ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
р.р. КильдияроваБИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕЦНАЛИСТДПЕДИАТРИЯПитание
здорового ребенкаМосква] ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК 616-053.3:613.22
БЬК 57+5I.2.Í
K.Í9Автор:Кильдиярова Рита Рафгшпоеиа — л-р vteA. иуук, профессор кафедры
пропедевтики детских йолезлей с курсом ПОЛИ кл ил и ческой педиат¬
рии ГОУ ВПО «Ижевская государсгнеиная медицинская академия»
(ГОУВПО «ИГМА»).Рецензенты:д-р мед. наук, проф., jae. кафедрой nejiiai рии ГОУ ВПО «ИГМА»
А. М. Ожегов;д-р мед. наук, проф. кафедры проиелезгики детских болезней
с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Ка.заи-
ский государстиенный медицинский университет» Т.Г. Маланичева.Кильдиярова, Рита Рафгатовна.К39 Питание здорового ребенка : руководство / Р. Р. Кильдия¬
рова. — М.: ГЭОТАР-Мелиа. 2011. — 224 с, : ил.ISBN 978-5-9704-1677-8В руководстве изложсли принципы рапиопального питания илпровых
детей от момента рождения до подросткового возраста. Представлены осно¬
вы псдготовки женщины до и после родов к кормлению ребенка грудью.
Доказаны преимущества грудного вскармливания, объяснены порядок и
техника введения прикорма, рассмотрены рекомендации подбора смесей
и органи.^апии питания при отсугсгвии молока у матери. Даны схемы
ПИ1Ч1НИЯ с расчетом основных ингредиентов в соответствии с требова¬
ниями ВОЗ и Национальной программы оптимизации вскармливания
детей первого года жизни в РФ, В приложении приведены ситуаиио1П1ые
задачи с эталонами ответов, таб.'шца содержания пишеиых ингредиентов
и калорий в пищевых продуктах, технологии приготовления блюд прикор¬
ма. соврел(енпая система лечебного питания в дсгскай Гшльнице,Руководство предназначено врачам-педиаграм, семейным нрачам,
а также представляет интерес длн студентов педиатрического факуль¬
тета медицинских ву.зов.	УДК 616-053.3:613.22БЬК.57-Ь51.23Права на данное издание примодлежит ООО Ипдательския группа «ГЗОТАР-Медиа*. Вос-
произаедение и распространение в каком бы то ни ошо лиде части шш иедою издания не могут
быть осуществлены без писылчнногп ра1решения ООО ИзОатсльская группа ^¡Ж/ТАР-Медиан.
ОГЛАВЛЕНИЕ< II исок сокращений	5Мксление 	7Глава 1. Питание и режим женщины1И) время беременности	10Питание и режим женщины во времякормления грудью	15Г]1ава 2. Естественное вскармливание	23Принципы поддержкигрудного вскармливания	24Лактация 	16Характеристика молозива	32Особенности грудного молока 	36Пластическая функция	36Иммунобиологическая зашита	49Нейроэндокринная функция	53Психосоциальная функция	53Влияние вскармливанияна здоровье матери и семью	55Вскармливание новорожденныхп первые 7-10 дней жизни	58Противопоказания и затруднениясо стороны матери 	58Противопоказания и затруднениясо стороны ребенка 	64
4 « ОГЛАВЛЕНИЕ	Техника кормления грудью 	66Режим и длительность кормления грудью	69Отлучение от груди матери 	71Гипогалактия 	75Глава 3. Искусственное вскармливание 	82Принцииы создания молочных смесей	82Кисломолочные смеси 	90Специализированные лечебные смеси 	92Алгоритм выбора смеси	94Глава 4. Смешанное вскармливание 	98Показания к смешанному вскармливанию 	98Техника введения докорма	100Правила смешанного вскармливания 	101Глава 5. Прикорм	103Необходимость и срокиназначения прикорма	103Правила введения прикорма	105Обучающий (педагогический) прикорм	106Основные блюда прикорма	109Каши и пюре промышленного выпуска	111Белковый прикорм	114Домашние блюда прикорма 	 116Схема введения продуктов и блюд прикорма 	120Глава 6, Способы расчета количества пищидетям до одного года	123Расчет необходимого питания от рождениядо 10-го дня жизни	123Расчет суточного объема пищи детямот 10 дней жизни до 1 гола	124Потребность детей первого годажизни в пищевых веществах и энергии	126
ОГЛАВЛЕНИЕ • 5І ІH lia 7. Практика кормления детейiM'pitoi o года жизни	130Ирниила кормления и приготовлениямолочных смссей	13011римерное меню ребенка на один день 	133Питье младенцев	137I Ірименение пустышки	139Гигиена полости рта младенцев 	141Формирование навыковсамостоятельного приема иищи	143! ІОНЯТИЄ о простых смесях и молочной кухне 	 146I лава 8. Организация питания детей старше года	150Принципы питания детей от 1 года до 3 лет	150Принципы питания детей от 3 до 7 лет	160Принципы питания школьников	163Обшие принципы питания детей	174Приложения 	)821.	Содержание пишсвых веществ и калорий
в смесях, продуктах и блюдах прикорма
для питания детей первого года жизни(на 100 мл/г)	1822.	Ситуационные задачи с эталонами ответов	1853.	Рецепты и технологияприготовления блюд прикорма	2014.	Система питания в детской больнице	211Рекомендуемая литература	219
список СОКРАЩЕНИЙВИЧВОЗДНКжктЛОРРНКЮНИСЕФ
(англ. UNICEF,
United Nations
International
Children’s
Emergency Fund)—	вирус иммунодефицита человека—	Всемирная организация здравоох¬
ранения—	дезоксирибонуклеиновая кислота—	желудочно-кишечный тракт—	оториноларингология—	рибонуклеиновая кислота—	Детский фонд Организации Объе¬
диненных Напий
ВВЕДЕНИЕВсе прекрасное в человеке
от лучей солнца и молока матери
А,М. ГорькийМать, кормящая грудного ребенка, — художественный
<)Г)раз, олицетворяющий покой, добро, счастье, радость
Ь|,[гия. Но как часто многие женщины необдуманно,
по своей воле лишают себя и ребенка этого природного
n;ipa! К сожалению, в России распространенность груд¬
ного вскармливания среди детей до 3 месяцев составляет
U)-40%, прогрессивно снижаясь с возрастом. Профессор
И.М. Воронцов называет экологической катастрофой
нашего времени распространение искусственного вскар¬
мливания детей.Первый год жизни ребенка характеризуется особен¬
но быстрыми темпами роста и развития, в связи с чем
проблема питания детей этого возраста чрезвычайно
актуальна. Длившаяся миллионы лет эволюция развития
обусловила особенности молочного вскармливания каж¬
дого вида млекопитающих. Поэтому попытка вскармли-
иания новорожденного ребенка молоком другого биоло-
1 ического вида — по существу экологическое бедствие.к числу важнейших достоинств женского молока
относят оптимальное, сбалансированное соотношение
всех необходимых пищевых веществ, их высокую усвояе¬
мость организмом ребенка, широкий спектр биологичес¬
ки активных веществ и защитных факторов, комплекс
бифидогенных факторов, оказывающих благоприятное
воздействие на микрофлору толстой кишки, низкую
осмолярность, стерильность (хотя в последние годы дока¬
зано, что женское молоко нестерильно из-за содержащих¬
ся в нем бифидобактерий), наиболее подходящую темпе¬
8 * ВВЕДЕНИЕ	;ратуру. Грудное вскармливание — единственный способ
питания, полностью приспособленный к ограниченным
возможностям пищеварительных функций младенца,
и важ}1ый фактор адаптации новорожденных к новым
условиям впеутробного сушествования. Вскармливание
младенца женским молоком рассматривают как золотой
стандарт оптимального питания.Грудное молоко выполняет как минимум четыре фун¬
кции, необходимые для полноценного развития ребенка.
Во-первых, обеспечивает пласіичсскис процессы (роста,
развития), во-вторых, высчунает как мощный иммуноло¬
гический фактор защиты. Трегья важная функция жен¬
ского молока — регуляторная, осуіцествляемая благодаря
присутствию в нем ферментов, гормонов, регуляторных
пептидов, эндорфинов, микроэлементов и т.д. Четвер¬
тая — формирование поведения, психосоциального об¬
лика человека. Последние три функции женского молока
не может заменить ни одна адаптированная смесь. Груд¬
ное вскармливание — самый мощный естественный при¬
родный механизм интеллектуального развития челове¬
ка, улучшения качества и продолжительности его жизни.Важная задача педиатра — пропаганда естественного
вскармл ивания. Индикатором его врачебной дея і ельнос-
ти должно быть число детей, получающих грудь матери.Кормление грудью дешевле, чем заменителями жен¬
ского молока, следовательно, экономический эффект —
еще одно достоинство грудного вскармливания.Новая концепция питания детей первого года жизни
принята в 2009 г. Она меняется в нашей стране примерно
раз в І0—15 лет, ее появление вызвано произошедшими
изменениями в мировой науке, в том числе достижения¬
ми современной медицины в детской диетологии.
	ВВЕДЕНИЕ » 9Национальная программа оптимизации вскармлива-
И1И1 детей первого года жизни в отличие от предыдущих
М|Ю1|К1ММ построена на принципах профилактики ал-
'И'1иических заболеваний. Раны[1е была отдельная раз-
|)||П(пка для здоровых малышей и для тех, кто склонен
к аллергии. Сегодня ситуация с распространением ал-
1И'|)| ических заболеваний в мире такова, что все дети
рассматриваются как потенциальные аллергики — лю-
ребенок может выдать ту или иную аллергическую
реакцию.Гипоаллергенные принципы новой концепции пита¬
ния подразумевают исключительно грудное вскармлива¬
ние до 6 месяцев, исключение из рациона питания малы¬
шей, к иримеру, таких продуктов, как апельсиновый и
клубничный соки, продукты, содержащие различные
консерванты и красители. В России рост аллергических,
алиментарно-зависимых заболеваний связан со сниже¬
нием качества питания; предпочтение фастфуда, чипсов,
шоколадных батончиков, газированных напитков, дефи¬
цита основных нутриентов, микроэлементов, витаминов
и т.д. и, безусловно, рациональное вскармливание детей
и любом возрастном периоде оказывает существенное
влияние на жизнежТ,сятельность растущего организма,
обеспечивает его устойчивость к различным факторам
ипсшней среды, лежит в основе профилактики боль¬
шинства болезней,в данном пособии представлены современные научно
обоснованные подходы к оптимизации питания здоро¬
вых детей от рождения до подросткового возраста.
ГЛАВА 1	
Питание и режим женщины
во время беременностифундамент здоровья ребенка закладывается с внут
риутробного периода и зависит в значительной мере с
сбалансированности питания будущей матери. Во времі
беременности происходит формирование человеческогс
организма, для правильного морфофункционального раз
вития плода необходимы все ингредиенты (белки, жиры
углеводы, витамины, микро- и макроэлементы) в опти
мальном количестве и соотношении. Питание женщины і
это время призвано обеспеч ить правильное течение, благо¬
приятный исход беременности и поддержать оптимально©
состояние здоровья матери, что тем самым способствует
нормальному формированию, росту и развитию плода.В первой половине беременности питание количест¬
венно не отличается от обычного рациона женшины,
однако оно должно быть поліюценньїм по содержанию
белков, витаминов и минеральных веществ, поскольку в
первые 3 месяца формируются органы плода. Беременной
необходимо получать в сутки 100-1Ш г белков (180 г мяса
100 г рыбы, 500 мл молочных продуктов, лучше в рав¬
ных долях молока и кисломолочных продуктов), 75-83 г
жиров. Углеводы лучще ограничить до 300—400 г при
обшей суточной калорийности пищи 2000-2400 ккал.Питание не должно быть избыточным или недоста¬
точным. Будущей матери не нужно есть за двоих, общее
количество пищи можно оставить на прежнем уровне
однако ее следует сделать более разнообразной. Важно
ПИТАНИЕ И РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ > 11ИІП 1 уиление га-3- и to-6-полииенасыщенных жирных
kill IOI, содержащихся в растительных маслах, морепро-
(IV к I.IX, необходимых для развития мозга плода. Начиная
1 I I ii недели беременности необходимо ограничивать в
МІ-ИИ) кондитерские изделия, печенье, конфеты, варенье.
Количество сахара не должно превышать 40—50 г, по-
ікоііі.ку избыток сладкого может привести к излишней
МІК СС тела плода и к интранатальной травме, а в дальней¬
шем 6f.iTb причиной сахарного диабета, диатеза, ожире-
11>1Н у ребенка. Важно присутствие клетчатки и грубых
тшокон в пище для лучшего функционирования толстой
кишки беременной, а значит, и развития плода.Рацион женщины считается достаточным, если за
иремя беременности ее масса увеличивается на 9-10 кг,
ири дефиците массы тела— до 12кг. Если во второй
цоловине беременности прибавка массы тела составит до
и кг, она уже обеспечит должную прибавку массы плода.
Дефицит основных ингредиентов в питании женщины
к моменту зачатия или в процессе беременности имеет
ісратогенное значение для плода и новорожденного.Из рациона исключают пиво, крепкий чай и кофе,
которые будут риском для органогенеза плода. Алкоголь
способствует фетопатиям (поражению нервной системы,
аномалиям развития). Курение также опасно для плода —
цикогиновая интоксикация вызывает снижение массы
гела, задержку развития органов и систем. Особенно
опасны для мозга плода и органогенеза наркотические
средства. Осторожности требует применение лекарствен¬
ных препаратов, фитосредств, биологически активных
добавок, их нужно назначать по строгим показаниям.
Следует ограничить экстрактивные вещества, особенно
во второй полови не беременности.
12ГЛАВА 1Режим питания беременной 4-разовый, перерыв межд5
приемами пиши не менее 1,5 ч, последний прием — за 2-
3 ч до сна. Животные белки лучше употреблять в перво!
половине дня, ОВОШ[И, молочные продукты — во второй.Объем жидкости в сутки составляет 0,8-1 л, при это?
беременная не должна испытывать жажду. При склонно¬
сти к отекам лучше употреблять травяные отвары с моче¬
гонным действием, их можно смешивать с соком, есл1
нет аллергической настороженности организма. Нельзя!
использовать траву душицы, пижмы, следует осторожно!
употреблять отвар крапивы, так как последняя повышает!
свертываемость крови.Во второй половине беременности в связи со значи-1
тельным ростом и развитием плода увеличивают энер-|
гетическую ценность рациона на 350 ккал (до 2550 ккал)!
и повышают содержание основных пищевых веществ:
белков на 20-30 г, жиров — на 10-12 г, углеводов — на1
30 г. Соотношение белков животного и растительного
происхождения должно быть приблизительно равным,
из общего количества необходимых жиров 30% — расти¬
тельные (табл. 1). Беременная нуждается в достаточном
поступлении витаминов, минepaJЮв, потребность в них
возрастает в 1,5 раза.Белково-энергетический дефицит ведет к внутриут¬
робной гипотрофии, задержке развития головного мозга.
При дефиците со-3- и со-б-полинснасьпценных жирных
кислот нарушается развитие ткани головного мозга и сет¬
чатки глаза, отмечают отставание в росте, кожные нару¬
шения, нарушения репродуктивной и когнитивных функ¬
ций, жировую дегенерацию печени п.гюда. При недостатке
фолиевой кислоты, аскорбиновой кислоты, витамина В^2,
рибофлавина нарупшется формирование нервной трубки
ПИТАНИЕ и РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ во ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ • 131й(1,1ица 1. Рекомендуемый набор продуктов для питания
МП шорой половине беременности (г/сут)*ПродуктыКоличествоПродуктыКоличествоХлоО пшеничный120Сметана 10%15ХппГ) ржаной100Маслосливочное25Мука пшеничная15Маслорастительное15Крупы, бобовые,
мккаронные изделия60Яйцо, шт.1/2К;|ртофель200Сыр15Онощи500ЧайIФрукты свежие300Кофезлаковый3Соки150Соль5Фрукты сухие20Химический составСахар60Белок,
в том числе
животный96Кондитерскиеизделия2056Мясо, птица170Жиры,
е том числе
растительные85Рыба7023Молоко, кефир и др.
кисломолочные
продукты 2,5%
жирности500Углеводы340Творог 9%50Энергетическая
ценность 2550 ккалРазработан НИИ питання (2006 г.).
14 » ГЛАВА 1	И головного мозга. Недостаток витамина А служит при¬
чиной анемий и нарушения зрения у будущего малыща.
Велико значение и микроэлементов. При снижени и уровня
цинка в крови возникает угроза недоношенности, микро¬
цефалии. Недостаток в пише беременной железа нарушает
формирование иммунной и нервной систем, особенно
памяти у будущего ребенка, а в дальнейшем способствует
анемии. Потребность в кальции возрастает ввиду необхо¬
димости формирования костей плода, особенно во второй
половине беременности. Известно, что при недостаточ¬
ном содержании кальция происходит разрушение зубов у
беременной. Опасен не только дефицит, но и избыточное
потребление некоторых м икронутриентов, особенно вита¬
мина А, отличающегося токсичностью в больших дозах.Поступление поваренной соли должно уменьшаться
в первой половине беременности до 10—12 г в сутки, во
второй — до 8 г, а в последние месяцы перед родами до
5—6 г в сутки.Беременная должна максимально разнообразить меню,
кроме того, целесообразно дополнительно назначить ей
витаминные и минеральные препараты. Поливитамины
следует принимать в течение всей беременности, особен¬
но зимой и весной. В последние годы рекомендуют бере¬
менным во и и П1 триместрах беременности, когда плод
достигает больших размеров, и кормяшим матерям спе¬
циализированные продукты, обогащенные всеми необ¬
ходимыми макро- и микронутриентами. К ним относят
сухие молочные смеси «Фемилак» (РФ), «»Агу Мама» (РФ),
«Дам ил Мама» (Дан и я), «Аннамария» (РФ), «МОмил Мама*»
(Франция), «Мадонна» (РФ), «Амалтея» (Голландия),
«Лактамил» (РФ), «Млечный путь» (РФ). Особо нужда¬
ются в назначении продуктов данной группы беременные
ПИТАНИЕ и РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ во ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ » 15I	ІИ ППСІатомным и нерациональным питанием, страдаю-
ІМІІІ- чромичсскими заболеваниями, анемией, при тяжелых
ии;іх, многоплодной беременности. Следует исклю-
♦(им. ш питания продукты, которые беременная не пере¬
міни і, с осторожностью употреблять мед, орехи, апельси¬
ны и другие продукты, содержащие облигатные аллергены.Ио время беременности уделяют внимание состоянию
Мі ииитых желез. Проводят подготовку сосков для профи-
г ики трещин (с использованием специального белья),
Ніііполняют упражнения для лучшего развития мышц
плечевого пояса, улучшения кровоснабжения молочных
ЖСЛСІ — известно, что хорошо лактируют грудные железы
витой венозной сетью.На протяжении всей беременности следует соблюдать
режим труда и отдыха, строго придерживаться правил
личной гигиены, ежедневно гулять по 2-3 ч, отказаться
01 всех вредных привычек.Таким образом, борьбу за грудное вскармливание
пило начинать до рождения ребенка с выработки психо¬
логической ориентации на вскармливание грудью, ра¬
ционального питания и режима будущей матери.Питание И режим женщины
во время кормления грудьюДля кормящей матери не существует какой-либо спе¬
циальной диеты. Она должна быть полноценной по коли¬
честву и качеству пищевых веществ. Энергетическая цен¬
ность суточного рациона в первые 6 месяцев лактации
повышается на 500ккал, в следующие 6месяцев— на
450 ккал, так как на образование молока дополнительно
расходуются питательные вещества. Средняя ежедневная
16 . ГЛАВА 1	секреция молока у большинства женщин колеблется 01
850 до 1200 мл. Кормящая мать ежедневно выделяет окол^
15 г белка с учетом содержания белка в молоке. На выра^
ботку ! г белка молока требуется приблизительно 21 белю
пиши, поэтому его общее количество должно быть ПОВЫг
шено на 30—40 г и составлять не менее ПО—120 г в суткд
из них 60% белка животного происхождения. Суточная
потребность кормящей женщины в жирах yвeличивaeтcí
на 15 г, в углеводах — на 40 г (табл. 2).Доказано, что белковый состав грудного молока посто
янен, почти не зависит от питания женщины и составляет
примерно Юг/л (так природа защищает потомство). Не
одностороннее, качественно неполноценное питание, кал
и переедание, может оказать влияние на развитие младеК'1
ца. Состав молока ухудшается при перегрузке питания лег-|
коусвояемыми углеводами (кондитерские изделия, сахар
сладкие газированные напитки), жирами. Исключают и;,
рациона продукты, содержащие облигатные аллергены^
цитрусовые, мед, натуральный кофе, какао, шоколад, кон
сервы, пряности, креветки, приправы, крепкие бульоны,
высокоаллергенные ягоды (клубника, малина), поскольку
они могут вызвать аллергические реакции у ребенка.Очень важно, чтобы кормящая мать получала достаточ
ное количество содержащих клетчатку и пищевые волокна
продуктов при привычных запорах младенцев, обуслов¬
ленных анатомическими особенноегями тонкой и толстой
кишки: ее довольно большим размером в длину (у новорож¬
денных отношение между ростом и длиной кишки равно 1:8,
к году — 1:6, у взрослых — 1:4) и глубокими изгибами сигмо¬
видной кишки. Матери необходимо есть салаты, винегре¬
ты, рассыпчатые каши (овсяную, гречневую, кукурузную,
перловую), овощные супы, блюда из мяса и птицы, лучше
ПИТАНИЕ и РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ во ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ . 17||И>.:1ИЦа 2. Рекомендуемый
МП ПЮИ матери (г/сут) *набор продуктов питания кор-ПродуктКоли¬чествоПродуктКоли¬чествопшеничный150Чай1Хлиб ржаной100Дрожжи0,3Мука пшеничная20Соль8Крупы, бобовые,
млкаронные изделий70Молоко, кефир и другие
кисломолочные продукты
2,5% жирности600Картофель200Творог 9% жирности50Ойощи, зелень500Сметана 10% жирности15Фрукты свежие300Масло сливочное25Соки150Масло растительное15фрукты сухие20Яйцо, шт.5Кондитерскиеизделия20Химический составСахар60Белок,в том числе животный104Мясо 1-й категории11060Птица 1-й категории60Жир.в том числе
растительный93Рыба7025Сыр15Углеводы370Кофе3Энергетическая ценность
2735 ккал
ts « ГЛАВА 1	куском, продукты, обладающие слабящим действием^
сырые овощи, фрукты, бахчевые культуры (арбуз, дыню),
морскую капусту, косточковые ж оды (сливу, вишню, абри
кос), бананы, кис;юмолочные продукты (кефир, йогурт^
сыр), хлеб из муки грубого помола (ржаной, хлеб с отрубя
ми), растительное масло. Особенно эффективны инжир
чернослив, обладающие способностью вызывать набухание
и увеличение объема кишечного содержимого. В частно
сти, при отсутствии аллергии на данные продукты гото¬
вят смесь такого состава; чернослив без косточек — 2()() г,
инжир —200г, мед— 200г. Все это смет ива ют и пропуска¬
ют через мясорубку. Приготовленную смесь хранят в холо¬
дил ьн и ке и употребляют по одной десертной или столовой
ложке, растворив в 1/3-1/2 стакана охлажденной кипяче¬
ной воды, 3 раза в день после еды. Необходимо также умень¬
шить потребление продуктов, обладающих крепящим
действием ('i BOpor, чай, кофе, какао, рис, шоколад, мучное).
Хорошими слабительными свойствами обладают свекла
(особенно сырая) или ее сок, морковь (сок или мякоть),
млкоть тыквы, ревень. Рекомендуют отруби по схеме:а)	в первые 7-10 дней 3 раза в день с пишей во вре¬
мя еды съедают мякищ, полученный от заварки1	чайной ложки сухих отрубей в 1/2 стакана ки-
мятка после отстоя и отпеживания;б)	при недостаточном эффекте количество отрубей
увеличивают до 2 столовых ложек на прием;в)	в дальнейшем принимают по 2 чайные ложки 23	раза в день до нормализации стула у ребенка.Возрастает суточная потребность кормящей жен¬
щины в витаминах: С — до 110 мг, В, — 1,7 мг, Bj—
2,3 .мг, А— 1,2мг, — 4мг, РР или ниацин— 19мг,
фолат— 0,3 Ml’, В|2— 4 мкг, D— 12,5 мкг. Рекомен¬
дуют специальные сухие молочные смеси (см. табл. 1)
ПИТАНИЕ И РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ■ 19И мгкч гве дополнительного питания, поскольку они бо-
1(111.1 мротеинами, витаминами, микроэлементами. В зим-
1ИЧ- ирсмя необходимо шире использовать свежезаморо-
(fcl'lllll.ie плоды и ягоды.Целесообразно назначение специальных продук-
I1MI для кормящих матерей, в состав которых введены
1|тм1.[, обладающие лактогоннь[м действием. Например,
п ■■ Л;1ктамил* (РФ) входят крапива, анис, тмин, фенхель,
н - Млечный путь» (РФ) — галега. Применяют также спе-
1И1;1льныелактогонные чаи с экстрактами трав: «Тип Топ»
(PU>) с укропом, анисом, крапивой, мелиссой, галегой,
«ХиП П» (Австрия) с укропом, тмином, крапивой, мелис-
coli, <*Даниа» (Дания) с укропом, тмином, крапивой, ме¬
лиссой, галегой и другие.Известно, что молочная железа обладает избиратель-
MJ.IM барьером для некоторых веществ. В то же время
некоторые вещества могут свободно переходить в молоко.
При использовании в пи1це сильно пахучих и пряных
нстеств (лука, чеснока и др.) молоко приобретает непри-
Ш'ньЕй запах и вкус. Об этом нужно помнить матери и
стараться не употреблять такую пишу.Грудное вскармливание и лекарства. В период корм¬
ления грудью крайне ограничен прием лекарственных
средств, особенно относящихся к токсичным, сильно-
дойствующим препаратам, их назначают по индивиду-11.|[ьным показаниям. Прекращают кормление грудью в тех
с,'гучаях, когда мать принимает цитостатики в терапевти¬
ческих дозах, иммуносупрессивные препараты, антико-
агулянты типа фениндиона, радиоизотопные контраст¬
ные вещества для лечения или обследования, препараты
лития, больщинство противовирусных препаратов, но с
осторожностью, кроме ацикловира, зидовудина, занами-
1шра, лимовудина, озельтамивира, противогельминтные
20 * ГЛАВА 1	препараты, а также антибиотики: макролиды (кларитро-
мицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклииы
хииолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимида-
золы, хлорамфекол, ко-тримоксазол.Существуют альтернативные препараты вышеперечис
ленным лекарствам, не противопоказанные при кормлении
грудью. Обычно безопасны принимаемые в средних дозал
короткими курсами парацетамол, ацетилсалициловая
кислота, ибупрофен. Не запрещено большинство проти
вокаш левых лекарств. Из антибиотиков можно использо
вать ампициллин и другие пенициллииы, эритромицин
многие противотуберку;1езные препараты, кроме рифа
бутина и аминосалициловой кислоты (ПАСК*), проти
вогрибковые средства, кроме флуконазола, гризеофуль
вина, кетоколазола и интраконазола, антипротозойные
препараты, кроме метров идазола, тинидазола и прима-
хина, из бронходилататоров — сальбутамол, I люкокорти-
коиды, антигистаминные препараты, антациды, проти-
водиабети чески е средства, большинство гипертензивных
препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина
и других наркотических средств. Вместе с тем во время
приема кормящей матерью медикаментозных препаратов
необходимо внимапельно наблюдать за ребенком с целью
своевременного обнаружения их побочных эффектов
Возможно угнетение лактации при приеме женщиной
эстрогенов, в том числе эстрогенсодержаших контрацеп-
гинов, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.Перевод на искусственное вскармливание из-за лече-
МИМ мигсри лекарственными препаратами в терапев-
дозировке в обычных случаях несет в себе
вниую угрозу для состояния здоровья и качества
(Мробейкп.
ПИТАНИЕ И РЕЖИМ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ . 21I	рудное вскармливание и курение (наркотики, алкоголь).Ап I щи не рекомендуют отказаться от курения из-за нега-
1111111(110 воздействия табачного дыма, смолы и никотина
ИИ ||ик гацию и организм ребенка. Никотин может снижать
irfH.cM вырабатываемого молока и тормозить его выделение,
й 1акже вызывать у ребенка раздражительность, кишечные
Кп.тки и низкие темпы нарастания массы тела. У курящих
ж<*ин1ин ниже уровень пролактина, что может сократить
т'|п1од лактации, атакже снижена концентрация витамина
(' в 1 рудном молоке по сравнению с некурящими. Следует
<|и)рм ировать мотивацию на отказ от курения или, по край¬
ней мере, снижение числа выкуренных сигарет. Даже если
жотцина курит, лучшим вариантом для ее ребенка остает¬
ся грудное вскармливание. Содержание вредных веществ
к I рудном молоке будет меньше, если женщина выкури-
паст сигарету после кормления грудью, а не до него.Не должны кормить ребенка грудью матери, страда¬
ющие наркотической зависиутостью (героин, морфин,
метадон или их производные). Любые спиртные напитки
кормящей женщине употреблять недопустимо, так как
¡ыкоголь переходит в молоко и может вызвать тяжелое
отравление ребенка.Питьевой режим. При корм;1ении грудью многие жен¬
щины испытывают жажду. Некоторые кормящие матери
стараются употреблять больше жидкости и добиваются
увеличения количества молока, но при этом ухудшается
CIO состав — снижается содержание белков, жиров, у['ле-
1ЮДОБ, МИ кронутриентов. Питьевой режим устанавлива¬
ют соответственно потребности матери в воде. Общий
объем жидкости доводят до двух литров, сюда входят
чай, молоко, фруктовые соки, кисломолочные продукты,
супы, компоты и т.д.
22 » ГЛАВА 1	Мать нельзя заставлять есть и пить больше, чем он1
хочет. Кормящей женщине важно строго соблюдатз
режим дня, который должен быть построен с учетом под
ноценного ночного сна продолжительностью не менее 8 ’
и дневного (1-1,5 ч), регулярного пребывания на свежен
воздухе. Необходимо по возможности согласовывать е1
режим с режимом ребенка. В частности, прием пиш,1
матерью желателен за 15—20 мин до кормления ребенка.Важно соблюдать технику прикладывания к груди
сохранять чувство голода у ребенка. Женщине рекомен
дуют носить бюстгальтер в первые месяцы лактации
даже в ночное время, для лучшего прилива молока и
сохранения формы груди. Подготовка к кормлению гру
дью заключается главным образом в ее гигиеническо!^
содержании. Нельзя перед каждым кормлением мыть
грудь мылом, при необходимости можно принять душ
а после кормления ребенка соски следует смазать «задним)!^
молоком, богатым жиром.Кормящей матери нежелательно пользоваться аэро¬
зольным 11 дезодорантами, духами, делать химическую
завивку. Не рекомендуют заниматься ремонтом в доме
Необходимо помнить, что на лактацию могут отрица-
гельно влиять физическая усталость, недостаточный сон
психологическое неблагополучие в семье. Для поддержа¬
нии лак гапии очень важна спокойная обстановка в доме.Борьбу ш грудное вскармливание надо начинать до и
рождения ребенка с выработки психологической
у будущей матери на вскармливание грудью
ПШ1Лсржки и внимания отца ребенка, бабу-
втиртих детей и всех лиц, окружающих
ГЛАВА 2	
Естественное вскармливание/{скармливание ребенка на первом году жизни женским
иичоком называют естественным. Грудное вскармлива-
1ПИ' единственная форма питания человека с рожде¬
нии, которое сформировано в ходе его биологической
шолюпии. Оно оказывает положительное воздействие
пл непосредственное и отдаленное здоровье ребенка и
п (рослого человека, включая основы его духовности.
И’.мпература молока, соответствующая температуре тела
чгловска, наилучшим образом содействует усвоению
итцевых вехпеств п всегда «готово к употреблению».В настоящее время сушествует большое количество
(р.'жтовок и вариантов термина «естественное вскарм-
лмиание». В странах Европы и Америки принят тер¬
мин «грудное вскармливание», в отечественной практике
ис1юльзуется — «естественное вскармливание». В рамках
п'ого термина выделяют следующие варианты.Грудное вскармливание — вскармливание посредством
прикладывания ребенка к груди его биологической мате¬
ри, обеспечивающее включение специфического процес-
ск сосания из молочной железы и полную внутрипарную
совместимость (мать-ребенок), а также тактильный и
)моциона.'гьный контакты.Исключительно грудное вскармливание — оптималь¬
ный вариант питания ребенка первых 4—6 месяцев жиз¬
ни, когда ребенок получает только грудное молоко.Преимущественно грудное вскармливание — когда
наряду с грудным молоком ребенок получает соки, фрук¬
24 • ГЛАВА 2товое пюре или нерегулярный докорм (до 100 мл в сутки)
молочными смесями.Дополненное грудное вскармливание — ко1 да наряду
ГРУД[[ЫМ молоком peбeíIOK получает регулярный докорг
(более 100 мл в сутки) молочными смесями, в РФ данный
вариант принято называть смешанным вскармливанием;Свободное вскармливание, или вскармливание по тре^
бованию - когда мать прикладывает ребенка к груди столь¬
ко раз и в гакос время, как этого требует ребенок, включая
ночные часы. Продолжительность кормлений также оп-’
ределяет ребенок. Чаще проводится в первые месяцы жиз¬
ни и при исключительно грудном вскармливании.Регламентированное вскармливание — это режим пита-
ния ребенка, когда кормления проводятся в более или
мснсе фиксированные часы, кратность и объем корм¬
лений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела,
аппетит и индивидуальные особенности ребенка.Неполное естественное вскармливание:—	вскармливание кормилицей;—	вскармливание с[1,сжснным нативным материнским
молоком;—	вскармливание донорским молоком;—	вскармливание сцеженным замороженным материн¬
ским молоком;—	вскармливание с цеженным материнским молоком,
обработанным термически.Принципы поддержки грудного вскармливанияЭксперты Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) обеспокоены широким рекламированием искус¬
ственных смесей и их общедоступностью и считают этот
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 25»|шк и>Р иажной причиной отказа от кормления грудью.
Ии (\11ЛСНИе от этой эволюционной традиции в совре-
м»'И1И)м мире — явление, безусловно, отрицательное и
ймпжно быть нивелировано.И целях пропаганды грудного вскармливания ВОЗ
И ЮИИСЕФ в 1989 г, приняли совместную декларацию
•(Крана, поддержка и поощрение практики грудно¬
го пскармливания». В ней разработаны рекомендации
lin <.ч)хранению естественного вскармливания и про¬
вой латены десять принципов поддержки грудного
К1'к;1рмливания.1.	Строго придерживаться установленных правил
вскармливания и доводить эти правила до меди¬
цинского персонала и рожениц.2.	Обучать медицинский персонал навыкам для осу¬
ществления правил грудного вскармливания.
Информировать всех беременных о преимуществах
и технике грудного вскармливания,4.	Помогать матерям начинатьгрудноевскармливание
в течение первого получаса после родов,5.	Показывать матерям, как кормить грудью и как
сохранять лактацию, даже если они временно отде¬
лены от своих детей.6.	Не давать новорожденным никакой иной пиши или
пи! ья, кроме грудного молока, за исключением слу¬
чаев, обоснованных медицинскими показаниями.7.	Практиковать круглосуточное [Требывание матери
и новорожденного рядом в одной палате.8.	Поощрять грудное вскармливание но требованию
младенца, а не по расписанию.9.	Не давать новорожденным, находящимся на груд¬
ном вскармливании, никаких успокаивающих
26 * ГЛАВА 2	средств и устройств, имитирующих материнскую
грудь (соску и др.).10.	Поощрять организацию групп поддержки грудногс
вскармливания и направлять матерей в эти группь
после выписки из родильного дома или бОЛЬНИНЬЕ.Эта программа служит важным документом в рабо¬
те педиатров России. Кроме того, в 2009 году принята
Национальная программа оптимизации вскармливания
детей первого года жизни.ЛактацияАнатомическое строение женской молочной железы
имеет свои особенности (рис. 1). в отличие от животных,
молочные синусы небольшие, секреция молока происхо-^
дит во время кормления ребенка, т.е. накопления боль¬
шого количества молока не происходит.Молоч ная железа состоит из 15-20 железистых долей,
разделенных соединительнотканными перегородками на
дольки и ацинусы. От ацинусов, в составе которых есть
кубические клетки, синтезирующие молоко, и миоэпи-
телиальные клетки, способствующие экскреции молока,
отходят канальцы, объединяющиеся в мсждольковые
каналы, а последние — в меж долевые. Зги каналы фор¬
мируют древо млечного протока, терминальные ветви
кот орого оканчиваются на уровне соска (рис. 1).Молочная железа особенно интенсивно развивается у
девочек в пубертатный период, но наибольшего развт ия
она достигает только во время беременности и родов.В развитии молочной железы можно выделить четы¬
ре фазы:1)	маммогенез;2)	лактогенсз (увеличение молока);
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 271412/IV1!|13їїіМис. 1. Строение молочной железы (схема):1	доля молочной железы; II — ацинус; III — апокриновая
іч'крсиия; IV — экскреторный каналец: 1 — молочный синус;2	- млечный проток; 3 — меж долевой проток; 4 — междолько-
ІП.ІЙ проток; 5 — внутридольковый проток; 6 — внутридолько-
іііія соелинительная ткань; 7 — альвеолярный канал; 8 — аци-
мусы; 9 — междольковая соединительная ткань; 10 — просвет;II	—секреторные клетки; 12 —миоэпитслиальныеклетки; 13 —
|||Ч)свст; 14 — кубические и цилиндрические клетки; 15 — ядро
и ли утри клеточные орган еллы; 16 — жировые гранулы3)	галактопоэз (накопление секретируемого молока);4)	автоматизм функционирования молочной железы.
Маммогенез, или фаза развития молочной железы,протекает в течение первых 2-3 месяцев беременности,
находится под влиянием половых гормонов (эстрогенов
и прогестерона), гормонов гипофиза (пролактина, сома-
1'отропного, адренокортикотропного, тиреотропного
юрмонов), поджелудочной железы (инсулина), плаценты
28 « ГЛАВА 2	(хорионического гонадотропила, хориального сомато’^
маммотропина), что показано на рис. 2.Эстрогены вызывают развитие молочных ходов млеч^
ного протока, а прогестерон обеспечивает увеличение и
пролиферацию ацинусов.Лактогенез, или фаза увеличения секреции ацинусом^
сопровождаемая разрушением эпителиальных клетоЕ^И
(см. рис. 1, III), начинается с 4-го месяца беременности^
но поступление молока в млечные ходы происходит после
родов. Резко возрастает активность пролактина, воздей-
ствуюш,его непосредственно на секреторные клетки аци-
нуса молочной железы.Рис. 2. Гормональная регуляция маммогенеза (схема):1 — пролактнн и соматотропный гормон; 2 ■— тиреотропный
гормон; 3 — гопадотропный гормон; 4 — адренокортикотроп-
ный гормон; 5 — тироксин; 6 — Iлюкокортикоиды; 7 — инсулин;
8 — эстрогены и прогестерон; 9 — хорионический гонадотро¬
пин; 10 хориальный соматомаммотроиин
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 29¡шшктопоэз, или накопленрте секретируемого молока,
огичисчивается, с одной стороны, секрецией молока эпи-
и'|м|;1льными клетками ацинуса, опорожнением альвеол
И т11сходом секрета в млечные ходы, а с другой сторо¬
ны актом сосания. Раздражение соска при сосании
ргс|)лекторно ингибирует гипоталамус и тем самым уси-
Jиn^;loт образование пролактина. Одновременно в задней
л»»ло гипофиза образуется окситоцин, который, стимули¬
руя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и
молочных ходов, способствует выделению молока. Наряду
I' ДРУ1ИМИ эндокринными железами большое значение в
шллктопоэзе придают психологическим факторам.Фаза автоматизма функционирования молочной железы
Ииступаст после родов. Гипоталамо-гипофизарная систе¬
ма принимает все меньшее участие в регуляции образо-
И;тия и отделения молока. На первый план в регуляции
лик гации выступает рефлекторное влияние акта сосания.
На автоматизм функции молочных желез оказывают
Лолыпое влияние психика матери, стрессовые ситуации,
социальные факторы и другие причины. Основным фак¬
тором, поддерживающим высокую секрецию молока,
служит устранение застоя молока.Выделяют три периода становления лактации: в первые
пять дней после родов из молочной железы выделяется
молозиво, через несколько дней — переходное молоко (до
15-го дня), на 2-3-й неделе — зрелое молоко, приобретаю-II[ее относительно постоянный состав.Образование молока— секреторный процесс, про¬
исходящий под влиянием гормона передней доли гипо-
<|)иза— пролактина. Сенсорные импульсы от соска сти¬
мулируют выработку пролактина, который из гипофиза
поступает в кровь, а затем к молочной железе. К началу
зо * ГЛАВА 2	кормления грудное молоко активно начинает секрети-
роваться благодаря наличию пролактина, наибольшая
его секреция происходит ночью. Пролактин угнетает ову^
ляцию, поэтому во время кормления ребенка груды
месячные у женщин чаще всего отсутствуют. Под влия-*
иисм гормона окситоцина, вырабатываемого клетками
паравентрикулярных ядер передней части гипоталамуса
с последующим накоплением в задней доле гипофи-;
за, происходит отдача молока. Окситоцин (гормон более
быстрого действия) действует до и во время кормления с
точкой приложения на мышечных волокнах и эпителии.
Образование пролактина происходит под влиянием без¬
условного рефлекса, а в выработке окситоцина большую
роль играют условные рефлексы, поэтому его называ¬
ют «рефлексом доверия» (имеют значение слух, зрение,
тактильные воздействия и т.д.). Положительные мыслио	ребенке, чувство любви, вид малыша, уверенность в
благополучии усиливают рефлекс окситоцина, который
выделяется залпами, до следующего раздражения. При
неблагоприятной обстановке (стрессе, болях, депрессии,
сомнении в способности накормить ребенка) выделение
окситоцина угнетено. Именно поэтому важен настрой:
матери на кормление ребенка.На состав молока влияют сезон года и м ногие факторы
генетического, гормонального и экзогенного (режим и
питание, заболевания матери) характера.Всего 1% женщин имеют трудности вскармливания
младенца грудью. Один из основных факторов, сдержива¬
ющих лактацию, — плохое опорожнение груди, в резуль¬
тате которого вырабатываются ингибиторы, тормозя¬
щие лактацию. Следует отметить, что требуется 40 дней,
чтобы лактация прекратилась полностью, следовательно,
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 31ІІ	ирс.'юлах этого времени возможно возвращение естест-
иоикио вскармливания, При правильно организованном
>іи|імііснии ребенка лактация сохраняется длительное
щн-мя и спонтанно уменьшается вследствие истощения
инпслия ацинусов, что, как правило, наблюдают у кор-
міиїтх ма терей лишь к концу года лактации.Важными стимуляторами лактации выступают поис-
ЩИИ.1Й и сосательный рефлексы ребенка. Поисковый реф-
(рсбсн ка выкладывают на живот матери, он движется
1Ч)ску) быстро угасает, поэтому после рождения нереко-
мі'и.'іуют ребенка разделять с матерью, применять тугое
Ііг'іеиание. Сосательный рефлекс — нрожденный, ребенок
рп()о I ает при сосании в основном языком, создавая отри-
Ііігісльиое давление в ротовой полости и выдавливая
молоко, которое по верхнему нёбу попадает в пищевод
(см. рис. 3), при этом важно, чтобы ребенок захватил не
1ч»;и.ко сосок, но и ареолу. При сосании соски, пустышки
ривотают только мышцы щек, в результате врожденный
сосательный рефлекс угнетается.Кормить грудью необходимо чаще, чтобы была доста-
точ иая лактация, не следует ограничивать ночные корм¬
лен ия и время кормления — все это служит стимуляцией
иыработки молока. Продолжительность сосания также
1(1’ нужно ограничивать. «Переднее» молоко при вклю¬
чении мерокриновой системы (пролактинбезусловный
|)с(1)лекс) бедно белком и жиром, содержит в основном
лактозу и воду. При включении нейрогуморального
механизма галокриновой секреции (окситоцина) посту¬
пает зрелое молоко, богатое белком и жиром, так назы-
ікісмое «заднее». Поскольку лактация •— секреторный
процесс, могут наступать лактационные кризы (пониже¬
ние лактации) через 1,5-2 месяца. Это необходимо учи-
32 • ГЛАВА 2Рис. 3. Механизм кормления ребенка грудью:1 — сосок; 2 — ареола; 3 — губа; 4 — десна; 5 — языктывать и способствовать лактации в этот период боле
частым прикладыванием ребенка к груди, до 10 раз
сутки и более.Таким образом, процесс молокообразования у матери
во многом зависит от условий, в которых она находи гея,
сс психологического состояния.Характеристика молозиваПервое прикладывание новорожден ного к груди следу¬
ет проводить в родовом зале в первые 30 мин после родоп.Молозиво— клейкая, густая, желтоватая жидкость,
по составу близкая к тканям новорожденного, поэтому
легко усваивается организмом. По сравнению со зрелым
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 33I рун МММ молоком молозиво содержит большее количсс-
1ИО вел ков, в основном представленных альбуминами и
I нооулинами. Казеиновая фракция появляется с 4—5-го
Лии лактации. В молозиве содержится меньше лактозы,
üiHpa, чем в более зрелом молоке. Содержание витаминов,
минеральных веществ в молозиве больше, в частности в
} i раза больше витамина А и каротина, аскорбиновой
кислоты, больше содержится витаминов Bjj и Е в 1,5 pa¬
id больше солей, чем в зрелом молоке. Относительная
i иость молозива составляет 1050—1060 кг/м^, зрелого
молока— 1030—1032 кг/м^. Самую высокую концентра-
цнк> иммунных факторов, необходимых для зашиты от
массивного бактериального обсеменения слизистых обо¬
лочек органов дыхания и пищеварения, особенно в пер-
нмс двое суток жизни, наблюдают в молозиве. В случае
моиреждения слизистых оболочек при позднем прикла-
Я1>1 на НИИ новорожденного к груди у него легко возникают
И1к|)екционные и воспалительные заболевания.Под микроскопом (рис. 4) видны так называемые моло-
iueubie тельца — клетки округлой формы, наполненные
жировыми капельками. Это лейкоциты в стадии жиро-
ного перерождения. Можно увидеть и малоизмененные
лейкоциты, по антигенной характеристике относяш1иеся
к лимфоцитам, которые могут синтезировать иммуно¬
глобулины. В большом количестве в молозиве содержит¬
ся секреторный иммуноггюбулин А, уровень которого к 3—
1()-му дню лактации падает в 10 раз. Благодаря ему созда¬
стся барьер для агрессивной флоры окружающей среды.
Н 1 мл женского молока содержится около 2000 макро¬
фагов, обладающих фагоцитарной активностью. Это
способствует формированию местного иммунитета в ки¬
шечнике детей-грудничков. Многие белки (альбумины,
34ГЛАВА 2Рис. 4. Микроскопическая картина;
а — молозива; б ~ зрелого женского молокаглобулины и др.) могут всасываться в желудке и тонко
кишке в неизменном виде, так как они идентичны белкам
сыворотки крови ребенка.Биологическое :}начен ие молозива заключается в боль¬
шом содержании гормонов и ферментов. Его панкреати
ческая, липолитическая и амилолитическая активность
выше, чем женского .молока, что обеспечивает лучшее
усвоение белков, жиров и углеводов.Энергетическая ценность молозива в 1-й день состав
ляет 1500ккал/л, во 2-й— 1100ккал/л и лишь на 3-5-й
день такая же, как женского молока (табл. 3).Состав молозива и женского молока индивидуален,
уникален, различен в разные дни и даже часы, соответ-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ * 35|||() іица 3. Состав молозива и женского молокаИид молокаБелки,г/лЖиры,г/лУгле¬
воды, г/лЗола,г/лКалорий¬
ность, кхал/лМ(11103И8080-11028-4140-538,1-4,8150011((|)ПХ0ДН0емолоко{і: 4-5-го дня)14-2329-4457-662.4-3.4750-800;і|)СЛОЄ моло¬
ко (со 2-3-й
нодели)9-1339-4568-721,8-2.0700С гнует возрасту ребенка, метаболизму веществ на данный
период, а также условиям среды, климату, способствует,
н;ифимер, в жаркое время задержке жидкости в организ¬
ме и ограничивает ее потерю.У преждевременно родивших женщин молозиво имеет
ряд отличительных особенностей. Белок — 17 г/л, жир —
41,4 г/л, повышенная концентрация иммуноглобулинов,
особенно 1еА, лизоцима, лактоферрина, натрия, высокая
5ифидогенная активность, большое содержание предшес-
( иенников биосинтеза простагландинов (арахидоновой
кислоты), линолевой и линоленовой кислот, в то же время
меньше уровень лактозы, олеиновой кислоты. Именно
поэтому молоко матери недоношенного ребенка намного
пеннее для него, чем донорское женское молоко или специ-
ал изированные для недоношенных детей молочные смеси.Молозиво— промежуточная форма питания, с одной
сюроны, между периодами гемотрофного и амниотроф-
ного питания, с другой — перед началом энтерального
[(итания ребенка.
36 ■ ГЛАВА 2	Особенности грудного молокаМатеринское молоко— идеальная пища для детей
первого годажизни, оно содержит п оптимальных количе¬
ствах и соотношениях биологически [[олноценные бел¬
ки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества.Пластическая функцияДостоинство естественного вскармливания — прежде
всего особая пищевая ценность женского молока — качест¬
венный и количественный состав необходи\тых пищевых
ингредиентов, обеспечивающих рост и разви гие в целом
конкретного индивида. Именно молоко матери больше
всего подходит для полноценного развития ее малы¬
ша. Если в утробе действовала система мать—алацента—
плод, то после рождения начинает действовать система
мать—грудь—ребенок. Уникальные пищевые компоненты
грудного молока не могут быть заменены даже самыми
лучшими искусственными смесями. Как говорил про¬
фессор И.М. Воронцов: «Вскармливание эрзац — воспи¬
тание эрзац человека».Женское молоко коренным образом отличается как по
количественным, так и по качественным характеристикам
от молока других млекопитающих. В биологической эволю¬
ции человека сложился собственный механизм молочно¬
го вскармливания, имеющий свою специфику защиты
жизни и обеспечения питания новорожденного. Поэтому
попытка вскармливания ребенка молоком другого био¬
логического вида — катастрофа, тем более значимая, чем
меньше ребенок. Неслучайно за рубежом цельное коровье
молоко детям дают только после года, это позволяет резко
снизить число атопических заболеваний.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 37Состав мааока у женщины непостоянен, на него влияет*	г ІПП года: содержание белков больше увеличивается зимой,
у. чпюдов — осенью, жиров — зилюй, весной, при этом имеет
имченис питание корм я щей женщины. На состав молока
окидывает также влияние состояние эндокринной систе¬
мы матери, имеет определенное значение возраст матери
и 1>сбенка.Количественные и качественные различия белковВ женском молоке в 2,5 раза меньше белка (9-13 г/л),
чем в коровьем молоке (28—32 г/л), есть также следующие
качественные различия.1.	Белки женского молока отличаются своей дисперс¬
ностью. Больше содержится мелкодисперсных белков'.
хлопья при створаживании мелкие, лучше сопри¬
касаются с желудочным соком, легче усваиваются,
а значит, утилизация белка женского молока боль¬
шая, она составляет 98—99%. Часть белка благ одаря
близости к тканям ребенка всасывается слизис¬
той оболочкой ЖКТ. При створаживании крупно¬
дисперсных белков коровьего молока образуются
грубые, плотные хлопья, которые не усваиваются
организмом ребенка.2.	Женское молоко характеризуется сбалансирован¬
ностью белкового комїтонента, представленного
альбуминами (около 80%), казеином (до 20%) и
глобулинами. Отношение сывороточных белков к
казеину в грудном молоке составляет 80:20, в коро¬
вьем молоке обратное соотношение — 20:80.3.	а-лактоальбумина в женском молоке содержится0,26 г/л, а в коровьем — 0,11 г/л, в то время как р-лак-
тоальбумина в женском молоке нет, а в коровьем —
38 * ГЛАВА 20,36 г/л. а-лактоальбумины всасываются практиче¬
ски в неизмененном виде, что облегчает их перева¬
ривание, всасывание и не вызывает напряжения в
работе ЖКТ.4.	18 белков женского молока идентичны белкам сыво¬
ротки крови, из них 1/3 белков молока переходит в
кровь в неизмененном состоянии, тем самым умень¬
шаются энергозатраты организма. Белки женского
молока на 1/2 утилизируются в желудке, а белки ко¬
ровьего молока утилизируются лишь в кишсчникс.5.	Белковый компонент грудного молока имеет л/алд'/о
аллергенность. Коровье молоко можно рассматри¬
вать как комплекс антигенов, способствующих
сенсибилизации ребенка, к ним относят казеин,
р-лакюальбумин, а-лактоальбумин. У одних де¬
тей, получающих коровье молоко, могут быть кли¬
нические симптомы неустойчивого стула (аллерги¬
ческого энтерита) сдиапедезнымикровоизлияниями
на слизистой оболочке тонкой кишки и железоде¬
фицитного состояния, у других— симптомы дис¬
бактериоза или выраженные кожно-респираторные
признаки: стойкая экзема, аллергические риниты,
рецидивирующие воспаления дыхательных путей и
ЛОР-органов. С возрастом происходит расширение
круга сенсибилизации, в том числе к овощным и
фруктовым продуктам прикорма. Доказано, что рост
числа аллергических заболеваний напрямую связан
с ранним введением чужеродного белка.6.	В женском молоке присутствуют 10 жизненно важ¬
ных аминокислот, без которых ребенок не может
существовать, так как их синтеза в организме не
происходит. Высокое содержание таких незамени¬
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . 39мых аминокислот, как метионин, цистеин, лизин,
гистидин, треонин, валин, метионин, изолейцин, лей¬
цин, и более низкое — фенилаланина и тирозина
оптимально для метаболических процессов и
созревания нервной системы. Причем в моло¬
зиве аминокислот в 2 раза больше, чем в зре¬
лом грудном молоке. Однако в коровьем молоке
в целом уровень аминокислот, как и белков, в
2,5-3 раза выше. Потребности детей первого года
жизни в аминокислотах изучены пока недостаточ¬
но, можно предположить, что вследствие интен¬
сивного кругооборота аминокислот в этом возрас¬
те потребность в них более высока, чем в другие
возрастные периоды. Кроме того, дети первого
полугодия неспособны синтезировать гистидин, а
дети первых недель жизни — еще и цистеин. Таким
образом, для грудных детей число незаменимых
аминокислот (10) должно быть на две больше, чем
для детей старшего возраста и взрослых (8).7.	Важную роль играет условно незаменимая серо¬
содержащая аминокислота таурин, уровень кото¬
рого выше в женском молоке, чем в коровьем. Его
содержание в молозиве составляет 0,54 мг/л, в зре¬
лом молоке — 0,37 мг/л; этой аминокислотой обо¬
гащают смеси для беременных и кормящих мате¬
рей, адаптированные молочные смеси для детей.
Биологические функции таурина в организме:•	стимуляция роста, развития и дифференциров-
ки сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечни¬
ков, эпифиза, гипофиза, слухового нерва;
•участие в конъюгации желчных кислот, улучше¬
ние всасывания липидов;
40 « ГЛАВА 2	•	мембраностабилизируюшее действие благодаря
стабилизации нейрональных и синаптическш
мембран;•участие в осморегуляиии, профилактика разви-|
тия гипо- и гипернатриемии;•	антиоксидантное и антитоксическое действие!
благодаря связыванию свободных радикалов,]
защите от оксиданта гипохлорной кислоты]
путем образования таурохлорамина;•повыщение фагоцитарной активности нейтро-;
филов;■воздействие на сократительную способность!
миокарда путем влияния на распределение внут-!
риклеточных потоков ионов кальция.8.	В женском молоке со}\с^жтся лактоферрт (0,17 г/л) —
белок, играющий важную роль в абсорбции железа
и цинка, обладающий бактериостатическим свой¬
ством, препятствующий росту кишечной палочки.
В коровьем — обнаружены лишь его следы.9.	В женском молоке отмечена высокая ферментатив¬
ная активность диастазы, каталазы, дегидрогеназы,
пепсина, а активность аминотрансфераз прибли¬
жается к активности в крови человека, благодаря
чему возможно аутолитинеское пищеварение в орга¬
низме ребенка. Всего в грудном молоке насчитыва¬
ют около 20 ферментов.Таким образом, в постнатальном периоде пробле¬
ма обеспеченности растущего организма белком решена
самой природой, создавшей в процессе филогенеза спе¬
циализированный продукт — материнское молоко с раз¬
нообразной гаммой легкоусвояемых молочных белков.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 41Ншшчественные и качественные различия жировI	Количество жира в женском молоке чуть больше, чем«1 кировьем (39-45 и 32-35 г/л соответственно), есть также
Iж'луюшие качественные различия.[.Основными компонентами жира женского моло¬
ка являются триглицериды, фосфолипиды, жир¬
ные кислоты, стеролы. Количество жиров в молоке
зависит от питания кормящей женщины. Большее
содержание жира содержится в последней порции
молока («заднее» молоко), что способствует насы-
1цению ребенка.2.	Жировой компонент женского молока характери¬
зуется сбалансированностью и насчитывает до 40
жирных кислот. Содержание полиненасыщенных
жирных кислот достигает 50% общего жирнокис¬
лотного состава, тогда как в коровьем молоке пре¬
обладают насыщенные жирные кислоты — около
60% (главным образом пальмитиновая), а содер¬
жание полиненасыщенных жирных кислот в 2 раза
ниже, чем в женском молоке.3.	Отмечена разница в содержании полиненасыщенных
жирных кислот, так называемых со-З- (а-линолевой,
докозагексаеновой, докозопентаеновой и экзопентаено-
вой кислот) и (х)-6-жирных кислот (линолевой, у-лино-
леновой и арахидоновой кислоты). Соотношение со-3- и
(о-6-жирных кислот в женском молоке близко к оп¬
тимальному и равно 1:5-1:10, к этому всегда стре¬
мятся при создании искусственных заменителей
женского молока. Линолевую кислоту относят к
категории эссенциальных, или незаменимых, т.е.
несинтезируемых соединений в организме детей.
Она регулирует проницаемость сосудов, поддержи-
42 ♦ ГЛАВА 2	вает структуру биологических мембран соединителі
ной ткани, образование коллагена. Арахидоновг
кислота входит в состав нервной ткани. От полинс''
насыщенных кислот зависит состояние мембрані
ных структур рецепторов в надпочечниках, сетчаті
глаза, мышеч ной ткани, проводящей системе сердца^
С ними связано оптимальное формирование струк-|
тур головного мозга, его интенсивное развитие и]
дифференцировка. Они служат предшественниками]
в синтезе биологически активных веществ — про-;
стагландинов, лейкотриенов.4.	В женском молоке крайне мало летучих насыщенных}
жирных кислот (капроновой, масляной, киприловой^І
и др.), действующих раздражающе на слизистую
оболочку ЖКТ; в коровьем молоке они есть в боль¬
шом количестве,5.	В жире женского молока концентрация фосфа-
тидов составляет 1%, в жире коровьего— 0,05%.
Фосфатиды обусловливают замыкание привратника
при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку,
что способствует более равномерному поступлению
в тонкую кишку желчи и более интенсивной в ней
резорбции жира.6.	Присутствующие в женском молоке фосфатиды,
среди которых основное место занимает лецитин,
ограничивают отложение балластного жира, ока¬
зывают влияние на синтез белка в организме.7.	Высокое содержание лауриновой кислоты и ряда дру¬
гих насыщенных жирных кислот в женском моло¬
ке приводит, с одной стороны, к более высокому
содержанию холестерина, необходимому для мие-
линизации нервных волокон и, с другой — к полно-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 43ценному формированию антихолестериновой сис-
1СМЫ, стимуляции ферментных систем липолиза,
■I10 в дальнейшем служит профилактикой атероск¬
лероза, инфаркта миокарда, инсульта и т.д.К. В женском молоке в 20-25 раз выше, чем в коро¬
вьем, активность фермента	— трибутиразы,
что способствуег лучшему расщеплению и всасы¬
ванию жира {аутолитинескому пищеварению). И в
итоге коэффициент усвоения жира женского моло¬
ка составляет 90%, а коровьего — 60%.Депонирование материнского молочного жира в жиро-
иые депо ребенка направлено на подготовку к отучению
<п 1'руди, когда будет использоваться жир из этого депо
для продолжения развития нервной системы и головного
мозга. Введение смесей может препятствовать использо-
нанию депо и воспроизводству построения мембранных
структур клеток.При искусственном вскармливании кривая роста рав¬
номерная, а при 1'рудном скорость роста между 3-6-м и
7 -9-м месяцами более высокая. На исключительно грудном
11скармливании прибавки массы более высокие, поэтому в
первые месяцы жизни наблюдают физиологическое ожирение
(гиперлипидемию, холестерином и ю). Период с 25-й недели
внутриутробного развития до 7—9 месяцев внеутробного
возраста относят к критическому периоду — накоплению
субс! ратов мозювой ткани, состоящей из липидов, необ¬
ходимых для мультипликации нейронов, контактов между
нейронами, процессов миелинизации нервных волокон.Количественные и качественные различия углеводовУглеводов в женском молоке в 1,5-2 раза больше, чем в
коровьем (68-72 и 35-48 г/л соответственно), есть также
следующие качественные различия.
44 ■ ГЛАВА 2	1.	Углеводы женского молока представлены в основ-1
ном лактозой, преимущественно ^-фракцией (90%).
Лактоза влияет на состав липидов и жировой обмен,]
незаменима для пластических процессов формиро-|
вания мозговой ткани, органов зрения.2.	р-Лактоза грудного молока медленно усваивается
тонкой кишке, гидролизуясь в глюкозу и галакто-]
зу, доходит до толстой кишки, где часть (3-лактозы|
ферментируется посредством бифидобактерий в]
молочную кислоту, что обеспечивает низкий уро¬
вень pH в стуле детей, находящихся на грудном]
вскармливании, и способствует подавлению паго*
генной флоры. Кроме того, лактоза стимулирует]
рост бифидобактерий в толстой кишке благодаря^
наличию в ней лактулозы. В коровьем молоке содер-1
жится а-лактоза, быстро расщепляющаяся в верх-’’
них отделах ЖКТ.3.	В женском молоке присутствуют галактоолигоами-1
носахариды — углеводы, состоящие из двух молекул
галактозы и одной молекулы глюкозы с длиной цепи
от двух до семи молекул и представляющие собой
растворимые волокна с пребиотическими свойствами.
Они, как и Р-лактоза, достигают толстой кишки в
неизмененном виде, где подвергаются ферментации
бифидобактериями, что приводит к увеличению их
массы в толстой кишке. В процессе метаболизма
из олигосахаридов образуются короткоцепочечные
жирные кислоты, необходимые для питания бифи-
до- и лактобактерий и влияющие на трофику эпи¬
телия толстой кишки.4.	^-лактоза несет на себе азотосодержащие соедине¬
ния, оказывает влияние на процессы всасывания коль-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 45ция, железа, цинка, магния и меди, обеспечивая их
высокую биодоступность.5.	Одна из функций (З-лактозы состоит в формирова¬
нии стула, удерживании значительного количества
жидкости, поэтому не рекомендуют часто давать
воду новорожденным, разводить грудное молоко — этоо1	рицательно дейсп вует на стенку кишки.6.	В состав лактозы входят моносахариды — глюкоза и
галактоза, вторая необходима для метаболических
процессов в нервной клетке, синтеза цереброзидов
мозга. По сравнению с другими моносахаридами
галактоза снижает риск ожирения.7.	При вскармливании молочными смесями, коро¬
вьим молоком вводят дополнительно углеводы в
виде фруктозы, сахарозы (глюкоза+фруктоза), уве¬
личивающих риск развития кариеса зубов. К то¬
му же скопление моносахаров в просвете тонкой
кишки вызывает увеличение осмолярности, что
ведет к нарушению их адсорбции. При метаболиз¬
ме фруктозы образуется триозофосфатит, который
усиливает ацидоз (гиперлактатацидемия). Ввиду
низкой активности амилазы поджелудочного сока
замедляется полостное, мембранное пищеварение,
формируется синдром мальабсорбции. В итоге усили¬
вается бактериальный распад углеводов, что при¬
водит к диспепсии, дисбактериозу у детей-искус-
ственников.8.	Благодаря низкой относительной молекулярной
массе углеводы женского молока обладают высокой
осмотической активностью, особенно в просвете
тонкой кишки, где происходит процесс всасывания.
С помощью лактозы обеспечивается осмотическое
46 > ГЛАВА 2	равновесие, которое в комбинации с электролита-1
ми обусловливает более низкую, по сравнению с]
коровьим молоком, осмолярность, что оптимальної
для резорбции пищевых веществ, в итоге углеводы]
женского молока усваиваются на 98—99%.Количественные и качественные различия
минералов и витаминовМолоко здоровых .матерей, получающих рациональное |
пиіание, содержит широкий набор витаминов, макро- и
микроэлементов. Высокая потребность новорожденных
и детей первых месяцев жизни в микронутриентах пол-^
ностью обеспечена благодаря не только грудному молоку,і
но и эндогенным запасам, формирующимся еще в анте-*
натальном периоде.Макроэлементы— химические элементы, которые!
содержатся в организме в количестве, превышающем0,005% массы тела. К ним относят водород, углерод, кис¬
лород, азот, натрий, магний, фосфор, серу, хлор, калий,
кальций. Микроэлементы имеют концентрацию в тканях,
не превышающую 0,000001%. Среди них особую группу
составляют десять нсзамеЕ[имьіх, т.е. не синтезируемых
в организме: железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт,
молибден, селен, хром, фтор.Особенности минерального и витаминного состава жен¬
ского молока следующие:I.	В грудном молоке содержится около 15 минералов,
но их в 3,5 раза меньше, чем в коровьем. Содержание
кальция— 34мг в женском молоке и 120мг —
в коровьем, фосфора — 14 и 95 мг, натрия — 17 и 77 мг,
калия — 14 и 50мг, цинка — 0,12 и 0,4 мг, йода — 6
и 12 мкг, селена — 6 и 12 мкг соответственно.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 472.	Минеральные вещества в женском молоке находятся
в таких соотношениях, которые способствуют их
лучшему усвоению и в последующем минерализации
КОСТ1ЮЙ ткани. Соотношение кальция и фосфора опти¬
мально и соответствует 1,5(2):1 (в коровьем молоке —
4:1). Коэффициент усвоения кальцияженского молока
составляет 50-70, коровьег о — 20%. Кальций участвует
в образовании костной ткани, в генерации нервных
импульсов клеток м иокарда, в процессе свертывания
крови, регулирует проницаемость клеточных мем¬
бран, Фосфор входит в состав коферментов, нуклеи¬
новых кислот, участвует в процессах фосфорилиро-
вания. Усвоению этих микроэлементов способствует
содержащийся в женском молоке витамин О.3.	В женском молоке содержится больше цинка, меди,
железа — микроэлементов, необходимых для кро¬
ветворения и формирования иммунной системы.
Железо женского .молока характеризуется более
высокими биодоступностью и усвояемостью (50%),
чем коровьего (20%). Это обусловлено присутствием
железотранспортного белка лактоферрина. Железо,
связанное с лактоферрином, усваивается на 80%,
становится недоступным для феррофильной мик¬
рофлоры (кокковой), поэтому у детей, находящихся
на естественном вскармливании, реже возникает
железодефицитная анемия,4.	В женском молоке оптимален уровень селена. Его
функции:•	мошное антиоксидантное действие, препятствую¬
щее росту злокачественных новообразований;•	стимулирование белкового обмена, в частности обме¬
на метионина, влияющего на формирование иммун-
48 » ГЛАВА 2	НОЙ системы, снижаюи^его риск сердечно-сосудис¬
той патологии и синдрома внезапной смерти;•	участие вместе с йодом в метаболизме тиреоидных!
гормонов, нормализации экзокрин ной функции ;
поджелудочной железы.Ряд современных адаптированных смесей обогащены
селеном. Селен содержится в морепродуктах, злаковых
культурах, печени, почках, сердце, чесноке, которые вво¬
дят ребенку значительно позже.5.	В 1рудном молоке натрия в 4 раза меньше, чем в
коровьем, что определяет низкую осмолярность
и снижение нагрузки на выделительную систему
младенцев. При вскармливании коровьим молоком,
смесями происходит перегрузка солями натрия.
В силу незрелости почек ребенок не может компен¬
сировать гипернатриемию, а длительное ее сохра¬
нение так влияет на метаболизм, что может стать
основой дистонии пубертатного периода и даже
гипертонической болезни взрослого человека.6.	В женском молоке есть в достаточном количестве
жирорастворимые витамины Л, Ё, Д кот орые служат
мембраностабилизаторами. Витамина А (0,06 мг)
больше, чем в коровьем молоке (0,03 мг), так же
как и витамина Е (0,24 и 0,06 м г соответствен¬
но). Последние данные свидетельствуют о том, что
витамин О, ранее считавшийся дефицитным, при¬
сутствует в достаточном количестве в молоке, если
мать получает полноценное питание. Витамин О
участвует в минеральном обмене, причем в грудном
молоке присутствует метаболит витамина О (0,25
гидрохолекальциферол), который в 1000 раз актив¬
нее витамина О — холекальциферола.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 497,	В грудном молоке меньше содержится водораство¬
римых витаминов группы В: В, в женском молоке —
14 мкг, в коровьем— 43 мкг, В2 — 37 и 156 мкг
соответственно; пантотеновой кислоты меньше в 3—4	раза, биотина — в 5-6 раз, витамина В,2 — в 10-11	раз. Однако при кипячении коровьего молока
количество витаминов резко снижается. Крометого,
аскорбиновой кислоты в женском молоке почти в5	раз больше (5,2 мг), чем в коровьем (1,1 мг).8.	Из витаминоподобного вещества особо отметим
карнитин, прису гствующий в женском и отсут¬
ствующий в коровьем молоке. Карнитин участвует
в липидном обмене, способствует транспорту жир-
иых кислот в митохондриях и их окислению, пред-
о'1'врашая холестаз и желтуху.Иммунобиологическая защитаЖенское молозиво и молоко содержат большой ком¬
плекс специфических и неспепифических иммунологи¬
чески активных компонентов: гуморальной и клеточной
зашиты, систему комплемента, иммунорс1’улируюшие
медиаторы, интерферопы, лактопероксидазу, бифи-
дус-фактор, противостафилококковый фактор и т.д.
Особенности иммунологической функции женского
мoJЮкa следующие:I.	Женское молоко — универсальный, естественный,
цолифункционирующий комплекс пептидов, спо¬
собный прямо регулировать функции Г-лимфо-
цитов, обеспечивающих клеточный иммунитет.
Макрофаги и нейтрофилы молока обладают выра¬
женной фагоцитарной активностью в отношении
50 » ГЛАВА 2	ЗОЛОТИСТОГО стафилококка, кишечной палочки]
дрожжеподобных грибов и других патогенов.2.	В женском молоке содержатся В-лимфоциты, син-і
тезирующие иммуноглобулины, обеспечивающие
гуморальный иммунитет, их содержание — ОД г/л,
коровьем молоке — 0,003 г/л, а ведь именно с зтоі
фракцией связаны антитела.3.	Особо значим секреторный IgA, продуцируемы!
молочной железой, это фактор антиадгезии, он обес¬
печивает местный иммунитет. В молозиве его содер¬
жание — 0,016 г/л, в зрелом молоке — 0,001 г/л.А. Польские ученые выделили иммуномодулирующш
факторы женского молока, канадские — пептидный]
фактор. Эти факторы способны подавлять спон-|
танный синтез иммуноглобулина Е, образование!
иммуноглобулина М.5.	В грудном молоке обнаружен эпителиальный фактор]
роста, стимулирующий дифференцировку и про¬
лиферацию эпителиальных клеток слизистой обо¬
лочки желудка, двенадцатиперстной и всей тонкой
кишки, усиливающий барьерную функци ю слизис¬
той оболочки.6.	В молоке содержатся рибонуклеазоподобный фак¬
тор, защищающий от вирусов; лактопероксидаза,
разрушающая бактерии; комплементы Cj и сти¬
мулирующие опсонируюшее действие макрофагов.7.	Среди биологических факторов женского моло¬
ка особое место принадлежит бифидогенному.
Бифидус-фактор — азотсодержащий полисахарид —
обнаружен в грудном молоке в концентрации в
40—100 раз выше, чем в коровьем. Он способствует
росту и размножению бифидофлоры и лакгоба-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 51цилл в толстой кишке новорожденных, обеспечи¬
вает так называемую энтеральную защиту. Причем
содержание лакто- и бифидобактерий у детей при
грудном вскармливании составляет до 90—99%,
поскольку они также поступают в молочные прото¬
ки извне или, возможно, с током крови, при искус¬
ственном вскармливании подобный уровень редко
бывает достигнут к концу неонатального периода.8.	В последние годы установлено присутствие в жен¬
ском молоке антистафилококкового фактора резис¬
тентности. Он термостабилен, представляет собой
одну из фракций жирных кислот и обеспечивает
защиту от вирулентных штаммов стафилококка.
Его содержание в женском молоке в 5 раз выше, чем
в коровьем. Это обстомгельство может объяснить
факт меньшей частоты и сравнительно более легко¬
го течения септических процессов у детей, находя¬
щихся на естественном вскармливании,9.	К важным защитным компонентам очиослтлизои,им.
Содержание его в 10 раз выше в женском молоке, чем
в крови. Лизоцим молока устойчив к действию про-
теолитических ферментов и сохраняет активность
в тонкой и толстой кишке ребенка. Действие лизо¬
цима заключается в повреждении пептидогликанов
бактериальной оболочки {бактерицидный эффект).
Ферментативному лизису при этом подвергается
большая часть грамположительных и отдельные
виды грамотрицатсльных бактерий. Кроме того,
лизоцим ускоряет размножение бифидобактерий в
толстой кишке.\0.Мактоферрин, способствующий всасыванию желе¬
за, конкурирует с бактериальной флорой толстой
52 > ГЛАВА 2		КИШКИ за использование ионизированного железа,
необходимого для развития ряда микробов: кишеч¬
ной палочки, стрептококков, дрожжеподобных гри¬
бов и т.д.11.	в последние годы к числу микронутриентов, обна¬
руженных в женском молоке и имеющих важное
физиологическое значение, были отнесены нуклео¬
тиды (предшественники рибонуклеиновой — РНК
и дезоксирибонуклеиновой кислоты ~ ДНК) —
регуляторы клеточного иммунитета, участвующие
в созревании нервной системы и становлении зри¬
тельного анализатора. В связи с этим некоторые
компании уже разработали молочные смеси, обога¬
щенные этими соединениями.Таким образом, грудное молоко — «живая ткань», осу¬
ществляющая иммунную защиту ребенка, в то время как
коровье молоко и молочные смеси — «мертвы», в женском
молоке есть единая система защиты, оказь[ваюшая комплек¬
сное воздействие на организм грудного ребенка в плане
формирования общего и местного им.мунитета, а также
микробиоценоза толстой кишки. Весьма вероятно, что
с помощью этих механизмов обеспечивается иммунный
надзор, предупреждающий преждевременное антигенное
раздражение и поступление в организм новорожденного
и грудного ребенка потенциальных аллергенов пищево¬
го и бактериального происхождения. Вышеописанными
свойствами женского молока можно объяснить тот факт,
что дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже
болеют вирусными и инфекционными заболеваниями. В част¬
ности, шигеллы, энтеропатогепные эшерихии, кокковую
и сапрофитную флору у грудничков высевают редко, они
реже болеют острыми кишечными инфекциями.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 53Нейроэндокринная функцияпри естественном вскармливании ребенок с моло¬
ком матери получает гормоны, предохраняющие его от
повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-
гиреоидную систему в период ее неполной зрелости, а
содержашиеся в женском молоке стероидные гормоны
обеспечивают благоприятное течение периода адаптации
у новорожденного.Доказано, что стероидные гормоны половых желез
(эстрогены, прогестерон), гормоны коры надпочечников
(глюкокортикоиды), некоторые протеогормоны (пролак¬
тин, инсулин) влияют на развитие молочной железы кор¬
мящей матери, регулируют лактацию.Индукция физиологических механизмов напрямую
связана с [1ервым после рождения прикладыванием к
груди. Именно первое кормление и попадание женско¬
го молока в ЖКТ ребенка после рождения становятся
пусковым механизмом для продукции таких гормонов
гонкой кишки, как гастрин, секретин и т.д. Активные
гормоны и ферменты женского молока способствуют
формированию индивидуальных биоритмов организма
младенца. Идет более раннее и правильное созревание
всех органов и систем, особенно нервной системы, за счет
содержания полиненасыщенных жирных кислот, таури¬
на, галактозоцереброзидов и др.Психосоциальная функцияПсихофизиология лактации основана на сложном вза¬
имодействии матери с окружающей внешней средой и ее
ребенком. Внешние факторы имеют непосредственное
отношение к регуляции лактации кормящей матери.
54 » ГЛАВА 2	Грудное вскармливание создает единство системы мать-
дитя, и чем раньше после родов ребенка прикладывают к
груди матери, тем быстрее и прочнее восстанавливается
биологическая связь между ними (контакт «кожа к коже*,
«глаза к глазам»).Естественный процесс грудного вскармливания ока¬
зывает неоценимое комплексное влияние на сомати¬
ческое и психическое развитие ребенка, уменьшает
риск развитии возможных онкологических заболева¬
ний, невротических реакций, агрессивности, артери¬
альной гипертензии, атеросклероза, ожирения. Вы¬
явлены большие способности к обучению и социальной
адаптации детей, находившихся на грудном вскармли¬
вании. Немаловажно, что акт сосания грудного моло¬
ка оказывает благоприятное влияние на правильное
развитие челюстно-лицевого скелета, речевого аппара¬
та ребенка.В последние годы большое внимание уделяют психо¬
логическим аспектам вскармливания младенца грудью.
Дети, прикладываемые к груди, обнаруживают более
высокую двигательную активность, чем дети, сосушие
из бутылочки; на 1—2 месяца раньше происходит раз¬
витие корковых анализаторов и двигательных навыков,
формирование условных рефлексов. Доказано, что дети,
получающие материнское молоко, имеют более высокое
интеллектуальное развитие. Грудное вскармливание
способствует большей неврологической устойчивости,
коммуникабельности, развитию памяти детей.Кормящие матери могут более тон ко чувствовать детей
и откликаться на изменения в их состоянии, чем мате¬
ри, кормящие детей искусственными смесями. Питание
грудным молоком закрепляет более прочную ассоциа¬
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 55цию с матерью, ведь голод, дискомфорт, детские страхи
Г)ыстро нивелируются у груди матери. Эти ощущения
{скрепляются в подкорке, служат основой для пожизнен-
мого закрепления в жизни ребенка и отношения к мате¬
ри. Есть мнение, что через грудное молоко закладываются
основы будущего родительского поведения ребенка.С учетом всего вышеизложенного борьба за естест¬
венное вскармливание детей — профессиональный долг
каждого медика. От убежденности акушеров-гинеко¬
логов, педиатров, среднс1'о медицинского персонала и
ближайших родственников в необходимости грудного
вскармливания, от силы внушения этого постулата бере¬
менной и кормящей матери во многом зависит лактаци¬
онная функция женщины.Время кормления — периоды отдыха, расслабления
для матери, при этом положительные эмоции испыты¬
вает и ребенок. Грудное вскармливание способствует уста¬
новлению психобиологинеской связи матери и ребенка на всю
жизи ь.Влияние вскармливания
на здоровье матери и семьюВелико значение грудного вскармливания для здоро¬
вья кормящей матери. При раннем прикладывании к груди
период адаптации женщины после родов протекает более
благоприятно, матка быстрее возвращается в прежнее
состояние, что снижает риск послеродовых кровотечений
и других осложнений и заболеваний женщины. Лучшую
динамику сокращения матки и отделение последа у
родильниц объясняют тем, что акт сосания сразу после
родов способствует более высокой продукции у матерей
56 > ГЛАВА 2	окситоцина и пролактина гипофизом, что в итоге влияет
ца сокрашепие матки.Доказано, что раннее начало грудного вскармливания
приводит к снижению степени нагрубания молочных
желез. Полноценное функционирование молочной железы —
лучшее средство профилактики рака груди (снижение риска
на 50%) и яичников.Лактационная аменорея означает тормозящее дей¬
ствие, которое оказывает грудное вскармливание на ову¬
ляцию в послеродовой период, причем оно увеличивает
продолжительность послеродового бесплодия нропор-
ционально частоте и продолжительности сосания груди
ребенком. Сосание способствует секреции пролактина
и тормозит секрецию гормона, вьіделяющего гонадо¬
тропин. Взаимодействие между пролактином и гона-
до'гропиновыделяющим гормоном препятствует возоб¬
новлению нормального прсдовуляционного выброса
лютеинизируюіцего гормона и тем самым подавляет
овуляцию. Снижение материнской фертильности уве¬
личивает интервалы между беременностями и приводит
к уменьиіению числа родов, если не применяют другие
формы контрацепции. Зачатие нового ребенка проис¬
ходит через 18-23 месяца после рождения предыдуще¬
го, что приводит к улучшению здоровья и выживанию
детей. Есть также ряд положительных эффектов для
здоровья матери.У женщин, которые кормят ребенка грудью но его
требованию, эффективность противозачаточного дейс¬
твия грудноі'о вскармливания в течение первых 6 месяцев
после родов составляет 98%. Грудное кормление по требо¬
ванию ребенка— ценный противозачаточный метод в тех
случаях, когда другие методы недоступны или неприем-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 57'1СМЫ. Поэтому его следует пропагандировать не только1ЯШДУ прямых достоинств как способа питания и защиты
от бoJreзнeй ребенка, но и из-за его косвенного влияния
па фертильность матери и, следовательно, на интервалы
между рождением детей, а также на здоровье и выжива¬
ние будущих детей. Обычно регулярные овуляторные
циклы и менструации устанавливаются после прекраще¬
ния кормления грудью.Снижение массы тела матери после родов отмечено при
продолжительности грудного вскармливания, превыша¬
ющей 3 месяца. Существует прямая связь между потерей
массы и продол ж и тел ь нос г ью лактации. Постепенное
снижение массы тела (до 2 кг в месяц) во время лактации
нормально.Вскармливание женским молоком дешевле, чем искусст¬
венными смесями. В первое полугодие при искусс[ венном
вскармливании расходуется примерно 46 банок молоч¬
ных смесей, каждая из которых рассчитана на 3 л смеси.
При минимальной цене каждой банки в 150 руб. пол го¬
да искусственного вскармливания младе}1ца обойдется
семье минимум в 6 900 руб., не считая расходов на лече¬
ние заболеваний ребенка в результате нерапиопального
питания и других проблем.Грудное вскармливание экономически выгодно семье и
государству.Таким образом, женское молоко — единственный
незаменимый продукт, приготовленный самой приро¬
дой для вскармливания детей 1-го года жизни. Грудное
молоко выполняет НС только функцию покрытия энер¬
гозатрат организма, восполнения анаболических про¬
цессов, но и уравновешивает агрессивные факторы
внешней среды.
58 » ГЛАВА 2	Вскармливание новорожденных
в первые 7-10 дней жизниПервое прикладывание новорожденного к груди сле¬
дует проводить в родовом зале в первые 30 мин после
родов (по крайней мере, до 2 ч). Это необходимо не только
для новорожденного, получающего первые капли моло¬
зива, защищ,ающие его организм. Раннее прикладывание
к груди оказывает положительное влияние на психоэмо¬
циональное состояние матери, приводит к достоверному
увеличению секреции молозива и молока, а в будущем
это залог хорошей лактации. Для успешного грудного
вскармливания важно рано приложить ребенка к груди,
чтобы контакт «глаза в глаза», шожа к коже» был как
можно более длительным, а вскармливание в дальней¬
шем — свободным. Именно это положение записано в
одном из первых пунктов десяти принципов успешного
грудного вскармливания, принятых ВОЗ.У	детей, приложенных рано к груди, отмечают более
благоприятное течение неонатального периода, меньшие
потери первоначальной массы тела, частоту гнойно-вос¬
палительных и аллергических заболеваний, острых рес¬
пираторных вирусных инфекций. Однако рано приклады¬
вать к груди матери можно только здоровых новорожденных с
оценкой при рождении по шкале Апгар 8—10 баллов.Противопоказания и затруднения со стороны материПротивопоказания к раннему прикладыванию ребенка к
груди со стороны матери:•эклампсия;•сильные кровотечения во время родов и в послеро¬
довом периоде;
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 59•	открытая форма туберкулеза;•состояние выраженной декомпенсации при хрони¬
ческих заболеваниях сердца, легких, почек, печени,
гипертиреозе;•	острые психические заболевания;•	особо онасные инфекции (тиф, холера);•	герпетические высыпания на соскс молочной железы
(но только до их полного долечивания);•	вирусный гепатит А;•инфицирование вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфицировапие).В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицирован¬
ная женщина с вероятностью 15% заражает ребенка через
грудное молоко. В связи с этим в России детей, рожден-
Н111Х от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуют
кормить адаптированными молочными смесями.При таких заболеваниях кормящей матери, как крас¬
нуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит,
цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые
кишечные и респираторные инфекции (если они проте¬
кают без выраженной интоксикации), кормление грудью
при соблюдении правил общей гигиены не противопока¬
зано. В настоящее время гепатит В и Су женщин не служит
противопоказанием к грудному вскармливанию, однако корм¬
ление осуществляют через специальные силиконовые
накладки.Затруднения при вскармливании ребенка со стороны
матери;1.	Неправильная форма сосков', малые, инфантильные,
плоские, втянутые. В этих случаях ребенка сначала
кормятчерез силиконовую накладку, а затем он сам
приспосабливается сосать грудь.
60 * ГЛАВА 2	2.	Трещины соска (радиальные трещины, эрозивное
повреждение верхушки соска или язва, полная эро¬
зия с воспаленным соском и др.) обычно появ¬
ляются в первую неделю лактации и могут быть
причиной развития мастита. Развитию трещин спо¬
собствуют различные аномалии соска, травматизм
при кормлении, недостаточная гигиена матери или
частое мытье грудных желез мылом. Рекомендуют
использовать силиконовые накладки на соски во
время кормления, между ними — накладки с пан-
тенолом, витамином А в масле, маслом шиповни¬
ка, облепихи или зверобоя, мазями календулы,
арники, солкоссрила. Однако, прежде чем дать
ребенку грудь, эти средства надо тщательно смы¬
вать. Между кормлениями грудь полезно некоторое
время держать открытой. После кормления следует
сцедить несколько капель молока, смазать ими
сосок и дать подсохнуть. Это также играет предох¬
раняющую роль, так как грудное молоко содержит
защитные вещества.Для лечения трещин сосков можно рекомендовать при¬
менение следующих препаратов:•	галаскорбин* — 2 чайные ложки растворить в 100 мл
дистиллированной воды, смочить салфетку и 3—
4 раза в сутки обрабатывать трещины сосков;
•линимент синтомицина* 5% — наносить на пора¬
женные участки 1-2 раза в сутки, смывать перед
кормлением ребенка;•лист эвкалипта — залить холодной водой, довести до
кипения, кипятить в течение 15 мин, настаивать 2 ч
и обрабатывать соски перед кормлением ребенка;
•раствор хлорофиллипта масляно[о 2% — обрабаты¬
вать соски после кормления;
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • Б1•мази пропофола, декспантенола и другие — смазы¬
вать соски при длительно незаживающих трещинах2	раза в день после кормления.В профилактике трещин важно соблюдение правил
ухода за сосками и грудью; правильного прикладывания
ребенка к груди с тем, чтобы он захватывал не только
сосок, но и ареолу; продолжительности кормления (оно
должно быть коротким, 10—12 мин); предохранения соска
от механического раздражения бельем, одеждой, травми¬
рования при отнятии ребенка от груди.3.	Первичный лактостаз (болезненное набухание с
уплотнением молочных желез) чаще всего возни¬
кает на 2-4-й день после родов. В этом случае
в рационе женщины следует ограничить потреб¬
ление жидкости, особенно теплой, максимально
часто прикладывать ребенка к груди. Если прилив
молока происходит ночью, а ребенок в это время
не пробуждается, рекомендуют провести сцежива¬
ние грудного молока. При выраженном лактостазе
назначаю!;•	однократное применение гексэстрола — 300тыс. ед.;
•средства, уменьшающие вязкость молока: 25%
раствор магния сульфата — по 30 мл 2 раза в
день, гидрохлоротиазид — по 0,1 г (1 таблетка)
в день;•средства, повышающие эвакуационную способ¬
ность молочной железы: окситоцин — по 4-5 ка¬
пель в нос и неостигмина метилсульфат (прозе-
рин*) — по 0,015 г (1 таблетка) за 10 мин до корм¬
ления ребенка;•ультразвук на область молочных желез №5-7,
аппаратный массаж.
62 « ГЛАВА 2	4.	Вторичный (воспалительный) лактостаз характеризу¬
ется болезненными ощущениями в груди, повыше¬
нием температуры до 38 ‘С и выше, ознобом. В этом
случае указанное лечение следует проводить в тече¬
ние 2—3 дней в комплексе с противовоспалите.гьной
терапией. Такие симптомы чаще все[’о наблюдают в
первый месяц лактации, однако у женщин, страда¬
ющих мастопатией, они могут возникать в течение
всего периода кормления ребенка грудью. Важно
предупредить мать о необходимости в это время
продолжать грудное вскармливание и ограничить
в рационе количество пищи и жидкости. Во время
прикладывания ребенка к больной груди надо про¬
водить массаж твердого болезненного участка в
сторону ареолы, помогая ребенку рассосать засто¬
явшееся молоко, при появлении гнойного отделяе¬
мого из соска молоко из этой железы перед кормле¬
нием необходимо сцедить и пастеризовать.5.	Мастит (воспаление молочной железы) возникает
в связи с экзогенным инфицированием трещины
соска. Интенсивное антибактериальное и местное
лечение иногда позволяет предотвратить дальней¬
шее распространение нагноения и добиться рег¬
ресса клинических симптомов мастита. Но иногда
требуется хирургическое вмешательство. При мас¬
титах грудное вскармливание нужно продолжать.
Однако его временно прекращают при обнаруже¬
нии в грудном молоке золотистого стафилококка
или грамотрицательной флоры в количестве более
10 ООО КОЕ бактерий в 1 мл. Профилактика мастита:
тщательный уход за грудью; правильное и тщатель¬
ное лечение трещин сосков; правильное нрикла-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ « 63дывание ребенка к груди; предупреждение застоя,
задержки молока в груди.Абсцесс молочной железы — осложнение мастита, наибо¬
лее вероятное при резком прерывании кормления гру¬
дью. в этом случае кормление из здоровой железы следует
продолжать, а молоко из инфицированной груди нужно
осторожно сцеживать и выливать.6.	Галакторея (самопроизвольное истечение молока из
груди) встречается в двух формах;1)	молоко самопроизвольно выделяется из груди
лишь в то время, когда ребенок сосст другую
грудь;2)	молоко вытекает самопроизвольно из обеих
грудей и в перерывах между кормлениями.Необходимо принимать меры для зашиты кожи от
постоянного раздражения вытекающим молоком (спе¬
циальные прокладки, часто сменяемая повязка из
марли). Кормление младенца нужно продолжить, но
систематически контролировать количество высасыва¬
емого молока.7.	Кесарево сечете. К числу противопоказаний к ран¬
нему прикладыванию ребенка к груди матери ранее
относили родоразрешен ие с помощью операции
кесарева сечения. Однако если оно проведено под
перидуральной анестезией, прикладывание ребенка к
груди в родовом ЗФге возможно. Если родоразрешение
проводили под наркозом, то после окончания опе¬
рации родильницу переводят в палату интенсивной
тераиии роддома, а младенца — в детскую палату.
Не более чем через 4 ч после окончания действия
наркоза детская сестра приносит новорожденного к
матери и 1юмогает приложить его к груди. На вторые
Б4 » ГЛАВА 2	сутки при удовлетворительном состоянии матери
и младенца их переводят в послеродовое отделение
совместного пребывания.Противопоказания и затруднения со стороны ребенкаПротивопоказания к раннему прикладыванию к груди
матери со стороны ребенка;•оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожден¬
ного, родовой травме, судорогах, синдроме дыха¬
тельных расстройств;•	глубокая недоношенность;•тяжелые пороки развития (ЖКТ, чслюстно-лицевого
аппарата, сердца);•наследственные энзимопатии (галактоземия, болезнь
кленового сиропа), при фенилкетонурии объем груд¬
ного молока в сочетании с лечебными продуктами
устанавливают индивидуально.Затруднения при вскармливании ребенка;1.	Незаращение губы и твердого нёба. С этим дефектом
развития дети обычно приспосабливаются к акту
сосания. В противном случае назначают кормление
сцеженным молоком с ложечки или используют спе¬
циальные соски, в редких случаях кормят через зонд.2.	Прогнатизм — состояние неправильного прикуса,
когда нижняя челюсть или мала или, наоборот,
слишком велика (передний и задний прогнатизм).
Обычно дети приспосабливаются к акту сосания.
В противном случае назначают кормление сцежен¬
ным молоком с ложечки или используют специаль¬
ные соски, в редких случаях кормят через зонд.3.	Молочница — грибковое заболевание полости рта,
приводящее к временным затруднениям при корм-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 65лени И. Рекомендуют тщательный туалет ротовой
полости, противогрибковые сродства.Короткая уздечка языка не служт' затруднением мри
акте сосания. Насморк у ребенка обычно значительно
штрудняет акт сосания, так как ребенок первых меся¬
цев жизни дышит исключительно носом (большой язык
(фактически полностью закрывает полость рта, а ребе¬
нок одновременно во время сосания сосет и дышит).
[ ребуется назначение соответс твующих возрасту сосудо¬
суживающих капель в нос.Грудное вскармливание и желтухи. В настоящее время
существует более 50 заболеваний, которые у детей в пери¬
оде новорожденности могут проявляться желтушным
окрашиванием кожи. Поэтому длительное сохранение
желтухи у новорожденного требует обязательного обсле¬
дования. Даже при выраженной физиологической желтухе у
детей в первые дни жизни нельзя отказываться от грудного
вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди
и частые кормления — важный фактор профилактики
желтухи, поскольку молозиво, обладающее слабитель¬
ным эффектом, приводит к более быстрому отхождению
мекония. При недостаточном питании новорожденного
желтуха может быть более интенсивной и длительной в
связи со сгущением желчи. Допаивание водой или глюко¬
зой не способствует профилактике желтухи, но снижает
степень ее выраженности. Важно, чтобы ребенок получал
адекватное количество молока, поскольку при недоста¬
точном питании развивается синдром сгущения желчи.Желтуха, связанная с грудным вскармливанием (жел¬
туха от материнского молока, или желтуха Ариаса) разви¬
вается у 1-4% детей после первой недели жизни, характе¬
ризуется повышением уровня несвязанного билирубина
66 » ГЛАВА 2	И не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо¬
статочно. Получить подтверждение диагноза можно, пре¬
кратив прикладывание ребенка к груди и используя
для кормления пастеризованное материнское молоко
в течение 1—2 сут. За это время интенсивность желтухи
значительно уменьшается и можно продолжить грудное
вскармливание.Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовме¬
стимостью т антигенам системы ABO, целесообразно кор¬
мить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащи¬
еся в молоке, разрушаются соляной кислотой и фермен¬
тами пищеварительной системы. При резус-конфликте,
если не было проведено заменное переливание крови,
ребенка в течение первых 10—14 дней кормят материнс¬
ким пастеризованным (во время пастеризации антитела
разрушаются) или донорским молоком. В случае прове¬
дения заменного переливания крови через 3-5 ч после
операции ребенка можно приложить к груди.Техника кормления грудьюОдним из решающих моментов в становлении лакта¬
ции у женщины является правильное первое приклады¬
вание к груди.В первые дни после родов мать кормит ребенка в пос¬
тели в положении лежа на боку (рис. 5).Ребенка кладут так, чтобы ему удобно бы ло ртом захва¬
тить сосок. Мать рукой слегка приподнимает грудь, при¬
держивая ее между указательным пальцем и остальны¬
ми (грудь лежит на ладони), и направляет сосок в рот
ребенка, стараясь, чтобы последний хорошо захватил не
только сосок, но и часть прилегающей к нему кожи (аре¬
олы). При этом указательным пальцем верхняя поверх-
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 67Рис. 5. Положение лежа при кормлении ребенка в первые лни
после родопность груди слегка отдавливается книзу, чтобы она
ие закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать.Когда роди.'гьнице разрешают
сидеть или вставать с постели
(с 3-4-ГО дня), она кормит ребен¬
ка в положении сидя на стуле,
поставив ногу на низкую ска¬
мейку (рис, 6). Кормление каж¬
дой грудью необходимо чередо¬
вать для того, чтобы обе полно¬
стью опорожнялись. Когда моло¬
ка мало, приходится кормить из
обеих грудей, но при этом следует
давать вторую грудь только пос¬
ле того, как ребенок все высосал
из первой, и соблюдать порядок
прикладывания. Эти правила не¬
обходимы, так как первые пор¬
ции молока ребенок высасываетРис. 6. Положение си¬
дя при кормлении ре¬
бенка
68 * ГЛАВА 2		легче, чем последующие, а более частое прикладывание
стимулирует функцию молочной железы.Положение матери во время кормления должно быть
удобным, чтобы ребенок получал достаточно молока,
Допустимо кормление ребенка грудью, находясь в раз¬
личных положениях: лежа на спи не, стоя, «из-под руки»...
Это удобно при вскармливании близнецов. Если их кормить
одновременно, можно использовать способ «из-по() руки»:
сесть на диван или кровать, под каждую руку положить
мягкое свернутое одеяло. Малыши сосут грудь одновре¬
менно, один лежи г с правой стороны, и сосет правую
грудь, другой, соответственно, левую. Ножки детей нахо¬
дятся у матери :т спиной.Другой способ одновременного кормления такой:
сесть R удобное кресло со спинкой, одного малыша рас¬
положить у левой груди, его тело прижато к телу матери.
Другого — у правой груди, он, соответственно, прижат
уже не к матери, а к братику (или сестренке). Дети нахо¬
дятся у груди как бы крест на крест.Возможно, что один из близнецов в физическом раз¬
витии отстает от другого, следовательно, матери нуж¬
но быть уверенной, что более слабый малыш получает
достаточное количество молока. Если в этом есть необ¬
ходимость, для ослабле]шого ребенка можно сцеживать
грудное молоко и пои'1ъ его из ложки, чашки до того
момента, пока он сам не научится сосать хорошо.Основные правила кормления грудью.1.	Соблюдение правил личной гигиены (чистые белье,
руки, грудные железы).2.	Перед кормлением сцеживание нескольких капель
молока, находящихся в выводных протоках молоч¬
ной железы, так как в нем могут оказаться микро¬
организмы.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 693.	После окончания кормления следует оставить не¬
сколько капель молока на соске. Остатки молока
можно снять мягкой хлопчатобумажной тканью,
Соски всегда должны быть сухими. Для этой цели
можно использовать гигиенические прокладки или
стерильные марлевые салфетки.4.	Сцеживание грудного молока после кормления
важно лишь в первые 2—3 месяца жизни ребен¬
ка, пока выделение молока не достигнет необ¬
ходимого для ребенка уровня или когда отмеча¬
ются признаки гипогалактии. При достаточном
количестве молока его можно не сцеживать.5.	По окончании кормления ребенка рекомендуется
подержать его в вертикальном положении, пока из
желудка не отойдет воздух, который заглатывается
при кормлении.Режим и длительность кормления грудьюРанее основным подходом к вскармливанию детей
было кормление строго по часам. Имелись несколько
методик вскармливания ребенка, зависяших от опыта
кормящей матери.Методики вскармливания ребенка (И.Р, Шастин, 1968).1.	Кормление без ограничений в количестве пищи,
времени, числу (свободное).2.	Время приема и число кормлений определяет ребе¬
нок, количество пищи — врач,3.	Количество пи1](и определяет ребенок, ограничива¬
ется число кормлений.4.	Частично свободное - имеются определенные часы
кормления, количество пищи в определенных пре¬
делах.
70 « ГЛАВА 2	В настоящее время признана целесообразность «сво¬
бодного вскармлинания», или вскармливания по «требо¬
ванию ребенка». Это не бсспорядошюе кормление. При
нем предлагается кормить ребенка не строго по часам,
а по его желанию, что выражается в «голодном крике».
При свободном вскармливании ребенок сам устанавли¬
вает интервалы между кормлениями. Новорожденный
ребенок может «требовать» от 7—10 и более приклады¬
ваний к груди за сутки, без ночного перерыва. Период
неупорядоченного кормления длится обычно около 1-3	месяца, а в дальнейшем пырабатывается режим с опре¬
деленными промежутками. При кормлении грудью меж¬
ду матерью и ребенком устанавливается физиологическое
равновесие, т.е, ребенок высасывает столько молока,
сколько ему необходимо. Поэтому в родильном доме
рекомендуют совместное (в одной палате) пребывание
ребенка и матери.Длительность кормления может составлять 20 мин и
более, но необходимо пом нить, что ребенок в течение 5 мин
высасывает около 50% необходимого ему молока. Ночные
кормления при свободном вскармливании новорожден¬
ных не исключаются, от них ребенок должен отказаться
сам. Кроме молока ребенку не надо вводить никаких
растворов, только по строгим медицинским показаниям.
Для выполнения этих требований необходимо обучить
медицинский персонал, чтобы они помогали матерям,
способствовали проведению в жизнь политики грудного
вскармливания. Молоко сцеживают только при лактостазе,
в других случаях сцеживание не требуется.По мере увеличения количества молока частота при¬
кладывания к груди уменьшается и происходит пос¬
тепенный переход к соблюдению режима питания.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 71От свободного режима вскармливания до относительно
рс1'улярного режи ма проходит до 3 месяцев.К 1—3-му месяцу жизни устанавливается 7-кратное
питание с интервалом Зч (табл. 4), а во втором полу¬
годии— 5—6-кратное. Но при тенденции уменьшения
объема молока частоту прикладываний к груди увеличи¬
вают. Продолжительность кормления к концу неонатального
периода должна быть не более 20мин. Лучше, если в каждое
кормление ребенок сосет только одну грудь, так как он
сможет получить более полезное «заднее^^ молоко.Таблица 4. Режим и периоды естественного вскармливания
детей первого года жизниВозраст,месЧислокорм¬ленийИнтервалы
между
кормле¬
ниями, чЧасыНочной
пере¬
рыв, чБодр¬
ствова¬
ние, ч0-1-3неменее10-Кормления свободные
по «требованию»1-1,5(1)3-6736-9-12-15-18-21-2461-1.56-963,56-9.30-13-16.30-20-23.306.51,5-29-12546-10-14-18-2282,5-3,5Отлучение от груди материПроцесс лактации, как и любой другой процесс в
организме, представлен основными стадиями или эта¬
пами. В частности, стадиями становления, зрелости и
увядания. Формирование первой стадии происходит,
72 » ГЛАВА 2		как правило, в период от одного до трех месяпен, Во вре¬
мя зрелосги 1рудь не наполняется молоком и болезнен¬
ных ощущений, характерных для первой стадии, нет.
Окончательный процесс увядания можно наблюдать к
полутора-двум годам. Нужно отметить, что и в данный
период грудное молоко, а в частности его состав, зна¬
чительно меняется, и насыщается биоло1ически актив¬
ными веществами.Грудное кормление — особая внутренняя, ни с чем не
сравнимая связь между матерью и ребенком, и прекраще¬
ние грудного кормления - первый шаг ребенка к само¬
стоятельной жизни. Поэтому многие жен щины особенно
трагично воспринимают ситуацию, если они вынуждены
были прекратить кормление досрочно. В принципе, когда
пора прекращать грудное вскармливание, решают мать и
ребенок. Пока обоим грудное кормление приносит удо¬
вольствие, его нужно продолжать.Срок полного отлучения от груди соответствует 12—
18 месяцам, лучше в 2 года, что рекомендуется ВОЗ.
Сроки сохранения грудного вскармливания индивиду¬
альны — от I до 2 лет, которые разумно учитывают как
интересы здоровья ребенка и матери, так и социальные
интересы семьи в целом.к моменту введения трех прикормов в питании мла-
денл,а остается два полноценных грудных кормления:
утром и вечером. Обычно к 10-11-му месяцу одно пред¬
последнее кормление грудью (лучше утреннее) заменя¬
ют кисломолочным напитком или коровьим молоком
с молочной кухни, но лучше «последуюп|,ими» кисло¬
молочными смесями формулы-2, в результате у матери
снижается лактация и становится возможным отменить
и последнее ночное кормление грудью. Однако отме¬
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 73на даже одного кормления грудью в момент введения
ирикорма происходит длительно — с индивидуал ьны-VI	и разбросами от недели до полутора месяцев. Резкое
прекращение грудного вскармливания при полноценно
функционирующей молочной ЖШ[езе вредно для здо¬
ровья ребенка и матери.Следует помнить, противопоказано отлучать от груди:•	летом в жаркий период и зи мой в период эпидемий
простудных заболеваний;•при перемене климата и обстановки, при пере¬
ездах;•при заболеваниях ребенка и в первые 2 недели
после любых инфекций, так как в этих случаях у
ребенка снижается секреция желез желудочно-
кишечного тракта и важно сохранение наиболее
легко усвояемой пищи - грудного молока;•	в период вакцинации ребенка;•	в период прорезывания зубов.Советы по отлучению от груди матери следующие:•	Менять привычки. Например, если обычно мать
кормила малыша перед сном в постели, прекра¬
тить это делать. Нужно поменять привычную при
кормлении позицию, например, если до этого
кормление малыша было лежа, нужно кормить
сидя. Ребенок чувствует, что что-то меняется. Ему
не так удобно пить, как раньше, кормление при¬
носит меньше удовольствия.•	Менять время кормления. Ребенка, который привык
много пить ночью, теперь пусть по ночам утешает
и кормит его отец. Потому что как юлько малыш
видит маму, е.му автоматически хочется грудь.
74 » ГЛАВА 2	•	Иногда помогает смена обстановки', поездка к друзь¬
ям на выходные, в идеальном варианте — с детьми
такого же возраста, которых не кормят грудью и с
которых ребенок может брать пример. Возможно,
такая поездка сотворит чудо.•	Если ребенок старше 2 лет, наиболее авторитет¬
ный член семьи, необязательно близкий родствен¬
ник, может оказать моральное воздействие.•	Если ничего не помогает, можно решиться на
крайнюю меру - физическое отлучение матери от ее
ребенка — съездить отдохнуть на некоторое время
и оставить ребенка отцу. Такая мера наиболее
эффективна.Ребенку, который привык к грудному вскармлива¬
нию, труд]1о отказаться от привычки сосать грудь матери.
Недопустимо, чтобы ребенок получал женское молоко до
кормления основной пищей, в качестве успокоительной
пустышки. Сопротивление малыша неизбежно. Самое
важное для матери - оставаться решительной, приме¬
нять жесткую мотивацию. Дети в 2 года и старше, нахо¬
дящиеся на грудном вскармливании, отказываются от
приема пищи в присутствии матери, начинают отставать
в физическом развитии, что недопустимо.Для предупреждения нагрубания молочных желез
при прекращении кормления ребенка грудью рекомен¬
дуется туго бинтовать грудь, использовать бюстгальтеры
меньших размеров. Излишнее молоко нужно вытирать
на груди, а лучше всего — смывать в душе. Нельзя выце¬
живать — это лишь стимулирует образование молока.
Важно уменьшить объем потребляемой жидкости. При
необходимости врач может назначить небольшие дозы
гормональных средств, мочегонные препараты.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 75ГипогалактияОдними из самых распространенных причин назначе-
иия педиатром докорма для ребенка служат беспокойство
и жалобы матери: «У меня недостаточно молока!» В неко¬
торых случаях эти жалобы обоснованны, но иногда это
довод, приводимый матерями для оправдания желания
слишком рано перейти на бутылочное кормление ребен¬
ка молочными смесями или кашами. Довольно часто у
этих матерей бывает достаточно или даже много молока,
но не хватает уверенности в том, что это так. Не следует
торопиться назначать ребенку докорм, нужно разобрать¬
ся в причинах жалоб.Гипогалактия — понижение секреторной способности
грудных желез, пыражаюгцееся в нарушении процессов
лактогенеза, лактопоэза или молокоотдачи, а также в
сокрашении лактапии по времени (менее 5 мес).Различают первичную истинную (раннюю, эндо¬
генную) и вторичную (позднюю, экзогенную) гипо¬
галактии. Развитие первичной гипогалактии связано с
нейроэндокринными нарушениями на почве общего
инфантилизма, заболеваний органов внутренней секре¬
ции и пожилым возрастом матери при рождении первого
ребенка. Встречается редко, не более чем у 5% женщин.Вторичная гипогалактия может быть вызвана воздей¬
ствием ряда факторов:•	осложнениями беременности и родов;•	заболеваниями молочных желез;•	грубыми нарушениями техники кормления;•	отсутствием ухода за грудными железами;•	соматическими заболеваниями;•	неполноценным питанием;•	физическим и моральным переутомлением;
76 * ГЛАВА 2	•	стрессами (госпитализацией в стационар, непривыч¬
ными условиями для женщины, психической трав¬
мой, связанной с переживанием за здоровье ребенка,
бессонными ночами);•	недостаточным психологическим настроем на корм¬
лен ие грудью;•	поздним прикладыванием к груди;•слабым сосательным рефлексом у новорожденных,
дефектами развития нёба и верхней губы;•употреблением матерью лекарств и продуктов, име¬
ющих резкий запах и вкус,К группам высокого риска развития гипогалактии
относят женщин с дисфункцией яичников, эндокрин¬
ной патологией, ожирением, анемией, пиелонефритом
в анамнезе, после кесарева сечения и преждевременных
или запоздалых родов.Ранняя гипогалактия возникает до 10-го дня, позд¬
няя— после 10 дней. В зависимости от процента недо¬
стачи молока от суточного рациона ребенка различают
4 степени гипогалактии:•	I степень — дефицит молока до 25%;•	II — дефицит молока до 50%;•	III — дефицит молока до 75%;•	IV — дефицит молока более 75%.Вероятными признаками недостаточной лактации
служат:•	беспокойство и «голодный» крик ребенка при корм¬
лении;•	необходимость в частых прикладываниях к груди;•	наличие сосательных движений при отсутствии гло¬
тательных;•скудный редкий стул.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . 77Наиболее достоверные признаки— недостаточная
прибавка массы тела и редкие, менее 6 раз за сутки, моче¬
испускания. Окончательный диагноз «гипогалактия»
может быть постаплен только на основании контрольного
пзвешивания, которое проводят следующим образом:
•ребенка взвешивают не менее 4 раз в сутки и в часы
кормления;•желательно взвешивание проводить дома, если это
делают в поликлинике, то в отдельном кабинете;
•взвешивание проводят в одних и тех же пеленках до
и после кормления,
в ряде случаев гипогалактия носит транзиторный харак¬
тер, проявляясь в виде лактационных кризов. Без видимой
причины уменьшается количество молока, в основе чего
лежат особенности гормональной регуляции лактации.
Лактационные кризы обычно возникают на 3—6-й неделе, 3-м,
4-м, 7-м и 8-м месяцах лактации. Их продолжительность
составляет 3—4сут, и они не представляют опасности
для здоровья младенца. В таких случаях достаточно более
часто прикладывать ребенка к груди и кормить из обеих
грудей. Необходимы также полный покой и отдых матери,
разнообразное, с высокими вкусовыми качествами пита¬
ние, теплое питье с использованием лактогонных трав
или препаратов за 15-20 мин до кормления, специальные
продукты для беременных и кормящих матерей.Первичную гиногалактию устраняют путем введения
гормонов гипофиза: пролактина и окситоцина. Терапия
вторичной гипогалактии предусматривает правильную
диету кормящей матери, дополнительный прием жид¬
кости до и после кормления грудью, соблюдение режима.
Можно включать в питание матери такие продукты, как
грецкие орехи, дрожжи, мед, если нет аллергии, листовой
78 « ГЛАВА 2	салат, морковь, арбуз, укрой, черную смородину, фен¬
хель, ячменный отвар.При [ и П степени гипогалактии мощным стимулом,
повышающим лактацию, служит более частое прикладывание
ребенка к груди. Обычно ребенка кормят даже не 7-8,
а 10 раз и более без ночного перерыва, из обеих грудей,
опорожняя первую и далее докармливая второй, следую¬
щее кормление начинают с той груди, которой кормили
последний раз. Требуется ритмичное и полное опорожне¬
ние молочных желез, а также самомассаж грудных желез
и душ-массаж груди перед и после кормления ребенка.При неэффективности этих способов рекомендуют
медикаментозное лечение.1.	Первый комплекс:•никотиновая кислота по 50мг за 15-20мин до
кормления грудью 4 раза вдень (если после приема
никотиновой кислоты мать не ощущает прилив
тепла к голове или конечностям, другой части
тела, дозу увеличивают до 75 мг, а далее по 100 мг);•глутаминовая кислота внутрь по 1 г 3 раза в день
через 20 мин после еды (запивать сладким чаем,
таблетки глотать, не разжевывая), более эффек¬
тивно сочетание с аскорбиновой кислотой —
250 мг 3 раза в день;•	маточное молочко (апилак*) по 10 мг 3 раза в день
под язык.2.	В случае недостаточной эффективности использу¬
ют второй комплекс:•	пивные дрожжи — по 60 г 3 раза в день (или сухие
дрожжи по 1 ч.л. 3 раза в день) или гефефитин* —
по 1 таблетке 4 раза в день;•пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день;
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ * 79•	липоевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день;•	калия и магния аспарагинат (аспаркам*) по 1 таб¬
летке 3 раза в день.3.	Для лечения гипогалактии у матерей после прежде¬
временных родов, а также при выраженном дефи¬
ците молока успешно применяют метоклопрамид
(церукал*), увеличивающий продукцию молока и
стимулирующий секрецию пролактина. Его назна¬
чают внутрь по 10 мг 3 раза в день за 15—20 мин до
еды в течение 5 сут. При необходимости через 10 сут
можно провести повторный курс лечения. Следует
отметить, что во время приема препарата могут быть
отмечены общая слабость или сонливость, кото¬
рые быстро проходят по окончании курса лечения.
Однако женшина.м, страдающим гипертонической
болезнью и вегетососудистой дистонией по гиперто¬
ническому типу, назначать церукал* не следует.4.	При отсутствии эффекта (к 3—4-му дню лечения)
рекомендуют окситоцин по 2 капсулы 5—6 раз в день
интраназально за 5—7 мин до кормления или демок-
ситоцин по 1/4-1 таблетке 3 раза в день, трансбук-
кал ьно 2-3 сут.5.	При психоэмоционально.м напряжении матери
используют седативные средства: валериану, пустыр¬
ник, пион по 20—30 капель 3 раза вдень, пророксан по
15 М1’ 2 раза в день энтерально в течение 5—7 сут.6.	Высоким лактопоэтическим эффектом обладает
витамин 6(2 в дозе 50—100мкг внутримышечно
через день, 10-15 инъекций на курс.7.	Можно рекомендовать гомеопатические препара¬
ты: млекоин, пульсатиллу, калькарею карбонику,
кониум, ацитум ацетикум.
80 « ГЛАВА 2	Сборы трав, применяемых при гипогалактии1.	Настой (по Д. Иорданову); плоды аниса, укропа,
фенхеля, трава душицы по 250 г. Плоды растолочь
в ступке, размешать, чайную ложку сбора залить
стаканом кипятка, настоять. Пить 2-3 раза в день
по с'гакану.2.	Напиток из семян укропа; семена укропа (1 ст. лож¬
ку) :1алить 1 стаканом кипятка, настаивать 2 ч,
процедить, принимать по полстакана 2 раза вдень
(взависимости от переноси мости) или по 1 ст. ложке
6 раз в день. Пить мелкими глотками, задержипая
на некоторое время во р1у.3.	Сок из листьев одуванчи ка. Свежие молодые л истья
одуванчика измельчить, посолить по вкусу, дать
постоять 20-30 мин, отжать сок. Принимать по
полстакана 1-2 раза вдень маленькими глотками.
Для улучшения вкуса добавить мед, соль, сахар или
сок лимона.4.	Морковь, гсртая с молоком. Свежую морковь тща¬
тельно вымыть, обдать кипятком, натереть на
мелкой терке, залить .молоком или сливками.
Принимать по 1 стакану 2-3 раза в день. Готовить
перед приемом, на 3-4 ст. ложки тертой моркови
1 стакан молока (сливки).При стойкой гипогалактии применяют такие физиоте¬
рапевтические процедуры, какулы’развук в обычной дози¬
ровке или ул ьтрафиолетовое облучение на грудные железы
при закрытой ареоле соска, электрофорез с никотиновой
кислотой на молочные железы, иглорефлексотерапию.Если лактация полностью не восстанавливается в
течение 3-4 сут, необходимо в одно кормление давать
ребенку сразу обе груди. Только при исчерпании всех
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 81'нозможностсй по восстановлен ИЮ лактации слсдуст
назначить докорм (ие позднее 7-го дня). Обычно при Ши
IV степенях гипогалактии сразу же вводят докорм, т.е. пере¬
ходят на смешанное вскармливание. Однако и п этих случа¬
ях нужно предпринять все меры по восстановлению
грудного вскармливания.Профилактика гипогалактии:1)	твердая уверенность в необходимости кормления
грудью;2)	свободное кормление и совместное пребывание
матери и ребенка в родильном доме;3)	соблюдение правильной техники кормления;4)	забота родственников, спокойная обстановка дома;5)	правильное, сбалансированное питание;6)	достаточный ночной сон и дневной отдых;7)	прием лактогонных чаев, поливитаминов, специ¬
альных молочн ых смесей,
ГЛАВА 3	
Искусственное вскармливаниеИскусственньш называют такой вид вскармливания, когда
ребенок на первом году жизни получает только искусственные
смеси, грудное молоко полностью отсутствует или доля его
составляет менее 1/5 суточного рациона.Причины перевода на искусственное вскармливание
следующие;•гипо- или агалактия (первичная, ранняя, эндогенная
(4-8%) и вторичная, поздняя, экзогенная (92-96%);•	противопоказания со стороны матери;•	самовольный перевод матери на искусственное вскарм¬
ливание;•	отсутствие у ребенка матери;•	идиосинкразия к женскому молоку;•	противопоказания со стороны ребенка.Переход с естественного вскармливания на искусственное
должен происходить под строгим контролем педиатра и быть
таким же показанием, как, например, переливание крови
или оперативное вмешательство.Принципы создания молочных смесейГрудное молоко обладает многими ценными свойства¬
ми, П0Э1’0му создание так называемых заменителей женско¬
го молока — процесс трудоемкий. Большинство смесей для
искусственного вскармливания детей готовят на основе
коровьего молока. Эталоном и моделью при создании
этих продуктов служит женское молоко, к составу кото-
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 83poro стремятся максимально приблизиться разработчики
новых формул (смесей). Указанные выше различия коро¬
вьего и женского молока определяют следующие принципы
создания искусственных заменителей женского молока:
•адаптацию белкового компонента: снижение общего
содержания белка; коррекцию белкового и аминокис¬
лотного состава добавлением сывороточных белков,
таурина и других компонентов;•	адаптацию жирового компонента: оптимизацию жир-
но-кислотного состава добавлением ы-3- и (о-6-поли-
ненасы щенных жирных кислот;•адаптацию углеводного компонента: повышение содер¬
жания углеводов, оптимизацию углеводного состава;•	адаптацию макро- и микроэлементного, витаминного
компонента: уменьшение количества кальция, калия,
натрия, доведение соотношения кальция к фосфору до
2:1, добавление эссенциальных микроэлементов (йода,
цинка, железа, селена, меди), обогащение комплексом
витаминов;•	увеличение количества бифидогенных и защитных факторов:
добавление олигосахаридов с пребиотическими свой¬
ствами, бифидо- и лактобактерий, нуклеотидов и т.д.Заменители женского молока могут быть сухими и
жидкими, пресными и кисломолочными, адаптирован¬
ными, частично адаптированными и неадаптированны¬
ми (рис. 7).«Начальные» смеси (формула-1) применяют для вскарм-
ливания детей первого полугодия жизни, они мак¬
симально адаптированы или приближены к женскому
молоку. В этих смесях количество белка составляет 12—
14 г/л, соотношение сывороточного белка к казеину —
70:30 и 60:40.
84 . ГЛАВА 3Рис. 7. Современная классификация заменителей женского
молокаАдаптация белкового компонента заключается прежде
всего в снижении общего уровня белка, что более соот¬
ветствует уровню белка в женском молоке (9—13 г/л). Его
уменьшение в заменителях женского молока позволяет
устранить неблагоприятное влияние избытка белка на
азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функ¬
цию пищеварительного тракта и незрелых почек, снижает
риск неблагоприятного программирования метаболизма.
Другое направление адаптации — введение в заменители
женского молока белков молочной сыворотки (альбуми¬
нов), которые, в отличие от казеина, преобладающего в
коровьем молоке, образуют в желудке значительно более
нежный и легкоусвояемый сгусток, а также обеспечивают
большее приближение аминокислотного состава смеси
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 85к аминокислотному составу женского молока. Важно при¬
ближение аминокислотного состава смеси к аминокис¬
лотному составу грудного молока Большинство адапти¬
рованных заменителей женского молока содержаг таурин,
необходимый в первую очередь для построения сетчатки
глаза и головного мозга младенцев, цисти н.Адаптация жирового компонента включает в себя час¬
тичную или полную замену жира коровьего молока
смесью природных растительных масел (подсолнечно-
ю, кукурузного, соевого, кокосового и др.), что поз¬
воляет существенно повысить содержание в продукте
незаменимых полиненасыщенных о)-3- и ю-6-жирных
кислот, которые являются предшественниками проста¬
гландинов, тромбоксанов, лейкотриенов Для улучше¬
ния усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие
количества природных эмульгаторов (лецитин, моно- и
диглипериды), способствующих лучшей эмульгации и
всасыванию жиров в просвете кишки, а также витамино¬
подобное вещество — карнитин, улучшающий окисление
жирных кислот в клетках.Адаптация углеводного компонента сос тоит в добавлении
в молочную смесь лактозы, уровень которой в коровьем
молоке ниже, чем в женском, Максимально адаптирова¬
ны и приближены к женскому молоку смеси, содержащие
лактозу в 100%. Следует еще раз подчеркнуть, что лактоза
обладает рядом свойств, имеющих важное физиологичес¬
кое значение для младенцев, бифидогенным действием,
способствующим всасыванию кальция и т.д. Добавление
в молочные смеси олигосахаридов — растворимых волокон
с пребиотическими	лактулозы, также являю¬щейся пребиотиком, а также пробиотиков — лиофилизи-
рованных бифидо- и лактобактерий — способствует более
86 » ГЛАВА З	мягкому стулу, преобладанию полезной бифидофлоры в
толстой кишке, формированию иммунитета ребенка.Адаптация минеральных компонентов заключается в
уменьшении количества кальция, калия, натрия и изме¬
нения соотношения между содержанием кальция и фос¬
фора в пределах 1,5:1—2:1, что обеспечивает правильное
развитие костной ткани и предупреждает развитие рахи¬
та. Соотношение калия и натрия изменяют до оптималь¬
ного — 3:1, железа и цинка - 2:1, железа и меди - 20:1.Вводятся не менее 11 минеральных солей и микроэле¬
ментов (включая железо, цинк, медь, йод и др.) в адек¬
ватных и сбалансированных количествах. В ряд смесей
вводится селен, обладающий выраженными антиокси-
дантными свойствами, йод для коррекции йододефиии-
та, особенно в э1[демичных областях.Коррекция витаминного состава. В смеси добавляется
набор из 12 витаминов: А, О, Е, К, С, В,, Вз, В^, В5, В^, В,2,
фолиевая кислота. Уровень витаминов в адаптированных
смесях на 15-20% выше, чем в женском молоке, так как их
усвояемость ниже.Молочные смеси обогащаются биологически активными
и витаминоподобными веществами: і-карнитином, холи-
ном, нуклеотидами и другими, пробиотиками (живыми
микроорганизмами) и пребиотиками (олигосахаридами —
пребиотическими волокнами, лактулозой, инулином
и др.), улучшающими микробиоценоз ЖКТ ребенка,
повышающими сопротивляемость детского организма к
кишечным инфекциям, улучшающие иммунобиологичес¬
кие свойства заменителей женского молока,К адаптированным смесям относят жидкие смеси
«Агуша-Ь пресную и кисломолочную (РФ), «НАН» пре¬
сный (Швейцария); сухие смеси «Нутрилон-Ь (Голландия),
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 87«Нестожен-1» (Швейцария), «Бэбилак-1» (РФ)> «НАН-1»
(Швейцария), «Сэмпер Бэби-Ь (Швеция), «ХиПП-1» (Ав¬
стрия), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1» (США), «Гал-
лия-1» (Франция) и другие. Эти смсси являются макси¬
мально адаптированными, отношение сывороточных
белков и казеина в них 70:30 или 60:40, или 50:50, Большин¬
ство из них обогащены таурином, карнитином, селеном.Адаптированными смесями с сывороточным белком
без таурина, карнитина, селена являются также хоро¬
шо известные и давно используемые смеси (для детей
от о до 12 мес): «Нутридак 0—12 мес» (РФ), «Дамил»
(Дания), «Мамекс» (Дания), «Бэби» (Словения), «МОмил»
(Франция) и т.д.«Казеиновые» формулы («С и ми лак» (США), «Малютка
Плюс» (РФ) и др.) изготавливают на основе сухого коровь¬
его молока, но главный белковый компонент представлен
казеином, обработанным таким образом, что в результате
он створаживается в желудке мелкими хлопьями, как и
сывороточный белок, поэтому всасывается лучше. Эти
смеси относят к частично адаптированным смесям и
рекомендуют во втором полугодии жизни.Частично адаптированные молочные смеси — замени¬
тели женского молока прошлых поколений. Состав этих
продуктов лить частично приближен к составу женского
молока — в них может отсутствовать деминерализован¬
ная молочная сыворотка, не полностью сбалансиро¬
ван жирно-кислотный состав, в качестве углеводного
компонента используют не только лактозу, но также
сахарозу и крахмал; в них внесена лишь часть микро-
иутриентов, присутствующих в адаптированных смесях.
Тем не менее частично адаптированные смеси в России
популярны из-за низкой стоимости, в особенности с
88 > ГЛАВА 3	учетом сложной социально-экономической обстановки
в стране. Хорошо известны отечественным педиатрам
новые инстантные смеси «Малютка» и «Малыш», выпус¬
каемые в г. Истра (Московская область). В этих смесях
оптимизирован витаминный и минеральный состав, а
сахароза заменена на лактозу.Наряду с заменителями женского молока за рубежом,
а в последние годы и в нашей стране широко использу¬
ют «последующие» смеси формулы-2, которые назначают
ребенку второго полугодия жизни. Они отличаются от
заменителей женского молока формулы-1 (адаптирован¬
ных молочных смесей) меньшей степенью адаптации и
фактически представляют собой по принятой в нал1ей
стране классификации разновидность частично адаптиро¬
ванных смесей. «Последующие» смеси производят из сухо¬
го цельного молока, они содержат крахмал и сахарозу.
Содержание в них белка и энергетическая ценность зна¬
чительно вьппе, чем в «стартовых» заменителях женского
молока (17-22 у/я и 700-800 ккал/л соответственно), что
соответствует возрастающим потребностям детей второ¬
го полугодия жизни в энергии и пищевых веществах.Нередко лактозу в частично адаптированных смесях
сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы —
декстрин-мальтозой, которая всасывается медленнее, чем
лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии.
Вследствие этого чувство гол од а возни кает у детей позднее,
что способствует более спокойному поведению малышей
между кормлениями и обеспечивает возможное! ь удлине¬
ния интервалов между ними. Вместо декстрин-мальтозы
в смесь могут вводить солодовый экстракт или различные
виды патоки, а также гдюкозный сироп. Спорным остает¬
ся вопрос о возможности включения в сос'1'ав с.мессй крах¬
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 89мала. Панкреатическая амилаза как основной фермент
расщепления крахмала достигас'і'значимой активности не
ранее 3—4 мссяцев. Вследствие этого крахмал не вводят в
рацион до этою срока. Жировой компонент, так же как и в
смесях формулы-1, представлен (л)-3- и ю-6-жирными кис¬
лотами в оптимальном (1:5) соотношении.«Последующие» с.меси, так же как и заменители жен¬
ского молока, содержат все необходимые ребенку витами¬
ны, минералыше соли и микроэлементы. Важная особенность,
отличающая их от «начальных» формул, — содержание
железа. В первом полугодии содержание железа должно
равняться 5—7 мг на 100 г смеси, при большем количестве
у ребенка появляется жидкий зеленый стул. К тому же ребе¬
нок в первые месяцы после родов сохраняет достаточные
запасы железа, полученные им от матери в период бере¬
менности, а у детей старше 6 месяцев эти запасы начинают
истоіиаі ься. Поэтому смсси, обогащенные железом от 10
до 14 м г на 100 г продукта, рекомендуют во втором полуго¬
дии. Также для детей первых 6 месяцев содержание йода в
смесях — до 100 мкг/л, от 6 до 12 месяцев — 100-120 мкг/л.
По тем же соображениям в «последующих» смесях должно
быть повы шсно содержание цинка, меди и других м и кроэле-
ментов. Чрезвычайно важно снижение в заменителях жен¬
ского молока уровня ка^гьция, натрия и калия и обеспече¬
ние оптимального соотношения кальция и фосфора (2:1),
необходимого для их эффективного усвоения ребенком.к числу «последующих» смесей о г носят, например, жид¬
кие «Агуша-2» пресную и кисломолочную (РФ) и сухие сме¬
си «Нутрилон-2» (Голландия), «Нутрилак-2» (РФ), «Сэм-
пер Бэби-2» (Швеция), «Галлия-2» (Франция), «Фрисо-
мил» (Голландия), «НАН-2» пресную и кисломолочную
(Швейцария) и др.
90 » ГЛАВА 3	Разработаны смеси с пребиотиками «Сэмпер Бифидус»
(Швеция), «Мамекс«> и «Мамекс-2!> (Дания), «Нутрилон-Ь
и «Нутрилон-2* (Голландия), «Нутрилон Комфорт-Ь
и «Нутрилон Комфорт-2» (Голландия), «Фрисолак-1»
и «Фрисолак-2» (Голландия), «Хумана Фольгемильх»
(Германия), относящиеся к формуле-1 (адаптированные)
и формуле-2 (частично адаптированные) соответственно.
Они активизируют моторную функцию толстой кишки,
способствуют нормализации микробиоценоза.Кисломолочные смесиКисломолочные продукты показаны при искусствен¬
ном вскармливании, если у ребенка нет частого срыти-
вания — отсутствует раздражение слизистой оболочки
желудка. Показания к использованию кисломолочных
смесей;1)	дисбактериоз;2)	атопический дерматит;3)	заболевания ЖКТ;4)	в качестве основного прикорма.Они используются не ранее 4 недель жизни ребенка
(первые 2-3 недели ребенок должен получать пресные
смеси), в последующем возможно сочетание адагггиро-
ванных пресных и кисломолочных смесей 1:1 либо 2:1.Однако современные адаптированные кисломолоч¬
ные смеси, имеющие низкую кислотность по Тернеру и
лишенные перечисленных недостатков, могут при соот¬
ветствующих показаниях (как лечебный продукт или
продукт функционального питания) использоваться в
полном объеме на первом году жизни (смесь «НАН кис¬
ломолочный»).
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 91По степени адаптации к составу женского молока кис-
ломолочн Ь1с продукты делят на три группы:\) адаптированные: «Нутрилон-]» «Агуша-!», «НАН-1»,
«Нутрилак-1», «Лактофидус-1», содержащие пробио¬
тики— живые бифидо- и лактобактерии, послед¬
ние — основные представител и нормального мик¬
робиоценоза ЖКТ ребенка раннего возраста;2)	частично адаптированные: «Агуша-2», «НАН-2», аци¬
дофильная «Малютка», «Бифимил», «Лактофидус-2»,
«Нутрилак-2»;3)	неадаптированные: кефир, биокефир, ряженка, йогурт,
простокваша, «Ацидолакт», «Биолакт», «Наринэ»,
«Балдырган» и т.д.Пищевая ценность адаптированных и неадаптиро¬
ванных киcлoмoJЮЧныx продуктов существенно разли¬
чается. Первые из них характеризуются более низким
уровнем белка, чем вторые, но более высоким содержа¬
нием углеводов, что сближает состав адаптированных
продуктов с составом женского молока. Важное отли¬
чие адаптированных кисломолочных продуктов от не¬
адаптированных— их невысокая кислотность (50—60
по Тернеру против 60—100 в неадаптированных смесях),
низкая осмолярность. Для неадаптированных смесей
характерна высокая осмолярность. Именно с учетом
подобных различий адаптированные кисломолочные продук¬
ты применяют уже с 1-го месяца, а неадаптированные смеси
(так же как и их пресные аналоги) целесообразно вводить
в рацион ие ранее 8месяцев. Введение неадаптирован¬
ных кисломолочных продуктов в более раннем возрасте
может оказать неблагоприятное влияние на азотистый
метаболизм, кислотно-основное равновесие и почки.
При этом как адаптированные, так и неадаптированные
92 > ГЛАВА 3	кисломолочные продукты должны составлять не более
50% от об(цс1’о суточного объема заменителей женского
молока и (или) последующих смесей, получаемых ребен¬
ком. Кисломолочные продукты, содержащие бифидо-
и лактобактерии, оказывают пробиотическое действие,
стимулируя иммунный ответ активизацией продукции
интерлейкинов и у-иитерферона в сочетании с усилением
местного иммунного ответа энтероиитов, а также благо¬
приятно воздействуют на моторику толстой кишки.Специализированные лечебные смесив последние годы имеются крупные достижения в
технологии специализированного лечебного детского
питания, которые позволяю! избежать ожидаемых нару¬
шений или корректировать возникшие патологические
изменения в раннем возрасте. Расширился ассортимент
смесей с загустителями - для детей со срыгиванием,
с запорами, смсси с пребиотиками и т.д,При срыгивании назначают молочные смеси «Нутрилак
АР» (РФ), «Нутрилон АР» (Голландия), «Фрисовом;» 1 и 2
(Голландия), «ХуманаАРл (Германия), «Сэмпер Лемолак»
(Швеция), «Энфамил АР» (США), «Нутрилон Комфорт»
I и 2 (Голландия). Эти смеси содержат камедь или крахмал.При запорах используют такие смеси, как «Сэмпер Би-
(|)идус» (Швеция), «Нутрилак АР» (РФ), «Фрисовом» 1 и 2
(Голландия), «Хумана АР» (Германия), «Нутрилон Ком-
(1н)рт» I и 2 (Голландия), в которых имеется лактулозаили
кнмед|>, или гидролизованный белок и пищевые волокна.На основе изолята соевого белка смеси: «Нутрилон
Соя* (Голландия), «Нутрилак Соя» (РФ), «Симилак
И ЮМ ил* (США). «Фрисосой» (Голландия), «Хумана СЛ»
(Герминии), *Эм(|)амил Соя» (США).
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 93Для профіьтктики пищевой аллерти у детей группы риска-.
Смеси на основе частично гидролизованного белка —•	Нутрилон ГА» 1 и 2 (Голландия), «Нутрилак ГА» (РФ),' Хумана ГА» 1 и 2 (Германия), «ХиПП ГА» I и 2 (Австрия),
«НАН ГА« I и 2 (Швейцария) и др.Для лечения пищевой аллергии применяются смеси на
основе полного гидролиза белка — «Нутрилои Пепти ТСЦ»
(Голландия), «Альфаре» (Швейцария), «Прсгестимил»
(США), «Фрисопеп» (Голландия) и аминокислотные сме¬
си — «Неокейт» (Голландия). Смеси на основе аминокис¬
лот с успехом можно применять и для диетодиагностики
пищевой аллергии у детей грудного возраста.При лактазной недостаточности назначают Нутри¬
лон безлактозный» (Голландия), «НАН безлактозный»
(Швейцария) и другие.Для коррекции дефицита веса и роста и обеспечения ком¬
пенсаторного «скачкам роста у детей грудного возраста при¬
меняются специализированные адаптированные по воз¬
расту смеси с высоким содержанием белка (2,6 і/100 мл)
и энергии (100 ккал/ЮОмл) — «Инфатрини» (Голландия).Для недоношенных разработаны смеси «Пре-НАН»
(Швейцария), «Пре-Нутрилак» (РФ), «Пре-Нутрилон»
(Голландия), «Хумана—0-ГА» (Германия), «Фрисо Пре»
(Голландия).В питании детей раннего возраста может быть исполь¬
зовано козье молоко, которое ранее рассматривалось как
лечебное. Содержание основных пищевых веществ (бел¬
ков, жиров, углеводов) в коровьем и козьем молоке очень
близко, но существенно отличается от их уровня в жен¬
ском молоке: в 2,5 раза выше содержание белка (28—32 г/л
в козьем, 28—31 г/л в коровьем и 9-13 г/л в женском мо¬
локе), но ниже в 1,5-2 раза содержание углеводов (43-
94 « ГЛАВА З	46, 35-48 и 68-72 г/л соответственно) и несколько мень¬
ше жиров (38-41, 32-35 и 39—45 г/л). Отрицательное
свойство козьего молока заключается в низком содержа¬
нии витамина Віз ” фолиевой кислоты. Это может по¬
служить причиной мегалобластической анемии у детей,
вскармливаемых только козьим молоком. Кроме того,
надо помнить, что при использовании некипяченого
козьего молока возможно инфицирование клетевым эн¬
цефалитом.Положительные свойства козьего молока следующие:•	белок козьего молока, структурно отличаясь от белка
коровьего молока, обладает меньшими сенсибилизи¬
рующими свойствами;•белок хорошо створаживается в желудке ребенка,
образуя небольшой сгусток, что облегчает его пере¬
варивание протеолитическими ферментами;•	жировые глобулы значительно меньшего размера,
чем глобулы коровьего молока, это способствует
также лучшему их перевариванию и усвоению.Данные особенности позволяют назначать козье
молоко детя м с непереносимостью коровьего молока. Но,
учитывая, что и козье молоко относится к неадаптирован¬
ным продуктам, его рекомендуют не ранее 8 месяцев, а до
8 месяцев используют гииоаллергенную адаптирован¬
ную молочную смесь промышленного выпуска «НЭННИ
(Новая Зеландия).Алгоритм выбора смесиПри выборе смеси, наиболее адекватной для вскарм¬
ливания конкретного ребенка, следует учитывать:•	возраст ребенка— первые 2-3недели жизни ребенку
предпочтительнее назначать пресные адаптированные
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 95смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные
смеси формулы-1; причем целесообразно использовать
равное их количество в рационе;•	степень адаптироваииости смеси — чем меньше возраст ре¬
бенка, тем больше он нуждается в максимально адапти¬
рованных смесях; ребенку до 5-6 месяцев не следует на¬
значать частично адаптированные, «последующие» сме¬
си формулы-2 и тем более кефир и другие неадаптиро¬
ванные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко;•индивидуальную переносимость смеси, ребенок выбирает
смесь по вкусу;•	содержание в смеси дополнительных компонентов.Критериями правильного выбора смеси является хоро¬
шая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок
с удовольствием ест смесь, дает адекватные прибавки в
массе и росте тела, у него отсутствуют диспепсические
расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запо¬
ры), проявления атопического дерматита, дефицитные
состояния (железодефицитная анемия, дистрофия типа
гипо- или паратрофии и др.).Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический
состав всех современных заменителей женского молока,
соответствующих международным стандартам, достаточ¬
но близок у разных смесей, что крайне затрудняет практи¬
ческому врачу выбор оптимальной молочной смеси для
конкретного ребенка. В России зарегистрировано более 70
видов смесей различных фирм, а в других странах от4	до 6 видов. В то же время нередки случаи, когда у ребенка
возникают выраженные аллергические реакции на одну из
современных максимально адаптированных смесей, но при
этом он хорошо переносит другую смесь того же поколения.
Более того, некоторые дети дают аллергическую реакцию на
96 > ГЛАВА 3	адаптированные смеси, обогащенные сывороточными бел¬
ками, но хорошо переносят менее адаптированные смеси,
изготовленные на основе целы toro коровьего молока, и лаже
коровье молоко. Это свидетельствует о необходимости мак¬
симальной индивидуализации питания детей. Критерием
могут СЛ у ж и т ь гол ько результат ы вн и мател ьного набл юле -
ния за малышом в динамике и оценка переносимости им
конкретного продукта при условии ясных представлений
врача о его ингредиентном и химическом составе.Детям, находящимся на искусственном и смешанном
вскармливании с применением адаптированных молоч¬
ных смесей, прикорм вводят в те же сроки, что и детям,
находящимся на естественном вскармливании. Они
получают с заменитсл ими женского молока достаточное
количество белков, жиров, углеводов, витаминов, желе¬
за и других минеральных солей. Поэтому, как правило,
у них не возникает необходимости в раннем введении
прикорма. Расчеты основных ингредиентов пищи и кало¬
рийности, необходимого количества молочных смесей
и прикорма такие же, как и для детей при естественном
вскармливании.При получении ребенком неадаптированных молоч¬
ных смесей, дельного молока, кефира (что крайне неже¬
лательно) сроки введения блюд и продуктов прикорма
более ранние, со сдвигом на 1 месяц. Это обусловлено
тем, что эти дети уже получили в составе заменителей
женского молока значительное количество «чужерод-
ных*> пищевых продуктов: коровье молоко, глюкозные
сиропы, растительные масла, олигосахариды, липиды,
отличные по строению от ингредиентов женского моло¬
ка. Таким образом, они в известной степени адаптированы
к «чужеродному» питанию. Вследствие этого приобщение
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 97рсбе[[ка к новой группе продуктов (фруктовым сокам,
пюре, кашам и др.) не будет для него 1аким стрессом, как
для детей, находящихся на грудном вскармливании. При
раннем (в возрасте 4 недель) введении фруктовых соков в
рацион детей неблагоприятную клиническую реакцию
на их введение наблюдаюг не ча1це, чем при позднем (на
4-м месяце) их назначении.
ГЛАВА 4	
Смешанное вскармливаниеСмешанным называют вскармливание, при котором недо¬
стающее количество женского молока воспачняют докормом
(заменителем грудного молока).Эффективность смешанного вскармливания в зна¬
чительной степени зависит от соотношения в суточном
рационе количества женского молока и смесей, исполь¬
зуемых для докорма. Если женское молоко составляет
более 2/3-3/4 суточного рациона, то эффективность сме¬
шанного вскармливания приближается к естественному,
Наоборот, когда в рационе женское молоко составляет
менее 1/3, эффективность смешанного вскармливания
приближается к искусственному.Большинство детей в возрасте 4-8 недель справляют¬
ся с небольшим количеством чужеродной пищи, давае¬
мой в виде докорма, однако без крайней нужды прибегать
к смешанному вскармливанию не следует.Показания к смешанному вскармливаниюПоказания к смешанному вскармливанию следующие:1)	недостаток молока у матери (гипогалактия);2)	заболевания матери, когда нет необходимости отни¬
мать ребенка от груди, но желательно уменьшить
число грудных корм1[ений;3)	социально-бытовые факторы (если мать в связи с
работой и другими причинами должна отлучаться
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 99ИЗ дома, а количество сцеженного молока не позво¬
ляет полностью удовлетворить ребенка);4)	патологические состояния ребенка, требующие
ограничения пол у чае МО го ребенком женского моло¬
ка (эритродерм и я, тяжелые и упорные проявления
экссудативного диатеза и т.д.).Указанные причины могут быть временными, и когда
их удается ус І ран ить, следует вновь вернуться к естест¬
венному вскармливанию.Клинические симптомы голодания ребенка — упло¬
щение или падение весовой кривой, беспокойство, ред¬
кие мочеиспускания, изменения со стороны стула. Стул
обычно сначала задержан и далее, наоборот, учащен.
Показания к ревизии питания сведены в табл. 5.Таблица 5. Показания к ревизии питанияАнамнезФакторы риска, обменные нарушения,
социальные факторы, желудочно-кишечные
нарушенияНервно-психическоеразвитиеЗамедленные темпы моторных функций, в
дальнейшем выраженная степень отставанияФизическоеразвитиеДисгармоничное развитие, отрицательные
темпы нарастания массы, а далее ростаРезистентностьЧасто болеющий ребенок, дисбактериоз,
белковый дисбалансуровни основных
функций и пове¬
денияЭмоциональное состояние (голодный крик),
гипоксия, срыгивание, диспепсия, снижение
гемоглобина, изменение цветного показателя
ниже 0,8 и выше 1,5; эозинофилия, редкое
мочеиспускание, стул голодный, скудный,
слизистый, замазкообразный, мыльный,
пенистый, зловонный и т.д.
100 » ГЛАВА 4	Дли того чтобы узнать, достаточное ли количество
молока у матери, необходимо в разные часы взвесить
ребенка до и после кормления (провести контрольное
взвешивание). По разттице массы тела можно судить о
том, сколько ребенок высосал молока. Рассчитав необхо¬
димое количество молока по формулам и зная количество
молока, получаемое ребенком от матери, можно вычис¬
лить необходимое количество докорма.Переход с естественного вскармливания на смешан ное
должен происходить под контролем педиатра. Показано
продолжить борьбу с гипогалактией у кормящей матери
путем назначения комплекса мероприятий, включающе¬
го медикаментозные препараты, физиолечение, отвары
трав, массаж и т.д. (см. «Гипогалактия»).Техника введения докормаДля докорма применяют те же молочные смсси, что
и при искусственном вскармливании. Для поддержания
достаточной лактации у матери и для ее стимулирования
целесообразно докорм давать после каждого кормления гру¬
дью, следя за тем, чтобы грудь полностью опорожнилась.
Если количество докорма составляет 1/2 суточного раци¬
она, то прикладывать к груди нужно не менее 3-4 раз
в сутки, а лучше в каждое кормление, так как иначе сни¬
жается лактация у матери и ребенку угрожает переход на
искусствен 1 юе вскармливание.Сущее гвует два варианта применения докорми'.♦	1-й вариан [’ - докорм дается после каждого корм¬
ления грудью:•	более частое прикладывание к груди стимулирует
лакта[\ию и способствует лучшему переварива¬
нию пищи.
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ • 101♦	2-й вариант — чередование грудных кормлений и
приема докорма:•	в одно кормление ребенок получает юлько груд¬
ное молоко из обеих молочных желез;•	в другое кормление — только докорм.Не рекомендуют докармливать ребенка через соску, так как
существует опаснос1Ь, что ребенок, привыкнув к более
легкому сосанию, откажется брать грудь. Поэтому, если
возможно, лучп1е давать докорм с ложечки; в крайнем
случае, чтобы :^атруднить ребенку высасывание смеси из
бутылочки, нужно брать более твердую соску с нескольки¬
ми маленькими отверстиями. Можно использовать специ¬
альные соски, имитирующие сосок матери, обеспечива¬
ющее глубокое сосание, но только в случае, ко1 да докорм
составляет более половины суточного объема нищи.При докорме нужно проводить 1ЮДСЧСТ энергетиче¬
ской ценности пищи и содержания пищевых ингредиен¬
тов, так как могут легко возникать состояния типа недое¬
дания или перекорма.Правила смешанного вскармливанияПравила смешанного вскармливания:•	регламентированный режим питания;•расчет суточного объема питания;•в первое полугодие в качестве докорма— толь¬
ко адаптированные молочные смеси, во втором
полугодии — частично адаптированные, не ранее8	месяцев — неадаптированные смеси;•докорм только после каждого кормления грудью;•	использование не более двух смесей, одна из них
кисломолочная в объеме 30—50% от суточного объ¬
ема пищи с 1-го месяца;
102 » ГЛАВА 4	•	сроки введения прикорма при испо.'Еьзовании адап¬
тированных смесей приближены к естественному
вскармливанию;•потребность в белках, жирах, углеводах и калориях
такая, как при естественном вскармливании;•	постепенное введение каждой смеси;•	учет индивидуальной переносимости адаптирован¬
ных смесей;•	соски для бутылочек упругие и имитирующие сосок
груди матери (3—5 мелких отверстий);•	продол жение кормления грудью как можно дол ьше,
не менее 3 раз в день для сохранения лактации.Правильная организация смешанного вскармлива¬
ния ~ нерешенная проблема для многих детей первого
года жизни. Это обусловлено чаще всего отсутствием про¬
филактики и лечения гипогалактии кормящей матери,
недостаточно полной информацией у педиатров о совре¬
менных заменителях грудного молока. Нередко докорм
дают в виде отдельных кормлений, что способствует еще
большему снижению лактации, алегкий способ кормле¬
ния — сосание смеси из бутылочки — приводит к отказу
ребенка от груди матери и в итоге к переводу на искусст¬
венное вскармливание.
ГЛАВА 5
ПрикормВ настоящее время, согласно Национальной прог¬
рамме (2009 г.), принято следующее определение: при¬
корм — это все продукты, кроме женского мшока или адап¬
тированных детских молочных смесей, дополия}ош,ие раци¬
он питания ребенка первого года жизни необходимыми веще¬
ствами, для обеспечения дальнейшего адекватного роста
и развития,С помощью прикорма ребенка приучают к взрослой
пище.Различают продукты прикорма (соки, творог, яичный
желток, сливочное и растительное масло) и блюда прикор¬
ма (фруктовые и овощное пюре, каши, мясные, мясо-рас-
тительные и рыборастительные, растительно-мясные и
растительно-рыбные пюре и др.).Необходимость и сроки назначения прикормаОсновная цель прикорма — это дополнительное введе¬
ние в организм ребенка пищевых веществ, комплекса мине¬
ральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витами¬
нов, других нутриентов (растительного белка, различных
групп углеводов, пищевых волокон, П НЖКи др.), энергии,
необходимой для дальнейшего роста и развития. Кроме
того, важно развитие пищеварительной системы, жева¬
тельного аппарата, стимуляция моторной активности
толстой кишки, освоение ребенком навы ков потребления
104 » ГЛАВА 5	густой ПИЩИ, Ребекка приучают к новым видам пищи для
постепенного отнятия ребенка от груди матери (или от
кормлений \юлочньтми смесями), формируют вкусовые
ощущения и навыки здорового питания.Таким образом, необходимость расширения питания ре¬
бенка и дополнения материнского молока (или его заме¬
нителей) другими продуктами (прикор.мом) обусловлена
следующими основными факторами:1)	необходимостью дополнительного введения в
организм растущего ребенка энергии и пищевых
веществ» поступление которых только с женским
молоком (или его заменителями) начиная с 4—6	месяцев станови'1 ея недостаточным;2)	потребностью тренировки и развития жевательного
аппарата;3)	пелесообразносгью стимуляции моторной функ¬
ции толстой кишки.В настоящее время в РФ целесообразнь[м считается
введение прикорма в возрасте 4—6 месяцев. В больщин-
стве случаев прикормы вводятся с 4,5—5,5 месяца жизни.Вопрос о сроках и последовательности введения раз¬
личных видов прикорма и его ассортименте до сих пор
остается предметом дискуссий. ВОЗ рекомендует детей
до 6месяцев ничем другим не кормить, кроме женского маю-
ка. Ребенку, находящемуся на грудном вскармливании,
нецелесообразно рано вводить прикорм, так как до ука¬
занного возраста он физиологически не подготовлен к
ассимиляции иной пищи, кроме женского молока или
его заменителей.К 4-месячному возрасту ЖКТ ребенка становится
более зрелым: снижается изначально повышенная про¬
ницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созре¬
ПРИКОРМ • 105вает ряд пищеварительных ферментов, формируется
достаточный уровень местного и ммунитета; ребенок при¬
обретает способность проглатыва'1 ь полужидкую и более
густую пищу (угасает рефлекс выталкивания ложки).
В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может
вызвать выраженный дефицит микронутриентов (желе¬
за, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу
большого ряда продуктов, что приводит к повышенной
антигенной нагрузке, а также к задержке формирования
навыков жевания и глотания густой пищи.Признаки готовности ребенка к введению прикорма:•ребенок сидит с поддержкой;•поднимает голову вверх на короткие промежутки
времени;•	исчезает рефлекс выталкивания ложки;•появляется способность глотания более плотнойпищи;•происходят движения языка, формирующие пище¬
вой комок;•ребенок начинает открывать рот при приближении
ложки;•отворачивает голову от ложки, если не голоден;•	проявляет интерес при виде пиши.Правила введения прикормаПри назначении прикорма придерживаются следую¬
щих правил:•прикорм можно вводить только здоровому ребенку с
учетом его индивидуальных особенностей. Во время
заболевания ребенка и в период проведения профи¬
лактических прививок прикорм не вводят;
IDS ♦ ГЛАВА 5	•введение каждого нового продукта начинают с
небольшого количества (1-2 ч.л.), постепенно (за 5-7	дней) увеличивают до необходимого объема; при
этом внимательно наблюдают за переносимостью;•	новое блюдо или продукт прикорма следует давать в
первой половине дня, для того чтобы отметить воз¬
можную реакцию на его введение;•	фруктовый сок (пюре), овощное пюре, кашу начина¬
ют с одного вида фруктов, овошей, круп (монокомпо-
нентные), затем постепенно вводят другие продукты
и блюда, они становятся поли компонентны ми;•	II и ща должна быть гомогенной;•	прикорм дается с ложечки;•прикорм следует давать перед кормлением грудью
или детской молочной смесью.Для сохранения лактации в период введения продук¬
тов и блюд прикорма необходимо после каждого кормле¬
ния прикладывать ребенка к груди.Обучающий (педагогический) прикормПервоначально вводится обучающий, или педагогиче¬
ский, прикорм. Это название появилось потому, что с
помощью продуктов прикорма ребенка приучают к новым
вкусовым ощущениям, учат снимать пищу ложкой, пить
из чашки, жевать.Первым обучающим прикормом являются соки, кото¬
рые следует вводить в рацион ребенка не ранее 4 месящее.
Целесообразно начинать с монокомпонентного, освет¬
ленного сока с относительно низкой кислотностью и
аллергенностью, например яблонного или грушевого сока.
Если момент введения сока совпадает с летне-осенним
ПРИКОРМ • 107периодом, его можно сделать в домашних условиях из
яблок собственного сада. При этом следует помнить, что
надо 10товить сок непосредствен но перед употреблением
(ех tempera), не использовать металлическую терку ввиду
разрушен ИЯ при ее применении витамина С и соблюдать
правила гигиены. Желательно, чтобы впервые даваемый
сок был промышленного выпуска, с гарантированным
составом, без пестицидов и риска бактериальной кон¬
таминации.Пюре из слив, персиков и абрикосов, неосветленные соки
рекомендуют с 4,5 месяца, поликомпонентные пюре и соки
из ягод и фруктов — с 3 месяцев, цитрусовые, экзотические
плоды, томаты, клубнику, пюре с зерновыми и молочными
наполнителями — ближе к 1 году.Соки и пюре начинают давать с 5г, увеличивая до
70-90г к году. Количество сока можно определить по
формуле 10 X п, где п — число месяцев (до 10 месяцев).
Кислые и терпкие соки разводят кипяченой водой 1:1.
Введение соков (пюре) следует начинать с одного вида
фруктов, лишь после привыкания к нему можно вводить
в рацион соки (пюре) из разных фруктов. Сначала соки
дают до введения основного прикорма между кормлениями
грудью, затем в качестве третьего блюда ~ после кормле¬
ния ребенка кашей, овощным пюре. Пюре бывают разной
степени измельчения: для детей 4—6 мссяцев — гомогени¬
зированные, 6-9 мссяцев (с появлением зубов) — мелкоиз-
мельчениые и старше 9 месяцев — крупноизмельченные.В зависимости от стула ребенка назначают различ¬
ные соки и пюре. При склонности к запорам полезны
овошные соки (капустный, морковный), сливовое пюре
или пюре из чернослива, кураги, вишни, черной смо¬
родины. При разжиженном стуле рекомендуют кислые
108 « ГЛАВА 5	соки: лимонный, гранатовый, яблочный (яблоки кислых
сортов), пюре из красной смородины.Можно использовать консервированные соки для
детского питания в современной упаковке с вакуумной
обработкой, где отсутствует сахароза, а витамин С сохра¬
няется даже после 2-летнего срока хранения. Эти продук¬
ты экологически чистые. Соки могут быть изготовлены
из одного вила фруктов и овошей (соки из ji6j]Ok, груш,
абрикосов, персиков и др.), из двух видов (яблок и груш,
яблок и моркови, яб.'юк и бананов, яблок и тыквы, тыквы
и апельсинов и др.) и из нескольких видов плодов и ягод
(яблок, бананов и черной смородины; яблок, манго и ана¬
насов; малины, яблок и черники и др.). В последние годы
широкое распространение получили соки из тропичес¬
ких и экзотических плодов (манго, гуавы, ананасов и др.).
Их нужно вводить с осторож(юстью ввиду возможности
аллергических реакций на непривычные, не растущие в
России фрукты.Достаточно часто выпускают смешанные соки из ово¬
шей и фруктов — яблочно-морковный, морковно-апель¬
синовый и др. Подобные соки обладают более высокой
пищевой ценностью, чем соки из одного вида плодов или
овошей, поскольку они взаимно обогашены нишевыми
веществами, например Р-каротином моркови и витами¬
ном С апельсина (в морковно-апельсиновом соке). В то же
время при приеме таких соков выше вероятность аллер¬
гических реакций, причем неизвестно, на какой из инг¬
редиентов данного сока. В связи с этим соки, содержащие
цитрусовые (мандарин и особенно апельсин), клубнику,
томаты, не следует вводить в рацион ранее 6 месяцев.Суточная потребность ребенка в витамине D — 500 МЕ.
В 1 л женского молока содержится 400-450 МЕ, поэтому
ПРИКОРМ .109в зависимое! и от социальных условий, питания и лак¬
тации ма'1сри с I месяца ребенку можно назначить вита¬
мин □: масляный раствор эргокальциферола (0,0625%),
водный — «Аквадетрим» (с содержанием 500 МЕ в 1 кап¬
ле) по 1 капле в день в течение 40 дней с перерывом на3	недели и повторными курсами в течение всего года, за
исключением летних месяцев. Одновременно с препара¬
тами витамина В можно назначать витамин А.Основные блюда прикормас 5—5,5 месяца в рацион ребенка можно вводить более
густую пищу, или собственно прикорм — основное блюдо
прикорма. Последовательность введения отдельных блюд
и продуктов прикорма зависит от состояния здоровья,
нутритивного статуса ребенка и функционального состо¬
яния его пищеварительной системы. Детям со сниженной
массой тела, учащенным стулом в качестве первого основ¬
ного прикорма целесообразно назначать каши промыш¬
ленного производства, так называемые инстантные, т.е.
не требующие варки и обогащенные железом, кальцием,
цинком, йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре
промышленного выпуска.Овощное пюре можно готовить в домашних условиях
из овощей, не содержащих грубую клетчатку (кабач¬
ков, тыквы, брюссельской капусты со своего огорода),
без соли или с минимальным ее количеством. Однако
это надо делать только после того, как ребенок освоил
такой же вид консервированных овошей с гарантирован¬
ным составом пищевых веществ и калорий, адекватным
и стабильным уровнем микронутриентов при условии
микробиологического контроля и уровня пестицидов, 'Л
110 * ГЛАВА 5	также других токеических веществ. Введение овощно¬
го прикорма следует начинать с одного вида овошей,
переходя затем к смеси овош:ей с постепенным расши¬
рением ассортимента и использованием белокочанной и
цветной капусты, моркови, позднее — томатов, зеленого
горошка, картофеля. Чем разнообразнее овошной набор
в меню ребенка, тем больше получит он минеральных
солсй и витаминов.На российском рынке широко представлены пюре
с использованием бобовых (фасоли, гороха, зеленого
горошка), томатов и томатной пасты, лука, чеснока,
специй (перца и др.). При этом иностранные фирмы
рекомендуют такие консервы с 5—6 месяцев. Однако
в соответствии с отечественными традициями и пра¬
вилами вскармливания детей первого года жизни эти
виды овощей и специй не следует включать в рацион в
таком раннем возрасте. Томаты, принадлежащие к числу
овощей, особенно часто вызывающих аллергию у детей,
вводят в питание не ранее 6 месяца, томатную пасту,
содержащую также соль, — с 6—7 месяцев; бобовые, в
составе которых высок уровень растительных волокон и
особых видов сахаров, способных вызвать раздражение
слизистой тонкой кишки и усиление в ней газообразова¬
ния, — с 7-8 месяцев; лук и чеснок, содержаище эфир¬
ные масла, раздражающие слизистую оболоч ку желудка,
тонкой и толстой кишки, почек, — с 8—9 месяцев; спе¬
ции — с 9 месяцев и старше.Следует отметить, что часть овощных консервов
изготавливают без соли, а часть — с добавлением ее в
небольшом количестве. Привычка есть соленые продук¬
ты с детства может служить в последующем причиной
развития у ребенка гипертонической болезни и дру¬
ПРИКОРМ • 111гих заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому
предпочтительнее давать детям консервы без соли. Они
непривычны для взрослых людей, уже привыкших к
соленому вкусу большинства продуктов, но дети первых
месяцев жизни еще не знают, что пища должна быть
соленой, у них еще не сформировались стойкие вкусовые
привычки. Поэтому лучше, если младенцы начнут при¬
выкать к несоленой, но полезной пише.Каши и пюре промышленного выпускаВ отличие от домашних каш, злаковый прикорм про¬
мышленного выпуска дополнительно обогашен всеми
необходимыми микронутриентами. Каша, предназна¬
ченная для детей первого года жизни, не содержит кон¬
сервантов, красителей и искусственных пищевых доба¬
вок. В настоящее время доступен широкий ассортимент
таких каш для детей первого года жизни, среди них
можно выделить три группы.Наиболее распространена первая группа — каша инс~
тантного приготовления: ее не варят, достаточно доба¬
вить к сухому порошку теплую, предварительно проки¬
пяченную воду и тщательно перемешать. Такой способ
приготовления для современных родителей очень удо¬
бен. Инстантные каши делят на молочные и безмолочные.
Безмолочные каши состоят из одного, двух или трех
видов круп или муки, в них могут быть добавлены фрук¬
ты, орехи. Есть также каши типа «мюсли» для детей с
8-11 месяцев. Безмолочные каши разводят водой, соком
или молоком, а молочные — водой, причем после вос¬
становления водой в них не надо добавлять ни сахар, ни
масло. Только по особым показаниям детям со снижен¬
112 « ГЛАВА 5	ным аппетитом, плохо набираюишм массу тела, можно
добавить 2—3 г сливочного или растительного масла на
1 порцию инстаитной каши для улучшения вкуса и уве¬
личения пищевой и энергетической ценности.Вторая группа каш, готовых к употреблению (консервиро¬
ванные продукты), также делится на молочные и безмолоч¬
ные (с добавлением фруктов, какао и др.). Эти продукты
фасуют в стеклянные баночки или пакеты Tetra Рак и
затем подвергают стерилизации. Перед употреблением
они требуют лишь разогревания.Третья группа — растворимое детское печенье, очен ь
близкое но своим свойствам к кашам, оно легко растворя¬
ется в воде или молоке, превращаясь при этом практиче¬
ски в кашу, которую можно давать младенцам.Каши обогаш;ены основными витаминами (А, Е, С,
В,, В^, Bg, Ві2, pp и др,), кальцием, железом и йодом,
пре- и пробиотиками, полиненасыщенными жирными
кислотами; это один из важнейших путей профилактики
недостаточности микронутриентов, весьма распростра¬
нен ной в России у детей старше 6 месяцев, Обогаш,ение
каш проводят с учетом возрастных потребностей детей,
Количество каждого витамина, минерального вещества
и прочих добавок составляет обычно 20—50% суточной
потребности ребенка.Следует еще раз подчеркнуть, что первая детская
каша должна быть из одной крупы и не содержать таких
добавок, как мед, орехи, какао, сухие порошки фруктов.
Начинать прикорм лучше с рисовой или кукурузной
5%, а затем 10% каши, далее вводят гречневую, в более
поздние сроки, ближе к году и позже, — глютенсодержа¬
щие (манную, овсяную, пшеничную) каши. Содержащие
сухие nopoij[KH цитрусовых и мед каши рекомендуют не
ПРИКОРМ . 113ранее 6 месяцев, а каши с какао и шоколадом — не ранее9	месяцев.Каши и овощлое пюре начинают вводить с двух чай¬
ных ложек, увеличивая их количество до 160—200 г к
одному году.Наряду с чисто фруктовь[ми и фруктово-овош:ными
пюре в последние годы многие компании выпускают
целую гамму комбинированньгх пюре: фруктово-зерно¬
вых — из фруктов с добавкой муки, и фруктово-\голоч-
ных — из фруктов с лобавко!! йогурта, сливок, творога.Фруктово-зерновые пюре обычно включают в себя яб¬
локи, бананы, персики, абрикосы, тропические фрукты
и зерновые продукты — овсяную и (или) рисовую муку
или хлопья, крахмал. Как правило, их обогаш;ают витами¬
ном С. Такие пюре рекомендуют детям не ранее 6-7 мсся¬
цев в качестве дополнения к злаковому прикорму (каше).Другие виды комбинированных пюре — фруктово-мо¬
лочные — производят на основе яблок и ряда других фрук¬
тов (персиков, слив, тропических фруктов) с добавлением
различных количеств йогурта, сливок, творога, а также
небольшого количества крахмала или муки (как формо-
образователей). Они также содержат 15—30 мг витамина
С на И) г продукта. Их пищевая ценность существенно
повышена благодаря молочным продуктам — источникам
высококачественных белков и жиров. С учетом современ¬
ных представлений о сроках введения в питание малышей-
россиян молока и кисломолочных продуктов эти консервы
предлагают не ранее 6—7 месяцев. В еще более старшем
возрасте, примерно с 8 месяцев, вводят десерты — сложные
комбинированные продукты, в которые входят не толь¬
ко фрукты, но и злаки (рис, манная крупа), загустители
(крахмал, гумми) и камеди, сахар, ароматизаторы.
114 * ГЛАВА 5	Белковый прикормМясо в рацион ребенка в виде мясного пюре из говядинbt,
кролика, индейки, цыпленка, ягненка вводят с 6—7месяцев
вместе с овощами и крупами; с добавлением печени, серд¬
ца, языка — с 8 месяцев. Мясное пюре начинаю! давать в
виде 5-20 г фарша, с 8-9 мес — 30-50 г фрикаделек, с 11-
12 месяцев — 50—70 г паровых котлет. Желательно готовить
мясное пюре (фрикадельки, котлеты) из свежего постного
мяса в домашних условиях, пропустив дважды вареное
мясо через мясорубку и далее, добавив в фарш овощной
отвар, довести до кипения. Родителям проще использовать
мясное пюре промышленного выпуска. Мясной бульон в
настоящее время детям до одного года не предлагают, так
как он содержит экстрактивные вещества, вызывающие
гиперемию слизистой оболочки желудка и повышающие
ее проницаемость для аллергенов и пр.С 8-9месяцев 1—2 раза в неделю ребенку можно давать
рыбное пюре тухека, трески, пикши, судака, заменяя
им мясные фрикадельки, паровые котлеты. Рыбное пюре
следуе'1 вводить осторожно в связи с возможностью раз¬
вития аллергических реакций.Мясные консервы, выпускаемые отечественными
и зарубежными фирмами, представляют собой пюре,
состоящее из мяса ягненка, цыпленка, индейки, говяди¬
ны, свинины, к которым добавляют бульон из соответ¬
ствующих видов мяса, по показаниям их можно назна¬
чать с 5,5 месяца. Большинство видов мясных консер¬
вов обогащены железом в дозах, обеспечивающих 4—6%
дневной потребности в этом нутриенп е.Основное место среди мясных консервов детского
питания, выпускаемых за рубежом, занимают не чисто
ПРИКОРМ • 115мясные, а мясо-растительные консервы, представляющие
собой продукт прикорма на смешанной основе, в состав
которых входят овоши, крупы и другие наполнители.
Сочетание различных групп пищевых компонентов в
консервах повышает их пищевую ценность и существен¬
но меняет вкусовые качества комбинированного блюда.
Содержание мяса в мясорастительных продуктах неве¬
лико и, как правило, составляет 8-12%. Их отличитель¬
ная особенность заключается в многокомпонентности
рецептурного состава.Растительное сырье представлено разнообразным набо¬
ром овошей (моркови, капусты, цветной капусты, карто¬
феля, томатов, зеленого горошка, фасоли), а также нетра¬
диционными для России овощами (капустой брокколи,
шпинатом, брюквой и др.). В большинство мясорасти¬
тельных консервов входит лук. Как крупяной компонент
используют манную крупу, рис, макароны, лапщу, куку¬
рузу, яичную вермишель, протертые сухари, пшеничную,
кукурузную, овсяную и рисовую муку. Для улучшения
вкусовых качеств консервов применяют специи: гвоздику,
экстракты сельдерея и базилика, чабрец, укроп, петруш¬
ку и сельдерей; консервы изготавливают без добавления
соли. Как было отмечено, многие виды мясораститель¬
ных консервов, так же как и мясные, обогащены железом.
Это важный способ профилактики железодефицитных
анемий у детей раннего возраста. Такие консервы вводят
не ранее 8—10 месяцев.Продукт прикорма творог очедует назначать здоровым
детям не ранее 5,5месяца. Именно в этот период материн¬
ское молоко или молочные смеси в сочетании с творо¬
гом будет способно удовлетворить потребности детей в
белке. Его готовят на молочных кухнях, есть специали¬
116 « ГЛАВА 5		зированный для детей творог промышленного выпуска.
Начинают его давать с 5-10 г, увеличивая до 50 г к 1 году.Желток — источник легкоусвояемого белка, а также
лецитина, жирорастворимых витаминов — назначают с
7месяцев (раннее его введение часто приводит к возник¬
новению аллергических реакций) с 1/4 части, в 8 месяцев
количество увеличивают до 1/3, к году дают иоловину
желтка. Яйцо варят не менее 10 минут.Домашние блюда прикормаРоссия по потреблению детского питания промыш¬
ленного производства первого года жизни приблизилась
к Европе, во многих семьях начинают забывать, что
ребенка с помощью прикорма нужно приучать к взрослой
пише. И в основном домашняя пища служит здоровой
основой для введения прикорма, поэтому ее употребле¬
ние детьми должны всячески поощрять врачи-педиатры.
Хорошим началом для введения прикорма будет смесь
семейных блюд, в основе которой основная пища (напри¬
мер, рис или гречневая крупа, хлеб, картофель и другие
овоши). Можно использовать самые разные домашние
продукты. Большинсгво из них необходимо размягчить
термообработкой, а затем размять, превратить в пюре или
порубить. И все же, когда только начинают вводить основ¬
ное блюдо прикорма, необходимо использовать специали¬
зированные для детей L-ro года жизни консервы. Ближе
к году от них нужно отказаться, предпочитая домашнюю
пищу Рецептура и технология приготовления блюд при¬
корма представлена в приложении.Преимущество домашних каш состоит в положитель¬
ном воздействии, возможно, биополя матери, варящей
ПРИКОРМ • 117кашу для своего ребенка. Она всегда получается вкусной,
к тому же ее приготовление не представляет сложнос¬
тей. Недостатки дo^faшнeй каши — малый уровень мик¬
ронутриентов, несбалансированный белок, возможное
наличие антинутритивных факторов (фигина), вероят¬
ность инфицирования бактериями. Поэтому педиатры
первоначально рекомендуют в качестве основного блюда
прикорма кашу промышленного выпуска.При іфиготовлснии в домашних условиях сначала
варят 5% безглютеновую кашу (кукурузная, рисовая,
гречневая). Для этого добавляют в 100 мл жидкости
(наполовину вода с молоком) 1 чайную ложку муки из
крупы, в дальнейшем дают 10% кашу (10 г на 100 мл).
Необходимо смесь довести до кипения, размешивая,
добавить 1—6 г сливочного масла в зависимости от воз¬
раста, Кату готовят без соли или с минимальным его
содержанием, добавляя не соль, а солевой раствор! Муку
из крупы получают, используя кофемолку, предваритель¬
но перебрав, вымыв и высушив крупу.Ближе к году измельчения крупы не требуется, доста¬
точно приготовить рассыпчатую кашу и размять ее вил¬
кой (толкушкой), добавив молоко или молочную смесь.
Ассортимент каш увеличивается, можно использовать
овсяную, пшенную и другие глютенсодержащие каши.
Каша должна постепенно становиться густой для разви¬
тия жевательного аппарата. Отличным вьіходом для кап¬
ризного ребенка, который не очень любит каши, служат
фрукты или ягоды, которые добавляют в каши.При приготовлении пюре может возникнуть необхо¬
димость добавить небольшое ко.'Еичество грудного моло¬
ка или осгуженной кипяченой воды, но так, чтобы еда не
стала слишком разбавленной и не потеряла своей пище-
118 » ГЛАВА 5	ВОЙ плотности. Пища переходного периода должна быть
относительно нежной на вкус и не сильно приправленной
солью или сахаром. Следует добавлять лишь минималь¬
ное количество сахара в кислые фрукты, чтобы улучшить
их вкусовые качества. Если добавлять в пищу и питье
грудного ребенка ненужное дополнительное количество
сахара, это может выработать у него предпочтение к слад¬
кой еде в старшем возрасте, что будет отрицательно ска¬
зываться на здоровье зубов и общем состоянии здоровья.В идеале дети после года должны питаться тем же, чем
питается вся семья! Нужно отложить некоторую порцию
семейной еды для грудного ребенка, а затем класть вку¬
совые добавки (соль или специи) для остальной семьи.
Как было сказано выше, некоторые продукты для при¬
корма имеют низкую энер! ei ическую и пищевую плот¬
ность или могут быть объемными и вязкими, из-за чего
ребенку трудно их есть, и наоборот, жидкие 5% каши и
супы, которые ребенок ест легко, невозможно съесть в
таких объемах, которых было бы достаточно для удовлет¬
ворения пищевых потребностей грудного ребенка. Для
того чтобы улучшить питательные свойства и повысить
энергетическую плотность каш и других объемных блюд,
лицам, осуществляющим уход за ребенком, эксперты
ВОЗ дают следующие рекомендации;•готовить с использованием меньшего количества
воды и делать 10%, а в дальнейшем и более густую
кашу;•заменять большую часть воды (или всю воду) груд¬
ным молоком или детской питательной смесью;
•сдабривать густую кашу, например, сухим моло¬
ком, растительным или сливочным маслом (не
более одной чайной ложки на 100 г), но ограничи¬
ПРИКОРМ • 119вать использование сахара, который не так насыщен
энергией, как растительные масла или жиры;•предлагать богатые микронутриентами фрукты и
овощи;•добавлять немного богатого бел ками продукта, тако¬
го, как творог, кефир, яйцо, печень, мясо или рыба, всоответствующие возрасту сроки их введен ИЯ.У всех лиц, осуществляющих уход за ребенком, должны
быть методические рекомендации н отношении кормления,
позволяющие им узнать, что и как нужно давать детям.Детские питательные смеси, блюда прикорма промыш¬
ленного производства могут быть весьма удобны, но часто
они дорого стоят и могут не давать никаких алиментарных
преимуществ по сравнению с правильно приготовленны¬
ми блюдами с семейного стола, если не считать случаев,
когда сушествует особая необходимость в обогащении
нутриснтами. Даже если лица, осуществляющие уход за
ребенком, решат кормить его детским питанием про¬
мышленного производства, все равно нужно давать и еду
домап1нс1'0 приготовления, чтобы приучить ребенка к
большему разнообразию вкусовых ощущений и структур.Многие страны с переходной экономикой, в том числе
Россия, представляют собой новые рынки для компаний-
производителей детских питательных смесей и детского
питания; у некоторых из них нет средств регулирования
сбыта, качества и состава выпускаемых промышленностью
молочных смесей, блюд (продуктов) прикорма. Детские
смеси пользуются популярностью у родителей, потому что
их можно быстро, легко и без проблем приготовить. Эти
преимущества нужно оценивать с учетом стоимости при¬
корма, которая для малообеспеченных семей может ока¬
заться непомерно высокой, атакже того факта, что ребенка
должны постепенно приучать к взрослой пище.
120 • ГЛАВА 5Схема введения продуктов и блюд прикормаСовременная схема введения основных продуктов и
блюд прикорма представлена в табл. 6. Обычно следу¬
ющий прикорм назначают тогда, ко да ребенок усвоил
предыдущий, на введение которого отводят 3—4 недели,
при эюм необходимо следить за стулом, весовой кривой.Таблица 6. Количество (г, .мл) и сроки введения продуктов и
блюд прикорма*Наименование
продуктов и блюдВозраст, мес4-56789-12Фруктовый сок5-5060708090-100фруктовое пюре5-5060708090-100Овощное пюре10-150160170180200Молочная каша10-150160170180200Творог**10-3030-40404050Мясное пюре**-5-30305060-70Желток, шт.--1/41/31/2Рыбное пюре---5-3030-60Кефир и другие кисло¬
молочные напитки---200200Сухари, печенье--3-5510-15Хлеб пшеничный---510Растительное масло1-34556Сливочное масло1-44556*	Наииональная программа оптимизации вскармливания
летей первого годажизни в РФ, 2009 г,Не ранее 5,5 мес.
ПРИКОРМ • 121к 8 месяцам ребенку можно заменить до трех кормлений
(примерные рационы даны в табл. 8), но не следует сокра¬
щать количество прикладываний к груди, поскольку
перерыв в кормлении 6-7 ч будет способствовать угаса¬
нию лактации. Блюда прикорма к году становятся болсс
плотными (мясной фарш гаше, далее фарш, фрикадель¬
ки, паровые котлеты).Из других продуктов прикорма можно отметить рас¬
тительное масло (2—6 г), добавляемое в овощное пюре, и
сливочное масло (1-6 г), добавляемое в кашу. Сухари, печенье
(3—15 г) предлагают младенцу с 7 месяцев, пшеничный хлеб
высшего сорта (5-10 г) — с 8 месяцев. Для детей до года
выпускают специализированные сухари, печенье.С 8 месяцев рекомендуют кисломолочные продукты в
количестве до 200 мл. Обычно используют кефир, био¬
кефир, «Нарине», «Биолакт», «Балдырган» и другие не¬
адаптированные кисломолочные напитки, которые ча¬
ше всего готовят на молочных кухнях. ИмсЕ1но данный
факт не позволяет отказаться от российской традиции
применения продуктов на основе цельного коровьего
молока, не используемого для питания летей до 1 года в
высокоразвитых странах. В российской провинции раз¬
виты сети молочных кухонь, выпускающих бесплатную
продукцию для детей малообеспеченных семей страны.
С учетом данных о высокой аллергенности продуктов
на основе цельного коровьего молока и их способности
провоцировать диапедезные кишечные кровотечения,
целесообразно рекомендовать специализированные час¬
тично адаптированные молочные смеси, так называемые
«последующие» формулы-2. Это продукты детского пита¬
ния промышленного выпуска на основе коровьего моло¬
ка со сниженным уровнем белка и оптимизированным
122 ■ ГЛАВА 5	углеводным, жирно-кислотным, минеральным и вита¬
минным составом: «Нутрилак-2» кисломолочный (РФ),
«Агуша-2» кис;гомолочная (РФ), «НАН-2» кисломолоч¬
ный (Швейцария) и другие.При достаточном количестве грудного молока введе¬
ние кефира или цельного молока необязательно.Цельное коровье молоко с молочной кухни в количес¬
тве не более 300 мл рекомендуют детям до 1 года только
для приготовления каш!
ГЛАВА 6	
Способы расчета количества пищи
детям до одного годаРасчет необходимого питания
от рождения до 10-го дня жизниОбъем молока в возрасте от рождения до 10 дней опре¬
деляется физиологической вместимостью желудка ново¬
рожденного. Объем желудка при рождении — 7 мл, на
4-е сутки он увеличивается до 40 мл, на 10-с сутки — до
80 мл, к 1 месяцу — до 100 мл.Количество молока можно определить, используя три
следующих метода.I. Формула Н.Ф, Филатова в модификации Г.И. Зай¬
цевой.Суточный объем молока ^ 2% массы ребенка при рож¬
дении X возраст в днях.Пример', возраст ребенка — 5 дней, масса при рожде¬
нии — 3500 г, суточный объем молока = (3500 х 2%) х 5 =
350 мл.П. Формула Фивкелыитейна в модификации А.Ф. Тура.Суточный объем молока = возраст (в днях) х 70 при массе
тела 3200 г и ниже или: возраст (в днях) х 80 при массе
тела вы иге 3200 г.Пример: возраст ребенка— 5 дней, масса при рож¬
дении 3100 г, суточный объем молока = 70 х 5 — 350 мл.
Объем молока на одно кормление рассчитывают исхо¬
дя из кратности кормлений в сутки (свободное вскарм¬
ливание).
124 » ГЛАВА 6	Разовый расчет пищи: возраст (в днях) х 10.Пример: возраст ребенка — 7 дней, на одно кормление
требуется 70 мл.111. Калорийный (энергетический) метод М.С. Маслова.Этот метод наиболее точный, так как учитывает меня¬
ющиеся потребности ребенка в энергии и его массу:•	1-й де[(ь жизни — 30 ккал/кг/сут;•	2-й день жизни — 40 ккал/кг/сут;•	3-й день жизни — 50 ккал/кг/сут;•к 10-му дню жизни — довести до 115 ккал/кг/сут.Расчет суточного объема пищи
детям от 10 дней до 1 годаДля определения объема желудка (разового количе¬
ства молока) можно использовать простую формулу —
10 я ± 20,0 мл, где вместо п нужно подставить ч исло от 1 до
10 месяцев жизни младенца.Пример: в 2 меся на объем желудка равен 120 мл, в9	месяцев — 190 мл и т.д. Количество необходимого пи¬
тании можно рассчитать, используя следующие методы.1.	Объемно-весовой метод по Гейбнеру-Черни.Суточный объем пищи составляет;•	в возрасте от 10 дней до 6 кед — 1/5 массы тела;•	о'г 6 нед до 4 месяцев — 1 /6 массы тела;•	от 4 до 6 месяцев — 1 /7 массы тела;•	от 6 до 8 месяцев — 1/8 массы тела;•	от 8 до 12 месяцев — 1/9 массы тела.Пример: ребенку 2,5 месяца, масса тела — 5000 г. Су¬
точное количество грудного молока = 1/6 часть массы тела,
т.е. 5000; 6 = 830 мл. На одно кормление — 830 : 7 = 117 мл,
СПОСОБЫ РАСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ ДЕТЯМ ДО ОДНОГО ГОДА » 1252.	Калорийный (энергетический) метод М.С. Маслова.На 1 кг массы тела ребенок должен получать в сутки;•	в первом полугодии —115 ккал;•	во втором полугодии —110 ккал.Пример: ребенку 1 месяца с массой тела 4 кг в сутки
необходимо 460 ккал (115 ккал х 4 кг). В 1л грудного
молока содержится 700 ккал. Составляем пропорцию:1 л — 700 ккал;X — 460 ккал;1 Х460700 ^0,66На одно кормление — 660 мл : 7 = 94,3 мл.3.	Расчет объема исходя из потребности ребенка в
белке.Наиболее обоснованный расчет питания базируется
на учете потребности детей в основных пищевых ингре¬
диентах (Приказ М3 РФ от 1991 г.).Известно, что при естественном вскармливании и
вскармливании адаптированными молочными смесями
потребность ребенка в белке составляет 2,2 г/кг в первые3	месяца жизни, 2,6 |/кг — от 4 до 6 месяцев и 2,9 г/кг —
от 7 до 12 месяцев.Пример: ребенку 1 месяца с массой тела 4 кг в сутки
необходимо 2,2 1/кгX4 кг = 8,8 г белка. Учитывая сред¬
нее количество белка, находящегося в 1 л женского мо¬
лока (12 г/л), необходимый суточный объем составит:1000 мл - 12 г;X мл —8,8 г;8,8 X 1000
X = —^	» 733 мл
126 » ГЛАВА 6	Объем пищи в сутки детям до одного года не должен
превышать 1-1,1 л.Рацион младенца условно можно разделить на две
части:1)	молочную, которую в идеале составляет материнское
молоко (а при его отсутствии — адаптированные и
частично адаптированные молочные смеси);2)	немолочную, состоящую из разнообразных блюд и
продуктов прикорма.Потребность детей первого года жизни
в пищевых веществах и энергииДля контроля над качеством питания ребенка следует
периодически проводить расчеты состава рациона и при
необходимости его корректировать.Потребность детей первого года жизни в белках можно
рассматривать как сумму двух слагаемых. Первое из них
многокомпонентно, оно определяет все азотистые затра¬
ты на поддержание жизнедеятельности и компенсацию
неизбежных потерь азота и составляет 0,9 г белка на 1 кг
массы тела ребенка. Второе слагаемое белковой потреб-
ности характеризует затраты белка при синтезе новых
тканей, т.е. собственно рост. Для ребенка первых 2 меся¬
цев, прибавляющего в среднем около 30 г массы в день,
эти затраты составляют 1,5 г/кг, а для ребенка последнего
месяца первого года, прибавляющего всего около 10 г в
сутки, они будут равны только 0,2 г/кг массы.Теоретические расчеты, как и исследования реального
потребления, приводят к выводу о существенном умень¬
шении белковой потребности в течение первого года
жизни на единицу массы.
СПОСОБЫ РАСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ ДЕТЯМ ДО ОДНОГО ГОДА • 127Потребность детей на первом году жизни в белках, по
рекомендациям экспертов ВОЗ, составляет 1,15-1,25 г/кг,
оценка ВОЗ содержания белка в г/сут приведена в табл. 7.
Рекомендации отечественных иедиа[ров и гигиенистов
согласуются с приведенными рекомендациями только в
отношении детей первых месяцев жизни, находящихся на
естественном вскармливании.Таблица 7, Суточная потребность детей первого года жизни в
основных пищевых веществах и энергии*ВозрастБелки(РФ),г/кгБелки(ВОЗ),г/сутЖиры,г/кгУгле¬воды,г/кгКалорий¬ность,ккал/кгДо 4 мес2,212,56,5131154-6 мес2,612,76,0131157-12 мес2,913,7-14,95,513110*	Приказ М3 РФ от 1991 г., Национальная программа оп¬
тимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ,
2009 г.Высокое содержание белка негативно сказывается на здоро¬
вье малыша, возникает метаболический стресс с увеличе¬
нием нагрузки на почки. Гормональное влияние избыточ¬
ного содержания инсулиногенных аминокислот цельного
коровьего молока выражается в усилении отложения жира
в адипоцитах, что в итоге приводит к увеличению скоро¬
сти роста ребенка и ожирению, а в дальнейшем к измене¬
нию конституционального фенотипа, преждевременному
старению и даже сокращению продолжительности жизни.Жиры молока отвечают за энергетическое насыще¬
ние, важны как носители жирорастворимых витаминов,
128 > ГЛАВА 6	потребность в них — 5,5-6 i/кг массы тела. Необходимо
помнить о пластической функции жиров у грудного
ребенка. Например, холестерин необходим для процес¬
сов миелинизации нервпьЕх путей, эссенциальпьтс w-3- и
ад-б-полиненасышенные жирные кислоты — для постро¬
ения самой нервной ткани.Потребность в углеводах в SHasHTejibHoii степени зави¬
сит от индивидуальных особенностей ребенка, ориенти¬
ровочно норма составляет 10-15 г/кг массы тела для всего
1-го года жизни независимо от характера вскармлива¬
ния. Потребность в указанных ингредиентах согласована
зарубежными и отечественными учеными.Соотношение белков, жиров и углеводов при естест¬
венном вскармливании в первом полугодии до введения
прикорма составляет 1:3:6, во втором полугодии и при
искусственном вскармливании адаптированными сме¬
сями— 1:2:4, в случае использования неадаптированных
смесей — 1:1,5:4. На первом году жизни до 50% энерге¬
тической потребности обеспечиваются за счет жиров,
40% — за счет углеводов, 7—15% — за счет бел ков.Потребность в минеральных солях также необходи¬
мо учитывать при организации вскармливания грудных
детей. Наибольшее значение имеет удовлетворение пот¬
ребности в кальции и железе, так как у детей, находя¬
щихся на естественном вскармливании, к 3—4-мумесяцу
жизни может быть дефицит этих солей. Ранее рекомендо¬
вали вводить кальций в дозе 1000 мг в сутки, в последние
годы появились указания на меньший необходимый уро¬
вень — 500 мг в сутки в 4—6 мссяцев и 600 мг в 7—12 меся¬
цев. Такую высокую потребность в кальции объясняют
быстрой минерализацией костной ткани у детей первого
годажизни. По'1ребность в железе все исследователи счи¬
СПОСОБЫ РАСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ ДЕТЯМ ДО ОДНОГО ГОДА »129тают достаточной при уровне 7 мг в сутки в 4-6 месяцев
и 10 мг в сутки в 7-12 мссяцев. Обеспечение адекватного
поступления железа в суточном рационе — основа про¬
филактики развития анемии. Соответственно, в первом
и втором ио.ттугодиях потребность в магнии — 60 и 70 мг,
в цинке — 3 и 4 мг, йоде — 0,04 и 0,05 мкг.Потребность грудного ребенка в витаминах в настоя¬
щее время активно изучают. Потребность ребенка первого
года жизни в витамине А обеспечена, как правило, рети¬
нолом и составляет 400 .мкг. Каротин как провитамин А
не может полностью заменить ретинол. За рубежом оста¬
ется дискутабсл ьной возможность обеспечения ребенка
витамином В. Рекомендуемые дозы витамина В — 400
ИJTИ 500 МЕ в сутки — остаются предметом обсуждения,
дети 1-го года жизни нуждаются в дополнительном вве¬
дении витамина О в течение всего года, за исключением
летних месяцев. Рекомендованные дозы витаминов для
детей в первом и втором [толугодиях: А — 400 мкг, аскор-
биновая кислота — 35 и 40 мг, В1 — 35 и 40 мг, В2 — 0,5 и0,6 мг, 85 — 0,5 мг, В)2 — 0,4 и 0,7 мкг в сутки, РР — 15 мг,
фолиевая кислота — 40 мкг в сутки, биотин — 2-3 мг/кг,
инозит — 20 мг/кг массы тела в сутки.Таким образом, уменьшить риск развития метабо¬
лических нарушений у детей 1-го года жизни, вероят¬
но, поможет снижение уровня белка в адаптированных
молочных смесях, продуктах и блюдах прикорма, однако
необходимо придерживаться норм по потребностям в
основных ингредиентах пищи и энергии согласно реко¬
мендациям Института питания Российской академии
медицинских наук.
ГЛАВА 7	Практика кормления
детей первого года жизниУровень квалификации врача-педиатра легко опре¬
делить по тому, как он составляет и рассчитывает пи¬
тание ребенку первого года жизни. В первую очередь
при назначении питания необходимо установить суточ¬
ный объем пищи по основным методам расчета — де¬
тям до 10-го дня жизни по формулам Н.Ф. Филато¬
ва — Г,И. Зайцевой или Финкельштейна - А.Ф. Тура,
или объемным методом Гейбнера—Черни; детям старше10	дней до 1 года способами: калорийным М.С. Маслова
или объемным Гейбнера—Черни, или исходя из потреб¬
ности ребенка в белке. Далее определить разовый объем
пищи в зависимости от кратности приема пищи. Важ¬
но указать потребность в основных ингредиентах пищи
и энергии.Правила кормления
и приготовления молочных смесейПри проведении искусственного вскармливания
необходимо учитывать следующие правила:1.	Первые 2 недели при отсутствии материнского мо¬
лока желательно кормить ребенка донорским жен¬
ским молоком, а затем адаптированными молоч¬
ными смесями в первое полугодие формулы-1, во
втором - формулы-2.
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ♦ 1312.	Питание дозированное (регламентированное, мето¬
дики по И.Р. Шастину, 1968), в отличие от свобод¬
ного режима кормлений при естественном вскарм¬
ливании.3.	При использовании адаптированных смесей число
кормлений, как и при естественном вскармлива¬
нии до введения прикорма в 4—6 месяцев — 6-7 раз
в день, после введения прикорма (4,5-5,5 мес) — 5-
6 раз в день. Это связано с более медленной эвакуа¬
цией смесей из желудка,4.	Необходим постоянный контроль питания по объ¬
ему 1ТИЩИ и количеству пищевых ингредиентов в
диете ребенка (не реже одного раза в 3—4 недели).5.	Суточный и разовый объем питания, потребность
в белках, жирах, углеводах и калориях рассчиты¬
ваются так же, как и при естественном вскармли¬
вании.6.	Продукты и блюда прикормов при искусственном
вскармливании адаптированными смесями назна¬
чаются в те же сроки и в той же последовательности,
что и при естественном вскармливании.Безопасно и комфортно малышу, когда соблюдаются
родителями следующие правила кормления:•	число бутылочек соответствует числу приемов пищи;•форма соски и отверстие в ней обеспечивают ком¬
фортность кормления. Современные соски широкие
и мягкие (изготовлены из силикона) с несколькими
небольшими отверстиями, что имитирует естествен¬
ные линии и форму соска груди матери;•	в бутылочки наливают на 15-20 мл больше требуе¬
мого количества смеси с учс10м колебаний аппетита
ребенка;
132 « ГЛАВА 7	•смесь ГОТОВЯТ непосредственно перед кормлением
ребенка;•	температура смеси равна температуре тела - 36—37 °С,
способ проверки данной температуры — жидкость не
обжигает тыл кисти;•горлышко бутылочки при кормлении всегда полно¬
стью заполнено смесью. При несоблюдении этого
правила наблюдается аэрофаги я (заглатывание воз¬
духа), результатом которой являются срыгивания и
младенческие колики;•строгое соблюдение правил ¡ игисны. Для обеззара¬
живания пластиковых бутылочек, сосок использу¬
ют паровой электрический стерилизатор или сте¬
рилизатор для микроволновой печи (8-10 мин), для
стеклянной бутылочки — кипячение (5 мин).Правила приготовлевия молочных смесей:•	бутылочку, соску и крышку промыть горячей водой
с содой (1 ч.л. на 1 л воды), тщательно сполоснуть,
затем обязательно стерилизовать;•в чистую и сухую бутылочку наливают необходи¬
мое количество кипяченой воды, охлажденной до
40-50 'С;•добавляют в бутылочку сухую смесь с помощью
мерной ложки из упаковки молочной смеси согласно
инструкции;•интенсивно взбалтывают закрытую крышкой буты¬
лочку до полного растворения смеси;•если используется бутылочка с узким горлышком,
то смесь готовят в другой посуде, предварительно
простерилизованпой. Затем смесь разогревают до
36-37 °С в специальном термостате либо на водя¬
ной бане.
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни > 133Примерное меню ребенка на один деньМеню-раскладка на один день должна быть составлена
по часам в соответствии со сроками, режимом и количес¬
твом вводимых блюд и продуктов прикорма. Желательно
подсчитать в женском молоке или назначаемых молочных
смесях, блюдах и продуктах прикорма суточное количес-
■!'В0 белков, жиров, углеводов, калорий. При составлении
мсню-раскладки, решении задач можно воспользоваться
таблицей, представленной в приложении, по содержанию
пищевых ингредиентов и калорий в основных молочных
смесях, продуктах и блюдах прикорма для питания детей1-го года жизни (на 100 мл/г продукта).Когда в назначенном меню подсчитаны белки, жиры,
углеводы и калории, цифры суммируют, полученные сла¬
гаемые делят на массу тела и сравнивают с нормами пот¬
ребности в пищевых веществах и энергии на 1 кг массы
тела. Допустимы 10-15% отклонения, при дефиците или
избытке ингредиентов и калорий необходима коррекция
питания. Также суммируют объем женского молока или
молочных смесей, блюд и продуктов прикорма, назначае¬
мых по часам; он не должен превыщать 1000-1100 мл (г).Особенно важно составлять меню-раскладку с рас¬
четами суточного и разового объема пищи, потребности
в основных ингредиентах нищи детям, находящимся
на искусственном и смещанном вскармливании, в эпи-
кризиые сроки на нервом 1'0ду жизни, т.е. на каждый
месяц. Только тогда врачам-псдиатрам удастся научить
родителей кормить детей рационально и, следовательно,
обеспечить полноценное физическое и нервно-психи¬
ческое развитие ребенка в соответствии с его возрастом.
Упрощенные варианты решения задач по питанию детей
134 » ГЛАВА 7	раннего возраста, находящихся на естественном, искус¬
ственном и смешанном вскармливании, приведены в
приложении, там же — ситуационные задачи, с которыми
часто сталкиваются врачи-педиатры, и эталоны ответов.В табл. 8 предложены варианты меню для детей в
зависимости от возраста, времени назначения блюд и
продуктов прикорма на 1 день, с учетом того что ребенку
дают домашнюю пищу.Согласно данной схеме в 5—6 месяцев остается 4 корм¬
ления женским молоком или адаптированными молочны¬
ми смесями формулы-1, одно кормление вытесняется овощ¬
ным пюре или злаковым прикормом - кашей промыш¬
ленного выпуска. В 6-7 месяцев ребенок получает грудь
матери или молочную смесь трижды, заменено два корм¬
ления - овощным пюре и кашей. С 7—8 месяцев до 1 года
остается 2 кормления грудным молоком или адаптирован¬
ными смесями формулы-2, т.к. три кормления вытесняют¬
ся разі юобразны ми блюдами прикорма: кашей, овощным и
мясным пюре, яичным желтком, кисломолочной смесью.В соответствии с традициями российской кухни де¬
тям на завтрак рекомендуют кашу, на обед — овощи и
мясо (рыбу 1-2 раза п педелю), на полдник — творог,
печенье, фрукты, на ужин— кисломолочные продук¬
ты. Младенца постепенно приучают к взрослой пище:
первым блюдам (овощному супу-пюре), вторым (каше,
в качестве гарнира— овощному пюре вместе с мяс¬
ным или рыбным пюре) и третьим блюдам (фруктовому
соку). В домашнюю кашу добавляют сливочное, вдомаш-
нее овощное пюре — растительное (соевое, кукурузное,
подсолнечное) масло. Нерафинированное растительное
масло предпочтительнее, но его следует довести до кипе¬
ния при добавлении в овощное пюре.
ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни • 135о2< о
^ ю
5О.о.о|§2 29Оит-^.гс>'-. о2 ОТ2 Яёёсоо осоо■=о. 5
& С1о' «о•Ю с
■&- ■=>	?=О	О■ч- <и	^О 2	^05<=г ^ Л"
сэ - ^
■^0^0«О .Осоо* 1Л о^	<ц	03 ^1^	сз.	л ^о	о	X =о.	2	03 31ф кО
11<» ^
о 23- о.
о 1-о о
оо г
осо г-’Г! ^да ^
о. т-
е оеа «
О “■о° ош <=>'
о.«*
2 ^
с <=о05О са.5 во:2О15ОЭ Т—2 ё
с оё ^3 5оЙ‘оОЭ ^
0,Сч1оС О<ао о.5 -0-цо]осмXо”оа:^ооо.с;2СЗио<ос-е-г0?оон-X1Лояоо.г09с;со о
ьс 2
о <оо" сэо<^-|§30	5 со ^« 2 о I^ аэ ^1	5^^ ш§о й ^ £0О ^	,-Ю о> Оо С-> оСЗ X • )-
11#|“ 1°:*
О ^а? о 5^
'*“0^0
с^ X . НЭу 9- С
о -й* а?о 1ЛоО2 да■> О
2 (р:I5 оо2сг>
136 . ГЛАВА 7IооОo'o'соіл03Q.оо.о2czCÛ1—о.-8-c; о
as ^ ,
ct \o
ra 3
0^0.Ф¿ X оe-о -з- <=>"
¿ ІЛ" Оо"о" ~^о g _-“ If— sсo“í9 s с; CQQ.KJ«5o.£з:	uj ra	<=>3-	£ X	дао	« о	re5	о. к	I-О	s	gо
с;- CJ	<~><=5 íO	ООo' 2	^г^ <u	Оо	CJто а:3« Iо"o'оD-s
ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни • 137В 7 месяцев ребенку можно предложить сухарик или
печенье, предназначенное для детей 1-го года жизни, в
количестве 3-5 г, в 8 месяцев — пшеничный хлеб высше¬
го сорта, а в Ш месяцев можно дать ребенку хлеб в руку.
К году предлагают до 10-15 г печенья, 10 г хлеба.В первом полугодии необходимо использовать кисло¬
молочные смеси формулы-1, во втором — формулы-2. Не
ранее 8 месяцев рекомендуют неадаптированные кисло¬
молочные смеси с молочной кухни.Объем пищи в каждое кормление с 5-6 месяцев до1	года составляет не более 200 мл, включая фруктовый
сок. В ряде методических рекомендаций есть противо¬
речие вышеуказанному утверждению, фруктовый сок в
обший объем пищи не входит.Питье младенцевСледует особо остановиться на вопросах допаивания
детей. Педиатрическая практика показывает, что дети,
находящиеся исключительно на грудном вскармливании,
нуждаются в жидкости, хотя в женском молоке достаточ¬
ное количество воды. Но при пониженной влажности в
квартире, повыгиенной температуре окружающей среды,
обильной жирной пище, съеденной матерью накануне,
ребенку необходима дополнительная жидкость, иначе у
него может развиться даже обезвоживание. Без сомнения
можно давать ребенку кипяченую водопроводную воду,
но не на первом году жизни. Для воды, предназначенной
детям раннего возраста, существуют строгие предельные
значения для веществ, входящих в ее состав, и вредных
веществ, хотя по-прежнему лучше всего контролируется
водопроводная вода. Не худший результат показывает
138 » ГЛАВА?	обычная минеральная вода, в раннем же возрасте ее
употребление недопустимо из-за высокой осмолярности.
Предназначенная для младенца вода стоит дорого, но ее
рекомендуют отечественные педиатры для питья младен¬
цев и приготовления блюд прикорма.В большинстве современных руководств по уходу за
новорожденными детьми приводится информация о том,
что грудного молока (вариант — адаптированной молочной
смеси) вполне достаточно для младенца и в дополнитель¬
ном питье он не нуждается. Подобные постулаты борются
со здравым смыслом родителей, ведь широко известно, что
без воды человеческий организм С1ЮС0бен существовать
только несколько суток. Откуда же появляются указанияо	том, что поить ребенка вредно? Оказывается, это слиш¬
ком широкая трактовка рекомендаций ВОЗ. В одной из
принятых ею деклараций есть принцип, гласящий, что не
стоит давать новорожденным никакой пищи или питья за
исключением грудного молока (см. «Естественное вскарм¬
ливание»). Парадокс состоит в том, что согласно тому же
ВОЗ новорожденный - это ребенок от рождения до 28
дней. Действительно, на начальном этапе вполне логично
не допаивать ребенка ничем, кроме материнского молока
для налаживания грудного вскармливания. Далее же...
Перегрев и недостаток жидкости чрезвычайно опасны для
детского организма - возможно обезвоживание, поэтому
особенно актуально питье при высоких температурах и
сухом воздухе в квартире.Обычный чай в питье младенцев не используют!
Детские травяные чаи промышленного производства -
гранулированные порошки с фруктовыми и ягодными
добавками рекомендуют строго индивидуально не ранее4	месяцев.
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни . 139Задача родителей - предложить ребенку питье, А пить
или не пить - с этим вопросом сможет разобраться даже
крохотный малыш. Варианты разнообразны: ребенка
можно поить из ложечки, из бутылочки, из поильника.
Водой, специальным детским чаем, настоями... Ведь питье
должно быть и приятным, и полезным для ребенка!Потребность детей в общем объеме жидкости, вклю¬
чая женское молоко (молочные смеси), блюда и про¬
дукты прикорма достигает 150-200 мл/кг массы тела.
Допаивание особенно необходимо «искусственникам» и
больным детям.Применение пустышкиК пустышкам в современном обществе существует
разное отношение, мнения расходятся. Логопеды беспо¬
коятся, что из-за пустышек у детей возникают проблемы
с произношением многих звуков. Педиатры же считают,
что опасность синдрома внезапной смерти младенцев
во сне можно снизить благодаря применению соски-
пустышки. По-мнению невропатологов, соска тормозит
психическое развитие малыша. Врани-физиологи говорят о
том, что сосание соски необходимо малышу — оно помо¬
гает развитию нижней челюсти. За чистотой пустышки
сложно уследить, поэтому детские инфекционисты счита¬
ют ее источником различных инфекций.Если родители приняли решение использовать пус¬
тышку или младенец не может без нее обходиться из-за
врожденного сосательного рефлекса, нужно ответствен¬
но подойти к ее выбору.Для производства пустышек сегодня используют два
основных материала; латекс и силикон. Латексные соски-
140 « ГЛАВА 7	пустышки желтого цветам мягкие на ошупь. Силиконовые
прозрачные и более жесткие, их рекомендуют использо¬
вать до появления зубов, так как они могут оказать отри¬
цательное влияние на прикус. У некоторых младенцев
существует аллергия на латексные пустышки, которую
принимают за молочницу. Далее нужно определиться с
формой. Пустышки могут быть круглые классические или
приплюснутые с одной стороны - ортодонтическис, по
форме напоминающие сосок матери. Специалисты отда¬
ют предпочтение ортодонтическим соскам, они помогают
правильному развитию нижней челюсти и иёба, а также
предотвращают заглатывание воздуха.Основание пустышки должно быть достаточно боль¬
шим, чтобы ребенок случайно не заглотил ее, при этом
оно должно имеет вырез для носика и отверстия, для
выпуска воздуха, чтобы кожа вокруг рта не краснела.
Пустышки имеют защитный колпачок с защелкой, поз¬
воляющий сохранить пустышку стерильной до момента
использования. Имеются пустышки, предназначенные
для детей в разные возрастные периоды, они безупречно
симметричны. Даже если пустышка переворачивается
во рту ребенка, естественное развитие прикуса, зубов и
десен не нарушается.Но последнее слово при выборе пустышки всегда
остается за ребенком. Одни категорически 0') казываются
от силиконовых ортодонтических, другие наоборот, по¬
этому родителям остается только предоставить малышу
право выбрать форму и материал пустышки и своевре¬
менно менять их каждые полтора месяца.При грудном вскармливании рекомендуют пустыш¬
ку после установления хорошего сосания. Как может
помогать пустышка? У младенца порог возбудимости
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни « 141снижается, он раньше проснется при апноэ (задерж¬
ке дыхания). При сосании предупреждается западе!ше
языка, приходится спать на снине. Все вышеперечислен¬
ное способствует поведению, понижающему риск синд¬
рома внезапной смерти, следовательно, пустышку можно
рекомендовать младенцам.Гигиена полости рта младенцевМногочисленные исследования показали высокую интенсив¬
ность кариеса среди детей, который обнаруживается уже
в возрасте 2-3лет. Оказывать эффективную стоматологи¬
ческую помощь в раннем детском возрасте крайне слож¬
но, зачастую это удается сделать только под наркозом.Как предотвратить кариес и другие заболевания рото¬
вой полости? Профилактику необходимо начинать еще в
период новорожденности, и когда еще нет молочных зубов.
В эти периоды жизни происходит массированное мик¬
робное обсеменение по;юсти рта ребенка в результате:•	поцелуев родителей и родственников;•	облизывания соски родителями (бабушкой, няней),
выпавшей изо рта ребенка, вместо того, чтобы
вымыть ее и обдать кипятком;•	кормления пищей, предназначенной ребенку, кото¬
рая пробуется с детской ложки;•	когда отсутствует у ребенка инди видуальная посуда.
Все это приводит к тому, что в П0JT0CTЬ рта ребенкапопадает огромное количество патогенной микрофло¬
ры, в том числе вызывающей развитие кариеса, воспа¬
лительные процессы на слизистой оболочке полости
рта. Остатки пищи, находясь в полости рта, являются
отличной питательной средой для всех видов микробов.
142 » ГЛАВА?	Поэтому необходимо очишать слизистую рта младенца
после каждого приема пищи. Для этого рекомендуется
поить ребенка кипяченой водой, а также очищать по¬
лость рта мягкой марлевой салфеткой или ватным там¬
поном, смоченным в теплой кипяченой воде.Особенно важно очищение полости рта младенца с
момента прорезывания первого зуба. Взрослый, осущест¬
вляющий эту процедуру, должен провести ее быстро,
эффективно и безопасно, для чего необходимо располо¬
жить ребенка так, чтобы хорошо сидеть очищаемые зубы и
иметь возможность сдерживать движения ребенка. Резцы
протирают влажной марлей, направляя движения от десны
к режущему краю зуба. Протирание проводят 1—2 раза в
день. Обработку десен и зубов лучше проводить специаль¬
ной салфеткой для удаления остатков пиши и бактерий.По мере привыкания ребенка к процедурам начина¬
ют примеїіять напальчник, щетку, предпочтительно с
маленькой головкой, мягкой щетиной, которые нужно
только увлажнить. Для прорезывающихся зубов младен¬
ца резиновые кольца в последнее время не рекомендуют.
Резцы очищают короткими вертикальными движениями
от десны к режущему краю. В идеал ьеіом варианте родите¬
ли должны быть обучены этим способам ухода за полосі ью
рта ребенка заранее во время бесед акушера и стоматоло¬
гами с беременными, педиатром и его патронажной сест¬
рой сразу после рождения ребенка, в крайнем случае — во
время первого визита членов семьи к стоматологу.Г и гиена полости рта с применением зубных паст реко¬
мендуется с 2-летнего возраста. В этот период родители
сами очищают полость рта ребенка, желательно в форме
игры, формируя и поощряя при этом самостоятельные
действия детей.
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни ■ 143Формирование навыков
самостоятельного приема пищиНа сроки введения твердой пиши и на способность
грудных детей потреблять ее влияет созревание нервно-
мышечной координации. Многие нишевые рефлексы,
проявляющиеся на разных стадиях развития, либо облег¬
чают, либо затрудняют введение разных видов пищи.
Некоторые из этих сложившихся рефлексов и возрастных
навыков внутриротовых движений перечислены в табл. 9
вместе с возможными типам и продуктов, которые можно,
благодаря этим рефлексам и навыкам, употреблять без
опаски. Перечисленные продукты являются примерами,
и это не единственные продукты, которые можно вводить
в рацион питания на разных этапах развития. Более того,
между типами продуктов и развитием нервной системы
нет никакой жесткой зависимости; просто ребенок физи¬
чески более способен обращаться с данным продуктом на
данном этапе развития.До 4 месяцев у грудных детей еще нет нервно-мышеч¬
ной координации для того, чтобы сформировать пище¬
вой комок, переправить его в ротовую часть глотки и
проглотить. Еще не развиты управление движениями
головы и опора позвоночника, и поэтому грудным детям
трудно сохранять положение для успешного поглощения
и проглатывания полутвердой пищи.Примерно в 5 месяцев дети начинают подносить ко
рту предметы, и развитие в это время рефлекса жева¬
ния позволяет потреблять некоторые твердые продукты
независимо от появ.тения зубов. К возрасту 8 месяцев
большинство детей сидят без поддержки, появляются
[іервьіе зубы, и они обладают достаточной гибкостью
144 • ГЛАВА 7Таблица 9. Развитие нервной системы ребенка и типы про¬
дуктов в возрастные периодыВозраст,месСложившиеся реф¬
лексы (навыки)ТипыпродуктовПримерыпродуктов0-6Сосание
и глотаниеЖидкостиГрудное молоко4-7Сосание
и глотание.ПервыежевательныедвиженияПища
в виде пюрвОвощные, фрукто¬
вые пюре, зерновые
протертые, хорошо
проваренное и раз¬
мятое мясо7-12Кусание
и жевание, снятие
пищи с ложки
губами, боковые
движения языка
и перемещение
пищи к губамРастертые
и рубленые
блюда
и продукты,
которые
можно есть
рукамиХорошо проварен¬
ное и размятое
мясо, рыба; растер¬
тые вареные овощи
и фрукты; рубленые
сырые овощи
и фрукты; зерновые
(каши, хлеб)12-24Вращательные
жевательные дви¬
жения, стабиль¬
ность челюстейПища с семейного столаязыка, чтобы проглатывать более твердые комочки пищи.
Вскоре после этого у грудных детей вырабатываются
навыки манипулирования для самостоятельного корм¬
ления, питья из чашки, держа ее двумя руками, и они
могут есть пищу с семейного стола. Очень важно поощ¬
рять детей к тому, чтобы они на соответствующих этапах
вырабатывали навыки приема пиши, такие как жевание
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни ■ 145И поднесение чашки и ложки ко рту. Если эти навыки
не будут приобретены вовремя, позже могут возникнуть
проблемы поведения и кормления.На навыки самостоятельного приема пиши большое
влияние оказывает темперамент ребенка, который явля¬
ется врожденным и должен учитываться при воспитании.
В одной семье при одинаковых подходах к разным детям
один малыш может полностью себя обслуживать с 10—11	месяцев, а другой - чуть ли не с первого класса.Научить пить из чашки легче, тем более имеются сов¬
ременные чашки-поильники. Благодаря клапану, предот¬
вращающему проливание, из такой чашки не прольется
ни капли, даже если ее встряхивать, подбрасывать или
ронять, но [|ри этом из нее легко пить. Носик с клапаном
подходит также к бутылочкам для кормления, делая их
непрол ивайками. Чашки имеют мерную шкалу на корпу¬
се, удобны для чистки и сборки, имеют защелкивающую¬
ся крышку для обеспечения чистоты носика.Сложнее научичь есть с ложки. При первых попытках
накормить младенца необходимо запастись временем и
терпением. Самый подходящий момент для этого тот, когда
родители и ребенок находя гея в спокойном состоянии. Еда
ложкой - это новый вызов. Некоторые младенцы владеют
ей уже через несколько дней, другим же нужны недели.Ложки для младенцев должны иметь мягкие края,
защищающие десны и молочные зубы, и удобны.
Первоначально пластиковая ложка приятнее, так как
она не такая холодная и жесткая, как металлическая или
серебряная. Термодатчик, вмонтированный в современ¬
ную ложку, показывает комфортную температуру для
кормления. Особенности же современных тарелок, пред¬
назначенных для летей первого года жизни, следующие:
146 » ГЛАВА?	•благодаря присоске тарелочка не скользит по поверх¬
ности, не падает и не опрокидывается, что сущес¬
твенно облегчает родителям процесс кормления
ребенка и дальнейшей уборки со стола;•некоторые тарелки сохраняют еду теплой на протя¬
жении всего обеда. Они включают в себя резервуар
для I оря чей воды и крышку, чтобы дольше поддер¬
живать температуру пиши.Если младенец тотчас выплевывает всё наружу, нужны
новые и новые попытки. Нажимом и нетерпением єднали
можно добиться успеха в кормлении ребенка, посколь¬
ку в расслабленной атмосфере малы пей едят с большей
охотой. Неплохо будет, если детей, которые находятся на
грудном вскармливании, покормит отец.Понятие о простых смесях и молочной кухнеНеадаптированные сладкие молочные смеси или про¬
стые смеси в настоящее время не должны использоваться.
Но в форс-мажорных обстоятельствах, чаще возникаю¬
щих в сельских условиях (полное отсутствие материнско¬
го молока и современных заменителей молока), простые
смсси все еще применяются. Их введение всегда вызывает
отрицательное воздействие на обмен веществ, особенно
почки, может вызывать микродиапедезные (мелкоточеч-
н ые) кровоизлияния и кровотечения на слизистых оболоч¬
ках желудка и тонкой кишки, в результате чего у младенцев
развивается анемия. Поэтому следует помнить, что мла¬
денцам запрещено применение цельного мoJЮкa, лучше,
если ребенок даже не попробует его на первом году жизни.Для приготовления простых смесей коровье молоко
или молоко других млекопитающих разводят кипяченой
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни . 147нодой, но лучше использовать для разведения крупяные
слизистые отвары (рисовый, гречневый или овсяный). До2-недельного возраста разведение молока составляет 1:1
(Б-смеси или N° 2: Б-рис, Б-греча, Б-овес), с 2 недель до
3 месяцев — 2:1 (В-смеси или № 3: В-рис, В-греча, В-овес)
с добавлением 5% сахарного сиропа. И только, согласно
старым нормам, с 3 месяцев возможно употребление цель¬
ного молока (кефира), Ранее все простые неадаптирован¬
ные смеси готовились на молочной кухне.Переваривание простых сладких смесей у младенцев
происходит медленнее - 3,5—4 ч, поэтому необходи¬
мо кормления проводить реже, чем при вскармливании
адаптированными или частично адаптированными сме¬
сями. В первые 3 месяца ребенка кормят 7 раз, далее ~ до9	месяцев — 6 раз, а после 9 месяцев — 5 раз в день. Можно
рекомендовать более гибкий график, но следует придер¬
живаться этих принципов режима питания.При кормлении неадаптированными (простыми) сме¬
сями обязательна коррекция искусственного вскармли¬
вания. С 4 недель жизни обязательно назначают витамин
D — 400-500 МЕ в сутки, витамин С — 15 мг 2 раза в
день или в виде осветленного яблочного или грушевого
сока, начиная с 1/2 чайной ложки и в дальнейшем по10	мл, умножив на число месяцев ребенка. Например, в2	месяца — 20 мл, в 3 — 30 мл, 7 месяцев ~ 70 мл и т.д. до10-го месяца; объем сока на первом году не более 100 мл.
Ребенка часто поят кипяченой водой, а с 3 месяцев врач-
педиатр должен назначить препараты железа.Детям, которые получают коровье молоко или его раз¬
ведения - простые смеси, вводят блюда прикорма (каши,
овощное пюре) на 1-2 месяца раньше, чем при естествен¬
ном вскармливании, — с 4-4,5 месяца.
148 « ГЛАВА 7	Молочные кухни во многих городах и поселках России
продолжают работать, несмотря на допуск детской про¬
мышленной продукции многих фирм из разных стран.
Открываются новые молочные кухни, расширяется
ассортимент выпускаемой продукции, автоматизируется
работа по их производству. Данный факт можно объяс¬
нить, во-первых, наличием низкого достатка огромного
числа населения России и возможностью бесплатного
питания детей продукцией молочной кухни, во-вторых,
уверенностью родителей, что дети получают натураль¬
ную пишу гарантированного качества.В настоящее время ассортимент выпускаемой продук¬
ции чаше включает цельное коровье молоко, кефир или
другой кисломолочный напиток («Малышок», «Нарине»,
«Биолакт», «Балдьгріан» и др.), творог. Все продукі ы рас¬
фасовываются в стерильную одноразовую герметичную
посуду (или бутылочку) со стерильной крышкой; при
вскрытии должны использоваться тут же, допустимо хра¬
нение в холодильнике до 72 ч.Бесплатное питание на продукцию молочной кухни
назначают детям родителей, которые представили доку¬
менты, подтверждающие наличие достатка на одного
члена семьи ниже установленного прожиточного мини¬
мума в данном регионе. Деньги на бесплатное питание
для детей выделяют из госбюджета на каждую молочную
кухню в зависимости от потребностей населения реги¬
она, Талоны на бесплатное питание получает старшая
патронажная сестра, а родители — у патронажной сестры
вместе с врачебным репептом на молочную кухню в поли¬
клинике, Бесплатное питание выписывают на специаль¬
ных рецептах (если их нет, то на обычных рецептах), где
указывается стандартный объем — 200 мл молока или
	ПРАКТИКА КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жизни « 149200 мл кефира (кисломолочного напитка), 25 и 50 г тво¬
рога них количество. Питание назначают на один кален¬
дарный месяц. На каждый вид питания выписывается по
одному рецепту, который подписывается старшим орди¬
натором и заверяется круглой печатью. В амбулаторной
карте ребенка записывают данные о выписке бесплатно¬
го питания.Кроме того, за соответствующую плату, имея врачеб¬
ный рецепт, можно покупать продукцию в молочных
кухнях для детей до 2 лет.Гарантийное (детское) молоко — молоко для молоч¬
ных кухонь, которое должно поступать, минуя молоко¬
завод, из специально прикрепленных ферм, наиболее
благоприятных по ветсринарно-санитар ному состоянию.
Приемка молока производится в специальном помеще¬
нии. Поступающие на молочную кухню бидоны с моло¬
ком перед вскрытием протирают снаружи 0,2% раствором
хлорной извести, хранят при температуре от 2 до 8 °С.Гарантийное молоко должно содержать;•	не менее 3,2% жира;•	4-4,5% углеводов;•	8,5% сухого остатка;•	кислотность по Тернеру составляет 16—18“' по Тер¬
неру;•в молоке не должно быть гнилостной и патогенной
микрофлоры;•	присутствует менее 50 тыс. бакчерий в I мл;•	титр Е. coli не болсс 1:10.Наличие молочных кухонь в России не позволит еще
долгое время отказаться от неадаптированных молочных
смесей, применяемых в питании летей первого гола жизни.
ГЛАВА 8	
Организация питания детей старше годаРациональное, т.е. умное вскармливание ребенка на1-м году жизни в значительной мерс облегчает органи¬
зацию питания в последующие возрастные периоды.
Однако, к сожалению, питание детей преддошкодьного
и школьного возраста по многочисленным наблюдениям
часто не соответствует современным диетическим нор¬
мам, режиму питания и сбалансированности основных
ингредиентов. Это приводит к нарушению физического
и интеллектуального развития детей, при воздействии
неблагоприятных факторов окружающей среды снижа¬
ется резистентность организма, формируются алимен¬
тарно-зависимые заболевания,Принципы питания детей от 1 года до 3 лету детей на 2-м году жизни значительно увеличивается
двигательная активность, повышается активность мета¬
болических процессов, в связи с этим возрастают расход
энергии и, следовательно, потребность в основных пище¬
вых ингредиентах.После года у ребенка заметно нарастает секреци я п и ше-
варительных соков, развиваются вкусовое восприятие и
жевательный аппарат, появляется достаточное количество
зубов. Все это обусловливает большее разнообразие пита¬
ния как по составу продуктов, так и по их кулинарной
обработке. Жидкую и полужидкую пищу заменяют на
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА • 151более плотную, тем самым ребенка приучают к активному
жеван и ю. Поэтому питан ие детей от 1 года до 3 лет во мно¬
гом отличается от вскармливания детей грудного возраста,
постепенно приближаясь к питанию взрослых. Только
часть пищи исгюльзуют с оби^сго стола. Соотношение
основных продуктов и блюд в рационе детей и степень
измельчения пищи даны на рис. 9. Формирование печени
и поджелудочной железы еще не закончено, поэтому необ¬
ходимо щадить этих органы с помощью должного подбора
продуктов и соответствующей их обработки.Питание должно быть разнообразным, иметь опти¬
мальное соотношение белков, жиров и углеводов, равное
1:1:4. У детей старше 1 года 55-60% энергетической пот¬
ребности обеспечивается за счет углеводов, 30—35% — за
счет липидов, 12-15%— за счет белков. Потребность в
основных пищевых веществах увеличивается и составляет на
I кг массы тела 3,5—4 г белков, 3,5—4 г жиров, 15—16г углево¬
дов, однако в настоящее время их потребность рассчиты¬
вают в граммах за сутки (табл. 10). Учитывая отрицатель¬
ное воздействие избыточного содержания белка в пище,
эксперты ВОЗ рекомендуют снизить его содержание в
пище детей 1 года — 3 лет жизни даже до 14,5 г в день.
Важно, чтобы 70% белков приходилось на долю белков
животного происхождения, что позволяет обеспечитьТаблица 10. Суточная потребность в пищевых веществах
и энергии детей 1,5-3 лет*Возрастдетей, Пищевые ингредиенты, г/деньЭнергетическая
ценность, ккал/деньБелкиЖирыУглеводы1-3 года36-5346-53209-2121300-1540Приказ М3 РФ от 1991 г.
152 ♦ ГЛАВА 8	пластические процессы быстро растущего организма и
интенсивное формирование нервной системы. Суточная
калорийность пищи детей от 1 до Ь5 года — 1250-
1300ккал; от 1,5 до 3 лет— 1400—1500ккал, в среднем
100-110 ккал на 1 кг массы в сутки.Потребность в кальции и фосфоре составляет по
800 мг, в магнии — 150 мг, железе — 10 мг, цинке — 5 мг,
йоде — 5мк1. Потребность в витаминах в этом возрас¬
те относительно высока и составляет 50% от суточ¬
ной потребности детей старшего возраста: А— 450 МЕ,
В, — 0,8 мг, Bj — 0,9 мг, Bg — 0,9 мг, В,2 — I мкг, С — 45 мг,
D — 400 МЕ, Е — 5 мг, РР — 10 мг, К — 0,06 мг.Суточный объем пищи для детей от I до 1,5 1'ода по¬
степенно увеличивается до 1200 мл, от 1,5 до 3 лет — до
1400 мл. Объем пищи за сутки можно вычислить по
формуле:1000+ 100 (150) X« (мл),
где п — возраст ребенка в годах.Объем каждого кормления и число отдельных блюд
также зависят от возраста ребенка, они представлены
ниже, в сводной табл. 15.Потребность детей 1 года — 2 лет в жидкости состав¬
ляет 95 мл/кг, 2 лет и старше — 55-60мл/кг в сутки.Режим питания играет большую роль в питании ребен¬
ка ранно'о Bo:ípacTa, поскольку в данном возрасте скла¬
дываются необходимые навыки и так называемое пищевое
поведение, которое будет определяющим и в последующие
годы жизни. До 1,5 года ребенка кормят 5 раз в сутки,
а начиная с 1,5 года, как правило, 4 раза. Интервал меж¬
ду кормлениями равен примерно 4 ч.Соблюдение режима питания необходимо для сохра¬
нения аппетита и лучшего усвоения пищи. В промежут¬
		ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА * 153ках между едой ребенка нельзя подкармливать, особенно
сладостями, печеньем, сладкими соками, так как при
этом нарушается аппетит и тормозится выработка пище¬
варительных соков. Нельзя отвлекать и развлекать ребенка
во время еды, а также принуждать его к приему пищи, так
как это приводит к снижению аппетита. Если ребенок
не может дождаться установленного часа, ему можно
дать несладкие сорта фруктов или овощей, за 10-15 мин
до еды рекомендуют выпить 1/4-1/2 стакана кипяченой
воды комнатной температуры.Необходимо распределять в течение дня пищевой раци¬
он. При 4-разовом кормлении калорийность распреде¬
ляют следующим образом: завтрак— 30%, обед— 35%,
полдник — 15%, ужин — 20%; при 5-разовом питании 1-й
завтрак — 20%, 2-й завтрак — 10-15%, обед —• 30-35%, пол¬
дник— 10-15%, ужин — 20%. Важна продолжительность
приема пищи. На завтрак отводят 10-20 мин; на обед — 20—
25 мин. Ужин должен быть за 1,5—2 ч до сна.Важно учитывать время нахождения пиши в желу-
дочно-кишсчном гракте, нужно правильно распределять
продукты питания. Бо1агые белком продукты, особенно в
сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке и
требуют для переваривания значительно большее коли¬
чество ферментов. Поэтому блюда из мяса, рыбы, яиц дают
в первой половине дня, а мол очно-растительные блюда,
которые перевариваются значительно легче, — вечером,
на ужин.Набор продуктов в рационе дс гей раннего возраста дол¬
жен быть разнообразным и включать в себя мясо, рыбу, раз¬
нообразные молочные продук1ы, овоши, фрукты, все¬
возможные крупы, хлеб и макаронные изделия, зелень
('1-абл. 11). Одно блюдо не следует по вторя г ь дважды в день.
154 • ГЛАВА 8Таблица 11. Основные пищевые источники витаминов и
минеральных веществВитамины,минералыПищевой источникВитамин А
(ретинол)Рыбий жир, печень, почки, молоко, масло, сыр,
яйца, маргарин, зеленые листовые овощи, желтые
и красные фрукты и овощи (в том числе абрикосы,
морковь, помидоры)Витамин В,
(тиамин)Свинина, бекон, печень, почки, продукты из цельно¬
го зерна, дрожжи, соя, рыба, зеленые овощи (в том
числе горошек, картофель)Витамин Вг
(рибофлавин)Клетчатка, печень, дрожжи, зерновые зародыши,
мясо, соя, яйца, овощи, орехи, молочные продукты
(в том числе сыр)Витамин РР
(никотиновая
кислота)Печень, постное мясо, продукты из цельного зерна,
овощи (в том числе зеленый перец, горошек, карто¬
фель), рыба, птица, дрожжи, арахис, сыр, яйцаВитамин В5
(кальция пан-
тотенат)Большинство продуктов, особенно мясо, зерно-
продукты (в том числе с отрубями и темный рис),
овощи, дрожжи, яйца, орехиВитамин Вб
(пиридоксин)Мясо, яйца, рыба, хлеб, зеленые овощи (в том числе
капуста), дрожжи, пророщенное зерно и продукты
из муки с отрубями, молокоВитамин В^2
(цианокоба-
ламин)Печень, мясо, яйца, дрожжевой экстракт, молочные
лродукты, рыба; в растительной пище отсутствуетФолиеваякислотаПечень, зеленые овощи, горох и бобы, хлеб, бананы,
продукты из цельного зерна, дрожжиБиотинПечень, почки, яичный желток, овес, овощи, орехи,
пророщенное зерноЛецитин
(холин и ино-
зитол)Яичный желток, печень, почки, продукты из цель¬
ного зерна, овес, горох и бобы, орехи, пророщенное
зерно
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА . 155Продолжение табл. ИВитамины,минералыПищевой источникВитамин С
(аскорбино¬
вая кислота)Цитрусовые (в том числе апельсины), зеленые
овощи, яблоки, помидоры, картофель, черная смо¬
родинаВитамин 0
(кальцифе¬
рол)Масло, маргарин, яйца, рыбий жир, жирная рыба;
образуется в коже под воздействием солнечного
излученияВитамин Е
(токоферол)Семена, зеленые листовые овощи, орехи, хлеб с
отрубями, маргарин, крупы, яичный желток, расти¬
тельное масло, пророщенное зерноВитамин КЗеленые овощи, соя, печень, растительное масло,
крупы, фрукты, орехиКальцийМолоко, йогурт, сыр, мясо, крупы (в том числе овся¬
ная). рыба (в том числе сардины), зеленые оеощи
(в том числе кресс-салат и шпинат), кунжут, орехи,
некипяченая жесткая водаМедьЗеленые овощи, печень, моллюски, продукты из
цельного зерна, сухофрукты, миндальФторВодопроводная вода, чайЙодМорепродукты, жир тресковой печени, фрукты,
овощи; в некоторых сортах поваренной соли есть
йодистые добавкиЖелезоМясо, печень, почки, яйца, фасоль, чечевица, шпи¬
нат, курага, дрожжи, инжир, чернослив, крупы,
орехи, какао, патокаМагнийБольшинство продуктов, особенно зеленые овощи
(кроме шпината), хлеб, молоко, яйца, арахис, соя.
кунжут, цельное зерноМарганецЛистовые овощи, бобы, горох, ананасы, продукты
из цельного зерна, яичный желток, орехи, семена,
чай. кофе
156 • ГЛАВА 8Окончание табл. ПВитамины,минералыПищевой источникФосфорБольшинство продуктов, особенно рыба и рыбопро¬
дуктыКалийБольшинство продуктов, особенно изюм, курага,
крулы. фрукты и фруктовые соки, овощи, орехи, мясоНатрийБольшинство продуктов, особенно поваренная сольСераЯйца, мясо, рыба, молоко, крупы:
присутствует во всех белкахЦинкМясо, продукты из цельного зерна, бобовые (в том
числе горох, чечевица, фасоль, бобы)Весь рацион суточного питания можно разделить на
две части:1)	базисную ■— питание, обеспсч ивающее ребенка всеми
необходимыми ингредиентами для нормального
роста и развития и содержащее основные белок-
несущие продукты (мясо, рыбу, яйцо, творог, сыр,
бобовые), молоко и молочные продукты, жиры,
фрукты и овощи;2)	преимущественно энергетическую часть — питание,
предназначенное только для покрытия энергети¬
ческих расходов, состоящее преимущественно из
углеводистых продуктов.Следует помнить, что детям от 1 года до 3 лет:•запрещены колбасные изделия, копченое мясо, рыб¬
ные и мясные консервы, рыба, содержащая мелкие
кости (лещ, окунь, щука и др.);•	нельзя включать в питание свиное сало, говяжий и
бараний жир, маргарин, комбижир, сырые яйца;•	не следует есть много сладостей.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА . 157В питании ребенка старше 1 года по-прежнему значи¬
тельная роль принадлежит молоку и молочным продук¬
там, они должны быть в рационе ежедневно и составлять
500-700 мл. Молоко— ценный продукт в питании. Во
всех случаях, когда возможно, его не следует кипятить
два раза. При приготовлении таких блюд, как каша, пюре
из овош;ей, добавляют сырое молоко и дают ему вскипеть1	раз с уже разваренной крупой и овощами.Особенно полезны кисломолочные продукты: йогурты
с низкой процентной жирностью, предназначенные для
детей, кефир, ряженка и т.д. Они благоприятно действу¬
ют на процессы пишеварения, обладают противомикроб-
ньтм действием, способствуют синтезу витаминов группы
В, в кислой среде улучшается всасывание кальция, желе¬
за, витамина С.Сметану (5—10 г) используют только после термической
обработки как приправу к супам и вторым блюдам. Творог
(35-50 г) предлагают через день, а вот глазированные тво¬
рожные сырки в питании детей 1 года — 3 лет запрещены, их
можно давать только после 3 лет с осторожностью! Нужно
помнить о возможности инфицирования данн ых сырков,
применения консервантов и избыточного содержания
в них сахара, что недопустимо в раннем возрасте. Сыр
(3-7 г) неострых твердых сортов дают ребенку в ограни¬
ченном количестве, до 1,5 года с измельчением на терке,
после 1,5 года можно в виде бутерброда с хлебом.В настоящее время детям старше 1 года, плохо пере¬
носящим молочные продукты и с пониженным аппети¬
том, рекомендуют возраст-адаптированные молочные
смеси, обогащенные биологически активными вещества¬
ми, витаминами, микроэлементами, антиоксидантами.
К ним относятся «Нутрилон» 3 (Голландия), «Нутрини»
158 » ГЛАВА 8	(стандартная формула или «Нутрини с пищевыми
волокнами», «Нутрини Энергия»), «Малютка» 3 и 4 (РФ),
«Агуша-3» (РФ), «НАН» 3 и 4 (Швейцария), раствори¬
мое молочко (Швейцария), «Амалтея Золотая козочка»
(Новая Зеландия), «Фрисолак-3» (Голландия), «Энфамил-
Юниор» (США), «Нестожен» 3 и 4 (Швейцария). Введение
в рацион ребенка в дополнение к основному рациону
400 мл возраст-адаптированной смеси покрывает более
50% суточной потребности в микроэлементах и витами¬
нах (например, меди, цинке, железе, йоде, селене, витами¬
нах группы В и др.), обеспечивает ребенка качествен ным
полноценным белком, эссенциальными полиненасы¬
щенными длинноцепочечными жирными кислотами.Белковая часть рациона ребенка обеспечивается,
помимо молочных продуктов, за счет мяса, рыбы, птицы,
причем ассортимент продуктов с возрастом расширяется.
Среднесуточное количество мяса и рыбы составляет от
60 до 100 г. Мясо и рыбу можно использовать в виде самых
разнообразных блюд — котлет, тефтелей, фрикаделек,
гуляша. Лучшими способами кулинарной обработки слу¬
жат тушение, отваривание. В течение недели 4-5 раздают
мясо и 2—3 раза рыбу. Черную икру в небольшом количест¬
ве можно употреблять детям только после 2лет.С 1 года до 1,5 года ребенок может получать только
целый желток в день, после 1,5 года — целое яйцо. Однако
более 1/2 яйца в день давать нежелательно из-за высокой
аллергенности продукта. Яйцо варят вкрутую или пода¬
ют в виде омлета.Жировую часть пиши рекомендуют давать в виде сли¬
вочного и растительного масла. В питание вводят пре-
имушественно сливочное масло в количестве 12-171' в
сутки, растительного масла разрешается 5—6 г в сутки.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА > 159Полиненасыщенные жирные кислоты содержатся в нера¬
финированном кукурузном, подсолнечном, соевом мас¬
лах, поэтому их лучше не подвергать термической обра¬
ботке и применять как приправу к салатам. Сливочное
масло используют для приготовления бутербродов или
добавляют в готовое блюдо. При тушении, обжаривании
продуктов лучше применять топленое масло.Потребность детей в углеводах удовлетворяют главным
образом за счет овощей и фруктов, в меньшей степени
за счет круп и мучных изделий, менее богатых витами¬
нами и минеральнрдми веществами. При использовании
овощей и фруктов в значительной степени повышается
усвояемость белков и других пищевых веществ, улучша¬
ется моторика толстой кишки. Часть овощей ребенок с1,5	года может получать в сыром виде в салатах. Картофеля
дают до 100—150 г в сутки, других овощей (причем самых
разнообразных) — 160-200 г в сутки. В питание ребенка
начинают активно вводить такую огородную зелень, как
укроп, петрушку, салат и пр.Из фруктов (80-130 г/сут) в первую очередь рекомен¬
дуют яблоки, груши, абрикосы, персики, бананы', из ягод (10—
20 г/сут) — сливу, вишню, смородину, обгепиху, крыжовник,
клюкву, чернику, при отсутствии свежих фруктов и ягод
можно использовать свежезамороженные, а также соки и
пюре промышленного производства.После 1 года расширяется ассортимент круп — вводят
перловую, пшеничную, пшенную каши и др. Каши должны
быть хорошо разваривающиеся, их можно использовать
для приготовления пудингов и запеканок.Ребенку 2—3 лет дают также .макароны, они менее бога¬
ты витаминами и минеральными солями, но легче пере¬
вариваются. Готовить их надо реже, чем крупяные каши,
160 » ГЛАВА 8	2	раза в неделю как самостоятельное блюдо. В небол ыиом
количестве предлагают бобовые (горох, фасоль) в первых
и вторых блюдах в виде каш.Из кондитерских изделийлстям Э10г0 возраста разрешают
повидло, мармелад, варенье, пастилу, фруктовую карамель, но
количество их должно быть ограничено и не превышать10	г в сутки. Мед дают с осторожностью, так как он может
вызвать аллергические реакции. Сахар— обязательный
продукт, используемый в питании ребенка любого возрас¬
та, но его избьЕТок ведет к ожирению, сахарному диабету,
часто бывает причиной развития кариеса зубов.Из напитков чаше рекомендуют фруктовые, ягодные и
овощные соки, кисели, морсы, компоты в количестве 100—
150 г в сутки; есть специальные детские чаи, и только с1,5	года можно давать чай с молоком, какао.Принципы питания детей от 3 до 7 летПосле 3-го года жизни усиливается ¡гереваривающая
способность ЖКТ, вкусовые восприятия С'1ановятся все
более дифференцированными, жевательный аппарат к
этому периоду сформирован. Отличительная особенность
питания детей в возрасте 3—7 лет повышение ею энерге¬
тической ценности, необходимой для обеспечения по-пре¬
жнему возрастающей двигательной активности ребенка.Важную роль играет правильный режим дня, предус-
матриваюш;ий соблюдение интервалов между отдельными
приемами пищи, ее кол ичественное и качественное распре¬
деление в течение суток. Потребность ребенка в белках высо¬
кая и составляет 3-3,5г/кг, или 54 г/день, ее удовлетворя ют за
счет дополнительного включения мясных и рыбных блюд на
завтрак. В сутки ребенок может пoJíyчaть около 400—600 мл
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА » 161молока, включая кисломолочные продукты. Потребность
в жирах такая же, как и в б&лках, в )теводвх— 12—14 г/кг,
в калориях — 90-95ккал/кг. Суточный объем пиши детей до
5 лет составляет 1500-1700 мл, увеличиваясь к 7 годам до
2000 мл. Соотношение белков, жиров, углеводов — 1:1:4.В меню детей этого возраста включают более плотные
блюда: тушеные овощи, самые разнообразные рассыпчатые
каши, плов, вареники, жаркое. Вместо каш используют
отварные макароны, оладьи. Яблоки, груши и другие фрук¬
ты, морковь дают целиком с целью тренировки жевательно¬
го аппарата и укрепления корней зубов. На завтрак и ужин
желательно готовить салаты из свежих овощей и фруктов.В различных приемах пиши в один день не допускают
повторение одних и тех же блюд, требуется их разнообра¬
зие и оптимальное сочетание. При использовании первых
блюд, содержащих крупу и картофель, гарнир ко второму
блюду не следует приготавливать из этих продуктов. В те^
чение дня дети должны получать два овощных и одно крупяное
блюдо, а не одни каши. Все же комплексные углеводы, содер¬
жашиеся в каше, становятся важной составляющей дие¬
ты малыша, лежат в основе пищевой пирамиды (рис. 8).Слсдуст учитывать сезонные особенности питания.
В летнее время, когда расход двигательной энергии уве¬
личивается, дети больше бывают на свежем воздухе,
суточную калорийность повышают на 10% за счет угле¬
водов. В зимне-весенний период питание должно иметь
белково-углеводную и витаминную направленность, обо¬
гащено растительной клетчаткой (овощами). Из сладостей
допустимы зефир, пастила, карамель, сухие сорта печенья,
их дают как можно в меньшем количестве, до 10-15 г.Детям дошкольного возраста не рекомевдуют:•продукты, содержащие облигатные аллергены;
162 • ГЛАВА 8Кондитерскиеизделия2порции3порцииСливочноерастительноемаслоЗЕРНОВАЯ фуппа
6порцийРис. 8. Пишевая пирамида для детей от 3 до 7 лет•	продукты со значител ьн ы м кол ичеством соли и жира
(копченые колбасы, закусочные консервы; рыбные
и мясные консервы), субпродукты вводят не ранее5	лет;•жирные сорта говядины, баранины и свинины;•	1иоколад и шоколадные конфеты;•	некоторые специи (черный перец, хрен, горчицу).Учитывая недостаточную зрелость пищеварительныхорганов и жевательного аппарата детей дошкольного воз¬
раста, необходима особая кулинарная обработка продуктов
и блюд. Она исключает обжаривание продуктов, попадание
в блюда костей рыбы, которыми может подавиться ребенок,
предусматривает механическое шажение (приготовление
мяса и птицы в виде рубленых, а не кусковых изделий),
отваривание и измельчение овошей (см. рис. 9), широкое
использование различных видов пудингов и запеканок.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА «163При посещении детьми детских дошкольных учреж¬
дений основную часть суточ[юго рациона питания (не
менее 70%) ребенок получает именно в них. Поэтому в
основе организации рационального питания лежит соб¬
людение рекомендуемых физиологических норм, набо¬
ров продуктов и меню. Целесообразен режим 4-разового
питания. Наиболее рационально, когда завтрак и ужин
составляют ію 25% суточной энергетической ценности
пищи, обед — 35%, полдник — 15%.Каждый дошкольник и тем более школьник должен
знать о здоровой пище и полезных продуктах, необходимых
ему каждый день: молоке, кефире, твороге, простокваше,
йогурте, овсяных хлопьях, рисе, ядрице, растительном
масле, сыре, хлебе, рыбе, мясе, яйцах, яблоках, моркови,
капусте, картофеле, огурцах, соках, кабачках. Эти про¬
дукты включают в рацион ежедневно (см. табл. И). Детям
нужію соблюдать основные принципы здорового питания,
употреблять в пищу полезные для здоровья продукты, с
этой целью медработники, воспитатели, учителя должны
проводить беседы с родителями и детьми разного возраста.Надо постепенно и систематически учить ребенка
опрятности в еде, правильному поведению за столом. На
первых порах надо научить его держать ложку. Вилку дают
ребенку примерно с Злет, когда он уже понимает опасность
уколоться осчрым предметом, на первых порах его учат
сс']'ь, держа вилку в правой руке. Вилка должна быть
не острой. Малышу объясняют и показывают, что вил¬
ку держат по-разному, в зависимости от того, что едят.
К сервировке де I с кого стола спокойным детям добавля¬
ют столовый нож, учат держать его в правой руке. К этому
же времени следует научить ребенка пользоваться вил¬
кой, держа ее левой рукой.
164 » ГЛАВА 8	Принципы питания школьниковШкольный возраст— ключевой период развития
человеческого организма, в котором завершается фор¬
мирование скелс1а и скелетной мускулатуры, происхо¬
дит резкая нсрвно-гормональная перестройка, лежащая
в основе полового созревания подростков, возникают
качественные изменения в нервно-психической сфере,
связанные с процессом обучения. За последние годы
умственное напряжение учащихся существенно возросло
в связи с увеличением потока информации, усложнением
школьных программ. Нарушения питания в этом возра¬
стном периоде могут привести к серьезным отклонени¬
ям в жизнедеятельности организма, в том числе к рас¬
стройствам функционирования органов пищеварения,
сердечно-сосудистой системы, высшей нервной деятель¬
ности, поэтому обеспечение школьников полноценным,
рациональным пиганием — одно из основных условий
их правильного гармоничного развития.Потребности в питании значительно изменяются
в зависимости от возраста, пола, условий жизни, вида
деятельности школьника. Особенно большое значение
для растущего организма имеет достаточное поступление
полноценного бедка, потребность которого в 7—11 лет равна
2,5—3 г/кг, в 12—13 лет — 2—2,5 г/кг, у девочек 14-17 лет —
75 г/день, у мальчиков 14—17 лет — 87 г/депь. Причем белки
животного происхождения должны составлять не менее
50% общего количества белка. В зависимости от нагрузки,
условий жизни ребенка эту цифру желательно повышать
до 60%, остальная часть покрывается за счет растительных
белков (в бобовых, крупах). За счет белков обеспечивает¬
ся 14% энергетической потребности организма ребенка.
При дефиците белка, особенно белка животного проис¬
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА • 165хождения, у детей нередко бывают нарушения функции
коры головного мозга, легко возникает переутомление,
снижается трудоспособность, ухудшается успеваемость.
К сожалению, у многих юношей допризывного возраста
наблюдают дисгар\юничное физическое развитие со зна¬
чительным дефицитом массы тела и трофическими нару¬
шениями, что не позволяет служить в армии.По-прежнему в питании школьников натуральное
молоко остается важным источником полноценных бел¬
ков, жиров и углеводов. Однако его количество в рационе
ребенка следует постепенно уменьшать, учитывая сниже¬
ние активности лактазы в кишечнике. В более старшем
возрасте лучше рекомендовать кисломолочные продук¬
ты, наиболыиее распространение получили кефир, био¬
кефир, творог и т.д.Детям школьного возраста необходимы полноценные
жиры — сливочное, растительное масло, сыры, сметана,
потребность в которых примерно такая же, как и в белках.
Жиры растительного происхождении должны составлять
до 20% общего количества жира рап,иона. За счет жиров
удовлетворяется более 30% суточной энергетической пот¬
ребности.Потребность в углеводах зависит от возраста, состоя¬
ния обменных процессов и в значительной степени — от
умственной и физической нагрузки, В 7—11 лет она равна11-12 г/кг, в 12—13 лет — 7—8 г/кг. В утвержденных мето¬
дических рекомендациях 2008 г. для детей старше одного
года определяют ингредиенты в граммах за сутки, так же
как и рекомендует ВОЗ (табл, 12). Соотношение белков,
жиров и углеводов равно 1:1:4.Потребность в энергии у школьников зависит от условий
жизни и обучения, в 7-11 лет она равна 70-80 ккал/кг,
в 12-13 лет— 2450—2700 ккал/сут, у девочек 14-17 лет —
166 • ГЛАВА 8Таблица 12. Суточная потребность детей школьною возрас¬
та Б оенопных пищевых веществах и энергии*ВозрастБелки,г/деньЖиры,г/деньУглеводы,г/деньКалорийность,ккал/день6-11 лет63-7963-79300-3102200-230012-13 лет85-9385-93340-3702450-270014-17 лет,
юноши87-10087-100400-4252900-300014-17 лет,
девушки75-9075-90360-3802500-2600*	Приказ М3 РФ от 1991 г.2500-2600 ккал/сут, у мальчиков 14-17 лет — 2900-
3000 ккал/сут. Большие энерге) ические затраты отмечают
во время занятий физкультурой, различными трудовыми
процессами, интенсивной умственной деятельностью, а
также в специализированных школах спортивного профи¬
ля, с математическим уклоном. При организации питания
школьников необходимо учитывать также половые особен¬
ности. У мальчиков расход энергии начинает увеличивать¬
ся в 14—15 лет и вплоть до возмужалости есть тенденция к
его повышению, у девочек расход энергии максимален в12—13 лет, затем несколько снижается и держится на более
низком уровне по сравнению с мальчиками.Калорийность и химический состав рациона школьников
не должн ы иметь больш и X колебан и й изо дня в ден ь. В то же
время следует стремиться к максимальному разнообразию
п роду ктов питан и я, что обеспеч ивает лучш у ю сбалансиро¬
ван ность рациона, гарантирует содержание в нем необхо¬
димых пищевых веществ (табл. 15). На се10дняшний день
проблема питания школьников — дефицит витаминов А,
Е, С, В,, В2, кальция, железа, цинка, йода и т.д. Это ведет
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА • 187К задержке роста, анемии, нарушению структуры костей и
^убов, иммунитета и способности к обучению.Температура первого блюда при раздаче должна быть
около 60, второго — около 40 °С. Продолжительность при¬
ема пищи ребенком должна быть 15-20мин, обеда — 30 мин.Питание подростков в организованных коллективах
должно быть под постоянным контролем медицинских
работников, В их обязанности входит проверка качества
поступающих в пищеблок продуктов питания, их пра¬
вильного хранения, сроков реализации, качества при¬
готовляемой продукции, а также норм продуктов при
составлении меню-раскладок, качества приготовления
пищи, соответствия ее физиологическим потребностям
детей в пищевых веществах и энергии. Длл оценки набора
продуктов, используемых в питании школьников, ведут нако¬
пительную ведомость, в которой указывают количество
(массу брутто) в рационе продуктов того или иного вида
за каждый день (обшее количество и количество на одну
порцию) и их пищевую и энергетическую ценность.При недостаточности витаминов в зимне-весеннем
периоде осу1цествляют искусственную витаминизацию
пищи специальными витаминизированными продуктами
или лекарственными препаратами с учетом возрастных
потребностей детей в витаминах, руководствуясь соот¬
ветствующими нормативно-методическими докумен¬
тами, утвержденными органами здравоохранения или
Госсанэпиднадзора.Медицинские работники должны контролировать
санитарное состояние и содержание пищеблока, соб¬
людение санитарно-противоэпидемического режима на
производстве, режима мытья посуды, соблюдение правил
личной гигиены работниками (см. приложения).
168 > ГЛАВА 8	Организация питания учащихся образовательных
учреждений тем или иным предприятием общественного
питания и работа его в качестве ижольно-базового допус¬
тима только при наличии соответствующего заключения
органов Госсанэпиднадзора.Режим питания для каждой возрастной группы детей
устанавливают с учетом ритмичности работы органов пище¬
варения. У детей школьного возраста пища покидает желу¬
док примерно через 4-5 ч, поэтому перерывы между отде¬
льными приемами пищи не должны быть больше этого
времени. Обычно школьникам требуется 4 или 5 приемов
пищи в сутки в зависимости от нагрузки. Более частые
приемы пищи могут привести к значительному снижению
аппетита, а у некоторых детей при повышенном аппети¬
те— к ожирению. При 3-разовом режиме объем каждого
приема пищи возрастает, что приводит к растяжению
желудка и отрицательно сказывается на его деятельности.Режимы питания могут меняться в зависимости от
времени посещения дополнительных занятий, спортив¬
ных секций, кружков. Однако желательно стремиться к
тому, чтобы у ребенка выработалась привычка употреб¬
лять пищу в строго фиксированные часы. Этот режим
надо помочь ему составить с учетом всех вышеуказанных
обстоятельств и добиваться его выполнения (табл. 13).Не все подростки строго соблюдают режим питания.
Иногда увлекшись занятиями или игрой, они пропус¬
кают время приема пиши. Это нарушает работу ЖКТ,
препятствует выработке и упрочению условных рефлек¬
сов, что ухудшает переваривание и усвоение съеденной
пищи. Часто, проголодавшись и не дождавшись обыч¬
ного часа обеда или ужина, они на ходу перекусывают
чем-нибудь (попкорном, шоколадом, чипсами и т.п.). Это
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА • 169I	»блица 13. Режимы питания школьниковОбучение
в школеЧасы
приема пищиВид и место питанияПерваясмена7.30-8.00Завтрак дома11.00-12.00Завтрак в школе (горячее питание)14.30-15.30Обед дома (или в школе для учащихся
групп продленного дня — горячее питание)19.00-19.30Ужин домаВтораясмена8.00-8,30Завтрак дома12.30-13.00Обед дома {перед уходом в школу)16.00-16.30Полдник в школе (горячее питание)19.30-20.00Ужин доматакже неприемлемо, так как съеденная при этом пища
недостаточна, чтобы полностью удовлетворить возник¬
шую к этому времени потребность в еде, и перебивает
аппетит. В обязанности медицинских работников вхо¬
дит внушение детям необходимости использовать время
большой перемены в школе для полноценного горячего
завтрака (полдника, обеда).При составлении рационов питания для учаш^ихся
следует также следить за правильным распределением
продуктов и объемом порций в течение суток (см. табл. (5).
Как и в дошкольном возрасте, школьникам лучше в пер¬
вую половину дня давать продукты, более богатые белком,
а на ужин — молочно-растительные блюда.Распределение калорийности питания в течение су¬
ток при 4“разовом питании рекомендуют следующее:
завтрак — 25%, обед — 35-40%, школьный завтрак для
первой смены (или полдник для второй смены) — 10—15%,
170 • ГЛАВА 8	ужин — 25%. Процент соотношения основных продуктов
и блюд в рационе и степень измельчения пищи представ¬
лены на рис. 9.Большого внимания требует обеспечение учаш,его-
ся полноценным завтраком, который должен содержать
достаточное количество пищевых веществ и калорий для
покрытия предстоящих энергозатрат. В него обязатель¬
но входит горячее блюдо — творожное, яичное, мясное,
крупяное. Дети, которые на завтрак ежедневно едят кашу,
реже страдают хроническим гастритом. В качестве напит¬
ка желательно горячее молоко или кофейный злаковый
нал и то к на молоке, реже — чай с молоком. Хорошим допол¬
нен исм к завтраку служат свежие фрукты или овощи,В состав обеда следует включать максимальное коли¬
чество овощей, в том числе сырых, в виде салатов. Ребенок
должен обязательно получить первое горячее блюдо (но
не слишком объемное) и полноценное высококалорий¬
ное второе — мясное или рыбное блюдо с гарниром,
преимущественно из овощей. Потребление соли следует
ограничить. Необходимо стараться не солить уже приго¬
товленную пишу,В качестве третьего блюда луч шс рекомендовать фрук¬
товые и ягодные соки (кл юк венный, брусничный, сморо¬
диновый, рябиновый, облепиховый, из шиповника), ком¬
поты из свежих или сухих фруктов, ягод. Такие напитки,
как крепкий чай, натуральный кофе, содержащие кофе¬
ин, в рационе подростка следует ограничивать. Особенно
недопустимы алкогольные и слабоалкогольные напитки.
Ужин обычно состоит из молочных, крупяных, овощ¬
ных, творожных и яичных блюд, а также свежих овощей и
фруктов, значительно повышающих биологическую цен¬
ность питания. Перед сном не рекомендуют блюда из мяса
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА ■ 171ИЛИ рыбы, так как богатая белком пища действует возбуж¬
дающе на нервную систему ребенка и медленно перевари-
вастся. Ужин должен быть за 1,5—2 ч доена. При необходи¬
мости более калорийною питания в случае повышенных
нагрузок, ослабленным, часто бол еюш( им и имеющим хро¬
ническую патологию детям непосредственно перед сном
дают стакан кефира с хлебом или печеньем.Ребенок должен получать в школе завтрак (или пол¬
дник, если он учится во вторую смену), организован¬
ный обычно во время второй перемены и состоящий из
какого-либо горячего или молочпо-фруктового блюда.
Учащиеся, завтракающие в школе, меньше утомляются и
легче справляются со школьной нагрузкой.Правильная организация питания в школе во мно¬
гом зависит от ее технической базы. К сожалению, во
многих школах России до сих пор не решены проблемы
обновления устаревшей материально-технической базы и
изношенного технологического оборудования школьных
пищеблоков, обеспечения детей чистой питьевой водой,
в тех школах, где есть хорошо оборудованные столовые
(с кухней-заготовочной и необходимыми подсобными
помещениями), горячие завтраки (полдники) и обеды
готовят из сырых продуктов или полуфабрикатов. Такая
ор[ анизация питания учащихся оптимальна, так как поз¬
воляет лучше сохранять биологическую ценность пищи.
В ином случае желательно организовать доставку в школу
горячего питания из школьных базовых столовых. При
этом в школе должно быть выделено помещение для подог¬
рева пищи. Базовые столовые должны развозить школьное
питание в специальной таре на специальном транспорте.К junk food (нездоровой еде) относят фастфуд, соленую
пищу в пакетах (чипсы, хрустящий картофель, сухарики,
172 ♦ ГЛАВА 8	соленый арахис и др.), шоколадные батончики, 1азиро-
ванные напитки и другие лакомства. Необходимы их
законодательное ограничение и прекращение рекламы,В школьных столовых желательны предварительная
индивидуальная расфасовка блюд в герметичную тару с
их разогревом непосредственно перед выдачей школьни¬
кам; доставка всех видов блюд в готовом виде в контей¬
нерах на школы1ые пищеблоки; организация питания
по типу шведского стола, обеспечивающая школьникам
определенную свободу выбора блюд с учетом индивиду¬
альных физиологических особенностей.Большое значение имеет правильное питание школьни¬
ков, занимающихся спортом. Калорийность питания этих
детей должна быть более высокой, зависящей от интен¬
сивности физической нагрузки. Пища в первую оче¬
редь должна содержать достаточно белка, необходимого
для развития мускулатуры, увеличения массы мышц в
процессе систематических треиировок. Количество белка
должно составлять 2,5г/кг массы тела, а при интенсив¬
ных нагрузках (в период соревнований или подготов¬
ки к ним) — увеличиваться до 3 г/кг массы тела в сутки.
В среднем школьникам 10-13 лет количество белка мож¬
но довести до 120 г в сутки, подросткам 14-17 лет — до
140 г в виде мяса, рыбы или птипы.Количество жиров в рационе школьников, занимающихся
спортом, увеличивать не рекомендуют за исключением тех
случаев, когда ребенок занимается зимними видами спор¬
та и теряет много тепла. В то же время при интенсивных
скоростных и силовых нагрузках содержание жиров необ¬
ходимо несколько уменьшать. Соотношение белка и жира
в рационе в этом случае должно составлять 1:0,7, а не 1:1,
как при обычном рационе детей школьного возраста.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА *173Наиболее ценным источником мышечной энергии служат
углеводы. Во время спортивных соревнований и трени¬
ровок особую роль играют легко растворимые в воде и
быстро всасывающиеся в тонкой кишке сахара (сахаро-
:ш — обычный сахар, глюкоза, фруктоза, содержашаяся
во многих фруктах и ягодах). Необходим и крахмал,
которым богаты многие крупы, хлеб, картофель. Он рас¬
щепляется только под во;здействием пишеварительных
соков и медленно всасывается, поддерживая необходи¬
мый уровень сахара в крови в течение более продолжи¬
тельного времени. При любом питании запасы углеводов
в организме невелики (около 200—300г, которые полно¬
стью расходуются в течение 3—4 ч тренировки). Поэтому
во время интенсивных занятий спортом рекомендуют
периодически восполнять энергетические затраты, уве¬
личивая калорийность дополнительно на 300-500 ккал,
в основном благодаря введению легкоусвояемых углево¬
дов, количество которых определяет врач (и когда тренер).Если тренировки проводят в первую половину дня,
должен быть более калорийным завтрак, если в вечер¬
нее время, то более калорийным станет ужин. В дни
соревнований и ответственных выступлений пища не
должна быть объемной, но обязательно высококалорий¬
ной, богатой белками, углеводами и витаминами. После
еды к тренировкам и соревнованиям следует приступать
спустя не ранее 2,5 ч. Кроме того, установлено, что в
организме при интенсивных физических нагрузках уве-;
личивается кислотопродуцируюшая функция желудка.
Чтобы предупредить это состояние, снизить кислот¬
ность желудочного сока, в рацион в большом количес ! вс
включают овощи, фрукты, молоко, щелочную мине¬
ральную воду.
174 > ГЛАВА 8	Общие принципы питания детейРезюмируя основные принципы питания в детском
возрасте, отметим, что для растущего ор)анизма ребенка
белок как пластический материал крайне важен не только
в количественном, но и в качественном отнощении. Чтобы
достаточно функционировала иммунная система, необхо¬
димо повысить количество полноценного белка в рацио¬
не. Этого достигают за счет продуктов с высоким содержа¬
нием животного белка (мяса, рыбы, молока и молочных
продуктов, яиц). Употребление только растительного
белка приводит к аминокислотной недостаточности,
поэтому в детском возрасте недопустимо вегетарианство.
Потребность организма в белковом компоненте зависит
от возраста, пола, физической и умственной нагруз¬
ки, условий проживания. Следует ограничивать жирные
виды мяса (птицы). Недопустимо использование мяса,
предназначенного для промышленной перерабочки по
заключению ветеринарно-санитарной службы.Необходимые для жизнедеятельности жиры организм
получает не только из масла, но и в виде скрытого жира,
входящего в состав других продуктов (мясо, молоко, рыбу).
Основное количество жирорастворимых витаминов (А, D,
Е, К) организм получает из жировых продуктов, ноне менее
чем 1/4 часть суточного рациона детей должна состоять из
жиров растительного происхождения. Дети, испытыва¬
ющие воздействие неблагоприятной экологии, должны
не реже 3 раз в неделю получать жирную рыбу (скумбрия,
треску, сельдь, палтус, окунь), содержащих со-3- и (О-6-по-
линенасыщенные жирные кислоты. Необходимо пом¬
нить, что жиры имеют высокую энергетическую ценность:
1 г жира приносит организму 9 ккал, поэтому его количес-
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА • 175[ НО в ра[щоне следует ограничивать, так как жир способен
сиггтезироваться в организме из углеводов и откладываться
про запас в жировых депо. Превышение потребности в
жирах и углеводах (колбаса, сдобные булочки, кондитер¬
ские изделия) ведет к избыточному весу и возрастанию
Р1агрузки на сердечно-сосудистую систему и опорно-двига¬
тельный аппарат. Не допускают в питании детей кулинар¬
ный жир, свиное или баранье сало, маргарин. Маргарин
рекомендуют только для изготовления мучных кулинар¬
ных изделий, которые также нужно ограничивать.В рационе детей должны преобладать сложные углево¬
ды. Овоши и фрукты, содержащие растительную клетчатку
(капуста, свекла, кабачки, репа, зелень, чернослив, пше¬
ничные и ржаные отруби, зерновые каши, а также хлеб из
муки грубого помола), способствуют усилению моторной
функции толстой кишки, предотвращают запоры. Д?я уско¬
ренного и усиленного вывода токсических веществ из организма
ребенок должен получать достаточное количество пектиновых
веществ, обладающих адсорбционными свойствами, кото¬
рые связывают и нейтрализуют токсины, а затем выводят
их из кишки. Пектины содержатся в бананах, яблоках,
персиках, дыне, черной смородине, землянике, чернике.Сладкие блюда или сахаристые кондитерские изделия
включают в рацион детей и подростков в качестве десерта
(на сладкое) только в один из приемов пищи в день, как
правило, на завтрак или полдник, не чаше 3—4 раз в неде¬
лю. В составе завтраков и обедов (в общеобразовательных
учреждениях) кондитерские изделия использовать вооб¬
ще не рекомендуют.Энергия, поступающая с пищей в организм, долж¬
на обеспечивать его энергозатраты. Большую помощь
в оздоровлении детей окажут витаминно-минеральные
176 > ГЛАВА 8	комплексы, предназначенные индивидуально разным
возрастным группам. Чем разнообразнее рацион, тем
шире набор минеральных веществ и витаминов, получа¬
емых ребенком (табл. 14).Цри приготовлении пищи для детей и подростков недопус¬
тимо использование химических консервантов, синтети¬
ческих красителей и ароматизаторов (за исключен нем вани¬
лина, этилванилина и других, идентичных натуральным),
острых приправ, уксуса, горчицы, майонеза. Рекомендуют
белые коренья (петрушку, сельдерей, пастернак), укроп,
лавровый лист, свежую зелень, а также корицу и ванилин.
Нужно применять тол ько йодированную поваренную соль,
соответствуюш1ую требованиям государственных стандар¬
тов или имсютлую гигиеническое заключение (сертифи¬
кат), выданное органами Госсанэпиднадзора.Блюда из овощей )^ожая прошлого года (капусты, репчато¬
го лука, корнеплодов), не прошедших тепловую обработку,
можно включать в рацион питания детей только в период до1	марта. При организации питания детей и подростков не¬
допустимо приготовление или использование в питании
следующих продуктов или блюд (кулинарных изделий):•	кремовых кондитерских изделий;•студней, заливных блюд из мяса и рыбы, зельцев,
паштетов, кровяных и ливерных колбас, форш мака
из сельди;•изделий собственного приготовления из мясной
обрези, свиных боков, диафрагмы, крови, рулетов из
мякоти голов;•блинчиков с начинками (с творогом, мясом, ливер¬
ным фаршем);•пирожков, расстегаев, беляшей, кулебяк, чебуреков,
пельменей и других мучных кулинарных изделий,
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА *177Таблица 14. Суточный набор продуктов для детей от одного
года до 17 лет (г, мл в сутки)ПродуктыВозраст ребенка, лет1-34-67-1011-1314-17ЮНОШИ14-17девушкиХлеб пшеничный60110150200250200Хлеб ржаной306070100150100Мука пшеничная162525303530Крупа, бобовые,
макаронные
изделия304545506050Картофель150200220250300250Овощи разные200250275300350320Фрукты свежие130150По 150-300Фрукты сухие101515202520Кондитерскиеизделия71010152015Сахар505560658065Масло слиаочное172525304030Масло раститель¬
ное6910152015Яйца, шт.1/21/21111Молоко и мопачные
продукты600500500500600500Творог505040456060 ,Сметана51510102015Сыр3510102015Мясо, птица85100140170220200Рыба255040507060
178 > ГЛАВА 8	При приготовлении которых в качестве начинки
использован сырой фарт;•фляжного (бочкового), непас1еризован([ого молока
без тепловой обработки (кипячения);•	молока-«самокваса», простокваши и других кисло¬
молочных продуктов собственного (непромышлен¬
ного) прИ1'отовления;•творога или сметаны в натуральном виде, без теп¬
ловой обработки, за исключением готовых к упот¬
реблению кисломолочных продуктов (творожков,
йогуртов и др.) промышленного производства в
индивидуальной промышленной упаковке, рассчи¬
танной на одну порцию продукта;•	творога собственного (непромышленного) приго¬
товления;•холодных напитков собственного приготовления
(морсов, кваса и др.);•	зеленого горош ка без термической обработки;•	холодных супов (окрошки и др.);•макарон по-флотски (с мясным фаршем), макарон с
рубленым яйцом;•яиц и мяса водоплавающих птиц (гуся, утки);•	яичницы-глазуньи;•сырокопченых мясных гастрономических изделий и
колбас;•	грибов и приготовленных из них блюд;•	жареных во фритюре изделий (пирожков, пончиков,
картофеля);•неизвестных порошков в качестве разрыхлителей
'1сста;•	кофе натурал ьного.При составлении меню с учетом фактического нали¬
чия продуктов допустима замена блюд (кулинарных
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА > 179изделий) При условии эквивалентности их пишевой и
энергетической ценности (табл. 15).в ассортименте основных продуктов питания для
детей не рекомендованы следующие продукты:•	мясо утки и гуся;•	кулинарные жиры;•газированные напитки;•	напитки на основе синтетических ароматизаторов;•	закусочные консервы;•маринованныеовощи и фрукты;•	майонез, горчица, хрен.Соотношение (%) основных продуктов и блюд в раци¬
оне детей разных возрастов и степень измельчения пищи
наглядно представлены на рис. 9.—6 лет 12 лет 18 лет Взрослые
Жидкая • Гомогеки- • Протер- • Рубле-* Порционные куски
зированная тая наяРис. 9, Соотношение (%) основных продуктов и блюд в раци¬
оне и степень измельчения пиши
180 • ГЛАВА 8Таблица 15. Рекомендуемые объемы иорций для детей раз¬
ных возрастных групп, г, млНаименование1-55-1010-17 лет.10-17 лет.блюдлетлетюношидевушкиЗавтракКаша, овощное блюдо150-200200-250300-350200Яичное, творожное,
мясное, рыбное блюдо50-7070-100130-15070Кофе, чай, молоко100-180200200-250200ОбедСалат, закуска20-5060-80100-12050Суп100-180200-300350-400200Блюдо из мяса, рыбы,
птицы50-7070-100130-15080Гарнир100-140140-150200150Компот100-150150-200250150ПолдникКефир, молоко150-200200250200Булочка, выпечка
(печенье, вафли)(15)-
40 (25)40 (30)100 (50)50 (35)Фрукты100-150150-200300-350200УжинОвощное, творожное
блюдо, каша150-200200-250300-350250Молоко, кефир100-200200250200Хлеб на весь деньПшеничный40-100100-160200-250110Ржаной15-5060-70100-15060
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА « 181Пиша должна быть не только полезной, но и вкусной,
разнообразной, красиво приготовленной и поданной к
столу Навыки культурного поведения за столом — поль¬
зование ножом, вилкой, салфеткой — необходимо припи¬
вать постоянно. Детям следует объяснять, что во время
приема пиш;и они не должны отвлекаться на посторон¬
ние игры, разговоры, чтение, телевизионные переда¬
чи, компьютер. При таких условиях тормозится выде¬
ление пиш;еварительных соков, пиш[а хуже усваивается.
Переедание при просмотре телевизионных передач, ви¬
деофильмов, чтении ведет к серьезным и трудно корриги¬
руемым обменным и системным нарушениям.Питание играет исключительную роль в жизни чело¬
века, С пищей люди восполняют не только энергетичес¬
кие затраты и осуществляют основной обмен, но и полу¬
чают пластический материал для построения тканей, что
особенно необходимо такому растущему организму, как
ребенок. Правильное рациональное питание— важный
составляющий компонент сохранения и укрепления здоро¬
вья детей в любом возрасте.
ПРИЛОЖЕНИЯ1.	Содержание пищевых веществ и калорий в смесях,
продуктах и блюдах прикорма для питания
детей первого года жизни (на 100 мл/г)НаименованиеБелкиЖирыУглеводыКкалЖенское молоко1,23.57.570.0Адаптированная молочная
смесь формулы-11,43,57,567,0«Нутрилон-1»1,33,57,366,0«Малютка-1»1,43,57.768.0Адаптированная молочная
смесь формулы-21,83,48,170,0«Нутрилон-2»1,53,57.668,0«Малютка-2»1,543,67.368,0«Инфатрини»2,65,410,3100,0Адаптированная кисломо¬
лочная смесь формулы-11,63,56,067,0Адаптированная кисломо¬
лочная смесь формулы-22,03,48,570,0Молоко коровье, кефир с 8 мес2,8-3,23,2-3,53,5-4,859-70«Биолакт» с 8 мес3.03.28,577,0Сок яблочный0,6-11,847,0Сок лимонный0,9-8,739,0Сок морковный1,1-5,626,0Яблочно-сливовый сок
«Nutricia»0.20.110.243,0Яблочно-морковный сок
«Nutricia»0,20.110,042,0Яблочное пюре0,60,119,277,0Сливовое пюре0,4-13,548,0Лесные ягоды + яблоко,
фруктовое пюре «HiPP»0,20,117.773,0
ПРИЛОЖЕНИЯ . 183Продолжение табл.НаименованиеБелкиЖирыУглеводыКкалЧерника, фруктовое пюре
«Semper»0.40,720,020,0Чернослив фруктовое пюре
«Semper»1,50,327,0120Персики «Nestle»0,50,513,055,0Шиповник «Nestle»0,50,515,060,0Банан + яблоко «Nestle»1,01,013,056,0Яблоко + абрикос + творог
«Фруто Няня»2,42,016,073,6Каша гречневая 10%3,44,916,5124,0Каша рисовая 10%3.75,017,0130,0Каша овсяная 10%3,25,012,6112,0Каша манная 10 %3,85,916,3137,0Каша кукурузная с молоком
«Nestle»151068,6420,0Молочная каша с рисом «Бэби»1,71,413,874,9Овсяная молочная каша «Heinz»3,51,018,396.0Овсяная безмолочная каша
«МНиира», 220 г1:30,75,835,0Молочная каша (6 круп)
«Хумана»2,83,416,9109,3Бисквитная молочная каша
«Хумана»3,24,115,9113,0Каша 8 злаков с бифидобак¬
териями «Nestle»9.112,084,9387,0Молочная кашка жидкая
мультизлаковая «Фруто
Няня», 200 г2,12,09,162,0Тыквенное пюре «Nestle»0,83,90,422,0Пюре из брокколи «Nestle»1,91,90,621,0
184 • ПРИЛОЖЕНИЯПродолжение табл.НаименованиеБелкиЖирыУглеводыКкалКабачковое пюре с молоком1,65,06,576,0Морковное пюре1.50,25,830,0Пюре из зеленого горошка4J0,37.249,0Картофельное пюре1.92,916,9106.0Овощное пюре на молоке +
3 г сливочного масла2,24.114.4106,0Суп овощной протертый1.53.014,095.0Мясной фарш16,03.1-94,0Рыба (треска)16.70,4-80,7Рыба {судак}10,40,143,0Мясные фрикадельки15,32,75,0108,0Котлета мясная, 25 г3.64,02.033,5Пюре {мясо цыплят, сердце)10,012,03,7163,0Мясное пюре (индейка)
«Агуша»10,56,03,0108,0Мясное пюре
«Конек-Горбунок»10,011.53,0155,0Говядина с картофелем
«Semper»4.510,03,590.0Овощи с говядиной «Nestle»2.38.02.6271,0Пюре из индейки «HiPP»2.79.02.3268,0Овощи с телятиной «Heinz»2,06.02,050,0Овощи с индейкой «Топ-топ»3,08.52,5262,0Творог 9% жирности12,08,53,3141,0Творог 20% жирности14,018,03,0223,0Кисель фруктовый--12,050,0Масло растительное-99,9-899,0Масло сливочное0,682,50.9748,0
ПРИЛОЖЕНИЯ . 185Окончание табл.НаименованиеБелкиЖирыУглеводыКкалЖелток 1 шт. (15 г)2,24,40,150,0Хлеб белый пшеничный7,11,046,4229,0Сухарики белые7,673,2324,0Сахарный сироп 100%95,5390,0Печенье детское8,310,974,0470,02.	Ситуационные задачи с эталонами ответовЕстественное вскармливаниеЗадача 1. Дородовое посещение беремен]юй в женской
консультации. Как правильно ответить на вопрос буду¬
щей матери: «Смогу ли я кормить грудью, если у меня
соски необычной формы?»Эталон ответа. Форма сосков грудных желез не
играет роли в достаточной лактации. Ребенок сможет
приспособиться к сосанию, захватывая ареолу груди,
РекоменЪащи'.1.	Объяснить будущей матери, что ребенок обязатель¬
но сможет сосать грудь и получать стол ь необходи¬
мое для него молоко матери.2.	Можно применять специальные формообразующие
накладки во время кормления.Задача 2. Ребенку 3 дня, родился с массой тела 3400 г.
Находится в роддоме, на естественном вскармливании.
Определите долженствующую массу тела, рассчитайте
суточный объем питания, потребность в белках, жирах,
углеводах, калориях. Назначьте питание на 1 день.Эталон ответа. Масса тела ребенка уменьшилась
ввиду физиологической убыли (3500 г X 7% = 245 г) и рав¬
на 3255 г (3500 г — 245 г). Объем необходимого молока по
186 • ПРИЛОЖЕНИЯформуле Г.И. Зайцевой: 2% х 3250 гх 3 = 195 г, по фор¬
муле Финкельштейна: 3 х 80=240 г, разовый объем: 10 х 3 =
30 мл. Потребность в белках — 2,2 г/кг, жирах — 6,5 г/кг,
углеводах — 13 г/кг, 115ккал/кг. Кормления по требова¬
нию, свободные, не менее 10 раз без ночного перерыва
длительностью более 20 мин.Задача 3. Педиатр осматривает новорожденного после
выписки из родильного дома. Мать жалуется на ощуще¬
ние переполнения груди, боли при кормлении, ребенку
трудно сосать, и он остается г олодным. Женщина не сце¬
живает остатки молока после кормления. При пальпации
отмечены уплотнение грудных желез, их болезненность,
зафиксировано однократное повышение температуры
тела. Оцените ситуацию, дайте рекомендации.Эталон ответа. У матери — нагрубание молочной
железы вследствие застоя молока. При переполнении
груди молоком она становится напряженной, тугой, и
малышу бывает трудно ее правильно захватить, он сосет
недостаточно и остается голодным. При отсутствии сце¬
живания после кормлений количество молока в груди
возрастает и нагрубание усиливается. Рекомендации:1.	Контроль правильности прикладывания ребенка к
груди.2.	Более частое прикладывание ребенка к груди, осо¬
бенно к болезненной.3.	Сцеживание части молока перед кормлением, чтобы
грудь стала мягче, тогда ребенку будет легче сосать,4.	Сцеживание остатка молока после кормления.5.	Возможное ограничение приема жидкости матерью.6.	При соблюдении рекомендаций температура тела
снизится самостоятельно. Если она держится более2	дней, вероятен мастит, требуется лечение.
ПРИЛОЖЕНИЯ • 187Задача 4. Педиатр осматривает новорожденного. Мать
жалуется, что у нее болят соски до и после кормления гру¬
дью, они воспалены, есть трещины. Укажите возможные
причины развития трещин соскоп, дайте рекомендации.Эталон ответа. Наиболее частая причина подобного
явления — неправильное положение ребенка при кормле¬
нии, когда он захватывает и сосет только сосок. К трещи¬
нам ведет и частое мытье груди с мылом. Рекомендации:1.	Не нужно прекращать кормление грудью, следует
изменить положение при кормлении, чтобы ребе¬
нок захватывал сосок вместе с ареолой.2.	Не надо мыть грудь с мылом перед каждым кормле¬
нием, удаляя с нее натуральные масла и полезную
м и крофлору. Достаточно обмыть грудь или прини¬
мать душ 1—2 раза в день.3.	Необходимо выполнять воздушные ванны для
сосков. После кормления смазывать соски каплей
«заднего» молока.4.	Можно применять крем без запаха, не требующий
смывания перед кормлением, например «Пурелан»,
«АуеЩ» (крем для сосков), «Солкосерил» (желе и
мазь) и др. Не рекомендуют смазывать трещины
косметическими кремами, так как посторонний
запах может привести к отказу ребен ка от груди.5.	Если трещины не заживают в течение 2-7 дней,
можно не прикладывать ребенка к этой груди 1-3 дня,
но сцеживать из нее молоко и докармливать им
ребенка, если молока из другой груди ему не хватает.Задана 5. Педиатр осматривает новорожденного. Мать
жалуется, что у ребенка частый, до 8-10 раз в сутки, жид¬
кий стул с примесью комочков и зелени. Ребенок перио¬
дически беспокоится, плачет, сучит ножками. У матери
188 • ПРИЛОЖЕНИЯМНОГО молока, но она кормит ребенка из обеих молочных
желез в одно кормление. При осмотре состояние ребенка
удовлетворительное, хорошо прибавляет в массе, призна¬
ков интоксикации нет, живот несколько вздут. Оцените
ситуацию, дайте рекомендации.Эталон ответа, У ребенка, вероятно, признаки легкой
формы лактазной недостаточности, причина которого в
кормлении преимущественно «передним» молоком, бога¬
тым лактозой. Рекомендации:1.	Прикладывать ребенка к одной груди в одно корм¬
ление.2.	Провести лабораторное исследование кала для под¬
тверждения диагноза лактазной недостаточности.3.	Назначить ребенку препараты лактазы.Задача 6. Ребенку 2 нед. Находится па естественном
вскармливании. У матери острое респираторное заболе¬
вание, температура тела 39 "С, ей назначен жаропонижа-
юший препарат. Мать спрашивает: «Можно ли продол¬
жить кормление грудью?» Ответьте на вопрос матери и
дайте рекомендации по профилактике респираторной
инфекции у ребенка.Эталон ответа. Вероятность передачи респираторной
инфекции через слюну и носовые выделения значитель¬
но выше, чем через грудное молоко. Кроме того, грудное
молоко содержит антитела и другие вещества, прсдохра-
няюшие ребенка 01 инфекций, В обычных дозах жаропо¬
нижающие препараты, принимаемые кормящей матерью,
не опасны для грудного ребенка. Рекомендации:1.	Продолжить грудное вскармливание, предохра¬
няя ребенка от заражения инфекцией воздушно¬
капельным путем (мать может носить респиратор¬
ную маску, тщательно мыть руки).
ПРИЛОЖЕНИЯ • 18В2.	Матери необходим усиленный питьевой режим.3.	Если все же женщина воздерживается от кормления
ребенка грудью, необходимы регулярное сцежива¬
ние и кормление ребенка сцеженным молоком.Задача 7. Ребенку 1 мес. Находится на естествен¬
ном вскармливании, масса тела при рождении — 3200г.
Определите долженствующую массу тела. Назначьте
питание на 1 лень, рассчитайте суточный объем питания,
потребность в белках, жирах, углеводах, калориях.Эталон ответа. Вес ребенка по формуле 3200 + 800 =
4{)00г. Число кормлений— 7. Объем питания, рассчитан¬
ный калорийным методом: 115 х 4 = 460 ккал/сут; в 1л
женского молока 700 ккал, таким образом:700 ккал — 1000 мл;460 ккал — X.Объем питания за сутки составляет 660 мл, на одно
кормление необходимо 660: 795 мл. Суточный объем пита¬
ния объемным методом: I/5 х 4000 г = 800 мл; на одно корм¬
ление необходимо 800 : 7 = 115 мл.Меню-раскладка на 1 деньВремя, чМенюОбъем, мл6.00Молоко грудное100.09.00Молоко грудное100,012.00Молоко грудное100,015.00Молоко грудное100,018.00Молоко грудное100,021.00Молоко грудное100,024,00Молоко грудное100,0Потребность в белках— 2,2 г/кг, жирах— 6,5 г/кг»
углеводах — 13 г/кг, 115 ккал/кг,
190 • ПРИЛОЖЕНИЯЗадача 8. Мать с ребенком пришла на прием к педиатру.
Ребенку 3 мес, он на естественном вскармливании^ хорошо
прибавляет в массе. Мать обеспокоена тем, что ребенку в
последнее время не хватает молока, так как он чаше стал про¬
сить грудь. Она спрашивает; «Нужно ли докармливать ребен¬
ка смесями или вводить прикорм?» Дайте рекомендации.Эталон ответа. Возможно, у матери «лактационный
криз», т.е. временное сокраш;ение продукции молока, или
рост ребенка опередил необходимое поступление молока.
Рекомендации:1,	Необходимо успокоить мать, рекомендовать ей
соблюдать правильный режим дня и чаще приклады¬
вать ребенка к груди, и количество молока увеличится.
Назначить продукты, повы шающие лактацию, лактогон-
ные чаи, фитосборы или лекарственные препараты.2.	Вводить блюда и продукты прикорма (докармли¬
вать) ребенка еще не следует по возрас ту.Задача 9. Ребенку 5 мес. Находится на естественном
вскармливании. Ежедневно получает грудное молоко
4 раза, овощное пюре 1 раз, фруктовые соки, фруктовое
пюре промытлснного выпуска, 50 г творога «Агуша».
При осмотре — активный, физическое и психомотор¬
ное развитие по возрасту, кожа чистая, по ор1'анам без
патологии, стул 2-3 раза в день. Оцените вскармливание
ребенка, дайте рекомендации.Эталон ответа. В питании ребенка преждевременно и
в большом количестве введен творог. Рекомендации:I.	Ребснкуближекб мес вводят второй прикорм кашей.
При неотягощенном семейном анамнезе в отноше¬
нии аллергических болезней можно предложить
5% молочную кашу, выбрав один из безглютеновых
зерновых видов (рис, гречку, кукурузу). Начинают
вводить кашу с чайной ложки перед кормлением
ПРИЛОЖЕНИЯ • 191і'рудью, постепенно (за 2 нед) увеличивают объем
каши, заменяя в дальнейшем кашей и фруктовым
соком одно из грудных кормлений.2.	От творога следует отказаться, ввести позднее, в
6—7 мес в количестве до 30 г.Задача 10. Ребенку 5 мес. Находится на естествен¬
ном вскармливании, масса тела при рождении — 3000 г.
Определите долженствуюш,ую массу тела, рассчитайте
суточный объем питания, потребность в белках, жирах,
углеводах, калориях. Назначьте питание на 1 день.Эталон ответа. Вес ребенка по формуле; 3000 + 800 х 5 =
7000 г. Число кормлений — 5. Калорийным методом рас¬
считываем; 115x7 = 805 ккал/сут; в 1 л женского молока
700 ккал, таким образом:700 ккал — 1000 мл;805 ккал — X.Объем питания за сутки — около 1000мл, на одно
кормление 1000 : 5 =200мл. Суточный объем пиши объ¬
емным методом: 1/7 х 7000 = 1000 мл.Меню-раскладка на 1 деньВремя, нМенюОбъем, г, мл6.00Грушевый сок25,0Молоко грудное140,010.00Кабачковое пюре130,0Масло растительное3,0Молоко грудное50,014.00Молоко грудное165,018.00Яблочное пюре30,0Молоко грудное140,022.00Молоко грудное165,0
192 • ПРИЛОЖЕНИЯПотребность в белках — 2,6 г/кг, жирах — 6 г/кг, угле¬
водах — 13 г/кг, 115 ккал/кг.Задача 11. Ребенку 8 мес. Находится на естественном
вскармливании. Определите долженствующую массу
тела, рассчитайте суточный объем питания, потреб¬
ность в белках, жирах, углеводах, калориях. Назначьте
питание на 1 день.Эталон ответа. Вес ребенка по формуле: 8000 +
+ 400 (и - 6) = 8800 г. Число кормлений ~ 5. Суточный
объем пищи калорийным методом', 110 х 8 = 880 ккал/сут;
в 1 л женского молока 700 ккал, таким образом:700 ккал — 1000 мл;880 ккал — JC.Объем питания за сутки составляет 1257 мл, если
бы ребенок получал только женское молоко. Суточный
объем пиши объемным методом: 1/9 х 8800 = 978 мл. Объ¬
ем питания может быть до 1000 мл, на одно кормление
1000 : 5 = 200 мл.Меню -раскладка на 1 деньВремя, чМенюОбъем, г, мл6.00Молоко грудное200,010.00Каша рисовая 10%150,0Масло сливочное3.0Желток1/3Сок яблочный40,014.00Овощное пюре140,0Мясное пюре40,0Масло растительное5,0Грушевый сок20,0
ПРИЛОЖЕНИЯ • 193Окончание табл.Время, чМенюОбъем, г, млТворог40,018.00Яблочное пюре50,0Печенье10,0Молоко грудное100,022.00Молоко грудное200.0Потребность в белках— 2,9 г/кг, жирах— 5,5 г/кг,
углеводах — 13 г/кг, 110 ккал/кг.Задача 12. Ребенку 1 год. Находится на естествен¬
ном вскармливании, в соответствующие сроки введены
блюда и продукты прикорма. Определите долженству¬
ющую массу тела, рассчитайте суточный объем пита¬
ния, потребность в белках, жирах, углеводах, калориях.
Назначьте питание на 1 день.Эталон ответа. Вес ребенка— 10,5кг. Число корм¬
лений— 5. Объем питания— 1000мл, разовый объем
пищи — 200 мл.Меню-раскладка на 1 деньВремя, чМенюОбъем, г, мл6.00Молоко грудное200,010.00Каша гречневая160,0Масло сливочное5.0Желток1/2Грушевый сок40,014.00Картофельное пюре120,0Масло растительное5,0Мясная паровая котлета60,0Хлеб белый, в/с5,0Яблочный сок20,0
194 • ПРИЛОЖЕНИЯОкончание табл.Время, чМенюйбъем, г, мл18.00ТворогЯблочное пюреПеченьеКефир50,070,015,070.022.00Молоко грудное200,0Потребность в белках— 2,9г/кг, жирах— 5,5г/кг,
углеводах — 13 г/кг, ПО ккал/кг.Искусственное вскармливаниеЗадача 13. Новорожденный выписан домой из родиль¬
ного дома на 5-й день жизни в удовлетворительном
состоянии. Находится на искусственном вскармлива¬
нии с рождения. В роддоме получал молочную смесь
«Нутрилон-Ь, сосал удовлетворительно, необильно сры¬
гивал, стул — 2-3 раза в сутки. Однако для его вскарм¬
ливания мать решила выбрат ь другую молочную смесь.
Рационально ли решение матери? Дайте рекомендации
по вскармливанию.Эталон ответа. Для искусственного вскармливания
здоровых детей первых месяцев жизни целесообразно при¬
менять молочные смеси формулы-1. Нет необходимости
заменять смесь на другую, если первоначально выбран¬
ная смесь хорошо усваивается ребенком. Рекомендации:Целесообразно продолжить вскармливание ребенка
смесью «Нутрилон-1» до 5—6 мес и затем перейти на «пос¬
ледующую* формулу — «Нутрилон-2». Если мать хочет
заменить смесь, можно выбрать любую молочную смесь
с преобладанием сывороточных белков. Это могут быть
«начальные» смеси («НАН-1», «Семпер Бэби-1», «X и ПП-Ь,
ПРИЛОЖЕНИЯ • 195«Хумана-Ь, «Энфамил-Ь и др.) или смсси, используемые
в питании детей на протяжении всего первого года жизни
(«Дамил», «Нутрилак 0-12» и др.).Задача 14, Ребенку I мсс. Находится на искусствен¬
ном вскармливании, масса тела при рождении — 3200 г.
Определите долженствующую массу тела, рассчитайте
суточный объем питания, потребность в белках, жирах,
углеводах, калориях. Назначьте питание на ] день.Эталон ответа. Вес ребенка по формуле: 3200 +
800 X 3 = 5600 г. Число кормлений — 6, Объем питания, рас¬
считанный калорийным методом: ) 15х5,6 = 644ккал/сут;
в 1 л молочной смеси «Хумана-Ь содержится 670 ккал —
1000 мл, следовательно:670 ккал — 1000 мл;644 ккал — X.На одно кормление: 960 : 6 = 160 мл; объемным методом:
1/6 X 5600 = 933 мл; на одно кормление; 933 : 6 = 155 мл.Меню-раскладка на 1 деньВремя, чМенюОбъем, мл6.00Смесь «Нутрилон-1»160,09.30Смесь «Нутрилон-1»160,013.00Смесь «Нутрилон-1»160,016.30Смесь «Нутрилон-1»160,020.00Смесь «НутрИЛОН'1»160,023.30«Нутрилон» кисломолочный160,0Потребность в белках — 2,6 г/кг, жирах — 6 г/кг, угле¬
водах — 13 г/кг, 115 ккал/кг.Задача 15. Врач осматривает ребенка 1 мес. Ребенок
находится на искусственном вскармливании, получает
молочную смесь «Хумана-1». Прибавил за 1 мес 700 г, сосет
196 • ПРИЛОЖЕНИЯхорошо, срыгивает редко, на коже щек — яркая гиперемия,
на конечностях и туловище— папу;[езные высыпания,
гнсйс на головке, со стороны легких и сердца — без пато¬
логии, живот мягкий, печень пальпируется на 2 см из-под
рсбер]юй дуги, стул 2—3 раза в день с примесью комочков
и слизи. Семейный анамнез отя1'ощен атопическим дерма¬
титом со стороны матери и брон х иальной астмой по линии
отца. Оцените ситуацию, дайте рекомендации.Эталон ответа. У ребенка симптомы атопическо¬
го дерматита, который, вероятно, обусловлен аллергией
к белкам коровьего молока. Отягощенность семейносо
анамнеза аллергическими заболеваниями со стороны
отца и матери ухудшает прогноз относительно течения
атопии у ребенка и служит фактором риска развития
аллергических болезней в дальнейшем. Рекомендации:1.	Показано вскармливание ребенка смесью на основе
гидролизата молочного белка с низкой степенью
гидролиза или «Нутрилон Пепти ТСЦ (Голландия).2.	Необходим внимательный подход к вскармли¬
ванию ребенка, соблюдение правил гипоаллер-
генного питания и в дальнейшем. Для прикорма
используют продукты с низким аллсргизирую-
щим потенциалом. Переход от лечебных смесей на
обычные молочные продукты осуществляют осто¬
рожно, с введения кисломолочных смесей, таких
как «Нутрилон кисломолочный» не ранее 8-9 мес.
На первом году жизни не [фименяют ярко окра¬
шенные фрукты и овощи, цельное коровье молоко,
яйца, орехи, рыбу.Задача 16. Ребенку 8 мес, родился с массой тела 3000 г.
Н аходится на искусственном вскармливании. Определите
долженствующую массу тела, рассчитайте суточный
ПРИЛОЖЕНИЯ *197объем питания, потребность в белках, жирах, углеводах,
калориях. Назначьте питание на 1 день.Эталон ответа. Вес ребенка по формуле: 8000 +
+ 400 (« -6) = 8800 г. Число кормлений — 5. Объем пи¬
тания может быть до 1000 мл, на одно кормление
1000 ; 5 = 200 мл.Меню-раскладка на 1 деньВремя, чМенюОбъем, г, мл6.00Смесь «Нутрилон-2»200,010.00Каша рисовая 10%160,0Масло сливочное3,0Желток1/2Сок яблочный40,014.00Овощное пюре120,0Мясное пюре60,0Масло растительное5.0Хлеб белый в/с5,0Грушевый сок20,012.00Творог40,0Яблочное пюре40,0Печенье10,0«Нутрилон» кисломолочный110,022.00Смесь «Нутрилон-2»200,0Потребность в белках — 2,9 г/кг, жирах — 5,0 г/кг,
углеводах — 13 г/кг, 110 ккал/кг.Смешанное вскармливаниеЗадача 17. Ребенку 1 мес, масса тела при рождении
3200г. Находится на сметанном вскармливании, при
контрольном взвешивании выяснилось, что у матери
198 • ПРИЛОЖЕНИЯтолько половина необходимого суточного объема молока.
Определите долженствующую массу тела, рассчитайте
суточный объем питания, гтотребность в белках, жирах,
углеводах, калориях, Назначьте питание на 1 день,Эталон ответа. Вес ребенка по формуле: 3200 +
4-800 = 4000 г. Число кормлений — 7, Объем питания,
рассчшт£інпьш ка/юрийным методом: 115 х 4 ^ 460 ккал/сут;
в 1 л женского молока, а также адаптированной моло¬
чной смеси примерно по 700 ккал, следовательно:700 ккал — 1000 мл;460 ккал — д:.Объем питания за сутки составляет 660 мл, на одно
кормление: 660 ; 7 « 95 мл. Суточный объем питания, рас¬
считанный объелтьш методом: 1/5 х 4000 = 800 мл; на одно
кормление: 800 : 7 = 115 мл, из них примерно 50 мл — груд¬
ное молоко, 50 мл — адаптированная смесь «Нутрилон-Ь.Меню-раскладка на 1 деньвремя, чМенюОбъем, мл6.00Молоко грудное100.09.00Молоко грудное50,0Смесь «Нутрилон*1»50,012.00Молоко грудное50,0Смесь «Нутрилон-1»50,015,00Молоко грудное50,0Смесь «Нутрилон-1»50,018.00Молоко грудное50,0Смесь «Нутрилон-1» кисломолочный50,021.00Молоко грудное50,0Смесь «Нутрилон-1»50,024.00Смесь «Нутрилон-1»100,0
ПРИЛОЖЕНИЯ • 199Потребность в белках — 2,6 г/кг, жирах — 6 г/кг, угле¬
водах— 13 г/кг, 115 ккал/кг.Питание детей от 1 года до 3 летЗадача 18. Ребенку 1 год 6 мес.Составьте диету на один день. Какова потребность в
белках, суточном объеме пищи жирах, углеводах, кало¬
риях на 1 кг массы, суточном объеме пищи?Эталон ответа
Меню-раскладка на 1 деньВремя, чНаименование продуктов и блюдОбъем, г, мл8.00Кефир200,0ПервыйПеченье20,0завтракТворог50,010.30Манная каша120,0ВторойКакао с молоком70,0завтракХлеб с маслом20.0/5.0Вермишелевый суп на мясном
бульоне70,013.00Котлета мясная с гречневой50,0/100,0ОбедкашейКомпот из кураги60,0Хлебю.о16.00Натуральный яблочный сок100,0ПолдникБулка60,0Картофельная запеканка150,018.00Чай70,0УжинБанан50,0Хлеб10,0Суточный объем пищи — 1000 + 100 х 1,5 = 1150 мл.
Потребность в белках — 4-4,5 г/кг, жирах — 4—4,5 г/кг,
углеводах — 15—16 г/кг, калориях — 100—110 ккал/кг.
200 * ПРИЛОЖЕНИЯЗадача 19. Ребенку 3 года. Мать обратилась за советом
по кормлению ребенка.Составьте диету на один день. Какова потребность в
белках жирах, углеводах, калориях на 1 кг массы, суточ¬
ная потребность в пише? Какую массу должен иметь
ребенок в этом возрасте?Эталон ответаМеню-раскладка на 1 деньВремя, чНаименование продуктов и блюдОбъем, г,
мл8.00ЗавтракОвсяная каша
Какао с молоком
Булка с маслом200,080,030,0/5,013.00ОбедСалат из сырых овощей
Гороховый суп на мясном бульоне
Тефтели мясные с вермишелью
Компот из сухофруктов
Хлеб40.0100.0
50.0/25,080.020.016.00ПолдникМолокоПеченьеЯблоко150.040.050.018.00УжинТворожная запеканка
Чай с молоком
Банан
Хлеб200,0150.050.030.0Потребность в белках — 4 г/кг, жирах — 4 г/кг, углево¬
дах — 14-15 г/кг, калориях — 90—100 ккал/кг. Суточный
объем пищи — 1000 + 150 X 3 = 1450 мл.Должная масса тела в 3 года = масса в 1 год + 2 х и =
10,5 кг + 2 X 3 = 16 кг 500 г.
ПРИЛОЖЕНИЯ . 2013.	Рецепты и технология приготовления блюд прикормаКаша рисовая 10% на разведенном молоке (1:1)Рис — 10 г.Раствор поваренной соли — 1,5 мл.Молоко цельное —50 мл.Сироп сахарный — 5 мл.Вода — 100 мл.Масло сливочное — 3 г.Рис перебрать, неоднократно промыть холодной
водой, залить кипятком и варить под крышкой 45—
60 мин до готовности риса. Горячий рис протереть через
сито, влить горячее (но не кипяченое) молоко, прибавить
раствор поваренной соли, все перемешать, измерить,
если нужно, довести кипятком до нужного объема и
вскипятить, в готовую кашу добавить сахарный сироп,
сливочное масло, хорошо размешать.Каша рисовая (протертая)Рис - 30 г.Раствор поваренной соли — 1,5 мл.Вода — 300 мл.Сироп сахарный — 5 мл.Масло сливочное — 5 г.Рис перебрать, неоднократно промыть холодной
водой, залить кипятком, поставить на плиту и, помеши¬
вая, варить 45-50 мин, подливая воду по мере ее выки¬
пания, Горячий рис протереть сквозь сито, прибавить
раствор поваренной соли, сахарный сироп и дать ка¬
те еш,е раз вскипеть. В готовую кашу прибавить поло¬
вину чайной ложки (5-6 г) сливочного масла, хорошо
размешать.
202 • ПРИЛОЖЕНИЯКаша гречневая (протертая)Греча — 30 г.Раствор поваренной соли ^ г сВода-300 мл.Масло сливочное — 5 г.Гречу перебрать,кипятком, поставить иа плиту	во^^ой затгиiO мин. Горячую гречу протереть «воз?*'""'’"». варигГ
раствор помреннойсоли. и	си^о,	^
в готовую ошу прибавить половинТ,!'-''" “"«петь
6 г) сливочного масла, хоро.вд размешатГ"“"	(5-Каша овсяная«Геркулес» — 20 г.Раствор поваренной соля — ¡ 5Молоко цельное —/00 Мл. ’Вода —100 мл.Масло сливочное — 3 г.В кип яшую волу всыпают, все в
крупы «Геркулесг, варить,	2 чполстакаш ™Р0™ «»«-Ка и раствоЛ'„'""' '^Р«бавит1'
дать вскипеть еще ряз. В готовую ,са/т	солинос масло, хорошо размещать.	^ ^(^бавить сливоч ’ПюремортиоеМорковь ~ 100 г.Сироп сахарный - 3 мл.Молоко —10 мл,Масло сливочное — 5 г.Раствор поваренной соли — i ^ р
Морковь перебрать, промь^т-^ ^.^
от кожуры, еще раз об.мыгь водой	о-^иститьготовности. Сваренную морковь в гоп	^ару лоР^^^^в^деяропус
ПРИЛОЖЕНИЯ • 203тить через протирочную машину или протереть через
сито, добавить горячее кипяченое молоко, раствор пова¬
ренной соли, сахарный сироп и сливочное масло. Все
хорошо размешать.Пюре из белокочанной капустыКапуста свежая — 100 г.Сок томатный — 8 мл.Горошек зеленый — 10 г.Сливки — 10 мл.Крупа манная — 1,5 г.Сироп сахарный — 1 мл.Масло сливочное — 3 г.Раствор поваренной соли — 2 мл.Кочан капусты очистить, вырезать кочерыжку, про¬
мыть, нашинковать, поместить в кастрюлю, влить немного
воды и сварить под крышкой. К готовой капусте добавить
зеленый горошек, пропустить через протирочную машину
или протереть через сито, влить раствор поваренной соли,
томатный сок, сахарный сироп, сливки, при непрерывном
помешивании всыпать манную крупу и довести до кипения.
В готовое пюре положить сливочное масло и размешать.Овощная кашаКартофель — 30 г,Зелень — 2 г.Капуста — 12 г.Крупа манная — 5 г.Морковь — 26 г.Масло сливочное — 5 г.Раствор поваренной соли — 2 мл.Лук — 2 г.Вода — 80 мл.
204 . ПРИЛОЖЕНИЯОчищенные и хорошо вымытые овощи: картофель, ка¬
пусту, морковь, лук и зелень нарезать, опустить в кипящую
воду и варить под крышкой до готовности. Горячие овоши
протереть через сито, довести до нужной густоты, вливая
отвар или молоко, добавить раствор поваренной соли и
при непрерывном помешивании всыпать манную крупу.
Кипятить 2-3 мин, положить сливочное масло, размешать.Пюре из овощейКартофель — 40 г.Сироп сахарный —2 мл.Капуста свежая — 30 г.Морковь — 30 г.Раствор поваренной соли — 2 мл.Масло сливочное — 5 г.Молоко — И) мл.Овощи промыть, очистить, вымыть и сварить на пару
до готовности. Готовые горячие овощи протереть через
сито или пропустить через протирочную машину, в пюре
положить масло, влить сахарный сироп, горячее кипяче¬
ное молоко и раствор поваренной соли, размешать.Суп-пюре из овощейКартофель — 25 г.Лук репчатый — 2 г.Морковь — 20 г.Крупа манная — 3 г.Капуста свежая — 10 г.Масло СЛ и воч ное — 3 г.Вода или бульон мясной — 60 мл.Петру 1и ка — 1 г.Раствор поваренной соли — 2 г.Укроп — 1 г.
ПРИЛОЖЕНИЯ • 205Подготовленные овощи тушат, как указано. Манную
крупу засыпают в кипящий бульон, варят в течение15	мин и процеживают. Готовые овощи протирают через
сито и соединяют с процежснтшм бульоном; 1СО.'[ИЧеСТВО
супа доводят кипятком до нужного объема, добавляют
остальное количество сливочного масла и раствор пова¬
ренной соли, доводят до кипения.Пюре картофельноеКартофель — 90 г.Раствор поваренной соли — 2 мл.Молоко — 25 мл.Масло сливочное — 5 г.Картофель перебрать, промыть теплой водой, очис¬
тить ножом, по возможности снимая тонкий слой кожу¬
ры, вымыть холодной водой и сварить на пару до готов¬
ности. Готовый картофель в горячем виде хорошо размять
деревянной толкушкой и протереть через сито, добавить
раствор поваренной соли, влить горячее кипяченое моло¬
ко, положить сливочное масло, размешать.Мясо отварное протертоеМясо (курятина, телятина, говядина, крольчатина).
Мясо промыть, сварить до готовности в подсоленной
воде с добавлением кореньев (петрушка, сельдерей) и дваж¬
ды пропустить через обработанную кипятком мясорубку.
Детям с 11-12-месячного возраста можно давать мясо
в виде фрикаделек и паровых котлет.Пюре из мясаМясо — 80 г.Масло сливочное — 2 г.Мука — 2 г.
206 • ПРИЛОЖЕНИЯРаствор поваренной соли — 1—1,5 мл.Молоко — 10 мл.Вареное мясо пропустить 3-4 раза через мясоруб¬
ку. Муку подсушить до розовою цвета, заварить горя¬
чим молоком, хорошо растереть. Полученную массу
соединить с мясным фаршем, добавить масло, раствор
соли, хорошо растереть до пастообразной консистенции.
Простерилизовать, поставив посуду с пюре в кастрюлю с
кипящей водой.Фрикадели рыбныеРыба свежая — филе 40 г.Булка — 10 г.Молоко — 10 мл.Из рыбного филе, срезанного с костей свежей неморо¬
женной рыбы, тщательно выбрать косточки, после чего
вместе с булкой, вымоченной в молоке, пропусти:ть через
мясорубку. Из полученного фарша сделать фрикадели и
варить в подсоленной воде с добавлением кореньев (пет¬
рушка, сельдерей) в течение 20 мин.Из рыбного фарша также можно приготовить паровые
или обычные котлеты.КефирМолоко, пастеризованное при температуре 95 "С,
охлаждают до 20-24 °С, прибавляют закваску в количе¬
стве 3-5%, тщательно перемешивают с молоком и затем
разливают его по бутылочкам. Бутылочки оставляют в
теплой комнате. Когда в молоке образуется достаточно
плотный сгусток, а кислотность достигает 60—70° по
Тернеру, бутылочки переносят в холодное помещение
(6—10 °С). Чаще применяют двухдневный кефир, кислот¬
ность которого доходит до 80-100° по Тернеру.
ПРИЛОЖЕНИЯ . 207Для детей первых месяцев жизни кефир приготовля¬
ют из обычных разведений молока с водой или отварами
(1:1 — Б-кефир или 2:1 — В-кефир).Кефирная закваскаКефирную закваску готовят из сухих кефирных зерен,
заливаемых 5-6-кратным объемом тепловатого молока;
через каждые 2—5 часов воду меняют; это повторяется
4—6 раз, после чего зерна промывают и заливают обез¬
жиренным пастеризованным при 85—90 “С молоком тем¬
пературы 18—22 °С; молоко ежедневно заменяют свежим.
Когда молоко начнет пениться, а грибки всплывут на
поверхность, процесс оживления их считается закон¬
ченным; грибки промывают на сите водой, перекла¬
дывают в чистый стакан, заливают пастеризованным
охлажденным обезжиренным молоком, покрывают ста¬
кан несколькими слоями чистой марли и оставляют при
комнатной температуре. Закваска бывает готова через
10-14 ч; ее процеживают через решето или сито и исполь¬
зуют на приготовление кефира. Грибки промывают водой
и из них приготовляют закваску для следующего дня.
Необходимо систематически контролировать кислот¬
ность получаемого кефира и характер сопутствующей
бактерийной флоры.Творог кальцинированныйМолоко свертывают посредством прибавления к нему
препаратов сычужного фермента или кальциевых солей.
Сычужный препарат вводят не в сырое молоко, а в кипя¬
ченое, которое охлаждают до требуемой температуры.
Полученный сгусток откидывают на марлю и подвеши¬
вают в холодном месте. Когда сыворотка стечет, сгусток
протирают 3—4 раза сквозь мелкое сито.
208 * ПРИЛОЖЕНИЯТворог 5%Молоко свертывают посредством прибавления к нему
кефирной закваски в количестве 5%. Через 10—14 часов
устанавливают на паровую баню. Полученный сгусток
откидывают на марлю и подвешивают в холодном месте.
Когда сыворотка стечет, сгусток протирают 3-4 раза
сквозь мелкое сито.Соки ягодные и фруктовыеСпелые, свежие и чистые ягоды перебирают, обмы¬
вают на сите кипяченой водой, затем очищают от пло¬
доножек, перекладывают в двойной слой марли, разми¬
нают ложкой и отжимают вперекрутку. Полученный сок
процеживают в фарфоровую посуду и соединяют или с
овощным соком, или с сахарным сиропом.Фрукты обмывают кипятком, очищают от кожуры,
разделяют на дольки, кладут в марлю, разминают ложкой
и отжимают вперекрутку. Яблоко ошпаривают, натирают
на терке вместе со шкуркой и тоже отжимают в двойном
слое марли. Для получен и я соков из плодов и ягод приме¬
няют также соковыжималки и соковарки,Из одного лимона получается около 40 мл сока, из
апельсина — 50 мл, из мандарина — 25 мл, из яблока сред¬
ней величины — 50 мл сока.Сок морковныйМорковь сырая — 200 г.Морковь промыть в теплой воде щеткой, очистить от
кожуры, вымыть теплой водой, обдать кипятком, нате¬
реть на терке из нержавеющей стали и отжать сок (полу¬
чится 100 г).Морковный сок дают в чистом виде или в соединении
с капустным, клюквенным, фруктовым и т.п.
ПРИЛОЖЕНИЯ • 209Сок капустныйКапуста белокочанная свежая — 200 г.Кочаны белокочанной капусты очистить, вымыть
кипяченой водой, мелко нашинковать, размять деревян¬
ной тол кушкой и отжать сок. Капустный сок отдельно не
дают, его прибавляют в другие соки в количестве 10%.Кисель из клюквыКлюква — 15 г.Сироп сахарный — 20 мл.Вода — 90 мл.Мука картофельная — 4 г.Клюкву перебрать, промыть холодной водой, перенес¬
ти на сито, обдать кипятком, размять деревянной ложкой
или толкушкой и отжать сок. Сок собрать в фарфоровую
или стеклянную банку, закрыть крышкой и поставить в
холодное место. Выжимки от клюквы переложить в каст¬
рюлю, залить отмеренным количеством воды, довести до
кипения, после чего отцедить через марлю или сито. Часть
отвара отлить, остудить и развести в нем отвешенное
количество картофельной муки. Костал ьному отвару при¬
бавить сахарный сироп, размешать и довести до кипения.
В кипящий отвар при непрерывном помешивании доба¬
вить разведен н ы й крахмал и еще раз дать к иселю вскипеть.
В готовый кисель влить ранее отжатый сок, размешать.Кисель из свежих фруктов и ягодфрукты свежие — 50 г.Мука картофельная — 4 г.Вода — 65 мл.Сироп сахарный — 15 мл.Свежие яблоки или другие фрукты перебрать, вымыть,
разрезать на части, удалить сердцевину и семена, поло-
210 • ПРИЛОЖЕНИЯЖИТЬ в кастрюлю, залить отмеренным количеством воды
и варить под крышкой до готовности яблок. Отвар от
яблок процедить, а яблоки протереть через сито, добавить
сахарный сироп, довести до кипения и при помешивании
ввести картофельную муку, предварительно разведен ную
охлажденным фруктовым отваром, после чего еш,с раз
довести до кипения.Кисель из сухофруктовСухофрукты — 15 г.Аскорбиновая кислота — 20 мг.Мука картофельная — 4 г.Вода — 95 мл.Сироп сахарный — 15 мл.Сухие фрукты перебрать, промыть, залить холодной
водой и оставить на несколько часов для настаивания
(можно с вечера). Затем сухофрукты разварить в той же
воде, в которой производилось настаивание, отвар проце¬
дить, а мягкую часть фруктов протереть через сито, доба¬
вить сахарн ый сироп и аскорбиновую кислоту, довести до
кипения, заварить картофельной мукой.Кисель из ягод черной смородиныСмородина черная сушеная — 8 г.Мука картофельная — 4 г.Вода — 100 мл.Сироп сахарный — 15 мл.Сухие ягоды черной смородины перебрать, про¬
мыть, залить холодной водой и оставить в кастрюле на
ночь, затем настой вскипятить вместе с ягодами, проце¬
дить через двойной слой марли, ягоды отжать и удалить,
в отвар добавить сахарный сироп, заварить картофель¬
ной мукой.
ПРИЛОЖЕНИЯ *211Кисель из плодов шиповникаСухие плоды шиповника — 8 г.Сироп сахарный — 15 мл.Вода — 100 мл.Мука картофельная — 4 г.Сухие плоды шиповника перебра1ь, промыть холодной
водой, раздробить деревянной толку некой, залить кипятком
и оставить на ночь. Затем настой процедить через марлю,
сложенную в три-четыре слоя, отцеженные плоды удалить,
к настою добавить сахарный сироп, довести до кипения,
запарить картофельной мукой, еще раз довести до ки ггения.Настой из плодов шиповника с сахаромСухие плоды шиповника — 10 г.Сироп сахарный — 10 мл.Вода — 105 мл.Плоды шиповника перебрагь, промыть, размять дере¬
вянной толкушкой, залить горячей водой, кипятить насла-
бо.м огне под крышкой в течен ие 8-1 о мин и оставить на ночь
для настаивания, Затем настой процедить через несколь¬
ко CJюeв марли, добавить сахарный сироп, размешать.Сироп сахарный1 кг сахара заливают 300 мл воды, кипятят, доливают
горячей кипяченой водой до 1 л и профильтровывают,
1 мл этого сиропа соотвегствует 1 г сахара. Аналогично
готовят солевой раствор. Объем растворов уменьшают,
соответственно уменьшая сахар (соль) и воду.4.	Система питания в детской больнице(Приказ М3 РФ от 05.08.03 № 330 «О мерах по совер¬
шенствованию лечебного питания в лечебно-профилак¬
тических учреждениях Российской Федерации», в ред.
212 ♦ ПРИЛОЖЕНИЯприказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624,
от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316.)С целью оптимизации лечебного питания, совершенст¬
вования организации и улучшения управления его качес¬
твом в лечебно-профилактических учреждениях вводит¬
ся новая номенклатура диет (система стандартных диет),
отличают и хся но содержанию основных пищевых вешеств
и энергетической ценности, технологии приготовления
пиши и среднесуточному набору продуктов. Ранее при¬
менявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1—16 по
Певзнеру) объединяются или включаются в систему стан-
дартныхдиет, которые назначаются при различных заболе¬
ваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни
или осложнений со стороны разл ичных органов и систем.Прежде чем представить стандартные диеты, напом¬
ним показания к назначению лечебных и обших столов
по Певзнеру.Лечебные и общие столы по мл Певзнеру№столаПоказание к назначению диеты, вид патологии1аЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический гастрит и гастродуоденит в стадии
обострения, острый гастрит16Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический гастрит и гастродуоденит (начало стихания
процесса)1вЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический гастрит и гастродуоденит с повышенной
и нормальной секрецией в фазе затухания воспалительно¬
го процесса, а также хирургические больные
после полостных операций и тонзиллэктомии
ПРИЛОЖЕНИЯ • 213Окончание табл.N9столаПоказание к назначению диеты, вид патологии2Острый гастрит, энтерит, колит в период реконвалесценции,
хронические гастриты с секреторной недостаточностью,
хронические колиты, энтериты в период ремиссии3Хронические заболевания кишки с преобладанием запоров4а,
6, вОстрые и хронические колиты, энтероколиты, гастроэнтв-
роколиты в периоды обострения, стихания, ремиссии
и выздоровления5аВирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени,
хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, панк¬
реатит вне обострения, пиелонефрит5пОстрый и хронический панкреатит в фазе обострения6Уратурия. подагра, мочекислый диатез,
мочекаменная болезнь7аОстрый нефрит, хронический нефрит в стадии обострения
(в первые 1-3 дня — по клиническим показаниям)76,8Острый нефрит в фазе стихания (б) и ремиссии (в), хрони¬
ческий гломерулонефрит8Ожирение9Сахарный диабет10Заболевания сердца в стадии компенсации, гипертоничес¬
кая болезнь 1-11 стадии11Туберкулез легких и костей, истощение после инфекцион¬
ных болезней, операций, анемии12Заболевания нервной системы13Острые инфекционные заболевания14Фосфатурия. Заболевания, не требующие специальных
лечебных диет; период выздоровления при некоторых
заболеваниях (воспалении легких, ангине и др.)15ИІ6Здоровые дети от 3 до 15 лет и от 1 года 3 мес до 3 лет
214 . ПРИЛОЖЕНИЯСтандартные диетыI.	Основная стандартная (столы по Певзнеру № 1, 2,3,	5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15)— диета с физиологическим
содержанием белков, жиров и углеводов, обогашенная
витаминами, минеральиыми веществами, растительной
клетчаткой (овоши, фрукты). При назначении диеты
больным сахарным диабетом рафинированные углеводы
(сахар) исключают. Ограничивают азотистые экстрак¬
тивные вeu^ecтвa, поваренную соль (6-8 г/день), про¬
дукты, богатые эфирными маслами, исключают острые
приправы, игпинат, шавель, копчености. Блюда готовят
в отварном виде или на пару, запекают. Температура
горячих блюд не более 60-65 °С, холодных блюд — не
ниже 15 'С. Свободная жидкость — 1,5-2л. Ритм питания
дробный, 4-6 раз в день.II,	С механическим и химическим щажением (столы по
Певзнеру № 16, 46, 4в, 5п I вариант; в педиатрии —16	протертый, с учетом возрастных особенностей) —
диета с физиологическим содержанием белков, жиров
и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными
веществами, с умеренным ограничением химических
и механических раздражителей слизистой оболочки и
рецепторного аппарата Ж КТ. Исключают острые закус¬
ки, приправы, пряности; ограничивают поваренную соль
(6-8 г/день). Блюда 1о говят в отварном виде или на пару,
протертые и непротертые. Температура пищи — от 15 до
60—65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания
дробный, 5-6 раз к день.П1, С повышенным количеством белка— высокобелко¬
вая диета (столы по Певзнеру № 4а, 5п II вариант, 7в,
7г, 96, 106) — диета с повышенным содержанием белка,
нормальным количеством жиров, сложных углеводов и
ПРИЛОЖЕНИЯ *215ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначе¬
нии диеты больным сахарным диабетом и после резекции
желудка с демпинг-синдромом рафинированные углево¬
ды (сахар) исключают. Ограничивают поваренную соль
(6-8 г/день), химические и механические раздражители
желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отвар¬
ном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом
виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60-65'’С.
Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный,
4—6 раз в день.IV.	С пониженным количеством белка — низкобелковая
диета (столы по Певзнеру № 7а, 76)— диета с ограни¬
чением белка до 0,8 или 0,6 г, или 0,3 г/кг идеальной
массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким огра¬
ничением поваренной соли (1,5-3 г/дснь) и жидкости
(0,8-1 л). Исключают азотистые экстрактивные вещес¬
тва, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски.
В диету вводят блюда из саго, безбелковый хлеб, муссы
из набухающею крахмала. Блюда готовят без соли, в
отварном виде, на пару, непротертые, неизмельченные.
Рацион обогащают витаминами, минеральными вещес¬
твами. Свободная жидкость — 0,8—1,0 л. Ритм питания
дробный, 4-6 раз в день.V.	С пониженной калорийностью — низкокалорийная
диета (столы по Певзнеру № 8, 8а, 86, 10) — диета с
умеренным ограничением энергетической ценности
(до 1300—1600 ккал/день) преимущественно за счет жи¬
ров и углеводов. Исключают простые сахара, ограни¬
чивают животные жиры, поваренную соль (3-5 г/день).
Включают растительные жиры, пищевые волокна (сырые
овоши, фрукты, пищевые отруби). Ограничивают жид¬
кость. Пища отварная или готовится на пару, без соли.
216 • ПРИЛОЖЕНИЯСвободная жидкость— 0,8-1,5л. Ритм питания дроб¬
ный, 4-6 раз в день.Наряду с основными стандартными диетами в лечеб¬
но-профилактическом учреждении в соответствии с их
профилем используют:*	хирургические диеты (0-1; О-П; 0-111; 0-1V; диета при
язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка)
и др.;•разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная,
рисово-компотная, картофельная, творожная, соко¬
вая, мясная и др.);•специалы1ые рационы (диета калиевая, магниевая, зон-
довая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для
разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская
диета и др.);•	энтеральное питание— вид нутритивной терапии,
при которой питательные вещества вводят перораль¬
но или через желудочный (внутрикишечный) зонд
при невозможности адекватного обеспечения энер¬
гетических и пластических потребностей организма
естественным путем при ряде заболеваний. Детям от
рождения до 1 года рекомендуют готовое энтераль¬
ное питание «Инфатрини» (Голландия), от 1 года
до 6 лет — «Нутрини» Стандарт, с пищевыми волок¬
нами, Энергия (Голландия), которые оптимизируют
рост и развитие ребенка.Врачу-педиатру лечебно-профилактических учрежде¬
ний всегда следует помнить о питании детей с рождения
до 1 года Змее, которым обязательно составляют меню-
раскладку по часам с расчетом суточного и разового
объема пищи, при необходимости с расчетом белков,
жиров, углеводов и калорий. Важно выполнение требо¬
ПРИЛОЖЕНИЯ -217ваний по питанию со стороны среднего медицинского
персонала — составление ежедневного листа питания с
количеством съеденных продуктов и блюд прикорма и
молочных смесей.в пищевых блоках детских лечебно-профилактичес¬
ких учреждений должны строго соблюдать:•требования по устройству пищеблока, санитарному
содержанию и технологии приготовления пищи,
предусмотренные действующими санитарными пра¬
вилами для предприятий общественного питания;
•санитарные правила условий и сроков хранения и
реализации особо скоропортящихся продуктов;
•требования обязательных профилактических и
медицинских обследований работников пищеблока,
раздаточных и буфетных.Раздачу готовой пищи проводят буфетчицы и дежур¬
ные медицинские сестры только в халате с маркировкой
«Для раздачи пиши» не позднее 2 ч после ее приготовления,
включая время доставки пищи в отделение. Технический
персонал, занятый уборкой палат и других помещений
отделения, к раздаче не допускается. Питание проводят в
специально выделенном помещении — столовой.Мытье посуды осуществляют только в моечной
с соблюдением режима обеззараживания посуды. Кате¬
горически запрещается оставлять в буфетных остатки
пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые
остатки со свежими блюдами. После каждой раздачи
пищи проводят тщательную уборку помещений буфет¬
ной и столовой с применением растворов дезинфицирую¬
щих средств. Уборочный материал после мытья заливают
0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1%
раствором хлорамина на 60 мин, далее прополаскивают
218 • ПРИЛОЖЕНИЯВ проточной воде и сушат (инвентарь используют строго
по назначению).Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать
правила личной гигиены. Ответственные за соблю¬
дение санитарных требований при приготовлении и
отпуске готовой пиши в пищеблоке — зав. производ¬
ством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая,
врач-диетолог, в отделении — буфетчицы и старшие
медицинские сестры.Личные продукты питания детей (передачи из до¬
ма) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и спе¬
циальном холодильном шкафу (скоропортящиеся про¬
дукты).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАВерещагина ТГ. Питание детей первого года жизни. Ч. I.
Естественное вскармливание: учебное пособие / Т.Г. Ве¬
рещагина, И.Г. Михеева, О.Б. Курасова. — М.: РГМУ,
2009. - 92 с.Горелова Ж.Ю. Питание детей. Избранные лекции по пе¬
диатрии /под ред. A.A. Баранова, P.P. Шиляева, B.C. Ка¬
ганова, Ж.Ю. Горелова. — М., 2005. — С. 616—636.Капранова Е.И. Материнское молоко — «золотой стан¬
дарт» пищи маленького ребенка. — М.: ММА им. Сеченова,2002.	- 30 с.Каталог продуктов промышленного производства для
питания здоровых детей/под ред. К.С. Ладодо, Т.Э. Бо¬
ровика, ГЮ. Сажинова. — М., 2003. — 4И с.Кильдиярова P.P. Педиатру на каждый день; справочник /
P.P. Кильдиярова. — 7-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2010. — 192 с.Колесникова М.Б. Питание детей первого года жизни /
М.Б. Колесникова, P.P. Кильдиярова, — Ижевск: Эксперти¬
за, 1999.- 28 с.Конь И.Я. Каши в питании детей первого года жиз¬
ни //ДетскийДоктор. — 1999. — № 2. — С. 70-74.Конь И.Я. Организация питания детей в дошкольных
учреждениях, — М.: МИПКРО, 1999. — 147 с.Конь И.Я. Питание детей первого года жизни: совре¬
менные представления// Педиатрия. — 2006. — № 1. —
С. 63-71.Кормление и питание грудных детей и детей раннего
возраста: метод, рекомендации для Европейского региона
ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского
Союза// K.F. Michaelsen, L. Weaver, F. Branca, A. Robertson. —
ВОЗ / ЮНИСЕФ, 2000. - № 87. - 170 с.
220 • РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАКраснов М.В. Питание детей раннего возраста/ М.В. Крас¬
нов, В.М. Краснов. — Чебоксары: Изд-по Чут$аш. ун-та,
2003. - 368 с.Ладодо КС. Питание здоропого и больного ребенка /
К.С. Ладодо, Л.В. Дружинина. — М., 1994. — 202 с.Лукушкта Е.Ф. Руководство по питанию здорового и
больного ребенка. ~ Н. Новгород: НГМА, 1997. — 258 с.Мазурин A.B. Учебное пособие по питанию здорового
ребенка. — М.: Медицина, 1980. — 208 с.Нетребенко O.K. Белок в питании грудных детей: нормы
потребления и современные рекомендации//Вопросы сов¬
ременной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 44-47.Нетребенко O.K. Иммуномикронутриенты в питании
детей/О.К, Нетребенко, Л.А, Щеплягина//Трудный паци¬
ент. — 2006. - № 6. - С, 21-25,Основы вскармливания детей первого года жизни:
учебно-методическое пособие/под ред. Е. и. Капрановой,
H.A. Геппе. — М., 2005. — 52 с.Пикуза О.И, Современные аспекты иитания здоровых
и больных детей раннего возраста: метод, рекомендации
для системы последипло.много образования /О.И. Пикуза,
И.К. Шошина, Д.Р. Магсумова. — Казань; КГМУ, 2008. —
63 с.Питание детей первого года жизни: учеб но-метод, по¬
собие/под ред. В.А. Филина, Т.Т Верещагиной. — М.,2003.-80 с.Питание здорового и больного ребенка: пособие для вра¬
чей/под ред. В.А. Тутельяна, И.Я, Коня, Б.С. Каганова.—
М., 2007.- 37 с.Питание здорового и больного ребенка: учебно-метод,
пособие / А. М. Ожегов, Н.И. Пенкина, И.Н. Петрова и др. —
Ижевск, 2009. — 140 с.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА • 221Питание здоровых и больных детей преддошколыто-
го, дошкольного и школьного возраста: метод, пособие
для системы последипломного образования / О.И. Пикуза,
Н.К. Шошина, R.A. Самороднова и др. — Казань; КГМУ,
2008. - 45 с.Приказ от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершенство¬
ванию лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях Российской Федерации«» / в ред. приказов
Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624, от 10.01,2006
№ 2, от 26.04.2006 № 3)6. - М., 2003, - 37 с.Рациональное питание. Рекомендуемые уровни потреб¬
ления пищевых и биологически активных веществ: метод,
рекомендации. МР2.3.1.1915. — 2004. — 41 с.Руководство по детскому питанию/пол ред. В.А. Ту-
тельяиа, И.Я. Коня. — М.: Медицинское информационное
агентство, 2004. — 662 с.Санитарно-эпидемиологические правила и нормати¬
вы (СанПиН 2.3.2.1940-05) «Организация детского пита¬
ния». — М., 2005.Скворцова В.А. Современные каши аромышленного про¬
изводства в питании детей раннего возраста / В.А. Сквор¬
цова, Т.Э. Боровик, К.С, Ладодо и др. // Вопросы современ¬
ной педиатрии. — 2004. — Т. 3, 1. — С. 61-64.Современные принципы и методы вскармливания детей
первого годажизни. Методические указания № 225, Москва,
1999 г. / И.Я. Конь, Т.Н. Сорвачева, Е.М. Фатеева и др. // Воп¬
росы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 4. — С. 6.Шовкун В.А. Прттание детей от рождения до года / В.А. Шов-
кун, H.H. Усейнова. — М.; Ростов н/Д., 2005. — 160 с.Юрьев В.В. Практика вскармливания детей первого года
жизни: учебное пособие / В.В. Юрьев, Е.И. Алешина. —
СПб.: Питер, 2009. - 176 с.
222 . РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАButte N. The Start Healthy Feeding Guidelines for Infants
and Toddlers/N. Butte, K, Cobb, J. Dwyer et al. //J. American
Dietetic Association. — 2004. — Suppl. 104 (3). — P. 442-454.ESPGAN Committee on nutrition. Guidelines on infant
nutrition. IT Reccomendation for the composition of follow
up formula and beikost//Acta Paeditric Scand. — 1981.—
Suppl. 287. - P 1-25.http:/WWW. raiedlink.ru
http;/www.rusmedserv.com
http:/www.medportal.ru
http:/www.doctor.ru
http:/w ww.journals.medi.ru
httpi/www.med- consult.ru
http:/www. SuperCook.ru
p.p. КильдияроваПитание
и режим жен¬
щины во время
бергменностиЕстественноевскармливаниеИскусственноевскармливаниеСмешанноевскармливаниеПрикормСпособы расче¬
та количества
пищи детям
до одного года
Примерные
мзню питания
детей первого
года жизни0ргамизаи<1Я
литания детей
старше года■ www.geotar.ru
. wwwmcdknigaservis.ruВ руководстве изложены принципы
рационального питания здоровых де¬
тей от момента рождения до подрост¬
кового возраста. Представлены основы
подготовки женщины до и после родов
к кормлению ребенка грудью. Доказаны
преимущества грудного вскармливания,
объяснены порядок и техника введения
прикорма, рассмотрены рекомендации
подбора смесей и организации питания
при отсутствии молока у матери. Даны
схемы питания с расчетом основных ин¬
гредиентов в соответствии с требовани¬
ями ВОЗ и Национальной программы оп¬
тимизации вскармливания детей первого
года жизни в РФ. В приложении приве¬
дены ситуационные задачи с эталонами
ответов, таблица содержания пищевых
ингредиентов и калорий в пищевых про¬
дуктах, технология приготовления блюд
прикорма, современная система лечеб¬
ного питания в детской больнице.Руководство предназначено врачам-
педиатрам, семейным врачам, а так¬
же представ-
ляет интересдля студентов Н I I М II I IН
педиатрическо- Н I I |М III IН
го факультета Н I I М II I |Н
медицинских Н I II М III IН
вузов.	И1м;то|5Ш11^