.,






narządów moszny


Anna Paik, Wiesław Jakubowski


+


+


+


ULTRASONOGRAFIA
PRAKTYCZNA '




MAK
med




SERIA WYDAWNICZA:
i1



GRAFIA


.


Tom XV
OIAGNOS1YKA
ULTRASONOGRAFICZNA
narządów moszny
Anna Pajk, Wiesław Jakubowski


Zawartość publikacji:
Technika badania ultrasonograficznego moszny - Anatomia prawidłowa
i ultrasonograficzna narządów moszny - Nowotwory jąder - Urazy moszny
- Skręt jądra, prz czepków jądra i najądrza - Stany zapalne jądra i moszny
- Torbiele jąder - Zmiany poza miąższem jąder - Zwapnienia - Wnętrostwo
i ektopia jąder - Atrofia jąder - Ultrasonografia prącia - Ultrasonografia
moszny w niepłodności


Dotychczas ukazały się:


SONOMAMMOGRAFIA
ULTRASONOGRAFIA ŚLEDZIONY
EGZAMIN Z ULTRASONOGRAFII
ECHOKARDIOGRAFIA WAD
WRODZONYCH SERCA
ULTRASONOGRAFIA GRUCZOŁU
KROKOWEGO
DIAGNOSTYKA USG W POŁOŻNICTWIE
I GINEKOLOGII
ULTRASONOGRAFIA W NEONATOLOGII
ULTRASONOGRAFIA NARZĄDU RUCHU
ATLAS SONOMAMMOGRAFICZNY
STANDARDY BADAŃ
ULTRASONOGRAFICZNYCH PTU
ECHOKARDIOGRAFIA
I KARDIOLOGIA PŁODU
DIAGNOSTYKA ULTRADZWIĘKOWA
ENDOSONOGRAFIA
W lAGNOSTYCE CHORÓB ODBYTNICY
I KANAŁU ODBYTU
ISBN 83-88322-11-7


pod red. Wiesława Jakubowskiego
pod red. Marii Krystyny Walas
Marveen Craig


Janina Aleszewicz-Baranowska


Ewa Kuligowska, Andrzej Cieszanowski


Janice Hickey, Franklin Goldberg
Ewa Helwich, Ewa Szwałkiewicz-Warowicka
Małgorzata Serafin-Król
Wiesław Jakubowski
praca zbiorowa
pod. red. Wiesława Jakubowskiego


Maria Respondek-Liberska
Andrzej Nowicki


Iwona Sudoł-Szopińska


. "
,


58ztQ09 1




MAK
med


9 788388 32211 2 >




DIAGNOSTYKA
UL TRASONOGRAFICZNA
narządów moszny

1
Seria wydawnicza
pod redakcj ą naukową prof. Wiesława Jakubowskiego
ULTRASONOGRAFIA
PRAKTYCZNA "':łr::;'"':":",'1><." ".
.... ....
"< :;<"""-: """:;::\:'
't  .:.. --:::
"" . .. :>: ;. .-::--
I
1

Tom XV, Gdańsk 2002

DIAGNOSTYKA
UL TRASONOGRAFICZNA
narządów moszny
Anna Paik, Wiesław Jakubowski
.
!

Gdańsk 2002

(Q Copyright by Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 2002
Kopiowanie części lub całości publikacji bez pisemnej zgody Wydawcy zabronione.
Redakcja naukowa serii
Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
Korekta
Aneta Zalesińska
Projekt i realizacja okładki
DYLIS Studio
Łamanie i skład
Jolanta Rucka
Druk i o[JIYlJva
Drukarnia "SteIla Maris"
..::*:."i:;:.:::::..
"':;!:;:!i"''*-'"
":"'""-$:::-:'
Wydawnictwo Medyczne MAKmed
80-156 Gdańsk, ul. Kozietulskiego 8
e-mail: info@makmed.pl
www.makmed.pl

MAK
lII.cI
Wszystkie publikacje Wydawnictwa Medycznego MAKmed
są dostępne w sprzedaży wysyłkowej
Informacje o ofercie w internecie: www.makllled.pl
ISBN 83-88322-11-7

ł
Przedmowa
Kolejna już, piętnasta książka w Serii Wydawniczej Ultrasonografia Praktyczna pośv't'ię-
cona jest diagnostyce ultrasonograficznej narządów l11oszny.
Badanie USG z zastosowanie111 głowic szerokopasl11owych o wysokiej częstotliwości z op-
cjal11i Dopplera spektralnego, kolorowego i l110CY jest najważniejszym badanie711 obrazo-
WY'11 we współczesnej diagnostyce chorób narządów l11oszny. Badaniel11 rozpoczynający,n
i kończącY711 algoryt711 diagnostyczny. Nie wykazano wyższości i większej przydatności w dia-
gnostyce chorób lnoszny innych badań obrazowych jak tomografia komputerowa czy rezo-
nans magnetyczny. Badanie USG dzięki pełnemu bezpieczeństwu idealnie nadaje się róvv-
nież do 1110nitorowania wielu chorób narządów l110szny w trakcie ich leczenia. POH'inno być
wykonane jako następne po badaniu przed111iotoWY111 i POd711iotoWY111 we wszystkich przy-
padkach podejrzenia choroby l11oszny. Jest to badanie pierwszoplanowe w chorobach zapal-
nych, nOH'otworoHych, ostlych i urazach 1110szny.
Książkę tę z pełnym przekonaniel11 1110żna polecić wszystkil11, którzy profesjonalnie zaj-
l11Ują się diagnostyką ultrasonograficzną w urologii, pediatrii, endo klyn o logi i, onkologii,
leczeniu l11ęskiej niepłodności.
Przedstawiono w tej książce wszystkie współczesne 1110żliwości badania USG vp diagnos-
tyce chorób jądel najądrzy, powrózka nasiennego, ściany 1110szny i jej urazów w skali czar-
no-białej oraz z wykorzystaniel11 Dopplera kolorowego, Dopplera lnocy, ultrasonograficz-
nych środków kontrastujących, oraz zastosowania USG w diagnostyce chorób prącia.
Wiesław Jakubowski
J

Autorzy książki
dr n. med. Anna Pajk
asystent Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego AM
w Warszawie
dr hab. med. Paweł Wieczorek
p.o. kierownika Zakładu Radiologii Pediatrycznej AM w Lublinie
prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej 11 Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie

Moim Rodzicom, lekarzom
Halinie i Krzysztofowi Pajkom
Anna Pajk
Mojemu pierwszemu
Nauczycielowi Medycyny
śp. dr hab. med. Józefowi Dackiewiczowi
Wiesław Jakubowski

Spis treści
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Rozdział l.
Rozdział 2.
Rozdział 3.
Rozdział 4.
Rozdział 5.
Roadział 6.
Rozdział 7.
Rozdział 8.
Rozdział 9.
Technika badania ultrasonograficznego moszny .............. .13
1.1. Pomyłki w badaniu USG jąder i moszny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna narządów moszny . . . .15
N o w o twory j ą d er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
3 .1. Nasieniak (Selninolna) ................................ .26
3.2. Guz z kOlnórek embrionalnych (En1blyonal cel! carcinolna) . . . . .29
3.3. Potworniak złośliwy (Teratocarcinoma) ................... .29
3.4. Kosmówczak (Choriocarcinolna) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
3.5. Guzy przerzutowe jąder i nacieki jąder w przebiegu chorób
limfoproliferacyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
3.6. Nowotwory jąder u dzieci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Urazy moszny ......................................... .37
Skręt jądra, przyczepków jądra i najądrza .................. .41
5.1. Skręt jądra ..........................................41
5.2. Skręt przyczepków jądra i najądrza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Stany zapalne jądra i moszny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
6.1. Zapalenia ostre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
6.2. Zapalenia przewlekłe ................................. .56
Torbiele jąder ..........................................59
7.1. Torbiele jąder o charakterze łagodnym .................... .59
7.2. Torbiele jąder w guzach nowotworowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
7.3. Dysplazja torbielowata jąder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Zmiany poza miąższem jąder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
8.1. Wodniak jądra (Hydrocele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
8.2. Żylaki powrózka nasiennego (Varicocele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
8.3. Torbiel nasienna (Spermatocele) ........................ .68
Zwapnienia ............................................71
9. ] . Zwapnienia i mikrozwapnienia w miąższu jąder . . . . . . . . . . . . . .71
9.2. Zwapnienia poza miąższem jąder ........................ .73

Rozdział 11.
Rozdział 12.
Wnętrostwo (Criptorchidismlls) i ektopia jąder ................75
10.1. Wnętrostwo (Criptorchidisnlus) ........................ .75
10.2. Ektopia jąder ...................................... .77
Atrofia jąder ...........................................79
Ultrasonografia prącia ...................................81
12.1. Technika badania ................................... .81
12.2. Anatolllia USG prącia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
12.3. Zaburzenia erekcji pochodzenia tętniczego . . . . . . . . . . . . . . . . .83
12.4. Zaburzenia erekcji pochodzenia żylnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Ultrasonografia moszny w niepłodności ..................... 85
Rozdział 10.
Rozdział 13.
s u m m a ry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Zalecane piśmiennictwo ...............................................95

,
W stęp
Począwszy od pionierskich prac Miskina i Baina (1974), którzy po raz pierwszy uzyskali
obraz ultrasonograficzny 1110szny w prezentacji B-n10de, ultrasonografia stała się podstawo-
wą metodą obrazową w diagnostyce chorób jąder i moszny. Zastosowanie obrazowania ul-
trasonograficznego w czasie rzeczywistYlll, głowice liniowe o wysokiej częstotliwości oraz
wprowadzenie Dopplera pulsacyjnego, Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera 1110CY
ulllożliwiło wiarygodną i rzetelną diagnostykę ultrasonograficzną chorób jąder i l11oszny.
Inne techniki obrazowe narządów l110szny (rezonans ll1agnetyczny, tOlllografia kompute-
rowa, scyntygrafia, angiografia) stały się metodallli uzupełniającyn1i w stosunku do ultraso-
nografii. Wskazania do wykonania badania ultrasonograficznego l110szny obejl11ują:
- ból1110szny (uraz, stan zapalny, skręt szypuły jądra),
- podejrzenie obecności guza jądra,
- przepuklinę kanału pachwinowego,
- powiększone węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej w badaniu USG jal11Y brzusznej
i poszerzenie cienia śródpiersia w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej,
- choroby rozrostowe układu chłonnego,
- atrofię jąder,
- wnętrostwo,
- niepłodność,
- przedwczesne dojrzewanie lub fel11inizację.
Badania ultrasonograficzne jąder i l110szny są całkowicie bezpieczne zarówno u chłop-
ców, jak i u l11ężczyzn. Nie powodują zwiększonego ryzyka niepłodności l11ęskiej.
'ł
I

Rozdział 1
Technika badania ultrasonograficznego
moszny
Badania ultrasonograficzne moszny powinny być przeprowadzane w zaciemnionym
pomieszczeniu, w którym temperatura nie może być za niska. Zbyt niska temperatura
(poniżej 18 0 C) może powodować odruch z mięśnia dźwigacza jądra (częściej występu-
jący u dzieci), w wyniku którego jądra są podciągane do góry, nawet poza worek mosz-
nowy. Osoba badana leży w pozycji na wznak. Dobrze jest umieścić niewielki wałek
z gazy lub ligniny między udami badanego mężczyzny, w celu ułatwienia ułożenia
moszny. Prącie w czasie badania moszny najlepiej ułożyć na brzuchu i przykryć podkła-
dem lub ręcznikiem. Przed wykonaniem badania ultrasonograficznego obowiązuje ze-
branie wywiadu i badanie palpacyjne narządów moszny.
Do badań ultrasonograficznych moszny stosowane są głowice liniowe o wysokiej
częstotliwości, najlepiej głowice wieloczęstotliwościowe lub szerokopasmowe o często-
tliwości 5-12 MHz, wyposażone w opcje Dopplera kodowanego kolorem iDopplera
mocy. W przypadku używania głowic o jednej częstotliwości, częstotliwością minimal-
ną, podobnie jak w diagnostyce USG innych narządów położonych powierzchownie,
jest 7,0 MHz. Długość ogniskowa tych głowic powinna być stosunkowo niewielka (do
4-5 cm), tak aby umożliwić badanie USG moszny bez konieczności używania nakładek
dystansujących.
Badanie rozpoczyna się od jądra i najądrza, w których nie podejrzewa się nieprawid-
łowych zmian morfologicznych. W tej części badania dobiera się optymalne nastawy
ultrasonografu, których nie zmienia się przy badaniu jądra lub najądrza zmienionego
patologicznie. Dotyczy to zarówno badania USG w skali szarości, jak również w Dop-
pIerze kodowanym kolorem i Dopplerze mocy. W czasie każdego badania wykonuje się
podłużne, poprzeczne i skośne przekroje przez miąższ jądra, głowę najądrza i worek
mosznowy. W każdym badaniu zawsze należy uwidocznić całe jądro, jego wnękę,
osłonki jądra, przegrodę moszny. Wszystkie nieprawidłowe zmiany morfologiczne
uwidocznione w badaniu moszny muszą posiadać swoją dokumentację zdjęciową, która
jest integralną częścią opisu badania USG l11oszny.

14 Diagnostyka ultrasonogrqflczna narządóvv ,noszny
Opis badania USG moszny musi zawierać:
informacje o morfologii jądra i najądrza, powrózku nasiennym, nieprawidłowej za-
wartości worka mosznowego,
- charakterystykę wszystkich nieprawidłowych znlian nlorfologicznych w jądrze, na-
jądrzu, powrózku nasiennym z oceną ich echogeniczności, wynl i arów, lokalizacji,
unaczynIenIa,
- wnioski diagnostyczne,
- ewentualne propozycje innych badań diagnostycznych lub kliniczno-konsultacyj-
nych, propozycje powtórnego badania USG np. po leczeniu przeciwzapalnym.
W przypadku podejrzenia żylaków powrózka nasiennego lub przepukliny pachwi-
nowej obowiązuje wykonanie badania w czasie próby Valsalvy w pozycji stojącej.
W przypadku wykrycia guza jądra, konieczne jest jednoczasowe wykonanie badania
USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem wnęki obydwu nerek oraz prze-
strzeni zaotrzewnowej.
1.1. Pomyłki w badaniu USG jąder i moszny
Zmiany ogniskowe w polu bliskim
Jądro, podobnie jak inne narządy położone powierzchownie, podczas wykonywania
badania USG zlokalizowane jest w bezpośredninl sąsiedztwie głowicy ultrasonogra-
ficznej, dlatego też nastawy aparatu USG powinny być dobrane w taki sposób, aby do-
brze widoczne były struktury i tkanki bezpośrednio przylegające do głowicy. Wykony-
wanie badania USG głowicami o wysokiej częstotliwości (7,0-12,0 MHz) umożliwia
ustawienie strefy ogniskowania w polu bliskim. W przypadku braku możliwości usta-
wienia strefy ogniskowania w polu bliskil11 konieczne jest zastosowanie nakładki dys-
tansującej.
Badanie porównawcze obydwu jąder w skali szarości
Podczas wykonywania badania USG jąder konieczne jest porównanie echogenicz-
ności miąższu obydwu jąder. Jest to szczególnie ważne w diagnostyce chorób obejmu-
jących cały miąższ jądra, jak np. stan zapalny czy nacieczenie miąższu jądra w wyniku
chorób o charakterze rozrostowym. Znliana stopnia echogeniczności miąższu jądra
może być tak niewielka, że nie jest ona możliwa do stwierdzenia bez przeprowadzenia
badania porównawczego.

Rozdział 2
Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna
narządów moszny
Jądro u noworodka średnio ll1a wymiary 15 x 10 mm. Najądrze noworodka jest pro-
porcjonalnie większe niż II dorosłego mężczyzny. Na skutek wzrostu POZiOl11U testoste-
ronu, w wieku 3 ll1iesięcy jądro zwiększa swoje wymiary. Natomiast w wieku 6 111iesię-
cy ponownie z111niejsza się i jego wymiary pozostają niezmienione do około 6. roku ży-
cia, kiedy to ponownie zaczyna rosnąć. U mężczyzn po 65. roku życia wYl11iary jądra są
111niejsze w porównaniu do młodszych mężczyzn. Jądro u dorosłego zdrowego 111ęŻ-
czyzny 111a kształt owalny i wYll1iary 30-50 111111 długości i 20-30 111m szerokości (ryc. l).
Posiada ono zbitą otoczkę powięziową, zwaną błoną białawą jądra (tunica albuginea),
która w tyle wpukla się nieco w 111iąższ jądra, tworząc śródjądrze (wnęka jądra, 711edż-
astinzfJn testis) (ryc. 2). Ze śródjądrza wychodzą włókniste przegrody, które wnikają do
jądra i dzieląje na zraziki.
Niewielka różnica wyn1iarów (do 10 n1m wasi długiej i 5 mm w wymiarze poprzecz-
nym) między jądrell1 praWY111 i jądrel11 lewym jest normą. Prawidłowe jądro ma jedno-
rodną echogeniczność, zbliżoną do echogeniczności miąższu tarczycy i ślinianek. Tłu-
maczone to jest obecnością przewodów wyprowadzających. Przewody wyprowadza-
jące, 111iejsce spern1atogenezy, tworzą 250-400 pojedynczych zrazików, które nie są
widoczne w badaniu ultrasonograficznym. Przegrody łącznotkankowe oddzielające zra-
ziki (także niewidoczne w USG) zbiegają się na tylnej powierzchni jądra i tworzą wnę-
kę jądra, śródjądrze (111ediastinu111 testis, hilu/n testis), która jest widoczna i n10że być
oceniana w USG. Jądro otoczone jest osłonką łącznotkankową, błoną białawą (tunica
albuginea), która w warunkach prawidłowych jest niewidoczna w badaniu USG. Nato-
miast widoczną w USG granicę jądra stanowi powięź nasieniowa wewnętrzna (fascia
spermatica interna), najbardziej wewnętrzna warstwa ściany moszny.
Każdy zrazik jądra zawiera 1-4 silnie skręconych cewek nasieniotwórczych, z któ-
rych każda 111a około 60 cn1 długości. Przewody te mają przebieg zbieżny w kierunku
śródjądrza, gdzie łączą się z przewodzika111i odprowadzającymi uchodzącymi do nająd-
rza. Cewka nasieniotwórcza ma błonę podstawną, na której znajduje się nabłonek zło-
żony z komórek Sertoliego (podporowych) i kOll1órek nasieniotwórczych. Podścielisko

16
Diagnostyka ultrasonograficzna narządow moszny
:A:;Ii?
:::::;:
.,..........,
. . ';(.:....:;:'
; \.;. \..I: I.::
..., :'ff:."f."
:'\.:.. ..' .:..:.:
')/, ;" , . ,.:::\;:
;,': /:;:,;:f :<:::::.: ',ł: '1" .4i\ . . :'"'' " \: , ', . . . \\\ , , , : , : , : , : . " .::
,;,' :";1,\':\1.\\.. ,:\o.I{;{\'","
,:,,:'::': . : : ,<'(If%'I, ' . '.: !'" ,. !',
 ',". 
x')\: :.,\
." :
" ,
:::. . ..; .......
.: ".:. .
.' ". o'; .... . ... .'
.":' : ',: i/' O " ':.".i(t.i:i,::: .: i..i' A: ''::'';': D '" '..:': '::'.:
::.;: t.:,,:.:)i;(:.. " :",'::!f' ::::::''::'"" . ::v:::_:::
...( .1;'?c
\. 
::,:::.:':::: :,::: :,:' ,: .::'.::.:.: :,::,:':, :,,:.: ,:',::, :::,,; .:' ::;,::'::. :::::,: ':)::'.:':'" :::::::: ;:. ';::.:::';,::)::f;:::":i:+++ ;{:,,:', S?h+i& .;S+'8¥+: '::.':':::,::':::"::': :'/:'::,:':'i.
Ryc. 1. Jądro u dorosłego zdrowego
mężczyzny w badaniu USG w skali sza-
rości. Widoczny miąższ jądra o jedno-
rodnej echogeniczności.
Ryc. 2. Prawidłowa wnęka jądra (śród-
jądrze, mediastinulll testis). Widoczny hi-
perechogeniczny linijny obszar wnęki
w obrębie miąższu jądra (strzałki).
Ryc. 3. Prawidłowe najądrze u dorosłe-
go mężczyzny w badaniu USG w skali
szarości (strzałki). Widoczna głowa na-
jądrza o jednorodnej echogeniczności,
zbliżonej do echogeniczności miąższu
jądra.
Ryc. 4. Prawidłowe najądrze u doro-
słego mężczyzny w badaniu USG z za-
stosowaniem Dopplero mocy (strzałki).
Widoczne tętnice nasieniowodowe docho-
dzące do głowy najądrza i nasienio-
wodu.

Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna narządów moszny 17
pomiędzy cewkami nasieniotwórczymi zawiera tkankę łączną, w której znajdują się ko-
mórki śródmiąższowe (Leydiga).
Jądro pokryte jest z przodu i z boku trzewną blaszką surowicówkowej osłonki poch-
wowej łączącej się z blaszką ścienną, która oddziela jądro od ściany moszny.
Najądrze zlokalizowane jest na tylno-bocznej powierzchni jądra i przylega do niego
najbliżej w obrębie górnego bieguna. Dolny jego biegun połączony jest z jądrem tkanką
włóknistą. Nasieniowód leży w tyle i przyśrodkowo od najądrza. Górna część najądrza
(głowa najądrza, globus major) jest połączona z jądrem licznymi przewodzikami jądra
(ductuli ejJerentes testis).
Najądrze utworzone jest przez poskręcane i pozwijane przewody, transportujące na-
sienie z jądra do nasieniowodu i powrózka nasiennego. Anatomicznie najądrze dzieli się
na trzy części (ułożone od góry do dołu): głowa najądrza (globus /najor), trzon i ogon
najądrza (globus /ninor), którego przedłużenie stanowi nasieniowód.
Na górnym biegunie najądrza często spotyka się przyczepek najądrza (appendix epi-
didymis). Jest to twór uszypułowany lub usadowiony na szerokiej podstawie.
U zdrowego dorosłego mężczyzny widoczną częścią najądrza w badaniu ultrasono-
graficznymjest głowa najądrza (ryc. 3, ryc. 4). Wymiar głowy najądrza od podstawy do
szczytu wynosi średnio 10 mm. Echogeniczność głowy najądrza jest zbliżona do echo-
geniczności jądra lub nieco wyższa.
Przewody wyprowadzające jądra połączone są z najądrzem siecią anastomoz (sieć
jądra, rete testis), która prawidłowo nie jest widoczna w badaniu ultradźwiękowym.
W przypadku, gdy jądro otoczone jest zwiększoną ilością płynu, może być widoczny
przyczepek jądra (appendix testis) zlokalizowany w okolicy górnego bieguna jądra
i przyczepek najądrza (appendix epididymis) w okolicy głowy najądrza, każdy z nich
mierzący po kilka milinletrów. Ich echogeniczność jest identyczna lub zbliżona do
echogeniczności miąższu jądra i najądrza (ryc. 5).
Powrózek nasienny biegnie z jądra, od wewnętrznych pierścieni pachwinowych do
kanału pachwinowego. Powrózek nasienny zawiera: nasieniowód, wewnętrzne i zew-
nętrzne tętnice nasienne, tętnicę nasieniowodową, żylny splot wiciowaty, który wyżej
tworzy żyłę nasienną, naczynia chłonne i nerwy. Wszystkie te struktury objęte są przy-
legającymi warstwami cienkiej powięzi. Włókna mięśnia dźwigacza jądra (/nusculus
cremaster) przyczepiają się do powrózków nasiennych w kanale pachwinowym.
W skład powrózka nasiennego wchodzi nasieniowód (vas deJerens), pojedyncza tu-
bularna struktura łącząca się z pęcherzykami nasiennymi na podstawie pęcherza mo-
czowego i tworząca przewody wytryskowe transportujące nasienie do cewki moczowej.
Nasieniowód łączy się z najądrzem wagonie najądrza. Nasieniowód nie jest widoczny
od strony moszny w badaniu USG.
Narządy moszny są unaczynione z różnych źródeł. Tętnice jądrowe (testicular arteries)
odchodzą od aorty łącznie z tętnicami nerkowymi lub tuż poniżej ich odejścia od aorty
i unaczyniają jądro. Tętnice jądrowe biegną do jąder przez powrózki nasienne, gdzie
111ają połączenia oboczne (anastomozy) z tętnicami nasieniowodowymi odchodzącymi
od tętnic podbrzusznych.
Tętnice nasieniowodowe (de.ferential arteries) unaczyniają nasieniowód i najądrze.

18
Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
". 1f:f:'
';\':\;!::': (." i:\\":" .,;...'\w:\0;.::\-;:':!,"?.:}\(.¥f\
.:, .n. ..h'l' I \ . \I" 1 t .", ;"hll,. \1 o. U C . ,:s u u ..ut\. 'r" do ;
. l' .'0
\. 11\ 1 1: ','.\o
'. ,",,}" 
h
"
...:
.,.ł......\o.J
 .. ...) (' 
-:'i.:"'''''''''''Ęif.F-'''''"'':Ęif.ti{\i.' ",...,'. ""IA" ,. ""'.Ą'. .,.,.....': ;::ici?,;';:""""""':::i:t:*t
...iiidh.:if:': ;:'i.?'Ai.¥J.1\M': .  ::C':: ':":
,',
o,
;( ,;
,...
",,' .
",,:,:
:'r"
' '
:! '.
;f.?.' :'0
''W-' ,
:.
'I><
t.,,<.
'
. .., ."
.....,
I,
r-f. '1.-:':'{':':'" :?:t,j ..
, : . ?J.' " . . .: . ' ., .. . .. , . ',.<:\..?: .  .. .( (...(- fI""
:  :'-'&t,. .< : .;';' ,, ::;. _ f , : .. :. : . . \ ,.  .. :;' "
ol: &w , : > .;';,<. ': . "" ,.
o :::i1:; o Jf1',
. 4'," i1 \ : , 1 ,  .  . " , t ,  . ; , . "'>-k:?%N,(,"(.-?"(.':it'<.. ;
. : ,  .  , ::J*: " . ! , ; : ! . ; o
,;-'".. :'" ";:'J}
1;# , .>, ,"1. :,,,'" ....,-,,::<I"""'_"''" o, ""'.' .. .  ". ,...1,,' """o""\"'' o "",,,;,:?....
.: _... ..-:,:.i:--..;O::".."..X'..,.P;,__. .,.... ._. ,..0.,.. .,-'l..\ł...-.'\ot";,:\.i':Wfo(v .\.....-,,(.'Iot('.w.-.\(.
_'. t,.') -:O"\".#<"';"'\"'"
i .  . ' .  . f .  .  , ' . : , : . : . ' , : ,  ,  , ' , ' ,  , ' :w
..'<" ,:..... . ....
'0.",,: 
::\"'.
,. .'

.....'1:......° oJ N'....(. ; .:..(.
o') ..(.).. o) t''''' J.'..'
....(-\{.
;:" 'xf-',
Ryc. 5. Prawidłowy przyczepek jądra
w badaniu USG w skali szarości (strzał-
ka) u mężczyzny ze zwiększoną ilością
płynu między osłonkami jądra. Echoge-
niczność przyczepka identyczna do echo-
geniczności miąższu jądra.
-"1
..2
Ryc. 6. Prawidłowe unaczynienie jądra
w badaniu USG z zastosowaniem Dop-
piera mocy.
..,
Ryc. 7. Prawidłowe unaczynienie jądra
w badaniu USG z zastosowaniem Dop-
piera mocy. Widoczne gałęzie tętnicy na-
siennej wewnętrznej, biegnące powierz-
chownie, na obwodzie jądra, pod osłon-
ką białawą i tworzące osłonkę naczy-
niowąjądra (strzałki).

Anatolnia prawidłowa i ultrasonograficzna narządów moszny
19
Ryc. 8. Prawidłowe unaczynienie jądra
w badaniu USG z zastosowaniem Dop-
piera mocy. Widoczne tętnice dośrodko-
we (strzałki), biegnące w kierunku wnęki
jądra.
Ryc. 9. Prawidłowa ściana moszny w ba-
daniu USG w skali szarości (strzałki) wi-
doczna jest jako pojedyncza warstwa
grubości 2-8 mm.
Ryc. 10. Szew moszny w badaniu USG
w skali szarości (strzałki) - przegroda
łącznotkankowa dzieląca worek mosz-
nowy na prawą i lewą połowę.
" 6-' ',  . / ' ','
... . 1 . -....._  ..
'.. - ..... .
, , -
r"',":
.... .......
'. ..:.........:..:............:..: ....::..
'{'.. o', ...........::. .........
)"-9"
,
<.
, , .
'. '. -. :. ; '. ..... . . '.' . '.'  . .' .. '.
.' . '.:. ,'...". °,0... .... o.y . ':.I","'..'.': ".
.. .. ..'
. .... :.:.:. :.:. .... .......;...
. "
, .
.: .
,.(:;.
.....'5.
-: :'1-
0'0 "
. ;:,"
:;" ';'
. .',
.:- ,
- ;
 - "I'
 : ' ':' :', t< d: " ,\:;.,
'.' ł{" , '. ,u "
J;.' '0.6" :0 0 . ", ::;,'. .O>;};:
-  .l.t-?,.... "' '., . .. J\ł
t Co  :t,'\' '''ł''':.r:.::;.:....:. "'. :'. '.
..;'0; . ..'-. .. :,... ') .  (.. . .' (,Q ...r... <6 .... H-
"" ,''I<'" : : '::,\.':,;' .. ':":"" . :\;. "_)
" . ,:,:{ ::"!;':''<, ",:ł-<<,:"
-;..' ,. .,' 4,.  g:.\"' ,0 .....t
. ':.:'..: :y\.,i\.i .
." ...::;..\:..(,:..: .
.....
" ....
J.:::
... .:io: . ..... ..................».:?$:". (..... . ... ..........:: , ::: . . , .:. , . .  . . , : : .: . ' : ' ,  . .:: , ::- . . : > : : : : :  . .:: . : . .:: . :=; ..: , ,: . ,: . ;: . :: . :' . ; , :. . :' . ,:: . :: , :;" . :, , :. . :...;.:.:. ,., ..... ...::?...:..:: ... ........;:.ł
,,:: ,-:-.: ,::.::.{;;fj":'.t,-:x,.{ " :, ,.:,::::,';(::: " ... .,';;:\i;;:.';':1t:'q/;,::iĘ=
<: .. -:.; ":: ."".':..:..,.
:...: !.I'\::' .
:.;.' .:..... ':.;:
.:;::; ::"_;:<.
..... .
Tętnice mięśnia dźwigacza jądra (cremasteric arteries) odchodzą od tętnic nabrzusz-
nych dolnych (inferior epigastric arteries) i unaczyniają ścianę moszny, łącznie z tętni-
cami sromowymi wewnętrznymi.
Drenaż żylny jądra i moszny odbywa się za pomocą sieci żylnej zwanej splotem
wiciowatym (pampiniform plexus), która tworzy żyły jądrowe w okolicy wewnętrznego

...


20 Diagnostyka ultrasonogrqficzna narządów J110szny


/



./.' /,


/


p-;. ::
-:-:::;
:: .
," _." :-:-:.:-:.:-:.:-:-:-:-:-:.:-
...-...----......



:


/


,..



:

;:


:.:.:-'
...........
'..........
:
::-;::::
:::?q.:-:-:.
::::


..
...


'::

:



:

ł.


ili




Ryc. 11. Pravvidłowa ilo.
ć płynu nliędzy
os łonkanli jądra w badaniu USG w skali
szarości (strzałki)


w
..
 n.."'.'/; /
:....:-:-: .,-::.:::-.:-...: ./7/..1x .I.j."..A'_r-
,.
,... .'*... '...-.. ..w., .


':7. /
:..

E1j}41t£(
PI /.... /


pierścienia pachwinowego. Pozostałe dwie grupy żył uchodzą do żył miednicznych dol-
nych (pelvic inJerior veins) i żył sromowych (pudenal veins). Żyły te tworzą anasto-
mozy i stanowią kolateralną drogę odpływu po operacjach żylaków powrózka nasien-
nego. Prawa żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej na wysokości prawej żyły
nerkowej, natomiast lewa żyła jądrowa uchodzi do lewej żyły nerkowej. Unaczynienie
jądra zarówno tętnicze, jak i żylne może być oceniane w ultrasonografii przy pomocy
Dopplera pulsacyjnego, a także Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy (ryc. 6).
Naczynia limfatyczne i nerwy nie są widoczne jako oddzielne struktury w badaniu USG.
Rozkład naczyń tętniczych w jądrze stanowi jedyny w swoim rodzaju wzorzec.
Począwszy od wnęki jądra, większość gałęzi tętnicy nasiennej wewnętrznej (internal
spermatic art ery) biegnie powierzchownie, na obwodzie jądra, tuż pod osłonką białawą
i tworzy osłonkę naczyniową (tunica vasculosa) (ryc. 7). Począwszy od odwodu jądra
naczynia te tworzą tętnice dośrodkowe (centripetal arteries) i biegną w kierunku wnęki
jądra. W drodze powrotnej, we wnęce jądra tętnice dośrodkowe (centripetal arteries)
tworzą gałęzie wsteczne (recurrent rami), które biegną w odwrotnym kierunku, od wnę-
ki ku obwodowi jądra. Ten typ szczegółowej anatomii naczyniowej może być oceniany
w badaniu ultrasonograficznym tylko z zastosowaniem aparatury wyposażonej w bar-
dzo czułe opcje dopplerowskie (ryc. 8). W praktyce naczynia żylne w obrębie jądra nie
są widoczne w warunkach prawidłowych. Obecne naczynia tętnicze w obrębie wnęki
jądra (transmediastinal arteries) i miąższu jądra (transtesticular arteries) nie wchodzą
w skład wyżej opisanego wzorca unaczynienia jądra. Biegną one od wnęki jądra ku
obwodowi w obrębie miąższu jądra.
W prawidłowym najądrzu naczynia krwionośne są najczęściej niewidoczne.
,
Sciana moszny zbudowana jest z następujących warstw: skóra, mięsień błony kurcz-
liwej moszny (tunica dartos, dartos muscle), powięź nasieniowa zewnętrzna (external
sp erm at i c Jascia), mięsień dźwigacz jądra (cremasteric mus cle), powięź nasieniowa
wewnętrzna (internal spermatic Jascia). Badanie ultrasonograficzne nie pozwala na
,
rozróżnienie poszczególnych, wyżej wymienionych warstw. Sciana moszny w obrazie
usa widoczna jest jako pojedyncza warstwa grubości 2-8 mm (ryc. 9). Worek mosz-




Anaton1ia prawidłowa i ultrasonograficzna narządów ,noszny 21
nowy podzielony jest na prawą i lewą połowę przez przegrodę łącznotkankową zwaną
szwem moszny (median raphe) (ryc. 10). We wnętrzu worka mosznowego jądra mogą
poruszać się dzięki obecności dwuwarstwowej osłonki jądra i warstwie płynu 111iędzy
osłonkami jądra (ryc. 11). Osłonki jądra nie pokrywają tylnej powierzchni jądra.

..
Rozdział 3
Nowotwory jąder
Częstość występowania guzów nowotworowych jąder wynosi 3 przypadki na 100 000
w populacji europejskiej. U mężczyzn w wieku 15-45 lat nowotwory jąder występują
w liczbie 6-7 przypadków na 100 000 i stanowią 10% wszystkich nowotworów złośli-
wych w tej grupie wiekowej. Guzy nowotworowe jąder częściej dotyczą populacji bia-
łej.
Znane są niektóre czynniki ryzyka, które sprzyjają wystąpieniu guza nowotworo-
wego jądra. Oto one:
. Niezstąpione jądro (wnętrostwo, crip to rch idism us), spotykane u 10% chłopców,
li których doszło do rozwinięcia się guza nowotworowego jądra, jest najbardziej zna-
nym czynnikiem ryzyka. Jest to tłumaczone faktem, że niezstąpione jądra są narażone
na działanie wyższej temperatury, jeśli są zlokalizowane w jamie brzusznej bądź
w miednicy mniejszej, niż jeśli są prawidłowo zstąpione do moszny. Nawet jeśli jądro
niezstąpione zostanie sprowadzone do moszny, to ryzyko rozwinięcia się guza nowo-
tworowego jądra wprost proporcjonalnie zależy od czasu, jak długo niezstąpione jądro
pozostawało poza workiem mosznowym. U 5-10% mężczyzn, u których sprowadzono
jądro do moszny, dochodzi do powstania nowotworu jądra w jądrze zdrowym, po stro-
nie przeciwnej. Te fakty sugerują genetyczne podłoże powstawania guzów nowotworo-
wychjąder. U tych mężczyzn częstość występowania guzów nowotworowych jąder jest
48 razy wyższa w porównaniu do ryzyka populacyjnego wystąpienia nowotworu w tej
samej gnlpie wiekowej. Niezstąpione jądro powinno być sprowadzone do worka mosz-
nowego przed upływem 2. roku życia, tak aby miało zapewnioną prawidłową funkcję
i jednocześnie uniknęło ryzyka rozwinięcia się guza nowotworowego.
. Każda wada rozwojowa w obrębie układu moczowo-płciowego, łącznie z wadami
genetycznymi, może stanowić przyczynę podwyższonego ryzyka nowotworu jądra.
Ryzyko wystąpienia guza nowotworowego jądra w tej samej rodzinie jest niewielkie,
jednak u rodzeństwa ryzyko to jest sześciokrotnie wyższe w porównaniu do średniego
ryzyka populacyjnego.
. Uraz moszny w wywiadzie.
. Ekspozycja na dietylostilbestrol w życiu płodowym i na hormon wzrostu w dzie-
ciństwie. U chłopców z niedoborem hormonu wzrostu, którym podawano somatotro-
pinę, stwierdzono podwyższone ryzyko wystąpienie nowotworu jądra.

24 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
. Wystąpienie innego guza jądra z komórek rozrodczych po przeciwnej stronie ciała.
W większości przypadków tego typu guzy rozwijają się po trzech latach od pojawienia
się pierwszego guza nowotworowego w jądrze. Częstość pojawienia się drugiego no-
wotworu wynosi 1,5-5,0%, a ryzyko jest 500-700 razy wyższe w porównaniu z ryzy-
kiem populacyjnym w tej samej grupie wiekowej.
. Występowanie mikrozwapnień w jądrach łączy się z częstym występowaniem
nasieniaka oraz innych guzów nowotworowych jąder. Nowotwory jąder spotykane są
częściej u tych mężczyzn, li których wcześniej stwierdzono występowanie mikrozwap-
nień w jądrach. Dlatego też ci mężczyźni powinni być zaliczeni do grupy ryzyka i obję-
ci systematyczną kontrolą, w tym ultrasonograficzną.
. U mężczyzn, którzy są nosicielami wirusa HIV, częściej stwierdza się guzy nowo-
tworowe jąder pochodzenia zarodkowego. Obraz kliniczny obejmuje uogólnione po-
większenie węzłów chłonnych i wymaga różnicowania z chłoniakiem złośliwym.
Wzrasta zapadalnośc na nowotwory jąder u mężczyzn poniżej 45. roku życia, przy
czym przeżywalność w tej samej grupie wiekowej również wzrasta. Przy zastosowaniu
nowoczesnych metod leczenia, przeżywalność mężczyzn z guzami nowotworowymi
jąder, niezależnie od typu histologicznego guza i jego stopnia zaawansowania, wynosi
90%. U mężczyzn po orchidektomii z powodu istnienia nowotworu jądra o znacznym
stopniu zaawansowania zazwyczaj dochodzi do pojawienia się wtórnego ogniska no-
wotworowego. U 30% mężczyzn, po leczeniu pierwotnych guzów nowotworowych ją-
dra, stwierdza się obecność wtórnego procesu rozrostowego, najczęściej białaczki.
Stwierdza się zależność geograficzną zapadalności na nowotwory jąder (w Danii 8
przypadków zachorowania na 100 000, w Izraelu, Japonii i czarnej populacji Stanów
Zjednoczonych - 2 na 100 000).
W badaniu klinicznym stwierdza się obecność palpacyjnie wyczuwalnej masy w ob-
rębie jednej połowy moszny. Guz rozrasta się z miąższu jądra w kierunku sieci jądra,
śródjądrza i najądrza. U 10% mężczyzn, u których stwierdzono kliniczne objawy ostre-
go zapalenia narządów moszny, prezentowany obraz kliniczny jest spowodowany
ngłym, masywnym krwotokiem w obrębie guza nowotworowego jądra. U mężczyzn
z guzami nowotworowymi jąder, w 6-21 % przypadków dochodzi do wcześniejszego
urazu moszny. Następne 4-14% chorych to osoby z uogólnionym procesem przerzu-
towym lub chłopcy z objawami przedwczesnego dojrzewania lub ginekomastii, u któ-
rych w badaniu klinicznym nie zawsze stwierdza się wyczuwalną palpacyjnie masę guza.
Około 90% guzów nowotworowych jąder to nowotwory pochodzenia zarodkowego,
5% pochodzenia z komórek zrębu jądra i 5% to wtórne guzy złośliwe (tabela l).
Wiele złośliwych guzów nowotworowych jąder produkuje markery, do których zali-
cza SIę:
- a-fetoproteina (AFP),
- ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG),
- ludzki laktogen łożyskowy,
- a}-antytrypsyna,
- łożyskowa fosfataza zasadowa,
- antygen karcinoembrionalny.

Nowotwory jąder 25
Tabela J. Klasyfikacja histopatologiczna guzów nowotworowych jąder (według Eugenio
f O. Gerscovich "Diagnostic Ultrasound of" Scrotum and Testes", Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia 1998).
l. Guzy pochodzenia
zarodkowego
A. Jeden typ histologiczny
1. Seminoma:
- klasyczny
- anaplastyczny
- spennatocytamy
2. Embryonal carc;noma:
- typ u dorosłych
- typ u dzieci
- polyemtlyoma
3. Choriocarcinoma
4. Teratoma
B. Więcej niż jeden typ
histologiczny
1. Teratocarcinon'la
(embryonal carcinoma
plus teratonla)
2. Embryonal carcinoma plus
semznOlna
3. Selnin0111a plus teraton1a
4. Inne połączenia
II. Guzy ze zrębu komórek
rozrodczych
A. Guz z komórek Leydiga
B. Guz z kOlnórek Sertoliego
C. Pierwotne guzy ze zrębu
kOlnórek rozrodczych
D. Guzy mieszane
4
Wśród wyżej wymienionych markerów nowotworowych AFP i hCG cechują się
najwyższą czułością i swoistością w wykrywaniu wczesnej wznowy po leczeniu opera-
cyjnym i chemioterapii guzów nowotworowych jąder. W grupie guzów nowotworo-
wych jąder pochodzenia zarodkowego, poza nasieniakiem, ich czułość diagnostyczna
wynosi 75%, a swoistość 60%. U 10% chorych, u których stwierdzono nasieniaka, wy-
stępuje podwyższony poziom hCG.
W większości guzów jąder pochodzenia zarodkowego, także w nasieniaku, obecna
jest mitotyczna aktywność komórek. Przerzuty nowotworowe guzów jąder rozprze-
strzeniają się drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej.
Węzły chłonne pachwinowe są zajęte, jeśli guz rozprzestrzenił się na ścianę moszny lub
w przypadku, gdy drogi drenażu limfatycznego do przestrzeni zaotrzewnowej zostały
zablokowane przez powiększającą się masę guza. Przerzuty drogą naczyń krwionoś-
nych, bez zajęcia węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, są charakterystyczne
dla kosmówczaka jądra (choriocarcinoma).
Z badań porównawczych obrazu ultrasonograficznego z obrazem anatol11opatolo-
gicznym i histopatologicznym wynika, że czułość badania USG w wykrywaniu guzów
,.

26 Diagnostyka u ltraso n ogrqficzn a narządów 1110szn)'
jąder wynosi 95%, swoistość 58% oraz dokładność 82%. Czułość ultrasonografii w ob-
razowaniu prawidłowych struktur narządów moszny wynosi 100%.
Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dop-
pIera mocy w diagnostyce guzów nowotworowych jąder stanowią doskonałe uzupełnie-
nie badań ultrasonograficznych w skali szarości. Zazwyczaj stopień unaczynienia guza
nowotworowego wykazuje prostą, linijną zależność od wymiarów guza, z pominięciem
typu histologicznego. W tego typu przypadkach rozszerzenie diagnostyki o ultrasono-
graficzne środki kontrastujące odgrywa kluczową rolę. W guzach nowotworowych po-
niżej 15 mm średnicy zazwyczaj nie udaje się uwidocznić patologicznego unaczynienia
guza nowotworowego w badaniu z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem
i Dopplera mocy, co udaje się z łatwością w guzach powyżej 15 mm średnicy. Dy-
strybucja naczyń krwionośnych w obrębie dużych guzów (powyżej 15 mm średnicy)
jest z reguły nieprawidłowa i wzorzec unaczynienia zależy od typu histologicznego
guza. Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem
i Dopplera mocy okazały się bardzo przydatne w diagnostyce guzów nowotworowych
jąder u dzieci, u których obraz USG w skali szarości przedstawiał się prawidłowo.
Dlatego też, podczas badania usa jąder u dzieci, przeprowadzonego jedynie w skali
szarości, należy być szczególnie ostrożnym przy postawieniu rozpoznania zapalenia
jądra.
38% guzów nowotworowych jąder pochodzenia zarodkowego zbudowana jest zjed-
nego typu histologicznego komórek. Natomiast 62% guzów nowotworowych jąder po-
chodzenia zarodkowego reprezentuje mieszane typy histologiczne (tabela l).
!
3.1. Nasieniak (Seminoma)
Nasieniak (serninoma) jest najczęściej występującym guzem nowotworowYlll jąder
o pojedynczym typie histologicznym (27% pierwotnych guzów nowotworowych jąder
pochodzenia zarodkowego) u mężczyzn w wieku 30-50 lat, co stanowi naj starszą grupę
wiekową występowania pierwotnych guzów nowotworowych jąder.
Najczęściej występujące objawy kliniczne obecności nasieniaka to jednostronne, nie-
bolesne powiększenie moszny z subiektywnym uczuciem ciężkości w obrębie moszny.
Kliniczna prezentacja guza nowotworowego w jądrze może występować lata po po-
jawieniu się powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej. W prze-
biegu nasieniaka dochodzi do rozprzestrzeniania się guza poza miąższ jądra w 10%
przypadków. Nasieniaki o typie anaplastycznym mogą występować jednocześnie woby-
dwu jądrach. Wówczas diagnostyczne badania obrazowe obejmują ultrasonografię i re-
zonans magnetyczny. Wystąpienie guza nowotworowego jądra o typie nasieniaka może
być poprzedzone powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. W tych przypadkach
w badaniu ultrasonograficznym l110szny stwierdza się mikrozwapnienia w jądrach oraz
litą, hipoechogeniczną, słabo definiującą się zmianę ogniskową. Pierwotny guz nowo-
tworowy, histologicznie nasieniak, może być zlokalizowany w śródpiersiu przednim.
W większości przypadków taka lokalizacja spotykana jest u młodych mężczyzn. Jednak
ł

NOM'otv.'ory jąder 27
opisywane są rzadkie przypadki lokalizacji nasieniaka w śródpiersiu środkowym
u mężczyzn w wieku 60-70 lat, co potwierdza fakt, że nasieniak poza moszną nie musi
być umiejscowiony w śródpiersiu przednim. Chociaż te przypadki są rzadkie, to jednak
guz nowotworowy o charakterze nasieniaka powinien być brany pod uwagę w diagno-
styce różnicowej guzów śródpiersia środkowego. Nasieniak także może występować
w jądrze zlokalizowanym w jamie brzusznej.
W większości przypadków nasieniaka nie stwierdza się obecności markerów nowo-
tworowych w surowicy krwi. U mężczyzn, u których stwierdzono guz nowotworowy
o charakterze nasieniaka, podwyższony poziom hCG w żyle łokciowej świadczy o gor-
szym rokowaniu, podczas gdy podwyższony poziom hCG w żyle jądrowej nie posiada
znaczących implikacji klinicznych.
W badaniu ultrasonograficznym nasieniak jest widoczny jako jednorodny, hipoecho-
geniczny guz, z pojedynczymi ogniskami płynowymi i martwiczymi, z dobrze widocz-
nymi granicami guza (ryc. 12). Rzadziej granice guza są zatarte i niewyraźne (ryc. 13).
Obecność ognisk płynowych i martwiczych w obrębie nasieniaków jest bardziej
charakterystyczna dla guzów powyżej 15 mm średnicy. U większości chorych w prze-
biegu nasieniaka dochodzi do uogólnionego powiększenia jądra z towarzyszącym
obrzękiem ścian moszny. Zazwyczaj w badaniu USG widoczne jest jedno ognisko gu-
za. Liczne ogniska nowotworowe w obrębie miąższu jądra spotykane są w nasieniakach
o większym stopniu zaawansowania (ryc. 14). Nasieniak spermatocytarny (sperl11ato-
cytic seminoma) stanowi 5% guzów o charakterze nasieniaka i spotykany jest u męż-
czyzn w wieku 45-50 lat. Ten typ histologiczny nasieniaka nie daje ognisk przerzu-
towych do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej i jego występowanie nie jest
łączone z obecnością innego guza pierwotnego jądra z komórek zarodkowych ani też
z wnętrostwem. Jego obraz USG jest praktycznie identyczny z obrazem klasycznego
nasieniaka (ryc. 15).
f
o ",:' i'f
. .F
, , -
. .t". ",.
o' ..
0',.1 :". ::':",
.,,<. ,'.. ,:.'. " , ,
t '-, 0. ; "?h' f.!:
)1 '.1 _ .'. ;;;"..1 J.R:ł'
f";?:" '.:,,-:::;:" ::,:,;::i:
,;(: ,
: -::.
ł
, '
.,. .{A
,
Ryc. 12. Nasieniak w badaniu USG z za-
stosowaniem Dopplera n10CY (strzałki).
Widoczny jest jednorodny, hipoechoge-
niczny guz, z pojedynczyn1i ogniskan1i
płynowymi i n1artwiczyn1i, z dobrze za-
. . .
znaczonymI granlCanll guza.
. ',. 
.:. . ":j' /."'. \.' >
. '.
{ -
" 
..ł';
'., .,
 '
, ,
. ,?
}. :}J I.,:': 
Ii"',
'. ,
.""" ;,
o'
 X9:: / :';\": "'?''}':I"' )"
,,;':li::"' '::,:. :/'!/Ą\.: ' ,.:f.\::':;.,::;.,.

28
Diagnostyka ultrasonograficzna narządów 1110szny
I;';T;,:<;;;.L;'';':;;:;:.;":;;;;:;;;;;::::.:; :';;':;;;i[i
';' ,:' , ;; ':':'b ' <J!7:;J:::" .  . : , r . ' , ; ,  . : . ., , ' , : .  . ' . ' :  , : , . . .. , .
'.  , } .:". ;1 I....
.'»":' ".{' ., j:\\ i 'I" " .
. '.{......: . \
.' ,.i':;_ ' "'.. ::,{:. ':'?:'",:''' ';' ......' ':<iii
f :'fti:. . I:: ,- o'o!  ,,' .
\,.\.:", " , . . . ': ,  , : , .' , : ,. : . ' ,. :: , : ,
'. . :.IIW .
 :: r;;.,., .",. .,.......
. t. . .'" "'. ,f,,",i ,., f':x.. ": .' -"'G ,.' :.:-
i u ;';'Z:'::bi$fi$.i:;Jf,[!f.;' '::? : :...,' .'::':i;::;:';;;::::;;;\',;:/::::;:::::::::;:':'.::\'::::;::::::;:t.;::::t:::
,,;:::, .".' :t.!!j:i:,jrf\..{.,..".,,:,...: .":'......,:-.':.,'.:'.,..,: ".,:,',.,:".:::,::::.t;,:-,£1;'::::,.\,i:,,(;'%r. ,;.. .::.:-. .,:':.":'..,.:::::.::,,...,:.....::,... :.:,:;:::::.....::.... ,',"
,""
'"\'J" o" ," '. ......' ....... .................. ...... '.' 0.° ,"  . .' . .' o' .... .". ..,/O "
................................1.1. '.
.'..' ......."',:.:' ''.:...''..:.. .."...... ..' .":,' .... .,-,...;J :}'.<
 .  . .:.. :':: '.::.:.:
\ .  , ' ,  " : ,  , . . ' , : , : ,, ,i"\\!?'?o:\l ' , . , \ . . ,  : ' : \. " ._ ".: ; :.: :".::.
 ::::: f!: .::(
...., .: ;.::.;:.:.
.}.
1\.'
;\.
''''''''';:
. i.::;
:: ł;
,I
-.
.:..;...;..
. .,::, .:
..... .'A .:.
, ':1,...;...
...\" '.
:.:
..
'.,
." .;'
", .'
:"
."
..;.{,:\\..:;...;,;....;....:......
':i;
. ...:...:.. .1 :' .........\..
.....
. .';.. ...   . ' , : , ' ,: : , . , ' ., ; ':; : , : , . , . , : . . . "  . . . . . . ,, : .. '. : ; . i , ... : ' , ' . , . \:, ,'  \ .  . . . .., . . ' . " . . ,'. ' ' : . : , ' , .;.:; ;.:.. ., ., , : , ' , ' , : . ' ,. ' . ' . ... , ' , ; ., ' , ' , ' ,  , : : ; . ' .: ' : : : ' . ' ,, ' :  , : , ' . . , ; ,, : , ' , . . : '. :"\ ,, :. , . ,. .; , : . : . ;"' ,  ,  . ; , : ., :. : , '' . ';; :' ":':'  "::,::".: .;:';. '..'..:.:.; ..,' . ". .: .:....  .. . :' . ',=: ;.t. .......;  . ..:. . '...
"', ,,,, ,\;)";,';\V/'<':f;,;.sr ... ." ;.::./: .':, X:':;: :\
..: ;.
.' ....
'.... ';.:
':'.: .:::
.' ';..
::.: ,;.;
.:. '.:
t. . \::
. . .'. \\, .,
....\.\;. ,.,':-
\\\1','\ ... 
'''1
",.'.
.,;.
:.;
.... ;::.
'.'. .':
:;\ '::
.'. .,.
... :.
." ......
..x.:. :::
.: -:.::
'.. . ::
'.. .'..
. ,.;:::;,':" .,:':\:::\iL,....,..,,,...;:,. .,.".",.,,;:0',.3:[. !
(E:;;::..::1<;:::;::,::::::;;\:y:::.':;;;::/:;:::.:;',,;::::':;i:!;;'.::::::::::,:.: :;j;:;
..;..;....
'-,
",
'.
/';;;;;;;J
,.'
;c:::!;L..
:\.:;:
.
:
,,:.'..,
,."1.
..
',;.
'.
,.;::::
-,
,,'
iX
: i;;Jt:;{
i;=;:::St;:.
Ryc. 13. Nasieniak w badaniu USG z za-
stosowanien1 Dopplera n10CY (strzałki).
Widoczne są zatarte i niewyraźne grani-
ce guza.
Ryc. 14. Nasieniak wieloogniskowy
o większyn1 stopniu zaawansowania w ba-
daniu USG z zastosowaniem Dopplera
kodowanego koloren1 (strzałki). Widocz-
ny jest duży, jednorodny, hipoechoge-
nlczny guz o zatartych i niewyraźnych
granicach.
Ryc. 15. Nasieniak spern1atocytarny
w badaniu USG z zastosowanien1 Dop-
piera kodowanego kolo ren1 (strzałki).
Widoczny jest jednorodny, hipoechoge-
niczny guz, o dobrze zaznaczonych gra-
nicach.

Nowotwory jąder 29
3.2.
Guz z komórek embrionalnych (Embryonal celi
carcinoma)
Guz z komórek embrionalnych, rak zarodkowy (embryonal celI carcinoJna, ECC)
najczęściej występuje u mężczyzn w wieku 25-35 lat i stanowi 20-35% pierwotnych
guzów nowotworowych jąder. Tylko w 3% przypadków tego guza spotykany jest jeden
typ histologiczny.
U 70% w tym guzie występuje podwyższony poziom AFP i hCG w surowicy.
Obraz kliniczny guza z komórek embrionalnych w 80% przypadków obejmuje
wyczuwalną w badaniu palpacyjnym lllasę w obrębie moszny i w 10% przypadków
wystąpienie przerzutów odległych.
Guzy te w badaniu ultrasonograficznym są niejednorodne, z płynowymi przestrze-
niami martwiczymi i krwotocznymi, o nierównych i zatartych granicach. Guz nacieka
błonę białawą, najądrze i nasieniowód, tak że widoczne są zdeformowane zewnętrzne
obrysy jądra (ryc. 16). Występowaniu guzów o tym typie histologicznym towarzyszy
wczesne pojawienie się przerzutów odległych. Często, kiedy mężczyzna po raz pier-
wszy zgłasza się na badanie USG, stwierdza się małe ognisko nowotworowe w obrębie
moszny i zajęcie węzłów chłonnych regionalnych i odległych w przestrzeni za-
otrzewnowej. Zawsze, gdy istnieje podejrzenie obecności guza nowotworowego jądra,
konieczne jest wykonanie badania USG jamy brzusznej.
Ryc. J 6. Guz z kon1órek eJnbrionalnych
(rak zarodkowy) w badaniu USG z zasto-
sowanien1 Dopplera n10CY (.{)trzałki). Wi-
doczny jest bogato unaczyniony, niejed-
norodny guz, z płynowymi przestrzenia-
mi n1artwiczyn1i i krwotocznymi, o nie-
równych i zatartych granicach, defor-
mujący zewnętrzne obrysy jądra.
3.3. Potworniak złośliwy (Teratocarcinoma)
Potworniak złośliwy (malignant teratoma, teratocarcinoJna) jest drugim co do częs-
tości występowania guzem nowotworowym jąder (po nasieniaku) i stanowi 5-10%
wszystkich guzów nowotworowych jąder pochodzenia zarodkowego. Prawie zawsze
wykazuje mieszane utkanie histologiczne. Potworniak złośliwy (teratocarcinoJna), pod

30 Diagnostyka u ltraso n ogrqficzn a narządów moszny
względem utkania histologicznego, stanowi połączenie potworniaka łagodnego (ter-
atoma) i guza z komórek embrionalnych (embryonal celI carcinoma). Jest uważany za
najbardziej agresywny guz nowotworowy jądra, a przerzuty odległe występują sto-
sunkowo wcześnie. Potworniak złośliwy najczęściej spotykany jest u mężczyzn w wieku
25-35 lat.
Obecności guza towarzyszy podwyższony POZiOl11 AFP i hCG w surowicy. Potwor-
niaki złośliwe są dużymi, dobrze odgraniczonymi guzami, zawierającymi różne tkanki.
W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się guz niejednorodnej echogeniczności,
dobrze odgraniczony, z licznymi przestrzeniami płynowymi surowiczymi, śluzowymi
i łojowymi. Niekiedy potworniaki złośliwe mogą zawierać chrząstkę lub kość, które
dają typowy ultrasonograficzny obraz cienia akustycznego, co jest patognomoniczne
dla tego typu histologicznego guzów (ryc. 17). Najczęściej stwierdza się duży guz, któ-
ry pomimo swoich znacznych rozmiarów posiada dobrze widoczne granice.
W badaniu z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy oraz
po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego uwidaczniają się liczne, nie-
regularne i rozgałęzione naczynia krwionośne o krętym przebiegu. Potworniak złośliwy
jest typem guza, który jest najlepiej unaczyniony ze wszystkich typów histologicznych
guzów nowotworowych jąder i wykazuje największe wzmocnienie po podaniu ultra-
sonograficznego środka kontrastującego (ryc. 18).
Itr
..... .'.", .'."'
........ ..... .'.,'
.
Jt:)j (;
..... ......... ......
" ">:-::-:"""M'-",/'''  wm    , ,'...', //.o:  ..,....,.,_w""" ,/" ',:--, .Woz A /f/ //[__//.-..-"e:.,....,.,',......,...,'Q.f.  '*...,..,.,
:.: ...:-.-::..:;::-:-:-7"..!«(-:".(.:;. :q/«A jł' . . .. ..( ¥/,-:.:.' ::.::." ::'"':'. ..;. M' -:....., ..::..;;;;;r - " .-.... .: ". .9',,;,;Y...:..ą/.-.. '..::::::':::':::".' ';:.:.::::::." '.0:"-::-;';..:::::"
..x;::............. ....(O:- Vb Y.,---' ';hf.... -"»" ......:;.:..-.. .. -?:.... .... ..7.: .... .:/ ....W .'l............. .
;::rll;ti::::::::::):.:Ai!ji;;::;::;;.:::::riiii;;::f:lt!f'iiAII
.."h.....-:.fi.'1-;..... "w. .................... ..........:-...:..:-::::;..... .;;?y.*-:-.. ........1=" ::.$;.....::::::-:;:..:... o'.
o" ".-: ./.ł::{j;;:: :- :- :: ': '::: ::-::. :::1:: ,r:::?-:?::1:..;. .''; ,'.::. :, :-: }::.::f::::::::.:?:.::;t::..;:-. /....:{.:::::::::ł:t.::;:J
Ryc. 17. Potworniak złośliwy w badaniu
USG w skali szarości. Widoczny jest guz
o niejednorodnej echogeniczności, do-
brze odgraniczony, z licznymi przestrze-
nian1i płynowymi.
)I' ." ,
:.;:::a::
::::.:.
:-\. ..::::-
..
..
-.-(.{.> -.. .
".:.
.::f. ). .
{:/
:;;-.
/'
,/
::?:
-f .
.......
....;.:.
Ryc. 18. Potworniak złośliwy w badaniu
USG z zastosowaniem Dopplera n10CY.
Widoczne są liczne, nieregularne i roz-
gałęzione naczynia krwionośne.
/ '
."m i(. .:--,,,:;::Z,, . ':;p;;/ ".... ;£..& -- .-.w A
II;t.Irrl!ti;&:t':1Ij?:ir.':.:.:i:.' ':, ./#

Noyvotwo,:v jąder 31
3.4. Kosmówczak (Choriocarcinoma)
Kosmówczak, rak kosmówkowy (choriocarcinoma) stanowi mniej niż l % wszyst-
kich guzów nowotworowych jąder pochodzenia zarodkowego i zazwyczaj występuje
łącznie z innymi typami histologicznymi. Najczęściej spotykany jest u mężczyzn 20-30 -
-letnich. W przeciwieństwie do innych typów histologicznych guzów nowotworowych
jąder, pierwszym objawem kosmówczaka może być krwotok z naczyń krwionośnych,
czel11U także towarzyszy rozsiew nowotworowy do węzłów chłonnych w przestrzeni
zaotrzewnowej. W przebiegu kosmówczaka występuje znaczny wzrost poziomu hCG
w surowicy, co może objawiać się cechami feminizacji.
W badaniu ultrasonograficznym kosmówczaki widoczne są jako niewielkie guzy,
z drobnymi ogniskami krwotocznymi, które nie deformują zewnętrznych obrysów
jądra. Granice guza są zatarte, z cechami naciekania na otaczający nliąższ jądra (ryc. 19).
W badaniu z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy oraz
po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego widoczne jest bogate unaczy-
nienie guza, o wzorcu zbliżonym do potworniaka złośliwego.
Ryc. 19. Kosn1ówczak (rak kosn1ówko-
wy) w badaniu USG z zastosowanien1
Dopplera n10CY (str::ałki). Widoczny jest
niewielki guz o zatartych granicach,
z cechan1i naciekania na otaczający
miąższ jądra oraz z bogaVJ11 unaczynie-
nien1, o wzorcu zbliżonyn1 do potwornia-
ka złośliwego.
. ..' ", ,,,,,,<'i.:
3.5. Guzy przerzutowe jąder i nacieki jąder w przebiegu
chorób limfoproliferacyjnych
Nacieki jąder w przebiegu chorób limfoproliferacyjnych najczęściej są spotykane
u mężczyzn powyżej 50. roku życia, u których stwierdzono białaczkę lub chłoniaka.
W grupie wiekowej mężczyzn powyżej 50. roku życia guzy jąder o charakterze prze-
rzutowym lub nacieki nowotworowe jąder w przebiegu uogólnionych chorób rozros-
towych spotykane są częściej w porównaniu do pierwotnych guzów nowotworowych
jąder. Zazwyczaj guzy o tym charakterze występują obustronnie.

32 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
U mężczyzn z ostrą białaczką limfatyczną jądra zajęte są w 65% przypadków.
Objawy kliniczne ze strony narządów moszny u tych mężczyzn stwierdza się w 5-15%.
Częściej do nacieków białaczkowych w obrębie jąder dochodzi u dzieci w przebiegu
ostrej białaczki limfoblastycznej, po zaprzestaniu chemioterapii. Zjawisko to tłumaczo-
ne jest faktem, że stosowane chemioterapeutyki nie docierają do miąższu jąder w dosta-
tecznych stężeniach. Obraz histopatologiczny jądra w przebiegu ostrej białaczki lim-
fatycznej obejmuje całościowe, rozlane nacieczenie miąższu jądra. Najczęściej spoty-
kanym obrazem jąder w przebiegu ostrej białaczki limfatycznej jest w badaniu ultraso-
nograficznym rozlane nacieczenie miąższu jądra, z ogniskowymi, drobnymi obszarami
hipoechogenicznymi (ryc. 20).
U mężczyzn z przewlekłą białaczką limfatyczną w 24% przypadków dochodzi do
powstania nacieku białaczkowego w obrębie miąższu jądra. W badaniu ultrasonogra-
ficznym widoczne jest rozlane nacieczenie miąższu jądra, miejscowo o obniżonej echo-
geniezności, podobnie jak w przebiegu ostrej białaczki limfatycznej (ryc. 21). W obrę-
bie miąższu jądra widoczne są hipoechogeniczne lub bezechowe, dobrze ograniczone
obszary. Jądra mogą być prawidłowej wielkości lub nieco powiększone. Niezwykle
trudne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej uwidocznionych zmian w obrębie
miąższu jąder tylko w oparciu o obraz USG, a praktycznie jest to niemożliwe. Obu-
stronne występowanie wyżej opisanych zmian w miąższu jąder sugeruje ich charakter
limfoproliferacyjny. W chorobach limfoproliferacyjnych korelacja między obrazem
USG a wynikami biopsji wynosi 100%.
Chłoniak non-Hodgkin zajmuje jądra w 18% przypadków. Obraz USG jąder w prze-
biegu tego chłoniaka jest bardzo zbliżony do obrazu USG spotykanego w przebiegu
białaczek. Widoczne są rozlane, hipoechogeniczne obszary nacieku (ryc. 22). Zajęcie
jąder w przebiegu chłoniaka Hodgkina należy do kazuistyki.
Najczęściej pierwotnymi guzami nowotworowymi, które dają przerzuty do miąższu
jąder, są: rak gruczołu krokowego (35%), rak płuca (15%), czerniak (9%), rak jelita grube-
go (9%), rak nerki (7%), rak żołądka (4%) i rak trzustki (4%). W 15% u osób z przerzu-
tami do jąder z odległych guzów nowotworowych zajęte są obydwa jądra. Obraz ultraso-
nograficzny przerzutu nowotworowego do miąższu jądra z odległego guza nowotworo-
wego jest bardzo różnorodny. Zazwyczaj jest widoczny jako ognisko hipoechogeniczne,
ale może także być hiperechogeniczne lub o mieszanej echogeniczności (ryc. 23).
,u . " ..I..\ .
.1 .:.. ..:. :0,. .......:} ," ...,:.
. .. \'. ..::....:.:.;.... ,', ,(:a ,.,:: '.
, , . .,.,;:{:..,ci/<.. . :.\. .
.... ..:;:,:' ;:E.::;:
Ryc. 20. Obraz jąder w badaniu USG z za-
stosowaniem Dopplera n10cy u n1ężczyzny
z ostrą białaczką linifatyczną. Widoczne jest
rozlane nacieczenie n1iąższu jądra, z ognis-
kowymi, drobnyn1i o bszaran1 i hipoechoge-
nicznyn1i (strzałki).

Nowotwory jąder 33
Ryc. 21. Obraz jąder w badaniu USG
z zastosowaniem Dopplera mocy u męż-
czyzny z przewlekłą białaczką linifa-
tyczną. Widoczne jest rozlane naciecze-
nie n1iąższu jądra, n1iejscowo o obniżo-
nej echogeniczności (strzałki), podobnie
jak w przebiegu ostrej białaczki linifa-
tycznej.
Ryc. 22. Obraz jąder w badaniu USG
w skali szarości u mężczyzny z chłonia-
kiem non-Hodgkin. Widoczny jest hipo-
echogeniczny, rozlany obszar nacieku
(strzałki), podobny do obrazu spotyka-
nego w przebiegu białaczek.
Ryc. 23. Przerzuty nowotworowe do
miąższu jądra w badaniu USG w skali
szarości Widoczne są dobrze odgrani-
czone hipoechogeniczne ogniska prze-
rzutów (strzałki).
. ". '. '... ,,';...'. '..;.' , .' ," ,"
. " ",:.;',.;. ..... 0'0 o', . o':'
",> '/ :"
" . ',. tt{fb::f*:!f:t!C':..,
.. . . .' .. .",.."...
.;\.....\::.:f.' . ,.i,t.t',:' ?::::;..,:t.,'..:::.,::lJ:
o'.
.,'
0'0
:::':":::::'\'f
;.'.'
.:i.i:\::::: :'f.
:::J,(.}:; .[,:r. t}}/W;:::;:,..: .};.".
'..
....
....
',':
.:....:
....
.....
.',
.<!j{i
  
.::.:." :";"
":' . : , ' . : . ..
:;?j
:;:; ,"
':':. ?:8:: "
"A ::Yi.:.:;:.
:""!
':,;:;:;(ęrr;;t:
: , ;. , ;, ::
0'0 ....
:i ,J,ł, Jr::>
, ;:, ',' ,):;;:, ::..:. .: ,:'::;:::::::t.f.J'"
.' (lO o",
\ ,,o 0.... ..:
 .. ......... ...... .... .....':<:.:.........;.:..::.>:.:;{:.......
;t'"t;:Jtł ,;
.'.
......
:ii";. -
::::'::
:.,:
:;:-::.:::;:....::
'::;:::.
;:sf{i; f:ł;\ w:
.:}/o ::.,'
,;J
"':i::;
.....
.;
"
..:
....
....
"
':.'
:.;.....
.....
...:.)
:.':'
....'
:i.f X
..'
:.'
:.
.': ::.
?:::
....
:..: ...,
;.....::;.:
:. .".C.:..
.....
:..:
iiI. ('\:" r 
.....;
. ." o
)..0' .
Mf;
\::::' ....:: 
:.::: ..... :
:":"
':,\:W
It;r g, 
 ?';flj ::.':'::.:;;,:..:::.:;'(.,o',:..,;'::<:? !:, .
't:... "\:.::.
:ł?! j; ::..
rt;,: f.; ;:,.-::: }:'::f': .
f:%U}1fff
.......:',;<;...;';f.rf;
':',,::,::
:. :
.:::::":'
".....

:.:
:..:
W).<P
'?:.':
....
....
:.::
;''"&I:? :' :::\(;. {.:.:; .;(.;; .:.
....
..:.
....
.;::.
.,.:.....
iff;i/::
,.::;::.-' '

34 Diagnostyka ultrasonogrqficzna narządów J110szn)'
3.6. Nowotwory jąder li dzieci
Guzy nowotworowe jąder u dzieci stanowią nie więcej niż l % wszystkich nowotwo-
rów złośliwych. Wśród wszystkich guzów nowotworowych jąder u chłopców przed
okresem pokwitania guzy pochodzenia zarodkowego występują w 70%. W tej grupie
wiekowej guz z komórek woreczka żółtkowego (yolk sac tumor) występuje w 80-85%.
Występowanie guzów nowotworowych jąder u chłopców w wieku 5-15 lat nie wykazu-
je bezpośredniego związku z wnętrostwem.
Obraz kliniczny guza z komórek woreczka żółtkowego u chłopców poniżej 18. mie-
siąca życia obejmuje niebolesną masę tkankową w obrębie moszny, często dobrze wy-
czuwalną w badaniu palpacyjnym. Obecności guza o tym typie histologicznym towa-
rzyszy podwyższony poziom AFP w surowicy. Guzy te widoczne są w badaniu ultraso-
nograficznym jako stosunkowo duże zmiany ogniskowe w obrębie miąższu jądra, do-
brze ograniczone, często zajmujące także najądrze. Zazwyczaj masa guza jest hipoecho-
geniezna i jednorodna. W połowie przypadków towarzyszy jej występowanie wodnia-
ka odczynowego.
U dorosłych mężczyzn guz z komórek woreczka żółtkowego (yolk sac tzanor), jako
pojedynczy typ histologiczny guza, należy do przypadków kazuistycznych. Zazwyczaj
występuje w połączeniu z innymi typami histologicznymi guzów jąder.
Potworniak łagodny (benign teratoma) jest drugim co do częstości występowania
guzem nowotworowym jąder u chłopców przed okresem pokwitania i stanowi 15-20%
guzów w tej grupie wiekowej. Podobnie jak guz z komórek woreczka żółtkowego, po-
tworniak u dzieci występuje zazwyczaj jako jeden typ histologiczny guza, w przeci-
wieństwie do potworniaków złośliwych u dorosłych. Obecności potworniaka łagod-
nego nie towarzyszy podwyższony poziom AFP w surowicy. Potworniaki łagodne wy-
stępują najczęściej u chłopców poniżej 4. roku życia. Obraz USG potworniaka łagodnego
u dzieci jest praktycznie identyczny z obrazem potworniaka złośliwego u dorosłych.
Guzy ze zrębu komórek rozrodczych (gonadal strol11al tumors) stanowią 4-6%
wszystkich guzów nowotworowych jąder. U dzieci guzy o tYlll typie histologicznym
stanowią 30% guzów nowotworowych jąder. Nie stwierdza się związku ich występo-
wania z wnętrostwem ani z innymi wadami układu moczowo-płciowego. U dzieci pra-
wie wszystkie guzy o tym typie histologicznym są guzami o charakterze łagodnym,
u dorosłych natomiast o charakterze łagodnym w 90% przypadków. Najczęściej spo-
tykanym typem histologicznym w tej grupie guzów jest guz z kOl11órek Leydiga (guz
z komórek śródmiąższowych). Zazwyczaj występuje pomiędzy 3. a 6. rokiem życia i jest
guzem hormonalnie czynnym. Wydziela testosteron, estradiol, progesteron, kortykoste-
ran i prolaktynę. Zazwyczaj pierwszymi objawanli klinicznymi obecności guza są obja-
wy przedwczesnego dojrzewania, a u starszych chłopców i u dorosłych objawy ginekoma-
stii w 30% przypadków. W badaniu USG stwierdza się nieprawidłową masę w obrębie
jądra. Guzy z komórek Leydiga są widoczne jako duża, hipoechogeniczna, jednorodna
masa w obrębie jądra, dobrze i wyraźnie odgraniczona od zdrowej tkanki jądra (ryc. 24).
Guz z komórek Sertoliego (guz z komórek podporowych) spotyka się poniżej 1 %
wszystkich guzów nowotworowych jąder. Występuje zarówno u dzieci, jak i u doro-

Nov,/otwo,:vjąder 35
Ryc. 24. Guz z kon1órek Leydiga w badaniu
USG w skali szarości. Widocznajest duża hi-
poechogeniczna i niejednorodna n1asa guza
(strzałki) dobrze i wyraźnie odgraniczona od
zdrowej tkanki jądra.
'rffi.jł:;>'_'ł:'fjJjfJ!f#];:>f7-;::<>?t::Y!3ffifJ%ł1fIf$).%::r:::r:::::g!::::::5::
.. ,
- .
- .
:' '/ -
,;;.
Ryc. 25. Guz z komórek Sertoliego w bada-
niu USG w skali szarości. Widoczna jest hi-
poechogeniczna, nieregularna zn1iana ognis-
kowa o wyraźnych granicach (strzałki).
./  /' #;,¥vJ .
,'- ..t..u / ,'d-:::;;::tt::x:m:-:,:>: / ':
',' / :.%!'1
4Itr%'''''k'-' '--_...-w...._....."..""',., ..,. ." .... .,..:<..... ....,..... ..,,,,1
- %1./ ,';::;ffJ8:Wt7'"':;3,1!!
% .....,1';. ."....,.. .,... - ,.., ,. ,., ..',......' ".....".,,,iI,.w .
y.J)ł/.:
:' . ._4. '. ".,
. / o//." /
, 7-,
słych. Guz z komórek Sertoliego występuje najczęściej u noworodków i u nien10wląt
poniżej 6. miesiąca życia. Guzy o tym typie histologicznym są naj częstszą przyczyną
objawów feminizacji na skutek wydzielania hormonów takich jak estrogeny i gonado-
tropiny. W badaniu USG uwidaczniają się jako zl11iany ogniskowe hipoechogeniczne
o wyraźnych granicach (ryc. 25). Guzy mniejsze (poniżej 10 mm średnicy) mają rów-
nomierne niskie echa z ich miąższu, natomiast większe guzy są echogenicznie niejed-
norodne, ze zmianami degeneracyjnymi typu ogniska lawotoczne i martwicze oraz
. .
zwapnIenIa.
W niektórych, rzadko spotykanych typach histologicznych guzów z kOl11órek Ser-
toliego (calcifying Sertoli celi tumor) stwierdza się bardzo liczne ogniska zwapnień
w obrębie guza. Guzy te występują wieloogniskowo i zazwyczaj zajmują obydwa jądra.
Spotykane są u członków tej samej rodziny i występują łącznie ze złożonymi zespołami
endokrynologicznymi przedwczesnego dojrzewania płciowego i objawów fel11inizacji.
Nacieki białaczkowe w obrębie jąder u dzieci powstają najczęściej w przebiegu
ostrej białaczki limfatycznej (patrz raz. 4.5.).
Przerzuty do miąższu jąder u dzieci mogą powstać w przebiegu następujących guzów
nowotworowych: guz Wilmsa, neuroblastoma, histiocytoza, retinoblastolna, rhabdoll1YO-
sarcoma. Obraz USG przerzutu nowotworowego do jądra u dzieci nie różni się zasad-
niczo od obrazu obserwowanego u dorosłych (patrz raz. 4.5.).

Rozdział 4
Urazy moszny
Wskazania do wykonania badania ultrasonograficznego moszny u osób po urazach
moszny obejmują diagnostykę stłuczenia jądra, przerwania osłonek jądra, diagnostykę
krwiaka jądra oraz krwiaka moszny. Najważniejszym zastosowaniem badań ultrasono-
graficznych w diagnostyce i monitorowaniu urazów moszny jest wykluczenie urazu
i krwiaka w mosznie, a następnie ustalenie, czy doszło do przerwania osłonek jądra
i krwiaka jądra i moszny, co stanowi wskazanie do natychmiastowej interwencji chirur-
gicznej i zdarza się w 50% u osób po urazach moszny. Czułość i specyficzność badania
ultrasonograficznego w diagnostyce urazów jądra i moszny ocenia się na 94-100%.
W badaniu ultrasonograficznym echogeniczność miąższu stłuczonego jądra jest nie-
prawidłowa, zwiększona bądź też obniżona, w obrębie całego jądra lub też jedynie
w jego fragmentach, w zależności od stopnia i intensywności urazu (ryc. 26). W przy-
padku obecności krwiaka jądra pod osłonkami jądra widoczny jest nieregularny, hipo-
echogeniczny obszar odpowiadający zbiornikowi krwi pomiędzy błoną białawą i miąż-
szem jądra (ryc. 27). Jeśli krwiak obejmuje większą część miąższu jądra, wówczas
w badaniu USG widoczny jest obszar o obniżonej i niejednorodnej echogeniczności,
o trudnych do prześledzenia zarysach (ryc. 28). Również krwiak jądra może być
widoczny jako lity, niejednorodny obszar w obrębie moszny u mężczyzny bez urazu
moszny w wywiadzie. Wówczas różnicowanie kliniczne i ultrasonograficzne krwiaka
jądra z guzem nowotworowym jądra jest niezwykle trudne. W tych przypadkach wy-
jątkowo przydatne okazuje się zastosowanie Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera
mocy. W obrębie krwiaka nie obserwuje się naczyń krwionośnych, w guzie nowotwo-
rowym unaczynienie jest bardzo zróżnicowane i zależy od charakteru guza, natomiast
stan zapalny jądra charakteryzuje się zwiększonym unaczynieniem. W przypadku dys-
klasyfikacji z leczenia operacyjnego obowiązuje ultrasonograficzne monitorowanie osób
po urazie moszny. 10-15% mężczyzn z guzami nowotworowymi jąder ma w wywiadzie
przebyty uraz moszny.
Gdy obecności krwiaka towarzyszy przerwanie osłonki białawej, w badaniu USG
widoczna jest tkanka jądra zlokalizowana poza osłonkami jądra, a także niemożliwe jest
prześledzenie granic jądra (ryc. 29). Obraz ultrasonograficzny jądra po urazie zmienia
się w czasie, dlatego też znalezienie miejsca pierwotnego urazu jądra jest niekiedy bar-

\.
"
38
Diagnostyka ultrasonograficzna narządów n10SZn)'
"
Ryc. 26. Stłuczenie jądra w badaniu
USG z zastosowanien1 Dopplera lnocy.
Widoczna jest nżeprawidłowa, zwięk-
szona i obniżona echogeniczność n1iąż-
szu jądra (strzałki).
Ryc. 27. Krwiak pod osłonkami jądra
w badaniu USG w skali szaro,-ci. Wi-
doczny jest hipoechogeniczny, nieregu-
larny obszar (strzałki) odpowiadający
zbiornikowi krwi pon1iędzy błoną bia-
ławą a ,niąższe,n jądra.
Ryc. 28. Krwiak w 111iąższujądra w ba-
daniu USG z zastosowanien1 Dopplera
n10CY li lnężczyzny bez urazu n10szny
w wywiadzie. Widoczny jest hipoecho-
geniczny, niejednorodny obszar, o trud-
nych do prześledzenia granicach
(strzałki). Różnicowanie krwiaka z gu-
zen1 nowotworowym ułatwiło podanie
ultrasonograficznego środka kontras-
tującego (nie zaobserwowano pojawie-
nia się naczyń krwionośnych w obrębie
ZT11 jany).

Urazy 1110szny 39
Ryc. 29. Pr::erwanie osłonek białavtych w badaniu USG
w skali szarości. Widoc::na jest tkanka jądra, zlokalizo-
wana po::a osłonkami jądra, a także nie11'lOżliwe jest prze-
śledzenie granic jądra (strzałki).
I
:-
dzo utrudnione. W niektórych przypadkach niejednorodna echogeniczność tkanek jądra
po urazie może symulować stan zapalny jądra i najądrza, guz, ropniak moszny bądź
ropień jądra. Długo trwający krwiak jądra powoduje pogrubienie osłonek jądra, ich
zwłóknienie, a także możliwe pojawienie jest się zwapnień. Taki obraz wymaga różni-
cowania z przewlekłym ropniel11 jądra i przewlekłym wodniakiem.
W przypadku zaistnienia krwiaka w obrębie najądrza, najądrze jest powiększone
w całości, a jego echogeniczność bardzo zmienna, w zależności od czasu, jaki upłynął
od urazu, podobnie jak w przypadku urazu jądra.
Uraz l110szny najczęściej dotyczy nie tylko jądra, ale i pozostałych struktur moszny.
Wówczas widoczny jest obrzęk ścian moszny i jej pogrubienie do 7-8 mlll. Krwiak
moszny prezentuje bardzo różnorodny obraz ultrasonograficzny w zależności od czasu,
jaki upłynął od urazu. W pierwszych godzinach po urazie wynaczyniona krew między
osłonkallli jądra widoczna jest jako bezechowy bądź też niskoechogeniczny obszar.
Gdy dochodzi do powstania zorganizowanego krwiaka moszny, echogeniczność wyna-
czynionej krwi wzrasta i w jej obrębie pojawiają się hiperechogeniczne przegrody
wytrącającego się włóknika (ryc. 30).
Do badania dużych krwiaków moszny mogą być stosowane głowice o niższej często-
tliwości (3-5 MHz), które zapewniają lepszą, całościową wizualizację narządów mosz-
ny i ułatwiają prawidłowe odnalezienie jądra pośród zmienionych i obrzękniętych
tkanek pozostałych struktur l110szny (ryc. 31). W takich przypadkach jądra są zazwyczaj
przemieszczone ku tyłowi, a zatem badanie ultrasonograficzne powinno być przepro-
wadzone w taki sposób, aby głowica ultrasonograficzna podczas badania była umiesz-
czona na tylnej ścianie worka mosznowego. Gdy jedno bądź dwa jądra sąniewidoczne,
należy brać pod uwagę możliwość pourazowego przemieszczenia jąder. W rzadkich
przypadkach ciężki uraz moszny może spowodować przemieszczenie jądra do brzucha,
prącia, krocza lub w sąsiednie okolice.

40
Diagnostyka ultrasonogrqficzna narządów ,noszny
Przerwanie cewki moczowej powoduje przedostanie się moczu między osłonki jądra,
co w badaniu ultrasonograficznym daje obraz zbliżony do wodniaka jądra.
U mężczyzn z chorobami układowymi (plamica Schonleina-Henocha, hemofilia),
ostry krwotok w obrębie moszny może wystąpić samoistnie. U zdrowych mężczyzn
nawet niewielkie zranienia jądra mogą spowodować zakrzepicę splotu wiciowatego
prowadzącą do zaniku jądra.
,
.
Ryc. 30. Krwiak n10szny w badaniu
USG w skali szarości głowicą liniową
7,5 MHz. Widoczne jest przerwanie
osłonek białawych, wynaczynienie krwi
n1iędzy osłonki jądra oraz hiperecho-
geniczne przegrody wytrącającego się
włóknika (strzałki).


Ryc. 31. Duży krwiak n10szny w bada-
nIu USG w skali szarości głowicą con-
vex 2-5 MHz, która zapewnia dobre
obrazowanie narządów n10szny i ułat-
wia ocenę wielkości urazu. Strzałki po-
kazują fragn1enty rozerwanego nlląż-
szu obydwu jąder.

Rozdział 5
Skręt jądra, przy czepków jądra
i naj ądrza
5.1. Skręt jądra
Skręt powrózka nasiennego (skręt jądra) spotykany jest rzadko, niemal wyłącznie
u chłopców w okresie pokwitania albo u mężczyzn powyżej 70. roku życia. W grupie
wiekowej 12-18 lat występuje aż 65% przypadków skrętu jądra. Częstość występowa-
nia skrętu jądra u dorosłych mężczyzn jest taka sama jak w chłopców przed okresem
pokwitania. W wyjątkowych przypadkach może wystąpić także u chłopców poniżej
l. roku życia.
W noworodków lub jeszcze w życiu płodowym spotyka się skręt jądra poza osłonką
pochwową jądra. W większości takich przypadków przebieg skrętu jest bezobjawowy
i prowadzi do zaniku jądra. Czasami u noworodków stwierdza się w badaniu fizy-
kalnym bezbolesną masę w obrębie moszny, z towarzyszącym zaczerwienieniem skóry
moszny i obrzękiem. Wówczas jądro jest zawsze atroficzne i leczeniem z wyboru jest
orchidektomia. Jądro po przeciwnej stronie jest zazwyczaj prawidłowe i nie współist-
nieje wada rozwojowa układu moczowo-płciowego.
Skręt jądra li chłopców w okresie pokwitania i u dorosłych mężczyzn występuje we
wnętrzu osłonki pochwowej jądra. Jego przyczynąjest niedostateczne umocowanie ją-
dra do ściany moszny przez osłonkę pochwową jądra. Krezka jądra łącząca jądro
z najądrzem może być nadmiernej długości i wówczas łatwiej dochodzi do skrętu jądra
i najądrza (ryc. 32). Ta anomalia zazwyczaj występuje obustronnie. Występowanie skrę-
tu jądra u chłopców w okresie pokwitania łączy się z faktem większego ciężaru jądra
w porównaniu do całkowitej masy ciała.
Stopień nasilenia skrętu jądra może być różny, od częściowego do całkowitego. Skręt
powrózka nasiennego powoduje zaciśnięcie dopływu krwi do jądra. Stopień niedo-
krwienia jądra zależy od stopnia nasilenia skrętu. Rozpoczyna się od zamknięcia odpły-
wu żylnego, z następową zakrzepicą żył jądrowych. W wyniku dalszego postępowania
skrętu dochodzi do zamknięcia dopływu tętniczego. Jeżeli wcześnie (w ciągu 3-4 go-
dzin) nie rozpocznie się leczenia, może nastąpić martwica i zanik jądra.

42 Diagnostyka ultrasonogrąficzna narządow 'l1oszn.y
o.
"
')L.O
'i:""'("
Ryc. 32. Schen1at powstawania skrętu jądra: A - obraz prawidłowy, B-jądro zrotowane w po-
łożeniu poprzecznyn1, C - nad,niernie długa krezka jądra łącząca jądro z n ajądrzen1 , D - skręt
jądra i najądrza, jądro w położeniu poprzecznyn1 (według Rans/er CJ¥; Allen TD. Torsion oj'the
spern1atic cord. UroI. Clin. North. An1. 1982,'9:245).
Skręt jądra następuje łatwo w przypadku wnętrostwa. W większości przypadków ist-
nieje wada osłonki pochwowej jądra lub powrózka nasiennego. Skręt wiąże się najczęś-
ciej z obszerną osłonką pochwowąjądra, która przyczepia się wysoko do powrózka, co
umożliwia jądru dokonanie skrętu w obrębie osłonki. Czynnikiel11 wywołującym jest
skurcz mięśnia dźwigacza jądra, który przyczepia się skośnie do powrózka nasiennego.
Skurcz tego mięśnia powoduje, że lewe jądro obraca się w kierunku przeciwnym do
ruchu wskazówek zegara, jądro prawe zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Na skutek
zamknięcia naczyń krwionośnych następuje obrzęk jądra i powrózka aż do miejsca
zamknięcia. Prowadzi to do zgorzeli jądra i najądrza.
Zawał jądra, w przypadku nieobecności skrętu jądra, może wystąpić samoistnie,
bądź też być następstwem zapalenia jądra i najądrza, po operacjach przepukliny pach-
winowej, po urazach moszny, w przebiegu wieloguzkowego zapalenia tętnic, plamicy
Henocha-Sch6nleina, podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
Rozpoznanie kliniczne ostrego skrętu jądra jest stosunkowo proste: u młodego chłop-
ca pojawia się gwałtowny ból jednego jądra, które uległo obrzękowi, do czego dołącza
się zaczerwienie skóry moszny, ból podbrzusza, nudności i WYl11ioty. Często choroba
rozpoczyna się w nocy. Czasami skręt powrózka nasiennego l110że przebiegać z nie-
wielkim bólem lub bezobjawowo - obecny jest jedynie niewielki obrzęk moszny.
W badaniu fizykalnym stwierdza się obrzęknięte jądro, tkliwe i podciągnięte do góry t
wskutek skrócenia się powrózka nasiennego z powodu skrętu. Podczas badania w pozy-
cji stojącej, jądro jest ułożone poprzecznie w stosunku do osi długiej ciała. Uniesienie
jądra w górę, powyżej spojenia łonowego powoduje nasilenie się bólu (objaw Phrena).
W zapaleniu najądrza natomiast uniesienie moszny przynosi ulgę w bólu. W ciągu kil-
ku godzin narasta gorączka i pojawia się podwyższona leukocytoza. Częściej skręt do-
tyczy lewego jądra.

Skręt jądra, przyczepkóvvjądra i najądrza 43
Istotną rolę w różnicowaniu llliędzy skrętem jądra a zapaleniem najądrza odgrywa
także wiek chorych. U lllężczyzn poniżej 20. roku życia zapalenie najądrza w porówna-
niu do skrętu jądra występuje w stosunku 3:2, podczas gdy u mężczyzn powyżej 20. ro-
ku życia stosunek ten wynosi 9: 1. U 35-50% chorych skręt jądra rozpoczyna się nagle,
podobnie jak zapalenie najądrza. U 1/3 tych mężczyzn wcześniej stwierdzono epizody
silnego, ostrego bólu moszny, które minęły samoistnie.
Stopień klasyfikacji skrętu jądra zależy od czasu, jaki upłynął od początku
wystąpienia ostrego bólu: poniżej 24 godzin - ostry skręt jądra, 1-10 dni - podostry,
powyżej 10 dni - przewlekły. Ten podział czasowy odgrywa istotną rolę, gdyż wykazu-
je bezpośrednią zależność od stopnia 1110żliwości uratowania jądra, które uległo skrę-
towi. Jeśli zabieg operacyjny przeprowadzony jest w czasie 5-6 godzin od pojawienia
się pierwszych objawów, wówczas jądro udaje się uratować w 80-100% przypadków;
6-12 godzin - 70%; powyżej 12 godzin - 20%. Zabieg operacyjny powinien być wyko-
nany zawsze, aby podjąć próbę uratowania jądra. Jeśli jądro uległo lllartwicy, powinno
być usunięte, gdyż jego obecność może spowodować wystąpienie reakcji autoin1111uno-
logicznej ze strony jądra po stronie przeciwnej. U mężczyzn, u których przeprowadzo-
no wczesną interwencję chirurgiczną, stwierdzono bezpośrednią zależność między nie-
płodnością a czasel11, który upłynął między pojawieniem się ostrego bólu jądra a za-
biegiell1 operacyjnYl11. Konieczne jest zapobiegawcze, prawidłowe umocowanie jądra
po stronie przeciwnej, gdyż zazwyczaj wykazuje ono także tendencję do skrętu z po-
wodu nadmiernie długiej krezki jądra.
Obraz ultrasonograficzny skrętu jądra, w skali szarości jest zależny od czasu, jaki
upłynął od początku wystąpienia choroby. W pierwszych godzinach ostrego skrętu ją-
dra obraz USG w skali szarości przedstawia się prawidłowo. W miarę upływu czasu
zwiększa się ilość płynu między osłonkami jądra i ściana moszny ulega pogrubieniu.
Jądro i najądrze powiększają się, ich echogeniczność się obniża. W przypadku poja-
wienia się ognisk krwotocznych w miąższu jądra widoczne są ogniska hiperechoge-
niczne (ryc. 33). W podostrym skręcie jądra jądro jest prawidłowej wielkości lub nieco
powiększone, a echogeniczność jest zróżnicowana (ryc. 34). W czasie trwania choroby
jądro zmniejsza się i jego 111iąższ staje się hipoechogeniczny. Natomiast najądrze po-
większa się i jego echogeniczność wzrasta. Powyżej opisany przebieg naturalny choro-
by jest typowy dla przewlekłego skrętu jądra. Opisane obrazy USG w skali szarości nie
są swoiste tylko dla skrętu jądra. Bardzo podobne obrazy USG mogą być spotykane są
w stanach zapalnych jądra, urazach jądra, guzach nowotworowych jąder z ogniskal11i
krwotocznymi i martwicą. Niezwykle przydatnYl11 objawem ultrasonograficznym spo-
tykanym w skręcie jądra jest uwidocznienie powrózka nasiennego, hiperechogenicz-
nego i pogrubiałego do 10 mlll, zlokalizowanego w bezpośrednim sąsiedztwie l11iąższu
jądra (ryc. 35).
Cennym uzupełnienielll badania USG w skali szarości jest poszerzenie diagnostyki
o badanie z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera 1110CY. W pierw-
szych godzinach od wystąpienia ostrego bólu, badanie Dopplera kodowanego kolorem
nie wykazuje perfuzji jądra i najądrza. W miarę rozwijania się krążenia obocznego,
widoczne jest zwiększone unaczynienie wokół jądra, które nadal pozostaje niedo-

44
Diagnostyka ultrasonograficzna narządow moszny
.....
f.r.::
Ryc. 33. Ostry skręt jqdra w badaniu
USG w skali szarości. Widoczne jest ją-
dro powiększone, o obniżonej, niejedno-
,
rodnej echogeniczności. Sciana moszny
pogrubiała (strzałki).
Ryc. 34. Podostry skręt jądra w bada-
niu USG w skali szarości Widoczne jest
jądro powiększone, o niejednorodnej
,
echogeniczności. Sciana moszny pogru-
biała (strzałki).
Ryc. 35. Ostry skręt jądra w badaniu
USG w skali szarości. Widoczny jest po-
grubiały powrózek nasienny (strzałki)
zlokalizowany w bezpośrednim sąsiedz-
twie miąższu jądra.

Skręt jądra, przyczepków jądra i najądrza 45
::':Mt;.t!JfjFif" ,
:;.:. . ::::: .)::. :.(.: .:}
'. :";."  . .; .
.;.:. ",.'
. ."
',0.
o,, .
, .,
..' :
::; :,
:(:'
',' ' ,. , ',. ;.i ,',"',' ,',"',,'," ':::>,:,:'.
.:.......
,;:,: r:::':;:\\:: :' .....
;'tt,/t':;t; 18:;) ;:,r'? .
'-,., ". ,\;,;\ \) \\  " ' '.- ,,': ,.:,'. " .'
!:t',;'i" !';'tt{';;
]i,;(;;h;;;:;!:  , ii.,::;:tt,.:;;i;;'.."'
. .....
o' . . ....
.< . .:.,:.:
,,'
.... ..... .
. ;. '.; ...;.t.'
II' \\\"" ." "
: \\W1-',': ,\
l\ .'. .',-:" '\:',.
0_ 0 :::"\ S'" .... \'. ::
'.
,../.- :::.:)
".:."
.......
Ryc. 36. Krążenie oboczne w ostrym
skręcie jądra w badaniu USG z zastoso-
waniem Dopplera n10CY. Widoczne jest
zwiększone unaczynienie wokół jądra
(strzałki) .
. '..
.....
. :' " ::.:
"o! "...'.1./
..:
,", ;jl.(
,."."
....
",:
krwione (ryc. 36). W diagnostyce ostrego skrętu jądra Doppler kodowany kolorem
wykazuje czułość 86%, swoistość 100% i dokładność 97%. Do wykrycia przepływu
naczyniowego w niedokrwionym jądrze również bardzo przydatny okazuje się Doppler
pulsacyjny. Jednym z najważniejszych ograniczeń metody jest dyskretny przepływ
naczyniowy w prawidłowych jądrach u noworodków i u chłopców w okresie przed-
pokwitaniowym, co praktycznie uniemożliwia rzetelną i wiarygodną diagnostykę dop-
plerowską skrętu jądra w tej grupie wiekowej. Podczas wykonywania badania dopple-
rawskiego jądra u dorosłego mężczyzny konieczne jest zbadanie jądra zdrowego
w pierwszej kolejności, tak aby optymalnie dobrać parametry badania jądra, które
uległo skrętowi.
Inne, często spotykane pomyłki w diagnostyce USG skrętu jądra to:
1. Skręt i następowe samoistne cofnięcie się skrętu jądra, w którym jądro i najądrze
jest hiperechogeniczne i może symulować zapalenie jądra i najądrza.
2. Skręt jądra w zakresie poniżej 360°, w którym zamknięty jest przepływ żylny,
natomiast przepływ tętniczy jest zachowany prawidłowo. W takich przypadkach ba-
danie USG z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy pozwala
na uwidocznienie prawidłowej perfuzji tętniczej jądra.
Badanie USG z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera 1110CY
pozostaje w bezpośredniej korelacji z angiografią izotopową, która przez wiele lat była
uznawana za najlepsze badanie obrazowe w diagnostyce skrętu jądra.
5.2. Skręt przyczepków jądra i najądrza
Na górnych biegunach jąder i najądrzy zlokalizowane są małe, szczątkowe przy-
czepki, pozostałość przewodów MiilIera i przewodów Wolfa. Mogą one ulec skrętowi,
co prowadzi do odczynu zapalnego, po czym następuje martwica z niedokrwienia
i wchłonięcie się przyczepków.

46 Diagnostyka ultrasonogrqficzna narządóM' moszny
Zjawisko to może wystąpić w każdym wieku, zazwyczaj u chłopców wieku 7-12 lat.
Stanowi ono w 5% przypadków przyczynę ostrego bólu llloszny. Skręt przyczepków
jądra i najądrza częściej dotyczy strony prawej, w przeciwieństwie do skrętu jądra,
które częściej spotykane jest po stronie lewej.
92% przypadków skrętu przyczepków jądra i najądrza dotyczy przyczepków jądra,
które są zlokalizowane na górnym biegunie jądra i stanowią pozostałość el11brionalną
przewodów Miillera. Prawidłowy przyczepek jądra ma wymiary 1-2 mll1 średnicy i nie
jest widoczny w badaniu ultrasonograficznYl11. W przypadku współistnienia wodniaka
jądra prawidłowy przyczepek jądra może być widoczny (ryc. 37).
W 7% przypadków skrętu przyczepków jądra i najądrza skręt dotyczy przyczepków
najądrza. Przyczepek najądrza jest strukturą około l mm średnicy zlokalizowaną
w okolicy głowy najądrza; prawidłowy nie jest widoczny w badaniu ultrasonograficz-
nym. Przyczepek najądrza i nasieniowód stanowią pozostałość embrionalną przewo-
dów Wolfa.
Klinicznie stwierdza się nagły początek wystąpienia bólu jądra. Pacjenci zazwyczaj
mogą wskazać jedno określone miejsce, w którym odczuwają silny ból. Najczęściej jest
on zlokalizowany w okolicy górnego bieguna jądra. Nie towarzyszą mu objawy dys-
uryczne. U większości pacjentów epizody bólu o podobnym charakterze występowały
niejednokrotnie w przeszłości.
W badaniu palpacyjnym może być wyczuwalny mały, tkliwy guz zlokalizowany przy
górnym biegunie jądra lub najądrza. Objaw ten jest patognomoniczny. W dalszym roz-
woju choroby jądro jest w całości obrzęknięte i tkliwe, skóra moszny zaczerwieniona.
W niektórych przypadkach widoczny jest przez skórę moszny czerwony lub fioletowy
guzek. Konieczne jest rozpoznanie różnicowe skrętu przyczepków jądra ze skrętem
powrózka nasiennego.
W przeciwieństwie do skrętu jądra skręt przyczepków jądra i najądrza nie stanowi
bezwzględnego wskazania do zabiegu operacyjnego. Ból moszny i obrzęk zazwyczaj
nie utrzymują się dłużej niż 2-12 dni.
W badaniu ultrasonograficznym w skali szarości widoczny jest obrzęknięty, hipoecho-
geniczny przyczepek jądra umiejscowiony na gómYl11 biegunie jądra lub w sąsiedztwie
,
głowy najądrza. Jest on najczęściej otoczony odczynowym wodniakiem jądra. Sciana
l110szny jest znacznie pogrubiała. Echostruktura jądra i najądrza pozostaje niezl11ie-
nlona.
W badaniu ultrasonograficznym z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem
i Dopplera mocy, w skręconym przyczepku nie obserwuje się przepływu naczynio-
wego, natomiast zwiększony przepływ naczyniowy widoczny jest w tkance otaczającej
przyczepek. Przepływ naczyniowy w obrębie jądra i najądrza przedstawia się prawid-
łowo.

Skręt jądra, przyczepków jądra i najądrza
47
Ryc. 37. Prawidłowy przyczepek jądra
w badaniu USG w skali szarości (strzał-
ki) u n1ężczyzny z wodniakiem jądra.
:;0';,"
:: '''-::'
............ .
:...::::..;.;:::....
""' , ..
':(N;- ."
.....:..... .
., ,,) ?..... .... ....';.1;
, ,>«.. 
;ó«-:.:-:-:
.... ...-:e:::::o;:'*'::/. .... .."
::::::....ł:::...::'.....:...»y...... .... w'-:::..,-:.. o.o!.,..... ......::-... .,?"
w.f.:::W'f(;.::?;:::h::::"-:;='::".:::.:..:..:-i-;:::.. .:::=*=:.:......

Rozdział 6
Stany zapalne jądra
.
1 moszny
6.1. Zapalenie ostre
Jądro może ulec zakażeniu krwiopochodnemu, a zapalenie jądra może się pojawiać
w różnych chorobach zakaźnych. Ostry stan zapalny jąder i moszny stanowi częstą
przyczynę wizyt w poradniach urologicznych, w Stanach Zjednoczonych 634 000 przy-
padków rocznie. W 80% przypadków udaje się potwierdzić przyczynę choroby w bada-
niu bakteriologicznym. U heteroseksualnych mężczyzn poniżej 35. roku życia najczęst-
szą przyczynę stanu zapalnego stanowią Chlamydia trachomatis i Neisseria gonor-
rhoeae. Nagl11inne zapalenie ślinianek przyusznych stanowi naj częstszą przyczynę za-
palenia jądra, które występuje po okresie pokwitania. Jest zwykle jednostronne, ale
może też być obustronne. U chorych na nagminne zapalenie ślinianek przyusznych
wirus obecny jest w moczu. Można zatem przypuszczać, że zapalenie najądrza i jądra
stanowiące powikłanie tej choroby należy do całościowego obrazu klinicznego.
Natomiast u starszych mężczyzn naj częstszą przyczynę stanowią Escherichia coli
i Proteus mirabilis. W tej grupie mężczyzn punkt wyjścia stanu zapalnego stanowi gru-
czoł krokowy. Escherichia coli jest naj częstszą przyczyną ostrych zapaleń narządów
moszny w mężczyzn homoseksualnych. U mężczyzn z klinicznymi objawami brucel-
Iozy dochodzi do ostrego stanu zapalnego narządów moszny w 2-20% przypadków.
U dzieci przyczynę stanów zapalnych w obrębie moszny często stanowią wady wro-
dzone bądź nabyte układu moczowego, jak np. uropatia zaporowa, wady cewki moczo-
wej. Inne często spotykane wady rozwojowe to niewydolność zewnętrznych zwieraczy
cewki moczowej i spodziectwo. W tych przypadkach do ostrego stanu zapalnego l110że
dojść na skutek zabiegów operacyjnych bądź też przewlekłego cewnikowania. Także
u chłopców częstą przyczynę ostrego stanu zapalnego moszny mogą stanowić infekcje
wirusowe (wirusy świnki, wirusy coxackie, wirusy echo i adenowirusy). Jako patogeny
w tej grupie wiekowej mogą występować również pasożyty (malaria, filarioza, schisto-
somatoza). U dorosłych mężczyzn ostry stan zapalny moszny najczęściej jest powi-
kłaniem stanu zapalnego w drogach l11oczowych. Choroba rozpoczyna się zazwyczaj od

50 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
zajęcia ogona najądrza, gdyż jest on zlokalizowany w bezpośrednim sąsiedztwie dróg
moczowych. 20-40% wszystkich przypadków zapalenia najądrza kończy się zajęciem
także jądra.
Ostry stan zapalny narządów moszny może wystąpić w każdym wieku, jednak
najczęściej u mężczyzn w wieku 25-45 lat. Początek choroby jest nagły. Pojawia się ból
i obrzęk jądra. Podobnie jak w innych ostrych chorobach zakaźnych, często występuje
wysoka gorączka, do 40°C, z dreszczami. Towarzyszy jej obrzęk moszny i ból, zaczer-
wienienie skóry. Często występuje także bolesne oddawanie moczu, krwiomocz bądź
ropomocz, zatrzymanie moczu. Pacjenci odczuwają bardzo silny ból podczas badania
klinicznego moszny. Objawy ze strony dróg moczowych są bardziej nasilone w przy-
padku zapalenia najądrza, w przeciwieństwie do zapalenia jądra.
Ostre zapalenie najądrza może rozwinąć się po wysiłku fizycznYl11 albo po znacznym
podnieceniu płciowym. Może być również zapoczątkowane przez cewnikowanie lub
innego rodzaju instrumentację w świetle cewki moczowej. Zdarza się po wyłuszczeniu
gruczolaka stercza. Ból moszny w przypadku ostrego zapalenia najądrza może promie-
niować wzdłuż powrózka nasiennego, a nawet dochodzić do okolicy lędźwiowej. Ob-
jawy choroby narastają w ciągu kilku godzin. Może pojawić się wyciek z cewki moczo-
wej. Często towarzyszą objawy zapalenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.
W zapaleniu ostrym jądro jest powiększone, przekrwione i napięte, skóra moszny za-
czerwieniona. Może rozwinąć się ostry wodniak jądra.
Obrazy ultrasonograficzne u osób z ostrym stanel11 zapalnym narządów l110szny są
bardzo różnorodne. W początkach choroby obraz USG jądra w skali szarości przed-
stawia się prawidłowo. W miarę rozwoju choroby pojawia się obrzęk l110szny i jądra
oraz zwiększona ilość płynu między jego osłonkami. Typową ultrasonograficzną cechą
ostrego stanu zapalnego jest pogrubienie ściany moszny do 7-8 mm, powstanie wod-
niaka odczynowego jądra, powiększenie wymiarów jądra i najądrza oraz obniżenie
echogeniczności miąższu jądra i najądrza (ryc. 38). Powyżej opisany obraz USG wyma-
ga przede wszystkim różnicowania ze skrętem szypuły jądra. W takich przypadkach
nieocenioną pomocą jest zastosowanie Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera
mocy. W badaniu tym uwidacznia się przekrwienie jądra objętego procesel11 zapalnym
w postaci zwiększonej liczby naczyń krwionośnych w jego miąższu (ryc. 39). Zwięk-
szony przepływ naczyniowy w obrębie jądra jest typowy dla ostrego stanu zapalnego
jądra, jednak nie jest to objaw swoisty. W niektórych przypadkach zapalenia jądra
widoczne jest przekrwienie jądra w badaniu z zastosowaniem Dopplera kodowanego
kolorem, przy prawidłowYl11 obrazie USG w skali szarości. W ostrym zapaleniu jądra
najczęściej zmienione zapalnie jest całe jądro, natomiast w ostrym zapaleniu najądrza
zmieniona zapalnie jest tylko część jego miąższu; najczęściej jego głowa. U mężczyzn
z zapaleniem jądra i najądrza niezwykle przydatne okazuje się poszerzenie diagnostyki
ultrasonograficznej o zbadanie spektrul11 dopplerowskiego w tętnicach nasieniowodo-
wych i tętnicach mięśnia dźwigacza jądra. U ponad połowy mężczyzn z ostryn1 zapale-
niem jądra indeks oporu (RI) w tętnicach nasieniowodowych i tętnicach mięśnia
dźwigacza jądra wynosi poniżej 0,7 (przy normie powyżej 0,7).

Stany zapalne jądra i n10szny
51
Ryc. 38. Ostre zapalenie jądra w bada-
niu USG w skali szarości. Jądro i na-
jądrze o obniżonej, niejednorodnej echo-
geniczności otoczone odczynowym wod-
niakiem jądra.
Ryc. 39. Ostre zapalenie jądra w bada-
niu USG z zastosowaniem Dopplera
kodowanego kolorem po podaniu ultra-
sonograficznego środka kontrastujące-
go. Widoczna jest zwiększona liczba na-
czyń krwionośnych w miąższu jądra ob-
jętego procesem zapalnym.
Ryc. 40. Ostre zapalenie najądrza w ba-
daniu USG w skali szarości. Widoczna
jest powiększona, hipoechogeniczna
i niejednorodna głowa najądrza (strzałki).
'J '. i '!\ve' : 'C'e'*'ij('r'$:'T"
.' .' .1°' "'''' ".", .( . . . :,......." .
. :;:
. \' u'-
.1 .,
:: . :; .
'.'
\1.'1\1/''i,':' \\ ",
.,' '','i,
\.h1 ) .  \: ::: .  .  .,.
l' ",'Jł"...."'\.,., ,\t*,,'\\"
'"C'J {'';\.' £: \ 1: .' .. .' r.:ł.-ł;
:\n';I">\\a':'f.' . '. '\i" ,', 
_ :;..: .:: 1 \ \ "';\'1.. f.. 'lo .. 1I''n':
; : . 1\I . ., . ...:t".' t . . , (,i. , 1;; , ''' , :'! )l , ' , ... 1;\:.I:; ,L : \\
\\\" ." - ,,1\  '' , :i: , ;\  ' . , ',....sfi , , . 1I.' . '
:')) . .:..n.. . ',' \.' .,. \\ it . ot'
. .0\ :::(. ._:  :".  :J;:.; "I \ ::. łł.\' ,I . '.a'.I'\:' \, .... :
".' . n'On:łtlt. I '" tU ,'.:.\..8 \.1.1\11 \, tJ,
. . ''''' ,",,'\,., fil. . ''1'';'0\; ,' .\11'
I....' ,; ""-t :\", ,,, .  '" \ '..,;','"
{ I ... '..: . .: ';..:h -. ';1 ....:(. 1\ U'I( , rl.\:  i r&\ \.I
.(1 ł. "\ ..t .' I .' . '\ .;-łl':W '.!&,'£\. j,u  \ \ "tjt ł".. ,...
:;'::':"'Xi}';':q .  ' .  ::\' , ,";iJcf:;"'W"\;>::,.,::;:"" :.','\\ ,..'....tf't,.:'. h.';"',
.. "t. n. .1\- \\., .... .'. '_:,_-,\\ n. {:.{. - .\ '\n.1 n:i:f!,\ ".' '1\''1htUt\ ;'I,)i]'l;'
:.. I....... '__: .. "".: . ".';.;. .i:..'t. .\! ...., .,::,,:\\': ., =:. ..f\\ . ;1'
. I. ..,.  'J. . 1\.\..1.\ . . ( b'(' .d;t. '.  .
.\), :':'..:' Xl\tr..t': .;';:t". "";,, ',;rf: 9,'. .;;.,:!)::\: '" \\ ' i,'r::' "
.0 t ',. ...' C.' ..c.... . \\,. ", '"
./L ;;(.' ; :  ",.";':.;,;." :' .'
I(.. Ol::
"':".l.:.." .:. .. .:.
: .:t;(;..;,
:,-;'1......
...;r.....
..,.,
" \

li'
.<!\
\\ 
.... ..0' .,\;:
. cw"'" .' :\"f," t... V. . ,'Ii ..,
. \iVfj/'t..,..ł,. ,c,. . ::'tf\- _:} ":l--: " ." <. . ,: :.
-' .....- -':',:... ,'... .,. '"
-...J}"'ł1.:!t.W.L ł\"":'\ .......:.:
....2
Powiększenie całego najądrza i pogrubienie ściany moszny stawowi typowy ultra-
sonograficznyobraz zapalenia najądrza (ryc. 40). Obserwuje się również zwiększenie
przepływu naczyniowego w badaniu z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem
i Dopplera mocy.

52 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów n10szny
Nieleczony ostry stan zapalny narządów moszny może doprowadzić do powstania
ropniaka moszny (pyocele), ropnia jądra, zawału jądra, atrofii lub też piorunującego
zapalenia powięzi nasieniowej wewnętrznej i nasieniowej zewnętrznej (fasciitis .fulmi-
nans) i zgorzeli moszny. W początkowym stadium, w badaniu ultrasonograficznym,
ropniak jądra przypomina wodniaka jądra. Stopniowo wzrasta echogeniczność uwi-
docznionego płynu między osłonkami jądra, który z bezechowego staje się hiperecho-
geniczny. W miarę upływu czasu widoczne stają się przegrody z wytrącającego się
włóknika (ryc. 41).
Ropień jądra rozwija się w obrębie miąższu jądra, najczęściej jako powikłanie
ostrego zapalenia jądra. Do powstania ropnia jądra dochodzi także w przebiegu ostrych
chorób zakaźnych takich jak: świnka, szkarlatyna, grypa, dur brzuszny, bądź też jako
wtórne ognisko zakażenia w przebiegu posocznicy. W badaniu ultrasonograficznym
ropień jądra widoczny jest jako bezechowy lub też hipoechogeniczny, nieregularny
obszar w obrębie miąższu jądra (ryc. 42). W większości przypadków przepływ naczy-
niowy jest zmniejszony w części środkowej ropnia i zwiększony na jego obrzeżach
(ryc. 43). Czasami ropień jądra wymaga różnicowania z guzem jądra. Wówczas dia-
gnostyka różnicowa powinna uwzględnić rzetelnie zebrany wywiad i obraz kliniczny.
W przypadkach wątpliwych konieczne jest powtórne kontrolne badanie USG po inten-
sywnej antybiotykoterapii. Pewną nadzieją może okazać się poszerzenie diagnostyki
o ultrasonograficzne środki kontrastujące. Z prowadzonych dotychczas badań w róż-
nicowaniu stanu zapalnego jądra i guza nowotworowego jądra na podstawie uzy-
skanych wzorców unaczynienia w badaniu USG z Dopplerem kodowanym kolorem
i Dopplerem mocy po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego wynika, że
ultrasonograficzne środki kontrastujące mogą być pomocne w dokładniejszej diagnos-
tyce różnicowej tych chorób (ryc. 44). W 10% przypadków obecności guza nowotwo-
rowego jądra towarzyszy stan zapalny moszny, który może być wynikiem zawału jądra
bądź też krwotoku.
Zapalenie jąder występuje u 20-30% chorych na świnkę. Pojawia się 4-6 dni po
wystąpieniu pierwszych objawów ze strony ślinianek przyusznych i zazwyczaj obej-
muje obydwa jądra. W badaniu ultrasonograficznym widoczne .są powiększone jądra
o wzmożonej, niejednorodnej echogeniczności (ryc. 45). Często współistnieje wodniak
jądra oraz pogrubienie ściany moszny. U połowy chorych dochodzi do atrofii jądra
i niepłodności. Do ostrego zapalenia jąder może dojść także w przebiegu innych chorób
wirusowych takich jak mononukleoza, ospa wietrzna, zakażenie wirusami coxackie,
jednak takie przypadki należą do rzadkości. Dlatego też rozpoznanie ostrego wiru-
sowego zapalenia jąder o etiologii wymienionej powyżej powinno być postawione
tylko w przypadkach o klasycznYl11 przebiegu klinicznym z bezpośrednim związkiem
z ostrą wirusową chorobą zakaźną.
Zawał jądra w przebiegu ostrego stanu zapalnego jądra powstaje jako wynik obrzęku
i niedokrwienia na skutek zamknięcia dróg drenażu żylnego z miąższu jądra. Może rów-
nież wystąpić na skutek ucisku tętnicy jądrowej w powrózku nasiennym. Postawienie
precyzyjnego rozpoznania częściowego bądź też całkowitego zawału miąższu jądra
w jądrze zapalnym, z towarzyszącym obrzękiem i wzmożonym przepływem naczy-

Stany zapalne jądra i moszny
53
Ryc. 41. Ropniak moszny w badaniu USG
w skali szarości. Zagęszczony, hiperechoge-
niczny płyn między osłonkami jądra z wi-
docznymi przegrodami wytrącającego Slę
włóknika (strzałki).
Ryc. 42. Ropień jądra w badaniu USG w ska-
li szarości. Widoczny jest hipoechogeniczny,
nieregularny obszar w miąższu jądra (strzałki).
Ryc. 43. Ropień jądra w badaniu USG z za-
stosowaniem Dopplera kodowanego kolo-
ren1 po podaniu ultrasonograficznego środ-
ka kontrastującego. Widoczny jest zwiększo-
ny przepływ naczyniowy na obrzeżach rop-
nia i zmniejszony w jego części środkowej.
t. .vtlV ł $1
ił'
'p
IM
,,' '"
VI r
.,
li
,\1'
'I"
: '\
\i
..iI'
!\\'. .
',11 ,.,'t-.
. o,
" Jł.: 1h 'W
" Iir '''''''' .
. !1 lt
JIti.t .
\!?' ll"..,:
: .:. 0.
,,'
'1'

.

54 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
J, '('Wt; .,
...... .\'. .:t,.. .
ol,:',
. "
. ,\1\\\ '
r" .
,. "
I ,' ', .\.,.,."I' '\, , ,:,
... .: : 1. l :\:", ",:'. . :'..\ ',
I.' .'t,t'lr""'W '".;.
",' :.:'::):.f,;<:Y'/, ":' :.'
\(.\ '\\"' b' 'lu'"... .....' '. ,.r
.; \. : \ ' , : '::' ::' '.' . , 1 ". : ;\ . ., : . . . . ,  . : , \o :.: r ,: : : , : :, . , ' : ' . ' \ ,. , I .  .,;.,.,;". ' , ' , 'I '.':,"i
ol . ..\. ;1\' .;, :: .,:.: . . . \'1 , . : , . _\ , ' !
",-,}'\1!!1\,..:",,, .,. \  1:\'"
., :..,;,'1: ....:.,., ')...\W". ' , I-\i':;t 1. ': ."
I .;\'-\;',. )?t.,,; . .:-.
",,, ",.,',\':\\ ",-Wi.' , \
a. ...,,!, ,.IAW ..,'
.\('  ;1.:. ol . ".. .\\\I\1 .
..,'  \I"'" ',.....,.,.0\\..... ,
i.i 'r:;(: ,. . ;_::':JYi,';,';::":,, '::'ę,':',¥, '",::: i." ,,":,', '\;'" .' .;;t,:\:\", .,,' .,'....? : ;.L:,"' .' .: '.
""".,'1'- ", .., " ,""'" .1." '" '.,. "i\I.jot",\, .,. t. ,,,, :,X,...,,,",,... "':''':''\\;11'' '.."
'.-Ct..Yro . ,.rot. )-\. . "':r.b..i'b',o'C.:t:., . 't)'.1 4.u ,\"u\1:' : "(''. ..u' o. . ,.
"'";f.;-:- ... .::.... .. ," "'.:::r =J£ (rt h rrifJ":?:ń"$ .J'": f!,: "1"1ł.'r:'.Yi:ł. """:. .,:\':.::. """:', .
. , '"'I'A-f''r'ł"'fi\"'tI
..........,
0Q7\
:':'':VQV rs T'
, <r
'I'u II .,
<).: \:ir",
..:' . u. ,'\
,
\ .
, il\
,\'\,.
.' .i
.,t ,
: 1 \ . 1a:
',1 t .
1,1 I,;.
\.. -
't'.I
'\\,

. ..
: ,
'.u
C
.,. ...'.
\"',
..':\;\'J. U"
r.t\'; '. Oc .  I);\\
..11 .
.. .' t l :.I
0: 1 ;' \,' :;f\  ,,., ..
'j.-n;'.\1fI ... '. ..\\\ "'r:.. I .
. *.  lit'. , :I\i,.'' ";''\';0. Co
" Ą\\"\. :" , "" \ ..
" ',\:\,1'.\ X;-:. 'm . '. .,:,.;, .' I.
" '%\\.,,-" .,,;t,,; . \. .," h,'\,
:. . "Wr) 1.1 .\Wt''.  'I Te' ł. \  .
, . ',ł:' ,? ;'1;. o.1..,!,\. ' ' ., ' :-
II ;\\\..,;,:,\",. <
" ' , :. . \\.... ; i'; . I'" \....::\. . . "'f l "  -  ::'
'!I' ,,"- , ' . ' . . , ..L . .... I:J . lło.uI t\i1"
., .. ł\'n. ..'? "r.W'- .}.'i .. .-,m1; I'
" .' :\,.i""'\ ''t...  ' ' , ' . '#Ii <Iti. t . ","." ;0.' , Un" . " ,',
I' . '\%\.t=Ą \! '.ul. ;.1.\1 . 'Mł' 'ł' \" n\), .id\
. ".o! ': . I'::"'\;\" , \"\\:";' .'.: . :,', :)ę.. -:!.', ,,\ ',. "','i; . :m..
" :'.W' . ,\,l':, ,,"' : ,'\,' ",'. . ",b' '\,", '1"fi,:'Wł"!i 'f;W\
','I\YIt" ".. '. \ . <\,., \,"
: ':, ';:.:::i':t',.i':',.., )\'\\i n :, ftf ;,.Ą:\
.. 11W?\,\' . "1 . ..,.,:
..' :,'.'1,1: .S.....\:.\.: '.. ....: :.' :\': ..: .\. '}':.::. \. n. t . \:
, ",' ,'.,.,:':.,:, ,::,,;, ,', , ,,: ,:''- ."h" :" ,I, ",:,,-,,\..,,:, : ,,'.,..,:", ':' " ',;."""",:,: ".':.., ", ", ::i";i}:;\F:'', ' '
, "\\ . . " '\' "IW \i'...... ",!",''''" . ,1 \1\
. I.: \'.:--'; ...\...\I..... '.'" .1.Hn.' . . ...:..':\:\'......:.. ';.t.'" .:\':. '.\\i :o1v.""1
.'. ':\\\ \YJ '" .'I'ł': '\: i: \\nn .\;:"\' ' R'ę ' .V.  l'.\1. :,.' .....01.1 ,"r.'. ..,.;':. .'Q....1.. '\\. . ::.. .,: ::'\:'I,\1. .1..' =\, '. :l'.\¥
- .,.., TI.. .' ".. '"''' \ ''' ''," ..' " "", "'''''' ", '-" ., . '1.'''''''' .1,"..,'"''
. ...... '. .' .U'.1' ."1.1 ,..:;\ . ' c,t ...1'\;:. .)\,..:.t ..,. ';"c" \'_'un,..:?. '" ".1 \'. .
1:'. '.' '.. ... .w,\1 .)ot. ....11011 . Et.",. z."'iru c.\tJ ':'I.:. ':\" :ri.. '\W\.
?t(.::. .. .. .'Sl...:. : :;.: }:'.:.':- .....\....\:I..\.l... :.:.: :..... .X\ . "o':"':".' . ...
, . '
, .. ...'... .....:.. ........ ...,.......... ................... .
. ... -. - . . .
.. . ... .. .., .........' .'
. . .. ..... .........:.......:..:...... . .... ...'.'..................',....... .'
ł; ' " V " ov y' t
'....:. . ..' """o;.......
,. .. '.. . n.
, "
"
..: .
\, '.  ::..
',' .'\\
I l.}. .h'
.,'..L.
\ 'I.,
r":t
I\'..,.
't,.\
. . "\l\,\ \t
r \. .\{łt.
.l' . ....
'\'., »ł
'\\.,." t\I:
.01." ..
l,";'
.: .\
:.. '.::
'.: ,.
., ;:)
. :: t 'P
'. ,.L.;\
.'
:. .\\
I; '. . !
\,;
,.,'':<:,\'..'' ,\,,;..,
,...\\.. "' \\ . ::'
. ,.)'.
..'
Ryc. 44. Ropień jądra w badaniu USG
z zastosowaniem Dopplera mocy po po-
daniu ultrasonograficznego środka kon-
trastującego.
:':;
Ryc. 45. Zapalenie jąder w przebiegu
świnki w badaniu USG z zastosowaniem
Dopplera kodowanego kolorem po poda-
niu ultrasonograficznego środka kontras-
tującego. Widoczne jest powiększone ją-
dro o wzmożonej, niejednorodnej echo-
geniczności oraz zwiększony przepływ
naczyniowy na obrzeżach jądra.
Ryc. 46. Piorunujące zapalenie powięzi
nasiennych w badaniu USG z zastosowa-
niem Dopplera kodowanego kolorem po
podaniu ultrasonograficznego środka
kontrastującego. Zachowana jest prawid-
łowa echogeniczność miąższu jądra i na-
jądrza oraz zwiększony przepływ naczy-
niowy na obrzeżach jądra. Widoczne są
rewerberacje w obrzękniętych tkankach
moszny, pochodzące od pęcherzyków gazu
produkowanego przez bakterie (strzałki).

Stany zapalne jądra i moszny 55
niowYl11, jest niezwykle trudne. W tego typu przypadkach niezwykle pomocne okazuje
się zastosowanie Dopplera pulsacyjnego i stwierdzenie obecności fali zwrotnej w na-
czyniach tętniczych miąższu jądra podczas rozkurczu. Ten objaw jest spowodowany
wzrostem oporu naczyniowego w miąższu jądra podczas rozkurczu. Podobny obraz
Dopplera pulsacyjnego jest spotykany w tętnicy nerkowej nerki przeszczepionej, w któ-
rej doszło do ostrej martwicy kanalików i odrzucenia przeszczepu na skutek zakrzepicy
żyły nerkowej.
Piorunujące zapalenie powięzi nasiennych (zgorzel Fourniera, .fasciitis .fulminans)
powstaje jako skutek ostrego stanu zapalnego narządów moszny spowodowanego
mieszanYl11 zakażeniem bakteriami tlenowymi i beztlenowymi (Staphylococcus aureus,
Bacteroides .fragilis, Escherichia coli, paciorkowce B-hemolizujące, Bacteroides dista-
sonis, Streptococcus anginosus). Spotykane jest u chorych na cukrzycę, w czasie le-
czenia iml11unosupresyjnego oraz po rozległych urazach wielonarządowych. Obraz
ultrasonograficzny beztlenowcowego zapalenia jąder jest bardzo charakterystyczny.
Widoczne są silne odbicia fali ultrasonograficznej pochodzące od pęcherzyków gazu
produkowanego przez bakterie oraz rewerberacje w miąższu jądra i tkankach moszny
,
(ryc. 46). Sciana l110szny jest pogrubiała, natomiast poza występowaniem rewerberacji
zachowana jest prawidłowa echogeniczność miąższu jądra i najądrza. W tych przypad-
kach leczeniem z wyboru, poza antybiotykoterapią, jest orchidektomia. Atrofia jądra
jest końcowym stadium zakażenia i zapalenia narządów moszny.
Zapalenie najądrza nie zawsze ma etiologię bakteryjną. Może wystąpić np. w prze-
biegu przewlekłego leczenia lekami antyarytmicznymi (Amiodaron), a także jako po-
wikłanie ostrego martwiczego zapalenia trzustki. Wówczas w badaniu ultrasonograficz-
nym stwierdza się nieprawidłową masę o wzmożonym przepływie naczyniowyn1, zlo-
kalizowaną poza jądrem. Wzmożony przepływ naczyniowy stwierdzony w strukturach
moszny poza jądrem występuje także w długotrwałym skręcie szypuły jądra, po urazie
jądra i guzach nowotworowych zlokalizowanym poza jądrem.
Chemiczne zapalenie najądrza jest skutkiem ref1uksu moczu do nasieniowodu. W ów-
czas stan zapalny dotyczy głównie ogona i trzonu najądrza, natomiast głowa najądrza
pozostaje niezl11ieniona. Jest to obraz dokładnie przeciwny do ostrego bakteryjnego
bądź też wirusowego zapalenia najądrza, które zazwyczaj dotyczy całego najądrza,
a głównie głowy najądrza. Ref1uks moczu do nasieniowodu powoduje stan zapalny.
Zazwyczaj tego typu sytuacja spotykana jest u młodych mężczyzn, u których doszło do
nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej na skutek pracy tłoczni brzusznej, podczas
podnoszenia ciężkich przedmiotów z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym i po
tępym urazie brzucha, gdy pęcherz moczowy był wypełniony.
Do pełnej i rzetelnej oceny unaczynienia w zapaleniu jądra i najądrza okazuje się
przydatna l11etoda ilościowa Dopplera pulsacyjnego, która jest bardziej dokładna w po-
równaniu do Dopplera kodowanego kolorem.

56 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
6.2. Zapalenie przewlekłe
I
.'
W większości przypadków przewlekłe zapalenie jąder i moszny ma charakter utajo-
ny, jednak czasami mogą wystąpić objawy podobne do ostrego zapalenia moszny, takie
tak obrzęk i bój moszny. Obraz ultrasonograficzny ostrego zapalenia najądrzy i jąder
został opisany w rozdziale na temat ostrych stanów zapalnych.
W przewlekłym zapaleniu najądrza jest ono powiększone i tkliwe. Często pogrubiały
jest także powrózek nasienny, zwiększona jest średnica nasieniowodu.
Zapalenie narządów moszny na tle gruźliczym jest rzadką postacią gruźlicy układu
moczowo-płciowego, które manifestuje się klinicznie w nie więcej niż 3% przypadków.
Najczęstszą lokalizacją gruźlicy układu moczowo-płciowego jest gruczoł krokowy,
najądrze i pęcherzyki nasienne. Gruźlicze zapalenie najądrza jest najczęściej następ-
stwem gruźliczego zapalenia gruczołu krokowego. Natomiast do gruźliczego zakażenia
jąder dochodzi najczęściej po krwiopochodnym zakażeniu najądrzy. U 1/3 mężczyzn
z gruźlicą układu moczowo-płciowego choroba rozwija się tylko w obrębie narządów
moszny. Zapalenie narządów moszny na tle gruźliczym nie musi wystąpić jako powi-
kłanie gruźlicy płuc i gruźlicy nerek, ale może być przekazywane drogą kontaktów sek-
sualnych. Obraz kliniczny gruźliczego zapalenia jąder i moszny obejmuje, oprócz ogól-
nych objawów zakażenia gruźliczego, lekką tkliwość moszny i palpacyjnie wyczuwalne
zgrubienia i guzki w obrębie jąder i skóry moszny. Choroba zazwyczaj obejmuje oby-
dwa jądra.
Obraz ultrasonograficzny zazwyczaj manifestuje się dwojako:
1. Postać ostra zapalenia jądra, identyczna jak ostre zapalenie jądra o innej etiologii.
2. Postać przewlekła zapalenia jądra, w niektórych przypadkach przypominająca ostre
zapalenie jądra, z bezechowymi, nieregularnymi przestrzeniami płynowymi pochodzą-
cymi z ognisk martwicy. W badaniu USG narządów l110szny widoczna jest masa tkan-
kowa obejmująca jądra i najądrza, oniejednorodnej echogeniczności oraz towarzyszący
wodniak jądra (ryc. 47).
U mężczyzn z przewlekłym gruźliczym zapaleniem jąder bardzo często spotykane są
zwapnienia w miąższu jądra. Obecność zwapnień w miąższu jądra i w osłonkach jądra
nie jest swoiste dla zakażenia gruźliczego, jednak llloże okazać się bardzo pomocne
w połączeniu z ogólnym obrazem klinicznym. W przypadkach niejednoznacznych prze-
wlekłego gruźliczego zapalenia jąder, w USA celem uniknięcia orchidektomii wykonu-
je się biopsję aspiracyjną cienkoigłową.
Sarkoidoza narządów moszny spotykana jest u mniej niż 1 % mężczyzn z sarkoidozą.
U 70% tych chorych zajęte jest tylko najądrze. W pozostałych 30% zajęte jest jądro.
W pojedynczych przypadkach choroba dotyczy jądra i najądrza. Obraz kliniczny obej- t
muje ostre lub nawracające zapalenie najądrza bądź także jądra. Czasami przebieg
choroby jest bezobjawowy. W badaniu palpacyjnym stwierdza się obecność drobnych
guzków pod skórą moszny, czasami bolesnych. W badaniu ultrasonograficznym stwier-
dza się powiększenie najądrza w całości, obecność ogniskowych, nieregulamych, słabo
definiujących się hipoechogenicznych obszarów. Podobne hipoechogeniczne, nieregu-
larne obszary widoczne są w miąższu jądra (ryc. 48). Typowym objawem ultrasono-

Stany zapalne jądra i 1110szny
57
Ryc. 47. Przev\'lekłe zapalenie narządów n10-
szny w przebiegu gruźlicy w badaniu USG
z zastosowaniem Dopplera mocy. W obrębie
n10szny widoczna jest ,nasa tkankowa o nie-
jednorodnej echogeniczności, obej,nująca
jądro i najądrze (strzałki) z towarzyszącyn1,
odczynowym wodniakiem jądra.
Ryc. 48. Sarkoidoza narządóvr moszny w ba-
daniu USG z zastosowaniem Dopplera mo-
cy. W n1iqższu jądra widoczne są nieregu-
larne, słabo definiujące się i słabo unaczy-
nione hipoechogeniczne obszary (strzałki).
Ryc. 49. Przewlekłe zapalenie jądra w prze-
biegu reun1atoidalnego zapalenia stawów
w badaniu USG w skali szarości. Widoczna
jest słabo definiująca się, nieregularna zJnia-
na ogniskowa w miąższu jądra, o n1ieszanej
echogeniczności (strzałki). Powyższy obraz
USG wymaga w pierwszej kolejności różni-
cowania z guzem nowotworołtym.
:r::;.:.
':':Il
kil
.1:...
;"  ?-.
, ,,-p.r
':
=:':  :t':
:.: .' : c.' 'N',"C:': ',"
''!,>:
-\. ".
.::..;,
.;.'.:: (
. ..:.., .:.:.....l.,
. c.
'-
.'-,.
'i. .
, "
ót: :
: ,
",
. :'"
. :.
,I ",
''i\ I
ti. .
V" .>:-" .- /-V
.:.:.:.:.:.:..:.:.:.:.:".
...........................
. ..................... -
...y---::,::::.:.:-:::.:".'
::
......
.....ł.
......'
:.:.:-:
: :=:::
, ..
,  /.'\""'7,..lf::$t,I'  . . :fl'
o' :::( p': :.; t .
.).1:...:.
(I""'." -...-
.1:. 'I.:c. .\.'I
. . ,o.
"",::
(. ','" ol' r.
. . . .
",. ....'. .' "'. ," ',o'. '.'
. . .. ., o...
.:"':'... .. .} (.0'0
"
",'.t-.
"I,;...
r. ,
" :.",,)
) )',
'. Go .
... c.
:,' ,f
.1: "
" ,
',': ':
(,
'1. I.
:". 'Ą\
. .
:,\.\:
";i.; .
..  .\
:....
1.,:.-..
'\ 11 ,'n
." ,,,,.;, ,:>t/:;.;:;;'
"
O..\. .
.:. '
w . M, ,
:;';1;t. 't. :,',.:?, .'' ''';:;\' . ):'i:l:
'J..i<?'IU_J c.."Tt'.o.( ..n.'.. ..t",\:cJn.'Q o.o:..I":\..r"'l
w.:D..1V!!=t-.. I.{):., U łU  O. I' ..:. ,..... I.. ._. .:._..W:O .... .' . .,,-:-. '..;..:.r' . '.
"'\
lo>;,
'/
." -':":W:::"(Vi##,$4ł2:W- .W-?"#:?,
v,.f::.:::f$ił::I:!!:!f:'m: ': .>..:....
A: .)tr' . . ...
:./ t::,:-:..
;1-,
'1

/

/
f
//
.....................--..
..........................................
.. ttttrrr::::::....:::::::..
t?::r=::- -....
........
.....
....:..
......
"
...:.: .
//
....
.....
:...:::::;:',..:
.:.::..,
.. .:-:=

58 Diagnostyka ultrasonograficzna narządow n10szny
graficznym jest także obecność zwapnień w miąższu jądra i w jego osłonkach. Powyżej
opisany obraz USG jest bardzo trudny do różnicowania z zapaleniem o innej etiologii
oraz z procesem o charakterze rozrostowym.
Ziarniniak nasienny (spermatic granuloma) powstaje na skutek inwazji plemników
do zrębu najądrza i jądra, co w rezultacie powoduje reakcję w postaci zapalenia. Naj-
częściej do powstania ziarniniaka nasiennego dochodzi w wyniku urazów moszny,
ostrego zapalenia jądra z towarzyszącą martwicą zrębu jądra, po operacjach powrózka
nasiennego z uszkodzeniem nasieniowodu. Na skutek inwazji plemników dochodzi do
reakcji martwiczej w obrębie zajętych tkanek najądrza i jądra i tworzenia ziarniniaków
o wymiarach od kilku milimetrów do około 30 mm. Klinicznie w badaniu palpacyjnym
stwierdza się obecność niebolesnych licznych guzków w obrębie moszny. Badanie
ultrasonograficzne przedstawia masę tkankową obejmującą jądro lub/i najądrze.
Grzybicze zapalenie najądrza jest najczęściej następstwem rozsianej infekcji grzy-
biczej spowodowanej przez Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma.
Martwicze zapalenie naczyń jądra (necrotizing vasculitis) występuje najczęściej
w przebiegu układowych chorób naczyń krwionośnych o podłożu autoimmunologicz-
nym. W nielicznych przypadkach chorób układowych (2-5%przypadków) choroba do-
tyczy jedynie naczyń w obrębie jądra. Najczęściej (85% przypadków) występuje łącz-
nie z guzkowym zapaleniem tętnic (polyarteritis nodosa). Obraz histopatologiczny
zmienionej tętnicy jest bardzo typowy. Obejmuje on zapalenie, martwicę ściany naczy-
nia oraz tworzenie drobnych licznych tętniaków w ścianach naczyń. W tkankach
sąsiadujących ze zmienionym naczyniem obecne są ogniska martwicze i krwotoczne.
Do powstania martwiczego zapalenia tętnic jądra może dojść także w przebiegu reuma-
toidalnego zapalenia stawów, dermatomyositis, reakcji uczuleniowej na sulfonamidy
i penicylinę, choroby Goodpasture'a, plamicy Henocha-Schonleina, ziarniniaka We-
genera, duru brzusznego, gorączki Gór Skalistych. Obraz kliniczny martwiczego zapa-
lenia tętnic jądra obejmuje obrzęk jądra z zaczerwienieniem skóry moszny, ból moszny
oraz gorączkę. Także może objawiać się jako guz w obrębie moszny. W większości
przypadków badania laboratoryjne są prawidłowe. W badaniu ultrasonograficznym
widoczna jest słabo definiująca się, nieregularna zmiana ogniskowa w obrębie miąższu
jądra, o mieszanej echogeniczności, osiągająca do 30 mm średnicy (ryc. 49). W bada-
niu z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy stwierdza się
zwiększony przepływ naczyniowy na obwodzie zmiany. Obraz USG w skali szarości
wymaga w pierwszej kolejności różnicowania z guzel11 nowotworowym, dlatego też
niezwykle przydatne okazuje się zastosowanie opcji dopplerowskich, a także kontrolne
badania USG.
t

Rozdział 7
Torbiele jąder
Torbiele jąder rozpoznaje się u 10% mężczyzn zgłaszających się na badanie ultra-
sonograficzne moszny, częściej u dorosłych, czasami także u dzieci. Torbiele jąder dzie-
li się na dwie grupy:
1. torbiele o charakterze łagodnym
2. torbiele w guzach nowotworowych.
7.1. Torbiele jąder o charakterze łagodnym
Torbiele jąder o charakterze łagodnym częściej występują u mężczyzn powyżej 60.
roku życia i rozwijają się w obrębie osłonki białawej lub w miąższu jądra.
Torbiele w obrębie osłonki białawej są zlokalizowane na powierzchni jądra w bez-
pośrednim sąsiedztwie sieci jądra i najądrza. Mierzą kilka mm, zazwyczaj spotykane są
u mężczyzn w średnim wieku, mogą być wyczuwalne w badaniu palpacyjnym i nie
powiększają się w czasie. Uważa się, że tego typu torbiele stanowią pozostałość roz-
woju embrionalnego.
Torbiele w miąższu jądra są zlokalizowane w pobliżu wnęki jądra (śródjądrza) bądź
też w okolicy górnego bieguna jądra. Częściej występują u mężczyzn po 60. roku życia
i mogą nie być wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Zazwyczaj występują pojedynczo
i mają wymiary od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Mogą występować obu-
stronnie i być związane z torbielami najądrza. Torbiele te wywodzą się z sieci jądra,
stanowią pozostałość rozwoju embrionalnego lub też stanowią zejściowe stadium za-
palenia jądra lub krwiaka pourazowego.
W badaniu ultrasonograficznym torbiele jąder o charakterze łagodnym widoczne są
jako regularne przestrzenie bezechowe, podobnie jak torbiele proste w innych narzą-
dach (ryc. 50).
7.2. Torbiele jąder w guzach nowotworowych
Torbiele jąder w guzach nowotworowych najczęściej spotykane są w przebiegu po-
tworniaka, co jest patognomoniczne dla naturalnego rozwoju tego guza Torbiele jąder

60 Diagnostyka ultrasonograficzna narzqdó\1 J 1110szny
Ryc. 50. Torbiel jądra w badaniu USG
w skali szarości. Widoczna jest regular-
na przestrzeń płynowa w n1iąższu jądra
(strzałki).
Ryc. 51. Torbiel naskórkowa jqdra w badaniu USG
w skali szarości. Widoczna jest pogrubiała ściana tor-
bieli ze zwapnienial11i (strzałki).
rzadziej spotykane są w innych guzach nowotworowych, takich jak nasieniak, w którym
obecność torbieli tłumaczy się ekstensywnym wzrostem guza w kierunku sieci jądra,
z następową martwicą i utworzeniem torbieli. Mechanizm tworzenia torbieli w guzach
nowotworowych jąder jest bardzo różnorodny. W większości przypadków torbiele te są
związane z litą częścią guza, który rozrasta się w obrębie miąższu jądra. Wyjątek
stanowią potworniaki, które mogą być widoczne jako pojedyncza torbiel w miąższu
jądra.
Torbiele naskórkowe (epidermoid cysts) także zazwyczaj występują pojedynczo i z re-
guły są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Ich ścianę stanowi zrogowaciały naskó- l
rek. Stanowią one 1 % wszystkich guzów nowotworowych jąder. Rzadko w ich ścianach
mogą być obecne zwapnienia. Wówczas ultrasonograficzna diagnostyka różnicowa
w pierwszej kolejności powinna wykluczyć obecność potworniaka i blizny miąższu
jądra. Torbiele naskórkowe najczęściej spotykane są wśród białych mężczyzn w wieku
20-40 lat. W badaniu ultrasonograficznym widoczna jest bezechowa przestrzeń pły-
nowa torbieli, z grubą, silnie hiperechogeniczną ścianą i cieniem akustycznYll1 (ryc. 51).

Torbiele jąder 61
Ustalenie precyzyjnego rozpoznania jest niezwykle istotne z uwagi na konieczność
l przeprowadzenia prawidłowego leczenia operacyjnego.
7.3. Dysplazja torbielowata jąder
Dysplazja torbielowata jąder jest rzadko występującą wadą wrodzoną spotykaną
u dzieci i u nastoletnich chłopców. W jądrach obecne są liczne małe torbiele, zajmujące
część lub też cały miąższ jądra, wywodzące się z okolicy wnęki jądra. W przebiegu
choroby dochodzi do stopniowego powiększania się wymiarów jądra oraz zaniku jego
miąższu. Do powstawania torbieli dochodzi na skutek defektu w życiu płodowym,
w wyniku którego sieć jądra nie łączy się prawidłowo z przewodami wyprowadzają-
cymi cewek nasieniotwórczych. Choroba ta zazwyczaj współistnieje z obustronną dys-
plazją nerek, zdwojeniem moczowodu, agenezjąjednej nerki lub obydwu nerek. W ba-
daniu ultrasonograficznym widoczne jest powiększone jądro, z licznymi, nieregularny-
mi, bezechowymi przestrzeniami płynowymi o wymiarach do kilku milimetrów każda.
Torbiele najądrza zostały opisane w rozdziale 8.3.
,

Rozdział 8
Zmiany poza miąższem jąder
8.1. Wodniak jądra (Hydrocele)
Wodniak jądra powstaje w wyniku gromadzenia się płynu między osłonkami jądra
lub w wyrostku pochwowym. W warunkach prawidłowych między osłonkami jądra
obecna jest śladowa ilość płynu (ryc. 52). Jeśli między osłonkami jądra obecna jest
krew, wówczas mamy do czynienia z hematocele, jeśli ropa - pyocele. W przypadku
przerwania ciągłości cewki moczowej między osłonkami jądra może gromadzić się
mocz. Wodniak jądra należy do najczęstszych przyczyn powiększania się moszny, może
być jednostronny bądź obustronny. W większości przypadków wodniaki mają przy-
czynę idiopatyczną i są wypełnione płynem surowiczym. Stopniowo dochodzi do po-
większania się wymiarów moszny i nie jest możliwa ocena jądra w badaniu palpa-
cYJnym.
Wodniak zdarza się także w obrębie powrózka nasiennego, ale najczęściej spotyka
się wodniaki otaczające jądro. Wodniak może się rozwinąć w sposób ostry w następ-
stwie urazu (50% wodniaków to wodniaki pourazowe), ostrego zapalenia najądrza
(często na tle gruźlicznym) lub jądra, zawału jądra, chorobyautoimmunologicznej. Mo-
że także współistnieć z guzem nowotworowym jądra. Zazwyczaj spotykany jest wod-
niak przewlekły zwłaszcza li mężczyzn powyżej 50. roku życia. Jego przyczyna pozo-
staj e z reguły nieustalona.
Wodniak gromadzący się w obrębie osłonki pochwowej spotykany jest zazwyczaj
u noworodków. Jest to przypuszczalnie związane z opóźnionym zarastaniem i nie-
całkowitym zamknięciem wyrostka pochwowego, który stanowi wypustkę otrzewnej
łączącą otrzewną z osłonką pochwową jądra. Większość wodniaków u noworodków
zanika samoistnie przed upływem 18. miesiąca życia. Wodniak osłonki pochwowej u no-
worodków często współistnieje z przepukliną kanału pachwinowego. Wówczas wod-
niak może utrzymywać się do wieku dorosłego.
W badaniu klinicznym stwierdza się w mosznie kulisty, torbielowaty twór, nieboles-
ny, jeśli nie towarzyszy mu zapalenie jądra lub najądrza. Jeśli wodniak zlokalizowany
jest w powrózku nasiennym, wówczas stwierdza się kulisty lub wrzecionowaty twór
w pachwinie lub górnej części moszny. U nastoletnich chłopców wodniak nad ranem

64 Diagnostyka ultrasonograficzna nar:::ądóvv lnoszny
.4\'%,%i'<-: ..,...'.....:<:: 4'\\."'%  t/¥i#W_: '"'........ .. I ;.
<;:...:"'&\.::::.  '  . . t«:. ,, '- ..::::'><,::,,":;:.<: "1<"" 
,, ..'.."<i-';s::<:::::.:<..::..,.:" .<,:,::.: ,.,:::..".:: ;"."".....,.,, " "'W' 
.  .\., ,.  ;',\<'.' " .:, ,t
. ," <". . ", .. ...... "  .
". :.:0i:..Ak.
...... ....:::(..:..
"
'- ..,
_.. .:  ': ','
.'
,
"
.::::::
:::. .
.....
,
.. ',"" <
 ,. "':ł!-
.,

'. '-
.., . ... ..'
,.. '-
;.0;'
" .;il,  .:., .
,..t..........::::";:.,"'",, .
4wi,r,m:
, \':iFf.
:...::::' .
,
. . "'-, .' : :-.: . . "
, ".:::: .. .:..:" :,."',>:' ..,.:.,.:::, \>:,:,<:}\})::::,':':'ill .
".",..,...,.......,..:-.-:.-:.,....,&..*..,',." ,.,'.......', ,.,'.'''.'.' ..«,.".x»>
.:::lilll!:!111tlf>%%wffi[itlA:Wt> .
....,.:%,-;s:::" "'--:::....'<: .
...,,'::/,:,:::.k ,,*"  '
"
Ryc. 52. Pravvidłovva ilość płynu lniędzy
osłonka,ni jądra w badaniu USG w skali
szarości (strzałki).
o.... ..... ..
::::":::::":.:.:::.:.:::::.:.:.:.;.::::::::;:::: ................ ....-.........
:;::,::):,I:r:.:W:; ::::,:::: : . 1; . 1 . ::: , ': :::t .  .  . j: , . ::: ::::::::; :
rt: :;t;:
.. .... .........
...............
.. ...........
... ... .....-.........-
... ............. ....
.... .... ....... .....
.. .....................
.... ... ............
. . . . . . . . .. ... .......
....... ..... ... ... ..... ........................ .......... .... ...
. ... ... ..... ........ ........ ... .......................... ..
...-...................................... ..................................
......................................... ......................... .........
............................................................-.............-.........................
.:.:.:.
.......
..::::...
......
....
:.::::::.:
:::::::
.':':':':':':-:
:>::.:.:
..........
........
.........
.......... ....... ..........
:,:.:::: :::::::'...' i w,' '«:: fE tt...:f'<Z  r, "I
'lIdW i:;:;;, .,.:)w<:.  . ;'-:.,1HL. ::::::,rA@:::::::
:::::,,::,:::: ..':::' ,,,, , ,:::::::< :::::::.:::@:::
:':':.:':': .:.:.',,' ,'f!t/i4,.,.... '..,::\:' '"" ,:''''.:,..''''':.:,
'.:-:.:
:::::: ::
:::::: .
.................
;:H\
:.i:::
Ryc. 53. Duży jednokon10rovvy vvodniak
jądra 11' badaniu USG w skali szarości
głovvicą convex 2-5 MHz. Widocznajest
bezechowa przestrzeń płynovva otacza-
jąca jądro na jego povvierzchni przed-
niej i bocznej. Jądro pozostaje przyn10-
covvane do ściany lnoszny VV obrębie
svvojej povvierzchni tylnej (strzałka).
::«:::; :
:.:.:.:....
::::
..........
':.'1(0:.:.
¥ij':
:::«:: :.
::it:ii ..
ttff@tfłł1łrrRft1R:t;t:;;tttmt}mtt.:ft:::::j:\w*r
".,.....X......,.....',.''''.'''''.,.,...,..".'''.X.,""."'.,..,....'x::<'.x.__.....:::::.,.
1[:[llll:::::,'",ę;:>.,.::::.'{Z:':
;. ',' Jjf, ; ,"'" ,
:.:-:.:
@;
...'}' ,::".:::::<...\'::::.>
,
"
ł
, . {..
.;:\. ' ,'-
,\>{ :"', ' .\. ",.}.. .",.:,:,  '{ "- '"
, \:. :.:'..':.::,.::::: .. '-" "
'*',.:t:.?:::..' \ .
 .............
..',..,::::s:.<i:',...,..w.. '
:....:.::*::'=::. .....
:...:,'*',.::-,;,   .::::
,...' ":S..'\S.-:'-::' :::i::o. ' . 0-
.'" :'''.:'X c.' '.. . "., o,,,
19Si!i ...... " " :"<
.  '\.'.r::,,:. :::;;:::::::}>. . ,,,.,.:.'..:
fi . '"..."'. ..," .  "-... ..--. .....$>.
... .:;-..-- ...:::::":..::. ": .. .....: ..:::: ". . :.:?::. ..
, . .,..K",. ,:-., ....,,' <@. ..
. . '\.:"<:::W i:':' . ,:.,",,'/;. :.:::.::}::"'>"'&. .
. ,... .. "h""''' ,:
<> \h,.<:.:." ":<;::'<':.,:;:.: ::;::: :. ,.,'... :".:..,::.:::r  w.....  / '\"
..... ..........", ..x 
........... ............ ....... .".
":.::::::: ::::::;'':::::"':::::",:, :::',.' : ", . '"
. ":':., C:,:..,: .....:::;:t,{:l., .....,:..: ":':',:}g"
L,.. , ,..,::"'"'''''''''' ",,
.""::k::.,'::,:::':.:::::ti;;f::.
.,:::ą}\:::.:.,....::::: :):\,.. . ..,
 ."'=::.......,.. ...........,"
;:\... ' . $)WiU::}./., ":'::":(:i
..... ,,\""""'" ,.,..
,......... . ..\...",(".:.:,...,
.".
.. "'<-o,
"
Ryc. 54. Wielokolnorowy vvodniak jądra vv ba-
daniu USG w skali szarości

)f>
, '-
jest mały i miękki, natomiast w nocy bardziej napięty. Taki obraz kliniczny istnieje
wówczas, gdy obecne jest połączenie przez wyrostek pochwowy między jamą otrzewnej
i osłonką pochwową, jest to wodniak komunikujący. Wodniak jest niebolesny, jeśli nie
towarzyszy mu zapalenie najądrza. Skargi chorego niejednokrotnie dotycząjedynie cię-
żaru i wielkości wodniaka.

Z,niany poza ,niqższen1 jąder 65
W badaniu ultrasonograficznym widoczna jest bezechowa przestrzeń płynowa ota-
czająca jądro na jego powierzchni przedniej i bocznej, gdzie zlokalizowana jest osłonka
pochwowa jądra (ryc. 53). Jądro pozostaje przymocowane do ściany moszny w obrębie
swojej powierzchni tylnej. Jeśli w uwidocznionym płynie obecne są pojedyncze, drob-
ne echa, obraz ten może wskazywać na obecność w płynie kryształów cholesterolu.
Wodniaki proste mogą być jednokomorowe lub wielokol11orowe (ryc. 54). W badaniu
ultrasonograficznym z zastosowanielll Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy
może być widoczny przepływ tętniczy udzielony z tkanek otaczających, co nie powin-
no być interpretowane jako obecność prawdziwego przepływu naczyniowego.
Hematocele najczęściej jest wynikiem urazu, powikłań pooperacyjnych, guza nowo-
tworowego jądra, culazycy i koagulopatii. W badaniu ultrasonograficznym w skali
szarości widoczne są w obrębie bezechowego płynu hiperechogeniczne odbicia od
skrzeplin (ryc. 55). W przebiegu naturalnej ewolucji hematocele echogeniczność płynu
podwyższa się w całości i pozostaje niejednorodna. Jeśli helnatocele ma przebieg prze-
wlekły, badanie ultrasonograficzne ukazuje pogrubienie osłonki pochwowej jądra i obec-
ność przegród w jej wnętrzu.
Pyocele jest zazwyczaj następstwem zapalenia najądrza, zapalenia jądra, ropnia oko-
łoodbytowego, urazu, przebytego zabiegu operacyjnego, cukrzycy, leczenia il11muno-
supresyjnego, uogólnionej sepsy. W początkowej fazie choroby, w badaniu ultrasono-
graficznym widoczny jest przezierny płyn otaczający jądro. W miarę upływu czasu
echogeniczność płynu podwyższa się i pojawiają się hiperechogeniczne odbicia w jego
wnętrzu. W przewlekłym przebiegu pyocele jego obraz USG jest praktycznie identy-
czny z obrazem przewlekłego hematocele i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej
w badaniach obrazowych jest w praktyce niemożliwe.
Jeśli nie występują powikłania wodniaka prostego, leczenie czynne nie jest ko-
nieczne. Wskazanie do leczenia operacyjnego stanowi duży, silnie napięty wodniak,
upośledzający laążenie w jądrze lub uciążliwy pod względem kosmetycznYlll. Jeśli
wodniak obecny jest noworodków, jednorazowe nakłucie daje wyleczenie. W przypad-
ku obecności hematocele dokonuje się resekcji worka wodniaka.
.'. :. '... '.' ::. _............... ::::::::::;:?:?:::::r::::::::::;:=::::::::::::::::: ;:::::::::.:::::::::;:::::::::::::::::::::::::.: ::::::::::::;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;::::::::: :;::::::.:::::::::-:.... '.'
.: .. o"':'" . ".;:
. ",..",... .... o"
o .. ." 0'0
,
'.' . . ,
" ".:>,...",....,."'.
'lo ... "-:'"' .... .....
:.:
.$
:;:: '-
Ryc. 55. Hematocele w badaniu USG w skali
szarości. Widoczna jest niejednorodna prze-
strzeń płynowa o podwyższonej echogenicz-
, .
noscI.
,,L. .. .@. M. ,*%it
   
:.>. ,<;:(;:.::'.,. ...",}J)':'"
::::::.:' ",",.. ,"''' '\'<':'-'''''-' ''":.,' ::::::?:N:::
t., ". ,..."::"..:"::.'::;\:fu- '0.""  "'-'"  ',:0W:{"::':"
-,-'. ',". .".,.,..,.>>."',.,. """ ......., '
:::,::!:j.;;:._::,_. '" {.:::',:<:WK::Ib:::::::-n7':-:..
."'....
... --
.." ...
......- ........
-- ..... ....
0'- ...... ......
-.......... ................
.n. .......
.- ..... .--. -. .
. .... .. ..-
Uh' .....
.. .____.... n.
.. ... . ... ...
. . ......
,

66 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów ,noszn)'
8.2. Żylaki powrózka nasiennego (Varicocele)
Żylaki powrózka nasiennego są najczęściej spotykane u 111ężczyzn w wieku 30-40 lat
(pierwotne żylaki powrózka nasiennego). Są to rozszerzenia splotu wiciowatego w bez-
pośrednim sąsiedztwie jądra. Za żylaki powrózka nasiennego uznaje się poszerzenia
żylne powyżej 2 111m średnicy. Najczęściej występują po lewej stronie. Żyły splotu
wiciowatego uchodzą do żyły nasiennej wewnętrznej w okolicy wewnętrznego pier-
ścienia pachwinowego. Żyła nasienna wewnętrzna przebiega w wewnętrznym pierście-
niu pachwinowym bocznie od nasieniowodu. Lewa żyła nasienna wpada do żyły ner-
kowej, a prawa żyła nasienna - do żyły głównej dolnej. Nagłe pojawienie się żylaków
powrózka nasiennego u mężczyzny powyżej 60. roku życia może stanowić objaw no-
wotworu nerki, jeśli guz nacieka wnękę nerki. Szczególnie dotyczy to żylaków powróz-
ka nasiennego po lewej stronie.
Lewa żyła nasienna wewnętrzna ma często niedomykalne zastawki, co może sprzy-
jać upośledzonemu odpływowi ze splotu wiciowatego, którego żyły ulegają stopniowo
rozszerzeniu i wydłużeniu.
Obustronne żylaki powrózka nasiennego spotykane są u 10-70% mężczyzn.
Wtórne żylaki powrózka nasiennego spowodowane są wzrostem ciśnienia w jamie
brzusznej w następstwie hepatomegalii lub obecności guzów nowotworowych. Żylaki
powrózka nasiennego po stronie prawej nasuwają podejrzenie obecności guza nowo-
tworowego w obrębie miednicy mniejszej. Także żylaki powrózka nasiennego po stro-
nie prawej często towarzyszą odwróceniu trzewi (situs inversus).
W badaniu klinicznym stwierdza się powyżej jądra i za nim, na przebiegu powrózka
nasiennego splot poszerzonych żył, często tkliwych.
Potrzeba leczenia operacyjnego zachodzi, gdy żylaki powrózka nasiennego sprzyjają
niepłodności, gdy są bolesne lub gdy ze względu na znaczne rozmiary sprawiają do-
legliwości.
W badaniu ultrasonograficznym w skali szarości, a także z zastosowaniem Dopplera
kodowanego kolorem i Dopplera mocy nie zawsze udaje się zidentyfikować naczynia
żylne w obrębie najądrza i powrózka nasiennego. Dwie lub ponad dwie tubularne, bez-
echowe struktury, o wymiarach ponad 2 mm średnicy stanowią typowy obraz USG
żylaków powrózka nasiennego (ryc. 56). Bardzo przydatne diagnostycznie okazuje się
wykonanie badania USG w czasie próby Valsalvy w pozycji stojącej. Wówczas żylaki
ulegają poszerzeniu (ryc. 57). W badaniu ultrasonograficznym z zastosowaniem Dop-
pIera kodowanego kolorem i Dopplera mocy udaje się uwidocznić przepływ tylko
w przypadkach nieobecności zakrzepicy żył jądrowych. Podczas zastosowania
Dopplera pulsacyjnego stwierdza się płaskie spektrum typowe dla przepływu żylnego.
W oparciu o obrazy ultrasonograficzne, dopplerowskie, uzyskane podczas próby
Valsalvy ustalono klasyfikację żylaków powrózka nasiennego na dwa typy:
l. W typie "stop" (stop type) stwierdza się obecność przepływu wstecznego jedynie
w żyłach nasiennych wewnętrznych. Jest to spowodowane obecnością prawidłowo
funkcjonujących zastawek żylnych w splocie wiciowatym. Zazwyczaj są to żylaki
powrózka nasiennego małe i niekliniczne.

Zlniany poza lniąższeln jąder
67
Ryc. 56. Żylaki powrózka nasiennego
w badaniu USG w skali szarości. Wi-
doczne są tubularne, bezechowe struk-
tury (strzałki).
Ryc. 57. Żylaki powrózka nasiennego
w badaniu USG w skali szarości w cza-
sie próby Valsalvy w pozycji stojącej. Wi-
doczne jest poszerzenie żylaków (strzałki).
Ryc. 58. Zakrzepica żylaków powrózka
nasiennego w badaniu USG w skali sza-
rości. W ścianach żylaków widoczne są
flebolity (strzałka).
2. W typie "shunt" (shunt type) w żyłach nasiennych wewnętrznych obecny jest
przepływ wsteczny i przepływ fizjologiczny. To zjawisko jest tłumaczone obecnością
niewydolnych zastawek żylnych w splocie wiciowatym, które umożliwiają kolateralną

68 Diagnostyka ultrasonogrqficzna nar;:ądólv 'l1oszny
drogę połączenia przez żyły nasieniowodowe i żyły mięśnia dźwigacza jądra. Ten typ
żylaków powrózka nasiennego jest typowy dla żylaków średniej wielkości i dużych.
W diagnostyce żylaków powrózka nasiennego badanie ultrasonograficzne z zasto-
sowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy wykazuje czułość 93%,
w porównaniu do czułości 71 % badania klinicznego. W diagnostyce subklinicznych
żylaków powrózka nasiennego badanie ultrasonograficzne wykazuje czułość 95%.
W rzadkich przypadkach zakrzepicy żylaków powrózka nasiennego w badaniu ultra-
sonograficznYlll mogą być widoczne flebolity, jako silnie echogeniczne struktury z na-
stępowym cieniem akustycznym (ryc. 58).
Żylaki powrózka nasiennego jako przyczyna niepłodności l11ęskiej zostały omówione
w rozdziale 13.
8.3. Torbiel nasienna (Spermatocele)
Torbiel nasienna jest to torbielowaty, niebolesny twór zwierający nasienie. Spoty-
kany jest u 20-40% dorosłych n1ężczyzn. W pojedynczych przypadkach występuje
u dzieci. Torbiel nasienna najczęściej dotyczy głowy najądrza, leży blisko jądra, ponad
.:-..
....,',.".",..,'o\
."..,' ,.
..............
,,'-.:
.,
" ., .
'''..
'" "'&. . " .
. ::' :.,:,':1;:"..:-..... . ,
....11::.:: ,.....' ', '
.., ">"':",
........., '"
. .:i1ttT:;:Xi:""' ," ' .... ,', . " ", ,::' '.
".,......, ..,',..
Jf:;ł
. ........L:.",,:'%-:,.::,'..,.:::o
, ,,., ". '..mt:'"
t';:4tiR1:.
.;,.<..'<.'{.,"
 ..':,""">.,..,:.,:.....
. ..t <l:'.
 . :<;&&:;:::.\.." .
.'. -':::\'%.
'\
:"-

..........."
):::-
'''
\".
.........
.<'-.
"
.......
.:.:....
',... ".-.-
.,....,:,",:...,.,
..... .....
-:,........ ." 
'\:..::::::::-.:-. i:<i: .
»>,,:.:. " " o,'. 
. \{.:':»::;. ..:.'$....'.. .. .. . "..:.-
"":':\1'i ,.....;;;;" ' 
, ..,,':".,.,'<:<.:'.',':.'., 
...'::, . :.>:' ,o,....:."","%.
::::,.,. o./:':.:
..;'N<,.,;",,,''i,,' , .:&.
,t:...:,: ':. .:;'\-
.:,::<:/:"<:5.,
.,.::L...:
.'
".. ""0
':.:.::::.::-..:::.;::.:..
. .... .........
tti!j'ltl:\&1;11i;:::::::o ;i:[r::t:::::;:I:.>, 11::;:::::.::.:.::;:;II!!;;:::::!t:::ow.. .:.' :0," ::::;::.:::::!::;:
1%.'i'"'''''<:' ,.. .".. ..' ,_,;': ..:<..  ., '" ,....." . .:<.,.,..,." ..",...," N...",..,....
wjl'Bl\y;tf&#t:;#;::.;:'::::::h;::jjhtf:twR: ':"0:: ::...' '. ..:.,..:"@Iw::" .....':,.....
. ..,,., ,..., ."....." .,...:<...",.x.,...,.....,.,,,..:<.,, ,'o .:<....,,*-" "i::... "'jJ!"""".,..",,,
} )}*:: ..jt::..::.::::::. ;::{' ti?tmilit*:: ::::. ..:::j:@. ,:: .. *lii;*t -'.
:;.. t"". ",,<,".,,'. ..,...,, ......",.......>, .,....  ..,.,." ....w.,*'...'.' .'
 ,,#),,-
'..-'"....:<.<.. ......, .......... "., .." ' ...,;,::"",,,,o m ' O<'''".'''..."........,:<.."........",,',
,'.'>. ,.: m".... .,.:.:" :",::,::::'::"",.:::'::", :::,:::.'>' 'O'::::::.. .. ::::...": ","':':::::':o ..." "'''''R18:  ''''':-:''::::O<>:'::''::''':';''"'':'''::':''::'''''''':,:::::;-;:::., ':;'::o:.:
" .w...'" ' ......., ...... ....:<" ..,. ...... ..o,,'.....>: ,,-' "'>f!,."'.".....'*"'" ..,... . "".0'0'''...'.
':::::...:' {:;:. t.::::f:-::r::;::" .. l. "::g;:..:i:::: ::}:t::::iR .'.*- .. , .:::::::.;::t:l>::::t:::::::t: f2
'.;.:.... ...' ......, .....,,, ,..,...:<....... ..W'" . :o:: ."":x",...,.,,,,,,,,. ,,,,,...,,,,,........
:l!i:: .:}::::;;;::.:1:;::::::'łlI'\i'ł1!iJ1'\\ "'1\1I'a'
,...,<..., ',' 0.0.0.'........'... ",.,'., ,....''''".....,.,...., ,...>$. .....o,.."..'o".,<$,
:::::::;::,,' :::::,::'::.,::::::::..::::::.'...., i:::lli  ' ,..'.:w ':::Nr::-;. -;:;,.,,:::;#h<::
....... . ..'O.... ..",.' ...... ...... """.... ...w.:<:o:: :''h''''.,:..l
t({:;:::.::::.:,.. .,..""::::<}f::::;:;m;:::>: :Jh*', .1(':.%1t*%
,..'.., .,...'" .,.,....,',. '.......,'<...w.'...,., ,'.,.,',', ..,...w   .<. ' ''-ii ><-'' ",","0'" "'%..'\."-"'  ,*lli..":...,, ",,,,
.:.:-.... ... .' ..:.;..:.:..... '.:.:-:-'.:....:,.:-:.:.:.:.'. .....:'. 'X":':.:'.' ...:.:.:.... ......" ..:-.... ......-...: i;?;.::....... :-..,........- *':::.:-. .:-.,....-:.-:....... ..............
... ., '\\,' "'f,.,...... .,...,...".. ... ":<:<.. .... . .."...."" ." .. """ o...'o., ,. ",...".,,. .....
::: .'\.g::::[ł1j:ą%#:.:.:< :..,:..:fd¥W$::;ł£f\'8f: ':': ::::!:lli'11;i;\:::''i;.:;Ęl1l)1'ł'1'1
,,*"' "\... .o..,..,..... .....,......,.,..:0'':.<" . 'O."'....' :,<."..,,,,,,, .,....,..,.i'W..,,\: ..,,:;..,............. ...,ą.'>.
::*,\t::;I:::o,.o.:tt:gll\\)/:::::::;F.:: :;i ,1'1!!jllii"I:+:.;:it:::':L:;:::.:::?::*\.
....... t:'" ,:'0..\  ..."......"  ...,..........,.....,.""".,..,.,.,. ..:.. o.. ':?'"
W i:\::, ',' .... ..'. ::.::>}>: 'O;' ..*:I'ililj1{1@"M',"o ,:,.:<::. .:.f::: i1 (":\::
:o:'? :;:,:;:.o, ,$:' i!::':,.:,.::<%'B."m:".m>&.:::<:.<::."".''''::.:"..:.::":::::,,o ,: ,: x,"
.':':-. . . :":.:.x-":':. .'. ..' .:.:« .:.*".:.:.:--:.:-..:,:::.:.....::-::::-:.:......:-:::::.:.....,,:.:::::::..:.....':\" ",*.::-.:..:.:.-:..:.:.:.: ..... ;':.:'. . - .':.
,o.>:*:s  "":>.:::" , .>: .......'I.'j::..,, @ .ł<::.:<..<...,'i;::......,''''....,.:::;.<..,'<..,'......<:.::<.: 'W,',"'""'" ,:.::,,'.'o,' '....'0','0'0'. '., ";.....i:
::-::?":-,::. &.:;:ą...::-.-. ... _:  .""::::::...z:=*:::::-::::$:*;$:::..:::::::::::-:'....,  ...;,,:t. ..... :».::..::....:"'::-.:
"<.:.<::t',. "-"':'O"o". " .>  =\'ii"".,'.."<0W;..:<,':;.'«.,....:,:.....:..":...w :<'.,' , ."'.:. o ...:.,..,,'..,.
: 1*1: 7 '1:-.£" ..._ .._.... :..:.>:x::... -:: '%:ii*:;:*;:I:m:.   ':. ::...::::.::.
,;,::,<.:....  ::\  . ,,,::::<"'..<,..<,....::::«..'o ,.  -W,W:;,:,,,..>.,,.;;.,'>;...w,'.:<.,..........""w:':..,,,. '  "" '''';:' ..,,,:.,
:..::..":=:-* :......, ":.:":':O.::::."'..:,::::.k:.:.:::,.":::::::::-.;.... ... "': -.:::::..:::.::::;":::::..::::::.:::::::::::::::::.:.::;:::::.:::;:::.::. ....::::::.: .'. '.:.- .-
,..»:"",. ..,\,,,,:..:<:<.:.:..o." ':. "':::<.:':::...":...:.....;$:'B.:<=*':::::;:.:@,,,:::.. . .'. ',,- ,;':':'::::
:tMtł.tt ;., 1%.tb"%*Lit:o'.o:::::.'$:"*:::<:':"<>,.'::o:::,::(:" & " E ' ...":;":":"", ." "':V";';;::' ...o:::r:'::' :h
::c;o.""",,,,,,<,;,,,,:, 8".: ..it.&"':':"':" .....'.'....0'>.........,... ,,',:=:<:'::.:' _   ..  )....,:  "   ::=,
:?:$=:i:::::: ..... :s.,..::::::::::;:..:_...:.:.:. ...... -... ....:--::{t:::::  . :-..::-.:;:::::"."   . 
'>:M..;;.,':",, @"'>'" ...'...w..',o.'.... ,...,'.,,'.,x','..= ".......0"'" ".<$,'. 10. . 
: . .....:-:.!o. ...::,-:..;;.;.:.:-..;-;.:..:.:.:-:..:.:.:'.:-':__ ..':':-:-;':':'::;::;'''  ..._--:.... ,.... .... .
,'.'i;:, . ,:0:0:':':<':': ..:,>:->:.,:,",.:."::,..:.»:.:.,,.:.:...,*..,.:.:.:.:.:"'" ,,\. "" ..... :
{:$.J*!;:b:....:,.;:. . 1t:::j}K.::;:.' ..:.:::..::itl11tti" .... .t.:--.. %))i
,.&.",>.""'fł.",,  ""'-;':'<' \.  .  ,:>,,,,,,,,',w.,.o,,,..,,,."»""''''''''o''''''' ,.".:<.,.,...'o,.  .  ,:: . .d'fu..<,,",.'}..::«.,,'.,
::.:t1<i__'\'::.:;::. »'. ::.... '. ',,  "::'  :"'''  '':'':'tW:':::::'<:::;:::', ",::{«::,:::::::::? .. ...;,!:-A:::::;:::i:t;:::;:mm\1!KW
..' ::::.'$:..,,,:::::,,. ... ..,..... . . ,,'-",.....,' ..... ... ,..."''.:K..::..., ..,.".....,...,........................................
.... :'o"IJ ...............,".:,_... ... ......................."""',.....,'i:
Ryc. 59. Torbiel nasienna jednoko,no-
rowa )it' badaniu USG w skali szarości.
Widoczna jest regularna, bezechowa
przestrzeń plynowa w obrębie głowy na-
jądrza (strzałka).
Ryc. 60. Torbiel nasienna wieloko-
111orowa w badaniu USG w skali szaroś-
ci w opcji SonoCTJY. W obrębie bezecho-
vvej torbieli widoczne są przegrody
(strzałki).

Z,niany poza 'l1iąższen1 jąder 69
nim i ku tyłowi, ale jest od niego oddzielona. Torbiele nasienne mają przeważnie śred-
nicę mniejszą od 10 mm, ale czasem są dość duże (do kilku centymetrów) i nl0gą w ba-
daniu klinicznynl imitować wodniaki. W torbieli nasiennej otoczka pochwowa pokry-
wa całą przednią powierzchnię jądra, czego nie stwierdza się w przypadku wodniaka.
Etiologia powstawania torbieli nasiennych nie jest do końca wyjaśniona, ale praw-
dopodobnie powstają z kanalików łączących sieć jądra z głową najądrza. Często czyn-
nikiem wywołującym powstanie torbieli jest zapalenie najądrza lub uraz nl0szny.
Zwykle torbiele nasienne wykrywa się przypadkowo, są zazwyczaj niekliniczne.
Czasell1 jednak 1110gą przybrać duże razIlliary, tak że zauważa je sal11 chory. W badaniu
klinicznYl11 stwierdza się łatwo przesuwalny, niebolesny twór zlokalizowany powyżej
jądra. Badanie zawartości pobranej drogą nakłucia wykazuje surowiczy płyn i martwe
plemniki.
Najczęściej torbiele nasienne w badaniu ultrasonograficznym widoczne sąjako bez-
echowe torbiele proste (ryc. 59), ale czasami mogą być wielokomorowe i zawierać
przegrody (ryc. 60). Wielokomorowe torbiele nasienne zazwyczaj sąpowikłanienl ope-
racji żylaków powrózka nasiennego, towarzyszą dysplazji torbielowatej jąder, a także
są spotykane u mężczyzn, który byli narażeni na dietylostilbestrol w życiu płodowYITI.
Torbiele jąder zostały omówione w rozdziale 7.

Rozdział 9
Zwapnienia
9.1. Zwapnienia i mikrozwapnienia w miąższu jąder
Zwapnienia w miąższu jąder mogą mieć różnorakie pochodzenie. Izolowane, poje-
dyncze zwapnienia w miąższu jąder często są bezobjawowe i mogą być spowodowane
obecnością flebolitów w ścianach naczyń żylnych tworzących splot wiciowaty, a także
mogą stanowić zejście stanu zapalnego jądra i najądrza lub też lllieć podłoże pourazo-
we. Tego typu zwapnienia w miąższu jąder nie mają żadnego praktycznego klinicznego
znaczenia. Natomiast praktyczne znaczenie kliniczne mają zwapnienia w miąższu jąder
układające się w grupy w określonym miejscu w obrębie miąższu jądra, liczne i drob-
ne. Obecność tego typu zwapnień w miąższu jąder nasuwa silne podejrzenie istnienia
procesu o charakterze nowotworowym. Ogniska martwicze i krwotoczne w guzach no-
wotworowych jąder pochodzenia zarodkowego mogą ulec zwapnieniom. Obecność og-
nisk lllartwiczych i krwotocznych jest najbardziej typowa dla guza z komórek embrio-
nalnych (embryonal celI carcinoma, patrz rozdział 3.2.), podczas gdy tego typu ogniska
z towarzyszącymi zwapnieniami rzadko spotykane są w przebiegu nasieniaka (patrz
rozdział 3.1.). Ogniska zwapnień mogą być także obecne w potworniakach, jednak
najczęściej są spowodowane obecnością fragmentów kostnych bądź też fragmentów
zwapniałej chrząstki (patrz rozdział 3.3.). Dyskretne, małe zwapnienie w miąższu jądra,
które jest prawidłowej wielkości u młodego mężczyzny, powinno nasuwać podejrzenie
istnienia zwapniałej blizny pourazowej (ryc. 61). W takich przypadkach zawsze należy
wykonać USG jamy brzusznej ze zwróceniem szczególnej uwagi na przestrzeń za-
otrzewnową, celem wykluczenia procesu o charakterze rozrostowym. Obecność zwap-
nień w miąższu jądra nie jest swoista jedynie dla procesów o charakterze rozrostowym.
Zwapnienia mogą występować w gruźlicy i sarkaidozie jąder. Czasami spotykane są
zwapnienia w obrębie osłonki białawej jądra; także zwapnienia mogą być obecne w tor-
bielach naskórkowych.
Mikrozwapnienia w miąższu jąder w większości przypadków znajdowane są przy-
padkowo. Ich obecność jest spowodowana zmianami degeneracyjnymi w komórkach
nabłonka nasieniotwórczego. Milaozwapnienia w miąższu jąder są spotykane u zdro-
wych mężczyzn, ale także mogą współistnieć z różnorakimi chorobami, nie zawsze

72
Diagnostyka ultrasonograficzna narządów lnoszny
;t1
:::$.:::.::
..........

":'::::::-::::
::'
......
.:
11;
:'
':::
.......
::::.:.>..::.
-
'1&''W1
L
,
Ryc. 61. Małe zwapnienie w lniąższu
jądra w badaniu USG w skali szarości
(strzałka) u lnężczyzny po urazie lnoszny
przed laty.
t
t
Ryc. 62. Mikrozwapnienia w lniąższu
jądra w badaniu USG w skali szarości
z zastosowanieln głowicy 12 MHz u za-
wodowego kolarza. Widoczne są liczne,
punktowe, silnie hiperechogeniczne ob-
szary, bez następowego cienia akustycz-
nego, z lniejscowyn1, dyskretnYln zatar-
cieln echostruktury lniąższu jądra.

:
Ryc. 63. Pojedyncze zwapnienia w ob-
rębie głowy najądrza w badaniu USG
w skali szarości w przebiegu przewlek-
łego zapalenia najądrza. Widoczne są
silnie hiperechogeniczne obszary (strzał-
ka) z dyskretnYln następowyn1 cienieln
akustycznYIn.

Zwapnienia 73
'-ł
o charakterze rozrostowym, takimi jak: zespół Klinefeltera, zespół Peutza-Jeghersa,
wnętrostwo, zawał jądra, niepłodność, obojnactwo rzekome, zespół Downa, mikro-
zwapnienia w pęcherzykach płucnych. Wykazano związek między obecnością mikro-
zwapnień w miąższu jąder a istnieniem guzów nowotworowych jąder z komórek zarod-
kowych. Najsilniej jest to zaznaczone w przypadku nasieniaków i gUZÓ\V o mieszanym
typie histologicznym nasieniak/potworniak (seminoteratoma). W przypadku nasienia-
ków mikrozwapnienia najczęściej są zlokalizowane w obrębie zdrowego miąższu jądra,
który pozostaje niezajęty przez guz. Z powodu wykazanego współistnienia mikrozwap-
nień w 111iąższujądra i guzów nowotworowych jąder z komórek zarodkowych, w przy-
padku stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym mikrozwapnień w miąższu jądra,
konieczne są okresowe badania kontrolne USG.
W badaniu ultrasonograficznym, przy zastosowaniu głowic o częstotliwościach 10 MHz
i powyżej, możliwe jest uwidocznienie mikrozwapnień o wymiarach już 0,2 mm. Wi-
doczne są one jako liczne, punktowe, silnie hiperechogeniczne obszary, bez następowe-
go cienia akustycznego, z miejscowym, dyskretnym zatarciem echostruktury miąższu
jądra (ryc. 62).
t
w
t
9.2. Zwapnienia poza miąższem jąder
W większości przypadków zwapnienia zlokalizowane poza miąższem jąder mają
r charakter łagodny. Zazwyczaj są duże i pojedyncze, najczęściej w obrębie głowy na-
jądrza, które nie jest powiększone. Ich przyczyną często jest przewlekłe zapalenie
najądrza z powstawaniem zmian włóknistych z kalcyfikacją (ryc. 63). Także zwapnie-
nia poza miąższem jąder mogą być objawem gruźlicy układu moczowo-płciowego lub
rzeżączki, z następową martwicą. W mężczyzn powracających z terenów endemicz-
nych występowania filariozy mogą być obecne zwapnienia pochodzenia pasożytnicze-
go. W przebiegu filariozy widoczne w badaniu USG zwapnienie jest martwym paso-
żytem.
Zwapnienia w obrębie osłonki pochwowej jądra widoczne są w badaniu USG bardzo
wyraźnie i nazywane potocznie "perłami". Są one zlokalizowane pomiędzy dwo111a
warstwami osłonki pochwowej jądra. Ich powstawanie łączy się ze stanem zapalnym
osłonki pochwowej jądra na skutek skrętu przyczepków jądra i przyczepków najądrza,
które stają się unieruchomione i ulegają zwapnieniu. Tego typu zwapnienia mogą być
wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. W badaniu USG widoczne są silnie hiperecho-
geniczne obszary z następowym cieniem akustycznym, zlokalizowane pomiędzy dwo-
ma warstwallli osłonki pochwowej jądra (ryc. 64). Najwyraźniej są widoczne w przy-
padku współistnienia wodniaka jądra.
Rzadziej występują zwapnienia blaszki ściennej osłonki pochwowej jądra i ściany
moszny. Tego typu zwapnienia zazwyczaj są wynikiem przebytego urazu 1110szny lub
ostrego stanu zapalnego. Uwidocznienie w badaniu USG licznych, niebolesnych, zwap-
niałych guzków nasuwa podejrzenie zwapnienia ścian moszny na skutek przebytego
zapalenia torbieli naskórkowej lub zapalenia ściany moszny.

74 Diagnostyka ultrasonogrqficzna narządow ,nos:::ny
1111i1::irl;£1?;::I:tWjt!:1ł-j;:;1
i"""'" ,... ..' .. , ".,. "'.,....." W'" , """..... "'","".%.'X-' x ""x'f%':¥"''
,,4<:'' 'J::;;:<t?
.'.
,
..... .,
. '\'
, ,
"... .
;{%:t,;.,;>:;. , :::::,ti4¥i{;'::::;::'':o':::::.)i}:*', .: :;':\:'(::' :... :.,,:/:,
W""""'" o', ..,'.. ....., x"o>ł"'..'",,,:,< ',,,,W,. ..",'$',',.. ''''..r.'.'  "..,.,,,.....
t::.:..::,..;:.,:'\o::.;;.::,,: ..'. ::.:: ;;:;;,EJt .:;:il::!*';:.:. : :': :...>\l:7. o... ..
..""ow...."'......K\,""W .., . .'$:,+o -- ... ....,.
t- ""i:':vx::yt*" ,
o ...,. "',0
, .. .
Ryc. 64. Pojedyncze zwapnienie w obrębie
osłonki pochwowej jądra \it' badaniu USG w skali
szarości. Widoczny jest silnie hiperechogeniczny
obszar (strzałka) z następovvy'n cienien1 akusty-
cznyn1, zlokalizowany pO'l1iędzy dwo,na warstwa-
,ni osłonki POchH'owej jqdra.
U noworodków, najczęściej w przebiegu poważnych, wrodzonych wad układu mo-
czowo-płciowego, polegających na istnieniu przetoki pomiędzy moczowodem a jamą
otrzewnej, może dojść do rozwinięcia się chemicznego zapalenia otrzewnej i chel11icz-
nego zapalenia osłonki. pochwowej jąder. Wówczas badanie USG wykazuje lllasywne
zwapnienia w obrębie całej moszny.
Podczas wykonywania badania ultrasonograficznego moszny 1110gą powstać artefak-
ty, imitujące zwapnienia. Najczęstszym z nich jest uwidocznienie kciuka i palców oso-
by wykonującej badanie za ścianą moszny. W przypadku obecności przepukliny pach-
winowej, silne odbicia pochodzące z gazów jelitowych mogą imitować cień akustyczny
za zwapnieniem. Ciała obce u osób po urazach moszny mogą także imitować zwap-
nienia, gdyż najczęściej cień akustyczny jest podobny jak za strukturallli uwapnionymi.

'.,.
Rozdział 10
r
Wnętrostwo (Criptorchidismus)
i ektopia jąder

Ektopia (zbłądzenie) jądra występuje wówczas, gdy jądro zeszło z drogi, po której
prawidłowo odbywa się zstępowanie, a zatem w ektopii jądro może być zlokalizowane
w dowolnYlll tlliejscu w jamie otrzewnej, na prąciu, na udzie. Natomiast we wnętrost-
wie jądro zatrzymało się na swojej prawidłowej drodze zstępowania, pomiędzy nerką
a moszną, to znaczy wzdłuż przebiegu jądrowadu.
l
10.1. Wnętrostwo (Criptorchidismus)
We wnętrostwie jądro może być zlokalizowane w każdym miejscu swojej prawid-
łowej drogi zstępowania wzdłuż jądrowadu, a zatem llliędzy okolicą nerkową a moszną.
Jako przyczyny zaburzeń zstępowania jądra uważa się: nieprawidłowości jądrowadu,
wady wewnętrzne jądra, wady kanału pachwinowego i jego pierścieni wewnętrznego
i zewnętrznego, wady w obrębie ściany moszny i mięśnia dźwigacza jądra, nieprawid-
łowości osi podwzgórze-przysadka-gonady.
U 6-tygodniowych zarodków obydwu płci gonady sąjednakowe. W 6. tygodniu cią-
ży, na skutek działania chromoso111u  rozpoczyna się różnicowanie pierwotnych gonad.
Gonady determinują powstawanie jądrowadu (gubernaculum testis). Jądrowód zstępu-
je od dolnego bieguna gonad do formujących się kanałów pachwinowych, aby w rezul-
tacie utworzyć worek mosznowy. Za jądrowodem, tą samą drogą, podąża wypustka
otrzewnej, tworząca wyrostek pochwowy otrzewnej (processus vaginalis). Jądro roz-
poczyna zstępowanie w 28. tygodniu ciąży, aby dotrzeć do worka mosznowego w 32.
tygodniu ciąży. U 97% donoszonych noworodków męskich obydwa jądra są prawid-
łowo zstąpione. U pozostałych 3% noworodków w ciągu pierwszych kilku miesięcy
życia obydw jądra powinny zstąpić do moszny.
Wnętrostwo stwierdza się u 3% donoszonych noworodków męskich i u wszystkich
wcześniaków z wagą urodzeniową poniżej 900 g. U 25% chłopców wnętrostwo wystę-
puje obustronnie. W 80% przypadków niezstąpione jądra zlokalizowane są w kanale
pachwinowym lub poniżej niego.

76 Diagnostyka ultrasonograficzna narządóvv lnoszny
Wnętrostwo towarzyszy zespołom wad wrodzonych: zespołowi Beckwitha, ze-
społowi Prader- Willisa, zespołowi Franconiego, zarośnięciu odbytu, obojnactwu, ró-
życzce wrodzonej, mukowiscydozie, ekspozycji w życiu płodowym na dietylostilbe-
stroI. Z wnętrostwem zazwyczaj współistnieją wady najądrza, nasieniowodu i powróz-
ka nasiennego.
Wnętrostwo jako jedna z przyczyn niepłodności męskiej zostało omówione w roz-
dziale 13.
Wnętrostwo zaliczane jest do czynników ryzyka wystąpienia nowotworu jądra (patrz
rozdział 3). U 10% mężczyzn z guzami nowotworowYl11i jąder stwierdzono w dzieciń-
stwie wnętrostwo. W jądrze po przeciwnej stronie, prawidłowo zstąpionym, także ist-
nieje podwyższone ryzyko rozwinięcia się nowotworu jądra. W 64% przypadków gu-
zów nowotworowych jąder w jądrze niezstąpionym rozwija się nasieniak. Ryzyko pow-
stania nowotworu jest najwyższe w przypadku, gdy niezstąpione jądro zlokalizowane
jest w jamie brzusznej.
Niezstąpione jądro jest bardziej podatne na stany zapalne i urazy. Także, z powodu
braku prawidłowej krezki jądra w jądrze niezstąpionym, łatwiej n10że dojść do skrętu
jądra. Skręt jądra niezstąpionego, zlokalizowanego w kanale pachwinowym, w pierw-
szej kolejności wymaga zróżnicowania z uwięźniętą przepukliną. Wnętrostwo często
współistnieje z wrodzoną przepukliną pachwinową i wodniakiem wrodzonym na skutek
niecałkowitego zamknięcia wyrostka pochwowego otrzewnej.
Zasadniczym objawem klinicznyn1 ektopii lub wnętrostwa jest brak jednego lub oby-
dwu jąder w mosznie. Czasen1 chory skarży się na bóle, spowodowane urazem jądra
zlokalizowanego w okolicy, w której łatwo o uraz (np. udo, spojenie łonowe). Zdarza
się, że pierwszym, zauważonYll1 przez chorego objawel11 wnętrostwa jest niepłodność.
Niezstąpione jądro w badaniu palpacyjnyn1 udaje się stwierdzić w 80% przypadków.
Jądro zlokalizowane w kanale pachwinowym jest niekiedy trudne do stwierdzenia
w badaniu palpacyjnym. W takich przypadkach nieocenioną rolę odgrywa badanie ul-
trasonograficzne (ryc. 65).
Do ultrasonograficznego poszukiwania jądra w kanale pachwinowym konieczne jest
zastosowanie głowic o wysokiej częstotliwości (10-12 MHz), gdyż zazwyczaj niezstą-
pione jądro nie przekracza 10 mn1 średnicy. Często przydatne okazuje się zastosowanie
nakładek dystansujących. Jądro niezstąpione jest zazwyczaj mniejsze w porównaniu do
zdrowego jądra, jego miąższ hipoechogeniczny i niejednorodny. Rzadziej echogenicz-
ność miąższu niezstąpionego nie różni się od jądra prawidłowego. Poszukiwanie nie-
zstąpionego jądra rozpoczyna się do moszny i stopniowo kieruje się głowicę ultrasono-
graficzną ku górze, zgodnie z drogą przebiegu kanału pachwinowego. Przy zastosowa-
niu tego typu techniki ultrasonograficznej zazwyczaj udaje się prawidłowo zlokalizo-
wać jądro. Należy zwrócić szczególną uwagę przy różnicowaniu nie stąpionego jądra
w kanale pachwinowym z węzłell1 chłonnym i fragmentami jądrowadu. Uwidocznienie
w badaniu USG hiperechogenicznego śródjądrza jest uważane za jednoznaczny obraz
jądra niezstąpionego, jednak uzyskanie czytelnego obrazu USG prawidłowego śród-
jądrza jest niezwykle trudne. Ultrasonografia okazuje się przydatną metodą obrazową
do poszukiwania niezstąpionych jąder, które są zlokalizowane nie wyżej niż we-
"
'-
....
I

Wnętrostwo (Criptorchidislnus) i ektopia jąder 77
. .. .
.. ........".
... .......... .
. "..;" o.. .... ...... ......
. ... .. '" ...
.... o.. ......
. .... . .. .
...... ..........
I}
Ryc. 65. 1. Niezstqpione jądro w kanale pa-
chlt'inovvy,n w badaniu USG w skali szarości.
Widoczny jest niejednorodnrv i hipoechoge-
. .... ,
nlCZn}' 'nlązsz oraz Z,nnlejSZenle l1y,n , laroV\
jqdra.
<.:'\¥:ttM:;Htt::\M:.'.::.:>10..:-':'.... ....h\......:-.: . . .
11 ,.Ą-\<,,-::::%.'.' ..........................................f'...
.. :.....t.%t::::::::::::& .<.:.:...:.:::::\:::::::::::::ąt/\: .
 .!t<i.ttt:1t ''- ..... ...... ,"..::::tt
1a " ·
:::::1'%"ji:::::::::::::::::::m.\ . .
 ":::¥'Bt
: ..
: .,. .: .:
...,.w.....w.w.............>:"'........'''....."<
',% ,
"'-::::::::::t:.....
. "  :R"t\\.:{:..,
.'.:> 
'.'" "-
. ...:::::::..5::"\..
:.:.:.:.:.:.:.:.< ' ..."'- .
, .Attil)1...'",  ',.
.
" '{
. ........,,'
'- .::::::::.:::=t:::t:.'''''*
" .... ........:.: ...
.....,.:..
;:' ...::::-<.. .--«::::... ."',. .>
,.
,
'-
, ..:.....

"
::::..
......
,
f
wnętrzny pierścień pachwinowy. Odnalezienie niezstąpionego jądra w jamie brzusznej
jest praktycznie niell1ożliwe. U dzieci starszych i u dorosłych niezstąpione jądra są za-
zwyczaj atroficzne. Stwierdzenie atroficznego, niejednorodnego i hipoechogenicznego
jądra w kanale pachwinowym może sugerować przebyty skręt jądra i zawał jądra lub
też guz nowotworowy jądra. Dlatego też powyższy obraz bezwzględnie wymaga prze-
prowadzenia diagnostyki różnicowej pod kątem obecności guza nowotworowego jądra.
Czułość ultrasonografii w uwidocznieniu jądra niezstąpionego, stwierdzonego w bada-
niu palpacyjnym, wynosi 97%. Natomiast w przypadku jądra niezstąpionego, niepalpa-
cyjnego - 75%.
Kiedy w badaniu ultrasonograficznym nie udaje się odnaleźć jądra niezstąpionego,
można wykonać tomografię komputerową i rezonans 111agnetyczny, jednak te metody
diagnostyczne u dzieci wYlllagajązastosowania środków usypiających. Poza tYIll t01110-
grafia kOlllputerowa naraża osobę badaną (dziecko) na promieniowanie jonizujące,
a także obrazy KT nie zawsze sąjednoznaczne, z uwagi na małą ilość tkanki tłuszczo-
wej w przestrzeni zaotrzewnowej u dzieci. Wykonanie badania MRI w sekwencjach T 2
w płaszczyznach osiowych i czołowych okazuje się p01110Cne, jednak nieuwidocznienie
jądra niezstąpionego nie wyklucza jego obecności.
U osób, u których sprowadzono jądra do moszny, badanie ultrasonograficzne odgry-
wa niezwykle istotną rolę w okresowych badaniach kontrolnych wczesnego wykrywa-
nia nowotworu jądra.
10.2. Ektopia jąder

ł
Jądra ektopowe spotykane są około pięciokrotnie rzadziej w porównaniu do jąder
niezstąpionych. Przyczyną ektopii jądra jest prawdopodobnie nieprawidłowy przyczep
obwodowy jądrowadu, który powoduje nieprawidłowe położenie jądra. Jądrowód

78 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów lnoszny
w sposób nieprawidłowy krzyżuje się z kanałem pachwinowym i może układać się
w kierunku mięśnia prostego brzucha, w stronę uda, prącia, a także może przechodzić
na przeciwległą stronę ciała. Ektopowe jądro może mieć różną lokalizację: pachwi-
nową, kroczową, udową, prąciową, miedniczą.
Odnalezienie w badaniu USG jądra ektopowego, zlokalizowanego w jamie brzu-
sznej, jest praktycznie niemożliwe. Wartość innych technik obrazowych (tomografia
komputerowa, rezonans magnetyczny) w poszukiwaniu jąder ektopowych jest porów-
nywalna do poszukiwania jąder niezstąpionych i została omówiona w rozdziale 10.1.
I
l
l

Rozdział 11
)
Atrofia jąder
Atrofia jąder 1110że być wrodzona lub nabyta na skutek istnienia różnego rodzaju
chorób jak: nagl11inne zapalenie przyusznic, długotrwałe stany gorączkowe, awitami-
noza, 111arskość wątroby, nadczynność tarczycy, terapia estrogenowa, ostra martwica ją-
der współistniejąca z odrzucenielll przeszczepu nerki. Zazwyczaj atrofia jąder jest obu-
stronna, czasallli jednostronna. Atrofia jąder, szczególnie po przebytym skręcie jądra,
stanowi czynnik ryzyka rozwinięcia nowotworu jądra.
Atrofia jąder, jako jedna z przyczyn niepłodności lllęskiej, została omówiona w roz-
dziale 13.
Klinicznie w atrofii jąder stwierdza się małe, miękkie jądra.
W badaniu ultrasonograficznym potwierdza się istnienie atrofii jąder, gdy jedno
z jąder 111a o 20 mm mniejszą długość w porównaniu do jądra zdrowego lub gdy obyd-
wa jądra mają wymiary poniżej 3 cm wasi długiej i poniżej 2 cm w wymiarze po-
przecznym. Echogeniczność miąższu jąder atroficznych może być prawidłowa lub ob-
niżona (ryc. 66). W atrofii jądra na skutek przebytego skrętu jądra jego echogeniczność
jest niej ednorodna.
" -...
:. ., .
"...
. .
. ...... ....... .
. ... ........
'.:.:
'*-.:.
......:-;.
.....:.....: .....
..
:. ::.\\\. .... .
.....
" O" {.:::.::.:.:_..:.
.. '",x::.
Ryc. 66. Atroficzne jqdro zlokalizowane
w lnosznie 11' badaniu USG w skali szaro-
ści. Widoczny jest hipoechogeniczny, nie-
jednorodny n1iąższ oraz z,nniejszenie wy-
,niarów jądra.
.  . :.:.:.:... .,., ...... ......:;. ".
,'-'-""'-:-"
(' .... ....:.;."" ." .",".
...:..:;.' '" :> , ::..  '. .... . ...... <:"<::<:::::' .......'>..i}\';.... . ':.:.:.
..... . . '\.",.   0. ......"" .......... .......
. .....: .... .<::::::., <". '" x::W)':::1::t:f::t,=:" ". . . '., ",=.::., .'
. .,.. ......"','\.......">.%........>...,.'!:;............\ .
..' ..' .,:;::::::::;::::::::::::::::::::..>:::"::( '. ... .'
......._....................................
:.: " "'.ffi> .. . ..


Rozdział 12
Ultrasonografia prącia
Ultrasonografia wydaje się być idealną metodą spośród innych metod diagnostyki
obrazowej, pozwalającą na uwidocznienie struktur anatomicznych prącia w badaniu B-
-mode, a także w badaniu przepływów krwi z wykorzystaniem opcji dopplerowskich.
Badanie ultrasonograficzne prącia jest badaniem pozbawionym artefaktów spowodo-
wanych obecnością powietrza lub tkanek uwapnionych, co wynika z budowy anato-
. . .
mlczneJ prąCIa.
12.1. Technika badania
Badanie ultrasonograficzne prącia wykonuje się głowicami liniowymi, o wysokiej
częstotliwości (głowice szerokopasmowe 5-12 MHz) i o wysokiej rozdzielczości. W ba-
daniu ultrasonograficznym ocenia się tkankę ciał jamistych prącia, ciała gąbczastego
prącia oraz przepływ tętniczy i żylny w naczyniach prącia. Integralną częścią badania
jest ocena dystalnego odcinka cewki moczowej.
12.2. Anatomia ultrasonograficzna prącia
W badaniu ultrasonograficznym w prezentacji B tkanka ciał jan1istych prącia i ciała
gąbczastego prącia ma jednorodną echogeniczność (ryc. 67). Tętnica grzbietowa prącia
jest widoczna w obrębie ciał jamistych jako wąskie naczynie z silnie hiperechogeniczną
ścianą. Cewka moczowa nie jest widoczna, jeśli nie jest poszerzona.
Podczas wzwodu ciała jamiste w obrazie w prezentacji B tracą swoją jednorodną
echogeniczność i w ich obrębie widoczne są liczne, drobne obszary o obniżonej -echo-
geniezności, z silnymi odbiciami hiperechogenicznymi pochodzącymi ze ścian zatok
ciał jamistych (ryc. 68). Bardzo dobrze widoczna jest poszerzona tętnica grzbietowa
prącia otoczona przez wypełnione krwią zatoki ciał jamistych (ryc. 69).

82
Diagnostyka ultrasonograficzna narządów 1noszny

,
Ryc. 67. Prącie w badaniu USG w skali
szarości. Widoczna jest jednorodna
tkanka ciał ja1nistych i ciała gąbcza-
stego (strzałki).
I

Ryc. 68. Prącie w czasie wzwodu w ba-
daniu USG w skali szarości. W obrębie
ciał ja1nistych widoczne są liczne, drob-
ne obszary o obniżonej echogeniczno-
ści, z silnY1ni odbicia1ni hiperechoge-
niczny,ni pochodzącY1ni ze ścian zatok
ciał ja1nistych (strzałki).
Ryc. 69. Prącie w czasie wzwodu w ba-
daniu USG z zastosowanien1 Dopplera
1nocy. Widoczna jest poszerzona tętnica
grzbietowa prącia (strzałki).

Ultrasonografia prącia 83
12.3. Zaburzenia erekcji pochodzenia tętniczego

Warunkiem do uzyskania przez mężczyznę prawidłowego wzwodu jest, obok uwa-
runkowań psychologicznych, prawidłowa budowa anatomiczna prącia, wystarczający
przepływ tętniczy oraz wydolny układ żylny prącia. W większości przypadków długo-
trwałych, nabytych zaburzeń wzwodu ich przyczynę stanowią nieprawidłowości hemo-
dynamiczne obejmujące niewydolność krążenia tętniczego, niewydolność krążenia żyl-
nego, a także obie te przyczyny jednocześnie. Wśród hemodynamicznych zaburzeń
wzwodu, 20-35% jest spowodowane tylko przez choroby naczyń tętniczych, w 15-20%
przyczynę stanowi niewydolność układu żylnego, a w pozostałych przypadkach przy-
czyny zaburzeń wzwodu są mieszane - tętniczo-żylne.
W diagnostyce ultrasonograficznej zaburzeń erekcji wykonuje się badanie USG
z zastosowaniem opcji dopplerowskich oraz testu farmakologicznego (papaweryna, pro-
staglandyny El). Szczególnie ma to zastosowanie przy podejrzeniu przyczyn zaburzeń
wzwodu pochodzenia tętniczego. Przed wykonaniem badania USG podaje się bezpo-
średnio do ciała jamistego 30-60 mg papaweryny lub 10-15 f.lg PGE1. Po 2 minutach
od podania wykonuje się pierwsze badanie USG prącia z uzyskaniem spektrum dop-
plerowskiego pochodzącego z obu tętnic grzbietowych prącia. Dokonuje się pomiaru
maksymalnej prędkości skurczowej.
Najwyższa maksymalna prędkość skurczowa uzyskiwana jest zazwyczaj w czasie
3-10 minut po podaniu środka farmakologicznego, jednak w niektórych przypadkach
dopiero po upływie 20 minut od podania uzyskiwane są maksymalne prędkości skur-
czowe. Maksymalna prędkość skurczowa uzyskana w analizie spektrum dopplerow-
ski ego wykazuje dobrą korelację z funkcją tętnic grzbietowych prącia.
Maksymalna prędkość skurczowa w tętnicy grzbietowej prącia niższa od 25 cm/sek.
jest charakterystyczna dla poważnego uszkodzenia tętnic. Prędkości 25-34 cm/sek.
świadczą o średniego stopnia uszkodzeniu naczyń tętniczych. Natomiast wartości ma-
ksymalnej prędkości skurczowej powyżej 35 cm/sek. uważane są za prawidłowe.
12.4. Zaburzenia erekcji pochodzenia żylnego
Przyczynę niewydolności układu żylnego prącia stanowi brak możliwości zamknię-
cia drobnych naczyń żylnych drenujących zatoki ciał jamistych prącia. U mężczyzn
z wydolnym układem krążenia żylnego, w początkowym etapie wzwodu, w spektrum
dopplerowskim uzyskanym z tętnicy grzbietowej prącia obserwuje się także znacznego
stopnia przepływ rozkurczowy. Po uzyskaniu pełnego wzwodu przepływ skurczowy
zmniejsza się lub zmienia swój kierunek. W przypadkach nasilonej niewydolności
układu żylnego prącia obserwuje się stały przepływ rozkurczowy w spektrum tętnicy
grzbietowej prącia pomimo wypełnienia zatok ciał jamistych prącia. Dodatkowo obser-
wuje się płaskie spektrum przepływu w żyle grzbietowej prącia.
Ocena ultrasonograficzna wydolności układu żylnego prącia wykonywana jest 7-10 mi-
nut po podaniu papaweryny lub PGE1. U tych mężczyzn, u których oceniano przepływ

84 Diagnostyka ultrasonograficzna narządóvv moszny
tętniczy z opóźnieniem, także ocena przepływu żylnego powinna być przeprowadzona
odpowiednio później. Ocena wydolności układu żylnego prącia powinna być prze-
prowadzana wówczas, gdy spektrum dopplerowskie uzyskane z tętnicy grzbietowej
prącia zaczyna się zmniejszać. W tym czasie dokonuje się pomiaru prędkości późno-
rozkurczowej w spektrum uzyskanym z tętnicy grzbietowej prącia. Przepływ większy
niż 5-10 cm/sek. uważany jest za nieprawidłowy i sugeruje zaburzenia pochodzenia
żylnego. Przepływ w żyle grzbietowej prącia oceniany jest z zastosowaniem Dopplera
kodowanego kolorem i Dopplera mocy. Wykazanie przy pomocy Dopplera kodowa-
nego kolorem i Dopplera mocy ciągłego przepływu w żyle grzbietowej prącia świadczy
o niewydolności układu żylnego.
U mężczyzn, u których występuje łącznie niewydolność tętnicza i niewydolność żyl-
na, analiza spektrum dopplerowskiego pozwala na ocenę uszkodzenia naczyń tętni-
czych i stopnia niewydolności układu żylnego prącia.

Rozdział 13
Ultrasonografia moszny
w niepłodności
Wprowadzenie do diagnostyki obrazowej ultrasonografii pozwoliło na jej stosowa-
nie u mężczyzn z niepowodzeniami w rozrodzie. W prawidłowYll1 algorytIl1ie diagnos-
tycznYll1 ultrasonografia moszny winna być podstawowym narzędziell1 diagnostycz-
nym po badaniu klinicznym i spenl1ogramie. Znajomość możliwości metody i ul11iejęt-
ność interpretacji obrazu ultrasonograficznego znacznie zbliżają klinicystę do postawie-
nia prawidłowego rozpoznania przyczyn obniżonej płodności mężczyzny.
Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu niepłodności męskiej, pole-
gający na wprowadzeniu metod mikromanipulacji (takich jak docytoplazmatyczna mi-
kroinjekcja pojedynczego plemnika (ICSI)), pozwala na niespotykane dotąd możliwości
posiadania potomstwa l11ężczyznom z bardzo znacznym upośledzeniem cech nasienia,
a nawet u pacjentów z tzw. azoospermią obturacyjną. Możliwości lecznicze wymagają
od lekarza klinicysty określenia potencjalnego wpływu obserwowanych w badaniu ul-
trasonograficznym moszny nieprawidłowości morfologicznych na zachowanie się cech
nasienia i kwalifikację badanegc do leczenia zachowawczego lub też określenia, czy
przyczyny dysfunkcji układu rozrodczego mogą być korygowane operacyjnie. Stwier-
dzenie w badaniu ultrasonograficznym nieprawidłowości niekorekcyjnych pozwala na
podjęcie próby leczenia na drodze 111etod wspomaganego rozrodu, skracając znacznie
czas diagnostyki i zwiększając jednocześnie szansę na ojcostwo.
Należy pall1iętać, iż ultrasonografia moszny pozwala jedynie na ocenę wielkości
i struktury jąder wraz z początkowymi odcinkami dróg transportu nasienia, jakimi są
najądrza i widoczne początkowe odcinki nasieniowodów. Dlatego też do pełnej oceny
ultrasonograficznej niepłodnych mężczyzn niezbędna jest ultrasonografia przezodbyt-
nicza gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i bańkall1i nasieniowodów.
Narządy te są miejscami syntezy plazmy nasienia, a więc "środowiska" dla plemnika,
dlatego też ich stan warunkuje nierzadko potencjał zapładniający mężczyzny. Wacenie
endasonograficznej należy zwracać uwagę na prawidłowość dróg transportu nasienia,
jakimi są nasieniowody, ich połączenia z pęcherzykami nasiennymi wraz z przewoda-
mi wytryskowymi oraz okolicę wzgórka nasiennego i cewki l11oczowej. Znamiennie
częściej obserwuje się nieprawidłowości anatomiczne w drogach transportu ejakulatu

86 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów moszny
u badanych z małą objętością ejakulatu (mniej niż 2 mI), azoospennią (brak plem-
ników) czy też aspermią (brak ejakulatu).
Ultrasonografia moszny
Prawidłowe wykonanie badania ultrasonograficznego moszny wymaga od bada-
jącego określenia objętości jąder z wykorzystaniem 1110dułów kalkulacyjnych elektro-
nicznego obrysu elipsoidy obrotowej (ryc. 70) lub też wyliczania objętości jąder z ma-
ksymalnych wymiarów w przekrojach podłużnych i poprzecznych. Objętości jąder
określone w pierwszym badaniu ultrasonograficznym stanowią często podstawę do dal-
szych porównań skuteczności stosowanego leczenia, zwłaszcza w przypadkach hormo-
noterapii. Metody ultrasonograficzne pomiaru objętości jąder są porównywalne z rzad-
ko już stosowanymi metodall1i orchidometrycznymi. Najczęstszymi przyczynami małej
objętości jąder są przyczyny endo- i egzokrynne, określane szerokim mianem hipogo-
nadyzmu, a także następstwa zmian pourazowych i przebytych zabiegów operacyjnych
w obrębie moszny oraz w okolicy kanałów pachwinowych.
Ryc. 70. Obliczanie objętości jąder za pomocą elektronicznego obrysu. Różnice objętości spowo-
dowane lewostronnymi żylakami powrózka nasiennego.
Niejednorodna echogeniczność miąższu jąder i najądrzy może w sposób pośredni
tłumaczyć obraz obniżenia wartości poszczególnych cech nasienia obserwowanych
w spermo gramie. Uogólnione obniżenie echogeniczności miąższu jąder najczęściej
obserwowane jest u pacjentów z przebytymi urazami oraz w stanach pooperacyjnych

Ultrasonografia moszny w niepłodności 87
kryptorchidizmu. Lokalne obniżenie echogeniczności jądra/er powinno być różnico-
wane 111iędzy zmianall1i o charakterze nowotworowym a zl11ianami degeneracyjnymi
o różnym podłożu. Za zmianami pourazowymi przemawia pogrubienie błony białawej,
mikro- i makrozwapnienia, współistnienie torbieli oraz nieprawidłowy obrys jąder.
Obraz zmian niskoechogenicznych należy szczegółowo połączyć z zebranym wywia-
dem dotyczącym przebytych chorób nowotworowych jak białaczki, chłoniaki lub wraz
z infonnacjami o stosowanej terapii chemicznej. W stanach tych pomocne mogą być
badania z użyciem ultrasonograficznych środków kontrastujących. W przypadkach wąt-
pliwych i niejednoznacznych metodą rozstrzygającą jest biopsja. Wybór rodzaju biop-
sji (biopsja aspiracyjna, cienkoigłowa, celowana-BACC lub otwarta) zależny jest od do-
świadczenia ultrasonografisty, klinicysty oraz współpracującego patomorfolaga i każ-
dorazowo ustalany jest indywidualnie.
W warunkach prawidłowych jądra otoczone są niewielką ilością płynu. WZll10żenie
ilości płynu opłaszczającego jądra i najądrza może wpływać w sposób mechaniczny na
ukrwienie l11iąższu jąder i prawidłowość funkcji nabłonka plemnikotwórczego. Z tego
też względu należy w sposób szczególny zwracać uwagę na prawidłowość leczenia
wodniaków szybko narastających, w badaniu klinicznym charakteryzujących się znacz-
nie WZll1ożoną konsystencją. Mechanizm wzmożonego ciśnienia płynu na miąższ jądra
ma istotne znaczenie u dzieci - prowadzi nierzadko do zmniejszenia objętości jąder,
a niekiedy i ich zaniku. Nieprawidłowe postępowanie lecznicze, a zwłaszcza wyczeki-
wanie w przypadku wodniaka u dzieci może skutkować efektem odroczonYlll widocz-
nym często dopiero w dojrzałości (ryc. 71).
"
/, ../
/
../" , .
-/, /A:::{." ..:v/
'.
/ / . j.'- ;;?-:..'
 tf,W'/
/ ...
. ..
:%::i'.):f::. /
:";6:  ..  .:. ':;:;.:::::h.:' /
.g.c::#...»:.a; ..'9m...'- "."/7/ V h
.....:.:::...'>: fr# i- V .:...x .....: 7 :.:.
;;:x::::.q>, #' ..::::. h.
/'>:f . . ....
'"o::::::
........ .
. '" .
... . ..-
. . ..... . .
.... ',' ',' .
::::> _ '<:.>;=\ I 'Id:>; ..'
-r. .f....
......;':(.ł..::
Ryc. 71. Obustronne wodniaki jąder u 2-
miesięcznego dziecka. Wzmożone ciśnie-
nie płynu na lniąższ jąder. W trakcie ucis-
ku głowicy nie stwierdza się przeTnie-
szczania płynu w worku mosznOWYl11.
.::::::
'.;.:.;.
,':':-:'
'::::
.:
:;:;::: ..
mm
it!:::::::i::i:i1[:!:t; . ::!:::! . . .
:.;.:.'.:.;.:.:.:.:.:;.:.;.:.:.:.:.:.:.:.:.:."';
...... "," .........................-.'.................
:::'" "':"':':':'"';':-:";:.:.:." :::::;.:::;:.' ':":
", . .. '.......'. '.',
::::::::::::::;
.... ',. :::1m:::::::::}?::t\11}-:' ,", ,','
Wodniaki jąder powodują nierzadko uszkodzenia prawidłowego aparatu wię-
zadłowego między najądrzem a jądrem, przez co dochodzi do zmian kształtu i położe-
nia najądrza. W konsekwencji uszkodzenie aparatu więzadłowego może prowadzić

88 Diagnostyka ultrasonograficzna narządów Inoszny
niekiedy do zaburzeń ukrwienia najądrza z jednoczesnym nieprawidłowym dojrze-
waniem plemników oraz ich utrudnionym pasażem do dalszych odcinków układu płcio-
wego. Obecność sept wewnętrznych, widocznych w badaniu ultrasonograficznym nawet
w niewielkich wodniakach jąder, może mieć przyczynę w przewlekłych, nawet wielo-
letnich stanach zapalnych układu płciowego lub też jako wyraz zll1ian pourazowych
(ryc. 72). Ze względu na możliwość etiologii zapalnej istnieje potrzeba wykonania
badania endasonograficznego stercza wraz z pęcherzykall1i nasiennymi i bańkami na-
sieniowodów w celu określenia rozległości zmian i ich ewentualnego wpływu na
zachowanie się cech nasienia.
"'::::lfllji'Mfttk/t4N;:f,*j,aNMa1d*AtMWl&f  :łl!  "!łlf:!llłl.i11111!I!il;tt!11ii!'
. .::t.{{;';:?=f.>f.f.X" .:a1. //,fe A  W '%:;,>:f::r.:<,::::::,:::::::: :::;::
": ..::?:;r"":o' .. .......!#.. ..::.$::::::-/-:::;:;;I;t:;;: t
. "m". '# ).«,''W"%" ,. .. .,... £7- ......"........... ...... .
0:::.::°:'".. ::/':' :::.:::::::: .. '::o=: F! ::::>',{fff
.': :.... .:". :_.:.:.:.:--....
. t)t:::::o '.0 ::::::: }?JMw/, . .::::
Ryc. 72. Liczne cienkościenne septy widocz-
ne na tle wodniaka. Nierówny obrys jądra
współistniejący z niejednorodną echoge-
nicznościq miąższu - w wywiadzie przebyty
uraz.
............"...........
n- ...... ....
H....... .....
Prawidłowe najądrze przylega niemal w sposób ścisły do górnego bieguna i okolicy
wnęki jądra od strony grzbietowej. Najądrze najlepiej widoczne jest w zakresie głowy
i tylko częściowo w zakresie trzonu i ogona; charakteryzuje się nieznacznie wyższą od
jąder echogenicznością. Odstępstwa od prawidłowego wzorca echogeniczności w po-
staci torbieli (ryc. 73), zwapnień i zwłóknień mogą rzutować na utrudnienie pasażu ple-
mników, a nawet świadczyć o całkowitym zamknięciu światła kanalików wyprowadza-
jących czy też przewodu najądrza. Najczęstszymi przyczynami tych stanów są prze-
byte, nierzadko bez ewidentnej manifestacji klinicznej, a nawet asymptomatyczne,
infekcje w układzie płciowym. W grupie mężczyzn z nieprawidłowym obrazem ultra-
sonograficznym najądrzy można więc oczekiwać obniżenia wartości cech nasienia.
Powiększenia najądrza na całej długości, nierówny obrys i niejednorodna echoge-
niczność mogą mieć poza etiologią pozapalną także podłoże anatomiczne. Najczęstszą
przyczyną jest brak lub niedrożność nasieniowodów, często etiologicznie związana
z l11Ukowiscydozą (ryc. 74). Spermogram tej grupy mężczyzn charakteryzuje hiposper-
mia, aspermia lub azoospermia. Potwierdzeniem rozpoznania mukowiscydozy jest

Ultrasonografia Inoszny w niepłodności
89
Ryc. 73. Torbiel głowy najądrza o średnicy
23 mm.
::'..
.:
:!::
::l1:mljl![1
t:
:: .
:..'
.;.
::"
t;
11
Ryc. 74. Powiększenie najądrza z niejed-
norodnym rozkładem odbić fali ultradźwię-
kowej. Obraz niedrożności nasieniowodu.
badanie genetyczne l stwierdzenie obecności co najmniej jednej mutacji genu CFTR
oraz brak nasieniowodów stwierdzany w badaniu endasonograficznym. Niekiedy age-
nezji nasieniowodów towarzyszy jedn%bustronny brak pęcherzyków nasiennych.
Niepłodność spowodowana istnieniem zmian złośliwych nowotworowych najądrzy
jest niezwykle rzadka. Należy pamiętać jednak, iż przyczynę mechaniczną niepłodnoś-
ci 1110że stanowić tzw. adenomatoid tumor, manifestujący się jako zmiana niskoecho-
geniczna, zwykle dobrze odgraniczona (ryc. 75).

90
Diagnostyka ultrasonograficzna narzqdów moszny
Ryc. 75. Niskoechogeniczny, dobrze
odgraniczony obszar tkankowy zlokali-
zowany w głowie najądrza o średnicy
II mm - adenomatoid tumor.
.. y
1::::
.:::.
;::;:'f"
:" .
l"
.i
.1
,
"
\'w.
.:1
:5.
<;I..:. :
: .:t".
.:
;..:
1.1.
"  .. \.......:.....
.r... .". ....
./,. ;.  ,> :,:: ','., . ...;\ < :. . ;\: :
,.. .........".\:.. »,\' ..........
:,". .,,, ,o'12::::' .: ;:;n:; ::\: . ,:;':f.t/'
\.w.......",." ....ł:':o'...
../f
". '.X1 . ,
. .,;..,'w. \\\;i'" I .ł.W: d. .w.;: ,"
. . . .. . :w. i...t.. '''",''.''
\ . ', . ' . : . . . . . . \ .. .  . ''' .  . ' . : . Ii . : ...
.  .,...:..}-::.:.,:: .\.*.::;..r,.\II)
:.. ::...,";:'+,:,::.::n.!;':.:\':fb.:;;:; ... '. "o' '.o' .,.,...... .
\..\:... .
.....,..\\. ..  ;.:.!.
\\'\; '\\\'.;:,\,..:
\\\: ....".. uc....
t..:':-ł'I. \ ..' ...' ..... '*I.ł.
;..;;if!?.....;fi...:;. 0:f:"'. '. ....
Ryc. 76a. Odwróce-
nie kierunków prze-
pływu w trakcie wy-
konywania próby
Valsalvy w badaniu
Dopplera spektral-
nego.
f
Ryc. 76b. Kolorowy
Doppler żylaki
powrózka naSienne-
go.

Ultrasonografia moszny w niepłodności 91
KontrowersyjnYll1 zagadnieniem etiologii niepłodności męskiej są żylaki powrózka
nasiennego. Częstość ich występowania u mężczyzn leczących się z powodu nie-
płodności jest wyraźnie większa niż w populacji mężczyzn płodnych. Nie do końca
sprecyzowane są kryteria rozpoznania żylaków powrózka nasiennego. Uwidocznienie
struktur tubularnych, bezechowych, układających się warstwowo w okolicy mosz-
nowego odcinka powrózka nasiennego oraz przy wnęce jądra, o średnicach powyżej
2 mm tylko w oparciu o prezentację B może być przyczyną rozpoznania fałszywie
dodatniego. Dlatego też bardzo istotna jest rola badań dopplerowskich w rozpoznawa-
niu żylaków powrózka nasiennego. Stwierdzenie odwrócenia kierunków przepływu
w badaniu Dopplera spektralnego lub wzmożenie przepływów w badaniu z użyciel11
kolorowego Dopplera z uwidocznieniem fali zwrotnej potwierdzają rozpoznanie ży-
laków powrózka nasiennego (ryc. 76). Decyzja o operacyjnym leczeniu żylaków po-
wrózka nasiennego powinna być podejmowana zawsze w oparciu o badania dopple-
rawskie. Badanie dopplerowskie nierzadko, zwłaszcza w żylakach o średnicach poje-
dynczych naczyń 2-3 mm i mniejszych, wymaga od badającego dużego doświadczenia
i jest czasochłonne. Główną przyczyną trudności jest przemieszczanie się naczyń żyl-
nych w trakcie wykonywania próby Valsalvy. Należy pamiętać, iż naczynia splotów
wiciowatych u niewielkiego odsetka mężczyzn wykazują średnicę 2-3 mm, nie speł-
niając kryteriów dopplerowskich rozpoznania żylaków powrózka nasiennego. Podobny
obraz "szerokich" naczyń żylnych stwierdzamy nierzadko u mężczyzn po operacjach
żylaków powrózka nasiennego. Z faktów tych wynika niezbędność rutynowej diagnos-
tyki dopplerowskiej u mężczyzn z podejrzeniem żylaków powrózka nasiennego.
Fałszywy jest utarty pogląd, iż żylaki powrózka nasiennego stwierdzamy jedynie po
stronie lewej moszny. Znacznie rzadziej obserwuje się je obustronnie i najrzadziej jed-
nostronnie po stronie prawej. Ze względu na możliwość nieprawidłowości topogra-
ficznych żyły nerkowej lewej i możliwość wystąpienia guzów utrudniających odpływ
żylny wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej u pacjen-
tów z rozpoznaniem żylaków powrózka nasiennego.
Ryc. 77. Pogrubienie po-
wrózka nasiennego ze
współistnieniem wodniaka
jądra prawego. Liczne mi-
krozwapnienia w miqższu
jqdra.
,. ,.., .
'.. .,'........ :'":'..::......-i:.:I.-::. ł. I . . {.;ł. .tf. ." -:.'.,'..': :'.
i\\..... . .1' .' ,. '. ,. .,. :!iij\1. . . '-'¥I' ........ . ..",. 'ł'&..... ""...
./' :':'::'.:."i::' '/f,:t:':'..\;:,::::. .-.,. ";:J4:4.:::':':\<.'' .. :. .
l' :.. .".'.\Iu. ..-.:.. "1 .. ..'/1" ,,_ ....u..,.uu,.... ....
/';i)q""  >',":(":. /','!"\
./ ........ .' ..:/.':,:,;../:.i:.(..:..:. .. , ......
I .A: ,'I.;...' '.' :'::\(\-.;';../. .:/.I .: ".
l' ,'I:;. :...:..':.:'. .,'.,' .!::. ...Uł\t: .,,. .
I .... . ..':' . .- ...\\u. o :,. : .
.1;...,.... .. . :.;':':' .:, :... . . .".,,,,,. .,,  ;:.... ..:.': ....
--.......... ......:.'.n'... :.1lI#4. ).
..,,.:'-.,_ . . ..:....:.:.'?'U::>.. .....:..::. 7:'
""... .' "....... 'L.t.. .
. ": -..--;..:.:...............;.;....... . ...... . ...  . _:...._ __ .."... 1 d ft ,.
.. ." . :,,,;,:.::.::'?:; .';.;:;.:t.:.. .

.
il II .
,''u
."t'l'
$ .
cm/s-
M

92 Diagnostyka ultrasonogrqficzna narzqdów moszny
Ocena światła nasieniowodu nie jest możliwa w rutynowej diagnostyce ultraso-
nograficznej. Niemniej ocena struktur powrózka nasiennego w odcinku mosznowym
i w kanałach pachwinowych jest istotna. Zmiany o charakterze przewlekle zapalnym
w układzie płciowym i dolnym odcinku układu moczowego, przebiegające bardzo częs-
to podstępnie, asymptomatycznie, mogą być przyczyną dyskretnego powiększenia
i wzmożenia echogeniczności całego powrózka nasiennego. W tej grupie pacjentów
l110żna obserwować obecność zwapnień, a nawet złogów (ryc. 77).
,

Summary
The book comprises of the following chapters: ultrasound technique of the scrotum,
ultrasound anatomy, testicular tumors in adults, testicular tumors in children, serotal
trauma, torsion of the testis and appendages, inf1ammation of testes and scrotum (acute
and chronic), testicular cysts (benign and neoplasmatic, cystic dysplasia), hydrocele,
varicoce1e, spennatocele, testicular and extratesticular calcifications, criptorchidism,
atrophy of the testes, penile ultrasound, serotal ultrasound in l11ale infertility.
Each chapter is illustrated with B-mode ultrasound images along with Color Doppler
and Power Doppler images of selected abnormalities. AIso, ultrasound images of select-
ed abnonnalities after the adl11inistration of ultrasound contrast agents are included.
Ultrasound technique of serotal examination includes also the standard s of ultra-
sound serota] examination and the detailed description of the examination with video-
printer documentation. The standard ultrasound eąuipment is recommended in the
chapter concerning ultrasound technique. Nonnal scrotal anatomy and sonographic
scrotal anatomy is described in detail. AlI anatomical structures seen by the ultrasound
beam under normai circumstances are shown on ultrasound images in B-mode.
The chapter devoted to testicular tumors in adults is one of the most abundant in the
entire book. It includes the detailed description of Seminoma, Embryonal CelI Carcino-
ma, Teratocarcinoma, Choriocarcinol11a, testicular metastatic tumors and others. The
authors present their experience in diagnostic ultrasound of testicular tumors along with
their research concerning the improved differentiation of testicular tUll10rs with the use
of echo-enhanced contrast agents. The chapter of testicular tumor s in children includes
the profound ultrasound diagnosis of yolk sac carcinoma, benign teratoma, gonadal
stromal tumors, Leydig celI tumor, Sertoli cell tumor and metastatic tumors.
The role ofultrasound in emergency room is described in the chapter concerning tes-
ticular trauma.
The chapter concerning torsion of the testis and appendages describes not on]y the
ultrasound images of testis in torsion in time-dependent approach, but also the embryo-
logical and anatomical basis for better understanding of obtained ultrasound images.
In the chapter devoted to inf1ammation of testes and serotum (acute and chroni c )
several clinical examples of scrotal abnonnalities are supplied together with their ultra-
sound illustrations both in gray-scale and Color Doppler. This chapter includes all10ng

94 Diagnostyka ultrasonograficzna narzqdów moszny
many others: mumps orchitis, serotal abscess, fulminant fasciitis, chemical epididymi-
tis.
Testicular cystic lesions are described in the three chapters: benign testicular cysts,
neoplasmatic cysts and cystic dysplasia of the testis. Extratesticular lesions comprise
hydrocele, varicocele and spennatocele. Testicular and extratesticular calcifications are
described in detail, accompanied with their impact on the development of testicular
tumors and male infertility.
The chapters on criptorchidism and atrophy of the testes describe also the embryo-
logical and anatomical basis for better understanding and comparison of obtained ultra-
sound images.
The last but not least chapters on penile ultrasound and scrotal ultrasound in maI e
infertility close the book.


Zalecane piśmiennictwo
\
r-
1. Brown J.M., Hal11mers L.W., Balion J.W., et al. Quantitative Doppler asseSSJnent
oJ acute scrotal injlanll11ation. Radiology 1995; 197:427.
2. Burks D., Markey B.J., Burkhard T.K., et al. Suspected testicular torsion and
ischemia: evaluation vvith color Doppler sonography. Radiology 1990; 175: 815.
3. Cass A., Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991; 37:528.
4. Dudiak C.M., Venta L.A., Olson M.C., et al. Ultrasound oJ the scrotzOl1. Crit. Rev.
Diagn. hl1aging 1992; 33:369.
5. Graif M., Czerniak A., Avigad 1., et al. High resolution sonography oJ the unde-
scended testis in childhood: an analysis 0.[ 45 cases. Isr. J. Med. Sci. 1990; 26:382.
6. Hobarth K., Susani M., Szabo N., et al. lncidence oJ testicular l11icrolithiasis.
Urology 1992; 40:464.
7. Horstman W.G., Middleton W.D., Melson G.L., et al. Color Doppler ultrasound oJ
the scrotum. Radiographics 1991; 11 :941.
8. Horstman W.G., Middleton W.D., Melson G.L. Scrotal injla/nlnator)' disease:
color Doppler ultrasound jindings. Radiology 1991; 179:55.
9. Huisman T.K., ColIans W.T. Jr., Voulgarakis J.R. Polyarteritis nodosa Jnas-
querading as a primary testicular neoplas/l1: a case report and review oJthe literature.
J. Ural. 1990; 144: 1236.
10. Janzen D.L., Mathieson J.R., Marsh J.l., et al. Testicular 111icrolithiasis: sono-
graphic and clinicalJeatures. AJR Am. J. Roentgenol. 1992; 158:1057.
11. Lerner R.M., Mevorach R.A., Hulbert W.C. Color Doppler ultrasound in the
evaluation oJ acute scrotal disease. Radiology 1990; 176:355.
12. Levis A.G., Bukowski T.P., Jarvis P.D., Wacksmar J., Sheldon C.A. Evaluation
oJ acute scrotum in emergency department. J. Pediatro Surg. 1995; 30(2):277.
13. Luker G.D., Siegel M.J. Color Doppler sonography oJthe scrotlul1 in children.
AJR Am. J. Roentgenol. 1994; 163:649.
14. MeAlister W.H., Sisler C.L. Scrotal sonography in infants and children. CUIT.
Probl. Diagn. Radiol. 1990; 19:20 l.
15. Middleton W.D., Bell M.W. Analysis oJ intratesticular arteria l anatolny vvith
emphasis on transmediastinal arteries. Radiology 1993; 189: 157.

96 Diagnostyka ultrasonograficzna narzqdów Tnoszny
16. Petrack E.M., Hafeez W. Testicular torsion vs. epididymitis: a diagnostic chal-
lenge. Pediatro Ell1erg. Care. 1992; 8:347.
17. Polak V., Hornak M. The value oj scrotal ultrasound in patients with suspected
testicltlar tumor. lnt. Ural. Nephrol. 1990; 22:467.
18. Ralls P.W., Larsen D., Johnson M.B., et al. Color Doppler sonography oj the
scrotum. Semin. Ultrasound. CT MR 1991; 12:109.
19. Smith W.S., Bral11111er H.M., Henry M., et al. Testicular microlithiasis: sono-
graphic.features with pathological rela/ion. AJR Am. J. Roentgenol. 1991; 157: 1003.
20. Wolf J.S. Jr., McAninch J.W. Tuberculous epididymo-orchitis: diagnosis by jine
needle aspiration. J. Ural. 1991; 145:836.