субпопу-
ляций Т- и В-лимфоцитов. Столь вы-
раженная комбинированная недоста-
точность факторов защиты наиболее
часто отмечается при прогрессирова-
нии сепсиса, угрозе или свершившем-
ся факте септического шока.
Сочетанная иммунотерапия очень
быстро приводит к максимальному
подъему уровня факторов иммуните-
та, нормализации соотношения субпо-
пуляций Ткр/Такт (до 30%) при его
высоком (61,8±5,7%) или низком
(11,7 ±3,3 %) значении, повышению
числа активных нейтрофилов с рецеп-
торами для IgM и IgG. Несмотря на
крайнюю тяжесть состояния больных,
летальность при сочетанной иммуно-
терапии составила 16,6% (4 из 24
больных).
Больная Б. поступила в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского с диагнозом: гангре-
нозный панмастит справа. Сепсис (септикопие-
мия), септическая пневмония и плеврит. Сеп-
тический шок.
Больна в течение 40 дней. До поступления
дважды оперирована по месту жительства.
Нами произведена радикальная хирургиче-
ская обработка панмастита (по типу подкож-
ной мастэктомии). После операции состояние
больной несколько улучшилось, однако через
3 сут развился септический шок, септическая
пневмония с характерными нарушениями гемо-
динамики и выраженной сердечно-легочной не-
достаточностью. На этом фоне возникла рез-
кая депрессия Т-системы иммунитета и лимфо-
цитов, образующих розетки с синегнойной па-
лочкой (выделялась из раны в количестве
106 на 1 г ткани).
Сочетанное введение взвеси лейкоцитов здо-
рового донора с гипериммунной антистафило-
кокковой и антисинегнойной плазмой привело
к быстрой и стойкой стимуляции факторов
иммунитета (рис. 9.13) и последующему вы-
здоровлению.
В табл. 9.6 суммированы показате-
ли, характеризующие клинический и
иммунологический эффект иммуноте-
рапии и методы, наиболее часто при-
меняемые нами при лечении больных
сепсисом. Из таблицы видно, что про-
веденная по конкретным клинико-им-
мунологическим показаниям иммуно-
терапия дает выраженный эффект,
приводит в короткие сроки к улучше-
нию состояния больных и повыше-
нию до оптимального уровня процент-
ного содержания активных субпопу-
ляций Т- и В-лимфоцитов. Целена-
правленная иммунокоррекция позво-
лила снизить летальность вдвое — с
36,2% (больные без иммунотерапии)
ДО 18,5%.
Мы связываем такой эффект со
строгим анализом показаний к введе-
нию определенных иммунных препа-
ратов и динамическим контролем дей-
ственности лечения.
9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
Активная иммунизация давно во-
шла в практику хирургов; наиболее
широко применяют стафилококковый
анатоксин (нативный и сорбирован-
ный) и ассоциированные препараты
(поливакцины). Стафилококковый
327
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 9.13. Влияние сочетанной
иммунокоррекции клеточными и
сывороточными препаратами на
Т- и В-лимфоциты. Объяснение
в тексте.
Больная Б. Диагноз: сепсис, септико-
пиемия, септический шок. ГАСинП —
гипериммунная антисинегнойная пла-
зма; РОКСИ11 иал —лимфоциты, обра-
зующие розетки с синегнойной па-
лочкой; ЛВЗД — лейковзвесь здо-
рового донора.
анатоксин используют в различных
схемах и дозах, сроки которых варьи-
руют в зависимости от необходимо-
сти достижения клинического эффек-
та [Проскуров В. А., 1974; Струч-
ков В. И. и др., 1978, и др.].
Истинная оценка эффективности
активной иммунизации в лечении
гнойной инфекции затруднена, ибо в
большинстве работ проводится исклю-
чительно на основании клинических
данных, не подкрепленных объектив-
ными тестами. Если суммировать ре-
зультаты многочисленных публика-
ций, то можно сделать следующие вы-
воды. Вероятнее всего, активная им-
мунизация дает профилактический
эффект: установлено достоверное сни-
жение числа послеоперационных
гнойных осложнений при иммуниза-
ции стафилококковым анатоксином
перед «чистыми» и «условно-чисты-
ми» операциями [Акатов А. К., 1977;
Ташпулатов Р. Ю., 1977; Голосо-
ва Т. В. и др., 1980]. Это можно свя-
зать с тем, что препарат стимулирует
выработку IgM, достигающую макси-
мума на 3-й неделе [Голосова Т. В.
и др., 1980], повышает титры а-анти-
токсина, стафилолизинов и агглюти-
нинов [Беляков В. Д. и др., 1976;
Кротова Т. А. и др., 1979], при соче-
танном введении с поливалентной
корпускулярной убитой синегнойной
вакциной (больным раком пищевода)
стимулирует бактерицидность сыво-
ротки и активность фагоцитов, повы-
шает уровень иммуноглобулинов
[Кочеткова В. А. и др., 1982].
Однако массовая иммунизация бе-
ременных стафилококковым анатокси-
ном была безуспешной. Ю. Б. Мар-
тов (1978) и Н. П. Батян и соавт.
(1980) не обнаружили разницы в за-
болеваемости иммунизированных и
неиммунизировэнных женщин. Особо
спорным является вопрос об эффек-
тивности стафилококкового анатокси-
на при гнойных хирургических забо-
леваниях. Как мы сообщали в пер-
вом издании настоящей монографии,
при ретроспективном анализе итогов
иммунизации сопоставимых групп
больных с местной гнойной инфек-
цией (по 185 человек) не выявлено
действенности стафилококкового ана-
токсина ни в лечебном, ни в профи-
лактическом отношении.
Выраженный лабораторный эффект
получен при иммунизации стафило-
кокковым анатоксином ожоговых
больных. Например, титр a-антиток-
сина сохраняется на высоком уровне
в течение 6 мес, что сопровождается
клиническим эффектом [Колкер И. И.,
1975; Муразян Р. И. и др., 1982].
Многими авторами получены хоро-
шие результаты при использовании
поливалентной синегнойной вакцины
(ПСВ) [Герасимова Л. И. и др., 1980;
Alexander J., Fisher М., 1974; Jones R.
et al., 1979]. Высокая протективная
активность корпускулярной ПСВ или
плазмы, полученной после иммуниза-
328
ции ею, доказана в эксперименте
[Веткова Л. Г. и др., 1986; Хороб-
рых В. В. и др., 1986] и клинике
при лечении синегнойного сепсиса,
гнойного медиастинита, острой де-
структивной пневмонии [Титова Т. И.
и др., 1985]. Сходный эффект отме-
чен при экспериментальном изучении
действия пиоиммуногена II [Гриши-
на И. А. и др., 1986], эксперименталь-
ном и клиническом применении про-
тейной вакцины [Крейнин А. С., 1985;
Чиссов В. И., Кочеткова В. А., 1985].
Разноречивость Жданных связана, ве-
роятно, с тем, что в клинической
практике не учитывают возможные
негативные последствия этого метода
иммунотерапии. Например, установ-
лено, что активная иммунизация мо-
жет оказывать угнетающее влияние
на систему лимфоцитов, подавляя
В-лимфоциты и стимулируя Т-супрес-
соры [Белоцкий С. М., Савченко Т. В.,
1981; Plassara М. et al., 1978]. Вак-
цинация антигенами синегнойной па-
лочки имеет лишь профилактическое
значение [Pennington J. et al., 1981]
и не влияет на местный иммунитет
[Larsson Р. et al., 1978]. Иммуниза-
ция отдельными антигенами убикви-
тарных микробов может привести к
выработке клеток-супрессоров [ Mat-
tingly J. et al., 1982] и оказывать ин-
гибирующее действие на иммунный
ответ [Streck Н. et al., 1982; Riet-
schel E. et al., 1982].
Изложенное позволяет прийти к за-
ключению, что активная иммунизация
стафилококковым анатоксином может
быть эффективна в плане профилак-
тики послеоперационных осложне-
ний, а применение поливалентной
синегнойной вакцины — при лечении
обожженных или больных с тяжелой
гнойной инфекцией, вызванной сине-
гнойной палочкой. Однако четких кли-
нико-лабораторных показаний к их
использованию не разработано.
Целесообразность применения ста-
филококкового анатоксина при гной-
ных ранах и гнойных хирургических
заболеваниях вызывает серьезные со-
мнения. Б. Д. Комаров и соавт. (1983)
указывают, что необходимость быст-
рого и массированного воздействия
на тяжелую гнойную инфекцию за-
ставила отказаться от активной имму-
низации.
9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ
В последние годы в клиническую
практику вошли новые препараты —
иммуномодуляторы: левамизол (де-
карис), препараты тимуса и интерфе-
рон, регулирующие клеточные фак-
торы иммунного ответа. Отличитель-
ной их особенностью являются чет-
кие клинико-лабораторные показа-
ния к применению в отличие от боль-
шинства других иммунных препа-
ратов.
Левамизол обычно назначают в
дозе 2,5 мк/кг в сутки, 3 раза в неде-
лю с перерывом в 3—4 дня; на курс
до 7,5 г. При первичном иммуноде-
фиците требуется более длительное
лечение [de Cree J. et al., 1978; Papa-
georgiou P. et. al., 1982; Seki H. et. al.,
1982]. Показаниями к назначению
левамизола являются рецидивирую-
щие простудные и гнойные заболе-
вания [Белоцкий С. М. и др., 1979;
Черинина Л. М. и др., 1982], гнойные
хирургические заболевания и по-
дострое течение сепсиса [Мура-
зян Р. И. и др., 1982; Юхтин В. И. и
др., 1983], сопровождающиеся дефи-
цитом Т-лимфоцитов и [или] нейтро-
филов [Зайцева С. Ю. и др., 1981;
Luzi А., 1981].
По данным А. П. Жегулевцевой и
соавт. (1985), левамизол наиболее
эффективен при средней тяжести те-
чения гнойной хирургической инфек-
ции (перитонита). При тяжелом те-
чении применение его нецелесообраз-
но. Сходный эффект дает новый
иммуномодулятор диуцифон.
Левамизол обладает регулирующим
действием на Т-лимфоциты: при
низком уровне он стимулирует их
активацию, при высоком — угнетает,
корригируя соотношение хелперов и
супрессоров, стимулирует метаболизм
и бактерицидность фагоцитов [Несте-
рова И. В., Тараканова В. А., 1982;
329
Bourn H. et al., 1971; Hadden J. et al.,
1975; Anderson P. et. al., 1976], при
нормальной активности Т-лимфоцитов
и фагоцитов препарат не действует
на факторы защиты. В определенной
степени левамизол влияет на В-систе-
му [Белоцкий С. М. и др., 1979] и
продукцию лимфоцитов, регулирует
синтез иммуноглобулинов [ Бенен-
сон Е. В. и др., 1982].
Изредка (примерно у 4—5% боль-
ных) левамизол может вызывать
осложнения: головную боль, повыше-
ние температуры тела, тошноту, явле-
ния гастрита [Symoens J., 1979].
Сходство с препаратами тимуса
заключается в том, что левамизол
увеличивает активность тимического
гормона в плазме [Seki Н. et al., 1982]
и влияет на уровень активных Т-лим-
фоцитов [de Cree J., 1979].
Для коррекции дефектов иммуните-
та применяют препараты ти-
муса. Тималин вводят внутримы-
шечно по 10—20 мг в течение 5—
10 дней [Хавинсон В. X., Моро-
зов В. Г., 1981], тимозин — по 10 мг
в течение 3 нед, тактивин — подкожно
по 100—150 мкг (1—2 мкг/кг, 3—6 раз
на курс лечения) [Арион В. Я., Ива-
нушкин Е. Ф., 1984]. Препараты
тимуса (тималин, тимозин, АФТ-6, так-
тивин) увеличивают число Т-лимфоци-
тов и стимулируют их пролиферацию
[Петров Р. В. и др., 1981; Молоден-
ков М. Н. и др., 1982], в меньшей сте-
пени действуют на В-лимфоциты
[Жегулевцева А. П. и др., 1982].
Тактивин наилучшим образом влияет
на нарушения клеточного иммунитета
[Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф., 1984].
Максимальный эффект достигается
при тяжелой степени иммунодефицита.
Применение тактивина в сочетании
с гемосорбцией предупреждает разви-
тие вторичного иммунодефицита.
Тималин повышает уровень актив-
ных Т-лимфоцитов, нормализует соот-
ношение Т- и В-лимфоцитов [Хавин-
сон В. X., Морозов В. Г., 1981; Куз-
ник Б. И. и др., 1982]. Такой эффект
сочетается с заметным улучшением
результатов лечения ангиогенного
сепсиса [Шихвирдиев Н. Н., 1984],
330
отморожений [Сидоненко В. А. и др.,
1985], травматической болезни и ее
инфекционных осложнений [Гуре-
вич К. Я. и др., 1984], со снижением
частоты осложнений после рекон-
структивных операций на желчных
путях [Кузин М. И. и др., 1985].
Может быть перспективным при-
менение в гнойной хирургии нового
миелопептидного препарата В-активи-
на, который направленно действует на
В-клетки и стимулирует выработку
антител [Петров Р. В. и др., 1984].
Неоправданное применение препа-
ратов тимуса может привести к
осложнениям. В эксперименте пока-
зано, что длительное введение эк-
стракта тимуса подавляет продукцию
собственного гормона [Shoham J.
et al., 1982]. Тимозин может дей-
ствовать как супрессор при дефиците
иммунитета [Arala-Chaves М. et al.,
1982] или при высокой активности
Т-лимфоцитов [Gorsky М. et al.,
1982]. При недостаточности супрес-
соров препараты тимуса стимулируют
их, а при избытке — подавляют [Gol-
dstein A. et al., 1981]. Такими же свой-
ствами обладает левамизол.
По данным ряда исследований,
интерферон, обладающий, как
известно, противовирусной и противо-
опухолевой активностью, по своему
влиянию на ряд феноменов иммуни-
тета также может быть отнесен к
иммуномодуляторам. Интерферон
стимулирует фагоцитоз [Epstein L.,
1979; Shalaby М. et al., 1985], осо-
бенно через FcR [Degree М. et al.,
1983], стимулирует естественные
Т-киллеры [Minato N. et al., 1980],
может усиливать антителообразование
[Taylor-Papadimitrou J., Balkwill F.,
1982].
Мы впервые (авторское свидетель-
ство № 1202586 от 8.09. 1985 г.) изу-
чили эффект интерферонотерапии при
лечении тяжелой гнойной инфекции
(гнойно-резорбтивная лихорадка, сеп-
сис) [Карлов В. А. и др., 1985]. Пре-
парат человеческого лейкоцитарного
интерферона, полученный в НИИЭМ
им. Н. Ф. Гамалеи (В. П. Кузнецов,
В. С. Зуева и др.), вводили внутри-
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
14
16
15
Рис. 9.14. Влияние терапии интерфероном на уровни субпопуляций
лимфоцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией. Светлые
столбики — до лечения, заштрихованные — после лечения (М ±ш).
Рис. 9.15. Влияние терапии интерфероном на характеристику нейт-
рофилов у больных с гнойной хирургической инфекцией.
а — нейтрофилы с рецепторами для CR и FcR; б — фагоцитирующие нейтрофилы.
Светлые столбики — до лечения, заштрихованные — после лечения
(М ± ш).
Рис. 9.16. Влияние гемосорбции на уровень циркулирующих иммунных
комплексов у больных сепсисом (М±ш).
По оси ординат — уровень циркулирующих иммунных комплексов (показа-
тели экстинкции на ФЭК). I: 1 —до гемосорбции; 2— 1-3-й день после гемо-
сорбции; 3 — 5—7-й день; II — при благоприятном течении сепсиса и выздо-
ровлении; III — при тяжелом течении заболевания и летальном исходе: 1 —
при поступлении, 2 — максимум в процессе лечения, 3 — заключительный
анализ. Вертикальная линия — уровень ЦИК у здоровых доноров.
мышечно 1—2 раза в дозе 10—
20-Ю3 ME. Введение интерферона
заметно повышает содержание Т- и
Такт-лимфоцитов, РОКстаф, число ней-
трофилов с CR и FcR и активных
нейтрофилов с CR (рис. 9.14, 9.15).
Для интерферонотерапии характерен
кратковременный, но очень быстро
наступающий клинико-иммунологи-
ческий эффект (см. табл. 9.6), что
говорит о перспективности ее исполь-
зования при острой гнойной инфек-
ции. На основании этих данных можно
считать показанным введение интер-
ферона при дефиците названных
факторов иммунной защиты.
Таким образом, имеются четкие
показания и противопоказания к
применению иммуномодуляторов и
критерии эффективности действия,
что оправдывает их широкое исполь-
зование в клинике.
9.2.6. ГЕМОСОРБЦИЯ
КАК МЕТОД ИММУНОКОРРЕКЦИИ
В последние годы гемосорбцию как
компонент детоксикации стали с успе-
хом применять при лечении больных
сепсисом [Торицын А. А. и др., 1982;
Баиров Г. А. и др., 1982], о чем под-
331
робно сказано в главе 12. В основном
показания к ее проведению при сепси-
се устанавливают на основании кли-
нических симптомов. Однако показа-
но, что при различных заболеваниях
гемосорбция способна понизить уро-
вень циркулирующих иммунных ком-
плексов [Чучалин А. Г. и др., 1984],
увеличить содержание Т-лимфоци-
тов.
При сепсисе она дает возможность
нормализовать соотношение иммуно-
регуляторных субпопуляций Т-клеток
(Тц/Т7-лимфоцитов), ее действие уси-
ливается при одновременном введе-
нии лейковзвеси.
Наши исследования, проведенные
у 50 больных, свидетельствуют, что
гемосорбция является не только де-
токсицирующим лечебным мероприя-
тием, но и эффективным методом
иммунокоррекции. Уже в 1-е сутки
после гемосорбции у больных сеп-
сисом резко снижается уровень цир-
кулирующих иммунных комплексов
(рис. 9.16), повышение которого ха-
рактерно только при крайне тяжелом
течении сепсиса и выраженной ин-
токсикации. На 3—5-е сутки заметно
возрастает содержание активных
Т-лимфоцитов, Вм и лимфоцитов,
имеющих рецепторы для стафи-
лококка, нормализуется первоначаль-
но высокое соотношение Ткр/Такт лим-
фоцитов.
Такой эффект, сочетающийся с
клиническим улучшением состояния
больных, сохраняется не менее 7 —
10 сут.
Это позволяет считать, что нару-
шение содержания указанных иммун-
ных факторов, в первую очередь
повышение уровня циркулирующих
иммунных комплексов, можно считать
объективным показанием к гемо-
сорбции.
Мы постоянно акцентируем вни-
мание читателя именно на объектив-
ных показаниях и критериях эффек-
тивности различных методов иммуно-
терапии, ибо именно на основании
их можно в итоге составить схему
иммунокоррекции гнойной хирурги-
ческой инфекции.
9.2.7. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ
Вопрос о целесообразности исполь-
зования кортикостероидов в лечении
сепсиса до настоящего времени нельзя
считать окончательно решенным; он
требует глубокого анализа и серьез-
ного дальнейшего изучения [Савель-
ев В. С. и др., 1976]. Общепринято
мнение, что кортикостероиды угне-
тают иммунитет. Известны случаи
развития тяжелых септических ослож-
нений при местном введении гидрокор-
тизона или сепсиса на фоне надпо-
чечниковой недостаточности при дли-
тельном применении стероидов.
По мнению большинства авторов,
стероидная терапия показана лишь при
лечении тяжелых форм сепсиса,
эндотоксического или септического
шока.
Данный вопрос в клинике гнойной
хирургии практически не изучен, фак-
тически не подтверждено общеприня-
тое мнение об угнетающем влиянии
стероидов на иммунную защиту орга-
низма у пациентов с тяжелой гной-
ной инфекцией. На наш взгляд, это
связано с несопоставимостью дей-
ствия стероидов in vivo и in vitro, а
также на здоровых и больных людей
[Белоцкий С. М. и др., 1983]. Если
суммировать данные литературы, то
можно сделать вывод, что даже дли-
тельное введение стероидов может
in vivo сочетаться с сохранностью
иммунного ответа [ten Berge R. et al.,
1982]. Определенные дозы предни-
золона способны стимулировать бак-
терицидную активность нейтрофилов
[Chandra R., Seth V., 1972] и хемотак-
сис [Wright D. et al., 1975], подавлять
функцию Т-супрессоров и Tv-лимфо-
цитов, обладающих супрессорной
активностью, почти не влияя на со-
держание Т-хелперов [Gupta S., Go-
od R., 1977; Saxon A. et al., 1978;
Haynes B. et al., 1979; Grayson J. et
al., 1981].
Оценить однозначно вероятное
влияние стероидов на иммунитет у
больных с гнойной хирургической
инфекцией очень сложно. Изучая
332
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Рис. 9.17. Влияние кортикостероидов на Т- и В-лимфоциты у больных
сепсисом. Объяснения в тексте.
1 — больная Ш. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия; 2 —
больной Р. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия; 3 —больная Г.
Диагноз: посттравматическая гнойная рана и анаэробная неклостридиальная
флегмона бедра. Сепсис, септицемия.
состояние факторов защиты у боль-
ных сепсисом, мы не смогли в до-
статочной мере исследовать этот во-
прос, поскольку в большинстве слу-
чаев проводилась массивная инфу-
зионная терапия, включавшая нередко
и иммунные препараты. На таком
фоне крайне трудно выделить даже
в относительно «чистом» виде группу
для локального изучения действия
стероидов. Однако в ряде наблюдений
мы не отметили негативного влияния
на факторы иммунитета.
У больной Ш. и больного Р., показатели
которых представлены на рис. 9.17, стероид-
ная терапия была с успехом проведена при
резком повышении уровня содержания Ткр
и Такт-лимфоцитов. Больной Ш. по клиниче-
ским данным стероидная терапия была пока-
зана в связи с развитием аллергической реак-
ции (подъем уровня субпопуляций Т-лимфо-
цитов мог быть причиной аллергии или, по
крайней мере, ее «свидетелем»). Во втором
наблюдении основным показанием к назначе-
нию преднизолона явилось резкое повышение
уровня Ткр-лимфоцитов, что может свиде-
тельствовать о депрессии иммунного ответа,
чему соответствовало тяжелое состояние боль-
ного. В обоих случаях содержание субпопуля-
ций Т-лимфоцитов пришло к нормальным
цифрам, быстро наступил клинический эффект.
Аналогичный эффект достигнут и у боль-
ной Г., которой стероидная терапия прове-
дена в основном по клиническим показаниям
в связи с угрозой развития септического или
333
токсического шока. Во всех наблюдениях кли-
нический эффект наступил на фоне доста-
точно стабильного уровня содержания факто-
ров иммунитета.
Мы всегда проводим стероидную
терапию по принципам, принятым
в трансплантологии, назначая боль-
шую дозу препарата в течение ко-
роткого времени (3—7 сут), что по-
зволяет предупредить синдром отме-
ны.
Подобный курс лечения по клинико-
лабораторным показаниям проведен
18 больным сепсисом, негативных яв-
лений мы не наблюдали.
Конечно, на основании отдельных
клинических наблюдений трудно вы-
сказать достоверное суждение о по-
казаниях к назначению стероидных
препаратов при сепсисе. Однако число
таких наблюдений достаточно велико
и позволяет с учетом данных ли-
тературы сделать предварительные
или предположительные выводы.
Во-первых, клинический опыт сви-
детельствует о том, что кортикосте-
роиды показаны при лечении септи-
ческого или токсического шока. Осно-
ваний для пересмотра этого положе-
ния, поддерживаемого многими кли-
ницистами, нет. Во-вторых, можно
полагать, что у больных с генерали-
зованной гнойной хирургической ин-
фекцией клинически оправданное
применение стероидов не ведет к угне-
тению показателей иммунного ответа.
Более того, не исключено, что сте-
роиды способны действовать как ре-
гуляторы иммунного ответа при ги-
перактивации отдельных его звеньев,
в первую очередь Т-системы лим-
фоцитов.
Следовательно, с иммунологической
позиции терапия кортикостероида-
ми целесообразна при повышенном
уровне содержания Ткр-лимфоцитов,
способных вызвать депрессию фагоци-
тоза, или Такт-лимфоцитов (а также
при нарушении их нормального
соотношения) в сочетании с клини-
ческой картиной аллергической реак-
ции, при угрозе или свершившемся
факте развития септического или
токсического шока.
334
В заключение считаем целесооб-
разным еще раз подчеркнуть, что
основным условием иммунокоррекции
больных гнойной хирургической ин-
фекцией является активное хирур-
гическое лечение, направленное на
полную ликвидацию гнойного
очага (или множественных очагов при
сепсисе). Само по себе удаление
гнойного очага способствует скорей-
шей нормализации показателей им-
мунитета, что создает оптимальные
условия для восполнения или сти-
муляции нарушенных факторов за-
щиты. При нерадикальном хирурги-
ческом вмешательстве в гнойной ране
остается большое количество погиб-
ших тканей и микробов, под про-
должающимся воздействием антигена
постепенно истощаются факторы
защиты и развивается вторичный
иммунодефицит, компенсировать ко-
торый только с помощью иммуно-
терапии практически невозможно.
Столь же важным условием для про-
ведения адекватной иммунокоррекции
является интенсивная терапия сеп-
сиса, направленная на коррекцию
гомеостаза, в первую очередь бел-
кового обмена. Без выполнения этих
условий никакая иммунотерапия не
способна обеспечить должной коррек-
ции иммунной защиты организма.
Наконец, показания к иммунокор-
рекции хирургической инфекции
можно определять только на осно-
вании клинической картины заболе-
вания, включая результаты бактерио-
логического исследования, и объектив-
ной оценки характера нарушений
иммунитета. Сделать это можно,
используя комплекс наиболее инфор-
мативных тестов, а не единичные
избранные критерии или неинформа-
тивные интегральные показатели типа
«общей реактивности организма».
Например, дефицит факторов имму-
нитета при сепсисе может носить
разнообразный характер, который
вполне доступен объективной диагно-
стике при тщательном анализе кли-
нических, бактериологических и
иммунологических тестов. Возможная
схема такой клинико-иммунологиче-
ской диагностики представлена в
главе 6 (см. табл. 6.3).
Считаем уместным подчеркнуть, что
в принципе решить сложную про-
блему иммунодиагностики и иммуно-
коррекции хирургической инфекции,
как и хирургических заболеваний
вообще, можно только путем созда-
ния специальной клинико-имму-
нологической службы, как
в других параклинических дисцип-
линах.
Многообразный характер наруше-
ний иммунитета определяет и раз-
личные варианты сочетаний иммун-
ных препаратов, изменений их доз и
курса. В табл. 9.7 представлена схе-
ма иммунокоррекции гнойной хирур-
гической инфекции. В ней на осно-
вании собственных исследований и
достоверных литературных данных
о влиянии на иммунную систему пре-
паратов тимуса и левамизола [Ари-
он В. Я., Иванушкин Е. Ф., 1984;
Схема иммунокоррекции гнойной хирургической инфекции Таблица 9.7
Клиническая фаза гнойной инфекции Нарушение иммунного ответа Иммунотерапия
Местная гнойная ин- фекция Обширный длительно существующий мест- — Не показана Снижение содержания Такт ЛВ-|-АСГГ, декарис (левамизол), препараты тимуса
ный гнойный очаг Снижение содержания В-лимфо- АСГГ или ГАСП цитов и РОКстаф
Гнойно-резорбтивная лихорадка и начальная фаза сепсиса Снижение фагоцитарной актив- Л В, интерферон, препараты ти- ности и уровня Такт муса Снижение содержания Такт и Вм, Гемосорбция + ЛВ повышение Ткр (нарушено соот- ношение Ткр/Такт) и ЦИК Снижение содержания Вм и ГАСП или АСГГ РОКстаф Уменьшение содержания Вм и Л В -|- ГАСП, интерферон РОК(гаф, Снижение фагоцитоза
Септический шок, ток- сический шок Острый сепсис: Снижение содержания всех суб- ЛВ + ГАСП -|- стероиды + ГС популяций Т- и В-лимфоцитов
разгар заболевания Снижение Такт и Ткр, нарушение их ЛВ, интерферон, препараты ти- соотношения муса Снижение содержания В-клеток, ГАСП (АСГГ) или ГАСП -|- Л В Вм и РОК„аф Сочетанный дефицит субпопуля- Л В ГАСП (или АСГГ) ций Т- и В-лимфоцитов Повышение содержания Ткр Стероиды или стероиды + ЛВ (изолированно) Повышение содержания ЦИК и Гемосорбция или ГС -р ЛВ Ткр, снижение Вм и РОКстаф
подострое течение Уменьшение содержания Такт и Ткр Л.В, левамизол, интерферон, пре- параты вилочковой железы. Сывороточные препараты не по- казаны Повышение содержания Такт и Ткр Стероиды, левамизол. Л В противопоказана Повышение содержания В-клеток, ГС + стероиды. Сывороточные Вм, РОКстаф и ЦИК препараты противопоказаны
Аллергия или болезнь иммунных комплексов > Повышение содержания ЦИК, суб- Стероиды, ГС. Сывороточные пре- популяций Т- или (и) В-лимфо- параты противопоказаны цитов Примечание. ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы; Л В — взвесь лейкоцитов здорового донора; ГАСП — гипериммунная плазма; АСГГ — анти- стафилококковый гамма-глобулин; ГС — гемосорбция.
335
Жегулевцева А. П. и др., 1985; Али-
ханов X. А. и др., 1983, и др.] сум-
мированы возможные сочетания им-
мунокорригирующих препаратов или
отражена направленность их дейст-
вия. Схема базируется на точной
клинической диагностике различных
форм и фаз течения гнойной хирур-
гической инфекции и наиболее часто
встречающихся вариантах наруше-
ния иммунного ответа.
Представленная схема обследования
и лечения основана на современных
представлениях о развитии противо-
инфекционного иммунитета. При по-
явлении новых данных в этой обла-
сти, как и расширении арсенала
иммунотерапевтических средств, схе-
ма может быть изменена. Но главный
ее принцип — сопоставление клини-
ческих данных с иммунологическими,
конкретизация характера нарушения
факторов защиты и их направленная
коррекция — останется неизменным.
9.3. КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Реакция системы гемокоагуляции у
больных с гнойной хирургической
инфекцией имеет защитно-приспосо-
бительное значение. Однако при вы-
ходе параметров свертывания и фиб-
ринолиза за пределы физиологиче-
ских колебаний она может приобре-
сти характер патологического со-
стояния — тромбоза или кровоточиво-
сти. Важной задачей при комплек-
сном лечении больных с гнойной хи-
рургической инфекцией является ди-
намическое изучение изменений в си-
стеме гемостаза, на которых могут
базироваться патогенетически обосно-
ванная профилактика и коррекция
этих нарушений.
9.3.1. ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИКО АГУЛ ЯНТОВ
Главной целью применения анти-
коагулянтов является предупреж-
дение и лечение тромботических
336
осложнений. В первую очередь это
относится к больным с явлениями
гнойно-резорбтивной лихорадки, у ко-
торых отмечаются резкая активация
прокоагулянтного звена гемостаза,
торможение фибринолиза, увеличение
числа и адгезивно-агрегационной
активности тромбоцитов. Иными сло-
вами, появляется пред- или тромбо-
тическое состояние системы гемокоа-
гуляции, требующее энергичных ле-
чебных мероприятий.
Вторую группу составляют больные
сепсисом, у которых в выраженной
степени нарушаются все основные
компоненты тромбообразования: из-
меняется сосудистая стенка, активи-
руются факторы свертывания крови,
увеличивается вязкость крови и за-
медляется кровоток. Тромбозы у сеп-
тических больных могут возникнуть
в процессе лечения, когда применяют-
ся ингибиторы фибринолиза и повы-
шается активность свертывающего
потенциала крови. Такие изменения
чаще встречаются у больных с сеп-
тикопиемией, при которой имеет ме-
сто одновременная активация обоих
звеньев системы гемокоагуляции.
Хотя это является благоприятным
прогностическим признаком, все же
таит в себе опасность тромбозов,
что также требует проведения про-
филактических мероприятий.
Наиболее изученным и широко при-
меняемым антикоагулянтом является
гепарин, относящийся к группе
естественных антикоагулянтов пря-
мого действия.
Гепарин — это гликозоаминогликан, постро-
енный из глюкуроновой кислоты и глюкоза-
мина, содержащий сульфатные группы,
необходимые для проявления его антикоагу-
лянтной активности. Лечебный препарат вы-
пускается в виде натриевой или кальцие-
вой соли. 1 мг гепарина по Международному
стандарту содержит 130 единиц действия
(1 ЕД = 0,0077 мг). Раствор гепарина для
инъекций выпускается с активностью
5000 ЕД в 1 мл.
Антикоагулянтный эффект гепарина в основ-
ном заключается в увеличении скорости, с
которой антитромбин III нейтрализует про-
теолитическую активность нескольких основных
сериновых протеаз системы свертывания крови,
в первую очередь тромбина и фактора Ха
[Biork I., Lindahl U., 1982]. При опреде-
ленных концентрациях гепарин снижает агре-
гацию эритроцитов, повышает величину
дзета-потенциала, оказывает заметное анти-
ферментативное, антиэкссудативное и анти ал-
лергическое действие, тормозит тканевый
протеолиз [Чазов Е. И., Лакин К. М., 1977;
Winter М., 1975]. Кроме того, в достаточно
больших дозах гепарин повышает фибри-
нолиз за счет стимуляции эндогенных и основ-
ных ферментов фибринолиза.
Препараты гепарина содержат компоненты
с молекулярной массой от 5000 до 30 000, в сред-
нем 10 000—15 000. В последние годы уста-
новлено, что антикоагулянтная активность
гепарина зависит от его молекулярной массы.
Так, гепарин с низкой молекулярной массой
оказывает слабое влияние на образование
тромбина и мало активирует парциальное
тромбопластиновое время, но резко ингиби-
рует фактор Ха. Считается, что именно инак-
тивирование фактора Ха играет решающую
роль в профилактике тромбоза. Сочетание
этого свойства с незначительным удлине-
нием времени свертывания (обычно с этим
связывают риск геморрагических осложнений)
свидетельствует о наибольшей перспектив-
ности применения данного гепарина.
D. Bergquist и соавт. (1983) показали, что
этот гепарин в дозе 10 000 ЕД при подкож-
ном введении по сравнению со стандартным
гепарином в 5—6 раз сильнее ингибирует
фактор Ха, а парциальное тромбиновое время
удлиняет менее чем на 30%. Одновременно
авторы установили, что гепарин не влияет на
уровень антитромбина III и агрегацию тром-
боцитов.
В процессе взаимодействия с антитромби-
ном III гепарин не потребляется, но удаляется
из русла кровообращения главным образом
через РЭС. В среднем полупериод его вы-
ведения у здоровых людей составляет 90 мин,
причем эта величина зависит от дозы: она
равна 40 мин при внутривенном введении
3000 ЕД, 69—83 мин — когда используют
10 000 ЕД [Wessler S., Gitel S., 1979]. В этом
отношении низкомолекулярный гепарин
(НМВ-гепарин) более перспективен, так как, по
данным D. Bergquist и соавт. (1983), его период
полувыведения составляет 3—4 ч.
Большое влияние оказывает также клиниче-
ское состояние больного: при нарушении
функции печени период полувыведения гепа-
рина укорачивается, а при нарушении функ-
ции почек — увеличивается.
Существуют три общепринятых метода вве-
дения гепарина: подкожное, прерывистое вну-
тривенное и непрерывное внутривенное вли-
вание. Подкожные инъекции производят в
случае назначения малых доз препарата
(10 000—15 000 ЕД в сутки) с профилакти-
ческой целью. Дозу гепарина рассчитывают с
учетом индивидуальной толерантности больного
к действию препарата in vivo под контролем
тромбинового времени, парциального тромбо-
пластинового времени и времени свертывания
крови. Доза считается достаточной, если
названные показатели удается поддерживать
увеличенными в I1 /г — 2 раза против исходного
уровня. Ценным лабораторным методом конт-
роля за состоянием системы гемостаза при
контролируемой гепаринотерапии является
определение времени рептилазы. Последняя
служит аналогом тромбина, но в отличие от
последнего отщепляет от фибриногена только
фибринопептид А, тогда как тромбин отщеп-
ляет два фибринопептида (А и В). Этот пока-
затель четко отражает последнюю фазу свер-
тывания крови (превращение фибриногена
в фибрин), так как не зависит от уровня
гепарина, антитромбина III и агрегационной
активности тромбоцитов.
Больным с гнойно-резорбтивной ли-
хорадкой гепарин вводят по 20 000—
50 000 ЕД равными частями с пере-
рывом 6—8 ч подкожно или прерыви-
сто внутривенно. При улучшении
общего состояния больных этой груп-
пы, стихании общих явлений воспа-
ления, появлении устойчивой тенден-
ции к снижению высокой активности
свертывающего потенциала крови
применение гепарина постепенно пре-
кращают.
Для профилактики тромботических
осложнений у больных сепсисом в
случае активации свертывающего по-
тенциала крови даже при нормальном
уровне свободного гепарина показано
введение данного антикоагулянта
внутривенно. Гепарин разводят в изо-
тоническом растворе хлорида натрия
или 5 % растворе глюкозы и вводят
капельно по 20 000—30 000 ЕД в сут-
ки с промежутками в 4—6 ч. Суточ-
ная доза должна быть подобрана ин-
дивидуально. Вводить препарат мож-
но длительно, капельно, со скоростью
1000 ЕД в час. Если это по техниче-
ским причинам неудобно, то рекомен-
дуется сначала ввести 2500 ЕД одно;
моментно внутривенно, а затем рав-
ными порциями остальную часть су-
точной дозы.
При развитии у больных сепсисом
синдрома диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания (ДВС) в
I фазе требуется возможно более бы-
строе прерывание начавшегося про-
цесса, поэтому средством выбора яв-
ляются инфузии гепарина [Савель-
ев В. С. и др., 1976; Lasch Н., 1975;
Gobel А., 1976; Norman W., 1976].
Гепарин следует ввести немедленно
337
в дозе 30 000 ЕД. Но применять его
в процессе развития синдрома ДВС,
что часто бывает при септическом
шоке, следует очень осторожно, лишь
в самой начальной стадии [Павлов-
ский Д. П., 1978; Bergent S., 1973;
James J. et al., 1975]. Тенденция к
кровоточивости служит противопока-
занием к введению гепарина. В таких
случаях гепарин способствует увели-
чению частоты геморрагических
осложнений и летальности.
В наших наблюдениях гепарин был
применен у 48 больных с явлениями
гнойно-резорбтивной лихорадки и
у 38 больных сепсисом, у которых в
процессе лечения отмечалась значи-
тельная активация свертывающего по-
тенциала крови. Гепарин вызывал за-
метное повышение уровня свободного
гепарина, удлинение тромбинового
времени, сокращение времени рекаль-
цификации плазмы и понижение толе-
рантности плазмы к гепарину. При-
менение данного антикоагулянта по-
зволило избежать тромбозов, в то
время как у 10 больных с явлениями
гнойно-резорбтивной лихорадки, не
получавших гепарин, это осложнение
имело место у троих.
Следует отметить, что применение
гепарина, помимо ежедневного строго-
го контроля тромбинового времени и
времени свертывания крови, требует
исследования мочи на микрогемату-
рию. Появление микрогематурии тре-
бует снижения дозы препарата или
полной отмены его. Гепарин может
способствовать развитию тромбоцито-
пении (по данным отдельных авторов,
у 30% больных). Частой причиной
этого служит образование зависящих
от гепарина (как гаптена) антитром-
боцитарных антител. Другими редки-
ми осложнениями являются анафи-
лаксия, некроз кожи, а при длитель-
ном применении — остеопороз. В ос-
новном они связаны с недостаточной
очищенностью препарата.
Лечение гепарином не может быть
длительным, поэтому его следует на-
значать одновременно с антикоагу-
лянтами непрямого действия. Особен-
но показан пелентан, который обла-
дает способностью не только повы-
шать уровень свободного гепарина, но
и тормозить активность фибриназы
крови, играющей определенную роль
в образовании тромба. Гепарин от-
меняют тогда, когда начинают дейст-
вовать антикоагулянты непрямого
действия, что контролируется по опре-
делению тромбинового и протромби-
нового времени, времени свертывания
крови.
Другим прямым антикоагулянтом
является препарат концентрата анти-
тромбина III. При введении его боль-
ным получены результаты, близкие к
таковым при гепаринотерапии [Bick R.,
1978]. Применение антитромбина III
является многообещающим и требует
всестороннего изучения, так как часто
отсутствие клинического эффекта ге-
паринотерапии зависит от истощения
антитромбина III.
С целью повышения общей антико-
агулянтной активности крови и умень-
шения способности тромбоцитов к ад-
гезии и агрегации, играющих важную
роль в образовании тромбов, больным
с гнойной инфекцией, помимо гепа-
рина и антикоагулянтов непрямого
действия, рекомендуется назначать
препараты, уменьшающие способность
тромбоцитов к агрегации и адгезии:
ацетилсалициловая кислота, дипири-
дамол, амидопирин, анальгин, бута-
дион, продектин, тиклопидин, декстра-
ны внутривенно. Перспективно при-
менение нового мощного антиагреган-
та простациклина (простагландин
Ь), получаемого из сосудистой стенки.
Производные ацетилсалициловой
кислоты, ингибируя фермент цикло-
оксигеназу, приводят к накоплению
цАМФ за счет усиления ее синтеза,
тормозят образование тромбоксанов,
подавляют функциональную актив-
ность тромбоцитов, препятствуют их
агрегации, обладают противовоспали-
тельными свойствами. Средняя доза
ацетилсалициловой кислоты состав-
ляет 1 г в сутки, дипиридамола —
450 мг в сутки. Дипиридамол угнетает
активность фосфодиэстеразы, расщеп-
ляющей цАМФ, накопление которого
тормозит агрегацию тромбоцитов. Со-
четанное применение препаратов
(250 мг ацетилсалициловой кислоты
2 раза в сутки и 75—100 мг дипири-
дамола 3 раза в сутки) дает тот же
лечебный эффект, но более предпоч-
тительно, так как позволяет ослабить
отрицательное действие ацетилсали-
циловой кислоты на желудочно-ки-
шечный тракт.
Тиклопидин повышает уровень ан-
тиагрегантов — простагландинов Ei и
D2 и, обладая другим механизмом
действия, может применяться в соче-
тании с нестероидными противовоспа-
лительными средствами (250—500 мг
в сутки).
Низко- и среднемолекулярные дек-
страны (полиглюкин, реополиглюкин)
улучшают микроциркуляцию, снижа-
ют агрегацию и адгезию тромбоцитов,
активируют фибринолиз. При опреде-
лении дозы декстранов для больных
сепсисом следует в первую очередь
ориентироваться на центральное ве-
нозное давление. Его необходимо
поддерживать на уровне от 4 до
10 см вод. ст., что чаще всего соот-
ветствует 25% рассчитанного объема
крови.
Для лечения возникшего тромбоза
гепарин необходимо вводить совмест-
но с препаратами фибринолитическо-
го действия (фибринолизин, стрептаза,
урокиназа), после чего назначают
внутрь антикоагулянты непрямого
действия [Чазов Е. И., Лакин К. М.,
1978].
Стрептаза (стрептокиназа) явля-
ется мощным активатором плазми-
ногена, поскольку образует с ним эк-
вимолекулярный комплекс. Плазмино-
ген в этом комплексе подвергается
конформационным изменениям, при-
водящим к образованию активного
центра, который в свою очередь спо-
собствует образованию плазмина, вы-
зывающего лизис фибрина. Стрепто-
киназу применяют внутривенно ка-
пельно. Вначале вводят пробную дозу
(100 000 ЕД) для определения отсут-
ствия повышенной чувствительности
к препарату. Через 30 мин необходимо
ввести 150 000 ЕД и затем в течение
7^2 ч— 750 000 ЕД внутривенно ка-
пельно. Поддерживающая терапия:
750 000 ЕД в сутки внутривенно ка-
пельно в течение 8 ч.
Наиболее частыми осложнениями
являются аллергические реакции.
Реже возникают кровотечения; при
этом целесообразно применять пред-
низолон и аминокапроновую кислоту
20—50 мл. Кроме того, как установ-
лено нами совместно с сотрудниками
ИХФ АН СССР [Хавкина Л. С. и др.,
1983], активация фибринолиза стреп-
тазой не приводит к полной деграда-
ции молекулы фибрина. Выявление
конечного продукта распада Е как по-
казателя глубины фибринолиза с по-
мощью иммуноэлектрофореза у доно-
ров и больных с явлениями гнойно-
резорбтивной лихорадки, в коагуло-
граммах которых регистрировалась
выраженная гиперкоагуляция, свиде-
тельствует о том, что у доноров пол-
ноценная деградация фибрина проис-
ходит только при введении смеси
стрептазы и плазмина (табл. 9.8).
У больных стрептаза вообще активи-
рует фибринолиз не до конечных ста-
дий, и, следовательно, в этом случае
е.е действие не является полностью
эффективным.
Таблица 9.8
Содержание продукта Е в плазме при различ-
ных видах активации фибринолитического
процесса (М+ш)
Активатор Содержание, мкг/мл
доноры больные
Стрептаза 30+2,1 —
Плазмин 45+3,3 63+5,8
Стрептаза + плазмин 107 + 7,7 57 + 5,5
Урокиназа — фермент, существую-
щий в организме человека (в различ-
ных тканях, плазме, моче), является
прямым активатором плазминогена,
превращая его в плазмин. Применение
этого препарата более перспективно
в связи с малым риском аллергиче-
ских реакций и хорошим клиническим
эффектом, но ограничено высокой его
стоимостью.
При отмене препаратов фибриноли-
тического действия антикоагулянтная
терапия должна проводиться еще в те-
чение 4—5 дней, так как отмена со-
провождается усилением свертываю-
щего потенциала крови и образова-
нием повторных рикошетных тромбо-
зов.
9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ
ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ
Ингибиторы протеаз в последнее
время находят все более широкое при-
менение в хирургической практике
для лечения обширного контингента
больных. Однако среди больных с
гнойной хирургической инфекцией
данные препараты наиболее показаны
больным сепсисом.
В патогенезе изменений системы
гемокоагуляции при сепсисе ведущую
роль играет высокий общий протеолиз
в крови и тканях организма, высокая
активность калликреин-кининовой
системы, наличие в общем кровотоке
бактериальных и тканевых активато-
ров фибринолиза [Шимкевич Л. Л.
и др., 1983]. При этом активность про-
теолитических ферментов значительно
превышает возможность их подавле-
ния имеющимся в организме снижен-
ным количеством ингибиторов [Ре-
вин А. Н., 1977; Кузин М. И. и др.,
1978; Амирасланов Ю. А., 1978; Ma-
son S. и др., 1970; О’ Donnel Th. и др.,
1976]. Вследствие этого возникает
протеолиз белков плазмы крови, та-
ких, как сывороточный альбумин,
фибриноген, что приводит к дис- и
гипопротеинемии, дефициту ряда
факторов системы свертывания крови.
Такой взгляд позволяет рассматривать
применение ингибиторов протеаз как
патогенетически обоснованный метод
лечения.
Экзогенные ингибиторы протеаз делят на
две группы: ингибиторы животного происхож-
дения, к которым относят трасилол (ФРГ),
контрикал (ГДР), гордокс (ВНР), инипрол
(Франция), цалол (Италия), пантрипин (СССР),
и синтезированные соединения, обладающие
антифибринолитическим действием: эпсилон-
аминокапроновая кислота (АКК), ацепрамин,
транс-АМСНА, парааминобензойная кислота
(ПАМБА) и другие.
Действующим началом антиферментных
препаратов является полипептид, тормозящий
340
активность калликреина, трипсина, химотрип-
сина и плазмина. Данные препараты вступают
в соединения с протеазами, образуя ингиби-
торный комплекс, снижают их активность, тем
самым предотвращая образование кининов.
Кроме того, эти вещества обладают способ-
ностью угнетать фибринолиз путем блокиро-
вания как активаторов плазминогена, так и
уже образовавшегося плазмина [С'итков-
ский Н. Б. и др., 1977]. Под влиянием анти-
ферментных препаратов изменяются биохими-
ческие свойства гноеродных микробов: умень-
шается выработка ферментов агрессии и по-
вышается чувствительность к антибиотикам
[Ревин А. Н., 1977]. Синтетические ингибиторы
протеаз обладают способностью тормозить фиб-
ринолиз путем угнетения активаторов плаз-
миногена.
Начинать применение ингибиторов
протеаз необходимо как можно рань-
ше. Особенно эффективны ингиби-
торы животного происхождения. Пре-
параты вводят внутривенно 4-дневны-
ми курсами. Растворяют средства в
5% растворе глюкозы или изотониче-
ском растворе хлорида натрия. Курсо-
вая доза контрикала 100 000—
150 000 ЕД. В 1-й день контрикал вво-
дят внутривенно капельно по 20 000
ЕД 2 раза, в последующие — по
10 000 ЕД 2 раза. Курсовая доза тра-
силола 200 000—250 000 ЕД, гордок-
са — 300 000—400 000 ЕД.
Применение ингибиторов протеаз
при сепсисе в течение 4—6 дней спо-
собствует заметному снижению об-
щего протеолиза и активности проти-
восвертывающей системы, торможе-
нию катаболических процессов, улуч-
шает общее состояние больных.
Курс лечения ингибиторами протеаз
можно повторить, если вновь отмеча-
ется повышение протеолитической
активности крови и происходит акти-
вация противосвертывающего звена
системы гемокоагуляции.
Как видно из табл. 9.9, применение
контрикала способствует быстрому
восстановлению имеющихся наруше-
ний показателей системы гемокоагу-
ляции. Клинически тенденция к нор-
мализации изменений коагуляционных
свойств крови сопровождается замет-
ным улучшением общего состояния
больных, купированием приступов
потрясающего озноба, снижением тем-
пературы тела, ослаблением аллерги-
Изменения показателей коагулограмм у больных сепсисом, леченных Таблица 9.9
контрикалом (М+т)
Показатель коагулограммы До лечения конт- рикалом (п = 26) После лечения конт- рикалом (п = 26) Р
Фибринолитическая активность, мин 200+22,8 276+21,4 <0,05
Фибриноген, г/л 337,4+44,2 546,8+69,1 <0,05
Свободный гепарин, с 52,3+13,5 15,4+1,9 <0,02
Тромбиновое время, с 64,3 + 13 28,7 + 2,8 <0,02
Активность фактора XIII, с 31,3+3,4 63,1+6,3 <0,001
Активность антиплазминов, ед. 0,94+0,17 1,92+0,39 <0,05
Протромбиновый индекс, % 66,1+4,2 65,8+4,3 >0,05
ческих реакций и в конечном итоге
благоприятным исходом. Отмечается
снижение СОЗ, лейкоцитоза, относи-
тельная нормализация сдвига лейко-
цитарной формулы.
При одновременной активации свер-
тывающего потенциала крови на фоне
гиповолемии и замедления общего
кровотока при сепсисе, ингибиторы
протеаз применяются в сочетании с
антикоагулянтами.
В отличие от других форм сепсиса
при септическом шоке (II фаза ДВС)
рекомендуется назначать большие до-
зы ингибиторов ‘ протеаз: суточная
доза контрикала составляет 150 000—
200 000 ЕД, трасилола — 250 000—
300 000 ЕД, гордокса — 300 000—
500 000 ЕД. Особенно целесообразно
применять их в сочетании с препара-
тами, восполняющими дефицит фак-
торов свертывания (переливание фиб-
риногена, плазмы, свежей донорской
крови).
Среди осложнений, которые могут
наблюдаться при лечении ингибитора-
ми протеаз, необходимо отметить ал-
лергические реакции и индивидуаль-
ную непереносимость данных пре-
паратов.
Использование ингибиторов протеаз
при септических процессах должно
быть строго индивидуализировано и
проводиться под постоянным динами-
ческим контролем коагулограммы и
определения протеолитической актив-
ности крови.
Второй группой, которой необходи-
мо лечение ингибиторами протеаз,
являются больные с такими гнойными
ранами, где в грануляционной ткани
определяется высокий локальный про-
теолиз. С целью подавления протео-
лиза в ране, стимуляции процессов
репарации во всех случаях активации
процессов локального протеолиза гра-
нуляционной ткани ингибиторы проте-
аз целесообразно применять местно.
Это ценно прежде всего тем, что соз-
дает необходимую концентрацию ин-
гибиторов непосредственно в очаге по-
ражения и позволяет экономить доро-
гостоящие лекарственные средства.
При вяло текущих, обширных, дли-
тельно не заживающих ранах на ниж-
них конечностях, в грануляционной
ткани которых отмечается высокая
активность фибринолиза, показано
внутриартериальное введение ингиби-
торов протеолиза животного проис-
хождения. При этом контрик ал вво-
дят через надчревную артерию соот-
ветствующей стороны в дозе 10 000
ЕД 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Локальное применение ингибитора
способствует заметному снижению
активности фибринолиза и повыше-
нию свертывающего потенциала гра-
нуляционной ткани. При этом фибри-
нолитическая активность снижается
в 2,4 раза (р<0,01), активность фак-
тора XIII повышается в 2,5 раза
(р<0,001).
Если до лечения контрикалом во
всех случаях гиперфибринолиза в гра-
нуляционной ткани имело место сла-
бое развитие сосудов, отек, лейкоци-
тарно-лимфоидная инфильтрация, а
при цитологическом исследовании вы-
являлись дегенеративные голоядерные
341
фибробласты, дегенеративные формы
лейкоцитов и большое число микробов,
то после лечения обнаруживается
совсем иная картина: увеличивается
число фибробластов, исчезают отек,
лейкоцитарно-лимфоидная инфиль-
трация, число новообразованных со-
судов значительно возрастает, исче-
зают дегенеративные формы фибро-
бластов и лейкоцитов, заметно умень-
шается количество микробов. После
лечения контрикалом всем больным
производят операцию аутодермоплас-
тики. Кожные лоскуты приживают
хорошо, хотя ранее подобные опера-
ции заканчивались лизисом переса-
женных кожных лоскутов.
Сходные результаты имеют место
при электрофоретическом способе
применения ингибиторов протеаз.
С этой целью используют 10% раст-
вор эпсилон-амин ок апроновой кисло-
ты. Преимуществами такого способа
введения являются простота выпол-
нения и безболезненность.
Следует подчеркнуть, что локальное
применение ингибиторов протеаз су-
щественно не влияет на систему гемо-
коагуляции в общем кровотоке. При
активных процессах репарации гной-
ных ран применять ингибиторы про-
теаз нет необходимости.
9.3.3. КОРРЕКЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ТКАНЕВОГО ГЕМОСТАЗА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ
Кроме медикаментозной коррекции
показателей тканевого гемостаза, у
больных с высоким локальным про-
теолизом в ране не менее эффективно
лечение в УАС.
В Институте хирургии им. А. В. Виш-
невского АМН СССР проведено изу-
чение характера изменений тканевого
гемостаза у больных с обширными
гнойными ранами в процессе лече-
ния в УАС. Показатели тканевого ге-
мостаза определяли в динамике: до
лечения в УАС, в 1—3-й, на 4—6-й
и 10—12-й день лечения. Установлено,
что изменения активности факторов
тканевого гемостаза при лечении ран
в условиях УАС носят фазовый ха-
рактер.
При лечении обширных гнойно-
некротических ран в 1—2-й день об-
наруживалось повышение процессов
протеолиза, который распространялся
и на белки системы тканевого гемо-
стаза. Об этом свидетельствовало по-
вышение фибринолитической актив-
ности донорской плазмы на 13,8% под
воздействием экстрактов изучаемой
грануляционной ткани. Содержание
ПДФ увеличивалось более чем в 2
раза, а активность фактора XIII сни-
жалась на 22%. Регистрировались
торможение тромбинообразования и
увеличение содержания свободного ге-
парина на 95,5%. Отмеченное усиле-
ние процессов протеолиза в ране воз-
никало на фоне активации лизосо-
мальных ферментов.
Активация протеолиза в первые дни
лечения в УАС в большей степени
проявлялась у больных, которым пе-
ред помещением в локальный изоля-
тор хирургическая обработка не про-
водилась. После предварительной хи-
рургической обработки ран активация
протеолиза была выражена меньше.
С 3—4-го дня лечения в УАС в обе-
их группах больных отмечались пос-
тепенное снижение локального фибри-
нолиза и повышение гемостатической
активности грануляционной ткани, что
способствовало активации репаратив-
ной реакции в ране, где очаги моло-
дой соединительной ткани чередова-
лись с очагами деструкции и нейтро-
фильной инфильтрации.
На 7—9-й день лечения наступала
выраженная активация гемостатиче-
ского потенциала грануляционной
ткани, в том числе повышение актив-
ности фактора XIII и снижение уров-
ня фибринолиза с нормализацией кон-
центрации ПДФ.
Степень и выраженность этих изме-
нений были более высокими у боль-
ных, которым перед помещением в
локальный изолятор с УАС проводи-
лась хирургическая обработка очага
поражения. Уровень фибринолиза к
этому времени снижался в I1 /2—2 ра-
342
за по сравнению с исходными данны-
ми, концентрация ПДФ нормализова-
лась. Восстанавливалась, а в ряде
случаев повышалась активность фак-
тора XIII.
Выявленные изменения факторов
гемостаза грануляционной ткани к
7-му дню лечения в УАС после пред-
варительной хирургической обработки
гнойного очага соответствовали фазе
активной репарации и свидетельство-
вали о готовности раны к кожной
пластике с вероятностью приживле-
ния перфорированного кожного транс-
плантата на 80—100% [Кузин М. И.
и др., 1981].
У больных, которым перед помеще-
нием в локальный изолятор с УАС
хирургическая обработка ран не про-
водилась, активация гемостатических
свойств грануляционной ткани на
7—9-й день лечения была нестойкой.
Отмечалось снижение активности
фактора XIII, причем разница пока-
зателей составляла 13,5%. Уровень
ПДФ оставался повышенным на 8—
12%, что при сопоставлении с гисто-
логическими исследованиями соответ-
ствовало регенеративно-воспалитель-
ной стадии репаративного процесса.
Нормализация и активация гемостати-
ческой реакции у этой группы боль-
ных наступала в более поздние сро-
ки — на 10—12-й, а в ряде случаев —
лишь на 15—20-й день.
Таким образом, изменения актив-
ности факторов тканевого гемостаза
при лечении обширных гнойных ран
в УАС носят фазовый характер и сви-
детельствуют об усилении процессов
протеолиза на тканевом уровне в пер-
вые 3 дня лечения, которое сменяется
стимуляцией гемостатической реак-
ции, определяющей готовность раны к
закрытию местными тканями или
аутодермопластике перфорированны-
ми кожными трансплантатами.
9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ
ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Для борьбы с фибринолитическим
кровотечением из ран показано мест-
ное применение таких средств, как
гемостатическая марля, гемостатиче-
ская губка, тромбин, Э-АКК, спонго-
стан, сурджигель, гелфоам, авитен,
кровостан, фибриновая пленка, колла-
геновая гемостатическая губка и др.
При фибринолитических гипо- и
афибриногенемических кровотечени-
ях, которые могут возникнуть у боль-
ного сепсисом, особенно с септическим
шоком, наряду с ингибиторами про-
теаз показано применение фибрино-
гена. Фибриноген выпускают в стан-
дартных флаконах емкостью 500 мл,
содержащих 1,5—2 г препарата. Пре-
парат растворяют непосредственно
перед употреблением, вводят внутри-
венно капельно. Если имеются крово-
точащие раны, то их промывают 5%
раствором АКК. Кроме того, при фиб-
ринолитических кровотечениях пока-
зано переливание свежей донорской
крови, плазмы, внутривенное введение
витамина К, хлорида кальция.
Важное значение в борьбе с крово-
течениями имеет коррекция фактора
XIII, так как плотный, хорошо стаби-
лизированный сгусток герметично за-
крывает просвет кровоточащего со-
суда. Как известно, повышение ак-
тивности этого фермента способствует
пролиферации фибробластов и стиму-
лирует коллагенообразование. Для
повышения активности фактора XIII
больным с гнойной хирургической ин-
фекцией показано применение аскор-
биновой кислоты в дозе 0,5 г 3—4 ра-
за в сутки в течение 5—6 дней в со-
четании с дициноном (этамизилат) в
дозе 250 мг 3—4 раза под контролем
показателей коагулограммы. Дицинон
можно применять и внутримышечно в
такой же дозе 2 раза в сутки. При
снижении активности фактора XIII
более чем в 2‘/г—3 раза рекомендует-
ся также переливание свежей донор-
ской крови.
Конкретные показания к коррекции
нарушений системы гемостаза позво-
ляют эффективно лечить и преду-
преждать тромбогеморрагические ос-
ложнения у больных с гнойной хирур-
гической инфекцией.
343
ГЛАВА 10
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ
СРЕДЕ
На протяжении многовековой исто-
рии хирургии существуют два основ-
ных, принципиально отличных способа
местного лечения гнойных ран: закры-
тый — под лечебными повязками и
открытый — бесповязочный.
Наиболее распространенный закры-
тый метод лечения, несмотря на мно-
гочисленные усовершенствования, в
частности применение современных
антисептиков, хймиопрепаратов, анти-
биотиков, протеолитических фермен-
тов, синтетических и полу синтетиче-
ских покрытий, имеет ряд существен-
ных недостатков.
Как было подчеркнуто в главе 8,
повязка почти с любым препаратом
быстро высыхает, в ране редко соз-
дается концентрация лечебного ве-
щества, достаточная для подавления
микрофлоры. Дренирующий эффект
марлевой повязки невелик и вследст-
вие пропитывания ее гноем сохраня-
ется всего несколько часов. При этом
под повязкой обычно создается благо-
приятная среда для развития инфек-
ции (повышенная влажность и темпе-
ратура, т. е. термостатные условия).
Повязка, пропитанная гнойным экс-
судатом, плохо предохраняет рану от
повторного инфицирования и стано-
вится опасным источником внутригос-
питальной инфекции.
Скопление агрессивного экссуда-
та — одна из основных причин разви-
тия вторичных некрозов, которые уд-
линяют I фазу раневого процесса и
10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
сроки биологического очищения раны.
Кроме того, марлевая повязка, закры-
вая рану, затрудняет наблюдение за
местными изменениями в тканях.
Перечисленные недостатки особен-
но отчетливо выявляются при лечении
обширных гнойных ран. Закрытый
метод лечения имеет, по-видимому,
только два преимущества: он прост и
доступен практически в любых усло-
виях.
Неудовлетворительные результаты
лечения ран под повязками неодно-
кратно побуждали хирургов подни-
мать вопрос о целесообразности от-
крытого метода лечения ран.
Первые попытки научного подхода к
такому лечению принадлежат, по-ви-
димому, С. И, Костыреву (1877), ко-
торый предложил так называемый
аэрационный метод открытого лечения
ран. Суть его сводится к лечению раны
без повязки под ограждающими кар-
касами и обеспечению беспрепятст-
венного доступа воздуха к ране. Аэра-
ционный метод подробно обсуждался в
Московском хирургическом обществе
(1877) специальной комиссией по во-
просам лечения ран, получил ее одо-
брение и был рекомендован к приме-
нению в хирургических учреждениях.
В дальнейшем открытое лечение
ран различной этиологии, особенно
ожогов, пропагандировали Г. Тиль-
манс (1910), В. В. Гориневская (1938),
В. В. Рахманов (1943), Kyle М. J.,
Wallace А. В. (1951), Winter J.,
344
Scales J. (1963), Burke J. F. (1965),
Sorenson B., Hall К. V. (1973), Low-
burry E. J. (1978), Potter J. (1977)
и др.
Однако при открытом лечении на
поверхности раны образовывался бо-
лее или менее плотный струп, что не
позволяло полностью избежать прин-
ципиальных недостатков, присущих
повязке. Под плотным струпом созда-
вались те же термостатные условия,
способствующие развитию микрофло-
ры, что и под повязкой. Кроме того,
применявшиеся методы «ограждения»
раны (каркасы, простыни) не позво-
ляли надежно предупредить внутри-
госпитальную инфекцию. В большин-
стве случаев результаты открытого
лечения мало отличались от таковых
при закрытом, и метод не получил
широкого распространения.
В настоящее время в связи с раз-
работкой и практическим применени-
ем в различных областях техники
(электроника, часовая промышлен-
ность, космонавтика) и медицины
(клиническая гнотобиология) уст-
ройств и помещений с чистым и
сверхчистым воздухом открылись
принципиально новые возможности
для профилактики и лечения хирур-
гической инфекции, борьбы с внутри-
госпитальной инфекцией и устранения
недостатков лечения ран под повяз-
кой путем помещения больного или
только пораженной части тела в спе-
циальный изолятор с УАС.
Всякая установка для лечения в
абактериальной среде в принципе со-
стоит из компрессора или вентилятора
для продувания воздуха, бактериаль-
ного фильтра и камеры со стериль-
ной средой, куда помещают больного
(рис. 10.1). Существуют два основных
типа абактериальных изоляторов:
1) общие изоляторы-палаты или опе-
рационные с ламинарным потоком
стерильного воздуха, применяемые
для общей изоляции больных; 2) мест-
ные изоляторы для создания абакте-
риальных условий вокруг отдельных
участков тела или операционной
раны.
Общая изоляция применяется
для лечения больных с пониженной
устойчивостью к инфекции: после он-
кологических операций, сопровожда-
ющихся массивной химиотерапией
или лучевым лечением, при транс-
плантации органов и тканей (лечение
цитостатиками), некоторых заболева-
ниях крови (острый и хронический
лейкозы, гипоплазия костного мозга),
врожденных иммунодефицитных сос-
тояниях и для лечения обширных
ожогов [Подопригора Г. И., 1976; Иса-
ков Ю. Ф. и др., 1982; Didrich М.,
Fliender Т., 1973; Drake Ch., 1977;
Lowburry Е. J., 1978]. При таком спо-
собе изоляции больные полностью
отделены от окружающей среды, об-
щение с ними происходит через спе-
циальные шлюзы, через изолятор
постоянно продувается стерильный
воздух, удаляющий из помещения
микроорганизмы. Персонал одет в
стерильное белье и обувь. Для умень-
шения опасности эндогенного инфици-
рования питание таких больных сте-
рильное. В изоляторе создаются оп-
тимальные условия микроклимата
(температура окружающего воздуха,
относительная влажность, определен-
ный режим вентиляции и др.). Необ-
ходимость строгого соблюдения опти-
мальных физиологических парамет-
ров, особенно при лечении обширных
ожогов, подчеркивают все исследова-
тели, занимающиеся этой проблемой
[Сологуб В. К. и др., 1979; Исаков
Ю. Ф. и др., 1982; Anspach W., 1973;
Whitaker L. et al., 1976; Sorenson B.,
Hall К. V., 1973; Kellerman J., 1976].
Колебания температуры воздуха,
влажности и других параметров
весьма нежелательны, так как сопря-
жены с большой затратой энергии
для поддержания гомеостаза у обна-
женного больного. Необходимым усло-
вием успеха лечения при общей изо-
ляции больных в палатах с ламинар-
ным потоком является тщательное
соблюдение принципов асептики об-
служивающим персоналом [Levitan А.
1986; Weber D., 1976].
Существуют изоляторы общего ти-
па, где изоляция осуществляется пу-
тем создания вокруг больного воздуш-
345
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 10.1. Принципиальная схема
установки для лечения ран в управ-
ляемой абактериальной среде.
1 — входной фильтр; 2 — компрессор;
3 — бактериальный фильтр; 4 —
воздуховод; 5 — изолятор; 6 — замок
изолятора.
ной завесы потоком стерильного воз-
духа [Whitaker L. A., Graham W.,
1973; Potter J., 1977]. При этом боль-
ной оказывается более доступен для
медицинского персонала. Разработаны
также пластиковые изоляторы, кото-
рые вместе с больным можно транс-
портировать на каталке [Burke J.,
1973, и др.].
Изоляторы общего типа — сложные
технические устройства, для эксплуа-
тации которых требуется специально
обученный персонал. Их существен-
ным недостатком является трудность
выполнения медицинских назначений
и процедур, тем более операций без
нарушения стерильной среды вокруг
больного. Основные преимущества та-
кого изолятора — надежное преду-
преждение внутригоспитальной ин-
фекции, уменьшение числа послеопе-
рационных гнойных осложнений и
создание оптимальных условий среды
для лечения [Исаков Ю. Ф., и др.,
1982; Laufman Н., 1973].
По принципу изоляторов общего ти-
па с ламинарным потоком воздуха
разработаны специальные «безмик-
робные» операционные, обеспечиваю-
щие высокую степень защиты опера-
ционного поля от воздушного инфи-
цирования [Пальмер Р., 1981; Иса-
ков Ю. Ф. и др., 1982; Landy J.,
1966]. В нашей стране принципы
«безмикробной» хирургии разрабаты-
ваются и широко пропагандируются
в клинике, руководимой академиком
АМН СССР Ю. Ф. Исаковым.
Изоляторы местного типа
используют для создания стерильной
среды вокруг раны (в ходе операции)
или для изоляции отдельных участков
тела, преимущественно конечностей,
при их изолированном поражении
(раны, ожоги, трофические язвы и
т. д.). Местный изолятор-операцион-
ная представляет собой пластиковый
мешок с вмонтированными в его стен-
ки рукавами с перчатками. Изолятор
приклеивают к области предполага-
емого разреза и тем самым отграни-
чивают его от окружающей среды.
Хирург и ассистенты, вводя руки в
перчатки, производят все манипуля-
ции в операционном поле. Инстру-
менты и материалы вкладывают в
изолятор заранее или через специаль-
ные шлюзы. Имеются сообщения об
успешном применении местных изоля-
торов-операционных при операциях на
органах брюшной полости, груди,
черепе, конечностях [Исаков Ю. Ф. и
др., 1982; Landy J., 1966; Cook R.,
Boyd A., 1969; Albert S. et al., 1973].
Послеоперационный период и за-
живление операционной раны, по дан-
ным названных авторов, протекают
при этом гладко, без применения ан-
тибиотиков. При помощи местных
изоляторов- операционных операцию
можно выполнить в неприспособлен-
ных условиях с соблюдением полной
стерильности. По мнению Р. Пальмер
(1981) и Ю. Ф. Исакова и соавт.
(1982), их можно использовать в во-
енно-полевой обстановке.
Местная изоляция технически зна-
чительно проще специальных опера-
346
ционных с ламинарным воздушным
потоком, так как изолируется не весь
больной, а только область операции;
доступ к больному и наблюдение за
ним облегчаются. Однако хирургу
приходится оперировать в непривыч-
ных условиях, через специальные ру-
кава-перчатки, в определенной мере
стесняющие его действия. Затрудняет-
ся также подача инструментов и всего
необходимого внутрь изолятора.
В этом, по-видимому, основной недос-
таток местных изоляторов-операцион-
ных.
В последние годы местные абакте-
риальные изоляторы начали приме-
нять для лечения поражений конеч-
ностей, главным образом ран различ-
ного происхождения («чистые» опера-
ционные раны после ампутации, ожо-
ги, трофические язвы, гнойные раны)
[Исаков Ю. Ф. и др., 1976; Кузин
М. И., 1979; Кузин М. И., Костюче-
нок Б. М. и др., 1983; Kegel В., 1976].
При этом оказалось, что в абактери-
альных условиях рана заживает быст-
рее и лучше, чем при обычном лече-
нии под повязкой. Однако сообщений
по этому поводу (особенно о лечении
гнойных ран и открытых переломов)
еще мало.
Предложено три варианта метода
лечения ран в абактериальных усло-
виях: метод СЕТ, БИОЛИЗ и лечение
в УАС.
Метод СЕТ (Controlled Environment
Treatment), т. е. лечение в контроли-
руемой среде, разработан в 1973—
1974 гг. в Англии и США для после-
операционного лечения зашитых ран
культей после ампутаций по поводу
диабетических ишемических гангрен
[ Burgess Е., 1976; Kegel В., 1976, и
др.]. Основной целью создателей мето-
да являлось устранение отрицатель-
ных последствий, которые возникают
при наложении повязки на культю ко-
нечности, особенно у больных с нару-
шением кровообращения: предотвра-
щение «турникетного» и «теплично-
го» эффектов и внутригоспитального
инфицирования. Для создания контро-
лируемой среды совместными усилия-
ми врачей и инженеров был создан
аппарат «Sterichield» (фирма «Саре
Engeneering Company and LTD»,
Англия), сконструированный по прин-
ципам установки для создания абакте-
риальной среды (компрессор, бакте-
риальный фильтр, воздуховод, пласти-
ковый изолятор). «Sterichield» обеспе-
чивает бактериально чистую среду
внутри изолятора и позволяет в опре-
деленных пределах регулировать в
нем давление и температуру воздуха.
После ампутации и зашивания раны
культю конечности без повязки поме-
щают в местный пластиковый изоля-
тор на 10—15 дней до полного зажив-
ления раны и исчезновения отека.
Оригинальная конструкция изолятора
и особенно его замка дает возмож-
ность в любой момент извлекать ко-
нечность из мешка и обеспечивать хо-
рошее наблюдение во время лечения.
По мнению авторов, разработавших
этот метод, он позволяет получить
культю, пригодную для протезирова-
ния в значительно более короткие сро-
ки, чем при обычном лечении. Метод
применяют для предотвращения пост-
травматического отека и инфицирова-
ния после других вмешательств на ко-
нечностях и при наложении гипса.
Случаев лечения гнойных ран по ме-
тоду СЕТ авторами не описано.
БИОЛ ИЗ (биологическая локальная
изоляция), или «метод местной гното-
биологической изоляции», разработан
для лечения инфицированных ран
группой исследователей под руковод-
ством академика АМН СССР
Ю. Ф. Исакова [Исаков Ю. В. и др.,
1976; Гинодман Г. А., 1978; Белокры-
сенко С. С. и др., 1978].
Лечение по методу БИОЛИЗ прово-
дят в специальном устройстве для ме-
стной гнотобиологической изоляции
(рис. 10.2) [Подопригора Г. И., 1974;
Гинодман Г. А., 1977]. Устройство со-
стоит из компрессора, системы сте-
рильного воздухообмена и пластико-
вой камеры с абактериальной средой,
в которую помещают пораженную ко-
нечность. Камера имеет специальные
рукава с резиновыми перчатками для
манипуляций в ране и шлюз для вве-
дения инструментов и материалов.
347
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 10.2. Местный гнотобиологи-
ческий изолятор [Исаков Ю. Ф.
и др., 1976].
1 — камера из прозрачной поливинил-
хлоридной пленки; 2 — система сте-
рильного воздухообмена; 3 — система
крепления изолятора к телу больного;
4 — перчатки для манипуляций.
Конечность без предварительной хи-
рургической обработки раны помеща-
ют в изолятор и полностью изолируют
от окружающей среды на все время
лечения (10—20 дней). Через изолятор
постоянно продувают стерильный воз-
дух.
Специальных устройств для управ-
ляемого, целенаправленного изменения
и контроля параметров абактериаль-
ной среды вокруг раны нет. Повязку
на рану не накладывают, местное при-
менение антибиотиков не исключает-
ся. Главная цель лечения — подавле-
ние микрофлоры в ране (создание
«асепсиса») и подготовка ее к кожной
пластике, а также предупреждение
внутригоспитальной инфекции. Изме-
нение, резкое уменьшение, а часто и
полное исчезновение патогенной мик-
рофлоры в ране, по мнению авторов,
происходят в основном за счет подсу-
шивающего эффекта продуваемого
воздуха [Гинодман Г. А., 1977; Бело-
крысенко С. С. и др., 1978].
Описанный метод, несомненно, яв-
ляется значительным шагом вперед в
лечении гнойных ран, дающим новые
возможности воздействия на микро-
флору (бесповязочное лечение, созда-
ние «асепсиса» в ране, предупрежде-
ние внутригоспитальной инфекции).
Однако он не лишен недостатков. Ав-
торы, предложившие «местную гното-
биологическую изоляцию», настаива-
ют на принципе строгой изоляции по-
раженной конечности на все время
лечения, поэтому хирургическое вме-
шательство (кожную пластику) они
вынуждены выполнять через манипу-
ляционные рукава. В острой стадии
раневой инфекции хирургические вме-
шательства (хирургическая обработка
раны, этапная некрэктомия, вскрытие
гнойников и затеков, дренирование)
необходимы постоянно и часто повтор-
но. Без извлечения конечности из изо-
лятора сделать это трудно. Это сужи-
вает возможности метода, в большин-
стве случаев ограничивая их подго-
товкой к кожной пластике поверхност-
ных, небольших по площади ран.
С учетом достоинств и недостатков
обоих разобранных методов, а также
опыта активного хирургического лече-
ния гнойных ран и острых гнойных
хирургических заболеваний, в отделе-
нии ран и раневой инфекции Инсти-
тута хирургии им. А. В. Вишневского
разработан третий вариант бесповя-
зочного лечения ран в абактериальной
среде. Метод основан на следующих
принципиальных положениях:
1) активном хирургическом лечении
раны, т. е. хирургической ее обработ-
ке по типу иссечения, проточном дре-
нировании и раннем закрытии кожной
пластикой или швами;
2) изоляции раны после операции
без повязки в абактериальной среде;
3) создании оптимальных условий
для заживления раны путем целенап-
равленного изменения микроклимата в
изоляторе (температура, влажность,
давление и скорость продуваемого воз-
духа) ;
348
4) обязательном извлечении конеч-
ности из изолятора для хирургических
вмешательств в условиях операцион-
ной или перевязочной.
Мы не ставим главной целью до-
биться полного «асепсиса» в ране и
полагаем, что при лечении гнойных
ран гнотобиологические условия в
большинстве случаев недостижимы, и,
наверное, не нужны.
Метод назван нами лечением в
управляемой абактериаль-
ной среде (УАС) и применяется с
1976 г. За этот период таким методом
проведено лечение 747 больных с об-
ширными ранами (посттравматиче-
ские, послеоперационные и первичные
гнойные раны, локальные ожоги), от-
крытыми инфицированными перелома-
ми с обширным повреждением мягких
тканей, трофическими язвами, ампу-
тационными культями, слоновостью и
рожистым воспалением (табл. 10.1).
Таблица 10.1
Характеристика больных, леченных в УАС
Диагноз Число больных
Обширные гнойные раны (посттравматические, после- операционные и первичные гнойные) 245
Локальные ожоги 212
Открытые инфицированные пе- реломы с обширным повреж- дением мягких тканей 126
Трофические язвы и длительно не заживающие раны 83
Ампутационные культи 43
Хронический лимфостаз (сло- новость) III—IV стадии 25
Некротическая форма рожи 13
Всего ... 747
Для лечения вначале использовали
аппарат «Sterichield», а затем разра-
ботанную совместно с научно-произ-
водственным объединением «Энергия»
стационарную установку (приоритет-
ная справка 271-87-19-13) для лечения
в управляемой абактериальной среде,
которая одновременно может обслу-
жить 5 больных.
Установка состоит из мощного вен-
тилятора, создающего поток воздуха в
системе, бактериальных фильтров,
обеспечивающих очистку от механи-
ческих примесей на 99,998% (т. е.
воздух практически стерилен), разво-
док к каждому больному и местных
пластиковых изоляторов (рис. 10.3).
Общий вид палаты для лечения в уп-
равляемой абактериальной среде пред-
ставлен на рис. 10.4. В дальнейшем
была разработана портативная уста-
новка, позволяющая одновременно ле-
чить 2 больных (рис. 10.5).
На основе этих аппаратов Одесский
завод «Одесхолодмаш» выпускает две
установки для лечения ран в управ-
ляемой среде: АТУ-3 (стационарная,
на 5 больных) и АТУ-5 (передвижная,
на одного больного) (рис. 10.6, 10.7).
Местные пластиковые изоляторы
сделаны из полихлорвиниловой пленки
марки ПЛМ-1/72. Прозрачность плен-
ки обеспечивает наблюдение за конеч-
ностью и раной во время лечения. Ме-
шок крепят на конечности при помо-
щи широкой ленты липкого пластыря
на полимерной основе, которая одно-
временно обеспечивает уплотнение.
На противоположном от входа кон-
це мешка имеется специальный золот-
ник для стравливания лишнего возду-
ха и регулирования давления внутри
изолятора (см. рис. 10.3). В другом ва-
рианте уплотнение осуществляется
оригинальной надувной манжеткой,
расположенной при входе в изолятор
(рис. 10.8) (авторское свидетельство
№ 825091). Положительное давление
внутри мешка (5 мм рт. ст. и выше)
обеспечивает его неспадение.
Во всех аппаратах предусмотрена
регулировка величины давления, ско-
рости потока воздуха и температуры.
Относительную влажность воздуха ре-
гулируют изменением температуры
продуваемого воздуха либо скорости
потока воздуха под контролем гигро-
метра, например типа «Волна 1-М».
Стерильность воздуха целесообразно
контролировать при помощи аппарата
АЗ-5, так как содержание пылевых
частиц в воздухе наиболее точно и
оперативно отражает эффективность
работы фильтра тонкой очистки воз-
духа.
349
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
3
4
Рис. 10.3. Установка для лечения ран в управляемой абактериальной
среде на 5 пациентов (схема).
1 — компрессор; 2 — входной фильтр; 3 — бактериальный фильтр; 4 — инди-
видуальные пульты управления; 5 — воздуховоды к изоляторам; 6 — изоляторы;
7 — дросселирующие вентили.
Рис. 10.4. Общий вид установки в палате для лечения ран в управ-
ляемой абактериальной среде на 5 больных.
Рис. 10.5. Портативная установка для лечения 1—2 больных в УАС.
1 — входные фильтры; 2 — напоромер; 3 — реверсивные регуляторы темпера-
туры; 4 — термометр; 5 — расходометр; 6 — регулятор оборотов двигателя;
7 — воздуховоды.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
5
6 7
Рис. 10.6. Установка
АТУ-3.
1 — напоромер;
2 — термометр.
Рис. 10.7. Установка
АТУ-5.
1 — напоромер,
2 — гигрометр.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
8
9
Рис. 10.8. Индивидуальный пластиковый изолятор с оригинальным
уплотнением (схема).
1 — уплотнение; 2 — воздуховод к уплотнению; 3 — воздуховод изолятора;
4 — стенки изолятора; 5 — выходной фильтр.
Рис. 10.9. Фиксация конечности в изоляторе на спицах в аппарате
Илизарова.
Для стерилизации изоляторов после
механической очистки с применением
моющих средств используют 1 % раст-
вор надмуравьиной кислоты, 2% раст-
вор диоцида или 0,5% раствор хлор-
гексидина.
10.2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
Перед началом лечения в УАС боль-
ного в обязательном порядке моют под
душем. При этом обмывают и рану,
предварительно сняв повязку. После
этого проводят тщательный туалет по-
ражённой конечности с гексахлорофе-
новым мылом или 0,5% раствором
хлоргексидина.
Первым и чрезвычайно важным эта-
пом лечения в управляемой среде яв-
ляется тщательная и радикальная хи-
рургическая обработка раны. Управ-
ляемая среда, как мы убедились, ни в
коей мере не заменяет хирургической
обработки и не снижает требования к
ее качеству и радикальности. Обра-
ботку можно не делать только при
«чистых» поверхностных плоских ра-
нах небольших размеров во II фазе
раневого процесса и небольших тро-
фических язвах. Во всех остальных
случаях при лечении в УАС хирурги-
352
ческая обработка раны необходима.
Хирургическую обработку произво-
дят под общим обезболиванием. В про-
цессе операции удаляют по возможно-
сти все нежизнеспособные ткани,
вскрывают затеки и карманы. Образо-
вавшиеся при этом кожные лоскуты
целесообразно отвернуть и подшить к
здоровой коже.
В результате хирургической обра-
ботки конфигурация раны должна уп-
роститься и в идеале приблизиться к
плоской или иметь вид неглубокого ко-
нуса, широко открытого наружу.
Только в таком случае раневая по-
верхность будет доступна воздействию
потока воздуха. При узких карманах
этого добиться нельзя; следует вво-
дить в них полихлорвиниловые перфо-
рированные дренажи для длительного
проточного промывания.
После иссечения особенно сильно
загрязненные раны с большим коли-
чеством нежизнеспособных тканей до-
полнительно обрабатывают пульси-
рующей струей раствора антисептика
или вакуумированием.
Сразу после хирургической обработ-
ки, в операционной конечность поме-
щают в пластиковый изолятор и фик-
сируют ее так, чтобы стенки мешка не
касались раны. Если этого не сделать,
то пленка прилипает к ране и наруша-
ется весь принцип открытого лечения
в регулируемой среде. Снижения ко-
личества микробов в ране в таких слу-
чаях не происходит, рана нагнаива-
ется.
Правильное положение конечности в
зависимости от размеров и локализа-
ции раны достигается или соответст-
вующим ее укладыванием, или созда-
нием ограждающих конструкций из
крамеровских шин, или иммобилиза-
цией (при обширных и циркулярных
ранах) на спицах Киршнера, фикси-
рованных в аппарате Илизарова (рис.
10.9). Последний способ предпочти-
тельнее, так как кольца аппарата на-
дежно ограждают раны от прилипания
пленки. Мы применяем этот способ
при всех обширных ранах.
В процессе лечения в абантериаль-
ном изоляторе при необходимости
производят дополнительно хирургиче-
скую обработку или этапную некрэк-
томию и периодически (один раз в 2—
3 дня) во время перевязки удаляют с
поверхности раны рыхлый пористый
струп из подсохшего экссудата. Эти
манипуляции выполняют с соблюдени-
ем правил асептики в операционной
или перевязочной на извлеченной из
изолятора конечности, после чего ко-
нечность снова помещают в изолятор
и подключают мешок к току стериль-
ного воздуха. Систематический микро-
биологический контроль показал, что
при таком методе не нарушается асеп-
тичность воздушной среды внутри
изолятора.
В первые дни после хирургической
обработки УАС обеспечивает: 1) со-
здание внутри изолятора микрокли-
мата, оптимального для течения ране-
вого процесса и неблагоприятного для
жизнедеятельности микроорганизмов;
2) подавление роста микрофлоры; 3)
уменьшение воспалительной реакции
в ране; 4) предупреждение развития
внутригоспитальной инфекции. Эти
задачи решаются путем целенаправ-
ленного изменения основных парамет-
ров микроклимата.
Во время лечения в УАС через изо-
лятор постоянно продувают стериль-
ный воздух. Изменением скорости его
потока, давления, температуры и
влажности создают микроклимат, бла-
гоприятный для заживления раны. Ра-
невая поверхность подсыхает, количе-
ство микробов в тканях уменьшается.
В определенной степени регулируются
местный кровоток и лимфоток. Раны
ограждаются от внутригоспитального
инфицирования.
При регулировании параметров сре-
ды необходимо иметь в виду следую-
щее. По данным Н. Lamke (1977), по-
теря воды за счет испарения с поверх-
ности гранулирующей раны в 28 раз
превышает перспирацию нормальной
кожи, поэтому над обширной раной
для получения подсушивающего эф-
фекта необходимы достаточный поток
воздуха и низкая относительная влаж-
ность. При обширных дефектах кожи
иногда возникает потребность в увели-
353
чении потока воздуха для снижения
относительной влажности, что дости-
гается также уменьшением объема
изолятора и повышением температуры
воздуха в нем. Однако чрезмерное
подсушивание раневой поверхности
приводит к образованию трудно уда-
ляемого струпа и подсушиванию впол-
не жизнеспособных участков раны.
Чрезмерным подсушиванием раневой
поверхности, по-видимому, можно
объяснить неудовлетворительные ре-
зультаты заживления эксперименталь-
ных ран при использовании аппара-
тов, предложенных G. Winter (1961),
G. Winter и J. Scales (1963), С. D. Hin-
man и Н. Majbach (1963), и в клинике
при лечении ожогов [Lowburry
Е. J. L., 1978].
Эффективность воздействия температуры и
относительной влажности воздуха на раны во
многом зависит от скорости потока. Для харак-
теристики температуры движущегося воздуха
существует понятие «эквивалентно-штилевая
температура» [Тихомиров И. И., 1965]. При
увеличении скорости воздуха теплопотери воз-
растают. Величину теплопотери можно подсчи-
тать по формуле:
н = (-yfioo 4- 10,45 — v) (33 — t),
где Н — тепловая потеря, ккал/(м2* ч); и —
скорость воздушного потока, м/с; t — темпера-
тура, 0 С. При большом потоке воздуха сниже-
ние температуры в эквивалентно-штилевом вы-
ражении возможно до 80° С по сравнению с ис-
ходным, поэтому, используя в изоляторе воздух
комнатной температуры, можно вызвать гипо-
термию конечности.
Не меньшее влияние, чем темпера-
тура и относительная влажность, на
патологический процесс оказывает по-
ложительное давление внутри изоля-
тора. По данным S. Sabry и соавт.
(1971), Н. Aston (1975), положитель-
ное давление 10—15 мм рт. ст. улуч-
шает артериальный и венозный крово-
ток в конечности, а более высокое дав-
ление, наоборот, замедляет его. Поэто-
му положительное давление выше
15 мм рт. ст. в постоянном режиме не-
желательно, особенно у больных с на-
рушением кровообращения конечно-
стей, так как нарушается капилляр-
ный кровоток. Пульсирующее давле-
ние до 30—35 мм рт. ст. (в течение
20—30 с) прекращает кожный крово-
ток и ведет к постишемической гипе-
ремии [Holloway К., 1976]. Пульси-
рующее давление с кратковременной
ишемией тренирует вегетативные
рефлексы и улучшает условия микро-
циркуляции в конечности [Whitesi-
des J., 1975; Kegel В., 1976].
Кроме воздействия на патологичес-
кий процесс, положительное давление
способствует постоянному потоку воз-
духа изнутри наружу и тем самым
препятствует проникновению микро-
бов из окружающей среды, т. е. внут-
ригоспитальному инфицированию.
Все параметры регулируемой среды
взаимно влияют друг на друга. Напри-
мер, при обширных ранах, когда труд-
но обеспечить подсушивание за счет
увеличения потока воздуха, можно
увеличить температуру в изоляторе и,
следовательно, добиться большего сни-
жения относительной влажности. Если
же продувание холодного воздуха не-
желательно (при нарушении артери-
ального кровотока), то снижение пото-
ка до минимума дает желаемый ре-
зультат.
Наиболее целесообразны следующие
параметры регулируемой среды для
лечения гнойных ран: давление в изо-
ляторе 5—15 мм рт. ст., температура
воздуха 26—32° С, относительная
влажность 50—65%, поток воздуха в
начале лечения не менее одного объе-
ма изолятора в минуту.
При обширных ранах температуру
воздуха поддерживают на уровне 30—
32° С. При меньших размерах поверх-
ности ран целесообразно снизить тем-
пературу до 26—ЗО^'С. Более высокая
температура нарушает процесс обра-
зования струпа: он становится плот-
ным и трудно удаляемым, под ним
скапливается гной. Кроме того, при
высокой температуре подсушиваются
окружающие ткани.
Кожную пластику мы выпол-
няем по общепринятой методике пер-
форированным дерматомным кожным
лоскутом.
В операционной конечность извле-
кают из изолятора, рану механически
очищают от засохшего экссудата
(рыхлый струп) и имплантируют на
354
раневую поверхность перфорирован-
ный аутотрансплантат толщиной 0,2—
0,4 мм. Забор трансплантата произво-
дят электродерматомом ДЭП-100, по
возможности с той же конечности
(чтобы поместить донорское место в
изолятор) или с других участков тела.
Первый вариант предпочтительнее,
так как помещение донорских участ-
ков в изолятор практически исклю-
чает их нагноение.
Перфорирование трансплантируе-
мого лоскута мы считаем обязатель-
ным, ибо это обеспечивает беспрепят-
ственный отток экссудата из-под него.
Перфорации наносим при помощи
перфоратора. Косметический эффект
перфорирования лоскута, по нашим
наблюдениям, существенно не ухуд-
шается, так как в условиях УАС следы
перфорации быстро (в течение 20—
30 дней) становятся почти не разли-
чимыми. Это явление не совсем по-
нятно, но наблюдается постоянно.
После кожной пластики все меро-
приятия по регулированию микрокли-
мата в изоляторе должны быть на-
правлены на увеличение относитель-
ной влажности среды (до 80%), не-
которое снижение температуры (до
28° С) по сравнению с той, которая
была установлена во время подготов-
ки, и значительное уменьшение пото-
ка воздуха (до 1 м3/мин). Изменение
параметров среды должно проводиться
под контролем измерения относитель-
ной влажности воздуха и в зависи-
мости от состояния кожного транс-
плантата. При наличии экссудата в
ране или скопления его под транс-
плантатом поток воздуха должен быть
несколько увеличен.
10.3. ТЕЧЕНИЕ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
После помещения конечности в изо-
лятор с УАС общее состояние боль-
ного в течение 2—3 дней обычно за-
метно улучшается, уменьшаются явле-
ния гнойной интоксикации, снижаются
температура тела и частота пульса,
нормализуются показатели перифери-
ческой крови (рис. 10.10).
Благоприятным изменениям общего
состояния обычно соответствует про-
грессивное уменьшение симптомов
воспаления в ране (гиперемия, отек,
боль) в течение 1—3 дней. В УАС вид
раны быстро меняется: раневая по-
верхность через 15—30 мин покры-
вается тонким рыхлым струпом засох-
шего экссудата, который частично от-
деляется сам, а в основном его уда-
ляют в «чистой» перевязочной (с из-
влечением конечности из изолятора).
Струп необходимо удалять ежедневно
в течение 2—3 дней, затем количество
экссудата прогрессивно уменьшается
и надобность в этом отпадает.
Отек окружающих тканей и гипере-
мия кожи заметно уменьшаются в
1-й день и обычно исчезают в тече-
ние 3 дней. В связи с исчезновением
отеков конечности больные отмечают
уменьшение или полное исчезновение
болей в ране. Одновременно количе-
ство отделяемого резко уменьшается,
гипертрофированные и отечные гра-
нуляции становятся мелкозернистыми.
Однако такое течение заживления
наблюдается только в тех случаях,
когда отсутствуют затеки, карманы и
некроз в поверхностной и «плоской»
ране если удалось иссечь все нежизне-
способные ткани, вскрыть и дрениро-
вать все затеки. Если на протяжении
2—3 дней от начала лечения в УАС
общее состояние больного (температу-
ра тела, пульс, число лейкоцитов) не
улучшается и местные изменения в
ране (количество экссудата, отек, ги-
перемия) не исчезают, то необходима
ревизия раны, а при наличии некроза,
затеков или полостей повторная хи-
рургическая обработка.
Для контроля за течением раневого
процесса во время лечения в УАС, по-
мимо общеклинических данных целе-
сообразно использовать некоторые
объективные критерии: площадь раны
и локальную температуру раны и ко-
жи конечности, данные эластографии,
качественного и количественного ис-
следования микрофлоры раны, показа-
тели тканевого гемостаза, результаты
цитологического и морфологического
исследования раны. Кроме того, мы
355
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
10
11
Рис. 10.10. Типичное изменение температурной кривой (t, ° С), частоты
пульса (Р) и количества лейкоцитов (L) в процессе лечения ран
в управляемой абактериальной среде.
Рис. 10.11. Типичное изменение локальной температуры раны (I) и
кожи (II) конечности в процессе лечения в управляемой абактери-
альной среде.
производим фотографирование раны
на цветную пленку в стандартных по-
ложениях до, во время и после лече-
ния.
Определение площади ра-
ны. В клинической практике для
определения площади раны исполь-
зуют либо правило ладони (площадь
ее составляет 1—1,5% поверхности
тела, или 150—200 см2), либо правило
девятки (голова и шея, верхняя ко-
нечность, область живота, передняя и
задняя половина грудной клетки сос-
тавляют каждая около 9% поверхно-
сти тела, а нижняя конечность —
18%). Для более точных измерений
мы применяем таблицы, составленные
Г. Д. Виляв иным и соавт., и разра-
ботанную В. Ф. Хотиняном (1983) ме-
тодику (см. главу 7).
Измерение локальной тем-
пературы раны и конечности
электротермометром показывает, что
во время лечения в УАС температура
в течение 24—28 ч снижается до 31—
29° С. Это указывает на уменьшение
артериального кровотока и стихание
явлений воспаления в тканях (рис.
356
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
7
Рис. 10.12. Изменение степени отека (в условных единицах) по данным
эластографии в процессе лечения ран в управляемой абактериальной
среде. Стрелкой указан момент прекращения лечения.
Рис. 10.13. Частота выделения микрофлоры из ран до лечения (светлые
столбики) и через 5—7 сут после его начала (заштрихованные столбики).
12
13
10.11) . Такое снижение температуры
на поверхности раны и тканей задер-
живает развитие патогенной микро-
флоры, особенно грамотрицательной
[Cullen С., 1971; Benfer J., 1976; Low-
burry Е. L., 1978].
Объективное исследование методом
эластографии [Костюченок Б. М.
и др., 1983] показало, что под воздей-
ствием положительного давления в
изоляторе (10 мм рт. ст.) отечность
мягких тканей в течение суток от на-
чала лечения в УАС резко уменьшает-
ся, и лишь при извлечении конечности
из изолятора, при атмосферном дав-
лении отек мягких тканей временно
увеличивается (рис. 10.12). Обращаем
внимание на то, что исчезновение оте-
ка под влиянием положительного дав-
ления предшествует положительным
изменениям в состоянии раны, оцени-
ваемым другими объективными мето-
дами исследования.
Большое значение мы придаем бак-
териологическому контро-
лю. У всех больных после хирурги-
ческой обработки перед помещением
в местный изолятор и во время лече-
357
РАНЫ
. И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 10.14. Струп с окраской по
Граму — Вейгерту. Скопления
патогенных микробов окрашены
в темно-фиолетовый цвет. ХЮО.
ния (в 1-й, на 3—5-й и 8—9-й день)
в динамике определяют характер мик-
робной флоры на поверхности раны и
количество микробов в 1 г ткани раны
(методику см. в главе V).
Через 5—10 сут лечения микрофло-
ра раны резко меняется. Особенно это
касается грамотрицательных микро-
бов: высеваемость синегнойной палоч-
ки, протея и кишечной палочки резко
падает, часто они исчезают. В мень-
шей степени сказанное относится к
кокковой флоре, но частота высевае-
мости и этих микробов заметно умень-
шается (рис. 10.13).
Угнетение микрофлоры в ране, осо-
бенно грамотрицательной, при лече-
нии в УАС некоторые исследователи
объясняют подсушивающим эффектом
продуваемого воздуха [Гинодман Г. А.,
1977; Исаков Ю. Ф., 1982]. Это под-
тверждается данными Е. L. Lowbur-
гу и соавт. (1953), которые установи-
ли губительное действие подсушива-
ния на раневую микрофлору, прежде
всего грамотрицательную, особенно
синегнойную палочку.
Наши исследования показали, что
дело не только в прямом высушива-
нии. При гистологическом изучении
струпа, образующегося на поверх-
ности раны на 2—5-й день лечения
в УАС, в нем обнаружено большое
скопление микроорганизмов (рис.
10.14); в глубжележащих тканях мик-
робов практически не оказалось [Кос-
тюченок Б. М. и др., 1982]. При пере-
вязке струп с поверхности раны уда-
ляется вместе с основной массой мик-
роорганизмов.
Помимо этого, при лечении в УАС
значительно уменьшалось и количе-
ство микробов в тканях раны. У боль-
шинства больных к 5—10-му дню оно
снизилось с 108—106 до 103—101, т. е.
на 2—3 порядка и более. У 58% боль-
ных раны стали стерильными (рис.
10.15).
Лишь у 6% лечившихся не наступи-
ло существенного снижения количе-
ства микробов в ране, а еще у 6% их
число даже увеличилось. Во всех этих
наблюдениях в дальнейшем были най-
дены нераспознанные или возникшие
вновь гнойные очаги в глубине раны
(затеки, плохо дренируемые карманы,
участки некроза). В таких случаях
необходимо срочно произвести по-
вторную хирургическую обработку с
тщательным удалением нежизнеспо-
собных тканей, рассечением карманов
и активным проточным дренирова-
нием.
Описанные качественные и коли-
чественные изменения микрофлоры
являются ценным критерием для опре-
деления срока выполнения кожной
пластики. Мы производили пластику,
когда исчезала грамотрицательная
микрофлора, а количество микробов
в 1 г ткани раны уменьшалось па
3—4 порядка, т. е. оказывалось на
уровне 102—101.
Другим важным критерием течения
раневого процесса и методом контроля
подготовки раны к аутодермопластике
358
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
15
16
Рис. 10.15. Изменение количества микробов в ране в процессе лечения
в УАС.
I — на поверхности раны; II — по данным биопсии.
Рис. 10.16. Изменение показателей тканевого гемостаза грануляцион-
ной ткани.
А — до лечения; Б — на 1-3-и сутки лечения; В — 5—7-е сутки; Г—10—
15-е сутки.
является динамическое исследование
показателей тканевого ге-
мостаза грануляционной
ткани (см. главу 4). По данным
Ю. А. А мир асланов а (1978), полноцен-
ная грануляционная ткань с преобла-
данием новообразованных сосудов и
фибробластов характеризуется низкой
фибринолитической активностью, низ-
ким содержанием ПДФ и высокой
активностью фибринстабилизирующе-
го фактора (XIII фактор). Напротив,
в грануляционной ткани с выражен-
ной лейкоцитарно-лимфоидной ин-
фильтрацией и обилием микробов от-
мечается повышение фибринолити-
359
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Тип цитограммы
Дегенеративный
Дегенеративно-
воспалительный___
Воспалительный
Воспалите льно-
регенераторныи___
Регенераторно-
йослагительный— -
Регенераторный
II 13 15
День лечения
Рис. 10.17. Динамика цитологи-
ческих отпечатков в процессе
лечения в УАС.
I — трофические язвы; II — обшир-
ные гнойные гранулирующие раны;
III — первичные гнойные раны.
ческой активности, значительное уве-
личение концентрации ПДФ и низкая
активность фактора XIII, что указы-
вает на высокий протеолиз в ране.
Визуально в такой ране обнаружи-
ваются вялые бледные грануляции без
признаков краевой эпителизации,
обильное гнойное отделяемое.
У больных с высоким локальным
протеолизом при лечении ран в УАС
в 1-й день после помещения в изоля-
тор обнаружено резкое повышение
протеолиза в ране, о чем свидетель-
ствовали еще более выраженное повы-
шение фибринолитической актив-
ности, увеличение концентрации ПДФ
в 2 раза, заметное падение активнос-
ти фактора XIII. Параллельно сни-
жалось количество микробных тел.
Это указывает на высвобождение в
ране (вследствие гибели микробов)
микробных протеаз и, по-видимому,
лизосомальных протеолитических
ферментов, что в свою очередь являет-
ся причиной усиления протеолитиче-
ских процессов в ране. Со 2-го дня
отмечалась тенденция к снижению ло-
кального протеолиза в ране. На 5—
7-й день лечения фибринолитическая
активность снижалась вдвое по срав-
нению с исходными значениями,
ПДФ - в 3 раза, активность фактора
XIII восстанавливалась до нормаль-
ного уровня или повышалась в 2—
3 раза (рис. 10.16).
При гистологическом исследовании
грануляционной ткани в этот период
обнаружено увеличение количества
новообразованных сосудов и фибро-
бластов. Заметно уменьшалась лейко-
цитарно-лимфоидная инфильтрация.
Такие изменения показателей ткане-
вого гемостаза свидетельствуют о нор-
мализации протеолитических процес-
сов в гнойной ране и благоприятны в
прогностическом отношении.
Кроме перечисленных методов, мы
для контроля за течением раневого
процесса широко применяли метод
раневых отпечатков, разрабо-
танный М. П. Покровской и М. С. Ма-
каровым (1942), а для морфологиче-
ского изучения — биопсию раны. В за-
висимости от клеточного состава и
степени выраженности воспалитель-
ных изменений различали 6 типов ци-
тограммы, согласно схеме, предполо-
женной М. Ф. Камаевым (1956), в мо-
дификации О. С. Сергель (1978) (см.
главу 7). Результаты исследований,
проведенных у 285 больных (О. С. Сер-
гель, 3. Г. Гончарова) представлены
на рис. 10.17. В зависимости от харак-
тера раны до лечения имели место
два типа цитограммы: у больных с
трофическими язвами и длительно не
заживающими ранами она носила де-
генеративный или дегенеративно-вос-
палительный характер; при гнойных
ранах и острых процессах отмечены
различные сочетания воспалительных
и регенераторных изменений.
В результате лечения в УАС наблю-
дались два вида изменений цитограм-
мы: 1) прогрессивная смена дегенера-
тивной и дегенеративно-воспалитель-
360
ной фазы в течение короткого проме-
жутка времени (7—8 дней; рис. 10.17,
I) — наиболее благоприятный регене-
раторно-воспалительный тип; 2) вре-
менное обострение у больных с отно-
сительно удовлетворительной исход-
ной цитограммой (рис. 10.17, III), ко-
торое к исходу 7—8-го дня обычно
сменялось реакцией регенеративно-
воспалительного типа. Клинически у
больных с изменениями цитограммы
второго типа до лечения отмечались
множественные очаги некрозов на по-
верхности раны. «Обострение» про-
цесса, выявленное при цитологическом
исследовании, указывало на положи-
тельный сдвиг в течении раневого
процесса и усиление биологического
очищения ран.
Гистологические и гистохимические
особенности течения раневого процес-
са подробно описаны в главе 2, по-
этому отметим лишь три существен-
ных отличия, характерных для УАС:
1. В УАС течение раневого процесса
происходит по типу заживления «чис-
тых» операционных ран, т. е. имеет
неосложненное течение.
2. «Ускорение» раневого процесса
связано с ликвидацией затяжного или
хронического воспаления, когда в ране
присутствуют клеточные элементы,
характерные как для I, так и для II
фазы раневого процесса. В результате
ликвидации воспалительных измене-
ний происходит активация клеточных
элементов II фазы.
3. В связи с отсутствием микрофло-
ры рост грануляционной ткани в ра-
нах после хирургической обработки
ограничен, т. е. раневая поверхность
может быть вполне готова к закры-
тию до появления грануляций на всей
поверхности раны.
Данные морфологического исследо-
вания соответствуют другим объек-
тивным критериям течения раневого
процесса, на основании которых ре-
шают вопрос о подготовленности раны
к закрытию. Наиболее информатив-
ные — внешний вид раны, динамика
количественного изменения микро-
флоры, показатели тканевого гемоста-
за и динамика раневых отпечатков.
10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН
РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
10.4.1. ОБШИРНЫЕ
ГНОЙНЫЕ РАНЫ
По мнению большинства хирургов,
раны площадью более 50 см2 следует
считать обширными [Петров Б. А.,
1950; Постников Б. М., 1957; Горш-
ков С. 3., 1974; Стручков В. И. и др.,
1975; Haury В., 1978]. Как известно,
обширные раны самостоятельно не за-
живают и, как правило, требуют хи-
рургического вмешательства для вос-
становления целостности кожных по-
кровов. Кроме того, обширная раневая
поверхность является источником тя-
желой интоксикации организма про-
дуктами распада тканей и жизнедея-
тельности микробов, способствует зна-
чительным потерям воды, белков и
электролитов. Вопрос о раннем закры-
тии обширной раневой поверхности
всегда имеет первостепенное значение.
Под нашим наблюдением находи-
лось 249 больных с обширными гной-
ными ранами. Из них у 76,6% пло-
щадь раны превышала 200 см2. При
площади раны свыше 200 см2 у боль-
ных отмечены значительные наруше-
ния электролитного баланса, анемия,
гипопротеинемия, требующие прове-
дения интенсивной терапии, тем более
энергичной, чем больше площадь
раны. Наиболее выраженные измене-
ния клинико-лабораторных показате-
лей наступают у больных с площадью
раны 1000 см2 и более.
Обширная раневая поверхность —
основной источник интоксикации про-
дуктами жизнедеятельности микробов
и причина развития сепсиса у боль-
ных с посттравматическими ранами.
В УАС проведено лечение 64 боль-
ных с посттравматическими ранами и
сепсисом. У 62 из них площадь раны
превышала 200 см2 (до 2000 см2). При
обширных ранах глубокие поражения
гнойным процессом наблюдались в
80,3% случаев [Хотинян В. Ф., 1983].
Лечение обширной раны начинают с
хирургической обработки с удалением
361
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а б
в г
Рис. 10.18. Обширная флегмона левой голени с некрозом кожи.
а — до лечения; б — после хирургической обработки раны и установки дренажей; в —
после кожной пластики (конечность в изоляторе УАС); г — через месяц после выписки
из стационара.
всех нежизнеспособных тканей,
вскрытием затеков и дренированием
глубоких карманов по принятой в
отделении ран и раневой инфекции
методике (рис. 10.18, 10.19).
Необходимо отметить некоторые
особенности оперативного лечения
обширных ран:
1. Гнойные карманы и затеки часто
сопутствуют обширным гнойным ра-
нам, в связи с чем во время хирурги-
ческой обработки большое значение
приобретает тщательная ревизия
раны.
2. После хирургического вмеша-
тельства образуется раневая поверх-
ность намного больше исходной.
3. Хирургическая обработка обшир-
ных гнойных ран, как правило, сопро-
вождается значительной кровопоте-
рей. Обязательным предоперационным
мероприятием должно быть обеспече-
ние достаточного запаса одногруппной
крови.
4. В процессе операции необходим
тщательный гемостаз, так как в даль-
нейшем предстоит лечение без по-
вязки.
5. В результате хирургической об-
работки раневая поверхность должна
стать плоской, без глубоких карма-
нов. Если края раны (кожа с подкож-
ной жировой клетчаткой) отпрепари-
рованы на большом протяжении и
образуется глубокий карман, то кож-
ный лоскут выворачивают и подши-
362
Рис. 10.19. Обширная скальпированная рана левой голени в результате автотравмы,
а — до лечения; б — в процессе хирургической обработки раны; в — после кожной
пластики (конечность в изоляторе УАС); г — через 4 мес после окончания лечения.
вают к непораженным участкам кожи.
В тех случаях, когда выворачивание
кожи нежелательно, устанавливают
полихлорвиниловый перфорированный
дренаж для промывания, а края кожи
герметизируют отдельными узловыми
швами.
6. Циркулярные обширные раны
конечностей необходимо «подвеши-
вать» в аппаратах для внеочагового
остеосинтеза с целью профилактики
«прилипания» стенок изолятора к ра-
невой поверхности и надежной иммо-
билизации. Применение мостовидных
гипсовых повязок менее надежно,
негигиенично и не дает каких-либо
преимуществ.
В некоторых случаях спицы Кирш-
нера приходится проводить через ра-
невую поверхность. Риск подобной
процедуры невелик, так как ее выпол-
няют в конце хирургической обработ-
ки, когда обсемененность раны микро-
флорой минимальная, а в дальнейшем
лечение осуществляют в УАС, где
условия неблагоприятны для роста
патогенной микрофлоры. Необходимо
также учитывать, что сроки лечения
относительно небольшие и развитие
нагноений мягких тканей или остео-
миелита вокруг спиц маловероятно.
По окончании хирургической обра-
ботки на операционном столе пора-
женную часть тела помещают в плас-
тиковый изолятор и затем начинают
лечение в УАС. Соблюдение парамет-
363
ров управляемой абактериальной сре-
ды при обширных ранах несколько
сложнее, в связи с чем при ранах
площадью более 1000 см2 подключают
два аппарата для обеспечения опти-
мального потока воздуха (от 60 до
100 м3/ч) и более равномерного обдува-
ния раны. В процессе подготовки об-
ширных ран к закрытию целесообраз-
но поддерживать следующие пара-
метры: температура воздуха 29—
33° С, избыточное давление 37—
126 мм рт. ст., относительная влаж-
ность 65—85%.
Нормализация общего состояния и
уменьшение выраженности симптомов
гнойной интоксикации (снижение тем-
пературы тела, уменьшение количе-
ства лейкоцитов в периферической
крови, нормализация частоты пульса
и дыхания) обычно совпадают с мест-
ным улучшением в ране.
Клинические признаки подготовлен-
ности раны к закрытию (отсутствие
некрозов, гнойного экссудата на по-
верхности раны, ярко-красные мелко-
зернистые грануляции, отсутствие
воспалительных изменений в окру-
жающих тканях, выраженная краевая
эпителизация и образование тонкого
рыхлого струпа) вполне достоверны,
но в значительной мере субъективны
и их оценка зависит от опыта врача.
Кроме того, клинические признаки по-
являются не раньше чем через 10—
12 дней, т. е. значительно позднее
фактической готовности раны к за-
крытию. Вопрос о закрытии раны
необходимо решать только на основа-
нии объективных критериев, до появ-
ления перечисленных симптомов.
Следует учесть, что полное биоло-
гическое очищение обширных ран про-
исходит неравномерно на всей их по-
верхности, в связи с чем материал
для лабораторных исследований жела-
тельно брать из разных по внешнему
виду участков раны.
Применяя бактериологическое ис-
следование при обширных ранах, сле-
дует добиться снижения обсемененнос-
ти на 1 —2 порядка по сравнению с кри-
тическим уровнем, т. е. раневая по-
верхность вполне может быть закрыта
364
при содержании 102—103 микробных
тел на 1 г ткани раны.
В связи с эффектом хирургической
обработки, которая нивелирует разли-
чия в стадиях раневого процесса, темп
снижения обсемененности микрофло-
рой при лечении в УАС обширных ран,
находящихся в I фазе раневого про-
цесса, и гнойно-гранулирующих ран
(II фаза) различается незначительно
(на 2—3 дня).
Сроки подготовки обширной раны к
кожной пластике, по данным коли-
чественного микробиологического ис-
следования, составляют для ран, нахо-
дящихся в I фазе раневого процесса,
8—12 дней, а во II фазе 6—11 дней.
В некоторых случаях у больных с
гнойными скальпированными ранами
после хирургической обработки обсе-
мененность микрофлорой остается
низкой (101-2 на 1 г), что наводит на
мысль о возможности первичного за-
крытия раны, т. е. сразу же после окон-
чания хирургической обработки или
через 1—2 дня после лечения в УАС.
Различие в сроках подготовки к за-
крытию ран в I и II фазе раневого
процесса по данным цитологических
отпечатков, как правило, соответ-
ствует динамике микробной обсеме-
ненности раны. Практически, за не-
которыми исключениями, на 4—
6-й день клеточный состав в цитоло-
гических отпечатках обширных ран
одинаков.
Очищение раны наступает на 7—
11-й день лечения в УАС.
Рану считают готовой к закрытию
при регенераторном или регенератор-
но-воспалительном типе цитограммы.
Методы цитологического и количе-
ственного микробиологического иссле-
дования — это объективные методы,
но если полученные результаты не
вполне соответствуют клинической
картине или противоречат ей, то не-
обходимо дополнительно изучить по-
казатели тканевого гемостаза грану-
ляционной ткани. Признаками подго-
товленности раны к закрыию, по дан-
ным тканевого гемостаза, являются
низкая фибринолитическая актив-
ность тканевого экстракта по сравне-
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
Рис. 10.20. Постинъекционная флегмона передней брюшной стенки после
введения инсулина.
а — после вскрытия флегмоны большим разрезом; б — после хирургической
обработки лечение в УАС; в — после комбинированной пластики местными
тканями и свободным кожным лоскутом; г — через 4 мес после выписки из
стационара.
а б
в г
нию с плазмой донора, низкие пока-
затели ПДФ (^1 г/л), высокий уро-
вень фактора XIII (^50—70 с).
Морфологическое исследование био-
птата из раны не дает возможности
быстро определить сроки раннего за-
крытия раны и имеет больше теорети-
ческое значение. Однако при ретро-
спективном анализе морфологических
данных установлено, что ликвидация
воспаления и полное биологическое
очищение обширных ран наступают
на 7—11-е сутки, т. е. до появления
достоверных клинических
симптомов.
Закрытие обширной раны обычно
осуществляют одномоментно дерма-
томной кожной пластикой перфориро-
ванным 1:3 сетчатым лоскутом тол-
щиной 0,3 мм. Поскольку после кож-
ной пластики лечение проводят без
повязки и контракции перфорирован-
ного лоскута практически не происхо-
дит, необходимость в фиксации транс-
плантатат швами отпадает.
Следует отметить, что хорошее ка-
чество подготовки в короткие сроки
при использовании УАС дает возмож-
ность шире применять приемы плас-
тической хирургии. Отсутствие отека
мягких тканей и низкая обсеменен-
ность раны в ряде случаев позволя-
ют закрыть ее путем пластики мест-
ными тканями или в 2—3 раза сокра-
тить ее площадь и произвести комби-
нированную пластику местными тка-
нями сетчатым лоскутом (рис. 10.20,
10.21).
365
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а
б
в
Рис. 10.21. Обширная скальпиро-
ванная рана правого бедра и голени
в результате автотравмы.
а — после хирургической обработки;
б — в изоляторе УАС после кожной
пластики на 4-й день лечения; в —
через 1 мес от начала лечения;
г — через 1 год после выписки из ста-
ционара.
При кожной пластике обширных
ран нами получены следующие ре-
зультаты. Полное приживление кож-
ного трансплантата отмечено в
79,33%, неполное приживление или
частичный лизис кожи (5 или 10%
общей площади раны), потребовавшие
дополнительной трансплантации —
в 20,67% случаев. Общие сроки ле-
чения обширных ран, исходно находив-
шихся в I фазе раневого процесса, —
48,3% койко-дня (из них 29,2 в УАС),
а гнойно-гранулирующих ран, нахо-
дившихся во II фазе, 44,5 койко-дня
(из них 25,4 в УАС).
При лечении обширных гнойных
ран под повязкой подобные результа-
ты, как правило, недостижимы и сро-
ки их заживления в 2—3 раза больше
указанных.
10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ
Целесообразность открытого беспо-
вязочного лечения ожогов неоднократ-
но являлась предметом обсуждения.
Оно практиковалось в тех случаях,
когда наложение повязки либо не-
удобно, либо малоэффективно, в част-
ности при ожогах области лица [Low-
burry Е. L. 1971; Wallace А., 1973].
Сравнение результатов открытого ле-
чения обширных ожогов с лечением
под повязкой, как правило, не выяв-
ляло каких-либо преимуществ того
1 Материалы по лечению ожогов взяты из
публикаций Всесоюзного ожогового центра
Института хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР.
или другого метода ни по результатам,
ни по срокам лечения. В основном
неудачи возникали в результате
внутригоспитальной инфекции и воз-
никновения благоприятных условий
для развития микрофлоры под ожого-
вым струпом [Kyle М. J. 1951; Low-
burry Е. L., 1978].
На первых этапах мы использова-
ли для лечения ожогов 1 установку и
методику, разработанные в отделении
ран и раневой инфекции Института
хирургии им. А. В. Вишневского [Кос-
тюченок Б. М. и др., 1985], а затем
установку АТУ-3. Результаты и мето-
дика лечения ожогов представлены
ниже [Кузин М. И., 1979; Сологуб В. К.
и др., 1982; Гасанов Т. М., 1984].
Лечение в УАС проведено у 212
больных с локальными ожогами пло-
щадью до 20% поверхности тела;
78 больным контрольной группы в
процессе лечения накладывали повяз-
ки (табл. 10.2). Сроки госпитализации
Таблица 10.2
Распределение больных в зависимости от пло-
щади и глубины ожога [Т. М. Гасанов, 1984].
Площадь ожога, % к поверх- ности тела Всего боль- ных Глубина поражения (степень)
Лечение в УАС Лечение под повязкой
II— 111а Шб — IV II— Ша Шб— IV
От 1 до 5 130 58 42 14 16
» 6 » 10 122 54 34 12 22
» 11 » 20 34 15 15 4 10
Свыше 20 4 — 4 — —
Итог о... 290 117 95 30 48
367
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
До лечения 1-3 5-7 8-10
Дни лечения в УАС
Рис. 10.22. Количество микробных
тел на 1 см2 при лечении поверх-
ностных ожогов в УАС.
Рис. 10.23. Количество микробных
тел на 1 см2 при лечении поверх-
ностных очагов под повязкой.
22
23
больных с момента травмы составля-
ли от 1 до 5 сут.
При поверхностных ожогах
(II—Ша степени) перед началом ле-
чения в УАС производят первичный
туалет ожоговых ран, а затем пора-
женную часть тела помещают в ло-
кальный изолятор без повязки. Цель
лечения на самом раннем этапе —
создание тонкого сухого струпа в те-
чение 24—48 ч. Этого достигают пу-
тем высушивания при температуре в
изоляторе 30—31° С, давлении 15—
22 мм рт. ст. и относительной влаж-
ности 70—80%. В дальнейшем уста-
навливают более жесткий режим вы-
сушивания образовавшегося струпа
(относительная влажность от 50 до
40%) и давление постепенно повы-
шают до 59—66 мм вод. ст. Указан-
ные режимы оставляли до полной
эпителизации раны. В результате воз-
действия физических факторов управ-
ляемой среды через. 6—8 ч от начала
лечения полностью исчезает болевой
синдром, а в течение 1-го дня умень-
шаются отек и перифокальное воспа-
ление мягких тканей.
Количество микробных тел на по-
верхности раны при лечении в УАС
к 8—10-му дню снижается до 102—
103 на 1 см2 (рис. 10.22). В контроль-
ной группе в этот период оно состав-
ляет в среднем 104 на 1 см2 (рис.
10.23). Следовательно, при лечении
под повязкой всегда есть опасность
углубления ожоговой раны в связи с
ее большой микробной обсеменен-
ное тью. Качественный состав микро-
флоры при бесповязочном лечении
также изменяется благоприятно, так
как наиболее эффективно УАС воз-
действует на грамотрицательные
микробы, что при лечении под повяз-
кой практически недостижимо в связи
с их антибиотикорезистентностью. По
нашим данным, при визуальном
контроле (биопсию не производили)
сроки полной эпителизации раны в
УАС составили от 17,3 до 19,5 дня,
368
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
Рис. 10.24. Контактный термический ожог правой кисти Шб степени,
а — через 2 ч после травмы; б — после хирургической обработки; в — первич-
ная кожная пластика; г — в процессе лечения (фотография сделана через
стенки изолятора); д — через 6 мес после лечения.
а в контрольной группе — 34,1—
34,9 дня.
Таким образом, предотвращение по-
терь воды, плазмы и создание небла-
гоприятных условий для роста микро-
флоры за счет образования струпа на
поверхности раны значительно сокра-
щают сроки лечения поверхностных
ожогов.
При лечении глубоких ожогов
II 1а—IV степени применение управ-
ляемой абактериальной среды приоб-
ретает несколько другой смысл, так
как во всех этих случаях необходимы
некрэктомия и пластическое закрытие
раны.
В идеале ранняя некрэктомия и
первичная пластика аутотранспланта-
том с последующим лечением в УАС
всегда возможны при небольших по
площади ожогах (рис. 10.24). Функ-
циональный и косметический резуль-
таты хорошие. Продолжительность
лечения 3 нед. Применение управляе-
мой среды в подобных случаях сводит-
ся к профилактике воспалительного
отека в ране и внутригоспитального
инфициров ания.
При более обширных ожогах, позд-
нем поступлении больного, наличии
инфекции в струпе и противопоказа-
ний к одномоментной некрэктомии
применение УАС в начале лечения
направлено на высушивание струпа и
подавление инфекции в ране, в связи
с чем устанавливают максимальный
режим вентиляции изолятора, мини-
мальную относительную влажность
(40—50%), давление 80 мм вод. ст.
при температуре —32—34° С. Форми-
рование сухого ожогового струпа при
подобном режиме происходит в тече-
ние 48 ч, причем в свежих ожогах
струп формируется без колонизации
микрофлорой или при незначительном
количестве ее, а в случае большой
давности ожога отдельные колонии
микробов замурованы в струпе. При
лечении под повязкой колонизация
микробами ожогового струпа выраже-
на в значительно большей степени,
что подтверждается количественным
исследованием микрофлоры (рис.
10.25). Быстрое снижение количества
370
микробов в ране указывает на то, что
биологическое очищение раны после
некрэктомии происходит в УАС быст-
рее, чем при лечении под повязкой.
Сухой струп может быть удален
оперативным путем в первые 5 сут
с момента травмы (с одномоментной
аутодермопластикой), а в более позд-
ние сроки — с помощью химической
некрэктомии. Для этого конечность
извлекают из изолятора и наклады-
вают ватно-марлевую повязку с 40%
салициловой мазью или 20% бензой-
ной кислотой на 48 ч. В течение всего
этого времени конечность находится
вне изолятора, и только после удале-
ния отторгшегося струпа и аутодер-
мопластики ее снова помещают в сте-
рильный изолятор.
Аутодермопластику можно прово-
дить расщепленными (0,3—0,4 мм),
перфорированными (1:1,5; 1:3) лоску-
тами кожи. После пластического за-
крытия раны давление в изоляторе в
течение 5—7 дней поддерживают на
минимальном уровне (15—30 мм
вод. ст.). При этом относительная
влажность увеличивается до 70—80%,
что препятствует высыханию переса-
женных трансплантатов и создает
оптимальные условия для их прижив-
ления. Опыт показал, что при лечении
больных с ожогами в УАС:
1) достигается защита раны от
влияния внутригоспитальной инфек-
ции, снижается количество септиче-
ских осложнений ожоговой болезни;
2) уменьшается интоксикация орга-
низма обожженного за счет мумифи-
кации ожогового струпа и снижения
всасываемости продуктов распада с
ожоговой поверхности;
3) уровень бактериальной обсеме-
ненности ран снижается в 2 раза
быстрее, чем при лечении под повяз-
кой;
4) пребывание ожоговой поверхно-
сти в практически стерильной среде
с потоком теплого воздуха приводит
к уменьшению потерь воды и белка,
препятствует образованию в зоне
ожога токсинов и продуктов неспе-
цифической воспалительной реакции,
что в свою очередь способствует
До лечения 1-3 5-7 8-10 11-20 21-30
Дни лечения под повязкой
Рис. 10.25. Количество микробных
тел на 1 г ткани в процессе лечения
глубоких ожогов.
а — под повязкой, б — в УАС; I —
на 1 г ткани; II — на 1 см2 поверх-
ности.
До лечения 1-3 5-7 8-10
Дни лечения в УАС
6
детоксикации организма, восстанов-
лению функций жизненно важных
органов и системы гомеостаза в целом
на более ранних сроках;
5) при глубоких ожогах (Шб — IV
степени) ранняя некрэктомия позво-
ляет в течение 10 дней от начала
лечения подготовить рану к ауто-
дермопластике ;
6) сроки стационарного лечения по
сравнению с лечением традиционным
(повязочным) методом сокращаются
в среднем в I1 /2—2 раза.
10.4.3. ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
С ОБШИРНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НАГНОЕНИЕМ
РАНЫ
Лечение больных с открытыми пе-
реломами и обширными повреждени-
ями мягких тканей и нагноением ран
представляет большие трудности.
Проблема борьбы с гнойной инфек-
цией в условиях заведомо массивного
инфицирования обширных поврежде-
ний при открытых переломах остается
нерешенной [Кузин М. И. и др.,
1982]. Прогноз при открытых перело-
мах зависит не столько от размера
повреждения кости, сколько от сте-
пени повреждения прилегающих мяг-
ких тканей [Kaufner Н., 1983]. При-
менение антибиотиков у этих больных
не предотвращает развития гнойных
осложнений, тем более что произвести
радикальную первичную хирургиче-
скую обработку у них часто не пред-
ставляется возможным [Ткачен-
ко С. С., Борисенко В. П., 1975; Кап-
лан А. В., 1979; Корж А. А., Рыд-
ненко В. Г., 1981; Freehafen A. et. al.,
1976; Knapp U., Weller S., 1978;
Pfister U., 1982; Algower M. et al.,
1983; Weise K. et al., 1983].
Опасность распространения инфек-
ции и развития сепсиса у больных с
открытыми переломами длинных
371
Локализация открытых переломов длинных трубчатых костей Таблица 10.3
Место перелома Число больных Количество переломов Место перелома Число больных Количество переломов
Малоберцовая кость 16 16 Плечевая кость 1 1
Большеберцовая кость 10 10 Обе кости предплечья 5 10
Обе кости голени 67 124 Одна кость предплечья 4 4
Обе кости обеих голеней 4 16 Обе кости голени и лок- 1 3
Бедренная кость 9 9 тевая кость
Бедренная кость и кости 9 27
голени Всего... 126 220
Объем повреждения тканей
длинных трубчатых костей
у больных с открытыми переломами
Таблица ЮЛ
Распространенность поражений гнойной инфекцией Всего боль- ных Число больных
площадь раны, см2
до 200 200—500 500— 1000 более 1000
I степень (поверхностная кожная рана) 29 7 8 8 6
II степень (кожно-фасциально-мышечная рана) 24 6 6 7 5
III степень (фасциально-мышечно-костная рана, остеит, остеомиелит, артрит) 78 29 25 11 8
Итого ... 126 42 39 26 19
трубчатых костей и обширным по-
вреждением мягких тканей является
частой причиной ампутации конеч-
ности.
Таким образом, наличие обширного
повреждения мягких тканей в значи-
тельной степени определяет тактику
лечения открытых переломов. Успеш-
ный опыт применения УАС при лече-
нии различных, в том числе обшир-
ных, ран позволил по-новому подойти
к проблеме лечения открытых пере-
ломов.
Под нашим наблюдением находи-
лось 126 больных с 220 открытыми
переломами длинных трубчатых ко-
стей Шб — IV степени (по классифи-
кации А. В. Каплана и О. Н. Марко-
вой, 1970), которые были переведены
из других лечебных учреждений в
сроки от 4 до 60 дней после травмы
в связи с безуспешностью лечения,
с тяжелыми гнойными осложнениями.
Локализация переломов представ-
лена в таблице 10.3.
У больных преобладали переломы
костей голени: они диагностированы
у 107 из 126 (84,92%) пострадавших,
причем у 71 имели место переломы
обеих костей голени, в 17 случаях
диагностированы внутрисуставные
переломы с клинической картиной
гнойного артрита (общее число артри-
тов составило 20, или 15,8%).
У большинства больных площадь
раневой поверхности превышала
200 см2, а у 45 была больше 500 см2.
Опыт показал, что только площадь
раневой поверхности не позволяет
судить об истинном объеме поражения
гнойной инфекцией, которая распро-
страняется, как правило, на всю глу-
бину раны, в том числе и на кость.
В связи с этим нами предложена
классификация, которая позволяет
получить более полную информацию
о степени поражения тканей и опре-
деляет тактику лечения (табл. 10.4).
Как видно из табл. 10.4, более поло-
вины составили больные с гнойными
372
ранами на всю глубину сегмента (III
степень гнойного поражения). В кли-
нической картине у этих больных,
переведенных в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского в течение
2 нед после травмы, преобладали
симптомы тяжелых гнойных пораже-
ний мягких тканей, а в более поздние
сроки на первый план выступали
явления посттравматического остео-
миелита на фоне длительно не зажи-
вающих ран. У 20 больных диагно-
стирован сепсис.
Для определения объема хирурги-
ческого вмешательства и контроля за
течением раневого процесса разрабо-
тан комплекс исследований, позволяю-
щий объективно оценить состояние
тканей в ране. Мы оценивали состоя-
ние мягких тканей путем морфологи-
ческого, цитологического и микробио-
логического исследований, определе-
ния показателей тканевого гемостаза
грануляционной ткани и электромио^
графин, состояние костей в области
поражения на основании результатов
рентгенографического, радиологиче-
ского, морфологического и компьютер-
ного томографического исследований.
Перечисленные методы позволяют
до операции получить ясное представ-
ление о характере и объеме пораже-
ния в месте перелома, определить
индивидуально объем хирургического
вмешательства.
Лечение больных с открытыми
переломами осуществляется по тем
же принципам активного хирургиче-
ского лечения, которые подробно
изложены в главе 8. Особенностями
в этих случаях являются, кроме
хирургической обработки раны мяг-
ких тканей, необходимость иссечения
(резекции) пораженных участков ко-
сти, полноценная фиксация перелома
и восстановление дефекта кости после
ее резекции, т. е. ранняя костная
пластика.
Таким образом, хирургическую
обработку очага поражения проводили
по принципу первичной хирургиче-
ской обработки раны: иссекали нежиз-
неспособные ткани и кость, адекватно
дренировали затеки и «карманы» пер-
форированными дренажными труб-
ками (с последующим длительным
промыванием) и обрабатывали ране-
вую поверхность пульсирующей струей
раствора антисептиков. Особое внима-
ние уделяли хирургической обработке
костной раны: проводили концевую
резекцию воспалительно измененных
фрагментов, удаляли свободно распо-
ложенные костные отломки и ранее
наложенные фиксирующие материалы,
если они не обеспечивали желаемую
фиксацию. Именно в этом заключается
одно из существенных отличий пред-
полагаемого метода от ранее сущест-
вовавших. Без резекции измененных
костей хирургическая обработка
теряет смысл.
По данным микробиологического
исследования, при открытых перело-
мах в мягких тканях содержание
микробных тел составляло в среднем
5» 107, а в костной ткани — в среднем
3- 105 на 1 г. При морфологическом
исследовании участков кости, которые
на стандартной рентгенограмме имели
вид неизмененных, обнаружены кар-
тина выраженного остеомиелита, де-
струкция кости, множественные
мелкие абсцессы с расположенными
в центре секвестрами, участки рас-
плавления костной ткани. Высокая
микробная обсемененность и выявлен-
ные морфологические изменения
диктуют необходимость резекции пора-
женных участков кости — основ-
ного источника параоссальных флег-
мон, хронического остеомиелита и сеп-
сиса. Хирургическая обработка очага
поражения позволяет снизить микроб-
ную обсемененность мягких тканей
в среднем на 2—3 порядка, т. е. в 1000
раз, а в костной ткани приблизить
этот показатель к нулю.
Учитывая данные, полученные при
изучении состояния костной ткани,
у 51% больных в процессе хирур-
гической обработки мы резецировали
пораженную гнойной инфекцией кость,
в результате чего у 28 образовались
дефекты костей размером более 5 см.
Характеристика оперативных вме-
шательств при хирургической обра-
ботке дана в табл. 10.5.
373
Таблица 10.5
Частота хирургических вмешательств при
открытых переломах костей
Вид хирургического вмешательства Число больных %
Некрэктомия 112 89
Дренирование раны 62 49
Резекция костей 64 51
Пластика сосудов 2 1,6
Чрескостный остео- синтез 80 64
Первичные швы 14 11
Первичная аутодермо пластика 11 9
Первичная остеотомия 9 7
У 80 больных одновременно с хи-
рургической обработкой очага пора-
жения фиксировали перелом наложе-
нием аппаратов внеочагового остео-
синтеза, причем у половины больных
из-за обширности раневой поверх-
ности спицы проводили через рану.
У 17 больных чрескостный остеосин-
тез проведен в отсроченном порядке.
Кроме того, у 12 больных полноцен-
ный чрескостный остеосинтез был
проведен ранее. В остальных случаях
сохранены проведенные ранее погруж-
ные фиксаторы. Таким образом, во
всех случаях осуществлена полноцен-
ная иммобилизация. После хирурги-
ческой обработки пораженную конеч-
ность помещали в УАС с целью
создания наиболее благоприятных
условий для течения раневого про-
цесса и предупреждения внутригоспи-
тальной инфекции.
По данным лабораторного контроля
за течением раневого процесса, после
хирургической обработки и лечения
в УАС были выявлены изменения,
аналогичные описанным в этой главе.
Отметим лишь, что больным с откры-
тыми переломами при II—III степени
гнойного поражения (78 из 126) в
связи с явлениями гнойно-резорбтив-
ной лихорадки и сепсиса (20 боль-
ных), как правило, показана интенсив-
ная терапия.
Полноценная хирургическая обра-
ботка очага поражения, применение
374
УАС в послеоперационном периоде
в сочетании с общей интенсивной
терапией создают условия для прове-
дения ранних и даже первичных
восстановительных операций у дан-
ного контингента больных (рис. 10.26,
10.27). Свободная кожная пластика
выполнена у 112, пластика местными
тканями — у 32, дистракционный
остеосинтез для замещения дефектов
костей — у 27 больных.
Для замещения дефектов костей у
больных с обширными гнойными
ранами нами был применен принцип
дозированной дистракции, предложен-
ный Г. А. Илизаровым для удлинения
конечностей в травматол ого-ортопе-
дической практике. Дозированный
дистракционный остеосинтез при
наличии гнойной инфекции считался
противопоказанным; он применялся
у больных с открытыми переломами
и обширными гнойными ранами для
замещения дефектов костей лишь
спустя много времени после полного
закрытия раны. Мы впервые исполь-
зовали этот метод на ранних этапах
лечения. Он существенно отличается
тем, что в рану извне не вводят
свободный трансплантат, а его роль
играет остеотомированный сегмент
собственной кости, который дозиро-
ванно низводят в дефект. Этот кост-
ный фрагмент оказался чрезвычайно
стойким при гнойной инфекции,
способным заместить практически
любой дефект.
При постепенно увеличивающемся
диастазе образуется костный реге-
нерат, полностью соответствующий
анатомической структуре, физиологии
и функции собственной кости.
У 25 больных с помощью рентгено-
логических, ангиографических, мор-
фологических и радиоизотопных мето-
дов исследования прослежено форми-
рование костного регенерата. Иссле-
дованиями, проведенными под руко-
водством акад. Д. С. Саркисова, впер-
вые доказана тесная связь между
ангио- и остеогенезом: клетка-пред-
шественник новообразованной костной
ткани располагается в стенке ново-
образованных сосудов. У больных с
обширными гнойными ранами при
лечении предлагаемым методом косте-
образование не отличается от физио-
логического.
Хорошие и удовлетворительные
результаты, т. е. полное закрытие
раны и сращение перелома (или вос-
становление анатомической целост-
ности кости при наличии ее дефекта),
получены у 95% больных. К плохим
результатам отнесены ампутация
конечности в одном случае неклостри-
диальной анаэробной инфекции и
несращение перелома в 3 случаях.
Умерли от сепсиса 2 больных.
10.4.4. АМПУТАЦИОННЫЕ
КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лечение в управляемой абакте-
риальной среде проведено у больных
с культями конечностей после опера-
ций, произведенных по поводу ишеми-
ческих гангрен (преимущественно
зашитые раны в 22 случаях) и после
ампутаций по поводу травм и тяже-
лых гнойных поражений (открытые
раны в 21 случае).
Следует отметить, что бесповязоч-
ный метод лечения впервые был
применен при лечении зашитых ампу-
тационных культей [Костарев С. И.,
1878]. По данным R. Readhead (1974)
и В. Kegel (1976), открытый метод
лечения препаратом «Sterichield»
имеет определенные преимущества.
Появляется возможность надежной
профилактики внутригоспитальной
инфекции и послеоперационного отека
культи, а в дальнейшем обеспечива-
ется очень быстрое формирование
культи, готовой к протезированию.
Для больных с обширными ранами
после ампутаций конечностей лечение
в УАС мы применили впервые. Откры-
тые раны ампутационных культей
нижних конечностей по методике
лечения в УАС и течению раневого
процесса практически мало отлича-
ются от других обширных ран. При-
ведем лишь некоторые характерные
детали:
1. При микробиологическом иссле-
довании чаще, чем при обширных
ранах другой локализации, выделя-
ются грамотрицательная микрофлора
(Ps. aeruginosa до 40%, Е. coli до
20%), что необходимо учитывать, так
как УАС наиболее эффективна в отно-
шении именно грамотрицательной
микрофлоры.
2. Для предотвращения прилипания
стенок изолятора к обширной раневой
поверхности, особенно при короткой
культе бедра, целесообразно прово-
дить спицы Киршнера через бедрен-
ную кость и фиксировать их в кольце
аппарата Илизарова (рис. 10.28).
3. После курса лечения в УАС и
ликвидации отека культи возможность
закрытия раны местными тканями
(наложение швов или комбинация
швов с аутодермопластикой) значи-
тельно увеличивается.
4. В связи с эффективной ликви-
дацией отека мягких тканей труднее
диагностировать воспалительные изме-
нения в культе. Даже при небольших
сомнениях относительно наличия глу-
боких карманов или затеков жела-
тельна ревизия раны на операционном
столе под наркозом для выявления
«замаскированных» гнойников. Кос-
венными признаками гнойных ослож-
нений являются субфебрильная тем-
пература тела (при удовлетворитель-
ном состоянии раневой поверхности)
и отсутствие положительной динамики
количественного содержания микроб-
ных тел на 1 г ткани или в 1 мл
отделяемого. «Замаскированные» гной-
ники при лечении ампутационных
культей выявлены нами у 7 из 21
(33%) больного с обширными ранами
культей. При лечении в УАС необхо-
димо учитывать сложное анатоми-
ческое строение ампутационных
культей.
10.4.5. ДЛИТЕЛЬНО
НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ
И ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
По внешнему проявлению такие
раны и язвы очень сходны, особенно
если в анамнезе имеются травмы.
Необходимы тщательное уточнение
375
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
Г
А
Рис. 10.26. Открытый перелом обеих костей правой голени в средней
трети с обширной скальпированной гнойной раной голени после авто-
травмы.
а — до лечения в управляемой абактериальной среде; б — рентгенограмма
голени до лечения; в — после хирургической обработки и наложения вне-
очагового остеосинтеза; г — рентгенограмма после внеочагового остеосинтеза;
д — произведена одномоментная кожная пластика (фотография сделана через
стенки изолятора); е — состояние раны перед выпиской больного на амбула-
торное лечение.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
е
Рис. 10.26. Продолжение.
анамнеза и обследование больного,
при которых выявляются коренные
различия их, причем не только по
срокам предыдущего лечения.
У больных с длительно не заживаю-
щими ранами при ретроспективном
анализе обычно можно выявить при-
чины, которые обусловливали без-
успешность лечения: 1) отсутствие
необходимых ревизий раны или ее
хирургической обработки; 2) попытки
преждевременного закрытия неподго-
товленной раневой поверхности; 3) от-
сутствие в комплексе лечебных меро-
приятий мер по ликвидации отека
конечности, неполноценная иммоби-
лизация; 4) нарушение техники кож-
ной пластики и применение методик,
неприемлемых в настоящее время;
5) длительное, часто амбулаторное,
лечение обширной раны консерватив-
ными мероприятиями без операции.
Ликвидация этих причин и пластиче-
ское закрытие раны ведут к надеж-
ному излечению таких больных.
Применение УАС для лечения дли-
тельно не заживающих ран показано
для ликвидации отека мягких тканей,
характерного для хронического вос-
паления, и грамотрицательной или
смешанной микрофлоры. Подготовка
длительно не заживающих ран к
закрытию в УАС занимает 4—7 дней.
По клиническим симптомам длительно
не заживающие раны иногда можно
считать вполне готовыми к закрытию,
однако, по данным лабораторного
контроля, закрытие раны становится
возможным на 4—7-й день лечения
в УАС.
У больных с хронической венозной
недостаточностью вследствие вари-
козного расширения вен или пост-
тромбофлебитического синдрома повы-
шенное венозное давление и связанная
с ним клапанная недостаточность
поверхностных вен и лимфатических
путей ведут к стойкому отеку, индура-
ции кожи и подкожной жировой клет-
чатки, а в дальнейшем к развитию
трофической язвы [Поташов Л. В.
и др., 1980]. Таким образом, в боль-
шинстве случаев трофические язвы
(за исключением нейротрофических)
связаны с нарушением условий крово-
обращения.
378
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
а
б
Рис. 10.27. Открытый многооскольчатый перелом костей голени, ослож-
ненный сепсисом.
а—рентгенограмма после металлоостеосинтеза, сразу после травмы; б — вид
при поступлении после фиксации аппаратом Илизарова в связи с развитием
тяжелой гнойной инфекции, но без хирургической обработки.
в — при снятии аппарата Илизарова во время хирургической обработки раны
из нее выпали свободные костные фрагменты; г — вид пораженной конечности
после хирургической обработки, фиксации и первичной кожной пластики.
д — рентгенограмма после полного замещения костного дефекта; е — вид раны
в ближайшие сроки лечения.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 10.27.
Продолжение.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
Рис. 27. Продолжение.
Кроме того, трофическая язва, как
правило, обсеменена ассоциативной
микрофлорой (в среднем 106 микробов
на 1 г ткани), что является препят-
ствием к коррекции кровообращения
оперативным путем в связи с большой
опасностью гнойных осложнений, а
без коррекции надежное излечение
бесперспективно.
Применение УАС при лечении тро-
фических язв позволяет решить наи-
более трудные вопросы: с одной сто-
роны, временно создать условия кро-
вообращения в конечности, близкие
к нормальным, и эффективно ликви-
дировать отек на конечности, а с дру-
гой — добиться снижения микробной
обсемененности раны и тем самым
снизить риск оперативного вмеша-
тельства на венах, а также закрыть
рану (язву) кожным аутотрансплан-
татом.
Подготовка трофической язвы к за-
крытию в УАС по срокам мало отли-
чается от таковой при обычных пост-
травматических ранах. Подготвка об-
ширных трофических язв длится 10—
12 дней.
Закрытие трофических язв без со-
судистой коррекции было выполнено
у 39 больных, преимущественно лиц
пожилого возраста с тяжелыми со-
путствующими заболеваниями, когда
риск операции на сосудах был очень
велик.
Ближайшие результаты закрытия
трофических язв следующие: 1) пол-
ное закрытие язвы удалось осуще-
ствить у 37 больных; 2) полное при-
живление кожного трансплантата пос-
ле первой кожной пластики отмечено
у 29 больных. У остальных в связи
с частичным лизисом кожного транс-
плантата потребовалась повторная
кожная пластика. В отдаленные сроки
наблюдения (от 2 до 5 лет) рецидив
трофической язвы возник в 26 слу-
чаях, что, по-видимому, вполне зако-
номерно, так как у больных этой груп-
пы коррекцию кровотока не произво-
дили.
В тех случаях, когда противопока-
заний к радикальному лечению не
было, лечение в УАС заключалось
в следующем.
В одной группе (7 больных) в ка-
381
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 10.28. Открытая рана культи
бедра после ампутации. Культя
подвешена на спицах Киршнера
в кольце аппарата Калнберза (фо-
тография сделана через стенки
изолятора).
честве первого этапа лечения произво-
дили аутодермопластику трофической
язвы, после которой вторым этапом —
операцию разобщения глубокой и по-
верхностной венозной системы, пред-
ложенную В. С. Васильевым и соавт.
(1980), или удаление всей поверхно-
стной венозной системы (операция
Троянова — Тренделенбурга — Бэбко-
ка — Линтона).
В тех случаях (17 больных), когда
хроническая венозная недостаточность
вследствие посттромбофлебитического
синдрома сопровождалась обширной
индурацией мягких тканей или обшир-
ной трофической язвой, методика ле-
чения была иной.
После соответствующего обследова-
ния выполняли удаление поверхно-
стной венозной системы с перевязкой
комму пикантных вен на голени (соче-
танная операция Троянова — Тренде-
ленбурга — Бэбкока — Линтона). По
окончании сосудистого этапа операции
иссекали индурированную кожу с под-
кожной жировой клетчаткой до фас-
ции голени в пределах здоровой тка-
ни. Иссечение области трофической
язвы сопровождалось иссечением фас-
ции.
В связи с образованием циркуляр-
ных дефектов кожи на голени у 3
больных выполнена иммобилизация
конечности в аппарате для внеочаго-
вого остеосинтеза так же, как при
обширных ранах. В дальнейшем осу-
ществлена кожная пластика перфори-
рованным сетчатым расщепленным
кожным лоскутом. После операции
конечность вместе с донорским участ-
ком и раной помещали в УАС до при-
живления кожных лоскутов (рис.
10.29).
Следует отметить, что, несмотря на
разобщение глубокой и поверхностной
системы вен, по данным окклюзион-
ной плетизмографии, полной коррек-
ции кровотока не наступает, но поме-
щение конечности в УАС существенно
улучшает условия венозного оттока,
что в значительной степени способ-
ствует приживлению кожного транс-
плантата, так как отек на конечности
не возникает. Рецидивов трофических
явз при такой методике на отдаленных
сроках (до 3 лет) не отмечали.
Таким образом, применение УАС в
лечении больных с осложненными
формами варикозного расширения вен
и посттромбофлебитическим синдро-
мом позволяет добиться надежного
излечения даже при обширных тро-
фических язвах, а при противопоказа-
ниях к коррекции венозного кровото-
ка — быстро закрыть раны аутотранс-
плантатом кожи.
10.4.6. ХРОНИЧЕСКАЯ
ЛИМФЕДЕМА
Лечение хронической лимфедемы
представляет значительные трудности,
особенно при крайней ее степени —
слоновости. Результаты операций, как
правило, не удовлетворяют ни больно-
382
ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-
НОЙ СРЕДЕ
Рис. 10.29. Трофическая язва левой голени с выраженной индурацией
кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг язвы.
а — после курса лечения в УАС перед операцией; б — в процессе иссечения
индурированных тканей; в — ближайший результат после одномоментной
операции (коррекция кровотока, иссечение язвы и закрытие образовавшейся
раны).
го, ни хирурга вследствие длительности
предоперационной подготовки и после-
операционного периода, травматич-
ности самой радикальной операции,
а также частых послеоперационных
осложнений, таких, как некрозы кож-
ных трансплантатов, длительная лим-
форея, а в поздние сроки — развитие
грубых келоидных рубцов, папиллома-
тоз, гиперкератоз, вплоть до ракового
перерождения кожи в зоне образую-
щихся трофических язв [Трош-
ков А. В., 1979].
Радикальное иссечение всех патоло-
гически измененных тканей в некото-
рых случаях практически невозможно.
В тех случаях, когда радикальная опе-
рация представляет большой риск или
противопоказана в связи с общим сос-
тоянием больного, а предварительное
наложение лимфовенозного анастомо-
за оказалось неэффективным, в ка-
честве паллиативного вмешательства
производят дермолипофасциотомию.
Эффективность и объем этой опера-
ции во многом зависят от предопера-
ционной подготовки [Morris S., 1979].
Применяемые в настоящее время спо-
собы предоперационной подготовки —
физиотерапия, активная иммунизация
и назначение диуретиков, как прави-
ло, дают положительный эффект лишь
на ранних стадиях лимфедемы.
Механическое сдавление конечности
различного рода манжетками («Лим-
фопресс», «Ходомер», «Флоутран»
и т. п.), а также тугое бинтование
конечности дают незначительный ре-
зультат в плане ликвидации отека,
ухудшают состояние кожи в области
сдавления и вызывают значительную
болезненность. Кроме того, примене-
ние механического сдавления после
операции нежелательно, так как воз-
никают осложнения, связанные с при-
менением повязки, о которых подроб-
но сказано в этой главе.
УАС мы применяли для лечения
больных с хронической лимфедемой
III—IV стадии для подготовки к опе-
ративному лечению и в послеопера-
ционном периоде (15 больных) или
при комплексном лечении на ранних
стадиях заболевания (10 больных).
384
Методика лечения заключалась в
следующем. До операции на 7—8 сут
больную конечность помещали в УАС
при давлении в пульсирующем режи-
ме от 15 до 35 мм рт. ст. и темпера-
туре 34—36° С. Относительную влаж-
ность (обычно 40—50%) не регули-
ровали. Более высокие цифры давле-
ния и более низкая температура у
этих больных вызывали чувство дис-
комфорта.
Через сутки от начала лечения при
визуальном осмотре было заметно
снижение отека на больной конеч-
ности, больные отмечали увеличение
объема движений в суставах стопы.
При объективном контроле после
курса лечения у больных начиная с
1-х суток установлено, что диурез уве-
личивался до 3000—3500 мл в сутки,
объем конечности по сравнению с
исходным резко уменьшался. При ра-
диоизотопном исследовании с коллоид-
ным раствором технеция и лимфогра-
фии с рентгеноконтрастными препара-
тами у 12 больных выявлена блокада
центральных путей лимфооттока и по-
вышение внутритканевого давления в
подкожной жировой клетчатке (до
100 мм вод. ст.). Однако исчезновение
отека мы отмечали практически во
всех случаях лечения в УАС, т. е.
отечная жидкость исчезала, минуя
лимфатические коллекторы, по-види-
мому, за счет открытия лимфовеноз-
ных анастомозов ниже места блокады
или нарушения равновесия образова-
ние — рассасывание [Петровский Б. В.,
1960] в сторону сокращения образо-
вания лимфы за счет значительного
увеличения давления в тканях.
По данным радиоизотопного иссле-
дования, у больных с хронической
лимфедемой после курса лечения в
УАС общий мышечный кровоток нор-
мализуется и приближается к таково-
му на здоровой конечности. При кли-
ническом обследовании обнаружи-
вается, что в результате выражен-
ного * уменьшения объема конечности
кожа с подкожной жировой клетчат-
кой собирается в избыточную складку,
локализация которой служит ориенти-
ром во время операции.
Оперативное лечение после подго-
товки в УАС заключалось в широком
иссечении наиболее измененных
участков на конечности в области
избыточной складки (рис. 10.30). Уда-
ляли кожу, подкожную жировую клет-
чатку, частично фасцию голени и бед-
ра (дермолипофасциотомия). При ис-
сечении фасции голени, как правило,
производили перевязку 8—10 комму-
никантных вен. Отсутствие отека тка-
ней и свободной отечной жидкости в
процессе операции указывает на эф-
фективность подготовки в УАС, а так-
же позволяет более точно определить
размеры иссекаемого участка без до-
полнительной препаровки кожного
лоскута, что увеличивает его жизне-
способность и снижает риск послеопе-
рационных осложнений. После уста-
новки дренажей и ушивания раны ле-
чение в УАС продолжали 7—10 дней.
После операции давление в изоляторе
постепенно снижали с 30 до 5 мм
рт. ст. Все оперированные были выпи-
саны из стационара с хорошим кос-
метическим и функциональным ре-
зультатом (см. рис. 10.30).
10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Лечение неосложненной рожи, как
правило, не представляет больших
трудностей [Попкиров С., 1977], и
применение антибактериальных пре-
паратов приводит к быстрому выздо-
ровлению. В этиологии и развитии ро-
жи можно выделить два наиболее су-
щественных фактора: специфическую
стрептококковую инфекцию и сероз-
ный характер воспаления с выражен-
ными местными отеками. Общеизве-
стно, что отеки на конечностях яв-
ляются фактором, предрасполага-
ющим к рецидивирующему течению
рожи, и, возможно, определяют форму
заболевания. Целенаправленное анти-
бактериальное лечение в сочетании с
воздействием УАС является вполне
обоснованным, так как УАС быстро
уменьшает отек тканей. Повышенная
локальная температура при остром
рожистом воспалении (6 больных)
снижается на 1—2° С в течение 1-х
суток, т. е. явления воспаления сти-
хают.
Применение УАС наиболее показано
при осложненных формах рожи —
флегмонозном воспалении кожи или
буллезно-некротической форме (рис.
10.31).
Лечение осложненных форм (7
больных) рожистого воспаления в
УАС, как и при других формах острых
гнойных заболеваний, мы начинали с
хирургической обработки раны с уда-
лением всех нежизнеспособных тка-
ней. Поверхностное, но обширное по-
ражение кожи наиболее целесообразно
лечить в УАС, так как подготовка ра-
ны к закрытию и профилактика внут-
ригоспитальной инфекции — наиболее
сильные стороны воздействия управ-
ляемой среды. Срок подготовки раны
к закрытию 8—11 дней. После этого
производили одномоментное закрытие
раны у всех 7 больных с буллезно-
некротической формой рожи с полным
приживлением кожного аутотранс-
плантата. Рецидивов рожи у этих
больных не отмечали.
Одним из преимуществ, которое
обеспечивает УАС, является также
ведение донорских участков беспо-
вязочным способом в изоляторе вмес-
те с укрытой трансплантатами раной.
При обширных донорских участках
изолятор накладывали специально для
профилактики нагноения донорского
места. Результаты применения УАС с
этой целью приведены в табл. 10.6.
Таблица 10.б
Осложнения при различных методах ведения
донорских участков
Способ ведения донорского участка Всего боль- ных Из них больных с нагноением
абс. %
Под марлевой салфеткой с об- работкой раство- ром пермангана- та калия 492 29 6
Под коллагеновой пленкой 27 3 11
В изоляторе с УАС без повязки 86 1 1,1
385
Рис. 10.30. Хронический лимфостаз правой нижней конечности с выра-
женным отеком голени.
а — до лечения; б — после лечения в УАС кожа собирается в складку, в —
ближайший результат дермолипофасциотомии.
Рис. 10.31. Обширная рана грудной клетки после рожистого воспаления
(гнойно-некротическая форма).
а — до начала лечения; б — лечение в УАС; в — после кожной пластики.
Таблица 10.7
Ближайшие результаты закрытия раны дерма-
томным сетчатым кожным лоскутом при лече-
нии в УАС
Нозологическая форма Число боль- ных Больные с приживле- нием трансплантата, %
полным неполным
Обширные гной- ные раны 245 79,3 20,7
Открытые пере- ломы с обширным повреждением мягких тканей 126 88,2 11,8
Глубокие локаль- ные ожоги 95 76,5 23,5
Длительно не за- живающие раны и трофические язвы 83 87,5 12,5
Ампутационные культи (открытые раны) 27 82,1 17,9
В с е г о... 576 82,3 17,7
Таблица 10.8
Сроки лечения в УАС
Нозологическая форма Число боль- ных Сроки под- готовки к закрытию, сут Общие сроки лече- ния в УАС, сут
Обширные гной- ные раны 245 10,9 29,2
Открытые пере- ломы с обширным повреждением мягких тканей 136 10,4 30,8
Поверхностные локальные ожоги 117 — 16,8
Глубокие локаль- ные ожоги 95 11,9 48,7
Ампутационные культи (открытые раны) 27 7,8 14,6
Длительно не за- живающие раны и трофические язвы 83 9,1 15,2
Хронический лим- фостаз 25 8,2 19,3
10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Ближайшие результаты лечения в
УАС представлены в табл. 10.7 и 10.8.
Как видно из таблиц, большой про-
цент полного приживления кожного
трансплантата был достигнут в корот-
кие сроки.
Сроки подготовки раны к закрытию
швами в УАС те же, что и перед плас-
тикой свободным кожным лоскутом,
так как в результате подготовки на-
ступает биологическое очищение
раны.
Общая летальность больных, лечен-
ных в УАС, составила 1,9% на 747
больных. Причиной смерти у 2 боль-
ных была тромбоэмболия легочной
артерии на фоне хронического тром-
бофлебита. Трое болных умерли после
ампутации бедра по поводу ишеми-
ческой гангрены от тяжелых сопут-
ствующих заболеваний: сахарного
диабета, атеросклеротического пора-
жения коронарных артерий и сердеч-
но-легочной недостаточности.
Причиной смерти 8 больных с
обширными ранами мягких тканей и
открытыми переломами длинных
трубчатых костей с обширным по-
вреждением мягких тканей стал хи-
рургический сепсис, развившийся до
поступления в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского. На 77 больных
сепсисом, которым проводили лечение
в УАС, летальность составила 11,7%,
что значительно ниже общей леталь-
ности при сепсисе (см. главу 12).
При обследовании больных с обшир-
ными ранами в отдаленные сроки (от
2—3 до 5 лет) выявлено, что все они
выполняют работу по специальности,
хотя в первые 6 мес полное восста-
новление функции пораженной конеч-
ности отмечено лишь у 56,7% [Хоти-
нян В. Ф., 1983).
В отношении других нозологических
форм результаты лечения представ-
лены в соответствующих разде-
лах.
Оценивая в общем полученный опыт
и приведенные данные, мы считаем
показаниями к лечению в управляемой
абактериальной среде:
1) обширные плоские гнойные раны
мягких тканей различного происхож-
дения, которые после хирургической
обработки становятся во всех частях
доступными для воздействия УАС;
387
2) открытые переломы с обширным
повреждением мягких тканей;
3) зашитые и открытые культи пос-
ле ампутаций конечностей;
4) локальные поверхностные и глу-
бокие ожоги;
5) длительно не заживающие раны
и трофические язвы;
6) хронический лимфостаз;
7) различные формы рожистого
воспаления.
Глубокие узкие раны, а также раны,
имеющие карманы и затеки, недоступ-
ные для воздействия УАС, лечить в
изоляторе нецелесообразно. Такие ра-
ны надо сначала обрабатывать хирур-
гическим путем и сочетать лечение
в УАС с длительным дренированием
и промыванием. В некоторых случаях
дренирование глубоких карманов
можно осуществлять тампонами с ма-
зями на водорастворимой основе.
Отличительными особенностями те-
рапии в управляемой абактериальной
среде по сравнению с традиционными
методами лечения под повязкой явля-
ются:
1) подавление патогенной микро-
флоры раны в короткие сроки и со-
кращение количества микробов в ее
тканях;
2) положительное воздействие на
крово- и лимфообращение, быстрая
ликвидация отека и явлений воспале-
ния в ране, в связи с чем раневая
поверхность становится готовой к за-
крытию до развития грануляционной
ткани и появления клинических симп-
томов, свидетельствующих о полном
биологическом очищении раны;
3) надежная профилактика внутри-
госпитальной инфекции;
4) исключение отрицательных мо-
ментов, присущих повязке («парнико-
вый эффект», «турникетное сдавле-
ние», механическое повреждение ране-
вой поверхности и т. п.);
5) более короткие сроки лечения;
6) лучшие функциональные резуль-
таты.
В заключение необходимо особо
подчеркнуть, что лечение ран в управ-
ляемой абактериальной среде ни в
коей мере не заменяет хирургической
обработки ран, а только создает опти-
мальные условия для их заживления
после радикального оперативного вме-
шательства. Перед помещением пора-
женной конечности в изолятор и в
процессе лечения все нежизнеспособ-
ные ткани должны быть удалены,
карманы и затеки широко вскрыты
и надежно дренированы. Удаление
нежизнеспосбных тканей особенно
важно, так как УАС, подавляя воспа-
лительную реакцию, замедляет очище-
ние раны, не подвергнутой адекватной
хирургической обработке, от нежиз-
неспособных тканей.
Лечение в УАС не исключает других
методов воздействия на микрофлору
ран, в частности антибиотикотерапию
и иммунотерапию, особенно в тяже-
лых случаях.
ГЛАВА 11
ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
В повседневной практике врач мо-
жет встретиться с таким течением ра-
невого процесса, которое резко отли-
чается от описанных вариантов мест-
ными изменениями в ране и общими
проявлениями, обусловленными видом
возбудителя раневой инфекции.
В этой главе рассматриваются особые
ее виды: клостридиальная раневая ин-
фекция (газовая гангрена), неклостри-
диальная анаэробная и гнилостная ин-
фекция, столбняк, рожа, актиномикоз,
сибирская язва, дифтерия ран, сифи-
лис ран, туберкулез.
Вследствие того, что некоторые из
них, например дифтерия ран, встре-
чаются редко, мы сочли возможным,
не вдаваясь в подробности теорети-
ческого плана, в основном остановить-
ся на клинике и местном лечении этих
видов раневой инфекции, т. е. на тех
положениях, которые для практиче-
ского врача не имеют первостепенное
значение.
11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Этот вид раневой инфекции отно-
сится к наиболее опасным для жизни
осложнениям ран любого генеза. Счи-
тается, что клостридиальная раневая
инфекция имеет наибольшее распро-
странение во время боевых действий.
Так, в различные периоды первой ми-
ровой войны заболевание встречалось
у 2—15% раненых. В 1,2—1,5% слу-
чаев ранений клостридиальная ране-
вая инфекция зарегистрирована во
время боев на озере Хасан, у реки
Халхин-Гол и во время войны с бело-
финами [Ахутин М. Н]. Во время Ве-
ликой Отечественной войны осложне-
ния ран клостридиальной инфекцией
составляли на некоторых этапах эваку-
ации от 0,08 до 1,5% [Куприянов П. А.,
Колесников И. С., 1953; Беркутов А. Н.,
1955; Арапов Д. А., 1972].
Однако и в мирное время следует
помнить о возможности этого ослож-
нения, тем более, что специальными
исследованиями установлены бакте-
риологические предпосылки к его раз-
витию.
Безусловно, вероятность развития
клостридиальной раневой инфекции
выше у больных с обширными размоз-
женными ранами, сопровождающими-
ся повреждением сосудов и костей, од-
нако возможны и другие условия раз-
вития заболевания. В хирургических
и гинекологических отделениях у
больных, перенесших операции на ор-
ганах брюшной полости или имеющих
пролежни, высеваются анаэробы [Ба-
зилевская 3. В., 1976; Гусев А. И.,
1975; Можус О. Я., 1975]. Нередко
анаэробы выделяют из отделяемого
глубоких ран, содержимого легочных
абсцессов, абсцессов мозга, а также
при остеомиелите [Himal Н. S. et al.,
1974].
Причиной возникновения клостри-
389
Клиническая картина поражений при различных формах анаэробной
инфекции
Вид поражения Инкубационный период, сут Начало Токсемия Боль
Клостридиальный мионекроз Менее 3 Острое Выраженная Постоянная,
нарастающая
Анаэробный целлюлит Более 3 Подострое Умереная Легкая
Стрептококковый миозит 3—4 Подострое Выраженная Значительная
диальной инфекции в мирное время
может быть недостаточная дезинфек-
ция шприцев, игл, недостаточная об-
работка поверхности кожи в местах
инъекции. Вспышка может развиться
из дремлющих очагов инфекции в руб-
цах и грануляционной ткани. Кроме
того, рецидив клостридиальной инфек-
ции иногда наступает даже спустя 20
лет после перенесенной инфекции
[Арапов Д. А., 1972].
Следует особо отметить, что нали-
чие в ране возбудителей клостриди-
альной раневой инфекции является
необходимым, но отнюдь не опреде-
ляющим фактором в развитии заболе-
вания. А. Н. Беркутов (1972) приводит
данные о наличии анаэробных возбу-
дителей в 60—70% и даже в 90% ран,
однако инфекция развилась только в
1—2% этих случаев.
Определяющее значение при этом
имеет состояние реактивности орга-
низма, особенно степень местных на-
рушений в ране. В первую очередь
к ним относится состояние кровооб-
ращения в очаге поражения: повреж-
дение магистральных сосудов или их
сдавление в 15—20 раз повышает воз-
можность развития клостридиальной
инфекции. Другим предрасполагаю-
щим фактором являются повреждения
костей, при которых этот вид инфек-
ции развивается в 4 раза чаще. Нали-
чие в ране некротизированных тканей,
инородных тел также создает неблаго-
приятные условия для инфициро-
вания.
Этиология. Классическими возбуди-
телями клостридиальной инфекции
считаются Clostridium perfringens,
Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum, Cl.
septicum.
390
Для клостридий характерна способ-
ность выделять экзотоксины, вызы-
вающие некроз соединительной ткани
и мышц. Другое важное свойство ток-
синов — способность вызывать гемо-
лиз, тромбоз сосудов, поражение мио-
карда, печени, почек [Johnson J. Т.
et al., 1969].
Клостридиальный экзотоксин пред-
ставляет собой сложную коллоидную
структуру, дающую выраженный фар-
макологический эффект. К наиболее
активным фракциям экзотоксина от-
носятся:
1. Альфа-токсины, или лецитиназа
С. Оказывает выраженное некротизи-
рующее и гемолитическое действие.
2. Бета-токсин, или гемолизин. Дает
выраженный некротизирующий эф-
фект и является летальным вследст-
вие специфического кардиотоксиче-
ского действия.
3. Каппа-токсин, или коллагеназа.
Является летальным вследствие спо-
собности лизировать белковые струк-
туры.
4. Ну-токсин, или гиалуронидаза.
Действует как фактор проникновения,
фактор распространения.
5. Му-токсин. Поражает ДНК кле-
ток.
6. Фибринолизин. Лизирует фибрин.
7. Нейраминидаза. Способствует
разрушению иммунных рецепторов на
эритроцитах.
8. Гемагглютинин. Инактивирует
фактор А на эритроцитах и «цирку-
лирующий фактор», ингибирует фаго-
цитоз [Hitchcock С. R. et al., 1975].
Всем клостридиям свойственны га-
зообразование и появление отека.
Cl. perfringens вызывает преимущест-
венно образование большого количест-
Таблица 11.1
Отек Изменения кожи Экссудат Газообра- зование Запах Изменения мышц
Значительный Напряженная, Серозный,
пятнистая мутный
Значительный, Бледная Скудный,
ограниченный мутный
Диффузный, Напряженная, Серозный
умеренный цвета меди
ва газа. Для Cl. oedematiens характер-
на способность вызывать большой
отек; этим же свойством обладает
Cl. septicum.
В табл. 11.1 приведены некоторые
отличительные черты клинической
картины заболевания при поражении
различными возбудителями.
Клиническая картина. В половине
наблюдений первые признаки клостри-
диальной раневой инфекции просле-
живаются в течение ближайших 3
дней от момента повреждения, хотя
инкубационный период может быть
более продолжительным (2—3 нед)
или составлять всего несколько часов.
В среднем он составляет 3—4 сут
[Арапов Д. А., 1972; Беркутов А. Н.,
1972; Hitchcock С. R. et al., 1975].
В большинстве случаев клиническая
картина развития клостридиальной
инфекции в ране характеризуется
бурным началом. Безусловно, одним
из наиболее ранних и постоянных
признаков заболевания являются боли
в ране. Чаще всего больные жалуются
на ощущение распирания и выражен-
ное сдавление в области поражения.
По мере нарастания отека и повы-
шенного газообразования в поражен-
ных и пограничных тканях эти ощу-
щения усиливаются. Наблюдаются яв-
ные признаки токсикоза: субфебриль-
ная температура, тахикардия, эйфо-
рия.
С целью диагностики и выбора ле-
чебной тактики важно определить
форму клостридиального поражения.
При всем многообразии предложенных
классификацй можно выделить три
чаще всего встречающиеся формы
клостридиальной раневой инфекции:
1) преимущественное поражение
Обильное Трупный Выражен некроз
Обнаружи- Зловонный Не изменены
вается редко
То же Умеренный Умеренно пораже-
ны, ярко-красные
мышц (клостридиальный миозит);
2) преимущественное поражение под-
кожной жировой клетчатки и соедини-
тельной ткани (клостридиальный цел-
люлит); 3) смешанная форма, когда
все виды мягких тканей относительно
одинаково вовлечены в патологиче-
ский процесс.
При всех формах клостридиальной
инфекции рано изменяется характер
раны. Ткани приобретают безжизнен-
ный вид, покрываются налетом гряз-
но-серого цвета. Отделяемое приобре-
тает сукровичный характер, количест-
во его резко уменьшается. При пер-
вичной хирургической обработке раны
часто , можно обнаружить в центре
очага выраженный миолиз и выделе-
ние газа. Набухшие, выпячивающиеся
из раны мышцы тусклой окраски ли-
шены эластичности, хрупкие, распа-
дающиеся при захвате пинцетом, обес-
кровленные и без отделяемого (иногда
отмечается скудный, коричневатой ок-
раски экссудат). Подобная макроско-
пическая картина встречается при ло-
кализованном и диффузном миозите.
При клостридиальном целлюлите на
первое место выступает значитель-
ный, быстро нарастающий отек. При
этом мышечные волокна вполне жиз-
неспособны, хотя их ишемия не иск-
лючается из-за выраженного сдавле-
ния отеком. Характерен вид кожных
покровов над областью поражения.
С развитием отека они становятся на-
пряженными, блестящими и обескров-
ленными (отсюда название «белая
рожа» или «белый отек»). Однако
цвет кожи сохраняется белым дли-
тельное время лишь при целлюлите, в
то время как при других формах
клостридиальной раневой инфекции в
391
зоне отечной кожи довольно быстро
появляются багрово-синюшного цвета
пятна, которые могут изменяться и
приобретать бронзовый или зеленова-
то-коричневый оттенок. На этом фоне
часто наблюдается массивная отслой-
ка эпидермиса с образованием пузы-
рей, наполненных желтоватым или
коричневатой окраски экссудатом.
Распространение отека и соответст-
вующие изменения окраски кожи мо-
гут быть молниеносными, когда за 2—
6 ч значительно расширяются гра-
ницы поражения. Объективным кри-
терием контроля за скоростью рас-
пространения и глубиной отека ос-
тается метод наложения циркулярной
лигатуры выше и ниже места первич-
ного очага поражения [Мельни-
ков А. В., 1938].
Частым, но далеко не постоянным
компонентом, характерным для зоны
клостридиальной раны, является скоп-
ление газа. Распространение его при
массивном мионекрозе имеет особен-
ности: газ проникает не только по
рыхлым соединительным и жировым
прослойкам, но и вызывает множест-
венную линейную фрагментацию
больших мышечных массивов, хорошо
выявляемую рентгенологически
(рис. 11.1). Скопление газа в виде оди-
ночных, даже значительных по объе-
му, замкнутых полостей в большей
степени характерно для иных, не свя-
занных с клостридиальной раневой
инфекцией источников газообразо-
вания.
Газ распределяется довольно быст-
ро, и уже в течение нескольких часов
можно отметить симптом крепитации
в участках тела, расположенных да-
леко от раневой зоны. Механическое
сдавление пограничных тканей увели-
чивается с появлением большого коли-
чества диффундирующего газа. Свое-
образные «газовые каналы», форми-
рующиеся при расслоении тканей, об-
легчают распространение микроорга-
низмов.
Существенно изменяется психиче-
ское состояние больного, и ведущая
роль в этом отводится токсемии. На
ранних этапах заболевания больные
392
возбуждены, беспокойны, многоречи-
вы. По мере развития и углубления
токсемии эйфория уступает место
заторможенному, адинамичному со-
стоянию, неадекватной оценке време-
ни и пространства. Тяжелый токсико-
инфекционный шок приводит к потере
сознания. Психическое состояние в
большинстве случаев весьма показа-
тельно в оценке тяжести заболевания
и эффективности проводимого лече-
ния.
Температура тела сохраняет тен-
денцию к значительному повышению,
хотя этот признак непостоянен.
У больных с локализованными фор-
мами поражения и умеренной ток-
семией может наблюдаться устойчи-
вая субфебрильная температура. В це-
лом для клостридиальной раневой ин-
фёкции характерно отсутствие крити-
ческих перепадов температуры тела.
Лишь при тяжелом токсическом шоке
температура может значительно по-
нижаться.
Крепитацию или появление газа в
тканях наряду с отеком могут вызы-
вать факторы, не имеющие отноше-
ния к инфекционному началу: хими-
ческие ожоги (бензин), первичное по-
падание в рану воздуха или накопле-
ние кислорода при обработке раны
перекисью водорода, пыль легких ме-
таллов [Шмаусс А. К. и др., 1977].
Диагностика поражения клостри-
диальцой раневой инфекцией, помимо
визуального контроля при первичной
хирургической обработке, должна до-
полняться бактериологическим иссле-
дованием. С этой целью из очага по-
ражения (желательно из разных уча-
стков) берут отделяемое и ткани (ча-
ще мышечную) и делают мазки на
предметных стеклах. Затем стекла вы-
сушивают над пламенем, охлаждают и
в течение 1 мин прокрашивают мазки
метиленовым синим. После отмывания
и повторного высушивания производят
микроскопию препарата. Наличие
большого количества «грубых» пало-
чек, расположенных среди мышечных
фрагментированных волокон, является
безусловным подтверждением клост-
ридиальной раневой инфекции.
Рис. 11.1. Рентгенологическая кар-
тина поражения при смешанной
форме анаэробной раневой инфек-
ции. Отчетливо видна газовая фраг-
ментация мышечных массивов
бедра.
Микроскопическая картина (нали-
чие или отсутствие в препарате лей-
коцитов, их количество и фагоцитар-
ная функция) позволяет в известной
мере судить о прогнозе заболевания.
Обнаружение в препарате единичных
грамположительных палочек не иск-
лючает наличия клостридиальной ра-
невой инфекции. В этих случаях сле-
дует проводить повторную бактерио-
скопию и общепринятую терапию.
Лечение. Патогенетический лечеб-
ный комплекс должен состоять по
меньшей мере из трех компонентов;
1) санация раневого очага с устра-
нением бактериального фактора; 2)
нейтрализация действия циркулирую-
щего токсина; 3) коррекция имеющих-
ся изменений функции органов и
систем. При клостридиальной раневой
инфекции применяют операции трех
типов:
1. Широкое рассечение пораженных
тканей, «лампасные» разрезы (до кос-
ти, со вскрытием апоневроза и фасци-
альных влагалищ). Глубина разреза
должна зависеть прежде всего от глу-
бины и локализации патологического
процесса. Необходимо учитывать ана-
томические особенности мышц конеч-
ностей, наличие плотных фасциаль-
ных футляров. Если возникает необ-
ходимость раскрыть мышечную груп-
пу, то следует острым путем рассечь
сдавливающие фасциальные перего-
родки. Широкое рассечение кожи со
вскрытием фасций создает хорошие
условия для аэрации раны и удале-
ния скапливающихся в отечной жид-
кости токсинов.
2. Иссечение пораженных тканей,
прежде всего мышц.
3. Ампутация (экзартикуляция) ко-
нечности.
Удельный вес ампутации остается
значительным — 25—80% от общего
числа наблюдений [Brummelcamp W.
et al., 1965,и др.].
Ампутация (экзартикуляция) конеч-
ности показана в тех случаях, когда
при ревизии пораженного сегмента
выявляется значительный объем не-
кротизированных мышц, исключаю-
щий возможность их простого иссе-
чения ввиду того, что оно представ-
ляется нерадикальным.
Техника ампутации пораженных
конечностей имеет особенности. Ра-
ционально производить ампутацию без
жгута, гораздо выше визуально опре-
деляемого уровня жизнеспособных
тканей. В ближайшие 1—2 дня швы
на культю не накладывают. При на-
личии отека или скопления газа выше
места ампутации целесообразно вы-
полнять экономные инцизии с обяза-
тельным рассечением фасциальных
футляров.
393
Место и способ лигирования маги-
стральных сосудов зависят от уровня
ампутации. При проксимальной ампу-
тации бедра или плеча целесообразно
произвести перевязку сосудов из от-
дельного доступа (общей бедреннной
или подключичной артерии). При ди-
стальной ампутации сосуды выделяют
в ампутационной ране, лигируют и
пересекают.
Антибактериальная тера-
пия. Большинство авторов широко
используют антибиотики при клостри-
диальной раневой инфекции, считая
пенициллин препаратом выбора [Бер-
кутов А. Н., 1972; Hitchcock С. R.
et al., 1975; Lacey С. G. et al., 1976,
и др.]. Пенициллин применяют в очень
высоких дозах — 20 000 000—
30 000 000 ЕД/сут, преимущественно
внутривенно. При аллергии к препа-
рату выраженный эффект достигает-
ся применением тетрациклина или
морфоциклина. При наличии рези-
стентности раневой флоры к пеницил-
лину препаратом выбора является
клиндамицин (производное линкоми-
цина), применяемый по схеме: вну-
тримышечно каждые 6—8 ч по 300—
600 мг. В этих же случаях хороший
результат можно получить, назначая
хлорамфеникол (3—4 г/сут) или мет-
ронидазол (2 г/сут).
Серотерапия. Вопрос о целе-
сообразности применения противо-
гангренозных сывороток остается не-
решенным. Ряд авторов считают их
применение бесполезным и даже
опасным [Larcan A. et al., 1974; Hit-
chcock С. R. et al., 1975; Brummel-
kamp W. et al., 1976]. Другие авто-
ры несклонны к таким резко отрица-
тельным оценкам, поскольку в опреде-
ленных условиях серотерапия оправ-
данна [Казанский А. А., 1952; Ара-
пов Д. А., 1972].
Наш личный опыт убеждает в том,
что использование противогангреноз-
ных сывороток не дает существен-
ного лечебного эффекта. Более того,
введение этого препарата довольно
часто вызывает аллергические реак-
ции вплоть до анафилактического
шока. Тем не менее в соответствии
394
с существующими инструкциями
Министерства здравоохранения СССР
противогангренозные сыворотки при-
меняются довольно широко.
В одной ампуле поливалентной сы-
воротки содержатся антитоксины про.-
тив трех видов возбудителей газовой
гангрены (по 10 000 ME против С1.
perfringens, oedematie ns, septicum).
Моновалентные сыворотки содержат
антитоксины только одного вида
(10 000 ME). Перед введением основ-
ной дозы проводят внутрикожную
пробу разведенной 1:100 сывороткой
с целью выявления чувствительно-
сти к лошадиному белку.
С профилактической целью (при
массивных размозжениях мышц, за-
грязненных землей и обрывками оде-
жды) поливалентную сыворотку в
дозе 10 000 ME вводят в максималь-
но ранние сроки подкожцо и внутри-
мышечно. Лечебная доза противоган-
гренозных сывороток составляет
150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки
каждого вида).
До бактериологической диагности-
ки рекомендуется применять полива-
лентную сыворотку или смесь моно-
валентных, а после установления бак-
териологического диагноза — сыво-
ротку, гомологичную с выделенным
возбудителем. По показаниям можно
вводить сыворотку повторно. С лечеб-
ной целью сыворотку применяют
внутривенно, медленными каплями
(1 мл/мин), предварительно раство-
рив 100 мл сыворотки в 400 мл изо-
тонического раствора хлорида натрия.
Гипербарическая оксиге-
нация с успехом применяется в ком-
плексной терапии клостридиальной
раневой инфекции последние 15 лет.
Основанием к ее использованию слу-
жат два обстоятельства: наличие ги-
поксии (циркуляторная, тканевая,
смешанная), особенно при шоковом
состоянии, и антибактериальное дей-
ствие гипоксии.
Впервые высокая чувствительность
анаэробов к кислороду была отмечена
Л. Пастером и Бертом. Большинство
авторов полагают, что кислород под
повышенным давлением оказывает
бактериостатическое действие на об-
лигатные анаэробы [Hill G. В. et al.,
1974; Nichols R. L. et al., 1975, и др.].
Распространено мнение, что антибак-
териальное влияние кислорода связа-
но с отсутствием в структуре обли-
гатных анаэробов антиоксидантных
ферментов. Гипербарическая оксиге-
нация не оказывает нейтрализую-
щего действия на циркулирующий
токсин, но его продукция благодаря
бактериостатическому эффекту ги-
пербарической оксигенации сущест-
венно снижается уже после первых
сеансов. Свободный токсин довольно
быстро связывается тканями и инак-
тивируется.
Перечисленными причинами можно
объяснить четкое улучшение состоя-
ния больных после первых сеансов.
Свободный токсин довольно быстро
связывается тканями и инактивиру-
ется.
Перечисленными причинами можно
объяснить четкое улучшение состоя-
ния больных после первых сеансов
гипербарической оксигенации. Спо-
собность гипербарической оксигена-
ции повышать активность антибиоти-
ков и стимулировать фагоцитоз по-
казана в опытах А. А. Ненашева
(1968) и F. Demello (1974).
В настоящее время при клостриди-
альной раневой инфекции использу-
ются две схемы гипербарической ок-
сигенации (в зависимости от типа
камер) (табл. 11.2).
В связи с использованием гиперба-
рической оксигенации определенные
изменения претерпела хирургическая
тактика при анаэробной инфекции.
Активные сторонники гипербариче-
ской оксигенации достаточно четко
определяют этапность оперативных
вмешательств на фоне проводимых
сеансов: минимально в период про-
грессирования анаэробного процесса
и в расширенном объеме после пол-
ного подавления инфекции на фоне
вторичного нагноения [Ненашев А. А.,
1973; Ратнер Г. Л., 1974; Larcan А.
et al., 1974]. В защиту этого прин-
ципа приводят по меньшей мере два
аргумента: 1) первичные хирургиче-
Таблица 11.2
Схема проведения гипербарической оксигенации
1-й 4 4 2 3 6 До 2
2-й 3 6—7 — 2 8 —
3-й 2 12 — 1—2 8—10 —
Примечание. В остальные дни число сеан-
сов и экспозиция по показаниям.
ские вмешательства могут активиро-
вать клостридиальную инфекцию;
2) гипербарическая оксигенация поз-
воляет с большей определенностью су-
дить о необходимом объеме хирурги-
ческих манипуляций.
Другие авторы [Hitchcock С. R. et
al., 1967; Lacey С. G. et al., 1976] счи-
тают целесообразным выполнять хи-
рургические процедуры до начала
ГБО, приводя как основной довод в
пользу подобной тактики необходи-
мость скорейшей санации очага.
Эти две полярные точки зрения ра-
ционально объединил W. Brummel-
camp (III Международный конгресс
по гипербарической оксигенации,
1970), который считает, что при кло-
стридиальной раневой инфекции ле-
чебная тактика может быть либо пер-
вично-хирургической, либо первично-
консервативной. С этой позицией сле-
дует согласиться, поскольку очевидна
неправомерность схематической так-
тики, игнорирующей особенности кли-
нической ситуации.
Существенное значение в терапии
больных клостридиальной раневой ин-
фекцией придается коррекции систе-
мных и органных нарушений: нор-
мализации волемии и электролитного
баланса, трансфузии крови и белко-
вых препаратов, устранению сердеч-
ной, печеночной и почечной недоста-
точности. Эти мероприятия подроб-
но описаны в специальных моногра-
фиях.
395
Летальность при клостридиальной
раневой инфекции колеблется в широ-
ких пределах, но большинство авто-
ров признают факт заметного сниже-
ния ее уровня при гипербарической
оксигенации.
По данным литературы, средний
показатель летальности больных,
которым не проводилось лечение
гипербарической оксигенацией, состав-
ляет 56% против 27% среди больных,
получивших курс ГБО.
Профилактика клостридиальной
раневой инфекции сводится к комп-
лексу мероприятий: борьбе с травма-
тическим и геморрагическим шоком,
иммобилизации пораженной конечно-
сти, возможно более ранней тщатель-
ной хирургической обработке раны и
удалению источников инфицирования,
применению антибиотиков.
Основной путь передачи инфекции
контактный. Инфицирование может
произойти при попадании возбудите-
ля через поврежденные кожные покро-
вы и слизистые оболочки, при исполь-
зовании загрязненного белья, несте-
рильных инструментов, перевязочного
материала.
Для лечения больного с клостри-
диальной раневой инфекцией необхо-
димо изолированное помещение (па-
лата) с отдельным входом. Желатель-
на автономная приточно-вытяжная
вентиляция. Стены помещения дол-
жны быть облицованы кафельной
плиткой на высоту не менее 2 м, лег-
ко поддаваться механической очист-
ке и дезинфекционной обработке.
Помещение необходимо оборудовать
настенными или потолочными облуча-
телями ОБН-150 из расчета один об-
лучатель на 30 м3 или ОБН-ЗОО из
расчета один на 60 м3 помещения.
В приемном отделении больной дол-
жен пройти полную или частичную
санитарную обработку. Перед поступ-
лением (и после выписки) кровать
больного, прикроватную тумбочку и
подкладное судно протирают ветошью,
обильно смоченной 6% раствором
перекиси водорода с 0,5% раствором
моющего средства. Постельные при-
надлежности подвергают камерной
396
дезинфекции по режиму для споровых
форм бактерий.
Для мытья и туалета больных ис-
пользуют мыло в мелкой расфасовке.
Посуду больного освобождают от ос-
татков пищи, замачивают в 2% раст-
воре гидрокарбоната натрия и кипя-
тят в течение 11Д ч.
Уборку помещения производят не
реже 2 раз в день влажным спосо-
бом, применяя 6% раствор перекиси
водорода с 0,5% раствором моющего
средства. Уборочный материал (вед-
ра, тазы, ветошь) маркируют и после
использования автоклавируют при 2
атм в течение 20 мин.
Медицинский персонал перед вхо-
дом в палату переодевается в специ-
альные халаты и бахилы. Во время
осмотра и перевязки больного поль-
зуются клеенчатыми фартуками, ко-
торые обрабатывают 6% раствором
перекиси водорода. Перевязочный ма-
териал используют однократно. Во
время перевязки или операции его со-
бирают в специально выделенный
бикс, автоклавируют и уничтожают.
Для сеанса гипербарической оксиге-
нации должны иметься индивидуаль-
ный подголовник и матрац, обшитый
клеенчатой тканью. После каждого
сеанса чехлы подголовников и матра-
ца обрабатывают 6% раствором пере-
киси водорода с 0,5% раствором мою-
щего средства.
Нательное и постельное белье боль-
ного собирают в плотные хлопчато-
бумажные или полиэтиленовые меш-
ки, замачивают в 1—2% растворе
гидрокарбоната натрия или моющего
средства, затем кипятят в течение
90 мин. Матрац, подушку и одеяло,
пижаму подвергают камерной дезин-
фекции по режиму для спорообразую-
щих форм микроорганизмов.
Использованные инструменты по-
гружают в 6% раствор перекиси во-
дорода с 0,5% раствором моющего
средства на 1 ч или кипятят в тече-
ние 1 ч. После обеззараживания их
разбирают и моют в проточной воде.
Стерилизацию изделий медицинского
назначения (инструменты, перчатки,
перевязочный материал) проводят
известными способами — паром, су-
хим горячим воздухом, растворами
химических веществ, газами.
В отделении устанавливают стро-
жайший режим, исключающий воз-
можность контакта больного и
средств, связанных с его обслужива-
нием, с другими больными.
11.2. АНАЭРОБНАЯ
НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Под термином «анаэробная инфек-
ция» обычно подразумеваются острые
заболевания с участием спорообразу-
ющих микробов рода Clostridium, воз-
будителей газовой гангрены, столбня-
ка и ботулизма.
Однако удельный вес этих микроор-
ганизмов невелик и составляет около
5% среди патогенных анаэробов [Стол-
бовой А. В., Кочеровец В. И., 1981;
Blettery В. и др., 1979]. Помимо спо-
рообразующих облигатных анаэроб-
ных бактерий, имеется большая груп-
па анаэробных бактерий, которые не
образуют спор (неспорообразующие
или неклостридиальные). Обычно
это представители нормальной ауто-
флоры человека, обитающие в полости
рта, кишечнике, на коже. Об их уча-
стии в развитии раневой инфекции
известно давно [Veillon А., 1893; Ме-
laney F., 1924], но лишь в последние
годы в связи с развитием и усовер-
шенствованием методов бактериологи-
ческой диагностики появилась воз-
можность более точного выделения
и идентификации микроорганизмов,
вызывающих развитие анаэробной не-
клостридиальной инфекции.
Неклостридиальные анаэробы игра-
ют важную роль в развитии острой
и хронической инфекции [Коле-
сов А. П. и др., 1984; Богомолова Н. С.
и др., 1982; Мельникова В. М. и др.,
1982; Finegold S., 1977, 1980; Lortat-
Jacob A. et al., 1981; Packared R.,
1982; Nadjafi S. et al., 1983]. Установ-
лено, что частота выделения анаэро-
бов при острых гнойных заболевани-
ях колеблется от 40 до 95% в зави-
симости от характера и локализации
патологического процесса [Hoff-'
шапп К., Gierhake F., 1969; Finegold S.,
1980].
При неклостридиальной инфекции
наиболее часто встречаются следую-
щие анаэробные микробы: грамотри-
цательные палочки рода Bacteroides
и Fusobacterium, грамположительные
кокки рода Peptococcus и Peptostrep-
tococcus, грамположительные неспо-
рообразующие палочки. Их деталь-
ная бактериологическая характери-
стика представлена в главе 5.
Клиника и диагностика. Инфекции,
вызванные клостридиями и неспоро-
образующими анаэробами, существен-
но отличаются по клиническому те-
чению, что имеет большое значение
в дифференциальной диагностике и
выборе лечебной тактики. Большин-
ство хирургов недостаточно информи-
ровано о частоте возникновения ана-
эробной неклостридиальной инфек-
ции, методах ее диагностики, особен-
ностях клинического течения и спо-
собах лечения.
В отделении ран и раневой инфек-
ции Института хирургии им. А. В. Виш-
невского АМН СССР находились на
лечении 153 больных, у которых на
основании клинической картины
предполагалась анаэробная неклост-
ридиальная инфекция мягких тканей
(табл. 11.3).
Опыт диагностики и лечения ост-
рой хирургической инфекции мягких
тканей с участием неспорообразую-
щих анаэробов показывает, что она
имеет характерную клиническую
картину, позволяющую в большин-
стве случаев до бактериологическо-
Таблица 11.3
Распределение больных • с неклостридиальной
инфекцией мягких тканей по характеру забо-
левания и площади поражения
Диагноз Число больных Площадь по- ражения, см2
Посттравматические гнойные раны 21 320—2500
Острые гнойные хирур- гические заболевания мягких тканей 99 120—1500
Нагноение послеопера- ционных ран 33 150—900
397
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 11.2. Неклостридиальная анаэ-
робная флегмона передней брюш-
ной стенки у больного Ч.
а — внешний вид раны- при снятии
швов; б — радикальное иссечение всех
пораженных тканей; в — закрытие
раны.
го исследования предположить нали-
чие анаэробной неклостридиальной
инфекции.
Клинически неклостридиальная ин-
фекция мягких тканей обычно выра-
жается в виде флегмоны, тяжесть
и течение которой в значительной
степени зависят от объема поражен-
ных тканей. Инфекция может лока-
лизоваться преимущественно в под-
кожной жировой клетчатке, фасции,
мышцах или поражать одновременно
эти анатомические образования.
При поражении подкожной жиро-
вой клетчатки кожа над этой зоной
обычно мало изменена: отмечаются
лишь ее плотный отек и гиперемия
без четкой отграниченности процес-
са, но с выраженной тенденцией к
распространению. Сравнительно не-
большие изменения кожи, как прави-
ло, не отражают истинный объем по-
ражения подлежащих тканей. Патоло-
гический процесс при этом может рас-
пространяться по подкожной жировой
клетчатке и фасции далеко за пределы
раны. Подкожная жировая клетчатка
при этом имеет очаги расплавления,
характерный серый или серо-грязный
цвет, пропитана серозно-гнойной буро-
ватого цвета жидкостью часто с рез-
ким неприятным запахом, свободно
стекающей в рану.
Наличие плотной инфильтрации
(отек) подкожной жировой клетчатки
и участков потемнения или некроза
кожи (тромбоз мелких сосудов) не-
редко свидетельствует о переходе про-
цесса на фасцию. Присутствие в ране
расплавленных и серо-грязных участ-
ков некротизированной фасции, буро-
ватого экссудата позволяет считать
диагноз неклостридиальной инфекции
несомненным. Необходимо подчерк-
нуть, что ее течение может ослож-
ниться тромбофлебитом поверхност-
ных и глубоких вен [Lortat-Jacob А.
et al., 1982; Gall G. et al., 1979].
398
Возможно также сочетанное пора-
жение фасций, подкожной жировой
клетчатки и мышц. При этом воспа-
лительный процесс по межфасциаль-
ным пространствам может распро-
страняться на значительное расстоя-
ние за пределы раны, поэтому во
время операции необходимо проводить
широкую ревизию для выявления
всех пораженных тканей. Поражен-
ные мышцы имеют тусклый, вареный
вид, пропитаны серозно-геморрагиче-
ским экссудатом. При поражении фас-
ций в процесс вовлекаются лишь по-
верхностные слои мышц, а при пора-
жении мышц — вся их толща или вся
группа мышц. При вовлечении в про-
цесс мышц внешний вид раны обыч-
но не соответствует глубине и рас-
пространенности поражения. В связи
с этим необходима срочная биопсия
из краев и дна раны.
Клинически данная форма некло-
стридиальной инфекции существенно
отличается от клостридиального мионе-
кроза, когда заболевание протекает
с острым началом, выраженной ток-
семией, наличием газа в тканях, боля-
ми в пораженной зоне. Мышцы при
этом набухшие, тусклой окраски,
распадающиеся при контакте с ин-
струментом, обескровленные, иногда
пропитаны скудным коричневатым
экссудатом.
При сочетанном вовлечении в про-
цесс мышц и фасций в ране во время
хирургической обработки видны тем-
но-грязные фасции с множеством
перфораций, через которые выделя-
ется буроватый серозный или сероз-
но-геморрагический экссудат с резким
неприятным запахом. Подкожная жи-
ровая клетчатка страдает мало; из-
менениям подвергаются лишь ее уча-
стки, прилежащие к фасции. Некро-
за кожи при указанном поражении,
как правило, не наблюдается.
Следует еще раз подчеркнуть, что
при раневой инфекции, протекающей
с участием неклостридиальных ана-
эробов, почти всегда имеет место вы-
раженное сочетанное поражение кожи
и подкожной жировой клетчатки, фас-
ций и мышц.
При процессе, ограниченном только
областью раны, общие признаки за-
болевания обычно мало выражены,
оно протекает как бы исподволь. От-
мечаются общая слабость, иногда
боли в зоне раны, субфебрилитет.
Однако во многих случаях анаэроб-
ная неклостридиальная инфекция про-
текает остро и довольно быстро рас-
пространяется из первичного очага
поражения далеко за пределы раны.
В этом случае всегда наблюдаются
явления выраженной интоксикации,
что требует интенсивной терапии и
срочного оперативного вмешательства.
В качестве иллюстрации основных
форм проявления неклостридиальной
инфекции приводим наблюдение.
Больной Ч., 24 лет, оперирован 24.09.83 г.
по поводу флегмонозного аппендицита. На
3-и сутки после операции отмечено просачи-
вание между швами раны серозной, а затем
серозно-гнойной жидкости с пропитыванием
подкожной жировой клетчатки. На 5-е сутки
выявлены гиперемия, плотный отек кожи и
подкожной клетчатки проксимально до подре-
берья и дистально на верхнюю треть право-
го бедра без четкой отграниченности процес-
са (рис. 11.2, а). Диагноз: обширная анаэроб-
ная неклостридиальная флегмона передней
брюшной стенки и верхней трети правого
бедра. Переведен в Институт хирургии им.
А. В. Вишневского.
29.11.83 г. во время операции выявлены
выраженное поражение подкожной клетчатки
и фасций в области произведенной ранее ла-
паротомии, участки некроза мышц. Произве-
дены радикальная хирургическая обработка с
удалением всех пораженных тканей, обработ-
ка раневой поверхности пульсирующей стру-
ей 0,5% раствора диоксидина и вакуумирова-
ние (см. главу 8). Размеры раны 30X15X18 см
(рис. 11.2,6). При бактериологическом иссле-
довании отмечен рост грамотрицательных не-
спорообразующих анаэробов Bacteroides fragilis
в ассоциации с аэробной микрофлорой. В по-
слеоперационном периоде ведение раны под
мазевыми повязками с левосином, внутривен-
ное введение флагила (метронидазол) в дозе
300 мг в сутки, карбенициллина — 8 г в сут-
ки. На 11-е сутки произведено наложение ран-
них вторичных швов с проточным дренирова-
нием (рис. 11.2, в). Заживление раны по типу
первичного натяжения.
При морфологическом исследовании
изменения кожи при анаэробной не-
клостридиальной инфекции достаточ-
но характерны, хотя выражены не-
значительно. В зоне флегмоны опре-
деляются выраженный очаговый отек
399
кожи и деструкция соединительно-
тканной стромы дермы, особенно ее
сосочкового слоя, нередко с очаговы-
ми кровоизлияниями. Кроме того, вы-
являются очаговые изменения эпидер-
миса: отек базального слоя эпидер-
миса, очаговый его некроз и гомоге-
низация. Иногда развивается мульти-
фокальный интраэпидермальный не-
кроз с образованием полостей, запол-
ненных серозной жидкостью, с от-
слойкой эпидермиса (рис. 11.3, а).
Для поражения подкожной жировой
клетчатки при неклостридиальной
инфекции характерен выраженный
ее отек с неравномерной инфильтра-
цией полиморфно-ядерными лейкоци-
тами и некрозом (рис. 11.3,6). Лей-
коцитарная инфильтрация выражена
незначительно, причем многие поли-
нуклеары находятся в состоянии де-
струкции. Помимо этого, определя-
ются выраженные нарушения крово-
обращения в жировой ткани и дерме
(паралитическая дилатация вен и ка-
пилляров, капилляростазы, перика-
пиллярные и периваскулярные кро-
воизлияния). Несмотря на подавление
в ранние сроки лейкоцитарной реак-
ции, в толще жировой ткани места-
ми встречаются участки обильной
лейкоцитарной инфильтрации, а в
дальнейшем в результате присоедине-
ния аэробной микрофлоры формиру-
ются микроабсцессы. В более поздние
сроки (2—3-я неделя) в очагах некро-
за и зонах отека и лейкоцитарной
инфильтрации происходит разраста-
ние рубцующейся грануляционной
ткани с явлениями нарушения крово-
обращения, лейкостазами. В зоне
некроза подкожной жировой клетчат-
ки отмечается также формирование
своеобразных полостей, выстланных
липоцитами (рис. 11.3, в, I). Вокруг
полостей и на других участках некро-
тизированной ткани выявляются отло-
жения извести (рис. 11,3, в, II). По-
видимому, эти полости представляют
собой так называемые жировые ки-
сты, возникающие в зоне резорбции
некротизированной жировой ткани.
При поражении фасций воспали-
тельный процесс и некроз захватыва-
ют поверхностную фасцию и рыхлые
соединительнотканные прослойки,
идущие через толщу жировой ткани
к фасциям мышц (рис. 11.3, г). При
этом быстро распространяющийся
воспалительный процесс приводит к
некрозу фасций и соединительноткан-
ных прослоек в жировой клетчатке
в сочетании с указанными выше из-
менениями подкожной жировой клет-
чатки, свойственными их поражению
при неклостридиальной инфекции.
В поздние сроки (2—3-я неделя) об-
разуется воспалительный инфильтрат
со значительной примесью лейкоци-
тарных и плазматических клеток.
Поражение мышц при неклостриди-
альной инфекции морфологически
может проявляться в двух формах.
Часто встречается интерстициальный
миозит, характеризующийся отеком
мышечной ткани и межмышечных
соединительнотканных прослоек, вы-
раженными нарушениями кровооб-
ращения в сосудах и капиллярах
мышц, лейкоцитарной инфильтраци-
ей межмышечных прослоек (рис.
11.3,д). Другая форма носит характер
смешанного миозита: к указанным из-
менениям присоединяются миолиз и
деструкция мышечных волокон, про-
питывание их кровью. На 2—3-й не-
деле заболевания наряду с процесса-
ми деструкции наблюдается разраста-
ние грануляционной ткани.
Морфологическая дифференциаль-
ная диагностика клостридиальной и
неклостридиальной инфекции осно-
вывается на отсутствии при последней
газовых пузырей, меньшей степени
выраженности некротического миози-
та и преобладании серозно-лейкоци-
тарной инфильтрации подкожной жи-
ровой ткани и межмышечных соедини-
тельнотканных прослоек. Наличие
при этом многочисленных микроаб-
сцессов свидетельствует о присоеди-
нении аэробной инфекции. В отли-
чие от нее при неклостридиальной
инфекции значительно сложнее раз-
граничить фазы течения раневого
процесса. Прежде всего обращает
на себя внимание угнетение лейко-
цитарной реакции, причем часть по-
400
ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
а
б
Рис. 11.3. Неклостридиальная анаэробная инфекция. Гистофотограмма,
а — интрадермальный некроз кожи с образованием интрадермальных полостей.
Отек субэпидермальной ткани. Окраска гематоксилин-эозином. Х56; б — некло-
стридиальный целлюлит. Некроз жировой ткани со слабо выраженной лейко-
цитарной инфильтрацией. Окраска по Ван-Гизону. ХЮО.
в — поздние изменения в жировой ткани. Склероз ткани с образованием жировых
кист (I) и кист с кальцинозом (II). Окраска гематоксилин-эозином. Х56.
г — фасциит. Некроз соединительнотканных прослоек и прилежащих участков
жировой ткани со слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Окраска
по Ван-Гизону. ХЮО; д — миозит. Некроз мышц с лейкоцитарной инфильтра-
цией межмышечных прослоек. Окраска гематоксилин-эозином. Х56.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 11.3. Продолжение.
лиморфно-ядерных лейкоцитов нахо-
дится в состоянии деструкции. Нами
установлено, что воспалительный
процесс носит пролонгированный ха-
рактер, фазы нагноения и очищения
значительно затянуты. Процесс очи-
щения раны замедлен вследствие
позднего (2—3-я неделя) появления
макрофагальной реакции и слабой
ее выраженности. Формирование
грануляций также задерживается
как в связи с гетерогенностью про-
цессов, протекающих в мягких тка-
нях, так и вследствие особенностей
развития грануляций (острые микро-
циркуляторные нарушения в капил-
402
ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Рис. 11.3. Продолжение.
лярах грануляций, вторичное нагное-
ние их и ранний склероз).
Ввиду того что для выделения и
идентификации неклостридиальной
микрофлоры при бактериологическом
исследовании требуются специальное
оборудование и длительный срок (в
среднем 3—5 сут), в повседневной
хирургической практике для подтвер-
ждения диагноза целесообразно ориен-
тироваться на результаты микроско-
пии мазка, окрашенного по Граму, и
газожидкостной хроматографии. Эти
результаты можно получить в среднем
в течение 1 ч. При диагностике грам-
отрицательных анаэробов совпадение
403
результатов микроскопии нативного
мазка с результатами бактериологиче-
ских посевов отмечено в 71% наблю-
дений.
При этом практически исключена
возможность получения данных о на-
личии анаэробных кокков, поскольку
их морфология идентична морфоло-
гии аэробных кокков.
При бактериологическом исследо-
вании анаэробные микроорганизмы
обнаружены у 82% больных, что сви-
детельствует о высокой степени кор-
реляции клинической и бактериологи-
ческой диагностики. У остальных
больных с клинически выраженной
картиной неклостридиальной инфек-
ции при бактериологическом исследо-
вании не удалось выделить анаэроб-
ные бактерии, что связано, вероятно,
с нарушением техники взятия и до-
ставки материала (пунктаты, биоп-
таты).
Острая хирургическая инфекция
мягких тканей с участием неклостри-
диальных анаэробов имеет в основном
полимикробную этиологию (см. гла-
ву 5). Обращают на себя внимание
высокий удельный вес аэробных и
факультативно-анаэробных микроор-
ганизмов (61,6%), а также многоком-
понентность микробных ассоциаций.
Что касается неспорогенных анаэро-
бов, то почти у половины больных
мы также обнаруживали два — три
различных вида этих бактерий. Если
при оценке этиологической роли не-
спорогенных анаэробов основываться
на качественной характеристике мик-
робного пейзажа гнойной раны, то в
42,9% наблюдений при наличии ха-
рактерных клинических симптомов
эта их роль достаточно достоверна.
В тех случаях, когда, помимо некло-
стридиальных анаэробов, в состав
микробной ассоциации входит 2—4 и
даже 5 видов аэробных бактерий, не-
обходимы дополнительные критерии,
позволяющие оценить ведущую роль
анаэробов.
Одним из таких косвенных крите-
риев может служить количественное
содержание аэробных бактерий в ране
(см. главу 5).
404
11.2.1. Газожидкостная
хроматография
В последние годы установлено, что
анаэробные микроорганизмы в про-
цессе метаболизма продуцируют в
среду роста или в патологически изме-
ненные ткани летучие жирные кисло-
ты — пропионовую, масляную, изо-
масляную, валериановую, изовалериа-
новую и др., в то время как аэробные
микроорганизмы подобных соединений
не образуют [Gottschalk G., 1979;
Chew D. et al., 1982].
Указанные летучие метаболиты мо-
гут быть обнаружены с помощью
газожидкостной хроматографии
(ГЖХ), что подтверждено нами у
больных с абсцессами легких [Ку-
зин М. И. и др., 1983; Шимкевич Л. Л.
и др., 1983]. ГЖХ-анализ в течение
1 ч позволяет получить ответ о нали-
чии анаэробов.
Материалом для исследования могут слу-
жить пунктаты флегмон и абсцессов, патоло-
гически измененные ткани из различных участ-
ков раны, операционный материал после хирур-
гической обработки. Приготовление пробы не-
сложно и включает следующие этапы. Полу-
ченный материал тщательно гомогенизируют
(1 мл пробы), добавляют 1 мл изотонического
раствора хлорида натрия, центрифугируют в
течение 15 мин при 3000 об/мин, pH супер-
натанта до 2,0 доводят 50% серной кислотой.
Далее проводят экстракцию эфиром 2 раза по
1 мл. Полученный эфирный экстракт в коли-
честве 2—5 мкл вводят в хроматограф. В наших
исследованиях были использованы газовый
хроматограф «Цвет-106», колонки, заполненные
15% поли-диэтиленсукцинатом (DEGS, фирмы
«Chemapol», Чехословакия), нанесенным на
хромосорб WAW-DMGS (фирмы «Supelco»,
США), изотермический режим 190° С, плаз-
менно-ионизационный детектор, в качестве
газа-носителя азот.
Идентификацию летучих жирных кислот
(ЛЖК) мы осуществляли по относительному
времени удерживания. Для сравнения исполь-
зовали аналитические стандарты (Сз—Сэ) жир-
ных кислот. Чувствительность метода 10~6 г/л.
При идентификации анаэробов пользовались
рабочей таблицей летучих метаболитов [Phil-
lips J., 1982] и собственными данными
(табл. 11.4). Контроль данных идентификации
микробных метаболитов проводился на системе
для хромато-масс-спектрометрического анализа
«Hewlett-Packard-5985».
Установлено, что типичные метабо-
литы анаэробов выделены при раневой
инфекции в 63,3%, при флегмонах
ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Время, мин
Рис. 11.4. Сопоставление хроматограмм летучих жирных кислот (ЛЖК)
у больных с раневой инфекцией и абсцессами легких.
1 — хроматограмма ЛЖК культуры Bacteroides fragilis, высеянных от боль-
ного П. Диагноз: анаэробная флегмона левого бедра и голени; 2 — хромато-
грамма ЛЖК клинического образца (операционный материал того же боль-
ного) ; 3 — хроматограмма ЛЖК культуры анаэробных грамположительных
кокков, высеянных от того же больного; 4 — хроматограмма ЛЖК клини-
ческого образца (операционный материал больного К. с гангреной левой
стопы; обнаружены грамположительные анаэробные кокки); 5 — хромато-
грамма ЛЖК клинического образца того же больного (материал из полости
острого абсцесса средней доли правого легкого; -обнаружены фузобактерии
и В. melaninogenicus).
Рис. 11.5. Хромато-масс-спектрометрическое определение ЛЖК в клини-
ческом образце больного П. в трехмерном изображении.
По оси х представлено относительное время удерживания, по оси у — интен-
сивность хроматографического сигнала, по оси z — массовое число. Каждый
результирующий пик хроматограммы представлен в виде комплекса ионных
фрагментов, идентифицированных по массовому числу.
брюшной стенки после полостных опе-
раций— в 82,3% случаев (рис. 11.4,
11.5). Частота обнаружения летучих
метаболитов неклостридиальных анаэ-
робов методом ГЖХ у больных раз-
ных групп показана в табл. 11.5.
Приведенные данные свидетельству-
ют о преобладании у больных с флег-
монами и ранами мягких тканей мета-
болитов грамотрицательных бактерий
рода Bacteroides и в меньшей степе-
ни — грамположительных кокков ро-
дов Peptococcus и Peptosreptococcus, а
у больных с флегмонами брюшной
стенки после полостных операций —
широкого спектра анаэробов, в том
числе бактерий рода Bacteroides, Pepto-
coccus, Peptosreptococcus, Fusobacte-
rium.
ГЖХ и масс-спектрометрическое
исследование патологического матери-
ала позволили выявить значительное
ЛЖК анаэробных микроорганизмов Таблица 11Л
Вид микроорганизма Летучие жирные кислоты
c2 C3 ИЗ С4 с4 из С5 с5 из Сб С6
Bacteroides fragilis 1 * + + — * — — —
Bacteroides melaninogenicus — — + * + — + —
Bacteroides corrodens 2 + — — + + — — —
Bacteroides putrodinis + + + + + — — —
Fus. mortiferum * 4- — * — — — —
Fus. necroforum + 4- — * — — — —
Peptococcus asacch. * — — 4- — — — —
P. variabilis * * — + — — — —
Peptosreptococcus anaerobicus * + 4- 4- * — * +
Ps. intermedius + — — — — — + —
1 Наличие пропионовой и изомасляной кислот незначительно; важной меткой
В. fragilis является также янтарная кислота.
2 Содержание масляной и изовалериановой кислот крайне мало, часто они
не выделяются; меткой Bacteroides corrodens является также молочная кис-
лота (непостоянно).
Примечание. (*) —значительное содержание; ( + ) — присутствуют; (—) —
отсутствуют.
Частота обнаружения летучих и токсических метаболитов анаэробов
методом ГЖХ при острой хирургической инфекции мягких тканей
Таблица 11.5
Летучие и токсические мета- болиты анаэробов Частота обнаружения метаболитов, % Летучие и токсические мета- болиты анаэробов Частота обнаружения метаболитов, %
флегмоны и раны мягких тканей флегмоны брюшной стенки после полостных операций флегмоны и раны мягких тканей флегмоны брюшной стенки после полостных операций
Уксусная кислота 14,4 14,22 Фенилпропионов ая 19,04 71,42
Пропионовая » 9,5 50,02 Фенол — 50,02
Масляная » 57,11 42,63 Индол — 35,71
Изомасланая » 33,33 42,63 Диметилпиррол — 14,22
Валериановая » 38,02 42,63 Бензотиазол — 71,42
Изовалериановая » 57,11 56,8 Метил индол 4,76 35,71
Капроновая » 19,04 14,22 Метилдиизобутил- — 35,71
Изокапроновая » 23,82 42,63 фенол
Энантовая » 4,76 — Диэтилкетон — 14,22
Фенилуксусная » 9,54 21,44 Этилбутилкетон — 21,44
406
содержание токсических метаболитов
(см. табл. 11.5). У больных с флег-
монами и ранами мягких тканей чаще
обнаруживались фенилпропионовая и
фенилуксусная кислоты (19,04%) и
9,54% соответственно), а также ме-
тилиндол (4,76%). Наибольшее содер-
жание токсических метаболитов на-
блюдалось у больных с флегмонами
брюшной стенки после полостных
операций. Это прежде всего фенилпро-
пионовая и фенилуксусная кислоты
(71,4% и 21,4%), бензотиазол (71,4%),
фенол и индол (50% и 36,7%), мети-
линдол и метилдиизобутилфенол (по
35,7%), а также этилбутилкетон
(21,4%), диэтилкетон (14,2%) и диме-
тилпиррол (14,2%). У больных с флег-
монами и ранами мягких тканей иден-
тифицированы также изомерные и
многоатомные спирты, изомерные и
циклические формы средне- и длинно-
цепочечных кислот. Имеются данные
о токсическом воздействии таких сое-
динений на внутренние органы и си-
стемы организма [Васюренко 3. П.,
1980; Vogtmann Н. и др., 1975], об
их участии в процессах деструкции
сурфактанта легкого при нагноитель-
ных заболеваниях легких [Муром-
ский Ю. А. и др., 1979] и гипоксиче-
ских состояниях [Зайцева К. К. и др.,
1981].
Метод ГЖХ позволяет судить не
только о присутствии анаэробов, но
и об их метаболической активности и,
следовательно, о реальном участии
анаэробной микрофлоры в патологи-
ческом процессе. Быстрая идентифи-
кация анаэробов с помощью метода
ГЖХ позволила своевременно выпол-
нить операцию и включить в схему
комплексной интенсивной терапии
препараты целенаправленного воздей-
ствия на анаэробный компонент мик-
рофлоры.
При исследовании в динамике в про-
цессе лечения содержание летучих
метаболитов резко снижалось, отра-
жая эффективность оперативного вме-
шательства и комплекса лечебных ме-
роприятий.
Наш опыт свидетельствует о необ-
ходимости широкого внедрения ме-
тодов ГЖХ в клиническую прак-
тику.
Лечение. Лечение анаэробной не-
клостридиальной инфекции мягких
тканей должно включать хирургиче-
ское вмешательство и интенсивную
терапию с использованием целена-
правленных антибактериальных пре-
паратов [Pelletier L., 1983; Sutter V.
et al., 1980; Kasper D., Finegold S.,
1979; Lannete E. et al., 1980]. A. Lor-
tat-Jacob и соавт. (1981), D. Gozal и
соавт. (1986) отмечают, что при уста-
новлении этого клинического диагноза
операция показана в срочном порядке.
В публикациях отсутствуют данные
об едином унифицированном методе
хирургического лечения: предлагается
выполнять широкие разрезы и уда-
лять пораженные ткани, но не указы-
ваются объем вмешательства и по-
следующая тактика ведения ран
[Столбовой А. В., 1981; Balows А.
et al., 1974; Gorbach S., Bartlett J.,
1974].
Наш опыт лечения неклостридиаль-
ной инфекции мягких тканей показы-
вает, что решающим фактором явля-
ется только предпринятое в срочном
порядке оперативное вмешательство.
Последнее необходимо выполнять как
можно раньше, при первом подозре-
нии на неклостридиальную инфекцию,
не дожидаясь результатов полного
бактериологического исследования.
Откладывать вмешательство в ожи-
дании действия антибиотиков недопу-
стимо. Это ведет к быстрому распро-
странению инфекции, резкому и быст-
рому ухудшению состояния больного
и неизбежному увеличению объема и
риска оперативного вмешательства.
При неклостридиальной инфекции
мягких тканей операция состоит из
радикальной хирургической обработки
раны с иссечением всех нежизнеспо-
собных тканей, использования во вре-
мя операции вакуумирования и обра-
ботки раны пульсирующей струей
раствора антисептика (0,5% раствор
диоксидина или 0,02% раствор хлор-
гексидина) по методике, разработан-
ной в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского (см. главу 8).
407
Во время оперативного вмешатель-
ства необходимо произвести широкое
рассечение кожи, начиная от границы
измененной ее окраски, а также тка-
ней всей пораженной зоны с полным
удалением патологически измененных
подкожной клетчатки, фасций и
мышц, не опасаясь возникновения
обширной раневой поверхности. Важ-
но остановить прогрессирование ин-
фекции, спасти жизнь больного.
Кожные лоскуты по краям опера-
ционной раны необходимо широко
развернуть, уложить на стерильные
валики из марли и подшить отдель-
ными швами к близлежащим участ-
кам непораженной кожи. Этим прие-
мом обеспечиваются наилучшая аэра-
ция раны и визуальный контроль за
течением раневого процесса. При та-
ком ведении раны в послеоперацион-
ном периоде легко обнаружить остав-
шиеся неудаленные во время вмеша-
тельства участки пораженных тканей,
которые необходимо сразу же удалять
из-за риска распространения инфек-
ции на окружающие ткани.
Наш опыт показывает, что недо-
статочное рассечение тканей в обла-
сти пораженной зоны, а главное не-
полное иссечение нежизнеспособных
тканей приводит к прогрессированию
заболевания. Следует еще раз под-
черкнуть, что при лечении неклостри-
диальной инфекции хирург должен
руководствоваться принципом ради-
кального иссечения всех пораженных
тканей, что является единственным
путем к спасению больного, не опа-
саясь образования после операции
обширной раневой поверхности, так
как в дальнейшем ее можно закрыть
кожной пластикой или швами.
Касаясь хирургической тактики при
поражении всей толщи отдельных
мышц или группы мышц (что под-
тверждается данными срочной биоп-
сии), следует указать на необходи-
мость их иссечения. При поражении
конечностей нужно ставить вопрос
о выполнении ампутации.
После хирургической обработки при
поверхностных плоских ранах неза-
висимо от их размеров лечение мы
408
проводили в условиях УАС. При об-
ширных глубоких ранах с наличием
затеков использовали осмотически
активные мази на водорастворимой
основе («Левосин», «Левомеколь»,
5% диоксидиновая мазь) до перехода
раневого процесса во II фазу.
В дальнейшем при положительной
динамике течения раневого процесса
(обычно на 8—11-е сутки) целесооб-
разно закрывать рану путем наложе-
ния ранних вторичных швов с проточ-
ным дренированием или выполнять
пластику местными тканями либо
аутодермопластику свободным сетча-
тым лоскутом с последующим лече-
нием в УАС. В табл. 11.6 представ-
лено распределение больных в зави-
симости от способа закрытия раны и
результатов пластических операций.
Таблица 11.6
Способы закрытия раны и результаты вмеша-
тельств при неклостридиальной анаэробной
инфекции
Способ закрытия раны Число больных
всего без осложнений частичное нагноение раны и 90% приживление аутотранс- плантатов кожи
Ранние вторич- 75 63 (84%) 12 (16%)
ные швы с про-
точным дрени-
рованием (в том
числе пластика
местными тка-
нями)
Аутодермопла- 64 50 (78%) 14 (22%)
стика свобод-
ным сетчатым
лоскутом
Примечание. В таблицу не вклю-
чены данные о 14 умерших, так как
у них эти операции не проводились.
При неклостридиальной инфекции
наряду с хирургическим вмешательст-
вом необходимым компонентом лече-
ния является своевременная антибак-
териальная терапия. По данным лите-
ратуры, препаратами выбора являют-
ся клиндамицин, хлорамфеникол (ле-
вомицетин), линкомицин, препараты,
целенаправленно действующие на не-
клостридиальные анаэробы,— метро-
нидазол (трихопол) и его производные,
тинидазол, триканикс [Sanford J.,
1981; Kirby W., Turck М., 1983; Nord-
bring F. et al., 1982]. Названные пре-
параты необходимо сочетать с анти-
биотиками, действующими на аэроб-
ный компонент ассоциаций. При этом
использование аминогликозидов воз-
можно лишь при назначении препара-
тов, специфичных в отношении ана-
эробов.
Антибактериальную терапию целе-
сообразно начинать при установлении
клинического диагноза, до получения
данных полного бактериологического
исследования. Следует подчеркнуть,
что использование современных целе-
направленных препаратов против не-
клостридиальных анаэробов неэффек-
тивно, если своевременно не выпол-
нено радикальное хирургическое вме-
шательство.
Мы применяли метронидазол в су-
точной дозе 1,5—2 г либо его произ-
водное метрагил (флагил) по 300 мг
в сутки при внутривенном введении
(обычно через катетер, установленный
в подключичную вену), линкомицин
до 1,8 г в сутки, 1% раствор диокси-
дина до 120 мл в сутки. С учетом ан-
тибиотикограммы назначали соответ-
ствующие антибактериальные препа-
раты, действующие на аэробный ком-
понент ассоциаций (карбенициллин по
12—16 г в сутки также внутривенно,
гентамицин, сизомицин или нетроми-
цин в суточной дозе 240 мг и т. д.).
Препараты, целенаправленно дейст-
вующие на анаэробы, применяли
обычно курсом 5—7 дней при соот-
ветствующем контроле (бактериоло-
гическое исследование и ГЖХ). Наш
опыт показывает, что при своевремен-
ном оперативном вмешательстве не-
клостридиальные анаэробы после опе-
рации из раны не выделяются.
При неспорообразующей инфекции
мягких тканей нет необходимости в
специальном санитарно-гигиеническом
режиме, поскольку в этом случае не
отмечено специфичных эпидемиологи-
ческих путей распространения инфек-
ции, характерных для газовой гангре-
ны. Мы ни в одном случае не наблю-
дали внутригоспитального инфициро-
вания неклостридиальной микрофло-
рой, поэтому считаем, что больные с
данной патологией могут находиться
на лечении в отделении гнойной
хирургии.
Приводим наблюдение.
Больной Г., 23 лет, переведен в отделение
ран и раневой инфекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР 23.03.82 г.
по поводу флегмоны правого бедра, развившей-
ся 16.03 после травмы. До поступления не-
однократно производилось рассечение кожи и
подкожной жировой клетчатки в виде неболь-
ших разрезов по внутренней поверхности ниж-
ней трети бедра с оставлением в ранах вы-
пускников из перчаточной резины.
При поступлении: на передневнутренней по-
верхности правого бедра, в нижней его трети
гнойно-некротическая рана размером 15Х18Х
Х9 см (рис. 11.6, а). Некроз кожи и подкожной
жировой клетчатки, которая обильно пропита-
на серозно-гнойным экссудатом с резким не-
приятным запахом, выраженный отек и гипе-
ремия кожи до уровня средней трети бедра и
верхней трети голени. Диагноз: анаэробная
неклостридиальная флегмона правого бедра
и голени.
При бактериологическом исследовании вы-
делены неспорообразующие грамположительные
палочки. 24.03 произведена операция, во время
которой выявлены поражение подкожной жиро-
вой клетчатки, фасций и мышц бедра и голени
(рис. 11.6, б). Радикально иссечены все пора-
женные ткани (рис. 11.6, в), раневая поверх-
ность обработана пульсирующей струей раст-
вора антисептика. Края раны, размеры которой
составили 40X25X16 см, развернуты и под-
шиты отдельными швами к неповрежденной
коже. Конечность иммобилизирована аппаратом
внеочагового остеосинтеза. Дальнейшее ведение
раны в УАС (рис. 11.6, г). Внутривенно вво-
дили линкомицин в дозе до 2 г в сутки, метро-
нидазол в дозе 2 г, 1% раствор диоксидина
по 100 мл. На 10-е сутки рана правого бедра
закрыта ранними вторичными швами с про-
точным дренированием, а рана голени — кож-
ной пластикой свободным сетчатым лоскутом
(рис. 11.6, д). Заживление раны по типу пер-
вичного натяжения (рис. 11.6, е).
Благодаря своевременному ради-
кальному оперативному вмешатель-
ству и целенаправленной антибакте-
риальной терапии заживление раны
по типу первичного натяжения отме-
чено у 63 из 75 (84%) больных (см.
табл. 11.6), у которых рану закрыва-
ли путем наложения ранних вторич-
ных швов с проточным дренирова-
409
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а б
в г
Д е
Рис. 11.6. Неклостридиальная анаэробная флегмона правого бедра и
голени у больного Г., 23 лет.
а—внешний вид раны до лечения; б — объем поражения, выявленный во
время операции; в — радикальное иссечение всех пораженных тканей; г — им-
мобилизация конечности, введение в УАС; д — закрытие раны; е — правая
нижняя конечность после лечения.
нием или пластикой местными тка-
нями. У 12 из 75 (16%) больных от-
мечено частичное нагноение раны.
Полное приживление аутотрансплан-
татов кожи наблюдалось у 50 из 64
(78%) больных, у которых рана за-
крыта свободным сетчатым лоскутом,
а заживление 90% поверхности
раны — у 14 (22%). Таким образом,
несмотря на обширность зоны пора-
жения при неклостридиальной инфек-
ции мягких тканей, исход был благо-
приятным у 113 из 139 (81,3%) боль-
ных.
Летальность при неклостридиальной
инфекции, согласно данным литерату-
ры, достигает 48—60% [Finegold S.,
1980; Pelletier L., 1983]. По нашим
данным, умерло 24 из 153 (15,7%)
больных, в том числе вследствие тром-
боэмболии легочной артерии — 2, бак-
териального шока — 1, выраженной
интоксикации в связи с нерадикаль-
ным иссечением пораженных тка-
ней — 3 больных. Недооценка пора-
жения конечностей на всю толщу
группы мышц и недостаточная анти-
бактериальная терапия на фоне тяже-
лого сопутствующего заболевания
(болезни сердечно-сосудистой систе-
мы, желудочно-кишечного тракта)
привели к летальному исходу у 18
больных.
Таким образом, настороженность
врача, знание клинических особенно-
стей течения неклостридиальной ин-
фекции мягких тканей в большинстве
наблюдений позволяют заподозрить
развитие этого опасного заболевания
еще до проведения лабораторной
экспресс-диагностики и начать соот-
ветствующее лечение. Надежным под-
спорьем в подтверждении клиническо-
го диагноза являются бактериоскопия
и хроматографическое исследование,
на выполнение которых не нужно зна-
чительного времени. Своевременная
диагностика анаэробной неклостриди-
альной инфекции и правильное хирур-
гическое лечение в сочетании с анти-
бактериальной терапией позволяют
значительно снизить летальность и
существенно улучшить результаты ле-
чения.
11.3. ГНИЛОСТНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Гнилостная инфекция — тяжелое
инфекционное осложнение ран, харак-
теризующееся распространяющимся
некрозом тканей и последующим их
гнилостным распадом. Чаще всего гни-
лостной инфекцией осложняются
травматические раны с большим ко-
личеством размозженных, нежизне-
способных тканей, мочевые флегмоны
при переломах костей таза, диабетиче-
ские гангрены, флегмоны передней
брюшной стенки после повреждения
толстой кишки (каловые флегмоны),
укушенные и огнестрельные раны.
Обычно гнилостная флегмона сочета-
ется с аэробной и неспорообразую-
щейся анаэробной инфекцией. Если
отсутствует обильное загрязнение ра-
ны, то гнилостная флегмона проте-
кает без выраженных токсических
проявлений. Именно этим обстоятель-
ством можно объяснить отсутствие
точных данных о частоте развития
явлений гнилостного распада [Напал-
ков П. Н., 1951].
Трудность диагностики гнилостной
инфекции обусловлена также изме-
няющимся видом и характером мик-
рофлоры в различные периоды ране-
вого процесса и характером самой
раны. Так, в огнестрельной ране с мо-
мента ее возникновения среди прочих
микроорганизмов присутствуют гни-
лостные микробы, как анаэробные,
так и аэробные, как споровые, так и
неспоровые. В «свежих» и травмати-
ческих ранах с обширным некрозом
тканей в первые часы таких микробов
мало, но в последующие дни количе-
ство их столь же обильно, как и пато-
генных анаэробов, в частности Cl. per-
fringens [Напалков П. Н., 1951; Поп-
киров С., 1974].
Этиология. Возбудителями гнилост-
ной инфекции являются: В. coli, В. ру-
ocyaneus, В. putrificum, В. sporogenes,
Str. fecalis, Pr. vulgaris, В. gigas, В. em-
physematicus и др. Чаще всего выде-
ляют Pr. vulgaris, В. coli, Str. putrifi-
cus.
Клиническая картина. При гнилост-
411
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
7
8
Рис. 11.7. Вид раны у больного 24 лет через 4 сут после травмы (укус
человека). Обширная гнилостная флегмона правой кисти.
Рис. 11.8. Вид раны у того же больного через 1 сут после хирургической
обработки.
ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
9
10
Рис. 11.9. Вид раны у того же больного после аутодермопластики перфори-
рованным лоскутом (на 8-е сутки после хирургической обработки).
Рис. 11.10. Вид раны у того же больного при выписке. Заживление без
осложнений, первичным натяжением.
ной инфекции некроз тканей распро-
страняется медленно и упорно, без
наклонности к отграничению, захва-
тывает мягкие ткани и кости, вызы-
вает тяжелую интоксикацию. Процесс
распада тканей сопровождается выде-
лением обильного геморрагического
экссудата и большого количества зло-
вонного газа. Усиливаются процессы
брожения, распад белков. Выделение
токсинов приводит к нарушению
функции нервной системы, вызывает
значительные изменения перифери-
ческой крови, нарастание гипопротеи-
немии, нарушения водно-солевого об-
мена. Наблюдаются озноб, высокая
температура тела, менингеальные
симптомы, нарушаются функции ор-
ганов пищеварения и выделения. Все
это указывает на крайне неблагопри-
ятное течение раневого процесса, ос-
ложненного гнилостной инфекцией.
Местные изменения в ране в этот
период характеризуются тем, что
некротизированные ткани, распадаясь,
превращаются в зловонную массу
темно-бурого цвета с небольшим коли-
чеством отделяемого. Репаративные
процессы прекращаются, появляется
опасность возникновения вторичных
кровотечений при расположении раны
вблизи магистральных сосудов. От
анаэробной неклостридиальной инфек-
ции гнилостная инфекция отличается
клинически более медленным распро-
странением и отсутствием выражен-
ного газообразования. Явное присут-
ствие газа в тканях обычно указыва-
ют на смешанную инфекцию — гни-
лостную и анаэробную.
Лечение. Следует незамедлительно
начать лечение и в первую очередь
произвести радикальное иссечение не-
жизнеспособных тканей, устранение
карманов и затеков, адекватное дре-
нирование и длительное промывание
ран (см. главу 8).
Принципы антибактериальной и
интенсивной терапии практически не
отличаются от таковых при тяжелой
гнойной инфекции (см. главы 10 и
12).
Благополучный исход, достигнутый
благодаря активной хирургической
414
тактике и интенсивной терапии, иллю-
стрируют рис. 11.7—11.10.
Прогноз. Благоприятный исход за-
болевания возможен только при свое-
временно начатом лечении. При про-
грессировании гнилостного распада
и распространении процесса за преде-
лы первичной раны нередко показана
ампутация. Но и она не всегда позво-
ляет остановить развитие этих ослож-
нений.
Следует подчеркнуть, что диагнос-
тика гнилостной инфекции затруднена
значительным ее сходством с анаэроб-
ной неклостридиальной инфекцией,
детальное изучение которой начато
лишь в последние годы. Этиологиче-
ское сходство проявляется участием
в развитии гнилостной инфекции
аутофлоры человека, в том числе
анаэробной.
Клиническими признаками, общими
для гнилостной и анаэробной некло-
стридиальной инфекции, являются
поражение кожи и клетчатки, харак-
тер экссудата (часто с резким непри-
ятным запахом), выраженная инток-
сикация и решающий эффект ради-
кального хирургического вмешатель-
ства. Следует отметить, что основные
работы по изучению гнилостной ин-
фекции проводились в то время, когда
недостаточно была разработана мето-
дика бактериологической диагностики
анаэробной неклостридиальной микро-
флоры. По-видимому, о проявлении
гнилостной инфекции можно судить
только в случае преобладания в мик-
робной ассоциации типичной гнилост-
ной микрофлоры. Это подтверждается
нашим опытом клинико-бактериологи-
ческой диагностики и резким сниже-
нием частоты выявления гнилостной
инфекции в последние годы. Если в
составе микробной ассоциации пре-
обладают неспорообразующие анаэро-
бы, выявляются гнилостные микробы
и характерная для анаэробов клини-
ческая картина, то следует предпола-
гать анаэробную неклостридиальную
инфекцию. В этом случае гнилостная
микрофлора является контаминант-
ной, или сопутствующей.
Это наше предположение имеет
диску табельный характер и требует
детального изучения. В любом случае
лечение гнилостной и анаэробной не-
клостридиальной инфекции основано
на единых принципах активного хи-
рургического воздействия и интенсив-
ной лекарственной терапии.
11.4. СТОЛБНЯК
На протяжении всей истории чело-
вечества столбняк был неизбежным
спутником войн. В годы Великой Оте-
чественной войны частота осложнений
военных травм столбняком составляла
0,6—0,7 на 1000 ранений, из них в
67,2% случаев столбняк развивался
после осколочных ранений [Шей-
нис В. Н., 1951].
Известно, что от столбняка ежегод-
но умирают более 160 000 человек, что
превышает число умерших от холеры,
оспы, чумы, бешенства, вместе взя-
тых. По данным ВОЗ, с 1951 по
1960 г. столбняком болело более
1 млн. человек, из них около 500 000
умерли [Быченко Е. Д., 1966].
В мирное время летальность от
столбняка составляет 25—50% среди
больных молодого возраста и 70—
80% — среди лиц пожилого возраста
[Беркутов А. Н. и др., 1963; Ду-
бик В. Т., 1973]. Таким образом, су-
ществовавшее мнение о столбняке как
о проблеме исключительно военного
времени не отражает действительно-
сти. Столбняк — это важная проблема
мирного времени [Цыбуляк Г. Н.,
1971].
Этиология. Возбудитель столбняка
Cl. tetani — строго анаэробный, споро-
образующий грамположительный под-
вижный микроб. Споры его высоко-
устойчивы, они могут выжить при ки-
пячении и при сухом нагревании до
150° С в течение 1 ч. В обычных усло-
виях они могут сохраняться многие
годы. При размножении палочка вы-
деляет двухфракционный экзотоксин:
нейротоксин повреждает нервную си-
стему, а тетанолизин растворяет эри-
троциты.
Клиническая картина. Ведущим
симптомом заболевания является раз-
витие тонических и клонических судо-
рог скелетных мышц.
По выраженности и частоте возник-
новения различают судорожные при-
ступы: I — слабой степени (спазм без
судорог), II — умеренно тяжелой (су-
дороги выражены) и III — тяжелой
(частые судороги в сочетании с дыха-
тельными расстройствами и высокой
температурой тела) [Busutil А., 1974].
По течению формы столбняка делят
на: острую (с бурным течением), рез-
ко выраженную, стертую и хрониче-
скую, а по степени тяжести — на
очень тяжелую, тяжелую и средней
тяжести [Стручков В. И., 1967].
В инкубационном периоде отмеча-
ются головная боль, бессонница, по-
вышенная раздражительность, чувст-
во напряжения, общее недомогание,
обильная потливость, боли и подер-
гивание мышц в области раны. Инку-
бационный период с момента ранения
обычно длится 4—14 дней, но иногда
первые симптомы заболевания появ-
ляются уже через 24 ч. Столбняк мо-
жет развиться и позже, после зажив-
ления раны. Существует мнение, что
заболевание с инкубационным перио-
дом менее 7 сут без лечения приводит
к летальному исходу, а при длитель-
ности этого периода свыше 10 дней
прогноз лучше. Спазм мышц начина-
ется либо с области ранения, либо
в челюстных мышцах. Лицо перека-
шивается, голова запрокидывается на-
зад, туловище, ноги, руки часто изо-
гнуты. Спазм мышц может привести
к разрыву мышц живота, прямой киш-
ки. В момент спазма нарушается ды-
хание, усиливается кашель, происхо-
дит аспирация рвотных масс. Следует
подчеркнуть, что более чем у 50%
больных первые проявления столбня-
ка ошибочно трактуются как неврал-
гия тройничного нерва, ангина со
спазмом челюсти, болезненное жева-
ние и др. [Oberdoster F. et al., 1985].
Этот факт необходимо учитывать при
установлении диагноза и проведении
дифференциальной диагностики.
Смерть наступает в результате ле-
гочных осложнений, наблюдающихся
415
в 60—80% случаев. Они развиваются
еще в досудорожный период, когда
под влиянием интоксикации возника-
ют ультраструктурные повреждения
сосудов малого круга кровообращения
[Дубик В. Т., 1973]. Развитие судорог
приводит также к нарушению функ-
ции сердечно-сосудистой системы.
Наблюдается неустойчивость пульса,
давления, ритма сердечных сокраще-
ний (замедление внутрижелудочковой
проводимости, экстрасистолия, сниже-
ние амплитуды, изменение сегмента
Т — Т, отклонение изоэлектрической
оси сердца, синусовая тахикардия)
[Longo М., Mark Н., 1971].
Лечение. Проводят интенсивную те-
рапию и оперативное вмешательство
(последнее с целью удаления возбуди-
теля и создания неблагоприятных ус-
ловий для развития анаэробной ин-
фекции). При обширных поражениях
конечностей с массивным размозже-
нием тканей показана ранняя ампу-
тация.
Общее лечение столбняка включает:
1) специфическую серотерапию (вве-
дение противостолбнячной сыворотки
и анатоксина); 2) противосудорожную
терапию; 3) вспомогательную тера-
пию, направленную на устранение по-
следствий действия токсинов на раз-
личные органы.
Серотерапию осуществляют под
наркозом (закись азота, фторотан) в
возможно ранние сроки, внутривенно
однократно вводят до 200 000 ME
сыворотки (этим можно полностью
нейтрализовать циркулирующий в
крови токсин). Сыворотку вводят
внутривенно 2 дня подряд с 250 мл
изотонического раствора хлорида нат-
рия. На 3-й день дозу снижают на 1 /з.
В остром периоде болезни обязатель-
но вводят троекратно адсорбирован-
ный столбнячный анатоксин по 1 мл.
Ведущей является противосудорож-
ная терапия с использованием средств
фенотиазинового ряда, в первую оче-
редь аминазина, который хорошо со-
четается с седативными, снотворными
средствами, антибактериальными пре-
паратами, серотерапией. Положитель-
но зарекомендовали себя литические
416
коктейли, состоящие из аминазина,
промедола, анальгина, димедрола, ко-
торые оказывают одновременно проти-
восудорожное, антигистаминное и
снотворное действие [Цыбуляк Г. Н.,
1971]. Способы, частота введения и
дозы препаратов зависят от тяжести
течения заболевания, выраженности и
частоты судорожных приступов, сте-
пени угнетения функции жизненно
важных органов и в первую очередь
дыхания.
Если седативными и нейроплегиче-
скими средствами не удается ликви-
дировать сильные и частые судороги,
то применяют миорелаксанты в соче-
тании с искусственной вентиляцией
легких. Чаще используют антидеполя-
ризующие релаксанты. При показа-
ниях релаксацию и искусственную
вентиляцию легких можно проводить
в течение месяца. Для выключения
сознания рекомендуется применять
наркоз закисью азота, седативными
средствами, нейролептиками. В этих
условиях первостепенное значение
приобретает тщательное соблюдение
принципов современной дыхательной
реанимации, парентерального и энте-
рального питания, антибактериальной
терапии.
В последнее время обсуждают воз-
можность применения гипербариче-
ской оксигенотерапии для лечения
столбняка. По мнению W. Brummel-
camp (1963) и L. Pascale (1964), кис-
лород, предельно насытивший ткани,
действует бактериостатически на воз-
будителя, предупреждает токсинооб-
разование и разрушает тетанолизин.
Возможно, под влиянием кислорода
повышается устойчивость нервной
клетки к воздействию токсина. Однако
единого мнения о роли и месте окси-
генотерапии в лечении столбняка нет.
Профилактика. Существующие сред-
ства активной и пассивной иммуниза-
ции при своевременном применении
в строгом соответствии с инструкция-
ми надежно предупреждают развитие
столбняка. С профилактической целью
вводят подкожно 3000 ME антитокси-
ческой противостолбнячной сыворотки
(пассивная иммунизация); одновре-
менно вводят 1 мл столбнячного ана-
токсина. Через месяц для ревакцина-
ции вводят анатоксин в дозе 0,5 мл.
При обширном загрязнении раны
дозу противостолбнячной сыворотки
увеличивают до 10 000 ME и вводят
ее дробно. Однако число осложнений
вакцинаций достаточно велико, что
требует изучения этой проблемы.
11.5. РОЖА
Рожа — острое инфекционное забо-
левание стрептококковой этиологии,
которому свойственны общая интокси-
кация организма, аллергические реак-
ции и местные воспалительные изме-
нения кожи и слизистых оболочек, не-
редко принимающее рецидивирующее
течение.
Единственным возбудителем не-
осложненной рожи является 0-гемо-
литический стрептококк А-группы не-
зависимо от серотипа этого микроба
[Dumas J., 1955; Бунин К. В., Черка-
сов В. Л., 1980], что доказано имму-
нологическими исследованиями. При
развитии гнойных осложнений рожи
наиболее часто выявляется его ассо-
циация со стафилококком. Наиболее
часто воспалительный процесс лока-
лизуется на нижних конечностях, ли-
це, половых органах, туловище, сли-
зистой оболочке ротовой полости и
носа. Различают первичную и вторич-
ную формы рожи, осложняющие те-
чение гнойных процессов (гнойная
рана, фурункул, карбункул).
Морфологически различают не-
осложненные (эритематозная и бул-
лезная) и осложненные формы рожи
(флегмонозная и некротическая). Дис-
кутабельный вопрос, являются ли по-
следние самостоятельной формой
[Билибин А. Ф., 1962; Стручков В. И.,
1983] или осложнением рожи [Соловь-
ев Б. Г., Оспанов В. К., 1983, и др.],
на наш взгляд, не имеет принципи-
ального значения.
Клиническая картина. При разви-
тии рожи явления общей интоксика-
ции чаще предшествуют местным про-
явлениям болезни, опережая их на
6—24 ч, но могут появляться одно-
временно. Заболевание проявляется
внезапно ознобом, подъемом темпера-
туры тела до 38—39° С, иногда и
выше, головной болью, общей слабо-
стью, недомоганием, болями в костях,
тошнотой и рвотой. Более выражен-
ная интоксикация сопровождается
бредом, возбуждением, судорогами,
менингеальными симптомами, нару-
шением сознания. Такие проявления
возможны в основном при локализа-
ции рожистого процесса на лице или
у алкоголиков, лиц пожилого возраста,
грудных детей. Высокая температура
тела держится 2—5, иногда 7—8 дней,
после чего резко или постепенно по-
нижается.
В пораженной области развиваются
интенсивное, резко ограниченное яр-
кое покраснение и отек кожи, появля-
ются ощущение жара и жгучая боль,
более выраженная по периферии оча-
га. Участки эритемы и отека быстро
увеличиваются за счет слияния с
другими зонами гиперемии. Поражен-
ный участок выступает над уровнем
здоровой кожи и резко от нее отгра-
ничен воспалительным валиком с не-
ровными границами. В местах, бога-
тых рыхлой клетчаткой, таких как
область глаз, веки, губы, половые ор-
ганы, отмечаются выраженные отеки.
Морфологические формы рожи име-
ют соответствующую клиническую
картину. Эритематозная форма харак-
теризуется диффузным покраснением
и равномерным отеком кожи. По мере
прогрессирования процесса появляют-
ся кровоизлияния в коже, эритематоз-
ная форма переходит в эритематозно-
геморрагическую. При резкой экссуда-
ции наступают отслойка эпидермиса
и формирование буллезной формы,
реже наблюдаются кровоизлияния в
дно пузырей и развитие буллезно-ге-
моррагической формы рожи.
Присоединение вторичной инфек-
ции, преимущественно стафилококко-
вой, является причиной гнойных ос-
ложнений. Они характеризуются
флегмонозным и некротическим (ган-
гренозным) поражением кожи, под-
кожной жировой клетчатки с вовле-
417
чением в процесс глубжележащих
тканей и органов. Образование некро-
зов и гнойников часто наблюдается
при локализации процесса на мошон-
ке, половом члене, голени, молочных
железах.
Средняя продолжительность местно-
го воспалительного процесса при не-
осложненной роже не превышает 6—
10 дней. Его обратное развитие чаще
всего отстает от нормализации темпе-
ратуры тела и зависит от локализации
и клинической формы.
Течение рожи также зависит от
локализации процесса. На лице обыч-
но развивается эритема и выражен-
ный отек, при роже волосистой части
головы не наблюдается образования
пузырей, но часто отмечается флег-
монозное поражение. При роже на-
ружных половых органов у мужчин
имеется тенденция к переходу на
промежность, брюшную стенку, пахо-
вую область, нередко развивается
некроз кожи с обнажением каверноз-
ных тел и яичек; у женщин заболе-
вание чаще протекает в виде эритемы
с выраженным отеком, гнойные ос-
ложнения возникают редко.
Лечение рожи является сложной и
далеко не решенной проблемой. Из-
вестно более 300 его способов [Черка-
сов В. Л., 1983]. В большинстве слу-
чаев оно должно проводиться в стаци-
онаре. Обязательному лечению в спе-
циализированных отделениях при ин-
фекционных больницах подлежат
больные: 1) с тяжелым течением бо-
лезни независимо от локализации
местного процесса; 2) с распростра-
ненным местным воспалительным
процессом независимо от других про-
явлений; 3) с рецидивирующей фор-
мой болезни; 4) при сопутствующей
лимфовенозной недостаточности и
других болезнях, предрасполагающих
к роже; 5) дошкольного возраста и
преклонного возраста.
При роже, осложненной флегмо-
нозным и некротическим (гангре-
нозным) поражением кожи и приле-
жащих тканей, лечение проводят в
гнойных хирургических отделениях.
Запрещается лечение больных с ро-
418
жей в чистых хирургических отделе-
ниях, отделениях для грудных детей
и родильных домах.
При лечении рожи широкое приме-
нение получили пенициллин и полу-
синтетические пенициллины — мети-
циллин, ампициллин, пентриксил,
диклоксациллин, которые назначают в
среднетерапевтических дозах в тече-
ние 7—10 дней. Целесообразно соче-
тать их с препаратами нитрофура-
нового ряда. Сульфаниламиды реко-
мендуются лишь при легком течении
болезни или непереносимости анти-
биотиков. Для рожи характерны час-
тые рецидивы заболевания, особенно
у больных с лимфовенозной недоста-
точностью. На возможность их разви-
тия, помимо клинических симптомов,
указывает повышение титра стрепто-
коккового антигена в крови. При ре-
цидивах проводят повторный курс
антибиотикотерапии со сменой пени-
циллинов цефалоспоринами или мак-
ролидами, для профилактики ежеме-
сячно в течение 2—3 лет вводят би-
циллин-5 [Черкасов В. Л., 1977].
Хороший эффект при рожистом
воспалении дают кортикостероиды,
оказывающие противовоспалительное
и десенсибилизирующее действие.
Преднизолон назначают в остром пе-
риоде на фоне антибиотикотерапии в
дозе по 30 мг/сут внутрь с уменьше-
нием дозы через каждые 2 дня (на
курс 210—240 мг). Целесообразно
также применять противовоспалитель-
ные препараты (бутадион, реопирин),
аскорбиновую кислоту, пиримидино-
вые основания (пентоксил, метилура-
цил), иммуномодулятор декарис (лева-
мизол— по 150 мг в течение 6 дней),
при гнойных осложнениях — препа-
раты иммуноглобулинов.
Для местного лечения рожи (кроме
геморрагических форм) предложена
аппликация димексида в комбинации
с димедролом, новокаином, гепарином
[Ковалева Н. М., 1981]. Традицион-
ные методы физиотерапии — УФ и
УВЧ — следует применять осторожно,
так как они способствуют образованию
гистамина в коже, что может усилить
воспалительную реакцию.
Хирургическое лечение
является важнейшим методом при
развитии осложнений рожи. При
флегмонозном или некротическом по-
ражении необходимо радикальное ис-
сечение всех погибших и пропитан-
ных гноем тканей по принципам
активного хирургического лечения ран
(см. главы 8 и 15). В дальнейшем
рану независимо от ее площади за-
крывают при помощи свободной кож-
ной пластики сетчатым лоскутом.
Прогноз. В настоящее время исход
заболевания благоприятный. В доан-
тибиотическом периоде гнойные ос-
ложнения рожи являлись основной
причиной летальных исходов, дости-
гавших 11% [Глухов К. Г., 1935], а
у грудных детей и лиц пожилого воз-
раста— до 50% [Айзенштейн Д. М.,
1936]. Применение антибиотиков при-
вело к резкому снижению частоты
осложнений и летальных исходов.
Только у 0,2—0,5% детей и больных
пожилого возраста с тяжелыми сопут-
ствующими заболеваниями наблю-
дается летальный исход [Лопатина
Ж. М., 1962; Поставит В. А., 1981].
11.6. АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз — хроническое специ-
фическое заболевание, поражающее
все ткани и органы с образованием
множественных плотных инфильтра-
тов. Возбудителем актиномикоза яв-
ляется широко распространенный в
природе лучистый грибок Actinomyces
bovis (синонимы: Str. actynomices, А.
Israeli).
Клиническая картина. В зависимо-
сти от механизма заражения актино-
микоз развивается в различных ор-
ганах: 1) шейно-лицевой актиноми-
коз; 2) легочный (возможно, с пораже-
нием плевры и грудной стенки);
3) брюшной (брюшная стенка, слепая
или прямая кишка, червеобразный
отросток).
Для актиномикоза характерно нали-
чие инфильтрата деревянистой плот-
ности, спаянного с подлежащими тка-
нями и кожей. Кожа над инфильтра-
том истончается, становится синюш-
ной. Ее последующее разрушение
приводит к появлению множественных
язв и свищей, течение заболевания
приобретает затяжной характер. Ти-
пичный местный очаг представляет
собой плотный инфильтрат с выделе-
нием водянистой серозной жидкости
через множественные свищи. При при-
соединении вторичной инфекции отде-
ляемое становится гнойным, сравни-
тельно быстро процесс из первичного
очага распространяется на соседние
органы и ткани, иногда развиваются
тяжелые необратимые сопутствующие
заболевания (поражение костей чере-
па, менингоэнцефалит, стеноз гор-
тани).
Диагностика нередко трудна. Бес-
спорным подтверждением является
обнаружение плотной сети разветвля-
ющихся волокон, мицелий в отделя-
емом из раны. Для уточнения диагно-
за необходимо ставить реакцию с ак-
тинолизатом (фильтрат лизирующих
культур актиномицетов) и серологи-
ческие реакции связывания компле-
мента. Дифференцировать актиноми-
коз следует от туберкулеза, болезни
Крона, бластоматозных процессов,
патомимии (см. главу 12).
Лечение. Обязательным элементом
терапии актиномикоза является при-
менение антибиотиков — бензилпени-
циллина (20 ЕД/мл), стрептомицина
(320 мкг/мл), тетрациклина (20
мкг/мл), левомицетина (10 мкг/мл),
эритромицина (1,5 мкг/мл). Целесо-
образно назначать эти препараты в
высоких суточных дозах на макси-
мальные сроки.
Хорошо зарекомендовало себя вве-
дение актинолизата внутримышечно
или подкожно. Начиная с 0,5 мл, дозу
постепенно увеличивают до 2 мл (все-
го 20—25 инъекций).
Радикальное хирургическое вмеша-
тельство возможно только в началь-
ной стадии заболевания, когда име-
ется единичный, ограниченный ин-
фильтрат. В этих случаях необходимо
по возможности иссечь весь инфиль-
трат в пределах непораженных тка-
ней, по показаниям — даже с частич-
ной резекцией пораженного органа.
419
При абсцедировании очагов распада
полезно только их рассечение с огра-
ниченной некрэктомией.
Прогноз. При современных методах
лечения исход хороший. Летальные
исходы редки и наблюдаются только
при запущенных формах.
11.7. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Острое инфекционное специфичес-
кое заболевание сибирская язва вы-
зывается В. anthracis. В последнее
двадцатилетие в нашей стране в ре-
зультате проведения широких вете-
ринарно-профилактических и сани-
тарных мероприятий оно встречается
в виде спорадических случаев, в ос-
новном в сельской местности в райо-
нах развитого животноводства.
Этиология. Источником болезни яв-
ляются домашние животные, а также
зараженные шкуры павших живот-
ных, их органы или почва, заражен-
ная спорами В. anthracis. Возбудитель
сибирской язвы — спорообразующий
микроб. Споры в течение 3 ч выдер-
живают температуру 140° С, в тече-
ние 40 дней остаются жизнеспособ-
ными в 5% растворе карболовой кис-
лоты. В сухом состоянии споры живут
до 28 лет, в почве — десятилетиями.
В живых тканях споры никогда не
образуются.
Клиническая картина. Различают
легочную, кишечную и кожную (кар-
бункул) формы сибирской язвы. У че-
ловека поражение кожи при сибир-
ской язве встречается в 93—99% слу-
чаев. Заболевание целесообразно под-
разделять на следующие клинические
формы:
карбункулезную, эдематозную, бул-
лезную, эризипелоидную, переходную
и осложненную сепсисом.
Для хирургов наибольший интерес
представляет сибиреязвенный карбун-
кул (pustula maligna), так как именно
его чаще всего приходится дифферен-
цировать от фурункулеза или кар-
бункула при банальной инфекции.
Для специфического сибиреязвенного
поражения кожи характерно наличие
некротической язвочки с обильным
серозным отделяемым и вдавленным
темным центром, окруженной воспа-
лительным ободком и венчиком из
везикул, располагающихся на уплот-
ненном основании, с наличием мас-
сивного или умеренного отека окру-
жающих тканей. Карбункул диамет-
ром от нескольких миллиметров до
десятков сантиметров может локали-
зоваться на любом открытом месте
тела, кроме волосистой части головы.
Своеобразной особенностью сибире-
язвенного карбункула является от-
сутствие болевого синдрома при вы-
раженном отеке. В отделяемом ни-
когда не бывает гноя, который обра-
зуется только в случае присоединения
вторичной гнойной инфекции. Кар-
бункул обычно развивается при нор-
мальной или субфебрильной темпе-
ратуре тела. Она повышается в тече-
ние 2—3 дней, а затем литически или
ступенеобразно снижается в течение
3—4 дней. Снижение температуры те-
ла до нормы при нарастании симпто-
мов заболевания всегда является тя-
желым прогностическим признаком.
При эдематозной форме начало
заболевания связано с развитием об-
ширного отека тканей, а затем некро-
за кожи и подкожной жировой клет-
чатки. В случае появления на месте
входных ворот инфекции пузырей,
наполненных геморрагической жид-
костью, следует предположить бул-
лезную разновидность кожной формы
сибирской язвы. Наиболее редко
встречается эризипелоидная форма.
По тяжести течения кожные формы
сибирской язвы разделяют на легкую,
тяжелую и злокачественную. Легкая
форма, как правило, протекает без
симптомов общей интоксикации. При
тяжелой форме наблюдаются высокая
температура тела, головная боль, рво-
та, озноб, увеличение селезенки. По-
севы крови положительны, септицемия
сопровождается анурией или олигу-
рией, гипотермией. Злокачественная
форма чаще наблюдается при лока-
лизации сибиреязвенной пустулы в
области лица и шеи. Ведущим пато-
генетическим симптомом является
420
отек, быстро распространяющийся на
область грудной клетки. Состояние
больного крайне тяжелое: гипер-
термия, головная боль, диспепсические
явления, пневмония, отек легкого,
коматозное состояние, заканчивающе-
еся, как правило, летально.
Лечение кожной формы сибирской
язвы заключается в санации очага,
химиотерапии и иммунотерапии. К хи-
рургическому вмешательству при ог-
раниченном очаге не прибегают. Как
правило, местное лечение ограничи-
вается наложением повязки с анти-
септиками. Специфическую профи-
лактику проводят сибиреязвенной
живой вакциной СТИ. Для лечения
и экстренной профилактики применя-
ют противосибиреязвенный глобулин.
Антибактериальная терапия в ряде
случаев является ведущей в патогене-
тическом лечении сибирской язвы.
Препаратами выбора являются тетра-
циклин, макролиды, пенициллин. При
создании бактерицидных концентра-
ций в крови (1—5 ЕД/мл) достига-
ется быстрое элиминирование возбу-
дителя. В тяжелых случаях при по-
ражении легких, кишечника суточную
дозу пенициллина увеличивают до
60 000 000 ЕД. При кожных формах
суточная доза пенициллина не менее
2 000 000 ЕД, тетрациклина — 2 г,
левомицетина — 3 г, эритромицина —
1,5 г.
Прогноз. Если лечение начато сво-
евременно, то прогноз благоприятный,
даже в начале генерализации процес-
са. Исход зависит от локализации про-
цесса: при поражении головы и шеи
летальность составляет 20—26%,
нижних конечностей — 4—5% [Шме-
лев И. В., 1964].
Лица, перенесшие сибирскую язву,
приобретают довольно стойкий, но
неабсолютный иммунитет.
\
11.8. ДИФТЕРИЯ РАН
Дифтерия ран — острое инфекцион-
ное заболевание, часто сопровождаю-
щееся скудной локальной картиной и
тяжелой общей интоксикацией орга-
низма с поражением сердца, почек,
нервной системы.
Данное заболевание благодаря про-
ведению широких профилактических
мероприятий в последние годы стало
большой редкостью. Однако возникно-
вение его возможно, особенно в дет-
ском возрасте, в случае обсеменения
ранее существовавших ран или язв.
При попадании палочки дифтерии
на рану отмечается образование фиб-
розных пленок серого, серо-желтого
цвета, плотно спаянных с подлежа-
щими тканями. При попытке снять
пленку образуется кровоточащая ран-
ка с некротическими тканями. Окру-
жающие ткани инфильтрированы,
края раны красного цвета, а регионар-
ные лимфатические узлы увеличены.
Более тяжелые проявления заболева-
ния наблюдаются при присоединении
гноеродной инфекции или возникнове-
нии осложнений со стороны сердечно-
сосудистой системы.
Диагностика. Клинически распоз-
нать дифтерию ран трудно, поэтому
в сомнительных случаях необходимо
проводить микроскопическое исследо-
вание патологического материала в
препаратах, окрашенных по Граму,
Нейссеру, Леффлеру.
Лечение следует начинать как мож-
но раньше, сразу же после установле-
ния диагноза. Оно заключается в под-
кожном или внутримышечном введе-
нии противодифтерийной сыворотки в
дозе 2000—4000 АЕ с предваритель-
ной десенсибилизацией путем подкож-
ного введения сначала 0,1 мл, через
30 мин 0,2 мл и через 1—2 ч осталь-
но дозы. Необходима также полная
изоляция больного.
Местно раны лечат с применением
антисептиков и повязок, пропитанных
специфической сывороткой.
11.9. СИФИЛИС РАН
В настоящее время поражение ран
сифилисом встречается крайне редко.
В основном описываются поражения
суставов и костей во всех стадиях
приобретенного и врожденного сифи-
421
лиса. С хирургической точки зрения
наибольший интерес представляет
гуммозный период, когда формиру-
ются язвы и свищи, которые могут
быть связаны с банальной инфекцией.
Для вторичного сифилиса характер-
но развитие специфических периости-
тов в виде болезненных припухлостей
мягкой консистенции, локализующих-
ся на костях черепа, передней поверх-
ности голени, грудине, бедрах. После
специфического лечения отмечается
рассасывание периоститов. Наиболее
тяжелые изменения костей наблюда-
ются в третичном периоде, когда в
процесс вовлекаются кость и костный
мозг (остит и остеомиелит). Обычно
поражаются диафизы костей (пред-
плечья и голени), что отличает сифи-
лис от туберкулеза, развивающегося
преимущественно в эпифизах, и от не-
специфического гнойного остеомиели-
та, чаще наблюдаемого в метафизах.
При типичных симптомах диагнос-
тика не представляет трудностей.
Рентгенологически определяются пе-
риоститы и оститы с диффузным
утолщением кости и разрушением в
центральных ее частях, склероз в виде
густых поясов вокруг светлых бес-
структурных пятен. В третичном пе-
риоде гуммозные грануляции в виде
диффузных эластичных утолщений с
внутренней поверхности надкостницы
проникают в кость по ходу сосудов,
появляются плотные припухлости. Эти
утолщения рассасываются или остав-
ляют на костях вдявления, окружен-
ные плотным кольцом. Спаиваясь с
кожей, они образуют большие язвы,
окруженные плотным валом; кость
также подвергается разрушению и
секвестрируется. После отхождения
секвестров язва заживает гранули-
рованием.
Большое значение в диагностике
сифилиса, как известно, имеют серо-
логические методы исследования (ре-
акция Вассермана, осадочные реакции
Кана и Закса — Витебского).
Специфическое лечение сифилиса
должно быть начато как можно рань-
ше и проводиться в специализирован-
ных учреждениях. Однако если боль-
422
ной вынужден находиться в хирурги-
ческом стационаре, то необходимо
изолировать его и начать специфиче-
скую терапию, которая подробно опи-
сана в специальной литературе.
Прогноз. Заболевание протекает
благоприятно только в случае ран-
него распознавания и своевременно
начатого лечения в условиях специ-
ализированных учреждений.
11.10. ТУБЕРКУЛЕЗ РАН
В последнее время туберкулез ран
стал очень редким заболеванием. Раз-
личают экзогенный и эндогенный пу-
ти попадания туберкулезной мико-
бактерии в рану. Для внедрения па-
тогенной микрофлоры необходимы
предрасполагающие моменты: наличие
пораженного соседнего органа, напри-
мер, переход костной формы туберку-
леза на окружающие ткани. Микобак-
терия туберкулеза может попасть в
рану путем метастазирования из пер-
вичного очага.
Диагностика. Туберкулез раны под-
тверждается при помощи трех основ-
ных методов: 1) бактериоскопического
(прямая микроскопия мазков из пато-
логического материала, окрашенных
по Цилю — Нильсену; микроскопия
с использованием способов обогаще-
ния; люминесцентная микроскопия;
2) бактериологического (посевы);
3) биопробы (заражение животных).
Только комплексное использование
всех указанных методов позволяет
улучшить диагностику туберкулеза
раны. Необходимо учитывать, что при
некоторых заболеваниях (актиноми-
коз, лимфогранулематоз) при изуче-
нии пунктатов отмечаются сходные с
туберкулезом данные цитологического
исследования.
Клиническая картина. Раневой про-
цесс при осложнении туберкулезной
инфекцией, как правило, принимает
затяжной, вялотекущий характер, с
частыми рецидивами. Отделяемое
серозно-гнойное в скудном количестве.
В большинстве случаев процесс завер-
шается образованием рубца, хотя че-
рез некоторое время открывается
свищ или возникают кожные формы
туберкулеза: 1) волчаночная; 2) скро-
фулодерма; 3) туберкулезная кожная
язва; 4) бородавчатый туберкулез;
5) фунгозный туберкулез — с пере-
ходом одной клинической формы в
другую.
Лечение. К методам общего воздей-
ствия относится применение специфи-
ческих противотуберкулезных химио-
препаратов, описанных в специальных
руководствах по туберкулезу, клима-
тотерапии, физиотерапевтические
процедуры, применение средств, по-
вышающих специфическую реактив-
ность организма. Лечение должно
проводиться длительно с повторением
курсов специфической терапии. По-
добная тактика способствует дости-
жению стойкой ремиссии туберкулез-
ного процесса.
Местное лечение раны должно быть
щадящим, проводиться с тщательным
соблюдением правил асептики для
предупреждения развития вторичной
инфекции. Присоединение последней
резко осложняет течение основного
заболевания и часто полностью его
маскирует, что может привести к
ошибочной тактике при выборе метода
лечения.
Прогноз заболевания при своевре-
менном установлении диагноза и
комплексном лечении благоприятный.
ГЛАВА 12
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
Сепсис, или «заражение крови»,
издавна считается одним из самых
опасных и тяжелых осложнений хи-
рургической раневой инфекции, уно-
сящих множество жизней раненых и
хирургических больных.
Несмотря на достижения современ-
ной медицины и значительные успехи
в борьбе с хирургической инфекцией,
сепсис остается одной из наиболее
сложных и недостаточно изученных
общеклинических и хирургических
проблем [Смольянников А. В., Сар-
кисов Д. С., 1982; Напалков П. Н.,
1985]. В этой проблеме до сих пор
больше поставленных, чем разрешен-
ных вопросов. Нет единой терминоло-
гии и классификации сепсиса. Су-
ществуют совершенно различные мне-
ния о частоте развития этого заболе-
вания. Обсуждается роль микро- и
макроорганизма в механизме развития
сепсиса, остаются неясными многие
другие вопросы его патогенеза. Не-
четко определено само понятие «сеп-
сис». До сих пор нет ясности в том,
что это такое — осложнение гнойной
инфекции или самостоятельное забо-
левание.
Диагностику сепсиса большинство
клиницистов считают весьма трудной
задачей, а симптоматику — расплыв-
чатой и неопределенной. Отсутствие
единого мнения по большинству пере-
численных вопросов наглядно проде-
монстрировано в дискуссии за круг-
лым столом по проблеме сепсиса,
424
проведенной в редакции журнала «Те-
рапевтический архив» в 1985 г. (1986,
№ 3, С. 109—123), а также в дискуссии
П. Н. Напалкова («Хирургия», 1985,
№ 5, с. 15—19) с В. Г. Бочоришвили
(«Хирургия», 1987, № 3, с. 80—82).
Нельзя считать достаточно разрабо-
танными и принципы лечения сепсиса,
поскольку летальность при этом забо-
левании, несмотря на все достижения
современной медицины, по данным
большинства клиницистов, остается
чрезвычайно высокой — 40—60 %
[Гончарова Е. И., 1978; Юхтин В. И.,
1979; Лыткин М. И., 1981; В. И. Стру-
чков и др., 1984; Altemeier W., 1976;
Nolte J. et al., 1977; Wilson R., 1981,
1984; Popkirov S. et al., 1984].
Спорным остается также вопрос о
частоте развития сепсиса. По данным
мно1их отечественных и иностранных
исследователей, в последнее время
частота развития сепсиса при острых
гнойных хирургических заболеваниях,
травмах и в результате гнойных ос-
ложнений чистых операций значитель-
но возросла [Генчиков Л. А., Соколов-
ский, 1971; Лыткин М. И., 1981; Бело-
куров Ю. Н. и др., 1983; Wilson R.,
1984]. О том же пишут У. Милани
(1972), W. A. Altemeier (1976) и др.
Между тем, хотя в доантибиотиче-
ском периоде заболеваемость сепсисом
составляла 4,5—12% [Давыдовский
И. В., 1938; Талалаев В. Т., 1933;
Зайцев М. Г., 1941; Шлапоберский
В. Я., 1952], мнение об увеличении
частоты сепсиса не имеет четкого ста-
тистического подтверждения. Возмож-
но, суждение об увеличении частоты
заболеваемости сепсисом возникло в
результате появления нового, ранее
неизвестного его вида — так называе-
мого ятрогенного, или нозокомиаль-
ного, сепсиса [Гончарова Е. И., 1978;
Лыткин М. И., Шихвердиев Н. Н.,
1983; Siegenthaler W. et al., 1972;
Rodriques R., Wolf W., 1974], возни-
кающего в связи с возрастанием «хи-
рургической агрессивности», т. е. с
усложнением и расширением объема
хирургических вмешательств (пере-
садка органов, операции на сердце,
легких, поджелудочной железе, широ-
кое применение аллопластических ма-
териалов) и внедрением сложных
лечебных и диагностических инвазив-
ных процедур (длительная интубация
трахеи, ангиокардиография и зонди-
рование полостей сердца, длительная
катетеризация сосудов и т. д.).
Отсутствие единства взглядов по
многим важнейшим вопросам патоге-
неза и лечения сепсиса объясняется
не только полиморфностью и тя-
жестью самого заболевания, но и
сложностью, многогранностью его
проявлений и трудностями интеграль-
ного анализа. Перечисленные обстоя-
тельства со всей очевидностью под-
черкивают, что многие стороны про-
блемы еще далеки от разрешения и
требуют дальнейшего изучения и все-
стороннего обсуждения.
В связи с этим необходимо отметить,
что во время Великой Отечественной
войны и особенно в первые после-
военные годы было опубликовано зна-
чительное количество фундаменталь-
ных монографий и статей о ране-
вом сепсисе после огнестрельных
ранений [Мельников А. В., 1943;
Соколов Н. В., 1943; Давыдовский
И. В., 1944; Стражеско Н. Д., 1944;
Авцын А. П., 1946; Гирголав С. С.,
1947; Тальман И. М., 1953; Руфанов
И. Г., 1955] и этот вид сепсиса под-
вергся детальному изучению. Хирур-
гический сепсис, возникающий в
настоящее время при гнойных ослож-
нениях травм, острых и хронических
гнойных хирургических заболеваниях
и вследствие нагноения чистых опе-
рационных ран, изучен и освещен
значительно меньше. В принципе
количество публикаций по этому
поводу достаточно велико, но в боль-
шинстве случаев они затрагивают
лишь частные вопросы диагностики и
лечения сепсиса (септический шок,
антибактериальная и иммунотерапия
и др.). Последняя работа обобщающе-
го характера на русском языке —
монография В. Я. Шлапоберского
«Хирургический сепсис» — была опу-
бликована в 1952 г. С тех пор очень
многое изменилось.
В специализированном отделении
для лечения ран и раневой инфекции
с палатами интенсивной терапии Ин-
ститута хирургии им. А. В. Вишнев-
ского АМН СССР в течение 13 лет
лечился 571 больной с тяжелой гной-
ной хирургической инфекцией, в том
числе 288 с различными формами
хирургического сепсиса.
Основываясь на опыте обследо-
вания и лечения этих больных, а так-
же данных литературы, мы попыта-
емся высказать мнение о некоторых
важных практических вопросах тер-
минологии, классификации, патогене-
за, диагностики, клиники и лечения
хирургического сепсиса с позиций
клинициста-хирурга.
12.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
И КЛАССИФИКАЦИЯ
Терминология сепсиса в настоящее
время, особенно в иностранной лите-
ратуре, чрезвычайно запутана.
Из-за отсутствия единого возбудите-
ля инфекции, а также в связи с рас-
пространенным мнением о нечеткости
различных форм сепсиса, трудностя-
ми распознавания перехода местной
гнойной инфекции в сепсис и выде-
ления различных фаз его клиническо-
го течения, иными словами, из-за
чрезвычайно полиморфной клиники
сепсиса для обозначения этого за-
болевания разные авторы применяют
различные термины и понятия. Тер-
425
мины часто не соответствуют сущест-
ву дела или исключают друг друга,
что затрудняет правильную оценку
публикуемых данных.
Многие зарубежные авторы под
терминами «surgical sepsis» и «wound
sepsis» подразумевают обычное нагно-
ение послеоперационных ран, а не
генерализацию инфекции [Narayana
N. et al., 1974; Sengupta S. et al.,
1979; Pollock A. et al., 1978). С. Поп-
киров (1977) вообще все гнойные хи-
рургические заболевания обозначает
как «гнойно-септические». Такая тер-
минология совершенно не отражает
существо заболевания и вносит пу-
таницу в разбираемый вопрос.
В иностранной литературе чрезвы-
чайно широко распространен также
термин «септицемия», который в
большинстве случаев применяют как
синоним сепсиса, а иногда объединя-
ют с понятием «бактериемия» [McHe-
nry М., Hawk Н., 1974; Charles М. et
al., 1976; Brown W., 1976; Popkirov
S. et al., 1984; Wilson R. F., 1985].
Путать эти понятия нельзя, так как
известно, что «бактериемия» нередко
обнаруживается при местных гнойных
процессах и в большинстве случаев
не сопровождается выраженными
общими явлениями (по данным Лыт-
кина М. И., 1981,— не менее чем у
30% больных).
Нам кажется также неправильным
объединять термины «септицемия» и
«сепсис», поскольку первая является
только фазой течения сепсиса (см.
ниже). С этой позиции неправомочно
под понятием «септицемия» иметь в
виду обе возможные формы сепси-
са — собственно септицемию и септи-
копиемию [Nolan С., Beaty Н., 1976].
Не вносит ничего конструктивного
такое обозначение сепсиса, как «об-
щая инфекция крови» или «метаста-
тическая общая инфекция» [Schmitt
W., 1977], поскольку септицемия
встречается при различных инфекци-
онных заболеваниях.
В отечественной литературе иногда
используют понятие «пресепсис» [Ме-
льников А. В., 1943; Бочоришвили
В. Г. и др., 1984] и «септическое
426
состояние» [Напалков П. Н., 1954;
Ивашкевич Г. А., 1974]. Оба эти наз-
вания весьма неопределенны и не
только не вносят ничего нового в
понимание такого сложного процесса,
как сепсис, а скорее запутывают его.
На неконкретность и нецелесообраз-
ность таких терминов обращали вни-
мание еще Н. Д. Стражеско и А. А.
Айзенберг (1944), К. М. Лисицын
(1970), с чем мы полностью согласны.
Применяются эти термины обычно
тогда, когда наблюдается повышение
температуры неясной этиологии и нет
полной уверенности, что у больного
не развился сепсис; это уводит врача
от поиска правильного диагноза. Ви-
димо, именно поэтому предложивший
термин «септическое состояние»
П. Н. Напалков в дальнейшем (1985)
отказался от него, как от «научно не
обоснованного и не вносящего ясности
в положение дела».
Со времен Н. И. Пирогова (1865)
в отечественной литературе всеобщее
признание получили следующие тер-
мины: сепсис, септицемия, пиемия,
септикопиемия. Они широко приме-
няются хирургами и вошли практи-
чески во все современные монографии
по сепсису и руководства по хирур-
гии [Шлапоберский В. Я., 1952;
Тальман И. П., 1953; Руфанов И. Г.,
1957; Стручков В. И. и др.,1984; Бело-
куров Ю. Н. и др., 1983, и др.].
Во избежание разночтений и пута-
ницы мы при дальнейшем изложении
материала будем пользоваться имен-
но этими общепринятыми терминами,
уточнив их содержание.
Прежде чем перейти к классифи-
кации сепсиса, считаем необходимым
уточнить следующие понятия: вход-
ные ворота, первичные и вторичные
очаги инфекции, первичный и вторич-
ный сепсис, «хирургический сепсис».
Входными воротами при сеп-
сисе называют место внедрения ин-
фекции. Обычно им являются повреж-
денные ткани.
Первичным очагом (первич-
ным септическим очагом) считают
участок воспаления, возникший на
месте внедрения инфекции и служа-
щий в дальнейшем источником воз-
никновения сепсиса.
Первичный очаг обычно полностью
совпадает с входными воротами, но
иногда он возникает в отдаленных от
места внедрения инфекции частях ор-
ганизма, например, в случае развития
гнойного лимфаденита с образованием
флегмоны (первичный очаг) вследст-
вие инфицирования потертости или
трещины отдаленных от первичного
очага кожных покровов (входные во-
рота). Практически такие случаи
встречаются редко.
В хирургической практике первич-
ными очагами чаще всего являются
различные раны (случайные, огне-
стрельные, операционные) и местные
гнойные процессы (фурункулы, кар-
бункулы, абсцессы, флегмоны, мастит
и т. д.), реже хронические гнойные
заболевания (трофические язвы, осте-
омиелит, тромбофлебит и т. д.).
Гнойный перитонит, нагноительные
заболевания легких (абсцессы, брон-
хоэктазы, эмпиема плевры), по нашим
наблюдениям, причиной развития сеп-
сиса бывают крайне редко. Мы также
не встречали при этих заболеваниях
вторичных пиемических очагов. Види-
мо, при перитоните и гнойных заболе-
ваниях легких и плевры больные поги-
бают до развития сепсиса, от основ-
ного заболевания.
При распространении инфекции за
пределы первичного очага возникают
так называемые вторичные (мета-
статические) пиемические очаги в
различных тканях и органах, отда-
ленных от места внедрения инфекции.
Большинство клиницистов различают
первичный и вторичный сепсис [Ру-
фанов И. Г., 1957; Стручков В. И.,
1967; Бочоришвили В. Г. и др., 1981;
Стручков В. И. и др., 1984].
Сепсис считают первичным,
если не находят входных ворот, пер-
вичного гнойного очага и если проис-
хождение сепсиса остается неясным.
Предполагается, что возникновение
сепсиса в таких случаях связано с
аутоинфекцией (дремлющая инфек-
ция, зубы, миндалины); его называют
также криптогенным.
Такое мнение разделяют далеко не
все хирурги. В. Я. Шлапоберский
(1952) и П. Н. Напалков (1985) спра-
ведливо полагают, что в хирургии сеп-
сис без входных ворот маловероятен
и это скорее проблема диагностики.
Занимаясь много лет диагностикой
и лечением таких больных, мы ни ра-
зу не видели сепсиса без первичного
очага и поэтому считаем, что хирурги-
ческий сепсис практически всегда яв-
ляется вторичным, т. е. развива-
ется обязательно при наличии первич-
ного очага инфекции: гнойной раны
вследствие острого или хронического
гнойного хирургического заболевания,
оперативного вмешательства и других
причин.
Классификация. В клинической
практике сепсис целесообразно рас-
сматривать как последовательное зве-
но в развитии хирургической инфек-
ции, как следствие генерализации ин-
фекции, первоначально локализо-
вавшейся в первичном очаге. Возник-
шая хирургическая инфекция вначале
возникает и существует как мест-
ный гнойный процесс.
Затем при определенных условиях
(обширный воспалительный процесс,
наличие некротических тканей в ране,
большая микробная обсемененность и
т. д.) возможно развитие общих про-
явлений инфекции в виде синдрома
гнойно-резорбтивной ли-
хорадки [Русаков А. В., 1944; Да-
выдовский И. В., 1944, 1956; Таль-
ман И. М., 1953; Юхтин В. И., 1979;
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Све-
тухин А. М., 1979]. В этом случае об-
щие явления объясняются резорбцией
микробных токсинов из гнойного очага
и продуктов распада тканей в ране.
В ближайшие дни (7—10 сут) после ра-
дикальной хирургической обработки
гнойного очага, если убраны все участ-
ки некроза, вскрыты затеки и карманы,
общие проявления инфекции обычно
исчезают. При определенных же об-
стоятельствах (см. раздел 12.2) и
местный гнойный процесс, и гнойно-
резорбтивная лихорадка могут пе-
рейти в сепсис.
Как известно издавна, клинически
427
сепсис делят на пиемию, септи-
цемию и септикопиемию. Мы
считаем выделение последних двух
фаз патогенетически и клинически
вполне обоснованным. Это позволяет
различать две основные фазы сеп-
сиса — токсическую и метастатиче-
скую, что весьма важно с практиче-
ской точки зрения. Выделение же фа-
зы пиемии, по нашему мнению, не
оправдано, так как трудно предста-
вить возникновение и существование
пиемических очагов без интоксика-
ции. Практически в таких случаях
всегда имеет место септикопиемия.
С клинической точки зрения нам
кажется целесообразным выделять
также начальную фазу сепси-
с а, когда клиническая картина забо-
левания еще полностью не разверну-
лась, но по ряду признаков можно
думать о начале сепсиса (диагностику
его начальной фазы, гнойно-резорб-
тивной лихорадки, септицемии и сеп-
тикопиемии см. в разделе 12.4). По
нашему мнению, при выявлении на-
чальной фазы сепсиса хирурги дол-
жны срочно начать интенсивную тера-
пию, не дожидаясь развертывания
более грозной картины в последующих
фазах сепсиса.
Необходимо подчеркнуть, что каж-
дая из фаз течения гнойной инфекции
и сепсиса обратима и одна может
переходить в другую, что можно пред-
ставить в виде следующей схемы:
Местный гнойный процесс
1
<— Гнойно-резорбтивная лихорадка
I
s <— Начальная фаза сепсиса
“ !
д <— Септицемия
1 1
ц •*- Септикопиемия
= с 1
И <— Смерть
Учитывая сказанное, а также дан-
ные, приведенные в разделе 12.2, и
наш опыт диагностики и лечения боль-
ных с тяжелой гнойной инфекцией,
считаем целесообразным с клиниче-
ской точки зрения различать следую-
щие фазы течения гнойной инфекции:
I. Местная гнойная инфекция
II. Общая гнойная инфекция:
1. Гнойно-резорбтивная
лихорадка
2. Начальная форма
сепсиса
3. Септицемия
4. Септикопиемия
Острое или
подострое
течение
В соответствии с данной классифи-
кацией частота отдельных фаз гной-
ной инфекции, по нашим данным,
представлена в табл. 12.1 (см. также
табл. 15.2).
Таблица 12.1
Частота фаз течения гнойной инфекции
Фаза течения Число больных о/ /0
Местная острая гнойная 4913
инфекция и гнойные
раны
Гнойно-резорбтивная ли- 182
хорадка
Начальная фаза сепсиса 25
Септицемия 151
Септикопиемия 112
9,1
288 52,4
(100%) 38,5
Всего ... 5383
Перечисленные фазы течения гной-
ной инфекции вообще и сепсиса в
частности, как показано ниже, прак-
тически всегда удается различить в
процессе лечения больных. Это помо-
гает осмыслить клинику заболевания
и выбрать необходимое лечение. При-
мененные термины и фазы течения
сепсиса в общем привычны для оте-
чественных клиницистов, используют-
ся со времен Н. И. Пирогова. Мы
только уточняем их, исходя из совре-
менных данных.
Большинство хирургов по типу
клинического течения разде-
ляют сепсис на молниеносный, ост-
рый, подострый и хронический.
Такая классификация, приводимая
почти во всех руководствах, необхо-
дима клиницисту, однако практически
переход одной формы в другую можно
428
установить только в процессе лечения,
в значительной мере post factum.
Диагностика типов клинического
течения сепсиса приведена в разделе
12.4. Здесь же считаем необходимым
подчеркнуть, что вероятность сущест-
вования хронического сепсиса вызыва-
ет сомнение. Обычно диагноз хрони-
ческого сепсиса ставят тогда, когда
наблюдается стойкое повышение тем-
пературы тела, причины которого вы-
яснить не удается. По мере накопле-
ния опыта мы убедились, что при
тщательном обследовании больных,
направленных в Институт хирургии
АМН СССР с диагнозом «хрониосеп-
сис», практически всегда удается
выявить истинную причину длитель-
ной лихорадки. Обычно ими являются
хронические или системные заболева-
ния: туберкулез, болезни крови, кол-
лагенозы, патомимия.
В литературе, особенно в иностран-
ной, и в повседневной клинической
практике принято классифицировать
сепсис по виду микроб a-в о з б у-
дителя: стафилококковый, колиба-
циллярный, синегнойный и т. д. По-
скольку вид микроба значительно вли-
яет на клинику сепсиса, такое деление
имеет определенное практическое зна-
чение, ибо ориентирует врача в
отношении наиболее рациональной
антибактериальной терапии.
Но, как известно, микрофлора в
виде монокультуры встречается менее
чем у половины больных. Видовой
состав ее в очаге и в крови часто не
совпадает, а в процессе лечения до-
вольно быстро меняется. Кроме того,
клиническое течение сепсиса опреде-
ляется не только видом возбудителя и
его «дозой», но и в значительной
мере характером реакции организма
на эту инфекцию (прежде всего
степенью нарушения иммунитета
больного), а также рядом других фак-
торов, в частности состоянием пер-
вичного и вторичных септических
очагов, сопутствующими заболевани-
ями, возрастом больных и др. В связи
с этим мы считаем, что, хотя вид
микроба играет существенную роль в
патогенезе и клинике генерализован-
ной инфекции, классифицировать сеп-
сис только по возбудителю нерацио-
нально. Это ведет к однобокой трак-
товке заболевания.
В зависимости от локализации
первичного очага различают
одонтогенный, отогенный, акушерско-
гинекологический, урологический, хи-
рургический и другие виды сепсиса
[Шлапоберский В. Я., 1952; Руфанов
И. Г., 1957; Стручков В. И., 1967;
1984; Лыткин М. И., 1981, и др.].
Целесообразность такого деления об-
условлена тем, что течение и исход
сепсиса в значительной мере опреде-
ляются успешностью лечения первич-
ного очага, а способы его лечения
весьма различны (например, при гной-
ной ране или гинекологическом забо-
левании), ибо акушерско-гинекологи-
ческий сепсис необходимо лечить у
гинекологов, а хирургический — у
хирургов и т. д.
В понятие хирургический
сепсис обычно включают сепсис,
развившийся в результате острых и
хронических гнойных хирургических
заболеваний (фурункул,* карбункул,
абсцесс, флегмона, остеомиелит и др.)
и требующий местного хирургического
воздействия и общего интенсивного
лечения.
Очень близок к хирургическому
раневой сепсис, развивающийся
на фоне различных, главным образом
тяжелых огнестрельных и травмати-
ческих, ранений. Этиология и патоге-
нез, клиника и лечение этих видов
сепсиса весьма схожи, поэтому, по
нашему мнению, могут быть объедине-
ны под общим понятием «хирургиче-
ский сепсис».
Сюда же следует отнести случаи
сепсиса, развившегося после хирурги-
ческих операций, реанимационных
пособий и диагностических процедур,
внутрисосудистых манипуляций и т. д.
Этот вид сепсиса получил название
нозокомиальный (приобретен-
ный внутри больничного учреждения)
[Гончарова Е. И., 1978; Rodriques R.,
Wolf W., 1974], или ятрогенный
[Siegenthaler W. et al., 1972]. Нозоко-
миальный сепсис, кроме этиологии,
429
принципиально не отличается от хи-
рургического сепсиса и поэтому его
выделение целесообразно только в тех
случаях, когда идет речь о внутри-
больничных причинах его развития.
На основании сказанного мы пред-
лагаем следующую классификацию
сепсиса (табл. 12.2).
Классификация сепсиса Таблица 12.2
Признак Форма
Локализация Хирургический (различные ост-
первичного рые и хронические гнойные
очага хирургические заболевания, травма, диагностические проце- дуры, осложнения оперативных вмешательств) Акушерско-гинекологический Урологический, Отогенный, одонтогенный и др.
Фаза разви- I — начальная (токсемия)
тия II — септицемия (стойкая бак- териемия без гнойных ме- тастазов ) III — септикопиемия (постоян- ная бактериемия с гной- ными метастазами)
Темп клини- Молниеносный (дни)
ческого тече- Острый (от 1 до 2 мес)
ния Подострый (от 2 до 6 мес)
Тяжесть те- Средней тяжести
чения Тяжелый Крайне тяжелый
Вид возбуди- Грамположительный сепсис: ста-
теля филококковый, стрептококковый и др. грамотрицательный сепсис: ко- либациллярный, синегнойный, протейный и др.
Предлагаемая классификация и тер-
минология сепсиса доложены на
I Всесоюзной конференции по ранам
и раневой инфекции в 1977 г.
(Б. М. Костюченок, А. М. Светухин и
др.) и с тех пор многократно обсуж-
дена на различных конференциях,
съездах и опубликована в печати
[Кузин М. И. и др., 1984]. Классифи-
кация эта получила признание ряда
клиницистов [Бочоришвили В. Г. и др.,
1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1983,
и др.] и постоянно применяется в
повседневной клинической практике
Института хирургии им. А. В. Виш-
невского АМН СССР. Классификация
помогает врачу кратко и четко отра-
зить в диагнозе состояние больного.
430
12.2. ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
Взгляды на этиологию и патогенез
сепсиса на протяжении XX века
претерпевали серьезные изменения:
они эволюционировали от признания
первостепенной роли микроба как
главной причины развития сепсиса
(теория Шоттмюллера о септическом
очаге) до утверждения решающего
значения состояния макроорганизма
[Давыдовский И. В., 1957; Струч-
ков В. И., 1967].
В последнее время эти крайние
точки зрения в значительной мере
сблизились, и по общепринятому те-
перь взгляду патогенез сепсиса опре-
деляется сложным и тесным взаимо-
действием четырех факторов:
1) возбудителя инфекции (вид ми-
кроба, доза, вирулентность);
2) состояния первичного и вторич-
ных очагов инфекции (локализация,
состояние тканей и кровообращения,
лечение);
3) иммунной защиты организма
(неспецифической и специфической);
4) степени интоксикации.
Взаимодействие перечисленных
факторов, особенно воздействие на
организм микробов, их токсинов и
продуктов распада тканей, всасываю-
щихся в кровь из первичного и
метастатических гнойных очагов, при-
водит к тяжелой интоксикации боль-
ного, выраженным нарушениям мета-
болизма, дистрофии внутренних орга-
нов и обусловливает клиническую
картину сепсиса [Шлапоберский В. Я.,
1952; Лыткин М. И., 1981; Струч-
ков В. И., Гостищев В. К., Струч-
ков Ю. В., 1984; Altemeier W., 1967;
Popkirov S. et al., 1984; Wilson R. F.
Такое понимание этиологии и пато-
генеза сепсиса вытекает из представ-
ления об инфекционном процессе
как о некой интегральной величине,
складывающейся в результате взаимо-
действия микро- и макроорганизмов
и зависящей от индивидуальных
особенностей макроорганизма [Здро-
довский П. Ф., 1950; Holloway W.,
Taylor W., 1973].
В зависимости от преобладания того
или иного фактора и вызываемых им
нарушений жизнедеятельности орга-
низма больного сепсис протекает с
различной быстротой и тяжестью
(острый или подострый) и принимает
различные клинические формы тече-
ния (септицемия, септикопиемия).
Особенности взаимодействия микро-
и макроорганизма и состояния защит-
ных сил последнего и обусловливают
то, что иногда незначительная травма
(укол, царапина) приводит к сепсису
и, наоборот, нередко, несмотря на
обширные повреждения и тяжелые
ранения, сепсис не развивается. От
этих же взаимоотношений зависит,
почему в одних случаях при внедре-
нии бактерий в ткани дело ограничи-
вается местным гнойным процессом,
а в других — генерализацией инфек-
ции.
Исходя из перечисленных положе-
ний, большинство современных иссле-
дователей определяют сепсис как тя-
желый неспецифический инфекцион-
ный процесс, протекающий на фоне
измененной реактивности
организма.
Однако несмотря на логичность и
общепризнанность приведенной выше
схемы этиологии и патогенеза сепсиса
и вытекающего из них определения
заболевания, по образному выраже-
нию А. В. Смольянникова и Д. С. Сар-
кисова (1982), «в этой проблеме
больше поставленных, чем разрешен-
ных вопросов, и многолетние дискус-
сии по ним и сегодня не потеряли
своей остроты и актуальности».
Основываясь на опыте обследования,
диагностики и лечения сепсиса у
288 больных, мы пытаемся практиче-
ски осмыслить основные этиологиче-
ские факторы сепсиса с точки зрения
клинициста.
12 .2.1. ВОЗБУДИТЕЛИ
Как известно, микроб признается
одним из главных этиологических
факторов в развитии сепсиса, а по
мнению многих клиницистов, в извест-
ной степени он определяет течение
процесса [Шлапоберский В. Я., 1952;
Руфанов И. Г., 1957; Стручков В. И.,
1974; Балябин А. А., 1976; Попки-
ров С., 1977; Агеев А. К. и др., Струч-
ков В. И. и др., 1984; Popkirov S.
et al., 1984; Wilson R. F., 1985].
Многие исследователи отмечают,
что в последние 30—40 лет микробная
флора при сепсисе значительно изме-
нилась. Если раньше (в 30—50-е го-
ды) основным возбудителем сепсиса
являлся стрептококк [Талалаев В. Т.,
1933; Крестовникова В. А. и др., 1947;
Френкель Г. М., 1947], то позже пре-
обладающим возбудителем стал ста-
филококк, а в последнее время, по
мнению ряда исследователей, возросла
роль грамотрицательной флоры
[Мельникова В. М., 1975; Кол-
кер И. И., Костюченок Б. М. и др.,
1978; Altemeier W., 1976; Popkirov S.
et al., 1984; Wilson R., 1985].
Грамотрицательным микробам (па-
лочка сине-зеленого гноя, протей, ки-
шечная палочка) в настоящее время
придают особенно большое значение в
развитии сепсиса. Иностранная лите-
ратура последних лет в основном
посвящена именно грамотрицательно-
му сепсису. Причинами учащения
случаев грамотрицательного сепсиса
и возрастания роли условно-патоген-
ной флоры считают снижение сопро-
тивляемости организма, расширение
объема и увеличение тяжести опера-
тивных вмешательств, а также широ-
кое, часто бессистемное применение
антибиотиков.
Наши данные подтверждают это
мнение в отношении стафилококка.
Действительно, стафилококк почти
одинаково часто высевается из пер-
вичных очагов (66,4% случаев) и из
крови (в 50,7%), т. е. является
главным возбудителем сепсиса (табл.
12.3).
Синегнойная и кишечная палочки,
а также протей часто выделяются из
гнойных ран у септических больных
(64%), в то время как из крови эти
возбудители высеваются лишь в 5,8%
случаев. В соответствии с этим, по
клиническим и морфологическим дан-
431
Таблица 12.3
Состав микрофлоры при хирургическом сепсисе
(в процентах)
Возбудитель В очаге В крови
Монокультуры 42,2 92,7
Ассоциации 57,8 7,3
Стафилококк 66,4 50,7
Стрептококк 25,7 5,2
Протей 21,9) 0,5)
Кишечная палочка 8,6J 64,0 3,6J 5,8
Синегнойная палочка 33 Д
Роста нет 0 19,7
ным грамотрицательный сепсис уста-
новлен нами только у 5,8% больных,
в основном после обширных опера-
ций на сердце, или у тех больных, у
которых сепсис развился в результате
внутригоспитального инфицирования
(ятрогенный, или нозокомиальный,
сепсис).
Исходя из этого, считаем необходи-
мым подчеркнуть, что увеличение
числа случаев грамотрицательного
сепсиса наблюдается не вообще при
хирургическом сепсисе, а у наиболее
тяжелых, ослабленных больных после
операций на сердце, аллопластики,
реанимационных процедур и инвазив-
ных исследований, т. е. в результате
внутригоспитальной инфекции.
Имеется мнение, что о характере
возбудителя сепсиса можно судить по
флоре первичного очага [Шлапобер-
ский В. Я., 1952]. Наши наблюдения
в значительной мере опровергают это
мнение. Флора гнойных очагов и посе-
вов крови часто не совпадает (см.
табл. 12.3). По-видимому, это объясня-
ется тем, что за время от момента
внедрения инфекции до развития
клинической картины сепсиса микро-
флора в первичном очаге изменяется
под влиянием внутригоспитальной
инфекции, лечения и других факторов.
Именно поэтому в гнойных очагах и
ранах грамотрицательная флора
встречается значительно чаще (у 64%
больных), чем развивается грамотри-
цательный сепсис (у 5,8%).
По мнению большинства исследова-
телей, вид микроба, его патогенность,
токсичность и другие биологические
свойства в значительной степени
определяют клиническое течение сеп-
сиса. Стафилококк, обладая свойством
свертывать фибрин и оседать в тка-
нях, в 95% случаев приводит к
образованию пиемических очагов, а
стрептококк, имеющий выраженные
фибринолитические свойства, реже
(35%) вызывает пиемию. Кишечная
палочка в основном воздействует
токсически и значительно реже (25%)
обусловливает образование пиемиче-
ских очагов [Шлапоберский В. Я.,
1952]_
При сепсисе, вызываемом палочкой
сине-зеленого гноя, метастатические
очаги оказываются немногочисленны-
ми, мелкими и располагаются чаще
под эпикардом, плеврой, капсулой
почек, в то время как при стафилокок-
ковом сепсисе гнойные метастазы
более крупные и локализуются в
мягких тканях, легких, почках и кост-
ном мозге [Балябин А. А., 1976].
Иными словами, грамположительная
микрофлора (наиболее часто стафи-
лококк), как правило, приводит к сеп-
тикопиемии, тогда как грамотрица-
тельная флора (кишечная палочка,
синегнойная палочка, протей) способ-
ствует развитию интоксикации (септи-
цемия). Кроме того, причиной септи-
ческого шока грамотрицательные бак-
терии являются в 2/з, а грамположи-
тельные— только в !/з случаев [Са-
вельев В. С. и др., 1976; Лыткин М. И.,
Костин Э. Д. и др., 1980].
Наши клинико-бактериологические
и морфологические сопоставления
полностью подтверждают мнение о
влиянии вида микроба на течение
сепсиса. Однако мы убедились в
том, что на клиническое течение сеп-
сиса влияет не только вид микроба,
но и уровень бактериальной обсеме-
ненности гнойных очагов (количество
микробных тел в 1 г ткани раны).
Превышение так называемого крити-
ческого уровня бактериальной обсеме-
ненности (более 105 микробов на 1 г
ткани) предопределяет бурное разви-
тие инфекции в ране и вероятность
ее генерализации.
432
Клинико-бактериологические сопо-
ставления показали, что у 71,8% боль-
ных сепсисом количество микробов в
гнойных очагах превышало этот кри-
тический уровень, часто значительно
(106—108 на 1 г ткани), и лишь у
28,2% больных их было меньше 10.
Мы не наблюдали больных сепсисом,
у которых обсемененность очагов ока-
залась бы ниже 103.
В противоположность сепсису при
локальной гнойной инфекции (гнойные
раны, острые гнойные хирургические
заболевания) у большинства больных
(88,9%) количество микробов в ране
было ниже критического уровня. Та-
ким образом, наши данные подчерки-
вают большое значение уровня бакте-
риальной обсемененности гнойного
очага и показывают, что при лечении
сепсиса максимальное внимание необ-
ходимо уделять хирургическому лече-
нию гнойных очагов, направленному
на быстрейшее снижение обсеменен-
ности раны.
Большинство исследователей под-
черкивают снижение у септических
больных чувствительности микрофло-
ры к антибактериальным препаратам
[Попкиров С., 1974; Нейчев С., 1977;
Altemeier W., 1976; Popkirov S., 1984;
Wilson R., 1985]. Некоторые клини-
цисты даже объясняют этим плохие
результаты лечения сепсиса. С таким
мнением можно согласиться только в
отношении антибиотиков первого по-
коления, чувствительность к которым
действительно сохранена лишь у не-
большого числа больных.
По нашим данным, к современным
антибактериальным препаратам име-
ется достаточно высокая чувствитель-
ность, которая сохраняется обычно и
во время лечения. Особенно это каса-
ется гентамицина (89,6%), цефалори-
дина (цепорина) (76,2%), оксацилли-
на (70,5%) и современных анти-
бактериальных препаратов — фура-
гина калия (74,9%), диоксидина
(66,6%) (табл. 12.4). Такой высокий
процент чувствительности делает при-
менение этих препаратов при сепсисе
особенно перспективным.
Оценивая значение микроорганиз-
Таблица 72.4
Чувствительность стафилококков к
антибактериальным препаратам при сепсисе
Препарат Чувстви- тельность, % Препарат Чувстви- тельность, %
Пенициллин 9,9 Мономицин 55,0
Оксациллин Ампициллин 70,5 24,0 Гентамицин 89,6
Карбеницил- лин 37,0 Ристомицин 67,4
Цепорин 76,2 Левомицетин 20,7
Эритромицин [ 40,4 Тетрациклин 20,2
Стрептоми- цин 21,3 Фурагин 74,9
Неомицин Канамицин 65,4 66,4 Диоксидин 66,6
мов в патогенезе сепсиса, необходимо
напомнить давно известное, но мало
практически учитываемое положение.
Микроб «опасен» в первичном и вто-
ричном очагах; именно здесь он
гнездится, воздействует на ткани и
отсюда происходит всасывание бакте-
риальных токсинов и продуктов
распада тканей. В крови при сепсисе
возбудители, как правило, не размно-
жаются, кровь является только путем
метастазирования возбудителей ин-
фекции. Это обстоятельство с «микро-
биологической» точки зрения еще раз
подчеркивает необходимость как мож-
но раньше и как можно радикальнее
воздействовать на гнойный очаг.
12 .2.2. ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЕ
ГНОЙНЫЕ ОЧАГИ
Первичными гнойными очагами
при сепсисе чаще всего являются
острые гнойные хирургические забо-
левания (карбункулы, маститы, аб-
сцессы, флегмоны и т. д.) или гнойные
раны, как посттравматические, так и
послеоперационные. Хронические
гнойные заболевания (фурункулез,
хронический остеомиелит), по нашим
наблюдениям, крайне редко могут
быть причиной сеписа (табл. 12.5).
Если сепсис, возникающий в резуль-
тате локальных гнойных процессов и
433
Таблица 12.5
Заболевания, являющиеся первичными очагами
при сепсисе
Первичный очаг Число боль- ных %
Острые гнойные хирургические 180 62,5
заболевания 'посттравм ати- 49 16,8
, „ ческие 26,5
I ноиные раны 5 г послеопера- 28 9,7
kционные Нозокомиальные факторы 29 10,3
Хронические гнойные хирурги- 2 0,7
ческие заболевания Очаг не обнаружен —
Всего... 288 100,0
гнойных ран, известен давно, то опас-
ность развития сепсиса как .ослож-
нения различных обширных, главным
образом торакальных, операций, реа-
нимационных мероприятий и инвазив-
ных диагностических процедур, т. е.
нозокомиального, или ятрогенного сеп-
сиса, стала привлекать внимание
лишь в последнее десятилетие.
В качестве первичных очагов при
ятрогенном сепсисе выступают сер-
дечные клапаны, сосудистые протезы,
аллопластические протезы суставов,
различные катетеры и т. д.
Количество случаев нозокомиаль-
ного (внутрибольничного) сепсиса
растет по мере расширения объема
и сложности оперативных вмеша-
тельств и диагностических процедур,
и он недаром получил название
«болезнь медицинского прогресса»
[ Siegenthaler W. et al., 1972].
По нашим данным, сепсис от ятро-
генных причин (нозокомиальный)
составил 10,1% случаев острого хи-
рургического сепсиса (см. табл. 12.5).
Причинами ятрогенного острого хи-
рургического сепсиса были операции
на сердце, металлоостеосинтез, внут-
рисосудистые контрастные исследо-
вания, внутримышечные инъекции
(в том числе гидрокортизона), миело-
графия, оставшаяся незамеченной
«потеря» катетера в подключичной
вене и т. п. Во всех этих случаях име-
ла место внутригоспитальная инфек-
ция, и необходимо еще раз подчерк-
нуть ее роль в возникновении сепсиса
и важность соблюдения в современ-
ных условиях строжайших правил
асептики при выполнении хирур-
гических операций и манипуляций.
Среди клиницистов, особенно тера-
певтов и инфекционистов, существует
мнение о возможности возникновения
сепсиса без видимых входных ворот
и первичного гнойного очага, так
называемого первичного, или крипто-
генного, сепсиса [Абрикосов А. И.,
Струков А. И., 1953; Давыдов-
ский И. В., 1956; Бочоришвили В. Г.
и др., 1981; Стручков В. И. и др.,
1984). Возникновение сепсиса при
этом связывают с аутоинфекцией
(зубы, миндалины, дремлющая ин-
фекция) .
Многие хирурги относятся к воз-
можности возникновения крипто-
генного сепсиса скептически [Шлапо-
берский В. Я., 1952; Лыткин М. И.,
1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1983;
Напалков П. Н., 1985] и считают, что
этот диагноз чаще всего является
следствием несовершенства знаний.
Мы в свою очередь случаев крип-
тогенного сепсиса не встречали и поэ-
тому полагаем, что его значение резко
преувеличено. Аналогичного мнения
придерживаются и некоторые пато-
морфологи [Балябин А. А., 1982].
Необходимо также отметить, что ди-
агноз криптогенного сепсиса уводит
врача от поиска первичного очага,
а следовательно, затрудняет поста-
новку правильного диагноза и прове-
дение полноценного лечения. Мы кате-
горически против диагноза «первич-
ный сепсис».
Распространено также мнение о
том, что размер и «характер» (уро-
вень обсемененности, вирулентность
флоры, состояние тканей) первичного
очага не имеют существенного зна-
чения в развитии сепсиса, поскольку
последний возникает на фоне изме-
нений реактивности организма. Это
мнение, на первый взгляд, подтверж-
дается наблюдающимися иногда слу-
чаями возникновения сепсиса при
незначительной величине первичного
434
очага (укол, незначительная рана или
гнойный очаг). Такие случаи дей-
ствительно бывают, но в общем редки.
По нашим данным, сепсис, свя-
занный с небольшим первичным оча-
гом, возник всего у 6% больных,
причем во всех случаях конста-
тировано или неправильное и не-
достаточно радикальное лечение (за-
поздалая или «экономная» хирурги-
ческая обработка, неоправданное на-
ложение глухих швов на гнойную
рану, неправильное ее дренирование,
неадекватная антибактериальная те-
рапия и др.), или «опасная» лока-
лизация первичного очага инфекции
(флебит или артериит как следствие
длительной катетеризации, ангио-
графии и других инвазивных про-
цедур). Во всех остальных наблю-
дениях (94%) сепсис развился на
фоне тяжелых гнойных хирургиче-
ских заболеваний или обширных гной-
ных ран с размозжением мягких тка-
ней, часто после длительного и в
большинстве случаев недостаточно
радикального лечения.
Сказанное подтверждается повсе-
дневной хирургической практикой.
Клиницистам хорошо известно, и это
особенно подчеркивал И. В. Давыдов-
ский (1952), что развитие инфекции
в ткани раны в значительной степе-
ни зависит от «объема и химического
состава подлежащего дезинтеграции
субстрата», т. е. от количества не-
жизнеспособных и некротизированных
тканей. Именно в них микробы на-
ходят среду для усиленного размно-
жения; количество их при этом резко
и быстро увеличивается. Обширный
первичный очаг является источником
поступления в организм чрезвычайно
большого количества микробов, мик-
робных токсинов и продуктов распада
нежизнеспособных тканей, играющих
значительную, если не главную роль
в патогенезе сепсиса и развитии ин-
токсикации.
Кроме того, как известно, протео-
литические ферменты, экзо- и эндо-
токсины первичного очага поврежда-
ют окружающие ткани, что приводит
к тромбозу, тромбофлебиту и вторич-
ному некрозу. Процесс в септическом
очаге имеет тенденцию к местному
прогрессированию или, по удачному
выражению П. П. Движков а (1944),
нагноение носит «распространяющий-
ся» характер.
Учитывая сказанное, а также осно-
вываясь на собственных наблюдениях
за течением различных форм гнойной
хирургической инфекции у 5725 боль-
ных, в том числе у 288 с сепсисом, мы
твердо придерживаемся мнения о
существенном (а в некоторых случаях
решающем) влиянии размеров и
«характера» первичных очагов на
возникновение и течение сепсиса.
С этих же позиций мы не можем со-
гласиться с точкой зрения В. Т. Та-
лалаева (1933) и И. В. Давыдовского
(1956) о том, что «сепсис есть такой
общеинфекционный процесс, который
нацело утратил свою первоначаль-
ную зависимость от местного очага».
Т акой взгляд в определенной мере
демобилизует хирурга и ведет к не-
дооценке важности хирургического
лечения гнойных очагов у септиче-
ских больных, что нередко наблю-
дается в хирургической практике.
Исходя из этого, многие ведущие
клиницисты не отрицают роль пер-
вичного очага в патогенезе сепсиса
и указывают на необходимость адек-
ватного хирургического лечения его
[Стражеско Н. Д., 1944; Шлапобер-
ский В. Я., 1952; Стручков В. И.,
1967; Стручков В. И., Гостищев В. К.,
Стручков Ю. В., 1984; Popkirov S.
et al., 1984; П. Н. Напалков, 1985].
Однако адекватность оперативного
вмешательства понимают по-разному.
В подавляющем большинстве случаев
оно сводится к «вскрытию» гной-
ника и затеков (часто недостаточ-
ным разрезом), обычно без иссечения
омертвевших тканей, и к дрениро-
ванию раны марлевыми тампонами
с различными гипертоническими и
антисептическими растворами или
протеолитическими ферментами. Не-
состоятельность такого лечения септи-
ческих очагов подчеркивалась выше
и будет обсуждена ниже. Здесь же
только укажем, что мы придаем
435
чрезвычайно большое значение лече-
нию гнойных очагов и у больных
сепсисом и всегда придерживаемся
активной хирургической тактики.
Вторичными (метастатиче-
скими) у больных сепсисом, как из-
вестно, называют очаги, возникаю-
щие при распространении инфекции
за пределы входных ворот инфекции.
Вторичные гнойные очаги служат
объективным проявлением септико-
пиемии как клинико-анатомической
фазы (или формы) сепсиса.
В соответствии с эмболической
теорией Крювелье образование
вторичных пиемических очагов боль-
шинство исследователей представляют
следующим образом. В первичном
очаге в результате воздействия про-
теолитических ферментов и токси-
нов микробного и тканевого проис-
хождения повреждаются ткани и
мелкие сосуды, что приводит к тром-
бозам, тромбофлебитам и вторичным
некрозам. Из очагов тромбоза микро-
эмболы попадают в кровяное русло
и лимфатические пути, переносятся в
ткани и органы, оседают в них и в
части случаев приводят к развитию
вторичных метастатических очагов
воспаления [Авцын А. П., 1944, 1947;
Давыдовский И. В., 1956; Абрико-
сов А. И., Струков А. И., 1954, и др.].
Однако еще Н. И. Пирогов, крити-
куя эмболическую теорию пиемии,
писал, что «...эмболии и инфаркты
не причины заражения, а следствие
измененного ферментами состава
крови». Столь же сложным считал
процесс метастазирования и И. В. Да-
выдовский (1957): «Метастазирование
нельзя свести к гематогенному рас-
сеиванию соответствующего инфекта,
ни к микроэмболии; его нельзя объяс-
нить также большим или меньшим
богатством сосудами того органа, где
развился метастаз». И. В. Давыдов-
ский отличал «истинное метастази-
рование» при пиемии как проявление
инфекционного процесса от образова-
ния «солитарных метастатических
очагов (наиболее часто в легких),
при котором ...ведущим моментом
является принцип механический», т. е.
он не исключал возможности эмбо-
лического переноса кусочков инфици-
рованного тромба из околоране-
вой зоны, например, в легкие.
Г. А. Ивашкевич (1985) выдвигает
другой механизм развития гнойных
метастазов. По его мнению, при
сепсисе резко возрастает протеоли-
тическая активность крови, что
связано с гибелью большого коли-
чества мигрирующих лейкоцитов и
высвобождением лизосомальных фер-
ментов. В результате существенно
страдает капиллярная сеть, особенно
выводящих органов (почки, легкие).
Лейкоциты проникают через повреж-
денный эндотелий сосудов в окру-
жающие ткани, где, распадаясь, вы-
свобождают «...высокотоксичные ка-
тионные белки, которые вызывают
некроз прилежащих клеток». Затем
происходит инфицирование и нагное-
ние образовавшихся участков некро-
за вследствие бактериемии.
Поддерживая мнение о значении
гиперферментемии в образовании
некрозов при сепсисе, М. Ф. Камаев
(1982) главную роль отводит микроб-
ным, а не лейкоцитарным ферментам.
Таким образом, «ферментативная»
теория образования метастазов, кото-
рую предвидел еще Н. И. Пирогов,
в настоящее время приобрела право
гражданства.
От истинных вторичных гнойных
очагов, видимо, следует отличать
множественные свежие мелкие
гнойнички во внутренних органах
(чаще легких и почках), появляющие-
ся sub finem vitae (в конце жизни).
По мнению А. П. Авцына (1947), в
патогенезе таких «терминальных пие-
мий» существенную роль играют
нарушения кровообращения в терми-
нальной стадии болезни, сйособствую-
щие образованию тромбов. Такое
«метастазирование» вряд ли право-
мочно относить к истинной септи-
копиемии.
В сформировавшихся вторичных
пиемических очагах происходят те же
процессы, что и в первичных: раз-
множение микрофлоры, иногда в чрез-
вычайно большом количестве (10° —
436
108 микробов и более на 1 г ткани),
образование значительного коли-
чества микробных токсинов и про-
дуктов распада нежизнеспособных
тканей.
Микробы и токсины поступают в
кровоток, увеличивают интоксика-
цию, поддерживают бактериемию и
усугубляют тяжесть состояния боль-
ного.
Таким образом, вторичные пиеми-
ческие очаги и их состояние в про-
цессе болезни, как и первичные, игра-
ют весьма существенную роль в па-
тогенезе и клиническом течении сеп-
сиса. В этом плане необходимо еще
раз подчеркнуть важность обращения
пристального внимания на своевре-
менное и эффективное лечение гной-
ных очагов у больных сепсисом.
12 .2.3. ИММУННАЯ ЗАЩИТА
ОРГАНИЗМА
По общепринятому мнению, нару-
шение реактивности организма явля-
ется тем обязательным предшествую-
щим фоном, на котором местная
гнойная инфекция переходит в гене-
рализованную ее форму — сепсис.
Положение это вызывает ряд воз-
ражений.
Во-первых, понятие «реактивность
организма» слишком общо и некон-
кретно. Оно не дает представления
о механизмах перехода местного
воспаления в сепсис и не позволяет
сделать никаких конструктивных вы-
водов о патогенезе и лечении. Еще
в 1942 г. на это обращал внимание
А. И. Абрикосов, который писал:
«...В чем конкретно проявляется на-
рушение реактивности организма, яв-
ляющееся основой перехода местного
воспаления в сепсис, мы в точности
не знаем». Аналогичного мнения о
чрезвычайной неконкретности этого
понятия придерживаются А. В. Смольян-
ников и Д. С. Саркисов (1982) и
ряд других исследователей. В на-
стоящее время в связи с изучением
интимных механизмов клеточного и
гуморального иммунитета пора под-
ходить к этому вопросу с иммуно-
логических позиций и употреблять
конкретные понятия, принятые в им-
мунологии.
Во-вторых, во всех наших наблю-
дениях септический процесс развил-
ся в отсутствие анамнестических ука-
заний на наличие предшествующего
иммунодефицита. Наоборот, повсе-
дневный клинический опыт показы-
вает, что в хирургической практике
сепсис, как правило, не возникает как
первичное заболевание, а развивается
на фоне длительно существующего,
часто неадекватно леченного гнойного
очага. Первичный сепсис, т. е. сепсис
без предшествующего первичного
очага, встречается крайне редко.
Практически мы его не видели ни
разу.
Поэтому логичнее предположить,
что сепсис развивается в результате
истощения антиинфекционного им-
мунитета под воздействием первично-
го очага, а не предшествующего его
нарушения.
Изменения иммунной системы орга-
низма у больных местной гнойной
инфекцией и сепсисом детально
описаны в главах 6 и 9. Здесь же
внимание будет акцентировано на ме-
ханизмах нарушения иммунной защи-
ты, приводящих к возникновению и
прогрессированию сепсиса.
Схематически механизм развития
сепсиса представляется следующим
образом.
В результате воздействия в основном
местных причин (высокая доза воз-
будителя, деструкция тканей, нару-
шение регионарного кровообращения,
наличие инородных тел) в первичном
очаге возникает временный относи-
тельный дефицит факторов защиты
(опсонинов и фагоцитов), что ведет
к неконтролируемому размножению
микробов в месте внедрения (входные
ворота). Определенную роль в этом
плане могут играть общие причины,
такие как шок, кровопотеря, белковая
или алиментарная недостаточ-
ность и т. д.
Неконтролируемое повышение чис-
ла микробов в месте внедрения инфек-
437
ции и относительный дефицит факто-
ров защиты вначале приводят к раз-
витию местного гнойного процесса
(первичный гнойный очаг). Если в
результате мобилизации факторов
иммунной защиты или адекватного
лечения эта ситуация не изменяется,
размножение микробов в очаге ведет
к превышению допустимого соотно-
шения микроб/фагоцит. Это вызывает
разрушение фагоцитов, гиперактиви-
рованных непереносимой дозой микро-
бов, и является началом развития
вторичного иммунодефицита.
Данный вид иммунодефицита прояв-
ляется по отношению к специальному
виду возбудителя и на первых стадиях
заболевания не имеет генерализован-
ного характера.
По мере увеличения длительности
существования этого процесса, когда
избыточное количество антигенов и
токсинов микробов в поврежденных
тканях выходит за пределы первич-
ного очага, наступает подавление как
факторов естественной резистентно-
сти, так и специфического иммунного
ответа. В результате повышение ин-
тенсивности защитной реакции (в ча-
стности, гиперактивация фагоцитов)
сменяется ее относительным подав-
лением.
Таким образом, при сепсисе возни-
кает дефицит факторов иммунной
защиты, которые уже не способны
ограничить повреждающее действие
микробов и токсинов на основные
физиологические системы, в том числе
на иммунную (т. е. на самих себя).
Вследствие этого наступает резкая де-
зориентация (или дисбаланс) иммун-
ной системы, когда на фоне иммуно-
дефицита развивается цепь г и п е-
рергических реакций (септи-
ческие васкулиты, медикаментозная
или микробная аллергия, парааллер-
гия и т. д.). Единственным способом
разорвать создавшийся порочный круг
может быть метод лечения, способный
радикально снизить уровень микробов
в первичном гнойном очаге. Сейчас
известен только один такой способ —
радикальное оперативное вмешатель-
ство на гнойных очагах. Сказанное
438
подтверждается нашими клинико-
иммунологическими исследованиями
[Карлов В. А., 1987], которые пока-
зали, что если хирургическое лечение
гнойных очагов обеспечивает удале-
ние основной массы микробных тел,
то это, как правило, сопровождается
улучшением иммунологических пока-
зателей. Наоборот, в тех случаях,
когда оперативное вмешательство по
каким либо причинам оказывается
недостаточно радикальным, достиг-
нуть благоприятных сдвигов иммун-
ного статуса не удается даже при
массивной иммунотерапии. Эти дан-
ные подтверждают, что, с одной сто-
роны, хирургическая обработка эф-
фективна как средство лечения пер-
вичных и вторичных гнойных очагов,
с другой — при неадекватном лече-
нии очаги инфекции продолжают
оказывать иммунодепрессивное дейст-
вие и ухудшают течение сепсиса.
В зависимости от взаимодействия
описанных факторов (микроб—им-
мунная защита) или преобладания
того или иного из них сепсис может
протекать с различной быстротой и
тяжестью или принимать разные кли-
нические формы (септицемия, септи-
копиемия). При септицемии превали-
рует токсическое действие микробных
и тканевых токсинов. При септико-
пиемии к этому добавляется и имму-
нодепрессивное действие вторичных
гнойных очагов, оказывающих на фак-
торы защиты такое же пагубное
влияние, как и первичные очаги
инфекции. Заметим, однако, что раз-
личий в состоянии клеточных факто-
ров иммунитета (лимфоциты, фагоци-
ты) при септицемии или септикопие-
мии мы не выявили.
Особую опасность представляют
гнойные метастазы во внутренние
органы, так как при этом крайне
затруднено, а нередко и невозможно
адекватное хирургическое вмеша-
тельство, что резко ухудшает течение
и прогноз заболевания.
Приведенные выше данные о кон-
кретном характере изменений имму-
нитета при сепсисе, в том числе
применительно к конкретному возбу-
дителю инфекции, не позволяют го-
ворить о нарушении «общей реак-
тивности организма» при генерали-
зации инфекции. Такой термин
отчасти возможен только в случае
тотального (первичного или вторич-
ного) иммунодефицита, каковой
является очень редким случаем.
Понятие «общей реактивности» уво-
дит хирургов от клинических реа-
лий, от необходимости объективной
диагностики конкретных нарушений
иммунитета и выработки целена-
правленной лечебной тактики.
В заключение необходимо подчерк-
нуть, что возникновение, развитие
и прогрессирование сепсиса опреде-
ются тесной диалектической взаимо-
связью микро- и макроорганизма.
Нельзя преуменьшать роль этих
факторов в патогенезе сепсиса или
придавать одному из них преимуще-
ственное значение. Достоверная оцен-
ка состояния иммунной защиты
организма необходима для анализа
состояния больного сепсисом, выбора
рационального лечения, в первую оче-
редь направленной иммунокоррекции
и радикального лечения гнойных оча-
гов.
12 .2.4. ИНТОКСИКАЦИЯ
И ЕЕ ВЛИЯНИЕ
НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
Одним из важнейших факторов,
весьма существенно влияющим на
патогенез сепсиса, как известно,
является токсинемия из гнойных
очагов. По общепринятым взглядам,
токсины образуются в первичном
и вторичном гнойных очагах за счет
жизнедеятельности микробов и про-
дуктов распада тканей и оттуда по-
ступают в кровяное русло. Сущест-
венное значение имеет также по-
вреждающее действие микробных ток-
синов на ткани раны и образование
вторичных некрозов [Шлапобер-
ский В. Я., 1952; Руфанов И. Г.,
1957; Лыткин М. И., 1981; Струч-
ков В. И., Гостищев В. К., Струч-
ков Ю. В., 1984, и др.].
В процессе формирования высоко-
токсичных гнойных очагов, как было
показано выше, значительная роль
принадлежит уровню бактериальной
обсемененности (количество микробов
определяет количество микробных
токсинов) и «характеру» очага (раз-
меры, объем поврежденных тканей,
локализация). Кроме того, ряд авторов
показали, что токсинемия при сепсисе
в значительной мере обусловлена
гиперферментемией вследст-
вие резорбции из гнойных очагов
и повышения протеолитической актив-
ности плазмы крови [Ваксберг Г. М.,
Калмыкова 3. И., 1955; Ивашке-
вич Г. А., 1985].
Токсинемия клинически проявляет-
ся интоксикацией и вызывае-
мыми ею нарушениями функций
различных органов и систем. Инток-
сикация по мере ее нарастания
обусловливает ту или иную степень
патологических изменений различных
(практически почти всех) органов
и систем, больного сепсисом, затраги-
вая нервную систему, паренхиматоз-
ные органы, сердечно-сосудистую си-
стему и органы дыхания, почки,
кроветворение, обмен веществ. Нару-
шаются белковый, углеводный и вод-
но-солевой обмены, кислотно-основное
состояние и др.
Необходимо подчеркнуть, что эти
изменения развиваются во времени:
в первые недели заболевания они, как
правило, носят характер функцио-
нальных, затем в зависимости от
сложного взаимодействия факторов
патогенеза (гнойный очаг как источ-
ник интоксикации, иммунная защита,
количество и видовой состав микро-
флоры) наступают тяжелые органиче-
ские изменения, в большинстве
случаев дистрофического характера.
Описываемые при сепсисе тяжелые
полиорганные поражения и выра-
женный дисбаланс в системе гомео-
стаза [Лыткин М. И. и др., 1980;
Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Струч-
ков В. И. и др., 1984] действительно
имеют место. Но, как мы убедились
при лечении больных тяжелыми
гнойными хирургическими заболева-
ниями, эти явления развиваются в
439
полной мере обычно в финальной
стадии заболевания или при септиче-
ском шоке. Сказанное подчеркивает
необходимость возможно более ран-
него радикального хирургического и
общего интенсивного лечения септи-
ческих больных.
Нарушение вегетативных функций
нервной системы. Еще в 50-х годах
в отечественной литературе подчерки-
валось, что пусковым механизмом
изменений внутренних органов и си-
стем при сепсисе является раздра-
жение центральной нервной системы
из первичного и вторичного гнойных
очагов [Вишневский А. В., 1950; Про-
топопов С. П., 1951].
В настоящее время ряд авторов, в
том числе J. Alexander и соавт. (1982),
R. F. Wilson (1985), считают, что
при сепсисе центральная нервная си-
стема поражается прежде всего.
В головном мозге при этом разви-
ваются нейрогуморальные изменения,
связанные с эндорфинами, проста-
гландинами и серотонином, ведущие
к функциональным расстройствам:
беспокойству, нарушению четкости
предсталения, дезориентации. Пере-
численные симптомы расцениваются
как ранние признаки сепсиса. В даль-
нейшем, по мере развертывания кли-
нической картины заболевания и на-
растания интоксикации, явления
тяжелого функционального поражения
нервной системы могут усиливаться,
развивается ступор, перемежающийся
с возбуждением, постепенно разви-
вается коматозное состояние [Wil-
son R. F., 1985].
Как известно, при различных воз-
действиях на организм, в том числе
из гнойных очагов, имеется четко
сформированная система регуляции
вегетативных функций, укладываю-
щаяся в обычные представления о
рефлекторном регулировании, обрат-
ной связи и т. д. На ранних ста-
диях сепсиса, при недлительном и не
очень массивном воздействии токси-
нов, такое регулирование, как пра-
вило, ведет к координированным
компенсаторным реакциям организма,
благодаря которым последний успеш-
но справляется с болезнью. В резуль-
тате длительной и массивной инток-
сикации развивается дезинтеграция
нервной системы и как следствие
этого расстройство регуляции вегета-
тивных функций и отсутствие четких
компенсаторных реакций. Дезинте-
грации деятельности нервной системы
способствует массивная афферентная
информация со всех периферических
рецепторов и одновременное измене-
ние состояния самой нервной си-
стемы вплоть до органических нару-
шений (изменения нервной системы
при сепсисе описаны в главе 13).
Вывод о расстройстве регуляции
вегетативных функций при тяжелом
сепсисе подтверждается разнонаправ-
ленными изменениями кровообраще-
ния, дыхания и других систем: на-
рушена четкая связь между перифе-
рической и центральной гемодина-
микой, отсутствует параллелизм
между теплопродукцией (энергетиче-
ский обмен) и температурной реак-
цией организма. К этому следует до-
бавить, что выделение биологически
активных веществ становится не-
сб алансиров энным, нейроэндокринные
реакции резко усиливаются, что
усугубляет расстройства регулятор-
ных процессов.
Изменения энергетического обмена.
Как известно, репаративные процессы
требуют увеличенного потребления
кислорода. При гнойных инфекциях
в связи с этим можно ожидать по-
вышенного потребления кислорода и,
соответственно, увеличенного энерге-
тического обмена.
G. Clowes и соавт. (1976), J. Н. Duff
(1977) обнаружили при сепсисе
закономерное и длительное повыше-
ние метаболизма с увеличением
потребления кислорода, потерей веса
и гипоальбуминемией. D. Halmagyi
и соавт. (1974) отметили несоответ-
ствие между уровнем энергетического
обмена и температурной реакцией
при сепсисе. По данным W. Schumer
(1976), при тяжелом сепсисе и сеп-
тическом шоке обмен носит в зна-
чительной мере анаэробный характер,
при котором уменьшается скорость
440
Рис. 12.1. Изменения основного
обмена у больных с гнойной ин-
фекцией.
По оси ординат — отклонения основ-
ного обмена, по оси абсцисс — время
наблюдения. I — больные с локальной
гнойной инфекцией; II — больные с
гнойно-резорбтивной лихорадкой;
III — больные сепсисом (неосложнен-
ное течение); IV — больные сепсисом,
осложненным поражением легких.
синтеза АТФ и биосинтеза белков.
За счет изменений аминокислотного
и жирового обмена нарушается об-
разование глюкозы и повышается
уровень молочной кислоты, что при-
водит к нарастанию метаболического
ацидоза. В результате возникнове-
ния энергетического дефицита глу-
бокие изменения претерпевают кле-
точные мембраны — наступают на-
рушения натрий-калиевого равнове-
сия. Клетка теряет калий и приоб-
ретает избыток натрия и воды.
Возникает клеточный отек. В сыворот-
ке крови повышается содержание
калия и снижается уровень натрия.
По данным наших исследований,
у больных с локальной гнойной ин-
фекцией основной обмен, как правило,
остается в пределах нормы и лишь
при кратковременной гипертермии не-
значительно увеличивается [Мальчен-
ко В. Е. и др., 1981].
Наоборот, в острых стадиях гной-
но-резорбтивной лихорадки и сепсиса
энергетический обмен в большинстве
наблюдений значительно или резко
повышен (рис. 12.1). В процессе ле-
чения гнойно-резорбтивной лихорадки
нормализация обмена наблюдается
обычно к 15—20-м суткам, тогда
как при сепсисе снижение энер-
гетического обмена идет очень мед-
ленно. В отдельные дни наблюдалось
резкое повышение основного обмена,
что сопровождалось появлением но-
вого гнойного очага.
Мы также заметили, что измене-
ния основного обмена не часто совпа-
дают со степенью гипертермии: зна-
чительно повышенный основной обмен
может иметь место при субфебриль-
ной температуре тела.
Выраженное нарушение энергети-
ческого обмена при сепсисе, вероят-
но, связано с нарушениями интимных
внутриклеточных обменных процес-
сов. Известно, что при этом нару-
шается проницаемость клеточных
мембран, в результате чего проис-
ходит сдвиг водно-электролитного
баланса: из клеток выводится калий,
соответственно увеличивается коли-
чество натрия. Кроме того, проис-
ходят выраженные изменения кон-
центрации ионов кальция и его рас-
пределения. Внутриклеточный сдвиг
ионов кальция связан с последующей
дисфункцией митохондрий и играет
решающую роль во внутриклеточ-
ном энергетическом обмене [Alexan-
der J. et al., 1982].
Сердечно-сосудистая система. На-
рушения деятельности сердца у боль-
ных сепсисом связаны, как правило,
с токсическим воздействием на мио-
кард микробных и тканевых токси-
нов, и степень их проявлений тем
выраженнее, чем тяжелее заболе-
вание.
Токсическое поражение сердечно-
сосудистой системы проявляется в
виде тахикардии, нарушений ритма,
миокардита и эндокардита, что влияет
на сердечный выброс, минутный
объем и другие показатели гемоди-
намики.
Данные, посвященные изучению
441
сердечного выброса у септических
больных, весьма противоречивы: одни
авторы нашли, что сердечный выброс
и артериальное давление при тяжелом
сепсисе снижены [Wilson R. et al.,
1985], другие, напротив, наблюдали
увеличение минутного объема крово-
тока при низком, а в ряде случаев
при повышенном периферическом
сосудистом сопротивлении [Duff J. Н.,
1977; Finley R., 1976]. Третья группа
авторов подчеркивает, что при тя-
желом сепсисе и септическом шоке
могут наблюдаться различные вели-
чины сердечного выброса — нормаль-
ные, повышенные и сниженные
[Савельев В. С. и соавт., 1982; Белоку-
ров Ю. Н. и др., 1983; Weisel D. et al.,
1977]. Такие различия связаны, оче-
видно, с тяжестью состояния больного
в момент исследования, а также
с неодинаковыми методиками иссле-
дования.
По данным исследования цент-
ральной гемодинамики, проведенного
в лаборатории физиологии Института
хирургии им. А. В. Вишневского, у
больных сепсисом минутный объем
кровотока (МОК), определенный по
методу Фика, был существенно уве-
личен (табл. 12.6), в среднем до
8,7 л/мин, чему соответствует вы-
сокий сердечный выброс —
5,1 л/(мин- м2). Следует отметить,
что именно у этой категории больных
величины МОК значительно колеб-
лются — от нормальных (в редких
случаях) до резко повышенных. При
этом наблюдается выраженное сниже-
ние артериовенозной разницы по ки-
слороду и увеличение скорости по-
требления кислорода. Большой МОК
обусловлен увеличенным сердечным
выбросом (в среднем до 95 мл) и
учащением сердечных сокращений
иногда до 130 в минуту (см. табл. 12.6),
причем повышенные показатели цент-
ральной гемодинамики сохраняются
даже у наиболее тяжелобольных
с неблагоприятным течением сепсиса.
Оценивая полученные данные, мож-
но полагать, что суммарный объем
кровотока отражает разные процес-
сы: с одной стороны, это резкое
увеличение кровотока в области
первичного гнойного очага (обширные
гнойные раны) и вторичных гнойных
очагов, где резко выражен воспа-
лительный процесс, с другой — весь
остальной кровоток, который в зави-
симости от степени общих нарушений
периферической гемодинамики может
быть как уменьшен, так и увеличен.
В связи с этим можно предположить,
что при сепсисе увеличенный МОК
указывает не на усиление истинного
кровоснабжения всех органов и тка-
ней, а на избыточный, типа шунта,
кровоток в области воспаления или
явления централизации кровотока.
Одним из видов расстройств гемо-
динамики при гнойной инфекции яв-
ляются изменения периферического
кровоснабжения, которые наблюдают-
ся уже при локальном процессе. С по-
мощью метода окклюзионной плетиз-
мографии показано, что в прокси-
мальных и дистальных зонах воспали-
тельного процесса кровообращение не-
идентично [Сергеева К. А. и др., 1982].
В зоне, расположенной проксимальнее
воспаления, объемная скорость крово-
Таблица 12.6
Показатели центральной гемодинамики у больных сепсисом (М±с)
Течение сепсиса а — v02, % по объему МОК, л/мин Сердечный индекс, л/(мин • м2) Частота сердеч- ных со- кращений Ударный объем, мл/об
Средней тяжести 4,20 0,72 6,50 1,77 3,70 0,99 89,4 20,5 73,3 25,1
Тяжелое 3,34 0,87 8,67 2,86 5,06 1,7 94,3 17,9 94,7 40,6
С неблагоприятным исходом 3,98 1,74 8,48 2,55 5,2 1,57 107,3 13,2 80,3 26,4
442
тока, венозная растяжимость, макси-
мальная скорость венозного оттока на
больной конечности больше, чем на
здоровой. Особенно резко увеличена
общая скорость кровотока, что указы-
вает на выраженную артериолярную
вазодилатацию в этой области.
В меньшей степени, но в том же на-
правлении изменены растяжимость
вен и максимальная скорость веноз-
ного оттока. Эти факты свидетельст-
вуют о генерализованной вазодила-
тации проксимальнее гнойного очага.
Нельзя также исключить наличие в
этой области артериовенозных шун-
тов. У ряда больных с локальной гной-
ной инфекцией изменения перифери-
ческого кровообращения наблюдаются
не только на больной, но и на здоро-
вой конечности. Следовательно, пере-
распределение периферического крово-
обращения начинается уже при мест-
ном гнойном процессе и усугубляется
при его генерализации.
У больных сепсисом периферичес-
кая гемодинамика изменена значи-
тельно: отмечен увеличенный, нор-
мальный и сниженный кровоток в
конечностях. Существенные измене-
ния обнаружены в венозной части
кровяного русла. Уменьшение емкости
венозной системы можно связать с
флеботромбозом или вазоконстрик-
цией. Наблюдается крайняя лабиль-
ность показателей не только у разных
больных, но, что особенно важно, у
одного и того же больного в разные
дни исследования: величина парамет-
ров может меняться ото дня ко дню
без заметной связи с состоянием боль-
ного. В один день часто можно обна-
ружить разнонаправленность измене-
ний на верхних и нижних конеч-
ностях, а также асимметрию между
контралатеральными конечностями.
Естественно, что при такой лабиль-
ности периферического кровообраще-
ния и мозаичности его средние вели-
чины параметров не отражают сущ-
ности гемодинамических сдвигов и
нивелируют их изменчивость.
У большинства больных с неблаго-
приятным течением сепсиса имеется
четкое снижение емкости вен и ско-
рости венозного оттока. В связи с
этим снижение периферического кро-
вотока, указывающее на выраженную
генерализов анну ю в азоконстрикцию,
может быть настораживающим приз-
наком угрожающего состояния и пло-
хого прогноза течения сепсиса. Следу-
ет заметить, что изменения перифе-
рического кровообращения не всегда
коррелируют с изменениями МОК,
что свидетельствует о нарушении
нормальной регуляции кровообраще-
ния вообще.
Внешнее дыхание и газообмен.
Большое значение в патогенезе сеп-
сиса имеет дыхательная недостаточ-
ность, та или иная степень которой
развивается почти при всех клиниче-
ских формах сепсиса [Лыткин М. И.
и др., 1980; Белокуров Ю. Н., 1983;
Vito L. et al., 1974; Wilson R., 1985].
Наиболее частой причиной дыха-
тельной недостаточности при сепсисе
является пневмония, которая, по дан-
ным L. Vito (1974), имеет место у
96% больных сепсисом. Другой при-
чиной дыхательной недостаточности
может быть диффузная внутрисосу-
дистая коагуляция с агрегацией тром-
боцитов и образованием тромбов в
легочных капиллярах [Clowes G.,
1974]. В более редких случаях она обус-
ловливается отеком легких вследствие
значительного снижения онкотическо-
го давления в кровеносном русле при
выраженной гипопротеинемии. Разви-
тие отека легких может произойти
вследствие недостаточности перфузии
легких [Norman S., 1976].
Однако острая дыхательная недос-
таточность, как правило (кроме случа-
ев септического шока), не развивается
внезапно. Тщательное наблюдение за
больными позволяет выявить ее сво-
евременно в начальном периоде.
Диагноз респираторной недостаточ-
ности основывается на общеклини-
ческом обследовании больного (одыш-
ка, цианоз, симптомы пневмонии),
рентгенографии, исследовании газово-
го состава крови. Тщательное регу-
лярное исследование газов крови поз-
воляет обнаружить прогрессирующую
дыхательную недостаточность за 24—
443
48 ч до выраженных клинических ее
проявлений. В начальном периоде она
проявляется гипервентиляцией — РС(>2
колеблется в пределах 25—35 мм
рт. ст. [Wilson R., 1984]. Наиболее
выраженные симптомы дыхательной
недостаточности наблюдаются у боль-
ных с тяжелой формой острого сеп-
сиса и при септическом шоке. При
нарастании дыхательной недостаточ-
ности Рсо в артериальной крови повы-
шается до 50—60 мм рт. ст., частота
дыханий возрастает до 40 в минуту и
более, что является показанием к
длительной искусственной вентиляции
легких у септических больных [Са-
вельев В. С. и др., 1976; Белокуров
Ю. Н. и др., 1983; Wilson R., 1984].
В Институте хирургии им. А. В.
Вишневского Р. С. Виницкая, Н. А.
Коганова и В. Е. Мальченко изучили
внешнее дыхание у больных в различ-
ных фазах гнойной инфекции. Для
этого определяли жизненную емкость
легких (ЖЕЛ), скорость форсирован-
ного выдоха, коэффициент использо-
вания кислорода.
У больных с локальной гнойной
инфекцией изменения показателей
внешнего дыхания были в пределах
нормы. По мере генерализации про-
цесса при наличии обширного гной-
ного очага, сопровождающегося гной-
но-резорбтивной лихорадкой, в ост-
ром периоде заболевания появлялись
признаки нарушения внешнего дыха-
ния: ЖЕЛ ниже границы нормы (до
40%), заметная гипервентиляция, по-
требление кислорода превышает долж-
ный уровень.
У больных сепсисом обнаружены
выраженные нарушения внешнего ды-
хания: ЖЕЛ уменьшалась в среднем
до 66% должной величины, потребле-
ние кислорода увеличивалось значи-
тельно (в среднем на 30%) при рез-
ком повышении минутного объема
дыхания. Следует подчеркнуть, что
указанные изменения наблюдались у
больных, у которых еще не было кли-
нических или рентгенологических
данных, свидетельствующих о легоч-
ной патологии.
При возникновении у септических
444
больных бронхопневмоний, плевритов,
абсцессов легких нарушения дыхания
оказывались еще более выраженными.
ЖЕЛ в остром периоде снижалась в
среднем до 50%, а в отдельных слу-
чаях— до 20—30% должной величи-
ны, отмечалась резкая гипервентиля-
ция, главным образом за счет увели-
чения частоты дыхания и газообмена,
в отдельных случаях на 70% по срав-
нению с нормой (рис. 12.2).
Объем форсированного выдоха за
одну секунду у больных сепсисом ме-
няется в соответствии с уменьшением
ЖЕЛ, но его отношение к ЖЕЛ (тест
Вотчала — Тиффно) практически ос-
тается нормальным. Выраженное сни-
жение ЖЕЛ и отсутствие сколько-
нибудь систематического снижения
теста Вотчала — Тиффно указывают
на то, что при хирургическом сепсисе
нарушения функции внешнего дыха-
ния связаны с изменениями в легоч-
ной паренхиме, а не с обструкцией
бронхов.
При локальном гнойном процессе
альвеолярная вентиляция соответству-
ет уровню метаболизма. При гнойно-
резорбтивной лихорадке, как правило,
выявляется небольшая степень гипер-
вентиляции, увеличивающаяся по
мере утяжеления гнойного процесса.
При сепсисе вентиляция легких и
соотношение минутного объема дыха-
ния (МОД) и альвеолярной вентиля-
ции близки к соответствующим зна-
чениям у больных с тяжелой гнойно-
резорбтивной лихорадкой: МОД уве-
личивается до 11 л/мин, при этом
вентиляция мертвого пространства
составляет 44% и, соответственно,
альвеолярная вентиляция равняется
в среднем 6 л/мин. Сравнительно
небольшое увеличение альвеолярной
вентиляции обеспечивает интенсивный
газообмен, направленный на поддер-
жание повышенных метаболических
потребностей организма у больных
сепсисом. Парциальное давление СОг
в альвеолярном воздухе и коэффици-
ент использования кислорода (КИО2)
незначительно ниже нормы; лишь у
отдельных больных РАсо и КИО2 за-
метно снижаются: до 27 и 28 мм рт. ст.
1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Дни
Рис. 12.2. Изменения ЖЕ Л у боль-
ных с гнойной инфекцией. По оси
ординат — ЖЕ Л. Остальные обо-
значения те же, что на рис. 183.
Рис. 12.3. Изменения газового
состава артериальной крови у боль-
ных с гнойной инфекцией.
По оси ординат — напряжение газов
крови. А — РаОг; Б — РаСОг. Осталь-
ные обозначения те же, что на рис. 183.
мм рт.ст.
1-10 20 30 40 50 60 Дни
соответственно. В этих случаях интен-
сивность альвеолярной вентиляции
превышает интенсивность тканевого
газообмена, причем это характерно для
начального периода лечения сепсиса.
У больных с неблагоприятным те-
чением сепсиса величины МОД, вен-
тиляции мертвого пространства и аль-
веолярной вентиляции практически не
отличаются от соответствующих пока-
зателей у больных с благоприятным
его течением. Однако именно для
больных, впоследствии погибших от
сепсиса, такой уровень вентиляции
оказывается недостаточным: на это
указывает увеличение РСОз в альвео-
лярном воздухе (44—47 мм рт. ст.).
В более легких стадиях гнойного про-
цесса РАсо почти во всех случаях
имеет тенденцию к снижению. Явле-
ния недостаточности альвеолярной
вентиляции усиливаются при ухудше-
нии состояния больных. Такая неадек-
ватность альвеолярной вентиляции
связана, по-видимому, с резким уве-
личением метаболизма, характерным
для больных с крайне тяжелой гной-
ной инфекцией, и с нарушениями ре-
гуляции дыхания.
На основании приведенных данных
можно сделать вывод, что генерали-
зация гнойного процесса ведет к уси-
лению вентиляции, направленному на
поддержание увеличенного метаболиз-
ма. По мере ухудшения состояния
больного возникает гипервентиляция,
т. е. вентиляция превышает метабо-
лизм. У наиболее тяжело больных
наблюдаются признаки альвеолярной
гиповентиляции.
Диффузное нарушение альвеоляр-
ной вентиляции и микроциркуляции
в легких, а также наличие ателекта-
тических участков приводит к нару-
шению газового состава артериаль-
ной крови. Если при местных гнойных
процессах последний не отличается от
445
нормы, то уже при гнойно-резорбтив-
ной лихорадке Рао умеренно сниже-
но— в среднем до273 мм рт. ст., что
соответствует 94% НЬОг. У отдельных
больных НЬОг снижался до 90%, что
говорит о выраженной гипоксемии.
Если учесть, что при гнойной инфек-
ции, как правило, развивается анемия,
то содержание кислорода в артериаль-
ной крови заметно снижено. При сеп-
сисе умеренной тяжести артериальная
гипоксемия в остром периоде болезни
выражена приблизительно так же, как
при гнойно-резорбтивной лихорадке,
однако восстановление Рао Ог, НЬОг и
НЬ при гнойно-резорбтивной лихорадке
происходит к 3—5 нед, а при сепсисе
только к 8—10 нед интенсивного ле-
чения (рис. 12.3). При тяжелом тече-
нии сепсиса артериальная гипоксемия
выражена более резко: Рао падает в
отдельных случаях до 55 йм рт. ст.,
а НЬС>2 — до 87%. Содержание кис-
лорода в артериальной крови сущест-
венно ниже нормальных величин, что
обусловлено, с одной стороны, анеми-
ей, с другой — выраженной гипоксе-
мией.
Учитывая, что объем альвеолярной
вентиляции, как правило, снижен не-
значительно, основной причиной арте-
риальной гипоксемии при тяжелом
гнойном процессе следует считать
внутрилегочное шунтирование веноз-
ной крови в артериальное русло: у
больных с гнойно-резорбтивной лихо-
радкой объем шунтируемой крови
составляет не более 15%. При сепсисе
средней тяжести течения величина
шунта, как правило, не превышает
20%. Обычно шунт уменьшается до
8—10% к 10—15-му дню эффектив-
ного лечения. При тяжелых формах
течения сепсиса объем шунта дости-
гает 35—37%, нормализация этого
показателя наступает только к 20—
25-му дню. Шунтирование венозной
крови в легких неблагоприятно с
нескольких сторон: оно не только
создает гипоксемию, но также умень-
шает эффективность работы сердца,
работающего с увеличенной нагруз-
кой.
Приведенные данные подчеркивают
446
особую важность исследования внеш-
него дыхания и газообмена у больных
с генерализованным инфекционным
процессом, так как оно позволяет
оценить степень нарушения функции
внешнего дыхания и выбрать лечеб-
ные мероприятия, направленные на
быстрейшее восстановление дыхания
и газообмена.
В результате токсического пора-
жения костного мозга при сепсисе,
как правило, развивается анемия,
в тяжелых случаях резко выражен-
ная. При этом возникает нарушение
окислительных процессов в важней-
ших органах (печень, почки и т. д.).
Серьезные изменения при сепсисе
наступают в системе гемоко-
агуляции. Обычно они находятся в
прямой зависимости от фазы развития
сепсиса и тяжести его клинического
течения.
Местный гнойный очаг обычно вы-
зывает гиперкоагуляцию, которая уси-
ливается по мере прогрессирования
инфекции. В ответ на это постепенно
активируется противосвертывающая
система. Нередко можно наблюдать
активацию как системы гиперкоагу-
ляции, так и системы гипокоагуляции.
При септицемии обычно преоблада-
ет активность противосвертывающей
системы, о чем свидетельствует выра-
женное повышение уровня ПДФ (см.
главу 4), заметное снижение активно-
сти антиплазминов, повышение фиб-
ринолитической активности сыворотки
крови и активности свободного гепа-
рина, удлинение тромбинового време-
ни (до 56+11,5 с), снижение актив-
ности фибриназы (до 32,1+4 с).
У больных с септикопиемией сте-
пень активации противосвертывающей
системы выражена меньше. Наблюда-
ются заметное повышение концентра-
ции фибриногена (в среднем до
5,6+0,4 г/л) и торможение активности
плазминогена (фибринолитическая ак-
тивность составляет в среднем 282+
+ 16 мин), т. е. имеются признаки
активности обоих звеньев системы
гемокоагуляции. Г иперфибриногене-
мия при септикопиемии связана,
по-видимому, с наличием пиемических
очагов. Вероятно, это своеобразная
защитная реакция организма, направ-
ленная на отграничение очагов ин-
фекции.
Активацию противосвертывающей
системы при сепсисе можно объяснить
выраженным общим гиперпротеоли-
зом, наличием в крови бактериальных
и тканевых активаторов фибриноли-
за, присоединившимся нарушением
функции гепатоцитов и клеток РЭС.
О высоком общем протеолизе при
сепсисе свидетельствуют заметная
гипопротеинемия (53 ±6 г/л) и резко
выраженное повышение активности
протеолитического фермента лейцин-
аминопептидазы — в 10 раз по сравне-
нию с нормой (33,6±7,2 при норме
3,4±0,3 ед.).
Наиболее тяжелые изменения в си-
стеме гемокоагуляции развиваются
при септическом шоке. Гиповолемия,
повышение вязкости крови, стаз в
капиллярах, увеличение агрегацион-
ной активности форменных элементов
и изменения в системе гемокоагуляции
в начале септического шока создают
условия для развития синдрома ДВС.
Это ведет к резкой активации вторич-
ного фибринолиза и дефициту тромбо-
пластических факторов свертыва-
ния — снижению количества фибри-
ногена, протромбина, числа тромбоци-
тов и др. В результате может воз-
никнуть коагулопатия потребления.
Как явствует из приведенных выше
данных, и с этим согласны большин-
ство исследователей, при сепсисе все
органы и ткани подвергаются в конеч-
ном итоге воздействию двух главных
повреждающих факторов — микроб-
ных и тканевых токсинов и гипоксии
[Шлапоберский В. Я., 1952; Руфанов
И. Г., 1957; Лыткин М. И. и др., 1980;
Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Wilson
R., 1985, и др.].
Поскольку печень и почки играют
весьма активную роль в дезинтоксика-
ции организма за счет способности кле-
ток этих органов к адсорбции, фаго-
цитозу и ферментативному расщепле-
нию и связыванию токсических продук-
тов крови, именно они принимают на
себя «главный токсический удар» и
наболее часто поражаются при сеп-
сисе. В зависимости от дозы и силы
действия токсинов, продолжительности
воздействия, предшествующего состо-
яния этих органов и проводимого ле-
чения изменения носят функциональ-
ный или, в наиболее тяжелых случаях,
органический характер (обычно деге-
неративный, реже дистрофический;
см. раздел 12.2.4). В результате в той
или иной мере нарушаются основные
функции печени (детоксикационная,
желчеобразовательная, участие в об-
мене углеводов, белков и жиров, обра-
зование фибриногена, протромбина и
гепарина и др.).
Клинически поражение печени рас-
ценивается как токсический гепатит и
проявляется желтухой, повышением
количества билирубина и щелочной
фосфатазы в плазме и снижением со-
держания альбуминов в крови.
Важным фактором, отражающим
тяжелое течение сепсиса, является
гипопротеинемия, обусловлен-
ная угнетением белковообразователь-
ной функции печени и резким повы-
шением катаболических процессов. На-
рушения метаболических процессов
наблюдаются в I фазе сепсиса — при
массивном поступлении в кровь ми-
кробов и их токсинов. В этой фазе
в ответ на инвазию токсических про-
дуктов в организме больного проис-
ходит активация кининов, играющих,
вероятно, ведущую роль в возникнове-
нии циркуляторных расстройств. О'
Donnell и соавт. (1976) указывают на
возможную связь между увеличением
содержания брадикинина в крови и
отрицательным азотистым балансом.
Нарастание катаболических процес-
сов приводит к катастрофическому
нарушению азотистого баланса, явля-
ется наиболее частой причиной поз-
дней смерти больных [Wilson R., 1985].
Белковая недостаточночность в свою
очередь обусловливает снижение им-
мунологический защиты организма и
нарушает репаративные процессы в
ране [Clowes G. et al., 1976].
Одним из основных метаболических
нарушений при сепсисе является дезор-
ганизация углеводного обмена,
447
выражающаяся в разобщении мета-
болизма глюкозы и аминокислот [Ryan
W., 1976]. Снижается толерантность к
глюкозе, возникает резистентность
тканей к эндогенному или экзогенному
инсулину [Lindseth R., 1972; Johns-
ton J., 1973; Rayfield E. et al., 1973].
Механизм этих явлений не совсем ясен.
С. А. Моренкова и соавт. (1978) уста-
новили, что у тяжело больных сепси-
сом даже при базальной нормоглике-
мии после нагрузки глюкозой сахар-
ные и инсулиновые кривые имели
преддиабетический и диабетический
тип, что может указывать на отно-
сительную инсулярную недостаточ-
ность. Исходный уровень инсулина в
таких случаях был снижен (6,0±2,7
мкЕД/мл). У части больных выявля-
лась резистентность к эндогенному ин-
сулину: при базальном содержании ин-
сулина выше 120 мкЕД/мл отмечалась
резко выраженная гипергликемия.
При тяжелой гнойной инфекции мо-
жет наблюдаться парадоксальное по-
вышение базального окисления глю-
козы и скорости ее кругооборота при
нормальном или повышенном уровне
глюкозы натощак [Long С. et al., 1971;
Lindseth R., 1972], хотя базальное со-
держание циркулирующего инсулина
при этом повышено в 3 раза по срав-
нению с нормой [Ryan W. et al., 1974;
Clowes J., 1975]. Названные авторы
полагают, что относительно нормаль-
ное содержание глюкозы в крови мо-
жет поддерживаться при двух- или
трехкратном повышении секреции ин-
сулина и тканевое потребление глю-
козы также требует более значитель-
ной стимуляции инсулином для под-
держания нормогликемии. Авторы при-
ходят к заключению, что панкреати-
ческие (3-клетки не способны проду-
цировать адекватное количество ин-
сулина.
В модельных опытах С. А. Морен-
ковой на крысах со стафилококковым
сепсисом было показано, что биосин-
тез инсулина при этом ускоряется.
Содержание гормона в крови не от-
личалось от такового в контрольной
группе, а вместе с тем у инфициро-
ванных животных сохранялась гипер-
448
гликемия. Надо полагать, что при ге-
нерализованной инфекции имеет место
торможение секреции инсулина, и, не-
смотря на повышенную его продукцию,
возникает относительная инсулярная
недостаточность, обусловливающая ги-
пергликемию.
Обнаруживаемая относительная не-
достаточность инсулярного аппарата
при генерализованной инфекции мо-
жет быть обусловлена повышенной
секрецией соматотропного гормона
(СТГ) или связана со стимуляцией
адренокортикотропной функции, что
вызывает резистентность к эндоген-
ному инсулину. В связи с этим было
определено содержание СТГ, АКТГ
(кортикотропин) и кортизола у боль-
ных сепсисом с сопутствующим са-
харным диабетом. Обнаружено, что у
25 — 30 % больных, не страдавших
сахарным диабетом, содержание ука-
занных гормонов повышено. При са-
харных нагрузках у большинства из
них выявлялся диабетический тип са-
харных и инсулиновых кривых. У боль-
ных сепсисом, страдающих сахарным
диабетом, оказалась повышенной пре-
имущественно секреция СТГ. Измене-
ния в содержании кортикотропина и
кортизола были аналогичны наблюдае-
мым у больных сепсисом без сахарного
диабета [Моренкова С. А. и др., 1977].
Можно полагать, что гипергликемия,
возникающая при тяжелых формах
гнойной инфекции, обусловливается
активацей симпатической системы
[ Porte D., Robertson R., 1972], стиму-
ляторами которой могут быть, в част-
ности, простагландины различных
групп, играющие важную роль в раз-
витии воспалительной реакции.
Большое значение в патогенезе сеп-
сиса имеет нарушение функции почек,
поскольку именно они вместе с печенью
обеспечивают выведение токсинов и
играют ведущую роль в поддержании
постоянства кислотно-основного состо-
яния и водно-электролитного баланса.
Нарушение функции почек проис-
ходит в основном в результате воз-
действия двух факторов — гипоксии и
микробных и тканевых токсинов [Лыт-
кин М. И. и др., 1980; Белокуров Ю. Н.
и др., 1983]. Клинически это проявля-
ется в виде токсического нефрита и
снижения выделительной функции по-
чек.
Существует несколько объяснений
механизма нарушения функции почек
при гнойной инфекции. Так, по дан-
ным М. Rosenberg (1976), токсические
продукты (пирогены) крови вызывают
расширение сосудов почки в юкстаме-
дуллярной зоне. Скорость выделения
в почечном клубочке снижается. Вы-
сокие скорости кровотока препятству-
ют образованию высокого осмотичес-
кого градиента в мозговом слое почки.
Нарушается реабсорбционная способ-
ность, что приводит к повышенной по-
тере воды и солей.
При гнойном поражении почек (апо- ♦
стематозный нефрит, пиелонефрит)
токсины поражают интерстициальную
почечную ткань. Изменения в почеч-
ной ткани при развитии острого гной-
ного воспаления, вызванного, в част-
ности, стафилококком, в зависимости
от области распространения имеют
различную выраженность: в корковом
слое преобладает гнойный, в мозговом
и сосочковом слоях — некротический
компонент. Поражение кровеносных
сосудов в почечной ткани носит пер-
вичный характер и наряду со спас-
тическим фактором обусловлено ток-
сическим воздействием.
Некоторые авторы причину почечной
недостаточности видят в резком нару-
шении почечной перфузии за счет синд-
рома ДВС [ Siegenthaller W. et al.,
1972].
Интегральным показателем, харак-
теризующим взаимосвязь функций
внешнего дыхания, центрального и
периферического кровообращения, вы-
делительной функции почек и особен-
ностей обмена веществ у больных сеп-
сисом, является кислотно-основ-
ное состояние (КОС) артериаль-
ной и венозной крови.
Постоянство КОС обеспечивается,
как известно, наличием в крови не-
скольких буферных систем, которые
тесно связаны согласованной регуля-
цией вегетативных функций организ-
ма.
При локальной гнойной инфекции,
по нашим данным, показатели КОС
не отличаются от нормальных величин.
Даже при гнойно-резорбтивной лихо-
радке, как правило, не обнаруживается
сколько-нибудь выраженных сдвигов
активной реакции крови (pH) и из-
бытка оснований (BE). Лишь у отдель-
ных больных в тяжелый период бо-
лезни pH сдвигается в щелочную сто-
рону за счет газового и отчасти не-
газового алкалоза; РС02артериальной
крови в этих случаях снижается до
27 мм рт.ст., избыток оснований (BE)
увеличивается до +4,5 ммоль/л. Нор-
мализация этих показателей наступает
быстро, по мере лечения, как только
клиническое состояние больного улуч-
шается.
При тяжелом сепсисе из-за выра-
женных расстройств периферического
кровообращения и тканевых обменных
процессов развивается тканевая гипок-
сия, которая, вероятно, является одной
из основных причин нарушения КОС.
При этом преобладают сдвиги нега-
зового происхождения. Нарушения
КОС можно разделить на три типа:
1) с нормальной величиной pH (7,35—
7,45), но с нарушением величин
Расо и BE; 2) с выраженным алкало-
зом, когда pH выше 7,45 за счет из-
бытка оснований (BE более +2,5
ммоль/л); 3) с выраженным ацидозом,
когда pH ниже 7,35 за счет дефицита
оснований (BE ниже 2,5 ммоль/л).
Наиболее тяжелое клиническое со-
стояние больных сепсисом характери-
зуется алкалитическими сдвигами: pH
артериальной крови значительно уве-
личивается, у отдельных больных до-
стигает 7,52 при избытке оснований
(+7,1 ммоль/л). После успешной са-
нации гнойных очагов у больных сеп-
сисом явления алкалоза исчезают в
течение нескольких дней и затем мо-
гут выявляться ацидотические сдвиги.
Лишь к 20 — 25 сут успешного лече-
ния происходит нормализация и ста-
билизация КОС в артериальной крови.
Метаболические сдвиги в венозной кро-
ви происходят параллельно соответ-
ствующим сдвигам в артериальной
крови.
449
В отличие от благоприятного тече-
ния болезни при неблагоприятном ис-
ходе сепсиса изменения газов крови
и КОС выражены резче; они стойки,
продолжительны и плохо поддаются
коррекции.
Приведенное выше краткое описание
основных патологических изменений,
развивающихся при сепсисе, показы-
вает, что его патогенез — сложный и
многогранный процесс, охватывающий
в большей или меньшей степени прак-
тически все органы и ткани, систему
гомеостаза в целом. Но при этом не-
правильно представлять дело так, буд-
то все изменения развиваются сразу
и в полном объеме. Наоборот, в на-
чальной фазе сепсиса нарушения сис-
темы гомеостаза минимальны, а раз-
вернутая картина тяжелых нарушений
в той мере, в какой она описывается
в большинстве руководств [Мельников
А. В., 1943; Гирголав С. С., 1947; Шла
поберский В. Я., 1952; Руфанов И. Г.,
1957; Белокуров Ю. Н. и др,. 1983;
Стручков В. И. и др., 1984], отмечает-
ся только в наиболее тяжелых слу-
чаях сепсиса, чаще в терминальной
стадии или при септическом шоке.
Такое представление о патогенезе
сепсиса как о постепенно развиваю-
щемся процессе чрезвычайно важно с
практической точки зрения, так как
нацеливает врача на раннюю диагно-
стику и возможно раннее начало ле-
чения, до развертывания тяжелых из-
менений в большинстве органов и сис-
тем. Как показано ниже, именно в
ранних стадиях сепсиса лечение наи-
более успешно.
Считаем необходимым еще раз под-
черкнуть, что возникновение, развитие
и степень выраженности отдельных
синдромов при сепсисе зависят от тес-
но и сложно взаимосвязанных четы-
рех основных факторов: 1) возбуди-
теля инфекции (доза, вирулентность,
вид микроба); 2) состояния первичного
и вторичных очагов инфекции (жиз-
неспособность тканей, локализация,
лечение); 3) иммунной защиты орга-
низма; 4) степени интоксикации.
Именно взаимодействие этих фак-
торов и определяет клиническое тече-
450
ние и исход сепсиса — от начальной
фазы до септического шока.
Недооценка любого из перечислен-
ных факторов или, наоборот, перео-
ценка ведет к неправильному представ-
лению о патогенезе сепсиса и неиз-
бежно влечет за собой неправильную
лечебную тактику. Это может выра-
жаться, например, в переоценке зна-
чения антибактериальной терапии, не-
достаточно активном хирургическом
лечении гнойных очагов или недоо-
ценке роли интенсивной терапии.
При обсуждении патогенеза сеп-
сиса возникает еще один вопрос: что
же такое сепсис — осложнение мест-
ной гнойной инфекции или самостоя-
тельное заболевание?
Некоторые клиницисты считают сеп-
сис осложнением основного заболева-
ния [Стражеско Н. Д., Айзенберг А. А.,
1947; Напалков П. Н., 1985, и др.].
Однако диагноз сепсиса правомочен
тогда, когда местный гнойный процесс
переходит в другое качество — стано-
вится общим процессом. В этом новом
качестве он имеет свою симптоматику
(как правило, отличающуюся от при-
ведшего к сепсису процесса), опре-
деленное клиническое течение и тре-
бует особого лечения, отличающегося
от лечения местной гнойной инфекции.
По нашему мнению, сепсис правиль-
нее считать самостоятельным заболе-
ванием, своего рода «второй болезнью»,
как это принято, например, в от-
ношении амилоидоза при хроническом
остеомиелите или туберкулезе.
Учитывая изложенное выше, мы по-
лагаем, что под понятием хирурги-
ческий сепсис следует подразуме-
вать тяжелое общее инфекционное за-
болевание, возникающее вследствие
резкого дисбаланса между возбудите-
лем инфекции и факторами иммунной
защиты в первичном гнойном очаге,
что приводит к генерализации инфек-
ции, вторичному иммунодефициту и
нарушению системы гомеостаза. Такое
понимание сути хирургического сеп-
сиса определяет необходимость актив-
ного хирургического лечения местных
очагов инфекции и применения общей
интенсивной терапии, включающей
антибактериальную терапию, направ-
ленную против конкретных возбудите-
лей инфекции и коррекцию наруше-
ний иммунитета.
Ведущую роль в генезе сепсиса иг-
рают особенности первичного гнойного
очага и возникающее в нем под влия-
нием большой дозы возбудителя ин-
фекции (или его высокой вирулентно-
сти) нарушение соотношения микроб/
фагоцит. В большинстве случаев хи-
рургический сепсис — это следствие
длительного существования очага ин-
фекции с высоким уровнем бактери-
альной обсемененности. Прогрессиро-
вание этого процесса неизбежно ведет
не только к дисбалансу факторов им-
мунитета, но и к их постепенному ис-
тощению.
Все сказанное подчеркивает в т о -
ричность сепсиса и конкретизирует
целенаправленность лечебных меро-
приятий.
Термин «хирургический сепсис»
имеет широкое хождение в отечест-
венной литературе и признается боль-
шинством хирургов [ Шлапоберский
В. Я., 1952; Руфанов И. Г., 1957; Лыт-
кин М. И., 1981; Стручков В. И., Гос-
тищев В. К., Стручков Ю. В., 1984;
Шмитт В. и др., Кузин М. И., 1985, и
др.], поскольку он четко показывает,
что речь идет о сепсисе, возникшем в
результате предшествующих хирур-
гических заболеваний (гнойные хирур-
гические заболевания раны, гнойные
осложнения хирургических операций
и инвазивных методов исследования)
и требующем лечения в хирургическом
стационаре.
Сюда же следует отнести «раневой
сепсис» [Мельников А. В., 1943; Гир-
голав С. С., 1947] и ятрогенный, или
нозокомиальный, сесис, т.е. все случаи,
когда заболевание развилось после
хирургических операций, реанимаци-
онных пособий и инвазивных диагно-
стических процедур.
Сепсис с другой локализацией пер-
вичного очага — одонтогенный, гине-
кологический и др. — по патогенезу
принципиально не отличается от хи-
рургического, но требует специального
лечения. Различия часто весьма велики
и хирург, как правило, не в состоянии
обеспечить квалифицированного лече-
ния первичного гнойного очага, в част-
ности при отогенном сепсисе.
12.3. МОРФОЛОГИЯ
Принято считать, что сепсис не со-
провождается какими-либо специфи-
ческими анатомическими признаками
(нет определенной локализации и спе-
цифических гистологических измене-
ний при этих процессах) и поэтому
его патологоанатомическая диагности-
ка возможна лишь по совокупности
вульгарных по своему существу из-
менений [Давыдовский И. В., 1954].
Вместе с тем, по мнению этого автора,
сепсис обладает своеобразными бакте-
рологическими, эпидемиологическими,
клиническими и патологоанатомичес-
кими чертами, что отличает его от
других инфекций.
Основными патологоанатомически-
ми проявлениями сепсиса являются
выраженные дистрофические и деге-
неративные изменения внутренних ор-
ганов и систем [Мельников А. В., 1943;
Авцын А. П., 1946; Давыдовский И. В.,
1954; Смольянников А. В., 1964].
Нами изучено 77 трупов больных,
лечившихся и погибших от тяжелого
хирургического сепсиса в Институте
хирургии им. А. В. Вишневского в
1975—1986 гг. Из них было 26 мужчин
и 51 женщина в возрасте от 15 до
75 лет; 23 больных были старше 50 лет.
Во всех наблюдениях идентифициро-
ван первичный септический очаг (гной-
ные хирургические заболевания или
гнойные посттравматические или по-
слеоперационные раны). Если к момен-
ту смерти больного первичный гной-
ный очаг сохранялся, в нем были вы-
ражены признаки активно текущего
воспалительного процесса: ткани со-
держали большое количество микробов,
лейкоцитов с различной степенью рас-
пада, участки некротически изменен-
ных тканей. Микроскопически в обла-
сти дна и стенок гнойного очага опре-
деляли признаки острого флебита и
тромбофлебита. В 3 наблюдениях к мо-
451
менту смерти больных первичные оча-
ги были излечены, но уже имелись от-
даленные септические метастазы в го-
ловном мозге, что и послужило непо-
средственной причиной смерти.
Хирургический сепсис протекает в
форме септицемии (сепсис без мета-
стазов) или септикопиемии (сепсис с
отдаленными от первичного очага гной-
ными метастазами). При вскрытии
септицемия установлена в 26, септи-
копиемия — в 51 случае.
Метастатические очаги возникали
в различные сроки от начала развития
сепсиса. У 23 больных на фоне местно-
го очага инфекции диагноз сепсиса был
поставлен только в связи с появлением
множества метастатических гнойни-
ков, т. е. заболевание манифестирова-
ло сразу в форме септикопиемии.
У остальных 28 больных с септикопие-
мией обнаруженные при вскрытии оди-
ночные или множественные гнойные
метастазы во внутренних органах воз-
никли на фоне длительно существовав-
шего (от 2—3 нед до I2—11/г мес)
сепсиса в форме септицемии. В связи
с этим септицемию и септикопиемию
можно считать не только формами, но
и стадиями течения сепсиса [Смольян-
ников А. В., Саркисов Д. С., 1982].
Можно предположить, что при тща-
тельном гистологическом исследовании
органов и тканей во многих случаях
смерти от сепсиса могут быть обнару-
жены микроскопические гнойники, оча-
ги некроза и васкулиты, которые не
выявляются при выборочном микро-
скопическом исследовании и тем более
клинически прижизненно.
Независимо от формы течения сеп-
сис во всех наших наблюдениях мор-
фологически имел типичные проявле-
ния, что свидетельствовало о правиль-
ности его клинической диагностики.
Картина раневого процесса опреде-
лялась в основном видовой структурой
микрофлоры. При наличии в первич-
ном септическом очаге преимуществен-
но стафилококковой микрофлоры в нем
отмечалась картина гнойного воспале-
ния (35 наблюдений). Превалирование
в септическом очаге грамотрицатель-
ной микрофлоры отмечено у 10 умер-
ших больных; у них же определялось
развитие преимущественно некроти-
ческих процессов. Смешанный харак-
тер микрофлоры (грамположительной
и грамотрицательной) у 22 умерших
больных сопровождался различной
комбинацией этих процессов. В 3 наб-
людениях в первичном септическом
очаге отмечена типичная картина бул-
лезно-некротического рожистого воспа-
ления (при посеве выделен стрепто-
кокк). В 7 случаях в первичных септи-
ческих очагах наблюдалась типичная
картина анаэробной неклостридиаль-
ной инфекции (целлюлит, фасциит,
миозит с различными вариантами их
сочетаний).
Неспецифические изменения кожи
в виде петехиальной или геморрагиче-
ской сыпи имели место у 14% больных,
страдавших тяжелой септицемией, или
при септическом шоке. В 5 наблюдени-
ях при анаэробной неклостридиальной
или смешанной инфекции развились
кожные поражения некробиотического
типа, проявлявшиеся массивной от-
слойкой эпидермиса и гистологически
определявшиеся как интраэпидермаль-
ный некролиз (синдром Лайелла).
Как описано в работах И. В. Давы-
довского (1954), А. П. Авцына (1947),
А. И. Абрикосова и А. И. Струкова
(1954), М. А. Шалевича (1979), наибо-
лее типичными были наблюдавшиеся
во всех случаях изменения селезенки
(«септическая селезенка»). Она была
резко увеличена, дряблая, давала
обильный соскоб пульпы. При микро-
скопическом исследовании в ней вы-
являлись большое количество распа-
дающихся сегментоядерных лейкоци-
тов, пролиферация ретикулярных и
плазматических клеток, очаги миелоза
и у 3 больных инфаркты.
Лимфатические узлы, миндалины,
фолликулярный аппарат кишечника
были нерезко увеличены; в них обна-
ружены реактивный гистиоцитоз сину-
сов, полнокровие капилляров, нередко
очаги микронекрозов. В надпочечни-
ках определялись расширение корково-
го слоя, обеднение его липидами, пол-
нокровие и стазы в капиллярах, очаги
цитолиза клеток пучковой зоны.
452
В паренхиматозных органах наблю-
дались картина жировой и белковой
дистрофии, изредка очаги некроза, в
межуточной ткани печени, почек, мио-
карда — очаговые клеточные инфиль-
траты.
Такая морфологическая картина с
учетом клинических данных и резуль-
татов бактериологического и иммуно-
логического исследований в отсутствие
метастатических гнойных очагов под-
твердила наличие септицемии у 26 по-
гибших от сепсиса больных.
У 51 умершего больного диагности-
рована септикопиемия. Если при септи-
цемии прижизненно (из гнойных ран)
и при посмертном исследовании (из
внутренних органов) чаще выделяли
грамотрицательную микрофлору (си-
негнойная и кишечная палочки, протей,
ацинетобактер) или ассоциацию грам-
отрицательных и грамположительных
микробов, то возбудителями септико-
пиемии наиболее часто являлись ста-
филококки, которые прижизненно
были выделены из первичного и мета-
статических (наружных) гнойных оча-
гов и из крови, а посмертно — из кро-
ви и внутренних органов в 43 наблю-
дениях. Ассоциации стафиллококка с
синегнойной палочкой при посмертном
исследовании найдены в 9, со стрепто-
кокком — в 2 и с протеем — в 2 наб-
людениях.
Наиболее часто септические гнойные
метастазы обнаруживали в мягких
тканях (в подкожной жировой клет-
чатке и мышцах) — у 21 больного, в
легких — у 23, почках — у 12, миокар-
де — у 6, перикарде — у 3, эндокар-
де — у 11, в головном мозге — у 7 боль-
ных. Метастазы были диаметром от
0,5 до 5—6 см. Нередко они сопровож-
дались перифокальными геморрагия-
ми. При микроскопическом исследова-
нии эти очаги представляли собой ти-
пичные периваскулярные гнойники,
расположенные нередко асимметрично,
около мелких сосудов, содержавших
септический эмбол с микроорганизма-
ми. Септические инфаркты легких, по-
чек, селезенки были вызваны септи-
ческой эмболией или тромбозом приво-
дящих артерий, при этом некротиче-
ская ткань содержала много кокковой
микрофлоры. В 7 из 11 наблюдений
эндокардита отмечено поражение пра-
вого предсердия и трехстворчатого
клапана, в 4 — левого предсердия и
митрального клапана. В 5 наблюдениях
эндокардит явился следствием гной-
ных осложнений после длительной
катетеризации вен у больных, переве-
денных из других лечебных учрежде-
ний. Микроскопически эндокардит ха-
рактеризовался глубоким некрозом и
изъязвлением эндокарда, покрытого
обильными тромботическими нало-
жениями, содержащими колонии ста-
филококков, в 3 случаев в ассоциации
с грамотрицательными микробами (си-
негнойной и кишечной палочками).
У 19 (24,7%) погибших больных по
совокупности клинических и морфоло-
гических данных установлен диагноз
септического шока, развившегося у 13
на фоне септицемии и у 6 на фоне
септикопиемии. Следует подчеркнуть,
что именно в случаях септицемии при-
жизненно из гнойных очагов больных
в абсолютном большинстве наблюде-
ний высевалась ассоциация грамполо-
жительных и грамотрицательных мик-
робов, а у 6 больных (в случае шока) —
анаэробные неклостридиальные микро-
организмы. Септикопиемия же, как
правило, была вызвана стафилококка-
ми. Таким образом, наши данные со-
впадают с литературными сведениями
о превалирующей роли грамотрица-
тельных микроорганизмов в этиологии
септического шока [Пермяков Н. К.
и др., 1982].
Морфологическими проявлениями
септического шока являлись распро-
страненные микроциркуляторные на-
рушения, паралитическая дилатация
и полнокровие капилляров и венул,
капилляростазы, набухание эндотелия
капилляров, венул, артериол, перивас-
кулярный отек, множественные крово-
излияния, преимущественно в легких,
миокарде, печени, почках, селезенке,
а также выраженные изменения на
коже в виде генерализованной пете-
хиальной сыпи или синдрома Лайелла.
В 5 случаях, когда септический шок
развился на фоне ассоциации стафи-
453
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 12.4. Скопление бактерий в плазме. Электронная микроскопия при
бактериальном шоке. Х25 ООО.
лококка и кишечной палочки, при
вскрытии обнаружены множествен-
ные острые эрозии и язвы слизистой
оболочки желудка и кишечника, в 3 —
микронекрозы в печени. При септи-
ческом шоке в почках возникали мел-
кие фокусы коагуляционного некроза
всех элементов коркового слоя, места-
ми отграниченные, с нечетко выра-
женным демаркационным валом. В се-
лезенке выявлялись микронекрозы, в
надпочечниках — стазы и микротром-
боз в капиллярах пучковой зоны и
единичные некрозы коркового слоя.
Следует отметить, что наши данные
несколько отличаются от сведений,
приведенных Д. Д. Зербино и Л. Л. Лу-
касевичем (1983), Н. К. Пермяковым
(1983), Ю. Шутеу и др. (1981), которые
рассматривают как основное морфо-
логическое проявление шока синдром
ДВС. Мы при септическом шоке в ряде
наблюдений не отмечали такого клас-
сического признака этого процесса,
как формирование в капиллярах фиб-
ринных сгустков. Это можно объяс-
нить, по-видимому, гибелью большин-
ства больных в ранней фазе септиче-
ского шока [Каньшина Н. Ф., 1982].
Тем не менее несомненно, что вслед-
ствие распространенного капилляро-
стаза, агглютинации (сладж) эритроци-
тов развиваются аноксия тканей, ге-
моррагические реакции и некрозы
тканей.
При электронно-микроскопическом
исследовании крови 7 больных, умер-
ших при типичной клинической кар-
тине септического шока, установлено
[Втюрин Б. В. и др., 1985], что в крови
больных циркулировали «капсульные»
формы бактерий, нередко образуя
сплошные конгломераты, окруженные
дополнительно общей оболочкой—кап-
сулой (рис. 12.4). По нашим данным
[Втюрин Б. В., Каем Р. И., 1985], по-
добные формы бактерий характеризу-
ются высокой патогенностью; при ди-
строфических изменениях эндотелия
сосудов они могут вызывать деструк-
цию стенки капилляра и дать начало
бактериальной инвазии. Ультраструк-
турная картина механизма возникнове-
ния метастатического очага с непосред-
ственной циркуляцией микробов в
крови и воздействием их на стенку
454
сосуда на фоне микроциркуляторных
нарушений продемонстрирована
Б. В. Втюриным и соавт. на модели
экспериментального синегнойного
сепсиса. При этом обнаружено, что
именно непосредственное воздействие
микробов, обусловливая деструкцию
элементов сосудистой стенки и после-
дующую бактериальную инвазию за
пределы сосуда, вызывает формиро-
вание метастатических очагов. По
мнению Д. С. Саркисова и соавт.
(1983), картина бактериемии, наблю-
давшаяся при септическом шоке эти-
ми авторами, не только типична для
септического шока, но наблюдается
и до его развития, при септицемии и
септикопиемии, хотя в этих случаях
она выражена значительно меньше.
На основании клинико-лаборатор-
ных и морфологических данных уста-
новлены следующие непосредственные
причины смерти у 77 больных, погиб-
ших от сепсиса. В 41 наблюдении об-
наружена тяжелая септическая инток-
сикация. Она обусловила печеночно-
почечную недостаточность у 14 боль-
ных, дыхательную недостаточность —
у 13, сердечную недостаточность — у
9 и диффузное поражение головного
мозга (менингоэнцефалит, отек моз-
га) — у 5, развитие септического шока
явилось причиной смерти у 19 больных,
очаговое поражение головного мозга
(абсцессы, кровоизлияния) — у 10,
тромбоэмболия легочной артерии —
у 4 и кровотечения различной локали-
зации (легочное, желудочное, из обла-
сти сосудистого протеза — по одному
наблюдению) — у 3 больных.
В целом данные наших исследова-
ний, совпадая с приведенными в лите-
ратуре [Агеев А. К. и др., 1975; Баля-
бин А. А., 1976, и др.], свидетельствуют
о наличии ряда особенностей морфо-
логии хирургического сепсиса.
В отличие от данных литературы,
свидетельствующих о преобладании
в последние годы грамотрицательного
сепсиса, абсолютное большинство на-
ших наблюдений относится к грамполо-
жительному, в частности стафилокок-
ковому сепсису. Небольшое количе-
ство наблюдений грамотрицательного,
например синегнойного, сепсиса объяс-
няется, по-видимому, тем, что послед-
ний возникает чаще всего в результате
внутрибольничной инфекции (или
суперинфекции) у определенной груп-
пы больных — после операций на
сердце с искусственным кровообра-
щением, имплантации чужеродных
материалов и пр. Мы же имели дело
с хирургическим сепсисом, развившим-
ся на фоне гнойных ран и гнойных
хирургических заболеваний, возбуди-
телями которых в основном являются
ст афил ококки.
Очевидно, немаловажное значение
в этом отношении имеет разработан-
ный в Институте хирургии им. А. В. Ви-
шневского метод активного хирурги-
ческого лечения септических очагов:
раннее иссечение всех нежизнеспо-
собных тканей гнойно-некротических
ран с быстрейшим их закрытием шва-
ми или кожной пластикой. Результа-
том такой активной тактики в абсо-
лютном большинстве случаев была
ранняя и быстрая ликвидация гнойных
очагов. Как известно, длительное су-
ществование обширных гнойно-некро-
тических очагов служит непременным
условием для развития, размножения
грамотрицательной флоры, гене-
рализации инфекции и интоксикации
[Пермяков Н. К. и др., 1982; Баля-
бин А. А., 1982].
Второй особенностью наших наблю-
дений является преимущественная
локализация септических метастазов
в легких и мягких тканях, в то время
как, например, А. Г. Агеев и соавт.
(1975) сообщают о преимущественной
локализации метастазов в почках и
миокарде. Это, по-видимому, также
объясняется преимущественно стафи-
лококковой этиологией наблюдаемого
нами сепсиса. Тропность стафилокок-
ка к подкожной жировой клетчатке
хорошо известна [Давыдовский И. В.,
1954].
Третья особенность — редкость
пневмоний, которые нами на патолого-
анатомическом материале отмечены
лишь в 10 наблюдениях из 77, причем
большей частью у крайне тяжело
больных после длительной искусствен-
455
ной вентиляции легких. Это отличается
от данных других авторов [Агеев А. К.,
1978], согласно которым пневмония —
один из частых «спутников» или
осложнений сепсиса. Возможно, это
обусловлено применяемой в Институте
хирургии АМН СССР тактикой про-
филактики и лечения пневмоний. За-
остряя внимание на малом количестве
этих осложнений, мы имеем в виду
банальные (бронхо- и плевропневмо-
нии, гипостатические или крупозные),
а не метастатические пневмонии, ко-
торые по сути своей являются перифо-
кальными абсцесс-пневмониями и
часто наблюдаются при септикопие-
мии.
Одной из основных особенностей
в наших наблюдениях было выявление
тесной зависимости тяжести течения
и исхода хирургического сепсиса от
состояния первичного и метастати-
ческих очагов гнойной инфекции.
У всех умерших больных был обнару-
жен конкретный септический очаг
(первичный или метастатический).
Полное совпадение анатомического и
клинического диагнозов свидетельст-
вует о возможности в настоящее вре-
мя правильной прижизненной диагно-
стики сепсиса.
Вместе с тем нельзя не остановиться
на существовании в литературе опре-
деленных разногласий в отношении
представлений о сепсисе и его формах,
механизмах метастазирования, септи-
ческом шоке. В ряде случаев диффе-
ренциальная диагностика септицемии
и гнойно-резорбтивной лихорадки
затруднена.
А. А. Б ал я б ин (1982) сообщает, что
«диагностика некоторых форм указан-
ной патологии представляет извест-
ные трудности». Автор считает, что
лишь «напряженная бактериемия»
вследствие бурного поступления в кро-
воток микробов из первичного очага
проявляется сепсисом. При этом, как
правило, должны образовываться сеп-
тические метастазы, обнаруживаемые
при вскрытии. Даже если смерть на-
ступает до образования видимых
метастазов, то при микроскопическом
исследовании удается найти предше-
456
ствующие им изменения (лейкоцитар-
ные стазы, гнойные васкулиты и пери-
васкулярные некрозы). Все это, по
мнению автора, «документирует септи-
цемию ».
Ситуацию же, при которой из гной-
ного очага по различным причинам
поступают токсины микробного и тка-
невого происхождения, А. А. Балябин
предлагает считать состоянием гной-
но-резорбтивной лихорадки, а при
тяжелой и быстро нарастающей ин-
токсикации — септическим шоком. Ав-
тор не отрицает возможности разви-
тия септического шока и при сепсисе
в финальной его стадии. На основании
проведенных исследований он делает
вывод о том, что при необнаружении
метастазов при вскрытии диагноз сеп-
сиса сомнителен, морфологически не
доказан и такой случай должен рас-
сматриваться как гнойно-резорбтивная
лихорадка.
В отношении бактериального (сеп-
тического) шока сходное мнение вы-
сказывают Н. К. Пермяков и соавт.
(1982). Они сообщают, что бактерие-
мия при септическом шоке необяза-
тельна и что кровь — лишь транспорт-
ная среда для распадающихся микро-
бов и эндотоксинов, поступающих из
первичного очага. В связи с этим авто-
ры считают, что бактериальный шок
служит проявлением скорее общере-
зорбтивного действия токсинов, чем
генерализации инфекции, поэтому его
следует отнести к группе резорбцион-
но-токсических процессов.
Вряд ли приведенные выше мнения
можно принять без сомнений и огово-
рок. Во-первых, по существующему
определению септицемия — сепсис без
метастазов, и доказательно отверг-
нуть это ни клинически, ни морфоло-
гически не удается. Во-вторых, дей-
ствительно трудно полностью исклю-
чить наличие микропиемии, так как
невозможно подвергнуть серийному
морфологическому исследованию все
органы и ткани трупа. В-третьих, сеп-
тический шок нельзя отнести исключи-
тельно к резорбционным процессам,
ибо он, несомненно, наблюдается в
любой форме и стадии развития сеп-
сиса и при этом, как уже указывалось,
кровь не только является транспорт-
ным средством, но и содержит кап-
сульные формы живых размножаю-
щихся микробов.
Заканчивая данный раздел, следует
подчеркнуть, что правильная постанов-
ка диагноза сепсиса на основании мак-
ро- и микроскопических исследований
в сочетании с клиническими данными
совершенно реальна. Вместе с тем
наиболее трудной остается диагности-
ка септицемии и септического шока,
что требует дальнейших исследований.
12.4. СИМПТОМАТИКА,
КЛИНИКА
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина сепсиса, по
мнению большинства клиницистов,
весьма многообразна, а симптомати-
ка его нередко бывает нечеткой и не-
ясной. Кроме того, заболевание часто
протекает волнообразно и иногда со-
провождается «немотивированными»
ухудшениями. Трудности диагностики
усугубляются также разным понима-
нием сепсиса и необоснованно расши-
ренным толкованием этого понятия,
когда к сепсису относят различные ли-
хорадки неясной этиологии и тяжело
протекающие инфекционные заболева-
ния. Несомненно, значительную роль
в этом плане играет старое представле-
ние о «независимости» сепсиса от пер-
вичного очага и допущение возмож-
ности возникновения сепсиса без пер-
вичного гнойного очага (криптогенный
сепсис).
В связи с перечисленными обстоя-
тельствами многие хирурги придер-
живаются мнения о том, что сепсис
часто труден для диагностики [Шлапо-
берский В. Я., 1952; Тальман И. М.,
1953; Руфанов И. Г., 1957; Попки-
ров С., 1977; Белокуров Ю. Н. и др.,
1983; Стручков В. И. и др., 1984; Sie-
genthaler W. et al., 1972; Feller T. et al.,
1972; Altemeier W., 1976; Wilson R.,
1985, и др.]. Сказанное подтверждает-
ся, например, данными В. Г. Бочори-
Гипохромная анемия
Ускоренное оседание
эритроцитов
Увеличение содержания
у-глобулинов
Лейкоцитоз со сдвигом
влево
Электролитные сдвиги
Гиперлипемия
Шок
швили (1983) о том, что «в ряде круп-
ных клинических больниц Грузинской
ССР диагноз сепсиса у 27% умерших
устанавливается только при вскры-
тии ».
Мнение о трудностях распознава-
ния сепсиса поддерживается пестротой
и неопределенностью его симптомов,
описываемых в литературе. Так, W. Si-
egenthaler и соавт. (1972) приводят
данные нескольких авторов, которые
выделяют как характерные для септи-
цемии совершенно разнородные при-
знаки:
Лихорадочное со-
стояние
Тахикардия
Гипервентиляция
Ощущение слабо-
сти, тошнота, рво-
та, понос
Увеличение селе-
зенки
Желтуха
Нарушение созна-
ния
Приблизительно аналогичные при-
знаки указаны во многих других пуб-
ликациях.
Названные симптомы и признаки
встречаются при тяжелых инфекцион-
ных заболеваниях и не могут помочь
четко определить диагноз.
Ряд авторов в качестве характерных
симптомов сепсиса выдвигают поли-
органные поражения (токсический
миокардит, нефрит, гепатит и др.).
Хотя такие поражения и являются па-
тогенетически логичным общим отве-
том организма на тяжелую интокси-
кацию, клинически и лабораторно они
выявляются в поздних стадиях забо-
левания или при септическом шоке и
встречаются также при других инфек-
ционных болезнях, т. е. не характерны
только для сепсиса. Видимо именно
поэтому В. И. Стручков и соавт. (1984)
считают, что «специфических, пато-
гномоничных симптомов при сепсисе
нет».
Опыт работы отделения ран и ране-
вой инфекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского, основанный
на данных исследования и лечения
457
288 больных сепсисом и 182 с гнойно-
резорбтивной лихорадкой, развивших-
ся на почве различных острых гнойных
хирургических заболеваний и инфици-
рованной травмы, а также наблюдение
за 5383 пациентами с острой локаль-
ной гнойной хирургической инфекцией
и гнойными ранами показали, что с
мнением о нечеткости и неясности кли-
нической картины сепсиса полностью
согласиться нельзя. Приводим типич-
ные и менее типичные симптомы сеп-
сиса (табл. 12.7).
Частота выявления симптомов хирургического сепсиса Таблица 12.7
Симптомы Частота, %
Типичные
Первичный гнойный очаг 100
Интоксикация 100
Положительные повторные посе- 80,3
вы крови
Температура тела выше 38° С 88,3
Т ахикардия 82,5
Вторичные гнойные очаги 38,5
Менее типичные
Изменения гемограммы 83,2
Одышка (более 26 дыханий в ми- 82,6
нуту)
Токсический миокардит 82,0
Токсический гепатит 81,2
Токсический нефрит 86,6
Озноб 31,2
Периферические отеки 23,0
Изменения кожи 19,4
Первичный гнойный очаг. Как уже
отмечено, мы ни разу не встретили
сепсиса без явного первичного гнойно-
го очага. Очаги обнаружены у 100%
больных, причем в большинстве на-
блюдений (94%) это были обширные,
с высоким уровнем обсемененности
(105 микробов и более) гнойные очаги:
чаще всего (62,5%) выявляли острые
гнойные заболевания (маститы, кар-
бункулы, флегмоны), несколько реже
(26,5%) обширные (обычно более
100 см2) гнойные раны со значитель-
ным некрозом тканей и характерным
458
отделяемым, часто заселенные ассоци-
ацией несколько микробов (см. главу 5,
разделы 12.2.1 и 12.2.2).
Небольшие по размерам первичные
очаги послужили причиной сепсиса
всего у 6% больных, причем чаще
всего это были гнойные осложнения,
возникшие по ятрогенным причинам
(нагноение операционных ран, тром-
бофлебиты после инвазивных диагно-
стических процедур и исследований).
Очаги в виде укола, маленькой гной-
ной раны или небольшого гнойного
очага (панариций и т. п.) приводили
к сепсису в единичных случаях. В та-
ких наблюдениях, как правило, выявля-
лись серьезные нарушения в лечении
первичных гнойных очагов (зашива-
ние ран наглухо, недостаточная хи-
рургическая обработка или полное ее
отсутствие, плохое дренирование и
т. д.), т. е. обстоятельства, способ-
ствующие бурному росту микрофлоры
в замкнутом очаге. Существует мне-
ние о том [Шлапоберский В. Я., 1965;
Стручков В. И. и др., 1984, и др.],
что определенные гнойные очаги (ра-
ны) имеют вид, характерный для
сепсиса (так называемая септическая
рана): грануляции вялые, безжизнен-
ные, рана сухая, покрыта фибриноз-
но-гнойным налетом, из нее отходит
скудное отделяемое грязно-мутного
вида.
В большинстве случаев у наших
больных сепсисом раны не имели
этого «характерного» вида, а характер
гнойного отделяемого обычно зависел
от вида высеваемого микроба. Не-
большое количество ран, напоминаю-
щих «септические», мы наблюдали
только у крайне тяжело больных, по-
ступивших в терминальном состоянии,
у которых раны длительно лечили
консервативно под повязками с мало-
эффективными лекарственными пре-
паратами (гипертонический раствор
хлорида натрия, тетрациклиновая или
синтомициновая мазь на жировой
основе и т. д.).
Учитывая приведенные соображе-
ния, мы считаем первичный гнойный
очаг важнейшим, патогномоничным
признаком сепсиса, а отсутствие очага
всегда ставит диагноз сепсиса под
сомнение. В таких случаях надо упор-
но и целенаправленно искать истин-
ную причину лихорадки и тяжелого
состояния больного, а не успокаивать-
ся на диагнозе «первичный сепсис».
Наш многолетний опыт показал, что
такую причину удается найти практи-
чески всегда.
Исходя из этиологии сепсиса, высе-
вание из крови микроорганизмов-
возбудителей следует считать важней-
шим моментом верификации этого за-
болевания. Частота высеваемости, по
данным разных авторов, различна —
от 22,5 до 87,5% [Нейчев С., 1977;
Белокуров Ю. Н., Граменицкий А. Б.,
Молодкин В. М., 1983; Стручков В. И.,
Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1984;
Lode Н., Harnoss С. et al., 1983; Popki-
rov S. et al., 1984; Wilson R., 1985].
Отсюда диаметрально противополож-
ные мнения в отношении диагности-
ческой ценности посевов крови.
А. В. Мельников (1943), В. Я. Шлапо-
берский (1952), И. Г. Руфанов (1957)
полагают, что посевы крови имеют
второстепенное значение. Наоборот,
Н. Д. Стражеско (1944); С. Нейчев
(1977), S. Eykyn и J. Phillips (1976),
S. Popkirov, G. Fitschev, Aidemirska A.
(1984) считают положительный посев
крови непременным условием ди-
агноза.
Авторы, получающие высокий
процент высеваемости микрофлоры
из крови, подчеркивают значение
методики исследования, в частности
необходимость многократных посевов,
по возможности на высоте лихорадоч-
ного приступа, а также выбор наибо-
лее оптимальных сред [Френкель Г. М.,
1947; Нейчев С., 1977; Feller Т. et. al.,
1972; Eykyn S., Phillips J., 1976;
Popkirov S. et al., 1984]. Низкий
процент высеваемости одни объясняют
подавлением микроорганизмов анти-
бактериальной терапией [Шлапобер-
ский В. Я., 1952; Нейчев С., 1977],
другие — нарушением методик прове-
дения исследования, а также присут-
ствием в крови анаэробных и L-форм
микробов, которые не удается выде-
лить при обычных методах исследова-
ния [Altemeier W., 1976; Eykyn S.,
Phillips J., 1976].
Наш клинический опыт подтвержда-
ет возможность достаточно % частого
высевания микрофлоры у больных
сепсисом, причем процент высеваемо-
сти увеличивается по мере овладения
современными методиками забора и
посевов. Так, если в начале работы
(1977 г.) положительные посевы мы
получали у 53,8%, то в настоящее
время — у 90—100% обследованных.
Для повышения уровня выделения
положительных результатов посевов
крови при сепсисе ее необходимо
изучать многократно на протяжении
всего острого периода заболевания
в различное время суток, в том числе
при высокой температуре тела. При
такой методике положительные ре-
зультаты посевов крови получены в
среднем за все годы у 80,3% обсле-
дованных, причем в большинстве слу-
чаев многократно. Последнее весьма
важно, так как однократное высевание
микробов еще не означает наличие
сепсиса.
Необходимо также подчеркнуть, что
частые положительные результаты
посевов крови получены нами на фоне
массивной антибактериальной тера-
пии, проводимой, как правило, не-
сколькими антибактериальными пре-
паратами широкого спектра действия,
поэтому отсутствие роста микрофло-
ры нельзя объяснить только влиянием
антибактериальных препаратов.
Отрицательный результат посева не
исключает диагноз сепсиса. В частно-
сти, в наших наблюдениях отрица-
тельный результат посевов крови за-
регистрирован у 56 (19,7%) больных.
Из них у 21 имела место септикопие-
мия, т. е. диагноз сепсиса не вызывал
сомнений.
Поскольку бактерии проникают в
кровь не только при сепсисе, но и
при других состояниях, необходимо
отличать бактериемию от септицемии.
Бактериемия может возник-
нуть после экстракции зуба, тонзил-
лэктомии и других небольших хирур-
гических вмешательств. В этих слу-
чаях она длится непродолжительное
459
время и проходит бесследно (транзи-
торная бактериемия). При ряде ин-
фекционных заболеваний (брюшной
тиф, бруцеллез, туляремия, менингит)
микробы также могут высеваться из
крови, но лишь в течение определен-
ного времени, количество их невелико,
и они не дают отдаленных метастазов
(эпизодическая бактериемия).
При сепсисе количество микробов
в крови велико, они высеваются дли-
тельное время (септицемия) и могут
давать отдаленные метастазы (септи-
копиемия). При этом наблюдаются
тяжелые клинические симптомы ин-
токсикации (тахикардия, высокая тем-
пература тела и др.).
Учитывая приведенные данные, мы
считаем рост микрофлоры в крови
важным диагностическим признаком
сепсиса, но только при наличии соот-
ветствующей клинической картины
заболевания. Положительный посев
крови позволяет не только подтвер-
дить диагноз, но и дает возможность
правильно выбрать антибактериаль-
ные препараты, что чрезвычайно
важно для лечения сепсиса.
Общепризнано, что для сепсиса
весьма характерна интоксика-
ция. Этот синдром является ведущим
в его патогенезе. Действительно, инто-
ксикация часто наблюдается при гене-
рализованной гнойной инфекции (по
нашим данным — у 100% больных),
но выявить ее у каждого больного,
особенно определить степень интокси-
кации, трудно.
Клиническими симптомами интокси-
кации принято считать бледность и
сухость кожных покровов, тахикар-
дию более 100 ударов в минуту, при-
знаки токсического поражения внут-
ренних органов с соответствующими
проявлениями (токсический миокар-
дит, гепатит, нефрит, токсическая
энцефалопатия), содержание гемогло-
бина менее 100 г/л, эритроцитов ме-
нее 2,0- 1012/л, лимфопению, гипопро-
теинемию (общий белок ниже 60 г/л).
Но эти симптомы характеризуют не
столько интоксикацию, сколько тя-
жесть состояния больного, а это не
одно и то же.
460
Общепринятые лабораторные мето-
ды определения интоксикации (па-
рамецийный тест, лейкоцитарный
индекс интоксикации Кальф-Калифа,
метод биологического тестирования на
мышах с блокированием РЭС и др.)
при широком применении вызвали
разочарование, и отношение к ним за
последние годы изменилось из-за не-
достаточной их достоверности и ин-
формативности [Киселев Н. Н., 1981;
Алексеев А. А., 1981; Сухоруков В. П.
и др., 1982; Журавлев В. А. и др.,
1982; Шашков Б. В. и др., 1982].
В отделении для лечения ран и ра-
невой инфекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР с
целью определения степени гнойной
интоксикации разработан комплекс
лабораторных тестов: определение
уровня триптофана в безбелковом
фильтрате сыворотки крови (ТБФ-
тест), определение количества цирку-
лирующих иммунных комплексов
(ЦИК) и соотношения активных суб-
популяций Т-лимфоцитов и кардио-
токсического индекса (КТИ, см. раз-
дел 12.7). Установлено, что эти тесты
вполне достоверны и по ним можно
определять степень интоксикации
[Чернов М. И., и др., 1984; Зайден-
берг М. А. и др., 1986].
Оказалось, что интоксикация может
быть разной степени тяжести, причем
тяжелая интоксикация выявляется
значительно реже, в основном при
гнойно-резорбтивной лихорадке, а
средней тяжести — и при локальной
гнойной инфекции (табл. 12.8).
Другим весьма часто встречающим-
ся симтомом сепсиса является в ы с о-
Таблица 12.8
Интоксикация при гнойной хирургической
инфекции
Характер инфекции Частота инфекции, %
легкая средней тяжести тяже- лая
Локальная гнойная ин- фекция 89,3 10,7 —
Гнойно-разорбтивная ли- хорадка 21,6 40,4 38,0
Сепсис — 56,0 44,0
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
Рис. 12.5. Три типа лихорадки при сепсисе.
А — непрерывно высокая; Б — ремиттирующая; В — волнообразная.
кая температура тела, кото-
рая, по нашим данным, может быть
трех типов: непрерывно высокой,
ремиттирующей или волнообразной,
что отражает три типа клинического
течения сепсиса (рис. 12.5).
При первом типе, обычно в остром
периоде сепсиса, температура тела
высокая (часто выше 39° С) с неболь-
шими суточными колебаниями, имеет
тенденцию к нарастанию. Она отра-
жает острое, тяжелое, часто прогрес-
сирующее течение заболевания, неред-
ко приводящее к гибели больного.
Встречается при молниеносном, край-
не тяжелом остром сепсисе или
септическом шоке. Такой вариант
температурной кривой отмечен у 82
больных (см. рис. 12.5, А).
При втором типе (ремиттирующем)
суточные колебания температуры те-
ла достигали 2—3° С, длительность
лихорадочного периода составляла
15—20 дней и лишь в отдельных
наблюдениях достигала 25—30 дней
(см. рис. 12.5, Б). Такой тип темпера-
туры тела более характерен для ост-
рого сепсиса с гнойными метастазами
(септикопиемия), но может отмечать-
ся и при септицемии (29 больных).
Температура снижается по мере по-
давления инфекции и ликвидации
гнойных очагов. При. подостром тече-
нии сепсиса или когда не удавалось
радикально удалить гнойные очаги,
температура имела волнообразный
характер (см. рис. 12.5, В). Значи-
тельно снизившись, температура тела
у таких больных нередко остается на
повышенном уровне (до высокой суб-
фебрильной— 38° С), а иногда и с
отдельными более высокими пиками.
Отсутствие температурной реакции
при сепсисе наблюдается крайне
редко, практичеси в предагональном
состоянии.
Ряд авторов считают характерным
для сепсиса симптомом озноб. По
нашим данным, озноб отмечен всего у
31,2% больных, причем в большинстве
случаев у пациентов с неопериров эн-
ными гнойными очагами, которые
либо не диагностированы, либо не
поддаются оперативному лечению из-
за тяжести состояния больного или
локализации гнойника. Поэтому озноб
скорее является свидетельством не-
санировэнного очага, чем самого сеп-
сиса.
Часто наблюдаемым симптомом, по
нашим данным, является тахикар-
дия (более 100 сердечных сокраще-
ний в минуту; 82,5% больных); тахи-
кардия как следствие высокой темпе-
ратуры тела уменьшается по мере
снижения температуры. В болыпин-
461
стве случаев она носит стойкий, дли-
тельный характер и иногда сохраняет-
ся даже после нормализации темпера-
туры тела. В таких случаях тахикар-
дия чаще всего служит признаком
токсического миокардита.
Другой часто встречающийся симп-
том — одышка (частота дыхания
более 25 в минуту; 82,6% больных)
как проявление дыхательной недоста-
точности, вызванной или тяжелой
интоксикацией, или легочными ослож-
нениями (см. раздел 12.2).
Определенное значение для диагно-
стики сепсиса и динамической оценки
состояния больного, по мнению боль-
шинства исследователей, имеют дан-
ные лабораторного исследо-
вания крови.
Частым признаком сепсиса является
лейкоцитоз с резким сдвигом лейко-
цитарной формулы влево (по нашим
данным, у 83,2% больных), выражен-
ной гипохромной анемией (содержа-
ние гемоглобина 50 г/л; 68% боль-
ных) и резкое увеличение СОЭ (более
60 мин/ч; 87% больных). В 72,2%
наблюдений отмечается лимфопения.
Н. Dupont и W. Spink (1969) на
основании 860 наблюдений грамотри-
цательного сепсиса считают, что при
нарастании числа лейкоцитов в крови
до 18,0- 109/л прогноз заболевания
значительно ухудшается. Наряду с
увеличением количества лейкоцитов
некоторые авторы отмечают возмож-
ность их снижения до 3,0—4,0- 109/л,
что чаще наблюдается при грамотри-
цательном сепсисе [ Siegenthaler W. et
al., 1972; Wilson R., 1985].
Ряд авторов полагают, что для
сепсиса характерны кожные про-
явления — петехии, различные вы-
сыпания, отслойка эпидермиса. По
нашим наблюдениям, они встречаются
у 19,4% больных, но, по-видимому,
в большинстве случаев служат про-
явлением капилляротоксикоза, микроб-
ной или лекарственной аллергии и
возникают в конечной стадии сепсиса
при выраженных нарушениях сверты-
вающей системы крови и проницаемо-
сти сосудов.
Приведенные симптомы характерны
462
как для септицемии, так и для септи-
копиемии. Однако если наличие
первичного очага, высокой лихорадки
и положительных посевов крови пато-
гномонично для сепсиса, то все
остальные симптомы (тахикардия,
одышка, симптомы интоксикации, из-
менения крови и т. д.) не столько
подтверждают сам факт наличия сеп-
сиса, сколько характеризуют тяжесть
течения процесса. По нашему мнению,
они имеют ценность только как сум-
ма симптомов, отражающая кли-
ническую картину заболевания.
Весьма важным и патогономонич-
ным симптомом сепсиса являются
вторичные (метастатические)
пиемические очаги. Обнаруже-
ние их делает несомненным диагноз
септикопиемии; нельзя только путать
постинъекционные абсцессы с
пиемическими очагами.
Частота метастазирования в извест-
ной мере определяется видом возбуди-
теля. Известно, что наиболее часто
(95%) пиемические очаги вызывает
стафилококк, обладающий свойством
свертывать фибрин и поэтому оседать
в тканях. Стрептококк, имеющий выра-
женные фибринолитические свойства,
значительно реже вызывает пиемию
(35%). Кишечная палочка в основном
действует токсически, а пиемические
очаги вызывает еще реже (25%)
[Шлапоберский В. Я., 1952].
При сепсисе, вызываемом палочкой
сине-зеленого гноя, метастатические
очаги обычно немногочисленны, мелки
и располагаются чаще под эпикардом,
плеврой и капсулой почек. Наоборот,
при стафилококком сепсисе гнойные
метастазы бывают более крупными
и локализуются в мягких тканях,
легких, почках и костном мозге [Баля-
бин А. А., 1976].
Иными словами, грамположитель-
ная микрофлора (наиболее часто ста-
филококк), как правило, приводит к
септикопиемии, в то время как грам-
отрицательная (кишечная и синегной-
ная палочки, протей) способствует
развитию явлений интоксикации (сеп-
тицемии). В первичном очаге флора
чаще бывает в виде ассоциаций раз-
личных микробов (57,8%) и реже в
монокультуре (42,2%) (см. табл. 12.3).
Общая картина локализации и ча-
стоты гнойных очагов показывает,
что при стафилококковом сепсисе
преобладают метастазы в мягкие тка-
ни и во внутренние органы [Жмур В. А.,
1937; Шлапоберский В. Я., 1952; Ба-
лябин А. А., Шипилов В. М., 1974;
Siegenthaler W. et al., 1972].
Однако по нашим клиническим и
патологоанатомическим данным, в
настоящее время в отличие от доанти-
биотической эры вторичные гнойники
значительно чаще стали локализовать-
ся именно в мягких тканях (55,3%
случаев при септикопиемии) и реже
во внутренних органах. Для сравне-
ния приводим секционные и клиниче-
ские наши данные и сведения
И. В. Давыдовского (1944) о сепсисе
мирного и военного времени (табл.
12.9).
Таблица 12.9
Сравнительная частота вторичных очагов в
различных тканях и органах (в процентах к
общему количеству септикопиемии)
Локализация очагов Собственные данные И. В. Давыдов- ский (1944) (данные вскры- тий)
клинические наблюдения (И2) данные вскрытий (51) в мирное время в военное время
Мягкие ткани 55,3 18,7 27 10
Легкие 41,9 20,5 52 66
Сердце 17,8 17,8 17 5
Мозг и его обо- 6,2 6,2 20 9
лочки
Кости и суста- 9,8 1,8 22 3
вы
Почки 10,7 10,7 40 30
Печень 0,9 0,9 12 5
Селезенка 0,9 0,9 10 10
Прочие 1,6 1,6 5 2
Изменение локализации вторичных
септических очагов является немало-
важным обстоятельством, поскольку
пиемические очаги в мягких тканях
и легких несравненно легче диагности-
ровать и лечить, чем метастазы в
других внутренних органах, особенно
в почках, селезенке и печени. По-види-
мому, указанные изменения локализа-
ции гнойников объясняются изменени-
ем биологических свойств микрофло-
ры под влиянием современной анти-
бактериальной терапии, улучшением
методов лечения сепсиса.
Гнойные очаги в мягких тка-
нях в большинстве случаев распоз-
нают сравнительно просто по наличию
классических симптомов воспаления.
Однако последние иногда отсутствуют
(приблизительно у 15% больных), и в
таких случаях необходимо многократ-
но производить диагностическую
пункцию подозрительных участков,
которая в случае получения гноя
разрешает сомнения. Отрицательный
результат пункции полностью не иск-
лючает метастатического очага, так
как последний может быть в стадии
серозного воспаления. При повторных
пункциях через несколько дней в та-
ких случаях часто получают гной.
В трудных случаях распознаванию
вторичных пиемических очагов су-
щественную помощь может оказать
обследование с помощью ультра-
звука и компьютерная томография.
По данным R. Wilson (1985), ульт-
развуковое исследование обеспечивает
точность диагностики только в 50—
60%, а компьютерная томография —
в 80—90% случаев.
Септические абсцессы в лег-
ких имеют характерную рентгено-
логическую картину (рис. 12.6):
множественные, часто небольшие,
тонкостенные, без выраженных пери-
фокальных воспалительных измене-
ний, как «пробитые пробойником»
полости, без уровня жидкости («су-
хие»). В противоположность рентге-
нологической картине клиническая
симптоматика при этом часто бывает
скудной (мокроты мало или совсем
нет, кашель незначительный). Наряду
с приведенной картиной легочных
метастазов, характерной для стафи-
лококковой деструкции, мы наблюда-
ли обширные, содержащие большое
количество гноя абсцессы легких
(вплоть до развития гангрены). Та-
463
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Ри. 12.6. Метастатические «сухие» («пробитые») абсцессы нижней доли
правого легкого.
а — рентгенограмма в прямой проекции.
б — в боковой проекции.
кие больные, как правило, погибали,
тогда как первые с успехом подда-
вались консервативному лечению.
Метастазы в мышцу сердца и
перикард, так же как в почки
и печень, клинически распознаются
крайне редко. У 2 больных нам уда-
лось поставить этот диагноз при-
жизненно на основании изменений
ЭКГ и клинической картины. Распо-
знаванию пиемических очагов в поч-
ках и печени могут способствовать
эхолокация и компьютерная томогра-
фия [Wilson R., 1985].
В отношении других симптомов
сепсиса, приведенных в табл. 12.7, в
464
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
Рис. 12.6. Продолжение.
частности токсического миокардита,
гепатита и нефрита, позволим себе
подчеркнуть, что это не симптомы
заболевания, а следствие интоксикации
и тяжелого нарушения системы гомео-
стаза, т. е. они являются осложнения-
ми сепсиса и поэтому будут рассмот-
рены в следующем разделе.
Суммируя приведенные данные о
симптоматике сепсиса, считаем необ-
ходимым подчеркнуть, что это забо-
левание в большинстве случаев
имеет определенный симптом о-
комплекс, включающий обязатель-
но первичный очаг, интоксикацию,
положительные посевы крови, а при
465
септикопиемии вторичные гнойные
очаги.
Эти симптомы патогномоничны для
сепсиса и вместе с клинической
картиной позволяют уверенно поста-
вить точный диагноз.
Клиническая картина сепсиса. При-
веденный симптомокомплекс, отра-
жающий патогенез сепсиса, собствен-
но и составляет клиническую карти-
ну этого заболевания. Кроме того,
на течение генерализованной инфек-
ции, несомненно, оказывают влияние,
иногда очень серьезное, различные
осложнения, возникающие в процессе
заболевания (септический шок, ране-
вое истощение, органная недоста-
точность и т. д.; см. раздел 12.5).
Течение сепсиса принято разде-
лять по темпу клинического раз-
вития, фазам и тяжести клинической
картины. Однако такое деление схе-
матично и в определенной мере услов-
но, ибо фазы течения сепсиса, темпы
развития заболевания и тяжесть со-
стояния больного тесно взаимосвязаны
и в совокупности обусловливают кли-
ническую картину генерализованной
гнойной инфекции.
Разделение сепсиса по темпу кли-
нического течения (молниеносный,
острый, подострый, рецидивирующий
хронический), приводимое в большин-
стве руководств [Шлапоберский В. Я.,
1952; Бочоришвили В. Г. и др., 1981;
Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Струч-
ков В. И. и др., 1984], по нашему
мнению, возможно только в процессе
динамического наблюдения и лечения
больного. В момент возникновения
сепсиса нельзя предугадать, как забо-
левание будет протекать в дальней-
шем, да и «день возникновения»
обычно выделить трудно, поскольку
вчера это еще могла быть локальная
гнойная инфекция, а сегодня уже
сепсис.
Наиболее реально, с нашей точки
зрения, выделение молниеносно-
го сепсиса, когда тяжелая кли-
ническая картина развивается бурно,
в течение 1—3 сут от момента внед-
рения инфекции. Но практически
так бывает редко. Молниеносный
466
сепсис встретился нам всего у 1,3%
больных.
От молниеносного сепсиса необхо-
димо отличать септический шок,
который хотя и протекает также бур-
но и тяжело, но возникает обычно не
в начале, а в ходе заболевания
[Шкроб О. С., Кузин М. И., и др., 1976;
Савельев В. С. и др., 1976; Лыт-
кин М. И. и др., 1980].
Острым мы считаем сепсис, про-
текающий в течение 1—2 мес, когда
развертывается острая картина за-
болевания: высокая температура тела,
интоксикация, токсические поражения
внутренних органов, положительные
посевы крови, возникновение метаста-
тических пиемических очагов. При
активном лечении острые явления
обычно затихают, вторичные очаги
возникают редко, заболевание перехо-
дит в период реконвалесценции.
Но иногда полного выздоровления
может не наступить; заболевание
нередко принимает волнообразное те-
чение с периодами ухудшения. В та-
ких случаях через 2—6 мес от начала
заболевания можно говорить о по-
достром сепсисе.
Переход острого сепсиса в под струю
фазу четко определить трудно. Это
можно сделать только по клиниче-
ским данным в процессе лечения.
Острое развитие сепсиса, по нашим
наблюдениям, чаще встречается после
острых гнойных хирургических забо-
леваний (выступающих в качестве
первичного очага), а подострое —
в основном при обширных посттрав-
матических нагноениях, когда гной-
ный очаг существует длительное
время (см. табл. 12.5).
Большинство авторов указывают,
что сепсис может принимать хро-
ническое (или рецидивирующее
хроническое) течение [Шлапобер-
ский В. Я., 1952; Бочоришвили В. Г.,
Китрая П. Я. и др., 1981; Белоку-
ров Ю. Н. и др., 1983; Стручков В. И.,
Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1984;
Напалков П. Н., 1985, и др.]. В про-
тивоположность им мы в течение
13 лет работы не встречали случаев
хронического течения сепсиса (1 год
и более) и у всех больных, направ-
ленных к нам с диагнозом «хрониче-
ский сепсис», выявляли другие за-
болевания. Ниже показано распреде-
ление больных в зависимости от
клинического течения сепсиса.
Сепсис % больных
Молниенос- 1,3
ный
Острый 68,0
Подострый 29,7
Хронический 0
Выше мы говорили о разделении
клинического течения сепсиса на
фазы. По нашим наблюдениям, в
начале заболевания далеко не всегда
отмечается та бурная и тяжелая кар-
тина, которую обычно ассоциируют
с сепсисом.
Мы называем этот период началь-
ной фазой сепсиса. В ней ве-
дущими являются симптомы развития
инфекции в первичном гнойном
очаге: повышение температуры тела,
умеренная тахикардия (менее 100 сер-
дечных сокращений в минуту), инток-
сикация легкой степени, воспали-
тельные изменения со стороны кро-
ви, но анемия и гипопротеинемия
не выражены. Изменения внешнего
дыхания, функции сердца, печени и
почек или находятся в самой началь-
ной стадии или, чаще всего, не вы-
являются. В то же время микро-
флора из крови высевается 1—2 раза
у 90% больных.
Радикальная хирургическая обра-
ботка гнойного очага на фоне общей
интенсивной терапии обычно позво-
ляет ликвидировать начальную фазу
сепсиса в течение 15—20 дней. По-
вторные посевы крови в таких слу-
чаях оказываются, как правило,
стерильными, а общее состояние
больного и показатели лабораторных
исследований заметно улучшаются.
Непременным условием успешного
лечения сепсиса в начальной фазе
является быстрейшая ликвидация
первичного очага.
Начальную фазу сепсиса необхо-
димо дифференцировать прежде всего
от гнойно-резорбтивной лихорадки.
Если, несмотря на радикальное хи-
рургическое лечение и интенсивную
общую и местную терапию, держится
высокая температура тела (выше
38° С), нарастают тахикардия (более
100 сердечных сокращений в минуту)
и интоксикация, появляются симпто-
мы функциональной недостаточности
внутренних органов, повторные посе-
вы крови оказываются положитель-
ными, а пиемических очагов еще нет,
то заболевание переходит в следую-
щую фазу — септицемию. В большин-
стве случаев это бывает, когда не
удается ликвидировать первичный
гнойный очаг (чаще им является
обширная гнойная рана) в короткие
сроки (10—15 дней). Вообще септи-
цемия, по нашим наблюдениям, зна-
чительно чаще (в 76,7% случаев)
развивается при крупных первичных
гнойных очагах: обширных ранах или
открытых переломах с выраженным
нагноением тканей.
Клинические явления в этот период
определяются главным образом инток-
сикацией микробными токсинами и
продуктами распада тканей из очага,
а также дегенеративными изменения-
ми во внутренних органах. В таких
случаях состояние больных может
быстро ухудшаться. Развивается вы-
раженная тахикардия (120—130 сер-
дечных сокращений в минуту),
одышка (более 28—30 дыханий в
минуту), нарастает интоксикация (до
крайне тяжелой) появляются выра-
женные клинические признаки не-
достаточности функций жизненно
важных органов и систем вследствие
предельного напряжения их компен-
саторных возможностей.
В фазе септицемии возможны три
исхода: выздоровление, смерть и пере-
ход в фазу септикопиемии. Диагноз
ставится на основании обнаружения
вторичных гнойных очагов. Пиемиче-
ские очаги, как правило, возникают
в остром периоде сепсиса; образо-
вания вторичных гнойников в подо-
стром периоде сепсиса мы не наблю-
дали. С клинической точки зрения
важно различать пиемические очаги,
диагностируемые при жизни (обычно
467
мягкие ткани и легкие), сравнитель-
но легко поддающиеся активному
хирургическому лечению, и внутри-
органные, которые обычно обнаружи-
ваются лишь при вскрытии умершего
больного.
Выше мы отмечали, что выявить
вторичные гнойники далеко не всегда
просто. Их надо искать особенно
упорно, если после ликвидации пер-
вичного очага состояние больного
заметно не улучшается. Нередко в
таких случаях гнойные метастазы
локализуются во внутренних органах
(сердце, мозг, почки), где их обна-
ружить труднее, чем в мягких тканях.
Иногда сепсис начинается с септи-
копиемии. Обычно это острая ста-
филококковая септикопиемия, возни-
кающая только на фоне острых гной-
ных хирургических заболеваний (но
не посттравматических нагноений).
Вторичные гнойники располагаются
поверхостно (в подкожной и межмы-
шечной клетчатке) или сочетаются
с метастазами в легкие. Внутриор-
ганные метастазы в нескольких орга-
нах (миокард, печень, почка) возни-
кают в таких случаях значительно
реже.
Клиническая картина при септи-
копиемии в общем та же, что и при
септицемии, но на течение заболе-
вания существенное влияние ока-
зывают характер и локализация вто-
ричных гнойников, особенно в легких
(абсцессы, пневмонии), сердце и цент-
ральной нервной системе.
Множественное внутриорг анное
метастазирование клинически про-
текает крайне тяжело и заканчивается
гибелью больных в короткие сроки.
Множественные поверхностные гной-
ные метастазы в мягкие ткани даже в
сочетании с метастатическими абсцес-
сами легких значительно лучше под-
даются активному хирургическому
лечению, проводимому на фоне общей
интенсивной терапии.
Как видно из описания клинической
картины сепсиса, по темпу развития
и фазам течения тяжесть состояния
больных в разные периоды заболева-
ния далеко не одинакова: от срав-
468
нительно легкой до крайне тяжелой.
С клинической точки зрения целе-
сообразно определять не только темп
развития и фазу течения сепсиса, но
и тяжесть состояния больного. Мы
различаем три степени тяжести:
среднюю, тяжелую и крайне тяжелую.
Состояние средней тяжести
при наличии основных симптомов
сепсиса (первичный очаг, лихорадка
и положительные посевы крови)
характеризуется умеренной лихорад-
кой (температура тела около 38° С) и
тахикардией (менее 100 сердечных
сокращений в минуту), отсутствием
одышки, легкой или средней степени
интоксикацией, незначительной анеми-
ей (содержание гемоглобина 100 г/л,
эритроцитов — более 2,0- 1012/л). Не-
достаточность внутренних органов
клинически не определяется или вы-
ражена незначительно. Обычно со-
стояние средней тяжести отмечали
у пациентов с начальной фазой сеп-
сиса и реже — в двух других фа-
зах.
Состояние больных сепсисом расце-
нивается как тяжелое, если наряду
с симптомами, подтверждающими
генерализацию инфекции, клинически
и на основании лабораторных иссле-
дований обнаруживают нарушения
системы гомеостаза и функции внут-
ренних органов на уровне субком-
пенсации (число сердечных сокра-
щений более 100 в минуту, иногда
с нарушениями ритма), начинающие-
ся изменения внешнего дыхания,
определяемые в основном специаль-
ными методами исследования (газы
крови, ЖЕ Л, МОД, объем форси-
рованного выдоха и т. п.), выра-
женные анемию и гипопротеине-
мию (содержание гемоглобина менее
80 г/л, общего белка менее 60 г/л),
значительное повышение уровня били-
рубина и трансаминаз, увеличение
в сыворотке крови содержания лей-
цинаминопептидазы,
снижение плотности
1010 — изостенурия),
повышенное содержание в моче белка
(более 0,3—0,5%).
Выраженных клинических призна-
значительное
мочи (менее
цил индру рию,
ков недостаточности жизненно важ-
ных органов в этот период еще нет
за счет предельного напряжения
их компенсаторных возможностей.
Интоксикация при тяжелом течении
сепсиса бывает средней тяжести или
тяжелой.
Тяжелое состояние наблюдается
в обеих фазах — и при септицемии,
и при септикопиемии.
Крайне тяжелое состояние
развивается при длительном безус-
пешном лечении сепсиса, при мно-
жественных вторичных, неустранен-
ных гнойных очагах (особенно во
внутренних органах), возникновении
септического шока и раневом исто-
щении.
Как правило, определяются тяже-
лая интоксикация и пол иорг энная
недостаточность. Клинически это про-
является сердечно-легочной недоста-
точностью (тахикардия 120 сердечных
сокращений в минуту и выше, одышка
более 28—30 дыханий в минуту, сни-
жение артериального давления, нару-
шения сердечного ритма, выраженные
изменения газового состава крови),
выраженными признаками печеноч-
но-почечной недостаточности (резкое
уменьшение количества мочи, по-
вышение уровней креатинина, оста-
точного азота, мочевины). Нередко
отмечаются тяжелые расстройства
центральцой нервной системы: спу-
танность или полная потеря созна-
ния, двигательное возбуждение, симп-
томы раздражения мозговых оболочек.
Неврологическая симптоматика в
большинстве случаев обусловлена
диффузным поражением головного
мозга и его отеком, хотя клинические
ее проявления могут быть не только
симметричными, но и односторон-
ними (см. главу 13). Последнее не-
редко ошибочно трактуется как оча-
говое (метастатическое) поражение
головного мозга, что требует уточне-
ния диагноза с помощью ультра-
звукового исследования, компьютер-
ной томографии или ангиографии.
Таким образом, наш опыт пока-
зывает, что в большинстве случаев
сепсис имеет весьма определенный
симптомокомплекс, включаю-
щий: 1) обязательно наличие гной-
ного очага (первичного или вторич-
ного). Мы ни разу не встречали
первичного, или криптогенного, сеп-
сиса. Обнаружение вторичных гной-
ных очагов делает диагноз сепсиса
несомненным; 2) соответствующую
клиническую картину (лихорадка,
интоксикация, изменение со стороны
крови и т. д.); 3) положительные
повторные посевы крови (в среднем
у 80,3% больных); именно повтор-
ные, так как однократно выявленная
бактериемия неравнозначна сепсису.
Отсутствие одного из этих симп-
томов, особенно гнойного очага ста-
вит диагноз сепсиса под сомнение.
Напротив, отрицательные посевы кро-
ви при наличии пиемических очагов
не исключают диагноз сепсиса.
При оценке симптоматики на осно-
вании клинической картины и данных
клинического наблюдения за больным
в процессе развития и лечения бо-
лезни диагноз удается поставить уве-
ренно в большинстве случаев. Ска-
занное подтверждается тем, что мы не
наблюдали расхождения клинического
и морфологического диагнозов в
7 7 случаев вскрытий умерших от
сепсиса.
Дифференциальная диагностика
сепсиса. По данным литературы,
сепсис чаще всего приходится диф-
ференцировать с локальной гнойной
инфекцией, сопровождающейся вы-
раженной гнойно-резорбтивной лихо-
радкой, и с различными острыми
инфекционными заболеваниями (ти-
фы, бруцеллез, малярия, туберкулез,
грипп и др.) [Шлапоберский В. Я.,
1952; Руфанов И. Г., 1957; Попки-
ров С., 1974; Стручков В. И. и др.,
1984; Popkirov S. et al., 1984].
Наиболее трудным моментом в ди-
агностике является установление пе-
риода перехода местной гнойной
инфекции в сепсис. На это обращали
внимание еще С. С. Гирголав (1947)
и ряд других авторов. Действитель-
но, когда у больного с гнойной раной
или острым гнойным заболеванием
держится высокая лихорадка, возни-
469
кают явления интоксикации — что
это? Еще местная гнойная инфекция
или уже начался сепсис?
Разобраться в этом позволяет кон-
цепция И. В. Давыдовского (1944,
1956) о гнойно-резорбтивной
лихорадке как нормальной общей
реакции «нормального организма»
на очаг местной гнойной инфекции,
что отличает этот синдром от сепсиса,
когда реакция, по мнению этого
автора, обусловлена в основном
«измененной реактивностью орга-
низма».
Под гнойно-резорбтивной лихорад-
кой, как известно, понимают синдром,
возникающий в результате резорбции
из гнойного очага (рана, острый
гнойный процесс) продуктов распада
тканей, вследствие чего развиваются
общие явления (температура тела
выше 38° С, ознобы, признаки инток-
сикации и др.).
Основное отличие сепсиса от гной-
но-резорбтивной лихорадки, по на-
шему мнению, заключается в коли-
чественной стороне измене-
ний и динамике клинической
картины заболевания. Течение
гнойно-резорбтивной лихорадки и вы-
раженность общих симптомов всегда
соответствуют тяжести поражения в
местном очаге (объем разрушения
тканей, размер и выраженность некро-
за, наличие или отсутствие недрениро-
ванных гнойных карманов, количество
микробов на 1 г тканей и т. д.); она
развивается обычно при наличии в
очаге значительного объема мертвых
тканей. Гнойно-резорбтивная лихо-
радка протекает, как правило, без
резких ухудшений (если нет ухуд-
шения в очаге) и очень редко сопро-
вождается бактериемией. В ближай-
шие дни после радикальной хирур-
гической обработки гнойного очага
(7—10 дней), если удалены участки
некроза, раскрыты затеки и «карма-
ны», общие явления обычно резко
уменьшаются или полностью про-
ходят.
В тех случаях, когда после хирур-
гической обработки (как правило, не-
радикальной) и на фоне антибактери-
470
альной терапии явления гнойно-ре-
зорбтивной лихорадки не проходят в
указанные сроки, у больного сохраня-
ются высокая температура тела, тахи-
кардия и интоксикация, а из крови
высевается микрофлора, следует пред-
полагать начальную фазу сепсиса.
Повседневный опыт лечения гной-
ных ран, острых гнойных заболеваний
и сепсиса в специализированном от-
делении, где сосредоточено значитель-
ное число таких больных, убеждает
нас в необходимости выделения на-
чальной фазы сепсиса. Это нацели-
вает врача на раннюю диагностику и
раннюю интенсивную терапию. Наши
данные показывают, что именно в
этой фазе своевременное радикальное
хирургическое и общее интенсивное
лечение сепсиса дает наилучшие ре-
зультаты.
В более поздних стадиях леталь-
ность резко возрастает.
При развившемся сепсисе в фазе
септицемии и особенно септикопиемии
диагноз установить легче, особенно
если ориентироваться на симптомо-
комплекс и клиническую картину,
описанные выше.
Приводим схему дифференциальной
диагностики гнойно-резорбтивной ли-
хорадки и сепсиса, взятую из работы
Т. Я. Арьева (1962) и еще раз пока-
зывающую, что различия между эти-
ми состояниями достаточно четкие
(табл. 12.10).
Необходимо подчеркнуть еще сле-
дующее.
При наличии видимого обширного
гнойного очага (тяжелый флегмоноз-
ный мастит, открытый нагноившийся
перелом, обширная гнойная рана и
т. д.) диагноз сепсиса при соответст-
вующей клинической картине поста-
вить сравнительно легко. Напротив,
если видимых очагов нет, а имеются
явления гнойно-резорбтивной лихорад-
ки, вызываемые глубокими межмы-
шечными или забрюшинными флегмо-
нами, пионефрозом, гнойниками внут-
ренних органов, которые обычно об-
наружить трудно, может возникнуть
предположение о первичном сепсисе.
Как показал наш опыт, удовлетво-
Дифференциально-диагностические признаки гнойно-резорбтивной лихо-
радки и сепсиса
Таблица 12.10
Дифференциально- диагностический признак Гнойно-резорбтивная лихорадка Сепсис
Первичный болезнетворный
агент
Максимум тяжести клиническо-
го течения
Течение болезни
Метастазирование гнойников
Оперативное лечение
Продукты распада
Момент внедрения инфекции и
период, примыкающий к этому
моменту (в случае выздоровле-
ния)
Преобладают местные симптомы
Не наблюдается. Бактериемия
не отмечается или носит эпизо-
дический характер
Как правило, положительные
результаты
Раневой инфект
Наступает спустя некоторый
срок после внедрения инфекции,
с момента ее выхода из раны
(в случае выздоровления)
Преобладают симптомы общего
инфекционного заболевания
Характерно. Бактериемия зако-
номерна
Положительные результаты не-
постоянно
ряться этим диагнозом ни в коем слу-
чае нельзя. Необходимы упорные по-
иски гнойного очага: повторные пунк-
ции, ультразвуковое исследование,
компьютерная томография.
Таким образом, гнойно-резорбтив-
ная лихорадка является промежуточ-
ным звеном между местной гнойной
инфекцией и сепсисом, она имеет
свою симптоматику, отличающуюся от
симптоматики сепсиса, особенности
течения и лечения. Вот почему мы,
как и некоторые другие клиницисты
[Тальман И. М., 1953; Арьев Т. Я.,
1962; Юхтин В. И., 1979; Струч-
ков В. И., Гостищев В. К., Струч-
ков Ю. В., 1984], считаем рациональ-
ным с практической точки зрения вы-
деление гнойно-резорбтивной лихо-
радки как самостоятельной фазы те-
чения гнойной инфекции и полагаем,
что ее можно и нужно отличать от
сепсиса.
Утверждая это положение, необхо-
димо подчеркнуть, что, хотя И. В. Да-
выдовский был несомненно прав, за-
остряя внимание клиницистов на
синдроме гнойно-резорбтивной лихо-
радки, его концепция о том, что глав-
ным отличием сепсиса от гнойно-ре-
зорбтивной лихорадки является за-
висимость от гнойного очага («отор-
ванность» при сепсисе и полное соот-
ветствие при гнойно-резорбтивной ли-
хорадке), не выдержала проверку вре-
менем. Наш клинический опыт актив-
ного хирургического лечения септиче-
ских очагов показывает, что и при
сепсисе в подавляющем большинстве
случаев состояние очага оказывает
серьезное влияние на возникновение,
течение и исходы лечения. Данные
по этому поводу представлены в раз-
деле 12.6.
Как уже упоминалось, по литера-
турным данным, сепсис чаще всего
приходится дифференцировать от
острых инфекционных забо-
леваний, протекающих по типу
септицемии (брюшной и сыпной тиф,
бруцеллез, малярия), и милиарного
туберкулеза.
У 732 больных, обследованных в
Институте или консультированных по
поводу сепсиса в других лечебных
учреждениях, перечисленных острых
инфекционных заболеваний ни разу
не выявлено. Надо полагать, что роль
тифов, бруцеллеза и малярии в диф-
ференциальной диагностике сепсиса
значительно преувеличена, тем более
что эти заболевания в нашей стране
в настоящее время редки.
Практически мы встречались глав-
ным образом с системными заболева-
ниями (коллагенозы, заболевания кро-
ви), туберкулезом, некоторыми хрони-
ческими заболеваниями и патомимией,
которые ошибочно трактовались вра-
чами как сепсис (табл. 12.11).
Дифференциальная диагностика
сепсиса с перечисленными заболева-
ниями не описана, хотя большинство
из них хорошо известны клиницистам,
471
Таблица 12.11
Частота заболеваний, от которых приходится
дифференцировать сепсис
Число больных
Заболевание всего с гнойным очагом с высокой температурой тела с положительным посевом крови
Коллагенозы: 7 7 7 5
узелковый пери артериит 2 — — —
болезнь Крисчена — Вебера 5 — — —
Заболевания крови: 9 6 9 5
острый лейкоз 4 — — —
лимфограну- лематоз 3 — — —
миеломная болезнь 1 — — —
злокачествен- ная лимфома 1 — — —
Туберкулез: 11 11 11 9
позвоночника с забрюшин- ной флегмо- ной 7
лимфатиче- ских узлов 2 — — —
кожи (эрите- ма Базена) 2 — — —
Эндометриоз 4 4 4 2
Рак легкого IV стадии 2 2 2 1
Патомимия Всего ... 108 151 106 92 26
особенно ревматологам, гематологам,
фтизиатрам и дерматологам. Эти
больные вначале обращаются, как
правило, к терапевтам и хирургам, ко-
торые практически не знают, как диф-
ференцировать сепсис от перечислен-
ных системных и хронических заболе-
ваний и тем более от патомимии.
Необходимо, правда, подчеркнуть,
что, как видно из приведенных в
табл. 12.11 данных, у большинства
больных имелись основные симптомы
сепсиса (гнойные очаги, высокая ли-
хорадка и положительные посевы кро-
ви), однако оценены они были без
учета клинической картины заболе-
вания и анализа лабораторных дан-
ных. Кроме того, один из ведущих
признаков (бактериемия) нередко но-
сил транзиторный характер или вооб-
ще не выявлялся при повторных ис-
следованиях гемокультуры. Местные
гнойные очаги, отмеченные у боль-
шинства больных, не имели вида ти-
пичных первичных или вторичных
гнойных септических очагов.
Все это совместно с тщательным
анализом анамнестических и лабора-
торных данных позволило нам усом-
ниться в правильности диагноза сеп-
сиса и выявить истинный характер
заболевания.
Системными заболеваниями соеди-
нительной ткани страдали 7 больных.
К ошибочному диагнозу «сепсис» при-
вело наличие трех, казалось бы, клас-
сических симптомов: первичного оча-
га, лихорадки и бактериемии. У 5
больных за множественные гнойные
очаги в других лечебных учреждениях
ошибочно приняты некротизирующие-
ся узелки в подкожной жировой клет-
чатке при панникулите (болезнь Крис-
чена— Вебера). В 2 наблюдениях
ошибочно были расценены как неспе-
цифическое гнойное воспаление кож-
ные проявления узелкового периарте-
риита, по поводу чего произведено
оперативное вмешательство (до по-
ступления в Институт хирургии АМН
СССР), которое, понятно, к сожале-
нию, привело к значительному рас-
пространению гнойного процесса
(рис. 12.7). У всех 7 больных отме-
чена высокая лихорадка, у 5 из них —
транзиторная бактериемия.
Необычность вида гнойных очагов
и клинической картины болезни по-
будила нас произвести биопсию тка-
ней раны. Характерная морфологи-
ческая картина, полученная при этом,
помогла поставить правильный ди-
агноз.
При системных заболеваниях крови
из числа больных, переведенных из
других лечебных учреждений с диаг-
нозом сепсиса, «первичный гнойный
очаг» выявлен у 5; кожные проявле-
472
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
7
8
Рис. 12.7. Участки некроза (без нагноения) в области старых после-
операционных рубцов, неправильно расцененные как вторичные очаги
при сепсисе, у больной с болезнью Крисчена — Вебера.
Рис. 12.8. Обширный некроз кожи правой кисти и предплечья у больного
острым лейкозом с кожными проявлениями.
ния лейкоза в виде некроза кожи —
у 2 (рис. 12.8); зажившая рана после
панариция, постинъекционный аб-
сцесс — у 2 и нагноившаяся гемато-
ма — у одного. Кроме того, у всех
больных отмечалась высокая темпера-
тура тела, а у 5 — бактериемия.
Нехарактерный вид гнойных очагов
на фоне нетипичной для сепсиса кли-
нической картины и побудил нас
усомниться в диагнозе. Цитологиче-
ское исследование костного мозга и
периферической крови, рентгенотомо-
графия костей и органов грудной
клетки позволили установить правиль-
ный диагноз.
Туберкулез различной локализации
обнаружен у 11 больных, поступив-
ших с диагнозом «сепсис». У 7 из них
имелись забрюшинные флегмоны,
обусловленные туберкулезным пора-
жением позвоночника, у 2 — множе-
ственные эритематозные уплотнения
на коже (эритема Базена), ошибочно
расцененные как множественные (ме-
тастатические) гнойные очаги. В 2 на-
блюдениях за первичный очаг был
принят туберкулезный лимфаденит.
Высокая температура тела имела
место у всех 11, транзиторная бакте-
риемия — у 9 больных.
Таким образом, наличие очагов ин-
фекции, лихорадки и у части больных
транзиторной бактериемии послужило
для хирургов основанием к неверной
постановке диагноза сепсиса.
Поводами для сомнений в этих слу-
чаях явились нехарактерная клиниче-
ская картина, наличие типичных для
туберкулеза рентгенологических изме-
нений со стороны позвоночника и
обнаружение забрюшинных гнойников
(пункционно и при помощи ультра-
звукового исследования, а в дальней-
шем во время оперативного вмеша-
тельства).
При эндометриозе ошибочная диаг-
ностика сепсиса была обусловлена на-
личием послеоперационного распрост-
ранения эндометриозных клеток в тка-
нях брюшной стенки и брюшной по-
лости с вторичным инфицированием,
высокой длительной лихорадкой и
транзиторной бактериемией. Уточне-
474
ние анамнеза и морфологические ис-
следования раневого отделяемого дали
возможность диагностировать эндо-
метриоз.
К казуистическим относятся 2 на-
блюдения рака легкого IV стадии.
У одного из больных за первичный
очаг инфекции принята рана грудной
стенки, образовавшаяся вследствие
прорастания опухоли, а у другого —
заживающая рана ягодичной области
после вскрытия постинъекционного
абсцесса.
Рентгенотомографическое исследо-
вание легких и цитологическое иссле-
дование мокроты позволили в обоих
случаях поставить диагноз рака лег-
кого.
Опыт дифференциальной диагности-
ки сепсиса с коллагенозами, заболе-
ваниями крови и туберкулезом пока-
зывает, что во всех случаях при на-
личии нехарактерных гнойных очагов
в отсутствие типичной клиники сеп-
сиса необходимо целенаправленное об-
следование для установления истинно-
го диагноза заболевания. В этом плане
большую помощь оказывают цитоло-
гическое и морфологическое исследо-
вания биоптатов из гнойных очагов
и пунктатов костного мозга, детальное
рентгенологическое обследование
(рентгенотомография и компьютерная
томография), а для выявления гной-
ного очага, помимо повторных пунк-
ций,— ультразвуковая эхолокация и
радиоизотопное исследование.
Особое место занимает вопрос о
хроническом сепсисе. Дело
в том, что хотя о нем часто упоми-
нается в специальной литературе, но,
как правило, не приводится подроб-
ное описание диагностики, клиники и
лечения [Шлапоберский В. Я., 1952;
Стручков В. И., 1967; Бочоришви-
ли В. Г., 1979; Белокуров Ю. Н. и др.,
1983; Стручков В. И., Гостищев В. К.,
Стручков Ю. В., 1984]. При этом не-
редко подчеркивается, что хрониче-
ский сепсис «встречается очень ред-
ко» [Шлапоберский В. Я., 1952] или
«не имеет отношения к хирургическо-
му сепсису» [Белокуров Ю. Н. и др.,
1983]. В. Г. Бочоришвили и соавт.
(1984), проведя диспансерное обсле-
дование 184 больных, выздоровевших
от острой септицемии, наблюдали ре-
цидив заболевания, выразившийся в
обострении тромбофлебита, только у
одного больного. Из описания не ясно,
почему в данном случае тромбофлебит
был расценен как сепсис.
Мы на 288 случаев доказанного
острого сепсиса ни разу не наблюдали
перехода его в хроническую или хро-
ническую рецидивирующую стадию.
Больше выздоравливали или погибали
в острой (или подострой) стадии.
Многие клиницисты к категории
хронического сепсиса относят различ-
ные хронические очаговые гнойные
заболевания (хронический фурунку-
лез, хронический гематогенный остео-
миелит и т. д.) и даже повышения
температуры тела неясной этиологии,
особенно если при этом хотя бы од-
нажды отмечалась бактериемия.
Такое расширенное понимание хро-
ниосепсис а вряд ли обосновано, по-
скольку заболевания, подобные хрони-
ческому фурункулезу и пиодермии
или хроническому тонзиллиту, явля-
ются самостоятельными нозологиче-
скими единицами, которые по клини-
ческой картине и течению ничего об-
щего с сепсисом не имеют. Эти забо-
левания требуют других подходов к
диагностике и лечению. Обычно при
правильном лечении они не переходят
в хроническую стадию. Например,
гнойный тонзиллит после тонзиллэк-
томии, как правило, не рецидивирует.
Еще менее обоснованно считать
хроническим сепсисом длительный
субфебрилитет неясной этиологии и
транзиторную бактериемию, что при-
знают даже те, кто допускает сущест-
вование хронического сепсиса, в част-
ности Бочоришвили В. Г. и соавт.
(1981). Действительно, хронический
субфебрилитет, как правило, имеет
реальную основу, чаще всего тонзил-
лит, гайморит, пиелит, пиелонефрит
или хронические инфекционные забо-
левания (туберкулез, токсоплазмоз,
бруцеллез). Различия между транзи-
торной бактериемией и септицемией
описаны в разделе 12.4.
Среди больных, направленных к нам
с диагнозом «хронический сепсис»,
выявлена значительная группа (108
человек) страдавших в действитель-
ности так называемой патомими-
е й (синдром Мюнхаузена, sindrome of
hospital addition).
Это заболевание описано впервые,
по-видимому, И. А. Горчаковым в
1846 г. и встречается в различных
областях медицины, чаще в дермато-
логической практике [Минскер О. Б.,
Московская М. А., 1981], терапии
[Пэупеску-Подяну А., 1976] и хирур-
гии [Костюченок Б. М. и др., 1983],
но мало известно практическим вра-
чам, в том числе хирургам, к которым
этих больных часто направляют.
Клиническая картина заключается
в том, что больные периодически
сами себе наносят мелкие инфициро-
ванные повреждения мягких тканей,
приводящие к нагноению с развитием
абсцессов и флегмон или длительно
не заживающих ран и, следовательно,
к необходимости госпитализации и
оперативного лечения. После стихания
воспалительного процесса > их выпи-
сывают обычно с зажившей раной,
но через некоторое время они посту-
пают вновь с «рецидивом» в виде оче-
редного абсцесса или флегмоны. Не-
редко гнойных очагов бывает несколь-
ко. Опять следует успешное хирурги-
ческое лечение, хотя не так уж редко
к моменту выписки развивается но-
вый гнойник. Иногда больные сами
обращают внимание врача на то, что
скоро в определенном месте появится
новый абсцесс.
Нередко при этом обнаруживается
транзиторная бактериемия, а острый
период болезни сопровождается лихо-
радкой. После стихания процесса и
выписки через некоторое время все
повторяется вновь. Больные в течение
многих лет путешествуют из одного
хирургического отделения в другое
и подвергаются многочисленным
оперативным вмешательствам по по-
воду упорно рецидивирующих локаль-
ных воспалительных процессов или
длительно не заживающих ран. Коли-
чество операций, а значит, и число
475
соответствующих рубцов колеблется
в пределах 10—50 и более, иногда
достигая баснословных цифр (до 300).
Как правило, эти больные не работа-
ют по многу лет, большинство из
них — инвалиды III и даже II груп-
пы. Из анамнеза нередко выясняется,
что заболевание началось с фурунку-
ла, абсцесса или нагноения раны
после небольшого оперативного вме-
шательства. Причина возникновения
рецидивирующих гнойников для вра-
чей, незнакомых с патомимией, обычно
остается неясной.
Поскольку имеются, как правило,
два (гнойный очаг и лихорадка), а
нередко и три (кроме того, бактерие-
мия) ведущих симптома сепсиса, ко-
торые упорно рецидивируют, заболе-
вание расценивается обычно как хро-
нический рецидивирующий сепсис
или хроническая септикопиемия.
Однако при тщательном осмотре боль-
ных и скрупулезном изучении анам-
неза выясняются некоторые детали,
позволяющие заподозрить патомимию.
Прежде всего обращает внимание
множественность и характерная груп-
повая локализация рубцов от предше-
ствующих вмешательств и новых гной-
ников в местах, легко доступных для
рук самого больного (рис. 12.9). По-
добная локализация (чаще на перед-
ней поверхности тела) и множествен-
ность разрезов и рубцов (20—50 и
более) делают диагноз весьма вероят-
ным, поскольку ни при каких острых
и хронических гнойных заболеваниях
подобной картины не бывает. Диаг-
ностике способствуют также обнару-
жение следов уколов на коже над
развивающимся гнойником и высева-
ние из гнойника грамотрицательной
флоры (чаще кишечной палочки и
протея), а не стафилококка, харак-
терного для пиемических очагов в
мягких тканях. Имеет значение не-
соответствие длительности и упорства
заболевания общему вполне удовлет-
ворительному состоянию больных.
Как правило, масса тела не снижена,
анемии, гипопротеинемии и симптомов
интоксикации нет, температура тела
субфебрильная.
476
Настораживает также неадекват-
ность поведения больных по отноше-
нию к длительности заболевания и
безрезультатности многочисленных
оперативных вмешательств. Они не
очень расстраиваются по этому пово-
ду, воспринимают все происходящее
как должное, а в отсутствие меди-
цинского персонала в палате обычно
активны и эмоционально не затормо-
жены. В присутствии врача они, на-
оборот, иногда стараются обратить
внимание на симптомы заболевания
(инфильтраты, гнойники, бактериемия
в анамнезе). Больные охотно госпи-
тализируются, а очень часто упорно
добиваются этого, несмотря на общее
хорошее самочувствие и длительность
предшествующих госпитализаций.
Назначение на предстоящую пов-
торную операцию ими воспринимается
обычно спокойно, хотя их было перед
этим достаточно и все с «рецидивом»
заболевания.
Нередко больные с патомимией ис-
кажают данные измерения температу-
ры тела в сторону резкого завыше-
ния, отдавая медицинскому персоналу
не тот термометр, который был им
поставлен. При подозрении на патоми-
мию необходимо повторное измерение
температуры тела в присутствии ме-
дицинской сестры (в обеих подмышеч-
ных ямках) с обязательной регистра-
цией результатов в истории болезни.
Если разница температур составляет
2—3° С и это повторяется несколько
раз, то факт намеренного искажения
температуры тела делается очевид-
ным.
Весьма важным моментом для под-
тверждения диагноза патомимии явля-
ется обнаружение у больного «спе-
циального набора», при помощи ко-
торого он наносит себе повреждения
(уколы, царапины и т. д.), ведущие
к развитию гнойников (иглы, шприцы,
различные колюще-режущие предме-
ты, пузырьки с гноем или калом,
инфицированные ватные или марле-
вые салфетки, термометры) (рис.
12.10). Этот «набор» прячут под ма-
трацем, в прикроватной тумбочке или
в одежде, и найти его далеко не прос-
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
9
10
Рис. 12.9. Характерная группировка множественных рубцов передней
брюшной стенки и бедра у больной с патомимией. В анамнезе 157 операций
по поводу гнойников мягких тканей.
Рис. 12.10. Колющие предметы и пузырек с инфектом, обнаруженные
в личных вещах больной, страдающей патомимией.
то. При соответствующем навыке и
настойчивости поиски в большинстве
случаев оказываются успешными.
Большое значение в установлении
диагноза имеют тщательное изучение
психики больного и отыскание моти-
вов, побудивших его к патомимии.
Правильнее, чтобы этим занимались
совместно психиатр, психолог и хи-
рург, но психиатры не уделяют этому
заболеванию должного внимания.
При достаточном такте и навыке
врача, ведущего доверительную бесе-
ду, в большинстве случаев удается
добиться признания и выяснить как
технику нанесения повреждения, так и
побудительные мотивы. В таких слу-
чаях диагноз становится несомнен-
ным.
Побудительные причины обычно
расплывчаты. Чаще это семейные
неурядицы (измена мужа, развод и
т. д.), стремление изменить ситуацию
в свою пользу, иногда уклонение от
определенных обязанностей или жела-
ние получить какой-либо эфемерный
успех.
Поскольку больной добивается этих
целей с упорством и такой ценой (пу-
тем длительного заболевания, инвали-
дизации и даже риска для жизни),
следует считать, что заболевание
возникает и протекает чаще на фоне
патологически измененной личности.
Психиатр, как правило, находит
психопатические черты личности с
нарушенным восприятием действи-
тельности и искаженной ответной
реакцией. Тяжелые психические за-
болевания обнаруживаются как ис-
ключение (шизофрения у 2 больных).
Необходимо подчеркнуть, что пато-
мимия не является обычной симуля-
цией или членовредительством, пре-
следующим определенную цель (ук-
лонение от военной службы или при-
говора суда) и совершаемым, как
правило, в здравом уме. Больной па-
томимией — действительно больной,
психически больной, чаще психопат.
Выявление патомимии помогает от-
менить неправильный диагноз «сеп-
сис» или, чаще, «хронический сепсис»
и наметить план рационального лече-
478
ния. Несвоевременное выявление па-
томимии ведет к затяжному течению
болезни (на многие годы), длительной
потере трудоспособности и тяжелой
инвалидизации.
Следовательно, дифференциальная
диагностика сепсиса с некоторыми
системными и хроническими заболе-
ваниями, сопровождающимися высо-
кой температурой тела, наличием
гнойных очагов, а нередко и бакте-
риемией, основывается на критиче-
ской оценке перечисленных симптомов
в свете всей клинической картины
заболевания.
Гнойные септические очаги должны
быть типичными и соответствовать
представлению о первичных или вто-
ричных очагах. К нетипичным очагам
(поверхностные некрозы кожи, изъяз-
вления и высыпания на ней, незначи-
тельные повреждения) следует отно-
ситься критически. Сепсис без выра-
женного первичного гнойного очага
всегда должен вызывать сомнение.
Напротив, диагноз сепсиса делается
несомненным при наличии вторичных
пиемических очагов.
Температура тела, даже высокая,
но в отсутствие гнойных очагов не
может являться основанием для пос-
тановки диагноза сепсиса.
Бактериемия подтверждает генера-
лизацию инфекции только в том слу-
чае, если она определяется повторно
и обязательно при наличии ясного
гнойного очага (первичного или вто-
ричного) и четкой клинической кар-
тины.
Во всех случаях симптоматику надо
оценивать комплексно. Высокая лихо-
радка, бактериемия и наличие гной-
ного, особенно нетипичного, очага —
еще не всегда сепсис. Этой нозологи-
ческой форме, помимо трех основных
симптомов, в обязательном порядке
должна соответствовать клиническая
картина: обоснованная причина вы-
сокой лихорадки (гнойный очаг), ин-
токсикация, соответствующие измене-
ния со стороны крови и внутренних
органов.
Если этого нет, то, по нашему мне-
нию, необходимо дифференцировать
сепсис от перечисленных выше си-
стемных и хронических заболеваний,
прежде от туберкулеза, патомимии,
заболеваний крови и системных забо-
леваний соединительной ткани.
В отношении хронического сепсиса
на основании изложенных выше дан-
ных правильнее считать, что в хирур-
гической клинике (и не только в хирур-
гической) это заболевание практичес-
ки не встречается. Обычно его симу-
лируют патомимия, хроническая оча-
говая инфекция или некоторые хрони-
ческие инфекционные болезни.
В заключение этого раздела считаем
необходимым еще раз подчеркнуть в
отличие от общепринятого взгляда,
что сепсис имеет вполне определенную
симптоматику и в большинстве слу-
чаев может быть уверенно поставлен
правильный диагноз.
Справедливость такого утверждения
подтверждает наш многолетний опыт
диагностики гнойной хирургической
инфекции и сепсиса: за 13 лет на
5725 больных с острыми и хрониче-
скими гнойными хирургическими за-
болеваниями случаев нераспознанного
сепсиса, так же как и расхождения
клинического и патоморфологического
диагнозов, не было. Помимо этого, из
439 больных, направленных в Инсти-
тут хирургии им. А. В. Вишневского
с диагнозом «сепсис», у 151 это забо-
левание в стационаре отвергнуто и
обнаружены патологические состоя-
ния, описанные выше.
12.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
В клинической картине сепсиса
важную роль играют различные ос-
ложнения, возникающие по ходу забо-
левания. Развитие осложнений почти
всегда значительно ухудшает состоя-
ние больных, утяжеляет прогноз сеп-
сиса и нередко заканчивается
смертью.
Однако практически часто трудно
решить, с чем мы имеем дело: с ес-
тественным течением сепсиса или с
его осложнениями. Так, при тяжелом
сепсисе почти всегда развивается в
той или иной степени поражение серд-
ца, легких, почек, печени или всех
этих органов одновременно (см. раз-
дел 12.2). При неэффективном лече-
нии в таких случаях нередко разви-
вается дыхательная, сердечно-со-
судистая или почечно-печеночная не-
достаточность. Что это: осложнение
или прогрессирование болезни? По
нашему мнению, это скорее логичес-
кий конец тяжелого поражения этих
органов при прогрессирующем сеп-
сисе. Некоторые авторы к осложне-
ниям сепсиса относят пневмонию,
абсцессы легких, септический эндо-
кардит и т. д. [Белокуров Ю. Н. и др.,
1983; Граменицкий А. В., 1984; Струч-
ков В. И. и др., 1984]. Однако если
исходить из патогенеза, то это не
столько осложнения сепсиса, сколько
естественное развитие фазы септико-
пиемии, характеризующейся метаста-
зированием инфекции в различные
ткани и органы. Выявление характер-
ных для сепсиса осложнений представ-
ляет подчас определенные трудности.
По-видимому, наиболее специфичес-
кими осложнениями являются септи-
ческий шок, раневое истощение, син-
дром ДВС, регионарные (по отноше-
нию к очагу) тромбофлебиты и кро-
вотечения различного генеза. Если
изменения дыхательной, сосудистой
систем и центральной нервной систе-
мы, почек и печени, часто развива-
ющиеся у больных сепсисом, приводят
к тяжелой недостаточности этих орга-
нов и систем и резко ухудшают сос-
тояние больного, то их тоже надо счи-
тать осложнениями.
Характер и частота осложнений,
развившихся у 288 больных сепсисом,
госпитализированных в палаты интен-
сивной терапии Института хирургии
им. А. В. Вишневского, представлены
в табл. 12.12. Нередко у одного и того
же больного возникало по два-три и
более осложнений: комбинация почеч-
но-печеночной недостаточности с сер-
дечно-сосудистой и дыхательной;
тромбофлебита с тромбоэмболией и
т. д.
Септический шок считают
479
Характер и частота осложнении при сепсисе (в процентах к общему
числу 288 больных)
Осложнение Число больных % Осложнение Число больных %
Таблица 12.12
Септический шок 28 9,7 Осложнения со стороны ЦНС (очаговые и диффузные) 15 5,2
Раневое истощение 72 25
Дыхательная недостаточность Сердечно-сосудистая недостаточ- 38 13,2 Кровотечения 19 6,6
ность 47 16,3 Т ромбофлебиты 41 14,2
Почечно-печеночная недостаточ-
ность 52 18,0 Тромбоэмболия легочной артерии 4 1,4
наиболее опасным и тяжелым ослож-
нением сепсиса, при котором леталь-
ность составляет 60—80% [Шкроб
О. С., Кузин М. И. и др., 1976; Савель-
ев В. С. и др., 1976; Попкиров С.,
1977; Лыткин М. И., Костин Э. Д. и
др., 1980; Wright С. et al., 1974; Al-
temeier W., 1976; Popkirov S. et al.,
1984; Wilson R., 1985].
Суммируя данные о патогенезе и
клинике септического шока, необходи-
мо выделить следующие моменты.
Наиболее часто возбудителями шока
являются грамотрицательные микро-
организмы. По данным А. Е. Вайе
(1969), шок развивается в 40% слу-
чаев грамотрицательного сепсиса, в то
время как при грамположительной
инфекции лишь в 5% случаев.
Частота септического шока колеб-
лется в пределах 10—40% случаев
сепсиса [Пермяков Н. К., Таланкина
И. Е. и др., 1982; Lode Н., Harnoss С.,
1983].
Известны две теории развития сеп-
тического шока. Первая предложена
R. Good и L. Thomas (1953) и объяс-
няет его тем, что под влиянием токси-
нов происходит внутрисосудистое ге-
нерализованное тромбообразование.
По второй теории [Lillehei R. et al.,
1958] шок вызывается стимуляцией
токсинами а-рецепторов, что приводит
к периферической вазоконстрикции и
ухудшению периферического крово-
обращения.
По-видимому, в развитии септиче-
ского шока принимают участие оба
механизма — вазоконстрикция и вну-
480
трисосудистое тромбообразование, ко-
торые приводят к резкому ухудшению
периферического кровообращения.
Кроме того, важную роль играют та-
кие факторы, как продолжительная
гипоксия, снижение объема циркули-
рующей крови, острая адреналовая
недостаточность, поражение токсина-
ми паренхиматозных органов с раз-
витием полиорганной недостаточности
[Altemeier W., 1976].
Механизм нарушения гомеостаза,
по мнению большинства исследова-
телей, имеет существенные различия
в зависимости от вида возбудителя.
При грамположительной микрофлоре
в кровь выделяются эндотоксины, да-
ющие прямой цитотоксический эф-
фект, и идет протеолиз клеток с обра-
зованием и выделением в кровь ки-
ниноподобных субстанций. Последние
в свою очередь стимулируют нервную
систему и вызывают выброс катехо-
ламинов. Этим и определяются нару-
шения гемодинамики. Грамотрица-
тельные бактерии при гибели выделя-
ют в кровь экзотоксины, которые,
соединяясь с различными элементами
крови (тромбоциты, лейкоциты), обра-
зуют комплекс с высокой симпатоми-
метической активностью. Увеличение
выброса катехоламинов приводит к
вазоконстрикции и ухудшению пери-
ферической перфузии. Как следствие
наступают ишемическая аноксия и
нарушение клеточного метаболизма
[Савельев В. С., Гологорский В. А.,
Гельфанд Б. Р., 1976; Шкроб О. С.,
Кузин М. И. и др., 1976; Лыткин М. И.,
Костин Э. Д. и др., 1980; Hemreck А.,
Thai А., 1969; Finley R., 1976;
Wright С. et al., 1971].
Септический шок может возникнуть
в любой фазе сепсиса, в том числе и
в период относительного благополу-
чия, что зависит от различных при-
чин: ухудшения течения местного
гнойного процесса,смены грамположи-
тельной микрофлоры грамотрицатель-
ной, внутригоспитальной инфекции,
присоединения других или обострения
хронических заболеваний.
Септический шок не следует путать
с крайне тяжелыми признаками сеп-
сиса на фоне выраженной интоксика-
ции, чаще проявляющейся у больных
с терминальной септикопиемией. В по-
следнем случае ухудшение состояния
происходит постепенно и, как правило,
прогнозируется хирургами.
От шока необходимо отличать так-
же молниеносный сепсис, последний
протекает тяжело с самого начала.
Клиническая картина шока харак-
теризуется прежде всего внезапностью
возникновения и крайне тяжелой сте-
пенью проявлений. В ней необходимо
выделить моменты, учет которых по-
зволит своевременно заподозрить у
больного с хирургической инфекци-
ей развитие этого грозного осложне-
ния: 1) внезапное резкое ухудшение
общего состояния; 2) снижение арте-
риального давления ниже 80 мм
рт. ст.; 3) появление одышки, гипер-
вентиляции, дыхательного алкалоза и
гипоксемии; 4) резкое уменьшение
диуреза (ниже 500 мл в сутки); 5)
нервно-психические расстройства —
появление апатии, адинамии, возбуж-
дения или нарушения психики; 6) по-
явление и нарастание аллергических
реакций в виде эритематозной сыпи
вплоть до сливной, петехий, шелуше-
ние кожных покровов (чаще лица и
конечностей); 7) резкие нарушения
микроциркуляции; 8) диспепсические
расстройства — тошнота, рвота, ди-
арея.
За несколько часов до возникнове-
ния септического шока температура
тела повышается до 39—40° С, появ-
ляются нарушения функций централь-
ной нервной системы и психической
сферы (неадекватность, заторможен-
ность, судорожные подергивания ко-
нечностей, галлюцинации). При раз-
витии септического шока в клиниче-
ской картине начинают преобладать
тяжелые нарушения центральной и
периферической гемодинамики. Систо-
лическое артериальное давление сни-
жается до 60—70 мм рт. ст., диасто-
лическое до 30—40 мм рт. ст., а ино-
гда до нуля. Частота сердечных сокра-
щений возрастает до 140—160 в ми-
нуту. Артериальное давление не повы-
шается при внутривенном введении
кардиотонических средств в обычных
дозировках. Центральное венозное
давление снижается умеренно, до 40—
50 мм вод. ст., однако при перегрузке
правых отделов сердца оно может
быть повышено до 180—200 мм вод.
ст., что затрудняет инфузионную те-
рапию.
Явления легочной недостаточности
умеренные: частота дыхания возрас-
тает до 26—30 в минуту, напряжение
кислорода в капиллярной крови сни-
жается до 50—60 мм рт. ст., а напря-
жение углекислоты повышается до
40—45 мм рт. ст.
Почасовой диурез прогрессивно
уменьшается в связи с развитием
почечной недостаточности. Кроме
того, прекращение почечной фильтра-
ции провоцируется стойкой артери-
альной гипотонией.
По нашим данным, септический шок
развился у 10% больных сепсисом.
Лечение септического шока исчер-
пывающе изложено в перечисленных
выше работах В. С. Савельева, В. А.
Гологорского и соавт. (1976), О. С.
Шкроба, М. И. Кузина и соавт. (1976)
и монографии М. И. Лыткина, Э. Д.
Костина и соавт. (1980) и описано
нами в специальном разделе данной
главы. Здесь же мы только подчерк-
нем, что:
1) по нашим наблюдениям, шок
развивается на фоне обширных или
множественных высокообсемененных
гнойных очагов, в большинстве слу-
чаев в финальной стадии сепсиса;
лишь у 4 больных это опасное ослож-
481
нение возникло в начале заболева-
ния;
2) сравнительно небольшое число
случаев возникновения шока (10%),
по нашим данным, объясняется, по-ви-
димому, ранним радикальным хирур-
гическим лечением пиемических оча-
гов и ранней интенсивной терапией
септических больных;
3) летальность при септическом
шоке все еще остается высокой, со-
ставляя, по данным М. И. Лыткина
и Э. Д. Костина и соавт (1980), даже
в специальных центрах в среднем
около 50%. По нашим данным, она
равняется 67,8%.
Другим тяжелым осложнением сеп-
сиса является «травматическое или
раневое истощение», описан-
ное еще Н. И. Пироговым, а затем
в годы Великой Отечественной войны
И. В. Давыдовским (1944) и А. В. Ру-
саковым (1944). И. В. Давыдовский
считал «травматическое истощение»
особым заболеванием, а не осложне-
нием сепсиса. По его мнению, в осно-
ве истощения лежит местный тяже-
лый гнойный процесс, чаще огне-
стрельная рана; при этом всасыва-
ние продуктов тканевого распада и
микробных токсинов вызывает тяже-
лые нарушения функции внутренних
органов. Происходит значительная
потеря белка с гноем. В совокупно-
сти это ведет к истощению организма
и смерти.
Большинство морфологов и клини-
цистов [Абрикосов А. М., 1944; Ав-
цын А. П., 1946; Тальман И. М., 1953;
Гирголав С. С., 1947] не считали «ра-
невое истощение» самостоятельным
заболеванием и отождествляли его с
ареактивным течением сепсиса. Одна-
ко существование этого синдрома
никто не отрицает.
В настоящее время частота разви-
тия раневого истощения как будто
должна уменьшиться (по сравнению
с периодом Великой Отечественной
войны), поскольку снизилось количе-
ство обширных травм и ранений,
улучшились методы борьбы с раневой
инфекцией и появились полноценные
белковые препараты для парентераль-
482
ного питания. На первый взгляд пе-
речисленные обстоятельства снижают
остроту проблемы, но на самом деле
это далеко не так.
Современные исследования и наш
опыт лечения больных с тяжелой
гнойной инфекцией [Curreri Р., 1981;
Cerra F., 1981; Muhlbacher F., 1983;
Жуков А. О., Костюченок Б. М. и др.,
1986] показывают, что вследствие по-
вышения температуры тела и основно-
го обмена, испарения воды и потери
белка с раневых поверхностей энер-
гетические потребности у этих боль-
ных всегда увеличены, часто резко,
и составляют 4000—5000 ккал в сут-
ки.
В результате резкого снижения
или полной потери аппетита (анорек-
сия) и понижения усвояемости при-
нимаемой пищи при сепсисе, по на-
шим данным, естественным путем
можно возместить не более 50% днев-
ного расхода энергии, т. е. больные
находятся в состоянии хронического
недоедания, а нередко полного голо-
дания.
Потеря массы тела может достичь
1 кг в сутки [Ошацкий Я., 1967; Moo-
re D., 1983; Rudman D., 1983]. Раз-
вивается энергетический и белковый
дефицит, восполняемый за счет соб-
ственных тканей больного, и состоя-
ние септического «аутоканнибализ-
ма» [Cerra F., 1981; Muhlbacher F.,
1983], ведущее к раневому истоще-
нию.
Клинически это выражается в сни-
жении массы тела, атрофии мышц,
дистрофии слизистой желудочно-ки-
шечного тракта, печени, почек, пло-
хом заживлении ран, образовании
пролежней. К сожалению, по клини-
ческим данным диагноз раневого ис-
тощения в ранних стадиях поставить
трудно, а в поздних оно принимает
необратимый характер.
Наш опыт лечения тяжелой гной-
ной инфекции показывает, что:
1) для раннего выявления началь-
ных форм раневого истощения необ-
ходимо использовать критерии, позво-
ляющие объективно оценить состояние
питания больного (систематическое
измерение массы тела, динамомет-
рия, общий белок, альбумин и т. д.);
2) раневое истощение (потеря бо-
лее 20% массы тела) к моменту по-
ступления в Институт хирургии им.
А. В. Вишневского имело место при-
мерно у 25% больных сепсисом и
гнойно-резорбтивной лихорадкой;
3) восполнить энергетические по-
тери у больных сепсисом естествен-
ным путем, как правило, нельзя; не-
обходимо парентеральное и зондовое
питание.
Подробнее современная диагности-
ка, профилактика и лечение раневого
истощения описаны в разделе 12.7.
Другим наиболее частым осложне-
нием сепсиса является дыхатель-
ная недостаточность. Чаще
всего она развивается в результате
тяжелых нарушений гомеостаза при
септическом шоке, реже вследствие
воспалительных изменений в легких:
пневмонии, плеврита, пиопневмото-
ракса.
Диагноз респираторной недостаточ-
ности основывается на общеклини-
ческих признаках (одышка, цианоз,
симптомы пневмонии), данных рентге-
нологического исследования легких
и газового состава крови.
В начальном периоде дыхательная
недостаточность проявляется гипер-
вентиляцией — Рсо, колеблется в
пределах 25—35 мм рт. ст.
Наиболее выраженные симптомы
развиваются у больных с тяжелыми
формами острого сепсиса и при септи-
ческом шоке. При нарастании дыха-
тельной недостаточности Ро артери-
альной крови может снизиться до
50—60 мм рт. ст., а частота дыханий
возрастает до 30—40 в минуту и бо-
лее.
Выявить причину дыхательной не-
достаточности чрезвычайно важно,
так как именно причина в значитель-
ной степени определяет лечение.
В тех случаях, когда дыхательная
недостаточность явилась следствием
скопления жидкости или воздуха в
плевральных полостях (у 20 наших
больных, в том числе у 9-пневмо- или
пиопневмоторакс), аспирация содер-
жимого и расправление легкого зна-
чительно улучшают состояние. При
пневмониях и абсцессах легких лече-
ние проводится по общепринятым
правилам; антибактериальная тера-
пия, систематическая бронхоскопия
и т. д.
Одышка более 30 дыханий в мину-
ту при соответствующем изменении
газов крови является показанием к
искусственной вентиляции легких.
Острая дыхательная недостаточность
была непосредственной причиной
смерти у 16,9% больных.
Сердечно-сосудистая не-
достаточность при сепсисе свя-
зана, как правило, с токсическим воз-
действием на миокард микробных
токсинов. Клинически это выража-
ется в виде миокардита, эндокардита,
нарушений ритма.
По нашим наблюдениям, инфекци-
онно-токсический миокардит при сеп-
сисе отмечен у 82% больных. Кли-
нически он проявляется длительной
стойкой тахикардией (100 сердечных
сокращений и более в минуту), кото-
рая сохраняется и после нормализа-
ции температуры в течение многих
недель. Тахикардию при сепсисе об-
ясняют непосредственным влиянием
микроорганизмов и их токсинов на
миокард, а также воздействием мик-
робных токсинов на бета-рецепторы
[Wilson R. F., 1985]. Повышенная
бета-адренергическая стимуляция, по
мнению автора, может приводить к
появлению аритмии.
Помимо тахикардии, при миокарди-
те на ЭКГ, по данным исследований,
проведенных в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского [Шаргород-
ская Д. В., Щерба С. Г. и др., 1977],
отмечаются снижение амплитуды зуб-
цов, изменение конечной части желу-
дочкового комплекса — смещение сег-
мента S—Г, снижение амплитуды
зубцов Т или появление отрицатель-
ного зубца Т в некоторых отведени-
ях. У отдельных больных наблюда-
ются нарушения ритма сердечных
сокращений: экстрасистолия, тахи- и
брадиаритмия, блуждающий ритм
сердца.
483
Следует отметить, что возникнове-
ние на фоне тахикардии (в большин-
стве случаев присущей сепсису) раз-
личного рода аритмий или внезапной
смены сердечного ритма является,
по нашим наблюдениям, крайне не-
благоприятным признаком, а нередко
предвестником летального исхода.
Помимо инфекционно-токсического
миокардита, описаны случаи гнойного
поражения миокарда (метастатиче-
ские гнойники), которые обнаружи-
ваются обычно лишь посмертно на
вскрытии и реже прижизненно на
ЭКГ [Гордон В. С., 1965]. Мы наблю-
дали 6 больных септикопиемией, у
которых имелись гнойные септиче-
ские метастазы в миокарде (патоло-
гоанатомические данные). У 2 из них
диагноз поставлен прижизненно по
клинической картине и данным ЭКГ.
Эндокардиты, ранее встречавшие-
ся редко [Давыдовский И. В., 1956],
в последние годы наблюдаются зна-
чительно чаще.
Летальность при септическом эндо-
кардите достигает 80—90% [Попки-
ров С.., 1984].
Мы наблюдали 11 случаев септиче-
ского эндокардита — все больные по-
гибли. W. Siegenthaler и соавт. (1972)
отмечают, что в последние годы уча-
стились такие формы, как возвратный
эндокардит после антибактериальной
терапии, эндокардит после операций
на открытом сердце с применением
АИК. По мнению этих же авторов,
острая форма эндокардита (вызывае-
мая стафилококком и пневмококком)
встречается реже, чем подострая
(обусловленная зеленящим и негемо-
литическим стрептококком, энтеро-
кокком).
Гнойные перикардиты при сепсисе
наблюдаются крайне редко, развива-
ются, как правило, контактным пу-
тем, являются осложнением гнойно-
го миокардита либо, чаще, эмпиемы
плевры. Перечисленные поражения
сердца явились причиной сердечной
недостаточности у 47 больных, из
которых 9 умерли.
Кроме того, практически всегда
возникает при септическом шоке
484
острая сердечно-сосудистая недоста-
точность, она является причиной
смерти почти 25% таких больных.
Почечно-печеночная недо-
статочность в разной степени
выраженности как следствие токсиче-
ского нефрита и гепатита наблюда-
ется у значительного числа больных
сепсисом и часто является причиной
смерти (18,2% случаев).
Токсический гепатит, по данным
A. Ledgerwood (1976), R. Wilson (1985)
и др., возникает у 50—60% и более
больных сепсисом и резко отягощает
течение заболевания. Это тяжелое по-
ражение проявляется прежде всего
желтухой и увеличением печени. Жел-
туха сопровождается повышением со-
держания билирубина в крови (в ос-
новном за счет прямых фракций),
увеличением содержания щелочной
фосфатазы и снижением альбуми-
новой фракции белков крови. По мне-
нию Gavrila S. et al. (1972), R. Wil-
son (1985), желтуха наиболее часто
и в самой тяжелой форме возникает
при грамотрицательном сепсисе.
Явления токсического гепатита за-
регистрированы нами у 81% боль-
ных. Нарушения функции печени
выражались в увеличении концентра-
ции билирубина от 0,02 до 0,06 г/л
и трансаминаз (ГОТ и ГПТ) в 1’/2—
3 раза и в гипопротеинемии, т. е.
были выражены нерезко. Тяжелая
форма гепатита имела место лишь у
6,3% больных.
Токсический нефрит развился у
86,6% больных и выражался, как
правило, в умеренном (0,03—1 г/л)
увеличении содержания в моче белка,
лейкоцитов и эритроцитов, а также
в появлении гиалиновых цилиндров.
У большинства больных при сепси-
се средней тяжести выделительная
функция почек не страдает. При бо-
лее тяжелом течении развивается
полиурия. В случаях возникновения
почечной недостаточности (24,8%)
к перечисленным симптомам присое-
диняется олигурия, значительно повы-
шается уровень остаточного азота
и мочевины.
Тяжелая форма недостаточности
почек и печени чаще всего наблюда-
ется в виде почечно-печеночной не-
достаточности в терминальной стадии
сепсиса и при септическом шоке.
Они послужили причиной смерти
18,2% больных.
Тяжелые нарушения функ-
ций центральной нервной
системы подробно описаны в главе
13. Здесь же отметим, что они разви-
лись у 15 больных на фоне тяжело-
го сепсиса и выразились клиниче-
ски в виде диффузных менингоэнце-
фалитов и абсцессов мозга.
Кровотечения различной этио-
логии возникли в 19 случаях, в основ-
ном это были несмертельные кровоте-
чения из мягких тканей гнойных оча-
гов (у 16 больных), однако они потре-
бовали остановки геморрагии в ране
и в большинстве случаев привели к
значительной анемизации.
В 3 случаях кровотечение аррози-
онного типа привело к гибели: в од-
ном оно возникло у больного с мно-
жественными метастатическими абс-
цессами в легком, в другом — в ре-
зультате массивного нагноения из
зоны сосудистого шва аортобедрен-
ного протеза, в третьем — из «стрес-
совой» язвы желудка.
Регионарные тромбофлебиты
(по отношению к гнойному очагу)
развились у 14,2% больных. В 8 слу-
чаях тромбофлебит был причиной
выраженной недостаточности глубо-
ких вен и длительного повышения
температуры тела. Видимо, именно,
тромбофлебит глубоких вен послужил
источником эмболов и причиной тром-
боэмболии легочной артерии у 4 боль-
ных (все умерли).
Перечисленные патологические яв-
ления значительно осложняют и утя-
желяют течение сепсиса, и именно ос-
ложнения в большинстве случаев
являются причиной летального исхо-
да. Сказанное в полной мере отно-
сится к септическому шоку, тяжелой
интоксикации с явлениями почечно-
печеночной недостаточности, дыха-
тельной и сердечно-сосудистой недо-
статочности, а также поражениям
центральной нервной системы.
12.6. ЛЕЧЕНИЕ
По общему мнению, лечение сепси-
са, несмотря на все достижения со-
временной медицины, остается одной
из наиболее трудных и далеких от
благополучного разрешения хирурги-
ческих проблем. Справедливость та-
кого мнения со всей очевидностью
подтверждается высокими цифрами
летальности при сепсисе, не имею-
щими заметной тенденции к сниже-
нию за последние 10 лет.
Учитывая сложность и многопла-
новость патофизиологических нару-
шений при сепсисе, все клиницисты
подчеркивают необходимость комп-
лексного лечения этого заболева-
ния. Комплекс лечебных мероприя-
тий состоит из общего лечения
(антибактериальная и иммунотера-
пия, инфузионно-трансфузионное ле-
чение) и хирургического воздействия
на очаги инфекции — местного
лечения гнойных очагов. Против та-
кого комплексного лечения не возра-
жает никто, но понимается оно раз-
личными специалистами весьма по-
разному.
Хирургическое лечение пиемических
очагов у септических больных обычно
ограничивается «вскрытием» гнойни-
ков и длительным их лечением под
повязками с различными антибакте-
риальными препаратами до заживле-
ния раны вторичным натяжением.
Начиная с 1975 г. мы разрабаты-
ваем активное хирургическое лечение
пиемических очагов, направленное
на их быстрейшую ликвидацию. Три-
надцатилетний опыт убедил нас в
успешности такого подхода. Получен-
ные данные неоднократно публикова-
лись в печати. На конференциях
и съездах были сделаны сообщения
[Костюченок Б. М. и др., 1982; Ку-
зин М. И. и др., 1982].
Общее лечение включает антибакте-
риальную и иммунотерапию и меро-
приятия, направленные на поддержа-
ние системы гомеостаза, однако в боль-
шинстве случаев лечение проводится
обычно в общехирургических или гной-
485
ных отделениях, где трудно создать
условия для интенсивной терапии.
Начиная с 1977 г. мы обращаем
внимание на целесообразность лече-
ния больных сепсисом с самого нача-
ла в отделении интенсивной терапии,
специализированном по оказанию по-
мощи больным с тяжелой гнойной
инфекцией. Мы впервые организова-
ли такое отделение и разработали
принципы проведения терапии [Звя-
гин А. А. и др., 1984; Авруцкий М. Я.
и др., 1984]. В дальнейшем концеп-
ция о необходимости лечения сепси-
са в специальных отделениях была
поддержана многими хирургами и
реаниматологами [Лежава Г. и др.,
1981; Бочоришвили В. Г., 1983; На-
палков П. Н., 1985, и др.], и сейчас
такие подразделения организованы в
ряде лечебных учреждений.
Ниже на основании опыта лечения
288 больных хирургическим сепсисом
в специализированном отделении для
лечения ран и раневой инфекции Ин-
ститута хирургии им. А. В. Вишнев-
ского с палатами интенсивной тера-
пии мы излагаем наши взгляды на
обе составные части комплексного
лечения сепсиса: активное хирургиче-
ское лечения пиемических очагов и
общую интенсивную терапию сепси-
са в отделении интенсивной терапии,
предназначенном для лечения тяжелой
гнойной инфекции.
12.6.1. АКТИВНОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
Хирургическое лечение больных
сепсисом направлено главным обра-
зом на лечение гнойных очагов в мяг-
ких тканях (первичного и метастати-
ческих). Метастатические гнойники во
внутренних органах (легкие, печень,
почки) не всегда диагностируют и
еще реже оперируют.
В многочисленных работах, посвя-
щенных лечению сепсиса, вопрос о
хирургическом лечении гнойных оча-
гов обычно специально не обсужда-
ется. Считается само собой разумею-
486
щимся, что гнойники необходимо
вскрыть, дренировать и лечить под
повязками с различными антибакте-
риальными препаратами [Шлапобер-
ский В. Я., 1952; Юхтин В. И., 1979;
Лыткин М. И., 1981; Белокуров Ю. Н.
и др., 1983; Стручков В. И. и др.,
1984; Popkirov S. et al., 1984]. Этим,
как правило, дело и ограничивается.
Более активное лечение септических
очагов проводится редко, а результа-
ты такого «щадящего» вмешательст-
ва далеко не всегда оказываются хо-
рошими.
В нашей клинике, как указывалось
выше, лечились 288 больных с раз-
личными формами острого сепсиса,
переведенных из других лечебных
учреждений. Большинство из них к
моменту перевода были оперированы,
иногда неоднократно, по поводу пер-
вичного и вторичных гнойных очагов.
Ревизия очагов гнойной инфекции
(первичный очаг, раны после вскры-
тия метастатических гнойников) по-
чти у всех больных показала, что
раны имели, как правило, малые раз-
меры (недостаточный разрез), содер-
жали значительное количество гноя,
в их стенках и дне имелись некро-
тические ткани, во многих случаях
определялись затеки и «карманы».
У большинства больных раны были
тампонированы марлевыми тампона-
ми, пропитанными гноем и не выпол-
нявшими дренажной функции. Ино-
гда тампоны дополнялись неадекват-
ными дренажами из резиновых трубок
или полосок перчаточной резины.
У большинства больных гнойные раны
существовали длительные сроки —
от 15 до 65 дней. Попыток раннего
закрытия обширных ран, как пра-
вило, не предпринималось. С невыяс-
ненными и невскрытыми метастати-
ческими гнойниками, часто множест-
венными, поступило 12 больных.
Тщательный анализ этих клиниче-
ских наблюдений показал, что в боль-
шинстве из них недостаточно актив-
ное хирургическое лечение (по типу
«вскрытия» и дренирования гнойни-
ка), произведенное к моменту пере-
вода, не могло обеспечить полноцен-
ной санации местного гнойного про-
цесса. В связи с этим следует вспо-
мнить слова И. В. Давыдовского
(1946), который упрекал «хирургов
и хирургию» в «невирулентности» по
отношению к лечению тяжелых ране-
ний. Приведенные наблюдения не яв-
ляются специально отобранными.
Перечисленные ошибки хирургиче-
ского лечения септических очагов
встречаются повсеместно.
В настоящее время нерадикальное
(«щадящее») х иру ргическое лечение
гнойных очагов у септических боль-
ных, на наш взгляд, объясняется
следующими причинами.
1. Распространенностью и живуче-
стью концепции о малой зависимо-
сти тяжести сепсиса от местного гной-
ного очага.
2. Традиционным старым представ-
лением о том, что для успешного ле-
чения всякого гнойника достаточно
его вскрыть и создать отток гноя
при помощи марлевого тампона или
резинового трубчатого дренажа.
3. Чрезмерной надеждой на «унич-
тожение» микробов в ране при помо-
щи различных антибактериальных
препаратов и на успех проведения
многокомпонентной общей терапии.
4. Боязнью обширного хирургиче-
ского вмешательства в связи с наруше-
нием «грануляционного барьера» и
вспышкой инфекции.
Наш тринадцатилетний опыт актив-
ного хирургического лечения гнойных
ран показал несостоятельность пере-
численных причин. Они не могут оп-
равдывать отказ от радикального хи-
рургического лечения гнойных очагов
у больных сепсисом. Простое «вскры-
тие » гнойника или рассечение гной-
ной раны, как правило, не приводит
к быстрой ликвидации очагов инфек-
ции. Любая, даже самая мощная,
антибактериальная терапия не может
подавить инфекцию в этом очаге без
радикального хирургического вмеша-
тельства. Боязнь такого вмешатель-
ства из-за тяжести состояния больно-
го и возможности нарушения «грану-
ляционного барьера», на наш взгляд,
неоправданна. Само возникновение
сепсиса, т. е. генерализации инфек-
ции, свидетельствует об уже произо-
шедшем нарушении «грануляци-
онного барьера» (по мнению И. В. Да-
выдовского, весьма неполного и отно-
сительного). Следовательно, при сеп-
сисе мы имеем дело не с отграничен-
ным гнойным очагом, а с опасным
источником гнойной инфекции и ин-
токсикации. Тяжесть же состояния
больного, как правило, прямо кор-
релирует с состоянием гнойных оча-
гов (первичного и вторичных).
Таким образом, исходя из положе-
ния о том, что гнойные очаги при
хирургическом сепсисе играют суще-
ственную отрицательную роль в пато-
генезе и клиническом течении забо-
левания, мы пришли к выводу, что
только скорейшая и полная
ликвидация септических очагов может
способствовать улучшению результа-
тов лечения больных сепсисом.
В настоящее время ликвидировать
в короткие сроки гнойный очаг, по-
служивший причиной возникновения
сепсиса или возникший в процессе
метастазирования, можно только пу-
тем радикальной хирургической обра-
ботки с последующим зашиванием
раны (первичные или первичные ото-
роченные швы). В случае заживле-
ния первичным натяжением резуль-
тат достигается за 10—15 дней.
Мысль эта не нова, но ее практиче-
ское осуществление при лечении боль-
ных сепсисом до последнего времени
сдерживается приведенными выше
соображениями.
Неудовлетворительные результаты
традиционного хирургического лече-
ния гнойных очагов, а также положи-
тельный опыт применения активного
хирургического лечения почти у 5000
больных локальными гнойными хи-
рургическими заболеваниями побуди-
ли нас перейти к более активному
лечению первичных и метастатиче-
ских очагов у септических больных
по принципам, детально изложенным
в главах 8 и 15. Метод активного
хирургического лечения заключается
в следующем.
1. Все гнойные очаги (первичные
487
и метастатические), независимо от
сроков их возникновения, количества
и размеров, должны быть как можно
раньше подвергнуты хирургической
обработке по типу иссечения ран. При
обработке необходимо стремиться
тщательно и возможно полно иссечь
все нежизнеспособные ткани краев,
стенок и дна раны. Операция хирур-
гической обработки не должна огра-
ничиваться вскрытием гнойника не-
большим разрезом. Разрез должен
быть достаточным для проведения
хорошей ревизии и полноценной об-
работки гнойного очага. Такая хирур-
гическая обработка в большинстве
случаев может быть выполнена толь-
ко под общим обезболиванием (см.
главу 8). При множественных оча-
гах мы стремимся выполнить опера-
цию одномоментно.
2. Важным моментом хирургиче-
ской обработки гнойника является
полноценное проточное дренирование
раны, принципы которого детально
описаны в главе 8.
3. После операции необходимо дли-
тельное (по 6—12—24 ч в течение
7—10 дней в зависимости от состоя-
ния раны) капельное промывание
раны растворами антисептиков по
методике, описанной в главе 8.
4. Хирургическую обработку мож-
но закончить тремя путями: если
удается иссечь все нежизнеспособ-
ные ткани, то наложением первичных
швов, если обработка была неради-
кальной, то наложением повязки и
тампонов с мазями на водораство-
римой основе или помещением пора-
женной части тела в изолятор для
лечения в УАС (при любом варианте
возможно сочетание с активным дре-
нированием).
Используя принципы активного хи-
рургического лечения гнойных очагов
у больных сепсисом, необходимо учи-
тывать их тяжелое состояние, обу-
словленное обширными или множе-
ственными гнойными очагами, как
правило, длительно и безуспешно ле-
ченными. В связи с этим необходимо
создавать оптимальные условия для
оперативного вмешательства путем
интенсивной, но по возможности крат-
ковременной предоперационной подго-
товки, направленной на регуляцию
жизненно важных функций макроор-
ганизма. Само оперативное вмеша-
тельство требует надежного общего
обезболивания, постоянного монитор-
ного контроля за деятельностью сер-
дечно-сосудистой системы и создания
условий для интенсивной терапии, а
в ряде случаев и реанимационных
мероприятий в послеоперационном пе-
риоде (см. раздел 12.7.2).
Оставаясь принципиально неизмен-
ным, метод активного хирургиче-
ского лечения гнойных очагов у боль-
ных сепсисом имеет определенные
тактические отличия, зависящие от
тяжести состояния больного и харак-
тера гнойных очагов.
Первый этап хирургического лече-
ния — хирургическая обработка —
обязателен при любых гнойных оча-
гах. Если при этом удается полностью
иссечь все нежизнеспособные ткани и
надежно дренировать полость раны, в
отсутствие выраженных перифокаль-
ных воспалительных явлений, то хи-
рургическую обработку целесообразно
закончить наложением на рану пер-
вичных швов. В тех случаях, когда ос-
таются сомнения в радикальности ис-
сечения, закрытие раны целесообразно
отложить на несколько дней (3—14).
В течение этого времени на фоне
общей интенсивной терапии рану ле-
чат промыванием по дренажам с сов-
ременными антисептиками или совре-
менными мазями на водорастворимой
основе.
После стихания воспалительных яв-
лений в гнойном очаге и стабилизации
общего состояния мы накладываем
первичные отсроченные (3—6-е сут-
ки) или ранние вторичные (7—14-е
сутки) швы. Обширные плоские раны
после хирургической обработки целе-
сообразно лечить в УАС в течение
10—15 дней, после чего закрывать их
с помощью кожной пластики.
Таким образом, мы во всех случаях
стремимся к возможно более ран-
нему закрытию раны и ликви-
дации очагов инфекции как основных
488
источников неблагополучия у больных
сепсисом. Хирургическое лечение про-
водим на фоне массивной антибакте-
риальной и иммунной терапии в усло-
виях отделения интенсивной терапии.
Описанная методика активного хи-
рургического лечения, как это показа-
но в главе 8, направлена на резкое
сокращение первой и второй фаз ра-
невого процесса, что в итоге обеспечи-
вает заживление ран первичным натя-
жением в краткие сроки.
Приводим несколько наблюдений.
Больная Ж., 45 лет, поступила с диагнозом:
септикопиемии, множественные пиемические
очаги туловища и конечностей (всего 24); са-
харный диабет, тяжелая форма. Заболевание
началось с карбункула спины. К врачу не об-
ращалась 2 нед, затем госпитализирована и
неоднократно оперирована. Производилось
вскрытие и тампонирование множественных
очагов, располагавшихся в подкожной жировой
клетчатке на туловище и конечностях.
При поступлении: состояние тяжелое, типич-
ная клиническая картина септикопиемии. Не-
медленно начата общая интенсивная терапия.
В день поступления выполнена хирургическая
обработка всех гнойных очагов (как ранее опе-
рированных, так еще и не вскрытых), за исключе-
нием первичного очага, представлявшего собой
поверхностную гранулирующую рану (рис.
12.11, а). Произведены иссечение всех некроти-
ческих тканей, дренирование ран перфориро-
ванными дренажами для проточного промыва-
ния. Наложены первичные швы (рис. 12.11, б, в,
г). Длительная интенсивная терапия. Раны за-
жили первичным натяжением (рис. 12.11, д, е).
На 37-е сутки выписана в удовлетворительном
состоянии. Демонстрирована на Московском хи-
рургическом обществе.
Больной Т., 66 лет, поступил с диагнозом:
септицемия, обширная гнойная рана плечело-,
паточной области после экзартикуляции левого
плеча. Ранее в одном из лечебных учреждений
была предпринята попытка устранения вывиха
левого плеча, осложнившаяся обширным ге-
мартрозом с последующим нагноением и эрози-
онным кровотечением из подкрыльцовой арте-
рии; последняя перевязана, вследствие чего
развилась гангрена левого плеча и произведена
его экзартикуляция.
При поступлении: состояние тяжелое, типич-
ная картина септицемии. Из крови повторно
высеян белый гемолитический стафилококк.
После интенсивной предоперационной подготов-
ки на 4-й день после поступления оперирован.
Произведены выделение и перевязка подклю-
чичных сосудов на протяжении, хирургическая
обработка раны по типу иссечения, удаление
ключицы и экзартикуляция лопатки. Введены
перфорированные дренажи для проточного
промывания, наложены первичные швы (рис.
12.12). Продолжена интенсивная терапия. Раны
зажили первичным натяжением. На 78-е сутки
выписан в удовлетворительном состоянии.
Больная М., 60 лет, поступила с диагнозом:
септицемия, обширные гнойные раны левой яго-
дичной области и левого бедра после вскрытия
постинъекционной флегмоны, развившейся
после введения папаверина и дибазола в связи
с гипертонической болезнью. Оперирована в
одной из больниц через 3 нед от начала заболе-
вания: произведены «вскрытие» гнойников, дре-
нирование и тампонирование. При поступлении:
клиническая картина септицемии. Из крови пов-
торно высеян золотистый гемолитический ста-
филококк. В ранах большое количество гноя и
некротических масс. Оперирована через сутки
после поступления: произведена хирургическая
обработка ран с удалением всех нежизнеспособ-
ных тканей и проточным дренированием. Нало-
жены первичные швы (рис. 12.13). Общее ин-
тенсивное лечение. Раны зажили первичным на-
тяжением (рис. 12.13, в). На 23-и сутки выпи-
сана в удовлетворительном состоянии.
Больная М., 29 лет, поступила с диагнозом:
септицемия, обширная флегмона правой перед-
небоковой поверхности туловища вследствие
гнойного лактационного мастита. Неоднократно
оперирована в одной из больниц. Произведено
вскрытие гнойного мастита и флегмоны грудной
стенки небольшими разрезами (рис. 12.14, а).
При поступлении: состояние крайне тяжелое с
типичной картиной септицемии. Из крови пов-
торно высеян белый гемолитический стафило-
кокк. Оперирована в день поступления, при ре-
визии обнаружено обильное пропитывание гно-
ем подкожной жировой клетчатки всей правой
переднебоковой поверхности туловища. Молоч-
ная железа сохранена лишь в верхних квадран-
тах. Произведено обширное удаление расправ-
ленных гноем тканей. Введены дренажи для
проточного промывания. Наложены отдельные
швы, сближающие края раны (рис. 12.14, б).
Общее интенсивное лечение. Осуществить одно-
моментно радикальную хирургическую обработ-
ку и закрыть раны не представилось возмож-
ным. Помимо длительного промывания ран ра-
створами антисептиков, впоследствии произве-
дены этапные обработки ран и наложены швы в
различные сроки. Дефект над молочной железой
закрыт аутодермопластикой. На 137-е сутки вы-
писана в удовлетворительном состоянии с пол-
ностью зажившими ранами (рис. 12.14, в).
Активное хирургическое лечение
первичных и вторичных гнойных оча-
гов с ранним закрытием ран выполне-
но у 144 (53,3%) больных, с более
поздним закрытием — еще у 52
(19,3%), т. е. у 196 больных сепсисом
(72,6%) из 270 оперированных.
Летальность в этой группе составила
7,1%. Еще более низкой она оказалась
в тех случаях, когда раны удалось за-
крыть ранними швами (первичными
или первичными отсроченными),
489
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а
б
Рис. 12.11. Гранулирующая рана области спины после вскрытия кар-
бункула. Сепсис, септикопиемия (множественные пиемические гнойники
мягких тканей туловища и конечностей). Сахарный диабет.
а — множественные гнойные раны области спины (первичный очаг на проекции
позвоночного столба) и невскрытый гнойник (указан корнцангом), состояние
при поступлении; б — момент хирургической обработки ран спины.
в — раны спины дренированы, наложены первичные швы; г — произведена
хирургическая обработка, дренирование и наложение первичных швов на раны
передней поверхности туловища; д — швы сняты, заживление раны первичным
натяжением (вид сзади); е — то же, вид спереди.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
Рис. 12.12. Обширная гнойная рана левой плечелопаточной области
после экзартикуляции плеча. Сепсис, септицемия.
а — обширная гнойная рана левой плечелопаточной области (при поступлении);
б — удаленная во время операции остеомиелитически измененная лопатка;
в — после хирургической обработки и дренирования наложены первичные швы;
г — швы сняты, заживление раны первичным натяжением.
—5,3% на 144 оперированных. В про-
цессе хирургического лечения у
74 (27,1%) больных радикально ис-
сечь гнойники и закрыть раны в ран-
ние сроки швами или кожной пласти-
кой по разным причинам не удалось
(обширность поражения, локализация
в жизненно важных областях, крайне
тяжелое состояние). В этих случаях
раны лечили под повязками с мазями
на водорастворимой основе или УАС.
Летальность в этой группе достигла
54,8%. Тяжесть состояния больных в
обеих группах была приблизительно
одинакова.
Такие результаты позволяют счи-
тать, что раннее закрытие раны после
полноценной хирургической обработки
и в сочетании с проточным дренирова-
нием благотворно сказывается на те-
чении септического процесса. Боязнь
зашивания раны в таких случаях не-
оправданна, особенно если учесть, что
речь идет не о глухом шве, а о шве с
длительным антибактериальным дре-
нажем на фоне массивного иммунного
и антибактериального лечения, с тща-
тельной коррекцией нарушенных жиз-
ненных функций и постоянным на-
блюдением за раной.
При закрытии разными способами
раны зажили первичным натяжением
у 78,5% больных. В большинстве слу-
чаев послеоперационное нагноение за-
шитых ран носило ограниченный, ме-
стный характер и не имело тенденции
492
к распространению гнойного процесса.
Это связано с тем, что проточный дре-
наж обеспечивает постоянную эвакуа-
цию экссудата, детрита и микробов из
полостей раны.
Однако у 4 больных (1,5% опериро-
ванных) отмечено прогрессирующее
распространение воспалительного про-
цесса по типу флегмоны с ухудшени-
ем общего состояния и повышением
температуры тела (более 38° С). Ана-
лиз этих осложнений показал, что они
были связаны с недостаточной ради-
кальностью хирургической обработки
гнойных очагов перед наложением
швов и с нарушением методики про-
точного дренирования раны.
Следует отметить, что после нало-
жения швов необходимо тщательно
следить за состоянием раны и общим
состоянием больного. Строго должен
соблюдаться режим промывания раны
по дренажам. При обнаружении на-
чальных воспалительных явлений в
области раны необходимо использо-
вать «короткий блок» раны или элект-
рофорез с антибиотиками, подобран-
ными по чувствительности микрофло-
ры. При нагноении следует частично
или полностью снять швы, развести
края раны и осуществить ее ревизию.
При необходимости (вторичный нек-
роз, гематома и т. д.) мы в таких слу-
чаях выполняем повторную хирурги-
ческую обработку с последующим ле-
чением по описанным схемам. После
купирования явлений воспаления на
рану вновь накладываем швы.
В случае частичного лизиса кожно-
го лоскута необходимо удалить его не-
жизнеспособные участки и проводить
лечение в УАС.
Активное хирургическое лечение
септических очагов мы проводили не
только при локализации их в подкож-
ной жировой клетчатке и мышцах.
Аналогичным способом оперировали
гнойники в глубоких клетчаточных
пространствах, гнойные поражения
костей при открытых переломах и др.
(табл. 12.13). При гнойных артритах
широкую артротомию, как правило, не
производили, а дренировали полость
сустава несколькими дренажами и
Таблица 12.13
Виды оперативных вмешательств при
сепсисе
Вид операции Число больных %
Хирургическая обработка гной- ных очагов мягких тканей, дре- нирование 144 53,3
Хирургическая обработка гной- ных ран мягких тканей с лече- нием в УАС 43 16
Хирургическая обработка гной- ных ран мягких тканей и ре- зекция костных отломков 27 10
с наложением внеочагового металлоостеосинтеза и лечени- ем в УАС Секвестрнекрэктомия с дрени- рованием 9 3,3
Артротомия с дренированием 7 2,6
Только дренирование сустава 3 1,1
Ампутация конечности 9 3,3
Хирургическая обработка гной- ных ран культей конечности с лечением в УАС [ 13 4,8
Хирургическая обработка с дренированием глубоких клет- чаточных пространств 10 3,7
Дренирование эмпием плевры 5 1,8
Всего ... 270 100
проводили длительное промывание по-
лости сустава растворами антисепти-
ков. При необходимости в дополнение
к дренированию осуществляли ограни-
ченную артротомию, после которой
раны закрывали в кратчайшие сроки.
Резекции суставов в дальнейшем де-
лать не пришлось. Во всех случаях
получено гладкое заживление ран с
сохранением функции сустава. В свя-
зи с обширным гнойным поражением
тканей и невозможностью сохранения
конечности, при крайне тяжелом со-
стоянии у 9 больных по жизненным
показаниям выполнена ампутация ко-
нечности.
Таким образом, оперативному лече-
нию подверглось 270 (93,7%) больных
сепсисом.
Не оперировано по различным при-
чинам 18 больных. Из них 12 посту-
пили в неоперабельном состоянии и,
несмотря на интенсивную терапию и
реанимацию, умерли. Остальные 6
больных к моменту поступления име-
ли гнойные раны небольших размеров,
493
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рцс. 12.13. Обширные гнойные раны левой ягодичной области и верхней
трети левого бедра после вскрытия постинъекционной флегмоны. Сепсис,
септицемия.
а — обширные гнойные раны левой ягодичной области и левого бедра после
вскрытия флегмоны; б — произведена хирургическая обработка ран, дрениро-
вание, наложены первичные швы; в — швы сняты, заживление ран первичным
натяжением.
имевшие тенденцию к скорому зажив-
лению. После интенсивной терапии
все они выздоровели.
Резюмируя наш опыт активного хи-
рургического лечения септических
очагов, необходимо подчеркнуть, что
оперативное вмешательство должно
быть максимально радикальным и на-
правленным на скорейшую ликвида-
цию гнойных очагов как главных ис-
точников, поддерживающих интокси-
кацию и тяжелое нарушение гомеоста-
494
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
Рис. 12.14. Острый гнойный лактационный мастит и обширная флегмона
левой переднебоковой поверхности туловища. Сепсис, септицемия.
а — множественные гнойные раны левой половины передней поверхности
грудной стенки и левой подвздошной области; б — произведены хирургическая
обработка флегмоны, дренирование, наложение отдельных сближающих края
ран швов; в — ближайший результат после поэтапного хирургического лечения,
наложения различных видов швов и аутодермопластики.
а
б в
за. Быстрая ликвидация пиемических
очагов наилучшим образом достигает-
ся ранним закрытием раны швами или
дерматомной кожной пластикой после
ее радикальной хирургической обра-
ботки с применением проточного дре-
нирования на фоне общего интенсив-
ного лечения (см. ниже).
Такая тактика снижает летальность
при сепсисе до 7,1% и выполнима, по
нашим данным, у 72,9% больных сеп-
сисом.
495
12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ
ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Успешное развитие реаниматологии
и интенсивной терапии привело к рез-
кому снижению летальности среди
больных, находящихся в критическом
состоянии (экзогенные отравления, ин-
фаркт миокарда, шок и т. д.). В то же
время летальность при сепсисе остает-
ся крайне высокой — 40—60%. Во
многом это связано с тем, что в доста-
точной мере не разработана проблема
проведения интенсивной терапии у
больных с тяжелой гнойной инфекци-
ей и сепсисом. В фундаментальных
руководствах по реаниматологии и ин-
тенсивной терапии [Дарбинян Т. М.,
1976; Бунатян А. А. и др., 1984;
Ожильви К., 1984; Терновой К. С. и
др., 1984; Франсуа Ж. и др., 1984;
Gray Т. et al., 1980] уделяется внима-
ние лишь лечению септического шока.
Не получили должного теоретиче-
ского обоснования такие важные ком-
поненты лечения больных сепсисом,
как детоксикация, полноценное пита-
ние, направленная иммунотерапия. В
то же время в отличие от иных кри-
тических состояний тяжелое течение
гнойной инфекции всегда сопровожда-
ется выраженной интоксикацией,
крайне высокими энергетическими и
белковыми потерями, развитием вто-
ричного иммунодефицита. Степень тя-
жести этих нарушений всегда зависит
непосредственно от характера, обшир-
ности и длительности существования
первичного или вторичных гнойных
очагов. Отличительной особенностью
при сепсисе является стойкость и
длительность нарушений системы го-
меостаза. Нельзя исключить, что недо-
оценка этих особенностей течения тя-
желой хирургической инфекции и ве-
дение больных сепсисом только по об-
щим принципам интенсивной терапии
во многом обусловливают далеко не
удовлетворительные исходы лечения.
По нашему мнению, первопричиной
этого является отсутствие специализи-
рованных центров интенсивной тера-
496
пии тяжелой гнойной инфекции с
особыми принципами орга-
низации и лечебно-диагностической
деятельности. До настоящего времени
в абсолютном большинстве случаев
больных с тяжелой гнойной инфекци-
ей лечат в условиях общехирургиче-
ского или гнойного отделения. В связи
с опасностью внутригоспитальной ин-
фекции таких больных переводят в от-
деление интенсивной терапии в виде
исключения, при развитии септическо-
.го шока или острой недостаточности
функций жизненно важных систем и
органов. В этот период сепсиса шансы
на успех лечения становятся, как пра-
вило, минимальными.
В 1977 г. впервые в нашей стране в
Институте хирургии им. А. В. Виш-
невского на базе Центра по лечению
ран и раневой инфекции было органи-
зовано отделение интенсивной терапии
на 7 коек. В лечебном процессе пов-
седневно принимают равноправное
участие реаниматолог, хирург и тера-
певт. В обязанности реаниматолога
входит проведение многокомпонентной
интенсивной терапии и контроль ее
адекватности. Хирургическое лечение,
ежедневные перевязки и наблюдение
за течением раневого процесса входят в
компетенцию квалифицированного
хирурга. Тяжелые сопутствующие за-
болевания, а также полиорганные на-
рушения при сепсисе (миокардит, ле-
гочные осложнения, токсическое пора-
жение печени и почек) делают обяза-
тельным участие терапевта в лечении
больных.
Штатное расписание отделения ин-
тенсивной терапии на 6 коек (согласно
приказам Минздрава СССР № 605 от
1965 г. и Ко 1188 от 29.12.75 г.) пре-
дусматривает круглосуточное наблю-
дение врача-реаниматолога (4,5 став-
ки), два круглосуточных поста мед-
сестры (9 ставок) и один пост млад-
шего медицинского персонала (4,5
ставки). Мы считаем необходимым,
учитывая особенности больных сепси-
сом, включение в штат отделения хи-
рурга и терапевта.
Отделение интенсивной терапии для
больных с тяжелой гнойной инфекци-
Рис. 12.15. Оборудование палаты интенсивной терапии.
1 — кардиоскоп с цифровой индикацией частоты пульса, памятью и сигналом
тревоги; 2 — блок измерения температуры тела; 3 — кровать на воздушной
подушке «Клинитрон» (Франция); 4 — подъемник и блок для подвешивания
пациента; 5 — респиратор UV-1; 6 — емкость для питательной смеси и насос
для зондового питания.
ей должно отвечать следующим требо-
ваниям:
1) иметь оборудование для проведе-
ния в полном объеме дыхательной и
сердечно-сосудистой реанимации;
2) иметь возможности проведения
микробиологического контроля и опре-
деления чувствительности микрофло-
ры к антибактериальным препаратам,
изучения иммунного статуса организ-
ма;
3) располагать аппаратурой и пре-
паратами для применения методов де-
токсикации и полноценного паренте-
рального и энтерального питания;
4) иметь возможность экспресс-ла
бораторного контроля водно-электро-
литного баланса и КОС.
Отделение интенсивной терапии для
больных с гнойной инфекцией в Ин-
ституте хирургии им. А. В. Вишневс-
кого территориально не связано с «чи-
стым» отделением интенсивной тера-
пии. Палаты оборудованы дыхатель-
ной и реанимационной аппаратурой
(UV-1 фирмы «Dreger», ФРГ; РО-6,
дефибриллятор), системой кардиомо-
ниторов (рис. 12.15), блоками для ре-
гистрации артериального и централь-
ного венозного давления, блоком тер-
моразведения (центральная гемодина-
мика). В палатах имеются функцио-
нальные кровати, кровать на воздуш-
ной подушке, системы для взвешива-
ния, подведены кислород и вакуум.
На посту реанимационной сестры
установлены телевизионное табло, на
которое выводятся контролируемые
параметры, и регистрирующее устрой-
ство. Соответствующее оборудование
палат интенсивной терапии позволяет
медицинскому персоналу уделять
больше внимания многочисленным ле-
чебным и диагностическим мероприя-
тиям, уходу за больными.
12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Разработанные нами принципы ин-
тенсивной терапии больных с тяжелой
гнойной хирургической инфекцией ос-
нованы на опыте исследования и лече-
ния 571 больного (около 10% общего
числа больных с гнойными хирурги-
ческими заболеваниями). Больных, ко-
торым показана интенсивная терапия,
мы разделили на три группы: 1) боль-
ные сепсисом; 2) больные с гнойно-ре-
зорбтивной лихорадкой на фоне об-
497
ширного гнойного очага; 3) больные, у
которых местный очаг гнойной инфек-
ции приводил к декомпенсации тяже-
лого сопутствующего заболевания.
Большинство больных сепсисом и
гнойно-резорбтивной лихорадкой было
переведено в Институт хирургии им.
А. В. Вишневского из других лечебных
стационаров в связи с неэффективно-
стью проводимого лечения. По нашим
данным, главными причинами неудов-
летворительных результатов лечения
были: 1) неадекватное хирургическое
лечение обширных гнойных очагов;
2) нерациональное проведение анти-
бактериальной терапии без учета вида
микрофлоры и ее чувствительности к
препаратам; 3) отсутствие обоснован-
ной иммунотерапии; 4) недооценка на-
рушений метаболизма, энергетических
и белковых потерь, нарушений водно-
электролитного баланса и КОС; 5)
трансфузионно-инфузионная терапия
в недостаточном объеме.
Все эти причины характеризуют в
основном недостатки лечебно-диагно-
стического процесса. Однако, по наше-
му мнению, они являются следствием
нарушения принципиальных основ ин-
тенсивной терапии сепсиса; 1) непра-
вильной оценки тяжести и особенно-
стей течения тяжелой гнойной инфек-
ции; 2) разобщенности действий хи-
рургов и реаниматологов и позднего
начала многокомпонентной интенсив-
ной терапии из-за отсутствия условий,
т. е. специализированных отделений
для ее проведения.
Течение хирургического сепсиса
(или гнойно-резорбтивной лихорадки)
коренным образом отличается от иных
критических состояний. Первопричи-
ной прогрессирующего течения забо-
левания и ухудшения состояния боль-
ных всегда являются обширные очаги
инфекции (первичные или вторичные)
с высоким уровнем бактериальной об-
семененности. Без их ликвидации
(главным образом хирургическим пу-
тем) проведение интенсивной терапии
заведомо обречено на неудачу. В свою
очередь длительное существование
гнойных очагов (или раневых поверх-
ностей) ведет к развитию вторичного
498
иммунодефицита, стойкой интоксика-
ции, белковому (или алиментарному)
истощению, метаболическим наруше-
ниям, массивной потере воды и элект-
ролитов. Коррекция именно этих нару-
шений и должна лежать в основе ин-
тенсивной терапии тяжелой гнойной
инфекции. Наступающие вслед за ни-
ми нарушения системы гомеостаза,
жизнедеятельности сердечно- сосуди-
стой системы, функций легких, пече-
ни, почек носят чаще всего вторичный
характер. Однако на практике в боль-
шинстве случаев главный акцент в те-
рапии сепсиса пока делают именно на
лечении этих вторичных осложнений,
а не на факторах, послуживших при-
чиной для их развития.
Патогенетическое лечение тяжелой
гнойной инфекции должно склады-
ваться из: 1) активного хирургическо-
го лечения гнойных очагов; 2) общей
интенсивной терапии, которая включа-
ет антибактериальную терапию, на-
правленную иммунокоррекцию, деток-
сикацию, коррекцию метаболических
нарушений (восполнение белково-
энергетических и водно-электролит-
ных потерь, поддержание КОС), кор-
рекцию нарушений системы гемоко-
агуляции; поддержание жизнедеятель-
ности сердечно-сосудистой системы,
функций легких, печени, почек.
Оба раздела — активное хирурги-
ческое лечение и многокомпонентная
интенсивная терапия — тесно взаимо-
связаны, недооценка какого-либо зве-
на затрудняет лечение и существенно
ухудшает его результаты. Однако
адекватное хирургическое вмешатель-
ство всегда определяет успех любого
из компонентов интенсивной терапии.
12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Методика активного хирургического
лечения гнойных очагов детально опи-
сана в главах 8 и 15. Здесь мы хотим
подчеркнуть, что радикальное удале-
ние нежизнеспособных тканей и ак-
тивное дренирование значительно
уменьшают число микробов в тканях
ран, способствуют уменьшению ре-
зорбции в кровь микроорганизмов,
продуктов распада тканей и токсинов,
т. е. являются важнейшим звеном в
борьбе с интоксикацией. Раннее за-
крытие обширных раневых поверхно-
стей (швы, аутодермопластика) позво-
ляет остановить потерю электролитов,
воды и белка и, таким образом, также
способствует более быстрой коррекции
нарушений метаболизма.
Следует особо остановиться на
предоперационной подго-
товке больных с тяжелой гнойной
инфекцией (см. также главу 8).
Задачи предоперационной подготов-
ки и ее объем должны коррелировать
с тяжестью состояния пациента. Боль-
шинство больных с тяжелой гнойной
инфекцией поступают в клинику с
резкими нарушениями системы гоме-
остаза, поэтому оперативному лече-
нию необходимо предпослать экстрен-
ное обследование и соответствующую
предоперационную подготовку, кото-
рая является началом длительной ин-
тенсивной терапии. Энергичная подго-
товка значительно снижает риск опе-
ративного вмешательства, чаще всего
обширного и травматичного. Длитель-
ность ее зависит от тяжести состоя-
ния пациента и не должна превышать
1—3 дней.
В течение этого времени мы прово-
дим экстренное клинико-лабораторное
обследование. У больных сепсисом,
гнойно-резорбтивной лихорадкой и тя-
желыми сопутствующими заболева-
ниями срочно выполняем клинический
и биохимический анализы крови, ана-
лиз мочи, электрокардиографию, рент-
генографию грудной клетки, контроли-
руем водно-электролитный баланс,
КОС, артериальное и центральное ве-
нозное давление. Это позволяет соста-
вить представление о тяжести течения
гнойной инфекции и сопутствующих
заболеваний, индивидуализировать
пред опер ационну ю подготовку.
При тяжелом течении гнойной ин-
фекции на первый план выступают
выраженные анемия и гипопротеине-
мия, интоксикация и нарушения пита-
ния, септический миокардит и нару-
шение деятельности сердца, а у боль-
ных с тяжелыми сопутствующими за-
болеваниями — декомпенсация сахар-
ного диабета или сердечно-сосудистой
системы. В соответствии с результа-
тами срочного обследования проводят
интенсивную предоперационную под-
готовку, которая включает:
1) срочные хирургические манипу-
ляции (декомпрессионная пункция
гнойного очага, дренирование и дли-
тельное промывание, иммобилизация
пораженной конечности или лечение
в УАС);
2) коррекцию анемии и гипопротеи-
немии (внутривенное введение 500—
1000 мл свежей донорской крови,
250—500 мл протеина, 100—200 мл
альбумина, 250—500 мл плазмы);
3) поддержание объема циркули-
рующей жидкости и улучшение пери-
ферического кровообращения (инфу-
зии растворов средне- и высокомоле-
кулярных декстранов);
4) коррекцию электролитного ба-
ланса и КОС — введение растворов
электролитов, гидрокарбоната натрия
или трис амина (по показаниям);
5) детоксикационную терапию
(форсированный диурез, гемосорб-
ция);
6) инсулинотерапию (дробное вве-
дение простого инсулина с контролем
содержания сахара в крови каждые
4 ч и назначение средств, направлен-
ных на поддержание сердечной дея-
тельности) ;
7) раннюю антибактериальную те-
рапию 2—3 препаратами широкого
спектра действия в максимальных
дозировках (внутривенно, внутриар-
териально, интратрахеально) с учетом
ориентировочного вида микрофлоры
(грамположительная, грамотрицатель-
ная) и локализации гнойного очага;
8) катетеризацию центральной ве-
ны (подключичной) для проведения
инфузионной терапии и нижней над-
чревной артерии для регионарного
введения антибактериальных препара-
тов при локализации гнойного очага
на нижних конечностях.
На последний из компонентов мы
обращаем особое внимание, ибо счи-
499
таем катетеризацию центральной
вены обязательной для проведения
длительной инфузионной терапии. На-
иболее распространенным методом
проведения инфузионной терапии при
гнойной инфекции является пункция
периферических вен. Катетеризация
центральных вен, по мнению многих
авторов [Щурова Л. А., 1977; Ва-
фик А. 3. и др., 1978; Рябов Г. А. и
др., 1979; и др.], опасна, так как повы-
шает риск развития гнойных осложне-
ний. Однако тромбофлебит пунктиро-
ванных поверхностных вен развивает-
ся, по нашим данным, уже через 2—4
дня, что резко ограничивает возмож-
ности и объем инфузионной терапии.
Для проведения длительной инфу-
зионной терапии мы произвели кате-
теризацию центральной (подключич-
ной) вены у 292 больных сепсисом и
гнойно-резорбтивной лихорадкой. Срок
нахождения катетера в подключичной
вене составлял от 5 до 65 дней. Пунк-
цию осуществляли по методу Ubaniac
с последующей катетеризацией вены
по Сельдингеру. Бактериологическое
исследование эндовенозного участка
катетера показало, что частота его
инфицирования у больных сепсисом
составляет 22,2%. Этот показатель не
превышает частоту его инфицирова-
ния у «чистых» общехирургических
больных (27—37%) [Р. Chomel et al.,
1974; Н. Torreli, 1976]. В связи с этим
считаем возможным рекомендовать
длительную катетеризацию подклю-
чичной вены для проведения инфу-
зионной терапии у больных с тяжелой
инфекцией. При этом соблюдение пра-
вил асептики и антисептики позволяет
свести к минимуму частоту развития
гнойных осложнений.
Такая предоперационная подготовка
в течение первых 1—3 дней позволила
создать наиболее благоприятные усло-
вия для проведения оперативного вме-
шательства и уменьшить риск прове-
дения общей анестезии. Непосредст-
венно после операции во всех случаях
продолжали интенсивную терапию с
учетом выявленных особенностей те-
чения основного и сопутствующих за-
болеваний.
500
12.7.3. ОБЩЕЕ ИНТЕНСИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
12.7.3.1. Антибактериальная
терапия
Необходимость антибактериальной
терапии определяется ведущей ролью
инфекционного агента в генезе сепси-
са, генерализованным характером ин-
фекционного процесса, невозможно-
стью путем только хирургического
вмешательства полностью подавить
микрофлору в гнойных очагах (осо-
бенно при развитии легочных ослож-
нений, септического миокардита). Ее
принципы детально изложены в гла-
ве 9. В данном разделе мы акцентиру-
ем внимание читателя на характер-
ных особенностях этого метода ле-
чения.
Прежде всего большое значение для
определения рациональной антибакте-
риальной терапии имеет объективная
оценка характера и степени бактери-
альной обсемененности ран. Во-пер-
вых, как при сепсисе, так и при гной-
но-резорбтивной лихорадке в 75—
80% наблюдений число микробов в
гнойных очагах превышает 10ъ на 1 г
ткани. Обсемененность ран снижается
медленно в процессе этапного хирур-
гического лечения, что обусловливает
необходимость длительного (6—
8 нед и более) проведения химиотера-
пии и использования антибактериаль-
ных препаратов в максимальных
дозах.
Во-вторых, микрофлора гнойных
ран у больных с тяжелой инфекцией
чаще всего представлена микробными
ассоциациями (стафилококк и грам-
отрицательные микробы): в 52,5% на-
блюдений при гнойно-резорбтивной
лихорадке и в 73,3% при сепсисе. У
больных сепсисом весьма высокой мо-
жет быть и частота выделения мик-
робных ассоциаций из крови (около
30%). В связи с этим, несмотря на ве-
дущую роль стафилококка в генезе
сепсиса (около 55% в посевах из ран
и из крови), необходимо использовать
комбинацию 2—3 препаратов широко-
го или направленного спектра дейст-
вия. Их следует назначать строго в
соответствии с чувствительностью
микрофлоры.
В-третьих, при химиотерапии необ-
ходимо учитывать локализацию гной-
ных очагов и результаты посевов не
только из крови и раны, но и мочи,
мокроты, отделяемого из плевральной
полости. В соответствии с их итогами
антибактериальные препараты следу-
ет вводить различными путями: внут-
ривенно, внутримышечно, внутриарте-
риально (например, в надчревную ар-
терию при поражении нижних конеч-
ностей), интратрахеально и внутри-
плеврально. Следует помнить и об ор-
ганотропности антибиотиков, их спо-
собности выделяться через почки, оп-
тимальных или токсичных сочетаниях.
Антибактериальную терапию про-
водят курсами по 10—14 дней. Препа-
раты меняют в зависимости от изме-
нений видового состава микрофлоры и
ее чувствительности. Длительность ле-
чения зависит от тяжести течения
гнойной инфекции. Введение антибио-
тиков прекращают при стойкой нор-
мализации состояния, которая обычно
наступает на 3—4-й неделе у больных
с гнойно-резербтивной лихорадкой и
на 6—7-й неделе у больных сепсисом
(у последних критерием отмены слу-
жат и 2—3 отрицательных посева
крови). Отметим, что, учитывая чрез-
вычайную тяжесть лечения и ослож-
нения генерализованной инфекции у
больных сепсисом, мы, как правило,
продолжаем «поддерживающую» те-
рапию одним препаратом широкого
спектра действия в течение 7—10
дней после нормализации температуры
тела и других клинико-лабораторых
показателей.
12.7.3.2. Направленная
иммунокоррекция
Принципы проведения иммунотера-
пии гнойной хирургической инфекции
детально изложены в главе 9. Выде-
лим лишь основные положения, кото-
рые необходимо учитывать, применяя
различные методы иммунокоррекции.
Прежде всего следует помнить, что
иммунотерапия может быть успешной
только при адекватном хирургическом
лечении гнойных очагов. В ином слу-
чае она способна лишь временно пре-
пятствовать генерализации гнойной
инфекции.
Во-вторых, при сепсисе развивается
нарушение определенных звеньев им-
мунитета (или их сочетаний), поэтому
иммунокоррекция должна быть нап-
равлена на восполнение недостающих
факторов иммунитета (Т- и (или) В-
лимфоцитов, фагоцитов, иммуноглобу-
линов). По нашим данным, различные
нарушения иммунитета диагностиру-
ются у 80% больных сепсисом. В этих
случаях может быть показано введе-
ние лейковзвеси, гипериммунных сы-
вороточных препаратов, интерферона,
стероидных гормонов, проведение ге-
мосорбции или сочетание этих мето-
дов. Курс лечения зависит от достиже-
ния клинико-лабораторного эффекта,
критериями которого мы считаем по-
вышение до оптимального уровня со-
держания субпопуляций Т- и В-лим-
фоцитов, показателей активности фа-
гоцитов и нормализацию состояния
больного.
При гнойно-резорбтивной лихорадке
нарушения иммунитета диагностиру-
ются реже (в 25—30% наблюдений) и
выражаются обычно в снижении фа-
гоцитарной активности и уровня В-
лимфоцитов и РОКстаф или наруше-
нии соотношения субпопуляций Т -
лимфоцитов. Курс лечения обычно ог-
раничивается 1—2 введениями взвеси
лейкоцитов или гипериммунной плаз-
мы (наиболее эффективно их сочета-
ний), возможно в комбинации с гемо-
сорбцией. Быстрый клинико-лабора-
торный эффект достигается и при ин-
терферонотерапии (1—2 инъекции
препарата) в течение 5—7 дней.
12.7.3.3. Детоксикация
при тяжелой гнойной инфекции
Показатели гнойной интоксикации.
Течение тяжелой гнойной инфекции,
как известно, сопровождается гной-
ной интоксикацией. Именно она, как
правило, обусловливает характер кли-
501
нического течения и исход заболе-
вания.
Гнойная интоксикация отличается
отсутствием единого этиологического
фактора (микробы, бактериальные и
тканевые токсины и т. д.) и полимор-
физмом клинических проявлений. Это
обстоятельство, вероятно, объясняет
отсутствие до сих пор четкого опреде-
ления этого клинического синдрома.
На наш взгляд, гнойная интоксика-
ция — это комплекс симптомов, отра-
жающих ответную реакцию организма
больного на резорбцию из гнойного
очага продуктов распада тканей, мик-
робных тел и их токсинов. Выражен-
ность (степень) интоксикации всегда
неразрывно связана с состоянием
гнойного очага и находится в прямой
зависимости от происходящих в нем
изменений и эффекта хирургического
вмешательства. При длительном суще-
ствовании гнойного очага и (или) не-
адекватном лечении стойкая интокси-
кация приводит к истощению защит-
ных реакций и необратимой декомпен-
сации системы гомеостаза.
Проявления гнойной интоксикации,
как правило, однотипны и не зависят
от причин ее возникновения. Однако
степень их выраженности различна,
что требует дифференцированного
подхода к детоксикационной терапии.
Сложность состоит в отсутствии обще-
принятого способа определения степе-
ни интоксикации. Чаще всего исполь-
зуют такие показатели, как параме-
цийный тест, метод биологического
тестирования на мышах с блокирован-
ной РЭС, метод гемокультур, лиму-
люс-тест, лейкоцитарный индекс ин-
токсикации. В последние годы отноше-
ние к большинству из них изменилось, с
одной стороны, из-за недостаточной
достоверности и информативности
[Шашков Б. В. и др., 1982; Полуэк-
тов Л. В. и др., 1982], с другой — из-
за сложности выполнения и трудоем-
кости [Киселев Н. Н., 1981]. Помимо
этого, динамика перечисленных кри-
териев не объективизирована именно к
гнойной интоксикации.
В повседневной работе для опреде-
ления степени гнойной интоксикации
у больных с тяжелыми гнойными хи-
рургическими заболеваниями, помимо
клинических критериев, мы использу-
ем следующий комплекс лаборатор-
ных тестов:
1. ТБФ-тест — определение трипто-
фана в безбелковом фильтрате сыво-
ротки крови больных.
2. ЦИК — определение количества
циркулирующих иммунных комп-
лексов.
3. Определение процентного содер-
жания субпопуляций Т-лимфоцитов и
их соотношения (Ткр/Такт).
4. КТИ — определение кардиодеп-
рессирующей активности плазмы кро-
ви (кардиотоксический индекс).
При обследовании первых 40 боль-
ных с обширными анаэробными нек-
лостридиальными поражениями и ган-
гренами конечностей, т. е. с заведомо
тяжелой гнойной интоксикацией, уста-
новлено, что у всех больных уровень
триптофана всегда превышал нормаль-
ные значения (9,9 ± 6,8 мкг/мл), а у
72% —был выше их в 3 раза (37 ±
± 4 мкг/мл). Сыворотка крови боль-
ных подавляла амплитуду сокращений
волокон миокарда (лягушки) от 100%
(«норма») до 63% (КТИ = 37%). До-
стоверные отклонения от нормального
уровня отмечены также при исследо-
вании содержания ЦИК и субпопуля-
ций Т-лимфоцитов.
Эти данные показывают, что опи-
санные тесты объективно отражают
степень гнойной интоксикации, и это
нашло подтверждение в клинике.
Наибольшие значения всех показа-
телей отмечены у больных хирурги-
ческим сепсисом и при выраженных
клинических проявлениях интоксика-
ции, причем частота их выявления ко-
лебалась (по результатам разных тес-
тов) от 75 до 82%. Напротив, у боль-
ных с местными гнойными заболева-
ниями, протекающими без общих
симптомов интоксикации, результаты
тестирования практически не отлича-
лись от таковых у здоровых доноров.
Выявленные различия при генера-
лизованной или местной гнойной ин-
фекции позволили установить три сте-
пени интоксикации (табл. 12.14): лег-
502
Таблица 12. /4
Критерии оценки степени гнойной интоксикации
Степень интоксикации
Показатель I (легкая) II (средней тяжести) III (тяжелая)
ТБФ-тест, мкг/мл До 20 20—30 Более 30
ЦИК, ед. опт. пл До 0,08 0,08—0,1 « 0,1
Ткр/Такт, % 25—35 18—23 Более 38
или бо- или менее
лее 35 16
КТИ, % До 20 20—30 Более 30
кая встречается преимущественно у
больных с острыми местными гнойны-
ми заболеваниями; средней тяжести
диагностируется при сепсисе в 56%
наблюдений, а при гнойно-резорбтив-
ной лихорадке в 40,4%; тяжелая —
соответственно в 44 и 38% случаев.
Такая корреляция с клинической кар-
тиной и тяжестью заболевания позво-
ляет считать описанные тесты и кри-
териями эффективности детоксикаци-
онной терапии.
Методы детоксикации. В широком
понимании методы детоксикации
включают не только устранение про-
дуктов резорбции, но и воздействие на
факторы потерь — восполнение пот-
ребностей в энергии, азоте, воде, эле-
ктролитах, т. е. коррекцию нарушений
метаболизма. Основным звеном в ком-
плексе детоксикационной терапии мы
считаем радикальное удаление
источника гнойной инфекции и раннее
закрытие раневой поверхности. По на-
шим данным, лишь на этом фоне та-
кие мероприятия, как гемосорбция,
плазмаферез, дают быстрый и стойкий
эффект.
Гемосорбция. Использование
гемосорбции для лечения интоксика-
ции гнойного происхождения теорети-
чески вполне обоснованно, однако
опыт ее применения в этом направле-
нии, судя по литературным данным,
весьма мал, а оценка эффекта прово-
дится чаще по клиническим (т. е. су-
бъективным) критериям. Имеются
данные о том, что гемосорбция при
сепсисе способствует нормализации
соотношения иммунорегуляторных
субпопуляций Т-лимфоцитов. Ее дей-
ствие усиливается при одновременном
введении лейковзвеси [Исаков Ю. Ф. и
др., 1984].
Нами проведено 122 сеанса гемо-
сорбции у 92 больных с тяжелыми
гнойными хирургическими заболева-
ниями и интоксикацией II—III степе-
ни. Использовали отечественную
(УЭГ-01) и импортную (АК-10 фирмы
«Gambro», Швеция) аппаратуру, а
также активированные угли серий
СКН, СКС, КАУ, СУГС и «Adsorba-
300» (Швеция). Перфузию осуществ-
ляли по общепринятой методике [Ло-
пухин Ю. М. и др., 1978] в модифика-
циях.
Использовали только артериовеноз-
ную схему подключения коммуника-
ций к больному, что позволяло добить-
ся объемной скорости кровотока не
менее 120 мл/мин. Во-вторых, ско-
рость перфузии повышали постепенно,
начиная с 50—80 мл/мин, в течение
5 мин, что дает возможность организ-
му больного адаптироваться к подклю-
чению дополнительного экстракор-
порального кровотока и развитию от-
носительной гиповолемии. Перфузион-
ный объем за один сеанс гемосорбции
(60—120 мин) составлял от 7 до 18 л
крови, т. е. два и более ОЦК.
Для профилактики осложнений ге-
мосорбции — ранних и поздних гипо-
тоний, ознобов и гипертермий, с целью
предупреждения гипокоагуляционных
кровотечений постоянно вводили в ге-
мосорбционную систему лекарствен-
ную смесь следующего состава: 10%
раствора глюконата кальция 20 мл,
преднизолона 60 мг, седуксена (рела-
ниум) 2,0 мл, гепарина 5000 ЕД. Гепа-
рин вводили в артериальный отдел ма-
гистрали, остальные компоненты — в
венозный со скоростью 10—20 мл/ч в
зависимости от длительности гемо-
сорбции.
На 80 сеансов гемосорбций, выпол-
ненных таким образом, осложнения
отмечены лишь у 17 (21%) больных.
При проведении же процедуры по об-
щепринятой методике различные ос-
ложнения, в том числе два гипокоагу-
503
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 12.16. Влияние гемосорбции на показатели интоксикации в зависи-
мости от наличия или отсутствия гнойного очага.
а — уровень триптофана; б — содержание ЦИК; в — соотношение Ткр/Такт;
г — кардпотокеический индекс.
I — при наличии гнойного очага; II — после удаления гнойного очага.
ляционных кровотечения, возникли у
28 из 42 (66,6%) больных.
Результаты исследований позволили
установить, что гемосорбция в сочета-
нии с активным хирургическим лече-
нием является высокоэффективным
средством борьбы с гнойной интокси-
кацией. Снижение интоксикации было
незначительным и кратковременным,
если гемосорбцию проводили на фоне
существующего гнойного очага или
когда его обработка не была ради-
кальной (рис. 12.16). Напротив, при
радикальном удалении гнойного очага
снижение степени интоксикации про-
исходило сразу после сеанса гемосорб-
ции и в течение всего последующего
периода наблюдения интоксикация не
нарастала. Так, сразу после гемосорб-
ции или на 1—3-й день снижались
уровни триптофана (с 38,6 + 11
мкг/мл до 12 + 4 мкг/мл), ЦИК (с
0,11 + 0,002 до 0,077 + 0,004 ед.) и ве-
личина КТИ (с 31,7 + 2 до 12,4 +
+ 1,9%); во всех случаях р<0,05.
В эти же сроки возрастало содержа-
ние Вм-лимфоцитов, РОКстаф, нормали-
зовалось соотношение Ткр/Такт лимфо-
цитов (см. рис. 12.16), их уровень дости-
гал оптимальных значений к 7-му дню
после процедуры (см. главу 9). Очень
важно, что эффект гемосорбции стой-
ко сохранялся в течение 7—10 дней;
это расширяло возможности раннего
закрытия ран и во многом способство-
вало успешному проведению других
компонентов интенсивной терапии.
Исследования показали, что для до-
504
стижения стойкого эффекта обычно
достаточно одного (при гнойно-резорб-
тивной лихорадке), или двух сеансов
гемосорбции (при сепсисе). От увели-
чения числа сеансов эффективность
гемосорбции не возрастает. Приведен-
ные данные показывают, что гемосорб-
ция является действенным методом
детоксикации и иммунокоррекции, а
избранные тесты позволяют объектив-
но судить о ее эффективности.
Летальность больных тяжелой гной-
ной инфекцией, которым проведена ге-
мосорбция, составила 19,5% (умерло
18 из 92 больных), что значительно
ниже приводимых в литературе дан-
ных.
Плазмаферез. Мы располагаем
опытом проведения плазмафереза у 16
больных с тяжелыми гнойными хи-
рургическими заболеваниями — сеп-
сисом (9 больных) и гнойно-резорб-
тивной лихорадкой (7). Десять проце-
дур выполнено центрифужным спосо-
бом и 6 — фильтрационным. Объем
удаленной плазмы за один сеанс со-
ставлял от 800 мл до 1,5 л. Обменный
плазмаферез не проводили. В качестве
среды замещения использовали альбу-
мин или протеин и изотонический ра-
створ в соотношении 1:3. Плазмафе-
рез, как и гемосорбцию, выполняли у
больных с тяжелой или средней тя-
жести гнойной интоксикацией, а его
эффективность оценивали по ранее
описанным тестам.
Несмотря на небольшой объем ис-
следований, полученные результаты
свидетельствуют о высокой дезинток-
сикационной активности метода (при
адекватном хирургическом лечении
гнойных очагов). Так, уровни трипто
фана и ЦИК в 1-й день после плаз-
мафереза снижаются вдвое (соответ-
ственно с 38,4 ± 4,07 мкг/мл до 19,6 ±
+ 3,11 мкг/мл и с 0,12+0,008 до
0,064 + 0,007 ед.), а КТИ — с 46,1 +
+8,6 до 28,7+6,1%. Такой эффект
сохраняется в течение 7 дней после
процедуры. Проведение в эти сроки
оперативного вмешательства (хирурги-
ческая обработка и раннее закрытие
раны) дает возможность стойко сни-
зить интоксикацию и стабилизировать
состояние больных.
Метод форсированного
диуреза считается достаточно уни-
версальным для ускорения выведения
из организма токсических веществ.
Он включает три основных компонен-
та: предварительную водную нагруз-
ку (внутривенное введение 2—2,5 л
гипоосмолярных растворов в течение
I1 /2 — 2 ч), стимуляцию диуреза
(30—60 г маннитола или 40—60 мг
лазикса) и заместительную инфузию
растворами электролитов.
Детоксикацию методом форсирован-
ного диуреза мы провели у 167 боль-
ных сепсисом и у 108 с гнойно-резорб-
тивной лихорадкой. Контролировали
почасовой диурез, артериальное и
центральное венозное давление, часто-
ту сердечных сокращений, электролит-
ный баланс, КОС.
Анализ результатов исследования
свидетельствует о незначительной де-
токсикационнной эффективности фор-
сированного диуреза при тяжелых
гнойных хирургических заболеваниях.
Так, снижение уровня триптофана и
кардиотоксического индекса мы на-
блюдали только в 1-й день после про-
цедуры, а в последующий период их
величины вновь нарастали до исходно-
го уровня. Такая же динамика была
характерна для количества циркули-
рующих иммунных комплексов. Осо-
бенно отчетливо это проявлялось у тех
больных, у которых в силу каких-либо
причин после операции сохранялись
обширные раневые поверхности. Мож-
но предполагать, что данный метод
наиболее показан при снижении функ-
ции почек, но не как способ детокси-
кации.
Помимо этого, проведение форсиро-
ванного диуреза у больных сепсисом
с присущим им инфекционно-токсиче-
ским миокардитом, особенно у лиц по-
жилого возраста, небезопасно. Иссле-
дование центральной гемодинамики в
период водной нагрузки (Р. С. Вин-
ницкая, Н. А. Коганов а) показало, что
внутривенное введение 2—2,5 л раст-
вора в течение 2 ч нередко сопровож-
дается резким увеличением минутного
505
объема сердца на 60—100%. В связи с
этим мы не превышали объема инфу-
зионной терапии 100 мл/кг, т. е. до
6 л в сутки.
Таким образом, наиболее эффек-
тивными способами борьбы с гнойной
интоксикацией являются гемосорбция
и плазмаферез. Их применение на фо-
не адекватного хирургического лече-
ния позволяет в короткие сроки до-
стичь стойкого улучшения состояния
наиболее тяжелого контингента боль-
ных с гнойными хирургическими забо-
леваниями. Проведение детоксикации
показано большинству больных сеп-
сисом и гнойно-резорбтивной лихорад-
кой (около 75% наблюдений).
12.7.3.4. Коррекция
белково-энергетических потерь
и метаболических нарушений
Этот компонент лечения занимает
важнейшее место в комплексной те-
рапии сепсиса, однако на практике
ему уделяют очень мало внимания.
В большинстве наших наблюдений
больные до перевода в Институт хи-
рургии им. А. В. Вишневского не по-
лучали в должной мере полноценного
питания и у них всегда отмечался в той
или иной степени дефицит массы тела.
Метаболические нарушения при тяже-
лой гнойной инфекции характеризу-
ются особенной тяжестью и быстро-
той развития, поэтому их своевремен-
ная коррекция должна лежать в осно-
ве интенсивной терапии. Характерной
особенностью течения тяжелой инфек-
ции является быстрое снижение массы
тела, при обычном питании достигаю-
щее 1 кг в сутки [Ошацкий Я., 1967;
Meguid М., Moore D., 1983; Rud-
man D., 1983]. Она обусловлена ано-
рексией, гиперкатаболизмом и мальаб-
сорбцией. По нашим данным, энерге-
тическая ценность рациона у таких
больных составляет в среднем менее
50% необходимых потребностей, т. е.
они находятся в состоянии хроничес-
кого недоедания, а нередко полного
голодания.
Простой расчет показывает, что при
полном окислении всех тканей челове-
506
ка с массой тела 70 кг выделяется
166 000 ккал. Поскольку быстрая поте-
ря 1 /з исходной массы тела, как пра-
вило, несовместима с жизнью, орга-
низм может израсходовать из эндоген-
ных резервов не более 49 800 ккал.
Если ежедневные потребности больно-
го сепсисом составляют 4000 ккал, а
энергетическая ценность съедаемого
рациона 2000 ккал, то ежедневный
энергетический дефицит равен
2000 ккал. Таким образом, угрожаю-
щий дефицит питания наступает уже
через 25 дней (49 800 : 2000) [ Сиг-
reri Р., 1981]. В таком случае энерге-
тический и белковый дефицит удов-
летворяется за счет собственных тка-
ней организма, т. е. развивается со-
стояние «септического аутоканниба-
лизма» [Cerra F., 1981; Muhlbacher F.,
1983].
Следствием этого являются атрофия
мышц, дистрофия печени, почек, же-
лудочно-кишечного тракта и сердца,
нарушения клеточного иммунитета,
плохое заживление ран, пролежни, ане-
мия, пониженная резистентность к ин-
фекции и смерть [Heymsfield S.,
1979]. К сожалению, это часто упуска-
ется из вида. На практике вопрос о
необходимости полноценного питания
у больных с тяжелой гнойной инфек-
цией ставится лишь при развитии яв-
ной клинической картины раневого
истощения — состояния, как правило,
необратимого и характеризующегося
выраженными дистрофическими изме-
нениями внутренних органов и резким
снижением утилизации питательных
веществ [Давыдовский И. В., 1952].
Энергетические потребности у боль-
ных тяжелой гнойной инфекцией и
сепсисом увеличены за счет повыше-
ния основного обмена, высокой лихо-
радки и испарения воды с раневых по-
верхностей. Расход энергии покоя мы
измеряли методом непрямой калори-
метрии по Дугласу — Холдену. При
этом у больных с раневым сепсисом и
обширными ранами площадью более
1500 см2 он составлял в среднем
36 ккал/кг в сутки, тогда как у боль-
ных с местной гнойной инфекцией —
27 ккал/кг в сутки.
С раневой поверхности, площадь ко-
торой равна 10% поверхности тела, за
сутки испаряется около 1400 мл воды,
на что затрачивается не менее
770 ккал. Повышение температуры те-
ла на каждый градус выше 37° С уве-
личивает энергетические потребности
еще на 13%. Основной обмен у боль-
ных сепсисом превышает должный на
31%.
Белковые потери у больных тяже-
лой гнойной инфекцией также крайне
высоки. Экскреция азота с мочой рез-
ко возрастает и составляет, по нашим
данным, в среднем 19—24 г в сутки у
больных раневым сепсисом с обшир-
ными (более 1000 см2) гнойными ра-
нами и неликвидированными гнойны-
ми очагами, тогда как у больных с ме-
стной гнойной инфекцией и ранами
площадью менее 200 см2 незначитель-
ное повышение экскреции азота с мо-
чой (до 16—18 г в сутки) отмечается
лишь в ближайшие 3—7 дней после
операции. Потеря азота с раневым
экссудатом из раны площадью 100 см2
достигает 0,3—0,38 г в сутки. Таким
образом, потери с обширных раневых
поверхностей могут обусловливать
значительную часть (25—30%) общих
потерь азота.
Около 80% белка, теряемого с ра-
невым экссудатом, составляет альбу-
мин. Если у взрослого человека в пе-
чени синтезируется не более 20—25 г
альбумина в сутки, то у большинства
больных сепсисом белково-синтези-
рующая функция снижена. Возникает
ситуация, когда потребность в белке
значительно превышает возможность
его синтеза. Это подтверждает необхо-
димость введения белковых препара-
тов (плазмы, альбумина, протеина)
для поддержания нормального уровня
белков плазмы.
Таким образом, адекватным уров-
нем алиментации при сепсисе являет-
ся обеспечение не менее 35—45 небел-
ковых килокалорий на 1 кг массы тела
в сутки и 2—3 г белка (0,32—0,48 г
азота) на 1 кг в сутки [Wilson R.,
1985; Moore D., 1983; Stoner H., 1983].
Следовательно, ежедневные потреб-
ности у больного с массой тела 70 кг,
в зависимости от степени исходного
дефицита и характера гнойных оча-
гов, составляют не менее 3150—
3500 ккал и 22—28 г азота (138—176 г
белка).
Длительность катаболической фазы
при тяжелой гнойной инфекции дости-
гает нескольких недель [Wilkinson А.,
1969; Lowry А., 1984], т. е. гиперката-
болизм сохраняется до тех пор, пока
не будет полностью ликвидирован об-
ширный гнойный очаг и не нормали-
зуется температура тела. При этом
даже введение экзогенных источников
энергии не предотвращает полностью
потребления структурных и функцио-
нально важных белков организма. Это
подтверждается отсутствием сниже-
ния экскреции азота мочевины, не-
смотря на обеспечение 3000—
4000 ккал в сутки. Только активная
хирургическая тактика и полное за-
крытие раневых поверхностей может
преодолеть разрушительную силу сеп-
тического аутоканнибализма.
Приводим пример индивидуального
расчета энергетических потребностей
по азоту.
Больной с массой тела 70 кг имеет рану пло-
щадью 1000 см2 и страдает гнойно-резорбтивной
лихорадкой. Энергетическая ценность съедаемо-
го рациона 1500 ккал при содержании белка
70 г (11,2 г азота). Экскреция азота с мочой со-
ставляет 20 г в сутки. Потери азота с раневой
поверхности составляют в сутки около 3,8 г.
Ежедневный дефицит по азоту можно вычис-
лить по формуле:
Азотистый
баланс
Азот
( мочи
(3 г составляют ежедневные потери азота с ка-
лом, эпидермисом, потом). В данном примере:
11,2 — (20 + 3,8-|-3) = — 15,6 г азота. Известно,
что на каждый грамм вводимого азота необхо-
димо ввести не менее 150 ккал для предотвра-
щения использования его в качестве источни-
ка энергии. Таким образом, в нашем примере
больному необходимо дополнительно ввести
150 X 15,6 = 2340 ккал и 15,6 г азота (97,5 г
белка).
В веденный белок
6,25
Потери азота с раневой
поверхности
Для оценки состояния питания
больных при поступлении и эффек-
507
Критерии оценки состояния питания
Таблица 12.15
Параметр Норма Дефицит
легкий средний тяжелый
Дефицит массы тела, % — < ю 10—20 > 20
Индекс креатинина, % Динамометрия, кг >90 90—80 80—70 < 70
мужчины 34 33—28 27—24 < 23
женщины 23 22—19 18—16 < 16
Общий белок, г/л > 65 64—58 57—51 < 50
Альбумин, г/л >35 34—30 29—25 < 25
Псевдохолинэстераза, ЕД Абсолютное число >3000 3000—2600 2600—2200 < 2200
лимфоцитов в 1 мкл > 1200 1200—1000 1000—800 <800
Оценка дефицита массы тела у больных с тяжелой гнойной инфекцией
Таблица 12.16
Длительность заболевания, сут Число больных
всего с дефицитом массы тела
легким средним тяжелым
Менее 30 44 28 (63,6) * 14 (31,8) 2 (4,6)
30—60 36 4(11,1) 26 (72,2) 6 (16,7)
Более 60 32 2 (6,25) 10 (31,2) 20 (62,5)
Итого ... 112 34 (30,36) 50 (44,6) 28 (25)
* В скобках указан процент больных.
тивности лечебных мероприятий из
большого числа предлагаемых в лите-
ратуре критериев мы использовали, на
наш взгляд, наиболее доступные прак-
тическому врачу (табл. 12.15).
По данным критериям в 1984—
1987 гг. обследовано 112 больных с тя-
желой гнойной инфекцией и сепсисом,
переведенных из других лечебных уч-
реждений в различные сроки от начала
заболевания. Из них у 30 диагностиро-
ван сепсис, у 82 — гнойно-резорбтив-
ная лихорадка и раневое истощение (в
том числе у 38 вследствие обширных
гнойных ран, у 31 — неклостридиаль-
ных анаэробных флегмон). Среди боль-
ных с гнойно-резорбтивной лихорадкой
площадь ран превышала 500 см2 у
52 (63,4%), в том числе у 36 (43,9%)
составляла 1000 см2.
Тяжелый и средний дефицит пита-
ния выявлен при поступлении у 78 из
112 (69,6%) больных (табл. 12.16). Он
характерен для большинства больных
сепсисом и неклостридиальными ана-
эробными флегмонами (около 80%).
При гнойно-резорбтивной лихорадке
(на фоне обширных гнойных ран) сте-
пень дефицита питания, как правило,
зависит непосредственно от длитель-
ности заболевания и площади раны, он
становится угрожающим, если послед-
няя превышает 1000 см2.
Правильная диагностика этих форм
тяжелой гнойной инфекции, оценка
площади ран и анализ описанных объ-
ективных тестов (см. табл. 12.15) да-
ют возможность установить показания
к коррекции белковых и энергетичес-
ких потерь.
Восполнение белково-энергетичес-
ких потерь. Важнейшим компонентом
интенсивной терапии больных с тяже-
лой гнойной инфекцией является пол-
ноценное питание. Оно проводится эн-
теральным и парентеральным путем в
508
зависимости от степени недостаточно-
сти питания.
Энтеральное питание более
физиологично, сопряжено с меньшим
риском осложнений, дешевле, чем па-
рентеральное. Необходимым условием
для него является достаточная функ-
циональная способность желудочно-
кишечного тракта.
Мы изучили всасывательную спо-
собность кишечника при D-ксилозной
пробе у 50 больных. Двухчасовая D-
ксилозная проба выявила хорошую
всасывательную способность (более
50% нормы) у большинства больных
(84,5%) с гнойно-резорбтивной лихо-
радкой и лишь у 43,5% — с сепсисом.
При пятичасовой пробе хорошая вса-
сывательная способность сохраняется
у 89% больных с гнойно-резорбтивной
лихорадкой и резко улучшается у
больных с сепсисом (до 82%). Во-пер-
вых, результаты пробы свидетельству-
ют о том, что успешное проведение
зондового (или комбинированного) пи-
тания возможно у 80% больных с тя-
желой гнойной инфекцией и лишь
20% требуется преимущественно па-
рентеральное питание. Во-вторых, эти
данные говорят о замедленной всасы-
ваемости и подтверждают целесооб-
разность не периодического, а посто-
янного капельного введения питатель-
ной смеси.
Постоянное капельное введение пи-
тательной смеси снижает частоту ос-
ложнений (тошнота, рвота, переполне-
ние желудка, диарея), позволяет вве-
сти большой объем в течение суток.
Скорость введения не менее важна,
чем осмолярность смеси. Целесообраз-
но использовать круглосуточный ре-
жим введения при помощи перисталь-
тических насосов или обычной капель-
ной системы с удаленным фильтром,
со скоростью 100—120 мл/ч, учиты-
вая, что предельно переносимая ско-
рость составляет 140—160 мл/ч.
Объем и концентрацию высокоэнер-
гетических смесей при энтеральном
питании следует увеличивать посте-
пенно, учитывая функциональное со-
стояние желудочно-кишечного тракта
(табл. 12.17). При энергетической цен-
Таблица 12.17
Начальный режим зондового питания
[Silck D., 1982]
Режим, дни Концентрация пита- тельной смеси Объем
При нормальной
функции желу-
дочно-кишечного
тракта: 1-й день 50% необходимой 1000 мл
2-й » концентрации 70% необходимой2000 мл
3-й » концентрации Необходимая кон-
4-й » центрация 2000 Изменение состава в мл
зависимости от ди- намики азотистого баланса в течение 3 дней 2—3 л
При нарушении
функции желу-
дочно- кишечного
тракта:
1-й день 25% необходимой
концентрации 1000 мл
2—7-й день Концентрацию и
объем постепенно
увеличивают До 2—
3 л
ности 1 мл = 1 ккал зондовое питание
способно обеспечить восполнение
2500—3000 ккал в сутки.
Для зондового питания мы исполь-
зуем отечественные смеси: белковый
и низколактозный энпиты и инпитан,
разработанные в Институте питания
АМН СССР. Инпитан — не только
сбалансированный по всем нутриен-
там, но и частично гидролизированный
по белку продукт (440 ккал на 100 г
сухого вещества или 1000 ккал на 1 л
раствора). Части больных (31 наблю-
дение) с сохраненной всасывательной
способностью кишечника зондовое
питание успешно проводили смесью
из общедоступных продуктов: 250 г су-
хого молока, 50 г оливкового масла,
50 г сахара, 50 г меда, 3 яйца, 2000 мл
воды (в 2,5 л смеси 2500 ккал).
При суточных энергетических по-
требностях более 3000 ккал обеспечить
необходимое количество энергии позво-
ляет комбинированное (зондо-
вое и парентеральное) питание.
Парентеральное питание
обычно дополняет зондовое, но при рез-
509
ком снижении всасывательной способ-
ности кишечника (менее 30% нормы)
становится основным методом питания.
При его проведении у больных с тяже-
лой гнойной инфекцией следует учи-
тывать, что необходимо вводить амино-
кислоты в суточной дозе 1,5—3 г/кг,
а содержание жира должно обеспечи-
вать не менее 30—50% небелковых
ккал от общей суммы 35—44 ккал/кг
в сутки [Schilo В., 1982; Wilson R.,
1985]. В расчете на человека с массой
тела 70 кг это составляет 400—500 г
углеводов, 105—140 г жиров и 105—
200 г аминокислот.
При внутривенном введении 2000 мл
20% раствора глюкозы обеспечивают
1600 ккал, 1500 мл 30% раствора —
1800 ккал, 1250 мл 40% раствора —
2000 ккал, 500 мл 10% жировой эмуль-
сии — 500 ккал, 500 мл 20% эмуль-
сии — 1000 ккал. Оптимальная скоро-
сть введения глюкозы не должна пре-
вышать 0,5 г/кг в час.
Проведение комбинированного или
зондового питания следует считать
показанным с самого начала заболе-
вания абсолютному большинству боль-
ных хирургическим сепсисом, некло-
стридиальной анаэробной инфекцией и
гнойно-резорбтивной лихорадкой при
площади ран более 1000 см2. Если де-
фицит массы тела превышает 10%
исходной, прогрессивно нарастают ане-
мия и гипопротеинемия, сохраняется
анорексия, то необходимо срочное на-
чало адекватного восполнения энерге-
тических и белковых потребностей. На-
помним, что потеря 30% массы тела
практически несовместима с жизнью,
однако на практике нередко приходит-
ся встречаться со столь истощенными
больными.
Данной категории больных необхо-
димо возмещение не менее 35—45 не-
белковых ккал на 1 кг массы тела
в сутки, а при наличии тяжелого де-
фицита питания — до 50 ккал/кг в
сутки.
Больные с обширными (от 500 до
1000 см2) ранами являются группой
повышенного риска в плане развития
белково-энергетической недостаточ-
ности. Им необходимы еженедельная
оценка питательного статуса и обеспе-
чение 35 небелковых ккал на 1 кг мас-
сы тела в сутки и 1—1,5 г белка на
1 кг в сутки. Дефицит питания, тре-
бующий соответствующей терапии,
может отмечаться также при площади
раны менее 500 см2 при длительном
течении заболевания и (или) наличии
тяжелых сопутствующих заболеваний.
Необходимо помнить, что предот-
вратить истощение гораздо легче, чем
бороться с ним.
Таким образом, определяют показа-
ния к лечению и объем дополнитель-
ного питания. Вновь подчеркнем, что
основой для их оценки является ана-
лиз объективных критериев, характе-
ризующих состояние питания и белко-
во-энергетических потерь (см. табл.
12.15). Динамика этих объективных
критериев в процессе лечения отра-
жает и эффективность лечения.
Критериями эффективнос-
ти лечебного питания являются: появ-
ление тенденции к нарастанию массы
тела, достижение стойкого положитель-
ного азотистого баланса, повышение
до нормальных значений и стабили-
зация биохимических параметров (об-
щий белок плазмы, альбумин, псевдо-
холинэстераза) (см. табл. 12.15).
У больных сепсисом, имеющих раны
площадью более 1000 см2, в процессе
зондового или комбинированного пи-
тания скорость потери массы тела
снижалась в 3—5 раз и составляла
до закрытия ран и ликвидации гной-
ных очагов в среднем 1—2 кг в неде-
лю в зависимости от тяжести течения
и площади раны. У большинства боль-
ных с ранами площадью менее 500 см2
удавалось предотвратить дальнейшее
уменьшение массы после начала до-
полнительного питания. Этому сопут-
ствовало постепенное нарастание мы-
шечной силы (по данным динамомет-
рии).
Показатели биохимических анализов
меняются неоднозначно в зависимости
от формы заболевания и площади ра-
ны. Так, у больных сепсисом с ранами
площадью более 1000 см2 уровень об-
щего белка плазмы и альбумина только
к концу 2—3-й недели (от начала
510
зондового питания) удается стабилизи-
ровать в пределах 60 и 25—30 г/л со-
ответственно, а нормализация этих по-
казателей наступает не ранее 4—6 нед.
При гнойно-резорбтивной лихорадке и
ранах площадью менее 1000 см2 эф-
фект, оцениваемый по данным крите-
риям, отмечается раньше — на 2—3-й
неделе.
Оценка действенности лечебного пи-
тания только по клиническим показа-
телям была затруднена, ибо большин-
ство описываемых больных поступало
в Институт хирургии им. А. В. Виш-
невского в поздние сроки от начала
заболевания (более 1 мес в 60,7% из
112 наблюдений) с резко выраженным
дефицитом питания (потеря массы
тела более 10% у 70% больных), что
резко ухудшало прогноз исхода забо-
левания. Если учесть, что до перевода
в институт все эти больные не полу-
чали полноценного питания, то стано-
вится понятным его ведущее значение
в интенсивной терапии тяжелой гной-
ной инфекции.
Анемия и гипопротеинемия. Эти из-
менения всегда сопровождают тяжелое
течение гнойной инфекции и сепсиса.
Так, у больных сепсисом уровень об-
щего белка крови составлял 61 +
+ 1,5 г/л, гемоглобина — 84,5+4 г/л,
содержание эритроцитов — 3,2- 1012/л,
в 25,3% наблюдений эти показатели
снижались до критических значений
(белок — до 40—50 г/л, гемоглобин —
менее чем до 60 г/л, эритроциты — до
2,0—2,5- 1012/л). Необходимость по-
вторных оперативных вмешательств
заостряла проблему восполнения ОЦК
и поддержания белкового баланса.
В отличие от других критических
состояний при сепсисе и гнойно-ре-
зорбтивной лихорадке анемия и гипо-
протеинемия имели длительный и
упорный характер. Восстановление ха-
рактеризующих их критериев до «нор-
мы» при интенсивной терапии происхо-
дит при гнойно-резорбтивной лихорад-
ке через 24,6+4,1 дня, при сепсисе —
через 47,7+5,5 дня. Переливание све-
жецитратной крови и белковых препа-
ратов показано в течение этих сроков:
больным сепсисом, например, по 500—
700 мл крови ежедневно или через
день. При положительной динамике со-
стояния интервал между гемотрансфу-
зиями возрастает до 2—3 дней (не ра-
нее 3-й недели от начала лечения).
Водно-электролитные нарушения.
Известно, что нарушения водно-элек-
тролитного баланса, приводящие и к
снижению осмолярности плазмы, при
тяжелой гнойной инфекции связаны
с дисфункцией желудочно-кишечного
тракта (рвота, диарея, понижение вса-
сывательной способности кишечника),
перспирацией, проведением форсиро-
ванного диуреза и значительными по-
терями через обширные раневые по-
верхности. Например, с раны площа-
дью 10% поверхности тела испаряется
около 1400 мл воды. В процессе интен-
сивной терапии важны ежедневный
контроль ионограммы (уровень нат-
рия, калия, кальция, хлора) и соответ-
ствующая их коррекция. Потери жид-
кости, достигающие у больных сепси-
сом 7—8 л в сутки, могут быть рассчи-
таны по уровню натрия (ммоль/л) в
плазме крови [Белоярцев Ф. Ф., 1982]:
N ^истин N адолж Р
Дефицит воды:---------- • — ,
ГЧолж 5
где Р — масса тела, кг.
Однако опыт исследования больных
с тяжелой гнойной инфекцией показы-
вает, что у них уровень электролитов
плазмы чаще находится в пределах
нормы или снижен незначительно.
Так, гипокалиемия (3,4+0,02 ммоль/л)
выявлена лишь у 24% больных сепси-
сом. Учет уровня основных электроли-
тов только в плазме не может служить
единственным критерием для его кор-
рекции.
Суть вопроса заключается в том, что
основные потери воды происходят с по-
верхности раны и прямо коррелируют
с ее площадью и фазой течения ра-
невого процесса. По данным, получен-
ным нашими сотрудниками А. В. Зель-
диным и А. Л. Тварским, при иссле-
довании 18 больных сепсисом и гной-
но-резорбтивной лихорадкой, в I фазе
раневого процесса (и в дни операций)
потери К и Na с поверхности ран и
511
с экскрецией достигают соответствен-
но 360 ммоль (13,8 г) и 600 ммоль
(13,9 г), а воды — 3,2—6 л (в зави-
симости от площади раны). При этом
концентрация К и Na в раневом от-
деляемом составляет 10—17 и 90—
120 ммоль/л, т. е. их суммарные по-
тери (через рану и с экскрецией) могут
быть увеличены в 10 раз по сравне-
нию с физиологической нормой.
Приводим наблюдение.
Больная М., 31 года. Диагноз: анаэробная
неклостридиальная флегмона передней брюш-
ной стенки (вследствие гнойного бартолинита).
Состояние при поступлении по общепринятым
клиническим параметрам оценивалось как
тяжелое.
14.01.87 г. операция: хирургическая обра-
ботка флегмоны брюшной стенки. Площадь
раны после операции 2700 см2, в течение неде-
ли (до 21.01) потери воды через ее поверхность
составляли ежедневно от 4,8 до 6,5 л, калия —
320—530 ммоль (12,5—20 г) при уровне в плаз-
ме 4,4—4,8 ммоль/л, натрия — 200—380 ммоль
(4,6—9 г).
В связи с развитием гнойных затеков 21.01
и 29.01 произведена этапная хирургическая об-
работка раны, площадь которой увеличилась до
4270 см2. Потери воды сохранились на уровне
4,5—6,5 л, калия — 360—530 ммоль (13,8—20 г)
при уровне в плазме 3,7—5,3 ммоль/л, нат-
рия— до 780 ммоль (18 г) при уровне в плаз-
ме 136—145 ммоль/л. Последняя операция но-
сила характер радикальной, поэтому в тече-
ние 2 нед потери электролитов снизились (ка-
лия до 185 ммоль, натрия до 256 ммоль), не-
смотря на большую потерю воды (до 6 л).
На этом фоне 19.02 произведено пластиче-
ское закрытие раны (швы и кожная пластика
сетчатым лоскутом), площадь раны уменьше-
на до 500 см2. В течение недели потери воды
из раны снизились до 1 л/сут, калия до 50 ммоль
(2 г), натрия до 122 ммоль (2,8 г) при нор-
мальном содержании в плазме. Этим изменени-
ям сопутствовала нормализация общего со-
стояния.
Следовательно, коррекцию водно-
электролитного баланса у больных с
тяжелой гнойной инфекцией надо про-
водить не только с учетом их дефи-
цита в плазме, но обязательно оценивая
уровень потерь с поверхности раны и
экскрецию с мочой. Их восполняют
внутривенным введением 1—3% раст-
вора хлорида калия (из расчета 150 мл
1% раствора КС1 = 20 ммоль калия)
или глюкозоинсулинокалиевыми смеся-
ми и гипертоническим (10%) или гипо-
осмолярным (0,85%) раствором NaCl
512
(2 ммоль/л натрия содержатся в 1 мл
10% или 10 мл 0,85% раствора NaCl).
При сепсисе и гнойно-резорбтивной
лихорадке водно-электролитный дис-
баланс и выраженный катаболизм с
накоплением недоокисленных продук-
тов распада, ухудшение перифериче-
ского кровообращения и декомпенса-
ция сахарного диабета (с кетоацидо-
зом) могут привести к нарушени-
ям КОС. По нашим данным, у боль-
шинства (69% больных с тяжелой ин-
фекцией) они были компенсированны-
ми — без сдвига показателя pH. Од-
нако в 31% случаев отмечался суб-
компенсированный или декомпенсиро-
ванный алкалоз (19%) либо (12%) —
субкомпенсированный или декомпен-
сированный ацидоз. Коррекцию алка-
лоза, связанного с гипокалиемией,
осуществляют внутривенным введе-
нием растворов калия, а выраженного
ацидоза (BE ниже —5) — 5% раство-
ром гидрокарбоната натрия с учетом
массы тела больного и дефицита осно-
ваний.
В табл. 12.18 приведены наши обоб-
щенные данные о суточных потребно-
стях в воде, электролитах и питатель-
ных веществах у больных сепсисом
и гнойной-резорбтивной лихорадкой
(сравнительно с физиологическими по-
требностями) .
12.7.3.5. Коррекция нарушений
системы гемокоагуляции
Для больных сепсисом и в меньшей
мере гнойно-резорбтивной лихорадкой
характерны резкие изменения в систе-
ме гемостаза — гипер- и гипокоагуля-
ция, фибринолиз, синдром ДВС, тре-
бующие постоянной коррекции. Ее
принципы и критерии эффективности
детально описаны в главах 4 и 9. Под-
черкнем лишь ее характерные особен-
ности, присущие для интенсивной те-
рапии тяжелой инфекции. Необходимо
помнить, что нарушения системы гемо-
стаза у больных данной категории мно-
гообразны и их коррекцию следует
проводить средствами различного ме-
ханизма действия под динамическим
контролем показателей коагулограм-
Таблица 12.18
Суточные потребности больных с тяжелой гнойной инфекцией
в основных питательных ингредиентах
Ингредиенты питания на 1 кг массы тела Физиологические потребности * Больные с гнойно-резор- бтивной лихорадкой (площадь ран более 500 см2) Больные сепсисом, раневым истощением (площадь ран более 1500 см2)
Вода, мл 30 50 70—100
Энергия, ккал 30 35—40 50—60
Азот, г 0,1 0,24—0,32 0,32—0,48
Белок, г 0,7 1,5—2 2—3
Углеводы, г 2 5 5—7
Жиры, г 1,5 1,5—2 2—3
Na, ммоль 2—1,5 2—3 3—4
К, ммоль 0,6—0,9 1—2 3—4
С а, ммоль 0,11 0,15 0,2
Хлор, ммоль 1,5—3 3—4 4—5
* [Варга П., 1983].
мы. В известной мере показательны
и столь привычные тесты, как про-
тромбиновый индекс и время сверты-
вания, хотя они дают лишь прибли-
женное представление о сумме про-
исходящих в системе гемокоагуляции
изменений.
Для профилактики тромботических
осложнений, даже при нормальном
уровне свободного гепарина, показано
применение антикоагулянтов; при ак-
тивации свертывающего потенциала
крови, характерной для подавляющего
большинства больных сепсисом, дозу
гепарина следует повышать с 10 000
до 30 000 ЕД в сутки (по 5000 ЕД
каждые 4 ч). Гипокоагуляция при тя-
желой инфекции наблюдается реже,
но для больных с обширными гнойны-
ми очагами и сепсисом характерно
резкое повышение уровня протеолиза
в крови и тканях (ПДФ более 3—5 г/л).
В таком случае необходимо введение
ингибиторов протеаз — контрикала
(10 000—20 000 ЕД в сутки) или гор-
докса (100 000 ЕД в сутки).
Подчеркнем, что тяжелой хирурги-
ческой инфекции присуще повышение
как свертывающего потенциала кро-
ви, так и общего протеолиза. В связи
с этим в большинстве случаев сепсиса
наиболее показано сочетанное приме-
нение антикоагулянтов и ингибиторов
протеаз под строгим лаборатор-
ным контролем. В день оператив-
ного вмешательства, обычно носящего
при сепсисе обширный характер, мы
воздерживаемся от введения антикоа-
гулянтов.
Крайнюю тяжесть состояния боль-
ных сепсисом отражает развитие син-
дрома ДВС (см. главы 4 и 9). В пер-
вой фазе его необходимо немедленное
введение больших доз гепарина
(30 000 ЕД внутривенно и подкожно),
во второй — больших доз ингибиторов
протеаз — контрикала (150 000—
200 000 ЕД), гордокса (300 000—
500 000 ЕД). Целесообразно их сочета-
ние с переливанием фибриногена, плаз-
мы, свежей донорской крови (не более
чем суточной давности).
Описанные компоненты интенсив-
ной терапии сепсиса отражают ее
принципиальное отличие от интенсив-
ного лечения иных критических состо-
яний. Большое значение для адекват-
ной терапии тяжелой гнойной инфек-
ции имеет и компенсация полиорган-
ных нарушений, часто развивающих-
ся при прогрессировании сепсиса.
12.7.3.6. Коррекция функций
жизненно важных органов
Течение тяжелой гнойной инфекции,
особенно сепсиса, часто сопровождает-
ся поражением внутренних органов
(септическая пневмония, инфекционно-
токсический миокардит или панкардит
513
Таблица 12.19
Показатели дыхания и гемодинамики у больных с тяжелой гнойной
инфекцией (при поступлении) (М+т)
Показатели дыхания и гемодинамики Сепсис Гнойно-резорбтив- ная лихорадка
без легоч- ных ос- ложнений с легочны- ми ослож- нениями
Частота дыханий в минуту 17,14=1,1 22,3+1,7 18,1 + 1,5
Минутный объем дыхания, л 9,7+0,3 10,2+0,6 9,0+0,6
ЖЕЛ, % должной 71,7+3,3 45,7+3,0 74,14=5,1
Напряжение кислорода в артериальной крови, 9,9+1,2 9,3+1,0 9,9+1,5
кПа
Напряжение углекислоты в артериальной кро- 4,8+0,6 4,6+0,1 4,5+0,5
ви, кПа
Основной обмен, % должного 28,8+16,2 31,7 + 17,2
Частота сердечных сокращений в минуту 110,54=11,0 100,6+10,2
Минутный объем сердца, л/мин 7,4+2,0 6,9+2,1
Ударный объем сердца, мл 72,6+15,7 65,0+3,2
Общее периферическое сопротивление, кПа• с/л 106,5+33,0 129,0+47,0
с развитием сердечно-легочной недо-
статочности, токсические гепатит и
нефрит). При длительном и (или) про-
грессирующем тяжелом течении сеп-
сиса эти полиорганные нарушения
могут даже доминировать в клиниче-
ской картине заболевания и в значи-
тельной мере определять его неблаго-
приятный исход. В связи с этим их
адекватная коррекция занимает значи-
тельное место в комплексе интенсив-
ной терапии.
Несмотря на это, нельзя забывать,
что полиорганное поражение при хи-
рургической инфекции всегда носит
вторичный характер и степень его
тяжести зависит непосредственно от
характера и степени бактериальной
обсемененности гнойных очагов и
определяемой этими факторами тяже-
сти интоксикации и метаболических
нарушений. Так, развитие инфекцион-
но-токсического миокардита, гепатита,
нефрита всегда связано с длительным
существованием очага инфекции, высо-
кие белковые потери определяют на-
рушения функции печени, а тяжелая
интоксикация — функции почек, ра-
невое истощение создает предпосылки
для развития легочных осложнений
и т. д. Их возникновению способству-
ют сопутствующие заболевания (са-
харный диабет, ишемическая болезнь
сердца, гипертоническая болезнь),
выявленные нами у 26,7% больных
сепсисом и у 40,6% с гнойно-резорб-
тивной лихорадкой.
В общем принципы интенсивной
терапии полиорганных нарушений,
присущие многим иным критическим
состояниям, детально описаны в соот-
ветствующих руководствах. Мы ак-
центируем внимание читателя на ее
особенностях, свойственных лечению
хирургической инфекции, и главным
образом на диагностических крите-
риях, определяющих показания к ин-
тенсивной терапии и ее эффектив-
ность.
Наиболее серьезные изменения от-
мечаются в сердце и легких. В наших
наблюдениях инфекционно-токсиче-
ский миокардит диагностирован у
82% больных сепсисом и лишь у 3
больных гнойно-резорбтивной лихо-
радкой, а существенные нарушения
функции внешнего дыхания — у 47%.
Последние, как правило, были обу-
словлены гнойными метастазами в
легкие (у 20,5% больных сепсисом)
или пневмонией (36%).
Вместе эти осложнения привели к
развитию сердечно-легочной недоста-
точности у 84% больных сепсисом.
Она проявлялась тахикардией, одыш-
кой, периферическими отеками, во-
зрастанием ударного и минутного
объемов сердца на 20—30% по срав-
нению с нормальными величинами
(табл. 12.19).
514
Легочные осложнения вызывали
гипервентиляцию: частота дыханий
возрастала до 24—28 в минуту, ми-
нутный объем дыхания — до 10 л,
напряжение углекислоты в артериаль-
ной крови снижалось до 4,6 кПа
(35 мм рт. ст.). Гипервентиляцию
сопровождала гипоксемия со сниже-
нием напряжения кислорода в арте-
риальной крови в среднем до 9,3 кПа
(70 мм рт. ст.), ЖЕ Л резко падала до
45% должной.
Обращает на себя внимание, что
при гнойно-резорбтивной лихорадке
столь же заметно ухудшаются пока-
затели, характеризующие функцию
дыхания и состояние гемодинамики
(табл. 12.19). Основное отличие их от
таковых у больных сепсисом заклю-
чается в более быстрой нормализации.
Однако столь серьезные нарушения
свидетельствуют, что развитие тяже-
лой гнойной инфекции, независимо от
степени тяжести полиорганных нару-
шений, которые очень редки при
гнойно-резорбтивной лихорадке, все-
гда требует интенсивной коррекции
системы гомеостаза.
В процессе интенсивной терапии
функции внешнего дыхания и сердеч-
но-сосудистой системы нормализова-
лись при гнойно-резорбтивной лихо-
радке через 5—6 нед, при сепсисе —
только через 10—12 нед. Развитие
септических легочных осложнений
приводило к внутрилегочному шунти-
рованию, гипервентиляции, гипоксе-
мии и резкому снижению ЖЕ Л, кото-
рые достигали нижней границы нормы
через многие недели интенсивного ле-
чения (рис. 12.17). Повышенные удар-
ный и минутный объемы кровотока
снижались до нормальных значений от-
носительно быстро — через 2—3 нед
при гнойно-резорбтивной лихорадке и
через 4—6 нед при сепсисе (рис. 12.18).
По нашему мнению, для достовер-
ного анализа степени нарушений си-
стемы гомеостаза и эффективности
лечения особое значение имеет дина-
мика объективных критериев. На
практике оценка тяжести состояния
больного и адекватности интенсивной
терапии, проводимая только на осно-
вании совокупности клинико-лабора-
торных данных, остается в определен-
ной мере субъективной и неоднознач-
ной. Мы исследовали возможность
применения для более объективной
оценки состояния больного стати-
стических характеристик синусового
ритма сердца, оказавшихся инфор-
мативными в различных областях
прикладной физиологии и медицины
[Клецкин С. 3., 1979].
Из них мы использовали среднюю
длительность межпульсового интер-
вала (RR) и среднеквадратическое
отклонение (о), характеризующее
колеблемость ритма сердца. Эти пока-
затели получали путем автоматиче-
ской обработки на ЭВМ длительных
(1^2—2 мин) записей ЭКГ. Для уве-
личения информативности исследова-
ния дополнительно применяли раз-
работанную нами [Цукерман Б. М.
и др., 1982] функциональную пробу
с произвольным глубоким редким ды-
ханием. Полученные данные объеди-
нили эмпирической формулой для
получения интегрального показателя
И’- ВВгя + RRen
И = К(1,5агл - 0,5асп) • ---,
где К — масштабный коэффициент
(К = 10); гл и сп — периоды глубокого
и спокойного дыхания.
При невозможности выполнения
функциональной пробы с глубоким
дыханием определяли упрощенный
показатель (р,сп):
Нсп = К* RRcn* сгсп,
где К=10.
В клинической практике при опре-
делении тяжести состояния больного
ведущую роль играет совокупная
оценка всех, но не отдельных показа-
телей, так как избирательная инфор-
мативность их недостаточна. Мы сра-
внивали динамику значений р, и р,сп с
изменениями клинико-лабораторных
показателей (температура тела, мор-
фологический и биохимический ана-
лизы крови) больных трех групп:
находящихся в тяжелом (Т), средней
тяжести (СТ) и удовлетворительном
(У) состоянии.
515
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
19
Рис. 12.17. Динамика показателей дыхания у больных сепсисом с легоч-
ными осложнениями при проведении интенсивной терапии.
I — МОД (л/мин), II — ЖЕЛ (%); III — напряжение кислорода в артериальной
крови (РаОг, мм рт. ст.).
Рис. 12.18. Показатели гемодинамики у больных с гнойно-резорбтивной
лихорадкой (а) и сепсисом (б) при интенсивной терапии.
I — МОС (л/мин); II—УО (мл); III — ОПС (дин« см« с).
Рис. 12.19. Изменения характеристик ритма сердца при интенсивной
терапии у больной Г. Диагноз: сепсис, обширная забрюшинная флегмона.
Объяснение в тексте.
Т — тяжелое состояние; СТ — состояние средней тяжести; У — удовлетвори-
тельное состояние. I — рсп, II — р.
Значения р и |хсп в 82—92% наблю-
дений достоверно изменялись в со-
ответствии с улучшением или ухуд-
шением состояния больного и, как
правило, совпадали с реальной оцен-
кой клинической ситуации. В то же
время сдвиги отдельных лаборатор-
ных данных часто не совпадали по
времени с клинической динамикой.
Их изменения чаще носили длитель-
ный и монотонный характер, за иск-
лючением катастрофичных ситуаций.
Наиболее информативные резуль-
таты получены при динамическом
анализе колеблемости ритма в процес-
се интенсивного лечения и оценке
состояния больных на основании не
только абсолютного значения ц, но
прежде всего его изменения во вре-
мени. В качестве примера приводим
наблюдение.
Больная Г., 16 лет, поступила 21.08.80 г.
в тяжелом состоянии с диагнозом: сепсис,
обширная забрюшинная флегмона, инфекцион-
ный миокардит. После операции состояние
больной к 25.08 стало средней тяжести и про-
должало улучшаться до 09.09. 10.09 повторное
оперативное вмешательство. Обширное и трав-
матичное вмешательство в раннем послеопе-
рационном периоде осложнилось острой оста-
новкой сердца. Реанимационные мероприятия
восстановили сердечную деятельность и само-
стоятельное дыхание. 12.09 состояние оста-
валось крайне тяжелым и лишь через 5 дней
было квалифицировано как тяжелое. В даль-
нейшем отмечено постепенное улучшение. На
рис. 12.19 представлены графики изменения
во времени показателей ц и рсп. Показатель
р с 25.08 по 09.09 быстро нарастал в соответ-
ствии с улучшением состояния больной. Резкое
уменьшение ц к 18.09 связано с перенесенной
клинической смертью. Последующее увеличение
коэффициента ц совпадало с процессом вы-
здоровления.
Частота сердечных сокращений и
колебания ритма их отражают реак-
цию вегетативной нервной системы
на генерализованную инфекцию. Од-
нако следует помнить, что реакция
эта неспецифична и может зависеть
от других раздражителей. В частно-
сти, необходимо учитывать воздейст-
вие на пациента лекарственных пре-
паратов с ваготропным или ваголити-
ческим действием. Таким образом, для
более объективной оценки состояния
больного и эффективности интенсив-
ной терапии, особенно при сердечно-
легочной недостаточности, целесо-
образно использовать показатели
статистического анализа синусового
ритма сердца. Более информативен
показатель р, определение которого
проводят на фоне функциональной
нагрузки — пробы с глубоким редким
дыханием.
Методы лечения сердечно-сосуди-
стой и легочной недостаточности хо-
рошо известны реаниматологам и хи-
рургам. Подчеркнем, что у больных с
нарушениями деятельности сердца
(или его сопутствующими заболева-
ниями) следует очень осторожно про-
водить инфузионную терапию, огра-
ничив объем вводимой жидкости 1—
1,5 л. Форсированный диурез таким
больным, как правило, противопока-
зан.
При лечении легочных осложнений
ведущее значение имеют рациональ-
ная антибактериальная терапия и са-
нация трахеобронхиального дерева,
как лечебная, так и профилактиче-
ская. Антибактериальные препараты
следует подбирать по чувствитель-
ности микрофлоры, выделяемой из
мокроты, смывов из бронхов, отде-
ляемого из плевральной полости. Эф-
фект терапии во многом определяется
правильным методом введения пре-
паратов — интратрахеально и (или)
внутриплеврально. Ежедневная (при
абсцессах легких 2—3 раза в день)
бронхоскопия показана всем больным
с легочными осложнениями при самых
ранних их признаках. Ее целесооб-
разно проводить с целью профилак-
тики. Необходимо помнить, что пре-
дупредить развитие осложнений зна-
чительно легче, чем бороться с ними.
Столь же важным является лечение
инфекционно-токсического гепатита и
нефрита, которые наблюдаются у
большинства больных сепсисом (со-
ответственно в 81 и 86% случаев),
значительно реже — при гнойно-ре-
зорбтивной лихорадке (22 и 62%).
Принципы их терапии известны. Сле-
дует отметить, что в лечении инфек-
ционно-токсического нефрита ведущее
значение имеет адекватная антибак-
517
териальная терапия (контроль посе-
вов мочи). При развитии почечной
недостаточности показан форсирован-
ный диурез, в тяжелых случаях —
гемодиализ.
12.7.3.7. Интенсивная терапия
септического шока
Для септического шока характерны
резкое ухудшение функции сердечно-
сосудистой системы со снижением
систолического артериального давле-
ния (менее 11 кПа, т. е. 80 мм рт. ст.),
нарушения микроциркуляции и функ-
ции почек, развитие острой дыхатель-
ной недостаточности. Дисбаланс в си-
стеме гемостаза приводит к развитию
синдрома ДВС и вторичного фибри-
нолиза.
Интенсивная терапия септического
шока направлена прежде всего на
ликвидацию причины его развития и
должна включать хирургическую са-
нацию гнойного очага и подавление
вирулентной микрофлоры.
Стабилизация гемодинамики при
септическом шоке требует энергичной
инфузионной терапии — введения
средне- и высокомолекулярных декст-
ранов, альбумина, гемодеза, растворов
электролитов в сочетании с сердечны-
ми гликозидами (до 1,5 мл 0,1% раст-
вора строфантина) и капельным вве-
дением допамина или новодрина. При
стойкой гипотензии применяют боль-
шие дозы (1,5—2 г) преднизолона в
течение 1-х суток (о стероидной тера-
пии при сепсисе см. также главу 10).
Необходимы парентеральное питание,
коррекция нарушений электролитного
баланса и КОС. Нарушения сверты-
вающей системы крови корригируют
сочетанием больших доз ингибиторов
протеиназ (контрикал — по 40 000—
60 000 ЕД или гордокс по 400 000—
500 000 ЕД) и гепарина (40 000—
50 000 ЕД).
Причины острой дыхательной недо-
статочности при септическом шоке
многообразны — гипотония, наруше-
ния микроциркуляции и газообмена на
уровне альвеолокапиллярной мембра-
ны. Развитие острой дыхательной не-
достаточности (одышка свыше 30 в
минуту, гипоксемия и гиперкапния)
требует искусственной вентиляции
легких. Ее осуществляют респирато-
ром в режиме гипервентиляции с по-
ложительным давлением на выдохе
(PEEP) в пределах 5—10 см вод. ст.
Эффективность интенсивной тера-
пии септического шока оценивают по
данным регулярного (в течение суток)
исследования центральной и перифе-
рической гемодинамики, почасового
диуреза, газового состава крови, элек-
тролитного баланса и КОС. Леталь-
ность при шоке, по нашим данным,
составляет 67%.
12.7.3.8. Интенсивная терапия
больных с местной гнойной инфекцией
и сопутствующими заболеваниями
Как показывает клинический опыт,
изучению этого вопроса уделяется
мало внимания. На его значение ука-
зывает тот факт, что декомпенсация
тяжелого соматического заболевания
на фоне местного очага инфекции
является основной причиной леталь-
ности среди таких больных, которая
достигает 9—15% [Беляева О. А.,
1980; Мышкин К. И. и др., 1982].
В наших наблюдениях острая мест-
ная гнойная инфекция развилась на
фоне различных сопутствующих забо-
леваний у 758 больных. Характерно,
что в 61% случаев причиной возник-
новения флегмон и абсцессов были
инъекции препаратов, применявшихся
для лечения основного заболевания.
У 101 из 758 (13,3%) больных раз-
витие очага гнойной инфекции приве-
ло к декомпенсации основного заболе-
вания: сахарного диабета (44,6%
наблюдений), гипертонической болез-
ни Пб—III стадии (37,6%), ишемиче-
ской болезни сердца и хронической
коронарной недостаточности (12,9%).
Их декомпенсации способствовали
развитие гнойного очага, повышение
температуры тела, отрицательные
эмоциональные нагрузки, связанные с
необходимостью оперативного вме-
шательства.
Как известно, наиболее часто гной-
518
ная инфекция осложняет течение
сахарного диабета. В главе 14 показа-
но, что эти заболевания отягощают
друг друга, нередко приводя как к
осложненному течению раневого про-
цесса, так и к декомпенсации диабета.
Последняя в наших наблюдениях со-
провождалась повышением уровня
сахара в крови до 15—30 ммоль/л
(300—600 мг%), несмотря на инсули-
нотерапию в достаточно больших до-
зах. Нестабильность и резкие коле-
бания уровня сахара в крови — от
2—3 до 15—20 ммоль/л (от 40—60 до
300—400 мг%) также были призна-
ками декомпенсированного течения
диабета. Симптомы гипо- или гипер-
гликемии возникли у 82%, кетоаци-
доз — у 16% больных.
Интенсивная терапия у этих боль-
ных была направлена на снижение
уровня сахара крови до 7,5—10
ммоль/л (150—200 мг%) и коррекцию
кетоацидоза. В период хирургического
лечения гнойного очага (в течение
7—10 дней) следует применять про-
стой инсулин дробными дозами с ин-
тервалом в 3—6 ч. Ликвидация гной-
ного очага хирургическим путем
создает условия для стабилизации
уровня гликемии и перехода на иные
формы противодиабетических пре-
паратов.
Уровень сахара в крови определяли
через 3—6 ч, а при опасности разви-
тия гипо- или гипергликемической
комы производили экспресс-анализы.
При стойкой гипергликемии свыше
17,5—20 ммоль/л (350—400 мг%)
подкожные инъекции инсулина соче-
тали с внутривенным фракционным
введением 5% раствора глюкозы.
Суммарные суточные дозы инсулина
нередко достигали 100—200 ЕД. При
гипергликемии более 10 ммоль/л
(200 мг%) необходимо контролиро-
вать показатели КОС для диагностики
и своевременного лечения кетоацидо-
за. Ацидоз компенсировали внутривен-
ной инфузией расчетных объемов
гидрокарбоната натрия или триса-
мина.
Развитие острой гнойной инфекции
во многих случаях ухудшает течение
сердечно-сосудистых заболеваний.
У больных гипертонической болезнью
отмечали резкое ухудшение самочув-
ствия, головную боль, тошноту, нару-
шение зрения, боли в области сердца.
Систолическое артериальное давление
повышалось до 26 кПа (200 мм рт.
ст.) и более. При ишемической болез-
ни сердца декомпенсация коронарного
кровообращения проявлялась учаще-
нием болевых приступов, появлением
аритмий, отрицательной динамикой
при контроле ЭКГ (снижение интер-
вала 5—Т).
Интенсивная терапия больных ги-
пертонической болезнью при арте-
риальном давлении свыше 25—
26,6 кПа (180—200 мм рт. ст.) напра-
влена на предупреждение или лечение
гипертонического криза. Наиболее эф-
фективно сочетанное фракционное
(внутримышечное или внутривенное)
введение седативных препаратов или
нейролептиков с гипотензивными и
спазмолитическими средствами (10 мг
седуксена, 3—4 мл 1 % раствора диба-
зола, 1—2 мл 2% раствора папаве-
рина, 4—6 мл дроперидола или 1—
2 мл 0,01% раствора гемитона). Для
оценки эффекта лечения артериальное
давление определяли с интервалом
в 5—10 мин. При стойкой гипертен-
зии стремились также уменьшить
объем циркулирующий жидкости,
форсируя диурез лазиксом (40—
80 мг).
При неэффективности гипотензив-
ной терапии в условиях строгого по-
стельного режима применяли гангли-
облокаторы длительного действия —
пентамин (50 мг на 10 мл раствора
Рингера) дробно по 5—10 мл внутри-
венно. Введение прекращали при ста-
билизации артериального давления
в пределах 140—150 мм рт. ст.
В дальнейшем поддерживающая гипо-
тензивная терапия в большинстве
наблюдений оставалась эффективной.
Развитие местной гнойной инфек-
ции у больных ишемической болезнью
сердца и поражением коронарных
сосудов предрасполагало к повторным
нарушениям кровообращения миокар-
да на фоне дополнительной психо-
519
эмоциональной нагрузки. В связи с
этим применяли сочетание гипотен-
зивных средств с седативными и анти-
аритмическими препаратами (лидо-
каин, панангин, коронаролитики).
Существенную роль в терапии ише-
мической болезни миокарда играет
снижение тонуса коронарных артерий.
Преимущество пролонгированных пре-
паратов нитроглицерина (нитронг,
сустак, нитросорбит) состоит в том,
что они позволяют создать и поддер-
живать благоприятные возможности
для коронарного кровообращения.
Следует еще раз подчеркнуть не-
обходимость тщательного проведения
предоперационной подготовки у дан-
ной категории больных — экстренного
обследования и лечения, направлен-
ного на коррекцию диабета и сердеч-
но-сосудистых заболеваний.
Мы акцентируем внимание чита-
телей на данном вопросе отнюдь не
из желания напомнить хирургам мето-
ды лечения терапевтических болезней.
Актуальность проблемы заключается,
на наш взгляд, в следующем. Во-
первых, развитие гнойной инфекции
у 13% больных (эта цифра соответ-
ствует данным литературы) приводит
к декомпенсации тяжелого соматиче-
ского заболевания и определяет тя-
жесть состояния пациента, т. е. такие
больные в принципе относятся к кате-
гории подлежащих лечению в соответ-
ствующем отделении интенсивной
терапии — кардиологическом или эн-
докринологическом .
Во-вторых, эта категория больных
представляет собой «группу повышен-
ного риска» и требует постоянного
контроля ЭКГ, уровня сахара крови
и артериального давления, показате-
лей КОС, наблюдения терапевта, осо-
бого пред- и послеоперационного
ведения. Несомненно, что в хирурги-
ческом стационаре, не имеющем спе-
циальных палат интенсивной терапии,
трудно выполнить эти требования.
Мы считаем, что показанием для
интенсивной терапии больных с ост-
рой гнойной инфекцией является угро-
за развития или начинающаяся де-
компенсация сахарного диабета и за-
болеваний сердечно-сосудистой систе-
мы, особенно у лиц преклонного воз-
раста.
В наших наблюдениях своевременно
начатое интенсивное лечение и адек-
ватная предоперационная подготовка
позволили снизить летальность этих
больных до 2,1% по сравнению с 9—
15% по данным литературы.
12.7.4. ПОКАЗАНИЯ
К ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Показания к проведению интенсив-
ной терапии и оценка ее эффектив-
ности должны базироваться на объек-
тивных клинико-лабораторных кри-
териях. Если суммировать их в общем
виде, то интенсивную терапию
следует считать показанной всем
больным хирургическим сепсисом,
большинству больных с неклостри-
диальной анаэробной инфекцией и
гнойно-резорбтивной лихорадкой,
развившейся на фоне обширных гной-
ных ран (площадью более 500 см2),
больным с местной гнойной инфек-
цией и угрозой декомпенсации тяже-
лых сопутствующих заболеваний.
Основой для достоверной оценки
показаний служит анализ объектив-
ных критериев, характеризующих:
1) клиническое течение заболевания
(температурная реакция, морфологи-
ческий и биохимический анализы
крови);
2) состояние очагов инфекции (пло-
щадь раны, число микробов на 1 г
ткани);
3) тяжесть интоксикации (ТБФ-
тест, уровень ЦИК, КТИ);
4) состояние иммунной системы
(уровень субпопуляций Т- и В-лим-
фоцитов, активность фагоцитов);
5) дефицит питания и степень
метаболических нарушений (масса
тела, основной обмен, биохимические
тесты, водно-электролитный баланс,
КОС);
6) функции жизненно важных орга-
нов (сердце, легкие, печень, почки по
общепринятым тестам);
520
Особенности интенсивной терапии в зависимости от тяжести течения
гнойной инфекции
Таблица 12.20
Компонент интен- сивной терапии Сепсис Гнойно-резорбтивная лихо- радка Местная гнойная инфекция на фоне тяжелых сопутст- вующих заболеваний
Целенаправленая антибактериальна терапия 2—3 препарата внутривенно, 1—2 препарата внутривен- 1 препарат внут- ая внутриартериально, внутри- но, внутримышечно в тече- ривенно, внутри- мышечно в течение 8—12 нед ние 3—4 нед мышечно в тече- ние 7—10 дней
Направленная иммунотерапия В соответствии с выявленным 1—2 дозы тех же препара- — дефектом конкретного -звена тов (или их сочетания) в те- иммунитета: чение 1—2 нед взвесь лейкоцитов, интерфе- рон, гипериммунная антиста- филококковая плазма, гемо- сорбция, стероиды или их комбинация. На курс 4—6 доз (или их сочетаний) 3—4 нед
Детоксикация (методы) Операция, форсированный Операция, форсированный — диурез (2—3 сеанса), гемосор- диурез, плазмаферез, гемо- бция (1—2 сеанса), плазма- сорбция (однократно) ферез
Коррекция КОС водно-электролм ного баланса и В течение 6—8 нед В течение 5—7 дней По показаниям [Т-
Восполнение бел- Комбинированное питание Парентеральное или зондо- —
ково-энергетиче- ских потерь Т рансфузионная терапия (4000—5000 ккал) 3—4 нед, за- тем зондовое питание (2000—2500 ккал) 3—5 нед Кровь по 500—750 мл еже- дневно в течение 2—3 нед, затем через 2—3 дня вое питание (2000—3000 ккал) 2—3 нед Кровь по 250—500 мл через день в течение 1 нед То же
Терапия сопутст- По показаниям (24% боль- По показаниям (40% боль- По показаниям
вующих заболева- ний ных) ных) (100% больных)
7) клиническое течение сопутст-
вующих соматических заболеваний.
Эти клинико-лабораторные показа-
тели при динамическом анализе их
являются и критериями эффек-
тивности интенсивной терапии.
Основываясь на детальном клини-
ческом анализе, мы разработали схе-
му многокомпонентной терапии боль-
ных с тяжелой гнойной инфекцией
(см. табл. 12.20). Как видно из этой
схемы и приведенных выше данных,
интенсивное лечение сепсиса и гной-
но-резорбтивной лихорадки имеет
многие сходные черты. Это обуслов-
лено тяжестью изменений системы
гомеостаза, развивающихся вследст-
вие появления обширных очагов ин-
фекции. Опыт показывает, что при
исходном обследовании нередко очень
трудно дифференцировать септице-
мию и гнойно-резорбтивную лихо-
радку. В таких случаях диагноз уточ-
няют при динамической оценке кли-
нического течения заболевания, ре-
зультатов посевов крови, степени
интоксикации и метаболических нару-
шений, тяжести полиорганных на-
рушений (обычно в течение 7—10
дней).
Характерным различием больных
этих групп является более быстрая
нормализация всех объективных кли-
нико-лабораторных критериев у боль-
ных гнойно-резорбтивной лихорадкой
на 3—4-й неделе от начала интенсив-
ной терапии. У больных хирургиче-
ским сепсисом нормализация состоя-
ния наступает значительно позже —
на 6—7-й неделе, а показатели, ха-
521
растеризующие деятельность сердца
и легких, восстанавливаются до нор-
мальных значений лишь к 10—12 нед.
Таким образом, основными принци-
пами лечения больных тяжелой гной-
ной инфекцией должны быть:
1) максимально раннее (даже не-
медленное) начало многокомпонентной
интенсивной терапии;
2) длительное ее проведение вплоть
до полной ликвидации очагов инфек-
ции и нормализации состояния боль-
ного;
3) круглосуточный контроль тече-
ния заболевания всеми доступными
методами.
Несомненно, что выполнение этих
требований с учетом выраженных
особенностей течения и лечения тя-
желой хирургической инфекции воз-
можно только в специализиро-
ванном отделении интенсив-
ной терапии, а не в обычном хи-
рургическом стационаре. Именно этот
организационный принцип определяет
перспективы лечения больных сепси-
сом и тяжелой гнойной инфекцией.
В основе лечебно-диагностической
деятельности такого отделения долж-
ны лежать:
1) равноправное участие в работе
хирурга, реаниматолога и терапевта;
2) обеспечение оборудованием и
средствами для проведения полноцен-
ного питания, детоксикации, лечения
в УАС;
3) круглосуточный лабораторный
контроль (бактериологический, имму-
нологический и т. д.);
4) адекватное материальное обеспе-
чение для проведения длительной
медикаментозной терапии.
Последнее требование представля-
ется нам чрезвычайно важным. Спе-
цифические особенности лечения
больных хирургической инфекцией
требуют длительного и массивного
использования множества разнопла-
новых и дорогих медикаментов (анти-
бактериальные, иммунные и белковые
препараты, препараты крови, транс-
фузионные среды, гормоны). По на-
шим данным, ежедневная стоимость
только медикаментозной терапии со-
522
ставляет в среднем около 50 руб. При
тяжелом течении заболевания она
возрастает до 100—120 руб., при сеп-
тическом шоке — до 300 руб. в сутки.
Несомненно, что без должного матери-
ального обеспечения проводить адек-
ватную терапию сепсиса невозможно.
Опыт работы нашего отделения
интенсивной терапии для больных
с тяжелой гнойной инфекцией (с
1977 г.) показывает, что организация
такого подразделения и соблюдение
особых принципов лечения позволяет
значительно улучшить его резуль-
таты. По нашим данным [Кузин М. И.
и др., 1982], в лечебных учреждениях
Москвы летальность при сепсисе со-
ставляет 47,7%, по данным литера-
туры она колеблется от 30 до 60%.
Сочетание активной хирургической
тактики и целенаправленной много-
компонентной интенсивной терапии
позволило снизить этот показатель до
26,7%. Если интенсивное лечение в
полном объеме (включая оперативное
вмешательство) удавалось начать в
ранние сроки от начала заболевания
(в первые 3 нед), то результаты лече-
ния разительно улучшались и леталь-
ность составляла 14,3%. Летальность
при гнойно-резорбтивной лихорадке и
тяжелых сопутствующих заболева-
ниях, благодаря своевременному и
энергичному лечению, удалось сни-
зить до 4,6 и 2,1% (во всех наблюде-
ниях причиной смерти были сопутст-
вующие заболевания, а не прогрес-
сирование инфекции).
Сказанное свидетельствует о высо-
кой эффективности разработанных
методов лечения и делает необходи-
мым их широкое внедрение в прак-
тику здравоохранения на соответ-
ствующих организационных
началах.
12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ
ПРИ СЕПСИСЕ
В настоящее время провести срав-
нительный анализ летальности при
сепсисе на основании данных литера-
туры чрезвычайно сложно. Это объяс-
няется неоднозначной, часто весьма
широкой трактовкой понятия «сепсис»
различными авторами и значительной
разнородностью в связи с этим анали-
зируемых групп больных.
Общая летальность, по данным со-
временных авторов, остается высокой
и достигает 30—60% в зависимости
от ряда обстоятельств [Попкиров С.,
1977; Юхтин В. И., 1979; Лыт-
кин М.И., 1981; Бочоришвил’и В. Г.,
1983; Граменицкий А. Б., 1983;
Стручков В. И. и др., 1982, 1984;
Altemeir W., 1976; Finland М., Bar-
nes М., 1976; Kiani D. et al., 1979;
Wilson R., 1981; Popkirov S. et al.,
1984]. Однако такая общая леталь-
ность отражает усредненные цифры
весьма разнородных наблюдений и
поэтому вряд ли может служить кри-
терием оценки тяжести сепсиса и
эффективности его лечения.
Известно, что летальность резко
меняется в зависимости от возраста
больных, вида возбудителя, степени
тяжести септического процесса (нали-
чие или отсутствие осложнений, лока-
лизация первичного и метастатиче-
ских гнойных очагов и их доступность
для хирургического лечения, сопут-
ствующие заболевания — сердечная
недостаточность, сахарный диабет
и др.).
Влияние возраста больных на
частоту заболеваемости сепсисом и
летальность при нем общеизвестны.
Наиболее тяжело заболевание проте-
кает у детей младшего возраста и лиц
преклонного возраста. По данным
С. Попкирова (1977), наибольшая ле-
тальность имела место среди больных
старше 60 лет, в то время как среди
детей старшего возраста она состав-
ляла 13%, а среди больных среднего
возраста — 25%. По мнению J. Nolte
и соавт. (1977), летальность больных
старше 50 лет увеличивается на 30%.
В наших наблюдениях значительно
преобладали больные моложе 50 лет
(226 из 288, т. е. 78,1%). При этом
летальность больных старше 50 лет
в 2 раза превышала летальность более
молодых больных (соответственно
42,5 и 21,7%).
По данным литературы, значитель-
ное влияние на летальность при сеп-
сисе оказывает вид возбудителя. Об-
щепризнанным является мнение о зна-
чительно меньшей летальности при
грамположительном сепсисе, чем при
грамотрицательном. По данным
М. Finland и М. Barnes (1976), ле-
тальность при грамположительной
септицемии составила 38%, тогда как
при грамотрицательной 48%, по дан-
ным S. Popkirov (1984)—соответ-
ственно 16,6 и 46,1%.
Некоторые исследователи, в част-
ности Н. Lode и соавт. (1983), обра-
щают внимание на высокую леталь-
ность при полимикробном сепсисе
(63,6%) и меньшую при грамположи-
тельном (31,9%) и грамотрицательном
(20%) сепсисе.
Среди наблюдавшихся нами боль-
ных, если судить по данным гемокуль-
тур, У 71,9% сепсис был вызван грам-
положительной флорой и лишь у
5,8%—грамотрицательными микро-
организмами. В первом случае леталь-
ность составила 25 %, а во втором —
45,8%. Вместе с тем, если судить о
сепсисе по качественному составу
микрофлоры гнойных очагов, то суще-
ственного влияния микробного фак-
тора на исход заболевания не выявля-
ется: летальность при стафилококко-
вой инфекции гнойных очагов соста-
вила 35%, при стрептококковой —
33%, при ассоциациях грамположи-
тельных и грамотрицательных микро-
организмов— 20%, при неклостриди-
альной анаэробной инфекции — 26%.
Очень важным фактором, влияю-
щим на исход заболевания, по мнению
некоторых авторов, является качество
антибактериальной тера-
пии. По данным W. Altemeier и соавт.
(1967) и L. McLean (1967), при нера-
циональном проведении антибактери-
альной терапии летальность больных
сепсисом может увеличиться вдвое.
В противоположность этому С. Nolan
и Н. Beaty (1976) сообщают, что
появление новых высокоэффективных
антибиотиков позволило снизить
летальность при стафилококковом
сепсисе до 21%. Аналогичного мнения
о высокой эффективности современ-
523
ных антибиотиков придерживаются
Н. Lode и С. Harnoss и соавт. (1983),
S. Popkirov и соавт. (1984), R. Wilson
(1985).
В отделении ран и раневой ин-
фекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР
лечилось 288 больных хирургическим
сепсисом. Из них умерло 77, т. е.
общая летальность составила 26,7%.
Наблюдение за этими больными
в процессе лечения и данные вскрытия
умерших показали, что результаты
лечения зависят от тяжести состояния
больного при поступлении, возмож-
ности проведения полноценной хирур-
гической обработки гнойного очага и
интенсивной терапии в полном объеме.
Среди больных, поступивших в
крайне тяжелом состоянии, обуслов-
ленном выраженной интоксикацией из
обширных или множественных недо-
статочно санированных гнойных оча-
гов, которая повлекла за собой разви-
тие полиорг анной недостаточности,
токсико-аллергического синдрома или
септического шока, а также наличием
тяжелых сопутствующих заболеваний
или сочетанием этих факторов,
летальность достигла 69,3% (умерло
52 из 72 больных).
Среди больных в тяжелом состоянии
летальность составила 20,5% (умерло
17 из 83 больных). В тех случаях,
когда к моменту начала лечения со-
стояние поступивших расценивалось
как средней тяжести (умеренная
интоксикация, компенсация функций
внутренних органов), умерло всего 8
из 130 (6,1%) больных.
Летальность отчетливо зависит от
фазы течения сепсиса. Если
в начальной фазе выздоровели все
больные, то в фазе септикопиемии
летальность повысилась до 43,4%
(табл. 12.21).
Еще большее влияние на леталь-
ность оказывает невозможность
хирургического лечения сеп-
тических очагов. Такая ситуация воз-
никает в двух случаях: когда пиеми-
ческие очаги расположены вну три-
органно (сердце, центральная нервная
система, почки, печень) или когда
больной поступает в крайне тяжелом,
фактически инкурабельном состоянии.
Летальность в таких случаях прибли-
жается к 100%.
Таблица 12.21
Летальность в зависимости от фазы сепсиса
Фаза сепсиса Число больных Леталь- ность, %
Начальная 25 0
Септицемия 151 18
Септикопиемии 112 43,4
Всего... 288 26,7
Решающее значение в плане сниже-
ния летальности, по нашим наблюде-
ниям, имеют качество хирургического
лечения септических очагов и сроки
закрытия раны (табл. 12.22).
Таблица 12.22
Летальность при сепсисе в зависимости
от качества хирургической обработки и сроков
закрытия раны
Сроки закрытия раны Число опери- рован- ных Летальность
абс. число умерших %
Радикальная хирурги- 144 9 6,3
ческая обработка с ранними швами (всего): первичные или пер- вичные отсроченные швы 57 3 5,3
ранние вторичные швы или ранняя ауто- дермопластика 87 6 6,9
Повторная хирургиче- ская обработка с позд- ними вторичными швами 52 5 9,6
Всего с закрытием раны 196 14 7,1
Нерадикальная хирур- 74 40 54,8
гическая обработка без закрытия раны Обращает внимание то, ЧТО если
в процессе лечения удалось произ-
вести радикальную хирургическую
обработку раны и закрыть ее в бли-
жайшее время после операции ран-
ними швами (первичными, первич-
ными отсроченными, ранними вторич-
ными) или аутодермопластикой, то
при прочих равных условиях леталь-
524
ность составила всего 6,3%. Еще бо-
лее низкой (5,3%) оказалась леталь-
ность тех больных, которым раны
удалось закрыть первичными или пер-
вичными отсроченными (т. е. в тече-
ние 1—5 дней) швами.
При более позднем закрытии раны
(из-за необходимости повторной обра-
ботки) вторичными швами процент
умерших увеличился до 9,6, но все же
летальность оставалась несравненно
ниже средней летальности при сеп-
сисе.
В противоположность этому, если
из-за нерадикальности хирургической
обработки (анатомически опасные
зоны, обширность и глубина пораже-
ния и т. д.) рану закрыть не удалось
(у 27,1% больных) и лечение длитель-
ное время проводилось под повязками
с различными антибактериальными
препаратами, то летальность резко
возросла (54,8%).
Приведенные показатели еще раз
подтверждают настоятельную необхо-
димость радикальной хирургической
обработки и быстрейшей ликвидации
гнойных очагов, а также несостоя-
тельность опасения нарушить грану-
ляционный барьер. Мы подчеркиваем,
что тяжесть состояния больных во
всех описанных группах была прибли-
зительно одинаковой.
Анализируя причины леталь-
ности, следует отметить, что абсо-
лютное большинство больных погибло
от тяжелой гнойной интоксикации
(53,2%) или септического шока
(24,7%). В основном это были больные
с обширными или множественными
гнойными очагами, как наружными,
так и локализующимися во внутрен-
них органах, им не удалось произве-
сти радикальную хирургическую обра-
ботку, вследствие чего длительно су-
ществовавшие гнойные раны служили
источником длительной и тяжелой
интоксикации. При вскрытии у этих
больных, помимо гнойных метастазов,
обнаружены типичные для сепсиса
дистрофические и дегенеративные
изменения во внутренних органах.
Тяжелая септическая интоксикация
и септический шок в основном и обу-
словили развитие почечно-печеночной,
сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности, а также диффузных
поражений головного мозга (энцефа-
лопатия, менингоэнцефалит), явив-
шихся непосредственной причиной
смерти (табл. 12.23). У остальных
умерших (22,1%) непосредственными
причинами смерти были очаговое
поражение мозга (абсцессы и крово-
излияния), кровотечения (легочное,
из «стрессовой» язвы, желудка и
аррозионное) и тромбоэмболии легоч-
ной артерии.
Причины смерти при сепсисе Таблица 12.23
Причины смерти Число больных %
Тяжелая септическая интокси- 41 53,2
кация, вызвавшая: почечно-печеночную недоста- 14 18,2
точность дыхательную недостаточ- 13 16,9
ность сердечную недостаточность 9 11,7
диффузное поражение голов- 5 6,5
ного мозга Септический шок 19 24,7
Очаговое поражение головного 10 13,0
мозга Кровотечения 3 3,9
Т ромбоэмболия 4 5,2
Всего... 77 100,0
Оценивая данные, приведенные в
этом разделе, необходимо подчерк-
нуть, что при прочих равных условиях
(возраст, сопутствующие заболевания,
характер гнойных очагов, способы
лечения и т. д.) летальность при сеп-
сисе зависит прежде всего от двух
основных причин: 1) тяжести состоя-
ния больного к моменту начала
интенсивного лечения и 2) качества
хирургической обработки и сроков
закрытия раны.
Наш опыт показывает, что, только
если лечение начато в ранние сроки,
до развития крайне тяжелого состоя-
ния, и если все раны закрыты в ран-
ние сроки (1—14 дней), удается резко
снизить летальность от сепсиса до
7,1% (на 196 больных). Другого
реального пути снижения летальности
в настоящее время мы не видим.
ГЛАВА 13
ИЗМЕНЕНИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Нервно-психические расстройства
при тяжелой раневой инфекции доста-
точно многообразны и встречаются
чаще на фоне развернутой клиниче-
ской картины болезни. Однако следует
подчеркнуть, что современные комп-
лексные методы терапии раневой ин-
фекции трансформировали не только
клиническую картину, но и тради-
ционные осложнения: чаще стали на-
блюдаться диффузные микроочаговые
симптомы и значительно реже такие,
как абсцесс мозга. На 5725 больных,
лечившихся в отделении ран и ране-
вой инфекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского за 13 лет, лишь
у 7 (0,12%) отмечено развитие абс-
цесса мозга.
Патогенез. Вопросы патогенеза тя-
желой раневой инфекции изложены в
соответствующих главах. Следует от-
метить, что патогенез неврологических
расстройств не отличается от общих
закономерностей развития патологи-
ческого процесса. Комплекс структур-
но-функциональных нарушений, вы-
званных инфекционным агентом;,
иммунологические, биохимические,
сосудистые расстройства приводят
к проницаемости гематоэнцефали-
ческого барьера и вызывают диффуз-
ные и очаговые изменения централь-
ной нервной системы.
По данным Д. С. Саркисова (1977),
Д. С. Саркисова, В. Б. Гельфанда,
В. П. Туманова (1983), можно счи-
тать установленным, что любой пато-
526
логический процесс начинается с по-
вреждения одного из звеньев внутри-
клеточного конвейера, т. е. его мемб-
ранной структуры.
Если повреждение органелл клетки
количественно незначительно, то оно
может вовсе не сказаться на ее функ-
ции, т. е. сохранившаяся масса ульт-
раструктур полностью компенсирует
эту ничтожную недостачу материаль-
ных ресурсов. В тех же случаях, когда
повреждение клетки более значитель-
но, почти одновременно с возникнове-
нием нарушений внутриклеточных
органелл включается мощная система
компенсаторно - приспособительных
реакций клетки, направленных на лик-
видацию этих нарушений. Структурно
это выражается в интенсификации
воспроизведения специфических орга-
нелл клетки, восполняющего их убыль.
Если патогенное воздействие оказы-
вается достаточно сильным и, как при
сепсисе, длительным, то могут насту-
пить некротические изменения не
только отдельных органелл, но и час-
тей клетки (парциальные некрозы) и
тогда компенсация ее нарушенной
функции обеспечивается гиперплазией
органелл в сохранившихся частях ци-
топлазмы. Следует подчеркнуть, что
нормализация функции клетки всегда
обеспечивается структурно, но, как
правило, новые структуры возникают
не в месте повреждения, а рядом и
даже в отдалении от него. Отсюда вы-
текает следующий принципиальный
вывод: морфологически измененная
клетка может сохранять достаточно
высокий уровень функциональной ак-
тивности.
В части случаев тончайшие внутри-
клеточные изменения, еще не улавли-
ваемые обычными методами морфоло-
гического исследования, начинают
довольно быстро сопровождаться соот-
ветствующими клиническими проявле-
ниями. Так бывает при действии на
организм вирусов и микробов, вызы-
вающих острые инфекционные болез-
ни с очень коротким инкубационным
периодом, под влиянием сильных ток-
сических веществ, нарушающих взаи-
модействие внутриклеточных мемб-
ран, повреждающих синаптический
аппарат центральной и перифери-
ческой нервной системы и т. д. [Сар-
кисов Д. С., 1977; Саркисов Д. С. и др.,
1983, и др.].
Клиническая картина. Клинико-мор-
фологические исследования свидетель-
ствуют о многоуровневом поражении
центральной нервной системы при тя-
желой гнойной инфекции. Это нахо-
дит отражение в многообразии рас-
стройств центральной и перифери-
ческой нервной системы и всех уровней
вегетативной регуляции.
По мере ухудшения состояния боль-
ного меняется характер церебрального
процесса: при обширных гнойных ра-
нах и гнойно-резорбтивной лихорадке
чаще наблюдается энцефалопатия,
при сепсисе—менингоэнцефалит и
абсцесс мозга.
Энцефалопатия. Наиболее рас-
пространенным видом поражения
центральной нервной системы при тя-
желой раневой инфекции, в частности
при сепсисе, является развитие инфек-
ционного и токсико-аллергического
поражения мозга — энцефалопатии.
Развернутая картина энцефалопатии
отчетливо наблюдается лишь через
2—3 нед от начала заболевания.
Появляются разнообразные психопа-
тологические симптомы как экзоген-
ного, так и реактивного генеза с пре-
валированием астенических расст-
ройств.
Отмечаются общее недомогание,
слабость, вялость, повышенная утом-
ляемость (с преобладанием физиче-
ской слабости), головная боль, рас-
стройства сна (затруднено засыпание,
частые пробуждения, реже повышен-
ная сонливость). Астенические рас-
стройства резко нарастают после по-
вторных перевязок или оперативных
вмешательств. Достаточно редко отме-
чаются делириозные, аментивные и
галлюцинаторно-бредовые расстрой-
ства.
Астенические расстройства нередко
затушевываются психогенными, чаще
невротическими, которые выявляются
лишь при целенаправленном расспро-
се (слезливость, повышенная фикса-
ция на своих ощущениях, боязнь урод-
ства, потери трудоспособности). Одна-
ко в ряде случаев возникают депрес-
сивные расстройства со стойкими
бредовыми идеями самоуничижения,
отношения и даже суицидальными
мыслями.
Мы, как и другие авторы [Корки-
на М. В. и др., 1983], отметили, что по
мере нарастания соматических рас-
стройств депрессивная симптоматика,
вначале близкая к чисто невротиче-
ской, приобретает дисфорическую
окраску, сочетаясь с другой психоор-
ганической симптоматикой.
У ряда больных, обычно у молодых
женщин с деформациями молочных
желез после операции по поводу ост-
рого мастита, отмечаются навязчивые
страхи, как правило, утрированная
боязнь смерти, страх перед телесным
ущербом. Эти навязчивые страхи не
имеют приступообразного характера и
не достигают состояния выраженной
аффективной напряженности с обиль-
ными вазовегетативными расстрой-
ствами, как при неврозе навязчивых
состояний [Асатиани Н. М. и др.,
1983].
У больных с тяжелой раневой ин-
фекцией навязчивые состояния про-
текают атипично и редуцируются по
мере улучшения соматического сос-
тояния. Так, у больной К., 22 лет,
сепсис возник на почве гнойного дву-
стороннего мастита. Произведены по-
вторные операции с удалением значи-
527
тельной части пораженных тканей мо-
лочной железы. На фоне тяжелого
общего состояния развился выражен-
ный астенический синдром (вялость,
аспонт анность, повышенная сонли-
вость в дневное время и возбуждение
ночью, плаксивость, капризность).
Эпизодически возникали бредовые
идеи самоуничижения, отношения
(«никому не нужна», «всем в тя-
гость»), виновности («сама виновата,
нужно было своевременно разрезать
грудь, а я не давала» и т. д.). Больная
высказывала суицидальные мысли
(«лучше умереть, чем оставаться с
обезображенной грудью»). Отмеча-
лись страх за жизнь, боязнь физи-
ческого уродства.
Таким образом, в приведенном на-
блюдении психогенные расстройства
развились на фоне ведущего при сеп-
сисе астенического синдрома, слива-
лись с ним и представляли трудность
для вычленения из рамок последнего.
Изредка в разгар заболевания психо-
генная симптоматика приобретает как
бы ведущее значение, но и в этих слу-
чаях психогенные расстройства обычно
невротического уровня и редко дости-
гают степени психоза. По мере выздо-
ровления и улучшения общего состоя-
ния психогенные расстройства претер-
певают обратное развитие, а астени-
ческая симптоматика сохраняется
длительное время.
Следует подчеркнуть также роль
преморбидных особенностей личности
в формировании психогенных рас-
стройств при тяжелой раневой инфек-
ции, которые оказывают определенное
влияние на их характер (алкоголизм,
травма, неврозы, психопатии).
При неврологическом исследовании
выявляется рассеянная микроочаговая
симптоматика: нерезко выраженный
менингеальный синдром, офтальмо-
неврологические расстройства (нару-
шение конвергенции, нистагм, анизо-
кория), парез VII и XII нервов по
центральному типу, гипотония, пато-
логические знаки, рефлексы орального
автоматизма.
Сухожильные и периостальные реф-
лексы чаще торпидные, особенно де-
монстративно угнетение коленных
рефлексов. Общим для энцефалопа-
тий при тяжелой раневой инфекции
является возникновение генерализо-
ванной мышечной слабости, вследст-
вие чего нередко нарушается походка.
Отмечаются также нарушения мы-
шечного тонуса в форме гипотонии.
При печеночной недостаточности в
ряде случаев наблюдаются непроиз-
вольные движения конечностей и, в
частности, астериксис (так называе-
мый порхающий тремор при вытяну-
тых вперед верхних конечностях). По
данным ряда авторов [Adams R. D.,
Foley J. М., 1949; Tyler Н. R., Lea-
vitt S., 1965; Кономи Д. П., 1984],
астериксис наблюдается у больных
при патологии печени, хронической
почечной недостаточности, желудочно-
кишечных расстройствах, легочной
недостаточности и др. В отличие от
ожоговой энцефалопатии [Гель-
фанд В. Б., Николаев Г. В., 1984]
чрезвычайно редко отмечаются анизо-
рефлексия по гемитипу, типичные
эпилептические припадки, абсансы.
Наблюдаются разнообразные и поли-
морфные вегетативно-сосудистые рас-
стройства; тахикардия, гипергидроз
кистей и стоп, стойкий (чаще крас-
ный) дермографизм, неустойчивость
артериального давления, пульса, Вазо-
вегетативные расстройства перма-
нентного и пароксизмального характе-
ра характеризуются, как правило,
симпатической направленностью веге-
тативного тонуса. По мере ухудшения
состояния больного вегетативные
реакции становятся монотонными и
атипичными.
При исследовании цереброспиналь-
ной жидкости не обнаруживается
существенных отклонений от нормы.
В ряде случаев давление повышено
в умеренных пределах, содержание
белка и цитоз остаются в норме.
Динамическое исследование органа
зрения свидетельствует о нерезких
(обратимых) изменениях. Наблюдают-
ся стушеванность границ дисков зри-
тельных нервов, нерезкое расширение
вен и сужение артерий.
Заживление ран, улучшение сома-
528
тического состояния приводят парал-
лельно к регрессу психопатологиче-
ских и неврологических расстройств.
В первую очередь затухают психо-
генные расстройства, нормализуются
рефлексы, стабилизируются вегета-
тивные реакции. Астенический синд-
ром медленно претерпевает обратное
развитие, сохраняясь вплоть до вы-
писки больного из стационара. Уже
в период клинического выздоровления
у большинства больных на фоне асте-
нии почти отсутствуют какие-либо
яркие эмоциональные проявления
(резкое снижение эмоциональных про-
явлений, «эмоциональная тупость »,
значительное уменьшение чувства
сопереживания с родными и близки-
ми). Подобное «потускнение» эмоцио-
нальной живости наблюдается у боль-
ных с кардиальной патологией [Лебе-
дев Б. А., 1983]. По-видимому, это
обусловлено глубокими перестройками
при тяжелой раневой инфекции в выс-
ших вегетативных центрах.
Менингоэнцефалит. Доста-
точно часто течение септического
процесса осложняется развитием вто-
ричного менингоэнцефалита. Симпто-
матология менингоэнцефалита доста-
точно вариабельна, нередко атипична,
особенно при лечении сепсиса совре-
менными химиотерапевтическими
средствами. Заболевание возникает
обычно при развернутой картине сеп-
сиса с вечерними подъемами темпе-
ратуры тела. Появляются интенсив-
ная головная боль и расстройства со-
знания (возбуждение, бред, чаще вя-
лость, оглушенность, заторможен-
ность). Как правило, полной утраты
сознания не наблюдается. У взрослых
редко возникают эпилептические при-
падки как локального, так и генера-
лизованного характера; они типичны
для детского возраста. Выявляются
менингеальные симптомы: ригидность
мышц затылка, Кернига и Брудзин-
ского. В ряде случаев обнаруживает-
ся динамика менингеального синдро-
ма: в первые дни заболеваний опре-
деляются симптомы Кернига и Бруд-
зинского, а в конце 1-й недели при
прогредиентном течении процесса
присоединяются светобоязнь и ригид-
ность мышц затылка.
Характерными признаками являют-
ся общая гиперестезия кожных по-
кровов и повышенная чувствитель-
ность к световым и звуковым раздра-
жителям.
В патологический процесс вовле-
каются черепные нервы (III, VI, VII,
XII пары). Часто развиваются нис-
тагм, слабость конвергенции, анизоко-
рия, асимметрия лицевой иннервации,
отклонение языка от средней линии.
Сухожильные и периостальные
рефлексы чаще снижены, что обуслов-
лено, вероятно, токсическим влиянием
на рефлекторную дугу. Довольно час-
то наблюдается асимметрия рефлек-
сов по гемитипу. Асимметрия рефлек-
сов в большинстве случаев является
результатом энцефалита, однако мо-
жет быть обусловлена отеком мозга.
Наблюдения, проведенные нами сов-
местно с Д. С. Саркисовым, показали,
что в ряде случаев отек мозга нерав-
номерный и может проявляться очаго-
выми неврологическими расстройст-
вами, которые интерпретируются кли-
ницистами как локальные поврежде-
ния мозга.
Выявляются патологические реф-
лексы (Бабинского, Россолимо —
кистевые и стопные, Гордона, Шеф-
фера), более отчетливо выраженные
на стороне гёмисиндрома.
Нередко обнаруживаются признаки
очагового поражения головного моз-
га, преимущественно лобных, височ-
ных, теменных и реже затылочных
отделов, с преобладанием нарушений
корковых функций в виде афатиче-
ских расстройств, апраксии, акальку-
лии, аграфии, алексии и др., нередко
сочетающихся с рефлекторной асим-
метрией по гемитипу и патологически-
ми рефлексами. Сочетание признаков
фокального поражения мозга, повы-
шенного внутричерепного давления и
застоя на глазном дне заставляло
дифференцировать заболевание от аб-
сцесса мозга.
Приводим наблюдение.
Больная Б., 23 лет, находилась в отделении
ран и раневой инфекции по поводу острого
529
гнойного лактационного двустороннего панмас-
тита, сепсиса. Произведены хирургическая об-
работка ран обеих молочных желез, дренирова-
ние. На фоне общего тяжелого состояния, вы-
сокой температуры тела нарастал астенический
синдром: апатия, вялость, периодически без-
участность, сонливость. Очаговая неврологи-
ческая симптоматика не выявлялась. Через
месяц от начала заболевания на фоне астении
стали возникать галлюцинаторно-параноидные
расстройства («слышны голоса родных», «в жи-
воте танцуют человечки» и т. д.). В этот же
период стали выявляться менингеальные и
очаговые неврологические расстройства: дву-
сторонний симптом Кернига, ригидность мышц
затылка, парез VI нерва слева и VII нерва
справа, легкий парез правой руки, двусторонний
симптом Бабинского, двусторонний хвататель-
ный рефлекс. Диагностирован менингоэнце-
фалит с преимущественным поражением лоб-
ных отделов мозга.
Исследование органа зрения: диски зритель-
ных нервов гиперемированы, слегка отечны.
Артерии сужены, вены расширены, извиты.
Спинномозговая пункция: давление 320 мм
вод. ст., цитоз 18 клеток в 1 мкл, белок
0,66 г/л. В связи с подозрением на абсцеди-
рование больная переведена в Институт нейро-
хирургии им. Н. Н. Бурденко. При дообследо-
вании (включая компьютерную томографию)
данных, указывающих на объемный процесс, не
выявлено. Для долечивания переведена в невро-
логический стационар. Отмечены медленный
регресс неврологических симптомов, улучшение
общего состояния.
В редких случаях отмечается пере-
ход менингоэнцефалита задней череп-
ной ямки в абсцесс мозжечка
[Иргер И. М., 1982]. Неврологическая
симптоматика менингоэнцефалита
задней черепной ямки достаточно бед-
на. Наблюдается сочетание менин-
геальных, гипертензионных, стволовых
и мозжечковых симптомов: головная
боль, рвота при перемене положения
головы, нистагм, поперхивание, гипо-
тония мышц, расстройство координа-
ции движений в конечностях, анизо-
рефлексия и др.
Формирование абсцесса на почве
менингоэнцефалита — процесс мед-
ленный. В большинстве случаев при
переходе менингоэнцефалита задней
черепной ямки в абсцесс мозжечка
образуется рыхлая капсула. При по-
дозрении на формирование абсцес-
са следует чрезвычайно осторожно
производить спинномозговую пункцию
(не извлекая мандрена из иглы) в
связи с опасностью ущемления мин-
530
далин мозжечка и быстрого летального
исхода. Клинически очень трудно диф-
ференцировать менингоэнцефалит
задней черепной ямки от абсцесса
мозжечка. Это стало возможным лишь
при применении компьютерной томо-
графии.
Приводим наблюдение.
Больная Б., 21 года. Через 10 дней после
срочных родов развились явления мастита.
Произведена операция. Через 5 дней в области
наружной поверхности правого бедра вскрыт
абсцесс. Диагностированы сепсис, септико-
пиемия. Течение заболевания осложнилось плев-
ропневмонией. Через месяц появились головная
боль, преимущественно в области лба, слабость.
На фоне повышения температуры тела до 39° С
развилось сопорозное состояние, державшееся
около 4 ч.
Неврологический статус: резко выраженная
астения, двусторонний симптом Кернига, оку-
ловестибулярные нарушения, сглаженность пра-
вой носогубной складки.
На протяжении последующих 3 дней состоя-
ние больной прогрессивно ухудшалось. Нарас-
тали вялость, заторможенность, рвота при пере-
мене положения головы. Появились грубый
вертикальный нистагм, парез правого VII нерва
центрального характера, ригидность мышц за-
тылка. Стала выявляться нечеткая анизореф-
лексия рук (D>S), коленные и ахилловы реф-
лексы высокие (D=S). Отмечалось выраженное
побледнение височных половин дисков зритель-
ных нервов. Неврологическая симптоматика
была расценена как менингоэнцефалит с пре-
имущественной локализацией в задней черепной
ямке. В связи с тем что нельзя было исклю-
чить возможность абсцедирования, больная пе-
реведена в Институт нейрохирургии им.
Н. Н. Бурденко.
На протяжении нескольких дней отмечалось
дальнейшее нарастание неврологической
симптоматики. На фоне выраженных общемоз-
говых симптомов (вялость, заторможенность,
адинамия) выявлялись четкие стволовые симп-
томы уровня верхних отделов задней черепной
ямки и грубые мозжечковые симптомы, легкие
пирамидные и экстрапирамидные расстройст-
ва. При исследовании органа зрения обнаруже-
ны начальные явления застоя дисков зритель-
ных нервов. Спинномозговая пункция: давление
400 мм вод. ст., цитоз 3 клетки в 1 мкл, белок
0,5 г/л. При компьютерной томографии абсцесс
мозга не выявлен. В течение 2 нед проводились
интенсивная терапия (антибактериальные пре-
параты, дегидратирующие средства), повторные
переливания крови, иммунизированной к стафи-
лококку, инъекции антистафилококкового глобу-
лина и др.
Общее состояние постепенно улучшалось, не-
врологическая симптоматика медленно регрес-
сировала. Через 2 нед больная вновь переведена
в Институт хирургии им. А. В. Вишневского
для долечивания. В дальнейшем состояние у луч-
шалось, очаговая неврологическая симптома-
тика исчезла. Оставался лишь выраженный
астенический синдром.
Таким образом, по нашим данным,
развернутая клиническая картина
вторичного менингоэнцефалита возни-
кает только при тяжелом течении сеп-
сиса и характеризуется сочетанием
менингеальных, очаговых и гипертен-
зионных симптомов.
Абсцесс мозга. Под абсцессом
мозга подразумевают скопление гноя,
отграниченное от окружающих тка-
ней. По классификации И. М. Иргера
(1982) абсцессы разделяются на: 1)
абсцессы больших полушарий (метас-
татические гематогенные, отогенные
и огнестрельные); 2) абсцессы моз-
жечка (отогенные и метастатические
гематогенные).
Развитие метастатического абсцесса
больших полушарий мозга как исход
вторичного менингоэнцефалита на
фоне сепсиса мы наблюдали только в
7 из 288 (2,43%) случаев сепсиса.
При внедрении гноеродных микро-
бов в мозг на первом этапе возникает
очаговый энцефалит. Под влиянием
комплексной терапии, в том числе
антибактериальной, процесс, как пра-
вило, приостанавливается и повреж-
денный участок мозга замещается
соединительной тканью; реже участок
гнойного расплавления отграничи-
вается пиогенной капсулой и форми-
руется абсцесс. Экспериментально-
морфологические и клинические ис-
следования свидетельствуют о том,
что для образования прочной капсулы
требуется около 4—6 нед. Однако сро-
ки эти не обусловлены лишь суще-
ствованием гнойного метастаза, а в
первую очередь зависят от состояния
компенсаторно-приспособительных
механизмов, влияющих на течение па-
тологического процесса. Инкапсуляция
абсцесса — это лишь кратковременная
пауза. В любой момент может прои-
зойти прорыв абсцесса с развитием
тяжелого гнойного менингита, обычно
приводящего к смертельному исходу.
Абсцесс мозга у больных с тяжелой
раневой инфекцией протекает, как
правило, атипично, на фоне резко' вы-
раженной астенизации. Но, как и при
других процессах в ограниченном про-
странстве, при абсцессе мозга выяв-
ляются очаговые и гипертензионные
синдромы. Нарастает менингеальный
синдром: возникает головная боль,
рвота, выявляются ригидность мышц
затылка, симптомы Кернига и Брудзин-
ского, светобоязнь. Очаговая невро-
логическая симптоматика обычно не-
резко выражена, чаще обнаруживает-
ся при динамическом наблюдении и
зависит от локализации очага.
Выявляются поражения черепных
нервов, речевые и двигательные рас-
стройства, схемы тела, парезы и пара-
личи, патологические рефлексы. При
метастатических абсцессах мозга час-
то развиваются эпилептические при-
падки.
Для метастатических абсцессов
мозга характерна их множественность
(25—30% случаев). В связи с этим
клинически нередко выявляется гнезд-
ная симптоматика, не укладывающая-
ся в один очаг. При множественных
абсцессах еще более затруднена диф-
ференциация от вторичного энцефа-
лита.
При прорыве капсулы абсцесса с
выходом гноя в субарахноидальное
пространство развивается клиниче-
ская картина гнойного менингита с
коматозным состоянием и судорогами.
Цереброспинальная жидкость в этот
период гнойная с большим содержа-
нием нейтрофилов. При неосложнен-
ных абсцессах (с сохраненной капсу-
лой) в цереброспинальной жидкости
умеренно увеличено число клеток (от
50 до 1000 в 1 мкл) и содержание
белка (до 1 г/л). Давление цереброс-
пинальной жидкости повышено [Еро-
хина Л. Г., Гельфанд В. Б., 1984].
В большинстве случаев выявляется
нарастание застойных явлений на
глазном дне. Одним из современных
диагностических методов является
компьютерная томография, позво-
ляющая обнаружить очаг и опреде-
лить степень формирования капсулы,
что может иметь значение для раз-
работки тактики и установления сро-
ков хирургического лечения. Своевре-
531
менно проведенное оперативное лече-
ние является единственным способом
спасения жизни больного.
Спинальные эпидуральные
абсцессы. Воспалительные процес-
сы в эпидуральной клетчатке спинно-
го мозга чаще возникают при сепсисе,
остеомиелите позвоночника, гемато-
генном метастазировании из различ-
ных воспалительных очагов (легкие,
носоглотка и др.). Мы наблюдали слу-
чаи эпидурита после спинномозговой
анестезии. Описано развитие процесса
после спинномозговой пункции. При
бактериологическом исследовании у
большинства больных с метастати-
ческими эпидуральными абсцессами
выявляются стафилококки, но могу I
быть обнаружены микробные ассоциа
ции (стафилококк и стрептококк, ста-
филококк, синегнойная палочка и про-
тей и др.).
Нагноительный процесс в эпиду-
ральной клетчатке распространяется
по длине, на протяжении 1—4 позвон-
ков, и чаще локализуется в среднем
и нижнем грудных отделах [Ерохи-
на Л. Г., Гельфанд В. Б., 1984]. Кли-
ническая картина эпидурита доста-
точно характерна. Заболевание разви-
вается на фоне относительно благо-
приятного течения сепсиса или ране-
вой инфекции, при относительно удов-
летворительном общем состоянии,
нормализации температуры тела и по-
казателей крови. Возникает озноб, по-
вышается температура тела, появ-
ляются ноющие боли чаще в грудном
отделе позвоночника, которые усили-
ваются при кашле и чихании.
Сравнительно быстро нарастают бо-
ли и вследствие этого резкое ограни-
чение объема движений в позвоноч-
нике.
Характерными симптомами при
эпидурите являются боли в позвоноч-
нике при наклоне головы, болезнен-
ность при постукивании по остистому
отростку в зоне расположения абсцес-
са. При пальпации паравертебраль-
ной области в зоне эпидурального
абсцесса ощущаются «тестоватость»
и напряжение мышц спины. Диагнос-
тическую ценность имеет так назы-
532
ваемый спинальный менингеальный
синдром, т. е. резко выраженный ме-
нингеальный синдром в отсутствие
общемозговых симптомов [Ерохи-
на Л. Г., 1974; Ерохина Л. Г., Гель-
фанд В. Б., 1984]. Соответственно
уровню расположения эпидурального
абсцесса возникают корешковые боли.
Как мы уже отмечали, в связи с на-
иболее частым расположением очага в
грудном отделе позвоночника разви-
ваются нижний парапарез или пара-
плегия с расстройством чувствитель-
ности по проводниковому типу и на-
рушением функции тазовых органов.
В ряде случаев имеет место бурное
развитие клинической картины, когда
от появления первых симптомов до
развития клинической картины попе-
речного миелита проходит 2—3. дня.
По И. М. Иргеру (1982), различают
следующие фазы течения эпидураль-
ных абсцессов: I — болезненность в
области спины; II — корешковые бо-
ли; III — слабость произвольной мус-
кулатуры и сфинктеров, нарушения
чувствительности; IV — параличи.
Оперативное вмешательство, прове-
денное в ранние сроки в I и II фазе,
обычно приводит к полному выздоров-
лению.
В данной главе мы не приводим
клиническую картину поражения пе-
риферических нервов и сплетений при
тяжелой раневой инфекции, так как
она подробно описана в руководствах
по неврологии и нейрохирургии и не
имеет особой спецификации при тяже-
лой раневой инфекции. Следует отме-
тить лишь более монотонное течение
этих расстройств на фоне выражен-
ной интоксикации и астенизации.
Лечение. Общие принципы химиоте-
рапевтического и хирургического ле-
чения при тяжелой раневой инфекции
изложены в соответствующих главах.
Мы остановимся лишь на специаль-
ных методах лечения, дополняющих
проводимую терапию.
Лечение абсцесса головного мозга и
эпидурального абсцесса только опера-
тивное и желательно в максимально
ранние сроки. Наиболее эффективно
удаление абсцесса с капсулой, в край-
не тяжелых случаях допустимы пунк-
тиров ание и опорожнение его.
Ранняя диагностика и оперативное
лечение эпидурального абсцесса (I—
II стадия) предотвращают развитие
тяжелых и часто трудно обратимых
спинальных нарушений.
При энцефалитах, менингоэнцефа-
литах и в послеоперационном периоде
(абсцесс мозга й эпидуральный абс-
цесс) антибактериальную терапию до-
полняют назначением дегидратиру-
ющих препаратов: лазикса по 2 мл
внутривенно или внутримышечно 2—
3 раза в сутки (под контролем диуре-
за), маннита в дозе 2 г/кг внутривен-
но через 6—8 ч, эуфиллина по 10 мл
2,4% раствора внутривенно 2—3 раза
в сутки под контролем артериального
давления, глицерина по 60 мл через
носовой катетер в желудок 3—4 раза в
сутки. Для лечения отека мозга широ-
ко используют кортикостероидные
препараты (преднизолон по 80—
100 мг внутривенно или внутримы-
шечно, дексаметазон по 0,02 г внутри-
венно и др.).
По нашим данным, при лечении вто-
ричного отека мозга применяют пре-
параты класса ноотропов, нормали-
зующие процессы окислительного фос-
форилирования в тканях головного
мозга, например 20% раствор пираце-
тама (ноотропил) по 10 мл 3—4 раза
в сутки.
Необходима коррекция коагул©ло-
гических расстройств под контролем
данных лабораторного исследования.
В этом аспекте наиболее важны про-
филактика и лечение синдрома ДВС.
Для лечения производят переливание
донорской плазмы, внутривенно вво-
дят естественные ингибиторы протеаз,
преднизолон (до 1—15 г в сутки дроб-
но или одномоментно) и дицинон (6—
8 мл в сутки). Сочетанное применение
указанных препаратов в конце 1-х су-
ток послеоперационного периода целе-
сообразно дополнять введением малых
доз гепарина (до 10 000—15 000 ЕД в
сутки). При менингоэнцефалитах про-
изводят также внутривенные вливания
40% раствора гексаметилентетрамина
(уротропина) по 10 мл пополам с глю-
козой или изотоническим раствором
хлорида натрия.
В лечении энцефалопатий показано
применение а-адреноблокаторов (пир-
роксан по 2 мл 1 % раствора под кожу
или по 0,015 г 3 раза в сутки внутрь),
Р-адреноблокаторов (анаприлин 0,01 г
3 раза в сутки), препаратов а-адрено-
литического действия (беллоид по 1—
2 драже 3 раза в сутки).
Назначают нейтротропные препара-
ты (аминалон в дозе 0,25 г по 2 таб-
летки 3 раза в сутки, церебролизин по
1 мл внутримышечно ежедневно), ви-
тамины группы В (Bi, Вб, Bi2, В15).
При энцефалопатиях широко назна-
чают транквилизаторы (преимуще-
ственно бензодиазепинового ряда):
элениум по 1 драже 3—4 раза в сутки,
седуксен по 0,005 г 3 раза в сутки
или по 2 мл 0,5% раствора внутри-
мышечно 2 раза в сутки, тазепам, но-
зепам, фенозепам по 0,01 г 2—3 раза
в сутки и др. Транквилизаторы не-
редко приходится сочетать с антидеп-
рессантами (преимущественно три-
циклического ряда): мелипрамином,
имизином по 0,025 г 1—2 раза в сут-
ки, амитриптилином по 0,025 г 1—
2 раза в сутки, азафеном по 0,025 г 1—
2 раза в сутки и др. Эпилептические
припадки обычно удается купировать
внутривенным или внутримышечным
введением седуксена. В случаях по-
вторных эпилептических припадков и
угрозы развития статуса внутривенно
вводят 10 мл 10% раствора гексе-
нала.
Применяют комплекс физических
факторов: лечебную физкультуру,
массаж, электрофорез лидазы, ново-
каином и йодом, в отдаленном периоде
хвойные, радоновые ванны, морские
купания, грязевые аппликации.
ГЛАВА 14
Проблема хирургического лечения
гнойной инфекции у лиц, страдающих
сахарным диабетом, приобретает все
более важное значение, что связано с
заметным увеличением числа этих
больных во всем мире [Потем-
кин В. В., 1978; Балаболкин М. И.,
Гаврилюк Л. И., 1983; Салтыков Б. Б.,
1987; Rzizek U., Stepanek Р., 1975;
Sonnenberg G., 1978], а также нарас-
танием частоты гнойно-хирургических
заболеваний и осложнений у данного
контингента больных [Попкиров С.,
1974; Brock L., 1975; Gierhake W.,
1975]. По данным ВОЗ, на земном
шаре к 1980 г. зарегистрировано бо-
лее 30 млн больных сахарным диабе-
том, а удельный вес гнойно-воспали-
тельных заболеваний в хирургической
патологии, которая встречается у та-
ких больных, составляет 70% [Кома-
хидзе Т. Э. и др., 1977]. Наиболее
часто выявляются абсцессы, флегмо-
ны, карбункулы, фурункулез, нагное-
ние послеоперационных ран. Число
послеоперационных гнойных осложне-
ний у больных, страдающих сахарным
диабетом, колеблется от 7,1 до 38%
[Reding R., 1972].
Летальность при сочетании диабе-
та с гнойной хирургической инфек-
цией, как и несколько десятков лет
назад, несмотря на успехи современ-
ной медицины, остается высокой —
от 6 до 44,4% [Мареев Ю. С., Чуба-
ков Ю. М., 1979; Мышкин К. М. с
соавт., 1984; Beiglemann Р. и War-
534
ГНОЙНАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
14.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ
ren W., 1973; Kahn О. et al., 1974; Kro-
kowiez A. et al., 1974; Patel I. et al.,
1976].
По мнению большинства исследова-
телей, столь тяжелые исходы обуслов-
лены отягощающей взаимосвязью
гнойной инфекции и сахарного диабе-
та, известной под названием «синдром
взаимного отягощения». Эти обстоя-
тельства заставляют в настоящее вре-
мя большинство хирургов подходить к
лечению гнойных осложнений у боль-
ных диабетом особенно осторожно,
ограничиваясь минимальным опера-
тивным вмешательством — «вскры-
тием» гнойников и лечением их под
повязками с антибактериальными пре-
паратами.
Сочетание сахарного диабета и хи-
рургической инфекции образует по-
рочный круг, при котором инфекция
отрицательно влияет на обменные
процессы, усугубляя инсулиновую не-
достаточность и усиливая ацидоз, а
нарушение обмена веществ и микро-
циркуляции ухудшает течение репара-
тивных процессов в очаге поражения.
Сочетание этих заболеваний ухудшает
прогноз, так как создается опасность
распространения инфекции, с одной
стороны, и непрерывного возрастания
кетоацидоза вплоть до развития
диабетической комы — с другой [Ма-
нучаров Н. К., 1984].
Все исследователи, основываясь на
клинических и экспериментальных
наблюдениях, единодушны в конста-
тации факта резкого ухудшения те-
чения гнойного процесса у больных,
страдающих сахарным диабетом [Гу-
цу В. М., 1976; Кулешов Е. В., 1976;
Комахидзе Т. Э., 1977, и др.]. При
этом более тяжелое течение инфекции
отмечается в остром периоде: частые
септические осложнения, быстрое раз-
витие гнойных осложнений в мягких
тканях на фоне нередко встречающей-
ся высокой гипергликемии, глюкозу-
рии и даже прекоматозного состояния.
Кроме того, довольно часто наблюда-
ется ареактивное течение гнойного
процесса при анатомических измене-
ниях пораженного органа или вялое,
затяжное течение раневой инфекции
после снятия острых явлений.
У больных сахарным диабетом в ра-
нах преобладают некротические про-
цессы. Наряду с этим, по мнению не-
которых авторов, классические при-
знаки воспаления могут быть слабо
выражены [Мареев Ю. С., Чуба-
ков Ю. М., 1979]. Нагноительные про-
цессы могут приобретать дистрофи-
ческий характер, в основе которого
лежит тканевый ацидоз [Аренгауз
Н. М., и др., 1987].
Осторожная хирургическая тактика
на фоне чрезвычайной лабильности
и обширности нарушений обменных
процессов у больных сахарным диабе-
том ведет к тому, что чаще всего хи-
рурги наблюдают тяжело или очень
тяжело больных, у которых одновре-
менно протекают нелеченый гнойный
процесс и некомпенсированный сахар-
ный диабет. В то же время нельзя
забывать, что при возникновении со-
четанной патологии имеют место не
два самостоятельно развивающихся
процесса, но взаимосвязанная, взаимо-
тягощающая новая форма заболева-
ния со своеобразными качествами,
которые требуют от хирурга не толь-
ко оперативного лечения, но и глубо-
кого осмысления и адекватной кор-
рекции происходящих в организме
изменений.
Именно такие 326 больных с остры-
ми гнойными заболеваниями и гной-
ными ранами, развившимися на фоне
сахарного диабета, лечились в отде-
лении ран и раневой инфекции Инсти-
тута хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР в течение последних 10 лет
(табл. 14.1). У 42 больных при по-
ступлении диагностирован сепсис
(табл. 14.2). Из крови и раневого от-
деляемого в большинстве случаев вы-
севался стафилококк, что еще раз
подтверждает данные литературы о
его преобладании в микрофлоре у
больных сахарным диабетом. Однако
у 26 больных отмечалась анаэробная
неклостридиальная флегмона.
Распределение больных по степени
тяжести сахарного диабета прово-
дилось по классификации ВОЗ 1966 г.
Как видно из табл. 14.2, легкая сте-
пень имела место у 66 больных
(20,2%), средняя — у 138 (42,3%), тя-
желая— у 122 (37,5%). Следует осо-
бо отметить, что при наличии гнойно-
го очага в основном преобладает ла-
бильная форма течения сахарного
диабета, когда уровень сахара крови
колеблется в широком диапазоне не
только в различные дни, но и в тече-
ние суток.
Таблица 14.1
Распределение больных сахарным диабетом по
нозологическим формам гнойной инфекции
Нозологическая форма Число больных о/ /о
Посттравматические гной-
ные раны 62 19
Флегмона 123 37,7
Абсцесс 54 16,5
Карбункул 40 12,3
Трофические язвы 22 6,8
Прочие 25 7,7
Всего... 326 100
Таблица 14.2
Распределение больных в зависимости от тя-
жести сахарного диабета и гнойной инфекции
Степень тяжести диабета Локальная гнойная инфекция Сепсис Всего
Легкая 56 10 66(20,2%)
Средняя 124 14 138(42,4%)
Тяжелая 104 18 122(37,4%)
Итог о... 284 42 326
535
Из 326 больных 50,8% составили
тяжелобольные старше 60 лет. У боль-
шинства из них течение основного за-
болевания было отягощено, кроме са-
харного диабета, двумя — тремя со-
путствующими заболеваниями: 38%
страдали гипертонической болезнью,
47,8% — стенокардией и атеросклеро-
зом, 40,5% — ожирением.
Большая часть больных поступала в
поздние сроки от начала гнойного хи-
рургического заболевания. Флегмоны
и абсцессы обычно являлись следст-
вием инъекций различных препаратов,
а обширные гнойные раны возникали
в основном после незначительной
травмы.
Температурная реакция, как прави-
ло, соответствовала тяжести гнойного
процесса. У большинства больных при
поступлении наблюдались выражен-
ная картина интоксикации, обезвожи-
вание, высокий уровень сахара в кро-
ви и моче, ацетонурия. В крови отме-
чались лейкоцитоз, подъем СОЭ, более
или менее выраженный сдвиг лейкоци-
тарной формулы влево, анемия. При
биохимических исследованиях конста-
тированы заметные нарушения элект-
ролитного обмена, степень которых
часто зависела от тяжести заболева-
ния, и выраженная гипопротеинемия.
У больных сахарным диабетом с
острыми гнойными заболеваниями или
обширными повреждениями мягких
тканей ежедневно выделялось до 25 г
азота (1 г азота соответствует 6,25 г
белка) с мочой.
Со стороны свертывающей системы
крови отмечались выраженная акти-
вация свертывающего потенциала и
угнетение фибринолиза, уровень раст-
воримого комплекса фибринмономера
нарастал до 4—6 г/л. Степень гипер-
коагуляции была на 10—20% выше
по сравнению с больными, у которых
не было диабета.
Клиническая картина сепсиса у
больных сахарным диабетом (42 наб-
людения) мало отличалась от таковой
у больных сепсисом, не страдавших
диабетом. Однако следует отметить
более выраженные изменения системы
гомеостаза в связи с некомпенсиро-
536
ванным сахарным диабетом, наличием
пиемических очагов, локализованных
в мягких тканях опорно-двигательного
аппарата (у 12 больных выявлены
«немые» пиемические очаги). Как уже
говорилось, обращала на себя внима-
ние резко выраженная лабильность
показателей сахара крови в течение
суток, даже в вечерние и ночные часы.
При тяжелой форме сахарного диа-
бета развитие гнойного процесса резко
ухудшало общее состояние больного.
Гнойный процесс сопровождался вы-
раженной интоксикацией, высокой ги-
пергликемией, выраженной глюкозу-
рией, кетонурией, что приводило к
функциональным нарушениям печени
и почек.
Сроки лечения больных с острыми
гнойными заболеваниями и ранами
на фоне сахарного диабета до поступ-
ления в наше отделение составили в
среднем 24 дня. Давность заболевания
сахарным диабетом колебалась от не-
скольких месяцев до 25 лет. У 29 боль-
ных сахарный диабет был диагнос-
тирован впервые.
Анализируя предшествующее как
амбулаторное, так и стационарное ле-
чение больных с гнойной хирургиче-
ской инфекцией и сахарным диабетом,
мы выявили следующие наиболее час-
тые недостатки:
1) кооперированные или несвоевре-
менно оперированные гнойные очаги;
2) малые разрезы и неполноценную
хирургическую обработку гнойного
очага («вскрытие» гнойника);
3) нерациональное проведение анти-
бактериальной терапии или полное ее
отсутствие;
4) неполноценную интенсивную те-
рапию тяжелобольных или ее отсутст-
вие;
5) некомпенсированные нарушения
углеводного обмена (выраженная ги-
пергликемия, глюкозурия, ацидоз) как
следствие недостаточного лаборатор-
ного контроля и неправильной мето-
дики противодиабетической терапии
(прежде всего инсулинотерапии).
Таким образом, под наше наблюде-
ние поступали в основном больные,
недостаточно и неполноценно лечен-
ные как по поводу гнойной хирурги-
ческой инфекции, так и по поводу диа-
бета. На наш взгляд, тяжелые исходы
у этих больных на предыдущих эта-
пах лечения были обусловлены взаи-
мосвязью плохо леченной гнойной ин-
фекции с некомпенсированным сахар-
ным диабетом. Это и есть основа синд-
рома «взаимного отягощения», кото-
рая означает новую форму заболева-
ния со специфическим неблагоприят-
ным течением, требующим, по нашему
мнению, принципиально нового подхо-
да к лечению.
Среди перечисленных особенностей
течения гнойной инфекции у больных
сахарным диабетом большое место за-
нимают нарушения обмена углеводов,
белков и жиров, обусловленные преж-
де всего недостатком инсулина.
14.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
По современным представлениям,
синдром «вз аимного отягощения»,
встречающийся у больных, страдаю-
щих сахарным диабетом и гнойной
хирургической инфекцией, обусловлен
в основном нарушениями обменных
процессов и иммунной защиты.
Как известно, инсулин — гормон,
играющий важную роль в регуляции
обмена углеводов. При его недостатке
у больных сахарным диабетом одним
из основных метаболических наруше-
ний в организме является дезоргани-
зация углеводного обмена, что прояв-
ляется гипергликемией, глюкозурией и
снижением содержания гликогена в
тканях, прежде всего в печени. Кроме
того, при недостатке инсулина подав-
ляется биосинтез жирных кислот из
глюкозы и биосинтез белков.
Наиболее тяжелые симптомы сахар-
ного диабета связаны с накоплением
в организме кетоновых тел — ацето-
уксусной, 3-оксимасляной кислот и
ацетона — на фоне почти полной ут-
раты способности синтезировать
жиры. Интенсивность окисления жир-
ных кислот при диабете, как извест-
но, выше, чем в норме, поэтому ути-
лизация жира усиливается. В связи с
накоплением в крови неэстерифициро-
ванных жирных кислот наступает со-
стояние кетоацидоза [Теодореску-Ек-
сарку И., 1972; Хаулике И., 1978].
Для страдающих сахарным диабе-
том характерно преобладание катабо-
лических белковых процессов с азот-
урией (на фоне недостаточного син-
теза белков усилен их распад на кле-
точном уровне, поскольку недоста-
точность инсулина приводит к нару-
шению транспорта аминокислот из
внеклеточного во внутриклеточное
пространство). Следует подчеркнуть
также выраженное нарушение обмена
К+ и Na+ и кислотно-основного со-
стояния крови у данных больных.
Все перечисленные нарушения об-
менных процессов находят отражение
в существенных сдвигах биохимиче-
ских показателей крови (метаболиче-
ский ацидоз, алкалоз, гиперлактата-
цидемия, гипоальбуминемия, диспро-
теинемия, увеличение содержания
натрия в эритроцитах, снижение коли-
чества хлоридов как в эритроцитах,
так и в плазме). Ткани постоянно ис-
пытывают кислородное голодание.
Следствием выраженных нарушений
обменных процессов, гипоксии и ауто-
иммунных сдвигов являются так назы-
ваемые диабетические макро- и мик-
роангиопатии, т. е. диабет можно счи-
тать обменно-сосудистым заболева-
нием [Славина Л. С., 1984; Салты-
ков Б. Б., 1987]. В результате изме-
нений сосудистой стенки заметно сни-
жаются ее проницаемость, тканевый и
мышечный кровоток. Все перечислен-
ное предопределяет тяжесть течения
гнойных заболеваний и осложнений у
больных сахарным диабетом.
Попытки выяснить причину пред-
расположенности больных сахарным
диабетом к возникновению и тяжело-
му течению гнойной инфекции пред-
принимают с 30-х годов нашего сто-
летия. Имеется множество концепций,
каждая из которых объясняет данное
обстоятельство с той или иной сто-
роны. Объединив их, можно связать
снижение резистентности больных са-
харным диабетом к гнойной инфекции
со следующими факторами: 1) повы-
537
шением уровня сахара в коже и поте,
что создает хорошую питательную
среду для развития бактерий; 2) раз-
витием у данных больных на фоне
гипергликемии выраженного отека
тканей, что снижает устойчивость ор-
ганизма к инфекции; 3) плохим пи-
танием клеток и тканей вследствие их
обеднения гликогеном; 4) нарушением
электролитного баланса и витаминной
недостаточностью; 5) снижением фаго-
цитарной активности лейкоцитов и
бактерицидной активности крови;
6) недостаточным образованием анти-
тел; 7) нарушением микроциркуляции
в организме, а также кислородной
недостаточностью тканей.
По мнению большинства клиницис-
тов, для больных сахарным диабетом
характерны угнетение естественной
резистентности организма и различ-
ные дефекты иммунного ответа. Уста-
новлено, что активные Т-лимфоциты
имеют рецепторы для инсулина
[Strom Т. et al., 1974]. Стимуляция
В - лимфоцитов липополисах аридом
приводит к появлению рецепторов на
этих клетках [Helderman J. et al.,
1978]. Инсулиновые рецепторы лим-
фоцитов у человека могут быть блоки-
рованы аутоантителами, после чего
развивается резистентность к инсули-
ну [Ptac W. et al., 1977].
Исследования, проведенные в Инс-
титуте им. А. В. Вишневского, выя-
вили изменения системы лимфоцитов
при локальной гнойной инфекции и
ее генерализованных формах у боль-
ных сахарным диабетом [Белоц-
кий С. М. и др., 1983]. Отмечено сни-
жение абсолютного числа Т-лимфоци-
тов как в процессе лечения, так и
ко времени выписки. Уровень актив-
ных Т-лимфоцитов нарастал в про-
цессе лечения у больных без диабета
и не изменялся у больных сахарным
диабетом, причем абсолютное их ко-
личество у последних прогрессивно
падало к моменту выписки. Аналогич-
ная картина наблюдалась в отноше-
нии В-лимфоцитов. У больных с ло-
кальной гнойной инфекцией, не стра-
давших сахарным диабетом, процент
лимфоцитов, образующих розетки со
538
стафилококком, при поступлении ока-
зался сниженным, но в процессе ле-
чения повышался. Наоборот, у боль-
ных сахарным диабетом этот показа-
тель в ходе заболевания снижался.
Следовательно, у этих больных при
наличии локальной гнойной инфекции
прежде всего страдают процессы ак-
тивации лимфоцитов.
При генерализации гнойной инфек-
ции наблюдается также снижение об-
щих популяций Т- и В-лимфоцитов.
Это можно объяснить тем, что в про-
цессе активации Т- и В-лимфоцитов
на них появляются рецепторы для ин-
сулина, которые считаются универ-
сальными маркерами активированных
лимфоцитов [Stone В., 1974; Helder-
man J. et al., 1978]. Таким образом,
при расстройствах углеводного обмена
без активации лимфоцитов невозмож-
но усиление хемотаксиса и повышение
выработки иммуноглобулинов до того
уровня, который необходим для обес-
печения адекватной стимуляции про-
тивомикробного иммунитета.
Если иметь в виду данные о нару-
шении факторов естественной резис-
тентности у больных сахарным диа-
бетом, то можно предположить, что
сочетание этих нарушений с недоста-
точными процессами активации лим-
фоцитов способно подавить развитие
адекватной иммунной реакции в ответ
на действие возбудителей инфекции.
Следует подчеркнуть, что выявлено
существенное нарушение метаболи-
ческих процессов при развитии гной-
ных хирургических заболеваний и ос-
ложнений у людей, ранее не страдаю-
щих сахарным диабетом. Механизм
дезорганизации углеводного обмена
при этом недостаточно изучен, однако
установлены снижение толерантности
к глюкозе, разобщение метаболизма
глюкозы и аминокислот, появление
резистентности тканей к эндогенному
и экзогенному инсулину [Ryan N.,
1976].
Экзогенный инсулин не всегда в
состоянии вызвать снижение содержа-
ния сахара в крови у больных с
посттравматическими повреждениями,
осложненными гнойной инфекцией.
Установлено, что у больных с обшир-
ными гнойными ранами и сепсисом
нарушается глюконеогенез в печени,
что является одной из причин гипер-
гликемии [Vaidynath N. et al., 1976].
Гнойная инфекция, особенно ее тя-
желые формы, способна угнетать сек-
рецию инсулина, что в определенной
мере связано с изменениями нейроэн-
докринного аппарата при данных за-
болеваниях [Allison S., 1977]. Однако
подавление секреции инсулина у боль-
ных сепсисом, видимо, связано не
только с повышенной адренокорти-
котропной или гипоталамогипофизар-
ной активностью, но и с увеличением
продукции простагландинов. В лите-
ратуре имеются сообщения о том, что
при экзогенном введении простаглан-
дина Е секреция инсулина достоверно
снижается [Widstrom А., 1977; Giug-
liano D. et al., 1978]. Высокая протео-
литическая активность, характерная
для больных с генерализованными
формами гнойной хирургической ин-
фекции, вызывает расщепление инсу-
лина, что также оказывает крайне от-
рицательное влияние на течение са-
харного диабета.
Следовательно, гнойная хирургиче-
ская инфекция уже сама по себе спо-
собна нарушать обмен углеводов
вплоть до появления диабетоподобных
симптомов у людей, не болеющих са-
харным диабетом. У больных же,
страдающих сахарным диабетом,
гнойная хирургическая инфекция вы-
зывает значительную лабильность об-
менных процессов, что может при-
вести к декомпенсации основного за-
болевания вследствие развивающегося
воспалительного ацидоза и дополни-
тельного разрушения инсулина про-
теолитическими ферментами [Куле-
шов Е. В., 1972; Григорян А. В.,
Оганесян С. С., 1979; Бабрис И. В.,
1973; Долина О. А. и др., 1977; Мыш-
кин К. И. и др., 1984; Munro J., 1976;
Goodson W., Hunt T., 1977].
Нарушение обмена веществ, рас-
стройства системы гомеостаза при
присоединении даже небольшого очага
гнойной инфекции, по мнению многих
исследователей, способны вызвать не-
благоприятное течение сахарного диа-
бета со склонностью к выраженной
гипергликемии, глюкозурии, кетоаци-
дозу и даже привести к коме, а сле-
довательно, в организме могут воз-
никнуть существенные, иногда необ-
ратимые сдвиги, создающие опасность
для жизни больного сахарным диабе-
том [Ибрагимов А. И., Кулиева X. Д.,
1977; Штанько В. М., 1979; Вилявин
Г. Д., Исаев Г. Б., 1984; Мануча-
ров Н. К., 1984].
У этих же больных, как показали
В. М. Гуцу* (1976), W. Goodson и
Т. Hunt (1977), нарушены процессы
регенерации, изменены сроки течения
фаз раневого процесса, вследствие
чего, по их мнению, заживление ран уд-
линяется в 2—3 раза (в частности,
при компенсированном сахарном диа-
бете сроки образования грануляцион-
ной ткани и рубца увеличиваются в
1,5—2 раза, а при некомпенсирован-
ном диабете — даже в 2’/г раза).
Экспериментальные данные W. Good-
son и Т. Hunt (1977) свидетельст-
вуют о том, что в условиях гипер-
гликемии новая соединительная ткань
развивается более медленно. Отмечена
прямая зависимость между тяжестью
течения гнойной инфекции и кли-
нической формой диабета: чем более
выражена декомпенсация диабета,
тем тяжелее протекает гнойный про-
цесс.
Тем не менее, как уже говорилось,
в клинической практике в таких слу-
чаях общепринята тактика наимень-
шей хирургической активности. По
мнению С. Попкирова (1974),
Р. М. Нурмухамедова и соавт. (1979),
таких хирургических операций, как
пластика и пересадка тканей, у боль-
ных сахарным диабетом следует из-
бегать. Приведенные мнения, как нам
представляется, совершенно лишены
логики на современном этапе развития
хирургии. Наоборот, логика подсказы-
вает, что наличие гнойного очага, усу-
губляющего нарушение всех обмен-
ных процессов в организме больных
сахарным диабетом, делает разумным
как можно более раннее и радикаль-
ное хирургическое его удаление.
539
14.3. АКТИВНОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Резюмируя изложенное выше, необ-
ходимо отметить, что современный
подход к лечению гнойной хирургиче-
ской инфекции у больных, страдаю-
щих сахарным диабетом, основан на
следующих основных положениях:
1) развившийся у больных сахар-
ным диабетом гнойный процесс резко
отягощает течение основного заболе-
вания;
2) течение гнойного процесса у этих
больных имеет выраженные особен-
ности: острое бурное течение фазы
воспаления, наклонность к выражен-
ному распространению гнойного про-
цесса по подкожной жировой клет-
чатке и септическим осложнениям,
развитие некроза и затяжное течение
в фазе регенерации;
3) минимальное оперативное вме-
шательство недостаточно эффективно
при лечении гнойных осложнений у
больных диабетом.
В связи с перечисленным перед хи-
рургом встает ряд конкретных вопро-
сов: каковы должны быть предопера-
ционная подготовка, объем оператив-
ного вмешательства, тактика хирур-
гического лечения и, наконец, какую
специфическую терапию необходимо
проводить до операции и в послеопе-
рационном периоде?
По вопросу о необходимости пред-
операционной подготовки и сроках вы-
полнения оперативного вмешательства
у данной категории больных в литера-
туре существует два мнения.
Ряд авторов, учитывая, что опера-
ции по вопросу гнойных заболеваний
относятся к разряду экстренных, счи-
тают целесообразным осуществлять
экстренное вмешательство в мини-
мальном объеме («вскрытие» гнойного
очага и эвакуация гнойного содержи-
мого) без предварительной коррекции
обменных нарушений и с сохранением
привычной для больного дозы проти-
водиабетического препарата. Опера-
цию рекомендуют откладывать лишь
при наличии диабетической комы или
прекоматозного состояния [Бек-
540
кер А. И. и др., 1971; Стручков В. И.
и др., 1975, и др.]. Активную коррек-
цию нарушений углеводного обмена, с
точки зрения указанных авторов, ре-
комендуется проводить в послеопера-
ционном периоде.
Другие исследователи считают це-
лесообразным выполнять оперативное
вмешательство после предварительной
подготовки, во время которой необхо-
димо добиться оптимальной компенса-
ции диабета — снизить содержание
сахара в крови до 8—10 ммоль/л и в
моче менее чем до 1% и только после
этого оперировать [Кашкин К. А.,
1976; Барабашин А. И., 1976; Kach G.,
1973].
Необходимость предоперационной
подготовки и коррекции нарушений
обменных процессов (кетоацидоз, ги-
пергликемия, дегидратация) диктуется
еще и тем, что возраст подлежащих
оперативному лечению больных чаще
всего пожилой и, кроме того, имеются
сопутствующие заболевания (гиперто-
ническая болезнь, сердечно-сосудистая
патология и др.).
Естественно предположить, что
риск операции без предварительной
подготовки (обследование и хотя бы
минимальня коррекция обменных на-
рушений, нормализация артериально-
го давления, компенсация сердечной
деятельности) гораздо более высок,
чем временное паллиативное лечение
гнойника пункциями, промыванием
его полости растворами антисептиков
и введением антибиотиков.
По нашему мнению, отсрочка ради-
кального вмешательства на 1—1/2 сут
не оказывает существенного влияния
на течение гнойного процесса, но все
же дает время для необходимого об-
следования и подготовки к оператив-
ному лечению. За этот период, как
правило, удается оценить степень на-
рушений углеводного обмена, подо-
брать соответствующую специфиче-
скую терапию, нормализовать кислот-
но-основное состояние, осуществить
гипотензивную или кардиальную тера-
пию. За это же время можно микро-
биологически исследовать содержимое
гнойной полости, чтобы на основании
этого провести в послеоперационном
периоде целенаправленную антибакте-
риальную терапию.
Необходимые исследования при по-
ступлении больных, такие как уровень
гликемии, суточной глюкозурии, опре-
деление общего анализа крови и мочи,
кислотно-основного состояния, степени
нарушения углеводного и электролит-
ного обмена, чувствительности микро-
флоры к антибиотикам, уточнение
состояния сердечно-сосудистой и ле-
гочной систем, дают возможность
объективно определить тяжесть со-
стояния больного и своевременно на-
чать соответствующее лечение. Тем не
менее необходимо еще раз подчерк-
нуть, что временная отсрочка опера-
ции ни в коем случае не исключает
необходимости полноценного активно-
го хирургического лечения в полном
объеме.
Операции у таких больных, как
правило, выполняют под общим нарко-
зом. Объем оперативного вмешатель-
ства зависит от характера гнойного
хирургического процесса.
Патогенез развития гнойного хирур-
гического процесса единый у всех
больных, в том числе больных сахар-
ным диабетом. Отсюда вытекает и
единство принципов лечения гнойных
ран, независимо от тяжести течения
сахарного диабета.
В разделе 14.2 было показано, что
наличие гнойной инфекции у больных
сахарным диабетом отягощает тече-
ние обоих заболеваний. Следователь-
но, для эффективного лечения таких
больных необходимо радикальное
удаление гнойного очага, по-
сле чего течением сахарного диабета
можно управлять. Адекватная хирур-
гическая обработка гнойного очага и
раннее закрытие раневой поверхности
могут спасти больных от вероятных
осложнений при традиционном ле-
чении.
Тяжесть диабета и сопутствующие
ему расстройства метаболизма, бур-
ное развитие гнойного процесса,
склонность его к обширным некрозам
и генерализации должны стимулиро-
вать хирургов к более радикальным
действиям, потому что полноценная
хирургическая обработка способст-
вует быстрому очищению раны и сок-
ращению сроков созревания грануля-
ционной ткани (см. главу 2). Актив-
ная хирургическая тактика абсолютно
приемлема для лечения данного кон-
тингента больных.
Как правило, следует проводить
полноценную хирургическую обра-
ботку гнойного очага с тщательной
некрэктомией, обработкой раневой по-
верхности пульсирующей струей раст-
вора антисептиков (антибиотики, фу-
рацилин, диоксидин и пр.), дрениро-
ванием перфорированными полихлор-
виниловыми трубками всех затеков и
«карманов» и последующим длитель-
ным проточным промыванием полости
раны. При этом необходимо помнить,
что чем больше раневая поверхность,
тем быстрее она должна быть за-
крыта.
Хирургическая обработка с приме-
нением дополнительных методов и
длительным проточным промыванием
полости раны раствором антисептика,
а следовательно, удалением из раны
нежизнеспособных тканей, гноя, мик-
робов и продуктов их жизнедеятель-
ности, позволяет резко сократить I
фазу раневого процесса и создает
условия для раннего закрытия раны.
После хирургической обработки ра-
невую поверхность по возможности
закрывают наложением первичных
швов, но непременно с адекватным
дренированием и длительным проточ-
ным промыванием антисептическим
раствором. В тех случаях, когда име-
ют место обширные раневые поверх-
ности, а после хирургической обра-
ботки наложить швы не представляет-
ся возможным, в дальнейшем целесооб-
разно закрывать раневую поверхность
свободными перфорированными кож-
ными аутотрансплантатами. Особенно
показано для таких больных лечение в
УАС как в период подготовки к опе-
рации аутодермопластики, так и после
нее для предупреждения реинфициро-
вания и отторжения кожного лоскута.
Активная хирургическая тактика
способствует заметному сокращению I
541
и II фаз заживления у данной кате-
гории больных и дает возможность по-
лучить хорошие функциональные ре-
зультаты. Поскольку гнойная инфек-
ция сама по себе нарушает углевод-
ный обмен, ликвидация инфекции
и заживление раны благоприятно
влияют и на течение сахарного
диабета.
Лечение гнойных ран у больных са-
харным диабетом на современном
уровне должно проводиться под конт-
ролем критериев, объективно отра-
жающих течение раневого процесса:
цитологического исследования ране-
вых отпечатков, морфологического ис-
следования тканей раны, определения
показателей тканевого гемостаза в
очаге поражения, количественного и
качественного микробиологического
анализа.
Активное хирургическое лечение
гнойных очагов мы применили у всех
326 больных независимо от степени
тяжести сахарного диабета. В 244
случаях раневая поверхность была за-
крыта первичными (162) или вторич-
ными (82) швами. У 26 больных с
обширными гнойными ранами после
лечения в УАС раневую поверхность
закрывали свободной дерматомной
кожной пластикой. У 56 больных на-
ложение швов сочетали с пластикой
перфорированными кожными ауто-
тр анспл антатами.
С целью объективизации предпола-
гаемой нами тактики лечения больных
с гнойной хирургической инфекцией
при наличии у них сахарного диабета
были изучены результаты лечения в
двух контрольных группах. В первой
контрольной группе были проанализи-
рованы результаты лечения 63 боль-
ных с гнойными заболеваниями и ра-
нами на фоне сахарного диабета, ле-
чение которых проводилось под повяз-
ками без наложения швов, т. е. тради-
ционным методом. Заживление при
этом происходило вторичным натя-
жением. Вторую контрольную группу
составили аналогичные больные без
сопутствующего сахарного диабета,
подвергшиеся активному хирургиче-
скому лечению.
Анализ показал, что улучшение со-
стояния больных первой контрольной
группы проходило медленно: боли в
ране и высокая температура тела
сохранялись длительное время, явле-
ния интоксикации сохранялись до пол-
ного заживления раны. Долгое время
не определялись границы некроза и
отсутствовала краевая эпителизация.
Компенсация диабета также наступа-
ла более медленно. Сроки стационар-
ного лечения этих больных в среднем
составили 44 дня.
Применение активной хирургиче-
ской тактики с наложением первич-
ных или вторичных швов у больных
сахарным диабетом способствует при-
ближению показателя среднего срока
их пребывания в стационаре к ана-
логичному показателю у больных, не
страдающих сахарным диабетом. Так,
сравнивая результаты лечения боль-
ных с гнойной хирургической инфек-
цией и сахарным диабетом по пред-
лагаемому нами методу с результа-
тами лечения аналогичных больных
без сахарного диабета (вторая конт-
рольная группа), мы установили, что
у первых среднее число койко-дней
равнялось 20, а у вторых — 17 дням.
Случаи нагноения составили соответ-
ственно 10,6 и 9,5%.
Незначительное превышение числа
койко-дней у больных сахарным диа-
бетом по сравнению с больными, не
страдающими им, объясняется тем,
что больным сахарным диабетом пе-
ред их выпиской из стационара тща-
тельно подбирали дозы как быстро-
действующего, так и пролонгирован-
ных инсулинов (на которые больных
переводили при заживлении раны) ли-
бо тех или иных таблетированных
противодиабетических препаратов.
При этом зависимости длительности
лечения от степени тяжести сахарного
диабета не выявлено.
По литературным данным, частота
послеоперационных нагноений «чис-
тых» ран у больных сахарным диабе-
том колеблется от 7,1 до 38% [Re-
ding R., 1976; Яремчук А. Я., Роман-
ков И. Р., 1972; Кулешов Е. В., 1983].
В наших наблюдениях послеопера-
542
ционные нагноения после ранних вос-
становительных операций при нали-
чии гнойной инфекции выявлены у
9,5% больных, причем они не зависе-
ли от тяжести сахарного диабета (с
легкой степенью — у 8 больных, со
средней — у 12, с тяжелой — у 11).
Дальнейшего распространения инфек-
ции, ее генерализации нами не отме-
чено.
При сопоставлении объективных
критериев течения раневого процесса
у больных с обширными гнойными ра-
нами как на фоне сахарного диабета,
лечившихся в УАС, так и с данными
больных без сахарного диабета каких-
либо различий не выявлено (см. гла-
ву 11). К 8—10-му дню лечения в
УАС раневая поверхность становилась
пригодной к закрытию. Иными слова-
ми, замедления репаративных процес-
сов и удлинения фазности раневого
процесса при указанном методе лече-
ния у больных сахарным диабетом
не наблюдалось. Приживление кож-
ных трансплантатов наступило во
всех случаях.
У 5 больных данной группы в связи
с наличием открытого перелома длин-
ных трубчатых костей проведена опе-
рация внеочагового остеосинтеза ап-
паратом Илизарова одновременно с
хирургической обработкой очага пора-
жения и последующей кожной пласти-
кой.
Послеоперационное лечение осу-
ществлялось в УАС. У всех больных
отмечены приживление кожного транс-
плантата и консолидация перелома.
Таким образом, активная хирурги-
ческая тактика с использованием
дополнительных методов хирургиче-
ской обработки и лечения в УАС зна-
чительно расширяет возможности при
лечении острых гнойных заболеваний
и гнойных ран у больных сахарным
диабетом независимо от его тяжести.
Это позволяет в ранние сроки прово-
дить восстановительные операции у
этого тяжелого контингента больных и
улучшает результаты лечения. На фо-
не такого лечения сахарный диабет
быстрее приобретает компенсирован-
ную форму.
14.4. КОМПЛЕКСНАЯ
ТЕРАПИЯ
Больные сахарным диабетом, у ко-
торых развился гнойный процесс, с
момента поступления в стационар
нуждаются в полноценном интенсив-
ном лечении, направленном как на
компенсацию патологических изме-
ненных обменных процессов, так и на
ликвидацию гнойного очага. В комп-
лекс этих мероприятий входят:
1) коррекция нарушений углеводно-
го обмена. Она должна осуществлять-
ся только быстродействующим инсу-
лином: простым или лучше су-инсули-
ном или моносуинсулином, причем
методом дробного введения, т. е. каж-
дые 3—5 ч. Таблетированные препа-
раты и инсулины продленного дейст-
вия, которыми больной обычно поль-
зовался, следует отметить. Перевод
его на лечение быстродействующим
инсулином необходим потому, что диа-
пазон колебаний показателей сахара
крови в течение суток (при 3-часовом
контроле) весьма велик — от неболь-
ших гипергликемических до высоких
(от 8 до 28 ммоль/л, т. е. от 140 до
500 мг%). Подобные колебания могут
наблюдаться даже в течение несколь-
ких часов. Естественно, что в такой
ситуации применение инсулинов про-
лонгированного действия (18—36 ч)
или таблетированных противодиабети-
ческих препаратов и малоэффективно
и рискованно;
2) инфузионная терапия с целью де-
токсикации и нормализации обменных
нарушений. Изотонический раствор
хлорида натрия лучше не применять,
поскольку он способен выводить ионы
калия и снижать фибринолитическую
активность крови;
3) назначение антибактериальных
препаратов в зависимости от чувст-
вительности микрофлоры;
4) применение антикоагулянтов
прямого действия (гепарин) в профи-
лактических дозах (10 000—20 000 ЕД)
в связи с выраженной гиперкоагуля-
цией у этих больных;
5) правильное питание, включающее
543
пищу, богатую жидкостями, витами-
нами, белками и минеральными соля-
ми, при резком ограничении угле-
водов ;
6) ранний активный режим, дыха-
тельная гимнастика, массаж; профи-
лактика сердечно-сосудистых ослож-
нений.
Контролировать содержание сахара
в крови, особенно в первые 5—10 дней,
необходимо не менее 5 раз в сутки.
При высоком содержании сахара в
крови (более 20—22 ммоль/л, т. е.
350—400 мг%) данное исследование
рекомендуется проводить каждые 3 ч
в течение суток (2—3 дня) и в даль-
нейшем, как правило, 3 раза в сутки.
Данные о количестве сахара в крови
и почасовые дозы вводимого инсулина
фиксируются на отдельном «листе
диабетика», который вклеивают в ис-
торию болезни. В течение первых 10—
15 дней лечения необходимо опреде-
лять колебания содержания сахара в
трех порциях мочи, собираемой в те-
чение суток, для более точного дозиро-
вания инсулина. После ликвидации
глюкозурии это исследование для
контроля целесообразно проводить 1—
2 раза в неделю.
Для адекватного назначения дроб-
ных доз инсулина следует ориентиро-
ваться как на показатели сахара в
крови в тот или иной час определения,
так и на количество сахара, выделяе-
мого с мочой, в каждой из трех пор-
ций за сутки.
Расчет дозы инсулина может ока-
заться не очень точным в связи с тем,
что средняя величина глюкоэквива-
лента (количество сахара, которое ус-
ваивается организмом в результате
введения 1 ЕД инсулина) колеблется
в пределах от 0,2 до 5 г. Принято
считать, что в среднем введение 1 ЕД
инсулина способствует усвоению при-
мерно 4 г сахара (по данным В. Г. Ба-
ранова, 2 г).
В тех случаях, когда количество са-
хара в моче невелико, а уровень са-
хара в крови высокий, необходимо
дробное введение инсулина (4, 5, 6 и
даже 8 раз в сутки). Дозу инсулина
каждый раз определяют в соответст-
544
вии с содержанием сахара крови в тот
или иной час исследования.
В первые 1—2 дня рекомендуется
назначать небольшие дозы инсулина
с целью выявления чувствительности
больного к этому препарату, напри-
мер, в сумме 24—36 ЕД в течение
суток приблизительно на 4—5 прие-
мов по следующей схеме: в 7 ч 4—
8 ЕД, в 9 ч 30 мин 4—8 ЕД, в 13 ч
30 мин 12 ЕД, в 18 ч 30 мин 4—8 ЕД,
в 21 ч 30 мин 0—4 ЕД. В последую-
щие дни при необходимости дозы ин-
сулина увеличивают в четком соответ-
ствии с уровнем сахара в крови в
каждый из часов определения (4—
7 раз).
При более высоких показателях са-
хара в крови (22—28 ммоль/л, т. е.
400—500 мг%) инсулин следует вво-
дить частично внутривенно (16—
20 ЕД), а остальную часть подкожно.
Если уровень гликемии через 2 ч пос-
ле введения инсулина (пик действия)
остается высоким, то подкожное вве-
дение препарата необходимо повто-
рять через 2—3 ч под строгим лабора-
торным контролем содержания сахара
в крови. В этих случаях через 15—
20 мин после инъекции инсулина во
избежание развития гипогликемии
больному рекомендуется выпить ста-
кан чая с 1—2 кусочками сахара.
В ночные часы инсулин нужно до-
зировать крайне осторожно и вводить
в меньших дозах, постоянно наблюдая
за состоянием больного и контролируя
уровень сахара в крови, чтобы не
пропустить гипогликемической реак-
ции. Особенно осторожно инсулин нуж-
но вводить лицам с нарушением коро-
нарного кровообращения и пораже-
нием сердечной мышцы, у пожилых
людей с атеросклерозом. На всех этих
больных гипогликемическое состояние
действует крайне неблагоприятно.
При дробном (5—6 раз в сутки)
введении инсулина в последний раз
препарат следует вводить в неболь-
ших дозах — 4—8 ЕД. Лишь при вы-
сокой гликемии (14—17 ммоль/л, т. е.
250—300 мг%) можно ввести 12—
16 ЕД. Однако и в этих случаях инсу-
лин лучше вводить более дробно, т. е.
малыми дозами (например, 4—8 ЕД в
21 ч 30 мин и столько же в 24 ч),
чтобы избежать гипогликемии в ноч-
ное время, когда больной не прини-
мает пищу.
У больных с «трудно управляемой»
высокой гипергликемией и значитель-
ными колебаниями показателей саха-
ра в крови в течение суток (от 5
до 25 ммоль/л, т. е. от 80—90 до
500 мг%) целесообразно в эти критиче-
ские 2— 3 дня до- и послеоперационно-
го периода быстродействующие инсу-
лины (лучше су-инсулин или моноинсу-
лин) вводить под кожу еще более дроб-
ными небольшими дозами: каждые 3 ч
с учетом показателей гипергликемии и
употребляемой больным пищи в те
или иные часы (по 6—16 ЕД и т. д.).
По нашему мнению, в этих случаях
еще более эффективен метод непре-
рывного введения малых доз инсулина
капельно внутривенно с помощью пер-
фузора (фирма «Braun», ФРГ) или
аналогичных систем. При этом под
контролем показателей сахара крови
(исследование не менее 8 раз в сутки)
регулируется доза вводимого инсулина
в течение каждого часа (1—4 ЕД
И т. д.).
Описанные методы, несмотря на
большую ответственность, возлагае-
мую на дежурный медицинский пер-
сонал, позволяют достичь более «ров-
ных» показателей гипергликемии при
значительном снижении ее уровня,
особенно после радикальной хирурги-
ческой обработки гнойного очага, что
дает возможность затем перевести
больных на метод обычного дробного
(четырех — пятикратного) введения
инсулина.
Пожалуй, наиболее совершенным
методом коррекции высокой и лабиль-
ной гипергликемии как до, так и после
операции у больных с гнойной хирур-
гической инфекцией является приме-
нение биостатора-протора (фирма
«Miles», Англия — США). Этот метод
позволяет автоматически определять
как показатели сахара в крови в лю-
бой час, так и автоматически регули-
ровать подачу в вену той или иной
дозы инсулина на протяжении суток.
Однако он еще мало доступен для
широкого применения в лечебных уч-
реждениях и практически использует-
ся лишь в сугубо специализированных
стационарах.
Мы в основном применяли методы,
описанные выше. Из 326 больных с
гнойной хирургической инфекцией и
сахарным диабетом (в том числе с
тяжелой формой) ни у одного не на-
блюдалось ни гипер-, ни гипогликеми-
ческой комы на фоне адекватной те-
рапии.
При лечении диабета у больных с
раневой инфекцией отменять инсулин
нужно постепенно, осторожно снижая
дозу препарата под контролем пока-
зателей сахара в крови и моче, пере-
ходя постепенно на инсулины пролон-
гированного действия. Если перед вы-
пиской гипергликемия незначительна,
а глюкозурии нет, то больного можно
перевести на таблетированные про-
тиводиабетические препараты (если
нет противопоказаний), вначале соче-
тая их с введением инсулина, а затем
отменяя последний, если таблетиро-
ванные препараты оказываются эф-
фективными.
Перевод больного перед выпиской
на лечение инсулинами пролонгиро-
ванного действия (ИЦС, ИЦС аморф-
ный, ИЦС кристаллический или про-
таминцинкинсулин и др.), как прави-
ло, в сочетании с быстродействующим
простым инсулином, ограничивает ко-
личество инъекций в течение суток до
одной — двух. При выписке из стацио-
нара больному рекомендуют обра-
титься к эндокринологу по месту жи-
тельства с целью дальнейшего наблю-
дения.
Для нормализации обменных про-
цессов и сосудистых нарушений боль-
ных сахарным диабетом в комплексе
лечения показано назначение витами-
нов группы В, липоевой кислоты, ли-
помида, депо-калликреина, но-шпы,
никотиновой кислоты, компламина,
трентала, троксевазина, лидазы, док-
сиума в терапевтических дозах.
Рекомендуемая интенсивная тера-
пия в комплексе с активной хирурги-
ческой тактикой при лечении острых
545
гнойных хирургических заболеваний и
осложнений у больных, страдающих
сахарным диабетом, обусловила бла-
гоприятное течение послеоперацион-
ного периода: отмечена быстрая нор-
мализация температуры тела и гемо-
грамм, стабильная коррекция наруше-
ний обменных процессов.
Если до операции лабильное тече-
ние сахарного диабета отмечалось у
большинства больных, то после опе-
рации оно имело место лишь у 16 из
326 больных. В 106 случаях в про-
цессе лечения дозу инсулина удалось
снизить на 15—30%.
Из 326 больных сахарным диабе-
том, осложненным гнойной инфек-
цией, погибло 5(1,6%) больных, из
них 3 — от сепсиса, 2 — от тромбоэм-
болии легочной артерии. В контроль-
ной же группе (больные с гнойной ин-
фекцией, леченные традиционным ме-
тодом) смертность составила 7,9%.
При сравнении полученных нами
результатов с данными литературы
обращает на себя внимание заметное
снижение как общей летальности этих
больных, так и летальности больных
сепсисом (7,1%). Летальность этого
контингента больных, по данным
О. Kahn и соавт. (1974), составляла
9%, A. Krokowiez и соавт. (1974) —
22%, Д. Л. Цирлиной и соавт. (1974) и
I. Patel и соавт. (1976) — 7,8%.
Наш опыт показал, что у больных с
более или менее компенсированным
сахарным диабетом гнойная инфекция
при активном хирургическом лечении,
как правило, протекает относительно
благополучно. Радикальная обработка
гнойного очага позволяет сравнитель-
но быстро купировать острый воспа-
лительный процесс и в сочетании с
рациональной противодиабетической
терапией нормализовать углеводный
обмен, а это в свою очередь способст-
вует быстрому заживлению раны.
ГЛАВА 15
Переходя к обобщению метода ак-
тивного хирургического лечения гной-
ных ран, разработанного в Институте
хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР, и оценке полученных
результатов, мы надеемся, что анализ
представленных сведений о патогенезе
и клинике раневого процесса позволил
читателям сделать следующие принци-
пиальные выводы.
1. Лечение гнойной раны обяза-
тельно должно быть комплексным и
включать хирургическое вмешатель-
ство, антибактериальную терапию,
иммунотерапию и другие методы.
2. Главным методом лечения ран
остается хирургическая обработка,
основными компонентами которой
являются иссечение нежизнеспособ-
ных тканей, активное дренирование и
раннее закрытие раневой поверх-
ности, а химиотерапия, иммунотера-
пия раневой инфекции — только вспо-
могательными (но не второстепен-
ными).
3. Лечение гнойной раны должно
носить активный характер и быть
направлено на максимальное сокра-
щение всех фаз раневого процесса.
Итак, раны надо лечить активно,
однако понимание хирургической
активности трактуется в весьма широ-
ких пределах. Само понятие «актив-
ное хирургическое лечение» требует
уточнения.
Долгое время в хирургии господст-
вовало представление о зависимости
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
АКТИВНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ
РАН И ГНОЙНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
патогенеза раневого процесса от этио-
логического фактора, механизма,
характера и локализации ранения.
Многие хирурги полагают, что зажив-
ление огнестрельной раны принци-
пиально отличается от заживления
«чистой» операционной или первичной
раны. В большинстве учебников или
руководств эти вопросы многие годы
рассматривались раздельно, как и
методы лечения ран различного
генеза. Верна ли такая позиция?
Напомним читателю, что заживле-
нию ран были посвящены многие
монографии либо главы в крупных
руководствах по хирургии, .неодно-
кратно цитированные в нашей книге:
Н. Н. Аничкова и соавт. (1951),
И. В. Давыдовского (1952, 1969),
И. Г. Руфанова (1954), С. С. Гир-
голава (1940, 1956), Т. Я. Арьева
(1962), А. В. Смольянникова (1960),
А. А. Вишневского и М. И. Шрай-
бера (1975), В. И. Стручкова и соавт.
(1975, 1984), М. Ф. Камаева (1975),
М. Allgower (1956), Е. Peacock и
W. van Winkle (1970, 1976), Т. Hunt
и J. Dunphy (1979) и др. Мы созна-
тельно привели столь обширный спи-
сок не только потому, что эти заме-
чательные работы следует знать спе-
циалисту, но и потому, что их тща-
тельный анализ позволяет сделать
вполне однозначные, хотя, вероятно,
несколько неожиданные выводы.
Нетрудно заметить, что в этих тру-
дах процесс заживления описан в раз-
547
личных вариантах: как огнестрельная
рана, боевая и случайная травмы,
экспериментальные раны и раны раз-
личных органов и тканей и, наконец,
инфицированные и гнойные раны.
Однако ни в одной работе авторы,
авторитет которых в хирургии не
подвергается сомнению, не пытаются
выделить какие-либо принципиальные
различия биологических процессов,
протекающих в различных по генезу
и характеру ранах.
Более того, если проанализировать
предложенные многими исследовате-
лями классификации раневого про-
цесса, то нетрудно заметить, что они
сформулированы (и обсуждались в
дальнейшем) на основании изучения
разных по генезу ран: огнестрель-
ных, гнойных инфицированных, экспе-
риментальных. Речь идет об описан-
ных в главе 8 классификациях, раз-
работанных С. С. Гирголавом (1956),
И. Г. Руфановым (1954), В. И. Струч-
ковым (1975), М. Ф. Камаевым
(1975), R. Ross (1968), Е. Peacock и
W. van Winkle (1970), J. Dunphy
(1974) и др. В то же время общность
их очевидна. Эти факты позволяют
сформулировать следующее заклю-
чение.
В последние годы повседневная
клиническая практика и клинико-
лабораторные исследования показали,
что при всяком ранении независимо
от генеза и локализации сначала
наступает фаза воспаления — период
сосудистых изменений и период оттор-
жения нежизнеспособных тканей, а
затем фаза регенерации и фаза реор-
ганизации рубца и эпителизации. Это
биологический закон заживления,
заложенный генетически и сформиро-
ванный в процессе онто- и филогенеза.
Различия в течении этих основных
фаз, зависящие от этиологических и
иных моментов, носят только коли-
чественный, но не качественный
характер.
Исходя из этого, мы выдвигаем
концепцию единства патогенеза
раневого процесса независимо от
генеза, локализации и характера
раны. Отсюда вытекает признание
единства принципов лечения ран,
которое и положено нами в основу
метода активного хирургического
лечения.
Итак, заживление раны является
генетически детерминированным про-
цессом. Наиболее экономичным с био-
логических позиций следует считать
заживление по типу первичного натя-
жения (И. В. Давыдовский). У клини-
цистов не вызывает сомнения тот
факт, что заживление первичным
натяжением протекает в наиболее
сжатые сроки и всегда быстрее, чем
заживление вторичным натяжением.
Можно предположить, что в обозри-
мом будущем вряд ли удастся создать
какие-либо средства, способные
ускорить этот оптимальный биологи-
ческий процесс. Главной задачей,
стоящей перед хирургами, следует
признать разработку и применение
именно тех методов лечения, которые
сводят заживление любой раны
к заживлению первичным натяже-
нием.
В этом заключается основной
смысл, вкладываемый в понятие
«активное хирургическое лечение»,
которое подразумевает комплекс
мероприятий, направленных на мак-
симальное сокращение сроков течения
всех фаз раневого процесса с целью
предельно приблизить его к заживле-
нию первичным натяжением.
Читатель вправе спросить, право-
мочно ли введение термина «активное
лечение», ведь оно предполагает
наличие какого-то «пассивного» вари-
анта терапии?
По-видимому, имеются веские осно-
вания считать традиционный метод
лечения гнойных ран и гнойников
мягких тканей именно пассивным.
Действительно, многие хирурги на
практике придерживаются древнего
принципа «вскрытия» гнойного очага,
нередко недостаточным разрезом и
при неадекватном обезболивании.
После такой операции рану, как пра-
вило, дренируют резиновыми выпуск-
никами, резиновыми трубками, в луч-
шем случае марлевыми тампонами.
О порочности подобных методов
548
псевдодренирования подробно ска-
зано в главе 8.
После таких мероприятий рану
обычно лечат под повязкой с гипер-
тоническими растворами, антисепти-
ками, мазями на вазелиновой или
ланолиновой основе (причины малой
эффективности такого лечения при-
ведены в главе 8), добиваясь заживле-
ния путем рубцевания и эпителизации,
т. е. вторичным натяжением. Боль-
шинство больных выписываются из
стационара с незажившей раной и
длительно лечатся амбулаторно. Заме-
тим попутно, что показатель числа
койко-дня при этом выглядит весьма
благополучно, а истинная длитель-
ность лечения в конечном итоге оста-
ется неизвестной органам здравоохра-
нения.
Можно утверждать, что подоб-
ная методика лечения полностью рас-
считана исключительно на возможно-
сти самого организма в борьбе с ин-
фекцией, спонтанное очищение раны и
ее заживление рубцеванием, но ни
в коей мере не на активную стиму-
ляцию процессов очищения и реге-
нерации.
В связи с этим мы считаем право-
мочным введение в практику термина
«активное лечение» в противовес «тра-
диционному лечению» гнойных ран.
Для того чтобы сформулировать
основные задачи лечения гнойной
раны и обосновать компоненты актив-
ного хирургического лечения, следует
вернуться к проблеме патогенеза
заживления. Если коротко суммиро-
вать изложенные выше данные, то
можно считать, что развитие и тече-
ние раневой инфекции (или гнойной
раны) зависит главным образом от
двух основных местных факторов —
бактериальной инвазии и наличия
субстрата для ее развития. Под
последним мы подразумеваем степень
и объем девитализации тканей раны,
обусловленные характером и тя-
жестью ранения, а также особенно-
стями течения воспалительной реак-
ции. Большое значение имеет и
характер ответной реакции макро-
организма на повреждение и развитие
инфекции, обусловленный в основном
факторами неспецифической рези-
стентности и иммунного ответа.
Превалирование местных или
общих факторов в развитии раневой
инфекции определяется в каждом кон-
кретном случае, ибо они тесно взаимо-
связаны. В развитии местной раневой
инфекции ведущую роль играют мест-
ные факторы. В известной мере это
можно объяснить тем фактом, что
локальный характер гнойного про-
цесса свидетельствует о достаточной
полноте иммунной реакции организма,
способной отграничить инфекционный
процесс. Однако дефицит какого-либо
фактора иммунной защиты (фагоци-
тоз, опсонизация, система лимфо-
цитов) способен привести к развитию
распространенного гнойного процесса.
Если же количество микробов в тка-
нях раны превышает критический
уровень (что обычно наблюдается при
значительном повреждении тканей и
длительном течении гнойного про-
цесса), то развивается вторичный
иммунодефицит, в конечном итоге
ведущий к дальнейшему распростра-
нению инфекции и переходу ее в гене-
рализованную форму.
Таким образом, основные задачи
лечения гнойной раны определяются
необходимостью воздействия на фак-
торы, имеющие решающее значение в
развитии местной или генерализован-
ной раневой инфекции. Их можно
сформулировать следующим образом:
1) скорейшее очищение раны от по-
гибших и нежизнеспособных тканей,
создание условий для оттока раневого
отделяемого; 2) подавление жизнедея-
тельности раневой микрофлоры;
3) максимально возможное сокраще-
ние сроков заживления раны; 4) кор-
рекция или восполнение дефицита
факторов иммунной защиты орга-
низма.
В предшествующих главах детально
описаны методы местного и общего
лечения ран, направленные на реше-
ние сформулированных выше задач.
На основании этих данных мы пола-
гаем, что активное хирургическое
лечение гнойных ран должно сво-
549
диться к следующим принципиальным
компонентам:
1. Хирургическая обработка раны
по типу радикального иссечения
погибших и нежизнеспособных
тканей.
2. Дополнительная обработка раны
пульсирующей струей жидкости или
вакуумированием, лучами лазера,
ультразвуком.
3. Введение в рану перфорирован-
ного пластикового дренажа и длитель-
ное промывание растворами антисеп-
тиков в послеоперационном периоде
(проточное или с вакуум-аспирацией,
так называемый антибактериальный
дренаж).
Таблица 15.1
Характеристика больных по нозологическим
группам
Заболевание Всего боль- ных Из них опери- ровано
абс. число % абс. число %
Гнойные раны 1236 21,5 1059 20,9
Острые гнойные заболевания 3677 64,4 3383 66,7
Хирургический сеп- сис 288 5,0 270 5,4
Хронические гной- ные заболевания 524 9,4 352 6,9
Итого ... 5743 100,0 5064 100,0
Таблица 15.2
Характеристика гнойных ран в зависимости от
генеза *
Вид раны Всего боль- ных Из них опери- ровано
абс. число % абс. число %
Посттравматические гнойные раны (в том числе огнестрельные и с повреждением костей) 795 64,3 692 65,4
Первичные гнойные раны 326 26,4 263 24,8
Послеоперационные гнойные раны 115 9,3 104 9,8
Итого ... 1236 100,0 1059 100,0
* В таблице не учтены больные
хроническими гнойными заболе-
ваниями.
4. Лечение в УАС.
5. Возможно раннее закрытие раны
швами или кожной пластикой.
6. Общая и местная антибакте-
риальная терапия.
7. Направленная иммунокоррекция.
В период с 1973 по 1984 г. в отделе-
нии ран и раневой инфекции Инсти-
тута хирургии им. А. В. Вишневского
лечилось 5525 больных с гнойными
ранами различного генеза, острыми и
хроническими гнойными хирургиче-
скими заболеваниями и сепсисом
(табл. 15.1). В настоящем разделе
обобщен опыт оперативного лечения
4722 больных с гнойными ранами
различного генеза (табл. 15.2), ост-
рыми гнойными хирургическими забо-
леваниями и хирургическим сепсисом,
представляющих наиболее значитель-
ную группу в клинике гнойной хирур-
гии (636 больных по различным при-
чинам не были оперированы).
Активное хирургическое лечение
удалось провести у 4076 из 4722
(70%) больных (табл. 15.3). С на-
ложением швов оперировано 2707
(57,5%) больных: у 1532 из них
(32,4% от общего числа) наложены
первичные швы, у 521 (11,03%) —
первичные отсроченные, у 534
(11,3%)—ранние и у 120 (2,5%) —
поздние вторичные швы. Аутодермо-
пластика перфорированным кожным
лоскутом произведена у 636 (13,5%)
больных.
1369 (29%) больных по разным
причинам лечили традиционным мето-
дом, т. е. путем рассечения (и иссече-
ния) гнойной раны или гнойника в
мягких тканях и дальнейшего ведения
раны под тампонами и повязками с
медикаментозными средствами.
Данная группа больных рассматри-
вается нами как контрольная для
сравнительной оценки результатов
лечения.
Как видно из представленных дан-
ных, активное хирургическое лечение
было проведено при разнообразных
гнойных заболеваниях мягких тканей
и гнойных ранах (посттравматиче-
ские, первичные, послеоперационные).
По полу и возрасту больные контроль-
550
Методы оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями
Таблица 15.3
Вид заболевания Всего больных Активное хирургическое лечение Под там- понами
первичный шов первичный от- сроченный шов ранний вторич- ный шов поздний вторич- ный шов наложе- аутодер- ние швов моплас- (всего) тика абс. число S5
о . Ч и и \О S Св ЙГ* % о . ч \О S св Г %
Гнойная рана 1055 222 55 46 12 335 31,6 494 46,6 230 21,7
Абсцесс 594 370 59 45 10 484 81,5 — — ПО 18,5
Флегмона 1011 299 116 114 23 552 54,6 59 5,8 400 39,6
Мастит 693 196 198 214 17 625 90,2 15 2,2 53 7,6
Карбункул, фурункул 288 53 35 37 6 131 45,5 16 5,5 141 49,0
Нагноившийся эпителиальный копчи-
ковый ход 111 100 4 5 — 109 98,2 — — 2 1,8
Панариций 439 129 21 23 — 173 39,4 5 1,15 261 59,45
Парапроктит 29 — — — — — 29 100,0
Прочие (гнойный бурсит, гидраденит, 218 126 13 10 — 149 68,3 — — 69 31,7
лимфаденит и т. п.)
Хирургический сепсис 270 37 20 40 52 149 55,2 47 17,4 74 26,4
Итого ... 4722 1532 521 534 120 2707 57,5 636 13,51369 29,0
ной и основной групп существенно
не различались.
В основной группе леченных с при-
менением описанного метода 392
(11,8%) больных были старше 60 лет.
Выраженными сопутствующими забо-
леваниями (сахарный диабет в тяже-
лой и средней тяжести форме, гипер-
тоническая болезнь II—III стадии,
ишемическая болезнь миокарда, по-
роки сердца и др.) страдали 584
(17,6%) больных, т. е. столько же,
сколько в контрольной группе.
Данным методом лечили также 270
больных сепсисом, из которых у 196
(73,6%) было выполнено наложение
швов или свободная кожная пластика
после хирургической обработки пер-
вичных или метастатических гнойных
очагов. Большая часть больных (673,
или 20,3%) до поступления в Инсти-
тут хирургии им. А. В. Вишневского
оперирована от 1 до 4 раз и более,
от чего в основном зависели большие
колебания длительности заболевания
(от 3 дней до 1 года).
Согласно данным исходных бакте-
риологических анализов, роль различ-
ных возбудителей раневой инфекции
в генезе анализируемых наблюдений
была идентичной в обеих группах.
Мы представили краткий анализ
клинического материала по общепри-
нятым критериям для того, чтобы
показать, что он не является выбо-
рочным, а охватывает все многооб-
разие гнойных ран и гнойных хирур-
гических заболеваний различного ге-
неза, локализации и степени распро-
страненности гнойного процесса у
больных разных групп, в том числе
с тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями и генерализованной формой
хирургической инфекции.
15.1. МЕТОДИКА
ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Большое значение для успешного
исхода оперативного вмешательства
имеет адекватная предоперационная
подготовка. В настоящее время обще-
принятым правилом считается экст-
ренная операция у больных с острыми
гнойными хирургическими заболева-
ниями, которая должна проводиться
в ближайшие часы после поступления.
Однако у нас есть ряд серьезных
возражений против такой тактики:
1. Значительную часть (12—14%)
больных с гнойными хирургическими
551
заболеваниями составляют люди по-
жилого и преклонного возраста (стар-
ше 60 лет), больные с тяжелыми со-
путствующими заболеваниями (17—
20%) и генерализованными формами
инфекции (гнойно-резорбтивной лихо-
радкой и сепсисом — около 5—7 %).
Несомненно, что эти больные до опе-
рации нуждаются в срочном обсле-
довании и экстренной компенсации
нарушений функций внутренних
органов, коррекции нарушений си-
стемы гомеостаза (главы 8, 12 и 14).
2) При экстренных операциях да-
леко не во всех случаях можно обе-
спечить адекватное обезболивание
(без которого невозможно полноценное
оперативное вмешательство) и выпол-
нение операции квалифицированным
специалистом по гнойной хирургии.
Проведение операции в экстренных
условиях нередко обрекает больного
на повторное вмешательство.
3) Большинство больных до по-
ступления в хирургический стационар
много дней и недель страдают гной-
ными заболеваниями (постинъекцион-
ные гнойники, маститы и др.), и вряд
ли можно считать оправданным
стремление без должной подготовки
исправить это положение в течение
нескольких часов. На наш взгляд,
такая тактика способна принести
больше вреда, чем пользы, особенно
больным перечисленных выше групп.
Исключением бывают больные с резко
выраженным болевым синдромом, на-
пример при костном панариции.
Мы считаем обязательным проведе-
ние во всех случаях экстренного пре-
доперационного обследования и лече-
ния, занимающего, как правило, не
более суток, по следующей схеме:
1) декомпрессия гнойного очага путем
пункции с максимально возможной
эвакуацией содержимого (и экстрен-
ным бактериологическим исследова-
нием чувствительности к антибиоти-
кам), иммобилизация при локализации
очага на конечностях, компресс с
мазью на водорастворимой основе,
введение обезболивающих препаратов;
2) экстренные морфологические и
биохимические исследования крови,
552
в том числе определение содержания
сахара крови, рентгенография груд-
ной клетки (или костей при соответ-
ствующей патологии), электрокардио-
графия; 3) осмотр терапевтом и ане-
стезиологом; 4) срочная инсулиноте-
рапия (дробными дозами), назначение
гипотензивных и сердечных средств,
коррекция нарушений системы гомео-
стаза и т. п. Особого внимания тре-
бует предоперационная подготовка
больных сепсисом, которые, как пра-
вило, поступают в клинику в тяжелом
состоянии, требующем интенсивной
терапии (см. главу 12).
Наш опыт полностью подтвердил
целесообразность такой тактики, по-
зволяющей подготовить больного к
серьезному оперативному вмешатель-
ству и в большинстве случаев избе-
жать осложнений. Подобная тактика
принята и в ряде больниц Москвы,
с которыми мы поддерживаем научно-
практические контакты, что позволило
заметно снизить число повторных
операций (в первую очередь благо-
даря тому, что. операцию проводит
квалифицированная бригада при
адекватном обезболивании).
Как говорилось выше (см. главу 8),
в большинстве случаев операцию про-
водили под общим обезболиванием,
которое позволяет в полном объеме
выполнить радикальную хирургиче-
скую обработку гнойного очага.
1. Хирургическую обработку гнойной
раны или гнойного очага мы проводим
в соответствии с принципами хирур-
гической обработки свежей травмати-
ческой или огнестрельной раны.
После широкого рассечения и реви-
зии раны и эвакуации гноя тщательно
иссекаем некротизированные и не-
жизнеспособные ткани в пределах
пораженной зоны, не оставляя «карма-
нов» и затеков, проводим гемостаз.
Учитывая отсутствие в настоящее
время достоверного метода, позволяю-
щего определить степень жизнеспо-
собности тканей раны, в ходе опера-
ции руководствуемся клиническими
данными, т. е. результатами визуаль-
ного и пальпаторного контроля (сте-
пень кровоточивости тканей, характер
отделяемого, инфильтрация и отек
тканей и т. п.). Обязательным считаем
иссечение рубцово-измененных тка-
ней, образующихся при длительно
текущих гнойных процессах, так как
в толще рубцов часто находятся мик-
роабсцессы, которые могут вызвать
рецидив нагноения.
В отсутствие конкретных противо-
показаний, описанных в главе 8, в
каждом случае стремимся провести
радикальную хирургиче-
скую обработку гнойного очага.
Оперативное вмешательство завер-
шаем введением в рану перфориро-
ванных пластиковых дренажей для
длительного проточного промывания.
В тех случаях, когда не удается пол-
ноценно удалить нежизнеспособные
ткани, проводим лечение под повяз-
ками с высокоэффективными мазями
на водорастворимой основе и в УАС.
Перед наложением первичных от-
сроченных или ранних вторичных
швов производим отсроченную или
вторичную хирургическую обработку.
В зависимости от состояния раны она
может быть полной или частичной
(иссечение отдельных участков некро-
за или грануляций и краев раны).
Таковы основные принципы хирур-
гической обработки гнойной раны,
главным элементом которой является
иссечение погибших и нежизнеспо-
собных тканей. Однако, как мы не-
однократно отмечали, эта операция не
может быть типичной. Техника ее
зависит от особенностей ранения или
гнойного процесса.
В частности, при открытых пере-
ломах костей с дефектом мягких тка-
ней в зависимости от длительности
существования гнойной раны почти
всегда в костях развивается гнойный
процесс. Степень его тяжести зависит
от характера травмы и сроков от
момента повреждения. В процессе
хирургической обработки такой раны,
помимо иссечения погибших мягких
тканей, приходится удалять не только
свободно лежащие лишенные надкост-
ницы фрагменты кости, но и поражен-
ные остеомиелитом проксимальный и
дистальной отломки. Как правило,
они лишены надкостницы, имеют тем-
ный цвет, из костномозгового канала
выделяется гной, бактериологически
в костной ткани определяется большое
количество микробов (до 10 4—10 6 на
1 г). Хирургическая обработка в та-
ком случае приводит к образованию
дефекта не только мягких тканей, но и
кости, что требует выполнения костно-
пластической операции.
Сложная ситуация создается и при
развитии анаэробной неклостридиаль-
ной инфекции, когда инфекционный
процесс поражает обширные участки
подкожной жировой клетчатки, фас-
ций и мышц. В таком случае опера-
цией выбора является радикальное
удаление пораженных тканей, но
установить границы распространения
процесса трудно. Мы нередко завер-
шаем операцию хирургической обра-
ботки разворачиванием краев раны и
подшиванием их к здоровой коже,
чтобы сделать всю поверхность раны
доступной для стерильного потока
воздуха в УАС.
Техника операций по поводу острых
гнойных процессов имеет особенности.
Например, при карбункулах всегда
отмечается обширная зона воспали-
тельной инфильтрации тканей, не-
редко захватывающая фасции и мыш-
цы. Широко распространенные кре-
стообразные разрезы при такой форме
поражения не могут обеспечить до-
статочного удаления погибших и по-
тенциально нежизнеспособных тканей.
Приходится производить хирургиче-
скую обработку с удалением всех
некротизированных тканей, но с уме-
ренным иссечением кожи, что позво-
ляет впоследствии закрыть рану мест-
ными тканями. Обязательно иссечение
инфильтрированных тканей и при
инфильтративно-гнойной («сотопо-
добной») форме мастита, что отмечал
еще В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946).
В то же время при костном панари-
ции мы проводим только удаление
костного детрита или свободных сек-
вестров с очищением поверхности
фаланги острой металлической лож-
кой. Быстрое закрытие кости в данном
случае позволяет надеяться на ее вос-
553
становление, что подтверждается опы-
том М. В. Гринева (1973). Чрезвычай-
но разнообразны пиемические очаги
у больных сепсисом, что требует из-
менения хирургической тактики в
каждом конкретном случае.
Завершаем хирургическую обра-
ботку раны применением одного из
способов ее совершенствования (пуль-
сирующая струя жидкости, вакууми-
рование, ультразвук, лучи лазера).
2. Вторым важным элементом ме-
тода является дренирование раны для
длительного проточного промывания
(активный антибактериальный дре-
наж), в ходе которого из раны активно
удаляются тканевый детрит, экссудат,
микрофлора.
Во время операции полихлорвини-
ловый или силиконовый дренаж вво-
дим через отдельные проколы кожи
строго по дну раны и фиксируем шва-
ми к коже. Перфорационные отвер-
стия на боковые поверхности трубок
наносим в процессе операции в со-
ответствии с конфигурацией и раз-
мерами раны. При глубоких ранах
устанавливаем трубки послойно, от-
дельно дренируя подкожную жировую
клетчатку, межмышечные и параос-
сальные пространства; при наличии
затеков дренируем каждую гнойную
полость (см. рис. 8.21, 8.22). В зави-
симости от обширности гнойного очага
применяем дренажи диаметром от 3
до 15 мм. Дренажи малого калибра
удобны для лечения панарициев, флег-
мон кисти, а большого — обширных и
глубоких гнойных полостей.
3. Следующим важным компонен-
том метода является раннее закрытие
раны швами или кожной пластикой.
Показания к кожной пластике описа-
ны выше (обычно мы выполняем ее
при обширных поверхностных ранах).
Там же детализированы показания
и противопоказания к наложению
швов на гнойную рану, мы применяем
их при открытых глубоких или по-
верхностных ранах с мобильными
краями, где можно добиться их хоро-
шей адаптации.
Техника наложения швов на гной-
ную рану имеет некоторые особен-
554
ности. Обычно используем узловой
многостежковый шов, который прово-
дим через края, стенки и под дном
раны (см. рис. 8.30) режущей иглой
больших размеров. Наложение швов
через все слои раны позволяет хорошо
сопоставить ее края и стенки и исклю-
чить оставление закрытых, недрени-
руемых полостей. Наилучшим образом
это удается сделать с помощью вер-
тикальных возвратных швов по Дона-
ти (см. рис. 8.31). Во избежание про-
резывания швами тканей при сильном
натяжении нити затягиваем на рези-
новых трубках-амортизаторах (см.
рис. 8.32). Для того чтобы лучше сопо-
ставить стенки раны, на дренирован-
ные подкожные «карманы» целесо-
образно накладывать чрескожные
швы, затягивая их на марлевом там-
поне-пел оте. В тех случаях, когда
большие размеры и сложная конфи-
гурация раны не позволяет наложить
подобные швы, ушиваем ее послойно,
дренируя отдельно каждую создав-
шуюся полость (см. рис. 8.21). При
небольших четко локализованных
гнойниках в подкожной жировой клет-
чатке накладываем узловые швы на
кожу над дренажем.
Описанные этапы оперативного
вмешательства являются основопола-
гающими при любом гнойном процессе
и применении любого вида швов, на-
ложение которых определяется пол-
ным очищением раны после радикаль-
ной хирургической обработки или
местного медикаментозного лечения.
15.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Основными компонентами после-
операционного лечения являются дли-
тельное проточное промывание раны,
методика которого излагается ниже,
и лечение в УАС.
1. Тотчас после операции начинаем
промывать рану по дренажу антибак-
териальными препаратами (0,1% ра-
створ диоксидина, 0,1% раствор фу-
рагина, фурацилин, 3% раствор бор-
ной кислоты). С этой целью исполь-
зуем систему для переливания крови,
подключая к ней приводящий конец
дренажа, а отводящий конец опускаем
в банку, расположенную ниже уровня
раны (см. рис. 8.28). Промывание
проводим ежедневно по 3—6 ч, а у не-
которых больных с наиболее тяжелыми
гнойными процессами дважды в день
или круглосуточно, расходуя 1—2 л
раствора и более. Эффективность про-
мывания зависит от длительности и ре-
гулярности его проведения. После
окончания промывания дренажи не
зажимаем во избежание задержки
гноя, а оба конца опускаем в банку с
раствором антисептика или, если гноя
выделяется мало, прячем под повязку.
Асептическое содержание дренажей
снижает опасность внутригоспиталь-
ного инфицирования.
В отдельных случаях при тяжелых
гнойных процессах длительное про-
мывание раны сочетаем с постоянной
вакуум-аспирацией аппаратом ОП-1.
Удаление дренажей и снятие швов
производим обычно на 8—14-е (в
среднем на 11—12-е) сутки после опе-
рации, ориентируясь на клинику ране-
вого процесса (см. главу 8) и данные
бактериологических исследований.
Абсолютным показанием к удалению
дренажа считаем стерильный посев
раневого отделяемого.
2. Обязательным компонентом по-
слеоперационного лечения зашитой
гнойной раны является антибакте-
риальная терапия, основные принципы
которой изложены в разделе 9.1. Здесь
же лишь укажем, что антибиотикоте-
рапию проводят с обязательным уче-
том характера микрофлоры и ее чув-
ствительности к антибиотикам. Со-
блюдение этого принципа считаем
обязательным. Общую (парентераль-
ное, в том числе внутриартериальное
и внутривенное, введение препаратов)
и местную (электрофорез, новокаино-
вая блокада с антибиотиками) анти-
биотикотерапию применяем в течение
5—7 дней после операции до стихания
воспалительных изменений в области
раны. При изменении чувствительно-
сти микрофлоры необходимо сменить
препарат. По показаниям (опасность
развития гнойных осложнений, гной-
но-резорбтивной лихорадки) длитель-
ность антибиотикотерапии и дозы
препаратов увеличиваем.
3. В зависимости от показаний (уг-
роза или развитие гнойных ослож-
нений, гнойно-резорбтивная лихорад-
ка, сепсис и др.) в дополнение к хи-
рургическому лечению, длительному
промыванию ран и антибактериальной
терапии проводим активную и пассив-
ную иммунотерапию, трансфузионную
терапию, подробно описанные в со-
ответствующих разделах.
Физиотерапевтическое лечение
включало электрофорез с антибиоти-
ками, ультрафиолетовое облучение,
УВЧ-терапию, лечение ультразвуком,
электро- и магнитолечение, приме-
няемые по общепринятым показаниям.
При нарушении функций суставов,
рубцовых контрактурах широко при-
меняем лечебную гимнастику.
Перевязки проводим обычно на 1-й
и 2-й день после операции и затем
через 2—3 дня. Чаще всего после
обычного туалета раны накладываем
спиртовые повязки. Применяем также
порошки или аэрозоли антибиотиков
(во избежание внешнего инфицирова-
ния раны) — геламизоль, гелиомицин,
полимиксин и др.
При подготовке раны к наложению
первичных отсроченных или вторич-
ных швов используем в основном по-
вязки с мазями на водорастворимой
основе. При локализации гнойного про-
цесса на конечностях во всех случаях
проводим иммобилизацию.
Активное хирургическое лечение
предусматривает возможность различ-
ным образом сочетать его компоненты
в разных клинических ситуациях, в
первую очередь варьировать сроки на-
ложения швов и способы послеопера-
ционного ведения. В главе 8 мы из-
ложили показания к выполнению каж-
дого из этапов хирургического лечения
гнойной раны — хирургической обра-
ботке, дренированию, наложению
швов. Основой для постановки пока-
заний к закрытию раны является пол-
ноценная хирургическая обработка
раны, т. е. полное удаление из раны
мертвых и нежизнеспособных тканей.
555
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
а б
в г
Рис. 15.1. Множественные ушибленные гнойные раны и флегмона правой
ягодицы, бедра и подвздошной области. Диагноз: сепсис.
а — при поступлении: обширные гнойно-некротические раны правой ягодицы,
бедра и подвздошной области, перифокальная флегмона; б — вид сразу после
хирургической обработки с дренированием и частичным наложением первичных
швов; в — вторичная хирургическая обработка ран (через 6 сут наложены
вторичные швы на рану бедра); г — исход: все раны зажили первичным
натяжением.
Именно в радикальности хирургиче-
ской обработки раны заложена суть
метода, определяющая возможность
широкого применения его при разно-
образных гнойных заболеваниях и
перспективу раннего закрытия раны.
Это положение подтверждается
всеми нашими наблюдениями (см.
табл. 15.4) и многими клиническими
примерами. В главах 10 и 12 мы по-
казали высокую эффективность ак-
тивного хирургического лечения боль-
ных с открытыми переломами при
обширном повреждении мягких тка-
ней, позволяющего провести раннюю
кожную и костную пластику (см.
рис. 10.26, 10.27), и больных септико-
пиемией, у которых удавалось иссечь
множественные пиемические очаги и
закрыть их швами (см. рис. 2.11).
Приводим еще один пример успешного
лечения больного сепсисом.
Больной Ф., 20 лет, поступил 04.07.77 г. с
диагнозом: множественные ушибленные гной-
ные раны левого бедра и ягодицы, флегмона
левого бедра и ягодицы, распространяющаяся
на левую подвздошную область, сепсис. В анам-
незе: железнодорожная травма и ушибленная
рана ягодицы 26.06.78 г. В больнице проведена
первичная хирургическая обработка раны,
затем в связи с развитием флегмоны сделаны
разрезы на бедре и в левой подвздошной об-
ласти.
При поступлении яркая клиническая кар-
тина сепсиса: состояние тяжелое, температура
тела до 40° С, резкие изменения в крови (ане-
556
мия, гипопротеинемия, лейкоцитоз и др.). Об-
ширные гнойно-некротические раны левой
ягодицы, бедра и левой подвздошной области
(рис. 15.1, а). В ранах обилие некротических
тканей и гнойного отделяемого со зловонным
запахом. Выраженный отек ягодицы, бедра и
подвздошной области слева. Из раны выделены
протей, золотистый стафилококк и синегнойная
палочка в количестве 10 6 на 1 г ткани. Из
крови дважды высеян стафилококк.
05.07 операция. Установлено гнойное пора-
жение подкожной жировой клетчатки ягодицы,
бедра и подвздошной области слева, межмышеч-
ные затеки под большую ягодичную мышцу,
между латеральной и задней группами мышц
бедра. Иссечены края ран, сделаны широкие
разрезы на ягодице, по передней и задней по-
верхности бедра. После этого иссечены вся
пораженная клетчатка и фасции. Межмышеч-
ные затеки очищены ложечкой Фолькмана. По
ходу их и в подкожную жировую клетчатку
введено восемь перфорированных дренажей.
Раны закрыты первичными швами, за исклю-
чением ран ягодицы и боковой поверхности
бедра (рис. 15.1,6). После операции кругло-
суточно проводилось промывание ран раст-
ворами антисептиков. Назначены диоксидин и
линкомицин (циллимицин) внутривенно, гента-
мицин внутримышечно, трансфузионная тера-
пия.
11.07 в посеве из раны обнаружена сине-
гнойная палочка в количестве 3* 103 на 1 г
ткани. В тот же день произведена вторичная
хирургическая обработка. Рана ягодицы час-
тично ушита, на рану боковой поверхности
бедра наложены первичные отсроченные швы
(рис. 15.1, в). На фоне прогрессивного улуч-
шения 16.07 и 30.07 произведена аутодермо-
пластика перфорированным лоскутом раны
ягодицы и частично разошедшейся раны бедра.
Раны зажили первичным натяжением (рис.
15.1, г). Выписан 20.10, на 108-й день, в хоро-
шем состоянии. При контрольных осмотрах
через 6 мес и 1 год здоров, функция конечности
не нарушена.
Эффективность метода, по нашему мнению,
убедительно доказывается и следующими кли-
ническими наблюдениями.
У больного С. с закрытым оскольчатым пере-
ломом правого бедра и обширным нагноением
раны после операции металлостеосинтеза ак-
тивная тактика позволила быстро ликвиди-
ровать гнойные осложнения, сохранить метал-
локонструкцию и получить хороший функцио-
нальный результат (рис. 15.2).
У больного М. с множественными гнойными
ранами правого бедра и подвздошной области,
колибациллярным сепсисом и раневым исто-
щением (снижение массы тела более чем на
18 кг) успех был достигнут поэтапным закры-
тием ран после их хирургической обработки
(рис. 15.3).
У больной Э., 76 лет, с постинъекционной
флегмоной плеча, сахарным диабетом средней
тяжести, гипертонической болезнью III стадии
после иссечения флегмоны и наложения пер-
вичных швов рана зажила за 13 сут. Столь же
быстро были компенсированы сопутствующие
соматические заболевания (рис. 15.4).
У больной М. с острым гнойным маститом
срок полного заживления раны составил 14 сут
(рис. 15.5).
Эти наблюдения наглядно демон-
стрируют ряд объективных достоинств
метода:
1) возможность полностью ликви-
дировать гнойные очаги у больных
сепсисом, которые поддерживают
острое течение генерализованной ин-
фекции (см. главу 12);
2) возможность предупредить пу-
тем закрытия раны внутригоспиталь-
ное инфицирование и снизить потерю
с поверхности раны воды, электроли-
тов, белков и успешно бороться с
раневым истощением;
3) возможность применения метода
вне зависимости от характера раневой
микрофлоры и ее количества в тка-
нях;
4) эффективность активного лече-
ния больных преклонного возраста с
тяжелыми сопутствующими заболева-
ниями;
5) значительное сокращение сроков
полного заживления ран при достиже-
нии хороших функциональных и ко-
сметических результатов.
Немаловажен и дифференцирован-
ный подход к выбору метода закрытия
раны. Определенное значение имеет
характер местного гнойного процесса.
Как видно из табл. 15.3, частота на-
ложения швов различается в отдель-
ных нозологических группах: она
выше при отграниченных гнойниках
(абсцесс) и ниже, например, при флег-
монозном поражении или карбункуле.
Однако и при флегмонах часто уда-
ется закрыть рану швами или при
помощи кожной пластики. Суть реше-
ния вопроса заключается в возмож-
ности (и стремлении) в каждом случае
выполнить полноценную хирургиче-
скую обработку гнойной раны. В ко-
нечном итоге именно от нее зависят
показания к активному хирургиче-
скому лечению. Разумеется, ради-
кальная операция недопустима, если
имеется опасность повреждения жиз-
ненно важных анатомических образо-
557
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 15.2. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра.
Обширная гнойная рана правого бедра после операции остеосинтеза
металлическим гвоздем.
а — при поступлении: обширная гнойная рана; б — рентгенограмма правого
бедра: перелом нижней трети бедра, остеосинтез металлическим гвоздем;
в — вид раны тотчас после хирургической ее обработки с дренированием и
наложением редких первичных швов; г — заживление раны первичным натя-
жением. Функция конечности сохранена.
ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ
АКТИВНОГО
ХИРУРГИЧЕС-
КОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНЫХ
РАН И ГНОЙНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 15.3. Множественные гнойные раны правого бедра и правой под-
вздошной области. Диагноз: сепсис.
а — при поступлении: множественные гнойные раны правого бедра и правой
подвздошной области; б — вид раны через 8 сут после хирургической обработки
с дренированием и наложением первичных швов на раны подвздошной области
и внутренней поверхности бедра. Сняты швы. Одновременно наложены вторич-
ные швы на раны боковой поверхности бедра; в — исход: все раны зажили
первичным натяжением.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Рис. 15.4. Постинъекционная флегмона правого плеча.
а — при поступлении: картина подкожной флегмоны; б — вид раны тотчас
после хирургической обработки флегмоны с дренированием и наложением
первичных швов; в — заживление раны первичным натяжением (13-е сутки
после операции).
ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ
АКТИВНОГО
ХИРУРГИЧЕС-
КОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНЫХ
РАН И ГНОЙНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 15.5. Острый гнойный лактационный мастит справа.
а — при поступлении: картина гнойного мастита, некроз кожи; б — после иссече-
ния кожи из раны обильно поступает гной; в — при ревизии раны в толще
инфильтрированных тканей выявлен изолированный абсцесс; г — произведена
радикальная хирургическая обработка гнойного очага; д — после дренирования
на раны наложены первичные швы; е — исход: заживление раны первичным
натяжением, хороший косметический результат.
в ан ий. Однако это не исключает не-
обходимости и возможности активного
дренирования и раннего закрытия
раны.
Иными словами, метод активного
хирургического лечения надо рассмат-
ривать не как догму, но как принцип
действия, определяющий хирургиче-
скую тактику, наиболее выгодную и
щадящую для каждого конкретного
больного.
15.3. РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
Итоги активного хирургического
лечения мы оценивали прежде всего
по общепринятым клиническим крите-
риям — развитию осложнений и сро-
кам заживления раны.
В результате активного хирургиче-
ского лечения гнойных ран с нало-
жением швов хороший исход (т. е.
заживление первичным натяжением)
получен в 2407 из 2707 (89,4%) на-
блюдений (табл. 15.4). Анализ резуль-
татов операций в тех случаях, когда
рану закрывали с помощью аутодер-
мопластики, дан в главе 10.
В 10,6% наблюдений развились
осложнения, заключавшиеся в нагное-
нии раны с полным или частичным
расхождением краев, частичном не-
крозе кожи. Существенных статисти-
ческих отличий в количестве и харак-
тере осложнений при наложении
различного вида швов (первичные,
первичные отсроченные или вторич-
ные) не отмечено. Мы связываем этот
факт со строгой оценкой показаний к
применению различных способов
закрытия раны. Так, вторичные швы
накладывали наиболее тяжело боль-
ным с обширным гнойным процессом,
что, конечно, увеличивало сроки лече-
ния, но не снижало риска нагноения
раны.
Обращает на себя внимание относи-
тельно невысокий процент нагноений,
если сопоставлять его с приведенными
выше результатами «чистых» и «услов-
но-чистых» операций.
Разница в числе осложнений в от-
дельных нозологических группах неве-
лика. Наименьшее количество их от-
мечено при абсцессах (6,2%), нагноив-
шихся эпителиальных копчиковых хо-
дах (4,6%) и гнойных ранах (9,25%),
т. е. достаточно отграниченных гной-
ных процессах. Несколько чаще нагно-
ение развивается при флегмонах
(10,7%), острых гнойных маститах
(13,1%), карбункулах (13,7%). Это
обусловлено большей сложностью пол-
ноценной хирургической обработки
при распространенных гнойных про-
Результаты лечения гнойных ран и осложнения Таблица 15А
при наложении швов
Вид заболевания Оперированные больные
Всего без осложнений с осложнениями
абс. число % абс. число %
Гнойная рана 335 304 90,75 31 9,25
Абсцесс 484 454 93,8 30 6,2
Флегмона 552 491 89,3 61 10,7
Мастит 625 543 86,9 82 13,1
Карбункул, фурункул 131 113 86,3 18 13,7
Панариций 173 152 87,9 21 12,1
Нагноившийся эпителиальный копчи- 109 104 95,4 5 4,6
ковый ход
Прочие (гнойный бурсит, гидраденит 149 136 91,3 13 8,7
И др.)
Сепсис 149 120 80,6 29 19,4
Всего 2707 2419 89,4 290 10,6
562
цессах (флегмона, мастит, карбункул)
и в то же время свидетельствует о
возможности наложения швов по стро-
гим показаниям практически при лю-
бой гнойной патологии. Значительная
частота местных гнойных осложнений
у больных сепсисом связана с тем, что
у большинства из них активному хи-
рургическому лечению подвергались
множественные (до 26) пиемические
очаги, а нагноение даже одного из них
мы расценивали как осложнение.
В большинстве случаев достигнуты
хорошие функциональные и космети-
ческие результаты. Тяжелые местные
осложнения имели место у единичных
больных. Развития генерализованных
форм инфекции (гнойно-резорбтивная
лихорадка, сепсис) не наблюдалось.
Особенно показательны в этом от-
ношении результаты активного хирур-
гического лечения больных сепсисом
(детально проанализированы в гла-
ве 12). Образования новых метастати-
ческих очагов при активном лечении
не отмечалось. Летальность среди ле-
ченных по данной методике оказалась
значительно ниже, чем при традици-
онном методе, и находилась в прямой
зависимости от сроков радикального
удаления гнойных очагов и способа
закрытия раневой поверхности.
В основной группе больных (с нало-
жением швов), исключая больных с
сепсисом, умерло 7 (0,26%), в кон-
трольной (лечение под тампонами) —
6 (0,44%) больных. Ни в одном наб-
людении причина смерти (тромбоэм-
болия легочной артерии, декомпенса-
ция сердечно-сосудистой деятельности
у больных с пороками сердца или лю-
дей преклонного возраста, нарушение
мозгового кровообращения) не была
связана с использованием разработан-
ного метода лечения.
Раннее закрытие раны швами и хо-
роший исход его (89,4% случаев) при-
вели к значительному снижению сро-
ков заживления ран по сравнению
с обычным методом лечения под там-
понами и повязками (табл. 15.5). Не-
обходимо подчеркнуть, что критерием
оценки сроков лечения, по нашему мне-
нию, может служить только срок
полного заживления ран, а не
время пребывания больного в стацио-
наре, т. е. число койко-дней. Известно,
что после «вскрытия» гнойников боль-
ных выписывают с гранулирующей
раной для амбулаторного долечива-
ния, которое продолжается еще не-
сколько недель, в течение которых
больной чаще всего остается нетрудо-
способным. Данный показатель носит
субъективный характер и не является
объективным критерием успешности
Длительность полного заживления ран (в днях) при наложении швов Таблица 15.5
Заболевание Вид шва Лечение под тампоном (контроль) *
первичный первичный отсроченный ранний вторичный поздний вторичный
Гнойная рана 17,1 22,2 22,2 — 33,7
Абсцесс 13,2 18,8 21,0 31,0 20,6
Флегмона * * 15,5 19,7 22,8 30,3 21,7
Мастит 19,1 20,8 24,9 27,07 23,6
Карбункул, фурункул 19,1 20,7 23,2 29,7 28,1
Панариций 13,8 15,2 21,2 — 22,1
Нагноившийся эпителиальный копчиковый ход 14,2 — — — —
Прочие (гнойный бурсит, гидра- денит и др.) 12,9 15,9 23,0 — 23,3
В среднем 15,6 19,04 22,6 29,5 24,7
* Все больные выписаны на амбулаторное долечивание, длившееся до 2 мес. * * Без учета неклостридиальных анаэробных флегмон.
563
лечения. Все больные с зашитыми ра-
нами, находившиеся под нашим наб-
людением, выписаны только при пол-
ном заживлении, т. е. сроки заживле-
ния отражают истинную продол-
жительность лечения.
Как показывают итоги амбулатор-
ного обследования больных, выписан-
ных на долечивание с незажившей
раной, сроки лечения в поликлинике
обычно превышают время пребывания
в стационаре. С учетом последних сро-
ки лечения, например маститов или
абсцессов, равнялись в среднем 38—
42 дням. На этом вопросе мы остано-
вимся ниже.
Представленные данные подтвер-
ждают высокую эффективность актив-
ного хирургического лечения при раз-
нообразных гнойных ранах и гнойных
заболеваниях мягких тканей, иными
словами, его практическую универ-
сальность для гнойной хирургической
патологии. Этот вывод подтверждают
итоги использования метода при ле-
чении гнойных заболеваний, наиболее
часто встречающихся в клинике гной-
ной хирургии. Их анализ мы провели
совместно с рядом содружественных
лечебных учреждений.
В. Г. Шепелев (отделение раневой
инфекции Пензенской городской кли-
нической больницы № 6) показал, что
после аппендэктомии гнойные ослож-
нения развились у 383 из 1060 (36,1%)
больных. Выделено пять факторов
риска (деструктивная форма аппен-
дицита, дренирование брюшной поло-
сти через рану, толщина подкожной
жировой клетчатки более 4 см, про-
должительность операции свыше
45 мин, возраст больного старше 40
лет) и показано, что у большинства
больных нагноение развилось при'со-
четании двух и более факторов риска.
У 100 больных с деструктивной фор-
мой аппендицита и другими отягоща-
ющими факторами в послеоперацион-
ном периоде проведено длительное
проточное промывание ран раствора-
ми антисептиков. Это позволило сни-
зить частоту осложнений при остром
аппендиците до 10%.
Активное хирургическое лечение
564
внедрено в практику лечения после-
операционных нагноений и проведено
у 98 больных с осложнениями после
аппендэктомии. В результате заживле-
ние ран первичным натяжением на-
ступило у 88 (90,9%), нагноение раз-
вилось у 10 (9,1%) больных. Сроки
полного заживления ран при активном
хирургическом лечении 98 больных
составили 15,5 дня. В 128 случаях,
когда при нагноении после аппендэкто-
мии лечение проводили традиционным
методом под тампонами, заживление
ран продолжалось 46 дней (18 дней
в стационаре и 28 дней при амбулатор-
ном долечивании).
Достигнутые результаты послужили
предпосылкой к расширению сферы
использования метода. Активное хи-
рургическое лечение с наложением
первичных швов и длительным проточ-
ным промыванием В. Г. Шепелев при-
менил у 38 больных с нагноением раны
после грыжесечения (36 больных с по-
слеоперационной вентральной грыжей,
2 — с паховой). Одномоментно была
выполнена пластика передней брюш-
ной стенки. Нагноение раны разви-
лось лишь у 3 (7,1%) больных; в
остальных случаях отмечено зажив-
ление первичным натяжением с хоро-
шим отдаленным результатом. Иссле-
дование, проведенное В. Г. Шепелевым,
доказывает возможность эффектив-
ного использования метода как при
профилактике, так и при лечении по-
слеоперационных осложнений даже в
тех случаях, когда необходимо одновре-
менно выполнить пластическую опе-
рацию.
Одним из распространенных видов
травматических повреждений являют-
ся раны после укусов животных. Их
особенность заключается в обязатель-
ном массивном бактериальном загряз-
нении раны микрофлорой полости рта
животного, обширности зоны пораже-
ния и раннем развитии гнойных ослож-
нений уже в первые часы после трав-
мы [Медетбеков И. М., 1982]. Обще-
принята консервативная тактика при
лечении укушенных ран или хирур-
гическое вмешательство, ограничен-
ное рассечением раны. При этом часто
Таблица 15.6
Результаты лечения и сроки заживления ран после укусов животных
[Медетбеков И. М., 1982]
Вид шва Число больных Сроки заживления, дни
всего оперировано без осложнения с осложнением
Первичный 184 178 6 12,8
Первичный отсроченный 13 12 1 18,7
Ранний вторичный 12 8 4 21,4
Итого 209 198 (94,7%) П (5,3%) 13,7
развиваются гнойные осложнения (до
38—40% случаев). Заживление раны
продолжается 30—35 дней и более в
зависимости от тяжести присоединив-
шегося гнойного процесса.
И. М. Медетбеков (1982) вместе с
нами провел активное хирургическое
лечение укушенных ран, в том числе
осложнившихся развитием флегмон,
независимо от срока, прошедшего с
момента получения травмы. Автор до-
стоверно показал, что активному вме-
шательству в ранние сроки должны
подвергаться большинство больных
с укушенными ранами, за исключе-
нием случаев поверхностных повреж-
дений или точечных колотых ран,
когда допустима временная выжида-
тельная тактика. В результате актив-
ного хирургического лечения сокра-
тилось число осложнений и сроки ле-
чения ран после укусов животных,
что позволило добиться весомого эко-
номического эффекта (табл. 15.6).
Сумма предотвращенного экономиче-
ского ущерба при лечении 209 больных
составила более 15 000 руб.
Мы считаем необходимым остано-
виться на таких важных критериях
оценки эффективности лечения, как
число рецидивов гнойного заболевания
и повторных операций, частота разви-
тия гнойно-резорбтивной лихорадки и
сепсиса. В последние годы они все
реже встречаются в сообщениях, хотя
и характеризуют действенность лече-
ния не менее достоверно, чем иные
критерии. При традиционном методе
лечения гнойного мастита повторным
операциям подвергаются до 50% боль-
ных, рецидив гнойного процесса возни-
кает в 10—20% случаев, длительность
лечения составляет 30—60 дней [Ра-
фалькес С. Б., 1962; Зиганшин Р. В. и
др., 1972; Елецкая О. И., 1977; Кан-
шин Н. Н. и др., 1981; L. Molts,
1972]. Частота септических осложне-
ний возросла до 8—17%. Летальность
колеблется в пределах от 0,08 до 1,7%
и превышает таковую при остром ап-
пендиците [Авдей Л. В., 1978; Дехтя-
рук И. А., 1978; Ардашев Г. И., 1979;
Нифантьев О. Е. и др., 1960; Струч-
ков В. И., Гостищев В. К., 1980]. Вме-
сте с сотрудниками городской боль-
ницы № 79 Москвы мы провели срав-
нительный анализ результатов актив-
ного хирургического лечения гнойного
мастита [Костюченок Б. М. и др., 1979;
Марценюк С. Н., 1982].
Активному хирургическому лече-
нию подверглось 396 больных. Тради-
ционным методом под тампонами,
в основном в течение года, лечились
202 больных. При наложении швов
наиболее часто местные осложнения
развивались при первичном закрытии
раны (20,65%), значительно реже при
наложении ранних или поздних вто-
ричных швов (5,9%). Сроки лечения
оказались значительно короче в основ-
ной группе больных, а при традици-
онном лечении увеличивались вдвое
за счет длительного амбулаторного
долечивания (табл. 15.7). Обращает на
себя внимание, что у первично опери-
рованных сроки лечения заметно ниже
общих цифр, в которых учтены боль-
ные, неоднократно оперированные до
поступления в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского.
Анализ ближайших и отдаленных
результатов лечения показал и зна-
чительное снижение числа таких
565
Таблица 75.7
Длительность лечения больных гнойным маститом
[Марценюк С. Н., 1982]
Этап лечения Активное хирургическое лечение с наложением швов Т радиционное лечение
первичных первичных отсроченных ранних вторичных поздних вторичных
Пребывание в стационаре (число 19,1 20,8 24,93 27,07 17,1
койко-дней), в том числе:
первично оперированных боль- 15,9 16,7 19,9 23,2 —
ных
Поликлиническое лечение, дни — — — — 24,85
Общие сроки лечения, дни 19,1 20,8 24,93 27,07 41,95
Осложнения при лечении гнойного мастита
Таблица 15.8
Метод лечения Общее число оперирован- ных Больные с осложнениями
повторные операции гнойно-ре- зорбтивная лихорадка сепсис смерть рецидив
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
Активное хирургическое ле- 396 21 5,3 — — — — — — 21 5,3
чение
Традиционный метод 202 100 49,5 13 7,1 3 1,64 1 0,5 47 23,0
осложнений, как рецидивы заболе-
вания, гнойно-резорбтивная лихорад-
ка, сепсис (табл. 15.8).
При оценке результатов лечения
большое значение имеют функцио-
нальные и косметические результаты,
тем более что хирургическая обработ-
ка мастита предусматривает ради-
кальное иссечение всех пораженных
тканей. По данным контрольного об-
следования, после активного хирурги-
ческого лечения деформация молочной
железы (уменьшение объема) разви-
лась у 56 из 201 (27,9%) обследован-
ной больной, а при лечении под тампо-
нами— у 71 из 92 (69,6%) больных,
что соответствует данным литературы
[Османов Р. С., 1980; Юхтин В. И.
и др., 1982]. В большинстве случаев,
вероятно, сохраняется функция опе-
рированной железы. Так, 15 из 18 по-
вторно рожавших вскармливали ребен-
ка грудью.
В контрольной группе из 8 повтор-
но рожавших к естественному корм-
лению прибегли лишь двое.
Значительный интерес представляет
совместный анализ активного хирур-
гического лечения больных с нагноив-
шимся эпителиальным копчиковым
ходом, который мы провели вместе с
сотрудниками другого учреждения [Ко-
стюченок Б. М. и др., 1986]. Известно,
что при этом заболевании особенно
часто развиваются рецидивы и нагное-
ние послеоперационной раны, а сроки
заживления отличаются длительно-
стью. Мы провели анализ итогов ак-
тивного хирургического лечения боль-
ных с нагноившимся эпителиальным
копчиковым ходом по сравнению с при-
менявшимися нами ранее способами
оперативного лечения (табл. 15.9).
Подчеркнем, что всем больным опера-
ции с наложением первичных швов
проводили при обострении гнойного
процесса.
Представленные данные убедитель-
но показывают преимущества актив-
ного хирургического лечения нагноив-
шегося эпителиального копчикового
хода перед другими методами. Благо-
даря внедрению метода сумма предот-
вращенного экономического ущерба со-
566
Таблица 15.9
Результаты хирургического лечения больных с нагноившимся
эпителиальным копчиковым ходом
Метод лечения Число опери- рованных Длительность лечения, дни (М±т) Нагноение раны Рецидив
абс. число % абс. число %
Активное хирургическое лечение с наложением первичных швов 254 14,8 ±0,91 14 5,5 3 1,18
«В скрытие», выскабливание гнойника, ведение раны под там- понами 54 27,8± 1,76 5 9,2 18 33,3
Двухэтапный метод (вскрытие гнойника и радикальная операция с глухим швом раны) 62 53,5 ±3,27 21 33,8 7 11,3
Одномоментное иссечение ходов и свищей с глухим швом раны 45 30,2 ±2,71 18 40,0 12 26,6
Иссечение гнойника и ходов с ве- дением раны под тампонами Всего ... 52 467 39,8 ±2,18 3 5,8 1 1,19
ставила более 30 000 руб. [Кибаль-
чич А. В., 1985].
Сходные данные приводит Г. М. По-
ляков (1986): резкое сокращение дли-
тельности лечения острых нагноений
эпителиальных копчиковых ходов
(20,5±1,1 день), частоты нагноения
раны (6,8%) и количества рецидивов
(1,89%). Автор установил, что актив-
ное хирургическое лечение данной па-
тологии позволяет осуществлять одно-
моментное пластическое закрытие об-
ширных дефектов мягких тканей.
В главе 10 представлен анализ ре-
зультатов лечения в Институте хирур-
гии им. А. В. Вишневского обширных
гнойных ран в УАС [Хотинян В. Ф.,
1983], являющейся одним из компонен-
тов активного хирургического лечения
открытых переломов с обширным де-
фектом кости и мягких тканей [Ами-
расланов Ю. А., 1986]. Рассмотрение
результатов вместе с итогами лечения
послеоперационных и укушенных ран,
маститов и нагноившихся копчиковых
ходов, безусловно, доказывает возмож-
ность широкого и эффективного при-
менения разработанного метода при
ранах любой этиологии.
Важную роль в достижении успеш-
ного исхода хирургического вмеша-
тельства играет послеоперационное
лечение. В главе 10 было доказано,
что лечение в УАС ведет к значитель-
ному снижению бактериальной обсе-
мененности раны, особенно грамотри-
цательной микрофлорой, и надежно
предупреждает развитие внутригоспи-
тальной инфекции.
Аналогичный эффект дает и дли-
тельное проточное промывание заши-
той раны, обеспечивающее удаление
из нее тканевого детрита, экссудата и
микрофлоры. При лечении гнойных ран
и гнойных заболеваний к 5—7-му дню
более чем в 50% наблюдений не отме-
чается роста микрофлоры в отделяе-
мом из раны, а количество микробов
в 1 мл отделяемого в большинстве слу-
чаев снижается до минимального (см.
рис. 7.9). Длительное промывание раны
и наложение швов также предупреж-
дают развитие внутригоспитальной
инфекции. Это подтверждается значи-
тельно меньшей частотой выделения
грамотрицательной микрофлоры из за-
шитых ран (до 15% в течение первых
5 дней) по сравнению с традиционным
методом лечения (в среднем 35—38%).
Изучение причин развития местных
гнойных осложнений показало, что в
основе их, как правило, лежит непол-
ноценная хирургическая обработка
гнойного очага. В такой ситуации не-
оправданное наложение швов приводит
к нагноению раны. При наличии рез-
ких воспалительных изменений в
окружности раны нередко развивается
ограниченный некроз кожи. Важной
причиной развития осложнения могут
567
быть недостатки в проведении длитель-
ного промывания раны или антибиоти-
котерапии. Однако следует все же ак-
центировать внимание на показаниях к
наложению швов на гнойную рану: их
можно применять только при полном
очищении раны от всех нежизнеспо-
собных тканей, т. е. после радикаль-
ной хирургической обработки и обяза-
тельно с проточным дренированием.
Если суммировать анализ результа-
тов лечения, изложенный в главах 10
и 15, то можно сделать вывод, что ак-
тивное хирургическое лечение являет-
ся оптимальным и универсальным ме-
тодом лечения гнойных ран любой эти-
ологии и гнойных хирургических за-
болеваний. Применение этого метода
позволяет добиться значительного со-
кращения сроков лечения ввиду наибо-
лее экономичного механизма заживле-
ния (первичным натяжением) и полу-
чить хорошие функциональные и кос-
метические результаты. Такой вывод
подтверждается широким и успешным
распространением метода, о чем го-
ворят многие выступления на XXXI
Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент,
1986) и 2-й Всесоюзной конференции
по ранам и раневой инфекции (Москва,
1986).
Что же обеспечивает столь хорошие
результаты применения разработанно-
го метода? Прежде всего строгое соб-
людение принципов лечения, основан-
ных на единстве биологических зако-
нов заживления раны. Активное хирур-
гическое лечение является патогене-
тически обоснованным, так как направ-
лено на резкое сокращение I и II фаз
раневого процесса, на все факторы,
, способствующие развитию и прогрес-
сированию раневой инфекции:
1. Хирургическая обработка гнойно-
го очага с применением дополнитель-
ных способов обработки (пульсирую-
щая струя жидкости, вакуумирование,
ультразвук, лазер), длительное про-
точное промывание, регулируемый
микроклимат обеспечивают удаление
из раны погибших и нежизнеспособ-
'ных тканей, токсинов и протеолити-
ческих ферментов, уменьшают число
микробов в ткани раны, что в итоге
568
ведет к стимуляции защитных сил ор-
ганизма. Таким образом, предельно со-
кращается период отторжения нежиз-
неспособных тканей, т. е. I фаза ране-
вого процесса, и создаются максималь-
но невыгодные условия для развития
раневой инфекции.
2. Длительное промывание раны, ле-
чение в УАС, антибактериальная те-
рапия купируют развитие в послеопе-
рационном периоде раневой инфекции,
надежно предупреждают развитие вну-
тригоспитальной инфекции.
Направленная иммунотерапия обес-
печивает оптимальную мобилизацию
факторов защиты макроорганизма от
инфекции.
3. Закрытие раны швами или кож-
ная пластика, т. е. сопоставление жиз-
неспособных, хорошо кровоснабжае-
мых тканей, значительно ускоряют
регенерацию и реорганизацию рубца,
так как рана при этом заживает в
наиболее короткие сроки, иными слова-
ми, резко сокращается II фаза ранево-
го процесса.
Патогенетическая направленность
всех компонентов активного хирурги-
ческого лечения гнойных ран и ведет
к достижению результатов, сопостави-
мых с итогами лечения чистых ран.
Достоинствами метода являются
техническая простота, отсутствие
необходимости в использовании слож-
ных технических приспособлений, воз-
можность применения в условиях лю-
бого стационара. Это доказывается
приведенными выше итогами его ис-
пользования в различных лечебных
учреждениях.
Заканчивая обсуждение проблемы
хирургического лечения гнойных ран,
мы хотим выделить ряд принципиаль-
ных, на наш взгляд, положений. Преж-
де всего мы снова обращаемся к блестя-
ще обобщенному опыту советских хи-
рургов в Великой Отечественной вой-
не: «Советские хирурги, не отделяя
вторичный шов (выделено на-
ми.— Авт.) от первичной хирур-
гической обработки ран, рас-
сматривая его как элемент дан-
ной операции, внедряли этот ме-
тод в практику с большим успехом...»
[Арьев Т. Я., 1951]. Именно так (и
только так!) следует подходить к хи-
рургическому лечению гнойной раны
и к предлагаемой активной хирургиче-
ской тактике, определяющей возмож-
ность и успех раннего закрытия раны.
Очевидно также, что именно хирур-
гический подход является залогом и
перспективой успешного лечения ран.
Не существует, по крайней мере в на-
стоящее время, какого-либо препара-
та, способного «обогнать» мысль и
скальпель хирурга при лечении ра-
ны. Это подтверждается историей раз-
вития учения о ране.
Необходимо подчеркнуть, что нало-
жение швов по описанной методике
не означает наложения глухих швов
на гнойную рану. В данном случае
речь идет о совмещении шва гнойной
раны с активным антибакте-
риальным дренажем, обеспечи-
вающим полноценный отток раневого
отделяемого и контроль течения ране-
вого процесса.
Наконец, мы хотим остановиться на
вопросе, который, на наш взгляд, чрез-
вычайно редко обсуждается при оцен-
ке успеха хирургического пособия.
Речь идет о социально-экономической
значимости разрабатываемого метода
лечения. Как справедливо указывает
В. И. Стручков (1981), проблема хи-
рургической инфекции имеет большое
экономическое значение. По данным
W. Altemeier, лечение послеоперацион-
ных инфекционных осложнений в США
требует около 9 млрд долларов в год.
J. Alexander и R. Good (1977) приво-
дят еще большую цифру — более
10 млрд долларов в год, указывая, что
оказание помощи онкологическим боль-
ным стоит около 12 млрд. По данным
главного хирурга РСФСР В. С. Саве-
льева (1976), только в поликлиниках
РСФСР за год лечится более 2 млн
больных с гнойными воспалительными
заболеваниями, трудопотери состав-
ляют свыше 15 млн рабочих дней. Не-
сомненно, что на фоне такой статисти-
ки объективная оценка причин нагное-
ний и соответствующих путей профи-
лактики имеет первостепенное зна-
чение.
Каждый день лечения больного с
гнойными ранами обходится государ-
ству, по минимальным подсчетам, в
10—12 руб. и более. Снижение стоимо-
сти лечения определяет фактический
экономический эффект. Однако не
меньшую, а даже большую сумму, как
показывают самые простые экономи-
ческие расчеты, государство теряет в
связи с отсутствием работника в сфере
производства (включая и оплату лист-
ка временной нетрудоспособности).
Снижение этих потерь обусловливает
экономический эффект лечения. В ито-
ге истинный экономический эффект
(или сумма предотвращенного эконо-
мического ущерба) от сокращения сро-
ков лечения хотя бы на один день
составляет около 30 руб. Выше гово-
рилось, что при лечении 209 больных
с укушенными ранами сумма предот-
вращенного ущерба составила более
15 000 руб. [Медетбеков И. М., 1982],
при активном хирургическом лечении
254 больных с нагноившимися эпите-
лиальными копчиковыми ходами —
более 30 000 руб. [Кибальчич А. В.,
1987]. Следует предполагать, что ис-
пользование разработанного метода во
многих сотнях наблюдений, представ-
ленных в настоящей работе, принесло
значительный экономический эффект,
исчисляемый сотнями тысяч рублей.
В первую очередь важен конеч-
ный результат лечения — вы-
здоровление больного и его возвраще-
ние в кратчайший срок к трудовой
деятельности. Компетентная оценка
конечного результата лечения с пози-
ции экономического эффекта должна
привести к коренному пересмотру при-
нятых установок по лечению гнойных
ран и гнойных хирургических заболе-
ваний. Прежде всего это касается борь-
бы за сокращение числа койко-дней,
которая нередко приводит к неоправ-
данно ранней выписке больных и дли-
тельному амбулаторному долечива-
нию. Это достоверно показано нами на
примере общепринятых методов лече-
ния послеоперационных гнойных ран
и гнойного мастита. Конечно, следует
стремиться к максимально быстрой
выписке из стационара, но только тог-
569
да, когда она означает полное выздо-
ровление больного и скорейший выход
на работу. Несомненно, что такого
эффекта можно добиться и при совме-
стной рациональной деятельности ста-
ционара и поликлиники, которая пока
лежит в сфере желаемого, но не дей-
ствительного.
Такая постановка проблемы диктует
необходимость широкого внедрения в
практическое здравоохранение совре-
менных методов лечения гнойных хи-
рургических заболеваний, прежде все-
го современных методов раннего за-
крытия раневой поверхности. Только
они способны значительно сократить
сроки заживления и лечения ран, а
следовательно, принести прямую выго-
ду государству.
Перефразируя замечательные слова
С. С. Гирголава (1956), процитиро-
ванные в главе 1, можно смело утвер-
ждать, что современная гнойная хи-
рургия вступила на исторически
оправданный путь получения при ле-
чении гнойных ран заживления пер-
вичным натяжением. За время, про-
шедшее с выхода в свет первого изда-
ния книги, метод активного хирурги-
ческого лечения гнойных ран получил
широкое распространение и становит-
ся привычным для практикующих
хирургов. Его совершенствованию по-
свящают исследования многие клини-
ки, в частности школа, возглавляемая
В. И. Стручковым (1983), В. И. Юхтин
и соавт. (1983), В. К. Гостищев (1985)
и др.
Перспективы метода несомненны:
продолжается совершенствование спо-
собов хирургической обработки и ак-
тивного дренирования, значительно
расширяется сфера применения лече-
ния в УАС, разрабатываются новые ме-
тоды ранней пластики гнойных ран.
Значительные перспективы открывает
широкое внедрение в практику новых
мазей на водорастворимой основе
[Костюченок Б. М., Даценко Б. М.,
1985], новых препаратов для иммуно-
коррекции хирургической инфекции
[Петров Р. В. и др., 1984; Арион В. Я.,
Иванушкин Е. Ф., 1984].
Однако проблему хирургической ин-
фекции следует решать не только та-
ким путем. Главным направлением со-
ветской медицины всегда была профи-
лактика заболеваний. Имеются значи-
тельные резервы для снижения числа
случаев нагноений после операций или
травм: совершенствование хирурги-
ческой техники, асептики и антисеп-
тики, профилактика развития инфек-
ции в группах повышенного риска пу-
тем антибактериальной терапии или
иммунокоррекции и т. д. Конечно,
успех этих мероприятий может быть
обеспечен только при совершенствова-
нии методов бактериологической и
иммунодиагностики и внедрении их
в клиническую практику. Таким же
образом можно добиться снижения
частоты гнойного мастита, постинъек-
ционной флегмоны, панариция и флег-
моны кисти.
Таковы два главных направления
при изучении проблемы хирургической
инфекции, и, думается, у нас есть все
возможности для их успешного ре-
шения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
К ГЛАВЕ 1
Арьев Т. Я. Лечение осложнений инфицированных ран//Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.—
М., 1951.—Т. 1.—С. 139—167.
Арьев Т. Я. Раны и их лечение//Руководство по хирургии.— М.,
1962.— Т. 1.— С. 647— 684.
Борнгаупт Ф. К. Руководство к хирургической патологии и терапии.—
Киев, 1890.—Ч. 1.—428 с.
Бурденко Н. Н., О первичном шве и первичной обработке ран. Письмо
первое//Хирургия.— 1938.— № 9.— С. 3—12.
Бурденко Н. Н. Первичная эксцизия и первичный шов. Письмо второе//
Хирургия.— 1938.— № 10.— С. 6—23.
Бурденко Н. Н. Первичная эксцизия и первичный шов в будущей войне.
Письмо третье//Хирургия.— 1938.— № 11.— С. 27—39.
Бурденко И. Н. Вторичный шов как элемент восстановительной хирур-
гии//Воен-сан. дело.— 1943.— № 5—6.— С. 16—32.
Бурденко Н. Н. Обозрение современных способов лечения ран. Собр.
соч.— М.: Изд. АН СССР, 1952.— Т. 2.— С. 206—210.
Вишневский А. В., Вишневский А. А. Новокаиновая блокада и масляно-
бальзамические антисептики как особый вид патогенетической
терапии.— М.: Изд-во АМН СССР, 1952.— 220 с.
Вишневский А. А., Шрайбер М. И., Огнестрельная рана//Воен.-мед.
журн.— 1971.— № 5.— С. 26—33.
Гирголав С. С. Огнестрельные раны//Опыт советской медицины в Вели-
кой Отечественной войне 1941 —1945 гг.— М., 1951.— Т. 1.—
С. 15—60, 126—132; 139—141.
Гирголав С. С. Огнестрельная рана.— Л.: Воен.-мед. акад., 1956.—330 с.
Гориневская В. В. Современные методы лечения ран.— М.:Медгиз,
1942.—84 с.
Колесников И. С., Путов Н. В. Некоторые вопросы лечения огне-
стрельных ран//Воен.-мед. журн.— 1961.— № 5.— С. 18—22.
Костарев С. И. Сообщение на заседании хирургического общества//
Летопись хирургического общества в Москве.— М., 1875,— С. 32—52.
Петров Н. Н. Лечение ранений.— Л.: Практ. мед., 1935.— 268 с.
Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии.— М.: Изд-во
АН СССР: 1941—1944.—Т. 1—2.
Пирогов Н. И. Севастопольские письма и воспоминания.— Изд.
АН СССР, 1950.—652 с.
Преображенский М. Я. Физическая антисептика при лечении ран.—
СПб., 1894.— 267 с.
Смирнов Е. И. Война и военная медицина (1939—1945 гг.). 2-е изд.—
М.: Медицина, 1979.— 524 с.
Тильманс Г. Руководство общей хирургии. Общая оперативная техника
и общая техника повязок. Общая патология и терапия: Пер. с нем./
Под ред. А. А. Введенского.— М., 1910.— 899 с.
Труэта X. Теория и практика военной хирургии.— М.: Медгиз, 1947.—
348 с.
Чаруковский А. Военно-походная медицина.— СПб., 1836.— Ч. 1.—
С. 205—218; Ч. 2.—С. 3—13.
Юдин С. С. Заметки по военно-полевой хирургии.— М.: Медгиз, 1941.—
Ч. 1—2.
Carrel A. Traitement abortif de Г infection des plaies//Presse med.—
1915.— Vol. 47.— P. 391—392.
Chambers R., Zivejfach B. Capillary endothelial cement in relation to
permeability//J. Cell. Phisiol.— 1940.— Vol. 15, N 3.— P. 255—272.
Cohnheim J. Uber Entzudung imd Eiterung//Virch. Arch. Abt. A. Path.
Anat.—1867.— Bd 40.—S. 1—79.
Davis J. S. Plastic surgery.— London: Acad. Press, 1879.— 230 p.
Dehelly et Dumas Sterilization et fermeture de plaies de guerre. (Reunion
571
Secondaire par premiere intention)//BulI. mem. Soc. chir.— 1916.—
Vol. 42, N 18.— P. 1219—1226.
Larrey D. Memoires de chirurgie militaire et compagnes de D. J. Larrey//
Camp ague du Rhin.— Paris, 1842.— Vol. 1.— P. 49—55.
Lister D. On the antiseptic principle in the practice of surgery//Lancet.—
1867.—Vol. 2.— P. 353—356.
Morison R. Bipp treatment of war wounds.— London, 1918.
Padgett E. C. Skin grafting in severe burns//Amer. J. Surg.— 1939.—
Vol. 43.—P. 626—627.
Padgett E. C. Calibrated intermediate skin grafts//Surg. Gynec. Obstet.—
1939,— Vol. 69.— P. 779—780.
Paget J. Lectures on surgical pathology.— London, 1853.
Policard A. L’examen cytologique des plaies de guerre, sa valeur pra-
tique//Presse med.— 1916.— Vol. 35.— P. 421—424.
К ГЛАВЕ 2
Аничков H. Н., Волкова К. Г., Г аршин В. Г. Морфология заживления
ран.— М.: Медгиз, 1951.— 123 с.
Берлин Л. Б. Морфология кожи после ожогов и свободной пересадки.—
Л.: Медицина, 1966.— 222 с.
Виноградов В. В., Воробьева Н. Ф. Тучные клетки.— Новосибирск:
Наука, 1973,— 128 с.
Галанкин В. Н., Вишневский А. А., Головня А. И. и др. Особенности
заживления ран, нанесенных разными хирургическими инструмен-
тами//Арх. пат.— 1979.— № 5.— С. 49—55.
Голиков А. Н. Заживление гранулирующей раны, закрытой швом.— М.:
Изд-во АМН СССР, 1951.— 160 с.
Григорьев В. В., Зайцева К. К., Косачев И. Д. Морфология заживления
огнестрельной раны после первичной хирургической обработки
в эксперименте //Арх. пат.— 1983.— № 8.— С. 64—72.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека.— М.: Изд-во АМН
СССР, 1952.—Т. 1.— 468 с.
Давыдовский И. В. Общая патология человека. 2-е изд.— М.: Медицина,
1969.— 611 с.
Карр Ян. Макрофаги: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1978.— 188 с.
Карлов В. А., Думчев В. А. Раны и раневая инфекция. Вып. 1.
Вопросы морфологии и метаболизма раневого процесса: Научный
обзор.— М., ВНИИМИ, 1975 — 117 с.
Мовэт Т. Воспаление, иммунитет и гиперчувствительность: Пер. с англ.—
М.: Медицина, 1975.— 560 с.
Пигаревский В. Е. Зернистые лейкоциты и их свойства.— М.: Меди-
цина, 1978.—127 с.
Саркисов Д. С., Пальцын А. А., Колокольчикова Е. Г. и др. Синтез
РНК и нейтрофилах гнойной раны//Бюл. экспер. биол.— 1984.—
Ко 7.— С. 98—99.
Саркисов Д. С., Пальцын А.А., Колокольчикова Е. Г. и др. Электронно-
радиоавтографическое изучение инфицированной раны человека//
Арх. пат.— 1984.—№ 9.— С. 16—24.
Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань.— М.: Медицина,
1981.— 128 с.
Смольянников А. В., Саркисов Д. С., Пальцын А. А. Новые данные
к проблеме гистогенеза опухолей соединительной ткани//Арх. пат.—
1984.—№ 1.—С. 3—13.
Струков А. И. Некоторые современные аспекты учения о воспалении//
Международное об-во хирургов. Конгресс. 24-й.— М., 1971.—
С. 40—41.
Фукс Б. Б. Биохимия и гистохимия ран кожи//Очерки по проблеме
регенерации.— М., 1966.— С. 56—74.
Хрущов Н. Г. Гистогенез соединительной ткани.— М.: Наука, 1976.—
117 с.
Peacock Е., Van Winkle W. Surgery and biology of wound repair.—
Philadelphia: Saunders, 1970.— 615 p.
Pearsell N., Weiser R. The macrophage.— Philadelphia: Lea a Febiger,
1970.—223 p.
Ross R. The fibroblast and wound repair//BioL Rev. (Cambr.).—1968.—
Vol. 43, N 1.— P. 51—95.
572
Ross R., Odland G. Human wound repair II. Inflammatory cells epithelial-
mesenchymal interrelations and fibrogenesis//J. Cell. Biol.—
1968.—Vol. 39, N 1.— P. 152—168.
Ross R. Connective tissue cells, cell proliferation and synthesis of extra-
cellular matrix-a review//Philos. Trans. R. Soc. bond. (Biol.).—1975.—
Vol. 271, N 912.— P. 247—259.
Schilling J. A. Wound Healing//Surg. Clin. N. Amer.—1976.— Vol. 56,
N 4.— P. 859—875.
Spector W. G., Willoughby D. A. The pharmacology of inflammation.—
London: English univ. press, 1968.—123 p.
Ten Cate A., Deporter D. The degradative role of the fibroblast in the
remodelling and turnover of collagen in soft connective tissue//Anat.
Res.—1975.—Vol. 182, N 1.—P. 1—14.
Weisman G. Mediators of inflammation.—New York — London, 1-974.—
204 p.
Winkle van W. The fibroblast in wound healing//Surg. Gynec. Obstet.—
1967,—Vol. 124.—P. 369—386.
К ГЛАВЕ 3
Кузин M. И., Шимкевич Л. Л., Дудина Е. И. Особенности морфологии
эритроцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией (све-
товая и электронная сканирующая микроскопия)//Вести. АМН
СССР.—1983. 8.— С. 74—79,
Кузин М. И., Шимкевич Л. Л., Истратов В. Г. Диагностическая роль
определения спектра жирных кислот плазмы крови у больных
с гнойной хирургической инфекцией//Вести, хир.—1984.— № 5.—
С. 3—7.
Общая патология человека/Под ред. А. И. Струкова, В. В. Серова,
Д. С. Саркисова.— М.: Медицина, 1982.—655 с.
Чернух А. М. Воспаление.— М.: Медицина, 1979.— 448 с.
Advances in inflammatory research/Ed. G. Weissman.— New York: Raven
Press, 1983— Vol. 5.— P. 107—146.
Biologic basis of wound healing/Ed. L. Menaker.— New York — London: —
Harper and Row, 1975.—344 p.
Chemotaxis and inflammation. 2-nd ed.— Edinburg London — Melburne —
New York: Chirchill Livingstone,—1982.—362 p.
Current topics in inflammation and infection/Ed. Maj no G. et al.— Bal-
timor — London: Williams and Wilkins, 1982.—242 p.
Ditter R. A. Some properties of chemical mediators in connection with
hemostasis//Thromb. Res.—1983.— Vol. 32, N 4.— P. 393—408.
Leukotrienes and other lipoxygenase products/ Ed. Samuelsson B. et al.—
New York: Raven Press, 1982.—365 P.
Thurston G. B. Parameters for blood rheology// Biorheology, 1978.—
Vol. 15, N 5—6. P. 456—464.
O’ Flaherty J. Lipid mediators of inflammation and allergy//Lab. Invest.—
1982.—Vol. 47, N 4.— P. 314—329.
Peacock E., van Winkle W. Wound Repair.— Philadelphia—London —
Toronto: W. B. Saunders, 1976.—699 p.
Zweifach B., Grant L., McCluskey R. The Inflammatory process. 2-d ed.
New York — London: Acad. Press, 1974. Vol. 1—3.
К ГЛАВЕ 4
Актуальные проблемы гемостазиологии/Под ред. Б. В. Петровского,
Е. И. Чазова.— М.: Наука, 1979.—198 с.
Кузин М. И., Шимкевич Л. Л., Костюченок Б. М. и др. Изменения
гемокоагуляции при сепсисе//Сов. мед.— 1978.—№ 3.— С. 38—44.
Кузин М. И., Шимкевич Л. Л., Костюченок Б. М. и др. Изучение
факторов гемостаза грануляционной ткани гнойных ран//Сов. мед.—
1981.—№ 4.— С. 67—72.
Шимкевич Л. Л., Амирасланов Ю. А., Титова М. И., Розенфельд М. А
Изучение гемокоагуляции у больных с локальной гнойной инфек-
цией методами микрокалориметрии и спектрофотометрии//Клин,
мед.— 1978.—№ 11.—С. 107—111.
573
Bick R. L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes:
etiology, pathophisiology, diagnosis and management//Amer. J. Hema-
toL—1978.—Vol. 5, N 3.—P. 265—282.
Fareed J., Messmore H., Bermes E. New perspectives in coagulation
testing//Clin. Chem.— 1980.—Vol. 26, N 10.—P. 1380—1391.
Furstenberg H., Schneider B. Erworbener Faktor XIII — Mangel und
postoperative aseptische Wundhelungsstorungen//Zbl. Chir.—1975.—
Bd 100, N 13.—S. 806—811.
Knighton D., Hunt Th., Thakral K. et al. Role of Platelets and fibrin
in the healing Sequence//Ann. Surg.—1982.— Vol. 196, N 4.—
P. 379—388.
White B., Cox A., Taylor F. The precoagulant effect of platelets on
conversion of prothrombin to thrombin in nonanticoagulated plasma//
J. Lab. clin. Med.—1980.—Vol. 95. N 6.—P. 827—841.
К ГЛАВЕ 5
Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б. Немченко В. И.
Госпитальная инфекция.— Л.: Медицина, 1976.—229 с.
Войно-Ясенецкий М. В. Биология и патология инфекционных процес-
сов.— Л.: Медицина, 1981.—207 с.
Колкер И. И., Костюченок Б. М., Маршак А. М. и др. Стафилококковая
инфекция ран и вопросы антибактериальной терапии//Вестн.
хир,— 1978.— № 8.— С. 93—97.
Колкер И. И., Костюченок Б. М., Самыкина Т. Д. и др. Протейная
инфекция гнойных ран и ее антибактериальная терапия//Сов.
мед.— 1984.—№ 5.—С. 118—120.
Кузин М. И., Колкер И, И., Костюченок Б. М. Количественный
контроль микрофлоры гнойных ран//Хирургия.—1980.— № 11.—
С. 3—7.
Нейчев С. Клиническая микробиология.—2-е изд.— София: Медицина
и физкультура, 1977.—317 с.
Петровская В. Г., Марко О. П. Микрофлора человека в норме и пато-
логии.— М.: Медицина, 1976.— 230 с.
Тимаков В. Д., Петровская В. Г. Актуальные проблемы медицинской
микробиологии: достижения, задачи и перспективы//Журн. микро-
биол.—1977.—№ 9.— С. 3—12.
Александер Дж. У., Гуд Р. Р. Иммунология для хирургов: Пер.
с англ.— М.: Медицина, 1974.—191 с.
Altemeier W. A., Hummel R. Р., Hill Е. О., Lewis S. Changing patterns
in surgical infection//Ann. Surg.—1973.— Vol. 178.— P. 436—445.
Baxter C. R., Curreri P. W., Marvin J. A. The control of burn wound
sepsis by the use of quantitative bacteriologic studies and subescher
clysis with antibiotics//Surg. clin. N. Amer.—1973.— Vol. 53.
— P. 1509—1518.
Burke J. F., Bondoc С. C. Wound sepsis: prevention and control//The
management of trauma/Eds. G. D. Zuidema et al.— Philadelphia,
1979.— P. 755—766.
Finegold S. M., Anaerobic bacteria in human disease.— New York: Acad.
Press, 1977.—595 r.
Finegold S. M. Anaerobic infections//Surg. clin. N. Amer.—1980.— Vol. 60.
N 1.— P. 49—64.
Gorbach S. L. Bartlett. Anaerobic infestions//New Engl. J. Med.—1974.—
Vol. 290.—P. 1177—1184; 1237—1245; 1289—1294.
Heggers S. P. Microbiology for surgeons//Management of surgical infection/
Ed. M. D. Kerstein.— New York, 1980.— P. 27—55.
Krizek T. J., Robson M. C. Evaluation of quantitative bacteriology in
wound management//Ann. J. Surg.—1975.— Vol. 130.— P. 579—584.
Loeble E. C., Marvin J. A., Heck E. L. et al. The method of quantitative
bum-wound biopsy cultures and its routine use in the care of burned
patients//Amer. J. clin. Path.—1974.— Vol. 61.— P. 20—24.
McCloskey R. V. Treatment of anaerobic infections//J. Infect.—1979.—
Vol. 1.—P. 73—80.
Peacock E. E. Wound healing and wound care // Principles of surgery /
Ed. S. I. Schwartz.— New York, 1974.— P. 274—295.
574
Sutter V. R., Citron D. M., Finegold S. M. Wadsworth anaerobic bacterio-
logy manual.— 3rd ed.— St. Louis: С. V. Mosby Co., 1980.—120 p.
Tally F. P., Molomy M. H. Mechanism of antimicrobal resistance and
resistance transfer in anaerobic bacteria // Scand. J. Infect. Dis.—
1982.— Vol. 14.— Suppl. 35.— P. 37—44.
К ГЛАВЕ 6
Белоцкий С. М. Иммунология хирургической инфекции.— М.: ВНИИМИ,
1980.
Белоцкий С. М., Снастина Т. И. Иммунный ответ при несмертельной
стафилококковой инфекции у морских свинок // Журн. микро-
биол.— 1982.— № 1.— С. 98—100.
Белоцкий С. М., Карлов В. А., Крастин О. А. и др. Общая иммунология
сепсиса // Вести. АМН СССР.— 1983.— № 8.— С. 34—39.
Белоцкий С. М., Снастина Т. И. Возможности иммунодиагностики гной-
ной инфекции // Журн. микробиол.— 1984.— № 8.— С. 17—24.
Белоцкий С. М., Диковская Е. С., Снастина Т. И. и др. Организация
иммунологической службы в хирургической клинике // Иммуноло-
гия.— 1985.— № 4.— С. 83—85.
Брондз Б. Д., Рохлин О. В. Молекулярные и клеточные основы имму-
нологического распознавания.— М.: Наука, 1978.—335 с.
Гордиенко С. М. Роль мононуклеарных и полиморфноядерных фагоци-
тов, естественных и антителозависимых киллеров в неспецифиче-
ском антиинфекционном иммунитете // Иммунология.— 1984.—
№ 5.— С. 31—34.
Кузин М. И., Белоцкий С. М., Костюченок Б. М. и др. Т- и В-системы
иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции.//Клин,
мед.— 1981.— № 5.— С. 81—85.
Маянский А. Н., Маянский Д. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге.—
М.—Новосибирск: Наука, 1983.— 256 с.
Маянский А. Н., Галиуллин А. Н. Реактивность нейтрофила.— Казань:
Изд-во Казан, ун-та. 1984.— 159 с.
Пашутин С. Б., Чернов М. И., Карлов В. А. и др. Наш опыт иммуноге-
матологической оценки степени эффективности гемосорбции у боль-
ных хирургическим сепсисом//Тер. арх.— 1983.— № 11.—
С. 117—119.
Пашутин С. Б., Белоцкий С. М., Диковская Е. С. и др. Лимфоциты с
рецепторами для антигена при лекарственной аллергии // Журн.
микробиол.— 1985.— № 8.— С. 84—87.
Петров Р. В. Иммунология и иммуногенетика.— М.: Медицина, 1976.—
338 с.
Петров Р. В. Иммунология: Учебник.— М. Медицина, 1982.— 367 с.
Победина В. Г., Светухин А. М. Фагоцитарная функция нейтрофилов
при острой гнойной хирургической инфекции // Сов. мед.— 1981.—
Nq 4.— С. 64—67.
Пчельников Ю. В. Рецептор, связывающий эритроциты кролика, как
возможный маркер Т-лимфоцитов // Современные методы иммуно-
терапии.— Ташкент, 1984.— С. 75—76.
Саркисов Д. С., Палъцын А. А., Колкер И. И. и др. Отбор бактерий
в процессе фагоцитоза // Фагоцитоз и иммунитет.— М., 1983.—
С. 198—199.
Снастина Т. И., Белоцкий С. М. Влияние Т- и В-лимфоцитов на фаго-
цитарную активность нейтрофилов периферической крови чело-
века // Бюл. экспер. биол.— 1982.— Ко 11.— С. 80—82.
Фонталин Л. Н., Певницкий Л. А. Иммунологическая толерантность.—
М.: Медицина, 1978.— 311 с.
Alexander J. W., Ogle С. К., Stinnett J. D. et al. The relationship between
host defence variables and infection in severe thermal injury //
Burns.— 1979.— Vol. 5.— P. 248—254.
Basse C. F., Solberg С. O. Phagocytosis of Staphylococcus aureus by
human Leukocytes measured by flow cytometry // Proc. Soc. exp.
Biol. Med.— 1983.—Vol. 174.—P. 182—186.
Biondi A., Roach J. A., Schlossman S. F. et al. Phenotypic characterization
of human T lymphocyte populations producing macrophage-activa-
ting factor (MAF) lymphokines // J. Immunol.— 1984.— Vol. 133.—
P. 281—285.
575
Bjornson A. В., Bjornson H. S. Ashraf M. et al. Quantitative variability
in reguirements for opsonization of strains within Bacteroides fragilis
group // J. infect Dis.— 1983.— Vol. 148.— P. 667—675.
Cohen A. H., Bluestein H. G., Redelman D. Deoxyadenosine modulates
human suppressor T cell function and В cell differentiation stimulated
by Staphylococcus aureus protein A. // J. Immunol.— 1984.— Vol.
132.—P. 1761 — 1766.
Dinarello C. A. Interleukin-1 // Rev. infect. Dis.— 1984.— Vol. 6.— P. 51 —
95.
Elgefors B., Oiling S. Random locomotion in dark-field microscopy of
single granulocytes from venous blood, tissue and exudate // Acta path,
microbiol. Scand.— 1984.—Vol. 92.—P. 113—119.
Gallin J. 1. Human neutrophil heterogeneity exists, but is it meaningful? //
Blood.— 1984.— Vol. 63.— P. 977—983.
Hirano T., Teranishi T., Onoue K. Human helper T cell factors // J. Immu-
nol.— 1984.— Vol. 132.— P. 229—234.
Hjortso N. G., Kehlet H. Neither preoperative nor trauma induced depres-
sion of delayed hypersensitivity correlate to postoperative morbidity //
Acta chir. scand.— 1983.— Suppl. 516.— P. 43—44.
Jones В. M. Identification of В-cell and T-helper-cell defects, and of
suppressor cell hyperactivity, in humoral immunodeficiency // Clin.
Immunol.— 1984.— Vol. 32.— P. 41—51.
McFarlane G. D., Herzberg M. C. Concurrent estimation of the kinetics of
adhesion and ingection of Staphylococcus aureus by human poly-
morphonuclear leukocytes (PMN) // J. Immunol. Meth.— 1984.— Vol.
66.—P. 35—49.
Markham R. B., Pier G. B. T-lymphocyte-mediated killing of Pseudo-
monas aeruginosa in vitro // Clin. Res.— 1984.— Vol. 32.— P. 375 A —
375 A.
Richards S. W., Peterson P. K., Verbrugh H. A. et al. Chemotactic and
phagocytic responses of human alveolar macrophages to activated
complement components // Infect. Immunol.— 1984.— Vol. 43.—
P. 775—778.
Ting С. C., Yang S. S., Hagrove M. E. Induction of suppressor T-cells
by Interleukin 2 // J. Immunol.— 1984.— Vol. 133.— P. 261—266.
Wheat L. J., Kohler R. B., Tabbarah Z. A. et al. IgM antibody response
to staphylococcal infection//J. Infect. Dis.— 1981.— Vol. 144.—
P. 307—311.
К ГЛАВЕ 7
Верник С. Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для
оценки эффективности лечения инфильтратов // Хирургия.—
1972.— Ко 9.— С. 84—87.
Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шапошникова.— М.:
Медицина, 1984.— 344 с.
Захаров С. Н., Свитич Ю. М., Баскаков В. А. и др. Лейкоцитарный индекс
интоксикации при перитоните // Хирургия.— 1982.— № 4.— С. 60—
62.
Камаев М. В. Инфицированная рана и ее лечение.— М.: Медицина,
1970.—159 с.
Костюченок Б. М., Шимкевич Л. Л., Амирасланов Ю. А. и др. Цитологи-
ческие изменения обширных гнойных ран в процессе лечения в
управляемой абактериальной среде//Сов. мед.— 1983.— № 4.—
С. 34—40.
Линдер 3. А. Иммунологическая реакция в ранах // Арх. пат.— 1983.—
Ко 1.— С. 30—32.
Мазурик М. Ф., Шербанъ А. Д., Щербанъ П. Д., Воронин Н. Ф. Неко-
торые показатели обмена белков и их прогностическое значение
при заживлении гнойных ран // Хирургия.— 1984.— № 4.— С. 13—
15.
Нормейн Р. X., Асгар С. С. Иммунология и болезни кожи: Пер. с англ.—
М.: Медицина, 1983.— 243 с.
Покровская М. П., Макаров М. С. Цитология раневого экссудата как
показатель процесса заживления ран.— М.: Медгиз, 1942.— 42 с.
Росс Р. Заживление ран // Молекулы и клетки.— М., 1970.— Вып. 5.—
С. 134—152.
576
Сергеева К. А., Ленъкова Н. А., Цукерман Б. М., Малъченко В. Е.
Особенности кровообращения в области инфицированной раны //
Хирургия.— 1982.— № 4.— С. 23—25.
Степанова А. А., Калнин Я. Я. Возможности использования окрашивания
для определения жизнеспособности тканей в ранах // Всесоюзная
конф, по ранам и раневой инфекции, 1-я.— М., 1977.— С. 39—40.
Строкач Л. Т. Изменение температуры, электропотенциалов и тканевого
дыхания ран мягких тканей // Клин. хир.— 1965.— № 6.— С. 33—
37.
Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана.— М.:
Медицина, 1975.— 310 с.
Стручков В. И. Гнойная инфекция в хирургии (состояние вопроса и
очередные задачи) //Хирургия.— 1981.— № 12.— С. 12—16.
Фомин Н, Н. Раневое отделяемое — показатель хода заживления ран. //
Воен.-мед. журн.— 1974.— № 8.— С. 71—74.
Шапошников Ю. Г. Некоторые направления в изучении проблемы ог-
нестрельной раны//Воен.-мед. журн.— 1973.— № 12.— С. 16—21.
Шапошников Ю. Г., Рудаков Б. Я., Чернецов А. А. Оценка течения рапа-
р ат ив ных процессов в ранах //Хирургия.— 1984.— Ко 4.— С. 11 —
13.
Шехтер А. Б., Варченко Т. Н., Николаев А. В. Грануляционная ткань:
воспаление и регенерация // Арх. пат.— 1984.— № 2.— С. 20—29.
Шнейдер А. Б. Влияние некоторых полисахаридных препаратов на
скорость заживления ран кожи вторичным натяжением.— Автореф.
дис. ... канд. мед. наук.— Минск, 1983.— 24 с.
Gabbiani G., Hirchel В., Ryan G. Granulation tissue as a contractile
organ // J. exp. Med.— 1972.— Vol. 135, N 4.— P. 719—734.
Howes E., Sooy J., Harvey S. The healing of wound as determined by
their tensile strength//J. A. M. A.— 1929.— Vol. 92.— P. 42—45.
Hunt T. K. Standards for wound healing research // Surgery.— 1973.—
Vol. 73, N 1.— P. 153—154.
Lindner J., Huber P. Biochemische und morpoholgoische Grundlagen der
Wundheilung und ihre Beeinflussung // Med. Welt. (Stuttg).— 1973.—
Vol. 24, N 22.— P. 897—911.
Niinikoski J., Jussila P., Vihersaari T. Radical mastectomy wound as a
model for studies of human wound metabolism // Amer. J. Surg.—
1973.—Vol. 126, N 1.—P. 53—58.
Peacock E. E. Biological frontiers in the control of healing//Amer. J.
Surg.— 1973.— Vol. 126, N 6.— P. 708—713.
Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing.— Stuttgart: Fischer,
1970.— 187 p.
Rocchio M. A., Randall H. T. Wound kinetics: water and electrolyte
changes from zero to sixty days on clean wounds // Amer. J. Surg.—
1971.—Vol. 121, N 4.—P. 460—466.
Siemer K. Electrometric der Wundheilung // Z. Exp. Chir.— 1977.—
Bd 10.— S. 52—57.
Viljanto J. Biochemical basis of tensile strenght in wound healing // Acta
chir. scand.— 1964.— Suppl. 333.— 273 p.
Viljanto J. Eine neue methode zur behandlung offener wundflachen // Ann.
Chir. Gynaec. Fenn.— 1972.— Vol. 61.— P. 94—100.
Wound Helaing: International Symposium on Wound Helainhg.— Rotter-
dam: Medcom., 1974.— 299 p.
К ГЛАВЕ 8, РАЗДЕЛУ 8.1 И ГЛАВЕ 15
Абасов Б. X., Гаджиев Д. Н., Асланзаде Р. А. и др. Активное хирурги-
ческое лечение гнойных ран и острых гнойных заболеваний //
Вести, хир.— 1982.— № 2.— С. 48—50.
Антипенко В. С. Первичная хирургическая обработка раны как восстано-
вительная операция // Хирургия.— 1970.— № 9.— С. 97—102.
Бондаренко Н. М., Головченко Н. П. Применение низкочастотного ульт-
развука в комплексном лечении острых гнойных заболеваний паль-
цев и кисти // Хирургия.— 1985.— № 5.— С. 38—40.
Вишневский А. А., Костюченок Б. М., Маршак А. М. Лечение ран
и раневая инфекция (обзор литературы) // Мед. реф. журн.— IV.—
1974.—№ 1.— С. 1—12.
577
Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия.— М.: Ме-
дицина, 1975.— 332 с.
Военно-полевая хирургия / Под ред. К. М. Лисицына, Ю. Г. Шапошни-
кова.— М.: Медицина, 1982.— 336 с.
Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Медгиз, 1946.—
544 с.
Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции, 1-я. Тезисы
докладов.— М., 1977.— 296 с.
Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции. Тезисы докла-
дов. 2-я.— М., 1986.— 262 с.
Всесоюзный симпозиум «Современные методы активного хирургического
лечения гнойных ран». Тезисы докладов.— Ярославль, 1980.— 77 с.
Галанкин В. Н., Боцманов В. К. О путях заживления ран, нанесенных
углекислотным лазером // Архив пат.— 1984.— № 9.— С. 48—56.
Гостищев В. К., Хохлов А. М., Байгоров Э. X. и др. Низкочастотный
ультразвук при первичной хирургической обработке гнойных ран
мягких тканей // Хирургия.— 1985.— № 5.— С. 29—33.
Григорян А. В., Гостищев В. К., Толстых П. И. Трофические язвы.—
М.: Медицина, 1972.— 207 с.
Дербенев В. А. Первичный шов гнойной раны, обработанной СОг-лазе-
ром: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1983.— 24 с.
Елисеенко В. И., Скобелкин О. К., Брехов Е. И. Морфология гнойной
раны при лечении углекислотным лазером//Арх. пат.— 1984.—
Ко 9.— С. 56—92.
Золтан Я. Cicatrix optima: Пер. с венг.— Будапешт: Изд-во АН Венг-
рии, 1977.—175 с.
Золтан Я. Пересадка кожи: Пер. с венг.— Будапешт: Изд-во АН Венг-
рии, 1984.— 303 с.
Имамалиев А. С., Лирцман В. М., Шаповал А. И., Зоря В. И. Комплекс-
ное лечение остеомиелита длинных трубчатых костей после откры-
тых переломов // Хирургия.— 1983.— № 11.— С. 33—38.
Каншин Н. Н., Абакумов М. М. Лечение гнойников методом проточно-
фракционного промывания с длительной аспирацией // Вести,
хир.— 1974.—№ 11.—С. 25—31.
Каншин Н. Н., Максимов Ю. М., Терушкин В. А., Малюжко А. И.
Принципы лечения острого мастита//Хирургия.— 1981.— № 8.—
С. 62—66.
Каншин Н. Н. Закрытый аспирационно-промывной метод в гнойной
хирургии // Сов. мед.— 1981.— № 12.— С. 13—15.
Каншин Н. Н., Максимов Ю. М., Баленко А. В. Постоянная аспирация
в профилактике нагноения послеоперационных ран // Вести, хир.—
1983.—№ 7,— С. 15—18.
Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология
костей и суставов.— М.: Медицина, 1985.— 384 с.
Короленко В. Б., Яремчук А. Я. Лечение гнойных заболеваний мягких
тканей с помощью «лазерного скальпеля» //Клин. хир.— 1982.—
Ко 1.— С. 41—43.
Костюченок Б. М., Думчев В. А., Карлов В. А. Современное лечение
гнойной раны (обзор) //Сов. мед.— 1977.— Ко 3.— С. 123—127.
Костюченок Б. М., Думчев В. А., Карлов В. А. Современная огнестрель-
ная рана (обзор)//Воен.-мед. журн.— 1977.— № 5.— С. 28—31;
Ко 6.— С. 16—18.
Костюченок Б. М., Светухин А. М., Гельфенбейн А. С. и др. Активное
хирургическое лечение гнойного мастита // Сов. мед.— 1979.—
Ко 3.— С. 23—29.
Костюченок Б. М., Карлов В. А., Медетбеков И. М. Активное хирурги-
ческое лечение гнойной раны.— Нукус: Каракалпакстан.— 1981.—
207 с.
Костюченок Б. М., Карлов В. А., Голобородько Н. К. и др. Обработка
гнойной раны пульсирующей струей антисептиков // Хирургия.—
1982.—Ко 8.— С. 16—19.
Костюченок Б. М., Карлов В. А., Герасимов М. В. и др. Вакуумная
обработка гнойных ран//Сов. мед.— 1984.— Ко 2.— С. 108—112.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Колкер И. И. Общие принципы лечения
гнойных ран // Вести. АМН СССР.— 1983.— Ко 8.—С. 45—49.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Колкер И. И. Общие принципы лечения
гнойных ран; Метод, рекомендации.— М., 1855.— 28 с.
578
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Карлов В. А. Актуальные вопросы
хирургической обработки ран // Хирургия.— 1985.— № 5.—
С. 152—153.
Кузнецов В. И., Павлов Ю. И., Девятов В. А. Применение ультразвука
в лечении гнойных ран//Хирургия.— 1984.— № 4.— С. 26—28.
Кулиев Р. А. Применение низкочастотной ультразвуковой кавитации
при лечении острых гнойных заболеваний у детей // Хирургия.—
1985.—№ 7.—С. 100—104.
Курбангалеев С. М. Гнойная инфекция в хирургии.— М.: Медицина,
1985.— 272 с.
Кутушев Ф. X., Либов А. С., Бубнов А. Н. Применение вакуумного
дренирования для лечения абсцессов // Хирургия.— 1972.— № 9.—
С. 101 — 103.
Лазеры в клинической медицине / Под ред. С. Д. Плетнева.— М.: Ме-
дицина, 1981.— 400 с.
Максимов Ю. М., Воленко А. В., Меньшиков Д. Д. и др. Профилактиче-
ское дренирование бактериально обсемененных послеоперационных
ран // Сов. мед.— 1985.— Ко 5.— С. 16—20.
Марценюк С. Н. Активное хирургическое лечение гнойного мастита:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1982.— 24 с.
Медетбеков И. М. Лечение ран после укусов животных: Автореф. дис.
... канд. мед. наук.— М., 1982.— 17 с.
Нечай А. И., Костюк Г. А., Калашников С. А. и др. Клиникоморфоло-
гическая оценка регенеративных процессов в ране желудка, нанесен-
ных лазерным скальпелем // Вести, хир.— 1985.— № 1.— С. 37—41.
Оганесян М. А., Ананикян П. П. Профилактика нагноений послеопера-
ционных ран методом обработки ультразвуком // Хирургия.—
1983.— № 4.— С. 89—90.
Охотский В. 11., Каулен Д. Р., Клопов Л. Г. Применение метода ваку-
умирования при первичной хирургической обработке открытых
повреждений конечностей//Сов. мед.— 1973.— Ко 1.— С. 17—20.
Поляков Н. Г. Дренирование в хирургии.— Киев: Здоровье, 1978.—
127 с.
Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия,— София: Медицина и физ-
культура, 1977.— 502 с.
Скобелкин О. К., Брехов Е. И., Корепанов В. И. Применение лазера
в хирургии// Хирургия.—1983.— Ко 3.— С. 15—18.
Скобелкин О.К., Брехов Е. И., Богатов В. В. и др. Клинико-морфоло-
гическое обоснование применения углекислотного лазера при пла-
стике кожи//Хирургия.—1984.— Ко 11.— С. 67—72.
Смольянинов М. В. Использование лазера непрерывного действия па СО2
в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей: Автореф. дис.
... канд. мед. наук.—М., 1979.—29 с.
Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. и др. Протеолитиче-
ские ферменты в гнойной хирургии.— М.: Медицина, 1970.— 408 с.
Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Руководство по гной-
ной хирургии.— М.: Медицина, 1984.—507 с.
Стручков К). В. Лечение гнойных ран//Хирургия.—1982.— Ко 8.—
С. 12—15.
Тоскин К. Д., Хайкин Я. Б., Сирош А. П. Активные методы лечения
гнойников мягких тканей//Клин. хир.—1982.— № 1.— С. 45—47.
Фурманчук В. М. О возможности наложения швов после хирургической
обработки ран, возникших при вскрытии гнойников: Дис. канд.
...мед. наук.— Минск, 1970.— 255 л.
Холодов А. Ф., Джус М. Н., Швыдкий С. С. и др. Лечение постинъек-
ционных флегмон методом активного дренирования//Клин. хир.—
1984.—Ко 1.— С. 75—76.
Чаплинский В. В. Ультразвуковая обработка гнойных ран//Хирур-
гия.—1976.— Ко 6.— С. 64—68.
Чегин В. М.,Брехов Е. И., Скобелкин О. К. Углекислотный лазер в комп-
лексном лечении гнойных заболеваний и ран мягких тканей//
Хирургия.—1983.— № 3.— С. 29—32.
Aronoff В. Lazers in general surgery//World. J. Surg.— 1983.— Vol. 7,
N 1.. P. 681—683.
Aseher P., Baggiser M., Cerullo L. Surgical application of lazers.— Chi-
cago London: Gear book med. publ., 1983.—204 p.
Beilina J., Hemmings R., Voros J. et al. Carbon dioxide laser and electro-
579
surgical wound study with an animal model//—Amer. J. Obstet.
Gynec.—1984.— Vol. 148, N 3.—P. 327—334.
Bhascar S., Cutright D., Gross A., Hunsuck E. Pulsating water jet devices
in debridement of combat wounds//Milit. Med.—1971.— Vol. 136.—
P. 264—266.
Cutright D., Bhascar S., Gross A. et al. Effect of vancomicin, streptomycin
and tetracycline pulsating jet lavage on contaminated wounds//
Milit. Med.—1971.—Vol. 136.— P. 810—813.
Gross A., Cultright D., Bhascar S. et al. The effect of antibiotics and
pulsating water jet lavage on contaminated wounds//Oral Surg.—
1971.— Vol. 31.— P. 32—38.
Gross A., Cutright D., Bhaskar S. Effectiveness of pulsating water jet lavage
in treatment of contaminated crushed wounds//Amer. J. Surg.—1972.—
Vol. 124— P. 373—377.
Gross A., Cutright D., Larson W. The effect of antiseptic agent and
pulsating jet lavage on contaminated wounds//Milit. Med.— 1972.—
Vol. 137.— P. 145—147.
Grower M., Bhaskar S. Effect of pulsating water jet lavage an radio-
active wounds//J. dent. Res.—1972.— Vol. 51.— P. 536—538.
Fundamentals of wound management/Ed. T. Hunt, J. Dunphy.— New York,
1979.—450 p.
Jabaley M. E., Peterson H. D. Early treatment of war wounds of the
hand forearm in Vietnam//Ann. Surg.—1973.— Vol. 177, N 2.—
P. 167—173.
Page R. E. Treatment of axillary abscesses by incision and primary
suture under antibiotic cover//Brit. J. Surg.—1974.— Vol. 61, N 6.—
P. 493—494.
Sohn N., Weinstein M. Unhealed perineal wound: Lavage with a pulsating
water get//Amer. J. Surg.—1977.— Vol. 134.— P. 426—427.
Willeneger H., Roth W. Die antibakterielle Spuldrainage chirurgischer
infektionen// Dtsch. Med. Wschr.—1962.— Bd. 87.— S. 1485—1491.
К ГЛАВЕ 8, РАЗДЕЛУ 8.2
Арьев Т. Я. Термические поражения.: Л.: Медицина, 1966.—704 с.
Вихриев Б. С., Бурмистров В. М. Ожоги.— Л.: Медицина, 1981.— 327 с.
Гостищев В. К., Толстых П. И., Сажин, В. П. и др. Проточный фермен-
тативный некролиз в лечении гнойных заболеваний мягких тканей//
Хирургия.—1980.— № 11.— С. 12—17.
Гунько В. Г. Разработка состава и технологии многокомпонентной мази
для лечения гнойных ран во второй фазе раневого процесса:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Харьков, 1982.—23 с.
Даниленко М. В., Коваль И. И., Бойко Н. И., Жук А. В. Применение
димексида при хирургической инфекции//Хирургия.— 1984.—
№ 4.— С. 19—22.
Даниленко М. В., Туркевич Н. М. Клиническое применение димек-
сида.— Киев: Здоров’я, 1976.—183 с.
Дашевская Б. И., Бодня В. М., Глузман М. X. Использование полиэти-
леноксидов в производстве мазей//Фармация.—1975.— № 6.—
С. 81—85.
Даценко Б. М., Тамм Т. И. Изучение многокомпонентной мази на
водорастворимой основе с диоксидином//Клин. хир.— 1981.—
№ 1.— С. 43—45.
Даценко Б. М., Костюченок Б. М., Перцев И. М., Калиниченко В. Н.
Местное лечение гнойных ран//Хирургия.—1984.— № 1.— С. 136—
141.
Даценко Б. М., Перцев И. М., Белов С. Г. и др. Многокомпонентные
мази на гидрофильной основе для лечения гнойных ран//Клин.
хир.—1984.—№ 1.—С. 10—14.
Ибраев С. И. Лечение воспалительных инфильтратов мягких тканей
многокомпонентной мазью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук,—
Харьков, 1983.—17 с.
Ивашкевич Г. А., Голык И. Г., Крыштальская Л. Р. и др. Комплек-
сное лечение больных с гнойными процессами.— Киев: Здоровье,
1979.—128 с.
Калиниченко В. Н. Применение левомицетинсодержащих многокомпо-
580
нентных мазей на гидрофильной основе для лечения гнойных ран:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Харьков, 1983.—26 с.
Камаев М. Ф. Лечение ран антиоксидантами//Хирургия.—1975.—
№ 4.— С. 52—55.
Коган А. С., Куликов Л. К., Морозов С. А. и др. Лечение гнойных ран
некрэктомией и иммобилизированными протеолитическими фермен-
тами//Хирургия.—1984.— № 11.— С. 54—58.
Кузин М. И., Сологуб В. К., Червенков И. и др. Химическая некрэкто-
мия при глубоких ожог ах//Хирургия.—1982.— № 4.— С. 10—14.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Даценко Б. М. и др. Местное меди-
каментозное лечение гнойных ран. Метод, рекомендации.— М.,
1985.—18 с.
Курбангалеев С. М., Елецкая О. И., Зыков А. А. Актуальные вопросы
гнойной хирургии.— Л.: Медицина, 1977.—310 с.
Перцев И. М. Биофармацевтическое обоснование составов и техноло-
гии мазей с анестезирующими и антибактериальными веществами:
Автореф. дис. ... докт. фарм. наук.— Харьков, 1979.—32 с.
Стручков В. И., Гостищев В. К. Асептика и антисептика в современных
условиях//Вести, хир.—1982.— № 3.— С. 10—15.
Тараненко Л. Д., Бондарев В. И., Нефедов Г. П. и др. Опыт приме-
нения сорбента CKH-IK в лечении гнойных ран//Клин. хир.—1984.—
№ 1.—С. 44—46.
Толстых П. И., Гостищев В. К., Власов Л. Г. и др. Клиническое при-
менение иммобилизированных ферментов в хирургии. Состояние
и перспективы (обзор литературы)//Хирургия.—1985.— № 9.—
С. 129—136.
Artz С. Р., Mongrief I. A., Pruitt В. A. Burns a team approach.— Phila-
delphia — London — Toronto: Acad. Press, 1979.— 275 p.
Jacobsson S., Jonsson L., Rank T., Rotiman U. Studies on healing of
Debrisan — treated wounds//Seand. J. plast. reconstr. Surg.— 1977.—
Vol. 10, N 2.— P. 135—139.
Paavolainen P., Sundell B. The effect of dehtranomer (Debrisan) on hand
burns//Ann. Chir. Gynaec. Fenn.— 1976.— Vol. 65.— P. 313—317.
К ГЛАВЕ 9, РАЗДЕЛУ 9.1
Блатун Л. А., Вандяев Г. К., Навашин П. С. и др. Применение новых
отечественных аминогликозидов в хирургии//Проблемы антибио-
тикотерапии в клинической практике.— М., 1983.— С. 51—54.
Блатун Л. А., Вандяев Г. К., Елагина Л. В. и др. Опыт применения
цефалексина в хирургической практике//Новые лекарственные
препараты.—1983.— № 2.— С. 15—20.
Влодавский Е. А., Данильченко С. А. Клинико-анатомическая характе-
ристика синдрома Лайелла//Клин. мед.—1983.— № 11.— С. 136—
140.
Гаузе Г. Ф. Новые аминогликозиды, эффективные в отношении рези-
стентных бактерий//Антибиотики.—1980.— № 9.— С. 710—714.
Генчиков Л. А., Прозоровский С. В., Гагаев Г. Г. Эпидемиологические
аспекты антибиотикорезистентных госпитальных микроорганизмов//
Антибиотики.—1984.— № 2.— С. 99—104.
Колкер И. И., Костюченок Б. М., Маршак А. М. и др. Стафилококко-
вая инфекция ран и вопросы антибактериальной терапии//Вестн.
хир.—1978.—№ 8.—С. 93—97.
Кузин М. И., Вандяев Г. К., Блатун Л. А. Метронидазол в профилак-
тике и лечении хирургической инфекции (обзор литературы)//Хирур-
гия.—1983.—№ 6.— С. 106—110.
Кулаев И. С., Северин А. И., Абрамочкин Г. В. Бактериологические
ферменты микробного происхождения в биологии и медицине//
Вести. АМН СССР.—1984.—№ 8.—С. 64—69.
Купчинскас Ю. К., Василядокас Б. И., Кемпинскас В. В. Побочное
действие лекарств.— М.: Медицина, 1972.—383 с.
Кущ Н. Л., Юлиш Е. И., Сушков Н. Т. и др. Лечение синдрома Лай-
елла у детей/Хирургия.—1984.— № 4.— С. 117—120.
Ланчини Д., Паренти Ф. Антибиотики: Пер. с англ.— М.: Мир, 1985.—
272 с.
Лохвицкий С. В., Шептунов Ю. М. Эндолимфатическая терапия при
581
гнойно-воспалительных заболеваниях конечностей и таза//Хирур-
гия.— 1984.— № 11.—С. 129—132.
Маршак А. М., Елагина Л. В., Куциди Е. В. и др. Клиникобиологи-
ческие возможности раннего выявления побочного действия анти-
биотиков//Антибиотики.—1977.— Ко 9.— С. 798—803.
Междраков Г., Попхристов П. Лекарственная болезнь.— София: Меди-
цина и физкультура, 1973.—620 с.
Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии
и ортопедии.— М.: Медицина, 1975.—223 с.
Навашин П. С. Сравнительное изучение действия сизомицина и других
аминогликозидов на возбудителей хирургической инфекции//
Антибиотики.—1982.— Ко 12.— С. 26—29.
Навашин С. М., Фомина И. П., Сазыкин Ю. О. Антибиотики группы
аминогликозидов.— М.: Медицина, 1977.—215 с.
Навашин С. М., Фомина И. Н. Рациональная антибиотикотерапия.—
М.: Медицина, 1982.— 495 с.
Надейская Е. Н. Рациональное применение диоксидина в клинике гной-
ной инфекции (по итогам клинического изучения). Антибактери-
альные препараты//Всесоюзн. науч.-исслед. химико-фармацевтиче-
ский ин-т: Сборник науч, трудов.— М., 1984.— С. 6—23.
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. и др. Эндолимфатиче-
ская антибиотикотерапия.— М.: Медицина, 1984,—270 с.
Петровская В. Г. Роль множественной лекарственной устойчивости в
биологии патогенных и условно-патогенных бактерий//Антибио-
тики.—1984.— Ко 2.— С. 104—111.
Поляк М. С., Мясникова Л. Г. Чувствительность облигатноанаэробных
бактерий к антибиотикам//Антибиотики.—1982.— № 5.—
С. 71—76.
Пономарева Т. Р., Дронова О. М. Чувствительность клинических
штаммов анаэробных бактерий к диоксидину//Антибактериальные
препараты.— М., 1984.— С. 23—27.
Стручков В. И., Григорян А. В., Недвецкая А. М., Гостищев В. К.
Антибиотики в хирургии.— М.: Медицина, 1973.— 303 с.
Умнова Л. В. Сизомицин и гентамицин — обоснование и разработка
методов индивидуализации схем применения: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.— М., 1983.—26 с.
Фирсов А. А., Навашин П. С., Блатун Л. А. и др. Фармакокинетиче-
ское прогнозирование эффективности применения сизомицина
при раневой инфекции//Антибиотики.—1983.— № 10.— С. 772—778.
Черномордик А. Б. Рациональное применение антибиотиков.— Киев:
Здоров’ я, 1973.— 332 с.
Черномордик А. Б. Ориентировочный метод быстрого назначения анти-
биотиков и специфическая терапия гнойных хирургических забо-
леваний//Хирургия.—1980.— № 12.— С. 61—64.
Bearn A. Antibiotics in the management of infections: Outlook for
1980 s.— New York: Acad. Press, 1983.—258 p.
Bryan L. E. Bacterial resistance and susceptibility to chemotherapeutic
agents.— London: Mcbran. Hill. Comp., 1982.—272 c.
Condon R. E., Gorback S. L. Surgical infections. Selective antibiotic
thearapy.— London, 1981.—180 p.
Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy.— London: Mcbran. Hill.
Comp., 1983.—323 p.
Hunt T. K. Surgical wound infections: an overview//Amer. J. Med.—
1981.—Vol. 70, N 3.— P. 712—718.
Jepahani P. Skin, soft-tissue and skeletal infections//Antimicrobial chemo-
therapy.— London, 1983.— P. 227—240.
Kagan B. Antimicrobial therapy.— Philadelphia, 1980.—542 p.
Mitsuhashi S. Aminoglycoside antibiotic resistance in bacteria//The amino-
glycosides.— New York — Basel, 1982.— P. 169—190.
Ninet L., Bost P. E., Bouanchaud J. The Future of antibiotherapy and
antibiotic research.— London, 1981.—508 p.
Sanderson P. J. Antibiotics for surgical infections.— London: Mcbran
Hill. Comp.— 262 p.
Tally F. P. Mechanisms of resistance//Surgical infections. Selective anti-
biotic therapy.— Baltimore — London, 1981.— P. 67—76.
Whelton A., Neu H. C. The aminoglycosides. Microbiology. Clinical use
and toxicology.— New York: Acad. Press, 1982.—640 p.
582
К РАЗДЕЛУ 9.2
Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф. Принципы иммунокорригирующей тера-
пии препаратом тимуса Т-активин//Хирургия.—1984.— № 11.—
С. 44—48.
Белоцкий С. М., Карлов В. А. Иммунотерапия раневой инфекции: Науч-
ный обзор.— М.: ВНИМИ, 1982.— 76 с.
Белоцкий С. М., Моренкова С. А., Карлов В. А. Активная иммунизация,
гормонотерапия и иммуномодуляция при хирургической инфекции:
Научный обзор.— М.: ВНИМИ. 1983.— 76 с.
Бялик И. Ф., Крохина М. А., Даваторова Г. М. Применение антиста-
филококковой, антиэшерихиозной, антисинегнойной плазм у больных
с переломами, осложненными инфекцией//Сов. мед.— 1977.— № 3.—
С. 27—31.
Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., Андреева Н. Е. Патология иммун-
ных комплексов//Тер. арх.—1979.— № 9.— С. 3—11.
Выгодчиков Г. В. Стафилококковые инфекции. Микробиология, иммуно-
логия и эпидемиология.— М.: Медгиз, 1963.—271 с.
Герасимова Л. И., Мороз А. Ф., Радкевич Сг А. Клиническое приме-
нение отечественной поливалентной корпускулярной синегнойной
вакцины для профилактики синегнойной инфекции у пострадавших
с термическими ожогами//Хирургия.— 1980.— № 11.— С. 36—39.
Голосова Т. В., Файнштейн Ф. Ф., Мартынова В. А., Абакумов Е. М.
Инфекция и естественный иммунитет при лейкозах.— М.: Меди-
цина, 1980.—198 с.
Исаков Ю. Ф., Бурков И. В., Чередеев А. И. и др. Применение экстра-
корпоральной гемосорбции в комплексе иммунокорригирующей
терапии сепсиса у детей//Хирургия.—1984.— № 11.— С. 10—14.
Карлов В. А., Белоцкий С. М. Целенаправленная иммунотерапия сеп-
сиса//Вестн. АМН СССР.—1983.— № 8.— С. 39—44.
Карлов В. А., Белоцкий С. М., Филюкова О. Б., Зуева В. С. и др.
Повышение активности факторов защиты у больных с гнойной
хирургической инфекцией при применении препаратов интерфе-
рон а//Антибиотики.—1985.— № 10.— С. 770—773.
Колкер И. И., Гришина И. А., Победина В. Г. и др. Применение ста-
филококкового анатоксина в комплексном лечении обожженных//
Хирургия.—1975.— № 5.— С. 26—30.
Комаров Б. Д., Каншин И. И., Абакумов М. М. Современные прин-
ципы комплексного лечения гнойно-септической инфекции//
Вести. АМН СССР.—1983.—№ 8.—С. 17—20.
Костюкова Н. И., Езепчук Ю. В. Методологические подходы к конст-
руированию химических вакцин против бактериальных инфекций//
Журн. микробиол.— 1984.— № 8.— С. 3—8.
Криворучко В. И. Патология иммунной системы в хирургии остеомие-
лита и ее коррекция иммуностимулирующими препаратами: Авто-
реф. дис. ... докт. мед. наук.— М., 1980.— 28 с.
Кузин М. И., Сологуб В. К., Колкер И. И. Клинико-иммунологические
обоснования к применению гипериммунной антистафилококковой
плазмы в комплексном лечении тяжелобольных//Вести. АМН
СССР.— 1978.—№ 1.—С. 19—25.
Кузин М. И., Колкер И. И., Помелов В. С. и др. Применение препарата
тимуса — тималина в целях комплексной профилактики послеопера-
ционных инфекционных осложнений при реконструктивных опера-
циях на желчных путях//Хирургия.— 1985.— № 4.— С. 128—134.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Белоцкий С. М. и др. Клинико-иммуно-
логическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической
инфекции: Метод, рекомендации.— М., 1985.— 18 с.
Лопухин Ю. М., Молоденков М. И., Ковальчук Л. В. и др. Диагностика
и коррекция нарушений иммунитета в хирургической практике//
Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирургии.—
Томск, 1981.—С. 110—111.
Малафеева Э. В., Белокуров Ю. И., Давыдов Ю. А. и др. Характеристика
иммунной системы больных гнойными инфекциями//Изучение гумо-
рального и клеточного иммунитета у здоровых лиц и у больных.—
Ярославль, 1980.— С. 11—18.
Панченков Н. Р., Муразян Р. И. Роль и значение иммунотерапии в ле-
583
чении инфекционных осложнений у больных с ожогами//Пробл.
гематол.— 1982.— № 2.— С. 46—48.
Папко Г. Ф. Применение антистафилококковой плазмы и антистафило-
кокков ого иммуноглобулина при лечении больных стафилококковым
сепсисом//Хирургия.— 1976.— № 9.— С. 95—98.
Петров Р. В., Степаненко Р. Н., Михайлова А. А. Б-активин и иммунокор-
рекция//Хирургия.— 1984.— № 11.— С. 41—44.
Проскуров В. А. Клиника и лечение стафилококковых заболеваний.—
М.: Медицина, 1974.— 159 с.
Снастина Т. И., Белоцкий С. М. Терапия экспериментальной стафило-
кокковой инфекции переливанием аллогенных лейкоцитов//Журн.
микробиол.— 1984.— № 4.— С. 101—104.
Снастина Т. И., Белоцкий С. М., Филюкова О. Б. Терапия экспери-
ментальной стафилококковой инфекции гипериммунной антистафи-
лококковой плазмой//Журн. микробиол.— 1984.— № 8.— С. 34—37.
Стригин В. А., Терновой А. П. Неспецифические свойства препаратов
иммуноглобулинов.— М.: Медицина, 1979.— 96 с.
Стручков В. И., Недвецкая Л. М., Прозоровская К. Н. Иммунология в
профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний.—
М.: Медицина, 1978.— 272 с.
Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Общая и местная
гнойная инфекция//Вестн. АМН СССР.— 1983.— № 8.— С. 3—7.
Хавинсон В. X., Морозов В. Г. Иммуномодулирующее действие фактора
тимуса в патологии//Иммунология.— 1981.— № 5.— С. 28—31.
Чекмарев В. М. Ранняя диагностика, контроль за течением и иммуно-
корригирующая терапия раневой инфекции: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.— Самарканд, 1985.— 22 с.
Чуриков А. Н. Влияние острой местной гнойной хирургической инфек-
ции на Т- и В-системы иммунитета: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук.— М., 1984.— 23 с.
Юхтин В. И., Алиханов X. А., Кочетков А. М. Количественные и функ-
циональные показатели иммунной системы у больных с острыми
гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей//Хирур-
гия.— 1983.— № 9.—С. 150—151.
Abrard Е., Eygonnet J., Estenne В. Interest of polyvalent intravenous
immunoglobulins in the Treatment of severe peritoneal infection//
Internsive Care Med.— 1980.— Vol. 6.— P. 51—56.
Arala-Chaves M., Korn J., Galbraigh G. et al. Effects of thymosin and
evidence of monocyte supression of both T- and В-cell function in two
cases of «common variable immunodeficiency»//Scand. J. Immunol.—
1982.— Vol. 15.— P. 97—104.
Gierhake F. Immunoglobuline in der operativen Medizin//Immun. Infekt.—
1981.— Bd 9, N 5.— S. 162—169.
Goldstein A., Zatz M., Low T. et al. Potential role of thymosin in the treat-
ment of autoimmune diseases//Ann. N. Y. Acad. Sci.— 1981.— Vol.
377.— P. 489—495.
Gorski A., Korszak-Kowalska G., Nowaczyk M. et al. Thymosin: an immuno-
modulator of antibody production in man//Immunology.— 1982.—
Vol. 47.— P. 497—501.
Jones R., Roe E., Gupta J. Controlled trial of a polyvalent pseudomonas
vaccine in bums//Lancet.— 1979.— Vol. 2.— P. 977-^-983.
Which is the factual basis in theory and clinical practice for the use of
intravenous gammaglobulin in the treatment of severe bacterial infec-
tions//Vox Sang.— 1979.—Vol. 37.—P. 116—128.
Zimmerli WLew P., Waldvogel F. Pathogenesis of foreign body infec-
tion//,!. clin. Invest.— 1984.— Vol. 73.— P. 1191—1200.
К РАЗДЕЛУ 9.3
Антикоагулянты и фибринолитические средства/Под ред. Е. И. Чазова,
К. М. Лакина.— М.: Медицина, 1977.— 311 с.
Кузин М. И., Шимкевич Л. Л., Костюченок Б. М. и др. Изучение факто-
ров гемостаза грануляционной ткани гнойных ран.//Сов. мед.—
1981.—№ 4.—С. 67—72.
Ревин А. И. Применение протеолитических ферментов в комплексном
584
лечении стафилококкового сепсиса//Хирургия.— 1977.— № 6.—
С. 78—81.
Ситковский Н. Б., Караванов А. Г., Куценко Г. А и др. Применение
ингибиторов протеолитических ферментов в детской хирургической
практике//Хирургия.— 1972.— № 6.— С. 44—48.
Хавкина Л. С., Леонова В. Б., Розенфельд М. А. и др. Иммуноэлектро-
форетическое исследование фибринолитической активности крови//
Гематол. и трансфузиол.— 1983.— № 8.— С. 38—40.
Bergquist D., Hedner U., Sjorin E. et al. Anticoagulant effects of two types
of low molecular weight heparin administered subcutaneously//Thromb.
Res.— 1983.— Vol. 32.— P. 381—391.
Bick R. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes:
etiology, pathophysiology, diagnosis and management//Amer. J.
Hemat.— 1978.— Vol. 5, N 3.— P. 265—282.
Biork I., Lindahl U. Mechanism of the anti cog ul ant action of heparin//
Molek. Cell. Biochem.— 1982.—Vol. 48.— P. 161—182.
Schimkeuitsch L. L., Kostiuchonok W. M., Istratov V. G. et al. Die Bedeutung
del Untersuchung der Aktivitat von Leuzynaminopeptidase des blut-
serums bei kranken mit eitrigen chirurgischen infektionen//Zbl. Chir.—
1982.—Bd 107.—S. 1169—1175.
Wessler S., Gitel S. Heparin: New concepts belevant to clinical use//
Blood.— 1979.— Vol. 53, N 4.— P. 525—544.
К ГЛАВЕ 10
Амирасланов Ю. А., Матасов В. М., Хотинян В. Ф. Лечение ран в управ-
ляемой абактериальной среде: Научный обзор/Под ред. Б. М. Кос-
тюченка.— М.: ВНИИМИ, 1981.— 48 с.
Гинодман Г. А. Метод местной гнотобиологической изоляции при лечении
инфицированных ран у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—
М., 1977.— 22 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и др. Местная гнотобиологическая изоля-
ция при лечении инфицированных ран//Вестн. хир.— 1976.—
№ 5.—С. 53—57.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Подопригора Г. И. и др. Гнотобиология в
хирургии.— М.: Медицина, 1982.— 224 с.
Каплан А. В. Повреждение костей и суставов.— М.: Медицина, 1979.—
289 с.
Корж А. А., Рынденко В. Г. Региональная интенсивная терапия при тя-
желых открытых переломах нижних конечностей//Хирургия.—
1984.—№ 1.—С. 4—9.
Костюченок Б. М., Ходоров Б. И., Матасов В. М. и др. Исследование ме-
ханических свойств мягких тканей методом эластографии у больных,
леченных в управляемой абактериальной среде//Клин. мед.— 1983.—
№ 9.—С. 125—131.
Кузин М. И. Лечение гнойных ран и ожогов в условиях регулируемой
среды//Вести. АМН СССР.— 1979.— № 3.— С. 56—62.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Амирасланов Ю. А. Управляемая абак-
териальная среда при лечении открытых переломов с обширным
повреждением мягких тканей//Сов. мед.— 1982.— № 11.— С. 20—
26.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Сологуб В. К и др. Лечение ран и ожогов
в управляемой абактериальной среде. Метод, рекомендации.— М.,
1985.— 24 с.
Рынденко В. Г. Основные результаты и перспективы в изучении тяже-
лых открытых переломов длинных трубчатых костей//Ортопед,
травматол.— 1983.— № 3.— С. 13—19.
Саркисов Д. С., Костюченок Б. М., Музыкант Л. И. и др. Морфология
гнойной раны в процессе лечения в регулируемой среде//Арх. пат.—
1981.—№ 8.—С. 83—89.
Саркисов Д. С., Костюченок Б. М., Амирасланов ТО. А. и др. Косте-
образование в условиях дозированной дистракции у больных с
открытыми переломами длинных трубчатых костей, осложненными
гнойной инфекцией//Арх. пат.— 1985.— № 2.— С. 17—23.
Склифософский Н. В. Лекция в академической хирургической клинике//
Мед. вести.— 1878.— Т. 39.— С. 337—339.
585
Сологуб В. К., Юденич В. В. Местное лечение ожогов//Сов. мед.—
1980.—№ 4.—С. 88—91.
Стручков В. И., Муляев Л. Ф., Стручков Ю. В. Осложнения и опасности
при лечении открытых переломов//Хирургия.— 1984.— № 1.—
С. 108—111.
Умяров Г. А. Пластика травматических дефектов голени в условиях
гнойной инфекции//Хирургия.— 1984.— № 1.— С. 132—135.
Algower М., Birder J. R. Management of open fractures in the multiple
trauma patient//World. J. Surg.— 1983.— Vol. 7.— P. 88—95.
Anspach W., Bakels M. Local air blanket protections of surgical wounds to
prevent airbone contamination//Cleveland Clin. Quart.— 1977.— Vol.
40, N 4.— P. 229—239.
Burke G. F. Boston concept uses air and plastics for burn isolation//
Modern hospital.— 1965.— Vol. 1.— P. 80—81.
Didrich M., Fliender T. Gnotobiotic care of patients with immunodeficiency
diseases//Transplant. Proc.— 1973.— Vol. 3.— P. 1271 —1277.
Ferrebee J. Germfree life for the totally irradiated patients//Blood.—
I960.—Vol. 16.— P. 1346—1349.
Kegel B. Controlled environment treatment (C.E.T.) for patient below-knee
amputations//Phys. Ther.— 1976.— Vol. 56, N 12.— P. 97—101.
Lowburry J. L., Babb J. R., Ford P. M. Protective isolation in Burns unit:
the use of plastic isolators and air curtains//J. Hyg. (London).—
Vol. 69.— P. 529—546.
Lowburry J. L. Fact or fashion? The rationale of exposure method, vacci-
nation and other anti-infective measures//Bums.— 1978.— Vol. 5,
N 2.— P. 149—159.
Morgan A., Kudsin R. Absolute isolation in burn care//Surg. Clin. N.
Amer.— 1970.— Vol. 50.— P. 61—69.
Plister U. Die Wundenfation nach Osteosyntesen und offenen Frakturen//
Aktuel. TraumatoL— 1978.—Bd 8, N 5.—S. 319—327.
Potter J. Clean air in the exposure treatment of bums//Burns.— 1977.—
Vol. 3, N 2.— P. 126—129.
Sorenson B., Hall К. V. Mortality and causes of death in burned patients
treated by the exposure method//Plast. reconstr. Surg.— 1973.— Vol.
51.— P. 59—63.
Weise K., Holz H., Scener N. Sweit-bis drittgradig offene Fracturen lurgz
Management und Behanlung ergbnisse//Aktuel. Traumat.— 1983.—
Bd 13.— S. 24—29.
Whitaker L. A., Graham W., 3d, Parsi et al. Laminar airflow in major
burn treatment//Pa. Med.— 1976.— Vol. 79, N 6.— P. 50—54.
К ГЛАВЕ 11
Арапов Д. А. Анаэробная газовая инфекция.— М.: Медицина, 1972.—
216 с.
Беркутов А. Н. Учебник военно-полевой хирургии.— Л.: Изд. Воен.-мед.
акад., 1965.—С. 124—133.
Гирголав С. С., Либов Л. Л. Осложнения в течение ранений//Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.—
М — Т. 1.—С. 126—139, 168—181.
Колесов А. П., Королюк А. М., Кочетков А. В. и др. Клиника, диагностика
и лечение анаэробных абсцессов легких и плеврита//Вестн.—
1985.—№ 1.—С. 17—23.
Кочеровец В. И., Столбовой А. В., Джалашев Я. X. Неклостридиальная
анаэробная инфекция при заболеваниях печени и желчных путей//
Вести, хир.—1984.— № 4.— С. 133—138.
Левин О. А. Анаэробная инфекция//Опыт советской медицины в Вели-
кой Отечественной войне 1941—1945 гг.— М., 1951.— Т. 2.— С. 51 —
184.
Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции. Пер. с венг.— М.: Медицина,
1978.— 453 с.
Мельников В. Н., Мельников Н. И. Анаэробные инфекции.— М.: Меди-
цина, 1973.— 288 с.
Напалков П. Н. Гнилостная инфекция огнестрельных ран//0пыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.— М.,
1951.—Т. 2.—С. 19—49.
586
Неклостридиальная анаэробная инфекция/Под ред. А. П. Колесова.— Л.:
Изд-во Воен.-мед. акад., 1982.— С. 82—82.
Немченко В. И., Столбовой А. В. Роль факультативно патогенных анаэ-
робов в возникновении послеоперационных осложнений//Вести,
хир.— 1980.—№ 7.—С. 137—140.
Столбовой А. В. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной ин-
фекции: Дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1981.— 273 л.
Столбовой А. В., Кочеровец В. И. Диагностика неклостридиальной анаэ-
робной инфекции//Хирургия.— 1981.— № 5.— С. 29—31.
Трескина О. С., Богомолова Н. С., Навашин С. М. Некоторые вопросы
диагностики и терапии инфекций, вызываемых неспорообразующими
грамотрицательными анаэробами//Антибиотики.— 1982.— № 5.—
С. 217—271.
Черкасов В. Л. Рожа.— М.: Медицина, 1986.— 200 с.
Цибуляк Г. Н. Столбняк.— Л.: Медицина, 1971.— 182 с.
Шейнис В. Н. Столбняк//Опыт советской медицины в Великой Оте-
чественной войне 1941—1945 гг.— М., 1951.— Т. 2.— С. 184—276.
Шимкевич Л. Л., Истратов В. Г., Эфендиев И. X., Кашин Ю. Д. Возмож-
ности ГЖХ-методов в диагностике анаэробной инфекции у больных
с абсцессами легких//Острые гнойно-деструктивные поражения лег-
ких и плевры.— Л., 1983.— С. 109—111.
Brummelkamp W. Treatment of Anaerobic infections with HBO//Inter-
nation. Conference on Hyperbaric, medicin., 3-rd: Proceedings.—
Washington, 1966.— P. 492—500.
Chew D., Trevor A. Gas — liquid chromatography in microbio!ogy//J. Med.
Lab. Technol.— 1982.— Vol. 36.— P. 8—11.
Demello F., Haglin J., Hitchcock C. Comparative study of experimental
Clostridium perfringens infection in dogs treated with antibiotics,
surgery hyperbaric oxygen//Surgery.— 1973.— Vol. 73.— P. 936—941.
Dowell V. Laboratory methods in anaerobic bacteriology//Amer. J. med.
Technol.— 1975.— Vol. 41.— P. 402—410.
Harrison’s principles of internal medicine.— New York: McGraw — Hill
book Comp. 6 — 1983.— P. 838—1065.
Hitchcock C., Demello F., Haglin J. Gangrene infection: new approaches to
an old disease//Surg. Clin. N. Amer.— 1975.— Vol. 55.— P. 1403—
1410.
Kasper D., Finegold S. Virulence factors of anaerobic bacteria//Rev.
Infect. Dis.— 1979.—Vol. 1.— P. 246—246.
Lawrence J., Tietjen G., Gingrich L. Anaerobic infections in man//Ann.
Surg.— 1980.— Vol. 186.— P. 559—563.
Lortat-Jacob A., Montagliari C., Buard J. et al. La cellulite gangraneuse
streptococcique//Rev. Chir. Ortop.— 1981.— Vol. 67.— P. 639—645.
Naumann G. Infektionen durch sporenlose Anaerobier — Diagnostik,
Therapie und klinische Bedeutung//ZbL Chir.— 1982.— Bd 107,
N 11.— S. 639—647.
Nadjafi S., Hell K., Nichols K. et al. Necrotizing fasciitis as acute surgical
problem//Helv. Chir. Acta.— 1983.—Vol. 49, N 5.—P. 651—657.
Packared R. Tinidazole: a review of clinical experience in anaerobic
infections//J. Antimicrob. Chemother.— 1982.— Vol. 10.— Suppl. A.—
P. 65—78.
Phillips I., Taylor E., Eykyn S. Rapid detection of anaerobic bacteria
in body fluids//Rapid methods and automation microbiology/Ed.
R. C. Tilton.— Washington, 1982.— P. 41—44.
Roding B., Groenveld H., Boerema I. Ten years of experience in the
treatment of gangrenae with H.B.O.//Surg. Gynec. Obstet.— 1972.—
Vol. 134.— P. 579—585.
Texier J., Roche M., Megraude F. Septicemies ou bacteriemies a anaero-
bics // Bordeaux med.— 1982.— Vol. 15, N 7.— P. 309—314.
К ГЛАВЕ 12 И 13
Агеев А. К., Балябин А. А., Шипилов В. М. Патологическая анатомия
современного сепсиса // Арх. пат.— 1975.— № 5.— С. 21—29.
Апанасенко Б. Г., Этин Г. Е. Сепсис и септический шок // Воен.-мед.
журн.— 1980.— № 9.— С. 35—39.
587
Афанасьева В. М., Покровская Л. Я., Леонова Л. В. Анализ сепсиса
по клиническим данным//Арх. пат.— 1976.— № 10.— С. 12—18.
Белябин А. А. Патологическая анатомия синегнойного сепсиса: Дис. ...
докт. мед. наук.— Л., 1976.— 376 л.
Белокуров Ю. Н., Граменицкий А. Б., Молодкин В. М. Сепсис.— М.:
Медицина, 1983.— 127 с.
Войно-Ясенецкий М. В., Жаботинский Ю. М. Источники ошибок при
морфологических исследованиях.— Л.: Медицина, 1970.— 318 с.
Вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса: Сборник тру-
дов / Под ред. В. И. Юхтина.— М., 1979.— 93 с.
Втюрин Б. В., Панова Н. В., Скуба Н. Д. и др. Ультраструктурный
анализ изменений паренхимы легких в начальной стадии экспери-
ментального сепсиса//Бюл. экспер. биол.— 1983.— № 8.— С. 109.
Гельфанд В. Б., Николаев Г. В. Психоневрологические расстройства
в остром и отдаленном периодах ожоговой болезни // Клин. мед.—
1983.— № 9.— С. 75—81.
Ерохина Л. Г., Гельфанд В. Б. Болезни нервной системы.—3-е изд.,
перераб. и доп.— Л.: Медицина, 1984.— 360 с.
Зербина Д. Д., Лукасевич Л. Л. Синдром ДВС как основное морфо-
логическое проявление шока // Арх. пат.— 1983.— № 12.— С. 13—20.
Ивашкевич Г. А. Механизмы развития септических метастазов // Вести,
хир.— 1985.— № 2.— С. 3—5.
Иргер И. М. Абсцессы головного мозга // Болезни нервной системы.—
М., 1982.—Т. 1.—С. 252—256.
Конолен Д. П. Лечение некоторых метаболических энцефалопатий //
Лечение нервных заболеваний // Под ред. В. К. Видерхольца.—
М., 1984.— С. 12—72.
Костюченок Б. М., Светухин А. М., Щерба С. Г. и др. Дифференциаль-
ная диагностика сепсиса с некоторыми системными и хроническими
заболеваниями // Сов. мед.— 1982.— № 7.— С. 92—95.
Кузин М. И., Костюченок Б. М. Хирургический сепсис — современное
состояние проблемы // Вести. АМН СССР.— 1983.— № 8.— С. 7—14.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин А. М. Клинические аспекты
сепсиса// Клин. мед.— 1979.—№ 11.— С. 3—12; № 12.— С. 5—14.
Кузин М. И., Шик Л. Л., Костюченок Б. М. и др. Изменение жизненно
важных систем организма при сепсисе // Клин. мед.— 1983.—
№ 12.— С. 78—82.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин А. М. и др. Хирургическое
лечение гнойных очагов у больных сепсисом: Метод, рекоменда-
ции.— М., 1986.— 26 с.
Лыткин М. И., Костин Э. Д., Костюченок А. Л. и др. Септический шок.—
Л.: Медицина, 1980.— 235 с.
Лыткин М. И. О патогенезе и принципах лечения сепсиса//Воен.-мед.
журн., 1981.— № 4.— С. 26—30.
Мельников А. В. Клиника септических осложнений огнестрельных ран.—
М.: Медгиз, 1943.— 178 с.
Милана У. Частота и статистические аспекты клинической и экспери-
ментальной бактериологии хирургической инфекции // Международ-
ный конгресс хирургов.— М., 1972.— Т. 24.— С. 29—32.
Пермяков Н. К. Узловые вопросы патологии и патологической анато-
мии шока // Арх. пат.— 1983.— № 12.— С. 3—13.
Пэупеску-Подяну А. Трудные больные. Неопределенно выраженные,
труднообъяснимые страдания.— Бухарест: Мед. изд-во, 1976.—
С. 48—51.
Раневой сепсис / Под ред. С. С. Гирголава.— Л.: Изд-во воен.-мед. акад.,
1947.— 202 с.
Савельев В. С., Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. Септический шок у
хирургических больных // Хирургия.— 1976.— № 6.— С. 76—82;
№ 7.— С. 76—82.
Саркисов Д. С. Очерки по структурным основам гомеостаза.— М.: Ме-
дицина, 1977.— 351 с.
Саркисов Д. С., Пальцын А. А., Колкер И. И. и др. Некоторые законо-
мерности взаимоотношения лейкоцитов крови и микробов в инфек-
ционном процессе // Арх. пат.— 1983.— № 11.— С. 51—58.
Саркисов Д. С., Гельфанд В. Б., Туманов В. П. Проблемы ранней
диагностики болезней человека//Клин. мед.— 1983.— № 7.—
С. 6—14.
588
Светухин А. М. Активное хирургическое лечение пиемических очагов
при сепсисе // Вести. АМН СССР.— 1983.— № 8.— С. 61—66.
Смолъянников А. В., Саркисов Д. С. Современное состояние проблемы
патогенеза сепсиса // Арх. пат.— 1982.— № 3.— С. 3—13.
Стражеско Н. Д. О раневом сепсисе // Сов. мед.— 1944.— № 1—2.—
С. 8—12.
Хирургический сепсис: Материалы Всесоюзной конференции.— М.,
1982.—287 с.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин А. М. и др. Хирургический
сепсис: Метод, рекомендации.— 1982.— 28 с.
Шлапоберский В. Я. Хирургический сепсис.— М.: Медгиз, 1952.— 196 с.
Шкроб О. С., Кузин М. И., Сорокина М. И. и др. Бактериальный шок. //
Хирургия.— 1976.— № 6.— С. 52—58.
Allen J. R., Hightower A. W., Martin J. М., Dixon R. E. Secular trends
in nosocomial infections: 1970—1979//Amer. J. Med.— 1981.— Vol.
70.— P. 389—391.
Altemeier W. A. Postsurgical infections (Lecture) // Antibiotet Chemother.
(Basel)*.— 1976.—Vol. 21.—P. 11—31.
Aymerich 0., Ardaiz J. Postsurgical sepsis.— A study of 100 cases of
septicaemia//Antibiotet Chemother. (Basel).— 1976.— Vol. 21.—
P. 28—32.
Bachofen M., Weibel E. Alteration of the gas exchange apparatus in aboult
respiratory insufficiency associated with septicaemia // Amer. Rev.
resp. Dis.— 1977.—Vol. 116, N 4.—P. 589—615.
Clowes G., O’ Donnell T., Blackburn G. Energy metabolism and proteoly-
sis in traumatized and septic man // Surg. Clin. N. Amer.— 1976.—
Vol. 56, N 5.— P. 1169—1184.
Duff J. H. Cardiovascular and metabolitic changes in shock and sepsis //
Surg. Res.— 1977— Vol. 9, N 3.— P. 155—165.
Dupuis Glauser M. Mortalite au course de 131 episodes de septicemie
a gram-negatifs а Г Hopital universitaire de Lausanue en 1979 //
Schweiz, med. Wschr.— 1982.— Vol. 112.— P. 46—47.
Finley R. The metabolic basis of severe sepsis in man//Ann. roy. Coll.
Phys. Surg.— 1976.— Vol. 9, N 2.— P. 133—146.
Finland M., Barnes M. Changing etiology of bacterial infections // An-
tibiotet. Chemoter. (Basel.).— 1976.—Vol. 21.—P. 170—175.
Gleckman R., Hibert D. Afebrile bacteremia: a phenomenom in geriactic
patients // J. A. M. A.— 1982.— Vol. 248.— P. 1478—1479.
Holloway W., Taylor W. Sepsis.— New York: Acad. Press, 1973.—256 p.
Halmagyi D., Broell D., Gomp F., Kinney J. Hypermetabolism in sepsis:
correlation with fever and tachycardia // Surgery.— 1974.— Vol. 75,
N 5.— P. 763—770.
Haley R., Horton T., Culver R. et al. Nosocomial infections in U. S. Hospi-
tal 1975—1976 //Amer. J. Med.— 1981.— Vol. 70.— P. 947 —948.
Hardaway R. Gram-negative shock // Antibiotet. Chemother. (Basel).—
1976—Vol. 21.— P. 208—215.
Jawetz E. Perspectives of bacteremia and sepsis (Lecture) // Antibiotet.
Chemother. (Basel).— 1976.—Vol. 21.—P. 1—10.
Kreger В. E., Craven D. E., McCabe W. R. Gram-negative bacteremia.
IV Reevaluation of clinical features and treatment, in 612 patients //
Amer. J. Med.— 1980.— Vol. 68.— P. 344—345.
Kiani D. E., Quinn E. L., Burch К. H. The Increasing Importance of Poly-
microbial bacteremia//J. A. M. A.— 1979.— Vol. 242.— P. 1044—
1045.
Lees N. W. Diagnosis and treatment of endotoxic shock // Anaesthesia.—
1976.— Vol. 31, N. 7.— P. 897—909.
Lode H., Daschner F. Nasokomiale gram-negative infectionen // Schweiz.
Bundschau med.— 1983.— Vol. 72.— P. 285—286.
Maco D. G., Khame F. S., Macel D. D. Nationwide epidemic of septicaemia
caused by contaminated intravenous products. Epidemiologic and
clinical features//Amer. J. Med.— 1976.— Vol. 60.— P. 416—485.
Madden J. W., Croker J. R., Reynon G. P. Septicaemia in the elderly //
Postgrad. Med. J.—191.— Vol. 57.— P. 502—503.
Maki D. G. Nasocomial bacteremia. An epidemiologic overview // Amer.
J. Med.— 1981.—Vol. 70, N. 3.— P. 719—732.
Poprikov S., Fitschev G., Aidemirska A. Klinische probleme der chirurgische
Sepsis // Aktuel. Traumat.— 1984.— Bd 14.— S. 200—205.
589
Ryan W. T. Metabolic adaptations for energy production during Trauma
and sepsis // Surg. Clin. N. Amer.— 1976.— Vol. 56, N 5.— P. 1073—
1090.
Schumer W. Steroids in the treatment of clinical sepsis shock // Ann.
Surg.— 1976.— Vol. 184.— P. 333—341.
Schumer W. Metabolism during shock and sepsis//Heart and Lung.—
1976.— Vol. 5, N 3.— P. 416—421.
Siegenthaler W., Zuthy R., Vetter H., Siegenthaler G. Diagnostik und
Therapie der Septikamien // Schweiz. Med. Wschr.— 1972.— Vol.
102.— P. 593—607.
Washington J. A. The detection of septicaemia.— West Palm Besch: ORS
Press, 1978.—155 p.
Weinstein M. P., Reiter L. B., Murphy J. R., Lichtenstein K. A. The clinical
singnificance of positive blood cultrues. A comprehensive analysis of
500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and
epidemiologic observations//Rev. infect. Dis.— 1983.— Vol. 5.— P.
35—36.
Weinstein M. P., Murphy J. R., Reiter L. B., Lichtenstein К. A. II. Clini-
cal observations, with special reference to factors influencing progno-
sis // Rev. Infect. Dis.— 1983.— Vol. 5.— P. 54.
Wilson R. A brief introduction of sepsis: its importance and some histori-
cal notes // Heart and Lung.— 1976.— Vol. 5.— P. 393—406.
Wilson R. Etiology, diagnosis and prognosis of positive blood cultures //
Amer. Surg.— 1981.—Vol. 47, N 3.—P. 112—115.
К ГЛАВЕ 12, РАЗДЕЛУ 12.7
Авруцкий М. Я., Звягин А. А., Светухин А. М., Малъченко В. Е. Принци-
пы интенсивной терапии сепсиса // Вести. АМН СССР.— 1984.—
№ 1.— С. 49—53.
Ацел Д., Баранян Л., Бодиар Э. и др. Теория и практика интенсив-
ной терапии/Под ред. П. Варги.— Киев: Здоров’я. 1983.— 719 с.
Бунин К. В., Соринсон С. И. Неотложная терапия при инфекционных
болезнях.— Л.: Медицина, 1983.—218 с.
Вагнер Е. А., Зауголъников В. С., Дьяков Н. К. Гемосорбция в лечении
критических состояний в хирургии//Хирургия.— 1984.— № 1.—
С. 120—123.
Малъченко В. Е., Виницкая Р. С., Каганова Н. А. и др. Внешнее дыхание,
основной обмен и кислотно-щелочное равновесие у больных с тя-
желой гнойной инфекцией и сепсисом // Тер. арх.— 1981.—Ко 2.—
С. 103—105.
Вэлин Э., Вестермарк Л. Вандер-Влинт А. Интенсивная терапия: Пер.
с англ.— М.: Медицина, 1978.— 314 с.
Даниленко М. В., Чепкий Л. П., Тимчук И. Д. Интенсивная послеопе-
рационная терапия.— Киев: Здоров’ я, 1984.—232 с.
Дарбинян Т. М., Звягин А. А., Цитовский Ю. И. Анестезия и реанима-
ция на этапах медицинской эвакуации.— М.: Медицина, 1984.—
144 с.
Комаров Б. Д., Лужников Е. А., Шиманко И. И. Хирургические методы
лечения острых отравлений.— М.: Медицина, 1981.—270 с.
Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция. 2-е изд.— М.: Медицина,
1985.—137 с.
Лужников Е. А., Дагаев В. И., Фирсов Н. И. Основы реаниматологии
при острых отравлениях.— М.: Медицина, 1977.—375 с.
Малъченко В. Е., Звягин А. А., Светухин А. М. Инфузионная терапия
у больных с тяжелой гнойной инфекцией // Сов. мед.— 1980.—
№ 6.— С. 76—79.
Парентеральное питание при тяжелых травмах/Под ред. Р. М. Глан-
ца.— М.: Медицина, 1985.—128 с.
Повстяной И. Е., Клименко Л. Ф., Подоляка В. А. и др. Парентераль-
ное и зондовое питание больных с ожогами // Хирургия.— 1980.—
«No 5.— С. 45—50.
Терехов Н. Т., Липкан Г. Н., Повстяной Н. Е. Парентеральное питание
в хирургии.— Киев: Здоров’я, 1984.—192 с.
Терновой К. С., Бутылин Ю. П., Бобылев Ю. И. Неотложные состояния:
патофизиология, клиника, лечение.— Киев: Здоров’ я, 1984.— 264 с.
590
Франсуа Ж., Кара М., Делез Р., Пуавер М. Неотложная терапия, анесте-
зия и реанимация: Пер. с франц.— Киев: Выща школа, 1984.—
344 с.
Хартиг В. Современная инфузионная терапия и парентеральное пита-
ние: Пер. с нем.— М.: Медицина, 1982.—496 с.
Цукерман В. М., Светухин А. М., Абульханов А. Р. и др. Исследование
вариативности синусового ритма при глубоком дыхании // Бюл.
экспер. биол.— 1980.—№ 10.— С. 389—390.
Экстренная помощь в медицинской практике: Пер. с франц. Под ред.
К. Ожильви.— М.: Медицина, 1984.—704 с.
Berk J. L., Sampliner J. Е., Artz S., Vinocur В. Handbuch der Intersivme-
dizin.— Basel-M unshen: S. Karger, 1979.—548 P.
Eckart I. Sepsis unter besonderer Beriicksichtigung der Ernahrungsprob-
leme.— Basel: Karger, 1983.—208 S.
Petersclarf R., Adams R., Braunwald E. et al. Harrison’s Principles of
internal medicine. 10th ed.— New York: McGraw-Hill, 1983.— Vol.
1.—1258 p.
Polk H. C. Infection and the surgical patient.— Edinburg: Churchill; Li-
vingstone, 1982.— p. 181—195.
Schmoz G., Harting W., Weiner R. Praxis der sondenernahrung in der
Chirurgie // ZbI. Chir.— 1983.— Bd 108, N 5.— S. 929—941.
Schwartz S., Shires G., Spencer F., Storer E. Principles of surgery. 4-th
ed.— New York: McGroy-Hill, 1984.— Vol. 1.—1020 p.
Weil M. H., Daluz P. L. Critical care medicine manual. New York —
Heidelberg-Berlin: Springer-Verlag, 1978.—370 P.
К ГЛАВЕ 14
Амирасланов Ю. А., Моренкова С. А., Погожева Е. Е. Гнойная инфек-
ция и сахарный диабет: Научный обзор/Под ред. Б. М. Костючен-
ка.— М., ВНИИМИ, 1980.—56 с.
Балаболкин М. И., Газетов Б. М. Инфекция при диабете. Обзор лите-
ратуры // Хирургия.— 1984.—№ 1.— С. 147—153.
Долина О. А., Птушкина С. Г., Сафронова А. В. Обезболивание и интен-
сивная терапия при острых гнойных заболеваниях с сопутствую-
щим сахарным диабетом//Хирургия.— 1977.—№ 7.— С. 97—103.
Комахидзе Т. Э. Лечение хирургических заболеваний у лиц с сахарным
диабетом // Хирургия.— 1977.—№ 7.— С. 103—106.
Кулешов Е. В. Особенности регенерации ран, принципы предоперацион-
ной подготовки, проведения операции и послеоперационного перио-
да у хирургических больных, отягощенных сахарным диабетом:
Автореф. дис. ... докт. мед наук.— Донецк, 1972.—29 л.
Манучаров Н. К. Комплексное лечение гнойных ран у больных сахарным
диабетом: Автореф. дис.... канд. мед. наук.— М., 1984.—27 с.
Мареев Ю. С., Чубаков Ю. М. Диагностика и комплексная терапия
гнойно-септических состояний у больных сахарным диабетом//
Хирургия.— 1979.—№ 8.—С. 27—31.
Мышкин К. И., Слесаренко С. С., Корженевич В. И. Гнойная хирургиче-
ская инфекция у больных сахарным диабетом // Хирургия.—
1984.—№ 4.— С. 22—25.
Потемкин В. В. Эндокринология: Учебник.— М.: Медицина, 1978.—408 с.
Allison S. Р. Metabolic aspects in intensive care//Brit J. Anaesth.—
1977.— Vol. 49.— P. 689—696.
Gierhake W. Gerinnung physiologische und immunologische Moglichkeiten
und perspektiven zur prophylaxe postoperativer wundheilungstorung
und Infectionen//ZbL Chir.— 1975.—Bd 100, N 13.—S. 797—806.
Helderman J. H., Reynolds T. S., Strom T. B. The insulin receptor as a
universal marker of activated lymphocytes//Europ. J. Immunol.—
1978.— Vol. 8.— P. 589—595.
Kahn 0., Wagner W., Bessman A. N. Mortality of diabetic patients treated
surgically for lower limb infection and for gangrene//Diabetes.—
1974.— Vol. 23, N 4.— P. 287—292.
Munro J. F. Diabetes and infection //J. Antimicrob. Chemother.— 1976.—
Vol. 2, N 4.— P. 322—324.
Patel I., Gaudhi U. Surgery in diabetes//Indian J. Surg.— 1976.— Vol.
38, N 10—11.— P. 416—420.
591
Практическое руководство
Михаил Ильич Кузин, Борис Михайлович Костюченок и др.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Зав. редакцией Э. М. Попова
Редактор В. Л. Ривкин
Редактор издательства Л. Д. Иванова
Художественный редактор Т. К. Винокурова, С. М. Лымина
Оформление художника Б. М. Ефмана
Технический редактор Н. А. Пошкребнева
Корректор Л. В. Петрова
ИБ 4009
Сдано в набор 07.06.89. Подписано к печати 02.04.90. Формат бумаги 70 X 100/16.
Бумага мелованная, офсетная, импортная. Гарнитура Бодони. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 48,10. Усл. кр.-отт. 128,46. Уч.-изд. л. 50,87. Тираж 25 000 экз. Заказ 2352.
Цена 6 р. 40 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000 Москва,
Петроверигский пер., 6/8
Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени МП О
«Первая Образцовая типография» Государственного комитета СССР по печати.
113054, Москва, Валовая, 28